Journal of Telenursing (JOTING) Volume 3, Nomor 1, Juni 2021 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI: https://doi.org/10.31539/joting.v3i1.2229

## OPTIMALISASI KUALITAS DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN PENDEKATAN SOAP DI RAWAT JALAN ANAK: PILOT STUDY
Elisabet Herlyani Bota Koten 1 , Tuti Afriani 2 , Sarvita Dewi 3 , Aat Yatnikasari 4 , Enie Novieastari 5 Universitas Indonesia 1,2,5 Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita 3,4
elizabethcoten@yahoo.co.id 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mencari  akar  masalah  untuk  mengefektifkan pendokumentasian  di  rawat  jalan.  Metode  dalam  penelitian  ini  adalah case  study menggunakan pendekatan pilot study khusus perawat di ruang rawat jalan anak melalui teori  perubahan  Kurt  Lewin.  Analisis  masalah  dilakukan  menggunakan fishbone . Implementasi  yang  dilaksanakan  sebagai  solusi  atas  masalah  yang  terjadi  berupa penyusunan draft Standar  Prosedur  Operasional  dan  format  monitoring  evaluasi dokumentasi  asuhan  keperawatan  dengan  pendekatan  SOAP  dan  kegiatan  sosialisasi produk inovasi. Hasil penelitian dengan analisis fishbone menunjukkan bahwa kualitas dokumentasi  asuhan keperawatan dengan pendekatan SOAP di  ruang rawat  jalan anak belum  sesuai  standar.  Simpulan,  akar  masalah  teridentifikasi. Pelaksanaan pilot  study terkait  optimalisasi  kualitas  dokumentasi  asuhan  keperawatan  Rumah  Sakit  X  berada pada  tahap  perubahan moving/movement. Produk  inovasi  disosialisasikan  dan  diterima untuk selanjutnya dilakukan uji coba instrumen.
Kata Kunci: Evaluasi, Kualitas Dokumentasi, Optimalisasi Dokumentasi

## ABSTRACT
This  study  aims  to  find  the  root  of  the  problem  to  streamline  documentation  in outpatient  care.  The  method  in  this  research  is  a  case  study  using  a  particular  pilot study approach for nurses in outpatient rooms for children through Kurt Lewin's theory of  change.  Problem  analysis  was  performed  using  a  fishbone.  The  implementation  is carried out  as  a solution  to  the problems that occur in  drafting a Standard Operating Procedure  and  a  monitoring  format  for  monitoring  the  evaluation  of  nursing  care documentation  using  the  SOAP  approach  and  socializing  innovation  products.  The research  results  with  fishbone  analysis  showed  that  the  quality  of  nursing  care documentation using the SOAP approach in outpatient rooms for children was not up to standard. In conclusion, the root of the problem is identified. The implementation of a pilot  study  related  to  the  optimization  of  the  quality  of  nursing  care  documentation. Hospital  X  is  at  the  stage  of  moving/movement  change.  Innovative  products  are socialized and accepted for further instrument testing.
Keywords: Evaluation, Documentation Quality, Documentation Optimization

## PENDAHULUAN
Proses  keperawatan  merupakan  cara  teratur  dan  terstruktur  yang  digunakan perawat  untuk  menilai,  mendiagnosis,  merencanakan,  melaksanakan  dan  evaluasi keadaan  pasien  dalam  keadaan  sehat  maupun  sakit  sehingga  menjadi  dasar  dalam praktik  keperawatan  yang  memenuhi  kaidah  ilmu  pengetahuan  (Baraki  et  al.,  2017). Dalam  proses  keperawatan,  evaluasi  keperawatan  menjadi  bagian  akhir  yang memberikan  evaluasi  sudah  sejauh  mana  keberhasilan  dari  diagnosa  keperawatan, rencana  tindakan  dan  pelaksanaan  yang  sudah  dilakukan.  Evaluasi  keperawatan  juga digunakan  untuk  penilaian  seberapa  pengaruhnya/efektifnya  perawatan  yang  diberikan dan  menjadi  media  komunikasi,  informasi  keadaan  pasien  setelah  dilakukan implementasi  keperawatan  apakah  memungkinkan  untuk  melakukan  perubahan perawatan yang disesuaikan dengan keadaan pasien setelah dilakukan evaluasi.
Evaluasi  ini  dilakukan  dengan  melihat  respon  klien  sehingga  perawat  dapat mengambil  keputusan:  mengakhiri  rencana  asuhan  keperawatan  (askep),  memodifikasi rencana askep atau meneruskan rencana askep. Inti dari manajemen askep adalah proses askep  yang  berfokus  kepada  kebutuhan  pasien  dan  mengutamakan  keselamatan  pasien sebagai  fokus  pelayanan  keperawatan (patient  centered  care) dengan  memperhatikan kode  etik  dan  standar  praktik  keperawatan.  Undang–Undang/UU  Keperawatan  No.14 juga  menjelaskan  bahwa  dalam  melaksanakan  praktik  keperawatan,  perawat berkewajiban untuk mendokumentasikan askep sesuai dengan standar.
Pendokumentasian  askep  (asesmen  sampai  evaluasi)  dalam  rekam  medik/RM pasien  sangat  penting  karena  merupakan  suatu  alat  pembuktian  hukum  dari  suatu kejadian,  merupakan  indikator  penting  dari  kualitas  pemberian  perawatan  pasien  dan merupakan  alat  penilaian  kualitas  dari  askep  yang  diberikan  juga  menjadi  bagian penting  dari  dokumentasi  klinis  serta  askep  yang  bermutu  tinggi,  efektif  dan  aman (Akhu-Zaheya  et  al.,  2018).  Dokumentasi  evaluasi  keperawatan  adalah  catatan  yang berisi  kemajuan  pasien  yang  mengacu  pada  tujuan.  Dokumentasi  keperawatan  yang berkualitas tinggi sangat penting untuk menunjukkan kualitas dan kontinuitas askep dan mendorong  komunikasi  yang  efektif  antara  pemberi  asuhan,  yang  memfasilitasi kesinambungan  dan  individualitas  asuhan  (De  Groot  et  al.,  2019).  Dokumentasi keperawatan  yang  berkualitas  harus  dapat  diukur  dengan  alat/ tools audit  yang menggambarkan  berbagai  jenis  tanggapan  kualitas  dokumentasi.  Mutu  Dokumentasi keperawatan  menunjukkan  bentuk  pertanggungjawaban  atas  apa  yang  dikerjakan perawat dalam memberikan askep kepada pasien (Saraswasta et al., 2020).
Dokumentasi  askep  dengan  pendekatan  SOAP  seringkali  kurang  berkualitas  dan merupakan  problem  utama  perawat  baik  secara  nasional  maupun  internasional.  Hasil penelitian  menunjukkan  47,8%  dokumentasi  askep  tidak  memadai  dan  disimpulkan bahwa lebih  dari  setengah perawat  tidak mendokumentasikan askep mereka (Tasew et al.,  2019).  Penelitian  Siswanto  juga  menunjukkan  71,6%  pendokumentasian  rerata belum lengkap. Kelemahan dalam dokumentasi keperawatan dapat dilihat melalui hasil audit  dokumentasi  keperawatan.  Hal  tersebut  mengindikasikan  rendahnya  kualitas dokumentasi  keperawatan  yang  dilakukan  oleh  perawat.  Padahal  perawat  dapat menghabiskan 25 - 50% dari waktu mereka untuk melakukan dokumentasi.
Pelaksanaan  askep  yang  tidak  maksimal  dapat  mengakibatkan  penurunan kepuasan dan keselamatan pasien yang dibuktikan dengan hasil riset bahwa pelaksanaan dokumentasi  belum  optimal  di  ruang  rawat  jalan  tiga  Rumah  Sakit  Umum Daerah/RSUD sebesar 56,8% (Zendrato et al., 2019). Ketidaklengkapan dan rendahnya kualitas  dokumentasi  keperawatan  memberikan  pengaruh  terhadap  kegagalan
komunikasi  yang  dilakukan  oleh  perawat  dalam  menyampaikan  informasi  penting  dan berhubungan dengan angka mortalitas pasien yang dirawat di Rumah Sakit/RS (Tasew et  al.,  2019).  Ada  beberapa  faktor  yang  mempengaruhi  kualitas  dokumentasi keperawatan  seperti  belum  adanya  panduan  yang  jelas  terkait  bagaimana  melakukan dokumentasi  keperawatan  sesuai  dengan  standar,  perbandingan  jumlah  pasien  dengan perawat,  pelatihan  yang  pernah  diikuti  perawat,  pengetahuan,  tingkat  pendidikan perawat, serta sikap perawat terhadap dokumentasi askep (Kebede et al., 2017). Manajer perawat bertanggung jawab dalam memberikan pengarahan, melakukan monitoring dan evaluasi  secara  berkelanjutan  mengenai  proses  keperawatan  dan  dokumentasi (Asmirajanti et al., 2019).
Upaya  optimalisasi  yang  dilakukan  membutuhkan  peran  manajemen  yakni interpersonal  roles,  informational  roles dan decisional  roles serta  fungsi planning, organizing, leading, coordinating dan controlling dari kepala ruangan sebagai first line manager . Kepala  ruangan  adalah  kunci  dalam  menyelaraskan  unit  sumber  daya  untuk menyediakan  layanan  yang  tepat  dan  memberikan  solusi  untuk  mengatasi  hambatan dalam  proses  layanan  askep  (Ogbolu  et  al.,  2018).  Manajemen  asuhan  yang  dilakukan seorang  manajer  keperawatan  memberikan  pengaruh  paling  kuat  dalam  perjalanan keperawatan di tatanan pelayanan kesehatan.
Rumah Sakit X Jakarta memiliki visi untuk menjadi RS terdepan dalam pelayanan kesehatan  perempuan,  perinatal  dan  anak  yang  senantiasa  berupaya  untuk  selalu memberikan  pelayanan  yang  terbaik  dan  bermutu  kepada  seluruh  masyarakat.  Hasil wawancara  terstruktur  terhadap  bidang  keperawatan,  komite  keperawatan,  instalasi rawat  jalan  dan  kepala  ruangan  menyatakan  bahwa  pelaksanaan  dokumentasi keperawatan  sudah  berjalan  dari  segi  kuantitasnya,  namun  kualitas  dokumentasi  askep khusus  pada  dokumentasi  evaluasi  keperawatan  dengan  pendekatan  SOAP  belum berjalan optimal. Cara penulisan SOAP pun terkadang kurang sesuai, padahal panduan dan SPO terkait penulisan catatan perawat dalam lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT sudah ada.
Sebuah studi yang dilakukan oleh Dahlia et al., (2020) menggunakan desain pilot study untuk mempersiapkan panduan, SPO dan instrumen supervisi klinis keperawatan menunjukkan  hasil  yang  cukup  efektif  dalam  pelaksanaannya,  dimana  panduan  dan SPO  supervisi  keperawatan  disahkan  oleh  pihak  RS  (Dahlia  et  al.,  2020).  Selain  itu, metode pilot  study juga  dilakukan  oleh  Saraswasta  et  al.,  (2020)  di  ruang  rawat  inap, yang bertujuan untuk optimalisasi dokumentasi asuhan keperawatan  (Saraswasta et al., 2020).  Hasil study menunjukkan  adanya  peningkatan  pelaksanaan  dokumentasi keperawatan  sebesar  11,40%,  sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  pelaksanaan  proyek inovasi dapat meningkatkan pelaksanaan dokumentasi keperawatan.
Keberhasilan  pelaksanaan  pada  penelitian-penelitian  sebelumnya  mendorong peneliti untuk menerapkan kajian yang sama yaitu pilot study di Rumah Sakit X Jakarta guna  mempersiapkan  standar  prosedur  operasional/SPO  dan  format  monitoring evaluasi/monev  dokumentasi  askep  dengan  pendekatan  SOAP,  melakukan  sosialisasi dan  evaluasi  implementasi  produk  inovasi  yang  dibuat  sebagai  upaya  optimalisasi kualitas dokumentasi askep di Rawat Jalan Anak/RJA.

## METODE PENELITIAN
Metode  dalam study ini  adalah case  study menggunakan  pendekatan pilot  study yang  telah  mendapatkan  izin  praktik  selama  kurang  lebih  delapan  minggu  (14 September  -  05  November  2020).  Teknik  sampel  yaitu purposive  sampling dengan jumlah responden perawat pelaksana di RJA sebanyak 20 orang. Kriteria Inklusi: semua perawat  di  RJA  yang  bersedia  menjadi  responden,  semua  perawat  yang  berkaitan langsung dengan pendokumentasian askep kepada pasien di RJA, area yang digunakan untuk pilot  study adalah  khusus  RJA. Pilot  study dilakukan  dalam  rangkaian  kegiatan sebagai  agen  pembaharuan  di  RS.X  dengan  mempersiapkan  SPO,  format  monev dokumentasi askep dengan pendekatan SOAP.
Kegiatan ini dimulai dengan identifikasi  masalah  melalui asesmen menggunakan wawancara  terstruktur  via  daring,  penyebaran  kuesioner google  form/g-form menggunakan instrument yang  disusun  menggunakan  alur  proses  keperawatan  dengan 40  butir  pertanyaan  dengan  skala  Likert,  data  diolah  dengan  menggunakan  aplikasi SPSS,  hasil  analisis  data  digunakan  dalam  penetapan  prioritas  masalah  dengan melakukan scoring ,  selanjutnya  untuk  menentukan  akar  permasalahannya  peneliti menggunakan  diagram  analisis fishbone ( man,  method,  machine dan environment) . Hasil  identifikasi  masalah  tersebut  menjadi  dasar  menentukan  alternatif  tindakan penyelesaian. Penyelesaian masalah yang dimulai dari penetapan Plan of Action (PoA) yang  merupakan  hasil brainstorming antara  peneliti,  pembimbing  akademik, pembimbing  lapangan  dan  pihak  RS,  implementasi  menggunakan  fungsi  POSAC ( planning,  organizing,  staffing,  actuating dan controlling )  dengan  melakukan implementasi  berupa  sosialisasi  produk  inovasi  yang  dibuat.  Evaluasi  mengacu  pada masukan dari pihak RS. Pendekatan perubahan terencana dalam study ini menggunakan teori  perubahan  Kurt  Lewin  melalui  tiga  tahapan  ( unfreezing,  moving/movement dan refreezing) .

## HASIL PENELITIAN
Gambaran hasil wawancara dengan kepala RJA, instalasi rawat jalan/IRJ di RS.X Jakarta  terdiri  dari  Rawat  Jalan  Umum/RJU,  Rawat  Jalan  Kebidanan/RJK  dan  RJA. RJA memiliki  tiga  poli:  1)  Poli  Bedah  Anak;  2)  Poli  Hemodialisa  Anak; 3)  Poli  RJA. Khusus Poli RJA memiliki sebelas poli spesialisasi. Pilot study dilakukan di IRJ khusus di ruang RJA.
Identifikasi  masalah  melalui  wawancara  terstruktur  dengan  kepala  RJA  melalui pendekatan  peran  dan  fungsi  manajemen  keperawatan (zoom  meeting) Kamis,  24 September 2020 dan telepon whatsapp (WA) Kamis 01 Oktober 2020 dan penyebaran kuesioner g-form kepada 20 responden perawat pelaksana di RJA RS.X pada Kamis, 15 Oktober 2020-Senin, 19 Oktober pukul 20:00 WIB yang dijelaskan dalam tabel berikut:
Tabel. 1 Hasil Asesmen
No. Hasil wawancara kepala ruangan RJA 1 Kepala ruangan/karu RJA sudah menjalankan peran:
- Interpersonal (role  model,  leader,  liaison): Karu  telah  menjadi  figur / panutan bagi  staf,  tenang  dalam  menghadapi  situasi  pandemi,  melaksanakan  tugas- tugas yang didelegasikan pimpinan. Karu sudah mengarahkan, memotivasi dan menciptakan  kondisi  yang  nyaman  bagi  staf  untuk  bekerja,  membangun kerjasama  tim  dalam  pelayanan  dan  askep.  Karu  melakukan  interaksi  dengan teman  sejawat,  staf,  menjaga  keharmonisan  antar  staf  keperawatan,
kehadirannya menyenangkan.
- Informational (monitoring  disseminator  spoke  person): Karu  mencari  dan memberikan  informasi  yang  sesuai  dan  berguna  terkait  asuhan  pasien  anak dengan COVID, alur pasien masuk IRJ, penggunaan aplikasi SIMRS SMART dalam  pendokumentasian  askep.  Karu  melakukan monitoring/ memantau pelaksanaan dan kelengkapan dokumentasi askep yang dilakukan oleh perawat pelaksana  melalui  aplikasi  SMART  namun  belum  optimal  dan  terstruktur.
Karu  menyampaikan  keluhan  dari  stafnya  ke  atasan  serta  menjadi  juru  bicara mewakili unitnya dalam setiap pertemuan/rapat koordinasi dengan bagian lain seperti IT, PPI, dll.
- Decisional (Entrepreneur,  Disturbance  handler,  Resource  allocator, Negotiator): Karu  berusaha  menyelesaikan  komplain/konflik  yang  terjadi  di unit  serta  mewakili  unit  untuk  mencapai  kesepakatan  mengenai  masalah- masalah tertentu. Karu mengalokasikan sumber daya tenaga keperawatan yang ada ke poliklinik yang ramai pasien sehingga semua pasien terlayani.
2 Fungsi planning/ perencanaan:
dilakukan  oleh  karu  dengan  baik:  ada  visi,misi  ruangan;  sudah  ada  kebijakan, pedoman, panduan dan SPO pendokumentasian askep.
3 Fungsi organizing/p engorganisasian: Karu  sudah  membuat  penjadualan perawat RJA di era pandemic, sudah ada struktur organisasi di RJA.
4 Fungsi staffing/k etenagaan:
jumlah perawat di RJA 20 orang (1 orang Karu; 2 orang CI (1 CI di RJA dan 1
CI  di  HD);  1  orang  Ketua  Tim  dan  PA  sebanyak  16  orang.  Level  Pra  PK:  9 perawat;  Level  PK  1:0;  Level  PK  II:  5  perawat;  Level  PK  III:  6  perawat. Pembagian tenaga  untuk  setiap poli (3 perawat di poli bedah; 3 perawat di poli HD  dan  14  perawat  di  poli  RJA.  RJA  punya  spesialisasi  poli  lagi  yang  terdiri dari  11  poli.  Poli  bedah  1 shift (pagi).  Untuk  poli  HD  dan  RJA  2 shift. Ketenagaan  berdasarkan  tingkat  Pendidikan:  S1  Kep  Ners:12  orang  dan  DIII Keperawatan:8  orang.  100%  perawat  di  RJA  belum  mengikuti  pelatihan dokumentasi askep berbasis komputer.
5 Fungsi actuating/ pengarahan : Karu  selalu  memberikan pengarahan  dan  motivasi  disetiap pre  conference dan post  confrence terkait  dokumentasi  askep  khususnya  bagian  evaluasi  SOAP. Memberikan reward berupa  pujian/ reinforcement  positif dan  kompensasi  bagi staf perawat. Melakukan koordinasi dan kolaborasi dengan profesi lain seperti IT untuk  menangani  masalah  SMART  yang  membantu  perawat  dalam  proses asuhan.
6 Fungsi controlling/p engendalian :
- Karu  melakukan monitoring/ memantau  pelaksanaan  askep  yang  dilakukan oleh  perawat  pelaksana  terkait  kelengkapan,  kesesuaian  dokumentasi  askep
(asesmen,  reasesmen  s.d.  evaluasi  SOAP)  namun  belum  optimal  dan terstruktur. - Menurut  karu  secara  kuantitas  perawat  sudah  melakukan  dokumentasi  askep, namun  kualitas  pada  pendokumentasian  evaluasi:  SOAP  masih  kurang.  Saat monitoring  masih  ditemukan  pengkajian  yang  terlewat,  SOAP  yang  tidak lengkap dan pengisian yang tidak sesuai.
Hasil sebaran kuesioner dengan google form/g-form (n=10)
1 50%  perawat  kurang  setuju  jika  pengkajian/asesmen  awal  penyakit  non  kronis diperbaharui setelah 1 bulan (30 hari).
2 30%  perawat  kurang  setuju  pengkajian/asesmen  awal  penyakit  kronis diperbaharui setelah 3 bulan
3 50%  perawat  setuju  SPO  sistem  askep  (pengkajian,  reasesmen  s.d.  evaluasi SOAP) sudah ada di RJA, disosialisasikan dan dipahami oleh seluruh perawat.
4 70%  perawat  setuju  SPO  pendokumentasian  askep  sudah  ada  di  RJA, disosialisasikan dan dipahami oleh seluruh perawat.
5 30% perawat kurang setuju Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS)
SMART  sangat  membantu  dalam  melakukan  dokumentasi  askep  karena  semua
sistem askep sudah terintegrasi dengan baik.
6 70%  perawat  setuju  mengikuti  pelatihan  dokumentasi  keperawatan  dengan sistem  komputerisasi untuk  meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam melakukan dokumentasi askep dengan baik dan benar.
7 40%  perawat  setuju  dan  30%  sangat  setuju  budaya  dokter  yang  tidak  mandiri saat pemeriksaan pasien (pendampingan penuh oleh perawat)
8 40%  perawat  setuju  dan  20%  sangat  setuju  jika  jumlah  kunjungan  pasien,
pekerjaan indirect
perawat membuat perawat tidak melakukan pendokumentasian askep (SOAP) dengan lengkap, baik dan benar.
9 100 % perawat pelaksana di RJA belum mengikuti pelatihan dokumentasi askep berbasis komputer.
10 Data  demografi  responden:  80%  usia  20-29  tahun;  90%  jenis  kelamin perempuan;  70%  Pendidikan  Ners;  60%  lama  bekerja  11-20  tahun;  Level  PK  1 terbanyak 60%; dan 50% status kepegawaian ASN.
11 70% persepsi perawat sedang terkait terkait askep.
12 60% persepsi perawat sedang terkait dokumentasi evaluasi keperawatan dengan pendekatan SOAP.
Aspek  yang  juga  dikaji  selain  dengan  pendekatan  peran  dan  fungsi  manajemen adalah  aspek balanced  scored yang  terdiri  dari  empat  ( financial  perspective/ perspektif keuangan, customer perspective/ perspektif pelanggan, perspektif proses bisnis internal, serta learning  and growth/ perspektif pembelajaran dan pertumbuhan).  Aspek financial perspective , dimana sudah tidak ada anggaran/biaya kertas karena dokumentasi di RJA sudah  berbasis  komputer,  perspektif  keuangan  berikut  adalah  ketersediaan  biaya pendidikan dan pelatihan pendokumentasian askep. Aspek customer perspective , adalah kemanfaatan  dokumentasi  keperawatan  bagi  pelanggan  (pasien  dan  keluarga),  namun tidak  ada  data  pernyataan/kepuasan  pasien/keluarga  terkait  manfaat  pendokumentasian askep berbasis komputer di RJA.
Perspektif  proses  bisnis  internal,  meliputi  ketersediaan  standar  asuhan keperawatan (SAK) khusus terkait dokumentasi askep dengan pendekatan SOAP. RJA sudah memiliki SPO CPPT yang didalamnya juga memuat dokumentasi evaluasi SOAP namun  belum  detail.  Komitmen  manajemen  juga  termasuk  dalam  perspektif  proses bisnis  internal  dimana  manajemen  sangat  mendukung  kegiatan  askep  yang  dilakukan perawat  dengan  disediakannya  fasilitas  berbasis  komputer  namun  belum  100% sempurna  terintegrasi  untuk  sistem  askepnya.  Proses  penyempurnaan  sistem  SMART sedang  dikoordinasikan  dengan  tim  IT.  Menurut  karu,  dalam  beberapa  bulan  kedepan kelengkapan dokumentasi juga akan dimasukan sebagai indikator penilaian kinerja staf perawat  sebagai  penilaian  Pegawai  Negeri  Sipil/PNS.  Menurut  karu  monev  belum optimal  dilakukan  di  RJA.  Format  monev  kualitas  dokumentasi  askep  dengan pendekatan SOAP belum tersedia.
Aspek  terakhir  adalah  perspektif learning  and  growth yang  meliputi  pendidikan perawat 70% Ners, persepsi perawat terkait askep dari asesmen-evaluasi sebesar 70% di tingkat  sedang  dan  persepsi  perawat  khusus  terkait  askep  dengan  pendekatan  SOAP sebesar  60%  di  tingkat  sedang.  100%  perawat  RJA  belum  mengikuti  pelatihan dokumentasi askep dengan pendekatan SOAP.
Berdasarkan  data  asesmen  di  atas,  peneliti  bersama  dengan  pembimbing akademik,  pembimbing  lapangan  dan  tim  keperawatan  RS.X  Jakarta  pada  Selasa,  06 Oktober  2020  Pkl.08:00-09:30  WIB  melali zoom  meeting mengidentifikasi  dan memprioritas masalah dengan melakukan scoring terkait pengelolaan sistem  asuhan di RJA.  Tim  keperawatan  RS.X  menyepakati  dan  menetapkan  gap/masalah  utama  yaitu kualitas  dokumentasi  askep  dengan  pendekatan  SOAP  belum  sesuai  standar.  Setelah
mendapatkan  masalah  tersebut,  peneliti  melakukan  analisis  permasalahan  dengan menggunakan fishbone  analysis sebagai  proses  analisis  akar  penyebab  masalah  yang memuat  komponen man,  method,  machine  dan  environment. Untuk  menetapkan  akar penyebab  masalah  ini,  semua  akar  masalah  dikaji  dan  akar  masalah  yang  tidak  tepat untuk membuat kesalahan dieliminasi. Inti dari menetapkan akar masalah adalah untuk meminimalkan  tingkat  spekulasi.  Pada  akhirnya  tim  menyepakati  beberapa  akar penyebab masalah seperti yang tergambar dalam gambar 1 diagram fishbone. Berdasarkan hasil analisis fishbone pada gambar 1. dibawah, menunjukkan bahwa kualitas  dokumentasi  askep  dengan  pendekatan  SOAP  belum  sesuai  standar,  karena 100%  perawat  yang  belum  pernah  mengikuti  pelatihan  dokumentasi  askep  berbasis komputer,  pengisian  dokumentasi  askep  dengan  pendekatan  SOAP  yang  tidak  sesuai, 70%  perawat  setuju  SPO  pendokumentasian  askep  di  RJA  disosialisasikan  dan dipahami  oleh  seluruh  perawat,  70%  perawat  setuju  mengikuti  pelatihan  dokumentasi keperawatan  dengan  sistem  komputerisasi  untuk  meningkatkan  pengetahuan  dan keterampilan  dalam  melakukan  dokumentasi  askep  dengan  baik  dan  benar,  karu melakukan  monev  namun  belum  optimal  dan  terstruktur,  belum  adanya tools monev dokumentasi askep dengan pendekatan SOAP.
Gambar. 1 Analisis Diagram Fishbone Kualitas Dokumentasi Askep
Setelah analisis  fishbone dan  ditemukan  akar  penyebab  masalah,  maka  langkah selanjutnya  adalah  menentukan  solusi  penyelesaian  masalah  dengan  membuat PoA . Tahap  ini  ditujukan  untuk  merancang  suatu  solusi  yang  bisa  diterapkan  untuk meningkatkan kualitas dokumentasi askep . Tindakan untuk menyelesaikan masalah ini disetujui bidang keperawatan, IRJ, karu, pembimbing lapangan, pembimbing akademik. PoA dilakukan dengan pendekatan/kerangka kerja fungsi manajemen POSAC. Implementasi  dilaksanakan  via zoom  meeting pada  Jumat,  6  November  2020 Pkl.13:00-16:00  WIB  melalui  kegiatan  sosialisasi  produk  inovasi  yaitu draft SPO  dan format  monev  dokumentasi  askep  dengan  pendekatan  SOAP,  dihadiri  23  peserta  yang terdiri dari kepala bidang keperawatan, kepala komite keperawatan, kepala sub komite
MAN
- 50%  perawat  kurang  setuju  jika  pengkajian/ assessment awal  penyakit  non  kronis diperbaharui setelah 1 bulan (30 hari). - 30%  perawat  kurang  setuju  pengkajian/ assessment awal  penyakit  kronis  diperbaharui setelah 3 bulan - 70%  perawat  setuju  mengikuti  pelatihan  dokumentasi  keperawatan  dengan  sistem komputerisasi  untuk  meningkatkan  pengetahuan  dan  keterampilan  dalam  melakukan dokumentasi askep dengan baik dan benar. - Karu  melakukan monitoring /memantau pelaksanaan  pendokumentasian askep  (SOAP)  di RJA namun belum optimal dan terstruktur.
- Customer perspective/ perspektif pelanggan: Tidak ada data pernyataan/kepuasan pasien/keluarga terkait kemanfaatan pendokumentasian askep berbasis komputer di RJA. - Perspektif learning and grow/ pembelajaran dan pertumbuhan:  70%  persepsi  perawat  sedang  terkait  askep  secara  utuh  (dari  asesmen,  reasesmen  s.d.
evaluasi.
 60% persepsi perawat sedang terkait dokumentasi khusus SOAP.  100% perawat di RJA belum mengikuti pelatihan dokumentasi askep berbasis komputer. C A U S E EFFECT METHODE - 50% perawat setuju SPO sistem askep disosialisasikan & dipahami oleh seluruh perawat. - 70% perawat setuju SPO pendokumentasian askep disosialisasikan & dipahami oleh seluruh perawat. - Pengisian  dokumentasi  askep  (SOAP)  yang  tidak sesuai. - Belum  adanya tools monev  dokumentasi  askep dengan pendekatan SOAP. - Perspektif proses bisnis internal:  Ada  SPO  CPPT,  namun  belum  detail  terkait dokumentasi askep dengan pendekatan SOAP.  Fasilitas  SMART  untuk  dokumentasi  askep namun belum semua sistem askep terintegrasi.  Kelengkapan  dokumentasi  belum  dijadikan indicator  penilaian  kinerja  staf  perawat  sebagai penilaian PNS. -

## MACHINE
30%  perawat  kurang  setuju  Sistem  Informasi  Manajemen  Rumah Sakit  (SIMRS)  SMART  sangat  membantu  dalam  melakukan dokumentasi  asuhan  keperawatan  (asesmen,  reasesmen  s.d.  evaluasi SOAP) karena semua sistem askep sudah terintegrasi dengan baik. ENVIRONMENT - 40%  perawat  setuju  dan  30%  sangat  setuju  budaya  dokter  yang  tidak mandiri saat pemeriksaan pasien (pendampingan penuh oleh perawat) - 40%  perawat  setuju  dan  20%  sangat  setuju  jika  jumlah  kunjungan pasien,  pekerjaan indirect perawat  membuat  perawat  tidak  melakukan pendokumentasian askep (SOAP) dengan lengkap, baik dan benar. Kualitas pendokum entasian asuhan keperawat an dengan pendekata n SOAP di rawat jalan anak belum sesuai standar
keperawatan, kepala seksi IRJ dan inap, karu dan pengelola urusan. Evaluasi dilakukan setelah  kegiatan  sosialisasi  produk  inovasi  dan  mendapatkan  tanggapan  positif  dari jajaran  manajemen. Draft SPO  dan  format  monev  dokumentasi  askep  dengan pendekatan  SOAP  diterima  untuk  dilakukan  ujicoba.  Kepala  RJA  menyatakan  bahwa inovasi berupa draft SPO dan format monev yang dibuat mudah dipahami, bermanfaat untuk  perubahan  di  RJA  dan  kegiatan  sosialisasi  yang  dilakukan  ini  juga  sangat bermanfaat  dalam  meningkatkan  pengelolaan  sistem  asuhan  dan  pelayanan keperawatan.  Rencana  tindak  lanjutnya,  dilakukannya  uji  coba instrument,  review progress dan  monitoring  kegiatan  dokumentasi  askep  di  RJA  serta  evaluasi  untuk melihat outcome dari pilot project secara keseluruhan.

## PEMBAHASAN
Pengelolaan sistem asuhan dan pelayanan keperawatan menuntut manajer perawat juga berperan sebagai agen pembaharu/ change agent dalam penerapan sistem baru agar perubahan yang dilakukan berjalan secara optimal (Hariyati et al., 2020) dan (Rafferty, 2018).  Terdapat  tiga  tahapan  dalam  melakukan  perubahan  menurut  Kurt  Lewin  yaitu unfreezing, moving dan refreezing .

## Tahap Unfreezing
Tahap  dimana  data  dikumpulkan,  perumusan  masalah,  memberikan  keputusan apakah  perubahan  perlu  dilakukan  dan  membuat  orang  lain  juga  peduli  terhadap perubahan  yang  harus  dilakukan.  Pada  tahap  ini,  manajer  perawat  harus  dapat meyakinkan  staf  pentingnya  melakukan  dokumentasi  askep  sesuai  standar.  Dilakukan dengan  mengumpulkan  data-data  hasil  pengkajian  masalah  manajemen  melalui wawancara  via daring dan  sebaran  kuesioner  dengan g-form pada  perawat  rawat  jalan RS.X  Jakarta,  kemudian  data-data  hasil  pengkajian  tersebut  dipaparkan  kepada  pihak RS.X. Penyajian data berupa hasil wawancara pada kepala bidang, komite keperawatan, kepala  seksi  instalasi  rajal  dan  ranap,  manajer  pelayanan  pasien/MPP  dan  karu  tujuh area  residensi.  Analisis  masalah  dilakukan  dengan  diagram fishbone (Gambar  1). Pelaksanaan  pada  tahap  ini  bertujuan  membangun  kesadaran  organisasi  bahwa  hal tersebut merupakan masalah yang harus diselesaikan.

## Tahap Movement
Tahap movement merupakan  tahapan  saat  rencana  dikembangkan,  menentukan tujuan,  mengidentifikasi  lingkungan  yang  mendukung  dan  dapat  menghambat perubahan,  melibatkan  orang-orang  yang  dapat  membantu  proses  perubahan, mengembangkan  strategi  yang  sesuai,  mengimplementasikan  perubahan,  mendukung satu  sama  lain  dalam  proses  perubahan,  menggunakan  strategi  untuk  menanggulangi perubahan yang resisten, melakukan evaluasi atas perubahan dan melakukan modifikasi jika diperlukan. Tahap movement , menyusun perencanaan dan mulai melakukan semua proses  perubahan  yang  tertulis  dalam  bentuk PoA bersama  pihak  RS.  Kegiatan  yang disepakati  sebagai PoA adalah  penyusunan draft SPO  dan  format  berbentuk ceklist untuk  monev  dokumentasi  askep  dengan  pendekatan  SOAP.  Tahap movement dimulai dengan  melakukan  penyusunan draft SPO  dan  format  monev,  dilanjutkan  melakukan koordinasi  melalui  konsultasi  dengan  pembimbing  akademik,  lapangan  kepala  seksi instalasi, kepala RJA.
Tahap  selanjutnya  yaitu  melakukan  implementasi  inovasi  keperawatan  yang berhubungan  dengan  pengelolaan  sistem  askep  diterapkan  melalui  kegiatan  sosialisasi produk  inovasi  yang  dibuat  yaitu draft SPO  dan  format  monev  serta  petunjuk penggunaannya kepada seluruh jajaran manajemen keperawatan RS.X Jakarta ( first line manajer-middle  manajer-top  manajer ).  Evaluasi  setelah  dilakukan  kegiatan  sosialisasi produk inovasi mendapatkan tanggapan positif dari jajaran manajemen. Semua masukan dari  pihak  pembimbing  akademik  maupun  lapangan  serta  jajaran  manajemen  RS.X Jakarta  dijadikan  pertimbangan  dalam  proses movement ini.  Implementasi  ini diharapkan terjadi peningkatan kualitas dokumentasi askep (SOAP). Hal ini dibuktikan dengan  hasil  penelitian  bahwa,  terjadi  peningkatan  pengetahuan  perawat  terhadap proses  askep  sebelum  (17,80%),  sesudah  implementasi  (82,3%)  dan  didapati  empat faktor yang mempengaruhi pemberian asuhan di IRJ, yaitu sumber daya manusia/SDM, sistem  kerja  yang  jelas  antar  bagian,  dokumentasi  manual  di  luar  keperawatan  dan fasilitas dan sarana yang kurang memadai (Zendrato & Hariyati, 2018).

## Tahap Refreezing
Tahap  ini  merupakan  tahap  dimana  perubahan  yang  ada  disetujui  dan  diakui berdasarkan peraturan yang berlaku dan mendukung satu sama lain sehingga perubahan yang telah dilakukan dapat dipertahankan dan terus dilanjutkan. Tahap refreezing yaitu jika instrument berhasil dilakukan uji  coba kemudian ditetapkan dan diterapkan dalam praktik  keperawatan  di  RJA  maka  dengan  perubahan  ini,  manajer  perawat  harus memastikan  retensi  terhadap  perubahan  yang  telah  dilakukan  untuk  menjamin  kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. RS harus melakukan resosialisasi pada seluruh karu dan staf perawat di RS.X agar perubahan yang sudah dilakukan dapat bertahan dan berlangsung terus menerus dalam praktik profesional perawat.
Ditinjau  dari  perspektif  keuangan  RS.X  Jakarta  melakukan  efisiensi/ cost effectiveness melalui penggunaan paper/paperless dengan  menerapkan  sistem pendokumentasian  askep  berbasis  elektronik:  SIMRS  SMART  di  RJA. Hal  ini  sejalan dengan  Kaplan  &  Norton  yang  mengemukakan  perlunya  perusahaan  meningkatkan kinerja  biaya  dan  produktivitas  dengan  salah  satu  caranya  adalah  mengurangi  biaya operasi  termasuk  biaya  administratif.  Kebutuhan  untuk  menggunakan  biaya  dengan cermat,  hati-hati dan sebaik  mungkin  diharuskan  bagi  perawat  untuk  memeriksa ulang praktik  yang  bersifat  rutin  yang  dilakukannya,  seperti  pendokumentasian  agar dikembangkan  metode  pencatatan  yang  lebih  tepat  dan  cermat  serta  berdaya  guna. Perspektif  pelanggan,  perawat  harus  mendokumentasikan  askep  dengan  baik  sehingga bisa  memenuhi  harapan  pelanggan  akan  jaminan  mutu,  pencatatan  data  klien  yang lengkap  dan  akurat,  akan  memberi  kemudahan  bagi  perawat  dalam  membantu mengatasi  problem  pasien  dan  melalui  pencatatan  yang  tepat  dan  benar  problem  baru pasien  dapat  teridentifikasi  dan  dipantau.  Hal  ini  akan  meningkatkan  mutu  pelayanan keperawatan. Ukuran kepuasan pelanggan memberikan umpan balik mengenai seberapa baik perusahaan melaksanakan bisnis.
Perspektif proses bisnis internal, merupakan sebuah proses pembaharuan/menampilkan  hal  baru  dan  memberikan  kemungkinan  perusahaan memberi perhatian yang besar kepada penelitian, rancangan dan proses pengembangan yang  menghasilkan  produk/jasa  dan  pasar  baru.  Produk  inovasi  pembuatan draft SPO menjadi  suatu  yang  penting  karena  SPO  digunakan  sebagai  acuan  perawat  dalam mewujudkan  profesionalisme  dan  menghindari  kejadian  yang  tidak  diinginkan. Harapannya  SPO  dapat  menjadi  petunjuk  perawat  dalam  pelaksanaan  askep.
Pelaksanaan  dokumentasi  askep  yang  dilakukan  perawat  membutuhkan  monev  yang merupakan  langkah  pemantauan  terhadap  aktivitas  organisasi  agar  organisasi  dapat mencapai  tujuan  yang  telah  ditetapkan.  Salah  satu  langkah  monev  adalah  dengan kegiatan supervisi.
Kepala ruangan sebagai first line manajer bertanggung jawab dalam pelaksanaan pemberian  askep  utama  di  unit  ruang  rawat  yang  dipimpinnya.  Peran  dan  fungsi  karu sangat  strategis  dalam  meningkatkan  mutu  askep  melalui  peningkatan  kualitas dokumentasi  proses  keperawatan  di  ruangan.  Dalam  melaksanakan  supervisinya  karu mengkoordinasikan  sistem  kerjanya  itu  antara  lain  dengan  cara  membimbing, memberikan  contoh/ role  model ,  mengarahkan  dan  menilai  atau  mengevaluasi. Perspektif  pembelajaran  dan  pertumbuhan  adalah  bertujuan  untuk  mempersiapkan sumber  daya  yang  memungkinkan  untuk  tercapainya  tujuan  dari  ketiga  perspektif sebelumnya. Tujuannya adalah sebagai faktor pendorong tercapainya hasil yang terbaik bagi ketiga perspektif lainnya. Menurut Kaplan & Norton, terdapat tiga kategori untuk perspektif  ini,  yaitu  kapabilitas  pekerja,  kapabilitas  sistem  informasi,  serta  motivasi, pemberdayaan  dan  keselarasan.  Sebuah study  literature menjelaskan  ada  hubungan antara  motivasi  dan  kinerja  perawat  dalam  pelaksanaan  dokumentasi  askep. Motivasi/dukungan  perawat  yang  tidak  baik  akan  memberikan  kualitas  dokumentasi yang juga tidak baik (Wigatama et al., 2020).
Perawat  dalam  melaksanakan  pelayanannya  menggunakan  pendekatan  askep dengan  kerangka  proses  keperawatan  yang  merupakan  komponen  penting  untuk peningkatan  berkelanjutan  dalam  kualitas  asuhan.  Perawat  harus  bertanggung  jawab untuk  meningkatkan  pengetahuan  dan  keterampilannya  dalam  dokumentasi keperawatan.  Hal  ini  juga  dipertegas  di  dalam  UU  Keperawatan  No.38  tahun  2014 bahwa  perawat  dalam  melaksanakan  praktik  keperawatan  berkewajiban  untuk mendokumentasikan  askep  sesuai  dengan  standar.  Dokumentasi  keperawatan merupakan proksi penting dari kualitas perawatan dan indikator kualitas dalam asesmen keperawatan  dapat  digunakan  untuk  menilai  dan  meningkatkan  kualitas  asuhan  di institusi pelayanan kesehatan (Iula et al., 2020).
Dalam pelaksanaanya, dokumentasi askep kadang terlewat/tertunda. Asuhan yang tertunda  dikarenakan  kurangnya  staf  perawat,  rasio  perawat  dan  pasien.  Askep  yang terlewatkan  merupakan  permasalahan  besar  yang  dapat  menurunkan  kualitas  kepuasan pasien  (Smith,  2020).  Oleh  karena  itu  banyak  penelitian  mengidentifikasikan kekurangan  dalam  dokumentasi  keperawatan  di  seluruh  dunia.  Dilaporkan  bahwa catatan keperawatan sering tidak lengkap, kurang akurat dan berkualitas buruk. Hal ini disebabkan  karena  kekurangan  staf  perawat,  tingkat  pendidikan,  pengetahuan  perawat yang  tidak  memadai  tentang  pentingnya  dokumentasi,  beban  pasien,  kurangnya pelatihan, kurangnya dukungan dari manajer keperawatan.
Faktor  yang  paling  dominan  mempengaruhi  kelengkapan  dokumentasi  adalah pelatihan dan beban kerja. Perawat yang pernah pelatihan pendokumentasian cenderung akan mendokumentasikan askep dengan lengkap. Perawat yang mempunyai beban kerja tinggi  cenderung  untuk  tidak  melakukan  pendokumentasian  askep  dengan  lengkap. Kualitas  dokumentasi  akan  meningkat  sebesar  1,60  kali  pada  perawat  yang  pernah pelatihan  dibanding  yang  belum  pernah  pelatihan  (Tasew  et  al.,  2019;  Hariyati  et  al., 2018).
Ada  beberapa  strategi  yang  dapat  dilakukan  untuk  meningkatkan  mutu dokumentasi  keperawatan:  tersedianya  regulasi  yang  menjadi  inti  pelaksanaan dokumentasi  keperawatan,  jumlah  perawat  yang  diperlukan  dapat  dipenuhi,
membutuhkan  staf  perawat  yang  tepat,  pelatihan  cara  melakukan  dokumentasi  askep, pemberian dukungan, serta penerapan sistem informasi keperawatan untuk memastikan kesinambungan  perawatan,  meningkatkan  efektivitas  dan  efisiensi  layanan  serta meningkatkan mutu/kualitas dokumentasi askep (Cho et al., 2020) dan (Tajabadi et al., 2019). Manajer perawat bertanggung jawab dalam memberikan pengarahan, melakukan monitoring  dan  evaluasi  secara  berkelanjutan  mengenai  proses  keperawatan  dan dokumentasi  untuk  meningkatkan kualitasnya  serta melakukan  supervisi  karena sangat berpengaruh  besar  terhadap  kelengkapan  pendokumentasian  askep  (Asmirajanti  et  al., 2019).
Melalui  manajemen  keperawatan  strategis  harus  berdiskusi  dengan  staf  perawat sebagai langkah pertama untuk mengatasi  askep yang tertunda (Smith, 2020). Manajer perawat  juga  harus  memelihara  lingkungan  kerja  yang  memungkinkan  perawat menyelesaikan  semua  asuhan  yang  diberikan.  Dibutuhkan  penguatan  peran  dari  ketua tim & karu serta pengembangan produk dengan menyusun SPO pelaksanaan askep serta panduan  observasi  pelaksanaan  askep  yang  dilakukan  oleh  manajer  keperawatan (Nilasari et al., 2020). Fungsi pengarahan oleh manajer diperlukan untuk meningkatkan kualitas dokumentasi askep, revisi standar askep/SAK sesuai kondisi dan pedoman saat ini,  melakukan  penilaian  kinerja  perawat  tentang  pendokumentasian  askep  secara berkala  dan  menyelenggarakan  pelatihan-pelatihan  dokumentasi  askep  sesuai  standar (Yani  et  al.,  2019). Hal  ini didukung hasil penelitian di  rawat  jalan tiga  RSUD  bahwa dukungan  manajemen  RS  diperlukan  untuk  memfasilitasi  ketersediaan  SDK  yang memadai  (kuantitas  & kualitas) serta penyediaan peralatan, fasilitas dan logistik  untuk mengoptimalkan askep (Zendrato et al., 2019).
Pemahaman  terhadap  SPO  mengubah  perilaku  seseorang  kearah  yang  lebih  baik dan terdapat hubungan yang cukup kuat ditemukan antara kualitas SPO dengan kinerja, sehingga  karu  wajib  memiliki  kompetensi  yang  baik  dalam  melakukan  sosialisasi panduan  dan  SPO  (Warashati  et  al.,  2020).  SPO  berguna  untuk  perawat  sebagai panduan  dalam  mewujudkan  profesionalisme  dan  menghindari  kejadian  yang  tidak diinginkan.  SPO  dibuat  karena  menjadi  suatu  keharusan  di  setiap  aktivitas/kegiatan dalam  pemberian  askep  kepada  pasien  (KARS,  2018).  Hal  ini  juga  didukung  riset bahwa  penyusunan draft SPO  mengenai  proses  dan  dokumentasi  keperawatan merupakan  hal  yang  sangat  penting  untuk  mengoptimalkan  pelaksanaan  dokumentasi keperawatan  (Saraswasta  et  al.,  2020).  Selain  itu  dalam  hasil  riset  lainnya  bahwa, dokumentasi  keperawatan  elektronik  adalah  cara  yang  berguna  dan  memberikan pengaruh  untuk  meningkatkan  dokumentasi  keperawatan  (Dwisatyadini  et  al.,  2018). Adanya peningkatan kelengkapan dokumentasi keperawatan pasca penerapan SIMPRO, SIMPRO  mempermudah  perawat  untuk  mengambil  analisis  keputusan  dan  sistem pendukung keputusan untuk rencana askep dan dokumentasi.
Dokumentasi  keperawatan  merupakan  tanggung  jawab  profesional  perawat  yang dapat  menunjukkan  akuntabilitas  perawat  dalam  memberikan  askep.  Dokumentasi keperawatan yang akurat berperan dalam kesinambungan asuhan yang diberikan kepada pasien, mutu dan keselamatan pasien (Tuinman et al., 2017). Dokumentasi keperawatan berfungsi  mengkomunikasikan  hasil  pengawasan,  keputusan,  tindakan  dan  hasil tindakan  yang  dilakukan  terhadap  pasien  (Abid  et  al.,  2018). Peningkatan  kualitas pelaksanaan  dokumentasi  keperawatan  diharapkan  dapat  meningkatkan  kualitas  askep yang diberikan kepada pasien.

## SIMPULAN
Akar  penyebab  masalah  teridentifikasi  dari  hasil  analisis fishbone yakni  kualitas pendokumentasian  askep  dengan  pendekatan  SOAP  di  RJA  belum  sesuai  standar sehingga  diusulkan  pembuatan draft SPO  dalam  rangka  pengembangan  SPO  yang sudah  ada,  digunakan  sebagai  acuan  perawat  dalam  mewujudkan  profesionalisme  dan menghindari  kejadian  yang  tidak  diinginkan  dan  pembuatan  format  monev  sebagai fungsi controlling/ pengendalian  dalam  melakukan  monev  terhadap  asuhan  yang diberikan kepada pasien  menjadi  produk  yang diimplementasikan untuk  meningkatkan kualitas dokumentasi askep di rajal dengan pendekatan SOAP. RS.X berada pada tahap perubahan movement menurut Kurt  Lewin. Draft SPO dan format monev dokumentasi askep dengan pendekatan SOAP diterima untuk dilakukan uji coba yang menjadi bagian dalam rencana tindak lanjut project pilot ini.

## SARAN
Diharapkan  RS  agar  melakukan  sosialisasi  SPO  dan Instrument monev dokumentasi  askep  dengan  pendekatan  SOAP  yang  telah  dibuat,  sehingga  dapat diketahui  dan  dipahami  oleh  seluruh  staf  perawat.  Kemudian  RS  juga  harus menggunakan  SPO  sebagai  referensi  dalam  melakukan  dokumentasi  askep  dan  format monev sebagai tools dalam melakukan fungsi controlling karu.
Diharapkan  hasil  monev  yang  dilakukan  menjadi  evaluasi  untuk  meningkatkan mutu  askep  di  tatanan  pelayanan  RS.  Rumah  Sakit  juga  diharapkan  memberikan pelatihan  bertahap  terhadap  seluruh  staf  keperawatan  terkait  dokumentasi  askep berbasis komputer, integrasikan format monev ke SIMRS: SMART untuk memudahkan melakukan  monev  oleh  karu  dan  melakukan  pendampingan  dan  monev  secara terstruktur dan terjadwal kepada seluruh staf perawat di RJA.

## DAFTAR PUSTAKA
Abid,  R.  I.,  Majeed,  H.  M.,  &  Mohammed,  T.  R.  (2018).  Assessment  of  Nurses Documentation  for  Nursing  Care  at  Surgical  Wards  in  Baghdad  Teaching Hospitals. Journal of Pharmaceutical Sciences and Research , 10 (10), 2568-2571. https://www.researchgate.net/profile/Haider-
Mohammed/publication/329027578_Assessment_of_Nurses_Documentation_for_ Nursing_Care_at_Surgical_Wards_in_Baghdad_Teaching_Hospitals/links/5bf185 2b4585150b2bc01c9b/Assessment-of-Nurses-Documentation-for-Nursing-Care- at-Surgical-Wards-in-Baghdad-Teaching-Hospitals.pdf
Akhu-Zaheya,  L.,  Al-Maaitah,  R.,  &  Bany  Hani,  S.  (2018).  Quality  of  Nursing
Documentation:  Paper-Based  Health  Records  Versus  Electronic-Based  Health Records. Journal of Clinical Nursing , 27 (3-4), 578-589. https://doi.org/10.1111/jocn.14097 Asmirajanti, M., Hamid, A. Y. S., & Hariyati, R. T. S. (2019). Nursing Care Activities Based on Documentation.
BMC Nursing , 18 (32), 1-5. https://doi.org/10.1186/s12912-019-0352-0
Baraki, Z., Girmay, F., Kidanu, K., Gerensea, H., Gezehgne, D., & Teklay, H. (2017). A
Cross Sectional Study on Nursing Process Implementation and Associated Factors among  Nurses  Working  in  Selected  Hospitals  of  Central  and  Northwest  Zones,
Tigray Region, Ethiopia. BMC Nursing , 16 (1), 54.
https://doi.org/10.1186/s12912-017-0248-9
Cho,  S.-H.,  Lee,  J.-Y.,  Hong,  K.  J.,  Yoon,  H.-J.,  Sim,  W.-H.,  Kim,  M.-S.,  &  Huh,  I.
(2020).  Determining  Nurse  Staffing  by  Classifying  Patients  Based  on  Their Nursing Care Needs. J Korean Acad Nurs Adm , 26 (1), 42-54. https://doi.org/10.11111/jkana.2020.26.1.42
Dahlia, A. I., Novieastari, E., & Afriani, T. (2020). Supervisi Klinis Berjenjang sebagai Upaya  Pemberian  Asuhan  Keperawatan  yang  Aman  Terhadap  Pasien. Dunia Keperawatan: Jurnal Keperawatan dan Kesehatan , 8 (2) , 304-312.
https://doi.org/10.20527/dk.v8i2.7757
De  Groot,  K.,  Triemstra,  M.,  Paans,  W.,  &  Francke,  A.  L.  (2019).  Quality  Criteria, Instruments, and Requirements for Nursing Documentation: A Systematic Review of  Systematic  Reviews. Journal  of  Advanced  Nursing , 75 (7),  1379-1393. https://doi.org/10.1111/jan.13919
Dwisatyadini, M., Hariyati, R. T. S., & Afifah, E. (2018). The Effects of the Application of SIMPRO on the Completeness and Time Efficiency of Nursing Documentation in the Outpatient Installation at Dompet Dhuafa Hospital Parung. IOP Conference Series: Materials Science and Engineering , 332 , 1-8.
https://doi.org/10.1088/1757-899x/332/1/012034
Hariyati, R. T. S., Hamid, A. Y., Eryando, T., & Hasibuan, Z. A. (2020). Usability and Satisfaction  of  Using  Electronic  Nursing  Documentation,  Lesson-Learned  from New System  Implementation at a Hospital in Indonesia. International Journal of Healthcare Management , 13 (1), 45-52. https://doi.org/10.1080/20479700.2018.1504387
Hariyati, R. T. S., Malawat, K. Y., Purwandari, R., & Afifah, E. (2018). Improvement Legal  Aspects  and  Completeness  of  Documentation  Using  Record:  A  Report  of Study. International  Journal  of  Nursing  and  Health  Services  (IJNHS) , 1 (2),  32- 39. https://doi.org/10.35654/ijnhs.v1i2.46
Iula, A., Ialungo, C., de Waure, C., Raponi, M., Burgazzoli, M., Zega, M., & Damiani, G. (2020). Quality of Care: Ecological Study for the Evaluation of Completeness and  Accuracy  in  Nursing  Assessment. International  Journal  of  Environmental Research and Public Health , 17 (9), 3259. https://doi.org/10.3390/ijerph17093259
Kebede, M., Endris, Y., & Zegeye, D. T. (2017). Nursing Care Documentation Practice: The  Unfinished  Task  of  Nursing  Care  in  the  University  of  Gondar  Hospital.
Informatics for Health and Social Care , 42 (3), 290-302. https://doi.org/10.1080/17538157.2016.1252766
Komisi  Akreditasi  Rumah  Sakit.  (2018). Standar  Akreditasi  Rumah  Sakit  Edisi  1 . http://web90.opencloud.dssdi.ugm.ac.id/wp- content/uploads/sites/644/2018/05/SNARS-Edisi-1.pdf
Nilasari,  P.,  Hariyati,  R.  T.  S.,  &  Anisah,  S.  (2020).  Analisis  SWOT  Asuhan Keperawatan  yang  Terlewatkan. Jurnal  Keperawatan , 12 (1),  125-134. https://doi.org/10.32583/keperawatan.v12i1.709
Ogbolu, Y., Scrandis, D. A., & Fitzpatrick, G. (2018). Barriers and Facilitators of Care for Diverse Patients: Nurse Leader Perspectives and Nurse Manager Implications. Journal of Nursing Management , 26 (1), 3-10. https://doi.org/10.1111/jonm.12498 Rafferty,  A.  M.  (2018).  Nurses  as  Change  Agents  for  a  Better  Future  in  Health  Care: The  Politics  of  Drift  and  Dilution. Health  Economics,  Policy  and  Law , 13 (3-4), 475-491. https://doi.org/10.1017/S1744133117000482
Saraswasta,  I.  W.  G.,  Hariyati,  R.  T.  S.,  &  Fatmawati,  U.  (2020).  Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit X Jakarta:
Pilot Study. Dunia Keperawatan: Jurnal Keperawatan dan Kesehatan , 8 (2), 199- 207. https://doi.org/10.20527/dk.v8i1.8024
Smith, J. G. (2020). Missed Nursing Care is an Urgent Practice Problem. International Journal of Nursing Practice , 26 (1), 12815. https://doi.org/10.1111/ijn.12815 Tajabadi, A., Ahmadi, F., Sadooghi Asl, A., & Vaismoradi, M. (2019). Unsafe Nursing Documentation:  A  Qualitative  Content  Analysis. Nursing  Ethics , 27 (5),  1213- 1224. https://doi.org/10.1177/0969733019871682
Tasew,  H.,  Mariye,  T.,  &  Teklay,  G.  (2019).  Nursing  Documentation  Practice  and Associated  Factors  among  Nurses  in  Public  Hospitals,  Tigray,  Ethiopia. BMC Research Notes , 12 (1), 612-617. https://doi.org/10.1186/s13104-019-4661-x
Tuinman, A., de Greef, M. H. G., Krijnen, W. P., Paans, W., & Roodbol, P. F. (2017).
Accuracy of Documentation in the Nursing Care Plan in Long-Term Institutional Care. Geriatric Nursing , 38 (6), 578-583. https://doi.org/10.1016/j.gerinurse.2017.04.007
Warashati,  D.,  Novieastari,  E.,  &  Afriani,  T.  (2020).  Optimalisasi  Peran  dan  Fungsi
Kepala  Ruangan  dalam  Pelaksanaan  Sosialisasi  Regulasi  dan  Standar  Prosedur Operasional Keselamatan Pasien. Jurnal Keperawatan Komprehensif (Comprehensive Nursing Journal) , 6 (2), 85-94.
https://doi.org/10.33755/jkk.v6i2.165
Wigatama,  A.  S.,  Munawaroh,  S.,  &  Dwirahayu,  Y.  (2020).  Literature  Review:
Hubungan  Motivasi  Kerja  Perawat  dengan  Kinerja  Perawat  dalam  Pengisian Dokumentasi  Asuhan  Keperawatan. Health  Sciences  Journal , 4 (2),  47-56. http://dx.doi.org/10.24269/hsj.v4i2.513
Yani, F., Wahyuni, F. S., & Priscilla, V. (2019). Analisis Hubungan Manajerial Kepala Ruangan dan Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kinerja Perawat dengan Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD Pariaman. Jurnal Ilmiah Universitas Batanghari Jambi , 19 (3), 490-496.
http://dx.doi.org/10.33087/jiubj.v19i3.662
Zendrato,  M.  V.,  &  Hariyati,  R.  T.  S.  (2018).  Optimalisasi  Pengelolaan  Asuhan Keperawatan di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit X. Jurnal Persatuan Perawat
Nasional Indonesia (JPPNI) , 2 (2), 85-99. http://dx.doi.org/10.32419/jppni.v2i2.86 Zendrato,  M.  V.,  Hariyati,  R.  T.  S.,  &  Afifah,  E.  (2019).  Outpatient  Nursing  Care Implementations  in  Indonesian  Regional  Public  Hospitals. Enfermería  Clínica , 29 , 449-454. https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2019.04.066