## GEOGRAPHIC TONGUE WITH BURNING MOUTH SYNDROME (CASE REPORT)
Nendika Dyah Ayu Murika Sari * , Rochman Mujayanto **

## ABSTRACT
Background  :  Geographic  tongue  is  a  condition  that  involves  the dorsal surface of the tongue. This condition is usually painless, but in some cases, it may be accompanied by a burning sensation.The cause is  unknown,  but  it  is  thought  to  be  related  to  heredity,  hormonal imbalances, allergies, and anemia. The aim of this study is to describe the  geographic  tongue,  which  is  associated  with  burning  mouth syndrome.
Procedure:  A  23-year-old  woman  came  to  RSIGM  Sultan  Agung Semarang with the chief complaint of fissure front tongue and moving spots, which made her sore when eating spicy food. According to the findings  of  the  investigations,  the  MCV  and  MCH  values  were  low, while  the  total  IgE  level  was  higher  than  normal.  Geographic  tongue with burning mouth syndrome et causa allergy and iron deficiency were the  diagnoses  in  this  case.  The  treatment  for  this  condition  is  iron containing vitamins.
Conclusion:  More  investigation  is  required  to  determine  the  correct diagnosis,  etiology,  and  treatment.  Iron  supplements  can  support  to reduce  the  complaints.  As  a  follow-up  management  of  allergic conditions  and  iron  deficiency,  some  more  examinations  by dermatologist and internist are required.

## PENDAHULUAN
Geographic  tongue adalah  suatu  kondisi yang  melibatkan  permukaan  dorsal  lidah dengan area yang terlihat depapila. Warna bisa tampak  putih  kekuningan  atau  dapat  juga keabu-abuan  dengan  batas  yang  terkadang tidak  jelas.  Lesi  ini  berbentuk  seperti  pulau- pulau  dan  dapat  dengan  cepat  berpindah- pindah sehingga sering disebut dengan benign migratory  glossitis .  Secara  histopatologis terlihat  hilangnya  papila  filiformis,  adanya hiperplasia epitel psoriasiform dengan spongiosis pustula spongiotik yang melibatkan sepertiga  hingga  dua  pertiga  dari  ketebalan
epitel  serta  adanya  gambaran  infiltrat  variabel limfositik. (1 –3)
Kondisi  ini  biasanya  tanpa  gejala, namun ada beberapa yang mengeluhkan adanya rasa yang  tidak  nyaman  saat  makan-makanan pedas  dan  asam.  Tingkat  rasa  tidak  nyaman bermacam-macam tergantung dari lesinya dan juga dirasakan pada waktu yang berbeda-beda. Rasa tidak nyaman yang parah dapat ditandai dengan sensasi rasa terbakar pada permukaan mukosa  oral  dan  anterior  lidah  yang  biasa dikenal  dengan burning  mouth  syndrome (BMS). (1,2,4 –6) Prevalensi  BMS  sekitar  0,7% hingga  5  %  dari  total  populasi.  Selain  disertai dengan BMS, geographic tongue dapat disertai

## Keywords:
Burning mouth syndrome,
Geographic tongue,
allergic, Iron deficiency
* Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Muhammadiyah Surakarta
** Departemen  Ilmu  Penyakit  Mulut,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Universitas  Islam  Sultan  Agung, Semarang
Correspondence: nendika.dyahayu@ums.ac.id
dengan adanya fissure tongue. Dari prevalensi 1-2% populasi orang dewasa yang mengalami geographic tongue, seperempat atau 25% nya disertai dengan fissure tongue . (5,7,8)
Etiologi  dan  patogenesis  dari geographic tongue belum  diketahui  secara  pasti.  Dalam beberapa penelitian, geographic tongue disebut  sebagai  manifestasi  klinis  dari  atopi. Faktor penyebab lain yang sering dihubungkan dengan kondisi ini adalah psoriasis, gangguan hormonal,  alergi,  diabetes  pada  saat  usia remaja,  sindrom Down ,  sindrom Reiter , gangguan  psikologis  dan  defisiensi  nutrisi.
Beberapa  faktor  yang  dihubungkan  dengan terjadinya geographic  tongue tersebut  dinilai mampu menyebabkan BMS seperti perubahan hormonal,  defisiensi  nutrisi  dan  alergi.  Selain kedua faktor tersebut, BSM juga berhubungan dengan  xerostomia,  kandidiasi,  diabetes  dan kondisi sistemik lainnya. Faktor keturunan dan faktor  lingkungan  juga  pernah  dilaporkan sebagai geographic  tongue . (1,9,10) Studi  yang dilakukan  oleh  Amal  mengatakan  jika  obat- obatan  yang  digunakan  dalam  pengobatan hipertensi dalam menjadi penyebab munculnya geographic  tongue . (11) Penulisan  ini  bertujuan untuk  melaporkan  kondisi geographic  tongue yang disertai dengan burning mouth syndrome (BSM).

## LAPORAN KASUS
Wanita berusia 23 tahun datang ke RSIGM Sultan Agung Semarang dengan keluhan lidah pecah-pecah  yang  dirasakan  sejak  kecil  dan belum  pernah  diperiksakan  ke  dokter  gigi. Pasien  juga  mengeluh  pada  bagian  tengah lidah ada bercak putih yang berpindah-pindah, bercak  tidak  pernah  sakit  dan  pernah  disikat namun  tidak  hilang.  Pasien  sering  merasakan perih  terutama  saat  makan  makanan  yang
pedas  dan  satu  bulan  terakhir  rasa  perih semakin  meningkat.  Pasien  mengaku  alergi terhadap  berbagai  jenis  makanan  seperti seafood, daging,  ayam  dan telur.  Pasien lebih sering makan tempe tahu dan mie instan. Dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan ekstra oral dalam  batas  normal.  Hasil  pemeriksaan  intra oral  didapatkan  adanya  fisura  multiple  pada dorsum  dan  lateral  lingual  serta  bercak  putih kekuningan  multiple  sepanjang  10  mm  pada dorsum lingual.
Kunjungan  pertama  pada  tanggal  19 Oktober 2015 dilakukan pemeriksaan subjektif dan  objektif  dengan  diagnosis  fissure  tongue dan geographic  tongue .  Kemudian  pasien dilakukan edukasi serta pemberian obat kumur dengan  instruksi  pemakaian  2  kali  sehari selama  1  minggu.  Kunjungan  selanjutnya setelah  pemakaian  obat  kumur  adalah  pada tanggal  28  oktober  2015.  Pemeriksaan subjektif,  pasien  masih  mengeluh  perih  dan perih  semakin  hebat  sejak  2  hari  yang  lalu. Setelah  dilakukan  pemeriksaan  objektif,  untuk menegakkan  diagnosis  pasien  dirujuk  ke laboratorium  klinik  untuk  pemeriksaan  darah lengkap  dan  IgE  total  serta  ke  laboratorium mikrobiologi untuk pemeriksaan KOH (pemeriksaan  mikroskopis  dengan  larutan kalium  hidroksida  10%  untuk  pemeriksaan jamur  yang  akan  terlihat  hifa  dan  spora)  dan identifikasi jamur. Diagnosis sementara adalah candidiasis dengan differential diagnosis glositis. Pemakaian obat kumur tetap dilanjutkan.
Kunjungan  ketiga  pada  tanggal  16 November  2015,  pemeriksaan  subjektif  masih dikeluhkan rasa perih. Rasa perih bukan hanya saat makan pedas tetapi sesudah makan juga masih perih. Rasa perih dirasakan lebih hebat semenjak menggunakan obat kumur
dibandingkan  sebelum  menggunakan  obat kumur.  Hasil  pemeriksaan  penunjang  adalah sebagai berikut :
a.  Pemeriksaan darah lengkap : nilai RBC
( Red Blood Cell count untuk menghitung  jumlah  total  sel  darah merah) adalah 5.81 (lebih dari normal), MCV ( Mean Corpuscular Volume untuk mengetahui  volume  rata-rata  eritrosit) adalah 70.1 (kurang dari normal), MCH ( Mean  Corpuscular  Hemoglobin untuk mengetahui  jumlah hemoglobin dalam eritrosit)  adalah  23.6  (kurang  dari normal)  dan  PLT  (platelet)  adalah  462 (lebih dari normal).
b.  Pemeriksaan mikrobiologi : tidak ditemukan  jamur  dan  tidak  terdapat pertumbuhan jamur.
c.  Pemeriksaan IgE total 118.3 (lebih dari normal)
Diagnosis setelah dilakukan pemeriksaan penunjang  adalah geographic  tongue disertai burning mouth syndrome et causa reaksi alergi dan defisiensi zat besi. Penatalaksanaan untuk kasus ini yaitu melakukan komunikasi informasi dan  edukasi  (KIE)  serta  medikasi.  Edukasi yang  disampaikan  antara  lain  untuk  tidak makan  makanan  yang  pedas,  konsultasi  ke dokter  spesialis  kulit  dan  dokter  spesialis penyakit dalam. Medikasi yang diberikan yaitu vitamin  yang  mengandung  zat  besi    ( Ferrous Sulphate 200 mg, sehari 2 kali).
Kunjungan  keempat  pada  tanggal  7 Desember  2015,  pasien  datang  untuk  kontrol. Dari  hasil  anamnesis  didapatkan  jika  keluhan sudah  berkurang.  Pasien  minum  vitamin  yang diberikan secara rutin serta saat makan panas dan  pedas  sudah  tidak  terlalu  nyeri.  Pasien tetap  diedukasi  untuk  melanjutkan  vitamin hingga habis dan dianjurkan untuk ke segera ke dokter  spesialis  penyakit  dalam  dan  dokter spesialis penyakit kulit.
(a)
(b)
Gambar 1. (a) Kunjungan pertama (b) Kunjungan kedua (c) Kunjungan ketiga (d) Kunjungan keempat

## DISKUSI
Geographic  tongue sering  tidak  disadari keberadaannya  oleh  penderita  karena  lesi  ini sering  muncul  tanpa  diikuti  dengan  gejala apapun. Geographic  tongue hingga  saat  ini masih belum diketahui etiopatogenesis secara pasti. (7 –9,11,12) Secara  umum,  patogenesis geographic tongue dihubungkan dengan pergantian  epitel  dimana  terdapat  proses deskuamasi  dan  keratinisasi.  Normalnya  laju deskuamasi  sel  epitel  sama  dengan  laju pergantingan  sel  oleh  lapisan  basal  epitel mukosa  mulut.  Dalam  hal  ini  diperkirakan tingkat  deskuamasi  epitel  terjadi  lebih  cepat sehingga pematangan keratin menurun. Geographic tongue dianggap memiliki kecacatan dalam mekanisme yang mengontrol deskuamasi sel epitel, regenerasi dan keratinisasi. (11)
Geographic  tongue dalam  beberapa penelitian  ditemukan  pada  pasien  alergi. Menurut salah satu peneliti, geographic tongue adalah pola reaksi lidah terhadap kondisi yang mendasarinya  yaitu  alergi.  Pasien  dengan geographic  tongue menunjukkan  peningkatan kadar IgE dalam serum yang merupakan tanda atopi  atau  alergi.  Kondisi  ini  dapat  disertai
dengan  sensitivitas  pada  lidah  yang  secara klinis tampak sebagai glositis papiler fungiformis. (11) Geographic  tongue dimediasi secara  imunologi  dan  inflamasi  kronis,  namun patogenesis  secara  pasti  belum  diketahui.
Geographic  tongue juga  umum  terjadi  pada kondisi  inflamasi  akut  yang  berulang  pada permukaan yang bersentuhan dengan lingkungan  luar. (13 –15) Kondisi  tersebut  sama seperti  kasus  yang  ditemukan  yaitu  adanya peningkatan IgE total.
Prevalensi  terjadinya geographic  tongue pada pasien yang memiliki alergi sekitar 35,7% hingga  40,5%. (16) Alergi  sangat  umum  terjadi pada  berbagai  populasi.  Alergi  berhubungan dengan  kepekaan  terhadap  alergen  yang  ada dilingkungan  seperti  serbuk  sari,  makanan, jamur,  serangga  dan  juga  obat-obatan.  Alergi terutama alergi makanan dihubungkan dengan defisiensi  nutrisi. (11,17) Pada  kasus  tersebut, pasien  mempunyai  alergi  pada  berbagai  jenis makanan,  hal  ini  membuat  pasien  hanya makan-makanan tertentu.
Defisiensi  nutrisi  akibat  alergi  makanan bisa  beragam.  Dari  hasil  pemeriksaan  darah lengkap, pasien ini memiliki nilai MCH dan MCV kurang  dari  normal.  Kondisi  ini  dihubungkan
(c)
(d)
dengan defisiensi zat besi. Kekurangan zat besi merupakan  penyebab  paling  sering  pada anemia  atau  biasa  diindikasikan  dengan konsentrasi  hemoglobin  dibawah  ambang batas.  Defisiensi  zat  besi  dapat  juga  terjadi tanpa  adanya  anemia.  Sama  seperti  alergi, kekurangan  zat  besi  juga  sering  dihubungkan dengan adanya geographic tongue . (18,19)
Patogenesis secara pasti juga belum diketahui, namun sering dihubungan dengan glositis yang mengalami atrofi papiler. Jenis glositis ini yang sering  disalahartikan  sebagai geographic tongue. (11)
Geographic  tongue dalam  beberapa kasus muncul bersama dengan adanya fissure tongue .  Orang  akan  lebih  mudah  mengenali adanya  fisura  di  lidahnya  dan  datang  dengan keluhan adanya lidah yang berfisur.
Geographic  tongue pada  pasien  tersebut juga diikuti  dengan fissure  tongue.  Fissure  tongue biasanya tidak bergejala yang ditandai dengan adanya celah-celah pada dursum lidah. Dalam beberapa  literatur, fissure  tongue dinilai menjadi  tahap  akhir  dari geographic  tongue. Prevalensi  munculnya fissure  tongue pada pasien  dengan geographic  tongue mencapai 50%. (5,7,18,19) Keluhan  lain  yang  bisa  membuat seseorang  tersadar  jika  ada  yang  berbeda  di lidahnya  adalah  adanya  keluhan  perih  ketika digunakan untuk makan-makanan yang pedas, asam  ataupun  panas.  Rasa  perih  tersebut mempunyai  intensitas  yang  berbeda  hingga dapat  juga  muncul  seperti  adanya  sensasi terbakar  atau  biasa  dikenal  dengan burning mouth syndrome (BMS). (1,4,12)
Burning  mouth  syndrome (BMS)  yang ditemukan  pada  pasien  dengan geographic tongue pertama  kali  dilaporkan  pada  tahun 1998.  Kondisi  ini  diakibatkan  karena  adanya perubahan jaringa  lokal. Inflamasi yang terjadi
pada geographic  tongue dapat  terangsang terjadi  neuropati  yang  menyebabkan  cedera pada  indra  perasa  dan  perubahan  sensasi. Studi histologis menunjukkan bahwa pada BMS terdapat  perubahan  syaraf  perifer  di  lidah dengan geographic tongue. Hubungan kedua kondisi ini masih belum diketahui secara pasti, apakah BMS merupakan akibat dari geographic  tongue atau  keduanya  muncul secara  bersama-sama.  Beberapa  penelitian sulit  menemukan  jawaban,  hal  itu  disebabkan karena sebagian besar pasien tidak menyadari kapan pertama kali muncul geographic tongue yang  sering  kali  tidak  disertai  dengan  rasa sakit . (5,11) Kondisi tersebut sama seperti kasus ini, pasien tidak menyadari adanya geographic tongue dan  baru  diperiksakan  ketika  ada kondisi tidak nyaman.
Burning  mouth  syndrome (BMS)  dapat dipengaruhi  oleh  faktor  lokal  dan  faktor sistemik. Faktor lokal tersebut seperti xerostomia, infeksi, stomatitis, ulkus traumatikus, kebiasaan buruk, gastritis, geographic  tongue dan  alergi.  Sedangkan faktor  sistemik  seperti  diabetes,  menopause, Sjogren’s syndrome dan defisiensi nutrisi yang meliputi  defisiensi  vitamin  B1,  B2,  B12,  asam folat, zat besi dan zinc . (20) Kekurangan zat besi dapat  menyebabkan  ketidaknyamanan  dalam rongga  mulut  dengan  BMS.  Perubahan  atrofi pada epitel dari mukosa mulut dapat menyebabkan  adanya  rasa  nyeri.  Lidah menunjukkan  berbagai  tingkat  atrofi  papiler yang  berkelanjutan  hingga  permukaan  lidah halus dan mengkilat, hal tersebut diperkirakan menjadi  salah  satu  penyebab  munculnya sensasi rasa terbakar pada kasus defisiensi zat besi. (21) Dalam  kasus  ini  ada  tiga  faktor  yang relevan dengan kondisi pasien yaitu geographic tongue, alergi dan defisiensi zat besi.
Perawatan  untuk geographic  tongue biasanya  hanya  berdasarkan  keluhan  yang dirasakan pada pasien. Pemberian obat kumur untuk  pasien geographic  tongue yang  disertai dengan fissure  tongue dinilai  perlu  untuk menjaga  kebersihan  mulut  terutama  sisa makanan yang bisa menempel pada lidah dan masuk  ke fissure. (7,22 –24) Pada  pasien  dengan alergi  dapat  diberikan  antihistamin,  namun pada  kasus  ini  tidak  diberikan  antihistamin karena  pasien  elergi  terhadap  makanan sehingga  pasien  hanya  diedukasi  untuk menghindari makanan yang dapat menyebabkan alergi. Selain itu, karena pasien mempunyai keluhan perih dan adanya sensasi terbakar  saat  makan  makanan  pedas  dan panas maka pasien diedukasi untuk menghindari  makan  makanan  pedas  dan panas.
Terapi  vitamin  atau  suplemen  tambahan juga  dapat  diberikan  sebagai  terapi  suportif. Terapi  asam  vitamin  A  mampu  memberi perbaikan  pada  beberapa  pasien. (14,18) Seperti pada  kasus  ini,  suplemen  zat  besi  diberikan setelah  didapatkan  hasil  pemeriksaan  darah lengkap. Pemberian suplemen zat besi mampu mengurangi  keluhan  yang  dirasakan  pasien yaitu  sensasi  terbakar.  Konsumsi  suplemen kurang tepat apabila dikonsumsi dalam jangka waktu  lama.  Edukasi  yang  berhubungan dengan tindak lanjut seperti perlu pemeriksaan IgE  spesifik  serta  terapi  lebih  lanjut  untuk kondisi  defisiensi  zat  besi,  maka  pasien dianjurkan  untuk  dapat  berkonsultasi  dengan dokter spesialis penyakit dalam.

## KESIMPULAN
Geographic  tongue dapat  disertai dengan burning  mouth  syndrome (BMS).
Kedua  kondisi  ini  juga  berhubungan  dengan
alergi  dan  defisiensi  zat  besi.  Pemeriksaan penunjang  diperlukan  untuk  menentukan diagnosis,  etiologi  dan  perawatan  yang  tepat. Pemberian suplemen pengganti zat besi dapat membantu  mengurangi  sensasi  terbakar. Pemeriksaan  lebih  lanjut  ke  dokter  spesialis kulit  dan  dokter  spesialis  penyakit  dalam diperlukan sebagai tatalaksana lanjutan kondisi alergi dan defisiensi zat besi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Regezi  JA,  Sciubba  J,  Jordan  RCK. Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlations Seventh  Edition  [Internet]. International Standard  Book.  2017.  Available  from: www.elsevier.com/permissions.
2.   Honarmand  M,  Farhad  Mollashahi  LF, Shirzaiy  M,  Sehhatpour  M. Geographic tongue and associated risk factors among Iranian  dental  patients. Iran  J  Public
Health. 2013;42(2):215 –9. 3.   Woo S-B. Oral Pathology. A Comprehensive  Atlas  and  Text .  Elsevier República de China. 2012.
4.   Khan S. Benign Migratory Glossitis: Case Report  and  Literature  Review .  Biomed  J Sci Tech Res. 2017;1(5):1548 –50.
5.   Ching  V,  Grushka  M,  Darling  M,  Su  N. Increased prevalence  of geographic tongue  in  burning  mouth  complaints:  A retrospective  study .  Oral  Surg  Oral  Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012;114(4):444 –
8.
6.   Cárcamo  Fonfría  A,  Gómez-Vicente  L, Pedraza MI, Cuadrado-Pérez ML,
Guerrero  Peral  AL,  Porta-Etessam  J. Burning mouth syndrome: clinical description,  pathophysiological  approach, and  a  new  therapeutic  option .  Neurol (English Ed [Internet]. 2017;32(4):219 –23. Available
from: http://dx.doi.org/10.1016/j.nrleng.2015.10.
005
7.   Hamissi JH, Esfehani M, Hamissi Z. Case Report  Treatment  of  Geographic  Tongue Superimposing  Fissured  Tongue :  A literature  review  with  case  report .  Sch  J Dent Sci. 2015;2(7):409 –13.
8.   Stoopler ET, France K, Ojeda D, Sollecito TP. Benign  Migratory  Glossitis .  J  Emerg
Med [Internet]. 2018;54(1):e9 –10. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2017.0 9.035 9.   BW  N,  DD  D,  CM  A,  AC  C. Oral  and
maxillofacial  pathology .  Elsevier  Health Sciences. 2015.
10.   Nikdel  C. A  Rare  Case  of  Peanut  Allergy Manifesting as Benign Migratory Glossitis . Open Access J Dent Sci. 2018;3(9):2 –7. 11.   Dafar  A,  Çevik-Aras  H,  Robledo-Sierra  J, Mattsson U, Jontell M. Factors associated with  geographic  tongue  and  fissured tongue .  Vol.  74,  Acta  Odontologica Scandinavica. 2016. 210 –216 p.
12.   Mangold  AR,  Torgerson  RR,  Rogers  RS. Diseases  of  the  tongue .  Clin  Dermatol. 2016;34(4):458 –69.
13.   SV DS, C DP, S Rao DR. Benign Migratory Glossitis- A Case of Hereditary Aetiology . IOSR  J  Dent  Med  Sci.  2016;15(08):109 – 11.
14.   Sicherer  SH,  Sampson  HA. Food  allergy:
A  review  and  update  on  epidemiology, pathogenesis,  diagnosis,  prevention,  and management. J  Allergy  Clin  Immunol
[Internet].  2018;141(1):41 –58.  Available from: https://doi.org/10.1016/j.jaci.2017.11.003
15.   Ogueta C. I, Ramírez P. M, Jiménez O. C,
Cifuentes M. M. Geographic Tongue: What a  Dermatologist  Should  Know .  Actas
Dermosifiliogr. 2019;110(5):341 –6.
16.   Picciani B, Santos V de C, Teixeira-Souza T, Izahias LM, Curty Á, Avelleira JC, et al.
Investigation  of  the  clinical  features  of geographic tongue: unveiling its relationship  with  oral  psoriasis. Int  J Dermatol. 2017;56(4):421 –7.
17.   Núñez  Amin  Dick  T,  Rocha  Santos  L, Carneiro  S,  Moore  D,  Pestana  S,  Laerte
Boechat J, et al. Investigation of oral atopic diseases: Correlation between geographic tongue and fungiform papillary glossitis . J Stomatol Oral
Maxillofac
Surg.
2021;122(3):283 –8.
18.   Roth-Walter  F,  Pacios  LF,  Bianchini  R, Jensen-Jarolim  E. Linking  iron-deficiency with  allergy:  Role  of  molecular  allergens and the microbiome. Metallomics [Internet].  2017;9(12):1676 –92.  Available from: http://dx.doi.org/10.1039/C7MT00241F 19.   Bhattacharya PT, Misra SR. Handbook of Famine, Starvation, and Nutrient
Deprivation .  Handb  Famine,  Starvation, Nutr Deprivation. 2017.
20.   Lecor PA, Ndiaye ML, Guirassy ML, Sall H, Toure  B. Burning  Mouth  Syndrome: Pathophysiology, Investigations and Management-A Review . Acta Sci Dent Sci. 2018;2(4):26 –32. 21.   Vellappally S. Burning mouth syndrome: A review  of  the  etiopathologic  factors  and management .  J  Contemp  Dent  Pr.
2016;17(2):171 –6.
22.   Khan S. Benign Migratory Glossitis: Case Report  and  Literature  Review .  Int  J  Clin Oral Maxillofac Surg. 2018;4(1):1.
23.   Mirza  D,  Qureshi  NR,  Naqvi  K. Benign migratory  glossitis  an  unusual  enigmatic lesion 2. Pakistan Oral Dent J. 2013;33(3):470 –2.
24.   Cawson R., Odell E. Cawson’s essentials of  oral  pathology  and  oral  medicine. Elsevier. London: Elsevier; 2017.