Jurnal Keperawatan Silampari Volume 6, Nomor 2, Januari-Juni 2023 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v6i2.4955

## PENERAPAN INTERVENSI PURSED-LIPS BREATHING MENINGKATKAN ARUS PUNCAK EKSPIRASI PADA PASIEN PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK
Sri Mulati Nendah Agreta 1 , Fitrian Rayasari 2 , Abdu Rahim Kamil 3
Universitas Muhammadiyah Jakarta 1,2,3
srimulatiagatha@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  besaran  pengaruh  latihan pursed-lip  breathing (PLB)  terhadap  peningkatan  aliran  tertinggi  yang  dicapai  oleh  ekspirasi  maksimal peak expiratory flow (APE) pada pasien PPOK di RS Islam Jakarta Cempaka Putih berdasarkan hasil  riset  terkini  ( evidence  based  Nursing  Practise ).  Penelitian  ini  menggunakan  metode kuantitatif  dengan  jenis  penelitian  eksperimen  kuantitatif  dengan  pendekatan  quasi eksperimen. Hasil penelitian menunjukkan bahwa hasil pengukuran APE saat sebelum serta setelah latihan pernapasan PLB kepada responden penderita PPOK berjenis kelamin Pria di Rumah  Sakit  Islam  Jakarta  didapat  hasil  pada  umumnya  APE  saat  sebelum  latihan pernapasan PLB Hari-1 sebesar 278. 3 liter atau menit serta pada umumnya setelah latihan pernapasan  PLB  Hari-  1  sebesar  290.0  lebih  besar.  Dari  hasil  percobaan T-Test bisa dimaknai kalau terdapatnya akibat angka perbandingan yang berarti antara pada umumnya APE saat sebelum serta setelah PLB dengan angka P=0.000 ataupun dengan cara statistik pada umumnya APE saat sebelum serta setelah PLB lebih kecil dari pada umumnya dalam responden pria sebesar (290.0– 278.3 =11.7). Simpulan, Usia memiliki hubungan terhadap peningkatan nilai fungsi ventilasi paru pasien PPOK. Usia mampu menjelaskan peningkatan arus  puncak  ekspirasi  paru  pasien  PPOK.  Dengan  demikian  terdapat  hubungan  yang signifikan antara usia dengan peningkatan nilai arus puncak ekspirasi (APE) pasien PPOK setelah mendapatkan intervensi pursed-lips breathing.
Kata Kunci: Arus Puncak Ekspirasi, Penyakit Paru Obstruksi Kronik, Pursed-Lip Breathing

## ABSTRACT
This  study  aims  to  determine  the  magnitude  of  the  effect  of  pursed-lip  breathing  (PLB) exercises  on  increasing  the  highest  flow  achieved  by  maximal  expiration  peak  expiratory flow  (APE)  in  COPD  patients  at  Jakarta  Islamic  Hospital  Cempaka  Putih  based  on  the latest  research  results  (evidence-based  Nursing  Practice).  This  study  uses  a  quantitative method  with  a  type  of  quantitative  experimental  research  with  a  quasi-experimental approach. The results showed that the results of APE measurements before and after PLB breathing exercises to male COPD sufferers at the Jakarta Islamic Hospital showed that, in general, the effects of APE before and after PLB breathing exercises on Day-1 were 278.3 liters or minutes and general after PLB Day-1 breathing exercise was 290.0 greater. From the  results  of  the  T-Test  experiment,  it  can  be  interpreted  that  there  is  a  significant comparison between APE before and after PLB with the number P = 0.000 or statistically in  general  APE  before  and  after  PLB  is  smaller  than  in  general  in  male  respondents  by (290.0–  278.3  =11.7).  In  conclusion,  age  is  related  to  the  increased  value  of  pulmonary
ventilation  function  in  COPD  patients.  Age  may  explain  the  increased  peak  expiratory pulmonary flow in COPD patients. Thus there is a significant relationship between age and an  increase  in  the  height  expiratory  flow  (APE)  value  of  COPD  patients  after  receiving pursed-lips breathing intervention.
Keywords:  Peak  Expiratory  Flow,  Chronic  Obstructive  Pulmonary  Disease,  Pursed-Lip Breathing

## PENDAHULUAN
Penyakit  paru  obstruktis  kronis  (PPOK)  merupakan  salah  satu  gejala  pernafasan persisten paru-paru yang berlangsung lama dan ditandai oleh peningkatan resisten terhadap aliran udara yang diakibatkan adanya paparan partikel berbahaya (Tiew, 2021; Zhao, 2020; Albitar  &  Iyer,  2020).  Data  Amerika  Serikat  tercatat  sejumlah  penderita  PPOK  sebanyak 12,1  juta  orang,  sedangkan  di  Asia  Pasifik  sebanyak  56,8  juta  orang,  dengan  merokok sebagai  penyebab  utamanya.  Dan  diperkirakan  pada  Tahun  2030  akan  menempati  urutan ketiga  sebagai  penyebab  kematian  di  dunia.  Dan  pada  Tahun  2060  akan  meningkat  lebih tajam  menjadi  3,1  Juta  orang  meninggal  dunia  Karena  PPOK  (Albitar  &  Iyer,  2020). Indonesia  menjadi  negara  yang  menduduki  peringkat  pertama  dengan  jumlah  perokok terbanyak  di  kawasan  Asia  Tenggara  (Rasyid  &  Ahsan,  2020).  Begitu  juga  data  laporan nasional  Riskesda  2018,  menunjukkan  prevalensi  merokok  pada  remaja  berumur  10-18 tahun meningkat dari 7,2 persen menjadi juga 9,1 persen (Almaidah et al., 2021; Zahrani & Arcana, 2021).
Pada  umumnya  penderita  PPOK  mengalami  destruksi  progresif    ventilasi  alveolar, yang  menciptakan  hipoksemia,  hipoksia,  serta  hiperkapnia.  Bahkan  dapat  menimbulkan asidosis respiratorik yang bisa menyebabkan jalan napas dan ruang udara membesar, elastik paru menurun, dan jalan napas kolaps, dan memerlukan kinerja otot bantu respirasi (Csoma et al., 2022). Karena hipoksia akan pengaruhi otot pernapasan, metabolisme anaerobik yang bisa  menciptakan  timbulnya  asam  laktat.  Inilah  yang  menimbulkan  keletihan  otot.  Pasien dengan  PPOK  pada  dasarnya  tidak  bisa  menggapai  nilai  aliran  udara  wajar  sepanjang ekshalasi  sebagai  akibat  dari  kondisi  ini.  Aliran  ekspirasi    puncak  bisa  dikurangi  sebagai konsekuensi  dari  paru-paru  yang  kolaps  dengan  cepat  menyebabkan  obstruksi  respirasi. Ketidakmampuan  dalam    pencapaian  udara  normal  disebabkan  karena  adanya  obstruksi pernapasan  yang  bisa  mengakibatkan  paru-paru  mudah  kolaps,  sehingga  pada  akhirnya akan menjadi depresi aliran puncak ekspirasi (Ali-Abadi et al., 2020; Dedeilia et al., 2020).
Arus  puncak  ekspirasi  (APE)  ialah  pencapaian  aliran  udara  paling  tinggi  pada  saat ekspirasi  dan  perubahan  bentuk  ukuran  dan  volume  jalan  napas  yang  terus  menjadi membesar. Menurut Ridwan et al., (2021) kalau APE digunakan selaku prediktor kematian rawat inap pasien PPOK. Pengurangan nilai APE menggambarkan terdapatnya penurunan ventilasi  pada  penderita  PPOK.  Penatalaksaan  dengan  PPOK  berbentuk  aktivitas  untuk membebaskan obstruksi saluran respirasi nafas kecil (Khairunnisa et al., 2021; Rozi, 2019). Penatalaksanaan penderita PPOK bermanfaat dalam meminimalkan sesak nafas, menunda terbentuknya  eksaserbasi  yang  berulang-ulang,  menghindari  penyusutan  fungsi  paru-paru (Cen  et  al.,  2019;  Veryanti  &  Budiman,  2021).  Salah  satu  bentuk  intervensi  mandiri keperawatan  yang  dapat  diberikan  pada  pasien  PPOK  dengan  cara  melakukan  latihan pernafasan.  Latihan  pernafasan  yang  bisa  diterapkan  pada  penderita  dengan  PPOK  salah satunya teknik pursed lips breathing (Kusumawati & Yuniartika, 2020). Teknik pursed lips breathing (PLB)  merupakan  metode  respirasi  yang  terdiri  dari  cara  menghasilkan  nafas lewat  bibir  yang  mengerut  (kerucut)  serta  bernapas  lewat  hidung  dengan  mulut  tertutup.
Tidak  hanya  itu  PLB  mengarahkan  buat  menghembuskan  napas  lebih  pelan  yang mempermudah bernafas serta aman pada dikala istirahat ataupun beraktivitas (Khairani & Qalbiyah, 2022; Veryanti & Budiman, 2021).
Program latihan napas PLB yang hendak diterapkan pada penderita PPOK bertujuan memperbaiki gangguan oksigen karena adanya serangan berupa saluran napas menyempit sehingga  udara  sulit  untuk  dihilangkan.  Masalah  tersebut  dapat  diatasi  dengan  latihan pernapasan Pursed Lips Breathing dengan benar dan terus menerus. Latihan ini bertujuan untuk  melatih  otot-otot  ekspirasi  untuk  memperpanjang  napas  dan  meningkatkan  tekanan jalan nafas selama ekspirasi, dengan demikian jumlah udara yang terperangkap berkurang (Wibrata et al., 2019). PLB ini sering dilakukan oleh penderita secara spontan,  bertujuan memudahkan  proses  pengeluaran  udara  yang  terjebak  di  dalam  paru-paru  dengan  metode ini  dapat    memperbaiki  pertukaran  udara  yang  dapat  dilihat  dengan  membaiknya  saturasi oksigen.  Hasil  penelitian  non-farmakologi  dilakukan  oleh  Sitorus  (2019)  penerapan  PLB pada  pasien  dengan  PPOK  di  Ruang  Paru  RSU  Pusat  Persahabatan  disimpulkan  adanya pengaruh  latihan  nafas  PLB  terhadap  arus  puncak  ekspirasi  (APE),  saturasi  oksigen,  dan respiratory rate (RR) yang signifikan. Efek dari pursed lips breathing adalah meningkatkan volume  tidal  dan  volume  akhir  ekspirasi  paru  dan  dampaknya  adalah  meningkatkan kapasitas. Otot pernafasan memenuhi kebutuhan dalam memberikan tekanan pernafasan.
Beberapa hasil penelitian non-farmakologi lainnya yang dilakukan oleh Rozi (2019) bahwa:  Teknik  latihan  pernapasan  PLB  adalah  teknik  latihan  pernapasan  yang  dilakukan dengan metode mengerucutkan bibir berpengaruh terhadap nilai forced exspiratory volume in  one  second (FEV1)  pada  penderita  PPOK  di  RS  Paru  Dr.  Ario  Wirawan  Salatiga. Berikutnya  hasil  riset  yang  dicoba  Silalahi  (2019)  asma  merupakan  infeksi  kronis  pada saluran  respirasi.  Pada  penderita  asma,  terjalin  obstruksi  saluran  pernafasan  yang menimbulkan  kesusahan  dikala  ekspirasi  sehingga  terjdi  penurunan  nilai peak  expiratory flow (PEF).  PEF  bisa  ditingkatkan  dengan  membagikan  latihan pursed  lips  breathing . Latihan respirasi bibir menguncup merupakan latihan respirasi dengan inspirasi dalam lewat hidung  serta  ekspirasi  aktif  dalam  serta  panjang  dengan  bibir  menguncup.  Tipe  riset  ini merupakan pre-experiment dengan one group pre post test design pada 22 responden yang diseleksi secara purposive sampling . PEF ditilik dengan memakai perlengkapan peak flow . Hasil  riset terdapat pengaruh pursed lip breathing  exercise terhadap peak  expiratory flow penderita asma (Kusumawati & Yuniartika, 2020; Hariyono et al., 2019; Lee et al., 2019).
Manajemen  nonfarmakologi  pada  pasien  PPOK  sangat  beragam  seperti  mencegah malnutrisi,  rehabilitasi  pulmoner  dan  berhenti  merokok.  Rehabilitasi  pulmoner  seperti lahitan nafas dapat mengurangi kesulitan bernafas dan mampu memperbaiki ketahanan otot yang disebabkan hiperinflasi paru pada pasien dengan PPOK (Lilyana, 2017; Padila et al., 2019; Harsismanto et al., 2020). Sintesis hasil penelitian yang dilakukan oleh Astriani et al., (2020);  Padila  et  al.,  (2020)  melakukan  pelatihan  tentang  relaksasi  nafas  dengan menggunakan  ballon  blowing  dan  super  bublles.  Rerata  terjadi  peningkatan  pengetahuan dan menurunkan sesak setelah diberikan terapi relaksasi nafas dengan nilai saturasi oksigen meningkat.
Bersumber  pada  penjelasan  kerangka  balik  di  atas,  sehingga  peneliti  terpikat  buat mencermati akibat Pursed Lip Breathing kepada arus pucuk ekspirasi pada penderita PPOK. Begitu juga pada sebagian hasil riset lebih dahulu membuktikan kalau  latihan pernapasan PLB  yang  efisien  selaku  cara  yang  gampang,  ekonomis,  non-invasif  serta  non- farmakologis  dianggap  berarti  dapat  menaikkan  status  oksigenasi  serta  penanda  fisiologis serta wajib diperkenalkan pada intervensi keperawatan mandiri berarti bagian dari program keperawatan  mandiri  buat  penderita  PPOK.  Tidak  hanya  itu,  riset  ini  bermaksud
menginformasikan  bahwa  latihan  napas  ini  mudah  untuk  dilakukan  karena  dapat mengurangi  sesak  napas  (menurunkan  frekuensi  pernapasan),  meningkatkan  saturasi oksigen dan meningkatkan arus puncak ekspirasi. Latihan pernapasan Pursed Lip Breathing (PLB) kepada kenaikan arus pucuk ekspirasi (APE) pada penderita PPOK di Rumah sakit Islam Jakarta Cempaka Putih bersumber pada hasil studi terbaru ( Evidence based Nursing Practise ).

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  metode  kuantitatif  dengan  jenis  penelitian  eksperimen kuantitatif  dengan  pendekatan  quasi  eksperimen.  Adapun  jumlah  responden  EBN  ini sebanyak  13  orang  yang  terbagi  dari  2  ruangan  di  RS  Islam  Jakarta  Cempaka  Putih. Pertama  ruangan  Matahari  Dua  terdapat  8  responden  dan  kedua  ruangan  Marwah  atas terdapat  5  responden.  Semua  responden  itu  masing-masing  melakukan  intervensi Pursed Lip  Breathing (PLB)  pada  kelompok  intervensi  (tidak  ada  komparasi  intervensi). Responden itu adalah pasien PPOK yang sedang menjalani perawatan di RS Islam Jakarta Cempaka Putih yang mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen. Kriteria inklusi adalah,  pasien  PPOK  yang  bersedia  untuk  datanya  dijadikan  responden  penelitian  dan bersedia  mengikuti  program  intervensi  PLB.  Rekam  medis  dengan  masalah  keperawatan gangguan  pemenuhan  kebutuhan  oksigen,  ini  dibuktikan  oleh  penurunan  arus  pucak ekspirasi (APE) < 80%. berumur 40-70 tahun. Dan dapat berkomunikasi dengan baik secara verbal maupun non verbal. Kriteria ekslusi adalah pasien PPOK yang mengalami sindroma hyperventilasi dan pasien mengalami cacat pada bagian mulut (bibir sumbing).
Berikutnya buat  analisa  data pada riset ini  dipakai  metode  analisa statistik univariat serta bivariat. Analisa univariat ini mendefinisikan  data numerik dengan membagi mean, median, simpangan dasar( SD), serta angka minimun serta maksimum, sebaliknya buat data kategorik  dengan  membagi  saluran  serta  prosentase.  Pengetesan  tiap-  tiap  elastis  dengan memakai  bagan  serta  diinterpretasikan  bersumber  pada  hasil  yang  didapat.  Sebaliknya analisa  bivariat  dicoba  buat  meyakinkan  anggapan  riset  ialah:  daya  guna  pursed-lip breathing  serta  hembusan  napas  kepada  kenaikan  arus  pucuk  ekspirasi  pada  penderita PPOK.  Percobaan  statistik  yang  dipakai  buat  riset  ini  memakai  Percobaan  Beda  2  Mean Terbatas (Paired Sample T- Test), dengan angkaα= 0,05.
Tujuan percobaan ini membandingan mean antara 2 intervensi yang berlainan. Awal: melaksanakan intervensi Arus Pucuk Ekspirasi (APE) saat sebelum serta setelah pemberian latihan  pernapasan pursed  lips  breathing dengan  tipe  percobaan  statistiknya  dependent sample test (paired t- test). Kedua: intervensi arus pucuk ekpirasi (APE) saat sebelum serta sehabis  pemberian  latihan  pernapasan pursed  lips  breathing .  Serta  terakhir  dicoba pengetesan  arus  pucuk  ekspirasi  dengan  tipe:  jenis  kelamin,  umur  serta  tinggi  badan ( confounding  variable ),  tipe  percobaan  statistik  yang  dipakai  independent sample  test (hubungan Pearson).

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1 Distribusi Responden Pasien PPOK Berdasarkan Frekwensi Jenis Kelamin, Umur, dan Tinggi Badan Jenis Kelamin Jumlah Persentase (%) Laki-Laki Perempuan 8 5 61,53 38,47 Umur
21 – 40 41 – 60 61 – 80 4 6 3 30,77 46,15 23,08 Tinggi Badan 150 – 160 161 – 170 6 7 46,15 53,85 Total 13 100%
Berdasarkan  tabel  1  dapat  dilihat  jenis  kelamin  responden  pasien  Penyakit  Paru Obstruksi Kronis (PPOK) yang mendapatkan latihan Pursed Lip Breathing adalah laki-laki sebanyak  8  orang  (61,53%)  dan  perempuan  sebanyak  5  orang  (38,47%).  Hal  ini menunjukkan  bahwa  jenis  kelamin  responden  terbanyak  laki-laki.  Jika  dilihat  dari  umur responden  pasien  Penyakit  Paru  Obstruksi  Kronis  (PPOK)  yang  mendapatkan  latihan Pursed-Lip  Breathing adalah  umur  21-40  tahun  sebanyak  4  orang  (30,77);  41-60  tahun sebanyak  6  orang  (46,15%);  dan  61-80  tahun  sebanyak  3  orang  (23,08%).  Hal  ini menunjukkan bahwa umur antara 41-60 terbanyak. Sedangkan Dari data diatas dapat dilihat umur responden pasien Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) yang mendapatkan latihan Pursed-Lip  Breathing berdasarkan  tinggi  badan  antara  150-160  cm  sebanyak  6  orang (46,15%) dan antara 161-170 cm sebanyak 7 orang (53,85%). Hal ini menunjukkan bahwa TB antara 161-170 cm terbanyak.
Tabel. 2 Rekapitulasi Gambaran Selisih Waktu Sebelum dan Sesudah Penerapan PLB Responden PPOK Jenis Pengukuran Hari 1 Hari 2 Hari 3 L P L P L P Sebelum 09:00-10:00 272,2 167,5 291,1 187,5 325,5 215 Setelah 09:00-10:00 284,4 182,5 315,6 215 356,6 246,5 Sebelum 14:00-15:00 281,1 182,5 308,0 212,5 333,5 227,5 Setelah 14:00-15:00 298,8 200,0 331,1 240.0 361,1 252,5
Gambar. 1
Grafik Pengukuran PLB Selama 3 hari (N=13) (Sumber: Hasil Pengolahan Data, 2022)
Perbedaan Arus Puncak APE sebelum dan sesudah latihan PLB:
Tabel. 3 Rekapitulasi Perbedaan APE Sebelum dan Sesudah Penerapan PLB Responden PPOK Pengukuran PLB Hari 1 Hari 2 Hari 3 APE (Pagi) liter/menit 15,5 25,4 32,4 APE (Siang) liter/menit 17,6 34,6 27,7
Hasil  Analisa  APE  sebelum  dan  sesudah  latihan pursed-lips  breathing dilakukan dengan uji paired t-test tergambar dalam grafik berkut:
Gambar 2. Rata-Rata Perbedaan Arus Puncak APE (Sumber: Hasil Pengolahan Data, 2022)
Analisa  bivariat  buat  memandang  perbandingan  akibat  APE  saat  sebelum  serta setelah dicoba PLB sepanjang 3 Hari (N=13). Analogi arus puncak ekspirasi (APE) dikala saat  sebelum  dan  sehabis  pengarahan pursed  lips  breathing .  Analisa  APE  dikala  saat sebelum dan sehabis pengarahan pursed- lips breathing dicoba dengan eksperimen paired t- test yakni  membandingkan  antara  fleksibel  nilai  APE  dikala  saat  sebelum  dan  sehabis dicoba pengarahan. untuk tiap- masing- masing jenis kelamin ialah:
Tabel. 4
Nilai Rata-Rata APE Standar Deviasi, P Value Hasil Uji T-Test Sebelum dan Sesudah
Latihan PLB pada Pasien Laki-Laki (N=9) Pengukuran APE N Mean Standar Deviasi P_Valaue Sebelum PLB Hari-1 Sesudah PLB Hari-1 9 9 278.3 290.0 71.06 73.57 0.000 0.000 Sebelum PLB Hari-2 Sesudah PLB Hari-2 9 9 303.3 319.5 80.66 80.08 0.000 0.000 Sebelum PLB Hari-3 Sesudah PLB Hari-3 9 9 341.1 347.2 82.60 82.99 0.000 0.000
Dalam  Tabel  4  di  atas,  hasil  pengukuran  APE  saat  sebelum  serta  setelah  latihan pernapasan PLB kepada responden penderita PPOK berjenis kelamin Pria di Rumah Sakit Islam Jakarta didapat hasil pada umumnya APE saat sebelum latihan pernapasan PLB Hari- 1 sebesar 278. 3 liter atau menit serta pada umumnya setelah latihan pernapasan PLB Hari- 1  sebesar  290.0  lebih  besar.  Dari  hasil  percobaan T-Test bisa  dimaknai  kalau  terdapatnya akibat  angka  perbandingan  yang  berarti  antara  pada  umumnya  APE  saat  sebelum  serta setelah PLB dengan angka P=0.000 ataupun dengan cara statistik pada umumnya APE saat sebelum  serta  setelah  PLB  lebih  kecil  dari  pada  umumnya  dalam  responden  pria  sebesar (290.0– 278.3 =11.7).
Tabel. 5 Rata-rata nilai APE, Standar Deviasi, P Value Hasil Uji T-Test Sebelum dan
Sesudah Latihan PLB pada Pasien Berjenis Kelamin Perempuan (N=4)
Pengukuran APE N Mean Standar Deviasi P_Valaue Sebelum PLB Hari-1 Sesudah PLB Hari-1 4 4 175.0 191.2 58.45 54.98 0.014 0.000 Sebelum PLB Hari-2 Sesudah PLB Hari-2 4 4 201.2 226.2 59.21 64.73 0.006 0.000 Sebelum PLB Hari-3 Sesudah PLB Hari-3 4 4 231.2 240.0 48.23 42.23 0.006 0.000
Dalam Tabel 5 di atas, hasil pengukuran APE saat sebelum serta setelah latihan PLB kepada responden penderita PPOK berjenis kelamin Wanita di Rumah Sakit Islam Jakarta didapat hasil pada umumnya APE saat sebelum latihan PLB Hari-1 sebesar 175. 0 liter atau menit serta pada umumnya APE setelah latihan PLB sebesar 191.2 liter atau menit. Hasil percobaan T-Test bisa  disimpulkan  kalau  ada  perbandingan  yang  berarti  antara  pada umumnya APE saat sebelum serta setelah PLB dengan angka P=0.014 ataupun dengan cara statistik pada umumnya APE saat sebelum serta setelah PLB lebih kecil dari pada umumnya dalam responden wanita sebesar (191.2– 175.0= 16.2).
Tabel. 6
Rata-Rata Arus Puncak (APE) Sebelum dan Sesudah PLB antara Laki-Laki dan Perempuan Pasien PPOK Jenis Kelamin N Mean Standar Deviasi T (T-Test) P Laki-Laki Perempuan 9 4 313.1 210,6 79,606 54,156 12,390 5,121 0.0000 0.0000
Dalam tabel 6 di atas dapat dicermati jika dari pengukuran pada 13 orang responden pengidap PPOK di Rumah Sakit Islam Jakarta, diperoleh jika 9 orang responden Laki- laki diterima  dalam  biasanya  ekskalasi  APE  dikala  saat  sebelum  dan  sehabis  PLB  sebesar 12,390 dan ada 4 orang responden Perempuan mempunyai dalam biasanya ekskalasi APE dikala saat  sebelum dan sehabis PLB sebesar  5,121.  Dari hasil  eksperimen  statistik dapat disimpulkan  jika  tidak  terdapat  analogi  yang  berarti  antara  ekskalasi  APE  dikala  saat sebelum  dan  sehabis  edukasi  pursedlips  breathing  dan  tiup  buih  pada  laki-  laki dibandingkan  dengan  antara  ekskalasi  APE  dikala  saat  sebelum  dan  sehabis  PLB  pada
Perempuan  sebesar  P=0.0000  atau  dengan  metode  statistik  ekskalasi  APE  dikala  saat sebelum dan sehabis PLB pada Laki- laki lebih kecil dari pda responden Perempuan.

## PEMBAHASAN
Tujuan  dicobanya  riset  ini  buat  menerangkan  akibat  cara  penerapan  latihan pursed lips  breathing (PLB)  berpengaruh  kepada  Arus  Pucuk  Ekspirasi  (APE)  bagi  penderita dengan  penyakit  paru  obstruksi  kronis  (PPOK)  di  Rumah  Sakit  Islam  Jakarta  Cempaka Putih.  Angka  arus  pucuk  ekspirasi  saat  sebelum  dicoba  PLB  serta  setelah  yang  dicoba sepanjang 3 hari hendak dibanding dengan angka arus pucuk ekspirasi saat sebelum serta setelah  PLB.  Arus  pucuk  ekspirasi  paru  pada  riset  ini  merupakan  kinerja  dada  serta  paru buat  menggerakkan  udara  masuk  serta  keluar  alveoli  yang  ditunjukkan  dengan  hasil pengecekan  arus  puncak  ekspirasi  (APE)  dengan  memakai  perlengkapan  peak  flow  (PEF meter),  serta  dipengaruhi  umur,  jenis  kelamin,  serta  tinggi  tubuh  (Rusmini  et  al.,  2020; Harahap et al., 2020; Dewi et al., 2020).
Berdasarkan  hasil  analisis  univariat  dalam  penelitian  ini  diperoleh  nilai  penyaluran responden pasien PPOK berdasarkan frekwensi jenis kelamin di Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka  Putih,  yang  mendapatkan  latihan  pernapasan  PLB  adalah  laki-laki  sebanyak  8 orang (61,53%) dan perempuan sebanyak 5 orang (38,47%). Hal ini menunjukkan bahwa jenis  kelamin  responden  terbanyak  laki-laki.  Jika  dilihat  dari  Frekwensi  Umur  responden pasien  Penyakit  Paru  Obstruksi  Kronis  (PPOK)  yang  mendapatkan  latihan Pursed-Lips Breathing adalah  umur  21-40  tahun  sebanyak  4  orang  (30,77);  41-60  tahun  sebanyak  6 orang (46,15%); dan 61-80 tahun sebanyak 3 orang (23,08%). Hal ini menunjukkan bahwa umur  antara  41-60  terbanyak.  Sedangkan  berdasarkan  umur  responden  pasien  Penyakit Paru  Obstruksi  Kronis  (PPOK)  yang  mendapatkan  latihan Pursed-Lips  Breathing berdasarkan tinggi  badan  antara 150-160  cm  sebanyak 6 orang (46,15%) dan  antara 161- 170  cm  sebanyak  7  orang  (53,85%).  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  TB  antara  161-170  cm terbanyak.
Rekapitulasi Pengukuran nilai APE bagi Pasien PPOK di Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih yang diobservasi pada Hari I: Hasil pengukuran arus puncak ekspirasi APE sebelum penerapan PLB untuk berjenis kelamin laki-laki mempunyai nilai rata-rata (mean) sebesar  272,2  liter/menit  dengan  nilai  terendah  sebesar  190  liter/menit  dan  terbesar  390 liter/menit. Dan pengukuran arus puncak ekspirasi sebelum penerapan PLB hari ke I untuk berjenis  kelamin  perempuan  nilai  rata-rata  (mean)  APE  sebesar  167,5  liter/menit  dengan nilai  terendah  100  liter/menit  dan  terbesar  160  liter/menit.  Sedangkan  pengukuran  arus puncak ekspirasi APE setelah penerapan PLB hari ke I untuk berjenis kelamin laki-laki nilai rata-rata  sebesar  284,4  liter/menit  dengan  nilai  terendah  190  liter/menit  dan  terbesar  410 liter/menit. Dan pengukuran arus puncak ekspirasi setelah penerapan PLB hari ke I untuk berjenis  kelamin  perempuan  nilai  rata-rata  (mean)  APE  sebesar  182,5  liter/menit  dengan nilai terendah 110 liter/menit dan terbesar 260 liter/menit. Berdasarkan perbandingan APE tersebut maka terjadi peningkatan  nilai rerata atau  ( mean ) APE dari sebelum dan sesudah latihan pursed-lips breathing hari ke I sekitar 15,5 liter/menit. Arus  Puncak  Ekspirasi  latihan Pursed-lips  breathing (PLB)  Hari  ke  2:  Hasil pengukuran  arus  puncak  ekspirasi  APE  sebelum  penerapan  PLB  untuk  berjenis  kelamin laki-laki mempunyai nilai rata-rata (mean) sebesar 291,1 liter/menit dengan nilai terendah sebesar 200 liter/menit dan terbesar 430 liter/menit. Dan pengukuran arus puncak ekspirasi sebelum penerapan PLB hari ke 2 untuk berjenis kelamin perempuan nilai rata-rata (mean) APE  sebesar  187,5  liter/menit  dengan  nilai  terendah  130  liter/menit  dan  terbesar  250 liter/menit. Sedangkan pengukuran arus puncak ekspirasi APE setelah penerapan PLB hari
ke  2  untuk  berjenis  kelamin  laki-laki  nilai  rata-rata  sebesar  315,6  liter/menit  dengan  nilai terendah 210 liter/menit dan terbesar 490 liter/menit. Dan pengukuran arus puncak ekspirasi setelah penerapan PLB hari ke 2 untuk berjenis kelamin perempuan nilai rata-rata (mean) APE  sebesar  215  liter/menit  dengan  nilai  terendah  150  liter/menit  dan  terbesar  300 liter/menit.  Berdasarkan  perbandingan  APE  tersebut  maka  terjadi  peningkatan  nilai  rerata ( mean ) APE dari sebelum dan sesudah latihan pursed-lips breathing hari ke 2 sekitar 25,4 liter/menit.
Arus  Puncak  Ekspirasi  latihan Pursed-lips  breathing (PLB)  Hari  ke  2:  Hasil pengukuran  arus  puncak  ekspirasi  APE  sebelum  penerapan  PLB  untuk  berjenis  kelamin laki-laki  mempunyai  nilai  rata-rata  (mean)  sebesar  308  liter/menit  dengan  nilai  terendah sebesar 210 liter/menit dan terbesar 450 liter/menit. Dan pengukuran arus puncak ekspirasi sebelum  penerapan  PLB  hari  ke  2  untuk  berjenis  kelamin  perempuan  nilai  rerata  ( mean ) APE  sebesar  212,5  liter/menit  dengan  nilai  terendah  140  liter/menit  dan  terbesar  260 liter/menit. Sedangkan pengukuran arus puncak ekspirasi APE setelah penerapan PLB hari ke  2  untuk  berjenis  kelamin  laki-laki  nilai  rata-rata  sebesar  331,1  liter/menit  dengan  nilai terendah 230 liter/menit dan terbesar 490 liter/menit. Dan pengukuran arus puncak ekspirasi setelah penerapan PLB hari ke 2 untuk berjenis kelamin perempuan nilai rerata (mean) APE sebesar  240  liter/menit  dengan  nilai  terendah  160  liter/menit  dan  terbesar  300  liter/menit. Berdasarkan  perbandingan  APE  tersebut  maka  terjadi  peningkatan  rata-rata  (mean)  APE dari sebelum dan sesudah latihan pursed-lips breathing hari ke 2 sekitar 34,6 liter/menit.
Arus  Puncak  Ekspirasi  latihan Pursed-lips  breathing (PLB)  Hari  ke  3:  Hasil pengukuran  arus  puncak  ekspirasi  APE  sebelum  penerapan  PLB  untuk  berjenis  kelamin laki-laki  mempunyai  nilai  rerata  ( mean )  sebesar  325,5  liter/menit  dengan  nilai  terendah sebesar 230 liter/menit dan terbesar 500 liter/menit. Dan pengukuran arus puncak ekspirasi sebelum  penerapan  PLB  hari  ke  3  untuk  berjenis  kelamin  perempuan  nilai  rerata  ( mean ) APE  sebesar  215  liter/menit  dengan  nilai  terendah  160  liter/menit  dan  terbesar  260 liter/menit. Sedangkan pengukuran arus puncak ekspirasi APE setelah penerapan PLB hari ke  3  untuk  berjenis  kelamin  laki-laki  nilai  rata-rata  sebesar  356,6  liter/menit  dengan  nilai terendah 250 liter/menit dan terbesar 550 liter/menit. Dan pengukuran arus puncak ekspirasi setelah penerapan PLB hari ke 3 untuk berjenis kelamin perempuan nilai rerata (mean) APE sebesar 247,5 liter/menit dengan nilai terendah 180 liter/menit dan terbesar 300 liter/menit. Berdasarkan  perbandingan  APE  tersebut  maka  terjadi  peningkatan  rata-rata  (mean)  APE dari sebelum dan sesudah latihan pursed-lips breathing hari ke 3 sekitar 32,4 liter/menit.
Arus  Puncak  Ekspirasi  latihan Pursed-lips  breathing (PLB)  Hari  ke  3:  Hasil pengukuran  arus  puncak  ekspirasi  APE  sebelum  penerapan  PLB  untuk  berjenis  kelamin laki-laki  mempunyai  nilai  rerata  (mean)  sebesar  333,5  liter/menit  dengan  nilai  terendah sebesar 240 liter/menit dan terbesar 490 liter/menit. Dan pengukuran arus puncak ekspirasi sebelum  penerapan  PLB  hari  ke  3  untuk  berjenis  kelamin  perempuan  nilai  rerata  ( mean ) APE  sebesar  227,5  liter/menit  dengan  nilai  terendah  180  liter/menit  dan  terbesar  270 liter/menit. Sedangkan pengukuran arus puncak ekspirasi APE setelah penerapan PLB hari ke  3  untuk  berjenis  kelamin  laki-laki  nilai  rerata  sebesar  361,1  liter/menit  dengan  nilai terendah 250 liter/menit dan terbesar 530 liter/menit. Dan pengukuran arus puncak ekspirasi setelah penerapan PLB hari ke 3 untuk berjenis kelamin perempuan nilai rata-rata (mean) APE  sebesar  252,5  liter/menit  dengan  nilai  terendah  200  liter/menit  dan  terbesar  300 liter/menit.  Berdasarkan  perbandingan  APE  tersebut  maka  terjadi  peningkatan  rata-rata (mean) APE dari sebelum dan sesudah latihan pursed-lips breathing hari ke 3 sekitar 27,7 liter/menit. Adapun Rekapitulasi Gambaran Selisih Waktu Sebelum dan Sesudah Penerapan PLB Responden PPOK di RS  Islam Jakarta Cempaka Putih pada Hari Ke-1 (Pagi 09:00-
10:00) sebesar 15,5 liter/menit,  Hari ke-2 sebesar  25,4 liter/menit,  Hari ke-3 sebesar  32,4 liter/menit.  Sedangkan  Hari  Ke-1  (Siang  09:00-10:00)  sebesar  17,6  liter/menit,  Hari  ke-2 sebesar 34,6 liter/menit, Hari ke-3 sebesar 27,7 liter/menit. Hasil Analisa APE sebelum dan sesudah latihan pursed-lips breathing dilakukan dengan uji paired t-test.
Selain  itu  PLB  yang  merupakan  bagian  dari breathing  retraining yang  juga  dapat meningkatkan  kualitas  hidup  pasien,  karena  setelah  melakukan  latihan  ini  secara  teratur maka  pasien  PPOK  akan  dapat  mengontrol  sesak  napasnya  sehingga  dapat  hidup  dengan normal.  Hal  ini  didukung  hasil  penelitian  Gibson  et  al.,  (2021)  terhadap  33  pasien  asma yang  melakukan  breathing  retraining  selama  6  bulan  ditemukan  kualitas  hidup  (diukur menggunakan Nijmegen Questioner Scores ) pasien meningkat dengan P value sebesar    30% dengan  jumlah  eosinofil  perifer ≥ 300  per μ L  pada  α  =  0,05.  Kemudian  riset  Courtney (2020)  penataran  pembibitan  respirasi  serta  bimbingan  teratur  kegiatan  pengaturan  nafas semacam  menyanyi  serta  memainkan  perlengkapan  nada  hembus  berpotensi  menolong sleep apnea, paling utama untuk orang dengan kekurangan anatomi minimun serta disfungsi respirasi di siang hari. Penderita PPOK pada umumnya hadapi kenaikan narapidana gerakan hawa, air trapping, serta hiperinflasi paru. Hiperinflasi paru menimbulkan kehilangan otot inspiratori  dengan  cara  ahli  mesin,  alhasil  terjalin  kenaikan  ketidakseimbangan  antara kewajiban magnetik dalam respirasi, daya serta daya upaya bernafas buat penuhi daya muat tidal. Oleh sebab itu butuh dicoba PLB, sebab sepanjang PLB, tidak terdapat gerakan hawa respirasi terjalin melewati hidung sebab penyumbat involunter dari nasofaring oleh palatum lunak.
Pursed- lips breathing memunculkan hambatan kepada gerakan udara ekshalasi serta menaikkan  narapidana  hawa,  merendahkan  gradien  titik  berat  transmural  serta mempertahnakan kepatenan jalur nafas yang kolap sepanjang ekshalasi. Cara ini menolong merendahkan  pengeluaran  hawa  yang  terperangkap,  alhasil  bisa  mengendalikan  ekspirasi serta menyediakan pengosongan alveoli dengan cara maksimum (Howell, 2021; Suwaryo et al.,  2020;  Sankar  et  al.,  2020).  Salah  satu  bentuk  intervensi  yang  dapat  diberikan  pada pasien  PPOK  merupakan  dengan  melakukan  latihan  pernafasan.  Bimbingan  pernafasan yang  bisa  diaplikasikan  dalam  penderita  dengan  PPOK  salah  satunya  merupakan Pursed Lips Breathing (Sakuna et al., 2020). Pursed Lips Breathing merupakan metode yang dapat dipakai  pada  bernafas  dengan  cara  efisien  serta  mungkin  mendapatkan  zat  asam  yang diperlukan. Pursed  Lips  Breathing mengajarkan  untuk  menghembuskan  napas  lebih  awal yang mempermudah bernafas serta aman dalam dikala istirahat ataupun berkegiatan (Amiar & Setiyono, 2020).
Arus puncak ekspirasi (APE), merupakan pencapaian aliran udara tertinggi pada saat ekspirasi serta gambaran perubahan ukuran jalan nafas semakin membesar. APE digunakan sebagai  prediktor  kematian  pasien  PPOK.  Penurunan  nilai  APE  mendeskripsikan terdapatnya penurunan fungsi pernapasan pada penderita PPOK. Penatalaksaan buat pasien dengan PPOK berbentuk intervensi untuk melenyapkan hambatan saluran pernafasan napas kecil (Kusumawati & Yuniartika, 2020). Penatalaksanaan penderita PPOK bermanfaat pada meminimalkan  sesak  napas,  menunda  terbentuknya  eksaserbasi  yang  berkali-kali, menghindari penurunan fungsi alat pernapasan (Amiar & Setiyono, 2020; Kusumawati & Yuniartika, 2020).
Rentang usia responden dalam penelitian ini adalah 20 tahun sampai 70 tahun, hal ini sesuai dengan riset yang mengatakan kejadian PPOK pada usia diatas 30 tahun. Selain itu WHO  memperkirakan  ±1%  masyarakat  berusia  lebih  dari  60  tahun  menderita  PPOK. Kelompok usia dewasa pertengahan ditemukan sebesar 14 dari 19 orang (73,6%), dan usia dewasa akhir (usia>65 tahun) sebanyak 5 dari 19 orang (47,3%). Penderita PPOK pada riset
ini  paling  banyak  umur  berusia  pertengahan  ialah  antara  44  tahun  hingga  65  tahun.  Usia berkolerasi  secara  curvilinear  nilai  fungsi  paru,  termasuk  nilai  arus  puncak  ekspirasi, meningkat seiring bertambahnya usia, dan akan mencapai nilai optimal sekitar usia 22 tahun, dan  setelah  itu  akan  mengalami  penurunan  seiring  bertambahnya  usia  (Elbeddini  & Tayefehchamani, 2021; Arbaningsih et al., 2019). Perubahan struktur dan penurunan fungsi fisiologis  secara  bersama-sama  meningkat  setelah  umur  30  tahun.  Bertambahnya  usia dewasa  juga  mempengaruhi  berkurangnya  kapasitas  vital,  volume  maksimal  ventilasi, kapasitas maksimal pernapasan dan pengambilan oksigen secara maksimal selama latihan. Penurunan  kapasitas  vital  dari  umur  30  tahun  sampai  80  tahun  adalah  40%,  sedangkan pengurangan kapasitas maksimal pernapasan hampir 60%.
Hubungan Tinggi Badan dengan Kenaikan Fungsi Paru, tinggi badan tidak berkaitan dengan  cara  langsung  dengan  terbentuknya  PPOK  ataupun  kekambuhan  PPOK,  tetapi tinggi  badan  berkaitan  dengan  anatomi  paru  ialah  spesialnya  besar  dataran  paru.  Seorang yang badannya tinggi besar sehingga arus pucuk ekspirasinya lebih besar dibanding dengan orang  yang  berbadan  kecil  pendek  (Bui  et  al.,  2022;  Chua  et  al.,  2019).  Hasil  riset  ini menerangkan  dari  hasil  percobaan  statistik  membuktikan  tidak  terdapat  ikatan  (P=0,326) antara  tinggi  badan  dengan  terbentuknya  kenaikan  fungsi    paru  pasien  PPOK.  Perihal  ini membuktikan  kalau  tinggi  badan  berarti  berhubungan  dengan    kenaikan  arus  puncak ekspirasi pasien  PPOK, namun dengan cara statistik tidak berarti. Pria fungsi parunya lebih besar  20  persen  -  25  persen  dibanding  dengan  perempuan,  karena  ukuran  anatomi pernapasan  pria  lebih  besar  dibanding  Wanita.  Tidak  hanya  itu  aktivitas  pria  lebih  besar dibanding  perempuan,  alhasil recoil serta compliance paru  terlatih  (Dominelli  &  Molgat- Seon,  2022).  Meski  dengan  cara  filosofi  angka  fungsi  paru  pria  lebih  besar  dari  wanita, namun pada riset ini didapatkan hasil kebalikannya ialah; dalam pria pada umumnya angka fungsi  paru  sebesar  19,  9  Persen,  sebaliknya  dalam  wanita  sebesar  54,88  Persen.  Hasil percobaan  statistik  pula  membuktikan  riset  tidak  terdapat  ikatan  antara  tipe  jenis  kelamin dengan kenaikan angka fungsi paru (P= 0,326, α= 0,05). Perihal ini disebabkan berat bagian PPOK  antara  pria  serta  wanita,  pada  riset  ini  penderita  PPOK  bagian  berat  lebih  banyak dialami oleh pria, perihal ini diakibatkan sebab mayoritas pria merokok.

## SIMPULAN
Usia  mampu  menjelaskan  peningkatan  arus  puncak  ekspirasi  paru  pasien  PPOK. Dengan demikian terdapat hubungan yang signifikan antara usia dengan peningkatan nilai arus  puncak  ekspirasi  (APE)  pasien  PPOK  setelah  mendapatkan  intervensi  pursed-lips breathing  baik  Laki-laki,  ataupun  Perempuan.  Tinggi  badan  dan  jenis  kelamin  tidak berhubungan dengan peningkatan arus puncak ekspirasi pasien PPOK sebelum dan setelah intervensi.

## SARAN
Intervensi  mandiri  keperawatan: Pursed-lips  breathing bisa  diterapkan  dan  di implementasikan dijadikan standar operasional prosedur keperawatan yang bisa menaikkan arus  puncak  ekspirasi  penderita  PPOK.  Bersumber  pada  riset  ini,  diharapkan  peran  dan kompetensi perawat yang merawat dengan kasus respirasi dapat meningkatkan pengetahuan serta ketrampilanya mengenai rehabilitasi pulmonal seperti latihan pernapasan pursed- lips breathing dan  sanggup  melaksanakan  pengukuran  arus  pucuk  ekspirasi  dalam  merawat pasien  PPOK.  Perawat  di  Rumah  sakit  Islam  Jakarta  Cempaka  Putih  bisa  membuat  TOT dalam  permasalahan  kendala  respirasi  dengan  pengukuran  APE  sehingga  kompetensi bertambah dengan latihan pernapasan Pursed Lips Breathing pada pasien dengan gangguan
respirasi (PPOK). Bidang pendidikan keperawatan: Riset ini dijadikan standar operasional prosefur  serta  basis  untuk  kemajuan  ilmu  wawasan  keperawatan,  untuk  pendidikan  bisa memasukan  modul  intervensi  mandiri  keperawatan  perawat  respirasi  dengan  metode pengukuran  Arus  pucuk  ekspirasi  pada  mata  kuliah  yang  berkaitan  dengan  status oksigenisasi.
Bagi  mahasiswa  keperawatan  bisa  melanjutkan  analisis  keperawatan  dengan gangguan  respirasi  dengan  masalah  pernapasan  dengan  membagikan  intervensi  mandiri keperawatan  dengan  latihan  pernapasan pursed-  lips  breathing pada  pasien  PPOK menaikkan  nilai  arus  pucuk  ekspirasi  pada  pasien  PPOK.  Untuk  riset  berikutnya: Diharapkan riset berikutnya bisa menaikkan variabel lainya, jumlah responden  yang lebih banyak,  serta  memandang  tipe  bronkhodilator  yang  dipakai  oleh  penderita  apakah  dapat mempengaruhi pada kenaikkan arus puncak ekspirasi.

## DAFTAR PUSTAKA
Albitar,  H.  A.  H.,  &  Iyer,  V.  N.  (2020).  Adherence  to  Global  Initiative  for  Chronic Obstructive  Lung  Disease  guidelines  in  the  real  world:  Current  Understanding, Barriers,  and  Solutions. Current  Opinion  in  Pulmonary  Medicine,  26 (2),  149-154. https://doi.org/10.1097/mcp.0000000000000655
Ali-Abadi,  T.,  Babamohamadi,  H.,  &  Nobahar,  M.  (2020).  Critical  Thinking  Skills  in Intensive  Care  and  Medical-Surgical  Nurses  and  Their  Explaining  Factors. Nurse Education in Practice , 45, 1-9. https://dx.doi.org/10.1016/j.nepr.2020.102783
Almaidah,  F.,  Khairunnisa,  S.,  Sari,  I.  P.,  Chrisna,  C.  D.,  Firdaus,  A.,  Kamiliya,  Z.  H., Williantari, N. P., Akbar, A. N. M., Pratiwi, L. P. A., Nurhasanah, K., & Puspitasari, H.  P.  (2021).  Survei  Faktor  Penyebab  Perokok  Remaja  Mempertahankan  Perilak Merokok. Jurnal Farmasi Komunitas, 8 (1), 20-26.
https://doi.org/10.20473/jfk.v8i1.21931
Amiar, W.,  & Setiyono,  E.  (2020). Efektivitas Pemberian  Teknik Pernafasan Pursed  Lips Breathing  dan  Posisi  Semi  Fowler  terhadap  Peningkatan  Saturasi  Oksigen  pada Pasien  TB  Paru. Indonesian  Journal  of  Nursing  Science  and  Practice , 3 (1),7-13. https://doi.org/10.24853/ijnsp.v3i1.7-13
Arbaningsih, S. R., Syarani, F., Ganie, R. A., & Lelo, A. (2019). The Levels of Vitamin D, Metalloproteinase-9  and  Tissue  Inhibitor  Metalloproteinase-1  in  COPD  Patients, Healthy Smokers and Non-Smokers of Indonesian Citizens. Macedonian Journal of Medical Sciences, 7 (13), 2123-2126. https://dx.doi.org/10.3889/oamjms.2019.612 Astriani, N. M. D. Y., Aryawan, K. Y., & Heri, M. (2020). Teknik Clapping dan Vibrasi Meningkatkan Saturasi Oksigen Pasien PPOK. Jurnal Keperawatan Silampari, 4 (1), 248–256. https://doi.org/10.31539/jks.v4i1.1767
Bui,  D. S.,  Lodge, C. J.,  Burgess, J. A.,  Lowe, A.  J., Perret, J.,  Bui,  M. Q.,  Bowatte, G., Gurrin, L., Johns, D. P., Thompson, B. R., Hamilton, G. S., Frith, P. A., James, A. L., Thomas, P. S., Jarvis, D., Svanes, C., Russell, M., Morrison, S. C., Feather, I., Allen, K. J., & Dharmage, S. C. (2018). Childhood Predictors of Lung Function Trajectories and  Future  COPD  Risk:  A  Prospective  Cohort  Study  from  the  First  to  the  Sixth Decade of life. The Lancet. Respiratory Medicine , 6 (7), 535–544. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30100-0
Cen, J., Ma., H., Chen, Z., Weng, L., & Deng, Z. (2019). Monitoring Peak Expiratory Flow Could Predict COPD Exacerbations: A Prospective Observational Study. Respiratory Medicine, 148, 43-48. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2019.01.010
Chua,  J.  R.,  Albay,  A.  B.,  &  Tee,  M.  L.  (2019).  Body  Composition  of  Filipino  Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Patients in Relation to Their Lung Function, Exercise  Capacity  and  Quality  of  Life. International  Journal  of  COPD , 14, 2759-
2765. https://dx.doi.org/10.2147/COPD.S222809
Courtney, R. (2020). Breathing Retraining in Sleep Apnoea: A Review of Approaches and
Potential Mechanisms. Sleep and Breathing, 24 (4), 1315-1325.
https://dx.doi.org/10.1007/s11325-020-02013-4
Csoma,  S.  L.,  Bedekovics,  J.,  Veres,  G.,  Árokszállási,  A.,  András,  C.,  Méhes,  G.,  & Mokánszki, A. (2022). Circulating Cell-Free DNA-Based Comprehensive Molecular Analysis  of  Biliary  Tract  Cancers  Using  Next-Generation  Sequencing. Cancers (Basel), 14 (1), 233. https://doi.org/10.3390%2Fcancers14010233
Dedeilia,  A.,  Sotiropoulos,  M.G.,  Hanrahan,  J.G.,  Janga,  D.,  Dedeilias,  P.,  &  Sideris,  M.
(2020). Medical and Surgical Education Challenges and Innovations in the COVID- 19 Era: A Systematic Review. in Vivo, 34,
1603-1611. https://dx.doi.org/10.21873/invivo.11950
Dewi, I. G. A. M. A., Antari, N. K. A. J., Juhanna, I. V., & Primayanti, I. D. A. I. D. (2020). Difference of Peak Expiratory Flow Rate between Standing and Sitting Positions in Smoker  Aged  18-22  years  old  in  Bebalang  Village, Majalah  Ilmiah  Fisioterapi Indonesia , 8 (3), 12-17. https://ojs.unud.ac.id/index.php/mifi/index
Dominelli, P. B., & Molgat-Seon, Y. (2022). Sex, Gender and the Pulmonary Physiology of
Exercise, European Respiratory Review, 31 (163), 1-14.
https://doi.org/10.1183/16000617.0074-2021
Elbeddini, A., & Tayefehchamani, Y. (2021). Amid COVID-19 Pandemic: Challenges with Access to Care for COPD Patients. Research in Social and Administrative Pharmacy,
17 (1), 1934-1937. https://doi.org/10.1016/j.sapharm.2020.06.002
Gibson,  P.  G.,  McDonald,  V.  M.,  Granchelli,  A.,  &  Olin,  J.  T.  (2021).  Asthma  and
Comorbid  Conditions-Pulmonary  Comorbidity, Journal  of  Allergy  and  Clinical Immunology: In Practice, 9 (11), 3868-3875.
https://dx.doi.org/10.1016/j.jaip.2021.08.028
Harahap,  H.,  Ayudia,  E.  I.,  Maharani,  C.,  &  Irfannuddin,  I.  (2020).  Efek  Indeks  Massa Tubuh  dan  Lingkar  Pinggang  terhadap  Arus  Puncak  Ekspirasi. Conferences  of Medical Sciences Dies Natalis Faculty of Medicine Universitas Sriwijaya, 1 (1), 171- 177. http://conference.fk.unsri.ac.id/index.php/confmednatalisunsri/article/view/31
Hariyono, R., Soedarsono, S., & Makhfudli, M. (2019). Effect of Combination Pursed Lip
Breathing  and  Guided  Iagery  Music  on  Peak  Expiratory  Flow  patients  with  Cronic Obstructive Pulmonary Disease. Jurnal Keperawatan, 10 (1), 74-80. https://doi.org/10.22219/jk.v10i1.6353
Harsismanto,  J.,  Padila,  P.,  Andri,  J.,  Andrianto,  M.  B.,  &  Yanti,  L.  (2020).  Frekuensi Pernafasan Anak Penderita Asma Menggunakan Intervensi Tiup Super Bubbles dan Meniup  Baling  Baling  Bambu. Journal  of  Telenursing  (JOTING),  2 (2),  119-126. https://doi.org/10.31539/joting.v2i2.1409
Howell,  D.  (2021).  Enabling  Patients  in  Effective  Self-Management  of  Breathlessness  in Lung  Cancer:  The  Neglected  Pillar  of  Personalized  Medicine. Lung  Cancer Management, 10 (4), 1-13. https://doi.org/10.2217/lmt-2020-0017
Khairani,  R.,  &  Qalbiyah,  S.  (2022).  Korelasi  Sesak  Nafas  dengan  Obstryuksi  Saluran Nafas  pada  pasien  penyakit  Paru  Obstruktif  Kronik, Jurnal  Penelitian  dan  Karya Ilmah, Universitas Trisakti. 7 (1), 154-163. https://doi.org/10.25105/pdk.v7i1.12928
Khairunnisa, K., Fauzan, S., & Sukarni, S. (2021). Pengaruh Pursed Lip Breathing Exercise terhadap  Intensitas  Sesak  Nafas  pada  Penderita  Penyakit  Paru  Obstruksi  Kronik (PPOK). ProNers, 6 (1), 1-10. http://dx.doi.org/10.26418/jpn.v6i1.48399
Kusumawati,  R.  D.,  &  Yuniartika,  W.  (2020).  Penggunaan  Pursed  Lip  Breathing  pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK). URECOL : Proceeding The 12 th University Reseach Colloqium 2020, 73-83. http://repository.urecol.org/index.php/proceeding/article/view/1125 Lilyana, M. T. A. (2017). Manajemen Nonfarmakologis Terapi bagi Pasien PPOK. Jurnal Ners Lentera, 5 (2), 178–182. http://jurnal.wima.ac.id/index.php/NERS/article/view/1799
Lee,  W.  J.,  Govid,  S.,  Singh,  K.,  Wah,  Y.  C.,  Vamsi,  G.  S.,  Chinnavan,  E.,  Kesvan,  R.,
Annamali, S., & Kaur, M. (2019). A Comparative Study between Breathing Control and Pursed Lip Breathing among Bronchial Asthma Patients. International Journal of Advanced Science and Technology, 28 (16), 1643-1648.
https://www.researchgate.net/publication/338057084
Padila,  P.,  Febriawati,  H.,  Andri,  J.,  &  Dori,  R.  A.  (2019).  Perawatan  Infeksi  Saluran Pernafasan  Akut  (ISPA)  pada  Balita. Jurnal  Kesmas  Asclepius,  1 (1),  25-34. https://doi.org/https://doi.org/10.31539/jka.v1i1.526
Padila,  P.,  Harsismato,  J.,  Yanti,  L.,  Setiawati,  S.,  &  Andri,  J.  (2020).  Meniup  Super Bubbles  dan  Baling-Baling  Bamboo  pada  Anak  Penderita  Pneumonia. Jurnal Keperawatan Silampari, 4 (1), 112-119. https://doi.org/10.31539/jks.v4i1.1545
Rasyid,  M.,  &  Ahsan,  A.  (2020).  Revenue  and  Cost  Analysis  for  Unhealthy  Commodity (Tobacco  Products):  Comparative  Study  among  Indonesia  and  some  ASEAN
Countries. Unnes Journal of Public Health, 9 (1) 1-10. https://doi.org/10.15294/ujph.v9i1.30551 Ridwan, E.S.,  Wiratama,  B.S.,  Lin,  M.Y.,  Hou,  W.H.,  Liu,  M.F.,  Chen,  C.M.,  Hadi,  H.,
Tan,  M.  P.,  &  Tsai,  P.  (2021).  Peak  Expiratory  Flow  Rate  and  Sarcopenia  Risk  in Older  Indonesian  People:  A  Nationwide  Survey. PLoS  ONE,  16 (2),  1-13. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0246179
Rozi,  F.,  (2019).  Efektivitas  Kombinasi  Pursed  Lip  Breathing  dan  Distractive  Auditory Stimuli terhadap Nila Peak Espiratory Flow pada Pasiek PPOK di RSUD Jombang. Well Being, 4 (1), 29-33. http://journal.stikes-bu.ac.id/index.php/wb/article/view/49 Rusmini,  H.,  Rafie,  R.,  Sinaga,  F.,  &  Komara,  S.  A.  (2020).  Perbandingan  Arus  Puncak Ekspirasi  Perokok  Elektronik  dan  Perokok  Konvensional  pada  Mahasiswa Kedokteran  Universitas  Malahayati  Tahun  2019. Jurnal  Dunia  Kesmas,  9 (3),  301- 311. https://dx.doi.org/10.33024/jdk.v9i3.2867
Sakuna, M., Mekhora, K., Jalajondeja, W., & Jalajondeja, C. (2020). Breathing Retraining with  Chest  Wall  Mobilization  Improves  Respiratory  Reserve  and  Decreases Hyperactivity  of  Accessory  Breathing  Muscles  during  Respiratory  Excursions:  A Randomized Controlled Trial. Acta of Bioengineering and Biomechanics, 22 (3), 1-14. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33518729/
Sankar,  U.  G.,  Monisha,  R.,  Doss,  C.  A.  V.,  &  Palanivel,  R.  M.  (2020).  Efficacy  of Breathing  Retraining  Program  on  Bedside  Assessment  of  Pulmonary  Function. International  Journal  of  Research  in  Pharmaceutical  Sciences , 11 (2),  1467-1471. https://ijrps.com/index.php/home/article/view/847
Sialahi, K. L. (2019). Pengaruh Pursed Lip Breathing Exercise terhadap Penurunan Sesak Nafas  pada  Pasien  Penyakit  Paru  Obstruktif  Kronik  (PPOK)  di  RSU  Royal  Prima Medan 2018. Jurnal Keperawatan Priority, 2 (1), 93-103.
http://jurnal.unprimdn.ac.id/index.php/jukep/article/view/395
Sitorus,  S.  (2019).  Penerapan  Praktik  Keperawatan  Berbasis  Bukti  Pursed  Lip  Breathing pada  pasien  dengan  penyakit  Paru  Obstruktif  Kronik  di  Ruang  RSU  Pusat Persahabatan  Jakarta. Jurnal  Keperawatan  Widya  Gantari  Indonesia,  2 (2),  43-51. https://doi.org/10.52020/jkwgi.v2i2.857
Suwaryo,  P.  A.  W.,  Kupitasarim  M.  D.,  &  Setianingsih,  E.  (2020).  Kontrol  Asma Menggunakan  Latihan  Breathing  Retraining, Proceeding  of  The  11th  University Research Colloquium 2020: Bidang MIPA dan Kesehatan, 58-63 , http://repository.urecol.org/index.php/proceeding/article/view/1009/979
Tiew,  P.  Y.,  Jaggi,  T.  K.,  Chan,  L.  L.  Y.,  &  Chotirmall,  S.  H.  (2021).  The  Airway Microbiome  in  COPD,  Bronchiectasis  and  Bronchiectasis-COPD  Overlap. The Clinical Respiratory Journal, 15 (2), 123-133. https://doi.org/10.1111/crj.13294 Veryanti,  P.  R.,  &  Budiman,  I.  D.  G.  W.  (2021).  Efek  Terapi  Bronkodilator  dan Kortiosteroid  terhadap  Perubahan  Nilai  Arus  Puncak  Ekspirasi  (APE)  Pasien Penyakit  Paru  Obstruktif Kronik (PPOK). Forte Journal,  1 (2), 1-8. https://doi.org/10.51771/fj.v1i2.81
Wibrata,  D.  A.,  Putri,  R.  N.  A.,  Annisa,  F.,  &  Kholifah,  S.  N.  (2019).  The  Effect  of Breathing  Exercises  :  Pursed-Lips  Breathing  And  Diaphragm  Breathing  In  COPD Patients. International Conference of Kerta Cendekia Nursing Academy , 1 (1), 8-11. https://ejournal-kertacendekia.id/index.php/ICKCNA/article/view/73/80
Zahrani, C. I., & Arcana, I. M. (2021). Determinan Perilaku Remaja Merokok Setiap Hari di  Indonesia. Proceeding  Seminar  Nasional  Official  Statistics,  2020 (1),  519-528. https://doi.org/10.34123/semnasoffstat.v2020i1.412
Zhao,  D.,  Yao.,  F.,  Wang,  L.,  Zheng,  L.,  Gao,  Y.,  Ye,  J.,  Guo,  F.,  Zhao,  H.,  &  Gao,  R. (2020). A Comparative Study on the Clinical Features of Coronavirus 2019 (COVID- 19)  Pneumonia  with  Other  Pneumonias, Clinical  Infectious  Diseases,  71 (15),  756- 761. https://dx.doi.org/10.1093/cid/ciaa247