## PENGARUH SLEEP HYGIENE DAN ERGONOMIC EXERCISE BERBASIS SPIRITUAL CARE TERHADAP KADAR ASAM URAT DAN KUALITAS HIDUP PENDERITA ARTHRITIS GOUT
Siti Nur Hasina*, Muhamad Khafid
Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya, Jl Smea No. 57 Surabaya, Jawa Timur, Indonesia 60237 *sitinurhasina@unusa.ac.id

## ABSTRAK
Arthritis Gout adalah bentuk peradangan pada sendi yang terjadi dikarenakan kadar asam urat dalam darah  tinggi  dengan  prevalensinya  terus  meningkat.  Arthritis  Gout  merupakan  penyakit  yang  tidak terkontrol  yang  disertai  dengan  penurunan  kualitas  hidup  dan    peningkatan  pemanfaatan  pelayanan kesehatan. Metode dalam penelitian ini adalah quasy experimental dengan control group pre test-post test  design. Populasi  pada  penelitian  ini  adalah  seluruh  penderita  arthritis  gout  sebanyak  56  orang. Sampel dalam penelitian ini adalah 56 orang yang  diambil menggunakan teknik total sampling yang dibagi menjadi 26 kelompok intervensi dan 26  kelompok kontrol yang mana pengambilan responden memenuhi  kriteria  baik  inklusi  maupun  eksklusi.  Analisa  data  yang  digunakan  adalah  Uji T  paired dengan  signifikansi  p=  <0,05.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  mean  kadar  asam  urat  setelah dilakukan perlakuan pada kelompok intervensi 6,57 dan pada kelompok kontrol 9,46 dengan P value = 0,000 berarti terdapat perbedaan rata-rata Kadar asam urat penderita arthritis gout dan mean kualitas hidup  setelah  dilakukan  perlakuan  pada  kelompok  intervensi  81,9  dan  pada  kelompok  kontrol  37,5 dengan P value  =  0,000  berarti  terdapat  perbedaan  rata-rata  kualitas  hidup    penderita  arthritis  gout. Hasil  uji  multivariat  dengan  menggunakan  manova  hasil  penelitian  menunjukkan  dengan p  value = 0,000 dengan nilai pengaruh eta partial square 63,1% pada kadar asam urat.  dan 92,2%  pada kualitas hidup  yang  berarti sleep  hygiene dan ergonomic  exercise berbasis spiritual  care secara  signifikan berpengaruh kuat terhadap kadar asam urat dan kualitas hidup penderita arthritis gout. Penerapan sleep hygiene dan ergonomic exercise berbasis spiritual care dapat diberikan kepada penderita arthritis gout dalam menurunkan kadar asam urat dan meningkatkan kualitas hidup.
Kata kunci: arthritis gout ; ergonomic exercise ; lansia; sleep hygiene;  spiritual care

## EFFECT OF SLEEP HYGIENE AND ERGONOMIC EXERCISE BASED ON SPIRITUAL CARE ON URIC ACID LEVELS AND QUALITY OF LIFE OF ARTHRITIS GOUT PATIENTS

## ABSTRACT
Arthritis  Gout  is  a  form  of  inflammation  of the joints  that  occurs  due to high  uric  acid levels  in the blood  with  its  prevalence  continuing  to  increase.  Arthritis  Gout  is  an  uncontrolled  disease accompanied by a decrease in quality of life and increased utilization of health . The method in this research  is  quasy  experimental  with  control  group  pre-test-post  test  design.  The  population  in  this study were all people with arthritis gout as many as 56 people. The sample in this study was 56 people taken using a total sampling technique which was divided into 26 intervention groups and 26 control groups in which the respondent taking fulfilled both inclusion and exclusion criteria. Analysis of the data used was paired T test with a significance of p = <0.05. The results showed that the mean uric acid levels after treatment in the intervention group 6.57 and in the control group 9.46 with P value = 0.000 means that there are differences in the average levels of uric acid in patients with arthritis gout and  the  mean  quality  of life  after  treatment in  the  group  intervention  81.9  and in  the  control  group 37.5  with  P  value  =  0.000  means  there  is  a  difference  in  the  average  quality  of  life  of  people  with arthritis gout. Multivariate test results using manova results showed that the p value = 0,000 with the influence of eta partial square 63.1% on uric acid levels. and 92.2% on quality of life which means spiritual care-based sleep hygiene and ergonomic exercise significantly have a strong effect on uric acid  levels  and  quality  of  life for  people  with  arthritis  gout.  The  application  of  spiritual  care-based sleep  hygiene  and  ergonomic  exercise  can  be  given  to  arthritis  gout  sufferers  in  reducing  uric  acid levels and improve quality of life.
Keywords:  arthritis gout ; ergonomic exercise ; elderly; sleep hygiene;  spiritual care

## PENDAHULUAN
Gout  adalah  jenis  peradangan  pada  sendi yang  biasanya  disebut  gout  arthritis.  Gout berkembang  pada  orang  yang  memiliki kadar  asam  urat  tinggi  dalam  darah (Arthritis Foundation, 2016). Penyakit gout arthritis termasuk suatu penyakit degeneratif  menyerang  persendian  dan paling  sering  dijumpai  di  masyarakat terutama  oleh  lansia  maupun  pralansia (Damayanti, 2012).
Pada tahun 2018 presentase lansia mencapai  9,27%  atau  sekitar  24,49  juta penduduk. Hasil RISKESDAS 2013 penyakit  persendian  menjadi  penyakit terbanyak nomor dua pada lansia, pada usia 55-64  tahun  sebanyak  45%,  usia  65-74 tahun  sebanyak  51,9%,  dan  usia  diatas  75 tahun  sebanyak  54,8%  (Infodatin  Lansia, 2016).  Angka  kejadian  Asam  Urat  di Indonesia  terjadi  pada  840  orang  setiap 100.000  orang.  Prevalensi  asam  urat  di Indonesia  dibawah  usia  34  tahun  sebesar 34%  dan  kejadian  diatas  34  tahun  sebesar 68%  (Tinah,  2010).  Angka  kejadian  asam urat  di  Jawa  Timur  adalah  26,4% (Kemenkes  RI,  2013).  Di  Posyandu  Lansia Mahatma  terdapat  199  orang  dengan penderita  arthritis  gout  yang  mengalami kadar  asam  urat  tinggi  dan  kualitas  hidup rendah sebesar 56 penderita.
Arthritis  Gout  merupakan  penyakit  yang tidak  terkontrol  yang  disertai  dengan penurunan  kualitas  hidup,  peningkatan pemanfaatan  pelayanan  kesehatan,  efek sosial ekonomi yang negatif yang keseluruhannya  memiliki  dampak  negatif bagi  kesehatan  (Clause  &  Saseen,  2018). Dampak negatif pada penderita  gout  ketika asam  urat  menumpuk  di  persendian  dapat membentuk  kristal  seperti  jarum  yang menyebabkan  rasa  sakit  dan  peradangan yang parah, kekakuan, nyeri tekan, kemerahan, kehangatan, dan pembengkakan dan  mempunyai  resiko  komplikasi  yang
tinggi  seperti  nefropati  dan  urolitiasis (Arthritis  Foundation,  2016;  Clause  & Saseen, 2018; Purba & Warastuti, 2017).
Upaya yang dilakukan dalam mengendalikan tingkat asam urat difokuskan pada cara mengurangi kerusakan  sendi,  mengontrol  rasa  sakit, meningkatkan atau mempertahankan fungsi sendi  dan  meningkatkan  kualitas  hidup (Hikmatyar  &  Larasati,  2017).  Pengobatan arthritis  gout  dapat  dilakukan  secara farmakologis  dan  non-farmakologis  (Purba &  Warastuti,  2017).    Terapi  farmakologi memiliki efek ketergantungan dan kontraindikasi oleh sebab itu penggunaannya harus diminimalkan sehingga  terapi  nonfarmakologis  lebih utama  untuk  mencegah  dan  mengurangi angka  kejadian  arthritis  gout  (Komariah, 2015).  Exercise  adalah  pengobatan  non- farmakologis  yang  merupakan  cara  yang efektif  dalam  menurunkan  kadar  asam  urat dan  meningkatkan  kualitas  hidup  penderita arthritis  gout  (Purba  &  Warastuti,  2017; Hasina,  2018). Latihan  sehari  selama  dua puluh menit dianjurkan untuk menjaga tetap bugar  dan  dapat  mengurangi  kadar  asam urat (Mujianto, 2013).
Cara  non  farmakologis  dalam  mengurangi asam urat dan meningkatkan kualitas hidup salah  satu  dengan  exercise  untuk  merubah gaya  hidup  penderita  berupa sleep  hygiene dengan  membuat  kebiasaan  atau  ritual konsisten menjelang tidur, merubah lingkungan  dengan  perasaan  hati  yang pasrah  kepada  Allah  SWT  yang    dan menggabungkan dengan ergonomic exercise yang  inti  dalam  gerakkannya sesuai  dengan  kaidah-kaidah  penciptaan tubuh dari rangkaian gerakan sholat  (Devi, 2017; Hasina, 2018; Sagiran, 2009). Dalam pelaksanaan sleep  hygiene dan ergonomic exercise lebih  menekankan    spiritual  care karena dalam meningkatkan  Kualitas hidup harus  menggabungkan  nilai-nilai  agama,
Jurnal Keperawatan Volume  12 No 2, Hal  203 - 216, Juni 2020             Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
spiritulitas,  dan  kesehatan  (Rusa et  al , 2014).
Sleep hygiene merupakan praktik mulai dari bangun  setiap  hari  pada  waktu  yang  sama termasuk  akhir  pekan,  menghindari  tidur pada  siang  hari,  menghindari  dari  produk berkafein, nikotin dan alkohol, menghindari makanan  berat  dalam  waktu  dua  jam sebelum  tidur,  menjaga  kondisi  lingkungan yang  nyaman  untuk  tidur,  menghindari aktivitas  yang  memicu  stress  dalam beberapa  jam  sebelum  tidur,  mandi  dengan air  sesuai  keinginan  sehingga  tubuh menjadi  rileks,  dan  menghindari  aktivitas seperti  menonton  tv/aktivitas  yang  tidak membantu untuk mengantarkan tidur (Soleimani, et al., 2016).
Sleep  hygiene dan  berbasis  spiritual  care merupakan    terapi  merubah  perilaku kebiasaan menjelang tidur maupun kehidupan sehari-hari, merubah lingkungan lingkungan dengan hati yang pasrah kepada Allah  SWT  yang  berlandaskan  adab  tidur yang berbasis spiritual care (Hasina, 2018). Lansia  yang  mengalami  peningkatan  asam urat  dapat  menyebabkan  nyeri  pada persendian  sehingga  pemenuhan  kebutuhan tidur  berkurang  berdampak  langsung  pada kualitas  hidup  penderita  gout.  Jika  asam urat  teratasi  melalui sleep  hygiene dengan meningkatkan  kenyamanan  penderita  maka kualitas hidup dapat meningkat  (Zahroh & Faizah,  2018;  Rosyiani,  2015;  Solikhah, 2017).
Ergonomic  exercise merupakan  suatu kumpulan gerakan pada tubuh atau biasanya  disebut  senam  ( exercise )  yang disesuaikan dengan kaidah-kaidah penciptaan tubuh atau berfundamental pada susunan  fungsi  fisiologis  yang  menirukan seperti  gerakan  sholat  (Wratsongko,  2014). Ergonomic  exercise merupakan  kombinasi gerakan  otot  dan  pernafasan  (Ariani  dkk, 2015).  Teknik  pernafasan  yang  dilakukan secara  sadar  dan  menggunakan  otot diafragma  dapat  mengangkat  abdomen secara  perlahan  dan  pengembangan  dada
secara  penuh.  Teknik  pernafasan  tersebut, mampu membuat pijatan pada jantung yang menguntungkan akibat naik turunnya diafragma,  membuka  sumbatan-sumbatan dan  memperlancar  aliran  darah  ke  jantung serta  meningkatkan  aliran  darah  keseluruh tubu.  Aliran  darah  yang  meningkat  dapat meningkatkan oksigen dan nutrient. Peningkatan  oksigen  didalam  otak  akan merangsang  peningkatan  sekresi  serotonin sehingga  tubuh  menjadi  rilek,  lebih  mudah untuk  tidur  sehingga  kualitas  tidur  dan hidup akan meningkat (Hasina, 2018; Kalat, 2015).
Kelebihan  dari ergonomic  exervise adalah hanya  dengan  enam  gerakan  lansia  tetap dapat  melakukan  latihan/senam,  latihan  ini tidak banyak mengeluarkan eneri dari lansia tetapi  mempunyai  manfaat  yang  banyak bagi tubuh (Wratsongko, 2015). Ergonomic exercise bermanfaat  untuk  sebagai  sistem pembakaran  asam  urat,  kolesterol,  gula darah, asam laktat, mengembalikan kelenturan  sistem  saraf,  memaksimalkan suplai oksigen ke otak, membuka kecerdasan, mampu mnyegarkan tubuh, dan mampu  membuang  energi  negative  dari dalam  tubuh  (Taslim,  2017;Wratsongko, 2014).  Finklestein et  al (2007;  Rosyiani, 2015)  mengatakan  bahwa  ada  hubungan langsung  antara  kesehatan  rohani  dan kualitas  hidup,  maka  jika  penderita  gout memiliki  kadar  asam  urat  yang  rendah, keluhan  nyeri  pada  sendi  berkurang, pembengkakan  berkurang,  meningkatnya aktivitas kehidupan sehari-hari maka meningkatlah kualitas hidup seseorang.
Berdasarakan  latar  belakang  diatas  bahwa tugas perawat  adalah memenuhi kebutuhan pasien  secara  komprehensif,  maka  perlu adanya  tugas  mandiri  perawat  yang bertujuan  untuk  menurunkan  kadar  asam urat  yang  berdampak  langsung  terhadap kualitas  hidup  lansia.  Sehingga  penulis ingin  meneliti  tentang  pengaruh  sleep hygiene  dan  ergonomic  exercise  berbasis spiritual care terhadap kadar asam urat dan kualitas  hidup  penderita  arthritis  gout.
Adapun  jenis  penelitian  yang  digunakan adalah penelitian eksperimen.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  penelitian Quasy-Experimental dengan  pendekatan pre  post  test  control  group  design . Rancangan ini berupaya untuk mengungkapkan  hubungan  sebab  akibat dengan melibatkan kelompok kontrol selain kelompok intervensi . Penelitian ini dilakukan  selama  4  minggu    di  Posyandu Lansia  Mahatma  Surabaya.  Penelitian  ini telah    laik  etik  pada  8  april  2020  dengan No. 109/EC/KEPK/UNUSA/2020 . Populasi penelitian ini yaitu semua penderita arthritis gout di Posyandu lansia mahatma sebesarar 56 orang.
Teknik sampling menggunakan total sampling yang  mana  sampel  diambil dengan  kriteria  inklusi  pada  penelitian  ini adalah  Penderita  arthritis  gout  yang mempunyai  kadar  asam  urat  <  7,0  mg/dl, memiliki  kualitas  hidup  sedang  sampai sangat  buruk,  bersedia  menjadi  responden, bersedia  melakukan  pelatihan    mulai  awal hingga akhir, berusia 55-74 tahun, bersedia tidak meminum obat penurun asam urat dan bisa  membaca  dan  menulis.  Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah penderita  yang  tidak  bersedia  menjadi responden,  penderita  athritis  gout  dengan komplikasi (penyakit ginjal kronik, hipertensi, stroke, asma, sesak nafas), tidak mampu  berjalan  (mengunakan  kursi  roda), tidak  bersedia  untuk  tidak  meminum  obat asam urat. Analisa data menggunakan Uji T dan Manova.
Penelitian ini dibagi menjadi dua kelompok yaitu  kelompok  intervensi    sebesar  28 responden  yang  mendapatkan  perlakuan berupa sleep  Hygiene selama  30  menit menjelang tidur   dengan pantauan keluarga dirumah  dan Ergonomic  Exercise setiap  3 kali  dalam  seminggu  yang  dilakukan bersama-sama  di  lapangan  yang  berbasis
spiritual  care dan  pada  kelompok  control sebesar  28  responde  yang    tidak  diberikan perlakuan  berupa Sleep  Hygiene dan Ergonomic Exercise berbasis Spiritual care . Pada  minggu  ke-1  seluruh  responden dilakakukan  pre  test    dan  pada  akhir minggu  ke-4  dilakukan  post  test  berupa pengukuran  kadar  asam  urat  dengan menggunakan  alat  AutoCheck  3  in  1 menggunakan  lembar  observasi.  Untuk mengukur  kualitas  hidup  menggunakan kuesioner  WHOQOL  BREF  memiliki  nilai uji  validitas  r  =  0,372-0,883  dan    nilai reliabilitas  R=  0,662-0,856.  Responden dilindungi  aspek respect  for  human , confidentially, anonymity, informed consent , beneficence, Nonmaleficience, dan justice.

## HASIL
Adapun  hasil  peneltian  ini  adalah  sebagai berikut :
Tabel  1  menunjukkan  bahwa  distribusi frekuensi  menurut  usia  diperoleh  hasil bahwa  sebagian  besar  (67,9%)  responden pada kelompok intervensi berada pada usia 65-74  tahun,  sedangkan  untuk  responden kelompok  kontrol  sebagian  besar  (64,3%) berada  pada  kelompok  umur  65-74  tahun. Distribusi  frekuensi  menurut  jenis  kelamin diperoleh  hasil  bahwa  sebagian  besar (57,1%) responden pada kelompok intervensi  berjenis  kelamin  perempuan, sedangkan pada kelompok kontrol sebagian besar (53,6%) berjenis kelamin perempuan. Distribusi  frekuensi  menurut  pendidikan diperoleh  hasil  bahwa  hampir  setengahnya (35,7%) responden pada kelompok intervensi  memiliki  tingkat  pendidikan SMP,  sedangkan  pada  kelompok  kontrol hampir  setengahnya    (32,1%)    memiliki tingkat  pendidikan  SMP  dan  SMA. Distribusi  frekuensi  menurut  pekerjaan pada  kelompok  intervensi  diperoleh  hasil bahwa  setengahnya    (50%)  tidak  bekerja, sedangkan  pada  kelompok  kontrol  hampir setengahnya (35,7) tidak bekerja.
Tabel 1.
Karakteristik responden menurut usia, jenis kelamin, pendidikan, dan status pekerjaan pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol (n=56)
Tabel 2.
Uji normalitas Kadar asam urat  dan kualitas hidup penderita arthritis gout sebelum dan sesudah dilakukan sleep hygiene dan ergonomic exercise berbasis spiritual care pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol  (n=28; n=28) Kelompok Kadar asam urat dan Kualitas Hidup ρ* Intervensi Kadar asam urat pre-test Kadar asam urat post-test 0,077 0,200 0,415 0,084 Kontrol Kadar asam urat pre-test Kadar asam urat post-test Intervensi Kualitas hidup pre-test Kualitas hidup post-test 0,565 0,829 Kontrol Kualitas hidup pre-test Kualitas hidup post-test 0,196 0,182 *p>0,05 Based on shapiro wilk test
Tabel  2  menunjukkan  bahwa  hasil  uji normalitas  variabel  kadar  asam  urat  dan kualitas  hidup  pre  test  dan  post  test  pada kelompok  intervensi  dan  kelompok  control dengan  uji Shapiro  wilk  test didapatkan
nilai  p>  0,05  yang  berarti  sebaran  data normal sehingga analisa data dapat dilanjutkan dengan menggunakan uji statistik paired t test, independent t test, dan Manova.
Karakteristik responden Kelompok Total K1 (Intervensi) (n=28) K2 (kontrol) (n=28) f % f % f % Usia 55-64 Tahun 65-74 tahun 9 19 32,1 67,9 10 18 35,7 64,3 19 37 34 66 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 12 16 42,9 57,1 13 15 46,4 53,6 25 31 44,6 55,4 Pendidikan Tidaktamat SD SD SMP SMA PT 1 3 10 7 7 3,6 10,7 35,7 25 25 2 2 9 9 6 7,1 7,1 32,1 32,1 21,4 3 5 19 16 13 5,3 9 34 28,5 23.2 Pekerjaan PNS Swasta Wiraswasta Pensiunan Tidak Bekerja Lainnya 4 1 5 3 14 1 14,3 3,6 17,9 10,7 50,0 3,6 4 3 6 4 10 1 14,3 10,7 21,4 14,3 35,7 3,6 8 4 11 7 24 2 14,3 7,1 19,6 12,5 42,8 3,7
Tabel 3.
Kadar asam urat penderita arthritis gout sebelum dilakukan sleep hygiene dan ergonomic exercise berbasis spiritual care pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol (n=28; n=28) Kelompok Mean  SD Min Max SE n P value Intervensi 8,86 1,160 7,5 12 0,219 28 0,619 Kontrol 9,04 1,332 7,5 11,6 0,251 28 Tabel  3  didapatkan  rata-rata  kadar  asam urat  penderita  arthritis  gout  sebelum dilakukan  perlakuan sleep  hygiene dan ergonomic  exercise berbasis spiritual  care pada  kelompok  intervensi  8,86  dan  pada kelompok  kontrol  9,04  dengan P value  =
0,619 berarti tidak terdapat perbedaan rata- rata kadar asam urat penderita arthritis gout sebelum  dilakukan sleep  hygiene dan ergonomic  exercise berbasis spiritual  care pada  kelompok  intervensi  dan  kelompok kontrol.
Tabel 4.
Kadar asam urat penderita arthritis gout setelah dilakukan sleep hygiene dan ergonomic exercise berbasis spiritual care pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol (n=28; n=28) Kelompok Mean SD Min Max SE n P value Intervensi 6,57 1,282 2,8 9,1 0,242 28 0,000 Kontrol 9,46 1,336 7,7 11,9 0,252 28 Tabel  4  didapatkan  rata-rata  kadar  asam urat penderita arthritis gout setelah dilakukan sleep  hygiene dan ergonomic exercise berbasis spiritual  care pada kelompok  intervensi  6,57  dan  pada kelompok  kontrol  9,46  dengan P value  =
0,000  berarti  terdapat  perbedaan  rata-rata Kadar  asam  urat  penderita  arthritis  gout sesudah  dilakukan sleep  hygiene dan ergonomic  exercise berbasis spiritual  care pada  kelompok  intervensi  dan  kelompok kontrol.

## Tabel 5
Kualitas hidup penderita arthritis gout sebelum dilakukan sleep hygiene dan ergonomic exercise berbasis spiritual care pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol (n=26; n=26) Kelompok Mean SD Min Max SE n P value Intervensi 39,2 4,585 30 50 0,866 28 0,769 Kontrol 39,6 4,853 32 49 0,917 28
Tabel  5 didapatkan rata-rata  kualitas hidup penderita  arthritis  gout  sebelum  dilakukan perlakuan sleep  hygiene dan ergonomic exercise berbasis spiritual  care pada kelompok  intervensi  39,2  dan  pada kelompok  kontrol  39,6  dengan P value  = 0,619 berarti tidak terdapat perbedaan rata- rata  kualitas  hidup  penderita  arthritis  gout sebelum  dilakukan sleep  hygiene dan ergonomic  exercise berbasis spiritual  care pada  kelompok  intervensi  dan  kelompok kontrol.
Tabel  6 didapatkan rata-rata kualitas hidup penderita  arthritis  gout  setelah  dilakukan sleep  hygiene dan ergonomic  exercise berbasis spiritual  care pada  kelompok intervensi  81,9 dan pada kelompok kontrol 37,5  dengan P value  =  0,000  berarti terdapat  perbedaan  rata-rata  kualitas  hidup penderita  arthritis  gout  sesudah  dilakukan sleep  hygiene dan ergonomic  exercise berbasis spiritual  care pada  kelompok intervensi dan kelompok kontrol.
Tabel 6.
Kualitas hidup penderita arthritis gout setelah dilakukan sleep hygiene dan ergonomic exercise berbasis spiritual care pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol (n=26; n=26) Kelompok Mean SD Min Max SE n P value Intervensi 81,9 8,896 60 98 1,681 28 0,000 Kontrol 37,5 3,686 32 45 0,696 28 Tabel 7.
Distribusi nilai variabel kadar asam urat ( pre dan post test ) pada kelompok intervensi  dan kelompok kontrol pada Pasien Diabetes Mellitus Kelompok Mean St. dev Statistik hitung Signifikan Intervensi Pre 8,86 1,160 2,853 0,000 Post 6,57 1,282 Kontrol Pre 9,04 1,332 -0,270 0,000 Post 9,46 1,336 Tabel  7  bahwa  hasil  uji  statistik Paired  T- Test didapatkan nilai p=0,000. Nilai p<0,05 dapat disimpulkan bahwa terdapat perubahan  secara  signifikan  kadar  asma
urat sebelum dan setelah diberikan intervensi sleep  hygiene dan ergonomic exercise berbasis spiritual  care pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol.
Tabel 8.
Distribusi nilai variabel kualitas hidup ( pre dan post test ) pada kelompok intervensi  dan kelompok kontrol pada Pasien Diabetes Mellitus Kelompok Mean St. dev Statistik hitung Signifikan Intervensi Pre 39,2 4,585 -25,24 0,000 Post 81,9 8,896 Kontrol Pre 39,6 4,853 3,330 0,003 Post 37,5 3,686
Tabel 8 bahwa hasil uji statistik Paired T-Test didapatkan nilai p=0,000. Nilai p<0,05 dapat disimpulkan bahwa terdapat perubahan secara signifikan kualitas hidup sebelum dan setelah diberikan  intervensi sleep  hygiene dan ergonomic  exercise berbasis spiritual  care pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol.
Tabel 9.
Analisis Uji Multivariat Analysis of Variant pengaruh sleep hygiene dan ergonomic exercise berbasis spiritual care terhadap kadar asam uarat dan kualitas hidup penderita arthritis gout Variabel Sig. Partial eta square Keterangan Kadar asam urat 0,000 0,631 Berpengaruh kuat Kualitas hidup 0,000 0,922 Berpengaruh kuat Tabel  9  menunjukkan  bahwa  secara  umum ada pengaruh sleep hygiene dan ergonomic exercise berbasis spiritual  care terhadap kadar  asam  urat  dan  kualitas  hidup penderita    dengan p  value =  0,000.  Ada pengaruh kuat sleep hygiene dan ergonomic exercise berbasis spiritual  care terhadap kadar  asam  urat  dengan  pengaruh  sebesar 63,1%.    Ada  pengaruh  kuat sleep  hygiene
dan ergonomic  exercise berbasis spiritual care terhadap  kualitas  hidup  dengan pengaruh  sebesar    92,2%.    Jadi sleep hygiene dan ergonomic  exercise berbasis spiritual  care mempunyai  pengaruh  lebih besar terhadap kualitas hidup dibandingkan kadar asam urat penderita arthritis gout.

## PEMBAHASAN
Hasil penelitian menunjukkan bahwa distribusi  frekuensi  menurut  usia  diperoleh hasil bahwa sebagian besar (67,9%) responden pada kelompok intervensi  berada pada  usia  65-74  tahun,  sedangkan  untuk responden kelompok kontrol  sebagian besar (64,3%)  berada  pada  kelompok  umur  65-74 tahun.  Distribusi  frekuensi  menurut  jenis kelamin  diperoleh  hasil  bahwa  sebagian besar  (57,1%)  responden  pada  kelompok intervensi  berjenis  kelamin  perempuan dengan  rata-rata  kadar  asam  urat  penderita arthritis  gout  sebelum  dilakukan  perlakuan sleep  hygiene dan ergonomic  exercise berbasis spiritual  care pada  kelompok intervensi  8,86  dan  pada  kelompok  kontrol 9,04 yang artinya kadar asam urat responden tinggi.  Setelah  diberikan  perlakuan sleep hygiene dan ergonomic  exercise berbasis spiritual  care pada  kelompok  intervensi 6,57  dan  pada  kelompok  kontrol  9,46  yang artinya  terdapat  penurunan  rata-rata  pada kelompok  intervensi  yang  semulanya  kadar asam  urat  tinggi  menjadi  normal  dan  pada kelompok  kontrol  terjadi  peningkatan  rata- rata dan tetap tinggi.
Perkembangan  arthritis  gout  sebelum  usia 30  tahun  lebih  banyak  terjadi  pada  pria daripada  wanita,  namun  prevelensi  kejadian arthritis gout  menjadi sama antara dua jenis kelamin  setelah  usia  60  tahun  (Weaver, 2008).  Wanita  mengalami  peningkatan resiko  arthritis  gout  setelah  menopause, resiko  ini  dimulai  ketika  usia  45  tahun dengan  menurunan  level  estrogen  karena efek  urikosurik  yang  dimiliki  oleh  estrogen (Roddy  dan  Doherty,  2010).  Hormone estrogen bermanfaat untu membantu pengeluaran  asam  urat  dalam  darah  untuk dapat  keluar  melalui  urine.  Jika  estrogen menurun  maka  pembuangan  asam  urat terganggu  sehingga  adam  urat  dalam  darah mengalami peningkatan (Nursanti, 2018)
Pertambahan  usia  merupakan  faktor  resiko penting  pada  pria  maupun  wanita  yang disebabkan  oleh  banyak  faktor,  seperti peningkatan  kadar  asam  urat  serum  yang
disebabkan  oleh  penurunan  fungsi  ginjal, peningkatan  obat  diuretic,  dan  obat  lainnya yang  meningkatkan  kadar  asam  urat  serum (Doherty,
2009). Proses penuaan menyebabkan  terjadinya  penurunan  enzin Hypoxantine Guanine
Phosphoribosyl Transferase  (HGRT) yang  mengakibatkan purin  dalam  tubuh  meningkat,  purin  yang tidak  dimetabolisme    oleh  HGRT  akan dimetabolisme  oleh  enzim xanthine  oxidase menjadi  asam  urat  dalam  tubuh  meningkat atau  hiperurisemia  (Effendi,  2009).  Selain itu proses penuaan mengakibatkan penurunan  produksi  enzim  urikinase  yang bertugas merubah asam urat menjadi altonin sehingga  ekskresi  asam  urat  dalam  urin menajdi terhambat (Fatimah, 2017).
Semakin bertambahnya usia, lansia membutuhkan  upaya  peningkatan  serta pemeliharaan  kesehatan  (Maryam,  2008). Hal  ini  disebabkan  oleh  penurunan  kondisi tubuh  baik  secara  fisiologis  sistematis, disertai  peningkatan  kerentanan  terhadap penyakit dan kematian. Proses ini mengakibatkan lansia mengalami kehilangan  orientasi  eksisitensi,  kondisi lemah tak berdaya, tidak berguna, mengalami  krisis  masa  tua  ,  krisis kemaknaan  hidup  dan  penurunan  kualitas hidup  (Bastaman,  2007;Vallentina,  2019 ; Hasina,  Putri,  &  Sulistyorini,  2020).  Rata- rata  kualitas  hidup  penderita  arthritis  gout sebelum  dilakukan  perlakuan sleep  hygiene dan ergonomic  exercise berbasis spiritual care pada  kelompok  intervensi  39,2  dan pada  kelompok  kontrol  39,6  yang  artinya pada  kelompok  intervensi  maupun  kontrol mempunyai  rata-rata  kualitas  hidup  buruk dan  setelah  diberi  perlakuan  rata-rata kualitas  hidup  penderita  arthritis  gout  pada kelompok intervensi 81,9 dan pada kelompok  kontrol  37,5  yang  artinya  pada kelompok  intervensi  kualitas  hidup  menjadi sangat  baik  dan  pada  kelompok  kontrol kualitas  hidup  buruk.  Hasil  uji  Manova bahwa  secara  umum  ada  pengaruh sleep hygiene dan ergonomic  exercise berbasis spiritual  care terhadap  kadar  asam  urat  dan kualitas  hidup  penderita    dengan p  value =
0,000. Ada pengaruh kuat sleep hygiene dan ergonomic  exercise berbasis spiritual  care terhadap  kadar  asam  urat  dengan  pengaruh sebesar    63,1%.    Ada  pengaruh  kuat sleep hygiene dan ergonomic  exercise berbasis spiritual  care terhadap  kualitas  hidup dengan pengaruh sebesar  92,2%.
Meningkatnya  usia  harapan  hidup  pada tahun  2017  menjadi  70,9  harus  diimbangi dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan untuk menjaga kualitas hidup para lanjut usia (Putri, 2016). Kualitas  Hidup  merupakan  sebuah  konsep analisis seseorang dalam memperoleh hidup yang  normal    dalam  konteks  budaya  dan norma  sesuai  dengan  tempat  hidup  orang tersebut  yang  berkaitang  dengan  persepsi mengenai  tujuan,  harapan,  standart,  dan perhatian  yang  spesifik  tehadap  kehidupan (WHO, 2004).
Pada  penelitian  ini Sleep  hygiene dilakukan dengan tujuan untuk tercapainya tidur REM, hilangnya ketegangan otot, terjadinya aktivitas  serebral  (konsumsi  oksigen,  aliran darah,  perangsangan  neural),  pelepasan epinefrin, dan gelombang β yang menimbulkan  perasaan  rileks  dan  nyaman. Perasaan rileks akan diteruskan ke hipotalamus untuk menghasilkan corticotropin releasing factor yang selanjutnya  merangsang  kelenjar pituitary untuk meningkatkan produksi proopioidmelanocortin sehingga  produksi encephalin oleh medulla adrenal meningkat. Selain itu kelenjar pituitary menghasilkan β endorphin dan  sistem  limbik  melepaskan neurotransmitter  berupa  serotonin,  dopamin dan  melatonin  yang  menyebabkan  pasien lebih  rileks  dan  nyaman  dalam  tidurnya. (Mayo  Clinic,  2012  dalam  Solikhah,  2017). Pada  lansia  yang  mengalami  peningkatan asam  urat,  sehingga  menyebabkan  nyeri pada  persendian  membuat  pemenuhan kebutuhan  tidur  berkurang  berdampak langsung pada kualitas hidup penderita gout. Jika asam urat teratasi melalui sleep hygiene dengan meningkatkan kenyamanan penderita  maka  kualitas  hidup  dapat
meningkat    (Zahroh  &  Faizah,  2018; Rosyiani, 2015; Solikhah, 2017).
Pelaksanaan  sleep  hygiene  dilakukan  30 menit  menjelang  tidur  melalui  adab  tidur menurut  Islam  yaitu  1)  Niat  (membaca bismillah),  2)Membersihkan  tempat  tidur, 3)mengatur  suhu  ruangan,  4)  berwudhu,  5) membaca  Al-fatihah  dan  Al  Mu’awidzat (Al-Ikhlas, Al- Falaq dan An-Naas) dan 6). Membaca  do’a  sebelum  tidur.  dengan Edukasi  ke  penderita  1)  Pergi  ke  tempat tidur  dan  bangun  pada  waktu  yang  sama setiap hari, 2) Menghindari tidur pada siang hari,  3)  Pergi  ke  tempat  tidur  hanya  untuk istirahat  atau  tidur  (tidak  melakukan kegiatan lain di tempat tidur). 4) Mengurangi  kebisingan  eksternal  sebanyak mungkin  ketika  mencoba  untuk  tidur (penggunaan earplug diperbolehkan).  5) Menghindari  makan  berat  2  jam  sebelum tidur.  6)  Membatasi  kafein,  menghindari nikotin/rokok  dan  alcohol  (Solikhah,  2017; Soleimani,  2016;  Hasina,  2018).  Selain sleep  hygiene berbasis spiritual  care , peneliti  menambahkan  perlakuan  berupa terapi  latihan  berupa ergonomic  exercise berbasis spiritual care.
Gerakan yang terkandung dalam ergonomic exercise adalah  gerakan  yang  sangakt efektif  dan  efesien  dan  logis  karena rangkaian gerakannya merupakan rangkaian gerak  yang  dilakukan  dengan  relaksasi pernafasan  yang  sesuai  dengan  kaidah penciptaan  tubuh  (Sagiran,  2014).  Melalui latihan ergonomic  exercise lansia  dilatih untuk  dapat  merespon  relaksasi,  sehingga pengeluaran  endorphin  dapat  menghambat aktivitas trigger  cell ,  sehingga  gerbang substansi  gelatinosa  tertutup  dan  impuls nyeri  berkurang  atau  sedikit  ditransmisikan ke  otak,  kondisi  tenang,  rileks  yang dirasakan  akan  memberikan  pijatan  halus pada kelenjar-kelenjar pada tubuh, menurunkan produksi kortisol dalam darah, menyeimbangkan hormone sehingga keseimbangan emosi dan ketenangan pikiran  yang  berhubungan  langsung  dalam
meningkatnya kualitas hidup lansia (Gandari, dkk, 2019; Hasina, 2018).
Ergonomic  exercise berbasis spiritual  care yang  menekanan  untuk  lebih  bersyukur sangat  efektif  untuk  menurunkan  kadar asam  urat  didalam  darah. Ergonomic exercise merupakan latihan yang memandupadankan antara gerakan otot dan teknik  pernafasan. Teknin pernafasan yang dilakukan  secara  sadar  menggunakan  otot diafragma  sehingga  membuat  pijatan  pada jantung sehingga dapat membuka sumbatan dan  memperlancar  aliran  darah  ke  jantung dan  seluruh  tubuh.  Teknik  pernafasan  akan memperlancar  pengangkutan  sisa  dari pembakaran seperti hanlnya asam urat oleh plasma  darah  dari  sel  ke  ginjal  yang  akan dikeluarkan  dalam  bentuk  feces  dan  urin (Wratsongko,  2015). .Latihan ergonomic exercise dapat  dilakukan  minimal  sekali dalam sehari selama 10-15 menit (Wratsongko, 2015).
Latihan  fisik  pada  lansia  sangatlah  penting dalam  meningkatkan  hidup  lansia.  Latihan teratur  dapat  meningkatkan  kesehatan  fisik dan  hubungan  social,  mengurangi  risiko penyakit,  memelihara  fungsi  tubuh  lansia, mencegah kelelahan fisik akibat meningkatnya  kerja  kardiovaskular,  sistem saraf,pusat,  sistem  imun,  sistem  endokrin dan  menurunkan  gejala  depresi  (Chung, 2008; Ko & Lee, 2012).

## SIMPULAN
Sleep  hygiene dan ergonomic  exercise berbasis spiritual  care secara  signifikan berpengaruh  kuat  terhadap  kadar  asam  urat dan  kualitas  hidup  penderita  arthritis  gout. Penerapan sleep  hygiene dan ergonomic exercise berbasis spiritual  care dapat diberikan  kepada  penderita  arthritis  gout dalam  menurunkan  kadar  asam  urat  dan meningkatkan  kualitas  hidup  yang  bisa dilakukan oleh perawat secara mandiri.

## DAFTAR PUSTAKA
Ariani,  Nuraeni,  &  Supriyono.  (2015). Efektivitas
Senam Ergonomik
Terhadap Penurunan   Kadar  Gula Darah  Pada  Lansia  Di  Kelurahan Wonosari Semarang. STIKES Telogorejo Semarang:Jurnal   Ilmu Keperawatan   Dan Kebidanan. http://ejournal.stikestelogorejo.ac.id/ index.php/ilmukeperawatan/article/do wnload/415/41  5.  Diakses  pada  9
Agustus 2019
Arthritis Foundation. (2016). Causes, Diagnosis, and Treatments. arthritis.org. diakses pada 24 April 2020 Bastaman, H.D. (2007). Logoterapi:Psikologi Untuk
Menemukan  Hidup  Dan  Meraih Hidup   Bermakna.  Jakarta:  PT  Raja Grafindo Persada
Chung, H.A. (2008).  A Literatur Review A Program  Of  Intervention  Of  Patient Geriatric Depression. Society Of
Occupational  Therapy  For  The  Aged And Dementia. 2 (1),   59-67
Clause,  Liza  W.  &  Saseen,  Joseph  J.
(2018). Patient Considerations In The Management Of Gout   And Role Of Combination Treatment With Lesinurad. USA: Dovepres Damayanti. 2012. Panduan Lengkap Mencegah  &  Mengobati  Asam  Urat.
Yogyakarta:Araska
Devi,  Angelina  Novita.  (2017).  Pengaruh
Senam  Ergonomis  Terhadap  Kadar Asam Urat Pada   Lansia Di Posyandu Lansia Desa Suruh Kecamatan Sukodono Sidoarjo. Surabaya:Universitas Nahdlatul
Ulama Surabaya
Doherty, M. (2009). New Insights Into The
Epidemiology Of Gout. Oxford
Journals, pp. Ii2- Ii8 Effendi, Ferry, Makhfud. (2009). Keperawatan  Kesehatan  Komunitas Teori Dan Praktik Dalam
Keperawatan. Jakarta: Salemba
Medika
Fatimah. (2017). Efektivitas Senam Egonomik Terhadap Penurunan
Kadar Asam Urat Pada  Lanjut Usia Dengan  Arthritis  Gout.  Makassar: Skripsi  Fakultas  Kedokteran  Dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar
Finkelstein  FO,  West  W,  Gobin  J, Finkelstein  SH,  Wuerth  D.  (2007). Spirituality, Quality Of Life And The Dialysis  Patient.  Nephrol  Dial  Trans- plant.2007;22(9):2432–4.
Gandari,  Darmawan,  Budiadnyani.  (2019).
Pengaruh Senam Ergonomis Terhadap Perubahan   Nyeri Pada Lansia Dengan Rematik Di Sada Jiwa Banjar Pasekan Desa Sembung Kecamatan Mengwi Kabupaten Badung. Jurnal Pendidikan Kesehatan Rekreasi, Vol.   5,  No.  2,  Hal.  47  – 58, Juni 2019. DOI : 10.5281/zenodo.3340175 Hikmatyar,  Gulbuddin;  Larasati  (2017). Pentalaksanaan Komprehensif Arthritis Gout dan Osteorthritis Pada  Buruh  Usia  Lanjut.  Fakultas Kedokteran  Universitas  Lampung.  J
Medula Unila Volume 7 Nomor 3
Hasina, Sukartini, Setyowati. (2018). Effect
Of Sleep Hygiene And Deep
Breathing Exercise With Spiritual
Care  On  Sleep  Quality  And  Quality Of  Life  Of  Hemodialysis  Patient In  Ahmad  Yani  Islamic  Hospital Surabaya. Jurnal Ners dan Kebidanan Indonesia. http://ejournal.almaata.ac.id/index.p hp/JNKI/article/view/773 diakses
pada 25 April 2020
Hasina,  S.,  Putri,  R.,  &  Sulistyorini,  S.
(2020).  Penerapan  Shalat  dan  Doa terhadap
Pemaknaan Hidup
pada Pasien Diabetes Mellitus. Jurnal Keperawatan , 12 (1), 47-56.
https://doi.org/https://doi.org/10.3258 3/keperawatan.v12i1.607
Infodatin.  (2016).  Situasi  Lanjut  Usia (LANSIA) di Indonesia. Kementerian Kesehatan RI   (Pusat  Data dan
Informasi)
Iskandar,  J.  (2012).  Rematik  &  Asam  Urat edisi Revisi. Jakarta: PT Bhuana Ilmu Populer  Kelompok Gramedia
Kalat,  J.W.  (2015).  Biopsikologi  Jilid  2. Jakarta: Salemba Humanika
Kementerian  Kesehatan  RI.  (2013).  Riset Kesehatan Desa 2013
Ko.  J.E.  &  Lee,  S.H.  (2012).  A  Multilevel
Modeling Of Factors Affecting Depression Among Older  Korean
Adults.  Mental  Health  &  Social Work, 40(1). 322-351
Komariah,  A.  (2015).  Pengaruh  Senam Ergonomis  Terhadap  Kadar  Asam Urat Dengan Gout Di Pos
Binaan  Kelurahan  Pisangan  Ciputat Timur.  Jakarta:Skripsi  UIN  Syarif fHidayatulla Jakarta
Kowalak,  Jennifer  P.  (2011).  Buku  Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Maryam.  R,  Siti.  (2008).  Mengenal  Usia Lanjut Dan Perawatannya. Jakarta:Salemba Medika
Mujianto. (2013). Cara Cepat Mengatasi 10
Besar  Kasus  Muskuloskeletal  Dalam Praktik   Klinik  Fisioterapi.
Malang:Tim Press
Nursanti,  Nadia  Yudha.  Pengaruh  Senam
Ergonomis  Terhadap  Tingkat  Kadar Asam Urat Pada   Lansia Di Posyandu Werdha Pratama Kalirandu Bangunjiwo Kasihan Bantul Yogyakarta.   Yogyakarta: Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta Perhimpunan Reumatologi Indonesia (IRA).  (2016).  Artritis  Gout  &  Asam
Urat. http://reumatologi.or.id/reumedtail/d ownload/66  diakses  pada  9  Agustus
2019
Putri,  Suci  Tuty.  (2016).  Differences  Of
Quality  Of  Life  Of  Eldery  Woman Who Follow Brain   Movement Exercise And Angklung Music Therapy. Jurnal Keperawatan Sudirman Price Sylvia A, Wilson Lorraine M. (2012). Patofisiologi:  Konsep  Klinis  Proses- Proses Penyakit. Jakarta:
EGC
Purba & Warastuti. (2017). Effectiveness of Ergonomic  Gymnastic  toward  Acid Uric Level of   Elderly  Patients  with Gout  /Arthritis. ARC  Journal  of Public Health and Community Medicine  Volume-2  Issue-3,  2017, Page No: 21-24, DOI: http://dx.doi.org/10.20431/245 6-0596.0203004. https://www.arcjournals.org/ajphcm
/volume-2-issue-3/4.  diakses  pada  24 April 2020
Riskesdas.  (2013).  Angka  kejadian  Asam
Urat, Jakarta: Kemenkes RI
Robert  TE,  Young  JS,  Kelly  VA.  (2006). Relationships  Between  Adult  Work- ers'  Spiritual  Well-Being  and  Job Satisfaction:  A  Preliminary  Study. Coun Values. 2006;50(3):165–75.
Roddy,  E  dan  Doherty,  M.  (2010). Epidemiology  Of  Gout.  Arthritis Research
And Therapy. Http://Arthritisresearch.Com/Content/ 12/6/223. Diakses Pada 24 April Rosyiani,  Yuniar  Eka.  (2015).  Gambaran
Kualitas  Hidup  Lanjut  Usia  Yang
Mengalami Sakit Asam Urat (Gout) Di Posyandu Lanjut Usia Desa Pelemgadung Karangmalang Sragen. Surakarta: Universitas
Muhammadiyah Surakarta
Rusa, Suzana Gabriela et al. (2014). Quality
Of  Life/Spirituality,  Religion  And Personal Beliefe Of Adult And Eldery  Chronic  Kidney  Patients Under Hemodialysis. Amerika: Rev.Latino-Am.  Emfermagem  2014 Nov-Dec 22)6);911-7
Sagiran.  (2009).  Mukjizat  Gerakan  Sholat:
Penelitian  Dokter  Ahli  Bedah  Dalam Pencegahan & Penyembuhan Penyakit. Jakarta: Qultum Media Sagiran. (2014). Sehat gaya Rosul.
Jakarta:Qultum Media Sari, Dani Kartika. (2017). Hubungan Lama Menjalani Terapi Hemodialsisi Dengan Kualitas Hidup Pasien Penyakit Ginjal Kronik Di InstalasiHemodialisis  RSUD  Abdul Moeloek Bandar Lampung. Lampung: Universitas  Lampung
Soleimani,  Harzaneh.,  Hossein  Motaarefi, Ali  Hasanpour  Dehkordi.  (2016). Effect of Sleep Hygiene Education on Sleep Quality in Hemodyalisis Patients.  Iran: Journal of Clinical and
Diagnostic Research.   2016   Dec,
Vol-10(12): LC01-LC04
Solikhah.  (2017).  Pengaruh  Sleep  Hygiene dan Brain Gym Terhadap Kenyamanan,  β  Endorphin,  dan Kualitas Tidur Pada Lansia. Surabaya: Tesis Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga Taslim, Muhammad Anis. (2017). Pengaruh Ergo Care Exercise Terhadap Peningkatan  Pemenuhan  Kebutuhan Tidur  Lansia  Di  Griya  Usila  Santo Yosef  Surabaya.  Surabaya:Skripsi Fakultas  Kpeerawatan  Universitas Airlangga
Tinah,  P.  (2010).  Factor-Faktor  Risiko
Hiperuresemia (Studi Kasus di
Rumah Sakit Umum Kardinah
Kota  Tegal).  Semarang:  Universitas
Diponogoro
Vallentina, Tamara Regina. (2019). Pengaruh Logocare Terhadap Meaning Of Life Dan Quality Of Life Lansia  Di  Pandi  Werdha  Semarang. Surabaya: Universitas Airlangga. http://repository.unair.ac.id/82066/
diakses pada 20 April 2020
Weaver.  AL.  (2008).  Epidemiology  Of Gout.  Cleveland  Clinic  Journal  Of Medicine. Vol. 75, No. 5, Pp. S9-S10
Widyanto.  Fandi  Wahyu.  (2014).  Artritis Gout dan Perkembangannya. Malang: Universitas
Muhammadiyah Malang.
http://ejournal.umm.ac.id/index.php/s ainmed/article/view/4182 diaskes pada 7 April 2020
Wratsongko,  Madyo.  (2007).  Mukjizat Gerakan  Sholat.  Depok:  Qultum Media
Wratsongko,  Madyo.  (2014).  Mukjizat Gerakan  Sholat.  Jakarta:  Mizania Anggota IKAPI
Wratsongko,  Madyo.  (2015).  Mukjizat Gerakan  Sholat  Dan  Rahasia  13 Unsut Manusia.  Jakarta:Penerbit Mirzani
WHO. (2004). The World Health Organization Quality Of Life, Introduction, Administration, Scoring  And  Generic  Version  Of The Assessment (WHOQOL-BREF)
Zahro & Faizah. (2018). Pengaruh Kompres Hangat  Terhadap  Penurunan  Nyeri
Pada Penderita  Penyakit  Artritis
Gout. http://jnk.phb.ac.id/index.php/jnk/ar ticle/download/328/pdf  diakses  pada 25 April  2020