DOI: https://doi.org/10.31934/mppki.v2i3
The Indonesian Journal of Health Promotion
ISSN 2597– 6052

## MPPKI Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia
Artikel Penelitian

## Open Access
Efektivitas Buerger Allen exercise dibandingkan dengan  Rendam Kaki Air Hangat terhadap Nilai Ankle Brachial Index dan Gula Darah pada Pasien  Diabetes Mellitus Tipe 2 di Poli Penyakit Dalam RS.Sumber Waras
The effectiveness of Buerger Allen exercise compared by soaking the feet in warm water to the ankle brachial index score and the blood glucose on type 2 diabetic mellitus patient
Donny Richard Mataputun 1* , Dewi Prabawati 2 , Dwi  Hapsari Tjandrarini 3
1 Mahasiswa Program Studi Magister STIK Sint Carolus Jakarta
2 Dosen Program Studi Magister STIK Sint Carolus Jakarta
3 Dosen Program Studi Magister STIK Sint Carolus Jakarta *Korespondensi Penulis : donny.mataputun@gmail.com

## Abstrak
Peripheral  Arterial  Disease (PAD)  merupakan  penyempitan  pembuluh  darah  arteri  perifer  yang  disebabkan  karena aterosklerosis akibat komplikasi dari Diabetes Mellitus (DM). Akibatnya terjadi penurunan aliran darah ke ekstremitas yang bila  tidak ditangani akan menyebabkan klaudisio intermiten, luka gangrene hingga berisiko amputasi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Efektivitas Buerger Allen exercise (BAE ) dibandingkan dengan Rendam Kaki Air Hangat Terhadap Nilai Ankle  Brachial  Index  (ABI) dan  Gula  Darah  Sewaktu(GDS)  pada  pasien  DM  tipe  2 . Jenis  penelitian  ini  adalah Quassy Eksperimen prepost test and between two groups . Total sampel 54 penderita diabetes melitus di Rumah Sakit Sumber Waras yang diperoleh secara random dengan blok permutasi. Sampel dibagi menjadi 2 kelompok perlakuan yaitu BAEdan Rendam kaki air hangat. Perlakuan diberikan selama 5 hari berturut-turut dengan pelaksanaan 2 kali sehari yaitu pagi dan sore selama 15-20  menit.  Alat  yang  digunakan  untuk  mengukur  nilai  ABIadalah Vascular  Dopler .  Berdasarkan  uji paired  T  test di temukan ada perbedaan yang bermakna nilai ABI sebelum dan sesudah intervensi pada kelompok BAE (p=0.00), dan pada kelompok  Rendam  kaki  air  hangat  (p=0.00);  namun  tidak  ada  perbedaan  bermakna  pada  nilai  GDS  sebelum  dan  sesudah intervensi pada kedua kelompok perlakuan (p>0.05).Uji statistic Ancova di temukan ada pengaruh BAE terhadap nilai ABI dan Gula Darah Sewaktu yang dikontrol oleh variabel confounding dengan Corrected Model 0,000; namun tidak ada pengaruh rendaman kaki air hangat terhadap nilai ABIdan GDS  yang dikontrol oleh variabel confounding dengan Corrected Model 0,065 . BAE merupakan intervensi yang efektif dalam meningkatkan nilai ABI dibandingkan rendam kaki air hangat, namun Rendam kaki air hangat  lebih efektif dalam menurunkan nilai GDS.
Kata Kunci : Diabetes melitus, Buerger Allen Exercise, Rendam kaki,Ankle brachial index, Gula darah sewaktu.

## Abstract
Peripheral Arterial  Disease  (PAD) is  narrowing of the peripheral arteries caused by atherosclerosis due to complications from  Diabetes  Mellitus  (DM).  There  is  a  decreased  blood  flow  to  the  extremities  that  will  lead  to  intermittent  claudisio, gangrene wounds and risk of amputation if untreated. This study aims to analyze the effectiveness of Buerger Allen exercise (BAE) compared to Warm Water Foot Soak on the value of the Ankle Brachial Index (ABI) and random blood sugar in type 2 diabetes patients. This type of research is an Quassy experiment pre-posttest between two groups. A sample of 54 DM patients at  Sumber  Waras  Hospital  were  obtained  randomly  with  permutation  blocks  sampling.  The  samples  were  divided  into  2 treatment groups, namely BAE and warm water foot soak. The treatment is given for 5 days with the implementation of 2 times a day for 15-20 minutes. The instrument used to measure the ABI value is the Vascular Doppler. Based on the paired T-test statistical test, there were significant differences in the ABI value group before and the intervention at BAE (p = 0.00), and in the warm water foot soak group (p = 0.00); however there was no significant difference on random blood glucose before and after intervention in the two treatments (p> 0.05). The Ancova statistical test declared a significant effect of BAE on the ABI value and random blood sugar when controlled by confounding variables with a Corrected Model of  0.000; however, there was no significant effect of warm foot soak on the ABI and random blood sugar values controlled by confounding variables with the Corrected Model 0.065. BAE is an effective intervention in increasing the ABI value compared to warm feet, however, warm foot soak is found more effective in decreasing the random blood glucose value.
Keywords: Type 2 diabetes mellitus, Buerger Allen exercise, foot soak, ankle brachial index, blood glucose

## MPPKI (September, 2020) Vol. 3. No. 3

## PENDAHULUAN
Diabetes  melitus  kini  telah  menapaki  era globalisasi  yang  menjadi  masalah  kesehatan  dunia. Insiden  dan  prevalensi  penyakit  ini  tidak  pernah berhenti  mengalir,  terutama  di  negara  sedang berkembang  dan  negara    yang  terlanjur  memasuki budaya industrialisasi. Estimasi sedunia olehInternational  Diabetes  Federation  (IDF),  terdapat 382 juta orang yang hidup dengan diabetes mellitus dan diperkirakan 175 juta diantaranya belum terdiagnosis, sehingga  terancam  berkembang  progresif  menjadi komplikasi tanpa disadari dan tanpa dicegah (1) Jumlah estimasi  penyandang  DM  di    Indonesia  diperkirakan sebesar  8.4  juta  yang  menempatkan  Indonesia  dalam urutan  ke-4  tertinggi  di  dunia  bersama  India,  China, dan  Amerika  Serikat,(2).  Berdasarkan  data  Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas 2018), prevalensi diabetes secara  nasional  10,9%.  DKI  Jakarta  menempati peringkat  pertama  sebagai  kota  dengan  angka prevalensi  diabetes  melitus  tertinggi  di  Indonesia sebesar 3,4 % dari total 10,5 juta jiwa atau sekitar 250 ribu penduduk di DKI menderita diabetes.  Persentase prevalensi diabetes melitus tersebut naik dalam kurun waktu  lima  tahun  dari  data  Riskesdas  2013  sebesar 2,5%    (3).  Diabetes  melitus  merupakan  salah  satu gangguan  metabolik  yang    ditandai  dengan peningkatan  kadar  gula  darah  ( hiperglikemia )  yang disebabkan oleh kurangnya insulin, ketidakmampuan insulin untuk bekerja  atau keduanya. Hiperglikemia kronik  dan  tidak  terkontrol  dapat  menyebabkan komplikasi  penyakit  makrovaskuler  yang  mencakup infark miokard, stroke dan Peripheral Arterial Disease (PAD). Peripheral Arterial Disease (PAD) merupakan penyempitan  pembuluh  darah  arteri  perifer  yang disebabkan karena aterosklerosis sehingga aliran darah ke ekstremitas menjadi berkurang (4).Penurunan suplai darah  ke  ekstremitas  atau  gangguan  sirkulasi  perifer ekstremitas  bawah  merupakan    salah  satu  penyebab terjadinya ulkus diabetikum  pada kaki (5).
Salah  satu  indikator  untuk  melihat  penurunan perfusi  aliran  darah  ke  daerah  tungkai/ekstremitas bawah  yaitu  dapat  diukur  melalui Ankle  Brachial Index (ABI). ABI merupakan pemeriksaan non invasif untuk  mengetahui  gangguan  pada  sirkulasi  darah perifer  dengan  cara  mengukur  rasio  dari  tekanan sistolik  ( brachial )  dengan  tekanan  sistolik  kaki(6). Pendekatan  utama  pengobatan  PAD  adalah  dengan mengubah  gaya  hidup,  terapi  farmakologis,  non farmakologis  dan  jika  dibutuhkan,  dilakukan  terapi intervensi  dengan  operasi.  Penatalaksanaan  non famakologis merupakan salah satu penatalaksaan yang baik  untuk  dilakukan  dalam  membantu  mencegah terjadinya  penyakit  arteri  perifer.  Penatalksanaan  non farmakologis  bisa  dilakukan  dengan  melakukan aktivitas  fisik  seperti  olahraga Brisk  Walking Exercise,  Buerger  Allen  Exercise, Senam  Diabetes,
Acupressure,  Foot  Massage ,  dan  Rendam  Kaki  air hangat  dimana  hal  ini  bertujuan    meningkatkan pemakaian glukosa oleh otot-otot yang aktif sehingga glukosa  dalam  darah  dapat  menurun.  Berdasarkan penelitian  yang  dilakukan  (7)menunjukkan  bahwa Buerger  Allen  exercise yang  dilakukan  selama  12-13 menit  dua  kali  sehari  selama  lima  hari  efektif  untuk pengelolaan peripheral  arterial  disease ekstremitas bawah  pasien  DM.  Selain Burger  Allen  exercise peningkatan  sirkulasi  darah  di  kaki  juga  dapat dilakukan dengan merendam Kaki di air hangat dengan suhu 40 – 42 °C selama ± 20 menit. Efek panas pada air  cenderung  melebarkan  pembuluh  darah,  terutama yang pada permukaan, dan ini membawa lebih banyak darah  ke  bagian  yang  dipanaskan,  selain  itu  akan menyebabkan  relaksasi  (John  F.  Knight,  1997  dalam khotimah, 2012). Rumah sakit Sumber Waras sebagai Rumah Sakit rujukan bagi sarana pelayanan kesehatan disekitarnya.  Data  kunjungan  perawatan  diabetes  5 bulan  terakhir  sejak  Desember  2019  sampai  dengan Juni 2020 berjumlah 204 pasien.
Pengelolaan DM secara mandiri dapat diwujudkan  dalam  perilaku  individu  dalam  menjaga kehidupan, kesehatan, perkembangan, dan kehidupan sekitarnya. Perilaku tersebut dinamakan self-care (8). Hal  ini  sejalan  dengan  teori Self-care Dorothea  E. Orem yang menyatakan perawatan diri adalah fungsi regulasi  manusia  bahwa  individu  harus,  dengan pertimbangan, melakukan sendiri atau harus dilakukan bagi mereka untuk mempertahankan hidup, kesehatan, perkembangan dan kesejahteraan (9).

## METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah desain Quasi Eksperimen non equivalent prepost test and between two groups . Total sampel 54 penderita diabetes melitus di Rumah Sakit Sumber Waras yang diperoleh secara random dengan blok permutasi. Dengan kriteria inklusi :  Responden  laki-laki  dan  perempuan  yang  berusia lebih  dari  40  tahun,  responden  menderita  DM  tipe  2 yang  mempunyai  nilaiABI;    0,00  ABI  <  0,90  dan bersedia  menjadi  responden  dengan  menandatangani lembar  persetujuan  penelitian  ( informed  consent ). Sampel  dibagi  menjadi  2  kelompok  perlakuan  yaitu Buerger  Allen  exercise dan  Rendam  kaki  air  hangat. Perlakuan  diberikan  selama  5  hari  berturut-turut dengan  pelaksanaan  2  kali  sehari  yaitu  pagi  dan  sore selama  15-20  menit.  Alat  yang  digunakan  untuk mengukur nilai ABI adalah Vascular Dopler dan untuk mengukur nilai GDS adalah Eassy Touch.
Gambar 1. Desain Penelitian
Data  dianalisis  dengan  menggunakan  SPSS  versi  24. Setelah  itu  dilakukan  analisa  data  univariat  dan bivariat.  Uji  univariat  digunakan  untuk  membuat gambaran setiap variabel. Uji bivariat digunakan untuk menganalisis hubungan antar variabel menggunakan T tes dan indepen  T  Test sedangkan  untuk  melihat pengaruh  variabel counfonding digunakan  analisis
ANCOVA.  Pengumpulan  data  penelitian  dilakukan setelah  peneliti  mendapat  persetujuan  lulus  kaji  etik dari Program Studi Keperawatan program magister dan Rumah Sakit Sumber Waras  denga nomor  surat lolos etik dari STIK SC Nomor 041/KEPPKSTIKSC/IV/20 dan  lolos  etik  dari  Rumah  Sakit  Sumber  Waras Nomor:012/RSSW/KoM.EP/EC/VI/2020.

## HASIL Karakteristik Responden
Tabel 1 Distribusi Perlakuan pada Pasien DM menurut Karakteristik No Variabel Perlakuan Total Buerger Allen Rendam Kaki N % n % N % 1 Usia Responden ≤55 Tahun 10 37,0 8 29,6 18 33,3 >55 Tahun 17 63,0 19 70,4 36 66,7 2 Jenis Kelamin Laki Laki 13 48.1 8 29.6 21 38.9 Perempuan 14 51.9 19 70.4 33 61.1 3 Lama Diabetes Melitus ≤5 Tahun 16 59.3 13 48.1 29 53.7 >5 Tahun 11 40.7 14 51.9 25 46.3 4 Riwayat Hipertensi Ya 10 37.0 10 37.0 20 37.0 Tidak 17 63.0 17 63.0 34 63.0 5 Riwayat Merokok Ya 8 29.6 8 29.6 16 29.6 Tidak 19 70.4 19 70.4 38 70.4 Total 27 100 27 100 54 100
Tabel 1 Menampilkan data mayoritas dari karakteristik responden  usia  terbanyak  adalah  kelompok  usia  >55 Tahun sebanyak 36  responden (66.7%), jenis kelamin responden yang terbanyak adalah perempuan  sebanyak 33  responden (61.1%), persentase terbesar pada faktor
lama  menderita  diabetes  mellitus    adalah  ≤  5  tahun sebanyak  29    responden  (53,7%),  sebagian  besar responden tidak memiliki riwayat hipertensi sebanyak 63.0%, dan sebanyak 70.4% responden tidak memiliki riwayat merokok.
Tabel  2 Nilai Rata-Rata  Gula Darah Sewaktu dan Nilai Ankle Brachial Index pada Pasien Diabetes Melitus Variabel N Mean Selisih Nilai GDS Pre Buerger Allen 27 232,48 7,741 Nilai GDS Post Buerger Allen 27 224,74 Nilai ABI Pre Test Buerger Allen 27 0,77 0,19 Nilai ABI Post Test Buerger Allen 27 0,96 Nilai GDS Pre Rendam Kaki 27 218,56 19,963 Nilai GDS Post Rendam Kaki 27 198,59
Post Test Perlakuan Pre test Kelompok Intervensi A Q1 Kelompok Intervensi B X1 Q3 Q2 X2 Q4

## MPPKI (September, 2020) Vol. 3. No. 3
Nilai ABI Pre Test Rendam Kaki 27 0,81 0,09 Nilai ABI Post Test Rendam Kaki 27 0,90
Tabel  2  menampilkan  bahwanilai  rata  -  rata  GDS sebelum  diberikan  perlakuan Buerger  Allen  exercise dan    Rendam  kaki  air  hangat    berbeda  dengan  nilai GDS  sesudah  diberikan Buerger  Allen  exercise dan Rendam kaki air hangat dengan nilai selisih penurunan GDS pada Buerger Allen exercise sebesar 7,741 mg/dl dan  Rendam  kaki  air  hangat  sebesar  19,963  mg/dl. Sedangkan  nilai  rata  -  rata  ABI    sebelum  diberikan perlakuan Buerger Allen exercise dan  Rendam kaki air
hangat   berbeda  dengan  nilai  ABI    sesudah  diberikan Buerger  Allen  exercise dan  Rendam  kaki  air  hangat dengan  nilai  selisih  peningkatan  ABI  pada Buerger Allen  exercise sebesar 0,19  mmHg  dan  Rendam  kaki air  hangat  sebesar  0,09  mmHg.Sedangkan  distribusi nilai  ABI  normal,  obstruksi  ringan,  obstruksi sedang,obstruksi  berat,dan  kalsifikasi  pada  kedua perlakuan dilihatpada tabel 3.
Tabel 3 Distribusi nilai ABI  Pre dan Post Perlakuan Buerger allen dan Rendam Kaki Air
Hangat pada Pasien Diabetes Melitus Tipe Interpretasi Hasil Nilai ABI Buerger Allen Exercise Rendam Kaki Air Hangat Pre Test Post Test Pre Test Post Test f % f % f % f % Normal : 0,91-1,30 0 0.0 18 66,7 0 0,0 12 44,4 Obstruksi Ringan :0,71- 0,90 19 70,4 7 25,9 23 85.2 14 51.9 Obstruksi Sedang : 0,41-0,70 6 22.2 2 7,4 3 11.1 1 3.7 Obstruksi Berat : 0,00 -0,40 2 7.4 0 0,0 1 3.7 0 0,0 Kalsifikasi >1,30 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Total 27 100 27 100 27 100 27 100
Perubahan nilai ABI terbanyak pada kategori Obstruksi ringan    menjadi  normal  pada  kedua  perlakuan. Obstruksi ringan sebelum perlakuan Buerger Allen sebesar  19  (70,4%)  menjadi  normal  setelah perlakuan Buerger  Allen sebesar  18  (66.7%).
Sedangkan  pada  rendam  kaki  air  hangat  sebelum perlakuan dengan kategori obstruksi ringan 23 (85.2%) menjadi  normal  setelah  perlakuan  sebesar  12 (44.4%).Tidak  ada  responden  pada  kedua  perlakuan dengan kategori Kalsifikasi.

## Analisis Bivariat Nilai ABI
Tabel  4   Analisis perbedaa nilai ABI sebelum dan sesudah perlakuan Buerger Allen exercise di Poli Dalam RS.Sumber Waras  Jakarta Tahun 2020 Buerger allen Exercise Mean N Std. Deviation p Value ABI PRE 0.77 27 0.09 0.000 ABI POST 0.96 27 0.10
Berdasarkan  Tabel  4,  didapatkan  hasil  bahwa pada  kelompok Buerger  Allen  exercise rata-rata  ABI sebelum perlakuan adalah 0,77 mmHg, sedangkan rata- rata    nilai  ABI  sesudah  perlakuan Buerger  Allen exercise adalah  0.96  mmHg.  Hasil  analisis  Uji Paired
Sample T Test untuk nilai Ankle Brachial Index (ABI) didapatkan nilai P = 0.000 ( P <0.05) maka dapat ditarik kesimpulan ; ada perbedaan yang signifikan antara nilai ABI sebelum dan sesudah diberikan perlakuan Buerger Allen exercise.
Tabel 5 Perbedaan Rata-Rata ABI Pre Dan Post Pemberian Rendam Kaki Air Hangat Intervensi Mean N Std. Deviation P Value ABI PRE 0.81 27 0.08 0.000 ABI POST 0.90 27 0.10
Berdasarkan  Tabel  5  diatas,  didapatkan  hasil bahwa  pada  kelompok  Rendam  kaki  air  hangat    nilai
rata-rata    sebelum  perlakuan  adalah  0,81  sedangkan nilai rata – rata  ABI sesudah perlakuan Rendam kaki

## MPPKI (September, 2020) Vol. 3. No. 3
air  hangat    adalah  0.90.  Hasil  analisis  Uji Paired Sample T Test untuk nilai Ankle Brachial Index (ABI) didapatkan nilai P = 0.000 ( P <0.05) maka dapat ditarik
kesimpulan ; ada perbedaan yang signifikan antara nilai ABI sebelum dan sesudah diberikan perlakuan Rendam kaki air hangat.
Tabel 6 Analisis Perbedaan Rata-Rata Selisih Nilai ABI Sebelum dan Sesudah Buerger Allen dan  Rendam Kaki Air Hangat Variabel Mean N Std. Deviation P Value ABI_Buerger Allen exercise 0,1815 27 0,12409 0,000 ABI_Rendam Kaki Air Hangat 0,0852 27 0,08733 Tabel  6 selisih    nilai ABI pada  kelompok intervensi Buerger  allen dan  rendam  kaki  air  hangat didapatkan  nilai  signifikan  0,000.  Dari  hasil  dapat
disimpulkan  terdapat  perbedaan  antara  nilai  ABI setelah diberikan intervensi Buerger Allen dan rendam kaki air hangat  nilai P Value < 0.05.

## Analisis Model ABI
Tabel  7 Hasil Uji Ancova Nilai ABI terhadap exercise Buerger Allen dan rendam kaki air hangat serta variabel Counfonding usia,jenis kelamin,lama DM,Riwayat HT dan merokok
Model 2 Type III Sum of Squares Df Mean Square Sig. Corrected Model ,337 a 2 ,169  ,000 Intercept ,737 1 ,737  ,000 Usia ,001 1 ,001  ,825 Jenis Kelamin ,002 1 ,002  ,636 LamaDM ,062 1 ,062  ,017 RiwayatHT ,000 1 ,000  ,892 RiwayatMerokok ,021 1 ,021  ,161 Exercise BA &RAH ,288 1 ,288  ,000 Error ,518 51 ,010 Total 2,100 54 Corrected Total ,855 53
a. R Squared = ,395 (Adjusted R Squared = ,371)
Tabel  7  di  atas  hasil  berdasarkan  uji  Ancova  ABI terhadap exercise  Buerger  Allen dan  rendam  kaki  air hangat serta variabel counfonding setelah dikeluarkan variabel usia didapatkan hasil Corrected Model 0,000 yang  artinya  ada  perbedaan  perubahan  nilai  rata-rata ABI  antara  perlakuan exercise  Buerger  Allen dan
rendam kaki air hangat setelah dikontrol variabel lama DM  .Nilai  korelasi  model  sebesar  39%.  Dari  semua model  menunjukan  tidak  adanya  peran  variabel (usia,jenis  kelamin,    riwayat  hipertensi  dan  riwayat merokok) terhadap perubahan nilai ABI .

## Analisis Bivariat Nilai GDS
Tabel 8 Perbedaan  Rata-Rata GDS Pre Dan Post Pemberian Buerger Allen exercise Buerger Allen Exercise Mean N Std. Deviation p Value GDS PRE 232.48 27 91.237 0.615 GDS POST 224.74 27 57.594

## MPPKI (September, 2020) Vol. 3. No. 3
Berdasarkan  Tabel    8,  didapatkan  hasil  bahwa pada  kelompok Buerger  Allen  exercise nilai  rata-rata sebelum perlakuan adalah 232.48 sedangkan nilai rata – rata  GDSsesudah perlakuan Rendam kaki air hangat adalah  224.74.Hasil  analisis  Uji Paired  Sample  T Test untuk  nilai  GDS  didapatkan  nilai P =  0.615  ( P >
0.05) maka dapat ditarik kesimpulan ; a) secara statistic tidak ada perbedaan yang signifikan antara nilai GDS sebelum  dan  sesudah  diberikan  perlakuan Buerger Allen exercise dengan selisih penurunan GDS rata-rata 7,74 mg/dl.
Tabel 9 Perbedaan  Rata-Rata GDS Pre Dan Post Pemberian Rendam Kaki Air Hangat Rendam Kaki Air Hangat Mean N Std. Deviation P Value GDS PRE 218.56 27 62.15 0.116 GDS POST 198.59 27 48.71
Berdasarkan  Tabel  diatas,  didapatkan  hasil bahwa  pada  kelompok  Rendam  kaki  air  hangat    nilai rata-rata  sebelum perlakuan adalah 218.56 sedangkan nilai  rata-rata    Gula  Darah  Sewaktu  (GDS)    sesudah perlakuan  Rendam  kaki  air  hangat    adalah  198.56.
Hasil  analisis  Uji Paired  Sample  T  Test untuk  nilai GDS didapatkan nilai P = 0.116 ( P > 0.05) maka dapat ditarik kesimpulan ; secara statistic tidak ada perbedaan yang signifikan antara nilai GDS sebelum dan sesudah diberikan perlakuan Rendam kaki air hangat
.
Tabel 10 Perbedaan  selisih rata-rata GDS pada Buerger Allen exercise dan Rendam Kaki Air Hangat Variabel Mean N Std. Deviation p Value GDS_Buerger Allen 7,7407 27 79,03047 0,577 GDS_Rendam Kaki Air Hangat 19,9630 27 63,78840
Hasil  uji  beda  Paired Sample  T  Test terhadap nilaiGDSpada kelompok intervensi Buerger Allen dan rendam  kaki  air  hangat  didapatkan  nilai  signifikan 0,577.  Dari  hasil  dapat  disimpulkan  tidak  ada
perbedaan  antara  nilai  GDS  setelah  diberikan intervensi Buerger  Allen dan  rendam  kaki  air  hangat nilai p Value > 0.05.

## Analisis Model GDS
Tabel  11 Hasil Uji Ancova Nilai GDS terhadap exercise Buerger Allen dan rendam kaki air hangat serta variabel Counfonding usia,jenis kelamin,lama DM,Riwayat HT dan merokok
Model 2 Type III Sum of Squares df Mean Square F Sig. Corrected Model 45430,168 a 3 15143,389 2,563 ,065 Intercept 16802,399 1 16802,399 2,844 ,098 Exercise 24787,597 1 24787,597 4,195 ,046 Usia 25584,593 1 25584,593 4,330 ,043 LamaDM 22212,642 1 22212,642 3,759 ,058 Error 295425,925 50 5908,519 Total 380601,000 54 Corrected Total 340856,093 53 a. R Squared = ,133 (Adjusted R Squared = ,081)
Dari  Tabel  11,  hasil  berdasarkan  uji  Ancova  GDS terhadap exercise  Buerger Allen  exercise dan rendam kaki  air  hangat  serta  variabel counfonding setelah dikeluarkan variabel jenis kelamin, riwayat hipertensi, dan  riwayat  merokok  didapatkan  hasil Corrected Model 0,065 yang artinya exercise buerger allen dan
rendam  kaki  air  hangat  serta  variabel counfonding tidak mempengaruhi penurunan nilai GDS. Sedangkan hasil  analisis  masing-masing  variabel  didapatkan variabel  ,usia  0.043,  lama  DM  0,058    dan exercise Buerger Allen dan rendaman kaki hangat 0,046.

## MPPKI (September, 2020) Vol. 3. No. 3

## PEMBAHASAN Karakteristik responden
Menurut  ADA  (2013),  bahwa  penderita  DM tipe 2 dapat terjadi diantara usia 45-46 tahun. Pada usia lebih  dari  45  tahun  tubuh  mengalami  proses  penuaan yang  menyebabkan  berkurangnya  kemampuan  sel  β pankreas  dalam  memproduksi  insulin.  Pada  individu yang  berusia  lebih  tua  terdapat  penurunan  aktivitas mitokondria  di  sel-sel  otot  sebesar  35  %  yang mengakibatkan  kadar  lemak  di  otot  meningkat  30% sehingga terjadi resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Secara umum perempuan lebih berisiko tinggi terkena  DM  karena  secara  fisik  perempuan  memiliki peluang peningkatan IMT yang lebih besar. Selain itu, terdapat  pula  faktor  hormonal  dan  metabolism  yang membuat  distribusi  lemak    tubuh  menjadi  mudah terakumulasi  sehingga  terjadi  obesitas  yang  memicu terjadinya resistensi insulin hingga terjadi arterioklerosis  (10). Temuan  penelitian  lain  yang dilakukan(11). menyimpulkan rata-rata pasien diabetes melitus  berjenis  kelamin  perempuan  (77,6%).  Lama menderita  DM  adalah  dimana  pada  awal  penyakit terdiagnosis  oleh  dokter  dari  hasil  pemeriksaan  dan penunjang kadar gula darah puasa (12). Seseorang yang sedang mengalami penyakit kronis dalam waktu yang lama akan mempengaruhi pengalaman dan pengetahuan individu tersebut dalam pengobatan DM (Rusli dalam utami, Karin dan Agrina,2013). Lamanya menderita  DM  yang  nantinya  akan  berhubungan dengan hyperglikemik berkepanjangan yang terbentuknya Advance  Glicosilat  end  Products (AGDS)  yang  berujung  pada  komplikasi.  Kondisi hyperglikemia kronis pada penderita DM menyebabkan  komplikasi  yang    mengenai  hampir setiap  sistem  organ,  salah  satunya  aterosklerotik. Insiden  aterosklerotik  pada  pembuluh  darah  besar  di ekstremitas  meningkat  2-3  kali  (13)  Hipertensi  yang tidak terkontrol akan menimbulkan berbagai komplikasi.  Pengaruh  Angiotensin  II  pada  penderita hipertensi juga memengaruhi terjadinya aterosklerosis dengan  cara  sebagai  stimulator  stres  oksidatif  dan sitokin  proinflamasi  dan  pada  akhirnya  dapat meningkatkan terjadinya aterogenesis. Hasil penelitian (5)  menunjkan  hasil  bahwa  orang  yang  memiliki riwayat  hipertensi  memiliki  risiko  5  kali  menderita diabetes  mellitus  tipe  II  dibandingkan  dengan  orang yang  tidak  memiliki  riwayat  hiperetensi.  Penelitian (14) didapatkan  hasil  prevalensi  PAD  hipertensi ditemukan sebesar 21% (IK 95% 11-31%). Selain itu, sekitar  2-5%  pasien  hipertensi  memiliki  risiko menderita  PAP  dan  35-55%  pasien  dengan  PAD diketahui  menderita  hipertensi.    Kebiasaan  merokok merupakan salah satu faktor yang dapat memperburuk dan  mempengaruhi  perkembangan  diabetes.  Senyawa yang ada dalam rokok diantaranya adalah karbonmonoksida  yang  akan  melekat  pada  sel  darah
merah  yang  kaya  oksigen.  Risiko  terjadinya arterosklerosis dapat meningkat salah satu penyebabnya  yaitu  merokok.  Arterosklerosis  akan mengakibatkan  insufisiensi  vaskuler  sehingga  aliran darah ke arteri dorsalis pedis, poplitea, dan tibialis juga akan  menurun,  hal  tersebut  dapat    mengakibatkan terjadinya penurunan nilai ankle brachial index (15).

## Nilai rata-rata GDS dan distribusi Nilai ABI
Hiperglikemia  kronik  dan  tidak  terkontrol dapat menyebabkan komplikasi penyakit makrovaskuler yang mencakup infark miokard, stroke dan penyakit arteri perifer. Kadar glukosa darah yang tinggi  mempunyai  dampak  negatif  yang  luas  bukan hanya  pada  metabolisme  karbohidrat,  tetapi  juga terhadap  metabolisme  protein  dan  lemak.  Akibatnya dapat  terjadi  aterosklerosis  pada  jaringan,  terutama daerah  perifer  di  tungkai.  (Perkeni,2015).  Kondisi hyperglikemia kronis pada penderita DM menyebabkan  komplikasi  yang  mengenai  hampir setiap  sistem  organ,  salah  satunya  aterosklerotik. Insiden  aterosklerotik  pada  pembuluh  darah  besar  di ekstremitas  meningkat  2-3  kali  (13)  Hal  itu dikarenakan gula darah yang tinggi akan mempengaruhi fungsi platelet darah yang meningkatkan  pembekuan  darah,  sehingga  penderita DM  akan  berisiko  mengalami  komplikasi  berupa Peripheral  Arterial  Disease (PAD)  yang  biasanya terjadi  pada  ekstremitas  bawah (16).  Penelitian menemukan  bahwa  seseorang  yang  menderita  DM memiliki  risiko  terkena  PAD  11,6  kali  lebih  besar dibanding yang tidak menderita DM (17).
Pada  penderita  DM  yang  memiliki  rentang nilai ABI rendah yakni ABI < 0,9 akan memiliki risiko mengidap penyakit kardiovaskuler yang salah satunya adalah  PAD,  sedangkan  penderita  DM  dengan  nilai ABI  tinggi  yaitu  ABI  >1,3  akan  berisiko  terjadi peningkatan  faktor  risiko  vaskuler  yang  berhubungan dengan  kalsifikasi  arteri  (18).  Peningkatan  risiko amputasi  dilaporkan  ketika  nilai  ABI  <  0,50  pada pasien diabetic  foot  ulcer yang  tidak  dilakukan revaskularisasi.  Dengan  tidak  adanya  revaskularisasi, penurunan  nilai  ABI  berkorelasi  dengan  penurunan klinis (19).
Pada  tabel  3  sejalan  dengan  penelitian    (20) yang  menemukan  rata-rata  penurunan  nilai  ABI  pada pasien  DM  sebesar  50  %  dalam  kategori  ringan  dan sedang.  Pasien  DM  tipe  2  cenderung  mengalami perubahan elastisitas kapiler pembuluh darah, penebalan dinding pembuluh darah, dan pembentukan plak  atau  thrombus  yang  disebabkan  oleh  keadaan hiperglikemia  sehingga  menyebabkanvaskularisasi  ke perifer  terhambat.  Hal  ini  menyebabkan  pasien  DM cenderung memiliki nilai Ankle Brachial Index (ABI) yang lebih rendah dari rentang normal (0,9-1) (5). Pada pasien yang mengalami gangguan peredaran darah kaki
maka  akan  ditemukan  tekanan  darah  tungkai  lebih rendah  dibandingkan  tekanan  darah  lengan  yang mengakibatkan  nilai Ankle  Brachial  Index (ABI) menjadi menurun (13).
Perbedaan  nilai  ABI  Pre  dan  Post  intervensi Buerger allen exercise Buerger  Allen  exercise merupakan  kombinasi antara perubahan postural (elevasi kaki 45 0 , penurunan kaki,  dan  tidur  terlentang)  serta muscle  pump pada bagian ankle yang terdiri dari dua gerakan dorsofleksi dan plantarfleksi (13) Elevasi  kaki  45 0 merupakan pengaturan posisi dimana anggota gerak bagian bawah diatur  pada  posisi  lebih  tinggi  daripada  jantung. Kondisi  tersebut  merupakan  suatu  upaya  untuk membuat  suatu  perbedaan  tekanan  antara  ujung  kaki dan  jantung.  Darah  dalam  pembuluh  darah  bersifat seperti  cairan  yang  mengalir  ari  tempat  yang  lebih tinggi  ketempat  yang  lebih  rendah  sehingga  apabila kaki dielevasikan akan terjadi peningkatan aliran balik vena  dan  ujung  kaki  atau  tungkai  bawah  menuju jantung  sedangkan  aliran  darah  arteri  yang  akan didistribusikan  ke  tungkai  bawah  tekanannya  akan berkurang dan alirannya melambat (21). Memposisikan kaki  elevasi  akan  menyebabkan  pengosongan  aliran darah  didalam  pembuluh  darah  pada  tungkai  bawah selain  itu  apabila  jumlah  darah  yang  mengalir  ke jantung  meningkat  maka  akan  menyebabkan  dinding ruang  jantung  akan  meregang  sehingga  otot berkontraksi  lebih  kuat  lagi,  oleh  karena  itu  semua penambahan  darah  yang  kembali  kejantung  akan dipompa masuk lagi ke sirkulasi secara otomatis.
Pada  saat  proses  penurunan  kaki  dan  kaki menjuntai  kebawah  lebih  rendah  daripada  jantung maka darah yang dibawah oleh pembuluh darah arteri akan  mengalir  dengan  cepat  dari  tekanan  tinggi  ke rendah yaitu dari jantung ke tungkai bawah yaitu dari jantung  ke  tungkai  bawah  dan  akan  mengisi  aliran didalam  pembuluh  darah  sehingga  aliran  darah  ke ujung ujung kaki atau tungkai bawah akan meningkat. Melakukan  perubahan  gravitasi  akan  mempengaruhi pendistribusian  cairan  dalam  tubuh  dengan  cara membantu secara bergantian untuk mengosongkan dan mengisi  kolom  darah  yang  dapat  meningkatkan transportasi  darah  melalui  pembuluh  darah  (22). Setelah  itu  posisi  terlentang  merupakan  posisi  yang mensejajarkan tubuh berperan penting dalam keseimbangan  sirkulasi  darah  agar  tidak  berkumpul pada satu titik.
Muscle pump berupa dorsofleksi dan plantarfleksi menyebabkan  otot-otot  menekan  dan merangsang  pembuluh  darah  (23) Dorsofleksi adalah menggerakan  telapak  kaki  kea  rah  bagian  bawah sehingga merangsang endotel ke pembuluh darah untuk mengeluarkan  atau  melepaskan  nitrit  oksida.  Sel endotel  merupakan  lapisan  tunggal  sel  epitel  khusus
yang  melapisi  lumen  semua  pembuluh  darah  dan berfungsi melepaskan parakrin vasoaktif yang berperan dalam  vasodilatasi  pembuluh  darah  yaitu  NO  (nitrit oksida).  Nitrit  oksida  di  produksi  melalui  perubahan asam amino L-arginine menjadi L-citrulline oleh enzim NO-synthase  (NOS).  Nitrit  oksida  akan  menstimulasi soluble  guanilate  cyclase (SGC)  yang  menyebabkan peningkatan  sintesa  siklik  GMP  dari guancin triphosphate (GTP) (24)
Peningkatan siklik GMP akan menyebabkan otot polos pembuluh darah tersebut relaksasi. Pada saat sel otot-otot  polos  relaksasi  maka  pembuluh  darah  akan vasodilatasi  sehingga  aliran  darah  ke  perifer  kaki menjadi lancar (Purnawarman, A, 2014).
Penelitian  tentang Buerger  Allen  exercise yang dilakukan oleh (26) di Chennai india pada 30 penderita DM tipe II disimpulkan bahwa Buerger Allen Exercise diberikan  sehari  3  kali  dengan  waktu  6  menit  dalam kurun  waktu  5  hari  dapat  meningkatkan  perfusi ekstremitas  bawah  atau  meningkatkan  nilai Ankle Brachial  Index (ABI)  dengan  rata-rata  nilai  ABI sebesar  0,058  didapatkan  taraf  signifikan p= <0,05. sedangkan pada penelitian ini didapatkan hasil rata-rata pre tes 0,77 dan post tes 0,96 selisih rata-rata nilai ABI sebesar  0,19  yang  berarti  penelitian  ini  mempunyai rata-rata  peningkatan  nilai  ABI  lebih  besar  daripada penelitian sebelumnya. Hal ini dikarenakan responden pada penelitian ini yang aktif sehingga memungkinkan pergerakan  kaki  aktif  seperti  berjalan,  atau  olah  raga sehingga berpengaruh terhadap nilai ABI.
Sedangkan penelitian selanjutnya yang dilakukan  oleh  (7) Buerger  Allen  exercise dilakukan selama 12-13 menit selam 2 kali perhari dalam 5 hari menujukan hasil terjadi peningkatan nilai ABI dengan rata-rat pre tes 0,68 dan post tes 0,84 selisih rata-rata nilai  ABI  sebesar  0,16  didapatkan  taraf  signifikan p= 0,000  sedangkan  pada  penelitian  ini  didapatkan hasil rata-rata pre tes 0,77 dan post tes 0,96 selisih rata- rata nilai ABI sebesar 0,19 yang berarti penelitian ini mempunyai rata-rata peningkatan nilai ABI lebih besar daripada  penelitian  sebelumnya.  Menurut  analisis peneliti  hal  ini  dikarenakan  oleh  adanya  riwayat hipertensi,  merokok,  dan  lama  DM  yang  merupakan faktor  berpengaruh  terhadap  peningkatan  nilai  ABI. Sedangkan  pada  penelitian  ini  sebagian  responden mepunyai riwayat merokok, hipertensi dan lam DM.

## Perbedaan  nilai  ABI  Sebelum  dan  Sesudah Perlakuan Rendam Kaki Air hangat
Terapi  rendam  kaki  air  hangat  ini  dapat berdampak pada pembuluh darah dimana hangatnya air membuat  sirkulasi  darah  menjadi  lancar,  yang  kedua adalah  faktor  pembebanan  di  dalam  air  yang  akan menguatkan otot-otot dan ligamen yang mempengaruhi sendi  tubuh (27). Hidroterapi  rendam  kaki  air  hangat ini  sangat  mudah  dilakukan  semua  orang,  tidak
membutuhkan  biaya  yang  mahal  dan  tidak  memiliki efek  samping  yang  berbahaya  (Wulandari,  P  & Arifianto,  2016).  Oleh  karena  itu  setiap  responden setelah  melakukan  terapi  rendam  kaki  air  hangat dengan  tepat  dan  rutin  lalu  didukung  dengan  gaya hidup  yang  baik  dan  sehat  maka  dapat  berpengaruh terhadap Nilai ABI. Tidak hanya kualitas dan kuantitas dalam melakukan terapi rendam kaki air hangat, setelah diberi  perlakuan  perlu  memperbaiki  pola  hidup  sehat agar  tetap  bisa  mengontrol  nilai  ABI-nya  didalam rentang normal.
Analisis  pengaruh  rendam  kaki  air  hangat terhadap peningkatan nilai Ankle Brachial Index (ABI) pada penderita diabetes melitus tipe 2. Hasil penelitian menunjukkan  bahwa  terapi  rendam  kaki  air  hangat efektif  untuk  menigkatkan  nilai  ABI  pada  penderita diabetes mellitus tipe 2 di Rumah Sakit Sumber Waras. pada kelompok Rendam kaki air hangat  nilai rata-rata sebelum  perlakuan  adalah  0,81  sedangkan  nilai  rata- rata    ABI  sesudah  perlakuan  Rendam  kaki  air  hangat adalah  0.90.  dengan  nilai  signififikan p =  0.000 ( P <0.05).
Penelitian  ini  relevan  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Made  Suandika,  2018  dengan  judul “Pengaruh  Rendam  Kaki  Air  Hangat  Terhadap Peningkatan Sirkulasi Darah Perifer Dilihat Dari Nilai Ankle  Brachial  Index (ABI)  Pada  Pasien  Diabetes Melitus Di Desa Purwojati”. Bahwa rata-rata nilai ABI sebelum  dilakukan  tindakan  rendam  kaki  air  hangat adalah  0.73  dan  rata-rata  nilai  ABI  setelah  dilakukan tindakan  rendam  kaki  air  hangat  adalah  0.83.  Nilai simpangan baku sebelum dan setelah dilakukan rendam kaki air hangat adalah 0.70. Selisih rata-rata nilai ABI sebelum dan setelah dilakukan rendam kaki air hangat sebesar  0.996.  Setelah  dilakukan  penghitungan menggunakan  uji  t  paired  diperoleh  nilai  t  hitung sebesar 10.079 dan nilai p value sebesar 0.001 (p value <  0.05)  yang  berarti  ada  pengaruh  rendam  kaki  air hangat  terhadap  peningkatan  nilai  ABI  pada  pasien diabetes melitus. (29)
Menempelkan  sesuatu  yang  panas  atau  hangat  pada jaringan-jaringan kulit, maka otot-otot akan relaks dan pembuluh pembuluh darah akan terbuka lebih lebar. Ini menyebabkan  semakin  banyak  darah  yang  bisa mencapai  jaringan-jaringan.  Penggunaan    air  dingin dan  air  panas  secara  bergantian  menghasilkan pertukaran  sirkuler  dan  meningkatkan  drainase  serta suplai  oksigen  ke  jaringan-jaringan,  seperti  jaringan otot, kulit atau organ-organ tubuh. Aplikasi air dingin dalam  waktu  singkat  atau  perendaman  tubuh  harus selalu  diberikan  setelah  aplikasi  air  panas  dan  lebih baik sebelum aplikasi air panas dan bahwa bila aplikasi air  panas  diberikan,  derajat  panasnya  harus  bisa diterima  oleh  pasien  dan  tidak  boleh  terlalu  panas sehingga menyebabkan kulit terkelupas (29). Perubahan  tekanan  darah  setelah  dilakukan  rendam
kaki akan memiliki efek menghilangkan rasa nyeri atau bahkan efek yang  menimbulkan rasa kantuk. Cara ini tidak  mengakibatkan  tejadinya  ketegangan  pada jantung,  sirkulasi  darah  atau  system  saraf  dan  dapat menghasilkan  otot  maupun  relaksasi  dan  pembesaran pembuluh  darah  (30).  Keadaan  dimana  kontraksi ventrikel  mulai  terjadi  sehingga  dengan  adanya pelebaran  pembuluh  darah,  aliran  darah  akan  lancar sehingga  akan  mudah  mendorong  darah  masuk  ke jantung  sehingga  menurunkan  tekanan  sistoliknya. Pada  tekanan  diastolik  keadaan  relaksasi  ventrikular isovolemik  saat  ventrikel  turun  drastis,  aliran  darah lancar  dengan  adanya  pelebaran  pembuluh  darah sehingga menurunkan tekanan diastoliknya (31).
Sebagian besar responden mengalami peningkatan ABI namun adapula yang tetap atau tidak mengalami  perubahan.  Ada  banyak  faktor  yang mempengaruhi  ABI  meskipun  diberi  perlakuan terapi rendam  kaki  air  hangat  ini  sehingga  nilai  ABI  tidak konstan  walaupun  setelah  diberikan  perlakuan misalnya  tidak  mengontrol  asupan  gula  dalam  tubuh, perokok  aktif,  mempunyai  riwaya  hipertensi  dan merokok.  Terlebih  bila  terapi  rendam  kaki  air  hangat dilakukan secara teratur dan menjaga gaya hidup yang sehat  untuk  mendapatkan hasil  yang  maksimal  dalam mengontrol atau menjaga nilai ABI dalam batas normal Hasil penelitian menujukkan bahwa terapi rendam kaki air hangat meningkatkan nilai ABI pada penderita Diabates Melitus tipe 2 di Rumah Sakit Sumber Waras. Prinsip dari rendam kaki air hangat yaitu merangsang dan memperlebar pembuluh darah untuk memperlancar aliran darah, terutama pada pembuluh darah perifer
Perbedaan nilai ABI pada Buerger Allen exercise dan Rendam Kaki Air hangat
Berdasarkan hasil dari kedua kelompok pengukuran dapat di tarik kesimpulan bahwa intervensi Buerger  Allen  exercise dan  rendam  kaki  air  hangat sama-sama dapat untuk meningkatkan nilai ABI pada pasien  diabetes  mellitus  tipe  2,  namun  intervensi Buerger  Allen  exercise terbukti  lebih  efektif  dalam meningkatkan  nilai  ABI.  Menurut  analisis  peneliti Buerger  Allen  exercise dan  rendam  kaki  air  hangat dapat  menjadi  latihan  mandiri  sebagai  upaya pencegahan maupun rehabilitasi bagi pasien DM tipe 2 yang memiliki risiko menderita gangguan vaskularisasi perifer tungkai bawah maupun yang sudah terdiagnosis. Buerger Allen exercise lebih mudah untuk dilakukan,  tidak  membuat  pasien  merasa  lelah  dalam melakukan  latihan tersebut,  tidak  perlu  menggunakan perlengkapan  olahraga  dan  bisa  dilakukan  dimana saja,sehingga Buerger  Allen  exercise menjadi  salah satu intervensi yang mudah dilakukan karena hanya di lakukan dengan tiga gerakan.

## MPPKI (September, 2020) Vol. 3. No. 3
Menurut  analisis  peneliti Buerger  Allen  exercise terbukti  dapat  meningkatkan  nilai  ABi  lebih  tinggi karena  adanya  perbedaan  mekanisme  dari  perlakuan yang  diberikan  dimana Buerger  Allen  exercise merupakan  latihan  gabungan  dari muscle  pump (dorsalfleksi dan plantarfleki) dan perubahan gravitasi (elevasi kaki 45 0 , penurunan kaki, dan tidur terlentang) sedangkan  rendam  kaki  air  hangat  hanya  dilakukan dengan  merendam  kaki  yang  mempunyai  dampak positif  bagi  pembuluh  darah  dan  memicu  saraf  yang ada  pada  telapak  kaki  untuk  bekerja.  Saraf  yang  ada pada  kaki  menuju  ke  organ  vital  tubuh  diantaranya menuju ke jantung, paru-paru, lambung, dan pankreas. Air  hangat  membuat  sirkulasi  darah  menjadi  lancar. Selain  itu  dapat  disebabkan  juga  karena  adanya perbedaan  karakteristik  pada  kelompok  senam  kaki berbeda  dengan  kelompok Buerger  Allen  exercise dimana  responden  pada  kelompok  rendam  kaki  air hangat  memiliki  rata-rata  usia,  riwayat  merokok, riwayat  hipertensi  dan  lama  DM  lebih  tinggi dibandingkan pada kelompok Buerger Allen exercise .

## Analisis Model ABI
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian yang dilakukan oleh Simanjuntak,2016 yang menyatakan  ada  pengaruh  lama  menderita    DM terhadap nilai ABI dengan P value =0,000 <0,05 dan nilai  ß-.602. Nilai ß pada variabel lama menderita DM yang bernilai negatif yang berarti ada hubungan yang berpola negative yaitu semakin lama durasi menderita DM,  semakin  menurun  nilai  ABI.  Namun,  hal  ini bertentangan  dengan  hasil  penelitian  yang  dilakukan oleh  (32)  tentang  faktor-faktor  yang  berhubungan dengan  Nilai Ankle  Brachial  Index (ABI)  penderita DM  tipe  II  di  RSPAD  Gatot  Soebroto,  ditemukan bahwa tidak adahubungan antara lama menderita DM dengan nilai ABI.
Penelitian    (11)  menemukan  hasil    pada kelompok  intervensi  dan  kelompok  control  lebih banyak responden yang menderita /sakit DM <5 tahun yaitu  masing-masing  sebanyak  26  (51%)  dan  25 (100%)  .  Hal  itu  terjadi  disebabkan  karena  rata-rata responden dengan lama menderita DM > 5 tahun sudah mengalami komplikasi selain hipertensi dan retinopati terekslusi. Sejalan penelitian (33) menemukan individu yang memiliki durasi menderita DM selama ≥5 tahun memiliki  risiko  33,9  kali  untuk  mengalami  hipertensi dibandingkan  dengan  individu  yang  memiliki  durasi menderita  DM  <  5  tahun  (p=  0,001;  95%CI  =  4,19- 274,84).  Lama  menderita  DM  dapat  menyebabkan terjadinya  komplikasi.  Pada  DM  terjadi  paparan hiperglikemia  kronik  yang  menyebabkan  terjadinya komplikasi baik mikrovaskuler maupun makrovaskuler. Durasi menderita DM dapat memperburuk keadaaan pembuluh darah (34)Diabetes dapat  menggangu  fungsi  lapisan  endotel  di  arteri.
Lapisan ini merupakan organ yang aktif secara biologi, oleh  karena  kemampuannya  dalam  memproduksi  zat vasodilator  yang  dinamakan endothelium  derived relaxing  factors (EDRF)  yang  dikenal  juga  sebagai Nitric  Oxide (NO).  NO  adalah stimulus  yang  penting dari vasodilatasi dan mengurangi terjadinya peradangan  melalui  modulasi  interaksi  leukosit  dan dinding pembuluh darah dan lebih jauh NO membatasi migrasi  dan  proliferasi vascular  smooth  muscle  cell (VSMC)  serta  membatasi  aktivasi  dari  sel  pembeku darah. Inilah sebabnya, hilangnya NO akan mengganggu  pembuluh  darah  yang  menyebabkan aterosklerosis  (Sihombing  B,  2008).Oleh  karena  itu, Peningkatan komplikasi vaskularpada penderita diabetes  bergantung  pada  lamanyamenderitapenyakit danbagaimana kontrol gula darahmereka (36). Semakin lama seseorang menderita DM, maka risiko terjadinya aterosklerosis semakin meningkat dan kecenderungan nilai ABI akan menurun.
Perbedaan    Rata-Rata  GDS  Pre  Dan  Post Pemberian Buerger allen Exercise
Nilai  rata-rata  kadar  gula  darah  sewaktu  pada kelompok Buerger Allen exercise mengalami penurunan  sesudah  intervensi,hal  ini      dimungkinkan karena  perubahan  kadar  glukosa  dalam  tubuh  dapat terjadi  karena  melakukan  aktivitas  fisik/olahraga. Menurut (37) dengan latihan fisik yang rutin, maka  sel akan  terlatih  dan  lebih  sensitif  terhadap  insulin sehingga  asupan    glukosa  yang  dibawa  glukosa transporter  ke  dalam  sel  meningkat.Aktifitas  fisik  ini pula yang kemudian menurunkan kadar glukosa puasa pada sampel yang diperiksa, hal tersebut terjadi karena glukosa  yang  ada  dalam  darah  hasil  dari  proses pemecahan  senyawa  karbohidrat  mampu  digunakan secara  maksimal  dalam  proses    metabolisme  yang dilakukan  oleh  sel-sel  otot  guna  untuk  mencukupi kebutuhan kalori dalam beraktivitas.
Hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  (38) terdapat    pengaruh Buerger  Allen  exercise terhadap ankle  brachial  index  dan  kadar  gula  darah  penderita diabetes melitus tipe 2 nilai p value =0,000 <0,05. Hal ini  dikarenakan  terjadinya  peningkatan    ambilan (uptake)  glukosa  pada  otot  yang  aktif  karena  proses translokasi  glucose  transporter  (GLUT4)  ke  dalam membran plasma. Glukosa akan diubah menjadi energi di  dalam  jaringan.  Semakin  banyak  ekskresi  GLUT4 maka  glukosa  dalam  darah  yang  diangkut  ke  dalam jaringan  juga  meningkat,  akibatnya  jumlah  glukosa dalam    darah  menjadi  berkurang  (Stanford  & Goodyear, 2014).
Demikian  juga  penelitian  yang  dilakukan  oleh (36)  yang  memberikan  intervensi  pada  68  pasien diabetes tipe 2 yaitu pergerakan pada beberapa bagian sendi  ekstremitas  bawah  seperti  plantar  fleksi, dorsofleksi  yang  dilakukan  sebanyak  dua  kali  sehari
dalam  seminggu  dan  dalam  kurun  waktu  selama  20 minggu dapat meningkatkan aliran darah ke arteri dan berefek  positif  pada  metabolisme  glukosa,  dimana terjadinya  penurunan  glukosa  dan  HbA1c,  hal  ini berkaitan terhadap kekentalan darah, filtrasi, agregrasi seluler  dan  peningkatan  sirkulasi.  Pada  kelompok intervensi  menunjukkan  terjadi  peningkatan  yang signifikan pada kecepatan aliran arteri tibialis posterior dan arteri dorsalis pedis pada kedua ekstremitas.
Latihan  fisik  yang  serupa  dengan  pergerakan sendi  ekstremitas  bawah  yaitu  stimulasi  otot gastroknemius,  kontraksi  yang  efektif  pada  otot-otot betis  (gastroknemius  dan  soleus)  dapat  meningkatkan kekuatan  otot  betis  dan  pompa  otot  betis  ( Calf pumping )  yang  akan  menfasilitasi venous  return dan dapat  memperbaiki  sirkulasi    pembuluh  darah  vena. latihan fisik telah terbukti dapat meningkatkan efisiensi pompa otot betis (36).
Hasil penelitian yang dilakukan oleh (38)menyimpulkan  adanya  pengaruh Buerger  Allen Exercise pada  pasien    diabetes  melitus  terhadap penurunan kadar gula darah dengan nilai p =0.02 . Nilai rata-rata Buerger  Allen  exercise dalam  penelitian  ini terbukti    mampu    menurunkan  nilai  kadar  gula  darah sewaktu pada penderita diabetes melitus tipe 2 namun secara statistic tidak perbedaan yang signifikan antara nilai  ABI  sebelum  dan  sesudah  diberikan  perlakuan Buerger  Allen  exercise .  Asumsi  peneliti  penurunan kadar  gula  darah  sewaktu  pada  penderita  diabetes melitus  tipe  2  kemungkinan  dapat  terjadi  akibat gerakan gerakan kecil pada daerah kaki, sehingga otot- otot  pada  kaki  berkontraksi.  Kontraksi  otot-otot  kaki tersebut  mengakibatkan  metabolisme  meningkat, akibatnya penggunaan glukosa dalam proses metabolisme  sel  pun  ikut  meningkat.  Hal  inilah  yang mungkin  menyebabkan  kadar  glukosa  dalam  darah mengalami  penurunan,  namun  masih  di  klasifikasi Hiperglikemia  dan  GDS  bukan  indikator  untuk mengukur  index  glikemik  yang  direkomendasikan ADA

## Perbedaan  Rata-Rata  GDS  Pre  Dan  Post Pemberian Rendam Kaki Air Hangat
Hasil  penelitian  sejalan  dengan  penelitian (39)yang  menemukan  ada  pengaruh  hidroterapi perendaman air hangat terhadap penurunan Kadar Gula Darah Sewaktu (GDS) pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 nilai p value sebesar 0,00 (p<0.05). Rendaman kaki  air  hangat  menyebabkan  lonjakan  interleukin, yaitu  suatu  penanda  peradangan  .  Selain  itu,  juga ditemukan adanya peningkatan produksi Oksidat Nitrat (NO).  Lonjakan  pada  NO  penting  karena  bisa melemaskan  pembuluh  darah  sehingga  tekanan  darah menurun.  NO  juga  meningkatkan  asupan  glukosa  ke dalam sel tubuh dan memiliki sifat anti radang.
Penelitian  yang  dilakukan  (40)menyebutkan berendam air panas atau hangat justru jauh lebih efektif dalam  mengurangi  kadar  gula  darah  dibandingkan olahraga cardio yang mengharuskan memicu adrenalin.  Terlebih  lagi  mengontrol  kadar  gula  darah dalam  darah  juga  bisa  membantu  menghindar  dari potensi  terjangkit  penyakit  diabetes.  Berendam  air panas hangat diketahui membakar sebanyak 126 kalori yaitu  80%  yang  mana  sama  dengan  berjalan  kaki selama setengah jam. Penelitian tersebut melibatkan 10 pria  dengan  kondisi  gula  darah  yang  tercatat  cukup tinggi.  Hal  ini  dilakukan  selama  2  minggu.  Hasilnya adalah  penurunan  gula  darah  sekaligus  berkurangnya peradangan.
Perbedaan hasil penelitian ini terjadi karena durasi rendaman  yang  singkat  dalam  penelitian  di  lakukan selama  5  hari  sedangkan  penelitian  sebelumnya  rata- rata dilakukan selama 2 minggu. Penelitian mengemukakan bahwa nilai rata-rata kadar gula dalam darah menurun saat rendaman air hangat, hal ini terjadi karena Heat  Shock  Protein (HSP)  yang  dikeluarkan tubuh  selama  terpapar  suhu  tinggi.  Masalah  stres, peradangan  dan  shock  bisa  memicu  pelepasan  HSP sehingga glukosa terangkat kejaringan otot, akibatnya kadar glukosa dalam darah secara keseluruhan turun.
Perbedaan    selisih  rata-rata  GDS  pada Buerger Allen exercise dan Rendam Kaki Air Hangat Berdasarkan  hasil  dari  kedua  kelompok pengukuran dapat di tarik kesimpulan bahwa intervensi Buerger  Allen  exercise dan  rendam  kaki  air  hangat sama-sama efektif untuk menurunkan nilai GDS pada pasien  diabetes  mellitus  tipe  2.  Menurut  analisis peneliti Buerger  Allen  exercise dan  rendam  kaki  air hangat  dapat  menjadi  latihan  mandiri  sebagai  upaya pencegahan maupun rehabilitasi bagi pasien DM tipe 2 dengan  gula  darah  yang  tidak  terkontrol.  Namun rendam kaki air hangat lebih efektif dalam menurunkan nilai  GDS  daripada Buerger  Allen  exercise .  Pada kelompok rendam kaki air hangat memiliki selisih rata- rata  penurunan  nilai  GDS  lebih  banyak  daripada kelompok Buerger Allen exercise yaitu selisih rata-rata nilai  GDS  pada  kelompok  rendam  kaki  air  hangat sebesar  19,96  mg/dl  sedangkan  selisih  rata-rata  nilai GDS  kelompok Buerger  Allen  exercise sebesar  7,74 mg/dl.  Namun  secara  statistic  tidak  ada  perbedaan antara  nilai  GDS  setelah  diberikan Buerger  Allen exercise dan rendam kaki air hangat.
Menurut analisis peneliti rendam kaki air hangat terbukti  dapat  menurunkan    nilai  GDS  lebih  banyak karena  adanya  perbedaan  mekanisme  dari  perlakuan yang diberikan dimana rendam kaki air yang dilakukan cenderung melebarkan pembuluh darah, terutama yang pada permukaan, dan ini membawa lebih banyak darah ke  bagian  yang  dipanaskan  sehingga  menyebabkan lonjakan interleukin dan peningkatan produksi Oksidat

## MPPKI (September, 2020) Vol. 3. No. 3
Nitrat  (NO).  sedangkan Buerger  Allen  exercise merupakan  latihan  gabungan  dari muscle  pump (dorsalfleksi dan plantarfleki) dan perubahan gravitasi (elevasi kaki 45 0 , penurunan kaki, dan tidur terlentang. Selain  itu  dapat  disebabkan  juga  karena  adanya perbedaan karakteristik pada kelompok rendam kaki air hangat    berbeda  dengan  kelompok Buerger  Allen exercise dimana  responden  pada  kelompok  rendam kaki  air  hangat  memiliki  rata-rata  usia,  riwayat merokok, riwayat hipertensi dan lama DM lebih tinggi dibandingkan pada kelompok Buerger Allen exercise .

## Analisis Model GDS
Hasil  penelitian  menemukan  bahwa  usia  >  55 tahun yang paling banyak terjadinya risiko peningkatan kadar gula darah, hal ini didasari bahwa usia > 55 tahun dalam kesehariannya sibuk dengan pekerjaan, sehingga pola  makan  tidak  terjaga,  kurang  istirahat  dan aktivitasnya seperti olah raga sangat kurang, sehingga risiko  terkena  peningkatan  kadar  gula  darah  sangat tinggi.  Penelitian  ini  juga  didukung  oleh  beberapa pendapat ahli bahwa dengan meningkatnya usia, maka intoleransi terhadap glukosa juga meningkat. Intoleransi glukosa pada lanjut usia ini sering dikaitkan dengan  obesitas,  aktivitas  fisik  yang  kurang, berkurangnya masa otot, adanya penyakit penyerta dan penggunaan obat, disamping itu pada orang lanjut usia sudah  terjadi  penurunan  sekresi  insulin  dan  resistensi insulin.  Risiko  terkena  kadar  gula  darah  akan meningkat  sejalan  dengan  penuaan,  para  ahli  sepakat mulai  usia  45  tahun  ke  atas  (19).  Hasil  penelitian  ini sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  (41) dengan  judul  fakor  yang  mempengaruhi  kadar  gula darah puasa . Hasil penelitian menemukan bahwa ada hubungan  yang  bermakna  antara  umur  dengan  kadar gula  darah  pasien.  Demikian  juga  penelitian  yang dilakukan  oleh  (42)  dengan  judul  Analisis  Hubungan antara  Umur  dan  Riwayat  Keluarga  Menderita  DM dengan Kejadian Penyakit DM Tipe 2. Hasil penelitian menemukan  bahwa  ada  hubungan  yang  signifikan antara  umur  dengan  diabetes  melitus  tipe  2  pasien rawat jalan  di Poliklinik Penyakit Dalam BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. Terjadinya penyakit diabetes  melitus  pada  umumnya  terjadi  pada  usia  di atas 45 tahun dan berat badan yang berlebihan. Namun hasil  penelitian  meemukan  bahwa  kejadian  diabetes mellitus  dengan  kadar  gula  darah  puasa  yang  tidak normal lebih banyak di atas 55 tahun, hal ini didasari bahwa  pada  usia  tersebut  aktifitas  fisiknya  berkurang karena  kesibukan  dengan  pekerjaannya,  sehinga memicu  peningkatan  kadar  gula  darah  yang  tidak normal.

## KESIMPULAN DAN SARAN
ada  perbedaan  yang  bermakna  nilai Ankle  Brachial Index sebelum dan sesudah intervensi pada kelompok
Buerger  allen  exercise (p=0.00),  dan  pada  kelompok Rendam  kaki  air  hangat  (p=0.00);  namun  tidak  ada perbedaan  bermakna  pada  nilai  Gula  Darah  Sewaktu sebelum dan sesudah intervensi pada kedua kelompok perlakuan (p>0.05).Uji statistic Ancova di temukan ada pengaruh  kelompok Buerger  allen  exercise terhadap nilai ABI dan Gula Darah Sewaktu yang dikontrol oleh variabel confounding dengan Corrected Model 0,000; namun  tidak  ada  pengaruh  rendaman  kaki  air  hangat terhadap  nilai Ankle  Brachial  Index dan  Gula  Darah Sewaktu  yang  dikontrol  oleh  variabel confounding dengan Corrected  Model  0,065 .  kelompok Buerger allen exercise merupakan intervensi yang efektif dalam meningkatkan nilai Ankle Brachial Index dibandingkan rendam kaki air hangat, namun Rendam kaki air hangat lebih  efektif  dalam  menurunkan  nilai  Gula  Darah Sewaktu.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   KEMENKES  RI.  Hari  Diabetes  Sedunia  Tahun 2018.  Pus  Data  dan  Inf  Kementrian  Kesehat  RI. 2019;1–8.
2.   OMS. Global Report on Diabetes. Isbn [Internet]. 2016;978:6–86.
Available from:
http://www.who.int/about/licensing/copyright_fo rm/index.html%0Ahttp://www.who.int/about/lice nsing/copyright_form/index.html%0Ahttps://app s.who.int/iris/handle/10665/204871%0Ahttp://w ww.who.int/about/licensing/
3.   Kementerian Kesehatan RI Badan Penelitian dan Pengembangan.  Hasil  Utama  Riset  Kesehatan Dasar.  Kementrian  Kesehat  Republik  Indones [Internet]. 2018;1–100. Available from: http://www.depkes.go.id/resources/download/inf o-terkini/hasil-riskesdas-2018.pdf
4.   Mawarti  H.  Pengaruh  Rendam  Air  Hangat  Pada Kaki Terhadap Nilai Ankle Brachial Indeks ( Abi )  Pada  Pasien  Diabetes  Melitus.  J  Keperawatan [Internet].  2015;4(2):44–102.  Available  from: http://jurnal.stikeswilliambooth.ac.id/index.php/d 3kep/article/download/38/31/
5.   Decroli  E.  Laporan  Kasus  Iskemia  pada  Jari Tangan  Penderita  Diabetes  Melitus :  Suatu Keadaan  Peripheral  Arterial  Disease.  J  Kesehat Andalas. 2015;4(2):654–8.
6.   Janice LH, Kerry HC. Brunner & Suddarth. Vol. (14). 2018.
7.   Lamkang, Aruna, Gowri. Effectiveness of Buerger Allen  Exercise  on  Level  of  Lower  Extremity Perfusion  among  Patient  with  Type  2  Diabetes Mellitus Saveetha Medical College and Hospital. Int J Dev Res. 2017;7(8):14723–6.
8.   Bakker  &  Denyes.  Predictors  of  Self-Care  in Adolescents  With  Cystic  Fibrosis:  A  Test  of Orem’s  Theories  of  Self-Care  and  Self-Care
Deficit. J Pediatr Nurs. 2008;Vol. 23, 3. 9.   Martha  Raile  Alligood.  Nursing  Theoritists  and
Their  Work-E-Book.  9th  ed.  Elsevier  Health
Ciences. Singapore: Elsevier Health
Science,2017; 2017. 616 p.
10.   irawan.  Prevalensi  dan  Faktor  Risiko  Kejadian
Diabetes  Melitus  Tipe  2  di  Daerah  Ubran Indonesia  (Analisa  Data  Sekunder  Riskesdas 2007).  Tesis  Fak  Kesehat  Masy  Indones  Jakarta [Internet]. 2010; Available from:
http://www.lontar.ui.id/
11.   Tubalawony  SL,  Prabawati  FD.  Community-
Based  Healthy  Lifestyle  Intervention  Program (Co-HELP) Modification Meningkatkan Kualitas Hidup  Pasien  DM.  J  Ilm  Ilmu  Keperawatan Indones. 2020;10(01):26–31.
12.   Black  &  Hawks.  Keperawatan  Medikal  Bedah.
Singapore; 2014.
13.   Smeltzer & Bare’s. Smeltzer & Bare’s Textbook of Medical-surgical
Nursing.
Mauren Farrel(Nursing  educator)  JD  (Nurse),  editor. Wolters  Kluwer  Health/Lippincott  Williams  & Wilkins,2014; 2014.
14.   Thendria. Hubungan hipertensi dan penyakit arteri perifer  berdasarkan  nilai ankle  brachial  index.  e- journal Keperawatan Indones. 2014;2(1): 281–.
15.   Corwin.  Buku  Saku  Patofisiologi.  Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.
16.   Kohlman-Trigoboff.  Management  of  Lower Extremity Peripheral
Arterial Disease:
Interpreting  the  Latest  Guidelines  for  Nurse Practitioners. J Nurse Pract. 2013;9(10):653–60. 17.   Rahman  Arif.  Faktor-faktor  risiko  mayor aterosklerosis pada berbagai penyakit aterosklerosis di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Fak Kedokt Univ Diponegoro. 2012;
18.   Maulana  M.  Mengenal  Diabetes  Melitus  Paduan Praktis  Menangani  Penyakit  Kencing  Manis. Yogyakarta; 2012.
19.   Gunawardena  KC,  Jackson  R,  Robinett  I, Dhaniska  L,  Jayamanne  S,  Kalpani  S,  et  al.  The Influence of the Smart Glucose Manager Mobile Application on Diabetes Management. J Diabetes Sci Technol. 2019;13(1):75–81.
20.   Safitri  L,  Keperawatan  PS,  Kesehatan  FI, Surakarta  UM.  Hubungan  nilai  ankle  brachial index  (abi)  dengan  kualitas  hidup  penderita diabetes  melitus  tipe  2  di  persadia  cabang  kota surakarta publikasi ilmiah. 2017;
21.   Jhon  Edwar  Hall,  Arthur C  G.  Guytom  dan  Hall buku  ajar  fisilogi  kedokteran.  Elsevier,2014; 2014. 1151 p.
22.   Sherwood  L.  Fisiologi  Manusia :  Dari  Sel  ke Sistem. 8th ed. Jakarta: Kedokteran EGC; 2016.
23.   Yolanda.  Hubungan  pola  aktivitas  fisik  dan  pola makan  dengan  kadar  gula  darah  pada  pasien
diabetes  melitus  tipe  ii  di  poli  penyakit  dalam rumah  sakit  Pancaran  Kasih  Gmim  Manadoo Title. E-journal Keperawatan. 2017;
24.   Isral.  Hubungan  Aktivitas  Fisik  dengan  Kadar Nitric  Oxide  (  NO  )  Plasma  pada  Masyarakat  di Kota Padang. J Kesehat Andalas. 2014;
25.   Purnawarman,  A.  &  N.  Pengaruh  Latihan  Fisik terhadap  fungsi  endotel.  J  Kedokt  Univ  Syiah Kuala  [Internet].  2014;14  No  2.  Available  from: www.jurnal.unsyiah.ac.id/index.p hp/JKS/article/download/2740/25 88
26.   John J, Rathiga A. Effectiveness of Buerger Allen Exercise  to  Improve  the  Lower  Extremity Perfusion  among  Patients  with  Type  2  Diabetes Mellitus.  Int  J  Curr  Res  Acad  Rev  [Internet].
2015;3(4):252–63. Available from:
https://pdfs.semanticscholar.org/2076/c794d4ef5
79387de9ec824c931267f50e75c.pdf
27.   Hembing Wijayakusuma. Bebas diabetes mellitus ala  Hembing.  Anggota  IKAPI,  editor.  Jakarta: Puspa Swara; 2008. 31, 45 p.
28.   Wulandari,  P.,  Arifianto,  Sekarningrum  D. Pengaruh rendam kaki menggunakan menggunakan air hangat dengan campuran garam dan serai terhadap penurunan tekanan darah pada penderita  hipertensi  di  wilayah  Podorejo  RW  08 Ngaliyan. J Keperawatan. 2016;7 (1):43–7.
29.   Chaiton.  Terapi  Air.  Jakarta:  Prestasi  Pustaka;
2016.
30.   Pudjiastuti RD. PENYAKIT-PENYAKIT MEMATIKAN.  Cetakan  1.  Yogyakarta:  Nuha Medika; 2013. 1–248 p.
31.   Christensen  Kockrow.  Foundations  and  Adult Health  Nursing  -  E-Book.  Elsevier  Health Sciences; 2013. 2256 p.
32.   Juliandi MA. FAKTOR-FAKTOR YANG
BERHUBUNGAN  DENGAN  NILAI  ANKLE BRACHIAL  INDEX  (  ABI  )  PADA  PASIEN DIABETES  MELITUS  TIPE  2  DI  RSPAD GATOT SOEBROTO TAHUN 2017 FACTORS ASSOCIATED  WITH  VALUE  OF  ANKLE BRACHIAL  INDEX  AT  TYPE  2  DIABETES MELITUS IN RSPAD GATOT SOEBROTO OF 201. 2017;0–1.
33.   Sari  GP,  Samekto  M,  Adi  MS.  FAKTOR- FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP TERJADINYA HIPERTENSI
PADA  PENDERITA  DIABETES  MELITUS TIPE II (Studi di Wilayah Puskesmas Kabupaten Pati).  J  Litbang  Media  Inf  Penelitian,  Pengemb dan IPTEK. 2017;13(1):47–59.
34.   American Diabetes Association (ADA). Standards of  medical  care  in  diabetes.  13th  ed.  American: Diabetes Care; 2013. 36 p.
35.   Sihombing  B.  Prevalensi  Penyakit  Arteri  Perifer pada  Populasi  Penyakit  Diabetes  Mellitus  di
Puskesmas  Kota  Medan.  Prevalensi  Penyakit Arter Perifer pada Popul Penyakit Diabetes Mellit di Puskesmas Kota Medan Tahun 2008 [Internet].
2008;1. Available
from: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/6 33/1/08E00385.pdf
36.   Castro-Sanchez    et  al.  A  program  of  3  physical therapy  modalities  improves  peripheral  arterial disease  in  diabetic  type  2  patients  a  randomized controlled  trial.  J  Cardiovasc  Nurs.  2013;28
No1:74–82.
37.   Tortora  GJ  DB.  Principles  of  anatomy  and physiology. 13th ed. John Wiley and Sons, editor. Singapore: (Asia) Pte Ltd; 2011.
38.   Supriyadi.  PENGARUH  BUERGER  ALLEN EXERCISE  TERHADAP  ANKLE  BRACHIAL

## INDEX DAN KADAR GULA DARAH
SEWAKTU  PADA  PENDERITA  DIABETES MELITUS TIPE 2 DI PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN NGANJUK Supriyadi1,. J Japan Prosthodont Soc. 2018;15(2):472–3.
39.   Sy  E,  Afrianti  E,  Bahri  N,  Yuniarti  Y.  Efek Hidroterapi  Pada  Penurunan  Kadar  Gula  Darah
Sesaat  (Kgds)  Terhadap  Penderita  Diabetes
Melitus Tipe 2. Maj Kedokt Andalas.
2012;36(2):202.
40.   Hoekstra SP, Bishop NC, Faulkner SH, Bailey SJ, Leicht CA. Acute and chronic effects of hot water immersion  on  inflammation  and  metabolism  in sedentary,  overweight  adults.  J  Appl  Physiol.
2018;125(6):2008–18.
41.   Rudi  A,  Kwureh  HN.  Faktor  Risiko  Yang Mempengaruhi  Kadar  Gula  Darah  Puasa  Pada Pengguna  Layanan  Laboratorium.  2017;3(2):33–
9.
42.   Kekenusa JS,  Ratag  BT, Wuwungan  G.  Analisis Hubungan  antara  Umur  dan  Riwayat  Keluarga Menderita  DM  dengan  Kejadian  Penyakit  DM
Tipe  2  pada  Pasien  Rawat  Jalan  di  Poliklinik Penyakit  Dalam  BLU  RSUP  Prof.  Dr.  R.  D. Kandou Manado. J Kesmas Univ Sam Ratulangi Manad. 2013;2(1):1–6.