Kualitas  diet,  kurang  energi  kronis  (KEK),  dan  anemia  pada  pengantin wanita di Kabupaten Semarang
Fillah  Fithra  Dieny * ,  Firdananda  Fikri  Jauharany,  Deny  Yudi  Fitranti,  A  Fahmy  Arif  Tsani,  Ayu  Rahadiyanti,  Dewi Marfu’ah Kurniawati, Hartanti Sandi Wijayanti

## ABSTRACT
Introduction: Pre-conception  women  are  potential  mothers  or  vulnerable  groups  who  need  special  attention.  The  less  of nutrients Intake than necessary can lead to nutritional problems such as Chronic Energy Deficiencyand nutritional anemia that have an impact on the next phase of life such as the risk of giving birth to babies with low birth weight (LBW), babies stunting, and growth disruption and development of the fetus / baby during pregnancy or after that.
Objective : To analyze the relationship between diet quality, chronic energy malnutrition status with anemia in the bride. Methods : A cross-sectional study with 70 subjects who were brides aged 16-30 years. Selection of subjects with consecutive sampling method. Dietary quality data was measured through the Semi Quantitative Food Frequency Questionnaire (SQ-FFQ) and  Diet  Quality  Index  -  International  (DQI-I)  forms,  SEZ  status  assessed  from  body  mass  index  (BMI)  and  upper  arm circumference  (LiLA).  Anemia  status  was  measured  from  hemoglobin  levels,  MCV,  MCH,  and  MCHC. To  examine  the relationship between diet quality, chronic energy malnutrition, and anemia using a linear regression test.
Results : The subject aged 16-30 years, and 41.4% are still <20 years old. A total of 10 subjects (14.3%) belonged to Chronic Energy Deficiency. Haemoglobin level measurements showed there were 8 subjects (11.4%) who had low Hb levels, and 4 of them had anemia with microcytic hypychromic type which was characterized by low MCV, MCH and MCHC values. Based on the calculation of intake was known that 55 subjects (78.6%) had a low quality diet. This study showed no relationship between diet quality and anemia, but the sub-components of diet quality were adequacy of protein intake (p = 0.007), iron intake (p = 0.009) and upper arm circumference (p = 0.018)  indicating a significant relationship with anemia (hemoglobin level) in the bride.
Conclusion :  the  less  protein  and  iron  intake  and  lower  upper  arm  circumference  associated  with  a  decrease  in  the  bride's hemoglobin level
Keywords: Anemia; chronic energy shortages; diet quality; preconception.

## ABSTRAK
Pendahuluan: Wanita usia subur pra-nikah (masa pra-konsepsi) merupakan calon ibu atau kelompok rawan yang membutuhkan perhatian khusus. Asupan zat gizi yang kurang dari kebutuhan dapat menimbulkan masalah gizi seperti Kurang Energi Kronis (KEK) dan anemia defisiensi zat gizi yang berdampak pada fase kehidupan selanjutnya seperti berisiko melahirkan bayi dengan berat  badan  lahir  rendah  (BBLR),  bayi  mengalami  stunting,  dan  terganggunya  pertumbuhan  dan  perkembangan  janin  saat kehamilan maupun setelahnya.
Tujuan : Menganalisis hubungan antara kualitas diet, KEK, dan anemia pada pengantin wanita di kabupaten Semarang. Metode: Penelitian cross-sectional dengan subjek 70calon pengantin wanita usia 16-30 tahun.Pemilihan subjek dengan metode consecutive sampling.Data kualitas diet diukur melalui form Semi Quantitative Food Frequency Questionnaire (SQ-FFQ) dan formulirDiet Quality Index – International (DQI-I), status KEK dinilai dari indeks massa tubuh (IMT) dan lingkar lengan atas (LiLA). Status anemia diukur dari kadar hemoglobin, MCV, MCH, dan MCHC. Untuk menguji hubungan antara kualitas diet, KEK, dan anemia menggunakan uji regresi linear.
Hasil: Rentang usia subjek 16-30 tahun,  dan 41,4%  masih berusia < 20 tahun. Sebanyak 10 subjek (14,3%) tergolong KEK. Pengukuran kadar Hb menunjukkan terdapat 8 subjek (11,4%) memiliki kadar Hb yang rendah, dan 4 diantaranya memiliki anemia dengan tipe mikrositik hipikromik yang ditandai dengan rendahnya nilai MCV, MCH dan MCHC.. Hasil perhitungan asupan berdasarkan kebiasaan makan subjek, diketahui bahwa 55 subjek (78,6%) memiliki kualitas diet rendah. Penelitian ini menunjukkan  tidak  ada  hubungan  kualitas  diet  dengan  anemia,  namun  sub  komponen  kualitas  diet  yaitu  kecukupan  asupan protein (p=0,007), asupan zat besi (p=0,009), dan KEK berdasarkan lingkar lengan atas (p=0,018) menunjukkan hubungan signifikan dengan anemia (kadar haemoglobin) pada pengantin wanita Simpulan: semakin kurang asupan protein dan zat besi serta rendahnya lingkar lengan atas berhubungan signifikan dengan menurunnya kadar hemoglobin pengantin wanita
Kata kunci : Anemia; kekurangan energi kronis; kualitas diet; prakonsepsi
Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Jl. Prof. Soedarto, S.H. Tembalang, Kota Semarang, Jawa Tengah, Indonesia * Korespondensi : Email : fillahdieny@gmail.com
Jurnal Gizi Indonesia (The Indonesian Journal of Nutrition) Vol. 8, No. 1, Desember 2019 (1-10) Submitted: 30 Oktober 2018, Accepted: 29 Juli 2019 Tersedia Online di https://ejournal.undip.ac.id/index.php/jgi/

## Jurnal Gizi Indonesia

## PENDAHULUAN
Wanita  usia  subur  (WUS)  didefinisikan  sebagai wanita  yang  berada  dalam  periode  usia  dewasa  awal antara  15-49  tahun  tanpa  memperhitungkan  status perkawinannya.  Wanita  memiliki  peran  penting  dalam penentu  kualitas  sumber  daya  manusia,  karena  wanita memiliki  peran  dalam  kehamilan  dan  melahirkan keturunan.Wanita  usia  subur  pra-nikah  (masa  pra- konsepsi)  merupakan  calon  ibu  atau  kelompok  rawan yang membutuhkan perhatian khusus. Namun, angkaterjadinya  masalah  gizi  pada  wanitadi  Indonesia masih  tinggi.  Masalah  gizi  yang  sering  dialami  adalah Kurang Energi Kronis (KEK) dan anemia gizi. 1
Asupan energi dan protein yang tidak mencukupi pada  ibu  hamil  dapat  menyebabkan  KEK.  Ibu  hamil dengan KEK akan berisiko melahirkan bayi dengan berat badan  lahir  rendah  (BBLR),  dan  jika  tidak  ditangani dengan baik akan berisiko mengalami stunting. Kondisi lain yang banyak terjadi pada ibu hamil adalah anemia, terutama  anemia  defisiensi  besi.  Apabila  wanita  sudah mengalami  anemia,  maka  akan  memiliki  risiko keguguran,  kematian  janin,  kelahiran  prematur, perdarahan serta kematian ibu dan bayiSelain itu, anemia dapat  mempengaruhi  pertumbuhan  dan  perkembangan janin/bayi saat kehamilan maupun setelahnya. Diperkirakan  41,8%  ibu  hamil  di  seluruh  dunia mengalami anemia, setengahnya disebabkan kekurangan zat besi. 1
Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun2013,  prevalensi anemia  di  Indonesia masih cukup tinggi. Anemia pada remaja wanitasebesar 26,50%, wanita usia subur 26,9%, ibu hamil 40,1% dan anak  balita  47,0%. 2 Selain  itu,  prevalensi  anemia defisiensi besi pada wanita usia subur di Kota Semarang menunjukkan peningkatan dari 23,40% menjadi 25,12% pada  tahun  2005. 3 Menurut  penelitian  yang  dilakukan oleh  Asyumdah  (2016)  di  Puskesmas  Sumowono Kabupaten  Semarang,  didapatkan  prevalensi  ibu  hamil dengan kadar Hb <11 gr/dl sebanyak 59,7%. 4 Salah satu indikator yang menentukan anemia terutama anemia zat gizi  besi  ditunjukkan  dengan  kadar  hemoglobin. 11 Pembentukan hemoglobin berhubungan dengan interaksi beberapa zat gizi, diantaranya energi, protein, vitamin A, vitamin C,vitamin B 2, Vitamin B 6, vitamin B 12 , zat besi, seng dan asam folat.
Anemia memiliki dampak yang cukup signifikan pada fase sebelum atau selama kehamilan.Anemia dapat berkontribusi pada kematian ibu dan janin. Berdasarkan profil  kesehatan  Provinsi  Jawa  Tengah  tahun  2014, angka  kematian  ibu  mengalami  peningkatan  jika dibandingkan  dari  tahun  2010  hingga  2014  sebesar 118,62/100.000  kelahiran  hidup.  Kematian  pada  waktu nifas  memiliki  prevalensi  paling  tinggi  yaitu  sebesar 57,95%,  kematian  pada  waktu  hamil  sebesar  27%  dan saat  persalinan  sebesar  15,05%. 6 Di  Semarang,  Angka
Kematian Ibu (AKI) tahun 2011 mengalami peningkatan dibandingkan tahun 2010. 7 Anemia sebelum atau selama kehamilan  juga  berdampak  terhadap  risiko  kelahiran bayi  dengan  BBLR.  Di  Jawa  Tengah  presentase  bayi dengan  BBLR  tahun  2006  sebesar  1,78%.  Pada  tahun 2015,  diketahui  jumlah  kasus  bayi  dengan  berat  badan lahir  rendah  (BBLR)  di  kabupaten  Semarang  sebesar 4,7%. 8
Permasalahan  gizi  tersebut  sebenarnya  dapat ditentukan  berdasarkan  kesehatan  dan  status  gizi  ibu yang  dipantau  jauhsebelum  hamil,  yaitu  pada masasedang mempersiapkan kehamilan.Salah satu orang yang  berperan  dalam  masa  itu  adalah  calon  pengantin wanita  (CPW)  atau  masa  pra-konsepsi.Kebutuhan  zat gizi pada masa ini penting karena calon pengantin wanita merupakan kelompok wanita yang akan mempersiapkan kehamilan dan menyusui.Calon pengantin wanita rentan menderita  anemia  gizi  terutama  besi  dan  asam  folat dikarenakan  mengalami  masalah  yang  dialami  wanita usia  subur,  seperti  mengalami  menstruasi  setiap bulannya yang kehilangan darah sekitar 0-48 mg per hari (tergantung  pada  aliran  menstruasi),  kurang  asupan  zat gizi,  infeksi  parasit  seperti  malaria,kecacingan  serta mayoritas WUS menjadi angkatan kerja. 1,3,5
Program  pemerintah  untuk  penanggulangan anemia  pada  calon  pengantin  wanita  yaitu  SUSCATIN (kursus calon pengantin) di KUA yang diselenggarakan Badan  Penasihatan,  Pembinaan,  dan  Pelestarian Perkawinan  (BP4)    masih  belum  efektif  disebabkan kurangnya  minat  calon  pengantin  untuk  datang  karena belum  adanya  peraturan  yang  mewajibkan  untuk datang. 9 Disisi lain, materi yang dimuat belummenjelaskan  terkait  gizi  pada  wanita  usia  subur (pra-konsepsi). Selain itu, dalam Buku Saku Kesehatan Reproduksi  dan  Seksual  bagi  Calon  Pengantin  yang diterbitkan  oleh  Kementerian  Kesehatan  RI,  pada  bab persiapan pra-nikah, sudah terdapat persiapan gizi untuk menanggulangi  anemia  defisiensi  besi  serta  folat. Namun, pada kenyataannya, di KUA maupun Puskesmas belum memberikan edukasi gizi pra-nikah kepada calon pengantin, sehingga calon pengantin masih sedikit yang memiliki pengetahuan gizi yang cukup. 10
Berdasarkan profil kesehatan Kabupaten
Semarang tahun 2012,KecamatanSumowono merupakan daerah  dengan  prevalensi  angka  kematian  bayi  (AKB) dan kematian ibu (AKI) yang paling tinggi diantara  26 daerah lainnya di Kabupaten Semarang dari tahun 2009 -  2014.  Sumowono  juga  merupakan  daerah  dengan angka  kejadian  BBLR  tinggi.  Berdasarkan  hasil penelitian  sebelumnya,  pada  bulan  Januari-Desember tahun 2015 bayi dengan berat lahir rendah sebanyak 34 kasus (10,30%) dari 330 kelahiran hidup. 4 Sejalan dengan itu,  anemia  merupakan  salah  satu  penyakit  terkait  gizi dengan urutan ke 5 dari 10 penyakit yang sering terjadi di Desa Sumowono. 12
Peningkatan status gizi calon pengantin terutama wanita,  melalui  penanggulangan  KEK  (Kekurangan Energi Kronis) dan anemia gizi besi serta defisiensi asam folat  harus  dilakukan,  karena  calon  pengantin  wanita dekat  hubungannya  dengan  kehamilan  dan  menyusui. Kondisi  kesehatan  yang  baik  selama  kehamilan  dan menyusui tersebut salah satunya ditentukan oleh kualitas diet  calon  pengantin  wanita  sebelum  menikah.  Hingga saat  ini  belum  terlalu  banyak  peneliti  yang  meneliti bagaimana hubungan kualitas diet, status gizi dan status anemia pada calon pengantin wanita. Berdasarkan latar belakang  tersebut  peneliti  tertarik  untuk  menganalisis hubungan  kualitas  diet,  status  KEK,  dan  status  anemia pada calon pengantin wanita di Kabupaten Semarang.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan  desain cross-sectional yang  dilakukan  pada bulan  November  2017–Agustus  2018.  Populasi  target penelitian ini adalah calon pengantin wanita berusia 16- 30  tahun.  Sementara  populasi  terjangkau  penelitian  ini adalah calon pengantin wanita berusia16-30 tahun yang terdaftar  di  KUA  Kecamatan    Sumowono,  Kabupaten Semarang  pada  bulan  November  2017–Februari 2018.Setelah dilakukan perhitungan, besar sampel untuk penelitian  ini  sebanyak  61  subjek  dan  untuk mengantisipasi  adanya drop  out maka  perlu  dilakukan koreksi sebesar 10% sehingga jumlah sampel minimum menjadi 68 subjek. Cara pemilihan sampel atau metode sampling dilakukan dengan cara consecutive sampling .
Kriteria  inklusi  pada  penelitian  ini  adalah merupakan  calon  wanita  yang  terdaftar  di  KUA  atau WUS  di  Kecamatan  Sumowono,  Kabupaten  Semarang yang  berusia  16-30  tahun;  tidak  sedang  mengalami menstruasi;  tidak  sedang  sakit  kronis  atau  dalam perawatan dokter; tidak merokok; dan bersedia mengisi formulir  informasi  dan  pernyataan  kesediaan  sebagai subjek  penelitian.  Kriteria  eksklusi  pada  penelitian  ini yaitu  mengundurkan  diri  dari  subjek  penelitian;  atau meninggal  selama  penelitian  berlangsung.  Berdasarkan kriteria  inklusi  dan  eksklusi  didapatkan  jumlah  sampel sebanyak 70 subjek.
Variabel  terikat  pada  penelitian  ini  adalah  status anemia  yang  dilihat  dari  kadar  hemoglobin.  Kadar normal  hemoglobin  pada  wanita  dewasa  adalah  12-16 g/dl. 13 Selain  dilihat  dari  kadar  Hb,  status  anemia  juga dilihat  melalui  pengukuran  kadar Mean  Corpuscular Volume (MCV), Mean  Corpuscular  Hemoglobin
(MCH), dan Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC). Kadar normal MCV adalah 80- 100  fL,  kadar  normal  MCH  adalah  28-34  pg/sel, sedangkan  kadar  normal  MCHC  adalah  32-36  g/dL. Subjek  dikatakan  mengalami  anemia  defisiensi  zat  gizi
apabila  memiliki  kadar  Hb,  MCV,  MCH,  dan  MCHC kurang dari normal. Status KEK dilihat dari pengukuran LiLA  (Lingkar  Lengan  Atas)  dan  IMT  (Indeks  Masssa Tubuh).  Subjek  dikatakan  berisiko  KEK  jika  hasil pengukuran  LiLA  <23,5  cm  dan  IMT  <18,5  kg/m 2 . Calon  pengantin  wanita  yang  memiliki  LiLA  <23,5cm dan  IMT  <18,5  termasuk  KEK  (17-18,4  kg/m 2 KEK tingkat I, 16-16,9 kg/m 2 KEK tingkat II, <16 kg/m 2 KEK tingkat III). 16
Variabel bebas pada penelitian ini adalah kualitas diet  dan  status  KEK  (Kekurangan  Energi  Kronis). Kualitas diet diukur dengan cara menilai konsumsimakanan menggunakan formulir Semi Quantitative  Food  frequencyquestionnaire (SQ-FFQ), yang  kemudian  dihitung  skor  kualitas  dietnya menggunakan formulir Diet Quality Indexs International (DQI-I) 14 .  Skor  untuk  masing-masing  kategori  (variasi, kecukupan,  moderasi,  keseimbangan  keseluruhan) dijumlahkan, kemudian skor dari seluruh kategori ditotal sehingga total DQI-I bisa bervariasi mulai dari 0 sampai 100  (0  adalah  skor  terendah  dan  100  merupakan  skor tertinggi).  Kualitas  diet  dianggap  rendah  apabila  total skor ≤ 60% dari skor sempurna dan apabila skor > 60% dari skor sempurna maka kualitas dietnya tinggi. 14,15 Analisis  univariat  untuk  data  numerik  disajikan dalam  bentuk  rerata,  standar  deviasi,  nilai  maksimum, dan nilai minimum, sedangkan data kategorik disajikan dalam bentuk persentase. Untuk menganalisis hubungan kualitas diet dan status KEK dengan kadar hemoglobin digunakan uji regresi linear.

## HASIL

## Karakteristik Subjek Penelitian
Tabel 1 menunjukkan karakteristik subjek dalam penelitian ini. Sebanyak 70 subjek berpartisipasi dalam penelitian ini dengan rentang usia 16-30 tahun. Sebanyak 29 subjek (41,4%) masih berusia < 20 tahun. Terdapat 45 subjek  (64,3%)  yang  berstatus  pekerja.  Berdasarkan pengukuran  IMT  dan  LiLA  diketahui  sebanyak  22 subjek (31,4%) berisiko mengalami KEK dan sebanyak 10 subjek (14,3%) telah mengalami KEK. Sebanyak 55 subjek  (78,6%)  dalam  penelitian  ini  memiliki  kualitas diet  yang  tergolong  rendah.    Pada  tabel  2,  diketahui rentang skor kualiatas adalah 28-75 dan memiliki rerata 51,84±11,10.
Tabel 3 menunjukkan sebanyak 8 subjek (11,4%) menderita anemia yang ditunjukkan dari akdar Hb < 12 mg/dl.  Pada  subjek  yang  anemia,  sebanyak  4  subjek (50%) tergolong anemia mikrositik hipokromik, 3 subjek (37,5%) mengalami anemia normositik hipokromik, dan sebanyak  1  subjek  (12,5%)  mengalami  anemia normositik normokromik.
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian Kategori Komponen n(%) Usia Remaja madya (14-16 tahun) 1 (1,4) Remaja akhir (17-20 tahun) 28 (40) Dewasa awal (21-40 tahun) 41 (58,6) Tingkat Pendidikan SD 8 (11,4) SMP 23 (32,9) SMA 32 (45,7) Sarjana 7 (10) Status Bekerja Bekerja 45 (64,3) Tidak Bekerja 25 (35,7) Status Gizi Normal (LiLA ≥ 23,5cm; IMT ≥ 18,5 kg/cm 2 ) 38 (54,3) Berisiko (LiLA < 23,5cm; IMT ≥ 18,5 kg/cm 2 ) 22 (31,4) KEK (LiLA < 23,5cm; IMT < 18,5 kg/cm 2 ) 10 (14,3) Kualitas Diet (skor) Rendah (≤ 60%) 55 (78,6) Tinggi (> 60%) 15 (21,4) Tabel 2. Nilai Minimum, Maksimum, Rerata, dan Standar Deviasi Variabel Min Maks Rerata±SD Usia 16 30 21,81±3,25 Berat badan (kg) 34,1 66,75 49,39±7,53 Tinggi badan (cm) 136,5 167 151,44±4,82 IMT (kg/m 2 ) 15,6 32,8 21,54±3,33 Lingkar lengan (cm) 17 30,7 23,97±2,84 Hematokrit 26,1 46,4 39,43±3,35 Hemoglobin (g/dl) 7,7 16 13,244±1,29 MCV (fL) 55,7 95,2 84,07±6,45 MCH (pg/sel) 17,9 31,8 28,19±2,52 MCHC (g/dl) 29,5 36 33,52±1,06 Skor kualitas diet (skor) 28 75 51,84±11,10 Tabel 3. Kategori Status Anemia Subjek Penelitian Kategori Anemia Komponen n(%) Status Anemia Anemia Kadar Hb < 12 mg/dl 8 (11,4) Tidak Anemia Kadar Hb ≥ 12 mg/dl 62 (88,6) Karakterisitik Anemia Anemia Normositik Normokromik Kadar Hb < 12 mg/dl; MCV ≥  80fL; MCH ≥ 28pg/sel dan atau MCHC ≥ 32g/dL 1 (12,5) Anemia Normositik Hipokromik Kadar Hb < 12 mg/dl; MCV ≥  80fL; MCH < 28pg/sel dan atau MCHC < 32g/dL 3 (37,5) Anemia Mikrositik Hipokromik Kadar Hb < 12 mg/dl; MCV <  80fL; MCH < 28pg/sel dan atau MCHC < 32g/dL 4 (50)

## Karakteristik Kualitas Diet Subjek
Tabel 4 menunjukkan gambaran kategori kualitas diet subjek. Dalam penelitian ini diketahui skor kualitas diet  subjek  berkisar  antara  28-75  dengan  rerata 51,84±11,10  yang  berarti  kualitas  diet  pada  subjek cenderung  rendah.  Nilai  rerata  skor  kecukupan 22,41±6,328 menunjukkan bahwa rata-rata subjek belum memenuhi  kecukupan  asupan  sesuai  rekomendasi. Sebanyak  59  subjek  (84,3%)  kecukupan  konsumsi sayuran tergolong kurang. Asupan zat besi dan kalsium subjek  dalam  penelitian  ini  tergolong  rendah,  yang menunjukkan  bahwa  asupan  harian  belum  memenuhi angka kecukupan gizi (AKG). Sedangkan asupan buah, serat,  dan  protein  subjek  sebagian  besar  subjek  sudah memenuhi kebutuhan asupan harian.
Pada  Tabel  5  hasil  skor  variasi  makanan  subjek menunjukkan  rentang  skor  4-20  dengan  rerata 15,74±3,602.  Rentang  skor  variasi  yang  cukup  jauh menunjukkan  perbedaaan  jumlah  kelompok  makanan dan jenis sumber protein yang dikonsumsi oleh subjek. Skor  moderasi  digunakan  untuk  mengevaluasi  asupan makanan    dan  zat  gizi  yang  berhubungan  dengan penyakit kronis dan perlu dibatasi. Rerata skor moderasi dalam penelitian ini adalah 12,73±3,66 yang menunjukkan  skor  moderasi  subjek  penelitian  ini cenderung  rendah.  Skor  moderasi  yang  rendah mengindikasikan  adanya  kecenderungan  subjek  untuk mengkonsumsi lemak, natrium dan makanan rendah gizi secara berlebihan.
Tabel 4. Gambaran Kategori Kualitas Diet Subjek Kategori Komponen n(%) Kecukupan Kelompok sayuran Baik (≥ 3-5 sajian/hari) 2 (2,9) Cukup (< 3-1.5 sajian/hari) 9 (12,9) Kurang (< 1.5 sajian/hari) 59 (84,2) Kelompok buah Baik (≥ 2-3 sajian/hari) 22 (31,4) Cukup (< 2-1 sajian/hari) 26 (37,2) Kurang (< 1 sajian/hari) 22 (31,4) Kelompok makanan pokok Baik (≥ 3-5 sajian/hari) 57 (81,4) Cukup (< 3-1.5 sajian/hari) 10 (14,3) Kurang (< 1.5 sajian/hari) 3 (4,3) Serat Baik (≥ 20-30 g/hari) 15 (21,4) Cukup (< 20-10 g/hari) 30 (42,9) Kurang (< 10 gr/hari) 25 (35,7) Protein Baik (≥ 15% energi/hari) 22 (31,4) Cukup (< 15%-7.5 energi/hari) 48 (68,6) Kurang (< 7.5% energi/hari) 0 (0) Besi Baik (≥ 100% AKG mg/hari) 3 (4,3) Cukup (< 100-50% AKG mg/hari) 18 (25,7) Kurang (< 50% AKG mg/hari) 49 (70) Kalsium Baik (≥ 100% AKG mg/hari) 2 (2,9) Cukup (< 100-50% AKG mg/hari) 22 (31,4) Kurang (< 50% AKG mg/hari) 46 (65,7) Vitamin C Baik (≥ 100% AKG mg/hari) 45 (64,3) Cukup (< 100-50% AKG mg/hari) 11 (15,7) Kurang (< 50% AKG mg/hari) 14 (20) Moderasi Total Lemak Baik (≤ 30% total energi/hari) 17 (24,3,) Lebih (> 30% total energi/hari) 53 (75,7) Lemak jenuh/SFA Baik (≤ 10% total energi/hari) 10 (14,3) Lebih (> 10% total energi/hari) 60 (85,7) Kolesterol Baik (≤ 300 mg/hari) 44 (62,9) Lebih (> 300 mg/hari) 26 (37,1) Natrium Baik (≤ 2400 mg/hari) 65 (92,9) Lebih (> 2400 mg/hari) 5 (7,1) Makanan tidak berkalori Baik (≤ 10% total energi/hari) 22 (31,4) Lebih (> 10% total energi/hari) 48 (68,6) Variasi Semua Kelompok Makanan 5 kelompok makanan/hari 16 (22,9) 4 kelompok makanan/hari 29 (41,4) 3 kelompok makanan/hari 15 (21,4) 2 kelompok makanan/hari 5 (7,1) 1 kelompok makanan/hari 5 (7,1) Kelompok Protein Baik (≥ 3 sumber berbeda/hari) 66 (94,3) Cukup (2 sumber berbeda/hari) 3 (4,3) Kurang (≤1 sumber/hari) 1 (1,4) Keseimbangan Rasio makronutrien Baik (55-65: 20-15: 15-25) 4 (5,7) Cukup (52-68: 9-16: 13-27) 4 (5,7) Cukup (50-70: 8-17: 12-30) 8 (11,5) Kurang (Lainnya) 54 (77,1) Rasio asam lemak Baik (P/S = 1-1,5 dan MS = 1-1,5) 0 (0) Cukup (P/S = 0,8-1,7 dan MS = 0,8-1,7) 4 (5,7) Kurang (Lainnya) 66 (94,3)
Tabel 5. Nilai Minimum, Maksimum, Rerata, dan Standar Deviasi Data Kualitas Diet Subjek Variabel Min Maks Rerata Variasi (skor) 4 20 15,74±3,602 Semua kelompok makanan (kelompok makanan/hari) 1 5 3,66±1,128 Sumber protein (jenis/hari) 1 6 5,67±0,912 Kecukupan (skor) 11 38 22,41±6,328 Kelompok sayuran (porsi/hari) 0 4 0,8±0,758 Kelompok buah (porsi/hari) 0 12 1,864±2,048 Kelompok makanan pokok (porsi/hari) 1 7 3,93±1,51 Serat (g/hari) 2 60,1 14,55±20,04 Protein (g/hari) 19,9 191 68,03±34,71 Zat besi (mg/hari) 1,7 32,8 11,21±6,35 Kalsium (g/hari) 41,1 1505,6 498,59±307,83 Vitamin C (mg/hari) 5,8 1393,6 146,13±186,53 Moderasi (skor) 3 24 12,73±3,66 Total lemak (g/hari) 20,8 156,9 75,37±28,42 Lemak jenuh/SFA (g/hari) 4,7 95 36,49±12,69 Kolesterol (g/hari) 26 921,9 266,05±173,52 Natrium (mg/hari) 94,5 4565,6 786,75±777,14 Makanan rendah zat gizi (% total energi) 1 41 15,717±9,35 Keseimbangan keseluruhan (skor) 0 6 0,89±1,724 Makronutrien 0 6 0,8±1,682 Asam lemak 0 2 0,09±0,408 PUFA (g/hari) 2,4 34,8 12,11±6,92 MUFA (g/hari) 5,2 62 18,16±10,59 Karbohidrat 73,6 522,2 256,42±112,29 Komponen terakhir, yaitu keseimbangan keseluruhan yang terdiri atas proporsi sumber energi dan komposisi  asam  lemak.  Dalam  penelitian  ini  diketahui skor  keseimbangan  keseluruhan  memiliki  rerata 0,89±1,724 yang menunjukkan rata-rata subjek memiliki skor  keseimbangan  keseluruhan  yang  tergolong  rendah yang  mencerminkan  ketidakseimbangan  diet,  yaitu konsumsi makanan subjek sehari-hari memiliki proporsi yang  kurang  seimbang  pada  kelompok  sumber  energi dan komposisi asam lemak. Pada penelitian ini diketahui rasio  asupan  makronutrien  subjek  tidak  seimbang dikarenakan subjek lebih banyak mengkonsumsi sumber lemak  dibanding  sumber  makronutrien  lainnya.  Rasio asam  lemak  dalam  penelitian  ini  diketahui  tergolong tidak  seimbang  dikarenakan  konsumsi  bahan  makanan sumber asam lemak jenuh yang tinggi.

## Hubungan Kualitas Diet dan Status KEK dengan Kadar Hemoglobin
Uji  regresi  linear  sederhana  digunakan  untuk analisis  bivariat.  Berdasarkan  tabel  6  diketahui  bahwa asupan protein, asupan zat besi,dan lingkar lengan atas berkorelasi  positif  dengan  kadar  hemoglobin  dengan nilai p<0,05, yang menunjukkan semakin rendah asupan protein  dan  zat  besi  makan  semakin  rendah  kadar hemoglobin.  Selain  itu,  semakin  rendah  lingkar  lengan atas semakin rendah kadar hemoglobin subjek.
Tabel 6. Hubungan Kualitas Diet dan Status KEK dengan
Kadar Hemoglobin Variabel p Β Kualitas diet 0,37 -0,109 Variasi 0,609 -0,062 Seluruh kelompok 0,83 -0,026 Sumber protein 0,587 -0,066 Kecukupan 0,987 0,002 Porsi sayur 0,569 0,069 Porsi buah 0,422 -0,098 Posi makanan pokok 0,092 -0,203 Serat 0,544 0,544 Protein 0,007 0,322 Zat besi 0,009 0,309 Kalsium 0,429 0,096 Vitamin C 0,346 0,114 Moderasi 0,089 -0,205 Lemak total 0,909 0,014 Lemak jenuh/SFA 0,425 0,097 Kolesterol 0,373 0,108 Natrium 0,422 0,097 Makanan rendah zat gizi 0,837 0,025 Keseimbangan keseluruhan 0,235 -0,144 Makronutrien 0,279 -0,131 Asam lemak 0,578 -0,068 Status KEK (Lingkar lengan atas) 0,018 0,283

## PEMBAHASAN
Wanita pra konsepsi diasumsikan sebagai wanita dewasa  yang  siap  menjadi  seorang  ibu,  dimana kebutuhan gizi pada masa ini berbeda dengan masa anak- anak,  remaja,  ataupun  lanjut  usia.  Kebutuhan  zat  gizi pada  masa  ini  menjadi  penting,  karena  wanita  usia  pra konsepsi  merupakan  kelompok  wanita  yang  akan mempersiapkan  kehamilan  dan  menyusui.  Prakonsepsi merupakan periode kehidupan dimana terjadi perubahan fisik, psikologis, dan perilaku secara signnifikan. Periode ini  juga  merupakan  periode  yang  rentan  dalam kehidupan  manusia  terhadap  perkembangan  terjadinya anemia  defisiensi  zat  gizi,  yang  sering  diabaikan  oleh masyarakat.  Dalam  keluarga  ekonomi  menengah kebawah,  anak  perempuan  lebih  cenderung  dinomor duakan  atau  diabaikan.  Mereka  cenderung  tidak mendapatkan asupan makanan dan pendidikan yang baik dan  dimanfaatkan  sebagai  tenaga  ekstra  untuk melaksanakan pekerjaan rumah tangga. 17 Dalam penelitian ini diketahui sebanyak 22 subjek berisiko  mengalami  Kurang  Energi  Kronis  (KEK)  dan terdapat  10  subjek  yang  mengalami  Kurang  Energi Kronis  (KEK).  Kurang  Energi  Kronis  (KEK)  biasanya terjadi  pada  masa  remaja  dan  akan  berlanjut  ke  masa selanjutnya  jika  tidak  ditangani  dengan  baik.  Kurang Energi Kronis (KEK) pada calon pengantin wanita akan menyebabkan masalah pada masa selanjutnya saat hamil dan  menyusui.  Pada  masa  kehamilan,  wanita  yang mengalami  KEK  dapat  mengalami  anemia,  komplikasi pada masa kehamilan, pendarahan, dan mudah terserang penyakit  infeksi.  Pengaruh  kurang  energi  kronis  pada proses  persalinan  dapat  mengakibatkan  persalinan menjadi  sulit  dan  lama,  persalinan  sebelum  waktunya (prematur),  dan  persalinan  melalui  operasi.  Ibu  yang KEK  akan  berisiko  tinggi  mengalami  keguguran,  bayi lahir mati, cacat bawaan, anemia pada bayi, mati dalam kandungan, dan berat badan lahir rendah (BBLR). 18,19
Calon pengantin wanita rentan menderita anemia defisiensi  zat  gizi  terutama  besi  dan  asam  folat dikarenakan  mengalami  masalah  yang  dialami  wanita usia  subur,  seperti  mengalami  menstruasi  setiap bulannya yang kehilangan darah sekitar 0-48 mg per hari (tergantung  pada  aliran  menstruasi),  kurang  asupan  zat gizi,  infeksi  parasit  seperti  malaria,  kecacingan  serta mayoritas  wanita  usia  subur  menjadi  angkatan kerja. 3,5 Diagnosis  anemia  defisiensi  zat  gizi  ditentukan dengan  tes  skrining  melalui  pengukuran  kadar  Hb, Hematokrit  (Ht),  volume  sel  darah  merah  (MCV), konsentrasi  Hb  dalam  sel  darah  merah  (MCH)  dengan batasan terendah 95% acuan. 20
Menurut  Walmsley  et  al.  secara  berurutan perubahan  laboratoris  pada  defisiensi  besi  sebagai berikut:  (1)  penurunan  simpanan  besi,  (2)  penurunan feritin  serum,  (3)  penurunan  besi  serum  disertai meningkatnya transferin serum, (4) peningkatan Red cell
Distribution  Width (RDW),  (5)  penurunan Mean Corpuscular Volume (MCV), dan terakhir (6) penurunan hemoglobin. 36 Didasari  keadaan  cadangan  besi,  akan timbul defisiensi besi yang terdiri atas tiga tahap, dimulai dari tahap yang paling ringan yaitu tahap pralaten (iron depletion),  kemudian  tahap  laten  (iron  deficient erythropoesis)  dan  tahap  anemia  defisiensi  besi  (iron deficiency anemia).
Hasil  pengukuran  menunjukkan,  sebanyak  8 subjek (11,4%) memiliki kadar hemoglobin yang rendah. Dari 8 subjek yang memiliki kadar Hb rendah, sebanyak 4 subjek (50%) tergolong anemia mikrositik hipokromik. Anemia  mikrositik  biasanya  merupakan  konsekuensi dari anemia defisiensi besi. Anemia mikrositik ditandai oleh  produksi  sel  darah  merah  yang  lebih  kecil  dari normal.  Ukuran  kecil  sel-sel  ini  disebabkan  oleh penurunan produksi hemoglobin, unsur utama sel darah merah.  Pada  pemeriksaan  darah,  sel  mikrositik  dapat dikenali  karena  lebih  kecil  dari  inti  limfosit.  Pada pemeriksaan ini keadaan hipokromia juga dapat diamati.
Penyebab  anemia  mikrositik  diantaranya  adalah kurangnya  produksi  globin,  pengiriman  zat  besi  yang terbatas  ke  kelompok  heme  hemoglobin,  kurangnya pengiriman zat besi ke kelompok heme, dan cacat pada sintesis  kelompok  heme.  Karena  memiliki  siklus hilangnya  zat  besi  setiap  bulan  melalui  menstruasi, wanita  berisiko  lebih  besar  mengalami  defisiensi  besi dibandingkan pria. Kehilangan zat besi pada wanita rata- rata  1  hingga  3  mg  per  hari,  dan  asupan  makanan seringkali  tidak  memadai  untuk  mempertahankan keseimbangan zat besi. 37
Data  Riskesdas  tahun  2013  menunjukkan prevalensi  anemia  di  Indonesia  masih  cukup  tinggi, anemia  pada  remaja  wanita  sebesar  26,50%  dan  pada wanita usia subur 26,9%. Anemia memiliki dampak yang cukup  signifikan  pada  fase  sebelum  atau  selama kehamilan.  Anemia  dapat  berkontribusi  pada  kematian ibu  dan  janin.Anemia  sebelum  atau  selama  kehamilan juga  berdampak  terhadap  risiko  kelahiran  bayi  dengan BBLR. Di Jawa Tengah presentase bayi dengan BBLR tahun  2006  sebesar  1,78%.  Pada  tahun  2015  diketahui presentase  kejadian  BBLR  di  kabupaten  Semarang sebesar 4,7%. 8
Kualitas  diet  merupakan  penilaian  konsumsi makan  untuk  mendeskripsikan  seberapa  baik  diet seseorang  jika  dibandingkan  dengan  rekomendasi  diet. Diet yang sehat, seimbang, dan bergizi adalah diet yang dapat  memenuhi  kebutuhan  secara  individual  untuk mencapai  kesehatan  yang  optimal,  dimana  asupan makanan dan zat gizi dapat menjaga tubuh pada keadaan yang  sehat  tanpa  mengalami  kelebihan,  yang  dapat menyebabkan  peningkatan  berat  badan  atau  keracunan akibat  zat  gizi  yang  berlebih.  Diet  kualitas  tinggi  ialah diet yang aman, higienis, dapat menunjang pertumbuhan dan  perkembangan,  dan  mencegah  terjadinya  penyakit serta gangguan gizi dan kesehatan. 31 Dalam penelitian ini
diketahui skor kualitas diet sebanyak 55 subjek (78,6%) tergolong rendah.
Kualitas  diet  dinilai  menggunakan Diet  Quality Index-Internationa l  (DQI-I)  yang  berfokus  pada  empat aspek  utama,  terdiri  dari  variasi,  kecukupan,  moderasi (tidak berlebihan), dan keseimbangan. 32 Aspek pertama, yaitu  variasi  dievaluasi  dengan  dua  komponen,  yaitu variasi  keseluruhan  dan  variasi  sumber  protein. Komponen ini digunakan untuk memperkirakan asupan yang berasal dari sumber yang berbeda. Pada penelitian ini  diketahui  variasi  keseluruhan  dan  variasi  sumber protein sebagian besar subjek sudah tergolong baik yang menunjukkan bahwa subjek  memiliki kebiasaan  makan dengan sumber yang bervariasi.
Aspek  kedua  yaitu  kecukupan  digunakan  untuk mengevaluasi asupan dari elemen diet yang seharusnya kebutuhannya  tercukupi  untuk  menjamin healthy  diet dan mencegah defisiesnsi zat gizi. 32 Pada penilaian aspek kecukupan,  diketahui  bahwa  kecukupan  asupan kelompok sayuran (84,2%), zat besi (70%), dan kalsium (65,7%) tergolong kurang. Meskipun dari aspek variasi sumber  makanan  sudah  tergolong  beragam,  namun jumlah  makanan  yang  dikonsumsi  masih  kurang  dari kebutuhan harian sehingga kecukupan beberapa zat gizi masih kurang.
Sebanyak 59 subjek (84,2%) memiliki kecukupan konsumsi  kelompok  sayuran  yang  tergolong  kurang. Dalam  penelitian  ini  didapatkan  hasil  bahwa  tidak  ada hubungan  antara  kecukupan  konsumsi  kelompok sayuran  dengan  kadar  hemoglobin,  namun  penelitian sebelumnya menunjukkan hasil yang berbeda. Penelitian yang  dilakukan  di  Ghana  tahun  2008  pada  wanita  usia subur  yang  menemukan  adanya  hubungan  konsumsi sayur dan buah < 5 sajian/hari dengan kejadian anemia ( p <0,001). 33 Konsumsi sayur dan buah berkaitan dengan pencegahan penyakit kronis tidak menular, salah satunya anemia,  karena  kandungan  fitokimia  pada  buah  dan sayur  yang  berperan  penting  dalam  mengoptimalkan fungsi  fisiologis  dan  mencegah  perkembangan  gejala metabolik. 34
Kecukupan  asupan  zat  besi  sebanyak  49  subjek (70%) juga tergolong kurang. Asupan zat besi diketahui juga berhubungan dengan kadar hemoglobin ( p =0,009). Zat  besi  merupakan  komponen  utama  yang  memegang peranan penting dalam pembentukan darah (homopoiesis),  yaitu  mensintesis  hemoglobin.  Apabila simpanan  dan  jumlah  asupan  zat  besi  kurang  dari kebutuhan  akan  mengakibatkan  ketidakseimbangan  zat besi  di  dalam  tubuh,  akibatnya  kadar  hemoglobin menurun  di  bawah  batas  normal  yang  disebut  anemia defisiensi besi. 26
Aspek  ketiga  adalah  moderasi  (tidak  berlebihan) digunakan untuk mengevaluasi asupan makanan dan gizi yang  dihubungkan  dengan  penyakit  kronik  dan seharusnya  dibatasi. 32 Khususnya  untuk  total  lemak, lemak  jenuh,  kolesterol,  dan  natrium  yang  dapat
memberikan  konstribusi  terjadinya  penyakit  kronis. Sebanyak 53 subjek (75,7%) mengkonsumsi lemak lebih dari  kebutuhan  dan  sebanyak  60  subjek  (75,7%) mengkonsumsi lemak jenuh lebih dari kebutuhan harian. Dalam penelitian ini tidak ditemukan adanya hubungan antara  tingginya  konsumsi  lemak  dengan  kadar hemoglobin.  Namun,  pada  penelitian  sebelumnya  yang dilakukan di Taiwan tahun 2005-2008 menemukan hasil bahwa  wanita  usia  subur  yang  mengkonsumsi  tinggi lemak pada dietnya memiliki risiko 10,11 kali lebih besar untuk  mengalami  anemia. 35 Konsumsi  lemak  berlebih berkaitan  dengan  perubahan  metabolisme  zat  besi berkaitan  dengan  kadar  hepsidin  yang  tidak  normal. Selain  itu,  pada  penelitian  ini  juga  ditemukan  bahwa sebanyak  48  subjek  (68,6%)  mengkonsumsi  makanan rendah  kandungan  zat  gizi  ( empty  calorie  food ). Komponen  ini  diperkirakan  menyuplai  energi  pada beberapa  orang  dan  memiliki  densitas  zat  gizi  yang rendah,  yang  mana  hanya  menyediakan  energi  tetapi tidak cukup zat gizi, seperti gula, minyak, dan alkohol. 32 Aspek terakhir adalah keseimbangan keseluruhan ( overall  balance )  yang  dievaluasi  berdasarkan  proporsi asupan  makronutrien  (karbohidrat,  protein,  dan  lemak) dan  proporsi  asam  lemak  (asam  lemak  jenuh,  asam lemak tidak jenuh tunggal, dan asam lemak tidak jenuh ganda). Pada penelitian ini diketahui 54 subjek (77,1%) memiliki  ketidakseimbangan  rasio  makronutrien  dan sebanyak
66 subjek (94,3%) memiliki
ketidakseimbangan rasio asam lemak. Beberapa literatur telah  menegaskan  tentang  pentingnya  keseimbangan energi yang berasal dari makronutrien yang berkontribusi  dalam  menyumbang  kecukupan  asupan energi. 32 Proporsi konsumsi asam lemak jenuh diketahui lebih tinggi sehingga rasio asam lemak dalam penelitian ini tergolong tidak seimbang. Peningkatan asupan asam lemak  jenuh  berkaitan  dengan  peningkatan  risiko penyakit  kronis  tidak  menular. 32 Ketidakseimbangan asupan  makronutrien  dan  asam  lemak  menunjukkan konsep healthy diet belum terimplementasi dengan baik. Ketidakseimbangan asupan zat gizi dapat meningkatkan risiko  terhadap  penyakit  kronik  tidak  menular,  seperti anemia.
Berdasarkan  analisis  bivariat  diketahui  terdapat korelasi  yang  bermakna  antara  lingkar  lengan  atas dengan  kadar  hemoglobin  ( p =0,018).  Pengukuran lingkar  lengan  atas  (LiLA)  merupakan  salah  satu  cara untuk mengetahui risiko kurang energi kronis pada calon pengantin  wanita.  Pengukuran  ini  dapat  memberikan gambaran mengenai keadaan simpanan otot dan lapisan lemak  bawah  kulit.Pengukuran  lingkar  lengan  atas (LiLA)  adalah  pengukuran  yang  sederhana  untuk menilai  adanya  malnutrisi  energi  dan  protein  karena menggunakan massa otot  yang merupakan indeks yang sensitif  terhadap  perubahan.  Hasil  penelitian  ini  sesuai dengan  penelitian  sebelumnya  yang  dilakukan  di Pakistan  pada  tahun  2016  yang  menemukan  adanya
korelasi positif antara lingkar lengan atas dengan kadar hemoglobin  pada  mahasiswa  perempuan  ( p <0,05; r=0,14). 21
Asupan  protein  juga  diketahui  berhubungan dengan kadar hemoglobin dengan nilai p =0,007. Protein berperan dalam pengangkutan zat besi ke dalam plasma dan  seluruh  bagian  tubuh  yang  membutuhkan.  Protein plasma  transferin  mengangkut  besi  ke  sum-sum  tulang untuk pembentukan hemoglobin baru. Sisa besi disimpan dalam bentuk feritin dan hemosiderin di dalam hati, sum- sum  tulang  belakang,  limfa  dan  otot. 22 Selain  berperan dalam  transport  besi,  penyimpanan  dan  komponen hemoglobin, protein juga berperan dalam absorbsi besi. Asam-asam  amino  yang  mempunyai  gugus  sulfur memiliki  efek  pemacu  (meningkatkan  penyerapan) karena gugus ini mengikat besi non heme. 23 Asam amino dengan gugus sulfur (terutama sistein) dapat ditemukan pada  produk  hewani  seperti  daging,  ikan  dan  unggas. Sulfur  yang  terdapat  dalam  protein  hewani  dapat mengubah  besi  non  heme  menjadi  bentuk  yang  lebih mudah  diserap. 24 Penelitian  yang  dilakukan  oleh Syatriani dan Aryani (2010) di Makasar, menyatakan ada hubungan  yang  positif  antara  asupan  protein  dengan kejadian  anemia.  Mereka  menyatakan  bahwa  remaja yang  kekurangan  protein  berisiko  3,48  kali  lebih  besar untuk mengalami anemia daripada remaja yang memiliki kecukupan konsumsi protein yang baik. 25

## SIMPULAN DAN SARAN
Asupan Protein dan asupan zat besi yang kurang dan rendahnya lingkar lengan (KEK) atas berhubungan dengan  menurunnya  kadar  hemoglobin  (anemia)  pada pengantin wanita. Anemia pada masa prakonsepsi dapat mengakibatkan peningkatan risiko keguguran, kematian janin, kelahiran prematur, perdarahan serta kematian ibu dan bayi. Oleh karena itu, perlu dilakukan pemantauan kadar  hemoglobin,  asupan  makanan  harian  dengan sumber bahan makanan yang beragam, dan pengukuran lingkar lengan atas secara berkala pada wanita usia subur pranikah.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Penelitian  ini  dibiayai  oleh  Hibah  Riset Penerapan dan Pengembangan (RPP) Fakultas
Kedokteran UNDIP Tahun 2018.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Depkes RI. Pedoman Penanggulangan Anemia Gizi Untuk Remaja Putri,Wanita Usia Subur dan Calon Pengantin. Jakarta: Depkes RI ; 2011.
2. Depkes.  Profil  Kesehatan  Indonesia  tahun  2014
[Internet]. 2015. Available from:
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusd
atin/profil-kesehatan-indonesia/profil-kesehatan- indonesia-2014.pdf 3. Aisah  S,  Sahar  J.  Pengaruh  Edukasi  Kelompok Sebaya  Terhadap  Perubahan  Perilaku  Pencegahan Anemia  Besi  pada  Wanita  Usia  Subur  Di  Kota Semarang. J Unimus. 2010;2:35–44.
4. Asyumdah. Gambaran Faktor-faktor Risiko BBLR Di  Puskesmas  Sumowono,  Kabupaten  Semarang [Tesis]. Stikes Ngudi Waluyo. 2016;
5. Balarajan Y, Ozaltin E, Shankar A, Subramanian S. Anaemia  in  low-income  and  middle-income countries. Dep Glob Heal an Popul. 2011;
6. Dinkes.  Profil  Kesehatan  Provinsi  Jawa  Tengah Tahun 2014 [Internet]. Semarang; 2014. Available from:
http://www.dinkesjatengprov.go.id/v2015/dokume n/profil2014/Profil_2014.pdf
7. Dinas Kesehatan kota  Semarang. Profil Kesehatan Kota  Semarang  2014  [Internet].  Semarang;  2015.
Available from:
http://www.depkes.go.id/resources/download/profi l/PROFIL_KAB_KOTA_2014/3374_Jateng_Kota _Semarang_2014.pdf
8. Dinas  Kesehatan  kabupaten  Semarang.  Profil Kesehatan  Kabupaten  Semarang  2015.  Semarang; 2015.
9. Djamil  A.  Peraturan  Direktur  Jendral  Bimbingan Masyarakat Islam Nomor:DJ.II/542. 2013.
10. Kesehatan  K.  Kesehatan  Reproduksi  dan  Seksual bagi Calon Pengantin. Jakarta; 2015.
11. WHO.  Hemoglobin  Concentrations  For  the Diagnosis Of Anaemia and Assesment Of Severity.
2011;
12. Dinkes.  Profil  Kesehatan  Kabupaten  Semarang [Internet]. 2014. Available from: http://www.semarangkab.go.id/skpd/dinkes/
13. Kemenkes  RI.  Pedoman  Interpretasi  Data  Klinik. Kemenkes RI; 2011.
14. Indonesia  R.  Pedoman  Perencanaan  Program Gerakan  Sadar  Gizi  Dalam  Rangka  Seribu  Hari Pertama Kehidupan (1000 HPK). Jakarta; 2012.
15. Rahman  DR,  M.Thaha  AR,  Syam  A.  Asupan  gizi mikro  terhadap  kepatuhan  konsumsi  di  Kota Makassar [Tesis]. Program Studi Ilmu Gizi Fakultas Kesehatan  Masyarakat  Universitas  Hasanuddin; 2013.
16. Santals,  A  et  all.  Body  Mass  Index  ad  Chronic Energy Deficiecny among Adult Santals of Purulina Distrit,  West  Bengal,  India.2010Jurnal  correlation between.....
17. Rahmi L. Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan Kekurangan Energi Kronik (KEK) pada Ibu Hamil di  Puskesmas  Belimbing  Padang.  J  Kesehat  Med Saintika. 2016;8:35–46.
18. Ariyani  DE,  Achadi  EL,  Irawati  A.  Validitas Lingkar Lengan Atas Mendeteksi Risiko
Kekurangan Energi Kronis pada Wanita Indonesia.
Kesmas Natl Public Heal J. 2012;7(2):83–90.
19. Marizal. Anemia Defisiensi Besi. J Kesehat Masy. 2007;2.
20. Soekirman.  Ilmu  Gizi  dan  Aplikasinya  Untuk Keluarga  dan  Masyarakat.  Jakarta:  Departemen Pendidikan Nasional; 2000.
21. Laghari ZA, et al. Correlation of BMI and MUAC with  Anemia  among  Sindh  University  Students, Jamshoro, Pakistan. Sindh Univ Res Jour. 2017: 49 (3): 553-556.
22. J.Corwin E. Buku Saku Patofisiologi. 3 ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007.
23. Kathleen  L,  Escott-Stum  S.  Krause’s,  Food  and Nutrition  Therapy.  Saunders  Elsevier.  2008.  865- 872 p.
24. Murray  R,  W.Rodwell  V.  Biokimia  Harper.  27th Ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran; 2009.
25. S  S,  Aryani.  Konsumsi  Makanan  dan  Kejadian Anemia  pada  Siswi  Salah  Satu  SMP  di  Kota Makassar. J Kesehat Masy Nas. 2010;4.
26. Qin  Y,  Melse-Boonstra  A,  Xiaoqun  Pan,  YuanB, Dai Y, Zhao J, Zimmermann MB, Kok FJ, Xzhao M & Shi Z, Anemia inrelation to body mass index and wais circumeference among Chinese women. J Nutr 12: 2013: 10.
27. Kamruzzaman,  Rabbani  G,  Saw  A,  Sayem  A  & Hossain G, Differentials inthe prevalence of anemia among nonpregnant,ever-married women in Bangladesh:  multilevel  logistic  regressionanalysis of data from the 2011 BangladeshDemographic and Health Survey. BMCWomen’s Health; 2015.
28. Gupta  A,  Parashar  A,  Thakur  A  &  Sharma  D, Anemia  among  adolescent  girls  inShimla  hills  of
North India: Does BMI andonset of menarche have a role? Indian J MedSci; 2012; 66(5): 126-130. 29. Neggers  Y  &  Goldenberg  RL,  Somethoughts  on body mass index, micronutrientintake and pregnancy  outcome.  Am  J  ClinNutr;  2003;  133: 1737S-1740S 30. Black  RE,  Allen  LH,  Bhutta  ZA,  Caufield  LE,De Onis  M,  Ezzati  M,  Rivera  J,  Maternal  and  child under  nutrition:  Global  and  regional  exposures andhealth  consequences.  The  Lancet  Serieson Maternal and Child Undernutrition 1.Lancet, 2008; doi:10.1016/S0140-6736(07)61690-0.
31. Alkerwi A. Diet Quality Concept. J Nutr; 2013 (30).
32. Dieny,  FF.  2014.  Permasalahan  Gizi  pada  Remaja Putri. Yogyakarta: Graha Ilmu.
33. Ghose  and  Yaya.  2018.  Fruit  and  vegetable consumption and anemia among adult non-pregnant women:  Ghana  Demographic  and  Health  Survey. PeerJ 6:e4414; DOI 10.7717/peerj.4414
34. Syed  S,  Yaw  Addo  O.  2016.  Determinants  of Anemia  among  School-Aged  Children  in  Mexico, the United States and Colombia. Nutrients 8(7):387 DOI 10.3390/nu8070387
35. Chang, J.-S., Chen, Y.-C., Owaga, E., Palupi, K. C., Pan, W.-H., & Bai, C.-H. 2014. Interactive Effects of Dietary Fat/Carbohydrate Ratio and Body Mass Index  on  Iron  Deficiency  Anemia  among Taiwanese  Women. Nutrients , 6 (9),  3929–3941. http://doi.org/10.3390/nu6093929
36. Walmsley,  R.N.,  Watkinson  LR.,  Cain  HJ.,  1999, Plasma  Iron:  Case  in  chemical  pathology  a diagnostic approach, 4 th edition, 46.  238. 37. DeLoughery TG. Microcytic Anemia. New England Journal of Medicine 2014; 371:1324-31.