Studi Retrospektif: Sindrom Stevens-Johnson dan Nekrolisis

## Epidermal Toksik

## (A Retrospective Study: Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis)

## Yuli Wahyu Rahmawati, Diah Mira Indramaya
Departemen / Staf Medik Fungsional Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Sindrom  Stevens-Johnson  (SSJ)  dan  Nekrolisis  Epidermal  Toksik  (NET)  jarang  terjadi,  namun mengancam hidup pasien. Tujuan: Mengevaluasi tata laksana pasien SSJ dan NET. Metode: Penelitian retrospektif pasien SSJ dan NET tahun 2011-2014, dilakukan pencatatan  data dari rekam  medis pasien, meliputi  angka kejadian, riwayat  penyakit,  etiologi,  gambaran  klinis,  pemeriksaan  penunjang,  terapi,  komplikasi,  mortalitas,  lama  perawatan, dan kunjungan ulang. Hasil: Didapatkan 37 pasien SSJ dan NET. Pasien terbanyak adalah perempuan (73%), usia 25- 44  tahun  (48,6%),  penyakit  penyerta  epilepsi  (27%),  etiologi  terbanyak  penggunaan  obat  (62,1%),  golongan  obat analgesik  berada  di  urutan  pertama  (38,6%),  37  pasien  mendapat  terapi  kortikosteroid  (100%),  komplikasi  tersering pada  kulit  (50,9%),  dan    angka  kematian  nol  (0%). Simpulan: Tatalaksana  pasien  SSJ  dan  NET  yang  tepat memberikan kesembuhan sempurna.
Kata kunci: sindrom Stevens-Johnson, nekrolisis epidermal toksik, tata laksana.

## ABSTRACT
Background: Stevens-Johnson  Syndrome  (SJS)  and  Toxic  Epidermal  Necrolysis  (TEN)  is  rare,  but  threaten  the patient's life. Purpose: To evaluate management of SJS and TEN. Methods: A  retrospective study to patient with SJS and TEN in  2011-2014, data regarding the prevalent of patients, history of patients, etiology, clinical manifestation, supporting  of  examination,  therapy,  complication,  mortality,  follow  up,  and  duration  of  treatment  patients  recorded from medical report. Result: Total patient with SSJ and NET were 37 patients. Most patients were female (73%) with majority age range 25-44 years (48.6%), epilepsy is the most comorbidities (27%), the main etiology the use of drug (62.1%),  the  highest  class  of  drugs  is  analgesic  drugs  (38.6%),  37  patients  using  corticosteroid  for  therapy  (100%), skin is the most complication (50.9%), and death rate was zero (0%). Conclusion: Management of patients with SJS and TEN gives complete recovery.
Key words: Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, management.
Alamat  korespondensi:  Yuli  Wahyu  Rahmawati,  Departemen/Staf  Medik  Fungsional  Ilmu  Kesehatan  Kulit  dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas  Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo, Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No 6-8 Surabaya 60131, Indonesia. Telepon: +62315501609, e-mail:  yulirahmawati123.yr@gmail.com.

## PENDAHULUAN
Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) dan nekrolisis epidermal  toksik  (NET)  merupakan  kelainan  kulit berat  ditandai  oleh  bula  di  kulit  bersifat  akut  dan erosi  membran  mukosa. 1 SSJ  dan  NET  jarang terjadi,  namun  mengancam  hidup  pasien. 1,2,3 SSJ dan  NET  di  klasifikasikan  menjadi  3  berdasarkan luasnya  kerusakan  epidermal,  yakni  SSJ,  SSJ overlap  NET,  dan  NET.  SSJ  luasnya  kerusakan epidermal  kurang  dari  10%,  SSJ  overlap  NET luasnya  kerusakan  epidermal  antara  10-30%,  dan
NET luas kerusakan epidermal lebih dari 30%. SSJ dan  NET  membutuhkan  pertolongan  kegawat daruratan  cepat  dan  tepat. 1,2,3 Data  insidensi  kasus SSJ dan NET yakni 2,6-7,1 per 1.000.000 populasi per tahun di Amerika Serikat. 2
Obat  merupakan  penyebab  tersering  SSJ  dan NET,  77-95%  penyebab  SJS  dan  NET  disebabkan oleh  obat. 2 Selain  obat,  SSJ  dan  NET  dapat disebabkan  oleh  infeksi,  imunisasi,  keganasan, paparan  bahan  kimia  dari  lingkungan,  dan  radiasi. 3
Obat  tersering  penyebab  kasus  SSJ  dan  NET  ialah
Studi Retrospektif: Sindrom Stevens-Johnson dan Nekrolisis
Epidermal Toksik
antibiotik, antikonvulsan, non-steroidal anti- inflammatory  drugs (NSAIDs),  dan  allopurinol. 1,2,3
Dengan  meningkatnya  jumlah  pasien human immunodeficiency  virus (HIV)  dan acquired immunodeficiency syndrome
(AIDS) yang membutuhkan  penggunaan  obat anti-retroviral
(ART),  nevirapin merupakan  obat  tersering penyebab  SJS  dan  TEN  pada  penderita  HIV  dan AIDS. 3
Angka  kematian  SSJ  dan  NET  cukup  tinggi, dari data yang ada, angka kematian pada kasus SSJ sekitar  1-5%  dan  pada  kasus  NET  25-35%. 4 Berkaitan  dengan  tingginya  angka  kematian  kasus SSJ  dan  NET,  dibutuhkan  penatalaksanaan  yang komprehensif yakni diagnosis yang cepat, identifikasi obat penyebab yang cepat, perawatan di ruang  perawatan  intesif,  dan  evaluasi  terhadap prognosis menggunakan severity of illness score for TEN (SCORTEN). 4
Penelitian  ini  dilakukan  untuk  mengevaluasi angka kejadian, etiologi, pengobatan, hasil pengobatan,  komplikasi  pasien  SSJ  dan  NET  di ruang  rawat  inap  kemuning  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya selama 4 tahun.

## METODE
Bahan  penelitian  diambil  secara  retrospektif dari  rekam  medis  pasien  SSJ  dan  NET  di  Instalasi Rawat  Inap  Kemuning  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya  selama  4  tahun  sejak  1  Januari  2011 sampai  dengan  31  Desember  2014.  Berdasarkan catatan  medis dicatat angka  kejadian (jumlah, jenis kelamin, usia), riwayat penyakit, etiologi, gambaran klinis,  pemeriksaan  penunjang,  terapi,  komplikasi, angka  mortalitas,  kunjungan  ulang,  dan  lama perawatan pasien SSJ dan NET.

## HASIL
Jumlah  keseluruhan  pasien  SSJ  selama periode  2011  -  2014  adalah  28  (1,8%)  dan  pasien
NET  selama  periode  2011  -2014  adalah  9  (0,6%) dari total keseluruhan pasien di Instalasi Rawat Inap Kemuning periode 2011  - 2014 yakni 1550 pasien. Jenis  kelamin  terbanyak  pasien  SSJ  dan  NET adalah  perempuan,  21  (75%)  dan  6  (66,7%). Distribusi usia pasien SSJ dan NET, usia terbanyak adalah  usia  25-44  tahun  14  (50,4%)  SSJ  dan  4 (44,25%) NET.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan,  rentang waktu rata-rata penggunaan obat dan menimbulkan gejala pasien SSJ adalah 4,85 hari, dan  waktu rata- rata  prodromal  pasien  SSJ  adalah  3,35  hari.  Pada pasien  NET  rentang  waktu  rata-rata  penggunaan obat  dan  menimbulkan  gejala  pasien  NET  adalah 3,6  hari  dan  waktu  rata-rata  prodromal  pasien adalah NET 0,8 hari.
Pada  pasien  SSJ  tidak  terdapat  riwayat  alergi obat berjumlah 19 (67,8%), pada pasien NET tidak terdapat  riwayat  alergi  obat  berjumlah  6  (66,33%) dan 1 pasien memiliki riwayat alergi (2,7%).
Penyakit  penyerta  pada  pasien  SSJ  dengan jumlah terbanyak adalah epilepsi 8 (26,4%), stroke 4  (13,3%),  dan  tumor  otak  3  (9,99%).    Penyakit penyerta  tertinggi  pasien  NET  dengan  jumlah terbanyak  adalah gout dan  epilepsi  (kejang) sebanyak  2  (28,6%).  Penyakit  penyerta  yang  lain yakni hipertensi, stroke, dan penyakit bula, masing- masing 1 orang (14,3%).
Riwayat  penggunaan  obat  terbanyak  pada pasien  SSJ  adalah  obat  analgesik  25  (35%), antibiotik  17  (23,8%),  dan  obat  antiepilepsi 11(54%).  Riwayat  penggunaan  obat  terbanyak pasien  NET  adalah  obat  analgesik  31  (32,86%), antibiotik 19 (20,14%), dan antiepilepsi 15 (15,9%).
Tabel  3  menunjukkan  etiologi  yang  diduga pada  pasien  SSJ  dan  NET.  Etiologi  yang  diduga pasien  SSJ  terbanyak  adalah  penggunaan  obat  16 (57,1%)  dan  infeksi  11  (39,6%).  Pasien  NET etiologi  yang  diduga  terbanyak  juga  penggunaan obat 23 (62,1%) dan infeksi 12 (32,4%).
Tabel 1 . Riwayat penyakit penyerta pasien sindrom Stevens-Johnson dan nekrolisis epidermal toksik Riwayat penyakit penyerta SSJ(%) NET(%) Jumlah(%) Diabetes melitus Hipertensi Gout
Epilepsi (kejang)
Tuberkulosis Batu Ginjal
Tumor otak Stroke Trauma setelah kecelakaan lalu lintas 4(13,32) 4(13,32) 0 8(26,4) 3(9,99) 1(3,33) 3(9,99) 4(13,3) 1(33,3) 0 1(14,3) 2(28,6) 2(28,6) 0 0 0 1(14,3) 0 4(10,8) 5(13,5) 2(5,4) 10(27) 3(8,1) 1(2,7) 3(8,1) 5(13,5) 1(2,7)
Riwayat penyakit penyerta SSJ(%) NET(%) Jumlah(%) Dicurigai menderita HIV Penyakit jantung Penyakit bula 1(3,33) 1(3,33) 0 0 0 1(14,3) 1(2,7) 1(2,7) 1(2,7) Jumlah (100%) 30 7 37 Keterangan: SSJ = sindrom Stevens-Johnson
NET = nekrolisis epidermal toksik
Pasien dapat memiliki >1 penyakit penyerta Tabel 2 . Riwayat pasien sindrom Stevens-Johnson dan nekrolisis epidermal toksik
Riwayat penggunaan obat SSJ NET Jumlah Antibiotik 17(23,8%) 2(8%) 19(20,14%) Sefadroksil Siprofloksasin Rifampisin klaritromisin Amoksisilin Tetrasiklin Tiamfenikol Streptomisin 4 2 1 1 6 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 5 3 1 1 6 1 1 1 Antiepilepsi 11(15,4%) 4(16%) 15(15,9%) Fenitoin Karbamazepin Diazepam Pregabalin Gabapentin 3 7 1 0 0 0 2 0 1 1 3 9 1 1 1 Analgesik 25(35 %) 6(24%) 31(32,86%) Parasetamol Antalgin Asam mefenamat Asetosal Meloksikam Xylodella Asam asetil salisilat 15 2 4 1 2 0 1 1 2 2 0 0 1 0 16 4 6 1 2 1 1 Antigout 1(1,4%) 3(12 %) 4(4,24%) Allopurinol 1 3 4 Obat batuk 2(2,8%) 2(8%) 4(4,24%) Kodein Obat batuk (gliseril guaiakolat, dekstrometrofan, fenil propanolamin) Obat batuk (asetaminofen, fenilpropanolamin, klorfeniramin) 0 1 1 1 0 1 1 1 2 Obat antijamur 2(2,8%) 1(4%) 3(3,18%) Ketokonazol 2 1 3 Obat antihipertensi 3(4,2%) 1(4%) 4(4,24%) Kaptopril Nifedipin 1 2 1 0 2 2 Obat anti diabet oral 3(4,2%) 0 3(3,18%) Vitamin B kompleks 1(1,4%) 2(4%) 3(3,18%) Kontrasepsi hormonal injeksi 0 1(4%) 1(1,06%) Pirasetam 0 1(4%) 1(1,06%) Antasida 2(2,8%) 1(4%) 3(3,18%)
Studi Retrospektif: Sindrom Stevens-Johnson dan Nekrolisis Epidermal Toksik Riwayat penggunaan obat SSJ NET Jumlah Simvastatin 1(1,4%) 1(4%) 2(2,12%) Asiklovir 1(1,4%) 0 1(1,06%) Jumlah 69 25 94 Keterangan: SSJ = sindrom Stevens-Johnson NET = nekrolisis epidermal toksik Pasien dapat memiliki >1 penggunaan obat Tabel 3 . Etiologi yang diduga pada pasien sindrom Stevens-Johnson dan nekrolisis epidermal toksik
Etiologi SSJ(%) NET(%) Jumlah(%) Penggunaan jamu Penggunaan obat Infeksi 1   (3,6) 16(57,1) 11(39,6) 1 (11,1) 7 (77,7) 1 (11,1) 2   (5,4) 23(62,1) 12(32,4) Jumlah 28 9 37 Tabel  4. Tatalaksana  pasien  sindrom  Stevens-Johnson  di  Instalasi  Rawat  Inap  Kemuning  RSUD  Dr.
Soetomo Surabaya periode 2011 – 2014 No Tatalaksana Jumlah(%) 1 Perbaikan terhadap keseimbangan cairan elektrolit dan protein 28(100) 2 Mengontrol suhu tubuh 18(64,3) 3 Penggunaan kortikosteroid (deksametason 0,15-0,2 mg/kgBB/hari) 28(100) 4 Penggunaan imunosupresan Siklosforin intravena 3-5mg/kgBB/hari (2 minggu) Intravenaimunoglobulin (IVIG) Plasmafaresis 0 0 0 5 Nutrisi yang adekuat 28(100) 6 Antibiotik 27(96,3) Gentamisin 2x80mg intravena/ hari Gentamisin 2x30mg intravena/hari Cefotaksim 3x 1 gram intravena/hari Cefotaksim 3x 500mg intravena/hari 11 1 11 1 7 Levofloksasin 1 x 500mg/hari Amikasin 1x750mg/hari Siprofloksasin drip 2x400mg 1 1 1 8 Penggunaan obat kumur 21(75) 9 Air mata buatan 22(78,5) 11 Antibiotik+kortikosteroid tetes mata 12(42,84) 12 Pengobatan mukosa mulut 20(71,4) Triamcinolone acetonide ora base 14 Boraks gliserin 5 13 Antipruritus 14(49,98) 14 Rawat luka 18(64,26) 15 Obat lain 6   (21,4) Luminal Diazepam Gabapentin Simvastatin Obat antidiabet oral Rapid insulin
1 1
1 1 1 1
Keterangan: Pasien dapat memiliki > 1 pengobatan
Tabel  5. Tatalaksana  pasien  nekrolisis  epidermal  toksik  di  Instalasi  Rawat  Inap  Kemuning  RSUD  Dr.
Soetomo Surabaya periode 2011 – 2014 No Tatalaksana Jumlah 1 Kortikosteroid (Deksametason 0,15-0,2 mg/ kgBB/ hari 9(100) 2 Intravena immunoglobulin (IVIG) 0 3 Kontrol cairan dan elektrolit 8(88,8) 4 Nutrisi yang adekuat 8(88,8) 5 Mengontrol suhu tubuh 2(22,2) 6 Debridement 4(44,4) 7 Antibiotik Cefotaksim 3x1gram/hari/intravena Gentamisin 2x80mg/hari/ intravena Levofloksasin tablet 1x500mg/ hari 8(88,8) 7 0 1 8 Antipruritus 5(55,5) 9 Antibiotik+kortikosteroid tetes mata 7(77,7) 10 Tetes mata buatan 9(100) 11 Obat kumur 4(44,4) 12 Pengobatan mukosa mulut 5(55,5) Triamcinolone acetonide ora base Boraks gliserin 3 2 13 Transfusi albumin 4(44,4) 14 Obat lain 4(44,4) Simvastatin Amlodipin Ventolin Kodein 1 1 1 1
Keterangan: Pasien dapat memiliki >1 pengobatan
Tata  laksana  pasien  SSJ  dan  NET,  ialah menghentikan obat yang diduga menjadi penyebab, terapi  suportif,  dan  terapi  spesifik,  Pasien  SSJ  dan NET mendapatkan terapi spesifik yakni penggunaan  kortikosteroid  injeksi  intravena  37 pasien  (100%).  Di  bawah  ini  menunjukkan  obat- obat dan perawatan yang di dapat oleh pasien SJS.
Tabel 6 menunjukkan  komplikasi pada pasien
SSJ  dan  NET.  Komplikasi  pasien  SSJ  dan  NET terbanyak  pada  organ  kulit  26  (50,9  %),  mata  15 (29,4%),  peningkatan  transaminase  4  (7,8%), saluran nafas 3 (5,8%), dan peningkatan gula darah terinduksi  steroid  1  (1,96%).  Angka  mortalitas pasien  SSJ  dan  NET  di  Instalasi  Rawat  Inap Kemuning  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya  periode 2011 hingga 2014 adalah nol (0%).
Tabel 6 . Komplikasi pasien sindrom Stevens-Johnson dan nekrolisis epidermal toksik Komplikasi SSJ(%) NET(%) Jumlah(%) Kulit 20(64,5) 6(30) 26(50,9) Makula hipopigmentasi Makula hiperpigmentasi 5 15 2 4 7 19 Mata 8(26) 7(35) 15(29,4) Keratitis Keratokonjungtivitis Lagoftalmus simblefaron Erosi kornea 2 1 0 2 3 2 1 1 2 1 4 2 1 4 4 Sepsis 2 (6,5) 1(5) 3(5,8) Peningkatan transaminase 3(9,75) 1(5) 4(7,8) Gangguan saluran nafas 1(3,25) 2(10) 3(5,8)
Studi Retrospektif: Sindrom Stevens-Johnson dan Nekrolisis Epidermal Toksik Komplikasi SSJ(%) NET(%) Jumlah(%) Bronkitis Infeksi saluran nafas bawah 1 0 1 1 2 1 Peningkatan gula darah terinduksi steroid 0 1(5) 1(1,96) Jumlah(100%) 31 20 51
Keterangan: Pasien dapat memiliki > 1 komplikasi

## PEMBAHASAN
SSJ dan NET merupakan kegawatan di bidang kulit  dan  kelamin  yang  jarang  terjadi  sekitar  1- 2/1.000.000 yang bersifat mengancam jiwa. 6 Angka kejadian  NET  lebih  rendah  dibandingkan  angka kejadian  SSJ,  hasil  yang  sama  dilaporkan  pada penelitian di Jerman, angka insidensi SSJ bervariasi dari  1,2  hingga  6/1.000.000  pasien  per  tahun  dan pada  pasien  NET  0,4  hingga  1,2  /1.000.000  pasien per tahun. 7
Jumlah pasien SSJ dan NET sebesar 37 pasien dari total keseluruhan pasien kulit dan kelamin yang menjalani  Instalasi  Rawat  Inap  Kemuning  yakni sebesar 1550 pasien (2,4%). Angka insidensi pasien SSJ  dan  NET  menurun  tajam  di  tahun  2014,  serta jumlah  pasien  kulit  dan  kelamin  di  Instalasi  Rawat Inap  Kemuning  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya. Pada  tahun  2014  telah  diterapkan  kebijakan  baru pelayanan  kesehatan  di  Indonesia,  sehingga penanganan pasien bertingkat dari fasilitas pelayanan  primer  terlebih  dahulu  menuju  fasilitas pelayanan yang lebih tinggi.
Jenis kelamin dan umur terbanyak pasien  SSJ dan  NET.  Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  jenis kelamin  terbanyak  adalah  perempuan  27  pasien (73%)  dan  rentang  usia    terbanyak  pada  25  –  44 tahun  sebesar  18  pasien  (48,6%).  Hasil  penelitian ini  sama  dengan  penelitian  India  dan  Jerman melaporkan rasio perempuan lebih banyak dibandingkan  dengan  pria  dan  rentang  usia tebanyak adalah 21-40 tahun. 2,8 Pada penelitian lain melaporkan,  angka  kejadian  dan  pertambahan  usia sebanding,  semakin  tinggi  usia  semakin  berisiko untuk  mengalami  kelainan  kulit  seperti  ini.  Hal  ini berkaitan  dengan  semakin  bertambahnya  usia  tua semakin banyak penggunaan obat dan lebih banyak terjadi interaksi obat. 9
Riwayat  penyakit  penyerta  pasien  SSJ  dan NET  terbanyak  adalah  epilepsi,  yakni  8  (26,4%) pasien  SSJ  dan  2  (28,6%)  pasien  NET.  Hal  ini berkaitan  dengan  banyaknya  laporan  penelitin  obat antiepilepsi  sebagai  obat  penyebab  pasien  SSJ  dan NET.    Pasien  terdiagnosa  menderita  epilepsi  tidak hanya  mengkonsumsi  satu  jenis  obat  namun  lebih dari  satu  jenis  obat.  Interaksi  lebih  dari  satu  jenis
obat  antiepilepsi  dapat  meningkatan  risiko  reaksi alergi  obat.  Polifarmasi  ini  tidak  hanya  berlaku pada  obat  antiepilepsi,  banyaknya  obat  yang digunakan  dapat  menyebabkan  interaksi  obat  dan menimbulkan efek samping  yang tidak diharapkan. Cincin  aromatik  antikonvulsan  dapat  menjadi metabolit  toksik  yang  berperan  pada  patogenesis terjadinya  reaksi  alergi  obat.  Pada  beberapa individu, bahan kimia metabolit menjadi non toksik karena didetoksifikasi oleh enzim epoxide hydroxylase ,  namun  beberapa  individu  bahan metabolit  ini  tidak  dapat  didetoksifikasi  secara sempurna,  sehingga  bertindak  sebagai  hapten  dan menginisiasi  respon  imun,  dan  mengakibatkan nekrosis sel secara langsung. 10,11,12
Pada penelitian ini, terdapat penyakit penyerta  tumor  (keganasan)  dan  stroke.  Kedua penyakit  tersebut  juga  menggunakan  antiepilepsi dalam  pengobatannya  dan  pada  keganasan  dapat diberikan terapi yang lain yang dapat meningkatkan kejadian SSJ dan NET yakni radiasi, oleh sebab itu perlu  ditanyakan  anamnesa  mengenai  terapi  radiasi sebelumnya. Gout merupakan  penyakit  penyerta urutan  kedua  pada  pasien  NET,  hal  ini  berkaitan dengan  penggunan  allopurinol  sebagai  obat antigout.  Hal  ini  sama  dengan  laporan  pada populasi di Eropa dan Israel, allopurinol merupakan obat tersering menyebabkan SSJ dan NET. 13
Tiga  urutan  tertinggi  obat  yang  diduga penyebab  SSJ  dan  NET  adalah  obat  analgesik  31 (32, 86%), antibiotik 19 (20,14%), dan antiepilepsi 15  (15,9%).  Obat-obat  tersebut  merupakan  obat yang  sering  dilaporkan  menjadi  penyebab  kejadian SSJ dan NET. Hasil yang  berbeda didapatkan pada penelitian  di  negara  lain,  obat  tersering  menjadi penyebab  di  Eropa  adalah  antibiotik  (42%), analgesik  (23%)  antigout  (15%),  dan  antiepilepsi (15%). 12 Sebuah penelitian di Singapura, obat yang tersering  menjadi  penyebab  adalah  antiepilepsi (35,7%), antibiotik (28,5%), dan analgesik (14,3%). 3 Penelitian systematic  review di  India melaporkan antibiotik (37,27%), antiepilepsi (35,73%),  dan  analgesik  (15,93%). 2 Parasetamol dan  amoksisilin  obat  tersering  menyebabkan kejadian SSJ dan NET pada penelitian di RSUD Dr.
Soetomo  Surabaya,  hal  ini  dimungkinkan  kedua obat  tersebut  mudah  didapatkan  di  pasaran,  tanpa menggunakan  resep  dokter.  Pasien  dengan  keluhan yang tidak spesifik, seperti demam, mialgia, disfagi dapat  membeli  obat  tanpa  menggunakan  resep dokter.  Di  negara  maju,  seperti  Inggris,  Perancis jual  beli  obat  harus  menggunakan  resep  dokter. Mudahnya  memperoleh  obat  tanpa  resep  dokter  di Indonesia  termasuk  antibiotik  dan  analgesik, berdampak secara tidak langsung terhadap tingginya  angka  kejadian  SSJ  dan  NET  di Indonesia.  Kemudahan  memperoleh  obat  tanpa resep  dokter  dapat  menjadi  bahan  pertimbangan bagi pemegang kebijakan regulasi obat.
Hasil  berbeda  didapatkan  di  RSUD  Dr. Soetomo  Surabaya  dengan  di  Eropa (EuroSCAR study ) pada obat penyebab SSJ dan NET. Di RSUD Dr.  Soetomo  Surabaya,  antibiotik  sefalosforin  dan NSAIDs  menempati  urutan  pertama  penyebab  SJS dan  NET.  Sedangkan  di  Eropa (EuroSCAR  study ), allopurinol, kotrimoksazol, karbamazepin merupakan  obat  tersering  menyebabkan  SSJ  dan TEN.  Perbedaan  obat  penyebab  SSJ  dan  NET  di RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya  dari  obat  dilaporkan dalam kepustakaan, menunjukkan bahwa obat yang tergolong  risiko  tinggi  di  suatu  daerah  belum  tentu merupakan risiko tinggi untuk daerah lain. 8
Penyebab  tersering  SSJ  dan  NET  adalah penggunaan  obat  (80-95%),  selain  itu  dapat disebabkan  oleh  infeksi,  imunisasi,  bahan-  bahan kimia, terapi radiasi, keganasan, idiopatik dan graft versus  host  disease (GVHD)  yang  pernah dilaporkan. 1,3,14 Faktor  penyebab  lain  yang  pernah dilaporkan adalah infeksi human immunodeficiency virus (HIV), limfoma, leukemi dan lupus eritematus sistemik. 14
Terapi  SSJ  dan  NET  terdiri  dari  penghentian obat  sedini  mungkin,  terapi  suportif  dan  terapi spesifik.  Secepatnya  menghentikan  obat  yang diduga  (mengeliminasi  obat)  akan  menurunkan angka  mortalitas  dari  26%  menjadi  5%.  Terapi suportif pasien SSJ dan NET antara lain, perawatan di  tempat  khusus  (unit  luka  bakar  atau  tempat dengan perawatan intensif) dengan suhu ruang lebih dari  30 0 C  untuk  mencegah  hipotermi,  pemberian cairan  infus,  pemberian  nutrisi  yang  adekuat, penggunaan dressing serta terapi suportif  yang lain seperti  penggunaan  obat  tetes  mata,  obat  kumur, dan penggunaan antasida. 5
Di  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya,  perawatan pasien  SSJ    dan  NET  mendekati  kesesusaian dengan  kepustakaan,  namun  karena  keterbatasan ruang  dan  peralatan,  (tidak  memiliki  ruang  dengan
suhu  yang  selalu  dikontrol  30 0 C).  Pasien  dengan SSJ  dan  NET  di  rawat  dengan  ruang  terpisah dengan  pasien  lain.  Karena  ruang  yang  diberikan tidak  aseptik  sedangkan  pada  pasien  SSJ  dan  NET terdapat  nekrolisis  epidermal  (hilangnya  barrier kulit  akibat  apoptosis  keratinosit),  pasien  diberikan antibiotik  gentamisin  2x80  mg/iv/hari  sebagai profilaksis, pada kepustakaan penggunaan antibiotik apabila terdapat tanda-tanda sepsis. 7
Pada  kepustakaan,  terapi  spesifik  dapat menggunakan
kortikosteroid,
siklosforin, intravenous  immunoglobulin (IVIG),  serta  terapi spesifik yang lain yakni siklofosfamid, plasmafaresis,  talidomid,  dan  penghambat tumor necrosis factor (TNF) alfa. Penggunaan kortikosteroid  masih  kontroversial.  Shneck  J.  Stat D,  Fagot  J,  Sekula  P,  Math  D,  Sasolas,  Roujeau  J, dan  kawan  kawan  pada  tahun  2008  melaporkan penggunaan kortikosteroid
jangka pendek merupakan kunci untuk mencegah dan meminimalkan  kerusakan  dari  SSJ  dan  TEN. Roongpithusong  dan  Propomngsa  tahun  2014 membandingkan  terapi  dengan  kortikosteroid  dan tanpa  kortikosteroid  menunjukkan  penggunaan kortikosteroid meningkatkan angka kematian karena infeksi. Selain itu meningkatkan metabolisme protein, menghambat epitelisasi pertumbuhan jamur, memperlama hari perawatan di rumah  sakit. 15,16 Pada  penelitian  ini  37  pasien  SSJ dan TEN mendapatkan terapi kortikosteroid dengan dosis  0,15-0,2  mg/KgBB/hari  dan  100  mengalami penyembuhan.  Pemberian  kortikosteroid  dilakukan dengan tappering  off berdasarkan  dari  perbaikan kondisi pasien. Titik tangkap penggunaan kortikosteroid  pada  SJS  dan  NET  berdasar  pada patogenesis  dari  SSJ  dan  NET  yang  merupakan reaksi  alergi  tipe  empat  (reaksi  imun  tipe  lambat). Terapi  spesifik  yang  lain  yang  digunakan  ialah intravenousimmunoglobulin , namun karena pembelian  IVIG  ini  sangat  mahal,  dan  laporan kepustakaan tidak menunjukkan hasil yang konstan, maka jarang digunakan pada divisi kami. 13
Komplikasi  primer  yang  didapatkan  pada pasien  SJS  dan  NET  yakni  bercak  hipopigmentasi dan  hiperpigmentasi,  komplikasi  sekunder  yakni kelainan pada mata (keratitis, lagoftalmus, simblefaron,  erosi  kornea)  dan  komplikasi  tersier adalah  kelainan  pada  liver,  yakni  didapatkan peningkatan serum transaminase . Penurunan sistem pertahanan  tubuh,  luasnya  epidermolisis  akan menurunkan  fungsi  kulit  sebagai barrier tubuh sehingga  dapat  sebagai  pintu  masuknya  kuman  ke dalam  tubuh,  hal  ini  dapat  menyebabkan  sepsis.

## Studi Retrospektif: Sindrom Stevens-Johnson dan Nekrolisis Epidermal Toksik
Pada  pasien  SJS  dan  NET  terdapat  3  pasien  yang ditemukan  pertumbuhan  kuman  dan  menderita sepsis.  Satu  pasien  NET  mengalami  diabetes melitus  yang  terinduksi  penggunaan  jangka  lama kortikosteroid.    Komplikasi  yang  timbul  pada  hasil penelitian  ini,  sama  dengan  penelitian  di  India, Singapura,  dan  Thailand  namun  berbeda  dalam urutan terbanyak. 2,3,17
Penentuan  prognosis  pasien  SSJ  dan  NET penting  dilakukan.  Penilaian  prognosis  dengan menggunakan  SCORTEN.  Penilaian  prognosis dengan  SCORTEN  sebaiknya  dilakukan  dalam  24 jam  pasien  dirawat.  Dengan  mengetahui  prognosis pasien  SSJ  dan  NET  sejak  awal,  para  klinisi  akan mengetahui  persentasi  angka  mortalitas,  dan  lebih holistik  dalam  melakukan  perawatan  pasien  SSJ dan NET. Semakin tinggi nilai SCORTEN semakin tinggi  risiko  mortalitas  pasien  tersebut. 18 Variabel yang  dinilai  dalam  SCORTEN  antara  lain,  usia, luasnya nekrolisis epidermal, denyut jantung, blood urea  nitrogen (BUN),  gula  darah  acak,  dan  serum bikarbonat.  Penilaian  SCORTEN  tidak  dapat dilakukan  pada  pasien  penelitian  ini  karena pemeriksaan serum bikarbonat tidak rutin dilakukan,  sehingga  SCORTEN  belum  dapat dievaluasi.
Tatalaksana  pasien  SSJ  dan  TEN  di  Instalasi Rawat  Inap  Kemuning  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya memberikan kesembuhan 100%.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Tyagi S, Kumar S, Kumar A, Singia M, Singh A. Stevens-Johnson syndrome: -a life threatening  skin  disorder:  a  review.  J  Chem Pharm Res 2010; 2 (2): 618-26.
2. Patel K, Barvallaya M, Sharma D, Tripathi C. A  systematic  review  of  the  drug-induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal  necrolysis  in  Indian  population. IJDVL 2013; 79 (3): 389-98.
3. Kwang  T,  Kian  S.  Profile  and  pattern  of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal  necrolysis  in  a  General  Hospital  in Singapore:  treatment  outcome.  Acta  Derm Venereol 2012; 92: 62-6.
4. Harr  T,  French.  Stevens-Johnson  syndrome and toxic epidermal necrolysis. Chem Immmunol Allergy 2012; 97: 149-66.
5. Allanoure  L,  Joujea  J.  Epidermal  necrolysis. In:  Goldsmith  LA,  Katz  SI,  Gilcherst  BA, Paller  AS,  Leffell  DJ,  Wolf  K,  editors. Fritzpatrick’s Dermatology General Medicine.
8 th editon.    New  York.  Mc  Graw  Hill; 2013.p.846-63.
6. Harr,  French.  Toxic  epidermal  necrolysis  and Stevens-Johnson  syndrome.  Orphanet  J  2010; 5: 1-11.
7. Rzany,  Mockenhaupt,  Stocker.  Incidence  of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal  nercrolysis  in  patient  with  the acquired  immunodeficiency  syndrome  in Germany. Arch Dermatol 2003; 129: 1059-68.
8. Mockenhaupt  M,  Viboud  C,  Dunant  A. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: assesment of medication risks  with  emphasis  on  recently  marketed drugs. The EuroScar-study. J  Invest Dermatol 2008; 128: 35-44.
9. Stella  S,  Clemente  A,  Bolero  D.  Toxic epidermal  necrolysis  (TEN  )  dan  Stevens- Johnson  syndrome  (SJS):  experience  with high-dose  intravenous  imunoglobulin  and topical  conservative  approach  a  retrospective analysis. Elsevier J 2006; 33: 452-9.
10. Arif H, Buchsbaum, Weintraub D. Comparison and predictors of rash asscociateed  with  15  antiepileptic  drugs. Neurology J 2007; 68: 1701-9.
11. Aguiar D, Pazo R, Dur´an I,  Terrasa J, Arrivi A,  Manzano  H,  et  al.  Toxic  epidermal
necrolysis in patients receiving anticonvulsants  and  cranial  irradiation:  a  risk to consider. Neuro-Oncology J 2004; 66: 345– 50.
12. Sher  N,  Knowles  S.  Cutaneus  adverse  drug eruption. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilcherst BA,  Paller  AS,  Leffell  DJ,  Wolf  K,  editors. Fritzpatrick’s Dermatology General Medicine. 8 th editon.    New  York.  Mc  Graw  Hill;
2013.p.865-78.
13. Letko E, Dean N, Daoud J, Yassine J, Stephen F.  Stevens-Johnson  syndrome  and  toxic epidermal  necrolysis:  a  review  of  the literature.  Ann  Allergy  Asthma  Immunol 2005; 94: 419-36.
14. Sasolas,  Haddad,  Mockenhaupt,  Dunant  A, Liss  Y,  Bork  K,  et  al.  ALDEN,  an  algorithm for  assessment  of  drug  causality  in  Stevens- Johnson  syndrome  and  toxic  epidermal necrolysis:  comparison  with  case-  control analysis. Clincal pharmacology & therapeutics 2010; 88: 60-8.
15. Shneck  J,  Stat  D,  Fagot  J,  Sekula  P,  Math  D, Roujeau  J,  et  al.  Effect  of  treatments  on  the
mortality  of  Stevens-Johnson  syndrome  and toxic  epidermal  necrolysis:  a  retrospective study  on  patients  included  in  the  prospective EuroSCAR study. JAAD 2008; 58 (1): 33-40.
16. Roongpithusong,  Propomngsa.  Retrospective analysis of corticosteroid treatment in
Stevens-Johnson syndrome and/or toxic
epidermal necrolysis over a period of 10 years in Vajira Hospital, Navamindradhiraj University,  Bangkok.  Hindawi  J  2014;  13:  5-
14.
17. Verma  C,  Vasudevan,  Pragasan.  Severe cutaneus  adverse  drug  reaction.  Elseiver  J 2013; 56: 375-83.
18. Khalili  B,  Sami  L,  Bahna.  Pathogenesis  and recent  therapeutic  trends  in  Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Ann Allergy Asthma Immunolo 2006; 97: 272-81.