Pembesaran Kelenjar Parotis Yang Tidak Spesifik (Laporan Kasus)
Unspecified Parotid Gland Swelling (Case Report)
Sarah Mersil, Nabila Dhia
Departemen Ilmu Penyakit Mulut, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Prof. Dr. Moestopo (Beragama)
Correspondence email to: sarah.m@dsn.moestopo.ac.id

## ABSTRAK
Pembesaran  kelenjar  parotis  dapat  disebabkan  oleh  beberapa  faktor  seperti  hipertrofi  masseter, sialadenosis,  penyakit  autoimun,  penyakit  bawaan,  infeksi  bakteri/virus,  penyakit  granulomatosa, penyakit neoplastik, trauma langsung, penggunaan obat-obatan. Seorang pasien perempuan berusia 48 tahun  datang  ke klinik  RSGM  Moestopo  dengan  keluhan  bengkak  pada  pipi kiri  dan  kanan  sejak 1 bulan yang lalu. Riwayat terdapat gejala demam ringan sebelum terjadi pembengkakan dan bengkak hilang timbul. Pasien sudah menopause dan memiliki riwayat penyakit DM sejak 1 tahun yang  lalu dan  rutin  minum  obat  glimepiride  dan  neurodex.  Pemeriksaan  ekstraoral  terdapat  pembengkakan dengan batas difus pada kelenjar parotis disebelah depan bawah telinga kanan dan kiri, tampak cuping telinga  kanan  dan  kiri  terangkat.  Pada  awal  kunjungan  pembengkakan  kelenjar  parotis  dicurigai mengarah Mumps dengan salah satu diagnosis banding adalah Sjörgen ’s syndrome. Setelah dilakukan observasi, terdapat keluhan mata dan mulut kering yang dicurigai mengarah Sjörgen ’s syndrome dan dirujuk ke  dokter spesialis alergi immunologi serta diberikan terapi simptomatik  dan terapi suportif . Pada kasus ini dokter gigi berperan untuk mengobati keluhan mulut kering dengan pemberian mouth lubricant serta perlu adanya kerjasama dengan dokter spesialis untuk mendapatkan diagnosis definitf. Kata kunci: Kelenjar Parotis, Mumps, Diabetes Melitus, Menopause, Sjörgen ’s Syndrome

## ABSTRACT
Parotid  gland  enlargement  can  be  caused  by  several  factors  such  as  masseter  hypertrophy, sialadenosis,  autoimmune  diseases,  congenital  diseases,  bacterial/viral  infections,  granulomatous diseases, neoplastic diseases, direct trauma, and drug use. A 48-year-old woman came to the RSGM FKG UPDM (B) with a chief complaint of swelling on the left and right cheeks since 1 month ago. There were symptoms of mild fever before swelling and loss of swelling. She has been menopausal and has a history of DM since 1 year ago and routinely take glimepiride and neurodex drugs. Extraoral examination, there was swollen with a diffuse limit on the parotid gland next to the lower right and left ear, the right and left ear lobes were raised. At the initial visit, parotid gland swelling is suspected of causing  mumps  with  a  differential  diagnosis  of  sjörgen's  syndrome.  After  observation,  there  were complaints  of  dry  eyes  and  mouth  that  were  suspected  of  leading  to  sjörgen's  syndrome  and  were referred to immunology allergists and given mouth lubricant therapy. In this case the dentist has the role  to  treat  dry  mouth  complaints  by  giving  mouth  lubricant  and  need  for  cooperation  with  other disciplines to get a definitive diagnosis.
Keywords: Parotid Gland, Mumps, Diabetes Mellitus, Meno pause, Sjörgen’s Syndrome

## PENDAHULUAN
Saliva merupakan cairan sekresi eksokrin di dalam  mulut yang diproduksi oleh kelenjar  saliva  mayor,  yaitu  kelenjar  parotis, submandibular  dan  sublingual,  serta  kelenjar saliva  minor  yang  tersebar  di  epitelium  oral serti  pada  mukosa  bibir,  lidah,  rongga  mulut, dan  faring.  Kelenjar  parotis  merupakan kelenjar  terbesar,  letak  kelenjar  ini  adalah  di ruang antara batas posterior ramus mandibular dan  prosesus  mastoideus  tulang  temporal. Duktus Stensen merupakan duktus mayor dari kelenjar parotis dan mempunyai diameter kira- kira 1-3 mm dan panjang 6 cm, yang bermuara ke dalam vestibulum rongga mulut berhadapan dengan  gigi  molar  kedua  atas.  Kelenjar  ini menghasilkan  suatu  sekret  yang  kaya  air  (sel serous)  dan  bersifat  basofilik.  Kelenjar mandibularis  merupakan  kelenjar  saliva terbesar  kedua  yang  terletak  di  segitiga mandibula yang terdiri dari bagian anterior dan posterior M.  Digastricus dan  tepi  inferior mandibula.  Duktus Wharton ialah  duktus utama  untuk  kelenjar  submandibula.  Sekresi kelenjar ini bersifat campuran atau seromucous yang terdiri dari 10% sel mucous dan  90%  sel serous .  Kelenjar  sublingual merupakan  kelenjar  terkecil  yang  terletak  di dalam dasar mulut diantara mandibula dan M. Genioglossus. Kelenjar  sublingual  tidak memiliki  kapsul  fasial  yang  jelas  dan  duktus yang  dominan,  namun  terdapat  beberapa duktus  kecil  yang  disebut  duktus Rivinus . Kadang-kadang  duktus  ini  menyatu  lalu membentuk  duktus  utama,  yaitu  duktus Bhartolin.  kelenjar  sublingual  menghasilkan sekret  yang  mukous  dan  konsistensinya kental 1,2
Kelenjar  saliva  tidak  terlepas  dari penyakit atau kelainan yang mengenai kelenjar saliva.  Salah  satunya  adalah    pembesaran kelenjar  parotis  yang  dapat  disbebakan  oleh banyak  faktor,  seperti  hipertrofi  maseter karena clenching , bruxism atau  mengunyah permen  karet  secara  konstan  atau  terus menerus, sialadenosis (alkoholisme, gangguan endokrin,  gangguan  makan);  infeksi  bakteri atau  virus  (parotitis  supuratif  akut,  parotitis epidemi,  HIV),  penyakit  autoimun  ( sjörgen’s syndrome ),  penyakit  granulomatosa  seperti Wegener  granulomatosis  atau  sarkoidosis, penyakit  bawaan  (penyakit  parotis  polikistik),
penyakit  yang  diinduksi  (pneumoparotid, anestesi atau sialadenitis yodium radioaktif), penyakit  neoplastik  (tumor  Warthin),  trauma langsung  dan  sialolithiasis 3 .  Terdapat  banyak kemungkinan  penyebab  dari  penyakit  atau gangguan  kelenjar  saliva,  terutama  penyebab pembengkakan kelenjar parotis, sehingga perlu pemeriksaan  yang  teliti  untuk  mendapatkan diagnosis yang tepat 4 .
Pada  kasus  ini,  pembesaran  kelenjar parotis  yang  terjadi  berkaitan  dengan  gejala yang  ditemukan  menyerupai  infeksi  virus mumps, sjörgen’s syndrome , diabetes melitus, efek konsumsi obat glimepiride.

## TINJAUAN PUSTAKA Mumps
Mumps atau epidemic parotitis merupakan  penyakit  yang  sering  terjadi  pada kelenjar  saliva  oleh  karena  infeksi  virus 5 . Penyakit  ini  bersifat self-limiting yang menimbulkan  pembengkakan  dan  rasa  sakit pada  kelenjar  parotis,  kelenjar  submandibula dan  kadang-kadang  kelenjar  saliva  lainnya. Pada  kelenjar  parotis  dapat  menimbulkan pembengkakan baik unilateral atau bilateral 5,6 . Penyebab mumps adalah virus jenis Ribonucleic  Acid (RNA) Paramyxovirus yang menular  melului  kontak langsung  dengan saliva  dan airborne  droplet .  Virus ini  paling sering  menimbulkan  infeksi  pada  kelenjar saliva 7 .
Mumps  dapat  terjadi  pada  semua  usia namun biasanya mumps terjadi pada anak usia 5-15  tahun  dan  jarang  terjadi  pada  dewasa. Masa  inkubasi  penyakit  ini  14-21  hari  dan virus ini sangat infeksius dua sampai lima hari sebelum timbulnya parotitis 6,8 :
Gambaran  klinis  dari  mumps  yaitu, terdapat  pembengkakan  pada  kelenjar  saliva disertai  rasa  sakit  (parotitis),  pembengkakan kelenjar  parotis  umumnya  bilateral  namun pada awal terjadi mumps pembengkakan yang terjadi  unilateral.  Pada  sekitar  10%  kasus, terjadi pembengkakan pada kelenjar submandibula. Umumnya pembengkakan terjadi sekitar 7 hari dan secara bertahap akan mereda. Selain pembengkakan kelenjar saliva, penderita  juga  mengalami  demam,  lesu,  sakit kepala, terkadang terjadi trismus 9 .
Komplikasi  yang  dapat  terjadi  pada penyakit mumps adalah meningitis ringan dan ensephalitis ,  tuli, miocarditis , thyroiditis ,
pancreatitis,  oophoritis jarang  terjadi.  Pada laki-laki  dapat  terjadi epydidimitis dan orchitis yang mengakibatkan atrofi testis dan infertilitas  jika  penyakit  ini  terjadi  pada  masa remaja atau dewasa. Komplikasi lainnya dapat melibatkan  komplikasi hati dan ginjal 7,10 .
Dalam  menegakan  diagnosis  mumps dapat  dilakukan  dengan  anamnesa  dan pemeriksaan  klinis.  Pada  orang  dewasa, penegakan  diagnosis  mumps  lebih  sulit dibandingkan pada anak. Pemeriksaan penunjang  dapat  dilakukan  degan  melakukan tes  serologi  dan  saliva 7 .  Diagnosis  banding dari  mumps  antara  lain,  parotitis  supuratif, sialosis/sialodenitis,  angioedema, sjörgen ’s syndrome,  mikulicz  syndrome,    sarcoidosis , infeksi  HIV,  neoplasma  kelenjar  saliva  dan inflamasi limfonodi 6 .
Penatalaksanaan  mumps  berupa  terapi simptomatik.  Dapat  diberikan  analgesik,  serta pemeberian  kortikosteroid  pada  kasus  berat. Memperbanyak  minum  air  putih  serta  diet lunak dan bed rest 6,11 .

## Diabetes Melitus
Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit metabolik heterogen  secara  klinis  dan  genetik yang  ditandai  dengan  peningkatan  kadar glukosa  darah  (hiperglikemia)  yang  abnormal dan  disregulasi  metabolisme  karbohidrat, protein,  dan  lipid.  Hal  ini  disebabkan  karena kurangnya  sekresi  insulin  dari  sel β di Langerhans  pankreas  atau  resistensi  insulin terutama  di  jaringan  perifer 7 . Insulin  adalah stabilisator  utama  kadar  karbohidrat  dalam darah  dengan  memengaruhi  metabolisme karbohidrat  dan  metabolisme  lain  yang berhubungan dengan metabolisme karbohidrat. Efek  hiperglikemik  pada  diabetes  mellitus menyebabkan  kerusakan  oksidatif  yang menyebabkan kerusakan sel yang mengganggu struktur sistem, organ atau jaringan, komplikasi dapat terjadi pada sistem dan organ kardiovaskular  dan  saraf  seperti  jantung, ginjal, mata, dan kelenjar ludah 7,12 .
American  Diabetes  Association  (ADA) mengkalsifikasikan diabetes melitus berdasarkan  patogenesis  sindrom  diabetes melitus  dan  gangguan  toleransi  glukosa. Diabetes  melitus  diklasifikasikan  menjadi  4, yaitu  diabetes  melitus  tipe  1,  tipe  2,  diabetes gestasional  dan  diabetes  melitus  tipe  khusus. Sembilan  puluh  persen  dari  kasus  diabetes
adalah  DM  tipe  2  dengan  karakterisitik gangguan sensitivitas insulin dan/atau gangguan  sekresi  insulin.  DM  tipe  2  secara klinis  muncul  ketika  tubuh  tidak  mampu  lagi memproduksi cukup insulin untuk mengkompensasi peningkatan insulin resisten. DM tipe 2 biasanya terjadi pada individu usia lanjut dengan berat badan berlebih 13,14 .
Diagnosis  DM  atas  dasar  pemeriksaan glukosa  darah.  Pemeriksaan  glukosa  darah yang  dianjurkan  adalah  pemeriksaan  glukosa darah  secara  enzimatik  dengan  bahan  plasma darah  vena.  Kecurigaan  adanya  DM  tipe  2 perlu  dipikirkan  bila  terdapat  gejala  klasik berupa  poliuri,  polidipsi,  polifagi,  dan penurunan  berat  badan  yang  tidak  dapat dijelaskan  penyebabnya.  Keluhan  lain  dapat berupa  lemah  badan,  kesemutan,  gatal,  mata kabur, disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae  pada  wanita.  Diagnosis  DM  dapat ditegakkan  melalui  pemeriksaan  darah  vena dengan  sistem  enzimatik  dengan  hasil:  (1) Gejala  klasik  +  GDP ≥  126  mg/dl, (2)  Gejala klasik + GDS ≥ 200 mg/dl, (3) Gejala klasik + GD  2  jam  setelah  TTGO  ≥  200  mg/dl,  (4) Tanpa gejala klasik + 2x Pemeriksaan GDP ≥ 126  mg/dl,  (5)  Tanpa  gejala  klasik  +  2x Pemeriksaan  GDS  ≥  200  mg/dl,  (6)  Tanpa gejala  klasik  +  2x  Pemeriksaan  GD  2  jam setelah  TTGO  ≥  200  mg/dl,  (7)  HbA1c  ≥ 6.5% 14 .
Manifestasi  oral  pada  pasien  dengan DM  banyak  terkait  dengan  tingkat  kontrol glikemik.  Terdapat  sejumlah  manifestasi  oral, seperti  kondisi  mukosa  termasuk  disestesia oral,  termasuk burning  mouth  syndrome , penyembuhan  luka  yang  lama,  peningkatan insiden infeksi kandida (khususnya kandidiasis pseudmembranosa  akut  pada  lidah,  mukosa bukal dan gingiva). Xerostomia dan pembesaran  kelenjar  saliva  bilateral  atau sialadenitis  (terutama  pada  kelenjar  parotis) dapat  terjadi  dan  keduanya  sering  terkait dengan  kontrol  glikemik  yang  buruk. Penggunaan obat  oleh  pasien  DM  terkait atau tidak terkait kondisi sistemik dapat menyebabkan  hipofungsi  saliva.  Xerostomia pada  penderita  DM  biasanya  disebabkan  oleh karena  penggunaan  obat-obatan  untuk  DM dibandingkan  dengan  kondisi  DM  itu  sendiri. Permukaan  mukosa  kering  yang  disebabkan oleh  berkurangnya  aliran  saliva  menyebabkan mukosa  mudah  teriritasi,  sehingga  dapat
terjadi ulserasi mukosa ringan, sensasi terbakar mulut, dan peningkatan pertumbuhan berlebih dari  jamur.  Neuropati  sistem  otonom  juga dapat  menyebabkan  perubahan  sekresi  saliva karena  aliran  saliva  dikendalikan  oleh  jalur simpatis  dan  parasimpatis.  Peningkatan insiden  dan  keparahan  karies  pada  penderita DM  berkaitan  dengan  xerostomia,  karena menyebabkan peningkatan kadar glukosa pada cairan  krevikular  gingiva  dan  peningkatan akumulasi  dental  plak.  Selain  itu  xerostomia juga dapat menyebabkan peningkatan prevalensi  dan  keparahan  dari  gingivitis  dan preiodontitis 7 .
Sjörgen’s Syndrome Sjörgen’s  syndrome atau autoimmune exocrinophaty adalah  penyakit  autoimun sistemik  yang  terutama  mengenai  kelenjar eksokrin  dengan  gejala  kering  pada  mata (Keratoconjunctivitis  Sicca)  dan  kering  pada mulut  (Xerostomia)  oleh  karena  keruskan kelenjar  lakrimal  dan  kelenjar  saliva,  serta sering  kali  menyebabkan  gejala  kering  pada hidung, tenggorokan dan vagina 5,7,15 .
Sjörgen’s  syndrome lebih  sering  terjadi pada wanita pra- atau postmenopause, usia 40- 50  tahun  (rasio  pria:wanita  9:1). Sjörgen’s syndrome diklasifikasikan  menjadi  dua,  yaitu primer  dan  sekunder. Sjörgen’s syndrome primer  mengenai  kelenjar  saliva  dan  lakrimal tanpa disertai penyakit autoimun sistemik lain, sedangkan sjörgen’s  syndrome sekunder disertai  dengan  penyakit  autoimun  laiinya seperti rheumatoid  athritis , Systemic  Lupus Erythematosus
(SLE), scleroderma,
polymyositis,  Hashimoto  thyroiditis,  primary biliary
cirhosis, vasculitis, cryoglobulinemia 6,7 .
Gejala  klinis  awal  dari sjörgen’s syndrome tidak  spesifik,  seperti  sakit  kepala, nyeri  sendi  serta  fenomena  Raynaud,  hal  ini berlangsung  8-10  tahun  dari  gejala  awal sampai timbulnya penyakit 9 . Gambaran utama sjörgen’s syndrome dapat dilihat melalui tanda dan  gejala  pada  rongga  mulut,  mata,  kulit. Gejala  pada  rongga  mulut  yaitu,  xerostomia, pembengkakan  rekuren  pada  kelenjar  parotis, karies gigi, candidiasis, bau mulut. Gejala dan tanda  pada  mata  yaitu,  adanya  sensasi  benda asing/pasir pada mata, kesulitan mengeluarkan air mata, intoleran terhadap cahaya keratoconjunctivitis  sicca;  dalam  kasus  yang
parah  dapat  menyebabkan  kebutaan.  Gejala dan  tanda  pada  kulit  yaitu,  kulit  kering, purpura, fenomena Raynaud 6,9 . Penegakan diagnosis sjörgen’s syndrome terdapat  beberapa  hal  yang  perlu diperhatikan.  Berdasarkan  kriteria  diagnosa amerika-eropa, sjörgen’s syndrome dapat
ditegakan  bila  terdapat  4  dari  6  kriteria (terutama  bila  histopatologi  dan  serologi positif)  atau  bila  terdapat  gejala  pada  mata atau rongga mulut ditambah 2 dari 4 kriteria 9 .
Tabel 1. Kriteria diagnosa amerika-eropa untuk sjörgen’s syndrome (Scully)
I. Gejala pada mata
(minimal terdapat 1 dari 3 gejala)
▪ Mata kering terus menerus selama >3 bulan
▪ Sensasi pasir atau batu kerikil yang rekuren
▪ Perlu menggunakan obat tetes mata >3 kali sehari
II. Gejala pada rongga mulut (minimal terdapat 1 dari 3 gejala)
▪ Setiap hari mulut terasa kering > 3 bulan
▪ Pembengkakan kelenjar saliva rekuren atau menetap pada orang dewasa
▪ Sering minum untuk membantu menelan makan yang kering
III. Tanda pada mata
▪ Schirmer <5 mm dalam 5 menit
▪ Rose-bengal score >4 pada penilaian van Bijsterveld
IV. Histopatologi
▪ Fokus score >1 pada LSG
V. Keterlibatan kelenjar saliva
▪ Unstimulated whole salivary flow <1,5 mL dalam 15 menit
▪ Sialography: diffuse sialectasis
▪ Scintigraphy: pengurangan konsentrasi/penyerapan/ekskresi
VI. Serum autoantibody
▪ SS-A (Ro)
▪ SS-B (La)
Penatalaksanaan sjörgen’s  syndrome berupa  terapi  simptomatik  dan  terapai suportif 9 .  Seperti  penggunaan  saliva  buatan,
yaitu  pilocarpine  untuk  menstimulasi  sekresi saliva sehingga mencegah kekeringan, penggunaan  air  mata  buatan methyl  cellulose solution untuk  mengurangi  kering  pada  mata. Selain  itu  pemberian  topikal  fluoride  untuk mencegah  terjadinya karies gigi dan penggunaan chlohexidine 0,2% untuk mengurangi  pembentukan  plak Candida albicans dapat  diberikan  nystatin  atau amphotericin secara topikal 5 .

## Menopause
Menopause  adalah  bagian  dari  periode transisi  perubahan  masa  produktif  ke  masa tidak produktif, yaitu merupakan fase terakhir dimana  perdarahan  haid  seseorang  berhenti sama  sekali 16,17 .  Hal  ini  terjadi  karena penurunan  hormon  estrogen  sehingga  terjadi perubahan sistem hormonal yang mempengaruhi  vasomotor,  psikososial,  fisik dan  seksual 18 .  Wanita  dikatakan  menopause bila  sudah  tidak  mendapatkan  menstruasi selama  12  bulan  secara  berurutan  atau  tidak dan  disertai  dengan  tanda  gejala 19 .  Proses menopause ini dimulai dari fase pramenopause (usia  40-48  tahun),    menopause  (usia  49-51 tahun), pascamenopause (usia 52-55 tahun) 20 . Menopause sebagai dari proses alamiah kehidupan seorang perempuan selain gangguan siklus haid terdapat gejala dan tanda dari  menopause.  Perubahan  fisik  yang  terasa dan  menimbulkan  rasa  tidak  nyaman  adalah adanya semburan panas (hot flushes ) dari dada keatas  yang  sering  disusul  dengan  keringat banyak.  Semburan  panas  ini  bisa  berlangsung selama  beberapa  detik  sampai  1  jam.  ini merupakan gejala yang paling sering dijumpai. Perubahan  dan  keluhan  lain  yang  dirasakan lagi  seperti  berdebar  (palpitasi),  vertigo, migraine, nafsu seks (libido) menurun, gelisah, lekas  marah,  depresi,  susah  tidur  (insomnia), rasa  kekurangan,  rasa  kesunyian,  ketakutan keganasan,  tidak  sabar  lagi,  rasa  lelah ( fatigue ),  keropos  tulang,  nyeri  tulang belakang,  gangguan  sirkulasi  darah  (miokard infark),  hipertensi,  kenaikan  kadar  kolestrol darah  sehingga  terjadi  pengerasan  pembuluh darah  (arteriosclerosis  terutama  sclerosis koroner),  juga  berat  badan  sedikit  meningkat karena  terjadi  adipositas  (penimbunan  lemak) dan  penyebaran  lemak  terutama  ditemukan  di tungkai atas, pinggul, perut bagian bawah dan lengan  atas.  Juga  dikatakan  pada  masa
postmenopause  ada  gangguan  pada  daerah otak seperti Alzheimer's disease 20 .
Manifestasi  oral  pada  wanita  dengan menopause  terjadi  akibat  terjadi  kemunduran baik  pada  jaringan  keras  maupun  jaringan lunak.    Manifestasi  dalam  rongga  mulut diantaranya  adalah  ketidaknyamanan  pada rongga  mulut,  penurunan  sekresi  saliva periodontitis, burning mouth syndrom , xerostomia (mulut  kering)  dan  penipisan mukosa rongga mulut. Xerostomia pada wanita dengan  menopause  disebabkan  oleh  adanya atrofi  kelenjar  dan  degenerasi  dari  epitel kelenjar  saliva,  menyebabkan  terjadinya perubahan  struktur  dan  fungsi  kelenjar  saliva, sehingga  dapat  menyebabkan  berkurangnya flow  saliva.  Pada  jaringan  periodontal, menurunnya  kadar  estrogen  pada  wanita  usia lanjut dihubungkan dengan gingivitis, peningkatan  kehilangan  tulang  alveolar, kehilangan  perlekatan  jaringan  periodontal, peningkatan  keparahan  penyakit  periodontal dan kehilangan gigi 16,21 .

## Laporan Kasus
Pasien  perempuan  berusia  48  tahun datang  ke  klinik  RSGM  Moestopo  dengan keluhan  bengkak  pada  pipi  kiri  dan  kanan sejak  1  bulan  yang  lalu.  Sebelum  ada pembengkakan  terdapat  gejala  demam  ringan atau tidak enak badan. Awalnya bengkak pada sisi  sebelah  kanan,  beberapa  hari  kemudian bengkak pada sisi sebelah kiri. Pasien sudah ke dokter  penyakit  dalam  dan  diberi  obat antibiotik,  antivirus,  analgesik  dan  setelah minum  obat  bengkak  mengecil,  namun bengkak  timbul  hilang.  Pasien  belum  pernah mengalami  hal  ini  sebelumnya.  Pada  saat makan/mengunyah  tidak  terasa  sakit,  namun pada  saat  menelan  makanan  pasien  merasa tidak nyaman seperti ada yang mengganjal dan ada  rasa  sakit  sampai  ke  telinga  serta  rasa kering pada mulut. Pasien mengeluh sakit pada saat  dilakukan  perabaan  pada  sisi  sebelah kanan.  Akhir-akhir  ini  pasien  merasa  sulit tidur  sehingga  kurang  istirahat.  Keluarga  dan lingkungan  sekitar  pasien  tidak  ada  yang mengalami  hal  serupa.  Pasien  memiliki riwayat  diabetes  melitus  sejak  1  tahun  yang lalu, pasien rutin minum obat (Glimepiride dan Neurodex)  dan  cek  gula  darah  setiap  satu bulan sekali. Selain itu pasien juga mengalami menopause.
Pada  pemeriksaan  ekstraoral,  wajah pasien asimetris menunjukan terdapat pembengkakan  dengan  batas  difuse  pada kelenjar parotis disebelah depan bawah telinga kanan dan kiri. Pada palpasi kelenjar limfe dan parotis  sebelah  kanan  konsistensi  lunak  dan sakit, sedangkan sebelah kiri konsistensi lunak namun  tidak  sakit.  Tampak  cuping  telingan kanan dan kiri terangkat.
Pada  pemeriksaan  intra  oral,  diketahui kebesihan  mulut  pasien  baik.  Ditemukan adanya  tonjolan  keras  berbatas  tegas  pada gingiva  bagian  lingual  bawah  kiri  dengan ukuran ±2 cm dan pada gingiva bagain lingual bawah kanan berukuran ±3 cm. Pada palatum ditemukan  juga  tonjolan  keras  berbatas  tegas dengan  ukuran  ±3  cm.  Terdapat  karies  pada gigi 15, 23, 44, 45, 46.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan  klinis  yang  dilakukan,  diagnosis kerja pada pasien ini adalah suspek mumps.
Pada  kunjungan  pertama,  perawatan yang  diberikan  pada  pasien  yaitu  komunikasi, informasi,  dan  edukasi  (KIE)  disertai perawatan suportif. Pasien diberikan penjelasan  pada  bahwa  penyakit  tersebut adalah  mumps  (gondongan)  yang  disebakan oleh  infeksi  virus  ( paramyxovirus ).  Hal  ini dapat  terjadi  karena  daya  tahan  tubuh  pasien sedang  menurun.  Pasien  perlu  istirahat  yang cukup  serta  makan  makanan  bergizi  dan memperbanyak  minum  air  putih.  Kemudian pasien  diberikan  terapi  natrium  diklofenak  50 mg  3×1  dan  isoprinosine  1×1.  Pasien diinstruksikan untuk kontrol kembali 1 minggu kemudian.  Namun  pasien  tidak  melakukan kontrol.
Gambar 1. Foto ekstra oral tampak depan, terlihat wajah asimetris
Gambar 2. Foto ekstra oral tampak dari samping kanan dan kiri, terdapat pembengkakan dengan batas difuse dan warna normal
Gambar 3. Foto intra oral, tampak torus mandibularis pada kedua sisi, tambalan dan gigi berlubang pada regio posterior sebelah kanan serta missing regio posterior sebelah kiri
Gambar 4. Foto intra oral, tampak torus palatinus pada tengah palatum
Kunjungan  kedua  (2  bulan  setelah kunjungan  awal),  pasien  datang  dengan anamnesis  pembengkakan  kembali  muncul satu minggu yang lalu. Berdasarkan informasi pasien,  pembengkakan  sempat  hilang  ±1,5 bulan  yang lalu.  Obat sudah  diminum  dengan teratur. Pasien sempat melakukan pemeriksaan MRI  pada  daerah  pembengkakan  yaitu jaringan sekitar leher sekitar 1 bulan yang lalu dan  hasil  MRI  menyatakan  bahwa  jaringan normal  yang  berarti  tidak  ada  tanda-tanda keganasan.
Pemeriksaan  ekstra  oral  menunjukan pembengkakan  pada  kelenjar  parotis  kanan dan kiri dengan batas difus. Palpasi terasa sakit pada sisi sebelah kanan,  konsisensi lunak dan warna  normal.  Keadaan  umum  pasien  baik, tidak tampak lemah dan demam. Pemeriksaan intra oral tidak menunjukan adanya kelainan.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan  klinis  yang  dilakukan,  diagnosis kerja  pada  pasien  tetap  sama  yaitu  suspek mumps. Perawatan yang diberikan pada pasien adalah  KIE  (komunikasi,  informasi,  edukasi) kembali  serta  melanjutkan  terapi  berupa imboost  1×1.  Pasien    diinstruksikan  untuk kontrol kembali 1 minggu kemudian.
Gambar 5. Foto ekstra oral tampak depan, wajah terlihat asimetris
Gambar 6. Foto ekstra oral tampak dari sampig kanan dan kiri, terdapat pembengkakan dengan batas difuse dan warna normal
Kunjungan  ketiga,  seminggu  kemudian, pada  kontrol  kedua  pasien  datang  dengan anamnesis masih terdapat pembengkakan serta terdapat  rasa  sakit  sampai  ke  telinga  dan kepala.  Pasien  mengeluh  mulut  dan  mata terasa  kering,  dan  mata  seperti  ada  pasir. Keluhan mulut kering sudah dirasakan sejak 4 bulan yang lalu, pasien mengaku bahwa pasien malas  untuk  minum  air  putih,  sedangkan keluhan  mata  kering  baru  dirasakan  sekitar  2 minggu yang lalu.
Pada  pemeriksaan  ekstra  oral  tampak terdapat keratinisasi pada mata kanan dan kiri pasien.  Masih  terdapat  pembengkakan  pada kelenjar  parotis  kanan  dan  kiri  dengan  batas difuse.  Palpasi  terasa  sakit  pada  sisi  sebelah kanan,    konsisensi  lunak  dan  warna  normal. Pemeriksaan  intra  oral  tidak  menunjukan adanya kelainan.
Berdasarkan anamnesis
dan
pemeriksaan  klinis,  diagnosis  kerja  pada pasien  ini  adalah  suspek sjörgen’s syndrome . Perawatan  yang  dilakukan  adalah  KIE (komunikasi,  informasi,  edukasi)  menjelaskan bahwa  dari  keluhan  yang  terjadi  dicurigai merupakan sjörgen’s  syndrome . S jörgen’s syndrome merupakan penyakit autoimun yang sering  terjadi  pada  wanita  pra-  atau postmenopause,  usia  40  -  50  tahun.  Pasien akan  diberikan  surat  rujukan  ke  dokter  mata untuk  melakukan  pemeriksaan  lebih  lanjut serta  mengobati  keluhan  mata  kering  serta  ke spesialis  alergi  immunologi.    Melanjutkan imboost  yang  masih  ada,  memperbanyak minum  air  putih  untuk  mengurangi  gejala mulut  kering,  serta  memberikan  rujukan  ke dokter mata untuk pemeriksaan lebih lanjut.
Gambar 7. Foto ekstra oral tampak depan wajah pasien, masih terlihat asimetris
Gambar 8. Foto ekstra oral tampak dari sampig kanan dan kiri, masih terdapat pembengkakan dengan batas difuse dan warna normal
Gambar 9. Foto pada mata kanan dan kiri tampak terdapat keratinisasi pada konjungtiva
Kunjungan keempat, pada kontrol ketiga pasien  datang  dengan  anamnesis  masih terdapat  keluhan  mata  kering  dan  mulut kering.  Mulut  terasa  panas  seperti  terbakar, namun  bila  menelan  makanan  tidak  perlu dibantu  dengan  air.  Setiap  pagi  warna  saliva pasien  seperti  kecokelatan.  Pasien  sudah menambah  asupan  air  mineral  sehari  3  botol (600  ml)  yang  berarti  asupan  air  mineral pasien  1800ml/hari.  Pasien  belum  melakukan rujukan  ke  dokter  mata  untuk  keluhan  mata kering  serta  ke  dokter  spesialis  alergi immunologi.  Pasien  hanya  melakukan  terapi untuk penegangan otot leher.
Pemeriksaan  ekstra  oral  pembengkakan di leher sudah mengecil. Pemeriksaan laju alir saliva  tanpa  distimulasi  menunjukkan  angka 0,05  ml/menit  yang  berarti  hiposalivasi. Pemeriksaan  intra  oral  tidak  menunjukan adanya kelainan.
Perawatan  yang  dilakukan  adalah  KIE (Komunikasi,Informasi,  Edukasi),  yaitu  untuk memperbanyak  asupan  air  mineral  dan pemberian  terapi mouth  lubricant untuk mengurangi keluhan mulut kering.
Gambar 10. Foto ekstra oral tampak depan wajah pasien, masih terlihat asimetris namun pembengkakan sudah mengecil.
Gambar 11. Foto ekstra oral tampak dari sampig kanan dan kiri, tampak pembengkakan sudah mengecil
Gambar 12. Foto pemeriksaan laju alir saliva tanpa distimulasi dan hasil pemeriksaan pada tabung tampak saliva sedikit berbuih

## PEMBAHASAN
Pada  kasus  ini,  saat  awal  kunjungan dicurigai  pasien  menderita  mumps  karena berdasarkan anamnesis terdapat pembengkakan  yang  terjadi  sejak  satu  bulan yang  lalu  disertai  demam    ringan,  serta  pada pemeriksaan  klinis  terdapat  pembengkakan dengan  batas  difuse  pada  kelenjar  parotis disebelah depan  bawah telinga  kanan  dan  kiri serta  tampak  cuping  telingan  kanan  dan  kiri terangkat.  Hal  ini merupakan  gambaran  klinis khas  dari  mumps 5,6 .  Kasus  ini  terjadi  pada pasien  perempuan  berusia  47  tahun,  dimana pada  umumnya  mumps  lebih  sering  terjadi pada  anak  usia  5-15  tahun  dan  jarang  terjadi pada orang dewasa 6 .
Pembengkakan  yang  terjadi  pada  kasus ini  terjadi  lebih  dari  masa  inkubasi  mumps pada umumnya, yaitu 14-21 hari. Keadaan ini dapat disebabkan oleh kondisi sistemik pasien yang  memperberat  keluhan.  Berdasarkan anamnesis  pasien  menderita  diabetes  melitus (DM)  tipe  2  sejak  1  tahun  yang  lalu,  dimana pada  kondisi  kontrol  glikemik  yang  buruk dapat  menyebabkan  pembengkakan  pada kelenjar  saliva,  terutama  kelenjar  parotis 7 . Berdasarkan  hasil  pemeriksaan  gula  darah terakhir didapatkan GDP 115 mg/dL dan GD 2 jam PP 215 mg/dL, yang menunjukan adanya
peningkatan  kadar  gula  darah  lebih  dari normal.
Selain karena kondisi sistemik yaitu DM tipe  2,  pembengkakan  kelenjar  parotis  dapat disebabkan  karena  penggunaan  obat,  salah satunya  adalah  sulfonamide 22 .  Berdasarkan anamnesis,  pasien  rutin  mengkonsumsi  obat berupa glimepiride dan neurodex.  Glimepiride adalah  sulfunilurea  generasi  ketiga  yang digunakan  sebagai  agen  anti  hiperglikemik untuk terapi oral diabetes mellitus tipe 2, yang mana  di  dalam  obat  golongan  sulfoniurea terkandung sulfonamide 23,24 .
Perawatan  yang  diberikan  pada  pasien ini  berupa  terapi  simptomatik  yaitu  natrium diklofenak  50  mg  untuk  keluhan  bengkak, serta  terapi  suportif  yaitu  isoprinosine  untuk meningkatkan  daya  tahan  tubuh.  Namun  pada kasus ini pasien tidak mendapatkan isoprinosine  sehingga  diganti  dengan  imboost yang fungsinya serupa, yaitu untuk meningkatkan daya tahan tubuh.
Pasien  diinstrukiskan  untuk  kontrol kembali  1  minggu  setelah  kunjungan  awal. Pada  kontrol  pertama  pasien  2  bulan  setelah kunjungan pertama. Berdasarkan hasil pemeriksaan klinis masih tampak pembengkakan  pada  leher.  Berdasarkan anamnesis,  pembengkakan  sempat  hilang  1 bulan  yang  lalu  atau  2  minggu  setelah kunjungan  pertama,  namun  pembengkakan muncul  kembali  1  bulan  setelahnya  tanpa disertai  demam  ataupun  gejala  prodromal lainnya.  Hal  ini  dapat  disebabkan  karena karena kontrol glikemik yang buruk atau dapat dikatakan  pada  saat  kadar  gula  darah  pasien meningkat  yang  menyebabkan  terjadinya pembengkakan  pada  kelenjar  parotis 7 .  Namun pada  saat  kontrol  pertama  tidak  melakukan pemeriksaan  kadar  gula  darah  sehingga  tidak dapat  dipastikan  penyebab  pembengkakan karena  kontrol  glikemik  yang  buruk  atau penyebab lainnya. Pasien melakukan pemeriksaan  penunjang,  yaitu  MRI,  namun hasil  pemeriksaan  tersebut  tidak  menunjukan adanya  kelainan  (semua  jaringan  dalam keadaan  normal  termasuk  kelenjar  parotis). Hal  ini  disebabkan  karena  pasien  melakukan MRI  pada  awal  bulan  januari  dimana berdasarkan  anamensis  pada  awal  bulan januari  pembengkakan  hilang  sehingga pemeriksaan  MRI  menunjukan  hasil  normal. Perawatan yang diberikan pada pasien ini yaitu
meneruskan  terapi  suportif  berupa  imboost untuk meningkatkan daya tahan tubuh.
Pasien  diinstruksikan  untuk  kontrol kembali 1 minggu setelah kontrol pertama dan pasien datang 1 minggu setelahnya. Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan klinis masih tampak pembengkakan pada leher disertai  rasa  sakit  pada  telinga  hingga  kepala. Pasien  juga  mengeluhkan  mata  dan  mulut terasa  kering,  serta  mata  terasa  seperti berpasir.  Dengan  kondisi  tersebut  pasien dicurigai  terdapat sjörgen’s  syndrome ,  karena sjörgen’s syndrome biasanya terjadi pada pada wanita  pra-  atau  postmenopause,  usia  40-50 tahun  dimana  gambaran  utama sjörgen’s syndrome dapat  dilihat  melalui  tanda  dan gejala  pada  rongga  mulut,  mata,  kulit.  Gejala pada  rongga  mulut  yaitu,  xerostomia, pembengkakan  rekuren  pada  kelenjar  parotis, karies gigi, candidiasis, bau mulut. Gejala dan tanda  pada  mata  yaitu,  adanya  sensasi  benda asing/pasir pada mata, kesulitan mengeluarkan air mata, intoleran terhadap cahaya keratoconjunctivitis  sicca; dalam  kasus  yang parah  dapat  menyebabkan  kebutaan.  Gejala dan  tanda  pada  kulit  yaitu,  kulit  kering, purpura,  fenomena  Raynaud.  Namun  perlu pemeriksaan  lebih  lanjut  untuk  menegakan diagnosa sjörgen’s  syndrome .  Berdasarkan kriteria  diagnosa  amerika-eropa, sjörgen’s syndrome dapat  ditegakan bila terdapat 4  dari 6  kriteria  (terutama  bila  histopatologi  dan serologi positif) atau bila terdapat gejala pada mata  atau  rongga  mulut  ditambah  2  dari  4 kriteria 6,9 .  Pada  kasus  ini, gejala mulut  kering juga  dapat  disebabkan  karena  kondisi menopause  pada  pasien,  dimana  gejala  mulut kering  atau  xerostomia  pada  wanita  dengan menopause  disebabkan  oleh  adanya  atrofi kelenjar  dan  degenerasi  dari  epitel  kelenjar saliva,  menyebabkan  terjadinya  perubahan struktur  dan  fungsi  kelenjar  saliva,  sehingga dapat  menyebabkan  berkurangnya  flow saliva 16 .  Perawatan  yang  diberikan  pada pasien,  yaitu  meneruskan  terapi  berupa imboost yang masih
tersisauntuk meningkatkan daya tahan tubuh, memperbanyak  minum  air  putih  untuk mengrangi  gejala  mulut  kering,  serta memberikan  rujukan  ke  dokter  mata  untuk pemeriksaan  lebih  lanjut  mengenai  keluhan mata kering.
Pasien  diinstruksikan  kontrol  kembali setelah kontrol kedua. Pada kunjungan ketiiga berdasarkan  pemeriksaan  klinis  tampak pembengkakan  sudah  mengecil.  Berdasarkan hasil pemeriksaan darah didapatkan hasil GDP 120  mg/dL  dan  GD2PP  213  mg/dL,  yang menunjukan  masih  diatas  nilai  normal  atau kadar  gula  darah  masih  tinggi.  Hal  ini  dapat menggambarkan  bahwa  pembengkakan  yang terjadi  bukan  disebabkan  oleh  karena  kontrol glikemik  yang  buruk.  Berdasarkan  anamnesis pasien  masih  mengeluhkan  mata  dan  mulut kering  serta  mulut  terasa  panas  seperti terbakar.  Pasien  sudah  meningkatkan  asupan air  putih  dimana  pasien  minum  3  botol  (600 ml)  per  hari,  yang  berarti  asupan  air  putih dalam  sehari  ±1800  ml.  Pasien  dilakukan pemeriksaan  laju  alir  saliva  (sialometri) dengan  metode  pengumpulan  saliva  yaitu spitting  methode tanpa  stimulasi (whole unstimulated  saliva) dan  dipatkan  hasil  laju alir saliva tanpa stimulasi (whole unstimulated saliva) 0,05  ml/menit  yang  berarti  pasien termasuk hiposalivasi. 1 Pasien belum melakukan  rujukan  ke  dokter  mata  sehingga untuk menegakan diagnosis sjörgen’s syndrome tidak  dapat  dilakukan.  Perawatan yang  diberikan  pada  pasien  ini  yaitu Mouth lubricant Gel  untuk  mengurangi  gejala  mulut kering  apabila  masih  tidak  adapat  teratasi dengan  memperbanyak  minum  air  putih. Mouth  lubricant    gel merupakan  pengganti saliva sintetik yang berfungsi melindungi gigi serta  jaringan  rongga  mulut.  Gel ini  memiliki pH  netral  sehingga  tidak  menyebabkan demineralisasi  pada  email  dan  dentin.  Gel ini mengandung carboxymethyl  cellulose yang memiliki  viskositas  menyerupai  saliva, mucopolysaccharide , base polimer gliseat atau musin  yang  dapat  menyebabkan  mukosa menjadi  lembab 7,25 . Mouth  lubricant    gel terdapat  dalam  berbagai  rasa  dimana  rasa berfungsi  sebagai  stimulasi  produksi  saliva secara kimiawi 26 .
Pada  kasus  ini  pasien  memiliki  gejala yang  menyerupai  dari  beberapa  penyakit, sehingga  pada  kasus  ini  belum  didapatkan diagnosis  definitif,  namun  pasien  diberikan terapi terkait keluhan pada mulut pasien yaitu keluhan mulut kering berupa Mouth lubricant .

## SIMPULAN
Pada  kasus  ini  pasien  mengalami beberapa  kondisi  yang  dapat  menyebabkan terjadinya  pembengkakan  kelenjar  parotis. Setelah  dilakukan  observasi,  pembengkakan kelenjar  parotis  yang  terjadi  pada  pasien dicurigai  terkait  dengan sjörgen’s  syndrome .
Peran  dokter  gigi  pada  kasus  ini  adalah memberikan  terapi  untuk  gejala  pada  rongga mulut,  yaitu  gejala  mulut  kering  dengan pemberian mouth lubricant serta perlu adanya kerjasama dengan disiplin ilmu lain agar dapat mengeliminasi beberapa kemungkinan penyebab pembesaran kelenjar parotis sehingga  diagnosis  definitif  kasus  ini  dapat ditegakan  serta  dapat  menentukan  perawatan secara komprehensif.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Kasuma  N.  Fisiologi  dan  patologi  saliva. Padang  Andalas  Univ  Press  Hal . 2015;1:6-21.
2.   Wilson KF, Meier JD, Ward PD. Salivary gland  disorders. Am  Fam  Physician . 2014;89(11):882-888.
3.   Berton  F,  Pipinato  G,  Maglione  M,  Baldi D, Di Lenarda R, Stacchi C. Parotid Gland Edema  After  Chlorhexidine  Mouthrinse: Case Report and Literature Review. Open Dent J . 2018;12(1).
4.   Ship  JA.  Diagnosing,  managing,  and preventing  salivary  gland  disorders. Oral Dis . 2002;8(2):77-89.
5.   Cawson  RA,  Odell  EW,  Porter  S. Cawson’s essential of oral pathology and oral  medicine  8th  ed. Edinburgh: Churchill  Livingstone .  Published  online 2002:102-121.
6.   Laskaris  G. Treatment  of Oral  Diseases: A Concise Textbook . Thieme; 2005.
7.   Greenberg,  Glick  S. Burket’s  Oral Medicine  Diagnosis  and  Treatmet .  11th ed. Lippincott Company; 2008.
8.   Wiggers  JB,  Chan  T,  Gold  WL, MacFadden DR. Mumps in a 27-year-old man. CMAJ . 2017;189(15):E569-E571.
9.   Challacombe,  Stephen  J.  Carey  B, Setterfield J. Scully’s Oral and Maxillofacial  Medicine:  The  Basis  of Diagnosis  and  Treatment .  3rd  ed. Churchill Livingstone; 2013.
10.   Apriasari  ML,  Soenartyo  H.  Mumps unilateral  pada  pasien  remaja  (Laporan
Kasus).
11.   Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral pathology: clinical pathologic correlations  [CD]/edited  by  Joseph  A. Regezi,  James  J.  Sciubba,  Riachard  CK Jordan. Published online 2003.
12.   Parlak  SN,  Tatar  A,  Keles  ON,  Selli  J, Can I, Unal B. Effects of menopause and diabetes  on  the  rat  parotid  glands:  A histopathological and stereological study. Int J Med Sci Public Heal . 2014;3(6):749.
13.   Wyatt
LH, Ferrance RJ. The musculoskeletal  effects  of  diabetes mellitus. J Can Chiropr Assoc . 2006;50(1):43.
14.   Decroli  E.  Diabetes  melitus  tipe  2. Padang  Pus  Pnb  Bagian  Ilmu  Penyakit Dalam  Fak  Kedokt  Univ  Andalas . Published online 2019:1-52.
15. Mahendranath KM. Sjogren’s syndrome -- diagnosis  and  management. J  Assoc Physicians India . 2006;54:54-57.
16.  Kusumayani  P,  Harijanti  K,  Hernawan  I. Perbedaan  flow  saliva  pada  wanita menopause  sebelum  dan  sesudah mengunyah permen karet yang mengandung  xylitol. Oral  Med  Dent  J . 2011;3(1):24-29.
17.  Maita  L,  Nurlisis  N,  Pitriani  R. Karakteristik  Wanita  dengan  Keluhan Masa  Menopause  di  Wilayah  Kerja Puskesmas Rejosari. J Kesehat Komunitas . 2013;2(3):128-131.
18.  Diniyati  D,  Heriyani  N.  Faktor – Faktor yang  Memengaruhi  Usia  Menopause  di Kelurahan  Buluran  Kenali  Kota  Jambi Tahun  2015. J  Ilm  Univ  Batanghari Jambi . 2016;16(2):24-30.
19.  Utami  IRB. Hubungan  Pengetahuan
Tentang  Menopause  Dengan  Tingkat Kesiapan Menjelang Menopause Pada Ibu Premenopause Proposal Skripsi . Universitas Dipenogoro; 2017. 20.  Ghani  L.  Seluk  beluk  menopause. Media Penelit dan Pengemb Kesehat . 2009;19(4):153124.
21.  Sitanaya  RI,  Yunus  SI.  Gambaran  oral hygiene  wanita  pasca  menopause  di  Desa Jonjo Kecamatan Parigi Kabupaten Gowa. Media  Kesehat  Gigi  Politek  Kesehat Makassar . 2018;17(1).
22.  Bakhtiari  S,  Sehatpour  M,  Mortazavi  H, Bakhshi  M.  Orofacial  manifestations  of adverse  drug  reactions:  A  review  study. Clujul Med . 2018;91(1):27.
23.  Hydrie MZI, Gul A, Hakeem R, Ahmadani MY, Basit A. Glimepiride study on type-2 diabetic  subjects. Pakistan  J  Med  Sci .
2006;22(2):132.
24.  Anonim.
Sulfonamide (medicine). Wikipedia. Published 2019. Accessed June 4, 2023. https://en.wikipedia.org/w/index.php?title
=Special:ElectronPdf&page=Sulfonamide +%28medicine%29&action=show- download-screen
25.  Usman  NA,  Hernawan  I.  Tata  laksana xerostomia  oleh  karena  efek  penggunaan amlodipine:  Laporan  kasus. Insisiva  Dent J . 2017;6(2):15-23.
26.  Indriana  T.  Perbedaan  laju  aliran  saliva dan pH karena pengaruh stimulus kimiawi dan mekanis. J Kedokt Meditek . Published online 2011.