## Artikel Penelitian

## RELATIONSHIP OF ACL INJURY WITH POSTERIOR TIBIAL SLOPE, INTERCONDYLAR NOTCH WIDTH RATIO, AGE, AND SEX
Boby Harul Priono 1 *, Ghuna Arioharjo Utoyo 2 , Yoyos Dias Ismiarto 2
1 Resident of Orthopedic and Traumatology Department, Universitas Padjadjaran/Dr.Hasan Sadikin General Hospital Bandung
2 Staff of Orthopedic and Traumatology Department, Universitas Padjadjaran/Dr.Hasan Sadikin General Hospital Bandung
*Corresponding  Author:  Boby  Harul  Priono,  Resident  of  Orthopaedic  and  Traumatology Department, Universitas Padjadjaran/Dr.Hasan Sadikin General Hospital Bandung, Jl. Pasteur No. 38, Bandung E-mail: bobyharulpriono@gmail.com

## ABSTRAK
Sudut  posterior  tibial  slope  (PTS)  berpengaruh  pada  translasi  tibia  terhadap  femur, sedang rasio Intercondylar Notch Width (INW) memberikan ruang gerak bagi ACL saat fleksi- ekstensi  lutut.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  memperlihatkan  faktor-faktor  yang  dapat meningkatkan resiko terjadinya cedera  ACL, sehingga pencegahan pada atlet yang memiliki resiko  tinggi  dapat  dilakukan  dan  sebagai  acuan  awal  nilai  normal  bagi  populasi  orang Indonesia. Penelitian ini dilakukan pada 20 pasien yang telah X-ray, MRI lutut dan prosedur athroskopi  antara  bulan  Agustus  2016  sampai  Maret  2017.  Dibagi  menjadi  2  kelompok; kelompok yang memiliki cedera ACL (n = 10) dan kelompok yang tidak memiliki cedera ACL (n = 10). Data pasien dinilai dengan Protactor app dan Ruler app. Dari analisis data, didapatkan nilai  sudut  PTS  dengan  cedera  ACL  (14,4  SD  ±  3,5)  lebih  tinggi  daripada  non  cedera  ACL (10,1 SD ± 2.6).  Nilai p uji t-test untuk sudut PTS adalah 0,04645 (p<0,05), sedangkan untuk rasio INW 0,18545 (p>0,05). Nilai p uji chi square untuk jenis kelamin adalah 0,32114 (p>0,05) dan nilai p uji Z-score untuk umur 0,2113 (p>0,05). Nilai sudut PTS pada populasi ini ialah 5°- 19° dengan rata-rata 12,2°. Sudut PTS berpengaruh meningkatkan resiko terjadi cedera ACL, semakin besar sudut PTS, semakin besar resiko cedera ACL yang mungkin akan didapat. Rasio INW,  jenis  kelamin  dan  umur  tidak  memberikan  hasil  yang  signifikan  atas  peningkatan terjadinya cedera ACL.
Kata  kunci: Cedera  Anterior  Cruciate  Ligamen,  sudut  Posterior  Tibial  Slope,  rasio Intercondylar Notch Width, usia, jenis kelamin

## ABSTRACT
Posterior tibial slope (PTS) has been proposed as a potential risk factor for ACL injury; however,  studies  that  examined  this  relationship  have  provided  inconclusive  and  sometimes contradictory  results.  Further  characterization  of  this  relationship  may  enable  the  medical community to identify individuals at greater risk for ACL injury and possibly characterize an anatomic target during surgical reconstruction. Medical records of 20 patients who underwent MRI  of  the  knee  and  athroscopy  procedure  between  August  2016  and  March  2017  were reviewed.  Patients  were  separated  into  2  groups:  a  study  group  of  those  subjects  who  had undergone surgery for ACL injury (n =10) and a control group of patients diagnosed without ACL  Injury  (n  =  10).  Demographic  data were  collected, and  MRI  images  from  both  groups were  analyzed  using  protactor  android  imaging  software  to  obtain  PTS  measurements.  Data then  analyzed  using  SPSS  v20.  Data  analysis  demonstrated  that  the  ACL  injury  group  had significantly greater values for PTS (14.4 SD ± 3.5) compared with controls (10.1 SD ± 2.6). After stepwise elimination of non significant variables, the final t test independent determined

## Artikel Penelitian
that PTS (p value 0.08; p < 0.1) had statistically significant relationships with ACL injury. INW ratio, age, and sex were not demonstrated to be significant predictors of ACL injury in this final model.  This  study  showed  a  relationship  between  increased  PTS  and  ACL  injury,  which corroborates the findings of previously published studies. INW ratio, sex, and age showed no significant relationship with ACL injury.
Keywords: Anterior  Cruciate  Ligament  injury,  posterior  tibial  slope,  Intercondylar  Notch Width ratio, age, sex

## PENDAHULUAN
Cedera  anterior  cruciate  ligament (ACL)  termasuk  cedera  yang  sering  terjadi terutama pada atlet. Angka kejadian cedera ACL  sekitar  30-78  kasus  dalam  100.000 orang. 1,2 Penyebab  cedera  ACL  karena adanya  mekanisme  trauma  dengan  posisi lutut  rotasi,  hiperekstensi  ( non-pivoting injury )  atau  karena  kontraksi  dari  otot quadriseps  femoris  secara  tiba-tiba. 3,4 ACL terdiri  dari  2  anyaman,  anteromedial  dan posterolateral.  ACL  merupakan  stabilitas utama  untuk  anterior  translasi  dari  tibia.
Putusnya  ACL  menyebabkan  lutut  tidak dapat  bekerja  secara  optimal,  walau  telah ada prosedur rekontruksi ACL per arthroskopi  dengan  hasil  yang  memuaskan, penyembuhan  pasien  rata-rata  6-8  bulan pascaoperasi  untuk  kembali  latihan. 5 Hal tersebut membuat produktivitas atlet terganggu.  Pencegahan  terjadinya  cedera ACL  dengan  cara  identifikasi  berbagai faktor resiko yang meningkatkan terjadinya cedera menjadi titik penting untuk mengurangi  angka  kejadian  cedera  ACL. Terdapat  penelitian  yang  menunjukkan bahwa rasio INW menjadi salah satu resiko
terjadinya  cedera  ACL  pada  atlet. 6 Todd et al. mengatakan bahwa parameter terpenting untuk  terjadinya  cedera  ACL  adalah intercondylar notch. Pada studi morfometrik sendi  lutut, notch  width  ratio dan notch shape  ratio sering  digunakan    untuk mendeteksi adanya kemungkinan impingement ACL. 2,7 Sebelumnya,  belum pernah  dilakukan  penelitian  mengenai  PTS dan INW di Indonesia.
Stabilitas  dari  lutut  ditunjang  oleh tulang  dan  ligamen.  Posterior  Tibial  Slope termasuk  dalam  stabilitas  anteroposterior. Hal tersebut dikarenakan PTS mempengaruhi  seberapa  besar  translasi  ke anterior dari tibia terhadap femur.
Peningkatan  PTS  sering  dihubungkan dengan meningkatnya ruptur ACL. 8
Pengukuran  medial  atau  lateral slope tidak memberikan
perbedaan pada
pemeriksaan. 9,10 Penilaian sudut PTS dengan cara X -ray knee lateral view , sudut yang  dibentuk  antara  garis  perpendicular longitudinal  aksis  dari  tibia  dan  tangensial dengan  medial  dan  lateral  plateau.  Variasi pengukuran aksis ini telah dilaporkan antara

## Artikel Penelitian
4°-14°. 11,12 Penilaian ini biasanya dilakukan secara  komputerisasi  dan  banyak  rumah sakit  di  Indonesia  yang  belum  memiliki perangkat ini.
Penggunaan  perangkat handphone android saat  ini  menjadi  hal  yang  sangat populer  di  dunia. Protactor  android  dan
Ruler android software
dapat
mempermudah  penilaian  berbagai  faktor resiko  yang  mempengaruhi  cedera  ACL secara  faktual.  Diharapkan  penelitian  ini dapat  digunakan  sebagai  nilai  awal  PTS serta INW pada orang Indonesia.

## METODOLOGI PENELITIAN
Penelitian  ini  bersifat  retrosprektif.
Kriteria  pemilihan  pasien  ialah  pasien dilakukan  MRI  lutut  dan  X -ray lutut
AP/Lateral  sebagai  pemeriksaan  penunjang dari  keluhan.  Lalu  dilakukan  prosedur athroskopi  lutut  sebagai  diagnosa  pasti  dan terapi  bagi  pasien.  Kriteria  eksklusi penelitian  ini  yaitu  adanya  riwayat  trauma (patah  tulang,  kerusakan  ligament)  pada lutut sebelumnya. Data pasien dikumpulkan dari rekam medis, data X -ray dan MRI lutut sejak  bulan  agustus  2016  sampai  bulan maret  2017.  Didapatkan  20  pasien  yang terdiri dari 14 pria dan 6 wanita, dengan rata- rata  umur  22,2  tahun.  Kemudian,  MRI  dan
X -ray lutut dinilai sudut PTS dan rasio INW.
Sudut PTS dinilai dari MRI potongan sagittal, atau X -ray lateral view . Sudut PTS
dibentuk  antara  garis  perpendicular  dari aksis  tibia  dengan  garis  dari  medial/lateral slope  tibia. 13,14 Penilaian  ini  dengan protactor android sofware . Sedangkan rasio
INW  adalah  rasio  lebarnya  intercondylar notch  femur  terhadap  condyle  femur. 15

## Penilaian ini dengan menggunakan program
Ruler android .
Gambar 1. Rasio INW
X -ray lutut lateral  view dilakukan dengan 30 o fleksi. Seluruh X- ray dilakukan di  bagian  radiologi  RS.  Hasan  Sadikin Bandung.

## Artikel Penelitian
Gambar 2. Sudut PTS
Pasien terbagi 2 kelompok, kelompok  pertama  adalah  pasien  yang mengalami  cedera  ACL  dan  kelompok kedua  yang  tidak  mengalami  cedera  ACL. Seluruh  pasien  dilakukan  X- ray lutut,  MRI lutut  dan  prosedur  athroskopi  lutut.  Hasil penilaian kemudian dinilai dengan menggunakan  SPSS  v.20  for  Windows software  (IBM).  Uji  normalitas  dengan menggunakan tes kolmogrov-smirnov.
Kemudian  dilakukan  analisa  stastistik dengan  menggunakan  t-test  jika  distribusi variabel normal dan Mann-Whitney test jika distribusi  variabel  tidak  normal.  Dengan nilai p<0,05, untuk hasil signifikan.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik  pasien  dengan  cedera ACL dan hasil penilaian diperlihatkan pada tabel  1.  Pasien  termuda  ialah  18  tahun  dan tertua  adalah  35  tahun.  Dengan  berbagai jenis olahraga penyebabnya, seperti sepakbola, basket, dan lain-lain.
Tabel 1. Distribusi pasien dengan cedera
ACL Sex  Age  Condyle Length (cm) INW (cm) INW Ratio PTS M 23 2,9 0, 5 0,189  12,7 F 28 2,9 0,7 0,236  15,4 M 35 3,3 0,8 0,244  12,2 M 22 4,5 0,7 0,157  11,1 M 30 2,9 0,5 0,172  19,4 M 29 2,0 0,3 0,144  14,4 M 24 2,6 0,5 0,192  18,2 M 30 2,9 0,7 0,190  14,8 M 23 3,0 0,7 0,237  17,7 F 18 2,8 0,5 0,181 8,1
Tabel  2  memperlihatkan  hasil  dari penilaian terhadap pasien tanpa cedera ACL. Penyebab  cedera  pada  lutut  berbagai penyebabnya  seperti  jatuh  dari  tangga, sepeda atau badminton. Pasien paling muda ialah 21 tahun dan tertua ialah 33 tahun.
Tabel 2. Distribusi pasien dengan Non- cedera ACL
Sex Age Condyle Length (cm) INW (cm) INW Ratio PTS F 21 2,4 0,5 0,201 9,6 F 33 1,8 0,4 0,243 12,8 M 21 2,3 0,5 0,203 5,1 M 25 4,1 0,9 0.215 13,2 F 27 2,7 0,6 0,207 13,3 M 30 2,2 0,5 0,213 9,1 M 28 2,8 0,7 0,247 10,5 M 24 2,8 0,6 0,213 8,2 F 21 2,5 0,5 0,224 10,8 M 32 3,7 0,8 0,215 8,3
Tabel 3. Hasil Statistik PTS (t-test) Variabel Group P Value Group 1 Group 2 N= 10 N= 10 PTS 0.04645

## Artikel Penelitian
Mean±SD  14.4±3.492 10.09±3.932 Median 14.6 10.05 Range (min- max) 12.23-16.56 6.15-14.22
Tabel 4. Hasil Rasio INW (t-test)
Variabel Group P Value Group 1  Group 2 N= 10 N= 10 INW 0.18543 Mean±SD 0.971 ± 0.102 0.103 ± 0.112 Median 0.272 0.215 Tabel 5 . Perhitungan untuk umur dan jenis kelamin. Chi Square Z- Score Conclusion Sex p = 0,32114 Not significant Age p = 0,2113 Not Significant
Nilai  normal  untuk  posterior  tibial slope untuk setiap populasi, sampai saat ini belum  ada  nilai  referensi.  Akan  tetapi, beberapa  laporan  menyebutkan  variasi  tiap ras  dan  kisaran  perbedaan  nilai  antara  0-18 derajat.  Posterior  tibial  slope  dapat  dinilai dengan  berbagai  cara,  seperti  penilaian langsung pada kadaver, X- ray , MRI dan CT- scan .  Brazier et  al. mendeskripsikan penilaian sudut PTS yang dapat digunakan.
Menurutnya,  garis  yang  diperlukan  ialah tibial  proximal  anatomical  axis  (TPAA); Tibial  Shaft  anatomic  axis  (TSAA)  dan Fibular  Shaft  Axis  (FSA).    Dari  penelitian tersebut  didapatkan  bahwa  pengunaan TSAA  memiliki  reliabilitas  yang  lebih daripada  yang  lain,  sehingga  cara  yang
paling  ideal  untuk  menilai  sudut  PTS  ialah perpendicular  terhadap  TSAA.  Untuk penilaian  ini  membutuhkan  X- ray lutut lateral  view ,  dan  ini  tidak  diambil  secara rutin. TPAA tidak tepat untuk menggambarkan mekanikal aksis tapi hanya memberikan perkiraan sudut PTS. 13 Dengan alasan ini, maka kami melakukan penilaian sudut  PTS    dengan  menggunakan  TSAA pada studi ini.
Pada  penelitian  ini,  seluruh  pasien adalah warga negara Indonesia etnis Sunda, dimana  sampai  saat  ini  belum  ada  nilai normal  sudut  PTS  untuk  populasi  orang Indonesia.  Didapatkan  variasi  PTS  antara 5°-19°  dengan  rata-rata  12,2°.  Rata-rata sudut PTS pria lebih tinggi daripada wanita. Hal  ini  berbanding  terbalik  dari  penelitian Hashemi et al. yang menemukan PTS wanita lebih  tinggi  daripada  PTS  pria. 16 Yoga  dan Suresh  menemukan  rata-rata  preoperatif untuk  nilai  sudut  PTS  pada  populasi Malaysia  sebesar  10,0°;  9,9° pada  populasi orang  Cina  dan  8,8°  pada  populasi  orang India 17 ,  sementara  Yue et  al. memberikan data  rata-rata  PTS  populasi  orang  Cina adalah 5,1±2,3°. 14 Haddad et al. memberikan  data  rata  PTS  4,2°  pada populasi  orang  kulit  putih,  7,9°  pada  orang Asia dan 6,0° pada orang Afro- karibia/Eropa. 18
Pada studi ini didapatkan sudut PTS yang  meningkat  pada  kasus  cedera  ACL

## Artikel Penelitian
(p<0,05). Hasil ini sesuai dengan penelitian sebelumnya  populasi  muda. 19 Namun, sistematik review pada tahun 2015 menyimpulkan  bahwa  peningkatan  resiko terjadinya cedera ACL dipengaruhi berbagai faktor  resiko,  dimana  lateral  atau  medial PTS  tidak  memberikan  efek  peningkatan resiko terjadinya cedera ACL. 20 Hal tersebut dapat  dijelaskan  karena  adanya  faktor biomekanik  dan  kinematik  implikasi  dari peningkatan  tibial  slope,  seperti  adanya peningkatan  regangan  pada  ACL  karena adanya translasi anterior dari tibia.
Rasio  INW  pada  penelitian  ini menyimpulkan bahwa tidak ada peningkatan resiko  terjadinya  ACL  dengan  peningkatan INW rasio, hal ini berbeda dengan penelitian oleh  Simon  et  al  yang  menemukan  bahwa adanya penyempitan INW pada pasien yang memiliki cedera ACL. 15 Intercondylar notch yang  sempit  menyebabkan  pergerakan  dari ACL  akan  terjadi  friksi  pada  atap intercondylar notch sehingga dapat memudahkan  terjadinya  cedera  ACL.
Sedangkan rasio INW tidak menggambarkan lebar atau sempitnya celah intercondylar  notch.  Pada  penelitian  lain menyebutkan intercondylar  notch kurang dari  0,26  inch  (6,6mm)  akan  menyebabkan peningkatan  resiko  cedera  ACL. 21 Namun, nilai stenosis dari intercondylar notch belum mencapai satu kesimpulan. Al-saeed
mengatakan stenosis
INW
yang
mengakibatkan  peningkatan  cedera  ACL bila nilainya kurang dari 0,269. 22
Diperlukan  populasi  yang  lebih  luas  untuk menyimpulkan  pengaruh  INW  terhadap cedera  ACL  terutama  pada  populasi  orang Indonesia. Sedangkan untuk gender dan usia, tidak ditemukan adanya perbedaan signifikan  antara  pria  dan  wanita  untuk terjadinya  cedera  ACL  (p>0,05).  Hal  ini sesuai dengan penelitian di Perancis, dengan sampel 298 atlet yang menyimpulkan bahwa kedua  faktor  tersebut  tidak  memberikan peningkatan  resiko  cedera  ACL. 23 Dari penelitian ini didapatkan nilai rata-rata PTS 12,245°  dan  INW  0,605  cm  yang  dapat digunakan sebagai data acuan awal nilai PTS dan INW pada orang Indonesia.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Pada  penelitian  ini  didapatkan  rata- rata sudut PTS adalah 12,2°. Sudut PTS yang tinggi  menyebabkan  peningkatan  regangan ACL  saat  pergerakan  lutut  sehingga  resiko terjadinya  cedera  ACL  meningkat.  Rasio INW tidak menggambarkan stenosis intercondylar  notch.  Jenis  kelamin,  umur dan  rasio  INW  tidak  meningkatkan  resiko terjadinya  cedera  ACL.  Penelitan  dengan jumlah sampel yang lebih besar dan bersifat prospektif  dapat  memberikan  hasil  yang lebih  representatif  untuk  mengetahui  faktor resiko terjadinya cedera ACL.

## Artikel Penelitian

## REFERENSI
1. Lyman S, Koulouvaris P, Sherman S, Do  H,  Mandl  LA,  Marx  RG. Epidemiology  of  anterior  cruciate ligament reconstruction: trends, readmissions,  and  subsequent  knee surgery. JBJS. 2009;91(10):2321- 2328.
2. Todd  MS,  Lalliss  S,  Garcia  ES, DeBerardino  TM,  Cameron  KL.  The relationship  between  posterior  tibial slope  and  anterior  cruciate  ligament injuries. The  American  journal  of sports medicine. 2010;38(1):63-67.
3. Chambat P, Guier C, Sonnery-Cottet B, Fayard J-M, Thaunat M. The evolution of  ACL  reconstruction  over  the  last fifty years. International orthopaedics. 2013;37(2):181-186.
4. Pappas  E,  Zampeli  F,  Xergia  SA, Georgoulis AD. Lessons learned from the  last  20  years  of  ACL-related  in vivo-biomechanics  research  of  the knee  joint. Knee  Surgery,  Sports Traumatology, Arthroscopy. 2013;21(4):755-766.
5. Zaffagnini  S,  Grassi  A,  Serra  M, Marcacci M. Return to sport after ACL reconstruction:  how,  when  and  why? A narrative review of current evidence. Joints. 2015;3(1):25.
6. Smith HC, Vacek P, Johnson RJ, et al. Risk  factors  for  anterior  cruciate ligament  injury:  a  review  of  the literature—part  1:  neuromuscular and anatomic risk. Sports health. 2012;4(1):69-78.
7. Görmeli CA,  Görmeli G, Öztürk YB, Özdemir  Z,  Kahraman  A.  The  Effect of  The  Intercondyler  Notch  Width Index  on  Anterior  Cruciate  Ligament Injuries:  A  Study  on  Groups  with Unilateral  and  Bilateral  ACL  Injury. Orthopaedic journal of sports medicine.
2014;2(11_suppl3):2325967114S232
5900204.
8. Voos  JE,  Suero  EM,  Citak  M,  et  al. Effect of tibial slope on the stability of
the anterior cruciate ligament– deficient  knee. Knee  Surgery,  Sports Traumatology, Arthroscopy. 2012;20(8):1626-1631.
9. Feucht  MJ,  Mauro  CS,  Brucker  PU, Imhoff AB, Hinterwimmer S. The role of  the  tibial  slope  in  sustaining  and treating  anterior  cruciate  ligament injuries. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy.
2013;21(1):134-145.
10.  Utzschneider S, Goettinger M, Weber P, et al. Development and validation of a  new  method  for  the  radiologic measurement of the tibial slope. Knee Surgery,
Sports Traumatology, Arthroscopy. 2011;19(10):1643-1648.
11.  Lipps DB, Wilson AM, Ashton-Miller JA,  Wojtys  EM.  Evaluation  of different  methods  for  measuring lateral  tibial  slope  using  magnetic resonance  imaging. The  American journal of sports medicine.
2012;40(12):2731-2736.
12.  Khattak  MJ,  Umer  M,  Davis  ET, Habib  M,  Ahmed  M.  Lower-limb alignment and posterior tibial slope in Pakistanis:  a  radiographic  study. Journal  of  Orthopaedic  Surgery. 2010;18(1):22-25.
13.  El-Azab H, Glabgly P, Paul J, Imhoff AB,  Hinterwimmer  S.  Patellar  height and  posterior  tibial  slope  after  open- and closed-wedge high tibial osteotomy: a radiological study on 100 patients. The  American  journal  of sports medicine. 2010;38(2):323-329. 14.  Yue B, Varadarajan KM, Ai S, Tang T, Rubash HE, Li G. Differences of knee anthropometry  between  Chinese  and white men and women. The Journal of arthroplasty. 2011;26(1):124-130.
15.  Simon  R,  Everhart  J,  Nagaraja  H, Chaudhari A. A case-control study of anterior  cruciate  ligament  volume, tibial plateau slopes and intercondylar notch  dimensions  in  ACL-injured knees. Journal  of  biomechanics. 2010;43(9):1702-1707.

## Artikel Penelitian
16.  Hashemi  J,  Chandrashekar  N,  Gill  B, et al. The geometry of the tibial plateau and its influence on the biomechanics of the tibiofemoral joint. The Journal of  Bone  and Joint  Surgery.  American volume. 2008;90(12):2724.
17.  Yoga  R,  Sivapathasundaram  N, Suresh  C.  Posterior  slope  of  the  tibia plateau in Malaysian patients
undergoing  total  knee  replacement.
Malaysian Orthopaedic Journal.
2009;3(1):78-80.
18.  Haddad B, Konan S, Mannan K, Scott G.  Evaluation  of  the  posterior  tibial slope  on  MR  images  in  different population  groups  using  the  tibial proximal anatomical axis. Acta Orthopædica Belgica. 2012;78(6):757.
19.  Vyas S, Van Eck CF, Vyas N, Fu FH, Otsuka  NY.  Increased  medial  tibial slope  in  teenage  pediatric  population with open physes and anterior cruciate ligament  injuries. Knee  Surgery, Sports  Traumatology,  Arthroscopy. 2011;19(3):372-377.
20.  Shultz SJ, Schmitz RJ, Benjaminse A, Collins  M,  Ford  K,  Kulas  AS.  ACL Research  Retreat  VII:  An  Update  on Anterior  Cruciate  Ligament  Injury Risk  Factor  Identification,  Screening, and  Prevention:  March  19–21,  2015; Greensboro,  NC. Journal  of  athletic training. 2015;50(10):1076-1093.
21.  Keays  S,  Keays  R,  Newcombe  P. Femoral  intercondylar  notch  width size:  a  comparison  between  siblings with  and  without  anterior  cruciate ligament  injuries. Knee  Surgery,
Sports  Traumatology,  Arthroscopy. 2016;24(3):672-679.
22.  Al-Saeed  O,  Brown  M,  Athyal  R, Sheikh  M.  Association  of  femoral intercondylar notch morphology, width  index  and  the  risk  of  anterior cruciate ligament injury. Knee Surgery, Sports  Traumatology,  Arthroscopy. 2013;21(3):678-682.
23.  Laboute  E,  Savalli  L,  Puig  P,  et  al. Analysis of return to competition and repeat rupture for 298 anterior cruciate
ligament reconstructions with patellar or  hamstring  tendon  autograft  in sportspeople. Annals  of  physical  and rehabilitation medicine.
2010;53(10):598-614.