## Pengetahuan Pasien Dan Keluarga Terhadap Keterlambatan Prehospital Pada Pasien
Sindrom Koroner Akut
1* Desyka Yuniarti, Abdurrahman Wahid, Ifa Hafifah
1 Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Kedokteran, Universitas Lambung Mangkurat, Jl. A. Yani KM. 36 Banjarbaru, 70714 *Email korespondensi: Desyka28@gmail.com

## ABSTRAK
Latar Belakang: Pada Januari -September 2017 rata-rata jumlah pasien yang datang ke IGD RSUD Ulin  Banjarmasin  dengan  penyakit  jantung  adalah  151  orang  tiap  bulannya.  Hasil  wawancara kepada  beberapa  keluarga  pasien  didapatkan  bahwa  mereka  datang  ke  RS  sudah  beberapa  jam bahkan ada yang setelah satu minggu dari serangan awal yang dirasakan oleh pasien.
Tujuan: untuk  mengetahui  hubungan  pengetahuan  keluarga  terhadap  keterlambatan  prehospital pada pasien Sindrom Koroner Akut.
Metode: desain  penelitian  ini cross  sectional dengan  teknik  pengambilan  data non  probability sampling jenis accidental  sampling ,  dilakukan  kepada  34  responden  yang  dirawat  di  RSUD  Ulin Banjarmasin  dari  9  Desember  2017  -  6  Januari  2018.  Kuisioner  digunakan ACS  Response  Index untuk menilai pengetahuan pasien dan keluarga tentang gejala SKA. Hubungan antara pengetahuan dan keterlambatan prehospital dianalisis dengan uji Korelasi Spearman . Hasil: tidak terdapat hubungan  pengetahuan dengan keterlambatan prehospital pada pasien dengan SKA di RSUD Ulin Banjarmasin dengan hasil p value > 0,05 (0,793 > 0,05).
Kata Kunci: keterlambatan prehospital, pengetahuan, SKA
Patient And Family Knowledge On The Prehospital Delay In Patients Of Acute Coronary Syndrome
1* Desyka Yuniarti, Abdurahman Wahid, Ifa Hafifah Nursing Science Program, Medical Faculty,
1 University of Lambung Mangkurat, Jl. A. Yani KM. 36 Banjarbaru, 70714 Correspondence email: Desyka28@gmail.com

## ABSTRACT
Background:  In  January  to  September  2017  showed  average  number  of  patients  coming  to  ED RSUD  Ulin  Banjarmasin  with  heart  disease  is  151  people  per  month.  Results  of  interviews  to several families of patients  ACS, they come to the hospital already several hours and a  week after the initial attack felt by the patient.
Objectives: to determine the relationship of patients and family knowledge with pre hospital delay in patients with ACS.
Method: design of  this study  is cross sectional  with non-probability sampling that  was accidental sampling method, conducted on 34 respondents  who are treated  in RSUD Ulin Banjarmasin from December 9, 2017 to January 6, 2018. Instrument used is the ACS Response Index questionnaire to assess the knowledge patients and families about signs and symptoms of ACS. Relationship between knowledge and pre hospital delay was analyzed by the Spearman Correlation test.
Results:  there  was  no  correlation  between  knowledge  with  pre  hospital  delay  in  patients  Acute Coronary Syndrome  in RSUD Ulin Banjarmasin with p value > 0,05 (0,793> 0,05).
Keywords: Acute Coronary Syndrome, knowledge, pre hospital delayed

## PENDAHULUAN
Penyakit  kardiovaskular  merupakan penyebab  primer  dan  disabilitas  di  dunia.
Penyakit  jantung  dan  stroke  iskemik  adalah pembunuh terbesar di dunia, terhitung sebanyak  15  juta  kematian  pada  tahun  2015. Penyakit  ini  tetap  menjadi  penyebab  utama kematian  secara  global  selama  15  tahun terakhir .
Data  Riskesdas  (2013)  berdasarkan diagnosis dokter, sebesar 1,5% prevalensi PJK di Indonesia pada tahun 2013 atau
diperkirakan sekitar 2.650.340 orang.
Prevalensi PJK di Kalimantan Selatan berdasarkan  diagnosis  dokter  atau  gejala sebesar 2,2% atau sekitar  59.892 orang .
Penyakit  jantung  termasuk  dalam  10 besar daftar penyakit terbanyak yang masuk ke RSUD  Ulin  Banjarmasin,  dan  rata-rata penyakit  jantung  berada  diurutan  pertama  dan kedua.  Pada  bulan  Januari  hingga  September 2017  rata-rata  jumlah  pasien  yang  datang  ke UGD  dengan  penyakit  jantung  adalah  151 orang  tiap  bulannya.  Dari  hasil  wawancara kepada beberapa keluarga pasien bahwa pasien
yang menderita SKA, mereka datang ke rumah sakit  sudah  beberapa  jam  bahkan  ada  yang setelah  satu  minggu  setelah  serangan  awal yang dirasakan oleh pasien.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  menggunakan  rancangan deskriptif  analitik  dengan  pendekatan cross sectional dengan  teknik accidental  sampling pada  34  pasien  dan  keluarga  di  RSUD  Ulin Banjarmasin.  Penelitian  dilakukan  sejak  9 Desember  2017  hingga  6  Januari  2018 menggunakan  Kuisiner ACS  Response  Index Penelitian  ini  telah  disetujui  oleh  Komisi  Etik Penelitian  Kesehatan  Fakultas  Kedokteran Universitas  Lambung  Mangkurat  Banjarmasin No. 547/KEPK-FKUNLAM/EC/XII/2017

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Karakteristik Responden
Sebanyak  34  pasien  yang  sesuai dengan  kriteria  penelitian  dan  bersedia menjadi responden penelitian yang dikumpulkan selama 9 Desember 2017 hingga 6  Januari  2018.  Mayoritas  responden  terdiri dari  55,9%  (n  =  19)  laki-laki  dengan  rata-rata
usia  57,03±12,885  tahun.  Tingkat  pendidikan responden  mayoritas  52,9%  SD  (n  =  18). Responden  yang  mengikuti  penelitian  ini terdiagnosa 79,4% STEMI (n = 27), 17,6% (n = 6) NSTEMI, dan 2,9% UAP (n = 1).
Tabel  1.    Distribusi  Karakteristik  Responden  di RSUD Ulin Banjarmasin Variabel n (%) M (SD) Jenis Kelamin Laki-laki 19 (55,9%) Perempuan 15 (44,1%) Usia 57,03±12,885 Pendidikan Tidak Sekolah 2 (5,9%) SD 18 (52,9%) SMP 6 (17,6%) SMA 5 (14,7%) PT 3 (8,8%) Diagnosa Penyakit STEMI 27 (79,4%) NSTEMI 6 (17,6%) UAP 1 (2,9%) Mayoritas responden
penelitian berjenis  kelamin  laki-laki  dapat  dikaitkan dengan  faktor  risiko  SKA  yaitu  merokok. Merokok  biasanya  lebih  banyak  dilakukan oleh  laki-laki  daripada  perempuan.  Di  dalam Rubenstein  (2007)  memaparkan  bahwa  risiko PJK  meningkat  pada  perokok  berat  dan  dapat berkurang  jika  merokok  dihentikan  (4).  Dapat ditarik  kesimpulan  tingginya  kejadian  SKA pada  laki-laki  dapat  dihubungkan  dengan merokok.
Bertambahnya usia menyebabkan perubahan-perubahan  pada  struktur  tubuh
manusia  yang  juga  dapat  menjadi  faktor meningkatnya  risiko  SKA.  Pertambahan  usia juga  memengaruhi  pengetahuan  yang  dimiliki seseorang  karena  mereka  akan  memiliki pengalaman  yang  lebih  banyak.  Meskipun tingkat  pendidikan  seseorang  rendah,  jika  dia banyak  memiliki  pengalaman  dari  kehidupan sehari-hari,  lebih  banyak  berinteraksi  dengan orang-orang,  sering  menonton  televisi  atau pun  menggunakan  teknologi  yang  semakin maju  dan  berkembang  saat  ini,  maka pengetahuan  yang  didapat  pun  akan  semakin banyak.
Penelitian  yang  dilakukan  di  RSUD Ulin  Banjarmasin  ini  memperlihatkan  tingkat pendidikan  pasien  yang  rata-rata  rendah  (SD, 52,9%)  sedangkan  penelitian  sebelumnya menunjukkan  rata-rata  tingkat  pendidikan responden  di  atas  sekolah  dasar.  Namun,  hal ini  dapat  dijelaskan  melalui  tempat  di  mana penelitian ini dilakukan. Penelitian sebelumnya  dilakukan  di  negara-negara  maju sedangkan  penelitian  ini  sendiri  dilakukan  di negara  berkembang.  Tingkat  pendidikan  di negara  maju  tentu  saja  akan  lebih  baik daripada negara berkembang, selain itu wadah
mereka  menerima  informasi  yang  kemudian menjadi  pengetahuan  juga  lebih  modern daripada  di  negara  berkembang.  Di  Indonesia sendiri  jika  melihat  ke  masa  lalu,  pendidikan tinggi  hanya  dapat  di  tempuh  oleh  laki-laki sedangkan  perempuan  rata-rata  hanya  bisa menempuh  pendidikan  hingga  sekolah  dasar saja.  Sehingga  hal  ini  juga  menjadi  poin penting penjelasan mengapa pendidikan pasien di  RSUD  Ulin  Banjarmasin  mayoritasnya rendah.
Pada penelitian ini, pengetahuan responden tentang tanda dan gejala SKA telah baik,  namun  kesadaran  mereka  untuk  segera pergi  ke  Rumah  Sakit  ketika  terjadi  serangan dapat  menjadi  prediktor  baru  terjadinya keterlambatan  prehospital  pasien  SKA.  Hal tersebut  yang  kemudian  membuat  SKA semakin  berkembang  ke  tingkat  yang  lebih serius.  Di  Indonesia  sendiri  akses  untuk mendapatkan pelayanan kesehatan masih harus melewati  proses  yang  panjang  yang  mungkin menjadi  penyebab  responden  memilih  untuk tidak  segera  ke  Rumah  Sakit  karena  selain proses biaya kesehatan yang cukup tinggi juga menjadi pertimbangan tersendiri bagi
responden untuk segera pergi ke Rumah Sakit. Berbeda  dengan  negara  maju  yang  telah difasilitasi  dengan  pelayanan  kesehatan  yang secara  holistik  lebih  baik  dan  negara  maju cenderung memperhatikan kesehatan masyarakatnya. Hal-hal tersebut dapat menyebabkan  mengapa  di  RSUD  Ulin Banjarmasin  mayoritas  diagnosa  penyakitnya adalah STEMI.

## Karakteristik  Keterlambatan  Prehospital Responden
Tabel  2.  Distribusi  Karakteristik  Keterlambatan Prehospital  Responden  di  RSUD  Ulin Banjarmasin
Persentase  keterlambatan  prehospital  pasien SKA  di  RSUD  Ulin  Banjarmasin  sebesar 88,2%  (n  =  30),  sedangkan  yang  tidak terlambat  hanya  11,8%  (n  =  4).  Rata-rata keterlambatan  adalah  825,74±1213,925  menit atau 13,77 jam.
Banyak  hal  yang  dapat  berkontribusi  dalam keterlambatan prehospital pasien SKA. Sebagai  akibat  dari  faktor-faktor  tersebut keterlambatan prehospital menunjukkan waktu yang  bervariasi  pada  setiap  negara  dan  pada
penelitian  ini  sendiri  menunjukkan  rata-rata waktu  keterlambatan  yang  cukup  panjang. Selain itu, faktor perancu seperti lokasi tempat tinggal responden yang memang pada dasarnya  tidak  dapat  dikontrol  oleh  peneliti menyebabkan memanjangnya waktu keterlambatan prehospital pasien SKA.
Penyebab  keterlambatan  prehospital  di  RSUD Ulin  sendiri  dapat  terkaji  dari  penuturan responden  yang  menyebutkan  mereka  tidak segera  ke  Rumah  Sakit  karena  masih  mampu menahan  nyeri  ataupun  sesak  nafas  yang mereka  rasakan.  Mereka  hanya  akan  pergi  ke IGD  Rumah  Sakit  hanya  jika  mereka  sudah tidak  mampu  mentoleransi  nyeri  atau  sesak nafas  yang  mereka  rasakan.  Selain  itu, beberapa  responden  juga  menuturkan  gejala yang  tiba-tiba  muncul  dan  tiba-tiba  hilang menyebabkan  mereka  menunda  ke  IGD.
Gejala  SKA  yang  juga  dapat  menyerupai penyakit  lain  (contohnya  gastritis  atau  asma) juga  menjadi  salah  satu  faktor  keterlambatan prehospital.
Responden  menganggap  gejala  yang mereka rasakan adalah sesuatu yang biasa baik karena aktivitas mereka atau riwayat
sebelumnya  seperti  memiliki  gastritis.  Selain itu,  kesadaran  responden  baik  itu  pasien  atau keluarga  rendah  meskipun  mereka  memiliki pengetahuan  yang  baik.  Kesadaran  untuk segera  pergi  ke  Rumah  Sakit  ketika  terjadi serangan  harus  ditingkatkan  agar  dapat membantu  menurunkan  waktu  keterlambatan prehospital.
Penundaan  pasien  dalam  pengenalan awal  SKA  dan  aktivasi  layanan  medis  darurat seringkali  menjadi  periode  keterlambatan terlama  Target  kedatangan  pasien  SKA  ke IGD adalah 90 menit.  Artinya  melebihi waktu tersebut  pasien  dengan  SKA    dapat  dikatakan terlambat.  Faktor-faktor  yang  mempengaruhi keterlambatan  prehospital  meliputi  faktor sosiodemografi,  klinis,  sosial,  kognitif  dan emosional .

## Karakteristik Pengetahuan Responden
Pengetahuan  pasien  dan  keluarga tentang  tanda    dan  gejala  SKA  diketahui sebanyak  73,5%  (n  =  25)  tinggi  dengan  rata- rata skor pengetahuan dan persentase pengetahuan adalah 12,35±2,398 dan 58,88%.
Tabel  3.    Distribusi  Karakteristik  Pengetahuan Responden di RSUD Ulin Banjarmasin
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  pasien  dan keluarga  memiliki  pengetahuan  yang  baik mengenai  tanda  dan  gejala  SKA.  Namun, keterlambatan prehospital tetap terjadi.
Berbeda  dengan  penelitian  sebelumnya  yang menunjukkan rata-rata pengetahuan responden rendah  yang  kemudian  meningkatkan  risiko terjadinya  keterlambatan  prehospital.  Dari perbedaan  tersebut  faktor-faktor  lain  selain pengetahuan  memiliki  hubungan  yang  paling mungkin  terhadap  kejadian  keterlambatan prehospital. Di RSUD Ulin Banjarmasin faktor kesadaran  mungkin  saja  berhubungan  dengan keterlambatan prehospital pasien SKA,  karena rata-rata  responden yang  dirawat  telah beberapa  kali  ke  Rumah  Sakit  memberikan jawaban  mengapa  pengetahuan  mereka  sudah baik  mengenai  tanda  dan  gejala  SKA.  Tetapi, keterlambatan  yang  tetap  terjadi  dengan pengetahuan yang baik dapat dikaitkan dengan kesadaran pasien atau keluarga yang
cenderung  menunda  ke  Rumah  Sakit  karena beranggapan  masih  mampu  untuk  menahan nyeri  ataupun  sesak  yang  mereka  rasakan. Gejala  SKA  yang  kadang-kadang  hilang  dan timbul  juga  menjadi  prediktor  lain  yang menyebabkan  pasien  SKA  di  RSUD  Ulin Banjarmasin  menunda  untuk  pergi  ke  Rumah Sakit.
Hubungan Pengetahuan Pasien Dan Keluarga Terhadap Keterlambatan
Prehospital  Pada  Pasien  Dengan  Sindrom

## Koroner Akut
Tabel  4.    Hubungan  pengetahuan  pasien  dan keluarga  terhadap  keterlambatan  prehospital  pada pasien  dengan  Sindrom  Koroner  Akut  di  RSUD Ulin Banjarmasin
Komponen Variabel N Koefisien korelasi (r) p value Pengetahuan 34 0,047 0,793 Keterlambatan Prehospital Hubungan antara pengetahuan dan keterlambatan prehospital pasien SKA
kemudian  diuji  menggunakan  uji  korelasi Spearman .  Di  dalam  penelitian  ini  diperoleh
pengetahuan tidak berhubungan dengan keterlambatan prehospital pasien dengan SKA (Ho diterima; p value = 0,793 ≥ 0,05).
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  tidak  ada hubungan  yang  signifikan  antara  faktor
kognitif atau pengetahuan pasien dan keluarga terhadap  keterlambatan  prehospital  pasien dengan  SKA  (0,793  ≥  0,05).  Temuan  ini menunjukkan  bahwa  meskipun  pasien  atau keluarga  memiliki  pengetahuan  yang  baik, tidak memengaruhi mereka untuk segera pergi ke  IGD  agar  menerima  perawatan  ketika terjadi  serangan  SKA.  Saat  pasien  terkena SKA,  mereka  menyebutkan  bahwa  mereka lebih  memilih  untuk  menahan  rasa  sakit  SKA daripada  mencari  pertolongan  ke  tenaga kesehatan. Hal tersebut berarti bahwa sesungguhnya  pasien  dan  keluarga  memiliki pengetahuan  yang  baik,  namun  mereka  lebih memilih menunda pergi ke IGD karena merasa mampu  untuk  menahan  sakit  yang  mereka rasakan.
Di  lapangan  beberapa  responden  juga menyampaikan  bahwa  mereka  telah  beberapa kali  masuk  Rumah  Sakit  karena  SKA. Seharusnya dengan mengetahui bahwa mereka memiliki  penyakit  SKA,  mereka  harus  segera pergi  ke  Rumah  Sakit  jika  terjadi  serangan.
Namun faktanya, waktu keterlambatan prehospital  masih  tinggi.  Nyeri  akibat  SKA yang bisa tiba-tiba muncul dan tiba-tiba hilang
juga  menjadi  salah  satu  alasan  mereka menunda  untuk  pergi  ke  IGD.  Padahal, semakin  mereka  memperpanjang  waktu  pergi ke  IGD,  maka  semakin  besar  kemungkinan terjadi keterlambatan prehospital yang berakibat  terlambatnya  penanganan  kepada pasien SKA.
Kegagalan  pasien  ataupun  keluarga untuk  mengenali  gejala    yang  berhubungan dengan  jantung  dapat  dijelaskan  dengan kurangnya  pengetahuan  terhadap  gejala  SKA, namun  pasien  yang  telah  mengetahui  gejala SKA  pun  sering  menunda  untuk  mencari perawatan.  Bahkan,  beberapa  peneliti  telah mendokumentasikan bahwa penduduk Amerika Serikat cukup akrab dengan hubungan antara nyeri dada dan SKA. Namun, masyarakat  kurang  sadar  bahwa  SKA  sering hadir  dengan  konstelasi  gejala,  bukan  hanya nyeri dada, dan banyak orang tidak menyadari bahwa sensasi nyeri dada SKA seringkali tidak parah  dan  mungkin  memiliki  kualitas  yang tidak khas rasa sakit (5).
Data  yang  dimiliki  peneliti  dapat digunakan sebagai perencanaan lanjutan untuk memberikan  intervensi  kepada  pasien  dengan
SKA  agar  mengurangi  waktu  keterlambatan prehospital.  Edukasi  tentang  gejala  tidak cukup untuk menurunkan waktu keterlambatan pasien  SKA  .  Edukasi  dari  aspek  lain  selain gejala  seperti  akibat  dari  keterlambatan prehospital  pasien  SKA  dapat  ditambahkan untuk  mengurangi  keterlambatan  prehospital pasien  dengan  SKA.  Edukasi  sebaiknya  tidak hanya  diberikan  oleh  tenaga  kesehatan  seperti perawat,  dokter,  dan  lainnya,  tetapi  juga dibantu oleh media massa untuk meningkatkan kesadaran  masyarakat  terhadap  pentingnya untuk  segera  pergi  ke  Rumah  Sakit  ketika terjadi serangan SKA.
Sejalan  dengan  penelitian  ini,  McKee (2013) yang meneliti tentang faktor-faktor apa saja  yang  berhubungan  dengan  keterlambatan prehospital  menggunakan  instrumen  yang sama  menunjukkan  tidak  ada  hubungan  yang signifikan antara pengetahuan dengan keterlambatan prehospital dan mereka menyebutkan  pengetahuan  ternyata  bukan salah satu prediktor utama terjadinya keterlambatan  prehospital.  Prediktor  utama keterlambatan  prohospital  pada  penelitian
mereka adalah faktor perilaku, faktor presentasi gejala dan onset gejala .
Penelitian  serupa  yang  dilakukan  oleh  Dracup dkk,  mereka  memberikan  intervensi  berupa edukasi  untuk  meningkatkan  pengetahuan responden  agar  menurunkan  keterlambatan prehospital  pasien  SKA.  Hasil  penelitian menunjukkan  meskipun  memiliki  riwayat penyakit  jantung  koroner,  38%  pasien  pada dasarnya  memiliki  kesenjangan  pengetahuan yang  signifikan  tentang  SKA,  seperti  yang didokumentasikan  pada  skor  kurang  dari  70% pada  skala  pengetahuan ACS  Response  Index . Tidak ada perbedaan yang signifikan pada skor pengetahuan  dasar  pada ACS  Response  Index antara  2  kelompok  perlakuan  pada  awal. Dalam  membandingkan  kelompok  dari  waktu ke  waktu,  ketiga  skala  tersebut  secara signifikan lebih tinggi pada kelompok eksperimen  dibandingkan  kelompok  kontrol sepanjang  waktu  ( p <  0.0005), yang menunjukkan bahwa intervensi tersebut meningkatkan pengetahuan dan mempengaruhi  sikap  dan  kepercayaan  pada arah  yang  dihipotesiskan.  Namun,  menerima edukasi  dan  konseling  agar  merespon  dengan
cepat gejala SKA tidak menghasilkan peningkatan penggunaan ED .
Penelitian  O’Brien  dkk  yang  juga  meneliti tentang  pengetahuan  SKA  menggunakan kuisioner  yang  sama  menunjukkan  hasil  yang berbeda dengan penelitian ini, yaitu didapatkan  skor  pengetahuan  <70%  yang menunjukkan  tingkat  pengetahuan  tentang gejala yang rendah. Konsekuensi dari rendahnya  tingkat  pengetahuan  tentang  gejala SKA  adalah  resiko  terjadinya  keterlambatan prehospital pasien SKA .

## PENUTUP
Simpulan  dari  hasil  penelitian  ini Karakteristik  responden  mayoritas  berjenis kelamin laki-laki (55,9%) dengan rata-rata usia 57,03±12,885 tahun, tingkat pendidikan mayoritas  SD  (52,9%)  dan  diagnosa  penyakit 79,4% adalah STEMI. Keterlambatan prehospital  responden  menunjukkan  waktu keterlambatan  yang  sangat  panjang  yaitu  rata- rata 825,74 ± 1213,926 menit atau 13,77  jam. Pengetahuan responden menunjukkan pengetahuan yang tinggi (73,5%) dengan rata- rata  skor  pengetahuan  12,35±2,398,  yang
artinya  pengetahuan  responden  baik  tentang tanda  dan  gejala  SKA.  Tidak  ada  hubungan yang signifikan antara pengetahuan pasien dan keluarga  terhadap  keterlambatan  prehospital pada pasien dengan Sindrom Koroner  Akut di RSUD  Ulin  Banjarmasin  ( p  value >  0,05; 0,793 > 0,05).
Temuan penelitian ini dapat dimanfaatkan  untuk  memberikan  inovasi kepada  perawat  dan  institusi  kesehatan  untuk membangun  kerja  sama  dengan  media  massa untuk  menggalakkan  pengetahuan  tentang SKA  dan  akibatnya  jika  terjadi  keterlambatan prehospital.  Membangun  suatu  sistem  yang kerja sama antara Rumah Sakit dan pelayanan kesehatan  pertama  yaitu  Puskesmas  sebagai upaya  untuk  melakukan  pemantauan  terhadap kondisi pasien agar keluarga segera memanggil  keputusan  ke  Rumah  Sakit terutama  bagi  pasien  yang  telah  berulang  kali pergi  ke  Rumah  Sakit.  Penelitian  lanjutan terutama  tentang  hubungan  kesadaran  pasien dan keluarga terhadap keterlambatan prehospital  sangat  disarankan  agar  ditemukan penyebab  mengapa  dengan  pengetahuan  yang
baik,  keterlambatan  prehospital  dengan  waktu yang sangat panjang masih terjadi.

## DAFTAR PUSTAKA
Riegel,  Barbara,  Sharon  McKinley,  Debra  K. Moser,  Hendrika  Meischke,  Lynn Doering,  dan  Kathleen  Dracup. Psycometric  evaluation  of  the  acute coronary  syndrome  (ACS)  response index ,  Research  in  Nursing  and
Health  :  Wiley  InterScience. 2007. 30:  584-594.
World  Health  Organization  2017, Top  ten causes  of  death  worldwide ,  diakses dari: http://www.who.int/mediacentre/fact sheets/fs310/en/.
Depkes  RI  2013.  Hasil  Riskesdas  2013,
Departeman  Kesehatan  Republik Indonesia, diakses dari: http://www.depkes.go.id/resource/d ownload/general/Hasil%20Riskesda s%202013.pdf .
Rubenstein,  David,  David  Wayne,  dan  John
Bradley 2007, Lectures notes kedokteran klinis. Penerbit
Erlangga, Jakarta.
Moser, D. K., Laura P. K., Mark J. A., Angelo A.,  Janet  B.  C.,  Kathleen  D., et  al . 2006.  Reducing  delay  in  seeking treatment  by  patients  with  acute coronary  syndrome  and  stroke.  a scientific statement from the american  heart  association  council on cardiovascular nursing and stroke council, American Hearth Association . 114: 168-182.
O’Brien, Frances, Sharon O’Donnell,
Gabrielle  McKee,  Mary  Mooney dan Debra K. Moser. 2012.
Knowledge,  attitudes,  beliefs  about acute coronary syndrome in patients
diagnosed with ACS: an irish cross-
sectional study, European Journal of Cardiovascular Nursing. 12(2): 201- 208.
McKee,  Gabrielle,  Mary  Mooney,  Sharon O’Donnel, Frances O’Brien, Martha J.  Biddle,  dan  Debra  K.  Moser. Multivariate  analysis  of  predictors of  pre-hospital  delay  in  acute coronary  syndrome. International Journal  of  Cardiology .  2013.  168:
2706-2713.
Dracup,  Kathleen,  Sharon  McKinley,  Barbara Riegel,  Debra  K.  Moser,  Hendrika Meischke,  Lynn  V.  D., et  al .  A
randomized  clinical  trial  to  reduce patient prehospital delay to treatment  in  acute. American  Heart
Association. 2009. 2: 524-532.
AHA  2015,  Web-based  Integrated 2010  & 2015  American  Heart  Association Guidelines  for  Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, American
Heart Association.
Mann, DL, Doughlas PZ, Peter L, Robert OB, dan  Eugene  B  2015, Braunwald’s heart  disease  :  a  textbook  of cardiovascular medicine,
10th edition volume 2 , Elsevier Saunders.