This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

## Faktor Stres dan Depresi Dengan Kadar Gula Darah Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2
Ludiana 1* , Uswatun Hasanah 1 , Senja Atika Sari 1 , Nury Luthfiyatil Fitri 1 , Sri Nurhayati 1
1 Akademi Keperawatan Dharma Wacana, Metro, Lampung * Corresponding author email: ludy73.ana@gmail.com
Diterima 11 Oktober 2022; Direvisi 26 Oktober 2022; Diterima untuk terbit 24 November 2022
Abstrak : Beberapa  faktor  resiko  yang  diduga  berperan  terhadap  timbulnya  penyakit  diabetes  mellitus diantaranya  riwayat  keluarga,  lingkungan,  usia,  etnis,  hipertensi,  gaya  hidup  tidak  sehat,  dan  faktor psikologis  stress  dan  depresi.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  untuk  mengetahui  hubungan  faktor psikologis stres  dan  depresi  dengan  kadar  gula  darah penderita  diabetes  mellitus  tipe  2. Jenis  penelitian studi  korelasi  dengan  populasi  penderita  diabetes  mellitus tipe  2  yang  berkunjung  ke  UPTD  Puskesmas Ganjar Agung Metro Barat dari bulan Februari sampai Maret 2022, dengan jumlah sampel 45 orang. Sampel diambil secara eksidental sampling yaitu semua penderita diabetes mellitus tipe 2 yang datang pada saat dilakukan  penelitian  akan  dijadikan  sampel.  Alat  ukur  dalam  penelitian  ini  menggunakan  kuesioner Depression Anxiety and Stress Scale (DASS). Analisis menggunakan uji person product moment. Rata-rata skor  gejala  stres  penderita  diabetes  mellitus    yaitu  sebesar  14,56±4,808  (CI95%  13,11-16,00).  Pada pengukuran gejala depresi didapatkan rata-rata skor drepesi sebesar 10,78±3,081 (CI95% 9,85-11,70), dan pada pengukuran gula darah sewaktu didapatkan rata-rata skor gula darah sebesar 251,93±37,373 mg/dl (CI95% 240,71-263,16). Hasil menunjukkan bahwa tingkat stres dan depresi memiliki hubungan signifikan dengan kadar gula darah penderita diabetes mellitus. Hubungan stres dengan gula darah termasuk dalam kategori kuat dan pada depresi termasuk dalam kategori cukup. Arah korelasi menunjukkan arah positif artinya semakin tinggi tingkat stres dan depresi maka kadar gula darah penderita diabetes mellitus akan semakin meningkat. Bagi penderita diabetes mellitus disarankan untuk dapat melakukan aktivitas fisik dan melakukan kegiatan yang positif untuk menghindari stres dan depresi.

## Kata kunci: Depresi, Diabetes, Gula Darah, Stress
Abstract : Several risk factors are thought to play a role in the onset of this disease including family history, environment,  age, ethnicity,  hypertension,  unhealthy  lifestyle,  and  psychological  factors including  stress and depression. The purpose of this study was to determine the relationship between psychological factors (stress and depression) with blood sugar levels in patients with type 2 diabetes mellitus. Types of correlation study research. The population in this study were type 2 diabetes mellitus patients who visited the Ganjar Agung Metro Barat Health Center UPTD from February to March 2022 with a total sample of 45 people. The sample in this study was taken by accidental sampling, namely all type 2 diabetes mellitus patients who come at the time of the study to be sampled. The measuring instrument in this study used the Depression Anxiety  and  Stress  Scale  (DASS)  questionnaire.  Analysis  using  the  person  product  moment  test.  The average stress symptom score for people with diabetes mellitus is 14.56 ± 4.808 (95% CI 13.11-16.00). In the measurement of depression symptoms, the average depression score was 10.78 ± 3.081 (95% CI 9.85- 11.70), and on the measurement of blood sugar, the average blood sugar score was 251.93 ± 37.373 mg/dl. (CI95%  240.71-263.16).  The  results  of  the  analysis  showed  that  the  level  of  stress  and  depression  was proven  to  have  a  significant  relationship  with  blood  sugar  levels  in  people  with  diabetes  mellitus,  the relationship between stress and blood sugar was in the strong category and depression was included in the moderate category. The direction of the correlation shows a positive direction, meaning that the higher the level of stress and depression, the blood sugar levels of people with diabetes mellitus will increase. It is expected  that  people  with  diabetes  mellitus  are  advised  to  be  able  to  do  physical  activity  and  do  other positive activities to avoid stress and depression
Keyword : Blood Sugar, Depression, Diabetes, Stress

## 1. Pendahuluan
Perubahan  gaya  hidup  yang  tidak  sehat,  seperti  kurangnya  aktivitas  fisik  dan  kebiasaan makan dengan pola makan yang tidak seimbang, berdampak buruk bagi kesehatan masyarakat saat ini dan meningkatkan angka kejadian diabetes. Organisasi Kesehatan Dunia melaporkan bahwa prevalensi global diabetes sekarang mencapai 422 juta, dan prevalensi global diabetes pada orang dewasa di atas usia 18 telah meningkat sebesar 8,5%. Pada tahun 2016, sekitar 1,6 juta  kematian  terkait  langsung  dengan  diabetes  dan  2,2  juta  kematian  terkait  dengan komplikasi diabetes. WHO memperkirakan diabetes akan menjadi penyebab kematian ketujuh di dunia pada tahun 2030 1 .
Angka kejadian diabetes mellitus (DM) di Indonesia juga cukup tinggi dimana pada hasil riset  kesehatan  dasar  (Riskesdas)  2013  mencapai  6,9%  atau  sekitar  12.191.564  jiwa  dari jumlah penduduk Indonesia yang berumur ≥15 tahun. Jumlah ini meningkat mendekati dua kali  lipat  dibandingkan  pada  riskesdas  2007  yaitu  5,7%  atau  sekitar  10.071.292  jiwa.  Pada laporan riskesdas terakhir tahun 2018 juga menunjukkan prevalensi  DM yang cukup tinggi dimana pada diagnosis dokter dan pemeriksaan kadar gula darah pada semua umur mencapai 1,5%- 8,5%. Prevalensi diabetes tertinggi terjadi di Provinsi DKI Jakarta yaitu 2,6% dan untuk Provinsi Lampung mencapai 1,37% 2 .
Berdasarkan data yang tercatat di Kasie Surveilans & Epidemiologi Dinas Kesehatan Kota Metro  menunjukkan  bahwa  pada  tahun  2018  tercatat  sebanyak  7.732  kasus  dan  laporan terakhir 2019 jumlah kasus baru diabetes mellitus cukup tercatat sebanyak 3.807 kasus dengan jumlah  kasus  terbanyak  berada  di  Puskesmas  Yosomulyo  yaitu  mencapai  705  kasus  dan terendah berada di Puskesmas Margorejo yaitu sebanyak 177. Sementara untuk wilayah Metro Barat tertinggi terjadi di Puskesmas Ganjar Agung yaitu sebanyak 375 kasus 3 .
Tingginya prevalensi diabetes berdampak pada peningkatan angka kesakitan dan kematian di seluruh dunia, karena diabetes menyebabkan berbagai komplikasi yang mengancam jiwa 4 . Diantara efek diabetes adalah koma hiperglikemik karena kadar glukosa yang sangat tinggi, ketoasidosis  atau  ketotoksisitas  akibat  metabolisme  lemak  dan  protein,  terutama  pada  DM tergantung  insulin,  koma  hipoglikemik  karena  terapi  insulin  yang  berlebihan  atau  tidak terkontrol, penyakit mikrovaskuler pada organ dengan pembuluh darah kecil, kelainan jantung dan  pembuluh  darah  seperti  infark  miokard  atau  gangguan  fungsi  jantung  karena  arteritis, gangguan  serebrovaskular  atau  stroke,  gangren  diabetes  karena  neuropati,  dan  ulkus  yang tidak sembuh-sembuh 5 .
Penyebab  pasti  diabetes  tidak  diketahui,  tetapi  beberapa  faktor  diduga  terkait  dengan prevalensi  diabetes  termasuk  riwayat  keluarga,  lingkungan,  usia,  obesitas,  etnis  populasi, hipertensi,  perilaku  makan  dan  kurangnya  aktivitas  fisik 4 .  Selain  beberapa  faktor  risiko tersebut, masalah psikologis seperti tingkat stres dan depresi juga merupakan faktor yang dapat menjadi  penyebab  meningkatnya  kadar  gula  darah 6 .  Stress  adalah  respon  tubuh  terhadap stresor psikososial (tekanan mental atau beban hidup). Respon stres terhadap sistem endokrin adalah terjadinya peningkatan gula darah 6 . Secara fisiologis, stres menyebabkan perubahan fisiologis pada tubuh. Pada penderita diabetes, stres menyebabkan kadar gula darah lebih tidak terkontrol 7 .
Selain stres, masalah psikologis berupa depresi dan gejala depresi juga dapat meningkatkan resiko terhadap resistensi insulin yang progresif sehingga berdampak terhadap tingginya kadar gula  darah  bagi  penderita  diabetes.  Di  sisi  lain,  kondisi  kesehatan  penderita  DM  sangat membutuhkan biaya perawatan yang tinggi dalam jangka panjang, dan harus selalu mematuhi terapi sehingga berbagai tekanan psikologis tersebut juga menjadi stressor yang menyebabkan terjadinya gangguan depresi pada penderita diabetes 8 .
Tingkat depresi memiliki hubungan yang bermakna terhadap kadar gula darah puasa pada penderita DM tipe 2 9 . Tingkat depresi mempengaruhi kadar gula darah puasa pada penderita DM tipe 2. Pada hasil penelitian lain dinyatakan bahwa, terdapat hubungan yang signifikan antara tingkat stres dengan peningkatan kadar gula darah pada pasien DM di Puskesmas Kota Barat Kota Gorontalo tahun 2018 10 .
Pada penelitian ini, bertujuan untuk mengetahui  apakah terdapat hubungan antara faktor psikologis (stres dan depresi) dengan Kadar Gula Darah Penderita Diabetes Mellitus tipe 2 di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Ganjar Agung Metro Barat Tahun 2022.

## 2. Metode Penelitian
Jenis  penelitian  ini  adalah  studi  observasional.  Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah penderita diabetes mellitus tipe 2 yang berkunjung di UPTD Puskesmas Ganjar Agung Metro Barat dari bulan Pebruari sampi dengan Maret tahun 2022. Besar sampel 45 orang. Metode pengumpulan  data  menggunakan  instrumen  Depression  Anxiety  and  Stress  Scale  (DASS). Analisis data yang digunakan adalah uji Person Product Moment.

## 3. Hasil dan Pembahasan
Berdasarkan  pengumpulan  dan  analisis  data  maka  didapatkan  hasil  penelitian  berupa distribusi strees, depresi dan kadar gula darah seperti pada Tabel 1.
Tabel 1 Distribusi Tingkat Stres, Depresi dan Kadar Gula Darah Penderita Diabetes Mellitus
Variabel N Mean SD Min-Max CI;95% Skor Stres 45 14,56 4,808 6-25 13,11-16,00 Skor Depresi  45 10,78 3,081 4-17 9,85-11,70 Skor GDS 45  251,93  37,373 189-316 240,71-263,16
Tabel  1  menunjukkan  bahwa  rata-rata  skor  gejala  stres  penderita  DM  hasil  pengukuran menggunakan  DASS  yaitu  sebesar  14,56±4,808  (CI95%  13,11-16,00),  skor  terendah  6  dan maksimum  25.  Pada  pengukuran  gejala  depresi  didapatkan  rata-rata  skor  drepesi  sebesar 10,78±3,081 (CI95%  9,85-11,70), skor  terendah  4, tertinggi  17  dan  pengukuran  gula  darah sewaktu didapatkan rata-rata skor sebesar 251,93±37,373 mg/dl (CI95% 240,71-263,16) GDS terendah 189 mg/dl dan tertinggi 316 mg/dl.
Sedangkan dari hasil uji korelasi menggunakan person product moment data dilihat pada Tabel 2.
Tabel 2 Hubungan Faktor Psikologis (Stres dan Depresi) terhadap  Kadar Gula Darah Penderita
Variabel r Sig. n Stres 0,720 0,0001 45 Depresi 0,560 0,0001 45
Dapat dijelaskan berdasarkan Tabel 2, yakni variabel tingkat stres didapatkan p-value 0,000
darah  penderita  DM,  nilai  korelasi  yang  didapatkan  termasuk  dalam  kategori  kuat  yaitu sebesar 0,720 dengan arah korelasi positif sehingga dapat disimpulkan bahwa semakin tinggi gejala stres maka kadar gula darah penderita DM akan semakin meningkat. Hasil analisis pada variabel depresi juga didapatkan p-value 0,000 (p<0,05), artinya tingkat depresi juga memiliki hubungan  signifikan  dengan  kadar  gula  penderita  DM,  arah  korelasi  positif  dan  termasuk dalam kategori sedang yaitu sebesar 0,560, sehingga dapat dijelaskan bahwa semakin tinggi tingkat depresi maka kadar gula darah penderita diabetes mellitus akan semakin meningkat.

## 2.1 Pembahasan

## 2.1.1 Hubungan stres dengan kadar gula darah penderita diabetes mellitus
Tingkat  stres  merupakan  salah  satu  faktor  psikologis  yang  memiliki  peranan  terhadap terjadinya peningkatan kadar gula darah pada penderita DM. Pada hasil analisis didapatkan p- value  0,000  (p<0,05)  dengan  nilai  korelasi  sebesar  0,720  artinya  tingkat  stres  terbukti memiliki hubungan yang  kuat dengan kadar gula darah penderita diabetes mellitus dimana semakin tinggi tingkat stres maka kadar gula darah akan semakin tinggi. Rata-rata skor gejala stres penderita diabetes mellitus dalam penelitian ini yaitu sebesar 14,56±4,808. Pada tingkat kepercayaan 95% diyakini bahwa jika diberlakukan pada populasi maka rata-rata tingkat stres penderita diabetes mellitus hasil pengukuran menggunakan DASS adalah antara 13,11 sampai dengan 16,00.
Hasil  penelitian  memiliki  kesesuaian  dengan  teori  yang  menjelaskan  bahwa  secara fisiologis stres akan menyebabkan perubahan faal pada tubuh, misalnya gangguan hormonal, gangguan  sistem  imunitas  atau  sistem  pencernaan  menjadi  tidak  menentu.  Pada  penderita diabetes, stres akan menyebabkan gula darah menjadi lebih tidak terkontrol 7 .
Hal  ini  disebabkan  karena  stress  menstimulus  organ  endokrin  untuk  mengeluarkan ephinefrin.  Dimana  ephinefrin  mempunyai  efek  yang  sangat  kuat  dalam  menyebabkan timbulnya proses glikoneogenesis di dalam hati, sehingga akan melepaskan  sejumlah besar glukosa  ke  dalam  darah  dalam  beberapa  menit.    Hal  ini  menyebabkan  peningkatan  kadar glukosa darah saat stress atau tegang 10 .
Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian sebelumnya pada studi analitik crossectional yang  dilakukan  di  Puskemas  Kota  Barat  Kota  Gorontalo  dimana  tingkat  stres  terbukti memiliki  hubungan  signifikan  terhadap  kadar  gula  darah  penderita  diabetes  mellitus 10 . Penelitian  lain  di  Rumah  Sakit  Pancaran  Kasih  GMIM  Manado  juga  menemukan  bahwa terdapat hubungan antara tingkat stres dengan kadar gula darah pasien diabetes mellitus tipe II 11 .
Berdasarkan uraian hasil penelitian ini dapat dijelaskan bahwa meningkatnya kadar gula darah  terbukti  berhubungan  dengan  tingkat  stres  dimana  penderita  diabetes  mellitus  yang mengalami  stres  maka  akan  berpengaruh  terhadap  meningkatnya  kadar  gula  darah.  Hal ini
dapat  terjadi  karena  saat  mengalami  stres  tubuh  akan  memproduksi  hormon  kortisol  dan hormon  adrenalin.  Hormon-hormon  dilepaskan  oleh  tubuh  tubuh  untuk  mengubah  glukosa dan lemak yang disimpan menjadi energi, namun di sisi lain, penderita diabetes mellitus tidak memiliki  cukup  insulin  untuk  mengubah  glukosa  menjadi  energi  karena  adanya  kerusahan pankreas sehingga saat terjadi kebutuhan energi yang ekstra secara tiba-tiba akibat stres maka berdampak  terhadap  meningkatnya  gula  darah.  Selain  itu,  kondisi  stres  juga  dapat berpengaruh terhadap pola makan yang berlebihan dan menurunkan minat untuk melakukan aktivitas fisik karena kekurangan energi dan kondisi tersebut akan memperburuk penumpukan kadar gula darah yang berlebihan.

## 2.1.2 Hubungan depresi dengan kadar gula darah penderita diabetes mellitus
Faktor  psikologis  berupa  gangguan  depresi  juga  memiliki  peranan  dalam  peningkatan kadar  gula  darah pada  penderita  diabetes  mellitus.  Hasil  analisis  uji  korelasi  didapatkan  p- value  0,000  (p<0,05)  dengan  nilai  korelasi  0,560  artinya  depresi  memiliki  korelasi  positif kategori sedang terhadap kadar gula darah penderita diabetes mellitus dimana semakin tinggi tingkat  depresi  penderita  diabetes  mellitus  maka  kadar  gula  darahnya  akan  semakin meningkat.  Pada  penelitian  ini  rata-rata  gejala  depresi  penderita  diaebetes  mellitus  adalah sebesar 10,78±3,081 dimana pada tingkat kepercayaan 95% diyakini bahwa jika diberlakukan pada  populasi  maka  rata-rata  gejala  depresi  penderita  diabetes  mellitus  hasil  pengukuran DASS adalah antara 9,85 sampai dengan 11,70.
Depresi merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola tidur dan nafsu makan,  psikomotor,  konsentrasi,  anhedonia,  kelelahan,  rasa  putus  asa  dan  tidak  berdaya. Depresi  juga  dikenal  dengan  istilah  gangguan  mood,.  Pada  umumnya  mood  yang  secara dominan  muncul  adalah  perasaan  tidak  berdaya  dan  kehilangan  harapan.  Seseorang  yang menghadapi penyakit yang serius seperti diabetes mellitus dapat mengalami depresi 12 .
Depresi  dan  gejala  depresi  meningkatkan  risiko  resistensi insulin  progresif  dan insiden diabetes.  Setidaknya  10-15%  individu  dengan  diabetes  menderita  depresi.  Sebuah  meta- analisis menemukan bahwa kemungkinan depresi pada individu diabetes adalah dua kali lipat dari  kelompok  pembanding  nondiabetes.  Hubungan  biologis  antara  depresi  dan  diabetes diduga karena aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) yang tidak teratur dan terlalu aktif, pergeseran tonus sistem saraf simpatis ke arah peningkatan aktivitas simpatis, dan keadaan proinflamasi 8 .
Temuan hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian sebelumnya di Poli Penyakit Dalam RSUD  Sultan  Syarif  Mohamad  Alkadrie  Kota  Pontianak    bahwa  tingkat  depresi  memiliki hubungan yang bermakna terhadap kadar GDP pada penderita DM tipe 2 9 .
Studi yang dilakukan di RSUD Sragen juga juga menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang  bermakan  antara  depresi  dengan  kadar  gula  darah  (p=0,0005);  dukungan  keluarga dengan  kadar  gula  darah  (p=0,0005).  Dukungan  keluarga  merupakan  faktor  yang  paling dominan pengaruhnya terhadap kadar gula darah (OR=9,758) 13 .
Hasil penelitian ini dapat memberikan kejelasan bahwa faktor psikologis berupa gangguan depresi memiliki korelasi yang positif dengan peningkatan kadar gula darah bagi penderita diabetes  mellitus.  Seperti  yang  telah  sebutkan  sebelum  bahwa  hubungan  biologis  antara depresi dengan peningkatan gula darah karena aksis HPA yang tidak teratur dan terlalu aktif. Sumbu  HPA  adalah  sistem  yang  diatur  secara  ketat  yang  mewakili  salah  satu  mekanisme tubuh untuk merespons stres akut dan kronis.  Sebagai respons terhadap stresor fisiologis atau psikologis, aksis HPA diaktifkan, menghasilkan sekresi hormon pelepas kortikotropin (CRH)
dari  hipotalamus,  yang  merangsang  kelenjar  hipofisis  anterior  untuk  melepaskan  hormon adrenokortikotropik (ACTH). ACTH kemudian merangsang pelepasan kortisol dari kelenjar adrenal,  menghasilkan  serangkaian  peristiwa  fisiologis.  Setelah  stresor  teratasi,  respons diakhiri melalui loop umpan balik negatif, di mana kortisol menekan pelepasan ACTH dan CRH lebih lanjut. Aktivasi aksis HPA juga disertai dengan stimulasi sistem saraf simpatis, menghasilkan pelepasan katekolamin dan interleukin-6, yang mengaktifkan kaskade sitokin. Akibat  depresi  dapat  mengganggu  mekanisme  umpan  balik  yang  mengembalikan  sistem hormonal  ini  menjadi  normal,  mengakibatkan  peningkatan  kronis  kadar  kortisol  dan katekolamin yang pada akhirnya kondisi tersebut akan menyebabkan peningkatan kadar gula dalam darah.

## 4. Kesimpulan
Berdasarkan  uraian  hasil  penelitian  dapat  disimpulkan  bahwa  rata-rata  skor  gejala  stres penderita diabetes mellitus hasil pengukuran menggunakan DASS yaitu sebesar 14,56±4,808 (CI95%  13,11-16,00).  Pada  pengukuran  gejala  depresi  didapatkan  rata-rata  skor  drepesi sebesar  10,78±3,081  (CI95%  9,85-11,70),  dan  pada  pengukuran  gula  darah  sewaktu didapatkan rata-rata skor gula darah sebesar 251,93±37,373 mg/dl (CI95% 240,71-263,16). Hasil  analisis  menunjukkan  bahwa  tingkat  stres  dan  depresi  terbukti  memiliki  hubungan signifikan dengan kadar gula darah penderita diabetes mellitus, hubungan stres dengan gula darah termasuk dalam kategori kuat dan pada depresi termasuk dalam kategori cukup. Arah korelasi menunjukkan arah positif artinya semakin tinggi tingkat stres dan depresi maka kadar gula darah penderita diabetes mellitus akan semakin meningkat.

## References
1. WHO.  Diabetes  [Internet].  2022.  Available  from:  https://www.who.int/news- room/fact-sheets/detail/diabetes
2. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Laporan Nasional Riskesdas 2018 [Internet]. Indonesia; 2018. Available from: http://repository.litbang.kemkes.go.id/3514/
3. Dinas Kesehatan Kota Metro. Profil Kesehatan Kota Metro Tahun 2019. Kota Metro, Lampung; 2019.
4. Priscilla L, Karen M. B, Gerene B. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 5. EGC : Jakarta; 2015.
5. Tarwoto. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Endokrin. Jakarta: Trans Info Media; 2012.
6. Hawari  D.  Manajemen  Stres  Cemas  dan  Depresi.  Ed.  1,  cet.  Jakarta :  Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.
7. Apriyanti M. Meracik Sendiri Obat dan Menu Sehat Bagi Penderita Diabetes Millitus. Cetakan Ke. Flo, editor. Yogyakarta: Yogyakarta : Pustaka Baru Press; 2018.
8. Joseph JJ, Golden SH. Cortisol Dysregulation: The Bidirectional Link Between Stress, Depression, and Type 2 Diabetes Mellitus. Ann N Y Acad Sci [Internet]. 2017 Mar;1391(1):20–34. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/nyas.13217
9. Vina F, Wilson W, Ilmiawan MI. Hubungan Tingkat Depresi terhadap Kadar Glukosa Darah Puasa pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 di Poli Penyakit Dalam RSUD
Sultan  Syarif  Mohamad  Alkadrie  Kota  Pontianak.  J  Kedokt  dan  Kesehat. 2021;17(1):1–8.
10. Adam  L,  Tomayahu  MB.  Tingkat  Stres  Dengan  Kadar  Gula  Darah  Pada  Pasien Diabetes  Melitus. Jambura  Heal  Sport J  [Internet].  2019  Feb  28;1(1):1–5.  Available from: http://ejurnal.ung.ac.id/index.php/jhsj/article/view/2047
11. Derek MI, Rottie J, Kallo V. Hubungan Tingkat Stres Dengan Kadar Gula Darah Pada Pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  Ii  Di  Rumah  Sakit  Pancaran  Kasih  Gmim  Manado.  J Keperawatan. 2017;5(1).
12. Manurung  N,  Ismail  T.  Terapi  Reminiscence :  Solusi  Pendekatan  sebagai  Upaya Tindakan Keperawatan dalam Menurunkan Kecemasan, Stress dan Depresi. Cetakan ke. Trans Info Media; 2016.
13. Isworo A, Saryono. Hubungan Depresi dan Dukungan Keluarga terhadap Kadar Gula Darah  pada  Pasien  Diabetes  Mellitus  Tipe  2  Di  RSUD  Sragen.  J  Keperawatan Soedirman. 2010;5(1):37–46.