## Benjamin Margono

## Figur 7. : 100% of The MRSA Isolates Were Susceptible to Linezolid
Noteworthy  is  the  fact  that  renal  failure  or  azotemia  in  the  linezolid  arm  was almost half that of vancomycin (figur 8).
Figur 8. : Adverse Events of Interst All Causality : ITT

## CONCLUSION
Conclusion of the ZEPHyR trial is that for the primary endpoint. Clinical response  PP  group  at  EOS,  linezolid achieved  a  statistically  significantly higher  success  rate  compared  to vancomycin.  Similar  results  were observed  for  clinical  and  and microbiological  response  at  EOS  and
EOT  in  both  the  PP  and  mITT populations. Overall,
linezolid demonstrated  an  acceptable  safety  and tolerability  profile  for  the  treatment  of proven MRSA nosocomial pneumonia.
Linezolid  Summary  :  indication for  nosocomial  pneumonia  caused  by Staph.aureus (MSSA or MRSA strains)
or  S.pneumonia  penicillin  susceptible strain  only),  Combination  therapy indicated  if  the  documented  or presumptive  pathogens  include  gram negative  organisms.  Dose  IV=ORAL 600  mg/bid,  pediatric  dose:  10  mg/kg BB/tid, duration of therapy 10-14 days.

## REFERENCES
Richard,  G.  Wunderink,  et  al.  2012. Linezolid  in  MRSA  nosocomial pneumonia : A  randomized controlled study.
IDSA.  2010. Linezolid  wins  battle  on MRSA pneumonia .
Pietz,  M.  W.,  Burkhardt,  O.,  Welle,  T. 2010. Nosocomial  MRSA pneumonia, Linezolid or Vancomycin?  Comparison  of pharmacology  and  Clinical efficacy.

## Tinjauan Pustaka

## OPTIMIZING THE USE OF ANTIBIOTICS IN PNEUMONI NOSOCOMIAL : CLINICAL APPLICATION
Benyamin Margono 

## ABSTRACT
Optimizing outcome of antibiotic therapy entails using the appropriate antibiotic at the correct timing and dosing, whereas inappropriate antibiotic treatment is defined as  inactive  against  target  organism,  delayed  initiation  of  therapy,  unnecessary changing  of  regimen,  resulting  in  increased  hospital  and  related  mortality,  length  of stay, duration of antibiotic treatment, all leading to increased cost. In severe infection the strategy of early, appropiate, adequate, empirical therapy, can reduce mortality by 50%.  Use  the  most  appropriate  antibiotic,  do  not  safe  your  best  antibiotic  for postmortem.  Initial  empiric  treatment  with  high  dose,  broadspectrum  antibiotic,  then after  favourable  clinical  assessment  and  culture  or  susceptibility  data  are  obtained, switch  to  a  more  targeted  narrow  spectrum  (de-escalation)  to  minimize  resistance, toxicity and cost. Do not start low (activity and dosage) then escalate when the clinical effects  are  unsatisfactory.  β -lactam  antibiotics  are  the  most  frequently  prescribed antibiotic in infections, totaling 54.4 % of all antibiotics prescribed. β -lactam antibiotics are  time  dependent,  meaning  that  Time  above  MIC  (  T>MIC)  is  crucial  in  defining adequate therapy.  While for clinical effectiveness : T > MIC is > 40% of the dosing interval,  for  maximum  kill  in  severe  infection  with  Gram  (-)  pathogens  :  T>MIC  in excess of 70% is suggested. Continuous Infusion (CI) is a treatment strategy to reach this goal. CI has the potential of maintaining drug concentration at the site of infection over most of the dosing interval, with optimal steady state serum concentration (CSS) for β -lactam antibiotics : 4 x MIC. A continuous infusion of Cefepime can be prepared by diluting 3-4 gram of cefepime in 1 L of 5% Dextrose and given at a constant flow rate. Cefepime has broadspectrum antimicrobial activity against Gram (+) and Gram (-) pathogens, also anti pseudomonal activity. It is recommended as monotherapy in severe infection  where  pseudomonal  aerugenous  is  probably  involved,  but  in  proven pseudomonal  infection  it  is  recommended  that  a  it  is  combined  with  either  an Aminoglycoside (Amikin) or  Quinolone ( Cipro or Levofloxacin ).
Key Words : De-escalation therapy, Continuous infusion, Cefepime
 Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya Jalan Dinoyo 42-44 Surabaya, 60265. Telp (031) 5661059, Fax (031) 5687362
75

## OPTIMALISASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA PNEUMONI NOSOKOMIAL : APPLIKASI KLINIK

## ABSTRAK
Mengoptimalkan hasil terapi antibiotik perlu penggunaan yang tepat waktu dan tepat dosis, sedangkan penjabaran terapi antibiotik yang tidak aktif terhadap organisme sasaran,  inisiasi  terapi  yang  tertunda,  perubahan  rejimen  yang  tidak  perlu  dapat menyebabkan  peningkatan  jumlah  pasien  yang  harus  dirawat  di  rumah  sakit, peningkatan kematian, lama rawat inap, durasi penggunaan antibiotik, semua mengarah pada  peningkatan  biaya.  Strategi  pada  infeksi  berat  adalah  terapi  dini,  empiris,  tepat, adekuat, dapat mengurangi kematian sebanyak 50%. Pilih antibiotik yang paling tepat dan tidak menunda penggunaan antibiotik yang tepat sehingga terjadi kematian. Awal pengobatan  empiris  menggunakan  dosis  tinggi,  antibiotik  spektrum  luas,  kemudian dilakukan   penilaian   klinis   setelah   hasil   pemeriksaan   kultur  dan sensitivitas  didapat,  dilakukan  perubahan  pemberian  antibiotik  dengan  spektrum  yang lebih  sempit  (de-eskalasi)  untuk  meminimalkan  resistensi,  toksisitas  dan  biaya. Dianjurkan  tidak  memulai  dengan  antibiotik  dengan  aktifitas  dan  dosis  rendah, kemudian baru melakukan peningkatan ketika efek klinis tidak memuaskan. Antibiotik β -lactam adalah  yang paling sering diresepkan pada  infeksi,  sebesar 54,4% dari semua antibiotik. Aktifitas β -lactam tergantung pada waktu, artinya waktu di atas  MIC  (T>  MIC)  sangat  penting  dalam  menentukan  terapi  yang  memadai.  Untuk efektivitas klinis: T> MIC adalah> 40% dari interval dosis, sedangkan maksimum untuk dapat membunuh infeksi berat Gram (-) patogen: disarankan T> MIC lebih dari 70%, pemberian obat dengan cara infus kontinyu dimaksudkan untuk mempertahankan kadar tunak  pada  ≥ 50%  sepanjang  interval  dosis  (8-10  x  MIC).  Infus  kontinyu  Cefepime dapat  dengan  cara  mengencerkan  3-4  gram    cefepime  dalam  1  L  Dextrose  5%  dan diberikan  laju  aliran  konstan.  Cefepime  memiliki  aktivitas  antimikroba  terhadap spektrum  luas  Gram  (+)  dan  Gram  (-)  patogen,  juga  aktivitas  anti  pseudomonas. Sehubungan dengan hal tersebut di depan direkomendasikan sebagai monoterapi pada infeksi  berat  bila  diduga  Psudomonas  aerugenosa  terlibat,  tetapi  bila  terbukti  infeksi disebabkan  Pseudomonas  aerugenosa  dianjurkan  kombinasi,    baik  Aminoglycosida (Amikin) atau Quinolon (Cipro atau Levofloksasin).
Kata Kunci: De-eskalasi terapi, Infusum Cefepime

## PENDAHULUAN
Pneumoni  nosokomial  (PN)  di definisikan  oleh  CDC  Atlanta  sebagai pneumoni yang terjadi lebih dari 72 jam sejak  masuk  rumah  sakit  (MRS),
dengan  eksklusi  semua  infeksi  yang masih dalam taraf inkubasi pada waktu admisi.  Contoh  diagnosis  klinik  PN dapat  dilihat  pada  gambar  1  di  bawah ini :
Optimizing The Use Of Antibiotics In Pneumoni Nosocomial : Clinical Application
Gambar 1 : Diagnosa klinik Pneumoni Nosokomial Menurut Yanto G.L (1994), data penyakit  pneumoni  nosokomial  di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Soetomo  Surabaya,  menunjukkan prevalensi sebesar 5.66%, dengan “ case fatality ” rate  yang  cukup  tinggi,  yaitu 24.1%,  pada  onset  rerata  5.5  hari,  dan lama  rawat  17.5  hari.  Variable  yang berasosiasi  dengan  kejadian  pneumoni nosokomial adalah pemberian antibiotik sebelum  masuk  rumah  sakit  (MRS), kesadaran  yang  menurun  dan  dampak pemberian penyakat H2 (H2 blocker). Data  di  atas  jelas  masih memberi  peluang  untuk  dilakukan perbaikan,  salah  satu  upaya  untuk perbaikan adalah optimalisasi
penggunaan  antibiotik  dengan  tujuan optimalisasi outcome, meminimalisasi resistensi,  dengan  pembebanan  biaya yang  masuk  akal  baik  bagi  pasien maupun masyarakat. Perbaikan panduan terapi pneumoni  nosokomial  yang  dijanjikan hingga  saat  ini  belum  tersedia,  walau ada  beberapa  pemutakhiran  dari  pakar penyakit  infeksi,  antara  lain  :  Cunga (2001),  dan  juga  Niederman  (2003). Panduan  terapi  pneumoni  nosokomial pada umumnya masih banyak mengacu pada  ATS  tahun  1995,  seperti ditunjukkan  pada  gambar  2  dan  3  di bawah ini:

## Clinical Diagnosis of HAP
 Chest radiographic abnormality  New, progressive, or persistent for > 24 hours  More likely if…  Progressive cavilation  Air space process abulting a fissure  Air bronchograms  Infiltrate next to an empyema  Evidence of infection (≥ 2 of the following)  Purulent sputum  Temperature < 36 Co or 38 Co  Leukocyte count < 5000 or ≥ 10000  Blood culture  Specific, but not sensitive

## Benjamin Margono

## OPTIMALISASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA PNEUMONI NOSOKOMIAL : APPLIKASI KLINIK

## ABSTRAK
Mengoptimalkan hasil terapi antibiotik perlu penggunaan yang tepat waktu dan tepat dosis, sedangkan penjabaran terapi antibiotik yang tidak aktif terhadap organisme sasaran,  inisiasi  terapi  yang  tertunda,  perubahan  rejimen  yang  tidak  perlu  dapat menyebabkan  peningkatan  jumlah  pasien  yang  harus  dirawat  di  rumah  sakit, peningkatan kematian, lama rawat inap, durasi penggunaan antibiotik, semua mengarah pada  peningkatan  biaya.  Strategi  pada  infeksi  berat  adalah  terapi  dini,  empiris,  tepat, adekuat, dapat mengurangi kematian sebanyak 50%. Pilih antibiotik yang paling tepat dan tidak menunda penggunaan antibiotik yang tepat sehingga terjadi kematian. Awal pengobatan  empiris  menggunakan  dosis  tinggi,  antibiotik  spektrum  luas,  kemudian dilakukan   penilaian   klinis   setelah   hasil   pemeriksaan   kultur  dan sensitivitas  didapat,  dilakukan  perubahan  pemberian  antibiotik  dengan  spektrum  yang lebih  sempit  (de-eskalasi)  untuk  meminimalkan  resistensi,  toksisitas  dan  biaya. Dianjurkan  tidak  memulai  dengan  antibiotik  dengan  aktifitas  dan  dosis  rendah, kemudian baru melakukan peningkatan ketika efek klinis tidak memuaskan. Antibiotik β -lactam adalah  yang paling sering diresepkan pada  infeksi,  sebesar 54,4% dari semua antibiotik. Aktifitas β -lactam tergantung pada waktu, artinya waktu di atas  MIC  (T>  MIC)  sangat  penting  dalam  menentukan  terapi  yang  memadai.  Untuk efektivitas klinis: T> MIC adalah> 40% dari interval dosis, sedangkan maksimum untuk dapat membunuh infeksi berat Gram (-) patogen: disarankan T> MIC lebih dari 70%, pemberian obat dengan cara infus kontinyu dimaksudkan untuk mempertahankan kadar tunak  pada  ≥ 50%  sepanjang  interval  dosis  (8-10  x  MIC).  Infus  kontinyu  Cefepime dapat  dengan  cara  mengencerkan  3-4  gram    cefepime  dalam  1  L  Dextrose  5%  dan diberikan  laju  aliran  konstan.  Cefepime  memiliki  aktivitas  antimikroba  terhadap spektrum  luas  Gram  (+)  dan  Gram  (-)  patogen,  juga  aktivitas  anti  pseudomonas. Sehubungan dengan hal tersebut di depan direkomendasikan sebagai monoterapi pada infeksi  berat  bila  diduga  Psudomonas  aerugenosa  terlibat,  tetapi  bila  terbukti  infeksi disebabkan  Pseudomonas  aerugenosa  dianjurkan  kombinasi,    baik  Aminoglycosida (Amikin) atau Quinolon (Cipro atau Levofloksasin).
Kata Kunci: De-eskalasi terapi, Infusum Cefepime

## PENDAHULUAN
Pneumoni  nosokomial  (PN)  di definisikan  oleh  CDC  Atlanta  sebagai pneumoni yang terjadi lebih dari 72 jam sejak  masuk  rumah  sakit  (MRS),
dengan  eksklusi  semua  infeksi  yang masih dalam taraf inkubasi pada waktu admisi.  Contoh  diagnosis  klinik  PN dapat  dilihat  pada  gambar  1  di  bawah ini :
Gambar 1 : Diagnosa klinik Pneumoni Nosokomial
Menurut Yanto G.L (1994), data penyakit  pneumoni  nosokomial  di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Soetomo  Surabaya,  menunjukkan prevalensi sebesar 5.66%, dengan “ case fatality ” rate  yang  cukup  tinggi,  yaitu
24.1%,  pada  onset  rerata  5.5  hari,  dan lama  rawat  17.5  hari.  Variable  yang berasosiasi  dengan  kejadian  pneumoni nosokomial adalah pemberian antibiotik sebelum  masuk  rumah  sakit  (MRS), kesadaran  yang  menurun  dan  dampak pemberian penyakat H2 (H2 blocker).
Data  di  atas  jelas  masih memberi  peluang  untuk  dilakukan perbaikan,  salah  satu  upaya  untuk
perbaikan adalah optimalisasi
penggunaan  antibiotik  dengan  tujuan optimalisasi outcome, meminimalisasi resistensi,  dengan  pembebanan  biaya yang  masuk  akal  baik  bagi  pasien maupun masyarakat.
Perbaikan panduan terapi pneumoni  nosokomial  yang  dijanjikan hingga  saat  ini  belum  tersedia,  walau ada  beberapa  pemutakhiran  dari  pakar penyakit  infeksi,  antara  lain  :  Cunga (2001),  dan  juga  Niederman  (2003). Panduan  terapi  pneumoni  nosokomial pada umumnya masih banyak mengacu pada  ATS  tahun  1995,  seperti ditunjukkan  pada  gambar  2  dan  3  di bawah ini:

## Clinical Diagnosis of HAP
 Chest radiographic abnormality
 New, progressive, or persistent for > 24 hours
 More likely if…  Progressive cavilation  Air space process abulting a fissure  Air bronchograms  Infiltrate next to an empyema  Evidence of infection (≥ 2 of the following)  Purulent sputum
 Temperature < 36 Co or 38 Co
 Leukocyte count < 5000 or ≥ 10000
 Blood culture  Specific, but not sensitive

## ATS ALGORITHM HAP (1995)

## HAP
MILD / MODERATE SEVERE RISK FACTOR(S) (-) (+) (-) (+) < 4 d > 4 d 1 2 1 3 3

## DETERMINANTS

## DIS.SEVERITY

## RISK FACTORS
ONSET > 4 d 9 HAP PATHOGEN CLASSIFICATION & RECOMMENDED ANTIBIOTICS ( ATS 1995 )
AMINOGL./ CIPRO + 1 of
ANTI PS.PEN ANTI PS B LACT/LACT AZTREONAM IMIPENEM VANCO ATS 1 + ACINETOBACTER. PS.AERUG MRSA 3 ATS 1 + CLINDAMYCIN VANCO ( UNTIL MRSA EXCL) MACROLIDE W/WO RIF TREAT AS ATS 3 ATS 1 + ANAEROBES S.AUREUS LEGIONELLA PS.AERUG. 2 3 RD GEN, NON PS.CEPH OR B LACTAM/LACT. OR FLUOROQUINOLONE ENTERIC (GR-), E COLI, KLEBS, H.INFL, MSSA, STR.PNEU 1 ANTIBIOTICS PATHOGEN ATS CLASS.
Gambar 2 : Algoritma PN ATS (1995)       Gambar 3 : Klasifikasi pathogen dan pilihan AB.
Dari  gambar  algoritma  ATS, tampak bahwa titik krusial adalah pada hari  ke  5.  Onset  pneumoni  nosokomial terjadi  sesudah  hari  ke  5,  sebab  ada patogen yang berbeda bila onset terjadi sampai  dengan  hari  ke  4.  Sampai dengan hari ke 4, patogen yang terlibat masih  menyerupai  CAP  (pneumoni komunitas), namun pada saat memasuki hari ke 5, patogen meliputi Pseudomonas  aeruginosa,  Klebsiella pneumonia,  dan  E.Coli,  seperti ditunjukkan  pada  gambar  berikut  ini  :
(gambar 4 dan gambar 5)
SAME AS CAP ATS – CORE 1 4 days CORE PATHOGENS CORE NP PATHOGEN Ps AERUG KLEBS.PN E.COLI S.PNEU H.INFLU
Gambar 4 : Core Pathogen
Gambar 5 : Early vs Late Onset HAP

## OPTIMALISASI PENGGUNAAN
ANTIBIOTIK (AB) Upaya  yang  dilakukan  dalam pencapaian  optimalisasi  penggunaan antimikroba  meliputi  :  1)  Optimalisasi pemilihan  AB,  2)  Optimalisasi  strategi pemberian  AB,  3).  Optimalisasi farmokokinetik dan farmakodinamik, 4). Meminimalisasi resistensi akibat pemberian antibiotik yang kurang tepat. Pemilihan atau penentuan terapi
inisial  hampir  selalu  empirik.  Hal  ini dikarenakan belum tersedia data tentang kepastian  patogen  penyebab.  Pemilihan
Early-vs Late-Onset HAP  Early-onset HAP - ≤ 4 days of hospitalization - Pathogens  Often community-acquired (eg. Haemophilus influenza Strepfococcus pneumonia, MSSA)
 Late-onset HAP - ≥ 5 days after hospitalization
- Pathogens  Aerobic gram-negative bacilli (eg. Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriabeae, or Acinetobacter) or MRSA
Optimizing The Use Of Antibiotics In Pneumoni Nosocomial : Clinical Application
antibiotik  yang  tidak  tepat  dapat berdampak merugikan bahkan bisa fatal (gambar 7), sedangkan yang didefinisikan sebagai terapi antimikrobial  yang  tepat  adalah keadaan-keadaan sebagai berikut, seperti  ditunjukkan  oleh  gambar  6  di bawah ini :
Gambar 6 : Kriteria Pilihan AB Yang Inadequate      Gambar 7 : Dampak AB Yang Inadequate
Berdasarkan  gambaran  di  atas, amat  dianjurkan  strategi  de-eskalasi, yaitu  mulai  secara  empirik  dengan antibiotik  yang  spektrumnya  lebih  dari 90%  patogen  yang  diduga  terlibat, kemudian, bila respons klinik dalam 48- 72  jam  dinilai  memadai  dan  hasil  tes pembiakan  dan  sensitivitas  telah tersedia, maka bisa dilakukan penggantian  antibiotik  yang  lebih terfokus,  dengan  tujuan  mengurangi resistensi, toksisitas dan biaya. Seyogyanya  tidak  melakukan
hal  yang  sebaliknya,  misal  demi penghematan,  memulai  dengan  pilihan antibiotik yang kurang efektif kemudian mengubah ke pilihan yang lebih efektif apabila respons mengecewakan. Dianjurkan  tidak  menunda  pilihan penggunaan  antibiotik  yang  tepat sehingga  terjadi  kematian.  Metode pemilihan  antibiotik  dan  de-eskalasi ditunjukkan pada gambar 8 dan gambar
9 di bawah  ini : 15 EMPIRICAL ANTIBIOTIC’s in SEVERE INFECTION ALL INITIAL THX IS EMPIRIC 
– APPROPRIATE & ADEQUATE • COVERING > 90 % OF PROBABLE PATHOGEN
• + CONSIDER RESISTANCE PATTERN . – IMMEDIATE : • DELAY > 8 h  MORTALITY SIGNIFICANT – EVALUATE :
• 48 – 72 hrs
Can’t afford to be wrong
BROADSPECTRUM-HIGH DOSE-EMPIRICAL SEVERE INFECTION INAPPROPIATE DELAYED MORTA LITY CAN’T BE WRONG BROAD SPECT- HIGH DOSE RESISTANCE TOXICITY COST BASED ON: CULTURE SUSCEPTIBILITY CLINICAL COURSE TARGETED DEDICATED NARROW SP DE-ESCALATION OPTIMIZING OUTCOME MINIMIZING: RESISTANCE TOXICITY
COST
Gambar 8 : Pilihan Empiric AB
Gambar 9 : De-Eskalasi Bukan Eskalasi

## Inappropriate Antimicrobial Treatment
Definitions - Inactive against target organism - Organism not susceptible to chosen agent - Refimen changed unnecessarity - Delayed initiation of therapy Outcomes -  Hospital and infection-related mortality -  Length of hospital stay -  Days of antimicrobial therapy -  Cost of hospitalization Adequate vs Inadequate Antimicrobial Therapy in the ICU Inadequate Tx 2 (n=169) Adequate  Tx 2 (n=488) P Organ system fail Hospital length of stay ICU length of stay Duration of mechanical ventilitation Mortality rate, infection related 2.5± 1.5 22.8 ± 25.7 10.2 ± 10.2 11.1 ± 10.6 42.0% 1.9 ± 1.4 t 20.0 ± 25.8 7.1 ± 8.2 t 7.6 ± 9.2 t 17.7% < .001 .221 <.001 <.001 <.001 *value are given as mean ± 50 days tp <.05
Benjamin Margono
ATS ALGORITHM HAP (1995) HAP
MILD / MODERATE SEVERE
RISK FACTOR(S) (-) (+) (-) (+) < 4 d > 4 d
1 2 1 3 3

## DETERMINANTS

## DIS.SEVERITY

## RISK FACTORS

## ONSET > 4 d
9 HAP PATHOGEN CLASSIFICATION & RECOMMENDED ANTIBIOTICS ( ATS 1995 )
AMINOGL./ CIPRO + 1 of ANTI PS.PEN ANTI PS B LACT/LACT AZTREONAM IMIPENEM VANCO ATS 1 + ACINETOBACTER. PS.AERUG MRSA 3 ATS 1 + CLINDAMYCIN VANCO ( UNTIL MRSA EXCL) MACROLIDE W/WO RIF TREAT AS ATS 3 ATS 1 + ANAEROBES S.AUREUS LEGIONELLA PS.AERUG. 2 3 RD GEN, NON PS.CEPH OR B LACTAM/LACT. OR FLUOROQUINOLONE ENTERIC (GR-), E COLI, KLEBS, H.INFL, MSSA, STR.PNEU 1 ANTIBIOTICS PATHOGEN ATS CLASS.
Gambar 2 : Algoritma PN ATS (1995)       Gambar 3 : Klasifikasi pathogen dan pilihan AB.
Dari  gambar  algoritma  ATS, tampak bahwa titik krusial adalah pada hari  ke  5.  Onset  pneumoni  nosokomial terjadi  sesudah  hari  ke  5,  sebab  ada patogen yang berbeda bila onset terjadi sampai  dengan  hari  ke  4.  Sampai dengan hari ke 4, patogen yang terlibat
masih  menyerupai  CAP  (pneumoni komunitas), namun pada saat memasuki
hari ke 5, patogen
meliputi Pseudomonas  aeruginosa,  Klebsiella
pneumonia,  dan  E.Coli,  seperti ditunjukkan  pada  gambar  berikut  ini  :
(gambar 4 dan gambar 5)
SAME AS CAP ATS – CORE 1 4 days CORE PATHOGENS CORE NP PATHOGEN Ps AERUG KLEBS.PN E.COLI S.PNEU H.INFLU
Gambar 4 : Core Pathogen
Gambar 5 : Early vs Late Onset HAP

## OPTIMALISASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK (AB)
Upaya  yang  dilakukan  dalam pencapaian  optimalisasi  penggunaan antimikroba  meliputi  :  1)  Optimalisasi pemilihan  AB,  2)  Optimalisasi  strategi pemberian  AB,  3).  Optimalisasi
farmokokinetik dan farmakodinamik, 4).
Meminimalisasi resistensi
akibat pemberian antibiotik yang kurang tepat.
Pemilihan atau penentuan terapi inisial  hampir  selalu  empirik.  Hal  ini dikarenakan belum tersedia data tentang kepastian  patogen  penyebab.  Pemilihan

## Early-vs Late-Onset HAP
 Early-onset HAP
- ≤ 4 days of hospitalization
- Pathogens
 Often community-acquired (eg. Haemophilus influenza Strepfococcus pneumonia, MSSA)
 Late-onset HAP - ≥ 5 days after hospitalization
- Pathogens
 Aerobic gram-negative bacilli (eg.
Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriabeae, or Acinetobacter) or MRSA
antibiotik  yang  tidak  tepat  dapat berdampak merugikan bahkan bisa fatal
(gambar 7), sedangkan yang didefinisikan sebagai terapi
antimikrobial  yang  tepat  adalah
keadaan-keadaan sebagai berikut, seperti  ditunjukkan  oleh  gambar  6  di bawah ini :
Gambar 6 : Kriteria Pilihan AB Yang Inadequate      Gambar 7 : Dampak AB Yang Inadequate
Berdasarkan  gambaran  di  atas, amat  dianjurkan  strategi  de-eskalasi, yaitu  mulai  secara  empirik  dengan antibiotik  yang  spektrumnya  lebih  dari 90%  patogen  yang  diduga  terlibat, kemudian, bila respons klinik dalam 48-
72  jam  dinilai  memadai  dan  hasil  tes pembiakan  dan  sensitivitas  telah tersedia, maka bisa dilakukan
penggantian  antibiotik  yang  lebih terfokus,  dengan  tujuan  mengurangi resistensi, toksisitas dan biaya.
Seyogyanya  tidak  melakukan hal  yang  sebaliknya,  misal  demi penghematan,  memulai  dengan  pilihan antibiotik yang kurang efektif kemudian mengubah ke pilihan yang lebih efektif apabila respons mengecewakan.
Dianjurkan  tidak  menunda  pilihan penggunaan  antibiotik  yang  tepat sehingga  terjadi  kematian.  Metode pemilihan  antibiotik  dan  de-eskalasi ditunjukkan pada gambar 8 dan gambar 9 di bawah  ini :
15 EMPIRICAL ANTIBIOTIC’s in SEVERE INFECTION ALL INITIAL THX IS EMPIRIC 
– APPROPRIATE & ADEQUATE • COVERING > 90 % OF PROBABLE PATHOGEN • + CONSIDER RESISTANCE PATTERN .
– IMMEDIATE : • DELAY > 8 h  MORTALITY SIGNIFICANT – EVALUATE : • 48 – 72 hrs Can’t afford to be wrong BROADSPECTRUM-HIGH DOSE-EMPIRICAL SEVERE INFECTION INAPPROPIATE DELAYED MORTA LITY CAN’T BE WRONG BROAD SPECT- HIGH DOSE RESISTANCE TOXICITY COST BASED ON: CULTURE SUSCEPTIBILITY CLINICAL COURSE TARGETED DEDICATED NARROW SP DE-ESCALATION OPTIMIZING OUTCOME MINIMIZING: RESISTANCE TOXICITY COST Gambar 8 : Pilihan Empiric AB
Gambar 9 : De-Eskalasi Bukan Eskalasi

## Inappropriate Antimicrobial Treatment
Definitions - Inactive against target organism - Organism not susceptible to chosen agent - Refimen changed unnecessarity - Delayed initiation of therapy Outcomes -  Hospital and infection-related mortality -  Length of hospital stay -  Days of antimicrobial therapy -  Cost of hospitalization
Adequate vs Inadequate Antimicrobial Therapy in the ICU
Inadequate Tx 2 (n=169) Adequate  Tx 2
(n=488) P Organ system fail Hospital length of stay ICU length of stay Duration of mechanical ventilitation Mortality rate, infection related 2.5± 1.5
22.8 ± 25.7 10.2 ± 10.2 11.1 ± 10.6 42.0% 1.9 ± 1.4 t 20.0 ± 25.8 7.1 ± 8.2 t 7.6 ± 9.2 t 17.7% < .001
.221 <.001 <.001
<.001 *value are given as mean ± 50 days tp <.05
Oleh Cunha  (2003), pemilihan terapi  antibiotik  untuk  infeksi nosokomial  dalam  aplikasi  klinik
disederhanakan  menjadi  berikut  ini  : (gambar 10).
19
CLINICAL PRACTICE USE OF AMINOGLYCOSIDE ?  1.PULM TISSUE CONC 10-40% SERUM 2. 8 x REDUCTION OF ACTIVITY IN ACIDIC ENVIRONMENT ASSOCIATED WITH  NP 3. NEPHROTOXIC MERONEM PLUS
LEVOFLOX OR AZTREONAM / AMIKACIN / PIPERACILLIN ANTI PS.ACTIVITY OF LEVO = CIPRO IN COMBINATION REG. WITH LESS RESIST.POTENTIAL CEFEPIME PLUS LEVOFLOX
OR AZTREONAM / AMIKACIN / PIPERACILLIN PROVEN Ps.AERUG COMBINATION THX
PROBABLE Ps.AERUG CEFEPIME OR MERONEM OR PIPERACILLIN MONO THERAPY
Gambar 10 : Praktek Klinik (Cunha, 2003) Berdasarkan  gambar  di  atas, maka  terlihat  bahwa  Cefepime  dapat digunakan  sebagai  pilihan  mono  terapi dan  juga  terapi  kombinasi.  Dari  sifat farmakokinetik  dan  farmakodinamik Cefepime  (golongan  β -  lactam) merupakan “ time  dependent  killing effect  antibiotic “ ,  dengan  arti  semakin lama  terpapar pada  mikroba  penyebab infeksi, daya  bunuhnya semakin besar.
Dengan pengertian  tersebut  maka  efektifitas Cefepime dapat maksimal bila diberikan secara  infus  kontinyu,  sehingga  kadar tunak  dapat  dipertahankan  sesuai kepentingan.  Dalam  hal  tersebut,
efektifitas  antibiotik  ditentukan  oleh jangka  waktu  konsentrasi  obat  di  atas MIC ( ≥ 40 -50%) dari interval dosis. Efektifitas klinik untuk eliminasi patogen  ( Maximum  Kill )  dibutuhkan T>MIC  untuk  kuman  gram  negatif adalah  70%  dari  dosis  interval,  sedang untuk  kuman  gram  positif  adalah  40% dari  dosis  interval,  seperti  ditunjukkan pada  gambar  berikut  ini  :  (gambar  11, 12 dan 13).
23

## PK – PD & CLINICAL OUTCOME
CRAIG W.A. PROC.IDSA 39th 2001
AUIC (=AUC / MIC) GR (-) ve > 125
GR (+) ve > 30
CONCENTRATION DEPENDENT AB e.g. AMINOGLYCOSIDE QUINOLONE
TIME > MIC  40 % DOSING INTERVAL *for MAXIMUM KILL :
GR (-) : T>MIC  > 70 %
GR (+): T>MIC  > 40 %
TIME DEPENDENT AB e.g.: B-LACTAMS (pen- ceph-carbapenems) MACROLIDES, TETRA, CLINDA,GLYCOPEPTIDES
CLINICALLY EFFECTIVE ACTION
Gambar 11 : PK-PD β lactam 24 TIME DEPENDENT ANTIBIOTICS OFTEN is better than HIGHER !
4.0 4.5 h 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5
1.5 h DOUBLE dose EXTRA dose Time S E R U M C O N C MIC TIME>MIC 2 hrs
1.5x2=3 hrs
1.5 hr 1.5 hr
2 hr
OPTIMIZING THE ADMINISTRATION OF TIME-DEPENDENT ANTIBIOTICS Time C o nc e nt rat ion Blood concentration of betalactams MIC
Intermittent administration Continuous infusion Agents with long T1/2
Gambar 12 : Hubungan Dosis Dan Kekerapan     Gambar 13 : Konsentrasi Obat Pada CI
Cara menyiapkan infus kontinyu antibiotik  Cefepime  dapat  dijelaskan melalui gambar di bawah ini : (Gambar 14). CONTINUOUS INFUSION:

## PREPARATION
3 – 4 g OF CEFEPIME DILUTED with;: 1 L of 5% DEXTROSE CONSTANT FLOW RATE : over 24 hrs Gambar 14 : Cara Menyiapkan CI Cefepime
Pada  pasien dengan  sepsis  atau infeksi  berat  tidak  jarang  terjadi penurunan  fungsi  ginjal,sehingga diharuskan  penyesuaian  dosis  obat,
tidak  terkecuali  Cefepime.  Panduan
penyesuaian dosis antibiotik Cefepime tertera  pada  gambar berikut  ini  :
(Gambar 15).
Optimizing The Use Of Antibiotics In Pneumoni Nosocomial : Clinical Application

## Benjamin Margono
Oleh Cunha  (2003), pemilihan terapi  antibiotik  untuk  infeksi nosokomial  dalam  aplikasi  klinik
disederhanakan  menjadi  berikut  ini  : (gambar 10).
19 CLINICAL PRACTICE USE OF AMINOGLYCOSIDE ?  1.PULM TISSUE CONC 10-40% SERUM 2. 8 x REDUCTION OF ACTIVITY IN ACIDIC ENVIRONMENT ASSOCIATED WITH  NP 3. NEPHROTOXIC MERONEM PLUS LEVOFLOX OR AZTREONAM / AMIKACIN / PIPERACILLIN ANTI PS.ACTIVITY OF LEVO = CIPRO IN COMBINATION REG. WITH LESS RESIST.POTENTIAL CEFEPIME PLUS LEVOFLOX OR AZTREONAM / AMIKACIN / PIPERACILLIN PROVEN Ps.AERUG

## COMBINATION THX
PROBABLE Ps.AERUG CEFEPIME OR MERONEM OR PIPERACILLIN MONO THERAPY
Gambar 10 : Praktek Klinik (Cunha, 2003)
Berdasarkan  gambar  di  atas, maka  terlihat  bahwa  Cefepime  dapat digunakan  sebagai  pilihan  mono  terapi dan  juga  terapi  kombinasi.  Dari  sifat farmakokinetik  dan  farmakodinamik Cefepime  (golongan  β -  lactam) merupakan “ time  dependent  killing effect  antibiotic “ ,  dengan  arti  semakin lama  terpapar pada  mikroba  penyebab infeksi, daya  bunuhnya semakin besar.
Dengan pengertian  tersebut  maka  efektifitas
Cefepime dapat maksimal bila diberikan secara  infus  kontinyu,  sehingga  kadar tunak  dapat  dipertahankan  sesuai kepentingan.  Dalam  hal  tersebut,
efektifitas  antibiotik  ditentukan  oleh jangka  waktu  konsentrasi  obat  di  atas
MIC ( ≥ 40 -50%) dari interval dosis.
Efektifitas klinik untuk eliminasi patogen  ( Maximum  Kill )  dibutuhkan
T>MIC  untuk  kuman  gram  negatif adalah  70%  dari  dosis  interval,  sedang untuk  kuman  gram  positif  adalah  40% dari  dosis  interval,  seperti  ditunjukkan pada  gambar  berikut  ini  :  (gambar  11, 12 dan 13).
23 PK – PD & CLINICAL OUTCOME CRAIG W.A. PROC.IDSA 39th 2001 AUIC (=AUC / MIC) GR (-) ve > 125 GR (+) ve > 30 CONCENTRATION DEPENDENT AB e.g. AMINOGLYCOSIDE QUINOLONE TIME > MIC  40 % DOSING INTERVAL *for MAXIMUM KILL : GR (-) : T>MIC  > 70 % GR (+): T>MIC  > 40 % TIME DEPENDENT AB e.g.: B-LACTAMS (pen- ceph-carbapenems) MACROLIDES, TETRA, CLINDA,GLYCOPEPTIDES CLINICALLY EFFECTIVE ACTION
Gambar 11 : PK-PD β lactam 24 TIME DEPENDENT ANTIBIOTICS OFTEN is better than HIGHER ! 4.0 4.5 h 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 1.5 h DOUBLE dose EXTRA dose Time S E R U M C O N C MIC TIME>MIC 2 hrs 1.5x2=3 hrs 1.5 hr 1.5 hr 2 hr OPTIMIZING THE ADMINISTRATION OF TIME-DEPENDENT ANTIBIOTICS Time C o nc e nt rat ion Blood concentration of betalactams MIC Intermittent administration Continuous infusion Agents with long T1/2
Gambar 12 : Hubungan Dosis Dan Kekerapan     Gambar 13 : Konsentrasi Obat Pada CI
Cara menyiapkan infus kontinyu antibiotik  Cefepime  dapat  dijelaskan
melalui gambar di bawah ini : (Gambar 14).

## CONTINUOUS INFUSION: PREPARATION
3 – 4 g OF CEFEPIME DILUTED with;: 1 L of 5% DEXTROSE CONSTANT FLOW RATE : over 24 hrs
Gambar 14 : Cara Menyiapkan CI Cefepime
Pada  pasien dengan  sepsis  atau infeksi  berat  tidak  jarang  terjadi penurunan  fungsi  ginjal,sehingga diharuskan  penyesuaian  dosis  obat, tidak  terkecuali  Cefepime.  Panduan
penyesuaian dosis antibiotik Cefepime tertera  pada  gambar berikut  ini  : (Gambar 15).
Gambar 15 :  Penyesuaian Dosis Cefepime Pada Gagal Ginjal
Resistensi  kuman  merupakan problem  global  dan  CDC  telah menyiapkan  panduan  yang  seyogyanya kita  taati,  seperti  ditunjukkan  oleh gambar di bawah ini : (Gambar 16) .
Gambar 16 : CDC Rekomendasi Cefepime Dosing in Patients With Renal Dysfunction Creatinine Clearance (mumin) Recommended Maintenance Schedule >80 normal recommeded dosing schedule 500 mg q12h 1 g q12h 2 g q12h 2 g q8h 30-60 500 mg q24h 1 g q24h 2 g q24h 2 g q12h 11-29 500 mg q24h 500 mg q24h 1 g q24h 2 g q24h <11 250 mg q24h 250 mg q24h 500 mg q24h 1 g q24h CAPD 500 mg q48h 1 g q48h 1 g q48h 2 g q48h Hemodiatysis* 1 g on day 1, then 500 mg q24h theresfer 1 g q24h

## CDC Recommendations to Prevent Antimicrobial Resistance in Hospitalized Patients
12.Break the chain 11.Isolate the pathogen                    Prevent Transmission 10.Stop tx 9.Know when to say no to Vanco
8. Tx infection – not colonization                 Use Antibiotics Wisely 7. Tx infection – not contamination
6. Use local data 5.Practice antimicrobial control 4.Access the experts                                                     Dx & Tx Effectively 3.Target the pathogen 2.Get the catheters out 1.Vaccinate                                                                                Prevent Infections CDC. Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance 12 Step
Optimizing The Use Of Antibiotics In Pneumoni Nosocomial : Clinical Application FARMAKO EKONOMI Dalam konteks farmako ekonomi  (gambar  17),  maka  strategi optimalisasi  penggunaan  antibiotik adalah dengan cara pemilihan antibiotik yang  sesuai,  menerapkan  de-eskalasi, serta  memaksimalkan killing  effect antibiotik  dengan  memperhatikan  sifat
farmakokinetik  dan  farmakodinamik obat  antara  lain  yaitu  infus  kontinyu, diharapkan  mampu  menurunkan  biaya pengobatan baik yang langsung maupun tidak  langsung,  seperti  dintunjukkan pada gambar di bawah ini : (Gambar 17 dan 18).

## Types of Costs Used in Analysis
 Direct medical costs – hospital bill – pharmaceuticals – physician visits – non medical (transport)  Indirect medical costs – loss of employment – loss of leisure time  Intangible costs related to health care – quality of life – utility – treatment preference
“ Outcome ” examples :
- Events avoided (e.g. MI,
stroke, or vascular death); - Life-years saved due to events prevented (e.g. MI, stroke, or vascular death)
“ Incremental Cost- Effectiveness Ratio (ICER)” = Difference in costs divided by difference in health outcome between two treatment strategies
Cost-Effectiveness Analysis Relates Costs to Health Outcomes
Costs Costs
Outcomes
1. Drummond et al. Ann Int Med 1987; 107(1): 88 – 92
2. Kobelt G. Health Economics: an introduction to economic evaluation. London: OHE, 2002 “ Costs ” examples : hospitalizations, treatment interventions, labs, side-effects, study drug, transportation, lost of productivity, etc. Gambar 17 : Pharmaco-economics Gambar 18 : Analisa Biaya-Efektivitet

## KESIMPULAN
Terangkum dalam gambar berikut ini : (Gambar 19 dan 20).
32 EMPIRICAL ANTIBIOTIC’s in SEVERE INFECTION ALL INITIAL
THX IS EMPIRIC 
– APPROPRIATE & ADEQUATE : COVERING > 90 % OF PROBABLE PATH + CONSIDER RESISTANCE PATTERN . – IMMEDIATE :
• DELAY > 8 h  MORTALITY    SIGNIFICANT
E M P I  THX R I C SATISFACTORY UNSATISFACTORY MICROB. DATA & SENSITIVITY CHANGE CHANGING WILL NOT ALTER
MORTALITY
Evaluation : 48 – 72 hrs
CLIN. RESP . Facilitate De-escalation 1. THE ANTIMICROBIAL REGIMEN : early-appropriate-adequate-empirical thx  reduce mortality by 50% re-assess after 48 - 72 h based on microbiological
& clinical data 2. CONTINUOUS INFUSION
 effective strategy to obtain css (steady state serum conc) > 4 x mic  optimal conc. for b-lactams, higher conc. does  not provide greater rate or extent of kill. effective in resistant pathogen  (mic < 2 ug/ml) 3. ONCE A CAUSATIVE PATHOGEN is identified:  MONOTHERAPY : NO evidence that combination therapy is more effective 4. DE-ESCALATION THERAPY to prevent the development of resistance,
to reduce toxicity & costs. 5. DURATION OF THERAPY : 7 to 10 days and guided by clinical response.

## CONCLUSION
Gambar 19 : Panduan Empirik Gambar 20 : Kesimpulan
83

## Benjamin Margono
Gambar 15 :  Penyesuaian Dosis Cefepime Pada Gagal Ginjal

## Resistensi  kuman  merupakan
problem  global  dan  CDC  telah menyiapkan  panduan  yang  seyogyanya kita  taati,  seperti  ditunjukkan  oleh gambar di bawah ini : (Gambar 16) .
Gambar 16 : CDC Rekomendasi

## Cefepime Dosing in Patients With Renal Dysfunction
Creatinine Clearance (mumin) Recommended Maintenance Schedule >80 normal recommeded dosing schedule 500 mg q12h 1 g q12h 2 g q12h 2 g q8h 30-60 500 mg q24h 1 g q24h 2 g q24h 2 g q12h 11-29 500 mg q24h 500 mg q24h 1 g q24h 2 g q24h <11 250 mg q24h 250 mg q24h 500 mg q24h 1 g q24h CAPD 500 mg q48h 1 g q48h 1 g q48h 2 g q48h Hemodiatysis* 1 g on day 1, then 500 mg q24h theresfer 1 g q24h

## CDC Recommendations to Prevent Antimicrobial Resistance in Hospitalized Patients
12.Break the chain 11.Isolate the pathogen                    Prevent Transmission
10.Stop tx
9.Know when to say no to Vanco 8. Tx infection – not colonization                 Use Antibiotics Wisely
7. Tx infection – not contamination 6. Use local data 5.Practice antimicrobial control 4.Access the experts                                                     Dx & Tx Effectively 3.Target the pathogen 2.Get the catheters out 1.Vaccinate                                                                                Prevent Infections CDC. Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance 12 Step
Optimizing The Use Of Antibiotics In Pneumoni Nosocomial : Clinical Application

## FARMAKO EKONOMI
Dalam konteks farmako ekonomi  (gambar  17),  maka  strategi optimalisasi  penggunaan  antibiotik adalah dengan cara pemilihan antibiotik yang  sesuai,  menerapkan  de-eskalasi, serta  memaksimalkan killing  effect antibiotik  dengan  memperhatikan  sifat
farmakokinetik  dan  farmakodinamik obat  antara  lain  yaitu  infus  kontinyu, diharapkan  mampu  menurunkan  biaya pengobatan baik yang langsung maupun tidak  langsung,  seperti  dintunjukkan pada gambar di bawah ini : (Gambar 17 dan 18).

## Types of Costs Used in Analysis
 Direct medical costs – hospital bill – pharmaceuticals – physician visits – non medical (transport)  Indirect medical costs – loss of employment
– loss of leisure time  Intangible costs related to health care – quality of life – utility – treatment preference “ Outcome ” examples : - Events avoided (e.g. MI, stroke, or vascular death); - Life-years saved due to events prevented (e.g. MI, stroke, or vascular death) “ Incremental Cost- Effectiveness Ratio (ICER)” = Difference in costs divided by difference in health outcome between two treatment strategies Cost-Effectiveness Analysis Relates Costs to Health Outcomes Costs Costs Outcomes 1. Drummond et al. Ann Int Med 1987; 107(1): 88 – 92 2. Kobelt G. Health Economics: an introduction to economic evaluation. London: OHE, 2002 “ Costs ” examples : hospitalizations, treatment interventions, labs, side-effects, study drug, transportation, lost of productivity, etc.
Gambar 17 : Pharmaco-economics
Gambar 18 : Analisa Biaya-Efektivitet

## KESIMPULAN
Terangkum dalam gambar berikut ini : (Gambar 19 dan 20).
32 EMPIRICAL ANTIBIOTIC’s in SEVERE INFECTION ALL INITIAL THX IS EMPIRIC  – APPROPRIATE & ADEQUATE : COVERING > 90 % OF PROBABLE PATH + CONSIDER RESISTANCE PATTERN . – IMMEDIATE : • DELAY > 8 h  MORTALITY    SIGNIFICANT E M P I  THX R I C SATISFACTORY UNSATISFACTORY MICROB. DATA & SENSITIVITY CHANGE CHANGING WILL NOT ALTER MORTALITY Evaluation : 48 – 72 hrs CLIN. RESP . Facilitate De-escalation 1. THE ANTIMICROBIAL REGIMEN : early-appropriate-adequate-empirical thx  reduce mortality by 50% re-assess after 48 - 72 h based on microbiological & clinical data 2. CONTINUOUS INFUSION  effective strategy to obtain css (steady state serum conc) > 4 x mic  optimal conc. for b-lactams, higher conc. does  not provide greater rate or extent of kill. effective in resistant pathogen  (mic < 2 ug/ml) 3. ONCE A CAUSATIVE PATHOGEN is identified:  MONOTHERAPY : NO evidence that combination therapy is more effective 4. DE-ESCALATION THERAPY to prevent the development of resistance, to reduce toxicity & costs. 5. DURATION OF THERAPY : 7 to 10 days and guided by clinical response. CONCLUSION Gambar 19 : Panduan Empirik Gambar 20 : Kesimpulan

## KEPUSTAKAAN
Cunha,  B.  A.  2001.  Nosocomial pneumonia:  Diagnostic  and Theraputic Considerations. Med.Clin .N.A. 85, pp. 79-114.
Fiel,  S.  2001.  Guidelines  and  Critical Pathways  for  Severe  Hospital- Acquired  Pneumonia. Chest .
119, pp. 412S-418S. Hernandez, G., Rico, P., Diaz, E., Rello J.  2004):  Nosocomial  lung infections in adult intensive care units. Microbes and infection . 6, pp.1004-1014. Lynch  III.J.P (2001): Hospital-acquired Pneumonia: Risk factors, Microbiology  and  Treatment. Chest . 119, pp. 373S-384S.
Pencegahan Penularan HIV Dari Ibu Ke Bayi (Prevention Of Mother To Child HIV Transmission/PMTCT)

## Tinjauan Pustaka
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE BAYI (PREVENTION OF MOTHER TO CHILD HIV TRANSMISSION/ PMTCT ) Elizabeth Haryanti, Tuty Parwati Merati SMF/Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Unud RSUP Sanglah Denpasar Pendahuluan Pelayanan prevention  of  mother to  child HIV transmission (PMTCT ) sangat  penting  karena  epidemi human immunodeficiency  virus (HIV) dan aquired  immune  deficiency  syndrome (AIDS)  meningkat  dengan  cepat.  Di Indonesia  jumlah  kasus  AIDS  pada Desember 2009 sebanyak 17,699 kasus dan HIV sejumlah 6.668 kasus. Seiring dengan  bergesernya  epidemi  dari kelompok  berisiko  ke  kelompok masyarakat umum, HIV dan AIDS pada perempuan  usia  reproduktif  dan  anak- anak  juga  meningkat.  Walaupun prevalensi  HIV  pada  perempuan  di
Indonesia  hanya  16%,  tetapi  karena mayoritas  (92,54%)  orang  dengan HIV/AIDS (ODHA) berusia reproduksi aktif (15-49 tahun) diperkirakan jumlah kehamilan  dengan  HIV  positif  akan meningkat (1,2). Di negara berkembang
tercatat sebesar 40% penularan dari ibu ke bayi. Masa penularan ialah pada saat dalam  kandungan  (intra  uterine)  25- 35%,  intrapartum  (labor  and  delivery)
70-75%  atau  postpartum  (breast- feeding) 14% (6). Di Uganda prevalensi penularan  dari  ibu  ke  bayi  tanpa PMTCT  sebesar  1,53%,  akan  tetapi setelah  pelayanan  dan  jangkauan  oleh PMTCT  ditingkatkan  hingga  80% (dengan  pemberian  nevirapin  48%)
dapat  mencegah  sejumlah  13.000 infeksi  selama 2005-2010, menurunkan prevalensi  HIV  pada  neonatal  menjadi
1,19% hingga 2010 (3).

## Penularan HIV dari ibu ke bayi
Dibedakan  menjadi  dua  faktor yang  berperan  dalam  penularan  infeksi HIV  dari  ibu  ke  bayi  yaitu  faktor maternal  termasuk  didalamnya  ialah imunitas maternal, infeksi primer, kadar 85