## PERBEDAAN GLASGOW COMA SCALE DAN FULL OUTLINE OF UNRESPONSIVENESS SCORE PADA PEMERIKSAAN TINGKAT KESADARAN
Fachmi Aditya
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Jl. Prof. DR. Ir. Sumatri Brojonegoro No.1, Gedong Meneng, Kec. Rajabasa, Kota Bandarlampung, Lampung, Indonesia 35145 fachmiaditya@yahoo.com (+62 81381800081)

## ABSTRAK
Kesadaran  merupakan  integrasi  antara  sistem  indera,  penalaran,  imajinasi  dan  emosi,  dan memori seseorang dalam menerima dan memproses informasi dari lingkungan internal maupun eksternal.  Dikarenakan  banyaknya  spektrum  dan  penyebab  gangguan  kesadaran,  diperlukan beberapa  metode  untuk  memeriksa  tingkat  kesadaran.  Beberapa  metode  pengukuran  kesadaran adalah Glasgow  Coma  Scale dan Full  Outline  of  UnResponsiveness  score .  Pada  artikel  ini merangkum  tentang  perbedaan  penggunaan  metode Glasgow  Coma  Scale dan Full  Outline  of UnResponsiveness  score dalam  mengukur  tingkat  kesadaran.    Metode  yang  digunakan merupakan  metode  studi  literatur  dari  berbagai  jurnal  nasional  maupun  internasional.  Studi literatur  dilakukan  menggunakan digital  library berupa  www.ncbi.nlm.nih.gov  dan  Google Scholar  menggunakan  kata  kunci Full  Outline  of  UnResponsiveness (FOUR) score AND/OR Glasgow  Coma  Scale .  Literatur  yang  digunakan  berjumlah  16  artikel  dan  diambil  dari  rentang tahun  2006  hingga  2019.  Metode    analisis    yang    digunakan    merupakan  metode systematic literature  review dengan  mengidentifikasi,  mengkaji,  dan  mengevaluasi  penelitian    dari  segi judul, pendekatan, tujuan, hasil, dan pembahasan yang  ada dengan  fokus  topik  tertentu  secara sistematis. Hasil studi literatur ini menunjukkan bahwa terdapat perbedaan komponen penilaian, reliabilitas  antar  penilai  dan  perbedaan  kemampuan  prediktif  mortalitas  pada  metode Glasgow Coma  Scale dan Full  Outline  of  UnResponsiveness  score sehingga Full  Outline  of UnResponsiveness  score dapat  menjadi  alternatif  maupun  pelengkap  dari Glasgow  Coma  Scale dalam pengukuran tingkat kesadaran.
Kata kunci: full outline of unresponsiveness score; glasgow coma scale; tingkat kesadaran

## DIFFERENCES OF THE GLASGOW COMA SCALE AND THE FULL OUTLINE OF UNRESPONSIVENESS SCORES ON CONSCIOUSNESS LEVEL EXAMINATION

## ABSTRACT
Consciousness  is  an  integration  between  the  sensory  system,  reasoning,  imagination  and emotions,  and  memory  in  receiving  and  processing  information  from  the  internal  and  external environment. Due to the large spectrum and causes of impaired consciousness, several methods are  needed  to  check  the  level  of  consciousness,  they  are  Glasgow  Coma  Scale  and  the  Full Outline  of  Unresponsiveness  Score.  This  article  summarizes  the  differences  in  the  use  of  the Glasgow  Coma  Scale  and  Full  Outline  of  Unresponsiveness  score  methods  in  measuring  the level  of  consciousness.  The  method  used  is  literature  searching  from  various  national  and international  journals  and  using  a  digital  library  such  as  www.ncbi.nlm.nih.gov  and  Google Scholar with keyword Full Outline of Unresponsiveness (FOUR) score AND/OR Glasgow Coma Scale.  The  literature  used  totaled  14  articles  which  published  in  2006  to  2019.  The  analytical method  used  is  a  systematic  literature  review  method  by  systematically  identifying,  reviewing, and investigating research in terms of its title, approach, objectives, results, and discussion with

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional Volume 2 Nomor 4, November 2020
e-ISSN 2715-6885; p-ISSN 2714-9757 http://jurnal.globalhealthsciencegroup.com/index.php/JPPP

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  545  – 554 Global Health Science Group
a particular topic focus. The results of this literature study indicate that there are differences in the  assessment  components,  inter-rater  reliability,  and  differences  in  the  predictive  ability  of mortality in the Glasgow Coma Scale method and the Full Outline of Unresponsiveness score so that the Full Outline of Unresponsiveness score can be an alternative or complement to Glasgow Coma Scale in measuring the level of consciousness.
Keywords: full outline of unresponsiveness score; glasgow coma scale; consciousness level

## PENDAHULUAN
Kesadaran  merupakan  integrasi  antara sistem  indera,  penalaran,  imajinasi  dan emosi,  dan  memori  seseorang  dalam menerima  dan  memproses  informasi dari lingkungan internal maupun eksternal  (Vithoulkas  &  Muresanu, 2014). Kesadaran mencakup dua aspek, sehingga  dapat  disebut  ”sadar”,  yaitu tingkat  kesadaran  dan  isi  kesadaran. Tingkat kesadaran diatur oleh ascending  reticular  activating  system (ARAS)  dan basal  forebrain (Storm  et al.,  2017).  Isi  kesadaran  sendiri  terdiri dari dua yaitu kesadaran diri
(mempersepsikan  lingkungan  internal), termasuk didalamnya
refleksi, imajinasi,  emosi,  dan  lamunan,  serta kesadaran  eksternal,  berkaitan  dengan lingkungan luar, dengan bantuan indera (Vithoulkas  &  Muresanu,  2014).  Isi pikiran  sendiri  dipengaruhi  oleh  sistem thalamocortical (Storm et al., 2017).
Terdapat  banyak  spektrum  gangguan kesadaran  yang  dapat  terjadi  pada seseorang. Spektrum ini berada diantara sadar dan koma.
Kebingungan
( confusion) biasanya  menjadi  tanda awal  mulainya  gangguan  kesadaran. Kebingungan ditandai dengan gangguan kognitif  dan  pengambilan  keputusan, terkadang  disertai  dengan  disorientasi (waktu  dan  tempat)  (Avner,  2006).
Pingsan/sinkop termasuk kedalam
keadaan hilangnya kesadaran. Sinkop/pingsan terjadi akibat kurangnya suplai  darah  ke  otak  (Khan,  Stecker,  & Stecker,  2015).  Sedangkan,  koma  yang merupakan gangguan kesadaraan ekstrem,  seseorang  sama  sekali  tidak
peka terhadap berbagai stimulus termasuk  stimulus  nyeri/sakit  (Avner, 2006).
Gangguan  kesadaran  dapat  disebabkan oleh  beberapa  penyebab.  Penyebab- penyebab ini dapat diidentifikasi melalui  pemeriksaan  riwayat  dan  fisik yang terfokus dan menyeluruh.
Contohnya  gangguan  kesadaran  berupa koma  yang  dapat  disebabkan  akibat penyakit  yang  menyerang  bagian  otak secara  fokal  ataupun  seluruh  otak. Penyebab-penyebab tersebut dapat berupa  traumatik  dan  non-traumatik.
Penyebab  traumatik  yang  sering  terjadi berupa kecelakaan lalu lintas, kekerasan fisik, dan jatuh (Avner, 2006).
Gangguan  metabolisme,  hati,  ginjal, paru-paru,  atau  jantung  serta  paparan racun  adalah  penyebab  medis  umum non-traumatik untuk
perubahan kesadaran (Avner, 2006).
Dikarenakan  banyaknya  spektrum  dan penyebab gangguan kesadaran, diperlukan  beberapa  metode  untuk memeriksa tingkat kesadaran. Pengukuran tingkat kesadaran ini penting terutama untuk prediktif mortalitas.  Setelah  penilaian  awal  dan stabilisasi,  manajemen  berpusat  pada penentuan diagnosis spesifik dan perawatan suportif berkelanjutan (Avner,  2006).  Salah  satu  metode pengukuran  kesadaran  adalah Glasgow Coma  Scale (GCS). Glasgow  Coma Scale merupakan  metode  yang  paling sering  dan  luas  digunakan  untuk mengukur  tingkat  kesadaran  (Jamal, Sankhyan, Jayashree, Singhi, & Singhi,
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  545  – 554 Global Health Science Group
2017). GCS sendiri dikembangkan pada tahun  1974  dan  telah  menjadi gold standart untuk mengukur tingkat kesadaran  (Ramazani  &  Hosseini, 2019).    Walapun  sudah  digunakan secara  luas,  GCS  ternyata  mempunyai beberapa  keterbatasan  untuk  mengukur tingkat kesadaran. Variasi dalam reliabilitas  antar  penilai  dan  validitas prediktif  merupakan  keterbatasan  yang sering  dialami  dalam  penggunaan  GCS
(Jalali & Rezaei, 2014). Oleh karena itu, pada tahun 2005 Mayo Clinic mengembangkan metode yang mengadaptasi  GCS  dalam  penilaian tingkat kesadaran, bernama Full Outline of  UnResponsiveness (FOUR) score (Peng  et  al.,  2015).    Pada  artikel  ini penulis akan merangkum tentang perbedaan  metode  GCS  dan  FOUR score dalam mengukur tingkat kesadaran. Tujuan dari penulisan artikel ini  adalah  untuk  mengetahui  perbedaan metode  GCS  dan  FOUR score dalam mengukur tingkat kesadaran

## METODE
Metode  yang  digunakan  merupakan metode  studi  literatur  dari  berbagai jurnal  nasional  maupun  internasional. Studi  literatur  dilakuan  menggunakan digital library berupa www.ncbi.nlm.nih.gov dan Google Schoolar. Pencarian pada digital library menggunakan kata kunci Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) score
AND/OR Glasgow Coma Scale .
Metode  studi  literatur  mencari  dan menggabungkan  isi  serta  menganalisis fakta  dari  sumber  ilmiah  valid  dan akurat  dari  penelitian  sebelumnya kemudian  merangkumnya. Literatur yang  digunakan  berjumlah  16  artikel dan  diambil  dari  rentang  tahun  2006 hingga  2019.  Metode    analisis    yang digunakan
merupakan metode systematic    literature  review dengan mengidentifikasi,
mengkaji,
dan
mengevaluasi penelitian  dari segi judul, pendekatan, tujuan, hasil dan pembahasan  yang    ada  dengan    fokus topik  tertentu  secara sistematis.

## HASIL
Glasgow Coma Scale (GCS) merupakan salah  satu  metode  menilai  tingkat kesadaran.  Metode  ini  didasarkan  pada respons  terhadap  rangsangan  yang bertujuan  mengukur  fungsi  neurologis (Nik  et  al.,  2018).  GCS  mempunyai komponen  respon  verbal,  respon  mata dan respon motorik dalam pengukurannya,  semakin  rendah  skor GCS  maka  terjadi  penurunan  fungsi neurologis (gangguan tingkat
kesadaran)  atau  cedera  kepala  (Foo, Loan,  &  Brennan,  2019).  Keuntungan penggunaan metode GCS dalam menilai tingkat  kesadaran  adalah  sederhana, praktis,  hemat  waktu,  dan  hemat  biaya sehingga dapat dipraktikkan tidak hanya dokter  tetapi  tenaga  medis  lainnya.
Metode GCS juga memudahkan komunikasi  antara  staf medis mengenai kondisi pasien (Nik et al., 2018).
Salah  satu  kelemahan  GCS  adalah  sulit untuk mengukur nilai sebenarnya dalam beberapa  kondisi  tertentu.    Pada  pasien intubasi,  komponen  verbal  tidak  dapat diukur  sehingga  memungkinkan  tingkat kesadaran  yang  dilaporkan  pada  pasien lebih  rendah  dari  tingkat  sebenarnya. Keadaan  yang  sama  dapat  terjadi  pada pasien  dengan  afasia  dan  perbedaan bahasa (Ghelichkhani,
Esmaeili,
Hosseini,  &  Seylani,  2018).  Kondisi lainnya yang dapat mempengaruhi hasil pengukuran  sehinggal  lebih  rendah  dari pada  kondisi  sebenarnya  seperti  pasien yang  dibius,  pasien  yang  terhubung  ke ventilator,  pasien  trauma  maksilofasial, dan  dibawah  pengaruh  obat-obatan terlarang atau alkohol (Nik et al., 2018).
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  545  – 554 Global Health Science Group
Berdasarkan keterbatasan tersebut dikembangkan  metode  lain  bernama Full  Outline  of  UnResponsiveness
(FOUR) score .  Perbedaan  GCS  dan FOUR score terletak  pada  komponen penilaiannya.  Pada  kompenen  penilaian FOUR score tidak  terdapat  komponen verbal, tetapi digantikan dengan
komponen  refleks  batang  otak  dan pernapasan (Foo et al., 2019). Sehingga kompenen  penilain  FOUR score terdiri dari  penilaian  respon  mata,  respon motorik,  batang  otak,  dan  pernapasan dengan  skala  penilaian  masing-masing komponen  antara  0-4  (Peng  et  al., 2015).
Tabel 1.
Komponen Penilaian Glasgow Coma Scale (Dewi, Mangunatmadja, & Yuniar, 2016) Glasgow Coma Scale Komponen Nilai Respon Membuka Mata Respon spontan 4 Respon akan perintah verbal 3 Respon akan rangsangan nyeri 2 Tidak ada respon 1 Respon Verbal Orientasi baik dan berbicara 5 Disorientasi 4 Mengucapkan kata kata tidak tepat 3 Mengeluarkan suara tidak berarti atau bergumam 2 Tidak ada respon 1 Respon Motorik Mengikuti perintah 6 Melokalisasi rangsangan nyeri 5 Fleksi terhadap rangsangan nyeri 4 Fleksi abnormal terhadap rangsangan nyeri 3 Ekstensi abnormal terhadap rangsangan nyeri 2 Tidak ada respon 1
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  545  – 554 Global Health Science Group
Tabel 2.
Kompenen Penilaian Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) score (Dewi et al.,
2016) Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) score Komponen Nilai Respon mata Kelopak mata terbuka atau pernah terbuka dan mengikuti arah atau berkedip oleh perintah 4 Kelopak  mata  terbuka  tetapi  tidak  mengikuti arah yang diperintahkan 3 Kelopak  mata  tertutup  tetapi  terbuka  ketika mendengar rangsangan suara keras 2 Kelopak  mata  tertutup  tetapi  terbuka  oleh rangsangan nyeri 1 Kelopak mata tetap tertutup dengan rangsangan nyeri 0 Respon motorik Ibu  jari  terangkat,  atau  mengepal,  atau  tanda membentuk tanda " peace sign " 4 Melokalisasi nyeri 3 Memberi respon fleksi jika diberikan rangsangan nyeri 2 Respon ekstensi 1 Tidak ada respon terhadap nyeri ataupun status mioklonus umum 0 Refleks batang otak Terdapat refleks pupil dan kornea 4 Salah satu pupil melebar terus menerus 3 Tidak ada refleks pupil atau kornea 2 Tidak ada refleks pupil dan kornea 1 Tidak ada refleks pupil, kornea, atau batuk 0 Respirasi Pola nafas regular, pasien tidak terintubasi 4 Pola cheyne-stokes, pasien tidak terintubasi 3 Pola nafas iregular, pasien tidak terintubasi 2 Nafas  dengan  kecepatan  di  atas  ventilator, pasien diintubasi 1 Apnea  atau  pernafasan  dengan  kecepatan ventilator 0 PEMBAHASAN Metode FOUR score memiliki perbedaan komponen dari metode GCS.
Komponen respon verbal GCS
digantikan  dengan  refleks  batang  otak dan  keadaan  respirasi  pada  metode FOUR score ,  sehingga  FOUR score dapat  digunakan  pada  kondisi  dimana GCS  kurang  mampu  memberikan  hasil yang  sebenarnya.  Kondisi  tersebut seperti saat mengukur tingkat kesadaran
pada  pasien  koma,  dimana  GCS  tidak dapat  mendeteksi  perubahan  klinis halus pada pasien koma karena kurangnya  indikator  klinis  penting seperti  refleks  batang  otak  dan  pola pernapasan.  Selain  itu,  untuk  pasien yang  diintubasi,  GCS  tidak  dapat menilai  komponen  verbal  dengan  tepat, dan kesulitan penilaian telah ditunjukkan oleh perawat dan
paramedis  yang  tidak  berpengalaman (Peng et al., 2015)).
Pengukuran  refleks  batang  otak  dan keadaan  respirasi  pada  metode  FOUR score penting  dalam  mengukur  tingkat kesadaran  pasien  yang  mengkonsumsi obat-obatan sedasi. Metode GCS
memiliki  kelemahan  untuk  mengukur tingkat kesadaran pasien yang diberikan obat sedasi karena obat sedasi mempengaruhi  komponen  ukur  GCS
(respon  mata  dan  respon  motorik). Penggunaan obat sedasi tidak
mempengaruhi  refleks  batang  otak  dan keadaan  respirasi  pasien,  sehingga metode  FOUR score lebih  sesuai digunakan  pada  pasien  (Oktarina  & Simajuntak, 2017).
Metode  FOUR score lebih  baik digunakan  dalam  mengukur  tingkat kesadaran pada pasien terintubasi
endotracheal , dibuktikan
dalam penelitian yang dilakukan di Ruang ICU RSUD  Raden  Mattaher  pada  pasien yang  terintubasi.  Berdasarkan  hasil penelitian  tersebut  didapatkan  penilaian yang  lebih  baik  dalam  menilai  tingkat kesadaran pasien terintubasi endotracheal  tube (ETT)  menggunakan metode  FOUR score .  Instrumen  yang digunakan  pada  penelitian  ini  yaitu lembar observasi GCS dan FOUR score dengan  analisis  yang  bertujuan  untuk menentukan  spesifisitas,  sensitivitas, nilai  prediksi  positif,  dan  nilai  prediksi negatif  dari  kedua  metode  (Oktarina  & Simajuntak, 2017).
Salah  satu  syarat  penilaian  ideal  untuk sebuah  skala  penilain  adalah  mudah digunakan.  Metode  penilaian  dikatakan mudah  digunakan  bila  menyediakan instruksi yang sederhana tetapi jelas dan tanpa membutuhkan alat dalam mengukur  (Iyer  et  al.,  2009).  Syarat  ini akan  memudahkan  agar  reliabilitas antar  penilai  menjadi  sama.  Pada
penggunaan metode FOUR score didapatkan  penilaian  reliabilitas  antar penilai  lebih  baik  dari  pada  metode GCS (Fischer et al., 2010).
Sistem  penilaian  awal  yang  digunakan untuk  mengukur  tingkat  keparahan penyakit  dan  memprediksi  hasil  pada sakit  kritis  sangat  penting  untuk dilakukan. Dalam hal gangguan kesadaran,  GCS  dan  FOUR score merupakan  metode  penilaian  awal tersebut,  terutama  dalam  fase  akut (Jalali & Rezaei, 2014). Oleh karena itu, GCS  dan  FOUR score memiliki kemampuan dalam prediktif mortalitas.
Kemampuan  prediktif  mortalitas  GCS maupun  FOUR score, dalam  beberapa penelitian,  dikatakan  sama.    Pada penelitian  yang  dilakukan  pada  dua rumah  sakit,  di  Tehran,  dengan  masing masing  rumah  sakit  menerapkan  sistem penilaian tingkat kesadaran yang berbeda,  didapatkan  hasil  prediktif mortalitas  kedua  metode  sama  untuk pasien dengan trauma dengan penurunan  kesadaran.  Penelitian  ini menilai pasien pada kurun waktu 6, 12, dan  24  jam  setelah  metode  pengukuran dilakukan  (Ghelichkhani  et  al.,  2018). Hasil  yang  sama  juga  disimpulkan dalam  penelitian  pada  anak-  anak (berusia  5  -12  tahun).  Pada  penelitian tersebut  didapatkan  hasil  bahwa  FOUR score sama  baiknya  dengan  metode GCS dalam memprediksi kematian pada anak-anak  dengan  koma  non-trauma (Jamal et al., 2017).
Penelitian mengenai kemampuan prediktif mortalitas juga pernah dilakukan di Indonesia tetapi
menghasilkan kesimpulan yang berbeda mengenai kemampuan prognostik kedua metode.  Penelitian  dilakukan  terhadap pasien  anak  (dibawah  18  tahun)  yang dirawat  di  Unit  Perawatan  Intensif

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  545  – 554 Global Health Science Group
Anak. Pada penelitian tersebut,
didapatkan  bahwa  prediksi  prognostik mortalitas  FOUR score lebih  baik dibandingkan  GCS  pada  pasien  yang dirawat di Unit Perawatan Intensif Anak dengan  penurunan  kesadaran  (Dewi  et al., 2016).
Penelitian mengenai
penggunaan metode  FOUR score dikatakan  lebih efektif  juga  dilakukan  pada  pasien dengan  kerusakan  otak  akut.  Penelitian yang  dilakukan  Peng  et  al  (2015) menghasilkan keseimpulan bahwa metode FOUR score direkomendasidakan  untuk  penerapan dalam  praktik  klinis  karena  metode  ini dapat mengevaluasi pasien hilang kesadaran akibat kerusakan otak termasuk pasien dalam keadaan vegetatif, walapun metode FOUR score dalam penelitian ini mendapat modifikasi dalam komponen penilaiannya. Berdasarkan berbagai macam penelitian yang  telah  dilakukan,  kesimpulan  yang ditarik oleh Jalali & Rezaei (2014) pada penelitiannya dapat merangkum kemampuan  prediktif  mortalitas  kedua metode  tersebut.  Penelitian  tersebut dilakukan  dengan  melibatkan  104 pasien  cedera  otak.  Didapatkan  hasil bahwa  FOUR score lebih  baik  dalam memprediksi
mortalitas pasien
dibandingkan  GCS,  dengan  kesimpulan bahwa  FOUR score dapat  menjadi alternatif  maupun  pelengkap  dari  GCS dalam  pengukuran  tingklat  kesadaran (Jalali & Rezaei, 2014).

## SIMPULAN
Terdapat  beberapa  penilaian  tingkat keadaran,  diantaranya  adalah Glasgow Coma  Scale dan Full  Outline  of UnResponsiveness (FOUR) score.
Terdapat perbedaan
komponen penilaian  dan  kemampuan  prediktif
mortalitas  dari  kedua  metode.  GCS memiliki  komponen  respon  verbal, respon  mata  dan  respon  motorik sedangkan  FOUR score mempunyai komponen respon mata, respon motorik, batang  otak,  dan  pernapasan.  Metode FOUR score cocok  digunakan  pada pasien  terintubasi endotracheal  tube (ETT)  dan  pasien  yang  diberikan  obat sedasi.  Perbedaaan  lain  didasarkan  dari segi  reliabilitas  antar  penilai  dimana FOUR score lebih baik dari pada GCS. Kemampuan  prediktif  mortalitas  kedua metode masih kontroversial. Ada beberapa  penelitian  yang  mengatakan kemampuan  prediktif  kedua  metode sama  tetapi  ada  juga  yang  mengatakan bahwa  metade  FOUR score lebih  baik. Tetapi, dapat disimpulkan bahwa FOUR score dapat  menjadi  alternatif  maupun pelengkap  dari  GCS  dalam  pengukuran tingkat kesadaran.

## DAFTAR PUSTAKA
Avner,  J.  R.  (2006).  Altered  States  of Consciousness. Pediatrics in Review , 27 , 331–338. https://doi.org/10.1542/pir.27-9- 331 Dewi, R., Mangunatmadja, I., & Yuniar, I.  (2016).  Perbandingan  Full Outline of Unresponsiveness Score  dengan  Glasgow  Coma Scale dalam Menentukan Prognostik  Pasien  Sakit  Kritis. Sari Pediatri , 13 (3), 215. https://doi.org/10.14238/sp13.3.20 11.215-20
Fischer,  M.,  Rüegg,  S.,  Czaplinski,  A., Strohmeier,  M.,  Lehmann,  A., Tschan,  F.,  Hunziker,  P.  R.,  & Marsch,  S.  C.  (2010).  Inter-rater reliability  of  the  Full  Outline  of UnResponsiveness  score  and  the Glasgow  Coma  Scale  in  critically ill patients: a prospective
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  545  – 554 Global Health Science Group
observational  study. Critical  care
(London,  England) , 14 (2),  R64. https://doi.org/10.1186/cc8963
Foo,  C.  C.,  Loan,  J.  J.  M.,  &  Brennan,
P. M. (2019). The Relationship of the  FOUR  Score  to  Patient Outcome:  A  Systematic  Review.
Journal  of  Neurotrauma , 36 (17),
2469–2483. https://doi.org/10.1089/neu.2018.
6243
Ghelichkhani, P., Esmaeili, M.,
Hosseini,  M.,  &  Seylani,  K.
(2018).  Glasgow  Coma  Scale  and FOUR  Score  in  Predicting  the Mortality  of  Trauma  Patients;  a Diagnostic Accuracy Study. Emergency  (Tehran,  Iran) , 6 (1),
e42.
https://doi.org/10.22037/emergenc
y.v6i1.21068
Iyer,  V.  N.,  Mandrekar,  J.  N., Danielson,  R.  D.,  Zubkov,  A.  Y., Elmer,  J.  L.,  &  Wijdicks,  E.  F. (2009).  Validity  of  the  FOUR score  coma  scale  in  the  medical intensive  care  unit. Mayo  Clinic proceedings , 84 (8), 694–701. https://doi.org/10.1016/S0025-
6196(11)60519-3
Jalali,  R.,  &  Rezaei,  M.  (2014).  A comparison  of  the  glasgow  coma scale  score  with  full  outline  of unresponsiveness  scale  to  predict patients’  traumatic  brain  injury outcomes  in  intensive  care  units.
Critical Care Research and Practice , 2014 . https://doi.org/10.1155/2014/2898 03
Jamal, A., Sankhyan, N., Jayashree, M., Singhi,  S.,  &  Singhi,  P.  (2017).
Full  Outline  of  Unresponsiveness score  and  the  Glasgow  Coma
Scale  in  prediction  of  pediatric coma. World Journal of Emergency  Medicine , 8 (1),  55–
60.
https://doi.org/10.5847/wjem.j.19
20 Khan,  T.,  Stecker,  M.,  &  Stecker,  M. (2015).  Evaluating  the  patient with loss of consciousness. Surgical  Neurology  International , 6 (7), S262-265. https://doi.org/10.4103/2152- 7806.157615
Nik, A., Sheikh Andalibi, M. S., Ehsaei, M.  R.,  Zarifian,  A.,  Ghayour Karimiani,  E.,  &  Bahadoorkhan,
G.  (2018).  The  Efficacy  of Glasgow  Coma  Scale  (GCS) Score  and  Acute  Physiology  and Chronic Health Evaluation (APACHE)  II  for  Predicting Hospital Mortality of ICU Patients  with  Acute  Traumatic Brain Injury. Bulletin of Emergency  and  Trauma , 6 (2),
141–145.
https://doi.org/10.29252/beat- 060208
Oktarina,  Y.,  &  Simajuntak,  C.  A.
(2017).  Perbandingan  Glasgow Coma  Scale  Dengan  Full  Outline Of Unresponsiveness Score Dalam Mengukur Tingkat Kesadaran Pasien Terintubasi
Endotracheal  Tube  Di  Intensive Care  Uni. Seminar  Workshop Nasional Keperawatan “Implikasi Perawatan  Paliatif  Pada  Bidang Kesehatan,1 (1), 50–54.
Peng, J., Deng, Y., Chen, F., Zhang, X., Wang,  X.,  Zhou,  Y.,  …  Qiu,  B. (2015).  Validation  of  the  Chinese version  of  the  FOUR  score  in  the assessment of neurosurgical patients  with  different  level  of
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  545  – 554 Global Health Science Group
consciousness. BMC  Neurology ,
15 (1),
1–8.
https://doi.org/10.1186/s12883-
015-0508-9
Ramazani,  J.,  &  Hosseini,  M.  (2019). Comparison  of  Full  Outline  of
Unresponsiveness Score and Glasgow  Coma  Scale  in  Medical Intensive  Care  Unit. Annals  of
Cardiac  Anaesthesia , 22 (1),  143– 148. https://doi.org/10.4103/aca.ACA
Storm,  J.  F.,  Boly,  M.,  Casali,  A.  G.,
Massimini, M., Olcese, U., Pennartz,  C.  M.  A.,  &  Wilke,  M. (2017).  Consciousness  regained: Disentangling  mechanisms,  brain systems, and behavioral responses. Journal of Neuroscience , 37 (45),  10882– 10893. https://doi.org/10.1523/JNEUROS CI.1838-17.2017
Tahir,  A.  M.  (2019).  Patofisiologi
Kesadaran Menurun. UMI Medical  Journal , 3 (1),  80–88. https://doi.org/10.33096/umj.v3i1. 37
Vithoulkas,  G.,  &  Muresanu,  D.  F.
(2014). Conscience and
consciousness: a definition.
Journal  of  Medicine  and  Life , 7 (1), 104–108.
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  2  No 4, November 2020  Hal  545  – 554 Global Health Science Group