LAPORAN KASUS
Eliminasi Cairan dengan Target  Balans Cairan Negatif pada Pasien Bedah Sesar dengan Gagal Jantung, Penyakit Jantung Kanan, Hipertensi Pulmonal dan Pasca Repair Katup Mitral
Fluid Removal with Negative Fluid Balance in Caessarean Section Patient with  Congestive  Heart  Failure,  Right  Heart  Disease,  Pulmonary Hypertension and Post Mitral Valve Repair
Sabar Hamonangan Victorianus Napitu  * , Amir S. Madjid ** , Indro Muljono **
* RSUD dr. Djasamen Saragih Pematang Siantar, Sumatera Utara, Indonesia
** Departemen  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Indonesia, Jakarta
 Korespondensi: sabarhvnapitu@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Pregnancy  with  heart  problem  is  a  challenge  in  handling  critical  care patients. Right heart disease (RHD) that causes mitral regurgitation (MR) followed by congestive heart failure (CHF) that happens to  pregnant women causes fluid overload with  all  its  consequences.  Standard  guideline  regarding  fluid  removal  in  terms  of  the volume of fluid being removed, duration, timing to start and to end is not yet available. Case: Fluid removal is done by administering diuretic from day I to day IV at 2-5 mg/ hour  dose  by  titration.  The  fluid  removal  guide  used  is  the  patient's  general  clinical condition,  coupled  with  parameters  such  as  blood  pressure,  heart  rate,  urine  output, cumulative  fluid  balance,  level  of  need  for  hemodynamic  support  medications, hemoglobin/  hematocrit  ratio,  ureum,  creatinine,  lactate,  and  base  excess  (dynamic macro and micro parameters).
Discussion: Combination  of  fluid  removal  with  negative  fluid  balance,  adequate oxygenation  during  ventilation  and  after  extubation  and  appropriate  pharmacologic therapy provides good synergistic effect on patient recovery.
Conclusion: Strict  monitoring  is  needed  to  achieve  negative  fluid  balance  without adverse effects.
Keywords: diuretic; fluid overload; fluid removal; negative fluid balance; pregnancy

## ABSTRAK
Latar Belakang : Kehamilan dengan permasalahan jantung merupakan sebuah tantangan dalam pengelolaan pasien-pasien kritis. Right heart disease (RHD) yang menyebabkan mitral  regurgitation (MR)  dan  selanjutnya  diikuti  oleh congestive  heart  failure (CHF) yang terjadi pada ibu hamil menyebabkan fluid overload dengan segala konsekuensinya . Fluid removal dengan target balans cairan negatif merupakan strategi pengelolaan pada kondisi tersebut.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Kasus :  Untuk  kasus  ini, fluid  removal dilakukan  dengan  pemberian  diuretik (Furosemide) sejak  hari  I  sampai  dengan  IV  dengan  dosis  2-5  mg/jam  secara  titrasi. Panduan fluid  removal yang  digunakan  adalah  kondisi  klinis  pasien  secara  umum, ditambah dengan parameter seperti: tekanan darah , heart rate , urine output , balans cairan kumulatif,  tingkat  kebutuhan  akan  obat-obat  penopang  hemodinamik,  rasio hemoglobin/hematokrit,  ureum,  kreatinin,  laktat,  dan  BE  (parameter  makro  dan  mikro dinamik).
Pembahasan : Panduan baku tentang fluid removal baik dalam hal volume cairan yang ditarik, durasi, dan timing untuk memulai dan mengakhiri belum ada.
Kesimpulan: Diperlukan monitoring ketat untuk mencapai balans cairan negatif tanpa menimbulkan efek samping.
Kata Kunci : balans cairan negatif; diuretik; fluid overload ; fluid removal ; kehamilan

## PENDAHULUAN
Malbrain et  al .,  menyatakan  bahwa balans cairan kumulatif positif
berhubungan  dengan  hipertensi  intra abdomen  (IAH)  dan outcome yang buruk. 1 Pencegahan  terjadinya  balans cairan  kumulatif  positif  berhubungan dengan  perbaikan outcome .  Konsep deresusitasi  didasarkan  kepada  adanya tindakan resusitasi cairan untuk mempertahankan hemodinamik dan
perfusi jaringan sebelumnya. Bila
tindakan dilakukan tanpa adanya
resusitasi  cairan  sebelumnya  lebih  tepat disebut fluid  removal ,  seperti  halnya pada pasien dalam laporan kasus ini.
Targetnya adalah mencapai balans cairan negatif  melalui  mobilisasi  cairan  yang terakumulasi. Dalam kondisi sakit kritis, sebagian  pasien  membutuhkan fluid removal yang  dilakukan  dengan  lebih aktif  dan  agresif  dengan  menggunakan diuretik  atau  r enal  replacement  therapy (RRT) dengan ultrafiltrasi.
Banyak studi telah menunjukkan bahwa balans  cairan  positif  secara  bebas berkorelasi  dengan  gangguan  fungsi organ dan peningkatan risiko mortalitas. 2 Hal ini telah ditunjukkan pada studi yang dilakukan oleh
Murphy et  al . 3 Balans  cairan  negatif yang  dicapai  dengan  deresusitasi  pada hari ke-3 perawatan di intensive care unit (ICU)  berhubungan  dengan  perbaikan outcome pasien.  Meminimalkan  balans cairan  dalam  3  hari  pertama  dengan membatasi intake cairan maintenance dan pengenceran obat sambil melakukan tindakan deresusitasi menunjukkan strategi terapi yang berpotensi menguntungkan yang masih membutuhkan  investigasi  dalam  suatu penelitian acak. 4
Tercapainya balans cairan negatif berhubungan  dengan  perbaikan  fungsi organ  dan survival  rate . 5,6 Data  terbaru menunjukkan bahwa banyak pasien tidak dapat masuk ke fase flow secara spontan, sehingga  untuk  mencegah  balans  cairan kumulatif  positif  dengan  risiko  edema dan disfungsi organ, mereka
membutuhkan terapi intervensi. 7

## KASUS
Pasien  perempuan,  38  tahun,  G 2 P 1 A 0 hamil  aterm  dengan  riwayat  penyakit jantung  kanan,  regurgitasi  katup  mitral, post  mitral  valve  repair ,  gagal  jantung kongestif,  dan  hipertensi  pulmonal menjalani  operasi  bedah  sesar,  anestesi umum dengan intubasi endotrakeal.
Gambar 1. Perjalanan penyakit pasien
Tabel 1. Follo up pasien di ICU
Parameter Hari I (23- 24/2/2019); Jam : 16.00-06.00 Hari II (24- 25/2/2019); Jam : 06.00-06.00 Hari III (25- 26/2/2019); Jam : 06.00-06.00 Hari IV (26- 27/2/2019); Jam : 06.00-06.00 Hari V (27- 28/2/2019); Jam  06.00- 06.00 Hari VI (28/2/2019); Jam : 06.00- 09.00 Tekanan darah (mmHg) 95-130/60- 80 110- 130/70-80 105- 133/60-75 110- 130/60-80 100- 130/50-75 95-110/57- 63 Heart rate (x/mnt) 120-145 100-150 95-115 90-102 82-100 82-90 Respiration rate (x/mnt) 15-16 16-20 15-21 15-22 16-24 16-20 Suhu(°C) 36.4-36,9 36,5-38,3 36,1-38,1 36,0-38,5 36,0-36,8 36,0-36,8 CVP (mmHg) 11-12 15-16 11-15 6-8 8-12 6-7 Urine output (ml/kg/jam) 0,39 1,17 1,4 0,88 1,5 - Balans cairan kumulatif (ml) +55,4 (14 jam) -801,4 -1827,6 -1891,6 -3192,4 -

## Parameter Makrodinamik
Setelah  operasi  bedah  sesar,  pasien dirawat  di  ICU  dengan  terintubasi, on ventilator ,  PSIMV  14,  PC  12,  PEEP  5, FiO 2 40%, SpO 2 99-100%, tekanan darah 95-130/  60-80  mmHg,  frekuensi  nadi 120-145x/menit, edema ekstremitas inferior  +/+,  topangan:  Dobutamine  3-5 mcg/kg/menit,  iv,  titrasi  dan  Milrinon 0,1-0,2 mcg/kg/menit, iv, titrasi.

## Parameter Mikrodinamik
Parameter  Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V Hari VI Laktat 1,5 0,7 1,1 0,7 1,1 - AGD/BE Jam 16,53 PH = 7,291 pCO2 = 42,9 pO2 = 103,9 HCO3 = 21 BE = -4,6 Jam 04,47 PH =7,448 pCO2 = 35,8 pO2 = 187,1 HCO3 = 24,9 BE = 1,6 Jam 04,18 PH = 7,457 pCO2 = 35,8 pO2 = 164,9 HCO3 = 25,5 BE = 2,2 Jam 05,13 PH = 7,438 pCO2 = 43,6 pO2 = 139,3 HCO3 = 29,8 BE = 5,9 Jam 14,25 PH = 7,452 pCO2 = 33,5 pO2 = 185,0 HCO3 = 23,7 BE = 0,6 Ph = 7,504 pCO2 = 39,9 pO2 = 175,3 HCO3 = 31,6 BE = 8,4

## Parameter lain
Parameter Hari I (23-24/2/2019) Hari II (24- 25/2/2019) Hari III (25- 26/2/2019) Hari IV (26- 27/2/2019) Hari V (27- 28/2/2019) Hari VI (28/2/2019 ) Ureum 16,2 18,6 19,0 19,5 - - Kreatinin 0,48 0,54 0,59 0,55 - - SOOT 20 24,4 - - - - SOPT 21 21,4 - - - - Bil-Total 1,2 - - - - - Bil-Direk 0,56 - - - - - Bil- Indirek 0,46 - - - - - Elektrolit Na/K/Cl 134/3,9/110 135/3,2/10 7 138/3,7/10 2 138/4,2/104 136/3,9/10 9 139/3,8/10 4 Foto toraks Foto toraks: - Kardiomegali dengan awal bendungan paru
- ETT dengan tip tepat di atas karina
- CVC dengan tip proyeksi atrium kiri
- Tiadk tampak pneumotoraks,pneumo -mediatinum dan emfisema sub kutis - - Dibandingkan dengan foto toraks sebelumnya, saat ini:
- Kardiomegal i - ETT dengan tip + 1 cm di atas karina - CVC dengan posisi relative stqa
- - PaO2/FiO 2 259,75 467,75 412,25 348,25 462,25 438,25 Hb 10,3 8,5 9,3 9 - -

## PEMBAHASAN
Selama masa perawatan di ICU, masalah utama  yang  ditemukan  adalah  masalah hemodinamik  yang  terkait  dengan penyakit  dasarnya,  yaitu:  RHD,  MR, CHF, dan PH.
Dari grafik-grafik di atas (1, 2, 3, dan 4), tampak  korelasi  linier  antara  tindakan fluid removal dengan parameter tekanan darah, frekuensi nadi, urine output , dan balans  cairan  kumulatif.  Balans  cairan yang  negatif  disertai urine  output yang cukup,  dan  perbaikan  hemodinamik yang  tampak  dari  frekuensi  nadi yang semakin  membaik  (tidak  takikardi  lagi sejak hari IV).
Terapi  yang  diberikan  pada  pasien  ini adalah digoksin, dobutamin dan milrinone.  Digoksin  dengan  dosis  0,25 mg/12 jam iv drip dalam 20 menit sejak hari  II  sampai  IV,  dan  dilanjutkan dengan  dosis  0,25  mg/12  jam  per  oral sampai  hari  VI.  Digoksin  mempunyai efek kronotropik negatif. Dengan pemberian  digoksin  tersebut,  terjadi sinergi antara efek positif fluid removal terhadap fluid  overload dan  pemberian digoksin  dalam  mengatasi  takikardi, sehingga  pada  hari  IV  pasien  tidak mengalami takikardi lagi. Digoksin juga bersifat  inotropik  positif.  Dobutamin dengan  dosis  titrasi  sejak  hari  I-V. Dobutamin bersifat inotropik dan
Echocardiography Tanggal 14/2/2019 (sebelum ICU) Tanggal 21/2/2019 (sebelum ICU) Tanggal 26/2/2019 (Hari IV di ICU) - RHD dengan post MV repair - LA dilatasi - LV baik, EF 53% - LV global normokinetik - Kontraktilitas RV turun - TAPSE: 15 mm - MR severe ,TR moderate ,AR mild- moderate Comments: - Dimensi ruang jantung: dilatasi LA
- Didnding LV: tidak menebal, D- shape
- LV wall motion : hipokinetik anteroseptal, basal, mid,
apikal
- Katup-katup jantung: TR, moderate, MR moderate , kalsifikasi AML, PML,
High Probability of PH - LV fungsi sistolik: menurun (EF: 50.8%) - LV fungsi diastolic: fusion - RV fungsi sistolik: baik, TAPSE: 18,1 mm - Trombus (-), PE (-)
- LVOT VTI:17,7, mean
PG:2,59
- Conclusion: - Dilatasi LA - D- shape LV - Hipokinetik segmental
- TR moderate , kalsifikasi AML, PML, - High Probability of PH
- Fungsi sistolik LV menurun
- Fungsi sistolik RV baik
- Global
normokinetik
- LA dilatasi - Fungsi sistolik
LV baik, EF: 62%
- Fungsi sistolik: RV baik,
TAPSE: >18 mm
- Fungsi diastolik LVbaik
- Katup mitral: MR, mild ,
vegetasi tidak ada - Tidak tampak tanda-tanda  PH

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
vasodilator  perifer. Milrinone dengan dosis  titrasi  sejak  hari  I-V. Milrinone berefek  vasodilator  dan  inotropik  yang signifikan,  baik  pada  pembuluh  darah pulmoner maupun sistemik.
Kombinasi  ketiga  obat  di  atas  akan mengatasi left  ventricle (LV)  dan right ventricle (RV) dysfunction dan peningkatan pulmonary
vascular resistance (PVR) dan sistemik, sehingga meningkatkan stroke volume dan cardiac output dan mengatasi backward failure .  Mekanisme  ini  bekerja  sinergis dengan  efek  positif  dari fluid  removal (mengatasi edema) dan efek kronotropik dari digoksin dalam mengatasi takikardi, sehingga  tercapai  keseimbangan  antara DO 2 dan VO 2 melalui peningkatan DO 2 (melalui  efek  inotropik)  dan  penurunan VO 2 (melalui penurunan denyut jantung atau frekuensi nadi).
Tindakan fluid  removal sampai  balans cairan  kumulatif  negatif  menyebabkan perbaikan  dari  efek-efek  patofisiologis akibat fluid  overload terhadap  sistem kardiovaskular  melalui  pengurangan preload dan volume intra vaskuler pada pasien  yang  pada  dasarnya  telah mengalami volume  overload (karena kombinasi  antara  peningkatan  volume plasma sebesar 30-40% sebagai konsekuensi  fisiologis  dari  kehamilan dan MR kronis).
Dengan fluid  removal ,  LV failure , edema paru, PH, dan disfungsi ventrikel kanan  (RV dysfunction )  yang  terjadi pada  pasien  ini  mengalami  perbaikan.
LV  yang  telah  mengalami  gangguan fungsi  sistolik  maupun  diastolik  akan mengalami pengurangan beban, sehingga  dapat  berfungsi  dengan  lebih efektif  dan  efisien.  Efek backward failure dari  LV failure teratasi.  Hal  ini tampak dari perbaikan parameter makrodinamik  seperti:  tekanan  darah yang  tetap  optimal  dan  frekuensi  nadi yang semakin membaik (tidak takikardia lagi  sejak  hari  IV), urine  output yang cukup,  edema  ekstremitas inferior berkurang sampai minimal pada hari IV. Demikian juga dengan parameter mikrodinamik  seperti  laktat  yang  tetap normal  dan  nilai  BE  yang  membaik, yang  menggambarkan  perfusi  ke  organ dan  jaringan  yang  tetap  tercukupi,  dan nilai  ureum  dan  kreatinin  serum  yang tetap dalam level aman. Memang sampai saat ini belum ada panduan baku tentang bagaimana penatalaksanaan fluid removal ,  masih  bersifat  individual  baik menyangkut volume, durasi, dan timing untuk  memulai  dan  mengakhirinya. Untuk  pasien  ini, outcome klinis  dan parameter  di  atas,  yang  semuanya berkorelasi  positif  dengan  perbaikan menjadi panduan yang digunakan. Fluid removal mengatasi masalah utama yaitu fluid overload dengan segala akibatnya.
Dari grafik 5, tampak bahwa nilai central venous  pressure (CVP)  tidak  stabil  dan cenderung  tetap  tinggi.  Hal  ini  sesuai dengan  kondisi  pasien  yang  mengalami gagal jantung  yang disertai PH dan TR, sehingga parameter
CVP tidak berkorelasi  linier  dengan  perbaikan hemodinamik pasien.
Grafik 1. Rentang tekanan darah Sistolik – Diastolik dan MAP
Grafik 2.
Rentang heart rate .
Grafik 3. Urine output
Grafik 4. Balans cairan kumulatif.
Grafik 5. Nilai CVP
Gambar 2. Efek patofisiologis dari fluid overload terhadap berbagai organ tubuh

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel  2. Parameter  balans  cairan  kumulatif,
dobutamin, milrinone , dan hemoglobin/hematokrit. Parameter Hari I (23-24/2/2019); Jam: 16.00-06.00 Hari II (24-25/2/2019); Jam: 06.00-06.00 Hari III (25- 26/2/2019); Jam: 06.00-06.00 Balans cairan kumulatif (ml) + 55,4 (14 jam) - 801,4 - 1827,6 Dobutamin (mcg/kg/menit) 3-5  mcg/kg/menit, iv (titrasi) 3-5 mcg/kg/menit, iv (titrasi) 1-3  mcg/kg/menit, iv (titrasi) Milrinone (mcg/kg/menit) 0,1-0,2 mcg/kg/menit, iv (titrasi) 0,1-0,2 mcg/kg/menit, iv (titrasi) 0,05- 0,1 mcg/kg/menit, iv (titrasi) Hemoglobin / Hematokrit (gr/dl / %) 10,3/31,0 8,5/25,5 9,3/28,1 Parameter Hari IV (26- 27/2/2019); Jam: 06.00-06.00 Hari V (27-28/2/2019); Jam: 06.00-06.00 Hari VI (28/2/2019); Jam: 06.00-09.00 Balans cairan kumulatif (ml) - 1891,6 - 3192,4 +240 (dalam 3 jam) Dobutamin (mcg/kg/menit) 1-3  mcg/kg/menit, iv (titrasi) 1 mcg/kg/menit, iv (titrasi) - Milrinone (mcg/kg/menit) 0,05- 0,1 mcg/kg/menit, iv (titrasi) 0,05  mcg/kg/menit,  iv (titrasi) - Hemoglobin / Hematokrit (gr/dl / %) 9/27,6 9,1/27,8 - Dari  tabel  di  atas  tampak  bahwa  fluid removal  yang  dilakukan  berpengaruh positif  terhadap  pemberian  dobutamin dan milrinone, dimana dosisnya semakin berkurang  dan  tetap  dipertahankan sampai  dosis  minimal  pada  hari  V, dihentikan  pada  hari  VI.  Fluid  removal yang  dilakukan  juga  tidak  berlebihan sampai  menyebabkan  hipovolemia.  Hal ini  tampak  dari  rasio  hemoglobin  dan hematokrit  yang  tetap  dalam  batas normal.
Kombinasi  antara  fluid  removal  dengan target  balans  cairan  kumulatif  negatif, oksigenasi yang adekuat selama bantuan ventilasi  maupun  setelah  ekstubasi,  dan terapi dengan kombinasi agen farmakologis  yang  tepat  telah  bekerja
secara  sinergis  dalam  penyembuhan pasien ini.
Melalui  tindakan  fluid  removal  dengan target  balans  cairan  kumulatif  negatif, maka  efek  patofisiologis  dari  fluid overload  terhadap  kardiovaskular  dapat dihindari/diatasi,  dan  secara  simultan menurunkan preload dan volume intravaskuler.  Oksigenasi  yang  adekuat menjamin fungsi organ/sel tetap baik dan menurunkan  PVR.  Terapi  kombinasi agen  farmakologis  mengurangi  beban afterload,  meningkatkan  kontraktilitas jantung,  dan  mengoptimalkan  frekuensi nadi sehingga tidak takikardia lagi. Efek yang  simultan  dari  pengelolaan  di  atas sangat  signifikan  dalam  perbaikan kondisi pasien ini.

## KESIMPULAN
Telah  dilaporkan  sebuah  kasus  tentang fluid removal dengan target balans cairan negatif. Fluid  removal dengan  target balans  cairan  kumulatif  negatif  bekerja secara sinergis dan efektif dengan terapi medikamentosa seperti dobutamin, milrinone , digoksin, dan oksigenasi yang adekuat  dalam  perbaikan  kondisi  pasien ini. Fluid  management merupakan sebuah  tantangan  berat  karena  baik hipervolemia maupun hipovolemia dapat menimbulkan efek  yang  serius terhadap status hemodinamik secara keseluruhan. Tata  cara  tradisional  dengan  resusitasi cairan  yang  agresif  dapat  memperburuk kondisi  pasien. Fluid  management- nya adalah  mencapai  target negative  fluid balance . Untuk kasus ini, panduan fluid removal yang digunakan adalah kondisi klinis  pasien  secara  umum,  ditambah dengan parameter seperti: tekanan darah , frekuensi  nadi, urine  output ,  balans cairan kumulatif,  tingkat  kebutuhan  akan obat-  obat  penopang  hemodinamik,  rasio hemoglobin/hematokrit,  ureum,  kreatinin, laktat, dan BE (parameter makro dan mikro dinamik).  Panduan  untuk weaning dan ekstubasi adalah kondisi klinis pasien secara umum,  ditambah  dengan  parameter  seperti: tekanan  darah,  frekuensi  nadi,  tingkat kebutuhan akan obat-obat penopang hemodinamik,  PaO 2 /FiO 2 ratio ,  SpO2, respiration  rate ,  foto  toraks,  dan  mode ventilasi .

## DAFTAR PUSTAKA
1. Malbrain  ML, Marik PE, Witters  I, Cordemans C, et al. Fluid overload, de-resuscitation,  and  outcomes  in critically  ill  or  injured  patients:  a systematic  review  with  suggestions for clinical practice. Anaesthesiology Intensive  Therapy.  2014;  46:  361- 80.
2. Prowle  JR,  Echeverri  JE,  Ligabo
EV,  Ronco  C,  Bellomo  R:  Fluid balance and acute kidney injury. Nat Rev Nephrol. 2010; 6: 107-15.
3. Murphy CV, Schramm  GE, Doherty
JA,  et  al.  The  importance  of  fluid management  in  acute  lung  injury secondary  to  septic  shock.  Chest
2009; 136: 102-9
4. Silversides J, Fitzgerald E, Manickavasagam US, et al. Deresuscitation  of  Patients  With Iatrogenic Fluid Overload Is Associated With Reduced Mortality in  Critical  Illness.  Crit.  Care  Med. October 2018; 46 (10): 1600-7.
5. Wioedemann  HP,  Wheeler  AP, Bernard  GR,  et  al.  Comparison  of two  fluid-management  strategies  in acute lung injury. New Engl J Med. 2006; 354: 2564-75.
6. Alsous F, Khamiees M, DeGirolamo A,  Amoateng-  Adjepong  Y,  et  al. Negative  fluid  balance  predicts survival  in  patients  with  septic shock:  a  retrospective  pilot  study.
Chest. 2000; 117: 1749-54.
7. Cordeman  C,  De  Iaet  I,  Van Regenmortel N,  et al. Fluid management in critically ill patients: the  role  of  EVLW,  abdominal hypertension,  capillary  leak  and fluid  balance.  Ann  Intensive  Care.
2012; 2 (Suppl 1): S1.
8. Kerbaul  F, Rondelet B,  Motte S, et al.:  Effect  of  Norepinephrine  and
Dobutamin on pressure load- induced  right  ventricular  failure. Crit Care Med. 2004;32:1035-40.
9. Felker  GM,  Benza  RL,  Chandler AB, et al.: Heart failure etiology and response to Milrinone in decompensated heart failure: Result from the OPTIME-CHF study. J Am
Coll Cardiol. 2003;41:997-1003.
10. Setiawati A, Nafrialdi: Farmakologi dan Terapi: Seksi VI. Obat Kardiovaskular.  Badan  penerbit
FKUI. 2012;5:299-313.
11. Yancy  C  W,  Jessup  M,  Bozkurt  B, Butler  J,  et  al.  2013  ACCF/AHA
Guideline  for  the  Management  of

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Heart  Failure:  Executive  Summary. J  Am  Coll  Cardiol.  2013;62:1495- 539.
12. Vamos M, Erath JW, Hohnsoler SH. Digoxin-associated mortality: a systematic review and meta-analysis of  the  literature.  European  Heart Journal. 2015;36(28):1831-8.
13. Teboul JL, Saugel B, Cecconi M, et al.  Less  invasive  hemodynamic monitoring  in  critically  ill  patients: Intensive Care Med. 3016;42(9):1350-9. 14. Huygh  J,  Peeters  Y,  Bernards  J, Malbrain ML. Hemodynamic monitoring  in  the  critically  ill:  an overview  of  current  cardiac  output monitoring methods. F1000Research 2016;5:1-9. 15. Hoeper  MM,  Granton  J:  Intensive Care  Unit  management  of  patient with severe pulmonary hypertension and right heart failure. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184:1114-24.