## GAMBARAN TINGKAT NYERI DAN KECEMASAN PASIEN POST OPERASI ORTHOPEDI DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Miranti Florencia Iswari Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Muhammadiyah Palembang Email :

## ABSTRAK
Nyeri  dialami  oleh  pasien  post  operasi  orthopedi.  Hal  ini  dapat  menyebabkan  waktu pemulihan  yang  memanjang,  terhambatnya  ambulasi  dini  dan discharge  planning . Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  gambaran  tingkat  nyeri  pada  pasien  post operasi  orthopedi.  Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  pasien  post  operasi  orthopedi  di ruang bedah Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang. Sampel berjumlah 30 responden ditentukan  dengan  teknik consecutive  sampling .  Metode  yang  digunakan  yaitu  deskriptif untuk menggambarkan tingkat nyeri dan kecemasan pada pasien post operasi orthopedi di  ruang  bedah  RS  Muhammadiyah  Palembang.  Pengumpulan  data  dilakukan  dengan menggunakan  kuesioner  data  demografi,  skala  pengukuran  intensitas  nyeri  dan  tingkat kecemasan.  Analisa  data  dimulai  dengan  mengumpulkan  data,  membagikan  kuesioner, mengelompokkan  data  kemudian  melakukan  pengolahan  data.  Hasil  penelitian didapatkan bahwa sebagian besar responden mengalami nyeri berat (56,7%) dan cemas berat (66,7%). Diharapkan kepada perawat pelaksana di Rumah Sakit dapat  memberikan asuhan keperawatan yang lebih komprehensif pada pasien post operasi orthopedi dalam mengurangi nyeri dan kecemasan, salah satunya seperti menerapkan terapi-terapi mind- body spirit yang terbukti aman dan mudah diterapkan pada pasien-pasien post operasi. Kata Kunci: Tingkat Nyeri, Tingkat Kecemasan, Post Operasi Orthopedi

## ABSTRACT
Pain experienced by a patient post operation orthopedi .This may cause time its recovery elongated, hamperedof ambulasi and discharge of planning. Research aims to description the pain and  anxiety in  orthopedics post-operation  patients.Population in this research is orthopedics post-operation patients in the surgical hospital muhammadiyah palembang.Sample 30 respondents were determined using consecutive samplingtechnique.  Methods  used  descriptive  to  describe  the  pain  and  anxiety  in orthopedics  post-operation  patientsin  the  surgical  hospital  muhammadiyah  palembang .The  data  collection  was  done  using  a  questionnaire  data  demographic,  a  scale  of measurement  intensity  of  pain  (NRS)  and  level  of  anxiety(HRA-S).Data  analysis  begins with collect the  data , share the questionnaire  , group data then process  data. Research results obtained that the majority of respondents severe pain (56,7 %) and severe anxiety (66,7  %).Expected  to  nurses  implementers  in  hospitals  can  give  upbringing  nursing  a more  comprehensive  in  orthopedics  post-operation  patients  to  reduce  pain  and  anxiety, one of them is like applying mind-body spirit therapy that proved safe and easily applied to post surgery patients.
Keywords : pain level, anxiety level, post operation orthopedi

## PENDAHULUAN
Bedah orthopedi merupakan tindakan pembedahan yang berhubungan dengan koreksi deformitas
sistem  muskuloskeletal  dan  masalah- masalah orthopedi yang bertujuan untuk memperbaiki fungsi
dengan
mengembalikan  gerakan  dan  stabilitas serta mengurangi nyeri dan distabilitas 1 . Kasus orthopedi merupakan permasalahan  yang  terus  meningkat, baik  di  negara  berkembang  maupun  di negara  maju. TheBritish  Orthopaedic Association  and  National  Joint  Registry (2012) menyebutkan
bahwa
pembedahan orthopedi merupakan jenis pembedahan spesialis yang terbesar ke- sembilan yang dapat memperbaiki kualitas  hidup  pasien.  Pembedahan orthopedi akibat fraktur juga merupakan penyebab  tertinggi  kematian  di United States pada  rentang  usia  1  sampai  37 tahun dan penyebab ke-empat kematian untuk semua usia 2;3 .
World Health Organization (WHO)  menjelaskan  bahwa  kejadian pembedahan  orthopedi  di  dunia  kurang lebih  13  juta  orang  di  tahun  2008 dengan  prevalensi  2,7%,  kurang  lebih 18  juta  orang  di  tahun  2009  dengan prevalensi 4,2%, sedangkan tahun 2010 meningkat  menjadi  21  juta  orang dengan prevalensi 3,5% 4 .
Fraktur  merupakan  istilah  untuk setiap  retak  atau  patah  pada  tulang yang  utuh    yang  disebabkan  oleh trauma  dimana  terdapat  tekanan  yang berlebihan  pada  tulang  tersebut,  yang menyebabkan  kontinuitas  tulang  dan tulang  rawan  hilang,  baik  yang  bersifat total atau sebagian.Adapun fraktur yang bersifat patologi adalah infeksi, keganasan, osteoporosis dan
abnormalitas tulang ( osteogenesis imperfect ),  sedangkan  fraktur  bersifat non  patologis  adalah  trauma  dan repetitive stress 5 .
Penyebab  utama  trauma  adalah kecelakaan lalu lintas, industri, olah raga dan rumah tangga. Setiap tahun 60 juta penduduk di Amerika Serikat mengalami trauma  dan  50%  memerlukan  tindakan medis,  3,6  juta  (12%  dari  30  juta) membutuhkan perawatan di rumah sakit dan  menghabiskan  biaya  sebesar  100 milyar dollar (40%) dari biaya kesehatan di Amerika Serikat. Didapatkan  300 ribu orang  diantaranya  menderita  kecacatan yang bersifat menetap (1%) dan 8,7 juta orang  menderita  kecacatan  sementara (30%). Keadaan ini dapat menyebabkan kematian  sebanyak  145  ribu  orang  per tahun  (0,5%) 6 .  Di  kawasan  Asia  Pasifik tingkat  kecelakaan  transportasi  jalan memberikan  konstribusi  sebesar  44% dari  total  kecelakaan  di  dunia,  yang  di dalamnya termasuk Indonesia.
Kecelakaan  lalu  lintas  di  Indonesia  oleh World Health Organization (WHO) dinilai menjadi  pembunuh  terbesar  ketiga,  di bawah  penyakit  jantung  koroner  dan tuberculosis/TB 7 .  Reeves,  Roux, & Lockhart 5 dalam bukunya Medical Surgical  Nursing ,  juga  menjelaskan bahwa  fraktur  lebih  sering  terjadi  pada laki-laki  daripada  perempuan  dengan umur  dibawah  45  tahun  dan  sering berhubungan dengan olah raga,
pekerjaan  atau  luka  yang  disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor.
Hasil penelitian Huang, Cunningham, Laurito, & Chen 8 menunjukkan bahwa 25-50% pasien    orthopedi  melaporkan  nyeri pada  skala severe setelah  menjalani operasi.  Penelitian  di  Turkey,  Aslan (2006)  juga  menjelaskan  bahwa  nyeri akut  terjadi  pada  39-97%  pasien  post operasi orthopedi 9 . Penelitian
Bergh,Gunnarsson, Allwood, Oden,
Sjostrom, & Steen 10 yang berjudul
Descriptions  of  pain  in  elderly  patients following orthopaedic surgery , menjelaskan  bahwa  dari  60  pasien, sebagian  besar  mengeluh  nyeri  ketika diwawancarai  pada  hari  kedua  setelah operasi  orthopedi.  Penelitian  Cool  & Ameen 11 yang  berjudul Profiles  of  pain after  day  surgery:  patients’  experiences of  three  different  operation  types juga menjelaskan bahwa pasien yang diwawancarai  pada  hari  pertama  dan ketiga  pasca  operasi  masih  mengeluh nyeri  pada  level  severe  (>50mm on  a Visual  Analogue  Scale ).  Nyeri  yang dirasakan  oleh  pasien  yang  menderita faktur  dapat  tidak  tertahankan  dan melumpuhkan. Nyeri pada pasien pembedahan orthopedi memiliki karakteristik  yaitu  melibatkan  kerusakan mulai  dari  integumen,  jaringan  otot, vaskular sampai ke tulang bagian dalam dan menimbulkan nyeri yang lebih lama pada  masa  pemulihan.  Nyeri  pasca
operasi  ini  dipandang  sebagai  suatu respon yang diharapkan dalam prosedur pembedahan  oleh  banyak  pekerja  dan pasien  layanan  kesehatan,  akan  tetapi nyeri  post  operasi  tidak  memiliki  peran penting  pada  proses  penyembuhan kecuali  merupakan  tanda  dari  adanya kerusakan  jaringan.  Ketika  tidak  diobati atau  dengan  manajemen  yang  tidak tepat,  nyeri  dapat  mengganggu  proses penyembuhan dan memperpanjang waktu rawat di rumah sakit1 12 .
Chelly,  Ben-David,  Williams,  & Kentor 13 menjelaskan  bahwa  sebanyak 12%  pasien  post  operasi  orthopedi termasuk  pasien  reduksi  mengalami prolonged  ambulation yang  sebagian besar  melibatkan  nyeri  dan  cemas. Efek samping lain yang bisa ditimbulkan dari  nyeri  pasca  orthopedi  adalah penurunan metabolisme berbagai jaringan  tubuh,  peningkatan  koagulasi darah,  retensi  cairan,  lelah,  ansietas, penurunan  status  gizi,  gangguan  tidur hingga  dampak  ke  perilaku  serta terhambatnya discharge planning 14 .
Tindakan pembedahan juga diketahui  memiliki  efek  negatif  terhadap produksi emotional distress dan kecemasan,  yang  dapat  memicu  rasa nyeri yang semakin tinggi dan meningkatkan  hormon  stres.  Closs, Briggs  dan  Everitt  (1997)  menjelaskan bahwa  pasien  post  operasi  orthopedi akan  mengalami  nyeri  akut  pada  hari kedua  post  operasi  yang  memiliki
hubungan signifikan dengan
kecemasan 9 .  Usaha  untuk  mengurangi kecemasan  akan  dapat  menurunkan tingkat rasa nyeri. Paradigma
psikoneuroimunologi
menyatakan bahwa  stres  psikis  dapat  memodulasi sistem  imun  melalui  HPA  Axis  dan autonomyc nervus system (ANS). Melalui  jalur  HPA  Axis,  kondisi  stres, baik  secara  psikis,  sosial,  maupun  fisik akan  mempengaruhi  hipofisis  untuk mengekspresikan ACTH ( adrenal cortico tropic  hormone )  yang  memacu  kelenjar adrenal  untuk  memproduksi  kortisol. Kadar kortisol yang terlalu tinggi sebagai akibat  inefektif coping  mechanism akan mensupresi sistem imun. Supresi
tersebut akan berdampak pada penghambatan  proses  penyembuhan, peningkatan  waktu  perawatan  di  rumah sakit, bahkan dapat mempercepat terjadinya komplikasi-komplikasi sekunder
selama
perawatan.
Kecemasan  juga  memberikan  efek negatif  terhadap  penyembuhan  dan perbaikan jaringan dan dapat
menyebabkan
kelelahan serta gangguan pola tidur 15;16 .
Strategi  penatalaksanaan  nyeri post  operasi  mencakup  pendekatan farmakologi dan non farmakologi.
Penatalaksanaan nyeri secara farmakologi yaitu: Analgesik Non- narkotik.  Obat  Anti  inflamasi  Nonsteroid (NSAID), Analgesik Narkotik atau Opioid,  Obat  Tambahan  (adjuvan)  atau
Koanalgesik 12 .  Pasien  post  operasi sering  kali  mengalami  nyeri  hebat meskipun  tersedia  obat-obat  analgesik yang  efektif,  namun  nyeri  pasca  bedah tidak  dapat  diatasi  dengan  baik,  sekitar 50%  pasien  tetap  mengalami  nyeri sehingga dapat mengganggu kenyamanan  pasien.  Perawat  dapat melakukan  intervensi  mandiri  kepada pasien  dengan  memberikan advocate dalam  keamanan  dan  kenyamanan. Perawat  secara  holistik  harus  bisa mengintegrasikan  prinsip mind-body- spirit dan  modalitas  (cara  menyatakan sikap  terhadap  suatu  situasi)dalam kehidupan sehari-hari dan praktek keperawatannya 17 .

## METODE PENELITIAN
Desain penelitian yang digunakan adalah survey deskriptif yaitu untuk menggambarkan tingkat nyeri dan kecemasan  pada  pasien  post  operasi orthopedi di Rumah Sakit Muhammadiyah  Palembang.Instrumen penelitian  ini  menggunakan Numeric Rating  Scale (NRS)  untuk  pengukuran tingkat  nyeri  dan  kuesioner Hamilton Anxiety  Rating  Scale (HARS)  untuk pengukuran tingkat kecemasan.
Populasi  dalam  penelitian  ini adalah  pasien  post  operasi  orthopedi  di ruang bedah Rumah Sakit Muhammadiyah  Palembang.  Sampel berjumlah  30  responden  ditentukan dengan teknik consecutive sampling .

## HASIL PENELITIAN
Dalam  bab  ini  menguraikan tentang  tingkat  nyeri  dan  kecemasan pasien  post  operasi  orthopedi,  yang diperoleh  melalui  pengumpulan  data menggunakan kuesioner data demografi,  skala  nyeri  dan  tingkat kecemasan  terhadap  30  responden pasien  post  operasi  orthopedi  di  ruang bedah  Rumah  Sakit  Muhammadiyah Palembang.
Berdasarkan
karakteristik responden,  distribusi  usia  yang  paling
tinggi  adalah  kelompok  usia  dewasa muda  (50%),  jenis  kelamin  terbanyak adalah  laki-laki  (73%)  dan  sebagian besar responden penelitian tidak pernah mengalami riwayat pembedahan sebelumnya sebesar (57%), dapat dilihat  pada  Tabel  1.Tingkat  nyeri  berat dan  cemas  berat  paling  banyak  dialami oleh  pasien  post  operasi  orthopedi  di Rumah  Sakit  Muhammadiyah  yaitu sebesar 56,7% dan 66,7%, dapat dilihat pada Tabel.2 dan Tabel.3.
Tabel 1. Distribusi  Frekuensi responden post operasi orthopesi di RS Muhammadiyah
Palembang (n=30) Variabel Frekuensi (n) Persentase % Usia Remaja(13-16 tahun) 1 3% Dewasa Muda(17-40 tahun) 15 50% Dewasa Madya(41-60 Tahun) 14 47% Jenis Kelamin Lelaki 22 73% Perempuan 8 27% Riwayat Pembedahan Tidak Pernah 17 57% Pernah 13 43%
Tabel 2. Distrbusi frekuensi dan presentase tingkat nyeri pasien post operasi Orthopedi
di RS Muhammadiyah Palembang Tingkat Nyeri Frekuensi (n) Persentase % Ringan (1-3) 2 6,6% Sedang (4-6) 11 36,7% Berat (7-10) 17 56,7% Total 30 100%
Tabel 3. Distribusi frekuensi dan presentase tingkat kecemasan pasien post operasi
Orthopedi di RS. Muhammadiyah Palembang Tingkat Nyeri Frekuensi (n) Persentase % Ringan (14-20) 2 6,6% Sedang (21-27) 8 26,7% Berat (28-41) 20 66,7% Total 30 100% PEMBAHASAN Banyak faktor
pendukung lainnya  seperti  usia,  jenis  kelamin  dan riwayat  pembedahan  sebelumnya  yang dilakukan  juga  berpengaruh  terhadap intensitas nyeri yang dirasakan responden. Pengaruh usia pada persepsi  nyeri  dan  toleransi  nyeri  tidak diketahui secara luas.
Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa sebagian besar responden penelitian berada pada rentang  usia  dewasa  muda  (50%).  Usia adalah variabel penting yang mempengaruhi  nyeri  terutama  pada anak  dan  orang  dewasa.  Perbedaan perkembangan  yang  ditemukan  antara kedua kelompok usia ini dapat mempengaruhi  bagaimana  anak  dan orang  dewasa  bereaksi  terhadap  nyeri. Anak-anak lebih kesulitan untuk memahami  nyeri  sedangkan  orang dewasa  melaporkan  nyeri  jika  sudah patologis  dan  mengalami  kerusakan fungsi 18;19 .
Tabel.1 menunjukkan bahwa sebagian  besar  responden  berjenis kelamin  laki-laki.  Hal  ini  sesuai  dengan kenyataan  bahwa  prevalensi  kejadian lalu  lintas  dan  kecelakaan  kerja  lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan  pada  perempuan.  Survey Kesehatan  Nasional  juga  mencatat bahwa kasus fraktur mengalami kenaikan  pada  laki-laki  dan  sedikit menurun pada perempuan 4 .
Hasil analisis responden berdasarkan riwayat pembedahan terdahulu menunjukkan bahwa sebagian besar  responden  tidak  pernah  memiliki riwayat pembedahan. Riwayat pembedahan terdahulu dijelaskan sebagai  pengalaman  seseorang  yang pernah berhasil mengatasi nyeri pembedahan  dimasa  lampau  dan  saat ini  nyeri  yang  sama  timbul,  maka  akan lebih mudah mengatasi nyerinya 20 .Apabila seseorang tidak pernah  merasakan  nyeri  sebelumnya maka  persepsi  pertama  nyeri  dapat mengganggu  koping  terhadap  nyeri 18 .
Sehingga  nyeri  post  operasi  yang dirasakan akan lebih lama dan berat.
Berdasarkan hasil penelitian yang  telah  dilakukan  diperoleh  hasil bahwa  sebagian  besar  pasien  post operasi orthopedi di RS Muhammadiyah mengalami  nyeri  dengan  skala  berat yaitu  sebanyak  56,7%.  Hal  ini  sesuai dengan  teori  yang  menyatakan  bahwa nyeri  post  operasi  orthopedi  telah dilaporkan sebagai nyeri akut pada level severe. Hal  ini  disebabkan  derajat kerusakan  yang  menciderai  mulai  dari superfisial, jaringan lunak, boned exposed ,  pembuluh  darah  dan  syaraf 13 .
Sedangkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien  post  operasi  orthopedi  dalam kategori/skala  nyeri  sedang  dan  ringan yaitu sebanyak 36,7% dan 6,6%. Hal ini sangat  berkaitan  denganpenggunaan farmakologis seperti pemberian golongan narkotik (tramadol) yang menekan  rangsang    nyeri  sehingga menyebabkan  penurunan  nyeri  yang bekerja  pada  ujung-ujung  syaraf  perifer di  daerah  yang  mengalami  cidera, dengan  menurunkan  kadar  mediator peradangan yang dibangkitkan oleh sel- sel yang mengalami cidera 19 .
Berdasarkan hasil penelitian yang  telah  dilakukan  diperoleh  hasil bahwa  sebagian  besar  pasien  post operasi orthopedi di RS Muhammadiyah mengalami  kecemasan  dengan  skala berat  yaitu  sebanyak  66,7%.  Hal  ini berhubungan dengan teori yang
menyatakan  bahwa  pola  bangkitan otonom  adalah  sama  dalam  nyeri  dan cemas.  Nyeri  yang  berat  seringkali menimbulkan  perasaan  cemas  berat 18 . Hal  ini  disebabkan  karena  hubungan antara nyeri dan cemas bersifat kompleks. Cemas seringkali meningkatkan  persepsi  nyeri,  tetapi nyeri  juga  dapat  menimbulkan  suatu perasaan cemas. Stimulus nyeri mengaktifkan bagian sistem limbik yang diyakini mengendalikan emosi seseorang, khususnya kecemasan. Sistem  limbik  dapat  memproses  reaksi emosi terhadap nyeri, yakni memperburuk atau menghilangkan nyeri 21 .

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan di ruang perawatan  bedah  RSMP  Palembang dapat  disimpulkan  bahwa  Sebagian besar  pasien  post  operasi  orthopedi berada pada tingkat nyeri berat yaitu:
sebanyak  56,7%  dan mengalami cemas berat sebesar 66,7%.
perlu dipertimbangkan memberikan  asuhan  keperawatan  yang lebih  komprehensif  pada  pasien  post operasi  orthopedi  dalam  mengurangi nyeri  dan  kecemasan,  salah  satunya seperti  menerapkan  terapi-terapi mind- body spirit  yang  terbukti  aman  dan
mudah  diterapkan  pada  pasien-pasien post operasi.
Perlu  dilakukan  penelitian  lebih lanjut  untuk  lebih  mengembangkan  dan menyempurnakan  penelitian-penelitian sebelumnya  seperti  hubungan  antara karakteristik  responden  dengan  nyeri dan  cemas  pada  pasien  post  operasi. Penelitian  juga  dapat  dilakukan  dengan metode  dan  desain  yang  berbeda seperti desain analitik.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Dorlan, W. (1998). Kamus Kedokteran  Dorland (25  ed.).  (D.
Nuswantari, Penyunt.) Jakarta:
EGC.
2.  Helmi, Z. (2012). Buku Ajar
Gangguan Muskuloskeletal.
Jakarta: Salemba Medika.
3.  Black,  J.,  &  Hawks,  J.  (2009). Medical-Sugical  Nursing  Clinical Management for Positive Outcomes
(8th ed.). St.Louis: Elsevier.
4.  Novita,  D.  (2012). Pengaruh  Terapi
Musik Terhadap Nyeri Post Operasi Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) di RSUD DR.H.Abdul Moeloek Propinsi Lampung. FIK Universitas Indonesia. (Unpublished Thesis
Paper).
5.  Reeves,  C.,  Roux,  G.,  &  Lockhart, R.  (2001). Keperawatan  Medikal Bedah (1st  ed.).  (J.  Setyono,
Penerj.) Jakarta: Salemba Medika.
6.  Rasjad,  C.  (1998). Pengantar  Ilmu Bedah  Orthopedi (5th  ed.).  Jakarta:
Yarsif Watampone.
7.  Ratnasari, F., Kumaat, L., &
Mulyadi. (2014). Hubungan Karakteristik Remaja dengan
Kejadian  Kecelakaan  Lalu  Lintas Pada  Komunitas  Motor  Sulut  King Community  (SKC)  Manado. PSIK FK  Universitas  Sam  Ratulangi ,  1- 10.
8.  Huang, N., Cunningham, F., Laurito,
C.,  &  Chen,  C.  (2001).  Can  we  do better with postoperative pain management ? American Journal of Surgery, 182 (5), 440-448.
9.  Buyukyilmaz,  F.,  Sendir,  M.,  & Acaroglu,  R.  (2011).  Evaluation  of Night-Time Pain Characteristics and Quality  of  Sleep  in  Postoperative
Turkish Orthopedic
Patients.
Clinical  Nursing  Research,  20 (3),
326-342.
10.  Bergh, I., Gunnarsson, M., Allwood, J., Oden, A., Sjostrom, B., & Steen, B.  (2005).  Descriptions  of  pain  in elderly patients following orthopaedic  surgery. Scandinavian Journal  of  Caring  Sciences,  19 (2),
110-118.
11.  Cool,  A.,  &  Ameen,  J.  (2006).
Profiles  of  pain  after  day  surgery: patients’  experiences  of  three different  operation  types. Journal  of Advanced Nursing, 53 (2), 178-182.
12.  Smeltzer,  S.,  &  Bare,  B.  (2002).
Textbook of
Medical-Surgical
Nursing (10th  ed.).  Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins.
13.  Chelly,  J.,  Ben-David,  B.,  Williams, B., & Kentor, M. (2003). Anesthesia and Post Operative Analgesia
Outcomes  Following  Orthopaedic
Surgery. Orthopaedics,  26 (8),  865- 871.
14.  Good, M., Stanton-Hicks, M., Grass,
J.,  Anderson,  G.,  Choi,  C.,  & Schoolmeesters, L. &. (1999). Relief of  Postoperative  Pain  with  Jaw
Relaxation, Music and Their Combination. Pain, 81 , 163-172.
15. Long,  B.  C.  (1996). Perawatan Medikal  Bedah (Vol.  II).  (A.  O. Karnaen, Penerj.) Bandung: Yayasan Alumni Pendidikan Keperawatan.
16. Phipps,  W.  J.,  Monahan,  F.  D.,
Sands,  J.  K.,  Marek,  J.  F.,  & Neighbors,  M.  (2003). Medical surgical  nursing:  Health  and  illness
perspectives (7th Edition). St. Louis,
MO:  Elsevier/Mosby. (7th  ed.).  St.
Louis, MO: Elsevier/Mosby.
17. Harsono. (2009). Faktor-faktor yang
Mempengaruhi Intensitas Nyeri Pasca  Bedah  Abdomen  dalam Konteks  Asuhan  Keperawatan  di Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Ade Mohammad  Djoen  Sintang. Depok: Universitas Indonesia.
18. Potter,  P.,  &  Perry,  A.  (2006). Fundamental  of  Nursing:  Concepts, Process  and Practice (4  ed.). (K. e.
Renata, Penerj.) Jakarta: EGC.
19. Tamsuri,  A.  (2007). Konsep  dan Penatalaksanaan  Nyeri. Jakarta:
EGC.
20. Pellino,  T.,  Willens,  J.,  Polomani, R.,  &  Heye,  M.  (2003).  The
American Society of Pain Management Nurses Role- Delineation Study (National
Association  of  Orthopaedic  Nurses Respondent. Orthopaedic  Nursing,
22 (4), 289-297.
21. Guyton,  A.,  &  Hall,  J.  (2008). Fisiologi  Kedokteran (11  ed.).  (I.  e. al, Penerj.) Jakarta: EGC.