Nuria Junita (2024) Multigravida Hamil 19 Minggu Dengan Chronic Kidney Disease Stage V Dan Bad Obstetric History Janin Tunggal Mati Intrauterin, (06) 05, https://doi.org/10.36418/syntax-
idea.v3i6.1227
E-ISSN: 2684-883X
Ridwan Institute

## MULTIGRAVIDA  HAMIL  19  MINGGU  DENGAN  CHRONIC  KIDNEY DISEASE  STAGE  V  DAN  BAD  OBSTETRIC  HISTORY  JANIN  TUNGGAL MATI INTRAUTERIN
Nuria Junita Universitas Sriwijaya, Indonesia Email: nuriajunita.nj@gmail.com

## Abstrak
Pada kasus ini, kami mendokumentasikan seorang wanita multigravida berusia 32 tahun yang datang ke unit gawat darurat dengan riwayat penyakit ginjal kronis stadium V dan riwayat obstetrik yang buruk. Saat presentasi, usia kehamilan wanita tersebut adalah 19 minggu  dengan  janin  tunggal  yang  telah  mati  dalam  kandungan.  Kehamilan  ini dianggap  berisiko  tinggi  dan  memerlukan  perhatian  medis  yang  hati-hati  untuk mengelola  kondisi  ibu  dan  memastikan  kelahiran  yang  aman.  Penanganan  medis  yang teliti  dilakukan  sejak  awal.  Wanita  tersebut  telah  memiliki  riwayat  penyakit  ginjal kronis  yang  memerlukan  manajemen  yang  cermat  selama  kehamilan.  Pertimbangan utama dalam manajemen kasus ini adalah menjaga stabilitas kondisi ginjal ibu, sambil mempertimbangkan komplikasi yang mungkin timbul akibat penyakit ginjal kronis pada kehamilan.  Proses  manajemen  dimulai  dengan  evaluasi  menyeluruh  terhadap  kondisi ibu,  termasuk pemantauan fungsi ginjal,  pengelolaan tekanan darah, dan  kontrol kadar protein  dalam  urin.  Terapi  farmakologis  disesuaikan  dengan  hati-hati  untuk menghindari  obat  yang  berpotensi  merusak  ginjal  dan  janin.  Selain  itu,  karena  janin telah  mati  dalam  kandungan,  pertimbangan  terhadap  persalinan  juga  menjadi  bagian penting dalam manajemen kasus ini. Karena kehamilan masih dalam tahap awal, pilihan untuk  induksi  persalinan  atau  pembedahan  pengeluaran  janin  perlu  dipertimbangkan dengan  hati-hati,  dengan  memperhitungkan  kondisi  ibu  dan  faktor  risiko  lainnya.  Tim medis  yang  terdiri  dari  obstetri,  nefrologi,  dan  anestesiologis  bekerja  sama  untuk menyusun rencana manajemen yang komprehensif dan terkoordinasi. Komunikasi yang efektif  antara  tim  medis  dan  pasien  sangat  penting  dalam  memberikan  dukungan emosional  dan informasi yang diperlukan untuk  membuat  keputusan yang tepat  dalam menghadapi situasi yang kompleks ini.
. Kata kunci : Multigravida, Penyakit Ginjal Kronis, Janin Mati Intrauterin

## Abstract
In  this  case,  we  documented  a  32-year-old  multigravida  woman  who  came  to  the emergency department with a history of stage V chronic kidney disease and a history of poor  obstetrics.  During  the  presentation,  the  woman's  gestational  age  was  19  weeks with a single fetus that had died in the womb. These pregnancies are considered high- risk and require careful medical attention to manage the mother's condition and ensure
JOURNAL SYNTAX IDEA p–ISSN: 2723-4339 e-ISSN: 2548-1398 Vol. 6, No. 05, Mei 2024
Multigravida Hamil 19 Minggu dengan Chronic Kidney Disease Stage V dan Bad
Obstetric Hystory Janin Tunggal Mati Intrauterin
a  safe  birth.  Meticulous  medical  treatment  is  carried  out  from  the  beginning.  The woman has  had a history of  chronic kidney disease that requires careful management during  pregnancy.  The  main  consideration  in  the  management  of  this  case  is  to maintain  the  stability  of  the  mother's  kidney  condition,  while  considering  the complications  that  may  arise  due  to  chronic  kidney  disease  in  pregnancy.  The management  process  begins  with  a  thorough  evaluation  of  the  mother's  condition, including monitoring of kidney function, management of blood pressure, and control of protein  levels  in  the  urine.  Pharmacological  therapy  is  carefully  adjusted  to  avoid drugs that have the potential to damage the kidneys and fetus. In addition, because the fetus has died in the womb, consideration of childbirth is also an important part of case management. Since the pregnancy is still in its early stages, options for labor induction or surgical removal of the fetus need to be carefully considered, taking into account the mother's  condition  and  other  risk  factors.  A  medical  team  consisting  of  obstetrics, nephrologists,  and  anesthesiologists  work  together  to  develop  a  comprehensive  and coordinated management plan. Effective communication between the medical team and the patient is essential in providing the emotional support and information necessary to make the right decisions in the face of this complex situation.
Keywords: Multigravida, chronic kidney disease, intrauterine dead fetus.

## PENDAHULUAN
Chronic  Kidney  Disease (CKD),  adalah  suatu  kondisi  terjadi  kegagalan  atau kerusakan  fungsi  kedua  ginjal  untuk  mempertahankan  metabolisme,  keseimbangan cairan dan elektrolit  serta lingkungan yang  cocok untuk  bertahan hidup  sebagai  akibat terminal  dari  dekstruksi  atau  kerusakan  struktur  ginjal  yang  berangsur-angsurterjadi, progresif, ireversibel dan ditandai dengan penumpukan sisa metabolisme, yang beredar dalam  darah.  Dengan  fungsi  filtrasi  glomerulus  yang  tersisa  kurang  dari  25%  serta komplikasi  yang  berakibat  fatal  jika  tidak  dilakukan  dialisis  atau  transplantasi  ginjal (Redman & Sargent, 2005). Penyakit ginjal kronis sering kali tampak tenang baik secara klinis  maupun  biokimiawi  hingga  muncul  gangguan  ginjal  yang  sudah  lanjut.  Gejala yang  muncul  tidak  terlalu  terlihat  sampai  muncul  gangguan  filtrasi  glomerulus  yang menurun  <  25%  dari  normal,  dan  gangguan  fungsi  renal  yang  menurun  hingga  50  % serum kreatinin sampai di atas 120 µmol/l hingga dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal yang cepat dan luaran kehamilan yang buruk.
Abortus  adalah  penghentian  kehamilan  secara  spontan  atau  diinduksi  sebelum viabilitas  janin  (Brown  et  al.,  2018).  Abortus  spontan  didefinisikan  sebagai  hilangnya kehamilan  kurang  dari  20  minggu.  American  College  of  Obstetricians  and Gynecologists  (ACOG)  memperkirakan  ini  adalah  bentuk  abortus  yang  paling  umum. Diperkirakan sebanyak 26% dari semua kehamilan berakhir dengan abortus dan hingga 10%  dari  kehamilan  yang  diakui  secara  klinis  (Redman  &  Sargent,  2005).  Gejala abortus spontan tergantung pada jenisnya. Missed abortion bisa terjadi baik tanpa gejala atau  disertai  dengan  regresi  gejala  dan  tanda-tanda  alami  kehamilan  normal.  Abortus imminens,  insipien,  inkomplit,  dan  komplit  semuanya  terkait  dengan  kram  dan  nyeri perut yang menjalar hingga ke punggung disertai pendarahan pervaginam. Selain gejala-
gejala ini, abortus septik sering disertai dengan demam, keputihan yang bersifat purulen atau  secret  vagina,  takikardia,  dan  hipotensi.  Upaya  harus  dilakukan  untuk  mengukur jumlah  perdarahan,  karena  perdarahan  yang  lebih  besar  dari  menstruasi  biasa  sering menunjukkan  abortus  dini.  Ketika  ada  perdarahan  yang  signifikan,  pasien  dapat menunjukkan  gejala  dan  tanda-tanda  hipovolemia,  bahkan  tanpa  adanya  sepsis (Pediatrics,  2006).  Permasalahan  Apakah  penegakan  diagnosis  pada  kasus  ini  sudah tepat.  Kemudian  apakah  tatalaksana  pada  kasus  ini  sudah  tepat.  Apa  hubungan  CKD dengan kematian janin.

## METODE PENELITIAN
Metode  penelitian  yang  digunakan  dalam  kasus  ini  adalah  pendekatan  kualitatif melalui studi kasus. Data dikumpulkan melalui observasi langsung, wawancara dengan pasien  dan  tim  medis  yang  terlibat,  serta  analisis  catatan  medis  dan  dokumen  terkait. Pendekatan  ini  memungkinkan  untuk  pemahaman  mendalam  tentang  pengalaman  dan perasaan  subjektif  pasien,  serta  kompleksitas  manajemen  medis  yang  terlibat  dalam kasus  ini.  Analisis  data  dilakukan  secara  tematis,  dengan  fokus  pada  pola-pola  yang muncul  dalam  pengalaman  pasien,  tantangan  dalam  manajemen  kehamilan  dengan kondisi  medis  yang  kompleks,  dan  faktor-faktor  yang  mempengaruhi  pengambilan keputusan dalam merencanakan perawatan yang sesuai.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Apakah penegakan diagnosis pada kasus ini sudah tepat?
Penegakan diagnosis pada gagal ginjal kronis utamanya berdasarkan perhitungan laju filtrasi glomerulus dengan penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, dan penurunan LFG yang dihitung menggunakan rumus Kockcroft –  Gault .  Kadar  kreatinin  serum  saja  tidak  bisa  dipergunakan  untuk  memperkirakan fungsi  ginjal.  Kelainan  biokimiawi  darah  meliputi  penurunan  kadar  hemoglobin, peningkatan  kadar  asam  urat,  hiperkalemia  atau  hipokalemia,  hiponatremia, hiperkloremia  atau  hipokloremia,  hiperfosfatemia,  hipokalsemia,  dan  asisodsis metabolik (Brown et al., 2018).
Chronic  Kidney  Disease (CKD),  adalah  suatu  kondisi  terjadi  kegagalan  atau kerusakan  fungsi  kedua  ginjal  untuk  mempertahankan  metabolisme,  keseimbangan cairan dan elektrolit  serta lingkungan yang  cocok untuk  bertahan hidup  sebagai  akibat terminal  dari  dekstruksi  atau  kerusakan  struktur  ginjal  yang  berangsur-angsurterjadi, progresif, ireversibel dan ditandai dengan penumpukan sisa metabolisme, yang beredar dalam  darah.  Dengan  fungsi  filtrasi  glomerulus  yang  tersisa  kurang  dari  25%  serta komplikasi  yang  berakibat  fatal  jika  tidak  dilakukan  dialisis  atau  transplantasi  ginjal (Redman & Sargent, 2005). Penyakit ginjal kronis sering kali tampak tenang baik secara klinis  maupun  biokimiawi  hingga  muncul  gangguan  ginjal  yang  sudah  lanjut.  Gejala yang  muncul  tidak  terlalu  terlihat  sampai  muncul  gangguan  filtrasi  glomerulus  yang menurun  <  25%  dari  normal,  dan  gangguan  fungsi  renal  yang  menurun  hingga  50  %
Multigravida Hamil 19 Minggu dengan Chronic Kidney Disease Stage V dan Bad
Obstetric Hystory Janin Tunggal Mati Intrauterin
serum kreatinin sampai di atas 120 µmol/l hingga dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal yangcepat dan luaran kehamilan yang buruk.
Klasifikasi  CKD  berdasarkan  derajat  penyakit  berdasarkan  dasar  laju  filtrasi glomerulus menggunakan rumus Kockroft-Gault (Tabel 6) (Bohnen et al., 2018)
Tabel 1. Klasifikasi CKD berdasarkan derajat penyakit Deraj Penjelasan LFG ( ml/menit/ 1,73 m 2 ) 1 Kerusakan  ginjal  dengan  LFG normal atau naik >90 2 Kerusakan ginjal dengan LFG turun ringan 60-89 3 Kerusakan ginjal dengan LFG turun sedang 30-59 4 Keruskaan ginjal dengan LFG turun berat 15-29 5 Penyakit ginjal kronik < 15 atau dialysis Dikutip dari KDIGO (Lockwood, 2013)
Gejala  yang  timbul  pada Chronic  Kidney  Disease adalah  hipertensi,  anemia, osteodistrofi  renal,  gangguan  fungsi  jantung,  asidosis  metabolik,  gangguan keseimbangan  elektrolit  (sodium,  kalium,  klorida).  Sesuai  dengan  penyakit  yang mendasari  seperti  diabetes  melitus,  hipertensi  kronis,  infeksi  traktus  urinarius,  batu, hiperurisemia, dan penyakit sistemik seperti systemic lupus eritematosus (Brown et al., 2018).  Sindrom  uremia  dapat  terjadi  dan  terdiri  dari  kondisi  lemah,  letargi,  anoreksia, mual  dan  muntah,  nokturia,  kelebihan  volume  cairan  ( volume  overload), neuropati perifer, pruritus, uremic frost , kejang, hingga koma (Sevin, Hale, Brown, & McAuley, 2016).  Etiologi  gangguan  ginjal  secara  klasik  dibagi  menjadi  3  kelompok  utama berdasarkan lokasi terjadinya gangguan yaitu pre-renal,  renal/intrinsik, atau post-renal. Berdasarkan  penyebab  rata-rata  gagal  ginjal  kronis  pada  kehamilan  disebabkan  oleh komplikasi  organik  dari  preeklamsia  atau  jenis  hipertensi  dalam  kehamilan  lainnya. Berdasarkanpatofisiologi  yang  terjadi  pada  preeklamsia-  eklamsia,  yaitu  adanya vasokonstriksi  pembuluh  darah  intra  renal  yang  dapat  terjadi  secara  primer, preeklamsia-eklamsia termasuk ke dalam kelompok etiologi renal.
Hipertensi  dalam  kehamilan  dan  preeklamsia  merupakan  salah  satu  penyebab kematian pada maternal  dan perinatal yang dialami sekitar 5-7% wanita  hamil.  Secara klinis, preeklamsia ditandai dengan pasien mengalami tekanan darah tinggi (hipertensi) yaitu  tekanan  darah  sistolik  ≥  160  mmHg  dan  tekanan  darah  diastolik  ≥  110  mmHg serta  proteinuria  (≥300  mg/24  jam)  pada  umur  kehamilan  lebih  dari  20  minggu  pada pemeriksaan sewaktu (Rimaitis et al., 2019).
Kriteria  preeklamsia  berat  adalah  bila  terdapat  satu  atau  lebih  gejala-gejala tekanan  darah  sistolik  lebih  dari  160  mmHg  dan  diastolik  sama  atau  lebih  dari 110mmHg,  proteinuria  lebih  dari  2g/24  jam  atau  secara  kualitatif  +2,  seperti  yang dijelaskan  pada  tabel  2  yang  di  publikasikan  oleh American  College  of  Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (Fairhall & Stoodley, 2009).
Preeklamsia  dan  hipertensi  dalam  kehamilan  dapat  disertai  dengan  tanda prodormal  dari  terjadinya  eklamsia  dan  disebut  sebagai impending  eclampsia. Tanda prodormal yang sering ditemukan adalah sakit kepala, pandangan kabur, nyeri ulu hati, mual  dan  muntah.  Apabila  terjadi  kejang  atau  koma  yang  tidak  disebabkan  gangguan neurologis,  maka  kejang  pada  pasien  tersebut  dapat  didiagnosis  sebagai  eklamsia (Warrington,  George,  Palei,  Spradley,  &  Granger,  2013).  Eklamsia  sendiri  adalah kelainan akut dalam persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang yang disusul  dengan  koma  pada  penderita  yang  sebelumnya  memperlihatkan  gejala-gejala preeklamsia, baik ringan ataupun berat.
Pengaruh hipertensi dan eklampsia pada ginjal terjadi pada tingkat mikrovaskular (berupa  vaskular  trombosis,  oklusi  lumen  arteriola  dan  hipoperfusi)  yang mengakibatkan  nekrosis  pada  tubular  ( reversible )  dan  nekrosis  pada  kortikal  yang menyebabkan  disfungsi  renal.  Pada  kondisi  tatalaksana  yang  terlambat  karenatidak terdeteksi,  maka  fungsi  tubular  ginjal  rusak  yang  tadinya  reversibel  dan  menjadi ireversibel.
Tabel 2. Faktor resiko untuk Preeklamsia Faktor Risiko aOR 95%CI SLE 2,43  2,5(1,01,63) Nuliparitas 2,98  2,1 (1,9-2,4) Usia > 35 tahun 5,24  1,2(1,1-1,3) Prior stillbirth 0,06 3 2,4(1,7-3,4) Gagal ginjal kronis 0,97  1,8( 1,5-2.1) ART 1,46  1,8 ( 1,6-2,1) IMB > 30 5,92  2,8( 2,6-3,1) Multipel gestasi 7,31  2,9( 2,6-3,1) Abrupsi 0,29  2,0( 1,4-2,7) sebelumnya 2,55  3,7( 3,1-4,3) Diabetes 3,72  8,4 ( 7,1-99) Preeklamsia sebelumnya 6,59  5,1  (  4,0- 6,5) Hipertensi kronis 0,22  2,8  (  1,8- 4,3)
APA = antiphospholipid antibody SLE = systematic lupus erythematous ART : assisted reproductive technology
Dikutip dari Cunningham (Triana & Syahredi, 2019)
Abortus  adalah  penghentian  kehamilan  secara  spontan  atau  diinduksi  sebelum viabilitas  janin.1  Abortus  spontan  didefinisikan  sebagai  hilangnya  kehamilan  kurang dari  20  minggu.  American  College  of  Obstetricians  and  Gynecologists  (ACOG) memperkirakan  ini  adalah  bentuk  abortus  yang  paling  umum.  Diperkirakan  sebanyak 26%  dari  semua  kehamilan  berakhir  dengan  abortus  dan  hingga  10%  dari  kehamilan yang diakui secara klinis (Redman & Sargent, 2005). Gejala abortus spontan tergantung
Multigravida Hamil 19 Minggu dengan Chronic Kidney Disease Stage V dan Bad
Obstetric Hystory Janin Tunggal Mati Intrauterin
pada jenisnya. Missed abortion bisa terjadi baik tanpa gejala atau disertai dengan regresi gejala dan tanda-tanda alami kehamilan normal. Abortus imminens, insipien, inkomplit, dan  komplit  semuanya  terkait  dengan  kram  dan  nyeri  perut  yang  menjalar  hingga  ke punggung  disertai  pendarahan  pervaginam.  Selain  gejala-gejala  ini,  abortus  septik sering  disertai  dengan  demam,  keputihan  yang  bersifat  purulen  atau  secret  vagina, takikardia,  dan  hipotensi.  Upaya  harus  dilakukan  untuk  mengukur  jumlah  perdarahan, karena  perdarahan  yang  lebih  besar  dari  menstruasi  biasa  sering  menunjukkan  abortus dini.  Ketika  ada  perdarahan  yang  signifikan,  pasien  dapat  menunjukkan  gejala  dan tanda-tanda  hipovolemia,  bahkan  tanpa  adanya  sepsis.  Gejala  abortus  spontan tergantung pada jenisnya. Missed abortion bisa terjadi (Yakasai & Dikko, 2011)
baik  tanpa  gejala  atau  disertai  dengan  regresi  gejala  dan  tanda-tanda  alami kehamilan  normal.  Abortus  imminens,  insipien,  inkomplit,  dan  komplit  semuanya terkait  dengan  kram  dan  nyeri  perut  yang  menjalar  hingga  ke  punggung  disertai pendarahan  pervaginam.  Selain  gejala-gejala  ini,  abortus  septik  sering  disertai  dengan demam,  keputihan  yang  bersifat  purulen  atau  secret  vagina,  takikardia,  dan  hipotensi (Yakasai  &  Dikko,  2011).  Istilah  missed  abortion  membutuhkan  klarifikasi.  Secara historis,  istilah  ini  digunakan  untuk  menggambarkan  produk  konsepsi  yang  mati  yang dipertahankan  selama  berminggu-minggu  atau  berbulan-bulan  dalam  rahim  dengan  os serviks  tertutup  (Brown  et  al.,  2018).  Upaya  harus  dilakukan  untuk  mengukur  jumlah perdarahan,  karena  perdarahan  yang  lebih  besar  dari  menstruasi  biasa  sering menunjukkan  abortus  dini.  Ketika  ada  perdarahan  yang  signifikan,  pasien  dapat menunjukkan gejala dan tanda-tanda hipovolemia, bahkan tanpa adanya sepsis.(Yakasai & Dikko, 2011)
Hari  pertama  periode  menstruasi  terakhir  dan  temuan  pada  USG  sebelumnya harus ditentukan untuk menentukan usia kehamilan dan lokasi kehamilan. Pemeriksaan perut  harus  dilakukan  untuk  menilai  tanda-tanda  peritoneum  yang  mungkin mengindikasikan  kehamilan  ektopik  yang  pecah  atau  perpanjangan  ekstra-  uterin  dari abortus  septik.  Terakhir,  pemeriksaan  panggul  sangat  penting  untuk  evaluasi  dugaan keguguran.  Ini  harus  mencakup  visualisasi  serviks  yang  difasilitasi  spekulum  dan pemeriksaan  bimanual  untuk  menilai  nyeri  tekan  gerakan  serviks  yang  mungkin mengindikasikan abortus septik atau massa adneksa yang dapat menandakan kehamilan ektopik (NUR, 2021)
Tabel 3. Society of tadiologist in Utrasound Guidelines untuk Diagnosis Early Pregnancy Loss (Brown et al., 2018)

## Temuan USG Diagnostik
CRL ≥ 7 mm dan tidak ada detak jantung  MSD ≥ 25 mm dan tidak ada embrio. Tidak adanya embrio dengan detak jantung ≥ 2  minggu  setelah scan menunjukkan  kantung  kehamilan  tanpa yolk  sac Tidak  adanya  embrio  dengan  detak  jantung  ≥  11  hari setelah scan menunjukkan kantung kehamilan tanpa yolk sac
Salah satu tanda awal TVS dari IUP adalah kantung kehamilan. Kumpulan cairan anechoic  ini  mewakili  rongga  exoceolomic.  Ini  mungkin  dikelilingi  oleh  dua  lapisan luar  ekogenik,  tanda  desidua  ganda,  yang  mewakili  desidua  parietalis  dan  desidua parietalis dan desidua kapsularis.
Pada  kasus  ini,  karena  ditemukan  adanya  gejala  dan  klinis  mengarah  CKD  serta hasil  USG  Hamil  20  minggu,  Janin  Tunggal  Mati  Intrauterin  menunjukan  diagnosis G4P3A0 hamil 20 minggu dengan abortus insipiens dan CKD stage V on Hemodialisis, sehingga, diagnosis dan dianggap sesuai antara teori dan kasus.
Gambar  1.  Kehamilan  intrauterin  dini . A. Sonogram  menunjukkan  kantung kehamilan  anekoik  dikelilingi  oleh  dua  lapisan  echogenic  konsentris,  yaitu  desidua capsularis  bagian  dalam  (panah)  dan  desidua  parietalis  perifer  (panah). B. Gambar tersebut  menunjukkan  anatomi  awal  kehamilan. C.  Yolk  sac (panah)  berbentuk lingkaran dan anekoik, dan dalam gambar ini, terletak di sebelah kanan yang berdekatan embrio (Brown et al., 2018)
Gambar 2. USG pada Missed Abortion. 15
Gambar 3. USG pada Abortus Insipien (Lubis, Tarigan, Nasution, Ramadani, & Vegas, 2016)

## Apakah tatalaksana pada kasus ini sudah tepat?
Wanita  dengan  GGK  harus  memahami  dampak  jangka  panjang  yang  ditimbulkan terhadap  fungsi  ginjal  bila  terjadi  kehamilan,  namun  apabila  seseorang  merencanakan kehamilan,  yang  harus  diperhatikan  adalah  untuk  menghindari  obat-obatan  yang  bersifat fetotoksik,  seperti  ACE  ( angiotensin  converting  enzyme )  inhibitor  dan  ARB  ( angiotensin  II receptor  blocker ). Asam folat 400 μg/hari juga sebaiknya diberikan dari sebelum kehamilan hingga  kehamilan  12  minggu.  Aspirindosis  rendah  (50-150  mg/hari)  dianjurkan  untuk diberikan  dari  awal  kehamilan  untuk  mengurangi  risiko  preeklampsia  dan  memperbaiki kondisi  perinatal  (Piccoli  et  al.,  2010).  Berdasarkan Hladunewich dan Schatell ,  maka manajemen end stage renal disease
a. Konsultasi kehamilan (Steddon, Chesser, & Ashman, 2014)
- Pengehentian obat-obatan teratogenic ( stop ACE inhibitor , statins)
- Pengantian  obat  antihipertensi  yang  aman  bagi  kehamilan  (metildoopa,labelatol, nifedipine dan hidrazalin)
- Asam folat 5 mg/ hari
- Multivitamin ginjal
- Optimalisasi kondisi komorbid
b. Perawatan ginjal
- Resep hemodialisis
HD minimal 36 jam/minggu, dengan target kadar urea 10-15 mmol/L, targetTD < 140/90  mmHg  dan  hindari  hipotensi  intradialitik  (  <  120/70  mmHg).Menggunakan heparin unfractionated sebagai  antikoagulan.  (Steddon  et  al.,  2014)    KDOQI menganjurkan pasien hamil dengan CKD untuk menjalani hemodialisis lebih lama dan sering ( 6-8 jam tiap kali HD) dengan frekuesi3-6x seminggu .(Hall, 2016)
- Elektrolit dan kalsium-fosfat
Monitor  mingguan,  perhatikan  kadar  kalsium,  konsumsi  supplemen  magnesium, fosfat,  konsentasi  dialisat  kalsium  lebih  tinggi,  dan  vitamin  D  analog  diberikan  bila hormon paratiroid bulanan tinggi (Steddon et al., 2014)
- Anemia
Target Hb 10-11 g/dL, dengan pemeriksaan kadar besi yang rutin (Steddon et al., 2014)
- Follow up diet
c. Perawatan obstetrik
- Monitoring janin
Pada  minggu  ke  9-13  dilakukan screening untuk nuchal  translucency ,  PAPP-A dan  ß-HCG  bila  perlu  dilakukan  amniosentesis  atau  tes  DNA.  Dilanjutkan  dengan pemeriksaan minggu ke 15-18 untuk screening ibu ( AFP, total ß-HCG, inhibin A, dan unconjugated estriol ) (Steddon et al., 2014).
Apabila ditemukan keanehan, maka dilakukan pemeriksaan USG level II  untuk  mengukur  panjang  serviks  pada  minggu  ke  18-20.  Pada  minggu  ke  -22 dilakukan  pemeriksaan  plasenta  dengan  USG  Doppler.  Pada  minggu  ke26-  persalinan dilakukan pemeriksaan USG mingguan untuk follow up plasenta dan janin (Steddon et al., 2014).
- Persalinan
Rencanakan  induksi  persalinan  setelah  37  minggu,  berikan  dialisis free  heparin sebelum persalinan dan  persalinan prevaginal lebih  diutamakan (Steddon et  al.,  2014). Menurut Steddon dkk, beberapa hal yang perlu diperthatikan saat persalinanantara lain adalah  wsebagain  besar  janin  lahir  premature  (peningkatantekanan  darah,  IUGR)  dan kehamilan  jarang  terjadi  sampai  38  miggu,pemantauan  aktivitas  uterus  harus  dimulai sejak mingu ke-26, karena dialysis dapat menyababkan kontrkasi. Operasi cesar hanya dilakukan apabila ada indikasi obstetrik (Fitzpatrick, Mohammadi, & Jesudason, 2016; Steddon et al., 2014)
- Perawatan neonatal
Perawatan  neonatal  di  PICU,  dan  perhatikan  obat-obatan  yang  digunakan  untuk ibu menyusui.
Ada beberapa faktor yang mendukung keberhasilan kehamilan pada dialisis,yaitu usia  <35  tahun,  masih  memiliki  produksi  urin  residual,  dialisis  <5  tahun,  tidakdisertai hipertensi, dan diagnosis dini kehamilan agar intensitas dialisis bisa ditingkatkan hingga >  20  jam  per  minggu.  Selama  kehamilan,  pasien  rentanterhadap  overload  cairan, eksaserbasi  hipertensi  dan/  atau  superimposed  pre-  eklampsia  serta  polihidramnion. Risiko abortus tinggi pada semua tahap
Hemodialisa  mengakibatkan  komplikasi  maternal  antara  lain  aborsi  spontan, anemia,  infeksi,  polihidramnion,  prematuritas,  hipertensi  tidak  terkontrol,  pre- eklamsia/eklampsia,  pendarahan  (Klein,  Weigelt,  &  Cipra,  2019).  Meta-analisis  dan data  kohort  kontemporer  menunjukkan  bahwa  wanita  dengan  GGK  memiliki  risiko sepuluh  kali  lipat  mengalami  preeklamsia  dibandingkan  dengan  wanita  tanpa  GGK. Preeklamsia  terjadi  pada  hingga  40%  kehamilan  pada  wanita  dengan  GGK,  dengan peningkatanrisiko dengan peningkatan stadium GGK sebelum hamil (Aprillia, 2019).
Penatalaksnaaan  GGK  dapat  meliputi  terapi  spesifik  terhadap  penyakti  dasar, pencegahan  dan  terapi  terhadap  kondisi  komorbid,  memperlambat  perburukan  fungsi ginjal,  pencegahan  dan  terapi  terhadap  penyakit  kardiovaskular,  pecegahan  dan  terapi terhadap  komplikasi,  terapi  pengganti  ginjal  (hemodialisis  atau  transplatansi  ginjal). Rencana tatalaksana GGK berdasarkan derajatnya dapat dilihat di Tabel 4 (Piccoli et al., 2016)
Tabel 4. Rencana tatalaksana penyakit ginjal kronik seusai dengan derajatnya Derajat LFG ( ml?menit/ 1,73 m 2 ) Rencana tatalaksana 1 >90 Terapi  penyakit dasar,  kondisi komorbid evaluasi perburukan fungsi ginjal, memperkecil resiko kardiovaskular 2 60-89 Menghambat perburukan fungsi ginjal 3 30-59 Evaluasi dan terapi komplikasi 4 15-29 Persiapan terapi pengganti ginjal 5 < 15 atau dialysis Terapi pengganti ginjal Dikutip dari Sudoyo (Piccoli et al., 2016)
Rerata BUN  ( blood  urea nitrogen ) selama kehamilan adalah 9 mg/dl  (N-10-  20) danrerata  kreatinin  serum  sebesar  0,7  mg/dl  (N<1,5  mg/dl).  Dari  penelitian  lain menyatakan  bahwa  nilai  rata-  rata  dari  serum  kreatinin  dan  urea  pada  wanita  hamil adalah 0,5 dan 20 mg/dl, lebih rendah dari nilai rata-rata pada wanita yang tidak hamil, yaitu 0,82 dan 25 mg/dl Peningkatan LFG menyebabkan peningkatan klirens asam urat dan  penurunan  kadar  asam  urat  serum.  Fungsi  tubulus  juga  berubah  seiring  dengan perubahan  fungsi  glomerulus.  Peningkatan  LFG  sebesar  50%  selama  kehamilan mengakibatkan  peningkatan  reabsorpsi  natrium  oleh  tubulus  ginjal.  Ambang  batas reabsorpsi  glukosa  meningkat  dan  glukosuria  mungkin  terjadi  tanpa  adanya hiperglikemia (Piccoli et al., 2010)
Manajemen CKD selama kehamilan dimulai dengan :
a. Pendekatan multi-displin termasuk obsteri, KGH, kerjasama dokter obstetri dan ginjal.
b. Konsultasi sebelum kehamilan   penyakit genetic
c. Asam folat 400 µg/hari selama 3 bulan
d. Aspirin 75 mg, dari minggu ke-12 sampai dipastikan tidak ada preeklasmia
e. Pasien lebih sering melakukan pemeriksaan antenatal
f. Pemeriksaan anatenatal 2-3 minggu sampai 28 minggu
g. Tekanan darah harus sering diperika, bila perlu periksa sendiri di rumah
h. Pemeriksaan urine harus lebih sering
i. Pemeriksaan serum kreatinin, kalsium, dan LFT setiap 2-4 minggu
j. Pemeriksaan zat besi tiap 4 minggu
k. Apabila proteinuria > 3 g/24 jam diberikan antikoahulan low molecular weightheparin ( LMWH)
l. Monitor aktivitas, waspada pada sistemik lupus eritematouss (SLE)
m. USG
Sebuah  analisis  meta-regresi  baru-baru  ini  mencatat  peningkatan  besar  dalam  jumlah kasus kehamilan yang dilaporkan pada wanita dengan HD (n=616 kehamilan dari tahun 2000- 2014)  dibandingkan  dengan  tinjauan  sistematis  serupa  yang  diselesaikan  kurang  dari  satu dekade  sebelumnya  (n=90  dari  tahun  2000-  2008).  Publikasi  tahun  2015  menelaah  koleksi besar  seri  kasus  dan  laporan  kasus,  dan  melaporkan  bahwa  jumlah  jam  HD  yang  diberikan setiap minggu secara signifikan berbanding terbalik dengan persalinan prematur (<37 minggu kehamilan)  dan  BBLR  (berat  badan  lahir  rendah),  sementara  jumlah  sesi  hemodialisis  per minggu  juga  dikaitkan  dengan  bayi  BBLR.  Dengan  demikian,  menjadi  standar  perawatan untuk  meningkatkan intensitas  dialisis secara signifikan selama kehamilan (Daugirdas et  al., 2015; Fitzpatrick et al., 2016; Steddon et al., 2014).
Berdasarkan  studi  survei  terhadap  196  ahli  ginjal  di  Amerika  Serikat,  bahwa memberikanHD intensif sebagai pendekatan pengobatan yang umum saat melakukan dialisis wanita hamil untuk meningkatkan luaran ibu dan janin. Ada kecenderungan ke arah kelahiran hidup yang lebih baik dengan HD yang lebih intens (Hall, 2016).
Sebuah  penelitian  membandingkan  antara  pasien  CKD  hamil  yang  menjalani hemodialisis  intensif  (5-7  kali/minggu  selama  6-8  jam)  dengan  pasien  yang  menjalani hemodialisis  secara  konvensional.  Pada  pasien  yang  mendapatkan  hemodialisis  intensif terdapat  proporsi  kelahiran  hidup,  rata-rata  umur  kehamilan  serta  komplikasi  maternal  dan janin  hasilnya  lebih  baik.  Dinyatakan  bahwa  dialisis  intensif  berperan  penting  pada perkembangan plasenta yang baik, pertumbuhan janin yang normal danpenurunan komplikasi kehamilan.  Hemodialisis  intensif  berperan  mengoptimalkan  kehamilan  yaitu  mencegah prematuritas, kelahiran hidup dan berat badan bayi yang lebih besar. Tampaknya keberhasilan hemodialisis intensif ini berhubungan langsungdengan perbaikan bersihan urea dan solut lain. Penelitian  ini  juga  menunjukkan  pentingnya  fungsi  ginjal  residu.  Intensitas  dialisis  harus disesuaikan dengan fungsi ginjal residu . (Steddon et al., 2014)
Kadar beta-HCG ( human chorionic gonadotropin) meningkat pada pasien dialisis. Pada kehamilan  trimester  1  perkembangan  janinnya  cenderung  tidak  bagus,  apabila penatalaksanaan  ibu  dan  janinnya  bagus  dan  sampai  menjalani  dialisis  maka  diperlukan
frekuensi  dialisis  yang  dinaikkan.  Apabila  memungkinkan  menjalani  transplantasi  ginjal (Klein et al., 2019).
Dengan  kematian  embriofetal  yang  sekarang  mudah  diverifikasi  dengan  teknologi sonografi saat ini, manajemen dapat lebih individual. Kecuali jika ada perdarahan serius atau infeksi dengan aborsi inkomplit, salah satu dari tiga pilihan yang dapat dipertimbangkan, baik secara  medis,  atau  manajemen  bedah.  Masing-masing  memiliki  risiko  dan  manfaat  — misalnya,  dua  yang  pertama  dikaitkan  dengan  pendarahan  yang  tidak  terduga,  dan  beberapa wanita  akan  menjalani  operasi  kuretase  yang  tidak  dijadwalkan.  Juga,  keberhasilan  metode apapun  tergantung  pada  apakah  wanita  mengalami  abortus  inkomplit  atau  missed  abortion. Beberapa risiko dan manfaatnya diringkas sebagai berikut:
1) Penatalaksanaan ekspektatif abortus inkomplit spontan memiliki tingkat kegagalan setinggi 50 persen.
2) Terapi  medis  dengan  prostaglandin  E1  (PGE1)  bervariasi  tingkat  kegagalan  5  sampai  40 persen.  Pada  1100  wanita  dengan  dugaan  aborsi  trimester  pertama,  81  persen  memiliki resolusi spontan.
3) Kuretase  biasanya  menghasilkan  resolusi  cepat  yang  95  hingga  100  persen  berhasil.  Ini invasif dan tidak perlu untuk semua wanita.
Pendekatan  transserviks  untuk  aborsi  bedah  membutuhkan  terlebih  dahulu  melebarkan serviks  dan  kemudian  mengevakuasi  kehamilan  dengan  mengikis  isinya  secara  mekanis  — kuretase  tajam,  dengan  menyedot  isinya—kuretase  hisap,  atau  keduanya.  Aspirasi  vakum, bentuk paling umum dari kuretase hisap, membutuhkan kanula kaku yang dipasang pada alat bertenaga  listrik  sumber  vakum  atau  ke  jarum  suntik  genggam  untuk  sumber  vakumnya. 17 Kuretase—  baik  tajam  atau  hisap—disarankan  untuk  kehamilan  ≤  15  minggu.  Tingkat komplikasi  meningkat  setelah  trimester  pertama.  Perforasi,  laserasi  serviks,  perdarahan, pengangkatan  janin  atau  plasenta  yang  tidak  lengkap,  dan  pasca  operasi  infeksi  adalah  di antaranya.
Gambar 4. Dilatasi serviks dengan dilator Hegar .
Perhatikan  bahwa  jari  keempat  dan  kelima  bersandar  pada  perineum  dan  bokong,  di samping vagina. Manuver ini adalah daya ukur keselamatan yang penting karena jika serviks
berelaksasi secara tiba- tiba, jari-jari ini mencegah dorongan dilator yang tiba- tiba dan tidak terkendali, penyebab perforasi uterus. 17
Gambar 5. Sebuah kuret hisap telah ditempatkan melalui serviks ke dalam rahim . Gambar tersebut menunjukkan gerak putar yang digunakan untuk menyedot isinya. 17
Gambar  6.  Sebuah  kuret  tajam  dimasukkan  ke  dalam  rongga  rahim sementara instrumen  dipegang  dengan  ibu  jari  dan  jari  telunjuk.  Dalam  gerakan  kuret,  hanya  kekuatan kedua jari ini harus digunakan.
Selain  itu,  penting  bahwa  kecuali  kehamilan  lain  diinginkan  segera,  kontrasepsi  yang efektif  harus  dimulai  segera  setelah  aborsi.  Tidak  ada  alasan  untuk  menunda  ini,  dan  alat kontrasepsi dalam rahim dapat dimasukkan setelah prosedur selesai
Tatalaksana pada kasus ini sudah tepat karena dilakukan menurut guideline yang sesuai. Pada  pasien  ini,  konseling  sangat  diperlukan  untuk  perencanaan  kehamilan  terutama  terkait penggunaan again imunosupressif.
Apa hubungan CKD dengan kematian janin?
Salah  satu  dampak  utama  dari  CKD  adalah  keberadaan  inflamasi  kronis.  Keberadaan stres  oksidatif  dapat  menginduksi  inflamasi  melalui  aktivasi  NF-kB  yang  menyebabkan pelepasan  sitokin,  seperti  IL-1,  TNF- ,  maupun  IL-6. 9 Dalam  CKD,  dapat  ditemukan  juga peningkatan  CRP  yang  dilepaskan  oleh  sel  endotel  akibuat  disfungsi  endotel.  Lebih  lanjut, CKD  juga  meningkatkan  penuaan  40ntibiot  secara  dini  akibat  inflamasi  kronis. 10 Inflamasi kronis sendiri diketahui menjadi salah satu faktor risiko dari persalinan preterm dan ketuban kecah  dini.  Dalam  sebuah  penelitian,  ditemukan  bahwa  kadar  CRP  yang  abnormal meningkatkan risiko ketuban pecah dini secara bermakna (aOR: 3,37). 11 Selain itu, ditemukan juga peningkatan ekspresi NF-kB dan RAGE pada ketuban pecah dini yang lebih tinggi secara bermakna (32,47 ± 1,22 berbanding 5,59 ± 1,09; p < 0,001 dan 53,58 ± 3,46 berbanding 11,64 ±  2,49; p =  0,013  secara  berurutan)  Hal  ini  menunjukkan  dugaan  adanya  kaitan  antara inflamasi  sebagai  salah  satu  faktor  risiko  ketuban  pecah  dini  dan  inflamasi  kronis  yang ditemukan  pada  CKD.  Meskipun  secara  fisiologis  ketuban  pecah  akibat  inflamasi,  tetapi inflamasi berlebihan diketahui berhubungan dengan ketuban pecah dini. Protein RAGE yang meningkat  diketahui  memiliki  hubungan  yang  bermakna  dengan  inflamasi.  Lebih  lanjut, RAGE  diketahui  berinteraksi  dengan  DAMPs  dan  HMGB1  yang  ada  pada  cairan  amnion, semetnara DAMPs dan HMGB1 diketahui meningkat pada kejadian ketuban pecah dini.
Dalam  sebuah  penelitian,  faktor  risiko  ketuban  pecah  dini  adalah  adanya  riwayat abortus  (aOR:  3,06;  95%CI;  1,39-6,71; p <  0,05),  riwayat  ketuban  pecah  dini  sebelumnya (aOR:  4,45;  95%CI:  1,87-10,6; p <  0,05),  riwayat  seksio  sesarea  sebelumnya  (aOR:  3,15; 95%CI: 1,05-9,46; p < 0,05), dan keputihan yang tidak wajar (aOR: 3,31; 95%CI: 1,67-6,56; p <  0,05). 14 Prevalensi  ketuban  pecah  dini  sendiri  sekitar  9,2%  (95%CI:  5,0-16,4%).  Faktor risiko lain yang dapat diidentifikasi adalah kurangnya antenatal care (OR: 2,88; 95%CI: 1,34- 6,17; p < 0,05), riwayat ketuban pecah dini sebelumnya (OR: 6,00; 95%CI: 3,55-
10,42; p <  0,05),  riwayat  abortus  (OR:  3,13;  95%CI:  1,63-6,01; p <  0,05),  infeksi saluran  kemih  (OR:  2,96;  95%CI:  1,08-8,09),  dan  keputihan  yang  tidak  wajar  (OR:  6,78; 95%CI:  4,11-11,16; p <  0,05). 15 Inflamasi dan stres oksidatif sendiri salah satu  faktor risiko utama untuk ketuban pecah dini. Sebuah penelitian menemukan adanya perbedaan bermakna ( p = 0,002) pada tingkat CRP pasien dengan ketuban pecah dini, baik karena infeksi maupun inflamasi  steril (12,1 [0,6-106,0] mg/L berbanding  7,6 [1,0-16,6] mg/L  berbanding  5,6 [0,5- 44,4]  mg/L). 16 Sebuah  penelitian  menemukan  bahwa  3,6%  kasus  ketuban  pecah  dini melibatkan  pasien  CKD,  meskipun  sampel  penelitian  ini  kurang  memadai  untuk  mengambil kesimpulan  mengenai  prevalensi  CKD  pada  kasus  ketuban  pecah  dini.    Stres  oksidatif memicu  aktivasi  jaras  p38/MAPK  yang  memicu  penuaan  ( senescence )  membran  amnion. Penuaan sel yang terjadi melepaskan DAMPs yang memicu inflamasi, yang pada gilirannya membentuk  umpan  balik  positif  yang  memacu  aktivasi  jaras  p38/MAPK  yang  melemahkan membran  amnion  hingga  menyebabkan  ruptur  membran. 18 Jaras  lain  dari  inflamasi  yang diperantarai  oleh  TNF-   bekerja  pada  jaras  p53/Bax  yang  menyebabkan  apoptosis  sel-sel membran.  Pelemahan  sel-sel  membran  dan  degradasi  protein  matriks  ekstraseluler  memicu terciptanya  ketuban  pecah  dini,  sementara  peningkatan  inflamasi  secara  sistemik  telah diketahui  terjadi  pada  kasus  CKD. Ketuban  pecah  dini  juga  diketahui  dapat  meningkatkan
risiko prolaps tali pusat secara bermakna dalam sebuah penelitian (aOR: 1,84; 95%CI: 1,72- 1,98; p < 0,001).
Dalam kasus ini, diketahui bahwa pasien menderita CKD. Sebagaimana telah diuraikan di  atas,  CKD  meningkatkan  risiko  ketuban  pecah  dini  akibat  peningkatan  inflamasi  kronis sistemik. Inflamasi kronis sistemik yang terjadi kemudian mengaktifkan jaras p38/MAPK dan p53/Bax  yang  menyebabkan  apoptosis  sel  membran  amnion  sekaligus  degradasi  matriks ekstraseluler.  Apoptosis  dan  degradasi  matriks  ekstraseluler  yang  terjadi  kemudian menyebabkan  perlemahan  membran  amnion  sebelum  waktunya,  sehingga  pada  titik  tertentu terjadi  ketuban  pecah  dini.  Ketuban  pecah  dini  kemudian  menyebabkan  peningkatan  risiko prolaps tali pusat, di mana prolaps tali pusat terjadi dalam kasus ini dan akan diuraikan dalam bagian selanjutnya.
Sebuah  penelitian  menemukan  bahwa  angka  kejadian  prolaps  tali  pusat  adalah  sekitar 5,8%  pada  kehamilan  dengan  ketuban  pecah  dini  dengan  usia  kehamilan  22-33  minggu. Faktor  risiko  yang  bermakna  (OR:  19,44;  95%CI:  6,23-68,52; p <  0,001)  untuk  kematian janin  atau  neonatus  adalah  usia  kehamilan  di  bawah  25  minggu.  Faktor  risiko  lain  yang bermakna  adalah fetal  growth  restriction ,  dengan  peluang  sebesar  4,32  kali  lipat  (95%CI: 1,10-14,45; p =  0,038)  untuk  kematian  janin  atau  neonatus.  Penelitian  lain  menemukan peningkatan risiko  bagi  janin  yang mengalami  prolaps tali  pusat  untuk  bidang skor  Apgar 5 menit < 3 (aOR: 3,76; 95%CI: 3,31-4,26; p < 0,001), neonatus memerlukan ventilasi buatan (aOR:  2,99;  95%CI:  2,83-3,16; p <  0,01),  kejang  pada  neonatus  (aOR:  5,55;  95%CI:  4,16- 7,42; p <  0,001),  cedera  saat  persalinan  (aOR:  2,22;  95%CI:  1,84-2,68; p <  0,001),  aspirasi meconium  (aOR:  3,46;  95%CI:  2,72-4,38; p <  0,001),  serta  penyakit  membran  hialin  (aOR: 1,72;  95%CI:  1,54-1,92; p <  0,001). 21 Salah  satu  risiko  lain  yang  dihadapi  neonatus  adalah respiratory distress syndrome , dengan peluang sebesar 3,4 (95%CI: 1,5- 7,7; p < 0,05) pada usia  34-35  6/7  minggu.  Risiko  lain  yang  dihadapi  neonatus  adalah  peningkatan  risiko kebutuhan  perawatan  di  NICU  pada  neonatus  yang  lahir  dari  kehamilan  berusia  34-35  6/7 minggu  (RR:  3,2;  95%CI:  1,8-5,2; p <  0,05). 23 Mortalitas  perinatal  lebih  tinggi  secara  tidak bermakna ( p = 0,47) pada ketuban pecah dini antara 49-72 jam (6,15%) dibandingkan dengan di bawah 24 jam (1,6%) maupun 24-48 jam (2,4%). 24 Penelitian lain juga menemukan adanya beberapa risiko pada kehamilan antara 17-23 minggu dibandingkan 24-27 minggu. Penelitian tersebut  menemukan  bahwa  79,2%  neonatus  mampu  selamat  pada  persalinan  antara  17-23 minggu dan meningkat menjadi  88,9% pada persalinan antara 24-27 ( p = 0,012). Dalam hal ini,  luaran  neonatus  menjadi  lebih  baik  jika  ketuban  pecah  dini  terjadi  pada  usia  kehamilan yang  lebih  tua.    Sebuah  penelitian  menemukan  bahwa  terdapat  pengurangan  risiko  bagi neonatus yang tidak bermakna jika periode laten pasca ketuban pecah dini di usia kehamilan antara 24-33 6/7 minggu diperpanjang hingga lewat  dari 7 hari (aOR: 0,5;  95%CI:  0,3-1,5), tetapi  terdapat  peningkatan  risiko  yang  bermakna  terhadap  korioamnionitis  (aOR:  2,4; 95%CI:  1,0-6,1)  maupun  funisitis  (aOR:  6,3;  95%CI:  3,3-12,4).  Oleh  karena  itu,  penundaan persalinan pada ketuban  pecah dini dapat  mengurangi  morbiditas janin, tetapi  meningkatkan risiko  korioamnionitis  atau  funisitis.    Dalam  penelitian  lain,  tidak  ditemukan  adanya perbedaan bermakna antara persentase korioamnionitis secara klinis (49% berbanding 49%; p = 0,996) maupun histologis (28% berbanding 18%; p = 0,375), respiratory distress syndrome
(62%  berbanding  72%; p =  0,156),  displasia  bronkopulmonal  (12,5%  berbanding  11%; p = 1,000),  serta  kebutuhan  CPAP  (5%  berbanding  5%; p =  1,000).  Dengan  demikian,  periode laten  pada  ketuban  pecah  dini  dapat  diperpanjang  hingga  7  hari  jika  ibu  dan  janin  berada dalam kondisi baik
Ketuban  pecah  dini  sendiri  dapat  ditangani  melalui expectant  management ,  dengan pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru, tokolitik, serta antibiotik profilaksis untuk streptokokus  grup  B.  magnesium  sulfat  juga  sebaiknya  diberikan  untuk  neuroproteksi  jika usia  kehamilan  di  bawah  32  minggu.  Antibiotik  yang  dapat  diberikan  adalah  eritromisin maupun  amoksisilin-klavulanat.  Selain  itu  dapat  diberikan  ampisilin  atau  amoksisilin  saja. Rekomendasi  RCOG  menganjurkan  agar  tali  pusat  yang  menumbung  untuk  tidak dimanipulasi  secara  berlebihan  agar  tidak  terjadi  vasospasme.  Ibu  sebaiknya  diposisikan left lateral  recumbency atau  posisi knee-chest ,  dan  tokolitik  dapat  diberikan  untuk  mencegah kompresi  tali  pusat.  Seksio  sesarea  menjadi  pilihan  untuk  prolaps  tali  pusat  dan  sebaiknya dilakukan dalam 30 menit jika gawat janin. Jika dilatasi serviks maksimal telah tercapai, dapat diupayakan  persalinan  pervaginam  jika  kemungkinan  partus  memanjang  minimal.  Lebih lanjut,  sampel  darah  tali  pusat  sebaiknya  diambil  untuk  pemeriksaan  pH  dan  basa.  Pada ambang  batas  viabilitas, expectant  management sebaiknya  didiskusikan  sementara  tali  pusat sebaiknya tidak dikembalikan ke dalam uterus
Dalam  kasus  ini,  kejadian  prolaps  tali  pusat  berhubungan  dengan  ketuban  pecah  dini. Sebagaimana  telah  diuraikan  dalam  bagian  sebelumnya,  ketuban  pecah  dini  terkait  dengan CKD. Salah satu dampak dari ketuban pecah dini adalah peningkan risiko prolaps tali pusat, dan  prolaps  tali  pusat  sendiri  terkait  dengan  peningkatan  mortalitas  janin  akibat  kurangnya suplai darah yang dapat mencapai janin, sebagaimana terlihat dalam kasus ini. Jika kehamilan masih  dapat  dipertahankan,  maka  dapat  dilakukan  pematangan  paru  yang  diikuti  seksio sesarea.  Oleh  karena  itu,  monitoring  ketat  perlu  dilakukan  pada  ibu  dan  janin  untuk meningkatkan peluang kesintasan keduanya

## KESIMPULAN
Diperlukan  kerjasama  yang  erat  antara  dokter  kandungan  dan  dokter  penyakit  dalam konsultan  ginjal-hipertensi  untuk  evaluasi  ketat  serta  tatalaksana  yang  tepat  sehinggadapat mengkondisikan  kondisi  ibu  dan  janin  tetap  dalam  kondisi  yang  baik  sampai  bayi  dapat dilahirkan.  Wanita  dengan  kerusakan  ginjal  sedang  sampai  berat  (stadium  3-5)  mempunyai risiko  paling  tinggi  terhadap  komplikasi  kehamilan  dan  perburukan  ginjal  yang  progresif. CKD  dalam  kehamilan  berhubungan  dengan  kematian  janin,  kelahiran  prematur, keterlambatan  pertumbuhan  janin  intrauterin,  dan  hipertensi  yang  sulit  terkontrol,  hingga kemungkinan kematian  pada ibu.  Penatalaksanaan penyakit ginjal  kronik stadium awal  pada kehamilan harus lebih intensif agar tidak jatuh ke stadium terminal. Diperlukan pengawasan dan  evaluasi  rutin  dalam  mengawasi  penampakan  klinis  maupun  laboratorium  pasien  untuk menghasilkan dan mengoptimalkan luaran kehamilan dan mempertahankan fungsi ginjal ibu. Sesuai  dengan  rekomendasi  KDOQI,  kehamilan  dengan  gagal  ginjal  kronis  diperlukan peningkatan intensitas hemodialisis baik frekuensi maupun durasi dari hemodiliasis itu sendiri guna  meningkatkan  luaran  bagi  ibu  dan  bayi  yang  lebih  baik  Diperlukan  konseling  dan
edukasi  untuk  perencanaan  baik  itu  untuk  mengenaipilihan  kontrasepsi  pasien  maupun perencanaan kehamilan selanjutnya..

## BIBLIOGRAFI
Aprillia, Dinda. (2019). Penyakit Ginjal Kronis pada Kehamilan. Jurnal Kesehatan Andalas , 8 (3), 708–716.
Bohnen,  Michael  S.,  Ma,  Lijiang,  Zhu,  Na,  Qi,  Hongjian,  McClenaghan,  Conor,  Gonzaga- Jauregui, Claudia, Dewey, Frederick E., Overton, John D., Reid, Jeffrey G., & Shuldiner, Alan R. (2018). Loss-of-function ABCC8 mutations in pulmonary arterial hypertension. Circulation: Genomic and Precision Medicine , 11 (10), e002087.
Brown,  Mark  A.,  Magee,  Laura  A.,  Kenny,  Louise  C.,  Karumanchi,  S.  Ananth,  McCarthy, Fergus P., Saito, Shigeru, Hall, David R., Warren, Charlotte E., Adoyi, Gloria, & Ishaku, Salisu.  (2018).  Hypertensive  disorders  of  pregnancy:  ISSHP  classification,  diagnosis, and  management  recommendations  for  international  practice. Hypertension , 72 (1),  24– 43.
Daugirdas,  John  T.,  Depner,  Thomas  A.,  Inrig,  Jula,  Mehrotra,  Rajnish,  Rocco,  Michael  V, Suri, Rita S., Weiner, Daniel E., Greer, Nancy, Ishani, Areef, & MacDonald, Roderick. (2015).  KDOQI  clinical  practice  guideline  for  hemodialysis  adequacy:  2015  update. American Journal of Kidney Diseases , 66 (5), 884–930.
Fairhall,  Jacob  M.,  &  Stoodley,  Marcus  A.  (2009).  Intracranial  haemorrhage  in  pregnancy. Obstetric Medicine , 2 (4), 142–148.
Fitzpatrick,  Alyssa,  Mohammadi,  Fadak,  &  Jesudason,  Shilpanjali.  (2016).  Managing pregnancy  in  chronic  kidney  disease:  improving  outcomes  for  mother  and  baby. International Journal of Women’s Health , 273–285. Hall, Matthew. (2016). Pregnancy in women with CKD: a success story. American Journal of Kidney Diseases , 68 (4), 633–639.
Klein, Jorie D., Weigelt, John A., & Cipra, Elizabeth. (2019). Mechanism of Injury. Trauma Nursing E-Book: From Resuscitation Through Rehabilitation , 144. Lockwood, Charles J. (2013). ACOG task force on hypertension in pregnancy. Contemporary Ob/Gyn , 58 (12), 10.
Lubis,  Abdurrahim  R.,  Tarigan,  Radar  R.,  Nasution,  Bayu  R.,  Ramadani,  Sumi,  &  Vegas, Arina. (2016). Pedoman penatalaksanaan gagal ginjal kronik . NUR,  YOHANI  SETIYA  RAFIKA.  (2021). Mengidentifikasi  Mekanisme  Kausal  dari Faktor-faktor Kualitas Hidup pada Pasien Kanker .
Pediatrics,  American  Academy  of.  (2006).  the  American  College  of  Obstetrics  and Gynecologists. Breastfeeding  Handbook  for  Physicians.  Schanler  RJ,  Ed.  Elk  Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics .
Piccoli,  Giorgina  Barbara,  Conijn,  Anne,  Consiglio,  Valentina,  Vasario,  Elena,  Attini, Rossella,  Deagostini,  Maria  Chiara,  Bontempo,  Salvatore,  &  Todros,  Tullia.  (2010). Pregnancy  in  dialysis  patients:  is  the  evidence  strong  enough  to  lead  us  to  change  our counseling policy? Clinical Journal of the American Society of Nephrology , 5 (1), 62–71. Piccoli,  Giorgina  Barbara,  Minelli,  Fosca,  Versino,  Elisabetta,  Cabiddu,  Gianfranca,  Attini, Rossella,  Vigotti,  Federica  Neve,  Rolfo,  Alessandro,  Giuffrida,  Domenica,  Colombi, Nicoletta,  &  Pani,  Antonello.  (2016).  Pregnancy  in  dialysis  patients  in  the  new millennium:  a  systematic  review  and  meta-regression  analysis  correlating  dialysis schedules and pregnancy outcomes. Nephrology Dialysis Transplantation , 31 (11), 1915– 1934.
Redman,  Christopher  W.,  &  Sargent,  Ian  L.  (2005).  Latest  advances  in  understanding
preeclampsia. Science , 308 (5728), 1592–1594.
Rimaitis, Kestutis, Grauslyte, Lina, Zavackiene, Asta, Baliuliene, Vilda, Nadisauskiene, Ruta, &  Macas,  Andrius.  (2019).  Diagnosis  of  HELLP  syndrome:  a  10-year  survey  in  a perinatology  centre. International  Journal  of  Environmental  Research  and  Public Health , 16 (1), 109.
Sevin,  Alexa  M.,  Hale,  Kenneth  M.,  Brown,  Nicole  V,  &  McAuley,  James  W.  (2016). Assessing  interprofessional  education  collaborative  competencies  in  service-learning course. American Journal of Pharmaceutical Education , 80 (2), 32. Steddon, Simon, Chesser, Alistair, & Ashman, Neil. (2014). Oxford handbook of nephrology and hypertension . Oxford University Press, USA.
Triana, Esfi, &  Syahredi, Syahredi.  (2019). Eklampsia Antepartum pada  G5P4A0H3 Gravid Preterm  33-34  Minggu+  Sindrom  HELLP+  AKI+  IUFD. Jurnal  Kesehatan  Andalas , 8 (1S), 79–83.
Warrington, Junie P., George, Eric M., Palei, Ana C., Spradley, Frank T., & Granger, Joey P. (2013).  Recent  advances  in  the  understanding  of  the  pathophysiology  of  preeclampsia. Hypertension , 62 (4), 666–673.
Yakasai, I. A., & Dikko, B. U. (2011). Caesarean Section Rate in Kano Northern Nigeria. The Tropical Journal of Health Sciences , 38.

## Copyright holder:
Nuria Junita (2024)
First publication right:

## Syntax Idea
This article is licensed under: