## GAMBARAN SymPTOmS PADA PEREMPUAN DENGAN KANKER GINEKOLOGI
Nunung Nurhayati, Fitriani Miraz, Astri Mutiar, Linlin Lindayani* STIKep PPNI Jawa Barat, Bandung, Jawa Barat, Indonesia * E-mail : linlinlindayani@gmail.com

## ABSTRAK
Latar belakang: Kanker ginekologi merupakan salah satu masalah kesehatan reproduksi jenis kanker yang sering terjadi. Faktor yang menyebabkan tingginya angka kejadian kanker ginekologi, yaitu banyaknya gejala-gejala yang diabaikan sehingga gejala yang sebenarnya dapat ditangani lebih awal menjadi penyakit yang sangat serius. Perempuan dengan kanker ginekologi memiliki beban gejala dari waktu ke waktu yang dapat menghasilkan respon negatif pada fisik, psikologis dan emosional pasien. Penelitian ini akan melihat beban gejala pada kanker ginekologi baik yang sudah melakukan proses kemoterapi maupun yang belum melakukan proses kemoterapi. Tujuan : Mendeskripsikan symptom pada perempuan dengan kanker ginekologi. Metode : Penelitian ini menggunakan desian penelitian kuantitatif bersifat deskriptif dengan pendekatan cross-sectional study dengan jumlah sampel 95. Instrument MSAS digunakan untuk pengukuran gejala. Data dianalisis dengan menggunakan deksriptif analisis. Hasil : Sepuluh gejala yang umum dialami responden dengan kanker ginekologi adalah merasa khawatir 96,8% (92), merasa sedih 95,8% (91), susah tidur 93,7% (89), masalah dalam aktivitas atau gairah seksual 89,5% (85), merasa lelah 86,3% (82), kurang nafsu makan 81,1% (77), pusing 80% (76), mudah marah 80% (76), nyeri 78,9% (75), kurang energi 78,9 (75), dengan rata-rata gejala sebesar 1,08 (± 0,386). Kesimpulan : Tiga gejala yang umum dialami responden dengan kanker ginekologi adalah merasa khawatir, merasa sedih, susah tidur. Hasil penelitian ini dapat menjadi masukan bagi tenaga kesehatan untuk membuat suatu intervensi priotitas untuk meminimilkan gelaja yang dirasakan oleh pasien dengan kanker ginekologi.
Kata Kunci: Kanker Ginekologi, Gejala, Perempuan

## Symptom in Women with Gynecological Cancer ABSTRACT
Background: Gynecological cancer is one of the most common types of reproductive health problems in cancer. Factors that cause high rates of gynecological cancer, namely the number of symptoms that are ignored so that the actual symptoms can be treated early into a very serious disease. Women with gynecological cancer have a burden of symptoms over time which can produce negative responses to the physical, psychological and emotional patient. This study will look at the symptoms in gynecological cancers both those who have undergone chemotherapy and those who have not yet taken chemotherapy. Objectives: Describe the symptom burden in women with gynecological cancer. Methods: This study used a descriptive quantitative research design with a cross-sectional study approach with a sample size of 95. The MSAS instrument was used to measure symptoms. A descriptive statistics were used to analyse the data. Results : Ten common symptoms experienced by respondents with gynecological cancer were feeling worried 96.8% (92), feeling sad 95.8% (91), insomnia 93.7% (89), problems in activity or sexual arousal 89, 5% (85), feeling tired 86.3% (82), lack of appetite 81.1% (77), dizziness 80% (76), irritability 80% (76), pain 78.9% (75), less energy is 78.9 (75), with an average symptom of 1.08 (± 0.386). Conclusion: Three common symptoms experienced by respondents with gynecological cancer are feeling worried, feeling sad, insomnia. The results of this study can be input for health workers to make a priority intervention to minimize the symptoms felt by patients with gynecological cancer.
Keywords : Gynecological Cancer, Symptoms Burden, Women

## JPPNI Vol. 03/No.03/Desember 2018-Maret 2019

## LATAR BELAKANG
Kanker ginekologi merupakan salah satu masalah kesehatan reproduksi yang sering terjadi. WHO (2016) menyatakan pada tahun 2030 diprediksi akan terjadi peningkatan angka kejadian penderita kanker ovarium sebanyak 70% berada pada negara-negara berkembang, termasuk Indonesia (Perez, dkk, 2015). Berdasar kan estimasi Global Burden of cancer , International Agency for Research on cancer ( IARc ) tahun 2012, kanker serviks dan kanker ovarium merupakan kanker ginekologi yang paling sering terjadi di Indonesia. Insiden kanker serviks yaitu 17,3% per 100.000 perempuan per tahun dan kanker ovarium sebesar 8,4% per 100.000 perempuan pertahun (Ferlay, dkk, 2014). Pada tahun 2002 terdapat 80% kanker  serviks  menyebabkan  kematian sedangkan pada tahun 2008 sekitar 88% dan kemungkinan pada tahun 2030 akan meningkat menjadi 98% (WHO, 2016).
Faktor  yang  menyebabkan  tingginya angka kejadian kanker ginekologi salah satunya adalah kurangnya informasi tentang kesehatan repro duksi, karena para wanita masih sangat malu dan tertutup untuk berkonsultasi secara langsung mengenai kesehatan  reproduksi.  Banyaknya  gejala yang  diabaikan  sehingga  gejala-gejala yang sebe narnya dapat ditangani lebih awal menjadi penyakit yang sangat serius (Munti, 2005).  Gejala  umum  yang  ditimbulkan penderita kanker serviks yaitu munculnya rasa sakit dan pendarahan saat berhu- bungan seksual, keputihan berlebihan serta pendarahan abnormal di luar siklus menstruasi (Ariani, 2015).
Symptom  dapat  didefinisikan  sebagai prevalensi, frekuensi, dan keparahan gejala yang subjektif dan kuantitatif, yang menempatkan beban fisiologis pada pasien dan dapat menghasilkan respon negatif pada fisik, psikologis, dan emosional pasien (Gapstur, 2007). Perempuan dengan kanker
ginekologi memiliki symptom dari waktu ke waktu, beberapa data menujukkan bahwa kelelahan, keterbatasan kognitif, depresi, kecemasan, masalah tidur, rasa sakit dan kesulitan melakukan hubungan seksual yang berlangsung selama proses pengobatan (Harrington, Hansen, & Moskowitz, 2010). Beberapa peneliti mela por kan adanya reaksi emosional spesifik terhadap perempuan dengan kanker gine kologi, dan telah menemu kan bahwa beban stress psikologis merupakan masalah yang sering dijumpai. Emosi-emosi yang dapat ditimbulkan seperti gejala depresi karena ketidakpastian hidup dan keraguan mengenai masa depan, kecemasan, kebi ngungan, kemarahan karena kehilangan fungsi reproduksi dan peluang  untuk  mempunyai  keturunan, perasaan bersalah karena aktivitas seksual yang  terganggu  (Berek  &  Jonathan, 2005). Terlepas dari berbagai jenis kanker ginekologi  yang  ter jadi,  pasien  dengan kanker ginekologi merupakan permasalahan yang sering terjadi dan memiliki jumlah gejala tertinggi diantara semua kelompok kanker (Deshields, dkk, 2013). Analisis symptom dari  suatu  penyakit  dilakukan  bertujuan untuk mengukur dampak gabungan dari beban fatal yang menyebabkan kematian dan  beban  tidak  fatal  yang  merugikan kesehatan.
Penelitian sebelumnya berfokus pada symp tom yang  muncul  setelah  dilaku kan proses kemoterapi pada pasien dengan kanker ginekologi . symptom yang terlihat saat  didiagnosis  penyakit  terkait  kanker ginekologi jarang diperhatikan. Di Indonesia belum ada yang meneliti mengenai symptom terkait kanker ginekologi, sedangkan symptom dalam kanker ginekologi penting untuk  diperhatikan  karena  gejala  yang menimbulkan distress dapat menurunkan kualitas  hidup  pasien  dan  menyebabkan kesulitan dalam beraktivitas sehari-hari. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
gambaran symptom pada perempuan dengan kanker ginekologi.
METODE Penelitian ini menggunakan desain pene- litian kuantitatif bersifat deskriptif dengan pendekatan cross-sectional study dimana variabel pada objek penelitian diukur pada waktu bersamaan untuk melihat gambaran symptom pada kanker ginekologi. Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Singgah Kota Bandung pada Mei-Juni 2019.
Populasi pada penelitian ini adalah pa sien  dengan  kanker  ginekologi  yang berada di Rumah Singgah di Bandung. convenience sampling digunakan untuk teknik pengambilan sampel dengan kriteria inklusi perempuan >18 tahun dengan kanker ginekologi dan mengerti Bahasa Indonesia. Kriteria  ekslusi  pada  penelitian  ini  yaitu perempuan dengan kanker ginekologi yang memiliki gangguan mental. Estimasi ukuran sampel dihitung menggunakan G-Power Software Versi 3.1.9.2 menggunakan exact– Proportion: Difference from constant (bino- mial test, one sample case) dengan asumsi α=0,05, effect size =0,15 power level =0,95, constant proportion 0,65, dengan hasil 95 sample size . Instrumen  yang  digunakan  dalam pene litian ini adalah The Memorial symp- tom Assessment scale (MSAS)  yang dikembangkan oleh Portenoy pada tahun 1994 dengan Cronbach α=0,88 dan 0,83. MSAS adalah instrumen yang dikembang- kan untuk memberikan informasi multi- dimensi (kehadiran gejala, frekuensi, intensitas, distres terkait gejala). MSAS memiliki  tiga  subskala,  yaitu subscale Gejala Fisik (PHYS), subscale Gejala Psikologis (PSYCH), dan Indeks Gejala Global (GSDI). GSDI adalah ukuran yang berguna secara klinis dari tekanan global berdasarkan sepuluh gejala psikologis dan fisik yang dipilih yang dianggap paling
mewakili status klinis pasien. Tiga dimensi dipilih sebagai potensi yang relevan untuk evaluasi gejala; (1) tingkat keparahan gejala; (2) frekuensi terjadinya; dan (3) gangguan yang ditimbulkannya. Skala Likert 4 atau 5 titik yang terpisah dibuat untuk masing- masing dimensi ini.
MSAS versi Indonesia sudah dikem- bangkan dan divalidasi oleh Haryani, dkk (2018) tanpa perubahan dari versi asli- nya  untuk  mengukur  prevalensi  gejala, karak teristik, dan kesusahan. Instrumen ini diterjemahkan dengan melalui dua prosedur  yang  terdiri  dari  terjemahan forward-backward dan dilakukan validasi. Proses validasi termasuk pra-pengujian melibatkan 34 pasien kanker dan pengujian psikometrik MSAS Versi Indonesia (MSAS-I) melibatkan 207 pasien kanker. Konsistensi internal, reliabilitas tes-tes ulang, konstruk, dan validitas bersamaan dari MSAS-I telah ditetapkan. Koefisien alpha cronbach untuk skala total dan subskala MSAS-I berkisar antara 0,75 hingga 0,87. Uji validitas Koefisien  Cronbach  α  untuk  skala  total dan subskala MSAS-I=0,75-0,87. Untuk reliabilitas tes ulang=0,80-0,89. MSAS-I menyajikan  skala  yang  valid  dan  dapat dipakai untuk menilai frekuensi gejala, tingkat keparahan, dan kesusahan di antara pasien dengan kanker dan pasien dengan penyakit medis lanjut di Indonesia.
Peneliti membuat surat pengantar dari STIKep  PPNI  Jawa  Barat  untuk  Rumah Singgah  di  Kota  Bandung;  selanjutnya mengajukan surat terkait perijinan penelitian di Rumah Singgah Kota Bandung; peneliti menunggu surat balasan dari rumah singgah. Selain itu, izin etik sudah diperoleh sebelum proses perizinan penelitian yang dapatkan dari institusi afiliasi dalam penelitian ini. Peneliti melengkapi administrasi perihal perijinan penelitian, setelah adanya balasan surat dari rumah singgah; peneliti meminta ijin penelitian kepada penanggung jawab

## JPPNI Vol. 03/No.03/Desember 2018-Maret 2019
rumah singgah untuk melakukan penelitian, kontrak waktu penelitian sesuai dengan jam kerja rumah singgah, setelah memperoleh ijin penelitian dari pihak penanggung jawab rumah singgah, peneliti mulai melakukan penelitian. Peneliti memilih responden dengan  kanker  ginekologi  yang  datang ke rumah singgah sesuai dengan kriteria inklusi; penelitian dilaksanakan pagi hari pada pukul 09.00 WIB hingga pukul 17.00 WIB, dimana peneliti melihat daftar singgah pasien dengan kanker ginekologi maka peneliti menjelaskan tentang penelitian ini kepada responden, dan apabila responden bersedia maka responden memberikan persetujuan  dan  selanjutnya  peneliti memberikan kuesioner kepada responden. Peneliti mendampingi responden saat pengisian kuesioner, apabila ada pertanyaan yang  tidak  dimengerti  responden  dapat bertanya lebih lanjut kepada peneliti untuk menjelaskannya. Setelah responden selesai mengisi kuesioner, kuesioner akan diperiksa oleh peneliti.
Analisis data dilakukan dengan mengguna kan statistical Package for the social science (SPSS) versi 25.0 untuk windows. Analisis univariat dilakukan untuk menjelaskan  varibel  yang  diteliti  dengan deskriptif analisis yaitu distribusi frekuensi, mean dan standar deviasi.

## HASIL Karakteristik responden
Berdasarkan tabel 1, lebih dari setengah responden dengan kanker ginekologi berusia 40-60 tahun, yaitu 63,2% (60) dengan rata- rata usia 44,0(±7,87). Tingkat pendidikan responden yang paling banyak adalah SD sebesar 51,6% (49). Mayoritas pekerjaan responden adalah IRT (Ibu Rumah Tangga) sebesar 90,5% (86). Seluruh responden dalam penelitian ini sudah menikah (100%). Jenis kanker yang banyak dialami responden yaitu kanker serviks 66,3% (63), kemudian
kanker ovarium 29,5% (28), dan kanker endometrium 4,2% (4). Sekitar 46,3% (44) responden berada pada stadium III dan sebesar 63,2% (60) responden sedang dalam proses kemoterapi.
Gejala, Frekuensi, Tingkat Keparahan Kehadiran gejala dalam penelitian ini merupakan 10 beban gejala tertinggi dengan frekuensi, tingkat keparahan gejala dan  kesu sahan  yang  sering  dialami  oleh responden  dari  keseluruhan  gejala  yaitu sebanyak 32 gejala. Tabel 2 menunjukkan bahwa 10 prevalensi gejala tertinggi yang dialami oleh responden berkisar dari 78,9% (76) untuk masalah nyeri hingga 96,8% (92) yang merasa khawatir. Sepuluh gejala yang umum dialami responden adalah merasa khawatir 96,8% (92), merasa sedih 95,8% (91), susah tidur 93,7% (89), masalah dalam aktivitas atau gairah seksual 89,5% (85), merasa lelah 86,3% (82), kurang nafsu makan 81,1% (77), pusing 80% (76), mudah marah 80% (76), nyeri 78,9% (75), kurang energi 78,9 (75). Dari total skor semua gejala didapatkan rata-rata gejala sebesar 1,08 (± 0,386) dengan nilai minimun 0,61 dan maksimum 2,06.

## Gambaran symptoms pada Perempuan dengan Kanker Ginekologi
Tabel 1. Karakteristik Demografi dan Klinis Responden (n=95) Karakteristik Freku ensi Persen tase  (%) Usia (tahun) <40 40-60 >60 Mean (SD) 44,0 (7,87) Tingkat Pendidikan SD
SMP SMA Pekerjaan
IRT
Pedagang Status Pernikahan Menikah Jenis Kanker Kanker Serviks Kanker Ovarium
Kanker Endometrium Stadium Kanker
I II
III IV Status Kemoterapi Ya Tidak
31 60 4 49 31 15 86 9 95 63 28 4 8 38 44 5
60 35 32,6 63,2 4,2
51,6 32,6 15,8 90,5 9,5 100,0 66,3 29,5 4,2 8,4 40,0 46,3 5,3 63,2 36,8
Tabel 2. Kehadiran Gejala, Frekuensi, Tingkat Keparahan dan Kesusahan 10 Gejala dengan Prevalensi Tertinggi dari 32 Gejala (n=95)
Symptom Prevalensi % (n) Frekuensi % Tingkat Keparahan % Kesusahan % 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Merasa khawatir 96,8 (92) 14,7 78,9 2,1 1,1 47,3 48,4 - 1,1 49,4 32,6 8,4 5,3 1,1 Merasa sedih 95,8 (91) 18,9 60,0 15,8 1,1 23,2 70,5 2,1 - 49,4 41,1 3,2 2,1 - Susah tidur 93,7 (89) 9,5 45,3 16,8 22,1 8,4 57,9 8,4 18,9 5,4 58,9 4,2 6,3 18,9 Masalah dalam aktivitas atau gairah seksual 89,5 (85) 1,1 5,3 56,8 26,3 - 38,9 35,9 14,7 - 13,7 35,8 33,7 6,3 Merasa lelah 86,3 (82) 50,5 32,6 2,1 1,1 37,9 46,3 2,1 - 42,0 26,3 15,8 1,1 1,1 Kurang nafsu makan 81,1 (77) 46,3 15,9 18,9 - 47,4 30,5 3,2 - 50,2 13,7 14,7 3,2 -
DISKUSI Keganasan ginekologi, seperti kanker serviks, endometrium dan ovarium termasuk dalam jumlah kasus kanker terbanyak pada perempuan di Indonesia. Jenis kanker ginekologi terbanyak dalam penelitian ini adalah kanker serviks 66,3% (63) dan kanker ovarium 29,5% (28). Data menurut Cancer Country Profiles Indonesia , prevalensi kanker ginekologi yang sering terjadi pada wanita adalah kanker serviks sebanyak  20.928  jiwa  dengan  mortalitas 10,3% yang merupakan kasus terbanyak kedua dan kanker ovarium sebanyak 10.238 jiwa dengan mortalitas sebanyak 7,6% yang merupakan  kasus  terbanyak  menempati urutan keempat di Indonesia (WHO, 2016).
Seluruh responden kanker ginekologi dalam penelitian ini menunjukkan bahwa 10 prevalensi gejala tertinggi yang dialami oleh responden berkisar dari 78,9% (76) untuk  masalah  nyeri  hingga  96,8%  (92) yang merasa khawatir. Sepuluh gejala yang umum dialami responden dengan kanker ginekologi adalah merasa khawatir 96,8% (92), merasa sedih 95,8% (91), susah tidur 93,7% (89), masalah dalam aktivitas atau gairah seksual 89,5% (85), merasa lelah 86,3% (82), kurang nafsu makan 81,1% (77), pusing 80% (76), mudah marah 80%
(76), nyeri 78,9% (75), kurang energi 78,9 (75). Seperti penelitian yang dilakukan oleh Harrington, Hansen & Moskowitz (2010), perem puan dengan kanker ginekologi memiliki beban gejala dari waktu ke waktu. Beberapa data menu jukkan adanya kelelahan, keterbatasan kognitif, depresi, kecemasan, masalah tidur, rasa sakit dan kesulitan melakukan hubungan seksual yang berlangsung selama proses pengobatan. Gejala lebih parah terjadi pada pasien yang  menerima  pengobatan  kanker  aktif dan prevalensi gejala meningkat dengan peningkatan stadium penyakit pada kanker ginekologi.
Beberapa peneliti juga melaporkan adanya reaksi emosional spesifik terhadap perempuan dengan kanker ginekologi dan telah menemukan bahwa beban stress psikologis  merupakan  masalah  yang sering dijumpai. Emosi-emosi yang dapat ditimbulkan seperti gejala depresi karena ketidakpastian hidup dan keraguan menge- nai masa depan, kecemasan, kebingungan, kema rahan karena kehilangan fungsi reproduksi dan peluang untuk mempunyai keturunan, perasaan bersalah karena aktivitas seksual yang terganggu (Berek & Jonathan, 2005).
Symptom Prevalensi % (n) Frekuensi % Tingkat Keparahan % Kesusahan % 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Pusing 80,0 (76) 37,9 29,5 12,6 - 53,6 25,3 1,1 - 30,4 45,3 3,2 1,1 - Mudah marah 80,0 (76) 16,8 47,4 14,7 1,1 36,8 41,1 2,1 - 33,7 44,2 2,1 - - Nyeri 78,9 (75) 40,0 22,1 10,5 6,3 36,8 34,7 4,2 3,2 45,2 17,9 6,3 3,2 6,3 Kurang energi 78,9 (75) 43,2 32,6 2,0 1,1 51,6 21,1 3,2 3,0 57,8 10,5 4,2 1,1 5,3 Total Mean ± SD Min Max Total skor semua gejala (0-3,0) 1,08 ± 0,386 0,61 2,06 1= jarang, 2= kadang-kadang, 3= sering, 4= hampir selalu 1= ringan, 2= sedang, 3= parah, 4= sangat parah
0= tidak, 1= sedikit, 2= agak, 3= cukup, 4= sangat

## Gambaran symptoms pada Perempuan dengan Kanker Ginekologi
Dalam  penelitian  Cleeland  &  Reyyes (2002), gejala dapat berasal dari penyakit itu sendiri atau akibat pengobatan/ perawatan  dari  suatu  penyakit.  Gill, Chakraborty,  &  Selby  (2012),  dalam hasil  penelitian  kualitatifnya  melaporkan bahwa pasien mengatakan dampak hidup dengan gejala yang parah dalam definisi mereka merupakan “beban gejala”. Mereka berbicara tentang dam pak  nya bahwa gejala- gejala yang tidak ter kontrol memiliki fungsi dan jumlah emosi dari gejala-gejala yang parah. Pasien menyatakan bahwa mereka memiliki kekhawatiran khusus tentang kematian/perkembangan penyakitnya. Penelitian ini mempunyai keterbatasan dalam hal jumlah responden yang sedikit, metode pengumpulan data dalam penelitian ini  dengan  pengisian  kuesioner  yang membutuhkan waktu cukup lama yaitu lebih dari 10 menit, sehingga memungkinkan responden mengalami kelelahan dalam pengisian kuesioner.

## SIMPULAN
Sepuluh  gejala  yang  umum  dialami respon den dengan kanker ginekologi adalah merasa khawatir, merasa sedih, susah tidur, masalah dalam aktivitas atau gairah seksual, merasa lelah, kurang nafsu makan, pusing, mudah marah, nyeri, dan kurang energi. Dari total skor semua gejala didapatkan rata-rata gejala sebesar 1,08 (± 0,386) dengan nilai minimun 0,61 dan maksimum 2,06. Hasil penelitian ini dapat menjadi masukan bagi tenaga kesehatan untuk membuat suatu intervensi priotitas untuk meminimilkan gelaja yang dirasakan oleh pasien dengan kanker ginekologi
DAFTAR PUSTAKA Ariani, S. (2015). sTOP! KANKeR . Yogyakarta: Istana Media Berek & Jonathan, S. (2005). Psychological Issues, Practical Gynecologic
Oncology . Philadelphia: Lippincott & Wilkins. Cleeland, C. S., & Reyyes, C. C. (2002).
When  is  it  Justified  to  Treat Symptoms?  Measuring  Symptom Burden. cancer Network, 16 (9): 1-7. Deshields,  T.  L.,  Potter,  P.,  Olsen,  S.,  & Liu,  J.  (2013).  The  persistence of  symptom  burden:  symptom experience  and  quality  of  life  of cancer  patients  across  one  year. support care cancer , 22 (4): 1089- 1096. Doi: 10.1007/s00520-013- 2049-3.
Ferlay,  J.,  Soerjomataram,  I.,  Ervik,  M., Dikshit, R., Eser, S., Mathers, C., . . . Bray, F. (2014). Cancer Incidance and Mortality Worldwide: Sources, methods, and major pattern in GLOBOCAN  2012. International Journal of cancer , 136(5): E359-E386. Doi: 10.1002/ijc.29210. Gapstur, R. L. (2007). Symptom Burden: A Concept Analysis and Implications for  Oncology  Nurses. Oncology Nursing Forum , 34 (3): 673-680. Doi: 10.1188/07.onf.673-680 Gill,  A.,  Chakraborty,  A.,  &  Selby,  D. (2012). What is Symptom Burden: A Qualitative exploration of Patient Definitions. Journal of Palliative care, 28 (2): 83–89. doi:10.1177/082585971202800204
Harrington, C., Hansen, J., & Moskowitz, M. (2010). it’s not over when it’s over: long-term symptoms in cancer survivors-  a  systematic  rewiew. International Journal Psychological Med , 40(2): 163-181. Doi: 10.2190/ pm.40.2.c
Haryani, Hsu, Y.-Y., Warsini, S., & Wang, S.- T. (2018). Measuring the Symptom Experience of Patients with Cancer in Indonesia: Cross-cultural Adaptation and Validation of the
Memorial  Symptom  Assessment Scale Indonesian Version. Journal of Pain and Symptom Management, 50(6): 920-927. doi:10.1016/j. jpainsymman.2018.08.01 Munti, R. B. (2005). Demokrasi Keintiman: Seksualitas Di Era Global. Yogyakarta: LKiS. Perez, O. R., Magrina, J., Garcia, T., & Zo, A.
(2015). Propphylatic Salpingektomy and High grade serous Epitheleal Carcinoma a Riappriasal. Journal surgical Oncology, 24 (4): 335-344. Doi: 10.1016/j.suronc.2015.09.008.
Portenoy, R. K., Thaler, H. T., Kornblith, A. B., McCarthy Lepore, J., Friedlander- Klar,  H.,  Kiyasu,  E.,  …  Scher,  H. (1994).  The  Memorial  Symptom Assessment Scale: an instrument for  the  evaluation  of  symptom prevalence, characteristics and distress. european Journal of cancer, 30 (9): 1326–1336. doi:10.1016/0959-8049(94)90182-1 WHO. (2016). comprehensive cervical cancer control. A Guide to essential Practice. Geneva: World Health Organization.