## Tingkat Demokrasi dan Pemenuhan Universal Health Coverage : Reassesment lintas negara
Tiffany Pamela Anggraeni & Adhi Cahya Fahadayna Program Studi Hubungan Internasional, Universitas Brawijaya tiffanypamelaanggraeni@gmail.com
Submitted: 2023-05-01, Revised: 2023-05-26, Accepted: 2023-05-29

## Abstrak
Ketimpangan akses kesehatan harus menjadi fokus utama dari pemerintah suatu negara. Pemenuhan akses kesehatan diwujudkan oleh pemerintah global melalui pemenuhan Universal Health Coverage (UHC).  UHC  adalah  target  dari  pemerintah  untuk  mewujudkan  layanan  kesehatan  bagi  seluruh elemen  masyarakat  tanpa  adanya  hambatan  finansial.  Pemenuhan  UHC  di  suatu  negara  sering dikaitkan dengan kualitas sistem negara karena akan berpengaruh terhadap hasil UHC. Penelitian ini bertujuan untuk melihat dampak sistem negara terhadap pemenuhan UHC di suatu negara. Metode penelitian  yang  digunakan  adalah  kuantitatif  dengan  teknik  analisis  regresi  sederhana.  Data  yang diambil adalah kualitas demokrasi egaliter dari V-Dem serta indeks Universal Health Coverage dari Global Burden of Disease. Kurun waktu yang digunakan adalah tahun 1990, 2010, dan 2019 dengan total negara sebanyak 171. Berbeda dengan literatur terdahulu, hasil assessment menunjukkan bahwa kualitas demokrasi tidak berpengaruh signifikan terhadap pemenuhan UHC di negara autokrasi dan negara yang sedang mengalami demokratisasi. Maknanya, terdapat faktor lain yang lebih signifikan untuk mempengaruhi  pemenuhan UHC di  negara  autokrasi  dan  negara  demokratisasi.  Sedangkan, kualitas demokrasi pada negara demokratis berpengaruh signifikan terhadap pemenuhan UHC. Kondisi tersebut  terjadi  karena  masing-masing  negara  memiliki  pandangan  tersendiri  untuk  mewujudkan layanan kesehatan, sehingga efek kualitas demokrasi akan berbeda-beda.
Kata kunci : universal health coverage, autokrasi, demokratisasi, demokrasi

## Abstract
Healthcare  access  inequality  should  be  the  primary  focus  of  a  government  in  any  country  and  the fulfillment  of  healthcare  access  is  attempted  through  the  fulfillment  of  Universal  Health  Coverage (UHC).  UHC  is  the  government's  target  to  provide  healthcare  services  to  all  segments  of  society without financial barriers. The fulfillment of UHC in a country is often associated with the quality of the country's political system as it will impact the outcomes of UHC. This study aims to examine the impact of the country's democratic level on the fulfillment of UHC in a country. The research method used  is  quantitative  with  simple  regression  analysis  techniques.  The  data  collected  includes  the egalitarian democracy quality from V-Dem and the Universal Health Coverage index from the Global Burden of Disease. The period is 1990, 2010, and 2019, with a total of 171 countries. In contrast to previous  literature,  the  reassessment  results  show  that  the  quality  of  democracy  does  not  have  a significant  influence  on  the  fulfillment  of  UHC  in  autocratic  countries  and  countries  undergoing democratization. This means that there are other more significant factors influencing the fulfillment of
UHC in autocratic countries and democratizing countries. On the other hand, the quality of democracy in  democratic  countries  has  a  significant  impact  on  the  fulfillment  of UHC.  This  condition  occurs because each country has its own perspective on achieving healthcare services, resulting in different effects of the quality of democracy.
Keywords : universal health coverage, autocracy, democratization, democracy

## Pendahuluan
Gelombang ketimpangan akses kesehatan menjadi tantangan besar bagi dunia hingga saat ini. Sejak tahun 1990-2019, peningkatan kinerja kesehatan masih berpusat pada beberapa negara  seperti  Jepang,  Islandia,  Somalia,  hingga  negara-negara  sub-Sahara  Afrika,  dengan peningkatan rata-rata hanya mencapai 2,6%. Sementara itu, negara-negara di kawasan lain semakin memperlambat tingkat kemajuannya untuk mencapai kinerja pemenuhan kesehatan yang  efektif  (Lozano,  2020).    Tingkat  kemajuan  tersebut  sangat  jauh  dari  target  cakupan kesehatan sebesar 1 miliar populasi pada tahun 2018-2023.
Kesehatan bukan hanya hak bagi kelompok tertentu saja, namun juga bagi seluruh elemen  masyarakat.  Masalah  finansial  menjadi  tantangan  utama  mengapa  pada  akhirnya ketimpangan  kesehatan  masih  kerap  terjadi  di  masyarakat.  Tidak  hanya  di  level  negara, masalah  kesehatan  menjadi  agenda  global  yang  tidak  terlepas  dari  peran  semua  negara. (Lozano, 2020)  Kondisi ini diupayakan melalui perwujudan Universal Health Coverage (UHC). Universal  Health  Coverage adalah  target  yang  hendak  dicapai  oleh  suatu  negara  guna memberikan  kebutuhan  dasar  dan  fasilitas  pelayanan  kesehatan  masyarakat.  Dengan tercapainya UHC, maka masyarakat mendapatkan akses yang mudah terhadap pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan masing-masing tanpa harus khawatir masalah finansial. Perbedaan bentuk dan sistem negara (negara demokratis, demokratisasi, dan autokrasi) akan sangat mempengaruhi bagaimana negara tersebut merespon kondisi masyarakatnya. Bentuk responsibilitas  suatu  negara  juga  akan  sangat  bergantung  dengan  kondisi  penduduk, kapabilitas finansial, serta fasilitas yang diberikan.
Lantas,  bagaimana  kondisi  pemenuhan  UHC  di  masing-masing  sistem  negara? Sebagai  komparasi,  maka  dapat  dilihat  melalui  representasi  dari  negara  yang  menganut sistem  demokrasi,  negara  yang  sedang  mengalami  demokratisasi,  serta  negara  yang menganut sistem autokrasi. Salah satu negara yang menganut sistem autokrasi adalah China, dengan indeks demokrasi hanya 0,35 dari total indeks sempurna sebesar 1  (V-Dem, 2023). Pada tahun 2019, China telah memenuhi UHC dengan sangat baik, yaitu memperoleh indeks sebesar  70.  Berbanding  terbalik  dengan  Indonesia  sebagai  salah  satu  negara  yang  sedang mengalami  demokratisasi  sejak  jatuhnya  kepemimpinan  Soeharto  tahun  1998.  Pada  tahun 2019,  pemenuhan  UHC  di  Indonesia  tidak  pernah  menyentuh  kondisi  sangat  baik  seperti halnya pencapaian China. Kemudian, contoh negara yang menganut demokrasi salah satunya adalah Swedia dengan indeks demokrasi sebesar 0,91. Swedia kemudian mampu mencapai UHC sebesar 78,8 pada tahun 2019.
Dari  contoh  beberapa  kasus  di  atas,  perlu  dipertanyakan  kembali  bagaimana pengaruh  kualitas  demokrasi  terhadap  pemenuhan  UHC.  Jika  mengacu  pada  literatur sebelumnya, seharusnya negara yang demokratis mampu memberikan pelayanan kesehatan yang  lebih  baik  daripada  negara  autokrasi.  Berdasarkan  latar  belakang  di  atas,  maka penelitian  ini  akan  mengkaji  ulang  (reassessment)  pengaruh  kualitas  demokrasi  terhadap pemenuhan  UHC  bagi  masyarakat  di  dunia.  Penelitian  ini  didesain  untuk  mengetahui dampak dari sistem yang dianut negara, baik negara yang menganut demokrasi, negara yang sedang  demokratisasi, maupun  autokrasi,  untuk  memenuhi Universal Health  Coverage bagi masyarakatnya.
Artikel jurnal ini terdiri dari lima bagian utama. Setelah pengenalan topik mengenai urgensi penyelesaian masalah akses kesehatan pada masyarakat, bagian kedua menjelaskan konsep utama tentang demokrasi egalitarian dan Universal Health Coverage (UHC). Kemudian, bagian  ketiga  menjelaskan  mengenai  justifikasi  metode  penelitian  yang  digunakan  untuk menjawab pertanyaan penelitian. Keempat merupakan bagian paling utama dalam artikel ini, yaitu  menguraikan  analisis  pengaruh  kualitas  demokrasi  terhadap  pemenuhan Universal Health  Coverage lintas  negara  di  dunia.  Terakhir,  bagian  penutup  akan  meringkas  hasil penelitian serta implikasinya untuk penelitian selanjutnya terkait topik demokrasi kesehatan.

## Kerangka Konsep

## Demokrasi Egalitarian
Demokrasi egalitarian berangkat dari perbedaan antara pemerintahan demokratis dan kaum  aristokrat.  Demokrasi  digambarkan  sebagai  bentuk  ketiadaan  pemerintahan  yang condong pada kelas tertentu, sehingga hak politik tidak hanya milih kelompok suatu kelas saja,  tetapi  milik  seluruh  kelompok  tanpa  terkecuali.  Menurut  Bernstein,  properti  yang menentukan  demokrasi  adalah  kesetaraan  hak  seluruh  kelompok  masyarakat  (Bernstein, 1961).  Dalam  visi  demokrasi  menurut  Robert  A.  Dahl,  kesempatan  untuk  menjalankan kekuasaan atas pemerintah negara seharusnya didistribusikan secara merata kepada semua warganya  (Dahl,  1996).  Logika  ini  berarti  bahwa  ketidaksetaraan  akan  menghambat pelaksanaan hak dan kebebasan masyarakat.
Pandangan baru terhadap demokrasi tersebut sangat berbeda dengan teori demokrasi liberal  yang  hanya  menekankan  pada  perlindungan  hukum  dan  kebebasan  individu. Menurut  demokrasi  liberal,  individu  memiliki  hak  alami  atas  kepemilikan  bersama, ketidaksetaraan dalam masyarakat diartikan sebagai hal yang wajar akibat dari hasil nilai- nilai  tenaga  kerja  yang  tidak  sama  antara  satu  orang  dengan  orang  lainnya.  Pandangan tersebut kemudian direkonstruksi oleh penstudi menjadi egalitarian. Menurut Jeff Spinner- Halev, demokrasi liberal yang terjadi tidak sejalan dengan prinsip egalitarian (Spinner-Halev, 1995).    Maka  dari  itu,  muncul  konsep  demokrasi  egalitarian  untuk  mendukung  bahwa seluruh masyarakat harus diberikan hak dan akses yang setara.
Konsep  demokrasi  egalitarian  didefinisikan  sebagai  suatu  konsep  yang memungkinkan semua masyarakat memiliki kesetaraan untuk berpartisipasi dalam proses
pemerintahan (Sigman and Lindberg, 2015).  Kesetaraan tersebut dapat berasal dari berbagai bidang,  mulai  dari  ekonomi,  pendidikan,  hingga  kesehatan.  Pada  dasarnya,  masyarakat memiliki hak yang sama untuk ikut serta dalam berbagai agenda nasional yang telah disusun oleh  pemerintah,  termasuk  juga  hak  mereka  dalam  berpartisipasi  dalam  politik  elektoral, beropini dan berekspresi,  melakukan demonstrasi,  menyuarakan isu, serta mempengaruhi kebijakan  pemerintah.  Aktivitas-aktivitas  tersebut  merupakan  hak-hak  dasar  yang  harus dimiliki oleh setiap warga negara di bawah sistem pemerintahan demokrasi.
Menurut  Sigman  dan  Lindberg,  untuk  mencapai  demokrasi  egalitarian  di  suatu negara,  maka  pemerintah  setidaknya  harus  memenuhi  dua  upaya  guna  mengupayakan kesetaraan  partisipasi  masyarakat.  Upaya  pertama  adalah protect  the  rights  and  freedoms  of individuals equally across all groups (Sigman and Lindberg, 2015).  Maknanya, hak-hak dasar masyarakat untuk berpartisipasi aktif dalam seluruh agenda politik suatu negara harus dapat terlibat. Pemerintahan tidak diperbolehkan untuk membatasi hak dan kebebasan masyarakat untuk berpartisipasi di dalam kontestasi politik dan rencana pembuatan kebijakan publik. Kemudian, upaya kedua adalah invest to facilitate and equal distribution of resources (Sigman and Lindberg,  2015).  Dalam  rangka  pemenuhan  pemerataan  kebebasan  masyarakatnya  dalam berpartisipasi secara politik, maka pemerintah juga harus mengupayakan pemerataan dalam bidang  kesehatan,  pendidikan,  dan  pendapatan  masyarakat.  Asumsinya,  jika  terdapat ketimpangan akses yang signifikan di masyarakat, maka masyarakat akan terlimitasi dalam partisipasi politiknya. Semakin setara akses yang dimiliki masyarakat, maka akan semakin setara pula partisipasi politiknya.

## Tabel 1. Indikator Egalitarian Component Indeks
No Indikator Sub-Indikator 1 Equal access indeks Power  distributed  by  socioeconomic position Power distributed by social group Power distributed by gender 2 Equal distribution of resources indeks Encompassingness Means-tested vs universalistic welafre Educational equality Health equality 3 Equal protection indeks Social  class  equality  in  respect  for  civil liberties Social  group  equality  in  respect  for  civil liberties
Weaker civil liberties population

## Sumber: V-Dem
Upaya pemerintah untuk mewujudkan egalitarian demokrasi kemudian diturunkan menjadi tiga indikator utama dan 10 sub-indikator. Indikator ini pertama kali digunakan oleh V-Dem untuk  mengukur  kualitas  egalitarian  demokrasi  negara-negara di  dunia.  Indikator equal  access akan  memastikan  negara  untuk  memberikan  kemampuan  yang  sama  untuk
berpartisipasi dalam posisi kekuasaan politik, untuk menempatkan masalah dalam agenda, serta untuk mempengaruhi pembuatan kebijakan (Sigman, 2019).  Sementara itu, indikator equal distribution of resources digunakan untuk mengukur pentingnya distribusi sumber daya yang setara guna mencapai kesetaraan politik (Sigman, 2019).  Tingkat kemiskinan yang lebih rendah,  jaminan  makanan,  air,  perumahan,  pendidikan,  serta  perawatan  kesehatan  akan memastikan bahwa semua individu secara fisik mampu berpartisipasi. Kemudian, indikator yang  terakhir  adalah equal  protection .  Indikator  ini  digunakan  untuk  mengukur  keaktifan negara dalam melindungi hak dan kebebasan secara merata di seluruh penduduk (Sigman, 2019).  Negara juga harus mengambil tindakan untuk memastikan bahwa hak dan kebebasan satu kelompok sosial tidak terancam oleh tindakan orang lain.

## Universal Health Coverage (UHC)
Universal  Health  Coverage (UHC)  berarti  memastikan  semua  orang  mendapatkan layanan  kesehatan  yang  mereka  butuhkan  tanpa  adanya  kesulitan  finansial  (Kieny,  2017). Skema  ini  pertama  kali  dikenalkan  oleh  Jerman  melalui  sistem  asuransi  kesehatan. Pemenuhan kesehatan tercantum dalam dokumen konstitusi Jerman yang memaparkan hak dasar bagi manusia.  Skema tersebut kemudian berkembang dan diikuti oleh banyak negara seperti Inggris, Russia, Jepang, New Zealand, Australia, dan masih banyak lagi. Pemenuhan akses  kesehatan  dinilai  penting  bagi  semua  negara  untuk  mewujudkan  kesetaraan  akses kesehatan  serta  mendukung  adanya  perwujudan  kesejahteraan  masyarakat  secara berkelanjutan.
Skema  pemenuhan  akses  kesehatan  tersebut  kemudian  masuk  ke  dalam  agenda global untuk menggandeng setiap negara untuk mewujudkan akses kesehatan yang setara bagi  seluruh  masyarakat  di  dunia.  Pemenuhan  UHC  kemudian  dinilai  penting  untuk memastikan  semua  orang  dapat  menerima  layanan  kesehatan  yang  berkualitas  tanpa mengalami kesulitan dan hambatan finansial (UN General Assembly, 2019).  Kerangka ini menekankan  pada  pentingnya  seluruh  elemen  negara  dalam  menyediakan  layanan  untuk kebutuhan kesehatan masing-masing individu sepanjang hidupnya (Lozano, 2020).
Guna  melihat  progress  sejauh  mana  negara  dalam  mengimplementasikan  layanan kesehatannya, terdapat beberapa versi dari berbagai institusi untuk mengukur UHC. Pada tahun 2014, kolaborasi antara WHO dan World Bank memonitoring jalannya kerangka UHC ke  dalam  dua  kategori  indeks,  yaitu UHC  Service  Coverage  Indeks dan Cathastrophic  Health Spending (WHO & World Bank, 2018).  Pengukuran tersebut didasarkan pada lima spektrum cakupan  layanan  kesehatan utama,  yaitu promotion , prevention , treatment , rehabilitation ,  dan palliation . UHC Service Coverage Indeks diturunkan menjadi empat sub-indikator utama, terdiri dari reproductive, maternal, newborn, and child health ; infectious disease ; non-communicable disease ; serta service capacity and access . Namun, terdapat banyak limitasi dan kritik dari pihak luar untuk mengukur UHC menggunakan indeks dari WHO dan World Bank. Tantangan utama dalam  mengukur  UHC  adalah  mengidentifikasi  indikator  dan  parameter  yang  dapat sekaligus mencakup berbagai komponen inisiatif UHC (Ng, 2014).  Limitasinya berasal dari sumber data yang berasal dari survey rumah tangga serta terdapat indikator dari luar bidang kesehatan yang mengintervensi pengukuran UHC.
Berdasarkan  limitasi  dan  tantangan  tersebut,  peneliti  memutuskan  untuk menggunakan indikator yang disusun ulang oleh Global Burden of Disease Study pada tahun 2020 tentang UHC Effective Service Coverage Index . Indeks ini mengacu pada tiga komponen utama,  yaitu needs (kebutuhan  individu  atau  populasi  atas  layanan  kesehatan), use (penggunaan layanan kesehatan), serta quality (kualitas dan manfaat layann kesehatan) (Ng, 2014).  Mengukur UHC Effective Service Coverage berarti memahami apakah layanan kesehatan di suatu negara sesuai dengan profil kesehatan negara tersebut dan memiliki kualitas yang memadai untuk menciptakan peningkatan kesehatan bagi segala usia masyarakat.  Indikator ini  juga  sekaligus  mencakup  kinerja  efektifitas  UHC  berdasarkan  tingkat  pengeluaran pemerintah  untuk  pembangunan  kesehatan.  Dengan  begitu,  maka  pemenuhan  kesehatan bagi masyarakat tanpa adanya hambatan finansial akan dilihat dalam indeks ini.
Tabel 2. Indikator UHC Effective Service Coverage
Sumber: Global Burden of Disease Study 2019 Universal Health Coverage Collaborators

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  jenis  penelitian  kuantitatif.  Jenis  penelitian  kuantitatif digunakan  untuk  menguji  hipotesis  berdasarkan  penelitian  empiris  serta  membuat generalisasi  penjelasan  teori  terhadap  fenomena.  Jenis  penelitian  kuantitatif  dipilih  untuk melihat signifikansi hubungan dan pengaruh dari tingkat demokrasi terhadap pemenuhan Universal Health Coverage (UHC). Variabel dependen dalam penelitian ini adalah indeks UHC, sementara variabel independen berupa indeks demokrasi egalitarian.
Kami mengumpulkan data yang mencakup 171 negara dalam rentang waktu 1990- 2019. Pertama, data penilaian kualitas demokrasi egaliter dari proyek Varieties of Democracy (V-Dem). Indeks demokrasi egaliter dari masing-masing negara dikategorisasikan menjadi tiga capaian demokrasi, yaitu indeks 0-0.49 dikategorikan sebagai negara autokrasi, indeks 0.5-0.59 dikategorikan sebagai negara yang sedang mengalami  demokratisasi, serta indeks 0.6-1 dikategorikan sebagai negara demokrasi. Data kedua adalah capaian Universal Health Coverage (UHC) dari proyek Global Burden of Disease Study 2019. Indeks UHC terdiri dari 0- 100, dimana semakin tinggi indeks yang diperoleh suatu negara maka semakin baik capaian UHC negara tersebut. Dua data di atas kemudian diregresi berdasarkan kategorisasi sistem negara. Indeks demokrasi egaliter di masing-masing kategori sistem negara akan diregresi dengan capaian UHC-nya. Dengan begitu, maka diperoleh temuan berupa signifikansi dan pengaruh tingkat demokrasi terhadap pemenuhan UHC.

## Sistem Demokrasi dan tingkat pemenuhan UHC
Terdapat  perbedaan  yang  signifikan  terkait  dampak  tingkat  demokrasi  terhadap pemenuhan Universal  Health  Coverage di  masing-masing  sistem  negara.  Tujuan  dari dikategorisasikannya sistem negara menurut indeks kualitas demokrasi egaliter adalah untuk melihat pola yang terjadi di masing-masing kategorisasi. Dengan begitu, dapat dilihat secara detail  signifikansi  dan  dampak  demokrasi  terhadap  pemenuhan  UHC  di  masing-masing sistem  negara.  Mengingat  bahwa  terdapat  perbedaan  cara  dan  bentuk  yang  signifikan  di masing-masing sistem negara, maka diperlukan pula kajian secara mendetail terkait dampak dari sistem negara yang dianut dengan hasil capaian UHC. Temuan dari penelitian ini dapat menguraikan  perdebatan  antar  ahli  mengenai  dampak  sesungguhnya  dari  demokrasi terhadap  pemenuhan  UHC.  Temuan  ini  juga  dapat  menjawab  mengapa  pada  akhirnya kesejahteraan dan ketimpangan masyarakat dapat terjadi karena beberapa alasan.

## Grafik 2. Proporsi Persentase Kualitas Demokrasi

## Sumber: Diolah Peneliti dari V-Dem
Selama tahun 1990, 2010, dan 2019, peneliti mengumpulkan 505 data dari 171 negara di dunia. Data tersebut adalah capaian kualitas demokrasi dan UHC masing-masing negara dalam 3 tahun tersebut. Berdasarkan skoring yang dikeluarkan oleh V-Dem, indeks 1 adalah indeks tertinggi dari kualitas demokrasi egaliter. Secara keseluruhan, negara-negara di dunia masih  berada  di  dalam  jeratan  gelombang  autokrasi  sebesar  69%  atau  350  data  (indeks demokrasi egaliter sebesar 0-0,49), sementara negara yang sedang mengalami demokratisasi sebesar  7%  atau  37  data  (indeks  demokrasi  egaliter  sebesar  0,5-0,59),  serta  negara  dengan indeks demokrasi tinggi hanya sebesar 24% atau 118 data (indeks demokrasi egaliter sebesar 0,6-1). Data di atas merepresentasikan ketimpangan dan degradasi nilai-nilai demokrasi yang terjadi hingga saat ini karena gap antara negara demokrasi dan autokrasi terlampau sangat jauh.

## Grafik 3. Persentase Capaian Universal Health Coverage
Sumber: Diolah Peneliti dari Global Burden Disease 2019
Capaian Universal  Health  Coverage di  masing-masing  kategorisasi  sistem  negara menunjukkan perbedaan yang cukup signifikan. Berdasarkan skoring yang dikeluarkan oleh Global Burden of Disease 2019, indeks UHC paling sempurna adalah 100. Semakin tinggi indeks UHC  maka  kesuksesan  suatu  negara  dalam  mengimplementasikan  kebijakan  terkait pelayanan  kesehatan  dan  perlindungan  finansial  bagi  masyarakatnya  semakin  baik.  Jika
69% 7% 24% Autokrasi Demokratisasi Demokrasi
44% 56% Negara Autokrasi >50 <50 54% 46% Negara Demokratisasi >50 <50 98% 2% Negara Demokrasi >50 <50
suatu negara mencapai indeks UHC di bawah 50, maka perlu dipertanyakan dan evaluasi dalam  mencapai  kesuksesan  UHC  di  negaranya.  Sebaliknya,  jika  suatu  negara  mencapai indeks  UHC  di  atas  50,  maka  artinya  upaya  negara  tersebut  sudah  cukup  berhasil  dalam mewujudkan UHC bagi masyarakatnya.
Berdasarkan grafik 3, capaian UHC di negara autokrasi lebih banyak di indeks <50. Perbandingannya  adalah  56%  di  indeks  <50  dan  44%  di  indeks  >50.  Maknanya,  negara autokrasi  masih  kesulitan  untuk  mewujudkan  UHC  yang  baik  di  negaranya.  Namun, meskipun begitu gap antara keduanya tidak terlampau jauh, hanya  berbeda sebanyak 8%. Capaian  sebesar  44%  juga  merupakan  angka  yang  besar,  sehingga  ada  Sebagian  negara autokrasi yang berhasil dalam mewujudkan UHC yang baik bagi masyarakat di negaranya. Kondisi yang hampir sama juga terjadi di negara yang sedang mengalami demokratisasi. Di negara  yang  sedang  mengalami  demokratisasi,  sebanyak  54%  dari  total  negara  berhasil mencapai indeks UHC >50. Namun, kondisi ini juga tidak dapat dilihat secara parsial. Negara yang  tidak  berhasil  mengimplementasikan  UHC  dengan  baik  berjumlah  46%  dari  total keseluruhan  negara.  Hal  ini  berarti  negara  yang  sedang  mengalami  demokratisasi  juga mengalami kesulitan yang tinggi untuk mewujudkan UHC bagi masyarakatnya. Baik dari negara  autokrasi  dan  negara  yang  sedang  mengalami  demokratisasi,  keduanya  berada  di kondisi  yang  sama  dalam  mewujudkan  UHC  bagi  masyarakatnya.  Sebagian  berada  di pencapaian yang baik, sementara sebagian yang lain terhambat untuk mencapai UHC dengan maksimal.
Sebaliknya,  kondisi  pada  negara  yang  demokratis  justru  menunjukkan  hasil  yang berbeda daripada dua kondisi sebelumnya. Sebanyak 98% dari total keseluruhan negara yang demokratis telah berhasil mewujudkan UHC dengan sangat baik, yaitu dengan indeks UHC >50. Sementara itu, hanya sebagian kecil lainnya sebesar 2% mencapai indeks UHC <50. Di antara ketiga sistem negara tersebut, maka negara yang demokratis adalah sistem yang paling berhasil dalam mewujudkan UHC bagi masyarakatnya.

## Pemenuhan Universal Health Coverage dalam Jeratan Autokrasi
Tabel 2. Hasil Regresi (Negara Autokrasi)
Model Summary Model R R Square Adjusted R Square Std. Error of the Estimate Durbin-Watson 1 .045 a .002 -.001 14.628 1.793 a. Predictors: (Constant), Egalitarian Democracy Indeks (Autokrasi) b. Dependent Variable: Universal Health Coverage Indeks Coefficients Model Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients t Sig. B Std. Error Beta 1 (Constant) 47.981 1.525 31.467 .000 Egalitarian Democracy Indeks (Autokrasi) -3.790 4.517 -.045 -.839 .402
a. Dependent Variable: Universal Health Coverage Indeks

## Sumber: Output SPSS 26
Secara teoritis, para pakar meyakini bahwa jeratan autokrasi menyebabkan negara- negara  di  dunia  terhambat  dalam  pemenuhan  UHC  (Wigley,  2020).  Seiring  berjalannya waktu,  gelombang  autokrasi  dinilai  memperburuk  kondisi  kesehatan  dunia  karena  sistem yang dianut sangat ekstrim (Frederick, 2020). Namun, hasil penelitian ini menunjukkan hasil yang berbeda. Dalam rentang waktu 1990-2019, tercatat  350 data yang menunjukkan bahwa negara di dunia mengalami autokrasi. Data paling banyak tercatat pada kurun waktu 1990- 2010.  Pada  tahun  2019,  gelombang  autokrasi  semakin  menurun  daripada  kurun  waktu sebelumnya.
Berdasarkan  hasil  regresi,  nilai  Sig  menunjukkan  hasil  sebesar  0,402.  Maknanya, kualitas demokrasi egaliter yang dimiliki oleh negara autokrasi tidak berpengaruh signifikan terhadap  pemenuhan  UHC.  Kemudian,  hasil  koefisien  determinasi  R  Square  hanya menunjukkan nilai sebesar 0,002. Maknanya, signifikansi pengaruh indeks demokrasi egaliter terhadap  pemenuhan  UHC hanya  sebesar 0,2%.  Persamaan  regresi  yang  diperoleh  adalah 47.981 -3790X, yang berarti bahwa nilai koefisien regresi variabel independen bernilai negatif (-). Maknanya, jika kualitas demokrasi meningkat maka indeks UHC akan menurun, berlaku begitu pula sebaliknya.
Dalam kasus negara autokrasi, dapat diambil fakta bahwa terdapat faktor lain yang lebih  signifikan  dalam  mempengaruhi  pemenuhan  UHC.  Kualitas  demokrasi  di  negara autokrasi  tidak  akan  menentukan  besar  kecilnya  pemenuhan  indeks  UHC  di  negaranya. Banyak di antara negara autokrasi tersebut justru memiliki pemenuhan indeks UHC yang lebih tinggi daripada negara yang sedang mengalami demokratisasi.
Grafik 4. Capaian Tertinggi UHC Negara Autokrasi, Demokratisasi, dan Demokrasi

## Sumber: Diolah Peneliti dari Global Burden Disease
Grafik di atas adalah visualisasi dari capaian tertinggi UHC di masing-masing sistem negara.  Garis  X  merepresentasikan  indeks  demokrasi  egaliter,  sementara  garis  Y merepresentasikan  indeks  capaian  UHC.  Capaian  tertinggi  UHC  di  negara  autokrasi mencapai indeks 92 dengan indeks demokrasi egaliter hanya 0,34. Sementara itu, di negara yang sedang mengalami demokratisasi mencapai UHC tertinggi hanya di indeks sebesar 81 dengan indeks demokrasi egaliter sebesar 0,57. Pada kondisi sistem demokrasi, capaian UHC tertinggi  menyentuh  indeks  sebesar  94  dengan  indeks  demokrasi  egaliter  sebesar  0,85. Berdasarkan  grafik  di  atas,  selisih  antara  capaian  UHC  tertinggi  di  negara  autokrasi  dan negara demokrasi tidak terlampau jauh, hanya berselisih 2 point. Sementara itu, gap indeks demokrasi diantara keduanya sangat jauh. Maknanya, untuk mencapai indeks UHC >90 tidak hanya dapat dipenuhi dengan kualitas demokrasi yang tinggi. Negara autokrasi juga dapat mencapai  indeks  UHC  >90  dengan  kualitas  demokrasi  yang  rendah.  Bahkan,  capaian tertinggi UHC di negara autokrasi dapat lebih tinggi daripada capaian UHC di negara yang sedang mengalami demokratisasi
Lantas, bagaimana negara autokrasi dapat tetap mewujudkan UHC yang baik bagi masyarakatnya meskipun tanpa adanya nilai-nilai demokrasi? Antara negara yang menganut demokrasi  maupun  autokrasi,  terdapat  perbedaan  cara  pandang  mereka  terkait pengimplementasian pelayanan kesehatan bagi masyarakatnya. Prioritas layanan kesehatan di antara kedua sistem negara tersebut berbeda, sehingga hasil UHC-nya pun akan berbeda. Negara autokrasi cenderung mengimplementasikan kebijakan terkait layanan kesehatannya sebagai  bagian  dari  kebijakan  ekonomi  (Rosenberg,  2016).  Maknanya,  pemerintah  negara autokrasi  berfokus  untuk  memberikan  layanan  kesehatan  untuk  meningkatkan  faktor produksi negaranya. Faktor ini selaras dengan pemikiran Acemoglu dan Johson terkait faktor kesehatan dalam pembangunan ekonomi. Semakin baik kondisi kesehatan masyarakat, maka akan  semakin  tinggi  pula  kinerja  pembangunan  ekonomi  suatu  negara  (Acemoglu,  2007).
80 82 84 86 88 90 92 94 96 0 0.1 0.2 0.3
0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
Dengan  begitu,  kesehatan  merupakan  investasi  terbesar  dalam  sudut  pandang  efisiensi makroekonomi suatu negara (Bloom, 2000).
Dari segi politik, sistem pemerintahan negara autokrasi hanya dikelilingi oleh koalisi kecil  dan  hanya  berkutat  pada  kepentingan  orang-orang  tersebut.  Sehingga,  prioritas  dari alokasi  pemberian  layanan  kesehatan  hanya  akan  berfokus  pada  kepentingan  secara menyeluruh bagi negaranya. Layanan kesehatan akan diprioritaskan untuk para pekerja di negara  tersebut,  dengan  begitu  maka  produktivitas  dan  pembangunan  ekonomi  akan semakin meningkat. Sementara itu, kelompok masyarakat lainnya juga diperhatikan namun tidak  sebesar  para  pekerja.  Inilah  mengapa  pada  akhirnya  kualitas  demokrasi  tidak berpengaruh signifikan terhadap pemenuhan Universal Health Coverage di negara autokrasi. Maka  dari  itu,  tanpa  kualitas  demokrasi  yang  baik,  negara  autokrasi  juga  mampu mewujudkan UHC dengan baik berdasarkan pandangan mereka sendiri.

## Pemenuhan UHC dalam Gelombang Demokratisasi

## Tabel 3. Hasil Regresi (Negara Demokratisasi)
Model Summary Model R R Square Adjusted R Square  Std. Error of the Estimate 1 .124 a .015 -.013 13.447 a. Predictors: (Constant), Egalitarian Democracy Indeks (Demokratisasi) Coefficients Model Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients t Sig. B Std. Error Beta 1 (Constant) 24.301 38.845 .626 .536 Egalitarian Democracy Indeks (Demokratisasi) 52.497 71.142 .124 .738 .465
a. Dependent Variable: Universal Health Coverage Indeks

## Sumber: Output SPSS 26
Kondisi  yang  sama  ditunjukkan  di  negara  demokratisasi.  Negara  yang  sedang mengalami  demokratisasi  menunjukkan  kualitas  demokrasi  yang  membaik  dari  waktu  ke waktu. Kualitas demokrasi egaliter yang dimiliki negara ini berkisar antara skor 0,5-0,59. Skor tersebut  berada  di  tengah-tengah  skor  sempurna,  maknanya  kualitas  demokrasi  yang dimilikinya  tidak  buruk  namun  tidak  terlalu  baik  pula.  Sama  seperti  negara  autokrasi, kualitas  demokrasi  di  negara  yang  sedang  mengalami  demokratisasi  cenderung  tidak memberikan pengaruh terhadap pemenuhan UHC. Nilai Sig dari hasil regresi adalah 0,465, maknanya variabel independen tidak berpengaruh signifikan terhadap variabel dependen. Hasil  koefisien  determinasi  menunjukkan  bahwa  R  Square  bernilai  0,015,  maknanya signifikansi pengaruh kualitas demokrasi terhadap pemenuhan UHC di negara yang sedang mengalami demokratisasi hanya sebesar 1,5%.

## Tabel 4. Hasil Regresi (Negara Demokrasi)

## Model Summary
Model R R Square Adjusted R Square Std. Error of the Estimate Durbin-Watson 1 .582 a .339 .333 10.122 1.217 a. Predictors: (Constant), Egalitarian Democracy Indeks (Demokrasi) b. Dependent Variable: Universal Health Coverage Indeks Coefficients Model Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients t Sig. B Std. Error Beta 1 (Constant) 2.362 9.515 .248 .804 Egalitarian Democracy Indeks (Demokrasi) 97.206 12.603 .582 7.713 .000
a. Dependent Variable: Universal Health Coverage Indeks

## Sumber: Output SPSS 26
Berbeda  dengan  kondisi  sebelumnya,  gelombang  demokratisasi  hingga  kualitas demokrasi  yang baik menunjukkan hasil yang positif terhadap pemenuhan UHC di  suatu negara. Berdasarkan hasil regresi, nilai Sig bernilai 0,000 dengan nilai R Square sebesar 0,339. Maknanya,  hasil  signifikansi  kurang  dari  0,05  atau  berarti  bahwa  variabel  independent berpengaruh signifikan terhadap variabel dependen. Besaran pengaruh kualitas demokrasi terhadap  pemenuhan  UHC  adalah  33,9%.  Semakin  tinggi  kualitas  demokrasi  maka  akan semakin tinggi pula indeks UHC yang diperoleh.
Selaras  dengan  data  yang  tercantum  di  grafik  3,  negara  demokratis  mampu mewujudkan ketercapaian UHC dengan baik hampir ke seluruh masyarakatnya. Lantas, apa perbedaannya dengan negara autokrasi? Jika negara autokrasi berpandangan bahwa layanan kesehatan  digunakan  sebagai  bagian  dari  kebijakan  ekonominya,  demokrasi  tidak berpandangan  seperti  itu.  Dari  segi  politik,  koalisi  dalam  pemerintah  negara  demokratis cenderung  sangat  besar  untuk  memenangkan  kontestasi  politik.  Koalisi  tersebut  dapat terbentuk  dari  masyarakat,  rekan  kerja,  rekan  partai,  hingga  kolega  politik  lainnya.  Hal tersebut  menyebabkan  banyak  tuntutan  dari  berbagai  pihak  di  dalam  koalisi  tersebut. Sehingga,  layanan  kesehatan  yang  diberikan  tidak  boleh  hanya  berfokus  pada  kelompok tertentu saja. Pemerintah harus mewujudkan layanan kesehatan bagi seluruh elemen negara, mulai  dari  pekerja  maupun  masyarakat  biasa.  Inilah  mengapa  pada  akhirnya  kualitas demokrasi berpengaruh signifikan terhadap pemenuhan UHC suatu negara. Semakin tinggi kualitas  demokrasi,  maka  akan  semakin  tinggi  pula  capaian  UHC  bagi  seluruh  elemen masyarakat.

## Kesimpulan
Pemenuhan Universal Health Coverage di masing-masing negara memiliki kondisi yang berbeda bergantung pada sistem yang dianut. Antara negara demokrasi dan negara autokrasi memiliki  pandangan  dan  caranya  tersendiri  untuk  mewujudkan  UHC  yang  baik  bagi masyarakatnya.  Perdebatan  di  antara  para  ahli  terkait  dampak  demokrasi  terhadap
pemenuhan UHC dapat dipecahkan dalam penelitian ini. Penelitian ini menunjukkan bahwa tingkat  demokrasi  di  negara  autokrasi  tidak  berpengaruh  signifikan  terhadap  pemenuhan UHC,  begitu  pula  dengan  kondisi  di  negara  yang  sedang  mengalami  demokratisasi. Sementara  itu,  tingkat  demokrasi  di  negara  yang  demokratis  berpengaruh  signifikan terhadap pemenuhan UHC di negaranya. Negara autokrasi tetap dapat mewujudkan UHC yang  baik  dengan  pandangannya  bahwa  kebijakan  terkait  layanan  kesehatan  digunakan sebagai bagian dari kebijakan pembangunan ekonominya. Sedangkan, di negara demokratis, layanan kesehatan digunakan untuk mewujudkan kepentingan bersama dari berbagai pihak. Dengan begitu, maka bukan berarti bahwa autokrasi dapat menghambat pemenuhan UHC di suatu negara. Semakin demokratis suatu negara, maka semakin tinggi pula capaian UHC- nya.  Namun,  semakin  autokratis  suatu  negara,  maka  belum  tentu  capaian  UHC  negara tersebut  semakin  rendah.  Dengan  diketahuinya  dampak  demokrasi  terhadap  pemenuhan UHC, maka pemerintah dari masing-masing negara dapat menciptakan kebijakan yang lebih baik lagi untuk mengurangi resiko kesehatan buruk bagi masyarakat.

## Daftar Pustaka
Acemoglu, D. (2007). Disease and Development: The Effect of Life Expectancy on Economic Growth. Journal of Political Economy , 925-985.
Aspinall, E. (2014). Health Care and Democratization in Indonesia. Democratization , 803-823. Bernstein, E. (1961). Sosialisme Evolusioner. New York: Buku Schocken. Bloom, D. E. (2000). The Health and Wealth of Nations. Science , 1207-1209. Dahl, R. A. (1996). Equality Versus Inequality. Political Science and Politic , 639-648.
Frederick, M. (2020). Declining Public Health Protections within Autocracies Regimes: Impact on  Global  Public  Health  Security,  Infectious  Disease  Outbreaks,  Epidemics,  and Pandemics. Prehospital and Disaster Medicine , 237-246.
Global  Burden  of  Disease.  (2020,  April  30). ghdx.healthdata.org .  Retrieved  from ghdx.healthdata.org: https://ghdx.healthdata.org/search/site/UHC
Kieny,  M.  P.  (2017).  Strengthening  Health  Systems  for  Universal  Health  Coverage  and Sustainable Development. Bulletin of the World Health Organization , 537-539. Lozano, R. (2020). Measuring The Effective Coverage Indeks for Universal Health Coverage in 204 Countries and Territories, 1990-2019: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Washington: Global Burden of Disease.
Ng, M. (2014). Effective Coverage: A Metric for Monitoring Universal Health Coverage. PLOS Medicine , 1-10.
Rosenberg,  D.  (2016).  Autocratic  Health  Versus  Democratic  Health:  Different  Outcome Variables for Health as a Factor Versus Health as a Right. Studies in Political Economi , 1-20.
Sigman,  R.  L.  (2015). The  Indeks  of  Egalitarian  Democracy  and  Its  Components:  V- Dem’s Conceptualization and Measurement. Gothenburg: V-Dem.
Sigman,  R.  L.  (2019).  Democracy  for  All:  Conceptualizing  and  Measuring  Egalitarian Democracy. Political Science Research and Methods , 595-612.
Spinner-Halev, J. (1995). Difference and Diversity in an Egalitarian Democracy. The Journal of Political Philosophy , 259-279.
Templin,  T.  (2021).  Democracies  Linked  to  Greater  Universal  Health  Coverage  Compared with Autocracies, Even in An Economic Recession. Global Health Policy , 1234-1242. UN General Assembly. (2019, October 18). Resolution 74/2: Political Declaration of the High-Level
Meeting on Universal Health Coverage . Retrieved from https://digitallibrary.un.org/record/3833350?ln=en V-Dem. (2023, April 30). Variable Graph . Retrieved from https://v- dem.net/data_analysis/VariableGraph/
WHO & World Bank. (2018). Tracking Universal Health Coverage: 2017 Global Monitoring Report. Wigley, S. (2020). Autocratisation and Universal Health Coverage Synthetic Control Study. Democracy and Health: Special Paper , 1-11.