Hubungan Kadar Kreatinin Serum dengan Kadar Mineral pada Pasien Chronic Kidney Disease
1 2
Diah Ayu Kusuma , Indranila Kustarini Samsuria
1 Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang
2 Bagian Patologi Klinik RSUP Dr. Kariadi Semarang
Latar belakang : Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan gangguan fungsi ginjal yang irreversible, yaitu kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan  cairan  dan  elektrolit  dan  juga  mineral.  Sebagian  besar  proses metabolisme memerlukan dan dipengaruhi oleh elektrolit. Konsentrasi elektrolit mineral yang  tidak  normal  dapat  menyebabkan  banyak  gangguan.  Saat  fungsi  ginjal  semakin memburuk menjadi Stadium CKD 4 dan 5, ekskresinya cenderung berkurang dan tidak dapat dikompensasi. Tujuan penelitian ini adalah melihat pengaruh CKD pada mineral yaitu magnesium dan calcium.
Metode : Penelitian ini adalah penelitian observasional retrospektif dengan pendekatan belah lintang (cross sectional) dengan melihat rekam medik pada senter tunggal di RSUP Dr. Kariadi Semarang selama periode 1 Januari 2017 – 31 Desember 2018 untuk kemudian  dilihat hubungan  pengaruh  kadar  kreatinin serum  dengan  magnesium  dan calcium pada pasien CKD dengan terapi hemodialisis.
Hasil  : Terdapat  hubungan  signifikan  positif  lemah  antara  kreatinin  serum  dengan magnesium ( p =0,032, r = 0,327). Tidak terdapat hubungan antara kreatinin serum dengan kadar kalsium.
Simpulan  : Dari  hasil  penelitian  dapat  disimpulkan  bahwa  secara  statistik  terdapat hubungan yang bermakna antara kadar kreatinin serum dengan magnesium pada pasien Chronic Kidney Disease (CKD) dengan terapi hemodialisis.
Kata Kunci : Kreatinin, mineral, magnesium Chronic Kidney Disease , hemodialisis Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (2) : 393–397 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i2.510
Diajukan: 26 Agustus 2019 Diterima: 18 September 2019

## Afiliasi Penulis:
KSM Patologi Klinik RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Korespondensi Penulis:
Diah Ayu Kusuma Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: dr.diahayu@gmail.com
Background  : Chronic  Kidney  Disease (CKD)  is  an  irreversible  kidney  function  disorder,  which  is  the  body's  ability  to  fail  to  maintain metabolism  and  balance  fluid  and  electrolytes  and  minerals.  Most  metabolic  processes  require  and  are  influenced  by  electrolytes. Abnormal mineral electrolyte concentrations can cause many disturbances. When kidney function getting worse to stages CKD 4 and 5, the excretion tends to decrease and cannot be compensated. The purpose of this study is to look at the effect of CKD on minerals namely magnesium and calcium.
Methods : This study was a retrospective observational study with a cross sectional approach by looking at medical records at RSUP Dr. Kariadi Semarang during the period of 1 January 2017 – 31 December 2018 to see the correlation of  influence of serum creatinine levels with magnesium and calcium in CKD patients with hemodialysis therapy.
Results : There was a significantly weak positive correlation between serum creatinine and magnesium ( p = 0.032, r = 0.327). There is no correlation between serum creatinine and calcium levels.
Conclusion : The results of the study it can be concluded that there is a statistically significant correlation between serum creatinine levels with magnesium in Chronic Kidney Disease (CKD) patients with hemodialysis therapy.
Keywords : Creatinine, minerals, magnesium Chronic Kidney Disease , hemodialysis

## Abstract

## Correlation of serum creatinin levels with mineral levels in chronic kidney disease patients

## PENDAHULUAN
Gagal  ginjal  kronik  (GGK)  atau  CKD (Chronic  Kidney Disease) merupakan  permasalahan  kesehatan  diseluruh dunia.  Terjadi  peningkatan  insidensi  dan  prevalensi penyakit ginjal dengan biaya pengobatan yang tinggi di 1 Amerika Serikat. Insiden  penyakit  gagal  ginjal  kronik  dilaporkan bervariasi  yaitu  sekitar  20%  di  Jepang  dan  di  Amerika Serikat, 6,4% sampai 9,8% di Taiwan, 2,6% sampai 13,5% di  Cina,  17,7%  di  Singapura,  dan  1,6%  sampai  9,1%  di Thailand.  Survei  komunitas  yang  dilakukan  oleh perhimpunan  Nefrologi  Indonesia  menunjukkan  12,5%
2 populasi sudah mengalami penurunan fungsi ginjal.
CKD  adalah  suatu  sindrom  klinis  yang disebabkan  penurunan  fungsi  ginjal  secara  progresif dengan  LFG  <60  ml/menit  selama  >3  bulan,  disertai akumulasi produk pembuangan metabolisme protein di 1 dalam darah, abnormalitas cairan, elektrolit dan anemia. Proses metabolisme memerlukan dan dipengaruhi oleh mineral  baik  makro  mineral  maupun  mikro  mineral. Konsentrasi  mineral  yang  tidak  normal  dapat 3–6 menyebabkan banyak gangguan.
Kalsium  sangat  penting  karena  merupakan mineral  terbanyak  dalam  tubuh,  dan  juga  magnesium dan  diperlukan  pada  sebagian  besar  proses  biologis. Kadar kalsium dan magnesium  tubuh dipengaruhi oleh berbagai gangguan ginjal, salah satunya penyakit ginjal kronik. Perubahan kedua mineral ini terlihat pada CKD 7 dan ESRD. Tujuan dari penelitian ini adalah melihat apakah terdapat pengaruh antara kadar kreatinin serum dengan perubahan  mineral  (calcium,  magnesium)  pada  pasien CKD.

## METODE
Penelitian  ini  adalah  penelitian  observasional retrospektif  dengan  pendekatan  belah  lintang (cross sectional) yang  dilakukan  selama  bulan  Desember  2018 sampai Januari 2019 di Laboratorium RSUP Dr. Kariadi

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 2, November 2020

## TABEL 1
Deskriptif data
Variabel Usia % F Mean ± SD Median (Min – Maks) Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Kreatinin Magnesium Calcium 9,72 ± 4,44 2,20 ± 0,36 0,98 ± 0,17 8,08 (2,19 – 19,45)
2,14 (1,4 – 3,3) 0,98 (0,68 – 1,43) 26 17 54,44 ± 10,49 57 (17 – 68) 60,5 39,5

## TABEL 2
Hasil uji korelasi Spearman's
Variabel Magnesium Kreatinin Keterangan Calcium 0,032
0,146
0,327 0,225
p r
Signifikan, positif, lemah
Tidak signifikan
Semarang.  Data  penelitian  diambil  dari  rekam  medis pasien  yang  dirawat  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang selama periode 1 Januari 2017 hingga 31 Desember 2018. Deskriptif data dapat dilihat pada Tabel 1.
Populasi  sampel  yang  dimasukkan  kedalam penelitian  adalah  pasien  dengan  diagnosa  CKD  yang diperiksa  mineral  (magnesium,  calcium)  sebelum dilakukan hemodialisa.
Data  diolah  menggunakan  program  komputer SPSS  Statistic  IBM  Ver.23.  Dilakukan  uji  normalitas dengan Saphiro–Wilk karena  besar  sampel  masing- masing kelompok kurang dari 50. Data yang terdistribusi normal dianalisis uji parametrik menggunakan uji beda t tidak berpasangan. Data yang terdistribusi tidak normal setelah  dilakukan  transformasi  atau  syarat  uji t tidak berpasangan  tidak  terpenuhi  dianalisis  dengan  uji Saphiro–Wilks .  Uji  statistik  dianggap  bermakna  jika p <0,05.  Hasil  analisis  dapat  dilihat  pada  Tabel  2  dan Gambar 1.

## HASIL
Besar sampel yang didapat sejumlah 43 pada pasien CKD berdasarkan kriteria eksklusi dan inklusi.
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  terdapat hubungan  bermakna  antara  kreatinin  dengan magnesium  ( p =0,032).  Sedangkan  untuk  parameter kreatinin  terhadap  calcium  tidak  menunjukkan hubungan yang bermakna.

## PEMBAHASAN
Penyerapan  magnesium  oleh  usus  dan  ekskresi  oleh ginjal diatur untuk menjaga magnesium dalam keadaan
8 seimbang.   Penyerapan  magnesium  terutama  di  usus halus  sesuai  dengan  intake  makanan.  Dalam  kondisi
normal 30–50% magnesium yang tertelan akan diserap. Namun penyerapan fraksi magnesium naik menjadi 80% jika  asupannya  rendah  dan  turun  25%  saat  asupan 9,10 magnesium tinggi.
Ginjal memiliki peran penting dalam homeostasis magnesium,  regulasi  ekskresi  magnesium  ditentukan oleh filtrasi dan reabsorpsi ginjal. Pada individu dengan fungsi  ginjal  normal,  74–100  mmol  magnesium  (95%)
8,11,12 10
difiltrasi setiap hari dan 5% diekskresikan di urin. Saat fungsi ginjal semakin memburuk menjadi Stadium CKD 4 dan 5, ekskresi kuantitatif magnesium cenderung berkurang dan tidak dapat dikompensasi lebih lama oleh
12 peningkatan  ekskresi  fraksi  magnesium.   Ini  menjadi pertama  tampak  jelas  saat  bersihan  kreatinin  turun 13,14 <30  mL/mnt  dan  khususnya  <1015  mL/menit. Demikian,  hipermagnesemia  yang  jelas  sering  terjadi 13 pada  pasien  dengan  bersihan  kreatinin  <10  mL  mnt. Dengan  demikian,  pasien  gagal  ginjal  mungkin  lebih rentan untuk perubahan asupan magnesium melalui diet atau  melalui  obat-obatan  (mis.  antasida  atau  pengikat 10,15,16 fosfat) dan / atau penggunaannya diuretik. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian yang kami lakukan, bahwa pada pasien-pasien CKD dengan hemodialisa ( stage 4–5) mempunyai  nilai  magnesium  yang  cenderung  tinggi, dengan nilai rujukan laboratorium 0,74–0,99 mmol/L.
Konsentrasi  total  dan  magnesium  terionisasi sering  sedikit  lebih  tinggi  di  atas  normal  rentang  pada pasien dengan HD dan PD dan telah terbukti tergantung
17 pada residual fungsi ginjal,  pada asupan farmakologis atau makanan dan pada eliminasi dialitik (sesuai ulasan
18 oleh  Heaton  dan  Parsons;   lihat  juga  Hutchison  dan
19 20
Wilkie  dan Jahnen–Dechent dan Ketteler.
Hypermagnesemia  (Mg  serum  >1,02  mmol⁄l) 21 sering  terjadi  pada  populasi  dialisis.  Saha et  al . menemukan bahwa Mg serum total dan terionisasi secara signifikan  lebih  tinggi  pada  pasien  hemodialisis
1,60 1,40 1,20 0,60 0,00 Kreatinin 1,00 M ag n e si u m 5,00 10,00 15,00 0,80 20,00
Gambar 1. Diagram hubungan kreatinin serum dengan kadar magnesium
dibandingkan  dengan  subyek  kontrol.  Efek  dari peningkatan  Mg  dapat  berupa  gangguan  system  saraf, kelemahan  otot,  detak  jantung  tidak  teratur,  hipotensi
22 bahkan  diare.   Pada  pasien  uremik  yang  sedang dilakukan  hemodialisis,  konsentrasi  Mg  serum  paralel dengan kadar Mg dialisat, Mg dengan mudah melintasi membran  dialisis  dimana  gerakannya  ditentukan  oleh gradien antara konsentrasi Mg difusi dalam darah dan kadar  Mg  dalam  dialisat.  Pada  pasien  yang  didialisis dengan  Mg  dialisat  standar  (0,75  mmol⁄l),  konsentrasi rata-rata  serum  Mg  adalah  1,15  mmol⁄l;  68%  subyek 23 memiliki  hipermagnesemia.   Ini  tidak  mengejutkan karena tingkat dialisat 0,75 mmol mml melebihi tingkat Mg  normal  yang  dapat  difus  dalam  darah.  Beberapa penulis  telah  melaporkan  bahwa  pengurangan  dialisat Mg  menghasilkan  penurunan  yang  signifikan  dalam 24–26 konsentrasi  serum  Mg  pada  awal  bulan  pertama. Sebaliknya, dalam penelitian lain, mengubah dialisat Mg dari 0,75 menjadi 1,5 mmol⁄l, konsentrasi rata-rata serum 27 Mg  meningkat  dari  1,25  menjadi  1,7  mmol⁄l.   Data  ini menunjukkan  bahwa  dialisat  Mg  memainkan  peran penting  dalam  mempertahankan  homeostasis magnesium  pada  pasien  penyakit  ginjal  stadium  akhir 28 yang diobati dengan hemodialysis.
Dua  penelitian  terbaru  melaporkan  hasilyang 29 bertentangan,  Schwarz et  al .   tidak  menemukan hubungan antara kalsium dan  perkembangan CKD pada 30 pasien CKD stadium 1–5, Lim et al .  melaporkan kalsium serum rendah dikaitkan dengan penurunan fungsi ginjal yang lebih cepat pada kelompok yang dikumpulkan dari pasien CKD stadium 3–4. Secara intuitif, itu diharapkan bahwa  konsentrasi  kalsium  serum  yang  tinggi berkontribusi  terhadap  penurunan  fungsi  ginjal  yang cepat,  karena  tinginya  produk  kalsium-fosfor  dalam pembuluh  darah  yang  menyebabkan  kalsifikasi vaskuler.

## SIMPULAN
Dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara kreatinin pada pasien Chronic Kidney Disease (CKD) dengan kadar magnesium serum,  dan  tidak  ditemukan  hubungan  bermakna dengan kadar kalsium serum.
Perlu  dilakukan  penelitian  lebih  lanjut  untuk melihat  dengan  lebih  jelas  pengaruh  CKD  terhadap magnesium,  terutama  diperlukan  penelitian  pengaruh hemodialis  terhadap  peningkatan  kadar  magnesium serum dengan jumlah sampel yang lebih besar.

## DAFTAR PUSTAKA
1. O'Hare  AM,  Choi  AI,  Bertenthal  D,  Bacchetti  P,  Garg  AX, Kaufman  JS, et  al .  Age  affects  outcomes  in  chronic  kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2007; 18(10):2758–65
2. Susalit  E.  Diagnosis  dini  penyakit  ginjal  kronik.  Jakarta:
RSUPN. Dr. Cipto Mangunkusumo. 2009.
3. Leslley  A, et  al .  KDOQI  US  Commentary  on  the    KDIGO Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of CKD. Am J Kidney Dis. 2012; 63(5):713–35.
4. Sacher R.A. dan Mcpherson R.A, ‘Pengaturan Asam-Basa dan Elektrolit’  pada:  Tinjauan  Klinis  Hasil  Pemeriksaan Laboratorium,  edisi  kedua,  Penerbit  Buku  Kedokteran  EGC, Jakarta, 2002, hh.320–340.
5. Matfin G. and Porth C.M, ‘Disorders of Fluid and Electrolyte Balance’  In:  Pathophysiology  Concepts  of  Altered  Health th States,  8   Edition,  McGraw  Hill  Companies  USA,  2009,pp. 761–803.
6. Scott  M.G.,  LeGrys,  V.A.  and  Klutts  J,  ‘Electrochemistry  and Chemical Sensors and Electrolytes and Blood Gases’’ In: Tietz th Text Book of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, 4 Ed.  Vol.1,  Elsevier  Saunders  Inc.,  Philadelphia,  2006,  pp. 93–1014.
7. Frenkel  WN, et  al :  The  association  between  serum  sodium levels  at  time  of  admission  and  mortality  and  morbidity  in acutely admitted elderly patients: a prospective cohort study. J Am Geriatr Soc 2010; 58: 2227–2228.
8. de  Baaij  JHF,  Joost  GJ et  al .  Regulation  of  magnesium balance:lessons  learned  from  human  genetic  disease.  Clin Kidney J 2012; 5 (Suppl 1): i15–i24
9. Graham L, Caesar J, Burgen A. Gastrointestinal absorptionand excretion of Mg 28 in man. Metabolism 1960; 9: 646–659
10. Navarro-Gonzalez  JF,  Mora-Fernandez  C,  Garcia–Perez J.Clinical implications of disordered magnesium homeostasis in chronic renal failure and dialysis. Semin Dial 2009; 22:37–44
11. M a s s r y   S G ,   S e e l i g   M S .   H y p o m a g n e s e m i a   a n d hypermagnesemia. Clin Nephrol 1977; 7: 147–153
12. Mordes  JP,  Wacker  WE.  Excess  magnesium.  Pharmacol Rev1977; 29: 273–300
13. Coburn  JW,  Popovtzer  MM,  Massry  SG,  Kleeman  CR.  The physicochemicalstate  and  renal  handling  of  divalent  ions  in chronic renal failure. Arch Intern Med 1969; 124: 302–311
14. Massry  SG.  Magnesium  homeostasis  in  patients  with renalfailure. Contrib Nephrol 1984; 38: 175–184
15. Schelling  JR.  Fatal  hypermagnesemia.  Clin  Nephrol  2000; 53:61–65
16. Zaman  F,  Abreo  K.  Severe  hypermagnesemia  as  a  result oflaxative  use  in  renal  insufficiency.  South  Med  J  2003;  96: 102–103
17. Saha  HH,  Harmoinen  AP,  Pasternack  AI.  Measurement  of serumionized  magnesium  in  CAPD  patients.  Perit  Dial  Int 1997;17: 347–352
18. Heaton  F,  Parsons  F.  The  metabolic  effect  of  high magnesiumintake. Clin Sci 1961; 21: 273–284
19. Hutchison  A,  Wilkie  M.  Use  of  magnesium  as  a  drug  in chronickidney disease. Clin Kidney J 2012; 5 (Suppl 1): i62–i70 20. Huijgen  HJ,  van  Ingen  HE,  Kok  WT,  Sanders  GT. Magnesiumfractions  in  serum  of  healthy  individuals  and CAPD  patients,  measured  by  an  ion-selective  electrode  and ultrafiltration. Clin Biochem 1996; 29: 261–266sa
21. S a h a   H ,   H a r m o i n e n A ,   P i e t i l a ¨   K ,   M o ¨   r s k y   P , PasternackA:Measurement ofserum ionized versus total levels of  magnesium  and  calcium  in  hemodialysis  patients.  Clin Nephrol 1996; 46:326–331
22. Wyskida  K,  Witkowicz  J,  Chudek  J,  Wiecek  A.  Daily magnesium  intake  and  hypermagnesemia  in  hemodialysis patients with chronic kidney disease. J.Ren Nutr 2012;22:19.
23. Navarro  J,  Mora  C,Macı ´ aM,Garcı ´ a  J:  Serum  magnesium concentration  isan  independent  predictor  of  parathyroid hormone  levels  in  peritoneal  dialysis  patients.  PeritDial  Int 1999; 19:455–461
24. Gonella  M,  Moriconi  L,  Betti  G,  Bonaguidi  F,  Buzzigoli  G,
Bartolini V, Mariani G: Serum levels of PTH, Mg, Ca, inorganic phosphorus  and  alkalinephosphatase  in  uremic  patients  on differentMg  dialysis.  Proc  Eur  Dial  Transplant  Assoc  1980; 17:362–366
25. Nilsson P, Johansson SG, Danielson BG:Magnesiumstudies in hemodialysispatients  before  and  after  treatment  with  low dialysate magnesium. Nephron1984; 37:25–29
26. Kancir  CB,  Wanscher  M:  Effect  of  magnesium  gradient concentration  between  plasma  and  dialysate  onmagnesium variations  induced  by  hemodialysis.  Magnesium  1989; 89:132–136
27. Nair KS, Holdaway IM, EvansMC, Cameron AD: Influence of Mg  on  the  secretion  and  action  of  parathyroid  hormone.  J Endocrinol Invest 1979; 2:267 270
28. Vaporean ML, Van Stone JC: Dialysate magnesium. Semin Dial 1993; 6:46–51
29. Schwarz, S., Trivedi, B. K., Kalantar-Zadeh, K. & Kovesdy, C. P. Association  of  disorders  in  mineral  metabolism  with progression of chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2006; 1, 825–831
30. Lim,  L.  M. et  al .  Low  serum  calcium  is  associated  with  poor renal outcomes in chronic kidney disease stages 3–4 patients. BMC Nephrol.2014;  15, 183