## PENATALAKSANAAN GLAUKOMA NEOVASKULAR
Yulia Puspita Sari 1
1 Departemen Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainoel Abidin, Banda Aceh
Corresponding author : yuliapuspita.yp@gmail.com

## Abstrak
Glaukoma neovaskular ialah suatu keadaan dimana terjadinya proliferasi jaringan fibrovaskular pada  iris  yang  menyebar  hingga  mencapai  trabekular  meshwork  sehingga  menyebabkan terjadinya  peningkatan  tekanan  intraocular  yang  tinggi.  Laporan  kasus  ini  memaparkan mengenai seorang pria berusia 43 tahun datang ke Poliklinik Mata Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh dengan keluhan penglihatan kabur sejak 2 minggu pada kedua mata. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan sakit sedang, composmentis, TD 130/80, nadi 80 x/menit, RR 20 x/menit  dan T 36,8 o C. Pemeriksaan oftalmologis berupa tajam penglihatan pada mata kanan yaitu 1/300 ph (-), mata  kiri 5/50 ph 5/20 dan dijumpai konjungtiva palpebral inferior hiperemis, injeksi siliar, neovaskularisasi iris, sklera hiperemis, refleks cahaya langsung dan tidak langsung tidak ada serta pupil dilatasi. TIO mata kanan 43,4 mmHg dan mata kiri 12,2 mmHg. Pada pemeriksaan segmen anterior mata kanan ditemukan adanya konjuntiva hiperemis, injeksi  siliar,  kedalaman  bilik  mata  depan van  Herick derajat III,  neovaskularisasi    pada  iris; kedalaman  bilik  mata  depan  kiri van  Herick derajat  II .  Pemeriksaan  segmen  posterior didapatkan CDR OD : 0,8 dengan penggaungan diskus optikus dan CDR OS : 0,6. Pemeriksaan lainnya  yaitu  perimetri  dengan  hasil  yaitu  adanya tunnel  vision pada  mata  kanan  dan  kiri. Penderita  didiagnosa  dengan  glaukoma  neovaskular  ODS.  Penatalaksanaan  berupa  preparat potassium klorida 600 mg, asetazolamid 250 mg, obat tetes mata timolol maleat 0,5%,  obat tetes mata artificial tears.
Kata Kunci: glaukoma neovaskular, diabetes mellitus, penatalaksanaan

## Management Of Neovascular Glaucoma

## Abstract
Neovascular  glaucoma  is  a  condition  where  the  proliferation  of  fibrovascular  tissue  in  the  iris spreads to reach the trabecular meshwork, causing an increase in high intraocular pressure. A 43- year-old man who came to the Eye Clinic at the Regional Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh with chief complaints of worsening vision of both eyes since 2 weeks. On physical examination found moderate pain, composmentis, blood pressure 130/80, heart rate 80 x / min, R 20 x / min and T 36.8 o C. On the examination examination visual acuity in the right eye  was 1/300 ph (-), visual acuity of left eye was 5/50 ph 5/20. Intra ocular  pressure of the right eye was 43.4 mmHg and left eye 12.2 mmHg. Anterior segment examination on right eye showed conjungtiva hyperemia, ciliary injection, anterior chamber depth van Herick grade III, neovascularization iris (NVI) ; on left  eye  showed  anterior  chamber  depth  van  Herick  grade  II,  neovascularization  iris  (NVI). Gonioscopic  examination  showed  closed  anterior  chamber  angle.  Posterior  examination  was
CDR 0,8 with cupping disc on right eye and 0,6  on left eye. Another examination is perimetry with  the  result  that  there  is  tunnel  vision  of  both  eyes.  He  was  diagnosed  as  neovascular glaucoma  ODS.  Patient  was  treated  with    potassium  klorida  600  mg,  asetazolamid  250  mg, timolol maleate 0.5% eye drop, asetazolamide artificial tears eye drop.

## Keywords: neovascular glaucoma, diabetes mellitus, management

## Pendahuluan
Glaukoma  merupakan  salah  satu  penyebab  kejadian  kebutaan  di  seluruh  dunia.  Glaukoma merupakan  suatu  keadaan  neuropati  saraf  optik  secara  progresif  yang  dikarakteristik  dengan adanya perubahan rasio diskus-optik dan pengurangan luas pandang; dimana umumnya berkaitan dengan  peningkatan  tekanan  bola  mata,  namun  ada  beberapa  pasien  dengan  glaukoma  tidak menunjukkan peningkatan tekanan bola mata. Glaukoma pada stadium awal tidak menunjukkan adanya gejala melainkan pasien mulai mengeluhkan ketika terjadi hilangnya lapang pandang (1) .
Glaukoma  neovaskular  ialah  suatu  keadaan  dimana  terjadinya  proliferasi  jaringan fibrovaskular  pada  iris  yang  menyebar  hingga  mencapai  trabekular  meshwork  sehingga menyebabkan  terjadinya  peningkatan  tekanan  intraocular  yang  tinggi (2) .  Secara  normal,  cairan humor  aqueous  yang  dihasilkan  di  badan  siliar  dan  mengalir  melalui  trabekular  meshwork, dimana  terletak  di  tautan  iris,  kornea,  badan  siliar  dan  taji  sklera  yang  menjadi  “sudut”  pada mata.  Pada  pasien  glaukoma  neovaskular,  produksi  cairan  humor  aqueous  ini  meningkatkan sehingga  mempengaruhi  kapasitas  trabekular  meshwork  untuk  mengalirkan  cairan  tersebut. Tekanan intraokular (TIO) tinggi yang menetap dapat menyebabkan gangguan penglihatan yang bersifat ireversibel sebagai akibat dari rusaknya saraf optik (2) .
Penyebab terjadinya  glaukoma neovaskular disebabkan oleh adanya  cedera pada mata  yang mengenai  pada  bagian  mata  seperti  permukaan  iris,  kornea,  trabekular  meshwork,  kemudian penyakit kronik lainnya seperti diabetes mellitus dan penyakit metastatik seperti kanker payudara maupun  kelainan  tersendiri  pada  mata  seperti  oklusi  vena  retina  sentral (2–5) .  Glaukoma  dan diabetes  mellitus  merupakan  penyakit-penyakit  kronik  yang  berkembang  seiring  dengan pertambahan  usia  terutama  pada  populasi  berusia  di  atas  40  tahun  dimana  kedua  penyakit  ini menyebabkan adanya degenerasi pada struktur persarafan dari mata (6) .
Penatalaksanaan  glaukoma  neovaskular  tidak  jauh  berbeda  dengan  pasien  dengan  diabetik retinopati proliferatif dan bertujuan untuk mengurangi stimulus untuk produksi Vascular Growth Endothelial Factor (VGEF).  Sementara ini, panretinal photocoagulation (PRP) masih menjadi
pilihan  terapi  utama,  penggunaan  agen-agen  anti-VEGF  juga  dapat  digunakan  pada  pasien dengan  glaukoma  neovaskular.  Akan  tetapi,  penggunaan  terapi  tambahan  lainnya  untuk mengurangi  tekanan  intraocular  (TIO)  dan  beberapa  tindakan  operasi  untuk  membuat  saluran drainase juga diperlukan untuk mengembalikan tekanan intraokular menjadi kembali normal (2) .

## Ilustrasi Kasus
Seorang laki-laki berusia 43 tahun datang ke poliklinik mata Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainoel  Abidin  pada  tanggal  14  Agustus  2018  dengan  keluhan  penglihatan    terasa  kabur. Keluhan ini dirasakan sejak ± 2 minggu. Pasien juga mengeluhkan adanya terlihat seperti benda hitam  di  sekitar  penglihatan  matanya.  Pasien  juga  mengeluhkan  adanya  mata  merah  dan  rasa gatal. Keluhan nyeri pada mata, silau dan air mata berlebih disangkal. Pasien memiliki riwayat menderita diabetes mellitus sejak 10 tahun yang lalu namun tidak terkontrol.
Pemeriksaan  fisik  didapatkan  tanda  vital  dan  status  generalis  dalam  batas  normal. Pemeriksaan  oftalmologis  didapatkan  visus  dasar  OD  :  1/300  ph  (-)  dan  OS  :  5/50  ph  5/20. Pemeriksaan Hirschberg didapatkan kedudukan kedua bola mata orthophoria. Pemeriksaan gerak bola mata duksi dan versi normal ke segala  arah. Tekanan intraokuler kedua bola mata dengan tonometer Schiotz didapatkan  43,4  mmHg  pada  mata  kanan  dan  12,2  mmHg  pada  mata  kiri. Pemeriksaan  segmen  anterior  mata  kanan  didapatkan  konjungtiva  palpebral  inferior  hiperemis, injeksi siliar, sklera hiperemis, neovaskularisasi iris, bilik mata  depan kanan van Herick derajat II , bagian lain dalam batas normal. Pemeriksaan segmen anterior pada mata kiri didapatkan van Herick derajat  II,  neovaskularisasi  iris.  Pemeriksaan    gonioskopi  dengan Sussman  four-mirror gonioscope menunjukkan  sudut  bilik  mata  depan  kanan  tertutup  pada  keempat  kuadran  mata kanan  dan  kiri.  Pemeriksaan  segmen  posterior  mata  kanan cup  disc ratio 0,8  dan  ditemukan cupping  disc .  Segmen  posterior  mata  kiri cup  disc  ratio 0,6  dan  neovaskularisasi  iris. Pemeriksaan perimetri juga dilakukan pada pasien ini dan memberikan hasil yaitu tunnel vision pada mata kanan dan kiri.
Gambar 2. Hasil Pemeriksaan Perimetri
Pasien  didiagnosis  dengan  glaukoma  neovaskular  OD.  Pasien  diberikan  terapi  berupa preparat  potassium  klorida  sebanyak  600  mg  1  kali  sehari  1  tablet,  asetazolamid  250  mg diberikan sebanyak 3 kali sehari 1tablet,obat tetes mata timolol maleat 0,5% sebanyak 1 tetes 2 kali sehari pada mata kanan dan kiri dan artifisial tear 4 kali sehari 1 tetes pada kedua mata.

## Diskusi
Diagnosis  glaukoma  neovaskular  ditegakkan  berdasarkan  anamnesis  dan  gejala-gejala  yang didapatkan  selama  pemeriksaan.  Keluhan  mata  kabur  dan  melihat  benda  hitam  di  sekitar  mata dikarenakan  pada  kasus  glaukoma  terdapat  adanya  kehilangan  lapang  pandang.  Hal  tersebut terjadi  akibat  peningkatan  TIO  yang  menimbulkan  masalah  pada  mata  seperti  penyempitan lapangan  pandang  hingga  penurunan  tajam  penglihatan  akibat  tekanan  pada  saraf  optik.  Pada pasien  glaukoma  perlu  dilakukan  pemeriksaan  perimetri  untuk  menilai  kehilangan  lapangan pandang (7,8) .
Glaukoma neovaskular umumnya terjadi pada pasien dengan riwayat diabetes mellitus lama. Hal  ini  dikarenakan  terdapatnya  iskemik  retina  yang  memicu  terjadinya  peningkatan  ekspresi VEGF  oleh  mikroglia  yang  meningkat  pada  saat  hipoksia.  VEGF  memicu  terjadinya neovaskularisasi  di  retina  sehingga  terbentuk  pembuluh  darah  baru  yang  lemah  terutama  pada bagian  membrane  basalis,  lapisan  endotel  dan  ikatan  selulernya  sehingga  pembuluh  darah  ini akan  mudah  rusak  dan  menyebabkan  terjadinya  kebocoran  protein  dan  perdarahan  di  retina ( vitreous  hemorrhage ).  Tingkat  ekspresi  VEGF  dipengaruhi  oleh hypoxia-inducible  factor  1 (HIF-1α) yang ditemukan meningkat pada sel ganglion setelah peningkatan TIO. Setelah VEGF dibebaskan,  VEGF  akan  berdifusi  ke  dalam  cairan  humor  aqueous  dan    bilik  mata  depan
sehingga  menyebabkan  neovaskularisasi  di  iris  dan  sekitar  pupil  dan  juga  terbentuk  membran fibrovaskular.  Membran  fibrovaskular  ini  secara  progresif  akan  menyumbat  trabekular meshwork  sehingga  mengakibatkan  glaukoma  sudut  terbuka.  Dalam  perjalanannya  membran fibrovaskuler  ini  akan  menyebabkan  perlengkatan  iris  ke  jaringan  trabekula  sehingga mengakibatkan    sinekia  anterior  perifer  dan  mengakibatkan  glaukoma  sudut  tertutup (2,9) . Kerusakan  saraf  optik  menghasilkan  progresif,  kehilangan  penglihatan  permanen,  dimulai dengan  bintik-bintik  buta  yang  tidak  terlalu  mencolok  di  tepi  bidang  penglihatan,  berlanjut  ke penglihatan terowongan dan kemudian menjadi kebutaan (7,10) .
Pemberian  preparat  kalium  pada  kasus  ini  diindikasikan  untuk  pencegahan  dan  pengobatan pada keadaan hipokalemia. Sel  ganglion retina berperan dalam saraf optik. Ketika sel  ganglion retina  mengalami  degenerasi  akibat  dari  tekanan  intraokular  tinggi  karena  glaukoma,  sehingga akhirnya  menyebabkan  hilangnya  penglihatan.  Sel  yang  berada  disekeliling  sel  ganglion  retina disebut dengan glia Müller  yang berperan dalam mempertahankan lingkungan ionic  yang stabil melalui pengambilan potassium (kalium) dimana glia Müller mengurangi ion potassium (kalium) melalui  kanal  potassium  (kalium).  Saluran  kalium  glial  ini,  seperti  Kir  dan  K2P,  diketahui mengalami perubahan dalam glaukoma dan gangguan retina lainnya. Namun, belum jelas apakah stresor terkait glaukoma tersebut secara langsung mengubah saluran ini. Dalam suatu penelitian menunjukkan  bahwa  ketika  peningkatan  tekanan  intraokular  jangka  panjang  menghasilkan perubahan  dalam  ekspresi  dan  lokalisasi  pada  kanal  potassium  ini  sedangkan  peningkatan tekanan intraokular jangka pendek hanya menghasilkan pengurangan fluks ion (11) .
Asetazolamide  berfungsi  untuk  memblok  enzim  karbonik  anhidrase  secara  reversibel  pada badan  siliar.  Kedua  obat  ini  bertujuan  untuk  mensupresi  produksi  cairan  humor  aqueous  untuk menurunkan tekanan intra ocular (TIO) dan mencegah terjadinya kebutaan. Karbonik anhydrase memiliki  lima  bentuk  sitosolik  (CA  I,  CA  II,  CA  III,  CA  VII,  dan  CA  XIII),  lima  isoenzim bermembran (CA IV, CA IX, CA XII, CA XIV dan CA XV), dua bentuk mitokondrial (CA VA dan CA VB) dan menyekresikan enzim karbonik anhydrase (CA VI) (10) .
Karbonik  anhidrase  mengkatalis  sebuah  reaksi  fisiologis  yang  mengubah  karbon  dioksida (CO 2 )  dan  hidrogen  peroksida  (H 2 O)  menjadi  proton  dan  ion  bikarbonat.  Tempat  aktif mengandung Zn 2+ yang berguna untuk katalisis. Reaksi karbonik anhidrase melibatkan berbagai proses  fisiopatologi  termasuk  proses  pernapasan  dan  transportasi  CO2  dan  bikarbonat  ke berbagai  jaringan  tubuh,  paru-paru,  dan  ginjal;  termasuk  proses  sekresi  elektrolit,
gluconeogenesis,  lipogenesis  dan  ureagenesis;  penyerapan  tulang  dan  tumorigenisitas.  CA  II memiliki  peranan  langsung  terhadap  konversi  karbon  dioksida  (CO 2 )  dan  hidrogen  peroksida (H 2 O)  menjadi  bikarbonat.  Inhibisi  CA  II,  CA  IV  dan  CA  XII  pada  enzim  processus  siliaris menginduksi  terjadinya  pengurangan  sekresi  humor  aqueous  dan  bikarbonat  dengan  disertai penurunan tekanan intraokular (10,12) .
Timolol  maleat  merupakan  suatu  obat  golongan  penyekat  beta  non  selektif  dengan  cara menginhibisi aktivitas beta adrenoreseptor di badan siliaris yakni β 1 dan β 2 yang berguna untuk menurunkan  produksi  cairan  humor  aquoeos  dan  tekanan  intraokular  dengan  cara  memblok reseptor β 2 . Timolol dapat bekerja secara langsung pada epitel siliaris untuk memblok transport aktif.  Penyekat  beta  ini  memiliki  kemampuan  untuk  mengurangi  denyut  nadi  dan  dapat menyebabkan  efek  samping  pada  pasien  dengan  penyakit  jantung,  tetapi  penyekat  beta  ini memiliki  efikasi  yang  baik  dan  sebaiknya  diberikan  sebanyak  2  kali  sehari  untuk  memberikan hasil terbaik dalam penatalaksaan glaukoma (12,13) .

## Kesimpulan
Glaukoma neovaskular adalah glaukoma sekunder yang terjadi akibat pertumbuhan jaringan fibrovaskuler  pada  permukaan  iris  dan  jaringan  anyaman  trabekula  meshwork  yang menimbulkan  gangguan  aliran  cairan  humor  aqueous  dan  dapat  meningkatkan  tekanan intraokular. Penyakit diabetes mellitus diduga sebagai salah satu faktor risiko paling tinggi untuk mencetus  terjadinya  glaukoma  neovaskular.  Gejala  klinis  yang  khas  adalah  penurunan  tajam penglihatan, kehilangan lapangan pandang dan peningkatan tekanan intraokular.Pengobatan pada glaukoma  neovaskular  memiliki  prinsipnya  sama  dengan  glaukoma  tipe  lainnya,  yaitu  berguna untuk  menurukan  tekanan  introokular.  Pada  beberapa  kasus  penglihatan  pasien  tidak  dapat kembali normal. Namun kepatuhan pasien dalam berobat dan kontrol tekanan intraokular dapat memperbaiki sedikit dari lapang pandang.

## Referensi
1. Jung  Y,  Han  K,  Park  HYL,  Park  CK.  Type  2  diabetes  mellitus  and  risk  of  open-angle glaucoma  development  in  Koreans:  An  11-year  nationwide  propensity-score-matched study. Diabetes Metab [Internet]. 2018;44(4):328–32. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.diabet.2017.09.007
2. Lauhon  S,  Stem  MS,  Fort  PE.  Ocular  manifestations  associated  with  diabetes  [Internet]. Vol.  1,  Encyclopedia  of  Endocrine  Diseases.  Elsevier  Ltd.;  2018.  199–201  p.  Available from: http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-12-801238-3.95797-0
3. Razeghinejad R, Lin MM, Lee D, Katz LJ, Myers JS. Pathophysiology and management
of glaucoma and ocular hypertension related to trauma. Surv Ophthalmol [Internet]. 2020; Available from: https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2020.02.003
4. Vale  S,  Montalvo  L,  Baez  E,  Oliver  AL.  Intravitreal  bevacizumab  as  therapy  for refractory  neovascular  glaucoma  secondary  to  iris  metastasis  of  breast  carcinoma.  Am  J Ophthalmol  Case  Reports  [Internet].  2018;9(May  2017):45–7.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.ajoc.2018.01.007
5. Rong AJ, Swaminathan SS, Vanner EA, Parrish RK. Predictors of Neovascular Glaucoma in Central Retinal Vein Occlusion. Am J Ophthalmol [Internet]. 2019;204:62–9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2019.02.038
6. Anton Apreutesei N, Tircoveanu F, Cantemir A, Bogdanici C, Lisa C, Curteanu S, et al. Predictions of ocular changes caused by diabetes in glaucoma patients. Comput Methods Programs Biomed. 2018;154:183–90.
7. Kim JH, Rabiolo A, Morales E, Yu F, Afifi AA, Nouri-Mahdavi K, et al. Risk Factors for Fast Visual Field Progression in Glaucoma. Am J Ophthalmol [Internet]. 2019;207:268– 78. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2019.06.019
8. Razeghinejad  MR,  Myers  JS.  Contemporary  approach  to  the  diagnosis  and  management of  primary  angle-closure  disease.  Surv  Ophthalmol  [Internet].  2018;63(6):754–68. Available from: https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2018.05.001
9. Sahoo  NK,  Balijepalli  P,  Singh  SR,  Jhingan  M,  Senthil  S,  Chhablani  J.  Retina  and glaucoma : surgical complications. Int J Retin Vitr [Internet]. 2018;1–15. Available from: https://doi.org/10.1186/s40942-018-0135-x
10. Masini  E,  Sgambellone  S,  Lucarini  L.  Carbonic  anhydrase  inhibitors  as  ophthalmologic drugs  for  the  treatment  of  glaucoma  [Internet].  Carbonic  Anhydrases:  Biochemistry  and Pharmacology  of  an  Evergreen  Pharmaceutical  Target.  Elsevier  Inc.;  2019.  269–285  p. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-12-816476-1.00013-7
11. Mishra S. Potassium Balance and Glaucoma. Medical Press. 2019.