Anna  Maria  Manullang,  Chairun  Wiiedyaningsih,  Probosuseno  (2022).  Pengaruh  Insulin  Sliding  Scale terhadap Episode Hipoglikemia dan Hiperglikemia Pasien DM Tipe 2 RSA UGM. Syntax Literate; Jurnal
Ilmiah Indonesia. 7 (8). E-ISSN: 2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax  Literate:  Jurnal  Ilmiah  Indonesia  p–ISSN:  2541-0849 e-ISSN: 2548-1398
Vol. 7, No. 8, Agustus 2022

## PENGARUH INSULIN SLIDING SCALE TERHADAP EPISODE HIPOGLIKEMIA DAN HIPERGLIKEMIA PASIEN DM TIPE 2 RSA UGM

## Anna Maria Manullang, Chairun Wiiedyaningsih, Probosuseno
Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia Email: annamariamlg19@gmail.com, chairunwiiedyaningsih@gmail.com probosusenodr@gmail.com

## Abstrak
Diabetes  mellitus  tipe  2  adalah  penyakit  metabolik  akibat  terjadinya  resistensi insulin  disertai  defisiensi  insulin  relatif  sehingga  memerlukan  insulin  yang  dapat menurunkan  glukosa  darah  dengan  kerja  cepat.  Insulin sliding  scale merupakan metode  untuk  mendapatkan  dosis  insulin  yang  sesuai  di  mana  memiliki  risiko fluktuasi  kadar  glukosa  darah  sehingga  terjadinya  hipoglikemia  (<70  mg/dl). Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  pengaruh  terhadap  pengendalian  kadar glukosa darah dan resiko hipoglikemia pada pasien diabetes mellitus tipe 2 di RSA UGM.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian cross  sectional dan  data  penelitian  ini diambil secara retrospektif. Subjek penelitian adalah pasien diabetes mellitus tipe 2 yang  masuk  rawat  inap  periode  Maret  2021  -  Oktober  2021  yang  teridentifikasi menggunakan insulin  sliding  scale. Jumlah  pasien  pada  penelitian  adalah  97.
Selanjutnya di lakukan evaluasi episode kejadian hipoglikemia dan hiperglikemia. Kadar  glukosa  darah  sewaktu  pasien  menentukan  episode  hipoglikemia  dan hiperglikemia.  Uji  statistik  regresi  logistik  berganda  digunakan  untuk  hubungan pengaruh  variabel  jenis  obat.  Hasil  penelitian  menyatakan  insulin sliding  scale yang  digunakan  terdiri  dari  3  kelompok,  yaitu  insulin sliding  scale tunggal (41.2%),  kombinasi  insulin sliding  scale dengan long  acting  insulin  ( 55.7%) , dan kombinasi  insulin sliding  scale dengan premixed insulin  (3.1%).  Hasil  analisis didapatkan  tidak  terdapat  jenis  terapi  insulin sliding  scale yang  signifikan memengaruhi  pengendalian  kadar  glukosa  darah  (p>0,05).  Tingkat  episode hipoglikemia  dan  hiperglikemia  masing-masing  adalah  1,21  dan  54,46  per  100 pengukuran  kadar  glukosa  darah.  Episode  hiperglikemia  lebih  sering  terjadi  pada pasien diabetes mellitus tipe 2 yang mendapatkan terapi insulin sliding scale .
Kata Kunci :  diabetes mellitus tipe 2, hiperglikemi, hipoglikemi, insulin, sliding scale

## Abstract
Type  2  diabetes  mellitus  is  a  metabolic  disease  due  to  insulin  resistance accompanied by a relative insulin deficiency that requires insulin which can lower blood glucose. The insulin sliding scale is a method to obtain appropriate insulin dose,  which  has  risk  of  fluctuations  in  blood  glucose  levels  resulting  in hypoglycemia (<70 mg/dl). This study aims to determine effect of controlling blood glucose levels and risk of hypoglycemia in patients with type 2 diabetes mellitus at
RSA  UGM.  This  study  is  a  cross-sectional  study,  and  data  were  taken retrospectively.  The  research  subjects  were  patients  with  type  2  diabetes  mellitus who  were  hospitalized  for  March  2021  -  October  2021  and  used  sliding  scale insulin.  The  number  of  patients  in  the  study  was  97.  Next,  evaluate  episodes  of hypoglycemia  and  hyperglycemia.  Blood  glucose  levels  as  patient  determine episodes  of  hypoglycemia  and  hyperglycemia.  Multiple  logistic  regression statistical  test  was  used  to  determine  the  relationship  between  the  effect  of  drug type variables. The results showed that the sliding scale insulin used consisted of 3 groups,  namely  single  sliding  scale  insulin  (41.2%),  combination  of  sliding  scale insulin  and  long-acting  insulin  (55.7%),  and  combination  of  sliding  scale  insulin with  premixed  insulin  (3.1%).  The  analysis  showed  that  no  sliding  scale  insulin therapy  significantly  affected  the  control  of  blood  glucose  levels  (p>0.05).  The rates  of  hypoglycemic  and  hyperglycemic  episodes  were  1.21  and  54.46  per  100 measurements  of  blood  glucose  levels.  Episodes  of  hyperglycemia  were  more common in patients with type 2 diabetes mellitus who received sliding scale insulin therapy.

## Keywords: hyperglycemia, hypoglycemia, insulin, sliding scale, type 2 diabetes mellitus

## Pendahuluan
Menurut Association  Diabetes  Association (2020) ,  Diabetes  Mellitus  (DM) adalah  penyakit  kronik  yang  kompleks  karena  pankreas  tidak  menghasilkan  cukup insulin,  atau  ketika  tubuh  tidak  dapat  secara  efektif    menggunakan  insulin  yang dihasilkannya  sehingga  membutuhkan  perawatan  medis  terus  menerus  dengan  strategi mengurangi  risiko  multifaktorial  selain  dari  pengendalian  glukosa  darah.  Diabetes sering  kali  dikaitkan  dengan  meningkatnya  resiko  morbiditas  dan  mortalitas.    Secara global  terdapat  sekitar  463  juta  orang  di  dunia  berusia  20  -  79  tahun  yang  menderita diabetes  dan  diperkirakan  pada  tahun  2045  akan  ada  700  juta  orang  yang  menderita diabetes  atau  terjadi  peningkatan  51  persen  dari  jumlah  penderita  di  tahun  2019. Prevalensi meningkat pada  penderita usia 60 - 69 tahun dan tahun 2019  terdapat 4 juta kematian  didunia  karena  diabetes (IDF,  2019) . Menurut  RISKESDAS  tahun  2018 provinsi  di  Indonesia  yang  memiliki  prevalensi  diabetes  mellitus  tertinggi  yaitu  DKI Jakarta  sebanyak  3.4%  sedangkan  yang  terendah  pada  Provinsi  Nusa  Tenggara  Timur 0.9%,  sedangkan  Provinsi  DI  Yogyakarta  memiliki  prevalensi  3.1%  yang  termasuk kategori 3 besar prevalensi tertinggi di Indonesia (KEMENKES RI, 2018) . DM tipe 2 disebabkan adanya resistensi insulin yang disertai defisiensi insulin, diabetes gestasional pada  masa  kehamilan  trimester  kedua  atau    ketiga,  dan  diabetes  tipe  lain (PERKENI, 2019) . Insulin sliding scale merupakan metode untuk menetapkan dosis insulin dengan peningkatan  secara  progresif  dosis  insulin  sebelum  makan  atau  pada    malam  hari, berdasarkan  rentang  glukosa  darah  yang  telah  ditentukan  sebelumnya (UCSF,  2020) . Rejimen  berdasarkan  metode  insulin sliding  scale tergantung  pada  kebutuhan  insulin harian  yang  secara  luas  digunakan  sebagai  pengendalian  kadar  glukosa  darah  pasien rawat  inap  dengan  DM  tipe  2.  Meskipun  metode  ini  mendapatkan  kecaman  dalam pedoman  klinis  karena  terjadinya  fluktuasi  kadar  glukosa  darah  yang  signifikan.  Jenis
insulin yang biasanya pada metode sliding scale adalah regular insulin atau insulin kerja cepat (Rymaszewski dan Breakwell, 2013) . Menurut Migdal dkk (2019) , metode insulin sliding  scale digunakan  sekitar  40%  pada    pasien  non-kritis  terutama  pada  pasien dengan hiperglikemia ringan atau sedang dimana sebagian besar pasien tersebut dengan kadar  glukosa  darah  <180  mg/dL  dan  HbA1C  <7%.  Menurut Christensen  dkk  (2017) , dalam penelitiannya yang membandingkan antara Basal bolus insulin dan insulin sliding scale menyatakan  bahwa    basal  bolus  insulin  lebih  baik  menurunkan  kadar  glukosa darah  dibandingkan  insulin sliding  scale. Berdasarkan  hal  tersebut,  peneliti  tertarik untuk  melakukan  penelitian  mengenai  efektivitas  sliding-scale  insulin  terhadap pengendalian kadar glukosa darah dan resiko hipoglikemi pada pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 di RSA UGM. Tujuan penelitian ini  adalah untuk mengetahui episode kejadian hipoglikemia  dan  hiperglimia  yang  terjadi  pada  terapi  dengan  insulin  sldiing  scale. Manfaat  dari  penelitian  ini  dapat  melakukan  evalausi  terhadap  keberhasilan  terapi secara insulin sliding scale pada pasien DM tipe 2.

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  adalah  penelitian  observasional  analitik  dengan  rancangan cross sectional dan pengambilan data secara retrospective pada pasien diabetes mellitus tipe 2 yang  mendapatkan  terapi  insulin sliding  scale pada  Instalasi  Rawat  Inap  RSA  UGM. Data  ini  diperoleh  dari  catatan  rekam  medik  pasien  yang  meliputi  kadar  gula  darah sewaktu  dan  terapi  obat  yang  diberikan  pada  pasien.  Subjek  penelitian  adalah  adalah semua  pasien  rawat  inap  yang  didiagnosa  DM  tipe  2  yang  mendapat  terapi  berbasis insulin sliding  scale yang  dirawat  inap  pada  bulan  Maret  2021-  Oktober  2021  yang memenuhi  kriteria  inklusi.  Adapun  kriteria  inklusi  dan  eksklusi  penelitian  ini  adalah sebagai berikut
1. Kriteria Inklusi
a. Semua  pasien  dengan  diagnosa  DM  tipe  2  yang  memiliki  catatan  rekam  medik lengkap  yang  di  rawat  inap  di  RSA  UGM  selama  periode  Maret  2021-  Oktober 2021;
b. Pasien  mendapatkan  terapi  insulin sliding  scale atau  kombinasi  dengan antidiabetik oral atau jenis insulin lainnya (basal insulin);
c. Pasien diabetes mellitus tipe 2 yang berusia > 18 tahun.
2. Kriteria Ekslusi
a. Pasien yang meninggal sewaktu di rawat inap.
Pada  penelitian  ini  digunakan  presisi  sebanyak  10%,  dimana  besar  sampel minimal  yang  dapat  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  sebanyak  97  pasien. Pengambilan sampel dilakukan dengan  teknik consecutive sampling , yaitu dengan cara memilih  sampel  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi  penelitian  hingga  kurun waktu  tertentu  sampai  jumlah  sampel  terpenuhi (Dahlan,  2010) .  Tingkat  episode hiperglikemia/hipoglikemia  dapat  diukur  dengan  membandingkan  jumlah  episode hiperglikemia/hipoglikemia  terhadap    jumlah  total  pengukuran  kadar  glukosa  darah
(Huri dkk., 2007) . Analisa regresi logistik berganda untuk melihat adanya pengaruh satu variabel bebas terhadap variabel terikat.

## Hasil dan Pembahasan
Penelitian  ini  dibagi  menjadi  3  kelompok  untuk  melihat  adanya  perbedaan outcome klinik  yaitu  ketercapaian  target  glukosa  darah  pasien  DM  tipe  2  yang  terdiri dari  penggunaan  insulin sliding  scale ,  kombinasi  insulin sliding  scale dengan  insulin basal dan kombinasi insulin sliding scale dengan premixed insulin. Berdasarkan Tabel 1, bahwa insulin sliding scale berjumlah 40 pasien dengan presentase GDS yang tercapai sebesar 42,5 % dan persentase tidak tercapai 57,7%. sedangkan pada kombinasi insulin sliding scale dengan insulin basal yang berjumlah 54 pasien , presentase glukosa darah yang tercapai 27,8%  dan persentase tidak tercapai 72,2% sedangkan kombinasi insulin sliding scale dengan premixed insulin berjumlah 3 pasien dimana tidak ada tercapai nya target  kadar  glukosa  darah  (0%).   Diperoleh  hasil  penelitian  dengan   menggunakan  uji logistik berganda yaitu nilai p sebesar 0,277 yang berarti tidak terdapat perbedaan yang signifikan terkait dengan terapi insulin sliding scale tunggal maupun kombinasi terhadap ketercapaian glukosa darah pada pasien DM tipe 2 di rawat inap RSA UGM.
Langkah  pertama  mengelola  DM  adalah  secara  non  farmakologis,  berupa perencanaan makan      dan kegiatan jasmani/fisik. Setelah langkah tersebut dilakukan dab belum  terkendalinya  glukosa  darah,  dilanjutkan  dengan  langkah  berikut  yaitu penggunaan  obat  atau  pengelolaan  farmakologis (PERKENI,  2019) .  Namun    langkah tersebut tidak signifikan bagi penderita diabetes   yang dirawat inap di RS. Pasien dengan kondisi  tersebut  mendapat  pelayanan  terapi  farmakologis  segera  untuk  mendapatkan glukosa  darah  yang  terkendali  secara  cepat.  Pada   penelitian  ini  penggunaan  insulin sliding  scale lebih  banyak  dibandingkan  dengan  kombinasi  insulin sliding  scale lainnya.  Pemberian  dengan  insulin sliding  scale diberikan  untuk  segera mendapatkan  dosis  insulin  yang  sesuai  dengan  kebutuhan  pasien  serta  mencapai target glukosa darah sesegera mungkin.

## Tabel 1. Hubungan jenis terapi insulin sliding scale pasien dengan GDS
Karakteristik n % GDS P Tercap ai % Tidak tercapai % Jenis Obat Insulin sliding scale 40 41.2 17 42.5 23 57.7 0.277 Kombinasi insulin sliding scale dengan basal insulin 54 55.7 15 27.8 39 72.2 Kombinasi insulin sliding scale dengan premixed insulin 3 3.1 0 0 3 100
Secara  normal  insulin  mempunyai  fungsi  penting,  pada  berbagai  proses metabolisme  dalam  tubuh  terutama  metabolisme  karbohidrat.  Hormon  ini  sangat
krusial  perannya  dalam  proses  utilisasi  glukosa  oleh  hampir  seluruh  jaringan  tubuh, terutama  pada  otot,  lemak  dan  hepar.  Insulin mengurangi  konsentrasi  glukosa  darah dengan  mendorong  penyerapan  glukosa  oleh  sel  dari  darah  untuk  digunakan  dan disimpan, dan secara bersamaan menghambat dua mekanisme pembebasan glukosa oleh hati ke dalam darah (glukogenolisis dan glukoneogenesis). Insulin satu-satunya hormon yang mampu menurunkan kadar glukosa darah dan hati (Sherwood,  2011) .  Hal ini  bisa menjadi  salah  satu  pertimbangan  mengapa  pasien  yang  dirawat  inap  dengan  segala resiko dan komplikasi segera diberi insulin.
Pada penelitian ini, penggunaan insulin sliding scale kebanyakan dimulai saat kejadian hiperglikemia  akut.  Pada  Tabel  2  menunjukkan  bahwa  episode  hiperglikemia  lebih sering terjadi dibandingkan episode hipoglikemia. Hiperglikemia  yang terjadi lebih dari atau  sama  dengan  3  episode  terjadi  pada  87  pasien  (89.7%)  sedangkan  episode hipoglikemia  terjadi  lebih  dari  atau  sama  dengan  3  episode  terjadi  pada  sebanyak  3 pasien (3.1%).

## Tabel 2. Episode Hipoglikemia Dan Hiperglikemia
Jumlah episode Episode hipoglikemia Episode hiperglikemia Jumlah Persentase (%) Jumlah Persentase (%) 0 episode 82 84,5 3 3,1 1 episode 9 9,3 3 3,1 2 episode 3 3,1 4 4,1 ≥ 3 episode 3 3,1 87 89,7 Total 97 100 97 100
Menurut  penelitian Huri  dkk.  (2014) ,  menyatakan  bahwa  pemberian  insulin sliding  scale menghasilkan  10,1%  terjadinya  kasus  hipoglikemia  dan  lebih  rendah dibandingkan  penggunaan  insulin  basal  bolus.  Hal  ini  dimungkinkan  dengan  dengan insulin sliding  scale yang  menggunakan  lebih  banyak  dosis  insulin  dibandingkan insulin basal bolus di mana rejimen insulin sliding scale yang digunakan adalah dua kali lipat  dari  insulin  basal  bolus.  Berdasarkan  penelitian Huri  dkk.  (2007) sebelumnya, menunjukkan  bahwa  bahwa  insulin sliding  scale dimulai  terutama  pada  episode hiperglikemia akut. Penggunaan terapi insulin sliding scale dimulai pada tingkat kadar glukosa darah yang cukup rendah. Hal ini disebabkan adanya perbedaan praktik dalam pengelolaan  pasien  diabetes  yang  dirawat  di  rumah  sakit  di  mana  disesuaikan  oleh dokter penanggung jawab pasien.
Pada  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa kadar  glukosa  darah cenderung  terjadi fluktuasi. Rata-rata GDS pasien pada penelitian ini adalah  215,6 ± 44,4  mg/dl dengan 54,4%  hasil  pengukuran    kadar  glukosa  darah  berada  di  atas  200  mg/dl  yang mengindikasikan banyaknya kejadian hiperglikemia selama menggunakan terapi insulin dengan sliding  scale .  Pengukuran  kadar  glukosa  darah  dilakukan  sebanyak  2.396  kali pengukuran  yang  diperoleh  dari  total  97  pasien  DM  tipe  2  yang  menggunakan  terapi dengan insulin sliding scale . Kadar glukosa terendah berdasarkan penelitian ini adalah 35  mg/dl  di  mana  setelah  hasil  pengukuran  tersebut  pasien  diberikan  terapi  Dekstrosa
40% sebanyak 2 flash .  Kadar glukosa tertinggi dari hasil pengukuran adalah 572 mg/dl dimana  pasien  diberikan  20  unit  insulin  setelah  pengukuran  tersebut.  Distribusi  kadar glukosa  darah  selama  penggunaan  terapi  insulin sliding  scale tidak  normal  (p=0.000) dapat  dilihat  pada  lampiran    berdasarkan  tes  normalitas kolmogorov-smirnov .  Dari 2.396 kali pengukuran kadar glukosa darah, 29 kali terjadinya episode hipoglikemia dan 1.305 kali terjadinya episode hiperglikemia. Sedangkan kejadian normoglikemia (kadar glukosa darah normal) sebanyak 1.062 kali yaitu sebanyak 44,3 % dari total pengukuran kadar glukosa darah.
Tingkat episode hiperglikemia/hipoglikemia dapat diukur dengan membandingkan  jumlah  episode  hiperglikemia/hipoglikemia  terhadap    jumlah  total pengukuran  kadar  glukosa  darah (Huri  dkk.,  2007) .  Berdasarkan  rumus  tersebut, didapatkan  tingkat  hipoglikemia  dan  hiperglikemia  masing  masing  adalah  1,21  dan 54,46  per  100  pengukuran  kadar  glukosa  darah.  Dibandingkan  dengan  penelitian Huri dkk.  (2007) bahwa  tingkat  episode  hipoglikemia  yang  didapatkan  adalah  0,7  per  100 pengukuran  kadar  glukosa  darah.  Hal  ini  kemungkinan  disebabkan  oleh  perbedaan karakteristik  dan  demografi  pasien,  perbedaan  genetik  yang juga  dapat  mempengaruhi absorpsi dan eksresi insulin. Selain dari pada itu, rejimen pemberian dosis insulin secara sliding  scale juga  dapat  menyebabkan  perbedaan  tingkat  hipoglikemia.  Keterbatasan penelitian  ini  adalah  adanya  faktor-faktor  yang  terkait  keberhasilan  terapi  yang  tidak dapat  dikontrol  karena  penelitian  dilakukan  secara  retrospektif  seperti  pengaturan  diet pasien,  penyakit  pasien  yang  cukup  kompleks  sehingga  membutuhkan  dosis  insulin yang bervariasi
Berisi penyajian data  dan pembahasan. Dalam membahas mohon dibandingkan dengan penelitian lain atau teori yang mendasari. Perlu dicantumkan juga keterbatasan penelitian.

## Kesimpulan
Episode  hiperglikemia  lebih  sering  terjadi  pada  pasien  diabetes  mellitus  tipe  2 yang  mendapatkan  terapi  insulin sliding  scale sehingga  keberhasilan  terapi  dengan metode ini harus dipertimbangkan.
Peneliti mengucapkan terima kasih kepada Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP)  yang  memberikan  pendanaan  pada  penelitian  ini  dan  Rumah  Sakit  Akademik UGM  yang  memberikan  tempat  dan  izin  penelitian  sehingga  dapat  berjalan  dengan lancar.

## BIBLIOGRAFI
Ada, 2020. Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes—2020 . Diabetes Care , 43: S1–S2. Google Scholar
Badyal,  D.K.,  2018.  Evolution  of  pharmacology  education  in  India:  Past  and  future. Indian Journal of Pharmacology , 50: 159–168. Google Scholar
Christensen,  M.B.,  Gotfredsen,  A.,  dan  Nørgaard,  K.,  2017.  Efficacy  of  basal-bolus insulin  regimens  in  the  inpatient  management  of  non-critically  ill  patients  with type  2  diabetes:  A  systematic  review  and  meta-analysis. Diabetes/Metabolism Research and Reviews , 33: e2885. Google Scholar
Dahlan,  M.S.,  2010. Besar  Sampel  Dan  Cara  Pengambilan  Sampel  Dalam  Penelitian Kedokteran Dan Kesehatan. Salemba Medika, Jakarta. Google Scholar
Huri, Z., Min, Y., dan Pendek, R., 2007. Episodes of hypoglycemia and hyperglycemia during  the  use  of  sliding  scale  insulin  in  hospitalized  diabetes  patients. Asian biomedicine , 1:120-128. Google Scholar
Huri,  Z.,  Permalu,  V.,  dan  Vethakkan,  S.R.,  2014.  Sliding-Scale  versus  Basal-Bolus Insulin  in  the  Management  of  Severe  or  Acute  Hyperglycemia  in  Type  2 Diabetes Patients: A Retrospective Study. PLoS ONE , 9: e106505.
IDF, 2019. GLOBAL Fact sheet. International diabetes federation .
KEMENKES RI, 2018. Hasil Utama RISKESDAS 2018.
Migdal,  A.,  Pasquel,  F.J.,  Galindo,  R.J.,  Fayfman,  M.,  Cardona,  S.,  Davis,  G.,  dkk., 2019. 1099-P: Sliding Scale Insulin Use in Noncritical Care Settings: Who Can Slide? Diabetes , 68: 30-38. Google Scholar
PERKENI, 2019. Pedoman pemantauan glukosa mandiri. PB PERKENI .
Rymaszewski, H.L. dan Breakwell, S., 2013. A Retrospective Review of Sliding Scale vs. Basal/Bolus Insulin Protocols. The Journal for Nurse Practitioners , 9: 25-36. Google Scholar
Sherwood, L., 2011. Fisiologi Manusia: Dari Sel Ke Sistem . EGC, Jakarta.
UCSF, 2020. Sliding Scale Therapy: Diabetes Education Online.
Copyright holder:
Anna Maria Manullang, Chairun Wiiedyaningsih, Probosuseno (2022)

## First publication right:
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: