## Prolaps Uteri

## Erwinanto
Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Clinical Practice
Med Hosp 2015; vol 3 (2) : 138–142

## Medica Hospitalia
Prolaps organ pelvis adalah perpindahan ke bawah atau 1 keluar  salah  satu  organ  pelvis  dari  lokasi  normalnya. Perpindahan  ini  biasanya  dibagi  menjadi  derajat  0 sampai 3 (atau 0 sampai 4). Derajat 3 atau 4 merupakan prolaps total atau procidentia . Berbagai istilah digunakan untuk menggambarkan prolaps organ genital antara lain:
- Sistokel adalah penurunan kandung kemih
- Sistouretrokel adalah sistokel yang mengikutsertakan uretra  sebagai  bagian  dari  kompleks  organ  yang prolaps
- Prolaps  uteri  adalah  penurunan  uterus  dan  serviks melalui kanalis vaginalis menuju introitus vagina
- Rektokel  adalah  protrusi  rektum  menuju  lumen vagina posterior
- Enterokel  adalah  herniasi  usus  halus  menuju  lumen vagina
Salah  satu  baku  emas  untuk  menentukan  stadium prolaps  adalah Pelvic  Organ  Prolapse  Quantification (POPQ)  yang  mengukur  hiatus  genitalia,  korpus
2 perineal,  dan  panjang  vagina  total.   Hiatus  genitalia diukur dari pertengahan meatus uretra eksternal hingga posterior garis tengah himen. Badan perineal diukur dari
batas  posterior  hiatus  genital  hingga  pembukaan  mid anal.  Panjang  vagina  total  adalah  kedalaman  terbesar dari vagina dalam cm saat apeks vagina direduksi hingga posisi  normal.  Semua  pengukuran  kecuali  panjang vagina total diukur saat pasien mengejan.
Sistem  pembagian  stadium  prolaps  organ  pelvik menurut ICS
Stadium 0
:  titik Aa, Ap, Ba, dan Bp semuanya -3 cm dan titik yang lain (C,D)≤-(X-2) cm Stadium I :  kriteria  stadium  0  tidak  dipenuhi  dan ujung prolaps yang terendah <-1cm Stadium II :  ujung terendah prolaps ≥ -1 cm, namun ≤ +1 cm Stadium III : ujung terendah prolaps >+1 cm, namun
<+(X-2) cm
Stadium IV :  ujung terendah prolaps ≥ + (X-2) cm *) X = panjang total vagina dalam cm pada stadium 0, III, dan IV.

## Epidemiologi
Defek  jaringan  penyokong  pelvis  relatif  sering  dan meningkat seiring usia dan paritas. Di Amerika Serikat,

## TABEL 1 Definisi dan batasan kuantifikasi
Aa Dinding vagina anterior, 3 cm proksimal dari himen -3 s.d. +3 Ba C D Ap Bp gh Pb Tvl Ujung terdepan prolaps dinding anterior vagina
Ujung distal serviks atau tunggul vagina (bila serviks tidak ada)
Ujung distal forniks posterior
Dinding vagina posterior, 3 cm proksimal hymen
Ujung prolaps dinding vagina posterior
Hiatus genital, yaitu jarak tegak lurus antara pertengahan meatus uretra ke hymen posterior
Badan perineal, yaitu jarak tegak lurus antara pertengahan anus ke hymen posterior Panjang vagina total, yaitu forniks posterior atau tunggul vagina ke himen
-3 s.d. +tvl
+/-tvl
+/-tvl
-3 s.d. +3
-3 s.d. +tvl
tidak ada batas tidak ada batas tidak ada batas
studi dari 16.000 pasien menunjukkan frekuensi prolaps uteri  sebesar  14,2%.  Rerata  usia  dilakukannya  bedah untuk prolaps organ uteri adalah 54,6 tahun. Perbedaan frekuensi  berdasar  ras  diperkirakan  berhubungan dengan  komponen  genetik.  Prolaps  uteri  paling  sering terjadi  pada  multipara  (sekitar  >50%)  dan  wanita menopause.  Prolaps  terkadang  terjadi  pada  wanita nullipara  atau  wanita  muda  (sekitar  2%  untuk  prolaps 1 simtomatik) dan jarang terjadi pada neonatus.

## 1 Etiologi
Kondisi yang berhubungan dengan prolaps uteri antara lain:
- Trauma  obstetrik  (meningkat  dengan  multiparitas, ukuran  janin  lahir  per  vaginam)  akibat  peregangan dan kelemahan jaringan penyokong pelvis
- Kelemahan  kongenital  dari  jaringan  penyokong pelvis  (berhubungan  dengan  spina  bifida  pada neonatus)
- Penurunan  kadar  estrogen  (contohnya  menopause) berakibat hilangnya elastisitas struktur pelvis
- Peningkatan  tekanan  intraabdominal,  contohnya obesitas, penyakit paru kronik, asma
- Varian  anatomi  tertentu  seperti  wanita  dengan diameter  transversal  pintu  atas  panggul  yang  lebar atau  pintu  atas  panggul  dengan  orientasi  vertikal yang kurang, serta uterus yang retrograde .

## Patofisiologi
Prolaps  uteri  diakibatkan  oleh  kelemahan  jaringan penyokong pelvis, meliputi otot, ligamen, dan fasia. Pada dewasa,  kondisi  ini  biasanya  disebabkan  oleh  trauma obstetri dan laserasi selama persalinan. Proses persalinan per  vaginam  menyebabkan  peregangan  pada  dasar pelvis, dan hal ini merupakan penyebab paling signifikan dari  prolaps  uteri.  Selain  itu,  seiring  proses  penuaan, terdapat  penurunan  kadar  estrogen  sehingga  jaringan 3 pelvis kehilangan elastisitas dan kekuatannya.
Rendahnya  kadar  kolagen  berperan  penting  dalam prolaps uteri, ditunjukkan oleh peningkatan risiko pada pasien  dengan  sindrom Marfan dan  sindrom Ehlers- Danlos .  Pada  neonatus,  prolaps  uteri  disebabkan  oleh kelemahan  otot  atau  defek  persarafan  pelvis  secara kongenital.

## Diagnosis a.  Anamnesis
Gejala  diperberat  saat  berdiri  atau  berjalan  dalam waktu lama dan pulih saat berbaring. Pasien merasa lebih nyaman saat pagi hari, dan gejala memberat saat 1 siang hari. Gejala-gejala tersebut antara lain:
- Pelvis terasa berat dan nyeri pelvis
- Protrusi atau penonjolan jaringan
- Disfungsi seksual seperti dispareunia, penurunan libido, dan kesulitan orgasme
- Nyeri punggung bawah
- Konstipasi
- Kesulitan berjalan
- Kesulitan berkemih
- Peningkatan frekuensi, urgensi, dan inkontinensia dalam berkemih
- Nausea
- Discharge purulen - Perdarahan
- Ulserasi

## b.  Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan  fisik  meliputi  pemeriksaan  pelvis lengkap, termasuk pemeriksaan rektovaginal untuk menilai tonus  sfingter .  Alat  yang  digunakan  adalah spekulum  Sims  atau  spekulum  standar  tanpa  bilah anterior.Penemuan  fisik  dapat  lebih  diperjelas dengan  meminta  pasien  meneran  atau  berdiri  dan berjalan  sebelum  pemeriksaan.  Hasil  pemeriksaan fisik pada posisi pasien berdiri dan kandung kemih kosong  dibandingkan  dengan  posisi  supinasi  dan kandung  kemih  penuh  dapat  berbeda  1–2  derajat prolaps. Prolaps uteri ringan dapat dideteksi hanya
3 jika  pasien  meneran  pada  pemeriksaan  bimanual. Evaluasi status estrogen semua pasien. Tanda-tanda menurunnya estrogen :
o Berkurangnya rugae mukosa vagina o Sekresi berkurang o Kulit perineum tipis o Perineum mudah robek Pemeriksaan  fisik  juga  harus  dapat  menyingkirkan adanya  kondisi  serius  yang  mungkin  berhubungan dengan  prolaps  uteri,  seperti  infeksi,  strangulasi dengan  iskemia  uteri,  obstruksi  saluran  kemih dengan  gagal  ginjal,  dan  perdarahan.  Jika  terdapat obstruksi saluran kemih, terdapat nyeri suprapubik atau  kandung  kemih  timpani.  Jika  terdapat  infeksi,
3 dapat ditemukan discharge serviks purulen.

## c.  Laboratorium
Pemeriksaan  ditujukan  untuk  mengidentifikasi komplikasi  yang  serius  (infeksi,  obstruksi  saluran kemih,  perdarahan,  strangulasi),  dan  tidak diperlukan untuk kasus tanpa komplikasi. Urinalisis dapat  dilakukan  untuk  mengetahui  infeksi  saluran kemih.  Kultur  getah  serviks  diindikasikan  untuk kasus  yang  disertai  ulserasi  atau discharge purulen. Pap  smear atau  biopsi  mungkin  diperlukan  bila diduga terdapat keganasan. Jika terdapat gejala atau tanda  obstruksi  saluran  kemih,  pemeriksaan  BUN dan kadar kreatinin serum dilakukan untuk menilai
1 fungsi ginjal.

## d.  Radiologi
USG pelvis dapat berguna untuk memastikan prolaps k e t i k a   a n a m n e s i s   d a n   p e m e r i k s a a n   f i s i k meragukan.USG  juga  dapat  mengeksklusi

## Medica Hospitalia
| Vol. 3, No. 2, November 2015
hidronefrosis.  MRI  dapat  digunakan  untuk menentukan  derajat  prolaps  namun  tidak  rutin
1 dilakukan.

## Penatalaksanaan

## a.  Terapi Medis
Pasien prolaps uteri ringan tidak memerlukan terapi, karena  umumnya  asimtomatik.  Akan  tetapi,  bila gejala muncul, pilihan terapi konservatif lebih banyak dipilih.  Sementara  itu,  pasien  dengan  prognosis operasi  buruk  atau  sangat  tidak  disarankan  untuk operasi,  dapat  melakukan  pengobatan  simtomatik 4 saja.

## b.  Terapi Konservatif
Pengobatan cara ini tidak terlalu memuaskan tetapi cukup membantu. Cara ini dilakukan pada prolapsus ringan  tanpa  keluhan,  atau  penderita  yang  masih menginginkan  anak  lagi,  atau  penderita  menolak untuk dioperasi, atau kondisinya tidak mengizinkan untuk dioperasi.
1. Latihan-latihan otot dasar panggul
Latihan ini sangat berguna pada prolapsus ringan, terutama yang terjadi pada pasca persalinan yang belum  lewat  6  bulan.  Tujuannya  untuk menguatkan otot-otot dasar panggul dan otot-otot yang mempengaruhi miksi. Latihan ini dilakukan selama  beberapa  bulan.  Caranya  ialah  penderita disuruh menguncupkan anus dan jaringan dasar panggul seperti biasanya setelah selesai BAB, atau penderita  disuruh  membayangkan  seolah-oleh sedang miksi dan tiba-tiba menahannya. Latihan ini  menjadi  lebih  efektif  dengan  menggunakan perineometer menurut Kegel. Alat ini terdiri atas obrturator  yang  dimasukkan  ke  dalam  vagina, dan yang dengan suatu pipa dihubungkan dengan suatu  manometer.  Dengan  demikian,  kontraksi
5 otot-otot dasar panggul dapat diukur.
2. Penatalaksanaan dengan pessarium Pengobatan dengan pessarium sebenarnya hanya bersifat  paliatif,  yaitu  menahan  uterus  di tempatnya  selama  dipakai.  Oleh  karena  itu,  jika pessarium  diangkat,  timbul  prolapsus  lagi.Ada berbagai  macam  bentuk  dan  ukuran pessarium . Prinsip  pemakaian pessarium adalah  bahwa  alat tersebut  mengadakan  tekanan  pada  dinding vagina  bagian  atas,  sehingga  bagian  dari  vagina tersebut  berserta  uterus  tidak  dapat  turun  dan melewati  vagina  bagian  bawah.  Jika  pessarium terlalu  kecil  atau  dasar  panggul  terlalu  lemah, pessarium  dapat  jatuh  dan  prolapsus  uteri  akan timbul  lagi. Pessarium yang  paling  baik  untuk prolapsus genitalis ialah pessarium cincin, terbuat dari  plastik.  Jika  dasar  panggul  terlalu  lemah
dapat  digunakan pessarium  Napier . Pessarium ini terdiri atas suatu gagang (stem) dengan ujung atas suatu  mangkok (cup) dengan  beberapa  lubang, dan di ujung bawah 4 tali. Mangkok ditempatkan di bwah serviks dan tali-tali dihubungkan dengan sabuk pinggang untuk memberi sokongan kepada pessarium .  Sebagai  pedoman  untuk  mencari ukuran  yang  cocok,  diukur  dengan  jari  jarak antara  forniks  vagina  dengan  pinggir  atas intraoitus  vagina.  Ukuran  tersebut  dikurangi dengan  1  cm  untuk  mendapatkan  diameter  dari
5 pessarium yang dipakai. Pessarium diberi  zat  pelicin  dan  dimasukkan miring  sedikit  ke  dalam  vagina.  Setelah  bagian atas  masuk  ke  dalam  vagina,  bagian  tersebut ditempatkan  ke  forniks  vagina  posterior.  Untuk mengetahui  setelah  dipasang,  apakah  ukuran pessarium cocok  atau  tidak,  penderita  disuruh mengejan atau batuk. Jika pessarium tidak keluar, penderita  disuruh  jalan-jalan,  apabila  ia  tidak merasa nyeri, pessarium dapat dipakai terus.
Pasien  yang  menggunakan pessarium harus mempunyai vagina yang well-esterogenized . Pasien postmenopause  sebaiknya  diberikan  terapi  sulih hormon, atau sebagai alternatif, dapat digunakan esterogen  topikal  intravaginal,  4–6  minggu sebelum  pemasangan pessarium ,  sehingga  saat pemasangan pessarium pasien  dapat  merasa nyaman,  meningkatkan  komplians,  serta pemakaian  dapat  lebih  lama.  Terapi  sulih esterogen  dapat  membantu  mengurangi kelemahan otot dan jaringan penghubung lainnya yang  menyokong  uterus.  Esterogen  juga  dapat memperlambat  terjadinya  prolaps  lebih  lanjut, dan  dapat  mencegah  terjadinya  iritasi  pada serviks, kandung kemih, dan rektum (tergantung bagian mana yang prolaps dahulu), juga esterogen dapat  membantu  proses  penyembuhan  pada wanita  yang  menjalani  proses  operasi  prolaps vagina.  Ada  beberapa  efek  samping  pemakaian esterogen,  antara  lain  meningkatkan  risiko pembekuan darah, penyakit empedu, dan kanker payudara.  Pemakaiannya  pun  harus  dengan pengawasan dokter.
Indikasi penggunaan pessarium adalah : a. Kehamilan
b. Bila  penderita  belum  siap  untuk  dilakukan operasi
c. Sebagai terapi tes, menyatakan bahwa operasi harus dilakukan
d. Penderita  menolak  untuk  dioperasi,  lebih memilih terapi konservatif
e. Untuk  menghilangkan  gejala simptom yang ada,  sambil  menunggu  waktu  operasi  dapat dilakukan.
Kontraindikasi  terhadap  pemakaian pessarium ialah : a. Radang pelvis akut atau subakut b. Karsinoma
Komplikasi penggunaan pessarium ada beberapa, antara lain : a. Penyakit inflamasi akut pelvis b. Nyeri setelah insersi c. Rekuren vaginitis
d. Fistula vesikovaginal

## c.  Terapi Operatif
Prolaps  uteri  biasanya  disertai  dengan  prolaps vagina.  Maka,  jika  dilakukan  pembedahan  untuk prolapsus  uteri,  prolapsus  vagina  perlu  ditangani pula.  Ada  kemungkinan  terdapat  prolapsus  vagina yang membutuhkan pembedahan, padahal tidak ada prolaps  uteri,  atau  sebaliknya.  Indikasi  untuk melakukan operasi pada prolaps vagina ialah adanya 4 keluhan.

## Terapi pembedahan pada jenis-jenis prolapsus vagina:

## 1. Sistokel
Operasi  yang  lazim  dilakukan  ialah  kolporafi anterior.  Setelah  diadakan  sayatan  dan  dinding vagina depan dilepaskan dari kandung kencing dan urethta , kandung kencing didorong ke atas, dan fasia puboservikalis sebelah kiri dan sebelah kanan dijahit digaris  tengah.  Sesudah  dinding  vagina  yang berlebihan  dibuang,  dinding  vagina  yang  terbuka ditutup  kembali.  Kolporafi  anterior  dilakukan  pula pada urethrokel.

## 2. Rektokel
Operasi  disini  adalah  kolpoperinoplastik.  Mukosa dinding  belakang  vagina  disayat  dan  dibuang berbentuk  segitiga  dengan  dasarnya  batas  antara vagina  dan  perineum,  dan  dengan  ujungnya  pada batas  atas  retrokel.  Sekarang  fasia  rektovaginalis dijahit di garis tengah, dan kemudian m. levator ani kiri dan kanan didekatkan di garis tengah. Luka pada dinding  vagina  dijahit,  demikian  pula  otot-otot perineum  yang  superfisial.  Kanan  dan  kiri dihubungkan di garis tengah, dan akhirnya luka pada kulit perineum dijahit.

## 3. Enterokel
Sayatan pada dinding belakang vagina diteruskan ke atas sampai ke serviks uteri. Setelah hernia enterokel yang terdiri atas peritoneum dilepaskan dari dinding vagina, peritoneum ditutup dengan jahitan setinggi mungkin. Sisanya dibuang dan di bawah jahitan itu ligamentum sakrouterinum kiri dan kanan serta fasia endopelvik dijahit ke garis tengah.

## 4. Prolapsus uteri
Indikasi  untuk  melakukan  operasi  pada  prolapsus uteri tergantung dari beberapa faktor, seperti umur penderita, keinginannya untuk masih mendapatkan anak  atau  untuk  mempertahankan  uterus,  tingkat prolapsus, dan adanya keluhan.

## Macam-macam Operasi :

## 1. Ventrofikasasi
Pada  golongan  wanita  yangmasih  muda  dan  masih ingin  mempunyai  anak,  dilakukan  operasi  untuk membuat  uterus  ventrofiksasi  dengan  cara memendekkan lIgamentum rotundum atau mengikat ligamentum rotundum ke dinding perut atau dengan 4 cara operasi Purandare .

## 2. Operasi Manchester
Pada operasi ini biasanya dilakukan amputasi serviks uteri,  dan  penjahitan  ligamentum  kardinale  yang telah  dipotong,  di  muka  serviks;  dilakukan  pula kolporafia anterior dan kolpoperioplastik. Amputasi serviks  dilakukan  untuk  memperpendek  serviks yang  memanjang (elongasi  colli) .  Tindakan  ini  dapat menyebabkan  infertilitas,  abortus,  partus  prematur, dan distosia servikalis pada persalinan. Bagian yang terpenting dari operasi Menchester adalah penjahitan ligamentum  kardinale  di  depan  serviks  karena dengan  tindakan  ini  ligamentum  kardinale diperpendek,  sehingga  uterus  akan  terletak  dalam posisi  anteversifleksi,  dan  turunnya  uterus  dapat 4 dicegah.

## 3. Histerektomi vaginal
Operasi ini tepat untuk dilakukan pada prolaps uteri tingkat  lanjut,  dan  pada  wanita  menopause. Keuntungannya  adalah  pada  saat  yang  sama  dapat dilakukan  operasi  vagina  lainnya  (seperti  anterior dan  posterior  kolporafi  dan  perbaikan  enterokel), tanpa  memerlukan  insisi  di  tempat  lain  maupun reposisi  pasien.  Saat  pelaksanaan  operasi,  harus diperhatikan  dalam  menutup cul-de-sac dengan menggunakan  kuldoplasti McCall dan  merekatkan fasia  endopelvik  dan  ligamen  uterosakral  pada rongga  vagina  sehingga  dapat  memberikan suport tambahan.  Setelah  uterus  diangkat,  puncak  vagina digantungkan pada ligamentum sakrouterina kanan kiri,  atas  pada  ligamentum  infundibulo  pelvikum, kemudian operasi akan dilanjutkan dengan kolporafi anterior  dan  kolpoperineorafi  untuk  mencegah 4 prolaps vagina di kemudian hari.
4. Kolpokleisis (Operasi Neugebauer-Le Fort )
Pada waku obat-obatan serta pemberian anestesi dan perawatan  pra/pasca  operasi  belum  baik  untuk wanita  tua  yang  secara  seksual  tidak  aktif,  dapat
Medica Hospitalia | Vol. 3, No. 2, November 2015
dilakukan  operasi  sederhana  dengan  men  jahitkan dinding  vagina  depan  dengan  dinding  belakang, sehingga lumen vagina tertutup dan uterus letaknya di  atas  vagina.  Akan  tetapi,  operasi  ini  tidak memperbaiki  sistokel  dan  rektokelnya  sehingga dapat  menimbulkan  inkontinensia urine .  Obstipasi 4 serta keluhan prolaps lainnya juga tidak hilang.

## Pencegahan
Pemendekan  waktu  persalinan,  terutama  kala pengeluaran  dan  kalau  perlu  dilakukan  elektif  (seperti ekstraksi forceps dengan kelapa sudah di dasar panggul), membuat episiotomi, memperbaiki dan mereparasi luka atau  kerusakan  jalan  lahir  dengan  baik,  memimpin persalinan  dengan  baik  agar  dihindarkan  penderita meneran  sebelum  pembukaan  lengkap  betul, menghindari  paksaan  dalam  pengeluaran  plasenta (perasat Crede ),  mengawasi  involusi  uterus  pasca persalinan  tetap  baik  dan  cepat,  serta  mencegah  atau mengobati  hal-hal  yang  dapat  meningkatkan  tekanan intraabdominal  seperti  batuk-batuk  yang  kronik, merokok, mengangkat benda-benda berat. Pada wanita sebaiknya melakukan senam Kegel sebelum dan setelah melahirkan.  Selain  itu  usia  produktif  dianjurkan  agar penderita jangan terlalu banyak punya anak atau sering melahirkan.  Untuk  wanita  dengan  IMT  diatas  normal, sebaiknya  menurunkan  berat  badan  dengan  olahraga,
3 serta diet yang tinggi serat.

## Komplikasi
Pessarium dapat  menyebabkan  vaginitis,  perdarahan, ulserasi, obstruksi saluran kemih dengan retensi, fistula, dan  erosi  ke  dalam  kandung  kemih  atau  rektum. Sebagian  besar  komplikasi  diakibatkan  pemakaian pessarium yang terlalu lama tanpa kontrol. Perdarahan abdomen  adalah  komplikasi  yang  dapat  terjadi  pada sakrokolpopeksi. Perlukaan pada pleksus vena presakral
4 atau arteri sakro media pada saat operasi dapat terjadi.

## Prognosis
Bila  prolaps  uteri  tidak  ditatalaksana,  maka  secara bertahap  akan  memberat.  Prognosis  akan  baik  pada pasien  usia  muda,  dalam  kondisi  kesehatan  optimal (tidak  disertai  penyakit  lainnya),  dan  IMT  dalam  batas normal.  Prognosis  buruk  pada  pasien  usia  tua,  kondisi kesehatan buruk, mempunyai gangguan sistem respirasi (asma, PPOK), serta IMT diatas batas normal. Rekurensi 3 prolaps uteri setelah tindakan operasi sebanyak 16%.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Rajan  S,  Kohli  N.  Diagnosis  and  evaluation  of  urinary incontinence and pelciv organ prolapse. In: Ghoniem G, Davila W, editors. Practical guide to female pelvic medicine. London: Taylor & Francis; 2006. p. 63-78.
2. DeLancey  JOL.  Anatomy.  In:  Cardozo  L,  Staskin  D,  editors. Textbook  of  female  urology  and  urogynecology.  London: Informa Healthcare; 2001. p. 115-26.
3. Norton PA. Uterine and vaginal vault prolapse. In: Zimmern PE, Norton PA, Haab F, Chapple CCR, editors. Vaginal surgery for incontinence prolapse. London: Springer - Verlag; 2006. p. 155- 68.
4. Sheth  S,  Studd  J.  Vaginal  hysterectomy.  London:  Taylor  & Francis; 2003.
5. Farell  SA.  Pessaries  in  clinical  practice.  London:  Springer- Verlag; 2006.