Acta Pharm Indo (2019) Vol 7 No 2: hal 80-89
Analisis efektivitas biaya penggunaan omeprazol vs ranitidin sebagai profilaksis tekanan ulser di ICU RSUD Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Cost-effectiveness analysis omeprazole vs ranitidine for stress ulcer prophylaxis in ICU Dr. Margono Soekarjo Hospital

## R. Fifi Silviarizka, Nia Kurnia Sholihat*, Hening Pratiwi
Jurusan Farmasi, Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan, Universitas Jenderal Soedirman
E-mail : nia_sholihat@yahoo.com 018

## Abstrak
Profilaksis  tekanan  ulser  hanya  direkomendasikan  pada  pasien  yang  memiliki  satu  faktor  risiko tidak bergantung atau dua faktor risiko lainnya dengan pilihan terapi menggunakan obat golongan  Proton  Pump  Inhibitor  (PPI)  atau  Histamin-2-Reseptor  Antagonists  (H2RA). Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  omeprazol  atau  ranitidin  yang  lebih  hemat sebagai terapi profilaksis tekanan ulser pada pasien di unit perawatan intensif. Efektivitas terapi  dilihat  dari  data  rekam  medis  (kejadian  perdarahan  terbuka  disertai  dengan perdarahan penting  secara klinis)  dan  biaya  pengobatan  pasien (biaya  obat,  biaya  lab dan biaya fasilitas rumah sakit) yang dianalisis dengan perhitungan rasio rerata efektivitas biaya  (ACER).  Berdasarkan  efektivitas  terapi,  terapi  ranitidin  (100%)  lebih  efektif dibandingkan omeprazol (94,4%). Rata-rata biaya total terapi ranitidin Rp 3,219,096 lebih terjangkau  dibandingkan  omeprazol  Rp  4,243,921,  dengan  nilai  ACER  ranitidin  Rp 3.219.096  lebih  rendah  dibandingkan  omeprazol  Rp  4.495.679.  Ranitidin  dominan terhadap omeprazol sebagai terapi profilaksis tekanan ulser.
Kata kunci: profilaksis tekanan ulser, omeprazol, ranitidin, analisis efektivitas biaya

## Abstract
Stress  ulcer  prophylaxis  is only  recommended  for  patients who  have  one  independent risk  factor  or  two  other  risk  factors  with  treatment  options  using  Proton  Pump  Inhibitor (PPI) or Histamin-2-Reseptor Antagonists (H2RA). This study aims to determine the the cost-effectivity of omeprazole or ranitidine as prophylactic stress ulcer therapy in patients in the Intensive Care Unit (ICU). The effectiveness of therapy was obatained from medical records  (the  incidence  of  overt  bleeding  accompanied  by  clinically  important  bleeding) and patient treatment costs (medical costs consisting of drug costs, lab fees and hospital facility  costs)  which  are  analyzed  by  ACER  calculation.  Based  on  the  effectiveness  of therapy, ranitidine (100%) is more effective than omeprazole (94.4%). An average total cost of ranitidine therapy IDR 3,219,096 more affordable than omeprazole IDR 4,243,921, with  ACER  values  ranitidine  IDR  3,219,096  lower  than  omeprazole  IDR  4,495,679. Ranitidine is dominant to omeprazole as stress ulcer prophylaxis.
Keywords: stress ulcer prophylaxis, omeprazole, ranitidine, cost-effectiveness analysis

## Artikel Penelitian

## PENDAHULUAN
Tekanan  ulser  atau  Stress  Related  Mucosal  Disease  (SRMD)  merupakan  ulser  pada lambung dan atau duodenum yang biasanya muncul dalam konteks trauma atau penyakit sistemik.  Ulser  secara  histologi  didefinisikan  sebagai  hilangnya  mukosa  saluran  cerna yang  meluas  ke  lapisan  muskularis  mukosa  hingga  submukosa  atau  lebih  dalam  yang dapat menyebabkan perdarahan (Goodman and Gilman, 2018). Ketika pasien dirawat di rumah sakit, risiko tekanan ulser meningkat, terutama untuk pasien yang dirawat di ICU. Perdarahan  signifikan  secara  klinis  terjadi  sekitar  1-4%  pasien  kritis  dengan  angka kematian yang mendekati 50% (Zeitoun et al., 2011).
Profilaksis tekanan ulser hanya direkomendasikan pada pasien yang memiliki satu faktor risiko tidak  bergantung  atau dua  faktor  risiko  lainnya.  Faktor  risiko  independen  terdiri dari pasien yang menggunakan ventilator > 48 jam dan pasien yang menderita koagulopati (INR  >  1,5  atau  PLT  <  50/nL  atau  PTT  >  2).  Faktor  risiko  lainnya  terdiri  dari  pasien dengan perdarahan gastrointestinal < 12 bulan, pasien dengan sepsis, syok kardiogenik, luka  bakar,  trauma  kepala,  kegagalan  ginjal  akut,  tukak  peptik,  menggunakan  terapi NSAID,  terapi  glukokortikoid  dosis  tinggi  (>250  mg/hari)  dan  pasien  dengan transplantasi ginjal atau hati (Buendgens et al, 2016).
Pilihan  terapi  untuk  profilaksis  tekanan  ulser  terdiri  dari  antasida,  sukralfat,  PPI  dan H2RA.  Proton  pump  inhibitor  (PPI)  dan  antagonis  reseptor  histamin  2  (H2RA) merupakan terapi farmakologis yang paling sering digunakan untuk profilaksis tekanan ulser,  sedangkan  sukralfat  dan  antasida  jarang  digunakan.  PPI  dan  H2RA  lebih  sering digunakan  dibandingkan  dengan  antasida  dan  sukralfat  karena  mudah  diberikan  dan memiliki efektivitas yang lebih baik (Lodato et al, 2010; Madsen et al, 2014).
PPI  lebih  baik  dalam  meningkatkan  pH  lambung  daripada  H2RA  dan  dapat mempertahankan pH lambung antara 3,5 dan 5.0, sehingga meminimalkan risiko cedera mukosa  lambung.  PPI  merupakan  profilaksis  yang  efektif  karena  mampu  menurunkan risiko  perdarahan  gastrointestinal  yang  penting  secara  klinis  1,6  %  daripada  tidak menggunakan  profilaksis.  Selain  itu  PPI  juga  efektif  sebagai  profilaksis  tekanan  ulser tanpa meningkatkan risiko pneumonia dan kematian (Alshamsi et al, 2016; Alhazzani et al, 2018).
Menurut Barletta (2014) golongan H2RA memiliki efektivitas yang lebih baik dari pada PPI sebagai profilaksis tekanan ulser pada pasien dengan sepsis parah dan syok  sepsis. Kejadian  perdarahan  dilaporkan  sebanyak  2,3%  (1/43)  untuk  pasien  yang  menerima H2RA dan 10% (64/643) pasien yang mendapatkan terapi dengan PPI. Namun demikian, menurut penelitian Dewi (2016) secara statistik tidak terdapat perbedaan efektivitas antara omeprazol dan ranitidin.
PPI dinilai hemat untuk pasien tekanan ulser. Hal ini ditunjukkan oleh penelitian Barkun et  al  (2013)  yang  menyatakan  bahwa  probabilitas  kejadian  Stress  Ulcer  Bleeding sebanyak 1,3% untuk penggunaan PPI dan 6,6% untuk penggunaan H2RA. Serta biaya rata-rata PPI adalah US$ 58,7 (Rp 704.400) dan H2RA US $ 63,92 (Rp 767.040) dengan nilai ICER –US$ 23,77 (-Rp 285.204). Namun, menurut Dewi (2016) terapi
menggunakan ranitidin lebih direkomendasikan dengan nilai EMV (Expected Monetary Value) Rp 183.029 yang lebih rendah daripada omeprazol Rp 330.829
Berbagai penelitian yang ada ditemukan bahwa efektivitas omeprazol lebih baik daripada ranitidin  sebagai  profilaksis  SRMD,  namun  dalam  praktiknya  terutama  di  RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto justru penggunaan ranitidin masih banyak digunakan sebagai  terapi  untuk  profilaksis  SRMD.  Hal  ini  mungkin  disebabkan  karena  harga ranitidin  (Rp  3.000/ampul)  yang  lebih  murah  dibandingkan  dengan  omeprazol  (Rp 30.000/vial).
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Dewi  (2016)  di  RSUD  Dr.  Tjitrowardojo  menyatakan bahwa  ranitidin  lebih  hemat  dibandingkan  dengan  omeprazol.  Oleh  sebab  itu,  kami tertarik  melakukan  penelitian  di  ICU  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo  Purwokerto untuk menganalisis efektivitas biaya pada pasien ICU yang menggunakan omeprazol atau ranitidin sebagai profilaksis tekanan ulser. Dengan adanya penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan kepada tenaga kesehatan dalam hal pemilihan terapi yang paling hemat.

## DESAIN PENELITIAN
Desain penelitian yang digunakan adalah studi observasional dengan pendekatan metode farmakoekonomi  analisis  efektivitas  biaya.  Pengambilan  data  secara  retrospektif,  yaitu dengan  menggunakan  data  rekam  medis  dan  biaya  pengobatan  pasien  periode  Januari sampai  Desember  2018  di  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo  Purwokerto.  Perspektif penelitian ini menggunakan perspektif rumah sakit. Data yang dikumpulkan dari rekam medis meliputi demografi pasien yaitu usia, jenis kelamin, diagnosis, faktor risiko, data lab  (NGT,  melena,  hematemesis,  Hb,  TD,  nadi),  lama  terapi,  obat  tekanan  ulser  yang digunakan  (omeprazol  atau  ranitidin),  biaya  obat  untuk  menangani  perdarahan  akibat tekanan  ulser.  Biaya  yang  diukur  adalah  biaya  medis  langsung  pasien  tekanan  ulser meliputi data biaya perawatan kesehatan yaitu biaya obat (omeprazol atau ranitidin), biaya obat  untuk  menangani  perdarahan  akibat  tekanan  ulser  (transfusi  darah),  biaya  lab (pemeriksaan darah lengkap, PT/APTT) dan penggunaan fasilitas rumah sakit (ventilator, NGT, kamar rawat inap).

## Subjek penelitian
Populasi  penelitian  ini  adalah  pasien  yang  memiliki  faktor  risiko  tekanan  ulser  dan diberikan omeprazol atau ranitidin sebagai profilaksis tekanan ulser di ICU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto pada tahun 2018 dengan teknik pengambilan sampel ialah total sampling sebanyak 54 pasien. Pasien yang menggunakan omeprazol sebanyak 22 pasien, sedangkan pasien yang menggunakan  ranitidin sebanyak 32  pasien. Kriteria inklusi  subjek  penelitian  ini  meliputi  pasien  yang  diberikan  omeprazol  atau  ranitidin sebagai profilaksis tekanan ulser yang memiliki satu faktor risiko tidak bergantung atau dua  faktor  risiko  lainnya  (Buendgens  et  al.,  2016),  pasien  dengan  data  rekam  medis lengkap yang memuat data perdarahan terbuka dan perdarahan yang penting secara klinis (Ahazzani et al., 2012; Lin et al., 2016), dan pasien dengan data keuangan yang lengkap. Data keuangan tersebut meliputi biaya perawatan kesehatan yaitu biaya obat (omeprazol atau  ranitidin),  biaya  obat  untuk  menangani  perdarahan  akibat  tekanan  ulser  (yaitu transfusi darah), biaya lab (pemeriksaan darah lengkap,
PT/APTT),  dan  penggunaan  fasilitas  rumah  sakit  (ventilator,  NGT,  kamar  rawat  inap) yang dibayarkan oleh pasien.
Sedangkan  kriteria  eksklusi  meliputi  pasien  yang  mengalami  perdarahan  GI  aktif, sindrom  Zollinger-Ellison,  esophagitis  erosif,  penyakit reflaks  asam  (gastroesophageal reflux disease, GERD), dan sedang menerima terapi untuk Helicobacter pylori (Parsons et al., 2015; Zeitoun et al., 2011).

## Analisis Data
Efektivitas terapi omeprazol dan ranitidin dilihat dengan menilai perdarahan terbuka dan perdarahan  yang  penting  secara  klinis.  Sedangkan  biaya  total  dianalisis  dengan menjumlahkan  nominal  yang  dibayarkan  oleh  pasien.  ACER  dihitung  untuk  masing- masing alternatif terapi dan perbandingan diperoleh  dari perbedaan relatif  antara terapi baru dan pembandingnya. Terapi yang dikatakan paling cost-effectiveness adalah terapi dengan  nilai  ACER  paling  rendah  (Kemenkes  RI,  2013).  Perhitungan  rasio  efektivitas biaya tambahan (ICER) dilakukan dengan mengeplotkan data biaya dan efektivitas pada diagram efektivitas-biaya (Kemenkes RI, 2013). Data akan dianalisis apabila berada pada kuadran I atau kuadran III, dengan membandingkan selisih biaya dan selisih luaran.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Karakteristik pasien
Penelitian  ini  dilakukan  dengan  total  pasien  sebanyak  54  pasien.  Namun,  pasien  yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak 37 pasien (omeprazol=18 dan ranitidin=19). Tujuh belas pasien dieksklusi dari penelitian ini (12 pasien tidak memiliki faktor risiko tekanan ulser dan 5 pasien lainnya tidak memiliki data yang lengkap). Berdasarkan Tabel 1, pasien lebih  banyak  memiliki  diagnosis  utama  trauma  atau  kecelakaan.  Pada  penelitian  ini kecelakaan motor merupakan penyebab utama cedera kepala. Pada negara berkembang, tingkat penggunaan kendaraan bermotor tergolong tinggi sehingga meningkatkan risiko kecelakaan dan menyebabkan trauma kepala, yang merupakan faktor risiko tekanan ulser (Krebs et al, 2017).
Pasien yang diberikan profilaksis tekanan ulser lebih banyak berjenis kelamin laki-laki. Penelitian  Narendra  (2017)  juga  menujukkan  hal  serupa  yaitu  jumlah  pasien  laki-laki yang menderita tekanan ulser lebih banyak dibandingkan perempuan. Kebiasaan merokok meningkatkan  risiko  tekanan  ulser.  Jumlah  perokok  pada  laki-laki  jauh  lebih  tinggi dibandingkan perempuan. Perokok lebih rentan terkena ulcer, disamping itu rokok juga menyebabkan angka kekambuhan ulcer lebih tinggi (Li et al, 2014).
Selain itu laki-laki cenderung sering mengonsumsi kopi dibandingkan dengan perempuan. Kopi  yang  dikonsumsi  secara  terus  menerus  juga  dapat  menjadi  faktor  terjadi  tekanan ulser, yang dapat menyebabkan gangguan lambung dikarenakan kafein yang terkandung pada kopi akan meningkatkan sekresi gastrin yang merangsang produksi asam lambung. Kafein mengandung senyawa asam diantaranya asam dan asam klorogenat yang memicu terjadinya gangguan lambung (Ardian, 2013).
Dari  hasil  penelitian ini  dapat  dilihat  bahwa  pasien  yang  diberikan  profilaksis  tekanan ulser banyak ditemukan pada kategori usia 41-65 tahun. Hal ini sejalan dengan penelitian Narendra (2017) yang menyatakan semakin meningkatnya usia, maka akan lebih mudah terkena penyakit dan komplikasi yang dapat menyebabkan tekanan ulser
Tabel 1. Karakteristik pasien profilaksis tekanan ulser
.Pada pasien yang dirawat di ICU adanya faktor risiko dapat memperburuk kondisi pasien. Selama mendapatkan perawatan di ICU, setiap pasien memiliki faktor risiko yang berbeda satu  dengan  lainnya.  Semakin  banyak  jumlah  faktor  risiko  pada  pasien  maka  semakin tinggi pula risiko terjadinya perdarahan pada pasien. Pasien diberikan terapi profilaksis tekanan  ulser  jika  memiliki  satu  faktor  risiko  tidak  bergantung  atau  dua  faktor  risiko lainnya (Buendgens, 2016).
Berdasarkan  faktor  risiko  tidak  bergantung  diketahui  bahwa  rata-rata  pasien  memiliki faktor  risiko  penggunaan  ventilator  >48  jam.  Ventilator  digunakan  untuk  memenuhi kebutuhan  metabolik  pasien,  memperbaiki  hipoksemia  dan  memaksimalkan  transport oksigen (Purnawan, 2010). Jaringan yang kekurangan oksigen akan mengalami kerusakan sel-sel atau kematian sel. Jika sel-sel mukosa lambung yang mengalami kerusakan maka akan  menyebabkan  motilitas  gastrointestinal  menurun  sehingga  terjadi  tekanan  ulser (Anderson, 2013).
Berdasarkan faktor risiko lainnya diketahui bahwa rata-rata pasien memiliki faktor risiko trauma kepala. Trauma dapat menyebabkan koagulopati dini sebagai salah satu penanda dari keparahan suatu cedera.  Koagulopati adalah kerusakan atau gangguan pada sistem koagulasi  yang menyebabkan  peningkatan  bleeding  time (BT)  atau  peningkatan  waktu pembekuan darah (Thorsen et al, 2011). Dengan adanya faktor risiko koagulopati dapat meningkatkan  risiko  tekanan  ulser  yang  dapat  menyebabkan  terjadinya  perdarahan (Katrancha, 2014; Ruiz, 2013).
No Karakteristik Pasien Omeprazol (n=18; 100%) Ranitidin (n=19; 100%) Total (n=37; 100%) 1 Diagnosis Utama Trauma/kecelakaan 13 (72,2) 18 (94,7) 31 (83,7) Sepsis 4 (22,2) 0 4 (10,8) CHF 1 (5,5) 0 1 (2,7) TB 0 1 (5,2) 1 (2,7) 2 Jenis Kelamin Laki-laki 11 (61,1) 14 (73,6) 25 (67,5) Perempuan 7 (38,8) 5 (26,3) 12 (30,7) 3 Usia <18 tahun 3 (16,6) 3 (15,7) 6 (16,2) 18-30 tahun 1 (5,5) 4 (21,05) 5 (13,5) 31-40 tahun 4 (22,2) 4 (21,05) 8 (21,6) 41-65 tahun 10 (55,5) 8 (42,1) 18 (48,6) 4 Jumlah Faktor Risiko ≤ 2 12 (66,6) 18 (94,7) 30 (81,08) > 2 6 (33,3) 1 (5,2) 7 (18,9)
Tabel 2. Faktor risiko pasien profilkasis tekanan ulser
*  Pasien yang hanya memiliki faktor risiko lainnya

## Efektivitas terapi
Terapi  profilaksis  tekanan  ulser  dikatakan  efektif  apabila  tidak  terdapat  perdarahan terbuka dan perdarahan yang penting secara klinis. Efektivitas terapi ini dilihat dari tidak terdapatnya perdarahan berupa hematemesis dan melena yang disertai dengan penurunan nilai  Hb,  tekanan  darah,  dan  nadi.  Keterbatasan  penelitian  ini  ialah  tidak  terdapat  data perdarahan  di  NGT.  Keefektifan  terapi  hanya  bisa  dilihat  dari  tidak  terjadinya hematemesis dan melena.
Tabel 3. Perbandingan efektivitas omeprazol vs ranitidin
Berdasarkan data tersebut diketahui bahwa terapi profilaksis tekanan ulser menggunakan ranitidin (100%) dinilai lebih efektif daripada omeprazol (94,4%). Terdapat satu pasien yang menggunakan terapi  omeprazol yang mengalami perdarahan berupa hematemesis, melena  dan  disertai  dengan  penurunan  nilai  Hb,  tekanan  darah,  dan  denyut  nadi. Perdarahan  tersebut  terjadi  pada  hari  ke-8  dan  ke-10.  Sementara  itu  pasien  yang menggunakan terapi ranitidin tidak ada yang mengalami perdarahan.
Hal ini kemungkinan disebabkan karena pasien omeprazol yang mengalami perdarahan tersebut dirawat lebih lama di ICU dibandingkan dengan pasien yang lain. Dimana pasien tersebut dirawat selama 21 hari. Menurut Anderson (2013) pasien yang dirawat di
No Faktor Risiko Omeprazol (n=18; 100%) Ranitidin (n=19, 100%) 1 Faktor Risiko Tidak Bergantung Ventilator > 48 jam 16 (88,8%) 17 (89,4%) Koagulopati 0 0 Ventilator > 48 jam dan koagulopati 1 (5,5%) 0 Tidak ada faktor risiko tidak bergantung * 1 (5,5%) 2 (10,5%) Total 18 (100%) 19 (100%) 2 Faktor Risiko Lainnya Trauma kepala 8 (44,4%) 13 (68,4%) NSAID 0 1 (5,2%) Sepsis 3 (16,6%) 0 Trauma kepala dan NSAID 4 (22,2%) 3 (15,7%) Trauma kepala dan sepsis 1 (5,5%) 0 NSAID dan luka bakar 1 (5,5%) 0 Tidak ada faktor risiko lainnya 1 (5,5%) 2 (10,5%) Total 18 (100%) 19 (100%)
Jenis Obat Efektivitas Omeprazol (n=18) 17 (94,4%) Ranitidin (n=19) 19 (100%)
Acta Pharm Indo (2019) Vol 7 No 2: hal 80-89
ICU lebih dari seminggu memiliki risiko perdarahan dan meningkatkan risiko mortalitas, hal ini dikarenakan pasien yang berada di ICU lebih lama sering mengalami tingkat stress yang lebih tinggi sehingga terjadi perdarahan yang lebih serius dan bermanifestasi pada kegagalan fungsi berbagai organ.
Selain  itu,  pasien  juga  memiliki  faktor  risiko  sepsis.  Menurut  Barletta  (2014)  pasien tekanan  ulser  dengan  sepsis  memiliki  risiko  perdarahan  yang  lebih  tinggi  jika menggunakan terapi omeprazol dibandingkan dengan terapi menggunakan ranitidin. Hal ini  tidak  sesuai  dengan  penelitian  Dewi  (2016)  yang  menyatakan  bahwa  kelompok omeprazol memiliki efektifitas lebih baik 64 (88,9%) pasien tidak mengalami perdarahan di saluran cerna dibandingkan ranitidin 57 (79,2%) pasien tidak mengalami perdarahan di saluran pencernaan.
Menurut meta-analisis terbaru Alhazzani et al (2018) sebagai profilaksis tekanan ulser PPI maupun  H2RA  mampu  menurunkan  risiko  terjadinya  perdarahan.  H2RA  lebih  efektif dibandingkan  jika  tidak  diberikan  profilaksis  (OR  0.42;  95%  CI  0.28,  0.63).  PPI  lebih efektif dibandingkan H2RA (OR 0.34; 95% CI 0.19, 0.60). PPI merupakan yang paling baik  dalam  menurunkan  risiko  perdarahan  dibandingkan  dengan  obat  penekan  asam lainnya. PPI merupakan profilaksis tekanan ulser yang efektif karena mampu menurunkan risiko  perdarahan  gastrointestinal  yang  penting  secara  klinis  1,6%  daripada  tidak diberikan profilaksis. Namun, PPI memiliki kelemahan  dapat menyebabkan pneumonia lebih dari 3% dan kemungkinan infeksi Clostridium difficile. Sehingga pemilihan terapi profilaksis  tekanan  ulser  yang  tepat  harus  melihat  riwayat  pasien  yang  akan  diberikan profilaksis agar terapi yang diberikan dapat memberikan efektivitas yang baik.

## Biaya terapi
Analisis biaya dilakukan dengan melihat rincian biaya medis langsung yang dikeluarkan pasien profilaksis tekanan ulser di ICU. Biaya medis langsung yaitu biaya yang terkait langsung  dengan  perawatan  kesehatan,  meliputi  data  biaya  perawatan  kesehatan  yaitu biaya obat, biaya lab, dan penggunaan fasilitas rumah sakit.
Tabel 4. Komponen biaya terapi profilaksis tekanan ulser Rata-rata Biaya Terapi Omeprazol (Rp) Ranitidin (Rp) Biaya obat tekanan ulser 77.532 12.517 Biaya obat perdarahan 1.570.000 0 Biaya lab darah lengkap 150.000 139.473 Biaya lab PT/APTT 114.000 90.000 Biaya fasilitas ventilator 758.823 592.105 Biaya fasilitas NGT 68.500 64.230 Biaya fasilitas kamar 3.146.666 2.321.052 Rata-rata Biaya Total Terapi 4.243.921 3.219.096
Berdasarkan Tabel 4 diketahui bahwa rata-rata biaya terapi profilaksis tekanan ulser untuk pasien  yang  menggunakan  omeprazol  ialah  Rp  77.532,  sedangkan  ranitidin  ialah  Rp 12.517.  Biaya  total  terapi  profilaksis  tekanan  ulser  untuk  pasien  yang  menggunakan omeprazol ialah Rp 4.243.921 sedangkan ranitidin ialah Rp 3.219.096. Diketahui bahwa ranitidin memiliki biaya yang lebih terjangkau dengan selisih harga yaitu Rp 1.024.825. Hal ini dikarenakan pasien dengan terapi omeprazol harus mengeluarkan biaya untuk
Acta Pharm Indo (2019) Vol 7 No 2: hal 80-89
mengatasi  perdarahan  yang  terjadi  yaitu  dengan  biaya  rata-rata  Rp  1.570.000.  Hal  ini sesuai  dengan  penelitian  Dewi  (2016)  yang  menyatakan  bahwa  biaya  yang  harus dikeluarkan  pasien  yang  menggunakan  ranitidin  Rp  183.029  lebih  terjangkau dibandingkan dengan omeprazol Rp 330.829.
Hasil  penelitian  ini  berbeda  dengan  penelitian  Barkun  et  al.  (2013)  yang  menyatakan bahwa rata-rata biaya PPI lebih terjangkau dibandingkan dengan H2RA dimana rata-rata biaya PPI adalah US$ 58,7 (Rp 704.400) dan H2RA US$ 63,92 (Rp 767.040). Penelitian Narendra  (2017)  menjelaskan  bahwa  rata-rata  biaya  omeprazol  sebagai  profilaksis tekanan  ulser  lebih  terjangkau  yaitu  Rp  128.220.  Penelitian  Sinuraya  et  al  (2017) menjelaskan  bahwa  rata-rata  biaya  terapi  omeprazol  ialah  Rp  575.573  per  pasien. Perbedaan biaya tersebut dapat terjadi karena adanya perbedaan harga obat, alat kesehatan dan fasilitas rumah sakit yang digunakan pasien.
Tabel 5. Nilai ACER terapi profilaksis tekanan ulser

## Analisis efektivitas biaya
Berdasarkan  nilai  ACER  tersebut  diketahui  bahwa  pasien  tekanan  ulser  di  ICU yang  menggunakan  ranitidin  memiliki  nilai  ACER  yang  lebih  rendah.  Pada penelitian ini tidak perlu dihitung nilai ICER karena biaya ranitidin yang rendah dan  memberikan  efektivitas  lebih  besar,  sehingga  ranitidin  lebih  dominan dibandingkan  dengan  omeprazol.  Hal  ini  sesuai  dengan  Dewi  (2016)  yang menyatakan bahwa terapi menggunakan ranitidin lebih direkomendasikan dengan nilai EMV Rp 183.029,07 (lebih rendah) daripada omeprazol Rp 330.829,72 (lebih tinggi). Namun menurut Barkun (2013) yang menyatakan bahwa PPI lebih hemat dibandingkan dengan H2RA dengan nilai ICER –US$ 23,767 (Rp 285.204).
Penelitian  ini  mempunyai  keterbatasan,  antara  lain  catatan  rekam  medis  yang kurang lengkap diantaranya ada beberapa data pasien yang tidak semua tercatat di rekam  medis  seperti  terdapatnya  darah  pada  NGT  pasien  sehingga  mempersulit kami untuk menentukan tingkat perdarahan yang terjadi pada pasien.

## KESIMPULAN
Ranitidin pada penelitian memberikan hasil yang dominan terhadap omeprazol, sehingga disarankan sebagai terapi profilaksis utama untuk tekanan ulser. Serta diharapkan terdapat penelitian lanjutan yang dilakukan secara prospektif agar dapat mengevaluasi efektivitas omeprazole vs ranitidine dengan lebih tepat.

## REFERENSI
Alhazzani, W., Alshamsi, F., Belley-Cote, E., Heels-Ansdell, D., Brignardello-Petersen, R., Alquraini, M., et al., 2018, Efficacy and Safety of Stress Ulcer Prophylaxis in Critically Ill Patients: a Network Meta-Analysis of Randomized Trials, Intensive Care Med, 44:1-11.
Jenis Obat ACER ∆ Omeprazol Rp 4.495.679 RP 1.276.583 Ranitidin Rp 3.219.096
Acta Pharm Indo (2019) Vol 7 No 2: hal 80-89
e-ISSN 2621-4520
Alshamsi, F., Belley-Cote, E., Cook, D., Almenawer, S.A., Alqahtani, Z., Perri, D., et al, 2016, Efficacy and Safety of Proton Pump Inhibitors for Stress Ulcer Prophylaxis in Critically Ill Patients: a Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials, Critical Care, 20:120.
Anderson, M.E., 2013, Stress Ulcer Prophylaxis in Hospitalized Patients, Hospital Medicine Clinics, 2:32- 44.
Ardian, R, 2013, Penyakit Hati Lambung Usus Ambeien, Nuha Medika, Yogyakarta.
Barkun, A.N., Adam, V., Martel, M., dan Marc, B., 2013, Cost-Effectiveness Analysis: Stress Ulcer Bleeding Prophylaxis with Proton Pump Inhibitors, H2 Receptor Antagonists, Value in Health, 16:14–22.
Barletta, J.F., 2014, Histamine-2-Receptor-Antagonist Administration and Gastrointestinal Bleeding When Used  for  Stress  Ulcer  Prophylaxis  in  Patients  With  Severe  Sepsis  or  Septic  Shock,  Annals  of Pharmacotherapy, 48:1276–1281.
Buendgens, L., Koch, A., and Tacke, F., 2016, Prevention of Stress-Related Ulcer Bleeding at The Intensive Care Unit: Risks and Benefits of Stress Ulcer Prophylaxis, World Journal of Critical Care Medicine, 5(1):57- 64.
Goodman and Gilman., 2018, The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13 th Edition, Mc Graw-Hill, New York.
Katrancha, E.D., and Gonzalez, L.S., 2014, Trauma-Induced Coagulopathy, American Association of Critical Care Nurses, 34:4.
Kemenkes RI, 2013, Pedoman Penerapan Kajian Farmakoekonomi, Kemenkes RI, Jakarta.
Krebs,  E.,  Gerardo,  C.J.,  Park,  L.P.,  Vissoci,  J.R.N.,  Byiringiro,  J.C.,  et  al.,  2017,  Mortality-Associated Characteristic of Patients with Traumatic Brain Injury at the University Teaching Hospital of Kigali, Rwanda, World Neurosurg, 102:571-582.
Lin, C.-C., Hsu, Y.-L., Chung, C.-S., dan Lee, T.-H., 2016, Stress ulcer prophylaxis in patients being weaned from the ventilator in a respiratory care center: A randomized control trial, Journal of the Formosan Medical Association, 115:19–24.
Lodato,  F,  Azzaroli,  F,  Turco,  L.,  2010, Adverse  Effects  of  Proton  Pump  Inhibitors.  Best  Pract  Res  Clin Gastroenterol; 24(2):193–201.
Madsen, K.R, Lorentzen, K, Clausen, N., 2014, Guideline For Stress Ulcer Prophylaxis In The Intensive Care Unit, Dan Med J; 61(3):1-4.
Narendra, P., 2017,  Kajian  Efektivitas  dan Biaya  Terapi Penggunaan Pantoprazol  dan  Omeprazol Sebagai Terapi Stress Related Mucosal Disease Di Intensive Care Unit, Tesis, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.
Parsons,  C.,  Chung-Esaki,  H., Berte,  N., 2015,  Medication  Monitoring: Stress  Ulcer  Prophylaxis  Clinical Guidelines, Stanford Hospital and Clinics, Pharmacy Department Policies and Procedures, California.
Purnawan, I.S., 2010, Mengelola Pasien dengan Ventilator Mekanik, Rekatama, Jakarta.
Ruiz,  C,  and  Andersen,  M,  2013,  Treatment  of  Acute  Coagulopathy  Associated  with  Trauma,  Hindawi Publishing Corporation, 2013:478-483.
Sinuraya, R.K., Gondodiputro, S., and Djuhaeni, H., 2017, Proton Pump Inhibitors for Stress Ulcer Bleeding Prophylaxis in Critically Ill Patients: a Cost Analysis Study, Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research, 2017:128-130.
Thorsen,  K.K.G.,  and  Ringdal,  K.S.,  2011.  Clinical  and  Cellular  Effects  of  Hypothermia,  Acidosis  and Coagulopathy in Major Injury, British Journal of Surgery; 98:894–907.
Acta Pharm Indo (2019) Vol 7 No 2: hal 80-89 e-ISSN 2621-4520
Zeitoun, A., Zeineddine, M., dan Dimmassi, H., 2011, Stress Ulcer Prophylaxis Guidlines: Are They Being Implemented  in  Labanase  Health  Care  Centers?,  World  Journal  of  Gastrointestinal  Pharmacology  and Therapeutic, 4(2):27-33.
© The Author(s) 2019