Wibowo GA, S Mustika, B Pratomo, Supriono ( 2023). Jurnal Ilmiah Kesehatan Media Husada. 12(2), halaman 172-179. https://ojs.widyagamahusada.ac.id

## CASE STUDY

## PROBLEMA  DIAGNOSIS  PERITONEAL  TUBERKULOSIS  PADA  WANITA  15 TAHUN
Gunawan Ari Wibowo 1* , Mustika S 2 , Pratomo B 3 , Supriono 4
1,2,3, Universitas Brawijaya
Corresponding author: Gunawan Ari Wibowo
Universitas Brawijaya Email: guan4488@gmail.com
Article Info:
Dikirim: 05 Januari 2023 Ditinjau: 21 November 2023 Diterima: 21 November 2023

## Abstract
Although the therapy of peritoneal tuberculosis is relatively easy, but it is difficult to establish the diagnosis of peritoneal tuberculosis. Diagnosis is often delayed since because of there is a small percentage of patients with peritoneal tuberculosis also have lung tuberculosis. This diagnostic problem may result in mortality and unnecessary surgery. Case: A 15-year-old young  woman  with  chronic  cough,  weight  loss,  diarrhea  and  massive  ascites,  history  of contact  with  TB  sufferers.  Laboratory  tests  showed  an  increase  in  Ca  125  levels,  positive ADA but the results of GEN X pert did not show MTB detected. CXR examination showed left pleural effusion. Then based on the clinical condition of our patient, we gave peritoneal tuberculosis therapy and the patient improved after 3 weeks of OAT administration, and when the  patient's  poly  control  was  able  to  move  as  before. Conculsion: The  diagnosis  of peritoneal  tuberculosis  should  be  considered  in  patients  who  present  with  abdominal complaints accompanied by constitutional symptoms of tuberculosis. Abdominal ultrasound images in patients with peritoneal tuberculosis can include thickening of the local omentum, intestinal  adhesions,  and  lymphadenopathy.  PCR  examination  of  ascitic  fluid  is  more sensitive  than  Ziehl-Nielsen  staining  in  detecting  the  presence  of  Mycobacterium tuberculosis.  In  cases  where  it  is  difficult  to  establish  a  definite  diagnosis  of  tuberculous peritonitis, exadjuvant anti-tuberculosis therapy is permitted.
Keywords: peritoneal tuberculosis

## Abstrak
Pendahuluan :  Meskipun  terapi  tuberkulosis  peritoneal  relatif  mudah,  tetapi  diagnosis tuberkulosis peritoneal sulit ditegakkan. Diagnosis sering tertunda karena hanya sebagian kecil pasien peritoneal tuberkulosis juga menderita tuberkulosis paru. Masalah diagnostik dapat  menyebabkan  kematian  dan  pembedahan  yang  tidak  perlu. Kasus :  Seorang  wanita muda 15 tahun dengan, batuk kronikpenurnan berat badan, diare serta asites masif, riwayat kontak dengan penderita TB. Pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan kadar Ca 125,  ADA  positif  namun  hasil  GEN  X  pert  tidak  menunjukan  MTB  detected  Pemeriksaan CXR  menunjukan  efusi  pleura  kiri.  Kemuadian  berdasarkan  kondisi  klinis  pasien  kami memberikan  terapi  peritoneal  tuberculosis  dan  pasien  membaik  setelah  pemberian  OAT selama  3  minggu, dan  saat  kontrol  poli pasien  sudah dapat  beraktivitas  seperti  sediakala Kesimpulan: Diagnosis peritoneal tuberkulosis harus dipertimbangkan pada penderita yang datang  dengan  keluhan  perut  begah  disertai  dengan  gejala  konstitusional  tuberkulosis. Gambaran USG abdomen pada penderita peritoneal tuberculosis dapat berupa penebalan omentum setempat, perlengketan usus, maupun limfadenopati. Pemeriksaan PCR terhadap cairan  asites  lebih  sensitif  dari  pada  pewarnaan  Ziehl-Nielsen  dalam  mendeteksi  adanya Mycobacterium tuberculosis. Pada beberapa kasus yang sulit untuk menegakkan diagnosis pasti peritonitis tuberkulosa, terapi anti tuberkulosis ex juvantibus diperkenankan.
Kata Kunci : Peritoneal tuberkulosis
© 2021 The Author(s). This  is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License. which  permits  unrestricted  non-commercial use, distribution, and   reproduction  in  any   medium,  provided   the original  work  is properly cited.
ISSN: 2655-4917 (online) ISSN: 2252-9101 (cetak)
Jurnal Ilmiah Kesehatan  Media Husada, Volume  12,  Nomor  2,  N o v e m b e r   2023

## PENDAHULUAN
Menurut WHO, angka kejadian tuberkulosis paru di  seluruh  dunia  diperkirakan  mencapai  1,9  miliar manusia,  atau  sepertiga  jumlah  penduduk  dunia.  Di Indonesia,  diperkirakan  jumlah  penderita  tuberkulosis mencapai  550.000  orang  per  tahun. Peritonitis  tuber kulosa  yang  biasanya  diderita  oleh  wanita  muda, ditemukan  pada  0,1-  3,5%  penderita  tuberkulosis  paru. Gejala  klinik  peritonitis  tuberkulosa  biasanya  berupa anorak sia dan pembesaran perut akibat asites. Demam, penurunan  berat  badan,  nyeri  perut  kronik,  serta  diare sering ditemukan pada penderita peritonitis tuberkulosa. Pemeriksaan  fisik  penderita  peritonitis  tuberkulosa tergantung  pada  tipenya.  Ada  tiga  macam  peritonitis tuberkulosa, yaitu:
 Tipe eksudatif (tipe basah)
 Tipe adesif (tipe kering)
 Tipe fiksasi fibrotik
Pada  tipe  eksudatif,  ditemukan  pekak  alih  yang menandakan asites. Pada tipe adesif ditemukan perabaan seperti adonan kue ( doughy abdomen ). Sedangkan pada tipe  fiksasi  fibrotik,  ditemukan  massa  saat  palpasi abdomen  yang  berasal  dari  bersatunya  beberapa lengkung usus akibat perlengketan / fibrosis. Gambaran klinis  dan  pemeriksaan  laboratorium  pada  penderita peritonitis  tuberkulosa  tidaklah  khas.  Oleh  karena  itu, diagnosis  peritonitis  tuberkulosa  sulit  ditegakkan  tanpa pemeriksaan  penunjang  yang  invasif.  Laparoskopi  dan biopsi  peritoneum  sering  diperlukan  untuk  penegakan diagnosis  pasti  dari  peritonitis  tuberkulosa. Peritoneal tuberkulosis  adalah  radang  peritoneum  parietal  atau visceral  yang  disebabkan  oleh  bakter Mycobacterium tuberculosis . Patogenesis Tuberkulosis  peritonitis didahului  oleh  infeksi M.  tuberculosis diikuti  oleh penyebaran  ke  peritoneum.  Berikut  kami  hadirkan
laporan  kasus  seorang  pasien  wanita  muda  dengan keluhan  utama  nyeri  perut  dan  penurunan  berat  badan disertai dengan gejala klinis non-spesifik lainnya seperti demam,  asites,  penurunan  berat  badan,  dengan  dan riwayat kontak dengan pasien confirm tuberculosa paru.
Pada  pemeriksaan  penunjang  ditemukan  anemia, laju  sedimentasi  eritrosit  (ESR)  dan  peningkatan  CRP, dan  analisis  cairan  asites  menunjukkan  eksudat,  rasio glukosa  asites  dengan  darah  <0,96.  Pemeriksaan radiologis  USG  perut  menemukan  asites.  Terapi peritonitis  tuberkulosa  meliputi:  rifampisin,  isoniazid, pirazinamid,  dan  etambutol  selama  dua  bulan  pertama, diikuti  dengan  rifampisin  dan  isoniazid  selama  tujuh bulan  berikutnya.  Steroid  dapat  ditambahkan  untuk mencegah perlengketan antara usus.

## ILUSTRASI KASUS
Nn  LR,  15 tahun, suku Jawa,  datang  ke  Instalasi Gawat  Darurat  RS  Saiful  Anwar      pada  tanggal  13 Agustus 2019 dengan keluhan utama nyeri perut sejak 3 minggu sebelum masuk RS. Tiga minggu sebelum masuk RSSA,  penderita  merasa  nyeri  perut  dan  terasa membesar, cepat kenyang, begah, namun tidak ada mual maupun  muntah.  Selain  itu,  penderita  mengeluhkan batuk  berdahak,  disertai  demam  tidak  terlalu  tinggi, keringat malam, nafsu makan berkurang. Buang air kecil lancar, warna kuning jernih, tidak seperti teh. Buang air besar  lancar,  warna  kuning  coklat.  Namun  2  hari  ini pasien  mengeluhkan  diare  sebanyak  5-7  kali  dengan konsistensi  lendir  tidak  disertai  darah.    Mata  dan  kulit penderita tidak kuning. Berat badan penderita turun 5 kg selama  sakit  karena  penderita  tidak  bernafsu  makan. Seminggu sebelumnya pasien di rawat di RSUD daerah Kediri  karena  keluhan  yang  sama,  karena  tidak mengalami perbaikan pasien di rujuk ke RS Saiful Anwar Malang.
Jurnal Ilmiah Kesehatan  Media Husada, Volume  12,  Nomor  2,  N o v e m b e r   2023
Penderita  tidak  pernah  merokok,  menyangkal konsumsi  alkohol  maupun  obat-obatan  terlarang. Penderita  mendapat  haid  pertama  kali  dua  tahun  yang lalu,  haid teratur tiap  bulan,  penderita  tidak  mengalami perdarahan melalui jalan lahir di luar haid. Hari pertama haid  terakhir  adalah  dua  minggu  sebelum  masuk  RS Saiful  Anwar.  Pada  riwayat  penyakit  dahulu,  penderita menyangkal riwayat transfusi maupun operasi. Terdapat riwayat  kontak  dengan  penderita  batuk  lama  yang terkonfirmasi tuberkulosa paru yaitu paman pasien. Pada riwayat penyakit keluarga, tidak ada keluarga lain yang menderita tumor, maupun sakit kuning. Penderita adalah seorang pelajar SMP, merupakan anak pertama dari dua bersaudara.  Orang  tua  penderita  bekerja  buruh  harian. Biaya  pengobatan  ditanggung  oleh  BPJS  Pada pemeriksaan  fisik,  didapatkan  keadaan  umum  compos mentis,  tampak  sakit  sedang,  tekanan  darah:  116  /  80 mmHg,  frekuensi  nafas:  24x/menit,  denyut  nadi: 88x/menit,  suhu:  37,5  0C,  tinggi  badan  155  cm,  berat badan  40  kg.  Konjungtiva  palpebra  agak  pucat,  sklera tidak ikterik. Tekanan vena jugularis 5-2 cm H2O, tidak ada  pembesaran  kelenjar  getah  bening  leher,  kelenjar tiroid  dalam  batas  normal.  Pada  pemeriksaan  jantung, konfigurasi jantung  tidak  membesar,  bunyi  jantung  I-II normal, tiada gallop maupun murmur. Pada pemeriksaan paru, didapatkan pergerakan dada simetris statis dinamis, sonor,  bunyi  nafas  vesikuler  kiri  menurun,  tiada mengi namun didapatkan ronki pada apex paru kiri. Abdomen membuncit, lingkar perut 86 cm, bising usus (+) normal, hepar  teraba  membesar  dan  lien  tak  teraba,  tidak didapatkan fenomena papan catur, shifting dullness (+). Akral hangat, tidak sianosis, tidak ada eritema palmaris. Pada  kulit,  tidak  ada  spider  nevi.  Tidak  ditemukan pembesaran kelenjar getah bening leher, aksila, maupun inguinal.
Hasil pemeriksaan darah perifer lengkap menunjukkan Hb 9.0, leukosit 7230, trombosit 171.000,
hitung jenis leukosit
B/E/St/Sg/
L/M:
0.3/1.4/0/81.7/8.2/8.  Sedangkan  hasil  laboratorium  lain sebagai  berikut:  ureum  16.2  mg/dL,  kreatinin  0,56 mg/dL, glukosa darah sewaktu 129 mg/dL, Natrium 138, Kalium 3,9, SGOT 54 U/L, SGPT 9 U/L, albumin 2,78 gr/dL, globulin 4.18 gr/dL, HbsAg negatif. Pemeriksaan urin  rutin  tidak  ada  kelainan.  EKG  menunjukkan  sinus takikardi. Foto toraks menunjukkan adanya efusi pleura sinsitra.  USG  Abdomen  ditemukan  hepatomegaly, moderate acites dan lymphadenopathy multiple paraaorta serta efusi pleura sinistra.
Jurnal Ilmiah Kesehatan  Media Husada, Volume  12,  Nomor  2,  N o v e m b e r   2023
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan  penunjang,  ditegakkan  daftar  masalah sebagai  berikut:  Abdominal  Pain  +  Acites+  Demam+ Penurunan  Berat  Badan  suspek  peritoneal  tuberkulosa. Sesak nafas + Batuk + Efusi Pleural Kiri suspek Pleuritis TB.  Anemia  Hipokrom  Mikrositer  suspek  penyakit kronis.
Asites  pada  penderita  ini  dipikirkan  karena peritonitis  tuberkulosa  karena  adanya  riwayat  kontak dengan  pasien  Tb,  adanya  gejala  dan  tanda  yang mengarah  ke  tuberkulosis  (demam  subfebris,  keringat malam, nafsu makan berkurang, berat badan turun), tidak ditemukan  stigmata  hepar  kronik.  Namun  masih dipikirkan pula penyebab lain dari asites seperti: tumor ovarium  dan  keganasan  primer  peritoneum.  Rencana diagnostik  meliputi:  pemeriksaan  kadar  CA  125  dan ADA.  Punksi  cairan  asites  untuk  pemeriksaan  analisis, kultur  dan  resistensi,  serta  sitologi.  Rencana  terapi meliputi  diet  lunak  dan  metoklopramid  3  x  10  mg intravena,  Ciprofloxacin  2x200  mg  intravena  dan Paracetamol  3x500  peroral  serta  NAC  3x200  mg perooral.  Efusi  pleura  sinistra  pada  penderita  ini dipikirkan  karena  proses  spesifik,  sehubungan  dengan adanya gejala dan tanda yang mengarah ke tuberkulosis dan  ada  riwayat  kontak  dengan  penderita  tuberkulosis paru sebelumnya. Rencana diagnostik meliputi
pemeriksaan  sputum  BTA  3x  dan  gen  Xpert.  Punksi cairan  pleura  untuk  pemeriksaan  analisis,  kultur  dan resistensi,  serta  sitologi.  Hipoalbuminemia  pada penderita  ini  dipikirkan  karena  malnutrisi  sehubungan dengan menurunnya nafsu makan penderita dan adanya infeksi  kronik  (tuberkulosis).  Rencana  diagnostik meliputi  pemeriksaan  serum  protein  elektroforesa. Rencana  terapi  meliputi  diet  tinggi  kalori  dan  tinggi protein yang diberikan secara bertahap.
Pada  hari  kedua  perawatan,  dilakukan  punksi cairan  ascites.  Keluar  cairan  warna  kuning  jernih sebanyak  1800  mL.  Hasil  analisa  cairan  tersebut menunjukkan  karakteristik  eksudat,  yakni:  bekuan  (+), Rivalta (+), jumlah sel 2300 (segmen 8%, limfosit 92%), LDH  cairan  896  U/L,  kadar  protein  cairan  5.22 gr/dLglukosa cairan 70 gr/dL, glukosa serum 129 gr/dL, sel MN 90%, albumin acites 2.24 d/dL. Tidak ditemukan kuman  Gram  dan  BTA.  Pada  pemeriksaan  sitologi, cairan asites mengandung sel mesotel dan limfosit padat, tidak  ditemukan  sel  ganas.  Kultur  cairan  asites  tidak ditemukan bakteri aerob.
Pada  hari  ketiga  perawatan,  penderita  merasa perutnya tidak terasa begah lagi. Lingkar perut berkurang dari  86  cm  menjadi  80  cm,  sehingga  penderita  dapat makan.  Hasil  pemeriksaan  analisa  cairan  pleural  tidak ditemukan sel ganas dan ditemukan sel mesotel dengan perubahan  radang.  Background  sel  radang  MN  dan PMN.  Dari  anamnesis  dan  pemeriksaan  fisik  yang dilakukan  oleh  bagian  ginekologi,  tidak  ditemukan kelainan  genitalia  eksterna  dan  interna.  Hasil  USG kandungan  menunjukkan  uterus  antefleksi,  bentuk  dan ukuran  normal,  dikelilingi  dengan  cairan  asites,  kedua ovarium normal.
Pada  hari  ketujuh  perawatan,  asites  yang ditemukan  saat  pemeriksaan  fisik  bertambah.  Lingkar perut  penderita  kembali  menjadi  86  cm.  Penderita mengeluh  perut  begah  lagi.  Hasil  Gen  Xpert
menunjunkan  hasil  negative  (MTB  not  detected).  Dan pada  hari  ini  karena  pasien  masih  mengeluhkan  perut begah, terapi OAT mulai diberikan adalah INH 1 x 300 mg, Rifampisin 1 x 450 mg, Pirazinamid 1 x 1000 mg, Etambutol  1  x  750  mg,  Pada  hari  ketujuh  sampai  hari kedua  belas  setelah  (6  hari  pemberian  OAT),  keluhan perut  begah  berangsur-angsur  membaik,  batuk-  batuk kecil  pun  berkurang.  Pada  pemeriksaan  fisik,  frekuensi nafas  berkurang  menjadi  18x/menit,  lingkar  perut berkurang  menjadi  80  cm,  tidak  ada  demam.  Penderita boleh  pulang.  Satu  minggu  setelah  penderita  pulang, penderita kontrol ke poliklinik hepatologi. Nafsu makan bertambah  dan  sama  sekali  tidak  batuk.  Pada pemeriksaan fisik, tidak ditemukan asites, lingkar perut berkurang menjadi 74 cm.

## PEMBAHASAN
Penderita  ini  masuk  RS  dengan  keluhan  perut begah  dan  makin  membesar.  Pembesaran  perut  pada wanita  bisa  disebabkan  karena  asites. Oleh  karena  itu, perlu  dilakukan  anamnesis  secara  teliti  yang  menggali lebih  jauh  mengenai  gejala  penyerta  pembesaran  perut tersebut,  misalnya  perubahan  pola  defekasi,  adanya gejala obstruksi usus (mual, muntah, tidak bisa kentut), tanggal  haid  terakhir  dan  gejala  hamil  (mual  pagi  hari, payudara  terasa  kencang,  amenorrhea).  Pemeriksaan fisik  difokuskan  pada  pemeriksaan  abdomen.  Tanda- tanda obstruksi usus seperti darm steifung , peningkatan bising  usus,  distensi  abdomen,  harus  dicari.  Bila pembesaran  perut  disebabkan  karena  asites,  ditemukan peningkatan  pekak  sisi  dan  adanya  pekak  alih  pada perkusi  abdomen  (shifting  dullness).  Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pembesaran perut pada penderita ini disebabkan karena asites.
Penyebab asites meliputi keganasan, gagal jantung kongestif,  sirosis  hepatis,  sindrom  nefrotik,  peritonitis tuberkulosa. Pada  penderita  ini,  tidak  didapatkan  tanda
dan  gejala  yang  mengarah  ke  gagal  jantung  kanan, seperti: peningkatan tekanan vena jugularis, hepatomegali,  edema  pada  ekstremitas.  Stigmata  hati kronis yang meliputi spider nevi, eritema palmaris, caput medusa,  splenomegali,  juga  tidak  ditemukan  pada penderita ini. Kemungkinan sindrom nefrotik juga kecil karena  kencing  penderita  tidak  keruh  dan  tidak  ada edema pada palpebra maupun ekstremitas, yang biasanya timbul  menyertai  asites  pada  sindrom  nefrotik.  Dengan demikian,  penyebab  asites  yang  masih  mungkin  pada penderita  ini  adalah  keganasan  dan  peritonitis tuberkulosa.
Kecurigaan ke arah tuberkulosis sebagai penyebab asites pada penderita ini berdasarkan adanya gejala khas tuberkulosis (batuk-batuk kecil selama 2 minggu, demam tidak  terlalu  tinggi,  keringat  malam,  nafsu  makan berkurang,  berat  badan  turun)  disertai  dengan  efusi pleura  dan  ada  riwayat  kontak  dengan  penderita tuberkulosis  paru  sebelumnya.  Meskipun  demikian, perlu  diperhatikan  bahwa  gejala  khas  tuberkulosis (demam  subfebris,  keringat  malam,  nafsu  makan berkurang, berat badan turun) dapat pula ditemukan pada limfoma  maligna  nonHodgkin.  Oleh  karena  itu,  perlu dicari  adanya  pembesaran  kelenjar  getah  bening  leher, aksila,  dan  inguinal  pada  pemeriksaan  fisik  yang biasanya  ditemukan  pada  penderita  limfoma  maligna nonHodgkin. USG abdomen melihat adanya pembesaran kelenjar  getah bening  paraaorta  dan pemeriksaan  kadar LDH  darah  juga  perlu  dilakukan  untuk  menyingkirkan kemungkinan  limfoma  maligna  nonHodgkin.  Gejala yang sering timbul pada penderita peritonitis tuberkulosa meliputi: demam, anoreksia, penurunan berat badan, de- mam,  nyeri  perut  kronik,  serta  perut  begah  karena distensi  abdomen. Tanda  peritonitis  tuberku-  losa  tipe basah  adalah  asites, sedangkan  yang  tipe  kering  adalah palpasi abdomen seperti adonan kue ( doughy abdomen ). Pada  30%  kasus,  penderita  muncul  dengan  gejala  dan
tanda  abdomen  akut  sehubungan  dengan  adanya obstruksi usus akibat perlengketan.
Pada  penderita  ini,  didapatkan  gejala  yang mendukung  ke  arah  peritoneal  tuberkulosa,  yaitu ditemukan asites pada pemeriksaan fisik. Hal ini sesuai dengan kenyataan bahwa hanya 8% penderita peritonitis yang  mempunyai  gambaran doughy  abdomen .  Oleh karena itu,  perlu  dilakukan  usaha untuk menyingkirkan adanya  keganasan  sebagai  penyebab  asites  pada penderita ini, misalnya tumor ovarium. Namun dari hasil konsultasi  ginekologi  dan  USG  kandungan,  tidak ditemukan adanya kelainan genitalia interna dan eksterna pada  penderita  ini.  Pemeriksaan  penunjang  perlu dilakukan  untuk  memastikan  peritoneal  tuberkulosa. Pada  pemeriksaan  darah  rutin  penderita  peritonitis tuberkulosa, biasanya ditemukan anemia ringan, jumlah leukosit  yang  normal,  peningkatan  laju  endap  darah. Tuberkulosis paru yang aktif hanya ditemukan pada 20% penderita  peritoneal  tuberkulosa,  maka  foto  toraks kurang  dapat  diandalkan  sebagai  penunjang  diagnosis peritoneal berkulosa. Pada pemeriksaan darah penderita ini,  hanya  ditemukan  peningkatan  laju  endap  darah. Sedangkan pada foto toraksnya, ditemukan efusi pleura dekstra yang minimal dan kalsifikasi di kedua lapangan paru, yang tidak terlalu spesifik untuk tuberkulosis paru. Gambaran  USG  abdomen  pada  peritoneal  tuberkulosa berupa  penebalan  omentum  setempat  ( omental  cake ), septa,  debris,  be-  nang-benang  fibrin  yang  bergerak ( mobile  strands ),  penebalan  mesenterium  dengan perlengketan  usus,  dan  limfadenopati.  Gambaran  ini tidak  spesifik  untuk  peritoneal tuberkulosa,  namun  bila ditemukan,  dapat  membenarkan  pemberian  terapi  OAT secara  empiris.  Pada  penderita  ini,  tidak  ditemukan kelainan pada pemeriksaan USG abdomen. Oleh karena itu,  perlu  dilakukan  pemeriksaan  penunjang  lain  yang lebih  canggih,  yakni:  CT-  Scan  abdomen.  Dalam evaluasi  diagnostik  peritonitis  tuberkulosa,  CT-Scan
abdomen  lebih  sensitif  daripada  USG  abdomen  karena dapat  menilai  pembesaran  kelenjar  getah  bening, kelainan mesenterium, omentum, dan tractus urogenital wanita.  Temuan  yang  sering  didapatkan  dari  CT-Scan abdomen penderita peritonitis tuberkulosa adalah asites dan  infiltrasi  kuman  tuberkulosis  ke  dalam  omentum. Jumlah asites tergantung dari tipe peritonitis tuberkulosa.
Pada  tipe  basah,  ditemukan  cairan  asites  yang bebas  maupun  yang  terlokalisir.  Pada  tipe  kering, ditemukan penebalan mesenterium, perlengketan fibrous,  dan  nodul  kaseosa.  Pada  tipe  fiksasi  fibrotik, ditemukan beberapa lengkung usus yang menyatu akibat perlengketan  maupun  massa  omentum/mesenterium yang besar. Gambaran CT- Scan peritonitis tuberkulosa tidaklah  spesifik,  namun  penebalan  peritoneum  yang mulus  lebih  mengarah  ke  peritonitis  tuberkulosa, sedangkan  penebalan  peritoneum  yang  ireguler  dan noduler  lebih mengarah  ke  peritoneal  carcino-  matosis. Limfadenitis tuberkulosa yang ditandai dengan perkejuan dapat terlihat pada CT-Scan abdomen berupa pembesaran kelenjar getah bening intraabdomen dengan hipodensitas  sentral.  Limfadenitis  tuberkulosa  biasanya melibatkan  kelenjar  limfe  mesenterica  atau  peri pankreatik.  Limfadenitis  tuberkulosa  yang  melibatkan kelenjar limfe retroperitoneal sangatlah jarang. Salah satu langkah diagnostik penderita yang datang dengan asites adalah  analisis,  kultur,  dan  sitologi  cairan  asites.  Oleh karena  itu,  paracentesis  perlu  dilakukan  pada  semua penderita yang datang dengan asites. Warna cairan asites biasanya kuning, namun pada 10% penderita peritonitis tuberkulosis dapat berwarna merah. Analisis cairan asites pada peritonitis tuberkulosa bersifat eksudat, perbedaan kadar  albumin  serum  dan  asites  kurang  dari  1,1  gr/dL, kadar  protein  cairan  asites  >  2,5  gr/dL,  jumlah  sel  > 1000/mm3, dengan dominasi limfosit. Pada penderita ini, diperoleh hasil analisis cairan asites yang sesuai dengan peritonitis tuberkulosa, yakni keluar ca- iran kuning 1800
cc  pada  saat  paracentesis  yang  bersifat  eksudat  dengan jumlah sel 2300 (92% berupa limfosit). Hasil pewarnaan Ziehl-  Nielsen  pada  cairan  asites  penderita  ini  tidak menunjukkan  hasil  yang  positif.  Bakteri  tahan  asam dalam cairan asites memang hanya ditemukan pada 3% penderita peritonitis tuberkulosa. Kultur mycobacterium dari  cairan  asites  biasanya  menunjukkan  hasil  positif pada  20-83%  kasus  peritonitis  tuberkulosa.  Waktu tumbuh  kuman  yang  lama  (6-8  minggu)  menyebabkan pemeriksaan  penunjang  ini  kurang  dapat  diandalkan untuk  mendeteksi  peritoneal  tuberkulosa  secara  cepat. Kemungkinan  kultur  mycobacterium  memberikan  hasil positif  akan  lebih  besar  bila  kultur  dilakukan  terhadap 1liter  cairan  asites. Meskipun  demikian,  hasil  kultur tersebut baru keluar setelah 6-8 minggu, sehingga tidak terlalu  berguna  selain  menegaskan  diagnosis  peritoneal tuberkulosa pada penderita ini. Analisis PCR terhadap
Mycobacterium  tuberculosis  dalam  cairan  asites dapat memberikan hasil yang lebih akurat dan lebih cepat daripada kultur cairan asites. Oleh karena itu, Uzunkoy et  al  menganjurkan  pemeriksaan  PCR  terhadap  cairan asites  yang  diambil  secara  biopsi  jarum  halus  dengan bimbingan USG. Bila pemeriksaan PCR tersebut negatif, baru dilakukan prosedur invasif seperti laparoskopi atau laparotomi. Pada  penderita  ini,  tidak  dilakukan pemeriksaan  PCR  terhadap  cairan  asites  karena  alasan finansial. Pengukuran kadar adenosin deaminase (ADA) dalam  cairan  asites  dapat  digunakan  untuk  mendukung diagnosis  peritonitis  tuberkulosa.  ADA  adalah  enzim yang  ditemukan  pada  permukaan  sel  limfosit  dan makrofag.  ADA  meningkat  bila  terjadi  proliferasi  aktif dari  limfosit.  Dengan  menggunakan  nilai  ambang  32 U/L,  ADA  dapat  mendeteksi  peritonitis  tuberkulosa dengan sensitivitas 95% dan spesifisitas 98%. Meskipun demikian, kadar ADA dalam cairan asites penderita HIV atau  sirosis  hepatis  yang  menderita  peritonitis tuberkulosa  tidaklah  terlalu  tinggi.  Oleh  karena  itu,
pemeriksaan  kadar  ADA  pada  penderita  sirosis  hepatis maupun  HIV  biasanya memberikan  hasil  negatif  palsu. Saat ini, aktivitas ADA ≥30 U/L secara umum diterima sebagai  kadar cut-off yang  diharapkan  menghasilkan hasil terbaik. Mengingat tingkat akurasi diagnostik yang tinggi dan ketersediaan yang mudah, pemanfaatan tes ini dalam  membantu  penegakan  diagnosis  pasien  yang diduga  peritonitis  TB  direkomendasikan.  Kemajuan teknologi  lainnya  adalah  pengenalan  tes  berbasis amplifikasi  cepat  untuk  mendeteksi  regio  tertentu  dari DNA bakteri atau RNA. Reaksi rantai polimerase (PCR) adalah  teknik  yang  menggunakan  amplifikasi  asam nukleat untuk mendeteksi M. tuberculosis dalam jaringan tubuh. Laporan menunjukkan bahwa kinerja berbagai tes PCR  cukup  baik  dengan  sensitivitas  mencapai  hingga 95%  pada  pasien  smear  positive.  Keberhasilan  yang sama belum diduplikasi pada pasien dengan BTA-negatif dan  sensitivitas  yang  diperoleh  sangat  rendah  yakni sebesar 48%. Karena pewarnaan ZN pada pasien dengan TBP  positif  hanya  3%,  angka  ini  menunjukkan  bahwa sensitivitas PCR sangat rendah. Sampai saat ini, tidak ada penelitian terkontrol mengenai PCR pada pasien dengan peritonitis  TB.  Hasil  positif  palsu  sebagai  akibat  dari kontaminasi  silang  dari  sampel  telah  meningkatkan kekhawatiran  dalam  penegakan  diagnosis  TB  yang berlebihan  di  bidang  endemisitas. Sampel  dari  tempat dengan kemungkinan fokus infeksi laten atau DNA dari basil  yang  mati  juga  dapat  memberikan  reaksi  positif. Metode  amplifikasi  rantai  reaksi  ligase  (LCR)  DNA baru-baru ini diperkenalkan ke dalam praktik. Pengujian ini  telah  terbukti  memberikan  informasi  yang  berharga dan  cepat  untuk  diagnosis  TB  ekstra  paru  dan  dengan akurasi  diagnostik  yang  lebih  tinggi  daripada  PCR. Penelitian  lebih  lanjut  diperlukan  untuk  menentukan penggunaan  klinis  PCR  dan/atau  LCR  dalam  diagnosis peritonitis TB. Biaya untuk menggunakan teknik ini akan menjadi  masalah  besar  lainnya  untuk  dipertimbangkan
Jurnal Ilmiah Kesehatan  Media Husada, Volume  12,  Nomor  2,  N o v e m b e r   2023
Cite this article as: Gunawan Ari Wibowo, Mustika S, Pratomo B,Supriono  (2023). Problema Diagnosis Peritoneal Tuberkulosis Pada Wanita 15 Tahun. Jurnal Ilmiah Kesehatan Media Husada. 12(2), 172-179.
khususnya  di  negara-negara  berkembang  dimana  TB masih  menjadi  endemik. Terapi  utama  peritonitis tuberkulosa adalah pemberian OAT selama 9-12 bulan. Sekitar 80% penderita memberikan respon baik terhadap OAT. Pembedahan dilakukan pada penderita peritonitis tuberkulosa  dengan  ileus  obstruktif,  perforasi  usus, fistula,  atau  striktur  usus.  Selain  OAT,  diberikan  pula kortikosteroid  dosis  inflamasi  (20-40  mg)  pada  enam minggu  pertama  terapi  peritoneal  tuberkulosa  untuk mencegah timbulnya fibrosis.

## KESIMPULAN
Diagnosis peritoneal tuberkulosis harus dipertimbangkan  pada  penderita  yang  datang  dengan keluhan perut begah disertai dengan gejala konstitusional tuberkulosis.  Gambaran  USG  abdomen  pada  penderita peritoneal tuberculosis dapat berupa penebalan omentum setempat,  perlengketan  usus,  maupun  limfadenopati. Pemeriksaan  PCR  terhadap  cairan  asites  lebih  sensitif daripada  pewarnaan  Ziehl-Nielsen  dalam  mendeteksi adanya  Mycobacterium  tuberculosis.  Pada  beberapa kasus  yang  sulit  untuk  menegakkan  diagnosis  pasti peritonitis tuberkulosa, terapi anti tuberkulosis exadjuvant diperkenankan.

## DAFTAR PUSTAKA
Suceveanu AI, Todescu D, Mazilu L, Manousos FG, dkk.
Modern  Tools  for  Diagnosis  in  Tuberculous Ascites. 2017. Tersedia di http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.70417
Dye  C,  Lönnroth  K,  Jaramillo  E,  dkk.  Trends  in tuberculosis  incidence  and  their  determinants  in 134  countries.  Bulletin  of  the  World  Health Organization.2009;87:683
Canadian  Thoracic  Society  and  The  Public  Health Agency  of  Canada  and  Licensors.  Canadian Tuberculosis  Standards.  7th  ed.  Ottawa:  Public Health Agency of Canada; 2013. pp. 247-273 Araça  E,  Temizb  H,  Yıldızc  H,  Oruça  I,  Polatd  S.  A prospective evaluation of patients with
tuberculosis  peritonitis.  Eastern  Journal  of Medicine 20 (2015) 222-227.
Mustafa M, Menon J, Muniandy RK, Sieman J, Sharifa AM,  Illzam  EM.  Pathophysiology,  Clinical manifestation and Diagnosis of Peritonitis. Journal of  Dental  and  Medical  Sciences  2015;14(10):74- 79.
David  CW,  Leon  DA and George  YW.  Diagnostic  and
Therapeutic Strategies for Peritoneal
Tuberculosis:  A  Review.  Journal  of  Clinical  and Translational Hepatology 2019; 7: 140–148
Lin-Lin H, Harry Hua-Xiang X, Sen-Lin Z. Ascitic Fluid Analysis in the Differential Diagnosis of Ascites: Focus  on  Cirrhotic  Ascites.  Available  from: https://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pmc/articles/PMC4521252 (diakses tgl 20 desember 2019). Shafee M, Abbas F, Ashraf M. Hematological profile and risk factors associated with pulmonary tuberculosis  patients  in  Quetta,  Pakistan.  Pak  J Med Sci 2014;30(1):36-40.
Rohini  M,  Bhat  MS,  Srikumar  PS,  and  Kumar  AM.
Assessment  of  Hematological  Parameters  in Pulmonary  Tuberculosis  Patients.  Ind  J  Clin Biochem 2016; 31(3):332–335
Bray C, Bell LN, Liang H et al. Erytrocyte Sedimentation rate  and  C-Reactive  Protein  Measurment  and Their  Relevance  in  Clinical  Mdicine.  WMJ 2016;115 (6): 317-322.
Harrison M. Erytrocyte Sedimentation rat and C-reactive protein. Aust presc 2015I; 38:9 Khan A, Haider I, Ayub  M  and  Tahir  AA.  Serum  CA  125  is  a Biomarker  of  Tuberculous  Peritonitis  and  its Inflammatory Severity in Female Patients. Khan et al.,  J  Women's  Health  Care  2016,  5:6  DOI: 10.4172/2167-0420.10003453-4
Rongmei L, Jing L, Yaoju T, Yuanyuan S, Yunxu L, Biyi S et al. Multicenter evaluation of the AFB smear, mycobacterial culture, Xpert MTB/RIF assay and adenosine  deaminase  for  the  diagnosis  of tuberculous  peritonitis  in  China.  International Journal  of  Infectious  Diseases  2019.  S1201- 9712(19)30430-8 DOI:
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2019.10.036.