## PROSEDUR RADIOTERAPI PADA KLINIS KARSINOMA LIDAH DENGAN MENGGUNAKAN PESAWAT COBALT-60 DI INSTALASI ONKOLOGI RADIASI RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG

## PROCEDURE OF RADIOTERAPHY WITH CLINICAL CARCINOMA TONGUE USING COBALT-60 UNIT IN ONCOLOGY RADIATION INSTALLATION HASAN SADIKIN HOSPITAL BANDUNG
Azmi Nur Azizah 1) , Edy Susanto 2) , Yeti Kartikasari 3) 1,2,3) Health Polytechnics of Semarang-Indonesia e-mail: nurazizah_azmi@yahoo.com

## ABSTRACT
Background :  Analysis  of  radiation  exposure  in patients  with  early,  mid-irradiation,  irradiation  end  and  reason  do 2 or  3  field  radiotherapy irradiation in patients with carcinoma of the tongue in clinical radiation oncology installations dr Hasan Sadikin.
Methods: The research is a qualitative research study approach. Data were collected by observation, documentation and in-depth interviews to  specialist  doctors  sender  and  radiation  oncology  medical  physicists,  and Focus  Group  dicussion (FGD)  with  radiogrfer  radiotherapy  in November-December 2017. Data were analyzed using categorization and coding table Outdoor Results: The results showed that the procedure radiotherapy in patients with carcinoma of the tongue in the installation of radiation Oncology dr Hasan Sadikin came from consultation with a specialist onkolgi radiation, simulator, counting simulator results in TPS (Treatment Planning System), verification and irradiation using 2 (two) field Opposing left and right lateral or 3 (three) irradiation field, the opposing lateral and AP Supraclavikula a dose of 2 Gy per fraction as much as 33 times the irradiation with a total dose of 66 Gy.
Conclusions: Analysis  of  the  initial  patient  irradiation  include  planning  radiotherapy,  molding  simulator,  dose  calculations,  verification  of irradiation and irradiation first, the patient carries balloon for fixation of the tongue, the patient's mid-irradiation control every 5x radiation, check the patient's general condition every day, and yet do replaning mask thermoplast on the masks that the narrowing so that patients feel claustrophobic if the mask is locked on the base plate so that it can be done irradiating the mask is not locked completely, the patient end of irradiation  do  the  follow-up  after  a  two  week  break  from  irradiating  the  last,  then  the  patient  is  returned to  the  doctor  sender  then perform periodic controls to poly radiotherapy reason used 2 or 3 depending on the stage of the patient's radiation field and to prevent micrometastases to lymph nodes
Keywords: radiotherapy procedure carcinoma tongue, analysis procedures, Dr. Hasan Sadikin Hospital

## PENDAHULUAN
Lidah  adalah  salah  satu  panca  indera  yang  berfungsi untuk  pengecapan  yang  diinervasi  oleh  lingualis  cabang mandibularis  yang  merupakan  cabang  ketiga  dari  trigeminus (saraf  ke  lima),  sedangkan  sekretromotorik  diinervansi  oleh korda  timpani.  Lidah  mempunyai  banyak  kelenjar  getah bening  submental,  kelenjar  getah  bening  submandibula  dan jugulodigastrikus (Zhuming G, 2008)
Karsinoma  lidah  merupakan  keganasan  jenis  karsinoma yang  mengenai  lidah  dan  hampir  95%  berupa  karsinoma  sel squamosa.  Karsinoma  lidah  terletak  sebagian  besar  pada  dua pertiga  anterior  lidah,  umumnya  pada  tepi  lateral  dan  bawah lidah yaitu sekitar 40-75%. Keganasan ini menempati insiden 1%  dari  seluruh  karsinoma  tubuh  dan  merupakan  keganasan rongga  mulut  yang  paling  sering  ditemukan  yaitu  25-45% (Gosselin BJ, 2010)
Di  instalasi  onkologi  radiasi  RSUP  dr  Hasan  Sadikin Bandung  pada  klinis  karsinoma  lidah  dimulai  dengan  pasien melakukan  simulasi  penyinaran  untuk  menentukan  luas lapangan  selama  penyinaran,  kemudian  dilanjutkan  dengan perhitungan  dosis  di Treatment  Planning  System (TPS). Setelah  itu  pasien  dilakukan  verifikasi  lapangan  dengan
menggunakan film gammagrafi. Pasien di sinar  menggunakan teknik  2D,  menggunakan immobilisasi  bite  block dan menggunakan  masker thermoplast dibagian  kepala  dan  leher dengan  2  lapangan  (opposing  lateral  kanan  dan  kiri)  atau  3 lapangan  opposing  lateral  kiri,  opposing  lateral  kanan  dan supraclavicula dengan dosis 2 Gy per fraksi. Hal ini dilakukan tergantung  dari  letak  tumor  dan  persebaran  kelenjar  yang terkena  karsinoma.  Analisa  mengenai  prosedur  radioterapi karsinoma lidah di Instalasi Onkologi Radiasi RSUP dr Hasan Sadikin  Bandung  belum  pernah  dilakukan.  Analisa  ini dilakukan  sebagai  bahan  kajian  dan  evaluasi  untuk meningkatkan  kualitas  pelayanan  radioterapi  terutama  pada penyinaran karsinoma lidah

## METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  kualitatif  dengan pendekatan  studi  kasus.  Pengambilan  data  dilakukan  pada bulan  oktober  sampai  desember  2017  di  Instalasi  Onkologi Radiasi RSUP Dr. Hasan Sadikin. Subyek peneltian ini adalah 6  orang  radiographer  radioterapi,  2  orang  dokter  spesialis radiologi,  2  orang  fisikawan  medis  dan  1  orang  dokter pengirim  di  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin  Bandung,  sedangkan objek  dalam  penelitian  ini  adalah  3  orang  (1  pasien  awal
disinar,  1  pasien  yang  sedang  menjalani  sinar,  1  pasien  akhir sinar)  dengan  klinis  karsinoma  lidah  yang  menjalani penyinaran.
Metode  pengambilan  data  adalah  observasi  secara langsung,  wawancara  kepada  2  orang  dokter  spesialis radiologi,  2  orang  fisikawan  medis  dan  1  orang  dokter pengirim,  dokumentasi  dan Focus  Group  Discussion (FGD) kepada 6 orang radiografer radioterapi.
Pengolahan dan analisis data adalah mengumpulkan data dengan  cara  observasi  langsung.  Penulis  mendapatkan  data pendukung lainnya dengan cara wawancara mendalam kepada dokter  spesialis  radiologi  dan  dokter  pengirim,  serta melakukan Focus  Group  Discussion (FGD)  kepada  6 radiografer  selaku  pihak  yang  berkompeten  pada  prosedur radioterapi  pada  klinis  karsinoma  lidah  di  Instalasi  Onkologi Radiasi  RSUP  dr.  Hasan  Sadikin  Bandung.  Data  yang diperoleh  dalam  catatan  observasi  dan  rekaman  wawancara dan  FGD  diubag  dalam  bentuk  transkrip,  kemudian  transkrip diolah  dengan  cara  reduksi  data  untuk  menentukan  kategori- kategori  data  berdasarkan  tujuan  penelitian.  Selanjutnya, dilakukan  koding  terbuka  untuk  meningkatkan  validitas  data yang  terkumpul.  Setelah  itu  data  disajikan  kemudian  diambil kesimpulan.

## HASIL
Berdasarkan hasil obeservasi dan wawancara, penelitian ini dilakukan kepada  3 orang pasien  dengan  klinis karsinoma lidah dengan identitas pada Tabel 1.
Tabel 1 Identitas Pasien 1, pasien2, pasien 3 Identitas Pasien 1 Pasien 2 Pasien 3 Nama Ny.E Ny. I Ny. R Umur 70 tahun 66 tahun 51 tahun Jenis kelamin perempuan perempuan Perempuan Diagnosa Ca Lidah Ca Lidah Ca Lidah Terapi Radiasi Kuratif Kuratif Adjuvant  post kemo Radiasi

## Pasien Awal Penyinaran
Persiapan  Alat  dan  Bahan  yang  diperlukan  adalah Pesawat  Simulator,  pesawat  Cobalt-60  Shinhua, waterbath, masker thermoplastic, pase plate , bantal kepala, balon, spidol, plester, kawat besi, tenol, tray dan blok
Proses  moulding  dimulai  dengan  menyiapkan  masker thermoplast, base plate  head and neck, bantal head and neck, kemudian  masker  thermoplast  tersebut  di  rendam  dengan  air panas  dengan  suhu  70  derajat,  dilanjutkan  dengan mempersilahkan  pasien  tiduran  supine  diatas  base  plate sembari pasien mengulum alat fiksasi balon yang telah dibuat sesuai  kemampuan  pasien  membuka  mulut,  kemudian mengaplikasikan  masker  thermoplast  kepada  pasien  dan dibentuk sesuai lekukan tubuh pasien
Teknik  simulator  menggunakan  3  lapangan  yaitu opposing lateral  dan  AP  supraclavikula  dengan  teknik  SSD (Source  Skin  Distance),  radiografer  radioterapi  memanggil pasien  supaya  masuk  ke  ruang  tunggu  simulator,  kemudian
menginput data pada komputer. Menginstruksikan pasien agar selama proses simulator.
Posisi pasien supine diatas meja simulator dengan kedua tangan  lurus  disamping  tubuh.  Menempatkan  kepala  berada diatas base  plate dan  memberi  bantalan  kepala  (C).  Meraba bagian leher pasien kemudian memberi penanda dengan tenol pada  area  tumor.  Memposisikan  kepala  true  AP  dapat  dilihat dari  fluoroskopi,  kemudian  memberi  penanda  dengan  spidol putih  sebagai  titik  acuan  pasien  true  AP.  Mengecek  kembali posisi objek dengan melihat sinar laser pada sumbu x, y, z dan melakukan  fluoroskopi  untuk  memastikan  posisi  kepala  lurus true AP.
Gantry berada posisi lateral pada sudut 90°, karena akan menentukan  lapangan  penyinaran  tumor  sebelah  kiri  terlebih dahulu. Kemudian meja digeser ke kanan supaya laser berada pada  kulit  pasien  karena  penyinaran  akan  dilakukan  dengan teknik SSD. Berdasarkan instruksi yang diberikan oleh dokter spesialis  onkolgi  radiasi  yang  berupa  gambar  sebagai  acuan, kemudian  radiografer  radioterapi  menentukan  lapangan penyinaran  dan  menempatkan  kawat  sebagai  tanda  batas lapangan  dan  daerah  yang  di  blok,  tidak  lupa  memberikan marker  kawat  pada  leher  atau  kelenjar  getah  bening  yang terdapat benjolan.
Setelah  mendapatkan  persetujuan  dari  dokter  spesialis onkologi  radiasi,  kemudian  mencatat  semua  parameter  dan mencetak  hasil  gambar  pada  kertas,  radiografer  radioterapi menggambar  atau  menandai  batas-batas  penyinaran  dengan spidol pada masker yang dipakai oleh pasien, tidak lupa untuk mengukur separasi dari lapangan tersebut. Langkah yang sama untuk  menentukan  lapangan  penyinaran opposing lateralnya. Hasil radiograf terlihat pada gambar 1.
Untuk  menentukan  luas  lapangan  supraclavikula, radiografer radioterapi memutar gantry ke posisi 0° atau pada posisi  tegak  lurus  dengan  pasien,  dan  menggeser  meja sehingga laser lurus pada daerah MSP pasien. Mengatur batas atas  berhimpit  dengan  batas  bawah  lapangan  lateral,  yaitu sekitar  1  cm  di  bawah  mandibula/dagu.  Batas  bawah  dan lateral  kanan  kiri  mencangkup  seluruh  fosa  klavikula. Memberikan kawat pada batas-batas lapangan dan kawat pada daerah yang di blok.
Daerah  yang  di  blok  yaitu  di  kedua  sudut  bawah klavikula  untuk  melindungi  apek  paru  dan  blok  pada  tengah leher  untuk  melindungi  trachea  laring  dan  medulla  spinalis. Setelah  mendapat  persetujuan  dari  dokter  spesialis  onkologi radiasi  kemudian  mencatat  semua  parameter,  mengukur
Gambar 1. Hasil radiograf simulator opposing lateral
separasi  kedalaman  dari  permukaan  sampai  ke  meja  dan mencetak  gambar  dan  melampirkan  pada  buku  rekam  medis radioterapi.
Gambar 2. Gambar Radiograf simulator lapangan supraklavikula
Prosedur Treatment Planning System (TPS)
Data  yang  di  dapatkan  dari  proses  simulator  dikirimkan ke  ruang  TPS  untuk  dilakukan  perhitungan  oleh  fisikawan medis.  Hal  ini  dilakukan  untuk  mendapatkan  lamanya  waktu penyinaran  di  ruang  cobalt,  data  data  yang  diperlukan  dari proses  simulator  konvensional  adalah  separasi  (kedalaman), luas  lapangan,  kemudian  apakah  menggunakan  blok  atau ketebalan bloknya. Data yang diperoleh dari perhitungan TPS yaitu  waktu  penyinaran  untuk  Ny.E  pada  lapangan supraklavikula  Selama  109(s)  dan  lapangan  opposing  lateral kanan kiri masing-masing selama 54 (s) dengan fraksinasi 25 x 200 cGy  5 x dalam 1 minggu

## Prosedur Verifikasi
Prosedur  verifikasi  dimulai  dengan  menyiapkan  kaset gamma film dan gamma film di kamar gelap, kemudian pasien diposisikan  di  ruang  penyinaran  sesuai  dengan  posisi  di simulator, dengan  menggunakan alat immobilisasi  yang sama dengan  di  simulator,  kemudian  memposisikan  portal  stand posisi lateral kanan atau kiri kemudian posisi supraklav,verifikasi  dinilai  oleh  dokter  onkologi  radiasi  dan parameter  yang  dinilai  dari  hasil  verifikasi  yaitu  area  dan target  penyinaran,  dilihat  dari  bony  marker,  jika  ada  revisi lapangan,  pada  saat  hari  pertama  sinar  radiographer radioterapi  akan  merubah  lapangan  sesuai  dengan  hasil verifikasi yang baru, terlihat pada gambar 3.
Gambar 3. Hasil Radiograf Verifikasi lapangan opposing lateral dan supraklav

## Prosedur penyinaran
Teknik  radioterapi  pada  klinis  karsinoma  lidah  harus sesuai  parameter  yang  telah  diperoleh  dari  proses  simulator. Sebelumnya  pasien  harus  dipastikan  untuk  memakai  baju pasien  dan  membawa  balon.    Prosedur  selanjutnya  adalah
mencari  status  pasien  dan  memanggil  pasien  untuk  masuk  ke ruang penyinaran.
Pasien  diposisikan  supine  di  atas  meja  penyinaran, tangan  dan  kaki  lurus.  Posisi  kepala  diatas base  plate dan diberi bantal C. Masker thermoplastic dipasang sesuai dengan nama  pasien,  kemudian  mengunci  masker  dengan  alat pengunci agar masker tidak lepas. Posisi pasien diatur dan set up  posisi  pasien  agar  true  AP  sesuai  apa  yang  dilakukan  di Simulator, dengan cara meluruskan laser pada MSP dan laser pada sisi kanan dan kiri. Gantry diputar ke sudut 90° terlebih dahulu kemudian ke sudut 270°, atau sebaliknya.
Untuk  posisi  lateral,  radiografer  radioterapi  mengatur meja pasien agar ketiga laser berada pada satu titik yaitu titik tengah  penyinaran,  dengan  cara  geser  meja  ke  kanan  atau  ke kiri  supaya  laser  berada  pada  permukaan  kulit  pasien,  atau bisa  menggunakan  ODI  (Optical  Distance  Image)  untuk mengetahui apakah jarak dari source ke kulit sudah tepat yaitu 80 cm. Luas lapangan diatur opposing lateral  X1 -4,7 cm, X2 4,7  cm  dan  Y1  -4,8  cm,  Y2  4,8  cm  seperti  terlihat  pada gambar  4.    Setelah  semua  selesai,  kemudian  radiografer radioterapi keluar dan menutup pintu penyinaran.
Pada  meja  kontrol,  radiografer  radioterapi  mengatur waktu sesuai hasil perhitungan dari TPS yaitu untuk lapangan lateral waktu penyinarannya sebesar 54 (s).
Langkah  selanjutnya  radiografer  masuk  kembali  untuk merubah lapangan lateral selanjutnya, dengan menggeser meja pasien  supaya  laser  berada  pada  permukaan  kulit  sisi  lainnya dan  memutar  gantry  ke  arah  sebaliknya.  Setelah  penyinaran opposing lateral  selesai,  radiografer  radioterapi  memutar gantry  ke  0°  untuk  penyinaran  supraclavikula,  seperti  pada gambar  5.  Pengaturan  ketiga  laser  supaya  berada  pada  satu titik  yang  sesuai  dengan  titik  yang  sudah  diperoleh  pada simulator  dengan  menggeser  meja  penyinaran,  sehingga  titik temu  laser  berada  pada  area  sternum.  Mengubah  Ukuran lapangan  diubah  menjadi  X1  -4.0  cm,  X2  4.0  cm  dan  Y1  -4 cm,  Y2  4  cm  seperti  pada  gambar  6.  Blok  trachea  dipasang pada  tengah  leher  dan  blok  klavikula  untuk  melindungi  apek paru. Waktu penyinaran sebesar 109 s pada meja kontrol.
Setelah  penyinaran  selesai,  radiografer  radioterapi mengeluarkan  pasien  dari  ruang  penyinaran,  tidak  lupa radiografer radioterapi mencatat di buku registrasi dan di buku rekam  medis  pasien  radioterapi.  Pasien  diberi  kartu penyinaran yang telah diberi cap tanggal sebagai bukti bahwa pasien tersebut sudah melakukan sinar pada hari tersebut tidak lupa  pasien  di  edukasi  untuk  menjaga  area  sinar,  rajin berkumur dan makan makanan yang bergizi.
Gambar 4. Lapangan radiasi opposing lateral

## Pasien Pertengahan Penyinaran
Pada  pasien  pertengahan  sinar.pasien  Ny.  I  melakukan kontrol  dan  cek  darah  rutin  untuk  melihat  kadar  hemoglobin, pasien selalu dalam keadaan baik karena tidak ada penyinaran yang terhenti.
Hanya  saja  terjadi  penyempitan  pada  masker  dan menyebabkan  masker  sulit  untuk  di  kunci  pada  base  plate, sebelumnya  telah  dilakukan  replaning  masker  pada  saat  sinar ke  5,  hanya  saja  pasien  merasa  sesak  dengan  menggunakan masker  tersebut  sehingga  belum  dilakukan  replaning  masker ulang, namun tetap dilakukan penyinaran dengan pertimbangan  pasien  yang  sesak  dan  terasa  sakit  pada  bagian bibir jika masker tetap di kunci pada base plate.

## Pasien Akhir Penyinaran
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi Pasien yang telah  menyelesaikan  sinar  di  hari  terakhir  melakukan  kontrol di  poli  onkologi  radiasi  dilihat  perkembangan  apakah  perlu dilakukan  tambahan  dosis  penyinaran  atau  tidak  kemudian pasien  juga  di  edukasi  agar  beristirahat  pasca  penyinaran selama 2 minggu, tetap menjaga area sinar agar tidak terkena air  dulu  selama  1  minggu  kedepan.  Pada  pasien  Ny.  R  tidak dilakukan  penambahan  dosis  dan  setelah  2  minggu  setelah penyinaran pasien datang kembali ke instalasi onkologi radiasi kontrol  dan  cek  progresif  tumornya  apakah  ada  indikasi kekambuhan  atau  tidak,  kemudian  langsung  dikembalikan  ke dokter  pengirim.  Serta  melakukan  kontrol  secara  berkala  ke poli  onkologi  radiasi  atau  segera  datang  ke  dokter  onkologi radiasi jika ada keluhan tiba tiba

## DISKUSI
Persiapan alat dan bahan yang digunakan dalam prosedur radioterapi pada pasien karsinoma lidah dengan menggunakan pesawat  cobalt-60  di  Instalasi  Onkologi  Radiasi  RSUP  dr Hasan  Sadikin  Bandung  meliputi  pesawat  simulator,  masker thermoplastic ,  tray  dan  blok,  serta  aksesoris  lainnya  berupa base  plate  dan  bantal  kepala,  marker  kawat,  spidol  dan
pesawat  cobalt-60.  Di  Rumah  sakit  Hasan  Sadikin  Bandung penggunaan modalitas pesawat teleterapi cobalt-60 pada klinis karsinoma lidah seringg dilakukan karena separasi pada organ lidah itu sendiri hanya 7-10 cm.
Menurut  radiografer  perisapan  alat  dan  bahan  sebelum dilakukan  treatment  sangat  penting,  mempersiapkan  alat seperti pesawat simulator masker thermoplastic , tray dan blok, serta  aksesoris  lainnya  berupa  base  plate  dan  bantal  kepala, marker  kawat,  spidol  dan  pesawat  cobalt-60,  selain  itu  QA dan QC nya harus tetap diperhatikan.
Di  Instalasi  onkologi  radiasi  RSUP  dr  Hasan  Sadikin Bandung  menggunakan  pesawat  simulator  konvensional. Menurut  Beyzadeouglu  (2010),  simulator  bisa  dilakukan dengan  simulator  konvensional  atau  bisa  juga  menggunakan CT-Simulator.  Proses  simulator  dilakukan  setelah  pasien melakukan konsultasi dengan dokter spesialis onkologi radiasi, kemudian  pasien  dilakukan  penjadwalan  simulator.  Teknik simulator  merupakan  awal  dari  perencanaan  penyinaran, banyak  hal  hal  yang  perlu  di  perhatikan.Simulator  dilakukan untuk  mensimulasi  dan  menentukan  area  /  lapangan penyinaran radioterapi, proses simulator juga berfungsi untuk menentukan aksesoris apa saja yang dipakai dan memperoleh parameter-parameter yang nantinya akan digunakan pada saat pasien melakukan penyinaran radioterapi, hasil dari simulator juga  akan  berfungsi  sebagai  acuan  fisikawan  medis  dalam perhitungan di TPS.
Menurut radiografer radioterapi simulator merupakan hal dasar  yang  menjadi  acuan  dari  awal  penyinaran  hingga  akhir penyinaran,  karena  simulator  menjadi  awal  perencanaan  dari penyinaran. Menurut dokter onkologi radiasi proses simulator harus  dilakukan  dengan  sangat  tepat  dan  sesuai  dengan perencanaan  dari  dokter  onkologi  radiasi.  Menurut  fisikawan medis  data  yang  diperlukan  untuk  melakukan  perhitungan didapatkan dari proses simulator.
Menurut  penulis,  simulator  dilakukan  sebagai  simulasi pasien  yang  akan  melakukan  penyinaran  radioterapi,  proses pada  simulator  ini  untuk  menentukan  parameter-parameter penyinaran  seperti  luas  lapangan  penyinaran,  batas-batas penyinaran,  serta  aksesoris  yang  dipakai,  yang  kemudian parameter-parameter  tersebut  sebagai  bahan  untuk  fisikawan medis  menghitung  besarnya  dosis  dan  waktu  penyinaran. Parameter-parameter  tersebut  juga  sebagai  acuan  radiografer radioterapi  untuk  memposisikan  pasien  pada  saat  penyinaran radioterapi  sama  persis  seperti  yang  dilakukan  pada  saat simulator.  Sebelum  dilakukan  simulator  pasien  melakukan proses  moulding  masker  thermoplastic  sebagai  alat  fiksasi agar  posisi  objek  tidak  mengalami  perubahan  selama penyinaran radioterapi. Penggunaan masker ini sesuai dengan yang disampaikan oleh Perez (2013)
Menurut  penulis,  mempersiapkan  alat  dan  bahan merupakan  suatu  hal  yang  wajib  bagi  radiografer  radioterapi baik itu alat dan bahan utama ataupun pendukung  merupakan sesuatu  yang  haVrus disiapkan sebelum berjalannya prosedur radioterapi. Kesiap-sediaan alat dan bahan akan memperlancar kegiatan radioterapi itu sendiri.
Di  Instalasi  Onkologi  Radiasi  RSUP  dr  Hasan  Sadikin Bandung,  proses  planning  dan  penghitungan  dosis  dilakukan
Gambar 5.  lapangan radiasi supraklavikula
Gambar 6. Lapangan radiasi simulator opposing lateral
oleh fisikawan medis di ruang TPS. Proses planning 2D yang dilakukan  yaitu  meliputi  penghitungan  ekuivalent  luas lapangan dengan memperhatikan jumlah blok atau luas blok di dalam  area  penyinaran,  kemudian  hasil  ekuivalent  luas lapangan  penyinaran  beserta  data-data  hasil  simulator. Menurut fisikawan medis data yang dibutuhkan dari simulator meliputi luas  lapangan penyinaran,  separasi, teknik SSD,  dan dosis  per  fraksi  diinput  ke  dalam  komputer  TPS  sehingga dapat  diketahui  waktu  radiasi  yang  dibutuhkan  dalam penyinaran.  Pada  pesawat  teleterapi  cobalt-60  di  RSUP  dr Hasan  Sadikin  satuan  yang  dihasilkan  untuk  lamanya penyinaran  dalam  bentu  detik  (s).  Verifikasi  adalah pengecekan  kesesuaian  antara  lapangan  radiasi  di  ruang penyinaran dengan perencanaan penyinaran TPS.
Menurut  Beyzadeouglu  (2010),  gambar  verifikasi lapangan penyinaran bertujuan untuk mengecek ketepatan luas lapangan penyinaran yang akan dilakukan dengan membandingkannya  dengan  perencanaan  penyinaran  (TPS) atau  dengan  film  simulator  serta  dilakukan  secara regular.apabila  posisi  pengaturan  pasien  saat  akan  dilakunan penyinaran  kurang  tepat,  maka  dapat  diatur  sedemikian  rupa sehingga  sesuai  dengan  simulator.  Di  instalasi  onkologi radiasi RSUP dr Hasan Sadikin verifikasi menggunakan fillm gamma.  Menurut  radiografer  radioterapi  hal  yang  harus  di persiapkan  meliputi  film  gamma,  bucky  stand  film  gamma dan marker. Kemudian hasil verifikasi di konsulkan ke dokter spesialis  onkolgi  radiasi  untuk  dilihat  apakah  ada  revisi lapangan atau target, hal ini dilakukan agar hasil simulator dan hasil posisi di ruang treatment sudah tepat.
Menurut dokter spesialis onkologi radiasi hal hal yang di nilai  pada  radiograf  verifikasii  melupiti  bony  marker,  luas lapangan  penyinaran,  block  yang  digunakan.  Penulis  setuju dengan verifikasi yang dilakukan di instalasi onkologi radiasi RSUP  dr  Hasan  Sadikin  Bandung,  karena  dengan  dilakukan verifikasi  penyinaran  akan  tepat  dan  sesuai  dengan perencanaan.  Teknik  penyinaran  radioterapi  pada  pasien dengan karsinoma lidah  di Instalasi Onkologi Radiasi  RSUP dr  Hasan  Sadikin  Bandung  dilakukan  dengan  teknik  2D menggunakan tiga lapangan penyinaran yaitu opposing lateral kanan,  kiri  dan  lapangan  Supraclavikula,atau  dua  lapangan penyinaran yaitu opposing lateral kanan dan kiri menggunakan  teknik  SSD,  karena  dosis  maksimal  cobalt-60 berada  pada  jarak  80  cm.  Organ at  risk yang  di  perhatikan pada  lapangan  opposing  lateral  kanan  dan  kiri  yaitu  bagian kelenjar mandibula dan parotis, sedangkan sedangkan organ at risk pada lapangan supraklav  yaitu trachea dan apek paru hal ini harus diilakukan karena dapat mempengaruhi keberhasilan penyinaran  dikemudian  hari,  dengan  penyinaran  sebanyak  25 kali  dengan  dosis  2  Gy  per  fraksi  diberikan  5  kali  seminggu untuk  lapangan  lateral  dan  25  kali  untuk  lapangan  AP Supraclavikula dengan nodul positif atau 20 kali dengan dosis 2 Gy untuk pasien dengan tujuan profilaktif atau nodul 0. .
Menurut  Beyzadeouglu  (2010),  teknik  radioterapi konvensional  2D  karsinoma  lidah  dilakukan  dengan  posisi pasien supine dan terdapat dua fase. Fase pertama penyinaran pada tumor primer  menggunakan dua lapangan lateral kanan, kiri dan lapangan AP ( anteroposterior ) supraclavicular untuk
penyinaran  kelenjar  leher.  Lapangan  radiasi  yang  digunakan tergantung  pembesaran  nodulnya.  Teknik  lapangan  yang digunakan  2  lapangan  lokal  yaitu  lapangan  opposing  lateral kanan kiri, atau 3 lapangan paralel lateral (lapangan opposing), dan Lapangan Supraclavicula)..
Menurut  dokter  onkologi  radiasi  lapangan  penyinaran ditentukan    setelah  melakukan  pemeriksaan  terhadap  pasien, dan  melihat  hasil  pemeriksaan  penunjang,  lapangan  radiasi yang  biasa  digunakan  pada  klinis  karsinoma  lidah  biasanya menggunakan  3  lapangan  opposing  lateral  kanan,  kiri ditambah  supraklavikula.  Untuk  pasien  paliatif  menggunakan 2 lapangan yaitu opposing lateral kanan dan kiri.
Penulis setuju dengan teknik penyinaran radioterapi pada pasien karsinoma lidah di Instalasi Onkologi Radiasi RSUP dr Hasan Sadikin Bandung dilakukan dengan teknik 2D dengan 2 atau  3  lapangan  penyinaran  radioterapi,  yaitu  lapangan opposing  lateral  untuk  dosis  pada  tumor  primernya  dan  AP supraclavikula  untuk  dosis  pada  kelenjar  getah  beningnya. Dosis  yang  diberikan  sudah  sesuai  yaitu  50  Gy  dengan pembagian 2 Gy per fraksi sebanyak 25 kali dilakukan 5 kali seminggu.    Di  instalasi  onkologi  radiasi  RSUP  dr  Hasan Sadikin  Bandung  Penggunaan  2  lapangan  yaitu  opposing lateral  kanan  dan  kiri,  penyinaran  dilakukan  pada  pasien paliatif  karena  penyinaran  dilakukan  se  sederhana  mungkin sebagai  tujuan  untuk  meningkatkan  kualitas  hidup,  untuk penggunaan  3  lapangan  opossing  lateral  kiri,  kanan  dan lapangan  supraklav  biasanya  berdasarkan  stadium,  walaupun Nodul 0 (N0) tetap menggunakan 3 lapangan karena lapangan supraklav  dilakukan  dengan  tujuan  mencegah  terjadinya mikrometastasis  ke  kelenjar  getah  bening,  untuk  tujuan profilaktif  ini  lapangan  radiasi  supraklav  tidak  diberikan  full dose,  hanya  45-50  Gy,  tetapi  jika  Nodul  positif  supraklav diberikan dosis full dose.
Menurut  dokter  onkologi  radiasi  di  Instalasi  Onkologi Radiasi  RSUP  dr  Hasan  Sadikin  Bandung  lapangan  radiasi ditentukan  berdasarkan  stadium  dan  tujuan  penyirannya, kuratif  definitive,  adjuvant  post  oprasi  atau  paliatif.  Pada tujuan  penyinaran  paliatif  dilakukan  se  sederhana  mungkin yaitu 2 lapangan radiasi hanya opposing lateral kanan dan kiri, kemudian  jika  patokannya  pada  stadium  atau  tujuannya kuratif,  pasien  dengan  Nodul  positif  di  tambah  dengan lapangan  supraklavikula  dengan  dosis  full  dose,  hal  ini dilakukan  karena  lidah  berfungsi  untuk  drainase  kelenjar getah  bening  level  1  dan  level  2,  level  3  dan  4  juga  masuk dalam  area  penyinaran  dan  level  5  yang  letaknya  jauh  juga harus  di  radiasi.  Pada  stadium  Nodul  0  lapangan supraklavikula tetap dilakukan sebagai pencegahan terjadinya mikrometastasis  ke  kelenjar  getah  bening.  Hanya  saja  dosis yang  di  berikan  tidak  full  dose  hanya  46Gy  50  Gy.  Penulis setuju  dengan  penambahan  lapangan  supraklavikula  pada pasien  kuratif  dengan  Nodul  0  di  instalasi  onkologi  radiasi RSUP  dr  Hasan  Sadikin,  karena  mampu  memberikan  hasil yang baik dan mampu mengurangi tingkat kekambuhan .

## SIMPULAN
Prosedur  pemeriksaan  radioterapi  pada  klinis  karsinoma lidah  dengan  menggunakan  pesawat  cobalt-60  di  Instalasi
Onkologi  Radiasi  RSUP  dr  Hasan  Sadikin  Bandung  dimulai dengan  pasien  datang  dengaan  membawa  surrat  rujukan  dan membawa  pemeriksaan  penunjang,  kemudian  di  lakukan pemeriksaan  oleh  dokter  spesialis  onkologi  radiasi  untuk melakukan  perencanaan  radioterapi  setelah  itu  dilakukan penjadwalan  simulator,  setelah  itu  dilanjutkan  dengan  proses perhitungan  dosis,  kemudian  dilanjutkan  dengan  proses verifikasi  lapangan  penyinaran,  setelah  itu  dilakukan penyinaran  pertama,  kemudian  setiap  5x  sinar  pasien melakukan kontrol berkala dan di follow up .
Analisa  pada  pasien  awal  penyinaran  hal  -    hal  yang dilakukan meliputi  perencanaan  radioterapi  kemudian dilakukan moulding pembuatan masker untuk alat immobilisasi,  kemudian  dilanjutkan  dengan  proses  simulator dengan  alat  bantu  khusus  yaitu  balon  untuk  fiksasi  lidah, kemudian  dilakukan  proses  perhitungan  dosis,  kemudian verifikasi penyinaran dan dilakukan penyinaran pertama setiap pasien  melakukan  penyinaran  harus  membawa  balon  untuk fiksasi  lidah,  untuk  pasien  pertengahan  penyinaran  dilakukan pemantauan  untuk  kontrol  setiap  5x  penyinarani,  di  cek keadaan  umum  pasien  setiap  hari,  dan  belum  dilakukan replaning  masker  thermoplast  pada  masker  yang  terjadi penyempitan  masker  sehingga  pasien  merasa  sesak  jika masker  dikunci  pada  base  plate  agar  tetap  bisa  dilakukan penyinaran  maka    masker  tidak  terkunci  secara  sempurna, sedangkan  pada  pasien  akhir  penyinaran  dilakukan  follow  up setelah 2 minggu istirahat dari penyinaran terakhir, kemudian pasien dikembalikan ke dokter pengirim kemudian melakukan kontrol berkala ke poli radioterapi .
Alasan  Penggunaan  2  atau  3  lapansgan  penyinaran berdasarkan stadium, untuk 2 lapangan opposing lateral kanan dan  kiri    dilakukan  pada  pasien  paliatif  karena  penyinaran dilakukan  se  sederhana  mungkin  sebagai  tujuan  untuk meningkatkan  kualitas  hidup,  untuk  penggunaan  3  lapangan opoosing  lateral  kiri,kanan  dan  lapangan  supraklav  biasanya berdasarkan  stadium,  walaupun  Nodul  0    tetap  menggunakan 3  lapangan  karena  lapangan  supraklav  dilakukan  dengan tujuan mencegah terjadinya mikrometastasis ke kelenjar getah bening

## DAFTAR PUSTAKA.
Beyzadeouglu, Murat. Ozygit, Gokhan. Ebruly, cuneyt. 2010. Basic Radiation Oncology. Verlan Berlin Heiderberlg: Springer.
Gosselin, BJ. 2010.  Malignant tumors of the mobile tongue. Available from http://emedicine.medscape.com/article/847428-overview#showall. Diakses pada tanggal 10 September, 2017.
Perez, Carlos. 2013. Radiatin oncology. Philadelphia. USA.
Zhuming  G,  Quan  Z.  2008.  Karsinoma  lidah.  Dalam:  Desen  W,  ed.  Alih bahasa:  Japaris  W.    Onkologi  klinis.    Edisi  2.    Beijing:    Science Publication.