## STANDARIZE OF SIMBOL AND SYSTEM USING MEDICAL RECORD DOCUMENTS OF INPATIENT PATIENTS  IN  RSJD Dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA
Warsi Maryati 1 , Aris Octavian Wannay 2
1,2 APIKES Citra Medika Surakarta warsimaryatiapikescm@gmail.com

## Abstract
The accreditation agency in Indonesia is the Hospital Accreditation Commission (KARS). Since 2012, one of the chapters in the KARS accreditation standard is the Communication and Information Management (MKI) chapter in the hospital management group. Based on a preliminary study at RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta has been accredited plenary but has not done monitoring. The purpose of this study was to evaluate the accreditation standards of MKI 13 on the Medical Record Document of Inpatient in RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta in 2017. The research method used is descriptive research type, cross sectional approach, data collection using observation and interview, sampling technique used is quota sampling. Data processing in this research include collecting, editing, coding, classification, tabulating, and data presentation. The results of this study indicate that the percentage of symbols used 78.7% is not standardized, the abbreviation used is 71.2% standardized. Standardization of symbols and abbreviations based on the manual set by the Director of the Hospital with the title of the book “Abbreviations, Symbols and Other Special Signs in Medical Record” on August 20, 2014. Abbreviations and symbols used in RSJD. Dr. Arif Zainudin Surakarta has been standardized but its use has not been monitored so it has not been maximized.
Keywords: Accreditation standard, MKI 13, Medical record

## Abstrak
Lembaga akreditasi yang ada di Indonesia adalah Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS). Sejak tahun 2012, salah satu bab dalam standar akreditasi KARS adalah bab Manajemen Komunikasi dan informasi (MKI) dalam kelompok manajemen rumas sakit. Berdasarkan studi awal di RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta sudah terakreditasi paripurna akan tetapi belum dilakukan monitoring. Tujuan penelitian ini adalah mengevaluasi standar akreditasi terkait simbol dan singkatan  MKI 13 pada Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap di RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta Tahun 2017. Metode penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah jenis penelitian deskriptif, pendekatan cross sectional. Pengumpulan data menggunakan observasi dan wawancara, teknik sampling yang digunakan yaitu quota sampling. Pengolahan data dalam penelitian ini meliputi collecting , editing , coding , classification , tabulating , dan penyajian data. Hasil dari penelitian ini menunjukkan persentase simbol yang digunkan 78,7% tidak terstandarisasi, singkatan yang digunakan 71,2% terstandarisasi. Standarisasi simbol dan singkatan berdasarkan buku pedoman yang di tetapkan oleh Direktur Rumah Sakit dengan judul buku “Singkatan, Simbol dan Tanda Khusus Lainnya dalam Rekam Medis” pada tanggal 20 Agustus 2014. Singkatan dan simbol yang digunakan di RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta sudah terstandar akan tetapi penggunaanya belum dimonitoring sehingga belum maksimal.
Kata kunci: Standar Akreditasi, MKI 13, Rekam Medis Kepustakaan: 6 (2008-2015)

## PENDAHULUAN
Dewasa ini, jumlah pelayanan kesehatan di Indonesia semakin hari semakin meningkat. Peningkatan
jumlah sarana pelayanan kesehatan tersebut menyebabkan masyarakat Indonesia semakin selektif dalam memilih pelayanan kesehatan yang bermutu. Mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit salah
satunya dapat dilihat berdasarkan akreditasi rumah sakit. Hal tersebut sesuai dengan Undang-undang No. 44 Tahun 2009 pasal 40 ayat 1 yang menyatakan bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali.
Lembaga akreditasi yang ada di Indonesia adalah Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS). Sejak tahun 2012, KARS mempunyai sistem dan konsep yang baru dimana yang awalnya berfokus pada provider menjadi berfokus kepada pasien. Selain itu KARS mempunyai standar pelayanan yang berkesinambungan antar pelayanan dan menjadikan keselamatan pasien sebagai standar utama. Standar akreditasi tersebut dibagi menjadi 4 kelompok yaitu kelompok standar pelayanan berfokus pada pasien, standar manajemen rumah sakit, sasaran keselamatan pasien rumah sakit dan sasaran Millenium Development Goals (MDGs).
Standar manajemen rumah sakit berisi 6 bab yang salah satunya adalah Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI). Standar MKI dalam akreditasi menjadi tanggung jawab dari bagian rekam medis. Sesuai dengan Permenkes No 269/Menkes/Per/ III/2008, rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
MKI memuat 21 sub kelompok standarisasi yang salah satunya adalah standar MKI 13. Standar MKI 13 tersebut diantaranya standarisasi simbol dan singkatan. Standar tersebut mempunyai maksud dan tujuan untuk memfasilitasi pembanding data dan informasi di dalam maupun antar rumah sakit.
Rumah Sakit Jiwa Daerah (RSJD) Dr. Arif Zainudin Surakarta merupakan rumah sakit dengan tipe A (Paripurna) yang diperoleh pada tahun 2014 dan berakhir pada tahun 2017. Oleh karena itu RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta mempersiapkan untuk melakukan reakreditasi. Berdasarkan survei pendahuluan peneliti tentang standar akreditasi MKI 13, RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta sudah memiliki standar dilihat dari standar pengkodean penyakit yang sudah menggunakan pedoman ICD-10, standar pengkodean prosedur/tindakan menggunakan ICD 9-CM, dan buku pedoman definisi, simbol dan singkatan yang dibuat berdasarkan surat keputusan Direktur. Meskipun telah memiliki standar, RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta belum melakukan monitoring dari standar akreditasi MKI 13. Berikut
hasil survei pendahuluan peneliti tentang standar akreditasi MKI 13 di RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta.
Berdasarkan survei pendahuluan di RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta diketahui bahwa sebanyak 76,92% simbol tidak terstandarisasi dan 43,24% singkatan tidak terstandarisasi. Tujuan dilakukannya penelitian ini adalah untuk mengevaluasi pelaksanaan standarisasi akreditasi MKI 13 tentang simbol dan singkatan pada dokumen rekam medis pasien rawat inap di RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta.

## METODE
Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan cross sectional . Penelitian ini dilaksanakan di RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta dan pengolahan data dimulai dari pengumpulan data, pengolahan data, analisis data sampai pembuatan laporan penelitian.
Populasi penelitian ini adalah dokumen rekam medis pasien rawat inap pada tahun 2017 di RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta. Teknik pengambilan sampel penelitian ini yaitu dengan menggunakan quota sampling dimana pengambilan sampel secara quota dilakukan dengan cara menetapkan sejumlah anggota sampel secara quotum atau jatah. Teknik sampling ini dilakukan dengan cara pertama-tama menetapkan berapa besar jumlah sampel yang diperlukan atau menetapkan quotum (jatah). Kemudian jumlah atau quotum itulah yang dijadikan dasar untuk mengamil unit sampel yang diperlukan. Anggota populasi manapun yang akan diambil tidak menjadi soal, yang penting jumlah quotum yang sudah ditetapkan dapat dipenuhi, sampel dalam penelitia ini berjumlah 50 dokumen rekam medis yang diperoleh berdasarkan pertimbangan bahwa setiap hari pasien keluar sejumlah ± 5 pasien dari total populasi yaitu 239 jadi 239/5 = 47,8 = 48 dibulatkan ke atas menjadi 50 dokumen rekam medis.
Pada Tabel 1 berikut ini akan dijelaskan tentang definisi operasional variabel yang digunakan oleh penulis dalam penelitian ini.

## Tabel 1. Definisi Operasional
Variabel Definisi Operasional Instrumen Standarisasi Simbol Kesesuaian simbol yang digunakan pada dokumen rekam medis terhadap buku pedoman simbol Checklist
Standarisasi Singkatan Kesesuaian singkatan yang digunakan pada dokumen rekam medis terhadap buku pedoman singkatan Checklist
Sumber data dalam penelitian ini adalah Data yang diperoleh secara langsung dengan melakukan observasi terhadap dokumen rekam medis pasien rawat inap dan melakukan wawancara langsung dengan petugas rekam medis. Data sekunder dalam penelitian ini adalah indeks  10  besar  penyakit,  SPO,  profil  rumah  sakit, buku pedoman rumah sakit. Tahapan pengolahan data yang dilakukan dimulai dari editing , coding, tabulating sampai entry .

## HASIL
Berdasarkan Standar Akreditasi Rumah Sakit tahun 2012, rekam medis bertanggung jawab penuh dalam standarisasi Manajemen Komunikasi dan Informasi yang termasuk dalam klasifikasi Manajemen Rumah Sakit. RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta yang sudah melaksanakan standar akreditasi Rumah sakit sejak tahun 2015 dengan hasil terakreditasi Paripurn.
Rekam medis di RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta di mulai dari proses Assembling dimana petugas setelah menerima berkas rekam medis dari bangsal kemudian diteliti kelengkapannya yang selanjutnya di rakit setelah dokumen di rakit oleh bagian assembling kemudian dilakukan proses pengkodean penyakit maupun tindakan setelah itu diserahkan di bagian analising dan reporting untuk di olah sebagai laporan sebelum dikembalikan di bagian filing .
RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta sudah memiliki buku pedoman yang di tetapkan oleh Direktur Rumah Sakit pada tanggal 20 Agustus 2014 dengan judul buku “Singkatan, Simbol dan Tanda Khusus Lainnya dalam Rekam Medis”. Berdasarkan hasil pengamatan dari 50 berkas rekam medis pasien rawat inap tahun 2017, dari 50 berkas rekam medis pasien rawat inap, penggunaan simbol medis yang sesuai standar sejumlah 40 simbol (21,3%) sedangkan untuk simbol medis yang tidak sesuai sntandar sejumlah 148 simbol dengan (78,7%). Simbol tersebut dikatakan tidak sesuai karena simbol tersebut dalam penulisannya tidak tercantum pada buku pedoman simbol.

## Gambar 1. Standarisasi Simbol di RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta
Penggunaan singkatan medis yang sesuai dengan buku pedoman penggunaan simbol medis sejumlah 872 singkatan (71,2%), sedangkan untuk singkatan medis yang tidak sesuai sejumlah 352 singkatan (28,8%).
Gambar 2. Standarisasi Singkatan di RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta

## PEMBAHASAN
RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta sudah mempunyai buku pedoman penggunaan simbol dengan judul “Singkatan, Simbol dan Tanda Khusus Lainnya dalam Rekam Medis” yang ditetepkan pada tanggal 20 Agustus 2014. Meskipun telah mempunyai standar simbol dan singkatan, namun penggunaan standar tersebut belum dimonitoring. Menurut Resmy (2015) salah satu kegiatan untuk persiapan akreditasi yaitu menetapkan standar yang digunakan dalam penyelenggaraan rekam medis. Selain itu, penerapannya harus dimonitoring untuk bahan evaluasi.
Berdasarkan hasil pengamatan terhadap simbol di RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta dari 50 berkas rekam medis yang diteliti terdapat 21,3% simbol terstandarisasi dan 78,7% simbol tidak terstandarisasi. Terdapat 71,2% singkatan terstandarisasi dan 28,8%
Warsi Maryati dan Aris Octavian Wannay. Standarize of Simbol and System Using Medical Record ...
singkatan tidak terstandarisasi. Simbol dan singkatan yang tidak terstandar tersebut dikarenakan simbol dan singkatan tersebut tidak sesuai dengan buku pedoman yang sudah ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit. Hal tersebut tidak sesuai dengan pernyataan dari standar akreditasi tahun 2012. Menurut Standar Akreditasi Rumah Sakit tahun 2012 akreditasi rumah sakit merupakan suatu proses dimana suatu lembaga yang independen melakukan assesmen terhadap rumah sakit. Standar akreditasi rumah sakit salah satunya adalah manajemen komunikasi dan informasi (MKI) 13 yang wajib dilakukan monitoring dengan standar kelulusan untuk rumah sakit terakreditasi paripurna penilaian akreditasi minimal adalah 80% - 100%.
Penggunaan simbol dan singkatan di RSJD dr. Arif Zainudin Surakarta belum baik karena masih terdapat simbol dan singkatan yang belum terdapat di buku pedoman, sehingga diperlukan adanya penyeragaman penggunaan simbol dan singkatan medis agar mempermudah komunikasi antar profesi kesehatan. Penggunaan simbol dan singkatan yang tidak terstandar disebabkan oleh ketidakpatuhan pada penulisan sesuai dengan buku pedoman yang sudah ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit. Menurut Akasah (2009) dalam Pujihastuti dan Sudra (2014), pada pengisian dokumen rekam medis terdapat kemungkinan besar ketidaksesuaian dengan ketentuan yang ada. Hal tersebut terjadi karena proses pendokumentasian rekam medis dilakukan oleh berbagai jenis pemberi pelayanan kesehatan dan dianggap sebagai aktivitas sekunder setelah pelayanan kepada pasien. Berdasarkan hasil penelitian Sekar (2014), yang menjadi faktor ketidaksesuaian simbol dan singkatan oleh para tenaga kesehatan yaitu rendahnya kepedulian tenaga kesehatan dan kurangnya koordinasi antar tenaga kesehatan. Selain itu, faktor lain yang menyebabkan penggunaan simbol dan singkatan yang tidak standar adalah tidak adanya sosialisasi tentang buku pedoman penggunaan simbol dan singkatan. Menurut Sekar (2014), terdapatnya pedoman tentang simbol dan singkatan bau yang berlaku di rumah sakit serta metode sosialisasi yang tepat dapat menjadi faktor keberhasilan dalam penerapan standarisasi simbol dan singkatan.

## SIMPULAN
Standarisasi simbol dan singkatan medis di RSJD Dr. Arif Zainudin Surakarta berdasarkan buku pedoman dengan judul “Singkatan, Simbol dan Tanda Khusus Lainnya dalam Rekam Medis” yang ditetepkan pada tanggal 20 Agustus 2014. Dari 50 berkas rekam medis yang diteliti terdapat 21,3% simbol terstandarisasi dan 78,7% simbol tidak terstandarisasi. Terdapat 71,2% singkatan terstandarisasi dan 28,8% singkatan tidak terstandarisasi.
Penulisan simbol dan singkatan medis hendaknya selalu sesuai dengan buku pedoman simbol dan singkatan medis yang berlaku. Sebaiknya dilakukan peninjauan kembali buku pedoman penggunaan simbol dan singkatan medis untuk melengkapi simbol dan singkatan yang belum terstandar.

## DAFTAR PUSTAKA
Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik. 2012. Standar Akreditasi  Rumah  Sakit. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI.
Menkes RI. 2008. Permenkes No. 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 tentang Rekam Medis. Jakarta
Presiden RI. 2009. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Jakarta: Indonesia.
Pujihastuti, A dan Sudra RI. 2014. Hubungan Kelengkapan Informasi Medis dengan Keakuratan Kode Diagnosis dan Tindakan pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap. JMIKI Vol. 3 No. 1 Hal:60-64.
Sekar, R.A. 2014. Penggunaan  Simbol  Dan Singkatan Medis Terkait Persiapan Akreditasi KARS  2012  Di  Rumah  Sakit  Panti  Rapih Yogyakarta. Yogyakarta:Universitas Gadjah Mada.
Resmy, J.C. 2015. Persiapan Unit Rekam Medis dalam Akreditasi  2012  di  Rumah  Sakit  Tentara  dr Soedjono  Magelang. Yogyakarta:Universitas Gadjah Mada.