This is an open-access article distributed under the term of the Creative Commons Attribution License ( http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0 ), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work id properly credited
JOURNAL OF AGROMEDICINE AND MEDICAL SCIENCES (AMS) ISSN: 2460-9048 (Print), ISSN: 2714-5654 (Electronic)
Available online at http://jurnal.unej.ac.id/index.php/JAMS
Perbedaan Kadar BUN dan Kreatinin Serum pada Derajat Keparahan Pasien Ketoasidosis Diabetikum di RSD Dr. Soebandi Jember
Differences of BUN and Serum Creatinine Levels in Severity of Diabetic Ketoacidosis Patients at RSD Dr. Soebandi Jember
Irawan Fajar Kusuma 1,2*) , Nur Fa’iza Raihanah Masita 2 , Novan Krisno Adji 2,3
1 Department of Internal Medicine, Soebandi Regional Hospital, Jember, Indonesia
2 Faculty of Medicine, Jember University, Jember, Indonesia
3 Department of Neurosurgery, Soebandi Regional Hospital, Jember, Indonesia

## Article Info
Article History: Received: June 28, 2023 Accepted: July 12, 2023
Published: July 18, 2023
*) Corresponding author: E-mail: : irawanfajar@unej.ac.id

## How to cite this article:
Kusuma, I. F., Masita, N. F. R., & Adji, N. K. (2022). Differences of BUN and Serum Creatinine  Values  in  Severity  of  Diabetic Ketoacidosis Patients at RSD dr. Seobandi Jember . Journal  of   Agromedicine and Medical Sciences. 9(2), 110-115.
https://doi.org/10.19184/ams.v9i2.3394
7

## Abstrak
Ketoasidosis  diabetikum  (KAD)  merupakan  komplikasi  akut  diabetes  melitus  yang diklasifikasikan  menjadi  derajat  ringan,  sedang,  dan  berat  berdasarkan  keparahan asidosis  metabolik  dan  status  kesadaran.  Sebagai  salah  satu  krisis  hiperglikemik,  KAD menyebabkan  disfungsi  ginjal  yang  kemudian  bisa  memicu  acute  kidney  injury  (AKI). Angka  mortalitas  yang  tinggi,  KAD  rekuren  (episode  berulang),  bertambahnya  biaya perawatan kesehatan, dan risiko komplikasi lanjutan dapat terjadi karena AKI.  Deteksi awal  risiko  AKI  dengan  pemeriksaan  blood  urea  nitrogen  (BUN)  dan  kreatinin  serum dapat  dilakukan  karena  metodenya  yang  mudah  sehingga  banyak  dilakukan  untuk evaluasi rutin. Penelitian ini bertujuan mengetahui perbedaan kadar BUN dan kreatinin serum pada pasien KAD yang diklasifikasikan berdasarkan derajat keparahannya sebagai gambaran prognosis yang dihubungkan dengan risiko AKI di RSD  Dr. Soebandi Jember. Rancangan penelitian ini adalah observasional analitik menggunakan pendekatan desain potong-lintang  dari  rekam  medis  pasien  yang  berjumlah  34  sampel.  Hasil  penelitian menunjukkan  rata-rata  kadar  BUN/Kreatinin  pada  KAD  derajat  ringan  sebesar  42,29 /1,54; derajat sedang sebesar 38,54/1,57; dan derajat berat sebesar 58,88 /2,44. Hasil penelitian ini juga menunjukkan perbedaan kadar BUN yang tidak bermakna (p=0,085) dan  perbedaan  nilai  kreatinin  serum  yang  bermakna  (p=0,033)  antara  KAD  derajat ringan, sedang, dan berat. Kadar kreatinin serum dinilai lebih bermakna daripada BUN dalam memberikan prognosis KAD yang dihubungkan dengan risiko AKI.
Kata Kunci : KAD, prognosis, acute kidney injury, AKI

## Abstract
Diabetic  ketoacidosis  (DKA)  is  an  acute  complication  of  diabetes  mellitus  classified  as mild,  moderate,  and  severe  based  on  the  severity  of  metabolic  acidosis  and  level  of consciousness.  As  the  hyperglycemic  crises,  DKA  causes  kidney  dysfunction,  triggering acute  kidney  injury  (AKI).  High  mortality  rates,  recurrent  DKA  (repeated  episodes), increased healthcare costs, and the risk of further complications can occur due to AKI. Early detection of AKI risk by renal function tests such as blood urea nitrogen (BUN) and serum creatinine can be done because it’s an easy method; hence it is widely used for routine evaluation. This study aims to determine the differences between BUN and serum creatinine values in DKA patients classified by severity as a prognostic marker associated with the risk of AKI in RSD Dr. Soebandi Jember. The design of this study was analytically

## Pendahuluan
Ketoasidosis  diabetikum  (KAD)  merupakan  salah  satu  krisis hiperglikemik  dan  komplikasi  akut  yang  paling  umum  terjadi pada  penderita diabetes melitus (DM) (Dhatariya et al ., 2020). KAD  terjadi  akibat  defisiensi  insulin  absolut  atau  relatif  yang bermanifestasi  menjadi  hiperglikemia,  asidosis  metabolik, ketosis,  dan  dehidrasi  (Wei et  al .,  2020). American  Diabetes Association (ADA) consensus tahun 2018 mengklasifikasikan KAD menjadi  derajat  ringan,  sedang,  dan  berat  berdasarkan keparahan asidosis metabolik dan status kesadaran.
Angka  mortalitas  yang  tinggi  pada  KAD  dilaporkan  pada beberapa negara berkembang. Jika dibandingkan dengan negara maju  seperti  Amerika  Serikat  dan  Britania  Raya  yang  memiliki angka  mortalitas  <1%,  Indonesia  melaporkan  angka  mortalitas yang sangat tinggi, yaitu masing-masing 40% dan 48,3% di rumah sakit lokal Jakarta dan Surabaya (Suwarto et al ., 2014; Dhatariya et al ., 2015; Benoit et al ., 2020; Novida et al ., 2021). Kematian yang  tinggi  ini  sering  terjadi  karena  terapi  tidak  adekuat  dan adanya faktor pencetus atau komorbid KAD yang belum teratasi (Thewjitcharoen et  al .,  2019).  Dengan  alasan  tersebut, permasalahan  KAD  di  Indonesia  layak  untuk  dilakukan  kajian lebih  lanjut  guna  meningkatkan  kesehatan  dan  kesejahteraan masyarakat.
KAD menyebabkan disfungsi organ tubuh, khususnya pada ginjal yang merupakan sistem filtrasi, ekskresi, dan homeostasis cairan tubuh. Disfungsi ginjal akan bermanifestasi menjadi acute kidney injury (AKI) (Jeyaraman et al ., 2015; Advani, 2020). Berdasarkan penelitian  Chen et  al .  (2020),  AKI  merupakan  faktor  risiko kematian  dan  penyebab  KAD  rekuren  (episode  berulang) pada pasien  KAD.  Oleh  sebab  itu,  risiko  AKI  pada  pasien  KAD  perlu mendapatkan perhatian dan perlakuan lebih lanjut.
Pemeriksaan  BUN  dan  kreatinin  serum  dapat  menjadi  pilihan pertama untuk deteksi awal risiko AKI pada pasien KAD. Selain karena  proses  pemeriksaan  yang  mudah,  faktor  ketersediaan dan  biaya  pemeriksaan  membuat  penilaian  fungsi  ginjal  ini banyak  dilakukan  untuk  evaluasi  rutin  (Noormohamed et  al ., 2019).  Blood  Urea  Nitrogen  (BUN)  menjadi  indikator berkurangnya  fungsi  ekskresi  ginjal  disebabkan  85%  ureum, yaitu produk  akhir metabolisme protein  dan siklus urea, harus diekskresikan melalui urin. Sementara itu, kreatinin serum yang merupakan produk akhir katabolisme kreatin dan kreatin fosfat, sering digunakan sebagai pemeriksaan fungsi filtrasi glomerulus dan  indikator  estimasi  G lomerular  Filtration  Rate (GFR) (Gounden et al ., 2021).
Publikasi  data  mengenai  KAD  yang  menghubungkan pemeriksaan faal ginjal dengan derajat  keparahan KAD sampai saat ini belum pernah dilakukan di Indonesia. Uji korelatif yang dilakukan  oleh  Wu et  al .  (2020)  di  Cina  menghubungkan
beberapa  karakteristik  klinis  yang  meliputi  hasil  pemeriksaan laboratorium  dengan  derajat  keparahan  KAD,  Status Hiperosmolar  Hiperglikemik  (SHH),  dan  tingkat  mortalitas. Penelitian  tersebut  menghasilkan  gambaran  klinis  kadar  BUN dan  kreatinin  serum  yang  meningkat  dengan  nilai  kreatinin serum yang tinggi signifikan pada KAD derajat berat (Wu et al ., 2020).  Untuk  itu,  peneliti  tertarik  dalam  meneliti  lebih  lanjut mengenai perbedaan nilai pemeriksaan faal ginjal berupa kadar BUN dan kreatinin serum pada pasien KAD berdasarkan derajat keparahannya  guna  mengetahui  gambaran  prognosis  pasien yang dihubungkan dengan risiko AKI di RSD Dr. Soebandi Jember. RSD  Dr.  Soebandi  merupakan  rumah  sakit  rujukan  tipe  B  satu satunya di wilayah Karesidenan Besuki termasuk salah satunya kasus DM dengan komplikasi KAD.

## Metode Penelitian
Rancangan penelitian ini adalah penelitian observasional analitik dengan menggunakan pendekatan desain potong-lintang ( cross- sectional ) dari data sekunder, yaitu rekam medis pasien KAD di Bagian Rawat Inap RSD Dr. Soebandi Jember.
Populasi penelitian ini ialah pasien yang terdiagnosis KAD di RSD Dr. Soebandi Jember. Kriteria inklusi meliputi pasien yang telah didiagnosis  sebagai  penderita  KAD  pada  diagnosis  awal  saat masuk  rumah  sakit  yang  disertai  data  demografi  dan  hasil pemeriksaan laboratorium BUN dan kreatinin serum pada rekam medisnya,  serta berusia  ≥18  tahun. Kriteria  eksklusi  meliputi pasien KAD dengan kombinasi krisis hiperglikemik lain yaitu SHH dan memiliki komorbid COVID-19.
Sampel  penelitian  yang  berjumlah  34  pasien  didapatkan  dari data  rekam  medis  pasien  KAD  tahun  2020-2022  di  RSD  Dr. Soebandi  dengan  metode purposive  sampling .  Variabel  bebas penelitian ini ialah derajat keparahan KAD yang terbagi menjadi derajat ringan, sedang, dan berat, sedangkan variabel terikatnya ialah BUN dan kreatinin serum. Instrumen yang dibutuhkan pada penelitian  ini  adalah  rekam  medis  pasien  KAD, logbook penelitian, rekap data dalam format Microsoft Excel , dan aplikasi perangkat lunak SPSS.
Pengolahan data dilakukan dengan analisis univariat dan bivariat dengan nilai kemaknaan p<0,05. Analisis univariat menghasilkan gambaran  karakteristik  data  kategorik,  seperti  jenis  kelamin, usia,  dan  keadaan  keluar  rumah  sakit  (RS)  dan  data  numerik, seperti BUN dan kreatinin serum. Analisis bivariat menggunakan uji Kruskal-Wallis (non-parametrik)  pada  variabel  BUN  dan  uji one-way ANOVA pada variabel kreatinin serum.
Penelitian ini telah dilakukan uji kelayakan etik oleh Komisi Etik Fakultas  Kedokteran  Universitas  Jember  dengan  nomor  etik 1.585/H25.1.11/KE/2022. Penelitian ini juga telah disetujui oleh
observational,  using  a  cross-sectional  design  obtained  from  the  medical  records  of  34 patients. The study showed that the mean of BUN/creatinin in the mild DKA was 42,29 /1,54; the moderate one was 38,54/1,57; and the severe DKA was 58,88 /2,44. The results showed a non-significant difference in BUN levels (p=0.085) and a significant difference in  serum  creatinine  levels  (p=0.033)  between  mild,  moderate,  and  severe  DKA.  Serum creatinine was considered a more reliable indicator than BUN as a prognostic marker of DKA in the setting of AKI risk.
Keywords : DKA, prognosis, acute kidney injury, AKI
Badan  Kesatuan  Bangsa  dan  Politik  dalam  surat  rekomendasi bernomor  074/623/415/2022  dan  RSD  Dr.  Soebandi  Jember dalam surat perizinan bernomor 423.4/5437/610/2022.

## Hasil Penelitian
Sebanyak 34 sampel yang memenuhi kriteria inklusi didapatkan dari  42  orang  yang  menjadi  populasi  penelitian.  Dari  sampel tersebut,  dilakukan  klasifikasi  derajat  keparahan  KAD
berdasarkan ADA consensus tahun 2009 yang telah dimodifikasi dan  disesuaikan  dengan  pemeriksaan  penunjang  rumah  sakit lokal  dan  memperoleh  hasil  berupa  7  pasien  dengan  derajat ringan (20,6%), 13 pasien dengan derajat sedang (38,2%), dan 14 pasien  dengan  derajat  berat  (41,2%).  Modifikasi  klasifikasi derajat keparahan KAD ini merujuk pada kejelasan nilai ketosis pada  ketonuria  pasien,  seperti  perbedaan  nilai  positif  keton pada  berbagai  derajat  keparahan  KAD    (Tabel  1).  Karakteristik sampel penelitian disajikan pada Tabel 2.
Tabel 1. Klasifikasi KAD berdasarkan ADA consensus tahun 2009 yang Termodifikasi
Parameter Kategori Keparahan KAD Derajat ringan Derajat sedang Derajat berat Glukosa darah >250 mg/dL >250 mg/dL >250 mg/dL pH darah 7,25-7,29 7,00-7,24 <7,00 HCO 3 - serum 15-18 mEq/L 10-15 mEq/L <10 mEq/L Keton urin a ≤ ++ ≥++ ≥++ + Keton serum Positif Positif Positif Anion gap b >10 mEq/L >12 mEq/L >12 mEq/L Kesadaran (GCS) Kesadaran normal (GCS 15) Kesadaran normal – somnolen (GCS 9-15) Stupor – koma  (GCS 3-8)
a Penilaian ketonuria yang dibedakan antara derajat keparahan KAD
b Anion gap : (Na + – [Cl - + HCO 3 - ]) (mEq/L)
Tabel 2. Karakteristik Sampel Penelitian
Variabel Derajat Jumlah/Rata-rata Total Ringan Sedang Berat Jumlah [n/(%)] 7 (20,6) 13 (38,2) 14 (41,2) 34 (100) Jenis Kelamin [n/(%)] Perempuan 6 (17,65) 11 (32,35) 12 (35,29) 29 (85,3) Laki-laki 1 (2,94) 2 (5,88) 2 (5,88) 5 (14,7) Usia Kelompok Umur (<45) [n/(%)] 3 (8,82) 2 (5,88) 5 (14,71) 10 (29,4) Kelompok Umur (≥45) [n/(%)] 4 (11,76) 11 (32,35) 9 (26,47) 24 (70,6) Rata-rata (tahun) 46,86 ± 9,65 54,09 ± 12,89 48,38 ± 12,74 50,79 ± 12,10 Median (tahun) 45 58 48,5 Keadaan Keluar RS [n/(%)] Membaik 4 (11,76) 2 (5,88) 3 (8,82) 9 (26,5) Meninggal 3 (8,82) 9 (26,47) 10 (29,41) 22 (64,7) Tanpa Keterangan - 2 (5,88) 1 (2,94) 3 (8,8) BUN Rata-rata ± Simpang Baku 42,29 ± 36,29 38,54 ± 24,82 58,88 ± 25,69 47,68 ± 28,56 Median 21 29 50,5 Kreatinin Serum Rata-rata ± Simpang Baku 1,54 ±1,12 1,57 ± 0,77 2,44 ± 0,94 1,92 ± 0,99 Median 1,3 1,7 2,45
Uji perbandingan nilai BUN dilakukan dengan alternatif one-way ANOVA ,  yaitu Kruskal-Wallis karena  tidak  memenuhi  syarat. Hasil analisis menunjukkan p=0,085 (p>0,05) yang memiliki arti tidak  ada  perbedaan  signifikan  nilai  BUN  antara  KAD  derajat ringan,  sedang,  dan  berat  (Tabel  3).  Sementara  itu, perbandingan nilai kreatinin serum dengan uji one-way ANOVA menghasilkan  p=0,033  (p<0,05)  yang  berarti  bahwa  terdapat perbedaan  signifikan  nilai  kreatinin  serum  antara  KAD  derajat ringan, sedang, dan berat. Uji post-hoc kemudian dilakukan dan memperoleh  hasil  dua  variasi  antar  kelompok  dengan  nilai p<0,05. Variasi KAD derajat ringan dengan berat menghasilkan nilai  kemaknaan  0,043  dan  variasi  KAD  derajat  sedang dengan berat menghasilkan nilai kemaknaan 0,019 (Tabel 3).

## Pembahasan
Mayoritas  pasien  KAD  yang  menjadi  sampel  penelitian  ini termasuk dalam derajat sedang (38,2%) dan berat (41,2%). Hal ini didukung oleh penelitian Dewata et al . (2020) di Rumah Sakit Umum  Daerah  Dr.  Soetomo  yang  menunjukkan  sebanyak 58,73%  pasien  KAD  termasuk  dalam  kategori  derajat  berat. Penyebab  yang  memungkinkan  ialah  kurangnya  pengetahuan pasien  DM  mengenai  gejala  KAD  sehingga  pasien  terlambat dibawa  ke  rumah  sakit  dan  berakibat  pada  semakin  parahnya KAD (Alanazi et al ., 2018). Selain itu, RSD Dr. Soebandi Jember dimana  data  penelitian  ini  diambil  adalah  rumah  sakit  rujukan utama  di  Jember  dan  sekitarnya  sehingga  mayoritas  pasien cenderung  memiliki  penyakit  yang  lebih  parah  guna mendapatkan perawatan dan terapi lebih lanjut (Dewata et al ., 2020).
Tabel 3. Hasil Analisis Perbandingan Nilai BUN dan Kreatinin Serum pada Derajat Keparahan KAD
Variabel Uji Kruskal- Wallis Variabel Uji one-way ANOVA Uji post-hoc Nilai (p) Nilai (p) Derajat Nilai (p) BUN 0,085 Kreatinin serum 0,033 Ringan Sedang 0,951 Berat 0,043 Sedang Ringan 0,951 Berat 0,019 Berat Ringan 0,043 Sedang 0,019
Jumlah  sampel  perempuan  pada  penelitian  ini  (85,3%)  lebih banyak dibandingkan sampel laki-laki (14,7%) dan sesuai dengan penelitian sebelumnya di Indonesia (Suwarto et al ., 2014; Siregar et al ., 2018; Dewata et al ., 2020; Novida et al ., 2021). Perempuan rentan  mengalami  obesitas  karena  kecenderungan  fisiologis untuk menyimpan lemak di tubuh. Lemak terutama disimpan di regio  subkutan.  Setelah  perempuan  mengalami menopause , terjadi pergeseran jaringan adiposa menuju daerah viseral yang meningkatkan  risiko  sindrom  metabolik. Menopause juga menyebabkan  defisiensi  hormon  estrogen  yang  dapat menimbulkan resistensi insulin (Dewata et al ., 2020). Di samping itu,  kasus  DM  di  Indonesia  lebih  banyak  dilaporkan  pada perempuan  (1,8%)  daripada  laki-laki  (1,2%)  sehingga  risiko perempuan  mengalami  komplikasi  diabetes  seperti  KAD  juga tinggi (Kemenkes, 2018).
Sampel  penelitian  ini  memiliki  rentang  umur  25-70  tahun dengan rata-rata usia 50,79 ± 12,10 tahun. Data ini hampir sama dengan  penelitian  oleh  Seth et  al .  (2015)  di  India  yang menghasilkan  rata-rata  usia  pasien  KAD  51,46  tahun  dan penelitian oleh Dewata et  al . (2020) di Indonesia  dengan rata- rata usia pasien KAD 49,51 ± 13,88 tahun. Data usia sampel ini kemudian  dibagi  menjadi  dua  kelompok  yaitu  kelompok  umur <45  tahun  dan  ≥45  tahun  untuk  menilai  kecenderungan frekuensi  KAD  yang  dibagi  berdasarkan  kelompok  umur  pada derajat keparahan KAD. Sebanyak 10 orang berusia kurang dari 45 tahun dan 24 orang berusia lebih dari sama dengan 45 tahun. Hasil  ini serupa  dengan  penelitian  yang dilakukan  di  Indonesia oleh  Dewata et  al .  (2020)  yang  memiliki  sampel  penelitian dengan  dominasi  usia ≥45 tahun. Namun, hasil ini tidak sesuai dengan  studi  Benoit et  al .  (2018)  di  Amerika  Serikat  yang menghasilkan  frekuensi  kejadian  KAD  yang  tinggi  pada  usia kurang  dari  45  tahun.  Hal  ini  kemungkinan  terjadi  karena perbedaan  gaya  hidup,  seperti  lazimnya  konsumsi  alkohol  di Amerika Serikat yang kemudian bisa memicu ketoasidosis atau mengganggu pengobatan diabetes (Distel et al ., 2013; Ehrmann et al ., 2020).
Prevalensi  KAD  pada  usia  diatas  45  tahun  meningkat  karena seiring bertambahnya usia terjadi pula gangguan fungsi sel beta pankreas  dan  menurunnya  kemampuan  regenerasi  sel  beta pankreas,  yang  akhirnya  menyebabkan  sekresi  insulin berkurang.  Pola  hidup  seperti  hidup  sedentari  dan  diet  yang buruk  juga  menjadi  faktor  yang  meningkatkan  risiko  diabetes maupun KAD. Asupan kalori berlebihan yang disertai kurangnya olahraga akan meningkatkan jumlah adiposit, khususnya di intra- abdomen.  Massa  lemak  berlebihan  di  abdomen  berhubungan erat dengan terjadinya resistansi insulin. Banyak individu menua yang  mengalami  resistansi  insulin  disebabkan  berkurangnya aktivitas fisik, obesitas, dan kehilangan massa otot tubuh (Lee &
Halter, 2017).
Angka mortalitas yang didapatkan dari penelitian ini ialah 64,7% dengan uraian sebanyak 22 orang meninggal dari total 34 orang yang menjadi sampel penelitian. Jumlah kematian yang tinggi ini hampir sama dengan hasil penelitian di Indonesia oleh Dewata et  al .  (2020)  yang  menunjukkan  mortalitas  57,14%.  Beberapa penyebab  tingkat  mortalitas  yang  tinggi  ialah  kurangnya kesadaran dan pengetahuan pasien DM mengenai KAD, derajat KAD  yang  cenderung  berat,  dan  adanya  komorbid  (Seth et  al ., 2015;  Dewata et  al .,  2020).  Mortalitas  yang  tinggi  memang sering  dilaporkan  di  negara  berkembang,  termasuk  Indonesia, dikarenakan  mayoritas  penduduk  berlatar  belakang  sosial- ekonomi  yang  rendah  (George et  al .,  2018).  Status  sosial- ekonomi  diukur  dari  pendidikan  dan  pendapatan.  Kurangnya pengetahuan pasien mengenai komplikasi penyakit mengakibatkan  tertundanya  terapi.  Penghasilan  yang  kurang juga  mengakibatkan  buruknya  kesehatan  pasien,  bahkan menyebabkan  kematian  (Alanazi et  al .,  2018;  Rakasiwi  & Kautsar, 2021).
Analisis  perbandingan  menghasilkan  tidak  adanya  perbedaan signifikan  pada  nilai  BUN  (p=0,085)  dan  perbedaan  signifikan pada  nilai  kreatinin  serum  (p=0,033).  Perbedaan  yang  tidak bermakna pada nilai BUN dapat terjadi karena mayoritas pasien yang  menjadi  sampel  penelitian  berusia  lanjut  dan  memiliki komorbid  (Lee  &  Halter,  2017).  Semua  kelompok  derajat keparahan  KAD  menunjukkan  nilai  BUN  yang  meningkat, mengindikasikan penurunan volume intravaskular (Kasper et al ., 2018).  Perbedaan  kadar  kreatinin  yang  bermakna  didapatkan pada  dua  dari  tiga  variasi  antar  derajat  keparahan  KAD,  yaitu KAD  derajat  ringan  dengan  berat  (p=0,043)  dan  KAD  derajat sedang dengan berat (p=0,019). Hal ini didukung oleh Wei et al . (2020)  dan  Wu et  al .  (2020)  dalam  penelitiannya  yang menghasilkan perbedaan bermakna dengan nilai kreatinin yang signifikan  tinggi  pada  KAD  derajat  berat.  Peningkatan  kadar kreatinin  serum  menandakan  penurunan  volume  darah  dan hipoperfusi ginjal yang mencerminkan keparahan dehidrasi dan kerusakan organ tubuh, seperti pada ginjal yang kemudian dapat meningkatkan  risiko  AKI  (Chen et  al .,  2020;  Wei et  al .,  2020). Perbedaan kadar kreatinin yang bermakna, terjadi karena telah terjadi kerusakan secara spesifik pada parenkim ginjal. Nilai BUN tidak  berbeda  secara  bermakna  karena  nilai  BUN  tidak  hanya disebabkan oleh kerusakan ginjal saja (Kasper et al., 2018)
KAD  merupakan  komplikasi  akut  diabetes  melitus  yang mengancam  jiwa  namun  bisa  dicegah  (Lizzo et  al .,  2021).  KAD dapat  memicu  komplikasi  akut  lanjutan  seperti  AKI  akibat hipovolemia dan hipoperfusi ginjal. Dalam menilai fungsi ginjal, indikator  biokimia  seperti  BUN  dan  kreatinin  serum  dapat dilakukan untuk deteksi awal dan pencegahan penurunan fungsi
ginjal hingga penyakit ginjal. Indikator biokimia memiliki peran penting dalam diagnosis yang akurat, penilaian risiko komplikasi, dan  evaluasi  terapi,  yang  selanjutnya  dapat  memberikan  hasil prognosis penyakit (Sabiullah, 2019). Pemeriksaan darah untuk mengukur kadar BUN dan kreatinin serum merupakan metode paling  sederhana  yang  tersedia  dan  mudah  dilakukan  dalam evaluasi  fungsi  ginjal  sehingga  banyak  digunakan  sebagai pemeriksaan awal guna mengetahui prognosis penyakit (Kamal, 2014; Sabiullah, 2019).
Kreatinin serum lebih sering digunakan untuk estimasi GFR yang menilai fungsi ginjal karena lebih akurat daripada BUN. Nilai BUN sering  dipengaruhi  penyebab  lain  yang  bukan  abnormalitas struktur ginjal dan laju katabolismenya sangat bergantung pada asupan  protein  tubuh  dan  fungsi  hepar  (Prabhakar,  2012). Sebagian besar BUN direabsorpsi di tubulus kontortus proksimal dan duktus kolektivus ginjal. Banyaknya BUN yang direabsorpsi bergantung  pada  status  hidrasi  tubuh  dan  osmolalitas  urin. Dengan alasan tersebut, BUN tidak dapat memberikan estimasi GFR  yang  akurat  dibandingkan  kreatinin  (Laposata,  2014; McPherson & Pincus, 2017). Kreatinin serum digunakan sebagai estimasi GFR karena terbentuk secara konstan dari katabolisme kreatin  dan  kreatin  fosfat  dan  tidak  terikat  dengan  protein plasma  sehingga  difiltrasi  secara  bebas  oleh  glomerulus. Kreatinin  juga  tidak  direabsorpsi  oleh  tubulus  ginjal  melainkan disekresi  sebagian  kecil  oleh  tubulus  kontortus  proksimal (McPherson & Pincus, 2017). Hal ini menunjukkan nilai kreatinin serum  sebagai  parameter  fungsi  ginjal  lebih  bermakna  dalam menentukan prognosis KAD yang dihubungkan dengan risiko AKI sebagaimana  kreatinin  serum  yang  digunakan  untuk  estimasi GFR (McPherson & Pincus, 2017; Chen et al ., 2020).
Dalam  penelitian  observasional  ini,  peneliti  menyadari  masih terdapat  berbagai  keterbatasan.  Saat  penelitian  ini  dilakukan, rekam  medis  yang  dapat  diakses  oleh  peneliti  hanya  terbatas pada tahun 2020-2022 dan tidak semua pasien dengan diagnosis KAD  memenuhi  kriteria  inklusi.  Dari  semua  sampel  penelitian yang  didapatkan,  tidak  semua  pasien  dilakukan  pemeriksaan analisis  gas  darah.  Oleh  karena  itu,  klasifikasi  keparahan  KAD dalam  penelitian  ini  lebih  banyak  didasarkan  pada  status kesadaran dan nilai keton urin.

## Kesimpulan
Penelitian  ini  membuktikan  ada  perbedaan  bermakna  kadar kreatinin  serum  pada  pasien  KAD  derajat  ringan,  sedang,  dan berat,  sedangkan  pada  kadar  BUN  tidak  ada  perbedaan  yang bermakna. Perbedaan kadar kreatinin yang bermakna terdapat antara  KAD  derajat  ringan  dengan  KAD  derajat  berat  dan  KAD derajat  sedang  dengan  KAD  derajat  berat.  Indikator  kadar kreatinin  serum  dinilai  lebih  bermakna  daripada  BUN  dalam memberikan  prognosis  KAD  yang  dihubungkan  dengan  risiko AKI.
Saran yang dapat disimpulkan oleh peneliti ialah perlu dilakukan penelitian  multisenter  pada  berbagai  rumah  sakit  agar didapatkan  data  yang  dapat  mewakili  populasi  dan  perlu dilakukan  penelitian  mengenai  parameter  lain,  seperti  CRP  ( C- reactive  protein )  atau cystatin  C dalam  menilai  risiko  AKI  dan memberi gambaran prognosis pada pasien KAD.

## Konflik Kepentingan
Tidak  terdapat  konflik  kepentingan  dalam  penulisan  jurnal penelitian ini.

## Ucapan Terima Kasih
Peneliti  berterima  kasih  kepada  Fakultas  Kedokteran Universitas  Jember,  Bagian  Rekam  Medis  RSD  dr.  Soebandi Jember,  dan  semua  pihak  yang  telah  membantu  proses penelitian ini.

## Kontribusi Penulis
Desain penelitian, validasi data, dan revisi manuskrip dilakukan oleh  Irawan  Fajar  Kusuma.  Konsep  penelitian,  desain penelitian,  pengambilan  dan  pengolahan  data,  interpretasi data,  dan  penyusunan  manuskrip  dilakukan  oleh  Nur  Fa’iza Raihanah Masita. Validasi data dan revisi manuskrip dilakukan oleh Novan Krisno Adji.

## Daftar Pustaka
Advani,  A.  (2020).  Acute  Kidney  Injury:  A  Bona  Fide Complication of Diabetes. Diabetes, 69 (11), 2229 – 2237. https://doi.org/10.2337/db20-0604
Alanazi,  A.  M.,  Alotaibi,  A.  J.,  &  Albakheit,  H.  A.  (2018). Awareness of Risk Factors of DKA among Diabetic Adults in KSA. The Egyptian Journal of Hospital Medicine , 71 (1), 2304 – 2309. https://doi.org/10.12816/0045307
Benoit, S. R., Hora, I., Pasquel, F. J., Gregg, E. W., Albright, A. L., &  Imperatore,  G.  (2020).  Trends  in  Emergency Department  Visits  and  Inpatient  Admissions  for Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes in the U.S., 2006 – 2015. Diabetes Care, 43 (5), 1057 – 1064. https://doi.org/10.2337/dc19-2449
Benoit, S. R., Zhang, Y., Geiss, L. S., Gregg, E. W., & Albright, A. (2018). Trends in Diabetic Ketoacidosis Hospitalizations and In-Hospital Mortality — United States, 2000 – 2014.
MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report, 67 (12),
362 – 365. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6712a3
Chen, J., Zeng, H., Ouyang, X., Zhu, M., Huang, Q., Yu, W., Ling, L., Lan, H. Y., Xu, A., & Tang, Y. (2020). The incidence, risk factors, and long-term outcomes of acute kidney injury in  hospitalized  diabetic  ketoacidosis  patients. BMC Nephrology , 21 (1). https://doi.org/10.1186/s12882- 020-1709-z
Dewata, D. G. U. B., Novida, H., & Aryati, A. (2020). PROFILE OF DIABETIC KETOACIDOSIS PATIENTS AT REGIONAL PUBLIC HOSPITAL  DR.  SOETOMO  IN  2017. Jurnal  Berkala Epidemiologi , 8 (3), 301.
https://doi.org/10.20473/jbe.v8i32020.301-309
Dhatariya,  K.  K.,  Glaser,  N.  S.,  Codner,  E.,  &  Umpierrez,  G.  E.
(2020).  Diabetic  ketoacidosis. Nature  Reviews  Disease Primers , 6 (1). https://doi.org/10.1038/s41572-020- 0165-1
Dhatariya,  K.  K.,  Nunney,  I.,  Higgins,  K.,  Sampson,  M.  J.,  &
Iceton, G. (2015). National survey of the management of Diabetic Ketoacidosis (DKA) in the UK in 2014. Diabetic
Medicine , 33 (2), 252 – 260.
https://doi.org/10.1111/dme.12875
Distel,  C.,  Jacobson,  S.,  &  Tille,  P.  M.  (2013).  Alcohol  Induced Diabetic  Ketoacidosis  Exacerbated  by  an  Acute Respiratory  Infection  with Klebsiella  pneumoniae . American Society for Clinical Laboratory Science , 26 (2), 68 – 71. https://doi.org/10.29074/ascls.26.2.68
Ehrmann,  D.,  Kulzer,  B.,  Roos,  T.,  Haak,  T.,  Al-Khatib,  M.,  & Hermanns,  N.  (2020).  Risk  factors  and  prevention strategies  for  diabetic  ketoacidosis  in  people  with established  type  1  diabetes. The  Lancet  Diabetes  &
Endocrinology , 8 (5), 436 – 446.
https://doi.org/10.1016/s2213-8587(20)30042-5
George,  J.,  Mishra,  A.,  &  Iyadurai,  R.  (2018).  Correlation between  the  outcomes  and  severity  of  diabetic ketoacidosis:  A  retrospective  pilot  study. Journal  of Family  Medicine  and  Primary  Care , 7 (4),  787.
https://doi.org/10.4103/jfmpc.jfmpc_116_18
Gounden, V., Bhatt, H., & Jialal, I. (2021). Renal Function Tests .
Durban: Treasure Island (FL), StatPearls Publishing.
Jeyaraman, A., Mathew, V., Finlay, E., & Gupta, S. (2015). Acute kidney  injury  as  a  severe  complication  of  diabetic ketoacidosis.
Endocrine Abstracts . https://doi.org/10.1530/endoabs.39.ep55
Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Longo, D. L., Jameson, L.
J., & Loscalzo, J. (2018). Harrison’s Principles of Internal Medicine . 20 th ed. New York: McGraw-Hill Education.
Kementrian  Kesehatan  RI.  (2018). HARI  DIABETES  SEDUNIA .
Jakarta: Kemenkes RI.
Kitabchi,  A.  E.,  Umpierrez,  G.  E.,  Miles,  J.  M.,  &  Fisher,  J.  N.
(2009).  Hyperglycemic  Crises  in  Adult  Patients  With
Diabetes. Diabetes Care , 32 (7), 1335 – 1343. https://doi.org/10.2337/dc09-9032
Laposata, M., MD, PhD. (2014). Laboratory Medicine Diagnosis of Disease in Clinical Laboratory (Lange) . 2 nd ed. Texas: McGraw-Hill Education.
Lee,  P.  G.,  &  Halter,  J.  B.  (2017).  The  Pathophysiology  of Hyperglycemia in Older Adults: Clinical Considerations.
Diabetes Care , 40 (4), 444 – 452.
https://doi.org/10.2337/dc16-1732
Lizzo,  J.M.,  Goyal  A.,  &  Gupta,  V.  (2021). Adult  Diabetic Ketoacidosis .  Illinois:  Treasure  Island  (FL),  StatPearls Publishing.
McPherson,  R.  A.,  &  Pincus,  M.  R.  (2017). Henry’s  Clinical Diagnosis  and  Management  by  Laboratory  Methods .
23 rd ed. St. Louis, Missouri: Elsevier.
Noormohamed,  N.  Z.,  Gao,  W.,  &  Rizk,  M.  L.  (2019).  A Systematic  Review  of  Renal  Function  Estimation Equations. Current  Pharmacology  Reports , 5 (5),  359 –
376. https://doi.org/10.1007/s40495-019-00192-7
Novida, H., Setiyawan, F., & Soelistijo, S. A. (2021). A Prediction Model of Mortality in Patients Hospitalized with Diabetic Ketoacidosis in a Tertiary Referral Hospital in Surabaya, Indonesia. Indian  Journal  of  Forensic  Medicine  & Toxicology , 15 (2), 2519-2526. https://doi.org/10.37506/ijfmt.v15i2.14751 Prabhakar, S. S. (2012). Nephrology. Medical Secrets , 190 – 219. https://doi.org/10.1016/b978-0-323-06398-2.00009-6
Rakasiwi, L. S., & Kautsar, A. (2021). Pengaruh Faktor Demografi dan Sosial Ekonomi terhadap Status Kesehatan Individu di Indonesia. Kajian Ekonomi Dan Keuangan . 5(2): 146 – 157. https://doi.org/10.31685/kek.v5i2.1008
Sabiullah, D. M. (2019). Estimation of serum creatinine, blood urea  nitrogen  and  urine  analysis  in  patients  with diabetes to assess the renal impairments. International Journal of Advanced Biochemistry Research , 3 (2), 01 – 04. https://doi.org/10.33545/26174693.2019.v3.i2a.32
Seth,  P.  (2015).  Clinical  Profile  of  Diabetic  Ketoacidosis:  A Prospective Study in a Tertiary Care Hospital. JOURNAL OF CLINICAL AND DIAGNOSTIC RESEARCH . https://doi.org/10.7860/jcdr/2015/8586.5995
Siregar, N. N., Soewondo, P., Subekti, I., & Muhadi, M. (2018). Seventy-Two  Hour  Mortality  Prediction  Model  in Patients  with  Diabetic  Ketoacidosis:  A  Retrospective Cohort  Study. Journal  of  the  ASEAN  Federation  of Endocrine
Societies , 33 (2), 124 – 129.
https://doi.org/10.15605/jafes.033.02.03
Suwarto,  S.,  Sutrisna,  B.,  Waspadji,  S.,  &  Pohan,  H.  T.  (2014).
Predictors of five days mortality in diabetic ketoacidosis patients:  a  prospective  cohort  study. Acta  medica
Indonesiana , 46 (1), 18 – 23.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24760804/
Thewjitcharoen,  Y.,  Plianpan,  P.,  Chotjirat,  A.,  Nakasatien,  S., Chotwanvirat, P., Wanothayaroj, E., Krittiyawong, S., & Himathongkam,  T.  (2019).  Clinical  characteristics  and outcomes  of  care  in  adult  patients  with  diabetic ketoacidosis:  A  retrospective  study  from  a  tertiary diabetes  center  in  Thailand. Journal  of  Clinical  &
Translational Endocrinology , 16 , 100188.
https://doi.org/10.1016/j.jcte.2019.100188
Wei, Y., Wu, C., Su, F., Zhang, H., Zhang, J., & Zheng, R. (2020).
Clinical  characteristics  and  outcomes  of  patients  with diabetic  ketoacidosis  of  different  severity. Medicine ,
99 (45), e22838. https://doi.org/10.1097/md.0000000000022838
Wu,  X.  Y.,  She,  D.  M.,  Wang,  F.,  Guo,  G.,  Li,  R.,  Fang,  P.,  Li,  L., Zhou,  Y.,  Zhang,  K.  Q.,  &  Xue,  Y.  (2020).  Clinical  profiles, outcomes and risk factors among type 2 diabetic inpatients with diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state: a hospital-based  analysis  over  a  6-year  period. BMC  Endocrine Disorders , 20 (1). https://doi.org/10.1186/s12902-020-00659-5