PERBANDINGAN RERATA KADAR HbA1c PADA PASIEN DIABETES MELITUS DENGAN NEUROPATI DAN TANPA NEUROPATI SENSORI MOTOR

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Neuropati  diabetika/polineuropati  diabetika  ditandai munculnya  kehilangan  fungsi  saraf  secara  progresif.  Komplikasi  ini  terjadi  pada 50% pasien dengan DM tipe 1 dan 2. Kadar HbA1c dapat menggambarkan  rata-rata kadar  glukosa  dalam  darah  selama  2-3  bulan  terakhir.  Pemeriksaan  ini  penting pengelolaan  pasien  DM  dalam  jangka  panjang  dan  pasien  DM  dengan  perubahan gula  darah  yang  dramatis  setiap  harinya.  Penelitian  sebelumnya  mengenai  HbA1c dan neuropati masih belum jelas.
Tujuan: Penelitian  ini  bertujuan  untuk  membandingkan  rerata  kadar  HbA1c pada pasien DM dengan neuropati dan  tanpa neuropati sensori motor.
Metodologi: Penelitian  ini  adalah  penelitian  potong  lintang.  Penelitian dilakukan  di  RS  Bethesda,  Yogyakarta.  Pengambilan  sampel  dengan  metode consecutive  sampling, dengan  jumlah  sampel  sebanyak  64  sampel.  Semua  sampel dilakukan screening neuropati  sensori  motor  menggunakan Diabetic  Neuropathy Examination,  Diabetic  Neuropathy  Symptom, dan Monofilament  Test. Sampel  terbagi menjadi  2  kelompok  :  DM  Neuropati  (DMN)  dan  DM  Tidak  Neuropati  (DMTN); masing-masing kelompok terdiri dari 32 sampel.
Hasil: Hasil  penelitian  pada  64  sampel  menunjukkan  bahwa  kelompok  DMN memiliki rerata kadar HbA1c (%  ; mean ± SD) lebih tinggi dibandingkan kelompok DMTN (9,61 ± 2,60 Vs. 9,05 ± 2,35). Hasil analisis data menggunakan uji Chi-Square menunjukkan  tidak  terdapat  hubungan  bermakna  antara  rerata  kadar  HbA1c terhadap  neuropati  (p  =  0,368).  Pada  penelitian  ini  didapatkan  durasi  DM menunjukkan hubungan bermakna terhadap neuropati (p = 0,006).
Kesimpulan: Rerata  kadar  HbA1c  ditemukan  lebih  tinggi    pada  pasien  DM dengan  neuropati  sensori  motor  dibandingkan  pada  pasien  DM  tidak  neuropati sensori motor, namun secara statistik tidak signifikan.
Kata Kunci : HbA1c, neuropati diabetika, durasi DM
Jerry Tanhardjo 1 , Rizaldy Taslim Pinzon 2 , Lisa Kurnia Sari 2 1 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana
2 Rumah Sakit Bethesda Korespondensi: medidoc2002@yahoo.com

## COMPARASION HbA1c MEAN LEVEL IN DIABETES MELLITUS PATIENT WITH NEUROPATHY AND WITHOUT SENSORY MOTOR NEUROPATHY

## ABSTRACT
Background: Diabetic neuropathy/diabetic polineuropathy is characterised by a  progressive  loss  nerve  function.  This  is  most  common  complication  ,  affecting  50% patient with type 1 and type 2 DM. HbA1c level define the average blood glucose level for last 2-3 month. This is especially valuable when monitoring diabetics whose blood sugars change dramatically from day-to-day and to monitor long-term diabetic control.
Objective: This  study  was  aimed  to  comparing  the  HbA1c  mean  level  in diabetic patient with neuropathy and without sensory motor neuropathy.
Methods: This study was an cross-sectional study. This study was performed in  Bethesda  Hospital,  Yogyakarta.  Samples  were  taken  with  consecutive  sampling method  with  a  total  sample  of  64  samples.  All  samples  were  screened  for  sensory motor  neuropathy  using  Diabetic  Neuropathy  Examination,  Diabetic  Neuropathy Symptom, and Monofilament test. Samples divided into 2 group : Neuropathy Diabetic (ND) and Non-Neuropathy Diabetic (NND) ; each group consisted of 32 samples.
Results: The  data  consist  of  64  samples  showed  that  ND  group  had  higher HbA1c mean level (%  ;  mean ± SD) compared to NND group (9,61 ± 2,60 Vs. 9,05 ± 2,35).  The  result  of  data  analysis  using  Chi-Square  test  indicated  that  there  was  no significant  correlation  between  HbA1c  mean  level  to  neuropathy  (p  =  0,368).  In  this study, DM Duration had a significant correlation to neuropathy (p = 0,006).
Conclusion: HbA1c  mean  level  was  higher  in  ND  patient  compared  to  NND patient without statistically significant.
Keywords: HbA1c, diabetic neuropathy, DM duration
Jerry Tanhardjo 1 , Rizaldy Taslim Pinzon 2 , Lisa Kurnia Sari 2 1 Medical Faculty of Duta Wacana Christian University
2 Bethesda Hospital Correspondence: medidoc2002@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Neuropati  diabetika  merupakan komplikasi  yang  paling  sering  muncul pada  pasien  diabetes  mellitus  (DM). Komplikasi ini terjadi pada 50% pasien dengan  DM  tipe  1  dan  2.  Neuropati diabetika  perifer  melibatkan    tanda dan  gejala  disfungsi  saraf  perifer secara  progresif  pada  pasien  diabetes setelah eksklusi kemungkinan penyebab lainnya. 1
Neuropati diabetika  sama  banyak  mengenai wanita  dan    pria,  dan  dapat  muncul pada  segala  usia,  tetapi  akan  lebih sering  dengan  pertambahan  usia  dan derajat  keparahan  serta  durasi  dari diabetes mellitus. 2 Prevalensi  DM  di  Indonesia mencapai  8,5  juta  orang,  menduduki urutan  ke-7  terbanyak  di  dunia  dan diperkirakan  jumlah  ini  akan  naik pada  tahun  2035  dengan  estimasi prevalensi  DM  mencapai  14,1  juta orang. 3 Prevalensi  DM  di  Indonesia khususnya,  tertinggi  terdapat  di  D.I. Yogyakarta  sebesar  2,6%.  Prevalensi tertinggi  pada  kelompok  usia  55-64 tahun  (terdiagnosis 4,8%, terdiagnosis dengan gejala 5,5%). 4 Tanda dan gejala neuropati yang timbul sangat bervariasi  tergantung  pada  saraf  yang terkena. 5 Pengukuran HbA1c
dapat memberikan gambaran rata-rata kadar glukosa dalam darah selama 2-3 bulan terakhir.  Pemeriksaan  ini  sangat penting  untuk  pengelolaan  pasien  DM dalam  jangka  panjang  dan  pasien  DM dengan  perubahan  gula  darah  yang dramatis  memerlukan  pemeriksaan kadar  HbA1c. 6 Beberapa  penelitian menemukan bahwa menurunkan kadar  HbA1c  akan  berhubungan dengan penurunan kejadian komplikasi pada pasien DM. 7 Penelitian sebelumnya mengenai
HbA1c  dan  neuropati  masih  belum jelas.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk membandingkan  rerata  kadar  HbA1c pada pasien DM dengan neuropati dan tanpa neuropati sensori motor.

## DESAIN DAN METODE PENELITIAN Subjek Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian  komparatif  numerik  dengan pendekatan  potong  lintang.  Penelitian ini    dilakukan  di  Yogyakarta,  yaitu  di Rumah  Sakit  Bethesda  khususnya  di Poli  Penyakit  Dalam  dan  Poli  Saraf pada  Februari  sampai  Juli  2015. Sampel  penelitian  kali  ini  adalah pasien DM Tipe 2 yang memeriksakan diri  ke  Poli  Penyakit  Dalam  atau  Poli Saraf RS Bethesda, Yogyakarta selama tahun  2015.  Diagnosis  DM  tipe  2 diambil berdasarkan ketentuan konsensus  PERKENI  tahun  2011.
Sampel  dengan  kriteria  usia  ≥  15-64 tahun,  tanpa  gangguan  kesadaran atau komunikasi, tidak sedang mendapat  terapi  TB  atau  lepra,  atau menderita komplikasi lainnya (demensia, gagal ginjal, kanker, stroke).  Subjek  penelitian  diambil dengan  metode consecutive  sampling, dan  didapatkan  64  subjek  yang berpartisipasi dalam penelitian ini.
Subjek dibagi menjadi 2 kelompok:  DM  Neuropati  (DMN)  dan DM Tidak Neuropati (DMTN). Neuropati ditentukan dengan pemeriksaan Diabetic Neuropathy Symptoms (DNS), Diabetic  Neuropathy Examination (DNE),  dan Monofilament test yang  dilakukan  oleh  peneliti dibawah  pengawasan  Dokter  Spesialis Saraf. Masing-masing kelompok terdiri dari  32  subjek  dan  semua  subjek diperiksa kadar HbA1c di Laboratorium RS Bethesda Yogyakarta. Inform consent tertulis dan naskah penjelasan penelitian diberikan kepada semua subjek penelitian.  Semua  protokol  penelitian telah  disetujui  oleh  Komisi  Etik Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana dan RS Bethesda Yogyakarta.

## Instrumen Penelitian
Skoring DNE memiliki sensitivitas sebesar 96% dan
spesifisitas  sebesar  51%. 8 Skor  DNE terdiri dari 8 poin yaitu:  A) Kekuatan otot:    (1)  Quadricep  femoris  (ekstensi sendi  lutut);      (2)  tibialis  anterior (dorsofleksi kaki).  B) Refleks: (3) trisep surae/tendo  achiles.    C)  Sensibilitas jari telunjuk:  (4) Sensitivitas terhadap tusukan jarum.  D) Sensibilitas ibujari kaki:    (5)  sensitivitas  terhadap tusukan  jarum;    (6)  sensitivitas terhadap sentuhan;  (7) persepsi getar; (8)  sensitivitas  terhadap  posisi  sendi. Skor  0  adalah  normal;    skor  1  defisit ringan atau sedang (kekuatan otot 3-4, refleks  dan  sensitivitas  menurun); skor 2 defisit berat (kekuatan otot 0-2, refleks  dan  sensitivitas  menurun).
Nilai maksimal dari 4 macam pemeriksaan  tersebut  adalah  16. Diagnosis  untuk  neuropati  bila  nilai pemeriksaan >3 dari 16 nilai tersebut. 9 Skor  DNS  memiliki  4  poin  untuk menilai  gejala  untuk  menyaring  gejala neuropati/polineuropati  pada  pasien DM.  4  poin  tersebut  meliputi;    (1) Gejala  berjalan  tidak  stabil  (butuh bantuan  kontrol  visual,  memberat pada  situasi  gelap,  berjalan  seperti orang  mabuk,  kontak  inadekuat dengan  lantai);    (2)  Nyeri  neuropatik (Rasa  terbakar,  tersengat  listrik  atau rasa tersayat muncul saat beristirahat terutama  malam  hari,  tidak  berkaitan dengan latihan, eksklusi intermittenent claudication );  (3) Rasa tertusuk dan (4) Parestesia  (muncul  saat  beristirahat atau  pada  malam  hari,  distal  > proksimal, glove-stocking  distribution ). Nilai maksimum pemeriksaan tersebut adalah  4.  Diagnosis  neuropati  bila skor  1  atau  lebih. 9 Dalam  uji realibilitas  neurologikal  skor  untuk assessment  neuropati  sensorimotor pada  pasien  DM  tipe  2  mendapatkan skor  DNS  mempunyai  sensitivitas 64,41% dan spesifisitas 80,95%. 8 Monofilament Test, dalam
penelitian  ini  memakai  alat  yaitu  10g
Semmes-Weinstein
monofilament.
Pemeriksaan  monofilamen  dilakukan di  daerah  spesifik  pada  telapak  kaki. Setiap  tempat  pemeriksaan  diberikan skor  0  (merasakan  sensasi  normal, sama seperti saat dicobakan pada dahi atau sternum), skor 0.5 (bila merasakan sensasi abnormal dibandingkan pada dahi atau sternum), skor 1 (bila tidak merasakan sensasi  apapun).    Bila  skor  ≥  3  dari total maksimal skor 9 maka neuropati diabetika
dinyatakan positif. 10 Monofilament Test didapatkan memiliki  nilai  sensitivitas  sebesar 62,80% dan spesifisitas sebesar 92,9%. 9

## Analisis Data
Data rerata kadar HbA1c dilakukan perbandingan antara kedua kelompok,  lalu  dianalisis  dengan  uji Chi-Square terhadap  neuropati.  Data variabel  lainnya  yang  diteliti  diuji menggunakan  uji  Chi-Square  (jika nominal) dan menggunakan uji
Independent  t-test (jika  numerik) terhadap  neuropati.  Semua  analisis data dilakukan pada tingkat kepercayaan 95% dengan nilai α = 5%.

## HASIL
Proporsi  subjek  penelitian  DM neuropati didominasi oleh jenis kelamin  laki-laki  sebesar  20  subjek [laki-laki: 20 (62,5%) ;  perempuan:  12
(37,5%)]  ,  sedangkan  proporsi  subjek penelitian DM tidak neuropati seimbang  [laki-laki:    16  (50%)  ; perempuan:    16  (50%)].  Rerata  durasi DM  (tahun)  subjek  DM  neuropati (11,94  ±  7,92)  didapatkan  lebih  besar dibandingkan rerata durasi DM subjek DM  tidak  neuropati  (6,69  ±  6,80). Rerata  usia  (tahun)  subjek  DM neuropati  (55,16  ±  7,34)  didapatkan lebih  besar  dibandingkan  rerata  usia subjek  DM  tidak  neuropati  (54,06  ± 6,84).

## Tabel 1. Karakteristik Dasar 64 Subjek Penelitian
Karakteristik Neuropati (n=32) Tidak Neuropati (n=32) p Usia (Tahun ; mean ± SD) 55,16 ± 7,34 54,06 ± 6,84 0,540 Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan 20 (62,5%) 12 (37,5%) 16 (50%) 16 (50%) 0,313 Durasi  DM (Tahun ; mean ± SD) 11,94 ± 7,92 6,69 ± 6,80 0,006 Hipertensi Ya Tidak 13 (40,6%) 19 (59,4%) 18 (56,3%) 14 (43,8%) 0,211 Dislipidemia Ya Tidak 10 (31,3%) 22 (68,8%) 17 (53,1%) 15 (46,9%) 0,076 Obat Hiperglikemik Oral (OHO) Ya Tidak 30 (93,8%) 2 (6,3%) 26 (81,3%) 6 (18,8%) 0,257 Vitamin C Ya Tidak 8 (25%) 24 (75%) 10 (31,3%) 22 (68,8%) 0,578 Vitamin E Ya Tidak 0 (0%) 32 (100%) 3 (9,4%) 29 (90,6%) 0,356 Vitamin B Ya Tidak 15 (46,9%) 17 (53,1%) 13 (40,6%) 19 (59,4%) 0,614 Analgetika Adjuvan Ya Tidak 1 (3,1%) 31 (96,9%) 0 (0%) 32 (100%) 1,000 Merokok Ya Tidak 6 (18,8%) 26 (81,3%) 5 (15,6%) 27 (84,4%) 0,740 Insulin Ya Tidak 9 (28,1%) 23 (71,9%) 7 (21,9%) 25 (78,1%) 0,564 Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) Ya Tidak 10 (31,3%) 22 (68,8%) 5 (15,6%) 27 (84,4%) 0,140 Tabel 2. Perbandingan Rerata  Kadar HbA1c, Durasi DM dan Usia pada Pasien DM dengan Neuropati dan Tidak Neuropati Variabel Neuropati (n=32) Tidak Neuropati (n=32) p HbA1c  (% ; mean ± SD) 9,61 ± 2,60 9,05 ± 2,35 0,368 Durasi DM (Tahun; mean ± SD) 11,94 ± 7,92 6,69 ± 6,80 0,006 Usia (Tahun; mean ± SD) 55,16 ± 7,34 54,06 ± 6,84 0,540
Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana 131
ISSN : 2460-9684 [VOLUME : 01 – NOMOR 02 – FEBRUARI 2016]
Tabel 3. Uji Independent t-test pada HbA1c, Durasi DM dan Usia terhadap Neuropati Variabel 95% CI p HbA1c -0,678 – 1,805 0,368 Variabel Perancu Durasi DM (Tahun) 1,560 – 8,940 0,006 Usia (Tahun) -2,455 – 4,642 0,540 Rerata  kadar  HbA1c  pada pasien  DM  dengan  neuropati  (9,61  ±
2,60)    lebih  besar  dibandingkan dengan  rerata  kadar  HbA1c  pada pasien  DM  tanpa  neuropati  (9,05  ± 2,35).  Pada  uji  t-tidak  berpasangan rerata  kadar  HbA1c  ditemukan  tidak bermakna  secara  signifikan  terhadap
neuropati (p =  0,368). Pada uji t-tidak berpasangan  dengan  variabel  perancu lainnya  yaitu  durasi  DM  (tahun)  dan usia  (tahun)  didapatkan  durasi  DM (tahun) secara statistik bermakna (p = 0,006)  sedangkan  usia  (tahun)  secara statistik  tidak  bermakna  terhadap neuropati (p = 0,540).
Tabel 4. Uji Chi-Square Variabel lainnya Terhadap Neuropati Variabel Perancu Neuropati (n=32) Tidak Neuropati (n=32) OR 95% CI p Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan 20 (62,5%) 12 (37,5%) 16 (50%) 16 (50%) 1,667 0,615 – 4,513 0,313 Hipertensi 13 (40,6%) 18 (56,3%) 0,532  0,197 – 1,436 0,211 Dislipidemia 10 (31,3%) 17 (53,1%) 0,401  0,145 – 1,112 0,076 OHO 30 (93,8%) 26 (81,3%) 3,462  0,642 – 18,653 0,257 Vitamin C 8 (25%) 10 (31,3%) 0,733  0,245 – 2,192 0,578 Vitamin E 0 (0%) 3 (9,4%) 0,233  0,011 – 2,388 0,356 Vitamin B 15 (46,9%) 13 (40,6%) 1,290  0,479 – 3,470 0,614 Analgetik Adjuvan 1 (3,1%) 0 (0%) 2,066  0,144 – 60,655 1,000 Merokok 6 (18,8%) 5 (15,6%) 1,246  0,339 – 4,588 0,740 Insulin 9 (28,1%) 7 (21,9%) 1,398  0,448 – 4,363 0,564 OAINS 10 (31,3%) 5 (15,6%) 2,455  0,730 – 8,249 0,140

## PEMBAHASAN
Polineuropati  distal  simetris muncul  pada  >  90%  pasien  DM. 11 Mekanisme
terjadinya neuropati melalui  berbagai  cara:  Jalur Polyol ; Aktivitas  berlebih  Protein  Kinase  C (PKC);  Peningkatan  Stress  Oksidatif; Mikroangiopati; Penumpukan Advance Glycation  End  Product (AGEs)  dan Interaksi terhadap reseptornya (RAGE). 12 Rerata  HbA1c  pada  kelompok
DM neuropati (9,61 ± 2,6%) dan tanpa neuropati  (9,05  ±  2,35%);  tidak berhubungan signifikan terhadap neuropati (p = 0,368); (95%CI = -0,678 -  1,805).  Berbeda  dengan  penelitian sebelumnya  pada  100  Pasien  DM  tipe 2,  Menunjukkan  nilai  p  =  0,008 dengan  prevalensi odds  ratio sebesar 1,6%  (95%CI  =  1,33  –  1,82). 13 Hasil yang  berbeda  juga  dilaporkan  sebuah penelitian,  yaitu  rerata  HbA1c  pada
kelompok  DM  neuropati  (9,6  ±  2,9%) dan  tanpa  neuropati  (7,4  ±  0,9%)  ; Rerata  HbA1c  memiliki  hubungan bermakna  dengan  neuropati  (p  = 0,008).
14 Rerata Durasi DM pada kelompok DM neuropati (11,94 ± 7,92) dan  tanpa  neuropati  (6,69  ±  6,8). Durasi  DM  berhubungan  signifikan terhadap  neuropati  (p  =  0,006);  (95% CI = 1,560-8,940). Kondisi hiperglikemia  kronis  menyebabkan penurunan sekresi insulin atau menurunnya  sensitivitas  dari  insulin. Glukosa yang berlebih akan masuk ke dalam  jalur Polyol, sehingga  glukosa berubah  menjadi  sorbitol.    Sorbitol yang  terbentuk  akan  menyebabkan stress  osmotik  intraselular  pada  sel saraf  sehingga  dapat  menyebabkan kerusakan sel saraf. Dalam mengurangi  glukosa  intraselular  yang tinggi, enzim Aldose reductase mengurangi  jumlah  glukosa  yang masuk ke dalam jalur Polyol, tetapi hal ini  juga  menyebabkan  pengurangan gluthathione
yang kemudian meningkatkan produksi dari Advanced Glycation  End  Product sehingga  pada akhirnya  akan  tetap  menimbulkan stress  oksidatif  pada  sel  saraf. Semakin  lama  seseorang  menderita DM  maka  proses  ini  akan  akan berlangsung  lebih  lama  dan  terus akan  menyebabkan  kerusakan  lebih lanjut  pada  sel  terutama  sel  saraf. Sebuah penelitian menunjukkan analisis  multivariat  hubungan  durasi DM  signifikan  berhubungan  dengan derajat  keparahan  neuropati  (p  = 0,030). 14 Penelitian  pada  100  pasien DM  ditemukan  kadar Oxidative LDL meningkat  signifikan  pada  kelompok DM  neuropati. 15 Studi  eksperimental mengkonfirmasi paparan hiperglikemia kronis akan menginduksi stress oksidatif pada sel β pancreas. 16 Rerata  Usia  pada kelompok DM neuropati  (55,16  ±  7,34)  dan  tanpa neuropati  (54,06  ±  6,84);  tidak berhubungan signifikan terhadap neuropati  (p  =  0,540).  Pada  sebuah
studi  epidemiologi  potong  lintang didapatkan rerata usia pada kelompok DM  neuropati  (57,1  ±  9,7)  dan  tanpa neuropati  (52,5  ±  10,4);  (p  <  0,001). 17 Pada  studi  potong  lintang  pada  534 subjek  DM  tipe  2,  didapatkan  rerata usia  pada  kelompok  DM  neuropati (69,6 ± 9,5) dan tanpa neuropati (63,5 ±  9,7);  (p  <  0,001). 18 Tidak  ditemukan hubungan yang signifikan antara jenis kelamin  dan  neuropati  (p  =  0,313). Hampir sama dengan penelitian sebelumnya, pada sebuah studi potong  lintang  meskipun  terdapat perbedaan    proporsi  jenis  kelamin pada  kelompok  DM  neuropati  dan tanpa  neuropati  tetapi  jenis  kelamin sendiri  dikatakan  tidak  berhubungan signifikan terhadap neuropati (laki laki 3,0%  Vs.  perempuan  4,5%);    (p  = 0,099). 18 Hipertensi  tidak  berhubungan signifikan  terhadap  neuropati  (p  = 0,211).  Studi  prospektif  menunjukkan insidensi  DM  2/3  lebih  tinggi  pada pasien  dengan  hipertensi. 19 Studi eksperimental  pada  hewan  coba  DM hipertensi  menunjukkan  perubahan morfologi  saraf  suralis  dan  sel Schwann mengalami penurunan dibandingkan  pada  hewan  coba  DM normotensi (p = 0,0001). 20 Dislipidemia tidak berhubungan signifikan  terhadap  neuropati  (p  = 0,076). Kondisi hiperlipidemia bersamaan dengan hiperglikemia kronis akan menimbulkan peningkatan  dari  ROS  yang  akan berdampak  pada  disfunsi  sel  β pankreas
kerusakan myelin. 21 Penggunaan  OHO  tidak  berhubungan signifikan  terhadap  neuropati  (p  =
0,257).  Penelitian  oleh American Diabetes Association mengatakan kontrol  gula  darah  (HbA1c  <7%)  dan konsumsi  OHO  berhubungan  dengan penurunan kejadian komplikasi pasien DM. 7 Pada  penelitian  lainnya  adanya temuan  menarik,  yaitu  dilaporkan penggunaan OHO justru menyebabkan penurunan  kadar  serum  vitamin  B12 pasien DM sebesar 22-29%. 22
Berkala Ilmiah Kedokteran Duta Wacana 133
Sampel  pada  penelitian  kali  ini tercatat  telah  mengkonsumsi  vitamin B, vitamin C, vitamin E, OHO, insulin,
analgetika adjuvan dan OAINS sebelumnya baik pada kelompok DMN maupun kelompok DMTN. Penggunaan vitamin B tidak berhubungan signifikan terhadap neuropati  (p  =  0,614).  Vitamin  B12 bekerja dalam tubuh dengan memediasi  proses  enzimatik  penting yang berguna untuk myelin, neurotransmitter, dan membran fosfolipid  sel. 22 Penggunaan  vitamin  C dan  vitamin  E  tidak  berhubungan signifikan terhadap neuropati: Vit C (p = 0,578) ; Vit E (p = 0,356). Penelitian dengan hewan coba dilaporkan penggunaan  Vit  C  dan  Vit  E mengurangi  gejala  diabetes  dan  risiko komplikasi  melalui  penurunan  kadar stress  oksidatif. 23 Merokok  tidak berhubungan
signifikan terhadap neuropati (p = 0,740). Studi systematic review dan studi meta-analisis didapatkan bahwa merokok meningkatkan  risiko  dari  neuropati diabetik perifer sebesar 42%. 24 Penggunaan  analgetika  adjuvan  tidak berhubungan signifikan terhadap neuropati  (p  =  1,000).  Studi  kasus mencatat penggunaan amitriptilin topikal  5%  dan  10%  pada  pasien  DM tipe  2  dengan  neuropati  dapat menghilangkan nyeri total pada daerah  nyeri  neuropatik. 25 Sebuah studi systematic  review menunjukkan penggunaan  Gabapentin  oral  pada neuropati  diabetik  mengurangi  50% gejala nyeri neuropatik (RR = 1,6 ; 95% CI =1,3 – 1,9).
26 Penggunaan insulin tidak berhubungan signifikan terhadap neuropati  (p  =  0,564).  Adanya  sebuah laporan  kasus  mencatat  penggunaan Continuous Subcutaneus Insulin Infusion (CSII)  selama  6  hari  pada pasien  DM  tipe  2  dengan  neuropati menunjukkan perbaikan yang signifikan terhadap nyeri neuropatik. 27 Pada  sebuah  studi  review  dilaporkan penggunaan insulin justru
mencetuskan terjadinya “insulin
neuritis”,  yang  dimana  kondisi  ini jarang  terjadi  sehingga  mekanisme dan  patofisiologinya  belum  diketahui dengan  jelas. 28 Penggunaan  OAINS tidak berhubungan signifikan terhadap  neuropati  (p  =  0,140).  Studi eksperimental terhadap hewan pengerat didapatkan penggunaan meloxicam  menunjukkan  perbaikan pada  aliran  darah  endoneurial  hewan pengerat  dengan  diabetes.
29 Meskipun penggunaan OAINS memberikan manfaat pada perbaikan skor neuropati,  obat  golongan  OAINS  tidak pernah  digunakan  sebagai  terapi jangka  panjang  pada  pada  pasien  DM neuropati. 29 Terdapat  beberapa  kelemahan dalam  penelitian  ini.  Penelitian  ini menggunakan  metode  potong  lintang, sehingga  variabel  yang  bermakna (durasi  DM)  tidak  bisa  dikatakan sebagai penyebab timbulnya neuropati pada  subjek  penelitian.  Pengambilan sampel  dengan  metode consecutive sampling dapat  memunculkan  bias dari  peneliti  karena  tidak  melalui proses  randomisasi,  sehingga  sampel dapat  dianggap  tidak  representatif. Pengambilan  sampel  dilakukan  hanya pada  satu  instansi  (RS.  Bethesda) sehingga tidak bisa mengetahui kondisi  pasien  DM  pada  instansi kesehatan lainnya.

## KESIMPULAN
Rerata  kadar  HbA1c  ditemukan lebih  tinggi  pada  pasien  DM  dengan neuropati  sensori  motor  dibandingkan pada  pasien  DM  tidak  neuropati sensori  motor,  namun  rerata  kadar HbA1c  tidak  berhubungan  signifikan terhadap neuropati.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, et  al.  D iabetic  neuropathies  :  a statement    by    the      American Diabetes  Association. Diabetes Care.2005.28(4) : 956-62.
4. Riskesdas. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta : Badan Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.2013. 5. Dorsey et  al . Control  of  risk factors among people with diagnosed  diabetes,  by  lower extremity  disease  status. Prev Chronic Dis ;  6(4) :  A114.2009.
6. Wilson,  Denise  D. Manual  of laboratory  &  diagnostic  tests. USA : McGraw-Hill. 2008
7. American  Diabetes  Association. Standart  of  medical  care  in diabetes-2014. Diabetes  Care. 2014.37(suppl 1) :  S14-S80.
8. Asad  A,  Hamed  MA,  Khan  A, et al . Realibility  of  the  neurological scores of assessment of sensorimotor  neuropathy  in  type 2  diabetics. J Park Med Assoc. 2010.60(3) :  166-70.
10. Perkins  BA, Olaleye D,  Zinman B,
et  al. Simple  screening  tests  for peripheral  neuropathy  in  the diabetes clinic. Diabetes Care.2001.24 : 250-6.
11. Schreiber  AK, et al . Diabetic
Neuropathic pathology  and  treatment. J  Diabetes.2015.6(3):  432-444
12. Alma et  al . Abscence  of  clinical relationship  between  oxidized low  density  lipoproteins  and diabetic  peripheral neuropathy: a case control  study. Lipid  in health and Disease.13:32. neuropathy. J Diabetes Complications.2014.22(2) : 83-7. 13. Maidin Sefti, Djallalluddin, Yasmina Alfi. HbA1c   dengan  kejadian  kaki diabetik  pada  pasien  diabetes melitus. Berkala 2012. 9(2) : 211-217.
14. Harahap,    Ervina    Susanti. Peranan  glycosilated haemoglobin (HbA1c) erhadap derajat neuropati diabetes melitus [Online]. Available  from URL : http://etd.ugm.ac.id [Accessed
02/11/2014]. 2013 15. El Erian,  A., Anis,  M., Ibrahim, H.
Oxidative  stress  marker  as early  predictors  of  neuropathy  in type  2  diabetes  patients. Nature and  Science.2015.13(1): 120-126. 16. Oyenihi Mukwevho  E et  al . Antioxidant strategies  in  the  management  of diabetic neuropathy . Biomed Research International.2015.10.
17. Bansal, et  al.  Prevalence  and risk  factors  of  development  of peripheral  diabetic  neuropathy in  type  2  diabetes  melitus  in tertiary  care  setting. J  Diabetes Invest.2015. 5(6).
18. Han al.Peripheral is  associated with resistance of metabolic & Metabolic Syndrome.2015.7: 14. Tria Hubungan  kadar Kedokteran. t
pain physio :
World 9. Jayaprakash P et al. Validation  of  bedside  methods  in evaluation  of  diabetic  peripheral neuropathy. Indian  J  Med  Res. 2011.pp 645-649. AB,     Ayeleso    AO,
neuropathy et insulin independent syndrome Diabetology .
2. Aaberg et  al.Gender  differences in  the  onset  of  diabetic. 2008.
3. International Diabetes Federation. IDF  Diabetes  Atlas  6 th Edition
[Online]  Available  from  U R L :
http://idf.org/diabetesatlas cessed 11/12/2014].2013.
[Ac
ISSN : 2460-9684 19. Franjic B, and Marwick TH. The diabetes, hypertensive  heart epidemiology mechanism of a  very  high  risk  situation. J Hypertens.2009.23:  709-17. 20. Sanada et Association of chronic tension nerve morphometry:  An  experimental study. Diabetology  &  Metabolic
Syndrome.2015.7:  9.
21. S.-H.    Ko    and    B.-Y.    Cha. Diabetic  Peripheral  neuropathy in  type  2  diabetes  mellitus  in Korea. Journal.2012. 36(1):  6-12. 22. Kibirige Davis dan Mwebaze Raymond. Vitamin  B12 among      patients    with.2013. 23. S. H. Salah, H. S. Abdou, and E. A. Abdel Rahim. Modulatory effect  of  vitamin  A,  C  and  E mixtures against tefluthrin pesticide  genotoxicity  in  rats  . Pesticide Biochemistry and Physiology.2010.  98(2): 24. Claire C, Cohen MJ, Eichler F et al.  The  effect of  cigarette smoking  on  diabetic  peripheral neuropathy:a  systematic    review and  meta-analysis. Journal  of General Internal Medicine. (2015). 10. 25. Kopsky  David  dan  Hesselink Jan  M  Keppel. High  doses  of
topical amitriptyline in neuropathic pain:  two  cases  and literature review . Research Gate.2011.2(18). 26. Canadian  Agency  for  Drugs  and Technologies in Health. Gabapentin  for  Adults  with Neuropathic  Pain  :  A  Review  of the  Clinical  Efficacy  and  Safety. Available from URL : http://cadth.ca [Accessed 23/07/2015].2015. 27. Kesavadev Jothydev dan Rasheed  Sabeer  A. Dramatic response  of  painful  peripheral neuropathy  with  ins type  2  diabetes ; a case report . American  Diabetes  Association. Available from URL: http://profesional.diabetes.org [Accessed 23/07/2015].2015. 28. Knopp M, Srikantha M, Rajabally YA. Insulin neuritis and diabetic  cachetic  neuropathy  ;  a review . Curr Diabetes Rev.2013.9(3) : 267-74. 29. Wilson  NM  dan  Wright  DE. Inflammatory Mediators in Diabetic  Neuropathy. J  Diabetes Metab. 5(4). diabetes mellitus : is routine screening and supplementation justified?. Journal  of  Diabetes  & Metabolic Disorders ;  2011. 12 :  17. : and Hum al. diabetes and hyper in sural
deficiency
191-197. Diabetes and Metabolism ulin  pump in American Diabetes