## PengabdianMu: Jurnal Ilmiah Pengabdian kepada Masyarakat
Volume 6, Issue 4, Page 376 – 381 June 2021 e-ISSN: 2654-4385 p-ISSN: 2502-6828 http://journal.umpalangkaraya.ac.id/index.php/pengabdianmu/article/view/1847 DOI: https://doi.org/10.33084/pengabdianmu.v6i4.1847

## PENDAHULUAN
Air Susu Ibu (ASI) merupakan makanan yang terbaik untuk  bayi,  karena  ASI  memiliki  komposisi  gizi  yang paling lengkap untuk pertumbuhan dan perkembangan yang  dibutuhkan  selama  enam  bulan  pertama kehidupan  bayi.  Pada  waktu  lahir  sampai  beberapa bulan  setelahnya,  bayi  belum  memiliki  sistem pertahanan  tubuh  yang  sempurna,  sehingga  dengan pemberian ASI bayi jarang sakit, karena ASI memiliki
unsur zat kekebalan yang belum dimiliki oleh bayi ( 2 ). Dalam Pemberian ASI tidak semua ibu bisa memberikan ASI secara ekslusif. Salah satu kendala utamanya adalah kondisi  fisik  dan  psikologi  ibu  nifas.  Rendahnya kepercayaan diri ibu akan keberhasilan menyusui dapat menurunkan  produksi  ASI  Ibu.  Kondisi  ini  sangat menghambat  pengeluaran  ASI  sehingga  berdampak pada  risiko  kegagalan  tercapainya  ASI  Eksklusif ( Haryani et al ., 2014 ) Cakupan pemberian ASI Eksklusif

## Peningkatan Produksi ASI pada Ibu Hamil

## Enhancement Breast Milk Production in Pregnant Women
Fitriani Ningsih *
Rizki Muji Lestari Siti Santy Sianipar
Department  of  Nursery,  Sekolah Tinggi  Ilmu  Kesehatan  Eka  Harap, Palangka  Raya,  Central  Kalimantan, Indonesia
email: feghanz@gmail.com

## Kata Kunci
ASI Peningkatan
Produksi Keywords : Breast milk Enhancement Production Received : November 2020 Accepted : May 2021 Published : June 2021

## Abstrak
Dalam  Pemberian  ASI  tidak  semua  ibu  bisa  memberikan  ASI  secara ekslusif. Salah satu kendala utamanya adalah kondisi fisik dan psikologi ibu nifas. Rendahnya kepercayaan diri ibu akan keberhasilan menyusui dapat  menurunkan  produksi  ASI  Ibu.  Kondisi  ini  sangat  menghambat pengeluaran ASI sehingga berdampak pada risiko kegagalan tercapainya ASI  Eksklusif.  Tujuan  dari  kegiatan  ini  dilaksanakan  sebagai  upaya persiapan ibu hamil trimester III dalam memberikan ASI secara Ekslusif. Metode  yang  digunakan  dalam  kegiatan  ini  yaitu  dengan  Ceramah, demontrasi dan praktik. Hasil dari kegiatan ini diikuti sebanyak 30 ibu hamil trimester III, selama kegiatan berlangsung ibu sangat antusias hal ini  tampak  pada  adanya  peningkatan  pengetahuan  ibu  sebelum  dan sesudah  diberikan  informasi.  Selain  itu,  selama  pelatihan hypnobreastfeeding dan pijat oksitosin diberikan tampak ibu nyaman dan relaks saat mengikuti kegiatan ini.

## Abstract
In breastfeeding, not all mothers can breastfeed exclusively. One of the main  obstacles  is  the  physical  and  psychological  conditions  of  the postpartum  mother.  The  low  self-confidence  of  the  mother  about  the success of breastfeeding can reduce the production of mother's milk. This condition greatly inhibits the release of breast milk, so that it impacts the risk  of  failure  to  achieve  exclusive  breastfeeding.  The  purpose  of  this activity is carried out as an effort to prepare pregnant women in the third trimester of exclusive breastfeeding. The methods used in this activity are lectures, demonstrations, and practices. The results of this activity were attended by 30 pregnant women in the third trimester. During the activity, the  mothers  were  very  enthusiastic;  this  was  evident  in  the  increase  in their  knowledge  before  and  after  being  given  information.  In  addition, during  the  hypnobreastfeeding  and  massage  oxytocin  training,  the mother  seemed  comfortable  and  relaxed  when  participating  in  this activity.
©  2021  Fitriani  Ningsih,  Rizki  Muji  Lestari,  Siti  Santy  Sianipar.  Published  by Institute  for  Research  and Community Services Universitas Muhammadiyah Palangkaraya . This is Open Access article under the CC-BY- SA License ( http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/ ). DOI:
https://doi.org/10.33084/pengabdianmu.v6i4.1 847
di  Provinsi  Kalimantan  Tengah  pada  tahun  2017 menunjukkan presentase 29,34%, angka tersebut masih belum  mencapai  target  cakupan  pemberian  ASI eksklusif seperti yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan yaitu 80 % ( Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2018 ). Sedangkan cakupan ASI Eksklusif di kota Palangka Raya selama 3 tahun berturut-turut yaitu tahun  2015  sampai  dengan  2017  tidak  mengalami peningkatan  yang  signifikan  dan  masih  berada  jauh dibawah  target  nasional.  Cakupan  pemberian  ASI Eksklusif pada tahun 2015 yaitu 41,9%, tahun 2016 yaitu 14,99%  dan  pada  tahun  2017  yaitu  16,79%  ( Dinas Kesehatan  Kota  Palangka  Raya,  2018 ).  Hal  ini menunjukkan  bahwa  masih  banyak  ibu  yang  tidak memberikan  ASI  secara  eksklusif  kepada  bayinya. Rendahnya  pemberian  ASI  merupakan  ancaman  bagi tumbuh  kembang  anak  yang  akan  berpengaruh  pada pertumbuhan dan perkembangan kualitas sumber daya manusia secara umum ( Karina, 2015 ).
Kegiatan  ini dilaksanakan di Wilayah Kerja Puskesmas Menteng  Kota  Palangka  Raya.  Puskesmas  Menteng Palangka  Raya  memiliki  beberapa  batas  wilayah  kerja dimana di sebelah utara berbatasan dengan Kelurahan Palangka, sebelah selatan berbatasan dengan Kelurahan Kereng  Bangkirai,  sebelah  timur  berbatasan  dengan Kelurahan Langkai dan sebelah barat berbatasan dengan Kecamatan Sabangau. Puskesmas Menteng berlokasi di Jalan Temanggung Tilung No. 59 Kelurahan Palangka Kecamatan  Jekan  Raya  Kota  Palangka  Raya  dan memiliki luas wilayah kerja sebesar 9.341 Km2 , terdiri dari  1  Kelurahan  dengan  jumlah  penduduk  sebesar 33.972  jiwa,  sedangkan  jumlah  Kepala  Keluarga  (KK) sebanyak 8.748 KK.
Salah  satu  permasalahan  yang  ada  di  Wilayah  Kerja Puskesmas Menteng adalah cakupan Asi Eksklusif yang dari tahun ke tahun semakin rendah. Hal ini dibuktikan dengan  adanya  data  dari  Dinas  Kesehatan  Kota
Palangka Raya yang menyatakan bahwa cakupan ASI Eksklusif  di  Puskesmas  Menteng  Kota  Palangka  Raya masih sangat rendah.
Gambar 1. Puskesmas Menteng Kota Palangka Raya
Gambar 2. Cakupan ASI Eksklusif Puskemas Menteng tahun 2017 ( Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya, 2018 )
ASI  eksklusif  harus  diberikan  kepada  bayi  baru  lahir sampai bayi berusia 6 bulan. Sampai waktu tersebut, bayi hanya boleh menerima ASI dan tidak boleh menerima makanan  atau  minuman  lainnya,  termasuk  air  putih. Setelah bayi berusia 6 bulan, baru diperkenalkan dengan makanan  lain.  Namun,  di  masyarakat  masih  ada  ibu yang suka memberikan air putih, air gula, atau air teh kepada bayi saat menunggu ASI-nya yang belum keluar ( Novianti & Rizkianti, 2014 ). Selain itu permasalahan lain yang  mempengaruhi  adalah  pemikiran  ibu  yang menganggap  bahwa  ASI  nya  kurang,  kurangnya dukungan  suami  dan  keluarga  serta  faktor  fisik  yang harus mendukung dalam pemberian ASI eksklusif. Hal ini  akan  menggagalkan  pemberian  ASI  eksklusif, walaupun diberikan hanya satu kali saja, ini tidak dapat dikatakan  sebagai  ASI  eksklusif  ( Safitri  &  Puspitasari, 2018 ). Manfaat ASI eksklusif, antara lain kandungan zat gizinya  dapat  memenuhi  kebutuhan  gizi  bayi, mendukung  pertumbuhan  dan  perkembangan  bayi,
mengandung  antibodi  yang  sangat  diperlukan  untuk memperkuat sistem kekebalan tubuh bayi saat bayi lahir. Selain itu, ASI Eksklusif juga dapat menurunkan risiko bayi terkena berbagai macam penyakit, mencegah bayi menderita  alergi,  meningkatkan  kecerdasan  bayi, meningkatkan perkembangan kognitif bayi, melindungi bayi dari obesitas saat ia remaja atau dewasa ( Goi, 2013 ).
Beberapa  usaha  yang  baru-baru  telah  dilakukan  di Puskesmas  Menteng  Kota  Palangka  Raya  adalah memberikan  penyuluhan  kepada  masyarakat  untuk mendukung  Gerakan  Uluh  Bakas  Sayang  Bayi (GERMAS  LUBAK)  atau  diartikan  dengan  Gerakan Orang  Tua  Sayang  Bayi.  Akan  tetapi  kelemahan  nya adalah  tidak  semua  ibu  hamil  yang  terlibat  dalam kegiatan  ini.  Padahal  sasaran  utama  yang  perlu diperbaiki  pengetahuannya  adalah  ibu  hamil  dengan tujuanadanya  peningkatan  pengetahuan  terkait  ASI Eksklusif sehingga kelak ibu hamil tersebut benar-benar siap  untuk  memberikan  ASI  kepada  bayinya  secara ekslusif
Berkaitan  dengan  permasalahan  tersebut  maka diperlukan pelatihan tentang persiapan pemberian ASI secara ekslusif yang dapat diberikan kepada ibu hamil trimester III atau ibu hamil menjelang persalinan melalui informasi mengenai manajemen laktasi, ASI Ekslusif dan kombinasi  pemberian hypnobreastfeeding dan  pijat oksitosin. Hypnobreastfeeding merupakan  salah  satu persiapan  yang  diberikan  kepada  ibu  hamil  dari  segi pikiran ( mind ) meliputi ketenangan pikiran, sehingga ibu percaya diri bahwa dirinya mampu memproduksi ASI untuk kebutuhan tumbuh kembang bayinya sedangkan pijat  oksitosin  merupakan  salah  satu  solusi  untuk mengatasi ketidaklancaran produksi ASI. Pemijatan ini dilakukan  pada  sepanjang  tulang  belakang  ( vertebrae ) sampai  tulang costae kelima-keenam  yang  tujuannya untuk  merangsang  hormon  prolaktin  dan  oksitosin setelah  melahirkan.  Pijatan  ini  juga  berfungsi  untuk
meningkatkan  hormon  oksitosin  yang  dapat menenangkan ibu, sehingga ASI otomatis keluar.

## METODOLOGI
Metode  yang  digunakan  dalam  kegiatan  pengabdian masyarakat ini dengan menggunakan metode  ceramah, demontrasi  dan  Praktik.  Untuk  ceramah  materi  yang disampaikan  mengenai  manajemen  laktasi  dan  ASI Ekslusif  sedangkan  metode  demontrasi  dan  praktik digunakan pada saat penyampaian materi hypnobreastfeeding dan  pijat  oksitosin.  Dalam pelaksanaannya alat yang digunakan dalam kegiatan ini seperti leaflet, alas yoga, dan musik sebagai media yang digunakan  pada  saat  penyampaian  informasi  dan praktik hypnobreastfeeding serta pijat oksitosin.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Kegiatan  pengabdian  masyarakat  ini  dilakukan  untuk menambah  wawasan  ibu  hamil  dalam  meningkatkan produksi  ASInya  melalui  informasi  mengenai manajemen  laktasi,  ASI  Ekslusif  dan  kombinasi pemberian hypnobreastfeeding dan  pijat  oksitosin.
Kegiatan  pengabdian  masyarakat  dilakukan  dengan melakukan kunjungan rumah ke ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Menteng, metode ini deilakukan karena adanya  Pandemi  Covid-19  sehingga  pemerintah melarang  melakukan  pengumpulan  massa  sampai waktu  yang  tidak  ditentukan.  Kegiatan  Pengabdian Masyarakat  ini  mulai  Dilakukan  pada  20  Agustus dengan sasaran 30 ibu hamil yang bersedia dikunjung untuk  diberikan  pengetahuan  maupun  pelatihan mengenai  manajemen  laktasi,  ASI  Ekslusif  dan kombinasi  pemberian hypnobreastfeeding dan  pijat oksitosin.
Hasil  kegiatan  ini  para  ibu  sangat  antusias  mengikuti pelatihan ini, meskipun dalam kondisi Pandemi Covid- 19.  Adapun  materi  yang  disampaikan  mengenai
manajemen laktasi, ASI Ekslusif serta simulasi kombinasi pemberian hypnobreastfeeding dan pijat oksitosin. Untuk mengetahui  seberapa  seriusnya  para  ibu  mengikuti kegiatan ini, sebelum materi disampaikan ibu diberikan kuis mengenai manajemen laktasi dan Asi ekslusif yang bertujuan  agar  tercapainya  peningkatan  pengetahuan ibu  dengan  mengevaluasi  pengetahuan  ibu  sebelum diberikan  informasi  dan  sesudah  diberikan  informasi. Untuk  menilai  pengetahuan  ibu  intrumen  yang digunakan  adalah  kuisioner  yang  sebelumnya  telah dilakukan uji validitas dan reliabilitasnya. Adapun hasil pretest dan postest tersebut, sebagai berikut:
Tabel I. Pengetahuan Ibu tentang manajemen Laktasi
No Kategori pengetahuan PreTest PostTest F % F % 1 Baik 1 3,3 19 63,3 2 Cukup 7 23,3 10 33,3 3 Kurang 22 73,3 1 3,3 Total 30 100 30 100
Berdasarkan Tabel I dapat diketahui bahwa dari 30 ibu, sebelum diberikan informasi tentang manajemen latasi mayoritas tingkat pengetahuan kurang yaitu sebanyak 22 ibu (73,3%) setelah diberikan informasi pengetahuan ibu tentang manajemen latkasi mayoritas berpengetahuan baik yaitu sebanyak 19 ibu (63,3%). Berdasarkan  hasil  pretest  dan  posttest  mengenai manajemen laktasi, hal ini memperlihatkan bahwa para ibu sangat antusias dalam mengikuti materi ini. Menurut para ibu, materi ini sangat menarik. Dari ibu yang tidak mengetahui  bagaimana  proses  manajemen  laktasi menjadi  tau  betul  bagaimana  proses  pengeluaran  ASI melalui  manajemen  laktasi.  Manajemen  laktasi merupakan  segala  daya  upaya  yang  dilakukan  untuk membantu ibu mencapai keberhasilan dalam menyusui bayinya. Usaha ini dilakukan terhadap dalam tiga tahap, yakni  pada  masa  kehamilan  ( antenatal ),  sewaktu  ibu dalam persalinan sampai keluar rumah sakit ( perinatal ), dan masa menyusui selanjutnya sampai anak berumur 2 tahun  ( postnatal )  ( Djamil et  al .,  2018 ).  Berdasarkan  dari
hasil diskusi, para ibu menyatakan kurang mengetahui tentang  persiapan  menyusui  yang  dilakukan  mulai masa  kehamilan,  menurut  ibu  persiapan  menyusui hanya dilakukan setelah persalinan. Selain itu, ibu juga beranggapan bahwa menyusui bayi hanya seperlunya saja. Padahal semakin sering bayi menyusu maka akan meningkatkan produksi ASI karena hisapan bayi akan memicu  pelepasan  ASI  dari alveolus mamae melalui ductus ke sinus lactiferous . Hisapan ini akan merangsang produksi  oksitosin  oleh  kelenjar hypofisis posterior . Oksitsoksin  memasuki  darah  dan  menyebabkan kontraksi  sel – sel  khusus  (sel – sel  myoepithel)  yang mengelilingi alveolus  mamae dan ductus  lactiferous . Kontraksi sel – sel khusus ini mendorong ASI keluar dari alveoli melalui ductus  lactiferous ,  tempat  ASI  akan disimpan ( Najmawati et al ., 2014 ).
Tabel II. Pengetahuan Ibu tentang ASI Eklusif No Kategori pengetahuan PreTest PostTest F % F % 1 Baik 4 13,3 22 73,3 2 Cukup 10 33,3 8 26,7 3 Kurang 16 53,3 0 0 Total 30 100 30 100
Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa dari 30 ibu, sebelum diberikan informasi tentang ASI Eksklusif mayoritas tingkat pengetahuan kurang yaitu sebanyak 16 ibu (53,3%) setelah diberikan informasi pengetahuan ibu  tentang  ASI  Eksklusif  mayoritas  berpengetahuan baik  yaitu  sebanyak  22  ibu  (73,3%).  Berdasarkan  hasil pretest  dan  posttest  mengenai  ASI  Eksklusif,  hal  ini memperlihatkan  bahwa  para  ibu  juga  sangat  antusias dalam mengikuti materi ini. Dalam proses diskusi ada beberapa pernyataan yang menurut ibu Pemberian ASI Ekslusif hanya diberikan sampai dengan 4 bulan. Ada pula yang menyatakan bahwa bayi yang diberikan ASI dan air putih juga termasuk dalam kriteria ASI ekslusif. Menurut Roesli ( 2012 ), ASI Eksklusif adalah pemberian ASI saja tanpa tambahan cairan lain seperti susu formula, jeruk,  madu,  air  teh,  air  putih  dan  tanpa  tambahan
makanan  padat  seperti  pisang,  pepaya,  bubur  susu, biskuit,  dan  nasi  tim.  Pemberian  ASI  ini  dianjurkan dalam  jangka  waktu  6  bulan.  Setelah  ibu  menerima informasi  tentang  ASI  Eksklusif  ibu  baru  memahami bahwa pemberian ASI secara eklusif adalah pemberian ASI  saja  tanpa  makanan  atau  minuman  tambahan lainnya dan diberika selama 6 bulan pertama.
Gambar 3. Proses Pengisian Kuisioner
Gambar 4. Proses Pemberian Informasi kepada ibu-ibu
Selain pemberian informasi tentang Manajemen laktasi dan  ASI  Eksklusif  ibu  hamil  juga  dilatih  untuk melakukan hypnobreastfeeding dan  pijat  oksitosin.  Para ibu dilatih agar ibu dapat melakukan hypnobreastfeeding dan  pijat  oksitosin  secara  mandiri  dirumah.  Dengan tujuan  agar  dapat  membuat  ibu  relaks  selama  dalam proses  menyusui  selain  itu  juga  dapat  meningkatkan produksi ASI selama ibu menyusui ( Ningsih & Lestari, 2019 ).  Selama  kegiatan  berlangsung  para  ibu  tampak antusias  dalam  mengikuti  pelatihan hypnobreastfeeding
dan  pijat  oksitosin.  Sehingga  dalam  pelaksanaannya proses  pelatihan hypnobreastfeeding dan  pijat  oksitosin lancar. Setelah diberikan pelatihan ini, para ibu merasa mendapatkan  pengetahuan  baru  dan  pelatihan  ini sangat  membantu  sekali  dalam  persiapan  untuk memberikan ASI kepada bayi.
Gambar 5. Pelatihan hypnobreastfeeding dan pijat oksitosin

## KESIMPULAN
Kesimpulan  dari  hasil  dari  kegiatan  ini  yaitu  kegiatan diikuti  sebanyak  30  ibu  hamil  trimester  III,  selama kegiatan berlangsung ibu sangat antusias hal ini tampak pada  adanya  peningkatan  pengetahuan  ibu  sebelum dan  sesudah  diberikan  informasi.  Selain  itu,  selama pelatihan hypnobreastfeeding dan pijat oksitosin diberikan tampak ibu nyaman dan relaks saat mengikuti kegiatan ini.  Untuk  kegiatan  pengabdiannya  selanjutnya  agar dapat melaksanakan di wilayah kerja puskesmas lainnya sehingga masyarakat khususnya ibu hamil trimester III dapat  mempersiapakan  proses  menyusui  sedini mungkin  serta  dapat  mandiri  dalam  melakukan manajemen laktasi.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  sadar  banyak  hambatan  dalam  pelaksanaan kegiatan ini, oleh sebab itu penulis sampaikan banyak terimakasih  kepada  semua  pihak  yang  telah memberikan  bantuannya,  utamanya  kepada  yang
terhormat  Kementerian  Riset  Dan  Teknologi/  Badan Riset Dan Inovasi Nasional, Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan  Provinsi  Kalimantan  Tengah,  Kepala Dinas  Kesehatan  Kota  Palangka  Raya,  Kepala  UPT Puskesmas  Menteng  Kota  Palangka  Raya,  dan  Ketua STIKes Eka Harap.

## REFERENSI
Dinas  Kesehatan  Kota  Palangka  Raya.  2018. Profil Kesehatan  Kota  Palangka  Raya  Tahun  2018 .
Palangka  Raya:  Dinas  Kesehatan  Kota Palangka Raya
Djamil,  A.,  Hermawan,  N.S.A.,  Setiarini,  N.  2018. Hubungan  Pelaksanaan  Manajemen  Laktasi oleh  Petugas  Kesehatan  terhadap  ASI Eksklusif pada Ibu Menyusui. Jurnal Kesehatan .
9 (1):113-116. http://dx.doi.org/10.26630/jk.v9i1.756
Goi, M. 2013. Gizi Bayi. Jurnal Health and Sport . 7 (1):1-17.
Haryani,  Wulandari,  L.P.,  Karmaya,  M.  2014.  Alasan Tidak  Diberikan  ASI  Eksklusif  oleh  Ibu Bekerja  di  Kota  Mataram  Nusa  Tenggara Barat. Public  Health  and  Preventive  Medicine Archive . 2 (2):162-168. https://doi.org/10.15562/phpma.v2i2.138
Karina.  2015.  ASI  sebagai  pilihan  untuk  perbaiki perkembangan motorik bayi. Majority (Medical Journal of Lampung University) . 4 (7):85-90.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2018. Profil Kesehatan Indonesia 2018 .
http://www.depkes.go.id/resources/downl oad/pusdatin/profil-kesehatan- indonesia/Data-dan-Informasi_Profil- Kesehatan-Indonesia-2018.pdf
Martin, C.R., Ling, P.R., Blackburn, G.L. 2016. Review of Infant  Feeding:  Key  Features  of  Breast  Milk and  Infant  Formula.  Nutrients. 8 (5):279. https://dx.doi.org/10.3390/nu8050279
Najmawati, Nurdin, A., Asriany. 2014. Factors Affecting on Baby's Sucking for Secretion of Breast Milk at  the  Health  Center  Batua  Makassar. Jurnal Kesehatan .
7 (1):240-253. https://doi.org/10.24252/kesehatan.v7i1.942
Ningsih, F., Lestari, R.M. 2019. Efektifitas Kombinasi Pijat Oksitosin dan Hypno Breastfeeding terhadap Optimalisasi  Produksi  ASI  pada  Ibu  Nifas. Jurnal  Surya  Medika  (JSM) . 5 (1):174-187. https://doi.org/10.33084/jsm.v5i1.958
Novianti,  N.,  Rizkianti,  A.  2014.  Pemberian  Asupan Prelakteal  Sebagai  Salah  Satu  Faktor Kegagalan ASI Eksklusif Pada Pekerja Buruh Industri  Tekstil  Di  Jakarta. Jurnal  Kesehatan Reproduksi . 5 (1):23-36.
Roesli, U. 2012. Panduan Inisiasi Menyusu Dini Plus ASI Eksklusif . Jakarta: Pustaka Bunda.
Safitri,  A.,  &  Puspitasari,  D.  2018.  Upaya  Peningkatan Pemberian ASI eksklusif dan kebijakannya di indonesia. Penelitian  Gizi  dan  Makanan  (The Journal of Nutrition and Food Research) . 41 (1):13- 20. https://doi.org/10.22435/pgm.v41i1.1856