Dose Area Product Performance in Fluoroscopy as Supporting Modalities Lithrotripsi Extracorporeal Shock Wave (ESWL) Action for Kidney Stone Localization Resolution

## Performance Dose Area Product pada Fluoroscopy sebagai Modalitas Penunjang
Extracorporeal Shock Wave Lithrotripsi (ESWL) untuk Tindakan Lokalisir Pemecahan Batu Ginjal
Siti Daryati M. Irwan Katili
Sri Mulyati
Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Poltekkes Kemenkes Semarang Jl. Tirto agung, Pedalangan, Semarang, Banyumanik, Semarang
E-mail:

## Abstract
This is an observational method with a quantitative approach to study the magnitude of dose area product who received ESWL patients and the level of safety in accordance with the rules of radiation safety in the use of X-ray. Processing and analysis of the data is done by calculating the dose area product ( DAP ) received by the patients at each exposure based on the thickness of the patients were detected with the TLD. Comparison is done with the use of standard flouroscopy examination. Result shows that 10 cm material thickness in 0.008 minutes results 187mGy.cm2  and 5095 mGy.cm2 DAP in 5 minutes. While in 20 cm phantom thickness and in 0.008 minutes result 424 mGy.cm2 and DAP obtained in 5 minutes is 2 20912 mGy.cm. The use of fluoroscopy on ESWL in Dr . Kariadi hospital is still within the safe limits: < 100 mGy / min , the dose rate exposure on a 10 cm phantom thickness is 3.38 mGy / min and in 20 cm phantom thickness is 13.89 mGy / min , exposure dose rate per minute on the phantom thickness of the 23 cm is 17.03 mGy / min and the rate of patient exposure dose obtained by the observation of 17.61 mGy / min.
Key words: Dose Area Product , fluoroscopy , ESWL

## Abstrak
Penelitian  ini  dilakukan  dengan  metode  observasional    dengan  pendekatan  kuantitatif. Pengolahan dan analisa data dilakukan dengan menghitung dose area product (DAP) yang diterima pasien pada  setiap  ekspose  yang  dilakukan  berdasarkan    ketebalan  pasien    yang  dideteksi  dengan  TLD. Selanjutnya dilakukan komparasi dengan standar pengunaan pemeriksaan flouroscopy. Diperoleh hasil pengukuran dosis paparan yang dideteksi dengan ketebalan bahan 10 cm dengan waktu 0,008 menit
2
2
diperoleh  data  187  mGy.cm dan    waktu  5  menit  diperoleh  DAP  5095  mGy.cm .  Sedangkan  pada
2 ketebalan phantom 20 cm dengan waktu 0,008 menit diperoleh DAP 424 mGy.cm dan 5 menit diperoleh
2 DAP 20912 mGy.cm . Penggunaan fluoroscopy pada ESWL di RS Dr. Kariadi masih dalam batas aman karena tidak lebih dari 100 mGy/menit, laju dosis paparan pada ketebalan phantom 10 cm diperoleh 3,38 mGy/menit dan ketebalan phantom 20 cm diperoleh 13,89 mGy/menit, laju dosis paparan permenit pada  ketebalan  phantom  23  cm  diperoleh    17,03  mGy/menit  dan  laju  dosis  paparan  pasien  hasil observasi diperoleh 17,61 mGy/menit
Kata kunci: Dose Area Product, Fluoroscopy, ESWL

## sitidaryati@yahoo.co.id

## 1. Pendahuluan
E x t r a c o r p o r e a l   S h o c k   W a v e Lithotripsy (ESWL)  merupakan  salah  satu alat  medis  pemecah  batu  ginjal  dengan m e t o d e   n o n - i n v a s i f   a t a u   t a n p a p e m b e d a h a n .   P e m e r i k s a a n   E S W L mengunakan unit lokalisasi/imejing untuk mendeteksi  letak  batu  ginjal  dalam pemeriksaan  ini  seharusnya  didahului dengan lokalisir dengan sistem fluoroskopi yang  menggunakan  sinar-X.  Pemanfaatan radiasi  pengion  untuk  mengetahui  letak b a t u   g i n j a l   d a l a m   E S W L   p e r l u m e n d a p a t k a n   p e r h a t i a n   k h u s u s . M e n g i n g a t   o r g a n   y a n g   d i p e r i k s a berdekatan  dengan  daerah  reproduksi yang  sensitif  terhadap  radiasi,  sehingga perlu  dilakukan  pemantauan  dosis  pada pasien.
Dalam  sekali  terapi  ESWL, dilakukan  3000  kali  tembakan  gelombang kejut dan lama waktu pemeriksaan kurang lebih  45  menit  dengan  intensitas penyinaran  fluoroskopi  yang  intensif kurang lebih per lima menit sekali dan lama pemaparan fluoroskopi berkisar 3-10 detik. Pengunaan  ESWL  di  RS  pada  umumnya termasuk  RS  Dr.  Kariadi  belum  memiliki panduan referensi dosis pasien ESWL yang diperoleh selama dilakukan pemeriksaan.
Penelitian  ini  melakukan  kajian perforamance  Dose  Area  Product pada modalitas  ESWL  untuk  pemecahan  batu ginjal  sebagai  penunjang  keselamatan radiasi  yang  merupakan  bagian  dari keselamatan  pasien,  khususnya  sebagai baseline  referensi  dosis  tindakan  medis dengan radiasi di instalasi radiologi RS Dr. Kariadi.

## 2. Metode
Alat dalam penelitian ini meliputi: Seperangkat ESWL dan modalitas imaging, Phantom  Acrylic,  TLD,  Meteran,  Alat tulis.Pengolahan  dan  analisa  data dilakukan  dengan  menghitung dose  area product yang  diterima  pasien  pada  setiap ekspose  yang  dilakukan  berdasarkan ketebalan pasien, kemudian dari data total yang  diperoleh  dilakukan  komparasi
dengan  acuan  standart  ketentuan  Perka Bapeten no 8 tahun 2011.
Pengukuran  dosis  paparan disetiap  ketebalan  dan  lamanya  waktu eksposi  dilakukan  dengan  mengunakan TLD sebanyak 5  buah yang dipasang secara sentrifugal.  Satu  di  tengah  dan  lainnya  di empat  titik  pada  diameter  luas  lapangan penyinaran.
Berdasarkan  hasil  pengukuran daritiap  titik  kemudian  dibuat  rata-rata yang  merupakan  dosis  paparan  pada  luas penyinaran.  Dosis  paparan  pada  pesawat ESWL  di  RSDK  Semarang  dapat  dilihat pada tabel 1.
Tabel 1 Data Pengukuran Dosis paparan Sinar-X
Dari  dosis  paparan  yang  diperoleh kemudian dihitung dose area product dengan rumus  pada  persamaan  2.1,  sebelumnya diketahui  FFD  110  cm  dan  jarak  tabung sinar-X  ke  pasien  67,5  cm  serta  diameter Image  Intensifier  25  cm  dan  sehingga diperoleh DAP sbb:
Kemudian  dari  data  diatas  dibuat grafik perbandingan antara tebal phantom, lamanya penyinaran dan DAP.
DAP  pada  waktu  penyinaran 0,0008  menit    diperoleh  grafik  hubungan antar  waktu  fluoroscopy  dan  DAP  yang ditunjukkan oleh gambar 1
K etebal an phantom Dos is Paparan (m Gy) Luas peny inaran F SD do se a re a produ ct (m Gy / cm ²) 10 0,62 301,07 187 16,92 301,07 5095 20 1,41 301,07 424 69,47 301,07 20912
Ketebalan phant om T eg angan (kV) A rus T abung (mA ) Waktu Peny inaran m enit Dos is Paparan (m Gy) 10 61 0.90 0,0008 0,62 5 16,92 20 81 1,8 0,0008 1,41 5 69,47

## Gambar 1 DAP pada waktu 0,0008 menit
DAP  pada  waktu  penyinaran  5 menit    diperoleh  grafik  hubungan  antar waktu  fluoroscopy  dan  DAP  yang ditunjukkan oleh gambar 2
Gambar 2 DAP pada waktu 5 menit
DAP  pada  ketebalan  10  cm diperoleh  grafik  hubungan  antar  waktu fluoroscopy  dan  DAP  yang  ditunjukkan oleh gambar 3
Gambar 3 DAP pada ketebalan phantom10 cm
DAP  pada  ketebalan  20  cm diperoleh  grafik  hubungan  antar  waktu fluoroscopy  dan  DAP  yang  ditunjukkan oleh gambar 4
Gambar 4 DAP pada ketebalan phantom 20 cm
Untuk  mengetahui  hubungan antara  lamanya  waktu  pengunaan fluoroscopy dan DAP yang diterima obyek maka  dibuat  hubungan  antara  kV,  S  dan DAP yang ditunjukkan pada gambar 5 dan 6
Gambar 5 Grafik DAP pada ketebalan phantom 10 cm
Gambar 6 Grafik DAP pada ketebalan phantom 20 cm
d
Sedangkan  hubungan  antara ketebalan  obyek  dan  DAP  yang  diterima obyek ditunjukkan pada gambar 7 dan 8
Gambar 7 Grafik DAP pada waktu 0,008
menit

## Gambar 8 Grafik DAP pada waktu penyinaran 5 menit

## Pembahasan
ESWL  merupakan  alat  pemecah batu ginjal memanfaatkan proses imaging. Alat  imaging  yang  digunakan  dapat berupa USG ataupun pesawat fluoroscopy. Fluoroscopy  digunakan  pertama  untuk mengetahui  besar  dan  lokasi  batu  ginjal, m o n i t o r i n g   s e l a m a   p e l a k s a n a a n pemecahan  batu  ginjal  dan  mengevaluasi hasil  pemecahan  batu  ginjal.  Batu  Ginjal yang  bisa  dilakukan  ESWL  maksimal berukuran  1,5  mm.  Pengunaan  ESWL dengan  fluoroscopy  yang  memanfaatkan radiasi  pengion  perlu  memperhatikan keselamatan radiasi bagi pasien.
Radiasi  sekecil  apapun  akan memberikan efek bagi pasien. Akibat yang ditimbulkan dari dosis yang diterima pasien dapat  berupa  efek  yang  langsung  terlihat (efek  somatik  determenistik),  efek  somatik stokastik  maupun  efek  yang  diderita  oleh keturunan  orang  yang  mendapatkan paparan berlebih (efek genetik).
Untuk  mengetahui  apakah  dosis y a n g   d i t e r i m a   o l e h   p a s i e n   p a d a pemeriksaan  ESWL  maka  dilakukan pengukuran  DAP.  Hasil  penelitian  DAP pada  pemeriksaan  ESWL  di  RSDK Semarang  menunjukkan  pada  ketebalan phantom 10 cm dengan waktu 0,008 menit diperoleh  DAP  187  mGy.cm²  dan  5  menit DAP  5095  mGy.cm².  Pada  ketebalan phantom 20 cm dengan waktu 0,008 menit diperoleh  DAP  424  mGy.cm²  dan  5  menit DAP 20912 mGy.cm². Hasil yang diperoleh menunjukkan  semakin  lama  waktu  yang diperlukan  untuk  mengobservasi  batu ginjal maka DAP yang diterima pasien juga semakin  besar  apabila  waktu  yang digunakan  juga  semakin  besar.  Demikian juga  semakin  tebal  phantom  dosis  yang dihasilkn juga semakin besar.
Menurut ketentuan Perka Bapeten no  8  tahun  2011  disebutkan  bahwa  untuk fluoroscopy    laju  dosis  paparan  pada pemeriksaan tingkat tinggi (interventional) 100  mGy/menit.  Apabila  melihat  hasil fluoroscopy pada pemeriksaan ESWL pada ketebalan  phantom  10  cm  selama  waktu  5 menit  diperoleh  DAP  5095  mGy.cm²  maka setiap menit  diperoleh DAP 1019 mGy.cm². Phantom  dengan  ketebalan  20  cm  selama waktu  5  menit  diperoleh  DAP  20.914 mGy.cm² maka setiap menit  diperoleh DAP 4.183 mGy.cm² pada luas penyinaran 301,07 mGy.cm². Laju dosis paparan permenit pada ketebalan  phantom  10  cm  diperoleh    3,38 mGy/menit  dan  pada  ketebalan  phantom 20 cm diperoleh 13,89 mGy/menit.
Apabila diaplikasikan pada pasien dengan ketebalan pasien 23 cm berdasarkan perhitungan  mengunakan  persamaan regresi linier y=23,7x-50 , R² =1 pada waktu 0,0008 s diperoleh nilai DAP 495,1 mGy.cm² . Dan dari persamaan regresi linier y=1580x-
10708, R² =1 pada waktu 5 menit diperoleh nilai  DAP  25641  mGy.cm².  DAP  permenit 5128.2  mGy.cm²  pada  luas  penyinaran 301,07  mGy.cm².  Laju  dosis  paparan permenit  pada  ketebalan  phantom  23  cm diperoleh    17,03  mGy/menit.  Nilai  ini masih  aman  bila  dibandingkan  dengan Perka  Bapeten  no  8  tahun  2011.  Untuk radiodiagnostik pemeriksaan untuk pasien tidak  ada  batas  ambangnya,  meskipun pasien  ESWL  ada  yang  sampai  3  kali penembakan dosis total pasien tidak dapat ditentukan dosis ambangnya.
Ketebalan  obyek  dan  lamanya waktu  penyinaran  akan  mempengaruhi banyaknya  dosis  radiasi    yang  diperoleh. Semakin  tebal  obyek  maka  dosis  akan semakin  bertambah,  hal  ini  disebabkan obyek  yang  tebal  menghasilkan  radiasi hambur  dan  akan  menambah  dosis  yang diterima  obyek.  Waktu  penyinaran  yang lama  juga  akan  menanbah  dosis  yang diterima obyek karena semakin lama waktu penyinaran  dosis  yang  diterima  akan terakumulasi  sehingga  menambah  dosis yang diterima obyek.
Berdasarkan  hasil  observasi terhadap    42  pasien  dari  bulan  September s.d  Oktober  2013  diperoleh  hasil  pada lampiran  1.  Dari  data  Tersebut  diperoleh waktu  minimal  0,05  det  ik  dan  waktu maksimal  5,02  menit  serta  rata  rata  waktu expose 0,70 menit. Dosis Area Product yang diperoleh pada waktu 0,05 detik sebesar 85 mGy.cm²  dan  waktu  5,02  menit  sebesar 26.618  mGy.cm²  .  Hasil  analisis  korelasi antara kV dan DAP yang diperoleh semakin tinggi kV semakin besar DAP yang diterima pasien dan Semakin lama penyinaran maka semakin besar DAP.
Dosis yang diterima  pasien  pada waktu maksimum 5,02 menit sebesar 26.618 mGy.cm² maka setiap menit  diperoleh DAP 5.302 mGy.cm² pada luas penyinaran 301,07 cm². Laju dosis paparan permenit diperoleh 17,61  mGy/menit.  Dosis  ini  masih  aman bila  dibandingkan  dengan  Perka  Bapeten no  8  tahun  2011  pada  pemeriksaan interventional maksimal 100 mGy/menit.
Untuk meminimalisir penerimaan dosis pada pasien maka diusahakan waktu fluoroscopy yang diperlukan  pada pemeriksaan  ESWL  sekecil  mungkin. Pengunaan  fluoroscopy  pada  ESWL  di RSDK  masih  dalam  batas  aman  karena lebih  dari  100  mGy/menit.    Meskipun masih  dalam  batas  aman    tetap  harus diperhatikan  dalam  pengoperasiannya karena  radiasi  sekecil  apapun  akan  dapat menimbulkan efek radiasi bagi pasien.

## 4. Simpulan
Ketebalan  Obyek  dan  lamanya waktu  penyinaran  mempengaruhi  DAP. Ketebalan  phantom  10  cm  dengan  waktu 0,008  menit  diperoleh  DAP  187  mGy.cm² dan  5  menit  DAP  5095  mGy.cm²    serta ketebalan  phantom  20  cm  dengan  waktu 0,008  menit  diperoleh  DAP  424  mGy.cm² dan  5  menit  DAP  20912  mGy.cm² . Ketebalan  phantom  23  cm  pada  waktu  5 menit diperoleh nilai DAP 25641 mGy.cm². Dosis maksimum yang diterima pasien dari hasil  observasi  pada  waktu  5,02  menit sebesar 26.618 mGy.cm²
Pengunaan  fluoroscopy  pada pemeriksaan ESWL di RSDK masih dalam batas  aman  karena  tidak  lebih  dari  100 mGy/menit,  laju  dosis  paparan  permenit pada  ketebalan  phantom  10  cm  diperoleh 3,38  mGy/menit  dan  pada  ketebalan p h a n t o m   2 0   c m   d i p e r o l e h   1 3 , 8 9 mGy/menit,  laju  dosis  paparan  permenit pada  ketebalan  phantom  23  cm  diperoleh 17,03  mGy/menit  dan  laju  dosis  paparan pasien hasil observasi diperoleh 17,61 mGy
terimakasih

## 6. Daftar Pustaka
A.Hay,  George.  Hughes,  Donald.  1983. First-Year Physics for Radiographers .
Washington D.C: The C. V. Mosby Company.
5.Ucapan Terimakasih Ucapan disampaikan atas  kesempatan  yang  diberikan  untuk mendapatkan  Dana  Risbinakes  DIPA Poltekkes  Kemenkes  Semarang  sehingga penelitian ini dapat terselesaikan.
Akhadi,  M.  2000. Dasar-Dasar  Proteksi Radiasi . Jakarta : PT. Rineka Cipta.
Andrade E, Alarco G, Pompeu E, Nardozza Jr. A, Claro J.A, Ortiz V, Srougi M. 2006. Development  of  a  Urinary Lithiasis  Localizer  Mechanism  to C o u p l e   U l t r a s o u n d   a n d E x t r a c o r p o r e a l   L i t h o t r i p s y Equipment  in  Canine  Model . Internasional  Braz  J  Urol  Vol.  32 no.5.
Ballinger, Philip W. dan Eugene D. Frank. 1999. Radiographic  Positions  &
Radiologic  Prosedures, Volume Two,  Ninth  Edition.  Missouri  : Mosby Bontrager,  Keneth  L.  2001. Textbook  of Radiographic Positioning and Related Anatomy . Missouri : Mosby
Bryan, G. J.1979. Diagnostic Radiography, Eight Edition . Uffor limite William Heinemann Medical Boch LTD.
London BATAN.  1983. Pedoman  Proteksi  Radiasi  di Rumah  Sakit  dan  Tempat  Praktek Umum Lainnya . Jakarta: BATAN.
Bushong,  S.  C.  2001. Radiologic  Science  for Technologist  Physic,  Biology  and P r o t e c t i o n   F o u r t   E d i t i o n . Washington D.C: The C. V. Mosby Company Rasad,  Sjahriar.  2006. Radiologi  Diagnostik . Jakarta: FKUI. Cember, H. 1983. Pengantar Fisika Kesehatan . Semarang: IKIP Semarang Press.
Direktorat  Jenderal    Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan.  2001. Prosedur  Kerja Pemantauan  Pengamanan  Dampak Kesehatan  Radiasi  pada  Sarana Pelayanan  Kesehatan .  Jakarta: D i r e k t o r a t   J e n d e r a l Pemberantasan  Penyakit  Menular dan Penyehatan Lingkungan.
Febridani.  2009. Gelombang  Kejut  (Shock
W a v e ) . M a l a n g :
.  Tahun akses 2011.
Haditjahyono, Hendriyanto. 2006. Pusdiklat- B A T A N .
J a k a r t a :
Tahun  akses
2011 Khoirina, Isna. 2008. The Roles Of Localization System in Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) As a Non Invasive Treatment to Break the Kidney Stone at Sultan  Agung  Islamic  Hospital  of Semarang .  Semarang:  Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang. Medgadget.  2007. Modularis  Variostar L i t h o t r i p t e r .   N e w   Y o r k   :
.
M i h r a d i ,   S a n d r o .   2 0 0 6 . E S W L :
Menghancurkan Batu Ginjal dari Luar
T u b u h ( 1 ) .
http://febridani.wordpress.com/ 009/02/16/gelombang-kejut- shock-wave
http://www.batan.go.id/pusdikl at/elearning/Pengukuran_Radias i/Proteksi_02.htm
http://www.medgadget.com/arc hives/img/613423mod.jpg  Tahun akses 2011
http://www.beritaiptek.com