## Korelasi Ekspresi CD47 terhadap Faktor-Faktor Klinikopatologi pada Karsinoma Ovarium
Fitrianti 1* , Heni Maulani 1 , Aspitriani 1
Departemen Patologi Anatomik, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya, Palembang, Indonesia E-mail : rahmanfitrianti@gmail.com

## Abstrak
Kanker ovarium adalah keganasan ginekologik yang paling mematikan merupakan peringkat keempat di dunia pada kematian  wanita  penderita  kanker. Cluster  of  differentiation  47 (CD47)  merupakan  sebuah  protein  sel  permukaan yang  terekspresi  di  banyak  sel  jinak  dan  maligna,  termasuk  karsinoma  ovarium.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  korelasi  ekspresi  CD47  terhadap  faktor-faktor  klinikopatologi  pada  karsinoma  ovarium.  Penelitian  serial kasus dengan populasi penelitian adalah kasus LGSC, HGSC, MC, EC dan CCC yang tersimpan di Departemen/Bagian Patologi Anatomi RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 1 Januari 2016 sampai dengan 31 Oktober 2019. Jumlah  sampel  50  kasus,  masing-masing  sebanyak  10  kasus  subtipe  histopatologi.  Slaid  dilakukan  pulasan imunohistokimia menggunakan antibodi anti CD47 klon B6H12. Analisis korelasi ekspresi CD47 terhadap usia, stadium klinis  dan  kadar  CA125  dianalisis  menggunakan  uji Gamma. Analisis  korelasi  ekspresi  CD47  terhadap  subtipe histopatologi dan respon kemoterapi menggunakan uji Contingensi . Tidak terdapat korelasi bermakna antara ekspresi CD47 terhadap usia (p=0,130), subtipe histopatologi (p=0,956), stadium klinis FIGO (p=0,459), kadar CA125 (p=0,366) dan respon kemoterapi (p= 0,129). Penelitian ini menemukan bahwa tidak ada korelasi yang bermakna antara ekspresi CD47 yang tinggi dengan faktor-faktor klinikopatologi pada karsinoma ovarium, namun ada kecenderungan semakin tinggi ekspresi CD47 semakin muda kelompok usia, semakin lanjut stadium klinis dan semakin tinggi kadar CA125.
Kata Kunci: CD47, Faktor-Faktor Klinikopatologi, Karsinoma Ovarium

## Abstract
Correlation  of  CD47  Expression  With  Clinicopathological  Factors  In  Ovarian  Carcinoma. Ovarian  carcinoma  is  the fourth most common cause of death in gynecological malignancies. CD47 is a surface protein widely expressed  on many  benign  and  malignant  cells,  including  ovarian  carcinoma.  This  study  was  aimed  to  identify  the  correlation between CD47 expression with clinicopathological factors in ovarian carcinoma.Case series studies was undertaken started on January 1, 2016 to October 31, 2019 at Department of Anatomic Pathology Faculty of Medicine Sriwijaya University/Mohammad Hoesin Hospital, Palembang. Fifty cases, consisting of LGSC, HGSC, MC, EC, CCC, each 10 cases were selected. The slides were stained with anti-CD47 antibody. The correlation of expression of anti CD47 protein with ages, clinical stages and CA125 serum were analysed by Gamma test . The correlation of expression of anti CD47 protein with histopathologic subtypes and chemotherapeutic responses were analyzed using Contingency test.There was  no  significant  correlation  between  CD47  expression  with  ages  (p=0.130),  histopathological  subtypes  (p=0,956), FIGO  clinical  stages  (p=0.459),  CA125  serum  level  (p=0.366)  and  chemotherapeutic  response  (p=0.129). Although there was no significant correlation between CD47 expression and clinicopathological characteristics, a tendency that the higher expression CD47 will be followed by the younger age groups, higher clinical stages and higher CA125 serum was observed.
Keywords: CD47, Clinicopathological Factors, Ovarian Carcinoma

## 1. Pendahuluan
Kanker  ovarium  merupakan  peringkat keempat  di  dunia  pada  kematian  wanita penderita  kanker. 1–5 Sekitar  80%  pasien dijumpai  pada  stadium  lanjut  dari  penyakit ketika didiagnosis dengan ketahanan hidup 5 tahunnya  kurang  lebih  30%. 3 Mortalitas  juga sangat  terkait  dengan  komplikasi  akibat metastasis pada kanker ini. 6 Sel-sel  karsinoma  ovarium  sering menyebar  ke  rongga  peritoneum  walaupun terdapat  makrofag  dalam  jumlah  yang banyak  di  rongga  peritoneum. 7 Terdapat interaksi  sel-sel  imun  anti  tumor  di lingkungan  mikrotumor  dengan  sel-sel karsinoma  ovarium.  Sel-sel  karsinoma  dapat merubah sel-sel tersebut dengan cara cluster of  differentiation  47 (CD47)  yang  berada  di permukaan  sel-sel  karsinoma  berikatan dengan  SIRPα  pada  makrofag  sehingga mencegah  fagositosis  dan  meningkatkan invasi serta proliferasi sel-sel tumor. 2 Cluster of differentiation 47 dulu disebut juga ovarian tumor associated antigen (OA3) merupakan  sebuah  molekul  sel  permukaan yang  terekspresi  di  banyak  sel  dan  banyak tipe kanker, termasuk karsinoma ovarium. 8–11 Liu R dkk mendapatkan bahwa k etahanan hidup overall  survival lebih  buruk  dijumpai  pada karsinoma  ovarium  stadium  III-IV  dan  pada subtipe  karsinoma  serosum  derajat  tinggi. 2 Weissman  dkk  mengevaluasi  ekspresi  CD47 pada  tumor  solid,  menunjukkan  bahwa peningkatan ekspresi CD47 mRNA berkorelasi dengan  ketahanan  hidup  yang  buruk. 12 Brightwell  dkk  menemukan  peningkatan ekspresi  CD47  pada  79,2%  pasien  kanker ovarium. 13 Li Y dkk meneliti bahwa peningkatan CD47 memiliki  hubungan  yang  signifikan  dengan kadar  CA  125  pada  pasien  karsinoma serosum derajat tinggi namun ekspresi CD47 tidak dijumpai berhubungan secara signifikan dengan  faktor  resiko  umur.  Setelah kemoterapi  dijumpai  hubungan  yang  linier
antara rata-rata overall survival dan ekspresi CD  47  walaupun  tidak  signifikan. Cluster  of differentiation 47  dengan  level  yang  rendah menunjukkan  ketahanan  yang  lebih  baik daripada  CD47  dengan  level  yang  tinggi. Karsinoma serosum derajat tinggi merupakan subtipe dengan prognosis yang relatif buruk. Li  Y  dkk  menunjukkan  bahwa  level  ekspresi CD47  secara  langsung  berkorelasi  dengan ketahanan  hidup  yang  buruk  pada  pasien karsinoma ovarium serosum derajat tinggi. 14
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui  korelasi  ekspresi  CD47  dengan karakteristik
klinikopatologi karsinoma ovarium  di  Departemen/Bagian  Patologi Anatomi  RSUP  Dr.  Mohammad  Hoesin Palembang/Fakultas  Kedokteran  Universitas Sriwijaya.

## 2. Metode Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  penelitian kasus  serial  untuk  menganalisis  korelasi ekspresi
CD47 terhadap karakteristik klinikopatologi  karsinoma  ovarium  di Departemen/Bagian  Patologi  Anatomi  RSUP Dr.  Mohammad  Hoesin  Palembang/Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.
Sampel penelitian ini adalah preparat yang telah  didiagnosis  secara  histopatologis  sebagai karsinoma ovarium  dan  tanpa  diagnosa banding  dengan  subtipe  histopatologi low grade  serous  carcinoma  (LGSC),  high  grade serous carcinoma (HGSC), mucinous carcinoma  (MC),  endometrioid  carcinoma (EC), dan clear  cell  carcinoma  (CCC) ,  didapat dengan cara tindakan operasi pada periode 1 Januari 2016 – 30 Oktober 2019, yang diambil menggunakan  teknik cluster  random  sampling sebanyak  50  sampel. Sampel  penelitian kemudian  dilakukan  pulasan  menggunakan antibodi primer anti CD47 ( clone B6H12 dilusi 1:10; Medaysis) untuk melihat terekspresinya CD47 di sel-sel tumor.
Interpretasi  ekspresi  CD47  dilakukan  oleh peneliti dan dikonfirmasi oleh 2 orang spesialis
Patologi  Anatomi.  Pemeriksaan  dilakukan dengan  perbesaran  lemah  (40x)  untuk  menilai luas  area  yang  terpulas  (P)  dengan  cara dilakukan  penyisiran  dan  penilaian  persentase area  yang  terpulas  dimulai  dari  ujung  slaid  ke ujung slaid yang lain pada 1 slaid. Luas area yang terpulas  diberi  nilai  0  sampai  4.  Intensitas pulasan (I) dinilai dengan perbesaran kuat (400x) dengan cara ditentukan warna coklat yang lebih dominan  (tidak  terwarnai,  lemah,  sedang  atau kuat)  yang    diberi  nilai  0  sampai  3,  kemudian dinilai  skor  imunoreaktifitas  yaitu  perkalian antara nilai area yang terpulas (P) dan intensitas pulasan  (I).  Skor  imunoreaktifitas  bernilai  0-12, ditetapkan  CD47  ekspresi  rendah  dengan  skor imunoreaktifitas  <4,  CD47  ekspresi  tinggi dengan skor imunoreaktifitas >5.
Setelah  data  terkumpul  lengkap,  dilakukan analisis  univariat  untuk  mengetahui  distribusi karakteristik  pasien  karsinoma  ovarium, kemudian dilakukan analisis bivariat dengan uji Gamma dan Contingensi untuk  mengetahui korelasi  ekspresi  CD47  dengan  faktor-faktor klinikopatologi karsinoma ovarium.

## 3. Hasil
Karakteristik klinikopatologi subjek penelitian  diperlihatkan  pada  tabel  1  yang menunjukkan  bahwa  karsinoma  ovarium terbanyak ditemukan pada kelompok usia 49- 54  tahun.  Kelompok  usia  19-24  tahun merupakan  kelompok  usia  paling  sedikit. Stadium FIGO banyak dijumpai pada stadium III. Kadar serum CA125 banyak dijumpai pada pasien  dengan  kadar  serum  >35  U/mL  dan respon  kemoterapi  banyak  ditemukan  pada terapi komplit.
Tabel  2  menunjukkan  distribusi  ekspresi CD47  terhadap  faktor-faktor  klinikopatologi pada karsinoma ovarium. Ekspresi CD47 yang tinggi  terbanyak  yaitu  pada  kelompok  usia 37-42  tahun.  Kelompok  usia  karsinoma ovarium  dengan  ekspresi  CD47  yang  rendah terbanyak  pada  kelompok  usia  49-54  tahun. Subtipe  histopatologi  karsinoma  ovarium
terhadap  ekspresi  CD47  yang  tinggi terbanyak yaitu pada HGSC dan MC. Subtipe histopatologi  karsinoma  ovarium  terhadap ekspresi  CD47  yang  rendah  terbanyak  pada CCC,  LGSC  dan  EC.  Stadium  klinis  karsinoma ovarium  terhadap  ekspresi  CD47.  Ekspresi CD47  yang  tinggi  maupun  rendah  terbanyak dijumpai  pada  stadium  III.  Ekspresi  CD47 yang tinggi maupun rendah banyak dijumpai pada kadar CA125 >35 kU/L
Tabel 1. Karakteristik aspek klinis pada karsinoma
ovarium
Karakteristik klinik
n (%) Usia (sesuai rumus Sturges ) - 19 – 24 tahun - 25 – 30 tahun - 31 – 36 tahun - 37 – 42 tahun - 43 – 48 tahun
- 49 – 54 tahun - 55 – 60 tahun Stadium FIGO - Stadium I - Stadium II - Stadium III - Stadium IV Kadar serum CA 125 - <35kU/L - >35 kU/L Respon kemoterapi - Komplit - Parsial - Progresif 1 4 7 8 12 14 4 12 4 30 4 13 32 23 9 1 2 8 14 16 24 28 8 24 8 60 8 29 71 70 27 3
E kspresi  CD47  yang  tinggi  terbanyak dijumpai  pada  respon  kemoterapi  parsial, ekspresi CD47 yang rendah dijumpai pada respon kemoterapi  komplit. Analisis  bivariat  untuk melihat  besar  dan  arah  korelasi  antara ekspresi  CD47  dengan  variabel-variabel penelitian  lainnya  (stadium  FIGO,  subtipe histopatologi,  kadar  CA125  dan  respon kemoterapi)  dengan  menggunakan  uji Gamma dan  kontingensi.  Nilai  p  dianggap bermakna  jika  p<0,05  dengan  interval kepercayaan  95%.  Hasil  analisis  uji  statistik dengan menggunakan uji Gamma
menunjukkan  tidak  ada  hubungan  yang bermakna  antara  kelompok  usia,  stadium klinis  dan  kadar  CA125    terhadap  ekspresi CD47.
Tabel 2. Distribusi ekspresi CD47 terhadap kelompok usia
Faktor-faktor klinikopatologi Ekspresi CD47 Tinggi Rendah n(%) n(%) Kelompok usia
- 19 – 24 tahun
- 25 – 30 tahun
- 31 – 36 tahun
- 37 – 42 tahun
- 43 – 48 tahun
- 49 – 54 tahun
- 55 – 60 tahun 0(0) 2(4) 0(0) 5(10) 3(6) 2(4) 0(0) 1(2) 2(4) 7(14) 3(6) 9(18) 12(24) 4(8) Total 12(24) 38(76) Subtipe histopatologi - LGSC
- HGSC
- MC
- EC - CCC 2(4) 3(6) 3(6) 2(4) 2(4) 8(16) 7(14) 7(14) 8(16) 8(16) Total 12(24) 38(76) Stadium klinik - Stadium I
- Stadium II
- Stadium III
- Stadium IV 2(4) 0(0) 8(16) 2(4) 10(20) 4(8) 22(44) 2(4) Total 12(24) 38(76) Kadar CA125 - <35 kU/L - >35 kU/L 2(4,4) 9(20) 11(24,4) 23(51,1) Total 11(24,4) 34(75,6) Respon kemoterapi - komplit
- parsial - persisten/pro gresif 3(9,1) 4(12,1) 0(0) 20(60,6) 5(15,2) 1(3) Total 7(21,2) 26(78,8)
Nilai  p  yang  didapatkan  berturut-turut adalah 0,130, 0,282 dan 0,323 (p>0,05). Pada kelompok  usia  didapatkan  nilai  r=-0,301 artinya arah korelasi negatif dengan kekuatan korelasi  lemah (Gambar  1A).  Stadium  klinis
dengan  nilai  r  sebesar  0,459  artinya  arah korelasi  positif  dengan  kekuatan  korelasi sedang  (Gambar  1C).  Kadar  CA125  dengan nilai  r=0,366  artinya  arah  korelasi  positif dengan  kekuatan  korelasi  lemah (Gambar 1D).
Gambar 1. Uji korelasi antara faktor-faktor klinikopatologi dan ekspresi CD47. (A) korelasi CD47 terhadap kelompok usia menunjukkan arah korelasi negatif.( B-E) Korelasi ekspresi CD47 terhadap subtipe histopatologi, stadium klinis, kadar CA125 dan respon kemoterapi, dengan arah korelasi positif
Demikian  juga  dengan  hasil  analisis  uji statistik  dengan  menggunakan  uji Contigensi menunjukkan  tidak  ada  hubungan  yang bermakna  antara  subtipe  histopatologi  dan respon  kemoterapi  terhadap  ekspresi  CD47 didapatkan  nilai  p  masing-masing  sebesar 0,956  dan  0,129.  Subtipe  histopatologi dengan  nilai  r=0,114  yang  artinya  arah korelasi  positif  dengan  kekuatan  korelasi sangat  lemah (Gambar  1B).  Respon
kemoterapi  dengan  nilai  r  sebesar  0,332 artinya arah korelasi positif dengan kekuatan korelasi lemah (Gambar 1E).
4. Pembahasan Penelitian  ini  mengelompokkan  usia berdasarkan  aturan Sturges karena  rentang yang  luas  dari  usia  pasien  saat  didiagnosis, termuda  19  tahun  dan  tertua  58  tahun. Penggunaan  aturan  Sturges  ini  bertujuan untuk  membuat  distribusi  usia  lebih sederhana  untuk  dianalisis.  Kelompok  usia mayoritas  kasus  karsinoma  ovarium  adalah kelompok  usia  49-54  tahun  sebanyak  14 kasus  (28%)  dan  kelompok  usia  43-48  tahun sebanyak  12  kasus  (24%)  yang  bila  di jumlahkan  kedua  kelompok  usia  tersebut, hampir  separuh  pasien  karsinoma  ovarium berkisar  pada  usia  43-54  tahun  sebanyak  26 kasus (52%).
Menurut  WHO  tahun  2014  angka kejadian  LGSC  terjadi  satu  dekade  lebih  dini daripada HGSC. Angka kejadian MC dijumpai dalam rentang usia yang cukup luas, rata-rata usia  45  tahun.  EC  sering  dijumpai  pada  usia kelima dan keenam dengan rata-rata usia 58 tahun. 8 Hasil  penelitian  ini  menunjukkan didapatkan HGSC terbanyak adalah kelompok usia  yang  lebih  muda  yaitu  43-48  tahun sebanyak 3 kasus. Kasus LGSC mayoritas juga pada  kelompok  usia  yang  lebih  muda  yaitu 31-36  tahun.  Insiden  dan  mortalitas karsinoma ovarium berbeda di setiap wilayah di dunia yang sangat dipengaruhi oleh faktor genetik  dan  faktor  lingkungan.  Faktor-faktor lain  termasuk  faktor-faktor  resiko  seperti pola hidup, riwayat merokok, alkohol, polusi, jenis  makanan,  aktivitas  fisik,  agen  infeksi dan radiasi ultra violet. 7 Simamora  dkk  (Lampung,  Indonesia) menemukan  kasus  karsinoma  ovarium banyak  dijumpai  pada  usia  yang  relatif  lebih muda  (>35  tahun)  namun  tidak  dijumpai hubungan  signifikan  antara  usia  dan  derajat histopatologi. 15 Ivanova  V  dkk  (Bulgaria)
menemukan  usia  penderita  karsinoma ovarium  banyak  dijumpai  pada  usia  <60 tahun,  mayoritas  pada  karsinoma  serosum tanpa dibedakan menjadi derajat rendah dan tinggi. 16 Deng  F  dkk,  mayoritas  HGSC  dan LGSC dijumpai pada usia <65 tahun. 17 Peres  LC  dkk  menemukan  kasus  HGSC banyak  pada  kelompok  usia  60-64  tahun sedangkan  penelitian  ini  mayoritas  pada kelompok usia lebih muda yaitu 43-48 tahun. Kasus  CCC  pada  penelitian  Peres  LC  dkk banyak  pada  kelompok  usia  55-59  tahun sedangkan  penelitian  ini  banyak  pada kelompok  usia  lebih  muda  uga  usia  43-48 tahun.  Hasil  yang  berbeda  dengan  Peres  LC dkk  karena  pengelompokan  usia  yang berbeda  rentangnya  menyesuaikan  dengan penemuan  umur  kasus  karsinoma  ovarium pada  masing-masing  penelitian.  Faktor genetik  dan  lingkungan  juga  berpengaruh selain faktor sampel yang cukup besar  pada penelitian  Peres  LC  dkk. 18 Usia  menopause mempunyai  risiko  lebih  tinggi  terjadinya karsinoma  ovarium  karena  terpapar  hormon estrogen  lebih  lama. 8 Teori  hipotesis incessant ovulation yaitu bahwa siklus ovulasi meningkat  rata-rata  perbulan  sehingga berhubungan  dengan  perbaikan  epitel permukaan  setelah  setiap  ovulasi  sehingga meningkatkan mutasi spontan. 19,20
Penelitian  ini  menemukan  1  kasus  EC berusia  19-24  tahun,  hal  ini  mungkin disebabkan faktor yang berhubungan dengan endometriosis.  Pasien  EC  yang  berhubungan dengan  endometriosis  dapat  muncul  pada pasien yang lebih muda 5-10 tahun dari rata- rata  pasien  EC  tanpa  endometriosis. 8 Meningkatnya  usia  berhubungan  dengan stadium  lanjut  saat  pertama  kali  didiagnosis sehingga ketahanan hidup menurun bersamaan dengan meningkatnya usia. 21
Menurut  WHO  tahun  2014  karsinoma ovarium  banyak  dijumpai  pada  stadium lanjut,  hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  ini bahwa  kasus  terbanyak  pada  stadium    III
yaitu  sebanyak  9  kasus  (90%). 2,8 Singh  dkk, Wang CL dkk,  Ivanova dkk, Zhou dkk, Deng F dkk    menemukan  bahwa  stadium  karsinoma ovarium  menurut  subtipe  histopatologi didominasi  HGSC  dan  pada  stadium    III  dan IV,  sejalan  dengan  penelitian  ini  didapatkan mayoritas  pada  HGSC  dan  didominasi  pada stadium  III sebanyak 5 kasus (50%). 15–17,22,23 Hasil  ini  dikarenakan  kasus  karsinoma serosum  merupakan  kasus  dengan  insiden paling  banyak  di  antara  jenis  karsinoma ovarium  lainnya,  terutama  untuk  HGSC. Pasien  yang  datang  berobat  ke  rumah  sakit Mohammad  Hoesin Palembang juga banyak dijumpai  setelah  stadium  lanjut  (III  dan  IV) dikarenakan  secara  klinis  stadium  awal biasanya tanpa keluhan. 7
Kadar  CA125  <  35  U/mL  tidak  dijumpai pada HGSC sebaliknya pada kadar CA125>35 U/mL  didapatkan  paling  tinggi  pada  subtipe ini di antara subtipe yang lain yaitu sebanyak 8  kasus  (100%).  Penelitian  ini  menunjukkan bahwa  kejadian  HGSC  berbanding  lurus dengan  semakin  tingginya  kadar  CA125 sejalan  dengan  penelitian  Vasquez  FM  dkk dan  Kobel  dkk. 20,24 Kobel  dkk  juga  meneliti bahwa  kadar  CA125  sangat  tinggi  pada  80% pasien dengan stadium IV, hal ini dikarenakan level  kadar  CA125  tergantung  dari  stadium penyakit  dan  tipe  histologi  karena  antigen CA125  dihasilkan  oleh  sel-sel  epitel  kanker ovarium. 24–27 Sebagian besar kasus karsinoma ovarium dijumpai  dengan  respon  kemoterapi  yang komplit, hanya dijumpai 1 kasus persisten/progresif  yaitu  pada  CCC.  Respon terapi  yang  komplit  dijumpai  pada kebanyakan  pasien  yang  menerima  inisial kemoterapi  namun  dapat  tetap  dijumpai rekurensi  penyakit  karena  resisten  terhadap kemoterapi.  Pendekatan  terapi  target imunoterapi dapat dipertimbangkan menjadi salah satu terapi untuk karsinoma ovarium. 28 Penelitian    Zhao  dkk,  Wang  JH  dkk  dan Tan  M  dkk  meneliti  bahwa  tidak  ada
hubungan  yang  signifikan  antara  usia  dan ekspresi  CD  47,  berturut-turut  dengan  nilai p=0,878, p=0,526, dan p>0,05,  hal ini sejalan dengan  penelitian  ini. 22,29,30 Arah  korelasi yang  negatif  menunjukkan  bahwa  bila kelompok  usia  pasien  karsinoma  ovarium semakin muda maka  kadar CD47 tinggi, atau bila kelompok usia pasien karsinoma ovarium semakin  tua  maka  kadar  CD47  semakin rendah  dan  sebaliknya.  Zhao  dkk  yang mengelompokkan  pasien  berdasarkan  usia <60 dan >60 tahun, nilai p=0,878 sedangkan Wang dkk mendapatkan nilai p=0,547 dengan membagi  kelompok  usia  sama  seperti penelitian  Zhao  dkk.  Yuan    J  membagi  usia menjadi  <50  tahun  dan  >50  tahun  dengan nilai p=0,34 namun penelitian dilakukan pada kasus  kanker  payudara  dengan triple negative . 29,31,32 Data pada penelitian ini tidak sejalan dengan Aktas S dkk dan Baccelli I dkk. Aktas  S  dkk  mendapatkan  bahwa  ekspresi CD47  meningkat  seiring  usia  dengan  nilai  p yang signifikan (p=0,018), hasil yang berbeda dikarenakan menggunakan uji C hi square dan Mann  whitney selain  jumlah  pasien  lebih banyak,  serta  dilakukan  pada  kasus neuroblastoma.  Penelitian  Baccelli    I  dkk dengan  pembagian  usia  yaitu  <60,77  dan >60,77  dengan  p=0,001,  diteliti  pada  kanker payudara  tipe  luminal. 33,34 Nagahara  dkk meneliti  ekspresi  CD  47  terhadap  usia  pada kanker  payudara  dan  dibedakan  dengan ekspresi  CD47  di  sumsum  tulang  dan  darah perifer. Nagahara dkk mendapatkan hubungan  usia  dengan  ekspresi  CD47 signifikan  hanya  dijumpai  di  sumsum  tulang (p=0,01). 35
Ekspresi CD47 yang tinggi pada HGSC dan MC sedangkan subtipe histopatologi karsinoma  ovarium  terhadap  ekspresi  CD47 yang rendah, terbanyak pada CCC, LGSC dan EC.  Hasil  ini  sejalan  dengan  Brightwell  dkk walaupun  Brigthwell  dkk  tidak  membedakan karsinoma  serosum  menjadi  derajat  rendah ataupun yang tinggi. Sejalan juga dengan Liu
R dkk bahwa ekspresi CD47 yang tinggi secara berturut-turut dijumpai banyak pada subtipe serosum, MC, EC dan terakhir CCC. Liu R dkk ini tidak sejalan dengan penelitian ini karena lebih banyak dijumpai pada MC dan serosum pada  ekspresi  CD47  yang  rendah. 2,13 Jumlah sampel yang lebih banyak pada penelitian Liu R  dkk  ini  mungkin  menyebabkan  hasil  yang berbeda.
Brightwell  dkk  sejalan  dengan  penelitian ini bahwa tidak terdapat hubungan bermakna ekspresi  CD47  dengan  subtipe  histopatologi karsinoma  ovarium  (p=0,8).  Olcucuoglu  dkk juga  meneliti  bahwa  subtipe  histologi  tidak dijumpai  hubungan  yang  bermakna  pada kandung  kemih/ bladder, begitu  juga  pada organ  paru  menurut  penelitian  Zhao  dkk (p=0,310). 13,29,36 Penelitian  ini  tidak  sejalan dengan Wang CL dkk bahwa CD47 berkorelasi positif  dan  signifikan  terhadap  histologi  dan derajat/ grade tumor  pada  karsinoma ovarium. 22 Wang  CL  dkk  menggunakan sampel  yang  relatif  tidak  jauh  berbeda dengan  penelitian  ini  namun  analisis  dan pengolahan data menggunakan prism version 6.0 software .
Stadium klinis FIGO pada semua subtipe histopatologi  karsinoma  ovarium  terbanyak adalah  stadium  lanjut  pada  semua  tingkat ekspresi CD47, sejalan dengan penelitian  Liu R  dkk,  Wang  CL,  dan  Tan  dkk. 2,22,30 Hasil penelitian ini sejalan dengan Liu R dkk bahwa ekspresi  CD47  yang  rendah  lebih  banyak dijumpai  daripada  yang  tinggi.  Penelitian  ini tidak  sejalan  dengan  penelitian  Brightwell dkk,  Wang  H  dkk  dan  Li  Y  dkk  didapatkan bahwa  ekspresi  CD47  yang  tinggi  lebih banyak  dijumpai  daripada  ekspresi  CD47 yang  rendah.  Ketiga  penelitian  ini  juga banyak dijumpai terpulas pada stadium yang lanjut. 13,14,37
Nagahara  M  dkk  meneliti  ekspresi  CD  47 yang rendah, baik di sumsum tulang maupun di  darah  perifer  lebih  banyak  dari  ekspresi CD47  yang  tinggi  namun    hubungan  antara
ekspresi  CD47  dan  stadium  klinik  pada penelitian  ini  adalah  tidak  bermakna. 35 Sejalan  dengan  penelitian  Brightwell  dkk (p=0.16),  Li  Y  dkk  (p=0,5631)  dan  Wang  JH (p=0,252), juga pada penelitian Wang CL dkk dan  Tan  M  dkk  didapatkan  bahwa  tidak dijumpai  hubungan  yang  bermakna  antara stadium  klinik  dengan  ekspresi  CD47  pada karsinoma ovarium karena proses fagositosis terhadap  sel-sel  tumor  tidak  dihalangi  oleh ikatan CD47 dangan SIRPα pada makrofag. 13,14,31 Uji korelasi menunjukkan bila stadium  klinis  pasien  karsinoma  ovarium semakin lanjut  maka  kadar CD47 tinggi, atau bila stadium klinis pasien karsinoma ovarium semakin  dini    maka  kadar  CD47  semakin rendah,  dan  sebaliknya.  Wang  H  dkk menemukan bahwa terdapat hubungan yang bermakna  antara  ekspresi  CD47  dengan stadium  klinis  FIGO  (p=0,001). 37 Wang  H mengelompokkan  stadium  I  dan  II    menjadi satu  kelompok,  stadium  III  dan  IV  menjadi satu  kelompok  yang  lain  sedangkan  pada penelitian  ini  mengelompokkan  stadium  dini yang hanya terdiri dari stadium I dan stadium lanjut  terdiri  dari  stadium  II-IV,  hal  ini mungkin  menyebabkan  keluaran  yang berbeda dengan penelitian Wang H. Kadar ekspresi CD47 yang tinggi  dijumpai dominan pada kadar CA125 >35 U/mL. Kadar ekspresi  CD47  yang  rendah  sebaliknya dominan  dijumpai  pada  kadar  CA125  <  35 U/mL.  Penelitian  ini  tidak  sesuai  dengan penelitian Li Y dkk bahwa dijumpai hubungan yang  bermakna  antara  kadar  CA125  dan ekspresi  CD47  dengan  p=0,0205,  mungkin dikarenakan  kadar  CA125  yang  diukur  pada penelitian  Li  Y  dkk  ini  menggunakan cut  off 600 U/mL. 14
Kasus karsinoma ovarium dengan kehamilan  tidak  dilakukan  kemoterapi  untuk mempertahankan
kehamilan tersebut. Respon komplit/sensitif terhadap kemoterapi banyak    pada  ekspresi  CD47  yang  rendah yaitu  20  dari  32  kasus  (63%).  Respon
progresif/persisten  tidak  dijumpai  (0%)  pada ekspresi  CD47  yang  rendah.  Hasil  ini  sejalan dengan  penelitian  Brightwell  dkk,  Liu  R  dkk, Wang  H  dkk  dan  Li  Y  dkk.  Hasil  sejalan dengan penelitian Li Y dkk yang menyatakan bahwa  CD47  dengan  ekspresi  yang  rendah memiliki  respon  terapi  yang  lebih  baik  pada terapi  standar  (kemoterapi)  walaupun  tidak ada hubungan yang bermakna antara respon kemoterapi  terhadap  ekspresi  CD47. 2,13,14,37
Sebaliknya  penelitian  Wang  H  dkk mendapatkan  p=0,015  dan  Brightwell  dkk (p=0,037), sehingga dijumpai hubungan yang bermakna  antara  kemoterapi  terhadap ekspresi  CD47. 13,37 Hasil  yang  berbeda dikarenakan  sampel  lebih  besar  pada penelitian Wang H dkk dan Brightwell dkk. Keterbatasan  penelitian  ini  adalah  tidak dilakukan  uji  ketahanan  hidup  untuk mengetahui  prognosis  karsinoma  ovarium berdasarkan  ekspresi  CD  47.  Penelitian- penelitian  yang  melakukan  uji  ketahanan hidup  dengan  metode Kaplan  Meier menunjukkan  ekspresi  CD47  berhubungan dengan  ketahanan  hidup  pasien  karsinoma ovarium.  Brightwell  dkk  menemukan  bahwa median overall  survival (OS)  adalah  37,64 bulan  pada  ekspresi  CD47  yang  tinggi sedangkan ekspresi CD47 yang rendah adalah lebih  panjang  yaitu  45,26  bulan  walaupun secara  statistik  tidak  signifikan  (p=0,92). Median  progression  free  survival (PFS) tercatat 21,86 bulan pada ekspresi CD47 yang tinggi  dan  24,6  bulan  pada  ekspresi  CD47 yang  rendah.  Wang  H  dkk  menyimpulkan bahwa  rata-rata  ketahanan  hidup  pasien dengan  ekspresi  CD47  yang  tinggi  lebih rendah (p=0,003). Li Y dkk juga mendapatkan ekspresi  CD47  yang  tinggi  secara  signifikan memperpendek Overall survival time . Hal ini mengindikasikan  bahwa  peningkatan  CD47 berhubungan  dengan  prognosis  yang  buruk pada karsinoma ovarium. 13,14,37

## 5. Kesimpulan
Penelitian  ini  menemukan  bahwa  tidak ada  korelasi  yang  bermakna  antara  ekspresi CD47  yang  tinggi  terhadap  faktor-faktor klinikopatologi  pada  karsinoma  ovarium, namun  ada  kecenderungan  semakin  tinggi ekspresi CD47 semakin muda kelompok usia, semakin  lanjut  stadium  klinis  dan  semakin tinggi kadar CA125.
Daftar Pustaka 1. Hansen  JM,  Coleman  RL,  Sood  AK.
Targeting  the  tumour  microenvironment in  ovarian  cancer.  Eur  J  Cancer.
2016;56:131–43.
2. Liu R, Wei H, Gao P, Yu H, Wang K, Fu Z, et al.  CD47  promotes  ovarian  cancer progression  by  inhibiting  macrophage phagocytosis. Oncotarget. 2017;8(24):39021. 3. Rastogi M, Gupta S, Sachan M. Biomarkers towards  ovarian  cancer  diagnostics: present  and  future  prospects.  Brazilian Arch Biol Technol. 2016;59. 4. Jemal RS, Siegel R. E: Ward et al.: Cancer Statistic. CA Cancer J Clin. 2008;58:71–96. 5. Ferlay  J,  Colombet  M,  Soerjomataram  I, Mathers  C,  Parkin  DM,  Piñeros  M,  et  al. Estimating the global cancer incidence and mortality in 2018: GLOBOCAN sources and methods.  Int  J  cancer.  2019;144(8):1941– 53. 6. Merritt  MA,  Bentink  S,  Schwede  M, Iwanicki MP, Quackenbush J, Woo T, et al. Gene expression signature of normal cell- of-origin predicts ovarian tumor outcomes. PLoS One. 2013;8(11):e80314. 7. Razi  S,  Ghoncheh  M,  Mohammadian- Hafshejani A, Aziznejhad H, Mohammadian  M,  Salehiniya  H.  The incidence and mortality of ovarian cancer and  their  relationship  with  the  Human Development Index in Asia. Ecancermedicalscience. 2016;10. 8. Carcangiu  ML,  Kurman  RJ,  Carcangiu  ML, Herrington  CS.  WHO  classification  of tumours  of  female  reproductive  organs. International  Agency  for  Research  on Cancer; 2014.
9. Golubovskaya V, Berahovich R, Zhou H, Xu S,  Harto  H,  Li  L,  et  al.  CD47-CAR-T  cells effectively kill target cancer cells and block pancreatic tumor growth. Cancers (Basel).
2017;9(10):139.
10.   Schürch  CM,  Forster  S,  Brühl  F,  Yang  SH, Felley-Bosco  E,  Hewer  E.  The  “don’t  eat me”  signal  CD47  is  a  novel  diagnostic biomarker  and  potential  therapeutic target for diffuse malignant mesothelioma. Oncoimmunology. 2018;7(1):e1373235. 11.   Sick  E,  Jeanne  A,  Schneider  C,  Dedieu  S, Takeda  K,  Martiny  L.  CD47  update:  a multifaceted  actor  in  the  tumour microenvironment of potential therapeutic  interest.  Br  J  Pharmacol. 2012;167(7):1415–30.
12.   Orozco-Morales  M,  Soca-Chafre  G,
Barrios-Bernal  P,  Hernández-Pedro  N, Arrieta  O.  Interplay  between  cellular  and molecular inflammatory mediators in lung cancer. Mediators Inflamm. 2016;2016. 13.   Brightwell RM, Grzankowski KS, Lele S, Eng
K,  Arshad  M,  Chen  H,  et  al.  The  CD47 “don’t  eat  me  signal”  is  highly  expressed in  human  ovarian  cancer.  Gynecol  Oncol.
2016;143(2):393–7.
14.   Li Y, Lu S, Xu Y, Qiu C, Jin C, Wang Y, et al.
Overexpression  of  CD47  predicts  poor prognosis  and  promotes  cancer  cell invasion  in  high-grade  serous  ovarian carcinoma. Am J Transl Res. 2017;9(6):2901. 15.   Simamora  RPA.  HUBUNGAN  USIA, JUMLAH  PARITAS,  DAN  USIA  MENARCHE
TERHADAP  DERAJAT  HISTOPATOLOGI KANKER OVARIUM DI RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK  BANDARLAMPUNG  TAHUN 2015-2016. 2018;
16.   Ivanova V, Dikov T, Dimitrova N. Histologic subtypes  of  ovarian  carcinoma:  selected diagnostic  and  classification  problems  in Bulgaria: is low hospital volume an issue? Tumori J. 2017;103(2):148–54.
17.   Deng F, Xu X, Lv M, Ren B, Wang Y, Guo W, et  al.  Age  is  associated  with  prognosis  in serous  ovarian  carcinoma.  J  Ovarian  Res. 2017;10(1):36.
18.   Peres  LC,  Cushing-Haugen  KL,  Köbel  M,
Harris HR, Berchuck A, Rossing MA, et al. Invasive  epithelial  ovarian  cancer  survival by histotype and disease stage. JNCI J Natl Cancer Inst. 2019;111(1):60–8. 19.   Singh  N,  McCluggage  WG,  Gilks  CB. High-grade serous carcinoma of tubo-ovarian origin: recent developments. Histopathology. 2017;71(3):339–56.
20.   Morales-Vásquez F, Pedernera E, Reynaga- Obregón J, López-Basave HN, Gómora MJ, Carlón E, et al. High levels of pretreatment CA125 are associated to improved survival in high grade serous ovarian carcinoma. J Ovarian Res. 2016;9(1):41.
21.   Tortorella L, Vizzielli G, Fusco D, Cho WC, Bernabei  R,  Scambia  G,  et  al.  Ovarian cancer  management  in  the  oldest  old: improving  outcomes  and  tailoring treatments. Aging Dis. 2017;8(5):677.
22.   Wang C-L, Lin M-J, Hsu C-Y, Lin H-Y, Tsai H- P,  Long  C-Y,  et  al.  CD47  promotes  cell growth  and  motility  in  epithelial  ovarian cancer. Biomed Pharmacother. 2019;119:109105. 23.   Zhou  J,  Wu  S-G,  Wang  J,  Sun  J-Y,  He  Z-Y,
Jin  X,  et  al.  The  effect  of  histological subtypes  on  outcomes  of  stage  IV epithelial  ovarian  cancer.  Front  Oncol. 2018;8:577.
24.   Kobel M, Kalloger SE, Boyd N, McKinney S, Mehl  E,  Palmera  C,  et  al.  Ovarian carcinoma subtypes are different diseases: implications  for  biomarker  studies.  PLoS Med. 2008;5(12):1749–61.
25.   Duffy MJ, Bonfrer JM, Kulpa J, Rustin GJS, Soletormos  G,  Torre  GC,  et  al.  CA125  in ovarian cancer: European Group on Tumor Markers  guidelines  for  clinical  use.  Int  J Gynecol Cancer. 2005;15(5).
26.   Gronlund  B,  Hansen  HH,  Høgdall  C, Høgdall  EVS,  Engelholm  SA.  Do  CA125 response  criteria  overestimate  tumour response  in  second-line  treatment  of epithelial ovarian carcinoma? Br J Cancer. 2004;90(2):377–82.
27.   Chan  DW,  Bast  Jr  RC,  Shih  IM,  Sokoll  LJ,
Sölétormos  G.  Tumor  markers  in  ovarian cancer.  Use  tumor  markers  Testic prostate,  Color  breast  ovarian  cancers. 2009;51–9.
28.   Rojas  V,  Hirshfield  KM,  Ganesan  S, Rodriguez-Rodriguez L. Molecular characterization  of  epithelial  ovarian cancer:  implications  for  diagnosis  and treatment. Int J Mol Sci. 2016;17(12):2113. 29.   Zhao  H-J,  Pan  F,  Shi  Y-C,  Luo  X,  Ren  R-R, Peng  L-H,  et  al.  Prognostic  significance  of
CD47 in human malignancies: a systematic review  and  meta-analysis.  Trans  Cancer
Res. 2018;7:609–21.
30.   Tan M, Zhu L, Zhuang H, Hao Y, Gao S, Liu S, et al. Lewis Y antigen modified CD47 is an  independent  risk  factor  for  poor prognosis  and  promotes  early  ovarian cancer  metastasis.  Am  J  Cancer  Res.
2015;5(9):2777.
31.   Wang  J,  Huang  S,  Zhang  L,  Liu  Z,  Liang  R, Jiang  S,  et  al.  Combined  prognostic  value of the cancer stem cell markers CD47 and CD133  in  esophageal  squamous  cell carcinoma.  Cancer  Med.  2019;8(3):1315– 25.
32.   Yuan J, Shi X, Chen C, He H, Liu L, Wu J, et al.  High  expression  of  CD47  in  triple negative  breast  cancer  is  associated  with epithelial - mesenchymal  transition  and poor prognosis. Oncol Lett. 2019;18(3):3249–55.
33.   Aktas S, Ozdemir APE, Serinan EO, Altun Z,
Olgun  N.  “Don’t  Eat  Me”  Signals  of Neuroblastoma  by  CD47  for  Immune Escape: A Novel Prognostic Biomarker. In: Multidisciplinary Digital Publishing Institute Proceedings. 2018. p. 1538. 34.   Baccelli  I,  Stenzinger  A,  Vogel  V,  Pfitzner BM,  Klein  C,  Wallwiener  M,  et  al.  Co- expression  of  MET  and  CD47  is  a  novel prognosticator for survival of luminal-type breast  cancer  patients.  Oncotarget. 2014;5(18):8147.
35.   Nagahara M, Mimori K, Kataoka A, Ishii H, Tanaka  F,  Nakagawa  T,  et  al.  Correlated expression  of  CD47  and  SIRPA  in  bone marrow  and  in  peripheral  blood  predicts recurrence  in  breast  cancer  patients.  Clin cancer Res. 2010;16(18):4625–35.
36.   Olcucuoglu E, Sirin ME, Aydog G, Gazel E, Tastemur  S,  Odabas  O.  Relationship between  immunohistochemical  staining
extent  of  CD47  and  histopathologic features of bladder tumor. Cent Eur J Urol. 2017;70(4):349.
37.   Wang H, Tan M, Zhang S, Li X, Gao J, Zhang D,  et  al.  Expression  and  significance  of CD44, CD47 and c-met in ovarian clear cell carcinoma. Int J Mol Sci. 2015;16(2):3391– 404.