## Gambaran Dokumentasi Penilaian Nyeri pada Pasien Anak di Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

## Shofura Afifah, Stanza Uga Prayoga, Dedi Fitri Yadi
Fakultas Kedokteran, Universitas Padjadjaran

## Abstrak
Penilaian nyeri merupakan langkah penting dalam manajemen nyeri, tetapi dokumentasi nyeri yang tidak memadai serta oligoanalgesia pada pasien anak di Instalasi Gawat Darurat (IGD) masih dilaporkan. Tujuan penelitian ini adalah untuk menggambarkan dokumentasi penilaian nyeri pada pasien anak di IGD Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin (RSHS) Bandung serta menggambarkan penggunaan analgesik berdasarkan skor nyeri. Penelitian ini merupakan studi lintang potong retrospektif yang dilakukan pada subjek rekam medis 625 pasien berusia 0–18 tahun yang berkunjung ke IGD RSHS selama periode Januari–Maret 2015. Variabel yang diambil adalah usia, jenis kelamin, jenis kunjungan, alasan kunjungan, status triase, diagnosis pasien, dan pemberian analgesik. Hasil penilaian nyeri menggunakan skala Wong Baker FACES, 61,6% pasien anak didokumentasikan skor nyerinya. Pasien obstetri dan ginekologi (0,8%), pasien klasifikasi darurat (10,4%), pasien bayi (19,7%), dan pasien dengan alasan berkunjung nyeri (24,2%) menunjukkan dokumentasi skor nyeri yang lebih rendah pada kelompok kategorinya. Dari setiap pasien  yang  didokumentasikan  nyerinya,  45,9%  menerima  analgesik.  Pasien  yang  tidak  didokumentasikan penilaian nyerinya menerima analgesik paling sedikit (21,2%). Analgesik yang digunakan di IGD adalah NSAID (41,6%), parasetamol (29,7%), analgesik tidak spesifik (27,6%), dan opioid (1,1%). Dokumentasi penilaian nyeri pada pasien anak IGD RSHS masih suboptimal. Perlu dilakukan peningkatan dokumentasi penilaian nyeri untuk memperbaiki manajemen nyeri.
Kata kunci: Analgesia, emergensi, pediatrik, skor nyeri

## Pain Assessment Documentation of Pediatric Patients in Emergency Department, Dr. Hasan Sadikin General Hospital Bandung

## Abstract
Pain is a subjective experience and difficult to quantify in children. Pain assessment is an important step in pain management, but inadequate pain score documentation and oligoanalgesia in Pediatric emergency patients are still reported. The objective of this research was to describe pain score documentation of pediatric patients in the Emergency Department (ED) of Dr. Hasan Sadikin General Hospital and to describe analgesic use based on documented pain score. This was a retrospective cross-sectional study conducted on the medical record of 625 patients aged 0–18 years old who visited the ED during the period of January–March 2015. Variables taken were age, sex, type of visit, reason for visit, triage classification, patient diagnosis, and analgesic use. Based on pain assessment using Wong Baker FACES scale, 61.6% of visits had documented pain score. Patients visiting the obstetrics and gynecology ED (0,8%), emergency-classified patients (10,4%), infant patients (19,7%), and visits designated as painful (24,2%) exhibited lower pain score documentation in each category. Of every patient who reported pain, 45,9% received analgesics. Patients who presented with no documented pain assessment received the least amount of analgesics (21,2%). Analgesics used in the ED were NSAID (41,6%), paracetamol (29,7%), unspecified analgesics (27,6%), and opioid (1,1%). Pain assessment documentation in Dr. Hasan Sadikin General Hospital  ED  stands  suboptimal.  Inadequate  analgesic  prescription  of  pediatric  patients  was  found.  Pain  score documentation needs to be improved.
Key words: Analgesia, emergency, pain score, pediatrics

## LAPORAN PENELITIAN
Korespondensi: Dedi Fitri Yadi, dr., SpAn.,KAR.,M.Kes  Departemen  Anestesiologi  dan Terapi  Intensif  Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ Rumah Sakit Umum Pusat Dr.Hasan Sadikin Bandung, Jl. Setrasari Kulon 1 No. 8 Rt 05/03 Bandung, Email dedifyadi@yahoo.co.id

## Pendahuluan
Nyeri merupakan keluhan yang umum ditemukan di Instalasi Gawat Darurat (IGD). 1 Nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan sulit untuk diukur pada anak. 2 Pasien anak sering berkunjung ke IGD dengan berbagai macam gejala,  tanpa  disertai  diagnosis  definitif,  dan mudah terpengaruh oleh lingkungan IGD yang sibuk. Faktor-faktor ini mempersulit penilaian nyeri pada anak. 3 Dalam 3 dekade terakhir telah terjadi kemajuan substansial dalam upaya memahami nyeri pada anak, yang menghasilkan belasan cara penilaian nyeri, pedoman tindakan, prosedur, aturan, dan rekomendasi dalam manajemen nyeri pada anak. 4 Penilaian nyeri yang cepat dan akurat merupakan langkah penting dalam manajemen nyeri. Meskipun telah banyak rekomendasi dalam manajemen nyeri yang menyarankan sebaliknya, dokumentasi nyeri yang tidak memadai pada bayi dan anak masih sering dilaporkan. 5 Penilaian skor nyeri serta dokumentasi penilaian nyeri yang tidak memadai merupakan kontributor penting dalam manajemen nyeri yang kurang baik, atau oligoanalgesia , pada pasien anak. 1,5 Nyeri yang tidak ditangani dengan baik mengaktivasi respons stres tubuh, menyebabkan perubahan hormonal dan metabolik dalam berbagai sistem organ serta perubahan perilaku pada anak-anak.
Manajemen nyeri yang tidak memadai, terutama pada usia muda, memengaruhi respons tubuh terhadap nyeri yang akan datang, dapat memicu terjadinya masalah emosional dan perilaku di masa depan, serta dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada anak. 6,7 Prosedur penilaian nyeri pada IGD dan ruangan rawat inap di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Hasan Sadikin Bandung sudah mulai diterapkan  sejak  tahun  2014.  Skala  pengukuran nyeri yang digunakan dalam rekam medis pasien IGD adalah Skala Wong-Baker FACES, sebuah skala horisontal yang menunjukkan 6 gambar wajah dalam berbagai keadaan sakit, dari wajah tersenyum paling kiri yang menunjukkan ‘tidak ada rasa nyeri’ hingga wajah menangis paling kanan yang menunjukkan ‘nyeri terburuk yang dapat dirasakan’, dan diberi skor mulai dari 0 hingga 10. 6 Penelitian yang fokus akan penilaian
nyeri pada pasien anak di IGD RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung  belum ditemukan.

## Subjek dan Metode
Penelitian ini merupakan studi potong lintang yang dilakukan secara retrospektif pada  periode Oktober–November 2015. Subjek adalah rekam medis 625 pasien anak berusia 0–8 tahun yang mengunjungi IGD RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung selama periode Januari–Maret 2015. Metode pengambilan sampel yang digunakan adalah total sampling . Populasi penelitian ini adalah pasien yang berkunjung hanya ke IGD, pasien yang meneruskan pengobatan di unit rawat inap tidak disertakan. Variabel yang diambil adalah usia, jenis kelamin, jenis kunjungan, alasan  berkunjung,  klasifikasi  triase,  diagnosis pasien, dan pemberian analgesik. Izin etik telah diperoleh dari Departemen Etik RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
Tujuan utama dari penelitian ini adalah ada atau tidak adanya dokumentasi penilaian nyeri. Dalam rekam medis, skor nyeri dikelompokkan berdasarkan intensitas nyeri: tidak ada nyeri, 0; nyeri ringan, 1–3; nyeri sedang, 4–6; dan nyeri berat, 7–10.
Pasien dikelompokkan menurut usia berdasarkan klasifikasi
World Health Organization (WHO)  menjadi  kelompok  usia bayi (0–2 tahun), balita (2–6 tahun), anak (usia 6–12 tahun) dan remaja (12–18 tahun). Jenis kunjungan dikelompokkan menjadi kunjungan bedah, obstetri dan ginekologi, pediatrik, serta kunjungan  non-bedah  umum.  Klasifikasi  triase ditentukan oleh staf triase saat pasien tiba di IGD; dan untuk pasien bedah dan non-bedah dibagi dalam 5 kategori sesuai dengan Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) berdasarkan tingkat urgensi dan standar waktu maksimal hingga evaluasi: langsung (langsung), 10 menit (sangat mendesak), 30 menit (mendesak), 60 menit (standar) dan 120 menit (tidak mendesak); untuk pasien Pediatrik dibagi menjadi 3 kategori menurut emergency triage assessment and treatment oleh WHO (ETAT) berdasarkan adanya tanda-tanda darurat: tidak mendesak, prioritas, kategori darurat; untuk pasien obstetri dan ginekologi  menjadi  4  kategori:  ruang  resusitasi
Shofura Afifah, Stanza Uga Prayoga, Dedi Fitri Yadi
Tabel 1 Karakteristik Subjek Penelitian Karakteristik n % Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 362 263 57,9 42,1 Kelompok usia Bayi Balita Anak Remaja 154 165 129 177 24,6 26,4 20,6 28,3 Jenis kunjungan Bedah Pediatrik Obstetri & ginekologi Non-bedah 272 266 7 80 43,5 42,6 1,1 12,8
(langsung), ED (sangat mendesak), ruang bersalin (mendesak), dan rawat jalan (standar). 8,9
Alasan berkunjung dikategorikan menurut “ a reason for visit classification for ambulatory care ”. 10 Pasien dikategorikan ke dalam ‘alasan berkunjung karena nyeri’ ketika datang dengan keluhan utama menangis, nyeri telinga, nyeri tenggorokan, nyeri perut, nyeri kepala, nyeri dada, nyeri pelvis; jika ada rasa nyeri, ketidaknyamanan, kontraktur, kram, dan kejang pada kaki, lutut, pergelangan kaki, kaki, jari-jari kaki tangan, telapak tangan, sikut, dan lengan, diklasifikasikan  ke  dalam  nyeri  badan.  Pasien yang datang dengan keluhan lain dikelompokkan ke dalam kategori ‘alasan berkunjung bukan karena nyeri’.
Diagnosis dikode sesuai dengan international classification  of  diseases,  tenth  revision . Pasien dikategorikan ke dalam kelompok ‘diagnosis nyeri’ jika didiagnosis patah tulang, luka terbuka (S11–S92,9,  T01–T02,  T08–T12,  T14),  luka bakar (T20–T32), cedera kepala (S00–S09), sakit kepala (R51), nyeri perut (R10), faringitis (J02– 03), dan otitis media (H65–68). Pasien lainnya dikelompokkan ke dalam ‘diagnosis tidak nyeri’. Pasien dikelompokkan ke dalam ‘diberikan analgesik’ dan ‘tidak diberikan analgesik’. Obat yang  diberikan  pada  pasien  diklasifikasikan menjadi analgesik/pereda nyeri jika tergolong analgesik, analgesik non-narkotik, antimigren, obat  anti-inflamasi  nonsteroid/ non-steroidal anti-inflammatory  drug (NSAID), atau opioid/ narkotika. Pasien yang tidak diberikan analgesik, atau diberikan obat yang memiliki sifat analgesik tetapi tanpa dosis yang diketaui dikelompokkan menjadi kategori ‘tidak diberikan analgesik’. Obat  analgesik  yang  diketahui  memiliki  sifat antipiretik  diklasifikasikan  ke  dalam  analgesik jika dosisnya melebihi 15 mg/kg berat badan.

## Hasil
Sebanyak  677  pasien  anak  berkunjung  ke  IGD dan tidak melanjutkan pengobatan di unit rawat inap selama periode Januari–Maret 2015. Sebanyak 52 pasien dieksklusi karena data rekam medis yang tidak lengkap. Dari 625 subjek penelitian,  142  pasien  (22,7%)  tidak  diketahui klasifikasi triasenya. Median usia pasien adalah 5
tahun, dengan interval antara 0 hingga 18. Tabel 1  menunjukkan  karakteristik  demografis  subjek penelitian.
Ditemukan bahwa 61,6% dari kunjungan pediatrik di IGD RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Tabel 2 menunjukkan proporsi subjek penelitan dengan penilaian nyeri yang didokumentasikan berdasarkan karakteristik pasien, jenis kunjungan, klasifikasi triase, alasan berkunjung, dan diagnosis.
Terdapat peningkatan proporsi dokumentasi pada balita (26,2%) dan anak yang lebih tua (22,6%  untuk  anak  dan  31,4%  untuk  remaja) dibanding  dengan  bayi  (19,7%).  Proporsi terendah dari kunjungan yang didokumentasikan penilaian nyerinya berdasarkan jenis kunjungan ditemukan pada pasien obstretri dan ginekologi (0,8%).  Berdasarkan  klasifikasi  triase,  proporsi dokumentasi penilaian nyeri secara konsisten menurun seiring dengan peningkatan urgensi pemberian penanganan.
Pasien dalam kategori ‘alasan berkunjung bukan karena nyeri’ menunjukkan proporsi dokumentasi  skor  nyeri  yang  secara  signifikan lebih besar dibanding dengan kategori ‘alasan berkunjung karena nyeri’. Selama periode penelitian tidak ada pasien yang datang dengan keluhan utama menangis. Meskipun proporsinya sangat kecil jika dibanding dengan subkategori lainnya pada kelompok ‘alasan berkunjung karena nyeri’, setiap pasien yang datang dengan keluhan nyeri telinga, nyeri panggul, dan nyeri dada didokumentasikan penilaian nyerinya.
Gambaran Dokumentasi Penilaian Nyeri pada Pasien Anak di Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Tabel 3 Intensitas nyeri pada pasien yang didokumentasikan penilaian nyerinya
Intensitas nyeri n % Tidak nyeri 126 32,7% Nyeri ringan 91 23,6% Nyeri sedang 138 35,9% Nyeri berat 30 7,8%
Proporsi terbesar kunjungan karena nyeri yang didokumentasikan penilaian nyerinya adalah pasien yang mengeluh nyeri perut (26,9%), nyeri kepala (22,6%), dan nyeri badan (75,8%). Proporsi terbesar kunjungan dengan skor nyeri yang didokumentasikan didapatkan pada diagnosis cedera kepala dan luka terbuka yang mencakup  59,3%    dari  seluruh  subjek  dalam kategori ‘diagnosis nyeri’. Tercatat bahwa diagnosis yang pada umumnya diketahui menimbulkan nyeri, seperti patah tulang dan luka terbuka, meskipun proporsinya kecil jika dibanding dengan subkategori lainnya pada kelompok ‘diagnosis nyeri’, didokumentasikan penilaian nyerinya  pada lebih dari 70% kunjungan (19 dari 25 untuk patah tulang, 37 dari 44 untuk luka terbuka, dan 5 dari 6 untuk luka bakar). Nyeri kepala, nyeri perut, faringitis, dan otitis media secara khusus ditekankan dalam rekomendasi bersama yang dikeluarkan oleh Amerika pain society dan american academy of pediatrics sebagai kondisi dimana nyeri akut harus ditangani. 5 Penilaian nyeri hanya didokumentasikan pada setengah dari kunjungan yang  didiagnosis  nyeri  kepala  (2  dari  4)  dan faringitis dan 20 dari 40, sementara setiap pasien yang didiagnosis otitis media didokumentasikan penilaian nyerinya (3 dari 3 kasus), dan pasien nyeri perut menunjukkan proporsi yang baik (19 dari 27).
Dari 385 kunjungan dengan penilaian nyeri yang didokumentasikan, proporsi terbesar adalah pasien yang datang dengan nyeri sedang, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 3. Dari setiap pasien yang  melaporkan  rasa  nyeri,  45,9%  menerima analgesik. Tercatat bahwa pasien yang tidak didokumentasikan penilaian nyerinya menerima analgesik paling sedikit dibanding dengan kategori intensitas nyeri lain (21,2%).
Proporsi pasien yang tidak menerima analgesik
Tabel 2 Dokumentasi Penilaian Nyeri pada Pasien Anak di IGD Karakteristik n % Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 222 163 57,9 42,1 Kelompok usia Bayi Balita Anak Remaja 76 101 87 121 19,7 26,2 22,6 31,4 Jenis kunjungan Bedah Pediatrik Obstetri & ginekologi Non-bedah 194 136 3 52 50,4 35,3 0,8 13,5 Klasifikasi triase Bedah dan non-bedah Langsung Sangat mendesak Mendesak Standar Tidak mendesak Pediatrik Non-urgent Priority Emergency 0 2 108 91 23 12 91 12 0 1,8 48,2 40,6 10,3 10,4 79,2 10,4 Obstetri & ginekologi Langsung Sangat mendesak Mendesak Standar 0 1 2 0 0 33,3 66,7 0 Alasan berkunjung Alasan berkunjung karena nyeri Menangis Nyeri telinga Nyeri tenggorokan Nyeri perut Nyeri kepala Nyeri pelvis Nyeri dada Nyeri badan Alasan berkunjung bukan karena nyeri 93 0 4 2 25 21 2 1 38 292 24,2 0 4,3 2,2 26,9 22,6 2,2 1,1 40,9 75,8 Diagnosis Diagnosis nyeri Patah tulang Luka bakar Luka terbuka Cedera kepala Nyeri kepala Nyeri perut Faringitis Otitis media Diagnosis tidak nyeri 19 5 37 62 2 19 20 3 218 11,4
3,0 22,2 37,1 1,2 11,4 12,0 1,8 56,3

## Shofura Afifah, Stanza Uga Prayoga, Dedi Fitri Yadi
secara konsisten lebih besar daripada pasien yang menerima analgesik pada semua kategori intensitas nyeri. Analgesik yang digunakan dalam IGD adalah NSAID (41,6%), parasetamol (29,7%),  analgesik  tidak  spesifik  (27,6%),  dan opioid (1,1%). Opioid merupakan analgesik yang paling sedikit dipreskripsikan di IGD (tercatat hanya 2 kasus). Pemberian analgesik ditemukan pada pasien yang tidak melaporkan nyeri. Gambaran dokumentasi skor nyeri pada pasien anak di IGD RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dan penggunaan analgesik berdasarkan skor nyeri yang didokumentasikan tercantum pada Gambar 1.

## Pembahasan
Temuan dokumentasi penilaian nyeri dalam
penelitian ini mirip dengan temuan pada studi penilaian dan dokumentasi penilaian nyeri di sebuah rumah sakit anak di Kanada, (61,6% dibanding  dengan  68,4%),  serta  menunjukkan proporsi yang lebih baik daripada dokumentasi penilaian nyeri secara nasional di Amerika Serikat, yaitu lebih dari 50% . 4,5 Proporsi dokumentasi penilaian nyeri pada bayi yang lebih mungkin disebabkan oleh kesulitan dalam mengenali nyeri pada bayi yang praverbal, seperti yang dijelaskan dalam sebuah penelitian oleh Suresh dkk. 11 atau kesulitan dalam memperoleh skor nyeri dari pasien bayi menggunakan skala Wong-Baker. Skala Wong- Baker idealnya hanya digunakan untuk anak- anak berusia 3 atau lebih tua. Dalam kasus ini, terdapat kemungkinan bahwa nyeri pada bayi telah dikenali, dinilai dan ditangani dengan

## Table 4 Preskripsi Analgesik Berdasarkan Intensitas Nyeri
Intensitas Analgesik Tidak Spesifik NSAID PCT Opioid Tidak Diberikan Analgesik Tidak didokumentasikan 9 (3,8%) 27 (11,2%) 14 (5,8%) 1 (0,4%) 189 (78,8%) Tidak nyeri 1 (0,8%) 5 (4,0%) 9 (7,1%) 0 111 (88,1%) Nyeri ringan 9 (9,9%) 21(23,1%) 15 (16,5%) 0 46 (50,5%) Nyeri sedang 29 (21,0%) 19 (13,8%) 16 (11,6%) 0 74 (53,6%) Nyeri berat 3(10,0%) 5 (16,7%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 20 (66,7%)
Gambaran Dokumentasi Penilaian Nyeri pada Pasien Anak di Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Gambar 1 Gambaran dokumentasi penilaian nyeri dan preskripsi analgesik
Jumlah subjek 625 Penilaian nyeri
didokumentasikan 385 Analgesik 51 Analgesik 15 Analgesik 45 Analgesik 64
Analgesik 10
Tidak nyeri 126
Nyeri ringan 91 Nyeri sedang 138
Nyeri berat 30 Penilaian nyeri tidak didokumentasikan 240
baik, namun tidak didokumentasikan. Terlepas dari alasannya, tidak adanya dokumentasi penilaian nyeri merupakan suatu masalah, karena kontrol sistematis nyeri dan evaluasi efektivitas manajemen dimulai dari penilaian dan dokumentasi penilaian nyeri. 4 Skala nyeri yang tepat untuk kategori usia bayi dan bayi baru lahir adalah neonatal infant pain scale (NIPS), yang telah divalidasi dalam beberapa penelitian dan dapat diterapkan pada IGD perinatologi. Skala penilaian nyeri lain untuk anak skala face, legs, activity,  cry,  consolability atau skala FLACC, yang terbukti dapat digunakan pada anak-anak berusia  lebih  muda  (2  bulan  sampai  7  tahun), anak-anak yang tidak kooperatif, atau anak-anak dengan gangguan kognisi. 12
Rendahnya proporsi dokumentasi penilaian nyeri  pada  pasien  yang  diklasifikasikan  sebagai pasien gawat darurat atau kategori mendesak juga patut diperhatikan. Hal ini mungkin menandakan keyakinan bahwa nyeri merupakan suatu kondisi minor dibanding dengan kondisi mengancam jiwa yang mungkin membawa pasien ke IGD. 13 Alasan lain adalah urgensi pemberian penanganan yang segera untuk pasien ini mendorong staf IGD untuk memprioritaskan prosedur menyelamatkan jiwa dibandingkan prosedur penilaian dan penanganan nyeri. 14 Belum ditemukan literatur yang membahas hubungan antara dokumentasi penilaian nyeri dan jenis kunjungan (IGD bedah dibanding dengan non-bedah atau obstetri dan ginekologi). Kunjungan dalam kategori ‘alasan berkunjung bukan karena nyeri’ menunjukkan proporsi dokumentasi penilaian nyeri yang secara signifikan lebih besar dibanding dengan ‘alasan berkunjung karena nyeri’, yang mungkin dapat dijelaskan oleh jumlah kunjungan pada kategori pertama yang memang jauh lebih besar (75,8%) dibanding    dengan  kategori  kedua  (24,2%). Kelompok ‘diagnosis nyeri’ menunjukkan heterogenitas dalam proporsi dokumentasi penilaian nyeri pada setiap subkategori. Hal ini sesuai dengan studi oleh Drendel dkk. 5 yang menyatakan bahwa penilaian nyeri pada diagnosis cedera, luka bakar, dan luka terbuka kemungkinan digunakan sebagai panduan dalam manajemen nyeri, terutama pada preskripsi dan evaluasi efektivitas analgesik. Sementara diagnosis nyeri
perut dan pelvis memberikan ruang yang lebih besar untuk kesalahan diagnostik, sehingga skor nyeri mungkin digunakan sebagai alat diagnostik pendukung. 5 Faringitis dan nyeri kepala merupakan penyakit yang umum ditemukan pada pasien pediatrik di IGD dan tidak menimbulkan kesulitan baik dalam diagnosis atau manajemen, sehingga dapat menjelaskan proporsi penilaian nyeri yang lebih kecil.
Intensitas nyeri tidak menentukan preskripsi analgesik. Bahkan pada pasien yang datang dengan nyeri berat, hanya 33,3% diberikan analgesik. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Weng dkk. 14 yang menyatakan bahwa tidak ada korelasi antara intensitas nyeri saat triase dan administrasi analgesik  tulang pada fraktur tulang panjang.
Proporsi rendah preskripsi analgesik pada pasien tanpa dokumentasi penilaian nyeri konsisten dengan sebuah studi pada rumah sakit anak di Amerika Serikat yang menyatakan bahwa deteksi nyeri yang tidak memadai berkorelasi dengan preskripsi analgesik yang lebih rendah. 15 Temuan ini juga memperkuat argumen bahwa pasien yang tidak terdokumentasikan nyerinya bukan berarti tidak merasakan nyeri. Administrasi analgesik opioid hanya ditemukan pada 1 pasien pada kategori nyeri berat dan 1 pasien yang tidak didokumentasikan penilaian nyerinya. Hal ini tidak sesuai dengan rekomendasi manajemen nyeri pada pasien anak yang menekankan intensitas nyeri sebagai pertimbangan utama dalam pemilihan analgesik, dimana pasien dengan nyeri sedang sampai berat harus dipertimbangkan untuk  pemberian opioid. 16 Penilaian ulang skor nyeri dan penyesuaian manajemen tidak didokumentasikan dalam subjek penelitian. Hal ini tidak sesuai dengan berbagai rekomendasi dan prosedur manajemen nyeri pada anak dimana manajemen nyeri dimulai dari penilaian nyeri awal, diikuti dengan pemberian terapi farmakologis awal, kemudian penilaian efektivitas intervensi, dan penilaian ulang berkala untuk mengontrol nyeri hingga diagnosis dan terapi definitif. 1,16 Upaya untuk mengurangi nyeri prosedural, seperti penggunaan anestesi topikal EMLA dan rekomendasi untuk memilih prosedur venipuncture dibandingkan heel lancet pada bayi baru lahir, juga tidak didokumentasikan. 17

## Shofura Afifah, Stanza Uga Prayoga, Dedi Fitri Yadi
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan: (1) waktu singkat penelitian menyebabkan hambatan dalam melakukan pengambilan data, yang mengakibatkan eksklusi pasien yang melanjutkan pengobatan di unit rawat inap; (2) pengumpulan data dilakukan secara retrospektif menggunakan data dari rekam medis dan dilakukan secara objektif, tetapi tidak meniadakan kemungkinan kesalahan yang mungkin terjadi; (3)  klasifikasi  diagnosis  dalam  kategori ‘diagnosis nyeri’ dan ‘diagnosis tidak nyeri’ tidak mewakili setiap diagnosis kunjungan yang sebenarnya terjadi di IGD dan hanya berfungsi sebagai representasi dari beberapa diagnosis yang sering muncul; dan (4) variabel klasifikasi triase tidak  diketahui  pada  22,7%  dari  subjek,  tetapi pengamatan pada subjek penelitian menunjukkan bahwa inklusi data ini terbukti lebih representatif terhadap semua kelompok usia.

## Simpulan
Dokumentasi skor nyeri pada pasien anak di IGD RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung masih suboptimal pada angka 61,6%. Penelitian lebih mendalam dan lebih lama perlu dilakukan untuk sepenuhnya memahami lingkup penilaian dan manajemen nyeri pada anak. Selain itu, dianjurkan untuk menggunakan penilaian nyeri yang sesuai dengan usia anak, seperti skala FLACC dan skala NIPS. Terakhir, bukan hanya peningkatan dokumentasi penilaian nyeri yang perlu dilakukan, tetapi juga peningkatan pengetahuan staf IGD, baik perawat ataupun dokter, dalam penggunaan alat penilaian nyeri, jalur klinis nyeri, serta manajemen nyeri.

## Daftar Pustaka
1.  Krauss BS, Calligaris L, Green SM, Barbi E . Current concepts in management of pain in children in the emergency department. The Lancet. 2015;387(10013):83–92.
2. Cohen LL, Lemanek K, Blount RL, Dahlquist LM, Lim CS, Palermo TM, dkk. Evidence- based assessment of pediatric pain. J of Pediatr Psychol. 2008;33(9):939–55.
3.  Fein JA, Zempsky WT, Cravero JP, Shaw KN, Ackerman AD, Chun TH,dkk. Relief
of pain and anxiety in pediatric patients in emergency medical systems. Pediatrics.
2012;130(5):e1391–405.
4. Stevens BJ, Harrison D, Rashotte J, Yamada J, Abbott LK, Coburn G, dkk. Pain assessment and intensity in hospitalized children in Canada. J Pain. 2012;13(9):857–65.
5.  Drendel AL, Brousseau DC, Gorelick MH. Pain assessment for pediatric patients in the emergency department. Pediatrics. 2006;117(5):1511–8.
6.  Ballweg D. Neonatal and pediatric pain management: standards and application. Paediatr Child Health. 2008;18:61–6.
7. Slover R, Coy J, Davids HR. Advances in the management of pain in children: acute pain. Advances pediatr. 2009;56:341–58.
8.  Bullard MJ, Chan T, Brayman C, Warren D, Unger B, Group CNW. Revisions to the canadian emergency department triage and acuity scale (CTAS) Guidelines. CJEM. 2014;16(06):485–9.
9.  Organization  WH.  Emergency  triage assessment and treatment (ETAT). 2005.
10.  Schneider D, Appleton L, McLemore T. A reason for visit classification for ambulatory care. Vital Health Statistics 2. 1979(78):1–63.
11.  Suresh S, Birmingham PK, Kozlowski RJ. Pediatric pain management. Anesthesiol Clinics. 2012;30(1):101–17.
12.  Srouji R, Ratnapalan S, Schneeweiss S. Pain in children: assessment and nonpharmacological management. Intern J Pediatr. 2010;2010(474838):1–11.
13.  Baharuddin KA, Mohamad N, Rahman NHNA, Ahmad R, Him NASN. Assessing patient pain scores in the emergency department. Malays J medical sciences: MJMS. 2010;17(1):17.
14. Weng Y-M, Chang Y-C, Lin Y-J. Triage pain scales cannot predict analgesia provision to pediatric patients with long-bone fracture. Am J Emerg Med. 2010;28(4):412–7.
15.  Shomaker K, Dutton S, Mark M. Pain Prevalence and Treatment Patterns in a US Children’s Hospital. Hospital pediatrics. 2015;5(7):363–70.
16.  Chiaretti A, Pierri F, Valentini P, Russo I, Gargiullo L, Riccardi R. Current practice
Gambaran Dokumentasi Penilaian Nyeri pada Pasien Anak di Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
and recent advances in pediatric pain management. Eur Rev Med Pharmacol Sci.
2013;17(suppl 1):112–26.
17. Lee GY, Yamada J, Shorkey A, Stevens B.
Pediatric clinical practice guidelines for acute procedural pain: a systematic review.
Pediatrics. 2014:peds. 2013–744.
Shofura Afifah, Stanza Uga Prayoga, Dedi Fitri Yadi