HUBUNGAN ANTARA TINGKAT KEPATUHAN MINUM OBAT ANTIPLATELET ASPIRIN DENGAN KEJADIAN STROKE ISKEMIK BERULANG DI RS BETHESDA YOGYAKARTA

## THE CORRELATION BETWEEN COMPLIANCE MEDICATION OF ANTIPLATELET DRUGS ASPIRIN WITH RECURRENT ISCHEMIC STROKE AT BETHESDA HOSPITAL IN YOGYAKARTA

## I Dewa Gde Rainey Chrisananta Putra, Rizaldy Taslim Pinzon, Esdras Ardi Pramudita
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana Yogyakarta Email: drpinzon17@gmail.com

## ABSTRAK
Stroke  menduduki  urutan  ketiga  terbesar  penyebab  kematian  setelah  penyakit jantung  dan  kanker,  dengan  laju  mortalitas  18  %  sampai  37  %  untuk  stroke pertama dan 62 % untuk stroke berulang. Diperkirakan 25 % orang yang sembuh dari stroke yang pertama akan mendapatkan stroke berulang dalam kurun waktu 5 tahun.  Stroke  berulang  merupakan  stroke  yang  terjadi  lebih  dari  satu  kali. Ketidakpatuhan  minum  obat  memberikan  peluang  untuk  terjadinya  stroke berulang  4,39  kali  dibandingkan  dengan  penderita  stroke  yang  teratur  berobat. Tujuan  penelitian  ini  untuk  melihat  hubungan  antara  tingkat  kepatuhan  minum obat  anti-platelet  aspirin  dengan  kejadian  stroke  iskemik  berulang  digunakan penelitian analitik dengan metode kasus kontrol. Penelitian menggunakan sampel sebanyak  112  data  yang  diambil  dari  data  primer  pasien.  Kelompok  kasus sebanyak  56  pasien  stroke  berulang  dan  kelompok  kontrol  sebanyak  56  pasien stroke  tidak  berulang  dengan  menanyakan  riwayat  stroke  dan  kepatuhan  minum obat  aspirin  tahun  2016  kebelakang.  Analisis  terhadap  112  subyek  yang memenuhi  kriteria  penelitian  menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan  antara tingkat  kepatuhan  sedang  dan  rendah  minum  obat  anti-platelet  Aspirin  dengan kejadian  stroke  iskemik  berulang  dengan p >0,05  (OR  :  28,52,  95% CI :  12,657- 88,762, p: < 0,001)  Hasil menunjukkan bahwa terdapat hubungan  antara tingkat kepatuhan  minum  obat  anti-platelet  aspirin  dengan  kejadian  stroke  iskemik berulang di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta.
Kata kunci : Stroke, kepatuhan minum obat antiplatelet aspirin
Hubungan antara Tingkat Kepatuhan

## ABSTRACT
Stroke is the third leading cause of death after heart disease and cancer , with a mortality rate of 18 % to 37 % for the first stroke and 62 % for recurrent stroke . An estimated 25 % of people who recover from the first stroke will get recurrent stroke within 5 years . Recurrent stroke is a stroke that occurred more than once . Noncompliance taking medication  provides an opportunity for  the occurrence of recurrent  stroke  by  4.39  times  compared  with  patients  on  a  regular  stroke treatment.  Aim  of  this  study  to  observe  the  correlation  between  compliance medication of antiplatelet medication  (low dose aspirin) with recurrent ischemic stroke . This study used method which was analytical research with case-control methodology.  This  study  used  112  samples  from  primary  data  of  patients.  Case group was 56 of recurrent stroke patients and control group was 56 patients with no  recurrent  stroke  by  asking  a  history  of  stroke  and  medication  adherence Aspirin 2016 backward. Analysis from 112 samples which fulfilled all the criteria in  this  research  indicate  that  there  is  a  correlation  between  compliance medication with middle and low adherence of anti - platelet aspirin with recurrent ischemic stroke incidence with p > 0.05 (OR : 28,52, 95%CI: 12,657-88,762, p: < 0.001). Result indicates that there is a correlation between compliance medication of  anti  -  platelet  aspirin  with  recurrent  ischemic  stroke  at  Bethesda  Hospital  in Yogyakarta .
Keywords : Stroke , compliance of aspirin antiplatelet medication

## PENDAHULUAN
Stroke  atau  cedera  serebrovaskular  adalah  berhentinya  suplai  darah  ke bagian otak sehingga mengakibatkan hilangnya fungsi  otak. Hal  ini dapat terjadi karena  pecahnya  pembuluh  darah  atau  terhalanginya  asupan  darah  ke  otak  oleh gumpalan.  Terhambatnya  penyediaan  oksigen  dan  nutrisi  ke  otak  menimbulkan masalah  yang  serius  karena  dapat  menimbulkan  kecatatan  fisik  mental  bahkan kematian ( World Health Organization Stroke , 2010).
Menurut  studi  Framingham,  insiden  stroke  berulang  dalam  kurun  waktu  4 tahun  pada  pria  42  %  dan  wanita  24  %.  Mendapatkan  kejadian  stroke  berulang 29,52  %  yang  paling  sering  terjadi  pada  usia  60  –  69  tahun  (36,5%),  dan  pada kurun  waktu  1-  5  tahun  (78,37  %)  dengan  faktor  risiko  utama  adalah  hipertensi (92,7%) dan dislipidemia (34,2%) (Fauci, 2008).
Kepatuhan  merupakan  hal  yang  sangat  penting  terutama  pada  pengobatan jangka panjang. Sangatlah penting bagi farmasis memperhatikan pasien dalam hal kepatuhan  dalam  mengonsumsi  obat  agar  tercapai  target  dari  terapi.  Menurut laporan  WHO  pada  tahun  2003,  kepatuhan  rata-rata  pasien  pada  terapi  jangka panjang terhadap penyakit kronis di negara maju hanya sebesar 50% sedangkan di negara  berkembang,  jumlah  tersebut  bahkan  lebih  rendah.  Kepatuhan  pasien sangat  diperlukan  untuk  mencapai  keberhasilan  terapi  utamanya  pada  terapi penyakit tidak menular ( World Heart Federation , 2014).
Berdasarkan  data  yang  telah  dijelaskan  diatas,  dengan  memperhatikan banyaknya  kasus  stroke,  khususnya  stroke  iskemik  yang  berulang,  maka menandakan begitu pentingnya terapi penanganan stroke iskemik. Sebagian besar penderita stroke iskemik berisiko untuk terserang kembali, maka diperlukan upaya pencegahan  terjadinya  kejadian  stroke  berulang  yaitu  salah  satunya  dengan pencegahan  dan  penatalaksanaan  menggunakan  obat  antiplatelet  aspirin  yang diberikan pada pasien paska serangan stroke iskemik (Fitzsimmons, 2007).
Sesuai  dengan  guideline  yang  dikeluarkan  oleh  ASA  ( American  Stroke Association )  pada  tahun  2010  tentang  pencegahan  rekurensi  pada  pasien  stroke iskemik yang menyatakan bahwa agen antiplatelet yang salah satunya merupakan aspirin  dapat  mengurangi  risiko  rekurensi  stroke  iskemik  sebesar  15% dibandingkan dengan placebo ( American Stroke Association , 2010).
Penelitian  yang  dilakukan  oleh Duke  Clinical  Research  Institute tentang ketidakpatuhan  minum  obat  antiplatelet  menemukan  bahwa  hampir  20  persen pasien  telah  berhenti  mengambil  satu  atau  lebih  obat  yang  diresepkan  untuk mereka, sementara 3,5 persen pasien tidak mengambil  obat  mereka di  tiga bulan ( Duke Clinical Research Institute , 2010). Penelitian ini bertujuan untuk mengukur hubungan tingkat kepatuhan konsumsi antiplatelet aspirin dengan kejadian stroke iskemik berulang.

## METODE PENELITIAN
Data yang digunakan dalam penelitian ini adalah data pada bulan Mei 2016 sampai  dengan  Juni  2016  yang  diambil  dari  data  primer  pasien  RS  Bethesda
Hubungan antara Tingkat Kepatuhan I Dewa Gde Rainey Chrisananta Putra, dkk 52
Yogyakarta. Jumlah sampel dalam penelitian ini berjumlah 112 data yang terbagi menjadi 56 data kelompok kasus dan 56 data kelompok kontrol.
Rancangan  yang  dilakukan  dalam  penelitian  ini  adalah  menggunakan metode  penelitian  uji  analitik  dengan  menggunakan  desain  studi  kasus-kontrol ( case-control  study ).  Sampel  penelitian  ini  adalah  populasi  penderita  stroke berulang yang menjalani pengobatan antiplatelet pada tahun 2016 kebelakang dan memenuhi  kriteria  inklusi.  Kriteria  kasus  yang  menjadi  kriteria  inklusi  adalah pasien  stroke  iskemik  berulang  pada  tahun  2016  kebelakang  yang  terdiagnosis oleh dokter dengan hasil CT Scan kepala dan memiliki data rekam medis lengkap yang  sedang  menjalani  terapi  pengobatan  dengan  antiplatelet  aspirin  di  RS Bethesda, Yogyakarta. Kriteria ekslusi penelitian ini adalah pasien stroke iskemik yang tidak bisa berkomunikasi dengan baik. Pasien stroke iskemik berulang yang menolak untuk diwawancarai.
Besar  sampel  pada  penelitian  ini  diukur  menggunakan  besar  proporsi. Berdasarkan  rumus  besar  sampel  yang  dihitung  dengan  program komputerisasi, didapatkan jumlah sampel sebesar  pasien untuk populasi kasus sebesar 51 pasien dan  untuk  populasi  kontrol  sebesar  51.  Diperkirakan  adanya drop  out pasien sebesar 10%, dengan demikan jumlah sampel total adalah 112 pasien.
Pada  pelaksanaan  penelitian,  data  yang  digunakan  adalah  data  primer dengan wawancara langsung kepada pasien. Setelah mendapatkan pasien  dengan kriteria  inklusi  yang  sudah  ditentukan,  dilanjutkan  dengan  proses  wawancara dengan  bertanya  sesuai  dengan  kuisioner  yang  sudah  dibuat.  Kriteria  kasus sasaran  wawancara  adalah  pasien  dengan  stroke  iskemik  berulang  dan menggunakan  antiplatelet  aspirin,  sedangkan  pada  kriteria  kontrol  merupakan pasien stroke iskemik tidak berulang dan menggunakan antiplatelet aspirin.  Data yang  sudah  didapatkan  selanjutnya  akan  dianalisis  menggunakan  analisis univariat, bivariat dan multivariat.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil  analisis  deskriptif  seperti  tersaji  pada  Tabel  I  menunjukan  dari  112 pasien,  rentang  usia  pasien  yang  paling  banyak  menderita  stroke  adalah  adalah
usia 41-60 tahun yaitu sebanyak 57 pasien (50,9,1 % ). Pasien yang paling banyak menderita  stroke  adalah  laki-laki  yaitu  sebesar  76  pasien  (67,9  %).  Pasien  yang memiliki riwayat hipertensi sebesar 112 pasien (100%) dan pasien yang memiliki riwayat diabetes mellitus sebesar 92 pasien (82,1%). Durasi pemberian obat pada pasien yang paling banyak adalah pasien dengan durasi pemberian diatas 12 bulan sebesar  65  pasien  (58%).  Hasil  tersebut  juga  memperlihatkan  bahwa  tingkat kepatuhan  pada  pasien  adalah  berada  pada  tingkat  kepatuhan  rendah  dan  sedang yaitu sebanyak 61 pasien (54,5 %).
Berdasarkan  hasil  analisis  pada  Tabel  II,  dengan  menggunakan  uji Chi- square terdapat  variabel  yang  menunjukan  hubungan  yang  signifikan,  hal  ini dikarenakan nilai p pada analisis bivariat kurang dari 0,05, yaitu durasi pemberian obat  >  12  bulan  (OR  :  6,03,  95% CI :  2,459  –  12,806, p: <0,001),  dan  tingkat kepatuhan minum obat rendah dan sedang (OR : 28,52 , 95% CI : 12,657-88,762, p: < 0,001).
Analisis  bivariat  dilakukan  untuk  menguji  apakah  ada  hubungan  yang signifikan antara variabel perancu dengan variabel tergantung, tersaji pada Tabel III dan hasilnya terdapat dua variabel perancu yang memiliki hubungan signifikan dengan variabel tergantung. Hasil analisis bivariat  untuk variabel yang bermakna selanjutnya  diteruskan  dengan  analisis  multivariat  dengan  regresi  logistik  dan hasilnya menunjukan  bahwa terdapat variabel-variabel yang berhubungan dengan kejadian  stroke  berulang  pada  pasien  stroke  iskemik,  yang  mana  hal  tersebut adalah durasi pemberian obat > 12 bulan (OR : 6,03, 95% CI : 2,459 – 12,806, p: <0,001),  dan  tingkat  kepatuhan  minum  obat  rendah  dan  sedang  (OR  :  28,52, 95% CI : 12,657-88,762, p: < 0,001).
Nilai OR pada durasi minum obat dan tingkat kepatuhan minum obat rendah dan  sedang  bernilai  lebih  dari  1  artinya  faktor  tersebut  berhubungan  dengan kejadian  stroke  berulang  pada  pasien  stroke  iskemik.  Nilai  OR  pada  pasien dengan durasi minum obat lebih dari 12 bulan memiliki risiko 6 kali lebih tinggi dibandingkan  dengan  pasien  yang  memiliki  durasi  yang  kurang  dari  12  bulan. Tingkat  kepatuhan  minum  obat  rendah  dan  sedang  juga  memiliki  nilai  OR  lebih
Hubungan antara Tingkat Kepatuhan
dari 1, yang artinya  bahwa pasien dengan tingkat kepatuhan minum obat rendah dan sedang memiliki risiko 28 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang memiliki tingkat kepatuhan tinggi untuk mengalami stroke berulang. Hal tersebut menandakan bahwa tingkat kepatuhan minum obat rendah dan sedang merupakan suatu faktor terhadap kejadian stroke berulang pada pasien stroke iskemik.
Tabel I. Karakteristik Dasar Pasien
Karakteristik Pasien n=112 % Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 76 36 67,9 % 32,1 % Usia 41-60 tahun 61-70 tahun 57 55 50,9  % 49,1 % Stroke berulang Ya Tidak 56 56 50 % 50 % Riwayat DM Ya Tidak 92 20 82,1 % 17,9 % Riwayat penyakit jantung dan pembuluh darah Ya Tidak 54 58 48,2 % 51,8 % Merokok Ya Tidak 68 44 48,2 % 39,3 % Durasi Pemberian Obat <12 Bulan >12 Bulan 47 65 42 % 58 %
Tingkat  kepatuhan  minum  obat  menggunakan Morisky Medication Adherence Scale : Kepatuhan rendah dan sedang Kepatuhan tinggi 61 51 54,5 % 45,5 %
Tabel II. Hubungan Antara Faktor Prediktor Kepatuhan Minum Obat Dengan Variabel
Tergantung Variabel Stroke Berulang Stroke Tidak Berulang OR 95% CI P Jenis kelamin Perempuan Laki-laki 19 37 17 39 Ref 0,84 0,533-2,606 0,686 Usia 41-60 tahun 61-70 tahun 24 32 33 23 Ref 1,91 0,947- 2,017 0,129 Riwayat DM Tidak Ya 8 48 12 44 Ref 1,63 0,612 - 4,376 0,324 Riwayat penyakit jantung dan pembuluh darah Ya Tidak 26 30 28 28 Ref 1,15 0,413-1,820 0,705 Merokok Tidak Ya 23 33 21 35 Ref 0,86 0,403-1,839 0,699 Durasi Pemberian Obat <12  Bulan >12 Bulan 13 43 34 22 Ref 5,11 2,555-15,204 <0,001 Tingkat kepatuhan minum obat menggunakan Morisky Medication Adherence Scale Kepatuhan tinggi Kepatuhan rendah dan sedang 6 50 45 11 Ref 28,52 11,657-99,702 <0,001
Hubungan antara Tingkat Kepatuhan
Tabel III. Faktor Prediktor Terjadinya Stroke Berulang Variabel OR 95% CI P Durasi Pemberian Obat > 12 bulan 6,03 2,459 – 12,806 <0,001 Tingkat Kepatuhan Minum Obat Rendah dan Sedang 28,52 12,657-88,762 <0,001
Penilaian  tingkat  kepatuhan  minum  obat  yang  dilakukan  oleh  pasien, didapatkan hasil bahwa sebanyak 50 pasien dengan stroke berulang dan 11 pasien tidak berulang memiliki tingkat kepatuhan sedang dan rendah, sedangkan 6 pasien stroke  berulang  dan  45  pasien  dengan  stroke  tidak  berulang  memiliki  tingkat kepatuhan tinggi. Hal tersebut menandakan bahwa tingkat kepatuhan minum obat sedang  dan  rendah  berhubungan  dengan  kejadian  stroke  berulang.  Hasil  tersebut juga didukung dari hasil perhitungan statistik yang menunjukkan nilai p < 0,005. Tingkat kepatuhan minum obat seorang pasien mempengaruhi terjadinya kejadian stroke berulang pada pasien stroke iskemik. Pasien dengan kepatuhan yang rendah dan  sedang  akan  memiliki  risiko  28  kali  lebih  besar  untuk  mengalami  stroke berulang, dan pasien dengan kepatuhan tinggi  memiliki  kejadian stroke berulang yang  rendah.  Hasil  tersebut  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Tanja Sappok  (2001),  yang  menyatakan  bahwa  kepatuhan  minum  obat  tinggi  dalam pencegahan  sekunder  pada  pasien  dengan  stroke  iskemik  memiliki  hasil  yang lebih  baik  dibandingan  dengan  pasien  dengan  ketidakpatuhan  minum  obat  atau yang  mempunyai  angka  kepatuhan  rendah.  Usia  yang  lebih  tinggi,  defisit neurologis  yang  lebih  parah  saat  masuk,  dan  kardioembolik  stroke  berkaitan dengan  kepatuhan  jangka  panjang  yang  lebih  baik.  Pengetahuan  tentang  faktor- faktor penentu ini dapat membantu untuk lebih meningkatkan kualitas pencegahan stroke. Penelitian yang dilakukan Biller (2009), menyatakan bahwa, salah satu hal terpenting  dalam  proses  pengobatan  pada  pasien  stroke  iskemik  adalah  tingkat kepatuhan  minum  obat,  hal  tersebut  dibuktikan  dengan  semakin  berkurangnya agregasi  platelet  yang  ada  pada  pasien  dengan  tingkat  kepatuhan  yang  tinggi, namun  hal  tersebut  tidak  sepenuhnya  menjadi  hal  menentukan  dalam  terjadinya
stroke berulang karena masih banyak faktor risiko mayor yang dapat menginisiasi terjadinya rekurensi stroke.
Kepatuhan  minum  obat  merupakan  suatu  perilaku  yang  dilakukan  dengan kesadaran  oleh  pasien  untuk  mematuhi  dan  melaksanakan  rencana  terapi penggunaan  obat.  Tingkat  kepatuhan  minum  obat  sedang  dan  rendah  tersebut dapat terjadi karena perilaku kepatuhan tersebut dipengaruhi oleh berbagai macam faktor  seperti  yang  dikatakan  oleh  Niven  (2002),  yaitu  :  pemahaman  instruksi yang diberikan, latar belakang pendidikan, dorongan dari keluarga dan lingkungan sekitar  dan  keyakinan  untuk  sembuh.  Selain  itu    kepatuhan  secara  keseluruhan menurut  Brunner and Suddarth  (2002)  dapat  dipengaruhi  oleh  demografi  seperti usia, jenis kelamin, suku bangsa, status sosio ekonomi dan pendidikan, keparahan penyakit  dan  hilangnya  gejala  akibat  terapi,  program  terapeutik  seperti kompleksitas  program  dan  efek  samping  yang  tidak  menyenangkan,  psikososial seperti  intelegensia,  sikap  terhadap  tenaga  kesehatan,  penerimaan,  atau penyangkalan  terhadap  penyakit,  keyakinan  agama  atau  budaya  dan  biaya financial dan lainnya yang termasuk dalam mengikuti regimen hal tersebut di atas juga  ditemukan  oleh  Bart  Smet  dalam  psikologi  kesehatan.  Tingkat  kepatuhan rendah  dan  sedang  tersebut  akan  menyebabkan  terjadinya  suatu  keadaan  tidak tercapainya  suatu  pola  teraupetik  yang  teratur  sesuai  dengan  apa  yang direncanakan  oleh  dokter  dengan  hasil  yang  juga  diharapkan  dari  proses teraupetik  tersebut.  Kepatuhan  rendah  dan  sedang  tersebut  juga  dapat mempengaruhi  dosis  efektif  yang  diberikan  oleh  dokter,  dengan  kata  lain  hal tersebut  dapat  menyebabkan  dosis  menjadi  kurang  maksimal  dengan  hasil  terapi yang  kurang  maksimal  juga,  hal  tersebut  dapat  menginisiasi  terjadinya  stroke berulang. Kepatuhan rendah dan sedang tersebut juga dapat mengindikasikan jika terdapat  kurangnya  dorongan  dari  pihak  keluarga  dan  lingkungan  sekitar  yang mana hal tersebut berpengaruh pada kondisi pasien (Brunner and Suddarth, 2002). Penelitian  Faqing  Long et  al. (2014)  juga  menyatakan  bahwa  edukasi  yang dilakukan  oleh  tenaga  kesehatan  dan  pendidikan  kesehatan  yang  baik  sangat mempengaruhi kualitan minum obat seseorang.
Hubungan antara Tingkat Kepatuhan
Penelitian ini didapatkan hasil bahwa semua pasien mendapatkan obat antiplatelet aspirin  (ASA),  hal  ini  sesuai  dengan  yang  direkomendasikan  oleh  AHA ( American Heart Assosiation ) yang merekomendasikan aspirin (ASA) sebagai lini pertama antiplatelet yang sudah terbukti keefektifannya.  Penelitian Biller (2009) mengatakan  bahwa  obat  antiplatelet  seperti  aspirin  memiliki  peran  besar  dalam pencegahan  sekunder  kejadian  stroke.  Hasil  studi  dari  CAST  ( Chinese  Acute Stroke  Trial )  menunjukkan  bahwa  aspirin  menurunkan  risiko  stroke  iskemik berulang  dari  2,1%  menjadi  1,6%,  namun  risiko  dari  semua  rekurensi  stroke (hemoragik  atau  iskemik)  tidak  secara  signifikan  berkurang  (CAST,  1997). Demikian  pula,  IST  ( The  International  Stroke  Trial )  menyatakan  bahwa  aspirin secara signifikan mengurangi tingkat rekurensi stroke iskemik dari 3,9% menjadi 2,8%.
Hal  tersebut  dipertegas  lagi  dari Antithrombotic  Trialis  Collaboration (ATC) yang  diterbitkan  tahun  2002  bahwa  aspirin  efektif  menurunkan  risiko  stroke iskemik dan kejadian kardiovaskular sampai 25%. Namun pada penggunaan obat antiplatelet  aspirin  juga  tidak  berarti  bahwa  pasien  yang  menggunakan  obat antiplatelet  aspirin  dapat  terbebas  100%  dari  kejadian  stroke  berulang.  Hal tersebut  dapat  terjadi  karena  salah  satu  faktor  yaitu  adanya  suatu  resistensi  dari aspirin.  Resistensi  aspirin  adalah  suatu  keadaan  dimana  terjadinya  efek antiplatelet  yang  berkurang  atau  tidak  terjadinya  efek  yang  berarti  pada pemakaian  aspirin.  Ada  sejumlah  faktor  ekstrinsik  yang  dapat  mengaktivasi trombosit sehingga memungkinkan untuk “menimpa” efek dari aspirin.  Merokok telah  terbukti  dapat  menaikkan  efek  trombosis  dengan  cara  yang  tidak  dapat dihambat oleh aspirin. Non-steroid Anti-Inflamasi (NSAID) seperti ibuprofen dan indometasin  juga  dapat  mengganggu  efek  jangka  panjang  antiplatelet  aspirin. Menurut  Irmawati  (2014),  adapun  faktor-faktor  yang  dapat  mengakibatkan terjadinya  resistensi  aspirin  ini  adalah  peningkatan  usia,  diabetes  mellitus  dan trigliserida  plasma  yang  tinggi.  Resistensi Aspirin ini  terjadi  pada  30% - 40% pasien  stroke  atau penyakit  pembuluh  darah  perifer  dan  dikaitkan  dengan bertambahnya peningkatan 80% dalam risiko kejadian vaskular terulang selama 2 tahun periode follow up .
Durasi  pemberian  obat  disini  untuk  lebih  menegaskan  berapa  lama  pasien tersebut  mengalami  serangan  stroke  dan  berapa  lama  pasien  tersebut menggunakan  antiplatelet.  Dalam  penelitian  ini  didapatkan  hasil  43  pasien  yang menjalankan  pengobatan  lebih  dari  12  bulan  mengalami  stroke  berulang.  Hal tersebut menunjukkan bahwa durasi minum obat  mempengaruhi terjadinya stroke iskemik berulang (p<0,005). Seperti yang dikatakan oleh Siswanto (2005), bahwa semakin lama durasi  penggunaan obat  menandakan bahwa pasien tersebut  sudah lama  juga  menderita  stroke  dan  dapat  menjadi  salah  satu  faktor  yang  dapat menyebabkan peluang terjadinya kejadian stroke berulang. Hal tersebut didukung dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Adib  (2009)  yang  menyatakan  bahwa pasien  yang  mengalami  stroke  pertama  dalam  kurun  waktu  lebih  dari  1  tahun memiliki  peluang  25  %  akan  mendapatkan  stroke  berulang. Hasil  penelitian epidemiologis  yang  dilakukan  oleh  Yulianto  (2011)  juga  menunjukkan  bahwa risiko terjadinya stroke berulang sebesar 25 % - 37 % dalam kurun waktu 2 tahun pertama. Durasi penggunaan obat yang semakin lama tersebut menjadi salah satu faktor  yang  dapat  mempengaruhi  terjadinya  stroke  berulang  karena  pasien  mulai mengalami  adanya  suatu  kejenuhan  dalam  melakukan  terapi  minum  obat  secara teratur.  Kejenuhan  tersebut  yang  dapat  menyebabkan  pasien  mulai  kehilangan motivasi  dan  semangat  untuk  melakukan  kegiatan  terapi.  Selain  mengalami kejenuhan,  durasi  yang  semakin  lama  juga  menyebabkan  banyaknya  biaya  yang harus  dikeluarkan  oleh  pasien  atau  keluarganya  dalam  melakukan  suatu  proses pengobatan,  dimana  hal  tersebut  dapat  menjadi  beban  pasien  beserta  keluarga yang dapat berpotensi menyebabkan pasien mulai mengurangi dan menghentikan proses  terapi,  akhirnya  akan  dapat  menginisiasi  terjadinya  kejadian  stroke berulang.

## KESIMPULAN
Ada  hubungan  antara  tingkat  kepatuhan  minum  obat  antiplatelet  aspirin dengan  kejadian  stroke  berulang  pada  pasien  stroke  iskemik  di  rumah  sakit Bethesda, Yogyakarta. Pasien dengan tingkat kepatuhan rendah-sedang memiliki
Hubungan antara Tingkat Kepatuhan
risiko  serangan  ulang  lebih  tinggi  daripada  pasien  dengan  tingkat  kepatuhan tinggi.

## DAFTAR PUSTAKA
Adib M., 2009, Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi Jantung dan Stroke, Dianloka , Yogyakarta.
American  Stroke  Association , 2010, Guidelines  for  the  Prevention  of  Stroke  in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack .
Biller,  J,  2009,  Ischemic  Cerebrovascular  Disease.  In:  Biller,  J.,  ed. Practical Neurology , Lippincott Williams & Wilkins, USA: 459-473.
Brunner and Suddarth,  2002, Buku  Ajar  Keperawatan  Medikal  Bedah ,  Edisi  8, EGCG, Jakarta.
CAST  (Chinese  Acute  Stroke  Trial)  Collaboration  Group,  1997,  CAST: Randomized  Placebo-Controlled  Trial  of  Early  Aspirin  Use  in  20,000 Patients with Acute Ischaemic Stroke, Lancet , 349: 1641–1649.
Duke  Clinical  Research  Institute,  2010, Adherence  Evaluation  After  Ischemic Stroke-Longitudinal (AVAIL).
Faqing  Long,  Kunxiong  Yuan, and Qingjie  Su,  2014,  Evaluation  on  The Compliance  with  Secondary  Prevention  and  Influence  Factors  of  Ischemic Stroke in Hainan Province, China, Sage Journals , 22 (3): 181-187.
Fitzsimmons, B., M., 2007, Cerebrovascular Disease: Ischemic Stroke. In: Brust, J., C., M., ed. Current Diagnosis  & Treatment in Neurology , McGrawHill, USA: 100-125.
Fauci,  A.S.,  2008, Harrison’s  Principles  of  Internal  Medicine ,  Volume II ,  17th Edition, Mc-Graw-Hill Companies Inc, State of America: 2513-2521.
Niven, N., 2002, Psikologi Kesehatan , Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Siswanto, Y., 2005, Analisis Faktor yang Mempengaruhi Stroke Berulang, Jurnal Universitas  Diponegoro  Semarang ,  http://eprints.undip.ac.id/4942/,    was accesed on December 15, 2015.
World Heart Federation,
2014, Stroke. http://www.world-heart- federation.org/cardiovascular-health/stroke/
World Health Organization Stroke, 2010, Cerebrovascular Accident
Yulianto  M.,  2011, Mengapa  Stroke  Menyerang  Usia  Muda ,  Javalitera, Jogjakarta.