## Acute Kidney Injury (AKI) pada Pasien Kritis
Arie Zainul Fatoni 1,2 , Nurita Dian Kestriani 2
1.  SMF Anestesiologi  dan Terapi  Intensif  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Brawijaya/  Rumah  Sakit Umum Daerah dr Saiful Anwar Malang
2. Departemen Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit
Hasan Sadikin

## Abstrak
Acute kidney injury (AKI) adalah gangguan klinis yang kompleks. AKI merupakan sindrom AKI yang paling umum di intensive care unit (ICU) dan terjadi pada sekitar setengah dari pasien kritis yang dirawat di ICU. AKI pada pasien ktitis terjadi akibat kombinasi antara paparan dan kerentanan tubuh pasien. Penyebab utama AKI dibagi menjadi tiga kategori: prerenal, renal dan postrenal. Definisi dan staging AKI awalnya didasarkan pada kriteria risk injury failure loss and end stage (RIFLE) dan kriteria acute kidney injury network (AKIN). Diagnosis terbaru berdasarkan pada guideline kidney disease improving global outcome (KDIGO) dengan berdasarkan pengukuran produksi urin dan kreatinin serum. Namun, beberapa biomarker dan terutama biomarker penarik siklus sel dapat diperiksa. Pasien dengan AKI berada pada peningkatan risiko kematian dan gangguan ginjal. Terapi AKI ditujukan untuk  mengatasi  penyebab  dasar AKI,  dan  untuk  membatasi  kerusakan  dan  mencegah  progresifitas  serta  pada kondisi tertentu diperlukan renal replacement therapy (RRT). Prinsip utamanya adalah untuk mengobati penyakit yang mendasarinya, untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan dan mengoptimalkan hemodinamik, dan untuk mengobati gangguan elektrolit. Pencegahan AKI tetap berdasarkan pada resusitasi cairan dan vasopressor untuk menjaga kestabilan hemodinamik.
Kata Kunci : Acute Kidney Injury , biomarker, diagnosis, patofisiologi, pasien kritis, terapi

## Acute Kidney Injury in Critically ill patients

## Abstract
Acute kidney injury (AKI) is a complex clinical disorder. AKI is the most common syndrome in the intensive care unit (ICU) and usually developed approximately half of in critically ill patients. AKI occurs as the result of exposure to factors that cause AKI and the presence of factors that increase susceptibility to AKI. The main cause of AKI is divided into three category which is prerenal, renal and post renal. In the past, definition and staging of AKI is based on risk injury failure loss and end stage (RIFLE) criteria and acute kidney injury network (AKIN) criteria. Now, diagnosing AKI with kidney disease improving global outcome (KDIGO) clinical practice guideline based on measuring urine output and creatinine level. However, some biomarkers especially biomarker which work on cell lifecycle can be checked. Patients with AKI have escalation of mortality rate and renal failure. The goals of AKI’s treatments are to limit the injury and prevent progressivity of the disease. The prime principal is to treat the main cause which is the sepsis, to optimalize fluid balance and hemodynamic, and to resolve electrolyte disturbance and in some case there will be a place for renal replacement therapy (RTT) in the treatment of AKI. Preventing AKI is also based on resuscitation and vasopressor to achieve stable hemodynamic.
Key word: Acute Kidney Injury, biomarker, critically ill patients, diagnostic, pathophysiology, therapy

## TINJAUAN PUSTAKA
Korespondensi:Arie Zainul Fatoni,dr.,SpAn SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya/ Rumah Sakit Umum Daerah dr Saiful Anwar Malang ,Jl. Dr. Soetomo No 12 Malang , Email ariezainulfatoni@ gmail.com

## Pendahuluan
Acute  Kidney  Injury (AKI)  merupakan  salah satu  komplikasi  serius  yang  muncul  pada pasien  pasien  kritis. AKI  adalah  salah  satu  dari kondisi  patologis  yang  memengaruhi  struktur dan  fungsi  ginjal.  Hal  ini  berkaitan  erat  dengan meningkatnya angka mortalitas dan risiko untuk terjadinya chronic  kidney  disease (CKD). 1 AKI adalah penurunan fungsi ginjal yang terjadi secara mendadak  yang  meliputi,  namun  tidak  terbatas pada acute  renal  failure (ARF).  Hal  tersebut merupakan suatu sindrom klinis yang luas yang mencakup  berbagai  etiologi,  termasuk  penyakit ginjal tertentu (misalnya nefritis interstisial akut, penyakit  ginjal  glomerulus  akut  dan  vaskulitis); kondisi tidak spesifik (misalnya iskemia, cedera toksik);  serta  patologi  ekstrarenal  (misalnya, azotemia  prerenal,  dan  akut  nefropati  obstruktif postrenal). 2
Insiden AKI di dunia didapatkan bahwa 20 % pasien  yang  dirawat  di  rumah  sakit  mengalami AKI.  Salah  satu  faktor  risiko  timbulnya AKI  di rumah  sakit  adalah  pasien  dalam  kondisi  sakit
kritis.  Oleh sebab itu, prevalensi AKI pada pasien kritis cukup tinggi yaitu sekitar 50% dan sekitar 20%–30%  nya  membutuhkan renal  replacemen therapy (RRT).  Kematian  pada  pasien  ICU dengan  AKI  dilaporkan  lebih  dari  50%  dan akan meningkat menjadi 80 % pada pasien yang membutuhkan. 3,4 Studi  di  Asia  menunjukkan, AKI  di  Asia  Timur  sebesar  19,4%;  di  Asia Selatan sebesar 7,5%; di Asia Tenggara mencapai 31,0%;  Asia  Tengah  9,0%  dan  16,7%  di  Asia Barat.  Sedangkan  mortalitas  pasien  karena AKI sebesar 36,9% di Asia Timur, 13,8% Asia Selatan dan 23,6% pada Asia Barat. 5
Etiologi dari AKI sangat banyak tetapi secara umum  dibagi  menjadi  pre  renal,  renal  dan  post renal.  Patofisiologi  AKI  meliputi  gangguan yang  kompleks  pada  vaskular,  tubular,  faktor inflamasi dan faktor-faktor lain seperti gangguan hemodinamik,  infeksi  serta  toksin.  Apabila AKI  terus  berlanjut  maka  akan  diikuti  oleh pembentukan  fibrosis  yang  berakhir  dengan CKD. Sampai saat ini belum ada terapi spesifik yang  dapat  mengobati  AKI,  maka  pengenalan dan  manajemen  yang  dilakukan  secara  dini

## Tabel 1 Klasifikasi Acute Kidney Injury
Kategori Kriteria kadar serum kreatinin dan GFR Kriteria UO RIFLE AKIN KDIGO (1) Risk > 1,5 kali nilai dasar atau GFR >25% nilai dasar >0,3 mg/dL atau kenaikan >150% – 200% (l,5 – 2xlipat) nilai dasar l,5 – l,9x Nilai dasar atau peningkatan >03 mg/dL(>26,5/ μmol/L) <0,5 mL/kgBB/jam selama 6 – 12 jam (2) Injury >2,0 kali nilai dasar atau GFR >50% nilai dasar >200% – 300% (>2 – 3xlipat) nilai dasar 2,0 – 2,9x nilai dasar <0,5 mL/kgBB/ jam, >12 jam (3) Failure >3,0 kali nilai dasar atau >4 mg/ dL dengan kenaikan akut >0,5 mg/dL atau GFR>75% nilai dasar >300% (>3xlipat) nilai dasar atau >4,0 mg/dL dengan peningkatan akut minimal 0,5 mg/dL 3x nilai dasar atau peningkatan serum kreatinin sampai >4,0 mg/dL(>353,6 /μmol/L) atau inisiasi terapi pengganti ginjal <0,3 mL/kgBB/ jam, >24 jam atau anuria >12 jam Loss Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 4 minggu End stage Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 3 bulan
Keterangan: glomerular filtration rate (GFR); urine output (UO)
Acute Kidney Injury (AKI) pada pasien kritis
sangat dibutuhkan. Pengenalan secara dini pasien dengan risiko AKI dapat menghasilkan outcome yang lebih baik daripada melakukan terapi pada AKI  yang  sudah  ditegakkan. 2,6 Oleh  karena  itu, pada  artikel  ini  kita  akan  membahas  mengenai deteksi  dini,  manajemen  awal  dan  pencegahan pasien pasien kritis yang mengalami AKI supaya tidak  jatuh  pada  kondisi  CKD  yang  bersifat irreversibel.

## Tinjauan pustaka

## Definisi
Acute  renal  failure (ARF)  adalah  penurunan glomerular  filtration  rate (GFR)  yang  cepat (dalam  hitungan  jam  sampai  hari).  Manifestasi dari ARF seperti peningkatan blood urea nitrogen (BUN), serum kreatinin dan penurunan produksi urin.  Istilah  ARF  pertama  kali  diperkenalkan oleh  Homer  W.  Smith  dalam  buku The  kidney- structure  and  function  in  health  and  disease (1951).  Namun,  disayangkan  definisi  biokomia yang tepat tentang ARF tidak pernah diusulkan. 2,7 Pada tahun 2004, Acute dialysis quality initiative (ADQI) mempublikasikan klasifikasi risk, injury, failure, loss and end stage renal disease (RIFLE) untuk  menggambarkan  spektrum  gangguan fungsi  ginjal  akut  secara  luas.  Pembagian  5 stadium perubahan akut fungsi ginjal ini merubah paradigma  penggunaan  istilah  ARF  menjadi AKI.  Istilah  AKI  dianggaplebih  baik  dalam menggambarkan  perubahan  fungsi  ginjal  dari yang  kecil  sampai  kebutuhan  terhadap  terapi
penggantian ginjal. Menurut kriteria RIFLE, AKI didefinisikan sebagai peningkatan serum kreatinin ≥50% dari nilai awal dan atau penurunan GFR ≥ 25%  dan  atau  penurunan  produksi  urin  kurang dari    0,5 cc/kgbb dalam 6 jam atau lebih yang terjadi dalam kurun waktu kurang dari 7 hari. 8,9
Setelah  munculnya  klasifikasi  RIFLE,  beberapa penelitian tentang AKI mulai berkembang pesat. Penelitian  pada  9210  pasien  menunjukkan peningkatan serum kreatinin≥0.3 mg/dL
berhubungan  dengan  peningkatan  mortalitas pasien AKI. Hal ini memicu acute kidney injury network (AKIN)  mengeluarkan  klasifikasi  AKI menjadi 3 stadium pada tahun 2007. Pada tahun 2012, kidney disease improving global outcomes (KDIGO)  mengeluarkan  panduan  untuk  tentang AKI  yang  mengkolaborasikan  dua  kriteria AKI sebelumnya. 8,9

## Epidemiologi dan Faktor Risiko
Sebanyak  70%  pasien  ICU  memiliki  beberapa derajat  disfungsi  ginjal,  dan  sekitar  5%  pasien ICU  memerlukan  terapi  pengganti  ginjal. Disfungsi  ginjal  yang  terjadi  pada  pasien  yang sakit  kritis  sekarang  disebut  AKI.  Kondisi  ini mirip  dengan  sindrom  gangguan  pernapasan akut  ( Acute  Respiratory  Distress  Syndrome / ARDS)  karena  biasanya  terjadi  sebagai  bagian dari  kegagalan  multiorgan  pada  pasien  dengan peradasngan  sistemik  progresif.  Penderita  AKI yang membutuhkan hemodialisis memiliki angka kematian 50%–70%, yang belum berubah selama 30 tahun terakhir. 10

## Tabel 2 Penyebab Acute Kidney Injury (AKI)
Paparan Kerentanan Sepsis Dehidrasi/deplesi volume Sakit kritis Usia lanjut Syok Sirkulatori Jenis kelamin perempuan Luka bakar Ras kulit hitam Pembedahan kardiak (terutama dengan cor pulmonary bypas (CPB)) CKD Pembedahan nonkardiak mayor Penyakit kronik (jantung,paru,liver) Obat-obatan nefrotoksik Diabetes militus Agen radiokontras Kanker Tanaman dan hewan beracun Anemia Arie Zainul Fatoni, Nurita Dian Kestriani
Acute Kidney Injury (AKI) pada pasien kritis
Ginjal  merupakan  organ  yang  cukup  kuat untuk  melindungi  dari  paparan  berbahaya  tanpa merubah  struktur  dan  fungsional  ginjal  secara signifikan. Oleh karena itu, perubahan akut pada fungsi  ginjal  menunjukkan  adanya  gangguan sistemik yang parah dan dapat memiliki prognosis yang  buruk.  Risiko  terjadinya  AKI  meningkat akibat  terjadinya  paparan  untuk  faktor-faktor yang  mengakibatkan  AKI  atau  adanya  faktor-
faktor  yang  meningkat  terhadap  kerentanan terjadinya  AKI.  Faktor  yang  menentukan kerentanan  terhadap  AKI  termasuk  dehidrasi, karakteristik demografis tertentu dan predisposisi genetik,  komorbiditas akut  dan  kronik,  serata pengobatan.  Oleh  karena  itu,  mengetahui  faktor risiko  individu  sangat  penting  untuk  mencegah terjadinya AKI. 2

## Tabel 3 Etiologi AKI di ICU
Prerenal Intrarenal Postrenal Deplesi volume intravaskular ATN Obstruksi saluran kencing atas Kehilangan cairan GI (muntah,diare) kehilangan cairan ginjal (diuretik) luka bakar,perdarahan, redistribusi cairan (pankreatitis,sirosis) Iskemik induksi-toksin, obat,kontras in travena,rabdomyolisis,hemolisis masif,sindrom lisis tumor nefrolitiasis hematoma aneurisma aorta neoplasma Penurunan tekanan perfusi renal Nefritis Interstitial akut Obstruksi saluran kencing bawah Syok (sepsis) obat-obatan vasodilator vasokonstriksi arteri pregromerular ( afferent ) vasodilatasi arteri postglomerural Drugs-induced, infeksi/ sepsis,penyakit iskemik,keganasan Striktur uretra hematoma penyakit prostat neurogenic bladder malposisi kateter uretra neoplasma Penurunan curah jantung Gromerulonefritis akut postinfeksi Gagal jantung iskemik miokardial Vaskulitis sistemik rapidly progressive glomerulonephritis Vaskular Penyakit arterotrombolik rombosis renal arteri atau vena diseksi arteri renalis hipertensi malignan Sindrom Hepatorenal peningkatan tekanan intra-abdomen

## Tabel 4 Perbedaan AKI berdasarkan urinalisis
Parameter Prerenal Renal Postrenal Dipstik 0 atau protein trace Protein ringan –  sedang, hemoglobin, leukosit 0 atau protein trace, sel merah dan putih Endapan Cast hyalin sedikit Cast granular dan selular Kemungkinan Cast crystal dan seluler Serum BUN/ Kreatinin 20 10 10 Osmolalitas urin >500 <350 <350 Natrium urin <20 >30 Kreatinin urin/serum >40 <20 <20 Urea urin/serum >8 <3 <3 FENa <1% >1% >1% FEUr <35% >50%

## Patogenesis AKI
Penyebab  AKI  pada  pasien  kritis  dapat  dibagi menjadi tiga kategori utama yaitu prerenal, renal dan  pascarenal  dengan  etiologi  yang  bermacam -macam  (Tabel  3).  Etiologi  prerenal  biasanya terjadi pada AKI diluar rumah sakit ( community acquired )  atau  didalam  rumah  sakit  ( hospital acquired ).  Angka  kejadian  etiologi  prerenal mencapai 70% dari seluruh AKI yang terjadi diluar rumah sakit dan 40% yang terjadi didalam rumah sakit. 11–14 Normalnya  ginjal  menerima  pasokan darah  yang  sangat  besar  sekitar  1100  mL/menit atau sekitar 20% –25% dari curah jantung. Tujuan utama dari tingginya aliran darah tersebut adalah menyediakan  cukup  plasma  untuk  laju  filtrasi glomerulus  yang  tinggi  yang  dibutuhkan  untuk pengaturan  volume  tubuh  dan  konsentrasi  zat terlarut secara elektif. Oleh karena itu, penurunan aliran  darah  ke  ginjal  <20%–25%  biasanya diikuti  oleh  menurunnya  GFR  serta  penurunan keluaran air dan zat terlarut. Sehingga penurunan secara akut ini akan menimbulkan kerusakan atau bahkan  kematian sel-sel ginjal terutama sel epitel tubulus. Jika penyebab AKI tidak dikoreksi dan hipoksia  terus  terjadi  lebih  dari  beberapa  jam maka dapat berkembang menjadi AKI prerenal. 12 Etiologi  intrarenal  disebabkan  oleh  semua gangguan ginjal baik di tubuli ginjal, parenkim, glomeruli, maupun pembuluh darah ginjal. Gagal ginjal intrarenal biasanya terjadi didalam rumah sakit  ( hospital-acquired) atau  terjadi  sebagai kelanjutan dari gagal ginjal prerenal (hipoperfusi) yang  terjadi  di  luar  rumah  sakit  dan  tidak
ditatalaksana  dengan  baik  sehingga  berlanjut menjadi tubular  necrosis  acute (TNA).  TNA paling sering disebabkan oleh sepsis (50%), obat- obatan  nefrotoksik  (35%),  dan  keadaan  iskemia (15%). Beberapa faktor dapat menjadi predisposisi AKI  renal  adalah  hipertensi,  gangguan  jantung, gangguan hati, diabetes mellitus, usia lanjut, atau penyakit vaskular perifer. 11
Kategori  AKI  renal  dapat  dibagi  menjadi  : (1)  Keadaan  yang  mencederai  glomerulus  (2) Keadaan  yang  merusak  epitel  tubulus  ginjal, dan  (3)  Keadaan  yang  menyebabkan  kerusakan intertisium  ginjal  (4)  Keadaan  yang  mencederai kapiler  glomerulus  atau  pembuluh  darah  kecil ginjal lainnya. Jenis penggolongan ini berdasarkan pada lokasi cedera primer, namun karena sistem pembuluh darah ginjal dan sistem tubulus secara fungsional  saling  bergatung  maka  kerusakan pembuluh  darah  ginjal  dapat  mengakibatkan kerusakan tubulus, begitu juga sebaliknya. 12,13 Keadaan    cedera    kapiler  glomerulus dapat    terjadi  pada  kasus  glomerulonefritis. Glomerulonefritis merupakan jenis AKI yang  merusak  glomerulus  akibat  kelainan reaksi  imun.  Kurang  dari  95%  pasien  terjadi kerusakan glomerulus 1 sampai 3 minggu setelah mengalami  infeksi  seperti  radang  tenggorok streptokokus, tonsilitis streptokokus, atau bahkan infeksi  kulit  streptokokus.  Bukan  infeksi  itu sendiri  yang  merusak  ginjal,  namun  selama beberapa  minggu  sewaktu  antibodi  terhadap streptokokus  terbentuk,  antibodi  dan  antigen bereaksi  satu  sama  lain  membentuk  kompleks

## Tabel 5 Manajemen AKI
Derajat AKI Manajemen Risiko tinggi Menghentikan segala agen nefrotoksik jika dimungkinkan Memastikan status volume dan tekanan perfusi Pikirkan pemantauan hemodinamik fungsional Pemantauan serum kreatinin dan produksi urin Menghindari hiperglikemi Pikirkan prosedur alternatif hingga rediokontras Derajat 1 Prosedur diagostik non-invasif Pikirkan prosedur diagnostik invasif Derajat 2 Cek untuk perubahan pada dosis obat Pikirkan terapi pengganti ginjal / RRT Pikirkan pemindahan ke ICU Derajat 3 Hindari kateter subklavia jika memungkinkan
Arie Zainul Fatoni, Nurita Dian Kestriani
Acute Kidney Injury (AKI) pada pasien kritis
imun  tak  larut  yang  kemudian  terperangkap  di glomerulus,  terutama  di  bagian  membran  dasar glomeruli. Begitu kompleks imun yang tertimbun di  glomeruli,  banyak  sel  glomeruli  proliferasi terutama  sel  mesangial  yang  terletak  diantara endotel  dan  epitel.  Selain  itu  sejumlah  leukosit juga terperangkap di glomeruli. Banyak glomeruli menjadi tersumbat oleh reaksi inflamasi ini, dan yang  tidak  tersumbat  menjadi  lebih  permeabel yang  memungkinkan  protein  dan  sel-sel  darah merah bocor dari darah kapiler glomerulus masuk ke  filtrat  glomerulus.  Pada  kasus  yang  berat hampir  seluruh  fungsi  ginjal  dapat  terhenti  dan dapat berkembang menjadi gagal ginjal kronis. 11,12
Patofisilologi  kerusakan  tubulus  ginjal  dapat disebabkan  oleh  iskemia  berat  dan  pasokan oksigen dan zat makanan ke sel epitel tubulus yang
tidak  adekuat.  Selain  itu  juga  dapat  disebabkan juga  oleh  racun,  toksin,    atau  obat-obatan  yang merusak sel-sel epitel tubulus. Iskemia disebabkan oleh syok sirkulasi atau ganguan lain yang dapat mengganggu pasokan aliran darah ke ginjal. Jika iskemia  cukup  berat  maka  pasokan  makanan dan oksigen ke sel-sel epitel tubulus ginjal akan terganggu. Jika terus menerus berlangsung maka kerusakan atau penghancuran sel-sel epitel dapat terjadi  dan  akan  menyebabkan  sel-sel  tubulus dapat  terlepas.  Sel-sel  ini  dapat  menyumbat banyak  nefron  sehingga  keluaran  urin  dari nefron  akan  tersumbat.  Nefron  akan  seringkali gagal  mengekskresi  urin  selama  tubulus  masih tersumbat.  Penyebab  tersering  kerusakan  epitel tubulus akibat iskemia adalah penyebab prerenal dari AKI yang berhubungan dengan syok sirkulasi.
Gambar 1 Mekanisme DAMPs, PAMPs, dan sitokin pada AKI 19
Afferent Arteriole Efferent Arteriole Leukocyte Cytokine /DAMP S and
PAMP S Cytokine and DAMP S and PAMP S receptor Cell Cycle Arrest Apoptosis Proximal Tubule Peritubular Capillary
Penyebab lainnya adalah karena racun dan obat- obatan.  Obat-obatan  yang  dapat  menyebabkan AKI  seperti  karbon  tetraklorida,  logam  berat (air raksa dan timah hitam), media radio kontras, etilen glikol, insektisida, dan beberapa obat lain seperti tetrasiklin, aminoglikosida, acyclovir, non steroid  anti  inflammatory  drugs (NSAIDs)  dan cisplatinum  yang  digunkan  untuk  pengobatan kanker tertentu. 12,13
Intrarenal  AKI  juga  dapat  disebabkan  oleh kerusakan  intersisium  dan  kapiler  -  kapiler ginjal.  Kerusakan  intersitium  terjadi  pada  kasus nefritis  yang  disebabkan    oleh  rekasi  alergi yang  disebabkan  oleh  obat-obatan  (penicillins, cephalosporins  dan  sulfonamides)  dan  infeksi (bakteri  seperti  sleptospirosis,  legionella, pyelonephritis  dan  virus,  seperti  virus  hanta). Sedangkan  kerusakan  vaskular  ginjal  biasanya disebabkan  oleh  penyakit  yang  merusak vaskularisasi  ke  ginjal  sehingga  menurunkan perfusi  dan  GFR.  Beberapa  penyakit  yang menyebabkan  kerusakan  vaskular  ke  ginjal yaitu  krisis  hipertensi,  penyakit  tromboemboli, preeklampsia/eklampsia,  dan hemolyticuremic syndrome (HUS)/ thrombotic  thrombocytopenia purpura (TTP). 11–13
AKI  pascarenal  terjadi  akibat  obstruksi  pada saluran air kemih apapun etiologinya. Obstruksi dapat  terjadi  di  bawah  kandung  kemih  (uretra) atau  pada  kedua  ureter  yang  akan  menghambat aliran  urin.  Beberapa  penyebab AKI  pascarenal adalah  sumbatan  bilateral  ureter  atau  pelvis renalis  oleh  batu  atau  gumpalan  darah  yang besar,  sumbatan  kandung  kemih,  dan  sumbatan di uretra. 11,12,14

## AKI pada pasien sepsis
AKI  pada  pasien  sepsis  merupakan  gangguan fungsi  dan  kerusakan  organ  akut  pada  ginjal yang  disebabkan  oleh  sepsis.  Sepsis  merupakan penyebab AKI yang terbanyak pada pasien yang sakit kritis. AKI terjadi pada sekitar 22% – 45 % pasien  sepsis,  dengan  tingkat  mortalitas  sekitar 41%.  Studi  dari  57  orang  dewasa  yang  dirawat di ICU Australia dan New Zealand teridentifikasi AKI  pada  11,7%  dari  120.123  pasien.  Hasil analisis dari 276.731 pasien rawat inap hingga 170 orang dewasa yang di ICU dari UK intensive care national audit and research center teridentifikasi
adanya  sepsis  dan  AKI  pada  8.246  rawat  ICU pada  24  jam  pertama.  Pada  penelitian  kohort lain, AKI  juga  didapatkan  pada  17,7%  dari  722 pasien  ICU  terutama  yang  menderita  penyakit infeksi. Begitu pula pada pasien anak, sepsis juga berperan penting mengembangkan AKI terutama pada  penyakit  yang  kritis.  Infeksi  teridentiikasi sebagai prediktor independen AKI di studi kohort dari  2.106  anak  yang  menderita  penyakit  kritis dengan insiden AKI sebanyak 18%. 9,15
Sepsis  adalah  kelainan  fisiologis,  patologis, dan  biokimia,  yang  diinduksi  oleh  infeksi. Sepsis merupakan suatu kondisi kompleks yang ditandai  dengan  proses  inflamasi  dan  koagulasi yang  teraktivasi  secara  simultan  sebagai respons  terhadap  infeksi  mikroorganisme. Respons  tersebut  bermanifestasi  sebagai  suatu inflamasi  sistemik  melalui  pelepasan  sitokin proinflamasi,  prokoagulasi,  dan  adhesi  molekul dari  sel  imun  atau  endotel  yang  rusak.  Sepsis dapat  diartikan  sebagai  disfungsi  organ  yang mengancam  jiwa  oleh  karena  disregulasi  dari respons  tubuh  terhadap  infeksi.  Kriteria  klinis untuk  sepsis  termasuk  diantaranya  dicurigai atau  didokumentasikan  terjadinya  infeksi  serta peningkatan akut dua atau lebih skor sequential organ  failure  assessment (SOFA)  sebagai  suatu tanda disfungsi organ. 16–18
Mekanisme  terjadinya  AKI  pada  pasien sepsis masih belum jelas. Pada awalnya ada yang menyebutkan bahwa AKI pada sepsis disebabkan oleh  vasokontriksi  dan  iskemik  renal.  Hal  ini disebabkan  oleh  penurunan renal  blood  flow (RBF)  yang  disebabkan  oleh  penurunan  profil hemodinamik. Teori ini didukung oleh penelitian yang  berdasarkan  pada  pemaparan  endotoksin pada  model  sepsis.  Penelitian  terbaru  ternyata menunjukkan  hasil  yang  berbeda  yaitu  pada model AKI pada sepsis terjadi fase hiperdinamik yang  meningkatkan  RBF.  Walaupun  terjadi peningkatan  RBF,  pada  ginjal  terjadi  hiperemi global  yang  berakhir  pada AKI  dalam  beberapa jam.  Fenomena  ini  menunjukkan  bahwa  RBF tidak berhubungan langsung dengan GFR. Hal ini terjadi karena perubahan pada arteriol aferen dan eferen  glomerular,  dimana  dilatasi  pada  arteriol eferen  lebih  besar  dibandingkan  dengan  arteriol aferen  glomerular  sehinggan  terjadi  penurunan tekanan  filtrasi  glomerular  yang  menurunkan

## Arie Zainul Fatoni, Nurita Dian Kestriani
Acute Kidney Injury (AKI) pada pasien kritis
GFR  walaupun  RBF  meningkat  atau  normal. Peneltian  terbaru  juga  menyatakan  bahwa walaupun  RBF  meningkat,  iskemia  renal  akan tetap  terjadi  dikarenakan  terjadinya  intrarenal shunting. 9
Teori  lain  dari  terjadinya  AKI  pada  pasien sepsis yaitu teori injuri dari tubular ( inflammatory theory  of  acute  kidney  injury ).  Teori  ini menyatakan bahwa pada sepsis terjadi ultrafiltrasi darah  yang  mengandung  zat  zat  toksik  yang menginisiasi stress dan kerusakan tubular. Zat - zat toksik dalam darah pasien sepsis seperti sitokin, nitric oxide (NO), chemokin , fragmen - fragmen komplemen. Zat - zat tersebut akan  terkonsentrasi pada  lumen  tubular  yang  menyebabkan kerusakan  pada  tingkat  tubular. 9 Sitokin  seperti IL-6, IL-10 dan faktor inhibisi migrasi makrofag berperan  penting  dalam  perkembangan  dari AKI.  Saat  sepsis,  infeksi  akan  memicu  respons host  untuk  mengaktivasi  epitel  renal  dan  sel dendritik  melalui  interaksi  reseptor  seperti toll like  receptor (TLR),  C- type  lectin  receptors , retinoic acid inducible gene 1-like receptors , dan nucleotide-binding  oligomerization  domain-like receptor . Akibatnya  terjadi  up  regulasi  dari  gen transkripsi  inflamasi  dan  inisiasi  imun innate . Badai  sitokin  yang  terjadi  pada  fase  awal  sepsi yang  parah  mengaktivasi  leukosit,  sel  endotel dan  sel  epitel  menyebabkan  aktivasi  leukosit dan  platelet,  disfungsi  mikrovaskular,  hipoksia dan  kerusakan  jaringan.  Leukosit  meninggalkan kapiler  peritubular  dapat  mengaktifkan  secara langsung  sel  epitel  tubular  untuk  melepaskan mediator  pro-inflamasi  dan damage-associated molecular patterns (DAMPs). DAMPs,
pathogen-associated molecular patterns (PAMPs), dan sitokin proinflamasi akan difiltrasi di glomerolus, memasuki tubulus proksimal dan dapat mengubah status metabolik dan fungsional dari  sel  epitel  tubulus.  Molekul-molekul  ini berikatan  dengan  TLR-2  dan  TLR-4  untuk mengaktivasi sel tubulus. TLR-4 telah dibuktikan pada hewan studi dapat menyebabkan kerusakan renal, namun belum pada manusia. Pada manusia telah diketahui bahwa high mobility group box 1 (HMGB1) merupakan ligan dari TLR-4 sehingga bila  berikatan  akan  menstimulasi  respon  pro- inflamasi  yaitu tumor  necrosis  factor  alpha (TNF-α), monocyte  chemoattractant  protein
1 (MCP-1)  dan  beberapa heme-oxygenase . Endotoxin yang berada di tubulus juga berikatan pada TLR-4  menyebabkan  stress  oksidatif  pada sel. 15,19
Teori  ini  didukung  oleh  data  eksperimental yang  membuktikan  pemberian  antogonis  TLR menimbulkan AKI  pada  sepsis,  bahkan  endotel ginjal  dan  sel  tubular  mengekspresikan  reseptor sitokin  dan  melepaskan  molekul  pro  inflamasi yang menarik sel T menuju ginjal. Hal ini akan menyebakan  apoptosis  tubular  ginjal.  Pada  sel tubulus yang dikultur dengan komponen bakteri atau plasma dari pasien luka bakar berat dan AKI memproduksi reactive oxygen species (ROS) atau mengalami apoptosis. Apoptosis sel renal sangat terlihat  pada  histologi  ginjal  pada  tikus  dengan AKI dengan kerusakan tubulus yang minimal atau inflamasi.  Hipoksia seluler juga dapat ditemukan akibat  adanya  ROS  yang  beredar. 15,19 Penelitian tingkat  histopalogi  pada  model  hewan  sepsis yang mengalami AKI menunjukkan bahwa pada pasien sepsis hanya terjadi perubahan histologis yang  kecil  dan  sebaliknya  terjadi  perubahan fungsi  ginjal  nyata.  Ini  semakin  menunjukkan bahwa  pencegahan  dan  intervensi  dini  (24–48 jam)  sepsis  sangat  penting  untuk  penanganan AKI pada pasien sepsis. 9,20,21

## Biomarker pada AKI
Beberapa  biomarker  yang  digunakan  untuk mendeteksi dini terjadinya stress pada ginjal yang dapat berujung AKI seperti cystatin C, neutrophil gelatinase-associated  lipocalin (NGAL), kidney injury  mollecule (KIM-1), tissue  inhibitor  of metalloproteinase-2 (TIMP-2)  dan insulin- like  growth  factor  binding  protein (IGFBP-7). Cystatin  C merupakan  protein  yang  diproduksi oleh sel berinti yang akan dieliminasi oleh GFR. Cystatin  C hampir  sama  fugsinya  seperti  serum creatinin tetapi Cystatin C tidak tergantung pada massa  otot  seperti  creatinin.  Pada  pasien  kritis Cystatin C akan muncul 1 – 2 jam lebih dini pada pasien AKI dibandingkan dengan serum kreatinin. NGAL  dan  KIM-1  merupakan  biomarker  yang diproduksi  di  ginjal  saat  ginjal  terpapar  zat  zat nefrotoksik  dan  stress  inflamasi,  sedangkan TIMP-2  dan  IGFBP-7  merupakan  protein  yang menginisiasi cell  cycle  arrest untuk  melindungi ginjal saat terjadi stress di sel sel ginjal. 9,22
Suatu  penelitian  tahun  2017  meneliti beberapa  marker  yang  dapat  digunakan  untuk memprediksi  AKI.  Tiga  belas  biomarker  yang diteliti  terdiri  dari  marker  kerusakan  endotel soluble  thrombomodulin (sTM), plasminogen 1 (PAI-1),  protein  C  dan  E -selectin )  dan  bahan koagulasi  (hitung  platelet, fibrin  degadration product ,  fibrinogen, α2-plasminogen  inhibitor , antithrombin III, plasminogen, thrombo- antithrombin  complex , plasmin  α2  plasmin inhibitor complex ). Hasil dari penelitian ini adalah hanya  sTM  yang  merupakan  faktor  independen yang  secara  signifikan  meningkat  dibanding dengan  biomarker  lainnya. Thrombomodulin adalah  reseptor  thrombin  yang  diekspresikan  di permukaan  sel  endotel.  Bila  trombin  berikatan dengan  reseptornya  ini  maka  protein  C  akan diaktivasi dan sTM akan dilepaskan ke aliran darah yang  akan  menginaktivasi  fungsi  prokoagulan dari trombin. Beberapa bukti ilmiah melaporkan bahwa  peningkatan  sTM  mengindikasikan  luka endotel,  berhubungan  dengan disseminated intravascular  coagulopathy (DIC), multiple organ  failure (MOF),  dan  mortalitas. E-selectin juga  meningkat  secara  signifikan  pada  grup dengan  AKI  namun  bukan  merupakan  faktor independen  karena area  under  curve (AUROC) rendah. 23

## Evaluasi dan Diagnosis
Pengenalan  dini  AKI  di  ICU  harus  dilakukan secara dini untuk mencegah timbulnya kerusakan ginjal  yang  permanen.  Pengenalan  pasien  kritis dengan AKI dapat dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan  fisik  dan  pemeriksaan  penunjang. Dari  anamnesis,  kita  mencari  penyebab  AKI seperti adanya faktor risiko pada pasien maupun riwayat  gagal  ginjal  akut  prerenal,  intrarenal, maupun postrenal. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan  kelompokkan  menjadi  tiga  kategori. Pertama  jika  penyebabnya  AKI  prerenal  dapat kita dapatkan : lemah badan, rasa haus, hipotensi ortostatik,  nadi  cepat  dan  dangkal,  bibir  kering, turgor buruk, oligouria/ anuria, serta dema paru/ tungkai. Pada AKI intrarenal, dapat kita temukan :  demam,  sesak  nafas,  hipertensi/  hipotensi, tekanan  vena  juglaris  meningkat, butterfly  rash , purpura, ikterik, takikardi, murmur, nadi ireguler, ronkhi,  nyeri  sudut  kostovertebra,  asites  dan
hidronefrosis.  Untuk  penyebab  pascarenal  yaitu adanya tanda tanda obstruksi seperti : nyeri kolik abdomen, nyeri kencing, demam dan pembesaran ginjal/prostat. 11,12
Untuk  mengevaluasi  AKI  tidak  diperlukan pemeriksaan  penunjang  diagnostik  yang  mahal dan  canggih  untuk.  Beberapa  pemeriksaan penunjang  yang  umumnya  dilakukan  untuk menegakkan  etiologi  AKI  yaitu  :  kadar  BUN, kreatinin  serum  (SCr),  klirens  kreatinin selama  24  jam,  produksi  urin  output,  urinalisis (tabel  4),  Uji  serologi  ( anti  nuclear antibody (ANA), complement  C 3, complement C4)  dan biomarker  AKI  (NGAL,  KIM-1, cystatin  C , i nterleukin-18 dan  c ell-cycle  arrest  biomarkers ) yang kemungkinan dapat menegakkan diagnosis dini  AKI  dikemudian  hari.  Untuk  pemeriksaan radiologis, bisa kita lakukan ultrasonografi ginjal/ abdomen, CT Scan, pyelografi, angiografi, MRI dan Biopsi renal. 11,14
Untuk penegakan diagnosis AKI berdasarkan pada  jumlah  produksi  urin  dan  kadar  serum kreatinin.  Kriteria  diagnosis AKI  menggunakan panduan  KDIGO  yaitu  :  peningkatan  kadar kreatinin  serum  sebesar  ≥  0,3  mg/dL  (26,4 µmol/L)  atau  peningkatan  kadar  kreatinin serum ≥1,5 kali dari baseline dan diduga terjadi peningkatan  dalam  7  hari  atau  penurunan produksi urin menjadi ≤0,5 cc/jam selama lebih dari 6 jam 2

## Manajemen AKI
Pencegahan Pasien dengan AKI dan peningkatan risiko AKI memerlukan  perhatian  yang  dalam  untuk  status hemodinamik.  Karena  yang  pertama,  hipotensi dapat  menghasilkan  penurunan  perfusi  renal dan jika parah dapat menghasilkan AKI. Kedua, autoregulasi aliran darah pada ginjal yang cedera, sebuah mekanisme yang mempertahankan aliran yang  relatif  konstan  pada  tekanan  di  atas  poin tertentu (secara kasarnya 65 mmHg). Manajemen tekanan  darah  dan cardiac  output memerlukan titrasi  cairan  yang  hati-hati  dan  medikasi cairan.  Penanganan  dini  bertujuan  mengkoreksi ketidakstabilan  hemodinamik.  Terapi  dalam manajemen hipotensi meliputi cairan, vasopresor dan  protokol  yang  mengintegrasikan  terapi  - terapi dengan tujuan hemodinamik. 2.3,9,14

## Arie Zainul Fatoni, Nurita Dian Kestriani
Acute Kidney Injury (AKI) pada pasien kritis

## Manajemen Umum
Evaluasi  pasien  dengan  AKI  dilakukan  dengan tepat  untuk  menentukan  penyebab  dengan perhatian khusus pada penyebab yang reversible. Evaluasi  klinis  AKI  meliputi  pemeriksaan riwayat  dan  fisik.  Riwayat  obat-obatan  yang memiliki racikan berlebihan dan obat herbal atau obat tambahan. Riwayat sosial meliputi penyakit paparan hingga tropikal (contoh: malaria), saluran air,  pembuangan  limbah,  dan  paparan  hewan tikus  (leptospirosis).  Pemeriksaan  fisik  meliputi evaluasi  status  cairan,  tanda  gagal  jantung  akut dan kronik, infeksi dan sepsis. Pengukuran curah jantung preload , fluid responsiveness dan tekanan intra-abdomen  sebaiknya  dipikirkan  pada konteks  klinis.  Parameter  laboratorium  seperti serum  kreatinin,  BUN,  dan  elektrolit,  hitung darah  lengkap.  Analisis  urin  dan  pemeriksaan mikroskopis  dapat  membantu  mengetahui penyebab  utama  AKI.  Pemeriksaan  penunjang terutama  USG  adalah  komponen  penting  untuk evaluasi pasien dengan AKI. Sejumlah biomarker dari  perubahan  fungsional  dan  kerusakan  sel seperti  NGAL,  KIM-1,  TIMP-2  dan  IGFBP-7 dapat  dievaluasi  untuk  mengakakkan  diagnosis awal, menilai risiko, dan prognosis AKI. 2,9
Pemantauan  pasien AKI  dengan  pengukuran serum  kreatinin  dan  produksi  urin  terhadap derajat  keparahan.  Begitu  pula  manajemen pasien  AKI  disesuaikan  dengan  derajat  (tabel 5).  Evaluasi  pasien  3  bulan  setelah  AKI  untuk menentukan  apakah  telah  resolusi,  onset  baru atau  perburukan  menuju  CKD.  Obat-obatan nefrotoksik menyebabkan AKI pada 20% – 30% pasien.  Seringkali  agen  seperti  antimikroba (aminoglikosida,  amfoterisin)  dan  radiokontras digunakan pada pasien berisiko tinggi untuk AKI (misalnya  pada  pasien  dengan  penyakit  kritis dan  sepsis).  Jadi,  seringkali  sulit  membedakan dengan  tepat  apa  kontribusi  agen  ini  terhadap keseluruhan AKI. 2,9
Beberapa  hal  yang  dapat  dilakukan  seperti :  menggunakan  kristaloid  daripada  koloid, menhindari  penggunaan  HES  (hydroxyethyl starch),  melakukan  kontrol  gula  darah  dengan target  glukosa  plasma  110–149  mg/dL, memnerikan  nutrisi  dengan  target  energi  20–30 kcal/kg/hari,  Menghindari  pembatasan  intake
protein  dengan  tujuan  mencegah  atau  menunda RRT,  Tidak  menghindari  penggunaan  diuretik untuk  mencegah AKI,  menghindari  penggunaan dopamin  dosis  rendah  untuk  mencegah  atau mengobati  AKI,  menghindari  penggunaan aminoglikosida dan menggunaa vasopressor pada pasien sepsis. 2,9,14

## Terapi Berdasarkan Etiologi yang Spesifik AKI Prerenal
Manjemen  AKI  prerenal  dapat  dilakukan dengan  :  mengoptimalisasi  hemodinamika  dan buat  pemantauan  yang  tepat  termasuk  monitor invasif  bila  sesuai,  resusitasi  cairan  (secara umum  resusitasi  berbasis  kristaloid  diberikan sesuai  kebutuhan,  dimana  larutan  garam  lebih diutamakan  pada  awalnya.  Pada  pasien  dengan syok  septik  dan  hypoalbuminemia,  suplemen albumin  mungkin  memiliki  efek  yang  lebih baik),  mengelola  tekanan  darah  dengan  target tekanan  arteri  rata-rata/ mean  arterial  pressure (MAP)  dari  65  sampai    80  mmHg  pada  pasien yang  memiliki  riwayat  hipertensi  kronis. 14 Penggunaan  diuretik,  manintol,  dan  dopamin dosis-ginjal  belum  menunjukkan  adanya  hasil terapi  yang  bermanfaat  (namun  diuretik  dapat digunakan untuk mengatur volume pada kondisi hipervolemia).
Untuk  penyebab  seperti  sindroma  hepato- ginjal, dapat dilakukan transplantasi hati. Apabila ditemukan  hipertensi  intra-abdomen/sindroma kompartemen abdomen, terapinya  meliputi  anestesi dalam,  blokade  neuromuskular,  paracentesis, dekompresi nasogastrik dan rektum, meminimalkan/koreksi  keseimbangan  cairan positif (termasuk ultrafiltrasi/hemodialisis), vasopressor (dengan target abdominal perfussion pressure (APP)>  60  mmHg).  Pada  kasus  cardio renal syndrome , dapat dilakukan tindakan seperti: mengoptimalkan  curah/perfusi  jantung  dan penurunan kongesti vena. 14

## AKI Intrarenal
Manajemen AKI intrarenal pada prinsipnya ialah menangani  penyebab  AKI  seperti  menghindari zat  pemicu  alergen,  menghindari  toksin  dan obat-obatan  nefrotoksik,  memberikan  steroid dan  imunosupressif,  mengurangi  penggunaan kontras,  pemberian  antibiotik,  vasopressor  dan
cairan pada pasien sepsis. 9,14,19

## Postrenal
Menangani  penyebab  obstruksi  (misalnya  : pemasangan stent ureter, nefrostomi, pemasangan selang kateter). 14

## Terapi Pengganti Ginjal (RRT)
Keputusan untuk memulai RRT berdasarkan pada manifestasi klinis paling banyak volume overload dan  abnormalitas  serum  biokimia  (azotemia, hiperkaliemia,  asidosis  metabotik  parah). Pendekatan  keseluruhan  harus  disesuaikan dengan  konteks  individual.  Beberapa  indikator yang dapat digunakan untuk inisiasi RRT yaitu: anuria (tidak adanya produksi urin hingga 6 jam), oliguria berat (produksi urin <200 mL lebih dari 12  jam),  hiperkalemia  (konsentrasi  kalium  >6,5 mmol/L),  asidosis  metabolik  berat  (pH<7,2 disamping  tekanan  parsial  karbondionksida normal  atau  rendah  pada  darah  arteri),  volume overload (terutama  edema  pulmoner  yang tidak  respon  terhadap  diuretik),  azotemia berat  (konsentrasi  urea  >30  mmol/L  atau konsentrasi kreatinin>300μmol/L) dan terjadinya komplikasi klinis akibat uremia (contoh : uremic ensephalopathy , perikarditis, neuropati). 3,22 Belum ada studi sistematis yang menunjukkan keuntungan definitif modalitas RRT continous vs intermittent pada pasien yang jangka pendek atau penyelamatan ginjal. Namun pada konsensus saat ini, continous RRT (CRRT) sebagai yang pilihan tepat  pada  pasien  AKI  dengan  hemodinamik tidak  stabil, overload cairan,  katabolisme  atau sepsis. Secara umum RRT pada AKI mempunyai tujuan  seperti  :  menjaga  keseimbangan  cairan, elektrolit  dan  asam-basa,  mencegah  efek  lanjut yang  berbahaya  dari  AKI,  memberikan  waktu rekoveri  ginjal  dan  memberikan  kesempatan terapi  lain  (antibiotik,  nutrisi)  tanpa  timbulnya koplikasi. 2,3,22
RRT  dibagi  menjadi  3  yaitu intermittent hemodialysis (IHD), sustained  low  efficiency dialysis (SLED) dan continous RRT (CRRT).  IHD mempunyai  karakteristik  seperti:  menggunakan membran  semipermeable  dengan  aliran  yang berlawanan  antara  darah  dan  dialysate, fluid removal diperantarai  oleh  pebedaan  tekanan, sedangkan solute  removal diperantarai  oleh
perbedaan  konsentrasi.  Pada  teknik  ini  dapat timbul komplikasi: hipotensi, infeksi dan aritmia. 14 Sedangkan  pada  teknik  SLED  dilakukan dengan  merendahkan solute  removal dengan memanjangkan  durasi  dari  mesin  IHD  sehingga s olute removal dan fluid removal lebih cepat dari CRRT  tetapi  lebih  lambat  dari  IHD.  Biasanya diindikasikan  pada  pasien  dengan  MAP  di  atas 70  mmHg  yang  disupport  dengan  obat  obatan vasopressor dan intotropik. 14
Prinsip  kerja  CRRT  hampir  sama  dengan fungsi  ginjal  normal  yang  memproses  darah secara  gradual  dan  lambat  untuk  membuang racun,  kelebihan  cairan, uremic  toxins ,  dan mengatur  elektrolit.  CRRT  dijalankan  dalam  24 jam  atau  lebih  sehingga  dapat  dijalankan  pada pasien  dengan  gangguan  hemodinamik.  CRRT dapat  melakukan fluid  exchange 24  L–30  L cairan  per  hari  yang  mencegah  terjadi  overload cairan.dan  biasanya  menggakan  cairan  buffer yang  mengandung  HCO3  atau  citrate.  Pada teknik CRRT menggunakan antikoagulan seperti heparin dengan dosis 1000–2000 unit bolus dan diikuti  infus  kontinyus  300–500  unit  per  jam. Target  APTT  1,5–2x  kontrol  (dievaluasi  tiap  6 jam). 14,24
Mekanisme  kerja  CRRT  yaitu  :  ultrafiltrasi (perpindahan  cairan  melalui  membran  semi permeabel  dikarenakan  perbedaan  tekanan), konveksi (perpindahan satu arah dari zat terlarut melalui  membran  semi  permeabel)  dan  difusi (perpindahan  partikel  dari  konsentrasi  tinggi ke  konsentrasi  rendah). 14 Tipe  -  tipe  CRRT adalah Slow  continuous  ultrafiltration (SCUF), continuous  venovenous  hemofiltration (CVVH), continuous venovenous hemodialysa (CVVHD), dan continuous  venovenous  hemodiafiltration (CVVHDF).  SCUF  adalah  terapi  hemofiltrasi yang digunakan denga teknik ultrafiltasi sehingga dapat  mengeluarkan  cairan  saja.  Biasanya digunakan  pada overload cairan  tetapi  tidak azotemia serta refrakter terhadap diuretik seperti edema  paru , sepsis , gagal  jantung  dan acute respiratory  distress  syndrome (ARDS).  Terapi ini  hanya  menggunakan  hemofilter  dan  tidak menggunakan dialisat atau cairan pengganti. 24 – 27 CVVH  merupakan  teknik  vena  ke  vena yang  berdasarkan  pada  prinsip  konveksi  dan ultrafiltrasi.  Terapi  ini  menggunakan  hemofilter

## Arie Zainul Fatoni, Nurita Dian Kestriani
Acute Kidney Injury (AKI) pada pasien kritis
dan cairan pengganti (cairan elektrolit fisiologis). Cairan pengganti dapat diletakkan pada sebelum ataupun sesudah filter. CVVH diindikasikan untuk uremia atau asidosis berat atau ketidakseimbangan elektrolit  dengan  atau  tanpa  kelebihan  cairan. Pada  CVVHD  menggunakan  prinsip  difusi  dan ultrafiltrasi.  Teknik  ini  memompakan  darah menuju  filter  dengan  cairan  dialisat  (cairan kristaloid  yang  berisi  elektrolit,  glukosa,  dan buffer)  di  luar  kompartemen  hemofilter.  Cairan dialisat  mempunyai  arah  yang  berlawanan dengan  darah  yang  dipompa.  CVVHD  serupa dengan  hemodialisis  dan  efektif  mengeluarkan substansi / toksin metabolit dengan berat molekul berukuran kecil sampai sedang. 24–27
Mode  CRRT  yang  terakhir  yaitu  CVVHDF. CVVHDF  ini  menggunakan  prinsip  difusi, konveksi dan ultrafiltrasi untuk mengeluarkan sisa metabolisme  dan  air.  CVVHDF  memompakan darah  menuju  filter  dengan  cairan  dialisat  di luar  kompartemen  hemofilter  dengan  arah  yang berlawanan dan cairan pengganti diberikan pada setelah filter. Tujuan terapi konveksi untuk berat molekul berukuran sedang dan terapi difusi untuk mengeluarkan  substansi  dengan  berat  molekul kecil. Laju cairan pengganti adalah 1.000–2.000 mL/jam.  Laju  yang  lambat  tidak  akan  efektif untuk pengeluaran solute secara konveksi. 4–27 Pada  beberapa  trial  klinis  pada  RRT menyarankan bahwa durasi rata rata terapi RRT yaitu  12–13  hari.  Pemulihan  fungsi  ginjal  awal dapat dievaluasi selama RRT dengan pengukuran serial  serum  kreatinin  dan  juga  produksi  urin. Peningkatan  secara  spontan  produksi  urin  >400 mL/hari  dideskripsikan  sebagai  prediktor  baik penghentian RRT yang berhasil. 3,25,27

## Daftar pustaka
1.  Elhasan E, Schrier R, Vincent Jean, Abraham E. Acute Kidney Injury. Textbook of Critical care. Edisi ke-7. Canada: Elsevier; 2017
2.  Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter. 2012; Suppl  2: 1–138.
3.  Mohsenin V. Practical approach to detection
and  management  of  acute  kidney  injury  in critically  ill  patient.  Journal  of  Intensive Care. 2017; 5; 57
4.  James  C,  Supriya  K,  Raeesa  K,  Akram  K. 2013. Review article epidemiology of acute kidney injury in the intensive care unit.  Critical Care Research and Practice 2013; 1 (1): 1 – 9. http://dx.doi.org/10.1155/2013/479730
5.  Yang L. Acute kidney injury in asia (Review). Kidney Disease. 2016; 2:95102
6.  Paraskevi  P,  Vassilios  L,  Theodoros  E, Michael  M.  Review  article  oxidative  stress and  acute  kidney  injury  in  critical  illness: pathophysiologic  mechanisms,  biomarkers, interventions, and future perspectives. 2017:
(1):1–11 https://doi.org /10.1155 /2017
/6193694
7.  Hannon  C,  Murray  P,  Hall  J,  Schmidt  G. Acute renal failure. Principles of critical care. Edisi  ke-4.  USA:  McGraw-Hill  companies; 2015
8.  Mark  E,  Caroline  B,  Anne  D,  Mark  A, Devonald  MA,  Ftouh  C,  Laing  S,  Latchem A,  Lewington  DV.  The  definition  of  acute kidney  injury  and  its  use  in  practice.  2014 http://www.kidney-international.org
9.  Bellomo  R,  Keluum  J,  Ronco  C,  Wald  R. Acute  kidney  injury  in  SEPSIS.  Intensive Care Med. 2017; 43:816 – 28
10.  Marino  PL.  The  ICU  Book.  Edisi  ke-4. Philadalphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014
11.  Siti  S,  Idrus  A,  Aru  WS,  Marcellius  SK, Bambang S, Ari FS. Buku ajar ilmu penyakit dalam.  Jilid  II  Edisi  ke-4.  Jakarta:  Interna Publising; 2014
12. Guyton  AC,  Hall  JE.  Buku  ajar  fisiologi kedokteran. Edisi ke-9. Jakarta : EGC; 2014 13.  Basile  DP,  Anderson  MD,  Sutton  TA. Pathophysiology  of  acute  kidney  injury. Compr  Physiol.  2012;  2(2):  1303–53. doi:10.1002/cphy.c110041
14.  Jeanine  PWK,  Sauer  JW,  Lundquist  AL. Acute kidney injury. Critical care handbook of  the  massachusetts  general  hospital.  Edisi ke-6. Philadelphia; 2016
15.  Alobaidi R, Basu RK, Goldstein SL, Bagsh SM.  Sepsis  associated  acute  kidney  injury. Semin Nephrol. 2015; 35(1): 2–11
16.  Polat,  G.,  Ugan  RA,  Cadirci  E,  Halici  Z. Sepsis  and  septic  shock:  current  treatment strategies and new approaches. The Eurasian J Med. 2017; 49(1), 53–8
17.  Rhodes A, Laura EE, Waleed A, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, dkk. Surviving sepsis campaign:  international  guidelines  for management of sepsis and septic shock : 2016.
Intensive Care Med. 2017: 2017(43):304–77
18.  Singer  M,  Deutschman  CS,  Seymour  CW, Shankar HM, Annane DBM, dkk. The third international consensus definitions for sepsis and  septic  shock  (Sepsis-3).  JAMA.  2016; 315(8), 801–10.
19.  Zarbock  A,  Gomez  H,  Kellum  JA.  Sepsis- induced  AKI  revisited  :  pathopyshiology, prevention,  and  future  therapies.  Curr  Opin Crit Care. 2014; 20(6): 588–95
20.  Dellepiane  S,  Marengo  M,  Cantaluppi  V. 2016.  Detrimental  crosstalk  between  sepsis and AKI: New Pathogenic mechanisms, early biomarker and targetted therapies. Crit Care. 2016; 2016(20):61
21.  Kellum  G.  Sepsis  induced  AKI.  Curr  Opin
Crit Care. 2016; 22;546–53
22.  Koza  Y.  Acute  kidney  injury:  current concepts and new insights (Review article). J Inj Violence Res. 2016; 8(1): 58–62
23.  Katayama S, Nunomiya S, Koyama K, Wada M, Koinuma T, Goto Y, dkk. Markers of acute kidney injury in patients with sepsis: the role of soluble thrombomodulin. Crit Care. 2017; 21:229
24.  Mallet  J,  Albarran  J,  Richardson  A, Whatmore  J.  Continuous  renal  replacement therapies:  assessment,  monitoring  and  care. Critical  care  manual  of  clinical  procedure and  competencies.  United  Kingdom:  John wiley & sons. Ltd; 2013
25.  Prakash  S,  Majumdar  A,  Chawla  R.  Renal replacement  therapy.  ICU  Protocols  A Stepwise Approach. India: Springer; 2012
26.  Chaturvedi M. Continuous renal replacement therapy  (CRRT).  The  Indian  Anaesthetists Forum.  2014.  www.theiaforum.org.  Online issn 0973-0311
27.  Sarkar  S.  Continuous  renal  replacement therapy  (CRRT).  Internet  J  Anesthesiol. 2008; 21(1): 1–9
Arie Zainul Fatoni, Nurita Dian Kestriani