## GAMBARAN PENGGUNAAN ANALGETIKA PADA PASIEN PASCA BEDAH DI RUANG III DAN MELATI LANTAI 4 RSUD DR. SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYA
Laila Awaliyah Darajatun, Ilham Alifiar*, Tita Nofianti Program Studi Farmasi STIKes Bakti Tunas Husada Tasikmalaya *email: ilhamalifiar@gmail.com

## ABSTRAK
Bedah merupakan tindakan yang dilakukan oleh dokter untuk mengatasi masalah pasien yang mengakibatkan kerusakan jaringan tubuh sehingga menimbulkan rasa nyeri. Nyeri adalah  pengalaman  perasaan  emosional  yang  tidak  menyenangkan  akibat  terjadinya kerusakan  jaringan  yang  aktual  maupun  potensial.  Penanganan  nyeri  umumnya menggunankan  analgetik  seperti  golongan  opioid  dan Non  Steroid  Anti-Inflammantory Drugs .  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  gambaran  penggunaan  analgetik dalam    menghilangkan    nyeri    pasca    bedah    meliputi    penggunaan    analgetik    tunggal maupun analgetik kombinasi. Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan desain Cross  sectional dan  pengambilan data  dilakukan  secara  prospektif.  Subjek pada penelitian  ini  adalah  pasien  pasca  bedah  yang  menerima  analgetik  di  Ruang  Pasca Bedah  yang  dirawat  di  sebuah  RSUD  dr.  Soekardjo,  Kota  Tasikmalaya  periode  April- Mei  tahun  2017.  Jumlah  pasien  yang  bersedia  untuk  mengikuti  penelitian  ada  111 pasien. Data-data yang diperoleh menunjukkan analgetik yang paling banyak digunakan adalah  ketorolak  sebanyak  49,5%,  penggunaan  terbanyak  kedua  adalah  tramadol sebanyak    21,6%,    kemudian    asam    mefenamat    sebanyak    22,5%    dan    parasetamol sebanyak    4,5%.    Penggunaan    analgetik    kombinasi    yaitu    antara    tramadol    dengan ketorolak sebanyak 1,8%. Kesimpulan dari penelitian ini adalah analgetik tunggal lebih banyak  digunakan  terhadap  pasien  pasca  operasi  di  RSUD  dr.  Soekardjo,  Kota Tasikmalaya.
Kata kunci :   Pereda nyeri, anagesik, pasca bedah

## ABSTRACT
Surgery is a common action by doctors taken to overcome the problem of patients who got tissue damage which caused the pain. Pain is an emotional experience of unpleasant feelings  as  a  result  of  actual  or  potential  damage.   The  pain  generally  relieved  using analgesia  opioid  or  NSAIDs  (Non-steroidal  Anti-Inflammantory  Drugs).  This  study aims to describe the use of analgesics in relieving post-surgical pain includes the use of a  single  analgesic  or  analgesic  combination.  This  study  was  carried  out  using observational  methods  with  cross  sectional  design.    Subjects  of  this  study  were  111 patients  who  received  postoperative  analgesia  in  Room  III  and  Melati  4 th floor  dr. Soekardjo  General  Hospital  Tasikmalaya  city  in  period  April-May  2017.  The  results show  that  the  most  widely  used  analgesic  is  ketorolac  (49.5%)  follow  by  tramadol (21.6%),   mefenamic   acid   (22.5%)   and   paracetamol   (4.5%)   respectively.   The combination analgesic used was tramadol-ketorolac (1.8%). It can be concluded that the
single analgesic was more widely used in post surgical patients compared to analgesic combination.
Keywords : Pain reliever, analgesic, post surgery

## PENDAHULUAN
Nyeri     pasca     operasi     umumnya disebabkan  oleh  kerusakan  jaringan  yang tidak  dapat  dihindari  dan  mengakibatkan perubahan  pada  sistem  saraf  perifer  dan sistem  saraf  pusat.  Pada  tahun  1990 The Royal College of Surgeons (RCS) melaporkan  adanya  rasa  nyeri     pada  30- 70%  pasien  pasca  bedah.  Meskipun kejadian    nyeri    pasca    bedah    telah berkurang  2%  pertahun  selama  30  tahun terakhir,   30%   pasien   masih   mengeluh nyeri  sedang  dan  11%  mengeluh  nyeri parah (Holdcorf dan Jaggar, 2005).
Beberapa penelitian mengatakan sekitar  9  dari  10  orang  di  Amerika menderita  rasa  nyeri,  nyeri  merupakan alasan  orang  paling  umum  untuk  mencari pengobatan.     Sekitar     25     juta     orang Amerika  mengalami  nyeri  akut  karena cedera  atau  tindakan  pembedahan  (Katz dkk., 2001).
Berdasarkan  durasinya,  nyeri  dapat diklasifikasikan  sebagai  nyeri  akut  dan nyeri kronik. Nyeri akut memiliki karakteristik  awitan  mendadak;  durasi singkat,    kurang    dari    enam    bulan sedangkan  untuk  nyeri  kronik  awitan bertahap;  menetap,  lebih  lama  dari  enam bulan (Price dan Wilson, 2006).
Menurut International  Association for  Study  of  Pain (IASP)  nyeri  adalah pengalaman   perasaan   emosional   yang tidak  menyenangkan  akibat  terjadinya kerusakan  aktual  maupun  potensial,  atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Nyeri dapat memberikan perubahan  fisiologi,  ekonomi,  sosial,  dan emosional  yang berkepanjangan  sehingga perlu dikelola secara baik.
Nyeri pasca bedah akan meningkatkan  stres  pasca  bedah  dan memiliki pengaruh negatif terhadap penyembuhan  nyeri,  setelah  pembedahan kontrol  nyeri  sangat  penting,  nyeri  yang dibebaskan  dapat  mengurangi  kecemasan, bernafas lebih mudah dan dalam (Sjamsuhidajat dan Jong, 2010).
Penanganan  nyeri  pada  umumnya menggunakan  analgetik  seperti  gologan opioid,  dan  NSAID  ( Non  Steroid  Anti- Inflammantory  Drugs ).  Penanganan  nyeri akut  yang  ringan  dapat  diberikan  NSAID, pada  nyeri  akut  sedang  menggunakan NSAID,  dan  opioid  lemah.  Sedangkan untuk  nyeri  yang  berat  menggunakan opioid  kuat    seperti    morfin    dan dikombinasi dengan NSAID disertai adjuvant (Macintyre, 2010).

## METODOLOGI  PENELITIAN Desain Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  desain penelitian observational study yang termasuk  kedalam  penelitian  deskriptif. Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah cross  sectional yaitu  pengukuran  yang dilakukan  dalam  waktu  yang  bersamaan dan berbatas waktu.

## Pengambilan Data
Pengambilan  data  dilakukan  dengan cara  prospektif,  yaitu  penelitian  bersifat longitudinal  dengan  mengikuti  perjalanan penyakit  ke  depan  berdasarkan  urutan waktu perkembangan pasien selama pengobatan di Rumah Sakit.
prosedur informasi operasi mengenai khususnya jenis-jenis analgesik yang diterima. 4. Melakukan  analisa  data     secara statistic dan memberikan kesimpulan  terhadap  hasil   analisa data.
Populasi    dalam    penelitian    ini adalah   seluruh   pasien   pasca   bedah   di
Tabel 1. Jenis Kelamin Pasien Pasca Bedah ruangan  III dan Melati  lantai  4 RSUD dr. Soekardjo      Kota      Tasikmalaya      yang Jenis Kelamin Jumlah memenuhi   kriteria   inklusi   dan   sampel Σ                %
dalam  penelitian  ini  adalah  pasien  pasca bedah  yang menggunakan obat analgetika Laki-laki Perempuan 60           54,05 51           45,95
yang memenuhi kriteria inklusi.

## Tahapan Penelitian
Penelitian        dilakukan        dengan tahapan-tahapan sebagai berikut:
1. Dilakukan        penelusuran        data mengenai pasien-pasien yang pernah menerima  perlakukan  bedah  di  RS
DR Soekardjo, Tasikmalaya.
2. Meminta   persetujuan   pasien   atau keluarganya         untuk         dimintai

## Σ                           111            100
Pada  Tabel  1  dapat  dilihat  hasil penelitian  terhadap  jenis  kelamin  laki-laki lebih  banyak  dibandingkan  penelitian terhadap  perempuan  yaitu  54,05%  pada laki-laki dan 45,95% pada perempuan.
Tabel 2. Alamat Pasien Pasca Bedah
Alamat Jumlah
Σ                  % informasi      dengan      menjelaskan ketentuan-ketentuannya     ( informed consent ). Kota tasikmalaya           46 Kab. Tasikmalaya          56 Lainnya                            9 41,4 50,5 8,1 3. Mengumpulkan  dan  mencatat  data- data  mengenai perlakuan yang
diterima   pasien   setelah   menjalani

## Analisis Data
Data   yang   dikumpulkan   dianalisis secara  statistik,  kemudian  ditampilkan dalam  bentuk  tabel  dan  diberikan  uraian pembahasan.

## Σ                       111              100
Data  tabel  2  diatas  menunjukan bahwa   daerah   kabupaten   Tasikmalaya lebih  banyak  pasien  yang  melakukan operasi,  hal  tersebut  dapat  terjadi  karena faktor gaya hidup pasien yang dipengaruhi lingkungan.  Hal  ini  dimungkinkan  karena penduduk  mengalami  keterbatasan  dalam mengakses  fasilitas  kesehatan,  kondisi sosial  ekonomi  dan  geografis  di  pedesaan lebih  minim  dibanding  dengan  perkotaan (Hapsari dkk., 2009).

## Tabel 3. Karakteristik Umur Pasien
Umur Jumlah Σ           %

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini  didapatkan  111 pasien yang memenuhi kriteria. Hasil akan disajikan  yaitu  meliputi  demografi  pasien, profil    penggunaan    obat    dan    evaluasi
Anak (<11 tahun)
Remaja (12-22 tahun) Dewasa (23-45 tahun) Paruh baya (46-55 tahun) Lansia (>56 tahun) 7          6,3 20         18 40         36 13        11,7 31        27,9
penggunaan obat.
Demografi Pasien Σ                          111       100
Dapat  dilihat  pada  tabel  3  bahwa pada   penelitian   ini   pasien   terbanyak adalah  pada  usia  antara  12-22  tahun  yang dikategorikan   remaja   dengan   persentase
SD
58 52,3 Pedagang 3 2,7 SMP 20 18 Karyawan Swasta 3 2,7 SMA 26 23,4 Pensiunan 1 0,9 36%.  Mulai  umur  30  tahun,   seseorang akan  mulai  mengalami  penurunan  fungsi fisiologis dan perubahan-perubahan struktur menyebabkan terjadinya penurunan kekuatan otot maupun mudahnya  seseorang  menderita  penyakit (Sesa dan Efendi, 2015).
berperan       dan       usaha-usaha       untuk mencegahnya (Buchari, 2007).
Tabel 5. Karakteristik Pekerjaan
Pasien
Pekerjaan Jumlah Tabel 4. Karakteristik Pasien Berdasarkan Σ                % Tingkat Pendidikan Buruh IRT Petani 29             26,1 30               27 5               4,5 Tingkat Jumlah Pelajar/Mahasiswa          25 22,5 pendidikan                 Σ                  % Wiraswasta 10               9 PT                                   4 3,6 Tidak Bekerja                  5               4,5 Tidak Sekolah                3                 2,7 Jumlah                  111              100 Berdasarkan tabel 4 tingkat pendidikan  pasien  yang  paling  banyak adalah   tingkat   SD   sebanyak   58   pasien Σ                       111            100 Tabel 6. Diagnosis Pasien
Diagnosis Jumlah Σ            % dengan  persentase  52,3%.  Pendidikan diperlukan  untuk  mendapatkan  informasi yang menunjang kesehatan sehingga dapat meningkatkan  kualitas  hidup,  pendidikan berpengaruh  pada  cara  berpikir,  tindakan dan  pengambilan  keputusan  seseorang dalam      melakukan      suatu      perbuatan
Gangguan sistem Digestif Neoplasma Gangguan kelenjar tiroid Gangguan sistem genitourinaria Infeksi  kulit  dan  jaringan Gangguan kelenjar Limfa Cidera 42          37, 30           8 6           25, 9            2 13          5,4 2           8,1 9           11, 7 1,8
(Sriyono, 2015).
Berdasarkan  Tabel  5  pekerjaan pasien  pasca  bedah  paling  banyak  adalah perempuan  yang  bekerja  sebagai  IRT  (ibu rumah tangga) sebanyak  30  pasien  (27%), sedangkan yang memiliki pekerjaan sebagai    buruh    sebanyak    29    pasien (26,1%).
Hubungan  pasien  operasi  dengan faktor  pekerjaan  dapat  terjadi  karena pekerjaan yang terlalu berat dapat mempengaruhi  kesehatan  dan  berakibat menimbulkan  penyakit.  Penyakit  akibat kerja  atau  berhubungan  dengan  pekerjaan dapat  disebabkan  oleh  paparan  dari lingkungan  kerja,  terdapat  kesenjangan antara pengetahuan ilmiah tentang bagaimana      bahaya-bahaya      kesehatan

## 8,1 Σ                            111        100
Berdasarkan Tabel 6, diagnosis  yang paling  banyak  adalah  gangguan  sistem digestif  yaitu  sebanyak  42  pasien  dengan persentase  37,8%.  Sistem  digestif  disebut juga  sistem  sistem  pencernaan  terdiri  dari ronggan mulut, faring, eosophagus,
lambung,  usus  halus,  dan  usus  besar merupakan komponen saluran gastrointestinal.
Tabel 7. Nilai VAS ( Visual Analog Scale )
Nilai VAS Jumlah Σ                % kesehatan perorangan, mencakup pelayanan  promotif,  preventif,  kuratif  dan rehabilitatif  termasuk  pelayanan  obat  dan bahan     medis     pakai     sesuai     dengan 1-3 102 91,9 kebutuhan      medis      yang      diperlukan 4-6                    9                8,1

## Σ                    111            100
Berdasarkan Tabel 7 tingkat keparahan  nyeri  padapasien  pasca  bedah dengan  nilai  vas  1-3  (nyeri  ringan) berjumlah  102  pasien  (91,9%),  nilai  VAS 4-6   (nyeri   sedang)   berjumlah   9   pasien (8,1%).
Skala  analog  visual  merupakan gambaran  tentang  seberapa  parah  nyeri yang  dirasakan  oleh  individu,  pengukuran nyeri   dengan   pendekatan   objektif   yang
(Anonim, 2013).

## Profil Penggunaan Obat
Penggunaan  obat  pada  pasien  nyeri pasca  bedah  di  ruang  III  dan  Melati  lt.4 adalah  obat  golongan  analgetik  narkotik yaitu  tramadol,  golongan  analgetik  non- narkotik    seperti    ketorolak,    asam mefenamat dan parasetamol.
Tabel 9. Penggunaan Obat Analgetik
Nama Obat Jumlah paling    mungkin    adalah    menggunakan Σ           % respon  fisiologik  tubuh  terhadap  nyeri  itu sendiri (Tamsuri, 2006). Narkotik Tramadol                                  24         21,6 Non narkotik Tabel 8. Status Pembayaran Pasien Ketorolak Asam mefenamat Parasetamol 55       49,5 25        22,5 5          4,5 Status Jumlah Kombinasi pembayaran               Σ                     % Tramadol - ketorolak                2           1,8 Umum 4 3,6 Jumlah 111 100 BPJS 94 84,7 Jamkesda 12                  10,8 Berdasarkan Tabel  9  analgetik  yang Jamkeskin                   1                   0,9 Σ                     111                 100 Keterangan: BPJS        : Badan Penyelenggara   Jaminan Sosial Jamkesda: Jaminan Kesehatan Daerah
Jamkeskin: Jaminan Kesehatan Miskin Daerah
Berdasarkan Tabel 8 status pembayaran  pasien  yang  paling  banyak adalah  dengan  cara  pembayaran  BPJS dengan    persentase    84,7%,    sedangkan untuk     pembayaran     dengan     jamkesda 10,8%,  jamkeskin  0,9%  dan  pembayaran umum 3,6%.
BPJS  merupakan  badan  hukum publik yang dibentuk untuk
menyelenggarakan    program    jaminan sosial.  BPJS  terdiri  dari  BPJS  kesehatan dan  BPJS  ketenagakerjaan.  Setiap  peserta berhak    memperoleh    manfaat    jaminan kesehatan      yang      bersifat      pelayanan
digunakan  adalah  golongan  narkotik  dan non-narkotik.  Golongan  narkotik  yang digunakan yaitu tramadol, dengan persentase  21,6%,  penggunaan  analgetik non-narkotik sebanyak 87 pasien, diantaranya  penggunaan  ketorolak  dengan persentase 49,5%, penggunaan asam mefenamat  22,5%  dan  parasetamol  4,5%, sedangkan  kombinasi  tramadol  dengan ketorolak 1,8%.
Tramadol  adalah  suatu  analgesik kerja  sentral  dengan  mekanisme  kerja didasarkan    pada    blokade    penyerapan ulang  serotonin.  Tramadol  bekerja  secara sinergis  yaitu  agonis  opioid  yang  lemah dan  penghambat  kembali  neuro  transmiter monoamin. Pada sistem pernafasan, tramadol  lebih  kecil  menyebabkan  depresi pernafasan  dibandingkan  dengan  opioid lain.  Onset  tramadol  15-45  menit  setelah
pemberian oral sedangkan setelah pemberian  rute  parenteral  onsetnya  5-10 menit (Raffa, 2008).
Ketorolak    merupakan    suatu analgetik    non    narkotik,    obat    ini merupakan  OAINS  yang  menunjukan aktivitas  antipiretik  yang  lemah  dan antiinflamasi. Ketorolak menghambat biosintesis prostaglandin,
kerjanya menghambat enzim siklooksigenase, ketorolak  memberikan  efek  antiinflamasi dengan  menghambat  pelekatan  granulosit pada pembuluh darah yang rusak, menstabilkan membran lisosom dan menghambat  migrasi  leukosit  ke  tempat peradangan     (Hardman     dan     Limbird, 2012).
Ketorolak  telah  digunakan  untuk menghilangkan  gejala  nyeri  pasca  bedah ringan  sampai  sedang,  termasuk  yang berhubungan dengan operasi perut, ginekologi,  mulut,  optalmik,  ortopedi  dan urologi.  Ketorolak  tidak  boleh  digunakan untuk  analgesia  selama  persalinan  karena inhibitor  sintesis  prostaglandin  dapat mempengaruhi kontraksi uterus dan sirkulasi janin ( American Hospital Formulary Services , 2008). Asam mefenamat
merupakan senyawa fenamat turunan N -fenilantranilat yang    termasuk    golongan    fenamat. Senyawa fenamat mempunyai sifat analgetik,  antiinflamasi.  Pada  anlgesia, asam  mefenamat  merupakan  satu-satunya fenamat  yang menunjukan kerja pusat dan perifer.  Asam  mefenamat  rute  oral diabsorbsi  pertama  kali  dari  lambung  dan usus  selanjutnya  obat  akan  melalui  hati diserap  oleh  darah  dan  dibawa  oleh  darah sampai  ke  tempat  kerjanya,  konsentrasi puncak  asam  mefenamat  dalam  plasma tercapai  dalam  2-4  jam  (Goodman  dan Gilman, 2012).
Parasetamol atau asetaminofen adalah  metabolit  aktif  fenasetin  dan berperan  menghasilkan  efek  analgesik, merupakan  inhibitor  COX-1  dan  COX-2 di jaringan perifer dan tidak memiliki efek
antiinflamasi.    Parasetamol    diberikan secara   oral.   Dalam   dosis   yang   besar bersifat  toksik  bagi  hati  dan  ginjal (Katzung, 2015).
Kombinasi    merupakan    gabungan dua  obat  dengan  khasiat  yang  sama  dan digunakan secara bersamaan. Proses kerjanya  dapat  berupa  antagonis  dan sinergis.    Antagonis    terjadi    ketika    kerja obat  pertama  dikurangi  atau  ditiadakan sama  sekali  oleh  obat  kedua.  Sinergisme terjadi ketika kekuatan obat saling memperkuat.  Sinergisme  ada  2  jenis  yaitu adisi/sumasi (kekuatan obat saling memperkuat  kombinasi  kedua  obat  yang sama dengan jumlah masing-masing kekuatan  obat  tersebut)  dan  potensial (kekuatan    kombinasi    kedua    obat    lebih besar  dari  jumlah  kedua  obat  tersebut) (Sastramihardja, 2011).

## KESIMPULAN
Hasil    penelitian    yang    dilakukan terhadap  pasien  pasca  bedah  di  ruang  III dan  Melati  lt.4  RSUD  Kota  Tasikmalaya periode  April-Mei  2017  menunjukan bahwa      analgetik  yang  paling  banyak digunakan  adalah  golongan  antiinflamasi nonsteroid  yaitu  ketorolak  sebanyak  55 pasien   (49,5%),   asam   mefenamat   25 pasien  (22,5%),  parasetamol  5  pasien (4,5%).  Sedangkan  untuk  penggunaan analgetik narkotik yaitu tramadol digunakan  oleh  24  pasien  (21,6%), kombinasi  tramadol-ketorolak  pada  2 pasien (1,8%). Pemberian analgetik ketorolac  dan  tramadol  dilakukan  secara parenteral,    sedangkan    asam    mefenamat dan parasetamol diberikan secara oral.

## SARAN
Perlu  dilakukan  penelitian  lanjutan untuk    studi    kasus    serupa    dengan parameter-parameter uji yang lebih terperinci    sehingga  didapatkan  data  lebih detail  dalam  memahami  kondisi  pasien selama    perawatan    pasca    bedah    dan
mendapatkan  terapi  obat  yang  efektif. Penelitian  juga  harus  dilakukan  dengan periode  yang  lebih  lama  dan  penggunaan obat yang lebih beragam.

## DAFTAR PUSTAKA
American       Pharmacists        Associstion (APHA).  2009. Drug  Information
Handbook:    A    Comprehensif Resource  for  All  Clinicians  and Healthcare Professionals 17 th Edition. Lexi Comp. U.S.A
Katz  J.A.,  P.H.  Berry,  E.C.  Covington J.L.  Dahl  dan  C.  Miaskowski.  2011.
Pain:  Current    Understanding    of Assessments, Managements, and Treatments. National Pharmaceutical Council. USA. Buchari.  2007.  Penyakit  Akibat  Kerja dan Penyakit Terkait Kerja. USU Repository.  Universitas      Sumatera
Utara. Sumatera Utara.
Hardman,     J.G.     dan     L.E.     Limbird. 2012. Goodman  &  Gilman:  Dasar Farmakologi Terapi Edisi 10 Vol II . Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Hapsari, D., S. Sari dan J. Pradono. 2009. Pengaruh  lingkungan  sehat  dan perilaku  hidup  sehat  terhadap  status kesehatan . Buletin Penelitian Kesehatan. 37: 40-49. Holdcroft,  A.  dan  S.  Jaggar.  2005. Core Topics in Pain. Cambridge University Press. United Kingdom. Katzung  G  Betram,  Masters  B  Susan, Trevor Anthony J. 2015. Farmakologi   Dasar    dan   Klinik;
Edisi  12.  Vol.  1.  Penerbit  Buku Kedokteran EGC. Jakarta
Macintyre PE,    Schug    SA,    Scott    DA, Visser EJ, Walker. 2010. Acute Pain Management:  Scientific  Evidence .
Australian    and    New    Zealand College of Anaesthetists. Australia.
Price, A. Sylvia dan Wilson, M. Lorraine. 2006. Patofisiologi   Konsep   Klinis Proses-Proses     Penyakit; Edisi-6 Vol.  2.  Jakarta:   Buku   Kedokteran EGC.
Raffa.    2008 .    Basic    Pharmacology Relevant    To    Drug    Abuse Assessment: Departement Of Pharmaceutical   Sciences. Journal Of Clinical       Pharmacy       And
Therapeutics.  University  School  of
Pharmacy: Philadelphia, USA.
Sastramihardja.    2011. Farmakologi Klinik .  Bandung:  PT  Kiblat  Buku Utama.
Sesa  dan  Efendi.  2015. Karakteristik Penderita  Hernia  Inguinalis  Yang Dirawat   Inap   Di   Rumah   Sakit Umum Anutapura  Palu  Tahun  2012. Jurnal   Kesehatan   Tadulako   Vol.1 No.1, Januari 2015. Sjamsuhidajat  R,  Jong.  2013. Buku  Ajar
Ilmu  Bedah. Jakarta     :     Buku Kedokteran EGC.
Sriyono. 2015 . Pengaruh Tingkat Pendidikan Dan Pemahaman Masyarakat Tentang Ikan Berformalin  Terhadap  Kesehatan Masyarakat .  Faktor  exacta,  Vol.  8,
No. 1. Tamsuri,  A. Seri  Kebutuhan  Dasar Manusia:  Konsep  Dan  Pelaksanaan Nyeri .   Jakarta:   Buku   Kedokteran EGC.