Ó 2021. Prudenta et al. Open access under CC BY – SA license, doi: 10.20473/mkh.v32i1.2021.29-39 Received: 14-12-2020, Accepted: 28-01-2021, Published online: 29-01-2021 Available at https://e-journal.unair.ac.id/MKH/index

## Gagal ginjal kronis pada Kucing Domestik Rambut Pendek
( Chronic Kidney Disease in Domestic Shorthair Cat)
Ovi Prudenta 1 , Arnes Mardasella 1* , Dina Sahmiranda 1 , Yudi Ardianto 1 , Ajeng Aeka 2
1 Program Studi Pendidikan Profesi Dokter Hewan, Fakultas Kedokteran Hewan, Universitas Brawijaya, Malang
2 Bagian Klinik Hewan dan Rumah Sakit Hewan Pendidikan Fakultas Kedokteran Hewan, Universitas Brawijaya, Malang *email: arnes.mardasella@gmail.com

## ABSTRAK
Gagal ginjal kronis adalah gangguan fungsi ginjal yang progresif dan irreversible. Pada kondisi  ini  ginjal  gagal  mempertahankan  fungsi  metabolisme  serta  keseimbangan  cairan  dan elektrolit,  sehingga  menyebabkan  uremia.  Seekor  kucing  domestik  jantan  berumur  ±3  tahun dengan bobot 2,15 Kg diperiksa dengan keluhan letargi, bulu kotor dan kusam, bersin, dehidrasi, poliuri,  polidipsi,  membrana  mukosa  pucat,  anoreksia  serta  ulserasi  mulut.  Pemeriksaan hematology menunjukkan  hasil  anemia,  leukositosis,  neutrofilia,  trombositopenia,  limfopenia, peningkatan nilai MCV, penurunan nilai MCHC. Pemeriksaan kimia darah menunjukkan hasil peningkatan  kreatinin  dan  BUN.  Pemeriksaan  natif  ditemukan  adanya  telur  cacing.  Hewan didiagnosa gagal ginjal kronis. Penanganan pada kasus ini diberikan terapi antibiotik Claneksi dan  antibiotik  Doxycycline,  mukolitik Fluimucil ,  antianemik  hematodin , obat  antiparasit ( Praziquantel, Pyrantel pamoat ), serta supementasi tambahan berupa imboost , madu, minyak ikan serta  pakan  renal.  Pada post terapi  hewan  terlihat  membaik,  gagal  ginjal  kronis  tidak  dapat disembuhkan  sehingga  diperlukan  manajemen  pengobatan  dan  diet  yang  tepat  untuk  dapat memperbaiki kualitas hidup dan memperpanjang hidup hewan.
Kata kunci:  Gagal ginjal kronis, gejala klinis, pengobatan, diet

## ABSTRACT
Chronic kidney disease is a progressive impairment of renal function and irreversible. The kidneys fail to maintain metabolism and fluid and electrolyte balance, causing uremia. An ±3 years and weighing 2.15 kg of male domestic cat was presented with lethargy, dirty and dull hair, sneezing,  dehydration,  polyuria,  polydipsia,  pale  mucosal  membranes,  anorexia  and  mouth ulceration.  Hematological  examination  was  presented  the  results  of  anemia,  leukocytosis, neutrophilia, thrombocytopenia, lymphopenia, increased MCV value, decreased MCHC value. Blood  chemistry  examination  was  presented  the  results  of  creatinine  and  BUN.  Native examination found worm eggs. The cat was diagnosed with Chronic kidney disease . This case was treated  with  administration Claneksi dan  Doxycycline  as  antibiotic,  antiparasitic  drugs ( Praziquantel, Pyrantel pamoate ), and additional supplementation imboost , honey, fish oil and renal feed. Post treated the cat was presesnted to be better, Chronic kidney disease is not curable so that the necessary medication management and proper diet in order to improve the quality of life and prolong the life of the animal.
Keywords: Chronic Kidney Disease , clinical signs, treatment, diet

## PENDAHULUAN
Anjing  adalah  mamalia  karnivora yang  mempunyai  kedekatan  baik  dengan manusia,  karena  mudah  dilatih,  diajak bermain, tinggal bersama, bersosialiasi serta naluri  alami  yaitu  berkelompok.  Pemilik anjing  sangat  menghargai  nilai  kesetiaan dan pengabdian anjing sehingga menganggap  sebagai  keluarga  (Budiana, 2007).  Berdasarkan  taksonomi,  anjing tergolong  dalam  ordo  Carnivora  dan temasuk keluarga Canidae. Famili Canidae ini dibagi menjadi 4 grup yaitu Canis (grup anjing), Vulpes (grup rubah, kecuali rubah abu-abu),  Dusycyon  (grup  culpeo),  dan Bush  dog  (mencakup  jenis  anjing  lainnya). Anjing  termasuk  dalam  genus  Canis,  satu genus dengan wolf (serigala), coyote, jackal dan dingo (Evans , et al . 2010).
Chronic Kidney Disesase (CKD) menurut  Polzin  (2011)  adalah  penurunan atau hilangnya kemampuan ginjal
mengekskresi produk-produk tidak
terpakai,  mengkonsentraskan  urin  dan mengkonversi  elektrolit.  Penyakit  ginjal kronis  biasanya  berlangsung  dalam  jangka waktu  lebih  dari  3  bulan.  Penyakit  ginjal kronis  tergolong  progresif  dan  irreversible dimana tubuh gagal untuk
mempertahankan  cairan  elektrolit,  sehinga menyebabkan  uremia  (Bargman  dan Skorecki, 2013). Terapi penyakit ginjal kronis didasarkan gejala-gejala klinis yang muncul dan ditujukan untuk mengurangi penderitaan  diantranya  yaitu  terapi  cairan
(Wellman dkk., 2012), kalsitriol (Polzin dkk.,
2005),  ACE  inhibitor,  hormon  eritropoietik,
suplemen potassium, suplementasi antioksidan,  terapi  alkalin,  dan  diet  pakan low  protein .  Tujuan  utama  pembatasan pemberian  diet  adalah  untuk  memenuhi kebutuhan  energi,  menghilangkan  dampak uremia, meminimalisir gangguan
keseimbangan  cairan  tubuh,  elektrolit, vitamin,  mineral  dan  asam  basa.  Penyakit ginjal kronis tergolong irreversibel dan tidak dapat  disembuhkan  sehingga  tujuan pemberian terapi adalah untuk memperbaiki kualitas hidup
dan
memperpanjang  hidup  hewan  (McLeland dkk., 2014).

## Studi Kasus
Seekor  kucing  jantan  ras Domestic Short  Hair (DSH)  bernama  Baim  dengan berat badan 2,15 kg, umur 3 tahun dibawa ke Rumah Sakit Hewan Pendidikan Universitas Brawijaya  pada  tanggal  4  September  2020 dengan  gejala  adanya  anoreksia,  letargi,
dehidrasi, polidipsi, polyuria, dan pucat.
Tabel 1 : Pemeriksaan Hematologi Darah Parameter Satuan Normal  Hasil Hb g/dl 9.5-1.5 7.0 HCT % 29-45 23.6 RBC 10 x 6/mm 3 6.0-10.0 4.27
WBC 10 x3/mm 3 5.5-19.5 24.1 MCV Fl 41-54 55.5 MCH Pg 13.3-17.5 16.3 MCHC % 31-36 29.6 PLT 10 x 3/mm 3 150-600 123 Neutrophil s % 35-75 86.8
Lympocyte s % 20-55 10.6 Monocytes % 1-4 2.6 Eosinophil % 2-12 9.4 PCT % 0.1-0.32 0.150 PDW Fl 10-24 15.2 MPV Fl 6.1-13.1 12.2
Tabel 2 . Uji kimia darah BUN dan Kreatinin Parameter Normal Hasil CRT 0.4-1.8 mg/dL 4.92 BUN 7-27 mg/dL 52 Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan, body  condition  score (BCS)
Ó 2021. Prudenta et al. Open access under CC BY – SA license, doi: 10.20473/mkh.v32i1.2021.29-39 Received: 14-12-2020, Accepted: 28-01-2021, Published online: 29-01-2021 Available at https://e-journal.unair.ac.id/MKH/index
2/5,  frekuensi  nafas    12  kali/menit, frekuensi  pulsus  140  kali/menit,  suhu 37.4°C,  turgor  >3  detik,  CRT  >2  detik, selaput  lendir  (SL)  berwarna  pucat.  Pada hidung  terlihat  ada discharge  nasal keruh kehijauan dengan konsistensi kental.
Gambar 1. Kucing Baim
Penurunan  RBC,  Hb,  dan  HCT adalah  indikator  anemia.  Temuan  umum anemia  karena  penurunan  distribusi oksigen  yaitu  mukosa  pucat  ( pink  pale ), takikardia, depresi dan denyut nadi lemah. Jenis  anemia  makrositik  hipokromik dengan  penurunan  hematokrit  dan  kadar hemoglobin  dikaitkan  dengan  perdarahan internal maupun eksternal, sirosis, gangguan  hipertiroid,  defisiensi  zat  besi, anemia bersifat regeneratif yang disebabkan  hemoragi  maupun  hemolisis,
hal  tersebut  berkaitan  dengan  siklus  sel darah merah, dan tidak ada kelainan pada hematopoesis.
Menurut  hadil  uji  hematologi, kucing Baim terdapat penurunan RBC, Hb, dan HCT menandakan bahwa kucing Baim mengalami  kondisi  anemia.  Penurunan HCT  menunjukkan  presentase  jumlah  sel darah  merah  yang  beredar  pada  sirkulasi dan  didukung  dengan  penurunan  jumlah sel  darah  merah  total.  Penurunan hemoglobin  selaras  dengan  penurunan jumlah  total  sel  darah  merah  sehingga kondisi  anemia  terlihat  pada  gejala  klinis yang  muncul  yaitu  anemia  dimana  pada mukosa  tubuh  terlihat  pucat  (Latimer, 2011).
Leukositosis,  peningkatan  WBC diikuti  peningkatan  komponennya  sperti granulositosis  sebagai  respon  infeksi  dan inflamasi  maka  produksi  dalam  sirkulasi meningkat,  reaksi  hormonal  (aktifitas  fisik meningkat,  trigger  rasa  takut);  nekrosis jaringan dan organ, hemolysis (internal atau
Ó 2021. Prudenta et al. Open access under CC BY – SA license, doi: 10.20473/mkh.v32i1.2021.29-39 Received: 14-12-2020, Accepted: 28-01-2021, Published online: 29-01-2021 Available at https://e-journal.unair.ac.id/MKH/index
eksternal),  gangguan  imun;    Kondisi trombositopenia  kucing  Baim  mengarah pada  destruksi  trombosit  yang  bisa disebabkan  adanya  infeksi,  sirosis,  acute renal  failure,  penyakit  imun,  penggunaan obat tertentu.
Neutrofilia,  peningkatan  jumlah neutrophil  darah,  disebabkan  oleh  infeksi, kebutuhan  jaringan  pada  fagositosis  sel debris  dan  agen  penyebab,  faktor  stress, pembebasan  kortikosteroid  endogen  oleh rasa  nyeri,  anestesi,  pascaoperasi,  trauma, neoplasia, hiperadrenokortism.
Limfopenia  adalah  penurunan jumlah  limfosit  darah,  adanya  obstruksi (saluran  cerna,  saluran  urinasi,  respirasi dan  empedu),  hambatan  limfopoesis, penyakit endokrin.
Hasil  uji  kimia  darah  berupa  BUN dan
kreatinin menunjukkan ada peningkatan  keduanya  sehingga  memicu kondisi  azotemia.  Peningkatan  kreatinin dalam  datah  mengarah  pada  gangguan sekresi  kreatinin  seperti  pada  ginjal,  otot,
jantung  dan  gangguan  sirkulasi.  Sering dikaitkan  dengan  gagal  ginjal  akut  (GGA) maupun  kronis  (GGK),  penurunan  laju filtrasi  meningkatkan  kreatinin  serum, kemungkinan  lain  yang  dapat  terjadi adanya penyakit metabolik seperti
nephropathy diabetic (mengalami gejala klinis polidipsi dan poliuria).
Azotemia  dikategorikan  menjadi tiga  yaitu  prerenal,  renal,  dan  postrenal. Azotemia  prerenal  dapat  disebabkan  oleh peningkatan katabolisme dari total asupan protein  dan  penurunan  perfusi  ginjal sehingga  dapat  meningkatkan  berat  jenis urin.  Azotemia  renal  muncul  ketika  3/4 atau  sekitar  75%  nefron  telah  kehilangan fungsi  dan  ditandai  dengan  peningkatan BUN  dan  Kreatinin  dalam  jumlah  besar. Kondisi azotemia renal dan prerenal dapat terjadi  secara  bersamaan  dan  berat  jenis urin  pada  kondisi  azotemia  renal  bisa dalam  rentang  normal  maupun  terjadi perubahan.  Azotemia  postrenal  ditandai adanya kondisi oligouria atau anuria yang
Ó 2021. Prudenta et al. Open access under CC BY – SA license, doi: 10.20473/mkh.v32i1.2021.29-39 Received: 14-12-2020, Accepted: 28-01-2021, Published online: 29-01-2021 Available at https://e-journal.unair.ac.id/MKH/index
disebabkan  oleh  obstruksi,  ruptur  tractus urinari.  Berat  jenis  urin  pada  kondisi azotemia  postrenal  dapat  bervariasi  dari rentang  normal  hingga  abnormal.  Kondisi azotemia  postrenal  akan  hilang  setelah dilakukan  perbaikan  terhadap  gangguan yang dialami hewan (Latimer, 2011).

## Terapi
Terapi  kucing  dengan  kondisi ( Chronic Kidney Disease ) CKD adalah dengan mengurangi  gejala  uremia,  status  hidrasi,
gangguan gastrointestinal, hyperphospatemia, asidosis, hipokalemia/hiperkalemia, anemia, proteinuria, hipertensi, dan hiperparatiroidisme sekunder (Foster,
2013).  Terapi  obat  yang  diberikan  kepada kucing Fluimicin dan Claneksi dikarenakan kucing  mengalami  bersin.  Pemberian Fluimucil  pada  kucing  sebanyak  20-25 mg/KgBB  terapi  dilakukan  selama  dua minggu, Fluimucil berfungsi untuk
mengobati  penyakit  saluran  pernapasan,
yang
mengandung acetylcysteine.
Acetylcysteine  adalah  obat  yang  berfungsi mengencerkan  mukus  pada  penyakit saluran  pernafasan  dan  merupakan  obat agen  mukolitik  yang  juga  dikenal  sebagai N-acetylcysteine  atau  N-acetyl-L-cysteine (NAC). Sebagai agen mukolitik, acetylcysteine  bekerja  dengan  memecah serat asam mukopolisakarida yang membuat  mukus  lebih  encer  dan mengurangi adhesi mukus dinding tenggorokan (Saito, 2010).
Antibiotik  yang  diberikan  pada kucing  berupa  Claneksi  sebanyak  62,5 mg/KgBB  yang  diberikan  selama  dua minggu.  Claneksi  adalah  obat  antibiotik berupa kombinasi Amoxicillin dan
Clavulanic  Acid.  Amoxicillin  bekerja menghambat sintesis
peptidoglikan sehingga bakteri mengalami lisis dan mati. Sementara itu Clavulanic Acid merupakan substansi yang menghambat pembentukan beta-laktamase  yang  diproduksi  bakteri untuk  melindungi  dirinya  dari  serangan antibiotik tipe penisilin seperti amoxicillin.
Amoxicillin  dan  Clavulanic  Acid  ini membuat  co  amoxiclav  ampuh  mengatasi serangan  bakteri  dari  berbagai  jenis termasuk  juga  bakteri  yang  resisten
terhadap amoxicillin (Birchard dan Sherding, 2000).
Terapi suportif yang diberikan berupa Imboost,  Hematodin®,  Squalene®  dan
Madu.  Imboost  mengandung  Echinacea extract
sebagai immunomodulator (Wiestarsih  dkk.,  2018).  Hematodin® berfungsi  sebagai  multivitamin  dan hematopoietin  dengan  indikasi  pemberian pada
hewan dengan gangguan hematopoesis.  Hematodin®  adalah  obat golongan  antianemik  untuk  membantu proses  regenerasi  sel  darah  merah (Chrisnanta  dan  Fitri,  2018;  Kementerian Pertanian  RI,  2017).  Squalene®  berfungsi menambah  nafsu  makan  secara  signifikan, dan meningkatkan sistem kekebalan tubuh
(Undjung, 2015). Madu berfungsi menambah  selera  makan  sehingga  kucing
mempunyai  kecukupan  energi  baik (Sitohang, 2011).

## PEMBAHASAN
Gejala CKD pada umumnya adalah poliuria  dengan  polidipsia  kompensatorik, anoreksia,  lethargi,  kakheksia,  dan  yang jarang  ditemui  pada  awal  CKD  tetapi umum  pada  fase  perkembangan  lanjutan penyakit  yaitu  gangguan  gastrointestinal. Pemeriksaan fisik hewan CKD
menunjukkan penurunan massa otot akibat status  nutrisi,  murmur  jantung  akibat kondisi  anemia,  hipertensi,  dehidrasi karena hilangnya cairan pada poliuria dan perubahan ukuran serta bentuk dari organ ginjal  dengan  ada  tidaknya  rasa  sakit. Pemeriksaan  perektal  dilakukan  untuk mengetahui  apakah  pasien  mengalami melena  maupun  hematochezia  sebagai indikator  gangguan  gastrointestinal  akibat ulkus uremikus (Foster, 2013).
Tabel 3. Perbedaan AKI dan CKD
Perbedaan Acute Kidney Injury (AKI) Chronic Kidney Disease (CKD) Derajat Keparahan Gejala klinis lebih parah dari kondisi azotemia Azotemia lebih parah dari gejala klinis Riwayat Lethargy, Vomit Anoreksia, PU/PD, Berat turun Ukuran ginjal Normal/Besar, bisa sakit bisa tidak Kecil unilateral/bilat eral, Bentuk ireguler, tidak sakit Nilai PCV/HCT Normal, Regenerative Normocytic Normochromic, Non Regeneratif
Chronic  kidney  disease (CKD)  atau disebut  penyakit  gagal  ginjal  kronis merupakan  kelainan  anatomis  dan  atau fungsional dari satu atau kedua ginjal yang muncul  dalam  jangka  waktu  lama, irreversibel dan tergolong sebagai
manifestasi  akhir  dari  berbagai  macam penyakit (Lawson et al., 2015).
Kucing  Baim  telah  memasuki kondisi  azotemia  tetapi  tidak  ada  respon sakit  pada  saat  palpasi  ginjal.  Kondisi anoreksia,
PUPD, serta anemia
menunjukkan  adanya  gangguan  proses hematopoesis dan sistem ekskresi sehingga hal  ini  mengarah  pada Chronic  Kidney Disease.
Kondisi kucing Baim tergolong pada kategori  CKD  stadium  III  karena  kadar serum  kreatinin  2.9-5.0  mg/dL  yaitu  4.78 mg/dL. Pada stadium ini, azotemia sedang dengan gejala ekstrarenal muncul di awal, sedangkan gejala sistemik muncul di akhir secara signifikan.
Perjalanan  penyakit  CKD  sendiri dapat  mengakibatkan  anemia,  hipertensi sistemik,  dan  penurunan  fungsi  ginjal (Pelander,  2008).  Kucing  Baim  mengalami kondisi anemia yang dapat disebabkan oleh defisiensi  eritropoietin  yang  dihasilkan organ ginjal yang menginduksi
Ó 2021. Prudenta et al. Open access under CC BY – SA license, doi: 10.20473/mkh.v32i1.2021.29-39 Received: 14-12-2020, Accepted: 28-01-2021, Published online: 29-01-2021 Available at https://e-journal.unair.ac.id/MKH/index
37 pembentukan eritrosit (Salasia dan Hariono, 2014). Anemia pada kondisi CKD juga  dapat  disebabkan  oleh  terjadinya kerapuhan  membran  sel  darah  merah akibat  uremia  (Pelander,  2008).  Asidosis adalah  salah  satu  penyebab  rapuhnya eritrosit, Kuzman et al. (2000) menyebutkan bahwa pH berpengaruh terhadap kelenturan  membran  sel  darah  merah. Kondisi  azotemia  dengan  penumpukan ureum  dapat  menyebabkan  iritasi  pada mukosa  tubuh  yang  ditemui  pada  kucing Baim  berupa  stomatitis.  Perlukaan  pada mukosa salah satunya saluran
gastrointestinal  juga  dapat  menyebabkan terjadinya  anemia  dengan  perdarahan jangka panjang (Pelander, 2008).
Pada  kucing  Baim  terdapat  gejala bersin, Terapi yang diberikan adalah melalui pemberian Fluimucil dan Claneksi. Fluimucil  berfungsi  mengobati  penyakit pada saluran pernapasan, yang
mengandung  acetylcysteine  sebagai  obat mukolitik pada penyakit saluran pernafasan
dan  merupakan  obat  agen  mukolitik  yang juga  dikenal  sebagai  N-acetylcysteine  atau N-acetyl-L-cysteine  (NAC).  Sebagai  agen mukolitik,  acetylcysteine  bekerja  dengan cara memecah serat asam mukopolisakarida yang  membuat  mukus  lebih  encer  dan mengurangi  adhesi  mukus  pada  dinding tenggorokan (Saito, 2010).
Claneksi adalah antibiotik kombinasi Amoxicillin dan Clavulanic Acid.
Amoxicillin bekerja dengan menghancurkan peptidoglikan  yang  merupakan  pelindung dinding  sel  bakteri.  Saat  bakteri  membelah diri,  amoxicillin  bekerja  menghambat pembentukan  peptidoglikan  dan  bakteri mengalami  lisis  dan  mati.  Sementara  itu Clavulanic Acid merupakan substansi yang dapat  menghambat  pembentukan  beta- laktamase  yang  diproduksi  bakteri  untuk melindungi dirinya dari serangan antibiotik tipe penisilin seperti amoxicillin. Gabungan amoxicillin  dan  Clavulanic  Acid  ini membuat  co  amoxiclav  ampuh  mengatasi serangan  bakteri  dari  berbagai  jenis
Ó 2021. Prudenta et al. Open access under CC BY – SA license, doi: 10.20473/mkh.v32i1.2021.29-39 Received: 14-12-2020, Accepted: 28-01-2021, Published online: 29-01-2021 Available at https://e-journal.unair.ac.id/MKH/index
termasuk  juga  bakteri  yang  resisten terhadap amoxicillin (Birchard dan Sherding, 2000).

## KESIMPULAN
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah penyakit ginjal karena kehilangan
kemampuan  ginjal  dalam  memfiltrasi produk tidak terpakai dalam tubuh. Terapi yang  dapat  diberikan  adalah  dengan Antibiotik  kombinasi  Amoxicillin  dan
Clavulanic acid, Fluimucil sebagai
mukolitik,  dan  terapi  suortif  berupa Imboost,  Hematodin®,  Squalene®  dan Madu.

## SARAN
Perlu  dilakukan  kontrol  terhadap diet,  seperti  yang  dianjurkan  oleh  Foster (2013)  yaitu  diet  pada  pasien  CKD  harus rendah protein, phospor, dan sodium, tetapi tinggi  vitamin  B,  serat,  dan  asam  lemak omega-3 serta diberikan pakan renal.

## DAFTAR PUSTAKA
Bargman, J. M., Skorecki, K. 2013. Chronic Kidney  Disease.  In:  Jameson  J  L, Loscalzo J (eds). Horrison’s Nephrology and Acid Base Disorders. McGraw-Hill. New York. 113 Birchard,  S.  J.  and  Sherding,  R.  G.  2000. Saunders  Manual  of  Small  Animal Practice. New  York,  USA  :  WB Saunders Chrisnanta,  K.  W.  dan  A.  D.,  Fitri.  2018. Tracheotomy  pada  anjing  American Pit Bull Terrier yang mengalami vulnus  morsum. Veterinary  Letters 2 (4):69 70 Foster,  J.  D.  2013.  Canine  Chronic  Kidney Disease: Current Diagnostics & Goals for Long-term Management. Today’s
Veterinary Practice : 21-26. Latimer,  K.  S.  2011.  Duncan  and  Prasse’s Veterinary  Laboratory  Medicine:
Clinical Pathology 5th Edition. Iowa:
John Wiley & Sons, Inc. McLeland, S.M., Lunn, K.F., Duncan, C.G., Refsal,  K.R.  and  Quimby,  J.M.  2014. Relationship among serum creatinine, serum  gastrin,  calcium-phosphorus product,  and  uremic  gastropathy  in cats  with  chronic  kidney  disease.  J. Vet.Intern. Med. 28: 827-837. Pelander, Lena. 2018. Chronic Kidney Disease in the Dog: Pathophysiogical mechanismas  and  diagnostic  aspects. Faculty of Veterinary Medicine and Animal  Science.  Departement  of Clinical Science. Swedish University of Agricultural Sciences. Polzin, D.J., Ross, S. and Osborne, C.A. 2009. Kalsitriol.  In:  Bonagura  J.D.  &  Twedt D.C.  (Eds),  Kirk´s  Current  Veterinary Therapy.  XIV.  Saunders  Elsevier,  St Louis, Missouri. : 892-895. Saito, C., Zwingmann, C., dan Jaeschke, H. 2010. Novel Mechanisms of  Protection Against Acetaminophen Hepatotoxicity in Mice by Glutathione
and NAcetylcysteine.
Hepatology.  Vol.  51  (1):  246- 254.Freund, Jan. 2016.  Extrarenal manifestations  of  uremia  in  a keeshond with juvenile nephropathy. Faculty of Veterinary Medicine. Ghent University. Sitohang, H. T. Pengaruh pemberian madu terhadap  gambaran  histologi  testis mencit  (mus  musculus)  yang  diberi plumbum  asetat  [Skripsi].  Medan: Universitas Sumatra Utara. Wellman, M. L., DiBartola, S. P. and Kohn, C. W. 2012. Applied physiology of body fluids  in  dogs  and  cats.  In:  DiBartola SP, ed. Fluid, electrolyte, and acid-base disorders in small animal practice. 4th ed. St. Louis (MO): Elsevier Saunders :15. Wiestarsih, L., Prasetyo, B. F., Madyaastuti, R.,  Noviyanti,  L.,  Akbari,  R.  A.  2018. Obat-Obatan  Untuk  Hewan  Kecil. IPB Press. Bogor