Hubungan antara Anemia Defisiensi Besi dengan Pneumonia pada Anak Usia 6 Bulan – 5 Tahun
1 2
3

## Novel Widya Saputra , Tri Kusumawardani , Muhammad Heru Muryawan
Latar  belakang  : Anemia  defisiensi  besi  merupakan  masalah  kesehatan  di  negara berkembang yang menyebabkan peningkatan angka kejadian akibat infeksi. Salah satu infeksi  yang  terjadi  adalah  pneumonia  yang  menjadi  penyebab  angka  kesakitan  dan kematian  yang  tinggi  pada  balita  di  seluruh  dunia.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui hubungan antara anemia defisiensi besi dengan kejadian infeksi pneumonia pada anak 6 bulan – 5 tahun.
Metode : Dilakukan penelitian belah lintang pada 27 subyek usia 6 bulan – 5 tahun di RSUD Bendan Pekalongan. Karakteristik subyek yang diteliti adalah usia, jenis kelamin, status  gizi,  ASI,  ferritin,  hemoglobin  dan  pneumonia.  Data  yang  diperoleh  dilakukan analisis uji kontingensi C dan regresi logistik dengan tingkat kemaknaan p <0,05. Hasil : Anemia defisiensi besi berhubungan lemah dengan kejadian pneumonia dengan nilai 0,437, p <0,001.Dari hasil analisis (multivariat) regresi logistik didapatkan kadar Hb dan ferritin tidak berpengaruh terhadap ADB, PR 1,281 (95% CI 0,04 – 2,57), p =1,000 dan PR 2,364 (95% CI 0,02 – 12,10), p =0,995. Simpulan : Terdapat hubungan yang lemah antara anemia defisiensi besi dengan kejadian infeksi pneumonia pada balita. Kadar hemoglobin dan ferritin bukan merupakan variabel yang berpengaruh terhadap anemia defisiensi besi.
Kata kunci : Anemia defisiensi besi, jenis kelamin, pneumonia, hemoglobin, ferritin
1 Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
2 RSUD Bendan Pekalongan
3 KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi Semarang
Abstrak
Original Article Med Hosp 2022; vol 9 (1) : 75–80 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i1.691
Diajukan: 07 Januari 2022 Diterima: 09 Maret 2022
Afiliasi Penulis: Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Korespondensi Penulis: Novel Widya Saputra Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: novelwidyasaputra@gmail.com
Background : Iron deficiency anemia is a health problem in developing countries that causes an increase in the incidence of infection. One of the consequences of infection is pneumonia which is the cause of high morbidity and mortality in children under five around the world. Research to analyze the relationship between iron deficiency anemia and the incidence of pneumonia infection in children 6 months – 5 years has not been done many. This study was to determine the relationship between iron deficiency anemia and the incidence of pneumonia infection in children 6 months – 5 years.
Methods : The study was conducted with a cross sectional design, 27 subjects aged 6 months – 5 years at Bendan Hospital Pekalongan. The characteristics of the subjects studied were age, gender, nutritional status, breast milk, ferritin, haemoglobin and pneumonia. The data obtained were analyzed by contingency test C and logistic regression with a significance level was set at p <0.05. Results : Iron deficiency anemia has weak correlation with the incidence of pneumonia, with the value 0.437, p <0.001. From the results of logistic regression (multivariate) analysis, Hb and ferritin levels had no effect on iron deficiency anemia, PR 1.281 (95% CI 0,04 – 2,57), p =1,000 and PR 2.364 (95% CI 0,02 – 12,10), p =0.995. Conclusion : There is a weak relationship between iron deficiency anemia and the incidence of pneumonia infection in children under five years. Hemoglobin and ferritin levels are not variables that affect iron deficiency anemia.
Keywords : iron deficiency anaemia, pneumonia, sex, hemoglobin, ferritin

## Abstract

## The Relationship between Iron Deficiency Anemia and Pneumonia in Children Age 6 Months – 5 Years

## PENDAHULUAN
Anemia defisiensi besi merupakan salah satu penyebab utama  anemia  di  seluruh  dunia.  WHO  melaporkan prevalensi  anemia  yang  tertinggi  pada  anak-anak sejumlah  42,6%  dan  terendah  pada  wanita  tidak  hamil
1 dengan  jumlah  29,0%.   Menurut  Riskesdas  2013 prevalensi anemia di Indonesia didapatkan 28,1% pada anak usia 1– 4 tahun, 18,4% pada usia 5–14 tahun, 26,4% pada  usia  15–24  tahun,  57,1%  pada  remaja  putri  dan
2 50,9%  pada  ibu  hamil.   Pneumonia  menjadi  penyebab angka  kesakitan  dan  kematian  yang  tinggi  di  seluruh dunia. World  Health  Organization (2017)  melaporkan pneumonia  telah  membunuh  808.694  anak  atau  sekitar
3 15%  dari  semua  kematian  anak  kurang  dari  5  tahun. Riskesdas  2013  mencatat  pneumonia  merupakan  salah satu  penyebab  kesakitan  terbanyak,  yaitu  18,5%  dan angka prevalensi pneumonia pada balita tinggi yaitu 4,5
4 per  100  balita.   Anemia  dapat  menyebabkan  gangguan pada  fisik  dan  kognitif,juga  akan  meningkatkan  angka kejadian dan kematian akibat infeksi. Kekurangan nutrisi termasuk di dalamnya defisiensi besi merupakan faktor 5 resiko terjadinya infeksi saluran napas bawah.
Masih  sedikit  laporan  yang  menyebutkan hubungan ADB pada infeksi pneumonia secara khusus dan  perbandingan  ADB  dan  non  ADB  pada  infeksi pneumonia.  Penelitian  tahun  2015  oleh  Rashad,  dkk menyatakan bahwa anak dengan ADB mempunyai risiko empat  kali  terjadi  pneumonia  dibanding  dengan  anak
6 yang tidak mengalami ADB.  Tujuan penelitian ini untuk mengetahui  hubungan  ADB  dengan  kejadian  infeksi pneumonia pada anak 6 bulan – 5 tahun.

## METODE
Penelitian analitik observasional dengan desain potong lintang dilakukan di bidang respirologi dan hematologi, bangsal rawat inap dan rawat jalan anak RSUD Bendan Kota  Pekalongan.  Penelitian  ini  untuk  mengetahui hubungan ADB dengan infeksi pneumonia pada anak 6 bulan  5 tahun, hal lain yang bisa dicari dari penelitian ini  adalah  untuk  mengetahui  perbedaan  kadar hemoglobin,  kadar  feritin  pada  ADB  dan  bukan  ADB pada  anak  pneumonia  usia  6  bulan  –  5  tahun.  Subyek diambil  secara consecutive  sampling sejak  bulan September  2020  hingga  Maret  2021  dengan  kriteria inklusi, yaitu anak usia 6 bulan – 5 tahun, terdiagnosis pneumonia, tidak ada penyakit kronis yang menyertai. Subjek  akan  dieksklusi  bila  menderita  penyakit keganasan atau mendapatkan terapi keganasan, kelainan kongenital  dinding  dada,  menderita  thalassemia, mendapatkan suplementasi besi dalam 1 bulan terakhir, dengan malnutrisi berat.
Diagnosis  pneumonia  ditegakkan  secara  klinis berdasarkan  kriteria  WHO (World  Health  Organization) , yaitu ditemukan demam, batuk, sesak napas atau takipne berdasarkan usia, serta pada auskultasi terdengar ronki. Diagnosis anemia defisiensi besi ditegakkan berdsarkan kriteria WHO, yaitu kadar Hb yang rendah sesuai usia dan jenis kelamin, MCHC <31%, serum besi <50 ug/dl, saturasi  transferin  (ST) <15%.Data  dengan  skala katagorikal akan dianalisis dengan uji kai-kuadrat atau alternatifnya. Setelah orang tua/wali pasien menyetujui informed  consent untuk  ikut  serta  dalam  penelitian  ini, pasien dimasukkan dalam penelitian. Perhitungan besar sampel adalah sebagai berikut: menurut penelitian yang
dilakukan  oleh  Ramakrishnan  pada  2006,  diperkirakan kejadian anemia pada infeksi penumonia pada anak usia 9 bulan – 12 tahun adalah adalah 74% dan angka kejadian anemia pada infeksi lain non pneumonia pada anak usia 9  bulan  –  12  tahun  adalah  30%,  sehingga  besar  sampel yang  diperlukan  adalah  27  orang.  Hubungan  ADB dengan pneumonia dianalisis dengan uji contingency C . Analisis multivariat  (regresi  logistik)  dilakukan  untuk mengujibeberapa  variabel  kadar  hemoglobin,  kadar ferritin serum. Interval kepercayaan 95% ( 95% confidence interval = CI) . Nilai p dianggap bermakna apabila p <0,05. Penelitian  telah  mendapatkan  ijin  kelaikan  etik  dari Komisi  Etik  Penelitian  Kedokteran  dan  Kesehatan  FK Undip  dan  ijin  penelitian  RSUD  Bendan  Kota Pekalongan.

## HASIL
Penelitian  melibatkan  dua  puluh  tujuh  subyek  yang memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi,  serta  bersedia menjadi  subjek  penelitian  diikutsertakan  dalam penelitian  ini  setelah  orang  tua  setuju  dan menandatangani informed consent .
Tabel 1 menunjukkan rerata usia pada penelitian ini  2,35  ±  1,53  tahun.  Laki-laki  14  anak  (51,9%)  dan perempuan 13 anak (48,1%). Status gizi baik pada 85,2% subyek,  77,8%  dengan  riwayat  tidak  mendapatkan  ASI eksklusif.  Kejadian  ADB  sebanyak  74,1%,  sedangkan anemia non ADB sebanyak 25,9%. Rerata kadar ferritin didapatkan  78,35  ±  81,77mcg/L,  kadar  hemoglobin didapatkan 9,34 ± 0,64 mg/dL.
Hubungan antara Anemia Defisiensi Besi dengan Pneumonia pada Anak Usia 6 Bulan – 5 Tahun
Variabel

## TABEL 1
Perbandingan Karakteristik Subyek Kelompok Pneumonia dengan ADB dan Pneumonia Bukan ADB
Umur (Mean ± SD)
Pneumonia p ¥ 0,454 1,63 (0,29–9,26) Gizi (n (%)) ¥ 0,498 0,50 (0,05–5,22)
Jenis kelamin (n (%))
ASI Eksklusif PR (95% Cl)
Laki-laki Perempuan
Kurang Baik Ya Tidak ADB Bukan ADB 11 (55%) 9 (45%) 17 (85%) 15 (75%) 3 (15%) 5 (25%) 1,99 ± 1,34 3,37 ± 1,68 3 (42,9%) 4 (57,1%) 6 (85,7%) 6 (85,7%) 1 (14,3%) 1 (14,3%) ‡* 0,40 ¥
0,731 1,06 (0,09–12,2) ‡ ¥ Keterangan : Signifikan ( p <0,05); Mann Whitney , Chi Square
Anemia

## TABEL 2
Hubungan antara ADB dengan infeksi pneumonia
ADB Pneumonia Value
Non ADB ¥ p
7 (23,4%)
23 (76,6%) 0,437 ¥ Keterangan : *Signifikan ( p < 0,05); Contingency 0,001* Anemia TABEL 3 Perbedaan kadar Hb pada kejadian anemia ADB Hb Non ADB § p 9,63 ± 0,45 9,24 ± 0,68 § Keterangan : Independent t
0,001*
Rerata  usia  kelompok  pneumonia  dengan  ADB didapatkan 1,99 ± 1,34 tahun lebih muda dibandingkan dengan rerata kelompok pneumonia bukan ADB, yaitu 3,37  ±  1,68  tahun.  Anemia  defisensi  besi  berhubungan dengan kejadian infeksi pneumonia ( p = 0,001).
Jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko 1,63 kali terjadi  infeksi  pneumonia.  Pada  kelompok  pneumonia dengan ADB status gizi baik lebih banyak dibandingkan gizi  kurang.  Pemberian  ASI  eksklusif  pada  kelompok pneumonia dengan ADB didapatkan lebih sedikit.
Pada  tabel  2  menunjukkan  bahwa  anemia defisensi besididapatkan pada 76,6% infeksi pneumonia.
Kadar  hemoglobin  pada  kelompok  pneumonia dengan ADB 9,24 ± 0,68 mg/dL dan bukan ADB 9,63 ± 0,45 mg/dL. Perbedaan tersebut tidak bermakna secara statistik ( p >0,001) (tabel 3).
Kadar ferritin pada pneumonia dengan ADB 38,05 ± 9,70mcg/Ldan pada pneumonia bukan ADB 193,50 ± 88,27mcg/L.  Perbedaan  tersebut  bermakna  secara statistik ( p <0,001).
Hasil analisis multivariat regresi logistik (tabel 4) didapatkan nilai p value >0,05, artinya tidak didapatkan variabel yang dominan berpengaruh terhadap ADB. Dari kedua variabel tersebut yang menunjukkan kesan paling berisiko adalah kadar ferritin dengan PR 2,364.

## PEMBAHASAN
Indonesia  merupakan  negara  dengan  tingkat  kejadian pneumonia tertinggi keenam di seluruh dunia menurut laporan UNICEF 2015 terdapat 14% dari 147.000 anak di
7 bawah usia 5 tahun meninggal karena pneumonia.  Pada penelitian  ini  ADB  didapatkan  74,1%,  prevalensi  ADB pada  anak  prasekolah  di  wilayah  Asia  Tenggara
8 mencapai 65,5%.  Hasil Riskesdas tahun 2013, prevalensi anemia di Indonesia pada anak usia 12 – 59 bulan sebesar 2 42,6%.   Menurut  Profil  Kesehatan  Indonesia  Kemenkes RI tahun 2019 menunjukkan prevalensi anemia defisiensi besi pada bayi 6 – 12 bulan dan anak balita berturut  turut 4 sebesar 64,8% dan 48,1%.
Terdapat  beberapa  faktor  risiko  terjadinya defisiensi besi pada anak usia kurang dari 6 tahun, antara lain: faktor diet, seperti konsumsi susu sapi di bawah usia 12 bulan, makanan pendamping dengan kadar besi yang rendah,  kurangnya  suplementasi  besi  setelah  6  bulan pada bayi yang mendapat ASI. Faktor risiko prenatal dan
neonatal, seperti kehamilan multipel, prematuritas, berat lahir  rendah.  Faktor  status  sosial  ekonomi  rendah  dan faktor  lainnya,  seperti  infeksi  kronis,  perdarahan,
9 restriksi diet.
Rerata usia pneumonia 2,35 ± 1,53 tahun. Temuan ini  sesuai  dengan  laporan  GBD  2017 Diarrhoeal  Disease Collaborators ,  prevalensi  seluruh  dunia  infeksi 10 pneumonia  tertinggi  pada  kelompok  usia  1–4  tahun. Penelitian lain menyatakan bahwa kejadian pneumonia lebih banyak terjadi pada anak usia kurang dari 5 tahun, yaitu  sebanyak  41%  anak  dengan  pneumonia  berada dalam usia kurang dari 1 tahun dan 20,4% anak bukan
11 pneumonia.  Hasil serupa didapatkan pada penelitian di Mesir  28,32  ±  16,34  bulan  lebih  muda  pada  kelompok pneumonia dibandingkan kelompok bukan pneumonia
12 28,28 ± 16,59 bulan.   Studi yang dilakukan tahun 2020 di Cina  menunjukkan  pasien  usia  kurang  dari  1  tahun merupakan  faktor  risiko  morbiditas  pada  infeksi
13 pneumonia  berat.   Banyaknya  kejadian  pneumonia pada  usia  kurang  dari  6  tahun  mungkin  disebabkan sistem  imun  belum  berkembang  baik,  saluran pernapasan yang masih sempit, bronchial tree yang relatif pendek  dan  perkembangan  paru  anak  yang  belum 14 sempurna.
Status gizi baik sebesar 85%, sedangkan status gizi kurang sebesar 15%. Studi meta analisis oleh Jackson, dkk melaporkan hubungan bermakna antara malnutrisi dan risiko  ISPA  bawah  menggunakan  analisis  multivariat
15 dengan  PR  4,5  (CI  95%  2,1–9,5).   Anak  malnutrisi memiliki  kelemahan  otot  akibat  berkurangnya persediaan energi dalam otot dapat memberikan respon yang  tidak  memadai  terhadap  hipoksia.  Perubahan struktur  paru  mengganggu  fungsi  dan  menyebabkan kegagalan  pernapasan.  Menurunnya  fungsi  alveolar, berkurangnya  produksi  surfaktan,  dan  kolagen  paru mungkin merupakan perubahan yang disebabkan oleh 15 malnutrisi.
Sebanyak  75%  anak  pneumonia  dengan  ADB pada  penelitian  ini  tidak  menerima  ASI  eksklusif. Penelitian Kasundriya menunjukkan sebanyak 80% anak yang  tidak  menerima  ASI  eksklusif  menderita
16 pneumonia  dan  anemia.   Air  susu  ibu  mempengaruhi sistem imun sistemik anak melalui berbagai mekanisme termasuk  sebagai  imunomodulator,  maturasional,  anti inflamasi  dan  anti  mikroba  sehingga  anak  yang  tidak mendapatkan ASI eksklusif lebih mudah mendapatkan
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Variabel

## TABEL 4
Hasil uji regresi logistik variabel terhadap anemia
Hb p
Ferritin
95% CI 0,995 1,000 < 0,05 PR 2,364 1,281 < 0,05
infeksi  saluran  pernapasan  dan  meningkatkan  risiko 15 kematian.
Penelitian  ini  menemukan  bahwa  ADB didapatkan  pada  sebagian  besar  (74,1%)  anak pneumonia, sedangkan anemia non ADB sebesar 25,9%. Hubungan  tersebut  secara  statistik  bermakna  ( p <0,005) tapi  dengan  nilai  hubungan  yang  lemah  dengan  uji contingency  C .  Temuan  ini  sama  dengan  laporan sebelumnya oleh Behairy tahun 2018 yang menyatakan
12 60% anak dengan pneumonia terdapat ADB.  Hasil yang serupa juga ditunjukkan oleh Hussain tahun 2014 bahwa sebanyak  64,5%  anak  pneumonia  dengan  ADB. Hubungan  yang  lemah  pada  penelitian  ini  disebabkan oleh  jumlah  sampel  yang  sedikit  sehingga  sangat
17 mempengaruhi hasil penelitian.
Besi berperan dalam sistem imunitas, mekanisme gangguan  fungsi  imunitas  pada  defisiensi  besi  belum diketahui.  Besi  esensial  dalam  pertumbuhan  dan diferensiasi  sel,  terutama  dalam  hal  proliferasi  dan aktifasise imun host seperti sel T, B, sel natural killer dan 18 interaksi antara cell-mediated immunity dan sitokin.
Peningkatan  kadar  interleukin-8  pro-inflamasi dan  interleukin-4  anti-inflamasi  tipikal  untuk  semua anak  dalam  fase  akut  pneumonia.Pada  pasien  dengan pneumonia akibat anemia defisiensi besi, parameter ini secara  signifikan  lebih  tinggi  dibandingkan  pada  anak 19 dengan pneumonia anemia defisiensi besi ( р <0,001).
Penelitian  ini  menemukan  kadar  hemoglobin pada  kelompok  pneumonia  dengan  ADB  didapatkan 9,24 ± 0,68 mg/dL dan pada kelompok pneumonia bukan ADB  9,63  ±  0,45  mg/dL.  Perbedaan  tersebut  tidak
p bermakna  secara  statistik  ( >0,001).  Hasil  ini  berbeda dengan studi yang telah dilakukan oleh Abdel–Maksoud didapatkan  hasil  11,40  ±  0,40  mg/dL.  Perbedaan  ini disebabkan  oleh  perbedaan  rentang  usia  subyek penelitian yang lebih tua, yang akan mendapatkan rerata 17 kadar hemoglobin yang lebih tinggi.
Kadar  ferritin  pada  pneumonia  dengan  ADB didapatkan  38,05  ±  9,70mcg/Ldan  pada  kelompok pneumonia bukan ADB 193,50 ± 88,27mcg/L. Perbedaan tersebut  bermakna  secara  statistik  ( p <0,001).Penelitian Abdel–Maksoud didapatkan rerata hasil ferritin 29,86 ± 17 2,68  mg/dL.   Demikian  juga  hasil  ini  serupa  dengan studi oleh Rashad dengan rerata hasil ferritin 21.7 ± 13.9
6 ( p < 0.001).
Dari  hasil  analisis  multivariat  regresi  logistik didapatkan  variabel  independen  nilai p  value >0,05, artinya  tidak  didapatkan  variabel  yang  dominan berpengaruh  terhadap  ADB.  Dari  kedua  variabel tersebut yang menunjukkan kesan paling berisiko adalah kadar ferritin dengan PR 2,364.
Keterbatasan  penelitian  ini  adalah  metode cross sectional tidak  dapat  menjelaskan  hubungan  kausalitas, kurangnya  antisipasi  faktor  eksternal  sehingga  subyek kurang  homogen  pada  latar  belakang  sosial,  tidak adanya food  recall untuk  mengetahui  adanya  defisiensi
defisiensi  mikronutrien  lain.  Hal  lain  yang  menjadi keterbatasan  penelitian  ini  adalah  jumlah  sampel  yang sedikit dan pemeriksaan laboratorium hanya dilakukan pemeriksaan  ferritin,  tidak  diikutsertakan  pemeriksaan serum iron, TIBC, saturasi transferin dikarenakan jumlah sampel darah yang diambil banyak.

## SIMPULAN
Dari  penelitian  ini  disimpulkan  bahwa  terdapat hubungan  lemah  antara  anemia  defisiensi  besi  dengan kejadian infeksi pneumonia pada anak 6 bulan – 5 tahun, tidak  didapatkan  variabel  yang  dominan  berpengaruh terhadap ADB antara kadar haemoglobin, kadar ferritin pada anak 6 bulan – 5 tahun.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Durrani AM. Prevalence of anemia in adolescents: a challenge to the global health. Acta Sci Nutr Heal. 2018;24–7.
2. Kementrian  Kesehatan  RI,  Badan  Penelitian  dan Pengembangan Kesehatan. Riset kesehatan dasar (Riskesdas) 2013. Kementrian Kesehatan RI. 2013;256.
3. World  Health  Organization.  Pneumonia.  WHO  [Internet]. 2017. Available from: https://www.who.int/news-room/fact- th sheets/detail/pneumonia[Accessed 15  September 2021].
4. Kementrian  Kesehatan  RI,  Badan  Penelitian  dan Pengembangan Kesehatan. Riset kesehatan dasar (Riskesdas) 2018. Kementrian Kesehatan RI. 2019;253.
5. Hussain SQ, Ashraf M, Wani JG. Low hemoglobin level a risk factor  for  acute  lower  respiratory  tract  infections  (ALRTI)  in children. J Clin Diagn Res. 2014; 8:PC01–PC03.
6. Rashad M, Fayed M. Iron deficiency anemia as a risk factor for pneumonia in children. Benha Med J. 2015;32:96–100.
7. UNICEF Indonesia. Sebuah gambaran: SDG dan anak-anak di Indonesia. UNICEF. 2019.
8. Bruno B. Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005 WHO global  database  on  anaemia.  World  Health  Organization. 2008;56.
9. Caruso  R,  Pallone  F,  Stasi  E,  Romeo  S,  Monteleone  G. Appropriate  nutrient  supplementation  in  celiac  disease.  Ann Med. 2013;45:522–31.
10. Collaborators, G.B.D.L.R.I. Quantifying risks and interventions that  have  affected  the  burden  of  lower  respiratory  infections among children younger than 5 years: an analysis for the global burden of disease study. Lancet Infect. Dis. 2020;20:60–79.
11. Lima F, Mello M, Albuquerque M, Londres MI, Cordeiro GH, Pessoa  DE, et  al .  Risk  factors  for  community-acquired pneumonia  in  children  under  five  years  of  age  in  the  post- pneumococcal  conjugate  vaccine  era  in  Brazil:  a  case  control study. BMC Pediatr. 2016;16:157.
12. Behairy  OG,  Mohammad  OI,  Elshaer  OS.  Iron-deficiency anemia  as  a  risk  factor  for  acute  lower  respiratory  tract infections in children younger than 5 years. Egypt J Bronchol. 2018;12:352–7.
13. Chen L, Miao C, Chen Y,Han X, Lin Z, Ye H, et al . Age-specific risk  factors  of  severe  pneumonia  among  pediatric  patients hospitalized  with  community-acquired  pneumonia.  Ital  J Pediatr. 2021;47:1–13.
14. Hemagiri K, Sameena A, Aravind K, Khan W, Vasanta SC. Risk factors for severe pneumonia in under five children – a hospital based study. Int J Res Heal Sci. 2014;2(1):47–57.
15. Jackson  S,  Mathews  KH,  Pulanic  D,  Falconer  R,  Rudan  I,
Campbell H, et al . Risk factors for severe acute lower respiratory infections in children – a systematic review and meta-analysis. Croat Med J 2013;54(2):110–21.
16. Kasundriya SK, Dhaneria M, Mathur A, Pathak A. Incidence and risk factors for severe pneumonia in children hospitalized with  pneumonia  in  Ujjain,  India.  Int  J  Environ  Res  Public Health. 2020 27;17(13):4637.
17. Maksoud  A,  Hussein  M,  Abdelghafar  K,  Helwa  MA. Evaluation of iron deficiency anemia as a predisposing factor in the occurrence of pneumonia in children. Nutritional Review. 2016;11:69–75.
18. Weiss G. Iron and immunity: a double–edged sword. Eur J Clin Isvest. 2002;32(1):70–8.
19. Shmuel  AB,  Sheiner  E,  Wainstock  T,  Landau  D,  Vaknin  F, Walfisch  A.  The  association  between  gender  and  pediatric respiratory morbidity. Pediatric Pulmonology. 2018;1–6.
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022