Implementasi Lean Six Sigma di Pelayanan Kesehatan Saat dan Paska Pandemi COVID-19 : Literature Review
Implementation of Lean Six Sigma in Healthcare During and After the COVID-19 Pandemic : Literature Review
Arini Cyndwiana Prastiwi 1 *, Dumilah Ayuningtyas 2
1 Program Studi Kajian Administrasi Rumah Sakit, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Indonesia
2 Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Indonesia *Korespondensi Penulis : arini.cyndwiana.p@gmail.com
Abstrak
Latar belakang: Pandemi COVID-19 menyebabkan perubahan kegiatan  dan  inovasi  mutu pada pelayanan kesehatan.  Di  Indonesia, sektor kesehatan memiliki dampak akibat tingginya penyebaran COVID-19, mulai dari tenaga kesehatan hingga ke tingkat manajemen rumah sakit karena organisasi tidak mempunyai waktu untuk merespon krisis tersebut.
Tujuan: Penelitian ini untuk mengetahui upaya pelayanan kesehatan dalam menghadapi pandemi COVID-19 menggunakan metode Lean Six Sigma (LSS). Metode: Tinjauan  ditentukan  berdasarkan  PICOS.  Pencarian  dilakukan  pada  basis  data Google  Scholar,  PubMed ,  dan Science  Direct menggunakan PRISMA. Artikel dibatasi dari Januari 2020-Desember 2022, di pelayanan kesehatan saat atau setelah pandemi COVID-19 serta menggunakan metode LSS.
Hasil: Berdasarkan  hasil  pencarian  ditemukan  144  artikel  dengan  1  duplikasi.  Hasil  screening  pada  judul  dan  abstrak  didapatkan  7  artikel namun 1 artikel tidak lengkap sehingga 6 artikel yang akan ditinjau oleh peneliti. Dari 6 penelitian, 5 artikel menggunakan metode DMAIC ( Define,  Measure,  Analysis,  Improve,  and  Control )  dan  1  artikel  dengan  jenis  penelitian  retrospektif.  Metode  DMAIC  dimulai  dari mendefinisikan masalah yang dihadapi ( Define ) dengan menggunakan beberapa teknik pengukuran ( Measure ).  Selanjutnya, capaian kinerja dan tujuan yang ingin dicapai dianalisis untuk mempersiapkan rencana perbaikan yang akan dilakukan ( Analysis ). Perbaikan ( Improvement ) dan kontrol ( Control ) dilakukan untuk pencapaian tujuan jangka panjang. Kesimpulan: Penerapan  LSS pada  masa pandemi COVID-19 dapat membantu pelayanan  kesehatan di beberapa negara  untuk peningkatan kualitas manajemen, tenaga medis, efisiensi, dan mengurangi waktu tunggu pelayanan.
Kata Kunci: Lean Six Sigma ; DMAIC; Pelayanan Kesehatan; COVID-19

## Abstract
Introduction: The COVID-19 pandemic has caused changes in quality activities and innovations in health services. In Indonesia, the health sector  has  been  impacted  due  to  the  high  spread  of  COVID-19,  starting  from  health  workers  to  the  hospital  management  level  because organizations do not have time to respond to the crisis.
Objective: This research is to determine health service efforts in dealing with the COVID-19 pandemic using the Lean Six Sigma (LSS) method. Method: Overview determined based on PICOS. Searches were performed on the Google Scholar, PubMed, and Science Direct databases using PRISMA. Articles are limited from January 2020-December 2022, in health services during or after the COVID-19 pandemic and using the LSS method.
Result: Based on the search results found 144 articles with 1 duplication. The results of screening on the title and abstract obtained 7 articles but 1 article was incomplete so that 6 articles would be reviewed by researcher. Of the 6 studies, 5 articles used the DMAIC (Define, Measure, Analysis,  Improve,  and  Control)  method  and  1  article  was  a  retrospective  study.  The  DMAIC  method  starts  from  defining  the  problems encountered  using  several  measurement  techniques.  Furthermore,  performance  capabilities and  objectives  to  be  achieved  are  analyzed  to prepare improvement plans to be carried out. Improvements and control are done to offer long-term goals.
Conclusion: The  application  of  LSS  during  the  COVID-19  pandemic  can  help  healthcare  in  several  countries  improve  the  quality  of management, medical personnel, efficiency, and reduce waiting time for services.
Keywords: Lean Six Sigma; DMAIC; Healthcare; COVID-19

## ISSN 2597– 6052
DOI: https://doi.org/10.56338/mppki.v6i8.3556

## MPPKI

## Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia The Indonesian Journal of Health Promotion
Review Articles
Open Access

## PENDAHULUAN
Kesehatan  merupakan  faktor  terpenting  bagi  perekonomian  dan  pembangunan.  Ketersediaan  pelayanan kesehatan  menjadi  fokus  utama  saat  pandemi  COVID-19.  Coronavirus  Disease  2019  atau  COVID-19  merupakan penyakit  menular  yang  memiliki  gejala  berupa  gangguan  pernapasan  akut,  batuk,  dan  pada  beberapa  kasus  dapat menyebabkan demam serta sesak nafas. Di Indonesia, Rumah sakit sebagai sektor kesehatan memiliki dampak akibat tingginya penyebaran COVID-19, mulai dari tenaga kesehatan hingga ke tingkat manajemen. Tingginya permintaan sumber  daya,  perubahan  alur  pelayanan  dan  anggaran,  serta  terbatasnya  kapasitas  menjadi  tantangan  bagi  rumah sakit  selama  pandemi  COVID-19  (1).  Penelitian  yang  dilakukan  Regina  dkk  di  Puskesmas  Poopo  Kabupaten Minahasa  Selatan  menunjukkan  gambaran  pelayanan  kesehatan  pada  masa  pandemi.  Perbedaan  pelayanan  yang terjadi yaitu perubahan pembagian petugas, perubahan alur, dan adanya waktu untuk pemeriksaan COVID-19 (2).
Rumah  sakit  merupakan  institusi  pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan  pelayanan  kesehatan  secara paripurna.  Dalam  penyelenggaraannya,  rumah  sakit  harus  meningkatkan  mutu  dan  mempertahankan  standar pelayanan.  Pelayanan  yang  diberikan  dapat  berupa  tindakan  promotif,  preventif,  kuratif,  dan  rehabilitatif  (3). Kualitas pelayanan kesehatan dalam menghadapi COVID-19 dapat menjadi indikator keberhasilan fasilitas kesehatan tersebut. Standar Pelayanan Minimal adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang berhak diperoleh setiap warga serta merupakan tolak ukur pelayanan secara minimal. Selain itu, fasilitas pelayanan kesehatan harus mengatur  alur  pergerakan  pasien  dengan  cara  selalu  menjaga  jarak  dan  kepadatan  supaya  baik  tenaga  kesehatan maupun pasien merasa aman (4).
Upaya  peningkatan  kualitas  pelayanan  kesehatan  telah  menjadi  perhatian  bagi  pembuat  kebijakan,  industri kesehatan dan penyedia layanan kesehatan. Di akhir tahun 2020, Indonesian Healthcare Quality Network (IHQN) menyatakan  bahwa  pandemi  menyebabkan  perubahan  dalam  penerapan  kegiatan  dan  inovasi  mutu  pelayanan kesehatan. Hal  ini mendorong manajemen rumah sakit untuk melakukan inovasi secara cepat sesuai kemampuan. Upaya  peningkatan  dilakukan  dengan  inovasi  dan  pembelajaran  efisiensi  penggunaan  sumber  daya  melalui penerapan lean dan perbaikan desain pelayanan. Penyusunan prioritas dilakukan sehingga value-based care menjadi perhatian utama pelayanan (5).
Dampak pandemi membuat adanya Reformasi Sistem Kesehatan Nasional 2021-2024 yaitu penguatan sistem kesehatan,  pemberian  pelayanan  kesehatan,  dan  peningkatan  kesiapsiagaan  dalam  keadaan  darurat(6).  Salah  satu upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan di Rumah sakit yaitu dengan metode Lean Six Sigma . Metode Lean Six Sigma (LSS) telah digunakan oleh rumah sakit dan sistem kesehatan sejak tahun 1990an dan telah menjadi solusi untuk  meningkatkan  mutu  pelayanan  (7). Lean dapat  diartikan  sebagai  kurus  (ramping)  yaitu  metode  untuk mengidentifikasi dan menghilangkan suatu penyebab atau kesalahan. Lean dan Six Sigma merupakan seperangkat alat  sistem  manajemen  yang  dapat  mengubah  cara  manajemen  mengorganisir  dan  mengelola  sehingga  dapat mengurangi variabilitas dan pemborosan (8).
Elizabeth  dkk  menggunakan  LSS  pada  pelayanan  farmasi  di  RS  PMI  Bogor  tahun  2013  untuk  mengatasi permasalahan  nilai Inventory  Turn  Over (ITO)  yang  rendah.  Metode  yang  digunakan  yaitu  DMAIC  ( Define, Measure,  Analyze,  Improve,  Control ), Cross  functional  flowchart sebagai tools , cause  effect diagram  untuk identifikasi waste , serta penerapan 5S pada tahap Improve dan Control . Hasil penelitian menunjukkan bahwa ITO rendah disebabkan kurangnya pemahaman oleh pengelola perbekalan farmasi (9). Implementasi Lean Six Sigma juga dilakukan  pada  RS  di  Kabupaten  Lumajang  oleh  Mohammad  Ato’illah  dan  Hartono  untuk  menentukan  prioritas perbaikan  kualitas.  Kualitas  pelayanan  di  ukur  berdasarkan SERVQUAL ( tangible,  reability, responsiveness, assurance, dan emphaty ) yang digabungkan dengan LSS untuk analisis data (10).
Tantri  dkk  menggunakan  konsep  LSS  pada  pelayanan  kesehatan  dengan  jaminan  asuransi  sosial  (BPJS)  di RSIA Harapan Mulia. Hasil penelitian tersebut yaitu terjadi pengurangan pada total waktu pelayanan dan Non Value Added baik  dari  penyedia  jasa  maupun  pengguna  (11).  Penelitian  tinjauan  literatur  tentang  penerapan  LSS  dalam peningkatan kualitas pelayanan di RS pernah dilakukan oleh Endah dkk dengan artikel antara tahun 2018-2023. Hasil tinjauan menunjukkan bahwa penerapan LSS dapat membantu mengurangi kesulitan, meningkatkan kecepatan, dan memisahkan Value Added dan Non Value Added (12).
Berdasarkan  penelitian  terdahulu, Lean  Six  Sigma sudah  lama  diterapkan  untuk  membantu  meningkatkan kualitas  pelayanan  kesehatan.  Namun,  artikel  yang  membahas  LSS  pada  saat  pandemi  COVID-19  belum  banyak ditemukan  padahal  kejadian  luar  biasa  (KLB)  ini  telah  memberikan  tantangan  dalam  mutu  pelayanan  kesehatan karena organisasi tidak mempunyai waktu untuk merespon krisis tersebut. Studi ini memiliki implikasi penting bagi para  peneliti  dan  pemangku  kepentingan  di  bidang  kesehatan  dalam  memahami  keberhasilan  penerapan Lean Six Sigma sebagai strategi perencanaan lonjakan pasien sehubungan dengan pandemi. Perencanaan harus dibuat secara efektif  oleh  tim  multidisiplin  berdasarkan  data,  tren  dan  sumber  daya  yang  dimiliki  supaya  perencanaan menghasilkan  persiapan  yang  lebih  baik.  Oleh  karena  itu,  perlunya  pemahaman  yang  baik  bagi  manajemen  dan pembuat kebijakan mengenai Lean Six Sigma tools sebagai pemecahan masalah selama pandemi COVID-19. Tujuan dari  penelitian  ini  yaitu  mengetahui  upaya  pelayanan  kesehatan  dalam  menghadapi  pandemi  COVID-19
menggunakan metode Lean Six Sigma (LSS) sebagai pembelajaran bagi pelayanan kesehatan supaya lebih siap dalam menghadapi pandemi global.

## TINJAUAN LITERATUR
Terdapat  beberapa  metode  yang  dapat  dilakukan  organisasi  untuk  perbaikan  pelayanan  yaitu Lean dan Six Sigma . Keduanya memiliki kelebihan dan kekurangan, namun jika digabungkan dapat memberikan hasil yang lebih baik (13). Lean berfokus pada efisiensi dan penghapusan waste yaitu menghilangkan sesuatu yang tidak diperlukan bagi produk atau layanan. Tahapan dari Lean yaitu: 1) Mengidentifikasi Value Added dan Non Value Added , yaitu menetapkan  kegiatan  yang  bernilai  tambah  dan  tidak  bernilai  tambah  bagi  suatu  produk/layanan.  2)  Membuat Current State Value Stream Mapping , yaitu memberi gambaran saat ini. 3) Menganalisis waste , yaitu menentukan kegiatan yang tidak diperlukan bagi suatu produk/layanan. 4) Membuat Future State Value Stream Mapping , yaitu gambaran kegiatan yang diharapkan terjadi setelah melalui tahapan pemikiran bersama (7,13,14).
Six Sigma merupakan metode perbaikan yang berfokus mengurangi variasi dan mulai diterapkan di pelayanan kesehatan  untuk  peningkatan  berkelanjutan.  Tahapan  dari Six  Sigma yaitu  (15):  1) Define :  Mendefinisikan karakteristik konsumen, ruang lingkup, dan tujuan kelompok. Contohnya dengan mendengarkan suara konsumen. 2) Measure : Tahap ini melibatkan penghitungan faktor-faktor yang harus ditingkatkan pada produk/pelayanan. Tools yang  dapat  digunakan  yaitu cause  effect diagram/Ishikawa  diagram  dan  pengumpulan  data.  3) Analyze : Mengidentifikasi penyebab masalah dan proses determinannya. 4) Improve : Pada tahap ini, tim mulai bekerja sesuai dengan  solusi  yang  telah  dibuat  sebelumnya.  Implementasi  mulai  dilakukan  untuk  mengurangi  variasi  dan meningkatkan  target  pencapaian.  5) Control :  Memastikan  bahwa  rencana  yang  sudah  dibuat  dapat  meningkatkan produk/layanan dan terimplementasi dengan baik.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  tinjauan  literatur  yang  datanya  diambil  dari  beberapa  hasil  penelitian menggunakan metode PRISMA ( Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses ). Data yang digunakan  yaitu  data  sekunder  yang  tidak  diperoleh  dari  pengamatan  langsung,  namun  dari  hasil  penelitian  yang telah dilakukan oleh peneliti sebelumnya. Proses mendapatkan data yang relevan dimulai dengan mengidentifikasi data kemudian dievaluasi dan interpretasi sesuai dengan penelitian (16). Pertanyaan penelitian adalah:  “Bagaimana meningkatkan kinerja pelayanan di rumah sakit dengan metode Lean Six Sigma (LSS) dalam menghadapi COVID- 19?” Artikel diindentifikasi berdasarkan metode PICOS untuk mencari informasi klinis berbasis bukti.
Tabel 1. PICOS PCC Kata Kunci Population (P) Rumah sakit, pelayanan kesehatan Intervention (I) Lean Six Sigma Comparison (C) - Outcome (O) Perbaikan kinerja saat/paska COVID-19 Study (S) Semua jenis studi
Data ditelusuri berdasarkan artikel yang bersumber dari Pubmed , Science Direct , dan Google Scholar . Kriteria inklusi  artikel  yaitu  dalam  Bahasa  Indonesia  atau  Bahasa  Inggris  dan  dibatasi  dari  bulan  Januari  2020  sampai Desember 2022, dilakukan di rumah sakit atau pelayanan kesehatan lain saat atau setelah pandemi COVID-19 serta menggunakan metode Lean Six Sigma . Studi yang termasuk eksklusi yaitu menggunakan metode Lean atau metode Six Sigma saja dan bukan penggabungan dari metode Lean Six Sigma , artikel yang abstrak, tidak full teks , dan tidak dapat diunduh. Beberapa artikel di keluarkan karena tidak berhubungan dengan Lean Six Sigma sesuai dengan kriteria inkulsi dan eksklusi.
Gambar 1. Diagram alur pemilihan studi berdasarkan panduan PRISMA

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil pencarian literatur menggunakan kata kunci yang telah ditentukan, peneliti menemukan 144 artikel. Setelah dilakukan pengecekan kembali terdapat 1 duplikasi sehingga artikel tersebut di eksklusi dan tersisa 143  artikel. Screening dilakukan  pada  judul  dan  abstrak  untuk  mengeluarkan  artikel  yang  tidak  sesuai  yaitu  tidak menggunakan Lean Six Sigma , tidak dilakukan di rumah sakit atau pelayanan kesehatan, dan tidak terjadi di masa pandemi COVID-19. Hasil screening didapatkan 7 artikel namun 1 artikel tidak lengkap sehingga 6 artikel yang akan ditinjau oleh peneliti. Dari 6 penelitian tersebut, 5 artikel menggunakan metode DMAIC ( Define, Measure, Analysis, Improve, and Control ) dan 1 artikel dengan jenis penelitian retrospektif. Metode DMAIC dimulai dari mendefinisikan masalah yang dihadapi ( Define ) dengan menggunakan beberapa teknik  pengukuran  ( Measure ).  Selanjutnya,  capaian  kinerja  dan  tujuan  yang  ingin  dicapai  di  analisis  untuk mempersiapkan rencana perbaikan yang akan dilakukan ( Analysis ). Perbaikan ( Improvement ) dan kontrol (Control) dilakukan untuk pencapaian tujuan  jangka panjang.  Tabel 2 merangkum karakteristik dan  ringkasan dari 6 artikel yang di tinjau.
Tabel 2. Hasil Penelusuran No. Nama Penulis (Tahun) Lokasi Judul Penelitian Tujuan Penelitian Populasi dan Sampel Jenis Penelitian Hasil 1. Muhammad Mutasim Billah Tufail, dkk (2021)(17) Pakistan Implementation of Lean Six Sigma Project in Enhancing Health Care Service Quality during COVID- 19 pandemic Mengevaluasi dan mengoptimalisasi permasalahan rutin saat pandemi COVID-19 dalam RS XYZ Pakistan Studi Kasus Metode DMAIC diadopsi menjadi proses dan aktivitas rutin.
Staf dan pasien di interview kemudian dicari solusinya. Hasil
No. Nama Penulis (Tahun) Lokasi Judul Penelitian Tujuan Penelitian Populasi dan Sampel Jenis Penelitian Hasil mempertahankan kualitas dan mengurangi biaya. akhir yaitu terdapat peningkatan pelayanan dan diharapkan industri lain dapat menggunakan metode ini menjadi strategi peningkatan melalui implementasi secara efektif. 2. Giovanni Improta, dkk(2022)(18) Salerno, Italia Machines Learning and Lean Six Sigma to Assess How COVID-19 has Changed the Patient Management of The Complex Operative Unit of Neurology and Stroke Unit: a Single Center Study Menganalisis perubahan yang terjadi setelah implementasi DMAIC di era COVID-19. Poli Neurologi dan strok Rumah Sakit Pendidikan San Giovanni di Dio e Ruggi d'Aragona, Single Center Study Metode Lean Six Sigma dapat menbantu pengurangan LOS pada pasien strok dan peningkatan nilai bobot DRG, serta kinerja dokter. 3. Stijin Schretlen, dkk (2011)(19) Belanda Reducing Surgical Cancellations: a Successful Application of Lean Six Sigma in Healthcare Mengurangi pembatalan operasi bedah jantung dengan metode Lean Six Sigma saat COVID-19 Operasi bedah jantung Rumah Sakit Pendidikan di Belanda Studi Interrupted Time Series Hasil peneltian menunjukan pembatalan ‘last minute’ menurun sebesar 50%, diagnosis preoperatif berulang (X-ray) 67%, waktu perawatan rujukan 35%, dan pasien Net Promoter Score meningkat 14%. LSS dapat meningkatkan kualitas organisasi kesehatan untuk memberikan keamanan, waktu, efektif, efisien, ekuitabel, dan patient -centered care. 4. Federico Raveglia, dkk (2021)(20) Italia Standardization of Procedures to Contain Cost and Reduce Variability Mengidentifikasi masalah untuk proses perbaikan standarisasi alur pasien, Pasien dengan kanker paru Tinjauan Literatur Penggunaan metode LSS dapat
memberikan mafaat:
No. Nama Penulis (Tahun) Lokasi Judul Penelitian Tujuan Penelitian Populasi dan Sampel Jenis Penelitian Hasil diagnosis, rawat inap, operasi bedah, dan pemulihan dengan pengurangan biaya. - Penurunan LOS pada kasus bedah toraks - Peningkatan pelayanan waktu tunggu diagnosis kanker paru - Pengurangan biaya dan risiko prosedur bedah toraks. 5. Pawan Bhandari, M.Affan Bada, Vincent Childress (2021)(21) Midwestern US COVID-19 Surge Planning in Response to Global Pandemic in Healthcare Setting: A Lean Six Sigma Approach Mengeksplorasi penggunaan metode Lean Six
Sigma dalam meningkatkan kualitas dan membantu sektor kesehatan untuk lebih siap selama pandemi global. Komunitas rumah sakit di Midwestren US Studi Kasus Tim multidisiplin melakukan metode DMAIC untuk melihat jumlah pasien, tren, dan sumber daya yang tersedia untuk perencanaan yang efektif. 6. Adnan Ahmed Alsaqer, dkk. (2022)(22) Saudi Arabia A Retrospective Case Study Report of The Projectification and Quick Wins during The COVID-19 Pandemic in the Governmental Healthcare Sector: Lessons Learned from Al-Ahsa, Saudi Arabia Mengukur penerapan Lean Six Sigma secara retrospektif. 10 rumah sakit Kemenkes dan 2 rumah sakit khusus di wilayah Al- Ahsa. Retrospektif  Keberhasilan Lean Six Sigma dalam menghadapi tantangan di pelayanan kesehatan selama pandemi COVID-19.

## Kesimpulan hasil tinjauan
Pandemi  COVID-19  memberikan  dampak  pada  pelayanan  kesehatan  karena  ketidaksiapan  menghadapi perubahan. Beberapa negara menerapkan Lean Six Sigma untuk membantu pelayanan kesehatan dalam mengatasi permasalahan saat pandemi COVID-19. Berdasarkan beberapa artikel yang diinjau, metode DMAIC pada Lean Six Sigma memberikan  manfaat  terhadap  peningkatan  kualitas  manajemen,  tenaga  medis,  efisiensi,  dan  mengurangi waktu tunggu pelayanan.

## Metode Lean Six Sigma
Sesuai PMK No. 9 tahun 2020 tentang Pedoman Pembatasan Sosial yaitu fasilitas kesehatan harus melakukan pembatasan  dalam  rangka  memenuhi  pelayanan  kesehatan.  Pembatasan  dapat  dilakukan  dengan  pemilihan  kasus darurat  dan  penyesuaikan  jumlah  pasien  supaya  tidak  terjadi  kerumunan  (23).  Selain  itu,  pandemi  COVID-19 membuat  fasilitas  kesehatan  harus  melakukan  beberapa  penyesuaian  mengikuti  panduan  protokol  kesehatan  yang berlaku. Penyesuaian dilakukan di ruang praktek dan ruang tunggu pasien, penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) untuk tenaga medis, staf, dan pasien, penggunaan desinfeksi, serta pengaturan alur dan skrining pasien  (4). Ruang praktek  dokter/dokter  gigi  harus  memiliki  tanda  dan  alur  yang  dapat  memudahkan  pergerakan  pasien  dan  dokter. Selain  itu,  pengaturan  ventilasi  dan  aliran  udara  juga  harus  diperhatikan  supaya  terjadi  sirkulasi  udara  yang  baik. Skrining pasien dilakukan sebelum pasien memasuki ruang praktek dokter diantaranya, dilakukan pemeriksaan suhu tubuh, riwayat medis atau kontak dengan virus COVID-19 dan jika diperlukan pemeriksaan swab atau antigen (4).
Keterbatasan  fasilitas  kesehatan  dalam  melakukan  pelayanan  dapat  mempengaruhi  persepsi  dan  kepuasan  pasien (24).

## Define
Tahap  pertama  yang  dilakukan  yaitu  mendefinisikan  permasalahan  yang  terjadi  di  pelayanan  kesehatan. Berdasarkan  artikel  yang  sudah  ditinjau,  beberapa  dampak  dari  pandemi  COVID-19  yaitu  bertambahnya  waktu tunggu, kualitas pelayanan yang menurun, ketidakpuasan pasien yang cukup besar, kapasitas rumah sakit yang tidak sesuai  dengan  jumlah  kasus,  jumlah  ketersediaan  Alat  Pelindung  Diri  (APD)  kurang  memadai,  komunikasi  yang kurang baik dan ketidakkonsistenan prosedur karena kurangnya persiapan dan pengetahuan (24,25).

## Measure
Tahap ini dilakukan dengan cara menentukan kegiatan  yang memiliki  nilai tambah dan tidak ( Value Added dan Non Value Added ) Nilai dapat dilihat dari sudut pandang manajemen maupun pasien. Salah satu tools yang dapat digunakan  untuk  mengidentifikasi  penyebab  masalah  yaitu cause  effect  diagram /  Ishikawa  diagram.  Pandemi COVID-19 membuat beberapa perubahan pada pelayanan sehingga dibutuhkan pengumpulan data faktor-faktor dan Current  Sate  Value  Stream  Mapping yang  baru  melalui  gambaran  kondisi  pelayanan  dan  dibantu  survei  berisi pertanyaan seputar keluhan baik dari pihak manajemen maupun ke masyarakat, khususnya pasien.

## Analyze
Setelah  mengumpulkan  data  kegiatan  yang  bernilai  tambah,  data  tersebut  dianalisis  menjadi  informasi  dan membuat determinannya. Penyebab masalah dan kegiatan yang tidak diperlukan ( waste ) dieliminasi untuk membantu tim manajemen dalam membuat rencana perbaikan bagi pelayanan kesehatan.

## Improve
Lean Six Sigma memiliki beberapa tools yang dapat digunakan untuk meningkatkan pelayanan. Tools yang digunakan disesuaikan dengan penyebab masalah dan waste yang ada. Manfaat LSS berdasarkan penelitian saat dan paska pandemi COVID-19: (25,26) terjadi peningkatan dalam efisiensi, kualitas, keselamatan, waktu tunggu, budaya kerja,  perbaikan  sistem  yang  terstruktur,  dan  peningkatan  alur  kerja.  Kapasitas  dan  pendapatan  rumah  sakit meningkat secara keseluruhan dan hal positif di sektor kesehatan lainnya. LSS berfokus pada Kaizen, yaitu perbaikan terus  menerus  dan  berkelanjutan,  serta  pengurangan waste sehingga  manajemen  pelayanan  kesehatan  menjadi optimal and efektif.

## Control
Mengembalikan keadaan sistem di rumah sakit setelah pandemi COVID-19 tidaklah mudah dan menantang. Perubahan  yang  terjadi  di  organisasi  membutuhkan  waktu  yang  tidak  sebentar  karena  melibatkan  semua  pihak termasuk budaya kerjanya. Kerangka kerja dan pemetaan kondisi yang baik harus dilakukan untuk mengembalikan aktivitas  rutin  rumah  sakit  (27).  Diharapkan  dengan  evaluasi  dan  perbaikan  kecil  yang  berkelanjutan  (Kaizen)  di seluruh aspek tenaga kerja dapat memberikan perubahan signifikansi dalam efisiensi, kualitas, keselamatan, waktu tunggu, dan budaya tempat kerja yang baik (25).

## KESIMPULAN
Penelitian ini menyimpulkan bahwa sebelum pandemi COVID-19 implementasi Lean Six Sigma sudah lama digunakan di sektor kesehatan  khususnya pelayanan kesehatan dan rumah  sakit. Lean berfokus pada efisiensi dan penghapusan waste serta Six Sigma merupakan metode perbaikan yang berfokus mengurangi variasi.

## SARAN
Rekomendasi saran beberapa negara sudah menerapkan LSS di sektor kesehatannya dan mulai melakukan perubahan. Penerapan LSS menjadi salah satu alternatif untuk meningkatkan pelayanan di masa pandemi COVID- 19 karena kegiatan di pelayanan kesehatan kompleks dan beragam, namun membutuhkan efisiensi yang tinggi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Sihotang  WY,  Girsang  E,  Silangit  SIN,  Depari  SAF.  Implementation  of  Lean  Management  for  Covid-19 Patient Services at Hospitals in Deli Serdang. International Journal of Health and Pharmaceutical [Internet]. Available from: https://ijhp.net
2. Langkai RT, Maramis FRR, Wowor R, Kesehatan F, Universitas M, Ratulangi S, et al. Gambaran Pelayanan Kesehatan  pada  Masa  Pandemi  COVID-19  di  Puskesmas  Poopo  Kabupaten  Minahasa  Selatan.  Jurnal KESMAS. 2021;10(7):13–9.
3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2009.
4. Satuan Tugas COVID-19 Pengurus Besar Persatuan Dokter Gigi Indonesia. Panduan Dokter Gigi dalam Era New Normal. 2020.
5. Hanevi Djasri, Nico Lumenta. Pembelajaran Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan dari Pandemi COVID- 19. Jurnal of Hospital Accreditation. 2021;03(1):1–2.
6. Indra  Jaya.  Penguatan  Sistem  Kesehatan  dalam  Pengendalian  COVID-19  [Internet].  2021 Dec  [cited  2023 Jun 5]. Available from: http://p2p.kemkes.go.id/penguatan-sistem-kesehatan-dalam-pengendalian-covid-19/
7. Graban  M.  Lean  Hospitals :  Improving  Quality,  Patient  Safety,  and  Employee  Engagement.  3rd  ed.  New York: Taylor and Francis Group; 2019.
8. Bhandari P, Affan Badar M, Childress V. COVID-19 Surge Planning in Response to Global Pandemic in a Healthcare Setting: A Lean Six Sigma Approach. Proceeedings of the 11th Annual International Conference on Industrial Engineering and Operations Management Singapore. 2021;
9. Putri EIPS. Analisis Lean Six Sigma Perbekalan  Farmasi di Gudang Farmasi RS PMI Bogor Tahun 2013. Jurnal Administrasi Kebijakan Kesehatan. 2015 Jan;1(2).
10. Ato’illah M, Hartono. Implementasi Lean Six Sigma dalam Penentuan Prioritas Perbaikan Kualitas Pelayanan pada RS di Kabupaten Lumajang. Jurnal Penelitian Ilmu Ekonomi WIGA. 2017;7:97–107.
11. Yanuar Rahmat Syah T, Nurohim A, Sutrisno Hadi D. Lean Six Sigma Concept in The Health Service Process in The Universal Health Coverage of BPJS Healthcare (Healthcare and Social Security Agency). 2019.
12. Pratama  EPPA,  Annajah  Safinah,  Adristi  K,  Iswanto  AH.  Analisis  Penerapan  Lean  Six  Sigma  dalam Peningkatan  Kualitas  Pelayanan  di  Rumah  Sakit.  Jurnal  Ventilator:  Jurnal  Riset  Ilmu  Kesehatan  dan Keperawatan. 2023;1(2):122–33.
13. Arthur J. Lean Six Sigma for Hospitals. The McGraw-Hill Companies; 2011.
14. Nave D. How to Compare Six Sigma, Lean and The Theory of Constraints (a Framework for choosing what’s best for your organization). Qual Prog. 35(3):73–8.
15. Tufail MMB, Shakeel M, Sheikh F, Anjum N. Implementation of lean Six-Sigma project in enhancing health care  service  quality  during  COVID-19  pandemic.  AIMS  Public  Health  [Internet].  2021;8(4):704–19. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34786430
16. Siswanto. Systematic Review sebagai Metode Penelitian Untuk Mensintesis Hasil-Hasil Penelitian (Sebuah Pengantar). Buletin Penelitian Sistem Kesehatan. 2010;13(4):326–33.
17. Tufail MMB, Shakeel M, Sheikh F, Anjum N. Implementation of lean Six-Sigma project in enhancing health care  service  quality  during  COVID-19  pandemic.  AIMS  Public  Health  [Internet].  2021;8(4):704–19. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34786430
18. Improta  G,  Borrelli  A,  Triassi  M.  Machine  Learning  and  Lean  Six  Sigma  to  Assess  How  COVID-19  Has Changed the Patient Management of the Complex Operative Unit of Neurology and Stroke Unit: A Single Center Study. Int J Environ Res Public Health. 2022 May 1;19(9).
19. Schretlen S, Hoefsmit P, Kats S, Van Merode G, Maessen J, Zandbergen R. Reducing surgical cancellations: A successful application of Lean Six Sigma in healthcare. BMJ Open Qual. 2021 Aug 30;10(3).
20. Raveglia F, Orlandi R, Rimessi A, Minervini F, Cioffi U, De Simone M, et al. Standardization of Procedures to Contain Cost and Reduce Variability of Care After the Pandemic. Vol. 8, Frontiers in Surgery. Frontiers Media S.A.; 2021.
21. Bhandari P, Affan Badar M, Childress V. COVID-19 Surge Planning in Response to Global Pandemic in a Healthcare Setting: A Lean Six Sigma Approach.
22. Alsaqer AA, Abduljawad AA, Mustafa HSAM, Mohammad MS. A Retrospective Case Study Report of the Projectification  and  Quick  Wins  during  the  COVID-19  Pandemic  in  the  Governmental  Healthcare  Sector: Lessons  Learned  from  Al-Ahsa,  Saudi  Arabia.  Saudi  Journal  of  Health  Systems  Research.  2022  Feb 4;2(2):62–7.
23. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 9 tahun 2020  tentang  Pedoman  Pembatasan  Sosial  Berskala  Besar  dalam  Rangka  Percepatan  Penanganan  Corona Virus Disease 2019 (COVID-19). 2020.
24. Annie  Ng  Chang  San.  Service  Quality  and  Patient  Satisfaction  in  Lean  Hospitals,  Malaysia  during  the COVID-19  pandemic.  Malaysian  Journal  of  Social  Sciences  and  Humanities  (MJSSH).  2022  May 16;7(5):e001501.
25. Kumar J. Lean and Kaizen Application in the Healthcare during the COVID-19 Pandemic. Proceedings of The 11th Annual International Conference on Industrial Engineering and Operations Management Singapore. 2021;5748–53.
26. Desai A, Goretti G, Giordano M, Voza A. Lean-ing Method in an Department of The Italian Epicenter of The COVID-19  Outbreak:  When  The  Algorithm  makes  Difference.  Applied  System  Innovation.  2021  Sep
1;4(55):1–8.
27. Daly  A,  Teeling  SP,  Garvey  S,  Ward  M,  McNamara  M.  Using  a  Combined  Lean  and  Person-Centred Approach to Support the Resumption of Routine Hospital Activity following the First Wave of COVID-19. Int J Environ Res Public Health. 2022 Mar 1;19(5).