## LAPORAN PENELITIAN

## Efektivitas Penambahan 0,6 mL Dekstrosa 40 % pada 12mg Levobupivakain 0,5% Isobarik terhadap Mula dan Lama Kerja Blokade Sensorik-Motorik Anestesi Spinal untuk Seksio Sesarea
Zulkifli, Fredi Heru, Irfannuddin,Nurmala Dewi Maharani Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran,
Universitas Sriwijaya / RS dr. Muhammad Hoesin Palembang

## Abstrak
Uji klinik acak berpembanding, secara tersamar ganda dilakukan di Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang dari bulan Juli–Oktober 2017. Terdapat 48 pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Pasien dibagi dalam dua kelompok. Kelompok  I  diberikan  12  mg  levobupivakain  0,5%  isobarik  dan  0,6  mL  dekstrosa  40%,  sedangkan  kelompok II diberikan 12 mg levobupivakain 0,5% isobarik dan 0,6 mL NaCl 0,9%. Hasil penelitian menunjukan adanya perbedaan onset blokade sensorik (3±1 vs 5±2; p=0,000), regresi dua segmen (139,54±16,35 vs 113,42±23,87; p=0,000), dan durasi blokade sensorik (170,71±17,88 vs 154,46±21,66; p=0,007),  onset blokade motorik (4±2 vs 6±2; p=0,000) dan durasi blokade motorik (143,7±19,28 vs 127,17±24,92; p=0,013).
Kata kunci: Anestesi spinal,dekstrosa, levobupivakain,seksio sesaria.

## Effectivity Of 0,6 mL Dextrosa 40 % Addition to 12 Mg Levobupivakain 0,5 % Isobarik on Onset and Duration of Sensory -Motory Blockade in Spinal Anesthesia for Sectio Caesaria

## Abstract
A randomized, double-blind clinical trials was conducted at Mohammad Hoesin Palembang Hospital from July to October 2017. There were 48 patients that was divided in 2 groups. Group I was given 12 mg of levobupivacaine 0.5% isobaric and 0.6 mL of dextrose 40%, while group II was given 12 mg of levobupivacaine 0.5% isobaric and 0.6 mL of NaCl 0.9%. . The result show that there is difference of sensory block onset (3 ± 1 vs 5 ± 2, p = 0,000), regression of two segments (139,54 ± 16,35 vs 113,42 ± 23,87; p = 0,000), duration of sensory block (170,71 ± 17,88 vs. 154,46 ± 21,66; p = 0,007), motoric block onset (4 ± 2 vs 6 ± 2, p = 0,000) and duration of motoric block (143,7 ± 19,28 vs 127,17 ± 24,92; p = 0,013).
Key word : Dextrose, levobupivacaine, spinal anaesthesia, sectio caesaria
Korespondensi:Zulkifli,dr.,SpAn , Departemen Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/ Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Muhammad Hoesin Palembang. Jl Sapata Marga Komplek Citra Damai 2 Blok-3 Kel Bukit Sangkal Palembang. Email dr_zulkifli_span@yahoo.co.id

## Pendahuluan
Anestesi spinal biasa digunakan untuk operasi pembedahan  obstetri,  ginekologi,  ortopedi, dan transuretra. Obat lokal anestesi spinal yang paling  sering  digunakan  adalah  bupivakain. Anestesi  lokal  bupivakain  ini  dikaitkan  dengan sejumlah  mortalitas  dan  morbiditas  karena efek  toksisitasnya  pada  sistem  saraf  pusat  dan kardiovaskular.  Levobupivakain,  S-enantioner 1  propyl  2,6  -  pipecoloxylidide  adalah  obat anestesi  lokal  golongan  amida  baru  yang memiliki  S  (-)  enantioner  sehingga  efek  toksik pada  kardiovaskular  dan  sistem  saraf  pusat lebih  rendah  dibanding  dengan  bupivakain. Penambahan dekstrosa untuk anestesi lokal dapat meningkatkan barisitas larutan yang diinjeksikan dan menghasilkan blok sensorik tinggi yang lebih cepat dan durasi yang lebih lama. 1−4
Beberapa  faktor  yang  diyakini  akan memengaruhi  penyebaran  obat  anestesi  lokal antara  lain  karakteristik  obat  anestesi  lokal (barisitas,  dosis,  volume,  dan  konsentrasi), teknik  (posisi  tubuh,  tempat  penyuntikan,  dan barbotase),  dan  juga  dan  anatomi  dari  tulang belakang. Barisitas obat juga sangat menentukan penyebaran  obat  anestesi  lokal  dan  ketinggian blokade. 2
Barisitas  adalah  ukuran  densitas  relatif  dari larutan  anestesi  lokal  ketika  dibanding  dengan cairan  serebrospinal  (CSF).  Menurut  penelitian Imbelloni dengan menggunakan alat densimeter yang memiliki sensitifitas 0,00001 g/mL, larutan hiperbarik jika memiliki densitas lebih besar dari 1,00099, larutan hipobarik jika memiliki densitas lebih  kecil  dari  1,00019,  dan  sedangkan  larutan isobarik  ketika  densitasnya  1,00019−1,00099. Penelitian ini membuktikan bahwa penambahan glukosa  pada  larutan  anestesi  lokal  akan meningkatkan barisitas anestesi lokal, sedangkan penambahan  adjuvan  pada  anestesi  lokal  akan menurunkan barisitas anestesi lokal. 4
Penambahan  dekstrosa  untuk  anestesi  lokal dapat  meningkatkan  barisitas  larutan  yang diinjeksikan  dan  menghasilkan  blok  sensorik tinggi yang lebih cepat serta durasi yang lebih lama. Beberapa  studi  mengenai  anestesi  spinal  untuk tindakan  pada  ekstremitas  bawah,  urologi,  dan
seksio  sesaria  dengan  menggunakan  bupivakain (8  mg/mL  dekstrosa)  dan  ropivakain  (10  mg/ mL  dextrosa)  menunjukkan  bahwa  penambahan sejumlah  kecil  dekstrosa  untuk  anestesi  lokal menyebabkan  blok  sensorik  yang  adekuat. Ketersediaan  obat  anestesi  lokal  baru  seperti levobupivakain dan peningkatan penggunaannya dalam  praktek  belum  banyak  diteliti  tentang densitas  dengan  dan  tanpa  dekstrosa. 1,2,4 Penelitian  terdahulu  yang  dilakukan  pada tahun  2004  membandingkan  antara  efektivitas klinis dari perbedaan barisitas dengan dekstrosa atau  tanpa  dekstrosa  jika  ditambahkan  pada bupivakain,  ropivakain,  dan  levobupivakain. Densitas  rata-rata  levobupivakain  5  mg/mL secara  signifikan  lebih  besar  daripada  densitas bupivakain  5  mg/ml  dan  ropivakain  5  mg/mL terdapat  hubungan  linear  antara  densitas  dan konsentrasi  dekstrosa  untuk  tiga  anestesi  lokal pada suhu 23°C dan 37 °C. 5
Penelitian  yang  dilakukan  tahun  2012 mengkaji  penambahan  0,48  mL  dextrosa  50% pada  2,52  mL  dari  0,5%  levobupivakain. Terbukti  bahwa  mula  kerja  blokade  sensorik levobupivakain  hiperbarik  jauh  lebih  cepat dibanding  dengan  levobupivakain  isobarik  serta tingkat keberhasilan lebih dapat diandalkan jika dibandingkan dengan isobarik. 1
Berdasarkan  uraian  di  atas,  diperoleh gambaran  latar  belakang  situasi  dan  kondisi dekstrosa pada larutan bupivakain yang dikaitkan dengan  mula  dan  lama  kerja  anestesi  blokade sensorik  motorik  anestesi  spinal.  Diketahui penambahan dekstrosa untuk mempercepat kerja mula  dan  memperpanjang  lama  kerja  blokade sensorik  motorik  anestesi  spinal  bupivakain telah  banyak  digunakan,  tetapi  penambahan dekstrosa  pada  larutan  levobupivakain  untuk anestesi spinal masih jarang dilakukan. Untuk itu, perlu  dilakukan  penelitian  mengenai  efektivitas penambahan  dekstrosa  pada  anestesi  spinal levobupivakain  terhadap  mula  kerja  dan  lama kerja  blokade  sensorik  motorik  anestesi  spinal pada pasien yang menjalani seksio sesaria.

## Subjek dan Metode
Penelitian  ini  merupakan  uji  klinik  acak

## Zulkifli, Fredi Heru, Irfannuddin,Nurmala Dewi Maharani
berpembanding  ( randomized  controlled  trial ) tersamar ganda yang dilakukan di kamar operasi Instalasi  Gawat  Darurat  (IGD)  RSUP  Dr. Mohammad Hoesin Palembang, sejak bulan Juli− Oktober 2017. Populasi penelitian adalah semua pasien  yang  menjalani  operasi  seksio  sesaria  di RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin  Palembang  dan dilakukan  anestesi  spinal  dengan  sampel  adalah adalah  pasien-pasien  dengan  ASA  I-II  yang memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Jumlah sampel seluruhnya adalah 48 orang yang terdiri dari 24 subjek untuk tiap kelompok perlakuan.
Subjek  adalah  penderita  yang    menjalani operasi  seksio  sesaria.  Adapun  penelitian  ini dengan  pemilihan  subjek  berdasarkan  kriteria sebagai  berikut Kriteria  inklusi  adalah,  Pasien operasi  seksio  sesaria,  pasien  dengan  status fisik ASA 1−2, pasien usia 18−40 tahun, pasien tinggi  badan  >150cm,  indeks  massa  tubuh 20−30, pasien bersedia mengikuti penelitian dan menandatangani  informed  consent.  Sedangkan kriteria eksklusi adalah pasien menolak dilakukan tindakan  anestesi  spinal,  pasien  kontra  indikasi anestesi  spinal,  pasien  yang  diketahui  alergi dengan  obat-obatan  yang  digunakan.  Adapun kriteria dropout adalah  terjadi  penyulit  berat selama operasi misalnya syok akibat perdarahan reaksi    anflaksis  dan  gangguan  pernapasan, operasi  lebih  dari  3  jam,perubahan  tindakan operasi pada saat durante operasi.
Pemilihan subjek dilakukan dengan metode consecutive dan pengambilan sampel  berdasarkan  kriteria  inklusi  dan eksklusi,  kemudian  dilakukan  randomisasi blok.  Kelompok  I  terdiri  dari  24  subjek  yang diberikan  12  mg  levobupivakain  0,5%  isobarik dengan  penambahan  0,6  mL  NaCl  0,9%  dan kelompok kedua yaitu 24 subjek yang diberikan 12  mg  levobupivakain  0,5%  isobarik  dengan penambahan  0,6  mL  dekstrosa  40%.  Tindakan anestesi  spinal  dengan  menggunakan  jarum no.27G  dengan  jarum  transduser  pada  L3–4 dengan posisi pasien duduk.
Analisis variabel kedua kelompok menggunakan  uji  chi square .  Frekuensi  akan ditampilkan  dalam  bentuk  tabel  kemudian  akan dinilai  dengan  uji  chi square untuk  variabel dikotomi,  dan  uji  t  untuk  variabel    kontinu. Analisis  data  menggunakan  komputer statistik
statistical  product  and  service  solution (SPSS)  versi  20.  Kemaknaan  ditentukan  jika p<0,05  (  bermakna  ).  Uji  T  independen  untuk membandingkan  antara  waktu  mula  kerja  dan lama  kerja  blokade  sensorik  motorik  antara  0,6 mL  dekstrosa  40%  pada  12  mg  levobupivakain 0,5  %  isobarik  dibanding  dengan  0,6  mL  NaCl 0,9%  pada 12 mg levobupivakain 0,5 % isobarik. Uji  chi  kuadrat  untuk  membandingkan  proporsi kualitas blokade analgesia, relaksasi motorik, dan efek samping.

## Hasil
Didapatkan  sampel  48  orang  yang  memenuhi kriteria inklusi dan di bagi menjadi 2 kelompok terdiri dari 24 subjek kelompok Dekstrosa dan 24 subjek kelompok NaCl. Kesemua sampel berjenis kelamin perempuan. Selama penelitian tidak ada drop out .
Hasil  analisis  statistik  menunjukkan  bahwa semua  variabel  pada  kedua  kelompok  distribusi karakteristik  umum  subjek  secara  keseluruhan homogen    dan  layak  untuk  diperbandingkan. Efektivitas mula dan lama kerja blokade sensorik rata-rata  dan  simpangan  baku  pada  tiap-tiap kelompok dapat di lihat pada tabel 2.
Rata-rata mula kerja blokade sensorik setinggi T6  anestesi  spinal  pada  pasien  yang  menjalani operasi  seksio  sesaria  pada  kelompok  dekstrosa lebih  cepat  terjadi  dibanding  dengan  kelompok NaCl yaitu 3±1 menit berbanding 5±2 menit dan telah terbukti secara statistik dengan uji T berbeda bermakna (p=<0,001). Blokade sensorik tertinggi tidak  berbeda  antara  kelompok  dekstrosa  dan kelompok  NaCl  (p=0,226).  Blokade  sensorik tertinggi  paling  banyak  mencapai  T6.  Regresi dua  segmen  didapatkan  kelompok  dekstrosa lebih lambat dibandingkan kelompok NaCl yaitu 139,54±16,35 menit berbanding 113±23,88 menit dan terdapat perbedaan bermakna (p=<0,001).
Lama  kerja  blokade  sensorik  kelompok dekstrosa  yang  dilihat  dari  waktu  pertama  kali nyeri pada daerah operasi bermakna lebih lambat dibandingkan kelompok NaCl yaitu 170,71±17,88 menit berbanding 154,46±21,66 menit (p=0,007). Timbulnya blokade motorik sempurna kelompok dekstrosa  lebih  cepat  dibanding  dengan kelompok  NaCl  yaitu  4±2  menit  berbanding
Efektivitas Penambahan 0,6 mL Dekstrosa 40 % pada 12mg Levobupivakain 0,5% Isobarik terhadap Mula dan Lama Kerja Blokade Sensorik-Motorik Anestesi Spinal untuk Seksio Sesaria
6±2  menit  dan  berbeda  bermakna  (p=<0,001). Timbulnya gerakan tungkai bawah pertama kali pada kelompok dekstrosa lebih lambat dibanding dengan kelompok NaCl yaitu 143,7±19,28 menit berbanding  127,17±24,92  menit  dan  dijumpai perbedaan bermakna (p=0,013).
Kualitas  analgesia  dan  relaksasi  motorik intraoperatif tidak berbeda pada kedua kelompok. Tidak ada subjek yang mengeluh nyeri atau tidak nyaman  pada  saat  penyayatan  (insisi)  kulit. Satu subjek kelompok dekstrosa dan tiga subjek kelompok  NaCl  merasakan  nyeri  ringan  selama operasi. Dua subjek kelompok NaCl mengalami relaksasi  otot  kurang  sempurna  yang  tidak mengganggu jalannya operasi.
Perubahan tekanan darah sistol rata-rata pada tiap-tiap  kelompok  terlihat  pada  gambar  grafik dibawah ini bahwa perubahan tekanan darah sistol secara  statistik  tidak  ada  perbedaan  bermakna pada  kedua  kelompok.    Perubahan  laju  nadi berdasarkan uji statistik tidak terdapat perbedaan bermakna  pada  kedua  kelompok  dekstrosa dan  NaCl  selama  interval  waktu  pemeriksaan (p>0,05).  Perubahan  laju  napas  berdasarkan  uji statistik juga tidak terdapat perbedaan bermakna pada kedua kelompok dekstrosa dan NaCl selama interval  waktu  pemeriksaan  (p>0,05).  'Pada
Tabel  5  kelompok  dekstrosa  maupun  kelompok NaCl dan dekstrosa terdapat 2 subjek mengalami hipotensi  (8,3%).  Berdasarkan  analisis,  tidak didapatkan perbedaan bermakna  (p=1,000) efek samping  yang  ditimbulkan  dalam  penambahan dekstrosa.

## Pembahasan
Dari  hasil  penelitian  tentang  efektivitas  dan mula  kerja  blokade  sensorik  anestesi  spinal pada  pasien  yang  menjalani  operasi  seksio sesaria  pada  kelompok  dekstrosa  lebih  cepat terjadi  dibandingkan  dengan  kelompok  NaCl yaitu  3±1  menit  berbanding  5±2  menit  dan telah  terbukti  secara  statistik  dengan  uji  T berbeda  bermakna  (p=<0,001).  Penwlitian  yang dilakukan pada tahun 2008 melakukan penelitian efektivitas  penambahan  dekstrosa  200  mg/mL pada  2  mL  larutan  levobupivakain  0,75%  dan dibuktikan  bahwa  mula  kerja  blokade  sensorik levobupivakain  hiperbarik  jauh  lebih  cepat dibanding  dengan  levobupivakain  isobarik  serta tingkat keberhasilan lebih dapat diandalkan jika dibanding  dengan  isobarik. 6 Hasil  penelitian ini  sejalan  dengan  suatu  penelitian  yang

## Tabel 1 Karakteristik Umum
Karakteristik umum
Kelompok
P* Dekstrosa Rata-rata±SB (n=24) NaCl Rata-rata±SB (n=24) Usia (tahun) 28,83±3,78 28,71±4,10 0,913 Indeks Massa Tubuh <18,5 (kurus) 0(0) 0 (0) 0,773** 18,5–24,9 (normal) 11(45,8) 12 (50) 25–30 ( over weight ) 13(54,2) 12 (50) Pendidikan 0,642** SD 4 (16,7) 7 SMP 7 (29,2) 6 SMA 8 (33,3) 5 Strata 1/D3 5 (20,8) 6 Lama Operasi (menit) 96,25±6,46 98,25±5,21 0,244*
Keterangan: *) Bermakna (<0,05) Nilai p dihitung berdasarkan uji t independen **) uji Chi- kuadrat
Zulkifli, Fredi Heru, Irfannuddin,Nurmala Dewi Maharani
menunjukkan  bahwa  levobupivakain  hiperbarik lebih  dapat  diprediksi  dalam  blok  sensorik  dan lebih efektif untuk prosedur bedah dengan insisi abdomen bagian bawah. 1
Cara kerja dekstrosa dalam mempercepat kerja levobupivakain  adalah  dengan  meningkatkan barisitasnya. Barisitas larutan yang diinjeksikan dan posisi pasien merupakan penentu utama dari penyebaran anestesi lokal intratekal. Peningkatan barisitas  mengakibatkan  distribusi  obat  yang hiperbarik menyebar lebih cepat ke arah sefalad mengikuti  kolumna  vertebralis. Pengaruh  gaya gravitasi pada pergerakan larutan anestetik lokal hiperbarik  berlangsung  sampai  dengan  semua larutan  anestetik  lokal  tersebut  terdilusi  dalam larutan  serebrospinal  sehingga  larutan  akan menjadi isotonis. Pada kondisi tersebut, anestetik lokal  tidak  akan  memberi  respons  terhadap perubahan  posisi  yang  berhubungan  dengan gravitasi,  keadaan  ini  disebut  dengan  keadaan terfiksasi. 2, 4,5,14
Level  analgesia  tertinggi  yang  dicapai  pada
kedua  kelompok  adalah  di  T4  dan  terendah di  T6.  Cakupan  blokade  saraf    pada  kedua kelompok  relatif  sama,  artinya  penyebaran obat  levobupivakain  tidak  dipengaruhi  oleh penambahan  dekstrosa.  Blokade  sensorik tertinggi  tidak  berbeda  antara  kelompok dekstrosa  dan  kelompok  NaCl  dengan  blokade tertinggi  setingkat  level  T4  dan  terendah  pada level  T6  (p=0,810).  Suatu  penelitian  yan menunjukkan  bahwa  grup  dengan  penambahan desktrosa  mencapai  level  blokade  sensorik tertinggi  pada  T4. 1 Penelitian  lain  melaporkan pada tahun 2014 melakukan penelitian efektivitas penambahan 0,8 mL dekstrosa 30% pada 2 mL larutan  levobupivakain  0,75%.  Pada  penelitian ditemukan  bahwa  levobupivakain  hiperbarik dibanding dengan bupivakain isobarik, mencapai tingkat blok sensorik tertinggi yang hampir sama. Perbedaan tingkat blok ini terkait dengan lokasi dan tujuan penyuntikan itu sendiri. 8
Regresi  dua  segmen  didapatkan  kelompok dekstrosa  lebih  lambat  dibandingkan  kelompok

## Tabel 2 Efektivitas Mula dan Lama kerja Blokade Sensorik dan Motorik
Variabel
Kelompok
p* Dekstrosa Rata-rata±SB (n=24) NaCl Rata-rata±SB (n=24) Sensorik Blokade sensorik (menit) Mula kerja setinggi T6 3±1 5±2 <0,001* Blokade tertinggi T4(4–6) T4(4–6) 0,433** Waktu regresi dua segmen 139,54±16,35 113,42±23,87 <0,001* Waktu pertama kali nyeri pada daerah operasi 170,71±17,88 154,46±21,66 0,007* Motorik Blokade motorik (menit) Waktu mencapai blokade sempurna 4±2 6±2 <0,001 Waktu mencapai timbul gerakan tungkai bawah pertama 143±19,28 127,17±24,92 0,007*
Keterangan: *): Bermakna (p<0,05) **): Uji Kolmogrov-Smimov Z
Efektivitas Penambahan 0,6 mL Dekstrosa 40 % pada 12mg Levobupivakain 0,5% Isobarik terhadap Mula dan Lama Kerja Blokade Sensorik-Motorik Anestesi Spinal untuk Seksio Sesaria
NaCl  dan  terdapat  perbedaan  bermakna (p=<0,001). Penelitian ini sejalan yang dilakukan tahun  2012  menunjukkan  bahwa  grup  dengan penambahan  dekstrosa  memiliki  waktu  regresi segmen lebih memanjang dibanding grup dengan penambahan NaCl. Penambahan dekstrosa untuk anestesi  lokal  meningkatkan  kepadatan  larutan yang diinjeksikan dan menghasilkan  blok yang lebih  tinggi  dan  konsisten.  L arutan  anestetik lokal hiperbarik mengalami proses dilusi sampai dengan  semua  larutan  anestetik  lokal  tersebut dalam larutan serebrospinal sehingga larutan akan menjadi  isotonis  dan  mengalami  proses  regresi dua segmen. Proses dilusi menyebabkan larutan hiperbarik mengalami pemanjangan waktu pada saat regresi dua segmen. 1, 2, 4,5,14
Lama  kerja  blokade  sensorik  kelompok dekstrosa  yang  dilihat  dari  waktu  pertama  kali nyeri pada daerah operasi lebih lambat dibanding dengan  kelompok  NaCl.  Sebuah  penelitian melaporkan  pada  tahun  2014  melakukan penelitian  tentang  perbandingan  perbedaan densitas  larutan  levobupivakain  pada  75  pasien ASA I-II pada pasien yang akan dilakukan operasi unilateral total knee artroskopi.  Hasil penelitian menunjukkan bahwa lama kerja blokade sensorik lebih panjang pada levobupikain dengan barisitas yang lebih tinggi. 20 Sebuah penelitian melaporkan pada tahun 2008 melakukan penelitian efektivitas penambahan  dekstrosa  200  mg/mL  pada  2  mL larutan levobupivakain 0,75% pada anestesi spinal pada endoskopi transuretra. Dari hasil penelitian

## Tabel 3 Kualitas Blokade Intra Operatif
Variabel Kelompok P* Dekstrosa n ( %) NaCl n (%) Kualitas Analgesia Excellent 23(95,8) 21 (87,5) 0,609 Good 1 (4,2) 3 (12,5) Fair 0 (0) 0 (0) poor 0 (0) 0 (0) Kualitas relaksasi motorik Exellent 24 (100) 22 (91,7) 0,489 Satisfactory 0 (0) 2 (8,3) Unsatusfactory 0 (0) 0 (0) Keterangan: Bermakna (p<0,05)
Nilai P dihitung berdasarkan uji eksak fisher

## Tabel 4 Efek Samping
Efek Samping Kelompok
p*
Dekstrosa n (%) NaCl n (%) Tidak ada 22 (91,7) 22 (91,7) 1,000 Bradikardi 0 (0) 0 (0) Mual 0 (0) 0 (0) Hipotensi 2 (8,3) 2 (8,3) Sedasi 0 (0) 0 (0) Depresi Napas 0 (0) 0 (0) Keterangan: Bermakna (p<0,05)
Nilai P dihitung berdasarkan uji echi Square

## Zulkifli, Fredi Heru, Irfannuddin,Nurmala Dewi Maharani
ditemukan  bahwa  lama  blokade  sensorik  lebih lama dengan levobupivakain hiperbarik. 6 Timbulnya  blokade  motorik  sempurna kelompok dekstrosa secara bermakna lebih cepat dibanding  dengan  kelompok  NaCl  (p=<0,001). Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang didapatkan  bahwa  blokade  motorik  sempurna yang  ditandai  skor  Bromage  3  levobupivakain hiperbarik  lebih  cepat  dibanding  dengan levobupivakain isobarik. Pada penelitian analisis  komposisi  elektrolit,  osmolaritas,  dan pH  menunjukkan  levobupivakain  memiliki kandungan osmolaritas dan H+ion natrium lebih tinggi  dibanding  dengan  bupivakain  ataupun ropivakain.  Pada  peningkatan  konsentrasi molaritas  levobupivakain  dengan  dekstrosa, konsentrasi  ion  natrium  tetap  konstan,  sehingga meningkatkan  osmolalitas.  Pada  peningkatan
konsentrasi  bupivakain  dan  ropivakain  yang meningkat, konsentrasi natrium berkurang untuk mempertahankan osmolalitas antara 272 dan 292 mmol/kg.  Komposisi  elektrolit  dan  osmolaritas ini  diduga  yang  menyebabkan  levobupivakain hiperbarik  memiliki  mula  kerja  lebih  cepat dibanding dengan isobarik. 1
Timbulnya gerakan tungkai bawah pertama kali pada kelompok dekstrosa lebih lambat dibanding dengan  kelompok  NaCl,  dijumpai  perbedaan bermakna (p=0,013). Hal ini menunjukkan bahwa durasi blokade motorik kelompok dekstrosa lebih panjang dibanding dengan kelompok NaCl. Hal ini sesuai dengan penelitian tentang perbandingan perbedaan densitas larutan levobupivakain  yang menunjukkan bahwa semakin tinggi penambahan dekstrosa  pada  levobupivakain  maka  semakin panjang durasi blokade motorik. 20
126 119 121 NaCl 0,9% Dekstrosa 40% 117 123 116 118 120 122 124 Gambar 1 Tekanan Darah Sistol
Efektivitas Penambahan 0,6 mL Dekstrosa 40 % pada 12mg Levobupivakain 0,5% Isobarik terhadap Mula dan Lama Kerja Blokade Sensorik-Motorik Anestesi Spinal untuk Seksio Sesaria
Kualitas  analgesia  dan  relaksasi  motorik intraoperatif tidak berbeda pada kedua kelompok. Tidak ada subjek yang mengeluh nyeri atau tidak nyaman pada saat penyayatan (insisi) kulit. Satu subjek kelompok dekstrosa dan subjek kelompok NaCl  merasakan  nyeri  ringan  selama  operasi namun  hal  ini  secara  statistik  tidak  bermakna. Dua subjek kelompok NaCl mengalami relaksasi otot  kurang  sempurna  yang  tidak  mengganggu jalannya  operasi,  tetapi  secara  statistik  tidak berbeda  bermakna  dengan  kelompok  desktrosa. Kualitas  analgesi  dan  motorik  intraoperatif sebanding  pada  kedua  kelompok.  Hasil  ini sesuai dengan penelitian sebelumnya. Penelitian ini  menyatakan  bahwa  kualitas  anestesi  pada kelompok  levobupivakain  hiperbarik  lebih  baik dibanding levobupivakain isobarik meski secara statistik kurang bermakna. 1
Rata-rata  tekanan  darah    secara  statistik tidak  ada  perbedaan  bermakna  pada  kelompok dekstrosa  dan  kelompok  NaCl,  namun  selama periode  pengamatan  secara  klinis  didapatkan kejadian hipotensi (penurunan tekanan darah sistol ≥20  %)  sebelum  dan  setelah  dilakukan  anestesi spinal. Penelitian yang dilakukan oleh Sanansilp pada tahun 2012 meneliti efektivitas penambahan dekstrosa  240  mg  pada  larutan  levobupivakain didapatkan  bahwa  70%,  yang  diberikan levobupivakain  isobarik  dan  60%  kelompok levobupivakain hiperbarik membutuhkan efedrin untuk mengatasi hipotensi. 1 Obat  anestesi  spinal  akan  menyebabkan penurunan systemic vascular resistance (SVR)  karena  adanya  blokade  serabut  saraf
simpatis  preganglionik  lumbal  dan  hal  ini  akan menghasilkan  pengumpulan  darah  ( pooling ) pada  perifer  yang  mengurangi  aliran  balik (venous  return)  serta  preload.  Berkurangnya preload akan  menyebabkan  berkurangnya volume  sekuncup  dan  curah  jantung  sehingga akan  menjadi  hipotensi.  Preloading  cairan  yang cukup  akan  mengatasi  penurunan  SVR  dan mencegah  terjadinya  bradikardi. Tinggi  blokade sampai  T 5 tidak  mengganggu  serabutsimpatis cardioaccelerator T 1-5 akibat  mekanisme  yang dimediasi  oleh  serabut  saraf  simpatis  T 1-5 yang tidak mengalami blokade. Hal ini menyebabkan mekanisme  kompensasi  vasokonstriksi  pada bagian  di  atas  blokade  tersebut  apabila  terjadi vasodilatasi  akibat  blokade  serabut  simpatis preganglionik lumbal. 9,11,37, 38,39,40
Pada  kelompok  dekstrosa  maupun  pada kelompok NaCl terdapat 2 subjek yang mengalami hipotensi  (8,3%).  Berdasarkan  analisis,  tidak didapatkan perbedaan bermakna  (p=0,561) pada efek samping yang ditimbulkan dari penambahan dekstrosa. Penelitian yang dilakukan tahun 2012 meneliti  efektivitas  penambahan  dekstrosa  240 mg  pada  larutan  levobupivakain  isobarik.  Pada penelitian  ini  didapatkan  bahwa  70%    subjek yang  diberikan  levobupivakain  isobarik  dan 60%  kelompok  levobupivakain  hiperbarik membutuhkan  efedrin  untuk  hipotensi. 1 Hal itu  sesuai  dengan  suatu  penelitian    bahwa efek  samping  obat  yang  sering  dialami  setelah pemberian  levobupivakain  sebagai  anestesi spinal adalah hipotensi (30%) meski tidak terlalu signifikan. 23

## Gambar 3 Grafik Tekanan Arteri Rata-rata
Zulkifli, Fredi Heru, Irfannuddin,Nurmala Dewi Maharani
Penelitiannya  lainnya  tentang  perbandingan pengaruh levobupivakain isobarik dan bupivakain hiperbarik  untuk  anestesi  subarakhnoid  pasien lanjut  usia  yang  akan  menjalankan  operasi pinggul juga masih menemukan terjadinya kasus hipotensi  meskipun  pada  pasien  yang  diberikan levobupivakain  presentase  kejadian  lebih kecil. 24 Seorang  peneliti  melakukan  penelitian tentang  efek  pemberian  levobupivakain  7  mg dan  levobupivakain  10  mg  pada  pasien  operasi seksio  sesaria.    Pada  hasil  penelitian  tersebut didapatkan  bahwa  masih  terdapat  hipotensi  saat pemberian  levobupivakain  pada  dosis  7  mg ataupun  10  mg  sehingga  penurunan  dosis  pun tidak menjadi faktor prediktor untuk menurunkan kejadian  hipotensi  pada  pasien  yang  diberikan levobupivaikain. 36

## Simpulan
Penambahan  0,6  mL  dekstrosa  40%  pada  12 mg levobupivakain 0,5 % isobarik efektif untuk mempercepat  mula  dan  lama  kerja  blokade sensorik  motorik  anestesi  spinal  dibandingkan dengan  0,6  mL  NaCl  0,9%  pada  12  mg levobupivakain 0,5 % isobarik (p<0,001).

## Daftar Pustaka
1.  Sanansilp  V,  Trivate  T,  Chompubai  P, Visalyaputra  S,  Suksopee  P,  Permpolprasert L,  dkk.  Clinical  characteristics  of  spinal levobupivacaine  :  hyperbaric  compared with  isobaric  solution.  Scientific  World  J. 2012;2012:1−7.
2.  Nainggolan  HD,  Fuadi  I,  Redjeki  IS. Perbandingan  anestesi  spinal  menggunakan ropivakain  hiperbarik  13,5  mg  dengan ropivakain  isobarik  13,5  mg  terhadap  mula dan  lama  kerja  blokade  sensorik.  Jurnal Anastesi Perioperatif 2004;2(1):45−54.
3.  Hosahally  J,  Chandra  Y,  Rankumar  J. Anesthetic  death  : A  case  report.  Euro  J  of Forensic Sci 2015;(2);24−27.
4.  Imbelloni  LE,  Moreira  AD,  Gaspar  FC, Gouveia  MA,  Cordeiro  JA.  Assessment  of the  densities  of  local  anesthetics  and  their combination with adjuvants. Revista Brasileira
de Anestesiologia. 2009;2(4):154−65.
5.  Mc Leod GA. Density of spinal anaesthetic solutions  of  bupivacaine,  levobupivacaine, and  ropivacaine  with  and  without  dextrose. Br J of Anaesth 2004;92(4):547−51.
6.  Sen  H,  Purtuloglu  T,  Yonarates  O,  Ates F,  Gundu  I,  Ozkan  S,  dkk.  Comparison of  intrathecal  hyperbaric  and  isobaric levobupivacaine in urological surgery. Article in Minerva Anestesiologica 2009;75.
7.  Gulen  G,  Cakir  G,  Ulgey A,  Ugur  F,  Bicer C,  Gunes  I,  dkk.  Comparison  of  spinal anesthesia with levobupivacaine and hyperbaric bupivacaine for cesarean section: a  randomized  trial.  Open  J  Anesthesiol 2012;2,84−89.
8.  Gozaydin  O,  Gulen  G,  Atalan  G,  Kaydul M.Comparison of hyperbaric levobupivacaine with  hyperbaric  bupivacaine  in  unilateral inguinal  hernia  operations  performed  under spinel anesthesia. Archives Clin Experiment Surg 2013;3:1−9.
9.  Morgan  G  E  ,  Mikhail  M,  Spinal,  epidural &  caudal  block.    Clinical  anaesthesiology. Stamford penyunting : Lange Medical Book ; 2013
10.  Bernards  CM,  Hosteter  LS.  Epidural  and Spinal Anesthesia. Dalam: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK, Stock MC, Ortega  R,  Editor.  Clinical  anesthesia  edisi ke-7.  Philadelphia:  Lippincott  Williams  & Wilkins; 2013.hlm.905−35.
11.  Neal  JM.  Hypotension  and  bradicardia during  spinal  anesthesia:  significance, prevention,  and  treatment.  Techniques  in Regional Anesthesia  and  Pain  Management 2000;4(4):148−154.
12.  Stevens  RA.  Neuraxial  Blocks.  Dalam: :Brown DL, penyunting. Regional Anesthesia and Analgesia.Edisi ke-1, Philadelphia: WB Saunders Co; 1996.hlm 319−53.
13.  Berde CB, Strichartz GR. Local anesthetics. Miller’s  Anesthesia.  Ed7 th. Philadelphia: Elsevier  Churchil  Livingstone;  2010;913- 939.
14.  Stoelting RK. Local anaesthetics. In: Stoelting RK,  editor.  Pharmacology  &  physiology  in anaesthetic  practice.  2nd  ed.,  Philadelphia: JB Lippicontt Company; 1991:148-71
Efektivitas Penambahan 0,6 mL Dekstrosa 40 % pada 12mg Levobupivakain 0,5% Isobarik terhadap Mula dan Lama Kerja Blokade Sensorik-Motorik Anestesi Spinal untuk Seksio Sesaria
15. Tetzlaff  JE.  The  pharmacology  of  local anesthetics. Anesthesiology Clinics of North America 2000;18.
16.  Strichartz  GR.  Neural  physiology  and local  anesthetic  action.  In:  counsins  MJ, Bridenbaugh  PO,  editor.  Neural  Blockade. 3rd  ed.,  Philadelphia:  Lippincott-Raven Co;1998 :35-52
17.  Katzung B. Basic and Clinical Pharmacology. Norwalk:  Mcgraw-Hill  Educ  Medical; 2017:135-505.
18.  Bernards CM, Hosteter LS. Local Anesthetics. In:  Barash  PG,  Cullen  BF,  Stoelting  RK, Cahalan  MK,  Stock  MC,  Ortega  R,  Editor. Clinical  anesthesia  7 th ed.  Philadelphia: Lippincott  Williams  &  Wilkins;  2013:531- 548.
19.  Yagan  O,  Tas  N,  Kucuk  A,  Hanci  V. A  comparison  of  different  densities  of levobupivacaine  solutions  for  unilateral spinal  anasthesia.  Revista  Brasileira  de Anastesiologia 2016;66(2): 157-164.
20.  Burlacu  CL,  Buggy  DJ.  Update  on  local anesthetics:  focus  on  levobupivacaine. Therapeutics and Clinical Risk Management 2008;4(2):381-382.
21.  Leone  S,  Cianni  SD,  Casati  A,  Fancli  G. Pharmacology,  toxicology,  and  clinical use  of  new  long  acting  local  anesthetics, ropivacaine,  and  levobupivacaine.  Acta Biomed 2008; 79:92-105.
22. Bajwa  SJS,  Kaur  J.  Clinical  profile  of levobupivacaine  in  regional  anesthesia: a  systematic  review.  Gian  Sagar  Medical Collage and Hospital 2016.
23.  Herrera  R,  Andres  JD,  Estan  L,  Olivas FJM,  Mir  IC,  Steinfeldt  T.  Hemodynamic impact  of  isobaric  levobupivacaine  versus hyperbaric  bupivacaine  for  subarachnoid anesthesia  in  patients  aged  65  and  older undergoing hip surgery. BMC Anesthesiology 2014;14:97:1471-2253.
24.  Casati A, Putzu M. Bupivacaine, levobupivacaine  and  ropivacaine:  are they  clinically  different?.  Departement  of Anaesthesiology,  University  of  Parma,  Italy 2005;19:247-268.
25.  Subasi  D,  Ekinci  O,  Kuplay  Y.  Muftuoglu T,  Terzioglu  B.  Comparison  of  intrathecal
hyperbaric bupivacaine and levobupivacaine with  fentanyl  for  caesarean  section. Anesteziyoloji  ve  Reanimasyon  2012; 27(1);22-29.
26.  Sanford M, Keating GM. Levobupivacaine, a review of its use in regional anaesthesia and pain  management.  Adis  Data  Information 2010;70(6):761-791.
27.  Lacassie  HJ,  Columb  MO.  The  relative motor  blocking  potencies  of  bupivacaine and  levobupivacaine  in  labor. Anesth Analg 2003;97:1509-13.
28.  Narayanappa  AB,  Gurulingsawamy  S, Prabhakaraiah. A retrospective comparison of intrathecal levobupivacaine with bupivacaine for elective lower segment cesarean section. Mandaya  Institute  of  Medical  Sciences 2016;20(1).
29.  Gautier  P,  Kock  MD,  Huberty  L,  Demir  T, Izydorczic  M,  Vanderick  B.  Comparison of  the  effects  of  intrathecal  ropivacaine, levobupivacaine,  and  bupivacaine  fot caesarean  section.  British  Journal  of Anaesthesia 2003;91(5):684-9.
30. Zulkifli.  Efektivitas  penambahan  0,03 meq  sodium  bicarbonat  8,4%  pada  20  ml ropivacain  0,75%  terhadap  mula  dan  lama kerja  blokade  sensorik-motorik  anestesi epidural  untuk  herniorafi.  Dokter  Spesialis Anestesi  (tesis)  Bandung:  Universitas Padjajaran; 2003.
31.  Dawson  B,  Trapp  RG.  Basic  Clinical Biostatistics.  3 rd ed.  Lange  medical  Book. McGraw Hill. Boston 2001.
32.  Sastroasmoro  S.  Dasar-dasar  metodologi penelitian  klinis.  Binarupa  Aksara  ,Jakarta 2002; 265-266.
33.  Qodri.  Perbandingan  Efektivitas  Pemberian Coloading HES 130/0,4 10 cc/kgbb + Efedrin Profilaksis  15  mg  IV  dengan  Pemberian Coloading  Ringer  Laktat  10  cc/Kgbb  + Efedrin  Profilaksis  15  mg  Intravena  untuk Mencegah  Hipotensi  paska  Anestesi  Spinal Operasi  Bedah  Sesar.  Dokter  Spesialis Anestesi  (tesis)  Palembang:  Universitas Sriwijaya; 2015.
34.  Mahesshwari  K,  Naguib  MA.  Local Anesthetics.  In:  Flood  P,  Rathmell  JP, Shaver  S,  Editor.  Stoelting’s  pharmacology

## Zulkifli, Fredi Heru, Irfannuddin,Nurmala Dewi Maharani
and  physiology  in  anesthetic  practice  5 th ed. Philadelphia:  Wolters  Kluwer;  2015.p.282- 308.
35.  Naren  C,  Rajesh  K,  Usha  G.  Comparative evaluation  of  hyperbaric  ropivacaine  with hyperbaric bupivacaine for spinal anesthesia in elective gynecological surgeries.
Ain-Shams  Journal  of  Anaesthesiology. 2015;8(4):613.
36.  Kuczkowski  K.  Levobupivacaine  and ropivacaine:  the  new  choices  for  labor analgesia.  International  Journal  of  Clinical Practice. 2004;58(6):604-605.
37.  Chen X, Chen H, Lou A, Lü C. Dose-response study  of  spinal  hyperbaric  ropivacaine for  cesarean  section.  Journal  of  Zhejiang University  SCIENCE  B.  2006;7(12):992– 997.
38.  Purohit  S.  Comparison  of  Intrathecal 0.5%  hyperbaric  bupivacaine  with  0.5% hyperbaric  ropivacaine  in  lower  limb  and lower abdominal surgery. journal of medical science and clinical research. 2017;5(8).
39.  Kulkarni  K,  Deshpande  S,  Namazi  I,  Singh S,  Kondilya  K.  A  comparative  evaluation of hyperbaric ropivacaine versus hyperbaric bupivacaine for elective surgery under spinal anesthesia.  Journal  of  Anaesthesiology Clinical Pharmacology. 2014;30(2):238.
40.  Bishop  DG.  Predicting  spinal  hypotension during  Caesarean  section.  Southern African Journal  of  Anaesthesia  and  Analgesia. 2014;20(4): 170–173.
Efektivitas Penambahan 0,6 mL Dekstrosa 40 % pada 12mg Levobupivakain 0,5% Isobarik terhadap Mula dan Lama Kerja Blokade Sensorik-Motorik Anestesi Spinal untuk Seksio Sesaria