## Jurnal Bahana Kesehatan Masyarakat
(Bahana of Journal Public Health) Vol 7 No 1 p-ISSN: 2580-0590/ e-ISSN: 2621-380X doi: https://doi.org/10.35910/jbkm.v6i1.537

## RE-ADMISI RUMAH SAKIT PADA PENDERITA STROKE: SISTEMATIKA REVIEW
Heriviyatno Julika Siagian *1
1 Departemen  Keperawatan  Medikal Bedah, Fakultas Sains dan Teknologi, Universitas Sembilanbelas November, Kolaka, Indonesia
* Korespondensi penulis: heriviyatno.j.siagian@gmail.com

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Re-admisi  rumah  sakit  berkontribusi  secara  signifikan  terhadap  biaya  perawatan  rawat  inap  dan ditargetkan  sebagai  penanda  kualitas  perawatan. Studi  tentang  faktor  dan  penyebab  readmisi  rumah  sakit  pada penderita stroke yang beresiko tinggi sangat terbatas. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki penyebab umum  dan  faktor  resiko  re-admisi  pasien  stroke  melalui  kajian  sistematis  dari  studi-studi  yang  menggunakan  data administrasi rumah sakit.
Metode: Pencarian  literature  dilakukan  dari  tanggal  15  Februari  hingga  15  Maret  2023  menggunakan  berbagai database, seperti Pubmed, Sciencedirect, Web of science, Willey Online Library, dan Proquest. Hasil: Sebanyak 23 studi ( 𝑛 =2.126.617) yang termasuk dalam kajian ini. Hanya 4 studi menilai penyebab rawat inap kembali pada pasien stroke dengan durasi tindak lanjut dari 30 hari sampai 5 tahun. Penyebab umum dari re-admisi yang ada disebagian besar studi adalah stroke berulang, infeksi, dan kondisi jantung. Faktor resiko re-admisi adalah usia  dan  riwayat  penyakit  jantung  koroner,  gagal  jantung,  penyakit  ginjal,  penyakit  pernapasan,  penyakit  arteri perifer, diabetes, lama rawat inap berdasarkan indeks admisi stroke, inkontinensia usus, selang makanan, dan kateter urin.
Kesimpulan: Penyebab  re-admisi  pasien  stroke  antara  lain stroke  berulang,  infeksi,  dan  kondisi  jantung.  Faktor resiko dari re-admisi pasien stroke antaralain usia, riwayat penyakit jantung koroner, gagal jantung, penyakit ginjal, penyakit pernapasan, penyakit arteri perifer, dan diabetes.
Kata Kunci : Stroke, Re-admisi, RumahSakit, Sistematika Review

## HOSPITAL RE-ADMISSION IN STROKE SURVIVORS: A SYSTEMATIC REVIEW

## ABSTRACT
Background: Hospital re-admission contributes significantly to inpatient care costs and is targeted as a marker of quality of care. Studies on the factors and causes of hospital readmission in high-risk stroke patients are limited. This study  aimed  to  investigate  the  common  causes  and  risk  factors  for  re-admission  of  stroke  patients  through  a systematic review of studies using hospital administrative data.
Method: A literature search was conducted from 15 February to 15 March 2023 using various databases, such as Pubmed, Sciencedirect, Willey Online Library, and Proquest.
Results: Twenty-three studies ( 𝑛 =2,126,617) were included in this study. Only four studies assessed the cause of re- hospitalization in stroke patients with a follow-up duration of 30 days to 5 years. Most of the studies' common causes of re-admission were recurrent strokes, infections, and heart conditions. Risk factors for re-admission were age and history  of  coronary  heart  disease,  heart  failure,  kidney  disease,  respiratory  disease,  peripheral  arterial  disease, diabetes, length of stay based on stroke admission index, bowel incontinence, feeding tube, and urinary catheter. Conclusion:  Causes  of  re-admission  of  stroke  patients  include  recurrent  strokes,  infections,  and  heart  conditions. Risk factors for re-admission of stroke patients include age, history of coronary heart disease, heart failure, kidney disease, respiratory disease, peripheral arterial disease, and diabetes.
Keywords: Stroke, Re-admission, Hospital, Systematic Review

## PENDAHULUAN
Stroke  merupakan  penyebab  utama morbiditas  dan  mortalitas  di  dunia  dan memakan banyak biaya dalam penanganannya 1 . Kebanyakan  kasus  yang  ditemui,  terjadi  pada usia 65 tahun ke atas 2 . Sekitar 80% kasus stroke bersifat  iskemik,  sedangkan  sisanya  bersifat
hemoragik 2 .  Stroke  iskemik  (IS)  disebabkan oleh  peristiwa thrombo  emboli di  arteri  yang mengalami gangguan
selanjutnya mengakibatkan penyumbatan secara akut terhadap  suplai  darah  kesuatu  bagian  di  otak 2,3 . Stroke  hemoragik  terjadi  akibat  pecahnya pembuluh  darah  atau  struktur  pembuluh  darah yang  tidak  normal 3 .  Hal  ini  mengakibatkan
pendarahan di otak. Subarachnoid haemorrhage (SAH)  merupakan  subtipe  stroke  hemoragik yang disebabkan oleh perdarahan pada permukaan  otak,  sedangkan  pada intracerebral haemorrhage (ICH) perdarahan terjadi di dalam jaringan otak 4 .
Berbagai  metode  dalam  manajemen stroke  telah  berkembang  dalam  beberapa  tahun terakhir 5 . Program regional mengambil berbagai inisiatif  untuk  meningkatkan  hasil  stroke, termasuk  layanan  paramedis  yang  lebih  cepat untuk  mencapai  unit  stroke  khusus  lebih  awal, pemindaian  cepat,  peningkatan  penggunaan trombolisis dalam waktu 4 jam setelah serangan stroke, dan program rehabilitasi awal 2 . Uji klinis sebelumnya dan studi observasi belum menganalisis  secara  menyeluruh  dampak  dari strategi  manajemen  baru  pada  hasil  stroke karena  kohort  pasien  yang  kecil  dan  tindak lanjut yang terbatas 6 .
Penderita  stroke  seringkali  menghadapi risiko  kematian  dan  kekambuhan  stroke  yang tinggi.  Untuk  pasien  stroke,  rawat  inap  dapat memberikan  dampak  stres  dan  terlebih  lagi ketika mereka harus kembali ke rumah sakit (re- admisi).  Telah  ditemukan  bahwa  16%  pasien stroke  mengalami  dua  kali  atau  lebih  re-admisi dalam  waktu  30  hari  sejak  insiden  pertama  dan sekitar  50%  dari  30  hari  re-admisi  telah diklasifikasikan  sebagai  kondisi  yang  dapat dihindari 7 .
Data  administrasi  rumah  sakit  dapat menjadi metode alternative untuk mengevaluasi hasil  stroke 8 .  Perawatan  awal  stroke  berbasis rumah  sakit  dan  sebagian  besar  komplikasi memerlukan  tinjauan  dari  rumah  sakit,  rawat inap,  dan  tindak  lanjut  rutin 6 .  Beberapa informasi dicatat dalam data administrasi rumah sakit  dan  dapat  digunakan  untuk  menganalisis re-admisi 8 .  Data  administrasi  rumah  sakit  telah digunakan dalam beberapa tahun terakhir untuk mempelajari berbagai aspek perawatan stroke 9 , karena  menyediakan  kohort  pasien  dalam jumlah  besar,  yang dapat  ditindak  lanjuti untuk waktu  yang  lama  karena  data  umumnya dihubungkan dengan pengidentifikasi individu 9 . Informasi  mengenai  Rawat  inap  dan  re- admisi biasanya tersedia dalam data administrasi rumah sakit 10 .
Organisasi Kesehatan Dunia menyarankan bahwa penggunaan pencitraan, trombolisis, lama rawat di rumah sakit, dan durasi rehabilitasi bervariasi di  berbagai  daerah  sehingga  menimbulkan variasi  kematian  dan  tingkatre-admisi  pasien stroke 11 .  Undang-undang  tentang The  Patient Protection  and  Affordable  Care  Act (PPACA) di AS memberikan sanksi pada setiap pelayanan kesehatan  untuk  adanya  peningkatan  resiko relative,  namun  masih  belum  ada  data  yang jelas  terkait  berapa  proporsi  re-admisi  yang
dapat  dicegah 12 .  Secara  umum,  berdasarkan penggunaan  sumber  daya  kesehatan,  populasi pasien  dikategorikan  menjadi  dua  kelompok, yaitu  pengguna  yang  "berdampak  tinggi"  dan "berdampak  rendah" 13 .  Pengguna  berdampak tinggi  merupakan  subkelompok  pasien  yang menggunakan  atau  membutuhkan  sebagian besar  sumberdaya  layanan  kesehatan  akibat rawat inap yang berulang dan diharuskan untuk terus-menerus  melakukan  kunjungan  kerumah sakit 13 .  Bukti  tentang  penyebab  re-admisi  pada pengguna  berdampak  tinggi  sangat  sedikit 10 . Selain  itu,  pada  umumnya  re-admisi  diukur dalam  30  hari  setelah  kejadian  stroke;  oleh karena itu, masih harus dieksplor apakah alasan re-admisi  jangka  panjang  menjadi  hal  yang umum  terjadi  diberbagai  daerah  lainnya 14 . Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk meninjau penyebab umum dan faktor resiko re- admisi pasien stroke melalui tinjauan sistematis menggunakan data administrasi rumah sakit.

## METODE

## Protokol
Sistematika  review  ini  dilakukan  berdasarkan Preffered Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analysis (PRISMA) 15 .

## Strategi Pencarian
Pencarian  literature  dilakukan  dari  Februari hingga  Maret  2023.  Database  literature  yang digunakan  antara  lain  Pubmed,  Sciencedirect, Willey  Online  Library,  dan  Proquest.  Berbagai istilah MESH digunakan untuk mengidentifikasi studi  yang  mengevaluasi  hasil  pasien  stroke. Kata  kunci  yang  digunakan  dalam  pencarian antara  lain  "hemorrhage",  "haemorrhagic", "ischemia",  "ischemic",  “Re-admission”,  “Re- hospital”,  “Re-admission  rate”,  “Risk  factors” Semua  istilah  digabungkan  dengan  opsi  "OR" untuk  memasukkan  semua  judul  pencarian. Semua  subjudul  dimasukkan  dalam  pencarian. Studi lebih lanjut diidentifikasi melalui referensi silang  dari  studi  yang  ditinjau.  Berbagai  istilah pencarian  dieksplorasi  untuk  stroke  dan  re- admisi, digabungkan menggunakan kata "AND" untuk  memasukkan  studi  yang  relevan  untuk direview.

## Eligibilitas
Kriteria inklusi antara lain studi yang menganalisis  populasi  pasien  dewasa  di  atas usia  18  tahun  yang  didiagnosis  dengan  stroke iskemik atau hemoragik non-traumatik, menggunakan  data  administrasi  rumah  sakit, mengevaluasi  re-admisi  pasien  stroke  dengan penyebab  apa  pun.  Sedangkan  studi-studi  yang dieksklusikan  adalah  studi  dengan  kriteria antara  lain  studi  yang  tidak  berfokus  pada  re-
admisi  pasien  stroke,  dan  studi  yang  berfokus pada beban biaya perawatan stroke.

## Seleksi Studi dan Ekstraksi
Penulis, secara independen meninjau studi yang memenuhi  criteria  inklusi.  Data  Demografi dikumpulkan  dari  setiap  studi  yang  eligibel. Tahun  penelitian,  tempatpengambilan  data, database  administrasi  yang  digunakan,  serta maksud dan
tujuan penelitian didokumentasikan. Informasi tentang metodologi masing-masing penelitian dikumpulkan,  seperti  jumlah  pasien,  jenis stroke,  tingkat  re-admisi,  dan  periode  tindak lanjut.  Efek  signifikan  dari  factor  risiko  yang terkait  dengan  perubahan  tingkat  penerimaan kembali  diukur  sebagai Odds  Ratio (OR), Hazards Ratio (HR), perubahan persentase, atau risiko  relatif  (RR),  dengan  Confident  Interval (CI)  95%.  Rasio  dan  risiko  disesuaikan  dengan factor  perancu  lainnya  dan  memiliki  dampak signifikan  terhadap  RR,  P  <0,05,  disebutkan dalam ulasan.

## Penilaian Risiko Bias
Skala Newcastle-Ottawa digunakan untuk menilai bias dalam studi 16 . Skala tersebut menggunakan system peringkat bintang berdasarkan 3 kriteria utama: pemilihan peserta, keterbandingan,  dan  definisi  hasil.  Maksimal  8 bintang  dapat  diperoleh  melalui  penelitian  dan
akanmenunjukkantingkat  bias  yang  rendah. Skala  ini  divalidasi  dan  direkomendasikan  oleh pedoman  metodologi Cochrane  review untuk non-randomised cohort studies .

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Hasil
Secara  keseluruhan,  terdapat  23  studi yang  eligible  untuk  diuraikan  dalam  review  ini (Tabel  1).  Sebelas  penelitian melibatkan  pasien berusia  di  atas  65  tahun 4,10,14,17–21 sedangkan penelitian  lainnya  mencakup  semua  pasien dewasa.  Sebagian  besar  penelitian  hanya melibatkan  pasien  dengan  stroke  iskemik. Beberapa  penelitian  menilai  hasil  pada  pasien stroke  hemoragik  dan  iskemik 4,21–26 .  Sebelas studi  memiliki  peringkat  tinggi  pada  system penilaian  Newcastle-Ottawa,  dan  yang  lainnya menunjukkan
risiko bias rendah 10,14,29,17,18,20,21,25–28 . Studi-studi yang eligibel  berbasis  kohort  dari  populasi  pasien stroke yang besar, pemilihan kelompok pembanding  atau  kontrol  dari  populasi  yang sama,  ukuran  hasil  yang  jelas,  perbandingan tingkat  re-admisi  antar  kelompok,  dan  tindak lanjut  yang  memadai.  Studi  lain  dengan  skor rendah  tidak  memiliki  kelompok  control  yang dibatasi dengan baik, perbandingan hasil antara kelompok,  dan  tindak  lanjut  jangka  panjang yang lengkap.
Table 1.   Hasil Ekstraksi dari studi-studi yang eligible
Penulis, Tahun, Negara Penilaian Resiko Bias Populasi Sumber data sampel penelitian Tipe pengukuran re- admisi Smith  et  al.  [13], 2006, US ****** 44,099 Medicare and Medicaid Databases 30-day  cause-specific  and all-cause re-admission Smith  et  al.  [16], 2005 US ****** 9,003 Medicare 30-day all-cause readmission Ghose  et  al.  [23] 2005 US ******** 51,119 Veterans Affair Administrative databases 3-year all-cause readmission and cumulative LOS Johansen et al. [30] 2006 Canada **** 32,107 Canadian Institute for Health Information 1-year all-cause readmission Caro et al. [8] 2006 Canada ***** 18,704 Saskatchewan Health database 5-year all-cause and readmission for Cardiovascular McGuire et al. [4] 2007 Scotland ***** 9,598 Scottish Medical Record Linkage System 1-yr, 5-yr, and 11-yr readmission Bravata et al. [9] 2007 USA ****** 2,603 Medicare and Medicaid Services 5-yr all-cause readmission Brown et al. [31] 2008 USA ***** 642 Medicaid Readmission for fractures Tseng and Li n [ 6] 2009 Tai wan ***** 515 Universal National Health Insurance 1-year cause-specific readmission Allen et al. [17] 2010 US ****** 895,916 Medicare 1-year readmission for recurrent stroke Burke et al. [26] 2010 US ****** 1,413 Medicare and Medicaid Services 1-year readmission (time to recurrent stroke) Howrey et al. [27] 2011 US ******* 9,185 Medicare 30-day all-cause readmission Gattellari et al. [28] ****** 26,960 Admitted Patient Data 90-day readmission to
Penulis, Tahun, Negara Penilaian Resiko Bias Populasi Sumber data sampel penelitian Tipe pengukuran re- admisi 2011 Australia Collection calculate cumulative LOS Lichtman et al. [18] 2011 US ******* 37,469 Medicare and Medicaid Services 30-day all-cause readmission Lichtman et al. [19] 2012 US ******* 10,267 Medicare and Medicaid Services 30-day risk-standardised readmission Palmer et al. [32] 2013 England **** 91,936 HES (Hospital Episode Statistics) 30-day all-cause readmission Lichtman et al. [20] 2013 USA ***** 307,887 Medicare 30-day cause-specific readmission Ottenbacher et al. [21] 2014 US **** 155,476 Medicare and Medicaid Services 30-day cause-specific readmission Burke et al. [11] 2014 US ***** 129,676 State Inpatient Database (SID) Unplanned 30-day readmission Chu et al. [33] 2015 US **** 17,3966 California State Inpatient Database and State Emergency Department Database 14-day readmission for infective endocarditis Andrews et al. [24] 2015 US **** 64,065 State Inpatient database from Arkansas and Florida 90-day all-cause readmission Lewsey et al. [25] 2010 Scotland ****** 51,182 Scottish Morbidity Record Scheme 1-year readmission rate for infective, gastrointestinal, and immobility complications Fehnel et al. [29] 2015 US ***** 39,178 Medicare linked to MDS (Minimum Data Set) 30-day all-cause readmission Gambaran PRISMA untuk riwayat pencarian  sampai  dengan  menentukan  eligible data artikel, dapat dilihat pada gambar 1.

## Gambar 1. PRISMA Flowchart

## Penyebab Re-admisi
Empat penelitian
mengevaluasi penyebab  re-admisi  pada  pasien  stroke  (Tabel 2).  Kelompok  terkait  penyakit  umum  untuk semua  penyebab  masuk  kembali  30  hari  pada semua  jenis  pasien  stroke  adalah  sebagai berikut:  infeksi  ginjal  dan  saluran  kemih, pneumonia  dan  radang  selaput  dada  sederhana, gagal jantung dan syok, esofagitis, gastritis, dan gangguan  pencernaan  lainnya,  dan,  terakhir, gizi  dan  gangguan  metabolism  lainnya 4 . Penyebab  umum  dari  rawat  inap  yang  tidak direncanakan selama 30 hari pada pasien stroke iskemik  adalah  stroke  berulang  (33%),  infeksi
(septikemia,  pneumonia  aspirasi,  pneumonia, dan  infeksi  saluran  kemih,  secara  kolektif 14,5%),  dan  kondisi  jantung  (disritmia,  gagal jantung  kongestif,  dada  nyeri,  dan  infark miokardakut, secara kolektif 10,4%) 12 .
Penyebab  umum  semua  penyebab  masuk kembali  1  tahun  untuk  stroke  hemoragik  dan iskemik adalah stroke berulang (26,3%), infeksi (15,1%), kecelakaan (9,5%), penyakit kardiopulmoner (9,1%), kanker (3,5%), diabetes
(2,2%),  dan  penyebab  lain  (32,7%) 22 .  Dalam sebuah  studi  dengan  tindak  lanjut  5  tahun, penyebab  rawat  inap  kembali  adalah  sebagai berikut:  pneumonia  dan  penyebab  pernapasan (8,6%),  MI  akut  (5%),  stroke  berulang  (4,9%), gangguan  pencernaan  (3,9%),  gagal  jantung kongestif  (3%),  diagnosis  vascular  lainnya (2,9%), prosedur kardiotoraks (1,8%), gangguan kejiwaan  (0,4%),  patah  tulang  pinggul  (0,2%), dan diagnosis lainnya (21,8%) 10

## Tabel 2. Studi yang menganalisis penyebab re-admisi di Rumah Sakit
Penulis Tujuan Tipe pengukuran re-admisi Tipe Stroke Kategori penyebab Penyebab umum Bravata et al. 2007 To examine rates and stroke reasons  for  5- year readmission following 5-year all-cause readmissions Ischemic stroke DRG diagnosis Pneumonia, acute MI, recurrent stroke, gastrointestinal disorders, congestive heart failure, other vascular diagnoses, cardiothoracic procedures, psychiatric and hip fractures. Tseng and Li n 2009 To evaluate population- based readmission rate after stroke 1-year all-cause readmissions All types Not mentioned Recurrent stroke, infections, accidents, cardiopulmonary disease, cancer, and diabetes. Burke et al. 2014 To find association between hospital-level practices and readmission rate 30-day unplanned readmissions Ischemic stroke Not mentioned Recurrent stroke, infections, and cardiac conditions. Ottenbacher et al. 2014 To assess readmission rate following post-acute inpatient rehabilitation discharge 30-day all-cause readmissions All types DRG diagnosis Urinary tract infection, pneumonia, heart failure and shock, oesophagitis, and gastritis. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan
Perubahan Tingkat re-admisi Berdasarkan  jumlah  bersih  penelitian yang menyebutkan factor risiko yang mempengaruhi  tingkat  penerimaan  kembali, factor  risiko  terkait  pasien  yang  umum  terkait dengan peningkatan tingkat penerimaan kembali adalah  usia  dan  riwayat  penyakit  jantung koroner, gagal jantung, penyakit ginjal, penyakit pernapasan, penyakit arteri perifer, dan diabetes (Tabel  3).  Di  antara  faktor-faktor  yang
berhubungan  dengan  stroke,  lama  rawat  inap indeks  stroke  dikaitkan  dengan  peningkatan angka  rawat  inap,  diikuti  dengan  inkontinensia usus, selang makanan, dan kateter urin.
Peningkatan  usia,  riwayat  medis  masa lalu  dari  kondisi  vaskular,  gagal  jantung,  dan penyakit ginjal adalah faktor risiko umum yang terkait  dengan  peningkatan  tingkat  penerimaan kembali  dari  berbagai  jenis  berdasarkan  studi yang  melaporkan  factor  dengan  dampak  positif pada  tingkat  penerimaan  kembali  (Tabel  3).

## Tabel 3.   Faktor risiko dan dampaknya pada tingkat re-admisi
Faktor Resiko Hubungan yang positif (Studi) Hubungan yang negative (Studi) Tidak ada hubungan FaktorPasien Umur [6], [16], [17], [18], [25], [28], [31], [32] [23] Penyakit Jantung Koroner [13], [9], [24], [33] Jenis kelamin perempuan [8], [11], [13], [16] [26] Gagal Jantung [4], [6], [30], [33] [9] Penyakit Ginjal [19], [21], [23], [27] Diabetes [20], [32], [33] [19] Penyakit arteri perifer [23], [24], [25] Penyakit pernapasan [16], [19], [21] Fibrilasi atrium [29], [30] [8] Kanker [24], [33] [27] Skor komorbiditas [26], [32]
Faktor Resiko Hubungan yang positif (Studi) Hubungan yang negative (Studi) Tidak ada hubungan Depresi [20], [29] [11] Riwayat dirawat di RS [27], [28] Status social ekonomi [4], [18] Alkoholik [9] Anemia [11] Infeksi C difficile [13] Demensia [29] [18], [30] Hipertensi [13] [11], [21], [32] Hipotensi [13] Imobilitas [25] Status pernikahan [28] Etnik Non-Kaukasia [4] [23] [4] Parkinson [6] Luka tekan [24] TIA [30] Penyakit katup jantung [23] DNR [4] Hiperkolesterolemia [27] Obesitas [13] Riwayat Stroke [33] Reumatik [32] Merokok [19] Faktor Stroke Lama dirawat [32] Selang makanan [11] Inkontinensia fekal [19] Kateter urine [4] Inkontinensia kandung kemih [16] Skor tanda dan gejala [20] Aphasia [27] Hemiparesis [25] Pneumonia aspirasi [25] Faktor perawatan RS Rumah sakit kabupaten dengan akses perawatan kritis [8] [4] Dirawat oleh ahli Neuro [23] [17] Dipulangkan kepanti jompo [21] [19] Pusat stroke khusus [13] Fasilitas  rehabilitasi  rawat inap [30] [20] Penggunaan ICU/HDU [11], [20] Endarterectomy [29] Stent [33] Gastrostomy [4] Intubasi [8] Dialisis [32] Terapi Okupasi [4] Thrombolisis [30] Urgent scanning [29]
Faktor  risiko  tertentu  ditemukan  terkait dengan  penurunan  tingkat  penerimaan  kembali. Semua penyebab tingkat penerimaan kembali 30 hari  secara  signifikan  berkurang  dengan keputusan awal untuk tidak melakukan resusitasi 30 , keterlibatan sosial 30 , dan penggunaan  terapi  okupasi  yang  lebih  tinggi 12 . Tingkat  penerimaan  kembali  semua  penyebab selama  90  hari  berkurang  secara  signifikan dengan penggunaan rehabilitasi rawat inap 24 dan tingkat  penerimaan  kembali  semua  penyebab
selama  1  tahun  menurun  dengan  penggunaan terapi anti platelet secara terus-menerus 12 . Perawatan pasien di pusat stroke bersertifikat 21 dan rumah sakit dengan pelayanan kritis 21 tidak berdampak pada tingkat re-admisi.  Dua  studi  mengevaluasi  tingkat  re- admisi dari semua penyebab selama 1 tahun dan re-admisi  1  tahun  untuk  fraktur  pada  pasien stroke  tetapi  tidak  menilai  factor  risiko  yang terkait dengan perubahan tingkat re-admisi 31,32 .

## Diskusi
Tinjauan  ini  didasarkan  pada  23  studi yang mengidentifikasi berbagai factor risiko dan penyebab  re-admisi.  Penyebab  utama  dari  re- admisi adalah stroke berulang, infeksi pernapasan  dan  saluran  kemih,  kondisi  jantung akut,  dan  diabetes.  Secara  umum,  pasien  usia lanjut dengan latarbelakang kondisi kardiovaskular  mengalami  peningkatan  tingkat re-admisi  jangka  pendek  dan  jangka  panjang. Diantara studi yang dimasukkan, tidak ada yang mengevaluasi  faktor  dan  penyebab  re-admisi pada  berbagai  sub  kelompok  pasien  stroke, khususnya  penderita  stroke  berdampak  tinggi. Studi  menggunakan  definisi  tingkat  re-admisi yang  berbeda,  sehingga  tidak  memungkinkan untuk  membandingkan  data  antar  studi  dan melalui meta-analisis.
Sistematika  review  ini  memfokuskan pada studi yang menggunakan data administrasi untuk  menganalisis  faktor-faktor  signifikan  dan penyebab  re-admisi  pada  pasien  stroke.  Ini dapat  membantu  pembuat  kebijakan  kesehatan untuk  mengembangkan  model  prediksi  yang akurat  dan  rencana  manajemen  di  tingkat regional untuk pasien yang berisiko tinggi untuk diterima kembali. Studi klinis sebelumnya telah menilai  factor  risiko  yang  serupa,  namun memiliki  kelemahan  utamanya  terkait  jumlah pasien  yang  terbatas  dan  periode  tindak  lanjut yang  lebih  pendek 8,33 .  Penghitungan  tingkat  re- admisi  akibat  penyebab  khusus  memerlukan sampelpasien yang lebih besar, dan yang paling memungkinkan adalah melalui penggunaan data administrasi rumah sakit 26,34 . Pola rawat inap jangka panjang pada sub kelompok  pasien  stroke  yang  berbeda  tidak dapat  disimpulkan  dari  tinjauan  ini.  Sebagian besar  studi  menghitung  tingkat  re-admisi dengan tindak lanjut kurang dari satu tahun 14,17,28,29 .  Studi  dengan  periode  tindak lanjut  jangka  panjang  hanya  berfokus  pada factor  risiko  yang  terkait  dengan  tingkat  re- admisi  yang  lebih  tinggi 23,31 .  Sebagian  kecil penelitian  mengevaluasi  penyebab  umum  re- admisi  dengan  analisis  cross-sectional  dari seluruh  populasi.  Tidak  ada  upaya  yang dilakukan untuk mengkategorikan pasien kedalam  sub  kelompok  berdasarkan  tingkat penerimaan  kembali  dan  LOS  kumulatif.  Ini akan  sangat  membantu  untuk  mengidentifikasi pasien  dengan  penggunaan  perawatan  rumah sakit  berdampak  tinggi  atau  mereka  yang berpotensi  menjadi  berdampak  tinggi 13 .  Tidak ada  studi  yang  menganalisis  urutan  rawat  inap pada  pasien  stroke.  Meskipun  penyebab  umum re-admisi telah diidentifikasi, penyelidikan lebih lanjut  diperlukan  untuk  mengetahui  waktu terjadinya penyebab re-admisi. Jika ada perbedaan waktu terjadinya penyebab re-admisi atau  pola  pemanfaatan  perawatan  rumah  sakit
pada  subkelompok  pasien  stroke  masih  belum pasti.  Ini  dapat  memberikan  informasi  penting karena  seperti  yang  telah  ditunjukkan  dalam studi  sebelumnya  bahwa  subkelompok  pasien pneumonia  memiliki  prognosis  yang  bervariasi dan  waktu  pemulihan  berdasarkan  waktu terjadinya komplikasi 35 .
Tingkat  re-admisi  ditunjukkan  untuk memberikan  informasi  yang  relevan  dan  rinci tentang  hasil  stroke  ketika  metric  penyebab khusus,  standar  risiko,  dan  menilai  re-admisi yang  tidak  direncanakan  untuk  penyebab  yang dapat dicegah 10,22 . Penyebab spesifik tingkat re- admisi sebagian besar dihitung untuk komplikasi  yang  dapat  dicegah,  misalnya, sepsis,  stroke  berulang,  dan  patah  tulang 26,27,31 . Tingkat  kekambuhan  adalah  tingkat  re-admisi penyebab  khusus  yang  menjadi  tolak  ukur tingkat  kejadian  stroke  lain  setelah  stroke pertama.  Dalam  studi  lain,  waktu  stroke  yang berulang  pertama  juga  dianalisis 12 .  Identifikasi penyebab  spesifik  dari  re-admisi  berdasarkan pengkodean  pelepasan  ICD  telah  terbukti divalidasi dan sangat sensitif 33 .
Pengukuran  re-admisi  semua  penyebab selama 30 hari untuk menilai kualitasperawatan direkomendasikan oleh Undang-Undang Perawatan Terjangkau dan Badan Penelitian dan Kualitas  Perawatan  Kesehatan  (AHRQ)  di  AS 27 . Rumah sakit dengan tingkat re-admisi30 hari yang  lebih  tinggi  akan  dihukum,  dengan  tujuan untuk  meningkatkan  kualitas  perawatan  dengan mengurangi tingkat re-admisi. Namun, sebagian besar  pasien  setelah  stroke  diterima  kembali untuk prosedur yang direncanakan, tindak lanjut perawatan  berkelanjutan,  dan  rehabilitasi 27,30 . Pengukuran tingkat penerimaan kembali 30 hari penyebab  khusus  akan  lebih  baik  karena  dapat digunakan  untuk  menghitung  tingkat  re-admisi karena  penyebab  yang  dapat  dicegah.  Sebagai contoh,  kepatuhan  terhadap  terapi  anti-platelet terbukti  mengurangi  angka  rawat  inap  kembali untuk stroke berulang 30 .
Studi  telah  menggunakan  tingkat  re- admisi  sebagai  ukuran  hasil  untuk  menilai morbiditas pada pasien setelah mereka mengalami  stroke 17,18,20,21,23,25,29,32 .  Ini  telah digunakan bersama dengan metric hasil lainnya, seperti  lama  tinggal,  tujuan  pemulangan,  dan tingkat kematian. Studi-studi tersebut menganalisis secara terpisah untuk mengevaluasi faktor-faktor yang mempengaruhi angka  kematian  pasien.  Utamanya  berfokus pada  penilaian  tren  tahunan  dan  dampak berbagai  faktor  pada  hasil  keseluruhan  dan prognosis  pasien  stroke.  Oleh  karenaitu, diketahui  faktor-faktor  yang  memengaruhi tingkat re-admisi dan kematian atau hanya salah satunya.  Karena  adanya  hukuman  untuk  rumah sakit  akibat  tingkat  re-admisi  yang  lebih  tinggi dibeberapa  wilayah,  penelitian  tertentu  hanya
berfokus  pada  pengukuran  faktor  yang  terkait dengan  tingkat  re-admisi  yang  lebih  tinggi  dan penyebab re-admisi
yang
dapat dihindari 4,12,27,30,36 . Sistematika review ini memilikibeberapaketerbatasan, diantaranyaadalah  hanyamencakup  studi  yang menggunakan data administrative, data dikumpulkan  pada  populasi  pasien  yang  besar untuk  meningkatkan  generalisasinya.  Sebagian besar  studi  yang  mengevaluasi  penyebab  re- admisi  telah  menggunakan  data  administratif. Studi  lain  yang  menggunakan  data  observasi atau klinis local memiliki sejumlah kecil sampel pasien
dan
terutamaberfokus
pada penilaianfaktorrisiko yang terkaitdenganperubahantingkatre-admisi. Dengan
mereview studi-studi yang menggunakan  data  administrasi,  heterogenitas antara  studi  dicoba  untuk  dikurangi.  Namun, pemilihan pasien stroke didasarkan pada system pengkodean  yang  digunakan  oleh  para  peneliti, yang  dapat  menimbulkan  bias  seleksi  dan mengganggu  validitasnya.  Penggunaan  kode diagnostic  rentan  terhadap  kesalahan  saat digunakan  untuk  memilih  kelompok  pasien stroke  dan  mengidentifikasi  penyebab  rawat inap  kembali.  Hal  ini  dapat  menyebabkan  bias dalam perkiraan effect size, seperti OR dan RR. Sangat  sedikit  penelitian  yang  mengevaluasi hasil jangka panjang dari stroke. Beberapa studi menggunakan  database  yang  sama;  database umum yang digunakan adalah data administrasi Medicare,  Medicaid,  dan  Veterans  Affairs (VA) 10,14,17,18,25,27,33 .  Tingkat  re-admisi  dengan berbagai  definisi  digunakan  dalam  studi, sehingga sulit untuk perbandingan internasional yang  homogen.  Studi  yang  menganalisis  data administrasi  rumah  sakit  rentan  terhadap  bias seleksi  karena  kode  khusus  digunakan  untuk mengidentifikasi  kelompok  pasien  dari  data yang  dikumpulkan  secara  retrospektif  dan kelompok pembanding tidak diacak 33 . Kesalahan  pengkodean  telah  dikaitkan  dengan penggunaan  data  administratif 13 .  Hal  ini  dapat mempengaruhi  ketepatan  identifikasi  pasien stroke  dan  perhitungan  kejadian  komplikasi. Dalam beberapa penelitian, kelompok pembanding tidak cocok dengan faktor perancu 10,23 .  Demikian  pula,  tingkat  re-admisi tidak  standar  risiko  untuk  mengatasi  masalah umum  dengan  penggunaan  data  administrasi, yaitu campuran kasus pasien 27,34 .

## KESIMPULAN
Penyebab  re-admisi  pasien  stroke  antara lain stroke  berulang,  infeksi,  dan  kondisi jantung.  Faktor  resiko  dari  re-admisi  pasien stroke  antaralain  usia,  riwayat  penyakit  jantung
koroner, gagal jantung, penyakit ginjal, penyakit pernapasan, penyakit arteri perifer, dan diabetes.
DAFTAR PUSTAKA .
1.   Johnson  CO,  Nguyen  M,  Roth  GA,  Nichols  E, Alam  T,  Abate  D,  et  al.  Global,  regional,  and national  burden  of  stroke,  1990–2016:  a systematic  analysis  for  the  Global  Burden  of Disease  Study  2016.  The  Lancet  Neurology. 2019;18(5):439–58.
2.   George  MG.  Risk  factors  for  ischemic  stroke  in younger  adults:  a  focused  update.  Stroke. 2020;51(3):729–35.
3.   Murphy  SJX,  Werring  DJ.  Stroke:  causes  and clinical features. Medicine. 2020;48(9):561–6.
4.   Ottenbacher  KJ,  Karmarkar  A,  Graham  JE,  Kuo Y-F,  Deutsch  A,  Reistetter  TA,  et  al.  Thirty-day hospital  readmission  following  discharge  from postacute rehabilitation in fee-for-service Medicare patients. Jama. 2014;311(6):604–14.
5.   Kuriakose  D,  Xiao  Z.  Pathophysiology  and treatment  of  stroke:  present  status  and  future perspectives.  International  journal  of  molecular sciences. 2020;21(20):7609.
6.   Chiou  L-J,  Lang  H-C.  Potentially  preventable hospital readmissions after patients’ first stroke in Taiwan. Scientific reports. 2022;12(1):3743.
7.   Leonhardt-Caprio  AM,  Sellers  CR,  Palermo  E, Caprio  T  V,  Holloway  RG.  A  Multi-Component Transition  of  Care  Improvement  Project  to
Reduce Hospital Readmissions Following Ischemic Stroke. The Neurohospitalist.
2022;12(2):205–12.
8.   Groene  O,  Kristensen  S,  Arah  OA,  Thompson CA, Bartels P, Sunol R, et al. Feasibility of using administrative data to compare hospital performance  in  the  EU.  International  journal  for quality in health care. 2014;26(suppl_1):108–15.
9.   Angriman  F,  Rosella  LC,  Lawler  PR,  Ko  DT, Wunsch H, Scales DC. Sepsis hospitalization and risk  of  subsequent  cardiovascular  events  in adults:  a population-based  matched  cohort  study. Intensive Care Medicine. 2022;48(4):448–57.
10.  Bravata  DM,  Ho  S-Y,  Meehan  TP,  Brass  LM, Concato  J.  Readmission  and  death  after hospitalization  for  acute  ischemic  stroke:  5-year follow-up  in  the  medicare  population.  Stroke. 2007;38(6):1899–904.
11.  Lee  KH,  Xu  H,  Wu  B.  Gender  differences  in quality  of  life  among  community-dwelling  older adults  in  low-and  middle-income  countries: results  from  the  Study  on  global  AGEing  and adult  health  (SAGE).  BMC  public  health. 2020;20:1–10.
12.  Burke JF, Skolarus LE, Adelman EE, Reeves MJ, Brown  DL.  Influence  of  hospital-level  practices on readmission after ischemic stroke. Neurology. 2014;82(24):2196–204.
13.  Freund Y, Lemachatti N, Krastinova E, Van Laer M,  Claessens  Y-E,  Avondo  A,  et  al.  Prognostic accuracy  of  sepsis-3  criteria  for  in-hospital mortality among patients with suspected infection presenting  to  the  emergency  department.  Jama. 2017;317(3):301–8.
14.  Smith  MA,  Frytak  JR,  Liou  J-I,  Finch  MD.
Rehospitalization  and  survival  for  stroke  patients in  managed  care  and  traditional  Medicare  plans.
Medical care. 2005;43(9):902.
15.  Page  MJ,  McKenzie  JE,  Bossuyt  PM,  Boutron  I, Hoffmann  TC,  Mulrow  CD,  et  al.  The  PRISMA 2020  statement:  an  updated  guideline  for reporting systematic reviews. International Journal of Surgery. 2021;88:105906.
16.  Higgins  JPT,  Altman  DG,  Gøtzsche  PC,  Jüni  P, Moher  D,  Oxman  AD,  et  al.  The  Cochrane Collaboration’s  tool  for  assessing  risk  of  bias  in randomised trials. Bmj. 2011;343.
17.  Smith  MA,  Liou  J-I,  Frytak  JR,  Finch  MD.  30- day  survival  and  rehospitalization  for  stroke patients according to  physician specialty. Cerebrovascular Diseases. 2006;22(1):21–6.
18.  Allen  NB,  Holford  TR,  Bracken  MB,  Goldstein LB,  Howard  G,  Wang  Y,  et  al.  Geographic variation  in  one-year  recurrent  ischemic  stroke rates  for  elderly  Medicare  beneficiaries  in  the USA. Neuroepidemiology. 2010;34(2):123–9.
19.  Lichtman  JH,  Leifheit-Limson  EC,  Jones  SB, Wang Y, Goldstein LB. Preventable readmissions within  30  days  of  ischemic  stroke  among Medicare beneficiaries.
Stroke.
2013;44(12):3429–35.
20.  Lichtman  JH,  Leifheit-Limson  EC,  Jones  SB, Wang Y, Goldstein LB. 30-Day risk-standardized mortality  and  readmission  rates  after  ischemic stroke  in  critical  access  hospitals.  Stroke. 2012;43(10):2741–7.
21.  Lichtman  JH,  Jones  SB,  Leifheit-Limson  EC, Wang  Y,  Goldstein  LB.  30-day  mortality  and readmission  after  hemorrhagic  stroke  among Medicare  beneficiaries  in  Joint  Commission primary  stroke  center-certified  and  noncertified hospitals. Stroke. 2011;42(12):3387–91.
22.  Tseng  M-C,  Lin  H-J.  Readmission  after hospitalization for stroke in Taiwan: results from a  national  sample.  Journal  of  the  neurological sciences. 2009;284(1–2):52–5.
23.  Maguire  JL,  deveber  G,  Parkin  PC.  Association between  iron-deficiency  anemia  and  stroke  in young children. Pediatrics. 2007;120(5):1053–7.
24.  Andrews AW, Li D, Freburger JK. Association of rehabilitation  intensity  for  stroke  and  risk  of hospital readmission. Physical therapy.
2015;95(12):1660–7. 25.  Ghose SS, Williams LS, Swindle RW.
Depression  and  other  mental  health  diagnoses after  stroke  increase  inpatient  and  outpatient medical  utilization  three  years  poststroke. Medical care. 2005;1259–64. 26.  Lewsey  J,  Jhund  PS,  Gillies  M,  Chalmers  JWT,
Redpath  A,  Briggs  A,  et  al.  Temporal  trends  in hospitalisation  for  stroke  recurrence  following incident  hospitalisation  for  stroke  in  Scotland.
BMC medicine. 2010;8:1–7.
27.  Burke  JP,  Sander  S,  Shah  H,  Zarotsky  V,  Henk H. Impact of persistence with antiplatelet therapy on  recurrent  ischemic  stroke  and  predictors  of nonpersistence  among  ischemic  stroke  survivors. Current medical research and opinion. 2010;26(5):1023–30.
28.  Gattellari  M,  Goumas  C,  Aitken  R,  Worthington JM. Outcomes for patients with ischaemic stroke and  atrial  fibrillation:  the  PRISM  study  (A Program of Research Informing Stroke Management). Cerebrovascular
Diseases.
2011;32(4):370–82.
29.  Howrey  BT,  Kuo  Y-F,  Goodwin  JS.  Association of  care  by  hospitalists  on  discharge  destination and 30-day outcomes after acute ischemic stroke. Medical care. 2011;49(8):701.
30.  Fehnel  CR,  Lee  Y,  Wendell  LC,  Thompson  BB, Potter  NS,  Mor  V.  Post–acute  care  data  for predicting  readmission  after  ischemic  stroke:  a Nationwide  cohort  analysis  using  the  minimum data  set.  Journal  of  the  American  Heart Association. 2015;4(9):e002145.
31.  Brown  DL,  Morgenstern  LB,  Majersik  JJ, Kleerekoper  M,  Lisabeth  LD.  Risk  of  fractures after stroke. Cerebrovascular Diseases. 2008;25(1–2):95–9.
32.  Johansen HL, Wielgosz AT, Nguyen K, Fry RN. Incidence, comorbidity, case fatality and readmission  of  hospitalized  stroke  patients  in Canada.  Canadian  Journal  of  Cardiology. 2006;22(1):65–71.
33.  Palmer  WL,  Bottle  A,  Davie  C,  Vincent  CA, Aylin  P.  Meeting  the  ambition  of  measuring  the quality  of  hospitals’  stroke  care  using  routinely collected  administrative  data:  a  feasibility  study. International  journal  for  quality  in  health  care. 2013;25(4):429–36.
34.  Chu  SY,  Merkler  AE,  Cheng  NT,  Kamel  H. Readmission  for  infective  endocarditis  after ischemic  stroke  or transient ischemic  attack.  The Neurohospitalist. 2015;5(2):55–8.
35.  Hougham GW, Ham SA, Ruhnke GW, Schulwolf E,  Auerbach  AD,  Schnipper  JL,  et  al.  Sequence patterns  in  the  resolution  of  clinical  instabilities in community-acquired pneumonia and association  with  outcomes.  Journal  of  general internal medicine. 2014;29:563–71.
36.  Caro  CC,  Costa  JD,  Da  Cruz  DMC.  Burden  and quality  of  life  of  family  caregivers  of  stroke patients.  Occupational  therapy  in  health  care. 2018;32(2):154–71.