## CROWN LENGTHENING DAN FRENEKTOMI PADA DAERAH ESTETIK (LAPORAN KASUS)

## FUNCTIONAL CROWN LENGTHENING AND FRENECTOMY IN
THE AESTHETIC ZONE
(CASE REPORT)
Winda DA 1 , Martina Amalia 1* , Sally SK 2 , Trimurni Abidin 2
1 Departemen Periodontik, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara
2 Departemen Konservasi Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara *Corresponding author: martina.amalia@usu.ac.id

## ABSTRAK
Arsitektur  gingiva  berperan  penting  dalam  masalah  ukuran,  bentuk,  dan  proporsi  gigi  yang  tepat. Crown lengthening adalah prosedur bedah pemanjangan mahkota gigi dengan tujuan untuk restoratif serta pencapaian estetika baik, yang secara aplikatif menempatkan margin gingiva dengan atau tanpa mengurangi tulang pendukung di bawahnya. Frenulum adalah lipatan selaput lendir yang melekatkan bibir dan pipi ke mukosa alveolar, gingiva, dan periosteum yang mendasarinya. Perawatan frenulum dilakukan dengan bedah frenektomi. Pasien wanita usia 22 tahun dirujuk dari departemen konservasi gigi  untuk  perawatan  yang  tepat  pada  gigi  anterior  atas  dengan  perlekatan  frenulum  tinggi.  Pada pemeriksaan  intraoral  ditemukan  fraktur  pada  gigi  21  sudah  dengan  perubahan  warna.  Radiografi periapikal  menunjukkan  obturasi  non-hermetis.  Perawatan  ulang  dilakukan  oleh  dokter  gigi konservasi.  Setelah  itu crown  lengthening dan  frenektomi  dilakukan  untuk  mendapatkan  lebar biologis  serta  untuk  memerbaiki  perlekatan  frenulum.  Bedah  periodontal  direkomendasikan  untuk mendukung  kedokteran  gigi  restoratif  serta  untuk  meningkatkan  prognosis  jangka  panjang. Pendekatan multidisiplin sering diperlukan untuk mendapatkan hasil estetika yang baik. Bedah crown lengthening dan  koreksi  frenulum  dapat  menjadi  pilihan  yang  tepat  untuk  memfasilitasi  terapi restoratif dan meningkatkan penampilan estetis.
Kata Kunci: Lebar biologis, crown lengthening fungsional, frenektomi.

## ABSTRACT
Gingival architecture plays an essential role in the proper size, shape, and proportion of teeth. Crown lengthening is a surgical procedure to lengthen the crown of a tooth with the aim of therapeutic and good aesthetic achievement, which applicatively places the gingival margin with or without reducing the underlying bone supporting it. The frenulum is a fold of mucous membrane that attaches the lips and cheeks to the underlying alveolar mucosa, gingiva, and periosteum. Frenulum treatment is done by  frenectomy  surgery.  A  22-year-old  female  patient  was  referred  from  the  dental  conservation department to treat an upper anterior tooth with a high frenum attachment. On intraoral examination, a fracture  of  tooth  21  was  found  with  discoloration.  Periapical  radiograph  shows  non-hermetic obturation.  A  conservation  dentist  carried  out  re-treatment.  After  that,  crown  lengthening  and frenectomy  were  performed  to  obtain  the  biologic  width  and  repair  the  frenulum's  attachment. Periodontal surgery is recommended to support restorative dentistry as well as to improve long-term prognosis.  A  multidisciplinary  approach  is  often  required  to  obtain  good  aesthetic  results.  Surgical crown lengthening and frenulum correction may be appropriate options to facilitate restorative therapy and improve esthetic appearance.
Keyword: Biological width, functional crown lengthening, frenectomy
Cakradonya Dental Journal p-ISSN: 2085-546X; e-ISSN: 2622-4720. Available at http://www.jurnal.unsyiah.ac.id/CDJ

## PENDAHULUAN
Arsitektur  gingiva  berperan  penting dalam  membangun  ukuran,  bentuk,  dan proporsi  gigi  yang  tepat. 1 Crown  lengthening adalah  prosedur  bedah  yang  didesain  untuk meningkatkan  perluasan  struktur  gigi  secara supragingiva  untuk  tujuan  restoratif  atau estetika dengan memposisikan margin gingiva  ke  apikal,  mengurangi  tinggi  tulang alveolar,  atau  keduanya. 2 Prosedur  ini  juga digunakan  untuk  mempertahankan  kondisi kompleks dento-gingival yang tepat. Mahkota klinis  yang  pendek  didefinisikan  sebagai setiap gigi dengan bone sounding kurang dari 2  mm,  berlawanan  dengan  dinding  paralel yang  tersisa  setelah  berkurangnya  proporsi pada bagian oklusal dan aksial yang mungkin tampak  pada  tampilan  subgingiva,  fraktur mahkota  subgingiva,  mahkota  gigi  terlalu pendek  untuk  retensi  restorasi,  kelebihan gingiva  dan  mahkota  gigi  anatomi  yang terbuka  sebagian. 3,4 Frenulum  adalah  lipatan selaput lendir yang melekatkan bibir dan pipi ke  mukosa  alveolar,  serta  ke  gingiva,  dan periosteum  yang  mendasarinya. 5 Frenulum juga  dapat  meningkatkan  kesehatan  gingiva dengan  menyebabkan  margin  gingiva,  baik karena  gangguan  pada  penempatan  sikat  gigi yang  tepat  atau  melalui  pembukaan  celah gingiva  karena  tarikan  otot.  Perawatan frenulum  menyimpang  seperti  itu  dilakukan dengan prosedur frenektomi. 6 D. W. Cohen pertama kali memperkenalkan konsep pemanjangan gigi. 2,3
Prosedur  ini  berdasarkan  pada  dua  prinsip: pembentukan biological width dan pemeliharaan gingiva berkeratin yang memadai  di  sekitar  gigi. Biological  width didefinisikan  sebagai  dimensi  jaringan  lunak yang  melekat  pada  bagian  koronal  gigi  ke puncak  tulang  alveolar.  Lebar biological width yang  baik  untuk  meningkatkan  area antero-posterior  adalah  1,75  mm  -  2,08  mm. Beberapa  ahli      menyarankan  bahwa  lebar biologis interproksimal adalah sekitar 4,5 mm - 5,5 mm.(2,3)
Perlekatan  frenulum    yang  abnormal dapat  terjadi  ketika  perkembangan  gigi  dan rahang tidak berpengaruh. Perlekatan
frenulum yang abnormal dapat terdeteksi dari posisi  tepi  papilla,  atau  dengan  mengangkat dan  menahan  bibir  atau  pipi  terkait,  hingga area  tersebut  menjadi  iskemik  dan  berubah pucat. Placek, et al ,  telah mengklasifikasikan perlekatan frenulum pada empat jenis jaringan yang  berbeda  yaitu  sebagai  mukosa,  gingiva, papila, serta penetrasi papila. 6
1.  Mukosa;  ketika  serat-serat  frenal  melekat pada batas mukogingiva.
2.  Gingiva;  ketika  serat  terletak  pada  gingiva cekat.
3.  Papila;  ketika  serat  mencapai  ke  papila interdental.
4.  Penetrasi  papila;  ketika  serat-serat  frenal melewati  prosesus  alveolaris  dan  meluas hingga papila palatum.
Perlekatan frenulum labial dapat menyebabkan masalah patologis serta menciptakan  komplikasi  yang  melibatkan jaringan periodontal menjadi gingivitis, resesi gingiva,  dan  bahkan  terjadinya  diastema sentral.  Perlekatan  frenulum  labial  superior yang  tinggi  dapat  menciptakan  tarikan  pada gingiva yang sehat serta menyulitkan pembersihan  gigi,  sehingga  rentan  terhadap akumulasi  plak  dan  gingivitis.  Keadaan  ini bahkan dapat berkembang menjadi pendalaman  sulkus  yang  disebut  sebagai terjadinya  poket  periodontal.  Selain  itu, perlekatan  frenulum  yang  tinggi    dapat menyebabkan resesi gingiva, hingga terbentuknya  jarak  yang  besar  pada  insisivus sentralis  atas  kiri  dan  kanan.  Tampilan demikian  sangat  mempengaruhi  kondisi psikologis  pasien.  Frekuensi  perlekatan  yang abnormal seperti demikian  juga dapat mengganggu penggunaan protesa gigi ataupun pergerakan  gigi  dalam  perawatan  ortodontik dalam penatalaksanaan diastema sentral, yang dapat relapse kembali setelah penatalaksanaan ortodontik.  Selain  hal-hal  di  atas,  keadaan tersebut juga dapat memengaruhi penyembuhan  jaringan  setelah  perawatan periodontal. 7,8 Laporan  kasus  ini  akan membahas mengenai prosedur tindakan bedah crown  lengthening disertai  dengan  tindakan frenektomi  pada  gigi  anterior  maksila  yang merupakan daerah estetika.
Cakradonya Dental Journal p-ISSN: 2085-546X; e-ISSN: 2622-4720. Available at http://www.jurnal.unsyiah.ac.id/CDJ

## LAPORAN KASUS
Pasien  wanita  berusia  22  tahun dirujuk  dari  departemen  konservasi    gigi untuk  perawatan  gigi  anterior  rahang  atasnya yang  disertai  dengan  perlekatan  frenulum tinggi.  Pasien  melaporkan  keluhan  utamanya adalah  fraktur  pada  gigi  anterior  atas  yaitu gigi  21.  Pasien  sehat  secara  sistemik.    Pada pemeriksaan  ekstra-oral,  tidak  ada  kelainan yang terdeteksi. Pemeriksaan intra-oral
menunjukkan fraktur gigi pada gigi 21 dengan perubahan  warna. Oral  hygiene pasien  baik. Radiografi  periapikal  menunjukkan  obturasi non-hermetik (Gambar 1).
Rencana  perawatan  adalah  perawatan endodontik  disertai  prosedur  bedah crown lengthening , diikuti dengan tindakan frenektomi.  Setelah  terapi  fase  I  dan perawatan  endodontik  selesai  (Gambar  2), dilanjutkan dengan  tindakan fase bedah.
Gambar 1. Pandangan klinis sebelum bedah  dan radiografi periapical yang menunjukkan pengisian non-hermetis pada gigi 21
Gambar 2. Pengukuran ketinggian klinis dan radiografi periapikal yang menunjukkan pengisian setelah retreatment pada gigi 21
Daerah  bedah  pada  anterior  rahang  atas dianastesi  dengan  lignokain  2%  mengandung adrenalin  1:  100000  kemudian  dilakukan gingivektomi  bevel  eksternal.  Insisi  bevel eksternal  dibuat  untuk  aspek  fasial  dan  palatal 21  dengan  pisau  Kirkland.  Insisi  sirkular dengan  flap  ketebalan  dilakukan.  Tulang  yang mendasari  dikurangi  menggunakan  diamond bur  dengan  irigasi  cairan  salin  untuk  mencapai dimensi  yang  tepat  dari biological  width serta untuk mengekspos panjang gigi yang dibutuhkan  guna  mengikuti  kontur  yang diinginkan  dari  gingiva.  Gingiva  direkontur menggunakan  gunting  dan  flap  dikembalikan dengan dijahit (Gambar 3).
Fenektomi  submukosa  dilakukan  pada frenulum  labial  rahang  atas  dengan  bantuan pisau  ukuran  15.  Insisi  vertikal  dilakukan sepanjang frenulum, frenulum dibuang, jaringan setempat  dirapikan  hingga  didapatkan  tidak adanya  ketegangan  jaringan  setempat.    Setelah serat-serat  submukosa  dirapikan,  dilakukan penjahitan  periosteal  di  kedua  sisi  bekas  insisi frenulum yaitu, pada aspek lateral bekas frenum (Gambar  4).  Kemudian pack  periodontal diaplikasikan  untuk  menutupi  seluruh  area bedah. Dilakukan kontrol pasca bedah setelah 7 dan  14  hari  kemudian.  Pada  14  hari  paska bedah,  jahitan  dibuka  dan  terlihat  adanya penyembuhan.  Pada  kunjungan  berkala  setelah 6  bulan  pasca  bedah  dilakukan  penempatan
Gambar 3. Prosedur gingivektomi setelah restorasi provisional dan prosedur ostektomi untuk mendapatkan biological width
Gambar 4. Frenum yang dijepit menggunakan hemostat, diseksi dengan sisi gunting yang tumpul,  tampak adanya luka terbuka dan dijahit dengan tehnik interrupted suture
Gambar 5. Kunjungan berkala setelah 6 bulan dan pemasangan mahkota. Garis senyum paska bedah dan radiografi periapikal yang menunjukkan pengisian yang hermetis dan adaptasi mahkota yang baik.
mahkota  pada  gigi  21.  Pada  kunjungan berikutnya  dilakukan  pembuatan  radiografi periapikal yang menunjukkan pengisian hermetik  serta  adanya  adaptasi  mahkota  yang baik (Gambar 6).

## PEMBAHASAN
Crown  lengthening dilakukan  untuk memperbaiki estetika selama restorasi gigi pada gigi  dengan  karies  atau  fraktur  subgingiva. Prosedur  bedah  ini  dapat  menciptakan  lebar tulang  yang  akurat  serta  untuk  memerbaiki asimetri  gingiva.  Perawatan crown  lengthening berdasarkan  pada  dua  prinsip:  pembentukan biological  width dan  pemeliharaan  gingiva berkeratin  yang  memadai  di  sekitar  gigi. B iological  width didefinisikan  sebagai  dimensi jaringan  lunak  yang  melekat  pada  bagian koronal gigi hingga puncak tulang alveolar. 8,9
Dinyatakan bahwa ketika margin subgingiva  diindikasikan,  dokter  gigi  restoratif tidak  boleh  mengganggu  perlekatan  epitel ( epithelial attachment ) atau bagian jaringan ikat selama  persiapan  dan  pengambilan  cetakan. Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  ruang minimum  3  mm  antara  margin  restorasi  dan tulang  alveolar  akan  memadai  untuk  kesehatan jaringan  periodontal,  dalam  arti  2  mm  untuk ruang biological  width dan  1  mm  untuk kedalaman  sulkus.  Jika  mungkin,  lebar  yang memadai dari gingiva berkeratin (≥2 mm) harus dipertahankan  di  sekitar  gigi  guna  kesehatan gingiva. 10,11
Di  daerah  mulut  dengan  area  yang mementingkan  estetika,  penyembuhan  luka setelah bedah crown lengthening harus ditata- laksanai  lebih  lanjut  hingga  sempurna  jika hasil  optimal  ingin  dicapai.  Setelah  bedah crown lengthening , periodonsium terus berubah  bentuk.  Brägger  dkk.  melaporkan bahwa  resesi  gingiva  dapat  terjadi  antara  6 minggu dan 6 bulan paska bedah. 10,12
Langkah-langkah pertama dalam rencana perawatan  apapun  harus  mencakup  diagnosis yang tepat dan pemahaman mengenai kepedulian  pasien.  Dalam  hal  ini,  bedah crown lengthening dilakukan sebagai
perawatan pilihan bersamaan dengan
frenektomi. crown  lengthening dilakukan menggunakan  gingivektomi  dan  osteotomi guna  mencapai biological  width dan  efek ferrule .  Sementara  itu abberant  frenum dapat dihilangkan dengan teknik konvensional yang telah  diusulkan.  hasil  fungsional  dan  estetika
dapat  dicapai  dengan  pemilihan  teknik  yang tepat, berdasarkan jenis perlekatan frenal. 13,14

## SIMPULAN
Bedah periodontal direkomendasikan untuk  mendukung  kedokteran  gigi  restoratif dan  meningkatkan  prognosis  jangka  panjang. Pendekatan  multidisiplin  sering  diperlukan untuk mendapatkan hasil yang estetik memuaskan.  Bedah crown  lengthening dan koreksi  frenulum  dapat  menjadi  pilihan  yang baik  untuk  memfasilitasi  terapi  restoratif  dan meningkatkan penampilan yang estetik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Bhuvaneswaran  M.  Principles  of  smile design.  J  Conserv  Dent.  2010;13:225– 32.
2.   Pawar S, Rakhewar P, Chacko L, Walkar S. Crown lengthening procedure: Various techniques  (A  case  series).  IOSR-JDMS. 2017;16(6):40–6.
3.   Dholey  M,  Sinha  S, Kole D,  Sen  S.  The crown  lengthening  surgery:  Two  case report. Asian Pac J Heal Sci. 2018;5(4):23–6.
4.   Arkadani  M,  Khalilian  F,  Nateghi  Z, Esmailnejad  A,  Janbakhsh  N.  A  review of  the  crown  lengthening  surgery;  The basic  concepts.  BJMMR.  2016;13(3):1– 7.
5.   Javavel K, Meenakshi P, Senthilkumar S, Khrishnan V, Arun T. Crown lengthening with  submucosal  frenetomy:  A  case report-for  aesthetic  management.  IOSR- JDMS. 2018;17(7):8–14.
6.   Devishree,  Gujjari  S,  Shubhashini  P. Frenectomy: A review with the reports of surgical  techniques.  J  Clin  Diagn  Res. 2012;6(9):1587–92.
7.   Tharir  H,  Djais  A, Wendy  S,  Ahmad  M,
Akbar  F.  Management  of  maxillary frenum and comparison between conventional  techniques  and  incision- below  the-clamp  technique:  A  case report.
J Dentomaxillofac Sci. 2018;3(1):61–6.
8.   Saitawee  D,  Teerakapong  A.  Esthetic crown  lengthening,  depigmentation  and frenectomy by using laser: A case report. 6th  Int  LDRG  -  KKU  Rayong  Hosp Symp. 2016;6:1–5.
9.   Chandrasekaran  S,  Mohammed  J,  Alam M,  Saket  P.  Clinical  crown  lengthening
by  surgical  extrusion:  A  case  report.  J Clin Diagn Res. 2011;5(8):1695–7.
10.   Anoop  S.  Crown  lengthening  surgery:  A periodontal  makeup  for  anterior  esthetic restoration.  J  Interdiscipl  Med  Dent  Sci. 2018;8:132–6.
11.   Nethavathy  R,  Vinoth  S,  Thomas  A. Three  different  surgical  techniques  of crown  lengthening:  A  comparison  study. J Pharm Bioallied Sci. 2013;5(1):14–6.
12.   Celik  E,  Ozden  A,  Deniz  S.  Esthetic crown  lengthening  for  maxillary  anterior teeth:  An  interdisciplinary  case  report. Cumhur Dent J. 2014;17(2):175–8.
13.   Carranza F, Takei H. The treatment plan.
In:  Carranza  F,  Forrest  J,  Jepsen  S,
Klokkevold P, Newman M, Preshaw P, et al., editors.
Carranza’s clinical periodontology.  12th  ed.  St.  Louis:
Elsevier Saunders; 2015. p. 408–10.
14.   Bathla  S.  Periodontics  revisited.  New Delhi: Jaypee Brother; 2011. 72–80 p.