Pengaruh Pemberian Terapi Mobilisasi Belt Terhadap Penurunan Nyeri Pada Osteoarthritis (OA) Knee Kronis di RSU ‘Aisyiyah Ponorogo
1 ✉ Umar Jamaludin , 2 Agus Widodo
Program Studi Fisioterapi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Surakarta Jl. Ahmad Yani, Pabelan, Kartasura, Surakarta- Jawa Tengah 57162 Email: umarjamaludin592@gmail.com
Tanggal Submisi: 16 Desember 2020; Tanggal Penerimaan: 29 Desember 2020

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Osteoarthritis (OA)  adalah  ketika  sendi  mengalami  pengikisan  kartilago  dan mempengaruhi tulang di bawahnya sehingga menyebabkan pembentukan  osteofit atau tulang baru di antara perbatasan sendi. Salah satu permasalahan yang biasanya timbul karena OA adalah nyeri. Nyeri akan  terasa  hilang  muncul  di  fase-fase  akut,  dan  pada  fase  kronis  akan  menjadi  konstan  selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun.
Tujuan Penelitian: Untuk mengetahui pengaruh pemberian terapi mobilisasi belt dalam menurunkan nyeri pada Osteoarthritis (OA) knee kronis.
Metode Penelitian: Penelitian ini menggunakan metode quasy eksperimental dengan desain penelitian randomized  control  pre  test-post  test  design .  Subjek  penelitian  ini  berjumlah  30  pasien  yang merupakan pasien rawat jalan dengan diagnosa Osteoarthritis (OA) knee kronis dan terbagi menjadi 2 kelompok  yaitu  kelompok  perlakuan  dengan jumlah  15  pasien  dan  kelompok  kontrol  dengan jumlah 15  pasien. Infrared  Rays (IR)  dan  TENS  diberikan  kepada  kelompok  kontrol,  sedangkan  kelompok perlakukan  diberikan  IR,  TENS  dan  ditambahkan  terapi  mobilisasi belt dengan  frekuensi  latihan sebanyak 3 kali dalam seminggu selama 4 minggu.
Hasil Penelitian: Pengukuran nyeri dengan menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) menunjukkan terjadinya penurunan skala nyeri antara pre-test dan post-test pada kelompok perlakuan.
Kesimpulan: Terapi  mobilisasi dengan  menggunakan belt memberikan  pengaruh  penurunan  nyeri pada pasien Osteoarthritis (OA) knee kronis.
Kata kunci : osteoarthritis, nyeri, numeric rating scale, terapi mobilisasi belt.

## ABSTRACT
Background: Osteoarthritis  (OA)  is  a  compilation  of  joints  that  experience  the  erosion  of  cartilage and the bone below that causes osteophytes or new bone between the joints. One of its problem is pain. Pain will appear in the acute phase, and in the chronic phase will be constant for months or years. Objective: To determine the effect of the  belt mobilization therapy in reducing pain in chronic knee osteoarthritis (OA).
Research Methods: This study used a quasy experimental method with a randomized controlled pre- test  post-test  design.  The  subjects  of  this  study  were  30  patients  who  were  diagnosed  chronic  knee osteoarthritis  (OA)  and  were  divided  into  2  groups:  treatment  group  consisting  of  15  patients  and control group with a total of 15 patients. Infrared Rays (IR) and TENS were given to the control group, while the treatment group was given IR, TENS and belt mobilization therapy; with exercise frequency 3 times in 4 weeks.
Results: Measurement  of  pain  using  the  Numeric  Rating  Scale  (NRS)  which  showed  a  decrease  in pain scale between pre-test and post-test in the treatment group.
Conclusion: Belt  mobilization  therapy  provides  a  reduction  in  pain  in  chronic  knee  Osteoarthritis (OA) patients.
Keywords : osteoarthritis, pain, numerical rating scale, belt mobilization therapy.

## PENDAHULUAN
Osteoarthritis (OA)  dikenal  sebagai penyakit sendi kronis degeneratif, yang merupakan  penyakit  arthritis  yang  paling  umum, yaitu ketika sendi mengalami pengikisan kartilago dan  mempengaruhi  tulang  di  bawahnya  sehingga menyebabkan  pembentukan  osteofit  atau  tulang baru  di  antara  perbatasan  sendi  (Fransen et  al. , 2015).
Menurut  WHO  prevalensi  OA  di  seluruh dunia  pada  pria  adalah  9,6%  dan  pada  wanita berusia di atas 60 tahun lebih banyak yaitu 18%. Di  Indonesia,  prevalensi  OA  pada  usia  61  tahun sebanyak  5%.  Prevalensi  OA  lutut  masih  cukup tinggi  yaitu  sebesar  15,5%  pada  pria  dan  12,7% pada  wanita  dari  total  populasi  Indonesia  yang berjumlah  255  juta  orang  (Ahmad et  al. ,  2018). OA  lutut  menempati  urutan  ketiga  kasus  yang banyak ditangani di RSU ‘Aisyiyah Ponorogo.
Keluhan utama seseorang yang menderita OA knee kronis adalah nyeri, kekakuan sendi dan otot,  ketidakstabilan  dan  penurunan  fungsi  sendi. Nyeri adalah gejala paling awal. Namun, nyeri ini akan  terasa  hilang  muncul  di  fase-fase  akut,  dan pada  fase  kronis  akan  menjadi  konstan  selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun (Kulkarni dan Kamat, 2017).
Metode konservatif yang banyak diberikan  fisioterapi  pada pasien  OA knee kronis agar  dapat  menurunkan  nyeri,  memperlambat kelemahan otot, kekakuan sendi, mencegah atrofi otot  serta  mengurangi  keterbatasan  gerak  sendi lutut  berupa  elektroterapi  ( Infrared  Rays (IR), Electrical  Stimulation (TENS, Interferential ), Ultrasound (US),  dan  lain-lain),  hidroterapi, manual  terapi  (manipulasi,  mobilisasi,  dan massage )  (Silva et  al. ,  2015).  Penanganan operatif  dapat  dilakukan  dilihat  berdasarkan gejala  yang  dirasakan  pasien  (misal,  nyeri  dan fungsi  lutut),  grade  OA  dan  faktor  yang
berhubungan  dengan  pasien  (usia,  tingkat aktivitas fisik) (Ronn et al. , 2011).
Dalam penelitian ini, peneliti memberikan terapi  mobilisasi belt yang  bertujuan  untuk mengembalikan  gerakan  fungsional  tanpa  rasa sakit  dan  keterbatasan  gerakan.  Peneliti  memilih terapi mobilisasi belt dalam penelitiannya, karena di  RSU  ‘Aisyiyah  Ponorogo  para  pasien  yang diberikan teknik mobilisasi ini banyak mengalami penurunan  nyeri  pada  kasus  muskuloskeletal terutama  kasus  OA  nyeri  lutut  kronis.  Sehingga dapat  disimpulkan  tujuan  dalam  penelitian  ini adalah  untuk mengetahui  pengaruh  terapi mobilisasi belt dalam menurunkan nyeri OA knee kronis  dan  untuk  menganalisa  penurunan  derajat nyeri  yang  terjadi  pada  kelompok  dengan  terapi mobilisasi belt dan  kelompok  dengan Infrared Rays (IR) dan TENS.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  metode quasy  eksperimental dengan  desain  penelitian randomized control pre test-post test design yang bertujuan  untuk  mengetahui  pengaruh  pemberian terapi  mobilisasi belt terhadap  penurunan  nyeri pada  pasien  OA knee kronis  di  RSU  ‘Aisyiyah Ponorogo.
Subjek  pada  penelitian  ini  berjumlah  30 pasien yang merupakan pasien rawat jalan dengan diagnosa OA knee kronis yang memenuhi kriteria inklusi  dan  eksklusi.  Kriteria  inklusi  dalam penelitian  ini  yaitu:  a)  Pasien  dengan  diagnosa O A knee kronis  di  RSU  ‘Aisyiyah  Ponorogo,  b) Pasien dengan hasil pemeriksaan nyeri Numerical Rating  Scale (NRS); severe  pain ,  yaitu  antara nilai 7-9, c) OA knee grade 1-3 (sesuai klasifikasi Kellgren  dan  Lawrence),  d)  Laki-laki/  wanita dengan  usia  50  tahun  ke  atas,  e)Pasien  dengan IMT  lebih  dari  25,0  kg/m 2 ,  f)  Nyeri  lutut  yang dirasakan  lebih  dari  3  bulan,  g)  Pasien  bersedia menjadi  responden  penelitian.  Sedangkan  kriteria eksklusinya, yaitu: a) Pasien yang mengkonsumsi
obat  penghilang  rasa  nyeri/  analgetik,  b)  Pasien punya  riwayat  cedera  ekstremitas  bawah  dalam kurun  waktu  3  bulan,  c)  Adanya post  fracture pada  pelvis,  hip,  lutut,  dan  riwayat knee reconstrucive surgery, d) Adanya luka bakar pada ekstremitas  bawah  e)  Adanya  deformitas  sendi lutut.
Subjek  ini  terbagi  menjadi  2  kelompok yaitu  masing-masing  kelompok  berjumlah  15 pasien,  kelompok  perlakuan  diberikan  IR,  TENS dan  ditambahkan  terapi  mobilisasi belt dan kelompok  kontrol  diberikan Infrared  Rays (IR) dan TENS saja. Frekuensi latihan sebanyak 3 kali dalam  seminggu  selama  4  minggu  pada  bulan November-Desember 2019.
Prosedur  pelaksanaan  terapi  mobilisasi belt adalah  sebagai  berikut:  1)Mobilisasi Medial Gliding : Posisi  pasien supine  lying .  Palmar tangan  kanan  terapis  diletakkan  di  bawah  lutut (distal  lutut)  dan  tangan  kiri  diletakkan  di  atas paha  (proksimal  lutut).  Kemudian,  terapis melakukan medial gliding pada lutut dan meminta pasien  untuk  melakukan  fleksi  dan  ekstensi  lutut mempertahankan medial  gliding sepanjang range of  motion ,  2)  Mobilisasi Lateral  Gliding :  Pasien supine  lying .  Palmar  tangan  kanan  terapis diletakkan  di  bawah  (distal  tungkai)  dan  tangan kiri  diletakkan  di  atas  dari  lutut  (proksimal  dari lutut).  Kemudian,  terapis  melakukan lateral gliding pada  lutut  dan  meminta  pasien  untuk melakukan fleksi dan ekstensi lutut mempertahankan lateral  gliding sepanjang range of  motion .  Setiap  gerakan  tersebut  pada  hari pertama  diberikan  sebanyak  2  set,  10  kali pengulangan,  pada  hari  kedua  dan  seterusnya diberikan  sebanyak  4  set,  10  kali  pengulangan (Ughreja dan Shukla, 2017).

## Tabel 1. Mobilisasi Medial Gliding

## Tabel 2. Mobilisasi Lateral Gliding
Pengukuran  skala  nyeri  diukur  menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) yang merupakan salah satu  instrumen  pengukuran  untuk  melihat  tingkat nyeri yang dirasakan pasien.
Teknik  analisa  data  yang  dilakukan  dalam penelitian ini, yaitu: uji normalitas data menggunakan  uji Saphiro  Wilk ,  uji  ini  dipilih karena  responden  <50,  untuk  uji  pengaruh menggunakan Wilcoxon test dan uji beda pengaruh menggunakan  uji Mann  Whitney  Test, kedua teknik analisa data dipilih karena hasil normalitas data yang tidak berdistribusi normal p<0,05.

## HASIL
Pada Tabel 1 menunjukkan bahwa kelompok perlakuan  dengan  total  responden  15  orang, jumlah  jenis  kelamin  perempuan  lebih  banyak, yaitu 12 orang. Pada karakteristik usia didapatkan rentang  usia  50-72  tahun.  Karakteristik  IMT,  10 orang masuk dalam kategori Obese 1 (IMT 25,00- 29,9  kg/m 2 )  dan  5  orang  masuk  dalam  kategori Obese  2  (IMT>30,0  kg/m 2 ).  Karakteristik  nyeri pre-test skala  nyeri  minimal  7,  dan  skala  nyeri maksimal 9.
Pada  kelompok  kontrol  dengan  total responden  15  orang,  jumlah  jenis  kelamin perempuan  lebih  banyak,  yaitu  10  orang  dan responden  laki-laki  5  orang.  Pada  karakteristik usia  didapatkan  rentang  usia  51-78  tahun. Karakteristik IMT 12 orang masuk dalam kategori Obese  1  (IMT  25,00-29,9  kg/m 2 )  dan  3  orang masuk  dalam  kategori  Obese  2  (IMT>30,00 kg/m 2 ).  Karakteristik  nyeri pre-test skala  nyeri minimal 7, dan skala nyeri maksimal 9.
Uji  normalitas  dengan Saphiro  Wilk pada Tabel  2  didapatkan  hasil  pada  kelompok  kontrol p- value nyeri pre-test 0,001,  sedangkan  p- value post-test 0,048. Pada kelompok perlakuan p-value nyeri pre-test 0,001,  dan post-test 0,003.  Maka dapat  ditarik  kesimpulan  bahwa  semua  data berdistribusi  tidak  normal  karena  semua  nilai  p- value <0,05.
Tabel 2. Uji Normalitas
Suatu  data  dikatakan  berdistribusi  homogen  jika Sig>0,05,  dapat  diamati  pada  Tabel  3  di  bawah ini,  jenis  kelamin,  usia,  IMT  dan  nilai  nyeri pre- test menunjukkan  bahwa  data-data  tersebut Sig>0,05  sehingga  dapat  dikatakan  semua  data homogen.
Apabila hasil dari suatu data p<0,05 maka H 0 ditolak  dan  H 1 diterima  dan  jika  p>0,05  maka H 0 diterima  dan  H 1 ditolak.  Berdasarkan  hasil pada  Tabel  4  dapat  diketahui  uji  pengaruh  pada kelompok  perlakuan  diperoleh  p- value 0,001 dimana  p<0,05  maka  H 1 diterima,  sehingga  dapat ditarik  kesimpulan  bahwa  terdapat  pengaruh penambahan  terapi  mobilisasi belt terhadap penurunan nyeri pada pasien OA knee kronis.
Berdasarkan  hasil  uji  beda  pengaruh Mann Whitney pada Tabel 5 di bawah ini, dapat diketahui uji  beda  pengaruh  terhadap  penurunan  nyeri  pada kelompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol diperoleh  p- value 0,000  maka  H 1 diterima, sehingga  dapat  ditarik  kesimpulan  bahwa  terdapat perbedaan  pengaruh  antara  kelompok  perlakuan dan kelompok kontrol.
Tabel 3. Karakteristik Responden Karak- teristik K.Perlakuan K.Kontrol p- value n  = 15 % n = 15 % Gender 0,426 Lk-lk 3 20% 5 33,3% Wnt 12 80% 10 66,7% Age 0,314 Mean ± SD 60,87 ±7,308 63,93 ± 8,988 Min 50 51 Max 72 78 IMT 0,426 Obese 1 10 66,7%  12 80% Obese 2 5 33,3%  3 20% Nyeri pre 0,426 Mean ± SD 8,00± 0,926 7,73± 0,884 Min 7 7 Max 9 9 Selisih pre-test, post test p- value Kesimpulan Skala Nyeri 0,000 H 1 diterima
Tabel 3. Uji Homogenitas Karakteristik Sig Karakteristik Jenis Kelamin 0,116 Homogen Usia 0,647 Homogen IMT 0,116 Homogen Nilai nyeri pre 0,900 Homogen Kelompok N Z p- value Kesimpulan K. Kontrol 15 -3,571 0,000 H 1 diterima K. Perlakuan 15 -3,443 0,001 H 1 diterima
Tabel 4. Uji Pengaruh Kelompok Penelitian
Tabel 4. Uji Beda Pengaruh Selisih pre-test,
post test p- value Kesimpulan Skala Nyeri 0,000 H 1 diterima

## PEMBAHASAN
Mekanisme  penurunan  nyeri  dalam  teknik manual  terapi  dikategorikan  dalam  2  jalur:  jalur mekanisme  biomekanik  dan  jalur  neurofisiologi. Mekanisme biomekanik dalam konteks mobilisasi dengan  menggunakan belt akan  berfokus  pada koreksi  kesalahan  posisi  ( position  fault )  dengan menggunakan treatment berupa glide .  Aplikasi teknik  mobilisasi  ini  akan  membantu  dalam mengembalikan  kinematik  normal  dari  OA  lutut yang juga akan menyebabkan penurunan nyeri.
Abnormal Axis of Rotation (rotasi sendi yang abnormal)  atau  dikenal  sebagai positional  fault mengacu pada gerakan arthrokinematic (translasi dan  rotasi)  yang  terjadi  antara  permukaan  sendi dalam  hubungannya  satu  sama  lain  ketika  tulang bergerak. Abnormal  Axis  of  Rotation jarang diperhatikan yang akan berakibat pada perubahan fisiologis pada sendi sehingga akan menyebabkan muscle  spasm , muscle  imbalance dan  kekakuan sendi  artikular  atau  periartikular.  Perubahan fisiologis  ini  akan  merangsang  stimulasi afferent yang  abnormal  dari mechanoreceptor ke  sistem neuromuskuler,  sehingga  akan  mengarah  pada kegagalan  dalam  stabilisasi  sendi,  yang  akan memunculkan stress pada  jaringan  lebih  lanjut. Maka dari itu dengan penerapan teknik mobilisasi dengan  menggunakan belt ,  gerakan  abnormal  ini dapat dinormalisasi sehingga gerakan arthrokinematic akan mengikuti fungsi fisiologisnya (Baeske, 2016).
Perubahan  biomekanik  lokal  akibat  gerakan glide akan  mengubah  aktivitas mechanoreceptor lokal  dengan  menghasilkan  perbaikan  pada artrokinematika  sendinya.  Sebagai  akibatnya, penurunan  aktivitas  reseptor  tipe  III  dan  IV (nosiseptor)  dan  peningkatan  aktivitas  tipe  I  dan II dapat terjadi. Dengan demikian, jika teknik ini berhasil, gerakan yang menimbulkan nyeri karena aktivasi nociceptive yang  tidak  diinginkan  akan bebas  dari  rasa  sakit  karena  perubahan  dalam aktivitas mechanoreceptor sebagai hasil dari input
biomekanik  dari  gerakan  mobilisasi.  Setelah  itu, variasi  dalam  arah glide yang  dilakukan  akan menimbulkan distribusi beban yang berbeda pada jaringan  artikular  dan  periartikular,  yang  akan mengubah  aktivitas mechanoreceptor dengan menghambat  kerja  nosiseptor  (tipe  III  dan  IV) sehingga  memfasilitasi  aktivitas  tipe  I  dan  II, yang mengarah pada peningkatan range of motion bebas rasa sakit.
Sedangkan, dalam mekanisme neurofisiologisnya terjadi proses sistem penghambatan dan penurunan nyeri, dan mekanisme  proses  perubahan  nyeri  central (Bhagat et al. , 2019). Gerakan pada mobilisasi ini akan  menghasilkan  efek  neurofisiologis  dengan menghasilkan zat analgesia.
Akibatnya, ketika seorang terapis menerapkan gliding ke  segmen  tertentu  dan gerakan itu digerakkan tanpa rasa sakit, seseorang akan  menyimpulkan  bahwa  input  biomekanik yang dihasilkan oleh terapis mengubah artrokinematik  lokal,  sehingga  distribusi  beban pada  jaringan  yang  rusak  memberikan  input afferent baru  ke  SSP  (dengan  merangsang mechanoreceptor tipe  I  dan  II)  atau  mengurangi pengaruh pergerakan pada nosiseptor (tipe III dan IV).  Perubahan  biomekanik  pada  sendi  ini  tidak serta-merta  menyiratkan  bahwa  ia  menunjukkan gerakan  yang  lebih  baik  dengan  mengubah gerakan  artrokinematik  yang  terjadi  pada  sendi, ini  hanya  berarti  bahwa gliding mengubah aktivitas mechanoreceptor lokal yang bertanggung  jawab  atas nociception selama gerakan.  Jadi,  alih-alih positional  fault terdapat pada sendi, akan langsung dikoreksi oleh gerakan gliding pada mobilisasi tersebut, input biomekanik baru akan mengubah distribusi beban pada  jaringan  sehingga  abnormalitas  aktivitas mechanoreceptor diperbaiki.
Aspek  menarik  ditemukan  dalam  beberapa studi  klinis  yang  menunjukkan  bahwa  manfaat teknik  mobilisasi  dapat  dicapai  hanya  ketika ' gliding ' tercapai atau tepat. Fakta ini
menunjukkan  pentingnya  aspek-aspek  spesifik dari  teknik  seperti force ,  arah  gerakan, contact point dan gerakan pengulangan untuk mendapatkan  hasil  yang  diinginkan.  Oleh  karena itu,  aspek  biomekanik  dikombinasikan  dengan neurofisiologi  artikular  dan  periartikular  yang sangat penting dalam prosedur mobilisasi dengan menggunakan belt ini (Baeske, 2016).

## KESIMPULAN DAN SARAN
Dari  hasil  analisis  data  penelitian  dan pembahasan yang telah dilakukan dapat disimpulkan  bahwa  terdapat  pengaruh  pemberian terapi  mobilisasi  dengan  menggunakan belt terhadap penurunan nyeri pada pasien OA kronis pada  sendi  lutut  di  RSU  ‘Aisyiyah  Ponorogo.
Berdasarkan  kesimpulan  tersebut,  penelitian  ini berimplikasi bahwa  terapi mobilisasi belt memberikan  pengaruh  terhadap  penurunan  nyeri berdasarkan  pengukuran  skala  nyeri  dengan menggunakan NRS sehingga penambahan metode latihan ini dapat menjadi solusi dalam menurunkan  nyeri  pada  kondisi  OA  kronis  sendi lutut.
Peneliti  juga  memberikan  saran  kepada para fisioterapis agar dapat menerapkan pemberian terapi mobilisasi dengan menggunakan belt untuk  menurunkan  tingkat  nyeri  pada  pasien OA  sendi  lutut  kronis  dan  untuk  para  peneliti selanjutnya agar dapat mengembangkan penelitian  ini  dengan  melakukan  penelitian efektifitas  terapi  mobilisasi  dengan belt dalam mengatasi  jenis  penyakit  sendi  lainnya,  dan mengembangkan penelitian pada tingkat populasi yang lebih beragam (jumlah, usia, dll).

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  disampaikan  kepada  Bapak  Agus Widodo  yang  telah  membantu  proses  pembuatan penelitian ini dan kepada seluruh subjek penelitian RSU ‘Aisyah Ponorogo.

## DAFTAR PUSTAKA
Ahmad IW, Rahmawati LD, Wardhana TH. 2018.
Demographic Profile, Clinical and
Analysis  of  Osteoarthritis  Patients  in Surabaya . Biomolecular and Health
Science Journal.
Arya RK, Jain V. 2013. Osteoarthritis of the Knee Joint: An Overview . Vol. 14, No.2.Journal, Indian Academy of Clinical Medicine. Ayanniyi  O,  Egwu  RF,  Adeniyi  AF.  2017.
Physiotherapy Management of Knee Osteoarthritis  in  Nigeria-A  Survey  of  Self- Reported  Treatment  Preference .  Hong Kong Physiotherapy Journal.
Baeske, Rafael. 2016. Mobilization With Movement: A Step Towards Understanding The Importance Of Peripheral Mechanoreceptors , Physical Therapy Reviews
Bhagat  M,  Neelapala  YVR,  Gangavelli  R.  2019.
Immediate Effects of Mulligan’s
Techniques  on  Pain  and  Functional Mobility in Individuals With Knee Osteoarthritis:  A  Randomized  Control Trial . Physiother Res Int. Bisa,  Maksimus.  2018. Intervensi  Mulligan Mobilization  with  Movement  Lebih  Baik Dari Semisquat Exercise Dalam
Meningkatkan  Fungsional  Sendi  Lutut Pada  Kasus  Chondromalacia  Patella .  JDP Vol. 11, No.3: 270-306.
Breivik H, Borchgrevink PC, Allen M, Rosseland LA,  Romundstad  L,  Hals  EKB,  Kvarstein G,  Stubhaug  A.  2008. Assessment  of  Pain .
British Journal of Anaesthesia 101 (1): 17- 24.
DeAvilla,  Nicole.  2013. Keeping  on  Track  with Knee .https://www.expandinglight.org/blog/ yoga/yoga-therapist-training/keeping-on- track-with-knees/  diakses  pada  1  Oktober 2019.
Fransen, McConnell S, Harmer AR, Van der Esch M,  Simic  M,  Bennell  KL.  2015. Exercise
for  Osteoarthritis  of  the  Knee  (Review) . The Cochrane Collaboration. John Wiley&Sons, Ltd. Hame SL, Alexander RA. 2013. Knee
Osteoarthritis  in  Women .  Curr  Rev Musculoskelet Med 6:183-187.
Kisner C, Colby LA. 2012. Therapeutic Exercise Foundations and Techniques Sixth Edition , Philadelphia: F.A, Davis Company. Kulkarni  AV,  Kamat  MM.  2017. A  Study  to Determine the Effectiveness of Mobilization with  Movement  Techniques  in  Knee Osteoarthritis  Pain ,  Vol.  7;  Issue:  4. International Journal of Health Science and Research.
Lespasio  MJ,  Piuzzi  NS,  Husni  ME,  Muschler GF,  Guarino  AJ,  Mont  MA.  2017. Knee Osteoarthritis:  A  Primer .  The  Permanente Journal.
Litwic A, Edwards MH, Dennison EM, Cooper C.
2013. Epidemiology  and  Burden  of Osteoarthritis .British
Medical Bulletin.Oxford University Press.
Loeser,  Richard  F.  2017. The  Role  of  Aging  in The Development of Osteoarthritis .
Transaction  of  The  American  Clinical  and Climatological Association, Vol. 128.
Meyler,  Zinovy.  2018. Knee  anatomy.  Arthritis Health . https://www.arthritis-health.com/
author/zinovy-meyler-do  diakses  pada  1
Oktober 2019.
Mora  JC,  Przkora  R,  Almeida  YC.  2018. Knee
Osteoarthritis: Pathophysiology and Current  Treatmenr  Modalities. Journal  of Pain Research: 11 2189-2196.
Pathak  A,  Sharma  S,  Jensen  M.  2018. The  Utility and Validity of Pain Intensity Rating Scales for  Use  in  Developing  Countries .  Pain Around the World.
Ronn K, Reischi N, Gautier E, Jacobi M. Current Surgical Treatment of Knee Osteoarthritis . Hindawi  Publishing  Corporation  Arthritis, Vol 2011.
Silva A, Mello MT, Junior SA, Queiroz SS, Tufik S,  Mattiello  SM.  2015. Therapeutic
Modalities  and  Postural  Balance  of Patients with Knee
Osteoarthritis:
Systematic Review . Fisioter, Mov.
Ughreja  RA,  Shukla  YU.  2017. Mulligan’s Mobilisation  with  Movement  (MWM) Relieves  Pain  and  Improves  Functional Status  in  Osteoarthritis  Knee. International Journal Physiotherapy. Vol 4(2), 132-138. Vicenzino  B,  Paungmali  A,  Teys  P.  2011.
Mulligan’s  Mobilization-With-Movement, Positional Faults and Pain Relief: Current Concepts  From  a  Critical  Review  of Literature. Manual  Therapy  12,  Science Direct.