## HUBUNGAN LAMA PEMAKAIAN KONTRASEPSI SUNTIK DMPA DENGAN GANGGUAN MENSTRUASI DI BPM MARIYAH NURLAILI,
RAMBE ANAK MUNGKID
TAHUN 2014
Munayarokh 1, Murdiyanto triwibowo 2 , Zia Devi Mulya Rizkilillah 3

## ABSTRACT
Contraceptive injections  in  Indonesia is one  of the popular contraceptive. Indonesia  Demographic  and  Health  Survey  recorded  58%  of  women  of  repro- ductive  age  use  modern  contraception,  32%  of  them  using  injections  (IDHS, 2012). Hormonal contraception have some side effects are nausea, headache, bre- ast  pain,  fluor  albus,  weight  gain,  Hypomenorrhea  contained  on  the  use  of contraceptive pills. Whilethe use of injectable contraceptives oftencauseirre-gular- bleeding(spotting),andamenorrhoea (Winkjosastro, 2007). The purpose of this study was to determine the long-standing relationship with the use of contraceptive DMPA injection of menstrual disorders in BPM Mariyah Nurlaili, Rambeanak, Mungkid. This type of research is analytic survey with cross sectional  correlational.  Using  a  non-random  sampling  technique  with  saturated sampling sampling method, obtained 70 respondents.
Research results obtained menstrual disorders amenorrhea is the most widely experienced  by  respondents  who  use  injectable  contraceptive  DMPA  more  than one year as many as 52 respondents (74.3%), Spotting and Hypomenorrhea more complained  of  by  the  acceptor  using  this  contraceptive  method  for  ≤  1  year  as many  as  seven  respondents  (10%)  and  4  respondents  (5.7%).  Respondents  who did  not  experience  any  menstrual  abnormalities  when  using  DMPA  injection kontraasepsi by 3 respondents (4.3%) with the use of ≤ 1 year old. Based on the analysis of contingency coefficient obtained p value of 0.007 and r = 0.390, which means  there  is  a  significant  relationship  between  the  duration  of  use  of  DMPA injectable  contraceptives  with  menstrual  disorders  in  BPM  Mariyah  Nurlaili, Rambeanak, Mungkid weak correlation with the level of force.
For  midwives  should  always  provide  information  and  repeat  acceptor understanding about the side effects of contraception and contraceptive use when revisited  so  akeptor  know  and  be  able  to  overcome  the  side  effects  they experienced.
Keywords:  Old  consumption,  Injectable  Contraception  DMPA,  Menstrual  Disorders 1,  2 Dosen, 3 Alumni  Program  Studi  Kebidanan  Magelang  Politeknik  Kesehatan  Kemenkes Semarang
Salah  satu  masalah  terpenting  yg dihadapi  oleh  negara  berkembang, seperti  di  Indonesia  yaitu  ledakan  pen- duduk.  Untuk  mengatasi  permasalahan tersebut  pemerintah  Indonesia  telah menerapkan  program  Keluarga  Beren- cana  (KB)  yang  dimulai  sejak  tahun 1968 dengan mendirikan LKBN (Lem-
baga  Keluarga  Berencana  Nasional) yang  kemudian  dalam  perkembangan- nya  menjadi  BKKBN  (Badan  Koor- dinasi  Keluarga  Berencana  Nasional). Gerakan  Keluarga  Berencana  Nasional bertujuan  untuk  mengontrol  laju  per- tumbuhan  penduduk  dan  juga  untuk meningkatkan  kualitas  sumber  daya manusia (Hartanto, 2004).
Kontrasepsi  hormonal  adalah  pi- lihan  KB  yang  paling  banyak  dipakai oleh  akseptor.  Kontrasepsi  hormonal memiliki  beberapa  efek  samping  yaitu rasa  mual,  sakit  kepala,  nyeri  pada mammae, fluor  albus ,  kenaikan  berat badan, hipomenorea terdapat  pada penggunaan kontrasepsi pil. Sedangkan pada  pemakaian  kontrasepsi  suntik sering  menimbulkan  perdarahan  yang tidak  teratur  ( spotting) ,  dan amenorea (Winkjosastro, 2007).
Kontrasepsi suntikan di Indonesia merupakan salah satu kontrasepsi  yang popular. Survei  Demografi  dan  Kese- hatan  Indonesia  mencatat  58%  wanita usia  subur  menggunakan  kontrasepsi modern,  32%  diantaranya  mengguna- kan  KB  suntik  (SDKI,  2012). Salah satu  metode  kontrasepsi  modern  de- ngan  menggunakan  suntik  yang  paling sering digunakan adalah DMPA ( Depo Medroxy  Progesteron  Acetat )  yang berasal  dari  hormon  alamiah  pro- gesterone.  DMPA  diberikan  setiap  3 bulan  dengan  dosis  150  mg  (Hartanto, 2010).
Berdasarkan  data  dari  BKKBN tahun  2013,  jumlah  Pasangan  Usia Subur  (PUS)  di  Kabupaten  Magelang tahun  2013  sebanyak  25661.  Peserta K B  IUD/spiral  sebanyak  2643  (10,30%), MOW/tubektomi  689  (2,69%),  MOP/ vasektomi  79  (0,31%), kondom  603 (2,35%),  pil  2030  (7,91%),    suntik 9611  (37,45%)  dan  implan  sebanyak 1266 (4,93%). Studi  pendahuluan  yang
dilakukan  di  Desa  Rambeanak,  Mung- kid,  dari  5  orang  yang  menggunakan KB  suntik  3  bulanan  (DMPA)  4  orang dengan  lama  pemakaian  lebih  dari  1 tahun menyatakan mengalami amenore ,  dan  1  orang  mengalami spotting de-ngan  lama  pemakaian kurang  dari  1  ta-hun.  Berdasarkan keluhan  yang  dira-sakan  ibu  tersebut, maka penulis ter-tarik untuk mengetahui  lebih  lanjut  mengenai hubungan  lama  pemakaian  kontrasepsi suntik DMPA dengan gangguan menstruasi  pada  akseptor  KB  suntik  di BPM MN, Rambeanak, Mungkid.
Tujuan  penelitian,  ingin  mendes- kripsikan  lama  pemakaian  kontrasepsi suntik  DMPA  di  BPM  MN,  Rambe anak, Mungkid, mendeskripsikan gang- guan  siklus  menstruasi,  dan  menge- tahui hubungan lama pemakaian suntik DMPA dengan gangguan menstruasi.

## MOTODE
Penelitian  ini  menggunakan  me- tode  penelitian  survei  analitik  ko- relasional  dengan  pendekatan cross sectional.
HASIL.
Hubungan  lama  pemakaian  kon- trasepsi  suntik  DMPA  dengan  gang- guan  menstruasi.  Berikut  ini  meru- pakan  tabulasi  silang  lama  pemakaian kontrasepsi  suntik  DMPA  dengan gangguan menstruasi.
Uji  analisa  statistik  yang  digu- nakan  adalah  koefisien  kontingensi yang  bertujuan  untuk  mencari  hubung- an  dan  membuktikan  hipotesis  hu- bungan  dua  variabel  bila  data  kedua variabel  berbentuk  nominal.  Koefisien kontingensi  sangat  erat  hubungannya dengan Chi  Square ,  maka  untuk menghitung  koefisien  kontingensi  ter- lebih dahulu dihitung nilai Chi Square ,
tetapi  karena  ada expected  count ku- rang  dari  5  maka  diuji  dengan alter- natife  Chi  Square  test yaitu fis- her’Exact  Test .  Hasil  tabulasi  silang antara  lama  pemakaian  kontrasepsi suntik  DMPA  dengan  gangguan  men- struasi dapat dilihat pada tabel berikut :

## Tabel 4.4
Tabulasi Silang Lama Pemakaian Kontrasepsi Suntik DMPA dengan Gangguan Menstruasi di BPM Mariyah
Nurlaili, Rambeanak, Mungkid tahun 2014
(Sumber: Data primer hasil penelitian) p value : 0,007 (r) : 0,390 Hasil  penelitian  menunjukan bahwa pada  lama  pemakaian  kon- trasepsi  suntik  DMPA  ≤  1  tahun  pro- porsi responden yang mengalami gang- guan  menstruasi spotting lebih  besar (50%)  daripada  gangguan  menstruasi yang lainnya dan pada lama pemakaian kontrasepsi  suntik  DMPA  >  1  tahun responden  yang  mengalami  gangguan menstruasi amenorea lebih besar (92,9%) daripada  gangguan  menstruasi  yang lainnya.
Hasil  penelitian  ini  dapat  dirang- kum  bahwa  gangguan  menstruasi  pa- ling  banyak  dialami  oleh  responden pengguna  kontrasepsi  suntik  DMPA lebih  dari  1  tahun  sebanyak  56  res- ponden (80%).

## PEMBAHASAN

## Lama Pemakaian Kontrasepsi Suntik DMPA
Pada penelitian ini didapatkan data bahwa  proporsi  terbesar  lama  pema- kaian pengguna kontrasepsi suntik DMPA adalah  le bih  dari  1  tahun  sebanyak  56 responden (80%).
Penggunaan  kontrasepsi  suntik lebih  dari  1  tahun  ini  sesuai  dengan tujuan  kontrasepsi  yaitu  untuk  menja- rangkan  kehamilan  dan  salah  satu  dari
keuntungan metode kontrasepsi suntik DMPA adalah pencegahan kehamilan jangka  panjang. Dengan  metode kontrasepsi  sun- tik  DMPA  ini  wanita  dapat  me-ngatur jarak  ke-hamilannya  sesu-ai  yang diingin-kannya dengan lama
pemakaian kontrasepsi suntik DMPA.
Faktor  lain  yang  mempengaruhi penggunaan  suatu  metode  kontrasepsi adalah  dapat  dipercaya,  tidak  ada  efek sampingan  atau  hanya  ada  efek  sam- pingan  ringan,  tidak  mempengaruhi koitus,    mudah  penggunaannya,    harga obat  atau  alat  kontrasepsi  terjangkau (Winkjosastro, 2008).

## Gangguan Menstruasi

## Amenorea
Pada penelitian ini didapatkan ha- sil  bahwa  jumlah  terbanyak  gangguan pola  menstruasi  yang  dialami  oleh akseptor adalah amenorea sebanyak 52 akseptor  (74,3%)  dengan  lama  peng- gunaan  kontrasepsi  lebih  dari  1  tahun.
Amenorea ialah  keadaan  tidak  adanya Lama Pemakaian Gangguan Pola Menstruasi Ame
norea Sp otting Hiperme norea Hipomenorea Tidak Mengala mi Gangguan
Jumlah ∑ % ∑  % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ≤ 1 tahun 0 7 50 0 0 4 28,6 3 21,4 14 100 > 1 tahun 0 92,9 2 3,6 0 0 2 3,6 0 0 56 100 Jumlah 52 74,3 9 12,9 0 0 6 8,6 3 4,3 70 100 52
haid  selama  3  bulan  berturut-turut (Saifuddin, 2006). Menurut Boroditsky (2000),  amenorea  sekunder  merupakan gangguan  menstruasi  yang  sering  di- keluhkan  peserta  kontrasepsi  DMPA. Amenorea  yang  terjadi  pasca  peng- gunaan  alat  kontrasepsi  suntik  diduga berhubungan  dengan  atrofi  endome- trium (Hartanto, 2010).
Kadar estradiol yang rendah dalam jangka  lama  dapat  menghambat  per- tumbuhan  jaringan  endometrium  yang melapisi  uterus,  sehingga  timbul  atrofi (Albertazzi,  2006).  Menurut  Hartanto (2010),  amenorea  yang  terjadi  pasca penggunaan  alat  kontrasepsi  suntik diduga  berhubungan  dengan  atrofi endometrium.  Kejadian amenorea ber- tambah  besar  seiring  jalannya  waktu. Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Bazar- gani dan Fardyazar (2006), menyatakan bahwa  efek  pemakaian  kontrasepsi DMPA  terhadap  amenorea  sekunder bertambah  besar  seiring  dengan  lama- nya waktu pemakaian.

## Spotting
Responden  yang  mengalami spotting sebanyak  9  orang  dengan proporsi  terbanyak  pada  lama  peng- gunaan  kontrasepsi  suntik  DMPA  ≤1 tahun  yaitu  sebanyak  7  orang  (50%). Menurut Baziad (2002), umumnya per- darahan  bercak  terjadi  pada  permulaan penggunaan dan jarang ditemukan pada pengguna  jangka  panjang.  Diduga  pe- nyebab  terjadinya  perdarahan  bercak adalah  terjadinya  pelebaran  pembuluh vena  kecil  di  endometrium  dan  vena tersebut  akhirnya  rapuh  sehingga  ter- jadi  perdarahan  lokal.  Bila  efek ges- tagen kurang,  stabilitas  stroma  ber- kurang,  yang  pada  akhirnya  akan terjadi  perdarahan.  Bukti  bahwa  ges- tagen  sangat  berperan  terhadap  per- darahan  dapat  dilihat  pada  proses  haid
yang  normal.  Pada  suatu  siklus  haid yang  normal,  estrogen  menyebabkan degenerasi  pembuluh  darah  kapiler endometrium,  dinding  kapiler  menipis, dan pembentukan endotel tidak merata. Perdarahan  bercak  berkurang  dengan berjalannya waktu (Hartanto, 2010).

## Hipomenorea
Pada  penelitian  ini  didapatkan data  dari  70  responden,  yang  menga- lami  hipomenorea  hanya  6  responden (8,6%).  Proporsi  terbanyak  pada  res- ponden yang menggunakan kontrasepsi suntik  DMPA  ≤1  tahun  yaitu  4 responden (28,6%). Hipomenorea ialah perdarahan  yang  lebih  pendek  dari biasa  (kurang  dari  21  hari).  Pada  ke- lainan  ini  siklus  menstruasi  tetap teratur sesuai dengan jadwal menstruasi,  jumlahnya  sedikit,  dengan kenyataan tidak banyak berdarah (Manuaba, 2009).
Banyaknya  darah  yang  keluar sangat  bergantung  pada  dosis  kontra- sepsi hormonal yang digunakan. Makin kecil  dosis estrogen dan progesterone , makin  sedikit  pula  darah  yang  keluar, dan  makin  besar  dosis  estrogen  dan progesterone, makin banyak pula darah yang  keluar.  Kurang  adekuatnya  kadar progesterone dan estrogen menyebab- kan  proliferasi  endometrium  kurang sempurna (Baziad, 2002).

## Hubungan Lama
Pemakaian  Kontrasepsi  Suntik  DMPA dengan Gangguan  Menstruasi.  Dari  pe- nelitian  ini  didapatkan  hasil  adanya hubungan  antara  lama  pemakaian  kon- trasepsi  suntik  DMPA  dengan  gang- guan menstruasi. Berdasarkan data, da- ri  70  responden  akseptor  kontrasepsi suntik  DMPA  yang  mengalami  gang- guan  menstruasi  sebanyak  67  res- ponden  (95,7%)  dan  yang  tidak  me-
ngalami gangguan menstruasi sebanyak 3  responden  (4,3%).  Hal  ini  sesuai dengan  teori  yang  dikemukakan  oleh Saifudin  (2006),  penggunaan  suntikan progestin  sering  menimbulkan  gang- guan  haid  seperti  siklus  haid  yang memendek  atau  memanjang,  perda- rahan  yang  banyak  atau  sedikit,  per- darahan  yang  tidak  teratur  atau  per- darahan  bercak  ( spotting ),  dan  tidak haid sama sekali.]
Pada penelitian ini pemakaian kon- trasepsi  suntik  DMPA ≤1 tahun paling banyak  mengalami  perdarahan  bercak atau spotting sejumlah  7  res-ponden (50%).  Hal  ini  sesuai  dengan  teori bahwa  umumnya  perdarahan  ber-cak terjadi pada permulaan penggunaan dan jarang  ditemukan  pada  pengguna jangka panjang (Baziad, 2002).
Hasil  penelitian  lamanya  pema- kaian kontrasepsi suntik DMPA selama ≤1  tahun  dan  lebih  dari  1  tahun  dapat dirangkum bahwa gangguan menstruasi yang  terbanyak  adalah amenorea de- ngan presentase 92,9% pada pemakaian lebih  dari  1  tahun  dan  0%  pada pemakaian ≤1 tahun. Menurut Hartanto (2010),  kejadian amenorea bertambah besar  seiring  jalannya  waktu.  Selain itu, hasil penelitian epidemiologis yang lain  yang  dilakukan  oleh  Sathyamala juga  menunjukkan  bahwa  kejadian ameno-rea sekunder lebih sering dialami  oleh  akseptor  kontrasepsi DMPA  yang  melakukan  penyuntikan ulang  kon-trasepsi  (Phadke,  2005).
Amenorea sendiri tidak selalu memerlukan terapi (Winkjosastro, 2008).
Menurut  Kaunitz  (2001),  ke-
jadian amenore sekunder pada akseptor kontrasepsi  DMPA  disebabkan  oleh efek farmakologik kontrasepsi tersebut. Kadar  obat  kontrasepsi  MPA  yang dilepaskan  secara  perlahan  dalam  se-
rum  darah  akan  bersirkulasi  dalam darah,  sehingga  mampu  menekan pembentukan  GnRH  dari  hipotalamus. Hal  ini  akan  menghambat  pelepasan lonjakan  LH  di  hipofisis.  Pengham- batan ini menimbulkan kegagalan ovu- lasi  dan  akhirnya  tidak  terjadi  siklus menstruasi (amenorea).
Responden yang mengalami spot- ting sebanyak 7 responden (50%)  pada lama  pemakaian  kontrasepsi  suntik DMPA ≤ 1 tahun dan pada pemakaian lebih  dari  1  tahun  sebanyak  2  orang (3,6%). Spotting adalah  bercak-bercak perdarahan  di  luar  haid  yang  terjadi selama  akseptor  mengikuti  KB  suntik (Suratun,  2008).  Perdarahan  bercak terjadi pada permulaan penggunaan dan jarang  ditemukan  pada  pengguna  jang- ka  panjang  (Baziad,  2002).  Menu-rut Hartanto  (2010),  perdarahan  bercak berkurang dengan berjalannya waktu.
Hipomenorea  dengan  propor-si terbanyak terjadi  pada  responden dengan  lama  pemakaian  ≤  1  tahun  se- banyak  28,6%.  Banyaknya  darah  yang keluar  sangat  bergantung  pada  dosis kontrasepsi  hormonal  yang  digunakan. Makin  kecil  dosis estrogen dan pro- gesterone ,  makin  sedikit  pula  darah yang  keluar,  dan  makin  besar  dosis estrogen  dan  progesterone,  makin banyak pula darah yang keluar (Baziad, 2002).
Penelitian  yang  dilakukan  di BPM MN, Rambeanak, Mungkid tahun 2014  berdasarkan  hasil  uji  statistik didapatkan p value 0,007 dan koefisien kontingensi  sebesar  0,390.  Nilai p value tersebut  lebih  kecil  dari  0,05. Sehingga  Ha  diterima  dan  Ho  ditolak. Jadi,  dapat  disimpulkan  bahwa  ada hubungan  lama  pemakaian  kontrasepsi suntik  DMPA  dengan  gangguan  mens- truasi.  Kemudian  nilai  keeratan  hu- bungan  antara  kedua  variable  dapat
dilihat  dari  koefisien  kontingensi  sebe- sar  0,390  yang  menyatakan  kekuatan korelasinya lemah.
SIMPULAN  DAN SARAN Dari  70  responden,  56  respon- den (80%) merupakan akseptor kontra- sepsi  suntik  DMPA  dengan  lama  pe- makaian lebih dari 1 tahun.
Gangguan  menstruasi  yang  pa- ling  banyak  dialami  berupa  amenorea sebanyak  74,3%  (52  responden)  dan seluruhnya  dialami  oleh  responden  yg memakai kontrasepsi suntik DMPA le- bih  dari  1  tahun. Spotting dikeluhkan oleh  akseptor  yang  menggunakan  me- tode  kontrasepsi  suntik  DMPA  selama
≤ 1 tahun sebanyak 7 responden (10%) dan  2  responden  (2,9%)  menggunakan kontrasepsi  suntik  DMPA  lebih  dari  1 tahun.
Dari  6  responden  penelitian  yg mengalami  gangguan  menstruasi  hipo- menorea saat menggunakan kontrasepsi suntik  DMPA  sebagian  besar  adalah responden  yang  menggunakan  metode kontrasepsi  suntik  DMPA  ≤  1  tahun sebanyak  4  responden  (5,7%).  Res- ponden  yang  tidak  mengalami  gang- guan  menstruasi  apapun  saat  meng- gunakan  kontraasepsi  suntik  DMPA sebanyak 3 responden (4,3%).
Terdapat  hubungan  lama  pema- kaian kontrasepsi suntik DMPA dengan gangguan  menstruasi  yaitu  dengan p value sebesar  0,007  dan  koefisien kontingensi  sebesar  0,390  dengan demikian  karena p  value lebih  kecil dari 0,05

## SARAN
Bagi Bidan.
Hendaknya  selalu  memberikan  in- formasi dan mengulang kembali pema- haman  akseptor  tentang  kontrasepsi
suntik  DMPA  dan  efek  samping  dari kontrasepsi  yang  digunakan  saat  kun- jungan  ulang,  sehingga  ibu  mengerti tentang  gangguan  menstruasi  yang dialaminya.
Bagi Ibu (Akseptor KB) Dari hasil penelitian ini diharapkan akseptor KB lebih berusaha untuk men- cari  tahu  dan  berusaha  mencari  infor- masi  melalui  tenaga  kesehatan  terkait dan  buku  yang  berisi  tentang  efek samping  berbagai  macam  alat  kon- trasepsi  sehingga  ibu  dapat  memilih alat  kontrasepsi  yang  sesuai  dengan keadaannya.
Bagi Peneliti lain Hendaknya  penelitian  ini  dapat dikembangkan  lebih  lanjut  dengan mengkaji faktor-faktor lain  yang mem- pengaruhi  gangguan  menstruasi  pada akseptor  KB  suntik  DMPA  seperti faktor  status  gizi  dan  psikologi  serta bagaimana  penerimaan  ibu  tentang gangguan menstruasi yang dialaminya.

## DAFTAR PUSTAKA
Albertazzi  B.M and Steel  S.A.  2006. Bone  Mineral  Density  and  Depot Medroxyprogesterone  Acetat. http: //eprints.uns.ac.id/4562/1/Skripsi- Shofariyah_Nur_Laila.pdf.  diakses tanggal 24 Februari 2014.
Arikunto,  Suharsini.  2010. Prosedur Penelitian  Suatu  Pendekatan  Prak tik. Jakarta: Asdi Mahasatya.
Bazargani H.S. and Fardyazar Z. 2006. Amenorhea:  an  advantage  rather than  a  complication  of  depot medroxy progesterone acetate injectable  contraceptive .  Intl.  J.
Pharmacol  2:  352-6.  http://eprints. uns.ac.id/4562/1/Skripsi Shofari- yah_Nur_Laila.pdf.diakses  tanggal 24 Februari 2014. Baziad, Ali. 2002. Kontrasepsi Hormo- nal . Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.
Boroditsky,  dkk.  2000. Injectable  Me- droxyprogesterone Acetat for Con- traception .  Clin  Obstet  Gyne  col. http://eprints.uns.  ac.id/  4562/1/ Skripsi-Shofariyah_Nur_Laila.pdf. diakses tanggal 24 Februari 2014.
Hartanto,  Hanafi.  2003.  Keluarga  Be- rencana  dan  Kontrasepsi.  Jakarta: Pustaka  Sinar  Harapan.  http:// www.lppm.stikesubudiyah.ac.id/ju rnal/MAWAR_YUSNITA_SALE H-90m-jurnal_skripsi_mawar.pdf. diakses tanggal  29 Januari 2014.
Hartanto,  Hanafi.  2010. Keluarga  Be- rencana  dan  Kontrasepsi. Jakarta:
Pustaka Sinar Baru
Kaunitz,  A.  2001. Injectable  Long-ac- ting  Contraceptives. Clin  Obstet Gynecol. http://eprints.uns.ac.id/4562/1/Skri psi-Shofariyah_Nur_Laila.pdf. diakses tanggal 24 Februari 2014.
Manuaba.  2008. Gawat  Darurat  Ob- stetri Ginekologi  & Obstetri Gine- kologi  Sosial  untuk  Profesi  Bidan. Jakarta: EGC.
Manuaba. 2009. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Jakarta: EGC
Mulyani, Nina Siti dan Mega Rinawati.
2013. Keluarga  Berencana  dan Alat Kontrasepsi. Yogyakarta: Nuha Medika.
Notoatmodjo, Soekidjo. 2010. Metodo- logi Penelitian Kesehatan . Jakarta: Asdi Mahasatya.
Nursalam.  2011. Konsep  dan  Penera- pan  Metodologi  Penelitian  Ilmu
Keperawatan. Jakarta:  Salemba Medika.