## Program Fisioterapi Pada Atlet Sepak Bola Pasca Recontruction Anterior Talo- Fibular Ligament: Case Report
Rifqi Nadhiftya 1* , Taufik Eko Susilo 1 , Monalisa Meidania 2
1 Program Studi Fisioterapi, Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta, Jawa Tengah, Indonesia
2 Fisioterapis, Klinik Bintang Physio Bandung, Bandung, Jawa Barat, Indonesia
A R T I C L E   I N F O

## C A S E   R E P O R T
Article Type: Case Report ABSTRACT Introduction Anterior  Talo-Fibular  Ligament  (ATFL)  is  one  of  the  most  common musculoskeletal injuries worldwide, most ankle ligament injuries occur as a result of inversion during plantar flexion. The physiotherapy program is given from the first week to the third week which includes giving cryotherapy, TENS, strengthening exercises and proprioception training in patients after anterior talo-fibular ligament reconstruction. Methods: This study used a single subject research type of research  in  the form of a case  report with the  subject of a  soccer player with a postoperative condition of the anterior talo-fibular ligament which was conducted in January 2023 and carried out at the Bintang Physio Bandung clinic. Results: There was a decrease in motion pain,  silent pain, and  tenderness and there  was an  increase in  muscle mass in the upper and lower limbs as measured using a meter line after the physiotherapy program was carried out. Objective; to find out whether there was an increase in muscle during the physiotherapy intervention for three weeks. Conclusion: Physiotherapy programs carried out  such  as  administering  TENS  and  cryotherapy  (ice)  can  reduce  pain  and  muscle physiology, strengthening exercises can increase muscle mass, especially in the quadriceps, hamstrings and calf muscles so that it is hoped that it can restore the patient's daily functional activities as a soccer athlete ball.
Keywords: Anterior  talo-fibular  ligament,  Reconstruction,  Muscle  strengthening, Proprioception training.
Article History:
Received: 06/3/2023
Accepted: 07/1/2023 Corresponding author Email: j130225055@student.ums.ac.id

## ABSTRAK
Pendahuluan: Anterior  Talo-Fibular  Ligament  (ATFL)  adalah  salah  satu  cedera muskuloskeletal  yang  paling  umum  terjadi  di  seluruh  dunia,  kebanyakan  cedera  ligamen pergelangan kaki terjadi sebagai akibat dari inversi selama fleksi plantar. Program fisioterapi diberikan pada minggu pertama sampai minggu ketiga yang meliputi pemberian cryotherapy, TENS,  strengthening  exercise  dan  propioception  training  pada  pasien  pasca  rekontruksi anterior talo-fibular ligament. Metode: studi ini menggunakan jenis penelitian single subject research berbentuk penelitian berupa case report dengan subjek pemain sepak bola dengan kondisi pasca operasi ligamen talo-fibular anterior yang dilakukan pada bulan januari 2023 dan dilaksanakan di klinik Bintang Physio Bandung. Hasil: Terdapat penurunan nyeri gerak, nyeri diam, dan nyeri tekan serta terdapat peningkatan massa otot pada tungkai atas dan tungkai  bawah  yang  diukur  menggunakan  meter  line  setelah  dilakukannya  program fisioterapi.  Tujuan;  untuk mengetahui  apakah  terdapat peningkatan  otot  selama dilakukan intervensi  fisioterapi  selama  tiga  minggu.  Kesimpulan:  Program  fisioterapi  yang  dilakukan seperti pemberian TENS dan cryotherapy (ice) dapat mengurangi nyeri dan fisiologis otot, strengthening exercise dapat menambah massa otot, terutama pada quadricep, hamstring, dan  calf  muscle  sehingga  diharapkan  dapat  mengembalikan  aktifitas  fungsional  pasien sehari-hari sebagai atlet sepak bola.
Kata  Kunci: Anterior  talo-fibular  ligament,  Rekontruksi,  Penguatan  otot,  Propioception training.

## AHMAR METASTASIS HEALTH JOURNAL
Available online at: http://journal.ahmareduc.or.id/index.php/AMHJ Vol. 3. No. 1. Juni 2023, Halaman 59-64 P-ISSN: 2797-6483  E-ISSN: 2797-4952

## PENDAHULUAN
Sepak bola adalah salah satu olahraga paling populer di dunia, sepak bola di masyarakat adalah  salah  satu  olahraga  yang  disegani  oleh  banyak  kalangan  usia  sehingga  masyarakat biasa menyebut sepak bola sebagai raja olahraga. Dalam beberapa tahun terakhir, peningkatan partisipasi global dalam olahraga sepak bola telah menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam  tingkat  cidera,  terutama  di  ekstremitas  bawah.  Akibatnya,  terjadi  peningkatan epidemiologi cidera sepak bola, baik di atlet profesional dan amatir (Kolokotsios et al., 2021).
Cidera  pada  olahraga  sepak  bola  disebabkan  oleh  beberapa  faktor.  Secara  khusus, penelitian  sebelumnya  menyebutkan  bahwa  waktu  saat  bermain  sepak  bola  menyebabkan kelelahan sehingga terjadi peningkatan risiko cedera sendi pergelangan kaki. Selain itu, faktor cidera  termasuk  akselerasi  yang  sering,  perubahan  arah  yang  tiba-tiba,  dan  melakukan tendangan  berulang.  Selain  itu,  permukaan  rumput  dilapangan  juga  mempengaruhi  resiko cidera pada atlet sepak bola. Meskipun Federation Internationale de Football Association (FIFA) setuju  untuk  bermain  sepak  bola  pada  rumput  sintetis,  namun  atlet  sepak  bola  lebih  nyan bermain di permukaan rumput alami (Calloway et al., 2019).  Oleh sebab itu resiko cidera pada atlet sepak bola meningkat, terutama pada pergelangan kaki atau ankle. Frekuensi terjadinya cedera sepak bola selama pertandingan rata-rata empat sampai enam kali lebih tinggi dari rata- rata (Kolokotsios et al., 2021).
Chronic lateral ligament ankle instability (CAI) adalah perkembangan defisiensi klinis dan fungsional dalam sendi pergelangan kaki setelah cedera pergelangan kaki akut. Ketidakstabilan pergelangan  kaki  lateral  akut  menjadi  kronis  ketika  pergelangan  kaki  tidak  dapat  kembali  ke kinerja  fungsi  normalnya  dan  stabilitas  mekanik  6  minggu  pasca  cedera,  jika  ligament pergelangan  kaki  yang  robek  belum  sembuh  dengan  benar  atau  dengan  ketegangan  yang benar (Guillo & Odagiri, 2020). Ketidakstabilan yang disebabkan oleh chronic lateral ligament ankle instability  (CAI) dapat menyebabkan disfungsi dan rasa sakit selanjutnya di dalam sendi pergelangan kaki (Dias et al., 2022).
Di Inggris prevalensi cidera pada pergelangan kaki adalah 52,7 per 10.000, dibandingkan dengan 21,5 per 10.000 di AS. Tinjauan sistematis menunjukkan prevalensi 25% chronic lateral ligament ankle instability (CAI) di antara populasi umum dengan prevalensi keseluruhan 46% (kisaran 40-70%) merujuk pada ligamen Anterior Talo-Fibular Ligament (ATFL) dengan peserta memiliki riwayat cedera pergelangan kaki sebelumnya (Dias et al., 2022). Cidera pergelangan kaki  pada  ligament Anterior  Talo-Fibular  Ligament  (ATFL) adalah  salah  satu  cedera muskuloskeletal  yang  paling  umum  terjadi  di  seluruh  dunia,  kebanyakan  cedera  ligamen pergelangan kaki terjadi sebagai akibat dari inversi selama fleksi plantar. Memang, hingga 73% cidera  pergelangan  kaki  melibatkan Anterior  Talo-Fibular  Ligament ATFL  (Vilá-Rico  et  al., 2019).  Meskipun  sebagian besar  pasien  berhasil  diobati  dengan  program  latihan rehabilitatif, namun sekitar 15-20% pasien tetap bergejala setelah penanganan konservatif. Beberapa opsi operative dilakukan untuk pasien dengan ketidakstabilan pergelangan kaki lateral kronis atau rupture dan  setelah  pengobatan  konservatif  gagal.  Tidakan operative dengan  prosedur Broström saat  ini  dianggap  sebagai  senjata  utama  dalam  manajemen  bedah  ketidakstabilan pergelangan  kaki  lateral  kronis  atau rupture (Vilá-Rico  et  al.,  2019).  Penelitian  sebelumnya, mengenai  tindakan non-operative yang  menggunakan aircast  ankle  brace digunakan  untuk tingkat  cidera  pergelangan  kaki  24  jam  setelah  terjadi  cidera  yang  secara  signifikan  dapat meningkatkan fungsi gerak pergelangan kaki (Boyce et al., 2005).
Fase rehabilitasi awal biasanya terjadi antara minggu ke enam hingga ke sepuluh pasca operasi  dan  dimulai  saat  pasien mampu  ambulasi  tanpa  penyangga.  Tujuan  fase  ini  meliputi peningkatan  kekuatan  otot  dan  rentang  gerak  seluruh  ekstremitas  bawah.  Biasanya  untuk mencapai pemulihan secara penuh, rehabilitasi fisioterapi pasca operasi ligament Anterior Talo- Fibular  Ligament  (ATFL) dibagi  menjadi  beberapa  fase.  Pada  penelitian  ini  meliputi  fase rehabilitasi awal, fase rehabilitasi akhir dan kembali berolahraga (Pearce et al., 2016)

## METODE PENELITIAN
Metode  penelitian  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  menggunakan  sistem  single subject  research.  Pasien  pada  case  report  ini  melibatkan  siswa  SMP  berusia  15  tahun  yang tinggal di Jawa Barat. Penelitian ini dilakukan selama satu bulan yang dilakukan di Klinik Bintang Physio,  Bandung,  Jawa  Barat.  Pasien  datang  menuju  klinik  pada  awal  januari  2022  dengan
diagnosa sprain ankle. Setelah melakukan terapi beberapa kali dan pasien sudah merasakan pergelangan kakinya lebih baik, pasien kembali melakukan hobinya sebagai pemain sepak bola dan mengikuti turnamen di wilayahnya. Namun, pada saat mengikuti turnamen sepak bola yang diadakan di daerahnya pasien kembali terjatuh dan mengeluhkan pergelangan kaki kanannya sakit  kembali.  Pasien  kembali  ke  klinik  untuk  melakukan  pemeriksaan  dan  diminta  untuk melakukan MRI di Rumah sakit yang ada di Jawa Barat. Setelah hasil MRI sudah keluar dan menunjukan  bahwa  ligament  Anterior  Talo-Fibular  Ligament  (ATFL)    pasien  mengalami kerusakan  dan  harus  di  operasi.  Setelah  operasi  ligament  Anterior  Talo-Fibular  Ligament (ATFL), pasien menjalani rehabilitasi pasca operasi di klinik  dari bulan Agustus  2022 sampai berakhir.
Teknik pengumpulan data yang dilakukan pada case report ini menggunakan metode observasi yaitu mengumpulkan data kondisi pasien saat dilakukan intervensi dengan kesadaran pasien  dan  orang  tua  yang  mendampingi.  Studi  penelitian  ini  dilakukan  pada  bulan  Oktober 2022 yang dilaksanakan di lahan praktek klinik yang ada di daerah Jawa Barat.

## HASIL PENELITIAN
Pada  saat  menjalani  sesi  terapi,  pasien  dilakukan  beberapa  pemeriksaan  dan intervensi.  Pasien  dalam  kondisi  sadar,  komunikatif,  dan  mengikuti  instruksi  dengan baik.  Pada  saat  dilakukan  pemeriksaan  tekanan  darah,  hasil  menunjukan  120/82 mmHg,  denyut  nadi  76x  per  menit,  pernapasan  26x  per  menit,  suhu  tubuh  normal 36,7°C, tinggi badan 156 cm, berat badan 50 kg.
Pengukuran  tingkat  nyeri  diukur  menggunakan  instrumen  pengukur  nyeri  yaitu Numeric Pain Rating Scale (NPRS) . Nyeri diam mendapatkan hasil 1, nyeri tekan pada lateral ankle 6, dan nyeri gerak 4.
Gambar 1. Hasil Pengukuran Nyeri
Setelah menjalani intervensi selama kurang lebih 4 minggu, nilai nyeri mengalami penurunan  dimana  pada  nyeri  gerak  menjadi  1,  nyeri  diam  0,  dan  nyeri  tekan  2. Pengukuran tingkat nyeri menggunakan Numeric Pain Rating Scale (NPRS).
Pengukuran selanjutnya untuk mengukur lingkar segmen dengan menggunakan meterline. Pengukuran otot pada tungkai atas di ukur dari titik tuberositas tibia lalu ke atas dengan jarak per 5 cm sampai dengan 30 cm. Selanjutnya untuk mengukur otot tungkai bawah dari titi tuberositas tibia ke bawah per 5 cm sampai dengan 15 cm.

## Tabel 1. Pengukuran Lingkar Segmen Tungkai Atas
Titik Ukur Sinistra Dextra T0 Dextra T4 Selisih T0 Selisih T4 0 29 cm 28 cm 29,5 cm 1 cm 0,5 cm 5 32 cm 31 cm 33 cm 1 cm 1 cm 10 34 cm 33 cm 34,5 cm 1 cm 0,5 cm 15 37 cm 36 cm 38 cm 1 cm 1 cm
0 1 2 3 4 5 6 7 Nyeri Diam Nyeri Tekan Nyeri Gerak Nilai nyeri T0 T1 T2 T3
20 41 cm 41 cm 42 cm 0 cm 1 cm 25 46 cm 44 cm 47 cm 2 cm 1 cm 30 48 cm 47 ccm 49 cm 1 cm 1 cm Tabel 2. Pengukuran Lingkar Segmen Tungkai Bawah
Titik Ukur Sinistra Dextra T0 Dextra T4 Selisih T0 Selisih T4 0 30 cm 30 cm 30,5 cm 0 cm 0,5 cm 5 30,5 cm 30,5 cm 31 cm 0 cm 0,5 cm 10 26,5 cm 26,5 cm 26,5 cm 0 cm 0 cm 15 25 cm 25 cm 25 cm 0 cm 0 cm
Hasil  pengukuran  massa  otot  menggunakan  lingkar  segmen  yang  di  ukur menggunakan  meterline  menunjukan  hasil  yang  signifikan  yaitu  berupa  peningkatan massa otot pada bagian tungkai atas dan tungkai bawah. Hal ini bisa dilihat dari tabel 3 dan tabel 3 dimana pada selisih antara T0 dan T4 mengalami peningkatan massa otot.

## Tabel 3. Program Fisioterapi
Program Fisioterapi Tujuan Waktu dan Jenis Latihan TENS Mengurangi nyeri dan memelihara  fisiologi  pada otot 15 menit Cryotherapy (ice) Pemulihan setelah melakukan latihan dan mengurangi nyeri 15 menit Strengthening Penguatan otot yang mengalami kelemahan Quadricep setting, hamstring  setting,  ankle theraband, calf raise, lunges. Propioception training Melatih sensoris, keseimbangan, dan stabilitas pada ankle Single leg balance
The  Foot  and  Ankle  Ability  Measure  (FAAM) merupakan  instrumen  hasil pengukuran yang dikembangkan untuk menilai fungsi fisik individu dengan gangguan terkait  kaki  dan  pergelangan  kaki.  Pengukuran  ini  berisi  mengenai  quisioner  aktifitas fungsional sehari hari yang penting untuk atlet kembali berolahraga.
Evaluasi  menggunakan Foot  and  Ankle  Ability  Measure  (FAAM) menunjukan adanya peningkatan pengukuran dari semula pada minggu pertama mendapatkan hasil 28/32 atau sekitar 88% lalu dilanjutkan pada pengukuran pada minggu ke tiga dengan hasil 31/32 atau sekitar 97% yang artinya atlet sudah siap untuk back to sport.

## PEMBAHASAN
Transcutaneus  Electrical  Nerve  Stimulation  (TENS) merupakan  intervensi  yang digunakan dalam diagnosa nyeri akut dan kronis. Penggunaan TENS dengan intensitas yang tinggi  tentunya  dengan  toleransi  rasa  nyaman  oleh  pasien  dapat  menghasilkan  efek  opioid pasca operasi (Vance et al., 2014). Hal ini menjadikan bahwa pasien diberikan intervensi TENS untuk meredakan nyeri yang dialami pasien.
Selain  TENS,  metode  untuk  meredakan  nyeri  yang  lain  yaitu Cryotherapy yang berfungsi untuk pengobatan pada jaringan soft tissue dan joint dari rasa nyeri (Lins et al., 2015). Selain itu, pada pasien ini cryotherapy dapat diberikan pada saat selesai melakukan exercise (Pastre et al., 2009).
Berikutnya  latihan strengthening  exercise dilakukan  pada  tiga  bulan  setelah dilakukannya  operasi  ligament  untuk  menghindari  penurunan  massa  otot  (Balki  &  Göktas, 2019). Latihan hamstring dan quadricep setting yang seimbang dapat bermanfaat bagi pasien pasca operasi ligament yang mengalami penurunan massa otot tersebut (Begalle et al., 2012).
Selanjutnya, ankle theraband exercise merupakan latihan strengthening yang meliputi beberapa gerakan seperti dorsi fleksi, plantar fleksi, inversi, dan eversi dengan ditambahkan tahanan dari theraband (Sprain  et  al.,  2017).  Latihan  berikutnya  berbentuk  penguatan  secara  eksentrik berupa calf raises exercise yang ditujukan untuk penguatan otot calf muscle (Deu et al., 2022). Terakhir, lunges merupakan  exercise  yang  mempunyai  banyak  manfaat.  Lunges  exrcise digunakan  untuk  melatih  beberapa  otot  seperti  otot  gluteus  maximus,  otot  hamstring,  otot quadricep, dan otot gastrocnemius (calf muscle) (Boyd & Milton, 2017). Beberapa latihan diatas merupakan  latiahan  yang  bertujuan  untuk  meningkatkan  massa  otot.  Perbandingan  dengan penelitian  sebelumnya,  penatalaksanaan  program  fisioterapi  secara non-operative menggunakan elastic bandage secara siginifikan tidak terdapat perubahan pada lingku gerak pergelangan kaki dan skor nyeri (Boyce et al., 2005).
Yang terakhir, propioception training dilakukan pada fase tiga, yaitu dengan berbagai cara seperti berdiri menggunakan rocker board untuk melatih keseimbangan, single leg balance , ataupun berdiri di atas bosu berukuran kecil dengan penambahan aktifitas seperti menendang bola  (Sprain  et  al.,  2017).  Oleh  karena  itu,  penguatan  pada  tahap  ini  sangat  penting  untuk kehidupan sehari-hari, kebugaran, dan olahraga (Cronin et al., 2003).

## KESIMPULAN
Hasil terakhir setelah dilakukan program fisioterapi menunjukan bahwa pasien mengalami peningkatan kekuatan otot terutama pada otot hamstring, quadricep, dan calf muscle setelah dilakukan program fisioterapi pasca rekontruksi Anterior Talo-Fibular Ligament (ATFL) selama 3  minggu.  Saran  untuk  pasien  diharapkan  melakukan  home  program  yang  diberikan  agar kemampuan fungsional pasien sebagai pemain sepak bola tetap terjaga.

## REFERENSI
Balki,  S.,  &  Göktas,  H.  E.  (2019).  Short-Term  Effects  of  the  Kinesio  Taping®  on  Early Postoperative  Hip  Muscle    Weakness  in  Male  Patients  With  Hamstring  Autograft  or Allograft Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Journal of Sport Rehabilitation , 28 (4),
311 –317. https://doi.org/10.1123/jsr.2017-0219
Begalle,  R.  L.,  DiStefano,  L.  J.,  Blackburn,  T.,  &  Padua,  D.  A.  (2012).  Quadriceps  and hamstrings  coactivation  during  common  therapeutic  exercises. Journal  of  Athletic Training , 47 (4), 396 –405. https://doi.org/10.4085/1062-6050-47.4.01
Boyce,  S.  H.,  Quigley,  M.  A.,  &  Campbell,  S.  (2005).  Management  of  ankle  sprains:  A randomised controlled trial of the treatment of inversion injuries using an elastic support bandage  or  an  aircast  ankle  brace. British  Journal  of  Sports  Medicine , 39 (2),  91 –96. https://doi.org/10.1136/bjsm.2003.009233 Boyd, J., & Milton, K. (2017). The Undervalued Lunge. Personal Training Quarterly , 4 (4), 44 – 49.
Calloway, S. P., Hardin, D. M., Crawford, M. D., Hardin, J. M., Lemak, L. J., Giza, E., Forsythe, B., Lu, Y., Patel, B. H., Osbahr, D. C., Gerhardt, M. B., Mandelbaum, B. R., & Baldwin, W. W. (2019). Injury Surveillance in Major League Soccer: A 4-Year Comparison of Injury on Natural  Grass  Versus  Artificial  Turf  Field. The  American  Journal  of  Sports  Medicine , 47 (10), 2279 –2286. https://doi.org/10.1177/0363546519860522
Cronin,  J.,  McNair, P.  J.,  & Marshall,  R.  N. (2003).  Lunge performance  and  its determinants.
Journal of Sports Sciences , 21 (1), 49 –57. https://doi.org/10.1080/0264041031000070958 Deu, R. S., Coslick, A. M., & Dreher, G. (2022). Tendinopathies of the Foot and Ankle. American Family Physician , 105 (5), 479 –486. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2006.06.006
Dias, S., Lewis, T. L., Alkhalfan, Y., Ahluwalia, R., & Ray, R. (2022). Current concepts in the surgical management of chronic ankle lateral ligament instability. Journal of Orthopaedics , 33 , 87 –94. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.jor.2022.07.006
Guillo, S., & Odagiri, H. (2020). All-Inside Endoscopic Broström –Gould Technique. Arthroscopy Techniques , 9 (1), e79 –e84. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.eats.2019.09.003
Kolokotsios, S., Drousia, G., Koukoulithras, I., & Plexousakis, M. (2021). Ankle Injuries in Soccer
Players: A Narrative Review. Cureus , 13 (8), e17228.
https://doi.org/10.7759/cureus.17228
Lins, C. A. de A., Macedo, L. de B., Silveira, R. A. G., Borges, D. T., & Brasileiro, J. S. (2015).
Influence  of  cryotherapy  on  balance  and  joint  position  sense  in  healthy  subjects: randomized clinical trial. Manual Therapy, Posturology & Rehabilitation Journal , April , 1 – 6. https://doi.org/10.17784/mtprehabjournal.2015.13.276
Pastre, C. M., Bastos, F. do N., Netto Júnior, J., Vanderlei, L. C. M., & Hoshi, R. A. (2009). Post- exercise  recovery  methods:  A  systematic  review. Revista  Brasileira  de  Medicina  Do Esporte , 15 (2), 138 –144. https://doi.org/10.1590/s1517-86922009000200012 Pearce,  C.  J.,  Tourné,  Y.,  Zellers,  J.,  Terrier,  R.,  Toschi,  P.,  &  Silbernagel,  K.  G.  (2016).
Rehabilitation  after  anatomical  ankle  ligament  repair  or  reconstruction. Knee  Surgery, Sports  Traumatology,  Arthroscopy :  Official  Journal  of  the  ESSKA , 24 (4),  1130 –1139. https://doi.org/10.1007/s00167-016-4051-z
Sprain, L. A., Physical, M. G. H., Services, T., Hospital, M. G., Physical, M. G. H., & Services, O. T. (2017). Physical Therapy Guidelines for Lateral Ankle Sprain . https://www.massgeneral.org/assets/mgh/pdf/orthopaedics/foot-ankle/pt-guidelines-for- ankle-sprain.pdf
Vance, C. G. T., Dailey, D. L., Rakel, B. A., & Sluka, K. A. (2014). Using TENS for pain control: the state of the evidence. Pain
Management , 4 (3), 197 –209. https://doi.org/10.2217/pmt.14.13
Vilá-Rico,  J.,  Cabestany-Castellà,  J.  M.,  Cabestany-Perich,  B.,  Núñez-Samper,  C.,  &  Ojeda- Thies, C. (2019). All-inside arthroscopic allograft reconstruction of the anterior talo-fibular ligament  using  an  accesory  transfibular  portal. Foot  and  Ankle  Surgery , 25 (1),  24 –30. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.fas.2017.12.008