PEMERIKSAAN SILANG MIKROSKOPIS SEDIAAN DARAH PADA LIMA PUSKESMAS KABUPATEN OKU SUMATERA SELATAN
Tri Wurisastuti 1 , Hotnida Sitorus 2 , Rizki Nurmaliani 3 , Ade Verientic Satriani 4
1,2,3,4 Loka Litbang P2B2 Baturaja Jl. A. Yani Km.7 Kemelak Baturaja Hp. 0735325303 Email: rhie_0502@yahoo.com Diterima :27/2/2014 Direvisi : 25/3/2014 Disetujui : 30/04/2014

## ABSTRAK
Kabupaten Ogan Komering Ulu (OKU) Provinsi Sumatera Selatan merupakan salah satu daerah endemis  malaria  dengan  Annual  Parasite  Incidence (API)  tahun  2011  adalah  0,78‰.  Pengobatan malaria yang dilakukan di Kabupaten OKU sudah berdasarkan pemeriksaan  mikroskopis. Oleh sebab itu,  pemantapan  kualitas  mikroskopis  malaria  sangat  penting  dilakukan  untuk  penanganan  kasus malaria yang lebih baik. Pemantapan kualitas dengan cek silang ini dilakukan oleh mikroskopis yang sudah mendapatkan pelatihan formal maupun informal di 5 puskesmas endemis Kabupaten OKU. Hasil pemeriksaan  sediaan  darah  jari  (SDJ)  yang  positif  dan  10%  SDJ  yang  negatif  diperiksa  silang  oleh mikroskopis  dinas  kesehatan  dan mikroskopis  Loka  Litbang  P2B2  Baturaja.  Hasil  pemeriksaan  yang berbeda  antara  mikroskopis  dinas  kesehatan  dan  mikroskopis  Loka  Litbang  P2B2  Baturaja  akan diperiksa oleh mikroskopis Badan Litbangkes. Hasil cek silang menunjukkan bahwa nilai kesepakatan mikroskopis puskesmas dengan perwakilan Dinas Kesehatan OKU ataupun dengan Loka Litbang P2B2 Baturaja  tidak  ada  yang  berkategori  kurang  ataupun  jelek,  namun  untuk  error  rate  masih  ada  tiga mikroskopis yang memiliki nilai error rate>5.
Kata Kunci : mikroskopis, malaria, sediaan darah, cek silang, error rate

## MICROSCOPIC CROSS-EXAMINATION OF BLOOD FILMS IN FIVE HEALTH CENTERS OF OKU DISTRICT SOUTH SUMATERA

## ABSTRACT
Ogan Komering Ulu (OKU) district South Sumatra Province is one malaria-endemic areas with Annual Parasite Incidence (API) in 2011 was 0.78 ‰ . Malaria treatment was done in the OKU District is based on microscopic examination. Therefore, quality assurance of microscopist is essential for better malaria case management. Quality assurance with crosschecks was done by microscopists who have gotten formal or informal training in 5 endemic health centers OKU Districts. The result of finger blood smears  examination  which  were  positive  and  10  %  of  negative  slide  would  be  crosscheck  by  health department  of  OKU  District  and  vector  born  deasease  research  &  development  unit  Baturaja microscopists. The different examination result between health department of OKU District and vector born  deasease  research  &  development  unit  Baturaja  microscopists  would  be  checked  by  National Institute of Health Research & Development microscopist. The results showed that the reliability value among  health  centers  microscopist  and  Health  Department  of  OKU  district  or  vector  born  deasease research & development unit Baturaja microscopist was that no body classified in the cataegory of less or bad. But there was still three microscopists who had an error rate values>5.
Keywords : microscopist , malaria , blood smears, crosscheck, error Rate .
.

## PENDAHULUAN
Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan  oleh  parasit Plasmodium yang hidup dan berkembang biak dalam sel  darah  manusia.  Penyakit  ini  secara alami ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina. Spesies Plasmodium pada  manusia  adalah Plasmodium falciparum,  P.  vivax,  P.  ovale dan P. malariae. Jenis Plasmodium yang banyak  ditemukan  di  Indonesia  adalah P. falciparum dan P.  vivax, sedangkan
P. malariae dapat ditemukan di beberapa provinsi antara lain: Lampung, Nusa  Tenggara  Timur,  dan  Papua. P. ovale pernah  ditemukan  di  Nusa Tenggara Timur dan Papua. (1)
Diagnosis malaria yang dikonfirmasi secara  mikroskopis  atau  dengan  uji reaksi cepat ( Rapid Diagnostic Test/RDT) merupakan salah satu kegiatan program pengendalian malaria di  Indonesia. (2) Pemantapan  kualitas sangat perlu dilakukan guna menyediakan pelayanan diagnosis mikroskopis yang dapat diandalkan dan bermutu  tinggi  serta  sesuai  dengan salah  satu  misi  Gerakan  Berantas Kembali (GEBRAK) Malaria yang dicanangkan  di  Kupang  pada  tahun 2000 yaitu menjamin pelayanan kesehatan yang bermutu untuk mencegah  dan  menangani  penyakit
malaria. (3) Standar emas (Gold Standar) untuk pemeriksaan malaria sampai saat ini  masih  dilakukan  dengan  melakukan pemeriksaan  sediaan  darah  secara mikroskopis. (4)
Berdasarkan  data  malaria  Dinas Kesehatan  Kabupaten  Ogan  Komering Ulu  (OKU), Annual  Parasite  Incidence (API) tahun 2011 sebesar 0,78‰. Hal ini menunjukkan  bahwa  malaria  masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di  Kabupaten  OKU  Provinsi  Sumatera Selatan. (5)
Pengobatan  malaria  yang  dilakukan di  Kabupaten  OKU  sudah  berdasarkan hasil  pemeriksaan  laboratorium  yaitu ditemukannya parasit malaria
( Plasmodium spp ) dalam darah penderita  serta  pengobatan  tepat  dan cepat. Oleh sebab itu, mikroskopis harus memiliki kualitas dan keterampilan yang baik  dalam  membuat,  mewarnai,  dan memeriksa  sediaan  darah  jari  (SDJ) malaria  guna  pemberantasan  malaria dengan  memutus  siklus  penularan melalui  penemuan  atau  diagnosis  dini.
(6)
Penelitian ini dilakukan untuk memantapkan kualitas mikroskopis puskesmas  di  Kabupaten  OKU  dengan melakukan cek silang hasil pemeriksaan sediaan darah malaria untuk

## Tri Wurisastuti, Hotnida Sitorus, Rizki Nurmaliani dan Ade Verientic Satriani :
Pemeriksaan Silang Mikroskopis Sediaan Darah Pada Lima Puskesmas Kabupaten OKU Sumatera Selatan
menghitung nilai kesepakatan dan error rate.

## METODOLOGI
Penelitian ini dilakukan di 5 puskesmas endemis malaria di Kabupaten  OKU  Provinsi  Sumatera Selatan selama 8 bulan (Maret-Oktober) pada  tahun  2013.    Penelitian  ini melibatkan  mikroskopis  yang  sudah mendapatkan  pelatihan  mikroskopis malaria  baik  secara  formal  maupun informal.  Lima  puskesmas  tersebut adalah  Puskesmas  Pengaringan,  Ulak Pandan, Penyandingan, Tanjung Lengkayap,  dan  Lubuk  Batang.  Desain penelitian  ini  adalah cross  sectional observasional.
Pemeriksaan  sediaan  darah  jari (SDJ)  dilakukan  menggunakan  standar pemeriksaan  SDJ. (7) Pemeriksaan  SDJ dilakukan terhadap pasien yang didiagnosis  secara  klinis  oleh  dokter  di puskesmas  terpilih  selama  penelitian. Sediaan  jari  yang  digunakan  sebagai kontrol  adalah  SDJ  malaria  koleksi
laboratorium Loka Litbang P2B2
Baturaja.
SDJ  yang  dibuat  oleh  masing- masing  mikroskopis  puskesmas  adalah 110 SDJ dan koleksi laboratorium Loka Litbang  P2B2  Baturaja  yang  digunakan sebanyak 46 SDJ sehingga jumlah total SDJ yang diperiksa oleh masing-masing mikroskopis  puskesmas  sebanyak  596 SDJ.  Dari  keseluruhan  SDJ  yang  di kumpulkan tenaga mikroskopis puskesmas,  seluruh  SDJ  yang  positif ditambah dengan 10% SDJ yang negatif dilakukan cek silang antara mikroskopis Dinas Kesehatan OKU dan mikroskopis Loka  Litbang  P2B2  Baturaja.  Hasil pemeriksaan  yang  berbeda  antara mikroskopis Dinas Kesehatan OKU dan mikroskopis Loka Litbang P2B2 Baturaja  dicek  ulang  oleh  mikroskopis Badan Litbang Kemenkes RI.
Nilai kappa digunakan untuk mengukur nilai kesepakatan diantara dua mikroskopis seperti yang dianjurkan oleh Landis dan Koch dalam Chadijah. (8)
Tabel 1.

## Perhitungan Nilai Kesepakatan antara Dua Mikroskopis
Mikroskopis 1 TOTAL Hasil Positif Hasil Negatif Mikroskopis 2 Hasil Positif A B N1 Hasil Negatif C D N2 TOTAL N3 N4 N
Kappa = 𝑘𝑒𝑠𝑒𝑝𝑎𝑘𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑎𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙 𝑑𝑖𝑙𝑢𝑎𝑟 𝑑𝑎𝑠𝑎𝑟 𝑘𝑒𝑏𝑒𝑡𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑠𝑒𝑝𝑎𝑘𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑝𝑜𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖𝑎𝑙 𝑑𝑖 𝑙𝑢𝑎𝑟 𝑑𝑎𝑠𝑎𝑟 𝑘𝑒𝑏𝑒𝑡𝑢𝑙𝑎𝑛 = 𝑧 (100 − 𝑦) ⁄
Dimana,
Kesepakatan observasi                                                = [ (𝑎 + 𝑑) 𝑁 ⁄ ] x 100% = x %
Kesepakatan yang diharapkan  atas dasar kebetulan = (𝑁3 𝑥 𝑁1) 𝑁 ⁄ + (𝑁4 𝑥 𝑁2) 𝑁 ⁄
𝑁 x 100%= y%
Kesepakatan actual di luar dasar kebetulan             = (x-y)% = z%
Kesepakatan potensial di luar dasar kebetulan        = (100-y)%
Nilai  kappa  <0  berkategori  sangat jelek;  0-0,2  kategori  jelek;  0,21-0,4 kategori kurang; 0,41-0,6 kategori sedang; 0,61-0,8 kategori baik dan 0,81- 1 kategori baik sekali.
Nilai error  rate diperoleh  dengan perhitungan  jumlah  dari  negatif  palsu (NP), positif palsu (PP) dan perubahan spesies (BS) dibagi dengan jumlah SDJ yang diperiksa. ER=(NP+PP+BS)/jumlah SDJ diperiksa. (9)

## HASIL
Dari 596 SDJ yang dikumpulkan,  50 SDJ diidentifikasi positif parasit malaria oleh  5  orang  mikroskopis  puskesmas sedangkan  546  SDJ  lainnya  negatif, sehingga  SDJ  yang  dilakukan  cek silang antara mikroskopis Dinas Kesehatan OKU dan mikroskopis Loka Litbang  P2B2  Baturaja  sejumlah  105 SDJ.  Hasil  cek  silang  menunjukkan adanya  perbedaan  hasil  identifikasi antara  mikroskopis  Dinas  Kesehatan
OKU  dan  mikroskopis  Loka  Litbang P2B2  Baturaja  terhadap  8  SDJ  yang kemudian dicek ulang oleh mikroskopis Badan Litbang Kemenkes RI.
Nilai  kesepakatan  masing-masing mikroskopis  dari  5  puskesmas  yang dinilai dengan mikroskopis Dinas Kesehatan  OKU  dan  Loka  Litbang P2B2  Baturaja  menunjukkan  bahwa mikroskopis Puskesmas Lubuk Batang memiliki  nilai  kesepakatan  terendah dan  masuk  pada  kategori  sedang dengan  nilai  berturut  0,57  dan  0,55, sedangkan  nilai  kesepakatan  tertinggi dimiliki  oleh  mikroskopis  Puskesmas Penyandingan  dengan  kategori  baik sekali sebesar 0,83 dan 0,84 (Tabel 2).
Error  rate yang  dihasilkan  oleh
masing-masing mikroskopis puskesmas berbeda-beda.
Mikroskopis Puskesmas Lubuk Batang dalam mengidentifikasi parasit malaria secara mikroskopis memiliki e rror rate tertinggi  yaitu sebesar  6,7% dan error rate terendah dimiliki oleh mikroskopis

## Tri Wurisastuti, Hotnida Sitorus, Rizki Nurmaliani dan Ade Verientic Satriani :
Pemeriksaan Silang Mikroskopis Sediaan Darah Pada Lima Puskesmas Kabupaten OKU Sumatera Selatan
Puskesmas  Penyandingan  sebesar 2,3% (Tabel 3).

## Tabel 2.
Nilai Kesepakatan (Reliabilitas) antara Mikroskopis Puskesmas, Dinas Kesehatan OKU, dan Loka Litbang P2B2 Baturaja
Puskesmas Nilai Kesepakatan Dinas Kesehatan Loka Baturaja Pengaringan 0,59 0,56 Ulak Pandan 0,64 0,58 Penyandingan 0,83 0,84 Tanjung Lengkayap 0,65 0,64 Lubuk Batang 0,57 0,55 Tabel 3. Nilai Error Rate Mikroskopis Puskesmas pada 596 Sediaan Darah No. Mikroskopis Nilai Error Rate (%) 1 Pengaringan 6,2 2 Ulak Pandan 6,0 3 Penyandingan 2,3 4 Tanjung Lengkayap 4,4 5 Lubuk Batang 6,7

## PEMBAHASAN
Pemantapan  kualitas  mikroskopis merupakan sebuah sistem yang didesain  untuk  dilakukan  secara  terus menerus dan sistematis untuk meningkatkan keakuratan hasil pemeriksaan, efisiensi, dan  efektivitas biaya.  Cek  silang  secara  berjenjang
merupakan  cara  untuk  pemantapan kualitas mikroskopis. (10) Di
Indonesia telah dibuat mekanisme kegiatan cek silang sediaan darah  secara  berjenjang  dari  tingkat puskesmas  sampai  provinsi  bahkan sampai ke tingkat pusat. (11)
Pemantapan  kualitas  mikroskopis puskesmas  dengan  melakukan  cek
silang hasil pemeriksaan sediaan darah malaria menghasilkan nilai kesepakatan masing-masing mikroskopis puskesmas dengan mikroskopis Dinas Kesehatan OKU dan Loka Litbang Baturaja .
Selain  nilai  kesepakatan,  dengan melakukan  cek  silang  ini  juga  bisa didapatkan nilai error rate dari masing- masing mikroskopis. Penghitungan nilai error  rate dilakukan  untuk  mengukur kinerja kemampuan mikroskopis dalam pemeriksaan sedian darah. (12) Dengan mengetahui  nilai error  rate maka  akan diketahui  pula  keakurasian  masing- masing  mikroskopis  dalam  memeriksa sediaan darah malaria. Penilaian akurasi  hasil  pemeriksaan  sediaan darah tebal dan tipis dalam
mendiagnosis dan memantau ada/tidaknya parasit malaria
merupakan  satu  dari  dua  komponen pemantapan kualitas. (10)
Penelitian di Sulawesi Selatan yang melakukan penghitungan nilai kesepakatan antara mikroskopis puskesmas Donggala dengan mikroskopis  pusat  menunjukkan  hasil yang  agak  baik  meskipun  nilainya masih dalam kategori kurang. (8)
Penelitian  di  Puskesmas  Provinsi Kalimantan  dan  Sulawesi  mengenai cek  silang  mikroskopis  sediaan  darah
malaria  pada  monitoring  pengobatan dihidroartemisin
- piperakuin menunjukkan  bahwa  nilai error  rate mikroskopis masih tinggi yaitu
mencapai 10,9%. (13) Nilai kesepakatan hasil pemeriksaan silang antara mikroskopis di  lima  Puskesmas  Kabupaten  OKU dengan  mikroskopis  Dinas  Kesehatan OKU maupun mikroskopis Loka Litbang P2B2  Baturaja  tidak  ada  yang  berada dalam  kategori  jelek  ataupun  kurang baik.
Mikroskopis Puskesmas Lubuk Batang  memiliki  nilai  kesepakatan terendah  dengan  mikroskopis    Dinas Kesehatan  OKU  ataupun  mikroskopis Loka  Litbang  Baturaja.  Mikroskopis Lubuk  Batang  juga  memiliki  nilai error rate tertinggi diantara  lima  mikroskopis yang  dipilih.  Hal  ini  kemungkinan disebabkan  oleh  pelatihan  yang  masih kurang. Hasil wawancara yang dilakukan terhadap petugas puskesmas tersebut  diketahui  bahwa  petugas puskesmas  tersebut  baru  satu  kali mengikuti pelatihan mikroskopis malaria  dan  masa  kerjanya  masih kurang  dari  tiga  tahun.  Penelitian Agusta  di  Surabaya  membuktikan bahwa  pelatihan  berpengaruh  positif dan signifikan terhadap kinerja karyawan. (14) Kompetensi  dan  kinerja

## Tri Wurisastuti, Hotnida Sitorus, Rizki Nurmaliani dan Ade Verientic Satriani :
Pemeriksaan Silang Mikroskopis Sediaan Darah Pada Lima Puskesmas Kabupaten OKU Sumatera Selatan
petugas  yang  tinggi  didukung  oleh program  pelatihan  dan  penilaian  yang berkesinambungan,  tersedia  program pelatihan penyegaran ( refresher training )  dan  penjenjangan  karier  bagi yang baik kinerjanya yang dikembangkan menurut standar internasional. (13)
Sebaliknya, mikroskopis Puskesmas  Penyandingan  memiliki nilai kesepakatan terbaik dan nilai error rate terendah yaitu 2,3%. Berdasarkan hasil wawancara, mikroskopis
Penyandingan  sudah  mengikuti  empat kali  pelatihan  mikroskopis  malaria. Semakin  banyak  pelatihan  maka  akan semakin  banyak  materi  pemeriksaan mikroskopis  yang  dikuasai.  Pelatihan merupakan upaya untuk meningkatkan kualitas sumber daya manusia. Pelatihan  merupakan salah satu faktor yang  mempengaruhi  kinerja  petugas kesehatan  masyarakat. (15) Di  negara dengan  program  pemantapan  kualitas yang  belum  berkembang  dengan  baik, pelatihan  dan  penilaian  petugas  di tingkat  pusat  dan  provinsi  harus diprioritaskan, mengingat bahwa mereka yang bertanggungjawab terhadap pelatihan dan penilaian petugas  di  tingkat  kabupaten  maupun puskesmas. (10) Selain  itu,  mikroskopis Penyandingan  tidak  memiliki  beban
kerja lainnya. Petugas terfokus menjadi mikroskopis  malaria  di  puskesmas tersebut.  Penelitian  di  Jawa  Tengah membuktikan  bahwa  variabel  beban kerja memiliki hubungan yang signifikan terhadap kinerja pegawai Dinas Kesehatan  Propinsi  Jawa  Tengah. (16)
Penelitian  di  Jepara  juga  melaporkan bahwa beberapa faktor yang berpengaruh terhadap hasil pemeriksaan adalah penghasilan, keterampilan,  beban  tugas,  dan  honor pemeriksaan. (17)

## KESIMPULAN
Nilai kesepakatan lima mikroskopis puskesmas dalam mendiagnosis malaria yang dikonfirmasi oleh mikroskopis  Dinas  Kesehatan  OKU dan  Loka  Litbang  P2B2  Baturaja  tidak ada  yang  berkategori  jelek  ataupun kurang  baik.  Mikroskopis  puskesmas yang  memiliki  nilai error  rate terendah adalah mikroskopis Puskesmas Penyandingan sebesar 2,3%.

## SARAN
Dibutuhkan  pelatihan  dan  strategi yang  baik  dan  berkelanjutan  untuk memperbaiki  dan  mempertahankan kualitas  tenaga  mikroskopis  malaria yang handal.

## Ucapan Terima Kasih
Penulis  mengucapkan  terima  kasih kepada  Kepala  Loka  Litbang  P2B2 Baturaja,  Kepala  Dinas  Kesehatan OKU  beserta  staf,  Kepala  Puskesmas Pengaringan,  Kepala  Puskesmas  Ulak
Pandan, Kepala Puskesmas Penyandingan, Kepala Puskesmas Tanjung Lengkayap, Kepala
Puskesmas Lubuk Batang beserta staf.
Terima  kasih  kepada  mikroskopis
Puskesmas  Pengaringan,  mikroskopis
Puskesmas  Ulak  Pandan,  mikroskopis Puskesmas Penyandingan, mikroskopis Puskesmas Tanjung Lengkayap, dan mikroskopis
Puskesmas  Lubuk  Batang  yang  telah bersedia  mengikuti  penelitian  ini.  Tak lupa  juga  penulis  ucapkan  terimakasih kepada  peneliti  Loka  Litbang  P2B2 Baturaja  Anif  Budiyanto,  M.  Epid, Santoso,  SKM,  M.  Sc,  Lasbudi  P. Ambarita,  M.  Sc,  Yahya,  SKM,  M.Si, Milana Salim, M.Sc yang ikut membina pelaksanaan penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Direktorat Jenderal PPPL Kemenkes RI. Pedoman Penatalaksanaan  Kasus  Malaria  di Indonesia. 2008. 2.  Direktorat Jenderal PPPL Kemenkes RI. Ayo Berantas Malaria. 2012. 3.  Direktorat Jenderal PPPL Kemenkes RI. Informasi Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2007. 4.  Tuti  S.  Beberapa  Prinsip  Dasar Pemantapan Kualitas (Quality Assurance/QA) Petugas Mikroskopis Malaria. Majalah Kedokteran  Indonesia,  Vol:  60, Nomor:7,  Juli 2010. 5.  Dinkes  OKU.  Laporan  Malaria Bulanan Tahun 2011. Baturaja.2011. 6.  Direktorat Jenderal PPPL Kemenkes RI. Pedoman Penatalaksanaan  Kasus  Malaria  di Indonesia. 2006. 7.  Direktorat Jenderal PPPL Kemenkes RI. Pemeriksaan parasit malaria secara mikroskopik,7, 1995.
8.  Chadijah  S,  Labatjo  Y,  Garjito  T.A, Wijaya  Y,  Udin  Y.    Efektivitas Diagnosis Mikroskopis Malaria Puskesmas  Donggala,  Puskesmas Lembasada, dan Puskesmas Kulawi,  Provinsi  Sulawesi  Selatan [internet].  2005  [diakses  2012  Mei 5]. Tersedia di: http://www.ekologi.litbang.depkesg o.id/data/vol%205/Chadijah_1.pdf.
9.  Depkes.  Perhitungan  Sensitivitas, Spesifisitas dan Error Rate . 2012
10. WHO. Malaria  Microscopy  quality assurance manual version 1 ,
February 2009.
11. Tuti S, Wijat W. Situasi Mikroskopis
Malaria  Di  Berbagai  Laboratorium

## Tri Wurisastuti, Hotnida Sitorus, Rizki Nurmaliani dan Ade Verientic Satriani :
Pemeriksaan Silang Mikroskopis Sediaan Darah Pada Lima Puskesmas Kabupaten OKU Sumatera Selatan
Daerah  Endemik,  Tahun  2006.
Bulletin Penelitian Sis Kes.
2009;12:432-41.
12. Arie,  M.A.  Surveilans Malaria. Fakultas  Kesehatan  Masyarakat Universitas Diponegoro.
13. Ariyanti E, dkk. Cek Silang
Mikroskopis Sediaan Darah Malaria pada Monitoring Pengobatan Dihidroartemisin-Piperakuin di Kalimantan  dan  Sulawesi,  edisi Desember  2012.  Jurnal  Media
Litbang Kesehatan Vol 22 No. 4).
14. Agusta  L,  Eddy  MS.  Pengaruh Pelatihan Dan Motivasi Kerja Terhadap  Karyawan  CV.  Haragon Surabaya. Jurnal agora, edisi 2013.
Vol 1 No 3.
15. Maryun  Y.  Beberapa  Faktor  yang Berhubungan
dengan Kinerja Petugas Program TB Paru Terhadap Cakupan Penemuan Kasus  Baru  BTA  (+)  di  Kota Tasikmalaya  Tahun  2006[internet]. 2006 [diakses 2012 september 24]. Tersedia
di: http://eprints.undip.ac.id/17492/1/Y AYUN_MARYUN.pdf
16. Widiastuti B. Pengaruh Beban Kerja Motivasi dan Kemampuan terhadap
Kinerja  Pegawai  Administrasi  di Bagian Tata Usaha Dinas Kesehatan  Propinsi  Jawa  Tengah. Tesis. 2005.
17. Wibisono  P.  Studi  ketepatan  hasil pemeriksaan sediaan darah malaria kaitannya dengan karakteristik patugas  mikroskopis  puskesmas  di Kabupaten  Jepara,  Tahun  2000. Fakultas  Kesehatan  Masyarakat- Universitas  Diponegoro,  Skripsi, 2001.