ISSN:2085-3653 http://jurnal.unimed.ac.id/2012/index.php/jpk
Pengaruh Kadar Raksa Dalam Rambut Terhadap Keparahan Gejala Autisme pada Anak yang Mengalami Gangguan Autistik
Ellyta Aizar 1* ;Yahwardiah Siregar 2 dan  Zul Alfian 3
1 Fakultas Keperawatan, Universitas Sumatera Utara
2 Departemen Biomedik, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara 3 Jurusan Kimia, FMIPA, Universitas Sumatera Utara *Korespondensi: ummuhajar_ey@yahoo.com
Abstract. Autistic Disorder  can happen due to neurological expressions as the effects of environmental poisons  in  children  who  had  genetical  deficiency  history.  Current  study  found    that  increasing  of mercury (Hg) concentration in hairs had significant correlation towards increasing of  autisme level of severity.  Hair  analysis  may  identify  the  history  of  mercury’s  exposure  in  human.  This  analytical correlational descriptive study aimed to identify mercury (Hg) concentration in children with autistic disorder  at  YAKARI  Autism  Foundation  in  Medan and  at  State Disability School in Binjai.  This study also aimed to analyze the correlation between the Hg concentration and the symptoms’ level of severity. Hair samples were taken from 17 children with autistic disorder and 17 normal children (at similar age and  sex).  Mercury  concentrations  were  analyzed  by  using  ICP-OES.  CARS  were  used  to  examine  the autism  symptoms’  level  of  severity.  Majority  of  autistic  disorder  subjects  (70.6%)    had  severe  autism symptoms. Mean of Hg concentrations in autism subjects was 1,82 ppm  ± 0,52 and in normal subjects was  0,91  ppm  ±  0,68.  Furthermore,  mean  of  Hg  concentrations  in  autistic  disorder  subjects  was significantly higher than in normal subjects (p < 0,05). However, there was no significant difference on Hg concentrations between mild-fair and fair-severe autistic  subjects’ categories. The  findings of this study explain that the severity of autism  symptoms in the autistic disorder subjects do not influenced by Hg concentrations within their body. Therefore, unidentified factors in this study might be contribute to the  severity  of  autism  symptoms.  Future  studies  related  epigenetics  need  to  be  conducted  in  order  to explore another factors contribute to the severity of autism symptoms.
Keywords: autistic disorder, CARS, mercury (Hg), hair analysis

## PENDAHULUAN
Gangguan  Spektrum  Autisme  ( Autisme Spektrum  Disorder / ASD )  atau  autism  adalah gangguan  atau  kecacatan  perkembangan dengan  karakteristik  kerusakan  interaksi sosial, abnormalitas dalam komunikasi verbal dan  non  verbal,  dan  perilaku  berulang  (Selvi et  al .,  2010;  Guerra,  2011;  Rai,  2011;  Dufault et al. , 2012).  Prevalensi saat ini diperkirakan mencapai  0,1%,  laki-laki  4  kali  lebih  sering dibanding  perempuan  (Szatmari,  2007; Abrahams & Geschwind, 2008).
Etiologi ASD heterogen,  belum diketahui dengan    pasti  penyebab  spesifik.  Saat  ini perhatian  dipusatkan  pada  kemungkinan neurotoxicants yang  berhubungan  dengan kerusakan  gen  dan  mencetuskan  gejala  ASD (Herbert, Bauman & Miller, 2006). ASD dapat terjadi  akibat  ekspresi  neurologis  terhadap dampak  racun  dari  lingkungan  pada  anak yang  pada  dasarnya  telah  mempunyai kelemahan  genetik  (Selvi et  al. ,  2010; Ratajczak,  2011;  Eapen,  2011;  Woods et  al., 2010).
Pengaruh  faktor  lingkungan  terhadap ekspresi  gen  terutama  diperantarai  melalui mekanisme  epigenetik  termasuk  methylasi DNA, acethylasi, ubiquinasi, dan phosphorilasi  histon  (Dufault et  al., 2012). Karena methilasi DNA dapat dimodifikasi oleh mutasi, maka ekspose maternal dan pengalaman postnatal menyediakan    mata rantai  hubungan  antara  gen  dan  lingkungan (Schanen, 2006; Ozand et al., 2003). Perkembangan  saraf  dapat  menjadi kurang baik ketika ekspresi gen diubah akibat terpapar  oleh  raksa  atau  merkuri  (Hg) (Dufault et  al .,  2012).  Beberapa  penelitian menemukan kadar raksa pada rambut, darah, urine dan gigi anak ASD lebih tinggi dari anak tanpa  gangguan  perkembangan  (Kern et.al , 2011). Anak  dengan  ASD  diketahui  mempunyai peningkatan  beban  tubuh  yang  signifikan terhadap  Hg  akibat  mekanisme  biokimia  dan kepekaan genomik dalam perjalanan detoksifikasi  (Mutter et  al .,  dalam  Geier  & Geier,  2006;  Landrigan,  2010;  Garrecht  & Austin,  2011; Geier e t al ., 2012). Beban tubuh terhadap  Hg  dapat  diketahui  dengan
mengukur  kadar  Hg  di  dalam  darah,  rambut, urine,  gigi,  kuku  dan  profil  porphyrin  urin (WHO, 2008 dan Woods, et al ., 2010). Hasil  penelitian  oleh  Geier  e t  al. (2012) menunjukkan  peningkatan  konsentrasi  Hg  di rambut mempunyai hubungan yang signifikan dengan peningkatan keparahan ASD. Keparahan  gejala  autism  dapat  diukur menggunakan Childhood Autism Rating Scale (CARS) (Geier et al. , 2012; El Baz et al. , 2010). Individu dengan genetik defisiensi sintesa glutation,  kurang  mampu  mengeksresi  Hg, membuat  mereka  lebih  sensitif  terhadap  efek yang  kurang  baik.  Hal  ini  terjadi  pada  anak autism,  menyebabkan  urine  tidak  dapat menjadi  biomarker  yang  sesuai  untuk mengetahui  beban  tubuh  terhadap  Hg    pada individu  autism  (Geier  &  Geier,  2007;  WHO, 2008).  Hasil  penelitian  oleh  Geier et  al .,
(2012) menyimpulkan terdapat bukti hubungan yang signifikan peningkatan konsentrasi  Hg  di  rambut  dengan  diagnosis autism.
Analisa rambut dapat mengetahui riwayat paparan  oleh  Hg  atau  oleh  methylmerkuri. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui    kadar  raksa  (Hg)    pada  anak ASD  di  yayasan  autisme  YAKARI  Medan  dan SLB Negeri Binjai  hubungannya dengan nilai keparahan  gejala  pada  mereka.  Untuk menganalisa  total  merkuri  dalam  rambut subyek  menggunakan  ICP-OES  dan  untuk mengidentifikasi  mengukur  keparahan  gejala ASD  menggunakan Childhood  Autism  Rating Scale (CARS).

## METODE
Penelitian deskriptif  analitik korelasional ini bertujuan mendeskripsikan hasil pemeriksaan kadar merkuri pada anak autism, dibandingkan  dengan  kadar  merkuri  di rambut  anak  normal.  Setelah  itu  dipelajari hubungan  kadar  merkuri  dengan  tingkat keparahan  gejala  autism  dan  dianalisa kemungkinan  penyebab  kuat  lemahnya hubungan.
Pada  penelitian  sebelumnya  tentang pengukuran kadar Hg di rambut anak autism di  Mesir  oleh  El  Baz et  al .  (2010),  diketahui kadar  Hg  pada  rambut  anak  autism  (n=32) adalah 0,794 ppm ± 0,513 (x ± SD), dan rata- rata  Hg  pada  rambut  anak  kelompok  kontrol (n=15)  adalah  0,121  ppm,  SD  0,086. Berdasarkan  hasil  penelitian  tersebut,  besar sampel  minimal  untuk    penelitian  ini  untuk
masing-masing  kelompok  (kelompok autism dan   kelompok normal) adalah 15 subyek.
Penelitian  ini  melibatkan  17  orang  anak ASD  yang  ada  di  Yayasan  Ananda  Karsa Mandiri  (YAKARI)  Jl.  Sei  Batu  Rata  No.  14, Medan dan SLB Negri Binjai Jl. Dewi Sartika No.  67  Komplek  Handayani  Binjai.  Untuk kelompok kontrol diambil sampel rambut dari 17  orang  anak  normal  tanpa  gangguan perkembangan  fisik  dan  mental,  pada kelompok  usia  dan  jenis  kelamin  yang  sama, berdomisili di Medan.
Setelah  mendapat ethical  clearance dari Komite Etik Kedokteran Universitas Sumatera Utara, peneliti meminta persetujuan penelitian  pada  yayasan  autism,  SLB,  dan orang tua anak penyandang autism di yayasan dan SLB tersebut. Kepada pihak yayasan, SLB, dan  orang  tua  anak  diberikan  penjelasan tentang tujuan penelitian dan cara pengambilan sampel. Untuk  mengetahui  keparahan  gejala autism,  kuesioner  CARS  diterjemahkan  ke dalam bahasa Indonesia oleh yang mempunyai  kemampuan  penerjemahan  dan telah  dilakukan  review  hasil  terjemahan tersebut  oleh  2  orang  pakar  berpengalaman. Pengumpulan  data  keparahan  gejala  ASDs dilakukan  dengan  mengisi  lembar  CARS berdasarkan  hasil  pengamatan  langsung perilaku  anak,  wawancara  dengan  orang  tua, pengasuh  dan  terapis.  Selain  itu  peneliti  juga mencatat  kemungkinan  hal-hal  yang  dapat mempengaruhi kadar Hg dan sumber paparan Hg  pada  anak  autism  seperti  riwayat imunisasi,  kebiasaan  mengkonsumsi  ikan, sumber  air  minum,  pecahan  benda-benda yang  mengandung  Hg  seperti  termometer, tensi meter, dan bola lampu listrik.
Sampel  rambut  dikumpulkan  dengan memotong  satu  bundel/ikat  rambut  sekitar 100-150  helai,  panjangnya  sekitar  3  cm. Setelah  dipotong  diikat  dan  dimasukkan kedalam  amplop  kertas.  Untuk  rambut  yang panjang, bagian akar ditandai dengan balutan kertas  Post-it.  Pada  anak  dengan  rambut pendek,  rambut  langsung  dipotong  dengan gunting,  ditampung  dalam  kertas  dan dimasukkan  ke  dalam  amplop  penyimpanan. Setelah  itu  diberikan  label,  dan  dimasukkan ke dalam katong plastik clip yang bisa dibuka. Sampel  rambut  yang  telah  diberi  label tersebut  dibawa  ke  Laboraturium  Ilmu  Dasar USU  untuk  proses  destruksi.  Sampel  yang telah  didestruksi  dianalisa  kadar  merkurinya dengan  ICP  OES  di  BTKL  Medan,  spesifikasi alat/metode APHA3030,22 nd .2012.
Teknik  destruksi  pada  sampel  rambut yang telah terkumpul merujuk pada penelitian oleh El Baz, et al ., (2010) tentang pengukuran merkuri di rambut anak autism di Mesir. Hasil destruksi dianalisa di BTKL Medan.
Pemeriksaan    merkuri  dalam  sampel rambut  dengan  ICP-OES  sesuai  dengan prosedur  pemeriksaan  yang  terdapat  dalam Buku  Pedoman  Penggunaan  ICP-OES  BTKL Medan.  Metode  untuk  menentukan  kadar  Hg dengan ICP OES spesifikasi APHA3030,22 nd .2012, menggunakan prosedur sodium  borohidrid  (NaBH 4 ) sebagai reduktan. Reduktan yang dipakai sesuai buku petunjuk  penggunaan  alat  (Vapor  Generation Accessory  VGA-77,  2004),  mengandung NaBH 4 0,3%,  NaOH  0,5%,  dan  asam mengandung 5 M HCl.
Analisa Statistik Analisa  data  dilakukan  menggunakan teknik  komputerisasi,  dengan  SPSS  versi  18. Karena distribusi data tidak normal dan tidak homogen,  dilakukan  transformasi  data  dan karena  distribusi  data  tetap  tidak  normal, maka untuk mengetahui apakah ada perbedaan  bermakna  kadar  Hg  pada  subyek autism dan subyek normal digunakan uji non parametrik  dengan Mann-Whithney  Test . Untuk  mengetahui  apakah  terdapat  korelasi kadar  Hg  dalam  rambut  dengan  nilai keparahan gejala pada anak autism digunakan uji korelasi Spearman.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian  ini  dilakukan  dari  bulan  Juni- November  2013,  melibatkan  17  anak  autism (ASDs) terdiri dari 13 orang anak laki-laki dan 4  orang  anak  perempuan.  Terdapat  8  orang anak  yang  sedang  belajar  di  Yayasan  Autism YAKARI  Medan  dan  9  orang  anak  yang sedang belajar di SLB Negeri Binjai. Sebagian besar anak (58,8%) berada pada rentang usia sekolah (6-12 tahun), rata-rata usia 9,5 tahun ±  3,74.  Diagnosis  autism  diketahui  pada  usia 1-3  tahun  saat  pemeriksaan  ke  dokter  dan psikhiater.  Mereka  semua  berasal  dari berbagai suku, agama, wilayah tempat tinggal, berbagai  latar  belakang  pendidikan  dan pekerjaan orang tua. Untuk kelompok kontrol melibatkan  17  orang  anak  normal  tanpa
gangguan  perkembangan  fisik  dan  mental pada kelompok umur yang sama.
Di  dalam  penelitian  ini  subyek  autism menjalani  diet  non  glutein,  namun  setiap subyek  berbeda-beda  dalam  kepatuhannya menjalani diet tersebut. Para  terapis mengatakan  banyak  diantara  murid  mereka, gejala  autism  berkurang  jika  mereka  patuh menjalani dietnya dan bertambah jika mereka mengkonsumsi  makanan  yang  mengandung glutein.  Gambaran  data  demografi  subyek dapat dilihat pada Tabel 1.
Sebagian  besar  subyek  autisme  dalam penelitian  ini  (70,6%)  mempunyai  gejala autisme berat, hanya 5 subyek  (29,4%)  yang mempunyai  gejala  autism  ringan.  Nilai  CARS tertinggi  53,  nilai  terendah  32  dan  rata-rata 41,7  ±  6,24.  Secara  keseluruhan  terdapat  10 subyek  yang  kadar  Hg  dalam  rambutnya berada  diatas  normal  (>2,1  ppm).  Rata-rata kadar  Hg  pada  subyek  autism  1,82  ppm  ± 0,52,  sebagian  diantaranya  (41,2%)  berada diatas  normal,  nilai  tertinggi  2,40  ppm  dan nilai  terendah  0,89  ppm,  Rata-rata  kadar  Hg pada  subyek  normal  lebih  rendah,  yaitu  0,91 ppm ± 0,68, kadar Hg diatas normal dijumpai pada 3 orang subyek, nilai tertinggi 2,40 ppm, terendah  0,29  ppm.  Untuk  mengetahui perbedaan  rerata  kadar  Hg  pada  subyek autism  dan  subyek  normal  digunakan  uji Mann-Whitney.
Berdasarkan uji Mann-Whitney di dapat p = 0,001, menunjukkan kadar Hg pada subyek kontrol dan autism berbeda sangat nyata (p < 0,05).  Untuk  mengetahui  perbedaan  rerata kadar  Hg  pada  subyek  autism  ringan-sedang dan  autism  sedang-berat  juga  dilakukan dengan  uji  Mann-Whitney.  Hasilnya  dapat dilihat pada Tabel 3.
Pada  Tabel  3  dapat  dilihat  tidak  ada perbedaan  bermakna  rerata  kadar  Hg  pada kelompok  anak  autism  ringan-sedang  dengan anak  autism  sedang-berat,  nilai  signifikansi ( p )  >  0,05.  Sebaran  kadar  Hg  pada  berbagai keadaan keparahan gejala autism yang dinilai berdasarkan  CARS pada  subyek  autism dapat dilihat  pada Scatter  plot (Gambar  1).  Pada Gambar 1 dapat dilihat sebaran kadar Hg yang >2,1  ppm  tidak  hanya  dijumpai  pada  anak dengan keparahan autism sedang-berat, tetapi juga  dijumpai  pada  anak  dengan  autism ringan-sedang.

## Tabel  1. Distribusi  frekuensi  data  demografi  anak  gangguan  spektrum  autism  di  Yayasan Autism Medan (YAKARI) dan SLB Negeri Binjai tahun 2013 (n = 17)
No  Karakteristik demografi Frekuensi (f) Persentase (%) 1. Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 12 orang 5 orang 70,6 29,4 2. Usia Balita           ( < 5 tahun ) Usia sekolah ( 6-12 tahun) Remaja        ( 13-19 tahun) 3 orang 9 orang 5 orang 17,6 52,9 29,4 3. Agama Islam Kristen 12 orang 5 orang 70,6 29,4 4. Tingkat pendidikan orang tua SMP SMA Diploma Sarjana 1 orang 4 orang 6 orang 6 orang 5,9 23,5 35,3 35,3 5. Pekerjaan orang tua Petani Pegawai negri Wiraswasta 1 orang 5 orang 11 orang 5,9 29,4 64,7 6. Riwayat keluarga (saudara kandung ASDs / gangguan perkembangan mental lain) ASDs Retardasi mental Saudara kandung tanpa gangguan perkembangan mental - 1 orang 16 orang 5,9 94,1 Tabel 2. Perbedaan rerata kadar Hg pada subyek autism dan subyek normal
n Median Rerata ±SD p Kadar Hg subyek autism 17 1,96 (0,89-2,40) 1,819±0,524 0,001 Kadar Hg subyek normal 17 0,67 (0,29-2,40) 0,616±0,269
Tabel  3. Perbedaan  rerata  kadar  Hg  pada  anak  dengan  gangguan  spektrum    autism  ringan- sedang dan autism sedang-berat (n=17).
n Median Rerata ±SD p Autism ringan-sedang (30-36,5) 5 2,20 (1,02-2,40) 1,92±0,27 0,328 Autisme sedang-berat (37-60) 12 1,96 (0,89-2,32) 1,78±0,15
Gambar 1. Scatter plot nilai kadar Hg dan CARS pada subyek autism
Hasil  uji  statistik  menunjukkan  rata-rata kadar  Hg  pada  subyek  autism  lebih  tinggi bermakna  dibandingkan  pada  subyek  kontrol (anak  normal)  dengan  nilai  signifikansi    ( p ) 0,001.  Hasil  ini  serupa  dengan  temuan  oleh El-Baz et  al. (2010)  yaitu  terdapat  perbedaan bermakna rerata kadar Hg pada rambut anak autism  dibandingkan  di  rambut  subyek normal  di  mana  kadar  Hg  dalam  rambut subyek autism lebih tinggi bermakna.
Konsentrasi  Hg  dalam  rambut  sering digunakan  sebagai  biomarker  untuk  paparan oleh  methylmerkuri.  Level  Hg  normal  di rambut  1-2  ppm  (atau  1-2mikrogram/gram), tetapi  pada orang  yang  mengkonsumsi  ikan  1 kali  atau  lebih  sering  per  hari  dapat mempunyai  level  Hg  di  rambut  lebih  dari  10 ppm.  Diantara  populasi  umum  di  Jepang, konsentrasi Hg dirambut antara 1-5 ppm dan jarang  melebihi  10  ppm  (WH0,  2008; Ministry of the Environment Japan, 2004). Di dalam  penelitian  ini,  hampir  semua  subyek autism  mengkonsumsi  ikan  dalam  hampir setiap  kali  sajian  makan,  sedang pada  subyek kontrol sebagian
subyek sering mengkonsumsi  ikan  dan  sebagian  yang  lain jarang mengkonsumsi ikan.
Raksa  mempunyai  afinitas  terhadap  lipid dalam  tubuh  organisme  sehingga  cenderung lebih  terakumulasi  dan  terbiomagnefikasi dibandingkan  bentuk  logam  berat  lainnya. Oleh  organisme  akuatik  Hg  di  akumulasi dalam  bentuk  metil  merkuri  atau  ion  Hg 2+ pada  seluruh  jejaring  makanan  (Suseno  H, dkk,  2010).  Tiga  sumber  utama  paparan  Hg pada  anak  adalah  konsumsi seafood , penggunaan dental  amlgam ,  dan  vaksinasi pada bayi. Wanita yang teratur mengkonsumsi ikan,  Hg  lebih  banyak  dalam  darah  mereka dibandingkan yang tidak mengkonsumsi ikan. Ikan hiu dan ikan todak rata-rata mengandung 1 ppm Hg, yang mana jika sekali mengkonsumsi  200  gram  mengandung  Hg sekitar 200 microgram.
Jika  dilihat  ada  tidaknya  perbedaan rerata  kadar  Hg  pada  subyek  autism  ringan- sedang  dan  autism  sedang-berat,  ternyata tidak  ada  perbedaan  bermakna,  ( p )  >  0,05. Hubungan kadar Hg dengan keparahan gejala autism pada anak  gangguan spektrum autism sangat  lemah  (r  <  0,2)  dan  tidak  bermakna. Hasil ini berbeda dengan temuan oleh El Baz (2010)  dan  Geier at  al. (2012)  yang menunjukkan  peningkatan  konsentrasi  Hg  di rambut mempunyai hubungan yang signifikan dengan peningkatan keparahan ASDs. Sebaliknya  tidak  dijumpai  hubungan  yang
signifikan  antara  logam  toksik  lain  yang diperiksa dirambut dengan keparahan ASDs.
Walaupun  paparan  logam  berat  (air raksa) terjadi pada setiap anak, namun hanya sebagian  kecil  anak  saja  yang  mengalami gejala  autism.  Hal  ini  mungkin  berkaitan dengan masalah  genetik, terkait metalotionin. Beberapa  penelitian  pada  subyek  autism ditemukan  adanya  gangguan  metabolisme metalotionin. Metalotionin  merupakan sistem yang  utama  yang  dimiliki  tubuh  dalam mendetoksifikasi  Hg,  timbal  dan  logam  berat lainnya.  Setiap  logam  berat  memiliki  afinitas yang  berbeda  terhadap  metalotionin.  Raksa memiliki  afinitas  yang  paling  kuat  terhadap metalotianin  dibandingkan  logam  berat lainnya seperti tembaga, perak atau seng.
Glutation merupakan salah satu metalotionin dalam tubuh. Neurotoksisitas Hg dihubungkan  dengan  kekurangan  glutation. Merkuri  mengikat  pada  grop  cystein  thiol  (- SH) pada protein intraselular dan menginaktivkan  fungsi  mereka.  Glutation berperan utama dalam mekanisme eksresi Hg. Individu  dengan  genetik  defisiensi  sintesa glutation,  kurang  mampu  mengeksresi  Hg, membuat  mereka  lebih  sensitif  terhadap  efek yang kurang baik (Geier & Geier, 2007).
Kekurangan atau defisiensi sistem antioksidan  selular  telah  terlihat  pada sejumlah  anak  autism.  Temuan  yang  umum pada anak autism adalah berupa abnormalitas level  glutation  eritrosit  (rendah)  (Research Autism Institute, 2005). Glutation merupakan tripeptida dari cysteine, glycine, dan glutamat yang  disintesa  dari  setiap  sel  tubuh. Disamping  berperan  dalam  detoksifikasi logam  berat,  glutation  juga  berfungsi mengurangi stres oksidatif.
Paparan  Hg  dalam  semua  bentuk  Hg (elemental,  inorganik,  dan  organik)  telah diketahui  menyebabkan  degeneratif  neural. Bagaimanapun, masih sedikit diketahui secara komprehensif dan luas bagaimana mekanisme degeneratif  neuronal.  Tampaknya,  tidak terjadi  pengaruh  pada  satu  target  saja,  tetapi terjadi  pada  banyak  jumlah  dan  tahapan. Beberapa konsekuensi neurologis dari paparan  Hg  pada  otak  adalah:  (i)  inhibisi ikatan  GTP  pada  tubulin,  dengan  demikian menghambat  polimerisasi  tubulin  di  dalam microtubul,  (ii)  kolaps  pertumbuhan  sel kerucut, (iii) gangguan struktur membran, (iv) disintegrasi  struktur  tubulin/mikrotubul,  (v) kegagalan pertumbuhan somata neuronal, (vi) peningkatan  lipid  peroksidase  (LPO)  atau stress oxidative, (vii) excitotoxicity ,
peningkatan cytosolic  free  calcium dan kematian  sel,  (viii)  gangguan  insulin -like growth  factor  1  (IGF-1)  signaling dan aktivitas methionine  syntase dalam  otak,  (ix) gangguan glutation antioxidant sistem di otak pada  perkembangan  post  natal,  (x)  level glutation berkurang dan menurunkan aktivitas  enzimatik  acetyl  cholinesterase  pada berbagai  regio  yang  berbeda  di  otak,  dan  (xi) disfungsi  immune-glutamatergic  (Kern et  al. , 2011).
Autism  dapat  terjadi  oleh  berbagai  hal dan  belum  diketahui  penyebab  pasti,  begitu juga  dengan  keparahan  gejala  yang  dialami oleh anak. Salah satu hal yang mempengaruhi keparahan  gejala  yang  dialami  adalah kandungan glutein dan casein dalam diet yang dikonsumsi  anak.  Di  dalam  penelitian  ini subyek  autism  menjalani  diet  non  glutein, namun  berbeda-beda  dalam  kepatuhan menjalani  diet  tersebut  pada  setiap  subyek. Para  terapis  mengatakan  gejala  autism berkurang  jika  mereka  patuh  menjalani dietnya dan gejalanya bertambah jika mereka mengkonsumsi  makanan  yang  mengandung glutein.
Penelitian  baru  menunjukkan  tambahan dukungan  untuk  menggunakan  diet  bebas glutein  dan  casein  ( glutein-free,  casein  free ) untuk anak autism. Beberapa ahli menyebutkan  bahwa  glutein  dan  casein membawa peptida yang menyebabkan respon imun  pada  anak  ASDs  dan  peptida  tersebut memicu  gejala-gejala  pada  saluran  cerna  dan masalah-masalah  perilaku.  Beberapa  peneliti menemukan  penatalaksanaan  diet  dengan memindahkan  glutein  dan  casein  secara sempurna,  berhubungan  dengan  peningkatan besar  dalam  perbaikan  perilaku,  psikologis dan gejala-gejala sosial dari pada yang sedikit kepatuhan  dalam  mematuhi  dietnya.  Diet bebas  glutein  dan  casein  perlu  dijalankan pada  anak  ASDs  dan  memberi  pengaruh positif terhadap hasil perkembangan beberapa anak  yang  terdiagnosa  ASDs  (Pennesi    & Klein, 2012).
Faktor  genetik  memegang  peran  penting pada tercetusnya gejala-gejala autism. Namun dengan  melihat  prevalensi  anak  autism  yang meningkat
sangat cepat dan mengkhawatirkan,  menunjukkan  telah  terjadi sesuatu diluar individu dengan  faktor  genetik autism yang menyebabkan perubahan gangguan
neurobiologist kemudian mempengaruhi  fungsi  otak  sedemikian  rupa. Hal  ini  terbukti  bahwa  peningkatan  autism terjadi  seiring  dengan  kemajuan    teknologi
dan industri yang dimanfaatkan oleh manusia untuk  meningkatkan  kualitas  hidupnya,  pada sisi  lain  memberi  dampak  negative  terhadap lingkungan dan individu tertentu.
Gangguan  Spektrum  Autisme  (GSA)  atau Autisme  Spectrum  Disorder (ASD)  dapat terjadi  akibat  ekspresi  neurologis  terhadap dampak  racun-racun  dari  lingkungan  pada anak  yang  pada  dasarnya  telah  mempunyai kelemahan  genetik.  Tidak  semua  anak  yang terpapar  dengan  berbagai  macam  racun terutama  yang  mengandung  metil  mercuri dari  lingkungan  menjadi  autistik.  Dalam penelitian  ini  terdapat  3  subyek  anak  normal yang  kadar  Hg  dalam  rambutnya  >  2,1  ppm, namun  tidak  tampak  adanya  gangguan perkembangan.  Diperkirakan,  bahwa  tanpa faktor  pemicu,  gejala  autisme  mungkin  tidak timbul,  meskipun  anak  tersebut  mempunyai kelemahan  genetik.  Faktor  pemicu  tersebut biasanya  berasal  dari  luar  diri  anak. Pemakaian  pestisida  dan  insektisida  yang berlebihan didalam rumah, pemakaian fungisida  dan  insectisida  pada  tanaman, pemakaian  zat  kimia  dalam  kosmetik,  cairan pembersih, pemakaian plastik untuk memasak,  membungkus  makanan  berlebih dalam kertas aluminium dan penggunaan  zat- zat  kimia  lainnya  yang  dipakai  dirumah menyebabkan  paparan  keracunan yang hebat pada anak.
Penelitian  terbaru  menemukan  sejumlah faktor  resiko  genetik  autism  adalah  berupa mutasi de  novo .  Usia  orang  tua  saat  terjadi konsepsi  berhubungan  dengan  peningkatan resiko autism dan mutasi de novo . Disamping itu, berdasarkan riset literatur telah teridentifikasi 9 faktor lingkungan yang dapat meningkatkan  paparan  pre-konsepsi  yang tampaknya berhubungan dengan peningkatan resiko autism. Lima faktor-merkuri, kadmium,  nikel,  trichloroethylene,  dan  vinyl chlorida-telah  ditetapkan  sebagai  mutagen. Empat  faktor  yang  lain  berhubungan  dengan rendahnya  paparan  sinar  matahari  dan meningkatkan  resiko  defisiensi  vitamin  D. Vitamin  D  bermain  peran  penting  dalam perbaikan  kerusakan  DNA  (Kinney et  al ., 2011).
Faktor  lingkungan  yang  lain  yang  dapat meningkatkan  kejadian  autism  adalah  polusi udara.  Polutan  di  dalam  udara  mengandung banyak zat toksin (racun) yang telah diketahui mempengaruhi fungsi neurologis dan mempunyai  efek  terhadap  fetus in  utero . Penelitian terbaru telah melaporkan hubungan  antara  paparan  perinatal  terhadap
polutan  udara  dan  kejadian  autisme  pada anak.  Paparan  terhadap  diesel,  timah, mangan,  merkuri,  methylene  chlorida,  dan beberapa  logam  lain  yang  terukur  secara signifikan  berhubungan  dengan  autism. Arsen,  cadmium,  kromium,  merkuri,  methyl clorida,  nikel,styrene,  trichloroethylene  dan vinyl  chlorida  di  curigai  bersifat  mutagen. Mutasi  DNA de  novo termasuk  penyebab autism.  Paparan  perinatal  terhadap  polutan udara  dapat  meningkatkan  resiko  autism (Roberts et al ., 2013). Sebagian  anak  autism  gejala-gejala autism  muncul  setelah  mendapat  vaksinasi thymerosal yang mengandung methyl mercuri, namun sebagian besar anak yang lain tidak  bermasalah  setelah  mendapat  vaksinasi tersebut.  Setiap  anak  mempunyai  ketahanan yang  berbeda terhadap zat tertentu.
Penelitian  ini  tidak  dapat  menunjukkan terdapat  pengaruh  imunisasi  terhadap  kadar Hg  dalam  rambut  karena  hampir  semua subyek  mendapat  imunisasi.  Begitu  juga penggunaan dental amalgam oleh ibu, hanya 2 orang  ibu  yang  menggunakan  dental amalgam.  Sementara  itu,  3  subyek  yang menggunakan  air  tanah  sebagai  sumber  air minum  dan  selebihnya  air  PDAM  dan  air minum isi ulang.
Gangguan  spektrum  autism  lebih  sering terjadi  pada  laki-laki  dibandingkan  pada perempuan  dengan  perbandingan  3-4  :  1. Pada penelitian ini di dapat 13 subyek autism laki-laki  dan  hanya  4  subyek  perempuan, suatu fenomena yang menarik untuk di bahas, kaitannya dengan keracunan Hg. Banyak para ahli  menyebutkan  terdapat  hubungan  antara faktor  jenis  kelamin  dengan  kejadian  autism. Beberapa  penelitian  menemukan  tingkat keparahan  gejala  pada  anak  perempuan biasanya  lebih  tinggi  dan  komplek.  Di  dalam penelitian  ini  ke  empat  subyek  perempuan memiliki  gejala  autism  berat  dengan  nilai CARS  >  44.  Belum  diketahui  penyebab  pasti hal ini.
Penelitian  pada  tikus  ( rat )  menunjukkan tikus  jantan  lebih  peka  secara  signifikan terhadap  pengaruh  tidak  baik  dari  Hg inorganik  dan  thimerosal.  Mekanisme  yang mendasari  hal  ini    berhubungan  dengan perbedaan  level  estrogen  dan  testosteron. Testosteron  didapati  meningkatkan  toksisitas Hg, sedangkan estrogen memproteksi kerusakan akibat Hg. Estrogen juga memproteksi  dan  melawan  stres  oksidatif pada  sel  neuron  (Garrecht  dan  Austin,  2011). Selain  itu,  penelitian  pada  tikus  juga
menunjukkan  jenis  kelamin  mempunyai kemampuan yang berbeda dalam mendetoksifikasi. Level eksresi Hg pada tikus betina  signifikan  lebih  tinggi  dibandingkan tikus jantan (Geier et al ., 2008).
Tingginya  kejadian  gangguan  autistik pada anak laki-laki mengesankan kemungkinan  peran  hormon  sek  dalam patogenesa  gangguan  ini.  Estradiol,  estrogen yang  sangat  kuat,  dibentuk  dari  testosteron oleh  enzim  aromatase,  juga  dikenal  sebagai cytochrome  P450,  famili  19  (CYP19A1). Estrogen adalah neuroprotective dan bermain peran  penting  dalam  respon  emosional  dan aktivitas korteks frontalis selama pembentukan  proses  pikir  ( cognitive )  pada manusia. Estrogen bekerja melalui pengikatan pada  reseptornya  yang  disebut  reseptor estrogen  (ER)  yang  ada  dalam  2  bentuk  alfa dan beta. Beta ER (ERβ)  diekspresikan dalam area  otak  seperti  dalam  korteks  serebri, hipokampus,  dan  serebelum,  menengahi beberapa  efek  estrogen  seperti  kecemasan, aktivitas  lokomotor,  respon  takut,  dan perilaku  belajar.  Crider et  al. (2014),  telah mengidentifikasi disregulasi dari ERβ,
CYP19A1,  dan co-aktivator nya berhubungan dengan ER signaling pada pertengahan  girus frontalis subyek autisme dengan asosiasi yang kuat  antara  molekul-molekulnya.  Data  yang mereka peroleh mengesankan suatu koordinasi  regulasi  molekul-molekul ER signaling bermain  peran  penting  dalam perangsangan  ER    dalam  otak,  dan  jaringan ini  mungkin  rusak  pada  individu  autism (Crider et al. , 2014). Bentuk  paling  umum  dari  ASDs  adalah autistic  disorder  (Abdalla et  al .,  2007),  dapat terjadi  pada  semua  kelompok  masyarakat, kaya  miskin,  di  desa  dikota,  berpendidikan maupun  tidak  serta  pada  semua  kelompok etnis  dan  budaya  di  dunia  (Martin, et  al ., 2007;  Szatmari et  al. ,  2007;  Johnson et  al ., 2011).  Dalam  penelitian  ini  subyek  autism berasal dari berbagai suku yang berdomisili di kota  Medan  dan  Binjai,  berbagai  latar belakang  sosial  ekonomi  orang  tua  dan  dari berbagai  daerah.  Sebagian  besar  subyek beragama  Islam,  namun  hal  ini  tidaklah menunjukkan populasi muslim lebih beresiko mengalami autism, hal ini lebih karena jumlah populasi  muslim  di  daerah  yang  diteliti  lebih banyak di banding yang beragama lain. Kasus autism  sangat  mudah  didapat  dengan  cara mencari  informasi  dari  masyarakat  umum dengan  menjelaskan  ciri  atau  gejala  autism pada mereka.

## KESIMPULAN
Rata-rata kadar raksa (Hg) dalam rambut pada subyek anak gangguan spektrum autism dalam  penelitian  ini  lebih  tinggi  bermakna dibandingkan  pada  anak  normal  ( p <  0,05), namun hubungan kadar Hg dengan keparahan  gejala  autism  sangat  lemah  (r  < 0,2) dan tidak bermakna. Sangat memungkinkan  terdapat  faktor  lain  yang belum diketahui yang mempengaruhi keparahan gejala autisme pada subyek autism dalam  penelitian  ini.  Oleh  karena  itu  perlu dilakukan studi epigenetik untuk mempelajari hal  apa  saja  yang  mempengaruhi  keparahan gejala  autisme;  misalnya  penelitian  lanjutan untuk  mempelajari  bagaimana  pengaruh glutein dan kasein terhadap ekspresi gen pada anak  gangguan  spektrum  autism.    Paparan perinatal  terhadap  polutan  udara  dapat meningkatkan  resiko  autism.  Penelitian  ini belum  mempelajari  keadaan  daerah  tempat tinggal  anak  saat  perinatal,  oleh  karena  itu sebaiknya  dilakukan  penelitian  lanjutan  yang dapat  mengidentifikasi  keadaan  lingkungan yang  dapat  meningkatkan  faktor  resiko autism. Untuk penelitian selanjutnya, sebaiknya  peneliti  memilih  SLB  negeri  atau langsung  menjumpai  orang  tua  anak dirumahnya.  Kasus  autism  sangat  mudah didapat  dengan  cara  mencari  informasi  dari masyarakat  umum  dengan  menjelaskan  ciri atau  gejala  autism  pada  mereka  (atau menggunakan metode snow ball sampling ).

## DAFTAR PUSTAKA
Abdalla, E.M., Mahrous, H.S., Nazmy, N.A., & Azzouz,  H.G.  2007.  Clinical,  Cytogenetic and  Molecular  Study  of  Children  with Autistic  Behavior. Journal  of  Medical Research Institude (JMRI) , 28 ( 2 ):116-25. American  Psychiatric  Association.  2005.
Diagnostic  and  Statistical  Manual  of Mental  Disorders.  Fourth  Edition,  Text Revision (DSM-IV-TR) . Airlington, APA. Autism  and  Developmental  Disabilities Monitoring.  2012.  Community  Report from  the  Autism  and  Developmental Disabilities  Monitoring  Network. Center for  Desease  Control  and  Prevention,  US. Morbidity  and    Mortal  Weekly  Report , 6 ( 3 ). Autism  Research  Institute.  2005. Treatment Options  for  Mercury/Metal  Toxicity  in Autism  and  Related  Developmental Disabilities:  Consensus  Position  Paper .
Autism  Research  Institute  4182  Adams Avenua, San Diego, California. http://www.AutismResearchInstitute.co m Barregard, R., Reck, D., Horvat, M., Elmberg, L.,  Lundh,  T.,  &  Zachrisson,  O.  2011. Toxicokinetics  of  Mercury  after  Long- Term  Repeated  Exposure  to  Thimerosal- Containing Vaccine. Toxicological Sciences , 120 ( 2 ):499-506. Bencze,  K.  1994.  Determination  of  Metals  in Human Hair. In Seiler HG, Sigel A & Sigel H, Handbook  on  Metals  in  Clinical  and Analytical Chemistry (pp. 202-215). New York: Marcel Dekker. Bernard,  S.,  Enayati,  A.,  Redwood,  L.,  Roger,
H.,  &  Binstock.  2001.  Autism:  A  Novel Form  of  Mercury  Poisoning. Medical Hipotheses , 56 ( 4 ):462-471. Bernard,  S.,  Enayati,  A.,  Roger.  H.,  Binstock T.,  &  Redwood,  L.  2002.  Toxicology  of Neurodevelopmental  Disorder.  The  Role of Mercury in the Pathogenesis of Autism.
Molecular Psychiatry . 7:S42-S43. Blaurock,  B.E.,  Amin,  O.R.,  Dessoki,  H.H.,  & Rabah,  T.  2012.  Toxic  Metals  and Essential Elements in Hair and Severity of Symptoms  among  Children  with  Autism. Medica, A Journal Clinical Medicine , 7 ( 1 ) Crider, A., Thakkar, R., Ahmed. A. O., & Pillai,
A.  2014.  Dysregulation  of  Estrogen R eceptor Beta (Erβ), aromatase (CYP19A1),  and  ER  co-Activator  in  the Middle Frontal Gyrus of Autism Spectrum Disorder  Subjects. Molecular  Autism,
5:46. Darmono. 1995. Logam dalam Sistem Biologi
Makhluk Hidup . Jakarta: UI-Press.
Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia.
1993. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis  Gangguan  Jiwa  (PPDGJ  III), Cet. 1.Edisi III. Jakarta Deth,  R.C.  2012.  Genomics,  intellectual Disability, and Autism. The New England Journal of Medicine , 366 ( 23 ) Deutsch,  S.I.  &  Urbano,  M.R.  2011. Autism Spectrum Disorders: The Role of Genetics in  Diagnosis  and  Treatment .  Croatia: InTech. www.intechopen.com.
Dietert,  R.R.,  Dietert,  J.M.,  &    Dewitt,  J.C. 2011.  Environmental  Risk  Factors  for Autism. Emerging Health Threats Journal , 4 . Dufault, R. 2012. A Macroepigenetic Approach to  Identify  Factors  Responsible  for  the Autism  Epidemic  in  the  United  Stated. Clinical Epigenetics, BioMed Central , 4 .
Eapen, V. 2011. Austism-a Neurodevelopmental Journey from Genes to Bahaviour , InTech, Croatia. El-Baz, F., El Hossini, R.M., El Sayed, A.B., & Gaber,  G.M.  2010.  Hair  Mercury Measurement in Egyptian Autistic
Children. The  Egyptian  Journal  of
Medical Human Genetics , 11 :135-141.
Emam,  A.M.,  Esmat,  M.M.,  &  Sadek,  A.A.
2012 . Candida  Albicans  Infection  in Autism. Journal  of  American  Science ;  8 (12). http://www.jofamericanscience.org. Garrecht,  M.  &  Austin,  D.W.  2011.  The
Plausibility  of  a  Role  for  Mercury  in  The Etiology of Autism: a Cellular Perspective. Toxicological and Environmental Chemistry , 93 ( 5-6 ):1251-1273. Geier, D.A. & Geier, M.R. 2006. A Prospective Assessment  of  Porphyrins  in  Autistic Disorders:  A  Potential  Marker  for  Heavy Metal  Exposure. Neurotoxicity  Research , 10 ( 1 ):55-64.
Geier, D.A. & Geier, M.R. 2007. A Prospective Study  of  Mercury  Toxicity  Biomarkers  in Autistic  Spectrum    Disorders. Journal  of Toxicology  and  Enviromental  Health . Part A, 70 :1723-1730. Geier, D.A., Kern, J.K., King, G.K., Sykes, L. & Geier,  M.R.  2012.  Hair  Toxic  Metal Concentrations  and  Autism  Spectrum Disorder  Severity  in  Young  Children . International  of Enviromental Research and Public Health , 9 :4486-4497. Ginanjar,  A.S.  2007.  Memahami  Spektrum Autistik secara Holistik. MAKARA. Sosial Humanior, 11 ( 2 ):87-99.
Guerra,  D.J.  2011.  The  Molecular  Genetics  of
Autism  Spectrum  Disorders:  Genomic Mechanisms, Neuroimmunophatology, and Clinical Implication. Hindawi Publishing Corporation-Autism Research and Treatment , 1-12. Hasdianah,  H.R.  2013. Autism  pada  Anak, Pencegahan, Perawatan, dan Pengobatan. Nuha Medika, Yogyakarta.
Herawati, R., Parwati, I., Sjahid, I., & Rita, C.
2006. Hitung Koloni Candida Albicans di Tinja  Anak  Gangguan  Autism  Spectrum. Indonesian Journal of Clinical Pathology and  Medical  Laboratory .  Vol.  13.No.  1. Nov.2006: 4-8.
Herbert, M. 2006. Environmental Health and Autism. Autism  Advocate ,  Fifth  edition, 45 ( 5 ) Hurwitz,  S.  2013.  The  Gluten-Free,  Casein Free Diet and Autism: Limited Return on Family  Investment. Journal  of  Early
Intervention . 35:3. Published by: Sage.http:www.sagepublications.com. Johnson,  H.M.,Gaitanis,  J.,  &  Morrow,  E.M. 2011.  Genetics  in  Autism  Diagnosis: Adding Molecular Subtypes to Neurobehavioral  Diagnoses. Medicine and Health/Rhode Island , 94 ( 5 ):125-126. Kern,  J.K.,  Geier,  D.A.,  Adams,  J.B.,  &  Geier, M.R.  2010.  A  Biomarker  of  Mercury Body-burden  Correlated  with  Diagnostic Domain  Specific  Clinical  Symptoms  of Autism  Spectrum  Disorder. Springer Science, Biometals , 10 ( 6 ). doi 10.1007/s10534-010-9349-6.
Kern, J.K., Geier, D.A., Audhya, T., King, P.G., Sykes,  L.K.,  dan  Geier,  M.R.  (2012). Evidence  of  Parallels  between  Mercury Intoxication  and  the  Brain  Pathology  in Autism. Acta Neurobiologiae Experimentalis , 72 :113-153.
Kern,  J.K.,  Geier,D.A.,  Adam,  J.B.,  Mehta,
J.A.,  Grannemann,  B.D.,  &  Geier,  M.R. 2011.  Toxicity  Biomarkers  in  Autism Spectrum  Disorder:  A  Blinded  Study  of Urinary Porphyrins. Pediatrics International , 53 :147-153 Kinney,  D.K.,  Barch,  D.H.,  Chayka,  B., Napoleon,  S.,  dan  Munir,  K.M.  2011. Environmental  Risk  Factors  for  Autism: Do  They  Help  Cause  De  Novo  Genetic Mutations  that  Ccontribute  to  the Disorder, NIH  Public  Access .  PMCID: PMC2788022. Landrigan,  P.J.  2010.  What  Cause  Autism? Explosing The Environmental Contribution. Current Opinion in
Pediatrics . 22 :219-225. Mercury  Analysis  Manual.  2004. Ministry  of Environment , Japan Nataf,    R.,  Skorupka,  C.,  Amet,  L.,  Lam,  A.,
Springbett,  A.,  &  Lathe,  R.  2006. Porphyrinuria  in  Childhood  Autistic Disorder;  Implication  for  Environmental Toxocity. Toxicology and Applied Pharmacology , 214 :99-108. Noviarty,  S.,  Fatimah,  &  Nugroho,  A.  2007. Penentuan Kandungan Unsur Hg, dan Cr dalam Bahan Paduan Logam Menggunakan Spektrometri . PTBN- BATAN, Serpong Ozand,  P.,  Ozand,  T.,Al-Odaib,  A.,  Merza,  H., &  Al-Harbi,  S.  2003.  Autism:  a  Review. Bioline International, Journal of
Pediatric Neurology , 1 ( 2 ):55-67 Price,  C.S.,  Thompson,  W.W.,  Goodson,  B., Weintroub, E.S., Croen, L.A., Hinrichsen, V.L.,  &  DeStefano,  F.  2010.  Prenatal  and
Infant  Exposure  to  Thimerosal  from Vaccines  and  Immunoglobulin  and  Risk of  Autism. Pediatrics,  Official  Journal  of the American Academy of Pediatrics Public Health Guidance Note. 2002. Queensland  Governmen.  Diambil  dari: www.health.qld.gov.au/ph/document//2 666.pd. Rai,  V.  2011.  Autism  Genetic  ang  Cytogenetic
Abnormalities. Trend  in  Molecular Sciences, 3 ( 1 ):1-13 Ratajczak,  H.V.  2011.  Teoretical  Aspects  of Autism:  Causes  a  Review. Journal  of Immunotoxicology, 8 ( 1 ):68-79
Roberts,  A.L.,  Lyall,  K.,  Hart,  J.E.,  Laden,  F., Just,  A.C.,  Bobb,  J.F.,  Koenen,  K.C.,  & Weisskopf,  M.G.  2013.  Perinatal  Air Pollutant Exposures and Autism Spectrum  Disorder  in  the  Children  of Nurses’  Health  Study  II  Participants.
Environ Health Perspect, 121 ( 8 ):978-84. Rossignol,  D.M.D.  2007.  The  Use  of Porphyrins  Analysis  in  Autism. Medical Veritas- International Child Development Resource Center, USA, ( 4 ):1-6.
Schanen,  N.C.  2006.  Epigenetics  of  Autism Spectrum  Disorders. Human  Molecular Genetics , 15 ( 2 ) Schultz,  S.T.  2010.  Does  Thimerosal  or  Other Mercury  Exposure  Increase  the  Risk  for Autism? Acta Neurobiol , 70 :187-195
Selvi,  R.,  Veneeta,  N.,  &  Paul,  S.  2010. Cytogeneties  of  Autism. Journal  of Medicine , 3 . Sudigdo,  S.,  &  Sofyan,  I.  2010. Dasar-dasar Metodologi  Penelitian  Klinis ,  Ed.  3,
Sagung Seto, Jakarta.
Suseno, H., Hudiyono, S.P.W.S., Budiawan, & Winusbroto,  D.S.  2010.  Bioakumulasi Merkuria  Anorganik  dan  Metil  Merkuri oleh Oreochromis mossambicus: Pengaruh  Konsentrasi  Anorganik  dan Metil  Merkuri  dalam  Air. Jurnal
Teknologi Pengelolaan Limbah , 13 ( 1 ). United  Stated  Environmental  Protection Agency.  1997.  Mercury  Study  Report  to Congress;  Vol.  V: Health  Effects  of Mercury  and  Mercury  Compounds.  EPA 452/R-97-007 WHO UNEP. 2008. Guidance  for Identifying Populations  at  Risk  from  Mercury Exposure .  Isuued  by  UNEP  DTIE Chemicals Branch and WHO Departement  of  Food  Safety,  Zoonoses and  Foodborne  Diseaseas.  Geneva, Switzerland. Woods,  J.S.,  Armel,  S.E.,  Fulton,  D.I.,  Allen, J., Wessels, K., Simmonds, L., Granpeesheh, D.,  & Rooney, J.P.K. 2010. Urinary Porphyrin Exretion in Neurotypical  and  Autistic  Children. Environmental Health Perspectives ,
118 ( 10 ):1450-1456.