…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ISSN 2798-3471 (Cetak)
Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3641 (Online)

## ANALISA KELENGKAPAN RESUME MEDIS (DISCHARGE SUMMARY) DI RUMAH SAKIT MEILIA CIBUBUR
Oleh N. Aal Siti Alawiah 1) , Dina Sonia 2)
1,2 Prodi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Politeknik Piksi Ganesha Jl. Gatot Subroto No.301, Maleer, Kec. Batununggal, Kota Bandung, Jawa Barat, Indonesia 40274/telepon (022) 87340030/ fax (022) 87340086/email: piksiganeshaonline@gmail.com E-mail: 1 nengaalsitialawiah@gmail.com , 2 nasoniaonya.ds@gmail.com

## Abstract
Medical  Record  is  a  file  containing  records  and  documents  about  patient  identity,  examination, treatment, other service actions that have been given to patients. Medical resume is a summary of the  entire  period  of  care  and  treatment  of  patients  carried  out  by  doctors  to  patients.  The completeness of the medical resume is a reflection of the quality of medical records and services provided by the hospital. This study aims to describe the completeness of the medical resume of outpatients at Meilia Hospital. The research method used is by using observation techniques. The population  of the data is medical  records of inpatients  of 81 medical  records obtained from the results of calculations using the Slovin formula from the research conducted, the following results were found: that the population of incomplete medical resumes at Meilia Cibubur Hospital reached 27%  and  completeness  of  medical  resumes  at  the  Hospital  Meilia  Cibubur  reached  73%.  The conclusion  that  can  be  drawn  from  this  research  is  that  the  analysis  of  the  completeness  of  the inpatient medical resume has gone well, suggestions need to be re-socialized for the importance of authentication in writing and completing the medical resume because it is related to legal aspects, and sanctions are given if the doctor is not disciplined in filling out the medical resume. Keywords : Medical Records, Medical Resume, Hospitalization.

## PENDAHULUAN
Menurut  Undang-Undang  Dasar  1945 (UUD  1945),  Undang-Undang  No.  36  Tahun 2009 tentang Kesehatan dalam (Sudira, 2009), Peraturan
Pemerintah dan peraturan- perundangan lain yang berlaku. Penyelenggaraan
pelayanan kesehatan dilaksanakan  guna  menjamin  terciptanya derajat  kesehatan  masyarakat  secara  terpadu, merata,  terjangkau  dan  berkesinambungan melalui  proses  terintegrasi  yang  berdasarkan pada Sistem Kesehatan Nasional (SKN).
Menurut  (Deharja,  2021)  pasilitas pelayanan  kesehatan  seperti  rumah  sakit, puskesmas, klinik dokter praktik, dan pasilitas pelayanan  kesehatan  kepada  pasien.  Tuntutan masyarakat  untuk  memperoleh  pelayanan kesehatan  yang  bermutu  semakin  meningkat seiring dengan meningkatnya dunia pendidikan
dan pendapatan masyarakat.
Menurut  (Sitanggang,  2019)  Rumah Sakit  bertanggungjawab  terhadap  keberadaan dari  rekam  medis.  Namun,  jika  ada  puhak ketiga  seperti  Badan-badan  Asuransi,  Polisi, pengadilan,  dan  lain  sebagainya  terhadap rekam  medis  seorang  pasien,  maka  tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Dalam artian umum disini adalah bukan bebas dibaca oleh masyarakat, karena rekam medis ini bersifat  rahasia  dan  hanya  dapat  dikeluarkan berdasarkan otoritas pemerintah.
Menurut    Permenkes  No.  269  tahun 2008  dalam  (Deharja,  2021),  rekam  medis disebut  lengkap  apabila  rekam  medis  rawat inap,  sekurang-kurangnya  memuat  identitas, tanggal  dan  waktu,  hasil  anamnesis,  hasil pemeriksaan  fisik  dan  penunjang  medis, diagnosis, rencana penatalaksanaan,
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Journal of Innovation Research and Knowledge
pengobatan  dan  atau  tindakan,  persetujuan tindakan  bila  diperlukan,  catatan  observasi klinis  dan  hasil  pengobatan,  ringkasan  pulang (discharge summary).
Menurut (Khoirun Nisak, 2019) Informasi  yang  terdapat  dalam  ringkasan riwayat  pulang  (resume  atau  discharge summary)  merupakan  ringkasan  dari  seluruh masa  perawatan  dan  pengobatan  pasien sebagaimana  yang  telah  diupayakan  oleh  para tenaga kesehatan dan pihak terkait. Lembar ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien.
Berdasarkan  permasalahan  tersebut
penulis ingin membahas “ Analisa
Kelengkapan Resum Medis Pasien Rawat inap di Rumah Sakit Meilia Depok”. Tujuan Penelitian 1.  Tujuan Umum
Mengetahui  Gambaran  Kelengkapan Resume  Medis  Pasien  Keluar  Rawat  Inap  di Rumah Sakit Meilia
2.  Tujuan Khusus
a.  Mengidentifikasi  prosedur  pengisian resume  medis  pasien  rawat  inap  di  RS Meilia.
b.  Mengidentifikasi  upaya  yang  dilakukan oleh  petugas  rekam  medis  mengenai kelengkapan  resume  medis  pada  pasien keluar rawat inap di RS Meilia.
c.  Mengidentifikasi faktor-faktor
ketidaklengkapan  resume  medis  pada pasien keluar rawat inap di RS Meilia.

## LANDASAN TEORI
1.  Rumah Sakit Menurut  (Endra  Budi  Setyawan  & Supriyanto, 2019) WHO menyatakan “Rumah Sakit adalah suatu bagian menyeluruh (integral) dari  organisasi  sosial  dan  medis,  yang mempunyai  fungsi  memberikan  pelayanan ksehatan  yang  paripurna  (komprehensif) kepada  masyarakat  baik  kuratif  maupun preventif, dimana pelayanan keluarnya menjangkau keluarga dan lingkungan rumahnya.
Dalam  Undang-Undang  No.44  Tahun
2009  tentang  Rumah  Sakit  yang  dimaksud dengan  Rumah  Sakit  adalah  “  institusi pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan pelayana kesehatan perorangan secara paripurna  yang  menyediakan  pelayanan  rawat inap, rawat jalan,dan rawat darurat”.
Pelayanan  paripurna  adalah  pelayanan yang  meliputi  promotif,  preventif,  kuratif  dan juga  rehabilitatif.  Dan  pelayanan  perorangan yang  dilakukan  di  rumah  sakit  merupakan pelayanan  atau  kegiatan  kesehatan  yang diberikan oleh tenaga kesehatan dengan tujuan untuk meingkatkan kesehatan, menyembuhkan penyakit, dan pemulihan kesehatan ( UU No 44 Tahun 2009 ,penjelasan pasal 4 ).
Adapun fungsi rumah sakit menurut UU No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, sebagai berikut:
a. Penyelenggarakan pelayanan pengobatan dan juga pemulihan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan  paripurna  tingkat  kedua  dan ketiga sesuai dengan kebutuhan medis.
c. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan  sumber  daya  manusia  dalam rangka  upaya  peningkatan  kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.
d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi  bidang  kesehatan  dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan  memperhatikan  etika  ilmu pengetahuan bidang kesehatan. Departemen Kesehatan RI. (2009). 2.  Rekam Medis Menurut  UU  RI  No.  29  Tahun  2009 tentang Praktik Kedokteran
dalam
(Mangentang, 2015)
a. Pada  bagian  penjelasan  pasal  46  ayat  1 dinyatakan  bahwa  yang  dimaksud “rekam  medis  adalah  berkas  berisikan catatan  dan  dokumen  tentang  identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan  dan  pelayanan  lain  yang  telah
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
diberikan kepada pasien” b. Dalam  Paraturan  Menteri  Kesehatan Republik Indonesia No. 269/MenKes/Per/III/ 2008 menyatakanbahwa yang dimaksud dengan  rekam  medis  adalah  “berkas
yang  berisikan  catatan  dan  dokumen tentang  identitas  pasien,  pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien.
Sedangkan menurut (Endra Budi Setyawan  &  Supriyanto,  2019)  Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Mankes/Per/XII/1989 tentang rekam medis  dijelaskan  bahwa  rekam  medis  adalah berkas  yang  berisikan  catatan  dan  dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,  tindakan  dan  pelayanan  lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Menurut  (Sitanggang,  2019)  Pasal  22 PERMENKES  No.  269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis disebutkan bahwa hal-hal teknis  yang  belum  diatur  dan  petunjuk pelaksaan  peraturan  ini,  akan  ditetapkan  oleh Direktorat  Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing.
Dalam  (Deharja,  2021)  Adapun  tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya  tertib  administrasi  dalam  rangka upaya  peningkatan  pelayanan  kesehatan  di rumah  sakit.  tanpa  didukung  oleh  sistem pengelolaan  rekam  medis  yang  baik  dan  yang benar musthail tertib administrasi rekam medis akan  berhasil  sebagaimana  yang  diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu  faktor  yang  menentukan  dalam  upaya pelayanan kesehatan dirumah sakit.
Berikut  merupakan  kegunaan  Rekam Medis dalam (Handayuni, 2020): a.  Aspek Administrasi (Administrasion)
Suatu  berkas  rekam  medis  memiliki nilai  administrasi  karena  isinya  menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab  sebagai  tenaga  medis  dan  paramedik dalam mencapai tunjuan pelayanan kesehatan. b.  Aspek Medis
Catatan  tersebut  dipergunakan  sebagai
dasar  untuk  merencanakan  pengobatan  atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien. Contoh:
a. Identitas pasien
b. Anamnesis
c. Physical diagnosis d. Laboratory
examination, another supporting examination c.  Aspek Hukum
Menyangkut  masalah  adanya  jaminan kepastian  hukum  atas  dasar  keadilan,  dalam rangka  usaha  menegakkan  hukum  serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d.  Aspek Keuangan
Isi rekam medis dapat dijadikan sebagai bahan  untuk  menetapkan  biaya  pembayaran pelayanan.  Tanpa  adanya  bukti  catatan tindakan  atau  pelayanan,  maka  pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan. e.  Aspek Penelitian
Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data atau  informasi  yang  dapat  dipergunakan sebagai aspek penelitian.
f.  Aspek pendidikan
Suatu  berkas  rekam  medis  mempunyai nilai  pendidikan,  karena  isinya  menyangkut data/informasi tentang kronologis dan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. g.  Aspek Dokumen
Suatu  rekam  medis  mempunyai  nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber  ingatan  yang  harus  didokumentasikan dan  dipakai  sebagai  bahan  pertanggung jawaban dan laporan rumah sarana kesehatan. 3.  Resume Medis (Discharge Summary)
Menurut (Apriyanti, 2016) Resume atau discharge  summary  merupakan  ringkasan  dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana  yang  telah  diupayakan  oleh  para tenaga  kesehatan  dan  pihak  terkait.  Informasi yang  terdapat  dalam  lembaran  resume  terdiri dari  jenis  perawatan,  reaksi  tubuh  pada pengobatan,  kondisi  saat  pulang  dan  tindak lanjut setelah pasien pulang. Tujuan dibuatnya resume ini adalah (Depkes RI, 2006):
1. Menjamin  kontinuitas  pelayanan  medik
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Journal of Innovation Research and Knowledge
dengan kualitas yang tinggi dan sebagai bahan referensi yang sangat berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila di rawat kembali di rumah sakit.
2. Menjadi  bahan  penilaian  staf  medis rumah sakit.
3. Memenuhi permintaan badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seseorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (persetujuan
Pimpinan).
4. Memberikan  tembusan  kepada  sistem ahli  yang  memerlukan  catatan  tentang pasien yang pernah dirawat.
Untuk  kelengkapan  resume  medis  ini diperkuat  lagi  di  dalam  Permenkes  No. 269/MENKES/  PER/III/2008  Bab  II  pasal  4 menyebutkan bahwa:
1. Ringkasan  pulang  sebagaimana  diatur dalam  pasal  3  ayat  (2)  harus  dibuat  oleh dokter  atau  dokter  gigi  yang  melakukan perawatan pasien.
2. Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud  pada  ayat  (1)  sekurang- kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Diagnosis  masuk  dan  indikasi pasien dirawat
c. Ringkasan  hasil  pemeriksaan  fisik dan  penunjang,  diagnosis  akhir, pengobatan dan tindak lanjut.
d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter  gigi  yang  memberikan pelayanan kesehatan
e. Tanggal dan waktu

## METODE PENELITIAN
1.  Ruang lingkup Penelitian Penelitian  ini  dilakukan  di  Ruang penyimpanan  Rekam  Medis  Rumah  Sakit Meilia  Depok  dan  Waktu  Penelitian  ini dilakukan pada Bulan Mei 2021 sampai dengan bulan Juli 2021.
Metode  penelitian  yang  digunakan adalah  penelitian  deksriptif  yaitu  suatu penelitian  yang  dilakukan  dengan  tujuan membuat  gambaran  atau  deskriptif  tentang
suatu  keadaan  secara  objektif,  kemudian menganalisa masalah tersebut sesuai hasil yang diamati 2.  Teknik Observasi
Melakukan  observasi  langsung  pada objek penelitian dengan menggunakan instrumen pengumpulan data dan memperoleh data yamh  berhubungan  dengan masalah yang diteliti.
3.  Wawancara
Melakukakan  tanya  jawab  kepada narasumber  mengenai  aspek  keamanan  dan kerahasiaan rekam medis di ruang penyimpanan. 4. Teknik Analisa Data dan pengolahan data 1.  Pengolahan data Pengelolahan data Memeriksa kelengkapan  dan  validasi  data  data  disajikan dalam bentuk tabel
2.  Teknik analisa data
a. Analisis data dengan cara membandingkan keamanan  dan  kerahasiaan  rekam  medis dengan  teori  hanya  mendapat  standar prosedur operasional  pemeliharaan rekam medis.
b. Evaluasi  data  dan  melihat  keamanan  dan kerahasiaan diruangan penyimpanan apakah sudah sesuai dengan standar.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penulis  melakukan  pengamatan  pada resume  medis  pasien  keluar  rawat  inap  di  RS Meilia yang diambil datanya pada periode juni 2021  dengan  jumlah  pasien  keluar  rawat  inap pasien terdiri dari kelas VIP, Utama, Kelas I, II, III, Perina I, Perina II, Isolasi, IMC d an ICU
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ISSN 2798-3641 (Online)

## Pembahasan
Berdasarkan  table  4.1  kelengkapan resume  medis  pasien  keluar  rawat  inap  di  RS Meilia  pada  bulan  juni  tahun  2021  dengan sampel yang di amati sebanyak 81 rekam medis pasien  keluar  rawat  inap,  yaitu  rekam  medis pasien keluar rawat inap yang akan dikembalikan ke unit rekam medis yang sudah lengkap  dengan  resume  medis  nya  disini terdapat  73%  dan  yang  masih  belum  lengkap ada 27 % rekam medis.
Berdasarkan hasil observasi dan wawancara  petugas  rekam  medis  dalam  hal penerimaan  rekam  medis  pasien  keluar  rawat inap  di  RS  Meilia  yaitu  berkas  rekam  medis pasien  pulang  harus  diantar  oleh  petugas administrasi  ruangan  ke  unit  rekam  medis selambat-lambatnya  2x24  Jam  setelah  pasien dinyatakan pulang. Petugas rekam medis pada saat menerima rekam medis pasien keluar rawat inap, selalu memeriksa dan mencocokan antara buku  ekspedisi  dengan  rekam  medis  yang dikirim oleh ruang perawatan sudah sesuai atau tidak.
Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan  resume  medis,  jika  memang  ada resume  medis  yang  belum  terisi  atau  belum lengkap, petugas segera mengembalikan rekam medis tersebut ke ruang perawatan agar segera dilengkapi  dalam  waktu  2x24  Jam,  petugas rekam  medis  yang  mengembalikan  rekam medis ke ruang perawatan karena resume medis belum  terisi  selalu  mencatat  di  dalam  buku ekpedisi  rekam  medis.  Jika  sampai  dengan 2x24  Jam  rekam  medis  tersebut  belum  juga dilengkapimaka  petugas  rekam  medis  ambil alih  langsung  untuk  mengajukannya  kepada dokter  yang  bersangkutan  saat  praktek  rawat jalan.
Berdasarkan  hasil  wawancara  waktu analisis  kelengkapan  rekam  medis  di  Rumah Sakit  Meilia  yang  dilakukan  adalah  analisa kuantitatif, baik pada rekam medis pasien rawat jalan,  ugd  maupun  pasien  rawat  inap.  Analisa kuantitatif  akan  dilakukan  pada  saat  pasien pulang atau keluar dari rumah sakit.

## PENUTUP Kesimpulan
Berdasarkanhasil  analisis  kuantitatif yang  meliputi  4  review  (  review  identifikasi, review informasi pelaporan, review otentikasi, revieew  pendokumentasian  yang  benar)  dapat disimpulkan bahwa:
1. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di RS Meilia tentang kelengkapan resume  medis,  peneliti menemukan  resume  medis  yang  sudah dinyatakan  lengkap  sebanyak  73  %  dan Resume  medis  yang  tidak  lengkap dinyatakan 23 %
2. kelengkapan  resume  medis  dapat  di simpulakn  bahwa  anasila  kelengkapan resume  medis  rawat  inap  sudah  berjalan dengan  baik,  anasila  kelengkapan  resume medis  dapat  dilihat  dari  8  item  yaitu: identitas,  anamnesa,  diagnosa,  hasil, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, pengobatan tindakan dan tanda tangan dokter.
Saran
1. Bagi  petugas  rekam  medis  yaitu  perlu adanyapeningkatan kesadaran dan kedisiplinan kepada petugas Asemblingdalam  melengkapi  formulir rekam  medis  dengan  cara  sosialisasi kepada perawat dan dokter yang bersangkutan.
2. Bagi  dokter  dan  perawat  agar  lebih memahami  arti  pentingnya  kegunaan resume  medis  diisi  lengkap,  maka  setiap meja  kerja  dilampirkan  serta  ditempel keharusan  mengisi  pengisian  resume medis  dengan  cara  –cara  yang  sudah ditentukan.
3. Bagi  rumah  sakit  membuat  SOP  tentang review pendokumentasian yang benar agar seluruh petugas medis terkait dapat bekerja menurut  kebijakan  yang  ditetapkan  di rumah sakit.
4. Bagi  rumah  sakit  yaitu  sosialisasi  ke seluruh  petugas  medis  tentang  keharusan pengisian resume medis.
5. Berdasarkan  kesimpulan  di  atas  tentang kelngkapan resume medis di RS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Journal of Innovation Research and Knowledge
Meilia,sebaiknya  perlu  disosialisasikan kembali  untuk  pentingnya    autentikasi dalam    penulisan  dan  kelengkapan  resum medis  karna  berkaitan  dengan  tentang aspek  hukum,dan diberikan sanksi apabila dokter tidak disiplin dalam mengisi resume medis.

## DAFTAR PUSTAKA
[1] Apriyanti, D. (2016). Analisis Hubungan
Kelengkapan  Pengisian  Resume  Medis Terhadap Kesesuaian Standar Tarif INA-
CBG’s  Instalasi  Rawat  Inap  Teratai
RSUP  Fatmawati  Jakarta  Analysis  of Correlation of Medical Record Fulfilling and  INA-CBG’S  costing  at  Teratai Inpatient Instalatio. 2, 10. https://journal.fkm.ui.ac.id/arsi/article/vi ew/2201
[2] Deharja,  S.  A.  (2021).  Praktis  Klinis Rekam Medis. CV. Pelita Medika.
[3] Endra Budi  Setyawan, F., &  Supriyanto, S.  (2019).  Manajemen  Rumah  Sakit. Zipatama Jawara.
[4] Departemen  Kesehatan  RI.  (2009). Undang-Undang  No.  44  tahun  2009 tentang Rumah Sakit. Jakarta: Depkes RI.
[5] Departemen  Kesehatan  RI,  Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis.
[6] Handayuni,  L.  (2020).  REKAM  MEDIS DALAM  MANAJEMEN  INFORMASI KESEHATAN.  Penerbit  Insan  Cendekia Mandiri.
[7] Khoirun Nisak, U. (2019). PENGANTAR REKAM  MEDIS  DAN  MANAJEMEN INFORMASI  KESEHATAN  (S.  Budi Sartika (ed.)). UMSIDA Press.
[8] Mangentang,  F.  R.  (2015).  Kelengkapan Resume Medis dan Kesesuaian Penulisan Diagnosis  Berdasarkan  ICD-10  Sebelum dan  Sesudah  JKN  di  RSU  Bahteramas. Jurnal ARSI, 1(44), 159–168.
[9] Sitanggang, T. (2019). ASPEK HUKUM Kepemilikan  Rekam  Medis  Terhadap
Perlindungan  Hak  Pasien.  Yayasan  Kita Menulis.
[10] Sudira.  (2009).  UNDANG-UNDANG REPUBLIK  INDONESIA  NOMOR  36 TAHUN 2009 TENTANG KESEHATAN. 26(4), 551–556.