Volume 5, Nomor 1, Januari-Juni 2023 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI   : https://doi.org/10.31539/joting.v5i1.5679

## PSIKOEDUKASI MENURUNKAN BEBAN KELUARGA YANG MENGALAMI STIGMA SEBAGAI KLIEN TUBERKULOSIS DAN RIWAYAT PUTUS OBAT
Endar Cahyawati 1 , Achir Yani S. Hamid 2 , Yossie Susanti Eka Putri 3
Herni Susanti 4 , Ria Utami Panjaitan 5 Universitas Indonesia 1,2,3,4,5 endar.cahyawati@ui.ac.id 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  pelaksanaan  psikoedukasi  keluarga  dalam menurunkan  beban  keluarga  yang  mengalami  stigma  sebagai  klien  tuberkulosis  dan riwayat  putus  obat.  Metode  penelitian  yang  digunakan  adalah  laporan  kasus  pada  satu keluarga  dengan  satu  pelaku  rawat  yang  mengalami  beban  dan  kecemasan  pada  klien tuberkulosis  dengan  riwayat  putus  obat.  Wawancara  dan  observasi  menggunakan instrumen Hamilton  Rating  Scale (HARS)  pada pelaku  rawat dan  menggunakan instrumen Zarit  Burden  Interview (ZBI).  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa psikoedukasi keluarga dengan 6 sesi pada 4 kali pertemuan dapat mengurangi kecemasan dan beban pelaku rawat dengan skor awal HARS 29 menjadi 16 (kecemasan ringan) dan skor  ZBI  44  menjadi  34  (beban  dirasakan  ringan-sedang).  Simpulan,  psikoedukasi keluarga  berpengaruh  pada  kepatuhan  klien  terhadap  pengobatan,  dalam    intervensi psikoedukasi  keluarga  tenaga  kesehatan  berkoordinasi    dengan pelaku  rawat untuk mengurangi  kecemasan  dan  meningkatkan  pengetahuan  pelaku  rawat  tentang  penyakit klien. Psikoedukasi keluarga juga berperan dalam mengatasi stigma sosial maupun stigma diri pada klien dan keluarga.
Kata Kunci : Psikoedukasi Keluarga, Putus Obat, Stigma, Tuberkulosis Paru

## ABSTRACT
This study aims to analyze the implementation of family psychoeducation in reducing the burden  on  families  who  experience  stigma  as  tuberculosis  clients  and  have  a  history  of drug  withdrawal.  The  research  method  used  was  a  case  report  on  one  family  with  one caregiver who experienced the burden and anxiety of tuberculosis clients with a history of drug  withdrawal.  Interviews  and  observations  used  the  Hamilton  Rating  Scale  (HARS) instrument  on  caregivers  and  the  Zarit  Burden  Interview  (ZBI)  instrument.  The  results showed  that  family  psychoeducation  with  six  sessions  at  four  meetings  could  reduce anxiety and  burden on caregivers with  an initial HARS  score of  29 to 16  (mild anxiety) and  a  ZBI  score  of  44  to  34  (light-moderate  perceived  burden).  In  conclusion,  family psychoeducation  affects  client  adherence  to  treatment;  in  family  psychoeducational interventions,  health  workers coordinate  with caregivers to  reduce anxiety  and increase caregiver knowledge about the client's illness. Family psychoeducation also plays a role in overcoming social and self-stigma in clients and families.
Keywords: Family Psychoeducation, Drug Dropout, Stigma, Pulmonary Tuberculosis

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis  merupakan  penyakit  menular  kronis  yang  disebabkan  oleh mycobacterium  tuberculosis comple. Penularan  utama  dari  tuberkulosis  oleh  bakteri melalui  droplet  sewaktu  klien  bersin  bahkan  berbicara  (Zani  et  al.,  2021).    Indonesia menjadi  negara  yang  menempati  posisi  ke-2  tertinggi  di  dunia  setelah  India  dalam prevalensi kasus TB  (Kementrian  Kesehatan, 2020).  Kementrian  Kesehatan (Kemenkes) melaporkan prevalensi kasus TBC di Indonesia pada tahun 2021 sebanyak 845.000 kasus, dengan  konfirmasi  kasus  TBC  sebanyak  357.199  kasus  dan  terkonfirmasi  dengan  TB RR/MDR sebanyak 7.921 kasus dengan kasus kematian diakibatkan TBC sebanyak 7.921 kasus (Sajodin et al., 2022). Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) mencanangkan program Sustainable  Development  Goals (SDG), termasuk Global  TB Target pada  periode  2016- 2035.
Tuberkulosis  terutama  menyerang  pada  paru-paru  dan  dalam  kondisi  parah  dapat menyebar  menjadi TB ekstra  paru.  Penyebaran  virus TB  menjadi sulit  didiagnosis  dan semakin  meningkat  karena  terbatasnya  kemampuan  diagnostik  di  fasilitas  perawatan primer  dan  dapat    menghambat  rujukan  klien  pada  fasilitas  perawatan  diatasnya.  WHO mendefinisikan  kematian  pada  klien  TB  sebagai  angka  kematian  pasien  TB  selama pengobatan  (Chewe  et  al.,  2023).    Kasus  kematian  akibat  TB  dapat  dicegah  dengan diagnosis  dini  dan  pengobatan  yang  efektif  yang  dapat  menyelamatkan  sekitar  54  juta orang antara tahun 2000-2017 (Liu et al., 2020).
Metode Direct  Observe  Treatment  Shortcoures (DOTS)  merupakan  strategi penanganan  TB  Nasional  dengan  peran  aktif  dari  seluruh  fasilitas  kesehatan  ,  WHO menekan  penularan  TBC  dengan  strategi  DOTS  sebagai  implementasi  yang  dianggap paling  cocok  dengan  prinsip  hemat  biaya  (Liu  et  al.,  2020).  Angka  keberhasilan pengobatan (success  rate) adalah  indikator  yang  digunakan  dalam  evaluasi  pengobatan tuberkulosis.  Kementrian  Kesehatan  mencanangkan  program  penanganan  kasus  TB Nasional  yaitu  Temukan  Tuberkulosis  dan  Obati  Sampai  Sembuh  TBC  (TOSS  TBC). TOSS  TBC  berperan  meningkatkan  pengetahuan  masyarakat  tentang  TBC,  diharapkan dapat  menekan  morbiditas  dan  mortalitas  akibat  TB;  menghilangkan  stigma, mempermudah  akses  layanan  pengobatan  TB  dan  meningkatkan  kepatuhan  pengobatan (Kementerian Kesehatan RI, 2020).
Putus obat TB ditegakkan pada klien yang putus berobat selama 2 bulan atau lebih dengan hasil pemeriksaan BTA positif.  Beberapa faktor berperan dalam kasus TB putus obat  yaitu  rendahnya  tingkat  pendidikan;  sikap  klien  terhadap  pengobatan;  status  gizi kurang;  dan  riwayat  minum  obat  yang  tidak  teratur.    Kejadian  TB  putus  obat  dapat menyebabkan resistensi obat anti TB yang menyebabkan pengobatan dengan biaya lebih mahal dan tingkat keberhasilan pengobatan rendah (Saputri et al., 2020). Penelitian yang dilakukan  oleh  Zani  et  al.,  (2021)  menjelaskan  semakin  tinggi  tingkat  pendidikan  akan semakin  meningkat  pengetahuan  pentingnya  pengobatan,    meningkatnya  pengetahuan akan  meningkatkan  pula  kepatuhan  pengobatan,  kesibukan  bekerja    juga  berpengaruh terhadap kepatuhan pengobatan, efek samping  dari pengobatan  terlebih jika pengobatan jangka panjang juga menurunkan kepatuhan klien, dan dukungan keluarga pada klien TB berperan penting untuk patuh pada pengobatan TB.
Dukungan  yang  diberikan  keluarga  bagi  klien  dalam  memberikan  motivasi, semangat,  memastikan  ketersediaan  obat  di  rumah,  serta  menjadi  pengamat  bagi  klien dalam  kegiatan  minum  obat  hal  tersebut  memiliki  efek  yang  positif  bagi  klien  dalam menjalankan pengobatan (Rohaeti et al., 2022).  Keluarga  sebagai pelaku  rawat merupakan ujung tombak perawatan dan pengobatan  klien TB.  Pelaku rawat memiliki  peran  sentral
dalam  perawatan  klien,  oleh  karenanya  pelaku  rawat  direkomendasikan  untuk  terlibat perawatan  klien  dalam  rangka  meningkatkan  kualitas  manajemen  kesehatan  klien (Muhrodji  et  al.,  2022).  Anggota  keluarga  bertanggung  jawab  memberikan  dukungan emosional;  memastikan  kelanjutan  perawatan  dan  pengobatan,  memonitor  kepatuhan pengobatan,  efek  samping  dan  waktu  kontrol;  memandikan;  memasak;  dan  mengatur makanan bagi klien ketika keluar dari fasilitas kesehatan (Fana & Sotana, 2021).
Beban sosial keluarga dan klien dengan TB yaitu adanya perasaan diskriminasi dan stigma  dari  masyarakat,  pasangan  dan  anggota  keluarga  yang  kurang  mendukung  serta petugas kesehatan  yang menjauh dari keluarga karena khawatir dengan risiko penularan. Beban  psikologis  yang  ditemukan  pada  klien  dan  keluarga  yaitu  perasaan  depresi, kebingungan,  munculnya  pikiran  bunuh  diri,  perasaan  tidak  adil  karena  harus  selalu memakai masker ketika berinteraksi dengan masyarakat, merasa kehilangan harapan dan tidak berharga lagi, perasaan putus asa karena pengobatan yang lama, merasa cemas akan pandangan  negatif  atau  diskriminasi  orang  lain,  dan  merasa  takut. Hal  tersebut  sejalan dengan  penelitian  yang dilakukan  Ariska  et al., (2020) dimana  keluarga memiliki beban psikologis yang tinggi dalam merawat klien yang dapat diidentifikasi melalui karakteristik verbal  seperti  stres,  menangis,  perasaan  bersalah,    pelaku  rawat  juga  mengalami  beban fisik yang tampak dari ekspresi, ungkapan rasa lelah, jenuh dan capek.   Klien merasakan beban  fisik  akibat  efek  samping  pengobatan  sehingga  muncul  keluhan  seperti  muntah, sakit  kepala,  gemetar,  dan  sakit  perut.  Sedangkan  beban  fisik  yang  dirasakan  keluarga adalah kelelahan dalam merawat klien. Beban keuangan yang dirasakan oleh keluarga dan klien  TB  adalah  biaya  yang  harus  dikeluarkan  selama  perawatan  dan  pengobatan  dalam jangka panjang, klien  yang kehilangan pekerjaan karena sakitnya dan pelaku rawat yang kehilangan pekerjaan karena harus merawat klien.
Survei  terhadap  prevalensi  tuberkulosis  tahun  2013-2014  menyebutkan  masih ditemukan stigma oleh keluarga yang terkena TB sebesar 11,7% (Kementerian Kesehatan RI,  2020).  Stigma  sering terlihat pada  masalah kesehatan termasuk  kasus TB,  penularan dan  pengetahuan  yang  kurang  tentang  penyakit  serta  perawatannya  atau  berhubungan dengan kelompok  marginal seperti karena faktor kemiskinan, ras minoritas, pekerja seks, narapidana,  dan  HIV/AIDS  (Septiana,  2022).  Stigma  pada  klien  TB  dapat  berasal  dari keluarga dan masyarakat ( social stigma ), dan  berasal dari diri klien ( self stigma). Stigma ditunjukan  dengan  individu  yang  merasa  malu  atau  individu  mengalami  penolakan, menjadi objek diskriminasi, serta dikucilkan dari masyarakat (Silva et al., 2022).  Sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  Hutagalung  et  al.,  (2022)  menyebutkan  tidak  ada pengaruh pengetahuan pasien dan stigma internal terhadap perilaku pencarian pengobatan tuberkulosis  dan  terdapat  pengaruh  pengetahuan  masyarakat  dan  stigma  eksternal terhadap perilaku pencarian pengobatan tuberkulosis.  Stigma sosial mempengaruhi klien dan keluarga untuk mengakses pelayanan kesehatan  sehingga dapat menyebabkan putus pengobatan TB.
Gangguan  kesehatan  pada  salah  satu  anggota  keluarga  menjadikan  anggota keluarga yang lain berperan sebagai pelaku rawat (Ariska et al., 2020). Keluarga berperan penting setelah klien pulang ke rumah, keluarga mendampingi klien perawatan lanjutan di Puskesmas  atau  rumah  sakit,  misalnya  bulan  pertama  dengan  2  kali  perawatan  lanjutan, bulan kedua 2 kali, bulan ketiga 2 kali dan selanjutnya 1 kali setiap bulan (Gusdiansyah et al., 2020). Penelitian yang dilakukan oleh Muhrodji et al., (2022) menjelaskan pentingnya peranan  pelaku  rawat  dalam  hubungan  klien  dengan  tenaga  kesehatan,  klien  dengan anggota  keluarga  yang  lain  dan  peran  pelaku  rawat  dalam  menjaga  kondisi  fisik  dan psikologis  klien.  Pelaku  rawat  dalam  melaksanakan  perannya  juga  mengalami  berbagai
masalah  seperti  kurangnya  dukungan  dari  keluarga,  kurangnya  pengetahuan,  pelayanan yang  kurang  optimal, kurangnya komunikasi  serta kelelahan  yang  dirasakan oleh pelaku rawat.
Intervensi  berbasis  keluarga  sangat  penting  utuk  mengurangi  beban  pengasuhan, tekanan  yang  dirasakan  pelaku  rawat,  dan  berperan  dalam  meningkatkan  ketahanan pelaku  rawat.  Tujuan  utama  dari  intervensi  keluarga  adalah  untuk  membantu  anggota keluarga  dalam  mengembangkan  pengetahuan  dan  ketrampilan  untuk  mendukung pemulihan  (Ayse  &  Duman,  2022).      Hasil  penelitian  Nasution  &  Tambunan  (2020) menjelaskan  bahwa  dukungan  keluarga  sangat  penting  karena  dukungan  keluarga membuat  klien  merasa  nyaman,  adanya  perhatian  dan  penghargaan  akan  kondisinya. Semakin kuat dukungan keluarga dalam memberikan dukungan informasi, dorongan dan motivasi  kepada  klien  maka  akan  meningkatkan  kepatuhan  klien  dalam  pengobatan. Psikoedukasi  keluarga  ( Family  psychoeducation /FPE)  adalah  intervensi  psikologis  yang efektif  untuk  menurunkan  beban  pengasuh.  FPE  meliputi  informasi  tentang  penyakit, tanda  dan  gejala,  pencegahan  kekambuhan,  ketrampilan  koping  komunikasi  dan pemecahan  masalah.  Meningkatnya  pengetahuan  tentang  strategi  dan  sumber  koping meningkatkan  penilaian  positif  dan  keyakinan  diri  terhadap  kemampuan  yang  dimiliki oleh pelaku rawat (Yasume et al., 2020).
Penelitian ini berbeda dengan penelitian yang pernah dilakukan sebelumnya, seperti penelitian  yang  dilakukan  oleh  Susila  et  al.,  (2020)    tentang  pemberian  psikoedukasi keluarga  pada  pelaku  rawat  klien  tuberkulosis  paru  yang  mengalami  beban  subjektif kecemasan  dengan  menggunakan  instrumen  HARS  untuk  mengukur  tingkat  kecemasan pelaku rawat. Penelitan yang lain dilakukan oleh Tresya et al., (2022) tentang pemberian paket  psikoedukasi  keluarga  dan  terapi guided  imagery dalam  menurunkan  tingkat ansietas,  dengan  hasil  terapi  psikoedukasi  keluarga  dan guided  imagery dapat  diberikan untuk  menurunkan  tingkat  ansietas  pada  keluarga.  Sementara  pada  penelitian  ini psikoedukasi keluarga dilakukan pada pelaku rawat klien tuberkulosis dengan stigma dan riwayat  putus  obat  dimana  pelaku  rawat  mengalami  beban  dan  kecemasan  dalam perawatan dan pengobatan klien, instrumen yang digunakan untuk mengukur kecemasan dan beban adalah HARS dan ZBI.
Fenomena  munculnya  beban  dan  kecemasan  pada  pelaku  rawat  bagi  klien  yang memerlukan  pendampingan  dalam  jangka  panjang,  serta  adanya  stigma  pada  berbagai masalah kesehatan  diatas menjadikan alasan  penulis tertarik  untuk melakukan  penelitian ini  yang  bertujuan  untuk  menganalisis  terapi  psikoedukasi  dalam  menurunkan  beban keluarga yang mengalami stigma sebagai klien tuberkulosis dan riwayat putus obat.

## METODE PENELITIAN
Metode  yang  digunakan  adalah  studi  kasus,  studi  dilakukan  kepada  satu  keluarga klien  TB  dengan  stigma  dan  riwayat  putus  obat  dengan  satu  pelaku  rawat.  Hasil pengkajian pada klien diperoleh data, identitas klien bapak M, usia 53 tahun, pendidikan SMP  (kejar  paket  B),  tidak  bekerja  sejak  sakit,  belum  menikah,  klien  tinggal  dengan keluarga pelaku rawat (adik perempuan klien).  Klien dengan TB sudah mengalami sakit sejak  tahun  2014  pada  tahun  2015  klien  memutuskan  untuk  berhenti  minum  obat  TB karena  merasa  OAT  menimbulkan  ketergantungan  dan  perutnya  sakit,  klien mengkonsumsi  obat-obat  herbal.  Identitas  pelaku  rawat  nama  ibu  R,  usia  38  tahun, hubungan  dengan  klien  adik,  pendidikan  SD  (tamat),  tidak  bekerja,  sudah  menikah. Penulis  menggunakan  desain  laporan  kasus  dengan  tujuan  mengetahui  penerapan psikoedukasi  keluarga  pada    stigma  klien  tuberkulosis  dengan  riwayat  putus  obat.
Pengumpulan data studi kasus dilakukan melalui wawancara dan observasi menggunakan instrumen Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)   yang digunakan untuk mengevaluasi status  kecemasan  dan Zarit  Burden  Interview (ZBI).  ZBI  sebagai  instrumen  untuk mengukur beban pengasuhan pada keluarga.  Total skor ZBI berkisar 0 sampai 88, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan beban subjektif yang tinggi. Instrumen HARS terdiri dari  14  pertanyaan  yaitu  perasaan  cemas,  ketegangan,  ketakutan,  gangguan  tidur, gangguan kecerdasan, perasaan depresi, gejala somatik otot dan sensorik, kardiovaskular, respiratori, pencernaan, urogenital, otonom, dan tingkah laku saat wawancara.  Kuesioner ZBI  memiliki  5  sub  domain  dengan  beban  fisik  atau  kesehatan  pelaku  rawat  (4 pertanyaan);  beban  emosional  atau  psikologi  (5  pertanyaan),  beban  ekonomi  (1 pertanyaan),    beban  sosial  (5  pertanyaan),  dan  hubungan  antara  klien  dan  keluarga  (7 pertanyaan).
Subyek pada studi kasus adalah sebuah keluarga klien TB paru dengan stigma dan seorang  pelaku  rawat  yaitu  adik  klien.  Penelitian  dilakukan  dengan  menemui  keluarga klien  dan  pelaku  rawat,  dari  pengkajian  diketahui  bahwa  pelaku  rawat  yaitu  adik  klien yang merasakan adanya  beban dalam  perawatan dan pengobatan klien dengan diagnosis TB  paru.  Kondisi  yang  dialami  anggota  keluarga  dapat  mengakibatkan  meningkatnya stres  emosional  dan  ekonomi  keluarga.  Beban  yang  dirasakan  pelaku  rawat    selama merawat  klien  dapat  menjadi  sumber  stres  pelaku  rawat,  beban  tersebut  meliputi  beban objektif dan beban subjektif. Beban objektif merupakan beban yang berhubungan dengan stresor  eksternal  seperti  permasalahan  dalam  perawatan  klien,  terganggunya  interaksi dengan  lingkungan  sosial  bagi  pelaku  rawat,  berkurangnya  waktu  istirahat  dan  masalah finansial  berkaitan  dengan  perawatan  dan  pengobatan  klien.  Beban  subjektif  merupakan beban yang berhubungan dengan reaksi emosional seperti perasaan cemas, sedih, merasa bersalah, takut serta berbagai perasaan tertekan lain yang dirasakan pelaku rawat.
Pelaku  rawat  mengalami  kecemasan    dan  masalah  finansial  dalam  merawat  klien TB di rumah, klien yang mengalami putus obat dan tidak bekerja menambah kecemasan dan  menjadi  beban  secara  ekonomi  bagi  keluarga  pelaku  rawat.  Penelitian    yang dilakukan  bertujuan  untuk  mengukur  tingkat  beban  pelaku  rawat  sebelum  dan  sesudah diberikan  intervensi  psikoedukasi  keluarga.   Tindakan   psikoedukasi  keluarga  dilakukan pada tanggal 2 November 2022 sampai tanggal 14 November 2022.

## HASIL PENELITIAN
Hasil  pengkajian  pada  pelaku  rawat diperoleh  data  dukungan  sosial  utama  adalah adik  perempuan  klien.  Pelaku  rawat  belum  mampu  mengenal  masalah,  mengambil keputusan  terbaik  sesuai  kebutuhan  kesehatan  klien,  merawat  klien  sesuai  kebutuhan, memodifikasi  lingkungan  dan  memanfaatkan  pelayanan  kesehatan  yang  ada.  Klien tinggal  satu  rumah  dengan  keluarga  pelaku  rawat  karena  klien  belum  menikah. Pelaku rawat merasa  cemas  dengan  sakit  klien,  membatasi  interaksi  dengan  lingkungan  karena merasa lingkungan sekitar khawatir tertular dengan penyakit klien, pelaku rawat sedih dan bingung  memikirkan  tentang  keuangan  untuk  perawatan  dan  pengobatan  klien  karena pelaku rawat tidak bekerja dan sumber penghasilan hanya dari suaminya. Sejak sakit klien tidak  bekerja  sehingga  secara  finansial  bergantung  kepada  keluarga  pelaku  rawat  dalam memenuhi kebutuhannya, sementara pelaku rawat dengan 5 anak dan suami yang bekerja sebagai ojek online dan anak yang nomor satu sebagai juru parkir penghasilannya belum mencukupi  untuk  kebutuhan  sehari-hari.  Hasil  pengukuran  menggunakan  instrumen HARS diperoleh skor 29 (kecemasan berat) dan ZBI dengan skor 44 (beban sedang-berat) dengan beban yang paling menonjol pada beban emosional dan beban ekonomi .
Selanjutnya dirumuskan intervensi berupa psikoedukasi keluarga dengan enam sesi yaitu:  mengidentifikasi  masalah,  mengenalkan  cara  merawat  klien,  manajemen  stres keluarga, manajemen beban keluarga, memanfaatkan sistem pendukung dan evaluasi.
Pertemuan  pertama  tanggal  2  November  2022  dengan  sesi  mengidentifikasi masalah,  data  subyektif  pelaku  rawat merasa  cemas  disebabkan    penyakit  yang  diderita klien,  klien  memutuskan  berhenti  minum  obat,  cemas  karena  adanya  stigma  sosial terhadap  penyakit  klien.  Pelaku  rawat  juga  merasakan  beban  finansial,  karena  semua kebutuhan  klien  bergantung  kepada  keluarga  pelaku  rawat,  kadang-kadang  merasa pusing, tangan gemetar dan susah tidur, serta kesulitan berkonsentrasi. Data obyektif yang diperoleh pelaku rawat nampak tegang, gelisah dan menangis dengan skor HARS 29  dan skor  ZBI 44.
Pertemuan  kedua  tanggal  7  November  2022  pada  sesi  mengenalkan  cara  merawat klien  dan  manajemen  stres  keluarga,    dengan  tindakan  edukasi  cara  merawat  klien  TB, cara  mengatasi  kecemasan  dengan  tarik  nafas  dalam  dan  hipnosis  lima  jari.  Setelah dilakukan  tindakan  diperoleh  penurunan  skor  HARS  menjadi  20  dan  ZBI  menjadi  42. Dengan  data  subjektif  masih  merasakan  kecemasan,  Data  objektif  dengan  mengajukan pertanyaan yang sama berulang-ulang dan ekspresi tampak gelisah.
Pertemuan  ketiga  tanggal  8  November  2022  dengan  sesi  manajemen  stres  dan manajemen  beban,  dilakukan  tindakan  manajemen  stres  dengan  relaksasi  otot  progresif dan manajemen beban untuk mengatasi masalah keuangan dalam perawatan klien, Setelah dilakukan  tindakan  diperoleh  penurunan  skor  HARS  menjadi  16  dan  ZBI  menjadi  38. Data  subyektif  yang  diperoleh  klien  mengatakan  merasa  lebih  nyaman  dan  relaks  pada beberapa anggota tubuh. Data objektif ekspresi wajah tenang; mempraktikan latihan yang diajarkan;  pelaku  rawat  akan  membicarakan  masalah  keuangan  tentang  perawatan  dan pengobatan klien dengan saudara yang lain.
Pertemuan  keempat  tanggal  14  November  2022  dengan  mengevaluasi  setiap  sesi yang  dilakukan,    dengan  data  subyektif  pelaku  rawat  mengatakan  tidak  ada  gangguan tidur,  masih  memikirkan  penyakit  klien  dan  berharap  cepat  sembuh. Data  objektif  tidak terlihat  ekspresi  wajah  gelisah,  pelaku  rawat  kooperatif,  merasa  senang  karena  pada pertemuan keempat  klien bersedia melakukan pemeriksaan ke Puskesmas dan dilakukan pengecekan ulang dahak. Diperoleh skor HARS 16 dan ZBI 34.
Hasil  wawancara  dan  observasi  terhadap  pelaku  rawat  dengan  kecemasan  dan beban menggunakan instrumen HARS dan ZBI disajikan sebagai berikut:

## Tabel. 1 Perubahan Skor HARS  Kecemasan
Pertemuan 1 (2/11/22) Pertemuan 2 (7/11/22) Pertemuan 3 (8/11/22) Pertemuan 4 (14/11/22) 29 20 16 16
Berdasarkan  tabel  1  diperoleh  data  perubahan  skor  kecemasan  pada  pengukuran dengan  menggunakan  instrumen  HARS,  pertemuan  pertama  dengan  skor  29  (pelaku rawat  dengan  kecemasan  berat),  setelah  dilakukan  tindakan  cara  merawat  klien  dan manajemen  stres  diperoleh  skor  HARS  pada  pertemuan  kedua  20  (pelaku  rawat  dengan kecemasan  ringan),  setelah  dilakukan  tindakan  manajemen  stres  dengan  relaksasi  otot progresif  dan  manajemen  beban  pada  pertemuan  ketiga  dan  keempat  skor    HARS mencapai 16 (pelaku rawat dengan kecemasan ringan).
Tabel.  2

## Perubahan  Skor  ZBI  Kecemasan  dan  Keuangan
Pertemuan 1 (2/11/22) Pertemuan 2 (7/11/22) Pertemuan 3 (8/11/22) Pertemuan 4 (14/11/22) 44 42 38 34
Data  pada  tabel  2  menguraikan  hasil  observasi  dan  wawancara  dengan menggunakan  instrumen  ZBI  untuk  mengukur  beban  pengasuh  pada  sesi  identifikasi masalah diperoleh skor ZBI sebesar 44 (beban sedang-berat), setelah dilakukan tindakan pada  pertemuan  kedua  dengan  mengenalkan  cara  merawat  klien  dan  manajemen  stres skor  ZBI  sebesar  42  (beban  sedang-berat),  pada  pertemuan  ketiga  dilakukan  sesi manajemen  stres  dengan  relaksasi  otot  progresif  dan  manajemen  beban  untuk membicarakan masalah keuangan dalam perawatan dan pengobatan klien dengan anggota keluarga  yang  lain  skor  ZBI  diperoleh  sebesar  38  (beban  ringan-sedang),  dan  pada pertemuan keempat pada sesi evaluasi diperoleh hasil skor ZBI sebesar 34 (beban ringan- sedang). Pelaku rawat memerlukan dukungan dari keluarga dan lingkungan sekitar dalam perawatan  dan  pengobatan  klien  sehingga  meningkatkan  kepercayaan  diri  pelaku  rawat dalam pengasuhan klien.

## PEMBAHASAN
Psikoedukasi keluarga adalah perawatan yang bersifat komprehensif, keluarga dapat menjalankan fungsinya dengan baik sehingga klien dapat kembali produktif. Kemampuan keluarga  dengan  psikoedukasi  keluarga  diukur  dengan  meningkatnya  pengetahuan keluarga  tentang  penyakit  klien,  kemampuan  keluarga  mengenali  gejala-gejala penyimpangan  perilaku  serta  meningkatnya  dukungan  bagi  klien  (Gusdiansyah  et  al., 2020). Meskipun demikian keluarga dan pelaku rawat dalam perannya sebagai pengasuh klien  sering  merasakan  adanya  beban.  Penelitian  terkait  psikoedukasi  keluarga menyebutkan  bahwa  pelaku  rawat  seringkali  mengalami  stres  bukan  saja  berhubungan dengan tugas perawatan tetapi juga peningkatan peran yang berlebihan bagi pelaku rawat (Niman et al., 2020).
Psikoedukasi  keluarga  ( family  psycoeducation /FPE)  merupakan  intervensi psikologis yang efektif secara ilmiah untuk mengurangi beban pengasuh. Penelitian yang dilakukan Elsina & Keliat (2022) menyebutkan bahwa psikoeduksai keluarga pada pelaku rawat dengan latihan manajemen stres dan manajemen beban dapat membantu mengatasi masalah kecemasan pada pelaku rawat terkait penyakit klien sehingga pelaku rawat lebih optimal  dalam  merawat  klien.  Komponen  utama  dalam  FPE  adalah  berbagi  informasi masalah  kesehatan,  tanda  dan  gejala,  pencegahan  kekambuhan,  ketrampilan  koping, komunikasi  dan  pemecahan  masalah.  Meningkatnya  pengetahuan  dapat  mengarah  pada penilaian  positif  dalam  pengalaman  pengasuhan  oleh  keluarga  serta self  efficacy bagi pegasuh  sehingga  dapat  mengurangi  beban  pengasuhan  (Yasume  et  al.,  2020). Psikoedukasi  keluarga  menjadi  intervensi  yang  efektif  bagi  pelaku  rawat,  karena  dapat membantu  mengurangi  masalah  kecemasan  pelaku  rawat  dengan  meningkatkan pengetahuan pelaku rawat tentang perawatan dan pengobatan klien.
Goffman  menggambarkan  stigma  sebagai  kondisi  ketika  seseorang  berada  pada situasi  yang  tidak  diinginkan  atau  terpinggirkan  (Redwood  et  al.,  2022).  Stigma  yang dihadapi  oleh  klien  dan  keluarga  berhubungan  dengan  penyakit  yang  diderita  klien, memerlukan  penerimaan  dan  dukungan  emosional  dengan  mengekspresikan  apa  yang dirasakan  dan  berbicara  dengan    orang  yang  paham  tentang  permasalahannya.  Stigma
lingkungan  yang  muncul  dapat  berupa  pandangan  sinis,  cemoohan  dan  menolak  untuk berinteraksi dengan  klien yang berasal dari lingkungan atau masyarakat maupun tenaga kesehatan  dalam  pemberian  pelayanan  kesehatan  terhadap  penderita  TB,  hal  tersebut menjadi  salah  satu  penyebab  klien  TB  tidak  teratur  menjalani  pengobatan.  Stigma berdampak  negatif  pada  lingkungan  yaitu  adanya  reaksi  sosial  negatif,  persepsi  reaksi sosial  negatif,  antisipasi  reaksi  sosial  negatif.  Klien  TB  dengan  stigma  sosial menimbulkan  stigma  internal  berupa  perasaan  negatif  pada  diri,  adanya  transformasi identitas,  munculnya  perilaku  maladaptif.  Penyuluhan  kesehatan  merupakan  slah  satu intervensi yang dapat dilakukan  untuk meningkatkan pengetahuan tentang penyalit klien dan  menurunkan  stigma  (Sajodin  et  al.,  2022)  .  Melalui  sesi  pertemuan  pertama  dalam psikoedukasi  keluarga  untuk  mengidentifikasi  masalah  dalam  keluarga  dengan  tindakan berupa  edukasi,  dengan  tujuan  meningkatnya  pengetahuan  keluarga  dan  klien  tentang penyakitnya,  didapatkan  adanya  penerimaan  dan  komitmen  dukungan  pelaku  rawat  dan peningkatan  pengetahuan  mengenai  penyakit  klien.  Keluarga  diharapkan  dapat menjalankan  perannya  sebagai  pelindung  utama  serta  menciptakan  kondisi  emosi  yang nyaman bagi klien. Prinsip penanganan klien dengan TB oleh keluarga diantaranya adalah kontrol  dan  minum  obat  teratur  serta  meningkatkan  kepedulian  dan  perhatian  kepada klien.
Tindakan  sesi  manajemen  stres  memiliki  dampak  yang  positif  terhadap  keluarga untuk  mengatasi  ansietas.  Intervensi  keperawatan  generalis  memiliki  pengaruh  positif untuk menurunkan kecemasan pada seseorang. Pada pertemuan ketiga terjadi penurunan skor HARS menjadi 16 dan ZBI menjadi 38, artinya tingkat kecemasan dan beban ringan sampai  sedang.  Keluarga  merasa  lebih  relaks  dan  tenang  setelah  dilakukan  manajemen stres  latihan  dengan  terapi  relaksasi  otot  progresif  dan  manajemen  beban  dengan membicarakan  kepada  anggota  keluarga  yang  lain  untuk  mencari  solusi  dari  masalah keuangan  untuk  perawatan  dan  pengobatan  klien.  Relaksasi  otot  progresif  dapat mengatasi  kecemasan  yang  muncul  dengan  melibatkan  sistem  saraf  simpatis  dan parasimpatis, kedua saraf bekerja saling berlawanan dan pada saat bekerja bersama-sama dengan  periode  yang  singkat  dapat  memberikan  efek  ketenangan.  Manajemen  beban terkait  masalah  finansial,  klien  TB  tidak  dapat  bekerja  sehingga  kebutuhan  secara finansial  ditanggung  oleh  keluarga.  Pelaksanaan  sesi  manajemen  beban  memberikan dampak positif ketika pelaku rawat bersama anggota keluarga lain mencari solusi bersama untuk  mengatasi  masalah  finansial.  Pelaksanaan  sesi  manajemen  beban  dalam psikoedukasi  keluarga  berdampak  positif  menurunkan  tingkat  kecemasan  keluarga merawat anggota keluarga dengan penyakit kronis (Susila et al., 2020).
Pertemuan  keempat  pada  sesi  evaluasi, klien  bersedia  untuk  melakukan pemeriksaan  ulang  dahak  ke  Puskesmas  dan  memulai  pengobatan.  Hal  tersebut menunjukan  bahwa  dukungan  keluarga  mampu  meningkatkan  kepercayaan  diri  klien, sebagai salah satu strategi koping keluarga untuk mengatasi masalah. Dukungan keluarga menimbulkan  rasa  sakit  yag  lebih  rendah  serta  lebih  cepat  untuk  mencapai  kesembuhan (Nasution  &  Tambunan,  2020).  Semakin  besar  dan  kuat  dukungan  keluarga  dalam pemberian informasi, dorongan dan motivasi pada klien TB maka kepatuhan minum obat semakin  tinggi.  Skor  HARS  16    dan  skor  ZBI    sebesar  34,  menunjukkan  sistem pendukung  yang  sudah  baik  tetapi  masih  dapat  ditingkatkan  untuk  mengurangi kecemasan pelaku rawat sehingga meningkatkan kemampuan mendampingi klien selama proses  pengobatan  TB.  Penurunan  skor  HARS  dan  ZBI  pada  pertemuan  keempat dipengaruhi  berbagai  faktor,  pelaku  rawat  merasa  lebih  nyaman  ketika  sudah  dapat menceritakan  permasalahnya  selama  merawat  klien,  pelaksanaan  latihan  tenik  nafas
dalam  dan  hipnosis  lima  jari  untuk    mengurangi  kecemasan  pada  pertemuan  kedua  dan latihan  relaksasi  otot  progresif  pada  sesi  manajeman  stres  menurut  pelaku  rawat bermanfaat  untuk  mengurangi  kecemasan.  Pada  manajemen  beban  dilakukan  dengan membicarakan kepada saudara-saudara yang lain tentang biaya perawatan dan pengobatan klien  sehingga  dapat  ditanggung  bersama-sama  untuk  meringankan  beban  finansial keluarga pelaku rawat .
Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Ariska  et  al  (2020) disampaikan  bahwa  adanya  dukungan  bagi  pelaku  rawat  dari  orang-orang  disekitarnya akan  menjadikan  pelaku  rawat kuat  dan  mampu  menjalankan  perannya  dan meminimalisir  stres  yang  mungkin  muncul  selama  merawat  klien.  Dukungan  yang  kuat menjadikan  pelaku  rawat merasa  optimis,  memiliki  ketrampilan  memenuhi  kebutuhan psikologis  serta  memiliki  tingkat  kecemasan  yang  rendah  dan  memiliki  kemampuan untuk  mencapai  keinginannya. Hasil  studi  kasus  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan  terhadap  pasien  dengan  perilaku  kekerasan  dimana  terdapat    pengaruh  yang kuat  dalam  kemampuan  keluarga  setelah  diberikan  psikoedukasi  keluarga  terhadap kemampuan  merawat  anggota  keluarga  dengan  menurunnya  angka  kekambuhan  pada klien. Kemampuan keluarga setelah dilakukan psikoedukasi keluarga memiliki perbedaan bermakna yang lebih tinggi antara kelompok intervensi dengan kelompok kontrol (p value <0,05) (Gusdiansyah et al., 2020)

## SIMPULAN
Kesimpulan dari studi kasus ini adalah psikoedukasi keluarga dapat digunakan pada kasus klien dengan  stigma  yang memerlukan  dukungan  keluarga,  psikoedukasi keluarga berperan mengurangi kecmasan dan beban pelaku rawat.

## SARAN
Penulis menyarankan agar psikoedukasi keluarga diterapkan pada keluarga dengan kasus-kasus  yang  memerlukan  pendampingan  keluarga  dalam  jangka  panjang  sehingga perawatan  dan  pengobatan  klien  lebih  optimal,  mencegah  kekambuhan  dan  dapat meningkatkan  kepatuhan  klien  dalam  pengobatan.  Keluarga  dan  pelaku  rawat  juga memerlukan pendampingan dan dukungan dalam pemberian asuhan sehingga mengurangi stresor  dalam  perawatan  dan  pengobatan  klien.  Pemberian  psikoedukasi  keluarga  pada studi  kasus  ini  belum  melibatkan  kader  kesehatan,  sehingga  pada  penelitian  selanjutnya dapat  melibatkan  kader  kesehatan  di  lingkungan    agar  manfaat  psikoedukasi  keluarga meningkat.

## DAFTAR PUSTAKA
Ariska, Y. N., Handayani, P. A., & Hartati, E. (2020). Faktor yang Berhubungan dengan Beban  Caregiver  dalam  Merawat  Keluarga  yang  Mengalami  Stroke. Journal  of Holistic Nursing and Health Science , 3 (1), 1–12.
https://doi.org/10.14710/hnhs.3.1.2020.52-63
Ayse,  S.,  &  Duman,  Z.  C.  (2022).  Effects  of  The  Family  Support  and  Psychoeducation Program  Based  on  The  Calgary  Family  Intervention  Model  on  The  Coping, Psychological  Distress  and  Psychological  Resilience  Level  of  The  Family Caregivers of Chronic Psychiatric Patients. Archives of Psychiatric Nursing , 41 , 1– 10. https://doi.org/10.1016/j.apnu.2022.07.014
Chewe,  W.,  Liusha,  N.,  Chansa,  A.,  &  Mwaba,  P.  (2023).  Tuberculosis  Mortalities Among  In  Patients  at  a  Tertiary  Hospital  in  Zambia  Between  2018  and  2019-The
Spectrum of Clinical Presentations. MedRXiV. https://doi.org/10.1101/2023.01.04.23284196 Elsina,  M.  T.  M.,  &  Keliat,  B.  A.  (2022). Pengaruh  Tindakan  Keperawatn  Generalis,
Terapi Kognitif, dan Psikoedukasi Keluarga terhadap Pemulihan Klien Skizofrenia dengan Halusinasi dan Perawatan Diri . Universitas Indonesia. https://lib.ui.ac.id/detail?id=20520731&lokasi=lokal
Fana, T. E., & Sotana,  L. (2021). Exploring The Experiences of Family Caregivers with People  with  Drug-Resistant  Tuberculosis. Cogant  Social  Sciences , 7 ,  1–17. https://doi.org/10.1080/23311886.2021.1906494
Gusdiansyah,  E.,  Keliat,  B.  A.,  &  Erwina,  I.  (2020).  Psikoedukasi  Keluarga  terhadap
Kemampuan  Keluarga  dalam  Merawat  Anggota  Keluarga  dengan  Perilaku Kekerasan di Rumah. Jurnal Ilmu Kesehatan , 4 (2), 106–115. http://dx.doi.org/10.33757/jik.v4i2.296
Hutagalung,  A.,  Efendy,  I.,  &  Harahap,  J.  (2022).  Pengetahuan  dan  stigma  Sosial Mempengaruhi  Perilaku  Pencarian  Pengobatan  Tuberkulosis. Jurnal  Keperawatan Priority , 5 (2), 77–84. https://doi.org/10.34012/jukep.v5i2.2657 Kementerian  Kesehatan  RI.  (2020). Strategi  Komunikasi  TOSS  TBC .  Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. tbindonesia.or.id
Liu,  S.,  Bi,  Y.,  &  Liu,  Y.  (2020).  Modelling  and  Dynamic  Analysis  of  Tuberculosis  in Mainland  China  from  1998  to  2017:  The  Effect  of  DOTS  Strategy  and  Further
Control. Theoritical Biology and Medical Modelling , 1–10.
https://doi.org/10.1186/s12976-020-00124-9
Muhrodji,  P.,  Wicaksono,  H.  D.  A.,  Satiti,  S.,  Trisnantoro,  L.,  Setyopranoto,  I.,  & Vidyanti,  A.  N.  (2022).  Roles  and  Problems  of  Stroke  Caregivers:  A  Qualitative Study  in  Yogyakarta,  Indonesia  (Version2;  Peer  Review:  2  Approved). F1000Research , 10 , 1–24. https://doi.org/10.12688/f1000research.52135.2 Nasution,  Z.,  &  Tambunan,  S.  J.  L.  (2020).  Hubungan  Dukungan  Keluarga  dengan Kepatuhan  Minum  Obat  pada  Penderita  TB  Paru  di  Puskesmas  Padang  Bulan Medan. Darma Agung Husada , 7 (2),64–70.
https://jurnal.darmaagung.ac.id/index.php/darmaagunghusada/article/view/719
Niman, S., Hamid, A. Y. S., & W, I. Y. (2020). The Effect of  Familiy Psychoeducation on  Social  Support  Among  Congestive  Heart  Failure  Patients. Jurnal  Keperawatan dan Kesehatan , 8 (1), 9–16. https://doi.org/10.20527/dk.v8il.7679
Redwood,  L.,  Mitchell,  E.  M.  .,  Nguyen,  T.  A.,  Viney,  K.,  Duong,  L.,  Pham,  H.  T., Nguyen, B. H., Nguyen, V. N., &  Fox, G. J. (2022). Adaptation and Validation of the  Van  Rie  Tuberculosis  Stigma  Scale  in  Vietnam. International  Journal  of Infectious Disease , 114 , 97–104. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2021.10.040 Rohaeti,  E.,  Yuliza,  E.,  &  Shifa,  N.  A.  (2022).  Gambaran  Dukungan  Keluarga  tentang Kepatuhan  Minum  Obat  Klien  TB  Paru. Open  Access  Journal  of  Health  Sciences (OAJJHS) , 01 , 1–5. https://doi.org/10.53801/oajjhs.v1i6.47
Sajodin,  S.,  Ekasari,  V.  D.,  &  Syabariyah,  S.  (2022).  Persepsi  Berhubungan  dengan Stigma Masyarakat pada Penderita Tuberkulosis Paru. Jurnal Keperawatan , 14 (4), 1–8. https://doi.org/10.32583/keperawatan.v14i4.157
Saputri,  C.,  Sibuea,  S.,  &  Oktarlina,  R.  Z.  (2020).  Penatalaksanaan  Tuberkulosis  Paru
Putus Obat Melalui Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wolayah Kerja Puskesmas Sukaraja. Medula , 10 (3), 1–9. https://www.journalofmedula.com/index.php/medula/article/download/98/78/165
Septiana,  T.  (2022). Identifikasi  Perlakuan  Stigma  pada  Pasien  dengan  Tuberkulosis Paru: Studi Literatur . Universitas Muhammadiyah Malang.
https://eprints.umm.ac.id/93524/1.pdf
Silva,  M.  I.  P.,  Aratijo,  B. R., &  Amado,  J. M.  C. (2022).  Adaptation and  Validation of The  Tuberculosis  Related  Stigma  Scale  in  Portuguese. Aquichan, 22 (1),  1–18. https://doi.org/10.5294/aqui.2022.22.2.6
Susila,  W.  D.  C.,  Susanti,  H.,  Wardani,  I.  Y.,  &  Budiarta,  E.  (2020).  Manfaat Psikoedukasi  Keluarga  terhadap  Beban  Subjektif  Keluarga  Pada  Kasus  Klien Tuberkulosis Paru. Jurnal Kesehatan Mesenceplhalon , 6 (2), 1–6. https://doi.org/10.36053/mesencephalon.v6i2.206 Tresya,  E.,  Safitri,  A.,  Herliana,  I.,  &  Koto,  Y.  (2022).  Pemberian  Paket  Terapi Psikoedukasi  Keluarga  dan  Terapi  Guided  Imagery  dalam  Menurunkan  Tingkat Ansietas. Jurnal Pengabdian Masyarakat Saga Komunitas , 1 (4). https://doi.org/10.53801/jpmsk.v1i4.54
Yasume,  N.,  Sato,  S.,  Yamguchi,  S.,  Matsuaga,  A.,  Shiozawa,  T.,  Tachimori,  H., Watanabe, K., Imamura, K., Nishi, D., Fujii, C., & Kawakami, N. (2020). Effects of Brief  Family  Psycoeducation  for Caregivers og  People  with  Schizofrenia in Japan Provided  by  Visiting  nurses:  Protocol  for  a  Cluster  Randomised  Controlled  Trial. BMJ , 1–8. https://doi.org/10.1136/bumjopen-2019-034425
Zani,  R.  S.,  Auliana,  S., &  Awaina,  S.  (2021).  Evaluasi Tingkat  Kepatuhan Pasien  pada
Penggunaan  Obat  Tuberkulosis  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Batee  Kabupaten Pidie. Jurnal Ilmu Keperawatan , 7 (2), 1–7. http://36.94.73.186:8080/jurnal/index.php/JIK/article/view/64/29