## PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA KASUS POST ORIF FRAKTUR SEPERTIGA DISTAL FEMUR DI RUMAH SAKIT HERMINA BEKASI
Nesi 1) ; Najma Mumtaaza 2) ; Andrew Wijaya Saputra 3) ; Yulsefni 4) Tiara Jesica Almarici 5)
1) nesiaureole@gmail.com , Institut Kesehatan Hermina
2) najmamtza@gmail.com , Institut Kesehatan Hermina
3) wijayasaputraandrew@gmail.com , Rumah Sakit Hermina Grand Wisata
4) yulsefni14@gmail.com , Institut Kesehatan Hermina
5) jesicatiara5@gmail.com , Institut Kesehatan Hermina

## Abstract
Background: Femur fracture is one of the causes of physical disability. The management of patients in cases of femoral fractures is post-ORIF installation.Objective: Physiotherapy management of Post ORIF cases of fractures of  the  distal  third  of  the  femur  with  TENS  intervention,  Ultrasound, and  exercise  in overcoming  pain,  edema, tightness,  spasms,  muscle  strength,  decreased  ROM,  decreased  balance  and  walking.Results: After  5  times  of therapy, there was a decrease in tenderness at T1 = 6 and T5 = 5, motion pain T1 = 6 and T5 = 5, there was a 20cm difference in edema above the tibial tuberosity T1: 3cm and T5: 3cm, tibial tuberosity T1: 5cm and H5:3cm, below the tibial tuberosity 10cm T1: 4cm and T5: 4cm, ROM in knee flexion T1: 110° and T5: 120°, knee extension T1: 3° and T5: 1°, knee flexor muscle strength T1: 4 and T5: 5, knee extensors T1: 4 and T5: 5, four stages of side- by-side balance T1: 10 seconds and T5: 11 seconds, semi tandem T1: 6 seconds and T5: 7 seconds, full tandem T1: 6 seconds and T5: 6 sec. Conclusion: Administration of TENS, Ultrasound and exercise can reduce pain, reduce swelling, reduce spasm, reduce tightness, increase muscle strength, increase ROM, balance and ability to walk in post fracture ORIF such as the left distal femur.
Keywords: Exercise, Femur Fracture, Physiotherapy

## Abstrak
Latar  Belakang:  Fraktur  femur  merupakan  salah  satu  penyebab  terjadinya  cacat  secara  fisik.  Penatalaksanaan pasien  pada  kasus  fraktur  femur  adalah  dengan  kondisi  post  pemasangan  ORIF.  Tujuan:  Penatalaksanaan fisioterapi pada kasus Post ORIF fraktur sepertiga distal femur dengan intervensi TENS, Ultrasound , dan exercise dalam mengatasi nyeri, edema, tightness, spasme, kekuatan otot, penurunan ROM, penurunan keseimbangan dan berjalan. Hasil: Setelah dilakukan terapi selama 5 kali didapatkan penurunan nyeri tekan pada T1=6 dan T5=5, nyeri gerak T1=6 dan T5=5, adanya selisih edema 20cm diatas tuberositas tibia T1:3cm dan T5:3cm, tuberositas tibia T1:5cm dan T5:3cm, dibawah tuberositas tibia 10cm T1: 4cm dan T5: 4cm, ROM pada fleksi knee T1: 110° dan T5: 120°, ekstensi knee T1: 3° dan T5: 1°, kekuatan otot fleksor knee T1: 4 dan T5: 5, ekstensor knee T1: 4 dan T5: 5, four stage balance pada side by side T1: 10 detik dan T5: 11 detik,semi tandem T1: 6 detik dan T5: 7 detik,  tandem full T1: 6 detik  dan T5:  6  detik.  Kesimpulan:  Pemberian TENS, Ultrasound dan exercise dapat mengurangi nyeri, mengurangi bengkak, mengurangi spasme, mengurangi tightness , meningkatkan kekuatan otot, meningkatkan  ROM,  keseimbangan  dan  kemampuan  berjalan  pada  post  ORIF  fraktur  sepertiga  distal  femur sinistra.
Kata kunci : Exercise , Fisioterapi, Fraktur Femur

## PENDAHULUAN
Kecelakaan  lalu  lintas  merupakan  kecelakaan  yang  paling  umum  terjadi.  Hasil RISKESDAS  (2019)  di  Indonesia,  angka  kecelakaan  lalu  lintas,  khususnya  sepeda  motor mencapai 72,7% dari 264 juta jiwa. Berdasarkan Pasal 1 No 24 UU No 22 Tahun 2009 tentang Lalu  Lintas dan Angkutan Jalan, kecelakaan lalu  lintas adalah suatu  peristiwa di  jalan yang tidak terduga dan tidak disengaja melibatkan kendaraan dengan atau tanpa pengguna jalan lain sehingga mengakibatkan korban manusia dan atau kerugian harta benda. Kecelakaan lalu lintas diklasifikasikan menjadi tiga yaitu ringan, sedang dan berat. Kecelakaan lalu lintas ringan yang merupakan kecelakaan yang mengakibatkan kerusakan kendaraan dan atau barang. Kecelakaan lalu lintas sedang yang merupakan kecelakaan yang mengakibatkan luka ringan dan kerusakan kendaraan  dan  atau  barang.  Sedangkan,  kecelakaan  lalu  lintas  berat  yang  merupakan kecelakaan yang mengakibatkan korban meninggal dunia atau luka berat yang mengakibatkan
disabilitas (Azizirrahman et al., 2015).
Menurut Desiartama & Aryana (2017), di Indonesia kasus fraktur paling sering yaitu fraktur  femur  sebesar  42%  diikuti  fraktur  humerus  sebanyak  17%,  fraktur  tibia  dan  fibula sebanyak  14%  dimana  penyebab  terbesar  adalah  kecelakaan  lalu  lintas  yang  biasanya disebabkan  oleh  kecelakaan  mobil,  motor  atau  kendaraan  rekreasi  sebesar  65,6%  dan  jatuh sebesar  37,3%,  diantara  insiden  tersebut  yang  paling  banyak  atau  mayoritasnya  adalah  pria sebesar  73,8%.  Menurut  Badan  Kesehatan  Menurut  Cieza  et  al.  (2020)  menyatakan  bahwa Insiden Fraktur semakin meningkat, tercatat sudah terjadi fraktur kurang lebih 15 juta orang dengan angka prevalensi 3,2%. Fraktur pada tahun 2017 terdapat kurang lebih 20 juta orang dengan angka prevalensi 4,2% dan pada tahun 2018 meningkat menjadi 21 juta orang dengan angka prevalensi 3,8% akibat kecelakaan lalu lintas (Mardiono, 2018).
Fraktur  merupakan  kondisi  diskontinuitas  pada  tulang.  Penyebab  terjadinya  fraktur yaitu  lalu  lintas,  kecelakaan  kerja,  benturan  dengan  benda  tumpul,  faktor  degeneratif  dan patologis lainnya (Noorisa et al., 2017). Pada usia yang diatas 60 tahun, wanita lebih sering mengalami  fraktur.  Hal  ini  karena  meningkatnya  insiden  osteoporosis  karena  perubahan hormon akibat monopouse. Pravelensi fraktur berbeda berdasarkan usia. Sedangkan, pada usia dibawah 45 tahun, fraktur lebih sering terjadi pada laki – laki dari pada perempuan. Hal ini disebabkan  oleh  aktivitas  yang  lebih  sering  dilakukan  oleh  laki  -  laki,  seperti  berolahraga, pekerjaan dengan risiko fisik, dan berkendara (Hikmah, 2020).
Fraktur  yang  disebabkan  oleh  kecelakaan  lalu  lintas  biasanya  terjadi  pada  beberapa tulang  seperti  femur,  humerus,  tulang  belakang,  tulang  rusuk,  tengkorak,  tibia,  dan  fibula (AlRousan  et  al.,  2023).  Di  Indonesia,  sekitar  46,2%  atau  sekitar  45.987  orang  mengalami fraktur pada bagian bawah tubuh akibat kecelakaan lalu lintas. Dari jumlah tersebut, sebanyak 19.629 orang mengalami fraktur pada tulang femur (Noorisa et al., 2017). Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh AlRousan et al. (2023) di Saudi Arabia, yang menyatakan bahwa fraktur pada tulang femur memiliki prevalensi tertinggi akibat kecelakaan lalu lintas. Fraktur femur dapat dibagi menjadi tiga berdasarkan lokasi, yaitu di bagian tengah, bagian proximal, dan bagian distal. Kejadian fraktur pada bagian tengah femur merupakan yang paling umum, mencakup 64% dari total kasus, sementara fraktur pada bagian proximal mencakup 26% dari total kasus, dan fraktur pada bagian distal hanya mencakup 10% dari total kasus (AlRousan et al., 2023). Dalam studi kasus ini, penulis tertarik untuk membahas fraktur femur pada bagian sepertiga distal karena laporan kasusnya masih jarang ditemukan.
Fraktur  dapat  menyebabkan  kecacatan  dan  berbagai  komplikasi.  Komplikasi  yang timbul akibat fraktur antara lain perdarahan, cedera organ dalam, infeksi luka, emboli lemak dan sindroma pernafasan. Banyaknya komplikasi yang ditimbulkan contohnya diakibatkan oleh tulang femur  adalah tulang terpanjang, terkuat,  dan tulang paling berat pada tubuh  manusia dimana berfungsi sebagai penopang tubuh manusia. Selain itu pada daerah tersebut terdapat pembuluh  darah  besar  sehingga  apabila  terjadi  cedera  pada  femur  akan  berakibat  fatal (Desiartama  & Aryana,  2017).  Terdapat  hubungan  antara  jenis  kecelakaan  dan  tipe  fraktur karena dipengaruhi mekanisme cedera, tipe benda, kekuatan energi serta kronologis kecelakaan (Ramadhani et al., 2019). Fraktur terjadi akibat trauma, beberapa fraktur terjadi secara sekunder akibat proses penyakit seperti osteoporosis yang menyebabkan fraktur-fraktur yang patologis. Fraktur  dibagi  berdasarkan  dengan  interaksi  dunia  luar,  yaitu  meliputi  fraktur  tertutup  dan terbuka. Fraktur tertutup adalah fraktur tanpa adanya komplikasi, kulit masih utuh, tulang tidak keluar melalui kulit. Fraktur terbuka adalah fraktur yang merusak jaringan kulit, karena adanya hubungan  dengan  lingkungan  luar,  maka  fraktur  terbuka  sangat  berpotensi  menjadi  infeksi (Asrizal, 2014).
Terdapat dua metode penanganan fraktur, yaitu dengan konservatif dan operatif. Metode konservatif adalah penanganan fraktur dengan secara reduksi atau reposisi  tertutup. Dimana
reposisi berlawanan dari arah fraktur. Setelah reposisi, dilakukan imobilisasi untuk mencegah fragmen fraktur bergerak dan untuk memfasilitasi penyambungan tulang. Sedangkan metode operatif  adalah  dengan  reduksi  terbuka  yaitu  membuka  daerah  yang  mengalami  fraktur  dan memasang fiksasi  internal.  Pada kondisi  fraktur  femur sepertiga distal,  fiksasi  internal  yang biasa digunakan yaitu Plate and Screw (Sahridani & Halimuddin, 2016). Proses penyembuhan tulang terdiri dari dua jenis, yaitu penyembuhan langsung ( Direct Healing ) dan penyembuhan tidak langsung ( Indirect Healing ). Direct Healing terjadi pada fraktur yang diobati dengan atau tanpa operasi, di mana beberapa gerakan terjadi di sekitar lokasi fraktur, seperti pada kasus di mana  tidak  ada  fiksasi  pada  area  distal  dan  proksimal  (Marsell  &  Einhorn,  2011).  Menurut (Donsu et al., 2021), penyembuhan fraktur terjadi secara eksklusif dengan Direct Healing pada intervensi  dengan Open  Reduction  Internal  Fixation (ORIF)  menggunakan  plat  dan  sekrup, atau Indirect Healing pada fraktur tanpa intervensi bedah atau dengan intervensi bedah seperti Closed  Reduction  External  Support (CRES), Closed  Reduction  External  Fixation (CREF), Closed  Reduction  Internal  Fixation (CRIF),  dan Open  Reduction  tipe  Coaptive  Reduction . Penyembuhan  tulang  secara  tidak  langsung  sering  terjadi  pada  fraktur  yang  melibatkan kombinasi osifikasi intramembran dan osifikasi endokondral.
Proses  penyembuhan  ditandai  dengan  pembentukan  kalus.  Selain  itu,  penyembuhan tulang secara tidak langsung juga memungkinkan penyembuhan langsung tanpa pembentukan kalus.  Pada  kasus  yang  akan  dibahas,  terjadi  penyembuhan  tidak  langsung  pada  fraktur sepertiga Distal Femur setelah pemasangan ORIF (Donsu et al., 2021). Tanda dan gejala pada pasien setelah pemasangan ORIF meliputi pembengkakan atau edema, nyeri, kekakuan otot, keterbatasan gerakan sendi, dan perubahan bentuk atau deformitas.
Proses penyembuhan tulang merupakan proses yang sangat  kompleks dan umumnya membutuhkan  waktu  6  hingga  8  minggu.  Keberhasilan  dan  waktu  yang  diperlukan  dalam proses  penyembuhan  dapat  berbeda  pada  setiap  individu  dikarenakan  dipengaruhi  beberapa faktor seperti jenis fraktur, usia pasien, kondisi medis yang mendasari dan status gizi (Asrizal, 2014).  Dalam  proses  penyembuhannya  fraktur  terdapat  berbagai  masalah  yang  muncul misalnya nyeri, odema, ROM, MMT, keseimbangan sehingga ada gangguan fungsional. Untuk menangani hal tersebut, fisioterapi dapat berperan dalam mengurangi rasa nyeri, mengurangi odema, meningkatkan lingkup gerak sendi dan kekuatan otot. Modalitas fisioterapi yang umum digunakan untuk kondisi tersebut yaitu Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS), Ultrasound dan Exercise .

## KAJIAN PUSTAKA
Fraktur  adalah  kondisi  di  mana  terjadi  terputusnya  kontinuitas  tulang.  Hal  ini  dapat disebabkan  oleh  berbagai  faktor  seperti  trauma,  tekanan,  atau  kelainan  patologis  (Juni Sinasrinta  Purba,  2019).  Menurut  (Juni  Sinasrinta  Purba,  2019),  fraktur  tulang  seringkali melibatkan retakan dan pergeseran fragmen tulang. Fraktur dapat terbagi menjadi dua jenis, yaitu  fraktur  tertutup  dan  fraktur  terbuka,  tergantung  pada  apakah  patahan  tulang  tersebut menembus kulit atau tidak. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya fraktur meliputi gerakan tiba-tiba dan kontraksi otot yang ekstrem. Salah satu jenis fraktur yang umum terjadi adalah fraktur femur. Fraktur femur terjadi ketika batang tulang femur mengalami terputusnya kontinuitasnya, dan seringkali disebabkan oleh trauma langsung, seperti kecelakaan lalu lintas. Menurut penelitian oleh (Desiartama & Aryana, 2017), fraktur femur lebih sering terjadi pada laki-laki dewasa. Fraktur femur dapat menyebabkan adanya komplikasi, morbiditas yang lama dan juga kecacatan apabila tidak mendapatkan penanganan yang baik. Komplikasi yang timbul akibat fraktur femur antara lain perdarahan, cedera organ dalam, infeksi luka, emboli lemak, sindroma pernafasan, selain itu pada daerah tersebut terdapat pembuluh darah besar sehingga
apabila  terjadi  cedera  pada  femur  akan  berakibat  fatal,  oleh  karena  itu  diperlukan  tindakan segera salah satunya adalah tindakan pembedahan ORIF (Desiartama & Aryana, 2017).
Fraktur  femur  terjadi  Ketika  shaft  tulang  femur  mengalami  kontinuitasnya.  Fraktur biasanya  disebabkan  karna  adanya  trauma  langsung,seperti  mengalami  kecelakaan  lalu lintasatau terjadinya benturan pada tulang femur. Menurut (Andri et al., 2020) fraktur femur terjadi baik dibagian distal maupun proksimal. Fraktur femur bagian proksimal terjadi akibat adanya trauma atau benturan pada tulang femur. Jenis fraktur ini, seringkali terjadi pada orang lanjut  usia  dikarenakan  adanya  densitas  kepadatan  tulang  dan  seringkali  terjadi  pada  area pinggul.  Fraktur  proksimal  femur  dapat  mengakibatkan  penderitanya  mengalami  gangguan mobilitas atau kecacatan (Wantoro et al., 2020). Sementara itu, fraktur pada distal femur sering terjadi karna pada area kondilus dan permukaan artikular pada tulang femur mengalami putus kontiunitas. Fraktur ini umumnya disebabkan karna adanya trauma berat atau terjatuh dengan benturan  kuat  yang  mengenai  bagian  knee  (Winanto,  2015).  Fraktur  distal  femur  dapat mempengaruhi mobilitas dari knee joint. Pentingnya untuk segera mengetahui dan menangani fraktur  pada  femur  dengan  tepat.  Penatalaksanaan  fraktur  femur  umumnya  melibatkan stabilisasi sendi yang dibantu dengan pemasangan plat atau screw agar menjaga fragmen tulang yang mengalami fraktur tetap dalam posisi yang benar dan tepat selama proses penyembuhan.
Open  Reduction  Internal  Fixation  (ORIF)  adalah  suatu  jenis  operasi  dengan pemasangan internal fiksasi yang dilakukan ketika fraktur tersebut tidak dapat direduksi secara cukup dengan close reduction, untuk mempertahankan posisi yang tepat pada fragmen fraktur. Fungsi  ORIF  untuk  mempertahankan  posisi  fragmen  tulang  agar  tetap  menyatu  dan  tidak mengalami  pergerakan.  Internal  fiksasi  ini  berupa  intra  medullary  nail,  biasanya  digunakan untuk fraktur tulang panjang dengan tipe fraktur transversal (Anugerah et al., 2017). Menurut studi  kasus  yang  dilakukan  (Winanto,  2015),  penggunaan  Intramedullary  nail.  Merupakan pilihan tindakan yang paling umum digunakan pada fraktur shaft femur, terutama pada fraktur femur dengan displaced atau dengan keadaan dimana tulang keluar dari posisinya dan patahan komunitif  karena  adanya  patahan  tulang  yang  terbagi  menjadi  dua.  Metode  ini  memiliki beberapa keuntungan bila dibandingkan dengan fiksasi internal menggunakan plat dan screw, insisi yang kecil, dan reduksi yang stabil tanpa membuka fraktur dengan beban dibawa secara fisiologis  oleh  sumbu  mekanik  dari  tulang  dan  konsolidasi  terjadi  sebanyak  97%  kasus. Dikarenakan indikasi penggunaan intramedullary nail yang meluas, tingkat kegagalan mekanik pada metode ini juga meningkat.
Fatigue  failure  dapat  terjadi  pada  Intramedullary  nail  yang  mendapat  stress  yang berulang  dan  stress  tersebut  melebihi  daya  tahan  dari  nail  tersebut.    Fase-fase  dalam penyembuhan  tulang  terbagi  menjadi  4  fase,  yaitu  fase  inflamasi,  proliferasi,  pembentukan kalus, dan remodelling (Hendro Mustaqim et al., 2021) , tahapan pertama adalah inflamasi yang ditandai  dengan  adanya  pembekuan  darah  dalam  superiosteum  dan  jaringan  lunak.  Ujung fragmen  pada  tulang  mengalami  devitalisasi  karena  terputusnya  aliran  darah.  Tulang  yang mengalami inflamasi kemudian akan diinvasi oleh makrofag atau yang disebut sel darah putih yang akan membersihkan daerah dari zat asing. Pada tahap ini berlangsung pada hari pertama saat kejadian sampai hari ke tujuh dengan ditandai berkurangnya edema atau pembengkakan dan nyeri pada lokasi. Kemudian, terbentuknya poliferasi pada sel dalam kurun waktu lima hari, akan terbentuk benang benang fibrin pada darah dan membentuk jaringan untuk revaskularisasi, fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoblas berkembang dari osteofit, sel endostel,dan sel periosteum yang akan menghasilkan kolagen dan proteglikogen sebagai kolagen pada tulang yang  mengalami  fraktur  dan  terbentuk  jaringan  ikat  fibros  serta  osteoid.  Osteofit  kemudian dirangsang  oleh  adanya  gerakan  minimal  yang  timbul  pada  tulang  yang  mengalami  patah. Pembentukan kalus bereaksi terhadap gerakan disekitar lokasi fraktur. Kalus berfungsi untuk menstabilkan  fragmen  dalam  pembentukan  tulang.  Pertumbuhan  tulang  berlanjut  sampai  ke
celah-celah tulang. Fragmen pada patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibros, osteofit dan  tulang  yang  masih  dalam  proses  pertumbuhan.  Pembentukan  kalus  secara  langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran pada tulang. Dibutuhkan waktu sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibros. Secara klinis,  pembentukan  kalus  mengalami  penulangan  dalam  dua  sampai  dengan  tiga  minggu melalui proses endokondrial. Pada patahan tulang yang panjang pada orang dewasa normalnya membutuhkan waktu tiga sampai empat bulan. Fase terakhir dalam penyembuhan fraktur pada tulang adalah remodelling . Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan structural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulan – bulan sampai bertahun-tahun tergantung pada beratnya modifikasi tulang.
Dalam  proses  penyembuhannya  fraktur  terdapat  berbagai  masalah  yang  muncul misalnya nyeri, odema, ROM, MMT, keseimbangan sehingga ada gangguan fungsional. Untuk menangani hal tersebut, fisioterapi dapat berperan dalam mengurangi rasa nyeri, mengurangi odema, meningkatkan lingkup gerak sendi dan kekuatan otot. Modalitas fisioterapi yang umum digunakan untuk kondisi tersebut yaitu Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS), Ultrasound dan Exercise .
TENS  merupakan  modalitas  Fisioterapi  yang  berfungsi  untuk  mengurangi  rasa  nyeri dengan mengubah persepsi yang menggunakan “ gate control theory ” yang dikembangkan oleh Katz & Rosenbloom (2015), menyatakan bahwa terdapat sebuah “ gate ” di subtansia gelatinosa dari dorsal horn di spinal cord dapat mengontrol aliran impuls nyeri. Ketika mengaplikasikan modalitas TENS, nociceptor menerima dan menghantarkan impuls ke serabut saraf delta dan C.  Kedua  serabut  saraf  ini  menghantarkan  implus  yang  lebih  cepat  daripada  serabut  nyeri sehingga terjadi penutupan “gate” nyeri (Elboim-Gabyzon et al., 2019).
Ultrasound merupakan  intervensi  yang  menggunakan  gelombang  suara  untuk menstimulasi jaringan dalam tubuh dengan kemampuan penetrasi lebih dalam. Efek fisiologis yang diberikan oleh Ultrasound diklasifikasikan menjadi dua yaitu adanya efek thermal dan nonthermal .  Efek thermal timbul  dari  hasil  peningkatan  temperatur  selama  Ultrasound digunakan pada jaringan (Starkey, 2013). Sedangkan, efek nonthermal yang ditimbulkan adalah kavitasi dan accoustic microstreaming (Starkey, 2013). Kavitasi merupakan gelembung yang berisi  gas  yang  membesar  sehingga  menginduksi  perubahan  tekanan  pada  cairan  jaringan. Kavitasi  menyebabkan  peningkatan  aliran  cairan  di  sekitar  gelembung  udara  terbentuk. Pergerakan udara selanjutnya dapat menyebabkan efek microstreaming . Pergerakan dari cairan di dalam membran sel yang disebabkan dari tekanan gelombang ultrasonik. Gerakan cairan di dalam membran menginduksi pelepasan ion dan molekul sehingga meningkatkan permeabilitas membran sel. Hal ini selanjutnya yang menyebabkan adanya peningkatan tekanan darah dan memperlancar  nutrien,  fibrinolism,  dan  dapat  mempercepat  proses  penyembuhan  fraktur (Starkey, 2013). Hasil studi kasus yang dilakukan (Nugraha et al., 2021) menyatakan bahwa terapi menggunakan modalitas Ultrasound pada kasus Post Fraktur Elbow dapat menurunkan tingkatan nyeri dan memperlancar aliran darah yang menstimulasi perbaikan jaringan.
Terapi  latihan  yang  dapat  dilakukan  pada  kasus post  op fraktur  yaitu stretching dan strengtening . Stretching adalah terapi manuver teurapetik yang di desain untuk meningkatkan ekstenibilitas dari jaringan soft tissue dengan tujuan untuk meningkatkan fleksibilitas dan LGS dengan  memanjangkan  struktur  yang  mengalami  pemendekan    (Kisner  et  al.,  2018). Berdasarkan penelitian yang dilakukan Wahyono & Utomo (2016) menyatakan bahwa latihan stretching dapat  meningkatkan  LGS  dan  mengurangi  nyeri  pada  pasien Post ORIF  Femur sepertiga bawah dan Tibia sepertiga atas. Studi Kasus yang dilakukan Mumtazah & Abdullah (2020) bahwa stretching dapat meningkatkan kemampuan fungsional berupa jongkok, toileting, dan naik turun tangga.
Strengthening merupakan latihan sistematis menggunakan tahanan dari luar yang dapat dikontrol dengan jumlah repetisi yang rendah dan durasi yang singkat (Kisner et al., 2018). Strengthening berfungsi dalam peningkatan kekuatan otot, peningkatan jaringan intramuscular, mengurangi risiko cedera jaringan (Kisner et al., 2018). Salah satu exercise yang digunakan bersifat  isometrik.  Kontraksi  isometrik  adalah  kontraksi  otot  yang  tidak  disertai  dengan perubahan panjang otot (Triansyah & Haetami, 2020). Jenis exercise isometrik sering disebut dengan  statik  kontraksi  (Christabella  &  Rahman,  2021).  Tujuan  latihan  isometrik  adalah pertama  untuk  menghilangkan  rasa  sakit,  mengembalikan  kekuatan  otot.  Studi  Kasus  yang dilakukan  (Mumtazah  &  Abdullah,  2020)  memperoleh  hasil  Isometric  terbukti  dapat meningkatkan  kemampuan  fungsional  pada  tungkai  bawah  pada  kasus  post  ORIF Cruris dextra . Setelah melihat permasalahan yang di dapatkan, bahwa adanya nyeri, edema, spasme, penurunan  kekuatan  otot,  penurunan  ROM  dan  penurunan  kemampuan  aktifitas  fungsional seperti berjalan dan naik turun tangga, maka, selain menggunakan modalitas fisioterapi berupa TENS dan Ultrasound, maka exercise seperti stretching dan strengthening bermanfaat untuk menunjang proses pemulihan pasca post ORIF sepertiga distal femur sinistra.

## METODE
Studi kasus yang dilakukan di Rumah Sakit Hermina Bekasi yang dilaksanakan pada tanggal 17  Februari  2023  –  25  Februari  2023  dengan  dilakukan  evaluasi  selama  5  kali  pertemuan. Subjek penelitian berusia 26 tahun. Subjek penelitian dipilih berdasarkan kriteria inklusi dan ekslusi.  Kriteria  inklusi  meliputi  partisipam  berusia  produktif  20-40  tahun,  mengalami  post ORIF  Fraktur  femur,  bersedia  berpartisipasi  menjadi  responden,  tidak  sedang  menjalani pengobatan untuk penyakit lain ataupun pengobatan di tempat lain. Kriteria eksklusi meliputi Partisipan tidak rajin datang terapi, Partisipan membatalkan untuk menjadi responden secara mendadak,  dan  Partisipan  tidak  kooperatif  ketika  melakukan  terapi.  Pemeriksaan  fisioterapi yang dilakukan pada sampel berupa adanya nyeri dengan menggunakan VAS, edema dengan menggunakan midline, spasme otot dengan palpasi, keterbatasan ROM dengan menggunakan goniometer, penurunan kekuatan otot dengan menggunakan MMT, penurunan keseimbangan dengan  four  stage  balance  serta  penurunan  kemampuan  fungsional  berjalan.  Intervensi fisioterapi menggunakan TENS selama 20 menit, US selama 10 menit, stretching selama 10 menit dan strengthening selama 10 menit dilakukan 3 kali seminggu.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Assement pada pasien mendapkan keluhan utama partisipan datang ke fisioterapi yaitu nyeri  pada  lutut  kiri  bagian  depan  dan  samping  saat  mencoba  untuk  menggerakkan  dan menekuk  kaki  post  ORIF  sepertiga  distal  femur  sinistra.  Riwayat  penyakit  yaitu  pasien mengalami  kecelakaan  motor  pada  tanggal  1  November  2022  dan  dilakukan  operasi  POST ORIF  pada  2  November  2022,  Pasien  mulai  mendapat  penanganan  fisioterapi  sebanyak  3x seminggu  mulai  Desember  2022.  Penelitian  berlangsung  setelah  2,5  bulan  post  op  ORIF sepertiga distal femur sinistra. Pasien masih mengeluhkan nyeri saat mencoba menggerakkan paha dalam posisi tidur dan saat menekuk lutut kiri. Pasien sudah mampu bangun dari duduk ke  berdiri  dan  berjalan  dengan  menggunakan  tongkat canadian  cane .  Pasien  masih mengeluhkan  kurangnya  keseimbangan  saat  naik  turun  tangga,  lutut  sulit  ditekuk  maupun diluruskan, dan kesulitan membawa kendaraan untuk bekerja.
Hasil  penelitian  pada  studi  kasus  berupa  adanya  penurunan  skala  nyeri,  adanya penurunan ukuran edema, penurunan spasme otot, peningkatan kekuatan otot dan peningkatan kemampuan berjalan dan naik turun tangga yang akan dijelaskan pada tabel dan gambar berikut.

## Tabel Evaluasi Pemeriksaan Nyeri
No Nyeri  17/02/2023  20/02/2023  22/02/2023 24/02/2023  25/02/2023 1 Diam 0 0 0 0 0 2 Tekan 6 5 5 5 5 3 Gerak 6 6 6 5 5
Berdasarkan hasil tabel diatas evaluasi pemeriksaan nyeri dengan menggunakan VAS setelah menjalani 5 kali fisioterapi hasil pemeriksaan nyeri tekan pada pertemuan pertama yang awalnya  nyeri  sedang  dengan  skala  6  berkurang  secara  konsisten  sehingga  pada  pertemuan kelima  menjadi  skala  5.  Hal  serupa  terjadi  pada  nyeri  gerak  pada  saat  gerakan  fleksi  dan ekstensi dengan skala 6 berkurang secara konsisten menjadi 5.

## Tabel Evaluasi Pemeriksaan Edema
Antropometri 17/02/2023  20/02/2023  22/02/2023  24/02/2023  25/02/2023 di atas tuberositas tibia (20cm) 3cm 3cm 2cm 3cm 3cm Tuberositas Tibia 5cm 5cm 5cm 5cm 3cm di bawah tuberositas tibia (15cm) 4cm 4cm 4cm 4cm 4cm
Berdasarkan  hasil  tabel  diatas  evaluasi  pemeriksaan  edema  dengan  menggunakan antropometri  setelah  menjalani  5  kali  fisioterapi  hasil  pemeriksaan  adanya  penurunan  di pertemuan  kedua,  tetapi  mengalami  peningkatan  dikarenakan  beberapa  faktor,  yaitu  pasien tidak melakukan home program yang diberikan seperti ankle pumping.

## Tabel Evaluasi Pemeriksaan Keterbatasan ROM
Berdasarkan  hasil  tabel  diatas  evaluasi  pemeriksaan  keterbatasan  ROM  dengan menggunakan goniometer setelah menjalani 5 kali fisioterapi hasil pemeriksaan keterbatasan ROM pada hari pertama pada gerakan fleksi knee 110° dan ekstensi knee 3°. Pada pertemuan kelima terjadi peningkatan ROM pada gerakan fleksi knee 120° dan ekstensi knee 1°.

## Tabel Evaluasi Pemeriksaan Kekuatan Otot dengan MMT
No MMT 17/02/2023  20/02/2023  22/02/2023  24/02/2023  25/02/2023 1 Fleksor knee 4 4 4 5 5 2 Ekstensor knee 4 4 5 5 5
Berdasarkan  hasil  tabel  diatas  evaluasi  pemeriksaan  kekuatan  otot  dengan menggunakan MMT setelah menjalani 5 kali fisioterapi hasil pemeriksaan adanya peningkatan kekuatan otot secara konsisten dari pertemuan pertama hingga pertemuan kelima.

## Tabel Evaluasi Pemeriksaan Keseimbangan
No Four Stage Balance 17/Feb/2023 20/Feb/2023 22/Feb/2023 24/Feb/2023 25/Feb/2023 1 Side by side 10 detik 11 detik 11 detik 11 detik 11 detik No ROM 17/02/2023  20/02/2023  22/02/2023  24/02/2023  25/02/2023 1 Fleksi knee 110 ° 112° 112° 115° 120° 2 Ekstensi knee 3° 2° 2° 1° 1°
2 Semi tandem 6 detik 6 detik 6 detik 7 detik 7 detik 3 Tandem full 6 detik 6 detik 6 detik 6 detik 6 detik 4 Single leg stand Tidak mampu Tidak mampu Tidak mampu Tidak mampu  Tidak mampu
Berdasarkan  hasil  tabel  diatas  evaluasi  pemeriksaan  edema  dengan  menggunakan antropometri  setelah  menjalani  5  kali  fisioterapi  hasil  pemeriksaan  adanya  peningkatan keseimbangan dari pertemuan pertama sampai dengan kelima untuk stage 2.

## Pembahasan
Setelah menjalani 5 kali fisioterapi  dimulai dari tanggal  17 Februari 2023 sampai 25 Februari  2023.  Hasil  pemeriksaan  nyeri  tekan  pada  pertemuan  pertama  yang  awalnya  nyeri sedang dengan skala 6 berkurang secara konsisten sehingga pada pertemuan kelima menjadi skala 5. Hal serupa terjadi pada nyeri gerak pada saat gerakan fleksi dan ekstensi dengan skala 6 berkurang secara konsisten menjadi4. Hal ini disebabkan dengan pemberian intervensi berupa TENS dan Ultrasound .
TENS memberikan efek secara fisiologis saat mengaplikasikan modalitas adalah ketika nociceptor menerima dan menghantarkan ke serabut saraf delta dan C. Kedua serabut saraf ini memiliki hantaran implus yang lebih cepat daripada serabut nyeri sehingga dapat mendahului dan terjadi adanya penutupan “gate”. Literatur review yang dilakukan Nugraha et al. (2021) pada fraktur collum femur sinistra dengan menggunakan TENS menemukan adanya penurunan skala nyeri.
Pemberian Ultrasound memberikan efek perbaikan pada jaringan dengan memberikan efek  gerakan  cairan  di  dalam  membran  menginduksi  pelepasan  ion  dan  molekul  sehingga meningkatkan  permeabilitas  membran  sel.  Hal  ini  selanjutnya  yang  menyebabkan  adanya peningkatan  tekanan  darah  dan  memperlancar  nutrien,  fibrinolism,  dan  dapat  mempercepat proses penyembuhan fraktur (Starkey, 2013).
Studi  kasus  yang  dilakukan  oleh  Kurniawan  (2021)  pada  kondisi  stifness  knee  joint sinistra et causa fraktur femur post ORIF, bahwa Ultrasound memberikan efek micromassage yang berguna untuk efek penyembuhan dari cidera dan regenerasi jaringan serta dengan cara adanya pemisahan serat kolagen disertai peningkatan ekstensibilitas jaringan ikat. Sama hal nya dengan studi kasus yang dilakukan oleh Nugraha et al. (2021) pada Post fraktur elbow bahwa efek Ultrasound dapat menyebabkan peningkatan temperature pada jaringan untuk sementara waktu dan dapat meningkatkan ekstensibilitas dan mengurangi nyeri.
Permasalahan  kedua  pada  kasus  ini  adalah  adanya  edema.  Pada  pertemuan  pertama terdapat  edema  yang  dapat  di  ukur  pada  bagian  anterior  knee  sinistra.  Pengukuran lingkar segmen tubuh menggunakan midline berguna untuk memeriksa  adanya  edema  yang  di  ukur secara  10cm  diatas  patella  dan  5cm  dibawah  patella.  Pada  pertemuan  pertama  di  dapatkan selisih sebesar 2cm dan selisih 1cm pada pertemuan kelima. Intervensi yang digunakan untuk mengurangi  edema  adalah  dengan  melakukan ankle  pumping .  Menurut  Faqih  Fatchur  & Marinda Palupi (2020), ankle pumping merupakan salah satu upaya untuk mengurangi edema karena akan menimbulkan efek memompa otot sehingga akan mendorong cairan ekstraseluler masuk ke pembuluh darah dan kembali ke jantung. Ankle pumping juga mampu memperlancar kembali  peredaran  darah  dari  bagian  distal.  Selain  dengan  menggunakan  intervensi  berupa ankle  pumping dalam  mengurangi  edema,  salah  satu  upaya  yang  dapat  dilakukan  untuk membantu  proses  penurunan  bengkak  adalah  dengan  pemberian ice  compression. Menurut studi  kasus  yang  dilakukan  oleh  Hakiki  &  Kushartanti  (2019),  pengaruh  pemberian ice compression pada  kasus  cedera  ankle  adalah  dapat  meredam  rasa  nyeri  dengan  menurunkan jaringan pada aliran darah yang dapat menyebabkan vasokontriksi dan mengurangi metabolism jaringan. Ice compression dapat menjadi home program yang dapat dilakukan pasien.
Selain  mengalami  adanya  nyeri  dan  edema  pada  knee  yang  diakibatkan  post  ORIF sepertiga  distal  femur  ditemukan  adanya  spasme  pada  otot  hamstring,  quadriceps  dan gastrocnemius dan keterbatasan gerak fleksi dan ekstensi knee. Spasme otot dapat terjadi karena adanya nyeri dan keterbatasan gerak. Studi kasus yang dilakukan  Suci Maharani et al. (2023) bahwa  spasme  dapat  ditangani  dengan  metode  stretching  yang  dapat  membuat  otot  kembali terulur dan pembuluh darah dapat kembali lancer sehingga spasme otot dapat berkurang dan meningkatkan range  of  motion .  Penelitian  sebelumnya  yang  dilakukan  pada  kasus  total  hip replacement  menyatakan  bahwa  stretching  efektif  mengurangi  nyeri,  spasme  otot  dan meningkatkan range of motion (Anna Maulidia Khairunissa & Prasetyo, 2020).
Penurunan kekuatan otot disebabkan adanya nyeri saat gerak. Penurunan kekuatan otot dapat diberikan intervensi berupa strengthening. Menurut Setiawan et al. (2021) untuk kasus Post  ORIF  fraktur  collum  femur  hip  dextra  bahwa  strengthening  secara isometric dapat meningkatkan kinerja otot yang diberikan tahanan di setiap gerakan  dapat  memicu  terjadinya peningkatan kekuatan dan masa otot.
Dari permasalahan yang terjadi seperti adanya nyeri, edema, spasme otot tentunya ada keterbatasan  pada  Range  Of  Motion.  Untuk  meningkatkan  Range  Of  Motion  menurut Katsukawa et al.  (2021) intervensi  yang  tepat dalam meningkatkan  Range  Of  Motion  adalah dengan  active  mobilization  yang  dapat  membantu  dalam  mengaktivasi  otot,  meningkatkan ROM dan mencegah atrofi otot agar mengurangi durasi tirah baring yang dapat mengakibatkan hilangnya masa otot dan kekuatan dan dapat menurunkan fungsi dan resiko jatuh. Mobilisasi dilakukan secara bertahap dimulai dengan latihan menekuk lutut secara aktif, duduk ke berdiri lalu  berjalan.  Tentunya,  penurunan  ROM  dapat  berdampak  pada  aktifitas  fungsional  seperti kemampuan berjalan dan naik turun tangga.

## PENUTUPAN Simpulan
Fraktur  yaitu  terputusnya  jaringan  kontuinitas  atau  retaknya  jaringan  tulang  yang disebabkan  karena  terjadinya  benturan  keras  secara  mendadak  atau  karena  kecelakaan  yang terletak pada tulang femur atau paha yang paling banyak dialami oleh laki-laki dewasa. Menurut Susanti & Rindang Trie Damayanti (2023) tanda dan gejala pada fraktur adalah adanya nyeri, edema,  keterbatasan  LGS,  penurunan  kekuatan  otot  dan  penurunan  kemampuan  fungsional. Berdasarkan hasil studi kasus yang dilakukan peneliti, Tn.I usia 26 tahun dengan diagnose Post ORIF  fraktur  sepertiga  distal  femur  sinistra  mengeluhkan  adanya  nyeri,  edema,  spasme, penurunan  kekuatan  otot,  keterbatasan  LGS  serta  penurunan  aktivitas  fungsional  seperti berjalan dan naik turun tangga. Setelah dilakukan evaluasi selama 5 kali mengkaji penurunan skala nyeri, adanya penurunan ukuran edema, penurunan spasme otot, peningkatan kekuatan otot dan peningkatan kemampuan berjalan dan naik turun tangga.

## Saran
Studi  kasus  ini,  membahasa  manfaat  pemberian  TENS,  ultrasound,  stretching  dan strengthening  untuk  kondisi  pasien  port  ORIF.  Penelitian  selanjutnya  dapat  melakukan pemeriksaan yang lebih komprehensif dan menyeluruh sehingga dapat memberikan informasi lebih detil mengenai kondisi pasien. Penelitian juga dapat dikembangkan menjadi penelitian dengan  partisipan  yang  lebih  besar  sehingga  manfaat  dari  setiap  intervensi  terlihat  lebih optiomal.

## DAFTAR PUSTAKA
AlRousan, F. M., Almigdad, A. K., Jwinate, M. N., Aolymate, M. A., Alsarhan, F. Y., & Al- Qudah, O. M. (2023). A review of acetabular fracture patterns, etiologies, and management in
Jordan. Saudi Medical Journal , 44 (6), 607–612.
https://doi.org/10.15537/smj.2023.44.6.20220931
Andri, J., Febriawati, H., Padila, P., J, H., & Susmita, R. (2020). Nyeri pada Pasien Post Op Fraktur Ekstremitas Bawah dengan Pelaksanaan Mobilisasi dan Ambulasi Dini. Journal of Telenursing (JOTING) , 2 (1), 61–70. https://doi.org/10.31539/joting.v2i1.1129
Anna Maulidia Khairunissa, & Prasetyo, E. B. (2020). PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA KONDISI “TOTAL HIP REPLACEMENT” DENGAN MODAL INFRA MERAH DAN  TERAPI  LATIHAN  DI  RS  ORTHOPEDI  DR.  R.  SOEHARSO  SURAKARTA. Jurnal PENA , 34 (2), 53–54.
Anugerah, A.  P.,  Purwandari,  R.,  &  Hakam,  M.  (2017).  Pengaruh  Terapi  Kompres  Dingin Terhadap  Nyeri  Post  Operasi  ORIF  (  Open  Reduction  Internal  Fixation  )  pada  Pasien Fraktur di RSD Dr . H . Koesnadi Bondowoso Pain in Patients ORIF Fracture in RSD Dr. H.  Koesnadi  Bondowoso. E-Jurnal  Pustaka  Kesehatan , 5 (2),  247–252. https://jurnal.unej.ac.id/index.php/JPK/article/view/5771/4283
Asrizal, R. A. (2014). CLOSED FRACTURE 1/3 MIDDLE FEMUR DEXTRA. Medula , 2 (3), 95–100.
Azizirrahman,  M.,  Normelani,  E., Arisanty,  D.,  Lintas,  K.  L.,  &  Kecelakaan,  D.  R.  (2015). Faktor Penyebab Terjadinya Kecelakaan Lalu Lintas pada Daerah Rawan Kecelakaan di Kecamatan Banjarmasin Tengah Kota Banjarmasin . 2 (3).
Christabella, T.,  &  Rahman,  I.  (2021).  Penatalaksanaan  fisioterapi  pada  kasus  osteoarthritis genu dextra dengan modalitas microwave diathermy dan terapi latihan. Jurnal Kesehatan Dan Masyaraka , 1 (1), 56.
Cieza, A., Causey, K., Kamenov, K., Hanson, S. W., Chatterji, S., & Vos, T. (2020). Global estimates of the need for rehabilitation based on the Global Burden of Disease study 2019: a  systematic  analysis  for  the  Global  Burden  of  Disease  Study  2019. The  Lancet , 396 (10267), 2006–2017. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32340-0 Desiartama, A., & Aryana, W. (2017). Gambaran Karakteristik Pasien Fraktur Femur Akibat Kecelakaan  Lalu  Lintas  Pada  Orang  Dewasa  Di  Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Sanglah Denpasar Tahun 2017. E-Jurnal Medika , 6 (5), 1–4.
Donsu, M. B., Lengkong, A. C., & Rawung, R. B. V. (2021). Gambaran Penyembuhan Tulang Sekunder pada Fraktur dengan Anatomical Reduction Fixation Tipe Plate and Screw di RSUP  Prof.  Dr.  R.  D.  Kandou  Periode  2019  –  2020. E-CliniC , 9 (1),  149–153. https://doi.org/10.35790/ecl.v9i1.32120
Elboim-Gabyzon, M., Najjar, S. A., & Shtarker, H. (2019). Effects of transcutaneous electrical nerve  stimulation  (TENS)  on  acute  postoperative  pain  intensity  and  mobility  after  hip fracture: A doubleblinded, randomized trial. Clinical Interventions in Aging , 14 , 1841– 1850. https://doi.org/10.2147/CIA.S203658
Faqih  Fatchur,  M.,  &  Marinda  Palupi,  L.  (2020).  Kombinasi Ankle  Pumping  Exercise  dan Contrast  Bath  Terhadap  Penurunan  Edema  Kaki  Pada  Pasien  Gagal  Ginjal  Kronik. Indonesian Journal of Nursing Health Science ISSN , 5 (1), 1–10.
Hakiki, Q. S., & Kushartanti, B. M. W. (2019). Pengaruh Kompres Es Dan Kompres Hangat Terhadap  Penyembuhan  Cedera Ankle  Pasca  Manipulasi  Topurak  Pada  Pemain  Futsal. Medikora , 17 (2), 136–144. https://doi.org/10.21831/medikora.v17i2.29185
Hendro Mustaqim, M., Rizal, F., & Studi Pendidikan Dokter, P. (2021). Pengetahuan Perawat Tentang  Fase  Penyembuhan  Fraktur  Post  Open  Reducation  Internal  Fixation  (Orif)  Di Ruang Raudhah 6 Dan 7 Rsud Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Jurnal Sains Riset | , 11 (2), 374. http://journal.unigha.ac.id/index.php/JSR
Hikmah, I. N. (2020). Tingkat Kebugaran dan Kelelahan Kerja terhadap Kejadian Kecelakaan pada  Pengemudi  Bus. HIGEIA  (Journal  of  Public  Health  Research  and  Development) , 4 (4), 543–554. http://journal.unnes.ac.id/sju/index.php/higeia
Juni  Sinasrinta  Purba,  P. A.  (2019). Teknik  Pemeriksaan  Fraktur Wrist  Join  dengan  Fraktur Sepertiga Medial Tertutup. Jurnal Radiologi , 7 (1), 22–27.
Katsukawa, H., Ota, K., Liu, K., Morita, Y., Watanabe, S., Sato, K., Ishii, K., Yasumura, D., Takahashi, Y., Tani, T., Oosaki, H., Nanba, T., Kozu, R., & Kotani, T. (2021). Risk factors of  patient-related  safety  events  during  active  mobilization  for  intubated  patients  in intensive care units—a multi-center retrospective observational study. Journal of Clinical Medicine , 10 (12). https://doi.org/10.3390/jcm10122607
Katz, J., &  Rosenbloom, B. N. (2015). The golden anniversary of Melzack and Wall’s gate control  theory  of  pain:  Celebrating  50  years  of  pain  research  and  management. Pain Research and Management , 20 (6), 285–286. https://doi.org/10.1155/2015/865487 Kisner, C., Colby, L. A., & Borstad, J. (2018). Therapeutic Exercise Foundations and Technique (7th ed.). F.A. Davis Company.
Kurniawan, R. (2021). Penerapan Ultrasound Therapy Dan Terapi Latihan Pasif Dan Aktif Pada Kondisi Stiffness Knee Joint. Jurnal Ilmiah Fisioterapi Muhammadiyah , 1 (1), 2–6.
Mardiono,  S.  dan  H.  T.  P.  (2018).  Hubungan  Pengetahuan  Dan  Sikap  Perawat  Dalam Penatalaksanaan Pembidaian Pasien Fraktur Di Rs Bhayangkara Palembang 2018. Jksp , 1 (2), 64–70.
Marsell, R., & Einhorn, T. A. (2011). THE BIOLOGY OF FRACTURE HEALING. National Institutes of Health , 42 (6), 551–555111. https://doi.org/10.1016/j.injury.2011.03.031. Mumtazah,  N.,  & Abdullah,  F.  (2020).  Hold  Relax  dan  Passive  Stretching  Efektif  Dalam Meningkatkan  Kemampuan  Fungsional  Pada  Pasien  Post-Gips  Fracture  Tibial  Plateau Dextra. Jurnal Ilmiah Fisioterapi , 3 (2), 16–23. https://doi.org/10.36341/jif.v3i2.1397 Noorisa, R., Apriliwati, D., Aziz, A., & Bayusentono, S. (2017). THE CHARACTERISTIC OF PATIENTS  WITH  FEMORAL  FRACTURE  IN  DEPARTMENT  OF  ORTHOPAEDIC AND TRAUMATOLOGY RSUD DR. SOETOMO SURABAYA 2013 –2016. Journal of Orthopaedi & Traumatology Surabaya , 6 (1), 51–66.
http://repositorio.unan.edu.ni/2986/1/5624.pdf%0Ahttp://fiskal.kemenkeu.go.id/ejournal %0Ahttp://dx.doi.org/10.1016/j.cirp.2016.06.001%0Ahttp://dx.doi.org/10.1016/j.powtec. 2016.12.055%0Ahttps://doi.org/10.1016/j.ijfatigue.2019.02.006%0Ahttps://doi.org/10.1 Nugraha, D. A., Rahmawati, R. A., & Jannah, M. (2021). Efektivitas Ultrasound Theraphy Dan Active Passive Exercise Pada Pasien Post Fracture Elbow Dalam Mengurangi Nyeri Dan Menambah Lingkup Gerak Sendi. Physiotherapy Health Science (PhysioHS) , 3 (1), 22–25. https://doi.org/10.22219/physiohs.v3i1.17158
Ramadhani, R. P., Romadhona, N., Djojosugito, M. A., Hadiati, D. E., & Rukanta, D. (2019). Hubungan  Jenis  Kecelakaan  dengan  Tipe  Fraktur  pada  Fraktur  Tulang  Panjang Ekstremitas  Bawah. Jurnal  Integrasi  Kesehatan  &  Sains , 1 (1),  32–35. https://doi.org/10.29313/jiks.v1i1.4317
Sahridani,    putri  walidatul,  &  Halimuddin,  H.  (2016). ACEH,  PASIEN  FRAKTUR  DAN HARIRAWATAN KASUS KECELAKAAN LALU LINTAS BANDA . Setiawan, D., Pristianto, A., & Kunci, K. (2021). Program Fisioterapi pada Kondisi Drop Foot Pasca  Total  Hip Arthroplasty: A  Case  Report ARTIK  EL  INF  O AB  STRAK. Physio Journal , 1 (2). Starkey, C. (2013). Therapeutic
Modalities . F. A. Davis Company. https://books.google.co.id/books?id=pSI-AAAAQBAJ
Suci Maharani, A., Wijiyanto, & Harmasto, E. (2023). CASE STUDY : EFEK STRETCHING EXERCISE  UNTUK  PENURUNAN  NYERI  DAN  PENINGKATAN  LINGKUP  GERAK SENDI PADA KASUS NECK PAIN .
Susanti,  N.,  &  Rindang Trie  Damayanti.  (2023).  Penatalaksanaan  Fisioterapi  Pada  Post  Op Oriffraktur 13 Radius Distal Sinistra Denganmodalitas Infra Red(Ir) Dan Terapi Latihan.
Jurnal Ilmiah Fisioterapi Muhammadiyah , 3 (I), 18–27.
Triansyah, A.,  &  Haetami,  M.  (2020).  Efektivitas  stretching,  passive  activity  dan  VO2max dalam mencegah terjadinya delayed onset muscle soreness. Jurnal Keolahragaan , 8 (1),
88–97. https://doi.org/10.21831/jk.v8i1.29487
Wahyono, Y., & Utomo, B. (2016). Efek Pemberian Latihan Hold Relax Dan Penguluran Pasif Otot Kuadrisep Terhadap Peningkatan Lingkup Gerak Fleksi Sendi Lutut Dan Penurunan Nyeri  Pada  Pasien  Pasca  Orif  Karena  Fraktur  Femur  1/3  Bawah  Dan  Tibia  1/3 Atas. Interest : Jurnal Ilmu Kesehatan , 5 (1), 52–57. https://doi.org/10.37341/interest.v5i1.19 Wantoro, G., Muniroh, M., & Kusuma, H. (2020). Analisis Faktor-Faktor yang mempengaruhi Ambulasi  Dini  Post  ORIF  pada  Pasien  Fraktur  Femur  Study  Retrospektif. Jurnal Akademika Baiturrahim Jambi , 9 (2), 283. https://doi.org/10.36565/jab.v9i2.273
Winanto,  I.  D.  (2015). Penatalaksanaan  pada  Fraktur  Femur  Malunion  dengan  Implant Failure ( Femoral Nail ) SEBUAH LAPORAN KASUS dr . Iman Dwi Winanto , SpOT . 1– 20.