## DAFTAR ISI
Pengantar dari Penyunting ii Formulir Untuk Berlangganan iii Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi Evaluasi Penerapan Sistem Manajemen Mutu ISO 9001 dan Pengaruhnya Terhadap 1-6 Kinerja Manajerial dan Konsistensi Mutu Produk Vaksin di PT. Bio Farma (Persero) Rika Murharyanti, Marchaban , Akhmad Kharis Nugroho Evaluasi Efisiensi Distribusi Obat Rawat Inap di Instalasi Farmasi RSUD Tarakan 7-13 Jakarta Pusat Ika Purwidyaningrum, Lukman Hakim, Sri Wahyuni Pujitami Analisis Biaya dan Efektivitas Terapi Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 14-19 Pratiwi Dinaryanti , Achmad Fudholi, Tri Murti Andayani Analisis Biaya Pengobatan Gagal Jantung Sebagai Pertimbangan dalam Penetapan 20-25
Pembiayaan Kesehatan Berdasarkan INA-DRGs di RSUD Dr. Moewardi Surakarta Vivin Rosvita, Zullies Ikawati, Achmad Purnomo Analisis Perpindahan Merek Hand & Body Lotion pada Wanita  : Studi Kasus pada 26-31 Mahasiswi Fakultas Farmasi UGM Tia Aningtyas, Sampurno, Dan Djoko Wahyono Analisis Kinerja PT. Arjuna Yoga Sakti Berdasarkan Metode Balanced Scorecard 32-37 Ni Made Dharma Shantini Suena, Achmad Fudholi, Satibi Analisis Biaya Pengobatan Kanker Serviks sebagai Pertimbangan dalam Penetapan 38-44
Pembiayaan Kesehatan Berdasarkan INA-DRGs di RSUD Dr. Moewardi Devi Oktaviani, Iwan Dwiprahasto, Tri Murti Andayani
Analisis Penerapan Sistem Informasi Manajemen Farmasi di Rumah Sakit Mata Dr. YAP
45-49 Yogyakarta Dengan Hot-Fit Model Arum Pratiwi, Riswaka Sudjaswadi, Hari Kusnanto Evaluasi Penggunaan Metamizol di Beberapa Tempat Pelayanan Farmasi 50-55 di Kabupaten Cilacap Marina Kurniawati, Zullies Ikawati, Budi Raharjo Analisis Sikap Apoteker Terhadap Peraturan Pemerintah No. 51/2009 Tentang 56-66
Pekerjaan Kefarmasian (Studi Kasus di Apotek Kota Palembang) Rastria Meilanda, Achmad Fudholi, Sumarni

## EVALUASI PENGGUNAAN METAMIZOL DI BEBERAPA TEMPAT PELAYANAN FARMASI DI KABUPATEN CILACAP

## THE EVALUATION OF METAMIZOLE USE IN SOME PLACES OF PHARMACY SERVICE IN CILACAP COUNTY
Marina Kurniawati 1), Zullies Ikawati 2), Budi Raharjo 3) 1) RS. Islam Fatimah, Cilacap
2) Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
3) Instalasi Farmasi, Rumah Sakit Umum Daerah Margono Soekarjo Purwokerto

## ABSTRAK
Metamizol merupakan obat analgesik antipiretik yang dilarang beredar di beberapa negara karena dilaporkan menimbulkan efek samping agranulositosis dan anemia aplastik.
Evaluasi penggunaan metamizol dilakukan terhadap 406 subyek yang mengisi kuesioner dan wawancara lanjut pada beberapa tempat pelayanan farmasi di Kabupaten Cilacap selama periode Desember 2009 – Pebruari 2010.
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  penggunaan  metamizol  lebih  banyak  pada  perempuan  (53,2%) dibandingkan pada laki- laki (46,8%), sediaan yang digunakan lebih banyak berupa kombinasi (77%) dibandingkan dengan tunggal (23%). Penggunaan metamizol lebih banyak melalui pembelian non resep (65,24%) dibandingkan melalui resep dokter (32,76%). Indikasi penggunaannya adalah untuk menghilangkan sakit kepala (70,44%), nyeri persendian  (11,82%),  sakit  gigi  (8,62%),  pengurang  nyeri  umum  (4,19%),  nyeri  perut  (haid),  sakit  paska  trauma, radang  tenggorokan,  flu,  sariawan  dan  nyeri  asma.  Hasil  wawancara  terhadap  subyek  tidak  ditemukan  adanya efek samping maupun interaksi obat. Dari hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium, 2 subyek menunjukkan gejala anemia, namun untuk mengarah pada agranulositosis masih perlu dilakukan pemeriksaan lanjut.
Kata kunci : metamizol, efek samping, interaksi obat

## ABSTRACT
Metamizole  is  an  analgesic  antipyretic  drug.  However,  its  use  has  been  associated  with  risk of  involving agranulocytosis  and  aplastic  anemia.  These  reactions  are  rare  and  unpredictable.  The  use  of  metamizole  is controversial, as reflected in the very different regulations  among nation affecting it.
The study aimed to evaluate the use of metamizole to 406 subjects in some pharmacies in Cilacap County, during December 2009 – February 2010. Methods used in this study  questionnaires and interviewing.
This conclusions are metamizole was used in female (53.2%) than in male (46.8%); combination of metamizole was  used  more  (77%)  than  single  (23%);  metamizol  use  by  purchasing  more  non-prescription  (65.24%  )  than  by prescription  (32.76%).  The  most  common  reasons  for  using  metamizole  were  for  headache  (70.44%),  toothache, analgesic and stomachache. Side effect and drug interaction were not confirmed happen to the subjects. Physical examinations and laboratory results of the 2 subjects among of them showed symptoms of anemia, but the effect which lead to agranulocytosis still need further examination.
Key words : metamizole, side effect, drug interaction

## PENDAHULUAN
Metamizol  merupakan  suatu  obat  anti inflamasi  non  steroid  (OAINS)  yang  umum digunakan di banyak negara sebagai pengurang nyeri dan demam, khususnya untuk nyeri perut dan  nyeri  kolik  karena  efek  spasmolitiknya. Metamizol merupakan suatu garam sulfonat dari aminopirin dan memiliki sifat yang mirip dengan OAINS lainnya. Sinonim metamizol antara lain :  metampiron,  dipiron,  analginum,  dan  sulpirin (Martindale, 2009).
Ketika  kemudian  ditemukan  bahwa
Metamizol dapat menyebabkan risiko agranulositosis,  kondisi  yang  fatal  dan membahayakan,  beberapa  negara  melarang peredarannya atau mengurangi aturan penggunaan.  Namun  ada  beberapa  negara  lain yang masih mengijinkan metamizol sebagai obat bebas (Anonim, 2009; Goodman, 1996).
Agranulositosis merupakan keadaan aplasia yang hanya mengenai sistem
granulopoitik.  Bila  aplasia  terkena  pada  ketiga sistem,  yaitu  granulopoitik,  megakariosit  dan eritroblastopenia,  maka  disebut  dengan  anemia aplastik (Permono dkk., 2006).
Pada  penelitian  metamizol  sebagai  obat analgesik  terhadap  kasus  kolik  ureteral  dengan dosis 2.5 g tidak ditemukan adanya efek samping serius (Primus dkk ., 1989).
Pemberian  metamizol  intravena  dosis tunggal  untuk  mengurangi  nyeri  pada  paska operasi,  memperlihatkan  adanya  efek  samping yang  umum  timbul  yaitu  somnolen,  mulut kering, gangguan saluran cerna dan mual. Pada penelitian  tersebut  tidak  dilaporkan  adanya agranulositosis  (Edwards  dkk.,  2001;  Edwards dkk., 2002; Ibanez dkk., 2005).
Penggunaan  metamizol  dikaitkan  dengan meningkatnya  risiko  agranulositosis  dan  syok, anemia  aplastis,  efek  pada  kulit  (menginduksi toksik  nekrolisis  epidermal),  hipersensitivitas, dan porfiria (Martindale, 2009; Hedenmalm dan Spigset, 2002).
Data terhadap kasus agranulositosis tahun 1999-  2001  di  Polandia,  diperkirakan  rata-  rata 0.2 kasus per sejuta orang per hari penggunaan (Maj  dan  Lis,  2002).  Insiden  agranulositosis  di Swedia, diperkirakan sekitar 1 : 1.439 peresepan (Hedenmalm  dan  Spigset,  2002).  Di  Polandia terdapat  insiden  0.25  kasus  anemia  aplastik  per 1 juta orang per hari terapi (Maj dan Centkowski, 2004).
Di Indonesia metamizol digunakan melalui resep dokter dan obat bebas yang pemakaiannya di  masyarakat  relatif  besar.  Jumlah  sediaan yang beredar 66 item, 29 sediaan tunggal dan 37 sediaan  kombinasi,  dengan  bentuk  sediaan  per oral maupun parenteral.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pola  penggunaan  metamizol  oleh  masyarakat terutama di beberapa tempat pelayanan farmasi di  Kabupaten  Cilacap  dan  untuk  mengetahui indikasi  penggunaan  metamizol,  kemungkinan potensi efek samping dan kemungkinan interaksi dengan obat yang signifikan.

## METODOLOGI
Desain penelitian menggunakan penelitian non  eksperimental  mengikuti  rancangan deskripsi evaluatif. Subyek penelitian merupakan
subyek  yang  datang  ke  tempat  penelitian  dan membeli metamizol di sepuluh tempat pelayanan farmasi  di  beberapa  kecamatan  di  Kabupaten Cilacap selama bulan Desember 2009 – Februari 2010. Subyek tidak mempunyai penyakit kronik atau  keadaan  sakit  parah,  tidak  mengkonsumsi jamu  kemasan  dan  obat  analgesik  lain.  Subyek berjumlah 406 orang dan telah mengisi formulir kesediaan,  kuesioner  dan  wawancara  lanjut. Bahan  penelitian  berupa  kuesioner,  resep,  hasil pemeriksaan laboratorium dan data pasien.

## Jalan Penelitian Tahap awal
Pemilihan  tempat  dilakukan  secara  acak terhadap  sepuluh  kecamatan  di  Kabupaten Cilacap. Dari sepuluh kecamatan diperoleh data tempat  pelayanan  farmasi  yang  menyediakan produk  metamizol.  Informasi  ketersediaan metamizol (nama dan bentuk sedian) dicatat dan kepada apoteker penanggung jawab ditanyakan kesediaan untuk menjadi tempat penelitian.
Pengisian  dan  wawancara  lanjut  dimulai pada  bulan  Desember  2009  –  Pebruari  2010, terhadap  subyek  yang  menggunakan  sediaan metamizol.

## Pemeriksaan laboratorium
Setelah  diketahui  data  lama  penggunaan, subyek  dibagi  menjadi  beberapa  kelompok berdasarkan  waktu  penggunaan.  Kelompok terdiri dari subyek yang menggunakan > 2 tahun rutin;  >  2  tahun  jarang;  >  1  tahun  rutin  dan  < 1  tahun.  Secara  acak  tiap  kelompok  diambil beberapa  subyek  yang  mewakili  kelompok dan  diminta  untuk  melakukan  pemeriksaan  di laboratorium klinik.

## Evaluasi dan Analisis
Pola  penggunaan  secara  umum  meng– gambarkan informasi umur, jenis kelamin, riwayat pekerjaan,  jenis  sediaan  yang  digunakan,  lama penggunaan, riwayat penyakit dan obat lain yang digunakan serta indikasi penggunaan metamizol. Evaluasi  penggunaan  metamizol  dilakukan terhadap  keluaran  terapi,  kemungkinan  efek samping,  dan  potensi  interaksi  obat.  Hasil pemeriksaan laboratorium selanjutnya dianalisis dan dimunculkan dalam bentuk kasus.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Gambaran Umum Penggunaan Metamizol Penelitian  menggunakan  406  subyek, usia antara 12 – 79 tahun, terdiri dari 216 orang (53,2  %)  perempuan  dan  190  orang  (46,8  %) laki-  laki. Dari  406  subyek,  314  orang  (77%) menggunakan  metamizol  kombinasi,  92  orang (23%) menggunakan metamizol tunggal.
Penggunaan  metamizol  berdasar  cara pembelian  yaitu  sebanyak  273  orang  (67,24%) melakukan  pembelian  tanpa  resep  dokter  dan 133  orang  (32,76%)  melalui  resep  dokter.  Hal ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian  penggunaan metamizol di Amerika Latin (Garcia dkk., 2006) yang  menyatakan  cara  pembelian  terbanyak adalah tanpa resep dokter sebesar 95%. Persentase pembelian  dengan  resep  dokter  yang  cukup besar pada data penelitian dimungkinkan karena metamizol  di  Indonesia  merupakan  obat  yang masuk daftar DOEN (Depkes RI, 2008).
Subyek  mendapatkan  metamizol  melalui beberapa sumber informasi, seperti yang terlihat pada Tabel I.
Dari  406  subyek,  sebanyak  290  orang (71,43%)  merupakan  subyek  yang  sebelumnya
pernah mengkonsumsi metamizol dan 116 orang (28,57%)  baru  pertama  atau  sebelumnya  belum pernah  mengkonsumsi  produk  metamizol.  Dari 290  subyek  yang  mengkonsumsi  metamizol sebelumnya,  diperoleh  data  lama  penggunaan yang tergambar pada Tabel II.
Indikasi  penggunaan  metamizol  oleh subyek  dari  hasil  kuesioner,  diperlihatkan  pada Tabel  III,  yaitu  penggunaan  metamizol  terbesar adalah untuk nyeri, baik sakit kepala, sakit gigi, nyeri persendian dan nyeri perut.
Keadaan  ini  sesuai  dengan  penelitian terhadap  orang  Hispanik  yang  tinggal  sekitar Miami dan Florida yang menggunakan metamizol 72%  untuk  mengurangi  nyeri.  Pada  penelitian terhadap  orang  Hispanik,  penggunaan  terbesar lain  adalah  untuk  mengurangi  demam  (Garcia dkk., 2006).
Pada subyek dengan indikasi flu, sariawan, nyeri asma, masuk angin dan radang tenggorokan, penggunaan  metamizol  dimungkinkan  untuk mengurangi  gejala  yang  muncul,  yaitu  sakit kepala  dan  demam,  sehingga  penggunaan masih  masuk  kategori  tepat  indikasi  (Garcia dkk.,  2006;  Martindale,  2009).  Data  penggunaan
Tabel I. Data penggunaan metamizol oleh subyek berdasarkan cara pembelian dan berbagai sumber informasi di beberapa tempat pelayanan farmasi di Kabupaten Cilacap selama bulan Desember 2009 – Februari 2010
Asal informasi Jumlah (orang) Persentase (%) Total (%) Resep Dokter 133 32,76 32,76 Non resep Tenaga kesehatan Perawat 94 142 11,3 34.89
67,24 Apoteker 46 23,1 Bidan 2 0,49 Saudara/ teman 128 31,5 Informasi lain 3 0,74 Total 406 100,00 Tabel II. Lama penggunaan obat pada pasien yang sebelum penelitian pernah mengkonsumsi metamizol di beberapa tempat pelayanan farmasi di Kabupaten Cilacap No. Jumlah pasien (orang) Lama penggunaan Keterangan 1 234 Kurang dari setahun Hanya bila ada keluhan 2 47 Rutin Sesuai resep dokter 3 4 1 – 2 tahun Hanya bila ada keluhan 4 4 >2 tahun Hanya bila ada keluhan 5 2 Rutin, >2 tahun - Total 290
pada  indikasi  subyek  hipertensi  dan  epilepsi penggunaan metamizol mungkin dilakukan saat timbul sakit kepala.
Sesuai dengan riwayat pekerjaan, 235 orang (57,9%) merupakan ibu rumah tangga atau yang tidak memberikan rincian pekerjaan dengan jelas, 159 orang (39,2%) merupakan pegawai, 59 orang (14,5%)  mempunyai  pekerjaan  sebagai  petani atau buruh, 12 orang (2,96%) adalah pelajar dan mahasiswa. Selama waktu penelitian, 32 subyek (11,7%)  kembali  lagi  membeli  obat  yang  sama dengan frekuensi 1-4 kali.

## Evaluasi Penggunaan Metamizol Keluaran terapi
Keberhasilan  terapi  pada  penggunaan metamizol sebagai obat analgesik dan antipiretik bergantung  pada  ketepatan  indikasi,  ketepatan dosis serta lama pemberian.
Dari  hasil  penelitian  subyek  menyatakan kondisi  membaik  dan  keluhan  hilang  setelah mengkonsumsi obat.

## Efek samping
Subyektif,  hasil  wawancara  sesuai kuesioner,  tidak  ada  yang  menyatakan  keluhan lain seperti sakit perut atau demam.
Obyektif,  data  obyektif  diambil  dari pemeriksaan laboratorium beberapa subyek yang mewakili lama penggunaan (sering dan > 2 tahun, >  2  tahun,  1-2  tahun,  rutin  sesuai  resep  dokter dan kurang dari setahun). Data tersebut disajikan dalam 4 kasus

## Analisis Kasus Penggunaan Metamizol Kasus 1
Ny.  S.  (40  th.,  60  kg)  telah  menggunakan lebih > 2 tahun secara rutin. Subyek mempunyai riwayat  fraktur  akibat  kecelakaan.  Ny.  S. mengkonsumsi  metamizol  berawal  dari  resep dokter  paska  operasi,  namun  masih  sering mengeluhkan  sakit  kepala  hingga  saat  ini.  Dari hasil wawancara, saat hamil anak ketiga, dia tetap mengkonsumsi  metamizol  karena  keluhan  sakit kepala  hampir  tidak  pernah  hilang  dan  tetap disarankan  oleh  bidan  untuk  mengkonsumsi metamizol. Hal ini bertentangan dengan catatan bahwa sebaiknya penggunaan metamizol dibatasi karena  kemungkinan  adanya  efek  samping agranulositosis.
Selama  mengkonsumsi  obat,  subyek mengaku  sakit  kepala  yang  muncul  menjadi hilang  untuk  sementara  dan  mengaku  tidak merasakan keluhan lain. Sejak setahun yang lalu subyek mengkonsumsi jamu kunyit yang dibuat sendiri  dan  mengaku  tidak  ada  perubahan  efek obat,  bahkan  nafsu  makan  bertambah  baik  dan bobot badan bertambah.
Hasil pemeriksaan
laboratorium memperlihatkan  kadar  Hb  dan  hematokrit  di bawah angka normal yaitu Hb 10,2 mg/dL (normal 12,0 – 14 mg/dL), eritrosit 3,5 jt/ µ L (normal 4 -5 jt/ µ L),  sedangkan  hematokrit  30  vol%  (normal  37- 47  vol%).  Subyek  mengakui  pada  pemeriksaan tahun  lalu  kadar  Hb  juga  rendah,  namun lupa  kadar  Hb  sebelum  mulai  mengkonsumsi metamizol. Dari kondisi subyek yang meskipun sehat  namun  agak  pucat,  ada  kemungkinan subyek  mengalami  gejala  anemia.  Jenis  anemia
Tabel III. Penggunaan metamizol berdasarkan pada indikasi di beberapa tempat pelayanan farmasi di Kabupaten Cilacap
Indikasi n % Sakit kepala 283 69,70 Nyeri persendian 52 12,81 Sakit gigi 35 8,62 Nyeri (umum) 9 2,22 Nyeri perut/ haid 9 2,22 Sakit paska trauma 6 1,48 Leher kaku, pegal 4 0,99 Masuk angin + radang tenggorokan 2 0,49 Flu 2 0,49 Sariawan 1 0,25 Nyeri asma 1 0,25 Epilepsi 1 0,25 Hipertensi 1 0,25
maupun  penyebab  anemia  tidak  diketahui sehingga tidak dapat dikaitkan dengan keadaan agranulositosis maupun anemia aplastik, karena perlu pemeriksaan pendukung lanjutan.

## Kasus 2
Pada  kasus  kedua  (Tn.  T,  45  th.,  85  kg) telah mengkonsumsi lebih dari 2 tahun. Subyek mempunyai  keluhan  kadang  nyeri  di  bagian bawah  leher  di  punggung  bagian  atas  akibat benjolan yang telah dioperasi.
Berawal dari resep dokter, subyek hingga saat ini masih kadang mengkonsumsi metamizol biasanya satu minggu 2-3 kali.
Hasil laboratorium memperlihatkan Hb  (10,7  mg/dL),  eritrosit  (3,5  jt/ µ L)  maupun hematokrit (33 vol%), ada di bawah nilai normal. Dari  data  tersebut  subyek  dapat  dikategorikan mengalami  gejala  anemia,  namun  jenis  dan penyebab  belum  diketahui.  Hasil  pemeriksaan sebelum  subyek  mengkonsumsi  metamizol  juga tidak  bisa  diperlihatkan,  sehingga  tidak  dapat dikatakan  bahwa  anemia  akibat  penggunaan obat.

## Kasus 3
Pada kasus ketiga (Tn. D., 23 th., 50 kg), tidak mempunyai  riwayat  penyakit  tertentu.  Subyek telah  menggunakan  lebih  dari  setahun,  jarang dan saat ini hampir tidak pernah mengkonsumsi. Subyek  mengkonsumsi  hanya  bila  sakit  kepala, dengan membeli bebas di apotek.
Hasil laboratorium secara umum memperlihatkan  keadaan  subyek  baik.  Subyek tidak  merasakan  keluhan  lain  baik  gangguan saluran  cerna  maupun  demam.  Hasil  ini  sesuai dengan penelitian yang menyatakan bahwa risiko agranulositosis  diperkirakan  terkait  dengan dosis,  durasi  dan  kesinambungan  penggunaan (Ibanez dkk., 2005).

## Kasus 4
Pada  kasus  4,  data  diambil  dari  hasil pemeriksaan  laboratorium  secara  acak  dari  7 subyek  yang  telah  menggunakan  metamizol kurang dari setahun.
Dari  data  7  subyek,  sementara  dapat dinyatakan  bahwa  penggunaan  metamizol yang  relatif  jarang  (hanya  bila  ada  keluhan  dan rutin  beberapa  hari  sesuai  resep  dokter),  hasil
pemeriksaan  laboratorium  menunjukkan  dalam batas normal. Pada 2 subyek ditemukan nilai Hb dan  hematokrit  di  bawah  nilai  normal,  namun kondisi  subyek  baik  dan  mengakui  tidak  ada keluhan lain.

## Interaksi Obat
Data  riwayat  penyakit  pada  subyek memperlihatkan  bahwa  21  orang  mengaku menderita  hipertensi,  6  orang  menderita  asam urat, 6 orang menderita diabetes, 5 orang gastritis dan 3 orang menderita hipotensi.
Penggunaan obat OAINS bersama captopril mempunyai  potensi  menurunkan  efek hipotensif captopril .  Penggunaan  glimepirid  bersama  obat OAINS  mempunyai  potensi  menambah  efek hipoglikemik  glimepirid .  Namun  tidak  didapat data  potensi  interaksi  secara  khusus  metamizol dengan obat- obat tersebut (Lacy dkk., 2009).
Dari wawancara, subyek mengaku tidak ada perubahan  efek  saat  menggunakan  metamizol. Hal  ini  dimungkinkan  karena  subyek  rata-  rata mengakui  menggunakan  metamizol  maupun obat  yang  dikonsumsi  untuk  penyakitnya  tidak teratur.

## KESIMPULAN
Dari  406  subyek  yang  menggunakan produk  metamizol,  usia  subyek  berkisar  12- 79  tahun,  pengguna  lebih  banyak  perempuan dibandingkan  laki-laki,  cara  pembelian  67,24% tanpa  resep  dokter  dan  32,76%  dengan  resep dokter.  Sebanyak  77%  subyek  menggunakan sediaan kombinasi dan 23% subyek menggunakan sediaan  tunggal.  Indikasi  penggunaan  terbesar untuk  mengurangi  nyeri  (97%)  merupakan penggunaan tepat indikasi. Namun pada epilepsi masih  belum  bisa  didapat  kaitan  penggunaan dengan penyakit.
Subyek  menyatakan  bahwa  metamizol efektif untuk mengatasi gejala sesuai indikasi dan pada  penggunaannya  tidak  ditemukan  adanya efek  samping.  Pada  subyek  dengan  riwayat penyakit  penyerta,  tidak  ditemukan  adanya perubahan  efek  atau  efek  yang  merugikan dari  penggunaan  metamizol  bersama  dengan obat  lain.  Dari  hasil  laboratorium,  diketahui  2 subyek mengalami gejala anemia, namun untuk mengarah  pada  agranulositosis  perlu  dilakukan pemeriksaan lanjut.

## DAFTAR PUSTAKA
Anonim,  2009,  wikipedia  ensiklopedia,  rev.  11 Oktober 2009 Edwards, JE, Meseguer F., Faura C., Moore RA., McQuay  HJ.,  2001,  Single  dose  dipyrone for  acute  acute  post  operative, Cochrane Database Syst Rev, (3):CD003227.
Edwards, JE, Meseguer F., Faura C., Moore RA., McQuay  HJ.,  2002,  Single  dose  dipyrone for  acute  acute  renal  colic  pain, Cochrane Database Syst Rev, (4):CD003867. Garcia S., Canoniero M., Lopes G., Soriano AO., 2006, Metamizole use among Hispanics in Miami : report of a survey conducted in a primary care setting, South Med J., 99 (9):916
Goodman, and Gilman’s, 1996, Pharmacological Basic of Therapeutics, ninth edition, 642
Hedenmalm  K.,  and  Spigset  O.,  2002,
Agranulocytosis and other blood dyscrasias associated  with  dipyrone  (metamizole),
Eur J Clin Pharmacol , 58 (4):265-74
Ibanez L., Vidal X., Ballarin E., Laporte JR., 2005, Agranulocytosis associated with dipyrone (metamizole), Eur  J  Clin  Pharmacol ,  60 (11):821-9
Lacy, F.C., Armstrong, L.L., Goldman P.M., Lance L.L., 2008- 2009, Drug Information Handbook , 17th  edition,  American  Pharmacists Association
Maj, S., Lis, Y., 2002, The incidence of metamizole sodium-induced agrunulosytosis in
Poland, J Int Med Res ., 30 (5):488-95 Ma,j S., Centkowski, P., 2004, A prospective study of  the  incidence  of  agranulosytosis  and aplastic  anemia  associated  with  the  oral use of metamizole sodium in Poland, Med Sci Monit , 10 (9):P193-5
Martindale,  2009,  The  Virtual  –  Pharmacy, Pharmacology & Toxicology Center Permono, Bambang. H., Sutaryo, Ugrasena IGD, Windiastuti  Endang,  Abdulsalam  Maria, 2006,  Hematologi-  Onkologi Anak,  Badan Penerbit IDAI, 10
Primus  G.,  Pummer  K.,  Vucsina  F.,  Meindi  N., 1989,  Tramadol  versus  metamizole  in alleviating pain in ureteral colic [ Article in German ] , Urologe A ., 28 (2):103-5 Ramacciotti  AS.,  Soares  B.,  Atallah  AN.,  2007, Dipyrone  for  acute  primary  headaches, Cochrane  Database  of  Systematic  Reviews ,
Issue 2 Art. No.:CD00484