Hubungan Kadar Elektrolit dengan Petanda Jantung pada Sindrom Koroner Akut
1 2 Emelia Wijayanti , Purwanto Adipireno
1 Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 Bagian Patologi Klinik RSUP Dr. Kariadi Semarang
Latar belakang : Sindrom koroner akut (SKA) merupakan masalah kardiovaskular utama yang menyebabkan angka perawatan dan kematian yang tinggi. Enzim jantung seperti troponin  dan Creatinin  Kinase–MB (CKMB)  dilepaskan  ke  peredaran  darah  dan meningkat pada infark miokard. Elektrolit adalah zat berfungsi untuk menghantarkan listrik. Aktivitas listrik jantung diatur oleh kalsium, kalium dan natrium; kontraksi jantung membutuhkan kalsium, magnesium dan fosfor. Elektrolit berguna sebagai indikator AMI. Penelitian  ini  bertujuan  menganalisis  kadar  serum  elektrolit  dengan  petanda  jantung pada SKA.
Metode : Penelitian belah lintang pada 35 pasien SKA pada bulan Desember – Januari 2018. Kadar elektrolit serum diperiksa dengan metode Ion selective electrode (ISE) dan photometric ,  kadar  CKMB  diperiksa  dengan  metode Enzyme–linked  immuno  assay (ELISA), kadar Troponin  I (cTnI) diperiksa dengan metode Enzyme–linked fluorescence assay (ELFA). Uji Korelasi spearman digunakan untuk menganalisis data, signifikan jika p <0,05. Hasil : Terdapat korelasi negatif kuat antara natrium, kalium, clorida, dan magnesium baik dengan  CKMB  ( p 0,000/  0,000/  0,001/  0,014  dan r =  -0,631/  -0,634/  -0,557/  -0,412) maupun cTnI ( p 0,000/ 0,000/ 0,001/ 0,000 dan r = -0,746/ -0,574/ -0,545/ -0,564). Tidak terdapat korelasi antara kalsium baik dengan CKMB ( p = 0,475 dan r = -0,125) maupun cTnI ( p = 0,086 dan r = -0,294). Simpulan : Terdapat hubungan negatif antara natrium, kalium, clorida, dan magnesium dengan  petanda  jantung,  tidak  terdapat  hubungan  antara  kalsium  dengan  petanda jantung pada SKA. Temuan ini menunjukkan bahwa rendahnya kadar serum elektrolit pada  SKA  dapat  berarti  adanya  area  infark  yang  lebih  luas.  Hasil  penelitian  ini  perlu divalidasi  dalam  penelitian  berskala  besar  dengan  metodologi  yang  lebih  baik  dan diharapkan dapat menjadi dasar penelitian lebih lanjut.
Kata kunci : SKA, Elektrolit, CKMB, cTnI

## Original Article

## Abstrak
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.424
Diajukan: 14 Mei 2019 Diterima: 23 September 2019

## Afiliasi Penulis:
Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

## Korespondensi Penulis:
Emelia Wijayanti Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: pinkzz90@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Sindrom  koroner  akut  (SKA)  merupakan  masalah kardiovaskular  utama  yang  menyebabkan  angka perawatan rumah sakit dan angka kematian tinggi baik berdasarkan  data World  Health  Organization (WHO), Sample Regristration System (SRS) 2014 maupun kesehatan 1–4 dasar (RISKESDAS) 2013.  Sindrom koroner akut (SKA) adalah  sebuah  kondisi  melibatkan  ketidaknyamanan dada  atau  gejala  lain  yang  disebabkan  oleh  kurangnya oksigen  ke  otot  jantung  (miokardium)  dan  merupakan sekumpulan  manifestasi  akibat  gangguan  pada  arteri koronaria, SKA terbagi menjadi (1) angina pektoris tidak stabil (APTS), (2) infark miokard akut non elevasi segmen ST (IMA–NEST), dan (3) infark miokard dengan elevasi 1,5–7 segmen  ST  (IMA–EST). Penentuan  diagnosis  yang cepat dan mudah dibutuhkan karena penanganan yang sedini mungkin diharapkan dapat meningkatkan angka
1 keselamatan pasien.  Enzim jantung seperti troponin dan CK–MB akan dilepaskan ke dalam peredaran darah dan 8,9 meningkat  jumlahnya  pada  keadaan  infark  miokard. Jantung  yang  berfungsi  tergantung  pada  kadar  normal 10,11 kalsium,  magnesium,  fosfor,  kalium  dan  natrium. Penelitian Anjum (2013) menunjukkan rendahnya kadar 12 magnesium  pada  SKA.   Penelitian  Patil  (2016) menemukan  bahwa  pada  SKA  terdapat  penurunan 13 kadar  natrium,  kalium  dan  kalsium.   Penelitian Hariprasad    (2018)  menunjukkan  bahwa  hiponatremia dan  hipokalemia  merupakan  indikator  infark  miokard akut.  Kadar  natrium  dan  kalium  serum  merupakan indikator  prognostik,  yaitu  kenaikan  kadar  natrium setelah  penurunan  awalnya  merupakan  indikasi
10 perbaikan klinis.  Penelitian Faraj (2015) menunjukkan peningkatan  signifikan  kadar  natrium  dan  klorida, dengan  penurunan  kadar  kalium  pada  pasien  SKA
14 dibandingkan  dengan  kontrol.   Penelitian  Marzoq (2016)  menunjukkan  kadar  natrium  dan  kalium  yang rendah, tetapi kadar magnesium meningkat pada pasien
15 dengan infark miokard.
Pada  penelitian  sebelumnya  hanya  sebagian elektrolit  yang  diteliti  dan  petanda  jantung  yang digunakan  hanya  salah  satu  dari  CKMB  maupun Troponin,  serta  perubahan  elektrolit  pada  SKA  masih bertentangan.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk menjelaskan hubungan antara kadar elektrolit dan luas infark  lebih  lanjut  yang  membandingkan  ke–5  kadar serum elektrolit dan 2 petanda jantung pada pasien yang dirawat dengan SKA.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain  belah  lintang (cross – sectional) yang dilakukan selama bulan Desember 2018  –  Januari  2019  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang. Protokol penelitian ini sudah disetujui oleh Komite Etik Penelitian  Kedokteran  dan  Kesehatan  FK  UNDIP Semarang, No. 010/EC/FK-RSDK/I/2019. Pengambilan sampel dilakukan secara convenient sampling . Penelitian ini dilakukan pada subjek laki-laki dan perempuan yang terdiagnosis sebagai SKA di Ruang IGD RSUP dr. Kariadi dan  telah  menandatangani informed  consent ,  sedangkan kriteria eksklusi adalah pasien yang menderita penyakit dan  terapi  yang  dapat  mempengaruhi  kadar  elektrolit. Subjek yang memenuhi kriteria akan diambil darahnya

## Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Background : Acute coronary syndrome (ACS) is a major cardiovascular problem that causes significant morbidity and mortality burden. Cardiac enzymes, such as troponin and Creatinin Kinase-MB (CKMB), are released into the bloodstream and increase in acute myocardial infarction (AMI). Electrolytes involving calcium, potassium and sodium regulate heart electrical activity, while calcium, magnesium and phosphorus  regulate  its  contraction.  Electrolytes  serve  as  AMI  indicators.  This  study  aims  to  analyze  serum  electrolyte  levels  with cardiovascular markers in ACS.
Methods : A cross sectional study of 35 ACS patients was conducted from December to January 2018. Serum electrolyte levels were examined by the Ion selective electrode (ISE) and photometric method, CKMB levels were examined by the enzyme-linked immuno assay (ELISA),  Troponin  I  (cTnI)  were  examined  by  the  Enzyme-linked  fluorescence  assay  (ELFA)  method.  Spearman  test  was  perfomed  for analyzing data with significant level of  <0.05.
Results : A strong negative correlation was found between sodium, potassium, chloride, and magnesium and both CKMB ( p 0.000 / 0.000 / 0.001 / 0.014 and r = -0.631 / -0.634 / -0.557 / -0.412) and cTnI ( p 0.000 / 0.000 / 0.001 / 0.000 and r = -0.746 / -0.574 / -0.545 / -0.564). No correlation was found between calcium and both CKMB ( p = 0.475 and r = -0.125) and cTnI ( p = 0.086 and r = -0.294). Conclusion : There is significant negative correlation between sodium, potassium, chloride, and magnesium and cardiac markers, there is no correlation between calcium and cardiac markers in ACS. These findings indicate low serum electrolytes values in ACS may have higher area of infarction. These finding need to be validated in large-scale studies with better methodologies and are expected to be the basis for further research.
Keywords : ACS, Electrolytes, CKMB, cTnI

## Abstract
Correlation between serum electrolytes and cardiac markers in acute coroner syndrome
menggunakan  tabung  merah  sebanyak  10  ml  untuk diperiksa  kadar  elektrolit  yaitu  natrium,  kalium,  dan klorida  dengan  metode ion  selective  electroda (ISE)  serta kalsium  dan  magnesium  dengan  metode photometric . Petanda jantung yang diperiksa adalah CK–MB dengan metode enzyme  linked  immunosorbent  assay (ELISA)  dan Troponin  I  dengan  metode Enzyme–linked  fluorescence assay (ELFA).  Analisis  statistik  menggunakan  progam komputer SPSS Versi 15. Data ditampilkan sebagai mean ± standar deviasi atau median dengan nilai minimum dan maksimum.  Hubungan  antara  kadar  elektrolit  dengan petanda  jantung  diuji  menggunakan  uji  korelasi Spearman .  Kebermaknaan  ditegakkan  berdasarkan  nilai p <0,05.

## HASIL
Sebanyak  35  subjek  ikut  serta  dalam  penelitian.  Kadar elektrolit  (Natrium,  Kalium,  Klorida,  Magnesium) didapatkan rerata 135,03/ 3,83/ 100,17/ 0,79; (Kalsium)
didapatkan  median  2,2.  Kadar  CKMB  didapatkan median  30,  kadar  Troponin  didapatkan  median  0,98. Karakteristik data dapat dilihat pada tabel 1.
Terdapat  korelasi  negatif  kuat  antara  natrium, kalium,  clorida,  dan  magnesium  baik  dengan  CKMB maupun  cTnI.  Tidak  terdapat  korelasi  antara  kalsium baik dengan CKMB ( p = 0,475 dan r = -0,125) maupun cTnI ( p = 0,086 dan r = -0,294)  (Tabel 2 dan Gambar 1 a-j).

## DISKUSI
Sindrom koroner akut merupakan suatu spektrum dalam perjalanan  penderita  penyakit  jantung  koroner
16 (aterosklerosis koroner).  Biomarker serum untuk SKA termasuk troponin I (TnI) spesifik jantung dan troponin T (TnT)  serta creatine  kinase MB  (CK–MB).  Ketika  sel-sel miokard menjadi nekrotik, konten intraseluler berdifusi ke dalam interstitium di sekitarnya, kemudian ke dalam darah. Nekrosis miokardium menyebabkan munculnya beberapa protein dan enzim yang dilepaskan ke dalam
Hubungan Kadar Elektrolit dengan Petanda Jantung pada Sindrom Koroner Akut

## TABEL 1 Karakteristik Data Subjek Penelitian
Variabel Jenis kelamin Frekuensi Mean ± SD CKMB
Troponin I (CTNI) Natrium (Na) Kalium (K) 26 9 Perempuan Umur Klorida (Cl) Kalsium (Ca) Magnesium (Mg) 3,83 ± 0,39 135,03 ± 4,65 100,17 ± 4,61 0,79 ± 0,116 p 30 (13 – 189) Laki-laki
Catatan: SD (standar deviasi); min (minimal); mak (maksimal)
56 (30 – 71) 0,98 (0,001 – 50,00) 2,2 (0,6 – 2,6)

## TABEL 2
Korelasi Elektrolit dengan Petanda Jantung
Elektrolit Natrium
CKMB Kalsium Magnesium Kalium Klorida
Catatan: SD (standar deviasi); min (minimal); mak (maksimal) 0,000
0,000 p 0,475 0,014 0,001 r -,631** -,634** -,125 -,412* -,557** CTNI 0,000 0,000 p 0,086 0,000 0,001 r -,746** -,574**
-,294
-,564** -,545**
peredaran  darah  oleh  miosit  yang  rusak,  seperti myoglobin, troponin jantung T dan I, kreatin kinase, serta laktat  dehidrogenase,  dengan  kreatin  kinase  fraksi  MB (CK–MB)  dan  troponin  yang  secara  luas  lebih  banyak 9,17 dipakai  dalam  mendiagnosis  infark  miokard. Kadar enzim dalam darah tergantung pada lokasi intraseluler, 18,19 berat molekul, dan aliran darah lokal.
Kadar elektrolit pada sindrom koroner akut akan mengalami  perubahan.  Beberapa  mekanisme berinteraksi  menghasilkan  gangguan  elektrolit. Penurunan  curah  jantung  menyebabkan  penurunan aliran  darah  ginjal  secara  langsung,  dengan  gangguan ekskresi  air  dan  elektrolit  ginjal.  Penurunan  curah jantung  juga  menyebabkan  aktivasi  beberapa  respons neurohormonal  yang  memengaruhi  homeostasis 20 kardiovaskular dan keseimbangan elektrolit.
Terdapat  korelasi  negatif  kuat  antara  natrium
dengan CKMB ( p 0,000 dan r -0,631) maupun cTnI ( p 0,000 dan r -0,746). Temuan ini sesuai dengan beberapa hasil penelitian sebelumnya yang menunjukkan bahwa kadar natrium serum secara signifikan berkurang pada kasus SKA  maupun  AMI  bila  dibandingkan  dengan  kontrol 10,11,13,21,22 sehat  normal. Natrium  (Na)  adalah  kation ekstraseluler  yang  membantu  menyeimbangkan  kadar cairan  dalam  tubuh  dan  memfasilitasi  fungsi neuromuskuler. Flear et al berhipotesis bahwa hipoksia dan  iskemia  jantung  meningkatkan  permeabilitas membran sel terhadap ion natrium, aktivasi sistem saraf simpatis  dan  sistem  rennin–angiotensin.  Hipoksia, iskemia,  dan  infark  pada  SKA  mempengaruhi kontraktilitas sel otot jantung sehingga tekanan di atrium kiri  jantung  akan  menurun  dan  berkembangnya disfungsi  ventrikel  kiri  akut;  sebagai  respons  terhadap rasa sakit, mual dan stres berat menyebabkan stimulasi
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Gambar 1. Korelasi antara Natrium dengan CKMB
Gambar 2. Korelasi antara Natrium dengan Troponin I
Gambar 3. Korelasi antara Kalium dengan CKMB
Gambar 4. Korelasi antara Kalium dengan Troponin I
200 150 100 0 120 Natrium C K M B 125 130 140 50 150 145 135 2 R  Linear = 0,306 50,000 40,000 30,000 0 120 Natrium Tr o p o n in -I 125 130 140 20,000 150 145 135 2 R  Linear = 0,379 10,000 200 150 100 0 2,5 Kalium C K M B 3,0 3,5 50 5,0 4,5 4,0 2 R  Linear = 0,131 50,000 40,000 30,000 0 2,5 Kalium Tr o p o n in -I 3,0 3,5 20,000 5,0 4,5 4,0 2 R  Linear = 0,135 10,000
non–osmotik  sekresi  hormon  vasopresin  oleh  hipofisis posterior.  Tingkat  vasopresin  meningkat  bersamaan dengan aktivasi neurohormon lain seperti renin dan atau epinefrin.  Hormon  vasopresin  akan  meningkatkan reabsorpsi  air  di  tubulus  ginjal  sehingga  menyebabkan penurunan kadar natrium dan klorida karena dilusi oleh 11,13,21,23–27 cairan  plasma  yang  bertambah. Efek  iskemia pada sel otot jantung juga akan mempengaruhi saluran natrium pada membran sel otot jantung secara langsung, menyebabkan  permeabilitas  terhadap  natrium meningkat  sehingga  natrium  lebih  mudah  berdifusi  ke 25,27 dalam sel.
Terdapat  korelasi  negatif  kuat  antara  kalium dengan CKMB ( p 0,000 / dan r -0,634) dan cTnI ( p 0,000 dan r -0,574).  Temuan  ini  sesuai  dengan  beberapa penelitian  sebelumnya  yang  menunjukkan  hubungan antara hipokalemia dengan peningkatan kejadian aritmia
10,11,21–23,28 jantung  pada  pasien  AMI. Kalium  (K)  adalah kation utama interseluler yang penting untuk mengatur detak jantung dan fungsi otot. Hipokalaemia dikaitkan dengan  peningkatan  risiko  takikardia  ventrikel  dan fibrilasi  ventrikel.  Otot  rangka  bertindak  sebagai cadangan kalium yang mempertahankan kalium dalam organ  vital  seperti  jantung  dan  otak.  Hipokalaemia sebagian  besar  disebabkan  oleh  respons  katekolamin yang  diinduksi  stres  (terutama  epinefrin  dari  medula adrenal)  yang  berfungsi  sebagai  hormon  yang menyebabkan  peningkatan  penyerapan  K  ke  dalam 13,21,25,26 sel.
Terdapat  korelasi  negatif  kuat  antara  clorida dengan CKMB ( p 0,001 dan r -0,557) maupun cTnI ( p 0,001 dan r -0,545).  Temuan  ini  sesuai  dengan  penelitian Hariprasad (2018) yang menunjukkan ion klorida secara signifikan  lebih  rendah  pada  pasien  AMI  daripada
Hubungan Kadar Elektrolit dengan Petanda Jantung pada Sindrom Koroner Akut
Gambar 5. Korelasi antara Klorida dengan CKMB
Gambar 6. Korelasi antara Klorida dengan Troponin I
Gambar 7. Korelasi antara Magnesium dengan CKMB
Gambar 8. Korelasi antara Magnesium dengan Troponin I
200 150 100 0 90 Klorida C K M B 95 100 50 115 110 105 2 R  Linear = 0,146 200 150 100 0 ,40 Magnesium C K M B ,60 50 1,00 ,80 2 R  Linear = 0,154 50,000 40,000 30,000 0 90 Klorida Tr o p o n in -I 95 100 20,000 115 110 105 2 R  Linear = 0,088 10,000 50,000 40,000 30,000 0 ,40 Magnesium Tr o p o n in -I ,60 20,000 1,00 ,80 2 R  Linear = 0,189 10,000
10 kontrol.  Klorida (Cl) adalah anion utama dalam cairan ekstraseluler dan bekerja erat dengan Na untuk menjaga keseimbangan  dan  tekanan  yang  tepat  dari  berbagai kompartemen  cairan  tubuh.  Penurunan  curah  jantung pada SKA menyebabkan penurunan aliran darah ginjal secara  langsung,  dengan  gangguan  ekskresi  air  dan elektrolit  ginjal,  serta  menyebabkan  aktivasi  beberapa respons neurohormonal yang memengaruhi homeostasis kardiovaskular  dan  keseimbangan  elektrolit  termasuk 20 ion klorida.
Tidak  terdapat  korelasi  antara  kalsium  baik dengan CKMB ( p = 0,475 dan r = -0,125) maupun cTnI ( p =  0,086  dan r =  -0,294).  Temuan  ini  sesuai  dengan penelitian oleh Celik (2016) yang menunjukkan tidak ada perbedaan  signifikan  kadar  kalsium  pada  SKA  dan 29 kontrol.   Namun,  hasil  penelitian  ini  bertentangan dengan  penelitian  oleh  Patil  (2016)  yang  menemukan bahwa pada SKA terdapat penurunan kadar kalsium.
Hasil penelitian ini menunjukkan adanya korelasi negatif kuat antara magnesium dengan CKMB ( p 0,014 dan r -0,412) dan cTnI ( p 0,000 dan r -0,564) yang serupa dengan  penelitian  Kumar  (2013)  dan  Childers  (2017). Penelitian  Childers  2017,  dari  375  pasien  yang  dirawat dengan  SKA,  menunjukkan  korelasi  yang  signifikan antara kadar Mg yang lebih rendah dan kadar troponin I yang tinggi, selain fraksi ejeksi yang lebih rendah, yang menunjukkan  kerusakan  miokard  yang  lebih  luas,  dan 30,31 menandakan  hasil  kardiovaskular  yang  buruk. M a g n e s i u m   m e m i l i k i   f u n g s i   p e n g h a m b a t adrenoreseptor β, antiplatelet, mengurangi pelepasan Ca yang memberikan pengaturan vaskular, irama jantung, dan trombosis yang diaktifkan trombosit, dan dianggap
29 sebagai  elemen  pelindung  pada  jantung.   Teori  Seelig dan  Heggtveit  1974  menyatakan  bahwa  status kekurangan  magnesium  dan  perubahan  konsentrasi elektrolit disebabkan oleh pengurangan aktivitas ATPase
Na/K,  yang  menyebabkan  akumulasi  natrium  dalam miosit jantung. Kadar natrium miokard yang meningkat
+ + akan menyebabkan pembalikan pertukaran Na /K  dan peningkatan  kadar  kalsium  intraseluler.  Pergeseran kalsium  intraseluler  ini  menurunkan  kadar  kalsium terionisasi dalam serum. Ini menjelaskan ketidakstabilan listrik  di  jantung  individu-individu  yang  kekurangan 22 magnesium.
Terdapat  beberapa  kelemahan  dalam  penelitian ini yang menggunakan metode cross sectional dan jumlah pasien  yang  rendah,  serta  teknik sampling  convenient . Pengukuran  variabel  cenderung  berbeda  waktu  antar pasien dan pengumpulan data dilakukan pada satu titik waktu,  sehingga  tidak  memungkinkan  untuk kesimpulan atau perubahan dari waktu ke waktu.
Temuan  penelitian  ini  menunjukkan  adanya korelasi  signifikan  antara  kadar  serum  elektrolit  dan petanda jantung pada SKA. Terdapat hubungan negatif antara natrium, kalium, klorida, dan magnesium dengan petanda  jantung  pada  SKA;  namun  tidak  dengan kalsium.  Hasil  penelitian  ini  perlu  divalidasi  dalam penelitian berskala besar dan diharapkan dapat menjadi dasar penelitian lebih lanjut.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Irmalita, Juzar DA, Andrianto. Pedoman tatalaksana sindrom koroner  akut.  Edisi  Ke-4.  Jakarta:  Perhimpunan  Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI); 2018. c2018 [cited 2018  Des  04].  Available  from:  http://www.inaheart.org/ upload/file/Buku–ACS-2018.pdf.
2. World Health Organization. Cardiovascular diseases (CVDs): Key facts [homepage on the Internet]. c2017 [updated 2017 May 1 7 ;   c i t e d   2 0 1 8   D e s   0 4 ] .   A v a i l a b l e   f r o m : h t t p : / / w w w . w h o . i n t / e n / n e w s - r o o m / f a c t - s h e e t s / detail/cardiovascular-diseases-(cvds)
3. Kemenkes.  Penyakit  Jantung  Penyebab  Kematian  Tertinggi, Kemenkes Ingatkan CERDIK. c2018 [updated 2017 Juli 29; cited
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
200 150 100 0 ,50 Kalsium C K M B 1,00 50 3,00 2,50 2 R  Linear = 0,006 2,00 1,50 50,000 40,000 30,000 0 ,50 Kalsium Tr o p o n in -I 1,00 20,000 3,00 2,00 2 R  Linear = 0,003 10,000 2,50 1,50
Gambar 9. Korelasi antara Kalsium dengan CKMB
Gambar 10. Korelasi antara Kalsium dengan Troponin I
2018  Des  04].  Available  from:  http://www.depkes.go.id/ article/view/17073100005/penyakit-jantung-penyebab- kematian-tertinggi-kemenkes-ingatkan-cerdik-.html
4. Badan penelitian dan pengembangan kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Laporan hasil riset kesehatan dasar (RISKESDA) [homepage on the Internet]. c2013 [cited 2018 Des 04]. Available f r o m :   h t t p : / / w w w . d e p k e s . g o . i d / r e s o u r c e s / download/general/Hasil%20Riskesdas%202013.pdf
5. Shiel  WC,  Stoppler  MC.  Dalam:  Webster’s  new  worldTM rd medical dictionary, 3  ed. New Jersey: Wiley Publishing; 2008
6. Ramrakha P, Hill J. Oxford handbook of cardiology: coronary artery disease. 1sted. Oxford: Oxford University Press; 2006.
7. Karo-karo  S,  Rahajoe  A,  Sulistyo  S.  Buku  panduan  kursus bantuan  hidup  jantung  lanjut.  Jakarta:  Perhimpunan  Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI); 2008.
8. Sudoyo A, Bambang S, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2009.
9. White  HD,  Chew  DP.  Acute  myocardial  infarction.  Lancet. 2008; 372 (9638): 570–84.9.
10. Hariprasad  S.,  Basavaraj  M.    Electrolyte  dysfunction  in myocardial  infarction  patients.  International  Journal  of A d v a n c e s   i n   M e d i c i n e   2 0 1 8   O c t ; 5 ( 5 ) : 1 1 7 2 – 1 1 7 6 . http://www.ijmedicine.com
11. Sarada U., Vijayasree AP. Evaluation of serum electrolytes in patients  with  acute  myocardial  infarction.  Indian  journal  of applied research 2018 March; 8(3):40–1.
12. Anjum  MS.,  Iqbal  S.,  Kalsoom  N.,  Manzoor  H.  Frequency  of hypomagnesaemia in patients with Acute Coronary Syndrome. Professional Med J Feb 2013;20(1):034–038.
13. Patil S., Gandhi S., Prajapati P., Afzapurkar S., Patil O., Khatri M.  A  Study  of  Electrolyte  Imbalance  in  Acute  Myocardial Infarction  Patients  at  A  Tertiary  Care  Hospital  in  Western Maharashtra.   International Journal of Contemporary Medical Research 2016 Dec; 3(12):3568–71.
14. Leonard  S.  Lilly.  Pathophysiology  of  heart  disease  a collaborative  project  of  medical  students  and  faculty  fifth edition. Lippicot Williams & Wilkins. 2011.
15. American  Heart  Association.  2012  ACCF/AHA  focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the  management  of  patients  with  unstable  angina/  non  ST elevation  myocardial  infarction:  a  report  of  the  American College  of  Cardiology  Foundation/  American  Keart Association  task  force  on  practice  guidelines.  Circulation 2013;127:663–828.
16. Antman  EM.  ST  Segment  elevation  myocardial  infarction: pathology,  pathophysiology,  and  clinical  features.  In  Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, Braunwald E, editors. Heart Disease:  A  Textbook  of  cardiovaskular  medicine.  Ninth Edition. Philadelphia: Elsevier, 2012.
17. de Lemos JA. Biomarkers in Heart Disease. Dallas: Blackwell Publishing; 2008.
18. Grossman  SC.  Porth’s  Pathophysiology  Concepts  of  Altered th Health  States  9   Ed.  Philadelpia:  Wolters  Kluwer  Health  |
Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
19. Archan S., Fleisher LA. From Creatine Kinase–MB to Troponin The  Adoption  of  a  New  Standard.  Anesthesiology  2010; 1 1 2 : 1 0 0 5 – 1 2 .   D o w n l o a d e d   F r o m : http://anesthesiology.pubs.asahq.org/pdfaccess.ashx?url=/ data/journals/jasa/931094/ on 12/04/2018
20. Marzoq LF., Jabr WH, Azzam H. Electrolyte Level Changes in Acute Myocardial Infarction Patients as Compared to Healthy Individuals in Khan Younis Governorate, Gaza Strip. Advances in Biochemistry 2016 April; 4(2):9–15p.
21. Gandhi AA., Akholkar PJ., Bharmal VS. Study of serum sodium and  potassium  disturbances  in  patients  of  acute  myocardial infarction. National journal of medical research 2015 Apr–Jun; 5(2):108–11p.
22. Ramasamy  R.,  Murugaiyan  SB.,  Gopal  N.,  Shalini  R.    The Prospect of Serum Magnesium and an Electrolyte Panel as an Adjuvant  Cardiac  Biomarker  in  the  Management  of  Acute Myocardial  Infarction.  Journal  of  Clinical  and  Diagnostic Research. 2013 May;7(5):817–20p.
23. Mudaraddi R., Kulkarni SP., Trivedi DJ., Patil VS., Kamble PS. Association  of  Serum  Electrolytes  and  Urea  Levels  with Cardiac Markers in Acute Myocardial Infarction. International J o u r n a l   o f   C l i n i c a l   B i o c h e m i s t r y   a n d   R e s e a r c h 2015;2(4):233–35P.
24. Guyton  AC,  Hall  JE.  Textbook  of  Medical  Physiology. Thirteenth edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015.
25. Wali  V,  Yatiraj  S.  Study  of  Serum  Sodium  and  Potassium  in Acute Myocardial Infarction. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 Nov; Vol–8(11): CC07–CC09.
26. Biyani  S,  Lodha  R,  Lal  RZ.  Study  of  Serum  Electrolytes  and Blood Urea Levels with Cardiac Markers in Acute Myocardial Infarction. Scholars Journal of Applied Medical Sciences. 2016; 4(5B): 1570–1573.
th 27. Sherwood  L.  Human  Physiology:  From  Cells  to  Systems.  7 Edition. Belmont CA: Brooks Cole; 2010.
28. Faraj HR. Clinical study of some electrolytes (sodium, chloride and  potassium)  with  patients  in  acute  coronary  syndrome ( A C S )   i n   T h i   Q a r   G o v e r n o r a t e ,   I r a q . Int.J.Curr.Microbiol.App.Sci 2015;4(3):700–5P.
29. Celik M., Koklu M., Gusoy E., Gungor M., Yasar S., Gormel S., et al . The serum calcium to magnesium ratio in patients with acute c o r o n a r y   s y n d r o m e .   A c t a   M e d i c a   M e d i t e r r a n e a 2016;32:691–7p.
30. Kumar  A.,  Sagar  S.  Comparison  of  serum  magnesium  and TroponinT in acute coronary syndrome. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences 2013 July 29;2(30): 5565–7p.
31. Childers H., Ahmad S., Gadde S.,Qureshi G., Awan M., Omar B. The  correlation  between  serum  magnesium  and  troponin  i levels  in  patients  admitted  with  acute  coronary  syndrome. https://www.usahealthsystem.com/workfiles/com_docs/ac ademicdepartments/internalmedicine/cardiology/Fellowshi p%20Resources/Hunter%20Childers%20Poster%20Presentati on%202017%20Student%20Summer%20Research%20- %20mod.pdf.
Hubungan Kadar Elektrolit dengan Petanda Jantung pada Sindrom Koroner Akut