Asupan mikronutrien sebagai faktor risiko kejadian sindrom pramenstruasi pada wanita vegetarian
Maria Dolorosa Sus Renata, Nurmasari Widyastuti * , Choirun Nissa

## ABSTRACT
Background : Inadequate  of  vitamin  B6,  magnesium,  zinc,  and  calcium  intake  and  a  lower  body  mass  index  can  lead  to Premenstrual  syndrome  (PMS)  in  vegetarian  woman. The  objective  of  this  study  was  to  determine  the  association  between micronutrients intake, nutritional status and PMS among vegetarian women.
Objectives : The objective of this study was to determine the association between micronutrients intake, nutritional status and PMS among vegetarian women.
Methods : A cross sectional study was conducted to 44 vegetarians women.Subjects of this study were collected consecutively. Dietary intake were measured by Semi Quantitative Food Frequency Questionnaire (SQFFQ). Score of PMS were measured by Shortened  Premenstrual  Assessment  Form  (sPAF).Physical  activity  were  measured  by  International  Physical  Activity Questionnaire (IPAQ). Score  of stress level were measured by International Physical Activity Questionnaire  (PSS-10). Data were analyzed by Chi Square test and ratio prevalence to determine the risk factor.
Results : There were 54.55% of subject have a moderate PMS level. There were a correlation  between vitamin B6 and PMS (p=0.019;RP=2.96;95%CI=0.9-10), magnesium and PMS (p=0.033;RP=3.8;95%CI=0.6-23), zinc and PMS (p=0.002;RP=6.17;95%CI=0.9-39),  physical  activity  and  PMS  (p=0.033;RP=3.79;95%CI=0.6-23),  stress  level  and PMS(p=0.045;RP=0.39;95%CI=0.1-1.3). There were no correlation between calcium intake and PMS (p=0.211;RP=1.816;95%;CI=0.569-5.794), BMI and PMS (p=0.355;RP=0.753;95 %; CI=1.443) . Conclusion : Intake of vitamin B6, magnesium and zinc, physical activity and stress level were correlated to PMS. Calcium intake and BMI were not correlated to PMS.
Keywords : micronutrient intake, nutritional status, premenstrual syndrome, vegetarian woman

## ABSTRAK
Latar  Belakang  : Kekurangan  asupan  vitamin  B6,  magnesium,  seng,  dan  kalsium  dapat  memicu  terjadinya  sindrom pramenstruasi (premenstrual syndrome atau PMS) pada wanita vegetarian. Vegetarian cenderung memiliki Indeks Massa Tubuh (IMT) yang rendah.
Tujuan : Mengetahui hubungan asupan mikronutrien (vitamin B6, magnesium, seng, kalsium) dan status gizi dengan PMS pada wanita vegetarian.
Metode  : Penelitian  cross  sectional  dilakukan  pada  44  wanita  vegetarian  yang  dipilih  secara  konsekutif.  Instrumen  yang digunakan  adalah  Semi-quantitative  Food  Frequency  Questionaire  (SFFQ)  untuk  mengukur  asupan  makan;  Shortened Premenstrual  Assessment  Form  (sPAF)  untuk  mengukur  intensitas  gejala PMS; International Physical  Activity  Questionaire (IPAQ) untuk mengukur aktivitas fisik dan International Physical Activity Questionaire (PSS-10) untuk mengukur tingkat stres. Data dianalisis dengan uji Chi Square dan dihitung rasio prevalensi untuk menentukan besar risiko.
Hasil  : Ada  hubungan  antara  asupan  vitamin  B6  dan  PMS  (p=0,019;RP=2,96;95  CI=0,9-10),  magnesium  dan  PMS (p=0,033;RP=3,8;95%;CI=0,6-23),  seng  dan  PMS  (p=0,002;RP=6,17;95%;CI=0,9-39),aktivitas  fisik  dan  PMS (p=0,033;RP=3,79;95%; CI=0,6-23), tingkat stres dan PMS (p=0,045;RP=0,39;95%;CI=0,1-1,3). Tidak ada hubungan antara asupan  kalsium  dan  PMS  (p=0,211;RP=1,816;95%;CI=0,569-5,794),  IMT  dan  PMS  (p=0,355;RP=0,753;95  %;  CI=0,393- 1,443).
Simpulan : Asupan vitamin B6, asupan magnesium, asupan seng, aktivitas fisik dan tingkat stress berhubungan dengan risiko terjadinya PMS. Asupan kalsium dan IMT tidak berhubungan dengan PMS.
Kata Kunci : asupan mikronutrien, status gizi, sindrom pramenstruasi, wanita vegetarian

## PENDAHULUAN
Sindrom pramenstruasi (Premenstrual syndrome atau PMS) adalah sekumpulan gejala pada wanita usia subur akibat dari perubahan hormonal yang berkaitan dengan siklus ovulasi atau saat terjadinya pelepasan sel
telur  dari  ovarium.  PMS  muncul  secara  siklik  dalam rentang waktu 7 – 10 hari sebelum menstruasi dimulai dan menghilang 4 hari setelah haid keluar. 1 Gejala yang sering  dialami  seperti  nyeri  di  perut  dan  payudara, perut kembung, perubahan nafsu makan, depresi, dan cemas. 2 Sebuah  studi  epidemiologi  menunjukkan bahwa  kurang  lebih  20%  dari  wanita  usia  reproduksi mengalami  PMS. 3 PMS  menyebabkan  terjadinya Premenstrual  Dysphoric  Disorder (PMDD)  yang merupakan  suatu  sprektrum  klinis  lanjutan  PMS dengan  derajat  yang  lebih  berat  dari  PMS  yang
Departemen  Ilmu  Gizi,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas Diponegoro.  Jl.  Prof.  H.  Soedarto,  Tembalang,  Semarang 50275
* Korespondensi : widyastutianlene@gmail.com
mengakibatkan  penurunan  produktivitas  berkaitan dengan  menurunnya  kemampuan  koordinasi,  sukar berkonsentrasi,  dan  labilitas  emosi. 2 Sekitar  3-8% wanita  usia  reproduksi  mengalami  PMDD.  Wanita yang  mengalami  PMDD  biasanya  memiliki  gejala depresi  berat,  lekas  marah,  dan  ketegangan  sebelum menstruasi. 3 PMS disebabkan karena adanya ketidakseimbangan  antara  estrogen  dan  progesteron dalam fase luteal. 4 Defisiensi pada fase luteal, terutama mikronutrien  (vitamin  B6,  magnesium,  seng,  dan kalsium) dapat memicu terjadinya PMS. 3 Pola hidup vegetarian telah menjadi gaya hidup masyarakat  modern  sehingga  beberapa  orang  telah memilih  untuk  melakukan  diet  vegetarian.  Perbedaan antara  pola  makan  vegetarian  dan  non  vegetarian terletak  pada  ada  tidaknya  konsumsi  bahan  makanan hewani  dan  proporsi  konsumsi  bahan  makanan nabati. 5,6 Terdapat  tiga  jenis  vegetarian,  yaitu  vegan (vegetarian  yang  sama  sekali  tidak  mengonsumsi makanan  hewani  beserta olahannya), lakto-vegetarian (vegetarian  yang  masih  diperbolehkan  mengonsumsi susu  beserta  olahannya,  dan  lakto-ovo  vegetarian (vegetarian  yang  masih  diperbolehkan  mengonsumsi telur dan susu beserta produk olahannya). 7 Perbedaan pola  makan  tersebut  mempengaruhi  jumlah  asupan makanan  dan  zat-zat  gizi  yang  dapat  memberikan pengaruh  yang  berbeda  terhadap  status  gizi  dan kesehatan  pada  vegetarian  dan  nonvegetarian. 6 Kaum vegetarian  berisiko  mengalami  defisiensi  beberapa unsur  penting  dalam  tubuh,  seperti  vitamin  B6, magnesium,  seng  dan  kalsium,  karena  zat-  zat  gizi tersebut  banyak  dijumpai  di  dalam  bahan  makanan hewani, sementara kaum vegetarian bukanlah pemakan hewani. 8 Penelitian yang dilakukan pada wanita vegetarian  usia  12-21  tahun  sebanyak  50%  dari  22 orang memiliki asupan magnesium kurang dan 54,5% memiliki  asupan  vitamin  B6  kurang. 9 Sementara  itu, hasil penelitian di Yayasan Sri Sathya Sai Bali Tahun 2011 menunjukkan bahwa sebagian besar subjek yang vegetarian  memiliki  asupan  energi,  protein,  kalsium, zat besi, seng dan vitamin C yang kurang. 6 Sementara itu, penelitian pada kelompok vegan usia 21-45 tahun di Sai  Study  Group  Denpasar (2015)  menunjukkan bahwa  semua  subjek  memiliki  asupan  seng  yang kurang. 10 Hasil pemeriksaan kadar kalsium darah pada vegetarian  di  Surabaya  Tahun  2016  menunjukkan bahwa sebanyak 84 % dari 25 orang mempunyai kadar kalsium darah di bawah normal. 8
Saat  fase  luteal,  wanita  usia  reproduksi membutuhkan asupan mikronutrien seperti magnesium,  vitamin  B6,  seng,  dan  kalsium  untuk mengurangi gejala PMS. Mikronutrien dapat diperoleh dari berbagai sumber makanan, akan tetapi tidak semua sumber  makanan  yang  mengandung  mikronutrien dapat  dikonsumsi  oleh  wanita  vegetarian,  seperti
daging,  ikan  yang  kaya  kandungan  seng  dan  vitamin B6. 10 Penelitian yang dilakukan pada wanita vegetarian di  Semarang  menunjukkan  bahwa  sebesar  31,7% mengalami PMS. 9
Magnesium, vitamin B6, seng dan kalsium dapat membantu  menurunkan  risiko  terjadinya  PMS. Magnesium  bersama  dengan  vitamin  B6  memiliki peran  penting  yang  membantu  sintesis  konjugasi hormon  estrogen.  Magnesium  berperan  dalam meningkatkan  aktivitas  enzim glucuronyl  transferase yang akan mengaktivasi vitamin B6 ke bentuk aktifnya yaitu pyridoxal  phosphate. 11 Asupan  magnesium rendah memicu terjadinya penurunan kadar magnesium  dalam  darah  yang  akan  berpengaruh terhadap  jalannya  proses  aktivasi  enzim  dan  vitamin B6. 2,11
Seng berperan dalam menghambat peningkatan produksi  hormon prostaglandin yang  menyebabkan perut  kembung  dan  terasa  nyeri  saat  PMS. 12 Asupan seng yang adekuat dapat menurunkan terjadinya nyeri perut. Tidak semua sumber seng dapat dikonsumsi oleh kelompok  vegetarian,  hanya  gandum,  coklat,  dan golongan  biji-bijian  saja  yang  dapat  dikonsumsi. 13 Sementara  itu,  kalsium  berperan  dalam  sintesis neurotransmitter (serotonin)  saat  terjadi  PMS. Kurangnya  asupan  kalsium  mengakibatkan  sintesis serotonin  terganggu  dan  terjadi  perubahan  kalsium pada ekstraseluler sehingga dapat meningkatan emosi dan perubahan mood saat PMS. 11
Faktor  lain  yang  juga  dapat  berkontribusi terhadap  terjadinya  sindrom  pramenstruasi  adalah status gizi. Vegetarian berisiko memiliki Indeks Massa Tubuh  (IMT)  lebih  rendah  daripada  nonvegetarian. 5 Wanita  dengan  IMT  rendah  berisiko  1,3  kali mengalami  nyeri  seperti  yang  dinyatakan  dalam penelitian  pada  wanita  usia  18-21  tahun  di  Jepang. 14 IMT  rendah  berkaitan  ketidakcukupan  zat  gizi  dalam tubuh  sehingga  simpanan  zat  gizi  dalam  jaringan berkurang  karena  digunakan  tubuh  untuk  memenuhi ketidakcukupan tersebut. Hal ini menyebabkan kondisi fisik  lemah  sehingga  ketahanan  terhadap  rasa  nyeri berkurang. 15
Selain  status  gizi,  faktor  stress  dan  kurang aktivitas  fisik  juga  dapat  memengaruhi  terjadinya PMS.  Saat  stres  terjadi  ketidakseimbangan  hormon adrenalin,  estrogen,  progesteron  dan  prostaglandin yang  menyebabkan  perut  terasa  nyeri  saat  PMS. 4 Kurang  aktivitas  fisik  dapat  menekan  produksi endorfin yang  merupakan  analgesik  alami  yang membantu meredakan nyeri bila terjadi PMS. 16 Tingkat  keparahan  PMS  berkaitan  erat  dengan perubahan asupan zat gizi dan status gizi pada wanita vegetarian. Hal ini akan berdampak pada kualitas hidup dan produktivitas kerja wanita vegetarian. Berdasarkan latar belakang tersebut, maka tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan asupan
mikronutrien (vitamin B6, magnesium, seng, kalsium) dan status gizi dengan PMS pada wanita vegetarian.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif analitik  dengan  metode cross  sectional ,  termasuk dalam  ruang  lingkup  ilmu  gizi  masyarakat,  dan dilakukan  di Indonesian  Vegetarian  Society (IVS) cabang  Yogyakarta  pada  Desember  2016.  Populasi dalam  penelitian  ini  adalah  semua  wanita  yang tergabung  dalam  IVS  cabang  Yogyakarta.  Pemilihan subjek dilakukan dengan metode consecutive sampling, dengan kriteria  inklusi  usia  19-25  tahun,  menjalani vegetarian  minimal  6  bulan,  tidak  sedang  mengalami menstruasi, dan dapat berkomunikasi dengan baik; dan bersedia mengikuti penelitian dengan mengisi formulir informed  consent .  Penelitian  ini  dilengkapi  dengan ethical  clearance yang  ditandatangani  oleh  Komisi
Etik Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro/Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Dr.  Kariadi Semarang.  Berdasarkan  perhitungan  dengan  rumus analitik korelatif dibutuhkan sampel minimal sebanyak 40  subjek.  Namun,  berdasarkan  kriteria  insklusi terdapat 44 subjek yang berpartisipasi dalam penelitian ini.
Variabel  bebas  dalam  penelitian  ini  adalah asupan zat gizi mikro (vitamin B6, magnesium, seng, kalsium)  dan  status  gizi  yang  diukur  dengan  IMT sedangkan variabel terikat dalam penelitian ini adalah sindrom  pramenstruasi  (PMS).  Aktivitas  fisik  dan faktor stres sebagai variabel perancu dalam penelitian ini. Data yang diambil dalam penelitian ini antara lain data identitas  subjek,  data antropometri  (tinggi  badan dan berat badan), data asupan vitamin B6, magnesium, seng,  dan  kalsium,  data  intensitas  gejala  PMS,  data aktivitas  fisik,  dan  data  tingkat  stres.  Pengukuran antropometri meliputi pengukuran tinggi badan dengan menggunakan microtoise dengan  ketelitian  0,1  cm, serta pengukuran berat badan menggunakan timbangan injak digital dengan ketelitian 0,1 kg.
Data  intensitas  gejala  PMS  pada  siklus menstruasi  terakhir  diukur  menggunakan  s hortened Premenstrual Assessment Form (sPAF) terdiri dari 10 pertanyaan kemudian diisi sesuai dengan kondisi yang dialami dengan kriteria ringan, sedang, dan berat. Total skor  diperoleh  dari  penjumlahan  seluruh  skor  tiap kriteria  yang  dipilih.  Hasil  perhitungan  dikategorikan menjadi PMS ringan (11-30), untuk PMS sedang ( 31- 49),  dan  PMS  berat  (  ≥  50). 17 Data  asupan  makanan diperoleh  melalui  wawancara  langsung  menggunakan Semi-quantitative Food Frequency Questionare (SQFFQ)  oleh  enumerator  terlatih.  Data  diolah  dan dianalisis menggunakan software kemudian
dibandingkan  dengan  Angka  Kecukupan  Gizi  (AKG) dan  dikategorikan  menjadi  tiga  yaitu  kurang  (<80%), cukup (80-110%) dan lebih (>110%). 18 Aktivitas fisik diukur  menggunakan International Physical  Activity Questionaire (IPAQ)  untuk  mengetahui  besar  energi yang  dikeluarkan  subjek  dalam  beraktivitas  selama  7 hari  terakhir  kemudian  diberikan  skor  dan  dihitung menggunakan  rumus  yang  sudah  ditentukan  dengan satuan MET-menit/minggu . Hasil perhitungan dikategorikan  menjadi  aktivitas  ringan  (<600  MET- menit/minggu),  aktivitas  sedang  (600-2999  MET- menit/minggu)  dan  aktivitas  berat  (>2999  MET- menit/minggu). 19 Data  yang  menggambarkan  tingkat stres dapat diperoleh melalui Perceived Stress Scale 10 (PSS-10)  untuk  mengetahui  keadaaan  yang  dialami selama  1  bulan  terakhir  dengan  memberikan  skor sesuai  dengan  kriteria,  kemudian  total  skor  yang diperoleh  dikategorikan  menjadi  stres  ringan  (0-13), stres sedang (14-26), stres tinggi (27-40). 20
Penelitian  ini  menggunakan  analisis  univariat dan  analisis  bivariat.  Analisis univariat untuk mendeskripsikan  masing-masing  variabel  dalam penelitian.  Analisis  bivariat  menggunakan  uji Chi Square untuk mengetahui hubungan antar variabel dan perhitungan  rasio  prevalensi  untuk  menentukan  besar risiko.

## HASIL
Karakteristik  subjek  ditunjukkan  pada  Tabel  1. Pada  penelitian  ini  didapatkan  sebanyak  44  wanita yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dengan  rerata  usia 21,61±2,03 tahun dan rentang usia 19-25 tahun, terdiri dari  23  orang lacto-ovovegetarian ,  4  subjek lacto vegetarian dan  17  orang vegan .  IMT  terendah  dari 44 subjek adalah 17 kg/m 2 yang dimiliki oleh seorang vegan . Rata-rata subjek telah menjalani diet vegetarian selama  lebih  dari  lima  tahun,  bahkan  sejak  usia  dini telah  diajarkan  oleh  keluarga  untuk  menjadi  seorang vegetarian.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  24 subjek  (54,55%)  mengalami  PMS  tingkat  sedang,  19 subjek (43,18%) mengalami PMS ringan, dan 1 subjek (2,27%) mengalami PMS berat. Tabel 2 menunjukkan distribusi  frekuensi  asupan  mikronutrien,  IMT  dan aktivitas  fisik  menurut  intensitas  PMS.  Sebanyak  23 subjek  (52,3  %)  dengan  asupan  vitamin  B6  yang kurang,  mengalami  PMS  sedang-berat.  Sebanyak  24 subjek  (54,5%)  yang  kekurangan  asupan  magnesium mengalami PMS sedang-berat. PMS sedang-berat juga dialami  oleh  subjek  yang  kekurangan  asupan  seng, yaitu  sebanyak  24  subjek  (54,5%)  dan  subjek  yang kekurangan asupan kalsium, yaitu sebanyak 23 subjek (52,3%).
Tabel 1. Nilai Minimum, Maksimum, Rerata dan Standar Deviasi Karakteristik Subjek Karakteristik Subjek n = 44 Minimum Maksimum Rerata ± SD Usia responden (tahun) 19 25 21,61±2,03 Berat badan (kg) 40 65,4 47,99±5,41 Tinggi badan (cm) 144 163 156,0±4,51 Indeks Massa Tubuh (kg/m 2 ) 17,0 26,6 19,62±1,95 Skor Intensitas gejala PMS 13 50 31,43±9,91 Asupan Asupan vitamin B6 (mg) 0,5 2,4 1,10±0,44 Asupan magnesium (mg) 101 738 234,11±115,62 Asupan seng (mg) 2,3 15,3 7,80±2,87 Asupan kalsium (mg) 0,3 1583,1 574,90±3,93 Skor Aktifitas fisik (MET- menit/minggu) 99 2415 478,43±478,37 Skor Tingkat stres 0 26 16,70±5,73 Tabel 2. Distribusi Frekuensi Asupan Mikronutrien Menurut Intensitas PMS Karakteristik dan Kategori PMS Total Ringan Sedang+Berat n (%) n (%) n (%) Asupan Vitamin B6 Kurang 12 (27,3%) 23(52,3%) 35 (79,6%) Cukup 2 (  4,5%) 0 ( 0,0%) 2 (  4,5%) Lebih 5 (11,3%) 2 ( 4,5%) 7 (15,9%) Asupan Magnesium Kurang 14(31,8%) 24(54,5%) 38 (86,4%) Cukup 1( 2,3%) 0 ( 0,0%) 1 (  2,3%) Lebih 4( 9,0%) 1 ( 2,3%) 5 (11,3%) Asupan Seng Kurang 11(25,0%) 24 (54,5%) 35 (79,6%) Cukup 3(  6,8%) 0 (  0,0%) 3 (  6,8%) Lebih 5(11,3%) 1 (  2,3%) 6 (13,6%) Asupan Kalsium Kurang 15(34,1%) 23 (52,3%) 38 (86,4%) Lebih 4(  9,0%) 2 (  4,5%) 6 (13,6%) Sedang 5 (11,3%) 1(   2,3%) 6 (13,6%) Tabel 3. Distribusi Frekuensi IMT, Aktivitas Fisik dan Tingkat Stres Menurut Intensitas PMS Karakteristik dan Kategori PMS Total Ringan Sedang+Berat n (%) n (%) n (%) Status Gizi Underweight 6(13,6%) 6 (13,6%) 12 (27,2%) Normal 12(27,2%) 19 (  4,3%) 31 (70,5%) Overweight 1(  2,3%) 0 (  0,0%) 1 (  2,3%) Aktivitas Fisik Ringan 14 (31,8%) 24 (54,5%) 38 (86,4%) Sedang 5 (11,3%) 1(   2,3%) 6 (13,6%) Tingkat Stres Sedang 13 (29,6%) 23(52,3%) 36 (81,9%) Rendah 6 (13,6%) 2(  4,5%) 8 (18,1%)
Tabel 3 menunjukkan bahwa pada subjek yang tergolong  PMS  ringan,  sebagian  besar  mempunyai status gizi normal, yaitu sebanyak 12 subjek (27,2%). Sementara  itu,  sebanyak    24  subjek  (54,5  %)  yang memiliki  aktivitas  fisik  tergolong  ringan,  mengalami PMS sedang- berat.
Asupan  vitamin  B6,  magnesium  dan  seng merupakan  faktor  risiko  kejadian  PMS  pada  wanita vegetarian  sedangkan  asupan  kalsium  dan  status  gizi bukan  merupakan  faktor  risiko  Kejadian  PMS  pada wanita vegetarian. Wanita vegetarian yang kekurangan asupan  vitamin  B6  berisiko  2,96  kali  lebih  besar
mengalami  PMS  dibandingkan  wanita  vegetarian dengan  asupan  vitamin  B6  yang  cukup.  Wanita vegetarian  yang  kekurangan  asupan  magnesium memiliki risiko 3,79 kali lebih besar mengalami PMS dibandingkan  wanita  vegetarian  dengan  asupan magnesium yang cukup. Vegetarian yang kekurangan asupan  seng  memiliki  risiko  6,17  kali  lebih  besar mengalami  PMS  dibandingkan  vegetarian  dengan asupan seng cukup. Aktivitas fisik
diketahui berhubungan dengan PMS ( p =0,033) (Tabel 4).
Tabel 4 juga menunjukkan aktivitas fisik sebagai faktor  risiko  kejadian  PMS  pada  wanita  vegetarian. Vegetarian  dengan  aktivitas  fisik  yang  tergolong ringan, memiliki risiko 3,79 kali lebih besar mengalami PMS  dibandingkan  vegetarian  dengan  aktivitas  yang sedang.  Subjek  dengan  tingkat  stres  rendah  memiliki risiko 0,39 kali mengalami PMS sehingga merupakan faktor protektif terjadinya PMS.
Tabel 4. Besar Risiko Asupan Mikronutrien, Status Gizi, Aktivitas Fisik, dan Tingkat Stres dengan Sindrom
Pramenstruasi Variabel PMS p RP a 95% CI Ringan Sedang+berat n (%) n (%) Lower Upper Asupan Vitamin B6 Kurang 12(27,3%) 23(52,3%) 0,019 b 2,96 0,851 10,275 Cukup + lebih 7(15,9%) 2 ( 4,5%) Asupan Magnesium Kurang 14(31,8%) 24 (54,5%) 0,033 b 3,79 0,623 23,054 Cukup+lebih 5(11,4%) 1 (  2,3%) Asupan Seng Kurang 11(25,0%) 24 (54,5%) 0,002 b 6,17 0,959 39,701 Cukup+lebih 8(18,2%) 1 (  2,3%) Asupan Kalsium Kurang 15(34,1%) 23 (52,3%) 0,211 1,82 0,569 5,794 Cukup 4 ( 9,1%) 2 (  4,5%) IMT Underweight + overweight 7(15,9%) 6 (13,6%) 0,355 0,75 0,393 1,443 Normal 12(27,3%) 19 (43,2%) Aktivitas Fisik Ringan 14(31,8%) 24(54,5%) 0,033 a 3,79 0,623 23,054 Sedang 5(11,4%) 1 ( 2,3%) Tingkat Stres Rendah 6(13,6%) 2 (  4,5%) 0,045 a 0,39 0,115 1,332 Sedang 13(29,6%) 23 (52,3%) a Rasio Prevalensi
b uji Chi Square ( p = <0,05)

## PEMBAHASAN
Penelitian  ini  dilakukan  pada  44  subjek  wanita vegetarian  yang  terdiri  dari  23  orang lacto- ovovegetarian , 4 orang lacto vegetarian, dan 17 orang vegan dengan  rentang  usia  19-25  tahun.  PMS  umum terjadi pada wanita dalam masa reproduksi (sekitar usia 15–46 tahun) 21 dimana usia 15-46 tahun ini merupakan usia  produktif.  Wanita  pada  rentang  usia  tersebut umumnya memiliki kesibukan yang tinggi, cenderung mudah mengalami stres dan memiliki pola makan yang tidak baik sehingga menyebabkan kekurangan zat gizi tertentu. Kondisi –  kondisi  tersebut  dapat menyebabkan  seseorang  rentan  untuk  mengalami PMS. 22
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  dari  44 subjek sebanyak 19 subjek (43,18%) mengalami PMS ringan,  24  subjek  (54,55%)  mengalami  PMS  sedang
dan 1 subjek (2,27%) mengalami PMS berat. Prevalesi ini  lebih  tinggi  jika  dibandingkan  dengan  prevalensi PMS  yang  dijumpai  pada  wanita  vegetarian  usia 18-21  tahun  di  Jakarta.  Pada  penelitian  tersebut menunjukkan bahwa 3 dari 22 subjek mengalami PMS ringan, 3 subjek mengalami PMS sedang, dan 1 subjek mengalami  PMS  berat. 9 Subjek  dengan  PMS  sedang memiliki  gejala  payudara  terasa  nyeri  dengan  skor  4 atau kategori sedang, merasa cemas (skor 4 atau dalam kategori  sedang),  perut  terasa  kembung  (skor  5  atau berat),  dan  merasa  mudah  tersinggung  atau  sensitif (skor 5 atau dalam kategori berat).
Hasil  penelitian  ini  menyebutkan  sebanyak 79,54% wanita vegetarian memiliki asupan vitamin B6 yang tergolong kurang. Wanita dengan asupan vitamin B6 kurang memiliki risiko 2,957 kali mengalami PMS. Dari  analisis  bivariat  menunjukkan  adanya  hubungan antara  vitamin  B6  dengan  risiko  terjadi  PMS  pada
wanita  vegetarian.  Dalam  penelitian  yang  dilakukan pada  mahasiswi  di  Magelang  menunjukkan  bahwa asupan vitamin B6 berpengaruh terhadap berkurangnya gejala psikologi PMS. 23
Kadar vitamin B6 yang rendah dalam darah akan menyebabkan  biosintesis  serotonin  akan  terganggu, sehingga  memicu  timbulnya  ovulasi  terlalu  awal  dan terjadi  pergantian  pola  estrogen  dan  progesteron. Menurunnya  kadar  serotonin  terjadi  akibat  fluktuasi esterogen  yang  memicu  timbulnya  gejala-gejala PMS. 24 Serotonin memiliki pengaruh dalam memperbaiki mood seseorang  dimana  vitamin  B6 berperan  sebagai  koenzim  dan  metabolisme  asam amino  triptofan  yang  berkaitan  dengan  serotonin. Serotonin disintesis dari asam amino triptofan dengan bantuan  vitamin  B6,  maka  diperlukan  asupan  yang cukup  untuk  mengurangi  perasaan  emosional  yang merupakan salah satu gejala psikologis dari PMS. 24
Hasil  wawancara  melalui Semi-quantitative Food  Frequency  Questionaire (SFFQ)  menunjukkan bahwa subjek yang memiliki asupan vitamin B6 yang kurang  diketahui  jarang  mengonsumsi  kacang- kacangan. Frekuensi konsumsi kacang-kacangan hanya sekitar  1-2x  dalam  seminggu.  Kebutuhan  vitamin  B6 untuk wanita vegetarian adalah 1,3 mg/hari atau setara dengan 100 g tempe kedelai (4 potong sedang), 100 g kacang hijau, 100 g kacang merah, dan 100 g kacang tanah. 13
Hasil  analisis bivariat menunjukkan  adanya hubungan  asupan  magnesium  dengan  PMS.  Dalam penelitian  ini  sebanyak  86,36%  wanita  vegetarian memiliki  asupan  magnesium  kurang.  Subjek  dengan asupan  magnesium  kurang  memiliki  risiko  3,79  kali mengalami PMS. Walaupun sebagian besar vegetarian mengonsumsi  jenis-jenis  sayuran  hijau,  sayur  yang dikonsumsi kurang variatif. Rata-rata vegetarian hanya mengonsumsi  sawi  dan  bayam  setiap  harinya,  jarang mengonsumsi  jenis  biji-bijian  dan  kacang-kacangan yang  kaya  akan  magnesium.  Frekuensi  konsumsi sayuran  tersebut  juga  hanya  1-2x  dalam  seminggu. Kebutuhan  magnesium  untuk  vegetarian  adalah sebesar 310 mg/hari. Subjek dapat mengonsumsi 100 g bayam,  4  potong  sedang  tempe,  3  iris roti  gandum,  1 buah  alpukat,  2  sdm  selai  kacang  tanah,  dan  100  g brokoli untuk memenuhi kebutuhan harian magnesium. 13
Magnesium  merupakan  mineral  penting  yang berfungsi  meningkatkan  aktivitas  enzim glucoronyl transferase yang  akan  mengaktivasi  vitamin  B6 menjadi pyridoxal phosphate. 11 Konsumsi magnesium selama fase luteal sampai saat darah menstruasi keluar, terbukti dapat mengurangi gejala-gejala PMS. Hal ini sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  pada mahasiswi  di  Padang  tahun  2011  yang  menyatakan adanya  pengaruh  signifikan  antara  tingkat  konsumsi magnesium dengan kejadian PMS pada wanita. 25
Hasil  dari  penelitian  menunjukkan  sebanyak 79,54%  wanita  vegetarian  memiliki  asupan  seng kurang.  Wanita  dengan  asupan  seng  kurang  memiliki risiko  6,171  kali  mengalami  PMS.  Dari  hasil  analisis bivariat menunjukkan adanya hubungan antara asupan seng dengan PMS.  Kebutuhan seng untuk vegetarian adalah    8  mg/hari. 13 Wanita  vegetarian  dapat mengonsumsi bayam 2-3 porsi, 100 g coklat hitam, 100 g jamur putih, dan 100 g beras merah untuk memenuhi kebutuhan  seng  tersebut. 13 Seng  dapat  menghambat produksi prostaglandin yang berlebihan pada jaringan uterus.  Prostaglandin  merupakan  komponen  mirip hormon  yang  berfungsi  sebagai  respon  fisiologis, seperti  inflamasi.  Kadar  prostaglandin  yang  terlalu tinggi  dalam  tubuh  akan  menstimulasi  otot  polos  di uterus  sehingga  menyebabkan  perut  terasa  kembung dan  nyeri  pada  saat  sebelum  dan  saat  menstruasi berlangsung. 12
Hasil  penelitian  menunjukkan  tidak  ada hubungan  antara  kalsium  dengan  PMS.  Walaupun secara  statistik  tidak  memiliki  hubungan,  sebanyak 86,36%  wanita  vegetarian  memiliki  asupan  kalsium yang kurang dan memiliki risiko 1,82 kali mengalami PMS.  Kebutuhan  kalsium  pada  wanita  vegetarian adalah 1000 mg/hari. Vegetarian yang menganut jenis lacto dan lacto-ovo  vegetarian tentunya  masih  dapat mengonsumsi  sumber  kalsium  dari  produk  susu, namun  untuk vegan dapat  memperoleh  kalsium  dari sumber nabati seperti kacang-kacangan, sayuran hijau, tahu,  susu  kedelai. 13 Peran  kalsium  adalah  untuk mengurangi  rasa  nyeri  yang  merupakan  salah  satu gejala dari PMS. Pada saat otot berkontraksi, kalsium berperan  dalam  interaksi  protein  di  dalam  otot  yaitu aktin dan miosin .  Apabila  otot  kekurangan  kalsium, maka  otot  tidak  dapat  mengendur  setelah  kontraksi sehingga otot menjadi kram dan timbul rasa nyeri. 12 Sebagian  besar  (70,46  %)  wanita  vegetarian dalam  penelitian  ini  memiliki  IMT  normal,  27,2  % memiliki IMT rendah ( underweight ), dan sisanya (2,3 %)  memiliki  IMT overweight .  Salah  satu  wanita vegetarian  yang  memiliki  IMT  terendah  (IMT  17 kg/m 2 )  dalam  penelitian  ini  adalah  seorang vegan . Dalam  penelitian  pada  wanita  usia  18-21  tahun  di Jepang  menyatakan  bahwa  wanita  dengan  IMT  lebih rendah berisiko mengalami nyeri, 14 namun hal tersebut bertentangan  dengan  penelitian  ini  karena  hanya 13,60%  subjek  dengan  IMT  rendah  yang  tergolong PMS  sedang-berat.  Sementara  itu,  pada  subjek  yang tergolong  PMS  ringan,  sebagian  besar  mempunyai IMT  normal,  yaitu  sebanyak  27,2%  subjek.  Wanita dengan  status  gizi  kurang  ( underweight )  berisiko mengalami  Kekurangan  Energi  Kronis  (KEK).  Gizi kurang  atau  terbatas,  selain  akan  memengaruhi pertumbuhan  fungsi  organ  tubuh,  penurunan  kondisi fisik lemah dan mudah letih, juga dapat menyebabkan terganggunya fungsi reproduksi. Keluhan yang sering
dirasakan antara nyeri saat haid dan tidak nyaman pada perut. 26 Konsumsi makanan seimbang sangat dibutuhkan  pada  saat  haid  terutama  pada  fase  luteal akan terjadi peningkatan kebutuhan zat gizi. Pada fase luteal  terjadi  pembentukan  dan  pemeliharaan korpus luteum sehingga  dibutuhkan  peningkatan  asupan energi. Apabila hal ini diabaikan, dampak yang terjadi ialah timbulnya gejala PMS seperti nyeri perut, mudah letih,  sehingga  menimbulkan  rasa  ketidaknyamanan selama siklus haid. 26
Aktivitas  fisik  pada  penelitian  ini diketahui berhubungan dengan PMS. Aktivitas fisik teratur dan berkelanjutan  dapat  berkontribusi  dalam  peningkatan dan  pelepasan endorfin . Endorfin merupakan  hormon yang  diproduksi  oleh  tubuh  ketika  merasa  bahagia. Endorfin berperan  dalam  sistem  kekebalan  tubuh  dan pengendali  stres.  PMS  terjadi  karena  adanya ketidakseimbangan  estrogen  di  dalam  tubuh.  Adanya ketidakseimbangan estrogen ini dapat dicegah dengan meningkatkan  produksi endorfin dalam  tubuh. Endorfin juga dapat ditemukan dalam sumber makanan seperti  coklat  hitam,  cabai,  dan  ginseng.  Akan  tetapi, olahraga  dapat  meningkatkan  produksi endorfin dengan  lebih  cepat  dan  efektif  karena endorfin dilepaskan  secara  langsung  dalam  aliran  darah sehingga dapat memperbaiki suasana hati ( mood ). Hal ini  telah  dibuktikan  dengan  olahraga  teratur  dapat menurunkan  risiko  terjadinya  PMS  dalam  penelitian pada  40  orang  mahasiswi  usia  18-22  dengan  nilai p=0,000 (<0,05). 27
Pada  penelitian  ini  juga  dijumpai  terdapat hubungan antara tingkat stres dan PMS.  Pada keadaan stres,  terjadi  pengaktifan Hypotalamic  Pituitary  Axis
(HPA)
yang mengakibatkan
hipotalamus
mensekresikan Corticotropic  Releasing  Hormone (CRH).  Hormon  ini  mempunyai  pengaruh  negatif terhadap  pengaturan  sekresi Gonadotropin  Releasing Hormone (GnRH). Ketidakseimbangan CRH memiliki pengaruh  terhadap  penekanan  fungsi  reproduksi manusia sewaktu stres. 4 Sekresi CRH akan merangsang pelepasan Adrenocorticotropic Hormone (ACTH) oleh hipofisis anterior, selanjutnya ACTH akan merangsang kelenjar adrenal untuk  sekresi kortisol . Kortisol menekan Luteinizing  Hormone (LH)  dengan  cara menghambat respon hipofisis anterior terhadap GnRH. Selama  siklus  menstruasi,  peran  hormon  LH  sangat dibutuhkan untuk menghasilkan estrogen dan progesteron . Pengaruh hormon kortisol yang menekan LH  menyebabkan adanya ketidakseimbangan hormon yang mengakibatkan terjadinya premenstrual syndrome (PMS). 28

## SIMPULAN
Sebagian  besar  subjek  dengan  asupan  vitamin B6,  magnesium,  seng,  kalsium  yang  kurang,
mengalami  PMS  sedang-berat.  Subjek  dengan  PMS ringan  sebagian  besar  mempunyai  status  gizi  baik. Sebagian  besar  subjek  yang  kurang  aktivitas  fisik mengalami  PMS  sedang-berat.  Asupan  mikronutrien (vitamin  B6,  magnesium,  dan  seng)  yang  rendah, kurang  aktivitas  fisik  dan  tingkat  stress  yang  tinggi meningkatkan  risiko  terhadap  PMS.  Asupan  kalsium dan  status  gizi  bukan  merupakan  faktor  risiko  PMS pada wanita vegetarian.
Wanita vegetarian dianjurkan untuk mengonsumsi  asupan  mikronutrien  (vitamin  B6, magnesium, seng, dan kalsium) sesuai kebutuhan serta rutin  melakukan  aktvitas  fisik  dan  manajemen  stres sehingga dapat mengurangi gejala sindrom pramenstruasi. Penelitian lebih lanjut disarankan untuk melakukan pemeriksaan uji laboratorium terkait kadar vitamin  B6,  magnesium,  seng,  dan  kalsium  dalam darah untuk mengetahui status vitamin B6, magnesium, seng dan kalsium dalam tubuh.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Dongoes.  Kesehatan  pediatrik.  Jakarta:  EGC; 2007. 564 p.
2.   Suparman, Eddy;Sentosa RI. Premenstrual syndrome.  Premenstrual  Syndrome.  Jakarta: EGC; 2011. 30-1 p.
3.   Chocano-Bedoya, Manson J, Hankinson S, Johson S,  Chasan-Taber,  Ronnenberg  A.  Intake  of selected  mineral  and  risk  of  premenstrual syndrome. Am J Epid. 2013;1–10.
4.   Wiknjosastro,  Hanifa.  Ilmu  kebidanan.  3rd  ed. Jakarta: YBP-SP; 2006.
5.   Craig W. Health effects of vegan diets. Am J Clin Nutr. 2009;1672S–33S.
6.   Meliyani  H,  Nai  E,  Adhi  KT,  Sutiari  NK. Kecukupan  asupan  gizi  remaja  vegetarian  dan nonvegetarian di yayasan sri sathya sai bali tahun 2011. Indones J Public Heal. 2012;1(1):43–9.
7.   Susianto, Widjaja H MH. Diet enak ala vegetarian. Jakarta: Penebar Swadaya; 2007. 5 p.
8.   Nur  S,  Yusmiati  H,  Wulandari  RE,  Fakultas  D, Kesehatan  I,  Maarif  U,  et  al.  Pemeriksaan  kadar kalsium  pada  masyarakat  dengan  pola  makan vegetarian. J SainHealth Ed Maret. 2017;1(1).
9.   Setianingsih  A,  Kartasurya  M.  Hubungan  status vegetarian dengan derajat sindrom pramenstruasi pada  remaja.  Tidak  Dipublikasikan  [Skripsi]. Semarang: Universitas Diponegoro; 2012.
10.   Sukma,  I  Wayan  Bayu;  Dewantari  NKA.  Pola konsumsi  dan  status  anemia  pada  vegetarian vegan.  J  Ilmu  Gizi  [Internet].  2015;6(2):121–7. Available from: http://www.poltekkes- denpasar.ac.id/jurnal_category/jurnal-ilmu-gizi- jig/
11.   De-Souza M, Walker A, Robinson P, Bolland K.
A  synergistic  effect  of  a  daily  supplement  for  1 month of 200 mg magnesium plus 50 mg vitamin B6  for  the  relief  of  anxiety-related  premenstrual symptoms: a randomized, double-blind, crossover study.  J  Womens  Heal  Gend  Based  Med. 2000;9:131.
12.   Hollins C, Martin C, RP V. Handbook of diet and nutrition  in  the  menstrual  cycle,  periconception, and  fertility.  In:  Human  Health  Handbook  vol  7 Netherland:  Wagening  Academic  Publishers; 2014. p. 95–119.
13.   Melina  V,  Craig  W,  Levin  S.  Position  of  the academy  of  nutrition  and  dietetics:  vegetarian diets. J Acad Nutr Diet. 2015;115:801–10.
14.   Hirata  M,  Kumabe  K,  Inoue  Y.  Relationship between  the  frequency  of  menstrual  pain  and bodyweight in female adolescents. Nippon Koshu Eisei Zasshi. 2002; 49(6): 516–24.
15.   Sumardilah D. Gizi Tenaga Kerja. In: Hardiansyah,  Supariasa  IDN,  editors.  Ilmu  gizi teori dan aplikasi. 1st ed. Jakarta; 2016. p. 413–25.
16.   Andrew  G.  Buku  ajar  kesehatan  reproduksi wanita. 2nd ed. Jakarta: EGC; 2009.
17.   Lee M, Kim J, Lee J, Kim D. The standardization of  the  shortened  premenstrual  assessment  form and  applicability  on  the  internet.  J  Korean Neuropsychiatry Assoc. 2002;41:159–67.
18.   Widajanti  L.  Buku  petunjuk  praktikum  survei konsumsi gizi. Semarang: Bagian Prodi Magister Gizi  Masyarakat  Program  Pascasarjana  UNDIP; 2007.
19.   Ismail  S,  Sulaiman  N,  Adnan  R.  Presents  the proceedings  2nd  International  Colloquium  on Sports  Science,  Exercise,  Engineering  and
Technology  2015  (ICoSSEET  2015).  Springer Science+Business Media Singapore; 2016. 20.   Ramesh  Bhat  M,  Sameer  MK,  Ganaraja  B. Eustress  in  education:  analysis  of  the  perceived stress score (PSS) and blood pressure (BP) during examinations  in  medical  students.  J  Clin Diagnostic Res. 2012;5(7):1331–5.
21.   Mishell DR. Premenstrual disorders: Epidemiology  and  disease  burden.  American
Journal of Managed Care. 2005; 11.
22.   Nurazizah  E,  Tih  Fen  SW.  Black  chocolate consumption reduces subjective symptoms in 18- 22 years old females with premenstrual syndrome. J Med Heal. 2015; 1: 76–84.
23.   Anityo NN& TW. pengaruh pemberian vitamin b-
kompleks terhadap kejadian sindroma premenstruasi  pada  mahasiswa  prodi  kebidanan magelang tahun 2009. J Kebidanan. 2009;39–44.
24.   Saryono;  Sejati  W.  Sindrom  premenstruasi. Yogyakarta:  Nuha  Medika;  2009.  17-24,  27- 32,47-48 p.
25.   Ramadani  M.  Premenstrual  syndrome  (PMS).  J Kesehat Masy. 2012;7(1):167–73.
26.   Paath,  Erna  Francin;  Heryati;  Rumdasih  Y.  Gizi dalam kesehatan reproduksi. Jakarta: EGC; 2004. 48, 110-114. p.
27.   Pratiwi  AM.  Aktivitas  olahraga  dengan  kejadian sindrom  premenstruasi  pada  anggota  perempuan UKM INKAI UNS. Jnki. 2016;2(2):76–80.
28.   Guyton,  AC;  Hall  J.  Buku  ajar  fisiologi kedokteran. 11th ed. Jakarta: EGC; 2008.