## Efek Platelet-Rich Plasma dan Skin Needling
Terhadap Perbaikan Skar Akne Atrofi Tipe Boxcar dan Rolling
Aprilia Karen Mandagie, Diah Adriani, Asih Budiastuti, Paulus Yogyartono, TM Sri Redjeki, Meilien Himbawani
Latar  belakang: Platelet-rich  plasma (PRP)  mengandung  faktor pertumbuhan  otologus,  yang  bekerja  secara  sinergis  dengan faktor pertumbuhan yang ditimbulkan oleh skin needling dengan tujuan  untuk  meningkatkan  respon  penyembuhan  luka. Kombinasi PRP dan skin needling dapat meningkatkan efektifitas terapi. Penelitian ini bertujuan untuk menilai efek PRP dan skin needling pada skar akne atrofi.
Metode: Subyek penelitian sebanyak 17 orang   yang menderita skar  akne  atrofi  tipe boxcar dan  atau rolling .  Pada  tiap  subyek penelitian dilakukan skin needling yang diikuti aplikasi PRP pada pipi kanan dan terapi skin needling yang diikuti aplikasi plasebo pada  pipi  kiri,  sebanyak  3  kali  terapi  dengan  interval  3  minggu. Seluruh subyek penelitian didokumentasi sebelum perlakuan dan 3  minggu  setelah  perlakuan  terakhir.  Data  fotografik  diolah menjadi skor FSIA yang dianalisis dengan menggunakan sign test . Hasil: Didapatkan perbedaan skor FSIA secara bermakna sebelum (21,50±2,69) dan sesudah perlakuan (15,50±1,89) p <0,001 pada kelompok  perlakuan,  demikian  pula  pada  pipi  dengan skin needling dan aplikasi PRP mempunyai delta skor FSIA lebih baik (6,00±2,70)  dibanding skin needling saja (2,39±0,82) p <0,001.
Simpulan: Kombinasi  PRP  dan skin  needling lebih  efektif dibandingkan skin  needling saja  untuk  memperbaiki  skar  akne atrofi tipe boxcar dan atau rolling .
Kata kunci: skar akne atrofi, skin needling , PRP, FSIA
Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background: Platelet  rich  plasma  (PRP)  contains  autologous growth factors, which could act synergistically with growth factors induced by skin needling in order to enhance the wound healing response. The   combination of treatments, carried out by using skin needling and PRP application, should enhance the efficacy. The objective of the study was to establish the effectiveness of the combined  use  of  skin  needling  and  PRP  application  in  atrophic acne scarring treatment.
Methods: Seventeen patients affected with boxcar and or rolling atrophic acne scars were enrolled. Each patient underwent 3 sessions of treatments, each consisting of skin needling followed by PRP application on the right side of the face and skin needling followed by placebo application on the left side of the face. Digital photographs of all patients were taken on pre treatment and 3 weeks after the last treatment. Photographic data processed into FSIA score with sign test.
Results: There  was  significant  difference  of  FSIA  score  before (21.50±2.69) and after the treatment (15.50±1.89) p <0.001; and the  FSIA  score  between  the  face  with  skin  needling  and  PRP aplication  (6.00±2.70)  and  skin  needling  alone  (2.39±0.82) p <0,001. Conclusion: Combined  use  of  skin  needling  and  PRP  is  more effective  than  skin  needling  alone  in  improving  boxcar  and  or rolling atrophic acne scars
Keywords: atrophic acne scars, skin needling, PRP, FSIA

## Abstract
The effect of platelet-rich plasma and skin needling on boxcar and rolling atrophic acne scars

## Original Article
Med Hosp 2013; vol 2 (1) : 18-23

## Medica Hospitalia
Efek Platelet-Rich Plasma dan Skin Needling Terhadap Perbaikan Skar Akne Atrofi Tipe Boxcar dan Rolling

## PENDAHULUAN
Akne atau jerawat merupakan penyakit kulit yang paling sering  dijumpai  di  dunia.  Akne  merupakan  penyakit inflamasi  pada  duktus  pilosebasea  yang  berlangsung 1-3 secara kronis.  Akne vulgaris merupakan bentuk akne yang  paling  sering  dijumpai.  Di  poliklinik  Kulit  dan Kelamin  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang,  akne  vulgaris termasuk  salah  satu  dari  10  penyakit  kulit  yang  sering 4-6 dijumpai.
Terdapat  2  bentuk  akne  vulgaris,  yaitu  bentuk tidak  meradang  dan  bentuk  meradang.  Bentuk  tidak meradang  akan  menyembuh  secara  sempurna, sedangkan  bentuk  meradang  dapat  berlanjut  menjadi 3,5 skar akne yang sangat sulit diterima secara kosmetik. Beberapa  faktor  yang  mempengaruhi  terjadinya  skar akne,  yaitu  jenis  akne,  kecenderungan  kulit  penderita untuk  menjadi  skar,  perlakuan  fisik  pada  akne,  umur, keterlambatan pengobatan, dan paparan sinar matahari. Derajat  skar  akne  berhubungan  dengan  berat,  durasi
5 akne  dan  terapi  yang  telah  diberikan  sebelumnya. Prevalensi  yang  tinggi  serta  sifat  peradangan  dari penyakit  menyebabkan  akne  sebagai  penyebab  skar 7 wajah yang paling sering di dunia.  Satu penelitian tahun 1978  mendapatkan  skar  akne  1,7  per  1000  pada  kedua 8 jenis kelamin dan 1,3 per 1000 pada perempuan.
Berdasarkan bentuknya terdapat 2 jenis skar yaitu skar  atrofi  (tipe icepick , rolling ,  dan boxcar )  dan  skar hipertrofi, dengan 4 derajat keparahannya, yaitu makula, derajat  ringan,  sedang,  dan  berat.  Angka  kejadian  skar atrofi lebih tinggi dibanding skar hipertrofi atau keloid,
9 dengan  perbandingan  3:1.   Skar  akne  atrofi  dapat 5 mengenai  lebih  dari  95%  penderita  akne.   Dampak primer  psikososial  pada  akne  dan  skar  akne  adalah hilangnya rasa percaya diri, isolasi terhadap lingkungan sosial,  preokupasi,  gangguan  interaksi  sosial,  marah, frustasi,  kebingungan,  pengangguran,  penurunan kemampuan akademik, eksaserbasi penyakit psikiatrik, 10 kecemasan atau depresi.
Penelitian  dan  pengembangan  terapi  untuk mengatasi  skar  akne  terus  dilakukan,  terutama  untuk menangani skar akne atrofik. Terdapat berbagai tindakan untuk  mengatasinya,  yaitu  tindakan  bedah dan  non bedah,  beberapa  terapi  seringkali  diperlukan  untuk 8 mencapai hasil yang lebih optimal.  Salah satu tindakan yang dapat dilakukan untuk mengatasi skar akne atrofi adalah skin  needling . Skin  needling/microneedling/ dermaroller merupakan tindakan  dimana kulit menerima tusukan  multipel  dengan  alat  berbentuk  drum  yang memiliki  jarum  menonjol  untuk  merangsang  produksi kolagen  dan  elastin.  Tindakan  tersebut  efektif meningkatkan  regulasi  ekspresi  TGF-β3,  sehingga 11 mencegah pembentukan skar. Skin needling merupakan tindakan yang efektif, karena dapat menghasilkan hasil yang serupa dengan laser ablatif, namun biayanya cukup murah  dan  tidak  menimbulkan  kerusakan  kulit  yang
12 bersifat ablatif.
Saat  ini  mulai  dikembangkan Platelet-rich  plasma (PRP),  yaitu  suatu  konsentrat  trombosit  yang mengandung  faktor  pertumbuhan  penting  untuk menginisiasi penyembuhan luka. Ferari dkk pertama kali menggunakan  PRP  untuk  bedah  jantung  pada  tahun 1987,  yang  kemudian  mulai digunakan  oleh  bagian ortopedi,  gigi,  otorinolaringologi,  bedah  saraf, oftalmologi,  urologi,  penyembuhan  luka,  dan  bedah 1 3 maksilaris.   PRP  mulai  dikembangkan  untuk diaplikasikan pada  prosedur dermatologi dalam bidang kosmetik, seperti laser ablatif, intense pulse light (IPL), dan skin  needling .  Platelet  Rich  Plasma  akan  mempercepat penyembuhan luka akibat paska prosedur skin needling dan merangsang kolagenesis, di samping pembuatannya 14,15 yang relatif sederhana, praktis dan aman. Kombinasi keduanya diharapkan memiliki keuntungan yaitu prosedur  yang  murah,  mudah,  memiliki  efek  samping yang kecil dan efektif.

## METODE
Desain  penelitian  adalah  kuasi  eksperimen  dengan desain penelitian non randomized pre-test post test control group . Pada subyek penelitian dilakukan skin needling dan plasebo  pada  pipi  kiri  dan skin  needling dilanjutkan dengan  PRP  pada  pipi  yang  lain.  Subyek  penelitian adalah  penderita  skar  akne  atrofi  yang  memenuhi kriteria  inklusi  yaitu,  umur  20–40  tahun  dengan diagnosis  skar  akne  atrofi  tipe boxcar (berbentuk  bulat atau oval dengan tepi vertikal, depresi tampak dangkal (<0,5 mm) atau lebih rendah (>0,5 mm) dan sering kali 8 berdiameter  1,5-4  mm)   dan  atau rolling (sirkuler  atau linear, sering kali diameter lebih besar dari 4-5 mm, dan batas miring yang tidak tegas yang menyatukan dengan
7 penampakan  normal  kulit)   dengan  derajat  sedang (tidak dapat disamarkan dengan make up ,   namun dapat menjadi rata dengan penarikan kulit) dan derajat berat (skar tidak dapat menjadi rata dengan penarikan kulit) minimal 6 bulan, hasil lab trombosit, haemoglobin (Hb), dan  indeks  massa  tubuh  (IMT)  dalam  batas  normal. Sedangkan  kriteria  eksklusinya  adalah  skar  akne  atrofi tipe icepick ,  wanita  hamil,  penderita  diabetes  mellitus, sedang mengalami akne aktif, penderita dengan riwayat atau  sedang  mengalami  herpes  labialis  dan  berbagai infeksi  kulit  lainnya,  sedang  mengkonsumsi antikoagulan seperti aspirin, cilostazol, dan ramatroban, penderita  keloid,  penderita  gangguan  perdarahan, injeksi  kortikosteroid  pada  tempat  yang  akan  diberi perlakuan atau kortikosteroid sistemik dalam 2 minggu terakhir.
Subyek  penelitian  menandatangani informed consent ,  dilakukan  dokumentasi  wajah  dengan  kamera digital. Darah diambil sebanyak 4,5 ml dari vena mediana kubiti  kemudian  disentrifugasi  untuk  pembuatan  PRP. Selanjutnya dilakukan tindakan skin needling dan aplikasi
PRP  pada  pipi  kanan,  dan skin  needling yang  diikuti aplikasi  plasebo  pada  pipi  kiri.  Tindakan  dilakukan dengan jarak 3 minggu, dan 3 minggu setelah tindakan terakhir kembali dilakukan dokumentasi. Hasil foto awal dan  akhir  diolah  dengan  program  FSIA.  Selanjutnya dilakukan pengolahan data uji statistik melalui program SPSS 18.

## HASIL
Didapatkan  17  subyek  penelitian  yang  memenuhi kriteria inklusi yang terdiri dari 12 laki-laki dan 5  perempuan.  Karakteristik  subyek  penelitian  secara lengkap ditampilkan pada tabel 1.

## TABEL 1 Karakteristik subyek penelitian
Jenis kelamin Karakteristik
- Laki-laki
- Perempuan Rerata ±SB;
min-maks n (%) 12 (70,6 %)
5 (29,4 %)
Umur 28.50 ± 6.01; 21–40 SB : Simpang Baku 2 Uji x

## TABEL 2
Derajat keparahan skar akne terhadap status gizi, lokasi, tipe skar, dan tipe kulit menurut Fitzpatrick Tipe boxcar Variabel Tipe rolling Tipe kulit 0,05 0,24 Ya Derajat Keparahan Skar Sedang Berat
Total Ya
Tidak III
IV V
13 (100.0%) 2 (15.4%) 11 (84.6%)
4 (30.8%) 5 (38.5%) 4 (30.8%) 4 (100.0%) 3 (75.0%) 1 (25.0%) 3 (75.0%) 1 (25.0%) 0 5 (29.4%) 12 (70.6%)
7 (41.2%)
6 (35.3%)
4 (23.5%) 17 (100.0%) p 34 34 17
17 17 17 22,87 16,67 21,50 15,50 24,23 21,84 2,98 3,95
2,69 1,89 2,67 2,69 0,51 0,68 0,65
0,46
0,65 0,65
<0,001
<0,001 <0,001 p
Semua subyek FSIA sebelum FSIA sesudah Perlakuan FSIA sebelum FSIA sesudah

## Kontrol
FSIA sebelum FSIA sesudah n Rerata
SB SE
TABEL 3

## Beda rerata FSIA sebelum dan sesudah perlakuan
Variabel
SB : Simpang Baku
SE : Standard Error
Uji t berpasangan
Pada tabel 2 tampak seluruh subyek memiliki skar tipe boxcar ,  yang  terdiri  dari  13  orang  derajat  sedang dan  4  orang  derajat  berat.  Sedangkan  yang  disertai dengan skar tipe rolling sebanyak 5 orang. Sebagian besar subyek  memiliki  tipe  kulit  III  (Fitzpatrick),  yaitu sebanyak 7 orang (41,2%). Tidak didapatkan perbedaan bermakna antara  derajat  keparahan  skar  akne  baik sedang maupun berat dengan tipe skar dan tipe kulit.
Berdasarkan  tabel  3,  pada  semua  subyek (perlakuan dan kontrol), didapatkan rerata FSIA sebelum perlakuan  dan  sesudah  perlakuan  terdapat  perbedaan yang bermakna ( p <0,001), baik pada keseluruhan kasus (kanan-kiri)  maupun  pada  kelompok  perlakuan  atau kontrol.
Berdasarkan  tabel  4,  baik  FSIA  sebelum perlakuan, FSIA sesudah perlakuan, dan delta FSIA pada
FSIA sebelum

## TABEL 4
Beda rerata delta FSIA terhadap kelompok (perlakuan dan kontrol)
SB : Simpang Baku
SE : Standard Error Uji t tidak berpasangan
FSIA sesudah Delta FSIA Kelompok Perlakuan
Kontrol Perlakuan Kontrol Perlakuan
Kontrol
n
17
17
17
17 17
17 p 0,006
<0,001 <0,001 Rerata 21,50 24,23
15,50
21,84 6,00 2,39 SB
2,69
2,67
1,89
2,69 2,70
0,82
SE
0,65
0,65
0,46 0,65 0,66
0,20
Tipe rolling Ya
Tidak Ya Tidak Ya Tidak
n
10
24 10 24 10 24 Rerata 24,22 22,30 20,23 18,03 3,99 4,28 SB 2,54 3,01
3,98
3,83 2,56 2,79 p
0,088
0,141 0,779
FSIA sebelum
TABEL 5 Beda rerata delta FSIA terhadap skar tipe rolling SB : Simpang Baku
Uji t tidak berpasangan FSIA sesudah Delta FSIA Derajat Sedang Berat Sedang Berat Sedang Berat
n
26
8 26 8 26 8 Rerata 22,79 23,11 18,52 19,16 4,27 3,95 SB 3,26 1,93
4,04
3,85 2,78 2,53 p
0,798
0,697 0,773
FSIA sebelum

## TABEL 6
Beda rerata delta FSIA terhadap derajat keparahan skar akne
SB : Simpang Baku Uji t tidak berpasangan
FSIA sesudah
Delta FSIA
Efek Platelet-Rich Plasma dan Skin Needling Terhadap Perbaikan Skar Akne Atrofi Tipe Boxcar dan Rolling
kelompok perlakuan dan kontrol didapatkan perbedaan yang bermakna( p <0,05).
Berdasarkan  tabel  5,  tidak  ada  perbedaan bermakna  nilai  FSIA  sebelum  perlakuan  ( p =0,88), sesudah  perlakuan  ( p =0,141),  dan  delta  FSIA  ( p =0,779) pada skar tipe rolling .
Berdasarkan  tabel  6,  tidak  ada  perbedaan bermakna beda nilai FSIA sebelum perlakuan, sesudah perlakuan,  dan  delta  FSIA  terhadap  derajat  keparahan skar akne.

## PEMBAHASAN
Rerata  umur  subyek  penelitian  adalah  28,5±6,01  tahun dengan umur termuda 21 tahun dan tertua 40 tahun. Skar akne dapat mengenai semua usia, namun biasanya lebih kerap  dijumpai  pada  usia  dewasa,  dimana  disebutkan bahwa kerusakan dermal lebih bertahan lama pada orang dewasa karena penuaan menyebabkan hilangnya lapisan lemak  sehingga  memperbesar  efek  skar  akne  dan  kulit 6 kehilangan elastisitas sehingga tampak tidak teratur.
Seluruh  subyek  penelitian  memiliki  skar  akne atrofi tipe boxcar . Sebuah penelitian menyebutkan bahwa persentase  terjadinya  skar  akne  atrofi  tipe boxcar yaitu 8 20–30%.  Skar akne tipe boxcar yang disertai tipe rolling sebesar 29,4%. Persentase akne atrofi tipe rolling sebesar 8 15–25%.   Tipe  kulit  3  (Fitzpatrick)  paling  banyak didapatkan pada subyek penelitian, yaitu sebanyak 7 orang (41,2%). Tidak didapatkan perbedaan bermakna antara derajat keparahan skar akne baik sedang maupun berat terhadap tipe skar, dan tipe kulit.
Pada  penelitian  ini,  didapatkan perbedaan bermakna FSIA sebelum dan sesudah perlakuan antara kedua kelompok ( p <0,001), namun  rata-rata  perbedaan FSIA  sebelum  dan  sesudah  perlakuan  pada  kelompok perlakuan  ( skin  needling dan  aplikasi  PRP  lebih tinggi dibanding kelompok  kontrol  ( skin  needling saja). Tindakan skin needling menggunakan prinsip mekanisme penyembuhan  luka  secara  normal  untuk  menstimulasi produksi kolagen sehingga dilepaskannya faktor-faktor pertumbuhan  yaitu  FGF, TGF,  dan  PDGF untuk regenerasi dan memperbaiki sel-sel yang rusak dengan menstimulasi keratinosit dan fibroblas serta peningkatan turn over epidermis, kolagen dan elastin; skin needling juga 16,17 menghancurkan bundle parut kolagen pada skar.
Skin needling dilakukan 3 minggu sekali sehingga kolagen yang dihasilkan maksimal, karena kolagen tipe III  yang  merupakan  kolagen  dominan  yang  disintesis pada  awal  penyembuhan  luka  muncul  pertama 24–72  jam  setelah  perlukaan  dan  disekresi  maksimal setelah  5–7  hari.  Jumlah  total  kolagen  meningkat  pada fase  awal  dan  mencapai  kadar  maksimal  dalam  waktu 18 2–3 minggu setelah perlukaan.
Microchannel yang terbentuk akibat skin needling di kulit akan berperan sebagai penghantar obat ke kulit ketika  dikombinasikan  dengan  obat,  sehingga  mampu
memfasilitasi  hantaran  secara  transdermal  serum  yang 19 spesifik ke kulit.  Pada penelitian ini diberikan aplikasi PRP  pada  pipi  sebelah  kanan.  Pemberian  PRP dimaksudkan  karena  PRP  merupakan  sebuah konsentrasi  platelet  manusia  yang  mengandung  faktor pertumbuhan  yang  disekresi  oleh  platelet  untuk menginisisasi penyembuhan luka, dan mengandung 3  protein  yang  berfungsi  untuk  adhesi  molekul,  yaitu 20 fibrin, fibronektin, dan vitronektin.  PRP   mengandung faktor  pertumbuhan  otologus  yang berperan  secara sinergis dengan faktor pertumbuhan yang diinduksi oleh skin  needling saat  terjadi  luka,  sehingga  merangsang respon  penyembuhan  luka,  yang  akan  menstimulasi fibroblas, terbentuknya kolagen dan elastin baru secara 21,22 lebih sempurna.
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Gabriella Fabbrocini  (2011)  juga  membandingkan  antara skin needling saja  dan  kombinasi skin  needling dan  PRP. Didapatkan hasil kombinasi skin needling dan PRP lebih 23 efektif  dibandingkan skin  needling saja.   Jung-Im  Na (2011) melakukan penelitian juga terhadap PRP, dimana PRP  memiliki  kemampuan  dalam  mempercepat 24 penyembuhan  luka  paska  laser  CO .   Novita  Harjanti 2 (2011)  melakukan  penelitian  dengan  membandingkan efektifitas antara skin needling saja dan skin needling yang dikombinasi dengan aplikasi vitamin C. Pada penelitian ini  didapatkan  rata-rata  perbedaan  FSIA  sebelum  dan sesudah  perlakuan  pada  kelompok    vitamin    C  sedikit lebih tinggi dibanding kelompok plasebo, namun tidak didapatkan  perbedaan  bermakna perbedaan FSIA sebelum dan sesudah perlakuan antara kedua kelompok 25 ( p >0,05).
Pada penelitian ini juga didapatkan bahwa respon pemberian PRP tidak berkorelasi dengan lama menderita jerawat,  lama  menderita  parut  jerawat,  riwayat  jenis jerawat, tipe skar baik boxcar maupun rolling , dan derajat keparahan skar.
Keterbatasan  dalam  penelitian  ini  adalah penilaian  dilakukan  3  minggu  setelah  intervensi/ perlakuan, dimana idealnya penilaian dilakukan setelah masa remodelling /maturasi selesai, yaitu sekitar 3 bulan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Dealing  with  acne.  Dalam:  Goodheart  HP,  ed.  Acne  for dummies. Indianapolis: Wiley Publishing; 2006: 9–16.
2. What is acne. Dalam: Mitchell T, Dudley A, eds. Acne at your fingertip. London: Class Publishing; 2002. 1–16.
3. Layton AM. Acne vulgaris. Dalam: Burns T, Breathnach S, Cox N,  Griffiths  C,  penyunting.  Rook's  texbook  of  dermatology. Volume  2.  Edisi  ke-8.  UK:  Blackwell  Publishing  Ltd,  2010: 42.17–19.
4. Sukanto  H,  Poedjiarti  S.  Pengobatan  topikal  akne  vulgaris. Dalam  :  National  symposium  and  workshop  in  cosmetic dermatology; 2010.
5. Susanto  SD.  Epidemiologi  akne.  Dalam:  Seminar  dan workshop penanganan akne. Semarang; 2009.
6. Rivera  AE.  Acne  scarring  :  A  review  and  current  treatment
modalities.  Dalam  :  J  Am  Acad  Dermatol.  Missouri;  2008: 659–76.
7. Fabbrocini  G,  Annunziata  MC,  Arco  VD,  Vita  VD,  Lodi  G, Mauriello MC, Pastore F, Monfrecola G. Dalam : Daniel Berg, ed.  Acne  Scars  :  Pathogenesis,  Classification  and  Treatment. Italy:  Division  of  Clinical  Dermatology,  Departement  of Systematic  Pathology,  University  of  Naples  Federico  II,  Via Sergio Pansini; 2010.
8. Koo J. The psychosocial impact of acne: patients' perceptions. J Am  Acad  Dermatol  [Internet].  1995  [dikutip  17  Okt  2011]; 3 2 ( S u p p l ) : S 2 6 - 3 0 .   T e r s e d i a   d i : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7738224 .
9. Rivera  AE,  Spencer  JM.  Clinical  aspects  of  full-thickness woundhealing. Dalam : Clin Dermatol. 2007:39–48.
10. Goodman G, Baron JA. Post acne scarringea qualitative global scarring  grading  system.  Dalam:  Dermatol  Surgery;  2006  : 1458–66.
11. Nouri K, Rivas MP, Ballard C. Treatment of scars with lasers and other energy sources. Dalam: Arndt KA, Dover JS, Alam M. Scar Revision. Philadelphia: Elseiver Saunders; 2006: 67–88.
12. English  RS,  Shenefelt  PD.  Keloids  and  hypertrophic  scars. Dalam: Dermatologic surgery; 1999: 631–8.
13. SATO  M.  Upregulation  of  the  WNT/β-catenin  Pathway Induced  by  Transforming  Growth  Factor-β  in  Hypertrophic Scars  and  Keloids.  Dalam:  Acta  Derm  Venerol.  Japan  : Departement  of  Dermatology,  Dokkyo  University  School  of Medicine; 2006:300 –7.
14. Simpson NB, Cunliffe WJ. Disorders of the Sebaceous Glands. Dalam : Burns T, Breathnach S, Cox N, Christopher Griffiths, penyunting.  Rook's Textbook  of dermatology. Edisi 8. Vol 1. Oxford: Blackwell Scientific Publication; 2010: 42.25–27,69.
15. Lestari S. Pencegahan Skar Akne. Dalam : Kumpulan Makalah Lengkap PIT XI Bali; 2010: 914.
16. Anonim. Acne: tips for managing. Dalam: American Academy of  Dermatology.Tersedia  di:  http://www.aad.org/skin- conditions/dermatology-a-to-z/acne/tips/acne-tips-for- managing. Disitasi pada tanggal 12 Juni 2012.
17. Choi JM, Rohre TE, Kaminer ms, Batra RS. Surgical approaches
to patients with scarring. Dalam: Arndt KA, Dover JS, Alam M, penyunting.  Scar  Revision.  Philadelphia:  Elseiver  Saunders; 2006: 45.
18. Simbolon  IB.  Acne  Scar  Management.  Dalam:  Kumpulan Makalah  Lengkap  PIT  XI  Bali.  Jakarta  :  Divison  of  Cosmetic Dermatology-Departement of Dermatovenereology  Faculty of Medicine University of Indonesia; 2010: 981.
19. Rivera  AE,  Spencer  JM.  Clinical  aspects  of  full-thickness woundhealing. Dalam : Clin Dermatol. 2007:39–48.
20. Jacob CI, Dover JS, Kaminer MS. Acne scarring: a classification system and review of treatment options. Dalam : J Am Acad Dermatol; 2001: 109-17.
21. A n o n i m .   C e n t e l l a   a s i a t i c a .   h t t p : / / w w w . faithdrops.com/.../Centella%20asiatica.d.  Disitasi  pada tanggal 22 Juni 2012.
22. Fitzpatrick  RE,  Rostan  EF.  Double-blind,  half-face  study comparingtopical  Vitamin  C  and  vehicle  for  rejuvenation  of photodamage.Dalam : Dermatol Surg; 2002: 231–236.
23. Nouri K, Rivas MP, Ballard C. Treatment of scars with lasers and other energy sources. Dalam: Arndt KA, Dover JS, Alam M. Scar Revision. Philadelphia: Elseiver Saunders; 2006: 67–88.
24. Kang  WH,  Kim  YJ,  Park  SJ,  Kim  JH.  Atrophic  Acne  Scar Treatment  Using  Triple  Combination  Therapy  :  Dot  Peeling, Subcision and Fractional Laser. Dalam : J COSMET Laser Ther. Korea:  Department  of  Dermatology,  College  of  Medicine, Kwan  Dong University, Ilsan; 2009 : 212–5.
25. Simbolon  IB.  Acne  Scar  Management.  Dalam:  Kumpulan Makalah  Lengkap  PIT  XI  Bali.  Jakarta  :  Divison  of  Cosmetic Dermatology–Departement  of  Dermatovenereology    Faculty of Medicine University of Indonesia; 2010: 981.
Efek Platelet-Rich Plasma dan Skin Needling Terhadap Perbaikan Skar Akne Atrofi Tipe Boxcar dan Rolling