## Hubungan Anemia pada Ibu Hamil dengan Kejadian Persalinan Prematur di RSUD Dr. Moewardi Surakarta

## Saskia Nandatari¹, Yudhistya N Insan², Widardo³
1. Program Studi Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret 2. Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Moewardi 3. Departemen Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
Korespondensi : saskianandatari55@gmail.com

## ABSTRAK
Pendahuluan :  Persalinan  prematur  adalah  persalinan  yang  terjadi  pada  usia  kehamilan sebelum  37  minggu.  Persalinan  prematur  disebabkan  oleh  berbagai  faktor,  salah  satunya yaitu  anemia.  Anemia  dalam  kehamilan,  keadaan  Hemoglobin  ibu  hamil  dibawah  11  g/dl yang  cukup  sering  terjadi  terutama  di  negara  berkembang.  Keadaan  ini  mengakibatkan penurunan  jumlah  oksigen  yang  dibawa  ke  janin  sehingga  mengakibatkan  hipoksia  pada janin serta menstimulasi hormone-hormon stress yang berkaitan dengan induksi persalinan. Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  hubungan  antara  anemia  pada  ibu  hamil dengan kejadian persalinan prematur di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Metode  Penelitian :  Penelitian  observasional  analitik  dengan  pendekatan case  control, dilakukan pada Agustus-September 2019 di RSUD Dr. Moewardi. Subjek penelitian adalah pasien  yang  mengalami  persalinan  prematur  dan  persalinan  tidak  prematur  dalam  kurun waktu  Juni  2017  sampai  dengan  Juni  2019  di  RSUD  Dr.  Moewardi.  Penelitian  dilakukan dengan mengolah data rekam medis. Pada penelitian dipilih sebanyak 70 sampel penelitian, yang terdiri masing-masing 35 sampel untuk kelompok kasus dan kontrol. Sampel diambil menggunakan purposive  sampling. Data  kemudian  dianalisis  menggunakan  uji  Korelasi Koefisien Kontingensi Uji Kappa dan uji T- test Tidak Berpasangan. Hasil :  Didapatkan  korelasi  antara  anemia  dengan  kejadian  persalinan  prematur  yang bermakna  secara  statistik.  Nilai  korelasi  (p=0,031)  menunjukkan  korelasi  positif  dengan kekuatan  korelasi  yang  signifikan  dan  bermakna  secara  klinis.  Selain  itu,  didapatkan perbedaan  yang  bermakna  dan  signifikan  antara  rata-rata  nilai  Hemoglobin  ibu  hamil dengan persalinan prematur dan tidak prematur, dengan nilai (p=0,003).
Simpulan : Terdapat hubungan yang signifikan dan bermakna antara anemia pada ibu hamil dengan  kejadian  persalinan  prematur  di  RSUD  Dr.  Moewardi  Surakarta  pada  Juni  2017  – Juni  2019,  dimana  anemia  pada  ibu  hamil  meningkatkan  risiko  terjadinya  persalinan prematur.
Kata Kunci : Anemia, Persalinan prematur

## ABSTRACT
Background:  Premature  labor  is  labor  that  occurs  at  gestational  age  before  37  weeks. Premature  labor  is  caused  by  various  factors,  one  of  which  is  anemia.  Anemia  in pregnancy,  hemoglobin  condition  of  pregnant  women  under  11  g  /  dl  which  is  quite common,  especially  in  developing  countries.  This  situation  results  in  a  decrease  in  the amount of oxygen carried to the fetus, resulting in hypoxia in the fetus and stimulates stress hormones associated with labor induction. The purpose of  this study was to  determine the relationship between anemia in pregnant women with the incidence of preterm labor in Dr. Moewardi Surakarta.
Methods:  This  study  was  analytic  observational  research  with  case-control  approach, conducted  in  August-September  2019  at  Dr.  Moewardi.  Research  subjects  were  patients
who  experienced  preterm  labor  and  non-preterm  labor  in  the  period  June  2017  to  June 2019 at the RSUD Dr. Moewardi. The study was conducted by processing  medical record data. In this study 70 research samples were chosen, consisting of 35 samples for the case and  control  groups.  Samples  were  taken  using  purposive  sampling.  Data  were  then analyzed using  the Kappa  Test  Contingency Coefficient Correlation  test  and the unpaired T-test.
Result:  The  correlation  between  anemia  and  preterm  labor  was  statistically  significant. Correlation  value  (p=0.031)  shows  a  positive  correlation  with  the  strength  of  the correlation  that  is  significant  and  clinically  meaningful.  In  addition,  a  significant  and significant difference was found between the average hemoglobin value of pregnant women with preterm and non-preterm labor, with a value (p = 0.003).
Conclusion: There is a significant and significant relationship between anemia in pregnant women and the incidence of preterm labor in Dr. Moewardi Surakarta in June 2017 - June 2019, where anemia in pregnant women increases the risk of preterm labor.
Keywords: Anemia, Preterm labor

## PENDAHULUAN
Berdasarkan  hasil  Survei  Demografi dan  Kesehatan  Indonesia  (SDKI)  tahun  2017 menunjukkan  Angka  Kematian  Neonatal (AKN)  sebesar  15  per  1.000  kelahiran  hidup, Angka  Kematian  Bayi  (AKB)  24  per  1.000 kelahiran  hidup,  dan  Angka  Kematian  Balita (AKABA) 32 per 1.000 kelahiran hidup ¹ Menurut  WHO  (2018),  penyebab utama  dari  kematian  anak  dibawah  5  tahun adalah  komplikasi  dari  kelahiran  prematur, pneumonia  atau  infeksi  respirasi  akut, komplikasi masalah dalam persalinan, kelainan kongenital dan diare. Kematian anak di  bawah  5  tahun  sebanyak  47%  merupakan kematian neonatal ² Neonatal  adalah  bayi  baru  lahir sampai  dengan  usia  28  hari.  Penyebab  utama kematian neonatal adalah prematuritas. Prematuritas  adalah  persalinan  yang  terjadi pada  usia  kehamilan  sebelum  37  minggu. Angka  kejadian  prematur  yang  tinggi  masih menjadi  pusat  perhatian  dunia.  Dalam  satu tahun,  sekitar  15  juta  bayi  dilaporkan  lahir prematur.  Ini  artinya  lebih  dari  1  bayi  lahir prematur dalam 10 kelahiran. Lebih dari 60% prematuritas  terjadi  di  Afrika  dan  Asia Selatan.  Indonesia  menduduki  posisi  ke-5 dalam  daftar  10  negara  dengan  jumlah
kelahiran  prematur  tertinggi  di  dunia  yaitu 675.700  dan  posisi  ke-9  dalam  daftar  10 negara  dengan  angka  kelahiran  prematur tertinggi, yaitu 15,5 dalam 100 kelahiran 3
Persalinan  prematur  disebabkan  oleh berbagai  faktor,  diantaranya  yaitu  infeksi, kehamilan ganda atau
multifetal,
preeklampsia, merokok, dan anemia 4
Anemia  dalam  kehamilan  merupakan masalah yang cukup sering terjadi terutama di negara  berkembang.  Lebih  dari  52%  wanita hamil  di  negara  berkembang  mengalami anemia defisiensi besi 5 .Di Indonesia, proporsi anemia  pada  ibu hamil  meningkat dari  37,1% pada  tahun  2013  menjadi  48,9%  pada  tahun 2018 6
Anemia pada ibu hamil bisa disebabkan oleh banyak hal, diantaranya yaitu kekurangan  asupan  zat  besi,  asam  folat, vitamin  B12  dan  vitamin  A  serta  infeksi. Anemia  yang  paling  banyak  dialami  oleh  ibu hamil  adalah  anemia  defisiensi  besi 7 .  Anemia memiliki  dampak  negatif  terhadap  ibu  hamil seperti kelelahan, meningkatkan risiko cardiac disease , menurunkan sistem imun ibu, dan juga mortalitas. Anemia dalam kehamilan juga  memiliki  hubungan  dengan  kejadian prematur  dan  bayi  lahir  dengan  berat  badan rendah 8 .
Penelitian yang dilakukan oleh Larumpaa et  al (2017)  menyatakan  bahwa terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara anemia  dengan  kejadian  persalinan  prematur, dimana ibu yang mengalami anemia memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami
persalinan  prematur 9 .  Penelitian  tersebut menggunakan metode cross sectional , sedangkan  pada  penelitian  yang  dilkukan peneliti menggunakan case control .
Angka  prematur  dan  anemia  yang tinggi  di  Indonesia  membuat  peneliti  tertarik meneliti  topik  ini.  Rumah  Sakit  Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta adalah rumah sakit  tipe  A,  yaitu  rumah  sakit  rujukan tertinggi  sehingga  sebagian  besar  kasus  yang ditangani  adalah  kasus  rujukan,  termasuk persalinan prematur.

## SUBYEK DAN METODE
Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Agustus  dan  September  di  bagian  Rekam Medis  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Dr.
Moewardi Surakarta. Penelitian ini merupakan  penelitian  observasional  analitik dengan pendekatan case-control . Sampel pada penelitian ini adalah data rekam medis pasien persalinan  prematur  dan  tidak  prematur  di Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Dr.  Moewardi dalam  kurun  waktu  bulan  Juni  2017  hingga Juni 2019.
Peneliti mengambil data dari populasi yang  ada  sesuai  dengan  kriteria  inklusi  dan eksklusi  yang  telah  ditetapkan.  Sampel dikelompokkan  menjadi  dua  kelompok,  yaitu kelompok  kasus  dan  kelompok  kontrol  yang jumlahnya sama.
Penelitian ini dilakukan menggunakan data  sekunder  dengan  mengutip  data  rekam medis  pasien  persalinan  prematur  dan  tidak prematur  di  RSUD  Dr.  Moewardi  pada  bulan Juni 2017 hingga Juni 2019. Dari 338 jumlah pasien  persalinan  prematur,  diperoleh  35 sampel  untuk  kelompok  kasus.  Sedangkan dari  50  pasien  persalinan  tidak  prematur,
diperoleh  35  sampel  yang  memenuhi  kriteria inklusi  dan  eksklusi  untuk  kelompok  kontrol. Peneliti  menetapkan  35  sampel  kasus  dan  35 sampel kontrol .

## HASIL
1. Uji  Korelasi  Koefisien  Kontigensi  antara Anemia dengan Persalinan Prematur

## Tabel 1. Uji Korelasi Koefisien Kontingensi
Hasil pada Tabel 1. menunjukkan bahwa dari  penelitian  ini,  didapatkan  24  pasien (68,6%)  mengalami  anemia  pada  kelompok kasus,  dan  14  pasien  (40%)  mengalami anemia pada kelompok kontrol.
Dari hasil uji korelasi antara dua variabel didapatkan  (p=0,031).  Nilai  ini  menunjukkan bahwa  terdapat  hubungan  yang  signifikan antara  anemia  dengan  kejadian  persalinan prematur,  dimana  nilai  (p<0,05).  Selain  itu, didapatkan  nilai Odds  Ratio pada  penelitian ini adalah 3,273.

## 2. Uji T-test Tidak Berpasangan
Tabel 2. Hasil Uji T-test Tidak Berpasangan Persalinan Jumlah Sig (2- failed) Prematur 35 0,003 Tidak Prematur 35
Pada  tabel  2.  Menunjukkan    bahwa terdapat perbedaan rata-rata nilai Hemoglobin pada  masin-masing  kelompok.  Rata-rata  nilai Hb  pada  ibu  yang  mengalami  persalinan prematur  lebih  rendah  yaitu  9,86±1,49,
Ibu Hamil Hemoglobin P Odds Ratio Anemia n (%) Tidak Anemia n (%) Prematur  24 (68,6) 11 (31,4) 0,031  3,273 Tidak Prematur 14 (40,0) 21 (60,0) Total 38 (54,3) 32 (45,7)
sedangkan  pada  kelompok  ibu  yang  tidak mengalami  prematur  memiliki  rata-rata  nilai Hb  11,09±1,29.  Hasil  uji  T-test  didapatkan nilai  Sig  (2-tailed)  =  0,003,  dimana  artinya terdapat  perbedaan  rata-rata  nilai  Hb  yang signifikan  antara  ibu  yang  mengalami persalinan  prematur  dan  tidak  prematur, karena Sig (2-tailed) < 0,05.

## PEMBAHASAN
Peneliti menggunakan uji korelasi kontingensi  untuk  mengetahui  hubungan  dari kedua  variabel  yaitu  anemia  dan  persalinan prematur. Hasil uji ini dapat dilihat pada tabel 1.  Hubungan  dikatakan  signifikan  apabila p<0,05. Pada uji ini didapatkan nilai p=0,031. Nilai  ini  menunjukkan  bahwa  terdapat hubungan  yang  kuat  atau  signifikan  antara nilai hemoglobin dengan persalinan prematur, dimana  ibu  dengan  anemia  lebih  berisiko mengalami  persalinan  prematur.  Selain  itu, pada penelitian ini didapatkan juga nilai Odds Ratio yaitu 3,273. Nilai ini menyatakan bahwa ibu  yang  mengalami  anemia  3,273  kali  lebih berisiko mengalami persalinan prematur.
Tabel  2.  merupakan  hasil  analisis  nilai hemoglobin  kelompok  kasus  dan  kelompok kontrol  dengan  uji  T-test  Tidak  Berpasangan, menunjukkan bahwa p=0.003, artinya terdapat perbedaan  rata-rata  yang  signifikan  (α<0,05) antara  nilai  Hb  pada  ibu  hamil  dengan persalinan  prematur  dan  ibu  hamil  tidak dengan  persalinan  prematur,  dimana  nilai Hemoglobin  pada  ibu  dengan  persalinan prematur lebih rendah daripada nilai Hemoglobin  ibu  dengan  tidak  persalinan prematur.
Hasil  dari  penelitian  ini  menunjukkan bahwa  nilai  Hb  ibu  hamil  yang  persalinan pematur  memiliki  nilai  rata-rata  9,86±1,49 g/dl.  Sedangkan  Ibu  yang  tidak  mengalami persalinan prematur memiliki nilai Hb dengan rata-rata  11,09±1,29  Artinya  ibu  yang mengalami persalinan prematur memiliki nilai rata-rata Hb yang rendah dan termasuk dalam
kategori  anemia  dibandingkan  ibu  yang  tidak mengalami persalinan prematur.
Berdasarkan  hasil  penelitian,  dari  35 sampel kasus ditemukan 24 sampel mengalami  anemia,  dimana  pasien  yang mengalami  anemia  ringan  sebanyak  13 sampel  (54,17%),  anemia  sedang  sebanyak  9 sampel (37,5%), dan anemia berat sebanyak 2 sampel  (8,3%).  Sedangkan  pada  35  sampel kelompok  kontrol  ditemukan  pasien  yang mengalami  anemia  sebanyak  14  sampel, dimana  anemia  ringan  sebanyak  7  orang (50%)  dan  anemia  sedang  sebanyak  7  orang (50%).
Hasil  penelitian  ini  didukung  beberapa penelitian  sebelumnya,  diantaranya  yaitu penelitian  oleh  Larumpaa  et  al,  Beckert  et  al, Ulfa  et  al,  dan  Kumar et  al.  Larumpaa  et  al (2017)  menyatakan  bahwa  terdapat  hubungan yang  bermakna  antara  anemia  dan  persalinan prematur, dimana anemia meningkatkan risiko terjadinya  persalinan  prematur.  Penelitian yang  dilakukan  oleh  Beckert  et  al  (2019) menyebutkan bahwa ibu hamil dengan anemia meningkatkan  risiko  persalinan  prematur sebanyak  8,9%  dibandingkan  dengan  yang tidak  anemia.  Hasil  penelitian  ini  juga didukung  oleh  penelitian  Ulfa  et  al  (2013)  di Padang  bahwa  rata-rata  nilai  Hemoglobin  ibu dengan  persalinan  prematur  lebih  rendah daripada  rata-rata  nilai  Hemoglobin  ibu  tidak persalinan  prematur,  dimana  ibu  dengan anemia  4,297  kali  lebih  berisiko  mengalami persalinan prematur. Penelitian yang dilakukan  oleh  Kumar  et  al  (2013)  di  India juga  mendukung  hasil  penelitian  ini,  dimana hasil  penelitiannya  menyatakan  bahwa  dari 1000  ibu  hamil,  lebih  dari  50%  mengalami anemia  dan  ibu  yang  anemia  meningkatkan risiko terjadinya persalinan prematur sebanyak 11,5% 9,10,11,12 .
Beberapa  penilitian  lain  memiliki  hasil yang  berbeda,  diantaranya  yaitu  penelitian oleh  Zhang  et  al  (2017)  di  China  yang menyatakan  bahwa  Hemoglobin  yang  rendah
pada  masa  kehamilan  tidak  memiliki  korelasi yang  signifikan  dengan  kejadian  persalinan prematur 13 .
Hubungan anemia pada ibu hamil dengan kejadian  prematur  disebabkan  oleh  berbagai mekanisme. Selama hamil, wanita mengalami perubahan fisiologis, tidak terkecuali perubahan pada hematologis, dimana terjadinya peningkatan ekspansi volume darah dimana  plasma  darah  meningkat  sekitar  30- 40% sedangkan eritrosit meningkat sekitar 20- 25%.  Peningkatan  plasma  darah  yang  lebih besar  menyebabkan  peningkatan  kebutuhan zat  besi  dan  asam  folat.  Peningkatan  ini mengakibatkan  meningkatnya  eritropoetin yang menyebabkan konsentrasi relatif hemoglobin, hematokrit dan eritrosit menurun. Kebutuhan besi yang meningkat dan tidak  dapat  dipenuhi  oleh  ibu  mengakibatkan kondisi anemia 14 .
Kadar  hemoglobin  yang  rendah  dapat merangsang  perubahan  angiogenesis  plasenta dan  mengakibatkan  keadaan  hipoksia  pada janin 15 .    Anemia  menyebabkan  berkurangnya nutrisi  dan  oksigen  yang  disalurkan  ke  janin. Hal  ini  menyebabkan  keadaan  hipoksia. Keadaan  hipoksia  akan  menginduksi  stres pada  ibu  dan  janin  yang  mengakibatkan pelepasan corticotropin  releasing  hormone (CRH) 16 .
Fungsi  dari corticotropin  releasing
hormone (CRH) yaitu sebagai regulator utama dalam pelepasan adrenocorticotropic hormone (ACTH). Peningkatan CRH
menstimulasi  produksi  dari  ACTH  oleh hipofisis.  Peningkatan  dari  ACTH  akan menyebabkan  peningkatan  hormon  kortisol. Peningkatan  kortisol  ini  akan  menghambat efek  dari  progesterone,  karena  kortisol memiliki  afinitas  yang  lebih  tinggi  terhadap placental  glucocorticoid  receptors .  Sehingga peran  hormon  progesterone  yang  memiliki fungsi  mempertahankan  kehamilan  dengan mempertahankan  rahim  tetap  dalam  kondisi tenang akan menurun 17,18 .
Sekresi  ACTH  juga  akan  meningkatkan sekresi  dari  estrone  (E1),  estradiol  (E2)  dan estriol (E3). Peningkatan hormon estrogen ini pada  akhirnya  akan  mengaktifkan  aktivitas prostaglandin,  reseptor  oksitoksin,  dan  enzim yang  bertanggung  jawab  untuk  kontraksi  otot miometrium.  Hal  ini  akan  memicu  terjadinya persalinan prematur 19 .

## SIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  telah dilakukan,  dapat  disimpulkan  bahwa  terdapat hubungan  yang  bermakna  dan  korelasi  yang kuat  antara  Anemia  pada  Ibu  Hamil  dengan Kejadian  Persalinan  Prematur  di  RSUD  Dr. Moewardi,  korelasi  dengan  nilai  p  sebesar 0,031. Hasil dari uji T- test Tidak Berpasangan menunjukkan  bahwa  terdapat  perbedaan  yang signifikan  antara  nilai  rata-rata  Hemoglobin ibu  yang  mengalami  persalinan  prematur dengan  ibu  yang  tidak  mengalami  persalinan prematur,  dimana  nilai  Hemoglobin  ibu dengan  persalinan  prematur  lebih  rendah.  Ibu dengan  anemia  3,273  kali  lebih  berisiko mengalami persalinan prematur.

## SARAN
1. Perlu dilakukan penelitian lanjutan mengenai  jenis  anemia  yang  dialami, onset  anemia,  serta  faktor-faktor  perancu lainnya  seperti  gaya  hidup,  infeksi,  dan lain-lain agar hasil lebih akurat.
2. Perlu dilakukan penelitian lanjutan terkait faktor  demografis  yang  mempengaruhi status anemia dan persalinan prematur.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti  mengucapkan  terima  kasih kepada  semua  pihak  yang  telah  terlibat  dan membantu  dalam  penyelesaian  penelitian  ini, terutama  kepada  dosen  pembimbing  dan penguji.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Direktoral  Jenderal,  K.  K.  (2017)  Laporan kinerja  ditjen  kesehatan  masyarakat  tahun 2016. Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia.
2.  WHO  (2018). New  global  estimates  on preterm birth published . https://www.who.int/reproductivehealth/glo bal-estimates-preterm-birth/en/  --  Diakses pada Maret 2019 3. WHO (2018). Pretem birth. https://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/preterm-birth -- Diakses  pada Maret 2019
4.  Asl  AAH,  Safari  S,  Hamrah  MP.  (2017). Epidemiology  and  related  risk  factors  of preterm  labor  as  an  obstetrics  emergency. Emergency , 5(1): e3.
5.  Sato  APS,  Fujimori  E,  Szarfarc  SC,  Borges AL, Tsunechiro MA. (2010). Food consumption  and  iron  intake  of  pregnant and  reproductive  aged  women. Scielo , 18(2):247-54
6.  Departemen  Kesehatan  RI  (2018). Riset Kesehatan  Dasar; RISKESDAS.  Laporan Departemen Kesehartan RI. Jakarta
7. Taner CE, Ekin A, Solmaz U, Gezer C, Cetin B,  Keleşoğlu  M,  Erpala  MB,  Mehmet Özeren  M.  (2015).  Prevalence  and  risk factors  of  anemia  among  pregnant  women attending a high-volume tertiary care center for delivery. Journal of the Turkish German Gynecology Association , 16: 231–236.
8. Stephen G, Mgongo M, Hashim TM, Katanga J,  Pedersen  BS,  Msuya  SE.  (2018).
Anaemia  in  pregnancy:  prevalence,  risk factors,  and  adverse  perinatal  outcomes  in northern tanzania. Hindawi , 2018: 1-9 9.  Larumpaa  FS,  Suparman  E,  Lengkong  R.
(2017).  Hubungan  anemia  pada  ibu  hamil dengan  kejadian  persalinan  prematur  di RSUP  prof  Dr.  R.  D.  Kandou  Manado. Jurnal e-Clinic (eCl) , 5 (1) : 12-14 10. Beckert RH, Baer RJ, Anderson JG, Jelliffe-
Pawlowski LL, Rogers EE. (2019). Maternal  anemia  and  pregnancy  outcomes: a  population-based  study. Journal  of Perinatology . 11.  Ulfa  A,  Ariadi,  Elmatris. (2017).  Hubungan antara  anemia  pada  ibu  hamil  dan  kejadian persalinan  preterm  di  RSUP  M.  DJamil padang tahun 2013. Jurnal FK Unand , 6 (3) : 559-563 12. Kumar KJ, Asha N, Murthy DS, Sujatha MS,
Manjunath VG. (2013). Maternal  anemia in various trimesters and its effect on newborn
weight  and  maturity:  An  observational study. International  Journal  of  Preventive Medicine , 4(2) : 193-199.
13. Zhang Y, Li Z, Li H, Jin L, Zhang Y, Zhang L,  Liu  J,  et  al.  (2017).  Maternal haemoglobin  concentration  and  risk  of preterm  birth  in  a  chinese  population. Journal of Obstetrics and Gynaecology .
14.  Adam  I,  Ali  AA.  (2016).  Anemia  during pregnancy. In Tech, pp : 113-123.
15.  Figueiredo  ACM,  Gomes-Filho  IS,  Silva RB,  Pereira  PPS,  Mata  FAFD,  Lyrio  AO, Souza  ES,  et  al.  (2018).  Maternal  anemia and  low  birth  weight:  A  systematic  review and meta-analysis. Nutrients , 10(5) : 601 16.  Huang  LL,  Gowreesunkur  P,  Su  MW,  Lin LZ,  Hui  T  (2015).  The  influence  of irondeficiency anemia during the pregnancy on  preterm  birth  and  birth  weight  in  south china. Journal  of  Food  and  Nutrition Research , 3(9): 570-574.
17.  Allen  LH.  (2001).  Iron-deﬁciency  anemia: Biological  mechanisms  that  might  underlie iron’s  effects  on  fetal  growth  and  preterm birth. American  Society  for  Nutritional
Science ,  31(2S-2):581S-589S.
18.  Bronstein,  M.D.,  2011. Physiology  and Patophysiology  of  the  HPA  Axis.  In: Cushing’s Syndrome. 1 st Ed.
Patophysiology,  Diagnosis  ,and  Treatmen t.
New York: Springer, 1-13.
19.  Ganong,  WF.  (2015). Medula  dan  Korteks dalam  Fisiologi  Kedokteran  Edisi  24 .
Jakarta : EGC. pp 329-340