## OBESITAS DAN PENGARUHNYA TERHADAP KARDIOVASKULAR
Mauliza 1
1 Program Studi Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Malikussaleh
Corresponding Author : mauliza@unimal.ac.id

## Abstrak
Obesitas didefinisikan sebagai suatu kelainan atau penyakit yang ditandai dengan penimbunan jaringan  lemak  tubuh  secara  berlebihan. Peningkatan  prevalensi  obesitas  pada  anak  menjadi fokus  perhatian  terhadap  keterlibatan  struktur  dan  fungsi  kardiovaskular. Obesitas  pada  masa anak  merupakan prediktor obesitas  dan meningkatkan risiko kardiovaskular pada masa dewasa. Obesitas  pada  anak  dan  remaja  dapat  meningkatkan  risiko  berbagai  masalah  kardiovaskular. Peningkatan Indeks Massa Tubuh (IMT) merupakan faktor risiko terjadinya peningkatan tekanan darah, sindroma metabolik, abnormalitas ketebalan dinding pembuluh darah, disfungsi endotel dan  hipertrofi  ventrikel  kiri. Konsumsi  makanan  tinggi  kalori  yang  besar,  pengeluaran  energi yang  kurang  dan  atau  kombinasi  keduanya  menyebabkan  keseimbangan  energi  positif  dengan peningkatan  rata-rata  berat  badan  pada  populasi  dan  progresivitas  jumlah  kasus  obesitas  pada anak dan remaja.
Kata Kunci :obesitas;anak ;kardiovaskular

## OBESITY AND EFFECT ON CARDIOVASCULAR

## Abstract
Obesity is an abnormality or disease characterized by excessive accumulation of body fat tissue. Increased prevalence of obesity in children is the focus of attention on cardiovascular structure and  function  involvement.  Obesity  in  childhood  is  a  predictor  of  obesity  and  increases cardiovascular  risk  in  adulthood.  Obesity  in  children  and  adolescents  can  increase  the  risk  of various cardiovascular problems. Increased Body Mass Index (BMI) is a risk factor for increased blood  pressure,  metabolic  syndrome,  vascular  wall  thickness  abnormalities,  endothelial dysfunction  and  left  ventricular  hypertrophy.  Consumption  of  high-calorie  foods, less energy expenditure and or a combination of both causes a positive energy balance with an increase in the  average  body  weight  in  the  population  and increases the  number  of  cases  of  obesity  in children and adolescents.
Keywords : obesity;children;cardiovascular

## PENDAHULUAN
Obesitas  mulai  menjadi  masalah  kesehatan  di  seluruh  dunia,  bahkan World  Health Organization (WHO) menyatakan  bahwa  obesitas merupakan  suatu  epidemi  global  sehingga menjadi masalah kesehatan yang harus segera ditangani. 1 Prevalensi terjadinya overweight dan obesitas pada anak mengalami peningkatan di seluruh dunia, tidak saja di negara-negara maju tetapi juga di negara yang sedang berkembang. 2 Sekitar 155 juta anak dengan overweight di seluruh dunia dengan 30 sampai 45 juta anak mengalami obesitas. 3
Perubahan  gaya  hidup di  kota-kota  besar  termasuk  di  Indonesia yang  menjurus  ke westernisasi  dan sedentary berakibat  pada  perubahan  pola  makan  atau konsumsi  masyarakat yang  merujuk  pada  pola  makan  tinggi  kalori,  tinggi  lemak  dan  kolesterol  terutama  terhadap penawaran makanan siap saji ( fast food ) yang berdampak meningkatkan risiko obesitas. 1
Peningkatan  prevalensi obesitas  pada  anak  menjadi  fokus  perhatian  terhadap keterlibatan struktur dan fungsi kardiovaskular. 4 Obesitas pada masa anak merupakan prediktor obesitas dan meningkatkan  risiko  kardiovaskular  pada  masa dewasa. 5 Berbagai  bukti menunjukkan komplikasi obesitas yang terjadi saat dewasa dimulai sejak masa anak-anak. 6

## DEFINISI DAN KRITERIA OBESITAS
Obesitas  didefinisikan  sebagai  suatu  kelainan  atau  penyakit  yang  ditandai  dengan penimbunan jaringan lemak tubuh secara berlebihan. 1 Secara klinis obesitas dengan mudah dapat dikenali karena mempunyai tanda dan gejala yang khas seperti wajah yang membulat, pipi yang tembem,  dagu  rangkap,  leher  relatif  pendek,  dada  yang  membusung  dengan  payudara  yang membesar mengandung  jaringan lemak, perut membuncit disertai dinding perut  yang berlipat- lipat.  Pada  anak  lelaki  dijumpai  penis  tampak  kecil  karena  tersembunyi  dalam  jaringan suprapubik ( burried penis ). 7
Berdasarkan antopometris, umumnya obesitas pada anak ditentukan berdasarkan tiga metode pengukuran sebagai berikut: 7
1. Mengukur berat badan dan hasilnya dibandingkan dengan berat badan ideal sesuai tinggi badan  (BB/TB).  Obesitas  pada  anak  didefinisikan  sebagai  berat  badan  menurut  tinggi badan di atas persentil ke-90 atau 120% dibandingkan berat badan ideal.
2. The World Health Organization (WHO), The National Institutes of Health (NIH) dan The Expert  Committee  on  Clinical  Guidelines  for  Overweight  in  Adolescent  Preventive Services telah merekomendasikan Indeks Massa Tubuh (IMT) sebagai baku pengukuran obesitas pada anak dan remaja di atas usia 2 tahun. Nilai batas IMT untuk kelebihan berat badan pada anak dan remaja adalah persentil ke-85 dan ke-95. Klasifikasi IMT terhadap umur  yaitu lebih besar atau sama dengan persentil ke-85 adalah overweight dan lebih besar atau sama dengan persentil ke-95 adalah obesitas.
3. Pengukuran  langsung  lemak  subkutan  dengan  mengukur  tebal  lipatan  kulit (TLK). Terdapat empat macam cara pengukuran TLK yang  ideal  untuk  mendapatkan  proporsi lemak  tubuh,  yaitu TLK biseps, triseps, subskapular dan suprailiaka. Indikator obesitas bila TLK triseps di atas persentil ke-85.

## ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI OBESITAS
Obesitas  merupakan  suatu  kondisi  yang  dapat  disebabkan  oleh  berbagai  faktor  seperti genetik,  metabolisme,  perilaku,  budaya dan  lingkungan.  Konsumsi makanan  tinggi  kalori, pengeluaran energi  yang kurang atau kombinasi  keduanya menyebabkan  keseimbangan energi positif yang ditandai dengan peningkatan rata-rata berat badan pada populasi serta progresivitas jumlah kasus obesitas pada anak dan remaja. 8
Leptin merupakan hormon yang bekerja memberikan umpan balik negatif dalam mengatur keseimbangan energi. Sirkulasi leptin melewati darah dan otak berinteraksi dengan reseptor pada neuron  mempengaruhi  keseimbangan  energi  dan memberikan  efek  untuk  mengurangi  adiposit dengan mengurangi nafsu makan dan peningkatan termogenesis. Perubahan adiposit pada tubuh menyebabkan perubahan  kadar  leptin  pada  sirkulasi  sehingga  otak  akan  memberikan  respon dengan pengaturan asupan dan pengeluaran energi serta mempertahankan lemak tubuh. 9
Gambar 1 menunjukkan penyesuaian kompensasi dari asupan dan pengeluaran energi terhadap respon perubahan lemak tubuh.
Gambar 1. Kompensasi perubahan asupan makanan terhadap lemak tubuh 9

## PENGARUH OBESITAS PADA ANAK
Obesitas pada anak dan remaja dapat meningkatkan risiko kardiovaskular. Peningkatan Indeks  Massa  Tubuh (IMT) merupakan faktor  risiko  terjadinya  peningkatan  tekanan  darah, sindroma  metabolik,  abnormalitas  ketebalan  dinding  pembuluh  darah,  disfungsi  endotel  dan hipertrofi  ventrikel  kiri. 3 Overweight dan  obesitas  berhubungan  dengan  perubahan  struktur jantung seperti peningkatan diameter atrium, dimensi dan massa ventrikel kiri serta peningkatan tekanan darah dibandingkan anak dengan berat badan normal. 4
Tabel 1. Berbagai risiko kardiovaskular pada anak dan remaja obes 3

## Faktor kardiovaskular/metabolik
Risiko/akibat
Tekanan darah Arteri sistemik
Struktur/geometri ventrikel kiri
Sindroma metabolik
Peningkatan tekanan darah Disfungsi endotel Peningkatan kekakuan arteri karotis
Peningkatan ketebalan intima-media pada arteri karotis Peningkatan massa ventrikel kiri/hipertrofi ventrikel kiri Peningkatan diameter ventrikel kiri
Pengelompokkan faktor risiko kardiovaskular (obesitas, peningkatan tekanan darah, resistensi insulin, dislipidemia)
Obesitas merupakan faktor penyebab terjadinya perubahan preklinis pada jantung: 10
1. Volume overload menyebabkan peningkatan curah jantung dan hipertensi.
2. Sistem aktivitas simpatetik renin-angiotensin-aldosterone menyebabkan hipertensi.
3. Hiperinsulinemia/resistensi  insulin,  meningkatkan advance  glycation  end-products (AGE)  dan insulin-like  growth  factor-1 (IGF-1)    serta sebagai  perantara  pengambilan asam lemak yang dapat menyebabkan kerusakan sel lipotoxic .
4. Jaringan  lemak viseral mempengaruhi stress  oksidatif  dan berhubungan  dengan penurunan kadar leptin atau resistensi leptin dan penurunan kadar adiponectin .
5. Perubahan selular dipengaruhi oleh faktor neurohumoral, metabolik, stress oksidatif dan adipokin yang menyebabkan fibrosis dan apoptosis ekstraselular. (Gambar 2).
Gambar 2. Mekanisme perubahan struktur dan fungsi jantung pada obesitas 10

## Peningkatan tekanan darah
Mekanisme  terjadinya  hipertensi  pada  obesitas  berhubungan  dengan  resistensi  insulin,  retensi natrium,  peningkatan  aktivitas  sistem  saraf  simpatetik,  aktivasi  sistem renin-angiotensin- aldosteron  dan  perubahan  fungsi  vaskular.  Peningkatan  aktivitas  sistem  saraf  simpatetik  pada obesitas  terutama  terjadi  pada  aktivitas  simpatetik  pada  ginjal  dan  otot  skeletal.  Peningkatan aktivasi sistem saraf simpatetik yang berlebihan pada obesitas dipengaruhi oleh hiperinsulinemia (resistensi insulin), peningkatan leptin, adiponectin atau adipokin lainnya dan aktivitas berlebih dari sistem renin-angiotensin. 11
Sebuah  penelitian  yang  dilakukan  pada  anak  usia  7  sampai  18  tahun  menunjukkan  bahwa tekanan  darah  berhubungan  dengan  ukuran  tubuh. Hal  ini  menunjukkan  bahwa  obesitas merupakan faktor penting yang mempengaruhi tekanan darah pada anak. 3

## Disfungsi endotel
Obesitas pada anak menyebabkan disfungsi endotel. Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan adanya  hubungan  yang  signifikan  antara  lemak  tubuh  dan  dislipidemia,  resistensi  insulin  dan inflamasi yang menyebabkan disfungsi endotel. 6
Disfungsi  endotel  merupakan  proses  awal  dari  perkembangan  aterosklerosis. Hal  ini diyakini  karena  adanya  penurunan  bioavailabilitas oksida  nitrat  ( Nitric Oxide /NO)  yang merupakan vasodilator dan juga menghambat monosit adhesi, agregasi trombosit dan proliferasi otot polos. Beberapa pendapat menyatakan adanya keterlibatan  gangguan pelepasan NO  yang diperantarai  oleh  insulin.  Hal  ini  juga  dapat  menyebabkan  penekanan  lipolisis adiposit dan peningkatan  asam  lemak  bebas.  Disfungsi  endotel  berhubungan  dengan  hasil  sekresi adiposit. Adiposit  dapat mensekresi  berbagai  hormon peptida dan  sitokin  yang  dapat  merubah  fungsi vaskular. 3
Ketidakseimbangan energi yang berlangsung lama dari asupan kalori berlebih menyebabkan peningkatan  simpanan  kelebihan  energi  dalam  bentuk  adiposit  intraselular  sehingga  terjadi hipertrofi  dan  hiperplasia adiposit.  Hal  ini  menyebabkan  terjadinya  disfungsi  sel  dengan terjadinya  abnormalitas adipokin, peningkatan  sirkulasi  asam  lemak  bebas  dan  inflamasi  serta berakibat  mempengaruhi  otot  skeletal,  otot  jantung  dan  disfungsi  endotel.  Terpaparnya  sel β akibat diet karbohidrat berlebih memicu resistensi insulin dan terpaparnya hepatosit akibat lemak dan  karbohidrat  berlebih  menyebabkan  steatohepatitis  dan  resistensi  insulin. 12 Seperti  yang terlihat pada gambar 3.
Excess dietary Excess Excess dietary carbohydrates dietary fats / carbohydrates chylomicrons
Gambar 3. Pengaruh ketidakseimbangan energi terhadap adiposit 12

## Aterosklerosis dini
Aterosklerosis merupakan suatu proses penyakit degeneratif pada semua manusia yang dimulai sejak  masa  anak  namun  perjalanan  hingga  timbul  manifestasi  klinis  terjadi  dalam  rentang beberapa tahun. Manifestasi awal dari aterosklerosis berupa fatty streak yang berupa akumulasi lipid  dan  makrofag pada  tunika  intima  arteri. Akumulasi  lipid  yang  terjadi  terus  menerus menyebabkan proliferasi makrofag dan otot polos serta perkembangan plak fibrous . Plak akan berkembang dalam beberapa tahun dan menyebabkan nekrosis, perdarahan atau terjadi rupture
Energy Imbalance

## Adipocyte
Hypertrophy & Hyperplasia Cell Dysfunction Free Fatty Acids Adipokines Inflammatory Mediators Beta cell ER & oxidative stress Insulin resistance Apoptosis Hepatocyte Lipogenesis Steatohepatitis Insulin resistance Skeletal muscle Cardiac muscle
Endothelium
plak. Perkembangan plak menyebabkan penyempitan lumen yang progresif dan mengakibatkan terjadinya oklusi pada pembuluh darah distal akibat embolisasi plak. (Gambar 4).
Gambar 4. Perkembangan aterosklerosis 13

## Mekanisme disfungsi endotel dan aterosklerosis
Suatu  penelitian  menunjukkan  bahwa peningkatan  nilai peroxy  radicals (penanda  stress oksidatif)  pada  anak  obes  dibandingkan  dengan  anak  nonobes. 11 Penelitian  lain  mendapatkan peningkatan 8 -isoprostane dan hydrogen peroxide urin (penanda stress oksidatif) pada kelompok obes  dibandingkan  kelompok  nonobes. 14 Proses  inflamasi  dan  stress  oksidatif  diketahui berakibat buruk terhadap kardiovaskular. 11

## Ketebalan intima-media arteri karotis dan peningkatan kekakuan arteri karotis
Obesitas menyebabkan peningkatan deposit lemak perivaskular di sekitar jantung dan pembuluh darah.  Peningkatan  jaringan  lemak di sekitar  pembuluh  darah  menyebabkan  proinflamasi  dan profibrotik sitokin berlebihan yang menyebabkan terjadinya inflamasi dan aterosklerosis dengan akibat peningkatan ketebalan intima media dan penurunan elastisitas arteri. 15

## Dislipidemia
Obesitas pada masa anak dan remaja memiliki konsekuensi jangka pendek dan jangka panjang akibat abnormalitas profil lemak dengan peningkatan konsentrasi kolesterol total, trigliserida dan LDL ( Low-density lipoprotein ) serta menurunkan konsentrasi HDL ( High-density lipoprotein ). 16

## Perubahan struktur dan fungsi jantung
Obesitas dapat memberikan efek negatif pada fungsi jantung selama usia pertumbuhan dimana dapat  terjadi  peningkatan  massa  jantung  dan  dimensi  ruang  jantung  sebagai  akibat  dari stroke volume dan curah jantung yang besar. 17
Obesitas dapat mempengaruhi otot jantung dengan beberapa mekanisme. Keberadaan obesitas sendiri dapat menyebabkan chronic volume overload dan terjadinya peningkatan curah jantung. Faktor  hemodinamik  dan  metabolik  yang  berhubungan  dengan  obesitas  dapat  menyebabkan perubahan  struktur  dan  fungsi  miokardium  yang  dapat  menyebabkan  peningkatan  massa ventrikel kiri. Lebih jauh lagi hipertensi yang behubungan dengan obesitas meningkatkan kerja jantung dan menstimulasi pembesaran jantung. 18
Penelitian  dengan  menggunakan  pemeriksaan  ekokardiografi  dan  didukung  dengan pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging ( MRI) jantung menunjukkan gambaran anatomi yang sama pada anak dan remaja obes dimana terlihat jantung yang lebih besar dan lebih tebal pada subyek  obes  dibandingkan  dengan  subyek  nonobes.  Penelitian  ini  juga    menunjukkan  pada obesitas  ringan  sampai sedang  terlihat  15%  sampai  20%  nilai  massa  jantung  yang  lebih  besar dibandingkan  dengan  remaja  nonobes.  Dari  penelitian  tersebut  diperoleh bahwa  obesitas  pada dewasa  dan  anak-anak  memiliki  karakteristik  pembesaran  jantung dan  peningkatan  ukuran jantung yang berhubungan dengan keparahan atau tingkatan obesitas. 17
Sebuah penelitian membandingkan penemuan ekokardiografi pada anak dengan berat badan berlebih  ( overweigh t)  dan  obes  dengan  anak  yang  memiliki  berat  badan  normal  pada  usia  10 sampai  18  tahun.  Pada  penelitian  tersebut  tidak  ditemukan  perbedaan  fraksi  pemendekan ventrikel kiri atau fraksi ejeksi pada kedua kelompok dan tidak dijumpai peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri pada anak obes, namun dengan gambaran Doppler dijumpai abnomalitas fungsi  diastolik  pada  kelompok  anak  dengan  berat  badan  berlebih,  hal  ini  mengindikasikan adanya gangguan relaksasi miokardium. 17
Suatu penelitian melaporkan terjadinya peningkatan massa ventrikel kiri pada anak-anak dan remaja  dengan berat  badan  berlebih.  Hal  ini berhubungan  kuat  dengan  peningkatan  tekanan
darah  sistolik  dan  massa  tubuh  serta  mengindikasikan  bahwa  adanya  hipertrofi  ventrikel  kiri merupakan respons kompensasi terhadap peningkatan kerja jantung. 3
Penelitian yang dilakukan oleh The Bogulosa Heart Study menunjukkan hubungan yang kuat antara  massa  ventrikel  kiri  dan  derajat  obesitas  pada  anak.  Pada  penelitian  ini  dijumpai peningkatan  massa  ventrikel  kiri  pada  kelompok overweight dan  obes,  disamping  itu  juga dijumpai  peningkatan  signifikan stroke  volume pada  remaja  obes  yang  mengindikasikan peningkatan beban kerja jantung. 2
Pada  obesitas,  perubahan  pada  ventrikel  kiri    dapat  mempengaruhi  fungsi  ventrikel  kanan. Peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri dapat mempengaruhi peningkatan tekanan ventrikel kanan  dan  menyebabkan abnormalitas  ventrikel  kanan  tetapi dengan  kemungkinan  yang minimal.  Hipertensi  pulmonal memiliki  efek  penting dari  fungsi  ventrikel  kanan  tetapi peningkatan tekanan arteri pulmonalis jarang terjadi pada anak obesitas. 19

## REFERENSI
1. Divisi  Nutrisi  dan  Penyakit  Metabolik  FK  Universitas  Airlangga.  Obesitas  pada  anak. Diunduh dari: http://www.pediatrik.com/buletin .
2. Katier  NV,  Rooman  RP,  Haas  L,  Verhulst  SL,  Desager  Kn,  Ramet  J,  dkk.  Early  cardiac abnormalities in obese children: important of obesity per se versus associated cardiovascular risk factors. Pediatr Res. 2008; 64:205-9.
3. Ho  TF.  Cardiovascular  risk  associated  with  obesity  in  children  and  adolescents.  Ann  Cad Med Singapore. 2009; 38:48-56.
4. Jonge L, Gevers LV, Willemsen SP, Steegers EA, Hofman A, Helbing WA, dkk. Growth, obesity, and cardiac structures in early childhood. Hypertension. 2011; 57:934-40.
5. Schuster  I,  Karpoff  L,  Martin  AP,  Oudot  C,  Startun  A,  Rubini  M,  dkk.  Cardiac  function during  exercise  in  obese  prepubertal  boys:  effect  of  degree  of  obesity. Obesity.  2009; 17:1878-83.
6. Bhattacharjee R, Alotaibi WH, Gozal LK, Capdevila OS, Gozal D. Endothelial dysfunction in  obese  non-hypertensive  children  without  evidence  of  sleep  disordered  breathing. BMC Pediatrics. 2010; 108:1-8.
7. Sjarif DR. Obesitas anak dan remaja. Dalam: Sjarif DR, Lestari ED, Mexitalia M, Nasar SS, penyunting.  Buku  ajar  nutrisi  pediatrik  dan  penyakit  metabolik.  Edisi  pertama.  Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2011. h.230-44.
8. Archenti A, Pasqualinotto L. Childhood obesity: the epidemic of the third millennium. Acta Biomed. 2008; 79:151-5.
9. Cummings DE, Schwartz MW. Genetics and pathophysiology of human obesity. Annu Rev Med. 2003; 54:453-71.
10. Sung JK, Kim JY. Obesity and preclinical changes of cardiac geometry and function. Korean Circ J. 2010; 40:55-61.
11. Raj  M.  Obesity  and  cardiovascular  risk  in  children  and  adolescents.  Indian  J    Endocrinol Metab. 2012; 16:13-8.
12. Ferranti S, Mozaffarian D. The perfect storm: obesity, adipocyte dysfunction, and metabolic consequences. Clin Chem. 2008; 54:945-55.
13. Raghuveer  G.  Lifetime  cardiovascular  risk  of  childhood  obesity.  Am  J  Clin  Nutr.  2010; 91:1514S-9S.
14. Ostrow V, Wu S, Aguilar A, Bonner R, Suarez E, De Luca F. Association between oxidative stress  and  masked  hypertension  in  a  multi-ethnic  population  of  obese  children  and adolescents. J Pediatr. 2011; 158:628-33.
15. Barbosa JA, Rodrigues AB, Mota CC, Barbosa MM, Silva AC. Cardiovascular dysfunction in obesity and new diagnostic imaging techniques: the role of noninvasive image methods. Vasc Health Risk Manag. 2011; 7:287-95.
16. Gisele  M,  Pegoraro  M,  Sandrini  F,  Macuco  EC.  Risk  factors  for  the  development  of atherosclerosis in childhood and adolescence. Arq Bras Cardiol. 2008; 90:276-83.
17. Rowland TW. Effect of obesity on cardiac function in children and adolescents: a review. J Sports Sci  Med. 2007; 6:319-25.
18. Li  X,  Li  S,  Ulusoy  E,  Chen  W,  Srinivasan  SR,  Berenson  GS.  Childhood  adiposity  as a predictor  of  cardiac mass  in  adulthood  the  Bogalusa  Heart  Study.  Circulation.  2004; 110:3488-92.
19. Zeybek C, Zeybek CA, Onal H, Altay S, Erdem A, Celebi A. Right ventricular subclinical diastolic  dysfunction  in  obese  children:  the  effect  of  weight  reduction  with  a  low- carbohydrate diet. Pediatr Cardiol. 2009; 30:946-53.