Quantitative Analysis Inpatient Medical Record In Mawar Ward

## RSUD Ungaran
Analisis Kuantitatif Rekam Medis Pasien Rawat Inap Di Bangsal Mawar RSUD Ungaran
Irmawati Ahmad Danuri Sudiyono
Fauzia Rahmawati
Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Poltekkes Kemenkes Semarang Jl. Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang E-mail : irmaedich98@gmail.com

## Abstract
The  incomplete  filling  of  the  medical  record  has  an  adverse  effect  on  the  quality  of  the hospital itself as well as the health care process to the patient. For example, the diagnosis is not filled then this will not be directly for coding so that for the claims will hampered.The type of this  research  is  descriptive  survey  research.  Methods  of  data  collection  is  done  by observation/observation method, documentation study. Data were analyzed using descriptive analysis  and  presented  in  the  form  of  check  list  table.The  result  of  the  research  shows  that RSUD Ungaran performs quantitative analysis only if there is request. Quantitative analysis is done by assembling officers. In this study the number of medical records examined a number of 97  documents.  This  study  is  only  taken  specifically  bangsal  mawar.  Of  the  four  obtained  the average  in  completeness  of  filling  according  to  the  identification  review  75.22%;  Review  of important report 82.53%; Authentication review  73.10%; And 28.75% recording review.Based on  the  results  of  this  study,  should  be  socialized  about  the  importance  of  filling  the  medical record properly and correctly, and review the medical record is not only done when there is a request only, but periodically.
Keywords: Medical Record, Completeness, Form

## Abstrak
Ketidaklengkapan pengisian rekam medis memberikan dampak yang tidak baik bagi mutu rumah  sakit  itu  sendiri  maupun  bagi  proses  pelayanan  kesehatan  kepada  pasien.  Misalnya diagnosis tidak terisi maka hal ini tidak akan bisa langsung untuk dilakukan koding sehingga untuk  pengajuan  klaimpun  akan  terhambat.    Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  survey deskriptif. Metode pengumpulan data dilakukan dengan metode observasi/pengamatan, studi dokumentasi.  Data  dianalisis  menggunakan  analisis  deskriptif  dan  disajikan  dalam  bentuk tabel check  list .  Hasil  penelitian  diperoleh  bahwa  di  RSUD  Ungaran  melakukan  analisis kuantitatif  hanya  jika  ada  permintaan.  Analisis  kuantitatif  dilakukan  oleh  petugas assembling . Pada  penelitian  ini  jumlah  rekam  medis  yang  diteliti  sejumlah  97  dokumen.  Penelitian  ini hanya diambil khusus bangsal mawar.   Dari keempat didapatkan rata-rata dalam kelengkapan pengisian  menurut review identifikasi  sejumlah  75,22%; review laporan  penting  (diagnosis) sejumlah 82,53%; review autentikasi sejumlah 73,10%; dan review pencatatan 28,75%. Hendaknya dilakukan  sosialisasi  tentang  pentingnya  mengisi  rekam  medis  dengan  baik  dan  benar,  dan review kelengkapan rekam medis itu tidak hanya dilakukan ketika ada permintaan saja, namun secara periodik.
Kata Kunci : Rekam Medis, Kelengkapan, Formulir

## 1. Pendahuluan
Kelengkapan  dan  keakuratan  rekam medis  dapat  dinilai  dengan  cara  analisis kuantitatif  yang ditujukan  kepada  jumlah lembaran-lembaran  rekam  medis  sesuai dengan  lamanya  perawatan  meliputi kelengkapan lembaran medis, dan penunjang  medis  sesuai  dengan  prosedur yang  ditetapkan  (Dirjen  Yanmed  2006). Analisis  kuantitatif  terfokus  pada  empat kriteria  yaitu review identifikasi, review laporan penting(diagnosis), review autentikasi dan review pencatatan(coretan, tipe-ex, dan bagian kosong). Pada tanggal 25 Februari 2017  peneliti melakukan studi pendahuluan di RSUD Ungaran. Berdasarkan  hasil  wawancara  peneliti dengan Kepala Instalasi Rekam Medis dan petugas assembling RSUD Ungaran didapatkan  bahwa  pada  Bangsal  Mawar sering  terdapat  ketidaklengkapan  dalam hal  pengisiannya.  Dari  Tujuh  dokumen yang baru saja dikembalikan oleh Bangsal Mawar jika dilihat dari lembar masuk dan keluar  yang  paling  tidak  lengkap  adalah pada review pencatatan sebanyak 7 rekam medis  (100%)  pada  item  terdapat  bagian kosong,  sedangkan  yang  paling  lengkap pada review identifikasi dimana pada item nama  pasien,  nomor  pasien,  alamat pasien,  orang  yang  dapat  dihubungi semua terisi lengkap  pada 7 rekam medis (100%)  dan review autentikasi  sebanyak  7 rekam  medis  (100%)  telah  lengkap pengisiannya pada item nama dokter dan tanda  tangan  dokter.  Pada  resume  medis yang  paling  tidak  lengkap  pada review pencatatan  sebanyak  7  rekam  medis (100%) pada item terdapat bagian kosong , sedangkan  yang  paling  lengkap  pada
review autentikasi sebanyak 4 rekam medis (71%)  pada  item  nama  dokter  dan  tanda tangan  dokter.  Pada informed  consent jika dilihat  dari review identitas  dan review pencatatan  sebanyak  7  rekam  medis (100%) tidak lengkap, sedangkan yang  paling  lengkap  pada review autentikasi  item  nama  dokter  dan  tanda tangan  dokter  sebanyak  7  rekam  medis (100%).
Pada  penelitian  ini  peneliti  akan melakukan  analisis  kuantitatif  pada lembar  masuk  dan  keluar,  resume  medis, informed  consent ,  dan  laporan  operasi. Berdasarkan  latar  belakang  tersebut, penulis  berkeinginan  untuk  melakukan penelitian yang berjudul “Analisis Kuantitatif  Rekam  Medis  Pasien  Rawat Inap Di Bangsal Mawar RSUD Ungaran”.

## 2. Metode
Metode pengumpulan data yang akan digunakan  adalah  studi  dokumentasi. Sugiyono  (2009)  menjelaskan  bahwa “dokumen  merupakan  catatan  peristiwa yang  sudah  berlalu.  Dokumen  bisa berbentuk  tulisan,  gambar,  atau  karya- karya  monumental  dari  seseorang”.  Studi dokumentasi  merupakan  suatu  teknik pengumpulan data dengan cara mempelajari dokumen untuk
mendapatkan  data  atau  informasi  yan berhubungan  dengan  masalah  yang diteliti.
Penelitian  ini  menggunakan  jenis penelitian  survey  deskriptif  dimana penelitian
ini diarahkan untuk mendeskripsikan atau menguraikan suatu keadaan atau situasi di dalam suatu  komunitas  atau  masyarakat.
Metode yang digunakan dalam penelitian ini  adalah  observasi  menggunakan check list .

## 3. Hasil dan Pembahasan
Pada  penelitian  ini  sampel  yang diambil  berjumlah  97  dokumen  dimana dokumen  ini  didapatkan  setelah  bangsal
mengembalikan ke bagian assembling. Dari 97 dokumen
itu  yang  terdapat informed  consent sebanyak  25  dokumen,  laporan  operasi sebanyak  8  dokumen.  Untuk  mengetahui gambaran  masing-masing review dapat dilihat sebagai berikut :

## a. Review Identifikasi
Tabel 1
Distribusi Frekuensi Review Identifikasi Kelengkapan Pengisian Nama Pasien dan Nomor Rekam Medis di Formulir Rekam Medis
Berdasarkan  tabel  1  terlihat  bahwa kelengkapan  tertinggi  terdapat  pada lembar masuk dan keluar sebanyak 100%. Pada  lembar  masuk  dan  keluar  sebanyak 97  rekam  medis  dalam  pengisian  nama pasien  dan  nomor  rekam  medis  pasien telah sepenuhnya terisi.
Di  dalam  penelitian  ini review identifikasi  dilihat  dari  adanya  nama pasien  dan  nomor  rekam  medis  pasien. Hal  ini  digunakan  karena  kedua  item tersebut dapat
digunakan
untuk
mengidentifikasi milik siapa rekam medis tersebut.  Apabila  suatu  saat  terdapat formulir  yang  terlepas  dari  dokumennya apabila tidak terdapat nama  pasien  atau nomor  rekam  medisnya  bagaimana  bisa diketahui milik siapakah formulir tersebut, maka itulah pentingnya penulisan nama pasien dan nomor rekam medis.  Di  dalam  akreditasi  hal  ini ditunjang  pada  sasaran  keselamatan pasien.

## b. Review LaporanPenting(Diagnosis)

## Tabel 2
Distribusi Frekuensi Review Laporan Penting(Diagnosis) Kelengkapan Pengisian Diagnosis Formulir Rekam Medis Jenis Formulir Item Diteliti Frekuensi Review Laporan Penting(Diagnosis) Lengkap Tidak Lengkap Jumlah F % F % F % 1 Lembar  Masuk  dan Keluar Diagnosis 83 85,57 14 14,43 97 100 2 Resume Medis Diagnosis 82 84,54 15 15,46 97 100 3 Informed Consent Diagnosis 15 60 10 40 25 100 4 Laporan Operasi Diagnosis 8 100 0 0 8 100
Pada  tabel  2  terlihat  bahwa kelengkapan  tertinggi  terdapat  pada laporan  operasi  sejumlah  100%.  Pada laporan  operasi  penulisan  diagnosis telah terisi sepenuhnya.
Rekam  medis  wajib  diisi  lengkap oleh  dokter  atau  tenaga  kesehatan lainnya  karena  isi  dari  rekam  medis tersebut  dapat  dijadikan  informasi selanjutnya  apabila  pasien  berobat
No Jenis Formulir Item Diteliti Frekuensi Review Identifikasi Lengkap Tidak Lengkap Jumlah F % F % F % 1 Lembar Masuk dan Keluar Nama Pasien 97 100 0 0 97 100 Nomor RM 97 100 0 0 97 100 2 Resume Medis Nama Pasien 60 61,86 37 38,14 97 100 Nomor RM 60 61,86 37 38,14 97 100 3 Informed Consent Nama Pasien 22 88 3 12 25 100 Nomor RM 10 40 15 60 25 100 4 Laporan Operasi Nama Pasien 6 75 2 25 8 100 Nomor RM 6 75 2 25 8 100
kembali  ke  pelayanan  kesehatan. Apabila  penulisan  diagnosis  tidak lengkap maka hal ini dapat menghambat  proses  koding.  Apabila proses  koding  terhambat  maka  proses klaim  juga  terhambat.  Apabila  proses
klaim  terhambat  maka  pendapatan Rumah  Sakit  dapat  terhambat  juga karena,  pendapatan  Rumah  Sakit  itu didapatkan salah satunya dari pembayaran klaim tersebut. c. Review Autentikasi

## Tabel 3
Distribusi Frekuensi Review Autentikasi Kelengkapan Pengisian Nama Dokter dan Tanda Tangan Dokter di Formulir Rekam Medis No Jenis Formulir Item Frekuensi Review Autentikasi Lengkap Tidak Lengkap Jumlah F % F % F % 1 Lembar Masuk dan Keluar Nama dokter  61 62,89 36 37,11 97 100 TTD dokter 82 84,54 15 15,46 97 100 2 Resume Medis Nama dokter  60 61,86 37 38,14 97 100 TTD dokter 81 83,51 16 16,49 97 100 3 Informed Consent Nama dokter  10 40 15 60 25 100 TTD dokter 13 52 12 48 25 100 4 Laporan Operasi Nama dokter 8 100 0 0 8 100 TTD dokter - - - - - -
Dari  tabel  3  terlihat  bahwa kelengkapan  tertinggi  dalam  pengisian nama  dokter  terdapat  pada  lembar laporan operasi sejumlah 100% sedangkan kelengkapan  tertinggi  pengisian  tanda tangan  dokter  terdapat  pada  lembar masuk dan keluar sejumlah 84,54% .
Menurut  Permenkes  269  Tahun  2008 Tentang  Rekam  Medis  bahwa  setiap dokter/dokter  gigi  dalam  menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis.  Dalam  pembuatan  rekam  medis harus  segera  dan  dilengkapi  setelah pasien  menerima  pelayanan.  Setiap pencatatan  ke  dalam  rekam  medis  harus dibubuhi  nama,waktu,  tanda  tangan
dokter,  dokter  gigi  atau  tenaga  kesehatan tertentu  yang  memberikan  pelayanan kesehatan  secara  langsung.  Autentikasi penting  karena  apabila  terjadi  sesuatu pada  pasien  tenaga  kesehatan  yang  telah membubuhkan  tanda  tangan  dan  atau nama
teranglah yang
akan bertanggungjawab  terhadap  apa  yang telah diberikannya kepada pasien. Apabila tidak  terdapat  tanda  tangan  dan  atau nama  terang  tenaga  kesehatan  maka  hal ini akan menyebabkan masalah baru yaitu siapa  yang  akan  bertanggungjawab  atas pemberian  pelayanan  kesehatan  yang telah diberikan kepada pasien tersebut.

## d. Review Pencatatan

## Tabel 4
Distribusi Frekuensi Review Pencatatan Kelengkapan Pengisian Coretan,Tipe-ex, dan Bagian Kosong di Formulir Rekam Medis No Jenis Formulir Item Frekuensi Review Pencatatan Lengkap Tidak Lengkap Jumlah F % F % F % 1 Lembar Masuk dan Keluar Coretan 0 0 97 100 97 100 Tipe-ex 0 0 97 100 97 100
Kosong 96 98,97 1 1,03 97 100 2 Resume Medis Coretan 0 0 97 100 97 100 Tipe-ex 0 0 97 100 97 100 Kosong 97 100 0 0 97 100 3 Informed Consent Coretan 0 0 25 100 25 100 Tipe-ex 0 0 25 100 25 100 Kosong 24 96 1 4 25 100 4 Laporan Operasi Coretan 0 0 8 100 8 100 Tipe-ex 0 0 8 100 8 100 Kosong 4 50 4 50 8 100
Dari  tabel  4  terlihat  bahwa  tidak didapatinya  coretan  maupun  tipe-ex didalam  semua  dokumen.  Namun  dari empat  formulir  yang  paling  banyak terdapat bagian kosongnya adalah laporan operasi.
Apabila  bagian  yang  kosong  tidak diberikan  tanda  zig  zag  seperti  yang sudah  ditentukan  oleh  SPO  di  Rumah Sakit  maka  hal  ini  akan  menimbulkan potensi  penyalahgunaan  pada  isi  rekam medis.  Apabila  isi  rekam  medis  tidak sesuai dengan apa yang sebenarnya terjadi maka  hal  ini  dapat  dikatakan  salah  satu tindakan fraud.

## 4. Simpulan dan Saran
Dari masing-masing review persentase kelengkapannya  masih  belum  100%. Sebaiknya  tenaga  kesahatan  yang  tidak menulis  rekam  medis  dengan  lengkap diberikan  sanksi  agar  kelengkapan  rekam medis dapat tercapai 100% sesuai dengan Kepmenkes  129  Tahun  2008  Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Sebaiknya  jika  terdapat  bagian  yang kosong diberikan tanda Z (zig
zag)sesuaidengan  SOP  yang  sudahada untuk  menghindari  apabila  seseorang menambahkan  penulisan  dan  lain-lain. Sebaiknya review kelengkapan  rekam medis  itu  tidak  hanya  dilakukan  ketika ada  permintaan  saja,  namun  secara periode .

## 5. DaftarPustaka
Depkes.  (2006). Pedoman  Penyelenggaraan dan  Prosedur  Rekam  Medis  Rumah
Sakit  di  Indonesia  Revisi  II. Jakarta  :
Direktorat  Jenderal  Bina  Pelayanan Medik. Hatta. (2013). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI-

## Press.
Huffman,  E.  K.  (1994).  HIM  (Health Information Management) Physician Record Company Berwin Illonionis.
Indonesia, D. K. R., & Medik, D. P. (1997). Pedoman  pengelolaan  rekam  medis rumah  sakit  di  Indonesia. Refisi  I, Jakarta . Notoatmodjo.  (2012). Metodologi  Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta. PermenkesRI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008  tentang Rekam  Medis. 2008.  Jakarta:Menkes RI. Permenkes RI Nomor 340/ Menkes/ Per/ III/  2010  tentang Klasifikasi  Rumah Sakit. 2010. Jakarta:Menkes RI. Shofari.  (2008). Rekam  Medis  di  Pelayanan Kesehatan. Semarang: Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro. Undang-Undang  RI  Nomor  29  tentang Praktik Kedokteran. 2004. Jakarta:
Presiden RI.
Undang-Undang  RI  Nomor  44  tentang Rumah Sakit. 2009. Jakarta: Presiden