## Uji Diagnosis Basil Tahan Asam pada

## Sputum dan Immunochromatography Tuberculosis Menggunakan Sampel Serum dan Darah Kapiler
Meita Hendrianingtyas, Lisyani B Suromo
Latar  belakang: Pemeriksaan  basil  tahan  asam  (BTA)  sputum masih dipakai sebagai salah satu pemeriksaan baku emas dalam diagnosis tuberculosis (TB). Immunochromatography tuberculosis (ICT – TB) untuk mendeteksi   anti – TB merupakan teknik lain yang cepat,  sederhana  serta  mudah  pengoperasiannya  dengan menggunakan sampel serum/plasma/darah lengkap. Penggunaan serum/plasma  membutuhkan  peralatan  tertentu  dan  sering timbul  kesulitan  dalam  sampling  darah  vena  yang  lebih  invasif, sedangkan  darah  lengkap  hanya  dengan  tusukan  jari/kapiler. Tujuan  penelitian  ini  adalah  menentukan  nilai  diagnostik pemeriksaan  ICT – TB  serum  dan  darah  kapiler  terhadap pemeriksaan sputum BTA
Metode: Uji  diagnostik  pada  30  suspek  tuberkulosis  di  Balai Kesehatan Paru Masyarakat di kota Semarang dengan mengambil sampel sputum untuk pemeriksaan BTA, serum dan kapiler untuk pemeriksaan ICT – TB. Dibandingkan nilai sensitivitas, spesifisitas, nilai ramal positif serta negatif ICT – TB serum dan darah kapiler terhadap BTA sputum.
Hasil: Hasil positif didapatkan pada 17 (56,7%) dan negatif pada 13 (43,3%)  pemeriksaan  sputum.  Nilai  sensitivitas,  spesifisitas, nilai ramal positif dan negatif ICT – TB serum terhadap sputum BTA adalah 58,9%; 92%, 90,1%, 63%. Nilai sensitivitas, spesifisitas, nilai ramal positif dan negatif ICT – TB darah kapiler terhadap sputum BTA adalah 41,1%; 100%, 100%, 56%.
Simpulan: Sensitivitas dan nilai ramal negatif ICT – TB serum lebih tinggi dibandingkan ICT – TB darah kapiler terhadap sputum BTA. Spesifisitas dan nilai ramal positif ICT – TB darah kapiler lebih tinggi dibandingkan ICT – TB serum terhadap sputum.
Kata kunci: BTA sputum, antibodi anti – TB serum dan darah kapiler
Bagian/SMF Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background: Acid fast bacilli (AFB) stained smears from sputum is one  of  the  gold  standard  examinations  for  diagnosis  of tuberculosis (TB). Immunochromatography Tuberculosi s (ICT – TB) is  another  rapid,  simple  and  easy  technic  to  detect  anti – TB antibody by using serum, plasma or whole blood as it specimens. The technique by using serum/plasma needs many equipment and more invasive, while the examination using whole blood only uses finger  prick  technique.  The  aim  of  this  study  was  to  compare diagnostic value of  ICT – TB test by using serum and capillary blood as  specimen  to  AFB  stained  smears  from  sputum  as  a  gold standard.
Methods: Specimens  collected  from  30  suspect  TB  patients  at Balai Kesehatan Paru Masyarakat Semarang city. Sputum for an AFB examination, serum specimen (by venipuncture) and capillary specimen (by finger prick) for an ICT – TB test were detected. The sensitivity,  specificity,  positive  and  negative  predictive  value (PPV/NPV) of ICT – TB test with serum and capillary blood to AFB stained smears from sputum were compared.
Results: Seventeenth  specimens  (56.7%)  were  positive  and 13  specimens  (43.3%)  were  negative  from  AFB  sputum examination.  The  sensitivity,  specificity,  positive  and  negative predictive value (PPV/NPV) ICT – TB serum specimen were 58.9%, 92%, 90.1%, 63% respectively. The sensitivity, specificity, positive and  negative  predictive  value  ICT – TB  on  capillary  blood  were 41.1%; 100%, 100%, 56% respectively.
Conclusion: The sensitivity and NPV serum ICT – TB are higher than capillary  blood  ICT – TB,  and  the  other  hand  specificity  and  PPV ICT – TB  capillary  blood  are  higher  than  ICT – TB  serum  to  AFB stained smear.
Keywords: AFB  stained  smear,  anti – TB  antibody  serum  and capillary blood

## Abstract
Diagnosis test of acid fast bacili stained smears from sputum and immunochromatography tuberculosis by using serum and capillary blood
Original Article
Med Hosp 2013; vol 2 (1) : 14-17

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium  tuberculosis .  Sub  Direktorat  TB Departemen Kesehatan RI dan WHO menyatakan bahwa terdapat sekitar 9,2 juta kasus baru TB dan kira-kira 1,7 juta kematian karena TB pada tahun 2006. Negara India, Cina  dan  Indonesia  berkontribusi  lebih  dari  50%  dari seluruh  kasus  TB  yang  terjadi  di  22  negara dimana Indonesia menempati peringkat ke – 3 setelah India dan Cina.  Sebanyak  75%  yang  terinfeksi  TB  adalah  usia 1,2 produktif, yakni usia 15 – 50 tahun.
Diagnosis  TB  paru  rutin  di  laboratorium, termasuk rumah sakit dan puskesmas dilakukan dengan teknik mikroskopis basil tahan asam (BTA) pada sputum pasien,  dan  terkadang  dilakukan  kultur  untuk konfirmasi  diagnosis  laboratorium.  Teknik  kultur memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, tetapi membutuhkan  waktu  yang  cukup  lama  serta membutuhkan  fasilitas  yang  terjamin  keamanannya. Pemeriksaan  sputum  BTA  masih  merupakan  standar emas  yang  dilakukan  sampai  saat  ini.  Pemeriksaan sputum  untuk  penegakan  diagnosis  dilakukan  dengan mengumpulkan  3  sampel  dahak  yang  dikumpulkan dalam  dua  hari  kunjungan  yang  berurutan  berupa sewaktu-pagi-sewaktu (SPS). Tidak semua penderita TB terutama TB paru dapat mengeluarkan basil TB ke dalam sputumnya.  Pemeriksaan  ini  tidak  dapat  membedakan kuman  penyebab  TB  dengan  spesies  kuman Mycobacterium yang lain. Hasil positif dapat diperoleh jika  didapatkan  basil  sebanyak  104/ml  sputum  atau 1,3 minimal  5000/ml  sputum.   Teknik  mikroskopis  BTA dapat  dilakukan  dalam  waktu  relatif  cepat,  tetapi terkadang bermasalah dalam pengumpulan sputum dari penderita.
Teknik  baru  dalam  menegakkan  diagnosis  TB adalah  dengan  menggunakan Immunochromatography Tuberculosis (ICT – TB) yang merupakan teknik yang cepat dan  sederhana  serta  mudah  dalam  pengoperasiannya. Prinsip kerja ICT – TB ini adalah reaksi antigen pada alat yang  akan  berikatan dengan anti-TB  dari  sampel penderita  yang  dikonjugasikan  ke  partikel  halus berwarna,  yaitu colloidal  gold (merah)  sebagai  pelabel. Partikel tersebut sangat halus (1 – 20 nm) sehingga daya migrasinya kuat dan dalam waktu yang sangat singkat dapat  mencapai  garis  atau  antigen  pengikat  dan 4 menimbulkan  sinyal  warna  yang  spesifik.   Kompleks imun yang terbentuk kemudian akan mengalir melalui membran (nitroselulose) yang dilapisi oleh   penangkap terhadap  antigen  mikroba  yang  sama.  Sampel  yang digunakan  untuk  pemeriksaan  ICT – TB  berupa  serum, 5,6 plasma ataupun darah lengkap.
Pemeriksaan  dengan  sampel  serum  atau  plasma membutuhkan  peralatan  tertentu  seperti  jarum  suntik untuk  pengambilan  sampel  darah  vena,  tabung  reaksi untuk  menampung  sampel  darah  vena  serta  alat
sentrifugasi  untuk  serum  dari  darah  lengkap  tersebut. Hal ini akan sulit untuk dilakukan di luar laboratorium karena peralatan yang dibutuhkan, juga besarnya biaya yang harus ditanggung oleh pasien karena penggunaan peralatan tersebut. Pengambilan darah vena juga dirasa lebih  invasif  dibandingkan  dengan  pengambilan  darah kapiler  yang  hanya  dengan  tusukan  jari.  Pemeriksaan ICT – TB dengan menggunakan darah kapiler akan lebih praktis, lebih mudah, lebih murah dan dapat dilakukan di  luar  laboratorium  oleh  petugas  kesehatan  pada seseorang yang dicurigai sebagai penderita TB. Penelitian sebelumnya  telah  menyebutkan  perbandingan  antara 7 darah  lengkap  (vena),  serum  dan  plasma,   akan  tetapi sejauh  yang  diketahui  peneliti  belum  ada  penelitian tentang  pemeriksaan  ICT – TB  dengan  menggunakan darah kapiler. Hal ini menjadi pertimbangan bagi peneliti untuk  mendalami  lebih  lanjut  mengenai  pemeriksaan ICT – TB dengan sampel darah kapiler.
Penjelasan  di  atas  menjadi  pertimbangan dilakukannya  penelitian  untuk  mengetahui  nilai diagnostik pemeriksaan ICT – TB darah kapiler terhadap pemeriksaan  sputum  BTA  dibandingkan  dengan pemeriksaan  ICT – TB  serum  terhadap  pemeriksaan sputum BTA sebagai baku emas.

## METODE
Penelitian  dilaksanakan  pada  Balai  Kesehatan  Paru Masyarakat  (BKPM)  Semarang,  pada  bulan  September 2009.  Subjek  penelitian  sebanyak  30  orang  merupakan pasien  suspek  TB  yang  memeriksakan  diri  ke  BKPM Semarang,  pemeriksaan  sputum,  ICT – TB  serum  dan ICT – TB darah kapiler dilakukan di laboratorium BPKM Semarang. Sampel sputum yang diteliti sebanyak 30 sampel, begitu juga dengan sampel serum dan sampel darah kapiler yang diperoleh dari subjek yang sama.
Disain penelitian yang dipakai pada penelitian ini adalah uji diagnostik, yaitu pemeriksaan ICT – TB serum dengan sputum BTA dan ICT – TB darah kapiler dengan sputum BTA.

## Pemeriksaan sputum BTA
Pembuatan apusan sputum pada kaca objek yang dikeringkan  pada  udara  terbuka,  kemudian  difiksasi dengan  pemanasan.  Larutan  Carbol  Fuchsin 0,3% diteteskan pada apusan sputum sampai menutupi seluruh  permukaan  sediaan  sputum  dan  dipanaskan dengan  nyala  api  spiritus  sampai  keluar  uap  selama 3 – 5 menit. Zat warna tidak boleh mendidih atau kering, jika mendidih akan terbentuk kristal/partikel kecil yang dapat  terlihat  seperti  kuman  TBC.  Sediaan  didiamkan selama 5 menit selanjutnya dibilas dengan air mengalir sampai  zat  warna  yang  bebas  terbuang.  Asam  alkohol diteteskan  pada  sediaan  sampai  warna  merah  fuchsin menghilang, selanjutnya diteteskan larutan methylen blue 0,3%  pada  sediaan  sampai  menutupi  seluruh permukaan,  didiamkan  selama  10 – 20  detik  kemudian
+ – TABEL 2 Perbandingan antara hasil pemeriksaan ICT-TB serum terhadap sputum BTA
ICT-TB
BTA sputum Total
11 10 1 + serum ICT-TB 19 30 7 17 12 13 – +
1
dikeringkan.   Pembacaan  hasil  pemeriksaan  sediaan apusan sputum dinyatakan dalam negatif apabila tidak ditemukan  BTA  dan  dinyatakan  dalam  positif  jika ditemukan BTA, tanpa melihat derajat positifnya.

## Pemeriksaan ICT–TB pada Serum dan Darah Kapiler
Prinsip  kerja  ICT – TB  ini  seperti  yang  telah disebutkan di atas adalah reaksi langsung (double antibody sandwich) dimana antibodi anti-TB dengan antigen yang 5,6 telah dilabel colloidal gold pada alat.  Antigen yang telah dilabel dan spesifik bagi antibodi anti – TB  terdapat pada bagian  bawah  kertas  nitroselulosa  (disebut  bantalan konjugat/ conjugate pad ). Saat sampel ditambahkan pada lubang  sampel,  maka  sampel  akan  melewati  dan melarutkan  konjugat,  jika  dalam  sampel  terdapat antibodi  yang  akan  diperiksa,  maka  antibodi  ini  akan 6,8,9 diikat oleh antigen spesifik yang telah dilabel tersebut.
Kompleks  imun  ini  selanjutnya  akan  bergerak mengikuti  aliran  sampel  sepanjang  strip  membran hingga  mencapai line  test/capture  line dimana kompleks imun tersebut akan diimobilisasi dan membentuk warna sesuai dengan derajat sesuai dengan kadar antibodi anti- TB pada sampel, kompleks imun sisanya akan mengalir menuju ke garis control/control line yang akan berikatan 6,8 pula dengan antibodi yang telah diimobilisasi. 1.  Pemeriksaan ICT–TB  serum
Sampel  darah  vena  diambil  dengan spuit 3cc, minimal  2,5cc  darah  lengkap  vena,  dimasukkan dalam tabung reaksi, didiamkan selama 20–30 menit hingga  terbentuk  bekuan  kemudian  dilakukan sentrifugasi  3000  rpm  selama  10  menit.  Serum sebanyak 100 µl diambil dengan pipet yang tersedia dalam  kemasan  dan  masukkan sample  application well /lubang untuk sampel yang terdapat pada rapid test  (Rapid  Test  TB  Cassette-FOCUS) .  Hasil  dibaca dalam waktu 15 menit. Hasil dinyatakan negatif jika hanya satu garis merah muda/ungu yang ada dalam garis kontrol (C), dan dinyatakan positif jika terdapat dua garis merah muda/ ungu yang ada dalam garis kontrol (Control Line/C) dan garis pemeriksaan (Test Line/T) .  Hasil  dinyatakan  invalid  jika  tidak 9 didapatkan garis pada Control Line . 2.  Pemeriksaan ICT-TB darah kapiler
Jari  yang  akan  ditusuk  dibersihkan  dengan  kapas alkohol,  selanjutnya  tusukkan  lancet  hingga  darah keluar, buang tetesan pertama. Masukkan 2–3 tetesan berikutnya  ke  dalam sample  application  well /lubang untuk  sampel.  Hasil  dibaca  dalam  waktu 15 – 30  menit.  Interpretasi  hasil  sama  dengan interpretasi ICT – TB serum. Data diolah menggunakan SPSS 15,0 for Windows , analisis deskriptif fekuensi untuk mengetahui prosentase (umur, jenis kelamin, hasil BTA positif dan negatif, hasil ICT – TB serum  dan  kapiler  positif  dan  negatif).  Perhitungan dilakukan  untuk  mengetahui  sensitivitas,  spesifisitas, nilai ramal positif dan nilai ramal negatif ICT – TB serum dan darah kapiler terhadap sputum BTA.

## HASIL
Subjek berumur antara 18 sampai 64 tahun, dengan rerata umur  41,3  tahun.  Subjek  pria  lebih  banyak  daripada subjek wanita. Pemeriksaan sputum BTA pada 30 suspek TB  diperoleh  hasil  positif  lebih  banyak  daripada  hasil negatif.  Pemeriksaan  ICT – TB  serum  dan  darah  kapiler pada  pasien  yang  sama  didapatkan  hasil  positif  lebih rendah. Frekuensi data dapat dilihat pada Tabel 1.
Medica Hospitalia | Vol. 2, No. 1, Desember 2013

## TABEL 1
Data dasar
Subjek :
Parameter n (%) Wanita Usia (Rerata (SD)) BTA : Negatif (-) ICT-TB Serum Positif (+) Negatif (-) ICT-TB Darah Kapiler Positif (+) Negatif (-) 17(56,7%) 13(43,3%) 41,3 (12,8) 17(56,7%) 13(43,3%)
11(36,7%)
19(63,3%)
7(23,3%) 23(76,7%) Pria Positif (+) + – TABEL 3 Perbandingan antara hasil pemeriksaan ICT-TB darah kapiler terhadap sputum BTA
ICT-TB
BTA sputum Total 7 7 0 + darah kapiler
Total
23
30
10
17
13 13 –
Perhitungan  nilai  sensitivitas,  spesifisitas,  nilai ramal positif dan negatif ICT – TB serum terhadap sputum BTA dari Tabel 2 adalah 58,9%; 92%, 90,1%, 63%. Nilai sensitivitas,  spesifisitas,  nilai  ramal  positif  dan  negatif ICT – TB darah kapiler terhadap sputum BTA dari Tabel 3 adalah 41,1%; 100%, 100%, 56%.

## PEMBAHASAN
Nilai sensitivitas dan spesifisitas ICT – TB serum terhadap sputum  BTA  sesuai  dengan  penelitian  oleh  S. Pottumarthy dalam uji terhadap beberapa ICT – TB yang menyatakan bahwa sensitivitas berkisar antara 16%–57%
10 dan spesifisitas berkisar antara 80%–97%.  Kedua nilai dalam  penelitian  ini  lebih  tinggi  dari  penelitian  yang dilakukan oleh Bartoloni dkk yang menyatakan bahwa sensitivitas  dan  spesifisitas  ICT – TB  adalah  56,7% dan 11 90,4%.  Nilai sensitivitas penelitian ini juga lebih tinggi dari hasil penelitian sebelumnya oleh Gozde Ogut dkk yang  menyatakan  sensitivitas  ICT – TB  adalah  33,3%, sedangkan  nilai  spesifisitas  penelitian  ini  lebih  rendah 12 dari  penelitian  yang  sama  dengan  spesifisitas  100%. Hasil yang berbeda ini dapat terjadi karena hasil positif pemeriksaan  sputum  BTA  yang  diperoleh  tergantung pada  jumlah  bakteri  dalam  sputum,  serta  hasil pemeriksaan dengan ICT – TB tergantung dari banyaknya 1,3,8,10 antigen dan respon antibodi pada pasien.
Terdapat satu hasil dimana BTA sputum negatif tetapi diperoleh hasil positif pada ICT-TB serum. Hal ini diperkirakan  karena  jumlah  kuman  pada  sputum penderita  masih  sedikit  hingga  tidak  terdeteksi  secara mikroskopis, akan tetapi alat dapat mendeteksi  anti – TB 1,3,13 yang terdapat dalam darah penderita. Kemungkinan kedua  adalah  penderita  memiliki  TB  ekstra  pulmonal, dimana  tidak  ditemukan  kuman  BTA  dalam  sputum tetapi terdapat  anti – TB dalam darah penderita, sehingga terdeteksi  positif  pada  serologis  ICT – TB,  seperti  yang 14 dinyatakan oleh Keyghobad Ghadiri dkk.
Sebanyak  11  peserta  dengan  hasil  positif  pada pemeriksaan  ICT-TB  serum,  sebanyak  7  (63,6%)  yang dinyatakan  positif  dengan  sampel  darah  kapiler, sedangkan  4  sampel  lain  dinyatakan  negatif.  Hal  ini diperkirakan karena dalam sampel darah kapiler masih berisi sel-sel darah, sehingga antibodi yang terkandung dalam  tetesan  darah  yang  dimasukkan  dalam  lubang untuk sampel lebih sedikit dibandingkan dengan  dalam
4 sampel  serum.   Sembilan  belas  peserta  dengan  hasil negatif  pada  pemeriksaan  ICT – TB  serum  seluruhnya dinyatakan negatif pula oleh ICT – TB pada darah kapiler.

## SIMPULAN
Nilai sensitivitas dan nilai ramal negatif ICT – TB serum lebih tinggi dibandingkan dengan ICT – TB darah kapiler terhadap sputum BTA, sebaliknya nilai spesifisitas dan nilai  ramal  positif  ICT – TB  serum  lebih  rendah dibandingkan  ICT – TB  darah  kapiler  terhadap  sputum BTA.

## DAFTAR PUSTAKA
1. D e p a r t e m e n   K e s e h a t a n   R I .   P e d o m a n   n a s i o n a l penanggulangan tuberkulosis. Ed.2. Jakarta; 2008
2. Sub  Direktorat  TB  Depkes  RI  dan  WHO.  Lembar  fakta t u b e r k u l o s i s .   2 0 0 8 .   ( A v a i l a b l e   f r o m ) : U R L : http://www.tbindonesia.or.id/pdf/Lembar_Fakta_TB.pdf
3. McPherson,  Richard  A.;  Pincus,Matthew  R.  Henry's  Clinical th Diagnosis  and  Management  Laboratory  Methods.  21   Ed. USA;2007
4. Saher; Ronald A; McPherson, Richard A. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksan Laboratorium. Ed 11. Jakarta : EGC; 2004.
5. Handojo,Indro.  Imunoasai  terapan  pada  beberapa  penyakit infeksi. Ed 1. Surabaya : Airlangga University Press; 2004
6. Handojo,  Indro.  Pengantar  imunisasi  dasar.  Surabaya: Airlangga University Press; 2003
7. Gounder  C;  Mello  dQ;  Carvalho  F;  Marcus  CB;  William  RB; Afraniol  K;  Richard  CE;  et  al.  Field  evaluation  of  rapid immunochromatography for tuberculosis. Journal of Clinical Microbiology 2002 : 1989–93
8. WHO.  Laboratory-based  evaluation  of  19  commercially available  rapid  diagnostic  test  for  tuberculosis  (Diagnostic e v a l u a t i o n   s e r i e s   n o . 2 ) .   ( A v a i l a b l e   f r o m ) : U R L : https://apps.who.int/tdr/publications/tdr-research- publications/diagnostics-evaluation-2/pdf/diagnostic- evaluation-2.pdf
9. Fokus Diagnostic. Rapid test tb cassette manual procedure 10. Pottumarthy  S;  Virginia  CW;  Arthur  J.M.  A  comparison  of seven tests for serological diagnosis of tuberculosis. Journal of Clinical Microbiologi 2000; 38(6): 2227–31
11. Bartoloni A; Strohmeyer M; Bartalesi F; Messeri D; Tortoli E; Farese A;et al. Evaluation of a rapid immunochromatographic test  for  serologic  diagnosis  of  tuberculosis  in  Italy.  Clin Microbiol Infect 2003; 9:632–9
12. Ongut G; Ogunc D; Gunseren F; Ogus; Domez L; Colak D; et all. Evaluation of ICT Tuberculosis test for the routine diagnosis of tuberculosis. BMC Infection Disease 2006; 6:37.
13. Azar D,K; Torabizadeh R; Landi A. Investigation of the level of IgG,  IgM  and  IgA  antibodies  against  A60  antigen  in tuberculosis patients referred to PHLS, Ahvaz, Iran. Pak J Med Sci 2005;21(4):465–9
14. Ghadiri K; Izadi B; Afsharian M; Vaziri S; Rezaei M; Namdari S. Diagnostic value of serological test (IgA, IgG, IgM) against A-60 antigen  in  tuberculosis.  Iranian  Journal  of  Clinical  Infectious Disease 2008; 3(4):205–8