https://ejournal.unkhair.ac.id/index.php/kmj

## TORSIO TESTIS UNILATERAL PADA UNDESENSUS TESTIS BILATERAL: LAPORAN KASUS
A Case Report: Bilateral Undescended Testis with Unilateral Testicular Torsion
Aron Pirade* 1 , Taat Setiadi 1 , Yutha Pariputra 2
1 Departemen Bedah Rumah Sakit Daerah Tidore Kepulauan, Tidore, Maluku Utara
2 Departemen Urologi Rumah Sakit Umum Daerah Daerah Dr. H. Chasan Boesori, Ternate, Maluku Utara
*Email: aronpirade1991@gmail.com

## ABSTRACT
Undescended testis (UDT) is defined as the absence of a testicle in the scrotal pouch due to failure of the process of the testicle to descend from the abdominal cavity into the scrotal pouch. UDT increases the risk of testicular torsion. Cases are detected in 0.8-1% of adults and children (≥1 year). We report a rare case of dextra testicular  torsion  in  a  23-year-old  man  who  had  bilateral  undescended  testis  and  decided  to  undergo  an orchidectomy.  The patient  came with chief complaint of  pain  in  the right inguinal region  accompanied by the absence of both testicles in the scrotum. An ultrasound examination was performed an undescended testicle dextra. Intraoperatively,  the  testis  was  found  to  be  torsion  and  shows  necrosis.  Emergency  surgery  procedure  are performed. The patient was sent to home on the 3rd day of treatment. The possibility rate the testis to become viable again after experiencing testicular torsion in UDT cases is 10%. Orchidectomy is recommended for non- viable testicular torsion. Counseling, information and education need to be given carefully to patients and families about orchidectomy as the first choice and periodic examination of the left testicle to a urologist.
Keywords: Orchidectomy, Testicular torsion, UDT.

## ABSTRAK
Undesensus  testis  (UDT)  didefinisikan  sebagai  ketiadaan  testis  pada  kantong  skrotum  akibat  dari kegagalan pada proses testis yang seharusnya turun dari rongga abdomen ke kantong skrotum. UDT meningkatkan resiko  terjadinya  torsio  testis.  Kasusnya  terdeteksi  pada  0,8-1%  orang  dewasa  dan  anak  (≥1  tahun). Kami melaporkan sebuah laporan kasus torsio testis dextra pada laki-laki 23 tahun yang sebelumnya telah mengalami undesensus testis bilateral dan diputuskan untuk dilakukan tindakan orchidectomy . Pasien datang dengan keluhan nyeri pada benjolan di regio inguinal dextra yang disertai tidak terabanya kedua testis pada skrotum. Dilakukan pemeriksaan  ultrasound  (US)  yang  menunjukkan adanya  undesensus  testis.  Pada  intraoperasi  ditemukan  testis telah mengalami torsio dan berwarna kehitaman. Dilakukan operasi Cito dan pasien dipulangkan pada hari ke 3 perawatan.  Angka  harapan  testis viable kembali  setelah  mengalami  torsio  pada  kasus  UDT  hanya  10%. Orchidectomy disarankan untuk dilakukan pada torsio testis non-viable . Konseling, informasi dan edukasi perlu dilakukan kepada pasien dan keluarga mengenai orchidectomy sebagai  pilihan utama  serta  perlunya dilakukan pemeriksaan berkala testis sinistra ke ahli urologi.
Kata kunci : Orchidectomy, Torsio testis, UDT.

## PENDAHULUAN
Undesensus  testis  (UDT)  didefinisikan  sebagai  ketiadaan  testis  baik  unilateral  maupun  bilateral  pada kantong skrotum akibat dari kegagalan pada proses testis yang seharusnya turun dari rongga abdomen ke kantong skrotum. Di Indonesia, 35.9% kasus UDT terdiagnosis setelah usia 2 tahun. UDT meningkatkan resiko terjadinya torsio  testis.  Kasusnya  baru  terdeteksi  pada  0,8-1%  orang  dewasa  dan  anak  (≥1  tahun).  UDT  justru  tidak menimbulkan gejala klinis, pada keadaan yang sangat jarang, diagnosis UDT didapatkan karena telah terjadi torsio testis,  yang  mana  sering  salah  terdiagnosis  akibat  menyerupai  obstruksi  saluran  cerna. Banyak  penelitian mengenai UDT masih berfokus pada infertilitas dan keganasan.  Oleh karena masih jarangnya dilaporkan kasus torsio testis akibat UDT, kami melaporkan kasus dengan UDT bilateral yang mengalami torsio testis dekstra pada pasien dewasa muda. Kami melaporkan 1 kasus UDT bilateral yang pada perjalanannya mengalami torsio testis.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License .
https://ejournal.unkhair.ac.id/index.php/kmj

## METODE
Mendeskripsikan penyakit yang jarang terjadi  pada Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan dan melakukan analisa pada beberapa laporan kasus terdahulu yang telah terdokumentasi pada jurnal ilmiah.

## LAPORAN KASUS
Laki-laki, 23 tahun diantar oleh keluarganya ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSD Tidore Kepulauan (Tikep) dengan keluhan nyeri  pada perut  kanan bawah. Keluhan dirasakan sejak 10 jam sebelum masuk IGD. Keluhan disertai dengan benjolan pada area lipat  paha kanan ( regio inguinal dextra ) dirasakan pasien semakin membesar kurang dari 24 jam. Pasien juga mengeluhkan adanya muntah dengan frekuensi 5 kali disertai dengan mual. Pada anamnesa didapatkan bahwa pada lokasi nyeri didapatkan benjolan yang sudah ada sejak pasien masih kecil. Pasien sempat memeriksakan dirinya ke dokter, tetapi masih belum bersedia mendapatkan tatalaksana lebih lanjut.  Pasien  hobi  berolahraga  sepak  bola.  Pasien  menyangkal  adanya  bejolan  yang  keluar  masuk  pada  perut kanan bawah. Riwayat penyakit lainnya disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat.
Hasil  pemeriksaan  vital  sign  didapatkan  peningkatan  tekanan  darah  (150/100mmhg), Visual  Analog Scale ( VAS )  9.  Denyut  nadi,  pernapasan  serta  suhu  badan  dalam  batas  normal.  Pada  pemeriksaan  fisik regio inguinal dextra tampak massa berukuran kira-kira 5x5 sentimeter, teraba keras, tidak mobile, batas tegas, disertai dengan nyeri tekan dan warna benjolan seperti warna kulit disekitarnya. Pada palpasi skrotum tidak ditemukan adanya testis.
Pada  pemeriksaan  darah  rutin,  didapatkan  leukositosis  14.700/uL  (4.000-11.000/uL),  presentase granulosit 74,7% (50-70%), dan hasil pemeriksaan lainnya dalam batas normal.  Pada pemeriksaan USG regio inguinal  dextra didapatkan adanya bayangan bowel  dengan intensitas echo cairan di  dalamnya disertai adanya testis.  Sehingga  pasien  ini  didiagnosis hernia  ingunialis  lateralis  dextra  strangulata disertai  UDT dextra . Diputuskan  untuk  dilakukan  tindakan  operasi  CITO.  Dilakukan  pemberian  injeksi  antibiotik,  injeksi  analgetik NSAID,  dan  1  kantong  darah  untuk  persiapan  apabila  terjadi  perdarahan  yang  berlebih  saat  intraoperasi  serta pasien dipuasakan.
Gambar 1 . Foto klinis pasien saat di IGD. Status abdominalis (Inspeksi) tampak benjolan pada regio inguinal dextra
Gambar 2. Hasil pencitraan Ultrasound pada regio inguinal dextra , sesuai gambaran hernia inguinal dextra (dengan free fluid minimal) dan undesensus testis dextra
https://ejournal.unkhair.ac.id/index.php/kmj
Setelah persiapan selama 1 jam 30 menit di IGD, pasien didorong ke Kamar Operasi.  Operasi dimulai 15 menit  setelah pasien dilakukan tindakan anestesi  subarakhnoid  blok.  Tindakan insisi  bedah dilakukan pada garis imajiner antara SIAS dextra dan tuberculum pubicum terletak regio iliaka dekstra, eksplorasi pada canalis inguinalis  dextra ditemukan  testis  telah  mengalami  torsio  dan  berwarna  kehitaman.  Dokter  ahli  memutuskan untuk dilakukan tindakan orchidectomy .
Lama operasi selama 1 jam dan tindakan anestesi spinal selama 1 jam 30 menit. Tidak banyak perdarahan yang  dialami  pasien  saat  operasi  (±50cc).  Pasien  diinstruksikan  mulai  makan  sedikit-sedikit  dan  melakukan mobilisasi, miring kanan-kiri 6 jam pascaoperasi. Tanda vital dalam batas normal (tekanan darah 100/70mmhg dan  VAS  1).  Pasien  menjalani  perawatan  di  ruang  rawat  bedah  dengan  pemberian  injeksi  lanjutan  antibiotik, analgetik NSAID, AH2 bloker terprogram dan dipulangkan 3 hari pascaoperasi. Waktu dipulangkan VAS 0, tanda vital lainnya dalam batas normal, luka jahitan terawat, lanjutan obat rawat jalan selama 3 hari dan direncanakan kontrol poliklinik bedah.

## PEMBAHASAN
Meski merupakan kegawatdaruratan di ruang emergensi, untuk menegakkan diagnosis awal torsio testis pada UDT perlu ketelitian dan pengetahuan di bidang urologi. Anamnesis teliti mengenai perjalanan penyakit dan pemeriksaan  fisik,  terutama  palpasi  regio  skrotum  yang  menunjukkan  secara  terarah  adanya  kecurigaan  testis tidak berada di dalam kantong skrotum. Pasien saat ini masuk masa pubertas (usia 23 tahun saat mengalami torsio testis).  Data  insiden  torsio  testis  yang  dikumpulkan  pada  populasi  laki-laki  sebelum  berusia  25  tahun  yaitu 2.9:100.000. Menurut data sistematic review oleh sijstermans, bayi prematur atau dengan berat badan ≤2500 gram, 1.1-45,3%  berpotensi  terjadi  UDT.  Bila  dibandingkan  dengan  bayi  cukup  bulan  atau  yang  lahir  dengan  berat badan  ≥2500gram  diangka  1-4%,  tentu  perbandingannya  cukup  bermakna.  Data  statistik  lain  menunjukkan diagnosis UDT berdasarkan kelompok usia, anak laki-laki usia 3 bulan persentasenya diangka 0.9-1.6%, usia 1 tahun 1-1.5%, usia 6 tahun 2.6%, usia 11 tahun ≤ 6.6%, dan usia 15 tahun 1.6-2.2%. Pada usia yang lebih tua, data angka kejadian yang dilaporkan dalam jurnal ilmiah masih sangat terbatas.
Nyeri  pada  benjolan  muncul  saat  pasien  tidak  beraktivitas.  Pada  skala  nyeri,  VAS  diangka  9,  ini menunjukkan interpretasi nyeri hebat pada regio ingunal dextra , tanpa adanya riwayat trauma atau aktifitas fisik. Torsio  testis  pada  UDT  terjadi  secara  spontan.  Belum  ada  laporan  penelitian  mengenai  faktor-faktor  pemicu langsung yang menyebabkan nyeri pada torsio testis. Adanya benjolan dengan konsistensi keras, tidak teraba testis pada  kantong  skrotum  saat  dipalpasi  serta  refleks  kremaster  yang  negatif  merupakan cardinal  sign pada pemeriksaan fisik. Munculnya gejala otonom seperti mual, muntah, keringat dingin mungkin saja terjadi.
Hasil laboratorium menunjukkan adanya leukositosis dengan peningkatan presentasi angka granulosit. Berbagai  review  jurnal  menyatakan  bahwa  penggunaan  Ultrasound  (US)  pada  kasus  suspected  UDT  tidak direkomendasikan. Dokter ahli melakukan pemeriksaan ultrasonografi pada benjolan di regio inguinal dekstra ,
Gambar 3. Testis yang dikeluarkan dari canalis inguinalis, warna kehitaman
https://ejournal.unkhair.ac.id/index.php/kmj
kesan  didapatkan  adanya  testis.  Modalitas  pemeriksaan  penunjang  Ultrasound  masih  dapat  dipertimbangkan sebagai pemeriksaan penunjang tambahan pada rumah sakit dengan keterbatasan sarana penunjang.
Lokasi testis diklasfikasikan berdasarkan teraba ( palpable ) benjolan atau tidak teraba ( impalpable ). Bila palpable , kemungkinan lokasinya ada di high-scrotal , supra-scrotal , atau di canalis inguinalis . Namun ada juga kasus yang dilaporkan, pasien datang dengan nyeri perut tanpa teraba benjolan, kemungkinan lokasi testisnya di intra-abdomen . Data penelitian Denes menyatakan ada 70% kasus UDT palpable . Khusus untuk kasus UDT yang impalpable , 30% kasus lokasi testis di area inguinal-skrotum , 55% di intra-abdomen , dan 15 % terletak ditempat lain intra-abdomen .
Pasien terlambat terdiagnosa dengan UDT, diagnosis ditegakkan setelah usia pasien 6 tahun, namun saat itu keluarga masih menolak terapi dari dokter ahli. Tindakan orchidopexy dilakukan rata-rata pada usia 6-18 bulan sesuai  dengan  protokol  dari American  Urology  Association (AUA)  dan British  Association  of  Urological Surgeons (BAUS).  Pada systematic  review  dan  meta-analysis jelas  diketahui  bahwa  UDT  berhubungan  erat dengan  resiko  infertilitas,  keganasan  dan  torsio  testis  dikemudian  hari. Pada  pembedahan  ditemukan  korda spermatika yang terpuntir, terlihat testis berwarna kehitaman (nekrosis). Gold standar tindakan yang dilakukan pada torsio testis non-viable pada UDT adalah orchidectomy . Tindakan orchidectomy dilakukan atas dasar testis yang non  viable dan  infertilitas  serta  resiko  keganasan  meningkat.  Lain  halnya  dengan orchidopexy yang dilakukan  apabila  terlihat  saat  eksplorasi  testis  masih viable .  Penelitian literatur  review ,  angka  harapan  testis viable kembali setelah mengalami torsio khusus pada kasus UDT hanya 10%, hal ini apabila dibandingkan dengan torsio  testis  yang  terjadi  di  dalam  skrotum,  angka  harapan  testis viable yaitu  70%  apabila  dilakukan  tindakan operasi  kurang dari  12 jam  terhitung sejak  pasien alami nyeri. Orchidectomy disarankan untuk dilakukan pada torsio testis non-viable yang terjadi pada orang dewasa.

## KESIMPULAN
Torsio testis pada kasus UDT merupakan kegawatdaruratan bedah yang harus ditangani segera. Angka harapan yang kecil, testis yang mengalami torsio pada kasus UDT untuk kembali viable memerlukan konseling, informasi dan edukasi yang baik kepada pasien dan keluarga mengenai orchidectomy sebagai pilihan utama.

## SARAN
Diperlukan  banyak  pelaporan  kasus  dibidang  Pediatri-Urologi  di  Maluku  Utara  agar  data-data  yang diperlukan untuk penelitian selanjutnya dapat secara komprehensif dilakukan.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Kepada teman-teman sejawat, Isra Sabrina dan Sandhilino Bagus Pratama yang sudah menjadi mentor yang baik sehinga laporan kasus ini dapat selesai.

## DAFTAR PUSTAKA
Braga  LH,  Lorenzo  AJ.  Cryptorchidism:  a  practical  review  for  all  community  healthcare  providers.  Canadian Urological  Association  journal  =  Journal  de  l’Association  des  urologues  du  Canada.  2017;11(1- 2Suppl1):S26–S32.
British Association of Pediatric Surgeons. Commissioning guide: paediatric orchidopexy for undescended testis.
London:  Royal  College  of  Surgeons  of  England  (RCS);  British  Association  of  Urological  Surgeons (BAUS), 2015.
Cho A, Thomas J, Perera R, Cherian A. Undescended testis. BMJ 2019; 364:l926. Cook MB, Akre O, Forman D, Madigan MP, Richiardi L, McGlynn KA. A systematic review and meta-analysis of perinatal variables in relation to the risk of testicular cancer--experiences of the son. Int J Epidemiol 2010;39:1605-18.
Cryptorchidism:  a  prospective  study  of  7500  consecutive  male  births,  1984-8.  John  Radcliffe  Hospital Cryptorchidism Study Group. Arch Dis Child 1992;67:892-9.
Denes FT, Saito FJ, Silva FA, Giron AM, Machado M, Srougi M. Laparoscopic diagnosis and treatment of non palpable testis. Int Braz J Urol 2008;34:329e34
Geng JH, Huang CN. Torsion of undescended testis: clinical, imaging, and surgical findings. Urological Science.
2014;25(1): 31- 34.
Guta  D,  Leduc  F,  Herman  D.  Acute  abdominal  pain  :  the  importance  of  genital  examination.  Acta  Chir  Belg. 2011;111:398–399. https://doi.org/10.1080/ 00015458.2011.11680781.
Hutson JM, Balic A, Nation T, Southwell B. Cryptorchidism. Semin Pediatr Surg 2010;19:215-24
https://ejournal.unkhair.ac.id/index.php/kmj
Kargl  S,  Haid  B.  Torsion  of  an  undescended  testis  —  a  surgical  pediatric  emergency.  J  Pediatr  Surg. 2020;55(4):660–664.
Malik MIK, Abbas J, Sabri S, Michael G, Ellenbogen S. Torsion of undescended abdominal testicle in a 16-year- old and its management. BMJ Case Rep. 2020 Jan 29;13(1): e232179.
Kolon  TF,  Herndon  CD,  Baker  LA,  Baskin  LS,  Baxter  CG,  Cheng  EY,  et  al.  Evaluation  and  treatment  of cryptorchidism: AUA guideline. J Urol 2014;192:337-45.
Lip  SZ,  Murchison  LE,  Cullis  PS,  Govan  L,  Carachi  R.  A  meta-analysis  of  the  risk  of  boys  with  isolated cryptorchidism developing testicular cancer in later life. Arch Dis Child 2013;98:20-6. Moore CP, Marr JK, Huang CJ. Cryptorchid testicular torsion. Pediatr Emerg Care 2011;27:121e3. Radmayr C, Bogaert G, Dogan HS, Kočvara R, Nijman JM, Stein R, et al. EAU Guidelines on Paediatric Urology 2018. Arnhem (The Netherlands):  European Association  of Urology;  European Society for Paediatric Urology, 2018.
Radmayr C, Dogan HS, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman R, Silay S, et al. Management of undescended testes: European Association of Urology/ European Society for Paediatric Urology Guidelines. J Pediatr Urol 2016; 12:335-43.
Sijstermans K, Hack WW, Meijer RW, van der Voort-Doedens LM. The frequency of undescended testis from birth to adulthood: a review. Int J Androl. 2008 Feb;31(1): 1-11.
Suryansyah  A.  Karakteristik  UDT  (Undescended  Testis)  di  RSAB  Harapan  Kita  tahun  2009.  Sari  Pediatri. 2011;13(1):1–4.
Tasian GE, Copp HL. Diagnostic performance of ultrasound in nonpalpable cryptorchidism: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics 2011;127:119-28
Zilberman D, Inbar Y, Heyman Z, Shinhar D, Bilik R, Avigad I, et al. Torsion of the cryptorchid testisdcan it be salvaged? J Urol 2006;175:2287e9.