Tepung  ulat  sagu  ( Rhyinchophorus  ferrugineus )  imunomodulator Nitric Oxide (NO) sirkulasi mencit terapi antimalaria standar
Ariani 1 , Gemala Anjani 1 , Muchlis Achasan Sufro Adji 2 , Kis Djamiatun 3*

## ABSTRACT
Background : Sago worm flour (Rhyinchophorus ferrugineus)is a coconut beetle larvae that is processed into flour.This flour contains antioxidants as well as arginine, both of which play a role in modulating oxidative stress including NO involved in immunopathology of cerebral malaria.
Objectives : To prove the immunomodulator role of sago worm flour in decreasing circulation  NO level at mice  who received standard antimalarial therapy  Dihydroartemisinin Piperaquine (DHP)
Methods : This study was randomized control group post test only design by using 23 Swiss mice which divided into 5 group consist of : K(-) normal mice; K(+) inoculated woth Plasmodium berghei ANKA (PbA); X1 received DHP; X2 received sago worm flour; X3 received both of sago worm flour and DHP. All treatment groups X1,X2 and X3 were inoculated by PbA before treatmen were given. Serum circulation NO level was assessed by ELISA. statistical analysis used was One Way ANOVA followed by Bonferroni post hoc test.
Results : The mean  NO level in K(-), K(+), X1, X2, and X3 were 1.008 μmol/mL, K(+) 1.338 μmol/mL; while at treatment X1 1.143 μmol/mL, X2 1.410 μmol/mL, dan X3 0.886 μmol/mL. One  way  ANOVA showed  that they were  significantly different (p=0.001).  Bonferroni  post  hoc  test  of  X2  was    proportional  to  K(+)  (p=1.000),  whole  had  NO  level  lower  than  either K(+)(p=0.009) or X2 (p=0.002).
Conclusion : The immunomodulatory effects of sago worm flour (Rhyinchophorus ferrugineus) reduced circulating NO levels in standard antimalarial therapy recipients.
Keywords : Sago worm, Plasmodium berghei ANKA (PbA), NO

## ABSTRAK
Latar Belakang : Tepung ulat sagu (Rhyinchophorus ferrugineus) merupakan larva kumbang merah kelapa  yang diolah hingga menjadi tepung.Tepung ini mengandung antioksidan sekaligus arginin, keduanya berperan memodulasi stres oksidatif termasuk NO  yang terlibat pada imunopatologi malaria serebral.
Tujuan : Membuktikan peran imunomodulator tepung ulat sagu (Rhyinchophorus ferrugineus) menurunkan kadar NO sirkulasi pada mencit yang mendapat terapi antimalaria standar Dhydroartemisinin Piperaquine (DHP).
Metode : Penelitian ini merupakan  penelitian eksperimental dengan desain post test only randomized control group dengan menggunakan mencit Swiss sebanyak 23 ekor yang terbagi dalam 5 kelompok perlakuan yaitu K(-) mencit sehat, K(+) mencit yang diinokulasi Plasmodium berghei ANKA (PbA), kelompok perlakuan X1 diberi DHP, X2 diberi tepung ulat sagu, dan X3 diberi tepung ulat sagu dan DHP. Semua kelompok perlakuan X1,X2, dan X3 diinokulasi PbA sebelum diberikan perlakuan. Kadar NO sirkulasi diperiksa dari serum darah mencit dengan metode ELISA. Uji statistik yang digunakan adalah One way ANOVA dilanjutkan uji post hoc Bonferroni.
Hasil : Rerata kadar NO pada kelompok kontrol K(-) adalah 1,008μmol/mL, K(+) 1,338 μmol/mL, sedangkan pada perlakuan X1 1,143 μmol/mL, X2 1,410 μmol/mL, dan X3 0,886 μmol/mL. One way ANOVA kadar NO diantara 5 kelompok mencit berbeda bermakna (p=0,001). Uji Bonferroni menunjukkan kadar NO X2 sebanding dengan K(+) (p=1,000), sementara kelompok X3 lebih rendah dari K(+) (p=0,009) maupun  X2 (p=0,002).
Simpulan : Efek imunomodulator  tepung ulat sagu (Rhyinchophorus ferrugineus) mampu menurunkan kadar NO sirkulasi  pada mencit terapi antimalaria standar.
Kata Kunci : Ulat sagu, Plasmodium berghei ANKA, NO
PENDAHULUAN
Malaria sampai saat ini masih menjadi salah satu masalah  kesehatan  masyarakat  terutama  di  daerah tropis.  Hampir  setengah  dari  populasi  dunia  Tahun 2015 berisiko terkena malaria. Sejumlah 214 juta kasus malaria  baru  di  seluruh  dunia  dengan  jumlah  kasus terbesar  di  wilayah  Afrika  88%. 1 Prevalensi  malaria Tahun  2015  berdasarkan Annual  Parasite  Incidence (API)  sebanyak  0,85  per  1.000  penduduk  Indonesia dengan  jumlah  kasus  209.413,  dan  kasus  terbanyak berada di Provinsi Papua. 2 Tingginya angka kesakitan dan kematian pada penderita malaria diakibatkan oleh
1. Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro. Jl. Prof. Sudarto SH, Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275
2. Ilmu  Penyakit  Dalam,  RS.  Kariadi  Semarang,  Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro. Jl. Doktor Sutomo, Randusari, Semarang 50244
3. Parasitologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro. Jl. Prof. Sudarto SH, Tembalang, Semarang, Jawa Tengah 50275
* Korespondensi : e-mail: kisdjamiatun@gmail.com
resistensi  obat  antimalaria  yang  sering  digunakan terhadap plasmodium .  Akibat  adanya  resistensi  obat antimalaria yaitu klorokuin dan Sulfadoksin- Pirimethamin (SP) untuk mengobati pasien malaria di Papua, maka penanggulangan resistensi yang direkomendasikaan World Health Organization (WHO)  saat  ini  menggunakan  kombinasi derivate artemisinin dengan  obat  antimalaria  lainnya  yang disebut  dengan Artemisinin  based  Combination Therapy (ACT). 3 Turunan  artemisinin  pada  obat  oral antimalaria  yang  digunakan  di  Indonesia  antara  lain kombinasi DHP dalam bentuk fixed dose tablet 40 mg dihydroartemisinin dan 320 mg piperaquine phosphate. Dosis dihydroartemisinin 2-4 mg/kgBB dan piperaquine  16-32  mg/kgBB/dosis  tunggal,  diberikan selama 3 hari. 1,4
Malaria  sebagai  penyakit  infeksi  parasit  yang disebabkan Plasmodium ,  menginfeksi  eritrosit  (sel darah  merah)  dan  mengalami  pembiakan  aseksual  di jaringan  hati  dan  eritrosit. 5 Eritrosit  yang  terinfeksi Plasmodium menyebabkan  aktivasi  makrofag  yang selanjutnya mensekresikan NO, dan mengaktifkan sel natural  killer (NK)  yang  selanjutnya  mensekresi Interferon gamma (IFNγ). 6 Infeksi Plasmodium merangsang  respon  imun  pejamu  untuk  melawan parasit tersebut, dengan melibatkan makrofag, limfosit- T, dan sel-sel imun lainnya, juga pembentukan reactive oxygen  species (ROS)  yang  bersifat  oksidatif  untuk membunuh Plasmodium .  Stres  oksidatif  yang  terjadi pada  infeksi Plasmodium dapat  menurunkan  respon imun,  dan  menurunkan  konsentrasi  antioksidan  yang terjadi  seiring  dengan  pematangan  parasit. 7 NO berhubungan  dengan  kejadian  malaria  berat,  dan berperan  sebagai  mediator  respon  imun yang melindungi pejamu dari stadium eritrosit Plasmodium , pada  malaria. 6,8 Selama  infeksi  malaria,  peningkatan mediator  pro-inflamasi  dan  produksi  NO  telah dikaitkan dengan patogenesis dan keparahan penyakit. Studi in vivo dan in vitro baik hemozoin Plasmodium falciparum dan glycosylphosphatidylinositols mampu memodulasi  sel  mononuklear  darah,  berkontribusi menstimulasi  transduksi  sinyal  dan  regulasi  jalur pensinyalan NF-κB. 9 Infeksi yang berlebihan menyebabkan kenaikan jumlah NO yang lebih banyak. Jumlah NO yang berlebihan akibat infeksi akan diubah menjadi  peroksinitrit  (ONOO - )  yang  merupakan radikal bebas sehingga sel mengalami stres oksidatif. 10 Keanekaragaman  hayati  cukup  tinggi  di  Indonesia, akan tetapi belum dimanfaatkan secara optimal untuk memenuhi kebutuhan hidup. Salah satu keanekaragaman hayati berupa hutan sagu. Penyebaran sagu  cukup  luas  di  Indonesia  Timur,  masyarakat Maluku dan Papua menjadikan sagu sebagai makanan pokok  dan  memanfaatkan  ulat  sagu,  serta  percaya bahwa  mengonsumsi  ulat  sagu  memiliki  efek menguntungkan  bagi  kesehatan. 11 Ulat  sagu  berasal
dari larva kumbang merah kelapa yang diperoleh dari pembusukan  pohon  sagu  setelah  sebagian  besar dagingnya  diolah  menjadi  tepung  sagu. 12 Penelitian lain menunjukan bahwa penggunaan ACT mempengaruhi  berbagai  petanda  malaria  antara  lain menghambat metabolisme parasit, menurunkan indeks parasit serta meghambat sintesis dari NO. 13 Kandungan metionin  yang  merupakan  antioksidan  dalam  tepung ulat  sagu  dapat  menekan  radikal  bebas  termasuk  NO pada  mencit Swiss yang  diinokulasi Plasmodium berghei  ANKA (PbA).  Berdasarkan  latar  belakang tersebut, serta terbatasnya penelitian dosis tepung ulat sagu  maka  penelitian  ini  dilakukan  pada  model binatang coba yaitu mencit, serta dilakukan penelitian efek  imunomodulator  tepung  ulat  sagu  dalam menurunkan kadar  NO  sirkulasi  pada  mencit  terapi antimalaria  standar. Penelitian  ini  menggunakan mencit Swiss berusia 8-10 minggu dengan berat 25-35 g. Penggunaan mencit tersebut cukup sensitif terhadap infeksi  parasit  serta  memiliki survival  time lebih panjang terhadap infeksi PbA.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian ini
merupakan penelitian
eksperimental dengan desain post test only randomized control group . Penelitian ini dilakukan di Laboratorium  Parasitologi,  Fakultas  Kedokteran Universitas  Gadjah  Mada  selama  22  hari  pada  bulan November  –  Desember  2017.  Penelitian  ini  telah mendapatkan  persetujuan  Etik  Penelitian  Kesehatan Fakultas  Kedokteran  Universitas  Diponegoro-RSUP. Dr. Kariadi
Semarang dengan Sertifikat No.05/EC/H/FK-RSDK/I/2018.
Sampel pada penelitian adalah mencit Swiss, dari laboratorium penelitian dan pengujian terpadu (LPPT) Universitas  Gadjah  Mada  dan  memenuhi  kriteria inklusi  yang  berjenis  kelamin  betina,  mencit dalam keadaan sehat yang ditandai dengan nafsu makan baik dan  bergerak  aktif,  anatomis  normal,  umur  8-10 minggu,  dan  berat  badan  25-35  g.  Kriteria  mencit eksklusi  apabila  mencit  mati  selama  penelitian,  dan sampel  darah  lisis.  Bahan  penelitian  yang  digunakan adalah ulat sagu yang diperoleh dari Kampung Taroy Kabupaten Teluk Bintuni Papua, reagen Griess untuk uji kadar NO. Alat yang digunakan dalam penelitian ini berupa oven, blender, ayakan tepung, kandang mencit, tempat  makanan  dan  minum,  sonde,  timbangan, mikropipet, microtube,  sentrifuge ,  dan  ELISA microplate reader.
Pembuatan  tepung  ulat  sagu  dengan  cara  ulat sagu dicuci bersih dan dikeringkan menggunakan oven dengan  suhu  100°C  selama  5  jam.  Ulat  sagu  kering digiling  hingga  menjadi  tepung.  Tepung  ulat  sagu kemudian  dilakukan  pemeriksaan  kandungan  protein dengan  metode Kjeldahl, pemeriksaan  kadar  air,
lemak, serat, karbohidrat dan abu berdasarkan metode SNI  01  2891  1992 ,  antioksidan  tepung  ulat  sagu berdasarkan metode DPPH. Pemeriksaan asam amino tepung  ulat  sagu  dengan  metode  HPLC.  PbA  didapat dari  Laboratorium  Parasitologi  Fakultas  Kedoketan Universitas Gadjah Mada. Dosis inokulasi PbA adalah 10 7 eritrosit  berparasit  dalam  0,1  ml  suspensi diinokulasikan  secara  intra  peritoneal  menggunakan spuit 1 cc.
Setelah  menjalani masa adaptasi selama 7 hari, 23  ekor  mencit  dibagi  ke dalam  5  kelompok,  2 kelompok  kontrol  dan  3  kelompok  perlakuan. Kelompok  kontrol  K(-)  mencit  sehat  yang  hanya diberikan  pakan  satndar,  Kelompok  kontrol  K(+) diberikan  pakan  standar  dan  diinokulasi  PbA , kelompok  perlakuan  1  (X1)  diberikan  pakan  standar, diinokulasi PbA dan terapi antimalaria
Dihydroartemisinin 0,546 mg/20 g BB/hari, piperaquine  0,006  mg/20  g  BB/hari,  kelompok perlakuan  2  (X2)  diberi  tepung  ulat  sagu  dosis  534 mg/20  g  BB  per  oral  selama  14  hari  dan  diinokulasi PbA,  kelompok  perlakuan  3  (X3)  diberi  tepung  ulat sagu dosis 534 mg/20 g BB per oral selama 14 hari dan diinokulasi PbA, serta mendapat antimalaria Dihydroartemisinin 0,546 mg/20 g BB/hari, piperaquine 0,006 mg/20 g BB/hari. Hari ke-15 sampel diinokulasi  PbA yang berasal dari mencit donor  yang di  dapatkan  dari  Laboratorium  Parasitologi  Fakultas Kedokteran  Universitas  Gadjah  Mada,  dengan kandungan 10 7 ml eritrosit berparasit yang diinokulasikan sebanyak 0,1 ml secara intra peritoneal menggunakan  spuilt  1  cc.  Pemberian  antimalaria Dihydroartemisinin  Piperaquine  diberikan  pada  hari ke-3  setelah  inokulasi  selama  3  hari.  Hari  ke-22 pengambilan  sampel  darah  pada  mencit  melalui jantung sebanyak ± 1 cc. Mencit dibius dengan narkose menggunakan  kloroform.  Darah  dimasukan  ke  dalam microtube yang sebelumnya sudah diberi label sampel, dan  didiamkan  selama  1  jam  kemudian  di  sentrifus 7.000 RPM selama 5 menit. Serum darah yang terpisah dimasukan  ke microtube menggunakan  pipet  0,2-200 µl. Pemeriksaan kadar NO menggunakan serum darah dengan metode ELISA.

## HASIL
Uji kandungan zat gizi sebagai uji pendahuluan, dilakukan  di  Laboratorium  Terpadu  Universitas Diponegoro  dan  Laboratorium  Terpadu  (Ilmu  Nutrisi dan  Pakan)  POLTEKES  Surabaya.  Analisis  yang dilakukan  secara  duplo.  Hasil  analisis  kandungan  zat gizi  tepung  ulat  sagu  ( Rhynchophorus  ferrugineus ) disajikan pada Tabel 1. Hasil analisis tepung ulat sagu dengan metode DPPH menunjukan bahwa kandungan
antioksidan  sebesar  78,6  %  per  100  g.Hasil  analisis kandungan asam amino tepung ulat sagu disajikan pada Tabel  2.  Hasil  analisis  100  g  dalam  uji  pendahuluan penelitian  kandungan  zat  gizi  tepung  ulat  sagu menunjukan  bahwa  kandungan  protein  sebesar  33,68 % per 100 g dan kandungan antioksidan sebesar 78,6 % per 100 g.
Tabel 1. Hasil Analisis Kandungan Zat Gizi Tepung Ulat Sagu Parameter Uji Hasil (%/100g) Protein Kadar air Lemak Abu Karbohidrat Serat Antioksidan 33,68 1,00 18,09 2,63 8,69 40,3 78,6
Tabel 2. Hasil Analisis Kandungan Asam Amino Tepung Ulat Sagu
Asam Amino (dry weight) Hasil (%/100g) Asamaspartate Asamglutamat Serin Glisin Histidin Arginin Prolin Tirosin Valin Metionin Isoleusin Fenilalanin Lisin 1,870 2,739 1,650 8,024 1,230 1,001 1,968 1,877 1,140 1,091 1,002 2,183 1,988

## Karakteristik  Hasil  Penimbangan  Berat  Badan Mencit
Penimbangan  berat  badan  mencit  selama penelitian  dilakukan  sebanyak  4  kali,  yaitu  pada  saat masa  adaptasi,  perlakuan,  inokulasi  dan  terminasi. Analisis statistik dilakukan dengan uji One Way Anova untuk  melihat  perbedaan  berat  badan  mencit  dengan nilai  signifikan p <0,05.  Hasil  analisis  penimbangan berat  badan  mencit  selama  penelitian  dapat  dapat dilihat pada Tabel 3.
Hasil  penimbangan  menunjukan  bahwa  berat badan  (BB)  pada  saat  adaptasi  ada  perbedaan ( p =0,036),  walaupun  demikian  perbedaan  tersebut tidak  ditemukan  pada  akhir  adaptasi  dimana  dimulai perlakuan  ( p =0,086).  Perbedaan  BB  juga  tidak ditemukan  saat  dilakukan  inokulasi  PbA  ( p =0,236). Perbedaan bermakna BB teramati pada saat terminasi yaitu hari ke 7 pasca inokulasi PbA ( p =0,009) (Tabel 3).
Tabel 3. Hasil Analisis Berat Badan Mencit Kelompok Perlakuan n Berat Badan (g) Adaptasi x ± SD Perlakuan x ± SD Inokulasi x ± SD Terminasi x ± SD K (-) K (+) X1 X2 X3 5 5 5 5 5 30,00 ± 3,5 25,80 ± 2,7 27,00 ± 2,4 25,60 ± 0,9 29,40 ± 2,5 31,40 ± 3,2 27,40 ± 2,5 30,20 ± 2,5 28,40 ± 1,5 31,40 ± 3,1 35,00 ± 2,9 31,80 ± 3,4 31,40 ± 3,6 30,00 ± 2,0 31,20 ± 4,6 36,00 ± 2,1 30,60 ± 3,1 30,00 ± 3,6 28,20 ± 2,2 29,00 ± 4,5 p 0,036* 0,086 0,236 0,009* Keterangan : X = rerata; p< 0,05 : Bermakna

## Gambar 1. Grafik kadar NO dalam serum darah
Keterangan : K (-) : Mencit swiss sehat; K(+)  : Mencit swiss yang diinokulasi PbA; X1: Kelompok perlakuan yang diinokulasi PbA dan diberi ACT; X2 : Kelompok perlakuan yang diinokulasi PbA dan diberi tepung ulat sagu; X3 : Kelompok perlakuan yang diinokulasi PbA, diberi tepung ulat sagu dan ACT.
Tabel 4. Uji Bonferroni Kadar NO Sirkulasi NO Kelompok Perlakuan Kadar NO (μmol/mL) Mean ± SD Nilai p K(-) K(+) X1 X2 X3 K(-) K(+) X1 X2 X3 1,008 ± 0,068 1,338 ± 0,162 1,143 ± 0,171 1,410 ± 0,174 0,886 ± 0,227 0,094 1,000 1,000 0,023* 1,000 0,301 1,000 0,009* 0,269 0,002* Keterangan :
Nilai p <0,05* : Bermakna

## Kadar Nitric Oxide (NO)
Kadar NO sirkulasi diperoleh melalui pengukuran  serum  darah  mencit Swiss yang  diukur dengan reagen Griess dengan menggunakan microplate reader pada  gelombang  595  nm.  Gambar  1 menunjukkan kadar  NO  kelompok  X3  paling  rendah dibanding  semua  kelompok  yang  diteliti,  sementara kadar  NO  kelompok  X2  paling  tinggi  diantara kelompok  yang  diteliti.  Kadar  NO  kelompok  K(+) lebih tinggi dibanding kelompok K(-).
Uji  normalitas  kadar  NO  pada  masing–masing kelompok  menunjukkan  bahwa  data  kadar  NO berdistribusi  normal  pada  semua  kelompok  ( p >0,05) dan homogen ( p >0,05). Berdasarkan hasil uji One Way
ANOVA dapat disimpulkan bahwa ada perbedaan yang signifikan antar kelima kelompok perlakuan ( p =0,001), kemudian dilakukan uji Bonferroni untuk mengetahui kelompok yang  memiliki perbedaan bermakna (Tabel 4).
Tabel  4.  menunjukan  bahwa  rerata  kadar  NO kelompok X2 lebih tinggi dari K(-) dan perbedaan ini bermakna dengan ( p =0,023), sementara kelompok X1 dan  X3  tidak  berbeda  dari  K(-).  Temuan  ini menunjukkan  bahwa  kadar  NO  dua  kelompok perlakuan  yaitu  kelompok  penerima  ACT  maupun kombinasi tepung ulat sagu dan ACT, mencapai kadar NO sehat. Rerata kadar NO kelompok dengan X1 lebih rendah  dari  K(+)  walaupun  demikian  perbedaan
Kadar NO, K (-), 1.008
Kadar NO, K (+), 1.338 Kadar NO, X1, 1.143
Kadar NO, X2, 1.41
Kadar NO, X3, 0.886
K a da r NO ( μ M o l/m l) Kelompok Perlakuan
Kadar NO (μmol/mL)
bermakna  sebanding  K(+)  ( p =0,009)  dan  X2 ( p =0,002).  Temuan  ini  menunjukan  bahwa  perlakuan tepung  ulat  sagu  pada  penerima  ACT,menurunkan kadar  NO  sirkulasi  mencit Swiss hari  ke  &  pasca inokulasi PbA.

## PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil menunjukkan rerata kadar NO pada K(+) lebih tinggi dari K(-) (Gambar 1). Kondisi infeksi  yang  menyebabkan  inflamasi  mengakibatkan peran  ganda  NO,  yaitu  sebagai  mediator  sentral pertahanan host dan  agen  penting  dalam  patogenesis kerusakan host . 14 NO  merupakan    suatu  molekul berbentuk gas yang memiliki struktur relatif stabil dan sangat  reaktif  yang  secara  normal  diproduksi  oleh tubuh  dalam  jumlah  yang  kecil  sebagai  suatu  zat fisiologis  yang  menunjang  fungsi  tubuh  serta  sebagai pelindung tubuh terhadap serangan agen pathogen yang memberikan  sinyal  kepada  sel  endotel    dalam pembuluh  darah. 15 Kenaikan  kadar  NO  kemungkinan diakibatkan  terjadi  infeksi  dan  inflamasi  yang berlebihan  dari  PbA.  Penelitian  ini  selaras  dengan penelitian Tjahjani 2016, menggunakan ekstrak etanol daun  ungu  ( Gratophyllum  pictum(L.) ),  bahwa  infeksi yang  berlebihan  menyebabkan  kenaikan  jumlah  NO yang  lebih  banyak  dibanding  kelompok  K(-).  Jumlah NO  yang  berlebihan  akibat  infeksi  akan  diubah menjadi  peroksinitrit  (ONOO - )  yang  merupakan radikal bebas sehingga sel mengalami stres oksidatif. 10 Infeksi  Malaria  menginduksi  pembentukan  radikal hidroksil  (OH)  di  hati,  yang  kemungkinan  besar merupakan alasan utama untuk induksi stres oksidatif dan  apoptosis,  serta  eritrosit  yang  terinfeksi Plasmodium falciparum menghasilkan OH radikal dan H2O2  sekitar  dua  kali  lipat  dibandingkan  dengan eritrosit normal. Kontribusi NO sebagai radikal bebas dalam  penghancuran Plasmodium ,  akan  tetapi tingginya NO menyebabkan penekanan kekebalan dan mengarah  pada  perkembangan  malaria  serebral. 15 Peningkatan  rerata  kadar  NO  pada  kontrol  positif kemungkinan  terjadi  hipoargininemia  yang  tentunya perlu  diperkuat  dengan  pemeriksaan  kadar  plasma arginine , karena hipoargininemia terlihat pada hampir semua pasien dengan malaria berat. 16
Peningkatan rerata kadar NO pada perlakuan X2 lebih  tinggi  dari  K(-)  dan  perbedaan  ini  bermakna ( p =0,023; Tabel 4). Penelitian yang mengamati indeks parasit  menunjukan  bahwa  rerata  indeks  parasit kelompok X2 adalah 14%. Kandungan arginin tepung ulat  sagu  bersama  dengan  tingginya  indeks  parasit mendasari  peningkatan  kadar  NO  sirkulasi  pada kelompok X2. Infeksi PbA memicu peningkatan kadar NO  sirkulasi. 17 Proses  produksi  NO  diawali  dari makrofag  yang  terpapar  patogen  sehingga  jalur produksi reactive  nitrogen  intermediate (RNI)
terinduksi.  Tingginya  kadar  RNI  akan  merangsang iNOS  dan  terjadi  sintesis  NO  100-1000  kali  lebih banyak.  NO  disintesis  dari  arginin  di  bawah  kontrol enzimatik Nitrat Oksida Sintase (NOS). 18 Sintesis NO membutuhkan  asam  amino  L-Arginin. 19 Peningkatan NO  yang  terlalu  banyak  akan  mengakibatkan kerusakan  oksidatif  melalui  hambatan  respirasi  sel sehingga  menjadi  salah  satu  penyebab  terjadinya komplikasi  pada  penderita  malaria. 20 Kadar  NO  yang tinggi  juga  ditemukan  pada  penelitian  Cramer,  yang melibatkan  anak  usia  kurang  dari  24  bulan  di  Ghana dengan  malaria  berat  termasuk  diantaranya  yang menderita  anemi  berat  malaria  dan  malaria  serebral dikaitkan  dengan  penurunan  densitas  parasitemi. Temuan  tersebut  walaupun  demikian  tidak  teramati lagi pada usia anak lebih dari 24 bulan. Penelitian pada anak  dengan  malaria  ini  juga  menunjukkan  bahwa kadar  NO  tidak  ada  kaitan  dengan  terjadinya  malaria serebral, mengingat penelitian sebelumnya memperlihatkan  bahwa  NO  berperan  mengganggu signal  di  otak  yang  mendasari  terjadinya  malaria serebral. 21 Rendahnya  kadar  NO  justru  dikaitkan dengan  kejadian  eksperimental  malaria  serebral,  dan perlakuan  yang  meningkatkan  kadar  NO  justru memperpanjang survival, mencegah terjadainya eksperimental malaria serebral. 22 NO juga mempunyai efek  protektif  antara  lain memperbaiki  mikrosirkulasi otak sehingga melindungi mencit dari EMS. 23 Keadaan yang mampu meningkatkan ketersediaan NO ternyata berdampak  menguntungkan  mencit  EMS  karena memperpanjang  survival,  menurunkan  jumlah  sel  T CD4+ dan sel T CD8+ di otak, memperbaiki integritas blood-brain barrier (BBB). 24 Berdasarkan hal tersebut, dalam penelitian ini perlu dilakukan uji survival pada mencit yang diinfeksi PbA.
Rendahnya  ketersediaan  NO  di  paru  dan pembuluh  darah  pada  malaria  berat,  ternyata berkorelasi  dengan endogenous  inhibitory NOS, an asymmetrical dimethylarginine (ADMA). 25 Kadar NO serum  anak  dengan  malaria  lebih  rendah  secara bermakna  dibanding  anak  sehat,  bahkan  anak  dengan malaria berat mempunyai kadar NO serum yang lebih rendah  dibanding  anak  dengan  malaria  tanpa komplikasi. 11 Hal  ini  dimungkinkan  mendasari rendahnya kadar NO pada malaria berat. Hipoargininemia  ditemukan  pada  eksperimental malaria  serebral  dan  anak  dengan  malaria  serebral. Eksperimental malaria serebral menunjukan rendahnya ketersediaan arginine , ornithine , citrulline ,  dan rendahnya konversi dari citrulline menjadi arginine . 26 Kandungan  tepung  ulat  sagu  kemungkinan  mampu meningkatkan  ketersediaan arginine, sehingga  perlu dilakukan pengamatan plasma arginine untuk memperkuat temuan ini. Keuntungan suplemen nutrisi yang mengandung arginin selaras dengan penelitian air kelapa  muda  yang  mengandung L-Arginin ,  terbukti
menurunkan indeks parasit. 27 Temuan ini tidak sejalan dengan temuan penelitian suplementasi L-arginin pada mencit  eksperimental  malaria  serebral.  Suplementasi L-arginin yang  merupakan  substrat  NOS  dalam pembentukan  NO,  berdampak  menurunkan  survival dan  memperburuk  skor  malaria  serebral  dan meningkatkan  populasi  sel  Th1  yang  bersifat memperburuk  malaria  dengan  komplikasi. 28,29 Cara pengukuran  yang  berbeda  mendasari  perbedaan temuan  penelitian  pada  penderita  malaria  dan penelitian suplementasi tepung ulat sagu. Pengamatan ketersediaan NO pembuluh darah dan dampaknya pada vasospasme  dengan  pengamatan peripheral  arterial tonometry telah dikaji Eisenhut. 30 Pengukuran dengan peripheral arterial tonometry pada penelitian suplementasi  tepung  ulat  sagu  akan  memperjelas bahwa  kadar  NO  sirkulasi  masih  cukup  berdampak baik pada tonus pembuluh darah.
Kadar NO pada kelompok X1 lebih rendah dari kelompok  K(+),  walaupun  demikian  berbeda  pada kedua kelompok X3 dibanding K(+) ( p =0,009). Rerata kelompok X1 dan X3 tidak berbeda dari kelompok K(- ). Hal ini menunjukan bahwa kadar NO penerima ACT maupun  kombinasi  tepung  ulat  sagu  dan  ACT mencapai  kadar  NO  sirkulasi  kelompok  sehat. Ketersediaan  NO  pada  kelompok  X1  dan  X3tersebut kemungkinan sudah tidak diperlukan karena memasuki fase penyembuhan. NO menghambat ekspresi gen lain yang terlibat dalam patogenesis eksperimental serebral malaria  serta  menghambat  inflamasi  neuroin  yang terkait dengan infeksi plasmodium melalui mekanisme yang melibatkan induksi heme oxygenase-1 (HO-1). 29 Artemisinin  telah  terbukti  sangat  efisien  dalam pengobatan  malaria  berat  karena  dapat  menghambat pelepasan  TNF-α  dan  NO  serta  menghambat metabolisme parasit dan menurunkan indeks parasit. 31 Hal ini sejalan dengan temuan penelitian paralel yang mengamati  parasitemia  yang  memperlihatkan  bahwa indeks parasitemia pada kelompok X1 0,5% dan pada perlakuan  X3  sebanyak  0,3%.  Perlakuan  X3 menunjukan  bahwa  berbeda  bermakna  dengan kelompok K(+). Pemberian kombinasi tepung ulat sagu dan  DHP  ACT  pada  kelompok  X3  menunjukan dampak  penurunan  bermakna    kadar  NO  dibanding K(+)  (Tabel  4).  Antioksidan  dalam  tepung  ulat  sagu mampu menghambat stres oksidatif yang terjadi akibat infeksi.  Adanya  interaksi  penggunaan  artemisinin dengan  tepung  ulat  sagu  yang  memiliki  kandungan protein yang memicu imunitas melawan parasit malaria pada  fase  aseksual,  dan    mempunyai transmision- blocking  activity yang  digunakan  dalam  menghambat transmisi  siklus  malaria. 16 Penggunaan  antioksidan sebagai  terapi  suportif  yang  dikombinasikan  dengan ACT  dianggap  penting  untuk  mempercepat  proses kesembuhan  serta  mengurangi  kerusakan  jaringan normal  yang  lebih  berat  akibat  pembentukan  radikal
bebas yang berlebihan. DHP merupakan metabolit aktif dari  artemisinin  yang  lebih  efektif  mengeliminasi parasit dalam tubuh, meningkatkan kadar hemoglobin. 32

## SIMPULAN
Efek imunomodulator tepung ulat sagu (Rhyinchophorus  ferrugineus) berasosiasi  dengan penurunan  kadar  NO  sirkulasi  pada  mencit  yang diterapi antimalaria standar. Disarankan uji perbedaan dosis ulat sagu dan kombinasi ACT terhadap kadar NO pada  mencit  dengan  infeksi  PbA,  serta  penggunaan strain mencit C57BL untuk memperjelas efek protektif dari ulat sagu.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan  terima  kasih  kepada  Dinas  Kesehatan Kabupaten  Teluk  Bintuni  Propinsi  Papua  Barat  atas obat  antimalaria  DHP-FRIMAL  produksi  PT.  Mersi farma TM.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Media centre malaria.
2017. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094 /en .
2. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI. Info Datin Malaria. Malaria; 2016.1–7.
3. Kementrian  Kesehatan  RI.  Pedoman  tatalaksana malaria. Peraturan Menteri Kesehatan RI; 2013.1– 62.
4. Sucipto CD. Manual lengkap malaria. Yogyakarta: Gosyen Publishing; 2015.125-129.
5. Zulkoni A. Parasitologi. Nuha Medika; Yogyakarta; 2011.79-87.
6. Estela  M,  Prameshinta  F,  Dharmana  E, Kisdjamiatun RA. Efektivitas ekstrak daun sirsak (annonamuricata) dalam menurunkan kadar TNF- α  dan  meningkatkan  kadar  NO  uji  coba  pada mencit  swiss  yang  diinokulasi  plasmodium berghei  ANKA.  J  Kedokteran  Brawijaya. 2016;29(1):39–42.
7. Upadhyay  DN,  Vyas  RK,  Sharma  ML,  Soni  Y, Rajnee.  Comparison  in  serum  profile  of peroxidants  (MDA)  and  non  enzymaticanti oxidants  (vitamins  E  and  C)  among  patients suffering from plasmodium falciparum and vivax malaria. J Postgrad Med Inst. 2011;25(2):96–100.
8. Cabrales  P,Zanini  GM,  Barkho  W,  Frangos  JA, Carvalho  LJ.  Exogenous  nitric  oxide  decreases brain vascular inflammation, leakage and venular resistance  during  Plasmodium  berghei  ANKA
infection in mice. J Neuroinflammation. 2011;8(1):66.
9. Punsawad  C. Effect  of  malaria  components  on blood mononuclear cells involved in immune  response.  Asian  Pacific  Journal  of Tropical Biomedicine. 2013;3(9);751-756.
10. Tjahjani NP, Kristina TR, Lestari ES. Efektivitas ekstra  ketanol  daun  ungu  ( Gratophyllumpictum (L.) untuk  menurunkan  kadar  TNF-α  dan  NO. Pharmaciana. 2016;6(2):191-200.
11. Osaro E, Muhammad K, Yakubu A, Zama I, Jiya NM,  Van  Dyke  K,  Nonye  E:  Serum  nitric  oxide levels  among  pre-  school  children  of  african descent  with  malaria  in  Sokoto,  Nigeria.  EC Paediatrics. 2017;5(4):97-107.
12. Bustaman  S.  Potensi  ulat  sagu  dan  prospek pemanfaatannya. J Litbang Pertanian.
2008;27(7):50-54.
13. Hastuty S. Pengolahan ulat sagu ( Rhynchophorus ferrugineus )  di  Kelurahan  Bosso  Kecamatan Walenrang  Utara Kabupaten  Luwu.  J  Perspektif. 2016;01(1):12–9.
14. Tafor D. Pengaruh pemberian ekstrak etanol buah merah ( Pandanusconoideus Lam ) terhadap kadar
Tumor  Necrosis  Factor  Alpha  (TNF-α)  dan ekspresi  Intercellular  Adhesion  Molecule-1 (ICAM-1)  mencit  swiss  ( Musmusculus  L )  yang diinfeksi Plasmodium berghei [Tesis]. Universitas Gadjah Mada; 2014 .
15. Percario  S,  Moreira  DR,  Gomes  BAQ,  Ferreira MES,Goncalves ACM, Laurindo PSOCL,
Vilhena TC, Dolabela MF. Green MD. Oxidative stress  in  malaria.  International  Journal  of Molecular Sciences. 2012;13:16346-16372
16. Weinberg  JB,  Lopansri  BK,  Mwaikambo  E, Granger  DL:  Arginine,  nitric  oxide,  carbon monoxide,  and  endothelial  function  in  severe malaria.  Current  opinion  in  infectious  diseases. 2008; 21 : 468-75.
17. Gomes  BAQ,  Silva  LFD,  Gomes  ARQ,  Moreira DR,  Dolabela  MF,  Santos  RS,  Green  MD, Carvalho  EP,  Percario  S.  N-acety  cysteine  and mushroom  Agaricus  sylvaticus  supplementation decreased  parasitemia  and  pulmonary  oxidative stress in a mice model of malaria. 2015;14:202.
18. Hawkes  M,  Opoka  RO,  Namasopo  S,  Miller  C, Thorpe KE, Lavery J V, et al. Inhaled nitric oxide for  the  adjunctive  therapy  of  severe  malaria: Protocol for a randomized controlled trial. J Trials. 2011;12(1):176.
19. Nahrevanian H. Immune effector mechanisms of the  nitric  oxide  pathway  in  malaria:  cytotoxicity versus  cytoprotection.  The  Brazilian  Journal  of Infectious Diseases. 2006;10(4):283–292.
20. Sayuti  K,  Yenrina  R.  Antioksidan  alami  dan sintetik.  Andalas  University  Press.  Padang. 2015:1-5.
21. Fitri  LE  ,  Sarwono  I  ,  Rahmalia  R.  Kombinasi klorokuin  dan N-Acetyl  cysteine menurunkan ekspresi iNOS Tubulus  proksimal  ginjal  mencit yang  diinfeksi Plasmodium  berghei. Jurnal Kedokteran Brawijaya. 2011;26(4):221-226.
22. Cramer JP, Nussler AK, Ehrhardt S, Burkhardt J, Otchwemah  RN,  Zanger  P,  Dietz  E,  Gellert  S, Bienzle  U,  Mockenhaupt  FP:  Age-dependent effect of plasma nitric oxide on parasite density in Ghanaian  children  with  severe  malaria.  Tropical medicine  &  international  health  :  TM  &  IH. 2005;10:672-680.
23. Gramaglia  I,  Sobolewski  P,  Meays  D,  Contreras R,  Nolan  JP,  Frangos  JA,  Intaglietta  M,  van  der Heyde  HC:  Low  nitric  oxide  bioavailability contributes to the genesis of experimental cerebral malaria. Nature medicine. 2006;12:1417-1422.
24. Cabrales  P,  Zanini  GM,  Meays  D,  Frangos  JA, Carvalho  LJM.  Nitric  oxide  protection  against murine  cerebral  malaria  is  associated  with improved cerebral microcirculatory physiology. J Infection Disease. 2011;203(10):1454–1463.
25. Elphinstone  RE,  Besla  R,  Shikatani  EA,  Lu  Z, Hausladen A, Davies M, Robbins CS, Husain M, Stamler  JS,  Kain  KC.  S-Nitrosoglutathione reductase  deficiency  confers  improved  survival and  neurological  outcome  in  experimental cerebral  malaria.  Infection  and  immunity. 2017;85(9):1-39.
26. Yeo TW, Lampah DA, Tjitra E, Gitawati R, Darcy CJ, Jones C, Kenangalem E, McNeil YR, Granger DL,  Lopansri  BK,  Weinberg  JB,  Price  RN, Duffull  SB,  Celermajer  DS,  Anstey  NM. Increased asymmetric dimethylarginine in severe falciparum  malaria:  association  with  impaired nitric  oxide  bioavailability  and  fatal  outcome. PLoS pathogens. 2010;6(4):1-8.
27. Alkaitis  MS,  Wang  H,  Ikeda  AK,  Rowley  CA, MacCormick  IJ,  Chertow  JH,  Billker  O, Suffredini AF, Roberts DJ, Taylor TE, Seydel KB, Ackerman HC. Decreased rate of plasma arginine appearance  in  murine  malaria  may  explain hypoargininemia  in  children  with  cerebral malaria.  The  Journal  of  infectious  diseases. 2016;214:1840-1849.
28. Mulyanti, Dharmana E, Djamiatun K, Wijayahadi N.  Effectiveness  of    tender    coconut    water (cocosnucifera  l)  against parasitemia index and hemoglobin levels in malaria infection. International  Journal  of  Pharmaceutical  Sciences and Research. 2016;7(9):3873-3876.
29. Eisenhut M. The evidence for a role of vasospasm in  the  pathogenesis  of  cerebral  malaria.  Malaria Journal. 2015;14:405
30. Xu H, Feng Y, Chen G,  Zhu X, Pang W, Du Y, Wang  Q,  Qi  Z,  Cao  Y:  L-arginine  exacerbates experimental cerebral  malaria  by  enhancing  pro- inflammatory  responses.  The  Tohoku  journal  of experimental medicine. 2015;236:21-31.
31. Jeney  V,  Ramos  R,  bergman  ML,  Bechmann  I, Tischer  J,  Ferreira  A,  Marques  VO,  Janese  CJ, Rebelo  S,  Cardoso  S,  Soares  MP.  Control  of disease  tolerance to  malaria  by  Nitric  Oxide  and Carbon  Monoxide.  Cell  Reports.  2014:8(1);126- 136.
32. Shakir  L,  Hussain  M, Javeed  A,  Ashraf M,  Riaz A.  Artemisinins  and  immune  system.  European Journal of Pharmacology. 2011;668:6-14.