## Penatalaksanaan IMD pada Ibu Post Partum Sectio Caesar Mempengaruhi Status Gizi dan Kecepatan Produksi ASI
Nursari Abdul Syukur * , Susi Purwanti Poltekkes Kemenkes Kaltim *Email korespondensi: sariabdul19@gmail.com

## ABSTRACT
Many mothers who give birth to Sectio Caesarea (SC) do not Initiate Early  Breastfeeding  (IMD),  which  fails  exclusive  breastfeeding.  This study aimed to determine the effect of IMD management in postpartum SC mothers on nutritional status, speed of milk production, and quality of  breast  milk  protein.  Method:  quantitative  research  with  quasi approach experiment. The research design used was a pre-post-test control non-equivalent control group. A sampling of this study used the Consecutive method sampling with a sample of 20 mothers who gave birth  by  cesarean  section  (SC).  Hypothesis  testing  uses  the independent  t-test  and  the  Mann-Whitney  test.  The  study  results showed  an  influence  on  the  management  of  IMD  in  postpartum  SC mothers  on  the  speed  of  ASI  production  (p-value=0.004)  and nutritional  status  (p-value=0.028).  There  was  no  effect  of  IMD management on postpartum SC mothers on the quality of breast milk protein  (p-value  =  0.543).  This  study  recommends  that  the  hospital implement  an  IMD  promotion  program  before  the  abdominal  wall  is closed  as  a  form  of  intervention  to  increase  milk  production  and maternal nutritional status.

## ABSTRAK
Banyak  ibu  yang  melahirkan  dengan  Sectio  Caesarea  (SC)  tidak melakukan  Inisiasi  Menyusu  Dini  (IMD)  yang  berdampak  pada gagalnya  pemberian  ASI  eksklusif.  Tujuan  penelitian  ini  ntuk mengetahui pengaruh penatalaksanaan IMD pada Ibu postpartum SC terhadap  status  gizi,  kecepatan  produksi  ASI,  dan  Kualitas  Protein ASI.  Metode:  penelitian  kuantitatif  dengan  pendekatan quasi experiment. Desain penelitian yang digunakan adalah pre and post- test  control  non-equivalent  control  group. Pengambilan  sampel penelitian  ini  menggunakan  metode Consecutive  Sampling dengan sampel sebanyak 20 ibu yang melahirkan secara sectio sesar (SC). Uji  hipotesis  menggunakan  uji  t  independent  dan  uji  Mann-Whitney. Hasil penelitian: terdapat pengaruh pada penatalaksanaan IMD pada Ibu postpartum SC terhadap kecepatan produksi ASI (nilai p=0,004) dan status gizi (nilai p=0.028). Tidak ada pengaruh penatalaksanaan IMD  pada  Ibu  postpartum  SC  terhadap  kualitas  protein  ASI  (nilai p=0,543). Penelitian ini menyarankan pihak rumah sakit menerapkan program  promosi  IMD  sebelum  dinding  abdomen  ditutup  sebagai bentuk intervensi untuk meningkatkan produksi ASI dan status gizi ibu

## Article Info
Article history:
Submitted:2020-05-15 Accepted:2020-05-30 Published: 2020-05-31
Keywords: early breastfeeding initiation; maternal nutritional status; quality of breast milk protein; production breast milk
Kata kunci:
Inisasi menyusu dini, status gizi, kecepatan produksi ASI, kualitas protein ASI

## PENDAHULUAN
World Health Organitation (WHO) merekomendasikan untuk memberikan hanya Air Susu Ibu (ASI) saja sampai 6 bulan untuk keuntungan yang optimal bagi ibu dan bayi.  Namun  demikian  ada  beberapa  rekomendasi  dan  catatan  penting  yang diungkapkan dalam kajian tim pakar tersebut. Pertama rekomendasi ini bisa dicapai bila  masalah-masalah  potensial  seperti  status  gizi  ibu  hamil  dan  laktasi,  status mikronutrien (zat besi, seng dan vitamin A) bayi dan pelayanan kesehatan dasar rutin bagi bayi (pengukuran pertumbuhan dan tanda klinis defisiensi mikronutrien) sudah berhasil  diatasi.  Bila  hal  ini  belum  tercapai  maka  mungkin  akan  timbul  masalah seperti  terjadinya growth  faltering pada  bayi  ibu  laktasi  yang  memaksakan memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan kepada bayinya. 1
Alasan  yang  menjadi  penyebab  kegagalan  praktik  ASI  eksklusif  bermacam- macam  seperti  misalnya  memberikan  tambahan  susu  formula  karena  ASI  tidak keluar  dan  faktor  pemungkin  penting  yang  menyebabkan  terjadinya  kegagalan adalah karena ibu tidak difasilitasi melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD). Bayi yang lahir normal dan diletakkan di perut ibu segera setelah lahir dengan kulit ibu melekat pada  kulit  bayi  selama  setidaknya  1  jam  dalam  50  menit  akan  berhasil  menyusu, sedangkan bayi lahir normal yang dipisahkan dari ibunya 50% tidak bisa menyusu sendiri.  Berbagai  studi  juga  telah  melaporkan  bahwa  IMD  terbukti  meningkatkan keberhasilan  ASI  eksklusif. 2–4 Kontak  kulit-ke-kulit  telah  terbukti  meningkatkan inisiasi menyusui dan pemberian ASI eksklusif sekaligus mengurangi suplementasi susu formula di rumah sakit yang mengarah pada keberhasilan menyusui pertama yang lebih cepat. Bukti yang mendukung skin-to-skin jam pertama begitu meyakinkan sehingga pada tahun 2018 dari WHO dan United Nations International Chil-dren’s Emergency  Fund  (UNICEF)  melakukan  revisi  Sepuluh  Langkah  untuk  menyusui yang sukses dan ramah bayi. 5
Menurut  Profil  Kemenkes,  di  Indonesia  bayi  yang  mendapat  IMD  tahun  2016 mencapai 9,2%, Untuk Kalimantan Timur bayi yang mendapat IMD 13,4%. Angka ini sangat  rendah  dibandingkan  target  cakupan  ASI  ekslusif  nasional,  dimana  IMD merupakan langkah awal menuju kesuksesan pemberian ASI ekslusif.  Lebih dari itu dari berbagai penelitian terlihat hasil nyata kegiatan IMD dan pemberian ASI ekslusif menyelamatkan  nyawa  bayi.  Cakupan  ASI  ekslusif  nasional  tahun  2016  sebesar 29,5%.  Cakupan  ASI  ekslusif  di  Kalimantan  Timur  tahun  2016  sebesar  25,8%. Cakupan  ASI  Ekslusif  Kabupaten  Kutai  Kartanegara  (Kukar)  tahun  2016  sebesar 30%,  lebih  rendah  dibandingkan  target  nasional  RPJPMN  Kemenkes  2015-2019 sebesar 50%. 6
Pelaksanaan  IMD  dianjurkan  segera  setelah  lahir,  dimana  bayi  dikeringkan, kemudian  ditengkurapkan  didada  atau  perut  ibu  sehingga  terjadi  kontak  kulit  bayi dan kulit ibu selama kurang lebih satu jam, periode ini merupakan periode unik dan sensitif yang memfasilitasi naluri perilaku menyusu pada ibu dan anak. Hal ini juga meningkatkan  kadar  oksitosin  pada  ibu  dan  kadar  katokolamin  pada  bayi, merangsang let down refleks juga. 5,7
Menurut undang undang kesehatan No.36 Tahun 2009 Bab VIII pasal 142 yang menyebutkan  bahwa  ibu  menyusui  termasuk  kelompok  rentan  gizi.  Ibu  menyusui tergolong ke dalam kelompok rentan sebab ASI yang merupakan makanan utama bayi  diperoleh  dari  ibu  sebab  sekresi  ASI  rata-rata  800-850  ml  per  hari  dan mengandung 60-65 kkal, protein 1-1,2 gr dan lemak 2,5-3,5 g setiap 100 ml. Zat-zat ini diambil dari tubuh ibu dan harus digantikan dengan suplai makanan sehari-hari. 8 Studi  pendahuluan  di  RSUD  AM  Parikesit  Tenggarong,  tahun  2016  sampai dengan 2017, 98% persalinan pervaginam dilakukan penatalaksanaan IMD, 2% tidak
Vol. 2 No. 2: April 2020 | Hal. 112 - 120
dilakukan karena kondisi ibu atau bayi tidak stabil. Untuk persalinan perabdominan/ Sectio Caesarea (SC), penatalaksanaan IMD mulai dilasanakan sejak bulan Maret 2017 dimana awalnya dilakukan usaha kontak kulit ibu dan bayi yang berlangsung kurang dari 1 jam karena bayi secara rutin dilakukan pengawasan khusus beberapa jam  di  Ruang  Perinatologi  sebelum  dilakukan  Rawat  Gabung.  Sebagai  hasil monitoring evaluasi dan koordinasi antar unit terkait layanan ibu dan bayi, pada bulan Juni  2017,  pelaksanaan  IMD  dilakukan  setelah  dinding  abdomen  ditutup  (masih dalam 1 jam pertama kelahiran bayi) dimulai dari Ruang Recovery  di Ruang Operasi yang berlanjut sampai ke Ruang Perawatan, dilakukan minimal 1 jam kontak kulit ibu dan bayi. 10
Persentase bayi lahir SC yang dilakukan penatalaksanaan IMD setelah dinding abdomen ditutup dimulai dari bulan Juni hingga Oktober 2017 adalah sebesar 75% dari seluruh jumlah bayi yang lahir. Sisanya 25% tidak dilakukan IMD karena kondisi Ibu  atau  bayi  tidak  stabil.  Namun  pelaksanaan  IMD  tersebut  masih  belum  ideal, karena tertunda oleh proses penutupan dinding abdomen ibu, sedangkan gerakan refleks untuk menghisap pada bayi baru lahir akan mencapai puncaknya pada waktu berusia  20-30  menit.  Sehingga  peneliti  tertarik  untuk  meneliti,  Pengaruh penatalaksanaan  IMD  pada  Ibu  Post  Partum  SC  terhadap  Status  Gizi  ibu  (LILA), kecepatan produksi ASI dan kualitas protein ASI di RSUD AM Parikesit Tenggarong.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan di RSUD AM Parikesit Tenggarong, Kutai Kartanegara, Kalimantan  Timur.  Metode  Penelitian  kuantitatif,  studi  analitik  dengan  pendekatan quasi experiment. Desain penelitian yang digunakan adalah pre and posttest control non-equivalent  control  group. Pengambilan  sampel  penelitian  ini  menggunakan metode non  probability  sampling yaitu consecutive  sampling dengan  sampel sebanyak 20 ibu yang melahirkan secara sectio Caesar (SC) pada saat dilakukannya penelitian.  Sampel  penelitian  terdiri  dari  2  kelompok  sampel  yaitu  kelompok perlakuan sebanyak 10 orang (dinding abdomen belum ditutup dilakukan IMD) dan kelompok  kontrol  (dinding  abdomen  sudah  ditutup  dilakukan  IMD)  sebanyak  10 orang.
Variabel  independen  adalah  penatalaksanaan  IMD,  variabel  dependen  status gizi ibu, kecepatan produksi ASI dan kualitas protein ASI. Metode pengumpulan data yang dilakukan selama penelitian : tersedia Lembar observasi/ pemantauan IMD dan Ceklist  IMD  untuk  mengumpulkan  data  dengan  mengadakan  pengamatan  secara langsung proses IMD selama satu jam.
Penilaian status gizi adalah dengan pengukuran LILA menggunakan alat ukur pita LILA. Status gizi baik jika LILA ³ 23,5 cm dan stats gizi kurang jika LILA <23,5 cm. Penilaian Kecepatan Produksi ASI dengan teknik melakukan pijatan perlahan tapi tegas remas ibu jari dan jari telunjuk secara bersamaan lalu lepaskan, tetapi jari telunjuk dan ibu jari tetap ada di posisi yang sama. Botol ASI atau Cup feeder untuk menampung  ASI  perah  pada  hari  ke  14  dan  26.  Pengukuran  kualitas  protein  ASI (Hari  ke  14)  menggunakan  metode  Kjeldahl.  Metode  Kjeldahl  merupakan  metode yang  sederhana  untuk  penetapan  nitrogen  total  pada  asam  amino,  protein,  dan senyawa yang mengandung nitrogen. Secara umum metode Kjeldahl ada tiga tahap kerja yaitu, tahap destruksi, tahap destilasi, dan tahap titrasi.
Uji  hipotesis  menggunakan  uji  statistik  uji  t  independent  untuk  variabel  yang terdistribusi  normal  dan  uji  Mann-Whitney  untuk  variabel  yang  tidak  terdistribusi normal.

## HASIL PENELITIAN
a.  Analisis Univariat
Tabel .1. Distribusi Karakterisitk Responden Karakteristik Eksperimen Kontrol n % n % Usia : 20 -35 tahun 10  100,0 10 100 Status Gizi  (Lila): Baik 10  100,0 10 100 Kurang baik 0 0,0 0 0 Indikasi SC : Bekas SC 5 50,0 7 70,0 CPD 1 10,0 1 10,0 Letak sungsang 2 20,0 0 0,0 Hipertensi gestasional 1 10,0 0 0,0 Kala I memanjang 1 10,0 0 0,0 Miopi 0 0,0 1 10,0 PEB 0 0,0 1 10,0 Jumlah 10  100,0 10  100,0 Sumber: Data primer, 2018
Dari  tabel  1  dapat  diketahui  Karakteristik  usia  ibu  seluruhnya  dalam rentang 20-35 tahun sebanyak 20 (100%), Nilai Status Gizi (Lila) Ibu seluruhnya baik (> 23, 5 cm) sebanyak 20 (100%), Indikasi Tindakan SC sebagian besar karena Bekas SC sebanyak 12 (60%).
b.  Analisis bivariat
Tabel 2. Perbedaan Status Gizi, Kecepatan Produksi ASI, dan Kualitas Protein ASI pada Kelompok Eksperimen dan Kontrol
Variabel Kelompok Mean ± SD  Median (Min-Max) Nilai p Status Gizi (LILA) Eksperimen 25,7 ± 1,4 0.028 * Kontrol 27.1 ± 1,2 Kecepatan Produksi ASI Eksperimen 0,20 (0,00 – 1,50) 0,004 ** Kontrol 0,00 (0,00 – 1,00) Kualitas Protein ASI  Eksperimen 1,31 (1,27 – 1,40) 0,543 ** Kontrol 1,25 (1,25 – 1,33)
*Uji t Independent **Uji Mann-Whitney Sumber: Data primer, 2018
Tabel  2  menunjukan  ada  perbedaan  status  gizi  menurut  LILA  antara kelompok eksperimen dan kontrol (nilai p=0,028). Rerata LILA pada kelompok eksperimen adalah 25,7 cm dengan rerata penyebaran 1,4 cm, sedangkan rerata LILA pada kelompok kontrol adalah 27,1 cm dengan rerata penyebaran 1,2 cm. Ada perbedan kecepatan produksi ASI antara kelompok eksperimen dan kontrol (nilai  p=0,004).  Median  kecepatan  produksi  ASI  pada  kelompok  eksperimen adalah 0,20 sedangkan median kecepatan produksi ASI pada kelompok kontrol adalah  0,00.  Tidak  ada  perbedaan  kualitas  protein  ASI  antara  kelompok
eksperimen  dan  kontrol  (nilai  p=0,543).  Median  kualitas  protein  ASI  pada kelompok eksperimen adalah 1,31 sedangkan median kualitas protein ASI pada kelompok kontrol adalah 1,25.

## PEMBAHASAN

## Karakteristik Responden
Hasil penelitian dari 20 responden yang diteliti, seluruhnya dalam rentang usia 20- 35 tahun (100%). Berdasarkan usia ibu, bila <16 tahun atau > 35 tahun akan membuat wanita hamil rentan terhadap sejumlah komplikasi. Usia merupakan salah satu faktor yang  mempengaruhi  produksi  ASI  pada  ibu.  Ibu  yang  usianya  kurang  dari  35  tahun lebih banyak memproduksi ASI dibandingkan dengan ibu yang usianya lebih tua. Tetapi ibu-ibu  yang  sangat  muda  (kurang  dari  20  tahun)  produksi  ASI  juga  kurang  banyak karena  dilihat  dari  tingkat  kematurannya.  Rentang  usia  responden  20-35  tahun merupakan  usia  yang  ideal  untuk  melalui  masa  hamil,  melahirkan  dan  menyusui sehingga dapat secara optimal merawat bayinya. Diusia ini secara biologi sibu matang. lebih  Dari  20  responden  yang  diteliti,  seluruhnya  dengan  nilai  status  gizi  baik  (hasil pengukuran  LILA  ≥  23,5  cm)  100%.  Ibu  dengan  status  gizi  cukup  akan  menimbun cadangan  makanan  nutrient  dalam  tubuh  yang  digunakan  untuk  mengimbangi kebutuhan selama laktasi. 9
Menurut  Nugroho  (2011)  gizi  pada  ibu  menyusui  sangat  erat  kaitannya  dengan produksi air susu, yang sangat dibutuhkan untuk tumbuh kembang bayi, hal ini tidak sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Pujiastuti, N (2009) yang menyatakan tidak  ada  korelasi  antara  LILA  dan  kecukupan  ASI.  Pengukuran  Lila  pada  kelompok Wanita  Usia  Subur  adalah  salah  satu  cara  deteksi  dini  yang  mudah  dan  dapat dilaksanakan  oleh  masyarakat  umum  untuk  mengetahui  resiko  kekurangan  energi kronis.  Gizi  kurang  dapat  menyebabkan  komplikasi  yang  mungkin  terjadi  selama kehamilan dan berdampak pada kesehatan janin yang dikandungnya yang selanjutnya dapat menghambat dalam proses menyusui. 10,11
Hasil penelitian sebagian besar indikasi SC karena Bekas SC sebelumnya (60%), dan yang lainnya karena CPD (10%), Letak Sungsang (10%), Hipertensi Gestasional (5%),  Kala  1  Memanjang  (5%),  Miopi  (5%)  dan  PEB  (5%).  Hal  ini  sejalan  dengan American  College  of  Obstetricians  dan  Gynecologists  (2013)  merekomendasikan bahwa SC yang dilakukan sebelum onset persalinan tidak boleh dilakukan sebelum 39 minggu  kecuali  ada  indikasi  medis. 12 Beberapa  masalah  bisa  mengganggu  proses menyusui  pada  ibu  pre-eklamsia  atau  eklamsia,  antara  lain  ibu  biasanya  mendapat obat-obatan yang mungkin akan mengganggu poduksi ASI dan bayi yang lahir potensial mengalami intra uterine growth restriction (IUGR) karena vasospasme/vasokonstriksi sistemik  mengakibatkan  insufisiensi  plasenta,  sehingga  bayi  lahir  dengan  berat  lahir rendah. Persalinan lama terutama fase aktif memanjang menimbulkan efek terhadap ibu.  Beratnya  cedera  meningkat  dengan  semakin  lamanya  proses  persalinan,  resiko tersebut  naik  dengan  cepat  setelah  waktu  24  jam  serta  terdapat  kenaikan  insidensi atonia  uteri,  laserasi,  perdarahan,  infeksi,  kelelahan  ibu  dan  syok.  Sebagian  besar responden  dengan  indikasi  SC  yang  tidak  memerlukan  terapi  obat-obatan  yang berpengaruh besar pada proses menyusui. 13,14

## Kecepatan Produksi ASI
Hasil  penelitan  ini  menunjukkan  kecepatan  produksi  ASI  pada  kelompok eksperimen lebih cepat dibandingkan pada kelompok kontrol. Hal ini sejalan dengan hasil  penelitian  Widstrom  et  al  (2018)  bahwa  dengan  melakukan  IMD  dengan  teknik yang tepat dan benar yaitu melewati 9 tahap naluriah yang dimulai pada jam pertama
http://jurnal.poltekkespalu.ac.id/index.php/JBC
Vol. 2 No. 2: April 2020 | Hal. 112 - 120
kelahiran bayi tanpa menunda dapat membantu mempercepat produksi ASI. 7 Satu jam pertama  setelah  bayi  lahir  adalah  kesempatan  emas  yang  akan  menentukan keberhasilan  ibu  untuk  menyusui  bayinya  secara  optimal  karena  bayi  sudah  terlatih secara  naluriah  menemukan  sendiri  putting  susu  ibunya.  Bayi  baru  lahir    empat  kali lebih mungkin mempertahankan ritme menyusunya setelah dilakukan IMD dimana dagu bayi melakukan kontak dengan payudara ibu secara tepat. 15 Bila bayi bisa menyusu dalam  20-30  menit  akan  membantu  meningkatkan  kontraksi  uterus,  menurunkan kejadian  atonia  uteri,  karena  kontak  kulit  ibu  dan  bayi  serta  hisapan  bayi  mampu merangsang  produksi  oksitosin  dan  prolaktin,  sehingga  bayi  memperoleh  ASI pertamanya,  membangun  ikatan  kasih  sayang  ibu  dan  bayi,  sehingga  dapat meningkatkan  produksi  ASI  yang  akhirnya  proses  menyusu  berikutnya  akan  lebih baik. 7,16,17
Hasil  penelitian  Evans  et  al  (2002)  mengatakan  produksi  ASI  pada  ibu  yang melahirkan  normal  lebih  cepat  produksi  ASI  dibandingkan  dengan  yang  melahirkan dengan seksio sesar karena bayi tertunda untuk dilakukan IMD. Dalam penelitian ini produksi  ASI  pada  kelompok  eksperimen  lebih  cepat  produksi  ASI  karena  dilakukan sebelum dinding abdomen ditutup, sehingga tidak menunda penatalaksanaan IMD. 18 Produksi ASI sendiri dipengaruhi oleh dua hormon yaitu prolaktin dan oksitosin, pada satu jam persalinan hormon prolaktin akan menurun yang disebabkan oleh lepasnya plasenta  dan  untuk  mempertahankan  prolaktin  dibutuhkan  oksitosin  yang  dapat dirangsang dengan isapan bayi sehingga dapat merangsang pengeluaran ASI. Dengan memberikan ASI kurang dari setengah jam pasca persalinan kadar hormon prolaktin tidak  sempat  turun  dalam  peredaran  darah  ibu  sehingga  produksi  ASI  untuk  hari pertama akan lebih cepat keluar. Namun bila bayi tidak menghisap putting susu pada setengah jam setelah persalinan hormon prolaktin akan menurun dan sulit merangsang prolaktin  sehingga  produksi  ASI  kurang  lancar  dan  ASI  baru  akan  keluar  pada  hari ketiga  atau  lebih,  dan  hal  ini  akan  memaksa  bidan  untuk  memberikan  makanan pengganti ASI karena bayi yang tidak mendapat ASI cukup, dan akan menyebabkan bayi rewel. 19,20

## Status Gizi
Status  Gizi  (Lila)  pada  IMD  sebelum  dan  sesudah  dinding  Abdomen  ditutup terdapat  pengaruh  yang  bermakna.  Pada  penelitan  ini  status  Gizi  ibu  semua  dalam kategori baik (Lila >23,5) dan berat badan bayi sesuai. Menjelang akhir IMD, sekitar satu  setengah  jam  setelah  kelahiran,  bayi  yang  baru  lahir  menjadi  mengantuk  dan tertidur.  Oksitosin  yang  dilepaskan  pada  ibu  dan  bayi  dengan  menyusu,  memicu pelepasan hormon gastrointestinal (GI), termasuk cholecystokinin (CCK) dan gastrin. Tingginya  tingkat  CCK  pada  ibu  dan  bayi  baru  lahir  akan  menyebabkan  tidur  post prandial  santai  dan  memuaskan.  Aktivitas  GI  juga  akan  meningkatkan  penyerapan nutrisi ibu dan bayi. Keuntungan, dan efek perasaan-baik, akan berlanjut pada setiap sesi menyusui. 7 Status gizi ibu yang baik harus dimulai sejak dalam masa kandungan. Hasil  penelitian  Shibani  et  all  bahwa  ibu  kurang  gizi  berkontribusi  terhadap terhambatnya  pertumbuhan  janin  dan  resiko  berat  badan  lahir  rendah  (BBLR), meningkatkan  risiko  kematian  neonatal  dan  morbiditas  jangka  panjang  seperti  itu stunting. Status gizi dalam halnya lingkar lengan atas yang rendah merupakan indikasi status gizi wanita pada masa pra-kehamilan dan kehamilan dan juga memiliki hubungan yang  kuat  dengan  kelahiran.  Enam  dari  delapan  penelitian  ini  melaporkan  secara signifikan lebih tinggi  risiko hasil kelahiran yang buruk. 21 Status gizi yang buruk dalam kehamilan  melalui  pengukuran  lingkar  lengan  atas  (LILA)  telah  secara  signifikan dikaitkan dengan berat lahir rendah pada bayi di Asia dan Afrika. 22 Ini sangat penting
karena  berat  badan  lahir  rendah  secara  langsung  terkait  dengan  tingkat  morbiditas, mortalitas, stunting dan perkembangan kognitif yang buruk. Secara khusus, LILA pada ibu  telah  terbukti  berkorelasi  dengan  kenaikan  berat  badan  kehamilan  dan  berat lahir. 22,23 Hasil peneltian Rahfiludin et al menemukan bahwa faktor-faktor yang secara signifikan  terkait  dengan  konsentrasi  Laktoferin  (LF)  adalah  LILA  selama  trimester ketiga, LILA yang lebih baik selama kehamilan dan periode menyusui dini merupakan prediktor signifikan terhadap konsentrasi LF. 24

## Kualitas Protein ASI
Hasil  penelitian  pada  tabel  5  tidak  terdapat  pengaruh  yang  bermakna  antara penatalaksanaan IMD sebelum dan sesudah dinding Abdomen ditutup dengan  kualitas Protein  ASI.  Tidak  terdapat  pengaruh  IMD  terhadap  kualitas  protein  ASI  dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor. Hasil penelitian Edmond et al (2005) bahwa ASI awal kaya  akan  berbagai  komponen  imun  dan  non  imun  yang  dapat  mempercepat pematangan usus, resistensi terhadap infeksi, dan pemulihan epitel dari infeksi. Total kadar protein dan imunoglobulin juga menurun secara nyata selama hari-hari pertama kehidupan (konsentrasi tertinggi pada hari 1, separuh pada hari 2, dan perlahan-lahan menurun setelahnya). Sehingga pentingnya melakukan IMD. 25 Kualitas ASI dipengaruhi oleh  beberapa  faktor,  salah  satu  faktor  yang  memengaruhi  kualitas  ASI  ibu  adalah asupan  gizi  ibu  karena  pada  dasarnya  ASI  merupakan  hasil  metabolisme  tubuh  ibu, "Semakin bervariasi zat gizi pada makanan ibu, maka semakin optimal kualitas ASI dan ibu tetap sehat,". Kadar protein ASI pada ibu malnutrisi relatif lebih rendah dari pada ibu dengan gizi baik. Terdapat perbedaan kadar protein terhadap keadaan gizi ibu yaitu ibu  malnutrisi  1,63  gr%  dan  ibu  gizi  baik  1,73  gr%.  Lalu,  apa  efeknya  jika  ibu  tidak mencukupi asupan gizi nya dengan baik. jika ibu tidak memperhatikan asupan gizinya, kondisi ibu dan bayi akan menjadi tidak sehat ( walaupun, pada umumnya, seorang ibu dapat memproduksi ASI yang cukup untuk bayinya sampai taraf tertentu. Taraf tertentu yang dimaksud adalah seorang ibu bisa memproduksi ASI yang cukup, kecuali sangat kurang  gizi  untuk  periode  lama,  ibu  menyusui  mengonsumsi  makanan  yang  kurang bergizi  dikhawatirkan  status  gizi  ibu  menjadi  sangat  kurang  dan  bisa  memengaruhi Kualitas ASI. Air Susu Ibu merupakan cairan yang pertama kali disekresi oleh kelenjar payudara  dengan  viskositas  kental,  lengket  dan  berwarna  kekuningan.  ASI mengandung  tinggi  protein,  mineral,  garam,  vitamin  A,  nitrogen,  sel  darah  putih  dan antibodi  yang  tinggi  daripada  ASI  matur.  Selain  itu,  ASI  masih  mengandung  rendah lemak dan laktosa. 26
Faktor  yang  mempengaruhi  komposisi  ASI  antara  lain  adalah  usia  gestasi,  usia paska  natal,  stadium  penyusuan. 11 Ibu  menyusui  disarankan  untuk  banyak mengonsumsi  makanan  yang  mengandung  banyak  protein  baik  protein  hewani  dan nabati.  Protein  hewani  dapat  diperoleh  dari  daging,  ikan,  susu,  dan  telur  sedangkan protein nabati dapat diperoleh dari kacang kedelai dan hasilnya seperti tempe dan tahu. Protein sangat baik bagi pertumbuhan dan perkembangan bayi. Kualitas protein ASI juga dipengaruhi status nutrisi ibu dalam hal ini LILA, yang mana diketahui dari hasil penelitian ini LILA ibu dalam kategori baik.

## SIMPULAN DAN SARAN
Terdapat perbedaan produksi ASI (nilap=0,004) dan status gizi ibu (nilai p=0,028) antara  kelompok  intervensi  dibandingkan  kelompok  kontrol.  Ada  pengaruh penatalaksanaan IMD pada Ibu postpartum SC terhadap kecepatan produksi ASI dan status gizi ibu, sedang kualitas protein ASI tidak berpengaruh pada kelompok intervensi maupun kelompok kontrol. Penelitian ini menyarankan pihak rumah sakit berdasarkan
evidence  based bisa  menerapkan  program  promosi  IMD  sebelum  dinding  abdomen ditutup  sebagai  bentuk  intervensi  untuk  meningkatkan  produksi  ASI  pada  ibu postpartum  SC  dan  status  gizi  ibu  serta  menyusui  eksklusif  memiliki  potensi  untuk membuat  kontribusi  besar  terhadap  pencapaian  tujuan  pembangunan  milenium kelangsungan  hidup  anak,  kematian  neonatal  dapat  diselamatkan  jika  semua  bayi disusui sejak hari pertama dan dimulai dalam jam pertama. Perlu dilakukan penelitian lanjutan kualitas protein ASI.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penelitian menyampaikan terima kasih kepada Direktur RSUD AM. Parikesit Kutai Kertanegara Kalimantan Timur yang telah memberikan izin kepada peneliti dan Ibu post SC yang telah bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World  Health  Organization.  The  World  Health  Organization  Report  2002:  Reducing Risks, Promoting Healthy Life. WHO Libr Cat Publ Data. 2002;232.
2. Righard L, Alade MO. Effect of Delivery Room Routines on Success of First Breast-Feed. Lancet (London, England). 1990 Nov;336(8723):1105–7.
3. Fikawati S, Syafiq A. Study on Policy and Implementation of Exclusive and Early Initiation of Breastfeeding in Indonesia. Makara J Heal Res. 2011;14(1):17–24.
4. UNICEF. The Millennium Development Goals They Are About Children.
5. Essa RM, Abdel Aziz Ismail NI. Effect of Early Maternal/Newborn Skin-to-Skin Contact After Birth on the Duration of Third Stage of Labor and Initiation of Breastfeeding. J Nurs Educ Pract. 2015;5(4):98–107.
6. Kementerian  Kesehatan  R.I.  Profil  kesehatan  Indonesia  2018.  Jakarta:  Kementerian Kesehatan R.I.; 2018.
7. Widström AM, Brimdyr K, Svensson K, Cadwell K, Nissen E. Skin-to-Skin Contact the First Hour After Birth, Underlying Implications and Clinical Practice. Acta Paediatr Int J Paediatr. 2019;108(7):1192–204.
8. Marmi. Etika Profesi Bidan. 3rd ed. Vol. II. Yogyakarta: Pustaka Pelajar; 2014. 28–30 p.
9. Kirchengast  S,  Hartmann  B.  Impact  of  Maternal  Age  and  Maternal  Somatic Characteristics on Newborn Size. Am J Hum Biol. 2003;15(2):220–8.
10.   Taufan N. ASI dan tumor payudara. Yogyakarta: Nuha Medika; 2011. 140 p.
11.   Pujiastuti  N.  Korelasi  antara  Status  Gizi  Ibu  Menyusui  dengan  Kecukupan  ASI  di Posyandu  Desa  Karang  Kedawang  Kecamatan  Sooko  Kabupaten  Mojokerto.  J Keperawatan. 2010;1(2):126–37.
12.   Guelinckx  I,  Devlieger  R,  Beckers  K,  Vansant  G.  Maternal  Obesity:  Pregnancy Complications, Gestational Weight Gain and Nutrition. Obes Rev. 2008;9(2):140–50.
13.   Spong  CY,  Berghella  V,  Wenstrom  KD,  Mercer  BM,  Saade  GR.  Preventing  the  First Cesarean  Delivery:  Summary  of  A  Joint  Eunice  Kennedy  Shriver  National  Institute  of Child  Health  And  Human  Development,  Society  for  Maternal-Fetal  Medicine,  and American  College  of  Obstetricians  and  Gynecologists  Workshop.  Obstet  Gynecol. 2012;120(5):1181–93.
14.   Oxorn,  Harry ;  William  R  F.  Ilmu  Kebidanan:  Patologi  &  Fisiologi  Persalinan  (Human Labor and Birth). Andi, editor. Yayasan Essentia Medica (YEM); 2010.
15.   Cantrill  RM,  Creedy  DK,  Cooke  M,  Dykes  F.  Effective  Suckling  In  Relation  to  Naked Maternal-Infant  Body  Contact  in  The  First  Hour  of  Life:  an  Observation  Study.  BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14(1).
16.   Tri Aprilia T; FU. Hubungan Antara Isapan Bayi dengan Produksi ASI pada Ibu Menyusui di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya. J Heal Sci. 2015;08(1):15–21.
17.   Moore  ER,  Anderson  GC,  Bergman  N,  Dowswell  T.  Early  Skin-to-Skin  Contact  for Mothers and Their Healthy Newborn Infants. Cochrane Database Syst Rev. 2014;5:1– 75.
18.   Evans KC, Evans RG, Royal R, Esterman AJ, James SL. Effect of Caesarean Section on Breast Milk Transfer to the Normal Term Newborn Over the First Week of Life. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88(5):380–2.
19.   Yenie H, Mugiati. Hubungan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dengan waktu pengeluaran ASI pada ibu Post Partum. 2014;XI(2):299–304.
20.   Sri Purwanti H. Konsep Penerapan ASI Eksklusif. Jakarta: EGC; 2004. 11 p.
21.   Ghosh S, Spielman K, Kershaw M, Ayele K, Kidane Y, Zillmer K, et al. Nutrition-Specific and  Nutrition-Sensitive  Factors  Associated  with  Mid-Upper  Arm  Circumference  as  a Measure  of  Nutritional  Status  in  Pregnant  Ethiopian  Women:  Implications  for Programming in the First 1000 Days. PLoS One. 2019;14(3):1–14.
22.   Assefa N, Berhane Y, Worku A. Wealth Status, Mid Upper Arm Circumference (MUAC) and Ante Natal Care (ANC) are Determinants for Low Birth Weight in Kersa, Ethiopia. PLoS One. 2012;7(6).
23.   Kramer MS. Determinants of Low Birth Weight: Methodological Assessment and Meta- Analysis. Bull World Health Organ. 1987;65(5):663–737.
24.   Rahfiludin MZ, Pangestuti DR. Lactoferrin Association with Maternal Nutritional Status and Lactation Stages. Curr Res Nutr Food Sci J. 2020;8(1):174–81.
25.   Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA, Amenga-Etego S, Owusu-Agyei S, Kirkwood BR. Delayed  Breastfeeding  Initiation  Increases  Risk  of  Neonatal  Mortality.  Pediatrics. 2006;117(3).
26.   Varney H, Kriebs MJ, Gegor LC. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta: EGC; 2007.