## STUDY KASUS GANGGUAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL DENGAN PENURUNAN KESADARAN PADA KLIEN STROKE HEMORAGIK SETELAH
DIBERIKAN POSISI KEPALA ELEVASI 30º

## Abdul Kadir Hasan
Jurusan Keperawatan, Poltekkes Kemenkes Pangkal Pinang putrakombathasan@yahoo.co.id

## ABSTRAK
Latar belakang . Stroke adalah disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang  timbul  secara  mendadak  dengan  tanda  dan  gejala  sesuai  daerah  fokal  pada  pada  otak  yang terganggu. Kepala elevasi adalah  menaikkan kepala dari tempat tidur sekitar 30 derajat. Tujuan studi kasus .  Untuk    mengetahui  pengaruh  posisi  kepala  elevasi  30°  terhadap  saturasi  oksigen  pada  pasien stroke  hemoragik. Desain  studi  kasus menggunakan consecutive  sampling dengan  kriteria  inklusi pasien stroke hemoragik yang dirawat di  ICU dengan penurunan kesadaran. Hasil: Dari  hasil analisa didapatkan  ada  pengaruh  kepala  elevasi  30º  terhadap  saturasi  oksigen  pada  pasien  stroke  hemoragik. Kesimpulan : Kesimpulan  yang diperoleh  dari  studi  kasus    ini  didapatkan  hasil  ada  pengaruh  kepala elevasi  30°  terhadap  saturasi  oksigen  pada  pasien  stroke  hemoragik,  dimana  pada  saat  posisi  flat terdapat saturasi oksigen 96%, kemudian kepala elevasi 30 º selama 30 menit terdapat saturasi oksigen 98%.
Kata kunci: Stroke, Kepala elevasi 30°, saturasi oksigen

## ABSTRACT
Background .  Stroke  is  an  acute  neurological  dysfunction  caused  by  a flow  disorder  that occurs  with focal signs and symptoms in the affected brain. The head elevation is raising the head from about 30 degrees  of  sleep. Case  study  objectives .  To  determine  the  effect  of  30  °  elevation  head  position  on oxygen saturation in hemorrhagic stroke patients. Case study design using consecutive sampling with inclusion  criteria  for  hemorrhagic  stroke  patients  aimed  at  ICU  with  decreased  awareness. Results: From  the  results  of  the  analysis,  there  was  an  effect  of  30º  elevation  head  on  oxygen  saturation  in hemorrhagic  stroke  patients. Conclusion: The  conclusion  obtained  from  this  case  study  showed  that there was an effect of 30 ° elevation head on oxygen saturation in hemorrhagic stroke patients, where at  flat  position  there  was  96%  oxygen  saturation,  then  30  º  elevation  head  for  30  minutes  there  was 98% oxygen saturation.
Keywords: Stroke, Head elevation 30 °, oxygen saturation

## PENDAHULUAN
Stroke merupakan penyebab kematian  ketiga  di  dunia  setelah  penyakit jantung koroner dan kanker baik di negara maju  maupun  negara  berkembang.  Satu dari  10  kematian  disebabkan  oleh  stroke (Ennen,  2004;  Marsh  &  Keyrouz,  2010; American  Heart  Association,  2014;  Stroke forum, 2015). Secara global, 15 juta orang terserang  stroke  setiap  tahunnya,  satu pertiga  meninggal  dan  sisanya  mengalami kecacatan permanen (Stroke forum, 2015). Stroke merupakan penyebab utama kecacatan  yang  dapat  dicegah  (American Heart Association, 2014).).
Menurut WHO (2010)
mendefinisikan  stroke  adalah  manifestasi klinis dari gangguan fungsi otak, baik fokal maupun global (menyeluruh), yang berlangsung  cepat,  berlangsung  lebih  dari 24 jam atau sampai menyebabkan kematian,  tanpa  penyebab  lain  selain gangguan vaskuler. Perubahan pola struktur masyarakat dari agraris ke industri dan  perubahan  pola  fertilitas  gaya  hidup dan  sosial  ekonomi  masyarakat  diduga sebagai  hal  yang  melatar  belakangi prevalensi Penyakit Tidak Menular (PTM), sehingga  kejadian  penyakit  tidak  menular semakin bervariasi dalam transisi epidemiologi (Mirza, 2009).
Menurut data Riset Kesehatan Dasar/Riskesdas  (2013),  prevalensi  stroke di  Indonesia  12,1  per  pembuluh  darah
diotak  1.000  penduduk.  Angka  itu  naik dibandingkan Riskesdas 2007 yang sebesar 8,3  persen.  Sedangkan  kasus  tertinggi stroke  dijawa  tengah  yaitu  sebesar  3.986 kasus  (17,91%).  Di  Kota  Semarang terdapat proporsi sebesar 3,18%. Sedangkan  kasus  tertinggi  kedua  adalah Kabupaten  Sukoharjo  yaitu  3.164  kasus (14,22%) dan apabila dibandingkan dengan jumlah keseluruhan di Kabupaten Sukoharjo adalah sebesar 10,99. Sedangkan berdasarkan data yang di dapat dari  ruang  ICU  RSUD  KRMT  Kota Semarang  bulan  Januari  sampai  dengan Juli Tahun 2018, data stroke hemoragik  di ruang   ICU sebanyak 11,4% kasus.  Faktor yang menimbulkan terjadinya resiko stroke salah satunya adalah hipertensi. Hipertensi merupakan  faktor  resiko  yang  bisa dikendalikan.
Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya  pembuluh  darah  otak. Apabila pembuluh darah otak pecah, maka timbulah  perdarahan  otak  dan  apabila pembuluh  darah  otak  menyempit,  maka aliran  darah  ke  otak  akan  terganggu  dan sel-sel  otak  akan  mengalami  kematian (Ariani, 2012).
Pasien stroke dimungkinkan mengalami gangguan transfer oksigen atau cerebro  blood  flow  (CBF) menurun sehingga mengakibatkan penurunan perfusi jaringan,  sehingga  dapat  mengakibatkan iskemik (Tobing, 2007) .
Saturasi  oksigen  adalah  presentase oksigen  yang  telah  bergabung  dengan molekul hemoglobin (Hb), oksigen bergabung  dengan  Hb  dalam  jumlah  yang cukup  untuk  memenuhi  kebutuhan  tubuh, pada saat yang sama oksigen dilepas untuk memenuhi kebutuhan jaringan (Shouldersodom  dikutip  oleh  Ewens, 2008). Tubuh manusia normal membutuhkan  pasokan  oksigen  yang konstan  untuk  berfungsi  secara  sehat, kadar  oksigen  rendah  dalam  darah  dapat menyebabkan  kondisi  medis  yang  serius dan  mengancam  jiwa.  Posisi  kepala  yang paling  umum  yaitu  kepala  dan  tubuh ditinggikan 30 derajad agar dapat mengontrol  Tekanan  Intra  Kranial  (TIK), yaitu  menaikkan  kepala  dari  tempat  tidur sekitar 30 derajat. Tujuan untuk menurunkan  TIK,  jika  elevasi  lebih  tinggi dari  30  derajat  maka  tekanan  perfusi  otak akan  menurun.  Dengan  menggunakan elevasi  kepala  untuk  memaksimalkan oksigenasi  jaringan  otak,  posisi  kepala yang  lebih  tinggi  dapat  memfasilitasi peningkatan  aliran  darah  ke  serebral  dan memaksimalkan oksigenasi jaringan serebral (Summers, dkk., 2009).

## METODE PENELITIAN
Metode publikasi ilmiah ini menggunakan  metode  deskriptif  dengan pendekatan  studi  kasus  yaitu  dengan observasi.  Studi  kasus  dilaksanakan  di
ruang HCU pada tanggal 10-12 2018. Studi kasus  ini  untuk  mengumpulkan  datanya melalui  melihat  buku  status  pasien, observasi  dan  wawancara  dengan  atau keluarga  pasien.  Studi  kasus  ini  hari pertama  melakukan  pengkajian  untuk mendapatkan  data-data  pasien  secara menyeluruh, kemudian menentukan masalah  yang  terjadi  pada  pasien  dan melakukan implementasi keperawatan yang  sesuai  dengan  masalah  keperawatan yang muncul.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Pengkajian
Asuhan  keperawatan  pada  Tn.  S dengan stroke hemoragik dilakukan pengkajian sejak tanggal 10 Agustus 2018, masuk  Rumah  Sakit  tanggal  9  Agustus 2018  jam  21.00  dari  IGD  sebelumnya. Pengkajian  keperawatan  dilakukan  diruang Intensive  Care  Unit pada  tanggal  10 Agustus    2018  jam  10.00  WIB.  Keluhan utama pasien adalah penurunan kesadaran.
Masalah  keperawatan  yang  pertama yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan serebral  berhubungan  dengan  hipertensi. Dari  hemodinamik  klien  didapatkan  klien memiliki  hipertensi  yang  sudah  1  tahun terakhir  dialami  pasien,  serta  bapak  pasien juga  menderita hipertensi. Pada pemeriksaan tekanan  darah  didapatkan  hasil  melebihi batas normal yaitu 160/100 mmHg.
Hipertensi  merupakan  faktor  resiko utama  yang  dapat  mengakibatkan  pecahnya maupun  menyempitnya  pembuluh  darah otak. Bila tekanan sistolik di atas 160 mmHg dan  tekanan  diastolic  lebih  dari  90mmHg, maka dapat berpotensi menimbulkan serangan  CVD,  terlebih  bila  telah  berjalan selama  bertahun  tahun.  Pecahnya  pembuluh darah  otak  akan  menimbulkan  perdarahan, akan  sangat  fatal  bila  terjadi  interupsi  aliran darah  ke  bagiandistal,  di  samping  itu  darah ekstravasal  akan  tertimbun  sehingga  akan menimbulkan  tekanan  intracranial  yang meningkat, sedangkan menyempitnya pembuluh  darah  otak  akan  menimbulkan terganggunya aliran darah ke otak dan sel sel otak akan  mengalami  kematian.  (Nurhidayat & Rosjidi, 2008).
Pada    klien  stroke  hemoragik mengalami  gangguan  perfusi  jaringan serebral  setelah  diberikan  terapi  elevasi kepala  30°  diruang Intensive  Care  Unit (ICU) RSUD  KRMT  Wongsonegoro  Kota Semarang.  Pengkajian  dilakukan  selama rentang waktu 5 (lima) hari (10-14 Agustus 2018).  Adapun  hasil  implementasi  akan ditampilkan sebagai berikut:
Responden 1: Tn S Dengan diagnosa medis  stroke  hemoragik.  Klien  datang    ke ruang  ICU  tanggal  09  Agustus  2018  jam 21.30  WIB,  dengan  keluhan  utama  tiba- tiba    mengalami  penurunan  kesadaran dirumah  sejak  sore,  klien  mengalami kelemahan  anggota  gerak  sebelah  kanan sebelum  dibawa  IGD  ke  RSUD  KRMT Wongsonegoro.  KU  lemah,  kesadaran Somnolent,  TD  164/94,  HR  129  x/mnt, Temp  37ºC,  RR  26  x/mnt,  SpO2  95%, NRM 8 L/menit, GCS E4, M2, Vafasia.
Hasil  CTScan  tanggal  9  Agustus 2018  terdapat  pendarahan  parietal  sinsitra ± 10,3 cc, diberikan terapi O2 NRM 8 liter ,  infus  RL    20  tpm,  terpasang  NGT, inj.citicolin  2x  500  mg,  inj.  Mecobalamin 1x 500mg, inj.kalnex 4x  1 gr, inj. Manitol 250  cc,  inj.  Omz  2x1 ampul.  Pada  tanggal 10  Agustus  2018  Tn.  S  KU  lemah, Kesadaran  somolent,  TD  136/69  mmHg, HR  102  x/mnt,  RR  22  x/mnt,  GCS E2M4V2.  Saat  pukul  11.00  WIB  sebelum dilakukan  elevasi  kepala  30  °  SpO2  96%. Setelah  dilakukan  elevasi  kepala  11.30 selama 30 menit SpO2 98 %.
Tabel 1. Perubahan  Saturasi Oksigen sebelum dan sesudah dilakukan Elevasi kepala 30° No Posisi kepala Nilai Saturasi Waktu 1 Flat position 96% 30 menit 2 Elevated position 98% 30 menit
Pada  tabel  1  diatas  dimana  klien dilakukan  tindakan  posisi  kepala  flat selama  30  menit  dengan  saturasi  oksigen 96%,  tetapi  setelah  dilakukan  elevasi kepala  30º  selama  30  menit  ternyata saturasi oksigen terjadi peningkatan dengan 98%.
Asuhan  keperawatan  pada  pasien  Tn S    dengan  Stroke  Hemoragik    dilakukan pengkajian  sejak  tanggal  10-14  Agustus 2018.  Pengkajian  keperawatan  dilakukan diruang Inttensive  Care  Unit pada  tanggal 10 Agustus  2018 jam 10.00 WIB. Keluhan utama klien adalah penurunan kesadaran.

## Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan yang didapatkan  yaitu  ketidakefektifan  perfusi jaringan  serebral  berhubungan  dengan perdarahan.  Dari  hemodinamik  klien didapatkan klien memiliki riwayat hipertensi  yang  sudah  1  tahun  terakhir dialami  pasien,  serta  bapak  pasien  juga menderita  hipertensi.  Pada  pemeriksaan tekanan  darah  didapatkan  hasil  melebihi batas normal yaitu 164/94 mmHg. Hipertensi merupakan faktor resiko sutama yang  dapat  mengakibatkan  pecahnya maupun  menyempitnya  pembuluh  darah otak.  Bila  tekanan  sistolik  di  atas  160 mmHg  dan  tekanan  diastolik  lebih  dari 90mmHg, maka dapat berpotensi menimbulkan  serangan cerebro  vaskuler diseaseas  (CVD), terlebih  bila  telah berjalan  selama  bertahun  tahun.  Pecahnya
pembuluh  darah  otak  akan  menimbulkan perdarahan,  akan  sangat  fatal  bila  terjadi interupsi  aliran  darah  ke  bagian  distal,  di samping  itu  darah  ekstravasal  akan tertimbun  sehingga  akan  menimbulkan tekanan  intracranial  yang  meningkat, sedangkan  menyempitnya  pembuluh  darah otak  akan  menimbulkan  terganggunya aliran  darah  ke  otak  dan  sel  sel  otak  akan mengalami  kematian.  (Nurhidayat  & Rosjidi, 2008).

## Rencana Keperawatan
Sehubungan dengan diagnosa tersebut  diatas  penulis  menitik  beratkan perencanaan  inovasinya  pada  masalah ketidakefektifan  perfusi  jaringan  serebral tidak efektif yang sangat besar kemungkinan akan terganggu dan diharapkan dengan perawatan menggunakan posisi elevasi kepala dengan oksigenasi  sehingga  nilai  saturasi  oksigen normal (95%-100%).
Elevasi  kepala  berdasarkan  pada respon  fisiologis  merupakan  perubahan posisi untuk meningkatkan aliran darah ke otak dan mencegah terjadinya peningkatan TIK.  Peningkatan  Tekanan  Intra  Kranial adalah komplikasi serius karena penekanan pada  pusat-pusat  vital  di  dalam  otak (herniasi) dan dapat mengakibatkan kematian  sel  otak  (Rosjidi,  2014).  Elevasi kepala  tidak  boleh  lebih  dari  30°,  dengan rasional  pencegahan  peningkatan  resiko penurunan  tekanan  perfusi  serebral  dan
selanjutnya  dapat  memperburuk  iskemia serebral  jika  terdapat  vasopasme  (Sunardi, 2011).

## Implementasi Keperawatan
Dengan memberikan tindakan mandiri  keperawatan  yaitu  menggunakan model  elevasi  kepala  30º  dan    sesuai anjuran dokter melalui tindakan kolaborasi. Terlihat  bahwa  pasien  merasa  lebih nyaman  dan  dapat  beristirahat  dengan nyaman.  Dan  secara  otomatis  hal  tersebut dapat membuat haemodinamik pasien lebih stabil.  Dimana  posisi head  up 30º/elevasi kepala 30º dilakukan selama 30 menit,kemudian  melihat  saturasi  oksigen yang  ada  dibedsite  monitor  terpantau selama 30 menit, dimana dapat lihat   tabel 4.1 diatas.
Pada  kasus  klien  stroke  hemoragik terjadi hipoksia/hiperkarbi yaitu penurunan pemasukan  oksigen  ke  jaringan  sampai dibawah tingkat fisiologi meskipun perfusi jaringan  oleh  darah  memadai,  hal  ini terjadi akibat berkurangnya tekanan oksigen  di  udara.  Fungsi  utama  sistem respirasi  adalah  menjamin  pertukaran O 2 dan CO 2. Bila terjadi kegagalan pernafasan  maka  oksigen  yang  sampai  ke jaringan akan mengalami defisiensi akibatnya  sel  akan  terganggu  proses metabolismenya. Hipoksia  dapat  terjadi karena  defisiensi  oksigen  pada  tingkat jaringan  akibatnya  sel-sel  tidak  cukup
memperoleh oksigen sehingga metabolisme sel akan terganggu.
Hiperkarbia/hipokisa menyebabkan vasodilatasi  pembuluh  darah  otak  yang akan  meningkatkan  tekanan  intrakranial, yang  dapat  menurunkan  kesadaran  dan menekan  sistem  saraf  pusat  ,  bila  disertai hipoksemia  keadaan  akan  makin  buruk. Penekanan  sistem  saraf  pusat    akan menurunkan ventilasi. Hal ini harus diatasi segera  dengan  memberikan  ventilasi  dan oksigenasi. Gangguan ventilasi dan oksigensi juga dapat terjadi akibat kelainan di  paru  dan  kegagalan  fungsi  jantung. Parameter  ventilasi  :  PaCO 2 (N:  35-45 mmHg),  parameter  oksigenasi  :  Pa  O 2 (N:
80-100 mmHg), Sa O 2 (N: 95-100%).
Jika  keadaan  hipoksia  berlangsung lama  mengakibatkan  gejala  keletihan, pusing, apatis, gangguan daya konsentrasi, kelambatan  waktu  reaksi  dan  penurunan kapasitas  kerja  otot.  Begitu  hipoksia bertambah  parah,  pusat  batang  otak  akan terkena, dan kematian biasanya disebabkan oleh  gagal  pernafasan.  Bila  penurunan PaO 2 disertai  hiperventilasi  dan  penurunan PaCO 2 , resistensi serebro-vasculer meningkat, aliran darah serebral berkurang dan  hipoksia  bertambah.  Berkurangnya PaO 2 jaringan  menyebabkan  vasodilatasi lokal  dan  vasodilatasi  difus  yang  terjadi pada  hipoksia  menyeluruh,  meningkatkan cardiac output (Tarwoto,2013).
Dalam hal ini sistem sistem pernapasan sangat berperan penting ketersediaan  oksigen  untuk  kelangsungan metabolisme  sel-sel  tubuh  dan  pertukaran gas. Melalui peran sistem respirasi oksigen diambil  dari  atmosfer,  di  transfusi  masuk ke  paru-paru  dan  terjadi  pertukaran  gas oksigen  dengan  karbondioksida  di  alveoli, selanjutnya  oksigen  akan  di  difusi  masuk kapiler  darah  untuk  dimanfaatkan  oleh  sel dalam proses metabolisme (Tarwoto,2013).
Maka dalam hal ini sistem pernapasan  memegang  peranan  penting terutama  tubuh  akan  berusaha  untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan menjaga perfusi jaringan otak dengan cara meningkatkan  jumlah  pernapasan  per menit.  Dengan  meningkatnya  jumlah pernapsan  maka  FiO2  (oksigen)  akan meningkat  dan  berdampak  pula  pada peningkatan PaO2 dan saturasi oksigen(Werner&Engelhard, 2007).
Dalam posisi telentang dengan disertai  posisi  kepala  elevasi/ head  up menunjukkan aliran balik darah dari bagian inferior  menuju  ke  atrium  kanan  cukup baik karena resistensi pembuluh darah dan tekanan atrium  kanan  tidak  terlalu  tinggi, sehingga  volume  darah  yang  masuk ( venous  return) ke atrium  kanan  cukup baik dan tekanan pengisian ventrikel kanan ( preload) meningkat, yang dapat mengarah ke  peningkatan stroke volume dan cardiac output .  Pasien  diposisikan head  up 30º
akan meningkatkan aliran darah diotak dan memaksimalkan oksigenasi jaringan serebral.
Dengan memberikan tindakan mandiri  keperawatan  yaitu  menggunakan model  elevasi  kepala  30º  dan    sesuai anjuran dokter melalui tindakan kolaborasi. Terlihat  bahwa  pasien  merasa  lebih nyaman  dan  dapat  beristirahat  dengan nyaman.  Dan  secara  otomatis  hal  tersebut dapat membuat haemodinamik pasien lebih stabil.
Elevasi  kepala  berdasarkan  pada respon  fisiologis  merupakan  perubahan posisi untuk meningkatkan aliran darah ke otak dan mencegah terjadinya peningkatan TIK.  Peningkatan  TIK  adalah  komplikasi serius  karena  penekanan  pada  pusat-pusat vital  di  dalam  otak  (herniasi)  dan  dapat mengakibatkan kematian sel otak (Rosjidi, 2014). Elevasi kepala tidak boleh lebih dari 300, dengan rasional pencegah peningkatan  resiko  penurunan  tekanan perfusi  serebral  dan  selanjutnya  dapat memperburuk iskemia serebral jika terdapat vasopasme (Sunardi, 2011).

## Evaluasi Keperawatan
Setelah  diberikan  intervensi  inovasi pemberian  posisi  elevasi  kepala  30º  dan oksigen  NRM  8    liter/menit    pada  Tn.  S, TD 161/ 89 mmHg, Nadi 117x/menit, RR : 24  x/  menit,  suhu  37ºC,  SpO2  98%. Pemberian  posisi elevasi  kepala  ini  adalah peninggian  anggota  tubuh  diatas  jantung
dengan  vertical  axis,  akan  menyebabkan cairan  serebro  spinal  (CSS)  terdistribusi dari  kranial  ke  ruang  subarahnoid  spinal dan  memfasilitasi  venus  return  serebral (Fan Jun Yu, 2008).
Penatalaksanaan risiko perfusi
jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi pada pasien stroke dapat dilakukan dengan obat-obatan (farmakologis), meskipun manfaatnya relatif  terbatas.  Selain  itu  dapat  dilakukan upaya  kolaboratif  yaitu  dengan  pemberian terapi oksigen sesuai kebutuhan, memonitor saturasi oksigen, yang kesemuanya itu bertujuan untuk mempertahankan  aliran  darah  ke  otak pasien  agar  bisa  menghindari  kecacatan fisik dan kematian.
Pengaturan  elevasi  kepala  bertujuan memaksimalkan  oksigenasi  jaringan  otak dan  posisi  kepala  yang  lebih  tinggi  dapat memfasilitasi  peningkatan  aliran  darah keserebral  dan  memaksimalkan  oksigenasi jaringan  serebral  dan  elevasi  kepala menggunakan teknologi Transcranial Doppler (Summers,  2009)  menyatakan bahwa posisi kepala yang datar atau sejajar dengan  jantung  dapat  meningkatkan  aliran darah  ke  otak.  Lebih  lanjut  disebutkan bahwa  jika  pasien  tidak  memiliki  resiko peningkatan  tekanan  intrakranial  dan resiko  aspirasi  saluran  nafas,  maka  posisi kepala  yang  datar  adalah  lebih  bermanfaat bagi  pasien  stroke.  Namun  demikian
ketinggian posisi kepala yang optimal tidak dapat diidentifikasi secara pasti.
Dengan demikian berdasarkan analisa dan pembahasan mengenai masalah ketidakefektifan  perfusi  jaringan  cerebral terhadap pemberian elevasi kepala 30°secara  topikal  untuk  peningkatan  nilai saturasi  oksigen  didapatkan  hasil  pasien dalam  kondisi  membaik  dan  peningkatan nilai  saturasi  oksigen  dari  96%  ke  98%. Pasien menggunakan model elevasi kepala 30º  dan  sesuai  anjuran  dokter  melalui tindakan kolaborasi. Terlihat bahwa pasien merasa  lebih  baik  dan  dapat  beristirahat dengan nyaman.
Elevasi  kepala  berdasarkan  pada respon  fisiologis  merupakan  perubahan posisi untuk meningkatkan aliran darah ke otak dan mencegah terjadinya peningkatan TIK.  Peningkatan  TIK  adalah  komplikasi serius  karena  penekanan  pada  pusat-pusat vital  di  dalam  otak  (herniasi)  dan  dapat mengakibatkan kematian sel otak (Rosjidi, 2014).
Namun  demikian  belum  ada  data pasti dari hasil penelitian yang menstandarkan  prosedur  tersebut.  Posisi yang  paling  sering  dilakukan  adalah dengan  meninggikan  kepala  30º  pada pasien  yang  memiliki  potensi  peningkatan Tekanan  Intra  Kranial  (TIK),  paling  tidak sampai diagnosa Intracranial Hamorraghic (ICH) atau penyebab adanya lessi atau peningkatan TIK dapat
dipastikan dengan pemeriksaan otak (Summers, dkk 2009).
Elevasi  kepala  tidak  boleh  lebih  dari 30 0 ,  dengan  rasional  pencegah  peningkatan resiko  penurunan  tekanan  perfusi  serebral dan selanjutnya dapat memperburuk iskemia serebral  jika  terdapat  vasopasme  (Sunardi, 2011). .  Posisi  elevasi  kepala  merupakan tindakan keperawatan tradisional/ konvensional,  pemberian  posisi  elevasi kepala  30º  adalah  suatu  bentuk  intervensi keperawatan  dalam  yang  rutin  dilakukan pada  pasien  cidera  kapala,  stroke  dengan hipertensi intra kranial.
Ditambahkan  lagi  ( Summers ,  dkk 2009)  pengaturan  elevasi  kepala  bertujuan memaksimalkan  oksigenasi  jaringan  otak, posisi  kepala  yang  lebih  tinggi  dapat memfasilitasi  peningkatan  aliran  darah  ke serebral  dan  memaksimalkan  oksigenasi jaringan serebral. Namun demikian ketinggian posisi kepala yang optimal tidak dapat  diidentifikasi  secara  pasti.  Posisi kepala  yang  datar  atau  sejajar  dengan jantung  dapat  meningkatkan  aliran  darah ke  otak.  Lebih  lanjut  disebutkan  bahwa jika pasien tidak memiliki resiko peningkatan  tekanan  intrakranial  dan resiko  aspirasi  saluran  napas,  maka  posisi kepala  yang  datar  adalah  lebih  bermanfaat bagi pasien stroke.
Dari  uraian  diatas  dapat  disimpulkan bahwa stroke terjadi karena pasokan darah ke  suatu  bagian  otak  tiba-tiba  terganggu,
karena  sebagian  sel-sel  otak  mengalami kematian  akibat  gangguan  aliran  darah karena  sumbatan  atau  pecahnya  pembuluh darah  otak.  Stroke  juga  bisa  dikatakan suatu sindrom yang ditandai dengan gejala kelemahan  sampai  kelumpuhan  anggota gerak, bibir tidak simetris, bicara pelo atau tidak dapat berbicara (afasia), nyeri kepala, penurunan  kesadaran,  dan  gangguan  rasa (misalnya  kebas  di  salah  satu  anggota gerak),  yang  bila  diberikan  tindakan keperawatan  model  elevasi  kepala  pada pasien  stroke  tidak  mempengaruhi  aliran darah  ke  otak,  posisi  pada  pasien  yang menderita stroke adalah dengan memposisikan  berbaring  dengan  kepala diletakkan  lebih  tinggi  dari  jantung. Terlihat  bahwa  pasien  merasa  lebih nyaman  dan  dapat  beristirahat  dengan nyaman.  Dan  secara  otomatis  hal  tersebut dapat membuat haemodinamik pasien lebih stabil.
Pengaturan posisi pada individu sehat dan  yang  mobilisasinya  utuh,  akan mempertahankan  ventilasi  dan oksigenasi yang  adekuat  dengan  mengubah  posisi yang  sering  selama  aktivitas  seharihari. namun, jika individu sakit atau mengalami cedera  yang  membatasi  mobilitasnya, maka  ia  berisiko  tinggi  mengalami kerusakan pernafasan.
Pengubahan posisi yang sering adalah metode sederhana dan efektif dalam biaya  dengan  tujuan  mengurangi  resiko
stasis  sekresi  pulmonar  dan  mengurangi risiko  penurunan  pengembangan  dinding dada.
Pada  penelitian  yang  dilakukan Sunarto  (2015)  tentang  “peningkatan  nilai saturasi  oksigen  pada  pasien  stroke mnggunakan elevasi kepala” yang menghasilkan kesimpulan tidak ada perbedaan  yang  signifikan  terhadap  nilai saturasi  oksigen  pada  pasien  stroke sebelum  dan  setelah  dilakukan  tindakan elevasi kepala flat 0º, 150º dan 30º.
Sedangkan penelitian yang dilakukan Martina  (2017),  bahwa  posisi  kepala elevasi lebih tinggi dari 15° dan 30° sama- sama dapat meningkatkan saturasi oksigen. Tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan terhadap nilai saturasi oksigen pada pasien stroke  sebelum  dan  sesudah  dilakukan tindakan elevasi kepala 15º dan 30°.
Didukung  oleh  Muhammad  Afif Alfianto (2015) yang melakukan penelitian di  IGD  RS.  Dr.  Morwardi  Surakarta tentang  “pemberian  posisi  kepala  flat  0º dan elevasi 30º terhadap tekanan intrakranial pada pasien Stroke Hemoragik”.  Evaluasi  akhir  menunjukkan bahwa  aplikasi  posisi  kepala  flat  0º  dan posisi  kepala  30º  secara  bergantian  dapat mengontrol  peningkatan  TIK.  Hal  ini dibuktikan  dengan  penurunan  tekanan darah,  MAP  menurun,  keluhan  nyeri berkurang,  tidak  ada  mual  dan  muntah proyektif .
Perubahan  dan  pengaturan  posisi merupakan  aktivitas  perawat,  dengan memperhatikan  oksigenasi.  Perawat  harus mengetahui  bagaimana  perbedaan  posisi berdampak pada oksigenasi pasien (Marklew, 2006).
Ditegaskan  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Sunardi  (2011)  tentang “pengaruh perbedaan posisi kepala terhadap tekanan intrakranial pasien stroke iskemik  di  RSCM  Jakarta”  dari  hasil penelitiannya  didapatkan  bahwa  tidak  ada perbedaan/  pengaruh  yang  bermakna antara  pemberian  posisi  kepala  flat  0º  dan posisi  kepala  30º  terhadap  tekanan intrakranial  (TIK)  pada  pasien  stroke iskemik.  Berdasarkan  penelitian  bahwa pemberian posisi kepala flat 0º pada pasien iskemik  dapat  dilakukan  secara  bergantian dengan  melakukan  pemantauan  yang  ketat terhadap adanya perubahan TIK, disamping  itu  pemberian  posisi  yang bergantian  dapat  memberi  keuntungan dalam meningkatkan oksigenasi dan mobilisasi  dini.  Oleh  karena  itu  perlu adanya  alat  observasi  yang  jelas  dengan membuat  Standar  Prosedur  Operasional (SPO).

## Keterbatasan Studi Kasus
Dalam  studi  kasus  ini  masih  banyak kekurangan  dan  keterbatasa  terutama dalam  jumlah  responden,diantaranya:  1) Populasi dalam studi kasus ini adalah klien dengan stroke 2) Sedikitnya jumlah sampel
klien  stroke  hemoragik  yang  masuk  ke ICU dengan mengalami penurunan kesdaran  3)  Studi  kasus  ini  hanya mendapatkan 1 responden stroke hemoragik dengan penurunan kesadaran.

## KESIMPULAN DAN SARAN

## Kesimpulan
1. Klien Stroke
hemoragik yang mengalami  ketidakefektifan  perfusi jaringan  serebral,  sebelum  dilakukan posisi  kepala  elevasi  30º  terdapat saturasi oksigen 96% .
2. Setelah dilakukan posisi kepala elevasi 30º,  hasil  observasi  menunjukkan perubahan  saturas1  oksigen  98%  pada klien stroke hemoragik dengan ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
3. Terdapat  perubahan  saturasi  antara
96%-98%  dimana  aliran  balik  darah dari bagian inferior menujun ke atrium kanan  cukup  baik  karena  resistensi pembuluh  darah  dan  tekanan  atrium kanan  tidak  terlalu  tinggi,  sehingga volume  darah  yang  masuk  ( venous return ) ke atrium kanan cukup baik dan tekanan  pengisiian  ventrikel  kanan
( preload) meningkat, yang dapat mengarah ke peningkatan stroke volume  dan  cardiac  output.  Klien dengan  posisi  kepala  elevasi  30°  akan meningkatkan  aliran  darah  diotak  dan memaksimalkan  oksigenasi  jaringan serebral.

## Saran
1. Rumah Sakit
Diharapkan      Rumah  Sakit  dapat menyusun Standar Operasional Prosedur  tentang  pemberian  posisi head  up 30º/elevasi  kepala  30°  pada klien  stroke  hemoragik  sebagai  acuan bagi perawat ICU.
2. Perawat Rumah Sakit
Dapat mengaplikasikan intervensi hasil penelitian  ini  untuk  pasien  stroke hemoragik  dengan head  up 30º/elevasi kepala  30°  dalam  perubahan  saturasi oksigen
3. Bagi institusi pendidikan
Agar  meningkatkan  bimbingan  dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang  komprehensif  khususnya  pada pasien dengan Stroke Hemoragik..

## DAFTAR PUSTAKA
AHA. (2014). Heart Disease and Stroke Statistics. Circulation. Mansjoer Arif dkk. 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi, Jilid Kedua, Media Aesculapus FKUI, Jakarta
Ariani, T. A. (2012). Sistem Neurobehaviour. Jakarta: Salemba Medika
Nanda, 2006, Buku Panduan Diagnosis Keperawatan EGC , Jakarta
Potter dan Perry, 2005. Buku ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktek. Vol. 2 . Jakarta: EGC
Riskesdas.  (2013). Riset  Kesehatan  Dasar .  Badan  Penelitian  dan Pengembangan  Kesehatan Kementrian Kesehatan  RI. www.depkes.go.id/resources/download/ general  /Hasil% 20 Riskesdas % 202013.pdf Diakses tanggal 14 Januari 2017
Rosjid,  C.  H.,  &  Nurhidayat,  S.  (2014). Buku  Ajar  Peningkatan  Tekanan  Intrakranial  & Gangguan  Peredarah  Darah  Otak. Yogyakarta:  Gosyen  PublishingTarwoto,  & Wartonah.  (2015). Kebutuhan  Dasar  Manusia  dan  Proses  Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Smeltzer  C.  Suzanne,  Brunner  &  Suddarth.  (2002). Buku  Ajar  Keperawatan  Medikal Bedah .Jakarta: EGC
Suddarth  &  Brunner,  2002, Buku  Ajar  Keperawatan  Medikal  Bedah,  Vol.  2, Edisi  8,  EGC, Jakarta
Summers, D., Leonard, A., Wentworth, D., Saver, J.L.,Simpson, J., Spilker, J.A., Hock, N., Miller, E., & Mitchell, P.H. 2009. Comprehensive overview of Nursing and Interdisciplinary Care of the Acute Ischemic Stroke Patient. A Scientific Statement From the American Heart Association. Tersedia di:
http://stroke.ahajournals.org/content/40/8/ 2911.full. diunduh pada 26 Agustus 2014.
Sunardi, N . (2011). Pengaruh Pemberian Posisi Kepala Terhadap Tekanan Intra Kranial Pasien Stroke Iskemik di RSCM Jakarta . Jurnal Publikasi dan Komunikasi Karya Ilmiah Bidang Kesehatan. 0216. 7042 : 1-5 di akses pada tanggal 6 Juni 2017
Sunarto.  (2015). Peningkatan  Nilai  Saturasi  Oksigen  Pada  Pasien  Stroke  Menggunakan Model  Elevasi  Kepala .Jurnal  Terpadu  Ilmu  Kesehatan,  Volume  4,  Nomor  1. Kementrian  Kesehatan  Politeknik Kesehatan  Surakarta  JurusanKeperawatan. http://jurnal.poltekkessolo.ac.id/index.php/Int/article/view/115  .  Diakses  tanggal  8 januari 2017.
Tarwoto, & Wartonah. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Tim  SAK  Ruang  Rawat  Inap  RSUD  Wates,  2006, Standard  Asuhan  Keperawatan  Penyakit Saraf, RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo, Yogyakarta
World Health Organization.(2010). Global Burden of Stroke. Available from :http://www.who.int/cardiovaskular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf (diunduh pada 9 januari 2017).
Wilkinson,  M,  J,  2007, Buku  Saku  Diagnosa  Keperawatan  dengan  Intervensi  NIC  dan Kriteria Hasil NOC , Edisi 7 EGC, Jakarta.
Wilkinson, J. M. (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9 (NANDA