## Faktor Risiko Terjadinya Coronavirus Disease 2019 pada Pasien dengan Komorbid Diabetes Melitus

## Nikma Syalsabiela Fauzia
Program Studi Pendidikan Dokter, Universitas Lampung, nikmasf@gmail.com

## ABSTRAK
Corona virus disease 2019 (COVID-19) adalah penyakit infeksi severe acute respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2). Cakupan klinis Covid-19 bervariasi , dari asimptomatik, gejala ringan, hingga kondisi klinis yang ditandai dengan gagal napas akut. Penyakit penyerta tersering pada penderita COVID-19 adalah hipertensi (HTN) (56,2%),  diikuti  oleh  diabetes  melitus  (DM)  (30,1%),  dan  penyakit  ginjal  kronis  (PGK)  (17,5%).  Beberapa  studi menyebutkan  bahwa  diabetes  merupakan  salah  satu  faktor  risiko  utama  COVID-19  .  Oleh  karena  itu,  literature review ini bertujuan untuk mengetahui faktor risiko terjadinya COVID-19 pada pasien diabetes melitus agar dapat digunakan sebagai pertimbangan pengendalian faktor risiko serta perawatan pasien COVID-19 dengan komorbid dapat  dilakukan  dengan  lebih  baik.  Metode  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  literature  review  dan penelusuran literatur dilakukan melalui database  NCBI,  PubMed, dan  Google  Scholar. Penelitian ini melibatkan sebanyak 24 sumber pustaka dari tahun 2020-2021. Dari beberapa penelitian menyebutkan bahwa diabetes mellitus merupakan  faktor  risiko  utama  COVID-19.  Kondisi  ini  terkait  dengan  beberapa  komplikasi  makrovaskular  dan mikrovaskuler yang pada akhirnya berdampak pada kelangsungan hidup pasien. Diabetes yang merupakan kondisi hiperinflamasi  yang  dapat  meningkatkan  kerentanan  terhadap  COVID-19  dengan  kemungkinan  mekanisme peradangan  kronis,  keadaan  hiperkoagulasi,  dan  aktivasi  sistem  reninangiotensin-aldosteron  (RAAS)  dan disregulasi sistem saraf simpatis. Penelitian di masa depan sangat diperlukan untuk memberikan pemahaman yang lebih  baik  mengenai  mekanisme  patofisiologis  yang  mendasari  hubungan  antara  COVID-19  dan  diabetes,  dan manajemen klinisnya.

## Kata kunci: COVID-19, komorbid, diabetes mellitus, faktor risiko

## ABSTRACT
Corona  virus  disease  2019  (COVID-19)  is  an  infectious  disease  severe  acute  respiratory  syndrome  coronavirus-2 (SARS-CoV-2).  The  clinical  scope  of  Covid-19  varies,  from  asymptomatic,  mild  symptoms,  to  clinical  conditions characterized  by  acute  respiratory  failure.  The  most  common  comorbidities  in  patients  with  COVID-19  were hypertension  (HTN)  (56.2%),  followed  by  diabetes  mellitus  (DM)  (30.1%),  and  chronic  kidney  disease  (CKD) (17.5%).  Several  studies  suggest  that  diabetes  is  one  of  the  main  risk  factors  for  COVID-19.  Therefore,  this literature  review  aims  to  determine  the  risk  factors  for  the  occurrence  of  COVID-19  in  patients  with  diabetes mellitus  so  that  it  can  be  used  as  a  consideration  for  controlling  risk  factors  and  better  treatment  of  COVID-19 patients  with  comorbidities.  The  method  used  in  this  research  is  literature  review  and  literature  search  is  carried out  through  the  NCBI,  PubMed,  and  Google  Scholar  databases.  This  research  involves  as  many  as  24  library sources  from  2020-2021.  Several  studies  have  shown  that  diabetes  mellitus  is  a  major  risk  factor  for  COVID-19. This condition is associated with several macrovascular and microvascular complications that ultimately impact the patient's  survival.  Diabetes  which  is  a  hyperinflammatory  condition  that  can  increase  susceptibility  to  COVID-19 with possible mechanisms of chronic inflammation, hypercoagulable state, and activation of the renin-angiotensin- aldosterone  system  (RAAS)  and  dysregulation  of  the  sympathetic  nervous  system.  Future  research  is  urgently needed to provide a better understanding of the pathophysiological mechanisms underlying the association between COVID-19 and diabetes, and their clinical management.

## Keywords: COVID-19, comorbidities, diabetes mellitus, risk factors
Korespondensi  Author:  Nikma  Syalsabiela  Fauzia,  Mahasiswa  Program  Studi  Pendidikan  Dokter,  Universitas Lampung, nikmasf@gmail.com , Telp. 082389742739/0895640445516

## I. PENDAHULUAN
Corona  virus  disease 2019  atau  yang biasa dikenal dengan COVID-19 adalah penyakit  infeksi severe  acute  respiratory Syndrome  Coronavirus-2 (SARS-CoV-2).  Pada awalnya  serangkaian  penyakit  pneumonia  yang sulit  dijelaskan  terjadi  di  Wuhan,  Hubei,  China
pada Desember 2020. China melaporkan adanya 44  pasien  dengan  pneumonia  berat  yang berkaitan dengan pasar ikan di wilayah tersebut. 1 Setelah  dilakukan  pemeriksaan  sampel, pada  10  Januari  2020  dilaporkan  hasil pemeriksaan  sampel  tersebut  yaitu  adanya infeksi  virus  Corona  RNAβ  jenis  baru. 2 Virus
tersebut dapat menyebar dari orang ke orang dan telah  menyebar  luas  di  219  negara.  Pada  12 Maret  2020,  Organisasi  Kesehatan  Dunia menyatakan COVID-19 sebagai pandemi. Pertama kali dilaporkan di Indonesia COVID-19 pada  2  Maret  2020,  dan  ada  dua  kasus  yang dikonfirmasi di Jakarta. 3
Manifestasi  klinis  infeksi  SARS-CoV-2 dan  SARS-CoV  serta  MERS-CoV  memiliki beberapa kesamaan, yaitu demam, batuk kering, dan  gambaran  opasifikasi  ground-glass  pada foto toraks. Cakupan klinis Covid-19 bervariasi , dari  tanpa  gejala,  gejala  yang  ringan,  sampai gejala  klinis  yang  ditandai  adanya  gagal  napas akut,  yang  memerlukan  penggunaan  ventilasi mekanis  dan  dukungan  di  unit  perawatan intensif  (ICU). 4 Faktor  risiko  infeksi  SARS- CoV-2 diantaranya usia, jenis kelamin, genetika, dan penyakit komorbid sebagai akibat dari gaya hidup yang tidak sehat yaitu hipertensi, diabetes, penyakit kardiovaskular, penyakit paru-paru dan penyakit penyerta lainnya. 5 Adanya faktor risiko tersebut  juga  mempengaruhi  tingkat  keparahan COVID-19.  Ditemukan  bahwa  tingkat  kematian akibat  COVID-19  meningkat  pada  pasien dengan  penyakit  penyerta.  Angka  kematian (CFR)  adalah  10,5%  untuk  penderita  penyakit kardiovaskular,  7,3%  untuk  penderita  diabetes, 6,3%  untuk  penderita  penyakit  pernafasan kronis, 6% untuk penderita hipertensi, dan 5,6% untuk penderita kanker. 6
Penyakit penyerta tersering pada
penderita  COVID-19  adalah  hipertensi  (HTN) (56,2%),  diikuti  oleh  diabetes  melitus  (DM) (30,1%),  dan  penyakit  ginjal  kronis  (PGK) (17,5%). 7 Diabetes melitus merupakan gangguan metabolisme  yang  mempengaruhi  peran  insulin didalam  penyerapan  glukosa  dalam  tubuh. Diabetes  mellitus  (DM)  juga  merupakan ancaman  bagi  kesehatan  dunia,  dan  tingkat keparahannya  telah  meningkat  pada  20  tahun ini. 8 Penderita  DM  rentan  terhadap  infeksi  dan merupakan  faktor  risiko  COVID-19  akibat  gula darah  tinggi,  gangguan  pada  kekebalan  tubuh, komplikasi  vaskular  dan  penyakit  penyerta seperti  dyslipidemia,  hipertensi,  dan  penyakit kardiovaskular.  Salah  satu  mekanisme  yang mungkin  melandasi  hubungan  DM  dengan COVID-19 adalah adanya mekanisme
peradangan kronis, gangguan respons kekebalan, peningkatan  aktivitas  pembekuan  darah  dan potensi  kerusakan  langsung  SARS-CoV-2  ke pankreas. 9
Tingkat keparahan dan mortalitas COVID-19 pada pasien diabetes secara signifikan  lebih  tinggi  daripada  pasien  non- diabetes. Hal ini disebabkan karena pada pasien dengan  komorbid  terjadi  penurunan  fungsi kekebalan  tubuh  sehingga  meningkatkan  faktor risiko  COVID-19.  Selain itu,  penderita  diabetes juga  telah  dikaitkan  dengan  meningkatnya jumlah pasien rawat inap dan penerimaan pasien unit  perawatan  intensif  (ICU).  Oleh  karena  itu, selama  pandemi  COVID-19,  penderita  penyakit diabetes  mellitus  bisa  menjadi  masalah  yang serius. 10 Tujuan literature  review ini  adalah untuk  mengetahui  faktor  risiko  terjadinya COVID-19  pada  pasien  diabetes  melitus agar dapat digunakan sebagai pertimbangan pengendalian  faktor  risiko  seperti  pengetatan protokol  kesehatan  serta  perawatan  pasien COVID-19  dengan  komorbid  dapat  dilakukan dengan lebih baik.

## II. METODOLOGI
Metode  yang  digunakan  dalam  penelitian ini adalah literature review dengan menggunakan jurnal nasional maupun internasional.  Penelusuran  literatur  dilakukan melalui  database  PubMed,  NCBI,  dan    Google Scholar.  Penelitian  ini  melibatkan  sebanyak  24 sumber  pustaka  dari  tahun  2020-2021.  Jurnal yang digunakan dalam penelitian ini adalah yang membahas  tentang  faktor  risiko  terjadinya COVID-19  pada  pasien  dengan  komorbid diabetes  melitus.  Pencarian  Jurnal  dilakukan dengan  menggunakan  kata  kunci Diabetes Mellitus , Comorbid , COVID-19, Clinical Symptom dan Risk  Factor .  Proses  pembuatan Artikel  ini  melalui  proses  identifikasi,  dinilai, lalu  diinterpretasi  semua  temuan  penelitian untuk  menjawab  setiap  pertanyaan  penelitian dengan cara merangkum hasil penelitian.

## III. HASIL DAN PEMBAHASAN

## Definisi
Coronavirus  Disease  2019 atau  COVID- 19  merupakan  penyakit  infeksi  yang  akibat SARS-CoV-2,  yang  memiliki  kekerabatan  yang dekat  dengan  virus  SARS.  dahulu Human coronaviruse (HCoVs) dianggap salah satu jenis virus  yang  tidak  berbahaya  yang  menyebabkan flu  biasa.  Virus  HCoVs  pernah  menyebabkan endemik  sebelumnya  yang  tercatat  mortalitas dan  morbiditasnya  cukup  tinggi: Severe  Acute Respiratory Syndrome (SARS-CoV) serta Middle  East  Respiratory  Syndrome (MERS- CoV) pada beberapa tahun yang lalu. Akumulasi kasus  MERS-CoV  dan  SARS-CoV  sekitar 10.000  yang  terdiri  atas  lebih  dari  1000  kasus MERS-CoV  dan  lebih  dari  8000  kasus  SARS- CoV. Rata-rata mortalitas yang diakibatkan oleh SARS-CoV adalah 10% sedangkan MERS-CoV lebih tinggi, sekitar 40%. 11
COVID-19  merupakan  virus  yang  sangat berbahaya  terbukti  dengan  pernyataan  WHO yang  mengatakan  bahwa  virus  ini  merupakan pandemi global setelah jumlah infeksi di seluruh dunia  mencapai  lebih  dari  121.000  kasus. Berdasarkan jumlah total kematian dibandingkan  total  kasus  saat  ini,  angka kematian akibat kasus ini sekitar 2–3%. Namun, angka kematian tersebut belum dapat dipastikan karena data masih terus berubah. 11

## Epidemiologi
Pada tanggal 2 Maret 2020 kasus pertama di  Indonesia  dilaporkan  dan  jumlahnya  kian bertambah  sampai  dengan  sekarang.  Terhitung hingga  tanggal  29  Mei  2021  Kemenkes melaporkan 1.809.926 kasus positif dan  dengan 50.262 kasus meninggal yang tersebar hingga 34 provinsi di Indonesia. Tercatat kasus COVID-19 terjadi  direntang  usia  <5->65  tahun.  Kasus paling tinggi ada pada rentang usia 25 hingga 34 tahun  dan  paling  rendah  pada  usia  0  hingga  5 tahun. 12
CDC  China  melaporkan  bahwa  kasus yang  paling  tinggi  terjadi  pada  pria  sekitar 51,4% pada usia 30-79 tahun dan paling sedikit terjadi pada usia <10 tahun (1%). Sebanyak 81% kasus merupakan kasus yang ringan, 14% parah, dan 5% kritis. 13 Temuan utama penelitian adalah
sebagai  berikut.  Pertama,  diabetes  muncul  pada 26,6%  pasien  yang  dirawat  di  rumah  sakit dengan  COVID-19;  Proporsi  ini  jauh  lebih tinggi  daripada  prevalensi  diabetes  di  wilayah rujukan  RS  Universitas  Amiens  (5,53%  pada 2013  dan  ≈6%  pada  2016).  Kedua,  COVID-19 dengan  diabetes  secara  signifikan  dikaitkan dengan kemungkinan lebih besar masuk ke ICU (relatif  terhadap  COVID-19  tanpa  diabetes) tetapi  tidak  dikaitkan  dengan  peningkatan mortalitas.  Ketiga,  COVID-19dengan  diabetes juga  dikaitkan  dengan  risiko  yang  lebih  tinggi untuk mengembangkan ARDS dan cedera ginjal akut,  dibandingkan  dengan  COVID-19  tanpa diabetes. Terakhir, median lama rawat inap pada pasien  COVID-19  dengan  diabetes  lebih  lama dibandingkan  pada  pasien  COVID-19  tanpa diabetes. 10
Penyakit komorbid/bawaan juga mempengaruhi  tingkat  mortalitas.  Presentase 10,5%  pada  pasien  COVID-19  dengan  penyakit kardiovaskular,  7,3%  dengan  diabetes,  6,3% pada  pasien  dengan  penyakit  paru  kronis,  6% pada  pasien  dengan  penyakit  hipertensi,  dan 5,6%  pada pasien kanker. 6

## Etiologi
Coronavirus  Disease  2019 (COVID-19) adalah  penyakit  infeksi  disebabkan  oleh  SARS- CoV-2,  yang  memiliki  bentuk  dan  perilaku menyerupai virus SARS.
Coronavirus merupakan  virus  RNA  strain  tunggal  positif, berkapsul dan tidak bersegmen. Mereka dikategorikan dalam empat kelompok, berdasarkan  analisis  filogenetik  dan  kriteria antigenik, khususnya: (a) alpha-CoVs, bertanggung  jawab  atas  gangguan  pencernaan pada manusia, anjing, babi, dan kucing; (b) beta- CoV,  termasuk  virus  Corona  pada  elelawar (BCOV), Severe  Acute  Respiratory  Syndrome (SARS) pada manusia, dan virus Middle Eastern Respiratory  Syndrome (MERS);    (c)  gamma- CoVs,  yang  menginfeksi  spesies  burung  dan delta-coronavirus (deltaCoV). 14
Coronavirus  merupakan  jenis  virus  rantai tunggal yang berukuran 120-160 nm. Utamanya virus  ini  menginfeksi  pada  hewan,  seperti  unta dan kelelawar. Ada 6 jenis coronavirus sebelum wabah  COVID-19  yang  dapat  mengakibatkan
penyakit
pada manusia, diantaranya alphacoronavirus 229E, alphacoronavirus NL63 ,  betacoronavirus OC43 ,  betacoronavirus HKU1 ,  Severe  Acute  Respiratory  Illness Coronavirus (SARS-CoV ) ,  dan Middle  East Respiratory  Syndrome  Coronavirus (MERS- CoV).  Dari  analisis  filogenetik  didapatkan bahwa  virus  ini  memiliki  genus  yang  sama dengan betacoronavirus dan subgenus coronavirus yang  merupakan  penyebab  wabah SARS  pada  2002-2004  lalu  yaitu Sarbecovirus . Untuk itu, International Committee on Taxonomy  of  Viruses  menyarankan  nama SARS-CoV-2. 22
Virulensi  dari coronavirus memiliki hubungan  dengan  protein  struktural  dan  protein non struktural. Coronavirus memiliki messenger RNA  (mRNA)  untuk  membantu  translasi  dari proses  transkripsi/replikasi.  Gen  yang  berperan dalam  transkripsi/replikasi  ini  terdiri  2/3  dari rangkaian  RNA  5’-end  dan  dua Open  Reading Frame ,  ialah  ORF1a  dan  ORF1b.  Bagian  1/3 lainnya  dari  rangkaian  RNA  virus,  yang  tidak berperan  dalam  proses  replikasi/transkripsi, berperan  dalam  mengkode  4  protein  struktural, yaitu  protein  S  ( spike ),  protein  E  ( envelope ), protein M  ( membrane ), dan protein N ( nucleocapsid ). 4
Pada  protein  S  betacoronavirus  terdapat domain  receptor  binding yang memediasi rangkaian  interaksi  reseptor  pada  sel  inang  dan juga  virus.  Setelah  ikatan  tersebut  terbentuk, protease  yang  terdapat  di  inang  akan  memecah protein  S  virus  yang  selanjutnya  dan  akan menyebabkan  terjadinya  fusi  protein  S  yang memfasilitasi  virus  tersebut  masuk  ke  dalam tubuh inang. 16

## Patogenesis
Virus  dapat  melewati  membran  mukosa, terutama  mukosa  nasal  dan  laring,  kemudian memasuki paru-paru melalui traktus respiratorius.  Protein  S  pada  SARS-CoV-2 memfasilitasi  masuknya  virus  corona  ke  dalam sel  target. 4 Hingga  kini  penelitian  menjelaskan proses  masuknya  COVID-19  ke  dalam  sel memiliki  kemiripan  dengan  SARS,  didasarkan karna  adanya  kesamaan  struktur  hingga  76%. Sehingga  target  virus  ini  diperkirakan  adalah
Angiotensin Converting Enzyme 2 (ACE2) yang terdapat  pada  paru  normal  manusia  dan diekspresikan pada alveolar tipe I dan II sebagai reseptor  virus  untuk  masuk.  Masuknya  virus bergantung  pada  kemampuan  virus  untuk berikatan dengan ACE2, yaitu reseptor membran ekstraselular  yang  bergantung  pada  priming protein S ke protease selular, yaitu TMPRSS2. 17 SARS-CoV  masuk  ke  dalam  sel  dimulai saat  terjadinya  fusi  membran  virus  dengan plasma  membran  sel  tersebut.    Protein  S2’ memiliki perang yang penting dalam pembelahan  proteolitik  yang  memfasilitasi proses  fusi  membrane.  Selain  itu,  terdapat clathrin  dependent dan clathrin  independent endocytosis yang  memfasilitasi  SARS-CoV untuk masuk ke dalam sel inang. 18
Mekanisme  yang  sama  dengan  SARS- CoV,  yaitu  pada  SARS-CoV-2  setelah  virus berhasil  masuk  dalam  sel  inang,  genom  RNA virus  segera  dikeluarkan  ke  sitoplasma  lalu ditranslasikan menjadi  2 poliprotein dan protein struktural.  Genom  virus  ini  akan  memulai replikasi,  lalu  selubung  virus  yang  baru  saja terbentuk memasuki membran retikulum endoplasma  atau  badan  golgi  dan  dilanjutkan dengan    pembentukan  nukleokapsida.  Partikel virus ini  akan terus  tumbuh  ke  dalam retikulum endoplasma,  lalu  vesikel  yang  terdiri  atas partikel virus akan fusi dengan membran plasma untuk nantinya melepaskan komponen- komponen virus yang baru. 19
Periode  inkubasi  pada  COVID-19  adalah berkisar  3-14 hari. Diawali dengan pasien yang belum  mengalami  gejala  ataupun  kadar  limfosit dan leukosit yang cenderung normal atau bahkan sedikit  tutun.  Lalu,  virus  akan  menyebar  secara hematogen  dengan  target  utama  adalah  organ yang  mengeskpresikan  ACE-2  disaat  ini  pasien dapat merasakan gejalan yang ringan.
Dari  gejala  awal  4  hingga  7,  kondisi pasien  dapat    mulai  terjadi  perburukan  yang ditandai  dengan  adanya  sesak,  menurunnya kadar  limfosit, dan perburukan gambaran lesi di lapang  paru  pasien.  Jika  paada  fase  ini perburukan    tidak  dapat  teratasi,  dapat  terjadi Acute  Respiratory  Distress  Syndrome (ARSD), sepsis,  hingga  komplikasi  lain.  Gejala  klinis yang memburuk dapat berhubungan dengan usia
pasien  (>70  tahun),  penyakit  bawaan  yang dimiliki  pasien  seperti  penyakit  diabetes mellitus, darah tinggi dan obesitas. 4
Selain itu, pelepasan sitokin secara  besar- besaran menghasilkan "badai sitokin" yang pada gilirannya, dapat menyebabkan sindrom gangguan pernapasan akut, kegagalan pernapasan,  kegagalan  organ,  dan  kemungkinan kematian  pasien. 17 Faktor  virus  dan  pejamu memiliki  peran  dalam  infeksi  SARS-CoV.35 Efek  sitopatik  virus  dan  kemampuannya mengalahkan respons imun menentukan keparahan  infeksi.  Disregulasi  sistem  imun kemudian  berperan  dalam  kerusakan  jaringan pada  infeksi  SARS-CoV-2.  Respons  imun  yang tidak  adekuat  menyebabkan  replikasi  virus  dan kerusakan  jaringan.  Di  sisi  lain,  respons  imun yang  berlebihan  dapat  menyebabkan  kerusakan jaringan. 20

## Manifestasi Klinis
Spektrum  klinis  COVID-19  bisa  sangat heterogen. Kebanyakan orang dewasa dan anak- anak menunjukkan gejala mirip flu ringan, tetapi beberapa  dapat  dengan  cepat  berkembang menjadi  sindrom  gangguan  pernapasan  akut (ARDS),  gagal  napas,  aritmia,  cedera  jantung akut,  syok,  kegagalan  banyak  organ,  dan kematian. 1 Gejala yang paling sering dilaporkan adalah demam, batuk, kelelahan, produksi dahak dan  sesak  napas.  Namun,  sakit  kepala,  gejala pernapasan atas (misalnya sakit tenggorokan dan rinore)  dan  gejala  gastrointestinal  (misalnya mual  dan  diare)  lebih  jarang  terjadi.  Gangguan bau dan rasa (misalnya, anosmia dan dysgeusia) juga  sering  ditemukan  pada  pasien  dengan COVID-19. 1,5
Beberapa  kesamaan  manifestasi  klinis antara infeksi SARS-CoV-2 dan infeksi betacoronavirus  jenis  sebelumnya,  yaitu  SARS- CoV  serta  MERS-CoV  diantaranya  adalah demam,  batuk  kering,  dan  adanya  gambaran opasifikasi ground-glass pada rontgen.
Manifestasi  klinis  yang  berhubungan  dengan infeksi  COVID  diantaranya:  (1)  Penyakit  tanpa komplikasi  artinya  pasien  dengan  gejala  non- spesifik  yaitu  seperti  demam,  batuk,  nyeri  pada tenggorokan,  nyeri  otot,  nyeri  kepala,  lemah, dan  hidung  tersumbat.  Pada  pasien  dengan
immuno compromised perlu diwaspadai adanya; (2)  Pneumonia  ringan  ,  yaitu  pasien  dengan pneumonia ringan tanpa adanya gejala pneumonia  berat;  (3)  Pneumonia  berat  yaitu penumonia  dengan  demam    infeksi  saluran napas  ditambah  dengan  salah  satu  kriteria berikut  yaitu  frekuensi  napas  >  30    per  menit, dan  saturasi  oksigen  (SpO2)  <90%  pada  udara kamar  atau  terjadinya  distress  pernapasan  yang berat;  (4)  Acute  Respiratory  Distress  Syndrome (ARDS); (5) Sepsis  yaitu pasien yang mengalami  disfungsi  organ  yang  mengancam nyawa  disebabkan  karena  disregulasi  respon tubuh terhadap infeksi. 21
Pada  hasil  pemeriksaan  laboratorium, sebagian  besar  penderita  mengalami  penurunan jumlah sel darah putih, terutama limfositopenia. 16 Namun,  pada  pasien  yang parah,  jumlah  neutrofil,  penanda  inflamasi, Ddimer,  urea  darah,  dan  kadar  kreatinin umumnya  lebih  tinggi,  dengan  penurunan jumlah  limfosit  lebih  lanjut. 16 Tomografi komputer dada (CT) paling sering menunjukkan kekeruhan  ground-glass  dengan  atau  tanpa kelainan  konsolidasi,  lebis  sering  bilateral, dengan  distribusi  perifer  dan  melibatkan  lobus bawah. Sementara beberapa kasus yang dikonfirmasi mungkin menunjukkan gambar CT yang normal. 16

## Penularan
Virus corona menyebar melalui hewan/zoonosis,  sehingga  ada  kemungkinkan corona  berasal  dari  hewan  yang  kemudian ditularkan  ke  manusia.  Belum  diketahui  proses penularan  COVID-19  ini  secara  pasti  bagimana mekanisme    penularan  dari  hewan  ke  manusia. Namun  dari  hasil  penelitian  terkini  didapakan data  yang  menunjukkan  penularan  COVID-19 yaitu  antar  manusia  ke  manusia  (human  to human),  yang  diprediksi  ditularkan  melalui, droplet  (percikan),  melalui  udara  (airborne), fomit, fekal-oral, melalui darah, dan dari ibu ke anak. 22

## Faktor Risiko
Berdasarkan  penelitian,  faktor  risiko COVID-19  antara  lain  hipertensi,  diabetes,  pria dan  perokok  aktif  menjadi  faktor  risiko
terinfeksi  COVId-19.  Diyakini  bahwa  semakin besar  distribusi  gender  laki-laki,  semakin  tinggi prevalensi  perokok  aktif.  Pada  perokok  aktif, penderita  darah  tinggi  serta  diabetes  melitus diduga terjadi peningkatan ekspresi dari reseptor ACE2. . 24
Faktor  risiko  lainnya  yang  disebutkan oleh Centers for Disease Control and Prevention (CDC) adalah kontak erat, seperti tinggal di satu rumah  dengan  pasien  COVID-19  dan  adanya riwayat  bepergian    ke  daerah  yang  memiliki indeks  kasus  yang  tinggi.  Sedangkan  risiko rendah  ialah  saat  beradaa  di  satu  lingkungan namun  tidak  berkontak  erat  (berjarak  2  meter). Kelompok  dengan  risiko  tinggi  adalah  tenaga medis.  Sekitar  9%  kasus  COVID-19  di  Italia menginfeksi  tenaga  medis.  Di  China,  lebih  dari 3.300  tenaga  medis  terinfeksi  COVID-19, dengan tingkat kematian 0,6%. 24

## Faktor  Risiko  pada  Penderita  Diabetes Melitus
Di  antara  pasien  Covid-19,  penyakit penyerta  yang  paling  banyak  salah  satunya adalah  diabetes.  Diabetes  adalah  salah  satu penyebab  utama  kesakitan  dan  kematian  di seluruh  dunia.  Kondisi  ini  terkait  dengan beberapa komplikasi makrovaskular dan mikrovaskuler,  yang  pada  akhirnya  berdampak pada kelangsungan hidup pasien secara keseluruhan.  Hal  tersebut  menunjukkan  bahwa penderita  diabetes  berisiko  tinggi  terkena COVID-19.  Baik  diabetes  mellitus  tipe  1  atau pun  tipe  2  sama-sama  dapat    menyebabkan peningkatan  glukosa.  Tingkat  glukosa  yang tinggi  cenderung  dapat  memperburuk  penyakit yang  dimiliki  termasuk  COVID-19  itu  sendiri. Hal  ini  disebabkan  karena  kadar  glukosa  yang tinggi  dapat  memengaruhi  kemampuan  virus untuk dapat menginfeksi manusia, meningkatkan risiko peradangan hingga memperburuk system imun tubuh.16
Studi  yang  dilakukan  oleh  Weina  Guo  et al.  Sampai  pada  kesimpulan  yang  sama,  studi tersebut menemukan bahwa 24 pasien Covid-19 tanpa penyakit penyerta selain diabetes mengembangkan  pneumonia  berat,  pelepasan enzim  yang  berhubungan  dengan  kerusakan jaringan, peradangan, dan gangguan
metabolisme  glukosa.  Selain  itu,  kadar  serum biomarker yang terkait dengan inflamasi, seperti IL-6,  protein  Creactive,  serum  ferritin,  dan indeks  koagulasi,  D-dimer,  meningkat  secara signifikan  (P  (P  <0,01)  pada  pasien  diabetes dibandingkan  dengan  mereka  yang  tidak diabetes.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  pasien dengan  diabetes  lebih  rentan  terhadap  inflamasi yang  pada  akhirnya  mengarah  pada  risiko Covid-19 yang lebih cepat. 23
Diabetes yang merupakan kondisi hiperinflamasi dan tampaknya dapat meningkatkan  kerentanan  terhadap  COVID-19 secara  independen  dari  penyakit  lain  yang mendasari. Ada beberapa kemungkinan mekanisme:  (a)  peradangan  kronis,  (b)  keadaan hiperkoagulasi, dan (c) aktivasi sistem reninangiotensin-aldosteron (RAAS) dan disregulasi  sistem  saraf  simpatis. 18 Diabetes yang  merupakan  kondisi  peradangan  kronis yang  ditandai  dengan  beberapa  kelainan metabolik dan vaskular yang dapat memengaruhi  respons  tubuh  terhadap  patogen. Hiperglikemia dan resistensi insulin meningkatkan  sintesis  produk  akhir  glikosilasi (AGEs) dan sitokin proinflamasi, stres oksidatif, selain  merangsang  produksi  molekul  adhesi yang  memediasi  peradangan  jaringan.  Proses peradangan  ini  dapat  membentuk  mekanisme yang mendasari yang mengarah pada kecenderungan  yang  lebih  tinggi  terhadap infeksi,  dengan  hasil  yang  lebih  buruk  pada pasien dengan diabetes. 16
Pada  DMT2,  selain  proses  peradangan yang  ditandai  yang  telah  dibahas  sebelumnya, terjadi  ketidakseimbangan  antara  koagulasi  dan fibrinolisis,  dengan  peningkatan  kadar  faktor pembekuan  dan  penghambatan  relatif  sistem fibrinolitik.  Baik  resistensi  insulin  dan  DMT2 dikaitkan dengan disfungsi endotel, dan peningkatan  agregasi  dan  aktivasi  trombosit. Kelainan ini mendukung perkembangan keadaan pro-trombotik hiperkoagulasi. Selain itu, aterosklerosis, peradangan vaskular, dan disfungsi  endotel  juga  merupakan  bagian  dari patogenesis  kondisi  kronis  lainnya,  misalnya hipertensi  dan  CVD.  Pasien  dengan  COVID-19 biasanya menunjukkan limfositopenia, trombositopenia  dan  leukopenia  pada  tingkat
yang lebih rendah, yang lebih menonjol di antara mereka dengan penyakit parah. 16
Selain  itu,  sebagian  besar  parameter inflamasi  (protein  C-reaktif,  feritin  serum,  laju sedimentasi  eritrosit,  dan  interleukin-6)  dan faktor  pro-koagulan  (D-dimer  dan  fibrinogen) juga  secara  signifikan  lebih  tinggi  di  antara pasien diabetes tanpa penyakit penyerta lainnya. Lebih  lanjut,  pasien  diabetes  dengan  faktor inflamasi yang meningkat dan hiper- koagulabilitas lebih mungkin berkembang menjadi  prognosis  yang  lebih  buruk.  Oleh karena  itu,  penderita  diabetes  membutuhkan perhatian  yang  lebih  intensif  dan  harus  diawasi secara  ketat  karena  adanya  risiko  kerusakan yang cepat. 18

## IV. SIMPULAN DAN SARAN
COVID-19  telah  menyebar  dengan  cepat sejak  identifikasi  awal  di  Wuhan  dan  telah menunjukkan  spektrum  keparahan  yang  luas. Isolasi dini, diagnosis dini, dan manajemen dini mungkin  secara  kolektif  berkontribusi  pada pengendalian penyakit dan hasil yang lebih baik. Diabetes merupakan faktor risiko signifikan dari kesakitan  dan  kematian  pada  pasien  dengan COVID-19.  Peningkatan  risiko  kesakitan  dan kematian  disebabkan  oleh  peradangan  kronis, keadaan  hiperkoagulasi,    perubahan  ekspresi reseptor  ACE2,  potensi  kerusakan  langsung pankreas,  disregulasi  jumlah  dan  aktivitas  sel imun, disfungsi alveolar, dan disfungsi endotel.
Penderita  diabetes  memiliki  risiko  tinggi terkena Covid-19. Baik diabetes tipe 1 atau tipe 2 bisa menyebabkan gula darah naik. Gula darah tinggi  dapat  memperburuk  penyakit  yang  sudah ada  termasuk  Covid-19.  Ini  karena  gula  darah tinggi    memengaruhi  kemampuan  virus  untuk menginfeksi manusia. Diabetes juga meningkatkan risiko peradangan dan memperburuk  daya  tahan  tubuh,  dan  penderita diabetes  lebih  rentan  terhadap  inflamasi  yang pada  akhirnya  mengarah  pada  risiko  Covid-19 yang  lebih  cepat.  Diabetes  dan  penyakit penyerta lainnya merupakan prediktor signifikan dari  morbiditas  dan  mortalitas  pada  pasien dengan  COVID-19.  Penelitian  di  masa  depan sangat diperlukan untuk memberikan pemahaman yang lebih baik mengenai
perbedaan  potensial  dalam  kecenderungan genetik di seluruh populasi, mekanisme patofisiologis  yang  mendasari  hubungan  antara COVID19  dan  diabetes,  dan  manajemen klinisnya.

## V. UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis      mengucapkan        terima      kasih kepada  semua  pihak  yang  telah  membantu proses penulisan jurnal  hingga terselesaikannya penelitian ini.

## REFERENSI
1. Rees  EM,  Nightingale  ES,  Jafari  Y,  Waterlow NR,  Clifford  SB,  Pearson  CA,  Group  CW, Jombart  T,  Procter  SR,   Knight  GM.  COVID-19 length  of  hospital  stay  :  a  systematic  review  and data synthesis. BMC medicine. 2020;18(1):270.
2. Wang  L,  He  W,  Yu  X,  Hu  D,  Bao  M,  Liu  H, Zhou  J,  Jiang  H.  Coronavirus  disease  2019  in elderly  patients:  Characteristics  and  prognostic factors  based  on  4-week  follow-up.  The  Journal of infection. 2020; 80(6) : 639–645.
3. Argenziano  MG,  Bruce  SL,  Slater  CL,  Tiao  JR, Baldwin MR, Barr RG, et al. Characterization and clinical  course  of  1000  patients  with  coronavirus disease  2019  in  New  York:  retrospective  case series.  BMJ  (Clinical  research  ed.).  2020; 369:1996.
4. Imam Z, Odish F, Gill I, O'Connor D, Armstrong J, Vanood A, et al. Older age and comorbidity are independent mortality predictors in a large cohort of  1305  COVID-19  patients  in  Michigan,  United States.  Journal  of  internal  medicine.  2020; 288(4) : 469–476.
5. Mishra  V,  Burma  AD,  Das  SK,  Parivallal  MB, Amudhan  S,  Rao  GN.  COVID-19-Hospitalized Patients  in  Karnataka:  Survival  and  Stay Characteristics.  Indian  journal  of  public  health. 2020; 64: 221–224.
6. Moriconi D, Masi S, Rebelos E, Virdis A, Manca ML,  De  Marco  S,  et  al.  Obesity  prolongs  the hospital  stay  in  patients  affected  by  COVID-19, and may impact on SARS-COV-2 shedding. Obesity  research  &  clinical  practice. 2020; 14 (3): 205–209.
7. Iavarone  M,  D'Ambrosio  R,  Soria  A,  Triolo  M, Pugliese N, Del Poggio P, et al. High rates of 30- day  mortality  in  patients  with  cirrhosis  and COVID-19. Journal of hepatology. 2020;
73 (5) :1063–1071.
8. Lovinsky-Desir S, Deshpande DR, De A, Murray
L,  Stingone  JA,  Chan  A,  et  al.  Asthma  among hospitalized  patients  with  COVID-19  and  related outcomes. The  Journal  of  allergy  and  clinical immunology. 2020; 146 (5):1027–1034.e4.
9. Roncon  L,  Zuin  M,  Rigatelli  G,  Zuliani  G. Diabetic patients with COVID-19 infection are at higher risk of ICU admission and poor short-term outcome.   Journal of  clinical virology:the  official publication  of  the  Pan  American  Society  for Clinical Virology. 2020; 127:104354.
10. Al-Salameh A., Lanoix JP, Bennis Y, Andrejak C, Brochot E, Deschasse G, et al. Characteristics and outcomes  of  COVID-19  in  hospitalized  patients with  and  without  diabetes. Diabetes/metabolism research and reviews. 2021; 37 (3):e3388.
11. Motta  I,  Centis  R.,  D'Ambrosio  L,  García  JM, Goletti  D,  Gualano  G,  et  al.  Tuberculosis, COVID-19 and migrants: Preliminary analysis of deaths  occurring  in  69  patients  from  two cohorts. Pulmonology. 2020; 26 (4):233–240.
12. Zhang, JJ, Cao YY, Tan G, Dong, X, Wang B C, Lin  J,  et  a.  Clinical,  radiological,  and  laboratory characteristics  and  risk  factors  for  severity  and mortality of 289 hospitalized COVID-19 patients. Allergy. 2021; 76 (2): 533–550.
13. Bhatti R, Khamis AH, Khatib S, Shiraz S,  Matfin G.  Clinical  Characteristics  and  Outcomes  of
Patients  With  Diabetes  Admitted  for  COVID-19 Treatment  in  Dubai:  Single-Centre  Cross- Sectional Study. JMIR public health and surveillance. 2020; 6 (4):e22471.
14. Liu X, Zhou H, Zhou Y, Wu X, Zhao Y, Lu Y, et al.  Risk  factors  associated  with  disease  severity and  length  of  hospital  stay  in  COVID-19 patients. The  Journal  of  infection.  2020;   81(1)  : e95–e97.
15. Blanco  JL,  Ambrosioni  J,  Garcia  F,  Martínez  E, Soriano A, Mallolas J, et al COVID-19 in patients with  HIV:  clinical  case  series. The  lancet.  HIV.
2020; 7 (5): e314–e316.
16. Hussain  A,  Bhowmik  B,    do  Vale  Moreira  NC.
COVID-19 and diabetes: Knowledge in progress. Diabetes  research  and  clinical  practice.
2020; 162: 108142.
17. Muniyappa  R,  Gubbi  S.  COVID-19  pandemic, coronaviruses,  and  diabetes  mellitus.   American journal  of  physiology.  Endocrinology  and metabolism. 2020; 318 (5): E736–E741.
18. Tadic  M,  Cuspidi  C,    Sala  C.  COVID-19  and diabetes:  Is  there  enough  evidence?.   Journal  of clinical hypertension (Greenwich, Conn.). 2020; 22 (6):943–948.
19. Abdi  A,  Jalilian  M,  Sarbarzeh  PA,  Vlaisavljevic Z. Diabetes and COVID-19: A systematic review
on  the  current  evidences. Diabetes  research  and clinical practice. 2020; 166 : 108347.
20. Kumar  A,  Arora  A,  Sharma  P,  Anikhindi  SA, Bansal  N,  Singla  V,  et  al.  Is  diabetes  mellitus associated with mortality and severity of COVID- 19?  A  meta-analysis. Diabetes  &  metabolic syndrome. 2020; 14 (4): 535–545.
21. Bloomgarden ZT. Diabetes and COVID- 19. Journal of diabetes. 2020; 12 (4):347–348.
22. Gorbalenya  AE,  Baker  SC,  Baric  RS,  de  Groot, RJ,  Drosten  C,  Gulyaeva  AA.,  et  al.  The  species Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus:  classifying  2019-nCoV  and  naming it  SARS-CoV-2.  Nat  Microbiol.  2020;  published online March 2.
23. Guo YR, Cao QD, Hong  ZS, Tan YY, Chen, SD, Jin,  HJ,  dkk.  Asal,  penularan,  dan  terapi  klinis wabah  penyakit  coronavirus  2019  (COVID-19)  - pembaruan  status.  Mil  Med  Res  2020;  7  (1): 11.https://doi.org/10.1186/ s40779-02000240-0. EPub  2020/03/15.  PubMed  PMID:  32169119; PMCID Pusat PubMed: PMCPMC7068984.
24. Zhang,  C.,  Shi,  L.,  Wang,  F.S.  Liver  injury  in COVID-19:  management  and  challenges.  Lancet Gastroenterol  Hepatol.  2020.  Available  from: DOI: 10.1016/S2468-1253(20)30057-1.