Profil  Pasien  Suspek  Koinfeksi  TB  pada  HIV  di  Rumah  Sakit Penyakit Infeksi  (RSPI) Prof. Dr. Sulianti Saroso Tahun 2015
Profile  Suspected  TB-HIV  Patients  in  Infectious  Disease  Hospital  Prof.  Dr. Sulianti Saroso 2015
Rosamarlina*, Farida Murtiani, Tri Yuli Setianingsih, Debby Permatasari
Rumah Sakit Penyakit Infeksi (RSPI) Prof. Dr. Sulianti Saroso
*Korespondensi Penulis : dr. Rosamarlina, Sp.P Email : rosa_pulmo@yahoo.com

## Abstrak
Latar  belakang  : Dampak  pandemi Human  Immunodefiency  Virus (HIV)  di  dunia  akan  menambah permasalahan  Tuberkulosis  (TB).  Koinfeksi TB  dengan  HIV  merupakan  tantangan  besar  dalam  program pengendalian kedua penyakit tersebut. Kedua penyakit ini dan penyebabnya dapat saling berinteraksi dan mempengaruhi  epidemiologi  masing-masing.  Maka  diperlukan  beberapa  penelitian  untuk  mengetahui besarnya angka kejadian koinfeksi TB-HIV dan juga profil dari pasien koinfeksi TB-HIV.
Metode : Penelitian ini adalah penelitian diskriptif dengan desain potong lintang . Pengambilan data primer dengan  instrument Case  Report  Form (CFR)  dilakukan  selama  3  bulan  sejak  September –  November 2015.  Sampel  dalam  penelitian  ini  adalah    pasien  suspek  TB  pada  HIV  dan  HIV  non  TB  sebanyak  38 pasien  yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Hasil  : Jumlah  pasien  HIV  pada  periode  September – November 2015  hanya  10 pasien yang TB-HIV. Dari 38 pasien suspek TB-HIV sebagian besar berusia  < 35 tahun (52,6%) dan berjenis kelamin laki-laki (73,7%),  menunjukkan  Gejala  klinis  pasien  suspek  TB-HIV  terbanyak  adalah  demam  (94.7%),  batuk (100%),  batuk  berdahak  (89,5%),  berkeringat  malam  hari  (86,8%),  mudah  lelah  (97,4%),  gangguan  tidur (86,8%),  berat  badan  turun  (100%),  infeksi  opportunistik  candidiasis  oral  (60.5%)  dengan  hasil  foto rontgen  terbanyak  yaitu  Tb  Paru  (44,7%).  Hasil  apusan  sputum  pertama  84,2%  BTA  negative,  apusan kedua 76,3% BTA negative dan apusan ketiga 86,8% BTA negative. Gambaran CD4 pada pasien TB-HIV 73,7% dengan CD4 < 100 sel/mm 3 . Kesimpulan  : Sulit  menentukan  pasien  koinfeksi  TB  pada  pasien  HIV  tanpa  dilengkapi  pemeriksaan penunjang Foto Rontgen dan pemeriksaan CD4.
Kata kunci : Pofil pasien, Suspek, TB-HIV

## Abstract
Background: Impact  of  Human  Immunodefiency  Virus  (HIV)  pandemic  in  the  world  will  add  to  the problems  of  tuberculosis  (TB).  TB  co-infection  with  HIV  is  a  major  challenge  in controlling  both  diseases program. Both of these diseases and their causes can interact and affect each epidemiology. So it takes some research to determine the incidence of TB-HIV co-infection and also the profile of TB-HIV co-infected patients.
Methods: This  research  is  a  descriptive  study  with  cross-sectional  design.  Primary  data  with  the instrument Case Report Form (CFR) was conducted for 3 months from September to November 2015. The sample  in  this  study  are  patients  with  suspected  TB  in  HIV  and  non  HIV-TB  in  38  patients  who  met  the criteria of inclusion and exclusion.
Results: The  number  of  HIV patients in  the  period  from  September  to  November,  2015  only 10  patients with  TB-HIV.  Of  the  38  patients  with  suspected  TB-HIV  mostly  aged  <35  years  (52.6%)  and  male  sex (73.7%)  showed  clinical  symptoms  of  patients  with  suspected  TB-HIV  most  was  fever  (94.7%),  cough (100%), cough  with  phlegm (89.5%),  night  sweats  (86.8%),  fatigue  (97.4%),  sleep  disorders  (86.8%), weight  loss  (100%),  infection  opportunistic  oral  candidiasis  (60.5%)  with  the  results  of  x-rays  that  most pulmonary  tuberculosis  (44.7%).  The  results  of  the  first  sputum  smear  (84.%)  with  result  negative,  the second  sputum  smear  (76.%)  with  result  negative  and    and  the  third  sputum  smear  (86.8%)  with  result negative. Overview CD4 TB-HIV patients  is  73.7% with CD4 <100 cells / mm3.
Conclusion: Difficult  to  determine  which  patients  TB  co-infection  in  HIV  patients  without  investigation include X-rays and CD4.
Keywords : Patient profil, Suspect, TB-HIV

## Pendahuluan
Dampak  pandemi  HIV  di  dunia akan  menambah  permasalahan  TB. koinfeksi  TB  dengan  HIV  merupakan tantangan besar dalam program pengendalian  kedua  penyakit  tersebut. WHO memperkirakan pada tahun 2014 terdapat 9,6 juta orang di seluruh dunia menderita  TB.  ODHA  dengan  TB  laten berisiko  26  kali  (24-28)  untuk  menjadi pasien  dengan  TB  aktif. 1 Perkiraan WHO tentang jumlah pasien TB dengan status  HIV  positif  di  Indonesia  pada tahun 2013 sekitar 7,5% yang meningkat cukup signifikan dibandingkan  tahun  2012  yang  hanya
3,3%. 2 TB  masih  dilaporkan  sebagai sebagai infeksi oportunistik (IO) terbanyak  pada  ODHA  yaitu  sebesar 49%  pada  tahun  2010,  meskipun persentasinya  sedikit  menurun  pada tahun  2013  menjadi  39,48%  dari seluruh  koinfeksi dan  pada  tahun  2014 (sampai  akhir  September)  sebanyak 28,04%. 3,4 Jumlah  kematian  TB  yang terkait  HIV  meskipun  telah  menurun sejak  tahun  2004  yang  diperkirakan sekitar  540.000,  namun  secara  global masih  tercatat  sekitar  360.000  pada akhir  tahun  2013,  setara  25%  dari seluruh  kematian  TB  dan  sekitar  25%
dari  perkiraan  1,5  juta  kematian  akibat HIV/AIDS. 5 Penelitian di Tanzania
membuktikan  bahwa  pada  kelompok pengidap  HIV  dengan TB  akan  4.7 kali (95% CI : 1.63-13.05) lebih cepat untuk mengalami  kematian  di  bandingkan dengan  kelompok  pengidap  HIV  tanpa TB. 6 TB merupakan penyebab kematian  pada  39.3%  pasien  koinfeksi TB-HIV  yang  menjalani  pengobatan  di Thailand. 7 Penelitian di Indonesia mendapatkan hazard  ratio yang  lebih kecil  dimana  pasien  HIV/AIDS  dengan TB  hanya  1.6 (95%  CI :  0.96-2.67) kali lebih  cepat  untuk  mengalami  kematian dibandingkan  pasien  HIV/AIDS  tanpa TB. 8
Berdasarkan  keputusan  Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor 451/MENKES/SK/XII/2012, Rumah Sakit  Penyakit  Infeksi  (RSPI)  Prof.  Dr. Sulianti  Saroso  merupakan  salah  satu rumah  sakit  rujukan  bagi  ODHA. Berdasarkan laporan rutin POKJA HIV- AIDS  di  RSPI  Sulianti  Saroso  per Desember 2014, jumlah ODHA
diperkirakan  mencapai  4550  orang dengan  1700  diantaranya  merupakan pasien ko-infeksi TB-HIV. Pasien koinfeksi  TB-HIV  yang  belum  pernah
mendapat pengobatan ARV pada tahun 2011  hingga  2014  secara  berurutan yang  tercatat  sebanyak  133,  136,  184, dan 120 pasien. 9
Banyak  faktor  dari  pasien  yang memungkinkan  berhubungan  dengan tingginya  angka  koinfeksi  TB-HIV    dan memunculkan karakteristik tertentu untuk  pasien  koinfeksi TB-HIV.  Maka diperlukan  beberapa  penelitian  untuk mengetahui  besarnya  angka  kejadian koinfeksi TB-HIV  dan  juga  profil  dari pasien  ko  infeksi  TB-HIV.  Penelitian  ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik  pasien,  gejala  klinis,  hasil pemeriksaaan  sputum  BTA,  gambaran foto  thoraks,  dan  hasil  laboratorium pasien  koinfeksi TB-HIV  di  RSPI  Prof.
Dr.  Sulianti  Saroso  sejak  September – November 2015.

## Metode
Penelitian  ini  adalah  diskriptif
dengan desain potong lintang .
Pengambilan data primer dengan instrument Case  Report  Form (CFR) dilakukan selama 3 bulan sejak
September –  November  2015.  Sampel diambil dari rawat jalan yaitu poli DOTS dan  Poli  Paru  RSPI  Prof.  Dr.  Sulianti Saroso.
Sampel adalah pasien suspek TB pada HIV. Kriteria inklusi subyek positif HIV  berdasarkan  hasil  test  HIV,  gejala klinis riwayat episodik demam ditambah gejala  batuk  atau  penurunan  berat
badan  yang  signifikan  dalam  2  bulan tanpa  alasan  yang  jelas  atau  keringat malam  atau  diare  akut  atau  kelelahan atau  penurunan  nafsu  makan  atau gangguan  tidur,  kelompok  umur  >  14 tahun,  semua  jenis  kelamin  dan sukarela  mengikuti  penelitian  dengan menandatangani  lembar  persetujuan setelah  mendapatkan  informasi  lembar penjelasan.  Sementara  kriteria  ekslusi adalah  subyek  HIV  yang  sudah  minum obat  TB  >  1  bulan,  dan  wanita  hamil selama penelitian.
Diagnosis TB ditegakkan berdasarkan gejala klinis, hasil pemeriksaaan sputum BTA dan gambaran  foto  thoraks.  Diagnosis  HIV ditegakkan  berdasarkan  metode rapid test sesuai pedoman pelayanan testing
HIV/AIDS Depertemen Kesehatan
Republik  Indonesia.  Penelitian  ini  telah mendapatkan ethical  clearance dari
Komisi  Etik  Badan  Penelitian  dan
Pengembangan Kesehatan No.LB.02.01/5.2/KE.177/2015.  Analisa data dilakukan secara univariat.

## Hasil
Sampel dalam penelitian ini sebanyak  38  pasien  HIV  suspek  TB dan  non  TB  yang  diambil  dari  poli DOTS  dan  poli  paru  selama  3  bulan sejak  September –  November  2015. Dari  38  pasien  tersebut  diketahui bahwa  hanya  10  pasien  yang  positif TB-HIV  dan  28  yang  non  TB-HIV.
Sebagian  besar  berusia  <  35  tahun yaitu  20  (52,6%)  dan  berjenis  kelamin laki-laki  yaitu  28  (73,7%)  terlihat  pada table 1.
Tabel  1.  Karakteristik  Pasien  dan  Hasil
Kultur Suspek Koinfeksi TB-HIV Variabel n Persentase (%) Karakteristik Umur (tahun)  > 35 Tahun 18 47,4  < 35 Tahun 20 52,6 Jenis Kelamin  Laki-laki 28 73,7  Perempuan 10 26,3 Hasil Kultur  Positif 10 26,3  Nagatif 28 73,7
Gejala  klinis  pasien  suspek  TB- HIV  terbanyak  adalah  demam  (94.7%), batuk (100%), batuk berdahak (89,5%), berkeringat malam hari (86,8%), mudah lelah  (97,4%),  gangguan  tidur  (86,8%), berat  badan  turun  (100%)    23  (60.5%) candidiasis  oral  dengan  hasil  foto rontgen  terbanyak  yaitu  Tb  Paru (44,7%) seperti terlihat pada tabel 2.
Hasil  apusan  sputum  pertama sebanyak  32  pasien  (84,2%)  BTA negative,  apusan  kedua  29  (76,3%) BTA  negative  dan  apusan  ketiga  33 (86,8%) BTA negative (Gambar 1).
Tabel  2.  Gambaran  Gejala  Klinis  dan  Hasil Foto  Rontgen  Pasien  Suspek
Koinfeksi TB-HIV Variabel n Persentase (%) Gejala Klinis Deman 36 94,7 Batuk 38 100 Batuk berdahak 34 89,5 Berkeringat malam hari 33 86.8 Mudah lelah 37 97,4 Gangguan tidur 33 86,8 Sesak nafas 19 50 Diare 21 55,3 Berat badan turun 38 100 Tidak nafsu makan 13 34,2 Muntah 7 21,1 Mual 8 21,1 Nyeri dada 2 5,3 Pusing 8 21,2 Candidiasis oral 23 60,5 KGB 11 28,9 PPE 5 13,2 Hasil Rontgen Normal 4 10,5 Suspek Tb Paru 8 21,1 Tb Paru 17 44,7 Tb Paru DD BP 1 2,6 Bronkhopneumonia 1 2,6 Pleuritis ex TB 1 2,6 Tb Paru perbaikan 5 13,2 TB Paru perburukan 1 2,6
Gambar  1  Apusan  Sputum  Pasien  Suspek Koinfeksi TB-HIV
Gambaran  CD4  pada  pasien  TB- HIV  sebagian  besar  yaitu  28  (73,7%) dengan  CD4  <  100  sel/mm 3 terlihat pada gambar 2.
Gambar  2.  Jumlah  CD4  Pasien  Suspek Koinfeksi TB-HIV

## Pembahasan
Pada periode September – November  2015  dari  38  pasien  HIV hanya sebanyak 10 pasien yang positif TB-HIV.  Penelitian  ini  didapatkan  hasil persentase  terbanyak  pasien  suspek koinfeksi  TB-HIV  adalah  lelaki  73,7%. Hal ini sesuai dengan penelitian Soraya dan  Artika  di  RSUP  Sanglah  pada tahun  2013  dengan  hasil  presentase lelaki mencapai 77,7%. 10 Hasil
penelitian  Dessy  Ayu  Permitasari  di RSUP  dr.  Kariadi  Semarang  pada tahun  2012  dengan  hasil  presentase lelaki lebih banyak mencapai 71.1%. 11
Usia  suspek  koinfeksi  TB-HIV adalah  <  35  Tahun  (52,6%)  usia termuda  20  Tahun  dan  tertua  55 Tahun.  Penelitian  Soraya  dan  Artika  di RSUP Sanglah menyatakan pasien TB- HIV  lebih  banyak  ditemukan  pada pasien  15-35  tahun  sebesar  15  orang (55.5%)  dibandingkan  pada  usia  >  35 tahun  yaitu  12  orang  (44.5%). 10
Penelitian  Dessy  Ayu  Permitasari  di RSUP  dr.  Kariadi  Semarang  usia  yang mempunyai  angka  tertinggi  adalah  15-
35 tahun. 11 Gejala klinis yang banyak dirasakan seluruh pasien suspek
koinfeksi  TB-HIV  adalah  demam,batuk, batuk  berdahak,  berkeringat  malam hari,  mudah  lelah,  gangguan  tidur,  dan berat  badan  turun.  Gejala  klinis  klasik pada  TB  paru  tampak  pad  pasein imunokompromis yang tidak berat (CD4 > 200/mm 3 ). 12 Penurunan CD4 ini dapat mengubah  gambaran  klinis  TB,  TB dengan CD4 yang rendah dihubungkan dengan  gejala  klinis  sistemik  seperti demam, lemah dan lesu. 13
Penelitian
Sharma et all menyatakan  penurunan  berat  badan sangat  umum  pada  pasien  TB-HIV. Keadaan tersebut disebut slim disease . Penurunan berat badan ini diperkirakan
berkaitan  dengan  diare  kronik  akibat enteropati HIV. 14 Candidiasis oral merupakan infeksi opportunistik yang sering muncul  pada  pasien  TB-HIV.  Dalam penelitian ini candidiasis oral mencapai 60,5%. Hal ini sejalan dengan
penelitian Dessy Ayu Permatasari yang juga memperlihatkan infeksi candidiasis oral  merupakan  infeksi  oportunistik tertinggi pada pasien TB-HIV. 11 Penelitian  Soraya  dan  Artika  di  RSUP Sanglah menyebutkan bahwa candidiasis  oral  pada  pasien  TB-HIV merupakan infeksi
oportunistik terbanyak (66.6%). 10
Hasil  apusan  sputum  pertama kedua  dan  ketiga  sebagian  besar negative.  Sejalan  dengan  penelitian Amin  et  all,    yang  menyatakan  bahwa pemeriksaan  sputum  pada  pasien  TB- HIV mayoritas negative. 15 Hal Penelitian lain dilakukan oleh Ngatwanto Parto Dikromo yang
menyebutkan  bahwa  mayoritas  hasil pemeriksaan  BTA  adalah  negative yang dikarenakan status imunitas pasien  HIV  Menurun.  Turunnya  status imunitas dapat mempengaruhi gambaran  bakteriologis  yang  berakibat pada hasil sputum BTA negatif. 16
Sensitivitas  pemeriksaan  sputum BTA pada pasien HIV berkisar 50% dan sensitivitasnya menurun pada
imunokompromis  yang  berat. 17 Masih adanya  pasien  suspek  koinfeksi    TB- HIV  dengan  pemeriksaan  sputum  BTA dengan hasil negative, hal ini dimungkinkan dipengaruhi oleh keluhan batuk kering sehingga sulit mengeluarkan dahak.
Hasil  gambaran  foto  rontgen sebagian  besar  yaitu  44,7%  TB  Paru, sebaiknya  diperjelas  dengan    ada tidaknya keterlibatan limfadenopati intralokal.    Gambaran  foto  thorax pasien  koinfeksi  TB-HIV  yang  sering dijumpai adalah atipikal yang
melibatkan lobus bawah dengan kecenderungan difus. 18 Pemeriksaan foto
toraks memegang  peranan  penting  dalam membantu  diagnosis  TB  paru  pada ODHA khususnya dengan bakteriologis negatif  dan  ODHA  yang  tidak  dapat mengeluarkan  dahak  setelah  dilakukan berbagai  upaya  untuk  menginduksi dahak. Foto toraks tidak selalu memberikan  gambaran  yang  spesifik untuk  TB  paru  pada  ODHA  sehingga dapat menyebabkan over-diagnosis atau under-diagnosis sehingga  tidak diperkenankan  untuk  mendiagnosis  TB paru hanya berdasarkan hasil pemeriksaan  foto  toraks.  Pada  pasien TB  pada  umumnya,  termasuk  pasien ODHA  stadium  awal  dengan  status imunitas  normal,  pemeriksaan  foto
toraks biasanya memberikan gambaran infiltrat  yang  khas  di  apeks  lobus  atas, beberapa  kavitas  atau  efusi  pleura unilateral. Namun, jika ketahanan tubuh sudah  menurun  drastis  karena  infeksi lanjut,  misalnya  pada  ODHA  dengan TB  stadium  lanjut,  infiltrat  seringkali ditemukan  di  lobus  tengah  dan  bawah, bentuk  milier  atau  infiltrat  difus  serta adenopati. 16
Jumlah  CD4  pada  pasien  suspek koinfeksi    TB-HIV  cenderung  rendah yaitu  sebagian  besar  73,7%  dengan CD4  <  100  sel/mm 3 .  Hal  ini  sejalan dengan penelitian di Zimbabwe dimana diperoleh hasil 72% jumlah CD4 pasien TB-HIV  dibawah  200  sel/mm 3 dengan rerata 104,5 sel/mm 3 . 19 K eberadaan TB akan meningktakan progresifitas infeksi HIV  melalui  mekanisme  peningkatan replikasi  virus  sehingga  mempercepat penurunan imunitas. 20

## Kesimpulan
Pada penelitian ini dapat
disimpulkan  bahwa  sulit  menentukan pasien  koinfeksi  TB  pada  pasien  HIV tanpa dilengkapi pemeriksaan penunjang foto rontgen dan
pemeriksaan  CD4  untuk  itu  penelitian selanjutnya  perlu  diadakan  algoritma skrining tuberculosis.

## Ucapan Terima Kasih
Penulis mengucapkan terima kasih  kepada  institusi  RSPI  Prof  Dr.
Sulianti  Saroso,  dr.  Armedy  Ronny
Hasugian  Sub  Bidang  Epidemiologi Klinik Penyakit Menular Pusat Teknologi  Terapan  Kesehatan  dan Epidemiologi Klinik Kementerian
Kesehatan  RI  dan  semua  pihak  yang terlibat  atas  konstribusi  dan  bantuan dalam proses pengumpulan data.

## Daftar Pustaka
1. World Health Organization (WHO).  Data  Epidemiologi  HIV [Internet].  2015.  Available  from: http://www.who.int/hiv/data/epi core july2015.png
2. Kemenkes  RI.  Lembar  Fakta
Booklet Situasi Terkini Kemajuan Pengendalian  Tuberkulosis.  In
Jakarta; 2014.
3. Kemenkes  RI.  Petunjuk  Teknis Tata  Laksana  Klinis  Ko-Infeksi TB-HIV. In Jakarta; 2012. 4. Kemenkes  RI.  Laporan  Situasi
Perkembangan HIV/AIDS di Indonesia. Jakarta; 2014. 5. World Health Organization (WHO). Global Tuberculosis Report. 2014.
6. Kabali  C,  Mtei  L,  Brooks  DR, Waddell  R,  Bakari  M,  Matee  M,
et al. Increased mortality associated  with  treated  active tuberculosis in HIV-infected adults  in  Tanzania.  Tuberculosis (Edinb) [Internet]. 2013;93(4):461 –6. Available from: http://www.sciencedirect.
com/science/article/pii/S1472979 213000036
7. Kantipong P, Murakami K, Moolphate S, Aung MN, Yamada N.  Causes  of  mortality  among
tuberculosis  and  HIV  co-infected patients  in  chiang  rai,  northern
Thailand.  HIV/AIDS  -  Res  Palliat Care. 2012;4:159 –68. 8. Meilani. Pengaruh koinfeksi tuberkulosis terhadap kesintasan tiga  tahun  pasien  HIV  /  AIDS yang mendapat terapi antiretroviral  di  Rumah  Sakit penyakit  infeksi  Prof  DR  Sulianti Saroso tahun 2009-2011 = Impact of tuberculosis co infection  on  three  year  survival among.  Universitas  Indonesia;
2011.
9. Rusli A. Laporan Pokja HIV/AIDS RSPI  Prof  Dr.  Sulianti  Saroso. Jakarta; 2015.
10. Soraya  D,  Artika  DM  .Profil Pasien  Koinfeksi  TB-HIV  Di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah  Bali  Tahun  2013.  E- JURNAL  Med.  2016;5(20):66 – 71. 11. Permitasari  DA.  Faktor  risiko terjadinya  koinfeksi  tuberkulosis pada pasien HIV / AIDS di RSUP dr.Kariadi Semarang . Universitas Diponegoro; 2012. 12. Departemen Kesehatan RI. Kebijakan  Nasional  Kolaborasi TB/HIV. Jakarta; 2007. 13. Surjanto E, Subgio S Y, Reviono, Harsini M. Profil Pasien Koinfeksi Tuberkulosis - HIV di RS Moewardi Surakarta 2010 - 2011 [Internet]. Jurnal Respirologi Indonesia  Vol.  32,  No.  2,  April 2012  85.  2011.  Available  from: http://webcache.googleuserconte nt.com/search?q=cache:TTGeiU 9QbhIJ:jurnalrespirologi.org/wp- content/uploads/2012/07/jri-
2012-32-2-85.pdf+&cd=5&hl= id&ct=clnk&gl=id 14. Sharma SK, Mohan A, Kadhiravan T. HIV-TB co- infection: Epidemiology, diagnosis  &  management.  Vol. 121,  Indian  Journal  of  Medical Research. 2005. p. 550 –67.
15. Amin  Z,  Uyainah  A,  Yunihastuti E,  Djoerban  Z.  Profil  Pasien  Tb- Hiv  Dan  Non  Tb-Hiv  Di  RSCM. Bul Penelit Kesehat. 2013;41(4):195 –9. 16. Dikromo NP, Antariksa B, Nawas A. Factors Associated to Success Tuberculosis Therapy of Co-infection  TB-HIV  Patients  in Persahabatan Hospital , Jakarta-
Indonesia.  J  Respirasi  Indones.
2011;31(1):14 –21.
17. Cain  KP,  Kanara  N,  Laserson KF,  Vannarith  C,  Sameourn  K, Samnang K, et al. The epidemiology  of  HIV-associated tuberculosis  in  rural  Cambodia. Int J Tuberc Lung Dis. 2007;11(9):1008 –13. 18. Palomiño  JC,  Leao  S,  Rotacco V.  Tuberculosis  2007:  From basic  science  to  patient  care [Internet].  Tuberculosis.  2007. 687 p. Available from: www.tuberculosisTextbook.com
19. Nzou C, Kambarami RA, Onyango FE, Ndhlovu CE,
Chikwasha  V.  Clinical  predictors of  low  CD4  count  among  HIV- infected  pulmonary  tuberculosis clients:  A  health  facility-based survey.  South  African  Med  J. 2010;100(9):602 –5.
20. Albrecht D, Altfeld M, Behrens G,
Bredeek  UF,  Buhk  T,  Dickinson L,  et  al.  HIV  Medicine  2007 [Internet].  HIV  Medicine.  2007. 818 p. Available from: www.HIVMedicine.com