## Seorang Anak Perempuan Probable Covid-19
dengan Keterlibatan Ginjal (Laporan Kasus)
1 2 2 2 Omega Mellyana , Nur Latifah , Gavrila Pinasthika , Marcella Trixie , 3 4 4 5 Frederika Mardiana , Moh Syarofil Anam , Riza Sahyuni , Wistiani
Latar belakang : Kasus Probable Covid-19 adalah kasus penderita dengan gambaran klinis dan  pemeriksaan  penunjang  yang  meyakinkan  Covid-19  namun  tidak  terkonfirmasi dengan  pemeriksaan real-time  polymerase  chain  reaction (RT-PCR).  Kasus probable banyak  menimbulkan  kekhawatiran  karena  risiko  penularan  dan  keraguan  dalam  tata laksana  baik  bagi  dokter,  perawat,  dan  penanggung  jawab  pasien.  Tujuan  penulisan artikel ini adalah untuk melaporkan kasus seorang anak dengan probable Covid-19 dan mendiskusikan  kemungkinan  diagnosis  banding  lain  sebagai  pemikiran  di  tengah pandemi Covid-19 guna pengelolaan pasien yanglebih optimal.
Kasus : Anak perempuan 14 tahun 5 bulan dengan keluhan utama batuk selama dua minggu  sebelum  masuk  rumah  sakit,  disertai  demam,  diare  dan  sesak.  Selama perawatan, sesak makin bertambah. Tiga hari perawatan ditemukan oliguria, proteinuria, anemia,  leukositosis,  trombositopenia,  hipersegmentasi  neutrofil,  limfopenia, peningkatan  prokalsitonin,  hipoalbuminemia  dan  penurunan  fungsi  ginjal
2
(51 ml/menit/1,73 m ). Gambaran rontgen dada menunjukkan bronkopneumonia dan kardiomegali. MSCT dada terdapat gambaran konsolidasi dan ground glass appearance (GGO)  di  kedua  paru  mendukung  ke  arah  Covid-19.  Pada  hari  perawatan  ke  16  anak mengalami gagal nafas, hemoptoe, penurunan kesadaran hingga meninggal. Swab RT- PCR 3 kali negatif (selama perawatan dan post mortem).
Ringkasan : Infeksi Covid-19 adalah penyebab infeksi saluran nafas yang serius dan berat. Telah  dilaporkan  seorang  anak  perempuan  14  tahun  5  bulan  yang  meninggal  karena Probable Covid-19 . Di tengah pandemi Covid-19 ini seorang dokter perlu meningkatkan kewaspadaan yang tinggi terhadap infeksi virus atau bakteri lain untuk memperbaiki tata laksana dan luaran pada penderita.
Kata kunci : Covid-19, probable, ground glass opacity, RT-PCR
1 Divisi Nefrologi Bagian Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi
2 Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
3 Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang
4 Divisi Respirologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi
5 Divisi Alergi Imunologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas KedokteranUniversitas Diponegoro/ KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi

## Abstrak

## Case Report
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.480
Diajukan: 29 Juli 2020 Diterima: 26 Agustus 2020

## Afiliasi Penulis:
Divisi Nefrologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ KSM Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi
Korespondensi Penulis: Omega Mellyana Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: omegamellyana@gmail.com
Background  : Probable  Covid-19  cases  are  patients  with  clinical  features  and  convincing  investigations  for  covid-19  but  there  is  not confirmed by real time polymerase chain reaction (RT-PCR). Probable cases raise many concerns because of the risk of transmission and doubt in good management for the doctor / nurse in charge of the patient. The purpose of writing was to report the child with probable Covid-19 and provide a discussion of possible other differential diagnoses as thoughts in the midst of the Covid-19 pandemic for optimal management of sufferers.
Case : A girl 14 years 5 months old had a cough for two weeks before admission, accompanied by fever, diarrhea and breathlessness. During treatment,  the  shortness  of  breath  increased,  three  days  of  treatment  found  oliguria,  proteinuria,  hematuria,  anemia,  leukocytosis, thrombocytopenia, neutrophil hypersegmentation, lymphopenia, increased procalcitonin, hypoalbuminemiaand decreased renal function 2 (51 ml / min / 1.73 m ). Chest x-ray of bronchopneumonia and cardiomegaly. In the finding of chest computed tomography scan showed th consolidation and ground glass appearance (GGO) in both lungs supporting the diagnose of Covid-19. On the 16  day of treatment, the child suffered respiratory failure, hemoptoes, decreased consciousness until death. RT-PCR swabs were 3 times negative (during treatment and post mortem).
Summary : Covid-19 is a serious and severe cause of respiratory tract infection. It has been reported that a girl of 14 years and 5 months who died of Probable Covid-19 has been reported. During the Covid-19 pandemic, a doctor  may need to increasehigh awareness of other viral or bacterial infections to improve management  and outcome of patients in the future.
Keywords : Covid-19,  Children, Ground Glass Opacity, RT-PCR

## Abstract

## Case report : A girl with probable Covid-19 and renal involvement

## PENDAHULUAN
Covid-19 adalah penyakit menular yang disebabkan oleh coronavirus.  Novel  Coronavirus  2019  (nCoV-2019) ditemukan  dan  diidentifikasi  pertama  kali  pada sekelompok  kasus  pneumonia  yang  terjadi  di  Wuhan, Provinsi Hubei, Cina pada bulan Desember 2019.   Pada Januari 2020, novel coronavirus diidentifikasi oleh pusat pengendalian  dan  pencegahan  penyakit  ( Centers  for Disease  Control  and  prevention ,  CDC)  Cina  dari pemeriksaan  swab  tenggorok  pasien  tersebut.  WHO menetapkan sebagai Covid-19 pada bulan Februari 2020, kemudian  ditetapkan  sebagai  pandemi  pada  tanggal 11 Maret 2020. Manifestasi infeksi Coronavirus bervariasi dari gejala ringan sampai berat seperti gejala pada Middle East  Respiratory  Syndrome (MERS)  dan Severe  Acute 1–4 Respiratory Syndrome (SARS).  Walaupun sebagian besar manifestasi  klinis  pada  sistem  pernafasan  namun komplikasi  pada  organ  lain  seperti  jantung,  ginjal  dan 5 hati masih dapat terjadi.
Saat ini telah terjadi peningkatan jumlah laporan kasus Covid-19 pada anak. Namun angka kejadian usia ≤18  tahun  relatif  lebih  rendah  yaitu  kurang  lebih  2,4% dari  semua  kasus  yang  dilaporkan  dan  mempunyai 6,7 prognosis  baik.   Covid-19  pada  anak  memiliki morbiditas  rendah,  dan  sebagian  besar  menunjukkan gejala  ringan  atau  tanpa  gejala.  Gejala  Covid-19  yang paling umum pada anak adalah demam, batuk, mialgia atau kelelahan. Beberapa gejala lain yaitu nyeri kepala, hidung  tersumbat,  pilek,  sakit  tenggorokan  atau  diare. Gejala-gejala  ini  biasanya  bersifat  ringan  dan  mulai secara  bertahap.  Beberapa  orang  bisa  terinfeksi  tetapi tidak  menimbulkan  gejala,  sedangkan  beberapa
berkembang  menjadi  penyakit  yang  berat  dan  disertai kesulitan bernafas. Beberapa kasus yang berat biasanya
8,9 memiliki penyakit yang mendasari.  Gejala pada anak- anak  berkisar  dari  dominasi  gejala  pernapasan  atau gejala gastrointestinal hingga gejala tidak spesifik pada
10 kelompok usia neonatal.
Dilaporkan  seorang  anak  perempuan  dengan perjalanan klinis, laboratoris dan pencitraan mendukung ke  arah  Covid-19  dan  mengalami  komplikasi  berat penurunan fungsi ginjal namun pemeriksaan swab RT- PCR negatif.

## LAPORAN KASUS
Seorang  anak  perempuan  usia  14  tahun  5  bulan,  berat badan 42,2 kg, tinggi badan 160 cm datang ke poliklinik rawat jalan anak RS rujukan tersier di Semarang tanggal 15 April 2020 dengan keluhan batuk selama dua minggu, dan   demam satuh ari. Keluhan lain seperti sesak, nyeri telan,  mual,  muntah  diare  tidak  didapatkan.  Riwayat kontak  dengan  penderita  terkonfirmasi  Covid-19  dan kontak dengan penderita TB paru disangkal, penderita tinggal  di  daerah  yang  terjangkit  Covid-19  dan menerapkan social  distancing .  Riwayat  penyakit sebelumnya penderita pernah dirawat di RS yang sama dengan  diagnosis  observasi  febris  dan  pulang  dengan perbaikan satu bulan yang lalu. Di Poliklinik rawat jalan penderita dinyatakan sebagai pasien dalam pengawasan (PDP) Covid-19, non pnemonia, gizi baik (BMI:-1,97 SD), disarankan  rawat  jalan  dengan  edukasi.  Satu  hari  di rumah,  anak  mengeluh  terasa  sesak  dan  badan  masih demam  mencapai  39°C.  Lalu  anak  dibawa  ke  Instalasi Gawat Darurat (IGD) RS rujukan tersier lagi dan diminta
rawat  inap. Keluhan lain saat datang yaitu  diare tanpa tanda  dehidrasi.  Pemeriksaan  fisik  pada  saat  masuk rawat  inap  didapatkan  anak  sadar,  tampak  sesak, frekuensi  jantung  122x/menit,  frekuensi  nafas 30x/menit,  suhu  37,8°C,  dan  SpO2  86%  tanpa  oksigen dan  SpO2  98%  dengan  O2  masker  5  liter/menit. Pemeriksaan dada pasien didapatkan retraksi subcostal, suara  nafas  vesikuler  pada  kedua  lapang  paru,  dan didapatkan  suara  tambahan  ronkiminimal,  tidak  ada wheezing . Pemeriksaan jantung tidak didapatkan bising maupun  peningkatan  aktifitas  jantung.  Pemeriksaan laboratorium saat masuk pertama kali tanggal 15 April 2020 didapatkan kesan anemia normositik normokromik (Hb 6,6 g/dL), leukositosis (27.400/uL), trombositopeni (70.000/uL), hipersegmentasi neutrophil, limfopeni (9%), jumlah absolut netrofil 22.468 dan jumlah absolut limfosit 2.466.  Preparat  darah  hapus  menunjukkan  gambaran eritrosit  dengan  sebaran  longgar,  poikilositosis  ringan, fragmentosit,  trombosit  jumlah  menurun,  ukuran n o r m a l ,   l e k o s i t   e s t i m a s i   j u m l a h   m e n i n g k a t , hipersegmentasi neutrofil, dan limfosit atipikal. Terdapat peningkatan prokalsitonin (47,32 ng/mL). Ronsen dada didapatkan  kesan  bronkopneumonia  dan  kardiomegali (LA, LV) (Gambar 1). Penderita didiagnosis sebagai PDP dengan  pnemonia  dan  dirawat  di  ruang  Kohorting (Tersangka Covid-19). Saat dirawat di ruang Kohorting penderita telah dilakukan swab RT-PCR Covid-19 selama 2 hari berturut-turut pada tanggal 16 dan 17 April 2020 dengan hasil negatif keluar pada tanggal 21 dan 22April 2020 (Pada saat tulisan ini dibuat hasil swab PCR rata- rata  4–5  hari  kemudian).  Pemeriksaan  feses  rutin didapatkan sisa lemak dan protein, eritrosit 1–2, bakteri positif  2, yeast  cell positif.  Penderita  mendapat  terapi suportif yaitu oksigenasi non rebreathing mask (NRM) 5 lpm, infus, dan pemberian antibiotik injeksi ampicilin 1500 mg/6 jam, vitamin C 1 tablet /24 jam, Zinc tablet
20  mg/24  jam,  dan  N-acetyl  sistein  200  mg/8  jam. Penderita juga dilakukan transfusi PRC dan kultur darah. Tiga  hari  setelah  dirawat  (18  April  2020)  anak  tampak sembab,  edem  di  ekstremitas  dan  mengalami  oliguria (diuresis 0,2 ml/jam). Pemeriksaan urin rutin didapatkan urin  warna  coklat,  keruh,  proteinuria  (300  mg/dL), n i t r i t   ( - ) ,   l e u k o s i t   e s t e r a s e   2 5 / u L ,   l e u k o s i t 5 7 6 , 6 / u L ( 4 0 – 5 0 / L P B ) ,   d a n   e r i t r o s i t 5351/uL(>100mg/dL),  darah  250  mg/dL, yeast  cell  : 2033,1u/L, bakteri (+) 1065,5 u/L. Pemeriksaan albumin: 2,4 g/dL dan ureum 310 mg/dL serta kreatinin 1,7 g/dL
2 dengan  laju  filtrasi  glomerulus  51  ml/menit/1,73m . Penderita  didiagnosis  sebagai  sindrom  nefritik  akut (glomerulonefritis  akut  dengan  penurunan  fungsi ginjal/ Acute kidney injury ) dan tersangka infeksi saluran kemih.  Penderita  juga  dilakukan  skrining  ke  arah penyakit Lupus dan infeksi CMV untuk menyingkirkan demam  berkepanjangan  dengan  hasil  AntDsDNA negatif 119,6 IU/mL (Normal : <200 IU/mL), IgM CMV negatif (0,16IU/mL) dan IgG CMV positif (203 IU/mL, negatif  <4),  ASTO  (-),  malaria  (-),  IgM  Salmonella  (-). Penderita didiagnosis sebagai probable Covid-19 dengan keterlibatan  ginjal.  Kultur  darah  (16  April  2020) didapatkan  hasil Staphylococcus  aureus pada  tanggal  20 April  2020  (sensitif  terhadap Oxacillin ,  Gentamisin, Ciprofloxacin,  Levofloxacin,  Moxifloxacin,  Vancomycin, Tygecicline , Fosfomicin dan Cefoperazone  sulbactam ), kultur  urin (18 April 2020) didapatkan Candida  albicans 60.000  cfu/mL  pada  tanggal  23  April  2020.  Penderita mendapatkan perubahan terapi antibiotik sesuai kultur darah  yaitu  injeksi Cefoperazone  sulbactam 1  g/6  jam  i.v dan  tranfusi  albumin  20%  100  ml.  Setelah  10  hari perawatan  didapatkan  perbaikan  gambaran  infeksi (prokalsitonin  menurun  menjadi  3,01  ng/mL),  diare, bengkak di kedua kaki berkurang, namun sesak belum membaik.  Evaluasi  urin  rutin  proteinuria  300  mg/dL,
Gambar 1. Rontgen dada menunjukkan gambaran bronkopneumonia dan kardiomegali
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
leukosit esterase 25/uL, leukosit 408,3/uL (30–40 /LPB), dan eritrosit 68,8/uL(20-25/LPB), blood 250mg.dL, yeast cell: 1,6/uL dan bakteri 427,1/uL dengan hasil kultur urin ulang dengan hasil E.coli 100.000 cfu/mL (29 April 2020). Pasien dilakukan pemeriksaan sputum tidak didapatkan kuman BTA, leukosit <25/LPK, dan didapatkan kuman Diplococcus Gram positif maupun kuman bentuk batang Gram  negatif, yeast tidak  didapatkan.  Hasil  kultur sputum  dan  ulangan  hasil  kultur  darah  steril.  Terapi dilanjutkan dengan suportif oksigenasi, infus, diit, injeksi antibiotik cefoperazon  sulbactam ,  injeksi  anti  fungi (flukonazol).  Setelah  14  hari  perawatan  di  ruang kohorting  ureum  menurun  dari  310  mg/dL  menjadi 116 mg/dL, kreatinin dari 1,7 mg/dL menjadi 1,1 mg/dL
2 (LFG  80ml/menit/1,73m ),  namun  diuresis  belum membaik  (<1  ml/kgBB/jam).  Penderita  dipindahkan dari  ruang  kohorting  (hari  ke–14  perawatan)  ke  ruang biasa karena telah didapatkan hasil swab negatif dua kali berturut-turut  dan  direncanakan  pemeriksaan penunjang  lain  untuk  mencari  penyebab  sesak  dengan
pemeriksaan  USG  ginjal,  skening  dada  dengan  MSCT dan ekokardiografi.
Selama dipindah di ruang biasa gejala batuk dan sesak  belum  mengalami  perbaikan,  anak  masih menggunakan O2 masker 5 l/mnt. Hasil USG abdomen tanggal  30  April  2020  didapatkan  kesan  ukuran  kedua ginjal  membesar  disertai  peningkatan  ekogenitas korteks,  cenderung  proses  inflamasi,  hepatomegali, ascites,  dan  efusi  pleura  kanan.  Pemeriksaan  skening MSCT  dada  didapatkan  hasil  gambaran  konsolidasi disertai ground  glass  opacity (GGO)  pada  segmen 1,2,3,5,6,10 paru kanan dan segmen 1,2,4,5,6,7,9,10 paru kiri sesuai gambaran pneumonia dapat mengarah pada infeksi  Covid-19,  kardiomegali,  efusi  pleura  kanan (Gambar 2) dan direncanakan swab ulang untuk cek RT- PCR  Covid-19.  Perawatan  hari  ke-15  penderita mengalami  hemoptoe,  penurunan  kesadaran  dan dinyatakan  meninggal  dunia.  Pasien  dilakukan  swab nasofaring dan orofaring post mortem untuk cek RT-PCR Covid-19.  Hasil  swab  negatif.  Tanpa  memperdebatkan
Gambar 2. Gambaran MSCT dada penderita didapatkan gambaran ground glass opacity (GGO) di kedua lapangan paru
Seorang Anak Perempuan Probable Covid-19 dengan Keterlibatan Ginjal (Laporan Kasus)
penyebab  kematian  penderita  yang  masih  menjadi keraguan  apakah  penderita  Covid  atau  non  Covid-19, penulis ingin mengajak berdiskusi tentang penyakit lain yang  memberi  gambaran  mirip  dengan  Covid-19 berdasarkan  literatur  dihubungkan  dengan  perjalanan penyakit penderita.

## PEMBAHASAN
Covid-19 adalah virus penyebab pneumonia yang serius karena  dengan  cepat  dapat  menyebabkan  gangguan nafas yang berat. Kasus seorang anak perempuan usia 14  tahun  5  bulan  yang  mempunyai  manifestasi  klinis, laboratoris  dan  penunjang  mendukung  diagnosis Covid-19, namun hasil pemeriksaan swab RT-PCR tidak terbukti Covid-19 menimbulkan kontroversial terutama bagi penulis. Penderita dimasukkan dalam kasus probable Covid-19  sesuai  klasifikasi  status  penderita  yang dicurigai terinfeksi SAR-CoV-2 menurut pedoman Ikatan Dokter  Anak  Indonesia,  yakni  sebagai  kasus  ISPA berat/meninggal  dengan  gambaran  klinis  yang meyakinkan  Covid-19  namun  tidak  terkonfirmasi berdasarkan  swab  RT-PCR.  Infeksi  Covid-19  dapat mengenai  berbagai  usia,  paling  sering  pada  usia pertengahan dan usia tua. Sebagian besar anak dengan 11,12 infeksi  Covid-19  tidak  menunjukkan  gejala, namun sekitar  2,5%  anak  yang  terinfeksi  berkembang  menjadi
13 penyakit berat dan 0,6% menjadi penyakit kritis.  Virus SARS  CoV-2  menggunakan angiotensin-converting reseptorenzim  2 (ACE2)  yang  ditemukan  dalam  sistem pernapasan  sebagai  pintu  masuk  ke  manusia  dengan 14 mengikat reseptor tersebut.  Pada kasus diawali dengan gejala batuk dan sesak, diikuti dengan demam, dan diare. Gejala sesak yang semula ringan bertahap menjadi berat sesuai  dengan  gejala  infeksi  virus  Covid-19.  Pada  fase awal  penyakit,  jumlah  sel  darah  putih  normal  atau menurun,  dengan  penurunan  jumlah  limfosit.  Pada beberapa  kasus  didapatkan  trombositopenia.  Sebagian besar  pasien  menunjukkan  kadar  CRP  normal  atau meningkat  sementara  dan  kadar  sedimentasi  eritrosit meningkat, serta kadar prokalsitonin yang normal atau meningkat  pada  fase  lanjut.  Pada  kasus  didapatkan leukositosis, limfopeni, trombositopeni, dan peningkatan prokalsitonin  sehingga  disimpulkan  kemungkinan pasien  adalah  penderita  Covid-19  fase  lanjut. Keterlibatan  ginjal  dapat  terjadi  pada  infeksi  Covid-19 dengan  persentase  yang  belum  diketahui.  Pada  kasus terdapat  keterlibatan  ginjal  berupa  proteinuria, hematuria,  hipoalbuminemia  dan  penurunan  fungsi ginjal  yang  memberi  gambaran  sebagai  suatu  sindrom nefritik akut (kumpulan gejala glomerulonefritis dengan penurunan  fungsi  ginjal).  Hematuria  pada  kasus  ini masih  mungkin  disebabkan  oleh  trombositopeni maupun  proses  inflamasi  di  glomerulus.  Mekanisme keterlibatan ginjal oleh infeksi Covid-19 ini dapat terjadi dengan  cara  virus  invasi  langsung  ke  sel  tubuler  renal
atau  karena  badai  sitokin  yang  meningkatkan  reaksi inflamasi  pada  glomerulus.  Virus  Covid-19  dapat merusak  langsung  podosit  dan  sel  tubuler  proksimal melalui perlekatan di reseptor ACE2 dan aktivitas enzim serin protease trans membran sel, sehingga ginjal sebagai
15 organ  target  virus  Covid-19.   Pada  kasus  ini, glomerulonefritis yang terjadi kemungkinan tidak terjadi karena  virus  Covid-19  karena  hasil  RT-PCR  negatif, sehingga  perlu  dipikirkan  etiologi  lain  penyebab glomerulonefritis.  Glomerulonefritis  bisa  terjadi  secara primer  (idiopatik,  terjadi  di  glomerulus  saja)  atau glomerulonefritis  sekunder  yang  bisa  terjadi  akibat penyakit infeksi bakteri, virus atau parasit maupun yang berhubungan  dengan  penyakit  sistemik  seperti  nefritis lupus,  nefritis Henoch  Schonlein  Purpura dan  sindrom hemolitik  uremia.  Glomerulonefritis  sekunder  akibat penyakit  infeksi  paling  banyak  disebabkan  oleh Streptococcus  Beta  Hemolitikus  Group  A ,  namun  hasil ASTO  (-)  dan  tidak  didapatkan  riwayat  nyeri  telan 7–14  hari  sebelumnya,  maupun  luka-luka  di  kaki (pyoderma) yang  menunjukkan  tanda  infeksi Streptococcus .  Bakteri  lain  yang  bisa  menjadi  penyebab termasuk Staphylococcus  aureus ,  virus  (CMV,  hepatitis, influenza,  HIV,  dll),  serta Ricketsia (protozoa  dan 16 plasmodium  malaria).   Pemeriksaan  terhadap  infeksi malaria dan penyakit sistemik Lupus telah disingkirkan, sehingga  kemungkinan  infeksi  bakteri Staphylococcus atau  virus  masih  mungkin  terjadi.  Diagnosis  sindrom hemolitikuremik  (SHU)  pada  penderita  ini  juga  harus dipikirkan  mengingat  pada  penderita  juga  didapatkan anemia  (kemungkinan  hemolisis  karena  ditemukan fragmentosit pada pemeriksaan preparat darah hapus),
17 trombositopeni  dan  penurunan  fungsi  ginjal.   Anemia hemolitik  pada  penderita  harus  dibuktikan  dengan pemeriksaan Coomb  test yang  negatif,  namun  belum dilakukan pada penderita ini. Sindrom hemolitik uremia paling banyak disebabkan oleh infeksi bakteri penghasil shigatoksin dan verocytotoxin (shiga-like  toxin) seperti Shigelladysenteriae dan Enterohemorragic Escherechia Colli . Namun  pada  penderita  tidak  didapatkan  diare  lendir darah  (pada  pemeriksaan  didapatkan  sel  darah  merah dengan  jumlah  sedikit  1–2/LPB  dan  lekosit  0–1/LPB). Sindrom hemolitik uremia  yang disebabkan oleh infeksi Shigella mempunyai  prognosis  baik,  sedangkan  SHU dengan  prognosis  buruk  biasanya  bersifat  atipik disebabkan  oleh  kuman Streptococcus  pneumonia .  Pada penderita  ditemukan  hasil  kultur Staphylococcus  aureus yang tidak mendukung diagnosis SHU ini.
Hasil  foto  ronsen  dada  saat  awal  tidak  bisa menjadi gambaran untuk menegakkan infeksi Covid - 19 karena gambaran bronkopnemoni bisa ditemukan pada kasus infeksi bakterial lainnya. Abnormalitas pencitraan dada yang ditemukan pada anak dengan Covid-19 dapat berupa konsolidasi unilateral atau bilateral, ground glass opacity , bayangan tidak beraturan yang halus dan nodul 18 kecil.   Pada  tahap  awal  didapatkan  gambaran multiple
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
small plaques dan interstitial changes , terutama di daerah perifer.  Pada  kondisi  lanjut  bisa  didapatkan  bilateral multiple  ground  glass  opacity dan/atau infiltrate seperti 19 pada kasus.  Terdapat 4 kategori gambaran pencitraan CT dada yaitu : (a) GGO murni, (b) Konsolidasi murni, (c)GGO  dan  konsolidasi,  (d)  Nodul  kecil  dan  bercak sepanjang  hilus,  menyerupai  bronkopnemoni. Karakteristik pencitraan CT dada infeksi Covid-19 pada pasien  anak  adalah  atipikal.  Bentuk  tipikal  CT  dari Covid-19  meliputi  gambaran  GGO  perifer  dengan distribusi  multifokal  dan  mengalami  evolusi  progresif menuju  pnemonia,  tanpa  ada  efusi  pleura.  Pada penderita  didapatkan  efusi  pleura  yang  jarang ditemukan pada penderita Covid-19. Gambaran CT paru bisa  mengalami  perubahan  sesuai  fase  dan  keparahan 20 infeksi  Covid-19  pada  paru.   Penelitian  longitudinal pada  penderita  yang  sembuh  dari  Covid-19 menunjukkan  bahwa  terjadi  evolusi  perubahan abnormalitas paru sesuai 4 fase: pertama: pada hari ke-0 – ke-4,  kedua:  menjadi  progresif  pada  hari  ke-5  –  ke-8, ketiga: fase puncak pada hari ke-9 – ke-13, dan keempat:
21 fase  absorpsi  >14  hari.   Pada  kasus  ini,  gambaran  CT sesuai  karakteristik  GGO  dan  konsolidasi,  terjadi  pada fase  puncak  menuju  absorpsi  karena  dilakukan  saat perawatan hari ke-15. Pada pasien dengan gambaran CT dada atipikal, perlu untuk mempertimbangkan penyakit infeksi  paru  lainnya,  termasuk  bronkopneumonia, pneumonia  mikoplasma,  virus  (CMV  dan  influensa A/B), terutama ketika tidak ada riwayat kontak terhadap
22 SARS-CoV-2. Mycoplasma  pneumonia, Chlamidophila pneumonia dan Streptococcus  pneumonia merupakan etiologi paling dominan untuk pnemonia yang didapat di komunitas  ( Community-acquired  pneumonia ,  CAP)  pada anak usia remaja. Terdapat kemungkinan penderita juga mengalami  pneumonia  bakterial  yang  disebabkan  oleh kuman Staphylococcus aureus dimana kuman ini termasuk dalam  kelompok  kuman  gram  positif. Staphylococcus aureus terjadi  3–5%  dari  infeksi  CAP  dan  merupakan komplikasi  yang  bisa  terjadi  pada  saat  pergantian musim,  musim  pandemi  influensa  pada  anak  dan  usia muda.  Kejadiannya  dilaporkan  makin  meningkat dengan banyaknya laporan tentang kematian penderita akibat  pneumonia  yang  berhubungan  dengan  kasus 23 influenza  yang  menimbulkan  kematian.   Gejala pneumonia  karena Staphylococcus tidak  spesifik.  Pada kasus didapatkan pemeriksaan fisik saat awal anak panas tinggi, pucat, namun tidak didapatkan luka-luka di kulit sebagai  gambaran  khas  infeksi Staphylococcus .  Gejala gastrointestinal  didapatkan  diare,  serta  tanda  saluran nafas berupa batuk kering, nafas cepat dan didapatkan tanda distres pernafasan. Auskultasi paru saat awal bisa normal  dan  bisa  didapatkan  efusi  pleura  sesuai  pada kasus.  Pada  pemeriksaan  laboratorium  sputum ditemukan  kuman diplococcus gram  positif  dan    kultur darah  sesuai Staphylococcus  aureus .    Bukti  lain  yang mendukung  infeksi  ini  adalah  penderita  mengalami
l e k o s i t o s i s ,   b a k t e r i e m i a   d a n   m e n i n g k a t n y a prokalsitonin.  Pemeriksaan  radiologi  CT  dada  dapat menunjukkan  gambaran  konsolidasi  unilateral  pada pneumonia Staphylococcal primer  dan  bilateral  infiltrat bila kasus sekunder. Dapat ditemukan juga efusi pleura, pneumatocels  dan  pneumotoraks.  Pada  CT  dada pnemonia bakterial lebih cenderung memberi gambaran nodul  sentrilobuler,  terdapat  desakan  dari  mukoid,
24 konsolidasi segmental, unilateral dan lobaris.
Penderita juga didapatkan hasil pemeriksaan IgG CMV  yang  tinggi  yaitu  203  IU/ml.  CMV  adalah  virus double-stranded  DNA anggota  dari  famili Herpesviridae . Kurang lebih 60% dari populasi Amerika terpapar virus CMV dengan prevalensi lebih dari 90% pada kelompok risiko  tinggi.  Infeksi  CMV  dapat  menyebabkan pneumonia  CMV  yang  memberi  gambaran  pencitraan CT  dada  seperti  Covid-19  yaitu  gambaran  GGO  dan konsolidasi.  Infeksi  CMV  bersifat  laten  dimana gambaran infeksi akan muncul terutama pada penderita dengan  kondisi  imunokompromais.  Perlu  dilakukan evaluasi peningkatan titer IgG CMV sebesar empat kali dalam  sebulan  untuk  menunjukkan  terjadinya  infeksi CMV pada penderita. Penderita dengan hasil lekositosis tapi  limfopenia  menunjukkan  infeksi  bakterial  yang mempunyai risiko defisiensi imun. Infeksi CMV sering bersifat  asimtomatik  dan  menjadi  simtomatik  pada k o n d i s i h o s t y a n g   i m u n o k o m p r o m a i s   a t a u imunkompeten  seperti  transplantasi  organ  atau  pasien 25 dengan  HIV.   Kelainan  jantung  pada  penderita  belum bisa  ditegakkan  karena  belum  dilakukan  pemeriksaan ekokardiografi penderita telah meninggal dunia. Namun dari  pemeriksaan  fisik  tidak  didapatkan  bising,  dan aktifitas  jantung  yang  meningkat,  walau  dikatakan bahwa  Covid-19  dapat  menyebabkan  komplikasi
20 miokarditis akut.

## RINGKASAN
Dilaporkan seorang anak perempuan 14 tahun 5 bulan dengan diagnosis Probable Covid-19 dengan keterlibatan ginjal,  mengarah  pada  diagnosis  pneumonia  bakterial yang  menyerupai  gambaran  Covid-19.  Di  tengah pandemi  Covid-19  ini  sebaiknya  para  klinisi/dokter tetap  memikirkan  kecurigaan  yang  tinggi  terhadap infeksi  lain  yang  menyerupai  Covid-19.  Keterlibatan organ ginjal dapat terjadi melalui berbagai penyakit baik infeksi (virus  Covid-19/Non  Covid-19,  bakteri,  ricketsia) maupun non infeksi termasuk penyakit sistemik seperti Lupus,  Henoch  Schonlein  Purpura ,  maupun  sindrom hemolitik  uremia. Ground  glass  appearance merupakan gambaran  pada  skening  dada  yang  dapat  terjadi  pada kasus infeksi maupun non infeksi. Deteksi dini dengan indikator pemeriksaan pasti dan cepat perlu dipikirkan untuk  memastikan  diagnosis  dan  memperbaiki  tata laksana guna memperbaiki luaran pada penderita baik Covid-19 maupun bukan Covid-19 .
Seorang Anak Perempuan Probable Covid-19 dengan Keterlibatan Ginjal (Laporan Kasus)

## DAFTAR PUSTAKA
1. Lu  H,  Stratton  CW,  Tang  YW.  Outbreak  of  pneumonia  of unknown  etiology  in  Wuhan  China:  the  mystery  and  the miracle. J Med Virol. 2020;91(4):401–2.
2. Hui DS, Azhar EI, Madani TA, Ntoumi F, Kock R, Dar O, et al . The  continuing  2019-nCov  epidemic  threat  of  novel coronaviruses  to  global  health-the  latest  2019  novel coronavirus  outbreak  in  Wuhan,  China.  Int  J  Infect  Dis. 2020;91:264–66.
3. Clinical  management  of  severe  acute  respiratory  infection when Novel coronavirus (nCov)infection is suspected: interim guidance,28  January  2020  [Internet].  WHO.  2020  [cited  Jan 20,2020].  Available  from:  https://http://www.who.int/ internal-publications-detail/clinical-management-of-severe- acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-n(cov)- infection-is suspected.
4. Director-General's  remarks  at  the  media  briefing  on  2019- ncovon 11 February 2020 [Internet]. WHO. 2020 [cited 12 Juni 2020].  Available  from:  https://http://www.who.int/dg/ speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the- media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020.
5. Momtaz  HE.  Renal  involvement  in  children  with  covid-19 infection. J Renal Inj Prev. 2020;9(3):e20.
6. Huang  C,  Wang  Y,  Li  X,  Ren  L,  Zhao  J,  Hu  Y, et  al .  Clinical features  of  patients  infected  with  2019  novel  coronavirus  in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497–506.
7. Zhu  N,  Zhang  D,  Wang  W,  Li  X,  Yang  B,  Song  J.  A  novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Eng J Med. 2020;382:727–33.
8. Zeng LK, Tao XW, Yuan WX, Wang J, Liu X, Liu ZS. First case of neonate infected with novel coronavirus pneumonia in China. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2020;58:E009.
9. Chen F, Liu ZS, Zhang FR, Xiong RH, Chen Y, Cheng. XF, et al . First  case  of  children  infected  with  severe  novel  coronavirus pneumonia in China. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2020;58:179–83.
10. Ludvigsson JF. Systematic review of covid-19 in children shows milder  cases  and  better  prognosis  than  adults.  Acta  Pediatr. 2020;109(6):1088–95.
11. Xu XW, Wu X, Jiang XG, Xu KJ, Ying LJ, Ma CL, et al . Clinical findings  in  a  group  of  patients  infected  with  the  2019  novel coronavirus  (SARS-Cov-2)  outside  of  Wuhan,  China: retrospective case series. BMJ. 2020;368:m606.
12. Cao Q, Chen YC, Chen CL, Chiu CH. SARS-CoV-2 infection in children: Transmission dynamics and clinical characteristics. J Formos Med Assoc. 2020;119:670–3.
13. Report  of  the  WHO-China  Joint  Mission  on  coronavirus disesease 2019(Covid-19) [Internet]. WHO. 2020 [cited 26 Juli 2020].  Available  from:  https://http://www.who.int/docs/ defaults-source/coronaviruses/who-china-joint-mission-on- covid-19-final-report.pdf.
14. Tortorici MA, Walls AC, Lang Y, Wang C, Li Z, Koerhuis D, et al . Structural  basis  for  human  coronavirus  attachment  to  sialic acid receptors. Nat Struct Mol Biol. 2019;26:481–9.
15. Pan  XW,  Xu  D,  Zhang  H,  Zhou  W,  Wang  LH,  cui  XG. Identification  of  a  potential  mechanism  of  acute  kidney injuryduring the covid-19 outbreak:a study based on single-cell transcriptome analysis. Intensive Care Med. 2020:1–2.
16. Noer  MS.  Glomerulonefritis.  In:  Rahmadi  D,  Sekarwana  N, Hilmanto D, Garna H, editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. Ke-3 ed. Jakarta Pusat: BP IDAI; 2017. p. 191–211.
17. Pardede SO, Lestari HI, Bahrun D. Sindrom hemolitik uremik. In: Rahmadi D, Sekarwana N, Hilmanto D, Garna H, editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. 3. Jakarta: BP IDAI; 2017. p. 403–20.
18. Qiu  H,  Wu  J,  Hong  L,  Luo  Y,  Song  Q,  Chen  D.  Clinical epidemiological  features  of  36  children  with  coronavirus disease  2019(Covid-19)in  Zheijiang,  China:An  observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2020;20(6):689–96.
19. Shen K, Yang Y, Wang T, Zhao D, Jiang Y, Jin R, et al . Diagnosis, treatment,  and  prebvention  0f  2019  coronavirus  infection  in children:  experts  consensus  statement.  World  J  Pediatr. 2020;16(3):223–31.
20. Hani C, Trieu NH, Saab I, Dangeard S, Bennani S, Chassagnon G, et al. Covid-19 pneumonia: A review of typical CT findingd and  differential  diagnosis.  Diagnostic  and  Interventional Imaging J. 2020;101:263–8.
21. Pan F, Ye T, Sun P, Gui S, Liang B, Li L, et al . Time Course of lung changes at chest CT duringrecovery from coronavirus disease 2019(COVID-19). Radiology. 2020;295:715–21.
22. Chenxi L, Fan L, Bing W. A -3 month old child with covid-19 A case report. Medicine. 2020;99:1-3.
23. Stuckey-Schrock  K,  Hayes  BL,  George  CM.  Community- acquired  pneumonia  in  children.  Am  Fam  Physician. 2012;86:661–7.
24. Salehi  S,  Abedi  A,  Balakrishnan  S,  Gholamrezanezhad  A. Coronavirus diseases2019 (Covid-19): A systematic review of imaging findings in 919 patients. AJR. 2020;215:87–93.
25. Plosa  EJ,  Esbenshade  JC,  Fuller  MP,  Weitkamp  JH. Cytomegalovirus  infection.  Pediatrics  in  review. 2012;33:156–63.

## Medica Hospitalia
| Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19