## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Volume X, Nomor 2, Tahun 2018 Terakreditasi DIKTI dengan masa berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019 Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014

## PENELITIAN
Pemeriksan  Kultur  Sekret  sebagai  Penunjang  Diagnosis  untuk Mengetahui  Kejadian Ventilator  Associated  Pneumonia pada  Pasien Pasca Pembedahan di Intensive Care Unit RSUP Dr. Kariadi Semarang

## ABSTRACT
Background: Associated  Ventilator  Pneumonia  (VAP)  is  defined  as  pneumonia  that occurs  48  hours  or  more  after  endotracheal  intubation  and  is  characterized  by progressive  or  recent  infiltrates,  systemic  infection  (fever,  changes  in  leukocyte  count), sputum changes, and the cause is found. VAP is the most common nosocomial infection in patients receiving mechanical ventilation. VAP incidence is half the cases of pneumonia acquired in the hospital.
Objective: Looking  for  VAP  incidence  in  postoperative  patients  in  ICU  RSUP  Dr. Kariadi Semarang with examination of secretion culture as supporting diagnosis, for 12- 16 weeks.
Methods: This  study  was  designed  as  a  descriptive  observational  study  of  all postoperative  patients  treated  in  ICU  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang,  using  mechanical ventilator for 48 hours or more, and meet inclusion criteria and take place within 12-16 weeks. Patients who performed the surgery were assessed for CPIS scoring, sent to the ICU,  then  aspirated  their  endotracheal  secretions  by  using  sterile  mucous  extractor  to touch the endotracheal mucosal wall until all the mucous extractor tubes enter the ETT, then aspiration is sent to the microbiology laboratory. After the patient had ventilated the machine for 48 hours, the CPIS score was scored, then the patient was re-aspirated with endotracheal  secretions  using  a  sterile  mucous  extractor  to  touch  the  endotracheal mucosal wall (until all the mucous extractor tubes enter the ETT, aspiration results were sent to the microbiology laboratory. germ growth Determine VAP or not.
Result: There were 16 patients with 20-30 year olds, 1 patient (6.25%), 31-40 years old, 2 patients (12.5%), 41-50 years old, 5 patients (31.25%), age 51-60 years as many as 8
Secrete  Culture  Examination  as  a  Supportive  Diagnostic  for  Ventilator Associated  Pneumonia  in  Post-Surgical  Patients  at  Intensive  Care  Unit  Dr. Kariadi Hospital Semarang
Anindito Andi Nugroho  * , Johan Arifin * , Hari Hendriarto *
* Bagian Anestesi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang
 C orespondence/ Korespondensi : aninditoandi@gmail.com

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
patients  (50%)  with  the  growth  of  germs.  This  was  confirmed  by  CPIS  score>  6.  16 patients  with  male  sex  of  9  patients  (56.25%),  and  women  as  many  as  7  patients (43.75%).
Conclusions: The examination of the secret culture is an accurate diagnostic investigation of the diagnosis of VAP, and to identify the types of germs that develop, so that treatment can be done appropriately.
Keywords: CPIS; ETT; secretarial culture; VAP

## ABSTRAK
Latar  belakang: Ventilator  Associated  Pneumonia  (VAP)  didefinisikan  sebagai pneumonia  yang  terjadi  48  jam  atau  lebih  setelah  intubasi  endotrakeal  dan  ditandai dengan  infiltrat  progresif  atau  yang  baru  terjadi,  infeksi  sistemik  (demam,  perubahan jumlah  leukosit),  perubahan  sputum,  dan  ditemukan  penyebabnya.  VAP  merupakan infeksi nosokomial paling sering pada pasien yang mendapat ventilasi mekanik. Kejadian VAP merupakan separuh kasus pneumonia yang didapatkan di rumah sakit.
Tujuan: Menentukan kejadian VAP pada pasien pasca pembedahan di ICU RSUP Dr. Kariadi  Semarang  dengan  pemeriksaan  kultur  sekret  sebagai  penunjang  diagnosis, selama 12-16 minggu.
Metode: Penelitian ini dirancang sebagai penelitian observasional deskriptif terhadap semua  pasien  pasca  pembedahan  yang  dirawat  di  ICU  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang, menggunakan  ventilator  mekanik  selama  48  jam  atau  lebih,  dan  memenuhi  kriteria inklusi dan berlangsung dalam waktu 12-16 minggu. Pasien yang dilakukan pembedahan dinilai skoring CPIS, dikirim ke ICU, kemudian diaspirasi sekret endotrakealnya dengan menggunakan  mucous  extractor  steril  hingga  menyentuh  dinding  mukosa  endotrakeal (hingga seluruh selang mucous extractor masuk ke dalam ETT, kemudian hasil aspirasi dikirim ke laboratorium mikrobiologi. Tunggu hasil pertumbuhan kuman. Setelah pasien tersebut  terpasang  mesin  ventilator  selama  48  jam,  dinilai  skoring  CPIS,  kemudian pasien kembali diaspirasi sekret endotrakealnya dengan menggunakan mucous extractor steril  hingga  menyentuh  dinding  mukosa  endotrakeal  (hingga  seluruh  selang  mucous extractor  masuk  ke  dalam  ETT,  hasil  aspirasi  dikirim  ke  laboratorium  mikrobiologi. Tunggu hasil pertumbuhan kuman. Tentukan VAP atau bukan.
Hasil: Didapatkan 16 pasien dengan usia 20-30 tahun sebanyak 1 pasien (6,25%), usia 31-40 tahun sebanyak 2 pasien (12,5%), usia 41-50 tahun sebanyak 5 pasien (31,25%), usia  51-60  tahun  sebanyak  8  pasien  (50%)  dengan  pertumbuhan  kuman.  Hal  tersebut dikuatkan  dengan  skor  CPIS  >  6.  16  pasien  dengan  jenis  kelamin  laki-laki  sebanyak  9 pasien (56,25%), dan perempuan sebanyak 7 pasien (43,75%).
Simpulan: Pemeriksaan kultur sekret merupakan pemeriksaan penunjang diagnosis yang akurat  pada  penegakan  diagnosis  VAP,  dan  untuk  mengetahui  jenis  kuman  yang berkembang, sehingga dapat dilakukan pengobatan secara tepat.
Kata Kunci: CPIS; ETT; kultur sekret; VAP

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## PENDAHULUAN
Ventilator  Associated  Pneumonia (VAP)  didefinisikan  sebagai  pneumonia yang  terjadi  48  jam  atau  lebih  setelah intubasi  endotrakeal  dan  ditandai  dengan infiltrat  progresif  atau  yang  baru  terjadi, infeksi  sistemik  (demam,  perubahan jumlah  leukosit),  perubahan  sputum,  dan ditemukan penyebabnya. 1 VAP
merupakan  infeksi  nosokomial  paling sering  pada  pasien  yang  mendapat ventilasi  mekanik. 1,2 Kejadian  VAP merupakan  separuh  kasus  pneumonia yang didapatkan di rumah sakit. 1 – 3
Meskipun  belum  ada  penelitian mengenai  jumlah  kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP) di Indonesia, namun berdasarkan kepustakaan  luar  negeri  yang  lain diperoleh  data  bahwa  kejadian  VAP bervariasi antara 9-27% angka kematiannya 27% bahkan sudah mencapai  43%. 4-6 Namun  di  ruang  ICU RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  angka kejadian  VAP  justru  sangat  rendah bahkan mencapai 0%
sehingga menyebabkan  munculnya  sebuah  tanda tanya.
Mortalitas  VAP  meningkat  tinggi bila  infeksi  disebabkan  oleh  patogen invasif  multiresisten. 4 – 9 Keterlambatan diagnosis  dan  penatalaksanaan,  berakibat buruk  pada  lama  rawat  di  ICU,  lama penggunaan  ventilator,  dan  biaya  rawat inap. 4 – 10
Penggunaan ventilator meningkatkan risiko  infeksi  nosokomial 6 – 21 kali  dan tingkat  kematian  akibat  VAP  adalah 24 – 70% sehingga menyebabkan peningkatan rata-rata  waktu  yang  dihabiskan  di  ICU menjadi  9,6  hari,  dan  juga  menambah
biaya  pengobatan.  Tambahan  biaya  yang harus  dikeluarkan  untuk  pengobatan setiap  pasien  dengan  VAP  yaitu  US  $ 40.000. 11
Etiologi  VAP  meliputi  spektrum mikroorganisme yang luas, dapat bersifat polimikrobial  tetapi  jarang  disebabkan oleh  jamur  atau  virus  pada  pasien imunokompeten. Perbedaan mikroorganisme  antara  satu  tempat dengan  yang  lainnya  dipengaruhi  oleh populasi  pasien  di  ICU,  lama  perawatan di  rumah  sakit  dan  ICU,  metode diagnostik  yang  digunakan,  pemberian antibiotika sebelumnya, dan lain- lain. 5,6,10,11
Bakteri  gram  negatif  aerob, infeksi  kokus  gram  positif,  infeksi polimikroba sering dilaporkan, prevalensinya  bervariasi  antara  13-60%. Penyakit dasar  yang dialami pasien VAP memungkinkan  infeksi  oleh  kuman spesifik.  Pasien  dengan  penyakit  paru obstruktif kronik (PPOK) sangat mungkin terinfeksi Haemophylus influenzae,
Streptococcus pneumoniae atau Moraxella  catarrhalis, pasien  fibrosis kistik paru berisiko terinfeksi Pseudomonas aeruginosa dan Staphylococcus aureus sedangkan pasien dengan  trauma  dan  gangguan  neurologi berisiko terinfeksi
Staphylococcus aureus. 5,6,10,12
Kollef  menyatakan  insiden  VAP tergantung pada lamanya paparan lingkungan, dan faktor risiko lain. Faktor- faktor risiko ini
meningkatkan kemungkinan  terjadinya  VAP  dengan cara  meningkatkan  terjadinya  kolonisasi traktus  aerodigestif  oleh  mikroorganisme patogen  dan  meningkatkan  terjadinya aspirasi  sekret  yang  terkontaminasi  ke
dalam  saluran  napas  bawah.  Cook  dkk, menunjukkan  bahwa  lambung  adalah
reservoir utama  kolonisasi  dan  aspirasi mikroorganisme. Hal ini dapat dipengaruhi  beberapa  faktor  seperti pemakaian  obat  yang  memicu  kolonisasi bakteri  (antibiotika  dan  pencegah stress ulcer ),  posisi  pasien  yang  datar, pemberian  nutrisi  enteral,  dan  derajat keparahan penyakit pasien. 12 – 14
Pencegahan VAP dapat dilakukan dengan  2  cara,  yaitu  secara  non farmakologi  dan  memakai  farmakologi. 4,15
Pencegahan  non  farmakologi  belum mampu  menurunkan  insiden  VAP,  maka kemudian ditambahkan dengan  pencegahan secara  farmakologi  yang  lebih  efektif. 6,12
Pemakaian  antibiotika  dapat  meningkatkan risiko  terjadinya  resistensi  kuman, sehingga  penggunaan  zat  anti  septik menjadi alternatif pilihan. 16
Sekitar  63%  pasien  VAP  yang dirawat adalah pasien pasca pembedahan. Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  Rello dkk, bahwa insiden dan angka mortalitas pasien  VAP  tinggi  terutama  pada  pasien pasca trauma sebanyak 28-40%. 17
Diagnosis  yang  cepat  dan  akurat diperlukan  untuk  meningkatkan  tingkat kesembuhan  pasien.  Beberapa  kriteria yang biasa digunakan untuk mendiagnosis VAP antara lain peninjauan  manifestasi  klinis,  teknik pencitraan,  interpretasi  spesimen  cairan broncho-alveolar ( Broncho-alveolar liquid atau  BAL),  respon  biomarker penjamu. 18,19
Diagnosis  VAP  diambil  setelah pasien  diyakini  tidak  terkena  pneumonia sebelumnya.  Nilai  CPIS  lebih  dari  6 dapat  digunakan  untuk  mendiagnosis
kejadian  VAP  pada  pasien,  sedangkan bila CPIS dibawah 6 diagnosa VAP dapat disingkirkan. 14
Metode  diagnostik  yang  akurat diperlukan untuk optimalisasi manajemen terapi  infeksi. Gold  standard yang digunakan  selama  ini  yaitu  kultur mikroorganisme  di  media  tumbuh kembang. 20

## METODE
Penelitian  dilaksanakan  pada  bulan Desember  2016-Maret  2017  kepada semua  pasien  pasca  pembedahan  yang dirawat  di  ICU  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang, menggunakan ventilator mekanik  selama  48  jam  atau  lebih.
Penelitian ini dirancang sebagai penelitian observasional deskriptif . Populasi  penelitian  adalah  semua  pasien usia 19-60 tahun pasca pembedahan yang dirawat menggunakan ventilator mekanik selama  48  jam  atau  lebih  di  ICU  RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Pasien yang dilakukan pembedahan  dinilai  skoring  CPIS, dikirim  ke  ICU,  kemudian  diaspirasi sekret
endotrakealnya dengan menggunakan mucous  extractor steril hingga  menyentuh  dinding  mukosa endotrakeal  (hingga  seluruh  selang mucous  extractor masuk  ke  dalam ETT , kemudian  hasil  aspirasi  dikirim  ke laboratorium  mikrobiologi.  Tunggu  hasil pertumbuhan kuman.
Setelah  pasien  tersebut  terpasang mesin  ventilator  selama  48  jam,  dinilai skoring  CPIS,  kemudian  pasien  kembali diaspirasi  sekret  endotrakealnya  dengan menggunakan mucous  extractor steril hingga  menyentuh  dinding  mukosa

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
endotrakeal  (hingga  seluruh  selang mucous  extractor masuk  ke  dalam ETT , hasil  aspirasi  dikirim  ke  laboratorium mikrobiologi.  Tunggu hasil pertumbuhan kuman. Tentukan VAP atau bukan.

## HASIL
Enam  belas  pasien  di  ruang  ICU
RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  pasca dilakukan pembedahan, dilakukan perawatan  pasca  pembedahan  di  ICU dengan menggunakan ventilator mekanik selama  48  jam  atau  lebih,  memenuhi kriteria  inklusi  dan  pasien  ataupun
keluarganya  bersedia  menandatangani informed  consent diikutsertakan  dalam penelitian ini.
Selanjutnya  dilakukan  pemeriksaan kultur sekret pertama yaitu pada saat awal masuk  ICU  dan  pemeriksaan  kultur sekret  kedua  yaitu  pada  saat  48  jam penggunaan  ventilator.  Pengambilan sampel  dengan  menggunakan mucous extractor dengan  cara endotracheal aspirate melalui ETT. Hasil endotracheal aspirate pada  tabung mucous  extractor kemudian  dikirimkan  ke  laboratorium mikrobiologi RSUP Dr. Kariadi.

## Tabel 1. Data usia pasien
Usia Frekuensi Persentase 19 - 20 tahun 0 0 % 21 – 30 tahun 1 6,25 % 31 – 40 tahun 2 12,5 % 41 – 50 tahun 5 31,25 % 51 – 60 tahun 8 50 % Jumlah 16 pasien 100 %
Dari data sampel pasien  yang telah
dilakukan  pemeriksaan  kultur  sekret didapatkan  16  pasien  dengan  usia  20-30 tahun sebanyak 1 pasien (6,25%), usia 31
-40  tahun  sebanyak  2  pasien  (12,5%),
usia  41-50  tahun  sebanyak  5  pasien (31,25%),  usia  51-60  tahun  sebanyak  8 pasien  (50%).  Adapun  jenis  kelamin pasien dapat dilihat pada tabel 2.

## Tabel 2. Data jenis kelamin pasien
Jenis kelamin Frekuensi Persentase Laki – laki 9 56,25 % Perempuan 7 43,75 % Jumlah 16 pasien 100 %

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Dari  data  sampel  tersebut didapatkan  16  pasien  dengan  jenis kelamin  laki-laki  sebanyak  9  pasien
(56,25%),  dan  perempuan  sebanyak  7 pasien (43,75%).
Pemeriksaan kultur sekret pertama  dilakukan  pada  semua  pasien tersebut  dengan  cara  pengambilan endotracheal  aspirate dalam  tabung
mucous extractor pada saat pasien awal pasien dirawat di ICU dengan menggunakan  ventilator  mekanik,  yang kemudian sampel sekret  tersebut dikirim ke  laboratorium  mikrobiologi  RSUP  Dr.
Kariadi  untuk  dilakukan  pembiakan kuman,  setelah  sebelumnya  dilakukan skoring CPIS terlebih dahulu.
Pemeriksaan  kultur  sekret  kedua dilakukan  pada  semua  pasien  tersebut dengan  cara  yang  sama  dengan pengambilan  kultur  sekret  pertama, dengan  tetap  menilai  skoring  CPIS  pada pasien  tersebut,  kemudian  menunggu hasil pembiakan kuman.
Pada  penelitian  ini  dapat  pula dibedakan  status  pembedahan  pada pasien tersebut. Hal ini dapat dilihat pada tabel 3.

## Tabel 3. Status pembedahan pada pasien
Status pembedahan Frekuensi Persentase Elektif 12 75 % Cito 4 25 % Jumlah 16 pasien 100 %
Dapat  kita  lihat  berdasarkan  tabel, status  pembedahan  dibedakan  menjadi dua  yakni  elektif/  terprogram  dan  cito/ segera.  Adapun  hasilnya  adalah  pasien dengan status pembedahan elektif sebanyak  12  pasien  (75%),  status pembedahan  cito  sebanyak  4  pasien (25%).
Dari  data  penelitian  ini  dapat dibedakan  pula  dari  jenis  operasinya, terdapat  dua  jenis  operasi  yakni  operasi bersih dan operasi  kotor, dimana definisi operasi  bersih  adalah  operasi  dilakukan pada  daerah/  kulit  yang  pada  kondisi prabedah  tanpa  peradangan  dan  tidak membuka  traktus  respiratorius,  traktus gastrointestinal, orofaring, traktus
urinarius,  dan  traktus  bilier.  Operasi berencana dengan penutupan kulit primer
dengan  atau  tanpa  pemakaian  drain tertutup.  Sedangkan  operasi  kotor  dapat didefinisikan sebagai operasi pada traktus digestif,  traktus  urogenitalis,  atau  traktus respiratorius  yang  terinfeksi.  Melewati daerah purulen, luka terbuka lebih dari 6 jam  setelah  kejadian  atau  terdapat jaringan  non  vital  yang  luas  atau  yang nyata  kotor.  Pembagian  jenis  operasi tersebut dapat dilihat pada tabel 4.
Tabel 4. Jenis Operasi
Jenis operasi Frekuensi Persentase Operasi bersih  7 43,75 % Operasi kotor 9 56,25 % Jumlah 16 pasien 100 %

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Dilihat  pada  tabel  4,  dapat  kita ketahui  pasien  dengan  operasi  bersih sebanyak  7  pasien  (43,75%),  pasien dengan  operasi  kotor  sebanyak  9  pasien (56,25%).
Pada  saat  dilakukan  pemeriksaan kultur sekret pertama didapatkan beberapa  pasien  yang  hasil  kulturnya
sudah menunjukkan perkembangan kuman,  namun  secara  klinis  pasien tersebut dinilai baik, dan skor CPIS < 6. Data  awal  ini  adalah  sebagai  data pembanding  dari  hasil  kultur  sekret kedua.  Adapun  hasil  pemeriksaan  kultur sekret pertama tersebut dapat dilihat pada tabel 5.

## Tabel 5. Hasil kultur sekret pertama
Pasien Skor CPIS 1 Kultur sekret 1 4 Diplococcus gram (+), kuman bentuk batang gram (-), pseudohifa (+), yeast cell (+) 2 3 Tidak ditemukan pertumbuhan kuman 3 1 Tidak ditemukan pertumbuhan kuman 4 4 Pseudomonas aeruginosa 5 3 Enterobacter aeruginosa 6 1 Tidak ditemukan pertumbuhan kuman 7 4 Candida sp 8 5 Staphylococcus aureus 9 4 Candida sp 10 2 Tidak ditemukan pertumbuhan kuman 11 4 Diplococcus gram (+), kuman batang gram (-) 12 5 Kuman batang gram (-) 13 5 Enterobacter faecalis, Candida sp, Escherecia coli 14 4 Pseudomonas aeruginosa 15 4 Tidak ditemukan pertumbuhan kuman 16 3 Diplococcus gram (+), kuman batang gram (-), Klebsiella pneumoniae Beberapa  pasien  berdasarkan  tabel
5  sudah  terdapat  gambaran  pertumbuhan kuman  pada  saat  dilakukan  pemeriksaan kultur  sekret  pertama  yakni  sebanyak  11 pasien (68,75%), dan yang tidak terdapat pertumbuhan  kuman  sebanyak  5  pasien (31,25%).
Pasien sampel penelitian yang telah
dilakukan  pemeriksaan  kultur  sekret pertama kemudian dilakukan
pemeriksaan  kultur  sekret  kedua  yakni pada  saat  pemakaian  ventilator  mekanik selama  48  jam.  Berikut  adalah  hasil pertumbuhan  kuman  pada  pengambilan kultur  sekret  kedua,  dapat  dilihat  pada tabel 6.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 6. Hasil kultur sekret kedua Pasien Skor CPIS 2 Kultur sekret 1 5 Klebsiella pneumoniae 2 3 Tidak ditemukan pertumbuhan kuman 3 2 Tidak ditemukan pertumbuhan kuman 4 4 Pseudomonas aeruginosa 5 3 Tidak ditemukan pertumbuhan kuman 6 2 Tidak ditemukan pertumbuhan kuman 7 3 Candida sp 8 3 Staphylococcus aureus 9 4 Candida sp 10 3 Tidak ditemukan pertumbuhan kuman 11 3 Diplococcus gram (+), kuman batang gram (-) 12 4 Klebsiella pneumoniae 13 4 Klebsiella pneumoniae 14 3 Diplococcus gram (+), kuman batang gram (-) 15 4 Candida sp 16 4 Klebsiella pneumoniae
Dapat  dilihat  pada  tabel  6,  sebanyak  11 pasien  (68,75%)  dengan  pertumbuhan kuman  pada  pemeriksaan  kultur  sekret kedua  dan  sebanyak  5  pasien  (31,25%) tidak terdapat pertumbuhan kuman.
Bila  dibandingkan  antara  hasil pemeriksaan  kultur  sekret  pertama  dan kedua dapat kita lihat hasilnya pada tabel 7.
Tabel 7. Perbandingan hasil pemeriksaan kultur sekret per tama dan kedua Pasien Kultur 1 Kultur 2 +/- 1 Diplococcus gram (+), Kuman bentuk batang gram (-), Klebsiella Pneumoniae + 2 Tidak ditemukan pertumbuhan kuman Tidak ditemukan pertumbuhan kuman - 3 Tidak ditemukan pertumbuhan kuman Tidak ditemukan pertumbuhan kuman - 4 Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa - 5 Enterobacter aeruginosa Tidak ditemukan pertumbuhan kuman -

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
6 Tidak ditemukan pertumbuhan kuman Tidak ditemukan pertumbuhan kuman - 7 Candida sp Candida sp - 8 Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus - 9 Candida sp Candida sp - 10 Tidak ditemukan pertumbuhan kuman Tidak ditemukan pertumbuhan kuman - 11 Diplococcus gram (+), kuman batang gram (-) Diplococcus gram (+), kuman batang gram (-) - 12 Kuman bentuk batang gram (-), Klebsiella pneumoniae + 13 Enterobacter faecialis, Candida sp, Escherechia coli Klebsiella pneumoniae + 14 Pseudomonas aeruginosa Diplococcus gram (+), kuman batang gram (-) - 15 Tidak ditemukan pertumbuhan kuman Candida sp + 16 Diplococcus gram (+), kuman bentuk batang, Klebsiella Klebsiella pneumoniae - Dari  tabel  7,  dapat  kita  lihat perbandingan hasil kultur sekret pertama dan  kedua,  terdapat  sebanyak  1  pasien dengan  hasil  kultur  sekret  pertama  tidak ada  pertumbuhan  kuman  dan  pada  hasil kultur  sekret  kedua  didapatkan  hasil pertumbuhan  kuman,  sebanyak  1  pasien pula  dengan  hasil  kultur  sekret  pertama didapatkan  pertumbuhan  kuman  dan kultur  sekret  kedua  tidak  terdapat pertumbuhan  kuman.  Terdapat  juga sebanyak  4  pasien  tidak  terdapat pertumbuhan  kuman  pada  pemeriksaan kultur  sekret  pertama  dan  kedua,  dan sebanyak 10 pasien terdapat pertumbuhan  kuman  pada  pemeriksaan kultur sekret pertama dan kedua.
Dari  hasil  tersebut  dapat  kita gunakan  sebagai  pembanding  untuk menganalisa  kejadian  VAP  atau  bukan,
dalam  hal  ini  kejadian  tersebut  dapat dikatakan  VAP  atau  hanya  dikatakan sebagai Hospital-associated  pneumonia (HAP).  Dapat  digunakan  pula  sebagai pembanding jenis kuman pada pemeriksaan  kultur  sekret  pertama  dan kedua.
Menurut  hasil  tersebut  diatas peneliti menyimpulkan terdapat sebanyak 4 pasien (25%) dapat didiagnosis sebagai VAP,  dan  beberapa  lainnya  dapat disingkirkan adanya kejadian VAP. Hasil tersebut  mendekati  angka  kejadian  VAP di  dunia  berdasarkan  kepustakaan  yang ada.

## PEMBAHASAN
Ventilator  Associated  Pneumonia (VAP)  didefinisikan  sebagai  pneumonia yang  terjadi  48  jam  atau  lebih  setelah

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
intubasi endotrakeal dan ditandai dengan infiltrat  progresif atau  yang baru terjadi, infeksi  sistemik  (demam,  perubahan jumlah leukosit), perubahan sputum, dan ditemukan penyebabnya. 1 VAP
merupakan  infeksi  nosokomial  paling sering  pada  pasien  yang  mendapat ventilasi  mekanik. 1,2 Kejadian  VAP merupakan  separuh  kasus  pneumonia yang didapatkan di rumah sakit. 1 – 3
Berdasarkan American  Thoracic
Society ,  pneumonia  nosokomial  (lebih dikenal sebagai Hospital-acquired
pneumonia atau Healthcare-associated pneumonia ) didefinisikan sebagai pneumonia  yang  muncul  48  jam  atau lebih,  di  rawat  di  rumah  sakit  tanpa pemberian intubasi endotrakeal. Terjadinya pneumonia nosokomial akibat  tidak  seimbangnya  pertahanan tubuh dan kemampuan kolonisasi bakteri sehingga menginvasi traktus respiratorius bagian bawah. Bakteri yang berperan  dalam  pneumonia  nosokomial adalah Pseudomonas
aeruginosa,
Klebsiella  spp,  Staphylococcus  aureus, Streptococcus pneumonia.
Sedangkan American  College  of Chest  Physicians (2006)  mendefinisikan
VAP sebagai pneumonia yang terjadi 48
– 72 jam  setelah  pemasangan  ventilator yang  ditandai  dengan  suatu  gambaran infiltrat baru atau infiltrat yang progresif dan menetap pada foto torak, tanda-tanda infeksi  sistemik  (demam  dan  tingginya white  blood  cell  count )  disertai  salah satu  tanda  yaitu, hasil biakan darah atau pleura  sama  dengan  mikroorganisme yang  ditemukan  di  sputum  maupun aspirasi  trakea,  kavitasi  pada  foto  torak, gejala  pneumonia  atau  terdapat  dua  dari
tiga  gejala  berikut  yaitu  demam, leukositosis dan sekret purulen. 5,6,10,21,22
Pada banyak kasus, diagnosis pneumonia nosokomial dapat diketahui secara klinis, serta  dibantu  dengan  kultur  bakteri, termasuk  kultur  semikuantitatif  dari sampel broncho-alveolar lavage (BAL). 2,19
Sekitar  63%  pasien  VAP  yang dirawat  adalah  pasien  pasca  pem- bedahan. Hal ini sesuai dengan penelitian Rello  dkk,  bahwa  insiden  dan  angka mortalitas  pasien  VAP  tinggi  terutama pada  pasien  pasca  trauma  sebanyak  28- 40%. 17
Diagnosis  yang  cepat  dan  akurat diperlukan  untuk  meningkatkan  tingkat kesembuhan  pasien.  Beberapa  kriteria yang biasa digunakan untuk mendiagno- sis VAP antara lain peninjauan manifes- tasi klinis, teknik pencitraan, interpretasi spesimen cairan broncho-alveolar ( Broncho-alveolar  liquid atau  BAL), respon biomarker penjamu. 18,19
Meskipun  belum  ada  penelitian mengenai  jumlah  kejadian Ventilator Associated    Pneumonia (VAP)  di
Indonesia,
namun berdasarkan kepustakaan  luar  negeri  yang  lain diperoleh  data  bahwa  kejadian  VAP bervariasi antara 9-27% angka kematiannya 27% bahkan sudah mencapai  43%. 4-6 Namun  di  ruang  ICU RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  angka kejadian  VAP  justru  sangat  rendah bahkan mencapai 0%.
Berdasarkan  data  tersebut  diatas, peneliti  melakukan  penelitian  guna mengetahui  angka  kejadian  VAP  di RSUP  Dr.  Kariadi.  Peneliti  melakukan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
penelitian  angka  kejadian  VAP  di  ICU RSUP Dr. Kariadi dengan menggunakan pemeriksaan  kultur  sekret  sebagai penunjang diagnosis, pemeriksaan dilakukan pada saat pasien awal dirawat di  ICU  dengan  menggunakan  ventilator mekanik dan pemeriksaan kedua dilakukan 48 jam penggunaan ventilator mekanik di ICU RSUP Dr. Kariadi pada pasien  pasca  pembedahan  baik  status operasi elektif atau cito dan jenis operasi bersih maupun operasi kotor.
Sampel  penelitian  didapatkan  dari pasien  di  RSUP  Dr.  Kariadi  yang  akan melakukan  pembedahan  dan  kemudian dilakukan  perawatan  pasca  pembedahan di  ruangan  ICU  RSUP  Dr.  Kariadi dengan membutuhkan penggunaan ventilator  mekanik  selama  48  jam  atau lebih.  Pasien  yang  akan  digunakan sebagai  sampel  tersebut  telah  dilakukan persetujuan  dengan  menandatangani inform consent baik oleh pasien maupun keluarga.  Dalam  sampel  penelitian  ini juga  dilakukan  skoring  CPIS  terlebih dahulu  dan  memenuhi  kriteria  inklusi sebagai sampel penelitian.
Penelitian  ini  menggunakan  hasil biakan kuman pada kultur sekret pertama yakni  pada  saat  pasien  tersebut  awal dirawat  di  ICU  pasca  pembedahan,  dan kultur  sekret  kedua  yakni  pada  saat pasien  tersebut  menggunakan  ventilator mekanik  48  jam  atau  lebih  dengan  cara pengambilan kultur sekret menggunakan mucous  extractor dengan  cara endotracheal  aspirate, kemudian  hasil kultur  sekret  dikirim  ke  laboratorium mikrobiologi RSUP Dr. Kariadi.
Pada  penelitian  ini,  peneliti melakukan  pemeriksaan  kultur  sekret
pada  16  pasien  dengan  hasil  sebagai berikut.  Dari  data  pasien  yang  telah dilakukan  pemeriksaan  kultur  sekret didapatkan  16  pasien  dengan  usia  21  – 30  tahun  sebanyak  1  pasien  (6,25%), usia  31  – 40 tahun  sebanyak  2  pasien (12,5%), usia 41  – 50 tahun sebanyak 5 pasien  (31,25%),  usia  51  – 60 tahun sebanyak  8  pasien  (50%).  16  pasien dengan  jenis  kelamin  laki  – laki sebanyak  9  pasien  (56,25%),  dan perempuan sebanyak 7 pasien (43,75%).
Dapat  kita  lihat  berdasarkan  tabel, status  pembedahan  dibedakan  menjadi dua  yakni  elektif/  terprogram  dan  cito/ segera.  Adapun  hasilnya  adalah  pasien dengan  status  pembedahan  elektif sebanyak  12  pasien  (75%),  status pembedahan  cito  sebanyak  4  pasien (25%). Dapat kita lihat pula jenis operasi didapatkan  hasil  pasien  dengan  operasi bersih  sebanyak  7  pasien  (43,75%), pasien  dengan  operasi  kotor  sebanyak  9 pasien (56,25%).
Beberapa pasien berdasarkan tabel 5 sudah terdapat gambaran pertumbuhan kuman pada awal dilakukan pemeriksaan kultur  sekret  yakni  sebanyak  11  pasien (68,75%),  dan  yang  tidak  terdapat pertumbuhan  kuman  sebanyak  5  pasien (31,25%).  Pada  tabel  11,  sebanyak  11 pasien  (68,75%)  dengan  pertumbuhan kuman  pada  pemeriksaan  kultur  sekret kedua  dan  sebanyak  5  pasien  (31,25%) tidak terdapat pertumbuhan kuman.
Dari  tabel  7,  dapat  kita  lihat perbandingan hasil kultur sekret pertama dan  kedua,  terdapat  beberapa  pasien dengan hasil kultur sekret  pertama tidak ada  pertumbuhan  kuman  dan  pada  hasil kultur  sekret  kedua  didapatkan  hasil

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
pertumbuhan  kuman,  beberapa  pasien pula  dengan  hasil  kultur  sekret  pertama didapatkan  pertumbuhan  kuman  dan kultur  sekret  kedua  tidak  terdapat pertumbuhan  kuman.  Terdapat  juga beberapa pasien tidak terdapat pertumbuhan  kuman  pada  pemeriksaan kultur  sekret  pertama  dan  kedua, beberapa
juga yang terdapat pertumbuhan  kuman  pada  pemeriksaan kultur sekret pertama dan kedua.
Dari  hasil  tersebut  dapat  peneliti gunakan  sebagai  pembanding  untuk menganalisa  kejadian  VAP  atau  bukan, dalam  hal  ini  kejadian  tersebut  dapat dikatakan  VAP  atau  hanya  di  katakan sebagai Hospital-associated  pneumonia (HAP).  Dapat  digunakan  pula  sebagai pembanding jenis kuman pada pemeriksaan  kultur  sekret  pertama  dan kedua.
Menurut  hasil  tersebut  diatas peneliti menyimpulkan terdapat sebanyak 4 pasien (25%) dapat didiagnosis sebagai VAP,  dan  beberapa  lainnya  dapat disingkirkan adanya kejadian VAP.
Pembahasan  berdasarkan  hasil tersebut  peneliti  melihat  kejadian  VAP lebih  sering  dan  berisiko  terjadi  pada pasien-pasien  dengan  status  operasi  cito dan  jenis  operasi  kotor.  Operasi  kotor dapat  didefinisikan  sebagai  operasi  pada traktus  digestif, traktus  urogenitalis, atau traktus  respiratorius  yang  terinfeksi. Melewati  daerah  purulen,  luka  terbuka lebih  dari  6  jam  setelah  kejadian  atau terdapat jaringan non vital yang luas atau yang  nyata  kotor.  Dalam  hal  status operasi  cito  peneliti  menyimpulkan kejadian  ini  akibat  dari  kondisi  pasien yang  tidak  optimal  untuk  dilakukan pembedahan  dikarenakan  pembedahan
harus  dilakukan  secara  segera  dan  tidak ada waktu yang cukup untuk mengkondisikan  pasien  secara  optimal untuk  dilakukan  pembedahan.  Untuk jenis  operasi  yang  kotor  lebih  berisiko terjadi  pertumbuhan  kuman,  peneliti melihat  hal  tersebut  cukup  wajar mengingat  daerah  yang  dilakukan pembedahan  adalah  daerah-daerah  yang sangat rentan ditumbuhi kuman walaupun  tidak  dilakukan  pembedahan, sehingga  kemungkinan  pasti  jauh  lebih tinggi resiko untuk terjadinya pertumbuhan  kuman  pada  pemeriksaan sekret.
Hasil dari pertumbuhan kuman dari data  sampel  penelitian  bervariasi  jenis kumannya.  Didapatkan  beberapa  pasien dengan  pertumbuhan  kuman  yang  biasa menyebabkan  kejadian  VAP  diantaranya adalah Klebsiella pneumoniae,  Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, terdapat  juga  jamur, Candida  sp ,  yang terdapat pada pertumbuhan kultur kuman.
Didapatkan pula hasil pertumbuhan kuman  pada  pemeriksaan  kultur  sekret pertama  terdapat  pertumbuhan  kuman, dan  pada  pemeriksaan  kultur  sekret kedua  tidak  didapatkan  pertumbuhan kuman,  peneliti  melihat  hal  tersebut dikarenakan  jenis  kuman  yang  tumbuh pada  pemeriksaan  kultur  sekret  pertama dapat diatasi dengan pemberian antibiotik yang adekuat dan penerapan VAP bundle sebagai  SOP  penatalaksanaan  pasien  di ICU  sudah  baik  dan  benar,  sehingga kuman tersebut dapat diatasi.
Peneliti menyimpulkan berdasarkan tabel-tabel  pertumbuhan  kuman  tersebut kejadian VAP bila pada hasil pemeriksaan  kultur  sekret  pertama  tidak didapatkan pertumbuhan kuman dan pada

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
pemeriksaan kultur sekret kedua didapatkan  hasil  pertumbuhan  kuman tertentu, atau pertumbuhan kuman antara hasil pertumbuhan kuman pada pemeriksaan  kultur  sekret  pertama berbeda  jenis  kumannya  dengan  hasil pertumbuhan  kuman  pada  pemeriksaan kultur  sekret  kedua  dengan  gejala-gejala yang  menunjang  kearah  diagnosis pneumonia.  Dari  hasil  yang  peneliti amati terdapat 4 pasien (25%) yang dapat peneliti diagnosis sebagai kejadian VAP.
Meskipun  hal  tersebut  masih  dapat dibantah dikarenakan pertumbuhan kuman  selama  48  jam  dapat  pula  terjadi karena  kejadian  HAP,  yang  kumannya baru tumbuh setelah 48 jam. VAP sendiri dibagi  menjadi early  onset (awitan  dini) yang  terjadi  dalam  96  jam  pertama setelah  pemasangan  ventilasi  mekanis dan late  onset (awitan  lambat)  yang terjadi  lebih  dari  96  jam  setelah pemasangan  ventilasi  mekanis. 28 Dari penjelasan  definisi early  onset VAP, kuman  masih  dapat  tumbuh  sampai  96 jam  (4  hari),  sedangkan  pemeriksaan kultur sekret kedua peneliti lakukan pada 48 jam penggunaan ventilator.
Bagaimanapun  hasil  penelitian  ini dilakukan  ternyata  penegakan  diagnosis VAP  dengan  pemeriksaan  kultur  sekret sebagai  penunjang  diagnosis  tetap  lebih akurat untuk mendapatkan hasil diagnosis  VAP  secara  tepat,  sehingga dapat  dilakukan  pengobatan  yang  tepat. Pada  beberapa  kejadian  yang  peneliti amati,  ada  pasien  yang  diobati  dengan antibiotik  yang  adekuat,  dan  setelah dilakukan  pemeriksaan  kultur  sekret ternyata  hasil  pertumbuhan  kumannya adalah candida  sp, sehingga  terapi  yang diberikan  menjadi  tidak  tepat.  Jadi
kesimpulan  yang  dapat  peneliti  ambil adalah pemeriksaan kultur sekret seharusnya dilakukan pada semua pasien yang  ada  di  ICU  dengan  penggunaan ventilator mekanik.
Meskipun  didapatkan  hasil  dari tabel-tabel  tersebut,  menurut  peneliti masih  terdapat  beberapa  bias  yang terjadi,  misalnya  pada  saat  pengambilan kultur sekret endotrakeal kurang terjamin kesterilannya  pada  saat  pengiriman sampel, dapat juga dari cara pengambilan sampel,  misalnya  pada  saat  pengambilan sampel sekret yang terambil adalah sekret dari  dinding  ETT.  Namun  demikian peneliti  tetap  meyakini  dari  hasil penelitian  yang  peneliti  lakukan  bahwa kejadian  VAP  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang  adalah  ada  kejadian  VAP walaupun hanya sedikit.
Rendahnya kejadian VAP di ICU RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  merupakan salah satu bukti tindakan penerapan VAP bundle yang cukup baik  dan sesuai  SOP penanganan  pasien-pasien  di  ICU  RSUP Dr. Kariadi Semarang.

## SIMPULAN
Pemeriksaan kultur sekret merupakan pemeriksaan penunjang diagnosis  yang  akurat  pada  penegakan diagnosis  VAP,  dan  untuk  mengetahui jenis  kuman  yang  berkembang,  sehingga dapat dilakukan pengobatan secara tepat.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kalanuria  AA,  Zai  W,  Mirski  M. Ventilator-associated pneumonia in the ICU. Crit Care. 2014;18(2):208.
2. Porzecanski I, Bowton DL. Diagnosis and treatment of

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
ventilator-associated pneumonia. Chest. 2006 Aug;130(2):597– 604.
3. Sallam SA, Arafa MA, Razek AA, Naga  M,  Hamid  MA.  Device- related  nosocomial  infection  in intensive  care  units  of  Alexandria University  Students  Hospital.  East Mediterr  Health  J  Rev  Sante Mediterr  Orient  Al-Majallah  Al- Sihhiyah  Li-Sharq  Al-Mutawassit. 2005 Mar;11(1– 2):52 – 61.
4. Ibrahim  EH,  Tracy  L,  Hill  C, Fraser  VJ,  Kollef  MH.  The occurrence  of  ventilator-associated pneumonia in a community hospital:  risk  factors  and  clinical outcomes.  Chest.  2001  Aug;120 (2):555 – 61.
5. Ewig  S,  Bauer  T,  Torres  A.  The pulmonary  physician  in  critical care •  4: Nosocomial  pneumonia. Thorax. 2002 Apr 1;57(4):366 – 71. 6. Kollef MH. Prevention of hospital- associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Crit  Care  Med.  2004  Jun;32 (6):1396 – 405.
7. Rello  J,  Lorente  C,  Diaz  E,  Bodi M, Boque C, Sandiumenge A, et al.
Incidence,  etiology,  and  outcome of  nosocomial  pneumonia  in  ICU patients  requiring  percutaneous tracheotomy for mechanical ventilation.  Chest.  2003  Dec;124 (6):2239 – 43.
8. Afessa  B,  Shorr  AF,  Anzueto  AR, Craven  DE,  Schinner  R,  Kollef MH. ASsociation between a silver- coated  endotracheal  tube  and reduced  mortality  in  patients  with ventilator-associated pneumonia.
Chest.  2010  May 1;137(5):1015 –
21.
9. Höffken  G,  Niederman  MS. Nosocomial pneumonia*: The importance  of  a  de-escalating strategy  for  antibiotic  treatment  of pneumonia  in  the  icu.  Chest.  2002
Dec 1;122(6):2183 – 96.
10.  Ibrahim  EH,  Ward  S,  Sherman  G, Kollef MH. A comparative analysis of patients with early-onset vs late- onset nosocomial pneumonia in the icu  setting*.  Chest.  2000  May 1;117(5):1434 – 42.
11.  Ban  KO.  The  effectiveness  of  an evidence-based nursing care program  to  reduce  ventilator- associated  pneumonia  in  a  Korean ICU.  Intensive  Crit  Care  Nurs. 2011 Aug 1;27(4):226 – 32.
12.  Chastre  J,  Fagon  J-Y.  Ventilator- associated Pneumonia. Am J Respir Crit  Care  Med.  2002  Apr 1;165
(7):867 – 903. 13.  Toward  understanding  evidence uptake: Semirecumbency for pne... :  Critical  Care  Medicine [Internet].  LWW.  [cited  2017  Mar 18]. Available from: http:// journals.lww.com/ccmjournal/
Fulltext/2002/07000/ Toward_understanding_evidence_u ptake_.12.aspx
14.  Chan  EY,  Ruest  A,  Meade  MO, Cook DJ. Oral decontamination for prevention  of  pneumonia  in mechanically  ventilated  adults: systematic  review  and  meta- analysis.  BMJ.  2007  Apr  26;334 (7599):889.
15.  Pesola  GR.  Ventilator-associated pneumonia in institutionalized
elders :  Are  teeth  a  reservoir  for respiratory pathogens? Chest. 2004
Nov 1;126(5):1401 – 3.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
16.  Dodek  P.  Evidence-Based  Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator- Associated Pneumonia. Ann Intern Med. 2004 Aug 17;141(4):305. 17.  Tantipong H, Morkchareonpong C, Jaiyindee  S,  Thamlikitkul  V. Randomized  Controlled  Trial  and Meta-analysis of Oral Decontamination with 2% Chlorhexidine  Solution  for  the Prevention of Ventilator- Associated Pneumonia. Infect Control  Amp  Hosp  Epidemiol. 2008 Feb;29(2):131– 6.
18.  Rea-Neto A, Youssef NCM, Tuche F,  Brunkhorst  F,  Ranieri  VM, Reinhart  K,  et  al.  Diagnosis  of ventilator-associated  pneumonia:  a systematic review of the literature. Crit Care. 2008;12:R56.
19.  Kalil  AC,  Metersky  ML,  Klompas M,  Muscedere  J,  Sweeney  DA, Palmer  LB,  et  al.  Management  of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated  Pneumonia: 2016  Clinical  Practice  Guidelines
by  the  Infectious  Diseases  Society of  America  and  the  American Thoracic  Society.  Clin  Infect  Dis Off Publ  Infect Dis Soc Am. 2016 Sep 1;63(5):e61– 111.
20.  Fournier  P-E,  Dubourg  G,  Raoult D. Clinical detection and characterization of bacterial pathogens  in  the  genomics  era. Genome Med [Internet]. 2014 Nov 29 [cited 2017 May 1];6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC4295418/
21.  Marik  PE,  Varon  J.  Ventilator- associated  pneumonia :  Science and  hocus-pocus.  Chest.  2001  Sep 1;120(3):702 – 4.
22.  American Thoracic Society, Infectious  Diseases  Society  of America.  Guidelines  for  the management of adults with hospital -acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med.  2005  Feb 15;171(4):388 – 416.