ISSN (P) 2088-3536 ISSN (E) 2528-3375
http://jurnal.fkm.untad.ac.id/index.php/preventif

## Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Tingkat Kemandirian Activity
Daily Living (ADL) pada Pasien Pasca Stroke di UPT. RSUD Undata

## Provinsi Sulawesi Tengah
Marselina 1 , Finni Alfisyah* 1 , Hasanah 2 , Muh. Jusman Rau 1
1 Department Epidemiology, Faculty of Public Health, Tadulako University, Palu, Indonesia 2 Department Nutrition, Faculty of Public Health, Tadulako University, Palu, Indonesia
Author's Email Correspondence (*): finnialfisyah15@yahoo.com (082345511599)

## ABSTRAK
Stroke menyebabkan kelumpuhan hemiplegia/hemiparesis yang diakibatkan oleh kerusakan jaringan otak pada  bagian  berlawanan  anggota  tubuh.  Kelumpuhan  tersebut  menyebabkan kecacatan  pada  pasien sehingga  sulit untuk  melakukan  aktivitas dan menjadi bergantung  kepada  orang lain. Stroke merupakan penyebab  kematian kedua dan  penyebab  utama  kecacatan  di  dunia. Data  Riskesdas Tahun  2018  untuk Wilayah  Sulawesi  Tengah  mengenai  prevalensi  PTM  menunjukkan stroke berada  pada  urutan  ke  dua dengan  persentasi  10,9%. Activity  Daily  Living (ADL)  adalah  proses  rehabilitasi  dengan  membiasakan pasien beraktivitas secara  mandiri  meliputi penggunaan  toilet,  makan,  berpakaian/berdandan dan berpindah  tempat,  dengan  merapkan  ADL membantu  pasien  agar cepat  pulih  dari  ketergantungannya. Kemandirian ADL dapat terhambat jika dukungan yang diterima kurang, adanya depresi dan keparahan stroke yang diderita. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat kemandirian ADL pada pasien  pasca stroke di  UPT.  RSUD  Undata  Provinsi  Sulawesi  Tengah.  Jenis  penelitian  ini  adalah kuantitatif  dengan  pendekatan cross  sectional.  Besar  sampel  dalam  penelitian  ini  adalah  70  orang  yang diambil melalui teknik purposive sampling. Analisis data menggunakan uji Spearman rank dengan hasil analisis  variabel  tingkat  depresi  terhadap  kemandirian  ADL  yaitu ρ -value 0,000,  hasil  analisis  variabel dukungan keluarga terhadap kemandirian ADL yaitu ρ -value 0,047, dan hasil analisis variabel jenis stroke terhadap kemandirian ADL yaitu ρ -value 0,524. Kesimpulan dari penelitian ini yaitu ada hubungan yang signifikan  antara  tingkat  depresi  dan  dukungan  keluarga  terhadap  kemandirian  ADL  pada  pasien  pasca stroke di UPT. RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah, dan tidak ada hubungan yang signifikan antara jenis  stroke  yang  diderita  terhadap  kemandirian  ADL  pada  pasien  pasca stroke di  UPT.  RSUD  Undata Provinsi Sulawesi Tengah.
Kata Kunci: Activity Daily Living, Stroke.
Published by: Tadulako University Address:
Jl.Soekarno Hatta KM 9. Kota Palu, Sulawesi Tengah, Indonesia.
Phone: +628114120202
Email: Preventif.fkmuntad@gmail.com
Article history : Received : 25 08 2021
Received in revised form : 12 12 2021 Accepted : 30 12 2021 Available online 31 12 2021 licensed by Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.

## ABSTRACT
Stroke causes hemiplegic paralysis/hemiparesis which is caused by damage to brain tissue on the opposite side of the body. The paralysis causes disability in the patient making it difficult to carry out activities and become dependent on others. Stroke is the second leading cause of death  and  the  leading  cause  of  disability  in  the  world.  The  2018  Riskesdas  data  for  the Central  Sulawesi  Region  regarding  the  prevalence  of  NCDs  shows  that  stroke  is  in  second place with a percentage of 10.9%. Activity Daily Living (ADL) is a rehabilitation process by familiarizing  patients  with  independent  activities  including  using  the  toilet,  eating, dressing/dressing, and moving places, by applying ADL to help patients recover quickly from their dependence. ADL independence can be hampered if the support is not received by the patient, there is depression, and the severity of the stroke suffered. The purpose of this study was  to  determine  the  level  of  ADL  independence  in  post-stroke  patients  at  UPT.  Undata Hospital,  Central  Sulawesi  Province. This  research  was  quantitative  with  a  cross-sectional approach.  It  consists  of  70  samples  that  were  taken  through  the  purposive  sampling technique. The analysis shows that the ρ -value of the depression level on ADL independence is 0.000, the family support is 0.047, and the type of stroke suffered on ADL independence is 0.524.  This  research  concludes  that  there  is  a  significant  relationship  between  the  level  of depression and family support for ADL independence, and there is no significant relationship between  the  types  of  a  stroke  suffered  and  ADL  independence  in  post-stroke  patients  at Undata Regional Hospital of Central Sulawesi Province.
Keywords : Activity Daily Living, Stroke.

## PENDAHULUAN
Frekuensi  terjadinya  Penyakit  Tidak  Menular  (PTM)  semakin  meningkat  di  kalangan masyarakat. Kematian akibat PTM banyak terjadi pada negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah, sebagian besar kematian diakibatkan oleh penyakit kardiovaskular.(1) Stroke merupakan  penyakit kardiovaskular yaitu  gangguan  fungsional  otak  berupa  kelumpuhan saraf atau defisit neurologis akibat adanya gangguan aliran darah menuju ke otak yang dapat muncul secara mendadak dan cepat dalam beberapa jam atau dalam beberapa detik sehingga mengakibatkan  terjadinya  sumbatan  atau  perdarahan  pada  salah  satu  bagian  otak  dan menyebabkan  hilangnya  fungsi  otak  bahkan  adanya  dampak  kecacatan. Stroke dapat dibedakan  menjadi  dua  berdasarkan  penyebabnya,  yaitu  stroke iskemik (non  perdarahan) yang  terjadi  akibat  suplai  darah  ke  otak  terhambat  atau  terhenti  sehingga  menyebabkan terjadinya  sumbatan  pada  pembuluh  darah  arteri  yang  mengalirkan  ke  otak,  dan stroke hemoragik (perdarahan) yang terjadi karena perdarahan atau rusaknya pembuluh darah pada otak.(2)
Data World  Stroke  Organization (WSO)  menunjukkan  bahwa stroke merupakan penyebab  kematian  kedua  terbanyak  di  dunia  dengan  jumlah  kematian  hampir  6  juta penduduk  pada  tahun  2016, stroke juga  merupakan  penyebab  utama  kecacatan  fisik  yang terjadi  pada  usia  produktif  dan  usia  lanjut  dengan  lebih  dari  13  juta  kasus  baru  setiap tahunnya.(3) Dampak  kecacatan  akibat stroke yang  banyak  diderita  pasien  adalah kelumpuhan dalam bentuk hemiplegia (kelumpuhan pada satu kaki atau  satu tangan bahkan satu bagian wajah) atau hemiparesis (keadaan lumpuh tapi tidak sepenuhnya pada satu kaki atau  satu  tangan,  atau  satu  bagian  wajah)  yang  dapat  diakibatkan  oleh  jaringan  otak  yang rusak pada bagian berlawanan dari anggota tubuh.(4) Terdapat 40% dari 2 juta pasien stroke yang  membutuhkan  bantuan  dalam  melakukan  aktivitas  sehari-hari,  salah  satunya  yaitu kelemahan  bagi  pasien  untuk  menjalani  perawatan  diri.  Aktivitas  sehari-hari  atau Activity daily living (ADL) adalah proses rehabilitasi pasien stroke dalam melakukan kegiatan sehari- hari  yang  dilakukan  seseorang  untuk  memenuhi  kebutuhan  hidupnya.  Membiasakan  pasien menerapkan  ADL  secara  mandiri  dapat  membantu  pasien stroke agar  cepat  pulih  dari ketergantungannya. Penerapan ADL secara mandiri pada pasien stroke juga akan membantu mereka  agar  menjalani  hidup  dengan  tidak  berketergantungan  dengan  orang  lain  serta membantu  proses  rehabilitasi  lebih  cepat.  Penderita stroke mengalami  kelemahan  dan penurunan daya tahan otot, penurunan ruang gerak, gangguan sensasi, dan masalah pada pola berjalan,  hal  ini  menyebabkan  penurunan  kemampuan  penderita  stroke  dalam  pemenuhan ADL.(5)
South  East  Asian  Medical  Information  Centre (SEAMIC)  mengatakan  bahwa  angka kematian stroke terbesar di Asia Tenggara terjadi di Indonesia. Setiap tahun diperkirakan ada 500.000 penduduk  yang terkena serangan stroke di Indonesia dan sekitar 25% atau 125.000 orang  meninggal,  sedangkan  untuk  sisanya  mengalami  kecacatan  ringan  atau  bahkan  dapat menjadi  cacat  berat.(6) Data  Riskesdas  pada  Tahun  2018  untuk  Wilayah  Sulawesi  Tengah mengenai  prevalensi  PTM  menunjukkan  bahwa stroke berada  pada  urutan  ke  dua  dengan persentasi  10,9%  setelah  hipertensi  (34,1%).(7) Kemudian  berdasarkan  studi  pendahuluan yang  dilakukan  di UPT. RSUD  Undata Provinsi  Sulawesi  Tengah yang  menjadi  pusat rujukan  utama  di  Kota  Palu  terdapat  kesenjangan  jumlah  penderita stroke dari  tahun  2018 dengan  jumlah  117  pasien,  mengalami  peningkatan  menjadi  187  pasien  pada  tahun  2019, kemudian pada tahun 2020 mengalami penurunan yaitu menjadi 151 pasien. Terlihat bahwa tejadi  kecenderungan yang  menyebabkan  meningkatnya  jumlah  kasus  penderita stroke
diakibatkan  karena  adanya  transisi  demografi  dan  teknologi  di  Indonesia  yang menyebabkan perubahan pola PTM stroke yang sebelumnya didominasi oleh orang tua yang berusia di atas 50 tahun ke atas, namum sekarang juga dapat menyerang pasien di bawah 50 tahun bahkan pada kalangan remaja.(8)
Pasien stroke akan  kesulitan atau bahkan  tidak bisa  beradaptasi  dengan  baik terhadap kondisi dan dampak negatif dari serangan stroke, banyaknya keterbatasan dalam melakukan aktivitas juga mendorong pasien berpikir bahwa hidupnya selalu bergantung pada orang lain dan  merasa  tidak  berguna. Depresi  yang  dibiarkan  akan  menghambat  pasien  dalam melakukan  ADL.  Dukungan  Keluarga  berperan  penting  dalam  meningkatkan  kemandirian ADL,  hal  ini  dikarenakan  keluarga  merupakan  kerabat  terdekat  pasien.  Dukungan  keluarga yang  bersifat  positif  seperti  memberikan  motivasi,  saran,  meluangkan  waktu  dan  juga membantu  pengobatan  pasien  akan menumbuhkan  rasa  percaya  diri  dan  keyakinan  akan sembuh,  dukungan  yang  positif  juga  akan  membantu  menumbuhkan  semangat  pada  pasien untuk terus berlatih. Saat pertama mengalamai stroke, kemandirian ADL pada pasien stroke hemoragik dan pasien stroke iskemik keduanya berada pada kategori ketergantungan total, hal ini  dikarenakan  dampak  berupa  kelumpuhan  motorik  dan  penurunan  kesadaran  yang merupakan dampak terbesar yang disebabkan oleh stroke. Perburukan kondisi pasien terparah terjadi pada jenis stroke hemoragik, dengan perburukan kondisi tubuh yang parah maka akan menghambat pasien dalam melakukan ADL. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor yang  berhubungan  dengan kemandirian  pasien  pasca  stroke  dalam  melakukan activity  daily  living (ADL)  pasien  pasca  stroke  di  UPT.  RSUD  Undata  Provinsi  Sulawesi Tengah.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif  dengan  menggunakan  pendekatan observasional  analitik dengan  desain cross  sectional  study.  Metode  Kuantitatif  digunakan sebagai  metode  untuk  meneliti  populasi  atau  sampel  tertentu,  pengumpulan  data menggunakan  instrumen  penelitian  berupa  kuesioner.  Kemandirian  ADL  diukur menggunakan Bather  Index dan  depresi  diukur  menggunakan Hamilton  Depression  Rating Scale (HDRS). Analisis  data  bersifat statistic, dengan  tujuan  untuk  menguji  hipotesis  yang telah  ditetapkan.  Variabel  dependen  dalam  penelitian  ini  adalah  tingkat  kemandirian  ADL pasien  pasca  stroke sedangkan  variabel  independen  adalah  tingkat  depresi,  dukungan
keluarga dan jenis stroke yang diderita. Lokasi pada penelitian ini dilaksanakan di UPT. RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah dengan waktu penelitian yaitu dimulai pada tanggal 04  November  s.d  28  Desember  tahun  2020. Populasi  pada  penelitian  ini  yaitu  pasien  pasca stroke  yang  pernah  mendapatkan  perawatan  baik  rawat  inap  maupun  rawat  jalan  di UPT. RSUD  Undata  Provinsi  Sulawesi  Tengah yaitu  sebanyak  154  pasien dengan  teknik pengambilan sampel menggunakan purposive sampling dengan kriteria inklusi pasien stroke rawat  jalan  maupun  rawat  inap  di  UPT.  RSUD.  Undata  Palu  Provinsi  Sulawesi  Tengah, berdomisili di Kota Palu, responden dapat berkomunikasi dengan baik., dan kriteria eksklusi yaitu responden  merupakan  pasien  rujukan  dari  luar  Kota  Palu. Analisis  data  dilakukan menggunakan  2 cara  yaitu  analisis  univariat untuk  menggambarkan  karateristik  sampel responden, serta variabel independen yaitu depresi, dukungan keluarga dan jenis stroke yang diderita dan variabel dependen yaitu tingkat kemandirian Activity Daily Living (ADL) pasien pasca stroke. Kedua  yaitu  analisis  bivariat untuk  mengetahui  kuatnya  hubungan  dan  arah hubungan  antara  variabel  dependen  dengan  variabel  independen.  Pada  penelitian  ini,  untuk mengatahui  faktor-faktor  yang  berhubungan  dengan Activity Daily Living (ADL) menggunakan uji hipotesis Spearman rank.

## HASIL

## Analisis Univariat
Analisis  univariat  bertujuan  untuk  menggambarkan  distribusi  frekuensi  masing- masing  variabel, baik  variabel  bebas,  variabel  terikat,  maupun  deskripsi  karakteristik responden, sebagai berikut:

## Umur
Distribusi  responden  menurut  umur  pada  penelitian  ini  dapat  dilihat  pada  tabel  1 sebagai berikut:
Tabel 1 Distribusi Frekuensi Umur Responden Umur Responden n (%) 17-25 tahun 26-35 tahun 36-45 tahun 46-55 tahun 56-65 tahun 2 10 16 25 11 2,9 14,3 22,9 35,7 15,7 >65 tahun 6 8,6 Total 70 100 %
Sumber: Data Primer, 2020
Berdasarkan  tabel  1  menunjukkan  bahwa  dari  70  responden,  kelompok  umur  yang menjadi  responden  terbanyak  yaitu  45-55  tahun  dengan  jumlah  25  responden  (35,7%)  dan terendah berada pada kelompok umur 17-25 tahun dengan jumlah 2 responden (2,9%).

## Jenis Kelamin
Distribusi  responden  menurut  jenis  kelamin  pada  penelitian  ini  dapat  dilihat  pada tabel 2 sebagai berikut:
Tabel 2 Distribusi Frekuensi Jenis Kelamin Responden Jenis Kelamin Responden n (%) Laki-laki 45 64,3 Perempuan 25 35,7 Total 70 100 Sumber: Data Primer, 2020
Berdasarkan  tabel  2  menunjukkan  bahwa  dari  70  responden,  responden  terbanyak berada pada kategori jenis kelamin laki-laki dengan jumlah 45 responden (64,3%), sedangkan pada kategori jenis kelamin perempuan berjumlah 25 responden (35,7%).

## Kemandirian Activiry Daily Living (ADL)
Distribusi responden menurut kemandirian ADL pada penelitian ini dapat dilihat pada tabel 3 sebagai berikut:
Tabel 3 Distribusi Frekuensi Kemandirian ADL Responden Kemandirian ADL Responden n (%) Tidak Mandiri 60 85,7 Mandiri 10 14,3 Total 70 100 %
Sumber: Data Primer, 2020
Berdasarkan  tabel  3  menunjukkan  bahwa  dari  70  responden,  responden  terbanyak berada  pada  kategori  tidak  mandiri  dengan  jumlah  60  responden  (85,7%),  sedangkan  pada kategori mandiri berjumlah 10 responden (14,3%).
Tingkat Depresi
Distribusi  responden  menurut  tingkat  depresi  pada  penelitian  ini  dapat  dilihat  pada tabel 5.4 sebagai berikut:
Tabel 4 Distribusi Frekuensi Tingkat Depresi Responden Tingkat Depresi Responden n (%) Normal 5 7,1 Ringan Sedang Berat 8 15 42 11,4 21,4 60,0 Total 70 100 %

## Sumber: Data Sekunder, 2020
Berdasarkan tabel 4 menunjukkan bahwa dari 70 responden, tingkat depresi terbanyak yang  dialami  responden  berada  pada  ketegori  depresi  berat  dengan  jumlah  42  responden (60,0%), sedangkan terendah pada kategori normal dengan jumlah 5 responden (7,1%).

## Dukungan Keluarga
Distribusi  responden  menurut  dukungan  keluarga  pada  penelitian  ini  dapat  dilihat pada tabel 5 sebagai berikut:
Tabel 5 Distribusi Frekuensi Dukungan Keluarga Responden Dukungan Keluarga Responden n (%) Rendah 4 5,7 Sedang Tinggi 14 52 20,0 74,3 Total 70 100
Sumber: Data Primer, 2020
Berdasarkan  tabel  5  menunjukkan  bahwa  dari  70  responden,  kelompok  dukungan keluarga  terbanyak  berada  pada  kategori  dukungan  keluarga  tinggi dengan  jumlah  52 responden (74,3%), sedangkan kelompok dukungan keluarga terendah berada pada kelompok dukungan keluarga rendah dengan jumlah 4 responden (5,7%).

## Jenis Stroke
Distribusi  responden  menurut  jenis stroke yang  diderita  pada  penelitian  ini  dapat dilihat pada tabel 6 sebagai berikut:
Tabel 6 Distribusi Frekuensi Jenis Stroke Responden Jenis Stroke Responden N (%) Hemoragik 13 18,6 Iskemik 57 81,4 Total 70 100 %
Sumber: Data Sekunder, 2019
Berdasarkan  tabel  6  menunjukkan  bahwa  dari  70  responden,  responden  terbanyak pada  kategori  jenis stroke iskemik dengan  jumlah  57  responden  (81,4%),  sedangkan  pada kategori jenis stroke hemoragik berjumlah 13 responden (18,6%).

## Analisis Bivariat
Analisis dilakukan menggunakan Uji korelasi Spearman rank. Ketentuan uji adalah H0 diterima  jika p-value lebih  dari  0,05  dan  H0  ditolak  jika p-value kurang  atau  sama  dengan 0,05  Selengkapnya  hasil  uji Spearman  rank masing-masing  variabel  independent  terhadap dependent ditampilkan pada tabel sebagai berikut:

## Hubungan Tingkat Depresi dengan Kemandirian Activity Daily Living (ADL)
Adapun hubungan tingkat depresi dengan kemandirian ADL pada pasien pasca stroke di UPT. RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah dalam penelitian ini disajikan pada tabel 7 sebagai berikut:

## Tabel 7
Analisis  Hubungan  Tingkat  Depresi  dengan Kemandirian Activity  Daily  Living (ADL)
Pasen  Pasca Stroke di  UPT.  RSUD  Undata  Provinsi  Sulawesi  Tengah  Tahun 2019
Berdasarkan tabel 7, menunjukkan bahwa dari 5 pasien dengan tingkat depresi normal, semua berada pada kategori mandiri dalam melakukan ADL  (7,1%), dan dari 42 responden
Tingkat Depresi Kemandirian ADL
Total p -valu e r hitung Tidak Mandiri Mandiri n % n % N % Normal 0 0 5 7,1
5 7,1
0,000 0,672 Ringan 3 4,3 5 7,1 8 11,4 Sedang 15 21,4 0 0 15 21,4 Berat 42 60 0 0 42 60 Total 60 86,7 10 14,3 70 100
dengan  tingkat  depresi  berat  semua  berada  pada  kategori  tidak  mandiri  dalam melakukan ADL (60%).

## Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kemandirian Activity Daily Living (ADL)
Adapun  hubungan  dukungan  keluarga  dengan  kemandirian  ADL  pada  pasien  pasca stroke di UPT. RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah dalam penelitian ini disajikan pada tabel 8 sebagai berikut:

## Tabel 8
Analisis Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kemandirian Activity Daily Living (ADL) Pasien Pasca Stroke di UPT. RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah
Tahun 2019 Dukunga n Keluarga Kemandirian ADL Total p -value r hitun g Tidak Mandiri Mandiri N % n % N % Rendah 4 5,7 0 0 4 5,7 0,047 0,238 Sedang 14 20 0 0 1 4 20 Tinggi 42 60 1 0 14, 3 5 2 74, 3 Total 60 85,7 1 0 14, 3 7 0 100
Berdasarkan  tabel  Berdasarkan  tabel 8, menunjukkan  bahwa  dari  4  pasien  dengan dukungan keluarga rendah, semua berada pada kategori tidak mandiri dalam melakukan ADL (5,7%),  dan  dari  52  responden  dengan  dukungan  keluarga  tinggi  sebanyak  42  responden berada pada kategori tidak mandiri dalam melakukan ADL (60%) dan sebanyak 10 responden berada pada kategori mandiri (14,3).

## Hubungan Jenis Stroke dengan Kemandirian Activity Daily Living (ADL)
Adapun  hubungan  jenis stroke yang  diderita  dengan  kemandirian  ADL  pada  pasien pasca stroke di UPT. RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah dalam penelitian ini disajikan pada tabel 9 sebagai berikut:

## Tabel 9
Analisis Hubungan Jenis Stroke dengan Kemandirian Activity Daily Living (ADL) Pasien Pasca Stroke di UPT. RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2019
Jenis Stroke Kemandirian ADL Total p -valu e r hitung Tidak Mandiri Mandiri n % n % N % Hemoragik 13 18,6 0 0 1 3 18, 6 0,524 0,077 Iskemik 47 67,1 10 14, 3 5 7 81, 4 Total 60 85,7 10 14, 3 7 0 100
Berdasarkan  tabel  Berdasarkan  tabel 9 menunjukkan  bahwa  dari  13  pasien  dengan jenis stroke hemoragik,  semua  berada  pada  kategori  tidak  mandiri  dalam  melakukan  ADL (18,6%),  dan  dari  57  responden  dengan  jenis stroke iskemik sebanyak  47  responden  berada pada  kategori  tidak  mandiri  dalam  melakukan  ADL  (67,1%)  dan  sebanyak  10  responden berada pada kategori mandiri (14,3).

## PEMBAHASAN

## Hubungan Tingkat Depresi dengan Kemandirian Activity Daily Living (ADL)
Berdasarkan  hasil  dari  penelitian  yang  dilakukan  pada  tabel 7 menunjukkan  bahwa dari  70  responden,  5  responden  memiliki  tingkat  depresi  yang  normal  (7,1%),  8  responden memiliki  tingkat  depresi  yang  ringan  (11,4%),  15  responden  memiliki  tingkat  depresi  yang sedang  (21,4%)  dan  42  responden  memiliki  tingkat  depresi  yang  berat  (60%).  Berdasarkan hasil  penelitian  terlihat  bahwa kebanyakan responden  memiliki  tingkat  depresi  yang  berat, banyak  responden  yang  ditemukan  sulit  atau belum  bisa  beradaptasi  dengan  baik setelah tubuhnya terkena stroke, banyaknya keterbatasan dalam melakukan aktivitas juga mendorong pasien berpikir bahwa hidupnya selalu bergantung pada orang lain dan merasa tidak berguna. Hal-hal  tersebut  akan  semakin  meningkatkan  depresi  pada  pasien  pasca stroke,  banyak responden  ditemukan sulit  dalam  mengendalikan emosi yang dikarenakan  tidak  adanya perkembangan  kondisi  yang  lebih  baik  dan  merasa  sulit  untuk  mengungkapkannya. Pemberian  semangat  dan  dukungan  dari  lingkungan  sekitar  juga  akan  bermanfaat  untuk membantu menumbuhkan rasa percaya diri dan membantu agar pasien tidak merasa murung
sehingga  pasien  dapat  yakin  bahwa  dapat  melalui  semua  masa-masa  sulit  tersebut. Penanggulangan  depresi  secara  cepat  dan  tepat  pada  pasien  pasca stroke merupakan intervensi  penting  yang  dapat  membantu  pasien  untuk  mengelola  stres  pada  dirinya,  hal tersebut  akan  lebih  membantu  pasien  untuk  lebih  berpikir  positif  mengenai  penyakit  yang dideritanya,  membantu  pasien  agar  tidak  berburuk  sangka  pada  dirinya  sendiri  atau  bahkan pada  orang  lain.  Penanggulangan  depresi  dapat  dilakukan  yaitu berupa  terapi,  ada  beberapa jenis terapi yang dapat diberikan kepada pasien pasca stroke yaitu:
1. Electroconvulsive therapy (ECT), terapi ini menggunakan alat kejut listrik yang dialirkan ke  tubuh  pasien.  Terapi  ini  digunakan  sebagai  terapi  untuk  depresi  berat  apabila  gagal dengan terapi antidepresan atau terapi obat.
2. Transcranial  magnetic  stimulation (TMS),  TMS  adalah  sebuah  proses  yang menggunakan  medan  magnet  yang  dapat  menstimulasi  sel  saraf  otak  untuk menyembuhkan depresi.
3. Psikoterapi yang ditujukan kepada individu atau pada setiap pasien berdasarkan problem masing-masing untuk mengobati depresi pada pasien.
4. Cognitive behavioral therapy (CBT), terapi ini digunakan untuk pasien dengan disfungsi pikiran atau kepercayaan yang berhubungan dengan mood yang rendah dan membangun lebih banyak kepercayaan pada pasien.
5. Motivational  interviewing, yaitu  bentuk  pemberian  bimbingan  yang  bersifat  kolaborasi dengan tujuan untuk memperkuat motivasi pada pasien.
6. Community  based  groups/support  groups, yaitu  terapi  kelompok  untuk  mengurangi kesendirian dan mendorong hubungan interpersonal.
7. Terapi  musik,  yaitu  intervensi  terapi  berupa  mendengarkan  musik  dalam  kelompok, pergerakan tubuh dan melukis dengan disertai improvisasi menyanyi.
8. Ecosystem  focused  therapy (EFT),  yaitu  intervensi  yang  bertujuan  meningkatkan kemapuan pasien depresi pasca stroke untuk melakukan sosialisasi yang besar.
9. Akupuntur
10. Pemberian latihan fisik dan Latihan beradaptasi.
Hasil  analisis  uji spearman  rank tingkat  depresi  terhadap  kemandirian  ADL  pada pasien  pasca stroke di UPT. RSUD  Undata Provinsi  Sulawesi  Tengah menunjukkan  bahwa nilai p -value =  0,000  dengan,  karena  nilai p -value <0,05,  maka  artinya  terdapat  hubungan signifikan  antara  variabel  tingkat  depresi  terhadap  kemandirian  ADL,  kemudian  analisis berdasarkan kuat hubungan dengan nilai -0,672 maka dapat dikatakan terjadi hubungan yang
kuat  antara  tingkat  depresi  terhadap  kemandirian  ADL,  dan  analisis  berdasarkan  arah hubungan  menunjukkan nilai  negatif,  maka  hubungan  kedua  variabel  tidak  searah  yang berarti  jika  variabel  tingkat  depresi  meningkat  maka  variabel  kemandirian  ADL  akan menurun.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan Chemerinski  E,  Robinson  RG,  Kosier  JT,  yang mengatakan  bahwa ada  hubungan  yang  signifikan  antara  tingkat  depresi  terhadap kemandirian ADL. Pasien yang mengalami penurunan tingkat depresi sejak awal mengalami stroke menunjukkan peningkatan yang baik terhadap kemandirian ADL dibandingkan dengan pasien  dengan  tingkat depresi  yang  mengalami  penurunan. Penanggulangan  depresi secara  cepat  dam  tepat  pada  pasien  pasca stroke memiliki  efek  yang  positif  pada  hasil rehabilitasi,  dimana  akan  membuat  pasien  tidak  mudah  berburuk  sangka  pada  penyakit  dan dirinya  sendiri,  atau  bahkan  pada  orang  lain.  Pasien  akan  lebih  berpikir  dengan  jernih  dan menjalani masa rehabilitasi dengan nyaman.(9)
Hasil  penelitian  ini  juga  sejalan  dengan Haghgoo  HA,  Pazuki  ES,  Hosseini  AS, Rassafiani M, yang mengatakan bahwa ada hubungan yang signifikan antara tingkat depresi dengan  kemandirian  ADL  pasien  pasca stroke.  Pasien stroke memiliki  masalah  fisik  dan psikis yang buruk pada awal serangan stroke terjadi yang menyebabkan pasien membutuhkan waktu  untuk  beradaptasi  dengan  tubuhnya  setelah  terkena stroke.  Ketakukan  yang  dimiliki pasien pasca stroke yang berlebihan juga akan menghambat pasien menjadi mandiri, pasien menjadi  takut  untuk  berlatih  dikarenakan  pernah  terjatuh  saat  sedang  berlatih  terutama  saat berlatih berjalan.(10)
Perubahan  fisik,  mental  maupun  emosional  pada  pasien stroke akan  menghambat kemandirian  dalam  melakukan  ADL.  Adanya  perasaan  tidak  nyaman  yang  dirasakan  oleh pasien akan sangat mengganggu dan menjadi tidak tertarik dalam berlatih. Adanya penolakan diri  terhadap  fisiknya  yang  baru  juga  akan  membuat  pasien  menjadi depresi.  Pasien  yang tidak  terbiasa  akan  dampak  kecacatan  yang  diakibatkan  oleh stroke akan  sulit  menerima kondisinya yang baru, adaptasi yang dilakukan pasien tidak selalu berhasil dan tidak mudah untuk  dilakukan,  sehingga  banyak  ditemukan  adanya  pasien stroke yang  memiliki  tingkat depresi yang tinggi.(11)

## Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kemandirian Activity Daily Living (ADL)
Berdasarkan  hasil  penelitian  pada  tabel 8 menunjukkan  bahwa  dari  70  responden, jumlah responden yang memiliki dukungan keluarga rendah yaitu 4 orang (5,7%), reponden
dengan  dukungan  keluarga  sedang  yaitu  14  orang  (20%)  dan  responden  dengan  dukungan keluarga  rendah  yaitu  52  orang  (74,3%).  Berdasarkan  hasil  penelitian,  sebagian  besar responden  memiliki  dukungan  keluarga  yang  tinggi,  namun  banyak  ditemukan  keluarga yang  memberikan  dukungan  informasi/pengetahuan  yang  kurang  untuk  pasien. Informasi/pengetahuan  yang  didapatkan  keluarga  mengenai  penyakit pasien  masih  sangat rendah  sehingga  menyebabkan  rendahnya  dukungan  keluarga  yang  diberikan,  khususnya dukungan  dalam  bentuk  informasi/pengetahuan  mengenai  penyakit  yang  diderita  pasien. Keluarga  tidak  memiliki  informasi  atau  pengetahuan  yang  mencukupi  agar bisa menghimbau  pasien  untuk  tidak  melakukan  hal  yang  dapat  memperburuk  keadaan pasien.  Pemberian  dukungan  yang  bernilai  positif  khususnya  yang  berasal  dari  keluarga merupakan  jenis  dukungan  yang  terbesar  karena  keluarga  marupakan  kerabat  terdekat  dari pasien,  oleh  karena  itu  keluarga  sangat  diharapkan  agar  selalu  mendampingi  dan  berusaha memberikan  peran  yang  maksimal  dalam  upaya  kesembuhan  pasien,  dengan  adanya dukungan  dari  keluarga  akan  membantu  pasien  untuk  menumbuhkan  rasa  percaya  diri  dan keyakinan akan  sembuh,  dukungan  yang  positif  juga  akan  membantu  menumbuhkan semangat pada pasien untuk terus berlatih.
Dukungan  keluarga  yang  baik  yaitu  dukungan  yang  memenuhi  4  aspek  yaitu dukungan  instrumental,  dukungan  informasi,  dukungan  emosional  dan  juga  dukungan penghargaan.(12) Aspek dukungan instrumental dapat berupa transportasi, biaya berobat dan juga fasilitas yang diberikan keluarga pada pasien. dukungan keluarga yang diberikan dalam aspek  ini  dapat  berbeda-beda  dilihat  dari  hubungan  kedekatan  pasien  dengan anggota keluarga  lain,  sering  atau  tidaknya  berkomunikasi,  sumber  daya  keuangan  dan  juga  peran gender. Peran gender  yang dimaksud  yaitu dimana wanita lebih dominan membantu dalam hal  sarana  dan  peralatan  pasien,  sedangkan  pria  lebih  berperan  dalam  hal  membantu pembiayaan  dan  transportasi  untuk  berobat  pasien.(13) Aspek  dukungan  informasi dipengaruhi oleh informasi/pengetahuan yang didapatkan keluarga mengenai penyakit yang diderita  pasien  sangat  rendah,  rendahnya  informasi/pengetahuan  yang  didapatkan  akan mempengaruhi  dukungan  yang  diberikan  oleh  keluarga  kepada  pasien,  semakin  rendah informasi  dan  pengetahuan  yang  diperoleh  keluarga  maka  dukungan  keluarga  dalam  aspek dukungan  informasi  juga  akan  rendah.(14) Aspek  dukungan  emosional  yaitu  dimana menempatkan  keluarga  sebagai  tempat  yang  aman  dan  nyaman  untuk  pemulihan  dan membantu  penguasaan  emosi.  Penanaman  kepercayaan,  perhatian,  mendengarkan  dan didengarkan  adalah  aspek  dari  dukungan  ini. Aspek  dukungan  penghargaan  yang  rendah
disebabkan olehnya perasaan yang tidak nyaman dalam keluarga dikarenakan tidak terbiasa mengungkapkan. Dukungan ini dapat berupa pujian atau motivasi yang dapat membesarkan hati pasien untuk terus berlatih dalam proses rehabilitasi.(12)
Hasil  analisis  uji spearman  rank, dukungan  keluarga  terhadap  kemandirian  ADL pada penderita stroke di UPT. RSUD Undata Provinsi Sulawesi Tengah menunjukkan nilai p -value =  0,047,  karena  nilai p -value <0,05  maka  H0  pada  penelitian  ini  ditolak,  artinya terdapat hubungan signifikan antara variabel dukungan keluarga terhadap kemandirian ADL pada  pasien  pasca stroke di UPT. RSUD  Undata Provinsi  Sulawesi  Tengah, kemudian  analisis  berdasarkan  kuat  hubungan  dengan  nilai  0,238  maka  dapat  dikatakan terjadi hubungan yang sangat lemah antara dukungan keluarga terhadap kemandirian ADL, hal  ini  dikarenakan  masih  banyak  responden  dengan  dukungan  keluarga  yang  tinggi  tetapi berada pada kategori tidak mandiri. Analisis berdasarkan arah hubungan menunjukkan nilai positif, maka hubungan kedua variabel dikatakan searah yang berarti jika variabel dukungan keluarga  meningkat  maka  variabel  kemandirian  ADL  juga  meningkat. Dukungan  keluarga sangat  penting  dan  merupakan  harapan  bagi  penderita stroke.  Adanya  dukungan  yang keluarga  yang  tinggi  dan  bersifat  positif  maka  akan  sangat  membantu  pasien  untuk  terus berlatih  agar  menjadi  mandiri,  selain  itu dukungan  keluarga  juga  membuat  pasien  agar memiliki hati yang besar sehingga tidak mudah menyerah.
Penelitian ini sejalan dengan Mant J, Carter J, Wade DT, Winner S yang mengatakan ada hubungan yang signifikan antara dukungan keluarga terhadap kemandirian ADL pasien pasca stroke.  Dukungan  keluarga  yang  bersifat  positif  dapat  meningkatkan  kemandirian pasien pasca stroke, hal ini dikarenakan karena energi positif  yang diberikan oleh keluarga kepada pasien akan berdampak pada tumbuhnya dorongan yang besar yang diterima pasien, sehingga akan membuat pasien terus semangat dalam berlatih agar dapat mandiri.(15)
Dukungan keluarga akan dapat membantu proses perawatan pasien stroke agar dapat melakukan aktivitas kembali meskipun tidak sepenuhnya kembali normal. Adanya dukungan keluarga yang optimal, akan menyebabkan pasien stroke menjadi mandiri dalam melakukan aktivitas  dan  apabila  tidak  ada  dukungan  keluarga  maka  pasien stroke menjadi ketergantungan kepada orang lain dalam pemenuhan ADL.(12)
Penelitian  ini  juga  sejalan  dengan Mayasari  D,  Imanto  M,  Larasati  T,  Ningtiyas  IF yang mengatakan ada hubungan signifikan antara dukungan keluarga terhadap kemandirian ADL pasien pasca stroke. Pasien pasca stroke harus didukung dari pihak keluarga maupun
lingkungan sekitar untuk terus memberikan semangat agar lekas sembuh dan kembali dalam keadaan seperti semula.(5)
Kejadian stroke dapat  menimbulkan  kelemahan  dalam  kehidupan  sehari-hari.  Salah satunya  adalah  ketidakmampuan  perawatan  diri  akibat  kelemahan  pada  ekstremitas  dan penurunan fungsi mobilitas yang dapat menghambat kemandirian ADL. Peran keluarga bagi pasien stroke sangat beragam, diantaranya yaitu selalu membantu dan memberikan motivasi pada  pasien,  dimana  tubuh  pasien  yang  tidak  lagi  dapat  bekerja  dengan  normal sehingga  membutuhkan  seseorang  untuk  terus  membantu  dalam  beraktivitas  dan  juga berlatih.(5)

## Hubungan Jenis Stroke dengan Kemandirian Activity Daily Living (ADL)
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan pada tabel 9 menunjukkan bahwa dari 70 responden,  lebih  banyak  berada  pada  kelompok  jenis stroke  iskemik dengan  jumlah  57 responden  (81,4%),  sedangkan  responden  yang  pada  kelompok  jenis stroke  hemoragik memiliki  berjumlah  13  responden  (18,6%). Hasil  dari  penelitian  yang  dilakukan  pada variabel  jenis stroke terlihat  bahwa  responden  dengan  jenis stroke  hemoragik semuanya berada pada ketegori tidak mandiri, hal ini dikarenakan perburukan kondisi yang lebih parah dibandingkan  dengan stroke  iskemik sehingga  membuat  pasien  akan  lebih  bergantung  pada orang  lain  dalam  melakukan  aktivitas  sehari-hari  sehingga  membuat  pasien  menjadi  tidak mandiri  dalam  melakukan  ADL,  namun  hal  ini  tidak  menutup  kemungkinan  adanya responden  yang  tidak  mandiri  pada  jenis stroke  iskemik,  terbukti  pada  saat  penelitian ditemukan  responden  dengan  jenis stroke  iskemik yang  memiliki  skor  kemandirian  yang rendah, hal  ini  disebabkan  oleh  faktor  usia  responden,  adanya  depresi  yang  berat  dan  juga dukungan keluarga  yang kurang. Penanganan  yang segera dan dilakukan dengan tepat  yang sesuai dengan keadaan pasien yang harus dilakukan secara menyeluruh mengenai komplikasi dan  kondisi  penyakit yang  terjadi  pada  pasien  merupakan  cara  untuk  mengurangi  atau membatasi  terjadinya  kecacatan,  bahkan  mencegah  sehingga  tidak  menyebabkan  kematian. Pemberian intervensi  yang  baik  dan  juga  benar  selama  masa  perawatan  akan  sangat membantu pasien untuk mencapai kesembuhan.
Perburukan  kondisi  yang  parah  atau stroke hemoragik hanya  20%  penderita  yang dapat hidup secara independent atau mandiri, sedangkan 40% kasus meninggal dalam 30 hari dan sekitar separuhnya akan meninggal dalam 48 jam.(16) Saat awal masuk rumah sakit baik pada  pasien stroke hemoragik maupun stroke iskemik keduanya  memiliki  ketergantungan total atau skor kemandirian yang sangat rendah, setelah diberikan perawatan dan latihan yang
tepat  nilai  ketergantungan  pasien  menjadi  lebih  baik  dalam  menjalani  ADL,  namum  masih ditemukan  lagi  sebagian  pasien  yang  mengalami  penurunan  nilai  kemandirian  dan  sebagian lagi memiliki nilai kemandirian yang sama pada saat awal masuk rumah sakit.(4)
Hasil  uji  statistik Spearman  rank, jenis stroke terhadap  kemandirian  ADL  pada penderita stroke di UPT. RSUD  Undata Provinsi  Sulawesi  Tengah yaitu p -value =  0,524, karena  nilai p -value >0,05  maka  artinya tidak terdapat  hubungan  signifikan  antara variabel jenis  stroke terhadap  kemandirian  ADL pada  pasien stroke di UPT. RSUD  Undata Provinsi  Sulawesi  Tengah yang  dikarenakan  ditemukan  sebagian  besar  responden  dengan jenis stroke iskemik tetapi  tidak  mandiri  dalam  melakukan  ADL,  hal  ini  dikarenakan  dalam menghitung  ADL  tidak  hanya  didasarkan  pada  domain  jenis stroke tetapi  juga  melihat kondisi psikologi serta lingkungan sosial pasien, jika keadaan psikologi responden baik serta lingkungan  sosial  yang  tercipta  nyaman  maka  akan  meningkatkan  nilai  kemandirian  pasien dalam  melakukan  ADL.  Banyaknya  komplikasi  yang  diderita  pasien  juga  akan mempengaruhi  tingkat  keparahan stroke sehingga  untuk  mengukur  kemandirian  ADL  tidak hanya  berdasarkan  pada  jenis stroke yang  diderita.  Analisis  berdasarkan  kuat  hubungan dengan  nilai  0,077 maka  dapat  dikatakan  terjadi  hubungan  yang sangat  kuat antara jenis stroke terhadap  kemandirian  ADL,  dan  analisis  berdasarkan  arah  hubungan  menunjukkan nilai positif, maka hubungan kedua variabel dikatakan searah yang berarti jika variabel jenis stroke meningkat maka variabel kemandirian ADL juga meningkat.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan Pei L,  Zang  XY,  Wang  Y,  Chai  QW,  Wang  JY, Sun CY, et al,  yang menyatakan tidak adanya hubungan  yang signifikan antara jenis stroke terhadap kemandirian ADL. Faktor yang memiliki hubungan sangat kuat yaitu status tinggal dengan  keluarga  atau  tidak,  kepercayaan diri,  bantuan  dan  dukungan  keluarga  sangat mendorong  pasien  baik  dari  segi  psikologi  maupun  fisik  pasien  yang  dapat  membantu meningkatkan nilai kemandirian dalam melakukan ADL.(17)
Pasca  terserang stroke pasien  akan  mengalami  bergantung  kepada  seseorang  dalam melakukan  aktivitas  sehingga  pasien  tidak  dapat  melakukan  aktivitas  sehari-hari  secara mandiri, oleh karena itu dibutuhkan motivasi dan dorongan diri dari pasien pasca stroke dan dukungan  keluarga  untuk  mempercepat  proses pemulihannya.  Fungsi  fisik  merupakan domain  penting  dalam  melakukan  aktivitas  secara  mandiri  pada  pasien  pasca stroke, kemudian diikuti oleh beberapa domain yaitu fungsi peran dan psikologis. Fungsi peran yang dimaksud  yaitu dimana  pasien stroke merasa  tidak  lagi  dapat  menjalankan  perannya  dalam
keluarga  seperti  mengasuh  anak  dan  pencari  nafkah, kamudian  pada  faktor  psikologis  yaitu dimana pasien mengalami kesulitan dalam mengingat yang dapat mengganggu kondisi pasien dan juga ketika pasien tidak dapat menahan emosi atau kehilangan kesabaran atas beban yang ditanggungnya(18)
Hasil penelitian ini juga sejalan dengan penelitian yang dilakukan Fandri S, Utomo W, Dewi  AP yang  mengatakan  bahwa  tidak  ada hubungan  yang  signifikan  antara  jenis stroke dengan kemandirian ADL. Pasien yang memiliki komplikasi penyakit akan memiliki tingkat ketergantungan  yang  tinggi  dalam  melakukan  aktivitas  dibandingkan  dengan  yang  tidak memiliki  komplikasi.  Pasien  yang  memiliki  komplikasi  penyakit  pengobatan  tidak  hanya berfokus pada penyakit stroke saja sehingga akan mempengaruhi kecepatan kesembuhan dan juga bila  komplikasi  penyakit  tidak  diobati  dapat  pula  memperburuk  keadaan stroke, sehingga  kemandirian  dalam  ADL  tidak  hanya  dilihat  dari  jenis  strokenya  saja  tetapi  juga dari komplikasi yang diderita pasien.(19)
Komplikasi pada pasien stroke banyak terjadi pada lansia, tingkat kerusakan motorik awal yang terjadi pada pasien stroke juga mempengaruhi terjadinya komplikasi. Pasien stroke dengan  komplikasi  terbanyak  menunjukkan  status  fungsional  tubuh  yang  buruk  tidak  hanya pada  saat  keluar  rumah sakit,  tetapi  juga  sampai  12  bulan  setelah  serangan stroke terjadi. Tercatat  bahwa  pasien stroke dengan  komplikasi hipertensi, pneumonia,  infeksi  saluran kencing, penyakit jantung dan juga depresi memiliki skor ketergantungan yang sangat tinggi. (20)

## KESIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  diatas  maka  peneliti  mengambil  kesimpulan  bahwa depresi  dapat  sangat  mempengaruhi  kondisi  seseorang  terhadap  minat  untuk  melakukan sesuatu,  depresi  pada  pasien stroke akibat  dampak  buruk  perubahan  fungsi  tubuh mengakibatkan  pasien  merasa  terpuruk  dan  tidak  berdaya  sehingga  merasa  tidak  memiliki motivasi  untuk  menjalani  hidup  yang  mendorong  pasien  menjadi  tidak  ingin  berlatih  pada masa rehabilitasi. Dukungan keluarga yang bernilai positif juga akan sangat membantu pasien pasca stroke untuk  melewati  masa-masa  terpuruknya,  banyaknya  dukungan  yang  diberikan oleh  keluarga  akan  membuat  pasien  berpikir  bahwa  dirinya  tidak  sendirian  dan  dapat membantu pasien menumbuhkan semangat berlatih.

## DAFTAR PUSTAKA
1. WHO. Top 10 causes of death. 2018.
2. Halawa  F,  Buulolo  P  budi,  Gulo  MA,  Dachi  PK,  Nurhayati  EL.  Hubungan  motivasi keluarga dengan efikasi diri. J Keperawatan. 2019;9(2).
3. Lindsay MP, Norrving B, Sacco RL, Brainin M, Hacke W, Martins S, et al. World Stroke Organization (WSO): Global  Stroke  Fact  Sheet  2019.  Int  J  Stroke.  2019 Oct 1;14(8):806 – 17.
4. Chayati  N,  Putranti  DP,  Firmawati  E.  Perkembangan  dan  Faktor-faktor  yang
5. Memengaruhi  Tingkat  Kemandirian  Pasien  Strok  Selama  Rawat  Inap  di  Yogyakarta berdasar atas Skor Modifikasi Indeks Barthel. Maj Kedokt Bandung. 2018;50(4):208 – 14.
6. Mayasari D, Imanto M, Larasati T, Ningtiyas IF. Hubungan Dukungan Keluarga dengan Tingkat Kemandirian dalam Activity Daily Living pada Pasien Pasca Stroke di Poliklinik Syaraf RSUD Dr . H . Abdul Moeloek Bandar Lampung Correlation of Family Support with  The  Independence  of  Activity  Daily  Living  in  Post.  J  Agromedicine. 2019;6(2):277 – 82.
7. Hanum  P, Lubis  R. Hubungan  Karakteristik  dan  Dukungan  Keluarga  Lansia  dengan Kejadian Stroke pada Lansia Hipertensi di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan (Support  from  the  Elderly  Families,  Stroke  in  the  Elderly  with  Hypertension) Jumantik. 2018;3(1):72 – 88.
8. Dinas  Kesehatan  Sulawesi  Tengah  2018.  Profil  kesehatan  Provinsi  Sulawesi  tengah Tahun 2018. 2018. 1 – 222 p.
9. Alchuriyah  S,  Wahjuni  CU.  Faktor  Risiko  Kejadian  Stroke  Usia  Muda  Pada  Pasien Rumah Sakit Brawijaya Surabaya. Fakt Risiko Kejadian Stroke Usia Muda Pada Pasien Rumah Sakit Brawijaya Surabaya. 2016;4(1):62 – 73.
10. Chemerinski E, Robinson RG, Kosier JT. Improved recovery in activities of daily living associated with remission of poststroke depression. Stroke. 2017;32(1):113 – 7.
11. Haghgoo  HA,  Pazuki  ES,  Hosseini  AS,  Rassafiani  M.  Depression,  activities  of  daily living and quality of life in patients with stroke. J Neurol Sci [Internet]. 2016;328(1):87 – 91.
12. Tatali  AJ,  Kundre  R,  Studi  P,  Keperawatan  I,  Kedokteran  F,  Sam  U,  et  al.  Hubungan Dukungan  Keluarga  Dengan  Tingkat  Kemandirian  Activity  Daily  Living  (Adl)  Pada Pasien  Pasca  Stroke  Di  Poliklinik  Neurologi  Rsu  Gmim  Pancaran  Kasih  Manado.  J Keperawatan. 2018;6(1).
13. Karunia. E. Hubungan antara dukungan keluarga dengan kemandirian Activity of Daily Living Pascastroke. J Berk Epidemiol. 2016;4(2):213 – 24.
14. Cross CJ, Nguyen AW, Chatters LM, Taylor RJ. Instrumental Social Support Exchanges in African American Extended Families. J Fam Issues. 2018;39(13):3535 – 63.
15. Kaur H, Kaur H, Venkateashan M. Factors determining family support and quality of life of elderly population. Int J Med Sci Public Heal. 2016;4(8):1049.
16. Mant  J,  Carter  J,  Wade  DT,  Winner  S.  Family  support  for  stroke:  a  randomised controlled trial. Lancet. 2016;356(9232):808 – 13.
17. Darotin  R,  Nurdiana,  Nasution TH.  Analisis  Faktor  Prediktor  Mortalitas  Stroke Hemoragik di Rumah Sakit Daerah dr Soebandi Jember. NurseLine J. 2017;2(2):9.
18. Pei L, Zang XY, Wang Y, Chai QW, Wang JY, Sun CY, et al. Factors associated with activities  of  daily  living  among  the  disabled  elders  with  stroke.  Int  J  Nurs  Sci. 2016;3(1):29 – 34.
19. Linggi  EB,  Alfani  K,  Lembang  M.  Hubungan  Activity  Daily  Living  (ADL)  Dengan
Kualitas  Hidup  Pasien  Pasca  Stroke  Di  Ruang  Fisioterapi  RSUP.DR.Wahidin Sudirohusodo Makasar. J Ilm Kesehat Diagnosis Vol. 2018;12(6):675 – 80.
20. Fandri  S-.,  Utomo  W-.,  Dewi  AP.  Perbedaan  Status  Fungsional  Pasien  Stroke  Saat Masuk dan Keluar Ruang Rawat Inap RSUD Arifin Achmad. J Online Mhs Progr Stud Ilmu Keperawatan Univ Riau. 2017;1 – 8.
21. Kim  B-R,  Lee  J,  Sohn  MK,  Kim  DY,  Lee  S-G,  Shin  Y-I,  et  al.  Risk  Factors  and 22. Functional  Impact  of  Medical  Complications in Stroke.  Ann  Rehabil  Med.  2017/10/31. 2017 Oct;41(5):753 – 60.