## Peran Citicoline pada Anak Pasca-Operasi Otak

## Laporan Kasus Berbasis Bukti

## Lina Purnamasari
RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo, Kapuas, Kalimantan Tengah, Indonesia

## ABSTRAK
Citicoline adalah salah satu obat yang memiliki manfaat neuroprotektor. Banyak penelitian pada dewasa menunjukkan manfaat klinis citicoline pada berbagai gangguan neurologis seperti demensia, trauma kepala, stroke , Parkinson, dan lain-lain. Akan tetapi, efektivitas citicoline pada anak belum banyak diteliti.
Kata Kunci: Citicoline , citicoline pada anak, gangguan neurologis, neuroprotektor.

## ABSTRACT
Citicoline is a drug that has many benefits as a neuroprotector. Many studies in adults show the clinical benefits of citicoline in various neurological disorders such as dementia, head trauma, stroke, Parkinson, etc . However, the effectiveness of citicoline in children has not been widely studied. Lina Purnamasari. The Role of Citicoline in Children after Brain Surgery: Evidence-based Case Report.
Keywords: Citicoline, citicoline in children, neurological disorders, neuroprotector.

## PENDAHULUAN
Salah satu agen neuroprotektor yang banyak digunakan untuk kasus penyakit neurologi adalah citicoline . Citicoline atau cytidine- 5’-diphosphocholine ( CDP-choline, cytidine diphosphate choline ) adalah zat alami yang dikelompokkan dalam golongan vitamin B dan bersifat larut dalam air. 1 Cytidine dan choline adalah substrat yang diperlukan untuk sintesis phosphatidylcholine dan CDP-choline pada sel-sel saraf. 2,3
Pada dewasa, citicoline bermanfaat untuk kasus stroke , cedera kepala, serta penyakit Parkinson dan Alzheimer. 4 Pada anak, belum banyak penelitian mengenai efektivitas citicoline , tetapi zat ini dinilai memiliki manfaat untuk gangguan neuro-psikiatri anak termasuk kasus cedera kepala, pasca- henti jantung, retardasi mental, autisme, atrofi otak, kernikterus, dan cerebral palsy . 5–9 Selain itu, citicoline juga bermanfaat mengurangi keparahan edema serebral iskemik pasca- operasi removal tumor otak. 10

## ILUSTRASI KASUS
Anak perempuan berusia 2 tahun 11 bulan diantar ke IGD rumah sakit B dengan penurunan kesadaran. Pasien dirujuk dari rumah sakit A dengan diagnosis ependimoma grade II ventrikel IV + post - ventriculoperitoneal (VP) shunt + pneumonia perbaikan.
Sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh jalan sempoyongan, pandangan kabur, dan bicara tidak responsif. Selanjutnya 3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami penurunan kesadaran dan sulit berkomunikasi. Pasien dibawa berobat ke rumah sakit A, pada CT scan kepala didapatkan tumor otak dan hidrosefalus.
Segera dilakukan operasi VP shunt dan eksisi sebagian tumor. Kondisi membaik dan pasien boleh rawat jalan. Sejak 1 bulan terakhir pasien mengalami kejang berulang, penurunan kesadaran memberat, dan sulit komunikasi. Pasien dibawa ke RS A kembali, dilakukan operasi tumor removal . Kondisi pasca-operasi tidak membaik, lalu dirujuk ke RS B. Di RS B, pasien datang dalam kondisi kesadaran menurun, kejang, kaku pada ke-4 anggota
gerak, batuk, demam, dan sesak napas.
Riwayat penyakit dahulu tidak ada trauma kepala, kelainan bawaan, dan lainnya. Pasien anak pertama dari 2 bersaudara, lahir cukup bulan, spontan per vaginam dengan berat badan lahir 3.800 gram dan panjang lahir 50 cm, lahir langsung menangis. Riwayat keluarga yang mengalami keganasan, meninggal muda, penyakit kronis lain disangkal. Riwayat imunisasi pasien lengkap. Riwayat tumbuh kembang normal, sebelum sakit anak sudah bisa berjalan, berbicara, dan makan sendiri. Riwayat nutrisi inadekuat sejak 4 bulan terakhir.
Pada hari perawatan pertama di PICU didapatkan kesadaran sopor ( Glasgow Coma Scale /GCS E 2 V ETT M 2 ) tanpa sedatif, frekuensi nadi 160 kali per menit, teratur, isi cukup, frekuensi napas 30 kali per menit, teratur, kedalaman cukup, suhu aksila 38,2°C, dan SpO 2 99% dengan ventilator mekanik. Berat badan pasien 12 kg dan tinggi badan 90 cm dengan kesan klinis gizi baik. Pasien tampak sakit berat, postur deserebrasi, spastik
linapur0701@gmail.com
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari Nebulizer Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan
DPI dan pMDI  Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
ke-4 ekstremitas, refleks patologis positif, peningkatan refleks fisiologis, pupil anisokor 3 mm/2 mm, masih didapatkan refleks pupil, terpasang ETT, terdapat ronki basah kasar pada kedua lapangan paru. Pemeriksaan jantung, abdomen, dan akral dalam batas normal.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin 16,1 g/dL, leukosit 15.600/uL, trombosit 494.000/uL, hitung jenis neutrofil 79,1% dan limfosit 15,9%. Hasil CT scan kepala di RS B didapatkan massa cerebellum kanan 54 x 50 x 50 mm yang mendesak pons, disertai hidrosefalus yang menekan korteks cerebri bilateral. Terpasang VP shunts sisi sinistra. Hasil biopsi didapatkan ependimoma anaplastik at fossa posterior cerebellum (WHO grade III).
Diagnosis ependimoma grade III regio fossa posterior, post VP shunt. Rekraniotomi atas indikasi hidrosefalus obstruktif, gagal napas, pneumonia, dan sepsis. Pasien dirawat di PICU, terpasang ETT ventilator, cairan dan nutrisi adekuat. Terapi antibiotik intravena sesuai hasil kultur darah dan sputum, antikejang phenytoin 2x25 mg (4 mg/kgBB/hari), paracetamol jika demam, multivitamin, dan citicoline intravena 1x125 mg (10 mg/kgBB/hari) selama 2 bulan. Kondisi pasien membaik dengan perbaikan kesadaran (GCS E3V2M4), tanda-tanda vital stabil dan tanpa alat bantu napas. Selanjutnya dipindahkan ke bangsal dan dilakukan kemoterapi. Pasien dapat rawat jalan setelah total 2 bulan 10 hari perawatan. Apakah citicoline dapat membantu penyembuhan pasien ini?
RUMUSAN MASALAH Pertanyaan klinis dari ilustrasi kasus dan
latar belakang yang telah diuraikan adalah: “Bagaimana peran citicoline pada anak pasca-operasi otak?”. Pencarian literatur untuk menjawab pertanyaan klinis tersebut menggunakan metode PICO pada Tabel 1.

## METODE

## Strategi Pencarian
Metode penelusuran bukti dilakukan secara online pada 22 April 2023 melalui beberapa basis data, yaitu Pubmed, Cochrane, Scopus, dan EBSCO Host. Kata kunci yang digunakan
adalah citicoline AND (brain surgery OR brain injury OR brain edema) AND (children OR pediatric OR paediatric) (Tabel 2).

## Eligibilitas
Kriteria inklusi:  Investigasi peran citicoline pasca-operasi otak
 Desain penelitian: meta-analisis, kajian sistematis, uji coba terkontrol acak, uji klinik
 Bahasa pengantar bahasa Inggris
Tabel 1. Formulasi PICO.
Patient/Problem (P) Intervention (I) Comparison (C) Outcome (O) Anak (<18 tahun) pasca- operasi tumor otak Citicoline Tanpa citicoline Perubahan GCS ( Glasgow Coma Scale ), kejadian mortalitas, kejang, lama rawat di PICU, lama rawat di RS Tipe pertanyaan klinis Terapi Desain penelitian Meta-analisis, tinjauan sistematis dari uji coba terkontrol acak dan uji klinis, uji coba terkontrol acak, uji klinis Tabel 2. Strategi pencarian literatur. Database Strategi Pencarian Temuan Pubmed ((citicoline[Title/Abstract]) AND (brain surgery[Title/Abstract] OR brain injury[Title/Abstract] OR brain edema[Title/ Abstract])) AND (children[Title/Abstract] OR pediatric[Title/Abstract] OR paediatric[Title/Abstract]) 0 Cochrane (citicoline) AND (brain surgery OR brain injury OR brain edema) AND (children OR pediatric OR paediatric) 1 Scopus (citicoline) AND (brain surgery OR brain injury OR brain edema) AND (children OR pediatric OR paediatric) 0 EBSCO Host (citicoline) AND (brain surgery OR brain injury OR brain edema) AND (children OR pediatric OR paediatric) 0
Gambar 1. Alur seleksi. RCT: randomized controlled trial
laporan kasus, kasus serial, tinjauan naratif, komentar/sudut pandang, atau penelitian observasional

## ANALISIS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4
Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4
Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar  Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable  Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal  Sulit dibersihkan  Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
 Tersedia naskah lengkap
 Populasi anak
Kriteria eksklusi:
 Bahasa selain bahasa Inggris
 Naskah lengkap tidak tersedia
 Artikel berupa laporan kasus, kasus serial, tinjauan naratif, komentar/sudut pandang, atau penelitian observasional
 Populasi dewasa
 Konsumsi neuroprotektor selain citicoline

## HASIL PENELUSURAN

## Alur Seleksi
Artikel yang sudah dipilih menjalani seleksi dengan alur pada Gambar 1.

## KARAKTERISTIK PENELITIAN
Satu penelitian 8 ditemukan pada penelusuran literatur, selanjutnya dilakukan telaah kritis. Penelitian tersebut berupa uji coba terkontrol acak ( randomized controlled trial ). Karakteristik penelitian dijabarkan pada Tabel 3. Levels of Evidence (LoE) ditentukan berdasarkan klasifikasi Oxford centre for evidence-based medicine. 11

## TELAAH KRITIS
Penelitian yang telah diseleksi untuk EBCR ini ditelaah kritis menggunakan critical appraisal checklist dari Oxford Centre of Evidence-Based Medicine 11 sebagai berikut:
1.  Validitas (Validity) 2.  Hasil Studi ( Importance ) 3.  Penerapan ( Applicability )

## DISKUSI
Citicoline atau cytidine diphosphate choline merupakan mononukleotida yang terdiri dari ribosa, pirofosfat, sitosin, dan kolin. 1 Zat ini pertama kali diperkenalkan oleh Kennedy, et al , pada tahun 1955, lalu dikembangkan di Jepang untuk pasien stroke . 4 Dalam tubuh manusia, citicoline akan terhidrolisis menjadi cytidine dan choline , lalu digunakan untuk sintesis phosphatidylcholine dan CDP-choline di sel-sel saraf (neuron). Ekskresi CDP-choline melalui urin, feses, dan napas (karbon dioksida). 3,4
Berbagai mekanisme kerja citicoline , antara lain: (1) Meningkatkan kadar SIRT-1 ( silent information regulator -1), yaitu suatu regulator homeostasis dan penuaan neuron, (2) Meningkatkan kadar dopamin, norepinefrin, asetilkolin, dan serotonin dalam sistem saraf
pusat yang memiliki efek neuroprotektif, (3) Meningkatkan metabolisme otak, aktivitas glutathione reductase dan sintesis glutathione yang merupakan antioksidan endogen terpenting di otak, (4) Menurunkan kadar glutamat, neurotransmitter pada reseptor N-methyl-d-aspartate (NMDA) yang berperan atas kerusakan otak selama iskemia, (5) Berperan sebagai perantara sintesis fosfatidilkolin, yang merupakan komponen membran sel saraf, sehingga dapat merangsang perbaikan dan regenerasi membran sel-sel saraf yang rusak, (6) Mempertahankan kadar sphingomyelin dan cardiolipin yang merupakan konstituen dari membran mitokondria dalam, (7) Mengembalikan aktivitas ATPase mitokondria dan membran Na+/K+ ATPase, (8) Menghambat fosfolipase A2, peroksidasi lipid, dan reactive oxygen species (ROS), sehingga mengurangi inflamasi (misalnya
karena iskemia), menghambat kerusakan saraf, dan memiliki efek anti-apoptosis, serta (9) Menghambat pengendapan beta-amiloid yang merupakan protein neurotoksik. 1,2
Zat ini berbentuk tablet atau suntikan, diberikan secara oral, intramuskular, dan intravena. Citicoline relatif aman, hanya sedikit efek samping seperti intoleransi pencernaan setelah pemberian oral. 3 Dosis terapeutik citicoline manusia adalah 500-2.000 mg/hari (7-28 mg/kgBB). 3 Sebuah review menyebutkan manfaat klinis citicoline dengan dosis, durasi, dan penyakit sebagai berikut: dosis 1.000 mg/hari selama 15 hari, diikuti 500 mg/hari bermanfaat pada penyakit Parkinson; dosis 1.000 mg/hari selama 15 hari bermanfaat untuk mata, khususnya kasus ambliopia dan glaukoma; dosis 2.000 mg/hari selama 6 minggu bermanfaat meningkatkan fungsi
Tabel 3. Karakteristik penelitian. Peneliti Salamah, et al . (2020) 8 Desain Uji coba terkontrol acak ( randomized controlled trial ) Periode April 2019 - May 2020 Lokasi RS Universitas Tanta, Mesir Tujuan Untuk menentukan efek neuroprotektif citicoline pada otak anak setelah serangan jantung di rumah sakit. Partisipan Anak-anak di bawah usia 18 tahun dengan serangan jantung di RS, terlepas dari penyebabnya, yang berhasil diresusitasi, baik di unit gawat darurat, bangsal, maupun unit perawatan intensif, dengan nilai GCS di bawah 9.
Sebanyak 80 pasien anak masuk ke dalam penelitian: 40 pasien di kelompok intervensi ( citicoline )
40 pasien di kelompok kontrol
Intervensi
Kelompok citicoline : 40 anak pasca-serangan jantung menerima citicoline 10 mg/kgBB/12 jam IV selama 6 minggu ditambah tindakan suportif lainnya di PICU. Citicoline dimulai segera setelah pasien masuk dan stabilisasi tanda vital dalam 12 jam setelah serangan jantung. Kontrol Kelompok kontrol: 40 anak dikelola hanya dengan tindakan suportif. Luaran Luaran primer: modified Rankin Scale (mRS) yang dimodifikasi untuk anak untuk mengukur tingkat disabilitas neurologis
Luaran sekunder: GCS, durasi rawat PICU, durasi rawat RS, angka kematian, frekuensi, jenis dan durasi kejang
Level of Evidence Level of evidence : 1b
Tabel 4. Telaah validitas.
Pertanyaan Salamah, et al . (2020) Apakah pemberian terapi untuk pasien dilakukan secara random /acak? Ya Apakah kelompok memiliki karakteristik serupa pada awal percobaan? Ya Selain intervensi eksperimental, apakah kelompok diperlakukan sama? Ya
Apakah semua pasien yang mengikuti uji coba diperhitungkan dengan benar pada kesimpulannya?
Ya

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising
Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain  Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
kognitif. 4 Sebagian besar citicoline digunakan sebagai bagian dari terapi atau kombinasi pada penyakit neuro-psikiatri anak . Penggunaan kombinasi terapi dengan berbagai agen seperti piracetam intramuskular, pyritinol oral, cerebrolysin intramuskular, dan nandrolone decanoate intramuskular dilaporkan bermanfaat untuk cedera kepala, retardasi mental, autisme, atrofi otak, kern ikteri, dan cerebral palsy . 5-9
Pada ilustrasi kasus, anak perempuan usia 2 tahun 11 bulan dengan penurunan kesadaran, diagnosis post-rekraniotomi atas indikasi ependimoma grade III regio fossa posterior dan pasca- VP shunt atas indikasi hidrosefalus obstruktif. Ependimoma merupakan tumor otak primer yang berasal dari sel ependimal (sel penghasil cairan serebrospinal) yang melapisi ventrikel otak hingga medulla spinalis. 12 Insiden ependimoma sekitar 9% dari seluruh tumor otak pada anak. 12
Komplikasi tumor berupa hidrosefalus obstruktif, peningkatan tekanan intrakranial, nekrosis/kerusakan jaringan otak, perdarahan, edema peritumoral, dan iskemia. 13 Selain itu, komplikasi pasca-operasi otak dapat berupa edema otak, peradangan saraf, kematian sel, dan perdarahan, yang terjadi dalam beberapa jam dan dapat berlanjut hingga menyebabkan defisit neurologis dan komplikasi jangka panjang. 14
Pada kasus ini citicoline diberikan segera setelah operasi otak dengan dosis 1x125 mg/hari (10 mg/kgBB/hari) intravena selama 2 bulan. Kondisi pasien membaik dengan peningkatan kesadaran dari awal GCS 4x (E 2 V ETT M 2 ) menjadi GCS 9 (E 3 V 2 M 4 ). Pasien masih memiliki defisit neurologis menetap setelah operasi. Prognosis kasus ini buruk karena hasil biopsi anaplastik ependimoma, usia muda, dan lokasi fossa posterior. 12 Pada pasien ini telah dilakukan terapi utama operasi pengangkatan tumor dilanjutkan dengan kemoterapi paliatif untuk memperbaiki kualitas hidup pasien. Pemberian citicoline pada kasus ini bertujuan untuk mengurangi keparahan edema serebral iskemik dan mencegah kerusakan sel-sel saraf lebih lanjut.
Manfaat klinis citicoline tersebut serupa dengan penelitian Salamah, et al , (2020) yang menunjukkan citicoline bermanfaat pada anak dengan skala GCS di bawah 9
setelah serangan jantung. Hipotesisnya bahwa citicoline dapat melindungi otak dari cedera hipoksia-iskemia setelah serangan jantung melalui perlindungan dan regenerasi membran sel-sel saraf. Dosis citicoline pada penelitian tersebut 10 mg/kgBB/12 jam IV selama 6 minggu. Hasilnya, terdapat perbaikan signifikan tingkat kesadaran (GCS) dan skala disabilitas neurologis (mRS), serta penurunan frekuensi, durasi kejang, mortalitas, durasi rawat PICU, dan lama rawat inap di RS pada kelompok citicoline dibandingkan dengan kelompok kontrol. Kadar neuron-specific enolase (NSE) serum menurun signifikan pada kelompok citicoline . NSE adalah enzim yang hanya ditemukan pada neuron dan sel neuroendokrin, merupakan penanda kerusakan otak iskemik-hipoksia. Selain itu, tidak ada efek samping yang dilaporkan. 8
Beberapa literatur lain juga mendukung adanya efek neuroprotektif citicoline pada kasus hipoksia-iskemia dan dapat memperbaiki fungsi kognitif. 1,4 Penelitian Trimmel, et al, (2018) pada 67 pasien trauma otak dewasa, dengan dosis citicoline 3.000 mg/24 jam (120 mg/jam) infus kontinu sampai dengan maksimal 21 hari. Hasilnya, survival ICU, survival rumah sakit, dan outcome setelah 6 bulan lebih baik pada kelompok citicoline dibandingkan kontrol, menunjukkan citicoline berkontribusi pada penurunan kematian per kecelakaan dan kematian jangka panjang. 15 Penelitian Sufianova, et al , (2019) pada 53
pasien meningioma dewasa diberi citicoline intravena 2x1 gram per hari selama 7–21 hari. Pemberian citicoline sebelum operasi dan pasca-operasi pengangkatan meningioma efektif mengurangi keparahan dan prevalensi edema serebral iskemik dibandingkan kelompok kontrol. 10
Citicoline berperan sebagai neuroprotektor yang dapat merangsang perbaikan dan regenerasi membran sel-sel saraf, meningkatkan kadar neurotransmitter mengurangi proses peradangan, menghambat kerusakan saraf, dan berdampak positif pada fungsi kognitif. 1,2 Masih sedikit penelitian pada anak yang menunjukkan manfaat citicoline pada kasus cedera kepala dan pasca-operasi otak. 10,15 Pada kasus ini, terdapat perbaikan klinis pasca-operasi otak dengan citicoline intravena selama 2 bulan.

## SIMPULAN DAN REKOMENDASI
Citicoline adalah agen neuroprotektor yang memiliki banyak manfaat untuk pengobatan berbagai penyakit neurologis pada pasien dewasa. Beberapa penelitian menunjukkan manfaat citicoline untuk kasus cedera kepala dan pasca-operasi otak pada anak. Hal itu sesuai dengan kasus ini yaitu didapatkan perbaikan klinis setelah terapi citicoline . Hasil ini masih perlu didukung data penelitian dengan sampel yang lebih banyak.
Tabel 5. Telaah hasil studi ( importance ).
Pertanyaan Salamah, et al . (2020) Seberapa besar efek pengobatan citicoline dibandingkan dengan kelompok kontrol?
Peningkatan mRS (1,6 ± 0,7 vs 3,3 ± 1,2; p <0,0001).
Peningkatan GCS (13,4 ± 1,7 vs 12,1 ± 1,4; p = 0,01). Mortalitas lebih rendah (2 vs 10; p = 0,03). Frekuensi dan durasi kejang lebih rendah (p = 0,03)
Durasi perawatan PICU (36,9 ± 6,5 vs 43,2 ± 7,7; p = 0,008). Rawat inap RS lebih rendah (68,1 ± 15,4 vs 77,3 ± 13,7; p = 0,001).
Tidak ada efek samping yang dilaporkan. Seberapa tepat perkiraan efek pengobatan? Hasil signifikan secara statistik pada tingkat p<0,05.
Tabel 6. Telaah penerapan ( applicability ). Pertanyaan Salamah, et al . (2020) Apakah hasilnya dapat diterapkan pada pasien setempat atau dalam konteks saya? Ya Apakah semua hasil yang penting secara klinis dipertimbangkan? Ya Apakah manfaatnya sepadan dengan kerugian dan biayanya? Ya

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya
PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN. 4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
1.  Al Mosawi AJ. The use of citicoline in pediatric neurology and pediatric psychiatry. Austin Pediatr. 2019;6(1):1071-2.
2.  Jasielski P, Piędel F, Piwek M, Rocka A, Petit V, Rejdak K. Application of citicoline in neurological disorders: A systematic review. Nutrients 2020;12(10): 1-20.
3.  Iulia C, Ruxandra T, Costin LB, Liliana-Mary V. Citicoline - a neuroprotector with proven effects on glaucomatous disease. Rom J Ophthalmol. 2017 Jul-Sep;61(3):152-8.
4.  Qureshi SS, Gupta JK and Mishra P. Citicoline: A potential breakthrough in cerebrovascular disorder. Austin J Pharmacol Ther. 2016;4(1):1-4.
5.  Al-Mosawi AJ. A novel therapeutic approach for kernicterus (ed). Germany: LAP Lambert Academic Publishing; 2018.
6.  Al-Mosawi AJ. New therapies for the treatment of spastic cerebral palsy. Med J Clin Trials Case Stud. 2019;3:000209.
7.  Al-Mosawi AJ. The use of cerebrolysin and citicoline in autism and Asperger syndrome. J Bio Innov. 2019;8:99-108.
8.  Salamah A, Mehrez M, Faheem A, El Amrousy D. Efficacy of citicoline as a neuroprotector in children with post cardiac arrest: A randomized controlled clinical trial. Eur J Pediatr. 2021;180(4):1249-55.
9.  Secades JJ. Role of citicoline in the management of traumatic brain injury. Pharmaceuticals (Basel). 2021 Apr 26;14(5):410.
10. Sufianova GZ, Shapkin AG, Sufianov AA, Khlеstkina MS, Sufianov RA, Mashkin AM. Comparative evaluation of pre- and postoperative administration of citicoline: Clinical outcomes and the volume of ischemic brain damage after meningioma removal. Sechenov Med J. 2019;10(4):12-20.
11. Centre for Evidence-Based Medicine. Oxford centre for evidence-based medicine: Levels of evidence (March 2009) [Internet] 2022. Available from: https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/oxford-centre-for-evidence-based-medicine-levels-of-evidence-march-2009.
12. PDQ Pediatric Treatment Editorial Board. Childhood ependymoma treatment (PDQ®): Health professional version. 2022 Aug 5. In: PDQ Cancer Information Summaries [Internet]. Bethesda (MD): National Cancer Institute (US); 2024. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books NBK65935/
13. Leng X, Tan X, Zhang C, Lin H, Qiu S. Magnetic resonance imaging findings of extraventricular anaplastic ependymoma: A report of 11 cases. Oncol Lett. 2016;12(3):2048-54.
14. Travis ZD, Sherchan P, Hayes WK, Zhang JH. Surgically-induced brain injury: Where are we now? Chinese Neurosurg J. 2019;5(1):1-11.
15. Trimmel H, Majdan M, Wodak A, Herzer G, Csomor D, Brazinova A. Citicoline in severe traumatic brain injury: Indications for improved outcome: A retrospective matched pair analysis from 14 Austrian trauma centers. Wien Klin Wochenschr. 2018;130(1-2):37-44.
229 CDK-327/ vol. 51 no. 4 th. 2024

## Telaah Kritis
Telaah kritis studi yang terinklusi dalam laporan kasus berbasis bukti ini menggunakan panduan Centre for Evidence Based Medicine
(CEBM) University of Oxford. 9 Telaah kritis mengevaluasi validitas, hasil, dan aplikasi.

## DISKUSI
Terapi stroke iskemik meliputi trombolitik intravena, pengaturan kadar gula darah, temperatur, kontrol tekanan darah, pengurangan tekanan intrakranial, serta neuroproteksi. 12 Terapi sedini mungkin dengan trombolitik rTPA ( recombinant tissue plasminogen activator ) merupakan baku emas, namun penerapannya masih sangat terbatas. 5,7,13 Sebanyak 80%-85% pasien stroke iskemik tidak memenuhi kriteria revaskularisasi. 7 Oleh karena itu, terapi neuroproteksi sangat diperlukan. 12
Ketiga studi menunjukkan perbaikan status fungsional yang diukur dengan indeks Barthel pada pasien stroke iskemik yang mendapat terapi citicoline . Observasi selama 11-90 hari. Pada hari ke-11 telah terjadi peningkatan indeks Barthel, yaitu 64,0±17,13 vs 54,25±21,10 (p<0,001), dan pada hari ke- 90 nilainya, yaitu 86,0 ± 8,19 vs 74,82 ± 10,83 (p<0,001). 12 Pada penelitian Ghosh, et al , juga terjadi perbaikan indeks Barthel pada bulan ke-3, yaitu - 62,04±39,22 vs 43,57± 29,64 (p= 0,03). 10
Citicoline juga mengurangi keparahan stroke iskemik tanpa pemberian rTPA. Mehta,
et al, menilai bahwa keparahan stroke menggunakan skor NIHSS pada hari ke-11 dan 90 terdapat perbaikan signifikan. 12 Martynov, et al , juga menilai keparahan stroke pada hari ke-21 menggunakan Scandinavian Stroke Scale , hasilnya serupa, yaitu perbaikan tingkat keparahan stroke . 11
Pada pasien kami juga terjadi perbaikan skor NIHSS dengan skor 0, pada status fungsionalnya juga terjadi perbaikan sangat berarti, dengan skor indeks Barthel 100 (mandiri). Selain itu, mRankin Scale dengan skor 0.
“ Time is brain ” karena 2 juta neuron mengalami kematian setiap menit setelah stroke iskemik. 14 Pasien ini datang ke IGD dalam 3 jam setelah onset . Citicoline yang diberikan dalam 24 jam pertama memperbaiki fungsi neurologis dan meningkatkan probabilitas pemulihan sepenuhnya setelah 3 bulan pada pasien stroke sedang hingga berat. 15 Pada kebanyakan kasus, jaringan iskemik perifokal masih viabel pada jam-jam awal stroke iskemik. 11 Kedatangan pasien dalam 24 jam pertama setelah kejadian merupakan salah satu faktor yang memperbaiki prognosis.
Pada stroke terjadi kerusakan neuron dan sel glia yang mengandung fosfolipid. Saat iskemia terjadi degradasi phosphatidylcholine yang merupakan struktur komponen membran, membentuk asam lemak bebas dan radikal bebas. Proses ini mengaktivasi peroksidasi lemak dan stres oksidatif, serta uncoupling
fosforilase oksidatif di mitokondria. Prekursor choline eksogen dapat memperbaiki sintesis dan perbaikan neuron serta sel glia. 11
Citicoline adalah salah satu prekursor choline eksogen. 11 Pada manusia, citicoline akan didegradasi menjadi cytidine dan choline melalui hidrolisis dan defosforilasi. 11,16 Cytidine dan choline merupakan substrat untuk sintesis phosphatidylcholine pada membran sel. 16 Citicoline dapat mengurangi pelepasan glutamat pada tingkat awal kaskade iskemik dan memodulasi sintesis asetilkolin, dopamin, dan noradrenalin di otak. 11,16 Meningkatnya dopamin dan noradrenalin di otak, termasuk formatio reticularis, dapat berperan terhadap perbaikan orientasi dan kesadaran. Stimulasi sintesis asetilkolin memicu perbaikan konsentrasi, atensi, dan memori. 11
Pada masa pemulihan stroke , citicoline juga menstimulasi pembentukan hubungan baru antar saraf. 12 Pemberian citicoline dalam jangka waktu cukup panjang diiringi dengan pertumbuhan dan penambahan cabang sel dendritik dari sel piramid. 11

## SIMPULAN
Citicoline dapat memperbaiki status fungsional dan mengurangi derajat keparahan secara signifikan pada pasien stroke yang tidak diterapi dengan rTPA. Citicoline dapat memperbaiki status fungsional dan derajat keparahan stroke iskemik.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Kogan E, Twyman K, Heap J, Milentijevic D, Lin JH, Alberts M. Assessing stroke severity using electronic health record data: A machine learning approach. BMC Med Informatics and Decision Making. 2020;20(1):8.
2.  Strini V, Piazzetta N, Gallo A, Schiavolin R. Barthel Index: Creation and validation of two cut-offs using the BRASS Index. Acta Biomed. 2020;91(2- s):19-26.
3.  Wang Y, Du W, Yang X, Yan J, Sun W, Bai J, et al. Diagnosis and differential diagnosis flow diagram of Chinese post-stroke aphasia types and treatment of post-stroke aphasia. Aging Med. 2021;4(4):325-36.
4.  Martynov MY, Gusev EI. Current knowledge on the neuroprotective and neuroregenerative properties of citicoline in acute ischemic stroke. J Experimental Pharmacol. 2015;7:17-28.
5.  Álvarez-Sabín J, Román GC. The role of citicoline in neuroprotection and neurorepair in ischemic stroke. Brain Sci. 2013;3(3):1395-414.
6.  Martí-Carvajal AJ, Valli C, Martí-Amarista CE, Solà I, Martí-Fàbregas J, Bonfill Cosp X. Citicoline for treating people with acute ischemic stroke. Cochrane Database of Systematic Rev. 2020;2020(8).
7.  Overgaard K. The effects of citicoline on acute ischemic stroke: A review. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23(7):1764-9.
8.  Shrestha S, Poudel RS, Khatiwada D, Thapa L. Stroke subtype, age, and baseline NIHSS score predict ischemic stroke outcomes at 3 months: A preliminary study from Central Nepal. J Multidiscip Healthc. 2015;8:443-8.
9.  University of Oxford. Critical appraisal tools [Internet]. 2023 [cited 2023 June 25] Available from: https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/ebm-tools/
107

## ANALISIS
106 CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN. 4
Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4

## Partikel Nebulisasi yang Efektif
Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal
Baik
Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik)
Tidak perlu
Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size )
Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan
DPI dan pMDI  Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar  Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4
Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising
Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering