## Toxic shock syndrome (TSS)

## Johan Arifin
Bagian Anestesi dan Terapi Intensif, RSUP Dr. Kariadi / Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Med Hosp 2014; vol 2 (3) : 216-222

## Medica Hospitalia

## Clinical Practice

## PENDAHULUAN
Toxic  shock  syndrome (TSS)  adalah  penyakit  akut  yang mengancam  jiwa  yang  dimediasi  oleh  racun,  biasanya dipicu  oleh  infeksi Staphylococcus  aureus atau  grup A Streptococcus (GAS),  yang  juga  disebut Streptococcus pyogenes . Hal ini ditandai dengan demam tinggi, ruam, hipotensi, kegagalan multiorgan (melibatkan setidaknya 3 atau lebih sistem organ), dan deskuamasi, biasanya dari telapak  tangan  dan  telapak  kaki,  1–2  minggu  setelah onset  penyakit  akut.  Sindrom  klinis  juga  dapat mencakup mialgia berat, muntah, diare, sakit kepala, dan kelainan neurologis nonfocal.
TSS  pertama  kali  didapatkan  pada  anak-anak 1 pada tahun 1978.  Laporan selanjutnya mengidentifikasi hubungan  dengan  penggunaan  pembalut  pada  wanita 2-4 menstruasi.     TSS  pada  menstruasi  lebih  cenderung pada  wanita  menggunakan  pembalut  serap  tinggi, menggunakan pembalut pada hari siklus, dan menjaga pembalut  tunggal  untuk  jangka  waktu  yang  lama. Selama  dua  dekade  terakhir,  jumlah  kasus  TSS menstruasi (1 kasus per 100.000) telah terus menurun, ini dianggap  karena  penarikan  pembalut  serap  tinggi  dari pasar.
Khususnya,  50%  kasus  TSS  tidak  berhubungan dengan menstruasi. Kasus TSS Nonmenstrual  biasanya, infeksi luka bedah dan postpartum, luka bakar, lesi kulit, osteomielitis,  dan  arthritis.  Meskipun  sebagian  besar kasus TSS terjadi pada wanita, sekitar 25% kasus terjadi pada pria nonmenstrual.
Pada  1980-an,  Cone  awalnya  melaporkan  GAS sebagai patogen yang bertanggung jawab untuk infeksi jaringan  lunak  invasif  mengakibatkan Toxic  shock 5,6 sindrom .  Streptokokus TSS identik dengan stafilokokal TSS  (STSS),  kecuali  bila  biakan  darah  biasanya  positif untuk staphylococci di  STSS.  Strain  menghasilkan  racun dari S  aureus yang  menginfeksi  orang  yang  memiliki faktor  risiko  untuk  pengembangan  sindrom. Kebanyakan  kasus  berhubungan  dengan  toksin staphylococcal , sekarang disebut TSS toksin-1 (TSST-1). GAS adalah organisme gram positif aerobik yang membentuk  rantai  dan  merupakan  penyebab  penting
infeksi  jaringan  lunak.  Diabetes,  alkoholisme,  infeksi varicella,  dan  semua  prosedur  bedah  meningkatkan risiko infeksi GAS yang berat dan karenanya berpotensi dapat  meningkatkan  risiko  TSS  GAS.  Beratnya  infeksi GAS invasif dapat menyebabkan necrotizing fasciitis dan myositis  gangren  spontan.  Peningkatan  jumlah  infeksi GAS yang berat yang terkait dengan shock dan kegagalan organ telah dilaporkan. Infeksi ini disebut streptokokus 7 TSS.

## Patofisiologi

## Bakteriologi
Toxic shock syndrome (TSS) disebabkan karena keracunan oleh  salah  satu  dari  beberapa  exotoxins Staphylococcus aureus . Racun yang paling sering terlibat termasuk TSS toksin tipe-1 (TSST-1) dan stafilokokus enterotoksin B.
Hampir  semua  kasus  TSS  menstruasi  dan setengah  dari  semua  kasus  nonmenstrual  disebabkan oleh  TSST-1.  Stafilokokus  enterotoksin  B  adalah penyebab  utama  kedua  TSS.  Exotoxins  lain  seperti enterotoksin  A,  C,  D,  E,  dan  H  berkontribusi  pada sejumlah  kecil  kasus.  Tujuh  sampai  80%  dari  individu mengembangkan  antibodi  terhadap  TSST-1  pada  masa remaja,  dan  90-95%  memiliki  antibodi  tersebut  saat dewasa. Terlepas dari status kekebalan hospes, interaksi inang-patogen, faktor lokal (pH, kadar glukosa, tingkat magnesium), dan usia semua memiliki dampak langsung terhadap ekspresi klinis penyakit ini.
Protein  M  merupakan  faktor  penentu  virulen penting GAS, strain yang kurang protein M nya menjadi kurang virulen. Protein M adalah protein berserat yang menempel  pada  membran  sel,  yang  memiliki  sifat antiphagocyte. M tipe 1, 3, 12, dan 28 adalah isolat yang paling umum ditemukan pada pasien dengan syok dan kegagalan multiorgan, lebih lanjut, 3 exotoxins pyrogenic streptokokus  berbeda  (yaitu,  A,  B,  C)  juga  telah diidentifikasi. Racun ini menyebabkan sitotoksisitas dan pirogenitas  dan  meningkatkan  efek  mematikan endotoksin.  Baru-baru  ini,  super  antigen  streptokokus, sebuah eksotoksin pirogenik, telah diisolasi dari sebuah galur  M-3.  Dalam  beberapa  penelitian,  strain  yang
memproduksi  exotoxins  B  dan  C  telah  terlibat  dalam sindrom ini, pada tingkat lebih rendah.
Mekanisme shock dan kerusakan jaringan Kolonisasi  atau  infeksi  dengan strain  S  aureus tertentu dan GAS diikuti oleh produksi 1 atau lebih racun. Racun ini diserap secara sistemik dan menghasilkan manifestasi sistemik  TSS  pada  orang  yang  tidak  memiliki  antibodi antitoksin  protektif.  Kemungkinan  mediator  yang berefek beracun adalah sitokin, seperti interleukin 1 (IL- 1)  dan  tumor  necrosis  factor  (TNF). Exotoxins  pyrogenic menginduksi  sel  mononuklear  manusia  untuk mensintesis TNF-α, IL-1-β, dan interleukin 6 (IL-6).
TSS kemungkinan berkaitan dengan kemampuan exotoxins pyrogenic dari GAS dan enterotoksin dari S  aureus untuk  bertindak  sebagai  super  antigen. Superantigens adalah molekul yang berinteraksi dengan reseptor  T-sel  dalam  domain  di  luar  situs  pengenalan antigen dan karenanya mampu mengaktifkan sejumlah besar  sel  T  sehingga  produksi  sitokin  besar.  Biasanya, antigen  harus  diambil,  diproses  oleh  sel antigen- presenting dan  diekspresikan  pada  permukaan  sel bersama dengan kelas II major histocompatibility complex (MHC).  Sebaliknya, superantigens tidak  memerlukan pengolahan  oleh antigen-presenting sel  melainkan berinteraksi langsung dengan molekul MHC kelas II. The superantigen -MHC  kompleks  kemudian  berinteraksi dengan reseptor T-sel dan merangsang sejumlah besar sel T  untuk  menyebabkan  berlebihan,  respon  sitokin disregulasi.
Dalam  kasus  TSS,  para exotoxins terlibat  dan beberapa  racun staphylococcal (misalnya,  TSST-1)  dapat merangsang  respon  sel-T  melalui  kemampuan  mereka untuk mengikat kedua II kompleks histokompatibilitas utama  kelas  antigen-presenting  sel  dan  reseptor  sel-T. Racun ini secara bersamaan mengikat rantai beta variabel daerah  (V-beta)  elemen  pada  reseptor  sel  T  dan  sel  II antigen-processing  major  histocompatability kelas. Mekanisme  ini by  passes antigen  prosedur  pengolahan klasik dan hasil dalam proliferasi sel T yang berlebihan.
Antigen  konvensional  aktif  hanya  sekitar  0,01% sampai  0,1%  dari  populasi  sel  T,  sedangkan,  sel superantigens  dalam  gerakan  5–30%  dari  populasi seluruh T-sel. Efek bersih adalah produksi besar sitokin yang  mampu  menyebabkan shock dan  cedera  jaringan. Sebagai bagian dari respon sel T, interferon-gamma juga diproduksi,  yang  kemudian  menghambat  produksi i m u n o g l o b u l i n   p o l i k l o n a l .   K e g a g a l a n   u n t u k mengembangkan  antibodi  mungkin  menjelaskan mengapa  beberapa  pasien  cenderung  untuk  kambuh setelah episode pertama dari TSS.

## Epidemiologi

## Frekuensi

## Amerika Serikat
Perkiraan  dari  studi  berbasis  populasi  telah mendokumentasikan  sebuah  kejadian  infeksi  invasif
8 GAS 1,5–5,2 kasus per 100.000 orang per tahun.  Sekitar 8- 9 14% dari pasien ini juga akan berkembang menjadi  TSS. Sebuah  kejadian  nyata  infeksi  varicella  terbaru meningkatkan  risiko  infeksi  GAS  untuk  62,7  kasus  per 100.000  orang  per  tahun.  Infeksi  jaringan  lunak  yang parah,  termasuk necrotizing  fasciitis ,  miositis,  atau selulitis, muncul kira-kira setengah dari pasien.
STSS  jauh  lebih  umum,  meskipun  data  tentang prevalensi tidak ada. Di Amerika Serikat, dari 1979–1996, 5296  kasus  STSS  dilaporkan.  Jumlah  kasus  STSS menstruasi  diperkirakan  1  per  100.000.  Insiden  STSS nonmenstrual  sekarang  melebihi  STSS  menstruasi setelah  pembalut hyperabsorbable telah  dihapus  dari pasar.

## Mortalitas / Morbiditas
Tingkat  kematian  untuk  streptokokus  TSS  adalah 10,11 30–70%. Morbiditas  juga  tinggi.  Dalam  satu  seri,  13 dari  20  pasien  menjalani  prosedur  pembedahan  besar, seperti fasciotomy , debridement ,  laparotomi,  amputasi, 6,10 atau histerektomi.
Tingkat kematian untuk STSS menstruasi terkait telah menurun dari 5,5% pada tahun 1980 menjadi 1,8% pada tahun 1996.

## Ras
TSS terjadi di semua ras, meskipun sebagian besar kasus telah dilaporkan dari Amerika Utara dan Eropa.

## Seks
STSS paling sering terjadi pada wanita, biasanya orang- orang yang menggunakan pembalut.

## Usia
Beberapa  penelitian  telah  menunjukkan  tidak  ada kecenderungan  untuk  usia  tertentu  baik  TSS streptokokus  atau  STSS.  Namun,  penelitian  lain  telah melaporkan STSS menjadi lebih umum pada orang tua dengan masalah medis yang mendasari. Dalam sebuah survei  di  Kanada,  pada  individu  lebih  muda  dari 10  tahun    STSS  menyumbang  6%  dari  kasus,
8 dibandingkan dengan 21% pada orang tua dari 60 tahun. Selanjutnya, STSS menstruasi terkait terjadi pada wanita muda yang menggunakan pembalut.

## Differential Diagnoses
§ Cellulitis
§ Clostridial Gas Gangrene
§ Erythema Multiforme (Stevens-Johnson Syndrome)
§ Fever of Unknown Origin
§ Gas Gangrene
§ Infectious Mononucleosis
§ Infective Endocarditis
§ Kawasaki Disease
§ Listeria Monocytogenes
§ Meningococcal Infections
§ Meningococcemia
§ Pharyngitis, Bacterial
§ Pneumonia, Bacterial
§ Sepsis, Bacterial
§ Septic Shock
§ Shock, Distributive
§ Shock, Hemorrhagic
§ Staphylococcal Infections
§ Streptococcus Group A Infections

## Studi laboratoris
§ CBC count dengan diferensial
- Leukositosis  dengan  pergeseran  polimorfo- nuklear ke kiri
- Leukositosis  ringan  dengan  neutrofil  imatur signifikan pada hapusan perifer
§ Urinalisis
- Terdapatnya myoglobinuria dan hemoglobinuria
- Steril piuria
§ APTT dan PT memanjang
§ Serum biokimia
- Serum  kreatinin  -  sering  meningkat  dan mendahului  perkembangan  hipotensi  pada  50% kasus
- Hipoglikemia
- Serum protein dan konsentrasi albumin rendah
- Peningkatan uremia
- Peningkatan transaminase
- Bilirubin  dan  tingkat  creatine  phosphokinase meningkat
- Pada  miositis  atau necrotizing  fascitis ,  serum kreatinin kinase konsentrasi tinggi
§ Kultur darah
- Kultur darah positif untuk bakteri Terdapat  sekitar  60%  dari  kasus  penyakit  yang berhubungan dengan GAS
- Dibandingkan  dengan  STSS,  kultur  darah staphylococci jarang positif
§ Gram stain dan kultur
- S aureus Mudah  diidentifikasi  dengan  Gram  stain  dan kulur  dari  fokus  infeksi  yang  jelas  (misalnya, abses, infeksi luka)
- Dalam  kasus  yang  terkait  dengan  menstruasi, sebanyak  90%  pasien  menunjukkan  organisme
dalam  kultur  dari  serviks  atau  vagina,  tanpa adanya infeksi klinis.
- S aureus bacteriemia Jarang pada pasien dengan TSS
§ Kelainan laboratorium sering ada pada pasien dengan
10
streptokokus TSS
§ Hipoalbuminemia (85%)
§ Hipokalsemia (79%)
§ Peningkatan tingkat transaminase hati (63%)
§ PT dan APTT (60–71%)
§ Peningkatan kadar kreatinin (40–89%)

## Pencitraan
Radiografi  thorax:  Pasien  yang  mengalami  disfungsi multiorgan  akan  memiliki  infiltrat  bilateral  sesuai dengan sindrom gangguan pernapasan akut.

## Staging
Kasus TSS streptokokus § Isolasi GAS
1.  Dari tempat steril
2.  Dari tempat yang tidak steril di tubuh
§ Tanda-tanda klinis yang berat 1.  Hipotensi
2.  Klinis dan kelainan laboratorium (membutuhkan 2 atau lebih hal berikut): (1) gangguan ginjal, (2)  koagulopati,  (3)  kelainan  hati,  (4)  sindrom gangguan pernapasan akut, (5) nekrosis jaringan yang  luas,  yaitu, necrotizing  fasciitis ,  dan  (6) eritematosa ruam.
§ Kasus definite
Isolasi  GAS  dari  tempat  steril,  hipotensi  dan  2  atau lebih kelainan klinis dan laboratorium.
§ Kasus probable
Isolasi GAS dari tempat yang tidak steril dari tubuh, hipotensi  dan  2  atau  lebih  kelainan  klinis  dan laboratorium.
TSS memiliki onset cepat, dramatis, dan fulminan. Pengenalan  yang  cepat  pada  sindrom  adalah  penting untuk memungkinkan pengobatan yang tepat dan cepat. S pyogenes terus menjadi rentan terhadap antibiotik beta- laktam.  Meskipun  sangat  efektif  dalam  mengobati faringitis dan infeksi ringan lainnya, infeksi GAS agresif tidak merespon dengan baik terhadap penisilin dan terus dikaitkan dengan tingkat mortalitas dan morbiditas yang luas.
Prinsip-prinsip  dalam  pengelolaan  syok  septik pada  umumnya  harus  dilakukan  sesegera  mungkin. Perhatikan hal-hal berikut:
1.  Pengenalan awal
2.  Terapi antibiotik dini dan memadai
3. Source  control dan debridement secepatnya  luka  yang terinfeksi / nekrotik
4.  Resusitasi hemodinamik dan terapi suportif

## 5.  Kortikosteroid
6. Drotrecogin  alpha (sakit  berat  jika  APACHE  II>  25) dalam waktu 24 jam dari timbulnya disfungsi organ pertama
7.  Kontrol glikemik yang ketat (target Glukosa <180 mg / dL dianggap memadai berdasarkan data saat ini.)
8.  Manajemen  ventilator  yang  tepat  dengan  volume tidal rendah pada pasien dengan sindrom gangguan pernapasan  akut  (ARDS)  dengan  pemeliharaan tekanan plateu kurang dari 30 cm air.
§ Dalam  model  eksperimental  infeksi pyogenes  S , penisilin terbukti kalah dengan klindamisin.
- Penisilin  dan  antibiotik  beta-laktam  lain  yang paling  ampuh  melawan  bakteri  berkembang pesat,  sehingga  antibiotik  ini  memiliki  khasiat terbesar ketika organisme yang berkembang pesat selama  tahap  awal  infeksi  atau  infeksi  ringan. Ketika  konsentrasi  yang  lebih  tinggi  dari  GAS menumpuk  (misalnya,  infeksi  yang  dalam), efektivitas antibiotik beta-laktam menurun karena pertumbuhan bakteri melambat (fase diam).
- Penisilin  menengahi  aksi  antibakteri  terhadap GAS dengan berinteraksi dengan pengikat protein penisilin  (PBP).  Secara  eksperimen,  pengikatan penisilin  telah  terbukti  menurunkan  dalam  sel stasioner,  terkait  dengan  sel-sel  dalam  fase pertumbuhan  logaritmik,  dengan  demikian, hilangnya PBPs tertentu selama fase pertumbuhan stasioner mungkin menjadi sekunder untuk efek inokulum  dan  dapat  menjelaskan  kegagalan penisilin.
§ Clindamycin
- Obat ini memiliki efek berganda terhadap infeksi GAS.
- Khasiat  klindamisin  tidak  terpengaruh  oleh ukuran inokulum atau tahap pertumbuhan, lebih jauh lagi, agen ini adalah penekan ampuh sintesis toksin bakteri.
- Clindamycin memfasilitasi fagositosis S pyogenes dengan penghambat sintesis protein M .
- Clindamycin  menekan  sintesis  PBPs,  yang  juga merupakan  enzim  yang  terlibat  dalam  sintesis dinding sel.
- Clindamycin  memiliki  efek  lebih  lama  daripada postantibiotic penisilin.
- C l i n d a m y c i n   m e n y e b a b k a n   p e n e k a n a n lipopolisakarida yang diinduksi sintesis monosit 14 TNF.
- Dixit et al melaporkan pengobatan yang berhasil pada  kasus  TSS  menstruasi  berulang  setelah pembalut  dihentikan  dengan  rifampisin  dan 15 klindamisin.
§ Terapi antibiotik yang direkomendasikan
- Untuk  pasien  dengan  infeksi  GAS,  penggunaan klindamisin  (600–900  mg  IV  setiap  8  jam) dianjurkan. Dokter lain merekomendasikan terapi kombinasi, di mana penisilin G (4 juta U IV setiap 4 jam) dikombinasikan dengan klindamisin.
- Karena  membedakan  antara  STSS  dan  TSS streptokokus atas dasar klinis saja sulit, penisilin intravena  juga  harus  diberikan  di  samping antibiotik  resisten  beta-laktamase  sampai diagnosis bakteriologis dikonfirmasi oleh kultur. Atau  dapat  digunakan  cephalosporin  generasi pertama atau vankomisin
§ Stafilokokus toxic shock syndrome
- D o s i s   b e s a r   d a r i β - l a k t a m a s e - r e s i s t a n t , antistaphylococcal ,  agen  antimikroba  harus diberikan  intravena  pada  pasien  dengan  infeksi stafilokokus.  Antibiotik  biasanya  diresepkan adalah  nafcillin,  oksasilin,  dan  generasi  pertama sefalosporin. Nafcillin atau oksasilin (2 g setiap 4 jam)  umumnya  direkomendasikan.  Vancomycin dapat digunakan pada pasien alergi penisilin.
- Obat ini telah dikenal untuk meningkatkan TSST-1 dalam  kultur  yang  mungkin  disebabkan  oleh lisisnya  sel.  Oleh  karena  itu,  klindamisin  dapat digunakan dalam kombinasi untuk beberapa hari pertama untuk mengurangi sintesis TSST-1.
- Pengobatan  antibiotik  dilanjutkan  selama 10–14 hari selama tidak adanya komplikasi.
§ Cairan intravena
- TSS  menyebabkan  hipotensi  dan  kebocoran kapiler  difus,  sehingga  sejumlah  besar  cairan intravena (10–15 L / d) sering diperlukan. Pasien shock  mungkin  memerlukan  pemantauan  vena sentral  atau  kateterisasi  jantung  kanan  untuk memandu manajemen cairan.
- Tekanan  darah  pasien  dapat  dinaikan  dengan pemberian  cairan  saja,  jika  tidak,  vasopressor (misalnya, dopamin) atau vasokonstriktor bahkan lebih  kuat  (misalnya,  norepinefrin)  harus dberikani.  Norepinefrin  dengan  atau  tanpa dobutamin  mungkin  lebih  efektif  daripada dopamine  dosis  tinggi  atau  epinefrin  untuk menjaga perfusi splanikus.
- Pasien  dengan  TSS  akan  memerlukan  langkah- langkah  pendukung,  termasuk  intubasi  dan ventilasi mekanik, dialisis pada pasien yang telah mengalami  gagal  ginjal,  dan  dukungan  nutrisi yang memadai.
§ Tindakan pengobatan lain
- Intravena imunoglobulin
Beberapa laporan anekdotal, 1 dari 21 pasien dan studi kasus kontrol, dilaporkan tingkat kematian
yang  lebih  rendah  untuk  pasien  dengan  TSS streptococcus yang diobati dengan imunoglobulin 11,16,17 intravena. Imunoglobulin  intravena  juga telah dilaporkan bermanfaat pada kasus berat TSS stafilokokus.  Dosis  tunggal  IVIG  (400  mg/kg), menghasilkan tingkat perlindungan dari antibodi terhadap TSST-1 yang bertahan selama seminggu. Dosis yang dianjurkan adalah awal 2 g/kg, diikuti oleh  0,4  g/kg  selama  5  hari.  Mekanisme  yang bertanggung  jawab  untuk  kemanjuran  terapi gamma globulin-mungkin netralisasi racun yang beredar,  produksi  TNF-α  melalui    nonspesifik aktivasi  monosit  atau  sel-T,  atau  penghambatan f a k t o r   v i r u l e n s i   s t r e p t o k o k u s   l a i n n y a . Kontraindikasi termasuk riwayat anafilaksis dari immune globulin di masa lalu, imunoglobulin A 18 defisiensi (IgA), dan sirkulasi antibodi anti-IgA. Serangkaian kasus baru-baru dijelaskan 7 pasien dengan  infeksi  jaringan  lunak  yang  parah  yang disebabkan  oleh  GAS  dan toxic  shock  syndrome . Semua  diobati  dengan  antimikroba  yang  efektif dan  dosis  tinggi  intravena  globulin  serum kekebalan  (IVIG).  Bedah  tidak  dilakukan  atau dilakukan  hanya  eksplorasi  terbatas.  Enam  dari pasien mengalami sindrom syok toksik. Studi ini menunjukkan bahwa penggunaan rejimen medis termasuk  IVIG  pada  pasien  dengan  infeksi jaringan  lunak  GAS  yang  berat  memungkinkan pendekatan  invasif  minimal.  Hal  ini  dapat membatasi  kebutuhan  untuk  melakukan debridements  langsung  yang  luas  dan  amputasi 19 pada  pasien  tidak  stabil   prospektif,  acak,  studi terkontrol  lain  termasuk  pasien  dengan  sepsis berat  dan  syok  septik  asal  intra-abdominal dirawat ICU. Imunoglobulin polivalen IgM-yang diperkaya  (Ig)  (Pentaglobin,  kelompok  IVIG) dengan  dosis  7  mL/kg/hari  selama  5  hari  atau sebesar 5% albumin manusia (kelompok kontrol) secara  acak.  Lima  puluh  enam  pasien  yang terdaftar.  Tingkat  mortalitas  secara  keseluruhan adalah  37,5%.  Dalam  intent-to-treat,  angka kematian berkurang dari 48,1% pada pasien yang diobati  dengan  antibiotik  ditambah  albumin 27,5%  untuk  pasien  dengan  antibiotik  ditambah IVIG.  Pemberian  IVIG  dalam  kombinasi  dengan antibiotik  yang  memadai  meningkatkan kelangsungan  hidup  pasien  ICU  dengan  sepsis
20 intraabdomen post pembedahan.
- Oksigen hiperbarik telah digunakan di beberapa pasien,  tetapi  apakah  pengobatan  ini  berguna belum begitu  jelas.
- Terapi kortikosteroid dosis tinggi belum terbukti bermanfaat,  steroid  Stres  dose  (hidrokortison 50  mg  IV  setiap  6  jam)  harus  dipertimbangkan pada pasien dengan syok refrakter meskipun teori antimikroba yang memadai dan kontrol sumber.
- Dalam  beberapa  tahun  terakhir,  penelitian  terus dikembangkan  baik  antibodi  monoklonal terhadap  peptida  TSST-1  atau  lainnya  untuk memblokir  kemampuan  racun  bakteri  untuk mengaktifkan  sel  T,  sehingga  menghalangi
21 kaskade toksisitas.  Sebagian besar penelitian ini saat ini difokuskan in vitro dan hewan model toxic shock .

## Perawatan bedah
Eksplorasi  yang  agresif  dan debridement merupakan kedaruratan bedah bagi pasien yang dianggap memiliki infeksi  piogenik  yang  dalam.  Eksplorasi  bedah  melalui sayatan kecil dengan visualisasi dari otot dan fasia dapat memberikan diagnosis dini dan definitive dari necrotizing fasciitis .  Infeksi  sering  lebih  luas  daripada  yang  terlihat dari  pemeriksaan  luar. Debridement dari  jaringan  yang terinfeksi sangat penting dan seringkali memerlukan re- eksplorasi untuk memastikan kecukupan reseksi.

## Konsultasi
§ Konsultasi  dengan  dokter  bedah  harus  terjadi  lebih awal.
§ Konsultasi dengan spesialis penyakit menular adalah wajib,  dan  konsultasi  dengan  intensivist  juga diperlukan untuk pengelolaan  pasien tersebut di unit perawatan intensif.

## Antibiotik
Tujuan  dari  farmakoterapi  adalah  untuk  mengurangi morbiditas,  mencegah  komplikasi,  dan  membasmi infeksi    Terapi  antimikroba  harus  mencakup  semua kemungkinan patogen dalam konteks pengaturan klinis. § Klindamisin (Cleocin)
Lincosamide untuk perawatan kulit yang serius dan infeksi staphylococcal jaringan  lunak.  Juga  efektif terhadap aerobik dan anaerobik streptokokus (kecuali enterococci).  Sebanyak  20%  dari  kelompok  B streptokokus  mungkin  resisten.  Menghambat pertumbuhan  bakteri,  kemungkinan  dengan menghambat  disosiasi  peptidil  tRNA  dari  ribosom menyebabkan sintesis protein yang tergantung RNA untuk menangkap.
§ Penisilin G (Pfizerpen) Mengganggu sintesis mucopeptide dinding sel selama multiplikasi  aktif,  sehingga  aktivitas  bakterisida terhadap mikroorganisme rentan.
§ Nafcillin (Nafcil, Unipen, Nallpen)
Terapi  awal  untuk  yang  diduga  terinfeksi staphylococcal penisilin G-resisten. Awalnya gunakan terapi parenteral pada infeksi berat.
Karena  tromboflebitis,  terutama  pada  pasien  usia lanjut,  mengelola  parenteral  hanya  untuk  jangka pendek (1–2 hari); rubah ke terapi oral ssesuai indikasi klinis.
§ Vankomisin (Lyphocin, Vancocin, Vancoled)
Antibiotik yang kuat ditujukan terhadap organisme gram-positif dan aktif terhadap spesies Enterococcus . Berguna  dalam  pengobatan  pasien  pada    infeksi septicemia  dan  kulit.  Diindikasikan  untuk  pasien yang  tidak  dapat  menerima  atau  telah  gagal  untuk merespon  penisilin  dan  sefalosporin  atau  yang memiliki  infeksi  dengan staphylococci resisten (misalnya,  MRSA).  Untuk  luka  tembus  perut, kombinasikan dengan agen aktif untuk melawan flora enterik dan / atau anaerob.
Gunakan    kreatinin  klirens    untuk  menyesuaikan dosis pada pasien dengan gangguan ginjal.
§ Oksasilin (Bactocill, Prostaphlin)
Antibiotik  bakterisida  yang  menghambat  sintesis dinding  sel,  digunakan  dalam  pengobatan  infeksi yang  disebabkan  oleh  penisilinase  -  yang memproduksi staphylococcus .  Bisa  digunakan  untuk memulai terapi ketika diduga infeksi stafilokokus.

## Transfer
Kebanyakan  pasien  yang  berkembang  menjadi  TSS menderita  sakit  kritis  dan  harus  dipindahkan  ke  unit perawatan  intensif  dari  unit  yang  mampu  merawat pasien tersebut.

## Pencegahan / Pencegahan

## §
Pasien yang sembuh dari TSS beresiko terjadi episode b e r u l a n g   S T S S .   M e m p e r t i m b a n g k a n   a t a u merekomendasikan  terapi  pencegahan  (misalnya, penghentian  penggunaan  tampon,  pemberian antibiotik antistaphylococcal )  sebelum  dan  selama setiap periode menstruasi selama beberapa bulan.
§ Kemoprofilaksis kontak rumah tangga pasien STSS: kontak  rumah  tangga  orang  dengan  STSS  memiliki risiko  tinggi  infeksi  GAS  invasif  dibandingkan dengan populasi umum.
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit tidak membuat rekomendasi yang pasti, beberapa penulis telah  merekomendasikan  pemberian  10  hari cephalosporin.

## Komplikasi
§
Komplikasi  yang  berat  dari  STTS  adalah  sebagai
6 berikut:
- Syok hipovolemik berkepanjangan dan  berulang (95%)
- Sindrom  gangguan  pernafasan  pada  dewasa (55%)
- Gagal  ginjal  akut  (reversibel  pada  70%,  10% ireversibel)
- Bakteremia (60%)
- Elektrolit dan ketidakseimbangan asam-basa
- Disritmia
- DIC dengan trombositopenia
§ STSS  membawa  angka  kematian  sebesar  3%  dan
streptokokus TSS memiliki tingkat kematian 30%.
§ TSS  bisa  kambuh  pada  pasien  yang  tidak  diobati dengan obat antimikroba resisten beta-laktamase.
§ Beberapa pasien dengan TSS streptokokus memiliki gejala  pernafasan  dan  berkembang  menjadi penebalan lobaris dan empiema. Kondisi ini mungkin perlu  dibedakan  dari  sepsis  oleh Streptococcus pneumoniae .

## Edukasi Pasien
Edukasi    pasien  tentang  tanda-tanda  dan  gejala  awal, faktor  risiko  dan  menghindari  penggunaan  pembalut dapat membantu mencegah terjadinya kekambuhan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Todd J, Fishaut M, Kapral F. Toxic shock syndrome-terkait dengan  fag-kelompok  I  Staphylococcus.  Lancet.  25 November 1978, 2 (8100) :1116-8. [Medline].
2. Shands  KN,  Schmid  GP,  Dan  BB.  Sindrom  toksik-shock dalam  menstruasi  wanita:  hubungan  dengan  penggunaan tampon dan Staphylococcus aureus dan fitur klinis dalam 52 kasus.  N  Engl  J  Med.  18  Desember  1980,  303  (25)  :1436-42. [Medline].
3. Davis JP, Chesney PJ, Wand PJ. Toxic shock syndrome-: fitur epidemiologi, kekambuhan, faktor risiko, dan pencegahan. N Engl J Med. 18 Desember 1980, 303 (25) :1429-35. [Medline].
4. Ellies E, F Vallée, Mari A, S Silva, Bauriaud R, Fourcade O, et al.  [Toxic  shock  syndrome  berturut-turut  untuk  kehadiran tampon  vagina  untuk  menstruasi  regresif  setelah  optimasi hemodinamik awal dan diaktifkan protein C infus]. Ann Fr Anesth Reanim. Jan 2009, 28 (1) :91-5. [Medline].
5. Cone  LA,  Woodard  DR,  Schlievert  PM.  Pengamatan  klinis dan  bakteriologis  dari  toxic  shock-seperti  sindrom Streptococcus pyogenes akibat. N Engl J Med. 16 Juli 1987, 317 (3) :146-9. [Medline].
6. Stevens  DL,  Tanner  MH,  Winship  J.  Parah  grup  A  infeksi streptokokus terkait dengan shock-seperti sindrom beracun dan scarlet fever toksin A. N Engl J Med. 6 Juli 1989, 321 (1) :1- 7. [Medline].
7. Lappin E, Ferguson AJ. Gram-positif beracun sindrom shock. Lancet Infect Dis. Mei 2009, 9 (5) :281-90. [Medline].
8. Davies  HD,  McGeer  A,  Schwartz  B.  kelompok  invasif  A infeksi  streptokokus  di  Ontario,  Kanada.  Ontario  Grup  A Study Group streptococcus. N Engl J Med. 22 Agustus 1996, 335 (8) :547-54. [Medline].
9. Eriksson  BK,  Andersson  J,  Holm  SE.  Aspek  epidemiologis dan  klinis  kelompok  invasif  A  infeksi  streptokokus  dan streptokokus  toxic  shock  syndrome.  Clin  Menginfeksi  Dis. Desember 1998, 27 (6) :1428-36. [Medline].
10. Stevens DL. Kelompok invasif A infeksi streptokokus. Clin Menginfeksi Dis. Jan 1992, 14 (1) :2-11. [Medline].
11. Demers B, Simor AE, kelompok invasif parah H. Vellend A infeksi  streptokokus  di  Ontario,  Kanada:  1987-1991.  Clin Menginfeksi  Dis.  Jun  1993,  16  (6)  :792-800,  diskusi  801-2. [Medline].
12. Matsuda Y, Kato H, Ono E, K Kikuchi, Muraoka M, Takagi K, et  al.  Diagnosis  sindrom  syok  toksik  oleh  dua  sistem  yang berbeda, kriteria klinis dan pemantauan sel T TSST-1-reaktif. Microbiol Immunol. Nov 2008, 52 (11) :513-21. [Medline].
13. Taman JS, Kim JS, Yi J, Kim EC. [Produksi dan karakterisasi anti-staphylococcal  toxic  shock  syndrome  toxin-1  antibodi monoklonal]. Korea J Med Lab. Desember 2008, 28 (6) :449-56. [Medline].
14. Kalyan S, Chow AW. Staphylococcal toxic shock syndrome toxin-1 menginduksi translokasi dan sekresi mobilitas tinggi kelompok-1  protein  dari  kedua  sel  T  aktif  dan  monosit. Mediator Inflamm. 2008; 2008:512196. [Medline].
15. Dixit S, G Fischer, Wittekind C. berulang menstruasi sindrom syok  toksik  meskipun  penghentian  penggunaan  tampon: Apakah  menstruasi  toxic  shock  syndrome  benar-benar disebabkan oleh tampon?. Australas J Dermatol. 17 Agustus 2012, [Medline].
16. Kaul R, McGeer A, Norrby-Teglund A. terapi imunoglobulin intravena untuk streptokokus toxic shock syndrome - sebuah studi  observasional  komparatif.  Kelompok  Studi streptococcus Kanada. Clin Menginfeksi Dis. Apr 1999, 28 (4): 800-7. [Medline].
17. Stevens DL. Daging-makan bakteri: apa berikutnya?. J Infect Dis. Mar 1999; 179 Suppl 2: S366-74. [Medline].