## MODEL INTERVENSI PENGURANGAN GARAM PADA PENDERITA HIPERTESI
Emmi wahyuni*, Andi Masyitha Irwan, Kusrini S. Kadar Fakultas Keperawatan, Universitas Hasanuddin, Tamalanrea Indah, Kec. Tamalanrea, Kota Makassar, Sulawesi Selatan, Indonesia 90245 *emmiwahyuni19@gmail.com

## ABSTRAK
Tingkat  asupan  garam  yang  melebihi  rekomendasi  untuk  penderita  hipertensi  membutuhkan  strategi intervensi  yang  tepat  untuk  membantu  mereka  dalam  menjalankan  diet  rendah  garam.  Tujuan  dari tinjauan pustaka ini adalah  untuk mengidentifikasi jenis intervensi pengurangan garam dan efek yang dihasilkan  bagi  penderita  hipertensi.  Studi  ini  menggunkan  metode literature  review. Menggunakan daftar  periksa  PRISMA  sebagai  panduan  menulis.  Pencarian  artikel  dilakukan  pada  empat  database yaitu :  Pubmed,  Ebsco,  Proquest ,  dan Cochran e  terbitan  2015  hingga  2020.  Daftar  periksa  CASP digunakan  untuk  menganalisis  setiap  artikel.  Diperoleh  9  artikel  dengan  jumlah  sampel  2416  orang yang sesuai dengan kriteria inklusi. Hasil yang diperoleh yaitu beberapa model intervensi pengurangan garam meliputi: pengganti garam, pelatihan pengurangan garam dan efficacy maintenance , roti rendah garam,  label  peringatan  pada  wadah  garam  di  rumah,  diet  yang  dibatasi  natrium,  pendidikan  intensif terbatas  natrium,  dan  intervensi  perilaku  yang  menekankan  pada  rempah-rempah  dan  herbal.  Hasil penelitian menunjukkan bahwa intervensi pengurangan garam dapat berpengaruh terhadap: penurunan ekskresi  natrium  24  jam,  penurunan  tekanan  darah  sistolik,  tekanan  darah  diastolik,  peningkatan kalium,  efikasi  diri,  kebiasaan  menambahkan  garam,  pengetahuan,  perilaku,  hemoglobin  terglikasi, kadar AST, Kadar ALT, Serum cholesterol, serum HDL, and serum LDL.
Kata kunci: hipertensi; intervensi pengurangan garam; model intervensi pengurangan garam

## SALT REDUCTION INTERVENTION MODEL IN HYPERTESION PATIENTS

## ABSTRACT
Salt  intake  levels  that  exceed  the  recommendations  for  hypertensive  sufferers  require  appropriate intervention strategies to help them adopt a low salt diet. The aim of this literature review is to identify the types of salt reduction interventions and their effects on hypertensive sufferers. This study uses the literature review method. Use the PRISMA checklist as a writing guide. Article searches were carried out on four databases, namely: Pubmed, Ebsco, Proquest, and Cochrane, published in 2015 to 2020. The CASP checklist was used to analyze each article. There were 9 articles with a sample size of 2416 people  who  fit  the  inclusion  criteria.  The  results  obtained  are  several  models  of  salt  reduction interventions  including:  salt  subsitution,  salt  reduction  training  and  maintenance  efficacy,  low-salt bread,  warning  labels  on  salt  containers  at  home,  sodium-restricted  diet,  sodium-limited  intensive education, and behavioral  interventions  that emphasize  spices.  spices  and  herbs. The  results  showed that  the  salt  reduction  intervention  could  affect:  decreased  24-hour  sodium  excretion,  decreased systolic  blood  pressure,  diastolic  blood  pressure,  increased  potassium,  self-efficacy,  habit  of  adding salt,  knowledge,  behavior,  glycated  hemoglobin,  AST  levels,  ALT  levels,  cholesterol  serum,  serum HDL, and serum LDL.
Keywords: hypertension; low salt intervention model; salt reduction intervention

## PENDAHULUAN
Hipertensi  dapat  didefinisikan  sebagai  tekanan  darah  sistolik  lebih  dari  130  mmHg  dan diastolik  lebih  dari  80  mmHg  (American  Heart  Association,  2017).  Hipertensi  adalah penyebab  utama  meningkatnya  kejadian  penyakit  kardiovaskular  yang  telah  berkontribusi

## Jurnal Keperawatan
Volume 13 Nomor 1, Maret 2021 e-ISSN 2549-8118;   p-ISSN 2085-1049 http://journal.stikeskendal.ac.id/index.php/Keperawatan
Jurnal Keperawatan Volume  13 No 1, Hal  35 - 48, Maret 2021                                  Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
terhadap  penyebab  kematian  dini  secara global  (Forouzanfar  et  al.,  2015).  Berdasarkan  data World  Health  Organization  (2019)  terdapat    1,13  miliar  orang  yang  menderita  hipertensi. Sedangkan  di  Indonesia  pada  usia  ≥  70  tahun  sebesar  74.1%  yang  menderita  hipertensi (Peltzer & Pengpid, 2018) . Tingginya kejadian hipertensi di seluruh dunia merupakan indikasi pentingnya  pencegahan  dan  pengendalian  penyakit.  Terkait  pencegahan  dan  pengendalian penyakit  hipertensi American  College  of  Cardiology menekankan  pentingnya  menerapkan modifikasi gaya hidup (Lloyd-Jones et al., 2017).
Beberapa perubahan gaya hidup yang perlu diterapkan bagi penderita hipertensi diantaranya: pembatasan  natrium,  peningkatan  asupan  kalium  makanan,  penurunan  berat  badan, melakukan  aktivitas  fisik  (Flack  &  Adekola,  2019).  Faktor  risiko  utama  penyebab meningkatnya  penderita  hipertensi  yaitu:  pola  makan  yang  buruk  terutama  peningkatan konsumsi  garam,  konsumsi  alkohol,  penggunaan  tembakau,  dan  rendahnya  aktivitas  fisik (Lim  et  al.,  2012).  Asupan  tinggi  garam  dapat  meningkatkan  tekanan  darah  dan  merupakan penyebab utama tingginya kejadian hipertensi (Cook, 2014; Mente et al., 2014; Oh, Lee, Koo, Kim,  &  Chin,  2014).  Pengurangan  asupan  garam  telah  terbukti  dapat  menurunkan  tingkat kejadian  hipertensi  (Wong  et  al.,  2017).  American  Heart  Association  (2017)  telah menganjurkan  untuk  mengkonsumsi  garam  <1500  mg  /  hari  sebagai  pencegahan  dan pengobatan  pada  penderita  hipertensi.  Di  Cina  terdapat  69.9  %  penderita  hipertensi  yang mengkonsumsi  garam  melebihan  6  gram  setiap  harinya  (Qin,  Li,  Lou,  Chang,  &  Zhang, 2014).  Terdapat  94.9%  penderita  hipertensi  mengetahui  dampak  negatif  dari  mengkonsumsi garam berlebihan namun tingkat ketidakpatuhan dalam melaksanakan diet rendah garam yaitu 71%  (Niriayo  et  al.,  2019).  Berbagai  kendala  masih  terjadi  terkait  penerapan  diet  rendah garam sehingga butuh pencarian solusi untuk mengatasi hambatan tersebut.
Berbagai penelitian telah melaporkan efek positif pengurangan garam pada tekanan darah  (F. J.  He,  Li,  &  MacGregor,  2013;  Juraschek,  Miller,  Weaver,  &  Appel,  2017).  Meskipun demikian,  asupan  garam  sepertinya  masih  melebihi  anjuran.  Adapun  beberapa review yang telah ada saat  ini diantaranya: intervensi berbasis aplikasi tenaga kesehatan seluler (Ali et al., 2019),  intervensi  pengurangan  garam  di  Sub  Sahara  dan  Afrika  (Muthuri,  Oti,  Lilford,  & Oyebode,  2016),  dan  intervensi  pengurangan  garam  untuk  menurunkan  tekanan  darah  pada penduduk  Cina  (Jin,  Xie,  &  Wu,  2020).  Akan  tetapi,  kebanyakan review yang  ada  saat  ini menggabungkan  berbagai  jenis  penyakit  seperti  penyakit  jantung,  penyakit  ginjal,  hipertensi dan orang sehat tanpa berfokus pada satu jenis penyakit tertentu.
Dengan  demikian ,  Literature  review ini  penting  untuk  dilakukan  khusus  pada  penderita hipertensi  karena  jika  penderita  hipertensi  terus  menerus  mengkonsumsi  garam  yang berlebihan  akan  mengakibatkan  tekanan  darahnya  semakin  meningkat  atau  tidak  terkontrol yang dapat menyebabkan komplikasi penyakit seperti stroke, penyakit ginjal kronik, penyakit jantung,  kanker  lambung,  dan  osteoporosis  (World  Health  Organization,  2017).  Oleh  sebab itu,  tujuan  dari literature  review yaitu  untuk  mengidentifikasi  jenis  intervensi  pengurangan garam  dan  efek  yang  dihasilkan  bagi  penderita  hipertensi. Literature  review yang  akan dilakukan berfokus pada desain penelitian  yang mencakup model atau bentuk intervensi dan mengevaluasi  dampak  dan  efektivitas  intervensi  pengurangan  garam  terhadap  kesehatan tubuh.

## METODE
Daftar PRISMA 2009 digunakan sebagai panduan dalam membuat literature review (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, & PRISMA, 2009). Beberapa pencarian database yang digunakan diantaranya: Pubmed,  Proquest,  Ebsco, dan Cochrane .  Pertanyaan  penelitian  disusun
Jurnal Keperawatan Volume  13 No 1, Hal  35 - 48, Maret 2021                                  Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
menggunakan elemen PICO ( population , intervention, comparation , dan outcome ) (Frandsen &  Eriksen,  2018).  Batasan  kriteria  inklusi  yang  diterapkan  antara  lain:  penderita  hipertensi, intervensi  pengurangan  garam,  diterbitkan  rentang  waktu  dari  tahun  2015  –  2020, design study RCT, dilakukan pada manusia, publikasi studi menggunakan bahasa Inggris, dan studi yang  dipublikasi  international.  Kriteria  ekslusi:  Penderita  hipertensi  dengan  komplikasi penyakit lain. Kata kunci berdasarkan pada database dalam istilah Mesh Term . Menggunakan metode  PICO,  sebuah  pertanyaan  penelitian  dirumuskan  sebagai  berikut:  “model  intervensi pengurangan  garam  apakah  yang  dilakukan  pada  penderita  hipertensi?  Sebuah  strategi pencarian  dilakukan  dengan  menggunakan  kata  kunci,  P: Hypertension  OR  high  blood pressure I: Strategies OR program OR salt restriction education OR low salt education OR sodium  restrited  dietary  OR low  salt intervention  OR low  salt  diet  model  OR  salt reduction intervention OR dietary intervention, C : Control OR standard care OR usual care OR other intervention, O: salt  reduction  OR    reduce  salt  intake  OR  reducing  dietary  salt  intake consumption OR low sodium intake
Pubmed Ebsco Proquest Cochrane 270 35 23481 292
Gambar 1 . Diagram alur untuk pemilihan dan inklusi studi
Hasil  pencarian  di Pubmed berjumlah  270  artikel, Ebsco 35  artikel, Proque st  23481  artikel, dan Cochrane 292  artikel  dengan  demikian  total  jumlah  24078  artikel  yang  teridentifikasi. Artikel  yang  terduplikasi  dikeluarkan  sejumlah  55  artikel  selanjutnya  dimasukkan  ditahap
Artikel diidentifikasi (n= 24078 ) Hasil disaring (n=   24023) Artikel full text yang layak (n= 6163  ) Artikel yang inklusi (n=  9 ) Publikasi ganda (n=55 ) Artikel exluded Tidak full text (n= 1380) Tidak sesuai pertanyaan penelitian:  (n= 4783)
Pengecualian Bukan berbahasa inggris:
(n= 5944) Bukan pada manusia: (n= 173 artikel) Bukan studi RCT (n=35) Identification Screening Eligibilty Included
Jurnal Keperawatan Volume  13 No 1, Hal  35 - 48, Maret 2021                                  Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
skrining  sejumlah  24023.  Artikel  yang  tidak full  text 1380  dan  tidak  sesuai  pertanyaan penelitian  4783  artikel  dikeluarkan.  Pada  tahap eligibility diperoleh sejumlah  6163  artikel. Artikel  yang  bukan  berbahasa  inggris  berjumlah  5944  artikel  dan  dilakukan  bukan  pada manusia sejumlah 173 artikel dikeluarkan. Akhirnya,  terdapat 9 artikel RCT yang memenuhi kriteria inklusi.
Data  yang  diekstraksi  pada  setiap  studi  yang  di  inklusi  meliputi:  penulis,  tahun,  negara, populasi,  desain  studi,  usia  populasi,  jenis  atau  bentuk  intervensi,  dan  hasil  intervensi terhadap  kesehatan  tubuh.  Selanjutnya  data  yang  akan  di  ekstraksi  pada  bagian  hasil  yaitu: penulis, tahun, negara, populasi, desain studi, jenis atau bentuk intervensi, dan hasil intervensi terhadap  kesehatan  tubuh.  Artikel  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dinilai  menggunakan checklist  critical  appraisal  skill  programme (CASP)  (CASP,  2018).  Tiga  peneliti mengidentifikasi  secara  independen  studi  untuk  kelayakan  berdasarkan  kriteria  inklusi  dan eksklusi.
Tabel 1 . Dekspripsi Artikel Penelitian Penulis dan negara Populasi dan desain penelitian Jenis intervensi Bentuk intervensi kelompok intervensi Bentuk intervensi kelompok kontrol Hasil (Naseem, Ghazanfar , Assad, & Ghazanfar , 2016). Pakistan 1.492 peserta. Pasien hipertensi dewasa. Randomised controlled clinical Pendekatan diet terbatas natrium Diberikan rencana diet yang mengandung 1.500mg sodium yang menyediakan 2.000 kalori Mengikuti diet rutin Terdapat pengaruh signifikan terhadap tekanan  darah  sistolik dan diastolic, kolesterol serum, HDL, dan LDL. (Cashman ,  Kenny, Kerry, Leenhardt , & Arendt, 2019). Irlandia 97 orang dewasa  pra- hipertensi  ke tahap 1 hipertensi. Usia  ≤  65 tahun. a randomized crossover trial Intervensi roti  rendah garam Kelompok intervensi diminta untuk melakukan  diet rendah garam dan  mengganti roti  yang  biasa dengan roti rendah garam (0.3 g/100g). Diet  garam biasa dan roti  rendah garam dengan kandungan natrium (1.2/100 gram) Terdapat pengaruh signifikan pada tekanan  darah  sistolik tetapi tidak pada tekanan darah diastolic. (Hu, Zhao, Thompso n,  Zhang, & Wu, 2018). Cina. 220 pasien hipertensi. berusia  ≥  18 tahun RCT Pengganti garam Pengganti garam terdiri  dari  65% natrium  klorida, 25% kalium klorida, dan 10% magnesium sulfat Garam biasa mengandun g 100% natrium klorida Terdapat pengaruh signifikan terhadap penurunan tekanan darah  sistolik    tetapi tidak  signifikan  pada tekanan darah diastolic. Terdapat pengaruh signifikan pada  sodium,  kalium dan  perkiraan  ekresi natrium 24 jam (Nakano et al., 2016). Japan 95 pasien dengan hipertensi. Semua Pendidikan pembatasan garam intensif Pendidikan  gizi intensif dilakukan  oleh ahli  gizi  total Sesi pendidikan gizi konvension Terdapat penurunan ekskresi  natrium  urin 24 jam, kalium urin 24 jam, Hemoglobin
Penulis dan negara Populasi dan desain penelitian Jenis intervensi Bentuk intervensi kelompok intervensi Bentuk intervensi kelompok kontrol Hasil pasien hipertensi yang mengunjungi klinik. Prospective, randomized, and openlabel study lima  kali.  Sesi edukasi gizi diadakan bersamaan dengan kunjungan pasien  ke  dokter yang ditugaskan, kecuali sesi kedua dengan ahli gizi. al diberikan oleh dokter. Instruksi dokter hanya penjelasan konvension al dan singkat tentang penyebab dan konsekuens i  dari  diet tinggi garam terglikasi,  kadar  AST, kadar ALT. terjadi penurunan tekanan darah  sistolik  klinik tapi tidak pada tekanan darah  diastolic.  Pada tekanan darah di rumah terdapat penurunan tekanan darah  sistolik  tetapi tidak pada tekanan darah  diastolic.  Pada tekanan  darah  rawat jalan terdapat pengaruh signifikan terhadap tekanan darah sistolik dan juga tekanan darah diastolik (Zhou  et al.,  2016). China 200 keluarga. ≥  18  tahun. A randomized controlled trial Pengganti garam Pengganti garam rendah (65% NaCl, 25% KCl, 10% MgSO 4) Garam normal (100% natrium klorida) Terdapat pengaruh signifikan terhadap penurunan tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolic. Perubahan tekanan  darah  baik sistolik maupun diastolic  berpengaruh signifikan  pada  usia 40-70 tahun. Pada usia >70 tahun tidak berpengaruh signifikan terhadap tekanan darah sistolik tetapi berpengaruh signifikan tehadap diastolic. Laki-laki dan perempuan memiliki efek yang sama (Irwan  et al.,  2016). Indonesia. 51 peserta hipertensi /prehipertens i.  Usia  ≥60 tahun. Randomized, controlled trial Pelatihan pengurangan garam dan pengurangan garam dan pemeliharaa n efficacy Diberikan pelatihan pendidikan. Mayoritas informasi dan selebaran pelatihan ada dalam  gambar, termasuk brosur. Satu bulan setelah pelatihan, peserta dalam Tidak menerima intervensi Pada kelompok SREM terjadi penurunan tekanan  darah  sistolik namun  tidak  dengan tekanan darah diastolic. Terdapat perubahan yang signifikan terhadap kebiasaan menambahkan  garam, peningkatan self efficacy ,  pengetahuan, dan sikap.
Penulis dan negara Populasi dan desain penelitian Jenis intervensi Bentuk intervensi kelompok intervensi Bentuk intervensi kelompok kontrol Hasil kelompok SREM menghadiri pertemuan pemeliharaan. (Markota, Rumboldt , & Rumboldt , 2015). Croatia 150 hipertensi. orang dewasa.  A RCT Intervensi menggunakan label peringatan pada wadah garam di rumah Diberikan selebaran informasi dan stiker peringatan untuk  dipasang pada semua wadah garam Menerima selebaran informasi individu tentang efek tak diinginkan dari konsumsi garam  yang berlebihan Terdapat penurunan ekskresi Na24, tekanan darh sistolik dan diastolic. (Anderso n  et  al., 2015). Maryland. USA 55  orang.  ≥ 18 tahun. randomized clinical trial. Intervensi perilaku  yang menekankan rempah- rempah dan herbal. Pada fase 1 peserta mengkonsumsi makan diet rendah  natrium. Fase 2 Sesi konseling kelompok berdurasi 90 menit. Sesi  kelompok termasuk demonstrasi memasak Menerima materi pendidikan natrium standar Berpengaruh signifikan terhadap ekskresi  natrium  24 jam. Analisis sensitivitas yang mengecualikan  koleksi urin  yang  berpotensi tidak lengkap. (Barros  et al.,  2015). Brazil 56 pasien hipertensi. Usia antara 20 sampai 65 tahun. a single-blind randomized controlled trial Substitusi Garam Ringan Kelompok intervensi diberikan  garam subsitusi komposisi garam ringan (per gram) adalah  130  mg natrium, 346 mg kalium  dan  44 mcg yodium. Diberikan garam biasa yang  terdiri dari 390 mg  natrium dan 25 mcg yodium Penurunan yang signifikan pada tekanan  darah  sistolik dan diastolic. Pengaruh signifikan terhadap ekskresi natrium.

## HASIL
Adapun beberapa desain penelitian dalam tinjauan literatur ini kami mengidentifikasi 9 artikel RCT  yang  sesuai  tujuan  yang  telah  ditetapkan  dalam  penelitian  kami.  Terdapat  9  studi intervensi dengan design study RCT (Anderson et al., 2015; Barros et al., 2015; Cashman et al.,  2019;  Hu  et  al.,  2018;  Irwan  et  al.,  2016;  Markota  et  al.,  2015;  Nakano  et  al.,  2016; Naseem et al., 2016; Zhou et al., 2016). Dengan total sampel berjumlah 2416 orang.
Model  atau  bentuk  intervensi  pengurangan  garam  bervariasi  diberbagai  negara,  diantaranya: intervensi  yang  menggunakan  pengganti  garam  dimana  kelompok  intervensi  diberikan pengganti  garam  yang  terdiri  dari  65%  natrium  klorida,  25%  kalium  klorida,  dan  10% magnesium  sulfat  sedangkan  kelompok  kontrol  diberikan  garam  biasa  mengandung  100% natrium klorida (Hu et al., 2018; Zhou et al., 2016).
Intervensi subsitusi garam dimana kelompok intervensi diberikan garam subsitusi komposisi garam ringan yeng terdiri dari 130 mg natrium, 346 mg kalium dan 44 mcg yodium kemudian kelompok kontrol diberikan garam biasa yang terdiri dari 390 mg natrium dan 25 mcg yodium (Barros  et  al.,  2015).  Kemudian  penggunaan  label  peringatan  pada  wadah  garam  di  rumah yang  diberikan  pada  kelompok  intervensi  yaitu  selebaran  informasi  dan  stiker  peringatan wadah  garam  sedangkan  kelompok  kontrol  menerima  selebaran  informasi  individu  tentang efek tak diinginkan dari konsumsi garam yang berlebihan (Markota et al., 2015).
Selanjutnya  intervensi  roti  rendah  garam  yaitu  pada  kelompok  intervensi  diminta  untuk melakukan  diet  rendah  garam  dan  mengganti  roti  yang  biasa  dengan  roti  rendah  garam  (0.3 g/100g)  sedangkan  kelompok  kontrol  diet  garam  biasa  dan  roti  rendah  garam  dengan kandungan natrium (1.2/100 gram) (Cashman et al., 2019). Studi lain memberikan pendidikan pembatasan garam intensif yaitu pada kelompok intervensi diberikan pendidikan gizi intensif kemudian  sesi  edukasi  gizi  diadakan  bersamaan  dengan  kunjungan  pasien  ke  dokter  yang ditugaskan  dan  pada  kelompok  kontrol  sesi  pendidikan  gizi  konvensional  diberikan  oleh dokter.  Instruksi  dokter  hanya  penjelasan  konvensional  dan  singkat  tentang  penyebab  dan konsekuensi dari diet tinggi garam (Nakano et al., 2016).
Intervensi lain yaitu pelatihan pengurangan garam dan program pemeliharaan efficacy dimana kelompok  intervensi  diberikan  pelatihan  pendidikan  2  hari  dilakukan  dalam  1  minggu termasuk  mengajarkan  memasak.  Satu  bulan  setelah  pelatihan,  peserta  dalam  kelompok SREM ( salt reduction efficacy maintenance) menghadiri pertemuan pemeliharaan. Kelompok kontrol tidak menerima intervensi (Irwan et al., 2016). Selain itu, intervensi  pendekatan diet terbatas natrium yang kelompok intervensi diberikan rencana diet yang mengandung 1.500mg sodium  yang  menyediakan  2.000  kalori  sedangkan  pada  kelompok  kontrol  mengikuti  diet rutin (Naseem et al., 2016).   Intervensi  perilaku  yang  menekankan  rempah-rempah  dan herbal. Kelompok intervensi pada fase 1 peserta mengkonsumsi makan diet rendah natrium. Fase  2  Sesi  konseling  kelompok  termasuk  demonstrasi  memasak.  Kelompok  kontrol menerima materi pendidikan natrium standar (Anderson et al., 2015).
Beberapa manfaat dari intervensi pengurangan garam terhadap kesehatan tubuh bagi pederita hipertensi  diantaranya:  lima  artikel  mengatakan  intervensi  pengurangan  garam  berpengaruh signifikan  terhadap  eksresi  natrium  diantaranya:  intervensi  perilaku  yang  menekankan rempah-rempah  dan  herbal  berpengaruh  signifikan  terhadap  penurunan  eksresi  natrium  24 jam perbedaan rata-rata  2 956,8 mg / hari; 95% CI: 2 1538.7, 2 374,9 mg / hari) dengan nilai p 0.002  (Anderson  et  al.,  2015),  subsitasi  garam  ringan  berpengaruh  signifikan  tehadap eksresi  natrium  dengan  nilai differenc e  sebelum  dan  setelah  intervensi  -78.76  nilai p 0.016 (Barros et al., 2015), pengganti garam berpengaruh signifikan terhadap eksresi natrium 24 jam dengan  nilai p <0.05  (Hu  et  al.,  2018),  label  peringatan  berpengaruh  signifikan  terhadap penurunan eksresi natrium 24 jam sekitar 176±55 mmol dengan nilai p <.0001  (Markota et al.,  2015),  edukasi  pembatasan  garam  intensif  berpengaruh  signifikan  terhadap  eksresi natrium 24 jam dengan nilai p .002 (Nakano et al., 2016).
Pengaruh model intervensi pengurangan garam terhadap tekanan darah sistolik pada penderita hipertensi diantaranya: subsitasi garam ringan berpengaruh signifikan tehadap tekanan darah sistolik  pada  pemantauan  tekanan  darah  di  rumah  dengan  nilai difference  - 7.00  dan  nilai p 0.012  dengan  nilai  (Barros  et  al.,  2015),  roti  rendah  garam  berpengaruh  signifikan  dengan nilai  rata-rata  3,3  mmHg  dan  niai p <0.0001  (Cashman  et  al.,  2019),  diet  terbatas  natrium berpengaruh  signifikan  terhadap  tekanan  darah  sistolik  dengan  nilai difference  mean±SD - 0.197 (1.801) dan nilai p 0.004  (Naseem et al., 2016).
Label  peringatan  berpengaruh  signifikan  terhadap  tekanan  darah  sistolik  dengan  nilai difference (mmHg)  -2.9  dan  nilai p <.0001  (Markota  et  al.,  2015).  Pengganti  garam berpengaruh  signifikan  terhadap  tekanan  darah  sistolik  dengan  nilai mean±SD;mmHg 8.88±12.59  dan  nilai p 0.000  (Zhou  et  al.,  2016).  Pendidikan  pembatasan  garam  intensif terdapat  pengaruh  signifikan  pada  tekanan  darah  sistolik  di  klinik  dengan  nilai p 0.048,  di rumah  dengan  nilai p .006,  dan  tekanan  darah  sistolik  24  jam  pada  rawat  jalan  nilai p 0.001(Nakano et al., 2016), pengganti garam berpengaruh signifikan  tekanan darah sistolik di rumah sebesar 4.2 mmHg (95 % CI: 1.3-7.0 mmHg dan nilai p <0.05 (Hu et al., 2018). Akan tetapi, pelatihan pengurangan garam dan efficacy maintenance melaporkan tidak ada pengaruh signifikan dengan nilai p 0.496 (Irwan et al., 2016).
Terdapat  3  artikel  memperlihatkan  model  intervensi  pengurangan  garam  berpengaruh signifikan  terhadap  tekanan  darah  diastolic  pada  penderita  hipertensi  antara  lain:    pengganti garam ringan berpengaruh signifikan dengan nilai p 0.000 dan di rumah dengan nilai p 0.003 (Barros  et  al.,  2015),  label  peringatan  dengan  nilai difference  mean -2.9  dan  nilai p <.0001 (Markota et al., 2015). Pengganti garam dengan nilai p 0.000 (Zhou et al., 2016). Pendidikan pembatasan  garam  intensif  terdapat  pengaruh  signifikan  terhadap  tekanan  darah  diastolic  di klinik  dengan  nilai p 0.34,  tidak  berpengaruh  signifikan  terhadap  tekanan  darah  di  rumah dengan  nilai p 0.13,  berpengaruh  signifikan  terhadap  tekanan  darah  diastolic  rawat  jalan dengan  nilai p 0.01  (Nakano  et  al.,  2016).  Roti  rendah  garam  tidak  berpengaruh  signifikan tehadap tekanan darah diastolic dengan  nilai p 0.81(Cashman et al., 2019), pengganti garam tidak  berpengaruh  signifikan  pada  tekanan  darah  diastolic  dengan  nilai p >  0.05  (Hu  et  al., 2018).
Terdapat  2  artikel  yang  membuktikan  pengaruh  signifikan  terhadap  peningkatan  kalium diantaranya:  pengganti  garam  dengan  nilai p <0.05  (Hu  et  al.,  2018),  edukasi  pembatasan garam  intensif  dengan  nilai p 0.02  (Nakano  et  al.,  2016).  Pendidikan  pembatasan  garam intensif pengaruh signifikan terhadap hemoglobin terglikasi dengan nilai p 0.006, kadar AST ( aspartate  aminotransferase) dengan  nilai p 0.015,  dan  kadar  ALT  dengan  nilai p 0.003 ( alanine  aminotransferase  ) (Nakano  et  al.,  2016).  Diet  terbatas  natrium  melaporkan  hasil yang  signifikan  terhadap  kolesterol  serum  dengan  nilai p  0 , HDL serum  ( high  density lipoprotein )  dengan  nilai p 0,  dan LDL serum  ( low  density  lipoprotein )  dengan  nilai p 0 (Naseem  et  al.,  2016).  Intervensi  pengurangan  garam  dan efficacy  maintanance melaporkan pengaruh  signifikan  terhadap  peningkatan self  efficacy, kebiasaan  menambahkan  garam, pengetahuan  dan  sikap  terkait  diet  rendah  garam  dan  orang  yang  menyiapkan  makanan mereka (Irwan et al., 2016).

## PEMBAHASAN
Pengurangan  asupan  garam  merupakan  salah  satu  upaya  yang  perlu  dilakukan  untuk menghindari  dan  mengendalikan  hipertensi  (World  Health  Organization,  2019).  Asupan garam  yang  berlebihan  telah  dikaitkan  dengan  kejadian  kardiovaskular  (Mente  et al.,  2016). Tingginya  asupan  garam  pada  penderita  hipertensi  memerlukan  perhatian  terkait  intervensi
Jurnal Keperawatan Volume  13 No 1, Hal  35 - 48, Maret 2021                                  Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
pengurangan yang sesuai dengan karakteristik dan budaya di masing masing negara. Berbagai model  intervensi  pengurangan  garam  pada  penderita  hipertensi  telah  dilakukan  mulai  dari periode  4  minggu  sampai  3  tahun.  Ada  lima    jenis  intervensi  yang  dilakukan  di  negara berpenghasilan  tinggi  diantaranya:  intervensi  menggunakan  roti  rendah  garam,  pendidikan pembatasan  garam  intensif,  penggunaan  label  peringatan  pada  wadah  garam  di  rumah, intervensi perilaku yang menekankan rempah-rempah dan herbal, dan substitusi garam ringan. Kemudian  di  negara  yang  berpenghasilan  menengah  ke  atas  menggunakan  jenis  intervensi pengganti  garam.  Di  negara  yang  berpenghasilan  rendah  dan  menengah  menggunakan  jenis intervensi pelatihan pengurangan garam dan efficacy maintenance serta diet terbatas natrium.
Khusus pada kelompok usia lansia   memberikan pendidikan melalui pelatihan pengurangan garam  dan efficacy  maintenance dengan  menerapkan  model geragogy sebagai  tehnik  dalam pengajarannya  seperti dengan  sering  mengulang  poin-poin  penting  tentang  perawatan  diri hipertensi,  melakukan  evaluasi  setelah  setiap  konsep  kunci,  dan  mendemonstrasikan  cara mengukur asupan garam harian dan memprioritaskan keterampilan  (Irwan et al., 2016; John, 1988).    Karena  memang  di  Indonesia  angka  tertinggi  penderita  hipertensi  berada  pada kelompok usia lansia (Peltzer & Pengpid, 2018). Sebuah penelitian yang dilakukan di Afrika Sub-Sahara prevalensi hipertensi yang lebih tinggi ditemukan pada orang yang lebih tua dan obesitas  (Hendriks  et  al.,  2012) . Akan  tetapi  hasil review yang  lain  menjelaskan  bahwa intervensi  pendidikan  dan  kampanye  kesadaran  dinilai  tidak  cukup  efektif  untuk  membantu masyarakat mencapai asupan garam yang sesuai rekomendasi (Trieu et al., 2017).
Temuan  dari literature  review ini  melaporkan  bahwa  intervensi  pengurangan  garam  dapat berpengaruh  terhadap  penurunan  eksresi  natrium  24  jam.  Hasil  ini  sejalan  dengan  hasil systematic review dan meta analisis yang juga melaporkan penurunan eksresi natrium setelah dilakukan  intervensi  pengurangan  garam  pada  penduduk  Cina  (Jin  et  al.,  2020).  Eksresi natrium tinggi telah dikaitkan dengan hipertensi (Lemogoum et al., 2018; Rocha et al., 2019). Jenis kelamin, usia, dan derajat hipertensi telah terbukti berdampak pada sensitivitas terhadap diet  rendah  garam  (Agarwal,  Fulgoni   III,  Spence,  &  Samuel,  2015;  J.  He  et  al.,  2010). Eksresi  natrium  yang  tinggi  ditemukan  pada  usia  yang  lebih  tua,  perilaku  gaya  hidup  yang buruk, dan mempunyai penyakit penyerta seperti sindrom metabolic dan hipertensi  (Rocha et al.,  2019).  Kadar  natrium  yang  tinggi  juga  berkaitan  dengan  orang  yang  mempunyai  berat badan yang berlebih (Ma et al., 2015).
Golden standard untuk memperkirakan asupan garam adalah melalui eksresi urin natrium 24 jam,  karena  sekitar  90%  natrium  yang  tertelan  diekskresikan  dalam  urin  (Land  et  al.,  2014; Wielgosz  et  al.,  2016).  Asupan  natrium  yang  tinggi  merupakan  salah  satu  penyebab peningkatan mortalitas (Cook, Appel, & Whelton, 2017). Konsumsi natrium tinggi juga dapat berdampak  terhadap  peningkatan  aldosterone  pada  jantung  yang  akan  mengenai  hipertrofi ventrikel  pada  hipertensi  (Du  Cailar,  Fesler,  Ribstein,  &  Mimran,  2010).  Beberapa  faktor yang dinilai berpengaruh kuat terhadap eksresi natrium tinggi diantaranya asupan garam yang tinggi,  budaya,  usia,  dan  jenis  kelamin  (Othman  et  al.,  2019).  Selain  itu,  kelebihan  asupan natrium  mengurangi  efek  menguntungkan  dari  kerja  obat  antihipertensi,  termasuk penghambat sistem renin angiotensin aldosteron, sebaliknya mengurangi asupan natrium akan meningkatkan efek dari konsumsi obat (Heerspink et al., 2012).
Temuan  lain  yang  diperoleh  adalah  tekanan  darah  sistolik  dan  diastolic  mengalami penurunan.  Hasil  studi  ini  juga  berkaitan  dengan  hasil systematic  review yang  mengatakan bahwa  asupan  natrium  yang  rendah  dapat  menurunkan  tekanan  darah  (Huang  et  al.,  2020). Walaupun beberapa hasil temuan ini melaporkan terjadi penurunan tekanan darah sistolik dan
diastolik akan tetapi tidak  signifikan  secara  statistic.  Hal  ini  dapat  disebabkan  karena  durasi pemberian intervensi yang lebih singkat. Kemudian menurut Irwan et al, (2016) tekanan darah itu mudah berubah dan dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor eksternal.
Ketika  individu  mengkonsumsi  makanan  asin,  natrium  akan  memasuki  pembuluh  darah  dan meningkatkan  volume  darah  yang  menghasilkan  tekanan  darah  lebih  tinggi  (World  Health Organization,  2017).  Selain  itu,  usia  harapan  hidup  rata-rata  meningkat  lima  tahun  ketika asupan  natrium  berkurang  sepertiga  selama  30  tahun  (World  Health  Organization,  2017). Asupan  natrium  yang  tinggi  berhubungan  dengan  retensi  air  dalam  tubuh.  Ini  memberikan beban  ekstra  pada  jantung  dan  pembuluh  darah,  peningkatan  resistensi  perifer  sistemik, perubahan  fungsi  endotel,  perubahan  struktur  dan  fungsi  elastisitas  arteri,  modifikasi  dalam aktivitas  simpatis,  dan  dalam  modulasi  neuron  otonom  dari  sistem  kardiovaskular  sehingga dapat menyebabkan atau meningkatkan tekanan darah tinggi (Grillo, Salvi, Coruzzi, Salvi, & Parati, 2019). Rust & Ekmekcioglu (2016).  juga mengatakan bahwa ekskresi Na yang tinggi dapat berpengaruh terhadap disfungsi endotel, hipertrofi ventrikel, dan memiliki efek merusak pada tekanan darah.
Hasil  dari  ulasan  ini  juga  menunjukkan  bahwa  intervensi  pengurangan  garam  dapat meningkatkan  kalium  urin.  Kalium  adalah  nutrisi  penting  yang  berperan  dalam  menjaga fungsi sel, terutama dalam sel otot dan saraf (Stone, Martyn, & Weaver, 2016). Pedoman dari American  Heart  Assosiation dan American  College  of  Cardiology telah  merekomendasikan salah  satu  pencegahan  dan  pengobatan  yang  baik  untuk  penderita  hipertensi  yaitu meningkatkan  asupan  kalium  (Whelton  et  al.,  2018).  Konsentrasi  kalium  lebih  tinggi  pada buah-buahan dan sayuran dibandingkan pada sereal dan daging (Weaver, 2013). Sebuah meta analisis  juga  telah  membuktikan  bahwa  peningkatan  asupan  kalium  dapat  menurunkan tekanan  darah  baik  sistolik  maupun  diastolic  bagi  penderita  hipertensi  (Binia,  Jaeger,  Hu, Singh, & Zimmermann, 2015). Dengan demikian, mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi kalium dianjurkan bagi penderita hipertensi.  Adapun beberapa keterbatasan penelitian ini  adalah  jumlah  artikel  dan  sampelnya  masih  kurang  kemudian  desain  intervensi  yang digunakan masih bervariasi sehingga sulit untuk menilai intervensi mana yang paling efektif diantara intervensi yang lain.

## S IMPULAN
Studi kami menunjukkan bahwa beberapa jenis intervensi pengurangan garam yang diberikan pada penderita hipertensi diantaranya: pengganti garam, pendidikan garam intensif, intervensi roti rendah garam, pelatihan pengurangan garam dan pemeliharaan efficacy , label peringatan pada wadah garam di rumah, dan intervensi perilaku menekankan rempah-rempah dan herbal. Adapun  efek  yang  dilaporkan  bagi  kesehatan  tubuh  penderita  hipertensi  diantaranya: menurunkan  eksresi  natrium  24  jam,  menurunkan  tekanan  darah  sistolik  dan  diastolic, peningkatan  kalium,  hemoglobin  terglikasi,  kadar  AST,  kadar  ALT,  kolesterol  serum, HDL serum, LDL serum,  peningkatan self  efficacy, kebiasaan  menambahkan  garam,  pengetahuan dan sikap terkait diet rendah garam.

## DAFTAR PUSTAKA
Agarwal,  S.,  Fulgoni    III,  V.  L.,  Spence,  L.,  &  Samuel,  P.  (2015).  Sodium  intake  status  in United  States  and  potential  reduction  modeling:  an  NHANES  2007–2010  analysis.
Food Science & Nutrition , 3 (6), 577–585. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1002/fsn3.248
Ali,  S.  H.,  Luo,  R.,  Li,  Y.,  Liu,  X.,  Tang,  C.,  &  Zhang,  P.  (2019).  Application  of  mobile health  technologies  aimed  at  salt  reduction:  Systematic  review. Journal  of  Medical
Internet Research , 21 (4), 1–11. https://doi.org/10.2196/13250
American  Heart  Association.  (2017).  2017  Guideline  for  the  Prevention,  Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults.
Anderson, C. A., Cobb, L. K., Miller, E. R., Woodward, M., Hottenstein, A., Chang,  alex R., … Appel, L. J. (2015). Effects of a behavioral intervention that emphasizes spices and herbs on adherence to recommended sodium intake. The American Journal of Clinical Nutrition , 102 (9), 671–679. https://doi.org/10.3945/ajcn.114.100750.Am
Barros,    caroline  lobo  de  almeida,  Sousa,    ana  luiza  lima,  Chinem,    brunella  mendonca, Rodrigues,    rafaela  bernandes,  Jardim,    thiago  souza  veiga  jardim,  Carneiro,    sergio baiocchi, … Jardim,  cesar brandao veiga. (2015). Impact of Light Salt Substitution for Regular  Salt  on  Blood  Pressure  of  Hypertensive  Patients. Arq  Bras  Cardiol , 104 (2), 128–135. https://doi.org/10.5935/abc.20140174
Binia,  A.,  Jaeger,  J.,  Hu,  Y.,  Singh,  A.,  &  Zimmermann,  D.  (2015).  Daily  potassium  intake and  sodium-to-potassium  ratio  in  the  reduction  of  blood  pressure:  A  meta-analysis  of randomized  controlled  trials. Journal  of  Hypertension , 33 (8),  1509–1520. https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000000611
Cashman, K.  D.,  Kenny,  S.,  Kerry, J. P.,  Leenhardt,  F., &  Arendt, E.  K. (2019). ‘Low-Salt’ bread  as  an  important  component  of  a  pragmatic  reduced-salt  diet  for  lowering  blood pressure in adults with elevated blood pressure. Nutrients , 11 (8). https://doi.org/10.3390/nu11081725
CASP. (2018). Critical Appraisal Skills Programme (CASP) part of Oxford Centre for Triple Value Healthcare Ltd www.casp-uk.net.
Cook,  N.  R.  (2014).  Sodium  and  Cardiovascular  Disease. The  New  England  Hournal  of Medicine , 371 (22), 2134–2139. https://doi.org/10.1056/NEJMc1412113
Cook,  N.  R.,  Appel,  L.  J.,  &  Whelton,  P.  K.  (2017).  Sodium  intake  and  all  cause  mortality over  20  years  in  the  trials  of  hypertension  prevention. HHS  Public  Access , 68 (15), 1609–1617. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.07.745.Sodium
Flack,  J.  M.,  &  Adekola,  B.  (2019).  Blood  pressure  and  the  new  ACC  /  AHA  hypertension guidelines ✩ . Trends in Cardiovascular Medicine , (xxxx). https://doi.org/10.1016/j.tcm.2019.05.003
Forouzanfar, M.  H.,  Alexander,  L.,  Anderson,  H. R.,  Bachman, V.  F.,  Biryukov,  S.,  Brauer, M., … Murray, C. J. (2015). Global, regional, and national comparative risk assessment of  79  behavioural,  environmental  and  occupational,  and  metabolic  risks  or  clusters  of risks  in  188  countries,  1990-2013:  a  systematic  analysis  for  the  Global  Burden  of Disease Study
2013. The Lancet , 386 (10010), 2287–2323. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00128-2
Frandsen, T. F. ;, & Eriksen, M. B. (2018). The impact of PICO as a search strategy tool on literature  search  quality:  A  systematic  review. Journal  of  the  Medical  Library Association , 106 (In press), 420–431. https://doi.org/10.5195/jmla.2018.345
He,  F. J., Li, J., & MacGregor, G. A. (2013). Effect of longer term modest salt reduction on blood  pressure:  Cochrane  systematic  review  and  meta-analysis  of  randomised  trials.
BMJ (Online) , 346 (7903), 1–15. https://doi.org/10.1136/bmj.f1325
He,  J.,  Gu,  D.,  Chen,  J.,  Jaquish,  C.  E.,  Rao,  D.  C.,  Hixson,  J.  E.,  …  Kelly,  T.  N.  (2010). Gender Difference in Blood Pressure Responses to Dietary Sodium Intervention in the
GenSalt Study. NIH Public Access , 27 (1), 48–54.
https://doi.org/10.1097/hjh.0b013e328316bb87
Hendriks, M. E., Wit, F. W. N. M., Roos, M. T. L., Brewster, L. M., Akande, T. M., Beer, I. H.  De,  …  Gatongi,  P.  (2012).  Hypertension  in  Sub-Saharan  Africa :  Cross-Sectional Surveys in Four Rural and Urban Communities, 7 (3). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0032638
Hu,  J.,  Zhao,  L.,  Thompson,  B.,  Zhang,  Y.,  &  Wu,  Y.  (2018).  Effects  of  salt  substitute  on home  blood  pressure  differs  according  to  age  and  degree  of  blood  pressure  in hypertensive patients and their families. Clinical and Experimental Hypertension , 40 (7), 664–672. https://doi.org/10.1080/10641963.2018.1425415
Huang, S., Xie, X., Sun, Y., Zhang, T., Cai, Y., Xu, X., … Wu, S. (2020). Development of a nomogram  that  predicts  the  risk  for  coronary  atherosclerotic  heart    disease. Aging , 12 (10), 9427–9439. https://doi.org/10.18632/aging.103216
Irwan,  A.  M.,  Kato,  M.,  Kitaoka,  K.,  Ueno,  E.,  Tsujiguchi,  H.,  &  Shogenji,  M.  (2016). Development  of  the  salt-reduction  and  efficacy-maintenance  program  in  Indonesia. Nursing and Health Sciences , 18 (4), 519–532. https://doi.org/10.1111/nhs.12305
Jin,  A.,  Xie,  W.,  &  Wu,  Y.  (2020).  Effect  of  salt  reduction  interventions  in  lowering  blood pressure in Chinese populations: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open , 10 (2), 1–10. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-032941
John,  M.  (1988). Geragogy:  A  Theory  for  Teaching  the  Elderly .  New  York:  NY:  Haworth Press.
Juraschek,  S.  P.,  Miller,  E.  R.,  Weaver,  C.  M.,  &  Appel,  L.  J.  (2017).  Effects  of  Sodium Reduction  and  the  DASH  Diet  in  Relation  to  Baseline  Blood  Pressure. Journal  of  the American College
of Cardiology , 70 (23), 2841–2848. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.10.011
Land, M. A., Webster, J., Christoforou, A., Praveen, D., Jeffery, P., Chalmers, J., … Neal, B.
(2014).  Salt  intake  assessed  by  24  h  urinary  sodium  excretion  in  a  random  and opportunistic sample in Australia. BMJ Open , 4 (1), 1–7. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2013-003720
Lemogoum, D., Ngatchou, W., Lele, C. B., Okalla, C., Leeman, M., Degaute, J. P., & van de Borne, P. (2018). Association of urinary sodium excretion with blood pressure and risk factors associated with hypertension among Cameroonian pygmies and bantus: A cross- sectional study. BMC Cardiovascular
Disorders , 18 (1), 1–10. https://doi.org/10.1186/s12872-018-0787-3
Lim, S. S., Vos, T., Flaxman, A. D., Danaei, G., Shibuya, K., Adair-rohani, H., … Ezzati, M. (2012). A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions , 1990 – 2010 : a systematic analysis for  the  Global  Burden  of  Disease  Study  2010. The  Lancet , 380 ,  2224–2260. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61766-8
Lloyd-Jones, D. M., Morris, P. B., Ballantyne, C. M., Birtcher, K. K., Daly, D. D., DePalma, S.  M.,  …  Smith,  S.  C.  (2017).  2017  Focused  Update  of  the  2016  ACC  Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Non-Statin Therapies for LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk: A Report of  the  American  College  of  Cardiology  Task  Fo. Journal  of  the  American  College  of Cardiology , 70 (14), 1785–1822. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.07.745
Markota,  nina pinjuh, Rumboldt, M., & Rumboldt, A. (2015). Emphasized warning reduces salt  intake:  A  randomized  controlled  trial. Journal  of  the  American  Society  of Hypertension , 9 (3), 214–220. https://doi.org/10.1016/j.jash.2014.12.022
Mente, A., O’Donnell, M. J., Rangarajan, S., McQueen, M. J., Poirier, P., Wielgosz,  A., … Yusuf, S. (2014). Association of Urinary Sodium  and Potassium Excretion with Blood Pressure. New England Journal of Medicine , 371 (7), 601–611. https://doi.org/10.1056/nejmoa1311989
Mente, A., O’Donnell, M., Rangarajan, S., Dagenais, G., Lear, S., McQueen, M., … Yusuf, S. (2016).  Associations  of  urinary  sodium  excretion  with  cardiovascular  events  in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies. The Lancet , 388 (10043), 465–475. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30467-6
Moher,  D.,  Liberati,  A.,  Tetzlaff,  J.,  Altman,  D.  G.,  &  PRISMA,  G.  (2009).  Preferred Reporting  Items  for  Systematic  Reviews  and  Meta-Analyses:  The  PRISMA  Statement (Reprinted  from  Annals  of  Internal  Medicine). Physical  Therapy , 89 (9),  873–880. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000097
Muthuri, S. K., Oti, S. O., Lilford, R. J., & Oyebode, O. (2016). Salt Reduction Interventions in Sub-Saharan Africa: A Systematic Review. PLoS One , 11 (3). https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0149680
Nakano, M., Eguchi,  K., Sato, T., Onoguchi, A.,  Hoshide, S., &  Kario,  K. (2016). Effect of Intensive Salt-Restriction Education on Clinic, Home, and Ambulatory Blood Pressure Levels in Treated Hypertensive Patients During a 3-Month Education Period. Journal of Clinical Hypertension , 18 (5), 385–392. https://doi.org/10.1111/jch.12770
Naseem,  S.,  Ghazanfar,  H.,  Assad,  S.,  &  Ghazanfar,  A.  (2016).  Role  of  sodium-restricted dietary  approaches  to  control  blood  pressure  in  Pakistani  hypertensive  population. Journal of the Pakistan Medical Association , 66 (7), 837–842.
Oh, J., Lee, J., Koo, H. S., Kim, S., & Chin, H. J. (2014). Estimated 24-Hour Urine Sodium Excretion Is Correlated with Blood Pressure in Korean Population : 2009-2011 Korean National Health and Nutritional Examination Survey, 2009–2011.
Othman,  F.,  Ambak,  R.,  Cheong,  S.  M.,  Zaki,  N.  A.  M.,  Ahmad,  M.  H.,  Aziz,  N.  S.  A.,  … Aris,  T.  (2019).  Factors  Associated  with  High  Sodium  Intake  Assessed  from  24-hour Urinary  Excretion  and  the  Potential  Effect  of  Energy  Intake. Journal  of  Nutrition  and Metabolism , 2019 , 8. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1155/2019/6781597
Peltzer, K., & Pengpid, S. (2018). The Prevalence and Social Determinants of Hypertension among  Adults  in  Indonesia:  A  Cross-Sectional  Population-Based  National  Survey. International
Journal of Hypertension , 2018 , 1–9.
https://doi.org/10.1155/2018/5610725
Qin, Y., Li, T., Lou, P., Chang, G., & Zhang, P. (2014). Salt intake , knowledge of salt intake , and blood pressure control in Chinese hypertensive patients. Journal of the American Society of Hypertension , 8 (12), 909–914. https://doi.org/10.1016/j.jash.2014.09.018
Rocha,  F.  P.,  Sillars,  A.,  Brown,  R.,  Sweeney,  L.,  Troncoso,  C.,  García-Hermoso,  A.,  … Celis-Morales, C. (2019). Sociodemographic patterns of urine sodium excretion and its association  with  hypertension  in  Chile:  A  cross-sectional  analysis. Public  Health Nutrition , 22 (11), 2012–2021. https://doi.org/10.1017/S1368980018003889
Rust, P., & Ekmekcioglu, C. (2016). Impact of Salt Intake on the Pathogenesis and Treatment of  Hypertension. Advances  in  Internal  Medicine , 6 (October  2014),  57–66. https://doi.org/10.1007/5584_2016_147
Stone,  M.  S.,  Martyn,  L.,  &  Weaver,  C.  M.  (2016).  Potassium  intake,  bioavailability, hypertension, and glucose control.
Nutrients , 8 (7), 1–13. https://doi.org/10.3390/nu8070444
Trieu,  K.,  Mcmahon,  E.,  Santos,  J.  A.,  Bauman,  A.,  Jolly,  K.,  Bolam,  B.,  &  Webster,  J.
(2017).  Review  of  behaviour  change  interventions  to  reduce  population  salt  intake. https://doi.org/10.1186/s12966-017-0467-1
Weaver,  C.  M.  (2013).  Potassium  and  health. Advances  in  Nutrition , 4 (3). https://doi.org/10.3945/an.112.003533
Whelton,  P.  K.,  Carey,  R.  M.,  Aronow,  W.  S.,  Casey,  D.  E.,  Collins,  K.  J.,  Dennison Himmelfarb,  C.,  …  Wright,  J.  T.  (2018).  2017  ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/ AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA  Guideline  for  the  Prevention,  Detection, Evaluation,  and  Management  of  High  Blood  Pressure  in  Adults. Journal  of  the American
College of Cardiology , 71 (19), e127–e248. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.11.006
Wielgosz, A., Robinson, C., Mao, Y., Jiang, Y., Campbell, N. R. C., Muthuri, S., & Morrison, H. (2016). The Impact of Using Different Methods to Assess Completeness of 24-Hour Urine  Collection  on  Estimating  Dietary  Sodium. Journal  of  Clinical  Hypertension , 18 (6), 581–584. https://doi.org/10.1111/jch.12716
Wong, M. M. Y., Arcand, F. J., Leung, A. A., Uk, M., Sudhir, F., Thout, R., … Webster, J. (2017).  The  science  of  salt :  A  regularly  updated  systematic  review  of  salt  and  health outcomes  (  December  2015  –  March  2016  ),  (December  2016),  322–332. https://doi.org/10.1111/jch.12970
World Health Organization. (2017). Low-salt diet for patients with hypertension.
World  Health  Organization.  (2019).  Hypertension.  Retrieved  February  20,  2020,  from https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hypertension
Zhou, B., Webster, J., Fu, L. Y., Wang, H. L., Wu, X. M., Wang, W. L., & Shi, J. P. (2016). Intake of low sodium salt substitute for 3 years attenuates the increase in blood pressure in  a  rural  population  of  North  China  -  A  randomized  controlled  trial. International Journal of Cardiology , 215 , 377–382. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.04.073