Alamat Korespondensi email:  linda_sinto@yahoo.com

## Scar Hipertrofik dan Keloid: Patofisiologi dan Penatalaksanaan

## Linda Sinto
Klinik Gracia, Cileungsi, Bogor, Indonesia

## ABSTRAK
Angka terjadinya kelainan fibrotik yang sering muncul pasca-luka terus meningkat, baik luka karena operasi elektif maupun luka yang disebabkan oleh  trauma  lainnya.  Seringkali  disertai  dengan  keluhan  lain  seperti  kontraktur,  gatal  hingga  nyeri,  sehingga  mengganggu  kualitas  hidup seseorang baik secara fisik maupun psikologis. Secara umum kelainan fibrotik ini dibedakan atas scar hipertrofik dan keloid. Scar hipertrofik lambat laun dapat terjadi regresi secara sempurna, sedangkan keloid jarang sekali terjadi regresi. Gambaran klinis keduanya seringkali serupa. Oleh karena itu, sangat penting untuk menegakkan diagnosis yang tepat antara kedua jenis kelainan fibrotik ini sebelum mengambil keputusan untuk terapi. Saat ini sudah ada beberapa macam terapi yang ada, tetapi terapi ini pun masih terus berkembang. Melalui artikel ini akan dibahas mengenai perbedaan mendasar antara kedua jenis kelainan fibrotik ini dan pilihan kombinasi terapi yang baik untuk penanganannya.
Kata kunci: Keloid, luka, scar hipertrofik

## ABSTRACT
Excessive scars form following in wound healing from elective surgery and other traumatic may keep arise. Mostly it causes contractures, pruritus, pain, and its affect the patient’s quality of life both physically and also physicology. Excessive scaring identified in two types: hypertrophic scar and keloid. Sometimes hypertrophic scar generally regressing spontaneously but in keloid they do not regress with time. Clinically both of them most similar but incorrect identification of scar type may bring clinician to inappropriate management. Nowdays there are many choices for treat this excessive scar but still need more studies to find satisfied result. This review will summarize the different between hypertrophic scar and keloid, management using therapeutic combination for excessive scar. Linda Sinto. Scar Hypertrophic and Keloid : Pathophysiology and Management.
Keywords: Hypertrophic scar, keloid, wound

## PENDAHULUAN
Angka  penderita scar pasca-luka  terus meningkat  baik  karena  luka  penyembuhan operasi  elektif  maupun  luka  karena  luka bakar,  laserasi,  tato,  akne,  abses,  dan  injeksi. 1 Karena sering disertai gatal hingga nyeri juga kontraktur, scar sering  menurunkan  kualitas hidup. 1
Secara  umum scar dibedakan  menjadi dua  bentuk,  yaitu scar hipertrofik  dan scar keloid.  Gambaran  klinis  kedua  jenis  ini  dapat sulit  dibedakan,  salah  identifikasi  dapat menyebabkan  manajemen  yang  tidak  tepat dan  sering  menghasilkan  keputusan  operasi yang salah. 2

## EPIDEMIOLOGI
Faktor  risiko  keloid  diduga  berkaitan  dengan beberapa  hal.  Riwayat  keloid  pada  keluarga
akan  meningkatkan  insidens  keloid. 8 Gen yang diduga memiliki peran terjadinya keloid adalah  HLA-B14,  HLA-B21,  HLA-BW16,  HLA- BW35, HLA-DR5, dan HLA-DQW3. 8
Keloid  dapat  terjadi  pada  semua  ras,  kecuali albino,  dan  ras  kulit  hitam  memiliki  risiko hingga  15  kali  lebih  besar. 1,8 Angka  kejadian keloid  lebih  tinggi  pada  saat  masa  pubertas dan  kehamilan,  dan  menurun  pada  masa menopause.  Hormon  juga  diduga  menjadi penyebab. Diduga ada peranan sel mast pada terjadinya keloid. 1,5,8

## PATOFISIOLOGI
Ada  3  fase  penyembuhan  luka,  yaitu  fase inflamasi, fase proliferasi, dan fase remodelling .

## Fase Inflamasi
Fase  ini  dimulai  saat  terjadi  luka  dan
berlangsung  selama  2  hingga  3  hari.  Diawali dengan  vasokonstriksi  untuk  mencapai hemostasis.  Pada  fase  ini  keping  darah melepaskan growth factor seperti platelet- derived growth factor (PDGF) dan transforming growth factor β (TGF- β ).  Neutrofil  mencapai area  luka  dan  memenuhi  rongga  perlukaan. Neutrofil akan memfagosit jaringan mati dan mencegah  infeksi.  Selanjutnya  monosit  akan memasuki  area  luka.  Makrofag  memfagosit debris  dan  bakteri  serta  berperan  pada produksi growth factor yang  dibutuhkan untuk  pembuatan  matriks  ekstraseluler oleh  fibroblas  dan  pembuluh  darah  baru untuk  penyembuhan  luka.  Oleh  karena itu,  ketidakhadiran  monosit  atau  makrofag akan  menghambat  fase  penyembuhan luka.  Terakhir,  sel  limfosit  dan  sel mast akan berdatangan ke area luka, tetapi peranannya masih belum diketahui pasti. 1,3,4

## TINJAUAN PUSTAKA

## Fase Proliferasi
Fase ini dimulai pada hari ke-4 hingga minggu ke-3 setelah luka. Makrofag terus memproduksi growth factor seperti PDGF dan TNF- β 1 yang membuat  fibroblas  dapat  terus  berproliferasi dan  migrasi  membentuk  jaringan  matriks ekstraseluler. Selain itu, juga menstimulasi sel endotel  untuk  membentuk  pembuluh  darah baru.  Kolagen  tipe  III  juga  mulai  terbentuk yang  nantinya  akan  digantikan  oleh  kolagen tipe  I  pada  fase remodelling .  Yang  penting pada  fase  ini  adalah  saat  mulai  terjadi pengisian rongga luka dengan kolagen maka fibroblas  harus  sudah  berkurang  dan  proses angiogenesis juga harus mulai melambat agar didapatkan scar normal. 1,3,4

## Fase Remodelling
Fase  terpanjang  dalam  fase  penyembuhan luka, berlangsung mulai minggu ke-3 hingga 1 tahun. Fase ini ditandai dengan kontraksi luka dan remodelling kolagen. Kolagen tipe I mulai menggantikan kolagen tipe III. Kekuatan luka terus  meningkat  sejalan  dengan  reorganisasi kolagen. 1,4,6
Fase  inflamasi  yang  memanjang  diduga merupakan  salah  satu  penyebab  timbulnya scar hipertrofik  atau  keloid.  Meningkatnya jumlah sel-sel imun pada keloid meningkatkan aktivitas fibroblas dan terus terjadi pembentukan  matriks  ekstraseluler.  Hal  ini juga  yang  diduga  menyebabkan scar timbul melebihi margin atau batas luka pada keloid.
Pada scar hipertrofik,  infiltrasi  sel  imun  akan menurun sehingga mungkin terjadi regresi.
Teori  lain  menyatakan  bahwa  TGF- β memainkan  peranan  sangat  penting  dalam terjadinya kelainan jaringan fibrotik ini. TGF- β 1 dan  TGF- β 2  merupakan  stimulan  penting sintesis  kolagen  dan  proteoglikan  serta mempengaruhi  matriks  ekstraseluler  yang tidak  hanya  meningkatkan  sintesis  kolagen tetapi  juga  menghambat  pemecahannya. Sedangkan  TGF- β 3  yang  ditemukan  lebih dominan  pada  fase  akhir  penyembuhan luka  memiliki  fungsi  sebaliknya.  Decorin merupakan  proteoglikan  yang  memiliki kemampuan  mengikat  dan  menetralisir TGF- β serta  menurunkan  protein  matriks ekstraseluler.  Kadar  decorin  yang  rendah dapat memicu terjadinya kelainan fibrotik. 1,6
Akhir-akhir  ini  dinyatakan  bahwa  apoptosis juga  menjadi  penyebab  kelainan  fibrosis. 1
Pada  fase  awal  terbentuknya scar hipertrofik, terjadi hiperseluler, dan pada fase remodelling sel  fibroblas  berkurang  dan  perlahan-lahan menjadi scar normal melalui proses apoptosis. Proses  ini  mulai  terjadi  sejak  hari  ke-12 pasca-luka.  Penelitian  pada scar hipertrofik akibat  luka  bakar  derajat  tinggi  menemukan keterlambatan  proses  apoptosis,  yaitu  pada bulan ke-19-30 pasca-luka. 1

## KLINIS
Scar hipertrofik terbentuk mulai minggu ke-4 hingga  ke-6  setelah  luka  dan  tumbuh  cepat hingga  6  bulan.  Setelah  itu  akan  mengalami regresi  hingga  terbentuk  jaringan  normal. Sedangkan pada keloid scar terus bertumbuh dan cenderung menetap. 1
Scar hipertrofik  biasanya  didahului  trauma dan  luas scar tidak  melebihi  luas  luka.  Keloid dapat  didahului  trauma  dan  kadang  dapat terjadi  spontan  tanpa  didahului  luka. Scar pada keloid dapat lebih luas dari area lukanya. Pada scar hipertrofik,  tindakan  pembedahan dapat menjadi pilihan penanganan yang baik, tetapi pada scar keloid, tindakan pembedahan sering menyebabkan scar menjadi lebih besar akibat luka operasi ( Tabel 1 ). 1,2

## PENATALAKSANAAN
Menghindari terjadinya luka berlebihan tetap merupakan solusi terbaik. Semua terapi dapat dilakukan pada scar hipertrofik ataupun keloid.
Walaupun demikian, pembedaan klinis antara keduanya  tetap  perlu  terutama  sebelum tindakan pembedahan dan laser.
Angka keberhasilan lebih tinggi bila dilakukan terapi  kombinasi.  Keterlambatan  proses
epitelisasi  hingga  10-14  hari  meningkatkan angka  kejadian scar hipertrofik/keloid.  Lokasi, ukuran,  kedalaman  luka,  usia  pasien,  dan keberhasilan  terapi  sebelumnya  merupakan pertimbangan  klinisi  untuk  menentukan terapi.

## Terapi Tekan
Efektivitasnya masih kontroversial. Mekanisme kerja  yang  diharapkan  adalah  dengan pemberian  tekanan,  maka  sintesis  kolagen menurun  karena  terbatasnya  suplai  darah dan oksigen, serta nutrisi ke jaringan scar dan apoptosis  diharapkan  meningkat.  Tekanan kontinu (15-40 mmHg) diberikan minimal 23 jam  dan/atau  1  hari  selama  minimal  6  bulan atau selama scar masih aktif. Terapi ini terbatas karena sering menyebabkan maserasi, eksema, ataupun bau tidak sedap karena penggunaan bahan  kain.  Terapi  tekan  biasanya  berhasil lebih baik pada anak-anak. 1

## Silicone Gel Sheeting
Silicone gel sheeting bekerja dengan cara meningkatkan temperatur parut
1-2  derajat  dari  suhu  tubuh,  keadaan  ini akan  meningkatkan  aktivitas  kolagenase. 9 Penggunaan  dianjurkan  ≥12  jam  dan/ atau  1  hari  dimulai  sejak  2  minggu  pasca- penyembuhan  luka.  Penggunaan silicone sheet ini  lebih  disukai  pada  area  yang  sering bergerak. 1,7

## Extractum Cepae
Extractum cepae dengan  turunan  spesifiknya adalah quercetin memiliki  efek  anti-inflamasi, anti-bakterial,  dan  fibrinolitik,  sehingga mampu  menghambat  proliferasi  fibroblas dan  produksi  kolagen  pada  keloid  dan scar
Tabel 1. Perbandingan epidemiologi, gambaran klinis, dan histologi antara scar hipertrofik dan keloid. 1
Scar Hipertrofik Scar Keloid Insidens 40-70%  terjadi  pasca-operasi  dan  >90%  pasca- luka bakar 6-16% terjadi pada ras Afrika
Tidak ada perbedaan antara laki-laki dan perempuan, insidens tertinggi pada usia 20 hingga 30 tahun.
Area Predileksi Bahu,  leher,  sekitar  sternum,  lutut,  pergelangan kaki Dada  depan,  pundak,  telinga,  lengan  atas,  dan pipi Area paling jarang terkena: kelopak mata, kornea, telapak tangan, genitalia, dan telapak kaki Onset 4-8  minggu  setelah  luka,  pertumbuhan  cepat terjadi  hingga  6  bulan  kemudian  mengalami regresi Beberapa  tahun  setelah  terjadinya  luka  atau spontan tanpa didahului luka di area dada tengah. Cenderung menetap, jarang regresi spontan. Jarang berulang setelah eksisi scar awal
Sering berulang setelah eksisi scar awal Gambaran Klinis Jarang meluas melebihi area luka Luas melebihi area luka G a m b a r a n Histopatologis Terorganisir. Kolagen  tipe  III  yang  paralel  epidermis,  terdapat nodul  mengandung  miofibroblas  dan  banyak mengandung  asam  mukopolisakarida.  Ekspresi ATP rendah.
Tidak  terorganisir,  luas,  tebal.  Kolagen  tipe  I&III tanpa  nodul  atau  miofibroblas.  Vaskularisasi sangat buruk. Ekspresi ATP tinggi.
hipertrofik. 1,7 Zat  ini  banyak  ditemukan  di bawang, apel, anggur merah, dan teh hitam. 2 Quercetin mampu  menghambat  TGF- β 1 dan  TGF- β 2. 7 Penggunaan  topikal  diberikan pasca-tindakan  laser  untuk  menghilangkan tattoo dan  sering  digunakan  sebagai  terapi pencegahan terutama pasca-tindakan bedah. 7

## Injeksi Kortikosteroid
Kortikosteroid  bekerja  mensupresi  proses inflamasi  luka.  Selain  itu,  kortikosteroid mampu mengurangi sintesis kolagen dan glikosaminoglikan, menghambat pertumbuhan  fibroblas,  dan  meningkatkan degradasi  kolagen  dan  fibroblas.  Injeksi intralesi menggunakan triamcinolon acetonide (TAC) 10-40 mg/mL diulang setiap 3-4 minggu dapat dilakukan hingga 6 bulan memberikan
hasil  yang  cukup  baik,  pada  kasus  tertentu terkadang dibutuhkan tambahan sesi. 7
Pada  terapi  tunggal,  hasil  maksimal  hingga rata  sepenuhnya  didapatkan  pada scar yang masih baru. Untuk scar lama, hasil yang dicapai hanya lesi menjadi lebih kecil dan membantu mengurangi gejala. 1 Efek samping yang sering muncul adalah atrofi kulit, telangiektasis, dan rasa nyeri di area penyuntikan. 1,2,7

## Cryotherapy
Dapat  digunakan  sebagai  terapi  tunggal ataupun  kombinasi  dengan  terapi  injeksi kortikosteroid  untuk  hasil  lebih  maksimal. Untuk kombinasi terapi, disarankan cryotheraphy terlebih  dahulu  kemudian dilanjutkan  dengan  injeksi triamcinolon
acetonide . C ryotherapy menyebabkan kerusakan  vaskular,  sehingga  terjadi  anoksia dan nekrosis jaringan. 1,2,7

## Revisi Scar
Sebelum  tindakan  bedah,  harus  dipastikan perbedaan  antara scar hipertrofi  dan  keloid. Pada  penanganan scar hipertrofi, scar <1 tahun  masih  dapat  menunjukkan  perbaikan tanpa  manipulasi.  Kemungkinan  rekuren setelah  tindakan  bedah  lebih  kecil  pada scar hipertrofik.  Keloid  memiliki  angka  rekuren 45-100%  pasca-tindakan  bedah.  Tindakan eksisi  sering  menyebabkan scar yang  lebih besar. Tindakan bedah sebaiknya dikombinasi dengan  injeksi triamcinolone acetonide dan terapi tekan di area tindakan untuk hasil yang lebih baik. 1,7

## Radioterapi
Superficial x-rays, electron-beam therapy, dan brachytherapy dosis  rendah  atau tinggi  memberikan  hasil  yang  cukup  baik. 1 Radioterapi  menghambat  neovaskular  dan proliferasi  fibroblas,  sehingga  produksi kolagen  menurun.  Terapi  sebaiknya  dimulai sejak 24-48 jam pasca-tindakan eksisi dengan dosis  total  40  Gy  untuk  mencegah  efek samping  seperti  hipo-  atau  hiperpigmentasi, eritema, telangiektasis, dan atrofi. 1

## Laser
Terapi  585-nm pulse dye laser (PDL) memberikan  hasil  yang  cukup  baik.  Tanpa overlap ,  dengan fluence 6,0-7,5  J/cm 2 (7  mm spot) atau 4,5-5,5 J/cm 2 (10 mm spot) sangat dianjurkan  untuk  terapi scar hipertrofik ataupun  keloid.  Untuk  hasil  maksimal, sebaiknya  terapi  diulang  hingga  2-6  kali. Dengan  panas  yang  merusak  kolagen,  terapi 585  nm  PDL  dipercaya  dapat  membentuk kolagenesis  baru.  Hati-hati  dengan  efek samping  hipo-  atau  hiperpigmentasi  serta blister.  Sering  terjadi  purpura  pasca-terapi yang bertahan hingga 7-10 hari. 1
Terapi  1064-nm  Neodym:  YAG  Laser juga  memberikan  hasil  yang  cukup  baik. Mekanisme  kerjanya  serupa  dengan  PDL, tetapi  Nd:YAG  mampu  menembus  jaringan lebih  dalam,  sehingga  sangat  baik  untuk terapi keloid yang tebal. Ditemukan perbaikan pigmentasi,  vaskularisasi,  dan  ukuran scar setelah  5-10  terapi  dengan  interval  1-2 minggu menggunakan fluence rendah. 7
Tabel 2. Penatalaksanaan scar hipertrofi dan keloid 1,7 Terapi Penggunaan Indikasi dan Efisiensi Profilaksis Terapi Tekan Tekanan  kontinu  (15-40  mmHg) minimal 23 jam dan/atau 1 hari hingga 6 bulan. Profilaksis scar hipertrofik akibat luka bakar, keloid di area telinga (post-eksisi) Keberhasilan masih kontroversial Pasien sering merasa tidak nyaman Silicone Gel Sheeting ≥12 jam dan/atau 1 hari dimulai sejak 2 minggu pasca-penyembuhan luka Profilaksis scar hipertrofik dan keloid
Kurang bermanfaat pada scar hipertrofik dan keloid yang sudah matur Silicone Gel Dioles 2 x sehari sejak 2 minggu pasca-penyembuhan luka hingga 2 bulan Flavonoids Dioles 2 x sehari sejak 2 minggu pasca- penyembuhan luka hingga 4-6 bulan Hanya sebagai terapi profilaksis scar hipertrofik dan keloid Terapi Penyembuhan Kortikosteroid Injeksi  intralesi triamcinolon acetonide (10-40 mg/mL), diulang 1-2x per bulan Terapi utama untuk keloid dan pilihan kedua untuk scar hipertrofi Kombinasi  dengan  pembedahan, pulse dye laser, dan cryotherapy Efek samping yang sering: atrofi kulit dan jaringan lemak subkutan, telangiektasis Cryotherapy Pembekuan jaringan dengan menggunakan nitrogen cair Efektif  untuk scar hipertrofik,  sedangkan  untuk keloid  dianjurkan  kombinasi  dengan  injeksi triamcinolone acetonide Terbatas hanya untuk scar kecil
Efek  samping  yang  sering  muncul:  rasa  nyeri  dan blister Revisi Scar Eksisi  dengan linear, tension-free closure, split or full thickness skin grafting, z-plasty, w-plasty Efektif  untuk scar hipertrofi.  Angka  kejadian berulang 45-100% pada eksisi keloid bila tidak diberi terapi tambahan
Radioterapi X-rays  superfisial  15-20  Gy  hingga  40 Gy 5-6 sesi pada fase awal post-operasi. Efisiensi hasil sangat baik sebagai terapi tambahan setelah eksisi keloid Faktor risiko keganasan jaringan Terapi Laser Short pulse dye laser (585 nm) 6,0-7,5 J/ cm 2 (7 mm spot) atau 4,5-5,5 J/cm 2 (10
mm spot), 2-6 sesi setiap 2-6 minggu.
1064-nm Neodym: YAG Laser, 5-10 kali dengan interval 1-2 minggu Terapi  pilihan  untuk  lesi  keloid  primer  dan scar hipertrofik Terapi pilihan untuk keloid yang lebih dalam Terapi Terkini Interferon Injeksi intralesi INF- α 2b (1.5-2x10 6 IU) 2 x sehari hingga 4 hari Cukup efektif Efek samping yang sering: flu like symptoms 5-FU Injeksi  intralesi  5-FU  50  mg/mL  atau Kombinasi  TCA  10-40  mg/mL  dan 5-FU 50 mg/mL (1:9) Cukup efektif untuk terapi keloid dan scar hipertrofi Efek samping: anemia, leukopenia, trombositopenia. Dibutuhkan  hitung  darah.  Kontraindikasi  untuk wanita hamil atau pasien dengan supresi sumsum tulang.

## Injeksi Interferon (IFN)
Merupakan  terapi  yang  cukup  potensial karena  IFN  mampu  mengurangi  sintesis kolagen tipe I dan III. Secara spesifik INF- α 2b memiliki  efek  antagonis  terhadap  TGF- β dan  histamin.  INF- α 2b  disuntikkan  intralesi (1,5x10 6 IU, 2 kali sehari selama 4 hari) mampu mereduksi ukuran scar hingga 50% di hari ke- 9. Efek samping yang sering muncul adalah flu like symptoms dan nyeri di area penyuntikan. 1,2
Injeksi Doxorubicin
Doxorubicin dapat  menghambat  sintesis kolagen  melalui  mekanisme  penghambatan enzim prolidase yang merupakan enzim kunci dalam  proses  resintesis  kolagen. Doxycycline , daunorubicin, gentamicin, netilmicin, dan anthracycline juga  memiliki  kemampuan menghambat enzim prolidase. 2

## Injeksi Verapamil
Verapamil termasuk dalam golongan calcium channel blocker yang  bekerja  menghambat sintesis  dari  matriks  ekstraseluler  dan
meningkatkan proses fibrinase. 2

## Bleomycin Sulfate
Bleomycin sulfate bekerja  menghambat langsung sintesis kolagen melalui mekanisme penghambatan  terhadap  stimulasi  TGF- β 1. Penyuntikan intralesi sebanyak 3-5 kali dalam 1  bulan  telah  terbukti  menurunkan  69,4% keloid.  Efek  samping  hiperpigmentasi  dan atrofi  dermal.  Walaupun  cukup  menjanjikan tetapi  masih  dibutuhkan  penelitian  lebih lanjut. 2,7

## 5-Fluorouracil (5-FU)
Zat  kemoterapi  kanker  ini  bekerja  dengan cara meningkatkan apoptosis fibroblas. Injeksi 5-FU  intralesi  (50  mg/mL)  setiap  minggu selama  12  minggu  berhasil  mengurangi ukuran scar hingga 50% pada rata-rata pasien tanpa kegagalan dan rekuren dalam 24 bulan kemudian. 1 Efek  samping  yang  mungkin muncul  adalah  nyeri,  ulserasi,  dan  sensasi terbakar.  Pernah  dilakukan  terapi  kombinasi TAC  10-40  mg/mL  dengan  5-FU  50  mg/mL
(1:9). 7
Botulinum Toxin A (BTA) BTA mampu menghambat mobilisasi otot dan mengurangi  tegangan  kulit,  sehingga  dapat mengurangi  mikrotrauma  dan  inflamasi. Uji  coba  injeksi  15  U  BTA  di  sepanjang  garis operasi dengan jarak setiap 2 cm pada 24 jam pasca-penutupan  luka  berhasil  cukup  baik. 7 Posisi anatomi harus menjadi perhatian karena risiko  asimetri  terutama  pada  injeksi  otot tertentu  dengan  jumlah  besar  hanya  pada satu  sisi,  misalnya  risiko  asimetri  alis.  Masih dibutuhkan penelitian lanjutan efektivitas BTA dan pertimbangan lain termasuk biaya terapi. 7

## SIMPULAN
Scar pasca-operasi  ataupun  trauma  sulit diprediksi.  Terapi  pencegahan  hingga  terapi penanganan meliputi terapi tekan, silicone gel sheeting ,  injeksi  TAC, cryotherapy ,  radioterapi, laser, INF, 5-FU hingga pembedahan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Gauglitz GG, Korting HC, Pavicic T, Ruzicka T, Jeschke MG. Hypertrophic scarring and keloids: Pathomechanisms and current and emerging treatment strategies. Mol Med 2011;17(1-2):113-25. Available from: http://dupuytrens.org/DupPDFs/2011_Gauglitz.pdf
2.  Maghrabi IA, Kabel AM. Management of keloid and hyperthropic scars: Role of nutrition, drugs, cryotherapy and phototherapy. World J Nutr Health 2014;2(2):28-32. Available from: http://pubs.sciepub.com/jnh/2/2/4/
3.  Sudjatmiko G. Petunjuk praktis ilmu bedah plastik rekonstruksi. 1 st ed. Indonesia: Yayasan Khasanah Kebajikan; 2007
4.  Thorne CH, Chung KC, Gosain AK, editors. Grabb and Smith’s plastic surgery. 7 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2014. p. 14-9.
5.  Atiyeh  BS.  Nonsurgical  management  of  hypertrophic  scars:  Evidence-based  therapies,  standard  practices,  and  emerging  methods.  Aesthetic  Plas  Surgery. 2007;31(5):468-92.
6.  Huang C, Murphy GF, Akaishi S, Ogawa R. Keloids and hypertrophic scar: Update and future directions [Internet]. 2013. Available from: https://dash.harvard.edu/ bitstream/handle/1/13347635/4173836.pdf?sequence=1.
7.  Gauglitz GG. Management of keloid and hypertrophic scars: Current and emerging options [Internet]. 2013. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC3639020/
8.  Jansen D. Keloid [Internet]. 2016. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1298013-overview#a1
9.  Perdanakusuma DS, Noer MS. Penanganan parut hipertrofi dan keloid. Surabaya: Airlangga University Press; 2006.