__________________________________________________________________________________________________
©2022, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.

## Laporan Peningkatan Mutu
PENERAPAN FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA) PADA

## PENGADAAN OBAT UNTUK MENURUNKAN KEJADIAN OBAT KOSONG DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

## ANDI DEWI BATARI DAN AZWAR AMIR
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar, Sulawesi Selatan, Indonesia
Email korespondensi: andidewi.ners@yahoo.com
Dikirimkan 28 September 2021, Diterima 18 Oktober 2021

## Abstrak
Masalah Mutu : Kebutuhan asuhan pasien tidak terlepas dari pemberian terapi kepada pasien. Program terapi pasien akan terhambat bila  obat  yang  dibutuhkan  tidak  tersedia.  Kejadian  kekosongan  obat  yang  sering  terjadi  akan  mempengaruhi  mutu  pelayanan  serta kepuasan pasien. Untuk mencegah masalah kekosongan obat, dilakukan pendekatan Failure Mode and Effect Analysis ( FMEA ). Hasil analisis  FMEA  mengidentifikasi  proses  pengadaan  sebagai  masalah  utama  dengan  prioritas  pada  sub  proses  pelaksanaan  kontrak. Dampak  dari  modus  kegagalan  yang  dirumuskan  adalah  keterlambatan  atau  bahkan  kebutuhan  obat  tidak  terpenuhi  dan  juga meningkatnya alokasi anggaran pembelian obat.
Pilihan Solusi : Rumusan FMEA menghasilkan beberapa pilihan solusi, diantaranya pembuatan sistem informasi stok obat antara pihak mitra penyedia obat dan rumah sakit, kerjasama peminjaman obat dengan rumah sakit jejaring, dan pembelian langsung ke apotek mitra.
Implementasi :  Berdasarkan  analisis  prioritas  FMEA  terdapat  tiga  implementasi  yang  dapat  dilakukan.  Pertama,  pembuatan  sistem informasi  stok  obat  antara  pihak  mitra  penyedia  obat  dan  rumah sakit  sebagai  dasar  permintaan  obat.  Data  stok  obat dari  beber apa pilihan mitra penyedia obat dapat dimonitor sehingga diketahui penyedia obat yang dapat memenuhi permintaan obat tertentu. Di sisi lain, pihak penyedia obat dapat berkomunikasi secara proaktif dengan pihak rumah sakit bila  stok obat rumah sakit  mulai berkurang, dapat melakukan konfirmasi permintaan untuk memenuhi kesinambungan kebutuhan. Kemudian sebagai alternatif bila obat yang belum tersedia atau masih kosong karena pihak penyedia obat belum bisa memenuhi kebutuhan secara tepat waktu maka disiapkan alternatif kedua atau ketiga. Kedua, kerja sama peminjaman obat dengan rumah sakit jejaring. Ketiga, pembelian obat langsung ke apotek mitra untuk memenuhi kebutuhan obat, namun dengan harga yang telah disepakati sebelumnya. Peminjaman maupun pembelian dikelola oleh Instalasi Farmasi tanpa membebani pihak keluarga yang harus mencari obat di luar rumah sakit.
Evaluasi dan Pembelajaran : Sistem informasi stok obat dapat menjadi media informasi yang baik untuk mengantisipasi kekosongan stok obat, sehingga dapat mencegah atau meminimalkan kejadian tidak terlayaninya kebutuhan obat ke pasien yang dapat menghambat program terapi pasien. Sedangkan kerja sama peminjaman obat dari rumah sakit jejaring atau pembelian langsung ke apotek mitra dapat memenuhi  kebutuhan  sementara  dari  kondisi  belum  tersedianya  obat.  Dengan  demikian,  kejadian  kekosongan  obat  dan  komplain pasien/keluarga dapat diminimalkan, serta peningkatan alokasi anggaran pembelian obat akibat klaim pembelian obat langsung dari luar rumah sakit dapat dicegah.
Kata kunci: Failure Mode and Effect Analysis , Obat Kosong, Rumah Sakit, Sistem Informasi

## Masalah Mutu
Pemerintah bertanggungjawab atas ketersediaan segala bentuk upaya kesehatan yang bermutu, aman, efisien dan terjangkau. Upaya  kesehatan  merupakan  kegiatan  yang  dilakukan  secara terpadu, terintegrasi dan berkesinambungan 1 . Dalam Undang- undang tentang rumah sakit, fungsi rumah sakit yang pertama adalah penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
Rumah sakit adalah bagian integral dari suatu organisasi sosial dan  kesehatan  dengan  fungsi  menyediakan  pelayanan paripurna  (komprehensif),  penyembuhan  penyakit  (kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat 2 .
Rumah sakit harus mampu memenuhi semua kebutuhan yang diperlukan dalam pelayanan termasuk penyediaan obat-obatan. Dalam  kefarmasian  disebutkan  bahwa  rumah  sakit  harus menjamin  ketersediaan  farmasi  dan  alat  kesehatan  yang

## Batari AD. dan Amir A.
bermutu, bermanfaat, aman dan terjangkau 3 . Tanggung jawab dalam penyediaan obat-obatan di rumah sakit dilaksanakan di Instalasi Farmasi.
Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Wahidin Sudirohusodo merupakan  rumah  sakit  pusat  rujukan  nasional  di  wilayah Indonesia  Timur.  Sebagai  rumah  sakit  yang  terakreditasi nasional  dan  internasional,  ekspektasi  masyarakat  untuk memperoleh  layanan  terbaik  sangat  tinggi.  Oleh  karena  itu manajemen  RSUP  Dr.  Wahidin  Sudirohusodo  Makassar semakin  tertantang  untuk  senantiasa  menjaga  mutu  dan keselamatan  pasien  di  semua  layanan  yang  ada,  termasuk layanan  kefarmasian,  khususnya  pemenuhan  kebutuhan  obat pasien.
Pemenuhan  kebutuhan  pelayanan  obat  perlu  dilakukan perencanaan  kebutuhan  pengadaan  obat.  Instalasi  Farmasi berperan  pada  perencanaan  pengadaan  kebutuhan  obat  di rumah  sakit  yang  kemudian  dilaksanakan  proses  pemesanan obat melalui Unit Layanan Pengadaan (ULP). Namun hambatan umum  yang  sering  terjadi  pada  saat  proses  pemesanan  obat adalah stok obat yang dipesan tidak tersedia.
Kejadian  kekosongan  obat  terkait  dengan  berbagai permasalahan  yang  cukup  kompleks,  sehingga  banyak dirasakan  di  hampir  semua  rumah  sakit  di  Indonesia.  Hal  ini disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain kekosongan obat pada penyuplai ataupun distributor. Berdasarkan hal tersebut, maka  RSUP  Dr.  Wahidin  Sudirohusodo  Makassar  melakukan inovasi  dengan  menyediakan  media  informasi  stok  obat  pada penyedia  obat  mitra.  Melalui  media  informasi  yang  tersedia maka data stok dari semua rekanan penyuplai obat dapat dilihat sewaktu-waktu, sehingga permintaan dapat disesuaikan. Hal ini dimaksudkan  untuk  mengantisipasi  permintaan  dengan memilih  mitra  yang  dapat  menyediakan  sesuai  kebutuhan. Dengan  adanya  data  stok  yang  tersaji  pada  sistem  informasi secara  transparan  pada  semua  mitra,  rumah  sakit  dapat membuat  permintaan  obat  kepada  pihak  mitra  yang  memiliki stok yang cukup.
Rumah  sakit  seringkali  hanya  membuat  permintaan  ke  salah satu  mitra  penyedia  obat  tanpa  ada  informasi  sebelumnya terkait stok obat yang tersedia, termasuk yang terjadi di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Konsekuensi permintaan yang sudah dibuat menjadi kontrak sehingga bila saat itu pihak penyedia obat tertentu sedang tidak memiliki stok yang cukup, maka  pemenuhan  permintaan  harus  tertunda  atau  tidak terpenuhi  tepat  waktu.  Kondisi  tersebut  menyebabkan terjadinya  kekosongan  obat  di  rumah  sakit  yang  dapat menghambat pelayanan.
Studi Miller dkk. menyatakan bahwa Tim Farmasi rumah sakit harus bekerja dengan optimal untuk memastikan obat dipesan pada  waktu  yang  tepat.  Pendokumentasian  pemberian  obat pada  rekam  medis  penting  dilakukan  secara  konsisten. Demikian pula eksplorasi alasan kekurangan dosis obat akibat keterlambatan obat serta audit prevalensi kejadiannya 4 . Hal ini membuat  rumah  sakit  memiliki  dasar  yang  jelas  mengenai ketidaktersediaan obat yang dibutuhkan.
Stok  obat  kosong  merupakan  laporan  risiko  tertinggi  pada tahun  2016  di  RSUP  Dr.  Wahidin  Sudirohusodo  Makassar. Kondisi  tidak  tersedianya  obat  pasien  sangat  mempengaruhi mutu  asuhan  yang  diberikan.  Dampak  dari  kekosongan  obat tersebut antara lain penundaan pengobatan atau memberikan pilihan  obat  alternatif  yang  mungkin  bukan  menjadi  pilihan terbaik untuk program terapi pasien.
Upaya lain yang sering dilakukan juga adalah meresepkan obat ke pihak keluarga untuk mencari di luar rumah sakit. Kondisi ini menyebabkan tingginya keluhan pasien dan keluarga karena membebani  mereka  untuk  memenuhi  kebutuhan  obat  bagi pasien.  Solusi  saat  ini  hanyalah  dengan  membayar  ganti  rugi pembelian  obat  yang  berasal  dari  luar  rumah  sakit.  Namun, masalah  lainnya  adalah  harga  obat  yang  tidak  terkontrol  dan umumnya  lebih  tinggi  dari  alokasi  pengadaan  obat  di  rumah sakit, sehingga mengakibatkan inefisiensi anggaran.
Kondisi  tersebut  tidak  jauh  berbeda  dengan  hasil  survei McLaughlin  dkk  tentang  kekurangan  obat  yang  menimbulkan tantangan  serius  bagi  institusi  pelayanan  kesehatan  dan seringkali sangat mengganggu proses perawatan pasien. Selama ini, banyak pasien lebih memilih terapi alternatif sebagai solusi pada  saat  kekurangan  obat  sehingga  hal  ini  menimbukan tantangan pada masalah keselamatan pasien. Kondisi tersebut juga menimbulkan keluhan pasien.
Terdapat  193  responden  (tingkat  respon  13%)  yang  ikut berpartisipasi  dalam  survei  ini.  Sekitar  40%  responden melaporkan  antara  satu  dan  lima  efek  samping  yang  terkait dengan  kekurangan  obat  di  institusi  mereka.  Mayoritas responden  melaporkan  antara  satu  dan  sepuluh  kesalahan pengobatan.  Jenis  kesalahan  pengobatan  yang  paling  umum dilaporkan  adalah  kelalaian  (n  86,  55,50%),  salah  dosis  yang diberikan/diberikan  (n  85,  54,80%),  dan  obat  yang  salah diberikan (n 54, 34,80%). Hasil yang paling umum dilaporkan oleh responden adalah pengobatan alternatif yang digunakan (n 146,  85,30%),  keterlambatan  terapi  (n  121,  70,80%),  dan peningkatan  pemantauan  pasien  yang  diperlukan  (n  84, 49,10%).  Keluhan  pasien  dilaporkan  oleh  38%  responden. Mayoritas responden melaporkan perkiraan biaya institusional triwulanan  dari  kekurangan  <  $100.000  sehingga  terjadi peningkatan  biaya  institusional  yang  dikaitkan  dengan kekurangan obat 5 .
Menindaklanjuti  masalah  kekosongan  obat  tersebut  maka dilakukan  pendekatan  FMEA.  Hasil  FMEA  ini  menunjukkan bahwa  masalah  utama  berada  pada  proses  pengadaan. Pengadaan  merupakan  kegiatan  yang  dimaksudkan  untuk merealisasikan  perencanaan  kebutuhan.  Pengadaan  yang efektif harus menjamin ketersediaan, jumlah, dan waktu yang tepat dengan harga yang terjangkau dan sesuai standar mutu 3 .

## Pilihan Solusi
Pilihan  solusi  diperoleh  dari  hasil  penerapan  FMEA,  yakni suatu pendekatan dengan menggunakan beberapa langkah untuk  mengidentifikasi  semua  kemungkinan  kegagalan dalam  suatu  proses.  Dengan  metode  FMEA  ini  dapat dianalisis  permasalahan  yang  dapat  diantisipasi  pada  suatu proses yang akan dilakukan. Masalah yang berpotensi muncul telah  teridentifikasi  terlebih  dahulu  untuk  menentukan tindakan pencegahannya. FMEA merupakan alat analisis risiko prospektif,  telah  digunakan  oleh  tim  farmasi  di Northumbria Healthcare  NHS  Foundation  Trust untuk  meningkatkan keamanan  penggunaan  obat  rituximab.  FMEA  digunakan sebagai  alat  yang  efektif  untuk  mengidentifikasi  area  risiko potensial  dalam  penggunaan  rituximab,  dan  metodologi  ini dapat diterapkan pada obat-obatan berisiko tinggi lainnya 6 . Hasil  penelitian  Miljković  dkk.  menunjukkan  bahwa  61,70% menyadari  penggunaan  prosedur  penilaian  risiko  sebagai strategi  untuk  mengatasi  kekurangan  obat  dan  menjelaskan bahwa  FMEA  adalah  prosedur  penilaian  risiko  yang  paling direkomendaskan: Failure Mode and Effect Analiysis (FMEA)

## Penerapan Failure Mode & Effect Analysis (FMEA)
(26,40%), Root  Cause  Analysis (RCA)  (23,50%), Healthcare FMEA (HFMEA)  (14,70%), Hazard  Analisis  and  Critical Control Point (HACCP) (14,70%) 7 . Di Indonesia metode FMEA telah  banyak  digunakan,  karena  merupakan  salah  satu pemenuhan  standar  akreditasi  rumah  sakit,  baik  dari  JCI maupun  KARS.  Dalam  Instrumen  Akreditasi  Rumah  Sakit Standar  Akreditasi  Versi  2012  KARS,  pada  Bab  Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien disebutkan bahwa implementasi FMEA dilakukan minimal sekali setahun 8 .
Hasil  rumusan  FMEA  digunakan  sebagai  dasar  pembuatan sistem  informasi  obat  sebagai  pilihan  solusi  utama.  Sistem informasi obat berfungsi sebagai media informasi stok obat dari kedua belah pihak, yakni stok pada pihak mitra penyedia obat dan juga stok di rumah sakit. Pihak rumah sakit dapat melihat stok  dari  beberapa  pilihan  mitra  penyedia  obat  yang  dapat memenuhi  kebutuhan  permintaan  obat  tertentu.  Di  sisi  lain, pihak mitra penyedia obat dapat berkomunikasi secara proaktif dengan  pihak  rumah  sakit  bila  terdapat  informasi  stok  yang sudah  berkurang  sehingga  dapat  melakukan  konfirmasi permintaan untuk menunjang kesinambungan kebutuhan obat di rumah sakit.
Sistem  informasi  merupakan  pilihan  yang  tepat  di  era  digital seperti saat ini. Sistem informasi memungkinkan data stok obat dapat diperbaharui setiap saat sehingga data stok terkini dapat diketahui. Sistem informasi tersebut menjadi media informasi stok untuk mengantisipasi kekosongan obat tertentu. Upaya ini diharapkan  dapat  mencegah  atau  meminimalisasi  kejadian tidak  terlayaninya  kebutuhan  obat  ke  pasien  dari  aspek pengadaan.
Pilihan  solusi  alternatif  juga  dilakukan  dengan  membuat kerjasama  peminjaman  obat  dengan  rumah  sakit  jejaring. Kerjasama tersebut dapat memenuhi kebutuhan sementara dari kondisi  obat  yang  belum  tersedia  karena  pihak  penyedia  obat belum  bisa  memenuhi  kebutuhan  secara  tepat  waktu  karena berbagai  kondisi  yang  sulit  dihindari,  seperti  obat  kosong  di distributor.
Pembelian  obat  langsung  ke  apotek  mitra  juga  dapat  menjadi salah  satu  alternatif  untuk  memenuhi  kebutuhan  obat  namun dengan  harga  yang  wajar.  Langkah  yang  ditempuh  adalah rumah sakit dan beberapa apotek mitra sebelumnya membuat kontrak kerjasama yang telah disepakati termasuk harga obat.

## Implementasi
Proses  peningkatan  mutu  ini  dilakukan  dengan  pendekatan Failure  Mode  Effect  Analysis (FMEA)  atau  Analisis  Modus Kegagalan  dan  Dampak.  Delapan  langkah  FMEA  adalah  1) Menetapkan  topik  dan  bentuk  tim,  2)  Menggambarkan  alur proses,  3)  Melakukan  identifikasi  kegagalan  dan  dampak (hazard analisis), 4) Identifikasi prioritas modus kegagalan, 5) Identifikasi  akar  penyebab  modus  kegagalan,  6)  Desain  ulang proses,  7)  Uji  coba  proses  baru  dan  8)  Implementasi  dan monitor proses baru 9 . Delapan langkah FMEA yang dilakukan, sebagai berikut:

## Langkah 1. Menetapkan Topik dan Bentuk Tim
Berdasarkan data daftar risiko satu tahun terakhir, hasil skoring tertinggi  adalah  Proses  Pelayanan  Farmasi  dengan  data  dasar tingginya  kejadian  kekosongan  obat.  Sehingga  topik  analisis yang disepakati adalah Proses Pengadaan Obat. Kemudian tim
dibentuk  berdasarkan  tugas  dan  tanggungjawab  yang  terkait. Unsur  manajemen  terdiri  dari:  Ketua  Tim  adalah  salah  satu direksi,  yakni  Direktur  Keuangan,  dengan  anggota  tim  yang terdiri  dari  beberapa  yang  memiliki  tanggung  jawab  terkait proses  pengadaan  obat  di  rumah  sakit,  yakni  Kepala  Bidang Penunjang,  Kepala  Instalasi  Farmasi,  Kepala  Unit  Layanan Pengadaan,  Koordinator  di  Instalasi  Farmasi  serta  didukung oleh  Ketua  Komite  Mutu  dan  Keselamatan  Pasien  dan  Ketua Sub Komite Manajamen Risiko, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

## Langkah 2. Menggambarkan alur proses
Alur  proses  pengadaan  obat  dirumuskan  tim  dengan  curah pendapat, dan menghasilkan empat tahapan proses (Gambar 1).

## Gambar 1. Alur Proses dan Sub Proses Pengadaan Obat
Dari  keempat  proses  tersebut  dilakukan  prioritas  masalah berdasarkan  aspek  urgensi,  potensial  dampak,  aspek  mampu laksana, sumber daya, kesiapan, dan integrasi (Tabel 1).
Hasil  skoring diperoleh dari hasil perkalian urgensi, potensial dampak,  aspek  mampulaksana,  sumber  daya,  kesiapan,  dan integrasi  menunjukkan  bahwa  sub  proses  pengadaan merupakan prioritas pertama dengan skor tertinggi, yakni 108.

## Langkah  3.  Melakukan  identifikasi  modus  kegagalan  dan dampak
Berdasarkan hasil skoring prioritas tersebut, dilakukan analisis lanjutan  dengan  menggali  potensi  modus  kegagalan  serta dampak  dari  proses  tertinggi 10 .  Pada  tahap  proses  pengadaan tersebut dirumuskan lima sub proses dengan modus kegagalan dan dampak (Tabel 2).

## Langkah 4. Identifikasi prioritas modus kegagalan
Analisis  lanjut  sebagai  upaya  mencegah  atau  mengurangi kekosongan obat adalah membuat prioritas berdasarkan rincian semua  modus  kegagalan  dan  dampak.  Prioritas  dibuat berdasarkan  skoring  risiko  dari  setiap  modus  kegagalan  dari setiap sub proses yang diurut mulai dari yang tertinggi hasil skor Risk Priority Number (RPN) atau disebut juga Angka Prioritas Risiko (APR) yang merupakan hasil perkalian dari Severity (S), Occurence (O) dan Detection (D) dengan menggunakan rentang 1 - 5 10 .
Hasil analisis menunjukkan prioritas masalah berada pada sub proses  kelima  atau  yang  terakhir  yakni  pada  pelaksanaan

## Batari AD. dan Amir A.
kontrak.  Pada  sub  proses  pelaksanaan  kontrak  terdapat  tiga RPN tertinggi dari 12 modus kegagalan sebagai prioritas, yaitu: tidak menyuplai obat sesuai jumlah pesanan, obat disuplai pada akhir  masa  waktu  pelaksanaan  kontrak,  dan  tidak  adanya
informasi stok obat dari penyedia obat. Dari ketiga sub proses tersebut  semua  masalah  prioritas  berasal  dari  sisi  penyedia ( supplier ) obat, sehingga terjadi kekosongan obat.
Tabel 1. Analisis Prioritas Proses Pengadaan Obat
Proses Urgensi Potensial Dampat Mampu laksana Sumber Daya Kesiapan Integrasi Skoring  Peringkat Perencanaan 3 3 2 2 2 1 72 2 Verifikasi pengendalian 3 2 1 1 1 1 6 3 Proses pada PPK 3 2 1 1 1 1 6 4 Pengadaan 3 3 2 2 3 1 108 1
Keterangan: Skoring Tinggi: 3, Skoring Sedang: 2, Skoring Rendah: 1.
Tabel 2. Modus Kegagalan dan Dampak dari Sub Proses pada Proses Pengadaan Sub Proses Modus Kegagalan Dampak Menginput obat melalui system e-
catalog di Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (LKPP) Jaringan LKKP lambat (proses maintenance ) Permintaan obat terlambat Persetujuan penyedia Respon lambat Obat terlayani tidak tepat waktu Tidak ada respon (batal pesanan) Obat tidak terlayani Respon menolak pesanan (Obat kosong/RKO Nasional terpenuhi) Obat tidak terlayani Persetujuan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pejabat tidak di tempat Proses pengadaan tertunda Koreksi usulan Proses pengadaan tertunda Pembuatan surat pesanan/perjanjian Salah input harga Penundaan suplai berikutnya Salah input item Produk yang masuk tidak sesuai Keterlambatan pembuatan Surat pesanan Proses pengadaan tertunda Pelaksanaan kontrak Tidak menyuplai obat sesuai pesanan Kebutuhan obat tidak terpenuhi Obat disuplai pada akhir masa pesanan Peningkatan alokasi anggaran obat Tidak ada informasi stok Obat lambat disediakan
Kondisi  kekosongan  atau  kelangkaan  obat  tersebut  setelah ditelusuri selama hampir dua bulan, permasalahannya memang terjadi  pada  hampir  semua  rumah  sakit,  klinik/Puskesmas sebagai  mitra  BPJS  Kesehatan,  pengadaan  obat  dilakukan melalui e -katalog  yang  sama  sekali  berbeda  dengan  sistem Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) sebelumnya 11 . Dampak yang  ditimbulkan  dari  potensial  modus  kegagalan  tersebut adalah  keterlambatan  atau  bahkan  kebutuhan  obat  tidak terpenuhi dan juga meningkatnya alokasi anggaran pembelian obat.
Tabel 3. Prioritas Modus Kegagalan Sub Proses pada Proses Pengadaan
(Urutan dari Nilai RPN Tertinggi) Sub Proses S  O  D  RPN Obat disuplai pada akhir masa pesanan 5 4 4 80 Tidak ada informasi stok 4 4 4 64 Tidak menyuplai obat sesuai jumlah pesanan 4 4 3 48 Respon lambat 4 3 3 36 Tidak ada respon (batal pesanan) 5 3 2 30 Jaringan LKKP lambat (proses maintenans) 4 2 1 8 Salah input item 4 2 1 8 Respon menolak pesanan (Obat kosong/RKO Nasional terpenuhi) 2 3 1 6 Pejabat tidak di tempat 3 1 1 3 Koreksi usulan 3 1 1 3 Keterlambatan pembuatan Surat pesanan 3 1 1 3 Salah input harga 2 1 1 2
Keterangan:  S  ( Severity ),  O  ( Occurrence ),  D  ( Detection ),  RPN  ( Risk Priority Number )
Dari  skoring  yang  dihasilkan  berdasarkan  urutan  dari RPN/APR  yang  tertinggi  sampai  terendah  kemudian  tim menyepakati cut  off sebagai  batas  prioritas  yang  akan ditindaklanjuti  sebagai  bentuk  implementasi  perbaikan. Tampak tiga modus kegagalan dengan RPN tertinggi (Grafik 1).
Grafik 1. Risk Priority Number (RPN) (Tiga prioritas dari 12 Modus Kegagalan)

## Langkah 5. Identifikasi akar penyebab modus kegagalan
Kemudian  rincian  modus  kegagalan  dan  dampak  pada  sub proses  pengadaan  sebagai  berikut  dilakukan  identifikasi  akar penyebab masalah (Tabel 4).

## Langkah  6-8.  Desain  ulang  proses,  Uji  coba  proses  baru, Implementasi dan monitor proses baru.
Desain  ulang  sebagai  bentuk  upaya  perbaikan  sebagai  pilihan solusi  yang  dibuat  berdasarkan  penyebab  dari  setiap  modus kegagalan tiga prioritas di atas tersebut antara lain berdasarkan penyebab modus kegagalan (Tabel 5).

## Penerapan Failure Mode & Effect Analysis (FMEA)
Tabel 4. Identifikasi Akar Penyebab Modus Kegagalan Sub Proses Pelaksanaan Kontrak (Urutan sesuai Nilai RPN)
Modus Kegagalan Dampak RPN  Penyebab Obat disuplai pada akhir masa masa kontrak Peningkatan alokasi anggaran akibat pembelian langsung 80 Obat di awal kontrak tidak ada (kosong) Tidak ada Informasi terbuka terkait stok obat Keterlambatan ketersediaan obat 64 Tidak ada komitmen kedua pihak terkait informasi stok obat Tidak menyuplai obat sesuai jumlah pesanan Kebutuhan obat tidak terpenuhi 48 Stok obat penyuplai kurang Tabel 5. Identifikasi Desain Ulang Berdasarkan Penyebab Penyebab Desain Ulang Proses Obat di awal kontrak tidak ada (kosong) Membuat mekanisme keterbukaan stok penyedia obat Tidak ada komitmen kedua pihak terkait informasi stok obat Membuat sistem informasi yang dapat melihat stok kedua belah pihak Stok obat penyuplai kurang Membuat kerjasama penyediaan obat dengan Apotek dan RS Jejaring
Penyuplai obat di awal kontrak ternyata stok obat yang diminta sedang kosong, sehingga obat disuplai pada akhir masa kontrak (terlambat  dipenuhi).  Dampaknya  adalah  pembelian  obat langsung di  luar rumah sakit  oleh pihak keluarga pasien yang kemudian  dilakukan  klaim  pengembalian,  dengan  harga  yang lebih  tinggi,  sehingga  mengakibatkan  peningkatan  alokasi anggaran.  Informasi  terbuka  tentang  stok  obat  dari  penyuplai tidak  ada  karena  belum  ada  komitmen  untuk  transparansi informasi  stok  obat.  Oleh  karenanya  dilakukan  desain  ulang dengan menyepakati pembuatan sistem informasi obat sebagai media  informasi  stok  obat  dari  pihak  penyedia  obat  dan  stok rumah  sakit.  Sistem  informasi  ini  diharapkan  dapat  menjadi sumber informasi bagi rumah sakit saat akan membuat pesanan dapat  melihat  stok  obat  penyuplai  yang  sesuai,  sehingga pesanan  ditujukan  kepada  penyuplai  yang  dapat  segera memenuhi  pesanan,  tidak  lagi  pesanan  ditujukan  pada  pihak penyedia obat yang saat itu stok obat yang dibutuhkan sedang kosong.
Implementasi dari tim yang terdiri dari unsur-unsur perwakilan yang  memiliki  tugas  terkait  pelaksanaan  proses  perbaikan. Sistem  informasi  obat  yang  telah  selesai  dibuat  lalu dilaksanakan  pemaparan  sistem  tersebut  kepada  yang  terkait secara internal lebih dahulu di lingkup rumah sakit, dilakukan uji coba dan Diskusi Kelompok Terarah (DKT) aplikasi sistem informasi obat. Setelah itu mulai dilakukan sosialisasi aplikasi kepada  15  rekanan/mitra  penyedia  obat  oleh  tim  secara roadshow .
Desain  ulang  selanjutnya  untuk  mengantisipasi  kondisi kekosongan  obat  dari  semua  mitra  penyuplai  obat  karena berbagai faktor yang tidak dapat diintervensi segera, misalnya karena  kekosongan  distributor  secara  nasional,  maka  dibuat pula  kerjasama  peminjaman  obat  yang  dilakukan  pada  empat rumah sakit jejaring. Kerjasama pembelian obat langsung pada empat  apotek  mitra  dengan  melakukan  advokasi  perjanjian kerjasama  dengan  rumah  sakit  jejaring  dan  apotek  terkait. Pembelian  obat  ke  apotek  mitra  juga  termasuk  kesepakatan harga  mitra  sehingga  alokasi  anggaran  pembelian  obat  dapat
terkontrol. Komunikasi yang dilakukan melalui grup pada salah satu  aplikasi  media  sosial  untuk  memudahkan  komunikasi antara rumah sakit jejaring dan apotek mitra.

## Gambar 2. Tampilan Sistem Informasi Stok Obat pada Aplikasi Sistem Informasi Rumah Sakit
Hasil  monitoring  data  terkait  frekuensi  kejadian  obat  kosong (Grafik  2)  menunjukan  bahwa  terjadi  penurunan  angka kejadian  setelah  diterapkan  desain  ulang  selama  empat  bulan yaitu sebanyak 79 kejadian pada bulan Oktober dibanding pada awal  diterapkan  desain  ulang  pada  bulan  Juni  2016  yaitu sebesar 160 kejadian.

## Grafik 2. Frekuensi Kejadian Obat Kosong
Selain  itu  setelah  dilakukan  kerjasama  peminjaman  obat  dari rumah  sakit  jejaring  ataupun  pembelian  langsung  ke  apotek mitra  hasilnya  adalah  klaim  pembelian  obat  dari  luar  sudah tidak  ada  lagi.  Tampak  pada  akhir  bulan  pemantauan  (Bulan Oktober)  klaim  pembelian  obat  dari  luar  rumah  sakit  sudah tidak  ada  atau  nol  (Grafik  3).  Pembelian  obat  ke  luar  rumah sakit  hanya  dilakukan  oleh  petugas  farmasi  ke  apotek  mitra dengan harga terkontrol.

## Grafik 3. Jumlah Klaim Pembelian Obat dari Luar Rumah Sakit

## Evaluasi dan Pembelajaran
FMEA  adalah  pendekatan  yang  menggunakan  beberapa langkah  untuk  mengidentifikasi  semua  kemungkinan kegagalan  dalam  suatu  proses.  Metode  FMEA  bertujuan untuk  menganalisis  permasalahan  yang  dapat  muncul  pada

## Batari AD. dan Amir A.
suatu  proses  yang  akan  dilakukan,  sehingga  masalah  yang berpotensi  muncul  sudah  teridentifikasi  terlebih  dahulu  agar dapat ditentukan tindakan pencegahannya.
Kekosongan obat berdampak pada terlambatnya obat diberikan kepada  pasien  (tidak  sesuai  jadwal)  atau  bahkan  tidak  sama sekali. Hal ini patut menjadi perhatian karena kondisi tersebut dapat menghambat program terapi pasien sehingga pengobatan menjadi  tidak  optimal.  Keterlambatan  dalam  pemberian  obat dapat  memperpanjang  waktu  pemulihan  pasien,  lama  rawat, dan  menyebabkan  kerugian  pasien  yang  sebenarnya  dapat dicegah 12 .
Pada  pemberian  obat  khususnya  antibiotik  yang  sudah diprogramkan  menjadi  tidak  sesuai  lagi,  bahkan  seringkali harus  diganti  dengan  antibiotik  jenis  lain.  Kondisi  ini  harus diwaspadai  karena  berisiko  terhadap  resistensi  antibiotik terhadap pasien. Pada dasarnya ada beberapa upaya yang dapat dilakukan  untuk  meminimalkan  risiko  resistensi  pada  pasien dengan  terapi  antibiotik,  antara  lain  melakukan  optimalisasi terapi, seleksi antibiotik secara lebih seksama, penetapan dosis, cara,  dan  lama  terapi  yang  lebih  rasional,  serta  dalam  situasi tertentu  melakukan  rotasi  atau  penjadwalan  penggunaan antibiotik 13 .  Dari  poin  terakhir  yang  disebutkan  bahwa melakukan  rotasi  atau  penjadwalan  penggunaan  antibiotik tersebut,  dapat  terjadi  obat  yang  dijadwalkan  malah  tidak tersedia saat itu.
Pasien  kritis  memerlukan  kajian  diagnosis  infeksi  dan  resep antibiotik  yang  tepat  karena  adanya  perubahan  patofisiologi. Dalam  kondisi  pasien  kritis,  sangat  penting  dilakukan pengobatan  yang  efektif  dan  tepat  waktu  karena  berdampak terhadap  bahaya  individu  dan  komunitas  yang  terkait  dengan kerusakan kolateral antibiotik dan resistensi antibiotik. Prinsip penggunaan  antibiotik  pada  pasien  kritis,  termasuk pengoptimalan dosis, penggunaan terapi antibiotik kombinasi, pemantauan obat terapeutik, durasi terapi antibiotik yang tepat, deeskalasi,  dan  pemanfaatan  biomarker  sepsis.  Potensi  risiko yang  terkait  dengan  terapi  antibiotik  antara  lain  resistensi antibiotik,  pengobatan  tertunda,  kegagalan  pengobatan,  dan kerusakan  kolateral.  Harus  disadari  dampak  penyakit  kritis pada pasien dengan terapi antibiotik yang tepat, sehingga perlu menjadi perhatian 14 .
Sistem informasi stok obat dapat menjadi media informasi yang baik  untuk  mengantisipasi  kekosongan  stok  obat,  sehingga dapat mencegah atau meminimalkan kejadian terlambat/tidak terpenuhinya kebutuhan obat ke pasien. Selain antisipasi akses informasi melalui tersedianya sistem informasi yang terhubung dengan  pihak  penyuplai  obat,  selain  peminjaman  dari  rumah sakit  jejaring  adalah  melalui  pembelian  langsung  ke  apotek mitra  untuk  dapat  memenuhi  kebutuhan  obat  sementara sebagai alternatif selanjutnya.
Dengan  demikian  kejadian  kekosongan  obat  dan  keluhan pasien/keluarga  dapat  diminimalkan,  serta  untuk  mencegah peningkatan  alokasi  anggaran  pembelian  obat  akibat  klaim pembelian  obat  langsung  dari  luar  rumah  sakit.  Hasil  upaya proses perbaikan pelayanan khususnya pada proses pengadaan obat, tampak adanya perkembangan positif, yakni menurunnya angka kejadian obat kosong dan sudah tidak ada lagi pembelian obat di luar rumah sakit oleh pasien.
Dari  capaian  tersebut,  direkomendasikan  agar  semua  proses membutuhkan  monitoring  dan  evaluasi  yang  tetap  dilakukan secara  berkesinambungan.  Program  peningkatan  mutu
dilanjutkan,  guna  menjaga  kontinuitas  pelayanan  dan peningkatan mutu, sebagai upaya peningkatan mutu yang terus menerus,  sebagaimana  ungkapan  “ quality  improvement  is  a never ending process ”.

## Ucapan Terima Kasih
Ucapan  terimakasih  kepada  Direksi  RSUP  Dr.  Wahidin Sudirohusodo Makassar atas segala dukungan demi berjalannya program peningkatan mutu terkait proses pengadaan obat ini; Dr.  dr.  Khalid  Saleh,  Sp.PD,KKV-FINASIM,M.Kes  selaku Direktur Utama, Prof. dr. Mansyur Arif, PhD, Sp.PK (K), M.Kes, selaku Direktur Medik dan Keperawatan, dan juga kepada Drs. Agustinus Pasalli, SE, MM selaku Direktur Keuangan sekaligus Ketua Tim serta seluruh tim atas totalitas kerjasama yang sangat baik  dalam  mengemban  tugas  pada  proses  peningkatan  mutu melalui  FMEA  Proses  Pengadaan  Obat  untuk  menjawab tantangan  tingginya  kejadian  kekosongan  obat  di  RSUP  Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

## Referensi
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69. 2014.
2. Undang-undang tentang Rumah Sakit. 2009.
3. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  58  tentang  Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit. 2014.
4. Miller  G,  Jetha  H,  Devlin  N,  dkk.  Why  Are  Medication  Doses Documented  as  Unavailable  or  Left  Blank  on  Drug  Charts. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013; 22(6).
5. McLaughlin M, Kotis D, Thomson K, dkk. Effects on Patient Care Caused  by  Drug  Shortages:  A  Survey.  J  Manag  Care  Pharm [Internet].2013  Nov;  19(9):  783-8.  Available  from:  http://www. jmcp.org/doi/10.18553/jmcp.2013.19.9.783.
6. Williamson  S.  FMEA:  a  New  Approach  to  Manage  High  Risk Medicines. Br J. [Internet]. 2009; 1(December): 329-32. Available from: http://clinicalpharmacy.org.uk/volume1_2/December/dru- gsafety.pdf.
7. Miljković  N,  Godman  B,  Kovačević  M,  dkk.  Prospective  Risk Assessment of Medicine Shortages in Europe and Israel: Findings and Implications. Front Pharmacol. 2020; 11(March): 1-14.
8. Instrumen  Akreditasi  Rumah  Sakit  Standar  Akreditasi  Versi 2012.KARS. 2012; 1: 1-350.
9. JCI.Failure  Mode  and  Effect  Analysis,  Proactive  Risk  Reduction. 3rd ed. Elese J Chatman, editor. Oakbrook Terrace, Illinois 60181 U.S.A: permission@jrinc.com; 2010.
10. Arjaty D.Overview Manajemen Risiko.2016.
11. Pambagio  A.Kelangkaan  Obat  di  Balik  Layar  BPJS  Kesehatan [Internet].Detiknews.2014.  Available  from:  http://news.detik. com/read/2014/05/04/165817/2572721/103/kelangkaan-obat- di-balik-layar-bpjs-kesehatan.
12. Nagar S, Davey N. Reducing Avoidable Time Delays in Immediate Medication Administration - Learning from a Failed Intervention. BMJ Qual Improv Reports. 2015; 4(1): u206468.w2612.
13. Dwiprahasto I. Kebijakan untuk Meminimalkan Risiko Terjadinya Resistensi.Jmpk. 2005; 08(04): 177-81.
14. Denny  KJ,  Cotta  MO,  Parker  SL,  dkk.  The  Use  and  Risks  of Antibiotics in Critically Ill Patients.Vol. 15, Expert Opinion on Drug Safety. 2016.