## Komparasi Tiga Metode Waktu Penjepitan Tali Pusat terhadap Hematologi Sel Darah Merah Bayi Baru Lahir

## Ernita Prima Noviyani
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju Jl. Harapan No. 50 Lenteng Agung Email: ernitaprima.stikim@gmail.com

## Abstrak
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  bagaimana  perbandingan  waktu  penjepitan  tali  pusat  terhadap  kadar eritrosit,  hemoglobin,  dan  hematokrit  dalam  pencegahan  anemia  pada  bayi  baru  lahir.  Penelitian  dilakukan  di rumah  sakit  dan  bidan  praktek  mandiri  wilayah  Jagakarsa  Jakarta  Selatan  pada  ibu  yang  melahirkan  bulan Agustus  2012  sampai  dengan  Januari  2013.  Populasi  terjangkau  adalah  populasi  target  yang  lahir  di  Bidan Praktek  Mandiri  wilayah  Jagakarsa  Jakarta  Selatan  selama  periode  penelitian  dan  sampel  adalah  populasi terjangkau  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi  yaitu  sebanyak  30  responden  untuk  setiap  kelompok waktu penjepitan tali pusat yang. Metode penelitian ini menggunakan metode kombinasi ( mixed methods ) yaitu data kuantitatif dan kualitatif dengan quasi-experimental serta menggunakan desain posttest-only control design . Untuk  uji  statistik  menggunakan analysis  of  covariance (ANCOVA)  untuk  menguji  perbandingan  sekaligus pengaruh  dengan  alat  bantu  SPSS  18.0.  Hasil  penelitian  ada  perbedaan  yang  signifikan  waktu  penjepitan  tali pusat early  cord  clamping  (p=0,000) dengan intermediate dan late  cord  clamping .  Kesimpulan  bahwa  metode waktu  penundaan  penjepitan  tali  pusat  >  3  menit/  tunda  hingga  berhenti  berdenyut  ( late  cord  clamping )  lebih baik dibandingkan metode waktu penundaan >1 menit ( early cord clamping ) dan 1-3 menit ( intermediate cord clamping ).
Kata Kunci : waktu penjepitan tali pusat, kadar eritrosit, hemoglobin, hematokrit  bayi baru lahir

## Abstract
This  study  aims  to  determine  how  the  umbilical  cord  clamping  time  comparisons  on  levels  of  erythrocytes, hemoglobin, and hematocrit in the prevention of anemia in newborns. The study was conducted in hospitals and midwives practice independently Jagakarsa area of South Jakarta in mothers who gave birth in August 2012 to January  2013.  Affordable  population  is  the  target  population  who  were  born  in  RSIA  Andhika  and  Private Practice  Midwife  Jagakarsa  area  of  South  Jakarta  during  the  study  period  and  the  sample  is  affordable population  inclusion  and  exclusion  criteria  are  as  many  as  30  respondents  for  each  group  of  umbilical  cord clamping time. This research method uses a combination of methods (mixed methods), namely quantitative and qualitative data as well as the quasi-experimental design using posttest-only control design. For statistical tests using analysis of covariance (ANCOVA) to test for the comparison as well as relations with the tools SPSS 18.0. The results were no significant differences when early cord clamping of the umbilical cord clamping (p = 0.000) with intermediate and late cord clamping. The conclusion that the method of time delay clamping the umbilical cord> 3 minutes / delay until it stops pulsating (late cord clamping) is better than the method of time delays> 1 min (early cord clamping) and 1-3 minutes (intermediate cord clamping).
Keywords: cordclampingtime, the levels oferythrocytes, hemoglobin, hematocritnewborn

## ARTIKEL PENELITIAN

## Pendahuluan
Kualitas hidup anak ditentukan oleh kualitas tumbuh kembangnya sejak konsepsi.Dalam  usaha  meningkatkan  mutu sumber  daya  manusia  (SDM),  diperlukan SDM yang berkualitas sejak  masa perinatal. Proses  kelahiran,  dikatakan  sebagai  masa peralihan/  transisi  dari  fetus  ke  bayi, merupakan  bagian  yang  penting  dari  proses tumbuh  kembang  anak 1 .Otak  sebagai  organ yang  vital  dalam  tumbuh  kembang  anak harus  dijaga  oksigenasinya  selama  masa transisi tersebut 2 .
Pada  saat  dalam  kandungan,  janin berhubungan  dengan  ibunya  melalui  tali pusat  yang  merupakan  bagian  dari  plasenta. Namun  pada  saat  dilahirkan,  bayi  tersebut dipisahkan  dari  plasenta  dengan  cara dilakukan  pengikatan  dan  pemotongan  tali pusat.  Tindakan  tersebut  dilakukan  pada kala  ketiga  persalinan,  yaitu  saat  bayi  lahir lengkap sampai plasenta lahir lengkap.Setelah  tali  pusat  dijepit  dengan cunam,  kemudian  dipotong  dengan  jarak  5 cm sampai 10 cm dari umbilikalis 3 .
Sebelum  lahir,  bayi  dan  plasenta berbagi suplai darah dan darah yang beredar ini  terpisah  dengan  ibu. Selama  di  dalam rahim,  plasenta  dan  tali  pusar  bayi  yang menyediakan oksigen, nutrisi dan membersihkan  limbah. Selama  kehidupan janin di rahim, organ bayi hanya perlu darah dalam  aliran  kecil  sementara  plasenta melakukan  peran  sebagai  paru-paru,  usus ginjal,  dan  hati  untuk  bayi. Inilah  sebabnya mengapa  aliran  yang  mengandung  darah tersirkulasi dalam waktu-waktu tertentu 4 .
Praktek penjepitan tali pusat
langsung  atau  segera  setelah  bayi  lahir dikembangkan tanpa memperhatikan kebutuhan  bayi  dan  dapat  menyebabkan volume  darah  bayi  bervariasi  25%  sampai 40%. "padahal penjepitan talipusat langsung atau  segera  setelah  bayi  lahir  dapat menghambat proses transisi yang sukses dan memberikan  kontribusi  terhadap  kerusakan hipovolemik, volume darah rendah, kekurangan  oksigen  dan  hipoksia  pada  bayi baru  lahir  terutama  bayi  yang  rentan (premature, asfiksia, BBLR)”.
Perbedaan  waktu  pengikatan  tali pusat  dapat  memberikan  dampak  pada  bayi
baru lahir.Disebutkan bahwa bayi baru lahir dapat  menderita  anemia  karena  pengikatan tali  pusat  dini  sebagai  penyebab  utama. Sedangkan  di  lain  pihak,  beberapa  peneliti mendapatkan  efek  berbeda  jika  dilakukan pengikatan  tali  pusat  tertunda,  diantaranya meningkatkan  kejadian  neonatal  jaundice dan polisitemia 4 .
Manfaat  penundaan  penjepitan  tali pusat  untuk  bayi  termasuk  masih  diberinya kesempatan  untuk  darah  merah,  sel-sel batang dan sel-sel kekebalan untuk ditransisi ke  tubuh  bayi  di  luar  rahim. Dan  untuk  ibu, dengan  dengan  menunda  penjepitan  tali pusat  ternyata  bisa  mengurangi  komplikasi seperti perdarahan 5 .
Delayed  cord  clamping adalah praktek penundaan pengekleman dan pemotongan  tali  pusat  dimana  tali  pusat tidak  dijepit  atau  dipotong  sampai  setelah denyutan  berhenti,  atau  sampai  setelah plasenta  lahir  seluruhnya. Saat  ini  semakin banyak  orang  tua  yang  memilih  penundaan pengekleman  dan  pemotongan  tali  pusat untuk  bayi  mereka,  sementara  beberapa orang  juga  sudah  mulai  ingin lotus birth .Pengkleman dan pemotongan tali pusat bayi  pada  saat  lahir  merupakan  intervensi yang  harus  dilakukan  tetapi  waktu  yang optimal  untuk  melakukan  pengkleman  tali pusat tersebut masih merupakan
kontroversi.Belum ada panduan resmi dalam praktek tetapi kebanyakan praktisi di negara barat melakukan pengkleman dan pengguntingan  tali  pusat  segera  setelah lahir 6 .
Waktu  terbaik  untuk  pengikatan  tali pusat  telah  menjadi  perdebatan  selama beberapa  dasawarsa  dan  definisi  pengikatan tali pusat dini serta tertunda bervariasi.Perdebatan  mengenai  hal  tersebut telah  berlangsung  lebih  dari  satu  abad, namun  jawaban  atas  pertanyaan  mana  yang lebih  baik  bagi  bayi,  penjepitan  dini  atau tunda  dan  kapan  penjepitan  tali  pusat dilakukan, para ahli masih berbeda pandangan.  Namun  saat  ini,  menurut  ulasan kolaborasi Chochrane sebagian besar peneliti mendefinisikan pengikatan tali pusat dini  bila  dilakukan  dalam  15  menit  setelah lahir  dimana  pada  rentang  waktu  tersebut terjadi  perpindahan  darah  yang  bermakna dari plasenta ke bayi (transfusi plasenta) 7 .
Kebanyakan praktisi klinis di negara barat
melakukan pengikatan dan pemotongan  tali  pusat  dini  setelah  lahir, sedangkan  di  berbagai  negara  lain  seluruh dunia  masih  bervariasi. The  American College  of  Obstetricians  and  Gynecologist (ACOG)  dan  kebanyakan  rumah  sakit menganjurkan  untuk  melakukan  penjepitan tali  pusat  dini/  segera  setelah  bayi  lahir, sementara  sumber  lain  tidak  sependapat. Suatu  studi  metaanalisis  menyimpulkan bahwa penundaan pengikatan tali pusat pada bayi baru lahir cukup bulan selama minimal 2 menit ternyata bermanfaat cukup baik bagi bayi. Sumber lain membagi waktu penjepitan  tali  pusat  menjadi  3  kategori yakni: earlycord  clamping  / dini  (<1  menit setelah  bayi  lahir); intermediate  cord clamping (1–3  menit  setelah  bayi  lahir)  dan late  cord  clampin /  tunda  (  >3  menit  ) 8 .  Di Indonesia,  Departemen  Kesehatan  sudah melakukan  sosialisasi  untuk  melakukan penundaan  pengikatan  tali  pusat  hingga  2 menit untuk bayi normal 9 .
The
American
College of Obstetricians  and  Gynecologist (ACOG) dan  kebanyakan  rumah  sakit  menganjurkan untuk  melakukan  penjepitan  tali  pusat  dini/ segera setelah bayi lahir 10 , sementara sumber lain  tidak  sependapat 8 .  Menurunkan  angka kematian  ibu  dan  perinatal,  tidak  hanya dengan  meningkatkan  kecanggihan  dalam memberikan  pelayanan  kuratif  yang  hampir seluruhnya  dilakukan  di  rumah  sakit  dan pelayanan kesehatan lainnya. Dengan demikian orientasi rumah sakit dan pelayanan  kesehatan  lainnya  harus  diubah menjadi  konsep  “ Hospital  with  out  wall ” artinya, rumah sakit membuka dirinya untuk mengajak  ikut  serta  masyarakat  sehingga lebih  mampu  bersama-sama  menurunkan angka  kematian  yang  menjadi  tolak  ukur pelayanan  kesehatan  dalam  arti  luas.  Dalam pelayanan kesehatan bekerja dalam lapangan yang  sangat  luas  yang  meliputi  konsep  : promotif,  preventif,  rehabilitatif  dan  kuratif, seluruhnya  bekerja  bersama  masyarakat, yang  memiliki  berbagai  komponen  yang dapat dimanfaatkan sehingga angka kematian ibu dan perinatal semakin menurun.
Kejadian anemia maupun polisitemia  pada  bayi  baru  lahir,  keduanya merupakan keadaan yang tidak
diinginkan.Penelitian di Australia, melaporkan  kenaikan  rata-rata  hematokrit pada  bayi  dengan  penjepitan  tali  pusat  30 detik  setelah  lahir,  namun  secara  statistik tidak  signifikan 11 .  Penelitian  melaporkan, kadar Ht pada bayi (24 jam)
dengan penjepitan tali pusat dini (<10 detik) sebesar 43 ± 6 %, dibandingkan dengan 59 ± 5  %  pada  penjepitan  3  menit 12 .  Prosentase kejadian polisitemia pada kelompok penjepitan  tali  pusat  3  menit  pada  6  jam setelah  lahir  adalah  14,1  %  (Ht  tertinggi 75%)  sedangkan  pada  penjepitan  1  menit setelah  lahir,  prosentase  polisitemia  5,5% dengan  kadar  Ht  tertinggi  71% 13 .  Dari penelitian  lain  ditemukan  bahwa  volume darah  meningkat  bermakna  pada  penundaan pengikatan  tali  pusat  (sampai  plasenta terlepas), serta peningkatan  jumlah  eritrosit pada    bayi    dengan    pengikatan  tertunda (setelah  pulsasi  terhenti)  dan  dari  lima penelitian  lain  pada  bayi  cukup  bulan  juga ditemukan bahwa penundaan pengikatan tali pusat  dapat  meningkatkan  volume  eritrosit bayi baru lahir. Nilai kadar hemoglobin dan hematokrit bayi pada kelompok pengkleman tali  pusat  segera  sebesar  16.2±1.2  dan 47.8±4.1,  sedangkan  rerata  nilai  kadar hemoglobin  dan  hematokrit  bayi  pada kelompok yang dilakukan penundaan pengkleman  tali  pusat  selama  2  menit sebesar  18.3±1.1  dan  53.5±2.1.  Penelitian pada  bayi  saat  berusia  72  jam,  bayi  dengan pengikatan  tali  pusat  tertunda  memiliki rerata  volume  darah  sekitar  93  ml/kg  dan massa  eritrosit  49  ml/kg,  sedangkan  pada pengikatan  tali  pusat  dini  memiliki  rerata volume darah 82  ml/kg, dan massa eritrosit 31    ml/kg  sehingga  pengikatan  tali  pusat tertunda dapat meningkatkan Hb selama satu minggu pertama kelahiran. Dengan mempertimbangkan keuntungan/ kerugiannya,  waktu  penjepitan  tali  pusat  >3 menit/ tunda hingga berhenti berdenyut ( late cord  clamping )  setelah  bayi  lahir  mungkin dapat digunakan sebagai salah satu pilihan.
Dari  uraian  di  atas,  maka  peneliti ingin  mengetahui  perbandingan  tiga  metode waktu pengikatan tali pusat ( early, intermediate,  dan  late  cord  clamping ) terhadap kadar eritrosit, hemoglobin, hematokrit  pada  bayi  baru  lahir  dalam persalinan  normal  serta  mengkaji  lingkup kesehatan masyarakat dari matode
Vol.8. No.3, September 2018                                                    Komparasi Tiga Metode Waktu Penjepitan Tali Pusat terhadap Hematologi Sel Darah Merah Bayi Baru Lahir
penundaan  penjepitan  tali  pusat  ( late  cord clamping ) yang berdampak terhadap pencegahan anemia terutama sejak bayi baru lahir  sebagai  salah  satu  upaya  untuk menurunkan angka kematian bayi.

## Metode
Penelitian  ini  menggunakan  metode penelitian kuantitatif.
Pada metode kuantitatif  dengan  desain  Pra-Eksperimental ( quasi-experimental )  dengan posttest  only control  design yaitu  meneliti  pada  satu kelompok  dengan  diberi  satu  kali  perlakuan dan  pengukurannya  dilakukan  satu  kali. Dalam  desain  ini  terdapat  tiga  kelompok yang  masing-masing  dipilih  secara  random (R).  Kelompok  pertama  bayi  baru  lahir diberi  perlakuan  dilakukan  penundaan late cord  clamping (>3  menit  pemotongan  tali pusat)  serat  dilakukan  pengambilan  sampel hematologi  darah  dan  kelompok  yang  lain diberi  perlakuan  yang  berbeda  namun dengan  pengambilan  sampel  darah  yang sama.  Faktor  yang  memperlemah  validitas internal  adalah  adanya history,  maturation, experimental, mortality . Faktor yang memperlemah  validitas  eksternal  adalah adanya selection  bias .  Adanya  interaksi antara selection dengan  perlakuan  dalam penundaan  pemotongan  tali  pusat  yang memperlemah validitas eksternal.
Penelitian  ini  juga  mengkaji  kajian dalam lingkup kesehatan masyarakat dimana menggunakan  wawancara  tidak  berstruktur. Pada  metodekuantitatif,  melakukan  kajian teori  untuk  dapat  dirumuskan  hipotesis  dan instrument  penelitian.Instrument  penelitian digunakan untuk mengumpulkan data kuantitatif.Untuk  lingkup  kajian  kesehatan masyarakat  dilakukan  data  kualitatif  yang dilakukan  dengan  teknik  wawancana  tidak berstruktur.  Kedua  kelompok  data  hasil analisis kualitatif dan kuantitatif selanjutnya dianalisis lagi dengan metanalalisis (analisis data hasil penelitian kuantitatif dan kualitatif atau sebaliknya)
untuk
dapat dikelompokkan, dibedakan, dan dicari hubungan  satu  dengan  yang  lain,  sehingga apakah  kedua  data  saling  memperkuat, memperlemah dan bertentangan.
Penelitian dilakukan di Bidan Praktek  Mandiri  wilayah  Jagakarsa,  Jakarta
Selatan dengan  periode bulan Agustus 2012 sampai Januari  2013.  Populasi  target adalah semuabayi baru lahir 2 jam pasca kelahiran. Populasi  terjangkau  adalahpopulasi  target yang lahir di Bidan Praktek Swasta wilayah Jagakarsa  JakartaSelatan  selama  periode penelitian. Sampel adalah populasi terjangkau  yang  memenuhi  kriteria  inklusi dan  eksklusi.  Besar  sampel  pada  penelitian ini  dihitung  dengan  uji  hipotesis  terhadap rerata dua populasi, yaitu untuk memperkirakan  besar  sampel  dari  dua kelompok independen dengan uji hipotesis.
Kriteria  inklusi  dalam  penelitian  ini ialah:  Bayi  baru  lahir,  berat  badan  lahir  (≥ 2500 - ≤  4000  gram),  Kehamilan tunggal,spontan, persalinan pervaginam. Ibutidak memiliki penyakit penyerta/komplikasi
lainnya.Bersedia berpartisipasi dalam penelitian.
Adapun  kriteria  eksklusi  dalam penelitian  ini  ialah  :  Setelah  bayi  lahir  tiba- tiba  terjadi  perdarahan  pada  ibu  yang banyak(perdarahan  post  partum).  Kelainan plasenta (infark dengan cara visual, hematom), kelainan kongenital bayi. Trauma lahir: hematoma sefal, perdarahan subaponeurosis, kaput suksadenum,
hematoma,  serta  bayi  tidak  mengangis  saat lahir (apneu).
Pada metode kuantitatif pengumpulan  data  dilakukan  secara  primer dan sekunder. Data primer dengan dilakukannya  penundaan  penjepitan  tali pusat  >3  menit  ( late  cord  clamping/ tunda hingga  tali  pusat  bayi  berhenti  berdenyut) dan  kemudian  dilihat  hasil  kadar  eritrosit dengan dilakukan tes laboratorium. Sedangkan  variabel  hemoglobin  ibu,  serta penjepitan tali pusat waktu < 1 menit ( early cord  clamping) dan  waktu  penjepitan  1-3 menit (intermediate cord clamping)
dilakukan  secara  sekunder  dekan  melihat rekam  medik  dan  laporan  persalinan  pada ibu dan bayi.
Untuk mengkaji hipotesis dan tujuan penelitian  seperti  yang  telah  ditetapkan, maka  dilakukan  analisis  statistik  dengan bantuan perangkat lunak program komputer. Data  yang  telah  dipilih  lalu  diolah  dan selanjutnya  dianalisis  dan  diinterpretasikan lebih  lanjut  dengan  menggunakan  program SPSS.  Analisis  data  dilakukan  secara
bertahap  yaitu  analisis  univariat,  analisis bivariat, dan analisis multivariat.
Analisis  univariat  digunakan  untuk mendeskripsikan karakteristik masing- masing  variabel  yang  diteliti.  Dalam penelitian  ini,  analisis  univariat  digunakan untuk  mendeskripsikan  variabel  independen yaitu:  waktu  penjepitan  tali  pusat,  variabel dependen yaitu nilai kadar eritrosit, hemoglobin,  dan  hematokrit  bayi  baru  lahir serta  hemoglobin  ibu  sebagai  variabel covariate .
Jenis  Variabel  dalam  penelitian  ini berupa  numerik  dan  kategorik  maka  dalam analisis  univariat  hanya  dijelaskan  nilai jumlah dan presentasi masing-masing kelompok.  Data  yang  sudah  dianalisis kemudian disajikan dalam bentuk tabel yang menggambarkan  jumlah  bayi  yang  lahir  di bidan  praktek  mandiri  berdasarkan  masing- masing variabel.Analisis multivariat merupakan  tehnik  analisis  perluasan  atau pengembangan  dari  analisis  bivariat.Tujuan analisis  multivariat  adalah  untuk  melihat atau mempelajari perbedaan beberapa variabel independen dengan variabel
dependen
pada waktu yang bersamaan.Jumlah  sampel  dalam  analisis multivariat sangat penting
diperhatikan.Analisis statistik yang
digunakan adalah uji ANCOVA ( Analysis of
Covariance) .Adapun pengujian asumsi pada ANCOVA  yaitu  ANCOVA  merupakan teknik analisis yang berguna untuk meningkatkan  presisi  sebuah  percobaan karena  didalamnya  dilakukan  pengaturan terhadap  pengaruh  peubah  bebas  lain  yang tidak  terkontrol.  ANCOVA  digunakan  jika peubah bebasnya mencakup variabel kuantitatif  dan  kualitatif.  Tujuan  ANCOVA adalah  untuk  mengetahui/melihat  pengaruh perlakuan  terhadap  peubahrespon  dengan mengontrol peubah lain yang kuantitatif.
Dalam  ANCOVA  terdapat  2  tipe Dekomposisi  (penguraian)  jumlah  kuadrat yang  biasa  digunakan,  yaitu  SS  ( sum  of squares )  Type  I  dan  SS  ( sum  of  squares ) Type III. Perbedaaan kedua tipe
dekomposisi tersebut adalah sebagai berikut. Type  I  : Dalam  SS  Type  I,  proses dilakukan dengan memasukkan covariate ke dalam persamaan/ model terlebih dahulu dan diasumsikan covariate memiliki  hubungan
linier  dengan  peubah  respon.  Sehingga pengujian  hipotesis  hanya  dilakukan  satu kali  yaitu  untuk  mengetahui  pengaruh perbedaaan  kategori  perlakuan  terhadap peubah  respon. Type  III  : Dalam  SS  Type  I, proses  dilakukan  tanpa  didasari  asumsi apapun,  apakah covariate atau  perlakuan yang  masuk  ke  dalam  persamaan/model terlebih dahulu. Sehingga pengujian hipotesis  dilakukan  dua  kali  yaitu  untuk mengetahui  adanya  hubungan  linier  antara covariate dengan  peubah  respon  dan  untuk mengetahui  pengaruh  perbedaaan  kategori perlakuan  terhadap  peubah  respon  ( default dalam SPSS adalah SS Type III).
Informasi  pokok  yang  diperoleh adalah pengujian hipotesis untuk mengetahui  apakah  adahubungan  linier antara covariate dengan  peubah  respon  dan untuk  mengetahui  pengaruh  perbedaaan perlakuan terhadap peubah respon.

## Hasil
Dalam  melakukan  penelitian  masih terdapat berbagai kelemahan dan kekurangan, walaupun penulis telah berupaya  semaksimal  mungkin  dengan berbagai  usaha  untuk  membuat  hasil penelitian  ini  bisa  menjadi  sempurna. Penulis  menyadari  bahwa  keterbatasan penelitian ini antara lain : Pertama . Penelitian  ini  hanya  membahas  hematologi sel  darah  merah  yaitu  eritrosit,  hemoglobin dan  hematokrit  serta  faktor  ibu  yaitu  faktor hemoglobin  ibu.  Sedangkan  secara  obyektif masih  banyak  faktor  lain  yang  mendukung hasil hematologi darah untuk bayi baru lahir pada  penundaan  penjepitan  tali  pusat  salah satunya mencegah anemia seperti hasil darah kadar MCV, MCH, MCHC , retikulosit, feritin dan  sebagainya  serta  faktor  lain  pada  ibu yaitu  umur  ibu,  usia  kehamilan,  paritas, pendidikan dan sebagainya.
Kedua . Sebelum melakukan penelitian penulis telah melakukan serangkaian  uji  coba  untuk  mendapatkan instrumen yang valid dan realiabel sehingga instrument  penelitian  sudah  layak  untuk mengukur  kadar  sel  darah  merah  bayi  yang dilakukan penundaan pemotongan tali pusat, namun demikian pengumpulan pengambilan sempel  darah  melalui  hasil  laboratorium serta  wawancara  responden  seperti  hasil laboratorium  tidak  akurat,  jawaban  yang
kurang  cermat,  responden  yang  menjawab asal-asalan,  serta  pertanyaan  yang  kurang lengkap  sehingga  kurang  dipahami  oleh responden. Ketiga .Penulis mempunyai keterbatasan  dalam  melakukan  penelaahan penelitian, pengetahuan yang kurang, literatur  yang  kurang,  waktu,  biaya  dan tenaga  kelemahan  dalam  menterjemahkan naskah  berbahasa  Inggris  ke  Indonesia.Hal ini  merupakan  kendala  bagi  peneliti  untuk melakukan  penyusunan  yang  mendekati sempurna,  namun  demikian  bukan  berarti hasil  penelitian  tidak  valid  dan  tidak reliabel. Keempat .Terlepas dari adanya kekurangan  namun  hasil  penelitian  ini  telah memberikan  informasi  yang  sangat  penting bagi perkembangan kebidanan dan kedokteran,  serta  perkembangan  dunia pendidikan kesehatan masyarakat.

## Analisis Univariat
Analisis
Univariat merupakan
langkah  awal  analisis  setiap  variabel  dalam penelitian.Untuk mengetahui distribusi frekuensi  atau  besarnya  proposi  dari  tiap- tiap  variabel  independen  maupun  variabel dependen.
Distribusi  Kadar  Eritrosit  Bayi  Baru Lahir  pada  Persalinan  Normal  yang dilakukan  Tiga  Metode  Penjepitan  Tali Pusat  di  Bidan  Praktek  Mandiri  Jakarta Selatan Tahun 2013
Nilai  rata-rata  (mean)  yang  paling tinggi dari ketiga waktu penjepitan tali pusat pada  kadar  eritrosit  bayi  adalah late  cord clamping yaitu  sebesar  4,69,  nilai  median 4,75, dan std. deviation sebesar 0,54.

## Analisis Data Multivariat
Analisis  statistik  yang  digunakan adalah  ANCOVA  ( Analysis  of  Covariance) . Adapun  pengujian  asumsi  pada  ANCOVA yaitu  ANCOVA  merupakan  teknik  analisis yang  berguna  untuk  meningkatkan  presisi sebuah percobaan karena didalamnya dilakukan  pengaturan  terhadap  pengaruh peubah bebas lain yang tidak terkontrol.
Pengaruh  Perbedaaan  WaktuPenjepitan Tali Pusat terhadap Kadar Eritrosit Bayi

## Uji ANCOVA Type I
Pengujian dilakukan
untuk mengetahui  pengaruh  perbedaaan  waktu penjepitan tali pusat terhadap kadar eritrosit
bayi.  Dari  hasil  pengolahan  terlihat  bahwa angka  signifikansi  untuk  waktu  penjepitan tali  pusat  adalah  0,000,  karena  nilainya <0,05  maka  H  ditolak.  Sehingga  dapat disimpulkan bahwa tanpa pengaruh Hemoglobin (Hb) Ibu, pada tingkat kepercayaan  95%  ada  pengaruh  perbedaan waktu  penjepitan  tali  pusat  terhadap  kadar eritrosit bayi.
Untuk mengetahui pengaruh Hb Ibu dan  perbedaaan  waktu  penjepitan  tali  pusat terhadap  nilai  (Hb  Ibu*Waktu  Penjepitan) bahwa  angka  signifikansinya  adalah  sebesar 0,000,  karena  nilai  p-value  <0,05  maka  H 0 ditolak.  Sehingga  pada  tingkat  kepercayaan 95%  dapat  disimpulkan  bahwa  secara simultan  Hb  Ibu  dan  waktu  penjepitan  tali pusat  berpengaruh  terhadap  kadar  eritrosit bayi.

## Uji ANCOVA Type III
signifikansi untuk Hemoglobin (Hb) Ibu adalah 0,356, karena nilai p-value >0,05 maka  H 0 diterima.  Hal  ini  berarti  bahwa pada  tingkat  kepercayaan  95%  dapat dikatakan  tidak  ada  hubungan  linier  antara Hemoglobin (Hb) Ibu dengan kadar eritrosit bayi. Pernyataan ini mengindikasikan bahwa asumsi ANCOVA tidak terpenuhi.
Angka  signifikansi  untuk  waktu penjepitan  tali  pusat  adalah  0,000,  karena nilai  p-value  <0,05  maka  H 0 ditolak. Sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  tanpa pengaruh  Hb  Ibu,  pada  tingkat  kepercayaan 95%  ada  pengaruh  perbedaan  waktu penjepitan tali pusat terhadap kadar eritrosit bayi.
Untuk mengetahui pengaruh Hemoglobin  (Hb)  ibu  dan  perbedaaan terhadap  waktu  penjepitan  tali  pusat  dapat dilihat  dari  angka  signifikansi  pada  bagian Corrected  Model .  Terlihat  bahwa  angka signifikansinya adalah sebesar 0,000, karena nilai  p-value  <0,05  maka  H 0 ditolak.
Sehingga  pada  tingkat  kepercayaan  95% dapat disimpulkan bahwa Hb ibu dan waktu penjepitan  tali  pusat  berpengaruh  terhadap kadar eritrosit bayi.

## Uji Post Hoc
Tabel  diatas  menunjukkan  mean kadar  eritrosit  bayi early  cord  clamping berbeda  signifikan  dengan  kadar  eritrosit bayi late  cord  clamping sebesar  0,588,  dan
nilai  p-value  <0,05  maka  H 0 ditolak  yang berarti  ada  perbedaan  kadar  eritrosit  bayi early  cord  clamping dengan  kadar  eritrosit bayi late cord clamping . Pada kadar eritrosit bayi intermediate  cord  clamping berbeda signifikan  dengan  kadar  eritrosit  bayi late cord  clamping sebesar  0,430,  dan  nilai  p- value  <0,05  maka  H 0 ditolak  yang  berarti ada perbedaan kadar eritrosit bayi intermediate  cord  clamping dengan  kadar eritrosit bayi late cord clamping . Sedangkan pada kadar eritrosit bayi late cord clamping memiliki  perbedaan  signifikansi  dengan kedua  waktu  penjepitan  tali  pusat  yaitu kadar  eritrosit  bayi early  cord  clamping (- 0,588)  dan intermediate  cord  clamping (- 0,430). Nilai p-value kadar eritrosit bayi late cord  clamping dengan  ke  dua  waktu penjepitan  <0,05  maka  H 0 ditolak  yang berarti  ada  perbedaan  kadar  eritrosit  bayi late  cord  clamping dengan  kadar  eritrosit bayi early  cord  clamping dan intermediate cord clamping.
Pengaruh  Perbedaaan  Waktu  Penjepitan Tali  Pusat  terhadap  Kadar    Hemoglobin Bayi

## Uji ANCOVA Type I
Pengujian dilakukan untuk
mengetahui  pengaruh  perbedaaan  waktu penjepitan tali pusat terhadap kadar hemoglobin  bayi.  Dari  hasil  pengolahan terlihat  bahwa  angka  signifikansi  untuk waktu  penjepitan  tali  pusat  adalah  0,000, karena  nilainya  <0,05  maka  H  ditolak. Sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  tanpa pengaruh  Hemoglobin  (Hb)  Ibu,  pada tingkat  kepercayaan  95%  ada  pengaruh perbedaan  waktu  penjepitan  tali  pusat terhadap kadar hemoglobin bayi.
Untuk mengetahui pengaruh Hb Ibu dan  perbedaaan  waktu  penjepitan  tali  pusat (Hb  Ibu*Waktu  Penjepitan)  terlihat  bahwa angka  signifikansinya  adalah  sebesar  0,000, karena nilai p-value <0,05 maka H 0 ditolak.
Sehingga  pada  tingkat  kepercayaan  95% dapat disimpulkan bahwa secara Hb Ibu dan waktu  penjepitan  tali  pusat  berpengaruh terhadap kadar hemoglobin bayi.

## Uji ANCOVA Type III
Dari  tabel  di  atas  terlihat  bahwa angka  signifikansi  untuk  Hemoglobin  (Hb) Ibu adalah 0,356, karena nilai p-value >0,05
maka  H 0 diterima.  Hal  ini  berarti  bahwa pada  tingkat  kepercayaan  95%  dapat dikatakan  tidak  ada  hubungan  linier  antara Hemoglobin (Hb) Ibu dengan kadar hemoglobin
bayi. Pernyataan ini mengindikasikan  bahwa  asumsi  ANCOVA tidak terpenuhi.
Dari hasil pengolahan terlihat bahwa angka  signifikansi  untuk  waktu  penjepitan tali  pusat  adalah  0,000,  karena  nilai  p-value <0,05  maka  H 0 ditolak.  Sehingga  dapat disimpulkan  bahwa  tanpa  pengaruh  Hb  Ibu, pada tingkat kepercayaan 95% ada pengaruh perbedaan  waktu  penjepitan  tali  pusat terhadap kadar hemoglobin bayi.
Untuk mengetahui pengaruh Hemoglobin  (Hb)  ibu  dan  perbedaaan terhadap  waktu  penjepitan  tali  pusat  (Hb
Ibu*Waktu Penjepitan) bahwa angka signifikansinya adalah sebesar 0,000, karena nilai  p-value  <0,05  maka  H 0 ditolak. Sehingga  pada  tingkat  kepercayaan  95% dapat disimpulkan bahwa Hb ibu dan waktu penjepitan  tali  pusat  berpengaruh  terhadap kadar hemoglobin bayi.

## Uji Post Hoc
Mean  kadar  hemoglobin  bayi early cord  clamping berbeda  signifikan  dengan kadar  hemoglobin  bayi late  cord  clamping sebesar 3,157, dan nilai p-value <0,05 maka H 0 ditolak yang berarti ada perbedaan kadar hemoglobin  bayi early  cord  clamping dengan  kadar  hemoglobin  bayi late  cord clamping .  Pada  kadar  hemoglobin  bayi intermediate cord clamping berbeda signifikan  dengan  kadar  hemoglobin  bayi late  cord  clamping sebesar  2,230,  dan  nilai p-value  <0,05  maka  H 0 ditolak  yang  berarti ada  perbedaan  kadar  hemoglobin  bayi intermediate  cord  clamping dengan  kadar hemoglobin  bayi late  cord  clamping .
Sedangkan pada kadar hemoglobin bayi late cord clamping memiliki perbedaan signifikansi  dengan  kedua  waktu  penjepitan tali pusat yaitu kadar hemoglobin bayi early cord  clamping (-3,157)  dan intermediate cord  clamping (-2,230).  Nilai  p-value  kadar hemoglobin bayi late cord clamping dengan ke  dua  waktu  penjepitan  <0,05  maka  H 0 ditolak  yang  berarti  ada  perbedaan  kadar hemoglobin bayi late cord clamping dengan kadar hemoglobin bayi early cord clamping dan intermediate cord clamping.
Vol.8. No.3, September 2018                                                    Komparasi Tiga Metode Waktu Penjepitan Tali Pusat terhadap Hematologi Sel Darah Merah Bayi Baru Lahir
Pengaruh  Perbedaaan  Waktu  Penjepitan Tali  Pusat  terhadap  Kadar  Hematokrit Bayi

## Uji ANCOVA Type I
Pengujian dilakukan untuk mengetahui  pengaruh  perbedaaan  waktu penjepitan tali pusat terhadap kadar hematokrit  bayi.  Dari  hasil  pengolahan terlihat  bahwa  angka  signifikansi  untuk waktu  penjepitan  tali  pusat  adalah  0,000, karena  nilainya  <0,05  maka  H  ditolak. Sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  tanpa pengaruh  Hemoglobin  (Hb)  Ibu,  pada tingkat  kepercayaan  95%  ada  pengaruh perbedaan  waktu  penjepitan  tali  pusat terhadap kadar hematokrit bayi.
Untuk mengetahui pengaruh Hb Ibu dan  perbedaaan  waktu  penjepitan  tali  pusat (Hb  Ibu*Waktu  Penjepitan)  terlihat  bahwa angka  signifikansinya  adalah  sebesar  0,001, karena nilai p-value <0,05 maka H 0 ditolak.
Sehingga  pada  tingkat  kepercayaan  95% dapat disimpulkan bahwa Hb Ibu dan waktu penjepitan  tali  pusat  berpengaruh  terhadap kadar hematokrit bayi.

## Uji ANCOVA Type III
Dari  tabel  di  atas  terlihat  bahwa angka  signifikansi  untuk  Hemoglobin  (Hb) Ibu adalah 0,356, karena nilai p-value >0,05 maka  H 0 diterima.  Hal  ini  berarti  bahwa pada  tingkat  kepercayaan  95%  dapat dikatakan  tidak  ada  hubungan  linier  antara Hemoglobin (Hb) Ibu dengan kadar hematokrit
bayi. Pernyataan
ini mengindikasikan  bahwa  asumsi  ANCOVA tidak terpenuhi.
angka  signifikansi  untuk  waktu  penjepitan tali  pusat  adalah  0,000,  karena  nilai  p-value <0,05  maka  H 0 ditolak.  Sehingga  dapat disimpulkan  bahwa  tanpa  pengaruh  Hb  Ibu, pada tingkat kepercayaan 95% ada pengaruh perbedaan  waktu  penjepitan  tali  pusat terhadap kadar hematokrit bayi.
Untuk mengetahui pengaruh
Hemoglobin  (Hb)  ibu  dan  perbedaaan terhadap  waktu  penjepitan  tali  pusat  (Hb Ibu*Waktu Penjepitan) bahwa angka signifikansinya adalah sebesar 0,000, karena nilai  p-value  <0,05  maka  H 0 ditolak.
Sehingga  pada  tingkat  kepercayaan  95% dapat disimpulkan bahwa Hb ibu dan waktu
penjepitan  tali  pusat  berpengaruh  terhadap kadar hematokrit bayi.

## Uji Post Hoc
Mean  kadar  hematokrit  bayi early cord  clamping berbeda  signifikan  dengan kadar  hematokrit  bayi late  cord  clamping sebesar 6,673, dan nilai p-value <0,05 maka H 0 ditolak yang berarti ada perbedaan kadar hematokrit bayi early cord clamping dengan kadar  hematokrit  bayi late  cord  clamping . Pada  kadar  hematokrit  bayi intermediate cord  clamping berbeda  signifikan  dengan kadar  hematokrit  bayi late  cord  clamping sebesar 5,273, dan nilai p-value <0,05 maka H 0 ditolak yang berarti ada perbedaan kadar hematokrit  bayi intermediate cord  clamping dengan  kadar  hematokrit  bayi late  cord clamping . Sedangkan pada kadar hematokrit bayi late cord clamping memiliki perbedaan signifikansi  dengan  kedua  waktu  penjepitan tali  pusat  yaitu  kadar  hematokrit  bayi early cord  clamping (-6,673)  dan intermediate cord  clamping (-5,273).  Nilai  p-value  kadar hematokrit  bayi late  cord  clamping dengan ke  dua  waktu  penjepitan  <0,05  maka  H 0 ditolak  yang  berarti  ada  perbedaan  kadar hematokrit  bayi late  cord  clamping dengan kadar  hematokrit  bayi early  cord  clamping dan intermediate cord clamping.

## Pembahasan

## Analisis Data Kuantitatif
Sampai  saat  ini,  kapan  tali  pusat harus  di  jepit  setelah  bayi  lahir,  masih terdapat  perdebatan  pendapat  di  kalangan para ahli.Perdebatan mengenai waktu penjepitan  tali  pusat  ini  telah  berlangsung lebih  dari  satu  abad,  namun  jawaban  atas pertanyaan  mana  yang  lebih  baik  bagi  bayi, penjepitan  dini  atau  tunda  dan  kapan penjepitan  tali  pusat  dilakukan,  para  ahli masih berbeda pandangan 2 .
Penjepitan tunda akan meningkatkan jumlah  eritrosityang  ditransfusikan  ke  bayi, hal  tersebut  tercermin  dalam  peningkatan kadar  Hb  dan  Ht  bayi  baru  lahir.  Kadar  Hb dan  Ht  bayi  baru  lahir  memegang  peran penting dalam menyuplai oksigen pada masa transisi  fetus  ke  bayi  saat proses  persalinan. Konsentrasi  Hb  yang  cukup  pada  bayi  baru lahir  menentukan  tingkat  oksigenasi  otak, sehingga  penjepitan  dini  dianggap  tidak fisiologis  dan  bisa  merugikan  bayi 2 ,    Nilai
Hb  bayi  baru  lahir  pada  kehamilan  aterm 19,3  ±  2,2  g%.  Ahli  lain,  Gomella  (2004) memberikan  batasan  nilai  normal  Hb  bayi baru  lahir  dengan  usia  kehamilan  >  34 minggu  adalah  14  –  20  g%,  dengan  nilai rata-rata 17g%. Pada bayi sehat genap bulan, kadar  Hb  tidak  berubah  bermakna  sampai dengan  usia  3  minggu  pertama  kehidupan, kemudian  menurun  mencapai  titik  nadir  11 g%  pada  usia  8  -  12  minggu 14 .  Selama periode  penelitian  terdapat  60  sampel  yang dibagi menjadi tiga kelompok yaitu 30 orang untuk  Kelompok  I  (penjepitan  tali  pusat dini/late  cord  clamping),  30  orang  untuk Kelompok II (penjepitan tali pusat
intermediate ditunda  1-3 menit)  dan
kelompok III 30 bayi (penjepitan
dini/ early <1 menit) dengan metode pengambilan  sampel  secara consecutive sampling.
Kisaran kadar eritrosit bayi penelitian  ini ,  pada  kelompok  penjepitan dini/ early cord clamping (< 1 menit) antara 3,9  s/d  4,2  jt/mm 3 ,  kelompok  penjepitan intermediate  cord  clamping (1-3  menit) antara  4,3  s/d  4,7  jt/mm 3 ,  dan  kelompok penjepitan late  cord  clamping (>  3 menit/tunda  hingga  berhenti  berdenyut) antara  4,5  s/d  4,9  jt/mm 3 . Kisaran  kadar hemoglobin  bayi  penelitian  ini ,  pada kelompok  penjepitan  dini/ early  cord clamping (<  1  menit)  antara  13,9  s/d  14,8 gr%, kelompok penjepitan intermediate cord clamping (1-3  menit)  antara  16,0  s/d  17,1 gr%,  dan  kelompok  penjepitan late  cord clamping (>  3  menit/tunda  hingga  berhenti berdenyut)  antara  16,8  s/d  18,2  gr%. Kisaran kadar hematokrit bayi penelitian ini ,  pada  kelompok  penjepitan  dini/ early cord  clamping (<  1  menit)  antara  37,6  s/d 43,7  %,  kelompok  penjepitan intermediate cord  clamping (1-3  menit)  antara  44,2  s/d
47,7  gr%,  dan  kelompok  penjepitan late cord  clamping (>  3  menit/tunda  hingga berhenti  berdenyut)  antara  45,2  s/d  49,5  %.
Pada  kelompok  penjepitan  tunda/ early dan intermediate tidak  terdapat  subyek  dengan kadar eritrosit < 4,0 jt/mm 3, Hb < 14 g% dan HT  <  40%  .  Hasil  tersebut  menunjukkan bahwa sesuai dengan batasan yang diberikanGomella di atas, tidak terdapat bayi dengan  anemia  pada  kelompok  penjepitan talipusat late (>3  menit/tunda  hingga  tali pusat  berhenti  berdenyut)  serta intermediate
(1-3  menit)  dan  sebaliknya  pada  kelompok penjepitan dini masih memungkin untukdapat timbulnya anemia neonatal.
Rerata  eritrosit  bayi  penelitian  ini, pada  kelompok  penjepitan  dini/ early  cord clamping (<  1  menit)  4,1  jt/mm 3 ±  0,37, kelompok  penjepitan intermediate  cord clamping (1-3 menit) 4,5 jt/mm 3 ± 0,48, dan kelompok  penjepitan late  cord  clamping (> 3  menit/tunda  hingga  berhenti  berdenyut) 4,7 jt/mm 3 ± 0,5. Rerata kadar eritroait bayi tersebut  secara  statistik  lebih  tinggi  pada kelompok  penjepitan late  cord  clamping (> 3  menit/tunda  hingga  berhenti  berdenyut). Rerata  hemoglobin  bayi  penelitian  ini , pada  kelompok  penjepitan  dini/ early  cord clamping (<  1  menit)  14,3  gr%±  1,17, kelompok  penjepitan intermediate  cord clamping (1-3  menit)  16,6  gr%  ±  1,54,  dan kelompok  penjepitan late  cord  clamping (> 3  menit/tunda  hingga  berhenti  berdenyut) 17,5  gr%  ± 1,83. Rerata kadar hemoglobin bayi  tersebut  secara  statistik  lebih  tinggi pada kelompok penjepitan late cord clamping (>  3  menit/tunda  hingga  berhenti berdenyut). Rerata hematokrit bayi penelitian  ini ,  pada  kelompok  penjepitan
dini/ early  cord  clamping (<  1  menit) 40,7%± 8,16, kelompok penjepitan intermediate  cord  clamping (1-3  menit) 45,9%  ±  4,7,  dan  kelompok  penjepitan late cord  clamping (>  3  menit/tunda  hingga berhenti  berdenyut)  47,3  %    ±  5,7.  Rerata kadar  hemoglobin  bayi  tersebut  secara statistik lebih tinggi pada kelompok penjepitan late  cord  clamping (>  3 menit/tunda hingga berhenti berdenyut).
Di  Australia,  melaporkan  kenaikan rerata  hematokrit  (Ht)  pada  bayi  dengan penjepitan 30 detik setelah lahir dibandingkan  kelompok  penjepitan  dini, (55%±7,7  dan  52,9%±7),  namun  secara statistik  tidak  bermakna 7 .  Kadar  Ht  (6  jam pertama)  pada  3  kelompok  penelitiannya: kelompok penjepitan tali pusat dini, 1 menit dan 3 menit setelah bayi lahir, berturut-turut sebagai  berikut  :  53,5%±7,0;  57,0%±5,8; dan  59,4%±6,1.20  Aziz  SFA,  dkk  (1999) membandingkan  dua  kelompok  penjepitan tali  pusat  15  detik  dan  3  menit,  melaporkan pada  2  jam  pertama  kehidupan  kadar  Ht  : 47%±5,0 dan 63%±5,0.21 15 . Penelitian pada bayi  preterm  <35  minggu,  Kugelman membagi subyek penelitian kelompok
penjepitan  tali  pusat  dini  (<10  detik)  dan tunda  (30-45  detik),  dengan  hasil  rerata  Ht 50,7%±6,9  dan  53,5%±5,1,  namun  tidak berbeda secara statistik, p=0,08 16 . Pada bayi aterm,  rerata  Ht  24  jam  pertama  kehidupan lebih tinggi secara bermakna pada kelompok penjepitan  tunda  (setelah  tali  pusat  berhenti berdenyut)  dibanding  dini  (49,3%±5,7 dibanding  52,9%±6,3)  , p=0,0037 17 . Hasil penelitian  ini sejalan  dengan  beberapa penelitian  sebelumnya,  pada  penjepitan  tali pusat  tunda/  early  cord  clamping  (>3menit) terdapat  kecenderungan  peningkatan  kadar eritrosit, hemoglobin dan hematokrit bayi.
Hasil  penelitian  didapat bahwa yang  memiliki  perbedaan  signifikan  pada kadar  eritrosit  bayi  yang  dilakukan  tiga metode  waktu  penjepitan  ialah  metode late dengan early (0,5883) p=0,000 ,  metode intermediate dengan early (0,4300)
p=0,002 ,  metode early dengan late (- 0,5883) p=0,000 dan early dengan intermediate (-0,4300) p=0,002 .  Hasil  yang memiliki  perbedaan  signifikan  pada  kadar hemoglobin  bayi  yang  dilakukan  tiga metode  waktu  penjepitan  ialah  metode late dengan early (3,1567) p=0,000 ,  metode intermediate dengan early (2,2300)
p=0,000 ,  metode early dengan late (- 3,1567) p=0,000 dan early dengan intermediate (-2,2300) p=0,000 .  Hasil didapat  bahwa  yang  memiliki  perbedaan signifikan  pada  kadar  hematokrit  bayi  yang dilakukan  tiga  metode  waktu  penjepitan ialah  metode late dengan early (0,5883) p=0,000 ,  metode intermediate dengan early (0,4300) p=0,005 , metode early dengan late (-0,5883) p=0,000 dan early dengan intermediate (-0,4300) p=0,005 .  Kadar eritrosit,  hemoglobin  dan  hematokrit  bayi baru lahir yang dilakukan tiga metode waktu penjepitan  tali  pusat  yang  tidak  memiliki perbedaan secara signifikan adalah perbedaan metode intermediate cord clamping dengan late cord clamping.
Manajemen  aktif  persalinan  kala  III seharusnya  meliputi  pemberian  uterotonika segera  setelah  bayi  lahir,  penjepitan  tali pusat  tunda,  melahirkan  plasenta  dengan pengendalian  (kontrol)  traksi  tali  pusat, diikuti  pemijatan  uterus 18 .  Bayi  baru  lahir normal  yang  tidak  perlu  resusitasi,  segera bayi  dikeringkan,  bayi  diletakkan  posisi prone di  atas  perut  ibu  dan  diselimuti  kain
kering dan hangat untuk mencegah kehilangan panas. Setelah tali pusat berhenti berdenyut  (kurang  lebih  3  menit  setelah lahir),  jepit  dan  potong  tali  pusat.  Bayi diletakkan  posisi  prone  di  dada  ibu  untuk inisiasi  menyusu  dini  dan skin  to  skin contact ,  sementara  ibu  ikut  membantu menjaga  kehangatan  bayi,  lindungi  ibu  dan bayi  dengan  kain  atau  handuk  kering  dan hangat  untuk  mencegah  kehilangan  panas. Tunda  prosedur  rutin  seperti  penimbangan bayi  minimal  1  jam  pertama  kehidupan, sehingga  kebersamaan  ibu  dan  bayinya skin to  skin  contact tidak  terputus  dan  dapat memulai menyusui bayinya 19 .
Dengan melihat kenyataan yang ada, maka  praktik  penjepitan  tali  pusat  dini khususnya  pada  persalinan  normal  perlu ditinjau ulang Center for Disease Control (CDC)  mendefinisikan  anemia  pada kehamilan  sebagai  kadar  Hb<  11  g%  (pada trimester  I  atau  III)  dan  <  10,5  g%  pada trimester  II 20 .  Anemia  merupakan  masalah kesehatan  yang  sering  terjadi  selama kehamilan  khususnya  di  negara-negara berkembang.  WHO  memperkirakan  56% wanita hamil di negara berkembang menderita anemia (Laflamme, 2006).
Status  besi  ibu  hamil  tidak  dapat diasessmen hanya dari kadar Hb saja, karena selama kehamilan volume plasna  meningkat sehingga  terjadi  penurunan  kadar  Hb 21 . Produksi  panas  oleh  unit  fetoplasental menyebabkan  peningkatan  suhu  tubuh ibu.Usaha  penurunan  panas  ditingkatkan dengan  vasodilatasi  perifer,  selanjutnya dapat  menurunkan  tekanan  darah.Hal  ini menstimulasi  pelepasan  aldostreron  oleh glandula  adrenal,  sehingga  terjadi  retensi garam  dan  cairan.  Penurunan  osmolaritas akan  menurunkan  viskositas  darah  dan meningkatkan  aliran  darah  ke  dalam  sistem yang  mempunyai  tahanan  rendah  yaitu intervillous space dalam plasenta.
Peningkatan  aliran  darah  menyebabkan pertumbuhan  fetus  lebih  baik.  Pada  wanita tanpa  suplementasi  besi,  Hb  menurun dengan  rerata  <13,3  g%  saat  tidak  hamil, menjadi < 11 g% saat kehamilan 36 minggu. Penurunan  Hb  masih  terjadi  s.d.  umur kehamilan  s.d.  20  minggu,  kemudian  agak meningkat  sampai  umur  30  minggu,  dan setelah fase ini Hb hanya sedikit meningkat. Penurunan kadar Hb disebabkan oleh faktor
utama  peningkatan  volume  plasma,  namun sebenarnya massa sel darah merah dan kadar Hb meningkat selama kehamilan 21 . Pengaruh  ibu  anemia  terhadap  kadar  besi bayi tidak begitu besar. Pada ibu hamil besi ditransport  melalui  plasenta  secara  efisien. Bayi  baru  lahir  dari  ibu  dengan  anemia defisiensi besi ternyata Hb tidak terpengaruh, adanya kenaikan kadar eritropoitin  tali  pusat  diduga  memicu eritropoisis  pada  bayi.  Tidak  ada  hubungan antara  kadar  feritin  ibu  dengan  bayi 22 .
Penurunan  Hb  ibu  hamil  terbanyak  terjadi terutama  pada  ibu  dengan  bayi  besar  atau kehamilan  multiple 21 .    Anemia  (Hb<11g%) mempunyai  hubungan  yang  tidak  signifikan dengan risiko stillbirth 23 .
Pada penelitian ini , kadar hemoglobin  ibu  memiliki  perbedaan  dan pengaruh  yang  signifikan  terhadap  tiga metode waktu penjepitan tali pusat ( p=0,000 ). Sedangkan kadar hemoglobin ibu tidak  memiliki  perbedaan  dan  pengaruh yang  signifikan  terhadap  kadar  eritrosit ( p=0,536 ), hematokrit ( p=0,139 ) dan hemoglobin  bayi  yang  dilakukan  tiga metode waktu penjepitan tali pusat ( p=0,438 ).
Hasil  penelitian  ini sesuai  dengan pendapat pendapat ahli bahwa pengaruh ibu anemia terhadap kadar besi bayi tidak begitu besar karena pada ibu hamil besi ditransport melalui  plasenta  secara  efisien 22 .  Kadar  Hb ibu  hamil  antara  9,5–10,5  g%  yang  secara luas  dianggap  sebagai  anemia  dalam kehamilan,  namun  jika  VER  >  84  fL, interval  kadar  Hb  tersebut  bisa  disebut optimal  karena  pada  interval  tersebut, kejadian  BBLR  dan  persalinan  prematur paling rendah. Namun anemia pada kehamilan  yang  berat  (  Hb<  8  g%  ), mempunyai  efek  negatif  pada  janin,  bahkan dapat terjadi BBLR 21 .

## Analisis Data Kualitatif
Dari hasil wawancara tiga responden  yang  bayinya  dilakukan  tiga metode penjepitan tali pusat ( early, intermediate,  atau  late  cord  clamping ),
masing-masing metode dilakukan wawancara  1  responden  yang  dipilih  secara acak.
Pada hasil wawancara oleh ibu yang bayinya dilakukan penundaan penjepitan tali pusat  tunda/hingga  berhenti  berdenyut  ( late cord  clamping ).  Dari  beberapa  pertanyaan yang  diajukan  kepada  Ny.  P,  bahwa  Ny.  P mengatakn “Perkembangan  bayi  Saya baik, Alhamdulillah sejak lahir bayi Saya tidak  mengalami  kuning  dan  untuk menyusui  dari  lahir  sampai  sekarang masih  susu  formula,  dan  sekarang gerakan bayi Saya aktif dan lincah ”.Ny. P pada saat hamil memiliki HB 13,2 gr% yang berarti  ibu  saat  hamil  tidak  mengalami anemia.  Sedangkan  pada  saat  lahir  bayi memiliki  kadar  eritrosit  (5,1  jt/mm 3 ),  Hb
(19,4  gr%)  dan  Ht  (52%).  Dari  hasil hematologi  sel  darah  merah  bayi  yang dilakukan late cord clamping , tidak mengalami anemia.Dari hasil tersebut menunjukkan  bahwa  penundaan  penjepitan tali  pusat  ( late  cord  clamping) dapat meningkatkan  eritrosit,  Hb,  dan  Ht  serta dapat mencegah anemia bayi baru lahir.
Hal  ini  sesuai  dengan  teori  bahwa penunndaan  penjepitan  tali  pusat  >  3  menit dapat  mempengaruhi  hemoglobin  (Hb), hematokrit  (Ht),  menambah  volume  darah/ eritrosit, mencegah hipovolemi dan hipotensi pada bayi baru lahir, sehingga otak tetap  mendapat  suplai  oksigen  yang  cukup 8 . Sedangkan  pada  bayi  penundaan  penjepitan tali  pusat  ( late  cord  clamping) dicurigai menyebabkan  bayi  kuning.  Dari  hasil observasi  dan  wawancara  didaptkan  bayi Ny. P tidak mengalami kuning, sedangkan di lain  pihak,  beberapa  peneliti  mendapatkan efek  berbeda  jika  dilakukan  pengikatan  tali pusat  tertunda,  diantaranya  meningkatkan kejadian neonatal jaundice dan polisitemia. 2
Hasil  wawancara  oleh  Ny  R  yang bayinya dilakukan penundaan penjepitan tali pusat 1-3 menit ( intermediate cord clamping ).“Bayi  Saya  sehat  wal’afiat, sekarang  sudah  bisa  tengkurep  dan  mau ngangsur.Dari  lahir  sampai  sekarang  masih ASI  dan  Alhamdulillah  tidak  ada  sakit kuning”.Ny. R pada saat hamil memiliki HB 12,1  gr%  yang  berarti  ibu  saat  hamil  tidak mengalami  anemia.  Sedangkan  pada  saat lahir  bayi  memiliki  kadar  eritrosit  (4,1 jt/mm 3 ),  Hb  (14,4  gr%)  dan  Ht  (42%).  Dari hasil  hematologi  sel  darah  merah  bayi  yang dilakukan intermediate cord clamping , tidak mengalami  anemia.  Dari  hasil  tersebut
Vol.8. No.3, September 2018                                                    Komparasi Tiga Metode Waktu Penjepitan Tali Pusat terhadap Hematologi Sel Darah Merah Bayi Baru Lahir
menunjukkan  bahwa  penundaan  penjepitan tali  pusat  1-3  menit  ( intermediate  cord clamping) juga  bisa  mencegah  anemia namun  kadar  sel  darah  merah  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  penjepitan  tali  pusat tunda/hingga  berhenti  berdenyut  ( late  cord clamping) .
Hasil  wawancara  oleh  Ny  A  yang bayinya dilakukan penundaan penjepitan tali pusat >3 menit ( early cord clamping ). Ny. A mengatakan “Alhamdulillah anak saya sehat, hari  1-3  kuning  tapi  seminggu  kemudian normal.Sampai  sekarang  masih  menyusui ASI.  Sekarang  bayi  saya  sudah  bisa tengkurep    sendiri.  Ny.  A  pada  saat  hamil memiliki HB 11,9 gr% yang berarti ibu saat hamil  tidak  mengalami  anemia.  Sedangkan pada  saat lahir  bayi  memiliki  kadar  eritrosit (3,4 jt/mm 3 ), Hb (14,3 gr%) dan Ht (3,4 %).
Sesuai hasil hematologi bayi Ny. A dicurigai mengalami  anemia  karena  rendahnya  hasil darah  kadar  eritrosit  dan  hematokrit  bayi. Namun  rendahnya  hasil  hematologi  darah bayi dan terjadinya anemia pada bayi bukan semata-mata  karena  faktor  Hb  ibu,  karena ibu  tidak  mengalami  anemia.Dari  hasil penelitian bahwa Hb ibu tidak mempengaruhi  secara  signifikan  terhadap Hb  ibu.  Bayi  juga  mengalami  kuning  1-3 hari,  tetapi  kuning  pada  bayi  Ny.  A  masih kategori  fisiologis.  Dalam  keadaan  normal, kadar  bilirubin  indirek  dalam  serum  tali pusat  adalah  sebesar  1-3  mg/dl  dan  akan meningkat  dengan  kecepatan  kurang  dari  5 mg/dl/24 jam; dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3, biasanya mencapai puncaknya  antara  hari  ke  2-4,  dengan  kadar 5-6  mg/dl  untuk  selanjutnya  menurun sampai  kadarnya  lebih  rendah  dari  2  mg/dl antara  lain  ke  5-7  kehidupan.  Ikterus  akibat perubahan ini dinamakan ikterus “fisiologis” dan  diduga  sebagai  akibat  hancurnya  sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara  pada  konjugasi  dan  ekskresi bilirubin oleh hati 24 .

## Kesimpulan
Ada perbedaan yang signifikan hasil hematologi  sel  darah  merah  (eritrosit, hemoglobin  dan  hematokrit)  penjepitan  tali pusat early cord clamping dengan intermediate dan late cord clamping .
Tidak  ada  pengaruh  yang  signifikan kadar  hemoglobin  ibu  terhadap  peningkatan
kadar  eritrosit,  hemoglobin  dan  hematokrit bayi baru lahir.
Rerata  kadar  eritrosit,  hemoglobin dan  hematokrit  bayi  baru  lahir  pada penjepitan  tali  pusat  tunda/hingga  berhenti berdenyut  >3  menit  ( late  cord  clamping ) setelah  bayi  lahir  lebih  tinggi  secara bermakna  dibanding  dengan  penjepitan  1-3 menit  ( intermediate  cord  clamping )  dan  <1 menit ( early cord clamping ).
Penjepitan  tali  pusat  tunda/hingga berhenti  berdenyut  >3  menit  ( late  cord clamping )  setelah  lahir  meningkatkan  rerata eritrosit,  hemoglobin  dan  hematokrit  bayi baru  lahir  aterm  dalam  rentang  nilai fisiologis/  normal.Metode  waktu  penundaan penjepitan tali pusat > 3 menit/ tunda hingga berhenti  berdenyut  ( late  cord  clamping ) lebih  baik  dibandingkan  metode  waktu penundaan  >1  menit  ( early  cord  clamping ) dan 1-3 menit ( intermediate cord clamping ). Serta  tidak  ada  perbedaan  yang  bermakna untuk ibu baik dengan melahirkan anak yang baik

## Saran
Perlu  mempertimbangkan  evaluasi pelaksanaan  praktik  penjepitan  tali  pusat dini  yang  terjadi  selama  ini,  terutama  pada persalinan  normal  dengan  bayi  sehat  dan genap  bulan.Sejauh  mana  tingkat  keamanan pengaruh  penjepitan  tali  pusat  tunda/hingga berhenti  berdenyut  >3  menit  ( late  cord clamping )  setelah  bayi  lahir  bagi  bayi  pada persalinan  normal,  masih  perlu  penelitian lebih lanjut dengan pengamatan/ kohort pada bayi yang lebih lama ( time series ).

## Daftar Pustaka
1. Soetjiningsih. Tumbuh kembang anak. Dalam:  Ranuh  ING.Penyunting.  Tumbuh kembang  anak.  Edisi  ke-3.  Surabaya: EGC;1995.
2. Philip  AGS  dan  Saigal  S.  When  Should  We
Clamp the Umbilical Cord? Neo Reviews;2004.
3. Wiknjosastro H. Pimpinan persalinan. Dalam:  Wiknjosastro  H,  Saifuddin  AB, Rachimhadhi T, penyunting. Ilmu kebidanan. Edisi  ke-3.  Jakarta  :  Yayasan  Bina  Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 1999.
4. Mercer, J. Skovgaard, R. & Erickson-Owens, D.  “Fetal  to  neonatal  transition:  first,  do  no harm“,  Normal  Childbirth:  Evidence  and Debate  second  edition.  edited  by  Downe,  S. pp149-174; 2008.
5. Buckley,  S.J.  “Leaving  Well  Enough  Alone: Natural  Perspectives  on  the  Third  Stage  of Labor”.  Gentle  Birth,  Gentle  Mothering:  A Doctor’s  Guide  to  Natural  Childbirth  and Gentle  Early  Parenting  Choices  .  New  York: Celestial Arts; 2009.
6. Hutton  EK,  Hassan  ES.  Late  vs.  early clamping  of  the  umbilical  cord  in  full-term neonates:  systematic  review  and  meta- analysis of controlled trials. JAMA ;2007.
7. McDonnell  M  dan  Henderson-Smart  DJ. Delayed  umbilical  cord  clamping  in  preterm infants:  a  feasibility  study.  J  Paediatr  Child Health ;1997.
8. Mercer, J. Skovgaard R. Neonatal transitional physiology:  a  new  paradigm. J  Perinat Neonatal Nurs. 2002. Review.
9. Departemen  Kesehatan  RI.  Profil  Kesehatan Reproduksi. Jakarta: Depkes RI: 2007.
10. Mercola J. Clamp the umbilical cord too soon and risk brain damage. Diunduh dari : http://www.cordclamping.com/.2001
11. McDonnell  M  dan  Henderson-Smart  DJ. Delayed  umbilical  cord  clamping  in preterm  infants:  a  feasibility  study.  J Paediatr Child Health ;1997.
12. Linderkamp  O,  Nelle  M,  Kraus  M  dan Zilow EP. The effect of early and late cord- clamping  on  blood  viscosity  and  other hemorheological  parameters  in  full-term neonates. Acta Paediatr; 1992.
13. Cernadas  JMC,  Carroli  G,  Pellegrini  L, Otano  L,  Ferreira  M,  Ricci  C,  dkk.  The effect  of  timing  of  cord  clamping  on neonatal  venous  hematocrit  values  and clinical  outcome  at  term:  a  randomized, controlled trial. Pediatrics; 2006.
14. Peevy  KJ. Blood  abnormalities .  Dalam  : Gomella  TL,  penyunting.  Neonatology  : management, procedures, on-call problems, diseases,  and  drugs.Edisi  ke-4.  New  York: McGraw-Hill;1999.
15. Cernadas  JMC,  Carroli  G,  Pellegrini  L, Otano  L,  Ferreira  M,  Ricci  C,  dkk. The effect  of  timing  of  cord  clamping  on neonatal  venous  hematocrit  values  and clinical  outcome  at  term:  a  randomized, controlled trial . Pediatrics; 2006.
16. Kugelman  A,  Borenstein-Levin  L,Riskin A,Chistyakov  I,  Ohel  G,Gonen  R  dan BaderD. Immediate versus Delayed Umbilical  Cord  Clamping  in  Premature Neonates  Born  Under  <35  Weeks :A Prospective, Randomized,Controlled Study. Am J Perinatol; 2007.
17. Emhamed M O, van Rheenen P dan Brabin
BJ. The  early  effects  of  delayed  cord clamping  in  term  infants  born  to  Libyan mothers . Tropical Doctor 2004.
18. WHO information sheet: “Optimal timing of umbilical cord clamping,” Essential delivery care  practices  for  maternal  and  newborn health and nutrition . Found
at http://amro.who.int/English/AD/FCH/CA/ Delivery_care_practices.pdf ;2007.
19. Chaparro CM, Neufeld LM, Tena Alavez G, Eguia-Liz  Cedillo  R,  Dewey  KG. Effect  of timing  of  umbilical  cord  clamping  on  iron status  in  Mexican  infants:  a  randomised controlled trial . Lancet 2006.
20. Arnett  C  dan  Greenspoon  JS. Hematologic disorders in pregnancy . Dalam: DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM dan Laufer N, Penyunting.  Current  diagnosis  &  treatment obstetrics  &  gynecology.  Edisi  ke-10.  New
York: McGraw-Hill;2007.
21. Steer PJ.
Maternal hemoglobin
concentration  and  birth  weight . Am  J  Clin Nutr 2000; 71(suppl):1285S–7S.
22. Surjono  A. Anemia  pada  bayi  baru  lahir. Dalam: Simposium “ Clinical role of iron in optimal child development “.Solo; 2005.
23. Stephansson O, Dickman P W, Johansson A dan  Cnattingius  S.  Maternal  Hemoglobin Concentration  During  Pregnancy  and  Risk of Stillbirth. JAMA; 2000 .
24. Behrman  R.E.;  Kliegman  R.M.,  Nelson W.E., Vaughan V.C. (ed); Icterus Neonatorum  in  Nelson  Textbooks  of Pediatrics,  XVII  Edition;  W.B.  Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania 19106; 1992.