## APLIKASI LATIHAN RENTANG GERAK DENGAN BERBAGAI PENDEKATAN PADA PASIEN STROKE
Ni Kadek Diah Purnamayanti 1* , Nurma Yuni Pari Usemahu 2 , Fatih Haris M 3 Marina Kristi Layun 4
1 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Buleleng Bali 1,2,3,4 Magister Keperawatan, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia
* coresponding author
Email: 1 dyan.purnamayanti@gmail.com; 2 yuniusemahu@gmail.com;
3 fatihharis93@gmail.com; 4 marinalayun@gmail.com
Tanggal Submisi: 7 November 2019; Tanggal Penerimaan: 25 Mei 2020

## ABSTRAK
Stroke  secara  patofisiologis  terjadi  sebagai  dampak  iskemia  atau  hemoragi pada  pembuluh  darah  otak  yang  berkontribusi  pada  angka  mortalitas  dan morbiditas  yang  tinggi.  Angka  morbiditas  yang  tinggi  berimplikasi  pada pembiayaan  rehabilitasi  yang  mahal  dan  angka  ketergantungan  yang  tinggi. Berdasarkan  kesenjangan  tersebut  studi  ini  bertujuan  untuk  mengeksloprasi berbagai  pendekatan  untuk  meningkatkan  efektivitas  program  rehabilitasi stroke. Studi literatur ini dilakukan melalui telusur online di 3 data base yaitu Google  Scholar,  Scopus  dan  Sage  Journal.  Adapun  kriteria  inklusi  dalam proses penelusuran antara lain publikasi dalam rentang 2013-2018 dan ditulis dalam Bahasa Inggris. Sedangkan literatur akan diekslusi apabila tidak dapat diakses full  text, design  penelitiannya  bukan  RCT,  konten  tidak  relevan dengan outcome yang  diinginkan,    dan  tidak  memenuhi critical  appraisal. Pencarian  kata  kunci  yang  digunakan  adalah stroke  patient  AND  post  stroke care  OR  rehabilitation  AND  family  based  OR  family  care  giver  OR  self exercise. Hasil  studi  terdapat  11  penelitian  dengan  desain  RCT.  Pendekatan berfokus  pada  latihan  rentang  gerak  peningkatan  kekuatan  otot  ekstremitas dapat  dilakukan  dengan  memberdayakan  pasien  dan  keluarga.  Penggunaan alat  bantu  latihan  dengan  media  virtual  dapat  membuat  suasana  latihan menyenangkan dan meningkatkan motivasi pasien.
Kata kunci :  Latihan rentang gerak, Pemberdayaan keluarga, Perawatan diri, Stroke
ISSN 1979-7621 (Print). ISSN 2620-7761 (Online).

## ABSTRACT
Stroke occurs as an impact of ischemia or hemorrhage in the blood vessels of the  brain  which  contribute  to  high  mortality  and  morbidity.  High  morbidity has implications for expensive rehabilitation cost and high dependency rates. Based on this gap, this study aims to explore various approaches to improve the effectiveness of stroke rehabilitation programs. This literature study was carried  out  through  online  search  in  3  data  bases  namely  Google  Scholar,
Scopus and Sage Journal. The inclusion criteria in the search process include publications  in  the  2013-2018  range  and  written  in  English.  While  the literature  will  be  excluded  if  it  cannot  be  accessed  by  full  text, the  research design  is  not  RCT  and    the  content  is  not  relevant  to  the  desired  outcome. The keywords used in this study were “stroke patient AND post stroke care OR rehabilitation AND family based OR family care giver OR self exercise”. There  are  11  studies  with  RCT  designs.  An  approach  focusing  on  range  of motion  exercises  for  increasing  limb  muscle  strength  can  be  done  by empowering patients and families. The use of training aids with virtual media can create a pleasant exercise atmosphere and increase patient motivation.
Keywords : Exercise therapy, Family empowement, Selfcare, Stroke.

## PENDAHULUAN
Cerebrovascular  accident atau stroke  didefinisikan  sebagai  kejadian defisit  neurologis  baik  fokal  maupun global  yang  terjadi  secara  mendadak dapat  berlangsung  lebih  dari  24  jam, hingga  menjelang  kematian  dengan atau  tanpa  sebab  lain  (Medscape, 2018).  Stroke  secara  patofisiologis terjadi  sebagi  dampak  iskimeia  atau hemoragi  pada  pembuluh  darah  otak yang berkontribusi pada angka mortalitas dan morbiditas yang tinggi.Menurut American Stroke Association (2018), stroke menyebabkan 133.000 orang kematian di Amerika atau kurang lebih 1  dari  19  insiden  kematian  yang terjadi.  Prevalensi  kasus  baru  di Amerika  mencapai    795.000  dengan distribusi  serangan  stroke  pertama berjumlah  610.000  dan  serangan stroke berulang mencapai 185.000.
Situasi  stroke  pada low  middle income countries semakin sulit karena insidensi    onset  stroke  meningkat signifikan  sebesar  62%  pada  usia
dibawah  45  tahun  atau  pada  populasi young  adult (Cabral et  al .,  2017) . Sementara di Indonesia stroke merupakan penyakit penyebab kematian nomor satu dengan prevalensi sebesar 12,1% dan tertinggi di Provinsi Sulawesi Tenggara
(Kemenkes RI, 2017). Riset Kesehatan Dasar  (2013)  dalam  Kemenkes  RI (2017)  prevalensi  stroke  di  Indonesia berdasarkan  karakteristik  umur  adalah 67%  terjadi  pada  usia  lebih  dari  75 tahun, 46,1% terjadi pada rentang usia 65-74 tahun, 33% dalam rentang 55-64 tahun, dan 16,7% terjadi pada usia 45-
54 tahun. Gambaran tersebut menyiratkan hampir 50% pasien stroke termasuk dalam kategori usia produktik. Berdasarkan  data  epidemiologi yang telah dipaparkan, stroke berimplikasi luas terhadap socio economical burden secara nasional dan global.  Dampak  langsung  yang  dapat dianalis  adalah  pembiayaan  kesehatan nasional. Dalam sebuah literatur review  analisis  pembiayaan  kesehatan pada penyakit stroke di negara low and
midle  income  countries disebutkan rata-rata biaya rawat perpasien tertinggi  mencapai    mencapai  8424 dolar  di  Nigeria  dan  terendah  di
Senegal  416  dolar  serta long  of  stay (LOS)  terpanjang  di  Cina  rata-rata mencapai 20 hari (Kaur et al., 2014). Di Indonesia  pembiayaan  JKN  pada hospitalisasi penyakit stroke meningkat  signifikan  pada  tahun  2014 sebesar  8.884  milyar  rupiah,  2015 sebesar 14.337 milyar rupiah dan 2016
sebesar  14.585  milyar  rupiah  (BPJS,
2016 dalam Kemenkes RI, 2017). Dalam upaya mengatasi permasalahan  tersebut,  Kementrian Kesehatan Republik Indonesia merelealisasikan  program  paradigma sehat  dilaksanakan  melalui  promotif- preventif,  pemberdayaan  masyarakat dan  keterlibatan  lintas  sektor  serta pendekatan  keluarga  (Kemenkes  RI,
2017). Kebijakan merupakan implementasi  dari  instruksi  presiden no  1  tahun  2017  tentang  gerakan masyarakat  hidup  sehat  (GERMAS).
Bentuk realisasinya antara lain perilaku CERDIK(cek kesehatan berkala,  enyahkan  asap  rokok,  rajin aktivitas  fisik,  diet  sehat  seimbang,
istirahat  yang  cukup,  dan  kurangi stres) untuk pencegahan stroke melalui posbindu, pengenalan tanda dan gejala stroke  dengan  slogan  “Segera  ke  RS” (Senyum tidak simetris, gerakan separuh  tubuh  lemah,  bicara  pelo,
kebas,  rabun  dan  sakit  kepala  hebat), dan perilaku PATUH (periksa
kesehatan  rutin,  atasi  penyakit  dengan pengobatan yang tepat, tetap diet sehat dan seimbang, upayakan aktivitas fisik dengan  aman,  dan  hindari  rokok,
alkohol,  dan  zat  karsinogenik  lainnya) terhadap penyandang stroke.
Uraian kebijakan tersebut secara praktis tidak menjabarkan peran
keluarga  untuk  meningkatkan  kualitas hidup  dan  upaya  rehabilitasi  pasca serangan  sehingga neglect atau penelantaran  sangat  mungkin  terjadi (Brereton  &  Nolan,  2000).  Hal  ini menjadi tantangan bagi tenaga kesehatan  untuk  merumuskan  strategi pelayanan poststroke berbasis empowerment. Pemberdayaan keluarga sebagai care  giver sangat  penting untuk memberi dukungan dan motivasi pasien stroke ntuk mencegah deformitas karena imobilisasi. Miranda et  l.,l (2017)  menyebutkan  strategi pragmatis yang dapat menjadi peluang dalam peningkatan pelayanan kesehatan post stroke adalah pengembanagn  teknologi  dan mhealth sebagai sarana edukasi.   Johnson, Rai, & Barath(2017) menyebutkan perkembangan terkini dalam rehabilitasi  stroke  adalah  penggunaan assited  device yang  membantu  pasien melakukan self exercise yang terintegrasi  permainan  virtual  untuk meningkatkan minat melakukan latihan fisik selain strategi konvensional  yang  cukup  relevan sebagai  opsi  adalah  melatih  anggota keluarga  untuk  menjadi trainer di rumah.

## METODE PENELITIAN
Studi telaah pustaka ini menggunakan metode 5 langkah integrative  review (Russel,  2005). Tahap pertama adalah formulasi masalah.  Masalah  penelitian  dalam studi  ini  menggunakan  pendekatan population,  intervention,  comparisson, and  outcome. Populasi  penelitian  ini adalah  pasien  stroke.  Intervensi  atau issue of interest dalam studi ini adalah latihan  rentang  gerak  yang  dapat dilakukan oleh kelurga dengan
outcome meningkatkan  kemampuan perawatan  diri.  Rumusan  tersebut menjadi  dasar  kata  kunci  yang digunakan  dalam  penelusuran  yaitu stroke  patient  AND  post  stroke  care OR  rehabilitation  AND  family  based OR family care giver OR self exercise. Kriteria  inklusi  data  adalah  artikel yang dipublikasi dalam bahasa Inggris dalam  rentang  2013-2018.  Kriteria ekslusi  berlaku apabila  tidak termasuk dalam  desain  RCT  dan fulltext tidak dapat  diakses.  Mesin  pencari  yang digunakan  adalah Google  Scholar, Sage  Journal  dan  Scopus.  Selanjutnya setidaknya 2 penulis melakukan pengumpulan data dan critical appraisal dengan  JADAD  Score.
Ekstraksi  data  dirangkum  dalam table summary dan  diinterpretasi  secara kualitatif  sesuai tujuan penelitian.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil  telusur  literatur    dalam penelitian ini  disajikan  dalam  diagram alir  PRISMA  pada  gambar  1.  Adapun ringkasan  keselurahan  artikel  final disajikan  dalam  tabel  1  sajian  hasil evidence.
Secara garis besar pembahasan ulasan prgram rehabilitasi pasca stroke dibagi atas 3 pendekatan. Pendekatan  dengan  fokus  peningkatan kekuatan  otot  ekstremitas  atas  dan bawah.  Pendekatan  kedua  berkaitan dengan  fokus  tempat  unit  rawat  jalan atau komunitas.

## Manajemen  Ekstremitas  Atas  dan
Bawah
Manajemen  ekstremitas  atas dalam  telah  literatur  banyak  terdapat inovasi dengan memanfaatkan teknologi  sebagai  alat  stimulasi  salah satunya  adalah  penggunaan virtual game and environtment. Proses
rehabilitasi  yang  dikemas  dengan dalam bentuk game exercise memberikan  ketertarikan  pada  pasien sehingga  termotivasi  untuk  menjalani terapi (Ya-Xuan et al., 2016).
Penggunaan virtual game dalam rehabilitasi post stroke dapat meningkatkan  minat  peserta  dalam melakukan exercise dibandingakan dengan yang hanya melakukan rehabilitasi dengan metode konvensional (Rajaratnam et  al.,
2013).
Peningkatan  minat  merupakan hal  awal  yang  penting  ditargetkan untuk  menunjang  keberlangsungan terapi dalam proses rehabilitasi. Kepatuhan  menjalani  terapi  pun  dapat menjadi outcome yang  terlihat  dengan didasari minat untuk melakukan terapi (Kaur et  al., 2013).  Keterampilan terapist  dalam  memilih  jenis  game berbasis  rehabilitasi  yang  tepat,  serta pengalaman dalam memberikan rehabilitasi  dengan  berbasis  game menentukan  keberlangsungan  proses rehabilitasi  (Ya-Xuan et  al., 2016). Penggunaan virtual  game selama  30 menit  dengan  kombinasi  90  menit latihan  konvensional  dilakukan  2  kali dalam seminggu
memberikan peningkatan  fungsi  fisik  pada  pasien post  stroke    serta  meningkatkan  minat dan  kepatuhan  dalam  menjalani  terapi (Kaur et al., 2013).
Virtual environment merupakan  terobosan  baru  selain virtual  game . Virtual  environment merupakan  program  maya    yang didesain menyerupai keadaan sebenarnya misalnya, suasana
supermarket  dan  pasien akan  berperan sebagai  pembeli  yang  akan  mencari kebutuhan  sehari-hari  di  supermarket. Jarak  dan  ukuran  produk    disesuaikan dengan  jarak  sebenarnya  didunia
nyata.  Ujung  jari  pada  layar  mewakili tangan pasien untuk mengambil barang yang diinstruksikan. Latihan dilakukan 3  kali  seminggu  selama  4  minggu dengan  durasi  setiap  latihan  45  menit. Virtual  environment lebih  efektif  dari physical  environment meningkatkan ekstensi  siku  pada  pasien  dengan mild impairment sekitar  25,5 o ,pada  pasien dengan moderate to severe impairement mengalami  peningkatan penggunaan lengan/ tangan, kemampuan  untuk  menggapai  serta ekstensi  siku  (Subramanian et  al., 2013). Media  kedua  adalah  rangkaian latihan Home-based  constraint-induced movement  therapy (HOMECIMT). Barzel et  al., (2015)  melakukan  terapi pada  pasien  dengan  post  stroke  <  6 bulan  selama  4  minggu  dengan  durasi 5 jam terapi dengan terapis profesional. Exercise dilakukan  pada terapi  konvensional  untuk  pergerakan tubuh  bagian  atas  seperti  mobilisasi tangan,  penguatan  otot,  reduksi  otot tonus, latihan ADL, stabilisasi ataupun perpindahan  tubuh,  sedangkan  pada kelompok
HOMECIMT exercise dilakukan dengan memegang gelas dan mengarahkannya  ke  mulut,  menutup dan  membuka  lemari  dapur  dengan hati-hati, menggantung pakaian dengan  hanger,  memotong  wortel, membuka laci. Hasil intervensi menyatakan bahwa Home-based CIMT lebih efektif membantu penggunaan  lengan  yang  terkena dampak  stroke  untuk  aktifitas  sehari- hari  dari  pada  terapi  konvensional. Dilaporkan pula bahwa adverse event yang  terjadi  pada  HOMECIMT  lebih sedikit  dibanding  terapi  konvensional. Terapi  ini  mengharuskan  adanya keinginan  dari  teman  atau  anggota keluarga  untuk  berpartisipasi  dalam
rehabilitasi sebagai juri untuk kemampuan exercise pasien.
Media  lain  yang  digunakan adalah electrical  stimulation  therapy (FES). Simulasi terapi listrik dilakukan pada  pasien  dengan severe  hemiplegi . Simulasi  listrik  dilakukan  selama  45 menit  selama  5  hari  dalam  seminggu selama 12-16 minggu. Terapi
dilakukan  oleh  terapis  yang  sudah bersertifikasi  dengan  pengalaman  >  4 tahun.  FES  pada  awalnya  akan berfokus  pada  menggapai  secara lateral,  menggapai  daerah  berbeda pada  tubuh  seperti  mulut,  lutut  yang berlawanan, dan bahu yang berlawanan.  Setelah  dinilai  mampu untuk  memenuhi  target  pertama  yang diberikan.  Pasien  akan  dilatih  untuk “menggenggam” seperti menggenggam  dengan  telapak  tangan, mencubit genggaman. Listrik diaplikasikan ke otot untuk menghasilkan gerakan-gerakan. Target otot  yang  distimulasi  yaitu: anterior, median,  and  posterior  deltoid,  triceps brachii,  and  bicepsbrachii ( various reaching  and  retrieving  movements ); ( flexor  carpi  radialis  and  flexor  capri ulnaris(wrist flexion); extensorcarpiradialislongus and brevis,  and  extensor  carpi  ulnaris (wristextension); flexor digitorum superficialis  and  flexor  digitorum profundus  (finger  flexion);  thenar (thumb flexion); and extensor digitorum  and  lumbricals  I  to  IV (finger  extension  and  flexion). Hasil intervensi yang tercapai adanya potensi perubahan pada tingkat ketergantungan  pasien  menjadi  lebih mandiri  dalam  melakukan  ADL  serta peningkatan  pada  fungsi  pergerakan tubuh bagian atas (Marquez-Chin et al,. 2017).
Adapun outcome dari manajemen ekstremitas biasanya berkaitan  dengan  4  kriteria  yaitu mobilitas, keseimbangan, perpindahan, dan risiko jatuh.Elizabeth et al., (2014) menggunakan toolstrunk control, perception  of  walking dan activity daily living score sebagai bentuk operasional aplikasi indikator tersebut. kelompok  pertama  datang  ke  tempat rehabilitasi  untuk  mendapatkan  terapi dari ,  health  care  community  team kelompok  keduamendapatkan  terapi dari health  care  community  team rehabilitasi  di  rumah  mereka,  dan kelompok  ketiga    melakukan   terapi rutin  sesuai  dengan  rencana  prosedur outpatient ,  terkadang  harus  pergi  ke prakter  fisioterapi  untuk  mendapatkan rehabilitasi . Hasil  yang  didapatkan bahawa  kelompok  pertama  dan  kedua (home  rehabilitation) cenderung  lebih efektif  untuk  melakukan  aktifitas sehari-  hari,  presepsi  berjalan  serta lebih  efektif  untuk  mengontrol  tubuh di  banding  dengan  kelompok  kontrol (kelompok treatment traditional ).
Intervensi telerehabilitasi stroke  multifaset  (STeleR)  pada self- efficacy terkait tingkat kepuasan pasien dalam  rehabilitasi  berbasis  teknologi meningkatkan kepuasan pasien. Sumber daya terbatas yang tersediarehabilitasi  di  rumah  untuk penderita stroke, STELR (dan
terutama  komponen  latihannya)  dapat menjadi  pelengkap  yang  berguna untuk rehabilitasi pasca stroke. STeleR menjadi  solusi  untuk  rehabilitasi  post stroke  pada  pasien  dengan  kendala jarak  antara  tempat  tinggal  dan layanan  kesehatan  yang  cukup  jauh.
Interaksi  antara  terapis  dan  pasien menjadi lebih mudah dengan
difasilitasi  media  video,  telepon  dll untuk  pengiriman  layanan  rehabilitasi latihan fisik jarak jauh antar pasien dan praktisi. Praktisi yang dimaksud merupakan  tim  multidisiplin  yang terdiri  dari  perawat,  fisioterapi,  dan terapi okupasi. Oleh karenanya, sistem ini  dapat  memberikan  terapi  yang sifatnya  jangka  panjang,  memenuhi kebutuhan  pasien  dan  pada  saat  yang sama,  dapat  menghemat  sumber  daya kesehatan yang
dibutuhkan.
Penggunaan teknologi informasi dalam pemberian  pelayanan  rehabilitasi  juga dapat  meningkatkan  akses  perawatan bagi  orang  yang  tinggal  di  pedesaan (atau di daerah tanpa tenaga kesehatan)  dan  untuk  pasien  dengan gangguan  mobilitas  yang  memiliki kesulitan  untuk  bepergian  sehingga dapat  mengurangi  biaya  pengobatan dan  lebih  efisien  waktu(Chumbler et al., 2015).  STeleRbermanfaat  untuk exercise fisik untuk mengurangi angka kejadian jatuh dengan indikator membantu
keseimbangan dan koordinasi , berjalan lebih baik karena latihan. Pendekatan Rehabilitasi Stroke pada  Seting  Komunitas  dan  Rawat Jalan Pembiayaan  yang  besar  dalam perawatan  pasca  stroke  membuat masyarakat yang berasal dari kalangan menengah kebawah
mengalami kesulitan  untuk  mengikuti  program perawatan  post  stroke  di  rumah  sakit atau unit stroke.

## Gambar 1. PRISMA Flowchart Hasil Penelusuran Literatur
Keluarga  merupakan  bentuk unit  terkecil  dari  komunitas    yang terdekat  dan  memiliki  rentang  waktu terlama  bersama  pasien  sehingga,
memungkinkan mereka memiliki informasi  terbanyak  mengenai  pasien, lebih  banyak  terpapar  dengan  pasien, serta merupakan support system terdekat pasien (Pandian, 2015). Pemberdayaan keluarga dapat meringankan  biaya  perawatan  dan peningkatan  pemulihan  pasien  stroke tetap  tercapai.    Keluarga  bukan  hanya
berperan  sebagai  pendamping  pasien tetapi  juga    sebagai  caregiver  dalam merawa  pasien  dan  tenaga  profesional memberikan  bantuan  dengan  berperan sebagai  fasilitator.  Petugas  kesehatan memberikan  edukasi  tentang  program rehabilitasi. kepada keluarga dan menilai  kemampuan  keluarga  untuk menjadi caregiver yang terampil.
Hasil telusur kata kunci dan filter artikel terpublikasi 5 tahun terakhir
Google scholar   : 17.300
SageJournal : 877 Scopus : 4 Hasil Skrining judul, abstrak, dan fulltext Google schoolar : 20 Sage Journals : 8 Scopus : 2 Elibilitas artikel berdasarkan konten, critical appraisal dan analisis bias Google scholar   : 7 Sage Journals : 3 Scopus : 1
Artikel tereklusi karena tidak sesuai dengan outcome yang diinginkan
Google scholar: 17280
Sage Journals: 749 Scopus : 2 Artikel terekslusi  karena Non RCT design Google scholar : 13 Sage Journals : 5
Scopus : 1 Tahap identifikasi Tahap skrining Tahap eligibilitas Total artikel final : 11 Artikel

## Tabel 1. Rangkuman dan Sintesis Hasil Studi
Author/tahun Judul Intervensi Measurement/ pengukuran outcome Jumlah sampel Hasil penelitian Pandian et  al., (2015) FAmily-Led RehabiliTaTion aftEr  Stroke  in  INDia:  the ATTEND pilot study Kelarga  sebagai  caregiver  dilatih  oleh fisioterapist  selama  60  menit  dalam  3 hari.  Selanjutnya  keluarga  memberi latihan  rentang  gerak  kepada  pasien post stroke. Feasibilitas familiy led rehabilitation ditinjau dari angka  lost  follow  up  dan penerimaan pasien 89 pasien yang terdiri dari 44 orang kelompok  intervensi dan 45 orang kelompok kontrol Program family led rehabilitation  sangat  feasible untuk diaplikasikan pada populasi yang lebih luas Rajaratnam et al., (2013) Does the Inclusion of Virtual Reality Games within Conventional Rehabilitation Enhance Balance  Retraining  after  a Recent Episode of Stroke? Intervensi  berupa  40  menit  rehabilitasi konvensional  dan  20  menit  latiahan  n balance  and  trunk  control  dengan perangkat permainan virtual VR Microsoft  Kinect  or  Nintendo  Wii-FitI. Sedangkan kelompok kontrol mendapat 60 menit latihan rehabilitasi konvensional . Functional Reach Test, Timed Up  and  Go,  Modified  Barthel Index, Berg Balance Scale, and Centre of Pressure of subjects 10  orang  kelompok intervensi dan 9 orang kelompok kontrol Pada  kelompok  kontrol  dan kelompok intervensi tidak terdapat  perbedaan  signifikan. Meski  demikian  minat  pasien untuk  mengikuti  latihan  lebih baik pada kelompok intervensi Kaur et al., (2013) Effects  of  substituting  a portion of standard physiotherapy  time with virtual reality games among community-dwelling  stroke survivors Intervensi yang diberikan adalah kombinasi 90 menit latihan konvensional  dan  30  menit  latihan dengan  permainan  virtual  sedangkan kelompok  kontrol  memberi  latihan konvensional  selama  2  jam.  Rentang intervensi selama 12 sesi latihan dengan intensitas latihan 2 kali seminggu. Fungsi fisik, ADL dan kemampuan keseimbangan yang diukur denganessed using the Timed Up and Go test, 30- second Sit to Stand test, Timed Ten-Metre  Walk  test,  Six- Minute  Walk  test  dan  the Barthel  Index,  serta  static balance Total sampel 28 orang  terdiri  dari  15 sebagai kelompk intervensi dan 13 orang kelompok kontrol Kedua latihan efektif meningkatkan fungsi fisik pasien post  stroke  meski  demikian kepatuhan  dan  minat  pasien lebih baik pada kelompok intervensi Barzel et  al (2015) Home-based constraint- induced  movement  therapy for patients with upper limb dysfunction after stroke (HOMECIMT):  a  cluster- randomised, controlled trial Intervensi Constraint-induced movement therapy (CIMT) dibandingkan dengan terapi konvensional selama 4 minggu Kualitas pergerakan yang diukur  dengan   Motor  Activity Log  (MAL-QOM,  assessor- assisted self-reported) 37  pasien  kelompok intervensi dan 34 pasien kelompok kontrol CIMT  lebih  efektif  dibanding terapi  konvensional  meskipun tidak lebih superior.
Gray et  al., (2011) (scopus) A  Depression  Recognition and Treatment package  for  families  living with Stroke (DepReT-Stroke): study protocol for a randomised controlled trial Depression Recognition  and  Treatment  package (DepReT-Stroke), dibandingkan dengan treatment at usual (TAU) pada keluarga dan pasien stroke. Mengukur   kualitas  hidup  dan kesejahteraan  keluarga  serta pasien stroke meggunakan EuroQol  EQ-5D  questionnaire (EQ-5D), terdiri dari lima item yang mencakup domain  mobilitas,  perawatan diri, aktivitas biasa, nyeri / ketidaknyamanan dan kecemasan / depresi. 102  partisipan  (51 kelompok dengan intervensi DepReT- Stroke) dan (51 kelompok dengan intervensi  treatment at usual) Penggunaan Depression Recognition and Treatment package  (DepReT-Stroke)  lebih efektif  dan  membantu  dalam mendeteksi dan manajeman masalah yang menghambat pemulihan dan rehabilitasi. Pubmed Rasmussen et al ., (2016) Stroke rehabilitation at home  before  and  after discharge reduced disability andimproved quality of life: a randomised controlled trial Pasien  dinstruksikan  dengan  tertulis untuk  melakukan  kegiatan  sehari-hari sesuai dengan kebutuhan pasien. [erawat  akan  berkunjung  ke  rumah untuk  memberikan  penkes  mengenai diet,  merokok  dan  alkohol.  Aktifitas yang dlakukan sebelumnya diajarkan di rumah  sakit  sebelum  pasien  pulan. Aktifitas fisik di lakukan 1-5 hari dlaam seminggu ADL  dinilai  dengan  Barthel ADL  index  ,  rankin  scale, EuroQol-5DM. Sample merupakan pasien  inpatient  yang difollow  up  sampai pulang kerumah berjumalah 28 control dan  28  case  post stroke pasien  dengan  rehabilitasi  post stroke dirumah mengurangi kecatatan post stroke dan memiliki  QOL  yang  lebih  baik dibandingkan kelompok control Elisabeth et  al ., (2014) Balance  and  walking  after three  different  models  of stroke  rehabilitation:  early supported  discharge  in  a day  unit  or  at  home,  and traditional treatment (control) Intervensi pada 3 kelompok: Kelompok 1: datang ke tempat rehabilitasi  untuk  mendapatkan  terapi dari health care communty team Kelompk  ke  2  :  mendapatkan  terapi dari  health  care  communty  team rehabilitasi di rumah mereka Kelompok ke 3: melakukan  terapi rutin sesuai dengan rencana prosedur outpatient  terkadang  harus  pergi  ke prakter  fisioterapi  untuk  mendapatkan terapi PASS, NIHS, ADL, The Trunk Impairment Scale-modiﬁed Norwegian version (TIS- modNV)  ,  physical  capacity and self-report 360  partisipan  post stroke Kelompok  1  dan  2  (home rehabilitation)  cenderung  lebih efektif  dari  kelompok  treatment traditional  dalam  kategori   trunk control,  perception  of  walking dan ADL
Ya-xuan  Hung et al ., (2016) What do stroke patiens look for in Game-Based Rehabilitation Berupa  analisa  pemilihan  game  oleh terapist dan pasien untuk meningkatkan exercise pada pasien stroke Quesioner kuantitative dan kualitative ( QN.I dan II) 30  pasien  stroke  dari oupatient. Game berbasis sistem rehabilitasi  stroke  memberikan rehabilitasi exercise menjadi lebih  menarik  dan  memberikan motivasi  yang  beragam  pada pasien stroke. Sciencedirect Marquez- Chin et al., (2017) Functional electrical stimulation therapy for severe hemiplegia: Randomized control trial revisited Terapi stimulasi listrik fungsional untuk hemiplegia pada pasien stroke FIM Self care subscore, FMAUE  Score,  dan  kekuatan otot ekstremitas 21 partisipan Terjadi  peningkatan  kekuatan otot  tungkai  pada  kelompok intervensi Chumbler et al., (2015) Arandomized controlled trial on Stroke telerehabilitation: The effects on falls self-efficacy and satisfaction with care intervensi telerehabilitasi stroke multifaset (STeleR) pada self-efficacy Telehealth  mengukur  tingkat efikasi  diri  pasien  dirumah dengan  menggunakan  Skala FES Falls Efficacy Scale (FES) 52 pasien Intervensi dianggap memberikan kepuasan  pasien  dan  keluarga dalam mengurangi resiko jatuh Subramanian et al., (2013) Arm Motor Recovery Using a Virtual Reality Intervention in Chronic Stroke: Randomized Control Trial Intervensi  Virtual  reality  intervention dalam penyembuhan motorik Membandingkan  PE  dengan VE  pelatihan  intensitas-cocok dalam  hasil  VE  sama  atau lebih baik hasil dari pelatihan di lingkungan fisik (PE). Ini diatasi  dengan  membuat  VE yang setara dengan PE dalam hal jenis latihan, intensitas  latihan,  dan  umpan balik  yang  memiliki  efek visual tambahan 32 partisipan Pelatihan  VE  n  lebih  banyak perubahan pada kelompok ringan dan pemulihan motorik

## KESIMPULAN
Proses  rehabilitasi  pada  pasien pasca  perawatan  stroke  merupakan  hal vital  dalam  pemulihan  fungsi  anggota gerak.  Beberapa  pendekatan  dapat diaplikasikan  dalam  penerapan  metode rehabilitasi  yakni  melibatkan  keluarga, fasilitas  kesehatan  tingkat  lanjut,  serta penggunakan perawatan dengan metode  terkini.  Program  rehabilitasi pasca stroke pada umumnya difokuskan  pada  latihan  ekstrimitas atas dan bawah. Berdasarkan hasil dari telaah  literatur  yang  telah  dilakukan beberapa  pertimbangan  dapat  menjadi saran meningkatkan kualitas rehabilitasi pada pasien stroke. Perawat sebagai  tenaga  kesehatan  diharapkan dapat  berperan  sebagai  inisiator  dalam pengembangan  rehabilitasiyang  lebih modern  dan  menyenangkan  sesuai dengan perkembangan saat ini.
Modifikasi dan kreativitas dapat membangun  suasana  nyaman  dan menyenangkan  pada proses rehabilitasi sehingga mampu meningkatkan kepatuhan pasien menjalankan
program.  Adapun  perawat  berwenang dalam  pemulihan  rentang  gerak  pasien pasca stroke sebelum terjadinya kontraktur, edukasi keluarga membantu melakukan  ADL,  manajemen  obat- obatan,  dan  edukasi  kekambuhan  atau tanda emergensi stroke. Perawat sebagai  manajer  kasus  manajer  wajib untuk melakukan rujukan atau kolaborasi  dengan  profesi  lain  antara lain  fisioterapis,  dokter  rehabilitasi medis,  dokter  spesialis  saraf,  dan dokter spesialis penyakit dalam.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Ucapan  terimakasih  diberikan pembimbing  mata  kuliah  keperawatan medikal  bedah  program  studi  magister keperawatan  Universitas  Gadjah  Mada melalui tugas terstruktur yang diberikan kami dipacu untuk senantiasa melakukan telaah literatur guna mengetahui evidence  based  practise terkini  yang  dapat  menjadi  inspirasi inovasi  layanan  keperawatan  penyakit kronis.

## DAFTAR PUSTAKA
American Stroke Association. (2018). Heart disease and stroke statistics. A Report from the American Heart Association." Circulation 127.1 (2013): e6.
Brereton, L., & Nolan, M. (2000). “You do know he”s had a stroke, don’t you?’ Preparation for family care-giving - The neglected dimension. Journal of Clinical Nursing , 9 (4), 498–506. https://doi.org/10.1046/j.1365- 2702.2000.00396.x
Barzel, A., Ketels, G., Stark, A., Tetzlaff, B., Daubmann, A., Wegscheider, K., … Scherer,  M.  (2015).  Home-based  constraint-induced  movement  therapy for  patients  with  upper  limb  dysfunction  after  stroke  (HOMECIMT):  A cluster-randomised,  controlled  trial. The  Lancet  Neurology , 14 (9),  893– 902. http://doi.org/10.1016/S1474-4422(15)00147-7
Cabral, N. L., Freire, A. T., Conforto, A. B., Dos Santos, N., Reis, F. I., Nagel, V., … Longo, A. L. (2017). Increase of Stroke Incidence in Young Adults in a  Middle-Income  Country:  A  10-Year  Population-Based  Study. Stroke , 48 (11), 2925–2930. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.018531
Chumbler,  N.  R.,  Li,  X.,  Quigley,  P.,  Morey,  M.  C.,  Rose,  D.,  Griffiths,  P.,  … Hoenig,  H.  (2015).  A  randomized  controlled  trial  on  Stroke telerehabilitation:  The  effects  on  falls  self-efficacy  and  satisfaction  with care. Journal  of  Telemedicine  and  Telecare , 21 (3),  139–143. http://doi.org/10.1177/1357633X15571995
Elisabeth,  B.,  Gjelsvik,  B.,  Hofstad,  H.,  Smedal,  T.,  Eide,  G.  E.,  Næss,  H.,  … Strand,  L.  I. (2014). Balance and walking after three different models of stroke rehabilitation : early supported discharge in a day unit or at home , and  traditional  treatment  (  control  ).  http://doi.org/10.1136/bmjopen- 2013-004358
Hebert, D., Lindsay, M. P., Mcintyre, A., Kirton, A., Rumney, P. G., Bagg, S., … Dilenge,  M.  (2016).  Canadian  stroke  best  practice  recommendations : Stroke  rehabilitation  practice  guidelines  ,  update  2015, 11 (4),  459–484. http://doi.org/10.1177/1747493016643553
Johnson,  M.,  Rai,  R.,  &  Barathi,  S.  (2017).  Affordable  stroke  therapy  in  high-, low-and middle-income countries:  From Theradrive to Rehab CARES, a compact robot gym. Journal of , 4 , 1–12. https://doi.org/10.1177/2055668317708732 Kaur, P., Kwatra, G., Kaur, R., & Pandian, J. D. (2014). Cost of stroke in low and middle  income  countries:  A  systematic  review. International  Journal  of
Stroke , 9 (6), 678–682. https://doi.org/10.1111/ijs.12322 Kemenkes RI. (2017). Dan Pengendalian Stroke. Retrieved from http://p2ptm.kemkes.go.id/uploads/VHcrbkVobjRzUDN3UCs4eUJ0dVB ndz09/2017/10/Kebijakan_dan_Strategi_Pencegahan_dan_Pengendalian_ Stroke_di_Indonesia_dr_Lil
Kaur,  D.,  Singh,  A.,  Azlin,  N.,  Nordin,  M.,  Azah,  N.,  Aziz,  A.,  …  Soh,  L.  C. (2013).  Effects  of  substituting  a  portion  of  standard  physiotherapy  time with virtual reality games among community-dwelling stroke survivors.
Marquez-Chin,  C.,  Bagher,  S.,  Zivanovic,  V.,  &  Popovic,  M.  R.  (2017). Functional  electrical  stimulation  therapy  for  severe  hemiplegia: Randomized  control  trial  revisited. Canadian  Journal  of  Occupational Therapy , 84 (2), 87–97. http://doi.org/10.1177/0008417416668370
y_Sriwahyuni_Sulistyowati_MM1.pdf
Medscape. (2018). Cerebrovascular Accident: A Stroke of Misfortune. Retrieved March 21, 2018, from https://reference.medscape.com/slideshow/cerebrovascular-accident-
6008993
Miranda,  J.  J.,  Moscoso,  M.  G.,  Yan,  L.  L.,  Diez-Canseco,  F.,  Málaga,  G., Garcia,  H.  H.,  &  Ovbiagele,  B.  (2017).  Addressing  post-stroke  care  in rural areas with Peru as a case study. Placing emphasis on evidence-based pragmatism. Journal  of  the  Neurological  Sciences , 375 ,  309–315. https://doi.org/10.1016/j.jns.2017.02.027
Rajaratnam,  B.  S.,  Kaien,  J.  G.,  Jialin,  K.  L.,  Sweesin,  K.,  Fenru,  S.  S.,  Enting, L., … Siaoting, S. T. (2013). Does the Inclusion of Virtual Reality Games within  Conventional  Rehabilitation  Enhance  Balance  Retraining  after  a Recent Episode of Stroke ?, 2013 .
Rasmussen,  R.  S.,  Østergaard,  A.,  Kjær,  P.,  Skerris,  A.,  &  Skou,  C.  (2016). Stroke rehabilitation at home before and after discharge reduced disability and  improved  quality  of  life :  a  randomised  controlled  trial. http://doi.org/10.1177/0269215515575165 Study,  A.  S.  (2016).  What  Do  Stroke  Patients  Look  for  in  Game-Based Rehabilitation, 95 (11), 1–10. http://doi.org/10.1097/MD.0000000000003032