Alami Journal: Alauddin Islamic Medical Journal p-ISSN: 2581-2513 e-ISSN: 2685-0613 Volume 7 Nomor 2, July, 2023

## Kombinasi Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation pada Dorsolateral Prefrontal Cortex kiri dengan Repetitive Peripheral Magnetic Stimulation
Menurunkan Skala Nyeri pada Pasien Nyeri Punggung Bawah Kronik
Rauly Rahmadhani 1 , Andi Kurnia Bintang 2* , Andi Weri Sompa 3 , Rina Masadah 4
1 Dosen Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar
2 Dosen Departemen Neurologi, Universitas Hasanuddin Makassar
3 Dosen Departemen Neurologi, Universitas Muhammadiyah Makassar
4 Dosen Departemen Patologi Anatomi, Universitas Hasanuddin Makassar Email: a.kurnia_b@yahoo.co.id
Submitted: 24-02-2023 Revised: 25-07-2023 Accepted: 26-07-2023
How to cite: Rahmadhani, R., Andi Kurnia Bintang, Andi Weri Sompa, & Rina Masadah. (2023). Combination of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on the left Dorsolateral Prefrontal Cortex with Repetitive Peripheral Magnetic Stimulation Reduces Pain Scale in Patients with Chronic Low Back Pain. Alami Journal (Alauddin Islamic Medical) Journal, 7 (2), 58-66. https://doi.org/10.24252/alami.v 7i2.38868
DOI: 10.24252/alami.v7i2.38868
Copyright 2023 ©the Author(s)
This work is licensed under a Creative Commons Attribution- NonCommercial- ShareAlike 4.0 International License

## Abstract
Prevalence  of  chronic  low  back  pain  (CLBP)  is  still  high,  there  is  no  effective pharmacological  treatment  with  minimal  side  effects  when  consumed  in  the  long term, while the treatment of CLBP generally requires long-term pain treatment. This study aims to assess the effect of a combination of repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) and repetitive Peripheral Magnetic Stimualtion (rPMS) on pain scale  changes  in  patients  with  CLBP.  This  is  an  experimental  study  using  consecutive sampling which is divided randomly into two groups. The treatment group received pharmacology  treatment  and  combination  of  rTMS  and  rPMS for  two  weeks,  the control group was only given pharmacology treatment. Pain was measured in both groups on the first, sixth, and thirteenth days. The results showed that there was a significant difference in pain reduction between the treatment group and the control group. The decrease in pain scale in the treatment group was much greater with a mean value of -6.07 compared to the control group with a value of -3.00, significant with a p value of 0.001. After 10 intervention sessions the combination of rTMS and rPMS had an effect on reducing the pain scale in patients with chronic low back pain.
Keywords: Chronic  Low  Back  Pain,  repetitive  Transcranial  Magnetic  Stimulation (rTMS), repetitive Peripheral Magnetic Stimulation (rPMS)

## Abstrak
Prevalensi nyeri punggung bawah kronik (NPBK) masih tinggi, saat ini belum ada pengobatan  farmakologis  yang  efektif  dengan  efek  samping  yang  minimal  apabila dikonsumsi  dalam  jangka  panjang  sedangkan  pengobatan  NPBK  pada  umumnya membutuhkan  pengobatan  nyeri  jangka  panjang.  Penelitian  ini  bertujuan  menilai pengaruh intervensi kombinasi repetitive Transcranial Magnetic Stimulation ( rTMS) dan repetitive Peripheral Magnetic Stimulaltion (rPMS) terhadap perubahan skala nyeri pada pasien nyeri punggung  bawah  kronik.  Jenis  penelitian  adalah  studi eksperimental menggunakan consecutive  sampling yang  dibagi  secara  acak  menjadi  dua  kelompok. Kelompok perlakuan mendapat pengobatan farmakologis dan terapi intervensi rTMS dan  rPMS  selama  dua  minggu,  kelompok  kontrol  hanya  diberikan   pengobatan farmakologis.  Pengukuran  skala  nyeri  dilakukan  pada  kedua  kelompok   pada  hari pertama,  ke-enam,  dan  hari  ke-tiga  belas.  Hasil  penelitian  menunjukan  terdapat perbedaan penurunan nyeri yang signifikan antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol. Penurunan skala nyeri pada kelompok perlakuan jauh lebih besar dengan nilai mean -6.07 dibanding kelompok kontrol nilai -3.00, signifikan dengan nilai p 0.001. Setelah 10 kali sesi intervensi kombinasi rTMS dan rPMS terdapat pengaruh terhadap penurunan skala nyeri pada pasien nyeri punggung bawah kronik.
Kata kunci: Nyeri Punggung Bawah Kronik , repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) , repetitive Peripheral Magnetic Stimulation (rPMS)

## Pendahuluan
Selama  30  tahun  terakhir  nyeri  punggung  bawah  kronis  (NPBK)  tetap  berada  pada kelompok 10 teratas. 1 World Health Organizations (WHO) juga menyatakan bahwa di negara berkembang  sebesar  33%  penduduk  mengalami  nyeri  punggung  bawah.  Data  Perhimpunan Dokter Saraf Indonesia (PERDOSSI) tahun 2016 menunjukkan bahwa prevalensi NPB sebesar 35,86%. 2 Penggunaan obat anti inflamasi non steroid (OAINS) jangka. Panjang meningkatkan risiko kejadian vascular. (stroke dan infark miokard), ulkus peptikum, dan gagal ginjal akut. 3,4 Selain  itu,  sebagian  besar  pasien  dengan  nyeri  kronik  sudah  resisten  dengan  pengobatan konvensional (farmakologi). 5 Meskipun pengobatan dengan anti nyeri dapat mengurangi nyeri tetapi  efeknya  dirasakan  tidak  cukup  karena  cenderung  bersifat  sementara,  dan  gejala  akan muncul  kembali  saat  pengobatan  dihentikan.  Dengan  demikian  diperlukan  suatu  terapi intervensi non farmakologi yang lebih efektif dalam mengelola nyeri.
Di  Indonesia,  belum  ada  penelitian  mengenai  kombinasi  rTMS  dan  rPMS  sebagai modalitas terapi yang diterapkan untuk nyeri punggung bawah kronik. Dari referensi yang ada masih sangat sedikit penelitian-penelitian mengenai rTMS dan rPMS walaupun saat ini sudah mulai  banyak  diaplikasikan  namun  belum  ada  guideline  mengenai  dosis  yang  paling  efektif. Beberapa  penelitian  mengenai  intervensi  kombinasi  rTMS  dan  rPMS  telah  ada  pada  kasus central post stroke pain (CPSP) dan nyeri lainnya namun belum ada yang secara khusus pada kasus nyeri punggung bawah. Melihat urgensi dan tren perkembangan terapi intervensi tersebut, maka peneliti bermaksud meneliti pengaruh intervensi kombinasi rTMS dan rPMS pada NPBK terhadap penurunan skala nyeri.

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  studi  eksperimental  terhadap  pasien  Nyeri  Punggung  Bawah Kronik  (NPBK)  pada  poli  rawat  jalan  di  Rumah  Sakit  Wahidin  Sudirohusodo  Makassar  dan Klinik Inggit Medika. Sampel diperoleh dengan cara consecutive sampling yang dibagi secara acak menjadi  dua  kelompok  kontrol  dan  kelompok  perlakuan.  Penelitian  dilakukan  dari  bulan Januari-Maret  2023  dengan  jumlah  sampel  sebanyak  30  orang.  Perkiraan  besar  sampel ditentukan  dengan  metode Lemeshow .  Responden  diambil  berdasarkan  kriteria  inklusi  dan eksklusi. Kriteria inklusi yaitu berusia antara 20-70 tahun (pengelompokan umur berdasarkan kemenkes), onset nyeri kronik yaitu lebih dari tiga bulan, nyeri punggung etiologi mekanik, dan skala  nyeri Numeric  Pain  Rating  Scale (NPRS)  >  4.  Kriteria  eksklusi  adalah  semua  kriteria kontraindikasi  dilakukannya rTMS dan rPMS . Pasien yang memenuhi kriteria di  atas  secara acak dibagi ke dalam kelompok perlakuan dan kelompok kontrol. Pada kelompok perlakuan, selain mendapat pengobatan standar pasien mendapat terapi rTMS dan rPMS.
Pada  kelompok  perlakuan  diberikan  stimulasi  rTMS  dan  rPMS.  Koil  rTMS  diletakkan pada titik dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC) kiri dengan posisi pasien duduk rileks. Setelah sesi rTMS selesai dilanjutkan dengan sesi rPMS. Koil rPMS diletakkan pada titik nyeri yang dirasakan pasien pada area punggung bawah dengan posisi berbaring telungkup. Terapi tersebut diberikan selama sepuluh hari berturut-turut kecuali pada hari libur. Pada kelompok kontrol pasien hanya
diberikan pengobatan standar saja. Pengukuran skala nyeri dilakukan pada kedua kelompok pada hari  pertama,  ke-enam,  dan  hari  ke-tigabelas  kemudian  dilakukan  analisis  data menggunakan spss..  Analisis data menggunakan uji T tidak berpasangan jika data terdistribusi  normal dan uji Mann-Whitney jika data tidak terdistribusi normal. P-Value dikatakan bermakna jika P <0.05. Pada  penelitian  ini  dua  pasien  dinyatakan drop  out .  Keduanya drop  out karena  tidak  mampu mengikuti  prosedur  penelitian  hingga  selesai  dengan  alasan  aktivitas  pekerjaan  dan  urusan keluarga.

## Hasil Penelitian
Karakteristik  penderita  diperoleh  hasil  yaitu  penderita  NPBK  jauh  lebih  banyak  pada perempuan  yaitu  sekitar  80%  dibanding  laki-laki  sebesar  20%.  Berdasarkan  kategori  usia, penderita nyeri punggung bawah terbesar adalah pada kelompok umur dewasa sebesar 46,67%, kemudian kelompok pra lansia 36,66%, dan kelompok lansia 16,66% (Tabel 1).

## Tabel 1. Karakteristik penderita nyeri punggung bawah
Karakteristik Kelompok Jumlah Perlakuan Kontrol n % n % n % Jenis Kelamin : Laki-laki 2 13,3 % 4 26, 7 % 6 20 % Perempuan 13 86,7 % 11 73,3 % 24 80% Usia : Dewasa 7 23,33% 7 23,33% 14 46,67% (20-45 tahun) Pra Lansia 6 20 % 5 16,66% 11 36,66% (46-59 tahun) Lansia 2 6,67% 3 10% 5 16,66%
(> 60 tahun)
Sumber : Data Primer
Tabel 2 diperoleh data pada hari pertama (H1) pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol nilai rata-rata (median) NPRS 7.00. Kedua kelompok memiliki nilai minimum yang sama yaitu 4.00. Nilai maximum tidak jauh berbeda yaitu 10.00 untuk kelompok perlakuan dan 9.00 untuk kelompok kontrol.

## Tabel 2. Skor NPRS sebelum perlakuan (hari pertama)
Hari ke- Skor NPRS p n Median Minimum Maximum NPRS H-1 Perlakuan 15 7.00 4.00 10.00 0.608** NPRS H-1 Kontrol 15 7.00 4.00 9.00 Sumber : Data Primer
**Uji Mann Whitney
Tabel 3 diperoleh data bahwa pada hari ke-enam pada kedua kelompok sama-sama terjadi penurunan  skor  NPRS,  namun  perbedaannya  cukup  signifikan  dimana  skor  NPRS  pada kelompok perlakuan menurun menjadi rata-rata 2.13 dan skor NPRS pada kelompok kontrol menurun menjadi rata-rata 4.60
Tabel 3. Skor NPRS hari ke-enam Hari ke- Skor NPRS p n Mean SD NPRS H-6 Perlakuan 15 2.13 1.46 <0.001* NPRS H-6 Kontrol 15 4.60 1.59
Sumber : Data Primer *Uji t independent
Tabel 4 diperoleh data bahwa pada hari ke-tiga belas atau setelah 10 sesi intervensi rTMS dan rPMS (pada kelompok perlakuan) pada kedua kelompok sama-sama terjadi penurunan skor NPRS,namun  perbedaannya  cukup  signifikan  dimana  skor  NPRS  pada  kelompok  perlakuan menurun dengan nilai median 0.00 sedangkan pada kelompok kontrol skor NPRS menurun menjadi rata-rata median 2.00.
Tabel 4. Skor NPRS hari ke-tiga belas
Hari ke- Skor NPRS p n Median Minimum Maximum NPRS H-13 Perlakuan 15 0.00 0.00 3.00 0.001** NPRS H-13 Kontrol 15 2.00 0.00 5.00
Sumber : Data Primer **Uji Mann Whitney
Tabel 5 diperoleh data terdapat delta penurunan nyeri yang signifikan antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol. Setelah lima kali intervensi (H6) pada kelompok perlakuan terjadi  rata-rata  penurunan  skor  nyeri  sebesar  -4.47,  lebih  besar  dibanding  kelompok  kontrol sebesar -1,67. Pada tabel 6 diperoleh data delta skor NPRS H1-H13 pada kelompok perlakuan jauh lebih besar dengan nilai median -7.00 dibanding kelompok kontrol nilai -4.00, signifikan dengan nilai p 0.001. Sedangkan delta skor NPRS pada H6-H13 antara kelompok intervensi dan kelompok  kontrol  sama,  tidak  signifikan  (p=  0.080)  dimana  pada  masing-masing  kelompok intervensi dan perlakuan nilai median -2.00.

## Tabel 5. Delta skor NPRS setelah lima kali perlakuan
Hari ke- Skor NPRS p n Mean SD Delta H1-H6 Perlakuan 15 -4.47 1.3 <0.001* Delta H1-H6 Kontrol 15 -1.67 1.29 Sumber : data primer *Uji t berpasangan Tabel 6. Delta skor NPRS setelah sepuluh kali perlakuan
Hari ke- Skor NPRS p n Median Minimum Maximum Delta H1-H13 Perlakuan 15 -7.00 -8.00 -4.00 0.001** Delta H1-H13 Kontrol 15 -4.00 -6.00 0.00 Delta H5-H13 Perlakuan 15 -2.00 -3.00 0.00 0.080** Delta H5-H13 Kontrol 15 -2.00 -3.00 0.00
Sumber : data primer ** Uji Mann Whitney

## Pembahasan
Dari hasil data karakteristik menunjukkan kelompok umur dewasa lebih rentan menderita nyeri punggung bawah karena kelompok umur ini adalah kelompok usia produktif, dimana nyeri punggung  bawah  penyebab  terbesar  adalah  etiologi  mekanik  yang  juga  berhubungan  dengan pekerjaan. Pada kelompok perlakuan maupun kelompok kontrol keduanya terjadi penurunan skala nyeri, namun penurunan skor jauh lebih banyak pada kelompok perlakuan. Penurunan skala  nyeri  yang  dievaluasi  pada  hari  ke-enam  diperoleh  hasil  bahwa  terdapat  perbedaan penurunan skala nyeri yang signifikan dimana kelompok perlakuan terjadi pengurangan skor nyeri NPRS lebih banyak dibanding kelompok kontrol. Pada hari ke-tiga belas diperoleh hasil bahwa tidak terdapat perbedaan penurunan skala nyeri yang signifikan antar kedua kelompok. Hal ini disebabkan pada kelompok perlakuan pengurangan skor nyeri sudah terjadi lebih banyak sehingga  pada  pengukuran  akhir  tampak  tidak  signifikan  perbedaannya  dengan  kelompok kontrol.  Selain  itu  pada  kelompok  perlakuan  diperoleh  hasil  bahwa  dengan  pemberian  obat standar dan kombinasi rTMS dan rPMS pada pasien nyeri punggung bawah setelah sepuluh kali intervensi (hari ke-tiga belas) terjadi perubahan yang signifikan yaitu dari kategori berat menjadi kategori ringan dan tidak nyeri sedangkan pada kelompok kontrol pasien NPBK kategori berat hanya menjadi kategori nyeri sedang dan ringan, tidak ada yang bebas nyeri. Dengan demikian intervensi kombinasi rTMS dan rPMS berpengaruh dalam menurunkan skala nyeri pada pasien NPBK. Hasil penelitian ini sejalan studi pilot yang dilakukan oleh Vielsmeier pada pasien nyeri leher dan tinnitus yang diberikan intervensi kombinasi rTMS dan rPMS juga menyatakan bahwa kombinasi  rTMS  dan  rPMS  efektif  menurunkan  nyeri  dan  tinnitus  setelah  dua  minggu intervensi. 6
Pada penelitian ini, titik stimulasi rTMS dilakukan pada area dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC)  kiri.  Titik  stimulasi  DLPFC  diukur  dengan  menggunakan  metode  Beam  F3  yaitu pengukuran dengan tiga titik ukur pada scalp yang kemudian dihitung menggunakan web interface calculator yang  diakses  pada  laman  web http://clinicalresearcher.org/F3/calculate.php . Penentuan  titik  stimulasi  DLPFC  menggunakan  metode  Beam  F3  dianggap  sama  akuratnya dengan penentuan menggunakan sistem 10-20 dalam menentukan titik F3. 7 Metode Beam F3 dinilai lebih akurat dibanding metode empirical (5 cm atau 6 cm dari motor cortex) sebab metode Beam  F3  memperhitungkan  ukuran  unik  kepala  per  individu.  Penempatan  titik  stimulasi DLPFC secara akurat penting karena sangat berpengaruh terhadap penurunan nyeri kronik. 8 Area  stimulasi  rTMS  di  DLPFC  kiri  telah  banyak  diteliti  dan  dinyatakan  efektif  untuk berbagai  jenis  nyeri  kronik. 9 Beberapa  studi  menunjukkan  bahwa  nyeri  kronik  berhubungan dengan  berkurangnya  area  gray  matter  pada  DLPFC  kiri. 5 Sebuah  studi  melaporkan berkurangnya volume gray matter atau menipisnya korteks pada area DLPFC pada pasien dengan nyeri kronik, termasuk irritable bowel syndrome , nyeri punggung bawah kronik, migraine, trigeminal neuralgia, nyeri kepala kronik post traumatik, dan CRPS ( complex regional pain syndrome ). Temuan tersebut dikuatkan oleh sebuah studi yang menggunakan magnetic resonance spectroscopy (MRS) yang menemukan bahwa terdapat penurunan level N-acetyl-aspartate (NAA) pada area DLPFC pada pasien  dengan  nyeri  punggung  kronik  dan  CRPS.  Oleh  karena  itu  dapat  dikatakan  bahwa
pengurangan  area gray  matter berhubungan  dengan  hilangnya  neuron  pada  area  DLPFC, pemberian  stimulasi  yang  tepat  pada  area  DLPFC  dapat  memulihkan  abnormalitas  struktur tersebut. 10 Selain itu, stimulasi DLPFC dapat secara transinaptik memodulasi korteks prefrontal medial  (mPFC),  wilayah otak  yang  paling  baik  mencerminkan  nyeri  punggung  berkekuatan tinggi dan cingulate anterior (ACC/anterior cingulate cortex), yang dijuluki sebagai wilayah otak utama yang menandakan  nyeri,  atau  nyeri  emosional. 11 Stimulasi  pada  area  DLPFC  kiri  juga telah  terbukti  mengurangi  korelasi  antar-regional  otak  tengah  dan  aktivitas  thalamic  medial melalui mode penghambatan "top-down". Oleh karena itu, stimulasi rTMS frekuensi tinggi dari DLPFC  kiri  dapat  meredam  konektivitas  efektif  jalur  thalamic  medial-otak  tengah  yang menyampaikan reaksi  afektif  yang  lebih  besar.  RTM  frekuensi  tinggi  dari  DLPFC  kiri  juga dilaporkan menginduksi pelepasan dopamin di beberapa area otak yang berhubungan dengan rasa  sakit,  termasuk anterior  cingulate  cortex  ipsilateral,  korteks  orbitofrontal  medial ,  dan nucleus  caudatus. 12
Dopamin  dapat  memiliki  dua  kemungkinan  tempat  kerja:  periferal  dan  sentral.  Aktivitas dopaminergik ganglia basal terlibat dalam pemrosesan nyeri dan variasi dalam aspek emosional rangsangan nyeri, aktivasi reseptor dopamin D2 nigrostriatal ke aspek sensorik nyeri, sedangkan aktivitas reseptor dopamin D2/D3 mesolimbik terkait dengan afek negatif dan ketakutan. Secara perifer,  aktivitas  dopaminergik  dapat  mengubah  respon  nyeri  karena  efek  potensialnya  pada aliran darah dan nosisepsi. 13
rPMS dapat dengan segera mengurangi nyeri yaitu berdasarkan gate control theory , dimana medan elektrik yang dibentuk oleh stimulasi magnetik mendepolarisasi serabut saraf Alfa Beta yang bermielin besar sehingga menginhibisi depolarisasi serabut saraf alfa delta dan serabut saraf C  yang  pada  akhirnya  memblok  perjalanan  sinyal  nyeri  ke  otak.  Selain  itu  pada  saat  rPMS mengaktivasi otot, aferen proprioseptif dihasilkan melalui dua jalur yaitu aktivasi tidak langsung melalui  mekanoreseptor  serabut  saraf  dan  aktivasi  langsung  serabut  saraf  sensorimotor. Masuknya proprioseptif ini ke otak menyebabkan terjadinya plastisitas kortikal. 14
Protokol yang digunakan dalam penelitian ini pada sesi rTMS digunakan protokol yang sama untuk nyeri neuropatik yang  biasanya diletakkan di korteks motorik (M1) namun pada penelitian ini ditempatkan di titik DLPFC. Protokol ini menggunakan stimulasi frekuensi tinggi yaitu 10 Hz, RMT stimulus amplitude 90%, pulse in train 50 (5.0s), number of train 40 (total pulses 2000), sebanyak sepuluh kali.15 Pemilihan protokol ini berdasarkan penelitian terdahulu dimana dalam  sebuah  studi  meta  analisis  dinyatakan  bahwa  hampir  semua  studi  nyeri  kronik  yang menggunakan DLPFC kiri sebagai area target stimulasi menggunakan frekuensi 10 Hz dengan intensitas bervariasi dari 100% hingga 120%, dua studi menyebutkan menggunakan frekuensi 20 Hz, dan satu studi lain menggunakan stimulasi theta burst. 16 Adapun jenis koil yang digunakan dalam penelitian adalah circular coil baik untuk stimulasi rTMS maupun rPMS. Meskipun pada umumnya  stimulasi  rTMS  menggunakan figure  of  eight  coil namun  dalam  beberapa  penelitian penggunaan circular  coil dinyatakan  aman  untuk  stimulasi  rTMS.  Sebuah  studi  yang membandingkan penggunaan figure of eight coil dan circular coil pada stimulasi rTMS menyatakan tidak ada perbedaan hasil secara signifikan. 17 Studi lainnya dalam sebuah pilot studi yang menilai efektivitas dan keamanan frekuensi tinggi menggunakan circular coil yang diletakkan pada titik DLPFC,  frekuensi  20  Hz,  intensitas  100%  selama  20  menit  per  hari  menyatakan  bahwa
penggunaan circular  coil aman  untuk  stimulasi  rTMS  dan  memiliki  efek  potensial  terapiutik untuk  depresi  yang  resisten  obat. 18 Adapun  Protokol  yang  digunakan  dalam  untuk  stimulasi perifer  menggunakan  protocol low back  pain dengan pulse  frequency in train 20 (Hz), pulse in  train 100(5.0s), number of train 40, interval of train 25, total pulse 4000, koil diletakkan pada titik nyeri area punggung  bawah  dengan  posisi  pasien  baring  telungkup. 19 Pada  penelitian  ini  menggunakan frekuensi  20  Hz  dengan  intensitas  stimulus  yang  diberikan  30%,  dapat  dimulai  dari  20% kemudian dinaikkan berkala 5% sesuai kenyamanan dan toleransi nyeri masing-masing pasien. 14 Salah satu keunggulan penelitian ini adalah bahwa skala nyeri (skor NPRS) tidak hanya dihitung pada  awal  dan  akhir  tapi  juga pada  pertengahan  sehingga  dapat  memberikan  data  tambahan sebagai referensi bahwa setelah lima kali perlakuan (1 sesi) dengan kombinasi rTMS dan  rPMS telah  terjadi  penurunan  yang  signifikan  dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol,  progresnya cukup baik dimana pasien dengan kategori nyeri berat sebesar 40% menjadi kategori nyeri ringan dan pasien kategori nyeri sedang sebanyak 6,66% menjadi tidak nyeri setelah lima kali pemberian intervensi  pada  kelompok  perlakuan.  Penelitian  sebelumnya  mengenai kombinasi rPMS dan rTMS pada nyeri kronik umumnya mengevaluasi setelah 2-3 sesi.
Hasil  penelitian  tentang  efektivitas  rTMS  secara  tunggal  (tanpa  kombinasi  rPMS)  pada pasien  nyeri  punggung  bawah  kronik  yang  dilakukan  pada  41  orang  menyatakan  terdapat pengurangan nyeri hingga 80% setelah 3 minggu terapi (3 sesi) dibandingkan dengan kelompok sham atau dan kelompok yang mendapat fisioterapi. 20 Penelitian lainnya dalam suatu pilot studi mengenai efektivitas rPMS tunggal (tanpa kombinasi rTMS) pada pasien nyeri punggung bawah diperoleh hasil penurunan nyeri yang signifikan segera pada hari ke-enam dan hari ke-tigabelas. 14 Dari berbagai penelitian dengan intervensi tunggal saja telah terbukti cukup signifikan  dalam mengurangi nyeri punggung bawah, sehingga kombinasi keduanya dapat semakin efektif dalam menurunkan skala nyeri.
Adapun keterbatasan  dalam  penelitian  ini  adalah  tidak  ada  kelompok  yang  hanya diberikan intervensi tunggal rTMS atau rPMS saja, sehingga tidak dapat dibandingkan kelompok mana yang paling baik dan cepat penurunan nyerinya, apakah kombinasi rTMS dan rPMS atau cukup hanya dengan intervensi tunggal rTMS atau rPMS.

## Kesimpulan dan Saran
Intervensi rTMS dan rPMS berpengaruh menurunkan skala nyeri yang lebih besar pada nyeri punggung bawah kronik dibanding hanya dengan pemberian obat nyeri standar. Dengan demikian disarankan untuk dapat digunakan sebagai terapi adjuvant pada pasien nyeri punggung bawah  kronik.  Masih  dibutuhkan  penelitian  lanjut  dalam  skala  besar  atau  uji  kontrol  acak untukhasil  yang  lebih  meyakinkan  mengenai  manfaat  dan  pengaruh  rTMS  dan  rPMS  dalam mengurangi nyeri pada pasien NPBK.

## Daftar Pustaka
1. Freigang S, Lehner C, Fresnoza SM, Mahdy Ali K, Hlavka E, Eitler A, et al. Comparing the Impact  of  Multi-Session  Left  Dorsolateral  Prefrontal  and  Primary  Motor  Cortex Neuronavigated Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (nrTMS) on Chronic Pain Patients. Brain Sciences, 2021 Jul 22;11(8):961.
2. PERDOSSI. Panduan Praktis Klinis Neurologi. JAKARTA; 2016.
3. Chou R, Huffman LH. Medications for Acute and Chronic Low Back Pain: A Review of the  Evidence  for  an  American  Pain  Society/American  College  of  Physicians  Clinical Practice Guideline. Annals of Internal Medicine . 2007 Oct 2;147(7):505.
4. Marcum  ZA,  Hanlon  JT.  Recognizing  the  Risks  of  Chronic  Nonsteroidal  Anti- Inflammatory Drug Use in Older Adults. The Annals of Long-term Care: the official journal of the American Medical Directors Association, 2010;18(9):24-7.
5. Yang  S,  Chang  MC.  Effect  of  Repetitive  Transcranial  Magnetic  Stimulation  on  Pain Management: A Systematic Narrative Review. Frontiers in Neurology , 2020 Feb 18;11:114.
6. Vielsmeier V, Schecklmann M, Schlee W, Kreuzer PM, Poeppl TB, Rupprecht R, et al. A Pilot  Study  of  Peripheral  Muscle  Magnetic  Stimulation  as  Add-on  Treatment  to Repetitive  Transcranial  Magnetic  Stimulation  in  Chronic  Tinnitus. Frontiers  in Neuroscience , 2018 Feb 20;12:68.
7. Beam W, Borckardt JJ, Reeves ST, George MS. An efficient and accurate new method for locating  the  F3  position  for  prefrontal  TMS  applications. Brain  Stimulation ,  2009 Jan;2(1):50 – 4.
8. Rustin Berlow, Volcani D. Location of F3: Comparing Calculated (Beam F3 Method) to Empirical  (6cm  Method)  for  Optimal  TMS  Coil  Placement  (Dorsolateral  Prefrontal Cortex) [poster]. 2015.
9. Ong  WY,  Stohler  CS,  Herr  DR.  Role  of  the  Prefrontal  Cortex  in  Pain  Processing. Molecular Neurobiology , 2019 Feb;56(2):1137 – 66.
10. Seminowicz DA, Moayedi M. The Dorsolateral Prefrontal Cortex in Acute and Chronic Pain. The Journal of Pain , 2017 Sep;18(9):1027 – 35.
11. Apkarian VA, Hashmi JA, Baliki MN. Pain and the brain: Specificity and plasticity of the brain in clinical chronic pain. Pain , 2011 Mar;152(3):S49 – 64.
12. Moretti  J,  Poh  EZ,  Rodger  J.  rTMS-Induced  Changes  in  Glutamatergic  and Dopaminergic  Systems:  Relevance  to  Cocaine  and  Methamphetamine  Use  Disorders. Frontiers of Neuroscience , 2020 Mar 6;14:137.
13. Biernacki  K,  Myers  CE,  Cole  S,  Cavanagh  JF,  Baker  TE.  Causal  effects  of  prefrontal transcranial  magnetic  stimulation  on  dopamine-mediated  reinforcement  learning  in healthy adults. Biorxiv , 2022 Jun.
14. Lim  YH,  Song  JM,  Choi  EH,  Lee  JW.  Effects  of  Repetitive  Peripheral  Magnetic Stimulation on Patients With Acute Low Back Pain: A Pilot Study. Annals of Rehabilitation Medicine, 2018;42(2):229.
15. Altas  EU,  Askin  A,  Be ş iro ğ lu  L,  Tosun  A.  Is  high-frequency  repetitive  transcranial magnetic stimulation of the left primary motor cortex superior to the stimulation of the left  dorsolateral  prefrontal  cortex  in  fibromyalgia  syndrome. Somatosensory  and  Motor
Research, 2019 Jan 2;36(1):56 – 62.
16. Che X, Cash  RFH,  Luo  X,  Luo  H,  Lu  X,  Xu  F,  et  al.  High-frequency  rTMS  over  the dorsolateral prefrontal cortex on chronic and provoked pain: A systematic review and meta-analysis. Brain Stimulation , 2021 Sep;14(5):1135 – 46.
17. Badawy RAB, Tarletti R, Mula M, Varrasi C,  Cantello R. The routine circular coil is reliable in paired-TMS studies. Clinical Neurophysiology , 2011 Apr;122(4):784 – 8.
18. Ho  Chae,  Jeong,  Kim,  Won,  Myong  Bahk,  Won.  Repeated  Transcranial  magnetic Stimulation (rTMS) with Circular Coil for Patients with Treatment Resistant Depression; AN Open Trial. Psychiatry Investigation , 2005;2(1):61 – 5.
19. Massé-Alarie  H,  Beaulieu  LD,  Preuss  R,  Schneider  C.  Repetitive  peripheral  magnetic neurostimulation of multifidus muscles combined with motor training influences spine motor control and chronic low back pain. Clinical Neurophysiology , 2017 Mar;128(3):442 – 53.
20. Ambriz-Tututi M, Alvarado-Reynoso B, Drucker-Colín R. Analgesic effect of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in patients with chronic low back pain: rTMS Effect in Patients With Low Back Pain . Bioelectromagnetics , 2016 Dec;37(8):527 – 35.