## M K M I

## Media Kesehatan Masyarakat Indonesia
ISSN: 1412-4920 https://ejournal.undip.ac.id/index.php/mkmi Fa kultas Kesehatan Masyarakat Universita s Diponegoro
DOI: 10.14710/mkmi.19.4.272-278
Hambatan Akses Pelayanan Infertilitas pada Pasien dari Kawasan Urban dan Rural yang Berobat di Klinik Bayi Tabung Halim Fertility Center RSIA Stella Maris
Binarwan Halim 1 , Ermi Girsang 2 , Sri Lestari Ramadhani Nasution 3 , Putranto Manalu 3
1 Mahasiswa Program Studi Magister Kesehatan Masyarakat, Universitas Prima Indonesia
2 Bagian Kesehatan Lingkungan, Fakultas Kedokteran, Universitas Prima Indonesia
3 Bagian Kebijakan dan Manajemen Pelayanan Kesehatan, Fakultas Kedokteran, Universitas Prima Indonesia
* Corresponding author : ermigirsang@unprimdn.ac.id
Info Artikel : Diterima 26 Februari 2020 ; Disetujui 19 Juni 2020 ; Publikasi 1 Agustus 2020

## ABSTRAK
Latar belakang: Masalah infertilita s dihadapi 15-20% pasangan usia subur yang membawa dampak masalah pa da sosial da n psikologis kepada pasangan, keluarga maupun masyarakat. Secara garis besar, pa sangan yang mengalami infertilita s akan menjalani proses panjang, dimana proses ini da pat menjadi beban ﬁsik dan psikologis ba gi pa sangan infertilitas. Saat ini terdapat 12% pasangan infertilitas yang tersebar di seluruh Indonesia baik di desa  maupun di kota. Mengingat pelayanan infertilitas yang masih belum merata dan hanya terpusat pada kota- kota  yang besar. Pela yanan kesuburan belum merambah ke seluruh la pisan masyarakat.
Metode: Penelitia n ini bertujuan untuk melihat perbedaan hambatan terhadap akses pelayanan infertilitas pada ma syarakat urban dan rural yang berobat di Klinik Ba yi Tabung Halim Fertility Center RSIA Stella Maris Medan. Jenis penelitia n yang digunakan dalam penelitian ini a dalah kuantitatif dengan teknik wa wancara menggunakan kuesioner. Da ta yang diperoleh dila kukan a nalisis deskriptif dan a nalitik. Sebanyak 130 responden terbagi dalam dua  kelompok masing masing 65 responden kelompok rural dan 65 responden kelompok urban . Hasil: Pa da penelitia n ini ditemukan tiga  variabel yang signifikan (p=0,014, p=0,023 dan p=0,005) dalam analisis multivariat yaitu tingkat ekonomi dengan nila i OR 2,606 (95% IK 1,210-5,611), leta k geografi dengan nilai OR 3,905 (95% IK 1,203-12,677), da n sosial budaya dengan nila i OR 5,299 (95% IK 1,659- 16,929). Simpulan: Terdapat perbedaan bermakna tingkat ekonomi, letak geografi dan sosial budaya pada pasien kawasan perkotaan dan perdesaan dalam a kses pela yanan infertilita s di Klinik Ba yi Ta bung Ha lim Fertility Center RSIA Stella  Ma ris Medan.
Kata kunci: ha mbatan a kses, infertilitas, urban , rural

## ABSTRACT
Title: Infertility Care Access Barriers in Patient of Urban and Rural Areas of the Treatment Clinic IVF Fertility Center RSIA Halim Stella Maris
Background: The problem of infertility is faced by 15-20% of couples of childbearing age that have an impact on social and psychological problems for couples, families and communities. Broadly speaking, infertile couples will undergo a long process, where this process can be physical and psychological burden for the couple infertility. Currently, there are 12% of couples infertility scattered throughout Indonesia, both in villages and cities. Given the infertility services that are still not evenly distributed and only focused on large cities. Fertility services have not penetrated to the whole society.
Method: The research looked  at  how different  barriers to access to infertility  services in  urban and rural communities who seek treatment at the Fertility Clinic Halim tube baby center RSIA Stella Maris Medan. This type of research used in this study is quantitative with interview techniques using a questionnaire. The data
obtained were analyzed descriptively and analytically. A total of 130 respondents were divided into two groups each 65 rural respondents and 65 urban respondents.
Result: This study found three significant variables (p = 0.014, p = 0.023 and p = 0.005) in multivariate analysis that economic level with OR 2.606 (95% CI 1.210 to 5.611), geography with OR 3.905 (95% CI 1.203 to 12.677), and socio-cultural with OR 5.299 (95% CI 1,659- 16.929).
Conclusion: There are significant differences in economic levels, geographical and socio-cultural patient urban and rural areas in access to infertility services at the Clinic IVF Fertility Center RSIA Halim Stella Maris Medan.
Keywords: barriers to access, infertility, urban, rural

## PENDAHULUAN
Infertilitas a dalah kega galan sua tu pasangan untuk mendapatkan kehamilan sekurang-kurangnya da la m 12 bulan berhubungan seksual secara teratur ta npa  kontrasepsi.  Ma salah  infertilitas  dapat memberikan dampak besar bagi pasangan suami istri ya ng mengalaminya, sela in menyebabkan masalah medis, infertilita s juga dapat menyebabkan masalah ekonomi ma upun  psikologis. 1 Seca ra  garis besar, pa sangan  ya ng  mengalami  infertilita s  akan menjalani proses panjang, di mana proses ini dapat menjadi beban ﬁsik dan psikologis bagi pasangan infertilita s. 2
Fertilita s  a tau  kesuburan  seseora ng  dapat dipenga ruhi  oleh  genetik,  keturunan,  da n  usia. Infertilitas  digolongkan  menjadi  dua   jenis  yaitu infertilita s  primer  da n  infertilita s  sekunder. Infertilitas  primer  a da lah  pa sa ngan  sua mi-istri belum ma mpu  dan belum pernah  memiliki anak setela h 1 ta hun berhubungan seksual sebanyak 2-3 ka li per minggu tanpa menggunakan alat kontrasepsi da la m  bentuk  apapun.  Seda ngkan  infertilitas sekunder a dalah pa sangan sua mi  istri  tela h atau perna h memiliki a nak sebelumnya, tetapi sa at ini belum mampu memiliki a nak la gi setela h 1 tahun berhubungan seksual sebanyak 2-3 kali per minggu ta npa menggunakan a la t a tau metode kontrasepsi da la m bentuk apapun. 3
Di  Amerika  Serikat  kesenjangan  layanan kesehatan juga terjadi pada la yanan pencegahan dan pera watan infertilita s. Tingginya  harga perawatan, tida k da pat dia ksesnya perawatan medis, la ngkah pencegahan  infertilita s  ya ng  tida k  dilakukan (misa lnya, infeksi yang tidak diobati yang mengarah ke  kerusakan  tuba ),  da n  perbedaan  tingkat keberhasila n perawatan menimbulkan beban yang sa ngat  besa r  ba gi  individu  ya ng  tida k  subur. Ma yoritas pasien yang menjalani pera watan dengan metode in vivo fertility (IVF) di  Amerika  Serikat membayar sendiri ka rena tidak memiliki a suransi kesehatan  atau  paket  ja minan  asuransi  tidak menanggung bia ya IVF, ha nya mencakup diagnosis infertilita s sa ja. Bia ya  rata-rata  perawatan  dengan metode IVF  di  Amerika  Serika t, termasuk obat- oba tan berkisar pa da $19.200. 4 Fa ktor-faktor lain ya ng berkontribusi terhadap kesenjangan a kses ke pengobatan infertilitas ya ng efektif a dalah kondisi geogra fis,  ra s,  etnis,  a ga ma,  orientasi  seksual, identitas gender, sta tus perka winan, dan diskriminasi secara sa dar a tau tidak sadar. 5
WHO  da n PBB tela h menjadikan kesehatan reproduksi seba gai priorita s  pera watan kesehatan globa l.  Doronga n  perlu  diberika n  a ga r  semua pemangku kepentingan tergerak untuk membangun la ya nan dan perawatan infertilita s yang terjangkau, a man, efektif untuk populasi yang kurang terlayani da n ya ng tida k  memiliki ca kupan a suransi untuk pera watan yang diperlukan. 6 Masalah lainnya adalah keba nyakan daerah di  dunia ya ng memiliki yang memiliki  a ngka infertilita s ya ng  tinggi  kesulitan untuk menga kses teknik reproduktif berba ntu/ assisted reproductive techniques (ARTs), seperti klinik  pengobatan  infertilitas ya ng la ngka da n  ma hal,  sehingga   kebanyakan  perempuan menjadi tidak pedulu dengan masa depannya tanpa seora ng a nak. 7 Na mun hanya sekitar 25% pasangan infertil  ya ng  mengakses  pelayanan  pengobatan infertilita s ba ik di nega ra ma ju ma upun di negara berkembang. 8
Preva lensi infertilita s menurut Word Health Organization (WHO) diperkira kan 8-10% pasangan di dunia  mempunyai riwa yat sulit untuk memperoleh a nak. Sebagian besar pasangan tidak subur dan tidak memiliki  a na k  a da lah  penduduk  di  negara berkembang. Oklusi tuba bila teral ka rena penyakit menular  seksual  (PMS)  da n  infeksi  terkait kehamila n a dala h penyebab infertilitas yang paling umum di negara berkembang. 9 Angka  infertilitas di Indonesia  bekisa r  12-15%.  Menurut  sensus penduduk terdapat 12% baik di desa maupun di kota a ta u sekitar 3 juta  pasangan infertilitas tersebar di seluruh Indonesia . 10
Nega ra  Indonesia memiliki 20 klinik fertilitas ya ng  menawarkan berbagai  piliha n  da ri in-vitro fertilization (IVF)  da n intracytoplasmic  sperm injection (ICSI) kepada pasangan Indonesia infertil ya ng  tela h  menikah.  Teta pi  penggunaan  akan fa silita s ini ma sih sangat rendah. Hal ini tercermin da ri  jumlah siklus  IVF  ya ng dila kukan  di mana a ngkanya  sa ngat  renda h  berba nding  jumlah penduduk di Indonesia dibandingkan dengan negara la in. Penyebabnya adalah klinik fertilita s cenderung berpusat  pada  kota-kota  besar, khususnya kota di pula u Ja wa, da n pendistribusian pasien dan siklus IVF ya ng tidak sesuai dengan klinik yang a da. 11
Berda sarkan  SDKI 2017, a ngka fertilita s di Sumatera Utara menurun dari 3% pada tahun 2012 menjadi 2,9 % pada tahun 2017. Dengan kata lain, a ngka  infertilita s  mengalami  peningkatan  setiap
ta hunnya di  Suma tera Uta ra . 12 Sa la h sa tu klinik kesuburan yang a da di Sumatera Utara yaitu Halim Fertility Center  juga   menga lami  kenaikan kunjungan pasien baru setiap tahunnya di mana rata- ra ta  kunjungan pa sien ba ru  ya ng berobat setiap ta hunnya adalah berjumlah 1300 pasien.
Pela yanan infertilitas memang cukup berperan da la m  kehidupan  ma syarakat  dengan  adanya pela yanan  klinik  fertilita s.  Na mun  pemanfaatan pa da klinik fertilita s yang a da belum memadai untuk ma syarakat,  sehingga   perlu  diketa hui  berbagai fa ktor yang menghambat a kses ke pelayanan klinik fertilita s ini  ditinja u  dari  sudut masyarakat  yang bera sal dari urban (perkotaan) dan rural (pedesaan).
Ha mbatan a kses ya ng diha dapi oleh  pa sien infertilita s  untuk  mencapai  klinik  fertilita s  bisa berbeda bila  ditinjau dari a sal pasien, apakah berasal da ri perkotaan a taupun perdesaan. Ha mbatan  bisa berba gai  fa ktor  seperti  ha mbatan  pengetahuan, ha mbatan  geogra fis,  ha mbatan  sosia l  budaya, ha mbatan  a ga ma,  sosia l  ekonomi,  pekerjaan ma upun hambatan dari tenaga pelayanan infertilitas itu  sendiri.  Jenis  ha mbatan  ya ng  dihadapi ma syarakat perkotaan bisa  berbeda varia si dengan jenis  ha mbatan  ya ng  diha dapi  masyarakat perdesaan.
Penelitia n ini bertujuan untuk melihat berbagai va ria si  da ri  fa ktor  ha mbatan  yang  dihadapi
ma syarakat perkotaan  ( urban )  ma upun pedesaan ( rural ), sehingga dengan adanya hasil penelitian ini, peneliti  da pat  memetakan  la ngka h  stra tegi pendekatan  untuk  membantu  pasien  infertilitas sehingga  dapat memperoleh keturunan.

## MATERI DAN METODE
Penelitia n  ini menggunakan  penelitian kua ntitatif dengan desain penelitian cross- sectional. Pengumpulan da ta dila kukan denga n wa wancara menggunakan kuesioner. Penelitian dilaksanakan di Klinik  Ba yi Ta bung Ha lim Fertility  Center RSIA Stella  Ma ris pa da bulan Spetember – Oktober 2019. Popula si penelitian ini  a dalah pa sien ya ng berasal da ri  Klinik  Ba yi  Ta bung Ha lim Fertility  Center RSIA  Stella   Ma ris  denga n  ra ta -rata  kunjungan seba nyak 1300 orang/tahun. Sampel penelitian ada seba nyak 130 orang responden yang terbagi menjadi 2  kelompok  ya itu urban da n rural .  Teknik penga mbilan  sa mpel  ya ng  diguna kan  a dalah consecutive sampling .
Da ta   ya ng  diguna kan  a dalah  da ta  primer. Ana lisis  da ta  menggunakan  uji chi-square dan Kruskal Wallis untuk uji bivariat, sedangkan analisis da ta multivariat menggunakan uji regresi  logistik berga nda  denga n  metode enter .  Ha silnya  akan disa jikan da lam bentuk na rasi sesua i denga n teori ya ng terkait.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Da ri  da ta  ya ng  dikumpulkan  da pat  dilihat ba hwa distribusi usia  responden diperoleh hasil uji sta tistik  denga n  menggunakan chi-square tidak signifika n (p>0,05) a tau tidak terdapat perbedaan usia  pa da kelompok urban maupun rural (p=0,254) ( lihat pada Tabel 1 ). Informasi yang semakin mudah dida pat karena jaringan internet bahkan juga mudah dia kses untuk da erah rural membuat masyarakat juga  tentu lebih mudah mendapat informasi tentang kesehatan  kesuburannya,  sehingga   ba nyak  dari mereka ya ng mendatangi klinik  kesuburan untuk mendapat pengobatan sa at usia  produktifnya atau <35 ta hun. Sementara itu distribusi usia  responden sa a t  menikah  diperoleh  ha sil  uji  sta tistik  yang signifika n (p=0,05) a tau tidak terdapat perbedaan usia  menikah pada kelompok urban maupun rural (p=0,365). Penelitia n yang dila kukan oleh Bennet et al .  (2012)  menunjukkan  ba hwa  usia   ra ta-rata pernikahan untuk wanita adalah 26 tahun atau tidak menikah dini. 11
Uji  sta tistik  pa da  variabel  la ma  menikah denga n menggunakan Kruskal Wallis menunjukkan ha sil tida k signifikan (p=>0,05) a tau tidak terdapat perbedaan  lama menikah a ntara kelompok urban da n rural (p=0,199).  Seda ngkan  pa da  ha sil  uji sta tistik  usia   perta ma  ka li  berobat  dengan menggunakan uji Kruskal Wallis diperoleh ha sil tida k  signifika n  (p>0,05)  a tau  tida k  terdapat perbedaan  usia  perta ma  kali  berobat  a ntara kelompok urban dan rural (p=1,000). Bennet et al .
(2012) menyatakan bahwa usia rata-rata wanita pada kunjungan  perta ma  mereka  untuk  perawatan kesuburan a dalah 28 tahun. 11
Berda sarkan distribusi pendidikan responden denga n menggunakan uji Chi-Square diperoleh hasil ya ng tida k  signifikan (p>0,05) a tau  tidak terdapat perbedaan pendidikan a ntara kelompok urban dan rural (p=0,517). Pendidikan sa a t  ini  merupakan sua tu kebutuhan, tidak hanya bagi ma syarakat yang tingga l di  perkotaan melainkan juga di pedesaan. Ema nsipasi  wa nita  juga   tela h  membuat  banyak ka um wanita dapat menempuh pendidikan hingga ke perguruan tinggi sehingga  kesenjangan pendidikan a ntara  la ki-la ki  da n  perempuan  mula i  pudar. Seda ngkan pa da kelompok urban sendiri, tekanan hidup dan emansipasi wanita mempengaruhi mereka sehingga   lebih  ba nyak  ya ng  bekerja  da ripada menjadi seorang ibu rumah tangga.
Sementara itu ha sil uji sta tistik pada distribusi pekerjaan  responden  denga n  menggunakan  uji Kruskal  Wallis diperoleh  ha sil  ya ng  signifikan (p<0,05) a tau terdapat perbedaan pekerjaan antara kelompok urban da n rural (p=0,030). Meskipun pendidikan  a ntara urban denga n rural terbukti serupa   ya kni  sa ma-sama  tela h  mengemban perguruan tinggi, ha l ini belum tentu sejalan bahwa da ri  segi  pekerjaan  juga ha rus  sama.  Hambatan terda pat  pada  kondisi  sosia l  buda ya  masyarakat rural ya itu wa nita  tetap sa ja sela lu diidentikkan kodratnya sebagai ibu  rumah ta ngga ketika telah
membangun rumah tangga. Ha l ini ya ng membuat keba nyakan  wa nita   berpendidikan  ya ng  telah menikah, kembali la gi  menjadi ibu ruma h  tangga untuk  menjala nkan pera n  dan ta nggung jawabnya seba gai seorang isteri. 13 Pa da  variabel  kondisi  pekerjaan responden, ha sil  uji  dengan  menggunakan  uji Chi  Square diperoleh hasil ya ng tida k signifikan (p>0,05) atau tida k terdapat perbedaan pekerjaan antara kelompok urban da n rural (p=0,280).  Kondisi  pekerjaan ma syarakat yang bekerja sebagai karyawan saat ini
tentu memiliki cuti, ka rena pada setiap perusahaan ba ik  itu  milik  nega ra  maupun  swa sta  telah memberikan ja tah cuti  ba gi  setia p ka ryawannya. Ba hkan, jatah cuti dan jenis cuti yang diperoleh pun tela h dicantumkan pada Undang-Undang Nomor 13 ta hun  2003  tentang  Ketenagakerjaan.  Kemudian pa da  ma syarakat rural sendiri  ya ng  ma yoritas a dalah  seba gai  ibu  ruma h  ta ngga  tentu  secara otomatis da pat mencutikan dirinya  da ri pekerjaan ha ria n ka rena mereka tida k terika t kontrak oleh perusa haan manapun. 14
Ta bel 1. Perbedaan Ka rakteristik Responden Urban dan Rural Karakteristik Urban Rural p n (65) % (100) n (65) % (100) Usia < 35 ta hun 48 73,8 42 64,6 0,254a > 35 ta hun 17 26,2 23 35,4 Usia Menikah MD 1 1,5 4 3,8 0,365a Tida k MD 64 98,5 61 96,2 Lama Menikah < 1 ta hun 5 7,7 6 9,2 0,199b 1-3 ta hun 23 35,4 17 26,2 4-5 ta hun 15 23,1 9 13,8 > 5 ta hun 22 33,8 33 50,8 Usia pertama kali berobat < 35 ta hun 57 87,7 57 87,7 1,000a > 35 ta hun 8 12,3 8 12,3 Pendidikan SMP&SMA 12 18,5 15 23,1 0,517a D3/S1/S2 53 81,5 50 76,9 Pekerjaan Wira swa sta 28 43,1 14 21,5 0,030b PNS 6 9,2 10 15,4 IRT&Lainnya 31 47,7 41 63,1 Kondisi Pekerjaan Ada  cuti 54 83,1 49 75,4 0,280a Tida k a da cuti 11 16,9 16 24,6 Lama Bekerja 40 ja m kerja/minggu 43 66,2 45 69,2 0,708a >40 ja m kerja/minggu 22 33,8 20 30,8 Kunjungan berobat pertama kali Dukun 3 4,6 2 3,1 0,791b Pera wa t,Bidan, dr Umum 1 1,5 2 3,1 dr SpOG & dr SpOG (K) 49 75,4 52 80,0 Belum Pernah 12 18,5 9 13,8 Jumlah dr Obgyn yang dikunjungi 1 dr Obgyn 21 32,3 18 27,7 0,584b 2-3 dr Obgyn 27 41,5 26 40,0 > 4 dr Obgyn 5 7,7 10 15,4 Tida k a da 12 18,5 11 16,9 Lama Pengobatan Sebelumnya < 1 Ta hun 43 66,2 38 58,5 0,133b > 1 Ta hun 9 13,8 18 27,7 Tida k a da 13 20,0 9 13,8 Riwayat Pengobatan Sebelumnya Opera si (Miom/Kista) 5 7,7 8 12,3 0,862b Penggunaan Obat Subur 34 52,3 31 47,7 Inseminasi 4 6,2 3 4,6
BT/IVF 1 1,5 2 3,1 Belum pernah 21 32,3 21 32,3 *keterangan: a) Chi-Square b) Kruskal Walli
Ha sil  uji  pa da  distribusi  la ma  bekerja responden diperoleh hasil tidak signifikan (p>0,05) a ta u tida k terdapat  perbedaan la ma bekerja antara kelompok urban dan rural (p=0,708). Sama halnya denga n kondisi pekerjaan, masyarakat yang bekerja seba gai ka ryawan swa sta  tentu kebanyakan akan bekerja <40 jam kerja dalam seminggu karena diatur da la m Undang-Undang (UU) Nomor 13 tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan. 14
Sementara itu berdasarkan kunjungan berobat perta ma ka li  diperoleh ha sil  uji  sta tistik  dengan menggunakan  uji  Kruska l  Wa llis  ya itu  tidak signifika n ( p >0,05) a tau tidak terdapat perbedaan bermakna  pada  kunjungan berobat perta ma ka li a ntara  kelompok urban da n rural ( p =0,791). Kesa daran  ma syarakat urban ma upun rural mengenai tempat tujuan untuk mengatasi masalah a ta u mencari solusi bila  mengalami ketidaksuburan suda h tepa t, ini  menunjukkan  informasi  edukasi mengenai  ha l  tersebut  suda h  ba ik  yang menggunakan sosia l media maupun da ri mulut ke mulut sudah baik di masyarakat.
Berda sarkan  jumlah  dokter obgyn yang dikunjungi responden diperoleh hasil uji sta tistiknya denga n  menggunakan  uji Kruskal  Wallis tidak signifika n ( p >0,05) a tau tidak terdapat perbedaan bermakna  pa da  jumlah  dokter obgyn a ntara kelompok urban da n rural ( p =0,584).  Alasan bia sa nya  kelompok urban ma upun rural pa ling
sering berpindah dokter a dalah karena tidak berhasil ha mil, dokternya  tidak informative, tida k berhasil ha mil, mencari pendapat  la in  dan  mendengar ada dokter la in yang lebih hebat. Penelitia n ini sejalan denga n penelitia n yang dila kukan oleh Bennet et al.
(2012) di ma na dalam hasil penelitia nnya diperoleh seba nyak 76%  responden mengga nti  dokter 1-3 ora ng. 11
Seda ngkan  berda sarkan  la ma   pengobatan sebelumnya diperoleh hasil uji sta tistiknya dengan menggunakan  uji Kruskal  Wallis a dalah  tidak signifika n ( p >0,05) a tau tida k  terdapat  perbedaan bermakna pada la ma pengobatan sebelumnya antara kelompok urban dan rural ( p =0,133). Pa da kedua kelompok juga terlihat bahwa la manya pengobatan pa ling ba nyak masih di ba wa h 1 ta hun. Rata-rata ingin mencari pendapat kedua  mengenai ketida kberhasila n program mereka.
Berda sarkan  riwa yat  pengobatan  sebelumnya diperoleh hasil uji statistiknya dengan menggunakan uji Kruskal Wallis adalah tidak signifikan ( p >0,05) a ta u  tida k  terda pat  perbedaan  bermakna  pada riwa ya t  pengobatan sebelumnya a ntara kelompok urban dan rural ( p =0,862). Melihat la tar belakang riwa ya t  pengobatan  kesuburannya,  kelompok terba nyak  ma sih  da la m  ba tas  konsumsi  obat penyubur. Bia sa nya pemilihan ca ra ini  dilakukan ka rena dapat diterima, mudah dila kukan, dan murah.
Ta bel 2. Distribusi Proporsi Fa ktor-Faktor yang Mempengaruhi Akses Pela yanan Infertilita s
Faktor yang mempengaruhi Urban Rural p N % N % Pengetahuan Ba ik 19 29,2 23 35,4 0,453a Kura ng baik 46 70,8 42 64,6 Ekonomi < 5 jt 32 49,2 46 70,8 0,012a > 5 jt 33 50,8 19 29,2 Geografis Ada  hambatan 60 92,3 50 76,9 0,015a Tida k a da hambatan 5 7,7 15 23,1 Psikologis/Emosional Kha watir 39 60,0 40 61,5 0,857a Tida k khawatir 26 40,0 25 56,9 Sosial Budaya Kura ng mendukung 49 75,4 60 92,3 0,009a Mendukung 16 24,6 5 7,7 Agama Bertentangan 46 70,8 54 83,1 0,096a Tida k bertentangan 19 29,2 11 16,9
Fa ktor-faktor  ya ng  mempengaruhi  a kses pela yanan infertilita s  dalam  penelitian  ini a dalah tingka t pengetahuan, tingka t ekonomi, geogra fis, psikologis/emosional,  sosia l  buda ya,  da n agama. Berda sarkan tingkat  pengetahuan responden diperoleh hasil uji sta tistiknya dengan menggunakan uji Chi Square tidak signifikan ( p >0,05) a tau tidak terda pat perbedaan  bermakna  pa da  tingkat pengetahuan kelompok urban dan rural ( p =0,453) Meliha t da ri  sudut pa ndang tingka t pengetahuan tentang fertilita s kedua kelompok  tidak  memiliki perbedaan  yang  bermakna,  ra ta -rata  memiliki pengetahuan  ya ng  suda h  cukup  ba ik.  Ja ringan internet telah  ma mpu mencapai da erah terpencil, sehingga  ma syarakat  mudah mengakses informasi da n pengetahuan mengenai fertilitas.
Ha sil  uji  sta tistik  pa da  tingka t  ekonomi responden diperoleh ha sil signifika n ( p <0,05) atau terda pat perbedaan bermakna pada tingkat ekonomi kelompok urban da n rural ( p =0,012).  Tingkat pendapatan  pa da  kelompok rural lebih  rendah diba nding dengan urban secara bermakna, ini dapat dima klumi bahwa biasanya orang kaya lebih banyak menetap di kota. Tentunya kemampuan ekonomi ini berpengaruh  da la m  a kses  pengobatan  kesuburan ya ng berbiaya cukup mahal.
Pa da  kondisi  geogra fis,  ha sil  uji  sta tistik denga n menggunakan uji chi square diperoleh hasil signifika n  ( p <0,05)  a tau  terdapat  perbedaan bermakna pada geografis kelompok urban dan rural ( p =0,015). Jika dilihat dari hambatan geografis, jelas menunjukkan  kelompok terutama  yang ja uh  dari pusa t  menga tasi  kesuburan  a kan  mengalami kesulita n.  Pengobatan  kesuburan  membutuhkan kunjungan yang berulang dan memakan waktu yang tida k  sedikit.  Ha l  ini  juga   a kan  mempengaruhi tingka t pekerjaan, ekonomi dan biaya.
Berda sarkan  tingka t  psikologis/emosional diperoleh hasil uji sta tistik tidak signifikan (p>0,05) a ta u tidak terdapat perbedaan bermakna pada tingkat psikologis/emosional  kelompok urban da n rural ( p =0,857).  Pa da  da sarnya  seseorang  memiliki
pera saan  ma lu  a ta u  kha watir  a ka n  kondisi kesuburannya  terutama  ketika mendapat tekanan da ri  kelua rga,  lingkunga n  tempat  tingga l  atau lingkunga n  kerjanya. Dia gnosis  infertilitas  dapat menjadi beban yang lua r bia sa ba gi pa sien. Rasa sa kit  da n  penderitaan  pa sien  infertilita s  a dalah ma salah utama. Pa sien ha rus diberikan konseling da n didukung ketika mereka menjala ni perawatan. 15 Beba n pikira n membuat seseorang merasa khawatir ba hkan mungkin stress dalam melakukan perawatan kesuburan.
Ha sil uji sta tistik pada variabel sosia l budaya diperoleh  ha sil  ya ng  signifika n  ( p <0,05)  atau terda pat  perbedaan  bermakna  pada  sosial budaya kelompok urban da n rural ( p =0,009). Da ri  segi sosia l  budaya  terliha t  pa da  kelompok rural menyatakan hambatan berupa kurangnya dukungan lebih ba nyak daripada dibanding dengan kelompok urban . Pa da kelompok rural , tingkat kepentingan mempunyai anak dalam keluarga sangat besar, bukan la gi  kepentingan sua mi istri  itu  sa ja, ba hkan ikut ora ng  tua nya da n sa udaranya, sehingga keluarga sa ngat  mendorong  pa sangan  ya ng  ma sih  belum punya a nak untuk mencari pengobatan yang lebih ba ik. Na mun, da lam pelayanan infertilitas sendiri ma sih a da sebagian yang khawatir ba hwa nantinya keturunan  ya ng  diha silkan  bukan  da ri  darah da gingnya, sehingga lingkungan sosial budaya pada kelompok rural banyak yang kurang mendukung.
Pa da segi  a ga ma, diperoleh  hasil uji sta tistik ya ng  signifika n  ( p >0,05)  a ta u  tida k  terdapat perbedaan bermakna pada kelompok urban dan rural ( p =0,096). Da ri segi a ga ma, kedua kelompok tidak menunjukkan perbedaan bermakna dalam hambatan ka rena  fa ktor  a ga ma. Pa da  dasarnya  lingkungan hidup di Indonesia baik di kota dan desa, pengaruh a ga ma  da lam  hidup  berkeluarga  ma sih  besar. Ma sing-masing menyatakan a danya hambatan dari segi  kea gamaan.  Pa sa ngan  juga   menghadapi pa ndangan  ma syarakat  da n  a ga ma  ya ng  tidak sera ga m mengenai program bayi ta bung. 16

## Ta bel 3. Ana lisa Multivariat
Variabel Koefisien P OR 95% IK Seleksi 1 Ekonomi 0,965 0,014 2,625 1,216-5,669 Geogra fi 1,362 0,023 3,905 1,205-12,653 Sosia l Budaya 2,026 0,018 7,583 1,412-40,727 Aga ma -0,404 0,559 0,668 0,172-2,589 Konstanta -2,184 0,001 0,113 Seleksi 2 Ekonomi 0,958 0,014 2,606 1,210-5,611 Geogra fi 1,362 0,023 3,905 1,203-12,677 Sosia l Budaya 1,668 0,005 5,299 1,659-16,929 Konstanta -2,187 0,001
Ta bel 3  di  a tas menunjukkan  hasil  a nalisis multivariat dengan menggunakan uji regresi logistik berga nda (metode enter ). Ada pun  va riabel  yang memenuhi  sya rat  untuk  diuji  ( p <0,25)  a dalah ekonomi,  geogra fi,  sosia l  budaya  da n  agama. Berda sarkan  hasil  uji  sta tistik  diketa hui  bahwa terda pat  tiga   va ria bel  ya ng  signifika n (p=0,014, p=0,023  dan  p=0,005) da lam  a nalisa  multivariat ya itu tingkat ekonomi dengan nila i OR 2,606 (95% IK 1,210-5,611), letak geografi nila i OR 3,905 (95%
IK  1,203-12,677), da n sosia l budaya dengan  nilai OR  5,299  (95%  IK  1,659-16,929),  sedangkan va ria bel agama tidak berpengaruh secara signifikan ( p >0,05).  Denga n  demikian  dapat  disimpulkan ba hwa tingkat  ekonomi, leta k geogra fi da n sosial budaya  berpengaruh  terha dap  pa sien urban dan rural da la m a kses pela yanan infertilita s di Klinik Ba yi Ta bung Ha lim Fertility  Center RSIA Stella Ma ris Medan.

## SIMPULAN
Penelitia n ini menyimpulkan:
1) Tida k  a da   perbedaan  bermakna  pada ka ra kteristik  usia ,  usia   menikah,  lama menikah, usia  pertama ka li berobat, tingkat pendidikan,  kondisi  pekerjaan,  lamanya bekerja,  kunjungan  berobat  pertama  ka li, jumlah dokter obstetric da n ginekologi yang dikunjugi, da n riwa ya t pengobatan sebelumnya antara kelompok urban dan rural .
2) Terda pat perbedaan bermakna pada ka ra kteristik jenis pekerjaan kelompok urban da n rural , perbedaan  tersebut  lebih banyak pa da ibu rumah tangga kelompok rural .
3) Tida k  a da  perbedaan  bermakna  tingkat pengetahuan, tingkat emosional psikologis dan a ga ma pada kedua kelompok rural dan urban
4) Terda pat  perbedaan  berma kna  pada  faktor ekonomi, fa ktor geogra fis, da n sosial budaya kelompok urban dan rural
5) Korela si  ya ng  pa ling  bermakna  dalam ha mbatan akses untuk rural dibanding dengan urban a da lah  sosia l  budaya,  geogra fi  dan ekonomi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   HIFERI. Konsensus Penanganan Infertilitas . Ja karta: Himpunan Endokrinologi Reproduksi da n Fertilita s Indonesia, 2013.
2.   Iria nto  K. Panduan  Lengkap  Biologi Reproduksi  Manusia  Untuk  Paramedis  dan Nonmedis . Bandung: Alfabeta, 2014.
3.   Anwa r  R.  Dia gnostik Klinik  Da n  Penilaian Infertilitas.  In: Fertilitas  Endokrinologi Reproduksi Bagian  Obstetri dan  Ginekologi RSHS/FKUP  Bandung .  Ba ndung:  Fa kultas Kedokteran Universitas Pa djajaran, 2005.
4.   Wu AK, Odisho AY, Wa shington SL, et al. Out- of-pocket fertility patient expense: Data from a multicenter  prospective  infertility  cohort. J Urol 2014; 191: 427–432.
5.   Peterson MM. Assisted reproductive technologies a nd equity of access issues. J Med
Ethics 2005; 31: 280–285.
6.   Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Dispa rities in access to effective treatment for infertility in the United Sta tes:  An Ethics Committee opinion. Fertil Steril 2015; 104: 1104–1110.
7.   Inhorn MC, Pa trizio P.  Infertility a round the globe: New  thinking on gender, reproductive technologies and global movements in the 21st century. Hum Reprod Update 2014; 21: 411– 426.
8.   Sa deghi MR. Access to infertility services in middle ea st. J Reprod Infertil 2015; 16: 179.
9.   Ombelet W. Global a ccess to infertility care in developing countries: a  ca se of human rights, equity  a nd  socia l  justice. Facts,  views  Vis ObGyn 2011; 3: 257–66.
10.   Fa uziah Y. Obstetri Patologi untuk Mahasiswa Kebidanan  dan  Keperawatan .  Yogyakarta: Nuha  Medika, 2012.
11.   Bennett  LR,  Wiweko  B,  Hinting  A,  et  al. Indonesian infertility patients’ health seeking beha viour and patterns of a ccess to biomedical infertility  ca re: An  interviewer  a dministered survey  conducted  in  three  clinics. Reprod Health 2012; 9: 1.
12.   BKKBN. Survei  Demografi  dan  Kesehatan Indonesia (SDKI) 2017 . Jakarta, 2017.
13.   Tuwu  D.  Pera n  Pekerja   Perempuan  Dalam Memenuhi  Ekonomi  Kelua rga :  Dari  Peran Domestik Menuju Sektor  Publik. Al-Izzah J Hasil-Hasil Penelit 2018; 13: 63.
14.   Pemerintah  Republik  Indonesia.  Undang- Unda ng  No.  13  Ta hun  2003  Tentang Ketenagakerjaan. Indonesia, 2003.
15.   Rooney  KL,  Domar  AD.  The  rela tionship between stress a nd infertility. Dialogues Clin Neurosci 2018; 20: 41–47.
16.   Thompson C. God is in the details: Comparative perspectives on the intertwining of religion and a ssisted reproductive  technologies. Cult Med Psychiatry 2006; 30: 557–561.