## DIAGNOSIS EFUSI PLEURA
Dima Fitri Hayuningrum
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Jl. Prof. DR. Ir. Sumatri Brojonegoro No.1, Gedong Meneng, Kec. Rajabasa, Kota Bandarlampung, Lampung, Indonesia 35145 dimafitri@gmail.com (+6281368919049)

## ABSTRAK
Efusi  pleura  adalah  akumulasi  cairan  yang  berada  di  antara  pleura  parietal  dan  visceral. Akumulasi  ini  dapat  terjadi  karena  infeksi,  keganasan,  atau  peradangan  yang  terjadi  pada jaringan parenkim paru atau karena organ lain pada sistem tubuh. Dalam diagnosis efusi pleura, penting  untuk  menemukan  penyebab  terjadinya  efusi  pada  paru.  Artikel  ini  dibuat  dengan menggunakan  metode  literature  review.  Tulisan  ini  menggunakan  17  artikel  dari  jurnal internasional dan 2 buku yang dipublikasikan pada rentang  tahun 1972-2020. Referensi artikel yang digunakan didapat dengan melakukan literature searching dari database NCBI dengan kata kunci  pleural  effusion,  diagnosis,  dan  examination  serta  filter  berupa  rentang  publikasi  dalam tahun  2010-2020.  Literature  searching  ini  menghasilkan  1235  artikel  yang  kemudian  dipilih sebanyak 17 artikel. Penulisan artikel ini menggunakan metode systemic literature review yang mencakup aktivitas pengumpulan, evaluasi, dan pengembangan penelitian pada fokus informasi tertentu secara  sistematis. Hasil dari  literature review ini menunjukkan bahwa dalam diagnosis efusi  pleura,  perlu  dilakukan  proses  mulai  dari  anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  pemeriksaan penunjang, hingga tindakan pungsi pleura.
Kata kunci: diagnosis; efusi pleura; pemeriksaan

## THE DIAGNOSE OF PLEURA EFFUSION

## ABSTRACT
Pleura effusion is fluid accumulation which takes places between parietal and visceral pleura. This accumulation happens because of infection, malignancy, or inflammation at the parenchym of  lungs  or  because  of  specifi  organ(s)  in  body.  In  the  diagnose  of  pleura  effusion,  it  is important to seek the main etiologiy factor. In this article, author uses literature review method. In this writing,  author uses 17 international article and 2 books which were published in 1972- 220. The references author uses are collected by doing a literature searching in database NCBi with  keywords  pleural  effusion,  diagnosis,  and  examination  and  further  filtered  by  range  of publication  in  2010-2020.  This  literature  searching  yielded  1235  articles  with  then  17  were picked from them.  This writing uses systemic literature review methodthat include activities like collecting,  evaluating,  and  development  of  information  systematically.  The  result  of  this literature  review  is  that  in  diagnosing  pleura  effusion,  we  need  to  start  from  collecting information  by  doing  anamnesis,  holding  physical  examination,  laboratory  examination,  and pleura puncture.
Keywords: diagnose; examination; pleura effusion

## PENDAHULUAN
Pleura  adalah  membran  serosa  yang terlipat  di  permukaan  paru  sehingga membentuk  struktur  membranosa  dua lapis.  Pleura  dibagi  menjadi  menjadi
pleura  parietal  (melekat  pada  dinding dada)  dan  pleura  visceral  (melekat  pada paru  dan  struktur  lain)  dimana  akan terbentuk  ruang  diantara  keduanya  yang disebut kavitas pleura yang berisi sedikit

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional
Volume 2 Nomor 4, November 2020 e-ISSN 2715-6885; p-ISSN 2714-9757 http://jurnal.globalhealthsciencegroup.com/index.php/JPPP
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  529  – 536 Global Health Science Group
cairan  pleura  (Charalampidis  et  al., 2015)
Cairan  pleura  diproduksi  utama  oleh pleura  parietal  dan  direabsorbsi  melalui limfatik pleura melalui stomata yang ada di  pleura  parietal  (D’Agostino  &  Edens, 2020).  Pada  manusia  sehat,  kavitas pleural  umumnya  berisi  kira-kira  0.3 mL/kg  cairan  atau  10-20  mL  dengan konsentrasi protein yang rendah (D’Agostino  &  Edens,  2020;  Mercer, Corcoran,  Porcel,  Rahman,  &  Psallidas, 2019)
Efusi  pleura  adalah  akumulasi  cairan  di antara  pleura  parietal  dan  visceral (kavitas  pleura).  Hal  ini  dapat  terjadi karena infeksi, keganasan, atau peradangan  yang  terjadi  pada  jaringan parenkim  atau  karena  gagal  jantung kongestif  (D’Agostino  &  Edens,  2020; Krishna  &  Rudrappa,  2020).  Akumulasi ini menandakan adanya ketidakseimbangan antara produksi dengan drainase cairan pleura. Ketidakseimbangan ini secara patofisiologi  terjadi  karena  adanya peningkatan  tekanan  kapiler  pulmonal, penurunan  tekanan  onkotik  plasma, peningkatan permeabilitas membran pleura,  penurunan  kemampuan  drainase limfatik  pleura,  dan  obstruksi  bronkus dengan tingginya tekanan negatif intrapleural. Ketidakseimbangan ini dapat  terjadi  karena  adanya  kelainan yang  ada  pada  paru,  pleura,  atau kelainan  sistemik.  Oleh  karena  itu, sangat  penting  bagi  praktisi  untuk mampu  mengatasi  efusi  pleura  serta etiologi  dari  keadaan  ini  (Chinchkar, Talwar,  &  Jain,  2015;  Karkhanis  & Joshi, 2012).
Cairan  yang  terjebak  di  dalam  kavitas pleura  dapat  berupa  transudat  ataupun eksudat. Efusi pleura transudat umumnya terjadi akibat adanya
perubahan  tekanan  hidrostatik  atau onkotik  pada  ruang  pleura  akibat  gagal jantung  kiri  kongestif,  sindrom  nefrotik, sirosis hepatis, hipoalbuminemia,
kelebihan cairan, atau perikarditis. Penyebab  umum  dari  efusi  pleura eksudatif ialah pneumonia atau tuberkulosis, keganasan,
penyakit inflamatorik  (misal,  lupus  dan  arthritis rheumatoid),  infeksi  virus,  kilotoraks (karena  obstruksi  limfatik),  hemotoraks (darah  pada  kavitas  pleural),  asbestosis benigna, atau sindrom Dessler (Chinchkar  et  al.,  2015;  Krishna  &
Rudrappa, 2020).
Suatu  penelitian  di  Jerman  menyatakan bahwa  insidensi  efusi  pleura  disana mencapai  kira-kira  400-500  ribu  per tahun.  Penelitian  ini  juga  menyatakan bahwa penyebab paling umum dari efusi pleura  ialah  gagal  jantung  kongestif, kanker,  pneumonia,  dan  embolisme pulmonal (Jany  &  Welte,  2019). Insidensi  di  Amerika  mencapai  angka 1.5  juta  per  tahun.  Mortalitas  tinggi dalam  12  bulan  diasosiasikan  dengan keadaan  seperti  usia  tua,  keparahan  dari penyakit,  dan  adanya  keganasan  atau penyakit  pulmonal.  Torakosintesis  yang didukung oleh plot Kaplan-meier menjadi faktor protektif terhadap mortalitas 30 hari (Kookoolis,
Puchalski,  Murphy,  Araujo,  &  Pisani,
2014)
Pada  suatu  penelitian  univariat,  adanya keganasan  non-paru  solid  (dibandingkan dengan  tumor  cair),  peningkatan  ukuran efusi  pleura  pada  X-ray  bukan  karena banyaknya    toraks,  tingginya  jumlah cairan  yang  didrainase,    serta  tingginya kadar  LDH,  protein  dan  kolesterol  pada cairan  berkaitan  dengan  kejadian  efusi pleura  berulang.  Faktor  'banyaknya cairan  yang  didrainase'  menjelaskan bahwa bukan karena banyak cairan yang didrainase hingga menyebabkan
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  529  – 536 Global Health Science Group
rekurensi,  namun  faktor  ini  hanya menjadi marker untuk kejadian rekurensi (Boshuizen,  Vincent,  &  Heuvel,  2013; Grosu  et  al.,  2019).  Penelitian  ini  juga menemukan  bahwa  adanya  kecurigaan tinggi terhadap pneumonia, efusi kontralateral,  dan  hasil  sitologi  yang negatif menjadi faktor penurun probabilitas  terjadinya  rekurensi  (Grosu et  al.,  2019).  Merokok  tembakau berkaitan  kuat  dengan  terjadinya  efusi pleura  tuberkulosis.  Semakin  banyak rokok  yang  dihabiskan  dan  lamanya merokok meningkatkan resiko terjadinya efusi  pleura  tuberkulosis    (Tewatia, Kaushik,  Kaushik,  &  Kumar,  2020). Tujuan  dilakukannya  literature  review ini  adalah  untuk  mengetahui  langkah diagnosis  yang  tepat  pada  kasus  efusi pleura.

## METODE
Artikel  ini  dibuat  dengan  menggunakan metode literature review.  Tulisan  ini menggunakan  17  artikel  dari  jurnal intenrasional dan 2 buku yang dipublikasikan pada rentang tahun 1972-
2020.  Referensi  artikel  yang  digunakan didapat  dengan  melakukan literature searching dari  database  NCBI  dengan kata  kunci pleural  effusion,  diagnosis, dan examination serta  filter  berupa rentang  publikasi  dalam  tahun  2010-
2020.
Literature searching ini menghasilkan 1235 artikel yang kemudian  dipilih  sebanyak  17  artikel. Penulisan  artikel  ini  menggunakan metode systemic  literature  review yang mencakup aktivitas pengumpulan, evaluasi,  dan  pengembangan  penelitian pada fokus informasi tertentu.

## HASIL
Dalam  penanganan  efusi  pleura,  perlu dilakukan identifikasi etiologi dari kejadian  efusi.  Pemeriksaan  dimulai dengan  melakukan  anamnesis  pada pasien  terkait  riwayat  penyakit  dan keluhan  yang  dialaminya.  Pemeriksaan fisik  lebih  lanjut  dilakukan  untuk mendapat  informasi  secara  mendasar. Diagnosis efusi pleura ditegakkan setelah  ditemukan  ciri  tertentu  pada rontgen  toraks  (Diaz-Guzman  &  Budev,
2008; Jany & Welte, 2019).
Pemeriksaan  lebih  lanjut  dilakukan dengan  melakukan  analisis  pada  cairan pleura  untuk  mengetahui  apakah  jenis cairan  tersebut  bersifat  eksudatif  atau transudatif.  Identifikasi  etiologi  dari efusi pleura dilakukan dengan melakukan  pemeriksaan  lebih  lanjut seperti  pemeriksaan  biomarker,  infeksi, dan  abnormalitas  jaringan  (Jany  & Welte, 2019).
Tabel 1. Temuan pemeriksaan fisik berdasarkan ukuran efusi (Diaz-Guzman & Budev, 2008). Temuan Ukuran efusi < 300 mL 300-1500 mL 1500mL Takipneu Tidak ada Ada Sangat jelas Ekspansi dada Normal Menurun Sangat menurun Suara napas Vesikuler Menurun Tidak ada atau bronkial Cembungan spatium interkostal Tidak ada Kadang ada Ada Pergeseran trakea kontralateral/ mediastinal Tidak ada Tidak ada Ada Egofoni Tidak ada Ada Ada Fremitus taktil Normal Menurun Tidak ada
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  529  – 536 Global Health Science Group
Gambar 1. Algoritma diagnosis efusi pleura (Jany & Welte, 2019).

## PEMBAHASAN
Riwayat  hidup  pasien  menjadi  data yang  cukup  penting  untuk  membantu diagnosis efusi pleura. Informasi mengenai adanya infeksi saluran
pernapasan  serta  gejalanya  (demam, penurunan berat badan, malaise), adanya  riwayat  penyakit  gagal  jantung kongestif,  embolisme  pulmonal,  serta
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  529  – 536 Global Health Science Group
riwayat  paparan  asbestos  (Jany  & Welte, 2019).
Identifikasi  efusi  pleura  umumnya dilakukan  dengan  menemukan  gejala yang dirasakan oleh pasien. Gejala yang timbul  pada  pasien  dirasakan  karena adanya  proses-proses  seperti  respon inflamasi pada pleura, resktriksi mekanis pulmonal, atau adanya gangguan dalam pertukaran gas (Jany & Welte,  2019).  Efusi  yang  sedikit  dapat tidak menunjukkan gejala apapun (asimptomatik).  Seiring  bertambahnya jumlah  efusi,  gejala  seperti  dispneu, trepopnea  (dispneu  posisional  dimana dispneu  dirasakan    saat  berbaring  pada salah  satu  sisi),  nyeri  dada,  atau  batuk
(Diaz-Guzman & Budev, 2008).
Beratnya  gejala  dispneu  kadang  tidak berhubungan  dengan  ukuran  efusi pleura.  Pasien  dengan  efusi  pleura akibat  gangguan  pada  paru  (misal, chronic  obstructive  pulmonary  disease, limfangitis  karsinomatosa,  dan  emboli pulmonal)  dengan  gambaran  efusi  yang sedikit  mungkin  mengalami  dispneu berat (Na, 2014).
Pemeriksaan  fisik  yang  dilakukan  pada pasien  dengan  efusi  pleura  dengan volume  efusi  <300  mL  umumnya  tidak memberikan  informasi  yang  baik.  Efusi besar (>1.500 mL) baru dapat dideteksi dengan  pemeriksaan  fisik  lewat  temuan berupa  ekspansi  dinding  dada  yang asimetris  dan  adanya  tonjolan  pada spatium  interkostal  (Diaz-Guzman  & Budev, 2008).
Pemeriksaan  rontgen  toraks  standar posteroanterior  dan  lateral  merupakan metode  penting  dalam  diagnosis  efusi pleura.  Opasitas  pada  sudut  kostofrenik dan  lengkungan  batas  atas  menjadi temuan klasik efusi pleura. Penumpulan sudut  kostofrenik  mulai  dapat  terlihat saat  terjadi  efusi  200  mL.  Temuan
atipikal  seperti  lamellar  dan  fissural juga  dapat  menandakan  efusi  pleura (Feller-Kopman, Reddy, DeCamp,
Diekemper,  &  Gould,  2018;  Karkhanis
& Joshi, 2012).
Identifikasi  etiologi  efusi  pleura  segera dilakukan setelah diagnosis efusi pleura ditegakkan  lewat  gambaran  rontgen toraks. Usaha untuk menemukan etiologi  dimulai  dengan  memastikan pasien  tidak  mengalami  gagal  jantung kongestif.  Jika  sudah  dipastikan  tidak, lakukan  pemeriksaan  lanjutan  dengan menganalisis  cairan  pleura  dengan metode  pungsi  pleura  dengan  bantuan ultrasonografi (Jany & Welte, 2019).
Inspeksi  cairan  pleura  dapat  dilakukan untuk  membantu  menentukan  etiologi dari efusi pleura. Tampilan cairan dapat berupa susu (kilotoraks), nanah (empiema), dan darah (umumnya karena  keganasan,  bila  kemungkinan pendarahan iatrogenik sudah disingkirkan). Pada sentrifugasi, kilotoraks  dapat  dibedakan  dengan empiema  dengan  melihat  tampilannya yang  tetap  seperti  susu  sedangkan tampilan cairan empiema akan menunjukkan  supernatan  yang  jernih (Jany & Welte, 2019; McGrath, Blades, & Anderson, 2010).
Pemeriksaan  yang  umum  dilakukan pada  cairan  pleura  untuk  mengetahui etiologi dari  efusi  pleura  adalah pemeriksaan kadar protein, LDH, pewarnaan  Gram,  sitologi,  dan  hitung jenis. Pada cairan eksudat, pemeriksaan pada  cairan  pleura  dapat  menghasilkan berupa  peningkatan  kadar  protein  dan LDH  serta  penurunan  glukosa.  Kadar LDH  lebih  dari  1000  U/L  ditemukan pada efusi akibat tuberkulosis, limfoma, dan  empiema.  Berdasarkan  banyaknya sel  yang  ditemukan  pada  sitologi, mesotelial  menandakan  cairan  berjenis
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  529  – 536 Global Health Science Group
transudat, neutrofil menandakan adanya proses  inflamasi  seperti  lupus  pleuritis dan pancreatitis akut, limfosit menandakan terjadinya proses keganasan, limfoma, tuberkulosis, sarkoid,  dan  efusi  rheumatoid  pleural kronik,  dan  eosinofil  menandakan adanya  efusi  akibat  infeksi  parasit, konsumsi  obat,  darah  (hemothorax), atau  udara  (pneumothorax)  (Krishna  & Rudrappa,  2020).  Pada  sitologi,  temuan berupa sel mesotelial atipik menandakan adanya efusi akibat keganasan  (Cakir,  Demirag,  Aydin,  & Erdogan, 2011).
Penentuan jenis cairan pleura dilakukan dengan mengikuti kriteria Light. Berdasarkan kriteria Light, efusi
bersifat  eksudatif  bila  memenuhi  satu atau  lebih  kriteria  :  konsentrasi  protein efusi  dibagi  konsentrasi  protein  serum >0,5  ;  konsentrasi  laktat  dehidrogenase (LDH) efusi >200 IU ; atau konsentrasi LDH  dibagi  konsentrasi  LDH  serum >0,6 (Light, MacGregor,  Luchsinger, & Ball,  1972).  Kriteria  ini  memiliki kekurangan  dimana  yang  seharusnya efusi bersifat transudat namun
ditemukan  sebagai  efusi  yang  bersifat eksudat.  Kekurangan  ini  tidak  berlaku secara  berkebalikan  (Mercer  et  al., 2019).
Pemeriksaan lebih lanjut untuk
mengetahui  etiologi  dilakukan  setelah mengetahui apakah efusi pleura bersifat transudat  atau  eksudat.  Pada  temuan efusi  transudat,  pemeriksaan  biomarker NTproBNP dilakukan untuk mengetahui  apakah  pasien  mengalami gagal  jantung  kongestif.  Pemeriksaan biomarker ini juga dapat dilakukan pada temuan efusi
eksudatif untuk
mengetahui  apakah  pasien  mengalami gagal  jantung  kongestif  pula    (Han  et al.,  2015;  Jany  &  Welte,  2019). Kejadian  hepatik  hidrotoraks  diperiksa
lebih lanjut dengan pengukuran biomarker transaminase sebagai penanda terjadinya sirosis hepatis. Efusi pleura  juga  dapat  terjadi  pada  pasien dengan  gagal  ginjal.  Kerusakan  ginjal dapat  diketahui  dengan  melakukan pengukuran  pada  kadar  protein  urin (Jany & Welte, 2019).
Pada temuan eksudat pemeriksaan lebih lanjut seperti konsultasi dengan spesialis  paru,  pengamatan  CT  scan dengan  kontras,  serta  uji  tuberkulosis dan infeksi lainnya mungkin diperlukan untuk  mengetahui  etiologi  secara  lebih spesifik.  Terapi  diberikan  berdasarkan etiologi  yang  telah  ditemukan.  Efusi pleura  diharapkan  untuk  membaik setelah  etiologi  dihilangkan  (Jany, 2019)(Jany & Welte, 2019).

## SIMPULAN
Diagnosis  efusi  pleura  pada  temuan radiologis dan penyeab dari terjadinya  efusi  harus  ditemukan. Usaha  yang  dapat  dilakukan  untuk mengidentifikasi  etiologi  efusi  pleura adalah  dengan  melakuan  anamnesis terkait riwayat kesehatan dan keluhan yang  dialami  pasien,  pemeriksaan radiologis,  pemriksaan  laboratorium dari  cairan  pleura,  serta  pemeriksan lebih  lanjut  seperti  uji  tuberkulosis, biomarker, dan pengamatan jaringan.

## DAFTAR PUSTAKA
Boshuizen,  R.,  Vincent,  A.,  &  Heuvel, M. (2013). Comparison of Modified  Borg  Scale  and  Visual Analog  Scale  Dyspnea  Scores  in Predicting  Re-intervention  After Drainage  of  Malignant  Pleural Effusion. Support.  Care  Cancer ,
5 (e1).
https://doi.org/10.1017/gheg.2020 .1
Cakir,  E.,  Demirag,  F.,  Aydin,  M.,  &
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  529  – 536 Global Health Science Group
Erdogan,  Y.  (2011).  A  Review  of Uncommon Cytopathologic Diagnosis  of  Pleural  Effusions From  a  Chest  Diseases  Center  in Turkey. CytoJournal , 8 (13).
https://doi.org/10.4103/1742- 6413.83026
Charalampidis,  C.,  Youroukou,  A., Lazaridis, G., Baka, S.,
Mpoukovinas,  I.,  &  Karavasilis,
V. (2015). Pleura Space Anatomy. Journal  of  Thoracic  Disease , 7 (Suppl 1), S27–S32. https://doi.org/10.3978/j.issn.2072 -1439.2015.01.48
Chinchkar,  N.,  Talwar,  D.,  &  Jain,  S. (2015).  A  Stepwise  Approach  to the Etiologic Diagnosis of Pleural Effusion  in  Respiratory  Intensive Care Unit and Short-Term Evaluation  of  Treatment. Lung India :  Official  Organ  of  Indian
Chest  Society , 32 (2),  107–115. https://doi.org/10.4103/0970- 2113.152615
D’Agostino,  H.,  &  Edens,  M.  (2020).
Physiology, Pleural Fluid . Finlandia: StatPearls Publishing. Diaz-Guzman, E., & Budev, M. (2008). Accuracy of the Physical
Examination in Evaluating Pleural
Effusion. Cleve  Clin  J  Med , 75 ,
297–303. https://doi.org/10.3949/ccjm.75.4.
297
Feller-Kopman, D., Reddy, C., DeCamp,  M.,  Diekemper,  R.,  &
Gould, M. (2018). Management of
Malignant  Pleural  Effusions :  An Official  ATS/STS/STR  Clinical Practive  Guideline. Am  J  Respir Crit  Care  Med , 198 (7),  839–849. https://doi.org/10.1513/AnnalsAT S.201809-620CME
Grosu,  H.,  Molina,  S.,  Casal,  R.,  Song, J.,  Li,  L.,  &  Diaz-Mendoza,  J.
(2019).  Risk  Factors  for  Pleural
Effusion  Recurrence  in  Patients with  Malignancy. Respirology
(Carlton,  Vic.) , 24 (1),  76–82. https://doi.org/10.1111/resp.13362
Han,  Z.,  Wu,  X.,  Cheng,  J.,  Zhao,  S., Gao,  M.,  &  Huang,  H.  (2015). Diagnostic Accuracy of Natriuretic  Peptides  for  Heart Failure  in  Patients  with  Pleural
Effusion :  A  Systematic  Review and Updated Meta-analysis. PLoS
ONE , 10 (8), e0134376. https://doi.org/10.1371/journal.po ne.0134376. eCollection 2015.
Jany,  B.,  &  Welte,  T.  (2019).  Pleural Effusion in Adults-Etiology, Diagnosis, and Treatment. Deutsches Arzteblatt International , 116 (21),  377–386. https://doi.org/10.3238/arztebl.20 19.0377
Karkhanis,  V.,  &  Joshi,  J.  (2012). Pleural Effusion : Diagnosis, Treatment, and Management. Open Access Emergency Medicine :  OAEM2 , 4 ,  31–52. https://doi.org/10.2147/OAEM.S2 9942
Kookoolis,  A.,  Puchalski,  J.,  Murphy,
T.,  Araujo,  K.,  &  Pisani,  M. (2014).  Mortality  of  Hospitalized Patients  with  Pleural  Effusions. Journal of Pulmonary& Respiratory  Medicine , 4 (3),  184. https://doi.org/10.4172/2161- 105X.1000184
Krishna,  R.,  &  Rudrappa,  M.  (2020).
Pleural Effusion . Finlandia: StatPearls Publishing.
Light,  R.,  MacGregor,  M.,  Luchsinger, P.,  &  Ball,  W.  (1972).  Pleural
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  529  – 536 Global Health Science Group
Effusions : The Diagnostic Separation  of  Transudates  and Exudates. Ann  Intern  Med , 77 , 507–513. https://doi.org/10.7326/0003- 4819-77-4-507.
McGrath,  E.,  Blades,  Z.,  &  Anderson, P. (2010). Cylothorax : Aetiology,
Diagnosis, and Therapeutic Options. Respir Med , 104 (1), 1–8. https://doi.org/10.1016/j.rmed.200 9.08.010.
Mercer,  R.,  Corcoran,  J.,  Porcel,  M., Rahman,  N.,  &  Psallidas,  I.
(2019).  Interpreting  Pleural  Fluid Results. Clinical Medicine (London,  England) , 19 (3),  213– 217. https://doi.org/10.7861/clinmedici ne.19-3-213
Na,  M.  (2014).  DIagnostic  Tools  of Pleural  Effusion. Tuberculosis and  Respiratory  Diseases , 76 (5), 199–210. https://doi.org/10.4046/trd.2014.7 6.5.199
Tewatia,  P.,  Kaushik,  R.,  Kaushik,  R., &  Kumar,  S.  (2020).  Tobacco
Smoking  as  a  Risk  Factor  for Tuberculous  Pleural  Effusion :  A Case-Control Study. Global Health, Epidemiology and Genomics , 5 , e1.
https://doi.org/10.1017/gheg.2020 .1