## S riwijaya J ournal of M edicine

## Hubungan Kepadatan Limfosit T Sitotoksik CD8 Dengan Karakteristik Klinikopatologi Adenokarsinoma Kolorektal
Adi Sakti*, Henny Sulastri, Suly Auline
Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sriwijaya,Palembang, Indonesia E-mail: aditangkari@gmail.com

## ABSTRAK
Proses  perkembangan  tumor  pada  kanker  kolorektal  dikaitkan  dengan  pentingnya  peranan  sistem  imun.  Sel  tumor memiliki  kemampuan  untuk  bertahan  dalam  lingkungan  mikrotumor,  menghindari  pengenalan  sistem  imun,  dan menekan reaktivitas sistem imun. Sistem imun adaptif memiliki peranan penting khususnya limfosit T sitotoksik (CD8) yang  memiliki  peran  dalam  mengontrol  pertumbuhan  tumor  dan  metastasis.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  hubungan  kepadatan  limfosit  T  CD8  dengan  karakteristik  klinikopatologi  pada  kanker  kolorektal.Jenis penelitian  deskriptif  dengan  desain  serial  kasus.  Sampel  penelitian  berjumlah  41  kasus  terdiri  dari  19  kasus adenokarsinoma  (AK),  12  kasus  adenokarsinoma  dengan  komponen  musin(ADKM),  6kasus  adenokarsinoma musinus(AM) dan 2 kasus cribriform comedo type carcinoma (CCTC). Dilakukan pemeriksaan imunohistokimia dengan antibodi  CD8  dan  dilanjutkan  dengan  penilaian  kepadatan  limfosit  T  CD8.Berdasarkan  keempat  tipe  histopatologi mayoritas  usia  terbanyak ≥50  tahun,  jenis  kelamin laki-laki,  tipe  histopatologi  adenokarsinoma,  derajat  differensiasi sedang, ukuran tumor ≥5 cm, lokasi tumor kolon kiri, kedalaman invasi T3 dan keterlibatan metastasis pada kelenjar getah  bening  N0  sama  banyak  dengan  N1,  tidak  terdapat  hubungan  kepadatan  limfosit  T  CD8  dengan  karakteristik klinikopatologi adenokarsinoma kolorektal (p≥0,05).Kepadatan limfosit T CD8 tidak berhubungan dengan karakteristik klinikopatologi adenokarsinoma kolorektal.
Kata kunci: AK, ADKM, AM, CCTC, CD8

## ABSTRACT
Association  of  citotoxic  CD8  T  cell  lymphocite  density  and  the  clinicopathologis  characteristic  of  collorectal cancer .Development of colorectal cancer is closely related to the role of the immune system. Cancer cells have  the ability to survive intumour microenvironment, evading immunological recognition and to supress the reactivity of the immune  system.  Adaptive  immune  system,  especially  cytotoxic  T  Lymphocyte  (CD8),  plays  an  important  role  in controlling tumour development and metastasis. The objective of this study was to determine the relation between CD8 lymphocyte with the clinico-pathological characteristics in colorectal cancer patients. A descriptive analytic case series study was conducted.Forty one colorectal cancer patients included in this study. Comparison of thedensity of CD8  T  lymphocyte  among  the  clinco-pathological  characteristics  were  analysed  using  chi  square  test,  where  as  the correlation  between  the  two  were  analysed  with  Spearmann  rho  correlation  test.It  was  found  that  there  were  no difference in the CD8 expression of T lymphocytes either according to age (p=0.131), sex (p=0,.155), histopathological type of the cancer cells (p=0.069), tumour size (p=0.850), tumour sites (p=0.167), T stadium of TNM (p=0.508) and the N stadium of TNM (p=0.406).There was no correlation between CD8 expression of the lymphocytes with the clinico- pathological characteristics of colorectal cancer patients.
Keywords: AC, AWMD, MA, CCTC, CD8
1. Pendahuluan Kanker kolorektal merupakan
penyumbang angka mortalitas dan morbiditas  tinggi  di  seluruh  dunia,  hampir 10%  dari  seluruh  angka  kejadian  kanker. 1-4
Data  epidemiologi  dunia  mencatat  bahwa kanker kolorektal merupakan urutan tertinggi ketiga  diantara  tumor  ganas  dan  urutan keempat  sebagai  penyebab  kematian  dunia akibat kanker. 5-8
Proses  perkembangan  tumor  pada kanker kolorektal merupakan salah satu topik penelitian  dan  merupakan  model  terbaik dalam menggambarkan tumorigenesis sekarang  ini.  Sistem  imun  adaptif  memiliki peranan  penting  khususnya  limfosit  T sitotoksik  (CD8)  yang  memiliki  peran  dalam mengontrol pertumbuhan tumor dan metastasis. 9-11
Menurut  Nazelmalhosseini-Mojarad et  al tahun  2014,  infiltrasi  limfosit  T  CD8 diperkirakan  memiliki  hubungan  langsung dengan respon anti tumor sehingga dipercaya  dapat  menjadi  factor  prognostik pada  pasien  kanker  kolorektal. 12 Dari penelitian-penelitian sebelumnya didapatkan bahwa  adanya  variasi  hasil  prognosis  terkait hubungan  kepadatan  limfosit  T  CD8  dengan karakteristik  klinikopatologi  adenokarsinoma kolorektal.
Sebelumnya  juga  pernah  dilakukan penelitian  dari  departemen  kami  (tidak dipublikasikan)  oleh  Calvin  Lenawi  tentang hubungan infiltrasi limfosit terhadap karakteristik  klinikopatologi  adenokarsinoma kolorektal,  didapatkan  hasil  hanya  terdapat hubungan  signifikan  pada  tipe  histopatologi dan  derajat  differensiasi,  sedangkan  pada ukuran  tumor,  lokasi  tumor,  kedalaman invasi  tumor  dan  keterlibatan  metastasis pada  KGB  tidak  terdapat  hubungan  dengan kepadatan  limfosit.  Hal  ini  menjadi  latar belakang  untuk  mempelajari  hubungan tersebut  melalui  sebuah  penelitian  guna untuk  menambah  informasi  dan  referensi
mengenai  hubungan  tersebut  yang  dikaitkan dengan  prognosis  yang  mempengaruhi outcome dari  penyakit  kanker  kolorektal, khususnya di bagian Patologi Anatomi Rumah Sakit Dr.Mohammad Hoesin Palembang.

## 2. Metode
Penelitian  dilakukan  pada  41  sampel pasien terdiri dari adenokarsinoma 19 sampel (AK),  adenokarsinoma  dengan  komponen musin  12  sampel  (ADKM),  adenokarsinoma musinus  6  sampel  (AM)  dan cribriform comedo  type  carcinoma 4  sampel  (CCTC)  di Departemen  Patologi  Anatomi  Fakultas Kedokteran  Universitas  Sriwijaya/RSUP  dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 1 Juli 2016  sampai  31  Agustus  2017.  Pengambilan sampel dilakukan dengan cara simple random sampling .  Penelitian  ini  adalah  deskriptif dengan desain serial kasus. Sampel penelitian adalah arsip preparat hematoksilin dan eosin dan  blok  parafin/ formalin  fixed  paraffin embedded (FFPE). Sampel penelitian kemudian dilakukan pulasan imunohistokimia menggunakan  antibodi  primer  monoklonal CD8 klon 144B.
Evaluasi  ekspresi  CD8dilakukan  sebagai berikut:  Pertama,  ekspresi  CD8  diamati menggunakan  pembesaran  lemah  (40x) terlebih  dahulu  untuk  melihat  distribusi  sel yang  terpulas  positif.  Selanjutnya  diamati dengan  pembesaran  kuat  (400x)  untuk melihat  intensitas  pewarnaan  pada  sel  yang terpulas  positif.  Persentasi  sel  yang  terpulas positif  di-hitung  pada  5  lapangan  pandang pembesaran  kuat  dengan  program imageJ . Kemudian dilakukan penilaian rerata kepadatan  CD8  secara  manual.  Nilai  rerata didapatkan  dari  jumlah  sel  yang  terpulas positif dibagi jumlah area yang dihitung.
Selanjunya data yang diperoleh dianalisa menggunakan  SPSS  versi  22.0  untuk mengetahui hubungan karakteristik klinikopatologi,  meliputi  usia,  jenis  kelamin, tipe  histopatologi,  derajat  differensiasi,
ukuran tumor, lokasi tumor, kedalaman invasi (T  pada  stadium  TNM)  dan  keterlibatan metastasis  pada  kelenjar  getah  bening  (N pada stadium TNM).

## 3. Hasil
Karakteristik  kepadatan  limfosit  T  CD8 pada  klinikopatologi  subyek  penelitian. Seperti  yang  dapat  dilihat  pada  tabel  1,  usia pasien  terbanyak  pada  penelitian  ini  yaitu ≥50  tahunsebanyak  26  kasus  (63,4%),  jenis kelamin  laki-laki27  kasus  (65,9%),  tipe histopatologi  adenokarsinoma  19  kasus (46,3%), derajat differensiasi sedang24 kasus (58,5%),  ukuran  tumor  ≥5  cm  27  kasus (65,9%),  lokasi  tumor  kolon  kiri  19  kasus (46,3%),  kedalaman  invasi  T3  20  kasus (48,8%)  dan  keterlibatan  metastasis  pada kelenjar getah bening sama banyak antara N0 dan N1, masing-masing 16 kasus (39%).
HE CD8 Adenokarsinoma Adenokarsinoma dengan komponen musin Adenokarsinoma musinus Cribriform comedo type carcinoma

## Gambar 1 Gambaran mikroskopik HE dan ekspresi CD8 (pembesaran 400x)
Pada  penelitian  ini  mayoritas  kepadatan tinggi  limfosit  T  CD8  usia  ≥50  tahun,  jenis kelamin laki-laki, tipe histo-patologi adenokarsinoma, dengan derajat differensiasi  sedang,  ukuran  tumor  ≥5  cm, lokasi  tumor  kolon  kiri,  dengan  kedalaman invasi  tumor  T3,  dan  keterlibatan  metastasis
pada  kelenjar  getah  bening  N0.Setelah dilakukan uji chi square hasilnya menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna ( p-value  >0,05 )  antara  kepadatan  limfosit  T CD8  dengan  klinikopatologi  adenokarsinoma kolorektal.
Tabel 1. Karakteristik kepadatan limfosit T CD8 pada klinikopatologi subyek penelitian Variabel Frekuensi (%) Kepadatan P- value Tinggi (%) Rendah (%) Usia - ≥50 tahun - <50 tahun 26 (63,4) 15 (36,6) 13 (31,7) 7 (17,1) 13 (31,7) 8 (19,5) 1,000 * Jenis Kelamin - Laki-laki - Perempuan 27 (65,9) 14 (34,1) 14 (34,1) 6 (14,6) 13 (31,7) 8 (19,5) 0,828 * Tipe Histopatologi - AK
- ADKM - AM
- CCTC 19 (46,3)
12 (29,3) 6 (14,6) 4 (9,8) 10 (24,4) 7 (17,1) 1 (2,44) 2 (4,88( 9 (21,9) 5 (12,2)
5 (12,2) 2 (4,88)
0,828 * Derajat Differensiasi
- Baik - Sedang
- Bueuk
3 (7,3) 24 (58,5) 14 (34,1) 3 (7,3) 12 (29,2) 5 (12,2 0 (0) 12 (12,2)
9 (21,9) 0,127 * Ukuran Tumor - ≥5 cm - <5 cm 27 (65,9) 14 (34,1)
12 (29,2) 8 (19,5) 15 (36,6) 6 (14,6) 0,659 * Lokasi Tumor
- Kolon Kiri - Kolon Kanan - Rektum 19 (46,3) 10 (24,2)
12 (29,3) 8 (19,5) 6 (14,6) 6 (14,6) 11 (26,8) 4 (9,7)
6 (14,6)
0,654 * Kedalaman Invasi (TNM) - T2 - T3 - T4 2 (2,9)
20 (48,8)
9 (22) 1 (2,4)
11 (26,8) 8 (19,5)
1 (2,4)
9 (21,9) 11 (26,8)
0,723 * Keterlibatan metastasis pada KGB (TNM) - N0 - N1 - N2 16 (39)
16 (39)
9 (22) 10 (24,4) 6 (14,5) 4 (9,7)
6 (14,6)
10 (24,4) 5 (12,2) 0,352 *
Hubungan  kepadatan  limfosit  T  CD8 dengan  klinikopatologi  subyek  penelitian. Kepadatan  limfosit  T  CD8  pada  subyek penelitian ini seluruhnya terdistribusi normal ( Shapiro-Wilk  p >0,007).  Nilai  rerata  (mean) dari  kepadatan  limfosit  T  CD8  pada  seluruh subyek  penelitian  ini  adalah  27,25  ±  15,95 dengan  rentang  0,6  –  66,8,  dan  nilai  27  ini dijadikan cut  off  point dalam  menentukan tinggi  rendahnya  kepadatan  limfosit  T  CD8. Jika  nilai  rerata  (mean)  diatas  27  maka dikategorikan  kepadatan  tinggi,  dan  apabila nilai rerata (mean) dibawah 27 dikategorikan kepadatan rendah.
B D F H A C E G
Uji Spearman dilakukan  untuk  menilai hubungan  antara  kepadatan  limfosit  T  CD8 dengan klinikopatologi adenokarsinoma kolorektal.  Pada  penelitian  ini  didapati  hasil (tabel  2)  tidak  terdapat  hubungan  antara kepadatan  limfosit  T  CD8  dengan  usia,  jenis kelamin, tipe histopatologi, derajat differensiasi,  ukuran  tumor,  lokasi  tumor, kedalaman  invasi,  keterlibatan  metastasis pada kelenjar getah bening.
Tabel 2. Hubungan kepadatan limfosit T CD8 dengan klinikopatologi adenokarsinoma kolorektal
Variabel Kepadatan r * P ** Tinggi Rendah Usia - ≥50 tahun - <50 tahun Jumlah
13 7 20 13 8 21 - 0,240 0,131
Jenis Kelamin - Laki-laki - Perempuan Jumlah
14 6 20
13 8 21 - 0,226 0,155 Tipe Histopatologi
- AK - ADKM - AM - CCTC Jumlah 10 7 1
2 20 9 5 5 2 21 - 0,287 0,069
Derajat Diferensiasi - Baik - Sedang - Buruk Jumlah 3 12 5 20 0 12
9 21
- 0,286 0,070 Ukuran Tumor - ≥5 cm - < 5 cm Jumlah 12 8 20 15 6 21 - 0,030 0,850 Lokasi Tumor - Kolon Kiri - Kolon Kanan - Rektum Jumlah 8 6 6 20 11 4 6 21 0,220 0,167
Kedalaman Invasi - T2 - T3 - T4 Jumlah 1 11 8 20 1 9 11 21 - 0,106 0,508 Keterlibatan Metastasis pada KGB
- N0
- N1 - N2 Jumlah 10 6 4 20 6 10 5 21 - 0,133 0,406
Sebaran pada diagram tebar  (Gambar 2) menunjukkan  tidak  terdapat  hubungan
antara  kepadatan  limfosit  T  CD8  dengan klinikopatologi adenokarsinoma kolorektal.
Gambar 2. Diagram tebarkepadatan limfosit T CD8 dengan klinikopatologi adenokarsinoma kolorektal

## 4. Pembahasan
Usia  merupakan  factor  risiko  yang penting dalam perkembangan kanker kolorektal.  Kasus  kanker  kolorektal  masih didominasi  oleh  orang  berusia  lebih  dari  65 tahun. 7 Pada  penelitian  ini  mayoritas  kasus adenokarsinoma  kolorektal  terjadi  pada kelompok  usia  ≥50  tahun  pada  26  pasien (63,4%),  dengan  kepadatan  limfosit  T  CD8 yang  tinggi.  Tetapi  dari  uji  statistik menunjukkan  hasil  tidak  terdapat  hubungan kepadatan  limfosit  T  CD8  dengan  usia  ( p- value 0,131). Hal ini sesuai dengan penelitian Haggar  dkk  tahun  2009  yang  menyatakan pasien  kanker  kolorektal  dengan  usia  >50 tahun  lebih  banyak  dibandingkan  pasien dengan  usia  <50  Tahun. 4 Koelezer  dkk  tahun 2014 juga menyatakan bahwa tidak terdapat hubungan  kepadatan  limfosit  T  CD8  dengan
usia  ( p-value 0,876). 13 Turner  JR  tahun  2014 menyatakan bahwa keganasan tumor meningkat  seiring  bertambahnya  umur, dimana  puncak  insiden  kanker  kolorektal terjadi  pada  usia  60-70  tahun  dan  jarang dijumpai pada usia <40 tahun, kecuali pasien dengan  predisposisi  genetik  atau  dengan kondisi  seperti  peradangan  usus  kronik, colitis  ulseratif  dan  sindroma  polyposis. 6 Pertambahan  usia,  gaya  hidup  yang  tidak sehat  dan  obesitas  merupakan  factor  risiko penyebab  terjadinya  kanker  kolorektal,  hal ini  berhubungan  dengan  akumulasi  zat karsinogenesis yang terserap dalam tubuh. 14
Tahun 2012 kejadian kanker kolorektal di Indonesia  sebanyak  17.000  kasus  pada  laki- laki,  dan  sekitar  12000  kasus  pada  wanita. 15 Penelitian ini menemukan pasien adenokarsinoma  kolorektal  yang  berjenis kelamin  laki-laki  lebih  banyak  dari  pada perempuan  dengan  mayoritas  kepadatan limfosit  T  CD8  yang  tinggi,  dan  dari  uji statistik  didapatkan  hasil  tidak  terdapat hubungan  antara  kepadatan  limfosit  T  CD8 dengan  jenis  kelamin  ( p-value 0,155).
Penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan  Cai  bin  dkk,  kanker  kolorektal dijumpai  (59,5%)  yang  berjenis  kelamin  laki- laki. 16 Hasil  ini  juga  sesuai  dengan  penelitian yang dilakukan oleh  Koelezer dkk tahun 2014 yang  menyatakan  bahwa  tidak  terdapat hubungan  kepadatan  limfosit  T  CD8  dengan jenis  kelamin  ( p-value 1,0) . Paparan  factor risiko  (contohnya  perokok)  dan  hormone kelamin merupakan faktor yang mempengaruhi  kejadian  kanker  kolorektal. 17 Menurut  penelitian  Lin  dkk  tahun  2013, banyaknya  kejadian  kanker  kolorektal  pada laki-laki berhubungan dengan tingkat estradiol.  Estradiol  dalam  jumlah  normal berfungsi  untuk  spermatogenenesis  dan fertilitas.  Namun  jika  jumlah  estradiol berlebihan  dapat  menghambat  sekresi protein gonadotropin yang  selanjutnya  akan mengurangi  sekresi  testosteron.  Jumlah
testosteron  yang  rendah  memiliki  hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal. 18
Globocan  pada  tahun  2012  menyatakan 90% dari insiden kanker kolorektal merupakan
tipe histopatologi adenokarsinoma. 19
Tipe histopatologi adenokarsinoma  paling  banyak  dijumpai pada  penelitian  ini,  dengan  mayoritas kepadatan  limfosit  T  CD8  yang  tinggi,  dan dari  uji  statistik  didapatkan  hasil  tidak terdapat hubungan antara kepadatan limfosit T  CD8  dengan  tipe  histopatologi  ( p-value 0,069). Safeea dkk tahun 2012dan Dolatkhah dkk  tahun  2015  juga  mendapatkan  hal  yang sama,  dimana  gambaran  tipe  histopatologi terbanyak adalah adenokarsinoma  sebanyak 50,3%. 20,21 Penelitian  ini  juga  tidak  berbeda jauh  dengan  penelitian  Hugen  dkk  tahun 2016  yang  mendapatkan  85%  pasien  kanker kolorektal yang dijumpai merupakan adekarsinoma  sesuai  juga  dengan  penelitian yang  dilakukan  oleh  Koelzer  dkk  tahun  2014 mendapatkan  kesimpulan  bahwa  tidak  ada hubungan  antara  kepadatan  limfosit  T  CD8 dengan tipe histopatologi ( p-value 0,112). 13,22,23 Sedangkan  pada  penelitian Lenawi  C  tahun  2017  yang  menggunakan sampel  yang  sama  dengan  penelitian  ini mendapatkan  kesimpulan  berbeda,  bahwa terdapat hubungan signifikan antara kepadatan limfosit dengan tipe  histopatologi ( p-value 0,004).  Hasil  yang  berbeda  itu karena pada penelitian ini menilai kepadatan limfosit  T  CD8  dari  preparat  yang  telah diproses imunohistokimia menggunakan antibodi CD8, sementara penelitian Lenawi C menilai kepadatan limfosit secara keseluruhan dari preparat dengan pewarnaan  hematoxilin  eosin  (HE).  Seperti kita  ketahui  limfosit  T  CD8  merupakan  salah satu  dari  subset  limfosit  secara  keseluruhan. Jadi  kemungkinan  yang  terlihat  pada peneltian Lenawi C itu adalah subset lain dari limfosit selain limfosit T CD8. Perlu penelitian
lebih lajut untuk mengambil kesimpulan pasti hal tersebut.
Meskipun  dari  hasil  uji  statistik  pada penelitian ini tidak terdapat hubungan antara kepadatan  limfosit  T  CD8  dengan  tipe histopatologi,  tetapi  dari  data  terlihat kecenderungan  adenokarsinoma  musinus memiliki gambaran kepadatan limfosit T CD8 yang  mayoritas  rendah.  Seperti  diketahui bahwa  adenokarsinoma  musinus  memiliki prognosis  yang  buruk.  Perlu  sampel  lebih banyak  untuk  membuktikan  secara  pasti apakah terdapat hubungan kepadatan limfosit T CD8 dengan prognosis pada pasien adenokarsinoma kolorektal.
Menurut World  Health  Organization (2010),  derajat  differensiasi  adenokarsinoma kolorektal  ditentukan  berdasarkan  morfologi kelenjar,  dan  dibagi  menjadi  differensiasi baik, sedang, dan buruk. 24 Pada penelitian ini terbanyak  pada  pasien  dengan  derajat differensiasi  sedang,  dengan  mayoritas kepadatan  limfosit  T  CD8  yang  tinggi,  dan dari  uji  statistik  didapatkan  hasil  tidak terdapat hubungan antara kepadatan limfosit T  CD8  dengan  derajat  differensiasi  ( p-value 0,070).
Sesuai  dengan  penelitian  Fleming  dkk tahun  2012  menyatakan  bahwa  adeno- karsinoma kolorektal sekitar 70% didiagnosis dengan diferensiasi sedang 25 , hasil yang tidak berbeda  jauh  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Domingo  dkk  tahun  2013 dengan menggunakan sampel pasien sebanyak  906  pasien.  Penelitian  tersebut menunjukkan  pasien  karsinoma  kolorektal dengan derajat diferensiasi sedang sebanyak 725 pasien (82%), Sedangkan pada penelitian Lenawi  C  tahun  2017  mengatakan  terdapat hubungan signifikan antara kepadatan limfosit  dengan  derajat  differensiasi  ( p-value 0,0021). 8 Seperti  pada  tipe  histopatologi, perbedaan  hasil  penelitian  ini  berbeda dengan  penelitian  Lenawi  C  disebabkan karena pada penelitian ini menilai kepadatan
limfosit T CD8 sedangkan penelitian Lenawi C menilai kepadatan limfosit secara keseluruhan.
Meskipun  dari  hasil  uji  statistik  pada penelitian ini tidak terdapat hubungan antara kepadatan  limfosit  T  CD8  dengan  derajat differensiasi,  tetapi  dari  data  terlihat kecenderungan  pada  derajat  differensiasi baik memiliki gambaran kepadatan limfosit T CD8  yang  mayoritas  tinggi,  begitu  juga sebaliknya  pada  derajat  differensiasi  buruk memiliki gambaran kepadatan limfosit T CD8 yang  mayoritas  rendah.  Perlu  sampel  lebih banyak  untuk  membuktikan  secara  pasti apakah terdapat hubungan kepadatan limfosit T CD8 dengan prognosis pada pasien adenokarsinoma kolorektal.
Pada  penelitian  ini  didapatkan  ukuran tumor  ≥5  cm  adalah  yang  terbanyak  dengan mayoritas  kepadatan  limfosit  T  CD8  yang rendah, dan dari hasil uji statistik didapatkan hasil  tidak  terdapat  hubungan  antara kepadatan  limfosit  T  CD8  dengan  ukuran tumor  ( p-value 0,850).  Sesuai  dengan  hasil penelitian  Lenawi  C  tahun  2017  yang menyatakan bahwa tidak terdapat hubungan antara  kepadatan  limfosit  dengan  ukuran tumor  ( p-value 1,000) 8 dan  penelitian Mohamed  dkk  tahun  2016,  terdapat  35  dari 56  pasien  memiliki  ukuran  tumor  ≥  5  cm (62,5%),  serta  penelitian  Zhi-wei  dan  Jin tahun 2012, terdapat 176 pasien (51%)dengan  ukuran  tumor  ≥5  cmdari  total 345  pasien  karsinoma  kolorektal. 26,27 Hal  ini menunjukkan  bahwa  banyaknya  pasien karsinoma  kolorektal  yang  datang  ke  rumah sakit dengan ukuran tumor yang sudah besar, karena  biasanya  penderita  kanker  kolorektal tidak  merasakan  gejala  atau  dengan  gejala yang tidak begitu jelas. Kebanyakkan pasien- pasien  yang  terdiagnosis  stadium  awal karsinoma kolorektal ditemukan tidak sengaja  melalui  pemeriksaan  fisik  rutin. Gejala  karsinoma  kolorektal  itu  akan  timbul jika  pertumbuhan  tumor  sudah  ke  dalam
lumen  atau  metastasis  ke  organ  terdekat. Gejala-gejala  seperti  konstipasi,  perdarahan saluran  cerna  bawah,  dan  nyeri  pada  bagian perut  merupakan  gejala-gejala  yang  paling sering dikeluhkan pasien. 28
Meskipun  dari  hasil  uji  statistik  pada penelitian ini tidak terdapat hubungan antara kepadatan  limfosit  T  CD8  dengan  ukuran tumor,  tetapi  dari  data  terlihat  pada  ukuran tumor ≥5cm kecenderungan memiliki gambaran  kepadatan  limfosit  T  CD8  yang mayoritas rendah. Perlu sampel lebih banyak untuk  membuktikan  secara  pasti  apakah terdapat hubungan kepadatan limfosit T CD8 dengan ukuran tumor.
Pada  penelitian  ini  didapati  mayoritas pasien  adenokarsinoma  kolorektal  terjadi kolon  kiri  dengan  kepadatan  limfosit  T  CD8 yang  rendah  dan  dari  hasil  uji  statistik didapatkan  hasil  tidak  terdapat  hubungan antara  kepadatan  limfosit  T  CD8  dengan lokasi  tumor  ( p-value 0,167).  Sejalan  dengan hasil  penelitian  Lenawi  C  tahun  2017  yang menyatakan bahwa tidak terdapat hubungan antara  kepadatan  limfosit  dengan  lokasi tumor  ( p-value 0,377). 8 Sesuai  juga  dengan penelitianMärkl B tahun 2016 yang mendapatkan  hasil  terbanyak  berada  di lokasi  kolon  kiri  sebesar  70%. 29 Tetapi penelitian  Jakubowska  dkk  tahun  2017 menemukan bahwa lokasi tumor yang paling dominan  berada  pada  rektum  51,25%,  lalu kolon  kiri  sebesar  36,25%  dan  kolon  kanan sebesar  12,5%. 30 Sementara  pada  penelitian Koelzer  dkk  tahun  2014  menyatakan  bahwa tidak  terdapat  hubungan  antara  kepadatan limfosit  T  CD8  dengan  lokasi  tumor  ( p-value 0,733). 13
Kedalaman  invasi  tumor  merupakan suatu  hal  yang  penting  dalam  menentukan prognostis pasien. Invasi tumor ke submukosa  mengakibatkan  infiltrasi  ke pembuluh  darah  dan  pembuluh  limfe  yang selanjutnya  metastasis  ke  kelenjar  getah bening  dan  organ  sekitar.  Penentuan
kedalaman  invasi  dan  batas  sayatan  pasca tindakan  operatif  sangat  penting  dalam pencegahan  resiko  rekurensi  karsinoma kolorektal. 31 Dari  penelitian  ini  didapatkan pasien  dengan  tumor  yang  telah  menginvasi subserosa  (T3)  paling  banyak  ditemukan dengan kepadatan limfosit T CD8 yang tinggi. Dari  hasil  uji  statistik  didapatkan  hasil  tidak terdapat hubungan antara kepadatan limfosit T  CD8  dengan  kedalaman  invasi  tumor  ( p- value 0,508).  Sesuai  dengan  hasil  penelitian Lenawi  C  tahun  2017  yang  menyatakan bahwa  tidak  terdapat  hubungan  antara kepadatan  limfosit  dengan  kedalaman  invasi tumor  ( p-value 0,232). 8 Sedangkan  pada penelitian  yang  dilakukan  Koelzer  dkk  tahun 2014,  menyatakan  terdapat  hubungan signifikan  kepadatan  limfosit  T  CD8  dengan kedalaman invasi tumor pada pemeriksaan di intra  tumor  ( p-value <0,0001),  tetapi  tidak terdapat hubungan pada pemeriksaan stroma  tumor  ( p-value 0,297). 13 Sesuai dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Huh JW  tahun  2012  yang  menemukan  434  (79%) pasien  kanker  kolorektal  dengan  kategori  T3 dan  T4  dari  546  pasien,  sama  halnya  seperti ukuran  tumor  kebanyakan  pasien  karsinoma kolorektal  baru  datang  berobat  setelah berada  pada  stadium  lanjut,  karena  pada karsinoma  kolorektal  pada  stadium  awal tidak merasakan gejala. 32
Meskipun  dari  hasil  uji  statistik  pada penelitian ini tidak terdapat hubungan antara kepadatan limfosit  T CD8 dengan kedalaman invasi  tumor  (T  pada  stadium  TNM),  tetapi dari data terlihat kecenderungan T4 memiliki gambaran  kepadatan  limfosit  T  CD8  yang mayoritas  rendah.  Seperti  diketahui  bahwa T4  pada  stadium  TNM  memiliki  prognosis yang buruk. Perlu sampel lebih banyak untuk membuktikan  secara  pasti  apakah  terdapat hubungan  kepadatan  limfosit  T  CD8  dengan prognosis  pada  pasien  adenokarsinoma kolorektal.
Adanya  keterlibatan  metastasis  pada kelenjar  getah  bening  merupakan  faktor penting
yang berhubungan
dengan prognostik  pasien  karsinoma  kolorektal.Pada pasien karsinoma kolorektal tanpa keterlibatan  metastasis  di  kelenjar  getah bening  memiliki  angka five-year  survival sekitar 70%-80%. 6 Pada penelitian ini didapati banyaknya pasien dengan status keterlibatan metastasis  pada  kelenjar  getah  bening  N0 dan  N1  sama  banyak,  dengan  mayoritas kepadatan  limfosit  yang  tinggi  pada  N0  dan dari  hasil  uji  statistik  didapatkan  hasil  tidak terdapat hubungan antara kepadatan limfosit T  CD8  dengan  keterlibatan  metastasis  pada kelenjar  getah  bening  ( p-value 0,406).Sesuai dengan hasil penelitian Lenawi C tahun 2017 yang  menyatakan  bahwa  tidak  terdapat hubungan  antara  kepadatan  limfosit  dengan keterlibatan metastasis kelenjar getah bening ( p-value 1,000). 8 Penelitian  Gulubova  dkk tahun  2013  yang  menyimpulkan  bahwa kategori  N0  ditemukan  paling  banyak ditemukan, sebesar(62,4%). 33 Pada penelitian Koelzer  dkk  tahun  2014  mengungkapkan bahwa  infiltrasi  limfosit  T  CD8  di  stroma tumor  (CD8s)  tidak  memiliki  hubungan dengan kategori keterlibatan metastasis pada KGB ( p-value =0,8588), tetapi  infiltrasi CD8 di intra  tumor  kolorektal  (CD8i)  memiliki hubungan  yang  signifikan  dengan  kategori keterlibatan  metastasis  pada  KGB  ( p- value =0,0015). 13
Meskipun  dari  hasil  uji  statistik  pada penelitian ini tidak terdapat hubungan antara kepadatan limfosit T CD8 dengan keterlibatan metastasis  pada  kelenjar  getah  bening  (N pada stadium  TNM), tetapi dari data terlihat kecenderungan  N0  memiliki  gambaran kepadatan  limfosit  T  CD8  yang  mayoritas tinggi.  Seperti  diketahui  bahwa  N0  memiliki prognosis  yang  baik.  Perlu  sampel  lebih banyak  untuk  membuktikan  secara  pasti apakah terdapat hubungan kepadatan
limfosit T CD8 dengan prognosis pada pasien adenokarsinoma kolorektal.

## 5. Kesimpulan
Kepadatan  limfosit  T  CD8  tidak  berhu- bungan  dengan  karakteristik  klinikopatologi adenokarsinoma kolorektal.

## Daftar Pustaka
1. Marley  AR,  Nan  H.  Epidemiology  of colorectal  cancer.  Int  J  Mol  Epidemiol Genet 2016;7(3):105-14
2. Aran  V,  Victorino  AP,  Thuler  LC,  Ferreira CG.  Colorectal  cancer:  epidemiology, disease mechanisms and interventions to reduce onset and mortality.Clin Colorectal Cancer 2016;15(3):195-203 3. Kolligs  FT.  Diagnostics  and  epidemiology of colorectal cancer. Visc Med
2016;32(5):158-64 4. Haggar,    Fatimah  A  ,  Robin  P,  Boushley. Colorectal cancer epidemiology: incidence,  mortality,  survival,  and  risk factors.
Clin Colon Rectal Surg 2009;22(4):191-7
5. Arnold  M,  Sierra  MS,  Laversanne  M, Soerjomataram I, Jemal A,  Bray F. Global patterns  and  trends  in  colorectal  cancer incidence  and  mortality.  Brit  Med  J 2017;66(24):683-91
6. Turner  JR.  The  gastrointestinal  tract.  In: Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins and cotran pathologic basic of disease. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2014.p810-14
7. Siegel,  Rebecca  L,  Stacey  A,  Fedewa, Reinier  G.  Meester  S,  et  al.  Colorectal cancer  statistics.  CA  Cancer  J  Clin 2017;65(3):177-93
8. Lenawi  C.  Hubungan  kepadatan  infiltrasi sel radang limfosit dengan klinikopatologi karsinoma  kolorektal.  Unpublished  tesis type. Palembang: Unsri; 2017
9. Zeestraten  ECM,  Hoesel  AQV,  Speetjens FM,  Menon  AG,  Putter  H,  Van  de  Velde CJH,  et  al.  FoxP3-  dan  CD8-positive
infiltrating immune cells together determine  clinical  outcome  in  colorectal cancer. Cancer Microenviron 2013;6(1):31-39 10. Turksma  AW,  Coupe  VMH,  Shamier  MC,
Lam  KLH,  Weger  VA,  Belien  JAM,  et  al. Extent  and  location  of  tumor-infiltrating lymphocytes in microsatellite-stable colon cancer predict outcome to adjuvant active  specific  immunotherapy.  Clin Cancer Res 2015;22(2):346-56
11. Shibutani  M,  Maeda  K,  Nagahara  H, Fukuoka  T,  Nakao  S,  Matsutani  S,  et  al. The prognostic significance of the tumor- infiltrating  programmed  cell  death-1 + to CD8 + lymphocyte  ratio  in  patients  with colorectal cancer. Anticancer Res
2017;37(8):4165-72
12. Nazemalhosseini  E,  Mojarad,  Azimzadeh P,  Kuppen  PJ.  Prognostic  value  of  tumor infiltrating  immune  cells  in  patients  with colorectal  cancer.  Transl  Gastrointest Cancer 2014;3(4):141-3
13. Koelzer  VH,  Lugli  A,  Dawson  H,  Hädrich M,  Berger  MD,  Borner  M,  et  al. CD8/CD45RO T-cell infiltration in
endoscopic  biopsies  of  colorectal  cancer predicts  nodal  metastasis  and  survival.  J Transl Med 2014;12(1):1-10
14. Bailey  CE,  Hu  CY,  You  YN,  Bednarski BK,Bigas MA, Skibber JM,et al. Increasing disparities  in  the  age-related  incidences of colon and  rectal cancers in the United
States, 1975-2010. JAMA surgery 2015;150(1):17-22 15. Dinas  kesehatan  provinsi  sumatera selatan.  2015.  Profil  kesehatan  provinsi sumatera  selatan.  Dinas  kesehatan provinsi  sumatera  selatan,  Palembang,  p 55-56
16. Bin  Cai,  Mu-Yong  Wang,  Kai  Liao,  Yan Song  Xu.  Distribution  characteristic  of 3.369 chinese colorectal cancer – gender, age,  location  and  tumor  size  during
colonoscopy.  Asian  Pac  J  Cancer  Prev 2014:15 (20): 8951-55
17. Oshima CT, Iriya K, Forones NM. Ki-67 as a  prognostic  marker  in  colorectal  cancer but  not  in  gastric  cancer.  Neoplasma 2005;52(5):420-24
18. Lin  JH,  Zhang  SM,  Rexrode  KM,  Manson JE,  Chan  AT,  Wu  K,  et  al.  Association between  sex  hormones  and  colorectal cancer  risk  in  men  and  women.  Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11(4):419-24
19. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dishit R,  Eser  S,  Mathers  C,  et  al.  Globocan 2012: Estimated cancer incidence, mortality,  and  prevalence  worldwide  in 2012. IARC cancer base 2012;136(5):359- 86
20. Dolatkhah R, Somi MH, Bonyadi MJ,Kermani  IA,Farassati  F,  Dastgiri  S. Colorectal  cancer  in  Iran:  molecular epidemiology  and  screening  strategies. J Cancer Epidemiol;2015.p1-10
21. Safaee A, Fatemi SR, Ashtari S, Vahedi M, Dehkordi  BM,  Zali  MR.  Four  years incidence rate of colorectal cancer in Iran: a  survey  of  national  cancer  registry data—  implications  for  screening.  Asian Pac J Cancer Prev 2012;13(6):2695–98
22. Hugen  N,  Brown  G,  Jones  RG,  Johanes HW,  Nagtegaal  IG.  Advances  in  the  care of  patients  with  mucinous  colorectal cancer. Nat  Rev  Clin  Oncol  2016;13(6): 361-69
23. Hugen  N.  Verhoeven  RH,  Lemmens  VE, Elferink  MA,  Radema  SA,  Nagtegaal  ID. Colorectal  signet-ring  cell  carcinoma: benefit from adjuvant chemotherapy but a  poor  prognostic  factor.  Int.  J  Cancer 2015;136(14):333–39
24. Hamilton SR, Bosman FT, Boffetta P, Ilyas M,  Morreau  H,  Nakamura  SI,  et  al. Carcinoma  of  the  colon  and  rectum.  In: Bosman  FT,  Carneiro  F,  Hruban  RH, Theise ND. WHO classification of tumours
of  the  digestive  system.  4th  ed.  France: IARC; 2010.p131-64
25. Fleming,  Matthew,  Ravula  S,  Sergei  F, Tatishchev, Wang HL. Colorectal carcinoma: pathologic aspects. J
Gastrointest Oncol 2012;3(3):153
26. Mohamed  H,  Kamel  W,  Yossef  T,
Hammam  M.  Correlation  of  Vascular
Endothelial Growth Factor Expression and Neovascularization with Colorectal
Carcinoma:  a  Pilot  Study.  J  Clin  Oncol
2016;1(15):455-71
27. Zhi-wei  Z,  Jin  G.  Influence  of  Tumor  Size on  the  Prognosis  in  Patients  with  Colon Cancer.  Chin  J.  Gastrointest  Surg 2012;15(5):620-33
28. Niederhuber,  John  E.  Abeloff’s  Clinical Oncology.5th  ed.  Elsevier  Saunders, Philadelphia:
Elsevier
Saunders;2013.p1285-6
29. Markl B,Wieberneit J, Kretsinger H, Mayr P,Anthuber  M,  Arnholdt  HM,  et  al. Number of intratumoral T lymphocytes is associated  with  lymph  node  size,  lymph node  harvest,  and  outcome  in  node- negative  colon  cancer.  Am  J  Clin  Pathol 2016;145(6):826-36
30. Jakubowska,  Kisielewski  K,  Kanczuga- Koda  LW,  Koda  M,  Famulski  W.  Stromal and intaepitelial tumor-infiltrating lymphocyte  in  colorectal  carcinoma. Oncol Lett 2017;14(6):6421-32
31. Marzouk  O,  Schofield  J.  Review  of
Histopathological and Molecular Prognostic Features in Colorectal Cancer. J Pathol 2011;3(2): 2767-810 32. Huh  JW,  Lee  JH,  Kim  HR.  Prognostic significance of tumor-infiltrating
lymphocytes  for  patients  with  colorectal cancer. Arch Surg 2012;147(4):366-72
33. Gulubova  M.,  Ananiev  J,Yovchev  Y, Julianov A, Karashmalakov A, Vlaykova T.
The Density of Macrophages in Colorectal Cancer  is  Inversely  Correlated  to  TGF-β1
Expression  and  Patients’  Survival.  J  Clin Oncol 2013;44(6):679-92