## JURNAL ILMIAH PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN IMELDA
Vol.7 No.2, Agustus 2022, pp. 134-143 ISSN: 2597-7156 (Online),2502-7786 (Print) http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JIPIKI
 134

## Review Rekam Medis Pasien Ruang Isolasi Covid-19 RSU Imelda Pekerja Indonesia Tahun 2020
Mei Sryendang Sitorus 1 , Esraida Simanjuntak 2 , Valentina 3 1,2,3 Program Studi D3 Perekam dan Informasi Kesehatan, Universitas Imelda Medan, Indonesia
Article Info ABSTRACT Article history: Received Oct 14, 2021 Revised Jan 10, 2022 Accepted Jan 22, 2022 Quantitative  Analysis  is  a  review  of  certain  parts  of  the  contents  of medical  records  to  find  deficiencies,  especially  those  related  to  the documenting  of  medical records.  Coronavirus  Disease  2019  (Covid- 19)  is  an  infectious  disease  caused  by  Severe  Acute  Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARSCoV-2). The purpose of this study is to  find  out  the  implementation  of  the  Covid-19  Isolation  Room Patient Medical Record Review at RSU Imelda Pekerja Indonesia in 2020. The population is all patients treated in the  Covid-19 Isolation Room in 2020 as many as 182 people, the study sample is all patients treated  in  the  Covid-19  Isolation  Room  in  October  as  many  as  48 people. The medical record review  was conducted on four variables. From the results of the study obtained that the Review of Timeliness of appropriate medical record Returns as much as 35.41%; Review of the  Accuracy  of  Filling  out  medical  record  for  the  exact  Opname Warrant Form (SPO) 31.25%, the appropriate IGD Assessment Form 52.08%,  the  right  Medical  Resume  Form  100%,  and  the  proper Observation  Form  66.67%;  medical  record  Readability  Review  for Opname  Warrant  Form  (SPO)  which  reads  100%,  IGD  Assessment Form that reads 77.08%, Medical Resume Form that reads 100%, and Observation  Form  that  reads  72.92%;  Rekam  medis  Completeness Review  for  Screening  Form  found  in  68.75%  of  documents,  Triage Form  found in  77.08% documents, Internal  Transfer  Form found  on 89.58% of documents, Discharge Planning Form found on 81.25% of documents.  For  General  Consent  Forms,  Inpatient  Assessments, CPPT  Forms,  Observation  Forms,  and  Information  and  Education Forms are found in all documents that are 100%. It is recommended that the  existing  SPO  socialization  prioritizes  the  accuracy  of  filling out  medical records qualitatively, not  limited  to the  completeness  of the form only.

## Keywords:
Review of Medical Record Covid-19 Isolation Room
This is an open access article under the CC BY-SA license.

## Corresponding Author:
Mei Sryendang Sitorus Program Studi D3 Perekam dan Informasi Kesehatan, Universitas Imelda Medan,
Jl. Bilal No. 52 Kelurahan Pulo Brayan Darat I Kecamatan Medan Timur, Medan - Sumatera Utara. Email: meisitorus51@gmail.com

## 1. PENDAHULUAN
Menurut  [1],  Rumah  sakit  adalah  institusi  pelayanan  kesehatan  perorangan  secara paripurna  yang  menyediakan  rawat  inap  rawat  jalan  dan  gawat  darurat.  Standar  Nasional
135 Akreditasi  Rumah  Sakit  (SNARS)  Tahun  2019  disusun  untuk  meningkatkan  mutu pelayanan  kesehatan  di  rumah  sakit.  Penyelenggaraan  rekam  medis  pada  suatu  sarana pelayanan  kesehatan  merupakan  salah  satu  indikator  mutu  pelayanan  dan  setiap  rumah sakit berkewajiban  menyelenggarakan  rekam  medis dengan  baik dan  benar sesuai dengan standar.  Rekam  medis  merupakan  salah  satu  pelayanan  penunjang  medis  di  rumah  sakit yang menjadi dasar penilaian mutu pelayanan medik rumah sakit.
Berdasarkan  [2],  rekam  medis  adalah  berkas  yang  berisikan  catatan  dan  dokumen tentang  identitas  pasien,  pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan  dan  pelayanan  lain  kepada pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan, serta digunakan untuk penelitian dalam statistik rumah  sakit.  Akreditasi  merupakan  suatu  proses  dimana  suatu  lembaga  yang  independen melakukan  asesmen  terhadap  rumah  sakit.  Tujuannya  adalah  menentukan  apakah  rumah sakit  memenuhi  standar  proses  akreditasi  dan  melibatkan  penilaian  pada  serangkaian standar tertentu agar memiliki mutu dan mampu memberikan pelayanan berkualitas sesuai standar akreditasi.
Dalam  [3],  salah  satu  indikator  mutu  untuk  pelayanan  rekam  medis  adalah pengisian  rekam  medik  24  jam  setelah  selesai  pelayanan  100%.  Sedangkan  standar  yang berkaitan  dengan  rekam  medis  dalam  SNARS  Edisi  1.1  terdapat  pada  Elemen  Standar Manajemen  Rumah  Sakit  yaitu  Manajemen  Informasi  Rekam  medis  (MIRM)  mengenai pengolahan  rekam  medis  meliputi  penyediaan,  pengisian  rekam  medis  dan  review  rekam medis.
Menurut  [4]  menyatakan  bahwa Coronavirus  Disease 2019  (Covid-19)  adalah penyakit menular yang disebabkan oleh Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARSCoV-2). Pada tanggal 30 Januari 2020 WHO menetapkan kejadian tersebut sebagai Kedaruratan  Kesehatan  Masyarakat  yang  Meresahkan  Dunia  (KKMMD)/ Public  Health Emergency  of  International  Concern (PHEIC)  dan  pada  tanggal  11  Maret  2020,  WHO sudah  menetapkan  Covid-19  sebagai  pandemi.  Salah  satu  strategi  yang  dilakukan  dalam penanganan Pandemi Covid-19 di Indonesia dengan melakukan sistem pelaporan Covid-19 melalui  aplikasi RS online . RS online merupakan bagian dari pelaporan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) berdasarkan [5]. Seluruh rumah sakit yang melayani Pasien Covid-19 wajib melakukan pelaporan ( update ) setiap hari. Dan salah satu syarat klaim pasien Covid- 19  di  Kementerian  Kesehatan  adalah  data  pasien  telah  diinput  pada  RS online yang  diisi setiap hari dan data pengajuan klaim akan disesuaikan dengan data inputan pada RS online . Review  rekam  medis  untuk  pasien  rawat  inap  di  RSU  Imelda  Pekerja  Indonesia dilakukan  pada  4  (empat)  karakteristik  yaitu  review  rekam  medis  pada  kelengkapan formulir rekam medis, ketepatan pengisian formulir rekam medis, ketepatan pengembalian rekam  medis  sesuai  SPO,  dan  keterbacaan  rekam  medis.  Secara  umum,  dari  survei  awal yang kami lakukan diketahui bahwa hasil review rekam medis pada 4 (empat) karakteristik tersebut belum sepenuhnya baik, terutama rekam medis pasien Ruang Isolasi pasien Covid- 19,  dimana  masih  banyak  dijumpai  rekam  medis  yangformulirnya  belum  lengkap, pengisian  formulir  belum  tepat,  pengembaliannya  belum  tepat  waktu  sesuai  SPO,  dan keterbacaan  rekam medis belum terpenuhi.
Dari  survei  awal  yang  saya  lakukan  di  RSU  Imelda  Pekerja  Indonesia  diketahui bahwa selama masa pandemi Covid 19 berlangsung, terdapat penambahan formulir rekam medis  baru  yaitu  formulir skrining Covid-19  dimana  formulir  ini  dipergunakan  sebagai pendokumentasian  proses skrining khusus  Covid-19  yang  dilakukan  saat  pertama  kali pasien  tiba  di  RSU  Imelda  Pekerja  Indonesia,  yang  mana  tujuan skrining ini  dilakukan untuk  mendeteksi  kasus  suspek  Covid-19  dan  Konfirmasi  Covid-19  sesegera  mungkin sehingga penyebaran yang lebih luas dapat dicegah. Tujuan penelitian ini dilakukan untuk mengetahui bagaimana pelaksanaan “Review Rekam medis Pasien Ruang Isolasi Covid-19 di RSU Imelda Pekerja Indonesia Tahun 2020”.
136
Sehubungan  dengan  pentingnya  kelengkapan  rekam  medis  pasien  Ruang  Isolasi pasien  Covid-19  terkait  dalam  pengajuan  klaim  pasien  Covid-19  di  Kementerian Kesehatan  dimana  salah  satu  syaratnya  adalah  seluruh  rumah  sakit  yang  melayani  pasien Covid-19 wajib melakukan pelaporan ( update ) setiap hari, dan berdasarkan latar belakang tersebut  maka  penulis  tertarik  untuk  melakukan  penelitian  di  RSU  Imelda  Pekerja Indonesia  dengan  judul  “Review  Rekam  medis  Pasien  Ruang  Isolasi  Covid-19  RSU Imelda Pekerja Indonesia Tahun 2020” .

## 2. METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah  penelitian  deskriptif.  Penelitian  deskriptif adalah  suatu  metode  penelitian  yang  dilakukan  dengan  tujuan  untuk mendeskripsikan  tentang  suatu  keadaan  secara  objektif  [6].  Jenis  penelitian  ini digunakan  untuk  mengetahui  bagaimana  pelaksanaan  review  rekam  medis  Pasien Ruang Isolasi Covid-19 di RSU Imelda Pekerja Indonesia Tahun 2020.
B. Subyek Penelitian
Populasi menurut [7], yaitu wilayah generalisasi yang terdiri atas objek/subjek yang mempunyai kualitas dan karakteristik yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulannya. Dalam penelitian ini populasi adalah seluruh rekam  medis  pasien  keluar  Ruang  Isolasi  Covid-19  pada  bulan  Juni  sampai Desember tahun 2020  yang  berjumlah 190  rekam  medis. Sampel dalam penelitian ini  adalah  rekam  medis  pasien  Ruang  Isolasi  Covid-19  RSU  Imelda  Pekerja Indonesia pada bulan Oktober yaitu sebanyak 48 rekam medis.
C. Instrumen Penelitian
Instrumen  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  observasi.  Observasi  atau pengamatan  adalah  suatu  prosedur  yang  berencana  dengan  melihat  dan  mencatat aktivitas  tertentu  yang  ada  hubungannya  dengan  masalah  yang  di  teliti  [8]. Observasi  yang  dilakukan  dalam  penelitian  ini  yaitu  dengan  mengamati  langsung pelaksanaan  kegiatan  review  rekam  medis,  kemudian  mencatat  hasil  yang  diamati dengan menggunakan alat tulis yang dibutuhkan.
D. Cara Pengumpulan Data
1) Data primer
Data  primer  adalah  data  yang  diperoleh  langsung  dari  subjek  peneliti  dengan menggunakan  alat pengukuran  atau alat pengambilan data  langsung pada objek sebagai  sumber  informasi  yang  dicari  [9].  Dalam  penelitian  ini  data  primer diperoleh dari hasil wawancara dengan Kepala Instalasi Rekam Medik (informan 1),  petugas  review  rekam  medis  (informan  2)  dan  Manajer  Pelayanan  Pasien/ MPP (informan 3) RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan.
2) Data sekunder
Data sekunder adalah data yang diperoleh  langsung dari subjek  peneliti dengan menggunakan  alat  pengukuran  atau  pengambilan  data  langsung  pada  objek sebagai  sumber  informasi  yang  dicari  [9].  Dalam  penelitian  ini  data  sekunder diperoleh  dari  data  hasil  review  rekam  medis  pasien  keluar  yang  dilakukan setiap  hari  dan  dievaluasi  setiap  bulan  oleh  petugas  review  rekam  medis  di Instalasi Rekam Medik RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan.
E. Analisis Data
Analisis data  merupakan  metode yang dilakukan  untuk  mengukur hasil penelitian. Tehnik analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah analisis deskriptif yaitu  dengan  membandingkan  teori  terhadap  pelaksanaan  review  rekam  medis
137 pasien  keluar  rawat  inap  khusus  pasien  Ruang  Isolasi  Covid-19  RSU  Imelda Pekerja Indonesia Tahun 2020.

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN
3.1. Hasil Tabel 1. Data Pasien R. Isolasi Covid-19 RSU Imelda Pekerja Indonesia Tahun 2020 Bulan Pasien  Ruang  Isolasi Jumlah Persentase Suspek Covid-19  Konfirmasi Pasien (%) Maret 2 0 2 1,09 April 9 0 9 4,95 Mei 1 0 1 0,55 Juni 3 1 4 2,2 Juli 1 12 13 7,14 Agustus 5 19 24 13,19 September 12 17 29 15,93 Oktober 33 15 48 26,37 Nopember 12 13 25 13,74 Desember 15 12 27 14,84 Total 93 89 182 100
Dari  tabel  diatas  dapat  dilihat  bahwa  pasien  Ruang  Isolasi  Covid-19  RSU  Imelda Pekerja  Indonesia  Tahun  2020  ada  sebanyak  182  orang  dengan  jumlah  pasien  terbanyak pada  bulan  Oktober  yaitu  48  orang  (26,37%).  Berdasarkan  hal  tersebut,  maka  dalam penelitian  ini  akan  dibahas  karakteristik  pasien  Ruang  Isolasi  Covid-19  pada  bulan Oktober tahun 2020.
Tabel 2. Karakteristik Pasien R. Isolasi Covid-19 RSU Imelda Pekerja Indonesia
Menurut Jenis Kelamin Bulan Oktober Tahun 2020 Jenis Kelamin Frekuensi Persentase (f) (%) Laki-laki 20 41,67 Perempuan 28 58,33 Total 48 100
Dari  tabel  diatas  dapat  dilihat  bahwa  pasien  Ruang  Isolasi  Covid-19  RSU  Imelda Pekerja  Indonesia  bulan  Oktober  tahun  2020  sebanyak  48  orang,  laki-laki  20  orang (41,67%) dan perempuan 28 orang (58,33%).
Tabel 3. Karakteristik Pasien R. Isolasi Covid-19 RSU Imelda Pekerja Indonesia Menurut Kelompok Umur Bulan Oktober Tahun 2020 Kelompok Umur Frekuensi (f) Persentase (%) 0 – 1 Tahun 12 25 2 – 15 Tahun 3 6,25 16 – 25 Tahun 6 12,50 26 – 44 Tahun 20 41,67 ≥ 45 Tahun 7 14,58 Total 48 100
Dari  tabel  diatas  dapat  dilihat  bahwa  pasien  Ruang  Isolasi  Covid-19  RSU  Imelda Pekerja  Indonesia  bulan  Oktober  tahun  2020  sebanyak  48  orang  dengan  kelompok  umur 0-1  tahun  sebanyak  12  orang  (25%),  2-15  tahun  sebanyak  3  orang  (6,25%),  16-25  tahun sebanyak  6  orang  (12,50%),  26-44  tahun  sebanyak  20  orang  (41,67%),  dan  ≥45  tahun sebanyak 7 orang (14,58%).
138
Tabel 4. Karakteristik Pasien R. Isolasi Covid-19 RSU Imelda Pekerja Indonesia Menurut Cara Keluar/Pulang Bulan Oktober Tahun 2020 Cara Keluar/Pulang Frekuensi (f) Persentase (%) APD 31 64,58 APS 2 4,17 Pindah 10 20,83 Meninggal 5 10,42 Total 48 100
Dari  tabel  diatas  dapat  dilihat  bahwa  pasien  Ruang  Isolasi  Covid-19  RSU  Imelda Pekerja Indonesia bulan Oktober tahun 2020 sebanyak 48 orang dengan cara keluar/pulang APD (Atas Perintah Dokter) sebanyak 31 orang  (64,58%), keluar APS (Atas Permintaan Sendiri)  sebanyak  2  orang  (4,17%),  pindah  ke  ruangan  rawat  inap  biasa  10  orang (20,83%), dan keluar meninggal 5 orang (10,42%)
Tabel 5. Review Ketepatan Waktu Pengembalian Rekam Medis Pasien R. Isolasi
Covid 19 RSU Imelda Pekerja Indonesia Bulan Oktober Tahun 2020 Ketepatan Pengembalian (2 x 24 jam) Frekuensi (f) Persentase (%) Tepat 17 35,41 Tidak Tepat 31 64,59 Total 48 100
Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa review ketepatan waktu pengembalian rekam medis  Ruang Isolasi Covid-19 RSU Imelda Pekerja Indonesia  bulan Oktober tahun 2020; yang tepat pengembalian dalam 2 x 24 jam sebanyak 17  rekam medis (35,41%) dan yang tidak tepat pengembalian dalam 2 x 24 jam sebanyak 31 orang (64,59%).

## Tabel 6. Review Ketepatan Pengisian Rekam Medis Pasien Ruang Isolasi Covid-19
RSU Imelda Pekerja Indonesia Bulan Oktober Tahun 2020 Ketepatan Pengisian Formulir Rekam Medis Surat Perintah Opname (SPO) Asesmen IGD Resume Medis Formulir Observasi F % F % F % F % Tepat 15 31,25 25 52,08 48 100 32 66,67 Tidak Tepat 33 68,75 23 47,92 0 0 16 33,33 Total 48 100 48 100 48 100 48 100
Ketepatan pengisian dan keterbacaan rekam medis dilakukan pada 4 formulir rekam medis  yang  disesuaikan  dengan  Kebijakan  yang  ada  di  RSU  Imelda  Pekerja  Indonesia yaitu  SK  Direktur  No  009/SK-DIR/RSU-IPI/MIRM/IV/2019  tentang  Review  Rekam Medis di RSU Imelda Pekerja Indonesia yang menyebutkan bahwa review untuk ketepatan pengisian  dan  keterbacaan  rekam  medis  dilakukan  pada  4  formulir  tersebut  yaitu  Surat Perintah Opname (SPO), Asesmen IGD, Resume Medis, dan formulir observasi.
Dari  tabel  diatas  dapat  dilihat  bahwa  review  ketepatan  pengisian  rekam  medis Ruang  Isolasi  Covid-19  RSU  Imelda  Pekerja  Indonesia  bulan  Oktober  tahun  2020; Formulir Surat Perintah Opname (SPO) yang tepat pengisiannya sebanyak 15 rekam medis (31,25%)  dan  tidak  tepat  sebanyak  33  rekam  medis  (68,75%);  Formulir  Asesmen  IGD yang tepat pengisiannya sebanyak 25  rekam  medis  (52,08%) dan tidak tepat  sebanyak 23 rekam  medis  (47,92%);  Formulir  Resume  Medis  yang  tepat  pengisiannya  sebanyak  48 rekam  medis  (100%)  dan  tidak  tepat  tidak  ada;  dan  Formulir  Observasi  yang  tepat pengisiannya  sebanyak  32  rekam  medis  (66,67%)  dan  tidak  tepat  sebanyak  16  rekam medis (33,33%).
139
Tabel 7. Review Keterbacaan Rekam Medis Pasien Ruang Isolasi Covid-19 RSU
Imelda Pekerja Indonesia Bulan Oktober Tahun 2020 Keterbacaan Formulir Rekam Medis Surat Perintah Opname (SPO) Asesmen IGD Resume Medis Formulir Observasi F % F % F % F % Terbaca 48 100 37 77,08 48 100 35 72,92 Tidak Terbaca 0 0 11 22,92 0 0 13 27,08 Total 48 100 48 100 48 100 48 100
Ketepatan pengisian dan keterbacaan rekam medis dilakukan pada 4 formulir rekam medis yang disesuaikan dengan kebijakan yang ada di RSU Imelda Pekerja Indonesia yaitu SK  Direktur  No.  009/SK-DIR/RSU-IPI/MIRM/IV/2019  tentang  Review  Rekam  Medis  di RSU  Imelda  Pekerja  Indonesia  yang  menyebutkan  bahwa  review  untuk  ketepatan pengisian  dan  keterbacaan  rekam  medis  dilakukan  pada  4  formulir  tersebut  yaitu  Surat Perintah Opname (SPO), Asesmen IGD, Resume Medis, dan Formulir Observasi.
Dari  tabel  diatas  dapat  dilihat  bahwa  review  keterbacaan  rekam  medis  Ruang Isolasi Covid-19 RSU Imelda Pekerja Indonesia bulan Oktober tahun 2020; Formulir Surat Perintah  Opname  (SPO)  yang  terbaca  sebanyak  48  rekam  medis  (100%)  dan  yang  tidak terbaca  tidak  ada.  Formulir  Asesmen  IGD  yang  terbaca  sebanyak  37  rekam  medis (77,08%)  dan  yang  tidak  terbaca  sebanyak  11  rekam  medis  (22,92%);  Formulir  Resume Medis  yang  terbaca  sebanyak  48  rekam  medis  (100%)  dan  yang  terbaca  tidak  ada;  dan Formulir  Observasi  yang  terbaca  sebanyak  35  rekam  medis  (72,92%)  dan    tidak  terbaca sebanyak 13 rekam medis (27,08%).

## Tabel 8. Review Kelengkapan Rekam Medis Pasien R. Isolasi Covid-19 RSU Imelda
Pekerja Indonesia Bulan Oktober Tahun 2020 Kelengkapan Rekam Medis Frekuensi (f) Persentase (%) Lengkap Tidak Lengkap Total Lengkap Tidak Lengkap Total Skrining Covid-19 33 15 48 68,75 31,25 100 Persetujuan Umum 48 0 48 100 0 100 Triage 37 11 48 77,08 22,92 100 Assesmen IGD 37 11 48 77,08 22,92 100 Asesmen Rawat Inap 48 0 48 100 0 100 CPPT 48 0 48 100 0 100 Formulir Observasi 48 0 48 100 0 100 Formulir Informasi dan Edukasi 48 0 48 100 0 100 Transfer Internal 43 5 48 89.58 10,42 100 Discharge Planing 39 9 48 81.25 18,75 100
Kelengkapan pengisian rekam medis dilakukan pada 10 formulir rekam medis yang disesuaikan  dengan  kebijakan  yang  ada  di  RSU  Imelda  Pekerja  Indonesia  yaitu  SK Direktur No. 009/SK-DIR/RSU-IPI/MIRM/IV/2019 tentang Review Rekam Medis di RSU Imelda  Pekerja  Indonesia  yang  menyebutkan  bahwa  review  untuk  kelengkapan  pengisian rekam medis dilakukan pada 10 formulir tersebut.
Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa review kelengkapan rekam medis ruang isolasi Covid-19  RSU  Imelda  Pekerja  Indonesia  bulan  Oktober  tahun  2020;  Formulir Skrining Covid-19  ditemukan  pada  33  rekam  medis  (68,75%),  tidak  ditemukan  pada  15  rekam medis  (31,25%);  Formulir  Triase  ditemukan  pada  37  rekam  medis  (77,08%),  tidak ditemukan pada 11 rekam medis (22,92%); Formulir Transfer Internal ditemukan pada 43 rekam  medis,  tidak  ditemukan  pada  5  rekam  medis  (10,42%);  Formulir Discharge
140
Planning ditemukan pada 39 rekam medis (81,25%), tidak ditemukan pada 9 rekam medis (18,75%).  Untuk  Formulir  Persetujuan  Umum,  Asesmen  Rawat  Inap,  Formulir  CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi), Formulir Observasi, dan Formulir Informasi dan Edukasi ditemukan pada seluruh rekam medis yaitu sebanyak 48 rekam medis (100%).

## 3.2 Pembahasan
1) Review Ketepatan Waktu Pengembalian Rekam Medis Pasien Ruang Isolasi Covid-19 RSU Imelda Pekerja Indonesia Bulan Oktober Tahun 2020.
Review Ketepatan Waktu Pengembalian rekam medis; yang tepat pengembalian dalam 2  x  24  jam  sebanyak  17  rekam  medis  (35,41%).  Rekam  medis  yang  dikembalikan  tepat waktu yaitu 2 x 24  jam  sesuai Standar Prosedur Operasional (SPO)  yang berlaku di RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan, tidak sampai 50% dari seluruh rekam medis yaitu hanya sebanyak 17 rekam medis (35,41%).
Adapun beberapa faktor yang menjadi penyebabnya yaitu :
a. Standar  Prosedur  Operasional  (SPO)  pengembalian  rekam  medis  pasien keluar/pulang  sudah  ada  tetapi  masih  kurang  disosialisasikan.  Informasi  tentang waktu  pengembalian  rekam  medis  pasien  keluar/pulang  ke  bagian  rekam  medik masih  belum  diketahui  oleh  seluruh  perawat  yang  bertugas  di  Ruang  Rawat  Inap. Mereka  tidak  memahami  bahwa  rekam  medis  pasien  sebaiknya  sudah  harus dilengkapi  segera  setelah  DPJP  (Dokter  Penanggung  Jawab  Pelayanan) menginstruksikan  tentang  rencana  pasien  pulang/keluar  atau  selesai  rawatan (informan 1) .
b. Beberapa  formulir  penting  yang  terdapat  dalam  rekam  medis  pasien  belum dilengkapi oleh DPJP dan PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya seperti resume medis  dan  perencanaan  pemulangan  pasien  ( Discharge  Planning ).  Formulir  CPPT (Catatan  Perkembanagan  Pasien  Terintegrasi)  belum  diverifikasi  oleh  DPJP (informan 3) .
c. Masih  ada  formulir  hasil  pemeriksaan  penunjang  (tes  diagnostik)  yang  belum lengkap  jadi  masih  menunggu  hasilnya  dari  unit  pemeriksaan  penunjang  (tes diagnostik) seperti laboratorium, radiologi, dan lainnya.
2) Review  Ketepatan  Pengisian  Rekam  Medis  Pasien  Ruang  Isolasi  Covid-19  RSU Imelda Pekerja Indonesia Bulan Oktober Tahun 2020.
Review  ketepatan  pengisian  rekam  medis;  Formulir  Surat  Perintah  Opname  (SPO) yang tepat pengisiannya sebanyak 15  rekam  medis  (31,25%) dan tidak tepat  sebanyak 33 rekam  medis  (68,75%);  Formulir  Asesmen  IGD  yang  tepat  pengisiannya  sebanyak  25 rekam  medis  (52,08%)  dan  tidak  tepat  sebanyak  23  rekam  medis  (47,92%);  Formulir resume  medis  yang  tepat  pengisiannya  sebanyak  48  rekam  medis  (100%)  dan tidak  tepat tidak  ada;  dan  Formulir  Observasi  yang  tepat  pengisiannya  sebanyak  32  rekam  medis (66,67%) dan tidak tepat sebanyak 16 rekam medis (33,33%).
Adapun beberapa faktor yang menjadi penyebabnya yaitu :
a. Kurangnya  kesadaran  petugas  untuk  melaksanakan  Standar  Prosedur  Operasional (SPO)  pengisian  rekam  medis  pasien  dan  menjadikan  SPO  tersebut  sebagai  acuan dalam melakukan pencatatan rekam medis pasien. SPO tersebut sudah ada dan sudah dilakukan  sosialisasi  pada  kegiatan  apel  pagi  dan  kegiatan  diklat  yang  sudah terprogram  dan  dilaksanakan  dua  kali  setahun  dimana  yang  menjadi  penanggung jawab  kegiatan  diklat  ini  adalah  Tim  Pokja  MIRM  (Manajemen  dan  Informasi Rekam Medik). Tetapi walaupun demikian pengisian rekam medis  belum terlaksana dengan  baik  yang  disebabkan  karena  masih  kurangnya  kesadaran  Petugas  untuk
141 melaksanakan  SPO  pengisian  rekam  medis  pasien  dan  menjadikan  SPO  tersebut sebagai acuan dalam melakukan pencatatan rekam medis pasien (informan 1) .
b. Pergantian Petugas/Perawat di Ruang Rawat Inap. Proses  rotasi  pegawai  yang  terjadi  sedikit  banyaknya  juga  berpengaruh  terhadap masih  banyaknya  dijumpai  ketidaktepataan  pengisian  rekam  medis.  Artinya, petugas/perawat  ini  bertanggung  jawab  terhadap  kelengkapan  rekam  medis  pasien mulai  pasien  tersebut  masuk  hingga  pasien  tersebut  keluar  (lepas  rawatan).  Tetapi adakalanya  terjadi  pergantian  petugas/  perawat  disebabkan  terjadinya  proses  rotasi atau  penambahan  pegawai  baru  sehingga  sedikit  banyak  berpengaruh  terhadap kelengkapan dan ketepatan pengisian rekam medis di ruangan tersebut (informan 3).
c. Formulir Baru Dalam  Rekam  medis Untuk Pemenuhan Standar Nasional  Akreditasi Rumah Sakit (SNARS).
Beberapa  elemen  dalam  Standar  Nasional  Akreditasi  Rumah  Sakit  (SNARS) mengharuskan  penambahan  beberapa  formulir  baru  atau  melakukan  revisi (perubahan)  terhadap  formulir  lama  (yang  sudah  ada).  Penambahan  formulir  dan revisi  (perubahan)  yang  terlalu  banyak  terkadang  membuat  petugas/  perawat kesulitan dalam  melakukan pencatatan  rekam  medis pasien, sehingga  masih  banyak ditemukan formulir yang sudah terisi, tetapi tidak tepat pengisiannya.
3) Keterbacaan  Rekam  Medis  Pasien  Ruang  Isolasi  Covid-19  RSU  Imelda  Pekerja Indonesia Bulan Oktober Tahun 2020.
Review  keterbacaan  rekam  medis;  Formulir  Surat  Perintah  Opname  (SPO)  yang terbaca sebanyak 48 rekam medis (100%) dan yang tidak terbaca tidak ada (0%); Formulir Asesmen  IGD  yang  terbaca  sebanyak  37  rekam  medis  (77,08%)  dan  yang  tidak  terbaca sebanyak  11  rekam  medis  (22,92%);  Formulir  Resume  Medis  yang  terbaca  sebanyak  48 rekam  medis  (100%)  dan  yang  terbaca  tidak  ada;  dan  Formulir  Observasi  yang  terbaca sebanyak 35 rekam medis (72,92%) dan  tidak terbaca sebanyak 13 rekam medis (27,08%). Beberapa  formulir  yang  terdapat  pada  rekam  medis  tersebut  tidak  atau  kurang  terbaca disebabkan  beberapa  hal  yaitu penggunaan alat tulis  yang tintanya sudah  buram  sehingga catatan pada formulir terlihat berwarna keabu-abuan, penebalan huruf dan angka sehingga catatan  tersebut  menjadi  kurang/tidak  terbaca.  Formulir  resume  medis  dan  Surat Perintah Opname  (SPO)  yang  terdapat  pada  40  rekam  medis  tersebut,  semuanya  bisa  terbaca.  Hal ini  dapat  disebabkan  karena  format  formulir  Surat  Perintah  Opname  (SPO)  sangat sederhana  dan  tidak  banyak  catatan  yang  perlu  diisi,  sedangkan  formulir  resume  medis selurunya sudah menggunakan resume medis elektronik yang dicetak (diprint) dari aplikasi SIMRS  sehingga  tentunya  dapat  dengan  mudah  dibaca.  Ketidakterbacaan  pada  rekam medis  juga disebabkan ketidakterbacaan tulisan Dokter dan PPA  lainnya dalam pengisian atau  pencatatan  rekam  medis  pasien.  Artinya,  tulisan  Dokter  dan  PPA  lainnya  tersebut memang  sulit  dibaca  bahkan  ada  beberapa  tulisan  yang  benar-benar  tidak  terbaca  sama sekali  sehingga  memerlukan  konfirmasi  ulang  kepada  Dokter  dan  PPA  lainnya  yang melakukan pencatatan pada rekam medis tersebut (informan 2) .
4) Review  Kelengkapan  Rekam  Medis  Pasien  Ruang  Isolasi  Covid-19  RSU  Imelda Pekerja Indonesia Bulan Oktober Tahun 2020
Review  kelengkapan  rekam  medis;  Formulir Skrining Covid-19  ditemukan  pada  33 rekam  medis (68,75%), tidak ditemukan pada 15  rekam  medis  (31,25%); Formulir Triase ditemukan  pada  37  rekam  medis  (77,08%),  tidak  ditemukan  pada  11  rekam  medis (22,92%);  Formulir  Transfer  Internal  ditemukan  pada  43  rekam  medis,  tidak  ditemukan pada  5  rekam  medis  (10,42%);  Formulir Discharge  Planning ditemukan  pada  39  rekam medis  (81,25%),  tidak  ditemukan  pada  9  rekam  medis  (18,75%).  Untuk  Formulir Persetujuan Umum,  Asesmen Rawat Inap, Formulir CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
142
Terintegrasi),  Formulir  Observasi,  dan  Formulir  Informasi  dan  Edukasi  ditemukan  pada seluruh  rekam  medis  yaitu  sebanyak  48  rekam  medis  (100%).  Beberapa  faktor  yang menjadi  penyebabnya  yaitu  kurangnya  kesadaran  Petugas  untuk  melaksanakan  Standar Prosedur Operasional (SPO) yang sudah ada. Masih banyak ditemukan  rekam medis  yang tidak  lengkap,  artinya  ada  beberapa  formulir  yang  seharusnya  ada  tetapi  tidak  ditemukan dalam rekam medis tersebut seperti Formulir Skrining Covid-19, Formulir Triase, Formulir Transfer  Internal,  dan  Formulir Discharge  Planning .  Selain  itu,  faktor  penyebab  lainnya yaitu  banyaknya  formulir  baru  dalam  rekam  medis  untuk  pemenuhan  Standar  Nasional Akreditasi  Rumah  Sakit  (SNARS).  Beberapa  elemen  dalam  Standar  Nasional  Akreditasi Rumah  Sakit  (SNARS)  mengharuskan  penambahan  beberapa  formulir  baru  atau melakukan  revisi  (perubahan)  terhadap  formulir  lama  (yang  sudah  ada).  Penambahan formulir dan revisi (perubahan)  yang terlalu banyak terkadang  membuat petugas/  perawat lalai  sehingga  masih  banyak  ditemukan  rekam  medis  pasien  yang  tidak  lengkap,  artinya ada  beberapa  formulir  yang  seharusnya  ada  tetapi  tidak  ditemukan  dalam  rekam  medis pasien tersebut (informan 1 dan informan 2).

## 4. KESIMPULAN
Berdasarkan  penelitian  yang  telah  dilakukan  di  RSU  Imelda  Pekerja  Indonesia, maka dapat diambil beberapa kesimpulan yaitu :
1. Pelaksanaan  review  rekam  medis  untuk  pasien  rawat  inap  di  RSU  Imelda  Pekerja Indonesia  dilakukan  pada  4  (empat)  karakteristik  yaitu  review  rekam  medis  pada kelengkapan  formulir  rekam  medis,  ketepatan  pengisian  formulir  rekam  medis, ketepatan pengembalian rekam medis sesuai SPO, dan keterbacaan rekam medis.
2. Review ketepatan pengisian dan keterbacaan  rekam  medis dilakukan pada 4  formulir rekam  medis  dan  review  kelengkapan  pengisian  dilakukan  pada  10  formulir  rekam medis yang disesuaikan dengan kebijakan yang ada di RSU Imelda Pekerja Indonesia.
3. Review Rekam Medis yang tidak tepat pengembalian dalam 2 x 24 jam yaitu 64,59%, yang  tidak  tepat  pengisian formulir  Surat  Perintah  Opname  (SPO)  yaitu  68,75%; formulir asesmen IGD yaitu 47,92%, dan formulir observasi yaitu 33,33%.
4. Review  rekam  medis  yang  tidak  terbaca  pada  formulir  asesmen  IGD  yaitu  22,92%; dan  formulir  observasi  yaitu  27,08%.  Rekam  medis  yang  tidak  lengkap  formulir skrining Covid-19  yaitu  31,25%;  Formulir  Triase  yaitu  22,92%;  Formulir  transfer internal yaitu 10,42%; dan formulir discharge yaitu 18,75%.
5. Beberapa  faktor  yang  menjadi  penyebab  ketidaktepatan  waktu  pengembalian  rekam medis,  ketidaktepatan  pengisian  rekam  medis,  ketidakterbacaan  rekam  medis  dan ketidaklengkapan rekam medis  pasien Ruang Isolasi Covid – 19 yaitu :
a. Standar Prosedur Operasional (SPO) masih kurang disosialisasikan.
b. Beberapa  formulir  penting  yang  terdapat  dalam  rekam  medis  pasien  belum dilengkapi oleh DPJP dan PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya.
c. Formulir  CPPT  belum  diverifikasi  oleh  DPJP  dan  masih  ada  formulir  hasil pemeriksaan penunjang (tes diagnostik) yang belum lengkap.
d. Kurangnya kesadaran petugas untuk melaksanakan SPO yang sudah ada.
e. Pergantian petugas/perawat di ruang rawat inap.
f. Penggunaan alat tulis yang tidak sesuai.
g. Tulisan  Dokter  dan  PPA  lainnya  sulit  dibaca  sehingga  memerlukan  konfirmasi ulang.
h. Banyak  formulir  rekam  medis  barudalam  pemenuhan  Standar  Nasional  Akreditasi Rumah Sakit (SNARS).
143

## REFERENCES
[1]  Permenkes  RI, Permenkes  RI  Nomor  3/Menkes/Per/2020  tentang  Klasifikasi  dan Perizinan Rumah Sakit . Jakarta, 2020.
[2]  Permenkes RI, Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008  tentang  Rekam medis . Jakarta, 2008.
[3]  Kemenkes  RI., Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor 129/MenKes/SK/  /II/2008  tentang  Standar  Pelayanan  Minimal  Rumah  Sakit .  Jakarta, 2008.
[4]  Kemenkes  RI., Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor Hk.01.07/Menkes/413/2020  tentang  Pedoman  Pencegahan  Dan  Pengendalian Coronavirus Disease 2019 (Covid-19) . Jakarta, p. 2020.
[5]  Permenkes  RI, Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor 1171/Menkes/Per/VI/2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit . Jakarta, 2011.
[6]  S. Notoatmodjo, Metodologi Penelitian Kesehatan . Jakarta: Rineka Cipta, 2012.
[7]  Sugiyono, Metode penelitian kuantitatif . Bandung: Alfabeta, 2018.
[8]  S. Notoatmodjo, Metodologi penelitian kesehatan . Jakarta: Rineka Cipta, 2010.
[9]  S. Notoatmodjo, Metodologi Penelitian Kesehatan . Jakarta: Rineka Cipta, 2017.

## BIOGRAPHIES OF AUTHORS
Mei  Sryendang  Sitorus, Gelar  D-III  diperoleh  dari Program  Studi  D3  Perekam  dan  Informasi Kesehatan, Universitas Imelda Medan (UIM). Saat ini aktif sebagai dosen di Universitas Imelda Medan.
Esraida  Simanjuntak, Gelar  D-III  diperoleh  dari  Akademi  Keperawatan  Pemkab Tapanuli Utara, Jurusan Keperawatan pada tahun 2006, Gelar Sarjana diperoleh dari Universitas Sumatera Utara,  Fakultas  Kesehatan  Masyarakat  tahun  2009,  Magister  Kesehatan  diperoleh  dari Universitas Sumatera Utara, jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat pada tahun 2017. Saat ini aktif sebagai dosen tetap di Prodi D-III Perekam dan Informasi Kesehatan Universitas Imelda Medan dan menjabat sebagai sekretaris Prodi.
Valentina, Gelar Sarjana dari FKM Universitas Sumatera Utara, Jurusan Kesehatan Masyarakat Epidemiologi pada tahun 2011. Magister Kesehatan Masyarakat diperoleh dari FKM USU pada tahun  2015.  Saat  ini  aktif  sebagai  pengajar  di  Program  Studi  D-III  Perekam  dan  Informasi Kesehatan Universitas Imelda Medan.