## LAPORAN KASUS KEJADIAN LUAR BIASA LEPTOSPIROSIS DI MAGETAN, JAWA TIMUR
Rosa De Lima Renita Sanyasi Dokter Internship Puskesmas Panekan, Magetan, Jawa Timur Dokter Internship RSAU dr. Efram Harsana, Magetan, Jawa Timur
Korespondensi: rosasanyasi@gmail.com

## ABSTRAK
Pendahuluan: Leptospirosis merupakan penyakit zoonosis yang disebab- kan oleh bakteri Leptospira sp. Lepstospirosis banyak dijumpai di negara tropis dan  negara  berkembang,  termasuk  Indonesia.  Timbulnya  atau  meningkatnya kejadian kesakitan dan/ atau kematian yang bermakna secara epidemiologi pada suatu daerah dalam kurun waktu tertentu dan merupakan keadaan yang dapat menjurus  pada  terjadinya  wabah  disebut  sebagai  kejadian  luar  biasa  (KLB). Selama ini belum pernah terdapat kasus leptospirosis yang dijumpai di Magetan, Jawa Timur.
Tujuan: Laporan kasus ini bertujuan untuk menjabarkan kronologi KLB leptospirosis di Magetan, Jawa Timur.
Hasil  dan  Pembahasan: Pasien  perempuan  berusia  40  tahun  datang  ke Puskesmas Panekan, Magetan, Jawa Timur dengan keluhan demam sejak 6 hari sebelumnya disertai dengan mual, muntah, nyeri di perut sebelah kanan, nyeri pada  kedua  betis,  sesak  nafas,  dan  sklera  berubah  menjadi  berwarna  kuning. Pasien  menjalani  rawat  inap  di  Puskesmas.  Dari  hasil  pemeriksaan  darah  dan urin, diperoleh leukositosis, peningkatan SGOT, SGPT, alkalin phosphatase, BUN, kreatinin, serta terdapat proteinuria dan hematuria. Pada hari kedua rawat inap, pasien mengeluh pandangan menjadi kabur, demam semakin meningkat, buang air kecil semakin sedikit, disertai rasa nyeri, dan berwarna kuning kemerahan. Pasien dirujuk ke rumah sakit umum daerah, tetapi pasien meninggal pada hari kesembilan  dari  onset  penyakit  dan rapid  diagnostic  test (RDT)  belum  sempat dilakukan.  Kasus  ini  termasuk  dalam  kasus probable leptospirosis.  Meskipun belum  sempat  dilakukan  pemeriksaan  RDT,  Dinas  Kesehatan Magetan  sepakat menyatakan  kasus  ini  sebagai  kasus  KLB  oleh  karena  hingga  menimbulkan kematian.
Kesimpulan: Telah  dilaporkan  kasus probable leptospirosis  pada  bulan Februari 2017 yang dinyatakan sebagai KLB di Magetan, Jawa Timur oleh karena menyebabkan kematian pada pasien.
Kata Kunci: laporan kasus, leptospirosis, kejadian luar biasa, Lepstospira sp

## CASE REPORT OF ANOMALOUS EVENT OF LEPTOSPIROSIS IN MAGETAN, EAST JAVA
Rosa De Lima Renita Sanyasi Internship Doctor at Panekan Public Health Care, Magetan, East Java Internship Doctor at dr. Efram Harsana Air Force Hospital, Magetan, East Java
Correspondence: rosasanyasi@gmail.com

## ABSTRACT
Introduction: Leptopirosis  is  a  zoonosis  caused  by  Leptospira  sp. Lepstospirosis  is  easy  to  find  in  tropical  and  developing  countries,  including Indonesia. Anomalous event defined as an incidence or increasing of incidence of morbidity and/or mortality significantly in an area within a certain period of time. There has never been a leptospirosis case in Magetan, East Java.
Objective: This  case  report  aimed  to  explain  the  chronology  of  anomalous event of leptospirosis in Magetan, East Java.
Results and Discussion: A female patient, 40 years old, came to Panekan Public  Health  Care  (PHC)  with  fever  as  the  main  problem.  Patient  was  also complaining other symptoms including: nausea, vomitus, right quadrant abdominal pain, calf pain, dyspnea, and icteric sclera. The patient suggested to stay at Panekan PHC  for  an  observation.  On  the  second  day  in  Panekan  PHC,  patient  was complaining of blurry vision, increasing fever, pain during urinate with few urinary output. Patient transffered to regional hospital. The patient  deteriorated and pass away on the ninth day from the onset of disease. Rapid diagnostic test (RDT) was not yet performed. Eventhough  this case classified as a probable of leptospirosis, Department of Health in Magetan considered this case as an anomalous event of leptospirosis.
Conclusion: This case is classified as an anomalous event of leptospirosis in Magetan,  East  Java  because  it  was  causing  death  on  patient  with  probable leptospirosis.
Keywords: case report, leptospirosis, anomalous event, Lepstospira sp

## PENDAHULUAN
Leptospirosis merupakan penyakit  zoonosis  yang  disebabkan oleh  bakteri Leptospira  sp. yang masih termasuk dalam famili Leptospiraceae dan ordo Spirochatales . 1 Leptospirosis  ditular- kan  dari  binatang  ke  manusia  baik secara  langsung  maupun  tidak langsung.  Berbagai  faktor  yang meningkatkan risiko seseorang terinfeksi  bakteri  Leptospira  antara lain:  kepadatan  penduduk  yang tinggi,  pengelolaan  sampah  yang kurang  baik,  kondisi  iklim  (cuaca hangat,  hujan,  dan  banjir),  sanitasi buruk, pekerjaan
tertentu (penambang,  petani,  dan  peternak), serta  aktivitas  rekreasi  (memancing dan berenang). 2 Setiap tahun kejadian leptospirosis  diperkirakan  mencapai 1.03  juta  kasus  di  seluruh  dunia
(95%  CI:  0.43-1.75). 3 Leptospirosis paling  banyak  dijumpai  di  negara tropis  dan  di  negara  berkembang.
4 Asia Tenggara merupakan salah satu daerah
endemis leptospirosis. 1 Prevalensi dan insidensi leptospirosis di  Indonesia  selalu  berubah  setiap tahun. Pada tahun 2008 terdapat 131 penduduk Semarang dengan leptospirosis  positif. 5 Pada  tahun 2012 dilaporkan terdapat 239 kasus leptospirosis  dengan  29  kasus kematian  di  Indonesia  ( case  fatality rate 12.13%). 6 Pada  tahun  2013, 2014,  dan  2015  jumlah  kasus leptospirosis  di  Indonesia  secara berturut-turut adalah 640, 545, dan 336  kasus,  sedangkan  jumlah  di Jawa  Timur  secara  berturut-turut adalah  244,  61,  3  kasus.
7 Terdapat penurunan jumlah kasus leptospirosis  yang  signifikan  pada daerah Jawa Timur dari tahun 2013
hingga 2015. Angka kematian akibat leptospirosis  di  Indonesia  berkisar antara 2.5% sampai 16.4%. 8 Kejadian  Luar  Biasa  (KLB) adalah timbulnya atau meningkatnya
kejadian kesakitan dan/ atau kematian  yang  bermakna  secara epidemiologi  pada  suatu  daerah dalam  kurun  waktu  tertentu  dan merupakan  keadaan  yang  dapat menjurus  pada  terjadinya  wabah. 9 Berdasarkan  hasil  wawancara  pada tanggal  23  Oktober  2017  dengan petugas  di  bidang  Pengendalian Penyakit  (P2)  di  Dinas  Kesehatan Magetan  dan  Kepala  Puskesmas Panekan,  selama  ini  belum  pernah terdapat  kasus  leptospirosis  di Magetan, baik kasus suspek, probable , maupun konfirmasi.  Pada bulan  Februari  2017  terdapat  2 kasus  leptospirosis  yang  terjadi  di desa  Banjarejo  dan  desa  Turi, Magetan, Jawa Timur. Kedua pasien tersebut  merupakan  dua  kasus leptospirosis  pertama  di  Magetan. Satu  dari  dua  pasien  tersebut meninggal  dunia  sehingga  Dinas Kesehatan  Magetan  menetapkan kejadian ini sebagai KLB.
Laporan  kasus  ini  menjabar- kan  KLB  leptospirosis  pada  bulan Februari  2017,  di  Desa  Turi, Kecamatan  Panekan,  Kabupaten Magetan,  Jawa  Timur.  Tujuan  dari penulisan  laporan  kasus  ini  adalah untuk  menjabarkan  kronologi  KLB leptospirosis  di  Magetan,  Jawa Timur.

## LAPORAN KASUS
Pada tanggal 8 Februari 2017, seorang pasien perempuan berinisial RK  berusia  40  tahun  datang  ke Puskesmas Panekan, Magetan, Jawa Timur dengan keluhan demam sejak 6 hari sebelumnya. Demam dirasakan meningkat pada sore atau malam hari dan terasa membaik pada pagi  hari.  Demam  disertai  dengan rasa  nyeri  di  seluruh  badan,  mual, dan muntah.
Pasien mengeluh nyeri di perut sebelah kanan yang semakin memberat  dan  nyeri  pada  kedua betis. Sejak dua hari sebelum datang ke  Puskesmas  pasien  merasa  sesak
nafas.  Satu  hari  sebelum  datang  ke Puskesmas  sklera  pasien  berubah
menjadi  berwarna  kuning  (Gambar 1). Gambar 1. Sklera Ikterik Nyonya RK Riwayat penyakit lain sebelumnya seperti penyakit hepatitis  disangkal  oleh  pasien. Riwayat berpergian jauh, khususnya ke Indonesia bagian timur, disangkal oleh  pasien.  Sejauh  pengetahuan pasien,  tidak  ada  tetangga  di sekitarnya  yang  mengalami  keluhan serupa.  Selama  mengalami  keluhan tersebut  pasien  hanya  meminum obat penurun demam yang dibeli dari toko  obat.  Pasien  merupakan  ibu rumah tangga dan sehari-hari banyak beraktivitas di rumah.
Pasien  tampak  lemas  dengan kesadaran  compos  mentis.  Tekanan darah  (TD)  pasien  adalah  130/80 mmHg, dengan frekuensi nadi (N) 100 kali per menit, frekuensi respirasi (R) 22 kali per menit, dan suhu (T) 36 ℃ .
Pemeriksaan  fisik  pada  Nyonya  RK didapatkan sklera ikterik pada kedua mata,  nyeri  tekan  pada  regio hipokondrium  dekstra,  ikterik  pada kedua  palmar  dan  plantar  pedis. Berdasarkan semua keluhan tersebut, dokter Puskemas menyarankan pasien untuk menjalani rawat inap di Puskesmas. Hasil pemeriksaan laboratorium  nyonya  RK  pada  hari pertama  rawat  inap  tampak  pada Tabel  1.  Dari  hasil  pemeriksaan darah, diperoleh peningkatan leukosit, SGOT, dan SGPT. Pemeriksaan  HbsAg  menunjukkan hasil  negatif.  Pemeriksaan  urin pasien menunjukkan adanya proteinuria dan hematuria. Tabel 1. Pemeriksaan Laboratorium Hari Pertama Rawat Inap Pemeriksaan Darah Hasil Pemeriksaan Urin Hasil Hemoglobin (mg/dL) 13.2 pH 5.0 Leukosit (/mmk) 26 610 Berat Jenis 1020 Trombosit (/mmk) 175 000  Warna Kuning Kemerahan Hematokrit (%) 36.3 Bau Khas SGOT (U/L) 61.99 Tingkat Kejernihan Keruh SGPT (U/L) 53.62 Protein +2 HbsAg Negatif Nitrit +1 Widal 1/80 Leukosit (/lpb) 4-5 Eritrosit (/lpb) 6-8 Epitel (/lpb) 2-14 Test Kehamilan Negatif SGOT: Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase , SGPT: Serum Glumatat-Pyruvate Transaminase
Pada  hari  kedua  rawat  inap, pasien mengeluh pandangan menjadi kabur dan demam semakin meningkat.  Buang  air  kecil  semakin sedikit,  disertai  rasa  nyeri,  dan berwarna  kuning  kemerahan.  TD pasien  pada  hari  kedua  rawat  inap adalah 130/80 mmHg, N 120 kali per menit,  R  24  kali  per  menit,  dan  T 39.3 ℃ .  Hasil  pemeriksaan  fisik didapatkan sklera ikterik, conjunctival  suffusion pada  kedua mata,  nyeri  tekan  pada  regio hipokondrium  kanan  dan  regio suprapubik, serta ikterik pada kedua palmar dan plantar pedis. Selama rawat inap di Puskemas pasien mendapatkan terapi  infus  NaCl  20  tetes  per  menit
(tpm), injeksi cefotaxime 1 gram dua kali per hari, injeksi ranitidin 150 mg dua kali per hari, injeksi metamizole 1  ampul  satu  kali  per  hari, hepatoprotektor  1  tablet  per  hari, antipiretik  satu  tablet  tiga  kali  per hari,  dan  antasida  satu  tablet  tiga kali  per  hari.  Pasien  juga  diberikan oksigenasi dengan nasal kanul 3 liter per  menit  (lpm)  dan  dilakukan pemasangan kateter pada hari kedua rawat inap.
Hasil  pemeriksaan  laborat- orium  pada  hari  kedua  rawat  inap tampak pada tabel 2. Kadar leukosit, SGOT,  dan  SGPT  sedikit  menurun jika  dibandingkan  dengan  hari pertama  rawat  inap.  Kadar  alkalin fosfatase, BUN, dan kreatinin pasien meningkat. Tabel 2. Pemeriksaan Laboratorium Hari Kedua Rawat Inap Pemeriksaan Darah Hasil Hemoglobin (mg/dL) 12.6 Leukosit (/mmk) 25 770 Trombosit (/mmk) 180 000 Hematokrit (%) 34.4 SGOT (U/L) 46 SGPT (U/L) 21 HbsAg Negatif Widal 1/80 Albumin 2.8 Alkalin Fosfatase 87 BUN (mg/dL) 111 Kreatinin (mg/dL) 5.8 SGOT: Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase , SGPT: Serum Glumatat-Pyruvate Transaminase, BUN: Blood Urea Nitrogen
Pasien dirujuk ke rumah sakit umum  daerah  (RSUD)  setempat karena kondisi yang semakin menurun.  TD  pasien  saat  dirujuk adalah 130/80 mmHg, N 120 kali per menit,  R  30  kali  per  menit,  dan  T 39 ℃ . Setelah menjalani rawat inap di RSUD  selama  satu  hari,  pasien meninggal  dunia  yaitu  pada  hari kesembilan dari onset penyakit.
Standar baku yang disepakati oleh dinas kesehatan Magetan dalam menegakkan  diagnosis  leptospirosis adalah  dengan  pemeriksaan rapid diagnostic test (RDT) untuk mendeteksi  IgM  anti  Leptospira dalam  darah  pasien.  Puskesmas Panekan  tempat  pasien  menjalani rawat  inap  pertama  kali  tidak memiliki  alat  RDT,  sehingga  selama rawat inap di Puskesmas pemeriksaan  tersebut  tidak  dapat dilakukan. Pada hari kesembilan dari onset  penyakit,  Nyonya  RK  baru dapat  dirujuk  ke  RSUD  tetapi perburukan  cepat  terjadi  hingga
pasien  meninggal.  Hal  tersebut menyebabkan  RDT  belum  dapat dilakukan. Terdapat  3  kriteria  dalam mendiagnosis leptopirosis, yaitu kasus suspek, probable , dan konfirmasi.  Kriteria  kasus  suspek meliputi:  demam  akut  dengan  atau tanpa sakit kepala, disertai nyeri otot, lemah (malaise), conjungtival suffusion ,  dan  ada  riwayat  terpapar dengan lingkungan yang ter- kontaminasi  atau  aktifitas  yang merupakan faktor risiko leptospirosis dalam  kurun  waktu  2  minggu. Kriteria  kasus probable adalah  jika terdapat  dua  gejala  klinis  di  antara tanda-tanda berikut: a) nyeri betis; b) sklera ikterik; c) manifestasi pendarahan;  d)  sesak  nafas;  e) oliguria  atau  anuria;  f)  aritmia jantung; g) batuk dengan atau tanpa hemoptisis; dan h) ruam kulit. Selain itu, memiliki gambaran laboratorium: a) Trombositopenia < 100.000 sel/mm;  b)  Leukositosis  dengan neutropilia  >  80%;  c)  Kenaikan jumlah  bilirubin  total  >  2  gr%  atau peningkatan  SGPT,  amilase,  lipase, dan creatine  phosphokinase (CPK); dan  d)  penggunaan  RDT.  Kasus konfirmasi ditegakkan apabila kasus probable disertai  salah  satu  dari gejala  berikut:  a)  isolasi  bakteri Leptospira  dari  spesimen  klinik;  b) hasil Polymerase  Chain  Reaction (PCR)  positif;  dan  c)  Sero  konversi microscopic  agglutination  test (MAT) dari negatif menjadi positif. 10,11 Kasus  Nyonya  RK  termasuk dalam  kasus probable leptospirosis karena gejala yang khas, pemeriksan fisik, dan hasil pemeriksaan laboratorium darah yang mendukung. Meskipun belum sempat dilakukan RDT, Dinas Kesehatan Magetan sepakat menyatakan kasus ini sebagai kasus KLB  oleh  karena  kasus  ini  hingga menimbulkan kematian. Beberapa petugas dari Puskesmas  Panekan  dan  Dinas
Kesehatan Magetan melakukan kunjungan  pada  rumah  Nyonya  RK untuk meninjau sanitasi pada rumah pasien tersebut. Lantai rumah pasien masih  berupa  lantai  tanah  dan sebagian  besar  kurang  mendapat pencahayaan.  Selama  melakukan kunjungan,  di  dalam  rumah  pasien dijumpai banyak tikus. Tampak pula banyak  tumpukan  barang  di  dalam rumah pasien.

## PEMBAHASAN
Perjalanan  penyakit  leptos- pirosis  dapat  dibedakan  menjadi  2 fase, yaitu fase septikemik atau fase leptospiremik  dan  fase  imun.  Pada fase  septikemik  penderita  akan mengalami  gejala  mirip  flu,  meliputi demam,  nyeri  otot  pada  betis,  paha, pinggang  terutama  saat  ditekan, 12 mual  dan  muntah. 13 Gejala-gejala tersebut  dialami  oleh  pasien  pada kasus  ini. Conjunctival  suffusion merupakan dilatasi pembuluh darah konjungtiva  tanpa  eksudat  purulen.
Adanya conjunctival suffusion menjadi tanda patognomonik leptospirosis. 14 Gejala  ini  tampak pada Nyonya RK. Leptospirosis dapat dibagi menjadi dua, yaitu leptospirosis anikterik dan leptospirosis  ikterik  yang  disebut juga  penyakit  Weill.  Pada  kasus  ini, leptospirosis  yang  muncul  adalah penyakit Weill. Penyakit Weill adalah jenis leptospirosis yang paling sering menyebabkan kematian. 15 Pemeriksaan laboratorium untuk  mendiagnosis  leptospirosis dibagi menjadi dua, yaitu pemeriksaan untuk mendeteksi antibodi  anti-leptospira  dan  untuk mendeteksi bakteri leptospira secara langsung,  antigen,  maupun  asam nukleat  lepstospira. 16 Pemeriksaan- pemeriksaan tersebut antara lain: (i) microscopic  agglutination  test (MAT) untuk mendeteksi antibodi terhadap Leptospira  secara  serologis,  (ii) polymerase  chain  reaction (PCR) untuk  mendeteksi  gen  spesifik
Leptospira, (iii) kultur darah atau dari cairan  tubuh  lain, 13 (iv)  IgM  ELISA untuk  menemukan  antibodi  IgM spesifik  leptospira,
17 dan  (v)  RDT. Standar  baku  dalam  menegakkan diagnosis leptospirosis adalah dengan menemukan bakteri Leptospira  secara  langsung  meng- gunakan  mikroskop  lapangan  gelap atau dengan kultur. 18 Pemeriksaan leptopirosis yang biasa  digunakan  di  suatu  daerah endemis  adalah  RDT.  Pemeriksaan RDT  adalah  pemeriksaan  yang digunakan untuk mendeteksi antibodi IgM pada darah. Pemeriksaan ini hanya untuk skrining  awal  dan  memiliki  angka sensitivitas  tidak  lebih  dari  80% sehingga  tetap  perlu  diikuti  dengan pemeriksaan lain. 19 Pemeriksaan RDT yang  sering  dijumpai  adalah Lepto dipstick , Lepto lateral flow , dan Lepto Dridot . 5 Tingkat  kepositifan  dari  tes skrining  tergantung  pada  jumlah antibodi  spesifik  dalam  serum spesimen  yang  berkaitan  dengan stadium penyakit. 20 Peralatan laboratorium tersebut untuk menegakkan  diagnosis  leptospirosis juga  masih  sangat  terbatas. 21 Sama halnya  dengan  kasus  ini  dimana Puskesmas  setempat  tidak  memiliki alat RDT dan hanya RSUD setempat yang memilikinya, sehingga penegakkan  diagnosis  tidak  dapat segera dilakukan.
Pemeriksaan  penunjang  lain- nya  meliputi  pemeriksaan  kimia darah  dan  urinalisis.  Pemeriksaan kimia  darah  yang  bermakna  pada kasus leptospirosis diantaranya adalah peningkatan fungsi hepar dan alkalin fosfatase. 22 Peningkatan
kedua  parameter  tersebut  tampak pada  Nyonya  RK.  Pada  leptospirosis berat bisa terjadi leukositosis disertai trombositopenia. 22 Nyonya RK hanya mengalami  leukositosis  tetapi  tidak trombositopenia.  Gangguan  fungsi renal  pada  pasien  leptospirosis ditunjukkan  dengan  peningkatan
kadar kreatinin. 22 Nyonya RK mengalami  gangguan  fungsi  renal yang  tampak  jelas  pada  hari  kedua rawat  inap,  yang  ditandai  dengan oliguria dan kadar kreatinin mencapai 5.8 mg/dL. Urinalisis pada penderita leptospirosis menunjukkan adanya  proteinuria,  piuria,  dan hematuria mikroskopis. 22 Pada Nyonya RK hanya dijumpai proteinuria dan hematuria. Ditemukan leukosit pada urin
Nyonya  RK  sebanyak  4-5  lpd,  tetapi jumlah tersebut belum cukup untuk dikategorikan sebagai piuria.
Leptospirosis dapat ditularkan oleh  berbagai  hewan  diantaranya adalah  tikus  dan  hewan  domestik seperti  sapi,  babi,  anjing,  domba, kambing, kuda, dan kerbau. 11
Keberadaan  reservoir  khususnya tikus sangat penting diketahui dalam upaya pengendalian dan pemutusan rantai  penularan.
23 Kondisi  rumah Nyonya RK memang sangat berpotensi  menjadi  sumber  infeksi leptospirosis oleh  karena  banyaknya tikus yang dijumpai di dalam rumah dan banyaknya barang yang bertumpuk  yang  berpotensi  menjadi sarang tikus. Edukasi pada keluarga Nyonya  RK  dan  pada  masyarakat sekitar mengenai kebersihan lingkungan sangat penting dilakukan untuk mencegah wabah leptospirosis. KESIMPULAN Telah dilaporkan kasus probable leptospirosis  pada  bulan Februari  2017.  Pasien  tersebut meninggal dunia pada hari kesembilan  dari  onset  penyakit. Kasus tersebut disepakati oleh Dinas Kesehatan  Magetan  sebagai  sebuah KLB oleh karena hingga menimbulkan kematian pada pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Ahmed SA, Sandai DA, Musa S, et al . Rapid
diagnosis of
leptospirosis  by  multiplec  pcr .
Malays  J  Med  Sci.  2012;19(3):9-
16.
2. Benacer D, Thong KL, Verasahib KB, et al . Human leptospirosis in malaysia: reviewing the challenges after 8 decades (1925- 2012 ). Asia Pas J of Pub Health. 2016;doi:10.1177/10105395166
40350.
3. Costa F, Hagan JE, Calcagno J, et al . Global morbidity and mortality of  leptospirosis:  a  systematic review .  PloS  Negl  Trop  Dis. 2015;9(9):e0003898:doi:10.1371 /journal. pntd.0003898.
4. Marinho M. Leptospirosis: epidemiologic factors, patho- physiological, and immuno- pathogenic . China: In Tech. 2012; p.43. 5. Hariastuti NI. Diagnosis leptospirosis  dan  karakterisasi leptospira secara molekuler . Balaba. 2011;7(2):59-61. 6. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Profil  pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan  tahun  2012 .  Jakarta: Kementerian Kesehatan. 2012. 7. Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia. Profil kesehatan indonesia  tahun  2015.  Jakarta: Kementerian Kesehatan RI . 2016;p.198.
8. Priyanto  A,  Hadisaputro  S, Santoso  L, et  al . Faktor-faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian leptospirosis (studi kasus  di  Kabupaten  Demak) . Jurnal  Epidemiologi  Universitas Diponegoro. 2008: 2-5.
9. Menteri Kesehatan Republik Indonesia.  Peraturan  Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia nomor 1501/MENKES/PER/X /2010 tentang pedoman penyelenggaraan sistem kewaspadaan  dini  kejadian  luar biasa (KLB). Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2010; p.4. 10. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Leptospirosis:  Kenali dan  Waspadai. Available  at: www.depkes.go.id [ Accessed  at : December 15th 2017].
11. Rampengan  NH. Leptospirosis. Jurnal  Biomedik .  2016;8(3):143- 50.
12. Jaksa  S. Leptospirosis .  Jurnal Kedokteran dan Kesehatan 2010;6(2):119-128. 13. Chappuis F, Alirol E, d’Acremont
V, et al . Rapid Diagnostic Test for Non-Malarial Febrile Illness in the Tropics .  Clin  Microbiol  and
Infection.  2013;DOI  10.1111/ 1469-0691.
14. Haake  DA. Leptospirosis  in Humans .  Curr  Top  Microbiol Immunol. 2015;387: 65 – 97. doi:10.1007/978-3-662-45059-
8_5.
15. Amin LZ. Leptospirosis CDK-243 .
2016;43(8) 576-80. 16. Gamage  CD,  Tasmashiro  H, Ohnishi M, Koizumi N. Epidemiology,  Surveillance  and Laboratory Diagnosis of Leptospirosis  in  the  WHO  South- East Asia Region . China: In Tech, 2012;p.219.
17. Dohe VB, Pol SS, Karmarkar AP, et  al . Two  test  strategy  for  the diagnosis of leptospirosis. Bombay Hospital Journal .
2009; 51(1). 18. Setiawan IM. Pemeriksaan Laboratorium  untuk  Mendiag- nosis Penyakit Leptospirosis .
Media Litbang Kesehatan 2008;XVIII(1):44-52. 19. Goris MGA, Leeflang MMG, Loden
M, et al . Prospective Evaluation of
Three  Rapid  Diagnostic  Tests  for
Diagnosis of Human Leptospirosis PLoS  Negl  Trop  Dis .  7(7):  e2290. doi:10.1371/ journal.pntd. 0002290.
20. Yunianto  B,  Ramadhani  T, Ikawati  B, et  al . Studi  reservoir dan distribusi kasus leptospirosis di  kabupaten  gresik  tahun  2010 . Jurnal Ekologi Kesehatan. 2012;11(1):40 – 51. 21. Sakundarno  M,  Bertolatti  D, Maycock  B,  Spickett  J,  Dhaliwal
S. Risk  factors  for  leptospirosis infection in humans and implications  for  public  health intervention  in  Indonesia  and  the
Asia-Pacific  region .  Asia  Pac  J Public Health. 2014;26:15-32. 22. Budihal SV, Perwez. Leptospirosis diagnosis:  competancy  of  various laboratory  tests.  Journal  of Clinical and Diagnostic Research . 2014;8(1):199-202.
23. Ramadhani  T,  Yunianto  B. Reservoir dan kasus leptospirosis di  wilayah  kejadian  luar  biasa . jurnal  kesehatan  masyarakat. 2012;7(4):162-8.