## Borneo Journal of Medical Laboratory Technology

## TROMBOSITOSIS : FAKTOR RISIKO PENINGKATAN ATEROSKLEROSIS PADA PEROKOK PASIF DI KECAMATAN PAHANDUT KOTA PALANGKA RAYA
Thrombocytosis : Elevated Risk Factor of Atherosclerosis in Passive Smokers in Pahandut Sub-district, Palangka Raya
* Rinny Ardina
Department of Medical Laboratory Technology, Universitas Muhammadiyah Palangkaraya , Jl. RTA. Milono Km. 1,5, Palangka Raya, Indonesia
*e-mail : rinyardina@gmail.com

## ABSTRAK
Perokok pasif yang terpapar asap rokok di dalam rumah diketahui mencapai 78,4 persen. Asap rokok yang terhirup seseorang di  dalam  ruangan  jauh  lebih  berbahaya  dibandingkan  di  ruangan  terbuka.  Setiap  hembusan  asap  rokok  dari  perokok  aktif mengandung  10 15 radikal  bebas  yang  merupakan  sumber  utama  penyebab  stres  oksidatif.  Keberadaan  radikal  bebas  akan memicu  aktivasi  gen  inflamasi  sehingga  sel  endotelial  teraktivasi,  disfungsi,  dan  luka.  Stres  oksidatif  juga  mengakibatkan pembentukan trombosit yang banyak (trombogenesis) diikuti pembentukan fibrin dan trombin berlebihan, sehingga terbentuk trombus di jaringan endotelial membentuk flak penyebab aterosklerosis. Penelitian ini bertujuan untuk memberikan gambaran trombositosis sebagai faktor risiko peningkatan aterosklerosis pada perokok pasif di Kecamatan Pahandut Kota Palangka Raya. Dalam penelitian ini digunakan metode desktiptif observasional dengan rancangan cross sectional. Sampel sebanyak 45 orang diperoleh dengan teknik purposive sampling dengan kriteria kriteria: responden merupakan perokok pasif, ibu rumah tangga, terpapar asap rokok >5 tahun, tidak memiliki riwayat penyakit, dan bersedia menjadi responden. Pemeriksaan jumlah trombosit dianalisa dengan metode otomatis menggunakan Hematology Analyzer . Hasil penelitian menunjukkan sebesar 6,7% perokok pasif ditemukan jumlah trombosit tinggi (trombositosis). Jumlah trombosit tinggi pada 8,7% perokok pasif yang diakibatkan oleh  paparan  asap  rokok  dari  perokok  aktif  dapat  membahayakan  perokok  pasif  terutama  terhadap  risiko  terjadinya aterosklerosis. Oleh sebab itu, perlu tindakan preventif dan edukatif baik pada perokok pasif maupun aktif untuk bersama-sama mencegah bahaya asap rokok terhadap risiko aterosklerosis.
Kata kunci : Perokok Pasif, Trombosit, Aterosklerosis, Hematology  Analyzer

## ABSTRACT
Passive smokers that exposed to cigarette smoke in their house has been reached 78,4%. Inhaled of cigarete smoke in the room was more dangerous than in an open room. Every puff of cigarette smoke from active smoker contains 10 15 of free radicals which can cause an oxidative stress. The presence of free radicals will trigger of activation of inflammatory genes and then they can activated  of  endothelial  cells,  dysfunction,  and  injury.  Oxidative  stress  also  stimulate  large  production  of  platelet (thrombogenesis) and followed by excessive formation of fibrin and thrombin. So that can cause of thrombus in endothelial tissue and its subsequently develops into atherosclerosis. This study aimed to describe of thrombocytosis as a risk factor for increased of atherosclerosis in passive smokers in Kecamatan Pahandut, Kota Palangka Raya. This study used a descriptive observational method with a cross sectional design. Sample obtained by 45 people with purposive sampling technique with criteria such as: respondents were passive smokers, housewives, exposed to cigarette smoke more than 5 years, no history of disease, and willing to  become  respondents.  Examination  of  platelet  counts  was  analyzed  by  automatic  method  using  Hematology  Analyzer.  The results showed that 6.7% of passive smokers had high platelet counts (thrombocytosis). High platelet counts in 6.7% of passive smokers  caused  by  exposured  of  cigarette  smoke  from  active  smokers  can  endanger  passive  smoking,  especially  the  risk  of atherosclerosis.  Therefore,  preventive  and  educative  method  for  both  passive  and  active  smokers  are  needed  to  prevent  the dangers of cigarette smoke to the risk of atherosclerosis.
Keyword : Passive Smokers, Platelet, Atherosclerosis, Hematology Analyzer

## PENDAHULUAN
Proporsi  perokok  di  Kalimantan  Tengah termasuk yang cukup tinggi yaitu 22,5 persen. Selain itu,  40,5  persen  dari  total  populasi  di  Indonesia
merupakan  perokok  pasif  dan  diketahui  78,4  persen perokok  pasif  banyak  terpapar  asap  rokok  di  dalam rumah. Asap rokok yang terhirup seseorang di dalam

## Borneo Journal of Medical Laboratory Technology
ruangan  lebih  berbahaya  dan  dampaknya  bagi kesehatan jauh lebih besar karena lebih dari 90 persen orang menghabiskan waktu di dalam ruangan (WHO, 2011; Haris et al ., 2012). Asap rokok terdiri dari asap utama  ( main  stream )  yang  mengandung  25  persen kadar  bahan  berbahaya  dan  asap  sampingan  ( side stream )  yang  mengandung  75  persen  kadar  bahan berbahaya (Nurjanah et  al .,  2014).  Asap  rokok mengandung lebih dari 4000 bahan kimia berbahaya, diantaranya  nikotin,  tar,  timbal,  karbonmonoksida (CO), polynuclear  aromatic  hydrocarbons , tobbaco- specific  N-nitrosamines and aromatic  amines ,  dan berbagai  radikal  bebas  lainnya  yang  bersifat karsinogenik  (Lymperaki et  al .,  2015).  Setiap hembusan asap rokok dari perokok aktif mengandung 10 15 radikal bebas  oksidatif  yang  merupakan  sumber utama  penyebab  stres  oksidatif  yang  berpotensi sebagai  mediator  disfungsi  endotelial,  peningkatan trombogenesitas darah, dan respon inflamasi (Vardavas & Demosthenes, 2009; Lavi et al ., 2007).
Paparan  asap  rokok  pada  perokok  pasif menyebabkan  sel  endotelial  teraktivasi,  disfungsi, luka, bahkan mati akibat penumpukan lipid dan sel-sel inflamasi.  Selain  itu,  asap  rokok  juga  mengubah keseimbangan  protrombotik  dengan  cara  aktivasi trombosit,  peningkatan  agregasi  trombosit  spontan, peningkatan volume (ukuran) trombosit, peningkatan plasma  fibrinogen  dan  penurunan  mekanisme fibrinolitik.  Aktivasi  sel-sel  inflamasi  menimbulkan peningkatan  pelepasan  sitokin  inflamasi,  sedangkan peningkatan  trombosit  dan  agregasi  trombosit  dapat membentuk sumbat yang berujung pada pembentukan flak di jaringan endotelial. Flak ini dapat menyumbat dinding  pembuluh  darah  atau  dikenal  dengan  istilah aterosklerosis (Morris et al ., 2015).
Inflamasi  merupakan  faktor  penting  untuk mengawali dan mengembangkan risiko aterosklerosis akibat asap rokok yang terakumulasi. Trombosis dan inflamasi saling berhubungan satu sama lain, dimana mekanisme inflamasi yang terjadi didalam tubuh dapat menyebabkan  trombosis (Barua  &  Ambrose,  2013).
Mekanisme  inflamasi  ini  menjadi  salah  satu  faktor utama perkembangan penyakit jantung koroner akibat trombosis.  Trombosis  merupakan  sumbatan  yang terbentuk  akibat  meningkatnya  trombosit  yang kemudian  membentuk  agregat/sumbat  di  dinding
pembuluh darah. Trombosit yang meningkat di dalam darah  juga  akan  mestimulasi  sekresi  kemokin  dan sitokin  yang  mampu  memediasi  inflamasi  pembuluh darah  yang  dipicu  oleh  senyawa  radikal  bebas  dari asap rokok (Vardavas & Demosthenes, 2009).
Keberadaan radikal  bebas selanjutnya  memicu aktivasi  gen  inflamasi.  Gen  ini  kemudian  akan memberikan  sinyal  kepada  sel  endotelial,  sel mononuklear,  dan  trombosit  untuk  memberikan respon.  Asap  rokok  yang  mengandung  kadar  radikal bebas  yang  tinggi  dapat  menurunkan  kemampuan biologis NO pada sel dan menyebabkan peningkatan stres oksidatif pada sel. Stres oksidatif yang meningkat pada sel mengakibatkan pembentukan trombosit yang banyak  (trombogenesis)  diikuti  pembentukan  fibrin dan  trombin  berlebihan,  sehingga  terbentuk  trombus di  jaringan  endotelial  dan  lama  kelamaan  akan menjadi  flak  penyebab  aterosklerosis (Barua  & Ambrose, 2013).
Selama proses pembentukan trombus (sumbatan), terdapat dua jalur yang saling berhubungan  atau  sebagian  dapat  mengakibatkan aktivasi  trombosit.  Pada  jalur  pertama,  paparan  asap rokok  yang  mempengaruhi  jaringan  endotelial  dapat mengawali  aktivasi  trombosit.  Interaksi  antara glikoprotein VI trombosit dengan kolagen menyebabkan  adhesi  trombosit  ke  jaringan  yang mengalami  luka  akibat  inflamasi.  Pada  jalur  kedua, aktivasi trombosit tidak memerlukan adanya kerusakan  pada  jaringan  endotelial  dan  tidak bergantung pada interaksi trombosit dengan kolagen, tetapi melalui inisiasi kaskade proteolitik yang berasal dari  enzim  protease  trombosit.  Keberadaan  dari protease-activated  receptor-1 dan -4 pada  kaskade proteolitik ini yang menyebabkan aktivasi trombosit, sehingga aktivasi ini akan terus-menerus berlangsung untuk menghasilkan banyak trombosit dan mengakibatkan  pembentukan  trombus  pada  jaringan endotelial (Barua & Ambrose, 2013).
Jumlah  trombosit  di  dalam  darah  dapat ditentukan dengan pemeriksaan hematologi khususnya hitung jumlah trombosit dengan menggunakan  metode otomatis dari alat Hematology Analyzer .  Dalam  penelitian  ini  diharapkan  mampu memberikan  gambaran  jumlah  trombosit  pada perokok  pasif  terutama  pada  ibu  rumah  tangga  yang

## Borneo Journal of Medical Laboratory Technology
tinggal  di  Kecamatan  Pahandut  kota  Palangka  Raya, yang memiliki  risiko  terjadinya  penyempitan pembuluh  darah  dan  juga  penyakit  jantung  koroner akibat paparan asap rokok.

## METODE PENELITIAN
Analisis observasional deskriptif dengan rancangan cross sectional digunakan dalam penelitian ini  untuk  menggambarkan  jumlah  trombosit  pada perokok  pasif  dan  bahaya  asap  rokok  ditinjau  dari jumlah  trombosit  bagi  perokok  pasif  yang  tinggal  di daerah  kecamatan  Pahandut  kota  Palangka  Raya. Tahapan  penelitian  antara  lain:  pengumpulan  data, klasifikasi, dan pengolahan/analisis data. Sampel yang diperoleh  sebanyak  45  orang  diambil  dengan  teknik Purposive  Sampling dengan  kriteria:  responden merupakan perokok pasif, ibu rumah tangga, terpapar asap rokok > 5 tahun, tidak memiliki riwayat penyakit, dan bersedia menjadi responden.
Pengambilan sampel dilakukan dengan melakukan observasi terlebih dahulu diikuti pembagian  lembar  informasi  penelitian  kepada responden. Lembar informasi penelitian dikumpulkan lalu  dipilih  responden  yang  memenuhi  kriteria penelitian. Responden yang terpilih diberikan lembar persetujuan ( inform consent ) dan dilakukan
wawancara  setelah  diperoleh  persetujuan  dari responden. Wawancara bertujuan untuk
mengumpulkan  informasi  terkait  keterpaparan  asap rokok dari perokok aktif yang terhirup oleh responden.
Selanjutnya  dilakukan  pengambilan  sampel darah vena pada responden berdasarkan prosedur baku dari Departemen Kesehatan RI (2008) dengan alat dan bahan  antara  lain  spuit  3  cc,  tabung  vakum  ungu (K 3 EDTA), tourniquet ,  kapas  alkohol  70%,  dan plester.  Pemeriksaan  hitung  jumlah  trombosit menggunakan metode otomatis dengan alat dan bahan antara  lain Hematology  Analyzer ,  sampel  darah EDTA, dan reagen cell pack, stromatolyser, dan cell clean . Data yang diperoleh dari hasil wawancara dan pemeriksaan  jumlah  trombosit  selanjutnya  dimuat dalam  bentuk  tabel  yang  telah  diklasifikasikan berdasarkan karakteristik responden. Data dalam tabel kemudian dianalisis dan dideskripsikan dalam bentuk persentase (%) (Sudijono, 2010).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pemeriksaan  sampel  darah  dari  perokok  pasif yang  tinggal  di  daerah  kecamatan  Pahandut  kota Palangka Raya dianalisis di Laboratorium Instrumentasi  Fakultas  Ilmu  Kesehatan  Universitas Muhammadiyah  Palangkaraya.  Berikut  adalah  hasil perolehan data yang dimuat sebagai tabel hasil jumlah trombosit  perokok  pasif  dan  jumlah  trombosit berdasarkan karakteristik responden.

## TABEL 1.  Jumlah Trombosit Perokok Pasif JUMLAH TROMBOSIT
Normal % Tingggi % 42 93,3 3 6,7 TABEL 2.  JumlahTrombosit Berdasarkan Karakteristik Responden NO KARAKTERISTIK RESPONDEN JUMLAH (%) JUMLAH TROMBOSIT Normal % Tingggi % 1. Umur 20-30 10 22,2 9 20 1 2,2 31-40 16 35,6 15 33,3 1 2,2 41-50 11 24,4 11 24,5 0 0 51-60 6 13,3 5 11,1 1 2,2 >60 2 4,5 2 4,4 0 0

## Borneo Journal of Medical Laboratory Technology
NO KARAKTERISTIK RESPONDEN JUMLAH (%) JUMLAH TROMBOSIT Normal % Tingggi % 2. Jumlah Keluarga Merokok Dalam Satu Rumah 1 orang 35 77,8 33 73,4 2 4,4 >1 orang 10 22,2 9 20 1 2,2 3. Durasi Paparan Asap Rokok Tidak pernah 0 0 0 0 0 0 <1 jam/hari 10 22,2 10 22,3 0 0 1-2 jam/hari 29 64,5 27 60 2 4,4 3-4 jam/hari 6 13,3 5 11,1 1 2,2 4. Intensitas Paparan Asap Rokok Tidak pernah 0 0 0 0 0 0 Kadang-kadang 6 13,3 5 11,1 1 2,2 Setiap hari 39 86,7 37 82,3 2 4,4
Dalam penelitian ini didapatkan 6,7% perokok pasif  dengan  jumlah  trombosit  tinggi  dan  93,3% memiliki  jumlah  trombosit  normal.  Berdasarkan karakteristik  usia  diperoleh  jumlah  trombosit  tinggi pada  rentang  usia  20-30  tahun  (2,2%),  31-40  tahun (2,2%), dan 51-60 tahun (2,2%). Hal ini menunjukkan bahwa  jumlah  trombosit  tinggi  terjadi  pada  rentang usia muda (20 tahun) hingga usia tua (60 tahun). Hasil ini  serupa  dengan  temuan  dari  Ansari et  al .  (2012) yang melakukan penelitian pada 5230 responden dari Iran  dan  diantaranya  merupakan  perokok  pasif  sehat tanpa  riwayat  penyakit,  dimana  didapatkan  10% perokok  pasif  sehat  tersebut  memiliki  jumlah trombosit  lebih  dari  450.000  sel/mm 3 dan  ini ditemukan paling banyak pada rentang usia di atas 25 tahun  hingga  55  tahun  yang  sering  terpapar  dengan asap  rokok.  Pada  studi  terkini,  diketahui  bahwa pemeriksaan  kadar  kotinin  serum  perokok  pasif digunakan  sebagai  penanda  inflamasi  dari  penyakit jantung  akibat  paparan  asap  rokok.  Pada  penelitian Kim et al . (2010) perokok pasif pada kelompok usia 21-55 tahun dengan kadar kotinin tinggi yaitu >0,369 ng/ml,  didapatkan  adanya  peningkatan  pada  jumlah trombosit  dibandingkan  dengan  tiga  kelompok  usia lainnya.
Berdasarkan  durasi  paparan  asap  rokok  1-2 jam/hari dan 3-4 jam/hari ditemukan jumlah trombosit tinggi  pada  perokok  pasif  masing-masing  4,4%  dan 2,2%  dengan  intensitas  terpapar  asap  paling  banyak ialah  setiap  hari  (4,4%).  Haustein  dan  Davis  (2010)
yang  melakukan  eksperimen  pada  10  orang  laki-laki sehat  non  perokok  yang  dibiarkan  duduk  selama  20 menit  pada  koridor  rumah  sakit  yang  terbuka  dan duduk  bersebelahan  dengan  dua  orang  perokok menunjukkan  adanya  peningkatan  pada  jumlah trombosit  yang  mengakibatkan  agregasi  trombosit pada dinding pembuluh darah dari perokok pasif.
Selain  itu  penelitian  Misra  dan  Venkatesh (2018) menemukan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara jumlah trombosit dari perokok aktif dengan  perokok  pasif.  Dimana  pada  keduanya ditemukan peningkatan jumlah trombosit akibat asap rokok. Penemuan lain yang dilakukan oleh Tiksnadi et al . (2012)  pada  32  perokok  pasif  yang  terpapar  oleh asap  tembakau  minimal  satu  jam  setiap  harinya, selama minimal tiga tahun didapatkan adanya respon dilatasi dari pembuluh darah yang ternyata mengalami penurunan  sebesar  2,9%  akibat  interaksi  trombosit yang  berlebihan  dengan  dinding  pembuluh  darah. Interaksi ini dipicu oleh radikal bebas dari asap rokok. Kondisi seperti ini yang mengawali perkembangan ke arah aterosklerosis (Tiksnadi et al ., 2012).
Peningkatan  jumlah  trombosit  pada  perokok pasif dapat menyebabkan agregasi trombosit berlebihan,  penurunan  masa  hidup  trombosit,  dan meningkatkan ekskresi metabolit tromboksan. Peningkatan jumlah trombosit di sirkulasi disebabkan sumsum tulang menstimulasi produksi trombosit yang banyak akibat dari paparan kimia asap rokok. Selain

## Borneo Journal of Medical Laboratory Technology
itu,  trombosit  memiliki  kecenderungan  untuk  mudah melekat  pada  partikel asing  lalu  kemudian  trombosit melepaskan  nukleotida  dan  beberapa  komponen  sel lainnya  sebagai  bentuk  respon  terhadap  paparan partikel asing tersebut. Hilangnya nukleotida ini yang menyebabkan  perubahan  struktural  pada  trombosit. Nikotin  merupakan  partikel  asing  yang  secara langsung  menyebabkan  perubahan  pada  struktur trombosit  yang  memediasi  inflamasi  dan  agregasi trombosit (Aftab & Al Shammari, 2015).
Asap  sampingan  ( sidestream  smoke )  dari  asap rokok  diketahui  jauh  lebih  beracun  dibandingkan dengan asap buangan utama ( mainstream smoke ) dan respon  sistem  kardiovaskular  terhadap  asap  buangan ini jauh lebih sensitif pada perokok pasif dibandingkan perokok  aktif.  Banyaknya  asap  sampingan  yang terhirup  dapat  memicu  berbagai  mekanisme  antara lain:  1)  perubahan  struktural  trombosit,  karena trombosit memiliki sifat mudah melekat pada partikel asing  seperti  nikotin  Perlekatan  ini  menyebabkan trombosit  melepaskan  nukleotida  dan  beberapa komponen  sel  lainnya  sehingga  terjadi  perubahan struktural  trombosit,  2)  radikal  bebas  yang  terhirup dapat  memecah  nitric  oxide  sehingga  meningkatkan sintesis  tromboksan  sekaligus  penurunan  produksi prostasiklin  (aktivitas  antirombik),  sehingga  terjadi gangguan  pada  sistem  koagulasi,  dan  3)  penurunan sensitivitas prostasiklin memicu peningkatan trombosis  dan  menyebabkan  hemoglobin  berikatan kuat  dengan  karbonmonoksida  (CO)  membentuk karboksihemoglobin  yang  berakibat  pada  penurunan transport  oksigen  ke  sel  atau jaringan  sehingga  pada akhirnya  menimbulkan  kerusakan  sel  atau  jaringan (Aftab  &  Al  Shammari,  2015;  Misra  &  Vankatesh, 2018; Leone, 2011).

## KESIMPULAN
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa jumlah trombosit tinggi pada perokok pasif yang diakibatkan oleh  paparan  asap  rokok  dari  perokok  aktif  dapat membahayakan  perokok  pasif  terutama  terhadap risiko terjadinya aterosklerosis. Oleh sebab itu, perlu tindakan  preventif  dan  edukatif  baik  pada  perokok pasif  maupun  aktif  untuk  bersama-sama  mencegah bahaya asap rokok terhadap risiko aterosklerosis.

## DAFTAR PUSTAKA
Aftab, K. U., and Al Shammari, M. 2015. Impact of Nicotine On Hematological Parameters and Its Comparative  Studies  on  Active  and  Passive Smokers. European Journal of Pharmaceutical and Medical Research. 2(6) : 79-82.
Ansari, R., Alireza, K., Ahmad, B., Shahin, S., Roya, K.,  and  Zahra,  K.2012.  Risk  Factors  of Atherosclerosis  in  Male  Smokers,  Passive Smokers,  and  Hypertensive  Nonsmokers  in Central  Iran. ARYA  Atherosclerosis  Journal .  8 (2) : 90-95.
Barua., R. S., and Ambore, A. 2013. Mechanisms of Coronary  Thrombosis  in  Cigarette  Smoke Exposure. Arteriosclerosis,Thrombosis  and
Vascular Biology  Journal  Impact .  33  :  1460- 1467.
Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia.  2008. Pedoman  Praktik  Laboratorium  yang  Benar. Jakarta : Depkes RI.
Haris,  Aila  Mukhtar,  I.,  dan  Rita,  R.  2012.  Asap Rokok  sebagai  Bahan  Pencemar  dalam Ruangan. CDK . 189 (39).
Haustein,  K.O.,  and  David,  G.  2010. Tobacco  or Health? : Physiological  and  ;Social  Damages Caused  by  Tobacco  Smoking .  Verlag  Berlin Heidelberg : Springer. pp: 247-288.
Kim, D. B., Yong, S.O., Ki, D.Y., Jong, M. L., Chan, S. P., Sang, H. I., Sung, W. J., Byung, J. S., Hee, Y. K., Ki, B. S. Tai, H. R., and Jae, H. K. 2010. Passive Smoking in Never-Smokers is Associated With Increased Plasma Homocysteine  Levels. International  Heart Journal . 51 (3) : 183-187.
Lavi,  S.,  Abhiram,  P.,  Eric,  H.  Y., et  al .  2007. Smoking  is  Associated  with  Epicardial Coronary Endothelial Dysfunction and Elevated  White  Blood  Cell  Count  in  Patients with  Chest  Pain  and  Early  Coronary  Artery Disease. Circulation . 115 : 2621-2627.
Leone,  A.  2011.  Passive  Smoking  and  Infectious Disease:  A  Serious  Hazard  for  Cardiovascular

## Borneo Journal of Medical Laboratory Technology
System. International  Journal  of  Clinical Medicine. 2 : 550-555.
Lymperaki, E., Makedou, K., Iliadis, S., and Vagdatli,
E., 2015. Effects of Acute Cigarette Smoking on Total  Blood  Count  and  Markers  of  Oxidative Stress  in  Active  and  Passive  Smokers .
Hippokratia . 19 (4) : 293-297.
Misra,  J.,  and  Vankatesh,  K.  2018.  Comparison  of Platelet  Count  in  Smokers  Versus  Non-
Smokers. Journal of Evidence Based Medicine and Healthcare . 5 (19) : 1522-1528.
Morris., P. B., Ference, B. A., Jahangir, E., et al . 2015.
Cardiovascular Effects of Exposure to Cigarette Smoke  and  Electronic  Cigarettes. Journal  of
The American College of Cardiology . 66 (12) :
1378-1391.
Nurjanah,  Lily,  K.,  dan  Abdun,  M.  2014. Jurnal
Kesehatan Masyarakat . 10 (1) : 43-52.
Sudijono,  A.  2010. Pengantar  Statistik  Pendidikan .
Jakarta : Rajawali Pers.
Tiksnadi,  B.,  Augustine,  P.,  dan  M.  Rizki,  A.  2012.
Endothelial  Dysfunction  in  Healthy  Passive
Smoker. Jurnal Kardiologi Indonesia . 33:149-
157.
Vardavas,  C.  I.,  and  Demosthenes,  B.  P.  2009.  The
Causal Relationship Between Passive Smoking and  Inflammation  on  the  Development  of
Cardiovascular  Disease  :  A  Review  of  the Evidence. Inflammation  and  Allergy  –  Drug Targets . 8 (5) : 328-333.
WHO. 2011. Global Adult Tobacco Survey: Indonesia Report 2011. Indonesia.