## Prosedur Invasif Minimal Pada Pneumothoraks: Penggunaan Video Assisted
Thoracoscopic Surgery (VATS)
Harits Hammam Adhadi 1* , Josafat Pondang 2
Dokter Umum, Rumah Sakit Umi Barokah, Boyolali, Jawa Tengah 1
Dokter Umum, Rumah Sakit Umum Maguan Husada, Pracimantoro, Wonogiri 2 Email: haritsadhadi@gmail.com 1 , realjosafatsinaga@gmail.com 2 .

## ARTIKEL INFO ABSTRAK
Kata Kunci: Pneumotoraks;
Video Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS); Bedah torakoskopi. Peningkatan  penggunaan  bedah  torakoskopi  berbantuan Video Assisted  Thoracoscopic  Surgery (VATS)  sebagai  alternatif  yang lebih  disukai  daripada  torakotomi  dalam  penatalaksanaan pneumotoraks,  namun  masih  terbatasnya  penelitian  yang  ada mengenai  pengalaman  penggunaan  VATS  uniportal  untuk  kasus pneumotoraks.  Dengan  pengembangan  teknologi  dan  pendekatan invasif minimal, penelitian ini menyoroti kebutuhan akan evaluasi lebih  lanjut  terhadap  keamanan  dan  efektivitas  VATS  uniportal dalam  mengobati  pneumotoraks,  menyediakan  bukti  yang  dapat mendukung  penggunaannya  dalam  praktik  klinis  dengan  potensi untuk memperbaiki hasil pasien, mempersingkat masa rawat inap, dan mengurangi nyeri pasca operasi. Tujuan penelitian ini adalah untuk  mengevaluasi  keamanan  dan  efektivitas  bedah  torakoskopi dengan  bantuan  video  port  tunggal  dalam  pengobatan pneumotoraks.  Penelitian  ini  mengusulkan  penggunaan  metode observasional retrospektif untuk menyelidiki pneumotoraks dalam konteks  populasi  pasien  yang  telah  didiagnosis  dengan Pneumotoraks  Spontan  Primer  (PSP),  Pneumotoraks  Spontan Sekunder (SSP), dan pneumotoraks iatrogenik. Data akan dianalisis dari  rekam  medis  pasien  dalam  rentang  waktu  tertentu,  dengan fokus  pada  demografi  pasien,  faktor  risiko,  presentasi  klinis, diagnosis, manajemen, serta prognosis dan komplikasi. Hasil dari penelitian ini reseksi paru invasif minimal dapat berhasil dilakukan dengan menggunakan sayatan tunggal. Berdasarkan hasil penelitian ini,  bedah torakoskopi  dengan  bantuan  video  port  tunggal  adalah metode yang aman dan efektif untuk pengobatan pneumotoraks.
Correspondent Author: Harits Hammam Adhadi
Email: haritsadhadi@gmail.com Artikel dengan akses terbuka di bawah lisensi

## Pendahuluan
Pengumpulan udara di rongga pleura tanpa adanya trauma dan kolaps paru yang terjadi bersamaan  disebut  sebagai  pneumotoraks  spontan.  Bedah  torakoskopi  berbantuan Video Assisted  Thoracoscopic  Surgery (VATS)  biasanya  dilakukan  oleh  ahli  bedah  toraks. Dibandingkan dengan torakotomi, VATS memiliki keunggulan tertentu dalam hal masa rawat inap yang lebih singkat, tingkat nyeri pasca operasi yang lebih sedikit, dan waktu yang lebih cepat untuk kembali ke kehidupan normal setelah operasi. Pneumotoraks merupakan salah satu indikasi PPN. Perawatan bedah pneumotoraks, yang sebelumnya dilakukan dengan torakotomi, telah  dilakukan  dengan  VATS  dalam  beberapa  tahun  terakhir.  Selama  bertahun-tahun, pendekatan  uniportal  telah  dikembangkan  sebagai  alternatif  terhadap  pendekatan  multi-
pelabuhan standar. Namun, masih ada sejumlah penelitian terbatas tentang pengalaman VATS uniportal untuk pengobatan pneumotoraks (Kutluk et al., 2018).
Bedah toraks berbantuan VATS yang dikembangkan dari bedah laparoskopi; penyakit ini pertama kali dijelaskan dalam literatur bedah pada tahun 1992. Dalam sepuluh tahun, VATS telah diadopsi secara luas untuk prosedur diagnostik paru-paru dan pleura (misalnya biopsi) dan semakin banyak digunakan untuk penatalaksanaan pneumotoraks. Bagian toraks lebih mudah menerima pendekatan VATS dibandingkan bagian perut: dikatakan bahwa paru-paru pada sisi yang dioperasi akan kolaps dan dinding dada ditopang oleh lengkungan tulang rusuk ‘seperti melakukan operasi di katedral’ (Bertolaccini et al., 2017).
Pneumotoraks  adalah  penyakit  paru-paru  yang  didefinisikan  sebagai  adanya  udara  di rongga pleura. Kebanyakan kasus pneumotoraks terjadi secara spontan. Pneumotoraks spontan dapat didefinisikan sebagai pneumotoraks primer atau sekunder. Mayoritas pasien akan datang dengan nyeri dada yang tiba-tiba, sesak napas, atau keduanya. Keputusan pengobatan terutama didasarkan  pada  gejala.  Tujuan  utama  pengobatan  Pneumotoraks  Spontan  Primer  adalah reekspansi  paru.  Pilihan  pengobatan  untuk  Pneumotoraks  Spontan  Primer  adalah  aspirasi manual sederhana, drainase selang dada, dan perawatan bedah. Dalam tinjauan ini, fokusnya adalah pada diagnosis dan pengobatan Pneumotoraks Spontan Primer (Terzi et al., 2014).
Prosedur  invasif  minimal,  termasuk  bedah  laparoskopi,  menggunakan  teknologi tercanggih  untuk  mengurangi  kerusakan  jaringan  manusia  saat  melakukan  pembedahan. Prosedur invasif minimal memerlukan “port” kecil tempat ahli bedah memasukkan tabung tipis yang  disebut  trocar.  Gas  karbon  dioksida  dapat  digunakan  untuk  menggembungkan  area tersebut, menciptakan ruang antara organ dalam dan kulit. Kemudian kamera mini (biasanya laparoskop  atau  endoskopi)  ditempatkan  melalui  salah  satu  trokar  sehingga  tim  bedah  dapat melihat prosedur tersebut sebagai gambar yang diperbesar pada monitor video di ruang operasi. Peralatan khusus dimasukkan melalui trocar berdasarkan jenis operasi (Boskovic et al., 2014).
Ada  beberapa  prosedur  bedah  invasif  minimal  tingkat  lanjut  yang  dapat  dilakukan hampir secara eksklusif melalui satu titik masuk yaitu hanya satu sayatan kecil, seperti VATS “uniport”. Prosedur ini tidak hanya memberikan hasil yang setara dengan operasi  “terbuka” tradisional  (yang  terkadang  memerlukan  sayatan  besar),  namun  prosedur  invasif  minimal (menggunakan sayatan kecil) juga menawarkan manfaat yang signifikan: (I) pemulihan lebih cepat, (II) pasien dirawat di rumah sakit selama beberapa hari; (III) lebih sedikit jaringan parut dan  (IV)  lebih  sedikit  rasa  sakit.  Dalam  ulasan  mini  kami  kali  ini,  kami  akan  menyajikan prosedur invasif minimal untuk bedah toraks (Boskovic et al., 2014).
Penelitian terdahulu oleh (Ghaly et al., 2016) melaporkan bahwa segmentektomi VATS adalah  teknik  yang  aman  dan  efektif  secara  onkologis  untuk  pengobatan  NSCLC  stadium  I. Penelitian lain oleh (Huang et al., 2013) menyatakan bahwa bedah Torakoskopi VATS telah menggantikan torakotomi sebagai terapi standar untuk kanker paru konvensional tipe NSCLC I.  Selanjutnya  penelitian  oleh  (Wang,  Li,  &  Guo,  2020)  menyoroti  VATS  sebagai  pilihan invasif  minimal  yang  layak  untuk  mendiagnosis  dan  merawat  pasien  dengan  massa  di  dada yang terkait dengan Gangguan Jaringan Ikat Tak Terdiferensiasi. Reseksi lengkap yang berhasil dicapai pada kasus dengan massa yang jelas, sedangkan reseksi tidak lengkap terbukti efektif pada  kasus  di  mana  pengangkatan  massa  sulit  dilakukan,  dan  keduanya  menghasilkan  hasil terapi yang efektif.
Penelitian terdahulu tidak secara langsung membandingkan efektivitas dan keamanan dari berbagai teknik invasif minimal dalam bedah toraks, terutama dalam konteks pengobatan Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) stadium I dan kanker paru konvensional tipe NSCLC I. Selain itu, masih ada kebutuhan untuk mengevaluasi lebih lanjut penggunaan VATS sebagai opsi  diagnostik  dan  terapeutik  untuk  pasien  dengan  massa  di  dada  yang  terkait  dengan Gangguan Jaringan Ikat Tak Terdiferensiasi. kebaharuan dari penelitian ini adalah penekanan pada keamanan dan efektivitas VATS dalam konteks pengobatan NSCLC stadium I dan kanker paru  konvensional  tipe  NSCLC  I,  serta  dalam  merawat  pasien  dengan  massa  di  dada  yang terkait  dengan  gangguan  jaringan  ikat  tak  terdiferensiasi.  Selain  itu,  penelitian  tersebut memberikan pemahaman yang lebih mendalam tentang potensi VATS dalam mencapai reseksi lengkap  pada  kasus  dengan  massa  yang  jelas,  serta  kemungkinan  efektifnya  reseksi  tidak lengkap pada kasus di mana pengangkatan massa sulit dilakukan.
Peningkatan  penggunaan  bedah  VATS  sebagai  alternatif  yang  lebih  disukai  daripada torakotomi  dalam  penatalaksanaan  pneumotoraks,  namun  masih  terbatasnya  penelitian  yang ada  mengenai  pengalaman  penggunaan  VATS  uniportal  untuk  kasus  pneumotoraks.  Dengan pengembangan teknologi dan pendekatan invasif minimal, penelitian ini menyoroti kebutuhan akan evaluasi lebih lanjut terhadap keamanan dan efektivitas VATS uniportal dalam mengobati pneumotoraks, menyediakan bukti yang dapat mendukung penggunaannya dalam praktik klinis dengan  potensi  untuk  memperbaiki  hasil  pasien,  mempersingkat  masa  rawat  inap,  dan mengurangi nyeri pasca operasi. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi keamanan dan  efektivitas  bedah  torakoskopi  dengan  bantuan  video  port  tunggal  dalam  pengobatan pneumotoraks.  Manfaatnya  adalah  menyediakan  bukti  bahwa  pendekatan  ini  merupakan metode  yang  aman  dan  efektif  untuk  melakukan  reseksi  paru  invasif  minimal  dengan menggunakan  sayatan  tunggal,  sehingga  memperluas  opsi  pengobatan  bagi  pasien  dengan kondisi tersebut.

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  akan  menggunakan  metode  observasional  retrospektif  untuk mengevaluasi  karakteristik,  insiden,  dan  manajemen  Pneumotoraks  Spontan  Primer  (PSP), pneumotoraks  spontan  sekunder  (SSP),  serta  pneumotoraks  iatrogenik.  Data  akan  diperoleh dari rekam medis pasien yang telah didiagnosis dengan pneumotoraks di pusat medis tertentu dalam  rentang  waktu  tertentu.  Variabel  yang  akan  dievaluasi  mencakup  demografi  pasien, faktor risiko, presentasi klinis, diagnosis, tatalaksana, serta prognosis dan komplikasi. Analisis statistik  deskriptif  akan  digunakan  untuk  merangkum  data  dan  mengeksplorasi  pola  yang muncul.

## Hasil dan Pembahasan
Pneumotoraks adalah kumpulan udara di luar paru-paru tetapi di dalam rongga pleura. Ini  terjadi  ketika  udara  menumpuk  di  antara  pleura  parietal  dan  visceral  di  dalam  dada. Akumulasi udara dapat memberikan tekanan pada paru-paru dan membuatnya kolaps. Derajat kolaps  menentukan  gambaran  klinis  pneumotoraks.  Udara  dapat  masuk  ke  rongga  pleura melalui dua mekanisme, yaitu melalui trauma yang menyebabkan komunikasi melalui dinding dada  atau  dari  paru-paru  melalui  pecahnya  pleura  viseral.  Ada  dua  jenis  pneumotoraks: traumatis dan atraumatik. Dua subtipe pneumotoraks atraumatik adalah primer dan sekunder.
Pneumotoraks  Spontan  Primer  (PSP)  terjadi  secara  otomatis  tanpa  diketahui  penyebabnya, sedangkan pneumotoraks spontan sekunder terjadi setelah penyakit paru yang mendasarinya. Pneumotoraks  traumatis  dapat  disebabkan  oleh  trauma  tumpul  atau  tembus.  Pneumotoraks dapat  diklasifikasikan  lebih  lanjut  menjadi  sederhana,  tegang,  atau  terbuka.  Pneumotoraks sederhana  tidak  menggeser  struktur  mediastinum,  seperti  halnya  pneumotoraks  tegangan. Pneumotoraks  terbuka  adalah  luka  terbuka  di  dinding  dada  tempat  udara  masuk  dan  keluar (Aranguren, Ferrón, & Ruiz, 2019).

## 1. Faktor Resiko
a. Faktor  risiko  Pneumotoraks  Spontan  Primer:    Merokok,  Kebiasaan  tubuh  kurus  tinggi pada orang sehat, Kehamilan, Sindrom Marfan, Pneumotoraks familial
b. Penyakit yang berhubungan dengan pneumotoraks spontan sekunder: PPOK, Asma, HIV dengan  pneumonia  pneumocystis,  Pneumonia  nekrotikans,  TBC,  Sarkoidosis,  Fibrosis kistik,  Karsinoma  bronkogenik,  Fibrosis  paru  idiopatik,  ARDS  parah,  Histiositosis  sel Langerhans, Limfangioleiomyomatosis, Penyakit pembuluh darah kolagen, Penggunaan narkoba inhalasi seperti kokain atau ganja, Endometriosis toraks
c. Penyebab  pneumotoraks  iatrogenik:  Biopsi  pleura,  Biopsi  paru  transbronkial,  Biopsi nodul  paru  transthoracic,  Pemasangan  kateter  vena  sentral,  Trakeostomi,  Blok  saraf interkostal, Ventilasi tekanan positif
d. Penyebab  pneumotoraks  traumatis:  Trauma  tembus  atau  tumpul,  Patah  tulang  rusuk, Menyelam atau terbang
e. Penyebab  pneumotoraks  tegang:  Trauma  tembus  atau  tumpul,  Barotrauma  akibat ventilasi tekanan positif, Trakeostomi perkutan, Konversi pneumotoraks spontan menjadi ketegangan,  Pneumotoraks  terbuka  ketika  balutan  oklusif  berfungsi  sebagai  katup  satu arah
f. Penyebab pneumomediastinum diantaranya asma, proses kelahiran, emesis, batuk parah dan gangguan traumatis pada mukosa orofaring atau esofagus (Aranguren et al., 2019)

## 2. Epidemiologi
Pneumotoraks Spontan Primer terutama terjadi pada usia 20-30 tahun. Insiden PSP di Amerika Serikat adalah 7 per 100.000 pria dan 1 per 100.000 wanita per tahun. Kebanyakan kekambuhan  terjadi  dalam  tahun  pertama,  dan  kejadian  berkisar  antara  25%  sampai  50%. Tingkat kekambuhan tertinggi selama 30 hari pertama. Pneumotoraks spontan sekunder lebih banyak terlihat pada pasien usia lanjut 60-65 tahun. Insiden SSP masing-masing adalah 6,3 dan 2  kasus  pada  pria  dan  wanita  per  100.000  pasien.  Rasio  pria  dan  wanita  adalah  3:1.  PPOK mempunyai insiden 26 pneumotoraks per 100.000 pasien. Risiko pneumotoraks spontan pada perokok berat 102 kali lebih tinggi dibandingkan bukan perokok (Singh & Tiwari, 2019).
Penyebab utama pneumotoraks iatrogenik adalah aspirasi jarum transthoracic (biasanya untuk biopsi), dan penyebab utama kedua adalah kateterisasi vena sentral. Hal ini terjadi lebih sering  dibandingkan  pneumotoraks  spontan,  dan  jumlahnya  meningkat  seiring  dengan kemajuan modalitas perawatan intensif. Insiden pneumotoraks iatrogenik adalah 5 per 10.000 pasien  yang  dirawat  di  rumah  sakit.  Insidensi  tension  pneumothorax  sulit  ditentukan  karena sepertiga kasus di pusat trauma menjalani thoracostomies jarum dekompresi sebelum mencapai rumah  sakit,  dan  tidak  semuanya  mengalami  tension  pneumothorax.  Pneumomediastinum memiliki insiden 1 kasus per 10.000 pasien yang dirawat di rumah sakit (Singh & Tiwari, 2019).

## 3. Patofisiologi
Gradien  tekanan  di  dalam  dada  berubah  dengan  pneumotoraks.  Biasanya  tekanan rongga  pleura  negatif  jika  dibandingkan  dengan  tekanan  atmosfer.  Ketika  dinding  dada mengembang ke luar, paru-paru juga mengembang ke luar karena adanya tegangan permukaan antara  pleura  parietal  dan  visceral.  Paru-paru  cenderung  kolaps  karena  recoil  elastis.  Ketika terdapat komunikasi antara alveoli dan ruang pleura, udara mengisi ruang ini dengan mengubah gradiennya,  keseimbangan  unit  kolaps  paru  tercapai,  atau  rupturnya  tersegel.  Pneumotoraks membesar,  dan  paru-paru  mengecil  karena  kapasitas  vital  ini,  dan  tekanan  parsial  oksigen menurun. Gambaran klinis  pneumotoraks dapat  berkisar dari tanpa gejala  hingga nyeri dada dan sesak napas.  Pneumotoraks  tegang dapat  menyebabkan hipotensi  berat  (syok obstruktif) dan  bahkan  kematian.  Peningkatan  tekanan  vena  sentral  dapat  mengakibatkan  distensi  vena leher  dan  hipotensi.  Pasien  mungkin  mengalami  takipnea,  dispnea,  takikardia,  dan  hipoksia (Williams, Baumann, Grabowski, & Lautz, 2019).
Pneumotoraks  spontan  pada  sebagian  besar  pasien  terjadi  akibat  pecahnya  bula  atau bleb. Pneumotoraks Spontan Primer didefinisikan sebagai Pneumotoraks Spontan Primer yang terjadi pada pasien tanpa penyakit paru yang mendasarinya, namun pasien ini mempunyai bula atau bleb asimtomatik pada saat torakotomi. Pneumotoraks Spontan Primer terjadi pada orang muda  yang  tinggi  dan  kurus  karena  peningkatan  gaya  geser  atau  tekanan  yang  lebih  negatif pada apeks paru. Peradangan paru-paru dan stres oksidatif sangat penting dalam patogenesis Pneumotoraks  Spontan  Primer.  Perokok  saat  ini  mengalami  peningkatan  sel  inflamasi  di saluran napas kecil dan berisiko lebih tinggi terkena pneumotoraks (Williams et al., 2019).
Pneumotoraks  spontan sekunder terjadi  ketika ada penyakit paru yang mendasarinya, terutama  penyakit  paru  obstruktif  kronik;  penyakit  lain  mungkin  termasuk  tuberkulosis, sarkoidosis,  fibrosis  kistik,  keganasan,  fibrosis  paru  idiopatik,  dan  pneumonia  pneumocystis jiroveci. Pneumotoraks iatrogenik terjadi karena komplikasi prosedur medis atau pembedahan. Thoracentesis  adalah  penyebab  paling  umum.  Pneumotoraks  traumatis  dapat  terjadi  akibat trauma tumpul atau tembus, hal ini sering kali menciptakan katup satu arah di rongga pleura (membiarkan  aliran  udara  masuk  tetapi  tidak  mengalir  keluar)  dan  karenanya  gangguan hemodinamik. Tension pneumothorax paling sering terjadi di ICU pada pasien dengan ventilasi tekanan positif (Williams et al., 2019).

## 4. Diagnosis
Pada Pneumotoraks Spontan Primer, pasien hanya menunjukkan sedikit gejala, karena jika tidak, individu yang sehat dapat menoleransi konsekuensi fisiologis dengan baik. Gejala yang  paling  umum  adalah  nyeri  dada  dan  sesak  napas.  Nyeri  dada  bersifat  pleuritik,  tajam, parah,  dan  menjalar  ke  bahu  ipsilateral.  Pada  SSP,  dispnea  lebih  kuat  karena  penurunan cadangan paru. Riwayat pneumotoraks di masa lalu sangat penting karena kekambuhan terjadi pada 15-40% kasus. Kekambuhan pada sisi kontralateral juga dapat terjadi.
Pada  pemeriksaan,  beberapa  temuan  penting  dicatat,  termasuk  ketidaknyamanan pernapasan,  peningkatan  frekuensi  pernapasan,  ekspansi  paru-paru  yang  asimetris, pengurangan  kebisingan  sentuhan,  catatan  perkusi  hiperresonan,  dan  penurunan  intensitas bunyi nafas atau bahkan tidak adanya bunyi nafas. Namun, pada kasus tension pneumothorax, temuan tambahan yang muncul melibatkan takikardia dengan denyut lebih dari 134 per menit, hipotensi,  distensi  vena  jugularis,  sianosis,  kegagalan  pernapasan,  dan  bahkan  risiko  gagal
jantung.  Semua  indikasi  ini  membantu  membimbing  diagnosis  dan  penanganan  yang  tepat untuk kondisi klinis yang sedang diperiksa.
Beberapa  pneumotoraks  traumatis  berhubungan  dengan  emfisema  subkutan. Pneumotoraks mungkin sulit didiagnosis melalui pemeriksaan fisik, terutama di ruang trauma yang  bising.  Namun,  penting  untuk  membuat  diagnosis  tension  pneumothorax  pada pemeriksaan fisik (Williams et al., 2019).

## 5. Evaluasi
Chest  X-Ray ,  ultrasonografi,  atau  CT  dapat  digunakan  untuk  diagnosis,  meskipun diagnosis dari rontgen dada lebih umum. Temuan radiografi ruang udara 2,5 cm setara dengan 30% pneumotoraks. Pneumotoraks tersembunyi dapat didiagnosis dengan CT tetapi biasanya tidak  signifikan  secara  klinis.  Pemeriksaan Extended  Focus  Abdominal  Sonography  For Trauma (E-FAST)  telah  menjadi  alat  diagnostik  terbaru  untuk  pneumotoraks.  Absennya biasanya membuat diagnosis USG berupa pergeseran paru, tidak adanya artefak ekor komet, dan adanya titik paru. Sayangnya, metode diagnostik ini sangat bergantung pada operator dan sensitivitas serta spesifisitasnya dapat bervariasi. Di tangan terampil, ultrasonografi memiliki sensitivitas  hingga  94%  dan  spesifisitas  100%  (lebih  baik  dibandingkan  rontgen  dada).  Jika pasien  secara  hemodinamik  tidak  stabil  dan  dicurigai  menderita  pneumotoraks  tension, intervensi tidak ditunda untuk menunggu pencitraan. Dekompresi jarum dapat dilakukan jika hemodinamik pasien tidak stabil dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang meyakinkan, menunjukkan tension pneumothorax (Schnell et al., 2018).
Pemeriksaan Radiologi
Gambar 1. USG pada Pneumothoraks Spontan Sumber : (Boskovic et al., 2014)
Gambar 2. Radiologi Thoraks pada Pneumothoraks Kiri Sumber : (Karagöz, Ünlüer, Akçay, & Kadioglu, 2018)

## Gambar 3. CT Scan Pneumothoraks
Sumber : (Bertolaccini, Congedo, Bertani, Solli, & Nosotti, 2018)

## 6. Tatalaksana
Penatalaksanaan bergantung pada skenario klinis.  Untuk pasien dengan gejala terkait dan  menunjukkan  tanda-tanda  ketidakstabilan,  dekompresi  jarum  adalah  pengobatan pneumotoraks.  Hal  ini  biasanya  dilakukan  dengan  angiokateter  berukuran  14  hingga  16  dan panjang  4,5  cm,  tepat  di  atas  tulang  rusuk  di  ruang  interkostal  kedua  di  garis  midklavikula. Setelah dekompresi jarum atau pneumotoraks stabil, pengobatannya adalah memasang selang torakostomi.  Ini  biasanya  ditempatkan  di  atas  tulang  rusuk  di  ruang  interkostal  kelima  di anterior  garis  midaxillary.  Ukuran  selang  torakostomi  biasanya  bervariasi  tergantung  pada tinggi dan berat badan pasien serta ada tidaknya hemotoraks yang terkait (McKnight CL, 2024).
Luka  dada  terbuka  "mengisap"  awalnya  diobati  dengan  pembalut  oklusif  tiga  sisi. Perawatan lebih lanjut mungkin memerlukan torakostomi tabung dan perbaikan cacat dinding dada.  Pada  Pneumotoraks  Spontan  Primer  kecil  tanpa  gejala  (kedalaman  kurang  dari  2  cm), pasien  biasanya  dipulangkan  dengan  rawat  jalan  lanjutan  setelah  2-4  minggu.  Jika  pasien bergejala atau kedalaman/ukuran lebih dari 2cm, dilakukan aspirasi jarum; setelah aspirasi, jika kondisi pasien membaik dan kedalaman sisa kurang dari 2 cm, maka pasien dipulangkan; jika tidak, dilakukan torakostomi tabung (McKnight CL, 2024).
Pada  pneumotoraks  spontan  sekunder,  bila  ukuran/kedalaman  pneumotoraks  kurang dari 1 cm dan tidak terdapat dispnea, pasien dirawat inap, diberikan oksigen aliran tinggi, dan
dilakukan  observasi  selama  24  jam.  Jika  ukuran/kedalaman  antara  1-2cm  dilakukan  aspirasi jarum,  maka  terlihat  ukuran  sisa  pneumotoraks;  apabila  kedalaman  setelah  aspirasi  jarum kurang dari 1cm maka penatalaksanaannya dilakukan dengan inhalasi oksigen dan observasi, dan bila lebih dari 2cm dilakukan tube thoracostomy . Jika kedalamannya lebih dari 2cm atau sesak napas, dilakukan torakostomi tabung (McKnight CL, 2024).
Udara  dapat  diserap  kembali  dari  rongga  pleura  dengan  kecepatan  1,5%/hari. Menggunakan  oksigen  tambahan  dapat  meningkatkan  laju  reabsorpsi  ini.  Dengan meningkatkan  fraksi  konsentrasi  oksigen  yang  diinspirasi,  nitrogen  dari  udara  atmosfer digantikan, mengubah gradien tekanan antara udara di rongga pleura dan kapiler. Pneumotoraks pada Chest X-Ray kurang lebih 25% atau lebih besar biasanya memerlukan penanganan dengan aspirasi jarum jika menimbulkan gejala, dan bila gagal maka dilakukan tube thoracostomy.
Adanya beberapa indikasi yang menuntut intervensi bedah, dengan pertimbangan antara pleurodesis pleura nihil (PPN) dan torakotomi. Keputusan untuk intervensi bedah bisa diambil dalam  kasus  kebocoran  udara  yang  berlangsung  terus-menerus  selama  lebih  dari  tujuh  hari, pneumotoraks bilateral, episode pertama pada pasien profesi berisiko tinggi seperti penyelam atau pilot, pneumotoraks ipsilateral berulang, pneumotoraks kontralateral, dan pada pasien yang mengidap  AIDS.  Pemilihan  antara  PPN  dan  torakotomi  akan  dipertimbangkan  berdasarkan kondisi klinis serta kebutuhan spesifik pasien demi mencapai hasil yang optimal.
Pasien yang menjalani bedah VATS menjalani pleurodesis untuk menutup ruang pleura. Pleurodesis  mekanis  dengan  bleb/bullektomi  menurunkan  angka  kekambuhan  pneumotoraks hingga  <5%.  Pilihan  untuk  pleurodesis  mekanis  termasuk  mengupas  pleura  parietal dibandingkan menggunakan "scratchpad" yang abrasif atau kain kasa kering. Pleurodesis kimia merupakan  pilihan  bagi  pasien  yang  tidak  dapat  mentoleransi  pleurodesis  mekanis.  Pilihan untuk pleurodesis kimiawi termasuk bedak, tetrasiklin, doksisiklin, atau minosiklin, semuanya mengiritasi lapisan pleura (Costumbrado J, 2023).

## 7. Prognosis dan Komplikasi
PSP  biasanya  tidak  berbahaya  dan  sebagian  besar  sembuh  dengan  sendirinya  tanpa intervensi  berarti.  Kekambuhan  dapat  terjadi  hingga  jangka  waktu  tiga  tahun.  Tingkat kekambuhan dalam lima tahun berikutnya adalah 30% untuk PSP dan 43% untuk SSP. Risiko kekambuhan  meningkat  pada  setiap  pneumotoraks  berikutnya,  itu  adalah  30%  dengan pengiriman pertama, 40% setelah pengiriman, dan lebih dari 50% setelah pengulangan ketiga. PSP  tidak  dianggap  sebagai  ancaman  kesehatan  yang  signifikan,  namun  kematian  telah dilaporkan. SSP lebih mematikan tergantung pada penyakit paru-paru yang mendasarinya dan ukuran  pneumotoraks.  Pasien  PPOK  dan  HIV  memiliki  angka  kematian  yang  tinggi  setelah pneumotoraks. Kematian SSP adalah 10%. Kematian akibat tension pneumothorax tinggi jika tindakan yang tepat tidak diambil (Sano, 2018).
Sejumlah  komplikasi  dapat  timbul  sebagai  konsekuensi  dari  kondisi  medis  atau prosedur  medis  tertentu,  seperti  pneumotoraks.  Komplikasi  yang  dapat  terjadi  melibatkan kegagalan atau henti napas, gagal jantung, pyopneumotoraks, empiema, edema paru reekspansi, pneumoperikardium,  pneumoperitoneum,  pneumohemotoraks,  fistula  bronkopulmoner,  serta kerusakan pada bundel neurovaskular selama torakostomi tabung. Selain itu, risiko nyeri dan infeksi kulit di lokasi tabung torakostomi juga patut diperhatikan. Pemantauan dan manajemen yang  cermat  diperlukan  untuk  mencegah  atau  mengatasi  potensi  komplikasi  ini,  sehingga memastikan perjalanan penyembuhan yang optimal bagi pasien (Sano, 2018).

## Minimally Invasive Surgery
Penelitian  (Kutluk  et  al.,  2018)  terkait  operasi  invasif  minimal  pada  pneumothoraks membandingkan single atau double port dalam penggunaan VATS. Tes darah rutin, rontgen dada, dan Computerized Tomography toraks dilakukan pada setiap pasien sebelum dilakukan VATS.  Semua  pasien  menjalani  intubasi  lumen  ganda  dengan  anestesi  umum.  Operasi dilakukan  dengan  posisi  lateral  dekubitus.  Dengan  menggunakan  pendekatan  SP-VATS, digunakan sayatan torakostomi tabung lama atau yang sudah ada, atau sayatan baru sekitar 2 cm dibuat pada perpotongan ruang interkostal ketujuh dan garis tengah aksila. Pada TP-VATS, sayatan tube thoracostomy bekas  atau  yang  sudah  ada  digunakan  untuk  pintu  masuk  port inferior,  sedangkan  perpotongan  pada  ruang  interkostal  ketiga  dan  garis  mid-aksilaris digunakan untuk pintu masuk port superior (Akçay, Acar, Cantay, & Anar, 2020).
Optik  bersudut  30  derajat  dipasang  menggunakan  port  toraks  11  mm  setelah  paru mengempis. Endoforceps digunakan untuk menangkap bula dan endostapler 60 mm digunakan untuk reseksi daerah bulosa. Kemudian dilakukan pleurektomi apikal. Setelah hemostasis dan kontrol kebocoran udara, operasi dihentikan dengan memasukkan selang dada 32-Fr ke dalam dada dari lubang masuk yang ada ke pasien yang menjalani SP-VATS dan dari lubang masuk inferior ke pasien yang menjalani TP-VATS. Semua pasien diekstubasi di ruang operasi. Dua puluh dua pasien (50%) dioperasi pada sisi kanan dan 22 pasien (50%) pada sisi kiri. Distribusi gender tidak berbeda secara signifikan antar kelompok (p=0,209).  Namun, ada perbedaan yang signifikan secara statistik pada usia rata-rata antar kelompok (masing-masing 25,4±7,2 tahun vs.  29,9±12,7  tahun  pada  kelompok  SP-VATS  dan  TP-VATS)  (p=0,028).  Dari  pasien,  41 (93,2%) dioperasi karena Pneumotoraks Spontan Primer dan tiga (6,8%) untuk pneumotoraks spontan  sekunder.  Tidak  ada  perbedaan  signifikan  yang  diamati  antara  kedua  kelompok (p=0,264). Etiologi pneumotoraks spontan sekunder adalah emfisema bulosa pada satu pasien dan tuberkulosis pada dua pasien (Akçay et al., 2020).
Indikasi  operasi  adalah  kebocoran  udara  berkepanjangan  (PAL)  dan  pneumotoraks berulang. Pada kelompok SP-VATS, 20 pasien (69%) menjalani operasi karena pneumotoraks berulang dan sembilan pasien (31%) karena PAL. Pada kelompok TP-VATS, 13 pasien (86,7%) dioperasi  karena  pneumotoraks  berulang  dan  dua  pasien  (13,3%)  karena  PAL.  Tidak  ada perbedaan  signifikan  yang  ditemukan  antara  kedua  kelompok  dalam  hal  indikasi  operasi (p=0,181). Durasi rata-rata operasi adalah 81,1±19,2 menit (78,6±16,0 menit vs. 86±24,1 menit pada kelompok SP-VATS dan TP-VATS), masing-masing), menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan (p=0,053). Selain itu, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jumlah hari drainase, lama rawat inap, dan jumlah hari kebocoran udara antara kedua kelompok (Akçay et al., 2020).
Komplikasi  terjadi  pada  delapan  pasien  (27,6%)  pada  kelompok  SP-VATS  dan  lima pasien (33,3%) pada kelompok TP-VATS. Komplikasi tersebut adalah PAL pada enam pasien, ekspansi paru yang tidak mencukupi pada enam pasien, dan edema paru ekspansi ulang pada satu  pasien.  Sebelas  pasien  yang  mengalami  ekspansi  yang  tidak  mencukupi  dan  PAL dipulangkan dengan sistem katup satu arah, dan drainase mereka dihentikan selama masa tindak lanjut  klinik  rawat  jalan.  Tidak  ada  perbedaan  signifikan  yang  ditemukan  antara  kedua kelompok  dalam  hal  komplikasi  (p=0,475).  Pada  pasien  dalam  kelompok  SP-VATS, kekambuhan diamati dan pasien ini dioperasi ulang tiga bulan setelah operasi pertama (Akçay et al., 2020).
Pada  awal  tahun  1990an,  blebektomi  dan  bullektomi  melalui  VATS  untuk pneumotoraks spontan telah tersedia di banyak pusat kesehatan seiring dengan perkembangan instrumen  dan  teknik  torakoskopi.  Dibandingkan  dengan  operasi  terbuka,  telah  ditunjukkan dengan jelas bahwa VATS tradisional memiliki keuntungan lebih besar dalam hal masa tinggal pasca operasi  yang lebih singkat,  waktu  operasi,  dan durasi  drainase selang dada serta nyeri pasca operasi yang lebih sedikit, dan pemulihan yang lebih cepat karena sifatnya yang kurang invasif. Bedah torakoskopi berbantuan video menggunakan SP adalah pendekatan yang aman dan efektif untuk perawatan bedah pneumotoraks. Tingkat kekambuhan yang dapat diterima, kepuasan  pasien  yang  lebih  baik,  dan  peningkatan  tolerabilitas  ditunjukkan  dalam  teknik VATS.    Dalam  metode  ini,  pendekatan  konvensional  dua  atau  tiga  port  lebih  disukai. Pendekatan SP muncul sebagai  alternatif dari metode tradisional.  Teknik  SP-VATS pertama kali  dijelaskan  oleh  Migliore  dan  dipopulerkan  oleh  (Rocco  et  al.,  2013),  mereka mempublikasikan  pengalaman  10  tahun  mereka.  Teknik  sayatan  tunggal  telah  mendapatkan popularitas selama beberapa tahun terakhir, dibandingkan dengan beberapa sayatan.
Dalam studi mereka, (Yang, Dong, & Huang, 2016) melaporkan bahwa waktu operasi dan lama rawat inap di rumah sakit menurun secara signifikan pada kelompok SP. Mereka juga menunjukkan  bahwa  kelompok  SP  merasakan  nyeri  yang  jauh  lebih  sedikit  pada  hari  yang sama, hari pertama, dan  hari kedua operasi.  Nachira dkk. menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok SP dan kelompok VATS tiga pelabuhan dalam hal mortalitas, kekambuhan,  dan  komplikasi  dan  melaporkan  bahwa  teknik  SP-VATS  secara  klinis  sama amannya  dengan  teknik  VATS  tiga  pelabuhan.  Hasil  meta-analisis  terbaru  juga  mendukung temuan  tersebut.  (Ocakcioglu  et  al.,  2016)  menemukan  bahwa  waktu  pengoperasian  sedikit lebih singkat, meskipun tidak ada perbedaan yang signifikan antara prosedur SP dan dua dan tiga port. Pada penelitian tersebut  di  atas, mereka melaporkan bahwa tidak ada kekambuhan pada  kelompok  SP-VATS.  (Nachira  et  al.,  2018)  juga  melaporkan  bahwa  durasi  rawat  inap dipersingkat;  namun,  terdapat  lebih  banyak  komplikasi  pada  kelompok  SP-VATS.  Meta- analisis  terbaru  lainnya  mengungkapkan  bahwa  pendekatan  VATS  uniportal  tidak memperpanjang durasi drainase pasca operasi dan masa rawat inap di rumah sakit.
Di sisi lain, (Min Seok Kim et al., 2015) melaporkan beberapa kesulitan dalam teknik bedah SP-VATS, dibandingkan dengan pendekatan tiga port, dengan waktu operasi yang lama dengan SP-VATS. Kebocoran darah dari struktur subkutan atau otot di pintu masuk pelabuhan dapat berdampak buruk pada kualitas gambar, sehingga memperpanjang waktu pengoperasian. Dalam  studi  Kutluk  dkk.  waktu  pengoperasian  pendekatan  dengan  dua  port  lebih  singkat dibandingkan  SP,  meskipun  tidak  terdapat  perbedaan  yang  signifikan.  Kunci  keberhasilan pendekatan  uniportal  adalah  penggunaan  torakoskop  bersudut  (30º)  dan  stapler  dengan artikulasi.  Selain  itu,  ruang  interkostal  perlu  dibedah  secara  luas  sehingga  mobilitas  semua instrumen  dapat  dipastikan.  Oleh  karena  itu,  ukuran  bukaan  interkostal  harus  lebih  besar dibandingkan sayatan kulit.
Dalam  operasi  pneumotoraks,  bullektomi  dan  pleurodesis  adalah  pengobatan  paling efektif  yang  mengurangi  tingkat  kekambuhan.  Menurut  laporan British  Thoracic  Society , bullektomi  dan  pleurodesis  direkomendasikan  untuk  perawatan  bedah  pada  kekambuhan. Meskipun banyak ahli bedah toraks lebih memilih abrasi pleura mekanis atau pleurektomi untuk penyakit  jinak,  tidak  ada  penelitian  yang  membandingkan  komplikasi  jangka  panjang  yang signifikan dari pleurodesis bedak pada pasien muda (Song, Lee, & Lee, 2015).
Penelitian lain oleh (Giampietro, Claudio, Stefano, & Valentina, 2022) pasien dengan pneumotoraks spontan yang kambuh, awalnya diobati dengan memasang selang drainase pada setengah  tulang  rusuk  dada,  biasanya  24-French.  Mereka  kemudian  diserahkan  ke Computerized  Tomography definisi  tinggi  untuk  menentukan  kemungkinan  penyebab pneumotoraks. Sesuai indikasi, mereka bersiap untuk perawatan bedah. Selama operasi, dengan anestesi umum, pasien diintubasi dengan tabung endotrakeal lumen ganda. Mereka kemudian diposisikan  untuk  torakotomi  aksila  dengan  memanjangkan  bahu  sehingga  aksila  terlihat sepenuhnya.  Area  tersebut  didesinfeksi  menggunakan  larutan  antiseptik  dan  area  tersebut ditutup  dengan  peralatan  bedah.  Sayatan  kulit  kira-kira  6  cm  dilakukan  pada  daerah  aksila, antara batas posterior otot pektoralis mayor dan batas anterior otot Vastus dorsi. Hemithorax didekati  melalui  ruang  interkostal  ke-3.  Memasuki  hemithorax  yang  sakit  dibantu  dengan menggunakan expander khusus (Baltayiannis et al., 2015).
Bundel  neurovaskular  (vena  interkostal,  arteri  interkostal,  dan  saraf  interkostal) dilindungi  dengan  menempatkan  kain  kasa  di  antara  spekulum  dan  tepi  bawah  sisi  ketiga. Penyebab  pneumotoraks  (biasanya  kista)  dibedah  menggunakan  endo-GIA  45  mm  dengan memasang penguat garis jahitan. Kemudian dilepas dengan hati-hati dan pleura parietal dibedah dari bagian atas paru-paru, hingga ruang interkostal keempat. Kemudian paru-paru diperluas, dan  menggunakan  larutan  garam  normal  yang  dimasukkan  ke  dalam  hemithorax,  diperiksa kemungkinan  kebocoran  udara.  Sebuah  tabung  torakotomi  24-French  dimasukkan  ke  dalam hemithorax di garis midaxillary dan didorong ke bagian atas paru-paru di mana ia distabilkan dengan  jahitan  sutra  No1.  Biasanya  dipasang  tiga  jahitan  peripleural  vicryl  1-0  berbentuk trapesium.  Trauma  tersebut  kemudian  disambung  per  lapisan  dengan  vicryl  2-0  sedangkan untuk  penjahitan  intradermal  menggunakan  vicryl  rapide  3-0.    Tabung  torakostomi dihubungkan  dengan  sistem  hisap  negatif  (−15-−20  cmH2O)  dan  tetap  pada  posisi  tersebut selama  48  jam  lebih  meskipun  tidak  ada  kebocoran  udara.  Tabung  dilepas  ketika  tidak  ada kebocoran  udara,  ketika  paru-paru  mengembang  penuh  pada  pemeriksaan  rontgen  dada  dan ketika suplai tidak melebihi 100 mL/24 jam. Pasien meninggalkan rumah sakit sehari setelah selang dilepas (Baltayiannis et al., 2015).

## VATS versus torakotomi dalam pengobatan bedah pneumotoraks spontan
Penatalaksanaan bedah PSP biasanya diindikasikan pada pasien dengan pneumotoraks ipsilateral berulang, episode pertama dengan risiko pekerjaan atau kebocoran udara persisten. Episode  pertama  PSP  diobati  dengan  observasi  jika  area  pneumotoraks  <20%  atau  dengan aspirasi  sederhana jika >20%, namun  kekambuhan sering terjadi. Untuk pneumotoraks yang berulang  atau  menetap,  pendekatan  bedah  yang  lebih  invasif  diindikasikan.  Ada  dua  tujuan dalam penatalaksanaan bedah pneumotoraks. Tujuan pertama yang diterima secara luas adalah reseksi bleb atau penjahitan perforasi apikal untuk mengatasi defek yang mendasarinya. Tujuan kedua  adalah  membuat  simfisis  pleura  untuk  mencegah  kekambuhan.  Prosedurnya  dapat dilakukan  melalui  torakotomi  terbuka  atau  VATS  (Gambar  4,5).  Torakotomi  posterolateral klasik  sekarang  jarang  digunakan  untuk  pengobatan  Pneumotoraks  Spontan  Primer. Torakotomi standar ini telah digantikan oleh sayatan yang lebih kecil seperti torakotomi aksila, torakotomi  anterior,  torakotomi  lateral  tanpa  otot,  dan  berbagai  prosedur  minitorakotomi posterior, lateral, dan aksila (Baltayiannis et al., 2015).
Gambar 4. Insisi Kulit secara Horizontal
Insisi Kulit secara Horizontal Dibuat Pada Aspek Superior dari Aksila Posterior Menuju Musculus  Pectoralis  Mayor  dan    di  Depan  Musculus  Latissimus  Dorsi  (Baltayiannis  et  al., 2015).
Gambar 5.  Sebuah rib spreader digunakan untuk Mengeksplorasi Cavitas Thoraks Sumber : (Baltayiannis et al., 2015)
Sternotomi median untuk pengobatan simultan pada kedua paru dilakukan hanya pada 1%  kasus.  Ada  beberapa  uji  klinis  prospektif  yang  membandingkan  VATS  dan  torakotomi dalam pengobatan intervensi pneumotoraks spontan. Waller et al., membandingkan hasil pada 30 pasien yang menjalani bullektomi dan pleurektomi apikal dengan VATS, dilakukan melalui tiga sayatan berukuran 2 cm dan pada 30 pasien yang menjalani prosedur bedah serupa melalui torakotomi  posterolateral  dan  menyimpulkan  bahwa  VATS  lebih  unggul,  dalam  kaitannya dengan pasca operasi, nyeri, rawat inap di rumah sakit, dan disfungsi paru, hingga torakotomi dalam  pengobatan  Pneumotoraks  Spontan  Primer.  Crisci  et  al.,  mempertimbangkan  secara retrospektif hasil yang diperoleh dari 30 pasien  berturut-turut dengan pneumotoraks spontan berulang yang diobati dengan VATS antara November 1991 dan Agustus 1994 dibandingkan dengan  hasil  yang  diperoleh  pada  kelompok  30  pasien  yang  sebelumnya  diobati  dengan torakotomi tradisional. Para penulis menunjukkan bahwa dalam PPN total biaya ekonomi lebih rendah sekitar 22,7%, dibandingkan dengan torakotomi tradisional (Baltayiannis et al., 2015).
Horio et al., dalam penelitian penting mereka, pada tahun 1998, pada 97 pasien dengan pneumotoraks  spontan  yang  menjalani  reseksi  bula  paru  dengan  VATS  (51  pasien)  atau torakotomi  aksila  terbatas  (44  pasien)  berpendapat  dengan  kuat  bahwa  tingkat  kekambuhan pneumotoraks  pada  kasus  VATS  adalah  dua  kali  lipat.  bahwa  pada  kasus  torakotomi  aksila
terbatas  dan  alasan  utama  kekambuhan  adalah  kista  dan  bula  yang  luput  dari  perhatian  ahli bedah (Baltayiannis et al., 2015). Studi retrospektif (Baltayiannis et al., 2015) dirancang untuk membandingkan kontribusi VATS dan torakotomi  terbuka dalam pengelolaan pneumotoraks spontan  (Baltayiannis  et  al.,  2015).  Para  penulis  mencatat  hasil  perawatan  bedah  pada  100 pasien  dan  menyimpulkan  bahwa  VATS  telah  terbukti  menghasilkan  hasil  yang  sebanding dengan  yang  diperoleh  setelah  torakotomi  terbuka  dengan  pengurangan  nyeri  pasca  operasi, disfungsi pernafasan, respon katabolik terhadap trauma dan penurunan komplikasi terkait luka dan VATS harus dilakukan.
Vohra dan rekan dalam penelitiannya yang menarik menyimpulkan bahwa pleurektomi VATS telah terbukti sebanding dengan pleurektomi terbuka dalam pengobatan pneumotoraks spontan,  dengan  metaanalisis  dan  beberapa  uji  coba  prospektif  acak  terkontrol  yang menunjukkan pengurangan lama rawat inap di rumah sakit dan kebutuhan analgesik. Disfungsi paru  pasca  operasi  juga  terbukti  berkurang  setelah  pleurektomi  VATS.    Para  peneliti menunjukkan bahwa operasi pneumotoraks dapat ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien. Secara umum, subskala kualitas hidup pasien membaik setelah operasi. Setelah PPN, nyeri, sesak napas, dan nyeri dada menurun secara signifikan. Setelah torakotomi anterolateral, peningkatan signifikan terlihat pada kualitas hidup secara umum, fungsi fisik dan emosional. Dispnea dan batuk berkurang setelah torakotomi anterolateral. Kedua teknik tersebut sebanding dalam evolusi kualitas hidup. Namun, satu bulan setelah operasi, fungsi fisik, peran, kognitif, dan  sesak  napas  secara  signifikan  lebih  baik  pada  kelompok  VATS.  VATS  juga  memiliki evolusi nyeri toraks yang menguntungkan dibandingkan dengan torakotomi anterolateral.
(Foroulis et al., 2014) dalam penelitian prospektif acak yang  menarik pada 66 pasien yang menjalani intervensi bedah untuk pneumotoraks spontan berulang melalui prosedur VATS dua port yang dimodifikasi (33 pasien) atau minitorakotomi aksila (33 pasien) menunjukkan bahwa  tingkat  kekambuhan,  tingkat  komplikasi,  durasi  drainase  selang  dada  pasca  operasi, rawat inap di rumah sakit pasca operasi, dan kejadian nyeri kronis tidak berbeda antara kedua kelompok  tetapi  VATS  tampaknya  memberikan  kepuasan  yang  lebih  kepada  pasien.  Fatimi dkk. dalam penelitian mereka pada 39 pasien dengan pneumotoraks spontan dan telah menjalani VATS,  melaporkan  tingkat  kekambuhan  sebesar  7,6%.  Joshi  dan  rekannya  dalam  publikasi terbarunya  mengenai  163  pasien  yang  menjalani  intervensi  bedah  untuk  pneumotoraks  (86 pasien menjalani VATS di bawah pengawasan seorang ahli bedah tunggal dengan pengalaman VATS yang luas sementara 79 pasien menjalani prosedur terbuka) mencatat bahwa tidak ada perbedaan  yang  signifikan  secara  statistik  dalam  tingkat  kekambuhan  antara  pasien  dengan pneumotoraks. terbuka dan kelompok VATS (1% vs. 3.5%, P=1.0) dan menyimpulkan bahwa kelompok VATS lebih unggul daripada kelompok terbuka dalam hal pengurangan perdarahan pasca operasi (7.5% vs. 0%, P=0.01), pengurangan jumlah penerimaan unit perawatan intensif (16%  vs.  0%,  P<0.01)  dan  pengurangan  lama  rawat  inap  yang  disesuaikan  (3  vs.  5.5  hari, P<0.01)  (26-45).  Data  ini  menunjukkan  bahwa  VATS  memberikan  waktu  rawat  inap  pasca operasi yang lebih singkat, nyeri pasca operasi yang lebih sedikit, peningkatan pertukaran gas paru pasca operasi, total biaya ekonomi yang lebih rendah namun memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi sekitar 5% (Boskovic et al., 2014; Fatimi et al., 2012).
Gambar 6. Algoritma pengobatan di rumah sakit Canisius Wilhelmina, Belanda (PTX: pneumothorax)
Dalam  kasus  PSP  pertama  yang  memerlukan  perawatan,  pilihannya  (aspirasi  manual atau  torakoskopi  dengan  bedak  tabur)  didiskusikan  dengan  pasien,  beserta  kelebihan  dan kekurangan kedua pilihan tersebut (DePew & Maldonado, 2014).

## Case Report
Bedah  Torakoskopi  Berbantuan  Video  Bilateral  Minimal  Invasif  Satu  Tahap  untuk Pneumotoraks Spontan Primer Bilateral Simultan. Seorang perokok laki-laki berusia 26 tahun yang sebelumnya sehat  awalnya mengalami  riwayat  dispnea mendadak  yang tidak diketahui penyebabnya  selama  satu  hari. Chest  X-Ray (CXR)  saat  masuk  pasien  menunjukkan pneumotoraks  kanan  yang  besar  dan  saluran  dada  interkostal  (ICD)  segera  dipasang.  Dia dipindahkan  ke  layanan  toraksi  seminggu  kemudian  karena  kebocoran  udara  yang  terus- menerus.  Tinjauan  pencitraan  sebelumnya  mengidentifikasi  pneumotoraks  kiri  kontra  lateral yang terlewatkan pada pemeriksaan CXR awal (Gambar 7). ICD kiri kemudian dimasukkan. Pemindaian Computerized  Tomography (CT)  menunjukkan  adanya  lepuh  apikal  subpleural bilateral,  namun  paru-parunya  sehat.  Temuan  pada  pembedahan  konsisten  dengan  CT. Bullektomi apikal VATS bilateral satu tahap, pleurektomi parietal, dan abrasi pleura dilakukan secara berurutan dengan ventilasi paru tunggal bergantian. Pertama pasien ditempatkan pada posisi lateral kanan dan rongga pleura kiri diakses melalui pendekatan VATS 3-port standar. ICD  anterior  yang  diposisikan  secara  hati-hati  dimasukkan  pada  akhir  prosedur  sebelum mereposisi pasien pada posisi lateral kiri dan prosedur serupa dilakukan pada paru kanan. Pasca operasi pasien dipindahkan ke unit perawatan intensif dan diekstubasi beberapa jam kemudian tanpa  kebocoran  udara.  Pemulihan  awalnya  berjalan  lancar  namun  seminggu  kemudian sebelum dipulangkan, pasien mengalami kebocoran udara dalam jumlah besar secara tiba-tiba dan  terus-menerus  setelah  serangan  batuk  mendadak,  yang  tidak  dapat  diatasi  dengan pengobatan konservatif. Saat melakukan operasi ulang melalui mini-torakotomi kanan, terlihat jelas  bahwa  kebocoran  udara  disebabkan  oleh  pecahnya  sebagian  garis  stapel  parenkim. Reseksi baji staples proksimal lebih lanjut diperkuat dengan strip penopang yang dijahit tangan untuk  menutup  kebocoran  udara.  Histologi  menunjukkan  hiperplasia  mesothelial,  fibrosis subpleural, dan bleb (YongHun Kim, Yu, Kim, Park, & Lee, 2016).
Gambar 7. Chest X-Ray (CXR) dengan bilateral simultan pneumotoraks spontan (SBSP) Sumber : (YongHun Kim et al., 2016)
Pembedahan  untuk  SBSP  dapat  menjadi  tantangan  teknis  karena  alasan  yang  jelas. Strateginya  mencakup  pendekatan  VATS  yang  terbuka  atau  minimal  invasif  dan  dapat dilakukan  secara  bersamaan  sebagai  intervensi  satu  tahap  atau  sebagai  prosedur  bertahap. Torakotomi standar emas tradisional memberikan akses yang sangat baik ke apeks paru di mana sebagian  besar  bleb  atau  bula  subpleural  berada,  namun  sayatan  torakotomi  bilateral  dapat menimbulkan  rasa  sakit  dan  dapat  mengganggu  mekanisme  pernapasan  pasca  operasi. Alternatifnya,  sternotomi  median  tidak  terlalu  menyakitkan  namun  kurang  kosmetik, memberikan akses suboptimal ke lobus atas dan membawa risiko dehiscence sternal.
VATS  invasif  minimal  secara  rutin  dilakukan  sebagai  prosedur  unilateral  dengan pendekatan  3  port  sehingga  prosedur  VATS  bertahap  mudah  dilakukan  namun  hal  ini memerlukan dua anestesi umum terpisah. Selain itu, ventilasi tekanan positif dengan anestesi umum dapat memperburuk pneumotoraks non-operasi kontralateral karena harus ditangani di lain  waktu.  Karena  alasan  inilah  diplih  untuk  melakukan  pendekatan  PPN  simultan  sebagai prosedur satu tahap. Dalam kedua kasus tersebut, dipilih untuk melakukan operasi pada sisi kiri terlebih  dahulu  karena  kebocoran  udara  yang  terus  berlanjut  dan  pneumotoraks  besar  yang persisten.  Pada  akhir  prosedur,  terjadi  penyimpagan  dari  penempatan  lokasi  saluran pembuangan  yang  biasa  dilakukan  dan  ICD  yang  lebih  anterior  sengaja  dimasukkan  untuk memastikan  saluran  pembuangan  tidak  tertekuk  atau  menghalangi  pasien  untuk  mengubah posisi  ke  posisi  lateral  kiri  untuk  memudahkan  pembedahan  pada  paru  kanan.  ICD posterolateral  standar  lebih  cenderung  rusak  dan  berpotensi  menimbulkan  konsekuensi intraoperatif yang berbahaya (YongHun Kim et al., 2016).

## Kesimpulan
Kesimpulannya, dengan kemajuan teknologi, jumlah pendekatan invasif minimal dalam bedah  toraks  semakin  meningkat.  Reseksi  paru  invasif  minimal  dapat  berhasil  dilakukan dengan  menggunakan  sayatan  tunggal.  Berdasarkan  hasil  penelitian  ini,  bedah  torakoskopi dengan  bantuan  video  port  tunggal  adalah  metode  yang  aman  dan  efektif  untuk  pengobatan pneumotoraks.

## Bibliografi
Akçay, Onur, Acar, Tuba, Cantay, Sinem, & Anar, Sinan. (2020). Minimally invasive approach to  pneumothorax:  Single  port  or  two  ports? Turkish  Journal  of  Thoracic  and Cardiovascular Surgery , 28 (2), 347.
Aranguren, J. Tejero, Ferrón, F. Ruiz, & Ruiz, M. Colmenero. (2019). Endobronchial treatment of persistent pneumothorax in acute respiratory distress syndrome. Medicina Intensiva , 43 (8), 516.
Baltayiannis, Nikolaos, Michail, Chandrinos, Lazaridis, George, Anagnostopoulos, Dimitrios, Baka, Sofia, Mpoukovinas, Ioannis, Karavasilis, Vasilis, Lampaki, Sofia, Papaiwannou, Antonis, & Karavergou, Anastasia. (2015). Minimally invasive procedures. Annals of Translational Medicine , 3 (4).
Bertolaccini, Luca, Congedo, Maria Teresa, Bertani, Alessandro, Solli, Piergiorgio, & Nosotti, Mario. (2018). A project to assess the quality of the published guidelines for managing primary  spontaneous  pneumothorax  from  the  Italian  Society  of  Thoracic  Surgeons. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery , 54 (5), 920–925.
Bertolaccini,  Luca,  Pardolesi,  Alessandro,  Brandolini,  Jury,  &  Solli,  Piergiorgio.  (2017). Uniportal video-assisted thoracic surgery for pneumothorax and blebs/bullae. Journal of Visualized Surgery , 3 .
Boskovic,  Tatjana,  Stojanovic,  Milos,  Stanic,  Jelena,  Karan,  Slobodanka  Pena,  Vujasinovic, Gordana, Dragisic, Dragan, Zarogoulidis, Konstantinos, Kougioumtzi, Ioanna, Dryllis, Georgios,  &  Kioumis,  Ioannis.  (2014).  Pneumothorax  after  transbronchial  needle biopsy. Journal of Thoracic Disease , 6 (Suppl 4), S427.
Costumbrado  J,  Ghassemzadeh  S.  (2023).  Spontaneous  Pneumothorax.  Retrieved  from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459302/
DePew,  Zachary  S.,  &  Maldonado,  Fabien.  (2014).  The  role  of  interventional  therapy  for pleural diseases. Expert Review of Respiratory Medicine , 8 (4), 465–477.
Fatimi, Saulat H., Hanif, Hashim Muhammad, Mansoor, Sana, & Muzaffar, Marium. (2012). How  VATS  has  changed  the  management  of  spontaneous  pneumothorax  in  the  21st century. Journal of Pakistan Medical Association , 62 (10), 1041.
Foroulis,  Christophoros  N.,  Kleontas,  Athanasios,  Karatzopoulos,  Avgerinos,  Nana, Chryssoula, Tagarakis, George, Tossios, Paschalis, Zarogoulidis, Paul, & Anastasiadis, Kyriakos. (2014). Early reoperation performed for the management of complications in patients undergoing general thoracic surgical procedures. Journal of Thoracic Disease , 6 (Suppl 1), S21.
Ghaly,  Galal,  Kamel,  Mohamed,  Nasar,  Abu,  Paul,  Subroto,  Lee,  Paul  C.,  Port,  Jeffrey  L., Stiles, Brendon M., & Altorki, Nasser K. (2016). Video-assisted thoracoscopic surgery is  a  safe  and  effective  alternative  to  thoracotomy  for  anatomical  segmentectomy  in patients with clinical stage I non-small cell lung cancer. The Annals of Thoracic Surgery , 101 (2), 465–472.
Giampietro,  Marchetti,  Claudio,  Sorino,  Stefano,  Negri,  &  Valentina,  Pinelli.  (2022). Pyopneumothorax in Necrotizing Pneumonia With Bronchopleural Fistula. In Pleural Diseases (pp. 101–112). Elsevier.
Huang, Jun, Xu, Xin, Chen, Hanzhang, Yin, Weiqiang, Shao, Wenlong, Xiong, Xinguo, & He, Jianxing.  (2013).  Feasibility  of  complete  video-assisted  thoracoscopic  surgery following neoadjuvant therapy for locally advanced non-small cell lung cancer. Journal of Thoracic Disease , 5 (Suppl 3), S267.
Karagöz, Arif, Ünlüer, Erden Erol, Akçay, Onur, & Kadioglu, Emine. (2018). Effectiveness of bedside lung  ultrasound for clinical  follow-up of primary spontaneous pneumothorax patients treated with tube thoracostomy. Ultrasound Quarterly , 34 (4), 226–232.
Kim, Min Seok, Yang, Hee Chul, Bae, Mi Kyung, Cho, Sukki, Kim, Kwhanmien, & Jheon, Sanghoon.  (2015).  Single-port  video-assisted  thoracic  surgery  for  secondary spontaneous pneumothorax: preliminary results. The Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery , 48 (6), 387.
Kim, YongHun, Yu, JunSik, Kim, JinYong, Park, SangMin, & Lee, WooSurng. (2016). Life- threatening  primary  simultaneous  bilateral  spontaneous  tension  pneumothorax, successfully managed with single-stage bilateral video-assisted thoracoscopic surgery. TURK  GOGUS  KALP  DAMAR  CERRAHISI  DERGISI-TURKISH  JOURNAL  OF THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY , 24 (2), 370–373.
Kutluk, Ali Cevat, Kocaturk, Celalettin Ibrahim, Akin, Hasan, Erdogan, Sertan, Bilen, Salih, Karapinar, Kemal, Sezen, Celal Bugra, &  Saydam,  Ozkan. (2018). Which is  the best minimal invasive approach for the treatment of spontaneous pneumothorax? Uniport, two, or three ports: a prospective randomized trail. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon , 66 (07), 589–594.
McKnight CL, Burns B. (2024). Pneumothorax. Retrieved February 15, 2023, from StatPearls Publishing website: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441885./
Nachira,  Dania,  Ismail,  Mahmoud,  Meacci,  Elisa,  Zanfrini,  Edoardo,  Iaffaldano,  Amedeo, Swierzy,  Marc,  Englisch,  Julianna,  Faber,  Svea,  Saidy,  Ramin  Raul  Ossami,  &  Vita, Maria  Letizia.  (2018).  Uniportal  vs.  triportal  video-assisted  thoracic  surgery  in  the treatment of primary pneumothorax—a propensity matched bicentric study. Journal of Thoracic Disease , 10 (Suppl 31), S3712.
Ocakcioglu,  Ilhan,  Alpay,  Levent,  Demir,  Mine,  Kiral,  Hakan,  Akyil,  Mustafa,  Dogruyol, Talha, Tezel, Cagatay, Baysungur, Volkan, & Yalcinkaya, Irfan. (2016). Is single port enough in minimally surgery for pneumothorax? Surgical Endoscopy , 30 , 59–64.
Rocco, Gaetano, Martucci, Nicola, La Manna, Carmine, Jones, David R., De Luca, Giuseppe, La  Rocca,  Antonello,  Cuomo,  Arturo,  &  Accardo,  Rosanna.  (2013).  Ten-year experience  on  644  patients  undergoing  single-port  (uniportal)  video-assisted thoracoscopic surgery. The Annals of Thoracic Surgery , 96 (2), 434–438.
Sano,  Atsushi.  (2018).  Multidisciplinary  team  approach  for  complicated  pneumothorax. Journal of Thoracic Disease , 10 (Suppl 18), S2109.
Schnell, Jost, Beer, Meinrad, Eggeling, Stephan, Gesierich, Wolfgang, Gottlieb, Jens, Herth, Felix,  Hofmann,  Hans  Stefan,  Jany,  Berthold,  Kreuter,  Michael,  &  Ley-Zaporozhan, Julia.  (2018).  Management  of  spontaneous  pneumothorax  and  postinterventional pneumothorax:  German  S3-guideline. Zentralblatt  Für  Chirurgie-Zeitschrift  Für Allgemeine, Viszeral-, Thorax-Und Gefäßchirurgie , 143 (S 01), S12–S43.
Singh,  Saurabh  Kumar,  &  Tiwari,  Kamlesh  Kumar.  (2019).  Analysis  of  clinical  and radiological  features  of  tuberculosis  associated  pneumothorax. Indian  Journal  of Tuberculosis , 66 (1), 34–38.
Song, In Hag, Lee, Seock Yeol, & Lee, Seung Jin. (2015). Can single-incision thoracoscopic surgery  using  a  wound  protector  be  used  as  a  first-line  approach  for  the  surgical treatment of primary spontaneous pneumothorax? A comparison with three-port video- assisted  thoracoscopic  surgery. General  Thoracic  and  Cardiovascular  Surgery , 63 , 284–289.
Terzi,  Eirini,  Zarogoulidis,  Konstantinos,  Kougioumtzi,  Ioanna,  Dryllis,  Georgios,  Kioumis, Ioannis, Pitsiou, Georgia, Machairiotis, Nikolaos, Katsikogiannis, Nikolaos, Lampaki, Sofia,  &  Papaiwannou,  Antonis.  (2014).  Acute  respiratory  distress  syndrome  and pneumothorax. Journal of Thoracic Disease , 6 (Suppl 4), S435.
Wang, Yan qing, Li, Shan qing, & Guo, Feng. (2020). Video-assisted thoracoscopic surgery is a safe and effective method to treat intrathoracic unicentric Castleman’s disease. BMC Surgery , 20 , 1–8.
Williams, Kibileri, Baumann, Lauren, Grabowski, Julia, & Lautz, Timothy B. (2019). Current practice  in  the  management  of  spontaneous  pneumothorax  in  children. Journal  of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques , 29 (4), 551–556.
Yang, Yanlong, Dong, Junjie, & Huang, Yunchao. (2016). Single-incision versus conventional three-port video-assisted surgery in the treatment of pneumothorax: a systematic review and meta-analysis. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery , 23 (5), 722–728.