## Perbandingan  Pemeriksaan  May Grunwald Giemsa  (MGG)  dan  Potassium Hydroxide  (KOH)  pada  pasien  Malassezia  folliculitis  di  Unit  Rawat  Jalan Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya
(Comparison  of  May  Grunwald  Giemsa  and  Potassium  Hydroxide Examination  of  Malassezia  Folliculitis  Patient  Dermatologic  Outpatient Clinic of Dr. Soetomo General Hospital Surabaya)

## Pramita Ariyanti, Afif Nurul Hidayati, Sunarso Suyoso
Departemen/ Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga / Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya Rumah Sakit Universitas Airlangga

## ABSTRAK
Latar  Belakang:  Malassezia  folliculitis (MF)  adalah  infeksi  folikel  pilosebasea  yang  disebabkan  oleh Malassezia  sp., berupa papul, solid, diameter <1cm, pustul folikuler, cukup gatal, di badan bagian atas , dan jarang pada wajah. Pemeriksaan mikroskop  dengan Potassium  hydroxide (KOH)  ditemukan  spora. May  Grunwald  Giemsa (MGG)  merupakan  pengecatan sitologis yang dapat mendiagnosis MF dengan menunjukkan gambaran spora lebih detail dan tajam. Tujuan: Mengevaluasi identifikasi  MF  dengan  MGG  dibandingkan  KOH. Metode: Penelitian  uji  diagnostik  (analitik  observasional)  untuk mengidentifikasi  MF  menggunakan  MGG  dibandingkan  KOH.  Lima  puluh dua  pasien baru  memenuhi  kriteria  studi  sejak Maret–Mei  2016 di  Unit  Rawat  Jalan  (URJ)  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya. Hasil: Pemeriksaan  terhadap  52  pasien  MF,  terdapat  7  pasien  (13,5%)  menunjukkan  hasil  negatif  dengan  pemeriksaan  KOH, sedangkan dengan MGG pemeriksaan  yang negatif pada 2 pasien (3,8%) namun tidak bermakna secara  statistik (p ≥ 0,5). Didapatkan  nilai  PPV=90%  ;  NPV=100%;sensitivitas=95,7%;  spesifisitas=28,5%. Simpulan: KOH  masih  merupakan pemeriksaan  penunjang  yang  baik  untuk  mendiagnosis  MF,  tetapi  jika  klinis  menunjukkan  MF  positif  sedangkan  KOH negatif, maka dilakukan MGG.
Kata kunci: May Grunwald Giemsa, Potassium hydroxide, Malassezia folliculitis.

## ABSTRACT
Background: Malassezia  folliculitis (MF)  is  a  pilosebaceous  follicle  infection  caused  by Malassezia  sp .,  in  the  form  of papules,  solid,  diameter  <1cm,  follicular  pustules,  moderate  itchy,  in  the  upper  body,  and  rarely  on  the  face.  Microscopic examination with potassium hydroxide (KOH) found spores. May Grunwald Giemsa (MGG ) cytologic staining to diagnose MF  spores  may  demonstrate  a  more  detailed  and  sharper. Objective: Identification  of  MF  with  MGG  compared  KOH  in Dermatology  outpatient  clinic  Dr.  Soetomo  General  Hospital. Methods: The  study  was  observational  analytic  to  identify MF  using  MGG  compared  KOH.  Involving  52  new  patients  fulfield  the  criteria  of  the  study  from  March  to  May  2016. Results: An  examination  of  52  patients  with  MF,  7  patients  (13.5%)  were  negative  with  KOH  examination,  while  the examination MGG negative in 2 patients (3.8%), but not statistically significant (p ≥ 0.5 ). PPV=90% ; NPV value=100% ; sensitivity=95,7%  ;  spesificity=28,5% Conclusion: KOH  still  a  good  investigation  for  diagnose  of  MF,  but  if  clinically result positive MF whereas negative KOH,  MGG examination should be performed as a diagnostic confirmation of MF Key words: May Grunwald Giemsa, Potassium hydroxide, Malassezia folliculitis.
Alamat  korespondensi:  Afif  Nurul  Hidayati,  Departemen/Staf  Medik  Fungsional  Ilmu  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo, Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya 60131, Indonesia. Telepon: +62315501609 ; e-mail : afif_nurulhidajati@fk.unair.ac.id

## PENDAHULUAN
Malassezia  Folliculitis (MF)  adalah  infeksi folikel  pilosebasea  yang  disebabkan  oleh  spesies Malassezia .  Manifestasi  klinis  berupa  papul  yang menonjol dan solid dengan diameter <1cm dan pustul
folikuler,  terasa  cukup  gatal,  berlokasi  terutama  di badan  bagian  atas, kadang-kadang  dapat  mengenai dada  dan  lengan  atas,  jarang  pada  wajah. 1-3 MF mengenai  remaja  dan  dewasa  muda  yang  berusia  18- 39 tahun serta lebih banyak ditemukan pada laki-laki. 3
MF  sering  terjadi  di  negara  tropis  dengan temperatur dan kelembapan yang tinggi. Cuaca panas dapat meningkatkan laju sekresi sebum di permukaan kulit  yang  merupakan  lingkungan  yang  baik  bagi Malassezia untuk berkembang biak. 4 Faktor pencetus lain  yang  dapat  memicu  terjadinya  kasus  ini  yaitu faktor host atau  individu  seperti  kulit  berminyak (dipicu  oleh  pengaruh  hormonal),  kegemukan, kehamilan, stres atau kelelahan, kondisi imunokompromais,  serta  penggunaan  obat-obatan seperti  antibiotik  berspektrum  luas  dan  penggunaan steroid  jangka  panjang. 5,6 Jamur  ini  tumbuh  tidak terkendali  bila  dibiarkan.  Karena  gambaran  MF tampak  mirip  akne  vulgaris,  sehingga  kasus  ini  tidak mendapatkan  perawatan  yang  tepat. 5 Pemeriksaan mikroskop  menggunakan  KOH  20%  dengan parker blue-black  ink merupakan  pemeriksaan  rutin  yang biasanya ditemukan adanya spora. 6
May-Grunwald-Giemsa (MGG)  dan Giemsa Azure Eosin Methylene Blue adalah pewarnaan  yang digunakan  untuk  tehnik  pewarnaan  pada  pengecatan sediaan  darah,  sumsum  tulang,  sedimen  urin,  atau sputum. MGG dapat melihat morfologi jamur, bakteri, parasit,  dan  darah.  Pemeriksaan  MGG  sangat  mudah untuk  dilakukan  dan  dapat  diandalkan.  Pemeriksaan MGG  hanya  membutuhkan  waktu  tidak  lama  untuk mendiagnosis  MF.  Gambaran  MF  yang  tampak menggunakan  MGG  akan  tampak  spora  yang berdinding  kembar,  jelas,  detail  dan  berwarna violet. 5,6 Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Durdu terdapat beberapa kekurangan yaitu teknik  yang tidak dijabarkan secara detail dan jelas, sehingga membutuhkan  beberapa  literatur  dan  uji  coba  untuk mendapatkan  teknik  yang  tepat  dan  bisa  digunakan. Kelemahan  salah  satu  reagen  MGG  yaitu  Giemsa yang  mudah  kotor  dan  rusak  sehingga  Giemsa memerlukan  pengendapan  dari  proses  penyaringan yang  menggunakan  kertas  saring  agar  pada  saat digunakan  memberikan  hasil  yang  bagus.  Kelebihan dari  pengecatan  MGG  yang  lain  adalah  preparat  bisa disimpan dan digunakan sebagai pembelajaran.
Peningkatan  kasus  MF  yang  terjadi  di  Unit Rawat  Jalan  (URJ)  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya bisa disebabkan karena kesalahan  dalam  mendiagnosis  kasus  MF  yang sebenarnya  adalah  kasus  akne  vulgaris.  Pemeriksaan laboratorium yang lebih akurat dan mudah diperlukan untuk  mendiagnosis  MF.  Penelitian  ini  dilakukan dengan tujuan untuk mengidentifikasi spesies Malassezia menggunakan  pemeriksaan  MGG  pada pasien  MF  di  URJ  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin RSUD Dr. Sutomo Surabaya.
METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analitik observasional untuk mengidentifikasi MF menggunakan  pemeriksaan  MGG  dibandingkan pemeriksaan  KOH  di  URJ  Kulit  dan  Kelamin  RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Populasi  penelitian  dalam  penelitian  ini  adalah semua pasien baru dengan gambaran menyerupai akne vulgaris  pada  tubuh  bagian  atas  yaitu  leher,  lengan atas,  punggung,  dan  dada  yang  datang  di  URJ Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya.  Kriteria  penerimaan  sampel  yaitu  semua pasien  baru  dengan  gambaran  MF  yang  menyerupai akne  vulgaris  dengan  lokasi  lesinya  terletak  pada bagian  tubuh  bagian  atas  (leher,  lengan  atas, punggung  dan  dada)  yang  berusia  15  tahun (dewasa), memiliki keluhan gatal yang mengganggu/ moderate ,  gambaran  klinis grading  1+,  pemeriksaan Wood’s  lamp (+),  dan  bersedia sebagai subjek penelitian (informed consent). Kriteria penolakan  sampel  yaitu  pasien  dengan  gambaran  lesi MF  yang  menyerupai  akne  vulgaris  yang  lokasinya banyak pada wajah, pasien dengan riwayat menggunakan  topikal  antijamur  <  2  minggu,  dan pasien  dengan  riwayat  telah  menggunakan  oral  anti jamur < 4 minggu.
Keluhan  yang  sering  muncul  pada  pasien  MF yaitu  gatal.  Berikut  ini  adalah  skala  untuk  penilaian derajat  gatal  pada  pasien  dengan  MF. Grade cukup/ moderate umumnya  merupakan  grade  yang didapatkan  pada  pasien  MF. 7,8 Grading KOH berdasarkan  banyaknya  spora (spore  load) per lapangan pandang  yang telah ditemukan oleh Jacinto- Jamora dan  kawan-kawan    adalah  sebagai  berikut, yaitu: 9
Tabel 1. Tingkat derajat pruritus 7 Distribution Solitary Site 1 Multiple sites 2 Generalized 3 Frequency Episodic 1 Frequent 3 Continuous 5 Severity Rubbing 1 Scratching 1 Local excoriations 3 Generalized excoriations 5 Sleep Disurbance Rare 0 Occasional 2 Frequent 4 Totally Restless 6 TOTAL
Perbandingan  Pemeriksaan May  Grunwald  Giemsa (MGG)  dan Potassium  Hydroxide (KOH ) pada  pasien Malassezia  folliculitis di  Unit  Rawat  Jalan  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr. Soetomo Surabaya
Tabel 2. Penilaian derajat pruritus 7
Penilaian Derajat Pruritus Grade 1. Ringan/ Mild
2. Cukup/ Moderate
3. Berat/ Severe 0 – 5 6 – 11 12 – 19
Tabel 3. Jumlah spora 9
Grade Jumlah Spora ( Spore Load )
+1 1-2 spora single, tidak berkelompok
+2 2-6  spora  dalam  kelompok  atau  3-12  spora tersebar +3 7-12 spora dalam kelompok atau 13-20 spora tersebar +4
>12  spora  dalam  kelompok  atau  >  20  spora tersebar

## HASIL
Sebanyak  52  subjek  penelitian  yang  memenuhi kriteria inklusi, masing-masing sampel dicatat datanya dan  dilakukan  pemeriksaan  KOH  dan  MGG  untuk memastikan  diagnosis Malassezia  folliculitis (MF). Penelitian  ini  menunjukkan  jumlah    pasien  MF laki-laki  tiga  puluh  enam  pasien  (69,2%)  dan perempuan  sebanyak  enam  belas  pasien  (30,8%), didapatkan usia termuda yaitu 15 tahun dan usia tertua adalah  43  tahun.  Jumlah  pasien  terbanyak  terdapat pada  kelompok  usia  25  –  44  tahun  (51,9%). Kelompok  usia  berikutnya  yaitu  15  –  24  tahun (48,1%).  Pekerja  swasta  23  pasien  (44,2%)  dan jumlah  paling  sedikit  pegawai  negeri  sipil  (PNS) sebanyak 2 pasien (3,8%).
Tabel  4. Karakteristik sosiodemografi subjek penelitian pasien Malassezia folliculitis di Divisi  Mikologi URJ Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya Maret – Mei 2016
Variabel Frekuensi, n=52 Persentase (%) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 36 16 69,2 30,8 Kelompok Umur (tahun) 15-24 25-44 45-64 ≥ 65 25 27
0 0
48,1 51,9 0 0 Pekerjaan Swasta Pelajar/Mahasiswa Ibu rumah tangga Pegawai Negeri Sipil 23 21 6 2 44,2 40,4 11,5 3,9
Tabel  5. Karakteristik  pasien Malassezia  folliculitis di  Divisi  Mikologi  URJ  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya Maret – Mei 2016
Variabel Frekuensi, n=52 Presentase (%) Lama Keluhan Sakit < 1 bulan 1-6 bulan > 6bulan > 12 bulan 11 18 7 16 21,1 34,6 13,5 30,8 Derajat Pruritus Ringan / mild (0-5)
Cukup / moderate (6-11) Berat / severe (12-19) 2 47 3 3,8 90,4 5,8 Status lokasi lesi Punggung, dada Punggung, dada, lengan atas Punggung Punggung, lengan atas 30 12 9 1 57,7 23,1 17,3 1,9
Variabel Frekuensi, n=52 Presentase (%) Faktor Predisposisi a) Endogen
- Tidak ada
- Kortikosteroid
- Antibiotik
- Diabetes Mellitus (DM)
- Human Immunodeficiency Virus (HIV)/ Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)
- Hamil
- Transplantasi organ
- Pengobatan imunosupresif
b) Eksogen
- Iklim panas / lembap
- Higiene
- Body lotion / emolien
- Pakaian ketat
-
Tidak ada 43 7 1 1 0 0 0 0 24 16 6 4 2 82,7 13,5 1,9 1,9 0 0 0 0 46,1 30,8 11,5 7,8 3,8 Riwayat Penyakit Penyerta
- Tidak ada
- Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
- Dermatitis Atopik
- Glaukoma
- Tuberkulosis (TBC) 48 1 1 1 1 92,3 1,9 1,9 1,9 1,9 Penggunaan steroid - Ya - Tidak 7 45 13,5 86,5 Lama penggunaan steroid - < 1 bulan - 1-6 bulan - 6-12 bulan
- >12 bulan
- Tidak menggunakan
0
2 3 2 45 0 3,9 5,8 3,8 86,5 Penggunaan antibiotik - Ya - Tidak 1 51 1,93 98,07 Lama penggunaan antibiotik - < 1 bulan - 1-6 bulan - Tidak menggunakan 0 1 51 0 1,93 98,07 Wood’s Lamp Kuning-Hijau terang Putih Biru terang Negatif 44 7 1 0 84,6 13,5 1,9 0
Perbandingan  Pemeriksaan May  Grunwald  Giemsa (MGG)  dan Potassium  Hydroxide (KOH ) pada  pasien Malassezia  folliculitis di  Unit  Rawat  Jalan  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.
Soetomo Surabaya Variabel Frekuensi, n=52 Presentase (%) KOH Positif (+) Negatif (-) 45 7 86,5 13,5 Spora Load Grade 1+ Grade 2+ Grade 3+ Grade 4+ Negatif 2 6 7 30 7 3,8 11,5 13,5 57,7 13,5 MGG Positif (+) Negatif (-) 50 2 96,2 3,8
Penelitian  ini  menunjukkan  data  lama  keluhan sakit  paling  banyak  yaitu  18  pasien  (34,6%) mengalami  keluhan  berupa  plentingan  seperti  jerawat di badannya selama 1 - 6 bulan. Kasus MF seringkali disertai  dengan  keluhan  gatal  (pruritus).  Pada penelitian  ini  ditemukan  derajat  keluhan  gatal terbanyak  yaitu  cukup  atau moderate sebanyak  47 pasien  (90,4%).  Lokasi  lesi  paling  banyak  di  daerah punggung  dan  dada  yaitu  30  pasien  (57,7%).  Faktor endogen terbanyak yaitu penggunaan steroid ditemukan  sekitar  7  pasien  (13,5%).  Faktor  eksogen terbanyak  disebabkan  oleh  iklim  sebanyak  24  pasien (46,1%).  Penelitian  ini  ditemukan  riwayat  adanya penyakit  penyerta  yaitu  SLE  1  pasien  (1,92%), dermatitis  atopik  1  pasien  (1,92%),  TBC  1  pasien (1,92%), dan glaukoma 1 pasien (1,92%). Pasien yang menggunakan  steroid  yaitu  sebanyak  7  pasien
(13,46%).  Lama  penggunaan  terbanyak  yaitu  1  –  6 bulan  sebanyak  3  pasien  (5,76%).  Satu  pasien menggunakan  antibiotik  (1,93%)  dan  digunakan selama  6  bulan  (1,93%),  sebanyak  47  pasien  dengan gambaran Wood’s lamp berwarna kuning-hijau terang pada  44  pasien  (84,6%).  Distribusi  penilaian spora load pada  pemeriksaan  KOH  ditemukan  30  pasien dengan  nilai grade 4+  yaitu  57,7%.  Kepositifan  hasil diagnosis  MF  pada  pemeriksaan  KOH  didapatkan pada 45 pasien (86,5%) dan hasil pemeriksaan negatif pada  7  pasien  (13,5%).  Hasil  pemeriksaan  KOH negatif  pada  7  pasien,  sedangkan  hasil  positif pemeriksaan  MGG  dengan  ditemukannya  spora didapatkan  pada  5  pasien.  Keseluruhan  hasil pemeriksaan  MGG  yang  positif  sebanyak  50  pasien (96,2%)  dan   hasil  pemeriksaan  MGG  negatif  pada  2 pasien (3,8%).
Tabel 6. Krostabulasi penelitian MGG dan KOH Krostabulasi MGG – KOH
KOH Total Positif Negatif MGG Positif Jumlah 45 5 50 Total % 86,5% 9,6% 96,2% Negatif Jumlah 0 2 2 Total % ,0% 3,8% 3,8% Total Jumlah 45 7 52 Total % 86,5% 13,5% 100,0%
Keterangan : Uji McNemar p=0,063 (>0,05)
Kesimpulan  secara  statistika  didapatkan  bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara pemeriksaan  MF  menggunakan  pengecatan  KOH dibandingkan  dengan  pengecatan  MGG,    [p  =  0,063 (>0,05) PPV=90% ; NPV=100% ; sensitivitas=95,7% ; spesifisitas=28,5%].

## PEMBAHASAN
Penelitian menunjukkan karakteristik demografis yaitu jenis kelamin, usia, pekerjaan, dan lokasi tempat tinggal.  Insidensi  MF  di  URJ  Kesehatan  Kulit  dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo mengalami peningkatan sejak tahun 2011 hingga 2015 dan mengalami sedikit penurunan pada tahun 2014. Penelitian ini
menunjukkan  kasus  MF  lebih  banyak  didominasi pasien  laki-laki  daripada  perempuan.  Sharquie  juga menyatakan  bahwa  sebagian  besar  pasien  MF  adalah laki-laki  yang  memiliki  aktivitas  lebih  tinggi dibandingkan  perempuan. 7 Lim  KB  dari  Singapura menunjukkan  bahwa  dominasi  pasien  laki-laki memiliki  kadar  androgen  yang  tinggi  menjadi  faktor predisposisi  karena  androgen  dapat  merangsang aktivitas  kelenjar  sebasea  dan  peningkatan  produksi sebum yang menyebabkan kulit jadi relatif berminyak. 4,6,11,12
Kriteria  penerimaan  sampel  berdasarkan  usia yang  diambil  adalah  15  tahun  ke  atas.  Rentang  usia yang  digunakan  sesuai  dengan  kelompok  usia berdasarkan WHO.  Penelitian  yang dilakukan  Jacinto dan  Jamora  pada  tahun  1991  usia  rata-rata  terjadinya MF  adalah  rentang  usia  15-48  tahun. 9 Sesuai  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Yu  JH  di  Korea Selatan bagian tengah pada tahun 1998 didapatkan 19 pasien  dengan  diagnosis  MF  yang  pada  umumnya didominasi  oleh  remaja  dan  dewasa  muda  rata-rata usia 18 – 39 tahun dan banyak ditemukan pada pasien laki-laki. 11 Berbeda  dengan  penelitian  yang  telah dilakukan oleh Sharquie bahwa pasien MF didominasi oleh  usia  19  -40  tahun,  laki-laki  lebih  mendominasi dibandingkan  perempuan. 4,12 Penelitian  tersebut  juga menggambarkan  kejadian MF didominasi oleh pasien dengan  usia  dewasa  muda  dan  berjenis  kelamin  laki- laki.  MF  terjadi  pada  usia  dewasa  muda  dikarenakan adanya  peningkatan  produksi  dan  peningkatan aktivitas  dari  kelenjar  sebasea  yang  menyebabkan kulit  relatif  berminyak  dan  sering  terjadi  pada  usia dewasa muda. 3,6
Pekerja  swasta  terbanyak  pada  penelitian  ini yaitu  pembuat  tahu  tempe  di  sebuah  pabrik pengolahan  kedelai  dan  pekerja  proyek  bangunan. Seperti  yang  kita  ketahui  lokasi  pekerjaan  kedua tempat  tersebut  memiliki  kondisi  lingkungan  yang panas,  lembap,  dan  banyak  mengeluarkan  keringat yang merupakan faktor predisposisi.
Penelitian  ini  menunjukkan  sebagian  besar keluhan  plentingan  seperti  jerawat  di  tubuh  selama  1 bulan,  sedangkan  lainnya  menunjukkan  keluhan selama > 12 bulan, < 1 bulan, dan 6-12 bulan. Kasus ini  sering  diabaikan  dan  dianggap  sebagai  jerawat oleh  pasien  sehingga  mendapatkan  terapi  jerawat, serta  memperburuk  kondisi  lesi.  Kondisi  iklim  di Indonesia sangat berbeda dengan negara lain. Iklim di Indonesia  memiliki  iklim  yang  panas  dan  lembap yang dapat meningkatkan terjadinya sekresi sebum ke permukaan  kulit  yang  merupakan  lingkungan  yang baik Malassezia sp . untuk berkembang biak. Beberapa peneliti  mengatakan  bahwa  rata-rata  pasien  memiliki durasi sakit antara 1 bulan hingga 10 bulan. 10
Keluhan  yang  sering  muncul  pada  kasus  MF adalah  gatal  (pruritus).  Penelitian  ini  menunjukkan derajat  keluhan  gatal  terbanyak  adalah  cukup  atau moderate (Tabel  5).  Keluhan  gatal  pasien  MF didapatkan  pada  sekitar  79,6%  kasus  dan  sekitar 10,2%  dengan  disertai  bekas  garukan. 6 Sarquie dan kawan-kawan  menilai  karakteristik  morfologi  MF dengan  memberikan  nilai  derajat  gatal  pada  bagian punggung bagian atas dan beberapa area tubuh bagian atas.  Secara  umum  derajat  gatal  pada  MF  bersifat cukup/ moderate .  Gatal  yang  terjadi  secara  episodik tapi  sering  dan  dirasakan  seperti  sengatan.  Pasien sering  melakukan  garukan  untuk  mengurangi  rasa gatal  tersebut.  Beberapa  pasien  mengeluhkan  gatal menyengat  terutama  saat  banyak  aktivitas  dan mengeluarkan  keringat  serta  berada  dibawah    terik matahari. 11
Penelitian  ini  menunjukkan  lokasi  lesi  paling banyak di daerah punggung dan dada. Penelitian yang telah  dilakukan  di  Korea  Selatan  oleh  Yu  HJ mengatakan lokasi terbanyak  dari MF  yaitu berlokasi terutama  di  tubuh  bagian  atas  yaitu  punggung,  dada, dan lengan bagian atas, jarang sekali MF terjadi pada wajah. 8 Akne  steroid  merupakan  salah  satu  tipe  dari erupsi acneiform yang  manifestasinya  mirip  dengan MF. Beberapa kasus MF pada kasus akne steroid telah dilaporkan.    Beberapa  kasus  MF  mendapatkan  terapi regimen  antijerawat  baik  topikal  dan  sistemik  atau mendapat  kedua  terapi  tersebut,  akan  tetapi  terapi yang  tepat  untuk  MF  yaitu  regimen  antijamur  adalah yang  paling  efektif    dan  memberikan  hasil  yang memuaskan. 8,10 Lesi  akne  vulgaris  di  punggung terdapat  pada  bagian  tepi.  Hal  tersebut  berbeda dengan  lesi  MF  yang  lebih  banyak  terdapat  pada punggung bagian tengah. 11
Faktor  predisposisi  pada  kasus  MF  yaitu  faktor endogen dan faktor eksogen. Penelitian ini menunjukkan faktor endogen terbanyak yaitu penggunaan  steroid  oral  selama  6  –  12  bulan. Penggunaan steroid dapat memicu terjadinya acneiform  eruption yang  menimbulkan  gambaran klinis  berupa  papul  yang  berlokasi  di  badan  disertai keluhan  gatal. 4 Penggunaan  antibiotik  yang  cukup lama  dapat  membunuh  flora  normal  pada  permukaan kulit  sehingga  dapat  meningkatkan  proliferasi  dari Malassezia sp. 3,8
Penelitian  ini  menunjukkan  faktor  predisposisi endogen  yang  jarang  yaitu  diabetes  melitus  (DM). DM  adalah  suatu  kelompok  penyakit  metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan  sekresi  insulin,  kerja  insulin,  atau  bahkan keduanya. Hiperglikemia kronik pada DM berhubungan dengan kerusakan beberapa organ tubuh yaitu mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah.
Perbandingan  Pemeriksaan May  Grunwald  Giemsa (MGG)  dan Potassium  Hydroxide (KOH ) pada  pasien Malassezia  folliculitis di  Unit  Rawat  Jalan  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.

## Soetomo Surabaya
Kulit  menjadi  salah  satu  organ  yang  terkena  dampak DM.  Manifestasi  kulit  berupa  infeksi  menjadi  satu komplikasi  kronik  yang  sering  terlihat  pada  pasien DM. 12,13 Penyakit  penyerta  pada  penelitian  ini didapatkan  SLE,  dermatitis  atopik,  glaukoma,  dan TBC  pada  sebagian  kecil  subjek  penelitian.  Kondisi imunosupresi  seperti  HIV/AIDS,  DM,  leukimia, Hodgkin’s  disease ,  terapi  steroid  lama,  tranplantasi bone  marrow ,  transplantasi  ginjal,  kehamilan, multitrauma,  dan  penggunaan  antibiotik  spektrum atau iatrogenik karena pemberian imunosupresan pada beberapa kasus
yang
membutuhkan terapi kortikosteroid dapat menjadi pemicu munculnya kasus MF. 12-14 Malassezia sp. pada kondisi imunokompromais  dapat  memengaruhi  kondisi  kulit secara sistemik   yaitu seperti  folikulitis dan  seboroik. Faktor  virulensi  dan  respons  imun  tentang  infeksi Malassezia sp masih sedikit diketahui 14,15
Penelitian  ini  menunjukkan  sebagian  besar  oleh karena faktor iklim dan kondisi higiene. Higiene pada penelitian  ini  yang  dimaksud  adalah  kondisi  pasien yang  jarang  mandi. Malassezia sp . merupakan  jamur lipofilik  yang  secara  umum  komensal  berada  di permukaan kulit dan sebagai flora normal di area yang kaya  akan  sebum  seperti  wajah,  kepala,  dada,  dan pungggung.  Kondisi  iklim  Indonesia  yang  tropis, lembap,  dan  memiliki  suhu  yang  tinggi  dapat menyebabkan Malassezia  sp. menjadi  tumbuh  subur. 1,3 Higiene  memegang  peranan  penting  pada penyembuhan  kasus  MF.  Penggunaan body  lotion, minyak  zaitun,  atau  pelembap  merupakan  bahan kosmetik yang menyebabkan kondisi oklusi pada area sebum  dan  menyebabkan Malassezia sp . tumbuh subur. 1 Negara  tropis  seringkali  memiliki  temperatur dan  kelembapan  tinggi.  Cuaca  yang  panas  serta penggunaan  pakaian  ketat  dapat  meningkatkan  laju sekresi  sebum  ke  permukaan  kulit  yang  merupakan lingkungan  yang  baik  untuk Malassezia berkembang biak. 3 Sebagian  besar  pasien  pada  penelitian  ini menunjukkan gambaran Wood’s lamp berwarna hijau- terang  (Tabel  5).  Penelitian  yang  telah  dilakukan Sharquie di Bagdhad (Irak) tahun 2012 dan  Durdu di Turki pada tahun 2013, Wood’s lamp untuk diagnostik MF  didapatkan  gambaran  positif  yang  memberikan warna kuning kehijauan. 3 Hasil yang positif juga dapat menghasilkan  warna  putih  atau  biru  terang. 8 Wood’s lamp dapat  memancarkan  warna  karena Malassezia sp . mensintesis  senyawa  tertentu  yaitu pityriacitrin dan pityrialactone yang  dapat  menyerap  cahaya  dan berfluoresensi di bawah sinar UV 365nm. 8
Gambar 1. Pemeriksaan Wood’s Lamp pada pasien dengan diagnosis MF didapatkan  pendaran warna kuning kehijauan.
Penelitian  ini  menunjukkan spora  load pada pemeriksaan  KOH  sebagian  besar  adalah grade 4+. Grading berdasarkan  banyaknya  spora (spore  load) per  lapangan  pandang    yang  telah  ditemukan  oleh Jacinto-Jamora dan  kawan-kawan. 3 Hasil  KOH positif  jika  nilai  grade  minimal  >2+.  Pemeriksaan KOH  dengan  mengambil  kerokan  yang  diambil  dari lemak  kulit  kemudian  ditetesi  menggunakan  cairan KOH 10-20% yang diwarnai  menggunakan tinta blue parker di  atas  preparat  dan  dibaca  menggunakan mikroskop  cahaya.  Penilaian  spora  per  lapangan pandang  dengan  pembesaran  400x.  Larutan  KOH merupakan  larutan  penjernih  yang  akan  melarutkan protein,  lipid,  dan  melisiskan  epitel.  Elemen  jamur akan  bertahan  terhadap  larutan  KOH  karena mengandung  khitin  dan  glikoprotein  pada  dinding sel. 2 Penelitian  ini  menunjukkan  sebagian  besar kepositifan  pada  pemeriksaan  KOH  dalam  diagnosis MF.
Pemeriksaan MGG yang merupakan pemeriksaan sitologi dilakukan Durdu merupakan kali pertama  digunakan  untuk  mengecat  kerokan  kulit dalam  mendiagnosis  MF. 5,6 Pemeriksaan  sitologi menggunakan pengecatan MGG akan tampak gambaran  yang  tidak  hanya  dapat  menemukan substansi  morfologi  jamur,  tetapi  juga  dapat ditemukan  gambaran  lain  yaitu  hifa  pada Pytiriasis versicolor (PV), acantholitic  cells pada  pemfigus vulgaris,  dan  gambaran  eosinofil  pada  pasien  dengan keluhan sangat gatal, sehingga kita dapat menemukan diagnosis  banding  yang  lain. 5 MGG  memberikan gambaran pewarnaan lebih tajam dan berwarna merah muda  keunguan.  Pengecatan  MGG  dapat  digunakan untuk  menilai  diagnostik  selain  kasus  MF,  seperti didapatkan  bentukan  basil  pada  akne  vulgaris, gambaran acantholytic  cells pada  pasien  dengan pemfigus  vulgaris,  gambaran foreign  body-type  giant cell pada  pasien  dengan  lesi  berkista  di  rahang,  dan gambaran eosinofil yang diambil dari spesimen pasien dengan keluhan sangat gatal. 5
Gambar 2. Hasil pengecatan kerokan kulit pada satu pasien MF yang dicat menggunakan KOH dengan pembesaran 400x (sisi kiri) dan MGG pembesaran 1000x (sisi kanan) didapatkan gambaran spora. Pada MGG (sisi kanan) spora tampak berwarna merah muda keunguan, lebih detail, lebih tegas,  dan lebih banyak ditemukan gambaran spora dalam satu lapang pandang.
Analisis  hasil crosstabulation menunjukkan bahwa  pada  hasil  pemeriksaan  MF  menggunakan pewarnaan  KOH  positif  dan  MGG  positif  tampak spora,  keduanya  menunjukkan  hasil  konsisten  sama- sama positif sebesar 86,5%, dan hanya 9,6% dari hasil pemeriksaan  yang berbeda yaitu KOH  negatif namun MGG  positif  ada  spora,   sehingga  pada  penelitian  ini didapatkan  pemeriksaan  KOH  dan  MGG  sama-sama dapat  menemukan  gambaran  spora  pada  MF.  Hasil pemeriksaan KOH menunjukkan hasil negatif sebesar 17,5%,  namun  pada  hasil  pemeriksaan  MGG didapatkan  positif  9,6%  dan  negatif  3,8%,  hal  itu kemungkinan  karena  bukan  MF  tetapi  akne  vulgaris atau  akne  steroid.  MGG  pada  penelitian  yang  telah dilakukan  oleh  Durdu  di  Turki  menunjukkan  bahwa MGG  memiliki sensitivitas lebih tinggi dibandingkan KOH dalam mendiagnosis MF. 5,6 Demikian juga pada penelitian  ini  menghasilkan    nilai  sensitivitas  yang tinggi  (95,7%).
Smear (hapusan)  dari  hasil  kerokan  kulit  yang dikerok  menggunakan  ujung  tumpul  pisau  skalpel nomer  15  atau  dapat  menggunakan  komedon ekstraktor.  Hasil  dari  kerokan  lemak  dari  kulit tersebut dibuat smear dengan menggunakan pengecatan  MGG.  Tampak  gambaran  berupa  spora yang  dievaluasi  secara  langsung  menggunakan mikroskop cahaya dengan pembesaran 1000x. 5,6 KOH  hanya  dapat  melihat  komposisi  dari morfologi  jamur  dan  kurang  dapat  menyerap  warna dengan  baik,  akan  tetapi  KOH  lebih  praktis,  mudah, murah,  dan  tidak  memerlukan  banyak  waktu.  MGG dapat menemukan morfologi lain yang sulit dijangkau dengan  pemeriksaan  KOH.  Kelebihan  pengecatan dengan  menggunakan  MGG  pada pembacaan  tampak
lebih  tegas  dan  bisa  memberikan  warna  yang  lebih detail dan tajam sehingga tampak struktur spora yang berdinding  tebal  pada  MF. 5,6 Kelebihan  lain  dari pengecatan  MGG  yang  lain  adalah  preparat  bisa disimpan dan digunakan sebagai pembelajaran.
Beberapa  kekurangan  yang  didapatkan  pada penelitian  yang  dilakukan  oleh  Durdu  yaitu  teknik yang tidak dijabarkan secara detail dan jelas, sehingga membutuhkan  beberapa  literatur  dan  uji  coba  untuk mendapatkan  teknik  yang  tepat  dan  bisa  digunakan. Teknisi Durdu sudah terbiasa menggunakan pengecatan MGG, sehingga tampilan pewarnaan yang digambarkan  lebih  baik,  sedangkan  teknisi  pada penelitian  kami  masih  kurang  berpengalaman  dan perlu  melalui  beberapa  kali  uji  coba  untuk mendapatkan  hasil  terbaik  dari  pengecatan  MGG. Kelemahan  salah  satu  reagen  MGG  yaitu  Giemsa yang  memiliki  kelemahan  mudah  kotor  dan  rusak, sehingga  Giemsa  memerlukan  pengendapan  dari proses  penyaringan  yang  menggunakan  kertas  saring agar  pada  saat  digunakan  memberikan  hasil  yang bagus.  Pelaksanaan  pengecatan  MGG  jauh  lebih rumit,  membutuhkan  waktu  lebih  lama,  biaya  lebih mahal, dan belum banyak dilakukan di Indonesia.
Pengamatan  secara  klinis  memerlukan  keahlian dan  ketelitian  dalam  memberikan  derajat  klinis kepada  pasien,  karena  kesalahan  penilaian  juga  dapat terjadi  dalam mendiagnosis  MF.  Pemeriksaan penunjang  yang  dapat  mendiagnosis  MF  masih diperlukan.
Walaupun  kepositifan  MGG  lebih  tinggi dibandingkan KOH, tetapi analisis statistika menunjukkan  bahwa  tidak  ada  perbedaan  yang signifikan  antara  pemeriksaan  MF  menggunakan
Perbandingan  Pemeriksaan May  Grunwald  Giemsa (MGG)  dan Potassium  Hydroxide (KOH ) pada  pasien Malassezia  folliculitis di  Unit  Rawat  Jalan  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr. Soetomo Surabaya
pengecatan  KOH  dibandingkan  dengan  pengecatan MGG,  dengan  nilai  p  =  0,063  (>0,05).  Hasil  yang tidak signifikan dikarenakan hasil kepositifan pemeriksaan MGG (96,2%) dan KOH (85,6%) hampir sama  besar.  Hal  itu  disebabkan  karena  MGG  dan KOH  sama-sama  dapat  mengidentifikasi  spora  pada MF.
KOH masih tetap diperlukan sebagai pemeriksaan rutin karena lebih praktis, mudah, murah dan  cepat,  serta  tidak  perlu  ketrampilan  yang  tinggi daripada  MGG  yang  lebih  sulit,  lebih  mahal,  lebih lama, dan perlu teknisi yang terbiasa melakukan. Jika klinis  MF  positif  namun  KOH  negatif,  maka sebaiknya  dilakukan  pemeriksaan  MGG  sebagai konfirmasi diagnostik MF.

## KEPUSTAKAAN
1. Kundu  RV, Garg  A. Yeast Infection: Candidiasis,
Tinea  (Pityriasis)  Versicolor,  and Malassezia (Pityriasis)  Folliculitis.  In:  Wolff  K,  Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors.  Fitzpatrick's  dermatology  in  general medicine.  8 th ed.  New  York:  The  McGraw-Hill Companies; 2012. p. 2298-311.
2. Ayers  BA,  Sweeney  SM,  Wiss  K. Pityrosporum Folliculitis:  diagnosis  and  management  in  6 female adolescents with acne vulgaris. Arc Pediatr Adolesc Med 2005; 159: 64-6.
3. Sharquie  KE,  Al-Hamdi  KI,  Al-Haroon  SS,  Al- Mohammadi  A. Malassezia  folliculitis versus truncal Acne
vulgaris
(clinical
and
histopathological study). JCDSA 2012; 2: 277-82.
4. Miranda  E.  Folikulitis Malassezia .  Dalam: Bramono  K,  Suyoso  S,  Indriatmi  W,  Ramali  LM, Widaty  S,  Ervianti  E,  editor.  Dermatomikosis superfisialis.  Edisi  ke-2.  Jakarta:  Badan  penerbit FKUI; 2013. h. 35-40
5. Durdu  M,  Guran  M,  Ilkit  M.  Epidemiological characteristics  of Malassezia  Folliculitis and  use the  May-Grunwald  Giemsa  stain  to  diagnose  the infection. Diagn Micr Infec Dis 2013; 76: 450-7.
6. Rubenstein  RM,  Malerich  SA. Malassezia (Pityrosporum) Folliculitis. J Clin Aesthetic Derm 2014; 7: 37-41.
7. Al-Qarqas  F,  Al-Aboosi  M,  Al-Shiyab  D, Bataineh  A.  Using  pruritus  grading  system  for measurment  of  pruritus  in  patients  with  disease associated with itch. J Med J 2012; 46(1): 39-44.
8. Layton AM. Disorders of the sebaceous glands. In: Burns  T,  Breathnach  S,  Cox  N,  Griffiths  C, editors.  Rook’s  Textbook  of  Dermatology.  8 th ed. Oxford: Blackwell Science Ltd; 2010; 42: p.1-15.
9. Jacinto-Jamora  S,  Tamesis  J,  Katigbak  ML. Pityrosporum  Folliculitis  in  the  Philippines: diagnosis,  prevalence,  and  management.  J  Am Acad Dermatol  1991; 24:693-6.
10. Pedrosa AF, Lisboa C, Rodrigues AG. Malassezia infections:  a  medical  conundrum.  J  Am  Dermatol 2013; 12(22): 1-7.
11. Yu JH, Lee KS, Son JS, Kim SY, Yang YH, Kim HJ.  Report:  Steroid  acne  vs Pityrosporum Folliculitis :  The  incidence  of Pityrosporum  ovale and  the  effect  of  antifungal  drug  in  steroid  acne. Inter J Derm 1998; 37: 772-7.
12. Sharqui  KE,  Al-Hamdi  IK,  Al-Nuaimy  AA,  Al- battat  AR.  Scaring  and  non-scaring  facial  acne vulgaris  and  the  frequency  of  associated  skin disease. Iraqi Postgrad Medic J 2009; 8(4): 332-8.
13. Gupta  AK,  Batra  R,  Bluhm  R,  Boekhout  T, Dawson  TL .  Skin  diseases  associated  with Malassezia  species .  J  Am  Acad  Dermatol  2004; 51: 785-98.
14. Tragiannidis  A, Bisping G, Koehler G, Groll AH. Minireview: Malassezia infection in immunocompromaised  patients.  Mycoses  2009; 53: 187-95.
15. Craft  N.  Superficial  cutaneous  infection  and pyodermas.  In:  Wolff  K,  Goldsmith  LA,  Katz  SI, Gilchrest  BA,  Paller  AS,  Leffell  DJ,  editors. Fitzpatrick's  dermatology  in  general  medicine.  8 th ed.  New  York:  The  McGraw-Hill  Companies; 2012. p. 2128-47.