## PELAYANAN RUJUKAN PADA BAYI BARU LAHIR DENGAN ASFIKSIA

## Trida Nova Rina, Lusi Andriani, Hj. PS. Kurniawati
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Bengkulu, Jurusan Kebidanan, Jalan Indragiri Nomor 03 Padang Harapan Kota Bengkulu novarinatrida@gmail.com
Abstract :  From 2016 to  October 14 cases of infant  mortality from  397 treated with asphyxia deaths. This study aims to find out about referral services, referral handling groove  BBL  asphyxia  cases  in  hospitals  and  quality  of  care  in  referral  hospitals Rejang  Lebong.  Population  and  sample  are  all  new  born  mothers  with  asphyxia reconciled  to  Curup  General  hospital  17  peopleTo  that  end,  used  a  qualitative approach  with  case  study  method.  The  results  showed  the  village  midwife  already handle asphyxia newborns up with the first step and Positive Pressure Ventilation, but the  reference  is  often  delayed  because  of  the  inhibiting  factors  of  the  family  (the economy and the decision to refer should involve a large family) and environmental factors (transportation). As a result hospitals and related institutions need to consider the  skills  and  knowledge  of  the  officers  by  including  officers  for  NICU  and  PICU neonatal  residential  training  and  for  the  village  midwifwe  management  training asphyxia.
Keywords : Referral Services, Asphyxia, Newborn.
Abstrak: Tahun 2016 hingga bulan oktober 14 kasus (3,52%) kematian bayi dari 397 bayi  yang  dirawat  dengan  penyebab    kematian  asfiksia.  Bayi  yang  meninggal sebagian besar merupakan bayi  yang dirujuk oleh bidan desa ke RSUD Curup  yaitu merupakan  rujukan  dari  bidan  desa.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui tentang  pelayanan  rujukan,  alur  penanganan  rujukan  kasus  asfiksia  BBLdi  RS  dan kualitas  pelayanan  di  RS  rujukan  Kabupaten  Rejang  Lebong.  Untuk  itu,  digunakan pendekatan  kualitatif  dengan  metode  studi  kasus,  Jenis  penelitian  yang  digunakan adalah metode kualitatif  dengan studi kasus. Populasi  dan sampel penelitian adalah ibu  seluruh  bayi  baru  lahir  dengan  afiksia  yang  di  rujuk  ke  RSUD  Curup  17  orang. Hasil  penelitian  menunjukkan  Bidan  desa  sudah  menangani  asfiksia  BBLsampai dengan langkah awal dan VTP, tetapi rujukan sering terlambat karena adanya faktor penghambat  dari  keluarga  (ekonomi  dan  keputusan  merujuk  harus  melibatkan keluarga  besar)  dan  faktor  lingkungan  (transportasi).  Sebaiknya  Rumah  sakit  dan instansi  terkait  perlu  memikirkan  keterampilan  dan  pengetahuan  petugas  dengan mengikut  sertakan  petugas  untuk  pelatihan  resusitasi  neonatal  NICU  dan  PICU  dan untuk bidan desa pelatihan manajemen asfiksia.
Kata kunci : Pelayanan rujukan, Asfiksia, BBL.
Masalah  kesehatan  ibu  dan  bayi  terutama pada  masa  perinatal  merupakan  masalah nasional  yang  perlu  mendapat  prioritas utama  karena  sangat  menentukan  kualitas sumber daya manusia pada generasi mendatang.  Kegawatan  perinatal  disebabkan oleh berbagai gangguan berpotensi meningkatkan  kematian  atau  kesakitan  pada
neonatus.  Akibat  gangguan  tersebut  bayi akan sakit sehingga pertumbuhannya terhambat  atau  kemampuan  adaptasinya terganggu atau bahkan menimbulkan kematian.
Angka  Kematian  Bayi  (AKB)  di Indonesia  masih  tinggi  yaitu  34/1.000 kelahiran  hidup,  sekitar  56%  kematian
terjadi  pada  periode  sangat  dini  yaitu  masa neonatal.  Target Sustainable  Development Goals (SDGs)  yaitu  pada  tahun  2030, mengakhiri  kematian  bayi  dan  balita  yang dapat  dicegah,  dengan  seluruh  Negara berusaha  menurunkan  Angka  Kematian Neonatal  setidaknya  hingga  12  per  1.000 Kelahiran Hidup dan Angka Kematian balita 25  per  1.000  Kelahiran  Hidup.  Diperlukan rangkaian  upaya  dan  strategi  khususnya peningkatan  akses  dan  kualitas  pelayanan kesehatan  pada  masa  neonatal.  Penyebab utama  kematian  neonatal  tersebut  adalah asfiksia  bayi  baru  lahir,  prematurita/bayi berat lahir rendah dan infeksi (Kemenkes RI, 2012).
Upaya    menurunkan  angka  kematian bayi  dilakukan  dengan  mempercepat  usaha rujukan  agar  bayi  resiko  tinggi  dapat  segera mendapat  pertolongan.  Bayi-bayi yang termasuk  ke  dalam  kelompok  resiko  tinggi adalah  bayi  berat  lahir  rendah  (BBLR), asfiksia  pada  bayi  baru  lahir,  kejang,  sesak nafas, perut kembung, kuning pada bayi dan perdarahan  pada  bayi.  Rujukan  pelayanan kesehatan ini terutama ditujukan kepada bayi baru  lahir  beresiko  tinggi  yang  mengalami kegawatan  perinatal  atau  perinatal  distress (Depkes, 2011).
Dinas  Kesehatan  Provinsi  Bengkulu data  pada  tahun  2015  ibu  yang  melahirkan tercatat  sebanyak  35.079    dengan  angka kematian  bayi  ditahun  yang  sama  tercatat sebanyak  355  kematian.  Provinsi  Bengkulu berada  dibawah  rata-rata  nasional  dimana angka kematian bayi Bengkulu 10 per 1.000 kelahiran hidup, sementara rata-rata nasional di  angka  22  per  1.000  kelahiran  hidup. (Dinkes Prov. Bengkulu, 2016)
Angka    kematian  bayi  Kabupaten Rejang Lebong Tahun  2015 yang meninggal mencapai  12  orang  bayi  dari  4790  kelahiran hidup.  Sedangkan  pada  Tahun  2016  hingga bulan  Juli  tercatat    17  bayi  yang  meninggal saat  dilahirkan  atau  setelah  dilahirkan, berdasarkan data profil kesehatan di Kabupaten  Rejang  Lebong  sebesar  8,8/1000 kelahiran hidup (Dinkes RL, 2016).
Berdasarkan  data  rekam medik RSUD Curup  pada    dan  data  register  hingga  bulan Oktober  tahun  2016  tercatat  pasien  rawat inap di ruang intensif (NICU, ICU, IGD dan Ruang  Rawat  Anak)  dari  404  bayi  yang dirawat  di  Ruang  Mawar  terdapat  85  (21%) kasus  Asfiksia,    (9,36%)  kasus  BBLR,  94 (23%)  kasus  Sepsis  dan  225  (56%)  dengan kasus  lain,  sedangkan  angka  kematian  bayi di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Curup samapai dengan bulan Oktober 2016  tercatat 14  kematian  perinatal  (usia  0-7  hari)  antara lain disebabkan oleh   Asfiksia (28,57%).
Berdasarkan hasil suvey dan wawancara terhadap beberapa orang bertugas di bangsal anak/NICU, petugas dan kepala  ruangan  di  IGD  diketahui  bahwa masih tingginya angka kematian bayi karena asfiksia  yang  hampir  seluruh  bayi  baru  lahir tersebut  adalah    merupakan  pasien  rujukan dari bidan desa yang melakukan pertolongan persalinan  di  wilayah  kerja    Puskesmas Kabupaten Rejang Lebong. Tujuan penelitian  ini  adalah  mengetahui  pelayanan rujukan  yang  diberikan  pada  kasus  asfiksia Bayi  Baru  Lahir  oleh  bidan  dan  kualitas pelayanan  penerimaan  rujukan  di  Rumah Sakit Umum Daerah

## BAHAN DAN CARA KERJA
Penelitian  ini  menggunakan  metode kualitatif  dengan  studi  kasus.  Informasi tentang pengalaman menangani kasus rujukan  neonatal  diambil  dari  RS  yang banyak  mendapat  rujukan  kasus  asfiksia BBL. Selain itu, informasi juga dikumpulkan dari  bidan  desa  yang  merujuk  pasien neonatus ke Rumah Sakit.
Informan yang dijadikan subjek penelitian  adalah  Penentu  kebijakan  yang terdiri  dari:  Kasie  Kesga  Dinkes  Kabupaten Rejang  Lebong,  Karu  Unit  Gawat  Darurat (UGD),  provider  yang  terdiri  dari  petugas pelaksana UGD dan Bagian Anak RS, Bidan desa  yang  pernah  menangani  kasus  rujukan neonatal,  yang  meliputi  bidan  desa  yang menolong  persalinan  dan  menangani  BBL dengan  kasus  asfiksia  dan  dirujuk  ke  RS yang  berakhir  dengan  kematian  bayi  dan
yang  dengan  hasil  bayi  hidup;  klien,  yang terdiri  dari:  ibu  BBL  dengan  kasus  asfiksia yang  dirujuk  ke  RS  dan  bayinya  mati  serta yang bayinya hidup.
Pengumpulan data primer dalam penelitian  ini  dilaksanakan  dengan  cara wawancara  langsung  kepada  responden  dan kuisioner  yang  berisi  beberapa  pertanyaan yang  harus  diisi  oleh  responden.  Jenis kuisioner  yang  digunakan  adalah  kuisioner terbuka, hasil wawancara tentang karakteristik  informan,  tindakan  resusitasi yang dilakukan pada bayi baru lahir asfiksia, kebijakan tentang sistem rujukan, penanganan  bayi  baru  lahir  asfiksis  rujukan di rumah sakit, disimpan/direkam menggunakan  alat  perekam  ( tape  recorder ). Data sekunder dalam penelitian ini menggunakan  studi      yang  diperoleh  dari responden/informan,  literatur,  buku  tentang asfiksia neonatus, prosedur merujuk neonatus dan catatan rekam medik di RSUD Curup .

## HASIL

## Karakteristik Informan
Informan penentu kebijakan dan provider  terdiri  dari  petugas  rumah  sakit (RS), Kasie Kesga Dinkes Kabupaten Rejang Lebong dan bidan di desa (Bidan Desa). Usia provider  RS  dan  Dinkes  bervariasi  pada kisaran 27-52 tahun, dengan pendidikan:  D1 Kebidanan,  D3  kebidanan,  D4  Kebidanan dan  D3  keperawatan,  dengan  lama  kerja antara 5-30 tahun. Usia Bidan Desa berkisar 27-45  tahun,  dengan  pendidikan  adalah  D1 Kebidanan, D3 kebidanan dan D4 Kebidanan lama kerja  kurang dari 5-15 tahun dan rata- rata  jumlah  persalinan  yang  ditolong  4-7 persalinan/bulan.  Kasus  asfiksia  BBL  yang pernah  ditangani  Bidan  Desa  bervariasi antara  2-3  kasus,  dengan  hasil  kebanyakan hidup.
Usia informan ibu bervariasi antara 20- 45  tahun,  dan  separuhnya  berpendidikan SMA,  sedangkan  sisanya  SD,  SMP  dan. Sebaliknya,  separuh  informan  ibu  suaminya berpendidikan  SD,  walaupun  ada  pula  yang
lulus  SMA.  Sebagian  ibu  tidak  bekerja  dan sebagian  lagi  bekerja  dan  sebagai  buruh harian.  Sedangkan  suami  informan  bekerja sebagai pedagang, petani  dan  sopir.

## Penatalaksanaan Asfiksia BBL
Tindakan  penatalaksanaan  asfiksia  BBL yang  dilakukan  oleh  bidan  bila  bayi  baru lahir tidak menangis, adalah dengan melakukan  langkah  awal  yaitu  dengan memberikan atau menjaga kehangatan tubuh bayi,  membersihkan  jalan  nafas  dengan  cara melakukan penghisapan lendir,
mengeringkan tubuh bayi untuk mempertahankan suhu tubuh tetap hangatdan melakukan  rangsangan  taktil.  Langkah  awal dilakukan  dalam  waktu  30  detik.  Kemudian dilakukan  evaluasi  bila  bayi  belum  bernafas spontan atau denyut jantung kurang dari 100 kali  per  menit  maka  dilanjutkan  dengan ventilasi  tekanan  positif.  Seperti  yang diungkapkan oleh  bidan desa di bawah ini: “tidak,  saya  tidak  punya  alat  resusitasi  set, yang  saya  lakukan  bila  bayi  tidak  langsung menangis  yaitu, menghangatkan tubuh bayi, isap lendir dan  rangsangan taktil”. (B1)
“ya,  ada  bila  bayi  mengalami  asfiksia  yang saya lakukan adalah langkah awal resusitasi,  bila  bayi  belum  menangis dilakukan  VTP  tanpa  oksigen.  Karena oksigen tidak tersedia”. (B2)
Dari hasil wawancara diketahui bahwa hampir seluruh Bidan Desa  yang menangani asfiksia  BBL  melakukan  tindakan  resusitasi yang  meliputi  langkah  awal  dan  hanya sebagian yang melakukan sampai pada tahap ventilasi.  Hal  tersebut  dikarenakan  tidak tersedianya  resusitasi  set  sederhana  dan Oksigen. Tindakan resusitasi yang dilakukan yaitu  dengan  melakukan  langkah  awal  yaitu menghangatkan  tubuh  bayi  dan  memberikan rangsangan  taktil,  bidan  desa  yang  memiliki ambubag  selain  melakukan  langkah  awal juga  melakukan  ventilasi  tekanan  positif, tindakan  tersebut  hanya  mampu  membuat bayi  merintih,  tetapi  dengan  kondisi  napas masih  megap-megap.  Oleh  sebab  itu,  Bidan Desa tersebut merujuk bayi ke RS.  Hal
tersebut  juga  diperkuat  dengan  pernyataan keluarga  melalui  wawancara  tentang  apa yang  dilakukan  oleh  bidan  saat  bayi  baru lahir tidak menangis “yang  kami  tengok  tu,  bidan  tu  ngasih suntikan di  bagian  paha, sudah  tu  pake alat apo tu,,,,nyo maksukkan ke mulut bayi kek ke idung  bayi  idem  tu  nyo  sedot  ,  di  tepuk- tepunyo  kaki  bayi,  di  gosoknyo  punggung bayi,,,,tapi idak jugo anak ambo nangis,,,ado sebentar tedengar nyo besuaro pelan”. (I 1) Ungkapan  dari  informan  di  atas menunjukkan  bahwa  bidan  desa  sudah melakukan  tindakan  langkah  awal  resusitasi bayi  baru lahir asfiksia.  Hal  yang sama juga diungkapkan  oleh  informan  dibawah  ini dimana informan melakukan tindakan resusitasi  sampai  dengan  tahap  ventilasi tekanan positif:
kalau  aku  dak  nengok  nian  anak  ambo diapokan  kek  bidan  tu,,,,tapi  mak  ambo kecek anak ambo tu di suntiknyo, di bungkus nyo pakai  bedong, ado  nyo tepuk-tepuk kaki anak  ambo,,,,,dah  tuuu  ado  alat  cak  ado selang di ujungnyo  nyo  pompa  dari  mulut anak ambo,,,,da tu bidan tu tekan-tekan dado anak  ambo,,,,nyo  kecek  anak  ambo  harus  di bawa ke rumah sakit kareno anak ambo idak jugo nangis “. (I 6)
Dari  uraian  diatas  dapat  diketahui bahwa selain melakukan langkah awal bidan desa juga sudah melakukan ventilasi tekanan positif  dan  pijat  jantung  dalam  usaha  untuk melakukan  resusitasi  yang  adekuat,  hal tersebut  menunjukkan  bahwa  seluruh  bidan desa telah melakukan tindakan awal resusitasi bayi baru lahir asfiksia.

## Keputusan Merujuk
Keputusan  untuk  merujuk  bayi  ke rumah  sakit  tidak  berada  ditangan  kedua orang  tua  bayi  tetapi  diputuskan  bersama keluarga besar. Biasanya, keputusan tersebut melibatkan  orang  tua,  paman,  bibi,  kakak serta adik dari pihak ibu maupun bapak bayi. Oleh  sebab  itu,  keputusan  sering  memakan waktu  yang  cukup  lama,  yang  tentu  saja berakibat  buruk  bagi  bayi  dengan  kondisi
napasnya  yang  belum  stabil.  Wawancara yang  dilakukan  terhadap  informan  dapat  di ketahui siapa pengambil keputusan.
“mamang,  karena  mamang  lebih  paham urusan  cak  itu,,nyo  jugo  berpendidikan dibandingkan  kek  keluargo  yang  lain,,nyo bisa  ngurus  jamkesda  kareno  nyo  kenal  kek kepala desa”. (I 3)
“  mertuo,    mertuo  ambo    yang  kasih  duit untuk  biaya  beranak,  kalau  dirujuk  harus mertuo  yang  putuskan  karena  kami  dak  do duit,,,,,kan  Makai  duit  mertuo  bayarnyo kelak “. (I 5)
Wawancara diatas menunjukkan bahwa pengambil keputusan masih bergantung  kepada  anggota  keluarga  yang dituakan. Hasil studi menunjukkan keputusan  merujuk  juga  masih  terkendala dengan  adat  istiadat  atau  budaya  setempat orang tua ataupun keluarga mengatakan, bayi sehat  tidak  boleh  dibawa  ke  luar  rumah sebelum tali  pusatnya putus  karena khawatir diganggu makhluk halus, hal tersebut seperti yang  diungkapkan  oleh  informan  di  bawah ini,
“    …..ngapo  ndak  di  bawa  ke  rumah  sakit, menurut adat kami, bayi bayi lahir idak buli keluar  rumah  sebelum  40  hari,    kato  orang tuo  bayi  iko  idak  buli  keno  jarum  apolagi keno jarum suntik”. (I 1)
“    ….la  malam  mano  ado  mobil  untuk berangkek  ke  rumah  sakit,  besok    pagi  bae pai  berubek  ke  rumah  sakit  tu,,,kalau  di bawa  malam  cak  iko  kelak  bayi  bisa kemasukan  roh  halus,  bayi  baru  lahir  tu baunnyo  harum,,,,lagi  pulo  kalau  la  malam cak  iko  kemano  ndak  cari  duit  untuk  jago- jago kalau ndak beli ubek, kalau bisuk kami pacak minjam dulu “. (I 2)
Sebagian kecil keluarga tidak memperbolehkan bayi dirujuk ke RS dengan alasan  keuangan  dan  hari  sudah  malam, khawatir  terjadi  apa-apa  dengan  bayi,  di samping  karena  mendengar  bayi  sudah menangis  walaupun napasnya  masih megap-
megap,  ini  menunjukkan  bahwa  walaupun pada  akhirnya  keluarga  menyetujui  bayi dirujuk  ke  RS,  tetapi  sebagian  memutuskan dalam  waktu  yang  cukup  lama,  bahkan  ada yang  memerlukan  waktu  lebih  dari  3  jam, faktor  ekonomi  keuangan  keluarga  menjadi keluhan  utama  keluarga  merasa  berat  untuk merujuk BBL. Keluhan yang sama disampaikan  oleh  informan  dari  RS  yang mengatakan  bayi  asfiksia  sering  dirujuk sudah  dalam  keadaan  berat,  bahkan  tidak jarang  ketika  tiba  di  RS  sudah  dalam keadaan meninggal.

## Kebijakan  Sistem  Pelayanan  Rujukan Asfiksia BBL
Menurut  informan  Dinkes  Kabupaten rejang  Lebong,  kebijakan  sistem  pelayanan rujukan  asfiksia  BBL,  mengizinkan  bidan merujuk bayi asfiksia secara langsung ke RS tanpa  harus  disertai  dengan  surat  rujukan dari puskesmas. Bidan diwajibkan mendampingi bayi asfiksia ke RS. Kebijakan ini,  seharusnya  dapat  mempercepat  proses rujukan dan penanganan di  RS, karena surat rujukan langsung dibuat oleh bidan. Alur dan proses  rujukan  seperti  yang  diungkapkan oleh  infroman  dinkes  Rejang  Lebong  di bawah ini.
“…….Bayi dapat  langsung dirujuk kerumah sakit tanpa harus ke puskesmas, karena bayi harus  mendapatkan  pertolongan  segera. Sebaiknya  saat  merujuk  bayi  didampingi oleh  bidan  penolong  persalinan  untuk memudahkan petugas
rumah
sakit mengetahui riwayat persalinan, dan sebaiknya  juga  disertai  surat  rujukan  untuk kepentingan administrasi “ . (D 1)
Berdasarkan hasil wawancara terhadap Bidan  Desa  didapatkan,  sebagian  besar Bidan Desa tidak mendampingi bayi asfiksia yang  dirujuknya  dikarenakan  masih  focus terhadap  perawatan  terhadap  ibu  bersalin, juga  bayi  yang  dirujuk  tidak  disertai  dengan surat  rujukan.  Hanya  anggota  keluarga  yang ikut  mendampingi  bayi  yaitu  bapak  bayi, kakak atau kakak ipar dan bapak atau mertua dari ibu bayi. Bahkan menurut seorang Bidan Desa,  ada  juga  yang  disertai  oleh  uak,
paman,  bibi  dan  nenek  dari  ibu  bayi.  Tidak seorangpun  Bidan  Desa  membuat  surat rujukan.  Hal  tersebut  terjadi  dengan  alasan situasi  yang tidak memungkinkan dan Bidan Desa ingin bayi secepat mungkin mendapatkan  pertolongan  di  RS.  Surat rujukan baru dibuat Bidan Desa di RS ketika bayi  sudah  mendapatkan  penanganan  dari petugas RS.
“…….saya  tidak  pergi  kerumah  sakit  untuk merujuk  dan  saya  juga  tidak  membuat  surat rujukan  karena  bayi  dalam  keadaan  kritis dan  harus  segera  dirujuk,  sementara  saya harus menyelesaikan pertolongan persalinan pada ibu “.  (B 2)
“…….hanya  keluarga  yang  pergi  merujuk karena  saya  mendampingi  ibu  bersalin dirumah,  surat  rujukan  saya  tidak  sempat untuk membuatnya “. (B 3)
Bayi  baru  lahir  dengan  asfiksia  pada  saat dirujuk tidak didampingi oleh bidan desa hal tersebut  juga  diperkuat  hasil  wawancara dengan kepala ruangan IGD dan petugas jaga IGD di bawah ini,
“…………Hanya  beberapa  bidan  yang mendampingi  saat  merujuk  bayi  kerumah sakit  dan  hamper  semua  bayi  yang  dirujuk tidak  disertai  surat  rujukan,  saat  ditanya  ke keluarga  tentang  mengapa  bayi  dirujuk, keluarga  hanya  mengatakan  bahwa  bayi harus  dirujuk  karena  bayi  lahir  tidak langsung menangis “. (RS 1 dan 2)
Seperti  di  jelaskan  oleh  informan provider di IGD RS, bayi yang dirujuk tanpa pendamping dan tanpa disertai surat  rujukan hal  tersebut  menyulitkan  pihak  RS  untuk mengetahui  riwayat  persalinan  atau  penyulit saat proses persalinan, dan kondisi BBL pada saat baru dilahirkan. Hal tersebut juga sesuai dengan  yang  di  ungkapkan  oleh  kepala ruangan  IGD  dan  petugas  jaga  IGD    di bawah ini:
“………Bayi tiba di IGD dalam kondisi yang berbeda  sebagian  masih  bernafas,  merintih, megap-megap  dan  ada  juga  dalam  keadaan kritis  nafas  satu-satu,  denyut  jantung  <  60
x/menit,  tubuh  cyanosis,  gerakan  tidak  aktif, bayi  dalam  keadan  dingin.  Bayi  yang  di damping  bidan  kondisi  nya  lebih  baik  di bandingkan  dengan  yang  tidak  didampingi bidan”. (RS 1)
Hasil  wawancara  diatas  menunjukkan bahwa  kondisi  bayi  yang  dirujuk  dengan pendamping lebih baik dibandingkan dengan yang  dirujuk  tanpa  pendamping.  Tidak didampingi oleh Bidan Desa juga mengakibatkan  bertambah  buruknya  kondisi BBL,karena  selama  perjalanan  menuju tempat  rujukan  BBL  tidak  mendapatkan tindakan apapun, selama perjalanan merujuk tidak  tersedia  oksigen.  Sehingga  pada  saat tiba  di  RS  BBL  dalam  kondisi  yang  lebih berat dari sebelumnya.

## Alur penanganan Bayi Asfiksia di Rumah Sakit
Menurut  informan  Dinkes  Kabupaten Rejang  Lebong,  penanganan  bayi  asfiksia yang  dirujuk  ke  RS  belum  berjalan sebagaimana mestinya.
“…..Bayi  dapat  langsung  dirujuk  kerumah sakit tanpa harus ke puskesmas, karena bayi harus  mendapatkan  pertolongan  segera. Sebaiknya  saat  merujuk  bayi  didampingi oleh  bidan  penolong  persalinan  untuk memudahkan petugas rumah sakit mengetahui riwayat persalinan, dan sebaiknya  juga  disertai  surat  rujukan  untuk kepentingan administrasi“ . (D 1)
Hal yang sama juga di ungkapkan oleh bidan desa  dibawah ini:
“  untuk  kasus  tertentu  seperti  BBL  asfiksia, kami  boleh  merujuk  langsung  ke  Rumah sakit,  tanpa  harus  ke  Puskesmas  Wilayah Kerja……karena  kasus  rujukan  kegawat daruratan membutuhkan penanganan segera “. (B 1)
Pernyataan bidan desa diatas menyatakan  bahwa  bidan  dapat  langsung merujuk ke ruma sakit, tetapi hanya sebagian bidan  desa  yang  mendampingi  merujuk  ke rumah  sakit.  Pelayanan  dirumah  sakit  sering terkendala  karena  tidak  ada  pemberitahuan terlebih  dahulu  ke  RS  yang  dituju  bahwa
akan  ada  kasus  rujukan  BBL  Asfiksia.  Hal tersebut dibenarkan dengan pernyataan bidan desa yang merujuk bayi baru lahir asfiksia, “…….  tidak,  saya  tidak  tahu  bila  sebelum merujuk harus  menghubungi  tempat  rujukan dan  saya  juga  tidak  memiliki  nomor  telepon tempat rujukan “. (B 5)
Pernyataan  bidan  desa  ditas  juga  di benarkan  oleh  pihak  Rumah  Sakit,  saat menerima kasus rujukan di IGD bahwa tidak seorangpun bidan  yang akan merujuk pasien memberitahukan  pihak  rumah  sakit  bahwa yang  bersangkutan  akan  merujuk  pasien, seperti  yang  diungkapkan  oleh  petugas  IGD di bawah ini.
“……. tidak  seorangpun  dari  bidan  desa yang  memberitahukan  pihak  Rumah  Sakit bahwa  akan  merujuk  pasien  ke  rumah sakit,,,,,,” (RS 1)
Pemberitahuan tempat rujukan sebelum merujuk sangat diperlukan, karena berhubungan  dengan  kesiapan  alat  dan petugas. Mengingat  pihak rumah sakit akan menyiapkan alat yang akan digunakan sesuai dengan  kasus  rujukan,  keterbasan  oksigen juga  menjadi  hal  penting  agar  pihak  yang akan  merujuk  menghubungi  tempat  rujukan, apabila telah ada pemberitahuan sebelumnya maka  pasien  yang  dirujuk  akan  langsung ditempatkan  dan  mendapatkan  pelayanan dalam  penggunaan  alat  bantu  yang  tepat karena  peralatan  tersebut  telah  disiapkan sebelumnya.  Berdasarkan  penuturan  seorang Bidan Desa dan ibu yang bayinya meninggal setelah  dirujuk  ke  RS,  penanganan  yang dilakukan  petugas  IGD  adalah  sebagai berikut:
“……….saat  tiba  di  IGD,  bayi  langsung ditempatkan ditempat khusus dengan pemanas,  bersamaan  dengan  itu  petugas IGD  mengajukan  beberapa  pertanyaan tentang riwayat BBL dan tindakan apa yang sudah  saya  lakukan…….  lalu  dilakukan penghisapan  lendir,  pemasangan  oksigen, pemasangan  infus  dan  tindakan  berupa memberikn  bantuan  pernafasan  serta  obat- batan,,,,kemudian  mengirim  bayi  ke  bagian Perinatologi. (B 3)
Ungkapan  diatas  menggambarkan  tindakan yang  dilakukan  saat  menerima  pasien rujukan  BBL  dengan  asfiksia.  Tindakan petugas  IGD  juga  di  ungkapkan  dan  di benarkan oleh keluarga, seperti di bawah ini: “……….waktu  kami  sampai  di  rumah  sakit bayi  langsung  di  tarok  di  tempek  yang  ado alat untuk panaskan badan bayi, banyak lagi yang  di  kerjokan  kek  perawat  IGD  tu  kami dak  tau  nian,,,,laju  kami  disuruh  tanda tangan  persetujuan  tindakan  medis  kek persetujuan dirawat,,,,,habis tu anak kami di pindah ke ruang bayi di lantai 2 “.  (I 4)
Ungkapan diatas menunjukkan bahwa pertolongan  awal  yang  dilakukan  oleh petugas  IGD  saat  BBL  pertama  kali  tiba  di rumah  sakit.  Hal  serupa  juga  di  benarkan oleh petugas jaga Igd, apa yang pihak rumah sakit lakukan saat menerima pasien rujukan: “  Bayi  ditempatkan  di  infant  warmer  untuk menjaga kehangatan dan mencegah hipotermi,  kemudian  bayi  di  suction, diberikan  oksigen  1-2  liter/menit,  dilakukan pemasangan infus, dokter jaga akan melakukan konsultasi dengan dokter spesiali anak  untuk  tindakan  dan  pengobatan selanjutnya.  Bila  bayi  merintih,  nafas megap-megap dan denyit jantung < 60x/Menit  dilakukan  bagging  dan  RJP sampai  denyut  jantung  normal,  atau  bila keadaan  masih  sama  tapi  nafas  sudah mendekati  normal  bayi  dipindahkan  ke ruangan  perinatalogi  untuk  mendapatkan tindakan  lanjutan,  sesuai  hasil  konsultasi dan  therapy  yang  diberikan  oleh  dokter spesialis anak. Petugas porter akan memberitahu  petuas  perinatalogi  bahwa akan  dipindahkan  dari  IGD  bayi  dengan asfiksia  Ringan,  sedang  atau  berat  dan membutuhkan  oksigen  atau  alat  bantu  nafas yang lain „. (RS 1 dan 2)
Pada    bagian  perinatologi  bayi  diberi oksigen  dan  ditempatkan  di  infant  warmer untuk mencegah terjadinya hipotermi. Penanganan rujukan bayi asfiksia selanjutnya dilakukan di bagian Perinatologi setelah dilakukan penanganan awal di bagian IGD.  Penanganan  biasanya  dilakukan  oleh
dokter  dan  perawat  jaga  yang  selanjutnya dikonsultasikan  ke  dokter  spesialis  anak.  Di luar  jam  kerja  konsultasi  harus  dilakukan melalui  telepon.  Menurut  Bidan  Desa  yang merujuk  bayi  ke  RS,  penanganan  pertama bayi  asfiksia  dilakukan  di  bagian  IGD. Tindakan  yang  dilakukan  petugas  adalah memberikan  oksigen  dan  cairan  infus  dan bila  keadaan  sudah  stabil,  bayi  selanjutnya dipindahkan  ke  bagian  perinatologi.  Hal yang  sama  diungkapkan  informan  RS,  alur penanganan  BBL  asfiksia  di  RS  tersebut adalah  pertama-tama  ditangani  oleh  dokter dan  perawat  jaga  di  bagian  IGD  dengan prinsip  ABC.  A  adalah  airway  dari  jalan napas,  dengan  cara  memberikan  oksigen,  B adalah  breathing,  yaitu  membersihkan  jalan napas  dengan  cara  suction,  dan  C  adalah circulation, dengan memberikan cairan infus. Selanjutnya  dilakukan  observasi,  apabila keadaan sudah stabil, bayi dikirim ke bagian Perinatologi. Apabila bayi mengalami asfiksia disertai dengan faktor penyulit, yang membutuhkan  peralatan  yang  lebih  lengkap, bayi akan dikirim ke rumah sakit tipe B.
“……Bayi ditempatkan diruangan perinatalogi,  di  infant  warmer,  melakukan pemeriksaan  TTV,  tindakan  lanjutan  sesuai hasil  konsultasi  dokter  jaga  IGD  dengan dokter  spesialis  anak  yang  di  catat  di  status catatan  rekam  medic  pasien.  Hasil  TTV  di ruang  perinatalogi  akan  dilaporkan  kepada dokter spesialis anak untuk menindak lanjuti perawatan selanjutnya, sesuai kondisi pasien.  Pasien  akan  diberi  VTP  atau pemasangan  CPAP  sesuai  dengan  berat ringannya kondisi bayi, catatan perkembangan  pasien  secara  berkala  akan di  laporkan  ke  dokter  spesialis  anak.  (RS  3 dan RS 4)
Kualitas  Pelayanan  Kasus  Rujukan  di Rumah Sakit
Sebagian  besar  Bidan  Desa  dan  ibu bayi yang didukung oleh pernyataan informan  dari  Dinkes  Kabupaten  Rejang Lebong  menilai  kualitas  pelayanan  rujukan di  RS  belum  optimal.  RS  rujukan  masih sering  merujuk  lagi  bayi  asfiksia  yang
dirujuk,  dengan  alasan  bayi  mengalami masalah  penyulit  lain  yang  membutuhkan tindakan,  pemeriksaan  dan  fasilitas  yang lebih  baik.  Pihak  RS  juga  mengakui kemampuan  staf  yang  masih  kurang  dalam menangani  kasus  asfiksia  BBL  dikarenaan hanya  beberapa  petugas  saja  yang  telah mendapatkan  pelatihan  tentang  resusitasi neonatal  ataupun  manajemen  asfiksia.  Staf bagian  IGD  RS  merasakan  ketrampilan penanganan  bayi  asfiksia  belum  maksimal, alat  yang  diperlukan  untuk  melakukan tindakan  tersebut  juga  tidak  tersedia  di bagian IGD. Kebijakan operasional pelayanan  yang  ada  di  RS  juga  dikeluhkan oleh  kepala  bagian  anak  RS  karena  petugas di  bagian Perinatologi  selain harus melayani bayi  sakit  di  bagian  Perinatologi  juga  harus melayani  bayi  sehat,  melakukan  tindakan keperawatan terhadap anak yang dirawat dan melakukan  tindakan  penanganan  resusitasi neonatal BBL di kamar operasi. Hal tersebut di  karenakan  bagian  perinatology  belum memiliki NICU/PICU untuk tindakan khusus pada  BBL  yang  bermasalah,  ruang  rawat inap  anak  masih  menjadi  satu  kesatuan dengan peritologi. Uraian diatas seperti yang diungkapkan  oleh  kepala  ruangan  dan petugas perinatalogi di bawah ini:
“….Jumlah  petugas  yang  sangat  terbatas, petugas  perinatalogi  harus  merangkap menjalankan  tugas  perawatan  di  ruang rawat inap anak. Bila ada pasien kebidanan yang  operasi  seksio  maka  petugas  akan keruang  operasi  untuk  melakukan  resusitasi pada  bayi  baru  lahir  post  sc,  dan  petugas yang tinggal diruangan hanya 2 orang, tugas mereka  terbagi  melaksanakan  tindakan perawatan  pada  bayi  bermasalah  dan  pada anak “.(RS 3 dan 4)

## Pelatihan  Manajemen  Asfiksia/Resusitasi Neonatal
Sebagian  Bidan  sudah  mendapatkan pelatihan  tentang  manajemen  asfiksia  tetapi waktunya  sudah  cukup  lama,  sebagian  lagi belum  mendapat  pelatihan.  Pengetahuan tentang  penatalaksanaan  asfiksia  didapatkan saat Bidan Desa masih di pendidikan, seperti
yang  di  unkapkan  oleh  ka  sie  Kesga  Dinkes RL di bawah ini:
“……….Bidan yang masa kerja lebih dari 10 tahun  hampir  semua  sudah  mendapatkan pelatihan manajemen asfiksia, kecuali bidan yang  baru  menyelesaikan  pendidikan  dan bekerja  sebagai  bidan  ptt,  rata-rata  belum mendapatkan  pelatihan.  Karena  pelatihan tidak  diadakan  setaip  tahun,  dikarenakan masalah dana program dan masalah tekhnis lainnya.  Tapi  hampir  semua  bidan  yang bertugas melayani masyarakat sudah terpapar  tentang  penanganan  bayi  asfiksia, bidan  dapat  memberikan  penanganan  bayi asfiksia  pada  tahap  langkah  awal  dan  vtp bagi yang memiliki alat resusitasi “. (D 1)
Hampir  seluruh  petugas  di  Rumah Sakit  belum  mendapatkan  pelatihan  tentang Resusitasi  Neonatal,  sehingga  keterampilan untuk memberikan pertolongan pertama pada BBL  asfiksia  yang  di  rujuk  hanya  sebatas langkah  ABC,  selanjutnya  pasien  akan mendapatkan  tindakan    lebih  lanjut  di  ruang Penitalogy  setelah  pasien  dikonsulkan  ke dokter  spesialis  anak  melalui  telepon  di  luar jam  kerja.  Hendaknya  ha  tersebut  menjadi pertimbangan pihak RS untuk meningkatkan pengetahuan  dan  keterampilan  petugas terkait dengan memberikan pelatihan khusus, agar  semua  BBL  baik  yang  lahir  di  Rumah Sakit  ataupun  BBl  yang  dirujuk  dengan kasus asfiksia dapat tertolong dan mendapatkan  tindakan  yang  tepat,  sehingga dapat  mengurangi  angka  kesakitan  dan kematian bayi.
Sedangkan  di  tempat  rujukan  yaitu rumah sakit hampir semua petugas di RS (di bagian  IGD  dan  bagian  Anak)  belum mendapatkan  pelatihan  resusitasi  neonatal, seperti pernyataan di bawah ini:
“…….Sampai  saat  ini  hanya  2  orang  yang sudah mendapat pelatihan resusitasi neonatal  yaitu  kepala  ruangan  dan  satu petugas  jaga.  Tetapi  seluruh  petugas  sudah sangat terbiasa melakukan tindakan resusitasi  sesuai  dengan  pengalaman  dan lama  masa  kerja  mereka,  keahlian  petugas sesuai  dengan  SOP  penanganan  asfiksia
yang  ada,  dan  dibawah  arahan  dokter sesialis anak “. (RS 3)
Belum  terlatihnya  petugas  di  tempat rujukan  juga  menjadi  salah  satu  hal  yang harus  mendapat  perhatian,  petugas  yang terlatih  diharapkan dapat menurunkan  angka kesakitan dan  kematian bayi.

## Peran Dinas Kesehatan
Menurut  informan  Dinas  Kesehatan tindakan  yang  dilakukan  terhadap  Bidan Desa yang melakukan pertolongan persalinan  dan  didapatkan  kasus  kematian terhadap  ibu  ataupun  bayi,  seperti  ungkapan di bawah  ini:
“…Bila  terjadi  kasus  kematian  bayi  maka akan  dilakukan  Audit  Maternal  Perinatal yang akan dihadiri oleh seluruh bidan desa, pihak inas kesehatan dan nara sumber yaitu dokter  spesialis  anak.  Pada  AMP  ini  akan diketahui  latar  belakang  kematian  bayi, proses persalinan dan kondisi bayi saat lahir serta  apa  yang  telah  dilakukan  oleh  bidan. Kemudian  akan  dijelaskan  langkah-langkah penangan yang seharusnya. Amp di maksudkan  bukan  untuk  mencari  kesalahan tapi  untuk  menjelaskan  bagaimana  tindakan yang seharusnya dilakukan“ (D1).
Ungkapan  di  atas  dibenarkan  oleh bidan  desa,  bila  ada  kasus  kematian  ibu  dan anak maka dilaksanakan AMP:
“………iya,,kalau  ada  kasus  kematian  bayi atau  ibu,  mau  tak  mau  kami  harus AMP,,,serasa  jadi  terdakwa  di  pengadilan kalau di audit “ (B 6)

## PEMBAHASAN

## Penatalaksanaan Asfiksia pada BBL
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan bahwa    bidan  desa  melakukan  tindakan resusitasi  BBL  pada  langkah  awal  yaitu menghangatkan tubuh bayi dengan membungkus  tubuh  bayi  dengan  kain, kemudian melakukan penghisapan lendir dan melakukan  rangsangan  taktil.  Setelah  itu dilakukan  penilaian  kembali  apakah  bayi
sudah  bernafas  spontan  atau  denyut  jantung sudah  normal  dan  apakah  perlu  dilakukan ventilasi  tekanan  positif.  (Depkes  RI,  2010). Apabila  penanganan Bidan Desa pada kasus asfiksia BBL belum membuat bayi  bernapas spontan  atau  stabil,  maka  Bidan  Desa  akan merujuk  bayi  ke  RS,  tanpa  harus  disertai dengan  surat  rujukan  dari  puskesmas,  tetapi cukup dibuat oleh Bidan Desa.
Ketersediaan  alat  resusitasi  set  dan oksigen  juga  menjadi  kendala  bagi  bidan desa  untuk  dapat  melakukan  tindakan resusitasi yang optimal. Sebagian bidan desa belum  memiliki  resusitasi  set  dan  oksigen. Tujuan  utama  resusitasi  jantung  paru  dan ketersediaan oksigen diperlukan  yaitu untuk melindungi otak secara manual dari kekurangan  oksigen,  lebih  baik  terjadi sirkulasi  walaupun  dengan  darah  hitam daripada  tidak  sama  sekali.    Sirkulasi  untuk menjamin  oksigenasi  yang  adekuat  sangat diperlukan dengan segera karena sel-sel otak akan  menjadi  lumpuh  apabila  oksigen  ke otak  terhenti  selama  8  –  20  detik  dan  akan mati  apabila  oksigen  terhenti  selama  3  -  5 menit.    Kerusakan  sel-sel  otak  akan menimbulkan dampak negatif berupa kecacatan atau bahkan kematian.
Sesuai      dengan  pernyataan  standar pelayanan  kebidanan    penanganan  asfiksia neonatorum, bidan mampu mengenali dengan tepat bayi baru lahir dengan asfiksia, serta melakukan resusitasi secepatnya, mengusahakan bantuan medis yang diperlukan  dan  memberikan  perawatan lanjutan. Standar diatas diharapkan menghasilkan  penurunan  angka  kematian bayi  akibat  asfiksia  neonatorum,  penurunan angka  kesakitan  akibat  asfiksia  neonatorum. Prasyarat standar tersebut diantaranya adalah bidan  sudah  dilatih  dengan  tepat  untuk mendampingi  persalinan  dan  memberikan perawatan  bayi  baru  lahir.  Bidan  terlatih untuk  menggunakan  APGAR,  melakukan resusitasi  pada  BBL  tersedianya  ruang hangat,  bersih,  dan  bebas  asap  untuk persalinan. Tersedianya  alat resusitasi dalam keadaan  baik  termasuk  ambubag  bersih
dalam  keadan  berfungsi  baik,  masker  DTT (ukuran  0  dan  1),  bola  karet  penghisap  atau penghsap De Lee steril/DTT.

## Keputusan Merujuk
Keputusan  merujuk  yang  ditentukan oleh bidan dan keluarga besar mengakibatkan rujukan yang sering terlambat. Untuk itu, Bidan Desa harus lebih intensif  memberikan  penyuluhan  kepada  ibu maupun  keluarganya  untuk  menyiapkan rujukan,  kecepatan  waktu  memutuskan  dan menyiapkan  rujukan  yang  penting,  sehingga keterlambatan  penanganan  yang  berakibat pada  kematian  dapat  dihindari.  Hal  tersebut sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan oleh  Hadi,  (2005)  tentang  penatalaksanaan asfiksia  bayi  baru  lahir  (BBL)  oleh  bidan  di desa  Kabupaten  Cirebon    menunjukkan bahwa Bidan desa sudah menangani asfiksia BBL  dengan  benar,  tetapi  rujukan  sering terlambat  karena  adanya  faktor  penghambat dari  keluarga  (ekonomi  dan  keputusan merujuk  harus  melibatkan  keluarga  besar) dan  faktor  lingkungan  (transportasi  di  desa terpencil  sulit  terutama  pada  malam  hari), sehingga terjadi kematian BBL asfiksia yang dirujuk  ke  rumah  sakit,  Hal  ini  juga disebabkan  karena  penanganan  rujukan asfiksia  BBL  di  RS  belum  optimal,  dan masih  kurangnya  keterampilan  petugas bagian  IGD dalam manajemen asfiksia  BBL dan tidak tersedianya alat resusitasi neonatus di bagian IGD.
Keterlambatan dalam merujuk merupakan    salah  satu  factor  penyebab tingginya  angka  kematian  bayi,    selain  itu jika  kasus  asfiksia  berat,  ada  faktor  penyulit (kelainan  kongenital,  berat  bayi  sangat rendah),  ada  masalah  transportasi  dan keluarga terlambat memutuskan untuk dirujuk.  Hasil  studi  di  RS  Anak,  Lahore, Pakistan  menunjukkan  adanya  hubungan antara  waktu  untuk  mencapai  RS  rujukan dengan  risiko  kematian  bayi  asfiksia  yang dirujuk.  Bayi  asfiksia  yang  mencapai  RS rujukan  lebih  dari  12  jam  sejak  terjadinya asfiksia  berisiko  mengalami  kematian  atau kecacatan hampir 4 kali lebih tinggi daripada
bayi  asfiksia  yang  mencapai  RS  rujukan dalam waktu kurang dari 12 jam.
Keterangan di atas juga sejalan dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Hadi,  (2005) tentang  penatalaksanaan  asfiksia  bayi  baru lahir  (BBL)  oleh  bidan  di  desa  Kabupaten Cirebon    menunjukkan  bahwa  Bidan  desa sudah  menangani  asfiksia  BBL  dengan benar, tetapi rujukan sering terlambat karena adanya  faktor  penghambat  dari  keluarga (ekonomi  dan  keputusan  merujuk  harus melibatkan  keluarga  besar)  dan  faktor lingkungan  (transportasi  di  desa  terpencil sulit  terutama  pada  malam  hari),  sehingga terjadi  kematian  BBL  asfiksia  yang  dirujuk ke  rumah  sakit,  Hal  ini  juga  disebabkan karena  penanganan  rujukan  asfiksia  BBL  di RS  belum  optimal,  dan  masih  kurangnya keterampilan  petugas  bagian  UGD  dalam manajemen asfiksia BBLdan tidak tersedianya alat resusitasi neonatus di bagian UGD.

## Kebijakan  Sistem  Pelayanan  Rujukan Asfiksia BBL
Pelaksanaan sistem rujukan di Indonesia  telah  diatur  dengan  bentuk bertingkat  atau  berjenjang,  yaitu  pelayanan kesehatan tingkat pertama, kedua dan ketiga, dimana  dalam  pelaksanaannya  tidak  berdiri sendiri-sendiri namun berada di suatu sistem dan saling berhubungan. Menurut Depkes RI (2006)  menyatakan  bahwa  sistem  rujukan adalah  sistem  yang  dikelola  secara  strategis, proaktif,  pragmatif  dan  koordinatif  untuk menjamin  pemerataan  pelayanan  kesehatan maternal  dan  neonatal  yang  paripurna  dan komprehensif bagi masyarakat yang membutuhkannya terutama ibu dan bayi baru lahir,  dimanapun  mereka  berada  dan  berasal dari  golongan  ekonomi  manapun  agar  dapat dicapai  peningkatan  derajat  kesehatan  dan neonatal di wilayah mereka berada.
Suatu  sistem  yang  memberikan  suatu gambaran  tata  cara  pengiriman  neonatus resiko  tinggi  dari  tempat  yang  kurang mampu  memberikan  penanganan  ke  Rumah Sakit  yang  dianggap  mempunyai  fasilitas yang lebih mampu dalam hal
penatalaksanaannya secara menyeluruh (mempunyai  fasilitas  yang  lebih  dalam  hal tenaga medis, laboratorium, perawat/bidanan dan  pengobatan)  (Walyani,  2014).  Hal tersebut  sesuai  dengan  pernyataan  pihak Dinas  Kesehatan  Rejang  Lebong  bahwa rujukan  bayi  dapat  langsung  dilakukan  ke rumah  sakit  tanpa  harus  ke  puskesmas wilayah kerja terlebih dahulu.
Bayi  yang  dirujuk  akan  langsung ditangani  oleh  petugas  RS  walaupun  Bidan Desa  belum  membuat  surat  rujukan  asalkan Bidan  Desa  mendampingi  ke  RS,  sebagian Bidan Desa tidak mendampingi saat merujuk dengan  alasan  masih  melakukan  tindakan terhadap  ibu  BBL  keluarga  membawa  BBL asfiksia ke RS tanpa didampingi Bidan Desa dan  tanpa  membawa  surat  rujukan,  jika  saat merujuk  BBL  asfiksia  Bidan  Desa  tidak mendampingi hal tersebut dapat memperberat  kondisi  BBL  dikarenakan selama  perjalanan  merujuk  BBL  tidak mendapatkan  pertolongan  dan  tindakan apapun hingga tiba di RS rujukan.
Pendampingan  oleh  Bidan  Desa  saat merujuk  diperlukan,  agar  bidan  tetap  dapat memberikan  pertolongan  dan  bantuan  hidup dasar  kepada  BBL  selama  perjalanan merujuk,  pendampingan  juga    dimaksudkan untuk  mengetahui  riwayat  dan  penyulit  saat persalinan  juga  agar  bayi  asfiksia  dapat segera  ditangani  oleh  tenaga  dan  fasilitas kesehatan  yang lebih baik dan lebih lengkap dari sebelumnya, sehingga akan meningkatkan  harapan  untuk  hidup.  Agar bidan  tetap  dapat  melakukan  pendampingan saat merujuk sebaiknya pada saat melakukan pertolongan persalinan bidan tidak melakukannya  sendiri,  akan  tetapi  ada mitra/partner kerja dalam melakukan pertolongan persalinan. Hal tersebut dimaksudkan bila terjadi kasus rujukan bidan tetap  dapat  melakukan  pelayanan  yang optimal  baik  kepada  ibu  bersalin  ataupun kepada  BBL.  Secara  psikologis  melakukan pekerjaan  bersama  partner  kerja  dapat menumbuhkan  rasa  aman  dan  percaya  diri, tempat  untuk  berbagi  dan  memecahkan sebuah  masalah  dan  bersama  mencari  jalan
yang  terbaik  demi  kelangsungan  hidup, menurunkan  angka  kesakitan  dan  kematian pada ibu dan BBL
Kebijakan  lain  yang  dilakukan  oleh Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Rejang  Lebong adalah  apabila  bidan  desa  atau  bidan  BPM yang  mempunyai  kasus  kematian  bayi  baru lahir  atau  kematian  ibu  maka  akan dilaksanakan Audit  Maternal  Perinatal,  yang di  hadiri  oleh  seluruh  bidan  di  kabupaten Rejang  Lebong  dan  sebagai  nara  sumber adalah  Dokter  spesialis  obstetric  dan ginekologi  atau  dokter  spesialis  anak,  untuk membahas  tentang  riwayat  bayi  baru  lahir, penyulit  yang  dialami  dan  apakah  tindakan yang  dilakukan  sudah  memenuhi  standar operasional praktik. Hal tersebut dmaksudkan  sebagi  masukan  bagi  bidan bagaimana prosedur yang seharusnya dilakukan.

## Alur penanganan Bayi Asfiksia di Rumah Sakit
Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Curup merupakan  rumah sakit  perawatan bayi  baru lahir tingkat II dimana Ditempatkan sekurang-kurangnya  4  tenaga  dokter  ahli dimana  pelayanan  yang  diberikan  berupa pelayanan  kehamilan  dan  persalinan  normal maupun risiko tinggi, kemampuan pertolongan  resusitasi  bbl,  sarana  penunjang laboratorium  dan  pemeriksaan  radiologis, tindakan pembedahan, pelayanan subspesialistik ialah RS kelas A, RS kelas B pendidikan  non  pendidikan  pemerintah  atau swasta.
Perawatan  bayi  yang  baru  lahir  pada unit  ini  meliputi  pertolongan  resusitasi  bayi baru  lahir  dan  resusitasi  pada  kegawatan selama  pemasangan  endotrakeal,  terapi oksigen,  pemberian  cairan  intravena,  terapi sinar  dan  tranfusi  tukar,  penatalaksanaan hipoglikemi,  perawat/bidanan  BBLR  dan bayi  lahir  dengan  tindakan.  Pada  unit  ini diperlukan sarana penunjang berupa laboratorium  dan  pemeriksaan  radiologis serta ketersediaan tenaga medis yang mampu melakukan tindakan bedah segera pada bayi.
Prosedur    penanganan  kasus  rujukan asfiksia  BBL  pertama  dilakukan  di  IGD. Kemampuan  dan  keterampilan  petugas  dan ketersediaan  alat  resusitasi  neonatus,  sangat berperan  dalam  mengatasi  kematian  dan kesakitan  BBL  asfiksia,  kematian  bayi asfiksia  yang  dirujuk  ke  RS  yang  masih tinggi  disebabkan  oleh  penanganan  bayi asfiksa  di    RS  rujukan  yang  belum  optimal. Hal  tersebut  disebabkan  oleh  ketrampilan petugas  yang  masih  kurang,  alat  resusitasi neonatus  yang  tidak  tersedia  di  bagian  IGD, serta  prosedur  penanganan  lebih  lanjut dilakukan  diruang  perinatalogi.  Hal  yang sama  diungkapkan  informan  RS,  alur penanganan  BBL  asfiksia  di  RS  tersebut adalah  pertama-tama  ditangani  oleh  dokter dan  perawat  jaga  di  bagian  IGD  dengan prinsip  ABC.  A  adalah  airway  dari  jalan napas,  dengan  cara  memberikan  oksigen,  B adalah  breathing,  yaitu  membersihkan  jalan napas  dengan  cara  suction,  dan  C  adalah circulation, dengan memberikan cairan infus. Selanjutnya  dilakukan  observasi,  apabila keadaan sudah stabil, bayi dikirim ke bagian Perinatologi. Apabila bayi mengalami asfiksia disertai dengan faktor penyulit, yang membutuhkan  peralatan  yang  lebih  lengkap, bayi akan dikirim ke rumah sakit tipe B.

## Pelatihan  Manajemen  Asfiksia/Resusitasi
Neonatal
Selama ini pelatihan manajemen asfiksia  BBL  hanya  diberikan  kepada penolong  persalinan  (Bidan  Desa).  Padahal, setiap  pasien  rujukan  selalu  ditangani pertama  kali  di  bagian  IGD.  Oleh  sebab  itu, petugas di bagian IGD perlu dibekali dengan ketrampilan manajemen asfiksia BBL.
Tujuan  utama  resusitasi  jantung  paru yaitu  melindungi  otak  secara  manual  dari kekurangan  oksigen,  lebih  baik  terjadi sirkulasi  walaupun  dengan  darah  hitam daripada  tidak  sama  sekali.    Sirkulasi  untuk menjamin  oksigenasi  yang  adekuat  sangat diperlukan dengan segera karena sel-sel otak akan  menjadi  lumpuh  apabila  oksigen  ke otak  terhenti  selama  8  –  20  detik  dan  akan mati  apabila  oksigen  terhenti  selama  3  -  5
menit.    Kerusakan  sel-sel  otak  akan menimbulkan dampak negatif berupa kecacatan atau bahkan kematian.
Uraian diatas sejalan dengan penelitian yang  dilakukan  oleh  Junianto,  T  (2010) dalam  penelitiannya  Pengetahuan  Perawat Tentang  Kegawatan  Nafas  Dan  Tindakan Resusitasi  Pada  Neonatus  Yang  Mengalami Kegawatan  Pernafasan  Di  Ruang  Nicu, Ruang  Perinatologi  Dan  Ruang  Anak  Rsud Gunung Jati Cirebon Tahun 2010, pengetahuan  dan  keterampilan  tindakan resusitasi  untuk  selalu  ditingkatkan    baik formal  maupun  nonformal  sehingga  dalam pemberian  asuhan  keperawatan  pada  situasi kritis  dapat    dilakukan  dengan  lebih  efektif dan  bagi  pihak  rumah  sakit  bertanggung jawab  memberikan  fasilitas  dan  sarana  yang memadai  bagi  tenaga  kesehatan  untuk  dapat meningkatkan  pengetahuan  baik  berupa pelatihan  maupun  pendidikan  berjenjang dalam  rangka  memberikan  pelayanan  prima kepada masyarakat.
Selain  itu,  perlu  juga    melengkapi  alat resusitasi  neonatus  di  bagian  IGD  dan menyederhanakan prosedur penanganan kasus  rujukan,  sehingga  angka  kematian neonatal  akibat  asfiksia  dapat  diturunkan lebih  besar  lagi.  Studi  di  RS  Blantyre, Malawi,  Afrika  membuktikan,  perbaikan kualitas  pelayanan  kegawatdaruratan  dengan meningkatkan  kemampuan  petugas  bagian IGD  melalui  pelatihan  dan  memperbaiki prosedur penanganan pasien rujukan mampu menurunkan  angka  kematian  pasien  anak rujukan dari 10-18% menjadi 68%.

## KESIMPULAN
Bidan  di  desa  sudah  melakukan penanganan  asfiksia  BBL  yang  meliputi langkah  awal  dan  sebagian  memberikan langkah  awal  dan  tidakan  ventilasi  tekanan positif, Sebagian bidan desa belum mempunyai  alat  resusitasi,  sesuai    dengan pernyataan  standar  pelayanan  kebidanan penanganan  asfiksia  neonatorum.  Proses rujukan  sering  terlambat  karena  faktor penghambat dari keluarga (keputusan merujuk  ke  RS  yang  melibatkan  keluarga
200 Jurnal Penelitian Terapan Kesehatan, Volume 7 Nomor 2, Agustus 2020, hlm 103-208
besar  memakan  waktu  lama,  masih  terikat dengan  adat  budaya  setempat  dan  masalah ekonomi) serta faktor lingkungan (transportasi sulit terutama pada malam hari) dan  keadaan  jalan  yang  rusak  juga  menjadi salah factor keterlambatan dalam merujuk.
Penanganan  BBL  asfiksia  asfiksia  di RS  belum  optimal  karena  hampir  semua petugas  bagian  IGD    belum  mengikuti pelatihan  manajemen  asfiksia  BBL  atau Resusitasi  Neonatal.  Selain  itu,  di  bagian IGD  tidak  tersedia  alat  resusitasi  neonatus. Padahal, prosedur penanganan kasus rujukan pertama kali dilakukan di bagian IGD. Akan dilakukan Audit Maternal dan Neonatal oleh Dinas  Kesehatan  untuk  Bidan  Desa  bila salah  satu  Bidan  Desa  yang  melakukan pertolongan  persalinan  mendapatkan  kasus kematan ibu atau kematian bayi.
Disarankan, perlu upaya untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang asfiksia dan penanganannya sehingga  rujukan  tidak  terlambat.  Untuk
mengatasi masalah ekonomi hendaknya dana Jaminan  Kesehatan  Daerah  benar-benar diberikan  kepada  pihak  yang  berhak  dan membutuhkan.  Transportasi    rujukan,  perlu adanya ambulance desa, disamping menggiatkan  kembali  program  tabulin,  dan desa  siaga.  Peralatan  dan  Kemampuan Bidan  Desa  untuk  menangani  kasus  asfiksia BBL  perlu  ditingkatkan  melalui  pelatihan manajemen  asfiksia  ataupun  seminar  yang berhubungan  dengan  masalah  pada  BBL, serta  Penyediaan  alat  resusitasi  bayi  baru lahir asfiksia.
Bayi    baru  lahir  dengan  asfiksia  yang di  rujuk  ke  Rumah  sakit  harus  didampingi oleh  bidan  penolong  persalinan  karena tindakan bantuan pernafasan harus diberikan selama perjalanan merujuk.
Rumah  sakit  dan  instansi  terkait  perlu meningkatkan keterampilan dan pengetahuan petugas  dengan  mengirim  petugas  untuk pelatihan resusitasi neonatal NICU dan PICU

## DAFTAR RUJUKAN
AAP  dan  AHA,  (2006), Buku  Panduan  Resusitasi
Neonatus, Edisi Ke-5 , Perkumpulan Perinatalogi Indonesia ( PERINASIA) Arikunto,  S.  (2006). Prosedur  Penelitian  Suatu Pendekatan Praktek . Jakarta : Rineka Cipta Asuhan Neonatus, Bayi, Balita, dan Anak Prasekolah .
Marmi  S.ST.  dan  Kukuh  Rahardjo.Pustaka Pelajar, Yogyakarta, 2012
Depkes  RI,  (2012). Buku  Acuan  Manajemen  Asfiksia Bayi Baru Lahir untuk Bidan , Jakarta Fauziah  (2013). Asuhan  Neonatus  Risiko  Tinggi  dan Kegawatan. Nuha Medika. Yogyakarta Fida.(2012). Pengantar ilmu kesehatan anak. Jogjakarta:  D-medika. Ikatan  Dokter  Anak Indonesia  (IDAI).  Bayi  Berat  Lahir  Rendah. Dalam  :  Standar  Pelayanan  Medis  Kesehatan Anak. Edisi II. Jakarta : 2006 ; 307-313. Indrayani.  2013 Asuhan  Persalinan  dan  Bayi  Baru Lahir.Jakarta: CV.TRANS INFO MEDIA. JNPK-KR/POGI. Pelatihan asuhan persalinan normal. Revisi 2007.JHPIEGO
Kattwinkel  J  et  al.  Special  Report  Neonatal Resuscitation: 2010
American Heart
Association  Guidelines  for  Cardiopulmonary Resuscitation  and  Emergency  Cardiovascular Care. Pediatrics 2010;126:e1400-e1413. Kemenkes  (2011). Sistem  Rujukan  Neonatus  dengan Komplikasi . Jakarta
Maryunani  , Asuhan  Kegawat  Daruratan  Maternal dan Neonatal , Trans Info Media, Jakarta Notoatmodjo, S. (2013). Promosi kesehatan dan ilmu Perilaku. Jakarta: Rineka Cipta Perinasia,  IDAI  (2006).  ). Buku  Panduan  Resusitasi Neonatus, Edisi-5.
Jakarta :Perkumpulan Perinatalogi Indonesia (Perinasia) Prawiroharjo,Sarwono.(2010). Ilmu Kebidanan.
Jakarta: PT Bina Pustaka.
Sudarti (2014), Patologi Kehamilan, Persalinan, nifas dan  Neonatus  Risiko  Tinggi. Nuha  Medika. Jakarta Rochmah.  2012. Asuhan  Neonatus,  Bayi  dan  Balita: EGC. Wahyuni,Sari.  2012. Asuhan  Neonatus,  Bayi  dan Balita: Penuntun Belajar Praktik Klinik. Jakarta:  EGC.
Winkjosastro,  S.  (2005). Ilmu  Kebidanan.  Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Wyllie J, et al. Part 11: Neonatal Resuscitation. 2010 International  Consensus  on  Cardiopulmonary Resuscitation  and  Emergency  Cardiovascular
Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2010;81S:e260-e287.
Yeyeh  Rukiyah,Yeyeh.2012 Asuhan  neonatus  bayi dan balita. Jakarta:  CV Trans Info Media