## PERAWATAN BEDAH PERIODONTAL REGENERATIF PADA KETERLIBATAN
FURKASI LESI ENDODONTIK-PERIODONTIK
(Laporan Kasus)
REGENERATIVE PERIODONTAL SURGERY THERAPY WITH FURCATION INVOLVEMENT ENDO-PERIO LESIONS
(Case Report)
Budhi Cahya Prasetyo 1 , Indra Mustika 2 , Nuzulul Ismi 3
1 Staf Pengajar Periodonsia Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjajaran
2 Staf Pengajar Periodonsia Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjajaran
3 Staf Pengajar Periodonsia Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Syiah Kuala Corresponding Author : budhi.cahya.prasetyo@unpad.ac.id

## Abstrak
Kasus  penyakit  pulpa  sering  melibatkan  kerusakan  pada  jaringan  pendukung  gigi  atau  jaringan periodontal,  khususnya  di  daerah  furkasi.  Penyebab  kondisi  ini    karena  adanya  saluran  lateral  yang menghubungkan  jaringan  pulpa  dengan  jaringan  periodontal.  Laporan  kasus  ini  membahas keterlibatan  area  furkasi  setelah  perawatan  endodontik.  Pasien  pria  usia  45  tahun  datang  ke  RSGM bagian  Periodonsia  dengan  rujukan  dari  bagian  Konservasi  untuk  dilakukan  penata-laksanaan keterlibatan  furkasi  dengan  riwayat  pasien  telah  dikukan  perawatan  endodontik  sebelumnya.  Pada pemeriksaan  klinis probing menggunakan  probe nabers didapatkan  keterlibatan  furkasi  kelas  II klasifikasi  Glickman  disertai  dengan  resesi  kelas  I  Miller.  Pemeriksaan  penunjang  radiografis periapikal dan CBCT menunjukkan terdapat radiolusensi pada area furkasi. Pada kasus ini dilakukan terapi  bedah  flap  dengan  penempatan bonegraft dan  membran platelet  rich  fibrin (PRF)  pada  area furkasi. Terapi bedah periodontal regeneratif dengan bonegraft dan PRF pada kasus telah banyak di laporkan dalam beberapa literatur periodontal sebagai salah satu terapi penata-laksanaan keterlibatan furkasi gigi molar. Evaluasi dilakukan pada minggu ke-2, bulan ke-1, dan bulan ke-3 pasca tindakan bedah. Evaluasi pada bulan ke-3 secara radiografis menenunjukkan adanya pengisian substansi tulang di  daerah  furkasi.  Disimpulkan  bahwa  penata-laksanaan  kasus  keterlibatan  furkasi  dengan  terapi bedah regeneratif kombinasi bonegraft dan membran PRF dapat menunjukkan  hasil yang memuaskan baik pada difek vertikal maupun horizontal.
Kata kunci : Bedah periodontal regeneratif, Keterlibatan furkasi, Lesi endo-perio

## Abstract
In the case of pulp disease can often involve toward supporting tissues of teeth or periodontal tissues, especially the furcation area. This condition is due to the lateral connecting channels between the pulp tissue  with  periodontal  tissue.  Case  report,  Patient  man  aged  45  years  came  to  the  Hospital Periodonsia section with a referral from Conservation section to be done before the patient handling furcation  involvement  has  made  the  endodontic  treatment.  On  clinical  examination  using  a  probe probing  Nabers  obtained  furcation  involvement  grade  IIglickman  classification  accompanied  by  a recession  Miller  class  I.  Investigations  periapical  radiology  and  CBCT  are  radiolucent  on  furcation area. In this case surgical therapy flap done with the placement of bone graft and membrane PRF at furcation  area.  Regenerative  periodontal  surgical  therapy  with  bonegraft  and  PRF  in  this  case  has been  widely  documented  in  the  literature  as  a  therapeutic  treatment  of  periodontal  furcation involvement  on  molar  teeth.  This  therapy  evaluation  performed  on  the  2nd  week,  1  month  and  3 month.  In  evaluation  3  month  showed  a  substantial  radiographic  bone  fill  at  the  furcation  area.In concluted  that  the  handling  of  furcation  involvement  using  regenerative  therapies  and  combination bonegraft PRF membranes can provide a good improvement in vertical and horizontal defect.
Keyword : Regenerative periodontal surgery, furcation involvement, endo-perio lesions

## PENDAHULUAN
Jaringan  periodontal  dan  pulpa  gigi memiliki  hubungan  yang  sangat  erat  karena berasal dari jaringan ektomesenkim. 1 Saat akar terbentuk sempurna, ada tiga jalur utama yang menghubungkan  antara    pulpa  dan jaringan periodontal  yaitu:  (1)  tubulus  dentin,  (2) kanalis  lateralis  atau  aksesoris,  dan  (3) foramen apikal. 2
Sementum  berperan  sebagai  suatu pelindung. Jika tidak terdapat sementum maka akan terjadi hubungan langsung antara rongga pulpa dan jaringan periodontal melalui tubulus dentin. Hilangnya sementum dapat disebabkan oleh kerusakan saat perkembangan gigi, proses patologis,  ataupun  saat  perawatan  bedah periodontal. 3 Kanalis lateralis dapat ditemukan pada  hampir  semua  bagian  akar  gigi. Diperkirakan 30-40% dari semua gigi memiliki  kanal  lateralis  yang  mayoritas terletak di area sepertiga akar gigi. 1,2
Kanal  aksesoris  pada  area  furkasi  gigi molar      juga  merupakan  penghubung  antara rongga  pulpa  dan  jaringan  periodontal. Umumnya  kanal  aksesoris  berisi  jaringan  ikat dan  pembuluh  darah  yang  menghubungkan sistem sirkulasi pulpa ke jaringan periodontal. 3
Foramen apikal menjadi salah satu jalur utama  yang  menghubungkan  jaringan  pulpa dengan  jaringan  periodontal.  Pada  saat  terjadi kerusakan  jaringan  pulpa,  produk  bakteri  dan mediator  inflamasi dapat mempengaruhi jaringan  periodontal  melalui  foramen  apikal sehingga  dapat  menjadi  penyebaba  terjadinya kelainan  pada  jaringan  di  sekitar  area periapikal.  Begitu  pula  sebaliknya,  foramen apikal  dapat menjadi jalan masuk bagi produk inflamasi  saat  adanya  kerusakan  jaringan periodontal ke rongga pulpa. 2
Gejala  klinis  yang  terjadi  pada  lesi endo-perio  ini  adalah    hipersensitif  terhadap panas,  sakit  pada  perkusi,  dan  secara radiografis  dapat  terlihat  adanya  pelebaran membran periodontal. Dari gambaran radiografis juga dapat dilihat adanya radiolusensi di daerah furkasi. Pada lesi endo- perio  ini  kemungkinan  juga  didapatkan kegoyangan gigi. Selain dari foramen apikalis, saluran  lateral  atau  aksesoris  juga  menjadi jalan  bagi  produk  bakteri  pulpa  dan  mediator inflamasi ke arah jaringan periodontal khususnya  di daerah   furkasi. 4
Keterlibatan  area  furkasi  sering  terjadi  pada kasus  lesi  endo-perio  sebagai  dampak  lesi yang  terjadi  pada  daerah  pulpa.  Penata- laksanaan  kasus  keterlibatan  furkasi  dapat bervariasi,  karena  harus  sesuai  dengan klasifikasi dari keterlibatan furkasi itu sendiri. Klasifikasi  keterlibatan  furkasi  berdasarkan Glickman adalah sebagai berikut: 5
Grade 1: Merupakan tahap dini atau permulaan keterlibatan  furkasi.  Poket yang  terjadi  adalah poket supraboni, tetapi secara radiografis tidak ditemukan gambaran  perubahannya,  dan secara horizontal tidak dapat diukur menggunakan probe nabers .
Gambar  1.  Grade  I  keterlibatan  furkasi,  sudah terlihat  celah  furkasi,  tetapi  tidak  dapat  diukur secara horizontal dengan probe . 5
Grade  2:  Lesi  yang  terjadi  berbentuk cul - de - sac dengan adanya kelainan yang dapat diukur dari  arah  horizontal.  Jika  difek  yang  terjadi multiple ,  difek  ini  tidak  berhubungan  satu sama  lainnya,  sebab  bagian  dari  tulang alveolar  masih  ada  yang  melekat  pada  gigi. Secara  radiografis  tidak  dapat  dilihat  atau kadang-kadang  dapat  pula  terlihat  gambaran keterlibatan furkasi.
Gambar  2.  Grade  II  keterlibatan  furkasi,  terlihat gambaran cul - de - sac . 5
Grade  3:  Pada  derajat  ini,  tulang  sudah  tidak melekat pada furkasi. Probing dapat dilakukan dari satu sisi ke sisi lainnya.
Gambar  3.  Grade  III  keterlibatan  furkasi  pada  gigi molar  rahang  atas,  dengan  probing through  and through ; furkasi juga terisi oleh jaringan lunak. 5
Grade  4:  Terjadi  kerusakan  tulang  yang  hebat disertai resesi ke arah apikal jaringan lunak di sekitarnya  sehingga  terlihat  difek  furkasi dengan jelas.
Gambar  4.  Grade  IV  keterlibatan  furkasi,  jaringan lunak  mengalami  resesi  yang  mengakibatkan terlihatnya area furkasi. 5
Kasus  keterlibatan  furkasi  yang  terjadi akibat  lesi  endo-perio  penata-laksaannya melibatkan  terapi  kombinasi  antara  perawatan non  bedah  (endodontik)  dan  perawatan  bedah regeneratif  (periodontik).  Penata-laksanaan lesi  kombinasi  endodontik  dan  periodontik tanpa  disertai  dengan  perawatan  bedah periodontal  regeneratif  oleh  Oh  et  al.  (2009) melaporkan  adanya  persentase  yang  rendah yaitu  27-37%  untuk  prognosis  kasus  tersebut. Diperkirakan  adanya  epitel long  junctional yang terbentuk pada daerah furkasi menyebabkan didapatkan prognosis buruk dari perawatan  tersebut,  akibat  tanpa  dilakukannya bedah regeneratif periodontal. 6
Bedah regeneratif
periodontal
diperkenalkan  mulai  sekitar  tahun  1980  dan telah  digunakan  secara  luas  dalam  penata- laksanaan kasus kerusakan jaringan periodontal.  Penggunaan bonegraft pada prosedur  ini  merupakan  bagian  yang  utama dalam  meregenerasi  kerusakan  tulang  dengan cepat. Kombinasi dengan penggunaan membran  sebagai barrier dalam  prosedur  ini menjadi teknik yang rutin sejak diperkenalkan pertama kali tahun 1988 di Universitas Barne.
Membran digunakan untuk mendukung bonegraft dalam  menstimulasi  pembentukan tulang  serta  melindungi  area  difek  tulang  dari terbentuknya jaringan lunak. 7, 8
Regenerasi  tulang  dapat  terjadi  dengan lengkap melalui tiga mekanisme yang berbeda yaitu osteogenesis, osteoinduksi, dan osteokonduksi.
Osteogenesis adalah pembentukan  dan  perkembangan  tulang, bahkan  tanpa  sel-sel  mesenkim  yang  tidak berdiferensiasi. Osteoinduksi proses pemberian  sinyal  secara  biologis  untuk menginduksi  sel-sel  lokal  memasuki  jalur diferensiasi  yang  mengarah  ke  osteoblas dewasa  melalui  faktor-faktor  pertumbuhan yang ada hanya pada tulang hidup.
Osteokinduksi proses mampu menginduksi  dan  menstimulasi  sel-sel  punca dan osteoblas  untuk  berproliferasi dan diferensiasi  dengan  menyediakan scallfold atau  matriks  fisik  dalam  pembentukan  tulang baru  atau  proses  regenerasi  tulang.  Proses  ini mendukung  diferensiasi  sel-sel  mesenkim untuk  tumbuh  di  sepanjang  permukaan  bahan cangkok  tulang. 9 Jenis-jenis  bahan  cangkok tulang  antara lain  adalah autogenus , allograft , xenograft ,  dan alloplastic .  Kesemua  bahan diatas  mempunyai  salah  satu  atau  lebih  dari ketiga  mekanisme  dalam  proses  regenerasi tulang. 9,10
Membran sebagai barrier memiliki sifat biokompatibel,  mudah  digunakan  selama prosedur  operasi,  tidak  mudah  mengalami komplikasi,  fungsi  bariernya  tahan  lama, ukurannya  tidak  berubah,  dapat  mencegah masuknya bakteri patogen dan epitel, resistens terhadap  akumulasi  mikrobial.  Beberapa  jenis membran saat ini seperti membran bioinert (E- PTFE,  TefGen,  GoreTex)  atau  membran bioabsorbable (collagen;  polimer lactide dan glukolide ).  Indikasi  penggunaan  membran sebagai barrier dapat  digunakan  pada  kasus- kasus  seperti  adanya  difek  fenestrasi  apikal, soket  ekstraksi,  dehisensi  krestal,  difek  tulang horizontal dan vertikal yang luas. 9,10
Penggunaan  membran  non absorbable dan bioabsorbable tidak  memberikan  dukungan secara  langsung  terhadap  terapi  regeneratif. Penggunaan  membran  non absorbable sering mengakibatkan  kasus  terjadinya  kontaminasi bakteri  pada  saat  pengambilan  membran terlalu dini.
Platelet  Rich  Fibrin (PRF)  merupakan salah  satu  pilihan  sebagai  membran barrier , mengingat  sifat  dari  platelet  yang  dapat memicu  proses  penyembuhan  serta  dapat melepaskan  agen growth  factor .  Selain  itu, PRF  dipastikan  memiliki  keuntungan  dalam meregenerasi  jaringan  periodontal  yang  telah hilang. Platelet Rich Plasma (PRP) merupakan generasi  kedua  dari  PRF,  dengan  kekhususan pembentukannya  lebih  mudah  dan  tidak memerlukan  bahan  tambahan  lain.  Jaringan fibrin  PRF  dapat  memberikan  dukungan bonegraft dalam  pembuatan  matriks  tulang pada scaffold sehingga  mempercepat  proses pembentukan tulang. 11

## LAPORAN KASUS
Pasien  laki-laki  umur  45  tahun  datang ke  bagian  Periodonsia  rumah  sakit  gigi  dan mulut  (RSGM)  dengan  rujukan  dari  bagian Konservasi untuk penata-laksanaan keterlibatan  furkasi  gigi  molar  rahang  bawah kanan.    Sebelumnya  pasien  datang  kebagian Konservasi  dengan  keluhan  sakit  dan  ingin dilakukan  penambalan  ulang  pada  gigi tersebut.  Pemeriksaaan  objektif,  pada  gigi  47 terdapat  tumpatan overfill ,  dengan  karies sekunder  di  daerah  tepi  tambalan.  Hasil  tes termal  dengan chlor  etyl negatif,  perkusi positif,  palpasi  negatif.  Pada  pemeriksaan radiografis  periapikal  dan  CBCT,  terdapat radiolusensi yang meluas pada daerah bifurkasi  hingga  mencapai  area  apeks  gigi. Diagnosis  dari  bagian  Konservasi  adalah nekrosis  pulpa  47  disertai  dengan  kerusakan tulang  (lesi  endodontik-periodontik).  Pada tahap  ini  dilakukan  perawatan  saluran  akar ulang  dan  dilakukan  pengisian  saluran  akar secara  hermetis.  Setelah  perawatan  di  bidang Konservasi  dinilai  adekuat,  pasien  disarankan melanjutkan perawatannya dibidang Periodonsia.
Gambar 5. Klinis 47 terdapat keterlibatan furkasi grade 2 dan resesi
Gambar  6.  Gambaran  CBCT  gigi  47  terdapat radiolusensi yang meluas pada furkasi.
Pada  pemeriksaan  klinis  di  bidang Periodonsia,  didapatkan  nilai  probing  pada bagian  bukal  3  mm  dan  resesi  dengan  nilai  1 mm.  Penilaian probing dengan probe  nabers didapat keterlibatan furkasi grade 2. Gambaran radiografis  setelah  perawatan  endodontik masih  terdapat  radiolusensi  pada  daerah furkasi.  Diagnosis  di  bidang  Periodonsia adalah  gingivitis  marginalis  kronis  disertai periodontitis kronis lokalisata dengan keterlibatan  furkasi  grade  2  lesi  endodontik- periodontik.

## PENATALAKSANAAN
Rencana perawatan pendahuluan ( initial )  dengan  tindakan  skeling  dan  root planing  serta  pemberian  instruksi  menjaga kebersihan  mulut.  Evaluasi  skeling  pada  1 minggu  dan  1  bulan.  Kemudian  rehabilitasi gigi  47  dan  45  dengan  resin  komposit  pada kontrol  1  bulan  setelah  skeling  sebelum  tahap bedah.  Selanjutnya  untuk  kerusakan  tulang pada bagian furkasi dilakukan bedah regeneratif  periodontal  (bedah  flap  dengan bonegraft dan  membran  PRF).  Kepada  pasien diminta  mengisi informed  consent sebelum dilakukannya bedah, kemudian diberi tindakan profilaksis dan pengambilan darah 10 cc untuk pembuatan  PRF.  Saat  tindakan  bedah  diawali dengan  pemberian  antiseptik  intra  dan  ekstra oral  menggunakan  larutan  betadine  10%, kemudian  dilakukan  anestesi  lokal  dengan blok  mandibula  kanan  dan  infiltrasi  bukal regio 45-47. Insisi sulkular dengan menggunakan blade no  15  di  bukal  dan lingual,  lalu  flap  dipisahkan  dari  tulang alveolar menggunakan raspatorium dan elevator. Debridement dan pembersihan jaringan granulasi pada daerah furkasi dilakukan  agar  terjadi  penyembuhan  tulang  di daerah furkasi.
A
B
Gambar 7. A. Flap dipisahkan dari tulang alveolar; B. Debridemen jaringan lunak pada furkasi 47
Pemberian bonegraft tipe  alloplastik dan  membran  PRF  yang  berasal  dari  darah pasien,  diaplikasikan  setelah  daerah  difek bersih  dari  jaringan  granulasi  yang  menutupi dan setelah penghalusan daerah marginal difek dari tulang sekitar furkasi dengan menggunakan bonefile. Bahan  PRF  difiksasi kemudian flap diadaptasikan ke posisi semula, lalu  dilakukan  penjahitan  dengan  metode interupted . Selanjutnya dilakukan pemasangan periodontal dressing untuk  menjaga  daerah operasi  serta  memberikan  rasa  nyaman  pada pasien.
Gambar 8. A. Penghalusan daerah difek; B. Daerah difek tulang harus bebas dari jaringan granulasi; C. Aplikasi bonegraft pada daerah difek
Gambar  9.  A.  Pembuatan  membran  PRF  dengan PRF Box ;  B.  Aplikasi  membran  PRF  pada  daerah difek yang telah menggunakan bonegraft .
Gambar  10.  A.  Penjahitan  dengan interrupted ; B. Pemasangan periodontal dressing
Evaluasi pada minggu ke 2 dan bulan ke 3 memperlihatkan penyembuhan dan terjadinya  regenerasi  jaringan  periodontal. Secara  klinis  terlihat  pengurangan  kondisi resesi  pada  minggu  ke  dua,  serta  secara radiografis  terlihat  terjadinya  peningkatan densitas  tulang  di  daerah  furkasi  pada  bulan ke-3.
Gambar  11.  A.  Kondisi  klinis  sebelum  perawatan; B. Evaluasi klinis kontrol minggu ke 2; C. Evaluasi bulan  ke  3  telah  terjadi  pengurangan  resesi  dan tidak terjadi edematous
A A B D A B A A A B B A A B C C A B B C
A B A B
C C
Gambar  12  A.  Rontgen  periapikal  sebelum perawatan; B. Rontgen periapikal  kontrol bulan  ke 3 setelah bedah regeneratif periodontal

## PEMBAHASAN
Keterlibatan furkasi merupakan manifestasi  dari  kasus  lesi  endodontik- periodontik  karena  adanya  inflamasi  yang terjadi  dalam  hubungan  antara  jaringan periodontal  dan  pulpa.  Menurut  Rotstein  dan Simon 2 ,  lesi  endo-perio  dapat  dibagi  menjadi (1) lesi endodontik primer, (2) lesi periodontal primer,  (3)  lesi  endodontik  primer  dengan keterlibatan  lesi  periodontal  sekunder,  (4)  lesi periodontal  primer  dengan  keterlibatan  lesi endodontik sekunder, dan (5) lesi kombinasi.
Perawatan bedah flap regeneratif dengan bonegraft dan membran PRF memberikan  perbaikan  yang  signifikan  ini ditunjukkan  dengan  hasil  klinis  terjadi pengurangan  resesi  pada  area  bukal  gigi  47 serta  kondisi  gingiva  yang  membaik  pada kontrol  bulan  ke  3.  Secara radiografis,  di daerah  furkasi  terjadi  peningkatan  densitas tulang  yang  dilihat  dari  sebelum  dan  setelah terapi bedah regeneratif. Bahan dari bonegraft dengan  tipe  alloplastik  mempunyai  sifat regeneratif osteokonduktif.
Dengan
penggunaan  membran  PRF  selain  sifat  dari membran  yang  berfungsi  sebagai barrier dari jaringan  lunak  dan  diharapkan  memberikan faktor  pendukung  untuk  pembentukan  tulang, dilihat  dari  kandungan  PRF  yang  penuh  akan growth factor .

## SIMPULAN
Penatalaksanaan kasus keterlibatan furkasi  yang  disebabkan  oleh  lesi  endodontik dan  periodontik  memerlukan  rencana  terapi kombinasi  antara  perawatan  endodontik  dan perawatan  bedah  regeneratif  periodontal  yaitu flap  dengan bonegraft disertai  penggunaan membran  PRF.  Riwayat  pasien  pernah ditambal  mengindikasikan  gigi  tersebut  pada awalnya  mengalami  lesi  endodontik  yang
kemudian berkembang sehingga menimbulkan lesi periodontal.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kumar R, Patil S, Hoshing U, Medha A,
Mahaparale R. Non-surgical endodontic management  of  the  combined  Endo- perio  lesion.  Int  J  Dent  Clin.  2011
Jun;3(2):82–4.
2. Rotstein  I,  Simon  JH.  The  endo-perio lesion: A critical appraisal of the disease condition. Endod Top. 2006 Mar;13(1):34–56. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1601- 1546.2006.00211.x 3. Patil  VA,  Deshpande  PS,  Shivkumar PT.  Endo-perio  lesion:  Interdiciplinary approach. Int J Dent Clin. 2009;1(1):32–
5.
4. Sulistio  I,  Kristanti  Y.  Penatalaksanaan lesi endo-perio dengan perawatan endodontik non bedah. Maj Kedokt Gigi Indones.  2014  Jun;21(1):56.  Available from: https://doi.org/10.22146/majkedgiind.85 21
5. Trabert  KC,  Kang  KM.  Diagnosis  and management  of  endodontic-periodontic lesions.  In:  Newman  MG,  Takei  HH, Klokkevold  PR,  Carranza  FA,  editors. Carranza’s clinical periodontology. 12th ed.  Philadelphia:  Saunders;  2012.  p. 470–9.
6. Oh  SL,  Fouad  AF,  Park  SH.  Treatment strategy  for  guided  tissue  regeneration in  combined  endodontic-periodontal lesions:  Case  report  and  review.  J Endod.  2009;35(10):1331–6.  Available from: https://doi.org/10.1016/j.joen.2009.06.0 04
7. Schwartz  SA,  Koch  MA,  Deas  DE, Powell  CA.  Combined  endodontic- periodontic  treatment  of  a  palatal groove:  A  case  report.  J  Endod. 2006;32(6):573–8. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.joen.2005.08.0 03 8. Rankow  HJ,  Krasner  PR.  Endodontic applications of guided tissue regeneration  in  endodontic  surgery.  J Endod.  1996;22(1):34–43.  Available from: https://doi.org/10.1016/S0099-
2399(96)80234-2 A
B B A B
9. Liu J, Kerns DG. Mechanisms of guided bone regeneration: A review. Open Dent J. 2014;8:56–65. Available from:
https://doi.org/10.2174/1874210601408 010056 10.   Tedyasihto  B.  Buku  ajar  implantologi mulut:  Teori  &  praktek.  Jakarta:  EGC;
2010.
11.   Hafez WK, Seif SA, Shawky H, Hakam MM. Platelet rich fibrin as a membrane for  coverage  of  immediate  implants: Case-series  study  on  eight  patients.
Tanta Dent J. 2015;12(3):203–10. Available from: https://doi.org/10.1016/j.tdj.2015.05.009