## INFEKSI MENULAR SEKSUAL MULTIPEL PADA PEREMPUAN HAMIL TRIMESTER KEDUA (LAPORAN KASUS)
1 Arum Krismi, Herwinda Brahmanti 2 , Satiti Retno Pudjiati 3
1 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana Yogyakarta
2 Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang
3 Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran UGM/RS Dr. Sardjito Yogyakarta

## ABSTRAK
Infeksi Menular Seksual (IMS) dapat menimbulkan dampak yang serius pada kehamilan berupa kehamilan ektopik, aborsi spontan, kematian janin dalam rahim, prematuritas, infeksi kongenital dan perinatal serta infeksi puerperal pada ibu.
Seorang perempuan hamil berusia 21 tahun mengeluhkan adanya kutil di sekitar kelamin dan dekat anus, serta keputihan berwarna putih keruh dari kemaluan sejak ± 2 bulan yang lalu. Pada perut bagian bawah dan kedua pangkal paha terdapat makula dan papul hiperpigmentasi, teraba keras, multipel, tersebar; pada vulva, perineum dan perianal terdapat papul verukosa multipel dengan luas area (perianal) ± 6 x 5 cm 2 . Pemeriksaan inspekulo pada cervix didapatkan bintik-bintik kemerahan ( ), cervix dan fornix tertutup putih keabuan berbuih dan vagina tertutup sekunder, trichomoniasis, dan kandidiasis vulvovaginalis (KVV) pada kehamilan. Penegakan diagnosis dilakukan berdasarkan anamnesis, status dermato-venereologis,
Infeksi Menular Seksual dapat diderita oleh seorang pasien jika terdapat sumber penularan. Perubahan-perubahan yang terjadi selama kehamilan, baik perubahan dalam respon imun, hormonal maupun anatomis, menyebabkan perempuan hamil lebih rentan untuk menderita IMS multipel.
Kata kunci: ! " moniasis, kandidiasis vulvovaginalis
MULTIPLE SEXUALLY TRANSMITED DISEASES IN 2 nd TRIMESTER PREGNANCY (A CASE REPORT)
1 Arum Krismi, Herwinda Brahmanti 2 , Satiti Retno Pudjiati 3 1 Medical Faculty of Duta Wacana Christian University
2 Department of Dermatovenerology Medical Faculty of Brawijaya University 3 Department of Dermatovenerology Medical Faculty of Gadjah Mada University Dr.Sardjito Hospital Yogyakarta
#

## ABSTRACT
!" #!$
% #&' !
( )      ( *
Keywords:

## PENDAHULUAN
Infeksi Menular Seksual (IMS) dapat menimbulkan dampak yang serius pada kehamilan berupa kehamilan ektopik, aborsi spontan, kematian janin dalam rahim, prematuritas, infeksi kongenital dan perinatal serta infeksi puerperal pada ibu. 1 Penanganan kasus IMS harus dilakukan secara paripurna meliputi anamnesis, pemeriksaan klinis, diagnosis yang tepat, pengobatan dini dan efektif, edukasi pasien, penyediaan dan anjuran untuk
dan penanganan pasangan seksualnya. 2
Pada makalah ini akan dilaporkan suatu IMS multipel pada seorang pe- rempuan hamil. Pembahasan akan di   te  kankan pada faktor-faktor yang da   pat menyebabkan terjadinya IMS mul  tipel, penegakan diagnosis, dan penatalaksanaan IMS pada pasien.

## KASUS
Seorang perempuan berusia 21 tahun, beralamat di Playen Gunung Kidul, datang ke sub bagian IMS Poliklinik Kulit dan Kelamin RS Dr. Sardjito Yogyakarta dengan keluhan utama kutil di sekitar kelamin dan dekat anus.
Sejak ± 2 bulan yang lalu, timbul benjolan di dekat anus yang bertambah besar dan bertambah banyak, kadang terasa gatal, buang air besar sulit dan terasa sakit, kadang hingga disertai darah. Keluhan tersebut disertai dengan sering timbul bisul terutama di perut bagian bawah dan kedua pangkal paha, beberapa sembuh sendiri tanpa diobati dan timbul bisul yang lain. Keluhan + di bawah dagu, lipat ketiak dan lipat paha, nyeri pada tenggorokan, badan demam dan terasa lemas disangkal. Keluhan sering demam dan sering diare disangkal.
Pasien menyatakan badannya sempat bertambah kurus pada ± 3 bulan pertama kehamilannya, tetapi pasien ti dak ingat berat badannya. Pasien juga mengeluhkan adanya keputihan berwarna putih keruh dari kemaluan sejak ± 2 bulan yang lalu. Keputihan tidak berbau, kadang terasa gatal, bertambah banyak.
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, pendidikan terakhir Sekolah Menengah Pertama (SMP), menikah saat berusia 19 tahun, berhubungan seksual pertama kali setelah menikah dengan suami, jumlah pasangan seksual 1 orang (suami), hubungan seksual dilakukan secara * dan * , tanpa kondom. Suami pasien bekerja sebagai supir truk antar kota antar propinsi dan pulang ke rumah setiap 1-2 bulan. Saat ini pasien sedang hamil ± 5 bulan, riwayat kehamilan sebelumnya disangkal. Riwayat keluhan berupa bintil-bintil berair, luka yang tidak nyeri, bintil-bintil di kemaluan dan keputihan sebelumnya pada pasien disangkal. Riwayat kencing nanah, bintil-bintil berair, dan luka yang tidak nyeri pada suami tidak diketahui.
Keadaan umum pasien tampak lemah, status gizi kesan kurang, kesadaran , tanda vital da lam batas normal. Status * pada hampir seluruh tubuh kulit serotik; pada perut bagian bawah dan kedua pangkal paha terdapat makula dan papul hiperpigmentasi, teraba keras, multipel, ter sebar; pada vulva, perineum dan perianal terdapat papul verukosa multipel dengan luas area (perianal) ± 6 x 5 cm 2 , hasil tes positif.
Pemeriksaan inspekulo pada cervix didapatkan bintik-bintik kemerahan ( ), cervix dan fornix tertutup putih keabuan berbuih dan vagina tertutup
putih homogen menggumpal. Pada apusan fornix yang ditetesi NaCl 0,9% didapatkan
, pemeriksaan Gram apusan vagina didapatkan pseudohifa. Hasil pe meriksaan laboratorium titer tes Venereal Diseases Reference Laboratory (VDRL) positif 1/32, , Haemagglutination Assay (TPHA) positif, anti-HIV dengan metode ICT 0 (non reaktif), HIV dengan metode ELFA 0.07 (nonreaktif, * 1.0). Dilakukan biopsi pada kulit perianal dengan kesimpulan hasil secara histopatologis sesuai kondilomata lata. Diagnosis kerja
dan kandidiasis vulvovaginalis (KVV) pada kehamilan.
Pasien diobati dengan benzathine penicillin G 2,4 juta unit IM dalam dosis terbagi pada pantat kanan dan kiri (hasil tes alergi terhadap benzathine penicillin G negatif), metronidazol 2g dosis tunggal, dan nistatin 1 x 100.000 unit intravagina untuk 14 hari. Pasien dirujuk ke Poliklinik Kebidanan untuk pemeriksaan kehamilan, direncanakan untuk tes VDRL kuantitatif dan TPHA kualitatif 1 bulan setelah terapi dengan benzathine penicillin G, serta direncanakan untuk tes HIV ulang 3 bulan lagi. Pasien diminta mengajak suaminya memeriksakan diri ke sub bagian IMS Poliklinik Kulit dan Kelamin RS Dr. Sardjito Yogyakarta untuk pelacakan IMS.
Saat kontrol 1,5 bulan setelah terapi dengan benzathine penicillin G, pasien menyatakan bahwa bisul dan kutil sudah sembuh. Status dermato- venereologis pada hampir seluruh tubuh kulit serotik; pada perut bagian bawah dan kedua pangkal paha terdapat makula hiperpigmentasi batas kurang tegas, multipel, tersebar. Pemeriksaan inspekulo pada cervix sudah tidak didapatkan bintik-bintik kemerahan
dan putih keabuan berbuih, va gina masih tertutup sedikit
putih keabuan menggumpal. Pada apusan
fornix yang ditetesi
NaCl 0,9% sudah tidak didapatkan T. , pemeriksaan Gram apusan vagina masih didapatkan pseudohifa. Hasil laboratorium titer VDRL positif 1/8 dan TPHA positif. $&'* di Poliklinik Kebidanan didapatkan hasil kesan kehamilan baik. Diagnosis
pada primigravida hamil preterm (27 +6 minggu) belum dalam persalinan terapi dan dengan KVV. Pasien diberi nistatin 1 x 100.000 unit intravagina untuk 14 hari, direncanakan untuk tes HIV ulang 1,5 bulan lagi, serta direncanakan untuk tes VDRL kuantitatif dan TPHA kualitatif ulang 3 bulan setelah terapi dengan benzathine penicillin G. Hingga saat kontrol, suami pasien belum dapat dihubungi dan belum pernah pulang ke rumah.

## PEMBAHASAN
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia menyatakan bahwa terdapat faktor risiko berupa sumber penularan bagi seorang perempuan untuk menderita IMS, yaitu jika didapatkan ja waban ’ya’ untuk satu atau lebih dari per tanyaan: 1) mempunyai lebih dari satu pasangan seksual dalam 3 bulan terakhir, 2) memiliki pasangan seksual baru dalam 3 bulan terakhir, 3) pasangan seksualnya mengalami IMS, dan 4) perilaku mitra seksual berisiko tinggi misalnya para wanita dan pria penjaja seks, remaja, pengemudi truk jarak jauh, anggota militer termasuk anggota kepolisian, serta para narapidana. 2 Pada kasus ini, pasien mempunyai sumber penularan IMS, yaitu perilaku mitra seksual yang berisiko tinggi karena
bekerja sebagai pengemudi truk jarak jauh.
Perempuan hamil lebih rentan men derita Infeksi Menular Seksual (IMS) akibat perubahan-perubahan yang terjadi selama kehamilan, baik perubahan dalam respon imun, hormonal maupun anatomis, yang dapat meng ubah manifestasi klinis IMS serta menimbulkan masalah tersendiri dalam diagnosis dan penatalaksanaannya. Kehamilan mempengaruhi mekanisme pertahanan tubuh ibu melalui penekanan sistem imun, sehingga dapat menyebabkan timbulnya IMS multipel pada kasus. 1 Penurunan sistem imun pada kasus juga dapat disebabkan oleh infeksi HIV, yang kemungkinan masih berada dalam periode jendela.
' sistemik yang disebabkan oleh subspesies
yang hanya meng infeksi manusia. 3,4
Berdasarkan perjalanan alamiah stadium primer ( ), stadium sekunder (lesi mukokutaneus dan/ atau limfadenopati, dengan atau tanpa keterlibatan organ), stadium laten dan stadium tersier. 3 Manifestasi klinis <"=< minggu hingga beberapa bulan setelah munculnya atau sebelum sembuh pada 15% kasus, sebagai akibat dari penyebaran T. secara hematogen. Lesi awal
berupa erupsi makula dan patch oval merah muda yang multipel, tersebar, berdiameter 0.5-2 cm, tidak berskuama, terutama pada badan dan ekstremitas > dan kaki ( ). Beberapa hari kemudian makula menjadi papul berwarna tembaga gelap, terutama pada daerah genitalia, wajah, telapak tangan dan kaki. 3,5
? pada mukosa sangat infeksius, berupa kondilomata lata, patch pada mukosa dan faringitis. Kondilomata lata terdiri dari papul atau plak sewarna kulit atau hipopigmentasi, permukaannya dapat halus, berjonjot atau tertutup oleh pertumbuhan yang menyerupai bunga kembang kol ( /*( ) sehingga sering salah terdiagnosis sebagai kondiloma akuminata. Kondilomata lata merupakan akibat dari penyebaran secara langsung dari lesi primernya, sehingga biasanya dijumpai pada area di sekitar yaitu pada perineum atau anus, yang dapat timbul sebelum atau segera setelah
sekunder. 3,5 Tes dinyatakan positif dengan timbulnya warna putih pada lesi setelah diolesi dengan larutan asam asetat 3-5% sebagai akibat dari koagulasi sitokeratin epitelial. Tes dapat memberikan hasil positif palsu terutama pada kondisi- > sehingga tes tersebut
diagnosis kondiloma akuminata. 6,7
Pada perempuan, gejala subjektif dan manifestasi klinis dapat digunakan untuk mengarahkan diagnosis, namun
tes diagnostik yang paling berguna. 1 @ ditegakkan jika didapatkan hasil reaktif pada tes nontreponemal (VDRL, Rapid Plasma Reagin/RPR) dan hasil reaktif pada tes treponemal (TPHA,
, Particle agglutination Assay/ TPPA, Microhaemagglutination Assay with , antigen/MHA- TP, Fluorescent Treponemal Antibody- Ab sorption/FTA-Abs, Treponemal- based Enzyme Immunoassays/EIAs). Titer tes nontreponemal yang tinggi J=OQ< infeksi aktif, sementara titer yang
X=OZ bertahun-tahun setelah pengobatan
lanjut. 3 Pada perempuan hamil yang !
pada saat pertama kali memeriksakan kehamilannya. Tes tersebut diulang lagi pada usia kehamilan 28-32 minggu dan saat hendak melahirkan. Jika terdapat
dari salah satu tes tersebut, pengobatan harus segera diberikan dengan regimen
diderita. 8 Pengobatan dinyatakan adekuat jika didapatkan penurunan J \ titer awal (misalnya 1/32 menjadi X=OZ   ] ^
sedangkan tes treponemal dapat tetap !    ' pada penderita yang berisiko tinggi atau telah dinyatakan positif HIV, * manifestasi klinis dan tes serologis dilakukan pada bulan ke-3, 6, 9, 12 dan 24. 3,8
kasus ditegakkan berdasarkan anamnesis, status dermato- venereologis, pemerik saan histopatologis dan serologis. Penurunan titer tes nontreponemal pada pemeriksaan ulang 1,5 bulan setelah terapi dengan benzathine penicillin G menunjukkan bahwa pengobatan yang diberikan telah adekuat. Pasien berisiko tinggi terinfeksi HIV, sehingga walaupun hasil tes HIV masih dinyatakan negatif, penderita direncanakan tes serologis ulang untuk Q
Trichomoniasis adalah suatu IMS yang disebabkan oleh protozoa , dengan masa inkubasi 4-28 hari. Pada perempuan, dapat diisolasi dari vagina, uretra, cervix, kelenjar Bartholini dan
kandung kemih. Manifestasi klinisnya bervariasi mulai dari karier asimtomatis hingga vaginitis berupa vagina berwarna kuning kehijauan, berbau, eritema dan pruritus pada vulva, dispareunia, rasa tidak nyaman pada perut bagian bawah, atau disuria.
Gam baran atau yang merupakan
dise babkan oleh adanya titik-titik per darahan ( )
pada dinding vagina dan cervix.
dapat terlihat me lalui pemeriksaan apusan vagina yang ditetesi larutan garam _ `  > 9 Regimen pengobatan yang direkomendasikan adalah metro- nidazole oral 2gr dosis tunggal, tinidazole oral 2gr dosis tunggal atau metronidazole oral 2 x 500mg selama 7 hari. Pengobatan pada trichomoniasis dapat mengurangi keluhan vagina pada perempuan hamil dan dapat mencegah infeksi saluran pernapasan atau genital pada bayi baru lahir. 8 Pada kasus ini, diagnosis trichomoniasis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
Pengobatan dengan metronidazole oral 2g dosis tunggal memberikan perbaikan dengan tidak ditemukannya lagi T. pada apusan fornix saat kontrol 1,5 bulan kemudian.
Candida lebih mudah menginfeksi vagina pada kehamilan karena tingginya kadar hormon estrogen yang akan meningkatkan kadar glikogen dalam jaringan vagina dan memperkuat penem pelan Candida ke mukosa vagina. Kandidiasis vulvovaginalis ditandai oleh adanya keluhan gatal pada vulva, vagina berwarna putih kekuningan seperti keju dengan konsistensi bervariasi mulai encer hingga kental, iritasi pada vagina,
dispareunia, rasa panas seperti terbakar pada vulva, dan disuria. 10 Pilihan pengobatan bagi KVV pada perempuan hamil adalah se cara intravagina dengan sediaan antijamur golongan azole selama 7 hari (klotrimazole 1x100mg, mikonazole 1x100mg) atau nistatin 1x100.000 unit selama 14 hari. 8 Diagnosis KVV pada pasien ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
Pengobatan dengan nistatin intravagina 1x100.000 unit selama 14 hari pada pasien belum menunjukkan perbaikan yang bermakna.

## KESIMPULAN
Telah dilaporkan satu kasus wanita hamil dengan IMS multipel. Sumber penularan diduga dari suami yang berprofesi sebagai pengemudi truk jarak jauh. Infeksi Menular Seksual Multipel yang diderita kemungkinan karena status imunologis yang menurun karena kondisi hamil, dan perubahan anatomis serta hormonal akibat kehamilannya.

## SARAN
Tenaga kesehatan harus mewaspadai kemungkinan adanya IMS mul tipel pada seorang pasien jika terdapat faktor risiko yang mendukung seperti pada kehamilan, sehingga pasien dapat tertangani dengan lebih baik.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Hitti J dan Watts DH. Bacterial sexually transmitted infections in pregnancy. Dalam: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, dkk (eds). ) , 4 th
ed., New York, McGraw-Hill Medical, 2008:1529-61.
2. Kementerian Kesehatan Republik Indo nesia. Pedoman nasional penanganan infeksi menular
seksual. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Ling kung an, Jakarta, 2011.
3.  Sanches MR. Syphilis. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ (eds).
01(2) 3
4 , 7 th ed., vol. II, New York, McGraw Hill Medical, 2008:1955-
1977.
4.  Lukehart SA. Biology of .
Dalam: Holmes KK, Sparling PF,
Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, dkk (eds).
) , 4 th ed., New York, McGraw-Hill Medical, 2008:647-59.
5. Sparling PF, Swartz MN, Musher DM, Healy BP. Clinical manifestations of syphilis. Dalam: Holmes KK,
Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, dkk (eds).
) , 4 th ed., New York, McGraw-Hill Medical, 2008:661-84.
6. Kumar B dan Gupta S. The acetowhite test in genital human papil lomavirus infection in men: what does it add? 56 )7
2001;15:27–29.
7.  Androphy EJ dan Lowy DR. Warts. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ (eds). 01(2 )
3 4 , 7 th ed., vol. II,
New York, McGraw Hill Medical,
2008:1914-1922.
8.  Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR 2010;59: RR-12.
9.  Garcia AL, Madkan VK, Tyring SK. Gonorrhea and other venereal diseases. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller
AS, Leffell DJ (eds). 01(2
) 34 , 7 th ed., vol. II, New York, McGraw Hill Medical, 2008:1993-2000.
10.  Sobel JD. Vulvovaginal candidiasis. Dalam: Holmes KK, Sparling PF,
Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, dkk (eds).
) , 4 th ed., New York, McGraw-Hill Medical, 2008:823-38.