## PENENTUAN SEBAB KEMATIAN DALAM VISUM ET REPERTUM PADA KASUS KARDIOVASKULER
Taufik Suryadi 1
1 Bagian Imu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
Corresponding Author: abiforensa@yahoo.com

## Abstrak
Penyakit  kardiovaskuler  merupakan  penyakit  yang  paling  banyak  menyebabkan  kematian mendadak. Dari sudut pandang patologi forensik sangat penting ditentukan penyebab kematian apakah  kematian  wajar  atau  tidak  wajar  sehingga  dilakukan  pemeriksaan  forensik  guna penerbitan visum et repertum. Pada beberapa kesimpulan visum et repertum disebutkan bahwa dengan hanya pemeriksaan luar postmortem maka penyebab kematian mendadak kardiovaskuler tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam (autopsi). Penyebab kematian berdasarkan pemeriksaan luar postmortem pada kasus kematian mendadak kardiovaskuler dapat ditentukan dengan  langkah-langkah  yang  harus  dilakukan  untuk  kondisi  tersebut dengan mengumpulkan data-data personal dasar, kesaksian, wawancara dengan keluarga, riwayat medik, riwayat  pengobatan  dan  hal-hal  yang  berhubungan  dengan  kematian serta  melihat  tanda-tanda klinis spesifik setelah kematian. Penentuan sebab kematian dengan pemeriksaan luar postmortem ini  disebut  sebab kematian  klinis dengan  mengenali  kondisi  klinis  sebelum  pasien  meninggal dunia. Apabila  dilakukan  autopsi  baik klinis maupun  forensik  maka  dapat  dikatakan  sebagai sebab kematian epidemiologis dan jika ditambahkan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan histologi, patologi,  toksikologi,  biokimia  dan  biomolekuler  maka disebut sebab kematian kausalitas. Dari  sudut  pembuktian  medikolegal  masing-masing  sebab  kematian  mempunyai  kasta  yang berbeda yang tentu saja pemeriksaan lengkap mulai dari pemeriksaan luar postmortem, autopsi dan pemeriksaan penunjang berada pada kasta tertinggi.
Kata kunci: kematian –mendadak-kardiovaskuler, sebab-kematian, visum-et-repertum

## Determination of Cause of Death in Visum et Repertum in the Cardiovascular Case

## Abstract
Cardiovascular  disease  is  the  most  likely  to  cause  sudden  death. From  the viewpoint  of the forensic  pathology  it  is  very  important  to  determine  the  cause  of  death  whether  the  death  is natural or unnatural so that a forensic examination is carried out to publish the visum et repertum. In  several visum  et  repertum conclusions,  the  postmortem  report  stated  that  with  only  a postmortem external examination, the cause of sudden cardiovascular death cannot be determined because  there  is  no internal examination  (autopsy).  The  cause  of  death  based  on  postmortem external examination in cases of sudden cardiovascular death can be determined by steps to be taken  for  the  condition  by  collecting  basic  personal  data,  testimony,  interviews  with  family, medical  history, pharmaceutical history  and  matters  related  to  death  and  see  specific  clinical signs after death. This determination of the cause of death by postmortem external examination is called the cause of clinical death by recognizing the clinical condition before the patient dies. If an  autopsy  is  done  both  clinically  and  forensically  it  can  be  said  to  be  the  cause  of epidemiological  death  and  if  added  investigations  in  the  form  of histological, pathological, toxicological,  biochemical  and  molecular biology examinations are  called  causes  of  causality deaths.  From  the  point  of  view  of  medico-legal  evidence,  each  cause  of  death  has  a  different caste,  of  course,  complete  examinations  starting  from  postmortem  exams,  autopsies  and investigations are in the highest caste.
Key words: death-cause- sudden-cardiovascular, death-visum-et-repertum

## PENDAHULUAN
Kematian adalah berhentinya fungsi biologis yang mempertahankan kehidupan seseorang. Pada  dasarnya  kematian  disebabkan  oleh  gagalnya  fungsi  salah  satu  dari  tiga  pilar  kehidupan manusia yaitu gagalnya fungsi otak ( central nervous system ) yang ditandai dengan keadaan koma, gagalnya fungsi jantung ( circulatory system ) dengan gejala sinkop, dan gagalnya fungsi paru-paru ( respiratory  system )  yang  menyebabkan  asfiksia. 1,2,3 Kematian  dapat  terjadi  perlahan-lahan mengikuti perjalanan penyakit, namun juga dapat terjadi secara mendadak. Pemeriksaan kematian mendadak sering dilakukan oleh dokter ahli forensik mengingat pada kasus kematian mendadak dapat  timbul  kecurigaan  apakah  ada  unsur-unsur  tindak  pidana  sehingga harus  diperlakukan sebagai kematian yang  tidak wajar ( unnatural) sebelum dapat dibuktikan bahwa  kematian tersebut  bersifat  wajar (natural) secara  ilmiah. 4 Kematian mendadak  sering  disamakan dengan kematian  wajar  yang  tidak  terduga  ( sudden  natural  unexpected death), yaitu  suatu kematian yang disebabkan oleh karena penyakit alamiah bukan akibat trauma atau keracunan. 5
Dari sudut pandang patologi forensik sangat penting ditentukan cara kematian yaitu wajar (natural) atau  tidak  wajar (unnatural) . Kematian  wajar  diartikan  sebagai  kematian  akibat penyakit ataupun proses penuaan. Sementara kematian tidak wajar maksudnya kematian akibat pembunuhan (kriminal),  bunuh  diri  atau  kecelakaan. 6 Pada  kasus-kasus  kematian  forensik diperlukan adanya suatu pembuktian mengenai cara kematian ( manner of death ), sebab kematian ( cause of death ) dan mekanisme kematian ( mechanism of death ) seseorang yang akan dituangkan pada visum et repertum (VeR) . Diperlukan suatu pemahaman bagaimana mekanisme dan sebab- sebab kematian  yang mungkin saja terjadi dan  bagaimana tanda-tanda  yang terlihat dari setiap sebab dan mekanisme kematian yang diperoleh pada tubuh korban.
Dalam literatur disebutkan bahwa penyebab kematian sebagai akibat dari koma, asfiksia dan  sinkop. 1 Ketiga  penyebab  kematian  ini  tentunya  dalam  tataran  patofisiologis  atau  bisa dikatakan mekanisme kematian bukan penyebab kematian. Namun dalam hal pelaporan visum et repertum ketiga penyebab kematian tersebut harus dijelaskan secara temuan postmortem. Pada saat  membuat  kesimpulan  visum  et  repertum,  dokter  harus  memberikan  laporan  objektif  yang ditemukan  pada  jenazah.  Apa  yang  terjadi  pada  tubuh  jenazah  itulah  yang  dibuat  sebagai penyebab kematian yang dapat dilihat pada pemeriksaan luar dan dalam (autopsi) pada jenazah.
Kematian  mendadak secara  umum  dapat  disebabkan  berbagai  kelainan  sistem  tubuh diantaranya sistem kardiovaskular, respirasi, saraf pusat, gastrointestinal, urogenital, endokrin-
metabolik dan hemopoetik. Di seluruh dunia, penyakit kardiovaskuler menempati urutan teratas sebagai penyakit yang  menyebabkan kematian secara  umum diikuti  dengan penyakit infeksi dan kanker. 7 Khusus  kematian  mendadak  kelainan  sistem  kardiovaskuler  juga menempati urutan pertama sebagai penyebab utama (berkisar 60% kasus). 5,8
Penyebab kelainan  kardiovaskuler bermacam-macam, antara  lain  kelainan pembuluh koroner, infark miokard, miokarditis, kardiomiopati, kelainan katup jantung, dan akibat kelainan genetik. Sekitar  80%  kematian  kardiovaskuler  berhubungan  dengan  atheroslerosis  koroner. 6,7 Kecurigaan kasus kematian mendadak kardiovaskuler sering menimbulkan pertanyaan, sehingga sangat perlu diperhatikan beberapa hal tentang umur, jenis kelamin, pekerjaan, gaya hidup dan aktivitas sebelum kematian. 4,6

## PENENTUAN SEBAB KEMATIAN
Proses kematian biasanya disebabkan oleh trauma (rudapaksa), asfiksia karena berbagai macam  penyebab  asfiksia  seperti  asfiksia  mekanik dan  keracunan serta penyakit misalnya penyakit  sistemik,  degeneratif,  kanker  dan  infeksi. 5,6 Pada  kematian  mendadak  kardiovaskuler penyebab kematiannya adalah penyakit atau kelainan kardiovaskuler itu sendiri. Dalam literatur menyebutkan ada beberapa metode penentuan sebab kematian diantaranya melalui pemeriksaan eksternal  postmortem  (sehari-hari  disebut  pemeriksaan  luar),  pemeriksaan  internal  (autopsi/ pemeriksaan dalam) dan pemeriksaan penunjang.
Ilmu  kedokteran telah membuat klasifikasi penyebab kematian  ke  dalam  empat  tipe berdasarkan  jenis  penyakit/patologi  yang  berhubungan  dengan  efek  yang  ditimbulkan  pada berbagai  organ. Tipe penyebab kematian  merupakan  suatu  jembatan  tanatologis yang menghubungkan  antara  penyakit  dan  penyebab  kematian yaitu  kemartian tipe  linear,  tipe divergen,  tipe  konvergen  dan  tipe  kompleks. 9 Pada  kematian  tipe  linear, terdapat hubungan langsung antara penyebab kematian dengan penyakit dasarnya dengan kata lain bahwa penyebab kematian  seseorang  dapat  ditentukan  dengan  melihat  kelainan  organ  tertentu yang  mendasari misalnya pada seseorang dengan riwayat penyakit jantung koroner (PJK), terdapat suatu keadaan penebalan  dan  penyumbatan  arteri  koronaria  sehingga  menyebabkan  infark  miokard  dan  lebih lanjut  lagi  menimbulkan  kematian  oleh  karena  timbul  keadaan komplikasi  temponade perikardium. 9
Pada kematian tipe divergen, tidak terdapat hubungan langsung antara penyebab kematian dengan penyakit dasarnya dengan kata lain seseorang yang memiliki penyakit kronis yang berat pada suatu organ.  Kematian  yang ditimbulkan bukanlah secara langsung oleh karena penyakit pada  suatu  organ  tersebut tetapi karena  berbagai  komplikasi  non-organ  yang  ditimbulkan, contohnya seseorang  yang  mengalami  keganasan  akan  timbul  gejala  sindrom  lisis  tumor, kakheksia, anemia, intoksikasi sehingga pada akhirnya meninggal oleh karena komplikasi non- organ tersebut. 9
Kematian  tipe  konvergen  merupakan  tipe  kematian yang  disebabkan berbagai  keadaan patologi  pada  organ  tubuh  akan  menyebabkan  kerusakan  pada  satu  organ  vital  sehingga menyebabkan kematian pada seseorang. Dengan kata lain, penyakit yang mendasari di berbagai sistem organ menyebabkan kematian melalui fase patogen akhir yang umum bagi penyakit yang mendasari  tersebut,  contohnya pada  seseorang  dengan  riwayat stenosing  coronary  sclerosis, ulkus  gaster  kronik  yang  disertai  perdarahan  berulang  dan  emfisema  yang  disertai  dengan bronkitis  kronik  meninggal  oleh  karena  komplikasi  berbagai  keadaan  tersebut  menimbulkan keadaan acute coronary insufisiensi. 9,10
Pada  kematian  tipe  kompleks,  kematian  timbul  oleh  karena  kelainan/penyakit  pada berbagai  organ  yang  masing-masingnya menimbulkan  berbagai  komplikasi  yang  saling  dapat menimbulkan kematian antara satu dan lainnya, misalnya seseorang akan dapat meninggal oleh karena  hipertensi  yang  disertai  stenosis  arteri  basilaris  dan  emfisema  yang  disertai  bronkitis kronis.  Keadan  tersebut  masing-masingnya  akan  menimbulkan  komplikasi  berupa ensefalomalasia  dan  bronkial  pneumonia  yang  masig-masingnya  memiliki  peran  untuk  saling menyebabkan kematian  pada  seseorang. 9,10 Secara  skematis  penentuan  tipe  kematian  menurut kedokteran terangkum dalam bagan 1.

## Bagan.1. Tipe-tipe penyebab kematian 9

## HISTORIA MEDIS
Sebagai  salah  satu  sumber  data  dalam menentukan  tipe  penyebab  kematian,  historia medis yang tertulis dalam rekam medik pasien menjadi sangat penting sebagai sumber informasi riwayat  penyakit  yang  diderita  pasien sebelum  meninggal  dunia.  Rekam  medik  merupakan kumpulan data penting terkait kondisi kesehatan dan riwayat hidup pasien. Rekam medik berisi data tentang penyakit yang diderita pasien dimasa lampau maupun saat ini dan ditulis langsung oleh tenaga kesehatan profesional yang merawat pasien. Salah satu manfaat rekam medik ialah untuk  kepentingan  penelitian  spesifik  terkait  penyakit  dan  terapi  yang  pernah  dialami  pasien. Rekam  medik  juga  berisi  keterangan  kematian  untuk  pasien  yang  meninggal  saat  menjalani perawatan,  namun  tidak  untuk  pasien death  on  arrival ( DOA ).  Keterangan  kematian  dalam rekam medik terdiri dari nama lengkap pasien, umur dan jenis kelamin, alamat, nama petugas kesehatan yang merawat, dan penyebab kematian dalam bentuk sertifikat kematian yang dibuat oleh dokter ahli yang bertanggung jawab terhadap pasien tersebut. 11
Langkah-langkah  penentuan  sebab  kematian  berdasarkan  historia  morbi  yaitu  dengan mengumpulkan  data-data  yang  berhubungan  dengan  keadaan  klinis  pasien/korban: 6 (a)  Data personal  dasar:  meliputi  umur,  jenis  kelamin,  pekerjaan,  gaya  hidup,  aktivitas  sehari-hari,  (b) Hal-hal yang berhubungan dengan kematian: tanggal, interval waktu, tempat kematian, ada saksi atau  tidak,  (c)  Riwayat  medik:    status  kesehatan  umum,  penyakit  serius  sebelumnya  seperti sinkop, nyeri dada, palpitasi, infark miokard, hipertensi, infeksi saluran nafas, epilepsi, asma, (d) Komsumsi  obat-obatan  kardiovaskuler,  (e)  Riwayat  keluarga:  penyakit  jantung  iskemik,
kematian  mendadak,  aritmia,  dan (f)  Test  jantung  sebelumnya  seperti  elektrocardiogram  pada saat resusitasi, pengukuran enzim jantung dan troponin.

## PEMERIKSAAN LUAR POSTMORTEM
Kualitas  hasil  pemeriksaan  luar  postmortem  banyak  dikritisi  beberapa  dekade  terakhir. Persoalan  yang  timbul  tentang  penentuan  sebab  kematian  berdasarkan  pemeriksaan  luar postmortem,  apakah  hanya  dengan  pemeriksaan  luar  postmortem  dapat  menentukan  penyebab kematian?,  bagaimana  validitasnya?,  bagaimana  aspek  medikolegalnya? Titik  utama  kritik terletak pada  aspek  hukum yaitu  tidak  tepatnya penentuan  cara  kematian  ( natural  versus unnatural atau  tidak  dapat  diterangkan). 9 Sebuah  tugas  penting  dari  dokter  yang  melakukan pemeriksaan luar postmortem adalah mengetahui riwayat medik pasien. Pada prinsipnya dokter yang  merawat juga  harus  diikutsertakan  pada  pemeriksaan  postmortem.  Pada  banyak  kasus kematian berkisar 60-70%, informasi dari dokter yang merawat sangat membantu menerangkan penyakit  dasar  pasien  dan  penyebab  kematian  berdasarkan  riwayat  medik  pasien  dan  hal-hal yang berhubungan  dengan  waktu  kematian. 9 Masalah terjadi apabila  kematian terjadi  secara mendadak dan tidak  terduga  dan  bila  hanya  dengan  pemeriksaan  luar  postmortem    maka penyebab kematian tidak dapat ditentukan. 6,9 Melalui evaluasi kondisi penyakit yang berpotensi menjadi penyebab kematian telah membantu mengarahkan ahli kedokteran forensik menentukan klasifikasi  temuan postmortem.  Jika  sebab  kematian  tidak  dapat  ditegakkan  dari  pemeriksaan luar  postmortem  atau  dari  wawancara  dokter  yang  merawat,  hal  ini  harus dicatat  dan  cara kematian tidak dapat diterangkan. 9
Penentuan  sebab  kematian  berdasarkan  pemeriksaan  luar  postmortem  dapat  ditentukan dengan  cara  mengumpulkan  data  medik  bahwa  korban  mempunyai  riwayat  penyakit kardiovaskuler.  Data  diambil  dari  wawancara  ( autopsi  verbal )  dengan  keluarga  korban, menelusuri  rekam  medik  dan  atau  wawancara  dengan  dokter  yang  pernah  merawat  korban sebelumnya. Penentuan sebab kematian diperkuat juga dengan adanya saksi yang melihat bahwa korban  mengalami  serangan  penyakit  mendadak  yang  dengan  sendirinya  menyingkirkan kemungkinan adanya trauma dan keracunan. 6 Penentuan sebab kematian pada kasus seperti ini berdasarkan kondisi klinis korban (sebab kematian klinis). 6,10 Langkah-langkah penentuan sebab kematian  berdasarkan  pemeriksaan  postmortem dengan  mencari  tanda-tanda  klinis  penyakit kardiovaskuler melalui pemeriksaan luar postmortem diantaranya:: 6,9,12,13,14
Jurnal Averrous Vol.5 No.1 Mei 2019
a. Kakeksia kardiak akibat gagal jantung
b. Clubbing finger (jari gada) akibat penyakit jantung kongenital atau endokarditis infektif
c. Makulapapular erimatosa akibat endokarditis infektif
d. Perdarahan splinter dan lesi vaskulitik pada jari tangan akibat endokarditis infektif
e. Xantomata tendon akibat hiperlipidemia
f. Ikterus pada sklera akibat gagal jantung kongestif
g. Xantelasma berupa warna kuning sekitar mata akibat hiperlipidemia
h. Pitting edema berat pada tungkai akibat gagal jantung kongestif dan perikarditis konstriktif
i. Sianotik pada beberapa kelainan jantung
j. Beberapa tanda lain yang spesifik

## AUTOPSI FORENSIK
Apabila penyebab kematian melalui pemeriksaan luar postmortem tidak dapat ditentukan maka  perlu  dilakukan  autopsi baik  autopsi  forensik  maupun  klinis. 6,9,12,14 Namun  perlu diperhatikan bahwa autopsi juga belum dapat dikatakan menentukan sebab kematian kausalitas 14 , pada temuan adanya penyempitan koroner mungkin sesuai dengan sebab kematian epidemiologis namun belum cukup dijadikan bukti kausal perlu pemeriksaan lain ( histologi, patologi, toksikologi, biokimia  dan  biologi molekuler) 6,12,14 yang  membuktikan  bahwa penyempitan  koroner mengakibatkan aliran darah ke otot jantung berkurang sehingga mengakibatkan infark iskemik. 14 Pemeriksaan dalam atas jenazah disebut sebagai autopsi. Autopsi atau seksi, nekropsi, obduksi  atau pemeriksaan internal jenazah  ini  harus  dilakukan  pada  suatu tempat  yang penerangannya  baik. 1 Pada  saat  akan  melakukan  autopsi,  sebaiknya  dokter  melakukan wawancara  dengan  keluarga  jenazah  ( alloanamnesis ). Hal  ini  bertujuan  untuk  mencari  data mengenai  riwayat penyakit,  trauma  atau gejala-gejala yang  dikeluhkan  atau  diketahui  diderita almarhum  menjelang  kematiannya, historia  morbi juga  menyangkut penyakit  yang  diderita jenazah sebelumnya baik  yang baru maupun  yang lama termasuknya juga riwayat pengobatan dan perawatan. 15 Dokter akan sangat terbantu dengan pengalaman serta pengetahuan klinisnya untuk menentukan penyebab kematian paska autopsi, berdasarkan pengetahuan dan pengalaman serta keterangan  tersebut,  dokter  dapat lebih  yakin  untuk  mencari keadaan  tertentu  sebagai penyebab kematian pasien tersebut. 16
Keputusan yang  diambil dokter ketika  melakukan  autopsi merupakan  titik  awal  untuk pencarian penyebab kematian yang lebih pasti berdasarkan hasil-hasil temuan pada pemeriksaan jenazah. Apabila  dokter  menemukan beberapa  kelainan yang  mengarah  kepada  penyebab kematian,  maka dokter  dapat  menentukan kelainan  mana  yang  merupakan  penyebab  kematian utama,  serta menentukan  penyebab  kematian  sekunder yang  turut  mempunyai  andil  dalam terjadinya  kematian  tersebut. 15,16,17 Menurut World Health Organization (WHO),  penyebab kematian adalah semua kondisi penyakit atau cedera yang mengakibatkan atau berkontribusi dan pada  akhirnya  menimbulkan kematian atau penyebab  luar  kecelakaan  atau  kekerasan  yang mengakibatkan cedera sehingga berujung pada kematian. 18

## PEMERIKSAAN PENUNJANG
Apabila autopsi yang dilakukan dokter ditambah dengan pemeriksaan histologi, patologi, toksikologi, biokimia dan biologi molekuler maka hasilnya akan lebih baik, 6,12 dan dari sudut medikolegal lebih dapat dipertanggungjawabkan sebagai sebab kematian kausalitas. 14 Pemeriksaan histologi standar yang dilakukan untuk melihat kelainan otot jantung adalah dengan pewarnaan H&E dari sampel dinding  jantung  kiri,  atria  kanan  dan  septum  ventrikular,  dan  untuk  jaringan  ikat  dilakukan dengan  pewarnaan von  Gieson,  trichome atau Sirius  red . 6 Pada  saat  dilakukan  autopsi  dan pemeriksaan histologi-patologi dapat ditemukan secara detil kelainan arteri koronaria terutama pada  pasien  muda  setelah  berkonsultasi  dengan  patolog  cardiologi.  Namun  tidak  semua penyebab kematian mendadak kardiovaskuler (KMK) dapat ditentukan dengan autopsi, hal ini disebut  sebagai  ”autopsi  negatif”  yang  dapat  disebabkan  :  (1)  autopsi  gagal  menemukan penyebab  kematian,  (2)  tidak  ada  etiologi  dari  kardiovaskuler. 12 Kombinasi  pemeriksaan morfologi, histokimia dan biokimia dapat mendeteksi kelainan miokardium secara lebih akurat. Studi yang dilakukan di Kopenhagen dan Granada berhasil menemukan kelainan pada beberapa sisi  otot  jantung  dengan  pemeriksaan Nitro  Blue  Tetrazolium,  cardiac  cross  section, light microscopy dan fluorosensi. 6 Penyelidikan molekuler dapat mendeteksi mutasi gen dari struktur dan  non  struktur  genetik  dari  penyakit  jantung,  mutasi  patogen  dari  sindrom long  QT dan cathecolaminergic  polymorphic  ventricular  tachycardia telah  dilaporkan  pada  kematian mendadak usia muda. 6
Secara  skematis  penentuan  sebab  kematian  berdasarkan  pemeriksaan  postmortem terangkum dalam bagan 2: 6,9,12,13,14

## Bagan 2. Skema penentuan sebab kematian pada kematian mendadak kardiovaskuler 6,9,12,13,14

## VISUM ET REPERTUM
Dalam  menjalankan  tugas  sehari-hari, seorang  dokter  tidak  hanya  membuat  diagnosa medik namun juga membuat surat keterangan medik, dokter mempunyai kewajiban melakukan pemeriksaan  medik  forensik  terhadap  korban  hidup  maupun  korban  meninggal  untuk  tujuan membantu  penegakan  hukum  melalui  pembuatan  visum  et  repertum. 19 Pemeriksaan  forensik dilakukan terhadap  seseorang  yang  dikirim  polisi  (penyidik)  karena  diduga  sebagai  korban tindak  pidana,  baik  dalam  peristiwa  kecelakaan  lalu  lintas,  kecelakaan  kerja,  penganiayaan, pembunuhan,  perkosaan,  maupun  korban  meninggal  yang  pada  pemeriksaan  pertama  polisi, terdapat kecurigaan akan memungkinkan adanya tindak pidana. 20
Kematian mendadak diduga akibat kardiovaskuler Ada saksi yang melihat kejadian 6 Wawancara: keluarga menyatakan pada korban ada riwayat penyakit kardiovaskuler 6
Penulusuran Medical history (+) 6 Pemeriksaan luar Postmortem 6,12,13 Sebab kematian klinis ( clinical condition that lead to death) 12 Autopsi 6,,9,12,14 Sebab kematian epidemiologis ( epidemiological cause of death) 14
Histopatologi-
Toksikologi- Biokimia, Biomolekuler 6 Sebab kematian kausalitas 13 Pemeriksaan luar Postmortem 6,12,13 Sebab kematian klinis ( clinical condition that lead to death) 12 Pemeriksaan luar Postmortem 6,12,13 Sebab kematian tidak dapat ditentukan
Visum et Repertum adalah laporan tertulis yang dibuat dokter berdasarkan sumpah/janji yang  diucapkan  pada  waktu  menerima  jabatan  dokter,  memuat  berita  tentang  segala  hal  yang dilihat dan ditemukan pada barang bukti berupa tubuh manusia/benda  yang berasal dari tubuh manusia  yang  diperiksa  sesuai  pengetahuan  dengan  sebaik-baiknya  atas  permintaan  penyidik untuk  kepentingan  peradilan. 1,19 Pada  korban  luka  perlu  penjelasan  tentang  jenis  kekerasan, hubungan  sebab  akibat  dari  kelainan,  derajat  luka,  bila  korban  dirawat  berapa  lama  korban dirawat  dan  bagaimana  harapan  kesembuhannya. 20 Pada  korban  meninggal  harus  dijelaskan sebab dan mekanisme kematian. 1
Dalam  hal  penentuan  sebab  kematian  pada  visum  et  repertum  lebih  ditekankan  pada temuan postmortem, mekanisme kematian dan cara kematian seperti contoh redaksional berikut ini: Telah diperiksa sesosok jenazah pria, panjang badan 165 cm, perawakan kurus, warna kulit sawo matang, warna rambut hitam pendek dan lurus. Hasil pemeriksaan luar ditemukan wajah tampak  pucat,  kelopak  mata  pucat  terdapat  warna  kebiruan  pada  bibir  dan  ujung  jari tangan, korban  tampak  kaku  pada  persendian  lengan  dan  kaki. Hasil pemeriksaaan  dalam  dijumpai jantung  tampak  membesar,  dan  terlihat  lebih  gelap  atau  pucat  kehitaman,  pada  otot  jantung tampak  bercak-bercak  keputihan.  Dari  hasil  pemeriksaan  luar  dan  dalam  dapat  disimpulkan bahwa kematian disebabkan oleh matinya otot jantung ( infark miokard ) sebagai akibat penyakit jantung yang diderita sebelumnya.

## KESIMPULAN
Penyebab kematian secara umum bisa disebabkan oleh kegagalan fungsi inervasi, sirkulasi dan  respirasi,  yang ketiganya merupakan pilar  utama  kehidupan. Dalam  hal  penulisan  surat Visum  et Repertum, penyebab  kematian  disimpulkan  dari  temuan  postmortem,  misalnya dijumpai  tanda-tanda  perdarahan,  mati  lemas  (asfiksia)  dan  penyakit-penyakit  tertentu. Kemampuan dokter  dalam  mengungkap  tanda-tanda  klinis  juga  sangat  penting  karena kesimpulan visum et repertum terkadang harus diambil dari diagnosis klinis misalnya pada kasus kematian  mendadak  kardiovaskuler  dengan hanya  dilakukan  pemeriksaan  luar postmortem. Penentuan  sebab  kematian dapat  dilakukan  dengan  berbagai  cara  yang  masing-masing mempunyai karakteristik tersendiri. Apabila penentuan sebab kematian dengan pemeriksaan luar postmortem maka disebut  sebab  kematian  klinis, apabila  dilakukan  autopsi  disebut  sebab kematian  epidemiologis  dan jika ditambahkan  pemeriksaan  penunjang  disebut  sebab  kematian
kausalitas. Dari sudut pembuktian medikolegal masing-masing sebab kematian mempunyai kasta yang  berbeda  yang  tentu  saja  pemeriksaan  lengkap  mulai  dari  pemeriksaan  luar postmortem, autopsi dan pemeriksaan penunjang berada pada kasta tertinggi.

## REFERENSI
1. Amir  A. Rangkaian  Ilmu  kedokteran  Forensik.  Medan.  Bagian  Ilmu  Kedokteran  Forensik dan Medikolegal. Fakultas Kedokteran Sumatera Utara. 2009.
2. Hanafiah J. Euthanasia. Dalam Etika Kedokteran dan Ajaran Islam. Penerbit Pustaka Bangsa Press. 2008; 160-66.
3. Samil RS. Euthanasia.  Dalam Etika Kedokteran  Indonesia. Edisi 2. Yayasan  Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 2001:92-9.
4. Rorora JD, Tomuka D, Siwu J. Temuan otopsi pada kematian mendadak akibat  penyakit jantung di BLU RSU Prof.DR. R.D.Kandou Manado periode 2007-2011.
Jurnal e- Clinic (eCI).2014;2.
5. Singh S. Kematian Mendadak. Kedokteran forensik FK USU. Medan. 2013. Available at: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/38686/5/Chapter%20I.pdf.(dikutip12 Nopember 2018).
6. Yang KM, Lee S., Kim YS, Seo JS, Lee YS, Seo JW. Guideline for forensic assesment of natural unexpected cardiovascular death. Basic and applied Pathology 2008; 1: 155-63.
7. Bhaskara,     DS,     Mallo, JF, Tomuka D. Hasil autopsy sebab kematian  mendadak tak terduga  di bagian  forensik BLU  RSUP. Prof.DR.R.D.  Kandou Manado  tahun  2010-2012. Bagian Ilmu Forensik Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulagi Manado. 2012.
8. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Kematian  mendadak. Available at: http://www.depkes.go.id/article/v iew/201410080002/lingkungan- sehat-jantung-sehat.html. [dikutip tanggal 12 Nopember 2018].
9. Madea B and Rothschild M. The Postmortem External Examination, Determination of the Cause and Manner of Death. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(33): 575-88.
10. Houck  MM.  External  Postmortem  Examination.  In:  Forensic  Pathology.  London:  Shara Teney; 2017. p. 73–81.
11. World Health Organization. Medical Records Manual: A Guide for Developing Countries. Geneva; 2002.
12. Wilhelm M, Bolliger SA, Barstch C, Folkstuen S, Grani C, Martos V, et al. Sudden death in Forensic Medicine- Swiss Recommendations for a multidisciplinary Approach. Swiss Med Wikly. 2015; 145: w14129: 1-6.
13. Talley NJ, O’Connor S. Pemeriksaan Klinis-Pedoman Diagnosis Fisik. Alih bahasa Wendra Ali. Binarupa Aksasa. Jakarta: 1994:30-102.
14. Sampurna B. Bukti Medis Versus Bukti Hukum. Indonesian Journal of Legal and Forensic Science 2012: 2(2): 27-30.
15. Dahlan,  S.  2004. Otopsi.  Dalam Ilmu  Kedokteran  Forensik:  Pedoman  Bagi  Dokter  dan Penegak Hukum . Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro. 16. Anonymous.  2018. Pemeriksaan  Jenazah. (Online).  (Available  at http://www. scribd.com/doc/81814383/pemeriksaan-jenazah. Diakses 14 November 2018).
17. Muhlisin,  A.  2018. Autopsi .  (Online).  (Available  at http://mediskus.com/penyakit/autopsi- otopsi.html. Diakses 14 November 2018).
18. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Ganeva; 2005.
19. Afandi D. Visum et Repertum Perlukaan: Aspek Medikolegal dan Penentuan Derajat Luka. Maj.Kedokt Indon. Vol 60. No.4; 2010: 188-95.
20. Susanti  R.  Paradigma  Baru  Peran  Dokter  dalam  Pelayanan  Kedokteran  Forensik.  Majalah Kedokteran andalas. Vol.36. No.2; 2012:145-52.