## TINJAUAN PUSTAKA
Prinsip Proteksi Sel Otot Jantung dalam Mesin Pintas Jantung Paru pada Prosedur Pembedahan Jantung Terbuka

## ABSTRACT
Cardiovascular  disease is still the leading cause  of  global death.  At 2004, there are 17.1  million  deaths  caused  by  cardiovascular  disease  which  is  29%  of  total  overall death  in  the  world.  Coronary  artery  bypass  graft  (CABG)  surgery  is  still  the  gold standard  to  treat  cardiovascular  disease.  CABG  surgery  could  be  done  using cardiopulmonary bypass machine so the heart could be stopped from beating for the entire  procedure.  Cardiopulmonary  bypass  and  CABG  procedure  itself  could  cause myocardial  injury.  There  should  be  a  good  understanding  about  cardiovascular physiology before using cardiopulmonary bypass, especially at myocardial protection strategy. The goal of myocardial protection during heart surgery is to avoid injury that is caused by cardiopulmonary bypass machine and ischemia. Cardioplegia is the main factor to  help  obtain the target of  myocardial  protection. Cardioplegia could  induce cardiac  arrest  and  give  nutrition  to  the  myocard  at  the  same  time.  There  are  other strategies  that  could  be  used  to  obtain  myocardial  protection,  like  hypothermia technique,  anesthesia  preconditioning  using  volatile  anesthesia  and  intravenous anesthesia agent. There are a lot of studies on myocardial protection right now, and the future strategies are focused on molecular physiology of the myocard.
Keywords :  myocardial  protection,  cardiopulmonary  bypass,  ischemia,  ischemia preconditioning, anesthesia preconditioning

## ABSTRAK
Penyakit  jantung  koroner  merupakan  penyebab  nomer  satu  kematian  secara  global. Diperkirakan  17,1  juta  penduduk  dunia  meninggal  karena  penyakit  jantung  koroner pada  tahun  2004,  yaitu  29%  dari  seluruh  kematian.  Standar  baku  emas  untuk memulihkan pasien dari penyakit jantung koroner adalah pembedahan coronary artery bypass  graft (CABG).  Pembedahan  CABG  dapat  dilakukan  dengan  menggunakan mesin  pintas  jantung  paru  dan  jantung  dihentikan  selama  prosedur  pembedahan. Penggunaan  mesin  pintas  jantung  paru  dan  proses  henti  jantung  dapat  menimbulkan cedera  pada  sel  otot  jantung.  Oleh  karena  itu  perlu  pemahaman  yang  baik  terhadap
*RSUD Abdul Wahab Sjahranie, Samarinda, Kalimantan Timur **RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Jakarta

## Myocardial Protection Technique in Open Heart Surgery using Cardio- Pulmonary Bypass
Teddy Ferdinand Indrasutanto*, Cindy Elfira Boom**
Volume IX, Nomor 2, Tahun 2017 Terakreditasi DIKTI dengan masa berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019 Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014
fungsi jantung selama prosedur henti jantung dan sirkulasi darah digantikan oleh mesin pintas  jantung  paru,  terutama  dalam  hal  proteksi  miokard.  Tujuan  dari  proteksi miokard  selama  pembedahan  jantung  adalah  untuk  menghindari  cedera  akibat pemakaian  mesin  pintas  jantung  paru  dan  iskemia  akibat  pembedahan.  Salah  satu strategi  proteksi  miokard  adalah  menggunakan  kardioplegia.  Kardioplegia  dapat membantu  menghentikan  jantung  sekaligus  memberikan  nutrisi  ke  sel  otot  jantung sehingga mengurangi dampak iskemia pada sel otot jantung. Strategi proteksi miokard yang  lain  dapat  dicapai  dengan  teknik  hipotermia,  prekondisi  iskemia,  prekondisi anestesia dengan penggunaan gas anestesi dan obat anestesi intravena. Hingga saat ini penelitian  mengenai  proteksi  miokard  selama  prosedur  pembedahan  jantung  yang menggunakan  mesin  pintas  jantung  paru  masih  belum  menemukan  strategi  terbaik. Kedepannya  masih  perlu  banyak  penelitian  lagi  yang  dikembangkan,  terutama  pada fisiologi  molekuler  dari  sel  otot  jantung,  dalam  rangka  mendapatkan  hasil  proteksi miokard yang paling baik dan dapat diandalkan.
Kata  kunci : proteksi miokard, mesin pintas jantung paru, iskemia, kardioplegia, prekondisi iskemia, prekondisi anestesi

## PENDAHULUAN
Penyakit  kardiovaskular  merupakan penyebab  nomer  satu  kematian  secara global. Diperkirakan 17,1 juta penduduk dunia meninggal karena pen- yakit  kardiovaskular  pada  tahun  2004 yaitu  29%  dari  seluruh  kematian. Di- perkirakan bahwa diseluruh dunia, PJK pada  tahun  2020  menjadi  pembunuh pertama  tersering  yakni  sebesar  36% dari  seluruh  kematian,  angka  ini  dua kali  lebih  tinggi  dari  angka  kematian akibat  kanker.  Di  Indonesia  dilaporkan penyakit  jantung  koroner  merupakan penyebab  utama  dan  pertama  dari  se- luruh  kematian,  yakni  sebesar  26,4%, angka  ini  empat  kali  lebih  tinggi  dari angka  kematian  yang  disebabkan  oleh kanker  (6%). Standar  baku  emas  se- bagai  terapi  untuk  memulihkan  pasien
dari  penyakit  jantung  koroner  adalah pemasangan primary coronary interven- tion (PCI)  melalui  kateterisasi  jantung dan coronary  artery  bypass  graft (CABG) melalui tindakan pembedahan. Dari  data  yang  didapatkan  terjadi  pen- ingkatan  tindakan  pembedahan  CABG dari  tahun  ke  tahun.  Data  dari  rumah sakit jantung dan pemuluh darah Hara- pan Kita menunjukkan pada tahun 2000 dilakukan 408 pembedahan CABG, dan pada  tahun  2009  angka  ini  meningkat hampir dua kali lipat menjadi 750 pem- bedahan CABG.
Pembedahan  CABG  bertujuan  untuk mempertahankan  dan  mengembalikan fungsi  jantung  kepada  kondisi  normal, namun  pada  prosesnya,  tindakan  pem- bedahan  jantung  dapat  menyebabkan cedera  pada  sel  otot  jantung  atau  mio-

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
kard.    Cedera  ini  terjadi  apabila  ter- dapat ketidak seimbangan antara suplai dengan kebutuhan energi pada miokard selama  prosedur  pembedahan.  Proses pembedahan  jantung  membutuhkan kondisi  henti  jantung  dan  pengalihan fungsi jantung dan paru kedalam mesin pintas  paru  dan  jantung.  Proses penghentian  jantung  yang  bersifat  se- mentara ini dapat menimbulkan kondisi iskemia  pada  jantung  dan  dapat  men- imbulkan  kondisi  cedera  pada  sel  otot jantung  atau  miokard.  Selain  kondisi iskemia  yang  disebabkan  oleh  ter- hentinya  jantung  beserta  suplai  nutrisi oleh  pembuluh  darah  jantung,  proses cedera pada sel otot jantung juga dapat terjadi saat jantung kembali difungsikan dan  aliran  darah  ke  jantung  dijalankan kembali, proses ini dikenal sebagai ced- era reperfusi. 1,2
Cedera pada miokard yang terjadi sela- ma prosedur pembedahan jantung bersi- fat  ringan,  tetapi  bila  cedera  ini  berat maka  dapat  menyebabkan  kematian. Selama 50 tahun terakhir banyak strate- gi terapi diteliti dan dikembangkan un- tuk menghasilkan proteksi jantung sela- ma  prosedur  pembedahan  jantung. Konsep  proteksi  miokard  ini  berfungsi untuk  melindungi  jantung  dari  cedera akibat  iskemia  dan  reperfusi  yang  ter- jadi  selama  proses  pembedahan  jan- tung.  Proteksi  miokard  yang  baik  akan menghasilkan  perbaikan  yang  signif- ikan dari kondisi jantung pasien sehing- ga  pasien  dapat  memperbaiki  kualitas hidupnya,  namun  sebaliknya,  proteksi miokard yang tidak baik akan membuat pasien  jatuh  dalam  kondisi  yang  lebih buruk  daripada  sebelum  pembedahan
jantung  dilakukan.  Kondisi  jantung pasien  menjadi  lebih  buruk  bahkan seringkali menimbulkan kematian setelah pembedahan. 2,3
Proses proteksi sel otot jantung diawali dari penelitian yang dilakukan pada ta- hun 1950 yang memperkenalkan teknik hipotermia  sebagai  teknik  yang  dapat mempertahankan  fungsi  jantung  untuk mendukung  pembedahan  jantung,  se- hingga  pembedahan  dapat  berlangsung lebih lama. 2 Lima tahun kemudian, ada penelitian  yang  melaporkan  teknik  un- tuk  menghentikan  dan  memfungsikan kembali  jantung  pasien  dengan  cara menginjeksikan  kalium  sitrat/ potassi- um  citrate kedalam  pangkal  aorta. Teknik  ini  kemudian  dikenal  luas  di dunia dan digunakan diberbagai rumah sakit  yang  melakukan  tindakan  pem- bedahan  jantung,  sampai  pada  saat  di- mana akhirnya kalium sitrat/ potassium citrate terbukti  menyebabkan  cedera pada  sel  otot  jantung  dan  mengakibat- kan nekrosis jaringan. 2,3
Teknik  pembedahan jantung beralih ke pembedahan  jantung  dalam  suhu  nor- mal  dan  membiarkan  kondisi  jantung menjadi  iskemia  dengan  cara  men- goklusikan  aorta  dan  menghubungkan jantung pasien ke mesin pintas jantung paru.  Selanjutnya  dikenal  juga  teknik oklusi  aorta  intermiten  dan  perfusi  ke pembuluh  darah  koroner  jantung. Teknik  iskemia  jantung  dalam  suhu normal  berhubungan  dengan  kejadian asidosis  metabolik,  hipotensi,  dan penurunan  curah  jantung/ cardiac  out- put (CO) . 1,2,3
Banyak  teknik  baru  kemudian  dikem-
bangkan  untuk  menghentikan  jantung selama pembedahan namun menjaga sel otot  jantung  tetap  dapat  berfungsi  saat jantung difungsikan kembali.
Perkembangan  tindakan  pembedahan jantung  ke  arah  minimal  invasif mengharuskan  peran  lebih  dari  dokter anestesi  untuk  memberikan  proteksi terhadap  sel  otot  jantung  selama prosedur  pembedahan  berlangsung, khususnya  pada  saat  sirkulasi  pasien dialihkan  ke  dalam  mesin  pintas  jan- tung paru. Akan dibahas strategi perlin- dungan  terhadap  sel  otot  jantung  atau miokard  selama  sirkulasi  darah  yang dialihkan  kepada  mesin  pintas  jantung paru  dalam  prosedur  pembedahan  jan- tung.
Konsep  proteksi  miokard  merupakan suatu  usaha  atau  strategi  untuk menurunkan  atau  mencegah  kejadian disfungsi miokard setelah periode iske- mia  dalam  prosedur  pembedahan  jan- tung terbuka. Disfungsi miokard setelah periode  iskemia  diakibatkan  oleh  ced- era pada miokard akibat proses iskemia dan  reperfusi.  Iskemia  adalah  sebuah kondisi  dimana  suplai  dan  kebutuhan oksigen  tidak  seimbang,  saat  suplai oksigen  lebih  sedikit  daripada  kebu- tuhan  metabolisme  sel  sehingga  sel menjadi nekrosis. Reperfusi merupakan kondisi  perbaikan  dari  suplai  oksigen pada  sel  yang  sedang  mengalami  iske- mia,  perbaikan  kondisi  ini  juga  dapat mengakibatkan cedera dari sel.
Dalam  kondisi  basal,  sel  otot  jantung membutuhkan  aliran  darah  sebesar  60- 90  ml/min  per  100  gram  sel  otot  jan- tung.  Aliran  darah  yang  lebih  rendah
akan  mengakibatkan  sel  otot  jantung menjadi cedera. Manifestasi klinis yang nyata  dari  cedera  miokard  ini  adalah terjadinya low cardiac output dan hipo- tensi.  Kondisi  ini  dapat  terjadi  secara reversibel dan cedera yang irreversibel. Keduanya  dibedakan  dengan  kelainan pada  elektrokardiografi,  peningkatan dari enzim jantung dan protein penanda seperti  creatine  kinase  dan  troponin  I atau T. 1-5
Pembedahan  jantung  yang  dilakukan saat ini membutuhkan henti jantung dan penggunaan  mesin  pintas  jantung  paru yang  membuat  jantung  berada  dalam kondisi  iskemia.  Kondisi  iskemia  ini disebabkan  karena  terhentinya  aliran darah  ke  sel  otot  jantung,  agar  tidak menjadi  cedera  yang  serius  maka  dil- akukan  teknik-teknik  perlindungan  sel otot jantung yang disebut dengan kardi- oproteksi atau proteksi miokard selama sirkulasi  darah  beralih  ke  dalam  mesin pintas  jantung  paru.  Teknik  ini  dil- akukan  dengan  tujuan  mengurangi dampak  cedera  yang  ditimbulkan  oleh kondisi  iskemia  yang  dibuat  pada  saat pembedahan jantung terbuka dilakukan.

## Sejarah Proteksi Miokard
Sejarah proteksi sel otot jantung diawa- li  dari  masa  dimana  mesin  pintas  jan- tung  paru  belum  ditemukan.  Pada  saat itu  semua  prosedur  pembedahan  jan- tung tidak memperhatikan perlindungan sel otot jantung. Denyut jantung dihen- tikan  dengan  menggunakan topical cooling dan  hipotermia  sistemik  pada saat  sirkulasi  darah  dihentikan,  hal  ini bertujuan  untuk  menurunkan  metabo- lisme dari sel otot jantung dan jaringan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
tubuh  secara  keseluruhan.  Pada  tahun 1955, diperkenalkan penggunaan cairan tinggi  kalium  untuk  menghentikan denyut  jantung  dan  membuat  sirkulasi darah  berhenti,  namun  pada  akhirnya diketahui  bahwa  penggunaan  cairan tinggi  kalium  ini  malah  merusak  sel otot  jantung  secara  permanen,  men- imbulkan  suatu  sindrom  yang  disebut dengan stone  heart  syndroms . 6 Teknik ini  walaupun  tidak  memberikan  hasil yang  baik,  namun  memberikan  dasar penggunaan kardioplegia yang
digunakan  saat  ini.  Teknik  proteksi  sel otot jantung semakin berkembang hing- ga pada tahun 1956 saat seorang dokter bedah jantung menemukan teknik pem- berian kardioplegia melalui sinus coro- narius yang berada pada atrium kanan. 7 Teknik  pemasangan  klem  silang  aorta secara  intermiten  untuk  menghentikan denyut  jantung  menjadi  perkembangan selanjutnya, kemudian dilanjutkan dengan  pendinginan  pada  sekeliling jantung  menggunakan  cairan  salin  da- lam  bentuk  es  sebelum  mesin  pintas jantung paru digunakan. 6,7
Ada  suatu  periode  dimana  angka  peri- operatif infark miokard  menjadi  tinggi, terutama setelah dilakukan pembedahan jantung.  Kejadian  ini  membuat  banyak dokter  bedah  jantung  yang  melakukan penelitian  dan  akhirnya  menemukan bahwa  perlindungan  terhadap  sel  otot jantung  yang  kurang  baik  akan  me- nyebabkan kerusakan pada sel otot jan- tung,  sehingga  mengakibatkan  ter- jadinya syok kardiogenik dan seringkali berakhir dengan kematian.
Patofisiologi  Kerusakan  Sel  Otot Jantung  selama  Pembedahan  Jan- tung Terbuka
Pembedahan  jantung  CABG  untuk mengatasi  penyakit  jantung  koroner memiliki  dua  teknik  utama,  yaitu menggunakan mesin pintas jantung pa- ru  ( on-pump )  dan  tanpa  mesin  pintas jantung  paru  ( off-pump ).  Kedua  teknik ini memiliki kelebihan dan kekurangan masing masing. Kedua teknik ini mem- iliki  kekurangan  yang  sama  dalam  hal kerusakan pada sel otot jantung.

## Patofisiologi  Kerusakan  Sel  Akibat Mesin Pintas Jantung Paru
Pembedahan jantung menggunakan me- sin  pintas  jantung  paru  dapat  memicu reaksi inflamasi yang dapat merusak sel otot  jantung.  Hipoperfusi  dapat  terjadi selama  prosedur  penggunaan  mesin pintas  jantung  paru.  Hipoperfusi  jarin- gan  akan  menghasilkan  endotoksin yang  mengaktifasi  makrofag  dan  lim- fosit T-helper . Aktifasi limfosit T-helper sebagai  agen  pro  inflamasi  akan mengaktifkan Interleukin-6 dan -8 serta Tumor  Necrosis  Factor ⍺.  Selain  itu kontak antara darah dengan permukaan non fisiologis juga dapat memicu reaksi inflamasi  dengan  mekanisme  yang  sa- ma.

## Patofisiologi  Kerusakan  Sel  Akibat Iskemia
Periode  iskemia  dimulai  dari  ber- hentinya aliran darah yang memberikan nutrisi  kepada  sel,  hal  ini  akan menurunkan  produksi  ATP  yang  me- nyebabkan  sel  menjadi  tidak  mampu
mempertahankan  integritasnya.  Ion  ka- lium  yang  jumlahnya  lebih  banyak didalam  sel  akan  keluar  dari  sel kemudian  ion  natrium  dan  kalsium akan  masuk  ke  sel  dan  menyebabkan terjadinya  edema  dari  sel.  Kelebihan kalsium  akan  menyebabkan  kerusakan dari  mitokondria  sehingga  menyebab- kan  penurunan  dari  ATP  yang  di- produksi  oleh  mitokondria.  Selain  itu, kelebihan  kalsium  juga  akan  mening- katkan produksi nitric oxide (NO) yang merupakan  bahan  dasar  dari  ter- bentuknya  radikal  bebas  yang  pada akhirnya merusak sel itu sendiri. 2,4,7,11
Abnormalitas  dari  ion-ion  yang  berada didalam sel akibat iskemia juga beraki- bat  menurunnya  depolarisasi  neuron, neurotrasmitter  glutamate  akan  lepas yang pada akhirnya menyebabkan akti- vasi  dari  kanal-kanal  kalsium,  hal  ini membuat  kalsium  lebih  banyak  masuk kedalam  sel  dan  menyebabkan  kerusa- kan  lebih  lanjut.  Selain  pelepasan  neu- rotransmitter,  juga  terjadi  pelepasan dari mediator inflamasi seperti interleu- kin dan tumor necrosis factor . Beberapa dari  mediator  kimiawi  ini  dapat mengakibatkan  trombosis  pada  pem- buluh  darah mikro, mengganggu integ- ritas  pembuluh  darah  dan  selanjutnya menyebabkan edema sel. Beberapa me- diator kimia tersebut juga menginduksi terjadinya apoptosis yang mempercepat kematian dari sel. 2,3,7
Iskemia telah diketahui membawa dam- pak  yang  sangat  buruk  terhadap  sel tubuh, sehingga perlu dihindari, namun pada prosedur pembedahan jantung, hal ini  menjadi  suatu  kondisi  yang  tidak
dapat  dihindari.  Oleh  karena  itu,  dil- akukan teknik-teknik yang dapat mem- bantu  mengurangi  dampak  buruk  yang disebabkan oleh iskemia. Iskemia yang terjadi  pada  pembedahan  jantung  ada- lah  akibat  dihentikannya  aliran  darah menuju ke sel sel jantung secara senga- ja,  dengan  demikian  maka  untuk menghindari kerusakan dari sel sel otot jantung  maka  diberikan  semacam  laru- tan  ke  dalam  pembuluh  darah  jantung selama  proses  henti  jantung  dilakukan, dimana larutan ini memiliki efek untuk membuat  henti  jantung  namun  juga sekaligus memberikan nutrisi untuk sel jantung sehingga sel jantung tidak men- galami  kerusakan  yang  lebih  parah. Larutan  yang  diberikan  kedalam  pem- buluh darah jantung ini disebut sebagai kardioplegia. Berikut ini akan kami ba- has mengenai beberapa jenis kardiople- gia  yang  telah  dikenal  dan  digunakan selama pembedahan jantung. 4,5

## Kardioplegia Kristaloid
Sejarah penggunaan cairan kardioplegia yang  mengandung  kristaloid  berawal dari eropa, pada perjalanannya ada dua jenis cairan kardioplegia yang mengan- dung  kristaloid.  Cairan  Bretschneider merupakan  representasi  dari  cairan  in- traseluler  dengan  kandungan  sodium klorida yang rendah, mencetuskan henti jantung  dengan  jalan  menghambat eksitabilitas  dari  sel  karena  terjadi penurunan  dari  potensial  aksi  akibat penurunan  gradient  sodium  transsar- colemal. 2,3 Selanjutnya  dikembangkan cairan  yang  bebas  kalsium  dan  sodium dengan  kandungan  magnesium  tinggi dalam  bentuk  aspartate,  cairan  ini  dik-
Bagan 2.1 Mekanisme seluler kerusakan sel otot jantung yang terjadi akibat pemakaian mesin pintas jantung paru. 12
Gambar 2.2 Mekanisme molekuler dari iskemia dan reperfusi 11

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
omersialkan  dengan  nama  Cardiople- gin®. 6 Cairan  bebas  kalsium  ini  tern- yata  menyebabkan  terjadinya  kalsium paradoks  yaitu  kondisi  kelebihan kalsium  intraseluler  saat  pasien  men- jalani  reperfusi  dengan  cairan  yang mengandung kalsium. 2,3,6
Pada  awal  tahun  70an  dikembangkan cairan  kardioplegia  yang  menyerupai cairan  ekstraseluler  dengan  kandungan kalium 20-40 mMol untuk menginduksi henti  jantung  secara  cepat,  namun mampu memberikan perlindungan pada miokard  dibandingkan  dengan  cairan kristaloid  yang  sangat  tinggi  kalium (lebih  dari  200  mMol).  Cairan  kristal- oid  yang  tinggi  kalium  mengakibatkan kerusakan  myocard  karena  kelebihan kalium  intrasel  menyebabkan  depolar- isasi membran yang berlebihan. 1,3,5
Pada  tahun  1973,  diperkenalkan  kem- bali  penggunaan  teknik  henti  jantung menggunakan  kardioplegia  kalium  ku- rang dari 20 mmol, sehingga pasien tid- ak  mengalami stone  heart  syndrome , dan  terbukti  secara  eksperimental melindungi  myocard  saat  mengalami iskemia  dan  reperfusi. 6 Hearse  dan  ka- wan kawan mendemonstrasikan penggunaan  cairan  kristaloid  dengan komposisi  ion  yang  optimal  mengan- dung  magnesium  dan  kalium  dalam jumlah  besar  (magnesium  klorida  16 mMol  dan  kalium  klorida  16  mMol). Cairan  ini  disebut  dengan St.  Thomas’ Hospital Solution No. 2, kemudian dik- omersialkan  dengan  nama Myotec- tor ®. 2,3,4,7
Cairan glukosa yang mengandung insu- lin  dan  kalium  diperkenalkan  untuk
menjamin  ketersediaan  energi  selama iskemia, namun cairan ini tidak menun- jukkan efek yang lebih menguntungkan,  dan  cairan  ini  dapat menyebabkan kalsium paradoks seperti cairan  Bretscheider  karena  tidak mengandung  kalsium.  Cairan  ini digunakan sebagai kardioplegia kristal- oid  selama  dua  dekade  (pada  tahun 1970 dan tahun 1980) di Jepang. 7

## Kardioplegia Darah
Kardioplegia  darah  menunjukkan  efek protektif  yang  poten  selama  periode iskemia dan reperfusi, efek ini berhub- ungan  dengan  kapasitas  suplai  oksigen yang tinggi menjamin metabolisme aer- ob,  tekanan  osmotik  yang  tinggi,  kese- imbangan  asam  basa  yang  baik,  dan beberapa  efek  positif  lain  yang  lebih baik dibandingkan dengan kardioplegia kristaloid.
Pada  tahun  1978,  diperkenalkan  teknik kardioplegia  menggunakan  darah  yang tinggi  kalium,  sehingga  selain  me- nyebabkan  henti  jantung  juga  mem- berikan nutrisi dan oksigen kedalam sel otot  jantung  selama  henti  jantung. Laporan  mengenai  efek  kardioproteksi cairan kardioplegia darah diberikan me- lalui penelitian eksperimental pada jan- tung  anjing  dan  pada  penelitian  yang melibatkan  77  pasien  yang  menjalani pembedahan jantung terbuka. 1,5,7
Cairan kardioplegia darah dengan suhu dingin  dihasilkan  dengan  menam- bahkan  kalium  26  mmol/l  pada  darah untuk menginduksi henti jantung secara cepat,  mengurangi  kadar  kalsium dengan  citrate  phosphate  dextrose
(CPD),  menurunkan  hematocrit  untuk menurunkan viskositas, dan meningkat- kan  pH  ke  7,8.  Namun,  kardioplegia darah suhu dingin  memiliki  kelemahan yaitu  menurunkan  fungsi  jantung  dan metabolisme  jantung  serta  mening- katnya viskositas menyebabkan gangguan  pada  mikrosirkulasi  koroner, mengakibatkan  pergeseran  kurva  diso- siasi  oksigen  kearah  kiri  menyebabkan penurunan  suplai  oksigen  ke  jaringan, dan  membutuhkan  reinfus  yang  lebih sering  daripada  kardioplegia  kristaloid suhu dingin. 3,5,6
Kerusakan  miokard  yang  terjadi  bersi- fat permanen akan menyebabkan kondi- si  disfungsi  jantung  yang  berhubungan dengan kejadian iskemia akibat deplesi ATP sehingga terjadi kelebihan kalsium intrasel.  Hearse  memberikan  pendapat mengenai konsep dasar untuk mencapai kestabilan  ATP  dan  pemulihan  fungsi sel  otot  jantung  dapat  dicapai menggunakan  kardioplegia  kimia  suhu dingin  yang  mengandung  tiga  kompo- nen utama yaitu: (1) zat kimia pencetus henti  jantung  yang  diakibatkan  karena pelepasan kalsium atau sodium pada sel otot  jantung,  peningkatan  dari  kalium atau  magnesium  ekstraseluler,  dan pemberian  obat  anestesi  local  atau  an- tagonis kalsium, (2) hipotermia, dimana suhu  jantung  diturunkan  sampai  25°C selama periode iskemia, (3) penggunaan  proteksi  sel  otot  jantung dengan  pemberian  oksigen,  substrat energi, steroid atau mannitol, dan modi- fikasi komponen ion dari cairan ekstra- seluler. 4,5

## Modifikasi  Pemasangan  Kardiople- gia
Pemasangan  kanul  kardioplegia  dapat dicapai dengan dua cara, antegrade dan retrograde.  Pemasangan  kanul  kardio- plegia  secara  retrograde  memiliki  dua kelemahan, yang pertama adalah distri- busi  yang  tidak  adekuat  ke  ventrikel kanan  dan  di  sebelah  posterior  septum interventrikuler.  Kedua,  aliran  kapiler kearah  ventrikel  kanan  yang  tidak  ad- ekuat  mengakibatkan  suplai  nutrisi yang kurang. 1
Pada  tahun  1991,  penggunaan  kardio- plegia  darah  bersuhu  normal  secara kontinyu melalui kanul retrograde dapat mempertahankan  henti  jantung  dalam kondisi aerob. Teknik ini menunjukkan efek  yang  menguntungkan  pada  pasien resiko tinggi dengan disfungsi ventrikel kiri dan oklusi koroner. 5
Laporan  penelitian  pada  jantung  babi yang  mengalami  iskemia  regional,  bila terjadi  interupsi  pada  infus  kontinyu kardioplegia  darah  bersuhu  hangat secara  retrograde,  maka  dapat  terjadi kerusakan  pada  miokard.  Hal  ini dibandingkan dengan penggunaan infus kardioplegia  secara  intermitten  baik melalui  antegrade  maupun  retrograde, hasilnya  masih  lebih  baik  penggunaan infus  kardioplegia  secara  intermitten dalam hal proteksi miokard. 7
Pemberian  kardioplegia  secara  inter- miten  pada  pembedahan  koroner  lebih disukai  karena  dokter  bedah  jantung membutuhkan beberapa menit penghentian  infus  kardioplegia  untuk dapat  memvisualisasi  lokasi  anastomo-
sis  graft  bagian  distal.  Laporan penelitian  menunjukkan  bahwa  tidak ada perbedaan efek kardioproteksi anta- ra  infus  kardioplegia  suhu  dingin  dan suhu  hangat  secara  intermitten  pada pasien  pasien  yang  menjalani  pem- bedahan koroner, dan pemberian kardi- oplegia intermitten menggunakan darah yang  bersuhu  normal  secara  antegrade merupakan opsi yang aman, dan efektif untuk menghasilkan efek proteksi mio- kard. 7
Penelitian pada babi menunjukkan bah- wa  distribusi  cairan  kardioplegia  ber- beda  pada  pemberian  secara  antegrade maupun  retrograde  dan  tidak  ada  salah satu yang lebih baik daripada yang lain, sehingga  disarankan  untuk  keduanya dikerjakan  bersama  secara  bergantian untuk  meminimalkan  resiko  kerusakan miokard  setelah  iskemia  akibat  pem- bedahan. 7 Penelitian  ini  juga  didukung oleh  penelitian  yang  dilakukan  pada pasien  pasien  yang  berresiko  tinggi bahwa  penggunaan  infus  kardioplegia bersama sama antara antegrade dan ret- rograde  secara  bergantian  lebih  baik daripada penggunaan kardioplegia pada satu sisi saja (antegrade atau retrograde saja). 7

## Kardioplegia Bersuhu Hangat
Pada  awal  tahun  1980,  ditemukan strategi  kardioplegia  bersuhu  hangat dengan  beberapa  manipulasi  untuk mendapatkan  efek  proteksi  miokard. pada tahun 1991 juga mendukung pem- bedahan  jantung  dengan  suhu  hangat, dan  melaporkan  bahwa  penggunaan kardioplegia  kontinyu  dengan  darah bersuhu normal merupakan teknik yang
aman  dan  efektif  menghasilkan  efek proteksi  miokard.  Penelitian  penelitian ini  memicu  perdebatan  lebih  lanjut  se- hingga dilakukan penelitian lebih dalam dengan melihat konsumsi oksigen mio- kard,  produksi  laktat,  atau  pH  vena koroner  untuk  mengetahui  berapa  laju aliran dan konsentrasi hemoglobin yang optimal  untuk  dapat  mempreservasi myocardium. Penelitian ini menemukan bahwa  penggunaan  kardioplegia  secara antegrade  memiliki  laju  aliran  kardio- plegia  optimal  sebesar  >80  ml/min dengan  kadar  Hb  >8.0  g/dl  dan  pada retrograde laju aliran kardioplegia opti- mal pada >200 ml/min. 2,4,6,7
Penelitian pada suhu kardioplegia terus berlanjut, pada tahun 1994 penggunaan kardioplegia  bersuhu  normal  dikenal sebagai  metode  proteksi  miokard  yang aman dan efektif. Rasionalitas penggunaan teknik ini adalah penggunaan kardioplegia bersuhu dingin diduga mengakibatkan penekanan metabolisme akibat penurunan suhu dan menghambat pem- ulihan  miokard  setelah  pembedahan jantung, sedangkan penggunaan kardio- plegia suhu hangat memiliki resiko ke- rusakan miokard  yang disebabkan oleh karena  terjadinya  iskemia  pada  suhu normal  bila  pemberian  kardioplegia mengalami  interupsi  (baik  pada  pem- berian  antegrade  maupun  pada  retro- grade). 2,4,7
Kardioplegia  Terintegrasi  dan  Kar- dioplegia  non-dilusi  (Miniplegia/ Mikroplegia)
Tatalaksana  perlindungan  miokard yang  terintegrasi  diajukan  pada  tahun

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
1995,  strategi  perlindungan  jantung yang  menggabungkan  keuntungan  be- berapa  teknik  dan  saling  kompensasi akan kekurangan teknik teknik tersebut. Teknik  perlindungan  ini  juga  masih digunakan hingga saat ini, seperti kom- binasi  kardioplegia  darah  bersuhu dingin,  suam-suam  kuku,  dan  hangat secara bergantian, memasukkan kardio- plegia  di  antegrade  dan  retrograde secara bergantian, dan penggunaan per- fusi  kontinyu  dan  intermitten  dalam satu  siklus  interval  klem  silang  aorta. Metode  dan  pendekatan  ini  telah diterima  secara  luas  diseluruh  dunia, menghasilkan  perlindungan  miokard dengan  lebih  baik  lagi  dari  sebe- lumnya. 2,7
Teknik  teknik  proteksi  miokard  dan kombinasi  dari  teknik  teknik  tersebut disebut  sebagain  teknik  integrasi. Teknik ini menggunakan larutan kardi- oplegia  darah  yang  didilusikan  dengan darah  yang ada dalam sirkuit CPB dan larutan  kardioplegia  kristaloid,  pada kondisi  normotermia  dengan  sistem pemberian  yang  kontinyu  teknik  ini memiliki efek samping vasodilatasi sis- temik, edema jaringan yang disebabkan karena  hemodilusi.  Penggunaan  “mini- cardioplegia” diawali pada tahun 1993. Pada  penelitian  dilaporkan  bahwa penurunan  jumlah  cairan  kardioplegia menghasilkan  penurunan  kejadian  vas- odilatasi  sistemik  pada  pembedahan jantung  dalam  suhu  hangat.  Namun, setelah dilakukan penelitian lebih lanjut yang  melibatkan  59  pasien  yang  men- jalani coronary  artery  bypass  graft (CABG) dan  penelitian  retrospektif yang melibatkan 295 pasien berusia tua
(lebih dari 75 tahun), ditemukan bahwa tidak ada perbedaan klinis  yang signif- ikan  antara  penggunaan  kardioplegia yang  didilusi  dan  yang  tidak  didilusi. Pada  penelitian  terbaru  yang  melibat- kan  80  pasien  angina  yang  menjalani CABG, didapatkan bahwa kardioplegia yang  tidak  didilusikan  lebih  memiliki efek  proteksi  miokard  yang  lebih  baik, volume  transfusi  yang  lebih  sedikit, peningkatan  fungsi  jantung  yang  lebih baik setelah operasi, dan masa rawat di rumah  sakit  yang  lebih  sedikit dibandingkan dengan kardioplegia yang didilusikan. 2.4.7

## Strategi  Farmakologi  untuk  Kardio- proteksi
Strategi  farmakologis  pada  pem- bedahan jantung untuk mengatasi keru- sakan  miokard  adalah  dengan  meng- hambat  atau  mengurangi  resiko  akibat kondisi  iskemia  dan  reperfusi.  Proteksi miokard  telah  diteliti  secara  experi- mental maupun dengan penelitian klinis selama kurang lebih empat dekade, ter- masuk  memanipulasi  ion  intraseluler (penghambatan  pada  kanal  kation), meningkatkan  substrat  energi,  mengu- rangi  radikal bebas, penambahan aden- osine dan beta bloker dalam kardiople- gia. Berikut ini adalah bagan yang men- jelaskan  tentang  sel  otot  jantung  dan akibat  yang  ditimbulkan  dari  kondisi iskemia dan reperfusi.
Dari  sudut  pandang  elektrofisiologi, kondisi iskemia dan reperfusi yang me- nyebabkan  terjadinya  kerusakan  mio- kard disebabkan oleh kelebihan natrium dan kalsium intraseluler yang mengaki- batkan  kerusakan  struktur  dan  fungsi
dari  sel.  Kerusakan  sel  otot  jantung berhubungan  dengan  kondisi-kondisi: 1)  Asidosis  intrasel  (penumpukan  H + ) yang diakibatkan oleh pemecahan ATP dengan  proses  glykolisis  anaerob,  2) masuknya Na + melalui pertukaran Na + / Ca + ,  3)  masuknya  Ca + melalui  per- tukaran Na + /Ca + , 4) masuknya Na + me- lalui  kanal  Na + ,  5)  masuknya  Ca + me- lalui kanal Ca + , 6) beberapa faktor yang terlibat dalam pertukaran ion.
Pada  tahun  1980-an,  obat  yang  meng- hambat kanal kalsium ditambahkan pa- da  larutan  kardioplegia  sebagai  zat penambah untuk mencapai proteksi mi- okard,  karena  dipertimbangkan  kerusa- kan sel  otot jantung disebabkan karena masuknya  kalsium  yang  berlebihan kedalam  sel.  Penelitian  lebih  banyak mengarah  kepada  pertukaran  Na + /H + yang mengakibatkan terjadinya asidosis pada  sel  karena  sel  banyak  mengan- dung  natrium,  sehingga  dipertim- bangkan  zat-zat  yang  menyebabkan hambatan  pada  pertukaran  Na + /H + .  Se- lanjutnya ditemukan efek amiloride se- bagai  penghambat  pertukaran  Na + /H + yang dapat dipakai selama periode iske- mia dan reperfusi. Zat penghambat per- tukaran Na + /H + menunjukkan hasil pos- itif  untuk  memberikan  proteksi  mio- kard,  sehingga  ditambahkan  pada  laru- tan  kardioplegia.  Penghambat  per- tukaran  Na + /H + terbukti  menghambat kerusakan endotel pada sel otot jantung dan  menghindari  kerusakan  sel  secara fungsi maupun secara biokimia. Sebuah penelitian  mengemukakan  penggunaan larutan kardioplegia yang bersifat asam pada periode reperfusi dapat mengham- bat  kejadian myocardial  stunning
selepas  periode  iskemia.  Mekanisme penghambatan  ini  diduga  berhubungan dengan  pertukaran  Na + /H + yang  dapat menyebabkan  kerusakan  pada  sel  otot jantung setelah pembedahan. 1,2,3,5
Pada sel otot jatung terdapat kanal kali- um  yang  dikendalikan  ATP  (K ATP ), kanal ini akan menyebabkan terjadinya hiperpolarisasi  dari  membrane  sel  po- tensial  pada  sel  otot  jantung,  kanal  ini akan menjadi aktif secara endogen pada periode  iskemia.  Pada  tahun  1990,  dil- akukan eksperimen dan ditemukan bah- wa aktivasi endogen dari kanal K ATP ini dapat  dihambat  dengan  glibenclamide (sulfonylurea) dan aktivasi eksogen dari kanal  K ATP ini  dapat  dihambat  dengan pinacidil,  keduanya  dapat  digunakan sebagai proteksi sel otot jantung selama periode  miokard  iskemia.  Lawton  dan kawan  kawan  melaporkan  penelitian mereka pada tahun 1996 bahwa larutan yang mengandung pinacidil sebesar 10- 200  mM  memiliki  efek  proteksi  mio- kard  yang  lebih  baik  daripada  larutan yang hiperkalemik 20 mM KCl pada sel otot jantung kelinci. 3,4,5
Obat  berikutnya  yang  menjadi  subjek penelitian adalah nicorandil, pada tahun 2006  sebuah  penelitian  membanding- kan  nicorandil  yang  diberikan  bersama kardioplegia normokalemi dengan laru- tan kardioplegia kontrol  (larutan kardi- oplegia  RS  St.  Thomas).  Keduanya diberikan  pada  masing  masing  50 pasien  resiko  rendah  yang  menjalani tindakan  pembedahan  revaskularisasi koroner,  dari  hasil  penelitian  tersebut terbukti  bahwa  larutan  kardioplegia yang  mengandung  nicorandil  memiliki
efek  yang  baik  terhadap  hemodinamik pasien,  namun  waktu  yang  dibutuhkan untuk  membuat  jantung  menjadi  ber- henti  total  lebih  lama  daripada  larutan kardioplegia kontrol. Penelitian mengenai  nicorandil  yang  diberikan secara kontinyu melalui infus intravena dengan  dosis  sebesar  0,1  mg/kg/jam selama pembedahan jantung menunjuk- kan hasil yang sama. 4,5,7
Penelitian  berlanjut  kepada  adenosine yang  diproduksi  dari  hasil  degradasi fosfat  selama  periode  iskemia.  Adeno- sine ini dapat mengaktivasi reseptor A1 dan  A2  pada  sel  otot  polos,  yang kemudian  akan  menyebabkan  relaksasi dari  sel  otot  polos,  menghambat  kon- duksi  impuls  elektrik,  menghambat fungsi  dari  sel  pacemaker  (efek  krono- tropik  negatif),  dan  mendepresi  fungsi dari  sel  otot  jantung  (efek  inotropic negatif). Pada tahun 1980-an, adenosine terbukti memiliki efek proteksi miokard yang  lebih  baik  daripada  kalium  se-
bagai  larutan  kardioplegia.  Penelitian lebih  lanjut  menemukan  bahwa  adeno- sine  sebagai  kardioprotektor  memiliki efek proteksi miokard yang bergantung dari dosis.
Mentzer  dan  kawan  kawan  melakukan penelitian  dengan  membandingkan adenosine  dosis  rendah  (500  µM)  dan dosis  tinggi  (2  mM)  yang  dilarutkan dalam  larutan  kardioplegia  darah  ter- hadap 253 pasien yang menjalani pem- bedahan  CABG.  Penelitian  ini  mem- buktikan  bahwa  penggunaan  adenosine dosis  tinggi  menurunkan  penggunaan dopamine  dan  epinephrine,  menurunk- an  pemasangan  topangan  mekanik ( intraaortic  ballooning  pump /IABP), menurunkan  kejadian  infark  miokard, dan menurunkan kematian. Penggunaan adenosine  sebesar  1  mM  yang  dilarut- kan  dalam  kardioplegia  darah  bersuhu rendah  dapat  menurunkan  kadar  tro- ponin I dan interleukin (IL-6 dan IL-8) serta  menurunkan  angka  kerusakan  sel
Bagan 2.2 Fungsi sel otot jantung 7
otot jantung pada 32 pasien yang men- jalani pembedahan katup jantung, yang dilihat  melalui  mikroskop  electron. Penelitian  acak  tersamar  ganda  yang melibatkan  80  pasien  yang  menjalani penggantian katup aorta, 400 µM aden- osine yang dilarutkan dalam kardiople- gia  darah  bersuhu  dingin  tidak  menun- jukkan efek kardioproteksi pada param- eter yang berhubungan dengan metabo- lisme  jantung,  pelepasan  enzim  setelah pembedahan (CK-MB dan troponin T), juga pada performa hemodinamik. 2,4,6,7
Adenocaine,  yaitu  campuran  antara adenosine  dan  lidocaine  yang  dicam- purkan  kedalam  larutan  kardioplegia pada tahun 2004, sebagai metode untuk mencapai henti jantung. Obat ini secara klinis  terbukti  mempercepat  henti  jan- tung  secara  elektromekanik,  memper- baiki aliran darah aorta setelah periode iskemia,  dan  menurunkan  resistensi vaskuler koroner selama infus obat, dan meningkatkan  konsumsi  oksigen  mio- kard dibandingkan dengan kardioplegia hiperkalemik pada jantung kelinci yang menjadi hewan percobaan. Dobson juga membuktikan  bahwa  baik  diberikan secara  intermitten  maupun  kontinyu, adenocaine  ini  memiliki  keuntungan yang  sama.  Pemberian  pada  kardiople- gia bersuhu hangat maupun dingin juga tidak memiliki perbedaan yang bermak- na.  Mekanisme  dari  adenosine  ini berhubungan  dengan  kemampuannya mempertahankan  membrane  sel  poten- sial  tetap  berada  pada  kondisi  istirahat dan  efeknya  menghambat  respon  in- flamasi  yang  dipicu  oleh  netrofil  po- limorfonuklear. 4,6,7
Esmolol  merupakan  beta  bloker  kardi- oselektif  dengan  masa  kerja  sangat  ce- pat,  juga  dapat  menghambat  kanal  na- trium  dan  kalsium,  dapat  digunakan sebagai  proteksi  miokard  pada  pasien dengan  angina  yang  tidak  stabil.  Pem- bedahan  jantung  mulai  menggunakan esmolol  untuk  menginduksi  henti  jan- tung untuk prosedur CABG pada tahun 1995.  Larutan  kardioplegia  yang mengandung  esmolol  terbukti  mem- berikan  efek  proteksi  miokard  yang lebih  adekuat  dalam  mengatasi  kerusa- kan akibat iskemia global dibandingkan dengan penggunaan kardioplegia hiperkalemik sendiri. 7
Mesin  pintas  jantung  paru  telah diketahui  dapat  memediasi  respon  in- flamasi sistemik memlalui jalur alterna- tive,  dan  dapat  mengakibatkan  kerusa- kan  organ  setelah  pembedahan  melalui aktivasi  dari  komplemen.  Kadar  kom- plemen (C 2a , C 5a , dan C 5b-9 ) dan nitroblu tetrazolium  (NBT)  mengalami  pening- katan lebih banyak saat digunakan per- fusi  bersuhu  hangat  daripada  saat digunakan perfusi bersuhu dingin. Sela- ma  aktivasi  komplemen  yang  men- imbulkan  reaksi  inflamasi,  C 5b-9 dapat mengakibatkan  kerusakan  sel  tubuh, namun dapat dihambat dengan penggunaan  pexelizumab  yaitu  anti- body  monoclonal  rantai  tunggal  yang dikembangkan  dari  rekombinan  manu- sia.  Carrier  dan  kawan  kawan  berhasil membuktikan penggunaan pexelizumab dalam  menghambat  aktivasi  komple- men  pada  3.099  pasien  di  205  pusat kesehatan,  dan  pada  tahun  2006  hasil penelitian ini mendapatkan bahwa obat ini  menurunkan  angka  kematian  dalam

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
180 hari pada 218 pasien, namun angka kejadian  infark  miokard  dalam  30  hari pertama  setelah  pembedahan  tidak memiliki perbedaan dibandingkan dengan  grup  plasebo  yang  menjadi pembanding.
3,7
Beberapa  penelitian  lain  telah  dik- erjakan  dalam  rangka  mencari  teknik proteksi  miokard  yang  lebih  baik. Penelitian meta analisa mengenai statin yang  dikerjakan  pada  31.725  pasien bedah  jantung  menunjukkan  bahwa pasien  yang  mendapat  statin  sebelum pembedahan  mengalami  penurunan angka  kematian,  kejadian  atrial  fibri- lasi,  dan  kejadian  stroke  setelah  pem- bedahan.  Puncaknya  pada  tahun  2011, diperkenalkan  Custodiol  dosis  tunggal dengan kandungan histidine— trypthophan—ketoglutarate  yang  dapat memberikan  proteksi  miokard  setara dengan  kardioplegia  bersuhu  dingin yang  diberikan  beberapa  kali  secara intermitten.  Penelitian  terakhir  mende- monstrasikan  keuntungan  penggunaan human  atrial  natriuretic  peptide (hNAP)  kedalam  infus  kardioplegia yang  diberikan  kedalam  jaringan  mio- kardium  yang  mengalami  iskemia  dan reperfusi,  dan  terbukti  meningkatkan kapasitas  fungsional  ventrikel  kiri  dan menurunkan  kejadian  kontraksi  ven- trikel  yang  prematur  serta  meningkat- kan kadar ATP miokardial selama peri- ode seletah iskemia. 4,7

## Proteksi Miokard Secara Mekanik
Kestabilan  kondisi  metabolisme  mio- kard  menjadi  kunci  penting  dalam mempertahankan  keutuhan  miokard selama  proses  iskemia  terjadi.  Peran
suhu  dalam  mempertahankan  metabo- lisme  ini  merupakan  faktor  penting yang  telah  dikenal  sejak  lama  dalam prosedur pembedahan jantung. Pengenalan  mesin  pintas  jantung  paru yang dapat mengosongkan darah dalam ruangan jantung membuat kerja jantung lebih ringan sehingga beban kebutuhan oksigen sel otot jantung menurun sebe- sar  40%.  Dari  tahapan  ini  berkembang penelitian  lebih  lanjut  dalam  hal menurunkan kebutuhan oksigen sel otot jantung, kemudian dikenal teknik hipo- termia.  Teknik  ini  dapat  menurunkan konsumsi oksigen sel otot jantung hing- ga  11%.  Kondisi  henti  jantung  ber- kontribusi dalam menurunkan konsum- si oksigen sel otot jantung hingga 34%. Dengan  kombinasi  ketiga  teknik  terse- but  diatas  maka  penurunan  konsumsi sel  otot  jantung  pada  masa  iskemia dapat diturunkan hingga 90%. Penurunan  kebutuhan  oksigen  sel  jan- tung  ini  akan  berpengaruh  signifikan terhadap  kejadian  disfungsi  miokard setelah pembedahan. 3,4,5

## Ischaemic  Pre  and  Post  Conditioning (IPC)
Prekondisi  iskemik  pada  awalnya dilaporkan  pada  tahun  1986  sebagai teknik  perlindungan  miokard  dengan cara menginduksi kondisi iskemia pada miokard  sebelum  miokard  mengalami iskemia  yang  sesungguhnya  dalam pembedahan  jantung,  sehingga  dapat mempersiapkan miokard dalam menghadapi iskemia yang sesungguhnya  mengakibatkan  kerusa- kan  secara  luas.  Penelitian  menunjuk- kan bahwa kadar ATP lebih banyak pa-
da  pasien  yang  mengalami  prekondisi iskemik  daripada  pasien  yang  tidak mengalami  prekondisi  iskemik  selama periode  pembedahan  jantung.  Pasien yang  mengalami  prekondisi  iskemik tidak  mengalami  peningkatan  troponin T  yang  lebih  tinggi  setelah  pem- bedahan.  Penggunaan  prekondisi  iske- mik  menurunkan  kejadian  aritmia setelah  pembedahan,  dan  menurunkan penggunaan inotrop serta mempercepat perawatan  pasien  di  ICU.  Kelemahan dari  teknik  ini  adalah  meningkatkan resiko  terjadinya  tromboemboli  arterial selama  pemasangan  dan  pelepasan klem silang aorta. 1,2,3,4,5
Teknik  prekondisi  iskemia  digunakan pertama  kali  dengan  teknik  pem- bedahan  menggunakan  klem  silang yang dipasang pada aorta. Pemasangan klem  silang  aorta  selama  2-3  menit yang  kemudian  dilepaskan  selama  2 menit  dapat  mempersiapkan  sel  otot jantung untuk menghadapi kondisi iske- mia  yang  sebenarnya.  Teknik  ini kemudian  mendasari  pengunaan  teknik lain  dengan  tujuan  yang  sama,  yaitu prekondisi  iskemia  pada  sel  otot  jan- tung. 13
Empat  kali  oklusi  dan  reperfusi  dari cabang  arteri  circumflex  dapat  mem- bantu  melindungi  sel  otot  jantung  dari infark  yang  disebabkan  dari  oklusi cabang  arteri left  anterior  descending koroner.  Efek  kardioproteksi  dari prekondisi  iskemia  regional  dari  pem- buluh  darah  diluar  jantung  memiliki efek yang menguntungkan pada sel otot jantung  yang  kemudian  mengalami  is- kemia. Prekondisi iskemik telah terbuk-
ti melindungi sel otot jantung dari peri- ode  iskemia  yang  dapat  menyebabkan infark,  namun  mekanisme  sebenarnya masih belum dapat diketahui secara de- tail. 1,3,5
Post  kondisi  iskemik  didefinisikan  se- bagai  interupsi  intermitten  yang  cepat dari aliran darah pada periode awal dari reperfusi,  teknik  ini  ditemukan  oleh Zao  dan  kawan  kawan  pada  tahun 1993.  Mereka  melaporkan  penggunaan postkondisi iskemia menurunkan besarnya  infark  dibandingkan  dengan kelompok  kontrol.  Pengurangan  be- saran infark ini setara pada penggunaan prekondisi  iskemik.  Seperti  juga prekondisi iskemik, mekanisme postkondisi  iskemik  ini juga  masih  be- lum dapat dijelaskan secara detail. 2,4,5

## Anesthesia Pre and Post Conditioning (APC)
Berawal  dari  teknik  prekondisi  yang digunakan  dengan  pemakaian  klem  si- lang aorta, kemudian berkembang pada teknik anestesi yang menghasilkan efek yang  sama.  Penggunaan  obat  anestesi untuk  mendapatkan  efek  prekondisi  is- kemik  dapat  dicapai  dengan  dua  cara, yaitu  dengan  penggunaan  gas  anestesi dan obat anestesi intravena.

## Gas  Anestesi  sebagai  Proteksi  Mio- kard
Gas  anestesi  telah  diketahui  dapat menurunkan  tekanan  darah  sistemik dan  menghambat  fungsi  kontraktilitas jantung,  namun  pengaruh  dari  gas anestesi  terhadap  miokard  masih  men- jadi  perdebatan.  Mekanisme  molekuler

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
yang terjadi di miokard akibat pengaruh gas  anestesi  masih  belum  dapat  dipa- hami  secara  pasti.  Satu  hal  yang  telah dipastikan  hingga  saat  ini  adalah  gas anestesi  mempengaruhi  kanal  -  kanal ion  pada  sel  otot  jantung,  memodulasi automatisitas dan kejadian aritmia. 1,3,9
Gas  anestesi  mempengaruhi  kebutuhan dan  suplai  oksigen  di  miokard,  dan mempengaruhi  respon  miokard  ter- hadap  kejadian  iskemia.  Pemahaman ini  memicu  dilakukannya  penelitian mengenai  pengaruh  gas  anestesi  ter- hadap  vasoregulasi  pembuluh  darah koroner.  Pada  penelitian  yang  melibat- kan  hewan,  halothane  memiliki  efek kecil terhadap pembuluh darah koroner. Efek  isoflurane  terhadap  pembuluh darah koroner menjadi perdebatan pada tahun 1980 sampai dengan tahun 1990-
an,  sampai  didapatkan  penjelasan  detil mengenai  efek  isoflurane.  Isoflurane memiliki  efek  vasodilatasi  pada  pem- buluh  darah  koroner  yang  berukuran 100  µm  atau  lebih  kecil,  sehingga isoflurane  dikenal  memiliki  efek “coronary  steal”  dimana  isoflurane menimbulkan  efek  vasodilatasi  pada pembuluh  darah  yang  normal,  namun tidak  memberikan  efek  apa  apa  ter- hadap  pembuluh  darah  yang  tidak  nor- mal. Hal ini akan mengakibatkan aliran darah  semakin  lancar  menuju  ke  jarin- gan  yang  sehat  namun  semakin  buruk ke  jaringan  yang  iskemia.  Penelitian kemudian berlanjut kepada sevoflurane dan  desflurane  dengan  hasil  yang  ku- rang lebih sama dengan isoflurane. 2,3,9
Tonus  vaskuler  dapat  dipengaruhi dengan  pemberian  gas  anestesi,  akibat
Bagan 2.3 Pengaruh suhu dan kondisi jantung terhadap konsumsi oksigen miokard 3
yang ditimbulkan bisa berupa hipotensi dan  aktivasi  reflex  dari  sistem  saraf otonom.  Semua  gas  anestesi  men- imbulkan  penurunan  tekanan  darah yang  berbanding  lurus  dengan  dosis pemberian.  Halothane  dan  enflurane menyebabkan penurunan tekanan darah dengan  mekanisme  penurunan stroke volume (SV)  dan cardiac  output (CO). isoflurane,  sevoflurane,  dan  desflurane menurunkan  tekanan  darah  dengan mekanisme  penurunan systemic  vascu- lar resistance (SVR) dengan tetap mem- pertahankan CO. Mekanisme pengaturan ukuran dari pembuluh darah inilah  yang  menjadi  dasar  penelitian gas  anestesi  khususnya  isoflurane, sevoflurane  dan  desflurane  sebagai proteksi miokard. 3,4,5,9
Isoflurane  menghambat  influx  kalsium kedalam  sel  endothelial  yang  di- pengaruhi  oleh  histamine.  Gas  anestesi ini  juga  berpengaruh  terhadap  aktivasi dari endothelial  nitric  oxide  synthase (eNOS)  dan  menghambat  pelepasan nitric oxide (NO). Halothane, enflurane dan  isoflurane  menstimulasi  pelepasan kalsium  dari sarcoplasmic  reticulum (SR)  namun  sevoflurane  justru  se- baliknya, malah menghambat pelepasan kalsium  dari SR. Mekanisme ini mem- bantu pada saat sel mengalami iskemia dimana kalsium akan lebih banyak ma- suk dan membanjiri sel, mengakibatkan edema  sel  yang  kemudian  akan mengakibatkan  kerusakan  permanen dari sel, dengan dihambatnya pelepasan kalsium  dari  SR  maka  sel  tidak  akan mengalami kelebihan kalsium sehingga mengurangi  terjadinya edema pada sel. Sevoflurane  diduga  menginduksi  peru-
bahan pada produksi endothelin-1 (ET- 1)  dan  meningkatkan  produksi  anion superoxide yang akan memangsa ROS, sehingga  akan  mengurangi  reaksi  in- flamasi  pada  sel  akibat  iskemia  dan menghambat  terjadinya  proses  apopto- sis  pada  akhirnya.  Mekanisme  ini menegakkan  fungsi  gas  anestesi sevoflurane  sebagai  gas  anestesi  yang paling  superior  dalam  hal  memberikan perlindungan  kepada  sel  otot  jantung selama  periode  iskemia  pada  mesin pintas jantung paru. 1-5,9

## Propofol Sebagai Proteksi Miokard
Propofol adalah obat anestesi intravena dengan masa kerja singkat, pertama kali diperkenalkan pada tahun 1980an. Kan- dungannya saat ini adalah 1% propofol, 10%  minyak  kedelai,  dan  1,2% fosfolipid  telur  ayam  yang  dicampur sebagai  emulsi  yang  berwarna  putih. Propofol  digunakan  secara  luas  dalam lingkup anestesi sebagai obat untuk in- duksi  anestesi  dan  pemeliharaan anestesi,  karena  onsetnya  yang  cepat dan masa kerjanya yang singkat. 8,9
Propofol  memiliki  struktur  kimia  yang menyerupai  a-tocopherol  atau  vitamin E,  yang  dikenal  sebagai  antioksidan. Propofol telah terbukti dapat mengham- bat lipid  peroxidase dari  beberapa radikal bebas seperti hydroxyl atau fer- yl ,  serta  dapat  menghilangkan peroxy- nitrite . Propofol juga dilaporkan dapat menghambat  influk  kalsium  kedalam sel dan menurunkan respon sel terhadap inflamasi.  Kelebihan  dari  propofol  ini- ah  yang  digunakan  sebagai  kardiopro- teksi  selama  beberapa  puluh  tahun. Penelitian  pada  tahun  1990  telah  ber-
Gambar 2.3 Prekondisi dan postkondisi sebagai proteksi miokard. 12
Bagan 2.3 Efek proteksi miokard dari gas anestesi. 12
hasil  membuktikan  bahwa  propofol dapat  memberikan  efek  proteksi  mio- kard dengan cara meningkatkan peroxi- dase lipid saat reperfusi. 7,8,9
Efek  utama  dari  propofol  sehingga digunakan  sebagai  proteksi  miokard yang diduga sebelumnya hanya sebagai pemangsa  radikal  bebas  dan  pengham- bat  kanal  kalsium  pada  membrane  sel, sampai saat Lemoine dan kawan kawan pada  akhirnya  berhasil  membuktikan bahwa  propofol  menimbulkan  proteksi sel otot jantung dengan cara memediasi terbukanya kanal kalium yang sensitive terhadap ATP, dan aktivasi nitric oxide synthase. Penelitian mengenai propofol masih  berlanjut  dan  selama  10  tahun terakhir  masih  banyak  penelitian  yang sedang berjalan menggunakan propofol untuk  mengetahui  secara  spesifik  di- mana  letak  fungsinya  sebagai  proteksi miokard. Penelitian-penelitian ini mem- berikan hasil yang baik, dan menemukan  bahwa  propofol  dapat menghambat  reaksi  inflamasi  dengan cara produksi iNOS, menghambat pros- es apoptosis dengan cara mengaktifkan NF- kB  dan  menurunkan  jumlah Reac- tive Oxygen Spesies (ROS). 7,8,9

## Manajemen Asam Basa Dalam Mesin Pintas Jantung Paru
Perkembangan  pembedahan  jantung dengan menggunakan mesin pintas jan- tung  paru  dalam  kondisi  hipotermia menimbulkan  kontroversi  baru,  salah satunya mengenai manajemen pengaturan  asam  basa  selama  sirkulasi didalam  mesin  pintas  jantung  paru.
Selama  periode  hipotermia,  energi  ki- netik  yang  dihasilkan  oleh  tubuh  akan
berkurang,  mengakibatkan  penurunan ikatan dari asam dan basa. Hal ini akan menyebabkan pergeseran tingkat keasa- man darah menjadi lebih basa. 10
Terdapat  dua  strategi  dalam  merespon perubahan  kondisi  ini,  yaitu  strategi alpha  stat dan pH  stat .  Strategi alpha stat mengatur  keasaman  dengan  cara membiarkan  karbon  dioksida  dalam darah  menurun  mengikuti  perubahan dari  suhu  sehingga  mengakibatkan  pe- rubahan  dari  konsentrasi  ion  hidrogen yang  akan  meningkatkan  pH  menjadi lebih basa. Hal ini berarti pada saat me- sin  pintas  jantung  paru  bekerja,  tidak ada penambahan karbon dioksida dalam oksigenator  untuk  mengkompensasi penurunan  karbon  dioksida  dalam darah. 10
Alternatif manajemen asam basa selain alpha  stat adalah pH  stat .  Metode pH stat menjada  kadar  keasaman  darah tetap  normal  selama  mesin  pintas  jan- tung paru bekerja dengan cara menam- bahkan  karbon  dioksida  sebesar  3-5% kedalam oksigenator untuk menjaga pH tetap  pada  nilai  7,40  dengan  kadar PaCO 2 sebesar  40  mmHg.  Pada  tahun 1960  sampai  tahun  1970an  strategi pH stat lebih  banyak  dipakai,  dan  pada tahun  1980an  dikenal  teknik alpha  stat dan  kemudian  menjadi  lebih  populer karena  lebih  mudah  untuk  tidak menambahkan karbon dioksida kedalam oksigenator. 2,3,10
Kedua  metode  ini  memiliki  kelebihan dan  kekurangan  masing  masing. Metode pH stat memiliki kelebihan da- lam  mempertahankan  aliran  darah  ke jaringan, namun  kelebihan aliran darah

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
ke  jaringan  yang  sedang  berada  dalam metabolisme  rendah  akibat  hipotermia pada  beberapa  penelitian  dapat  me- nyebabkan  terjadinya  emboli  di  pem- buluh  darah  otak  yang  mengakibatkan penurunan  fungsi  neurologis  setelah pembedahan.  Selain  itu,  penambahan karbon  dioksida  kedalam  sirkulasi dapat  berakibat  terganggunya  sistem regulasi  otomatis  dari  pembuluh  darah sehingga tubuh tidak dapat mengontrol perubahan  dari  tekanan  darah  untuk menjamin  perfusi  yang  lebih  baik  ke jaringan.  Sedangkan  metode alpha  stat terbukti  pada  beberapa  penelitian  lebih superior  dibandingkan  dengan pH  stat khususnya  dalam  menjaga  kestabilan fungsi  neurologis  selama  prosedur hipotermia  dan  mesin  pintas  jantung paru bekerja. Hal ini diduga karena tid- ak  ada  manipulasi  penambahan  karbon dioksida maka tidak ada perubahan da- lam  regulasi  otomatis  pada  pembuluh darah,  sehingga  tubuh  masih  dapat mengatur aliran darah menuju ke jarin- gan demi menjamin perfusi. Namun hal ini  hanya  terjadi  pada  pasien  dewasa, pada  kasus  pediatrik  maka  metode pH stat masih  menunjukkan  hasil  lebih baik  dari  penelitian  yang  telah  dil- akukan. 2,3,4,10
Strategi  Proteksi  Miokard  Masa  De- pan
Terapi transplantasi sel mulai digunakan  untuk  membantu  pasien yang mengalami gagal jantung. Bebera- pa  metode  telah  menunjukkan  efek proteksi  miokard  selama  pembedahan jantung.  Kunci  utama  dalam  stretegi untuk  mendapatkan  proteksi  miokard
lebih  baik  tampaknya  bergantung  pada hal-hal  yang  dapat  mempertahankan fungsi  seluler  selama  periode  iskemia dan  reperfusi  ditingkat  sarkolemal bahkan sampai subseluler, serta bagaimana  cara  untuk  memperpendek masa  stunning  dari  miokard  untuk menghindari kerusakan irreversibel dari sel seperti nekrosis dan apoptosis. 3,5,7,11

## RINGKASAN
Penyakit  jantung  koroner  masih  meru- pakan  penyebab  kematian  nomer  satu, dengan  angka  kematian  pertahun  seki- tar  36%  dari  total  jumlah  penduduk dunia.  Peningkatan  angka  kematian yang  signifikan  tersebut  membuat  ur- gensi  semakin  meningkat,  sehingga perlu penanganan yang lebih baik untuk memberikan  luaran  yang  terbaik.  Pem- bedahan  CABG  dengan  menggunakan mesin  pintas  jantung  paru  merupakan salah  satu  standar  terapi  untuk  menga- tasi penyakit jantung koroner.
Penggunaan  mesin  pintas  jantung  paru dan  pembedahan  jantung  itu  sendiri dapat  menyebabkan  kondisi  hipoperfu- si, dan memicu mediator inflamasi pada miokard yang dapat memperburuk kon- disi  pasien  apabila  dikerjakan  tanpa memperhatikan proteksi miokard.
Usaha  mendapatkan  proteksi  miokard telah  ditempuh  selama  60  tahun  tera- khir,  mulai  dari  teknik  hipotermia, penggunaan kardioplegia selama dalam mesin pintas jantung paru, ischemic pre
-conditioning, anesthesia pre- conditioning menggunakan gas anestesi maupun obat anestesi intravena, sampai kepada  manipulasi  dari  komponen molekuler  sel  otot  jantung.  Teknik
Jurnal Anestesiologi Indonesia
proteksi miokard tersebut telah menghasilkan luaran  yang baik  dengan kualitas  hidup  yang  baik  pada  pasien- pasien post operasi CABG. Kedepannya  masih  perlu  dikem- bangkan lagi penelitian yang mengarah ke biologi molekuler.
blood  cardioplegia  and  continuous controlled warm shot through vein grafts during  proximal  ends  anastomosis  in conventional  coronary  artery  bypass graft  surgery ,  Department  of  Cardiac Surgery, Chaudary Pervaiz Elahi Institute of Cardiology, Multan, Pakistan, 2016 ; hal 1-6.
7. Yamamoto H., Yamamoto F., Myocar- dial protection in cardiac surgery: a his- torical review from the beginning to the current topics. The Japanese association for thoracic surgery, 2013; 61; 485-496.
8. Mao X., Ge Z., Xie X., Lian Q., Xia Z., Propofol  Cardioprotection  against Myocardial  Ischaemia-Reperfusion  In- jury; A Mechanistic Review. 2016. Re- active Oxygen Spesies Cell Med Press.
9. Li  F.,  Yuan  Y., Meta-analysis  of  the cardioprotective  effect  of  sevoflurane versus propofol during cardiac surgery.
BMC Anesthesiology, 2015; 15-128
10. Duebener  L.  F.,  et.  Al., Effects  of  pH management During Deep Hypothermic Bypass  on  Cerebral  Microcirculation; Alpha-Stat  Versus  pH-Stat. 2002,  Cir- culation, American Heart Associations,
103-I-108.
11. Zaugg  M.,  Schaub  M.  C.,  Foex  P.,
Myocardial injury and its prevention in the perioperative  setting. 2004,  British Journal of Anaesthesia 93; 21-33
12. Czermy  M.,  Baumer  H.,  Kilo  J. Inflammatory response and myocardial injury following coronary artery bypass grafting with or without cardiopulmonary bypass. Euro  jour  of  cardio  thor  surg 2000; 17:737-42.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Bojar R. M., Section VII Prevention and management of cardiac dysfunction aftar cardiac surgery. Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery 5 th edi- tion, Wiley-Blackwell, United Kingdom, 2011; hal. 301-344, 437-580.
2. Hensley F. A., Cardiopulmonary bypass. A  Practical  Approach  in  Cardiac  An- esthesia 5 th edition, Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia, United States, 2013; 25: hal. 2818-2973.
3. Kaplan  J.  A., Section  V  Extracorporeal Circulation. Kaplan’s  Cardiac  Anes- thesia: The Echo Era 6 th edition, Saun- ders  Elsevier,  Missouri,  United  States, 2011;  hal.  199-288,  315-382,  466-495, 637-673.
4. Mackay  J.  H., Section  9  Cardiopul- monary Bypass. Core Topics in Cardiac Anesthesia 2 nd edition, Cambridge Uni- versity  Press,  United  Kingdom,  2012; hal. 48-57, 193-199, 223-231.
5. Catherjee K., Anderson M., Heistad D., Kerber  R.E., Basic  cardiology. Car- diology An Illustrated Textbook, Jaypee Brothers Medical Publishers LTD, New Delhi,  India,  2013;  hal.  985-999, 1166-1174.
6. Sher-i-Murtaza M, Myocardial Protec-
tion with multiport antegrade cold

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
13. Kurapeev  D.,  Kabanov  V.,  Grebennik V., Sheshurina T., Dorofeykov V., New technique  of  local  ischemic  precondi- tioning  induction  without  repetitive aortic  cross-clamping  in  cardiac  sur- gery. journal  of  Cardiothoracic  Sur- gery (2015) 10:9
14. Zakkar M., Guida G., Suleiman M. S., Angelini D. Review Article Cardiopul-
monary  Bypass  and  Oxidative  Stress. Hindawi publishing corporation, 2015.
15. De Hert S., Broecke P. W., Mertens E., Sommeren E. W., De Blier I. G., Stock- man A. Sevoflurane but not Propofol
Preserves Myocardial Function in Cor- onary Surgery Patients. Anesthesiolo- gy, 2002; 97;42-9