## DAFTAR ISI
Daftar Isi i Pengantar Penyunting ii Formulir Berlangganan iii
Evaluasi Penggunaan Terapi Antihipertensi Terhadap Tekanan Darah Pra-Dialisis pada Pasien Rawat Jalan dengan End Stage Renal Disease (ESRD) yang Menjalani Hemodialisis Rutin di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Fitriani, Agung Endro Nugroho, dan Inayati 139 - 146 Evaluasi Penggunaan Terapi Anemia pada Pasien Askes dengan Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis Rutin di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Hidayati, Agung Endro Nugroho, dan Inayati 147 - 152 Analisis Swot dalam Perumusan Strategi Peningkatan Kepuasan Pasien Rawat Jalan Instalasi Farmasi Rumah Sakit X Samarinda Nurias Difa’ul Husna, Lukman Hakim, Susi Ari Kristina 153 - 157 Evaluasi Dampak Kebijakan Harga Obat Generik Tahun 2010 Terhadap Harga Jual, Ketersediaan, dan Keterjangkauan Obat di Apotek Swasta Kabupaten Jember Ika Norcahyanti, Djoko Wahyono, Tri Murti Andayani 158 - 164 Pengaruh Karkteristik Merek, Karakteristik Perusahaan dan Kepercayaan Merek pada Loyalitas Merek (Studi pada Konsumen Jamu Tolak Angin Sidomuncul di Kota Yogyakarta) Prasojo Pribadi, Basu Swastha Dharmmesta 165 - 170 Analisis Internal dan Eksternal Kesiapan RSUD H. Abdul Aziz Marabahan Untuk Penerapan Badan Layanan Umum Daerah Candra Wijaya, Basu Swastha Dharmmesta 171- 179 Identifikasi Drug Related Problems pada Pasien Asma Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Tahun 2009 Fitria Nur Hidayah, Septimawanto Dwi Prasetyo 180 - 189 Peran Modal Insani, Kapabilitas Pembelajaran dan Inovasi Terhadap Kinerja Perusahaan Farmasi Indonesia Sampurno 190 - 198 Evaluasi Kualitas Hidup Penderita Sirosis Hati di  Instalasi Rawat Jalan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Nirmala Manik, Djoko Wahyono dan I Dewa Putu Pramantara 199 - 206 Evaluasi Dosis Digoksin pada Pasien Gagal Jantung dengan Disfungsi Ginjal di RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta Jhonson P. Sihombing, Lukman Hakim, AM. Wara Kusharwanti 207 - 210

## EVALUASI DOSIS DIGOKSIN PADA PASIEN GAGAL JANTUNG DENGAN DISFUNGSI GINJAL DI RSUP DR. SARDJITO, YOGYAKARTA

## DIGOXIN DOSE EVALUATION ON HEART FAILURE PATIENTS WITH RENAL DISFUNCTION IN RSUP DR. SARDJITO, YOGYAKARTA
Jhonson P. Sihombing 1) , Lukman Hakim 1) , AM. Wara Kusharwanti 2)
1) Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada
2) Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta

## ABSTRAK
Digoksin merupakan salah satu obat dengan kisaran terapi sempit yang paling banyak digunakan terutama pada penyakit yang berhubungan dengan jantung. Penyesuaian dosis digoksin pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal mutlak dilakukan agar kadar obat di dalam darah tepat. Penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi dosis digoksin pada pasien gagal jantung dengan disfungsi ginjal.
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  retrospektif  sekaligus  prospektif  pada  pasien  gagal  jantung  dengan disfungsi ginjal di RSUP  Dr. Sardjito Yogyakarta periode Januari 2010 – Maret 2011. Pengumpulan data dilakukan menggunakan rekam medik pasien rawat inap. Analisis data dilakukan secara deskriptif.
Hasil analisis dari 43 kasus yang diperoleh, pasien laki-laki mempunyai persentase yang lebih besar dibanding pasien  perempuan  (56  %  :  44  %).  Persentase  pasien  berdasarkan  kelompok  usia  terbanyak  pada  pasien  50  –  59 tahun  sebanyak  34,88  %.  Pada  perhitungan  dosis  secara  farmakokinetik  ditemukan  bahwa  dosis    digoksin  yang digunakan oleh pasien ada yang melebihi kadar maksimum digoksin di dalam darah. Dari 19 pasien wanita, 11 pasien  menggunakan  dosis  yang  melebihi  kadar  maksimum  digoksin  sedangkan  dari  24  pasien  pria,  14  pasien menggunakan dosis yang melebihi kadar maksimum digoksin. Metode perhitungan dosis ini menggunakan data literatur  khususnya  untuk  nilai  parameter  farmakokinetika  seperti  volume  distribusi,  waktu  paro  eliminasi,  dan kliren digoksin. Oleh sebab itu, besar dosis yang tepat seperti yang dianjurkan dalam tesis ini dapat dianggap sebagai nilai teoritis. Selanjutnya ditemukan juga pasien tidak mendapatkan dosis muatan digoksin yang sesuai. Namun oleh karena penggunaan dosis digoksin bersifat individual maka dari keseluruhan ditemukan bahwa outcome clinic pasien umumnya membaik.
Kata Kunci : digoksin, gagal jantung, disfungsi ginjal, outcome clinic .

## ABSTRACT
Digoxin  is  a  medicine  with  narrow  therapeutic  index.  Digoxin  is  widely  used  for  heart  failure  treatment. Adjustment of digoxin dose is needed in patient with renal dysfunction. This research were done to evaluate digoxin dose in heart failure patient with renal dysfunction.
This research was retrospective and prospective research, performed in Dr. Sardjito hospital during January 2010 to March 2011.  Data were collected from patient medical record and then evaluated with descriptive method.
From 43 patients, percentage men compare to women were 56 % : 44 %. Most patients come from age of 50 – 59 (34.88%). Dose calculation based on pharmacokinetic concept found that some of digoxin dose in patients were exceed digoxin therapeutic concentration. From 19 women patients there were 11 patients use digoxin dose exceed digoxin therapeutic concentration when calculate by pharmacokinetic while from 24 men patients there were 14 patients use digoxin dose exceed digoxin therapeutic concentration when calculate by pharmacokinetic. Dose recalculation method was mostly based on literature data particularly for pharmacokinetic parameter values i.e. volume distribution, half life, and clearance. Therefore, the corrected doses suggested in this thesis should be regarded as theoretical estimates. Furthermore, it was also found that patients did not get appropriate loading dose of digoxin. However, drug dosing for digoxin were individual dose, therefore overall found that patient clinical outcome was generally better.
Keywords : digoxin, heart failure, renal dysfunction, clinical outcome.

## PENDAHULUAN
Dosis  obat  merupakan  salah  satu  faktor utama  yang  sangat  menentukan  keberhasilan suatu  terapi.  Terapi  dikatakan  berhasil  apabila outcome  clinic pasien  lebih  baik  dibandingkan dengan  keadaan  sebelum  penggunaan  obat.
Outcome clinic yang lebih baik umumnya tercapai bila kadar obat  yang ada dalam reseptor (tempat kerja  obat)  berada  dalam  jumlah  yang  sesuai (tepat). Kadar obat dalam tempat kerjanya sangat ditentukan  dari  dosis  obat  yang  diberikan  dan
dosis  obat  yang  diberikan  sangat  tergantung dengan  kondisi  pasien  agar  kadar  obat  dalam tempat kerjanya tepat (Dipiro et al , 2008). Pada pasien dengan kondisi ginjal normal, dosis  pengobatan  selalu  mengikuti  dosis  lazim yang biasa digunakan. Masalah akan timbul pada pasien  dengan  kondisi  ginjal  yang  mengalami penurunan  fungsi  (disfungsi).  Pada  pasien seperti  ini  pemberian  obat  dengan  dosis  lazim tidak  tepat  karena  faktor  penurunan  fungsi ginjal  sebagai  organ  ekskresi.  Obat-obatan  yang sebagian  besar  dieksresikan  melalui  ginjal  akan mengalami  perlambatan  ekskresi  pada  pasien yang  mengalami  penurunan  fungsi  ginjal.  Oleh karena  itu  kadar  obat  di  dalam  darah  menjadi lebih  tinggi  dan  dapat  menyebabkan  toksik  jika diberikan pada dosis lazim (Dipiro et al , 2008). Penyesuaian  dosis  obat  pada  pasien  yang mengalami  penurunan  fungsi  ginjal  mutlak dilakukan agar kadar obat di dalam darah tepat. Hal  ini  akan  lebih  signifikan  pada  obat-obat dengan  kisar  terapi  sempit.  Obat  dengan  kisar terapi  sempit  mempunyai  perbedaan  yang  kecil pada  dosis  terapi  dan  dosis  toksik  sehingga apabila  obat  tersebut  tidak  disesuaikan  dosis pemberiannya maka dikhawatirkan tidak berada pada  kadar  terapi  namun  berada  pada  kadar toksik (Burns, 1999).
Digoksin  merupakan  salah  satu  obat dengan  kisar  terapi  sempit  yang  paling  banyak digunakan  terutama  pada  penyakit-  penyakit yang  berhubungan  dengan  jantung.  Digoksin diekskresi terutama melalui urin sebagai bentuk yang tidak berubah melalui filtrasi glomerulus dan sekresi tubular aktif, bisa juga terjadi reabsorbsi tubular. Jumlah digoksin yang dieliminasi setiap hari  pada  pasien  dengan  fungsi  ginjal  normal adalah sekitar 30 %, namun pada pasien dengan disfungsi ginjal jumlah digoksin yang dieliminasi tentunya kurang dari 30 % (McEvoy et al , 2008). Kadar  obat  di  dalam  darah  yang  berada pada  kadar  terapi  tidak  mutlak  menjamin keberhasilan  suatu  terapi.  Banyak  faktor  lain yang  berpengaruh  terhadap  berhasilnya  suatu terapi,  namun  keadaan  obat  pada  kadar  terapi merupakan  faktor  yang  sangat  penting  dalam keberhasilan suatu terapi. Oleh karena itu kondisi pasien  merupakan  pedoman  keberhasilan  suatu terapi (McEvoy et al , 2008).
Penyesuaian  dosis  yang  dilakukan  di
RSUP  Dr.  Sardjito  tidak  berdasarkan  konsep farmakokinetik, melainkan dari data klinis pasien berupa  nilai  serum  kreatinin  dan  berat  badan diberikan  dosis  yang  kemungkinan  lebih  sesuai untuk  pasien  tersebut  (umumnya  dosis  yang diberikan ½ tablet atau 1 tablet).
Dari data perhitungan dosis muatan dapat dilihat  bahwa  pasien  seharusnya  mendapatkan dosis  yang  melebihi  1  tablet  (bahkan  ada yang  2  hingga  3  tablet).  Selanjutnya  dari  data perhitungan  dosis  pemeliharaan  dapat  dilihat bahwa ada pasien yang seharusnya mendapatkan dosis lebih kecil dari ½ tablet.

## METODOLOGI
Penelitian  ini  merupakan  penelitian observasional untuk mengevaluasi dosis digoksin pada  pasien  gagal  jantung  dengan  disfungsi ginjal.  Pengumpulan  data  dilakukan  secara prospektif (Januari – Maret 2011) dan retrospektif (Januari – Desember 2010) dan pengolahan data dilakukan  secara  deskriptif.  Subyek  penelitian adalah  semua  pasien  yang  memenuhi  criteria inklusi  dewasa  dengan  umur  20  tahun  keatas, penderita gagal jantung dengan terapi digoksin, mengalami disfungsi ginjal, menjalani rawat inap di  bangsal  penyakit  dalam  RSUP  Dr.  Sardjito Yogyakarta  selama  periode  Januari  2010  sampai Maret  2011  dan  mempunyai  data  medis  yang lengkap (berjumlah 43 orang).
Penelitian ini dilakukan setiap hari selama waktu penelitian dengan cara mengamati kondisi subyek  penelitian.  Beberapa  tahapan  yang dilakukan  antara  lain  mencari  dan  menetapkan subyek penelitian berdasarkan kriteria, mencatat identitas subyek penelitian dan mereview status kesehatannya,  melakukan  kunjungan  /  visite  ke pasien  atau  keluarga  pasien  (bila  diperlukan), melakukan  komunikasi  terhadap  dokter  dan perawat (bila diperlukan), melakukan pencatatan data  subyek,  mengamati outcome  clinic (hasil terapi)  pasien,  dan  membuat  ringkasan  data subyek  penelitian  yang  meliputi  :  diagnosa, pola  pengobatan,  obat-obatan  yang  digunakan, penyesuaian dosis dan outcome clinic (hasil terapi)

## HASIL DAN PEMBAHASAN Dosis Muatan
Dari  penelitian  yang  dilakukan  diketahui bahwa  pada  penggunaan  digoksin  pada  pasien
gagal jantung dengan disfungsi ginjal di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta belum selalu diawali dengan melakukan / memberikan dosis muatan ( Loading Dose )  kepada  pasien  khususnya  untuk  pasien yang baru pertama kali menggunakan digoksin. Hanya 2 dari 43 pasien atau sekitar (4,65 %) yang diberikan dosis muatan dan pemberian dosisnya juga tidak tepat atau (kurang)

## Dosis Pemeliharaan
Dari 19 pasien wanita yang mendapatkan dosis pemeliharaan digoksin ada 11 pasien diberi dosis  pemeliharaan  yang  bila  dihitung  secara farmakokinetik  melebihi  kadar  maksimum digoksin yaitu 2 mcg/L. Dari 24 pasien pria yang mendapatkan  dosis  pemeliharaan  digoksin  ada 14  pasien  diberi  dosis  pemeliharaan  yang  bila dihitung  secara  farmakokinetik  melebihi  kadar maksimum digoksin yaitu 2 mcg/L. (gambar. 1)

## Hasil terapi
Dari 19 pasien wanita yang mendapatkan digoksin  terdapat  14  pasien  yang  pulang dengan keadaaan membaik dan 5 sisanya belum membaik.(tabel. I) Sedangkan untuk pasien pria, dari  24  pasien  yang  mendapatkan  digoksin,  20 pasien  yang  pulang  dengan  keadaan  membaik dan sisanya 4 pasien belum membaik. (tabel II)
Dari  data  statistik  diketahui  bahwa  tidak ada  perbedaan  hasil  terapi  pasien  baik  wanita maupun  pria  yang  memperoleh  dosis  digoksin yang  bila  dihitung  secara  farmakokinetik melebihi  kadar  maksimum  digoksin  (2  mcg/L) dan  pulang  dalam  keadaan  membaik  ataupun belum  membaik  dibanding  pasien  yang memperoleh  dosis  digoksin  yang  bila  dihitung secara  farmakokinetik  tidak  melebihi  kadar maksimum digoksin.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 > 2 μg/L < 2 μg/L Cssmax Wanita Pria Or ang Gambar 1. Grafik perbandingan pasien wanita dan pria yang diberi dosis pemeliharaan yang bila dihitung secara farmakokinetik melebihi dan tidak melebihi kadar maksimum digoksin yaitu 2 mcg/L
Tabel I. Data hasil terapi pasien wanita
Hasil Kadar terapi Total Css max > 2 μg/L Css max < 2 μg/L Membaik 7 7 14 Belum Membaik 4 1 5 Total 11 8 19 Tabel II. Data hasil terapi pasien pria Hasil Kadar terapi Total Css max > 2 μg/L Css max < 2 μg/L Membaik 11 9 20 Belum Membaik 3 1 4 Total 14 10 24

## Vol. 1 No. 3 / September 2011

## KESIMPULAN
Pasien  gagal  jantung  dengan  disfungsi ginjal  di  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  yang mendapatkan  digoksin  belum  memperoleh dosis  muatan  yang  sesuai  dengan  konsep farmakokinetika.  Dari  19  pasien  wanita  yang mendapatkan  dosis  pemeliharaan  digoksin  , 11  pasien  diberi  dosis  pemeliharaan  yang  bila dihitung  secara  farmakokinetik  melebihi  kadar maksimum digoksin yaitu 2 mcg/L. Dari 24 pasien pria  yang  mendapatkan  dosis  pemeliharaan digoksin, ada 14 pasien diberi dosis pemeliharaan yang bila dihitung secara farmakokinetik melebihi kadar  maksimum  digoksin  yaitu  2  mcg/L.  Dari 19  pasien  wanita  yang  mendapatkan  digoksin terdapat 14 pasien yang pulang dengan keadaaan membaik dan 5 pasien belum membaik. Dari 24 pasien pria yang mendapatkan digoksin terdapat 20 pasien yang pulang dengan keadaan membaik dan 4 pasien belum membaik.

## DAFTAR PUSTAKA
Burns M, 1999., Management of Narrow Therapeutics Index  Drugs,  J.  Thromb  Thromb .,  Kluwer Academic Publishers, Boston, vol. 7, p. 137 – 139
Dipiro,  J.T.,  Talbert,  R.L.,  Yee,  G.C.,  Matzke, G.R.,  Wells,  B.G.,  Posey,  L.M.,  2008,
Pharmacotherapy, A
Pathophysiologic Approach , 7 th Ed., McGraw Hill, New York.
McEvoy, G.K., Snow, E.K., Miller, J. (Eds), 2005, American Health Formulary Services (AHFS) , Drug  Information,  American  Society  of Health System Pharmacists, Bethesda