e-ISSN 2621-7457 , p-ISSN 2356-301X

## Jurnal Imejing Diagnostik
http://ejournal.poltekkes- smg.ac.id/ojs/index.php/jimed/index
Evaluasi Kualitas Radiograf Periapikal Teknik Bisektris :
Kesalahan Penempatan Sudut Penyinaran dan Film
Nilasary Rochmanita Suparno 1 , Ariyani Faizah 2 , Haditsa Aulia Zahra 3
1,2,3) Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Muhammadiyah Surakarta, Indonesia
Corresponding Author: Nilasary Rochmanita Suparno e-mail: nrs156@ums.ac.id

## ABSTRACT
Background: The bisecting angle technique of periapical radiography is more often used in dental practice because the technique is practically adjustable and the patient's ability to adapt is better. Radiograph results are influenced by operator and patient factors, so management that is not optimal can cause a decrease in the quality of the radiograph, which affects interpretation, diagnosis, and treatment planning.  The study aimed  to  determine  the  quality  and  frequency  of  errors  in  periapical  radiographs  using  the  bisecting technique due to errors in X-ray angulation and film placement at the Soelastri Dental and Oral Hospital (RSGM), University of Muhammadiyah Surakarta (UMS).
Methods: The  type  of  research  is  descriptive  observational  quantitative  research  with  a  retrospective approach. A total of 300 bisecting technique periapical radiographs from patients at RSGM Soelastri UMS in January–December 2021 who met the inclusion and exclusion criteria were taken in random stratification and  evaluated.  Radiographs  are  compared to ideal  quality and  given a  National Radiological  Protection Board (NRPB) rating, as well as looking at the frequency of errors that occur.
Results: The rating most often obtained on periapical radiographs using the bisecting technique in the study was  2  for  181  radiographs  (60.33%).  The  frequency  of  X-ray  angulation  errors  was  62.94%,  while  the frequency of film placement errors was 37.06%. The highest error in X-ray angulation was cone cutting at 49.13%, while the error in film placement was in the form of apical cuts at 25.65%.
Conclusions: The  quality  of  periapical  radiographs  using  the  bisecting  technique  at  the  Radiology Installation at RSGM Soelastri UMS in the period January to December 2021 generally has a rating of 2 (diagnostically acceptable) according to the NRPB, and errors are still found in the angulation of the X-ray tube and film placement.
Keywords: Periapical Radiograph; Bisecting Technique; Radiograph Quality; Radiograph Errors.

## Pendahuluan
Pemeriksaan  radiografi  merupakan  salah  satu alat  diagnosis  utama  yang  sering  digunakan  di bidang  Kedokteran  Gigi  yang  tujuannya  untuk menentukan  diagnosis,  mendeteksi,  mengevaluasi, dan sebagai rencana perawatan berbagai macam lesi di  dalam  rongga  mulut  (Ali  et  al.,  2018). Kemampuan pemeriksaan radiografi untuk memproyeksikan  area-area  yang  tidak  tampak secara klinis, maka hal ini memperbesar kontribusi informasi diagnostik radiograf sehingga menyebabkan  pemeriksaan  radiografi  kini  telah dianggap  sebagai  pemeriksaan  lanjutan  dari pemeriksaan klinis (Ramadhan et al., 2020).
Secara  umum radiografi  kedokteran  gigi terdiri atas radiografi intra oral dan ekstra oral. Radiografi intra  oral  merupakan  teknik  pemotretan  radiografi gigi  geligi  dan  jaringan  di  sekitarnya  dengan  film diletakkan di dalam rongga mulut pasien, terdiri atas
radiografi  periapikal, bitewing, dan  radiografi oklusal  (Widyastuti  &  Suparno,  2019),  sedangkan radiografi  ekstra  oral  terdiri  atas  radiografi  lateral oblique, radiografi sefalometri, tomografik , Water’s, submentovertex, posteroanterior  skull , dan panoramik (Shukla, 2019). Radiografi intra oral adalah  suatu  teknik  pemotretan  dimana  film  gigi yang  berbentuk  kecil  dengan  ukuran  31x41  mm untuk radiografi periapikal, 22x35 mm ukuran film untuk  radiografi bitewing dan  57x76  mm  untuk radiografi  oklusal.  Hal  ini  diperlukan  untuk mendapatkan  bayangan  seluruh  atau  sebagian  dari gigi, tepi-tepi alveolar serta jaringan penyangga dan biasa digunakan untuk diagnosis dalam kedokteran gigi (Whaites & Drage, 2013).
Radiografi  periapikal  paling  sering  digunakan untuk memvisualisasikan seluruh gigi dan struktur jaringan di sekitarnya dengan kualitas gambar yang baik dan mempunyai manfaat diagnostik (Reddy et
al.,  2019).  Menurut  (Damayanti  et  al.,  2020) radiografi periapikal banyak dipakai dalam bidang kedokteran  gigi  karena  untuk  melihat  informasi secara detail tentang gigi dan jaringan periodontal. Radiografi periapikal juga digunakan untuk rencana perawatan  endodontik  dan  evaluasi  pre- operative karena teknik ini cukup sederhana, biaya yang jauh lebih rendah, paparan radiasi yang lebih sedikit, dan mudah dijumpai di klinik gigi (Bhatti, 2020).
Indikasi  radiografi  periapikal  secara  detail diantaranya  yaitu  untuk  mendeteksi  infeksi  atau inflamasi  di  daerah  apikal,  untuk  penilaian  status kesehatan  periodontal,  sebagai  panduan  penilaian status  akar  gigi  sebelum  dilakukan  ekstraksi, perawatan endodontik, mendeteksi adanya kista di area apikal dan lesi lainnya yang melibatkan tulang alveolar  (Whaites  &  Drage,  2013).  Radiografi periapikal  telah  berkembang  dan  dibagi  menjadi radiografi  periapikal  teknik  paralel  dan  teknik bisektris (Mori et al., 2022). National Radiological Protection  Board/  Royal  College  of  Radiologists atau NRPB/RCR pada  dokumennya  yang  berjudul Guidelines  on  Radiology  Standards  in  Primary Dental  Care dan  catatan  pedoman  baru  yang diluncurkan  pada  tahun  2001,  disebutkan  bahwa penggunaan  teknik  paralel  pada  pemeriksaan radiografi periapikal lebih dianjurkan karena dapat mengurangi risiko distorsi gambar, visualisasi lebih baik pada tulang periodontal dibandingkan dengan menggunakan teknik bisektris, dan dapat mengurangi  resiko  elongasi  karena  terdapat  sudut acuan yang pasti dengan film holder (Permatahati et al., 2019).
Teknik  paralel  dalam  pemanfaatannya  masih kurang optimal, maka  teknik bisektris lebih sering digunakan  dalam  praktik  kedokteran  gigi  sebab teknik tersebut praktis disesuaikan dan kemampuan adaptasi  pasien  yang  lebih  baik,  namun  distorsi akibat  kesalahan  sudut  vertikal  dan  horizontal merupakan  kelemahan  yang  sering  terjadi  pada teknik bisektris (Anggara et al., 2018).
Radiografi  periapikal  berbasis  film  ini  terdiri dari  konvensional  dan  digital  yang  keduanya membutuhkan  penggunaan  yang  sangat  hati-hati (Septina  &  Reyvaldo,  2020).  Radiografi  digital telah  berkembang  secara  luas  dan  membawa perubahan  terutama  pada  bidang  diagnostik. Radiografi digital dapat menghasilkan gambar yang lebih  baik  sebab  pemrosesan  sudah  tidak  lagi menggunakan  bahan  kimia,  sehingga  kesalahan dapat  diminimalisir  karena  pada  penggunaan radiografi secara digital pemrosesan sudah berbasis perangkat  jaringan  lunak.  Radiografi  digital  juga meminimalkan  kesalahan  karena  pemrosesan berbasis  perangkat  lunak,  dan  meningkatkan
kualitas gambar secara keseluruhan. Ini juga dapat mengurangi risiko paparan radiasi karena teknologi digital  memungkinkan  pengaturan  paparan  yang lebih tepat (Takeshita et al., 2014).
Hasil radiograf dipengaruhi oleh faktor operator dan  faktor  pasien.  Penatalaksanaan  yang  tidak optimal  dapat  menyebabkan  menurunnya  kualitas radiograf  yang  berpengaruh  terhadap  interpretasi dan  diagnosis  dari  suatu  penyakit  (Permatahati  et al.,  2019).  Seorang  klinisi  yang  profesional  dan bertanggung  jawab  sangat  diperlukan  dalam pengambilan radiografi agar menghasilkan gambar yang optimal sehingga dalam menentukan diagnosis menjadi  tepat  (Ali  et  al.,  2018).  Hasil  radiografi dengan  kesalahan  teknis  dapat  menyebabkan pengulangan  dan  kualitas  mutu  radiograf  tidak dapat diterima (A. , N. F. , A. S. A. , K. J. A. , & A. B.  Hasan,  2019).  Efek  paparan  radiasi  ini  bersifat aditif  dan  dapat  merusak  jaringan  di  dalam  tubuh, akumulasi efek paparan radiasi yang berulang dapat menyebabkan  masalah  kesehatan  salah  satunya yaitu kanker (Whaites & Drage, 2013). Oleh karena itu,  penting  bagi  seorang  klinisi  mengikuti  prinsip As Low As Reasonably Achievable (ALARA) agar paparan radiasi dapat diminimalkan kepada pasien, dalam  pelaksanaanya  harus  dilakukan  dengan sangat hati-hati selama paparan (Lintag et al., 2019).
Penelitian yang dilakukan (Ali et al., 2018) dari 100  pemeriksaan  radiografi  periapikal  sebanyak 50% terdapat  kesalahan  dalam  memposisikan film sehingga menghasilkan gambar tampak hilang atau kabur pada bagian koronal atau apikal gigi, diikuti dengan  kesalahan  dalam  memposisikan  sudut horizontal  sebanyak  20%  dan  kesalahan  dalam memposisikan  sudut  vertikal  sebanyak  15,5%. Apabila  terjadi  kesalahan  dalam  memposisikan sudut vertikal maka gambaran gigi yang dihasilkan akan tampak memanjang atau memendek, sedangkan  jika  kesalahan  dalam  posisi  sudut horizontal  maka  gambaran  interdental  gigi  yang dihasilkan  tampak overlap (Whaites  &  Drage, 2013).
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Soelastri atau yang sering  menyebutnya  dengan  RSGM  Soelastri merupakan  Rumah  Sakit  Khusus  Gigi  dan  Mulut yang  dimiliki  oleh  Universitas  Muhammadiyah Surakarta dan merupakan Rumah Sakit Khusus Gigi dan  Mulut  kelas  C  satu-satunya  yang  terdapat  di kota Surakarta. Penyelenggaraan Rumah Sakit Gigi dan  Mulut  memiliki  tujuan  untuk  menyediakan sarana  serta  meningkatkan  mutu  pelayanan, pendidikan, penelitian di bidang kesehatan gigi dan mulut  dari  taraf  dasar  sampai  spesialistik  sesuai dengan  tuntutan  masyarakat  serta  perkembangan
IPTEKS  Kedokteran  Gigi  dan  menjadi  sarana sebagai upaya rujukan.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengevaluasi kualitas radiografi periapikal dengan menggunakan teknik  bisektris  di  Rumah  Sakit  Gigi  dan  Mulut Soelastri  (RSGM)  Universitas  Muhammadiyah Surakarta (UMS). Fokus penelitian adalah mengidentifikasi kesalahan khusus dalam penempatan sudut penyinaran dan penempatan film pada teknik bisektris, serta upaya untuk meningkatkan  prosedur  teknis  dalam  pengambilan radiografi  periapikal.  Penelitian  ini  diharapkan dapat  memberikan  kontribusi  pada  peningkatan pelayanan  di  RSGM  Soelastri  UMS  dengan melakukan  evaluasi  kualitas  radiografi  periapikal. Hasil  penelitian  dapat  membantu  mengidentifikasi area  perbaikan  atau  peningkatan  dalam  prosedur teknis,  memberikan  rekomendasi,  dan  berpotensi meningkatkan tingkat akurasi dalam diagnosis dan perawatan pasien di bidang kedokteran gigi.
Berdasarkan banyaknya kesalahan yang ditemukan pada radiografi periapikal pada penelitian  sebelumnya  serta  perlunya  evaluasi kesalahan dalam penempatan sudut penyinaran dan penempatan  film,  peneliti  tertarik  melakukan penelitian  untuk  mengevaluasi  kualitas  radiograf periapikal teknik bisektris di RSGM Soelastri UMS.

## Metode
Uji  kelaikan  etik  ( ethical  clearance )  penelitian telah  didapatkan  dari  Komisi  Etik  Penelitian Kesehatan  (KEPK)  RSUD  Dr.  Moewardi  dengan nomor 479/ IV/ HREC/ 2022. Jenis penelitian ialah penelitian  kuantitatif  observasional  deskriptif dengan  pendekatan  retrospektif.  Populasi  dari penelitian meliputi seluruh data sekunder radiograf periapikal teknik bisektris dari pasien yang datang ke RSGM Soelastri UMS pada tahun 2021 sejumlah 1.137  radiograf.  Sampel  penelitian  diambil  dari populasi  tersebut  dengan  kriteria  inklusi  yaitu radiograf periapikal teknik bisektris pasien dengan regio anterior dan posterior, pasien berusia 18 – 55 tahun dan pengambilan radiografi periapikal teknik bisektris selama periode Januari – Desember 2021.
Rentang usia 18-55 tahun dipilih karena rentang usia  tersebut  mencakup  populasi  yang  umumnya mengalami masalah gigi dan memerlukan radiografi periapikal. Sementara itu, pemilihan periode Januari - Desember 2021 dapat disebabkan oleh ketersediaan data selama periode tersebut. Penjelasan  ini  membantu  pembaca  memahami pemilihan  parameter  populasi  dan  periode  waktu yang  relevan  untuk  penelitian.  Besarnya  sampel pada  penelitian  ini  menggunakan  rumus  Slovin
dengan margin  of  error 5%  dan  didapatkan  300 sampel  yang  diteliti.  Sampel  diambil  secara  acak bertingkat setiap bulannya yaitu ± 25 radiograf.
Proses  pengambilan  sampel  secara  acak bertingkat setiap bulan dapat memberikan pemahaman  yang  lebih  baik  tentang  bagaimana penelitian ini dilaksanakan. Hal ini dapat membantu meminimalkan  potensi  bias  dalam  pemilihan sampel dan memberikan validitas yang lebih tinggi pada hasil penelitian.
Analisis  data  dilakukan  dengan  melakukan pengelompokkan  berupa  kualitas  serta  kesalahan yang  terjadi  pada  radiograf  periapikal  teknik bisektris  ke  dalam dummy  table sesuai  hasil pengamatan  data  kemudian  dihitung  dan  hasilnya dikonversi  dalam  bentuk  persentase  kemudian dibandingkan  dengan  tabel  NRPB.  Penelitian menggunakan  lima  kriteria  diantaranya  yaitu kontras,  ketajaman,  resolusi,  kelengkapan  objek, distorsi  ukuran  dan  bentuk,  kemudian menghitung jumlah  kesalahan  radiograf  periapikal  meliputi kesalahan  dalam  penempatan  tabung  sinar-X  dan kesalahan dalam penempatan film.
Setelah  itu,  nilai-nilai  kualitas  setiap  radiograf dinilai  dengan  memberikan  skor  1  jika  kualitas terpenuhi dan skor 0 jika tidak terpenuhi. Total skor setiap  radiograf  akan  mencapai  nilai  5  jika  semua kriteria  terpenuhi.  Kemudian,  hasil  pengamatan dikonversi  menjadi  persentase  dan  dibandingkan dengan tabel NRPB, memberikan nilai rating sesuai dengan kriteria diagnostik dan kesalahan.
Pengamatan  kontras  yaitu  dengan  mengukur secara  visual  antara  derajat  hitam,  putih  dan  abu- abu. Ketajaman merupakan seberapa jelas batas luar objek  ( outline  border ),  yang  diukur  dengan  cara mengamati  batas  terluar  atau  batas-batas  dari anatomis  jelas  atau  kabur.  Resolusi  adalah kemampuan radiograf untuk membedakan struktur detail dari objek yang terkecil serta berdekatan pada lamina dura dan ligamen periodontal. Kelengkapan objek  yang  baik  yaitu  menangkap  gambar  dari keseluruhan daerah objek, dilihat dari lengkap atau tidak anatomi periapikal dan 3-4 mm dari tulang di daerah  periapikal  harus  terlihat.  Distorsi  adalah perubahan bentuk geografis objek. Radiograf yang baik  memiliki  distorsi  minimal,  artinya  tidak  ada perubahan  perbesaran  dan  bentuk  pada  objek. Kelima  kriteria  kualitas  tersebut  kemudian  dinilai angka  1  apabila  kualitas  radiograf  terpenuhi sedangkan angka 0 apabila kualitas tidak terpenuhi, sehingga  total  dalam  setiap  radiograf  bernilai  5 apabila semua kualitas terpenuhi.
Hasil  pengamatan  yang  diperoleh  kemudian akan  dihitung  berdasarkan  persentase.  Nilai-nilai yang  diperoleh  akan  dikonversi  sesuai  dengan
penilaian kualitas berdasarkan NRPB yaitu rating 1 ( excellent ) diberikan pada radiograf yang tidak ada kesalahan  serta  memenuhi  100%  kriteria  kualitas. Rating 2 ( diagnostically acceptable ) dinilai apabila kriteria yang terpenuhi lebih dari atau sama dengan 50%  dari  seluruh  kriteria  kualitas  dan  masih  ada beberapa  kesalahan  tetapi  tidak  mengurangi radiograf secara diagnostik. Rating 3 ( diagnostically  unacceptable )  dinilai  apabila  hasil pemenuhan  kriteria  kurang  dari  50%  serta ditemukannya kesalahan sehingga akan mempengaruhi  dalam  interpretasi  radiograf  serta penentuan diagnosis (Permatahati et al., 2019).
Langkah selanjutnya adalah menghitung frekuensi  distribusi  kesalahan  radiograf  periapikal teknik  bisektris.  Pada  penelitian  ini  pengamatan kesalahan  radiograf  meliputi  dua  faktor,  yaitu kesalahan  angulasi  tabung  sinar  X  dan  kesalahan dalam  penempatan  film.  Pengamatan  distribusi kesalahan radiograf periapikal dengan cara melihat yaitu kesalahan angulasi tabung sinar X yang akan menghasilkan  gambar  berupa  co ne  cutting, elongasi,  foreshortening,  overlapping sedangkan kesalahan  dalam  penempatan  film  menghasilkan gambar berupa a pical cuts dan film terlihat miring.

## Hasil dan Pembahasan
Hasil  pengamatan  pemenuhan  kriteria  kualitas radiograf  dikelompokkan  kedalam  kriteria rating penilaian berdasarkan NRPB, seperti yang ditunjukkan oleh Tabel 1.  Total 300 radiograf yang dievaluasi, rating tertinggi ditunjukkan pada rating 2  dengan  persentase  60,33%  dengan  jumlah radiograf 181 dan rating terendah ditunjukkan pada rating 3 dengan persentase 16,33% dengan jumlah 49 radiograf. Rating 1 ( excellent ) merupakan rating penilaian  dengan  tidak  adanya  kesalahan  yang ditemukan  pada  70  radiograf.  Lebih  dari  setengah radiograf  periapikal  yang  dievaluasi  dikategorikan sebagai rating 2  dan rating 3  karena  masih ditemukannya  kesalahan  sehingga  perlu  dilakukan evaluasi untuk melihat letak kesalahan yang terjadi.
Tabel 1. Rating penilaian berdasarkan NRPB ( National Radiological Protection Board ) radiograf periapikal
bisektris di RSGM Soelastri UMS Rating Jumlah sampel Persentase 1 70 23,33% 2 181 60,33% 3 49 16,33% Jumlah 300 100%
Jumlah  total  kesalahan  terdapat  pada  230 radiograf, yang kemudian kesalahan pada radiograf tersebut dibagi menjadi kesalahan dalam
penempatan  sudut  sinar-X  dan  kesalahan  dalam penempatan  film.  Tabel  2  menunjukkan  distribusi frekuensi kesalahan pada radiograf. Kesalahan yang paling banyak terjadi terdapat pada kesalahan dalam penempatan  sudut  sinar-X  yaitu  sebanyak  128 radiograf.
Tabel 2. Distribusi frekuensi kesalahan radiograf periapikal bisektris di RSGM Soelastri UMS
Bulan ke- Kesalahan angulasi sinar-X Kesalahan penempatan film Kesalahan angulasi sinar-X dan penempatan film 1 8 7 2 2 10 10 1 3 13 2 3 4 14 5 3 5 12 2 4 6 6 7 4 7 8 2 8 8 13 5 4 9 12 6 2 10 14 5 3 11 7 4 4 12 11 3 6 Jumlah 128 58 44 Total radiograf 230
Persentase  kesalahan  pada  radiograf  periapikal ditunjukkan  Gambar  1.  Pada  Gambar  1  terlihat bahwa kesalahan tertinggi yaitu kesalahan angulasi sinar-X  atau  kesalahan  dalam  penempatan  tabung sinar-X.  Sebanyak  113  radiograf  (49,13%) mengalami cone  cutting ,  kemudian  diikuti  oleh kesalahan dalam penempatan film yaitu apical cuts sebesar  25,65%  atau  sebanyak  59  radiograf.  Jenis kesalahan yang lainnya termasuk elongasi ditemukan pada 30 radiograf (13,04%), foreshortening atau  pemendekkan  sebanyak  45 radiograf  (19,57%), overlapping pada  9  radiograf (3,91%)  dan film miring sebanyak  57  radiograf (24,78%).
Gambar 1. Persentase kesalahan radiograf periapikal bisektris di RSGM Soelastri UMS
Radiografi di kedokteran gigi sering digunakan sebagai  pemeriksaan  untuk  mendukung  suatu diagnosis  berbagai  kelainan  gigi  dan  rahang,  oleh karena itu pemeriksaan radiografi sangat dibutuhkan  sebagai  penunjang  pemeriksaan  klinis (Khoironi  et  al.,  2017).Monitoring  kualitas radiografi adalah bagian penting dari setiap program jaminan kualitas ( quality assurance ). Gambar yang dihasilkan  merupakan  hasil  akhir  dari  serangkaian proses  memposisikan  film  atau  sensor  di  dalam mulut  pasien,  memposisikan  tabung  sinar-X, mengatur faktor paparan, serta prosesing. Kesalahan  dalam  salah  satu  dari  proses  ini  akan memiliki efek yang dihasilkan pada kualitas gambar (Salami et al., 2017).
Radiograf dengan hasil tidak memenuhi kualitas secara  diagnostik  dapat  menyebabkan  terjadinya pengulangan  dalam  pengambilan.  Kriteria  kualitas meliputi kontras, ketajaman, resolusi, kelengkapan objek serta distorsi ukuran dan bentuk. Kriteria ini apabila  tidak  terpenuhi  dapat  menyebabkan kesalahan  dalam  radiograf.  Radiograf  dengan kesalahan  teknis  dapat  menghasilkan  informasi yang  salah  atau  tidak  mendukung  suatu  diagnosis (A.  ,  N.  F.  ,  A.  S.  A.  ,  K.  J.  A.  ,  &  A.  B.  Hasan, 2019).
Standar NRPB ( National
Radiological Protection Board )  direkomendasikan  agar  dapat dijadikan sebagai acuan dan pedoman untuk praktisi gigi dan menyarankan perlindungan diri dari radiasi serta mengidentifikasi dan memperbaiki kesalahan untuk  meningkatkan  kualitas  radiograf  (Ali et  al., 2018). Standar yang diterbitkan oleh NRPB tersebut ditentukan  dengan  3  nilai  kualitas  radiograf berdasarkan  pada  nilai  klinis  gambar.  NRPB menetapkan  target  untuk rating 1  ( excellent ) minimal 70%, rating 2 ( diagnostically acceptable )
tidak  lebih  dari  20%  dan rating 3  ( diagnostically unacceptable ) tidak lebih dari 10% (Al Salami et al., 2017).  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  lebih dari  setengah  radiograf  periapikal  bisektris  yang dilakukan  evaluasi  dikategorikan  sebagai rating 2 dan  3  (Tabel  1). Rating 2  dan rating 3  dengan frekuensi  masing-masing  sebesar  181  radiograf (60,33%)  dan  49  radiograf  (16,33%).  Hal  ini disebabkan  oleh  masih  ditemukannya  beberapa kesalahan  terutama  kesalahan  penempatan  sudut sinar-X atau angulasi tabung sinar-X dan kesalahan penempatan  film.  Diantara  kesalahan  yang  paling banyak  ditemukan  yaitu  terjadinya cone  cutting , akan  tetapi  hal  ini  tidak  mengurangi  kegunaan radiograf tersebut secara diagnostik (M. Q. , K. S. H.  ,  R.  A.  ,  &  N.  S.  Javed,  2020).Hasil  ini  sama dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Ali et  al ., (2018)  dengan  hasil  penelitian  dikategorikan dengan rating 2.
Standar  NRPB  mengatakan  bahwa  target  tidak boleh  melebihi  dari  20%  untuk rating 2  dan sekurang-kurangnya  10%  untuk rating 3.  Namun radiograf periapikal bisektris pada penelitian masih tergolong  kedalam rating 2  (60,33%)  yang  mana tidak sesuai dengan target yang telah direkomendasikan. Berdasarkan standar target yang ditentukan  oleh  NRPB  maka  untuk  radiograf periapikal teknik bisektris di RSGM Soelastri UMS masih  harus  ditingkatkan.  Salami  et  al.,  (2017) mengatakan  bahwa  analisis  radiograf  merupakan bagian  dari  program  jaminan  kualitas  mutu  untuk meminimalkan kesalahan dan penyebab kesalahannya. Kegagalan dalam radiografi ini dapat diatasi dengan meningkatkan praktik klinis dengan mencegah  pengulangan  pengambilan  radiograf sehingga  dosis  radiasi  dapat  mengikuti  prinsip ALARA ( As Low As Reasonably Achievable ).
Hasil penelitian menunjukkan bahwa kesalahan dalam  penempatan  sudut  sinar-X  sering  terjadi dibandingkan dengan kesalahan dalam penempatan posisi  film.  Kesalahan  dalam  memposisikan  sudut sinar-X  yang  paling  sering  terjadi  pada  radiograf periapikal  teknik  bisektris  yaitu  terjadinya cone cutting (Gambar 2) dengan frekuensi 113 radiograf atau sebesar 49,13%. Hasil penelitian sama dengan penelitian  sebelumnya  yang  dilakukan  oleh (Acharya  et  al.,  2015),  juga  Gopal et  al. (2018). Pada penelitian (Acharya et al., 2015) menyatakan bahwa  frekuensi  kesalahan  paling  tinggi  yaitu terletak  dalam  kesalahan  posisi  tabung  atau  sudut sinar-X dengan persentase 38,7% dari 262 radiograf sedangkan pada penelitian Gopal (2018), persentase kesalahan  pada  posisi  tabung  sinar-X  yaitu terjadinya cone  cutting dengan  total  kesalahan terlihat pada 357 radiograf (44,78%).
49,13% 13,04% 19,57% 3,91% 25,65%24,78% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% Kesalahan radiograf periapikal
Faktor  terjadinya cone  cutting yaitu  karena kemampuan  operator  dalam  memposisikan  tabung sinar-X  yang  kurang  tepat,  film  yang  bergeser karena jari pasien atau film holder sehingga sinar-X tidak ditempatkan tepat pada pertengahan film, atau bisa juga disebabkan oleh pemrosesan yang kurang tepat  karena  film  tidak  terendam  pada  cairan developer (Elangovan,  2016). Cone  cutting atau sering  disebut  juga partial  image merupakan kesalahan  yang  sering  dijumpai  pada  radiograf periapikal. Cone  cutting paling  umum  disebabkan oleh  reseptor  gambar  yang  tidak  sesuai  dengan tabung  sinar-X  atau positioning  indicating  device (PID), oleh karena itu kolimator yang mengurangi ukuran  dan  bentuk  atau  luas  penampang  berkas sinar-X  tidak  sepenuhnya  terpapar  pada  film sehingga  menghasilkan  gambaran cone  cutting . Alasan  lainnya  adalah  bagian film tidak  terendam sepenuhnya  dalam  cairan  selama  pemrosesan. Namun hal ini bisa diminimalisir karena radiografi periapikal  sudah  berbasis  digital  (Shivanandappa, 2014).
Gambar 2. Kesalahan cone cutting (tanda panah merah) pada radiograf periapikal bisektris di RSGM Soelastri UMS
Kesalahan  lain  dalam  penempatan  angulasi sinar-X yaitu terjadinya elongasi 13,04% (Gambar 3A)  dan foreshortening 19,57%  (Gambar  3B),  hal ini  terjadi  karena  sudut  vertikal  yang  dibentuk terlalu kecil atau terlalu besar sehingga menghasilkan  distorsi  (Bhatti,  2020).  Indikator penilaian  elongasi  pada  gigi  anterior  yaitu cingulum ,  jika  sudut  pemotretan  atau  angulasi vertikal  terlalu  kecil  maka  gigi  tampak  elongasi sehingga  jarak cingulum menjauhi cervikal  line . Angulasi  vertikal  terlalu  besar  maka  gigi  akan tampak  memendek  ( foreshortening ) sehingga cingulum berhimpit di 1/3 servikal mahkota, untuk gigi posterior cusp bukal dan lingual/palatal terletak sebidang.  Hal ini menyebabkan hilangnya struktur anatomis  yang  dapat  mempengaruhi  diagnosis (Khan et al., 2020).
Kesalahan  dalam  penempatan  sudut  horizontal dari tabung sinar-X menyebabkan overlapping pada radiograf.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa
overlapping merupakan  kesalahan  yang  paling sedikit  dan  jarang  terjadi  dengan  frekuensi  9 radiograf  (3,91%). Overlapping (Gambar  3C) terjadi  ketika  bagian  permukaan  proksimal  terlalu saling  berdekatan  atau  superimposisi dengan  gigi yang berdekatan. Selain disebabkan oleh kesalahan dalam  penempatan  sinar-X  pada  sudut  horizontal, bisa juga karena selama proses pengambilan pasien bergerak sehingga tampak kabur (Khan et al., 2020).
Gambar 3. Kesalahan angulasi tabung sinar-X pada radiograf periapikal bisektris di RSGM Soelastri UMS, (A) Elongasi; (B) Foreshortening; (C) Overlapping.
Gambar 4. Kesalahan penempatan posisi film pada radiograf periapikal bisektris di RSGM Soelastri UMS,
(A) Apical cuts; (B) Film miring.
Selain  kesalahan  dalam  penempatan  angulasi sinar-X,  kesalahan  dalam  penempatan  posisi  film juga  dilihat  pada  radiograf.  Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa apical  cuts (Gambar  4A) merupakan  kesalahan  yang  paling  sering  terjadi diakibatkan  oleh  kesalahan  dalam  penempatan posisi  film  yaitu  sebanyak  59  radiograf  dengan persentase  25,65%.  Hal  ini  memiliki  kesamaan dengan penelitian yang dilakukan oleh Yueniwati et al.,  (2021)  dengan  persentase  tertinggi  yaitu terjadinya apical cuts sebesar 40% dari 30 radiograf periapikal  teknik  bisektris  yang  dievaluasi. Kesalahan  ini  terjadi  disebabkan  ketika  operator dalam penempatan film kurang tepat sehingga pada bagian apeks tidak tersinar oleh sinar-X dan bagian apikal terpotong, selain itu juga bisa karena pasien yang  tidak  nyaman  dengan  posisi  film  yang mengakibatkan  pasien  refleks  muntah  sehingga posisi  film  bergeser,  akibatnya  secara  diagnostik akan  mempengaruhi  kegunaan  radiograf  karena ketidakmampuan  untuk  menilai  struktur  anatomis yang penting (N. , D. S. , F. E. , & İ. D. Ersan, 2016). Kesalahan  ini  sering  terjadi  pada  teknik  bisektris karena  operator  meminta  untuk  menahan  film  di
dalam  mulut  menggunakan  jari  pasien  dan  hal  ini sering  terjadi  pada  gigi  rahang  bawah  karena pergerakan lidah pasien (A. , N. F. , A. S. A. , K. J. A. , & A. B. Hasan, 2019),
Kesalahan  lain  dalam  penempatan  film  adalah film  yang  miring  dengan  frekuensi  sebanyak  57 radiograf  (24,78%)  seperti  yang  ditunjukkan  pada Gambar 4B. Sejalan dengan penelitian (N. Ersan et al.,  2016)  dengan  mengevaluasi  288  radiograf periapikal  dan hasilnya terdapat  kesalahan sebesar 82,1%.  Kesalahan  ini  disebabkan  film  yang ditempatkan miring sehingga objek tidak berada di tengah  foto.  Penelitian  lain  menyebutkan  bahwa penggunaan film  holder untuk  menentukan  posisi film  dapat  meminimalkan  terjadinya  kesalahan dibandingkan  menggunakan  jari  pasien  (Ali  et  al., 2018).
Radiograf  dengan  hasil  diagnostik  yang  buruk tidak  hanya  menghambat  dalam  proses  diagnosis tetapi  juga  dapat  menimbulkan  kondisi  berbahaya karena  pasien  dan  operator  dapat  terpapar  radiasi yang  berlebih  akibat  dilakukannya  pengulangan dalam  pengambilan  radiografi  (Gopal,  2018). Kesalahan pada radiograf periapikal teknik bisektris di Instalasi Radiologi RSGM Soelastri UMS masih sering  ditemukan.  Kategori  kualitas  radiograf periapikal teknik bisektris termasuk ke dalam rating 2 atau diagnostically acceptable yang artinya secara diagnostik masih bisa diterima. Hal ini karena masih ditemukannya  beberapa  kesalahan  dalam  angulasi sinar-X, kesalahan penempatan posisi film, paparan dan pemrosesan tetapi tidak mengurangi kegunaan radiograf secara diagnostik (Javed, 2020).
Fokus utama dalam  radiografi intra oral  adalah dengan  pengajaran  teknik  yang  benar,  kesalahan yang  terjadi  pada  radiograf  periapikal  teknik bisektris bisa diminimalisir dengan menginstruksikan  pasien  dengan  jelas  dan  benar mengenai teknik yang akan digunakan yaitu dengan cara fiksasi film di dalam mulut menggunakan jari pasien  (Javed,  2020).  Teknik  bisektris  sering  kali menghasilkan tingkat pengulangan dalam pengambilan  radiografi  yang  tinggi,  sehingga penggunaan teknik paralel lebih direkomendasikan (A.  Hasan  et  al.,  2019).  Penggunaan film  holder dapat  meminimalkan  terjadinya  distorsi,  sehingga operator  atau  radiografer  dapat  dilatih  dalam penggunaan film  holder untuk  penempatan  film agar tepat, melatih operator secara teratur agar lebih kompeten dalam praktik dan perlindungan radiologi serta penyesuaian paparan, waktu, dan suhu dalam pemrosesan  secara  tepat.  Pelatihan  pada  operator perlu  dilakukan  secara  berkala  dan  harus  terlatih untuk dapat menggunakan berbagai  teknik radiografi periapikal, baik teknik bisektris maupun
teknik  paralel  (Khan  et  al.,  2020).  Upaya  tersebut diharapkan dapat menurunkan frekuensi kesalahan serta  menghasilkan  kualitas  radiograf  yang  lebih baik.
Hasil  penelitian  ini  memberikan  kontribusi penting  pada  peningkatan  praktik  klinis  di  RSGM Soelastri  UMS  dengan  mengidentifikasi  sejumlah kesalahan  dalam  pengambilan  radiograf  periapikal teknik  bisektris.  Sehingga  dapat  digunakan  untuk pengembangan  program  pelatihan  operator,  yang dapat  meminimalisir  kesalahan.  Hasil  penelitian dapat  meningkatkan  program  jaminan  kualitas, evaluasi,  dan  perbaikan  prosedur  pengambilan radiograf.
Dengan  hasil  tersebut  juga  dapat  memberikan rekomendasi untuk RSGM Soelastri UMS memberikan  pelatihan  tambahan  kepada  operator, terutama  fokus  pada  teknik  bisektris  dan penempatan  film,  dapat  membantu  meningkatkan keterampilan  dan  kesadaran  akan  kesalahan  yang mungkin  terjadi.  Kedua,  mendorong  penggunaan film holder untuk penempatan film dapat membantu mengurangi  kesalahan  terkait  penempatan  posisi film. Ketiga, melakukan pemeriksaan rutin terhadap peralatan  radiografi,  termasuk  kolimator  dan  film holder,  yang  dapat  membantu  memastikan  bahwa mereka  berfungsi  dengan  baik  dan  sesuai  dengan standar.  Keempat,  menerapkan  sistem  monitoring rutin  dan  evaluasi  periodik  terhadap  prosedur pengambilan  radiograf  serta  memberikan  umpan balik konstruktif kepada operator dapat membantu memperbaiki kualitas radiografi secara keseluruhan.

## Simpulan
Kualitas radiograf periapikal teknik bisektris di Instalasi  Radiologi  Rumah  Sakit  Gigi  dan  Mulut Soelastri UMS berdasarkan NRPB belum memenuhi  standar  dengan  hasil  radiograf  pada rating 1 (excellent) 23 ,33% , rating 2 (diagnostically acceptable) 60,33% dan rating  3  (diagnostically unacceptable) 16,33%. Frekuensi kesalahan radiograf  periapikal  teknik  bisektris  yaitu  sebesar 62,94%  terjadi  kesalahan  dalam  angulasi  sinar-X dan  37,06%  terjadi  kesalahan  dalam  penempatan film.

## Daftar Pustaka
Acharya, S., Pai, K., & Acharya, S. (2015). Repeat film  analysis  and  its  implications  for  quality assurance in dental radiology: An institutional case study. Contemporary Clinical Dentistry ,
6 (3),  392–395.  https://doi.org/10.4103/0976- 237X.161898
Al Salami, A., Halabi, M., Hussein, I., Kowash, M., Salami, A., & Al Halabi, M. (2017). An Audit on  the  Quality  of  Intra-Oral  Digital Radiographs  Taken  in  a  Postgraduate Paediatric Dentistry Setting Hall technique in child patients View project General anaesthesia and dentistry . February .
Ali,  S.  A.,  Hussain,  M.,  Shahzad,  M.,  &  Irfan,  F. (2018).  Quality  Analysis  of  Periapical
Radiographs  Taken  by  Dental  Assistants. Journal  of  Liaquat  University  of  Medical  & Health Sciences , 17 (04), 260–264.
Anggara,  A.,  Iswani,  R.,  &  Darmawangsa,  D. (2018).  Perubahan  sudut  penyinaran  vertikal pada bisecting tecnique radiography terhadap keakuratan dimensi panjang gigi premolar satu atas. B-Dent:  Jurnal  Kedokteran  Gigi
Universitas Baiturrahmah , 5 (1), 1–8.
Bhatti, U. D. , N. A. R. , T. A. , R. I. , & S. G. M. (2020).  Common  radiographic  errors  in dentistry. Acta  Scientific  Dental  Sciences,
4 (3), 1–4.
Damayanti,  M.  A.,  Firman,  R.  N.,  &  Sitam,  S. (2020). Teknik “Clark’s Rule” dalam bidang
Kedokteran Gigi. Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial  Indonesia  (JRDI) , 3 (3), 13. https://doi.org/10.32793/jrdi.v3i3.440
Elangovan, S. , M. M. N. , J. S. , K. B. S. , & R. D.
(2016). Faulty Radiographs: a Cross-Sectional Analysis  Among  Dental  College  Students  in Namakkal  District,  Tamil  Nadu,  India. J
Pharm Bioall Sci , 8 (1), s116-8.
Ersan, N. , D. S. , F. E. , & İ. D. (2016). Evaluation of  digital  periapical  radiographs  obtained  by dental students. Yeditepe Dental Journal , 12 .
Ersan,  N.,  Dölekoğlu,  Z.  S.,  Fişekçioğlu,  E.,  & İlgüy,  D.  (2016).  Evaluation  of  digital periapical  radiographs  obtained  by  dental students. Yeditepe  Dental  Journal , 12 (3),  7–
10. https://doi.org/10.5505/yeditepe.2016.96168
Gopal,  K.  S.  ,  K.  N.  ,  &  P.  M.  (2018).  Faulty radiographs:  A  retrospective  radiographic analysis. Int J Applied Dent Sc , 4 , 72–76.
Hasan, A. , N. F. , A. S. A. , K. J. A. , & A. B. (2019).
Technical  Errors  in  Intra  Oral  Radiographs Obtained  in  Endodontic  Department  of  A Teaching  Dental  Hospital. Journal  of  the
Pakistan Dental Association , 28 (2).
Hasan, A., Ali, S. A., Khan, J. A., & Batool Ali, B.
(2019).  Technical  Errors  in  Intra  Oral
Radiographs Obtained in Endodontic Department  of  A  Teaching  Dental  Hospital.
Journal  of  the  Pakistan  Dental  Association ,
28 (02), 50–54. https://doi.org/10.25301/jpda.282.50
Javed,  M.  Q.  ,  K.  S.  H.  ,  R.  A.  ,  &  N.  S.  (2020).
Quality  assurance  audit  of  digital  intraoral periapical  radiographs  at  the  undergraduate dental  clinics. J  Coll  Physicians  Surg  Pak , 30 (12), 1339–1342.
Khan,  A.,  Javed,  M.  Q.,  Iqbal,  R.,  Khan,  F.,  & Habib, S. R. (2020). Quality assurance audit of intra-oral  periapical  radiographs  at  the undergraduate dental school. Journal of Ayub Medical College Abbottabad , 32 (3), 327–330.
Khoironi,  E.,  Firman,  R.  N.,  Azhari,  A.,  & Oscandar,  F.  (2017).  Determination  of  pulp necrosis based on periapical digital radiography histogram and pulp histopathology. Padjadjaran  Journal  of
Dentistry , 29 (3).
Lintag, K., Bruhn, A. M., Tolle, S. L., & Diawara, N. (2019). Radiation safety practices of dental hygienists  in  the  United  States. American Dental Hygienists’ Association , 93 (4), 14–23.
Mori,  M.,  Ariji,  Y.,  Fukuda,  M.,  Kitano,  T., Funakoshi,  T.,  Nishiyama, W.,  Kohinata,  K., Iida,  Y.,  Ariji,  E.,  &  Katsumata,  A.  (2022). Performance  of  deep  learning  technology  for evaluation of positioning quality in periapical
radiography  of  the  maxillary  canine. Oral Radiology , 38 (1), 147–154.
Permatahati,  A.,  Firman,  R.  N.,  &  Pramanik,  F.
(2019).  Kualitas  radiograf  periapikal  dengan teknik  bisektris  The  quality  of  periapical radiograph  with  the  bisecting  technique.
Padjadjaran  Journal  of  Dental  Researchers and Students , 3 (2), 82–86.
Ramadhan,  A.  Z.,  Sitam,  S.,  Azhari,  A.,  & Epsilawati, L. (2020). Gambaran kualitas dan mutu radiograf. Jurnal Radiologi
Dentomaksilofasial  Indonesia  (JRDI) , 3 (3), 43–48.
Reddy,  K.,  Tatapudi,  R.,  Reddy,  R.,  Kumar,  C.,
Teja, T., & Swathi, G. (2019). Assessment of linear  measurements  with  intra  oral  grid  on intra oral periapical image - A comparison of digital  and  conventional  film  images  using bisecting  angle  and  paralleling  techniques. Journal of Indian Academy of Oral Medicine
and Radiology , 31 (4), 339–345. https://doi.org/10.4103/jiaomr.jiaomr_201_19
Salami, A., Al Halabi, M., Hussein, I., & Kowash, M. (2017). An audit on the quality of intra-oral digital  radiographs  taken  in  a  postgraduate Paediatric Dentistry setting. OHDM , 16 (1), 1– 4.
Septina,  F.,  &  Reyvaldo,  R.  (2020).  Perbedaan kualitas hasil radiograf periapikal antara film konvensional  dan  film  instan  di  Instalasi
Radiologi FKG Universitas Brawijaya Malang. Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial
Indonesia (JRDI) , 4 (1), 45–49.
Shivanandappa,  S.  G.  ,  M.  L.  ,  &  K.  G.  (2014).
Persistent Radiographic Cone Cuts: A Simple Test to Avoid the Frustrating Problem. Indian J Dent Res , 539–540.
Shukla,  A.  K.  (2019). Medical  Imaging  Methods: Recent Trends . Springer.
Takeshita, W. M., Iwaki, L. C. V., Da Silva, M. C., &  Tonin,  R.  H.  (2014).  Evaluation  of diagnostic  accuracy  of  conventional  and digital  periapical  radiography,  panoramic radiography, and cone-beam computed tomography in the assessment of alveolar bone loss. Contemporary  Clinical  Dentistry , 5 (3), 318.
Whaites,  E.,  &  Drage,  N.  (2013). Essentials  of dental  radiography  and  radiology .  Elsevier Health Sciences.
Widyastuti,  N.  H.,  &  Suparno,  N.  R.  (2019).
Diagnosis Kedokteran Gigi . Surakarta: Muhammadiyah University Press.
Yueniwati, Y., Rachmawati, Y. L., & Prismahany,
I.  P.  (2021).  Apical  Cuts  off  as  the  Highest Prevalence  of  Errors  during  the  Process  of Periapical Radiograph Bisecting Technique by Dentistry  Students. Indones  Med  Life  Sci  J , 1 (1), 8–14.