Sri Ratna Dewi 1 , Umi S. Intansari 2
1 Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Warmadewa 2 Bagian Patologi Klinik FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Jl. Farmako, Sekip Utara, Yogyakarta
1 E-mail: ratnasamuh@gmail.com

## Abstrak
Human  Immunodeficiency  Virus  (HIV)  adalah  retrovirus  RNA  yang  dapat  menyebabkan  penyakit klinis, yaitu Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). Transmisi virus dari ibu ke anak (mother to child transmission/MTCT) dapat terjadi melalui darah maternal, sekresi saluran genital, dan ASI. Risiko penularan HIV  dari  ibu  ke  bayi  dapat  ditekan  hingga  2%  dengan  program  PMTCT.  Tulisan  ini  bertujuan  untuk memaparkan  tentang  peran  laboratorium  dalam  mendukung  program  PMTCT  HIV.  Dalam  hal  ini laboratorium  memegang  peranan  yang  penting  dalam  mendeteksi  HIV  secara  dini  dan  diikuti  dengan evaluasi. Untuk menentukan bayi tidak mengidap HIV, diperlukan minimal dua kali pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) RNA HIV dengan hasil negatif, yaitu pada usia 4-6 minggu dan pada usia 4-6 bulan. Pada saat bayi berusia 18 bulan dilakukan pemeriksaan antibodi terhadap HIV dengan cara Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA) untuk konfirmasi. Laboratorium memegang peranan penting dalam melakukan deteksi dini HIV serta membantu dalam proses follow up sehingga dapat mendukung program PMTCT.
Kata kunci: PMTCT, HIV, PCR, ELIS.

## Abstract
[Laboratory Role In The Prevention of Mother to Child Transmission (PMTCT) of HIV]
The  Human  Immunodeficiency  Virus  (HIV)  is  a  RNA  retrovirus  which  causes  the  clinical  disease termed  the  acquired  immunodeficiency  syndrome  (AIDS).  Mother-to-child  transmission  (MTCT)  may occurred  because  of  the  intrapartum  maternal  blood  exposure,  infected  genital  tract  secretions  and  during breastfeeding.  The  aim  of  this  paper  is  to  explain  the  role  of  laboratory  to  support  PMTCT  program. Laboratory plays an important role in PMTCT, that given the starting point of PMTCT is early detection of HIV and followed by evaluation. To determine the baby does not have HIV, it takes at least two times the HIV RNA PCR with negative results, (at 4-6 weeks of age and at the age of 4-6 months). And then infants examined for  HIV  antibodies  by  Enzyme-linked  Immunosorbent  Assay  (ELISA)  for  confirmation  at  18-month-old. Laboratory  has  an  important  role  to  support  diagnose  of  HIV  and  their  follow  up,  so  it  can  be  support PMTCT program.
Keywords: PMTCT, HIV, PCR, ELISA
PENDAHULUAN Masalah  infeksi  HIV  dan  rantai penularannya merupakan salah satu masalah kesehatan  masyarakat  di  dunia  yang memerlukan perhatian serius dan kemungkinan  dapat  menjadi  penyebab utama  penyakit  dan  kematian  di  kalangan perempuan dan anak-anak. Dalam publikasi rekomendasi WHO maupun UNAIDS tahun

## Peranan Laboratorium Dalam Prevention of Mother to Child Transmission (PMTCT) HIV
2015 bahwa terdapat 36,7 juta orang dengan HIV/AIDS  di  seluruh  dunia  dan  50%  dari jumlah tersebut adalah wanita. [1] Berdasarkan  penelitian  di  21  negara ditemukan adanya penurunan transmisi HIV dari  ibu  ke  bayi  (termasuk  pada  periode menyusui)  yang  awalnya  28%  (25-30%) pada  tahun  2009  menjadi  14%  (12-16%) pada tahun 2014 dengan adanya PMTCT. [2,3]
WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2 No.1 Mei 2017, Hal. 33-43
WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2, No.1, Mei 2017, p-ISSN 2527-4627, e-ISSN 2579-9010 DOI: 10.22225/WMJ.2.1.74.33-43
Sementara  itu  di  Indonesia  hingga  akhir tahun 2010 dilaporkan sekitar 24,000 kasus AIDS dan 62.000 kasus HIV. Sekitar 62,7% berjenis  kelamin  laki-laki  dan  37,7% berjenis kelamin perempuan. [4]
Penularan HIV dari ibu ke bayi dapat dicegah  dengan  program  PMTCT.  Di negara  maju,  risiko  seorang  bayi  tertular HIV dari ibunya sekitar <2%, hal ini karena tersedianya layanan optimal untuk pencegahan penularan HIV dari ibu ke bayi. Tetapi  di  negara  berkembang  atau  negara miskin  dengan  akses  intervensi  minimal, risiko  penularan  meningkat  menjadi  antara 25%–45%.  Penyebaran  MTCT  HIV  dapat terjadi 5% pada saat dalam kandungan, 15% pada  saat  persalinan,  dan  10%  melalui pemberian  ASI. [4,5] Strategi  preventif selama  kehamilan  terbukti  mengurangi risiko  MTCT  pada  HIV  sebesar  1%-2%, yang  meliputi  ARV  profilaksis  selama kehamilan  dan  melahirkan  hingga  bayi berusia 6 minggu setelah lahir, pertolongan persalinan  dengan  cara  bedah  sesar  elektif sesudah  usia  kehamilan  matang,  dan pencegahan pemberian ASI. [6-10]

## EPIDEMIOLOGI
Sebagian  besar  anak  terinfeksi  HIV yang berasal dari transmisi dari ibu dengan HIV  positif,  sehingga  insiden  yang  terjadi pada anak-anak mencerminkan infeksi HIV wanita  usia  subur.  Hal  ini  tidak  bertujuan untuk menciptakan stigma yang buruk pada wanita, melainkan karena selama ini wanita kurang  menyadari  mengenai  status  infeksi yang terjadi pada dirinya.
Terjadi  peningkatan  prevalensi  HIV di Afrika Barat dan Tengah, yaitu sekitar 10 -15%  di  beberapa  daerah  perkotaan  dan  1- 5%  di  pedesaan.  Afrika  Timur  memiliki prevalensi  yang  lebih  tinggi,  yaitu  15-25% di daerah perkotaan dan 5-10% di pedesaan. Seroprevalensi  antenatal  yang  terjadi  di Afrika  bagian  Selatan  adalah  sekitar  20- 30%,  bahkan  di  beberapa  daerah  hingga mencapai  40%. [1,11] Di  daerah  Karibia, Amerika  Tengah  dan  Selatan  memiliki seroprevalensi HIV-1 sebesar 0,1-5%. Asia menunjukkan  pertumbuhan  epidemiologi HIV  dengan  seroprevalensi  yang  tinggi  di
beberapa kota besar seperti Kamboja, India, dan Thailand yang berkisar antara 1-5%. [1] Epidemiologi infeksi HIV pada anak -anak  di  beberapa  negara  dipengaruhi  oleh beberapa hal sebagai berikut:
a.  Menurunnya  MTCT  sebagai  hasil  dari implementasi  intervensi  terhadap  ibu hamil yang terinfeksi HIV dan bayinya, sehingga  dengan  suksesnya  PMTCT maka dapat menekan risiko infeksi pada bayi
b.  Adanya  infeksi  HIV  baru  yang  terjadi pada anak dari ibu dengan HIV
c.  Dengan adanya terapi antiretroviral yang poten,  anak-anak  yang  terinfeksi  HIV dapat hidup lebih lama, misalnya sekitar 25%  dari  10.000  anak  yang  hidup dengan  HIV  di  USA  kini  telah  berusia remaja. [12]
Berdasarkan  penelitian  kohort  yang dilakukan  pada  wanita  yang  tidak memperoleh  terapi  preventif  (misalnya retroviral)  diperoleh  estimasi  tingkat transmisi HIV dari ibu ke anak sebesar 25- 45%  di  negara  berkembang. [13] Tingkat MTCT  tertinggi  terjadi  di  Afrika. [14,15] Perbedaan  terletak  metode  penelitiannya, yaitu  mengenai  populasi  yang  diamati  dan prevalensi  dari  faktor  penyerta.  Selain  itu, peningkatan  MTCT  di  sub-Sahara  Afrika berhubungan dengan perilaku menyusui, 1 di mana  wanita  di  daerah  tersebut  menyusui kira-kira menyusui hingga 2 tahun. [16]
Dalam  upaya  mengukur  kontribusi relatif  dari  intrauterin  dan  transmisi intrapartum  HIV  pada  bayi  yang  tidak disusui,  telah  diusulkan  definisi  kerja sebagai berikut: [17,18,19]
a.  Infeksi  intrauterine:  pada  keadaan  ini, anak dikatakan terinfeksi HIV saat dalam kandungan  ( in  utero )  jika  genom  HIV-1 terdeteksi  dalam  24  jam  setelah dilahirkan  (menggunakan  DNA-PCR atau kultur virus HIV).
b.  Infeksi  intrapartum:  diasumsikan  bila infeksi  terjadi  pada  saat  proses  partus ( intrapartum ).  Bila  hasil  tes  diagnosis negatif pada 48 jam pertama dan menjadi

## WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2 No.1, Mei 2017, Hal.34
WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2, No.1, Mei 2017, p-ISSN 2527-4627, e-ISSN 2579-9010 DOI: 10.22225/WMJ.2.1.74.33-43
positif  setelah  7-90  hari  setelah dilahirkan.
Hampir  semua  studi observasi memperkirakan  risiko  transmisi  MTCT
HIV tanpa adanya intervensi berkisar antara 15-20% di Eropa dan USA, serta lebih dari 30% pada populasi Afrika. Menyusui pasca melahirkan dikatakan dapat melipat gandakan  risiko  transmisi.  Pada  wanita yang tidak menyusui, sekitar 75% transmisi perinatal  terjadi  selama  persalinan.  Faktor independen  lainnya  yang  mempengaruhi tingkat transmisi adalah HIV viral load dan CD4 cell  count ibu  ketika  melahirkan, durasi  ruptur  membran,  prematuritas,  dan jenis persalinan.
VIROLOGI DAN PATOGENESIS HIV HIV  adalah  jenis  virus  RNA  rantai tunggal dari keluarga lentivirus. Karakteristik  dari  virus  ini  adalah panjangnya  periode  inkubasi  yang  diikuti dengan  panjangnya  durasi  penyakit.  HIV tipe1  lebih  kuat,  mematikan  dan  mudah bertransmisi daripada HIV tipe2.
HIV  masuk  ke  dalam  makrofag  dan sel  T  CD4+  melalui  glikoprotein  pada permukaan  sel  menuju  reseptor  pada  sel target. Keadaan ini diikuti oleh penggabungan viral  envelope dengan membran  sel  dan  pelepasan  capsid  HIV  ke sel. Virus ini menggunakan virally-encoded enzyme reverse transcriptase untuk membentuk  salinan  DNA  yang  akan disisipkan  ke  dalam  DNA  sel host dan direkam, menyebabkan lepasnya virus baru dan  penghancuran  limfosit  CD4.  Proses reverse  transcription ini  mudah  tejadi kesalahan,  mutasi  dapat  terjadi  dan mengarah pada resistensi obat. [20]

## MANIFESTASI KLINIS
Infeksi  HIV  dibagi  menjadi  4  fase. Fase  awal  atau  masa  inkubasi  terjadi  2-4 minggu pertama setelah terinfeksi, tidak ada gejala  yang  terjadi.  Beberapa  minggu kemudian,  pasien  masuk  ke  fase  infeksi akut  yang  ditandai  oleh  gejala  mirip  flu, termasuk fatigue ,  demam,  sakit  kepala, limfadenopati.  Karakteristik  dari  fase  ini
adalah viral load tinggi, berlangsung selama 28  hari  sampai  beberapa  minggu.  Fase  ini diikuti  oleh  fase  laten  panjang  yaitu  5 sampai  10  tahun,  gejala  hampir  tidak  ada tetapi  virus  tetap  aktif  berkembang  dan menghancurkan sistem imun tubuh. Seiring dengan menurunnya jumlah CD4, penurunan  imun  juga  terjadi  dan  AIDS terdiagnosis saat CD4 <200/ml. Pasien akan menghadapi  ancaman  hidup  dari  infeksi oportunistik. [21]
Hampir  90%  kasus  infeksi  HIV  pada anak  disebabkan  oleh  transmisi  perinatal. Transmisi  perinatal  bisa  terjadi  akibat penyebaran hematogen. Beberapa penelitian melaporkan  tingginya  kasus  terjadi  akibat terpapar-nya  intrapartum  terhadap  darah maternal  seperti  pada  kasus  episiotomi, laserasi  vagina  atau  persalinan  dengan forsep,  sekresi  genital  yang  terinfeksi  dan ASI.  Frekuensi  rata-rata  transmisi  vertikal dari  ibu  ke  anak  dengan  infeksi  HIV mencapai  25-30%.  Faktor  lain  yang meningkatkan  resiko  transmisi  ini,  antara lain  jenis  HIV  tipe  1,  riwayat  anak sebelumnya  dengan  infeksi  HIV,  ibu dengan  AIDS,  lahir  prematur,  jumlah  CD4 maternal rendah, viral load maternal tinggi, anak pertama lahir kembar, korioamnionitis, persalinan  pervaginam  dan  pasien  HIV dengan koinfeksi. [21]
DEFINISI PMTCT Prevention of Mother-to-Child Transmission HIV perupakan suatu program  pencegahan  penularan  vertikal virus  HIV  dari  ibu  ke  anaknya.  Proses PMTCT  mencakup  3  pokok  penting,  yaitu perawatan antenatal ,  persalinan,  dan perawatan pascanatal. Sembilan  puluh persen  kasus  HIV  pada  anak  berasal  dari Mother-to-Child  Transmission yang  dapat terjadi  selama  masa  kehamilan,  persalinan, atau menyusui. [1] Kedua tipe HIV, baik HIV tipe  1  (HIV-1)  dan  HIV  tipe  2  (HIV-2) dapat  ditransmisikan  dari  ibu  kepada anaknya,  namun  transmisi  HIV-2  lebih jarang dilaporkan, dan kurang pathogen bila dibandingkan  dengan  HIV-1. [22,23,24] Hanya sekitar  10%  infeksi  HIV  pada  anak-anak terjadi  saat  transfusi  oleh  darah  yang
WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2 No.1, Mei 2017, Hal.35
WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2, No.1, Mei 2017, p-ISSN 2527-4627, e-ISSN 2579-9010 DOI: 10.22225/WMJ.2.1.74.33-43
terkontaminasi,  peralatan  medis  yang terkontaminasi virus HIV, pada saat adanya lesi kulit atau bahkan kontak seksual. [1,11,25] Perawatan antenatal mencakup  usaha untuk  meningkatkan  kualitas  kesehatan  ibu dan  mencegah  mortalitas.  Pada  tahap  ini dilakukan  usaha  untuk  mengidentifikasi wanita  yang  terinfeksi  HIV,  memastikan bahwa  wanita  dengan  HIV  positif mengikuti  program  PMTCT,  mencegah transmisi HIV dari ibu kepada anak. W orld Health  Organization (WHO)  mempunyai panduan  untuk  pemberian  obat  anti  retro viral  (ARV)  pada  ibu  hamil,  yaitu pemberian  ARV  untuk  semua  wanita dengan  CD4  ≤350  sel/mm.  Pada  wanita yang  tidak  memerlukan  ARV,  dapat diberikan  ARV  profilaksis  pada  awal trimester  ke-2  dan  sebagai  profilaksis postpartum . [9] Kebijakan WHO tahun 2010 mengenai  PMTCT  tersebut  kemudian masuk  dalam  Pedoman  PPIA  di  Indonesia tahun  2011  dan  tertuang  dalam  tabel berikut: [10]
Tabel 1. Saat yang Tepat Untuk Memulai Pengobatan ARV pada Ibu Hamil [10] .
mencegah penularan HIV dari ibu ke anak. Dengan  terapi  ARV  yang  sekurangnya dimulai  pada  minggu  ke-14  kehamilan, persalinan per vaginam merupakan persalinan  yang  aman.  Apabila  tersedia fasilitas  pemeriksaan viral  load ,  dengan viral  load <1.000  kopi/μL,  persalinan  per vaginam  aman  untuk  dilakukan.  Persalinan bedah  sesar  hanya  boleh  didasarkan  atas indikasi obstetrik atau jika pemberian ARV baru  dimulai  pada  saat  usia  kehamilan  36 minggu  atau  lebih,  sehingga  diperkirakan viral load >1.000 kopi/μL. [10]
Setelah  bayi  lahir,  bayi  dikeringkan dan  ditangani  dengan  standar  pencegahan universal.  Bayi  tidak  diberi  ASI,  namun diberikan  susu  formula  pengganti  ASI sesuai dengan kriteria AFASS ( acceptable = mudah  diterima, feasible =  mudah dilakukan, affordable =  harga  terjangkau, sustainable =  berkelanjutan, safe =   aman penggunaannya)  dari  WHO. [2,3,7] Bila  ibu dalam  keadaan  tertentu  terpaksa  harus memberikan ASI, diberikan ARV profilaksis  pada  ibu  dan  bayi  selama  masa menyusui. [9] Pada  usia  18  bulan  dilakukan pemeriksaan antibodi terhadap HIV (ELISA) untuk konfirmasi. [11] Pada perawatan post natal  ini  juga  dilakukan follow  up untuk  meningkatkan  kualitas kesehatan  dan  mengurangi  angka  kematian ibu (termasuk di antaranya adalah konseling mengenai  perencanaan  keluarga, screening kanker servix).

## DIAGNOSIS HIV PADA IBU HAMIL DAN BAYI
Diagnosis infeksi HIV dapat dikonfirmasi  melalui  kultur  virus  langsung dari  limfosit  dan  monosit  darah  tepi. Diagnosis  juga  dapat  ditentukan  oleh deteksi  antigen  virus  dengan polymerase chain  reaction (PCR).  Terlihat  penurunan jumlah  CD4,  rasio  CD4  dan  CD8  terbalik dan  level  serum  imunoglobulin  meningkat pada HIV positif. Enzyme-linked immunosorbent  assay merupakan  tes skrining HIV yang paling sering digunakan unruk  mengidentifikasi  antibodi  spesifik virus, baik HIV tipe 1 maupun HIV tipe 2.

## WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2 No.1, Mei 2017, Hal.37
Pemilihan  persalinan  yang  aman diputuskan  oleh  ibu  setelah  mendapatkan konseling lengkap tentang
pilihan persalinan, risiko penularan, dan berdasarkan penilaian dari tenaga kesehatan.  Pilihan  persalinan  meliputi persalinan per vaginam dan per abdominam (bedah  sesar  atau  seksio  sesarea).  Dalam konseling  perlu  disampaikan  mengenai manfaat  terapi  ARV  sebagai  cara  terbaik

## POPULASI PEDOMAN TATALAKSANA DAN
Pasien naive HIV+ CD4 ≤350 sel/mm 3 Pasien naive HIV+ dengan gejala Stadium 2 dengan CD4 ≤350 sel/mm 3 atau Stadium 3 atau 4 tanpa memandang nilai CD4-nya Ibu hamil  ARV diberikan mulai pada umur kehamilan ≥14 minggu, berapapun stadium klinis dan nilai CD4-nya
 Jika umur kehamilan <14 minggu
namun ada indikasi, ARV dapat
Tes ini harus dikonfirmasi  dengan W estern blot assay atau immunoflourescent antibody assay (IFA),  untuk  mendeteksi  antigen spesifik  virus  yaitu  p24,  gp120/160  dan gp41. [21] American Congress of Obstetrics and Gynecology (ACOG)  merekomendasikan wanita  berumur  19-64  tahun  untuk melakukan  skrining  HIV  secara  rutin, khususnya  wanita  yang  beresiko  tinggi diluar  umur  tersebut. [20] Pada  kunjungan prenatal  pertama,  ibu  hamil  harus melakukan  skrining  untuk  infeksi  HIV. Apabila  ibu  menolak  untuk  melakukan  tes, hal  tersebut  harus  dicantumkan  ke  dalam rekam  medisnya  dan  skrining  bisa dilakukan lagi sebelum umur kehamilan 28 minggu.  Apabila  hasil  tes  negatif  tetapi dokter  memutuskan  bahwa  ibu  adalah resiko  tinggi  terinfeksi  HIV,  tes  bisa diulang kembali pada trimester ketiga. [20] Skrining  untuk  penyakit  seksual lainnya,  seperti  herpes  dan  sifilis,  juga dianjurkan  pada  kehamilan.  Skrining  lain yang  juga  dianjurkan  adalah  rubela, hepatitis B dan C, varisella zoster, measles, CMV  dan  toksoplasmosis.  Apabila  tes tuberkulin kulit positif, torak foto sebaiknya dikerjakan setelah umur kehamilan >12minggu untuk
mengidentifikasi penyakit  paru  aktif.  Ibu  hamil  dengan  HIV positif  harus  mendapat  vaksin  hepatitis  A, hepatitis  B, Pneumovax ,  untuk  mencegah infeksi  pneumokokal  dan  virus  influenza, termasuk vaksin H1N1. [21] Selama  kehamilan,  status viral  load (HIV  RNA-PCR)  harus  diperiksa  setiap bulan  sampai  virus  tidak  terdeteksi,  dan dilanjutkan  3  bulan  sekali  setelahnya. Pengobatan  yang  tepat  dapat  menurunkan viral  load sebanyak  1  sampai  2  log  dalam bulan  pertama  dan  menghilang  setelah  6 bulan  pengobatan.  Evaluasi  jumlah  CD4 juga  sangat  diperlukan  untuk  mengetahui derajat  imunodefisiensi,  perencanaan  terapi ARV,  terapi  antibiotik  profilaksis  dan metode persalinan yang akan dilakukan. [26] Ibu  dengan  HIV  positif  mengalami penurunan kesuburan. Penelitian di Uganda dan  beberapa  negara  maju  menunjukkan bahwa  infeksi  HIV  pada  perempuan
menurunkan  fertilitas. [20] Namun  karena kelompok  umur  yang  terinfeksi  HIV sebagian  besar  adalah  usia  subur  maka kehamilan  pada  wanita  HIV  positif merupakan  masalah  nyata.  Transmisi  HIV dari ibu dengan HIV positif ke bayi disebut transmisi  vertikal  dapat  terjadi  melalui plasenta  pada  waktu  hamil  (intrauterin), waktu bersalin (intrapartum) dan pasca natal melalui  air  susu  ibu  (ASI). [27] Tidak  semua ibu  pengidap  HIV  akan  menularkannya kepada bayi  yang dikandungnya. Transmisi vertikal  terjadi  sekitar  15-40%,  sebelum penggunaan  obat  antiretrovirus.  Perbedaan ini  terjadi  karena  perbedaan  insidens pemberian ASI. Apabila ibu terinfeksi pada saat  hamil  tua  atau  pada  saat  menyusui maka  risiko  tersebut  meningkat  sampai 25%. [27]
Antibodi IgG terhadap HIV
diturunkan  secara  pasif  kepada  hampir semua bayi yang lahir dari ibu dengan HIV, kecuali pada bayi yang lahir sangat preterm atau lahir dari ibu dengan hipogammaglobulinemia. Standar pemeriksaan antibodi IgG yang berasal dari antibodi maternal dapat dideteksi pada bayi hingga usia 18 bulan. Kemudian menunggu antibodi tersebut menghilang (serokonversi) merupakan salah satu cara untuk mengetahui  status  HIV  anak,  namun  cara tersebut  tergolong  lambat.  Namun  dengan menggunakan  teknik  dalam  mendeteksi proviral HIV  DNA  dengan polymerase chain reaction (PCR) atau teknik amplifikasi  lainnya,  sekitar  93%  bayi terinfeksi  dapat  terdiagnosis  pada  bulan pertama  kehidupan,  dan  hampir  seluruhnya dapat  terdeteksi  pada  3  bulan  pertama kehidupan.  Pemeriksaan  DNA  kuantitatif kini  telah  digunakan  secara  luas,  namun belum  memiliki  lisensi  untuk  tujuan diagnosis karena memiliki beberapa kekurangan,  yaitu  hasil  positif  palsu  dan variasi dari kemampuan ( performance ) non- B  clade  viral  isolates. Tes  ini  hanya digunakan untuk memastikan dalam mendeteksi  HIV  yang  diturunkan  dari maternal (tabel 2). [12]

## WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2 No.1, Mei 2017, Hal.38
WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2, No.1, Mei 2017, p-ISSN 2527-4627, e-ISSN 2579-9010 DOI: 10.22225/WMJ.2.1.74.33-43
Tabel  2.  Pemeriksaan  Untuk  Bayi  yang  Lahir  dari Ibu Dengan HIV.
T-cell  subsets dan  pemeriksaan immunoglobulin  (Ig)  merupakan  tes  yang non-spesifik.  Rasio  CD4:8  yang  terbalik dan  tingginya  Ig  (>2  kali  batas  atas  nilai normal)  mengarah  pada  terjadinya  infeksi, namun  untuk  tujuan  diagnosis  harus diperkuat  dengan  adanya  minimal  satu  tes lainnya  yang  mendeteksi  virus  secara langsung ( direct ). Hal ini penting mengingat bahwa CD4 counts absolut secara fisiologis lebih  tinggi  pada  bayi  dan  anak-anak dibandingkan dengan dewasa. [12]
Semua  anak  yang  diduga  tidak terinfeksi  hendaknya  tetap  dimonitoring hingga  terjadi  serokonversi. Follow  up jangka  panjang  ini  untuk  memastikan perkembangan  anak  normal  hingga  4-5 tahun  dan follow  up ini  disarankan  untuk anak-anak yang memperoleh ART perinatal.
[18] Berikut  adalah  bagan  mengenai  alur diagnosis  HIV  pada  bayi  dan  anak  yang digunakan di Indonesia. [10, 28]
WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2 No.1, Mei 2017, Hal.39
* Sampel pertama bayi hendaknya diperiksa secara paralel dengan sampel ibu ketika masa     persalinan, untuk memastikan terdeteksi-nya strain HIV ibu.
** Tidak direkomendasikan untuk bayi dengan risiko sangat rendah
Kultur  virus  merupakan  pemeriksaan khusus  yang  hanya  digunakan  dalam penelitian  di  laboratorium  dan  kini peranannya  telah  banyak  digantikan  oleh pemeriksaan  dengan  teknik  amplifikasi. Immune  complex  dissociated  p24  antigen assays (ICD p24) dapat mendeteksi nuklear kapsid antigen dari virus dengan menggunakan  pemeriksaan  kit  ELISA komersial.  Metode  ini  murah,  namun kurang  sensitif  bila  digunakan  sebagai  alat diagnostik.  Mirip  dengan  pemeriksaan  IgA yang  memiliki  spesifisitas  tinggi,  namun dengan sensitivitas rendah, terutama selama tiga bulan pertama bayi. [12]
Usia Tindakan Keterangan Lahir s/d usia 4-6 minggu Pemberian antiretroviral profilaksis pada bayi Biasanya menggunakan zidovudine monoterapi 24-48 jam Pemeriksaan proviral DNA PCR * Jika positif, dicurigai terjadi transmisi intrauterin atau high intrapartum innoculum: yang dapat berhubungan dengan tingginya progresivitas penyakit. Tidak membantu bila hasilnya negatif 3-6 minggu Pemeriksaan proviral DNA PCR Dapat mendeteksi 95% bayi yang terinfeksi. Hasil positif hendaknya dikonfirmasi dengan 2 sampel darah yang terbeda 4-6 minggu Hentikan profilaksis antiretroviral dan mulai profilaksis PCP **
Berikan profilaksis PCP sesuai rekomendasi 3-4 bulan Pemeriksaan proviral DNA PCR Bila semua pemeriksaan negatif dan tidak ada bukti klinis, bayi dikatakan tidak terinfeksi, dan profilaksis PCP dapat dihentikan 18 bulan Pemeriksaan antibodi HIV Lakukan bila telah terjadi serokonversi
Bagan 1. Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak <18 Bulan dengan Status HIV Ibu Tidak Diketahui [10,28] Jika pajanan HIV tidak pasti, lakukan pemeriksaan  pada  ibu  terlebih  dahulu sebelum uji virologi pada anak seperti yang tertera  pada  bagan  1.  Apabila  hasil pemeriksaan  HIV  pada  ibu  negatif, sebaiknya  cari  faktor  risiko  lain  untuk transmisi  HIV.  Uji  virologi  HIV  termasuk PCR  HIV-DNA  atau  HIV-RNA (viralload) atau  deteksi  antigen  p24  dapat  digunakan untuk memastikan diagnosis HIV pada usia berapa  pun.  Anak  usia  <18  bulan  dapat membawa antibodi HIV maternal, sehingga sulit  untuk  menginterpretasikan  hasil  uji antibodi  HIV.  Oleh  karena  itu,  untuk
WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2, No.1, Mei 2017, p-ISSN 2527-4627, e-ISSN 2579-9010 DOI: 10.22225/WMJ.2.1.74.33-43
memastikan  diagnosis  hanya  uji  virologi HIV  yang  direkomendasikan.  Idealnya dilakukan  pengulangan  uji  virologi  HIV pada  spesimen  yang  berbeda  untuk konfirmasi hasil positif yang pertama. Pada keadaan  yang  terbatas,  uji  antibodi  HIV dapat dilakukan setelah usia 18 bulan untuk konfirmasi infeksi HIV.
Anak  <18  bulan  dengan  uji  antibodi HIV positif dan berada dalam kondisi klinis yang berat dan tes PCR tidak tersedia harus segera mendapat terapi ARV setelah kondisi klinisnya  stabil.  Tes  antibodi  harus  diulang pada  usia  18  bulan.  Anak  usia  <18  bulan dengan  tes  PCR  positif  dan  kondisi  klinis yang berat atau tanpa gejala namun dengan persentase  CD4+  <25%  harus  mendapat ART  secepatnya.  Tes  antibodi  harus dilakukan  pada  usia  18  bulan.  Anak  >18 bulan  dengan  hasil  tes  antibodi  positif  dan sedang dalam kondisi klinis yang berat atau CD4 <25% sebaiknya juga mendapat ART. Untuk  menegakkan  diagnosis  presumtif HIV  pada  bayi  dan  anak  <18  bulan  dan terdapat tanda/gejala HIV yang berat adalah bila memenuhi kriteria berikut:
WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2 No.1, Mei 2017, Hal.40
Bagan 2. Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak <18 bulan dan Mendapat ASI [10,28]
Berdasarkan Bagan 2, bila anak tidak pernah  diperiksa  uji  virologi  sebelumnya, masih mendapatkan ASI dan status ibu HIV positif,  sebaiknya  segera  lakukan  uji virologi  pada usia berapa pun. Uji  antibodi HIV dapat digunakan untuk menyingkirkan infeksi HIV pada anak usia 9-12 bulan.
Anak  yang  tidak  terinfeksi  HIV  akan memberikan hasil antibodi negatif sebanyak 74%  bila  diperiksa  pada  usia  9  bulan,  dan 96%  bila  anak  diperiksa  saat  12  bulan. Anak  yang  mendapat  ASI  akan  terus berisiko  tennfeksi  HIV,  sehingga  infeksi HIV baru dapat disingkirkan bila ASI sudah dihentikan >6 minggu.
Bagan 3. Pemberian ART pada Anak <18 Bulan Tanpa Konfirmasi Infeksi HIV dengan Tanda dan Gejala Penyakit HIV yang Berat [10,28]
Pemeriksaan  virologis,  seperti    HIV DNA (PCR), saat ini sudah ada di Indonesia dan  dapat  digunakan  untuk  menegakkan diagnosis HIV pada anak usia di bawah 18 bulan  seperti  yang  ada  pada  bagan  4 berikut. Pemeriksaan tersebut harus dilakukan minimal 2 kali dan dapat dimulai ketika  bayi  berusia  4-6  minggu  dan  perlu diulang  4  minggu  kemudian.  Pemeriksaan HIV DNA (PCR) adalah pemeriksaan yang dapat  menemukan  virus  atau  partikel  virus dalam  tubuh  bayi  dan  saat  ini  sedang dikembangkan di Indonesia untuk diagnosis
Bila ada 1 kriteria berikut:  PCP, meningitis kriptokokus,
kandidiasis esofagus  Toksoplasmosis  Malnutrisi berat yang tidak membaik dengan pengobatan standar Atau Minimal 2 gejala berikut:
 Oral thrush
 Pneumonia berat
 Sepsis berat
 Kematian ibu yang berkaitan dengan HIV atau penyakit HIV yang lanjut pada ibu  CD4+ <20%
WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2, No.1, Mei 2017, p-ISSN 2527-4627, e-ISSN 2579-9010 DOI: 10.22225/WMJ.2.1.74.33-43
dini HIV pada bayi  ( early infant  diagnosis , EID).
antibodi HIV, sesuai algoritme pada dewasa seperti yang tercantum dalam Bagan 6. WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2 No.1, Mei 2017, Hal.41
Bagan 4. Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak <18 Bulan, Status Ibu HIV Positif, dengan Hasil Negatif Uji Virologi Awal dan Terdapat Tanda/Gejala HIV pada Kunjungan Berikutnya 10,28
Bagan 5. Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak ≥18 bulan 10,28
Dari  bagan  5  dapat  kita  lihat  bahwa hasil  positif  uji  antibodi  HIV  awal  (rapid atau  ELISA)  harus  dikonfirmasi  oleh  uji kcdua  (ELISA)  menggunakan  reagen berbeda.  Pada  pemilihan  uji  antibodi  HIV untuk diagnosis, uji pertarna harus memiliki sensitivitas  tertinggi,  sedangkan  uji  kedua dan ketiga spesifisitas yang sama atau lebih tinggi  daripada  uji  pertama.  Umumnya, WHO  menganjurkan  uji  yang  mempunyai sensitivitas  dan  spesifisitas  yang  sama  atau lebih  tinggi.  Di  negara  dengan  estimasi prevalensi  HIV  rendah,  uji  konfirmasi  (uji antibodi  HIV  ketiga)  diperlukan  pada  bayi dan  anak  yang  asimtomatik  tanpa  pajanan terhadap HIV. Diagnosis definitif HIV pada anak  ≥18  bulan  (riwayat  pajanan  diketahui atau  tidak)  dapat  dilakukan  dengan  uji
Bagan 6. Strategi III Untuk Diagnosis pada Anak Usia >18 Bulan [10,28]
MARKER PROGNOSIS CD4  dan viral  load telah  digunakan secara luas untuk memprediksikan progresivitas  HIV  baik  pada  anak-anak maupun  dewasa. Viral  load yang  sangat tinggi  dapat  dijumpai pada anak-anak  yang terinfeksi, terutama pada transmisi perinatal. CD4  counts absolut  secara fisiologis  lebih  tinggi  pada  anak-anak dibandingkan dewasa. CD4 persentase lebih sedikit, dan menurut klasifikasi CDC, dapat digunakan  pada  seluruh  rentang  usia.  Nilai CD4  persentase  yang  lebih  dari  25% menunjukkan  tidak  adanya  immunosupresi, 15-25%  moderat,  dan  <15% severe immunosuppression . [12]

## PEMERIKSAAN PROFILAKSIS
Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) onset awal merupakan penyakit yang dapat  dicegah.  Bayi  yang  berisiko  tinggi terinfeksi  HIV,  dengan  ibu  yang  terinfeksi selama kehamilan dapat diberikan profilaksis  PCP  sejak  usia  4-6  minggu. Profilaksis dapat dihentikan apabila terbukti bahwa  bayi  tersebut  tidak  terinfeksi  HIV. Bayi  yang  terinfeksi  HIV  diharapkan melanjutkan profilaksis hingga usia 1 tahun, dalam  hal  ini  angka  CD4  tidak  reliabel digunakan  sebagai  indikator  risiko.  Angka CD4  >15%  bukanlah  hal  yang  reliabel untuk  menghentikan  profilaksis  anak sehingga  diharapkan  keluarga  secara  rutin
WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2, No.1, Mei 2017, p-ISSN 2527-4627, e-ISSN 2579-9010 DOI: 10.22225/WMJ.2.1.74.33-43
memeriksakan status  klinis  dan imun anak. Anak  dengan  angka  CD4  yang  menurun dengan cepat atau angka CD4-nya konsisten <15%  sebaiknya  juga  dalam  profilaksis. Kotrimoksazol  merupakan  obat  pilihan sebagai profilaksis.

## KESIMPULAN
Infeksi  HIV  dapat  ditularkan  secara vertikal oleh ibu kepada bayinya. Transmisi vertikal  tersebut  dapat  terjadi  ketika  masa antenatal , masa persalinan, dan post natal . Untuk  mengurangi  risiko  transmisi  vertikal tersebut,  maka  pemerintah  menggiatkan program Prevention  of  Mother  to  Child Transmission (PMTCT).  Laboratorium memegang  peranan  yang  cukup  penting dalam  program  ini  mengingat  titik  awal PMTCT  adalah  deteksi  dini  wanita  dengan HIV.  Sehingga  bila  wanita  tersebut  hamil, maka dapat disiapkan semaksimal mungkin untuk  mencegah  terjadinya  transmisi  HIV dari  ibu  ke  bayi  melalui  pemberian  obat antiretroviral  pada  ibu  dan  pemilihan  jenis persalinan  sesuai viral  load .  Point  penting berikutnya  adalah  mendeteksi  status  HIV bayi. Selain itu dilakukan pula pemantauan terhadap  pertumbuhan  dan  perkembangan anak, serta pemeriksaan darah (hemoglobin, leukosit,  CD4,  trombosit  dan  sebagainya). Melalui  deteksi  dini,  penanganan  yang tepat, dan pemantauan yang berkesinambungan diharapkan
dapat mengurangi  risiko  penularan  HIV  dan meningkatkan kualitas hidup Orang dengan HIV/AIDS (ODHA).

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  disampaikan  kepada
Fakultas  Kedokteran  dan  Ilmu  Kesehatan Universitas Warmadewa yang telah mendanai penyusunan artikel ini. DAFTAR PUSTAKA 1.  Global  AIDS  Up  Date  2016.  Diakses tanggal  1  Agustus  2017.  Diunduh  dari URL: http://www.unaids.org/sites/
default/files/media_asset/global-AIDS- update-2016_en.pdf 2.  2015  Progress  Report  on  The  Global
Plan.  Geneva:  Joint  United  Nations Programme  on  HIV/AIDS  (UNAIDS);
2015 3.  How  AIDS  changed  everything—MDG 6: 15 years, 15 lessons of hope from the AIDS  response.  Geneva:  UNAIDS; 2015. 4.  Pedoman Nasional Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2011 5.  Havens  PL,  Mofenson  LM.  Evaluation and  management  of  the  infant  exposed to  HIV-1  in  the  United  States. Pediatrics. 2009;123:175-87 6.  Kilewo  C,  Karlsson  K,  Massawe  A, Lyamuya  E,  Swai  A,  Mhalu  F,  dkk. Prevention of mother-to-child transmission  of  HIV-1  through  breast- feeding by treating infants prophylactically  with  lamivudine  in Tanzania.  J  Acquir  Immune  Defic Syndr. 2008;48:315-23
7.  Yayasan  spiritia.  Pencegahan  penularan dari  ibu-ke-bayi  (PMTCT).  Yayasan spiritia, Jakarta; 2008. Diakses tanggal 5 Januari 2014 Diunduh dari URL: http:// spiritia.or.id/cst/bacacst.php
8.  De  Cock  KM,  Fowler  MG,  Mercier  E, de  Vincenzi  I,  Saba  J,  Hoff  E,  dkk. Prevention  of  mother-to  child  HIV transmission  in  resource-poor  countries translating  research  into  policy  and practice. JAMA 2000;283:1175-81 9.  WHO.  PMTCT  strategic  vision  2010– 2015: preventing mother-to-child transmission  of  HIV  to  reach  the UNGASS  and  millennium  development goals: moving owards the elimination of pediatric  HIV.  December  2009.  WHO, Geneva; 2010 10. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Pencegahan  Penularan  HIV  dari  Ibu  ke Anak (PPIA) Departemen Kesehatan RI,
Jakarta; 2012 11. Adjorlolo-Johnson  G,  De  Cock  KM, Ekpini  E, et  al. Prospective  comparison of mother-to-child transmission of HIV- 1  and  HIV-2  in  Abidjan,  Ivory  Coast. JAMA 1994;272:462-466

## WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2 No.1, Mei 2017, Hal.42
WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2, No.1, Mei 2017, p-ISSN 2527-4627, e-ISSN 2579-9010 DOI: 10.22225/WMJ.2.1.74.33-43
12. Tovo PA, De Martino M, Caramia G, et al. Epidemiology,  clinical  features,  and prognostic  factors  of  paediatric  HIV infection. Lancet 1988; ii:1043 -1046
13. Msellati  P.,  Newell  M-L.,  Dabis  F.,
Rates of mother-to-child transmission of HIV-1  in  Africa,  America  and  Europe: Results from 13 perinatal studies Journal of  Acquired Immune  Deficiency Syndromes 1995;8:506-510
14. Kind  C,  Rudin  C,  Siegrist  CA, et  al. Prevention of vertical HIV transmission: additive  protective  effect  of  elective caesarean  section  and  zidovudine prophylaxis. AIDS 1998;12:205-210
15. Maguire A, Sanchez E, Fortuny C, et al. Potential risk factors  for vertical  HIV-1 transmission  in  Catalonia,  Spain:  the protective  role  of  caesarean  section. AIDS 1997;11:1852-7 16. The Working Group on Mother-to-Child Transmission  of  HIV.  Rates  of  mother- to-child  transmission  of  HIV-1  in Africa,  America  and  Europe:  Results from  13  perinatal  studies.  J  Acquir Immune Defic Syndr Human Retrovirol 1995;8:506-510
17. Bryson  YJ,  Luzuriaga  K,  Wara  DW.
Proposed definitions for in  utero versus intrapartum  transmission  of  HIV-1.  N Engl J Med 1992;327:1246-1247
18. Rouzioux  C,  Costalgliola  D,  Burgand
M, et al. Estimated timing of mother-to- child  human  immunodeficiency  virus type 1 (HIV-1) transmission by use of a Markov  model.  Am  J  Epidemiol 1995;142:1330-1337 19. Newell ML. Mechanisms and timing of mother-to-child  transmission  of  HIV-1. AIDS 1998;12:831-837 20. Zorilla CD, Tamayo-Agrait V. Pharmacologic  and  Non-Pharmacologic
Options  for  The  Management  of  HIV Infection  During  Pregnancy.  HIV/AIDS Research and Palliative Care in Review.
2009;1:41-53. 21. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B.  Human  Immunodeficiency  Virus. Dalam: High Risk Pregnancy: Management  Options.  Edisi  ke-1. London: W. B. Saunders Company Ltd, 1994; h. 498-502
22. Gareth  TW,  Diana  G.  HIV  infection  in children.  Dalam:  ABC  of  AIDS.  Edisi ke-5.  London:  BMJ  Publishing  Group, 2001; h. 73-81 23. Andreasson  PA,  Dias  F,  Naucler  A, Andersson S, Biberfeld G. A prospective study of vertical transmission of HIV-2 in Bissau, Guinea -Bissau. AIDS 1993;7:989-993 24. Morgan  G,  Wilkins  HA,  Pepin  J, Ousman J, Brewster D, Whittle H, et al. AIDS following mother-to-child transmission of HIV-2. AIDS 1990;4:879-882 25. MAP.  Monitoring  the  AIDS  epidemic (MAP)  network.  The  status  and  trends of the HIV/AIDS/STD epidemics in the world. Provisional report, June 1998 26. Marino T. HIV in Pregnancy. Emedicine, 2010 27. Green-top Guideline No.39. Management  of  HIV  in  Pregnancy. Royal  College  of  Obstetricians  and Gynecologists. 2010; h. 1-28 28. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit  menular  dan  Penyehatan Lingkungan  Departemen  Kesehatan  RI, Pedoman  Tatalaksana  Infeksi  HIV  dan Terapi Antiretroviral Pada Anak Indonesia.Jakarta, 2008, 1-20 WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2 No.1, Mei 2017, Hal.43
WMJ (Warmadewa Medical Journal), Vol.2, No.1, Mei 2017, p-ISSN 2527-4627, e-ISSN 2579-9010 DOI: 10.22225/WMJ.2.1.74.33-43