Mandala of Health : A Scientific Journal Vol.14, No.2, September 2021, Hal. 83-91 ISSN    : 0216-3098 E-ISSN : 2615-6954
DOI: 10.20884/1.mandala. 2021.14.2. 5122

## KORELASI INTENSITAS NYERI DENGAN KUALITAS HIDUP PADA PASIEN HERNIA NUKLEUS PULPOSUS LUMBAL DI RSUD PROF. DR.

## MARGONO SOEKARJO

## CORRELATION OF PAIN INTENSITY AND HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE IN LUMBAR HERNIATED NUCLEUS PULPOSUS IN RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
Raditya Bagas Wicaksono *1 , Untung Gunarto 2 , Madya Ardi Wicaksono 3
1 Departemen Bioetik dan Humaniora Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto, Indonesia
2 Bagian Saraf RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo, Purwokerto, Indonesia
3 Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto, Indonesia

## ABSTRAK
Nyeri  punggung  bawah  (NPB)  merupakan  masalah  kesehatan  yang  mengganggu  secara  klinis, sosial  dan  ekonomi.  Terjadi  peningkatan  NPB  dari  tahun  ke  tahun  di  dunia  dan  di  Indonesia. Adanya  NPB  disertai  ischialgia  merupakan  gejala  khas  dari  hernia  nukleus  pulposus  (HNP). Lokasi  paling sering terjadinya HNP adalah pada segmen L4-L5 dan L5-S1. Nyeri kronis pada pasien HNP dapat mempengaruhi kualitas hidup. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis korelasi  intensitas  nyeri  dengan  kualitas  hidup  pada  pasien  HNP  lumbal  di  RSUD  Prof.  Dr. Margono Soekarjo tahun 2011-2013. Desain penelitian ini adalah observasional analitik dengan pendekatan cross  sectional dengan  besar  sampel  26  responden.  Analisis  bivariabel  dilakukan dengan  uji  korelasi Pearson dengan  stratifikasi  sesuai  indeks  massa  tubuh.  Penelitian  ini  telah disetujui oleh Komisi Etik Penelitian Kedokteran FK Unsoed. Terdapat korelasi intensitas nyeri dengan kualitas hidup yang bermakna (p<0,01) dengan arah negatif dan kekuatan korelasi sangat kuat pada responden normoweight (r=-0,908) serta kuat pada responden obese (r=-0,794). Analisis seluruh  responden  tanpa  memperhatikan  indeks  massa  tubuh  menunjukkan  korelasi  bermakna (p<0,001) dengan arah negatif dan kekuatan korelasi sangat kuat (r=-0,852). Intensitas nyeri paling kuat  berkorelasi  dengan  domain  disabilitas  fisik  (r=-0,853).  Dapat  disimpulkan,  semakin  tinggi intensitas nyeri yang dirasakan oleh pasien berdampak kuat pada semakin rendahnya skor kualitas hidup pada pasien HNP lumbal di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo, dan berlaku sebaliknya.
Kata kunci : hernia nukleus pulposus, intensitas nyeri, kualitas hidup, korelasi.

## ABSTRACT
Low back pain (LBP) was a health problem that disturbed clinically, socially, and economically. There was a worldwide and national increase of LBP every year. Both LBP and ischialgia were specific symptoms of herniated nucleus pulposus (HNP). Location of HNP mostly happened at L4- L5 and L5-S1 level. Chronic pain which existed in HNP patients could affect health-related quality of life. The aim of this study was to analyze correlation of pain intensity and quality of life in HNP patients  in  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo  in  2011-2013.  This  was a  cross-sectional  study with 26 subjects. Bivariable analysis was done by using Pearson correlation test with stratification based  on  body  mass  index.  This  study  was  approved  by  the  Research  Ethics  Committee  of  FK Unsoed..  There was  a significant  correlation of pain  intensity and quality of  life (p<0,01) with negative direction and very strong correlation (r=-0,908) in normoweight respondents, and also strong  correlation  (r=-0,794)  in  obese  respondents.  There  was  also  a  significant  correlation (p<0,001) with negative direction and very strong correlation (r=-0,852) in all respondents. Pain intensity  has  the  strongest  correlation  with  physical  disability  domain  (r=-0,853).  Higher  pain intensity strongly impacts on the lower quality of life in lumbar HNP patients of RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo, and vice-versa.
Keywords :   correlation, herniated nucleus pulposus, pain intensity, quality of life.
Penulis korespondensi:
Raditya Bagas Wicaksono, Departemen Bioetik dan Humaniora, Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman Jalan Dr. Gumbreg No. 1, Mersi, Purwokerto, 53112 Email: r.bagas.wicaksono@unsoed.ac.id

## PENDAHULUAN
Nyeri  punggung  bawah  (NPB)  merupakan  masalah  kesehatan  di  masyarakat  yang mengganggu secara klinis, sosial, dan ekonomi (Freynhagen et al. , 2006). Insidensi NPB setiap tahunnya  bertambah  sekitar  15-20%  jumlah  populasi.  Sebanyak  60-80%  manusia  pernah mengalami  NPB  selama  hidupnya.  Penelitian  oleh  Persatuan  Dokter  Saraf  seluruh  Indonesia (PERDOSSI)  di  klinik  neurologi  Rumah  Sakit  Ciptomangunkusumo  Jakarta  pada  tahun  2002 menunjukkan jumlah kasus NPB adalah 15,6% (Lubis, 2003). Sebanyak 1,6% sampai 43% dari pasien  dengan  NPB  di  seluruh  dunia  juga  mengalami  ischialgia  (Kaki  dan  Youseif,  2005). Ischialgia dan NPB merupakan gejala khas dari hernia  nukleus pulposus (HNP) lumbal. Hernia nukleus  pulposus  merupakan  kondisi  terdesaknya  nukleus  pulposus  dari  diskus  intervertebralis (DIV)  melalui  bagian  annulus  fibrosus.  Penyakit  HNP  disebabkan  oleh  degenerasi  DIV  yang sering  terjadi  terutama  pada  segmen  cervical  dan  lumbal  (Choy,  2000).  Pasien  HNP  dengan kondisi  degenerasi  DIV  memiliki  nyeri  yang  konsisten  dan  mempengaruhi  kualitas  hidup. Rendahnya  kualitas  hidup  pada  pasien  degenerasi  DIV  menyebabkan  mereka  tidak  bisa menjalankan hidup secara maksimal (Abdurachim, 2007).
Rendahnya kualitas hidup pada pasien HNP menyebabkan mereka tidak bisa menjalankan hidup secara maksimal. Pasien HNP dengan NPB akan mengalami peningkatan pengeluaran akibat biaya  medis,  penurunan  produktivitas,  dan  kehilangan  pendapatan  (McCarberg  dan  Billington, 2006;  Katz,  2006).  Stienen et  al. (2014)  meneliti  tentang  nyeri  postoperatif  dan  kualitas  hidup
postoperatif  pada  pasien  HNP.  Hasil  dari  penelitian  ini  adalah  adanya  penurunan  nyeri  serta peningkatan kualitas hidup setelah operasi. Baykara et al. (2013) meneliti hubungan antara NPB dengan abilitas fungsional dan kualitas hidup. Penelitian ini menunjukkan pasien NPB mekanik (salah satunya disebabkan oleh HNP) memiliki skor Visual Analog Scale (VAS) yang lebih tinggi dibandingkan  pasien  Rheumatoid  Arthritis  (RA)  dengan  NPB.  Pasien  NPB  mekanik  juga  lebih sering mengalami gejala klinis dan defisit neurologis. Namun, pasien RA dengan NPB memiliki skor kualitas hidup yang lebih rendah dibandingkan pasien NPB mekanik.
Jansson et  al. (2005)  juga  meneliti  tentang  kualitas  hidup  pasien  HNP  lumbal.  Kualitas hidup diukur sebelum dan setelah dilakukan operasi. Sebanyak 74% pasien postoperasi mengalami peningkatan kualitas hidup. Penelitian pada RS Bethesda Yogyakarta yang dilakukan oleh Pinzon (2012) menjelaskan profil klinis pasien NPB yang disebabkan oleh HNP. Sebanyak 70% pasien memiliki  intensitas  nyeri  >7  yang  diukur  menggunakan Numerical  Pain  Rating  Scale (NPRS). Nyeri tersebut termasuk kategori nyeri berat ( severe pain ) dengan berbagai gejala penyerta seperti ischialgia,  hipestesia  sesuai  dermatom,  dan  kelemahan  tungkai.  Beberapa  penelitian  tersebut menjelaskan  korelasi  antara  HNP  dan  timbulnya  nyeri  khususnya  pada  punggung  bawah  dan tungkai.  Beberapa  penelitian  terdahulu  juga  menjelaskan  keterkaitan  HNP  dengan  perubahan kualitas hidup. Namun, belum banyak penelitian yang secara spesifik menyelidiki korelasi antara intensitas nyeri dengan kualitas hidup pada penderita HNP.
Intensitas nyeri amat berpengaruh terhadap pengambilan keputusan klinis karena rasa nyeri yang  dirasakan  akan  menentukan  kualitas  hidup  (Pinzon,  2012).  Peningkatan  kualitas  hidup merupakan  salah  satu  tujuan  penatalaksanaan  medis  bagi  pasien  HNP.  Korelasi  antara  kualitas intensitas nyeri dengan kualitas hidup masih belum kuat karena masih terdapat perbedaan dalam beberapa penelitian sebelumnya (Veresciagina et al. , 2007; Kovacks et al. , 2004). Penelitian di Indonesia hanya sebatas mendeskripsikan profil klinis pasien HNP saja (Pinzon, 2012). Adanya kontroversi pada penelitian sebelumnya serta masih jarangnya penelitian yang membahas tentang korelasi antara kedua variabel tersebut membuat peneliti tertarik untuk melakukan penelitian ini.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  bentuk  studi  observasional  analitik,  dengan  menggunakan pendekatan cross-sectional .  Populasi  target  pada  penelitian  ini  adalah  seluruh  pasien hernia nukleus pulposus lumbal, sedangkan populasi terjangkau pada penelitian ini adalah pasien hernia nukleus  pulposus  lumbal  di  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo,  Purwokerto,  Banyumas,  Jawa Tengah yang terdata dalam rekam medis bulan Januari 2011 – Desember 2013 dan berdomisili di Kabupaten  Banyumas.  Jumlah  responden  yang  dilibatkan  sebagai  sampel  penelitian  adalah  26 orang yang dihitung berdasar rumus besar sampel untuk penelitian koefisien korelasi dan antisipasi dropout 10%.

## Jalannya Penelitian
Sampel diambil dengan teknik simple random sampling dan disesuaikan dengan kriteria inklusi  antara  lain  berusia  40-60  tahun,  bersedia  menjadi  subyek  penelitian  dengan menandatangani lembar informed consent, serta ma mpu memahami kuesioner. Sedangkan kriteria eksklusi  yang digunakan adalah pasien  HNP lumbal  yang juga memiliki penyakit selain hernia nukleus pulposus  lumbal,  dengan manifestasi  klinis  berupa nyeri nosiseptif kronis seperti  nyeri arthritis, nyeri kolik, nyeri postoperatif, dan nyeri yang terkait cedera olahraga; menjalani terapi operatif untuk HNP lumbal; mengikuti program rehabilitasi medik sesuai jadwal; menderita HNP lumbal < 1 tahun serta HNP rekuren.
Setelah  sampel  didapatkan,  peneliti  melakukan  pengambilan  data  mengenai  intensitas nyeri  sebagai  variabel  bebas  dengan  menggunakan  alat  ukur Numerical  Pain  Rating  Scale. Sedangkan  data  mengenai  skor  kualitas  hidup  sebagai  variabel  terikat  diambil  dengan menggunakan kuesioner Short-Form 36 . Kedua alat ukur sudah teruji validitas dan reliabilitasnya dalam Bahasa Indonesia (Ware dan Gandek, 1998; Arinton et al. , 2006; Ferreira-Valente et al. , 2011). Pengambilan data dilakukan sejak bulan September hingga Desember 2014.

## Analisis Data
Data diolah dengan perangkat lunak komputer. Analisis data dilakukan secara univariabel dan bivariabel dengan uji korelasi Pearson karena data terdistribusi normal yang terbukti melalui uji normalitas Saphiro-Wilk . Penelitian ini telah disetujui oleh Komisi Etik Penelitian Kedokteran FK Unsoed.
Tabel 1 . Karakteristik Responden Karakteristik n Min Max Mean SD Usia 26 43 60 55,19 4,570 Indeks massa tubuh (IMT) 26 20,70 31,61  24,6454 3,65422 Intensitas nyeri 26 0 9 5,31 2,396 Skor kualitas hidup 26 27,36 92,36  62,9274  18,26985 Keterangan. n:  jumlah sampel; Min:  Minimum; Max:  Maximum, SD: Standard Deviation

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Data karakteristik responden dapat dilihat pada tabel 1. Responden penelitian adalah pasien HNP lumbal di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo yang berusia 40-60 tahun dengan rerata usia 55,19 ± 4,57 tahun. Rerata indeks massa tubuh (IMT) responden adalah 24,65 ± 3,65 kg/m 2 dengan mayoritas responden memiliki IMT normoweight , yaitu 46,2%. Rerata intensitas nyeri pasien HNP lumbal pada penelitian ini adalah 5,31 ± 2,40 yang termasuk pada kategori nyeri sedang. Rerata kualitas hidup responden adalah 62,93 ± 18,27. Distribusi responden berdasarkan jenis kelamin, usia, dan IMT dapat dilihat di gambar 1.
Gambar 1. Diagram Karakteristik Responden
Hasil  uji Saphiro-Wilk untuk  n≤50  menunjukkan  distribusi  data  yang  normal  (p>0,05). Dilakukan  uji  korelasi Pearson sebagai  analisis  bivariabel.  Analisis  bivariabel  juga  dilakukan secara stratifikasi sesuai indeks massa tubuh (IMT) untuk mengendalikan variabel perancu secara statistik. Hasil analisis bivariabel dapat dilihat di tabel 2 dan gambar 2.
Tabel 2. Analisis bivariabel dengan uji korelasi Pearson Seluruh Responden Normoweight  Overweight Obese Intensitas Nyeri r -0,852** -0,908*** -0,923***  -0,794** p <0,001* <0,001* 0,251 0,004*
Keterangan. r:  koefisien korelasi, p:  nilai p; n:  jumlah responden ; ***:  sangat kuat           (r=0,80-1,00); **: kuat (r=0,60-0,79), *:  bermakna (p<0,01).
Gambar 2. Diagram linear korelasi intensitas nyeri dengan kualitas hidup
Peneliti  melakukan  analisis  korelasi  intensitas  nyeri  terhadap  masing-masing  domain kualitas hidup, yaitu fungsi fisik, nyeri tubuh, disabilitas fisik, kesehatan umum, vitalitas, fungsi sosial,  disabilitas  emosional,  dan  kesehatan  mental.  Hasil  analisis  dapat  dilihat  di  gambar  3. Analisis korelasi menunjukkan bahwa intensitas nyeri memiliki korelasi kuat dan bersifat negatif pada domain disabilitas fisik dengan r=-0,853 dan nilai p<0,05.
Gambar 3. Korelasi intensitas nyeri dengan masing-masing domain kualitas hidup (*=p<0.05)
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  semakin  tinggi  intensitas  nyeri  yang  dirasakan oleh pasien berdampak kuat pada semakin rendahnya skor kualitas hidup pada pasien HNP lumbal, dan  berlaku  sebaliknya,  yaitu  semakin  rendah  intensitas  nyeri  yang  dirasakan  oleh  pasien berdampak  kuat  pada  semakin  tingginya  skor  kualitas  hidup  pada  pasien  HNP  lumbal.  Hasil tersebut  didapatkan  pada  keseluruhan  responden,  maupun  secara  spesifik  pada  responden normoweight dan obese. Sedangkan, pada responden overweight tidak didapatkan korelasi yang bermakna walaupun menunjukkan kekuatan korelasi yang sangat kuat. Hasil tersebut disebabkan oleh  jumlah  responden  dengan  IMT overweight yang  terlalu  sedikit  yaitu  berjumlah  tiga  orang sehingga  menyebabkan  tingginya  pengaruh  faktor  peluang.  Selain  itu,  hasil  analisis  korelasi intensitas nyeri dan masing-masing domain kualitas hidup menunjukkan bahwa domain disabilitas fisik adalah yang paling berkorelasi secara kuat.
Adanya hasil yang bermakna dengan kekuatan korelasi tinggi sampai dengan sangat tinggi dan  arah  negatif  sesuai  dengan  penelitian  sebelumnya,  yaitu  penelitian  Kovacs et  al. (2004). Penelitian tersebut menganalisis korelasi intensitas nyeri, skor disabilitas, dan kualitas hidup pada 195 pasien nyeri punggung bawah. Terdapat korelasi yang bermakna antara intensitas nyeri dan
kualitas hidup pada hari pertama (r = -0,422) dan hari kelima belas penelitian (r = -0,672). Korelasi pada penelitian Kovacs et al. dianalisis dengan uji korelasi Pearson. Arah yang berlawanan serta kekuatan korelasi yang sedang sampai dengan tinggi pada penelitian tersebut sesuai dengan hasil penelitian ini. Penelitian lain yang dilakukan oleh Scholich et al. (2012) menunjukkan hasil yang serupa. Terdapat korelasi antara intensitas nyeri dan kualitas hidup yang bermakna dengan arah negatif dan kekuatan lemah (r = -0,58).
Penelitian Kovacs et al. (2004) juga menjelaskan mengenai asosiasi intensitas nyeri dan kualitas  hidup  melalui  analisis  regresi  linier.  Peningkatan  intensitas  nyeri  sebanyak  10% berkontribusi terhadap penurunan kualitas hidup  sebanyak 2,65% pada hari pertama dan 3,80% pada hari kelimabelas, sehingga hasil tersebut  memperkuat  korelasi antara kedua variabel  yang sedang diteliti (Kovacs et al. , 2004).
Kualitas  hidup  yang  diamati  menggunakan  kuesioner  SF-36  merupakan  kualitas  hidup terkait kesehatan dengan mendeskripsikan kondisi pasien melalui delapan domain spesifik yaitu kesehatan umum, fungsi fisik, peranan fisik, energi, rasa nyeri, kesehatan jiwa, peranan emosi, dan fungsi sosial (Research and Development, 2014).
Intensitas nyeri yang diukur dalam kuesioner SF-36 terbukti memiliki hubungan dengan fungsi  sosial,  fungsi  fisik,  kesehatan  jiwa  dan  kesehatan  umum  (Veresciagina et  al. ,  2007). Kontribusi intensitas nyeri pada pasien dapat muncul sebagai akibat dari gangguan patologis yang terjadi  pada  pasien  HNP  lumbal.  Nyeri  yang  dirasakan  pasien  HNP  lumbal  dapat  menghambat gerakan motorik dari saraf yang mengalami gangguan anatomis, terutama cabang plexus sacralis sepanjang  N.  ischiadicus  (L4-S3).  Nervus  ischiadicus  akan  mempersarafi  regio  glutealis,  regio dorsal femoris, regio cruris, serta regio pedis. Nyeri kronis yang dirasakan pasien akan menjalar sesuai inervasi N. ischiadicus pada saat radix nervus spinalis dalam cauda equina terdesak oleh herniasi  nucleus  pulposus.  Nyeri  juga  dapat  timbul  secara  akut  saat  terjadi  penekanan  pada ligamentum  longitudinal  serta  inflamasi  lokal.  Nyeri  pada  pasien  HNP  lumbal  dicetuskan  oleh iritasi radix nervus spinalis saat gerakan berlebihan misalnya pada saat fleksi articulatio coxae dan genu, maupun pada saat berjalan dan duduk. Kondisi disabilitas lainnya yang dapat muncul adalah kelemahan  dorsofleksi  pergelangan  kaki  pada  gangguan  radix  anterior  n.  spinalis  L5  maupun kelemahan plantarfleksi pergelangan kaki pada gangguan radix anterior n. spinalis S1 (Moore et al. , 2010).
Beberapa pergerakan tertentu yang mengiritasi radix nervi spinalis dapat memicu rasa nyeri sehingga menyebabkan pasien berusaha mengurangi gerakan tersebut. Gerakan yang terbatas akan mengganggu aktivitas keseharian pasien sehingga dapat menyebabkan penurunan kualitas hidup. Penurunan kualitas hidup dapat terjadi sebagai akibat adanya gangguan psikologi dan sosial yang menyertai pasien dengan keluhan nyeri. Contoh gangguan sosial yang dapat menurunkan kualitas hidup sebagai akibat adanya rasa nyeri adalah penurunan pendapatan, kesulitan dalam melakukan pekerjaan, dan berkurangnya kegiatan rekreasi pada pasien. Beberapa hal tersebut dapat memicu timbulnya  kecemasan  dan  depresi  pada  pasien  sebagai  akibat  dari  gangguan  kesehatan  yang  ia miliki. Faktor kognitif seperti usaha menghindari munculnya nyeri dan mekanisme koping pasif turut berkontribusi pada nyeri dan disabilitas yang terjadi pada pasien. Harapan dan doa mampu mempengaruhi  pemikiran  pasien  terhadap  rasa  nyeri  sehingga  dapat  berkontribusi  terhadap perbedaan kualitas hidup antar pasien (Koleck et al. , 2006). Scholich et  al. (2012)  menganalisis  korelasi  antara  beberapa  faktor  psikologis  dengan kualitas hidup. Didapatkan korelasi bermakna dengan arah negatif antara kualitas hidup dengan beberapa  faktor  psikologis,  yaitu  membesar-besarkan  masalah                (r=-0,32),  dan  perilaku menghindar (r=-0,35), depresi (r=-0,65), kecemasan        (r=-0,67), serta rasa ketidak-berdayaan
(r=-0,55),  Korelasi  yang  bermakna  juga  ditemukan  bermakna  pada  perilaku  persisten  (r=0,34). Beberapa hasil tersebut menunjukkan bahwa sebenarnya tidak hanya intensitas nyeri yang dapat berpengaruh terhadap kualitas hidup, namun juga faktor psikososial lainnya (Scholich et al. , 2012).

## KETERBATASAN
Keterbatasan  pada  penelitian  ini  yaitu  jumlah  sampel  yang  tidak  banyak  serta  adanya beberapa  faktor  perancu  yang  tidak  dikendalikan,  antara  lain  faktor  psikologis  (depresi, kecemasan,  rasa  ketidakberdayaan,  membesar-besarkan  masalah,  perilaku  menghindar,  dan perilaku  persisten)  serta  faktor  sosial  (penurunan  pendapatan,  kesulitan  dalam  melakukan pekerjaan,  dan  berkurangnya  kegiatan  rekreasi)  yang  akan  mempengaruhi  beberapa  komponen penilaian kualitas hidup tidak diukur secara spesifik melalui alat ukur tertentu.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Berdasarkan hasil penelitian, dapat disimpulkan terdapat korelasi intensitas nyeri dengan kualitas  hidup  yang  bermakna  pada  pasien  hernia  nukleus  pulposus  lumbal  di  RSUD  Prof.  Dr. Margono Soekarjo, dimana semakin tinggi intensitas nyeri yang dirasakan oleh pasien berdampak kuat pada semakin rendahnya skor kualitas hidup dan berlaku sebaliknya. Bagi klinisi, intensitas nyeri  sebaiknya  dimasukkan  ke  dalam  rutinitas  pemeriksaan  pasien  hernia  nukleus  pulposus lumbal.  Penting  pula  bagi  masyarakat  untuk  mengetahui  pengaruh  intensitas  nyeri  terhadap penurunan kualitas hidup.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Peneliti berterimakasih kepada Bagian Catatan Medik RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto  yang  telah  berkontribusi  dalam  perolehan  responden  yang  akan  dilibatkan  sebagai sampel penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
Abdurachim  K,  Kalim  H,  Radi  B.  2007.  Penilaian  Kualitas  Hidup  Pasien  Pasca  Bedah  Pintas Koroner Yang Menjalani Rehabilitasi Fase III. Jurnal Kardiologi Indonesia. 28: 189-196. Baykara  RA, Bozgeyik  Z, Akgul  O, Ozgocmen  S.  2013.  Low  back pain in  patients  with rheumatoid  arthritis:  clinical  characteristics  and  impact  of  low  back pain on  functional ability  and  health  related quality  of  life. Journal  of  Back  and  Musculoskeletal Rehabilitation . 26(4): 367-74
Choy DS. 2000. Familial incidence of intervertebral disc herniation: An hypothesis suggesting that laminectomy and discectomy may be counterproductive. Journal of Clinical Laser Medicine and Surgery . 18(1): 29-32.
Freynhagen R BR, Gockel U, Tölle TR. 2006. painDETECT: A new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Current Medical Research and Opinion. 22: 1911-1920.
Jansson KA, Nemeth G, Granath F, Jonsson B, Blomqvist P. 2005. Health-related quality of life in patients before and after surgery for a herniated lumbar disc. Journal of Bone and Joint Surgery . 87-B: 959-964.
Kaki AM, Youseif E. 2005. Identifying neuropathic pain among patients with chronic low-back pain: use of the leeds assessment of neuropathic symptoms and signs pain scale. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 30: 422.e1-422.e9.
Katz  JN.  2006.  Lumbar  Disc  Disorders  and  Low-Back  Pain:  Socioeconomic  Factors  and Consequences. Journal of Bone Joint Surgery America . 88(suppl 2): 21-24.
Koleck  M,  Mazaux  JM,  Rascle  N,  Schweitzer  MB.  2006.  Psycho-social  factors  and  coping strategies as predictors of chronic evolution and quality of life in patients with low back pain: A prospective study. European Journal of Pain ;  10:  1–11.
Kovacs  FM,  Abraira  V,  Zamora  J,  del  Real  MTG,  Llobera  J,  Ferna´ndez  C.  2004.  Correlation Between Pain,  Disability, and Quality  of Life in  Patients  With Common Low Back Pain. Spine . 29(2): 206-210.
Lubis I. 2003. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah dalam Nyeri Punggung Bawah. Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf (PERDOSSI) . 1-2. McCarberg BH, Billington R. 2006. Consequences of neuropathic pain: quality-of-life issues and associated costs. The American Journal of Managed Care. 12(9 Suppl): S263-S268.
Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. 2010. Clinically Oriented Anatomy. 6 th Edition. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins.
Pinzon R. 2012. Profil klinis pasien nyeri punggung bawah akibat hernia nukleus pulposus. Cermin Dunia Kedokteran. 39(10).
Scholich  SL,  Hallner  D,  Wittenberg  RH,  Hasenbring  MI,  Rusu  AC.  2012.  The  relationship between  pain,  disability,  quality  of  life  and  cognitive-behavioural  factors  in  chronic  back pain. Disability & Rehabilitation ; 34(23): 1993–2000.
Stienen  MN, Smoll  NR, Hildebrandt  G, Schaller  K, Gautschi  OP.  2014.  Influence  of  smoking status  at  time  of  surgery  for herniated lumbar  disk  on  postoperative painand  health- related quality of life. Clinical Neurology and Neurosurgery. 122C: 12-19. Vereščiagina K, Ambrozaitis KV, Špakauskas B. 2007. Health-related quality-of-life assessment in patients with low back pain using SF-36 questionnaire. Medicina (Kaunas). 43(8): 607.