## PENGGUNAAN IMPLAN GIGI SEBAGAI ALTERNATIF GIGI TIRUAN

## DENTAL IMPLANT AS AN ALTERNATIVE TREATMENT FOR TOOTH REPLACEMENTS
Stephani Dwiyanti *, Mora Octavia
Departemen Ilmu Penyakit Gigi dan Mulut, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya, Jalan Pluit Raya no. 2, Jakarta Utara, 14440 * Korespondensi: stephani.dwiyanti@atmajaya.ac.id

## ABSTRACT
Introduction: Loss of teeth leads to many  problems  anatomically and physiologically, leading to nutritional intake disturbances, and even affect patient’s psychological condition. There are several alternatives for tooth replacement such as removable denture, fixed partial denture (bridge), and implant. This case report described a loss of a single molar and its replacement with implant.
Case Report: A 36-year-old female patient came with a chief complaint of missing lower left posterior teeth 5 years ago due to big caries. Patient wanted to replace with implant. Comprehensive evaluation was done to make sure that she was indicated for dental implant.  Insertion of megagen implant was done on the first phase of surgery. Implant was left for 3 months for osseointegration. Insertion of healing abutment was done on the second phase of surgery and was left for 1 week. Impression was done and a screw-retained metal porcelain crown was made for the implant.
Conclusion: Rehabilitation of tooth loss with implant requires several steps which are time-consuming and expensive.  However, many patients still opt for implant therapy. Compared to other alternative therapy, implant is the most comfortable form of denture, does not damage adjacent teeth, has a high survival rate, and are more cost-effective in the long run.
Key Words: dental implant, tooth loss

## ABSTRAK
Pendahuluan: Kehilangan gigi geligi menimbulkan berbagai masalah baik secara anatomi maupun fisiologi, menimbulkan  gangguan  nutrisi  dan  bahkan  berdampak  terhadap  kondisi  psikologi  seseorang.  Beberapa alternatif penggantian gigi yang hilang antara lain gigi tiruan lepasan, gigi tiruan cekat (bridge), serta implan gigi.  Laporan  kasus  ini  menjelaskan  kasus  kehilangan  gigi  molar  tunggal  yang  digantikan  dengan  implan. Pasien wanita berusia 36 tahun datangdengan keluhan hilangnya gigi belakang kiri bawah 5 tahun yang lalu akibat karies yang besar.
Kasus: Pasien wanita berusia 36 tahun datang dengan keluhan hilangnya gigi belakang kiri bawah 5 tahun yang  lalu  akibat  karies  besar.  Pasien  ingin  gigi  tersebut  direhabilitasi  dengan  implan.  Pemeriksaan komprehensif dilakukan untuk memastikan bahwa pasien diindikasikan untuk implan. Insersi implan Megagen dilakukan pada fase bedah pertama. Implan ditinggalkan selama 3 bulan untuk oseointegrasi. Pemasangan healing abutment dilakukan pada fase bedah kedua, dan ditinggalkan selama 1 minggu. Implan dicetak dan dibuatkan protesa berupa screw-retained metal porcelain crown.
Simpulan: Rehabilitasi dengan implan memang membutuhkan proses bertahap yang cukup lama dan biaya yang tidak sedikit, tetapi banyak pasien yang memilih terapi implan. Implan merupakan jenis gigi tiruan yang paling nyaman untuk pasien, tidak merusak gigi tetangga, mempunyai tingkat survival yang tinggi, dan biaya jangka panjang yang lebih efektif bila dibandingkan dengan alternatif terapi lainnya.
Kata Kunci: gigi tiruan, kehilangan gigi

## PENDAHULUAN
Salah  satu  permasalahan  kesehatan rongga  mulut  yang  banyak  dialami  masyara- kat  Indonesia  saat  ini  adalah  kehilangan  gigi
atau missing  tooth . 1 Hasil  Riset  Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2018 menunjukkan pening- katan signifikan kasus kehilangan gigi berda- sarkan  usia  yaitu  1,7%  pada  kelompok  usia

## ARTIKEL LAPORAN KASUS
35-44  dan  10,1%  pada  kelompok  usia  lebih dari 65 tahun ke atas. 1 Kondisi kehilangan gigi akan  menimbulkan  beberapa  permasalahan bagi kesehatan umum seseorang.
Permasalahan  yang  muncul  dari  kehi- langan  gigi  antara  lain  permasalahan  anato- mik, fisiologik, psikologik, dan malnutrisi. Per- masalahan  anatomik  akibat  kehilangan  gigi yang tidak dirawat adalah penurunan dimensi tulang rahang dan penipisan mukosa berkera- tin pada daerah yang tidak bergigi. 2 Masalah fisiologik  yang  dilaporkan  meliputi  gangguan fungsi  mastikasi,  estetik,  dan  bicara. 2 Gang- guan  fungsi  mastikasi  yang  berlanjut  berpo- tensi menimbulkan nyeri dan gangguan pada sendi temporomandibula. 2
Penelitian Zelig , et al. menyatakan indi- vidu dengan jumlah gigi yang lebih sedikit dan oklusi buruk mempunyai risiko lebih tinggi un- tuk mengalami malnutrisi dan penurunan berat badan. 3 Dampak psikologik yang muncul anta- ra lain kurang percaya diri, minder saat terta- wa di depan umum, enggan membina hubung- an dekat dengan orang lain. 4 Malnutrisi dipicu oleh  terbatasnya  jenis  makanan  dan  berku- rangnya  jumlah  makanan. 4 Gigi  hilang  yang tidak  diganti  juga  menyebabkan  perubahan posisi gigi, seperti ekstrusi gigi antagonis dan tipping gigi-gigi sekitar. 3 Hal tersebut memper- mudah  terjadinya  karies  dan  penyakit  perio- dontal, dengan infeksi oral tersebut berpotensi menyebar  ke  daerah  maksilofasial,  menye- babkan bakterimia, bahkan kematian. 3
Masalah  yang  timbul  akibat  kehilangan gigi sebaiknya segera diatasi. Terdapat bebe- rapa  alternatif  yang  dapat  digunakan  untuk mengganti  elemen  gigi  yang  hilang  yaitu  gigi
tiruan lepasan, gigi tiruan cekat ( bridge ), serta implan gigi. 5 Penampilan yang lebih baik dan kenyamanan saat digunakan adalah dua fak- tor  yang  membuat  implan  gigi  lebih  popular dibandingkan  alternatif  perawatan  pengganti- an gigi lainnya. 5

## LAPORAN KASUS
Seorang pasien wanita berusia 36 tahun datang dengan keluhan kehilangan gigi bela- kang rahang bawah sisi kiri. Gigi tersebut dica- but  sekitar  5  tahun  yang  lalu  karena  lubang besar.  Pasien  mengalami  ketidaknyamanan saat makan dan menggigit pada daerah terse- but pasca pencabutan. Pasien ingin menggan- ti gigi yang hilang dengan implan karena ting- kat  kenyamanan  implan  yang  tinggi,  pema- kaiannya  seperti  gigi  asli,  dan  tidak  merusak gigi di sekitarnya. Pasien tidak menyukai gigi tiruan lepasan karena pasien takut gigi tiruan- nya tidak nyaman. Pasien juga malas melepas pasang gigi tiruannya dan takut gigi tiruan ter- sebut  tidak  sengaja  terbuang  atau  tertelan. Kebiasaan  buruk  seperti  bruksisme  dan clenching disangkal. Keadaan umum pasien baik dan tidak ditemukan kelainan pada peme- riksaan  ekstra  oral.  Pemeriksaan  intra  oral menunjukkan  kondisi  kebersihan  mulut  yang baik  dengan  sedikit  plak  dan  kalkulus.  Gigi hilang  karena  pencabutan  adalah  gigi  molar satu rahang bawah kiri (gigi 36).
Hasil  pemeriksaan  regio  36  menunjuk- kan  gingiva  tebal  dan  normal,  lebar attached gingiva sebesar 2 mm (Gambar 1a), dan tidak ditemukan poket periodontal.  Lebar mesiodis- tal  regio  36  adalah  10  mm  dan  lebar  buko- lingual 9 mm. Jarak servikooklusal sebesar 6
mm dan terlihat sedikit ekstrusi gigi 26 (Gam- bar 1a). Tidak terlihat tipping pada gigi-gigi 35 dan  37  (Gambar  1).  Pemeriksaan radiografis menunjukkan  tidak  adanya  kelainan  pada tulang  regio  36.  Jarak  puncak  tulang  kortikal prosesus alveolaris regio 36 dari kanalis man- dibularis sebesar 12 mm (Gambar 1b).  Posisi foramen mentalis terletak pada daerah apeks
gigi 35 (Gambar 1b). Rencana perawatan pa- sien  ini  meliputi  pembersihan  plak  dan  kal- kulus, diikuti pemasangan implan gigi dan res- torasi  mahkota  tiruan (crown) .  Jenis  implan yang  dipilih  adalah bone  level  implant dari Anyridge  Megagen dengan  diameter  4,5  mm dan  panjang  10 mm.  Restorasi  akhir  dengan screw-retained metal porcelain crown.
Gambar  1a .   Tampilan klinis proksimal regio 36 pra-operatif. Gingiva tebal dengan lebar attached gingiva 2 mm (x) dan jarak servikooklusal regio 36 sebesar 6 mm (y);
1b .   Radiograf panoramik pre-operatif. Garis kuning menunjukkan jarak dari puncak tulang sampai kanalis mandibularis

## FASE BEDAH I
Infiltrasi  lokal  kombinasi lidocaine dan epinephrine 1:100.000 pada vestibulum bukal dan  lingual  regio  36.  Insisi  pada  sisi  bukal dilakukan dengan blade no. 15c, dimulai dari sulkus  bukal  35,  menelusuri  puncak  krestal regio  36,  dan  diakhiri  dengan  insisi  sulkular regio bukal 37. Insisi pada sisi lingual dilaku- kan  dengan blade no.  12,  menelusuri  sulkus 35, puncak krestal regio 36, dan sulkus 37.
Pembukaan full-thickness  mucoperios- teal  envelope  flap dilakukan  pada  sisi  bukal dan  lingual  dengan  rasparatorium  sehingga daerah  operasi  terlihat  jelas.  Penghalusan puncak tulang regio 36 dengan bur bulat besar untuk memperlebar implant bed . Daerah ope- rasi  ditandai  dengan lance  drill berdiameter
2,0 mm dengan kecepatan 1000 rpm. Tulang alveolar  yang  dibor  mengeluarkan  darah  da- lam  jumlah  normal  sehingga  dapat  disim- pulkan bahwa densitas tulang regio 36 adalah D3.  Pengeboran  dilanjutkan  dengan marking drill 2,9  mm  sepanjang  setengah  panjang kerja,  yaitu  5  mm. Paralleling  pin digunakan untuk  mengecek  kesejajaran  implan  dengan gigi sebelahnya. Posisi implan pada setengah panjang  kerja  baik  sehingga  pengeboran dilanjutkan  dengan marking  drill berdiameter 2,9 mm, 3,3 mm, 3,8 mm, dan 4,3 mm dengan panjang kerja 10 mm dan kecepatan 800 rpm.
Implan  dengan  diameter  4,5  mm  dan panjang  10  mm  diinsersi  dengan handpiece connector pada  kecepatan  25  rpm  sampai meninggalkan  2  mm thread di  atas  tulang.
x y b a
Pemasangan  implan  dilanjutkan  dengan wrench dan ratchet pada torque 35 Nm. Sta- bilitas  primer  diperoleh  dari  pemasangan  im- plan. Cover  screw dipasang  dan  penjahitan dilakukan  dengan  benang  nilon 5,0.  Peme- riksaan  radiografik  dilakukan  untuk  meng- evaluasi  pemasangan  implan.  Implan  terta- nam dalam tulang dengan posisi yang paralel dengan  gigi-gigi  sebelahnya.  Pasien  dijad- walkan untuk lepas jahitan 10 hari pasca ope- rasi  dan  kontrol  3  bulan  pasca  pemasangan implan untuk melihat oseointegrasi implan de- ngan jaringan sekitarnya. Sepuluh butir asam mefenamat 500 mg diberikan untuk mengatasi rasa nyeri pasca operasi.

## FASE BEDAH II
Hasil  evaluasi  tampilan  klinis  saat kontrol (3 bulan setelah pemasangan implan) menunjukkan  tidak  terdapat  tanda  inflamasi pada daerah operasi. Lebar attached gingiva ialah  2  mm.  Fase  bedah  tahap  2  dilakukan untuk  menggantikan cover  screw dengan healing  abutment .  Infiltrasi  lokal  kombinasi lidocaine dan epinephrine 1:100.000  dilaku- kan  pada  mukosa  bukal  dan  lingual.  Insisi berbentuk  “+”  dilakukan  pada  bagian  tengah ridge 36  untuk  memperlihatkan cover  screw . Ketebalan gingiva pada regio 36 adalah 2 mm. Healing abutment dengan diameter 6 mm dan ketinggian  4  mm  diinsersi  pada  implan  dan ditinggalkan selama 1 minggu.

## FASE RESTORASI
Pasien datang kembali satu minggu ke- mudian.  Pasien  tidak  ada  keluhan  klinis,  ha- nya  merasa  daerah  gusi  yang  disayat terasa
tidak  nyaman.  Pembukaan healing  abutment menunjukkan  permukaan  gingiva  kemerahan dengan  sedikit  ulserasi  pada  sisi  distal.  Mu- kosa  di  sekitar  implan  berbentuk  konus  dan siap  untuk  dicetak.  Pengasahan  gigi  molar satu  rahang  atas  kiri  (gigi  26)  yang  ekstrusi dilakukan sebelum pencetakan. Tujuan peng- asahan gigi 26 adalah diperolehnya ketepatan dan kestabilan oklusi pada daerah implan. Im- pression  coping dipasang  dan  dilanjutkan pencetakan  dengan  teknik closed  tray .  Hasil cetakan beserta catatan gigit dan model studi rahang  atas  dikirim  ke  laboratorium  untuk pembuatan screw-retained  metal  porcelain implant  crown dengan  warna  3L  1,5. Im- pression  coping digantikan  kembali  dengan healing abutment .
Dua  minggu  pasca  pencetakan,  pasien datang kembali untuk insersi mahkota tiruan. Mahkota  tiruan  berbahan  metal  porselen  de- ngan screw  hole di  oklusal  disertai  bidang oklusi  dan  gigitan  ringan  (Gambar  2a).  Mah- kota tiruan diinsersi dengan torque 35 Nm dan screw  hole ditutup  dengan  selotip  pipa  dan tambalan sementara. Evaluasi radiograf pada implan  dan  mahkota  tiruan  memperlihatkan adanya  kehilangan  tulang  marginal  di  sekitar implan,  tetapi  masih  dalam  batas  normal (Gambar 2b). Mahkota tiruan dibuat menyatu dengan abutment dan terlihat beradaptasi baik dengan  implan  gigi  (Gambar  2c).  Pasien diminta untuk mencoba menggunakan implan tersebut  dan  melaporkan  bila  ada  ketidak- nyamanan selama penggunaan. Satu minggu kemudian  pasien  datang  kembali  tanpa  ada keluhan apapun sehingga operator mengganti tambalan sementara  dengan  tambalan tetap.
Pasien  disarankan  untuk  melanjutkan  kebia- saan pembersihan rongga mulutnya yang su-
dah  baik  serta  kontrol  ke  dokter  gigi  setidak- nya setahun sekali.
Gambar  2a .  Sisi bukal dari crown implan 36 2b .  Tampilan radiografis pasca pemasangan crown . Terlihat kehilangan tulang proksimal mesial dan distal sekitar 1 thread . Selain itu terlihat mahkota tiruan yang menyatu dengan abutment (A) beradaptasi baik dengan implan (B). Tidak terlihat adanya celah di antara keduanya.

## DISKUSI
Alternatif  perawatan  penggantian  kehi- langan  satu  gigi  meliputi  gigi  tiruan  lepasan, gigi  tiruan  cekat  ( fixed  partial  denture /FPD), atau  implan  gigi. 2 Setiap  jenis  perawatan mempunyai  keuntungan  dan  kerugiannya masing-masing. 2 Gigi tiruan lepasan merupa- kan  alternatif  yang  paling  ekonomis  dengan durasi  perawatan  yang  tersingkat  dibanding- kan  terapi  gigi  tiruan  lainnya. 2 Kerugian  gigi tiruan tipe ini adalah ketidaknyamanan pasien karena makanan sering terselip di bawah ba- sis gigi tiruan. 2 Penggunaan gigi tiruan ini ter- kadang merepotkan karena harus dilepaskan dan dibersihkan setiap habis makan dan sebe- lum  tidur. 2 Penggantian  gigi  yang  hilang  de- ngan  gigi  tiruan  cekat  membutuhkan  penga- sahan gigi-gigi di sekitarnya sebagai penyang- ga  gigi  tiruan. 2 Hal  ini  menjadi  kerugian  gigi tiruan  tipe  ini,  terutama  bila  harus  dilakukan pembuangan  jaringan  gigi  yang  sehat. 2 Pa- sien juga sulit membersihkan daerah di bawah elemen gigi yang hilang sehingga sering me-
nimbulkan  infeksi.  Biaya  FPD  juga  tidak  mu- rah. 2 Keuntungan  FPD  adalah  kenyamanan pasien  saat  mengunyah  karena  gigi  tiruan langsung  direkatkan  ke  gigi  penyangganya. Implan merupakan jenis gigi tiruan terbaru bila dibandingkan gigi tiruan lainnya. 2 Implan mirip dengan  FPD,  keduanya  tidak  perlu  dilepas pasang  dari  rongga  mulut. 2 Pembersihan  im- plan lebih mudah dibandingkan FPD sehingga risiko  infeksi  lebih  rendah. 2 Kerugian  implan adalah  biayanya  yang  lebih  mahal,  perlu adanya  prosedur  bedah,  dan  durasi  terapi yang  lebih  lama  dibandingkan  gigi  tiruan lainnya. 2
Artikel  ini  melaporkan  kasus  seorang perempuan dengan latar belakang pendidikan dan  ekonomi  yang  baik.  Alasan  pemilihan perawatan pembuatan gigi tiruan cekat diban- dingkan gigi tiruan lepasan ialah pasien tidak ingin  giginya  tiba-tiba  terlepas  saat  makan, lupa tempat penyimpanan gigi tiruan lepasan sehingga mudah hilang atau terbuang. Hal ini sesuai dengan penelitian Al-Quran , et al. yang
a A B b
menyatakan  faktor  jenis  kelamin  berperan dalam pemilihan terapi. 6 Pasien wanita umum- nya lebih memilih implan atau gigi tiruan cekat dibandingkan gigi tiruan lepasan karena mera- sa  kurang  percaya  diri menggunakan  tipe  le- pasan. 6
Terdapat beberapa alasan pemilihan im- plan dibandingkan FPD pada pasien ini. Per- tama, pada perawatan implan tidak diperlukan tindakan preparasi gigi sehat di sekitar daerah edentulous .  Preparasi  gigi  sehat  dapat  me- nimbulkan  dampak  negatif  terhadap  kese- hatan  gigi  itu  sendiri,  salah  satunya  ialah hipersensitivitas  dentin.  Preparasi  gigi  sehat yang terlalu banyak dapat mengubah jaringan pulpa  gigi  sehat  menjadi  non  vital,  sehingga perlu  dilakukan  perawatan  saluran  akar.  Al- Quran ,  et  al. meneliti  faktor  yang  memenga- ruhi  pasien  dalam  menentukan  pilihan  terapi penggantian  satu  gigi  yang  hilang.  Alternatif terapi  yang  ditawarkan  antara  lain  implan, FPD,  dan  gigi  tiruan  lepas.  Hasil  penelitian menyatakan bahwa faktor yang paling meme- ngaruhi  pasien  dalam  memilih  jenis  terapi adalah ada atau tidaknya kerusakan pada gigi tetangga. Faktor tersebut diikuti oleh faktor du- rasi terapi, dan kemungkinan rasa sakit serta ketidaknyamanan yang mungkin dialami sela- ma  terapi.  Hasil  penelitian  tersebut  juga  me- nunjukkan bahwa pasien lebih memilih implan, meskipun  durasi  terapi  implan  lebih  lama  di- bandingkan FPD dan gigi tiruan lepasan. 6
Alasan  kedua  dalam  pemilihan  implan adalah tingkat survival implan jangka panjang lebih baik dibandingkan FPD . Konsensus the Third  European  Association  for  Osseointe- gration  Consensus pada  tahun  2012  menya-
takan  bahwa  tingkat survival implant-suppor- ted  single  crown setelah  5  tahun  adalah  se- besar  96,3%  dan  setelah  10  tahun  sebesar 89,9%. 8 Hal  ini  jauh  berbeda  dengan  tingkat survival  fixed  partial  denture yang  sebesar 94,1%  setelah  5  tahun  dan  hanya  77,8% setelah 10 tahun. 9
Pertimbangan keefektifan biaya menjadi alasan  ketiga  dalam  pemilihan  implan. Bouchard ,  et  al. melaporkan  bahwa  untuk periode  20  tahun,  implan  gigi  merupakan pilihan  yang  lebih  baik  dibandingkan  FPD sebagai  alternatif  pengganti  satu  gigi  yang hilang,  karena  biaya  keseluruhan  yang  lebih rendah  dan  tingkat  keberhasilan  perawatan yang lebih tinggi. 10 Kondisi sosioekonomi pa- sien juga baik sehingga pasien lebih  memilih implan  gigi.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian Al-Quran ,  et  al. ,  yaitu  60%  subjek  penelitian dengan  tingkat  pendapatan  yang  tinggi  lebih memilih implan sebagai gigi tiruan mereka. 6
Evaluasi  komprehensif  harus  dilakukan pada setiap pasien yang akan menggunakan implan gigi. Evaluasi tersebut meliputi kondisi sistemik,  riwayat  medikasi  dan  pengobatan sebelumnya,  kebiasaan  parafungsi  seperti clenching atau grinding, serta  penggunaan zat-zat  seperti  tembakau,  alkohol,  dan  obat- obatan  terlarang.  Motivasi,  pemahaman  ten- tang implan, dan tingkat kooperatif pasien juga perlu dinilai. Pemeriksaan intraoral dan radio- grafik,  pembuatan  model  studi  harus  dilaku- kan untuk mengevaluasi indikasi penempatan implan.
Pasien dalam laporan kasus ini berusia muda dengan kondisi sistemik baik dan tidak terdapat  riwayat  mengonsumsi  obat  yang
dapat  memengaruhi  keberhasilan  terapi  im- plan. 11 Pasien  juga  tidak  mempunyai  kebia- saan clenching / bruxism maupun merokok. Pe- meliharaan rongga mulut pasien sangat baik, antara  lain  pasien  menyikat  gigi  dua  kali  se- hari, menggunakan benang gigi, dan rutin kon- trol ke dokter gigi setahun sekali. Kebersihan mulut pasien tergolong baik dan tidak terdapat infeksi  berat  di  dalam  rongga  mulut.  Kondisi lokal  daerah  yang  akan  dilakukan  terapi  im- plan sangat memuaskan, dengan kualitas dan kuantitas gingiva dan tulang pada daerah tidak bergigi yang adekuat untuk terapi implan. Po- sisi gigi di sekitar daerah tidak bergigi tidak mi- ring  sehingga  terdapat  ruangan  yang  cukup untuk  implan.    Data-data  tersebut  menunjuk- kan  bahwa  pasien  tidak  mempunyai  faktor risiko untuk kegagalan implan.
Pemilihan  diameter  implan  sebesar  4,5 mm  diputuskan  setelah  mempertimbangkan beberapa  faktor.  Diameter gold  standard im- plan  untuk  menggantikan  molar  yang  hilang adalah sebesar >3,7 mm (diameter regular). 12
Pembesaran  diameter  implan  diikuti  pula  de- ngan  peningkatan  area kontak  antara  implan dan  tulang,  yang  selanjutnya  akan  mening- katkan stabilitas implan. 13 Implan dengan dia- meter  yang  lebih  besar  juga  dipercaya  dapat mengurangi stress dan potensi hilangnya pun- cak tulang di sekitar implan. 14
Implan  dengan  diameter  4,5  mm  dita- nam di dalam tulang dengan lebar mesiodistal 10  mm  dan  bukolingual  9  mm,  sehingga meninggalkan jarak sebesar 2,25-2,75 mm di sekitar  implan.  Hal  ini  sesuai  dengan  pene- litian Esposito , et al. yang menyatakan bahwa harus  terdapat  jarak  minimal  sebesar  1,5-2
mm antara implan dengan gigi tetangganya. 15
Pelanggaran  jarak  tersebut  menyebabkan hilangnya  tulang  pada  implan  dan  jaringan sekitarnya. 15 Panjang implan yang digunakan pada  pasien  adalah  10  mm  sehingga  mem- berikan jarak yang cukup dengan kanalis man- dibularis meskipun pemasangan akan dilaku- kan  secara  subgingiva.  Pasien  mempunyai ketebalan  tulang  yang  cukup  untuk  meng- akomodasi implan sehingga tidak perlu dilaku- kan guided bone regeneration untuk kasus ini.
Gingiva  pada  pasien  ini  tebal  dengan lebar attached  gingiva 2  mm  sehingga  tidak dilakukan augmentasi gingiva.  Kedua kondisi tersebut  sangat  menguntungkan  untuk  terapi implan.  Gingiva  yang  tebal  merupakan  salah satu faktor prognostik utama terhadap predik- tabilitas bedah plastik dan estetik periodontal serta bedah implan. 16 Penelitian Lang dan Loe menyatakan  bahwa  lebar  minimal  jaringan terkeratinisasi ( attached gingiva ) sehat  di se- kitar gigi adalah 2 mm. 17 Standar ini juga ber- laku  untuk  jaringan  peri-implan. 18 Famili  dan Desai mengemukakan pernyataan yang sedi- kit berbeda. Hasil penelitian menyatakan bah- wa  kesuksesan penempatan implan tidak di- pengaruhi  oleh  lebar attached  gingiva ,  tetapi implan dengan lebar attached gingiva kurang dari  2  mm  menunjukkan  peradangan  klinis yang berpotensi terhadap kegagalan implan di masa  depan. 18 Peneliti  menyarankan  agar augmentasi gingiva dilakukan sebelum pema- sangan  implan  pada  kasus  dengan  lebar attached gingiva yang minimal. 18
Desain flap yang dipilih pada pasien ini adalah  tipe envelope karena  sangat  konser- vatif  sehingga  visualisasi  daerah  operasi  di-
peroleh tanpa banyak manipulasi pada gingi- va. Keuntungan lain flap envelope adalah pe- nutupan flap yang lebih terprediksi dan jaring- an  parut  yang  minimal  karena  tidak  adanya inisisi vertikal. 19 Flap full-thickness dipilih kare- na operator membutuhkan akses langsung ke tulang.
Implan  yang  dipasang  pada  kasus  ini mempunyai stabilitas primer yang baik dengan insertion  torque  value 35  Nm.    Stabilitas  pri- mer  diperoleh  ketika  implan  “duduk”  dengan baik di dalam tulang sehingga implan bisa ber- adaptasi  secara  mekanis  dengan  tulang  di sekitarnya  sampai  stabilitas  sekunder  diper- oleh. 20 Implan  ditinggalkan  di  dalam  tulang selama  3  bulan  sesuai  saran  penelitian Branemark  yang  menyatakan  bahwa  waktu penyembuhan implan gigi sebaiknya antara 3- 4  bulan  untuk  implan  di  mandibula,  dan  4-6 bulan untuk maksila. 21 Fini , et al. melaporkan bahwa  mekanisme  oseointegrasi  mirip  de- ngan proses penyembuhan fraktur. 22 Penyem- buhan  diawali  dengan  terbentuknya  bekuan darah  pada  celah  antara  implan  dengan  tu- lang.  Bekuan  darah  tersebut  disubstitusi  de- ngan  tulang  trabekula  yang  akan  mengalami remodeling menjadi tulang lamelar. 22
Fase  bedah  tahap  kedua  bertujuan untuk  mengekspos  batas  implan  sehingga prosedur  restoratif  dapat  dilakukan.  Tujuan lain  fase  ini  terutama  pada  daerah  estetik adalah  untuk  mempertahankan  kontinuitas lebar attached gingiva , menghambat pemben- tukan  batas  jaringan  yang  defektif,  membuat restorasi implan dengan kontur simetris serta kondisi  jaringan  lunak  pasca  operasi  yang stabil. 23 Teknik yang dilakukan dalam kasus ini
adalah  insisi  berbentuk  “+”  pada  puncak  tu- lang.  Teknik  ini  dipilih  dengan  pertimbangan lebar attached  gingiva pada  daerah  implan yang adekuat, yaitu 2 mm.
Pemilihan diameter dan panjang healing abutment pada  regio  36  dilakukan  berdasar- kan ukuran gigi yang akan digantikan. Rathee dan  Boria  menyarankan  agar  pada  daerah non-estetik  seperti  molar  mandibula  dan maksila, healing abutment berdiameter 6 mm dan 7,5 mm dapat dipilih. 24 Ketinggian healing abutment sebaiknya  2  mm  lebih  tinggi  dari ketebalan gingiva. 24 Berdasarkan pertimbang- an tersebut, healing abutment yang dipilih ber- diameter 6 mm dengan tinggi 4 mm.
Retensi  prostetik  dan abutment terha- dap  implan  dapat  diperoleh  dengan  meng- gunakan semen maupun sekrup. Penggunaan semen  beberapa  tahun  belakangan  mulai ditinggalkan  karena  banyak  menimbulkan masalah, antara lain pengerasan semen yang tidak sempurna, semen berlebih pada puncak tulang,  retensi  yang  kurang  baik  dan  risiko fraktur  karena  pendeknya abutment yang  di- gunakan, serta sulitnya melepaskan protestik dari  implan  bila    suatu  saat  bermasalah. 25
Screw-retained  abutment menawarkan  bebe- rapa keuntungan dibandingkan semen. Peng- gunaan  sekrup  merupakan  metode  yang  pa- ling  mudah,  aman,  dan  efisien  untuk  mem- fiksasi  protesa  ke  implan. 25 Screw  abutment memungkinkan  retensi  yang  efektif  bahkan pada abutment diameter  kecil  sekalipun. 25
Penggunaan screw  abutment juga  memu- dahkan  dokter  untuk mengganti  desain abut- ment dengan  diameter,  angulasi,  atau  tinggi yang  berbeda  bila  diperlukan. 25 Screw-re-
tained abutment menawarkan kemudahan un- tuk  melepaskan  prostetik  bila  bermasalah  di kemudian hari. 25 Operator mempertimbangkan penggunaan screw-retained  abutment dalam kasus  ini,  meskipun  terdapat  beberapa  keru- gian abutment tipe ini seperti sekrup yang bisa melonggar  dan  harga  yang  relatif  lebih mahal. 25
Pemilihan dan pemasangan crown pada kasus  ini  mengikuti  kaidah implant  protected occlusion (IPO) . Tujuan dari IPO adalah untuk mereduksi  beban  oklusal  yang  berbahaya terhadap  protesa  implan  dan  pertemuan implant  dengan  tulang,  mempertahankan beban  oklusi  dalam  batas  fisiologis,  dan menyediakan  stabilitas  jangka  panjang  bagi implan  maupun  protesanya. 26 Pertimbangan IPO  sudah  diterapkan  sejak  pemasangan implan,  sehingga  implant  dipasang  sejajar dengan  gigi  tetangga  untuk  memastikan bahwa  beban  oklusal  ditransmisikan  sepan- jang sumbu panjang implan. Pemilihan mate- rial crown yang  digunakan  berbahan  metal porselen untuk mengakomodasi screw- retained abutment . Metal porselen juga mem- berikan  estetik  dan  efisiensi  pengunyahan yang baik, serta tidak mudah aus. Crown juga dibuat  dengan  inklinasi cusp yang  landai,
occlusal  table yang  lebih  sempit,  dan  kontak ringan  dengan  gigi  antagonis.  Operator  juga memastikan bahwa tidak ada prematur kontak maupun  bloking pada  saat  oklusi  dan artikulasi.

## SIMPULAN
Missing  tooth berpotensi  menimbulkan permasalahan  fisiologis,  seperti  gangguan mastikasi,  estetik,  dan  bicara.  Implan  dapat
menjadi  alternatif  terapi  yang  tepat  untuk menggantikan  kehilangan  satu  gigi  karena nyaman,  tidak  merusak  gigi  tetangga,  mem- punyai tingkat survival yang tinggi, dan biaya pemeliharaan  yang  lebih  efektif  bila  diban- dingkan  dengan  alternatif  terapi  lainnya. Kesuk-sesan  perawatan  implan  tergantung pada  seleksi  kasus,  yang  meliputi  sosio- ekonomi, sistemik, kebiasaan buruk, motivasi, kekooperatifan  pasien,  dan  kondisi  intra  oral pasien,  dan  penentuan  teknik  bedah,  pemi- lihan jenis implan  dan protesa.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Ke- mentrian  Kesehatan  RI.  Riset  kesehatan dasar [Internet]. Jakarta; 2018. Available from: http://www.depkes.go.id/resources/download/ info-terkini/materi_rakorpop_2018/HasilRiskes- das 2018.pdf
2. Carr AB, Brown DT. McCracken’s removable partial  prosthodontics.  13th  ed.  Missouri: Elsevier; 2016.
3. Zelig R, Chung M, Touger-Decker R, Byham-
Gray  L.  The  relationships  between  missing teeth and/or dental prostheses and indicators of  nutritional  status  in  older  adults:  a systematic  review.  J  Acad  Nutr  Diet. 2014;114(9).
4. Shah RJ , et al. A study of the emotional effects of  tooth  loss  in  an  edentulous  Gujarati population and its association with depression. The  Journal  of  Indian  Prosthodontic  Society. 2015;3:237.  15(3):237-43
5. American  Dental  Associations.  Bridges,  im- plants, and dentures. JADA. 2015;146(6):490.
6. Al-Quran  FA,  Al-Ghalayini  RF,  Al- Zu’bi  BN. Single-tooth  replacement:  factors  affecting different prosthetic treatment modalities. BMC Oral Heal 2011. 2011;11:34.
7. Goodacre CJ, Naylor WP. Single implant and crown  versus  fixed  partial  denture:  a  cost- benefit,  patient-centered  analysis.  Eur  J  Oral Implantol. 2016;9(Suppl1):S59-S68
8. Albrektsson T, Donos N. Implant survival and complications.  The  Third  EAO  Consensus Conference  2012.  Clin  Oral  Implant  Res.
2012;23(Suppl 6):63 –5.
9. Weber  H,  Zimering  Y.  Survival  and  compli- cation rates of fixed partial denture supported by a combination of teeth and implants. J Evid Based Dent Pr. 2010;10(1):58 –60.
10.  Bouchard  P,  Renouard  F,  Bourgeois  D,
Fromentin O, Jeanneret M, Beresniak A. Cost- effectiveness  modeling  of  dental  implant  vs. bridge. Clin Oral Implant Res. 2009;20(6):583 –7.
11.  Klokkevold  PR,  Cochran  DL. Clinical  evalua- tion  of  the  implant  patient.  In:  Newman  and Carranza’s  Clinical  Periodontology.  13th  ed. Philadelphia: Elsevier; 2019. p. 741 –52.
12.  Saad  M,  Assaf  A,  Gerges  E.  The  use  of narrow diameter implants in the molar area. Int J Dent. 2016;5:1 –8.
13.  Mijiritsky  E,  Mazor  Z,  Lorean  A,  Levin  L.
Implant diameter and length influence on sur- vival: interim results during the first 2 years of function of implants by a single manufacturer. Implant Dent. Implant Dent. 2013;22:394 –8.
14.  Moraes  S,  Verri  F,  Júnior  SJ,  Almeida  D,
Lemos C, Gomes J , et al. Three-dimensional finite element analysis of varying diameter and connection  type  in  implants  with  high  crown- implant ratio. Braz Dent J. 2018;29(1):36 –42.
15.  Misch  CE.  Maxillary  arch  implant  considera- tions:  Treatment  plans  for  partial  and  com- plete edentulous fixed and overdenture pros- theses. In: Dental Implant Prosthetics. 2nd ed.
Missouri: Mosby; 2015. p. 645 –9.
16.  Zuhr O, Hürzeler M. Basic principles of perio- dontal  anatomy  and  structural  biology.  In: plastic-esthetic periodontal and implant surge- ry: a microsurgical apparoach. Quintessence; 2012. p. 2 –35.
17.  Lang N, Loe H. The relationship between the width  of  keratinized  gingiva  and  gingival health. J Periodontol. 1972;43(10):623 –7.
18.  Famili  P,  Desai  A.  The  importance  of  kera- tinized gingiva surrounding dental implants. J Dent Heal Oral Disord Ther 2015;2(5) 00061 19.  Hutchens  LH,  Beauchamp  SD,  Mcleod  SH,
Stern JK. Considerations for incision and flap esthetic zone. Implant Dent. 2018;27(3):381 –7.
20.  Romanos G. Bone quality and the immediate loading of implants – critical aspects based on literature,  research,  and  clinical  experience. Implant Dent. 2009;18(3):203 –9.
21.  Branemark P. Osseointegration and its experi- mental  background.  J  Prosthet  Dent.  1983; 399 –410.
22.  Fini  M,  Giavaresi  G,  Torricelli  P,  Borsari  V, Giardino R, Nicolini A , et al. Osteoporosis and biomaterial osteointegration. Biomed Pharma- cother. 2004;58(9):487 –93.
23.  Garber  D,  Belser  U.  Restoration-driven  im- plant  placement  with  restoration-generated site  development.  Compend  Contin  Educ Dent. 1995;16:796 –804.
24.  Rathee  M,  Bhoria  M.  An  insight  into  dental implant  abutment  selection  criteria:  an  over- view. J Adv Oral Res. 2014;5(3):1 –4.
25.  Misch  CE.  Principles  of  screw-retained prostheses.  In:  Dental  Implant  Prosthetics. Elsevier M. St. Louis; 2014. p. 452 –71.
26.  Swaminathan Y, Rao G. Implant protected occlu- sion. IOSR J Dent Med Sci. 2013;11(3):20 –5.