## TATALAKSANA ANESTESI PADA PASIEN DENGAN SUBDURAL HEMORRHAGE
Nadila Ayuni Putri
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Jl Prof. Dr. Ir. Sumantri Brojonegoro No.1, Gedong Meneng, Kec. Rajabasa, Kota Bandar Lampung, Lampung 35145, Indonesia nadilaayuni1998@gmail.com

## ABSTRAK
Cedera otak  traumatik merupakan penyebab  terbanyak  kecacatan dan  kematian pada anak dan orang  dewasa.  Di  Amerika  Serikat,  terjadi  lebih  dari  510.000  kasus  cedera  otak  traumatik  per tahun  pada  anak-anak  usia  0-14  tahun;1  dengan  2.000–3.000  di  antaranya  meninggal  setiap tahunnya.  Tujuan  dari  penanganan  cedera  otak  traumatik  selain  menangani  cedera  primernya, juga untuk mencegah terjadinya cedera sekunder. Jenis penelitian ini adalah  case report . Pada kasus  seorang  laki-laki  18  tahun  mengalami  kecelakaan  lalu  lintas.  Pasien  dengan  diagnosis subdural  hemorrhage  yang  perlu  tindakan  craniotomy  untuk  evakuasi  hematom.  Status  fisik pasien ASA II. Operasi dilakukan dengan anestesi umum, lamanya operasi berlangsung selama 2  jam.  Selanjutnya  hasil  penelitian  dianalisis  menggunakan  jurnal  ilmiah  yang  diperoleh  dari google  schoolar,  PubMed,  dan  NCBI.  kata  kunci  yang  digunakan  adalah  “Anestesi”,  “Cedera kepala berat” dan “Subdural hemorrhage”.  Hasil dari case report didapatkan bahwa pemilihan fentanyl,  propofol,  atracurium, sevoflurane  dan  penggunaan  N2O  sudah  tepat   pada  pasien dengan cedera kepala terkait dengan pertimbangan efek masing-masing obat.
Kata kunci : anestesi; cedera kepala berat; subdural hemorrhage

## ANESTHESIA TREATMENT IN PATIENTS WITH SUBDURAL HEMORRHAGE

## ABSTRACT
Traumatic  brain  injury  is  the  leading  cause  of  death  and  death  in  children  and  adults.  In  the United States, there are more than 510,000 cases of traumatic brain injury per year in children aged 0-14  years;  1  with  2,000–3,000 of  them  dying  each  year.  The  goal  of  treating  traumatic brain  injury  is  not only  to  treat  the  primary injury,  but also  to prevent  secondary  injury. This type of research is a case report. In the case of an 18-year-old man, he was involved in a traffic accident.  Patients  with  a  diagnosis  of  subdural  haemorrhage  who  need  a  craniotomy  for  the cost of a hematoma. ASA II patient's physical status. The operation is carried out in general, the operation  lasts  2  hours.  Furthermore,  the  research  results  were  analyzed  using  scientific journals  obtained  from  google  schoolar,  PubMed,  and  NCBI.  the  keywords  used  were “anesthesia”,  “severe  head  injury”  and  “subdural  haemorrhage”.  The  results  of  the  case report  found  that  the  selection  of  fentanyl,  propofol,  atracurium,  sevoflurane  and  the  use  of N2O was appropriate in patients with head injuries related to the consideration of the effects of each drug.
Keywords: anesthesia; severe head injury; subdural hemorrhage

## PENDAHULUAN
Perdarahan subdural merupakan salah satu kelainan penyerta pada kasus cedera kepala berat.  Insiden  perdarahan  subdural  akut  mencapai  12-30%  dari  pasien  yang  masuk dengan  cedera  kepala  berat  dan  terjadi  terutama  pada  usia  dewasa  muda  dibawah  45 tahun  dengan  penyebab  tersering  adalah  kecelakaan  lintas  (Apriawati  et  al.,  2019).

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional Volume 4 Nomor 1, Februari 2022 e-ISSN 2715-6885; p-ISSN 2714-9757 http://jurnal.globalhealthsciencegroup.com/index.php/JPPP

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  4  No 1, Februari 2022  Hal  27 – 34 Global Health Science Group
SDH terbentuk dari akumulasi darah pada ruang antara arachnoid dan duramater yang terbentuk  ketika  terjadi  robekan  vena  atau  arteri  yang  berada  diantara  duramater  dan arachnoid.  Perdarahan  ini  dapat  berasal  darirobeknya  bridging  veins,  terutama terletak  dekat  dengan  sinus  sagital  superior  (Greenberg,  2010).  Berdasarkan  waktu kejadian  dan gambaran  CT  Scan  SDH  terbagi  menjadi  3  bagian  yaitu  akut,  sub  akut, dan kronik (Kaye, 2005).
Penyebab  SDH  akut  yaitu  laserasi  parenkim  (umumnya  lobus  frontal  atau  temporal), robekan  bridging  vein  atau  vena  superficial  saat  terjadi  gaya  akselerasi.  Sedangkan SDH kronis paling sering dijumpai pada orang tua yang berusia diatas 63 tahun. Otak pada orang tua umumnya mengalami atrofi otak ringan, sehingga menghasilkan rongga subdural  yang  lebih  besar,  akibatnya  impak/benturan  kecil  saja  dapat  menyebabkan terjadi  nya  SDH  (Apriawan  T,  2017).  Cedera  kepala  diklasifikasikan  menurut derajatnya  dengan  skor  Glasgow  Coma  Scale  (GCS)  pasca  resusitasi,  yaitu  cedera kepala ringan (GCS 13– 15), cedera kepala sedang (GCS 9–12), dan cedera berat (GCS <8)  Perkembangan  penatalaksanaan  pasien dengan  cedera  kepala  di  prehospital  dan perawatan intensif telah meningkat dan penatalaksanaannya berbasis dari bukti kejadian yang ada (Li J, 2016).
Pencapaian utama dalam neurosurgical anestesi adalah untuk menjaga perfusi otak dan pengantaran oksigen (O2) ke sistem saraf pusat selama tindakan operatif berlangsung. Selama  tindakan  anestesi  keseimbangan  antara  pasokan  dan  pengantaran  oksigen merupakan  hal  yang  cukup  kompleks  dan  memerlukan  pemahaman  mengenai  efek neurofisiologi dari pemberian obat anestesi untuk mengontrol kesadaran, imobilitas dan efek analgesik (Fukuda K, 2019). Teknik anestesi yang smooth merupakan hal penting, mencegah peningkatan  pada  tekanan  arteri  dan  vena  dan perubahan  mendadak  pada konsentrasi partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) yang pada saat bersamaan akan mencegah penurunan oksigenasi otak (Yusuf Hisam, 2013).

## METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah  laporan  kasus.  Subyek  penelitian  ini  adalah  pasien  seorang laki-laki 18 tahun mengalami kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari sepeda motor. Pasien dilakukan  tatalaksana  awal,  yaitu  dengan  evaluasi airway dengan  jalan  nafas  bebas, breathing dengan  laju  nafas  22-26  x/menit  tanpa  disertai  sumbatan  jalan  nafas,  dan circulation dengan  tekanan  darah  100/60  mmHg  dan  laju  nadi  70x/menit,  GCS  pasien E3V2M3.  Pasien  dengan  diagnosis  subdural  hemorrhage  yang  perlu  tindakan craniotomy  untuk  evakuasi  hematom..Analisis  data  primer  diperoleh  dari  anamnesis pada  keluarga,  pemeriksaan  fisik,  dan  pemeriksaan  laboratorium.  Evaluasi  dan pemeriksaan  dilakukan  pada  bulan  September  2021  hingga  November  2021.  Hasil penelitian  dianalisis  menggunakan  jurnal  ilmiah  yang  diperoleh  dari  google  schoolar, PubMed,  dan  NCBI.  kata  kunci  yang  digunakan  adalah  “Anestesi”,  “Cedera  kepala berat” dan “Subdural hemorrhage”

## HASIL
Pasien laki-laki, usia 18 tahun datang ke Rumah sakit abdul moeloek jam 20.00 WIB setelah  mengalami  kecelakaan  tunggal,  dibawa  oleh  keluarga  dengan  kondisi  tidak sadar  setelah  kecelakaan.  Riwayat  penyakit  dahulu  disangkal  oleh  keluarga  pasien. Pada pemeriksaan fisik keadaan  umum  tampak sakit sedang, kesadaran stupor dengan

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  4  No 1, Februari 2022  Hal  27 – 34 Global Health Science Group
GCS  E3V2M3,  tekanan  darah  114/64  mmHg, frekuensi  nadi  79  x/menit,  frekuensi pernafasan  18  x/menit,  berat  badan  58  kg  dan  tinggi  badan  168  cm.  Pada  kepala didapatkan  luka  lecet  dan  memar  pada  regio  frontalis,  pemeriksaan  lainnya; konjungtiva  anemis  (-/-)  refleks cahaya  (+/+)  mata  bengkak  (+/+)  racoon  eyes  (+/+) dan pemeriksaan secara umum lainnya dalam batas normal. Pasien dilakukan primary survey dan tidak ditemukan adanya masalah pada airway , breathing dengan oksigenasi 4 L/menit menggunakan nasal canul, dan Circulation sudah terpasang infus 1 jalur 18 G di tangan kanan dan dilakukan head up 30 0 .
Kemudian  dilakukan  Secondary  Survey  pemeriksaan  nervus kranialis dan pemeriksaan  laboratorium.  Dan  dengan  rencana  akan  dilakukan  tindakan  operatif kraniotomi  dari  bagian  bedah  saraf.  Diberikan  terapi  dari  bagian  saraf  dengan pemberian  mannitol  bertahap  200ml-150ml-150ml,  asam  tranexamat  500mg/8jam, paracetamol  3x1  gr,  injeksi  omeprazole  1x1  dan  ceftriaxone  2x1.  Dilakukan monitoring  serta  evaluasi tanda-tanda  vital  dan  progresifitas  dari  keberhasila  terapi. Pemeriksaan  Laboratorium  Pemeriksaan  laboratorium  didapatkan  hasil  hemoglobin 12,1  g/dL,  leukosit  13.200  mm3,  trombosit  194.000/mm3  ,  SGOT  72,  SGPT  81, ureum  94 mg/dl, kreatinin 0,97 mg/dl, natrium 137 mMol/l, kalium 4,1 mMol/L, gula darah  sewaktu  124  mg/dl.  Pada  pemeriksaan  CT  Scan  didapatkan  adanya  kelainan berupa  oedem  cerebri,  infark  peri  cornu posteriorventrikel  lateralis  bilateral, subdural hematoma  di  regio  fronto  temporalis sinistra,  pneumo  encephalos,  perdarahan  sinus ethmoidalis bilateral dan sphenoidalis. ( gambar 2 ).

## Gambar 2. CT scan kepala

## Pengelolaan Anestesi preoperatif
Pasien dengan derajat II menurut the American Society of Anesthesiologists (ASA) dan skor  malampati  adalah  2.  Perhitungan  Estimate  Blood  Volume  (EBV)=  75ml  x  58 kg=4.350 mL.

## Pengelolaan Anestesi Intraoperatif
Pasien  dilakukan  anastesi  umum  dengan  diberikan  oksigenasi  kemudian  dilakukan intubasi  dengan  pemilihan  pipa  endotrakeal  non-kingking  ukuran  7,0  mm. Penatalaksanaan  anestesi  menggunakan  anestesi  dengan:  fentanyl  100  mcg,  propofol 120 mg, fasilitas intubasi atracurium 25 mg, asam tranexamat 1000 mg, tramadol 100 mg,  atrofin  sulfat  0,25  mg,  neostigmin  0,5  mg.  pemeliharaan  anestesi  menggunakan
O2, N2O dan  sevoflurane.  Operasi  berlangsung  selama 2 jam dengan hemodinamik stabil dengan rerata tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 63 x/menit, saturasi oksigen 99-100 %. (Diagram 1.) Total perdarahan selama operasi 120 cc, produksi urine 200cc, cairan masuk ringer laktat 1250 ml, dan PRC 200 cc. Operasi selesai,  pasien  dengan  preoperative  cedera kepala berat GCS 8, dilakukan ekstubasi pasca tindakan operatif dan pasien di rawat di ruang perawatan bedah.

## Pengelolaan Anestesi Postoperatif
Pasien di rawat terlebih dahulu di ruangan pemulihan, kemudian dengan hemodinamik stabil pasien diputuskan untuk dilakukan perawatan di ruang perawatan bedah dengan pemberian  cairan  ringer  lactat,  manitol  250  cc,  injeksi  asam  tranexamat  2x1, paracetamol 3x1 gr, injeksi omeprazole 1x1, ceftriaxone 2x1.

## PEMBAHASAN
Pasien dengan  GCS 9, ditatalaksana awal berupa pemasangan OPA,  dengan indikasi pemasangan airway definitive pada pasien yang 1) membutuhkan proteksi jalan nafas, yaitu  trauma  maxillofacial,  resiko obstruksi  jalan  nafas,  resiko  terjadinya  aspirasi,  2) membutuhkan  ventilasi  atau oksigenasi,  dikarenakan  pernafasan  yang  tidak adekuat (takipnea,  hipoksia,  hipercarbia,  dan  sianosis),  adanya  kehilangan  darah  masif  dan membutuhkan  resusitasi,  cedera  kepala  tertutup  yang  berat  yang  membutuhkan hiperventilisasi,  dan  pada  pasien  dengan  keadaan  apnea  (Apriawan  T,  2017). Sedangkan jika pada cedera kepala berat dengan level GCS kurang dari 8 seharusnya membutuhkan  penggunaan  airway  definitive  (misalnya  dengan  cuffed,  endotrakeal tube).  peninggian  kepala  30 0 merupakan  hal  yang  efektif  pada  pasien  ini  yang  dapat membuat otak relaksasi sehingga tidak terjadi penambahan tekanan intracranial (TIK) (Kaye AH, 2005).
Dalam  tindakan  intraoperatif  pemberian  hiperventilasi  bertujuan  untuk meningkatkan relaksasi  otak  melalui  peningkatan  dari  menit  pemberian  ventilasi  tetapi  tetap mempertahankan PaCO2 >3.33 kPa, dimana kecepatan onsetnya berlangsung dalam 5 menit  (Li  J  et  al.,  2016).  Pada  Pasien  ini  dilakukan  pemberian  cairan  ringer  laktat sebagai  cairan  isotonis  dan  mannitol  sebagai  cairan  hipertonis.  Cairan  isotonis merupakan  pemilihan  yang  baik  pada  pasien  cedera  kepala  dimana  memiliki osmolalitas 274 mOsmol/L, dimana tersebut tidak akan menyebabkan eksaserbasi dari edema  cerebri  tetapi  tidak  juga  akan  mengakibatkan  perubahan  dari  osmolalitas plasma.  Cairan  hipertonis  memiliki  osmolalitas  514  mOsmol/L dimana  hal  tersebut akan  menarik  cairan  dari  jaringan  dan  meningkatkan  cairan  volume  intravascular cardiac output dan tekanan sistolik arterial juga akan menghasilkan perfusi yang lebih baik pada otak (Fukuda K, 2019).
Dengan berbagai pertimbangan fentanyl merupakan opioid pilihan untuk neuroanestesi. Fentanyl  memilik  beberapa  keuntungan  dalam  penggunaannya,  yaitu  menghasilkan analgesia  pasca  operasi  yang  baik,  mengurangi  kebutuhan agen  anestesi  inhalasi yang berujung dengan mengurangi biaya dengan tujuan akhir ialah mempercepat pemulihan pasien  (Yusuf  Hisam,  2013).  Pada  saat  induksi  anestesi  pemakaian  fentanil  sebagai loading  dose  dapat  diberikan  dengan  dosis  bekisar  antara  2-6  ug/kg  yang dikombinasi dengan pemakaian agen hipnotik- sedatif yang lain seperti thiopental atau propofol dan pemberian relaksasi otot. Pemeliharaan anestesi dapat digunakan dengan N2O (60-70%)
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  4  No 1, Februari 2022  Hal  27 – 34 Global Health Science Group
pada O2, menggunakan sedikit anestesi inhalasi (Fukuda K, 2019).
Pemilihan  propofol  berdasarkan  pertimbangan  yang  menguntungkan  untuk  membantu mengurangi vasokonstriksi cerebral, mengurangi kejadian agitasi, mengurangi kejadian mual  dan  muntah  pada  pasien  yang  dilakukan  tindakan  craniotomy.  Propofol merupakan agen anestesi intravena yang paling sering digunakan dalam praktek sehari- hari.  Onset  kerja  cepat,  antimuntah,  waktu  pulih  singkat,  anti-inflamasi, menurunkan CMRO2  otak,  merupakan  beberapa  kelebihan  dari  efek  propofol  yang sudah  terbukti dalam  penelitian  sebelumnya  (Ali  Z  dan  Prabhakar  H,  2016).  Nyeri  pada  saat penyuntikan, hipotensi, dan PRIS merupakan efek samping yang paling dihindari pada saat  seorang  ahli  anestesi  menggunakan  propofol.  PRIS  (Propofol  Related  Infusion Syndrom)  adalah  efek  samping  propofol  yang  paling  berbahaya  dengan  tingkat mortalitas  dan  morbiditas  yang  tinggi.  Menurunkan  kebutuhan  dosis  propofol  durasi operasi dapat menurunkan resiko terjadinya PRIS (Sunaryo BW et al., 2015)
Atracurium merupakan agen nondepolarisasi diberikan pada pasien ini sebagai muscle relaxant yang membantu proses intubasi dengan dosis 0.5 mg/kgBB secara intravena. Atracurium dimetabolisme di plasma sehingga tidak bergantung pada fungsi ginjal dan hati  untuk  eliminasi.  Obat  ini  juga  tidak  menyebabkan  gangguan  hemodinamik  pada pasien, namun tetap harus diwaspadai risiko alergi akibat pemberian obat ini (Khalid DS, 2020). Penggunaan obat anestesi untuk pelemas otot (muscle relaxant) semuanya meningkatkan  CBF,  termasuk  pada  penggunaan  atracurium  pada  pasien  ini. Vecuronium  merupakan  jenis  pelemas  otot  yang  paling  sedikit  meningkatkan  CBF, sehingga obat ini menjadi pilihan untuk tindakan bedah saraf (Lu M dan He L, 2019). Analisa  pemberian  cairan  pada  pasien  dengan  berat  badan  58  kg,  didapatkan kebutuhan  maintenance  98  ml/jam,  dengan  cairan  yang  dibutuhkan  selama  pasien puasa adalah 609 ml, tindakan operasi besar 6-8 ml/kgBB = 6 ml x 58 kg = 348 ml. 1 jam  pertama  yang  diberikan  500  ml,  jam  ke  2  580  ml,  dan  jam  selanjutnya  250  ml. Perdarahaan saat operasi 120 cc, pemberian cairan selama pasien operasi adalah 1330 ml  dimana  cairan  yang  dibutuhkan  adalah  1175  cc  yang  artinya  kebutuhan  cairan sudah terpenuhi.
Urine  output  digunakan  untuk memantau  aliran  darah  renal.  Resusitasi  yang  adekuat untuk  mengganti  volume  cairan  yang  hilang,  harus  memproduksi  urine  output  0.5 mL/kgBB/jam  pada  orang  dewasa,  dimana  1  mL/kgBB/jam  merupakan  urine  output yang  adekuat  pada  pasien  anak.  Produksi  urine  pada  pasien  ini  sebanyak  200  cc. Dimana  normalnya  dalam  waktu  2.5  jam,  produksi  urine  pada  pasien  ini  58  cc. Penggantian  cairan  selama  tindakan  operasi  berdasarkan  EBV  pasien  4.350  ml,  red blood  cell  volume  (RBCV)  preoperatif  (Hct  33%)  1653  ml,  RBCV  (Hct  30%)  1305 ml,  kehilangan  darah  saat  persentase  30%=  1653  ml  –  1305  ml  =  348  ml,  sehingga perhitungan darah yang boleh hilang adalah 1044 ml.
Pertimbangan  pemberian  transfusi  darah  pada  pasien  dengan  Hb  10,4  mg/dL dianjurkan  mengingat  operasi  ini  bersifat  tindakan  operasi  mayor  dengan  risiko perdarahan  yang  besar.  Transfusi  darah berhubungan  dengan  kejadian  anemia  yang meningkatan  mortalitas  di  rumah  sakit  dan  memberikan  outcome  yang  buruk  pada pasien dengan trauma otak. pasien dengan trauma otak dianjurkan pemberian transfusi darah  dengan  menggunakan  packed  red  blood  cell (PRBC)  (Thompson,  et  al,  2019).

## Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  4  No 1, Februari 2022  Hal  27 – 34 Global Health Science Group
Pasien  dengan  penurunan  kesadaran,  dimana  GCS  7  pada  periode  preoperatif sebaiknya  tidak  dilakukan  ekstubasi  segera  di  ruang  operatif,  mengingat  pada  pasien ini  dengan  penurunan  kesadaran  berat  (GCS  <8)  masih  memerlukan  pemasangan endotracheal tube  dan  juga  perawatan  lebih  lanjut  postoperative  di  ruang  perawatan intensif.

## SIMPULAN
Tatalaksana  perioperatif,  termasuk dalam  pemilihan  agen  anastesi  yang  digunakan sangat  berpengaruh  pada  tindakan  operatif  bedah  saraf,  termasuk  dalam mengontrol tekanan  intracranial  selama  tindakan  evakuasi  perdarahan  dilakukan.  Pemilihan fentanyl,  propofol,  atracurium, sevoflurane  dan  penggunaan  N2O  sudah  tepat   pada pasien dengan cedera kepala terkait dengan pertimbangan efek masing-masing obat.

## DAFTAR PUSTAKA
Ali  Z,  Prabhakar  H.  (2016).  Fluid  management  during  neurosurgical  procedures.  J
Neuroanaesth
Crit  Care.  03(04):S35–  40.  DOI  :  10.4103/2348- 0548.174733 Apriawati  V,  Saragih  GRS,  Natalia  D.  (2019).  Hubungan  antara  glasgow  coma  scale dan lama perawatan pada pasien cedera kepala dengan perdarahan subdural. Jurnal kesehatan khatulistiwa. 5(1):655-697 https://jurnal.untan.ac.id/index.php/jfk/article/view/32952 Apriawan T. (2017). Cedera otak: Seri perdarahan intrakranial dan manajemen pembedahan. Surabaya: universitas airlangga.
https://spesialis1.ibs.fk.unair.ac.id/subdural-hematoma-sdh.html
Fukuda  K.  (2019).  Intravenous  opioid  anesthetics  In  :  Miller’s  anesthesia.  6th  ed.
Churchill Livingstone, Philadelphia. 379-424
Greenberg MS. Handbook of neurosurgery. (2010). Seventh edition. New York: thieme medical publisher.
Kaye  AH.  Essential  Neurosurgery.  (2005).  3 rd edition  Massachusetts:  blackwell publishing LTD.
Kwon YS, Yang KH, and Lee YH. (2016). Craniotomy or Decompressive craniectomy  for  acute  subdural  hematomas:  surgical  selesction  and  clinical outcomes. Korean J Neurotrauma. 12(1)22-27. doi: 10.13004/kjnt.2016.12.1.22
Li J, Gelb AW,  Flexman AM, Ji F. (2016). Definition, evaluation, and management of brain relaxation during craniotomy. Br  J Anaesth. 116(6):759–69.
DOI: 10.1093/bja/aew096
Lu  M,  He  L.  (2019).    Textbook  of  Neuroanesthesia  and  Neurocritical  Care.  Vol.  I, Anesthesia & Analgesia. doi: 10.1213/ANE.0000000000004430
Sunaryo BW, Suryono B, Chasnak Saleh S. (2015). Penatalaksanaan perioperatif Cedera Kepala  Traumatik  Berat  dengan  Tanda  Cushing.  J  Neuroanestesi  Indonesia. 4(1):34–42. DOI: https://doi.org/10.24244/jni.vol4i1.107
Thompson  J,  Moppett  I,  Wiles  M.  (2019).  Smith  and  Aitkenhead’s  Texbook  of Anaesthesia.
Yusuf  Hisam,  Sudadi  SR.  (2013).  Tatalaksana  Peningkatan  Tekanan  Intra  Kranial (TIK)  pada  Operasi  Craniotomi  Evakuasi  Hematom  yang  disebabkan  oleh Hematom Intracerebral. 1(1):35– 42.http://anestesi.fk.ugm.ac.id/jka.ugm/download-file-275104.pdf
Khalid  DS,  Indriasari.  (2020).  Penggunaan  Pelumpuh  Otot  Pada  Pasien  Kritis.    Jurnal Ilmiah  WIDYA  Kesehatan  dan  Lingkungan.  1(3):  185-193.  https://e- journal.jurwidyakop3.com/index.php/kes-ling/article/view/377/36
Jurnal Penelitian Perawat Profesional, Volume  4  No 1, Februari 2022  Hal  27 – 34 Global Health Science Group