## The Indonesian Journal of Health Promotion

## MPPKI Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia

## Open Access

## Artikel Penelitian
Kadar Human Leukocyte Antigen-G Serum Pada Abortus Spontan Dan Kehamilan Normal

## Levels Of Human Leukocyte Antigen-G Serum In Spontaneous Abortion And Normal Pregnancy
1 Sarjani Linggi Allo*, 2 Samrichard Rambulangi 3 Irfan Idris, 1 Erni Yetti R, 1 Zadrak Tombeg, 4 Anto J. Hadi 1,2,3 Universitas Hasanuddin Makassar, 1* Akademi Kebidanan Sinar Kasih Toraja 4 Institut Kesehatan Helvetia Medan *Email Korespondensi: Janikebid08@gmail.com

## Abstrak
Adanya  penolakan  terhadap  janin  oleh  sistim  imun  ibu  karena  adanya  antigen  paternal,  diduga  menjadi  salah  satu penyebab  abortus  oleh  karena  itu  adanya humanleukocyte  antigen -g  (HLA-G)  memegang  peran    toleransi  imun semialogenik fetus untuk pemeliharaan kehamilan.Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kadar HLAG-G serum pada kehamilan normal dan Abortus dengan metode ELISA.Desain penelitian ini adalah cros-sectional dengan jumlah sampel 50  yang  dibagi  dalam  2  kelompok  yaitu25  abortus  dan  25  kehamilan  normal.  Pengambilan  sampel  dilakukan  secara concequtivesampling .Data  dianalisis  menggunakan  uji Mann-whitney dan Independent-samples  T  test .  Hasil  uji  statistik diperoleh rerata  kadar  HLA-G  serum  ibu  abortus  lebih  rendah  (276,08 ±69  ng/L) dibandingkan  dengan  hamil  normal (345,30  ±  73,54ng/L) dengan  nilai p 0,001  < p 0,005.  Pada  usia  ibu  20-35  tahun  rerata  kadar  HLAG    pada  kehamilan normal  357,57 ± 71,40 dan kelompok abortus  274,57±85,95 dengan nilai = p 0,015 sedangkan pada usia ibu  <20 dan >35  tahun  rerata  kadar  HLA-G  kehamilan  normal  306,41±72,26  dan  kelompok  abortus  276,79±62,68  dengan  nilai p =0,034. Umur kehamilan > 14 minggu  pada kelompok hamil normal rerata kadar HLAG  =353,43±78,17 dan kelompok abortus HLA-G = 243,60 +61,77 dengan nilai p =0,003 sedangkan  umur kehamilan 8-14 minggu pada kelompok hamil normal rerata kada HLA-G= 328,01±63,82 dan pada kelompok abortus  288,71±69,22 dengan nilai p =0,185. Paritas 2-3 pada kelompok hamil normal rerata HLA-G=342,87±73,42 dan kelompok abortus rerata HLA-G= 278,35±81,25 dengan nilai  p=0,051  sedangkan  paritas  1&>  3  pada  kelompok  hamilan  normal  rerata  kadar  HLA-G  =350,46±78,57  dan kelompok  abortus  rerata  kadar  HLA-G  =  274,80  ±64,14  dengan  nilai p 0,043.  Berdasarkan  hasil  analisis  disimpulkan bahwa kadar serum HLA-G pada kelompok abortus lebih rendah dibandingkan kelompok hamilan normal.
Kata kunci : HLA-G, Abortus, Kehamilan Normal.

## Abstract
Rejection of the fetus due to recognition of paternal antigens by the maternal immune system, is suspected to be a cause of unexplained  pregnancy  loss.Human  Leukocyte  Antigen-G  (HLA-G)  suspected  to  be  a  cause  of  important  inflammatory mediators associated with abortion. This research to determine the levels of HLA-G in serum of the normalpregnancy and abortus as  well  as  placental  tissue.The  design  of  the  study  was cross-sectional  with  the  total  samples  of  50  patients who were  devided  into  2  groups;  25  abortus  and  25  normal  pregnancies.  The  samples  were  chosen  using  the  consecutive sampling technique.  The  levels of  serum  and  HLA-G  serum  were  evaluated  using ELISA  method.  The  data  were  analyzed using Mann-Whitney test and the independent sample T-Test.The result of the statistical test revealed that the main value of the  level  HLA-G  serum  in  abortus    mothers  was  lower    (276,08+69  ng/L)  compared  to  the  normal  pregnant  mothers (345,30+73,54 ng/L) with the p value=0,001<  p 0,005. At the ages of 20-30 years, the mean level of HLA-G in the normal pregnant mothers was  357,57+71,40, while in the abortus groups  it was 274,57+85,95 with the values of p=0,015 and the ages of <20 and > 35 years the mean  level Of HLA-G  in the normal pregnant mothers was 306,41+72,26 and in the abortus groups  it was 276,79 + 62,68 with the value of p=0,034. At the pregnancy age  of<14 week in the normal pregnant mothers , the mean level of HLA-G = 353,43+78.17 and in the abortus group the mean level HLA-G= 243,60+61,77  with the values of p=0.003, while at the oage of  pregnancy of 8-14weeks the group of the normal pregnant mothers revealed the mean level of 288,71+69,22  with  the  value  of  p=0,185.  The  parity  of  2-3  in  normal  pregnant  mothers  revealed  the  mean  of  HLA-G =342,87+73,42 and in abortus group revealed the mean level of HLA-G = 278,35+81,25 with the value of p=0,051 while the parity 1 and >3 in normal pregnant group the maen level of HLA-G =274,80+84,14 with the value  of p=0,043. Therefore,the level of HLA-G serum was lower in the abortus  group compared to the normal pregnancy.
Key words : HLA-G,abortus, normal pregnancy

## PENDAHULUAN
Selama  kehamilan,  wanita  dihadapkan  pada  berbagai  komplikasi  yang  mungkin  terjadi,  salah  satunya  adalah abortus.Abortus  adalah  terganggunya  atau  keluarnya  sebagian  atau  seluruh  hasil  konsepsi,  yang  berakibat  pada kematian  janin  serta  ekspulsi  dari  janin  atau  embrio  tersebut  pada  usia  kehamilan  kurang  dari  20  minggu  atau  berat badan janin kurang dari 500 gram [1].
Peristiwa  ini  adalah  komplikasi  yang  cukup  sering  terjadi  yaitu  15-20%  dari  seluruh  kehamilan.  Sekitar  80% abortus  spontan  terjadi  pada  trimester  pertama;  insidennya  berkurang  seiring  dengan  bertambahnya  usia  kehamilan. Diperkirakan  4,2juta  abortus  terjadi  setiap  tahun  di  Asia  Tenggara,  dengan  perincian  1,3  juta  di  Vietnam  dan Singapura,antara 750.000 sampai 1,5 juta di Indonesia, 155.000 sampai 750.000 di Filipina dan 300.000 sampai 900.000 di Thailand [2].
Salah  satu  penyebab  abortus  adalah  kelainan  sistem  imun  dimana  kurangnya  antibodi  yang  bekerja  untuk melindungi janin dari sistem imun ibu yang akan mengenali genetik ayah sebagai benda asing bagi tubuh sehingga ketika sperma  menembus  ovum,  akan  dianggap  sebagai  benda  asing,  selain  itu  sperma  dan  ovum  akan  mengekspresikan antigen histocompatability lokus. Fetus merupakan jaringan semiallogenik, separuh dari kromosomnya berasal dari ibu, sedangkan  separuh  lagi  berasal  dari  ayah.Karena  itu  ada  beberapa  kondisi  yang  harus  mendukung,  agar  fetus  dapat ditoleransi  dengan  baik  oleh  sistem  imun  ibu.  Salah  satu  substansi  yang  penting  dalam  proses  toleransi  ibu  terhadap fetus adalah Human Leukocyte Antigen-G (HLA-G) [3].
Human Leukocyte Antigen -G  (HLA-G) merupakan bagian dari kelompok HLA non klasik kelas Ib. HLA non klasik kelas Ib, terdiri atas HLA-E,G,F. Gen ini terletak di kromosom 6. HLA-G penting bagi pengaturan sistem imun ibu. Hal ini juga  diperkuat  bahwa  pada  kondisi pre-eclamsia dan recurrent  spontaneous  abortus (RSA),  HLA-G solubel lebih  sedikit dibandingkan kelompok kontrol [3].
HLA-G  yang  diekspresikan  oleh  ekstravillous  trofoblas  (EVT)  memainkan  peran  penting  dalam  toleransi fetomaternal. HLA-G pada EVT akan terikat pada killer inhibitor receptor (KIR) dan sel natural killer desidua  (dNK )dan sel  T,  sehingga  potensi  sitotoksisitas  terhadap  jaringan  fetus  dihambat  oleh  ligan  dari  HLA-G  yang  terikat  pada  killer inhibitor  receptor  (KIR)  dari  dNK.  HLAG  dapat  melakukan  fungsi  penghambatan  imun  melalui  3  jenis  reseptor,  yaitu ILT2, ILT4, KIR2DL4 [4].
Tujuan  umum  dari  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui    kada  HLA-G  serum  pada  kehamilan  normal  dan abortus spontan.Pemeriksaan kadar HLA-G  serum dilakukan dengan metode ELISA.

## METODE
Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik menggunakan pendekatan Cross sectional. Penelitian ini  dilaksanakan  di  RSKDIA  Sitti  Fatimah  Makassar  Sulawesi  Selatan.  Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  semua  ibu hamil normal < 20 minggu dan ibu abortus inkomplit yang berkunjung ke poli kandungan RSKDIA Sitti Fatimah Makassar dengan  jumlah  sampel  sebanyak  50  orang  yang  mana  dibagi  dalam  dua  kelompok  yaitu  25  sampel  kehamilan  dengan abortus  dan  25  sampel  dengan  kehamilan  normal.  Teknik  pengambilan  sampel  yaitu concequtive  sampling ,penderita yang memenuhi kriteria inklusi diikutkanpada penelitian ini sampai jumlah sampel terpenuhi. Pengukuran kadar HLAG serum menggunakan metode ELISA.Data diperoleh dari rekam medis dan wawancara langsung pada subjek penelitian menggunakan  kuisioner.  Untuk  menguji  data  berdistribusi  normal/tidak  menggunakan  uji  statistik normalitas .Taraf signifikan ( α=0,05). Jika α>0,05, maka H0 diterima yaitu data berdistribusi normal. Untuk uji hipotesis menggunakan uji independent T-test, dan uji mann whitney.

## HASIL

## 1.  Distribusi Karakteristik Subjek Penelitian

## Tabel 1 Distribusi Karakteristik Subjek Penelitian

## Sumber: Data Primer
Berdasarkan hasil analisis data pada table 1 dari 50 Responden, 25 untuk kehamialn normal dan 25 untuk Abortus.  Untuk  kategori  umur  Ibu  pada  kelompok  kehamilan  normal  terbanyak  pada  umur    20  tahun  –  35  tahun sebanyak  19  (76%) sedangkaan  diagnosa  abortus  inkomplit  yaitu  mayoritas  pada  usia  <  20tahun  dan  >  35  tahun yakni sebanyak 17 (68%).  Hasil uji statistic untuk kategori umur  ibu bermaksa signifikan untuk kejadian abortus dimana nilai p 0,005 < ( p 0,05). Untuk karakteristik umur kehamilan , untuk kelompok kehamilan normal mayoritas umur  kehamilan  >  14    minggu  sebanyak  17  (68,0  %)  orang  sedangkan  pada  kelompok  abortus  inkomplit  lebih banyak  pada  umur  kehamilan  8-14  mnggu  sebanyak  18  (72%).  Hasil  uji  statistic  untuk  kategori umur    kehamilan bermaksa  signifikan  untuk  kejadian  abortus  dimana  nilai p 0,011  <  ( p 0,05).  Untuk  karakteristik  paritas  pada kelompok  kehamilan  normal  terbanyak  pada  paritas  2-3  sebanyak  17  (68%)  orang  sedangkan  pada  kelompok Abortus terbanyak pada paritas <1 dan > 3 yakni sebanyak 16 (64,%) orang. Hasil uji statistic untuk kategori paritas bermaksa signifikan untuk kejadian abortus dimana nilai p 0,048 < ( p 0,05). Karakteristik pendidikan pada kelompok kehamilan  normal  terbanyak  pada  pendidikan  tinggi  sebanyak  22  (88%).Hal  yang  sama  pada  kelompok  abotus terbanyak  pada  kelompok  pendidikan  tinggi  yakni  sebanyak  21  (84%)  orang.  Hasil  uji  statistic  untuk  kategori pendidikan  tidak bermakna untuk kejadian abortus dimana nilai p 0,500 < ( p 0,05). Selanjutnya untuk karakteristik pekerjaan  pada  kelompok  hamil  normal  terbanyak  pada  yang  tidak  bekerja  16  (64%)  orang    dan  pada  kelompok abortus  terbanyak  pada  yang  tidak  bekerja  sebanyak  22  (88%)  orang.  Hasil  uji  statistic  untuk  kategori  pekerjaan tidak bermakna Antara kelompok hamil normal dan abortus  dimana nilai p 0,095 < ( p 0,05).
Variabel Hamil Normal Abortus P.value n % n % Umur ibu Beresiko ≥ 20  – 35 thn 19 76 8 32 0.005 Risiko Tinggi <20 >35 thn 6 24 17 68 Umur Kehamilan >14 minggu 17 68 7 28 0.011 8-14 minggu 8 32 18 72 Paritas Berisiko 2-3 17 68 22 88 0.048 Risiko Tinggi 1 &> 3 8 32 18 72 Riwayat abortus Tidak ada 24 96 9 36 0.305 ada 1 4 3 12 Pendidikan Tinggi 22 88 21 84 0.500 Rendah 3 12 4 16 Pekerjaan Bekerja 9 36 3 12 0.098 Tidak bekerja 16 64 22 88

## 2.  Rerata HLA-G Kelompok abortus dan Kelompok hamil normal
Tabel 2 .Perbedaan  Rerata HLA - G Kelompok abortus dan Kelompok hamil normal

## Sumber: Data Primer
Dari tabel 2 diperoleh hasil distribusi rerata HLA-G tampak lebih rendah pada abortus (276,08 ±69 ng/ L), dibandingkan dengan hamil normal (345,30 ± 69,10 ng/L) serta bermakna signifikan dengan nilai p 0,001 < p 0,005.

## 3.  Rerata Kadar Serum HLAG Pada karakteristik
Tabel 3 : Distribusi Perbedaan Rerata Kadar Serum HLAG Pada  karakteristik
Sumber: Data Primer
Table 3, perbedaan rerata kadar serum HLA-G pada ibu hamil normal dan abortus bermakna (p<0,005) pada kategori umur ibu beresiko (umur 20-35 thn) dengan nilai p=0,015, umur ibu resiko tinggi < 20 dan > 35 tahun dengan nilai p= 0,034, umur kehamilan > 14 minggu dengan nilai p 0,003 dan kategori paritas Resiko tinggi  umur< 20 thn &> 35 thn dengan nilai p=0,043. Hasil analisis Bivariat diperoleh nilai OR=2.000 (OR > 1). Ini berarti bahwa KPD merupakan faktor risiko terhadap persalinan SC dengan risiko 2 kali.

## PEMBAHASAN
Pada penelitian ini, diperiksa kadar HLA-G serum  pada ibu abortus dan ibu hamil normal kemudian dilakukan uji  statistik,  penelitian  ini  menggunakan  uji  t  independent  (SPSS  23.0  for Windows ) dan  didapatkan  nilai  p=0,001  (p< 0,05),maka dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan kadar HLA-G antara abortus dengan kehamilan normal yang signifikan secara statistik dimana kelompok abortus memiliki kadar HLA-G serum yang lebih rendah yakni 276,08 ± 69 ng/L dibandingkan dengan kelompok kehamilan normal yakni 345,30 ± 69,10 ng/L.
Proses implantasi yang berhasil pada manusia tergantung pada sistem pengenalan imun terhadap embrio sejak dini  dan respon  maternal imun  terhadap  embrio  tersebut. Human  Leukocyte  Antigen  ( HLA-G),  suatu  HLA  kelas  I  non
Variabel n Rerata HLA - G SD p Hamil normal 25 345,30 ng/L ±73,54 0,001 Abortus 25
276,08ng/L ±69,10 Variabel Kelompok penelitian P. value Kehamilan normal
Abortus N Rerata+SD (ng/L) N Rerata+SD (ng/L) Umur ibu Beresiko  (20-35 thn) 19 357,57 + 71,40 8 274,57±85,9 0.015 Risiko tinggi (-20 &> 35 tahun 6 306,41±72,26 17 276,79±62,68 0.349 Umur Kehamilan >14 minggu 17 353,43+78,17 7 243,60 +61,77 0.003 8-14 mggu 8 328,01+63,82 18 288,71+69,22 0.185 Paritas 2-3 “Beresiko“ 17 342,87+73,42 9 278,35 +81,25 0.051 1 &> 3 “RISTI” 8 350,46+78,57 16 274,80 +64,14 0.043
MPPKI (Mei, 2019) 116-121 Vol. 2. No. 2
klasik yang berperan penting untuk mengatur sekresi sitokin sebagai pengontrol invasi trofoblas dan mengatur toleransi imun  secara  lokal.Tingkat  Kadar  dari  HLA-G  serum  dapat  dideteksi  pada  serum  ibu,  jaringan  plasenta  dan  darah  tali pusat.HLA-G dapat melindungi trofoblas janin dari NK sel lisis ibu dan memberikan toleransi kekebalan janin terhadap ibu.  Tingginya  kadar  HLA-G  serum  meningkatkan  respon  Th2  yang  berhubungan  dengan  kehamilan  normal.  Paparan konsentrasi HLA-G yang tinggi menyebabkan respon dari sitokin Th2 berkembang dan itu penting dalam pemeliharaan kehamilan, sedangkan kadar HLA-G yang rendah dapat meningkatkan ekspresi dari sitokoin Th1 [5].
Salah satu penelitian tentang HLA-G dilakukan oleh Rizzo et al (2009), meneliti perbedaan level soluble HLA-G (sHLA-G) isoform pada plasma maternal kehamilan muda (median 16.4 minggu kehamilan) dan kehamilan tua (median 38.9 minggu kehamilan) dengan studi kohort pada 580 kehamilan wanita Kaukasia. Dari hasil penelitian ini didapatkan konsentrasi sHLA-G1 yang rendah pada kehamilan tua dengan komplikasi dengan kelompok kontrol wanita hamil tanpa komplikasi (p = 0.029 pada uji Mann Whitney), dimana disimpulkan bahwa kehamilan dengan komplikasi memiliki kadar HLA-G yang lebih rendah [6].
Menurut Rizzo & Vercamen (2011), penurunan ekspresi HLA-G pada trofoblas rentan terhadap lisis oleh sel-sel NK  desidua  dan  terjadi  kegagalan  invasi  ke  dalam  desidua  serta  arteri  spiralis  yang  berakhir  pada  gangguan  perfusi uteroplasenta sehingga menyebabkan abortus [7].
Selain pada serum kehamilan normal dilakukan juga pemeriksaan kadar HLA-G pada serum abortus dan jaringan plasenta  pada  subjek  yang  sama.  Hasil  uji  statisti  didapatkan  nilai  p=0,000  (p<0,05)  maka  dapat  disimpulkan  bahwa terdapat  perbedaan  kadar  HLA-G  pada  serum  ibu  abortus  dan  jaringan  plasenta  ibu  abortus    yang  signifikan    secara statistic  dimana  kadar  HLA-G  pada  jaringan  plasenta  lebih  tinggi    yaitu    703±80  ng/L  sedangkan  pada  serum  abortus 276,08  ±  69    meskipun  pada  sampel  yang  sama.  Hal  ini  dikarenakan  Human  Leukocyte  antigen-G  diproduksi  pada ekstravilli trofoblas pada plasenta oleh karena itu persentasenya lebih tinggi  pada plasenta dibandingkan pada serum.
Temuan  pada  penelitian  ini,  kadar  HLA-G  serum  ibu  pada  kehamilan  dengan  abortus  lebih  rendah  dari  pada kehamilan  normal,  mungkin  di  karenakan  gangguan  toleransi  sistem  imun  maternal  dari  antigen  janin  kemudian menyebabkan kadar  HLA-G serum tidak optimal atau rendah yang berakibat invasi trofoblas ke desidua tidak adekuat pada  saat  proses  plasentasi  sehingga  terjadi  gangguan  remodelling  arteri  spiralis  yang  akan  menyebabkan  perfusi uteroplasenta  yang  buruk  dan  akan  menyebabkan  kematian  sel  –  sel  trofoblast.Dengan  adanya  kematian  sel-sel trofoblast  maka  akan  menyebabkan  produksi  HCG  turun.  Kondisi  ini  menyebabkan  korpus  luteum  sebagai  penghasil progesteron  menjadi  tidak  terpelihara  dan  akhirnya  menyebabkan  progesteron  turun.  Penurunan  progesterone  ini berperan penting terhadap proses terjadinya abortus.
Menurut  Gonzales  (2012),  HLA-G  berperan  penting  dalam  keberhasilan  kehamilan,  dan  ini  dibuktikan  dengan rendahnya kadar HLA-G pada kasus abortus dan preeklampsia [8].
Hunt  (2009),  menyatakan  bahwa  HLA-G  dapat  digunakan  sebagai  marker  untuk  keberhasilan  kehamilan, Dimana kadar HLA-G yang rendah akan sangat meningkatkan risiko terjadinya kegagalan kehamilan [9].
Demikian juga dengan Kresno (2014), yang menyatakan bahwa kadar HLA-G pada kelompok abortus signifikan lebih rendah disbanding pada  kehamilan normal [10].
Pada  pengamatan  kadar  HLA-G  terlihat  juga  perbedaan  yang  signifikan  di  mana  kelompok  kehamilan  normal dibandingkan  dengan  kelompok  ibu  abortus  diperoleh  nilai  pada  serum  p=  0,001  dan  jaringan  plasenta  p=0,000  yang mana  lebih  kecil  dari  p=0,005  pada  uji  independent  sampel  T-Test  ).  Dari  hasil  penelitian  ini  disimpulkan  bahwa walaupun  konsentrasi  sHLA-G  tidak  sepenuhnya  menentukan  keberhasilan  kehamilan,  tetapi  hal  ini  dapat  di pertimbangkan. Beberapa komplikasi kehamilan seperti preeklampsia, arbortus spontan, fetal death, IUGR (intra uterine growth retardtion) dan kelahiran prematur lainnya menunjukkan kadar sHLA-g yang rendah atau bahkan tidak terdapat

## sHLA-G.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Kadar  HLA-G  pada  serum  ibu  abortus  lebih  rendah  dibandingkan  pada  serum  kehamilan  normal.  Saran  untuk penelitian selanjutnya diperlukan sampel yang lebih banyak untuk mendapatkan rerata hasil yang lebih bervariatif, dan karakteristik  subyek  penelitian  dapat  dianalisis  dengan  baik  serta  perlunya  pemeriksaan  kadar  HLA-G  pada  jaringan plasenta persalinan normal untukmelihat apakah ada perbedaan kadar HLA-G pada jaringan abortus.

## DAFTAR PUSTAKA
[1] Cunningham.et al., Overview of Obstetrics. Williams Obstetrics , 23rd ed. McGraw-Hill Medical, 2010.
[2] Azhari, Masalah Abortus Dan Kesehatan Reproduksi Perempuan.Bagian Obstetri & Ginekologi FK UNSRI/ RSMH Pa- lembang . 2012.
[3] Evelyn L. et al., “Peran HLA-G dalam Kehamilan,” J. Med. , vol. 10, pp. 140–148, 2011.
[4] Chaouat G. et al., Cytokines in pregnancy/early abortion: reexamining the TH1/TH2 paradigm. Int Arch Allergy Im- munol, 2011.
[5] Blanco. et al, “Human decidualstromal cellsexpress HLA-G Ef-fects of cytokines and decidualization,” vol. 23, 2010.
[6] Rizzo R. at al., “Allergic women have reduced sHLA-G plasma levels at delivery,” Am J Reprod Immunol , vol. 61, 2009.
[7] Rizzo R. & Vercamen M, “The importance of HLAG,HLA-E,HLA-C expression in embryos, trophoblast cells, and embryonic stemcells,” vol. 68, 2011.
[8] Gonzalez, “The immunosuppressive molecule HLA-G and its clinical implications,” J. Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. , vol. 49, pp. 63–83, 2012.
[9] Hunt, “Human Leukosit Antigen a human pregnancyrelated immunomodulator,” Curr. Opin. Pharmacol. , vol. 9, pp. 462–469, 2009.
[10]  Kresno, “Kadar human leukocyte antigen-g dan tumor necrosis factor alpha serum ibu pada abortus dan kehami- lan normal,” J. Kesehat. Reproduksi , 2014