## CHARACTERISTICS OF UPPER THIRD MOLAR IMPACTION IN BANDUNG CITY POPULATION
Alifya Fahira*, Indra Hadikrishna**, Lucky Riawan**, Yurika Ambar Lita***

## ABSTRACT
Background:  The  third  molars  (M3)  are  the  most  frequently  impacted  teeth because  they  are  the  last  to  erupt,  so  they  often  do n’t  get  enough  space  to erupt.  The  characteristics  of  impacted  M3  teeth  can  be  different  for  each person.  This  study  aims  to  provide  a  description  of  maxillary  M3  impaction based on age, sex, classification,  treatment, and anesthesia  in Bandung City population.
Method:  This  was  a  descriptive  study  using  secondary  data  from  medical records  and  panoramic  radiographs  at  RSGM  UNPAD  with  a  purposive sampling  technique.  Determination  of  the  characteristic  impaction  using  a classification  based  on  Archer,  Shiller,  Jung  and  Cho,  and  Killy  and  Kay, analyzed with ImageJ software by interobserver and intraobserver, and tested using Kappa statistics for reliability.
Result:  There  were  134  impacted  teeth  from  102  impacted  patients  with  67 females (66.34%) and most cases occurred in 17-25 years old (60.4%); Class B, 82 cases (60.9%); distoangular angulation, 76 cases (56.72%); Class 3, 76 cases (52.24%); and one fused roots, 83 cases (64.93%). The most common procedure  performed  was  odontectomy  (87.25%)  with  local  anesthesia (63.73%)
Conclusion:  Characteristics  of  upper  M3  impaction  in  terms  of  position, angulation, and its relation to age and sex is needed for the diagnosis, so the management plan by the clinician is better and safer. Panoramic radiography can  still  be  used  to  determine  classification  and  diagnosis  in  preparing  a treatment plan even though it has limitations.

## PENDAHULUAN
Impaksi gigi adalah gigi yang gagal erupsi sebagian  maupun  total  ke  posisi  fungsionalnya  di lengkung  gigi  yang  pada  umumnya  berhubungan dengan kurangnya tempat untuk erupsi pada arkus gigi,  perkembangan  gigi  pada  posisi  yang abnormal, obstruksi oleh gigi atau jaringan lainnya, atau  pertumbuhan  tulang  yang  terbatas. 1,2 Gigi molar  ketiga  (M3)  adalah  gigi  yang  paling  sering mengalami  impaksi  karena  gigi  tersebut  paling terakhir  erupsi,  yaitu  pada  rentang  usia  17-21 tahun,  sehingga  seringkali  tidak  memperoleh
tempat  yang  cukup  untuk  erupsi  karena  tertahan oleh  gigi  di  depannya. 3 Gigi  M3  rahang  atas menempati  prevalensi  kedua  tertinggi  setelah  M3 rahang bawah dari semua gigi impaksi. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Singh dan Chakrabaty 4 di RS Rajareswari India, dari 500 pasien.  33.6%  pasien  mengalami  impaksi  gigi dengan  prevalensi  impaksi  M3  mandibula  (56%), gigi M3 maksila (38%), gigi kaninus maksila (4.5%), dan gigi premolar pertama mandibula (1.5%).
Impaksi  gigi  M3  merupakan  salah  satu masalah  kesehatan  gigi  dan  mulut  yang  sering
* Faculty of Dentistry Padjadjaran University ** Department of Oral Maxillofacial Surgery, Faculty of Dentistry Padjadjaran University *** Department of Radiology Dentistry, Faculty of Dentistry Padjadjaran University
Correspondence: alifya17001@mail.unpad.ac.id
Keywords:

## Characteristics  Impaction
teeth;  Upper  third  molar; Classification; Panoramic
terjadi.  Gigi  M3  yang  mengalami  impaksi  dapat menimbulkan  masalah  di  kemudian  hari  seperti rasa  sakit,  bengkak,  karies  gigi,  perikoronitis, resorpsi akar molar kedua, berjejalnya gigi lain atau bahkan  dapat  menyebabkan  terbentuknya  kista, dan  tumor,  sehingga  diperlukan  segera  suatu tindakan pengambilan impaksi gigi M3,  baik untuk tujuan preventif maupun kuratif. 5, 6
Gambaran  impaksi  gigi  M3  rahang  atas dapat  berbeda  pada  setiap  orang,  ditunjukkan dengan  adanya  klasifikasi  impaksi.  Sejumlah sistem klasifikasi berdasarkan radiografi panoramik telah  diusulkan  untuk  menentukan  rencana perawatan, meningkatkan kewaspadaan dokter gigi saat melakukan odontektomi
dengan
memperhatikan anatomi gigi impaksi dan hubungannya dengan anatomi sekitarnya sehingga dapat  meminimalkan  kemungkinan  terjadinya komplikasi. 7,8 Salah  satu  penatalaksanaan  untuk gigi  impaksi  adalah  odontektomi.  Odontektomi dapat dilakukan menggunakan anestesi lokal atau umum. Pemilihan anestesi dapat dipengaruhi salah satunya  oleh  jumlah  gigi  yang  akan  dilakukan odontektomi  dan  derajat  kesulitan  posisi  yang dapat dilihat pada radiografi panoramik. 9
Penelitian  tentang  gigi  impaksi  telah banyak  dilakukan.  Penelitian  di  Balai  Pengobatan Universitas Sam Ratulangi (BP-UNSRAT)
menunjukkan  bahwa  dari  305  pasien  kasus impaksi, 50.34% terjadi pada gigi M3 rahang atas. 10
Penelitian  di  Universitas  Kosovo 11 menemukan bahwa  dari  semua  kasus  gigi  impaksi  M3  rahang atas  dan  rahang  bawah  ditemukan  terdapat resorpsi  akar  M2  (23.7%),  kehilangan  tulang periodontal  M2  (5.5%),  karies  pada  M3  atau  M2 (2.5%), dan peningkatan celah perikoroner (1.2%). Namun,  sejauh  ini  masih  sedikit  penelitian  yang berfokus pada impaksi gigi molar tiga  rahang atas di Indonesia, terutama terkait hubungannya dengan sinus maksilaris. Gigi M3 rahang atas lebih jarang
disinggung karena lebih sedikit berpotensi mengalami impaksi berkaitan dengan pertumbuhan tuberositas  maksila  dan  mesialisasi  yang  lebih besar  pada  gigi  maksila  sehingga  terdapat  lebih banyak ruang  untuk  erupsi,  dan  juga  terkait  faktor tulang maksila yang spongiosa dibandingkan tulang mandibula yang kompak sehingga M3 rahang atas lebih mudah erupsi. 12, 13
Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk mendapatkan karakteristik impaksi M3 rahang atas berdasarkan  jenis  kelamin,  usia,  klasifikasi, tindakan  perawatan,  dan  anestesi  pada  populasi Kota Bandung.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian deskriptif  observasional  yang  bertujuan  untuk mengetahui  karakteristik  impaksi  M3  rahang  atas pada  populasi  Kota  Bandung  berdasarkan  usia, jenis  kelamin,  klasifikasi,  tindakan  perawatan,  dan tindakan anestesinya. Populasi penelitian ini adalah rekam  medis  dan  radiografi  panoramik  pasien dengan  kasus  impaksi  gigi  M3  rahang  atas  di Rumah  Sakit  Gigi  dan  Mulut  (RSGM)  Universitas Padjadjaran  (UNPAD)  dari  tahun  2018  hingga Januari  2021.  Penentuan  sampel  pada  penelitian ini  menggunakan  teknik purposive  sampling yaitu populasi  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan eksklusi.
Kriteria  inklusi  meliputi  rekam  medis lengkap, dilakukan pemeriksaan radiografi panoramik,  dilakukan  tindakan  bedah,  gambaran radiografi  menunjukkan  akar  yang  hampir  atau sudah  terbentuk  sempurna.  Gambaran  radiografi panoramik yang terpotong atau buram dimasukkan dalam  kriteria  eksklusi.  Didapatkan sampel sebanyak  134  kasus  gigi  impaksi  M3  rahang  atas dari  102  radiografi  panoramik  dan  rekam  medis pasien yang sesuai kriteria.
Penelitian  ini  dilaksanakan  pada  bulan Maret-Mei  2021  di  RSGM  UNPAD  dengan mengambil data dari Instalasi Bedah Minor, Bedah Sentral,  Rekam  Medis,  dan  Radiologi.  Alat  ukur yang  digunakan  pada  penelitian  ini  adalah  empat sistem  klasifikasi  impaksi  M3  rahang  pada radiografi  panoramik  atas  yaitu  (1)  Klasifikasi Archer 14 ; (2) Klasifikasi Shiller 15 ; (3) Klasifikasi Jung dan Cho 16 ; (4) Klasifikasi Killy dan Kay 17 ; dianalisis menggunakan software ImageJ 1.53a yang dibuat oleh Institut Kesehatan Nasional Wayne Rasband, Amerika Serikat.
Klasifikasi usia yang digunakan adalah usia kronologis  berdasarkan  Depkes  RI  tahun  2009 yang terdiri dari kelompok usia 17-25 tahun (remaja akhir), usia 26-35 tahun (dewasa awal), usia 36-45 tahun  (dewasa  akhir),  usia  46-55  tahun  tahun (lansia  awal),  dan  56-65  tahun  (lansia  akhir).
Tindakan  perawatan  dapat  berupa  tindakan pencabutan  konvensional  atau  ekstraksi,  dan odontektomi sedangkan tindakan anestesi meliputi tindakan  anestesi  umum  dan  anestesi  lokal.  Tiga puluh  sampel  yang  sama  dianalisis  secara pengamatan intraobserver dan interobserver bersama dokter gigi departemen bedah mulut, dan radiologi kedokteran gigi.  Uji reliabilitas pada hasil perhitungan  dilakukan  menggunakan  metode Kappa  melalui software  Statistical  Package  for Social Sciences (SPSS) versi 23.0 untuk Windows.
Data  dideskripsikan  dalam  bentuk  tabel dan  grafik  berdasarkan  frekuensi  dan  persentase. Penelitian  dilakukan  atas  izin  dari  Komisi  Etik Penelitian UNPAD dengan nomor surat
206/UN.6KEP/EC/2021  pada  tanggal  19  Maret
2021. Tabel 1 . Klasifikasi impaksi M3 rahang atas No Klasifikasi Kriteria Gambar 1 Klasifikasi Archer 14 , berdasarkan tingkat kedalaman gigi impaksi M3 rahang atas terhadap  M2  rahang atas. (1)  Kelas A, titik tertinggi gigi M3 impaksi berada pada level yang sama dengan bidang oklusal
gigi molar kedua (M2).
(2)  Kelas B, di mana titik tertinggi gigi M3 impaksi berada di antara bidang
oklusal  dan garis servikal gigi M2.
(3)  Kelas C, titik tertinggi
gigi M3 impaksi berada di apikal garis servikal
gigi M2.
2 Klasifikasi
Shiller 15 , berdasarkan  angulasi yang dibentuk oleh hasil sudut antara pertemuan garis oklusal M3 rahang atas dengan M2 rahang
atas. Perhitungan
sudut dilakukan
menggunakan angle
tool pada software ImageJ . (1)  Vertikal, dengan sudut
0-10 o
(2)  Mesioangular, dengan sudut 11-70 o (3)  Distoangular, dengan sudut -(11-70 o )
(4)  Horizontal, dengan sudut >70 o
3 Klasifikasi  Jung  dan
Cho 16 , berdasarkan hubungan gigi M3 rahang  atas  dengan sinus maksilaris. Analisis dapat dilakukan menggunakan
opsi
invert pada software ImageJ ,  menghasilkan
piksel  yang  mulanya berwarna putih berubah menjadi
warna hitam, dan
sebaliknya sehingga
batas lantai sinus dapat terlihat lebih
jelas.
(1)  Kelas 1, dimana lantai
sinus berada di atas akar.
(2)  Kelas 2, dimana lantai sinus menyentuh ujung akar.
(3)  Kelas 3, dimana lantai sinus superimposed pada sepertiga akar.
(4)  Kelas 4, dimana lantai
sinus superimposed
pada dua pertiga akar. (5)  Kelas 5, dimana lantai sinus superimposed
sampai ke servikal gigi.
4 Klasifikasi Killy dan Kay 17 , berdasarkan jumlah akar.
(1)  Akar Jamak (2)  Satu Akar Fusi

## HASIL PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan dengan mengklasifikasikan impaksi gigi M3 rahang atas berdasarkan usia, jenis kelamin,  klasifikasi,  tindakan  perawatan,  dan tindakan  anestesi.  Total  jumlah  sampel  pada penelitian ini sebanyak 134 gigi impaksi M3 rahang atas dari 102 pasien dengan kasus gigi impaksi M3 rahang atas.
Tabel 2 . Distribusi frekuensi impaksi M3 rahang atas
berdasarkan giginya Gigi 18 Gigi 28 Total n 63 71 134 % 47.0 52.98 100
Tabel 3 . Distribusi frekuensi impaksi M3 rahang atas berdasarkan letak sisi rahang Unilateral Bilateral Total n 70 32 102 % 31.37 68.63 100
Tabel  2  dan  3  menunjukkan  persentase jumlah sampel berdasarkan giginya, dan letak sisi rahang.  Berdasarkan  Tabel  2,  gigi  yang  paling banyak  ditemukan  dengan  kasus  impaksi  adalah gigi 28 (52.98%) ( p = 0.489). Berdasarkan Tabel 3, terdapat  sebanyak  70  kasus  impaksi  unilateral (68.63%), dan sisanya bilateral.
Grafik 1 . Distribusi frekuensi impaksi M3 rahang atas berdasarkan jenis kelamin

## Grafik 2 . Distribusi frekuensi impaksi M3 rahang atas berdasarkan usia
Grafik  1  dan  2  menunjukkan  presentase jumlah sampel berdasarkan usia, dan jenis kelamin. Berdasarkan Grafik 1, mayoritas  sampel (66.34%) adalah perempuan, dan sisanya laki-laki. Penelitian ini membagi menjadi lima kelompok umur (Grafik 2) dengan rata-rata usia sampel penelitian 22.1 tahun dan kelompok usia terbanyak pada kelompok usia 17-25 tahun (60.4%).
Tabel 4 . Distribusi frekuensi impaksi M3 rahang atas berdasarkan Klasifikasi Archer
Kelas A Kelas B Kelas C Total n 43 82 9 134 % 31.58 60.9 7.52 100 Tabel 5 . Distribusi frekuensi impaksi M3 rahang atas berdasarkan Klasifikasi Shiller
N % Mesioangular 7 5.22 Distoangular 76 56.72 Vertikal 50 37.31 Horizontal 1 0.75 Total 134 100 Tabel  4  dan  5  menunjukkan  presentase jumlah sampel berdasarkan Klasifikasi Archer, dan Klasifikasi Shiller.
Berdasarkan tingkat kedalamannya  pada  Tabel  4,  posisi  kelas  yang paling  sering  terjadi  adalah  kelas  B  (60.9%)  lebih dari  setengah  jumlah  sampel,  diikuti  oleh  kelas  A (31,58%), dan kelas C (7,52%). Jenis angulasi yang paling  umum  berdasarkan  Tabel  5  adalah distoangular (56,72%), diikuti oleh vertikal (37,31%),  mesioangular  (5,22%),  dan  horizontal (0,75%).
Tabel 6 . Distribusi frekuensi impaksi M3 rahang atas berdasarkan Klasifikasi Jung dan Cho n % Kelas 1 24 17.9 Kelas 2 24 17.9 Kelas 3 70 52.24 Kelas 4 12 8.96 Kelas 5 4 3 Total 134 100 Tabel 7 . Distribusi frekuensi impaksi M3 rahang atas berdasarkan Klasifikasi Killy dan Kay Satu Akar Fusi Akar Jamak Total n 87 47 134 % 64.93 35.07 100
Tabel  6  dan  7  menunjukkan  presentase jumlah  sampel  berdasarkan  Klasifikasi  Jung  dan Cho  serta  Klasifikasi  Killy  dan  Kay.  Berdasarkan Klasifikasi  Jung  dan  Cho  pada  Tabel  6,  gigi  M3 rahang atas yang termasuk dalam kelas 3 mewakili lebih  dari  setengah  jumlah  sampel  sebanyak  76 kasus  (52.24%),  diikuti  oleh  kelas  1  dan  kelas  2 (17.9%), kelas 4 (8.96%), dan kelas 5 (3%). Jumlah
66,34% 33,66% Perempuan Laki-laki 60,4% 26,73% 9,9% 1,98% 0,99% 17-25 tahun 26-35 tahun 36-45 tahun
46-55 tahun 56-65 tahun
akar gigi M3 rahang atas yang termasuk satu akar fusi  menempati  frekuensi  tertinggi  sebanyak  83 kasus (64.93%), dan sisanya akar jamak.
Tabel 8 . Distribusi Frekuensi Impaksi M3 Rahang Atas

## Berdasarkan Tindakan Perawatan
Odontektomi Ekstraksi Total n 89 13 102 % 87.25 1275 100 Tabel 9. Distribusi Frekuensi Impaksi M3 Rahang Atas Berdasarkan Tindakan Anestesi Umum Lokal Total n 37 65 102 % 36.27 63.73 100
Tabel  8  dan  9  menunjukkan  presentase jumlah  sampel  berdasarkan  tindakan  perawatan, dan  anestesi.  Berdasarkan  tindakan  perawatan pada  Tabel  8,  odontektomi  adalah  tindakan  yang paling  banyak  dilakukan  sebanyak  89  kasus (87.25%)  dan  sisanya  adalah  tindakan  ektraksi. Tindakan  anestesi  yang  paling  banyak  ditemukan dalam penelitian ini adalah tindakan anestesi lokal sebanyak 65 kasus (63.73%).
Tabel 10. Hasil uji reliabilitas perhitungan dengan metode Kappa
Pengukuran Nilai Kappa Interobserver Nilai Kappa Intraobserver Klasifikasi Archer 1 1 Klasifikasi Shiller 1 1 Klasifikasi Jung dan Cho 0.79 0.951 Klasifikasi Killy dan Kay 0.855 1
Tabel  10  menunjukkan  hasil  uji  reliabilitas dengan metode Kappa untuk setiap variabel. Hasil uji  reliabilitas intraobserver dan interobserver Klasifikasi  Archer,  Shiller,  Killy  dan  Kay,  serta  uji
reliabilitas intraobserver Klasifikasi  Jung  dan  Cho, bermakna  tingkat  reliabilitas  yang  sangat  baik karena  nilai  Kappa  berada  di  rentang  0.81-1, sedangkan  untuk  hasil  uji  reliabilitas interobserver Klasifikasi  Jung  dan  Cho  bermakna  tingkat reliabilitas yang baik karena nilai Kappa berada di rentang 0.61-0.8.

## DISKUSI
Penilaian M3 rahang atas dalam hal posisi, jumlah  akar,  jenis  kelamin,  dan  usia  merupakan faktor-faktor  yang  perlu  dipertimbangkan  dalam menentukan rencana perawatan untuk tatalaksana pasien yang tepat dan aman. Kepulauan Indonesia terbentang  dari  Sumatra  hingga  Papua.  Nenek moyang  Indonesia  yang  pertama  sebagian  besar adalah  Asia  Timur  dan  yang  terakhir  adalah Australasia.  Sampel  penelitian  ini  diambil  dari rumah  sakit  di  Jawa  Barat  yang  sebagian  besar dihuni oleh populasi keturunan Asia Timur sehingga memungkinkan semua kelompok sub-leluhur dalam cluster Asia Timur terwakili dalam penelitian ini. 18
Hasil penelitian pada Tabel 2 menunjukkan kasus impaksi M3 rahang atas paling banyak terjadi pada  sisi  kanan  rahang  (52.98%)  dengan  hasil p value 0.478 ( p value >0,05) sehingga tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara keduanya. Hal ini selaras dengan hasil penelitian sebelumnya 19 yang menyatakan  bahwa  tidak  ada  perbedaan  yang signifikan  antara  kedua  rahang  ( p  value =  0.259). Impaksi M3 rahang atas unilateral (68.63%) (Tabel 3)  merupakan  kasus  yang  paling  banyak ditemukan. Namun, penelitian sebelumnya 20 menemukan  70%  kasus  impaksi  bilateral  pada rahang  atas.  Frekuensi  impaksi  unilateral  serta perbedaan  impaksi  antara  kedua  sisi  dapat disebabkan oleh ketidakseimbangan aposisi periosteal  yang  tidak  mencukupi  pada  garis posterior tuberositas rahang atas antara kedua sisi yang dapat dipengaruhi oleh faktor genetik, ras, dan
faktor kebiasaan buruk, seperti kebiasaan mengunyah  satu  sisi  sehingga  memengaruhi perkembangan sisi rahang.
Impaksi  M3  rahang  atas  lebih  banyak ditemukan  pada  kelompok  perempuan  sebanyak 65.69%  (Grafik  1).    Hasil  penelitian  ini  selaras dengan penelitian sebelumnya 21,22 yang menemukan  kasus  impaksi  paling  banyak  terjadi pada  perempuan.  Hal  ini  dapat  dipengaruhi  oleh jumlah  populasi  perempuan  yang  lebih  besar  dari laki-laki dan adanya perbedaan pola pertumbuhan. Pertumbuhan  perempuan  akan  terhenti  ketika  M3 mulai tumbuh sedangkan pada laki-laki sebaliknya yang menciptakan lebih banyak ruang untuk erupsi pada M3 rahang atas.
Mayoritas  kasus  impaksi  M3  rahang  atas terjadi  pada  kelompok  usia  remaja  akhir  17-25 tahun, sebanyak 59.81% (Grafik 2). Hal ini sejalan dengan penelitian sebelumnya 23 yang menyatakan bahwa  kelompok  umur  20-30  tahun  memiliki prevalensi  impaksi  tertinggi.  Prevalensi  impaksi yang lebih tinggi pada kelompok usia remaja akhir dapat disebabkan oleh gigi M3 rahang atas erupsi dan  muncul  pada  lengkung  gigi  saat  usia  17-21 tahun  yang  pada  umumnya  menimbulkan  gejala nyeri sehingga perlu segera dilakukan pengambilan.  Penurunan  kejadian  impaksi  seiring bertambahnya usia dapat disebabkan oleh peningkatan  jumlah  gigi  yang  hilang,  peningkatan kejadian karies pada gigi impaksi, serta pengambilan  gigi  impaksi  yang  sudah  dilakukan sebelumnya.
Hal  di  atas  didukung  oleh  penelitian sebelumnya 23,24 yang  menemukan  prevalensi impaksi  lebih  tinggi  pada  kelompok  usia  muda disebabkan oleh peningkatan jumlah gigi M3 yang hilang  pada  kelompok  usia  di  atas  30  tahun. Penelitian  pada  populasi  Korea  Selatan 25 juga melaporkan bahwa pasien dengan usia di atas 30 tahun  terbukti  mencabut  gigi  M3  karena  karies
disebabkan prevalensi karies pada gigi impaksi M3 meningkat seiring bertambahnya usia.
Kedalaman  impaksi  yang  relevan  dengan gigi  sebelahnya  dapat  digunakan  sebagai  salah satu  prediktor  utama  dalam  mengantisipasi kesulitan  intervensi  bedah.  Hasil  penelitian  pada Tabel 4 menunjukkan bahwa impaksi kelas B paling banyak  ditemukan  (60.9%).  Hal  ini  diduga  terjadi karena  faktor  terlambatnya  perkembangan  dan maturasi  gigi  serta  kurangnya  ruang  lengkung rahang atas yang menyebabkan gigi tumbuh dalam posisi  kelas  B.  Hasil  penelitian  ini  selaras  dengan penelitian sebelumnya 19,22 yang menyatakan impaksi kelas B adalah impaksi yang paling banyak ditemukan pada rahang atas. Namun, hal ini tidak selaras  dengan  penelitian  pada  pada  populasi Iran 21 yang  menemukan  bahwa  impaksi  kelas  A, dan pada populasi India 26 yang menemukan  bahwa impaksi  kelas  C  paling  banyak  ditemukan. Perbedaan  tingkat  kedalaman  impaksi  ini  dapat disebabkan  oleh  perbedaan  ras,  kriteria  pemilihan pasien, dan populasi penelitian.
Angulasi gigi M3 juga merupakan faktor lain yang  perlu  dipertimbangkan  saat  memprediksi derajat  kesulitan  intervensi  bedah.  Berdasarkan hasil  penelitian  ini  (Tabel  5),  angulasi  yang paling banyak  ditemukan  adalah  distoangular  (56.72%). Hal ini diduga disebabkan oleh tulang rahang atas lebih spongiosa yang menyebabkan gigi berpotensi untuk  erupsi  lebih  banyak  dalam  angulasi distoangular.  M3  rahang  atas  menunjukkan berbagai derajat angulasi distal selama tahap awal perkembangan  dan  pelurusan  posisi  yang  tidak sempurna  dari  distoangular  ke  vertikal  adalah penyebab umum impaksi distoangular. 27
Hasil penelitian ini selaras dengan penelitian sebelumnya 28,29 yang  menemukan bahwa impaksi distoangular sebagai angulasi yang paling  banyak  ditemukan.  Namun,  beberapa  studi sebelumnya juga menunjukkan hasil yang
berbeda 16,21,23,30 dimana  angulasi  yang  paling umum  ditemukan  adalah  adalah  vertikal.  Hal  ini dapat  disebabkan  oleh  fakta  bahwa  metode klasifikasi angulasi yang digunakan berbeda antara penulis.  Beberapa  penelitian  sebelumnya 16,21,28-30 menentukan  angulasi  M3  berdasarkan  Klasifikasi Winter.
Penting  untuk  mengetahui  hubungan anatomis  antara  sinus  maksilaris  dan  M3  dalam perencanaan  perawatan  pra  operasi.  Probabilitas dari  perforasi  sinus  maksilaris  meningkat  pada Kelas  3,  Kelas  4  dan  5.  Hasil  penelitian  ini menunjukkan  bahwa  hubungan  dengan  sinus maksilaris  paling  banyak  terjadi  pada  Kelas  3 (56.72%).  Hal  ini  selaras  dengan  hasil  penelitian sebelumnya 31 yang  menunjukkan  bahwa  Kelas  3 (32,9%)  adalah  kelas  yang  paling  banyak ditemukan.  Penelitian  pada  populasi  Arab  Saudi Barat 23 juga menemukan bahwa Sinus Approximation merupakan  kasus  yang  paling banyak ditemukan (71.2%). Sinus maksilaris mulai terbentuk dari tahap intrauterin kemudian pertumbuhannya  berlanjut  dan  mencapai  ukuran maksimal pada usia 18 tahun. Rata-rata apeks gigi posterior  rahang  atas  terhadap  batas  dasar  sinus maksilaris akan bertambah seiring dengan bertambahnya  usia. 32 Hal  ini  juga  sejalan  dengan hasil  penelitian  ini  yang  menemukan  bahwa impaksi  paling  banyak  ditemukan  pada  kelompok usia  remaja  akhir  17-25  tahun  dengan  hubungan sinus maksilaris Kelas 3.
Penentuan  jumlah  akar  penting  karena faktor  ini  berhubungan  dengan  manajemen pembedahan.  Berdasarkan  hasil  penelitian  ini (Tabel  7),  didapatkan  jumlah  akar  yang  paling banyak ditemukan adalah satu akar fusi (61.94%). Hal ini juga selaras dengan penelitian sebelumnya 33 yang menyatakan  bahwa mayoritas pasien  impaksi  M3  rahang  atas  dengan  satu  akar fusi (52%). Anatomi akar M3 rahang atas seringkali
ditemukan menyatu membentuk akar tunggal yang fusi dan meruncing. 3
Tindakan  yang  paling  banyak  dilakukan pada  penelitian  ini  (Tabel  8)  adalah  odontektomi (87.13%) diikuti oleh ekstraksi (12.87%).
Perbedaan tindakan tersebut didasari oleh penilaian  pra-operasi  dari  posisi  gigi  yang  akan dilakukan  tindakan.  Odontektomi  dapat  dilakukan apabila  gigi  tersebut  sulit  dijangkau  dengan membentuk sayatan ke jaringan untuk mendapatkan akses ke gigi yang akan dicabut. Hal ini  sejalan  dengan  hasil  penelitian  ini  yang menemukan  kasus  impaksi  paling  banyak  adalah Kelas  sehingga  gigi  lebih  sulit  dijangkau  dan odontektomi  menjadi  mayoritas  tindakan  yang dilakukan.
Pengendalian  nyeri  merupakan  bagian penting  dari  pencabutan  gigi.  Berdasarkan  hasil penelitian  ini  (Tabel  9),  tindakan  anestesi  yang paling  banyak  dilakukan  adalah  anestesi  lokal (63.73%).  Hal  ini  selaras  dengan  penelitian sebelumnya 34 yang  menyatakan  bahwa  74.7% pasien  impaksi  M3  terdaftar  untuk  anestesi  lokal. Derajat kesulitan operasi, jumlah gigi yang dicabut, tingkat kecemasan, preferensi pasien, dan riwayat kesehatan  merupakan  prediktor  penting  dalam pemilihan  anestesi.  Odontektomi  dengan  anestesi umum  dapat  dilakukan  pada  kasus  impaksi  yang sulit,  jumlah  gigi multiple ,  pasien  dengan  tingkat kecemasan  tinggi,  dan  tidak  kooperatif.  Hal  ini sejalan dengan hasil penelitian ini yang menyatakan  bahwa  kasus  impaksi  yang  paling banyak  ditemukan  adalah  impaksi  unilateral (68.63%) yang dapat menjadi gambaran mayoritas tindakan  anestesi  lokal.  Posisi  impaksi  Kelas  B, Kelas  3,  dan  angulasi  distoangular  yang  paling banyak  ditemukan  dalam  penelitian  ini  juga  dapat menjadi indikator derajat kesulitan tindakan dalam pemilihan anestesi.
Klasifikasi  yang  digunakan  untuk  melihat hubungan  antara  M3  dengan  sinus  maksilaris merupakan  klasifikasi  lebih  detail  sehingga didapatkan  gambaran  yang  lebih  meluas  dari hubungan antara keduanya. Berdasarkan Tabel 10, mayoritas  pengukuran  klasifikasi  memiliki  tingkat reliabilitas  yang  sangat  baik.  Dari  penelitian  ini dapat  disimpulkan  bahwa  radiografi  panoramik masih dapat digunakan untuk  menentukan klasifikasi  dalam  menyusun  rencana  perawatan, walaupun  pada  penelitian  ini  terdapat  perbedaan hasil antar pengamat pada Klasifikasi Jung dan Cho serta  Klasifikasi  Killy  dan  Kay,  namun  hasil perhitungan  tidak  menunjukkan  perbedaan  yang berarti secara statistik. Radiografi panoramik pada kasus  impaksi  banyak  digunakan  sebagai  teknik pencitraan  pilihan  pertama  karena  dapat  melihat posisi  impaksi  M3  dan  anatomi  sekitarnya  secara keseluruhan,  menggunakan  dosis  radiasi  yang lebih  rendah,  serta  biaya  perawatan  yang  lebih murah.
Perbedaan  hasil  analisis  dapat  terjadi karena  adanya  beberapa  keterbatasan,  seperti radiografi panoramik sering menghasilkan gambaran superimposed antara  sinus  dengan tulang  alveolar,  tuberositas  maksilaris,  dan  arkus zigomatikus.  Oleh  sebab  itu  diperlukan  studi  lebih lanjut  menggunakan  citra  tiga  dimensi  sehingga dapat  dilakukan  analisis  segmentasi  anatomi  satu dengan  lainnya  secara  jelas.  Metode invert pada software ImageJ juga tidak terlalu membantu ketika gambaran superimposed memiliki  densitas  yang hampir sama. Penulis menyarankan agar penelitian selanjutnya dilakukan preprocessing dengan mengubah kontras dan brightness atau mengubah jenis  gambar  menjadi grayscale 8- bit dan  citra biner.
Penelitian ini hanya menggunakan sampel berbasis satu rumah sakit, oleh sebab itu diperlukan penelitian selanjutnya dengan berbagai rumah sakit
di  Kota  Bandung  sehingga  populasinya  dapat terwakili  lebih  akurat.  Penelitian  ini  juga  hanya menggunakan  data  sekunder,  oleh  sebab  itu disarankan  untuk  melakukan  penelitian  dengan consecutive  sampling sehingga  penelitian  dapat didukung  oleh  hasil  pemeriksaan  subjektif  dan klinis.

## KESIMPULAN
Kasus  gigi  impaksi  M3  rahang  atas  di RSGM  Unpad  pada  tahun  2018  hingga  Januari 2021  paling  banyak  terjadi  pada  perempuan  dan kelompok  usia  17-25  tahun  dengan  klasifikasi angulasi distoangular, Kelas B, Kelas 3, dan jumlah akar  satu.  Mayoritas  tindakan  dilakukan  dengan odontektomi dan anestesi lokal. Terdapat perbedaan  nilai  Kappa  pada  Klasifikasi  Jung  dan Cho yang disebabkan oleh keterbatasan pencitraan dua dimensi.
Berdasarkan hasil tersebut, dapat disimpulkan  bahwa  penilaian  M3  rahang  atas dalam  hal  posisinya,  angulasi,  jumlah  akar,  dan kaitannya  dengan  usia  serta  jenis  kelamin diperlukan  untuk  menegakkan  diagnosis  dengan baik sehingga rencana perawatan dan tatalaksana yang dilakukan oleh klinisi menjadi lebih tepat dan aman. Radiografi panoramik masih dapat digunakan  untuk  menentukan  klasifikasi  dan diagnosis  dalam  menyusun  rencana  perawatan walaupun memiliki keterbatasan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Malik NA. Textbook of oral and maxillofacial surgery .  3 rd ed.  Jaypee  Brothers  Medical Pub; 2012. 126 p.
2. Balaji  SM,  Balaji  PP. Textbook  of  oral  and maxillofacial  surgery .  3 rd ed.  New  Delhi: Elsevier; 2018. 880 p.
3. Scheid  RC,  Weiss  G. Woelfel’s  dental anatomy .  8 th ed.  Philadelphia:  Lippincott Williams &. Wilkins; 2017. 167p.
4. Singh  M,  Chakrabarty  A. Prevalence  of impacted teeth: Study of 500 patients . Int J
Sci Res. 2016;5(1):1577 –80.
5. Nazir  A,  Akhtar  MU,  Ali  S. Assessment  of different  patterns  of  impacted  mandibular third molars and their associated pathologies .  J  Adv  Med  Dent  Sci  Res. 2014;2(2):14 –22.
6. Miloro  M,  GE  G,  Larsen  P,  Peter  W.
Peterson’s principles of oral and maxillofacial  surger y.  3 rd ed.  Plastic  and Reconstructive Surgery. PMPH USA; 2012. 139 p.
7. Spiotto  MT,  Juodzbalys  G,  Daugela  P. Mandibular third molar impaction: Review of literature and a proposal of a classification . J Oral Maxillofac Res. 2013;4(2):1 –12.
8. Chhabra S, Chhabra N, Dhillon G. Inverted and impacted maxillary third molar: Removal by  lateral  transposition  method .  Int  J  Exp Dent Sci. 2012;1(1):26 –9.
9. Moore U. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery . 6 th ed. Wiley-Blackwell; 2011. 136 p.
10. Umboh  JM.,  Winata  L,  Riwudjeru  DJ. Gambaran  gigi  impaksi  pasien  yang berkunjung  di  BP-RSGM  Universitas  Sam Ratulangi  pada  tahun  2011 .  e-GIGI. 2013;1(2):1 –6.
11. Sejfija Z, Koҁani F, Macan D. Prevalence of pathologies  associated  with  impacted  third molars in Kosovo population: An orthopantomographic  study .  Acta  Stomatol Croat. 2019;53(1):72 –81.
12. Pourmand  PP,  Sigron  GR,  Mache  B, Stadlinger B, Locher MC. The most common complications  after  wisdom-tooth  removal . Swiss Dent J. 2014;124(10):1042 –6.
13. Cassetta M, Sofan AAA, Altieri F, Barbato E. Evaluation of alveolar cortical bone thickness  and  density  for  orthodontic  mini- implant  placement .  J  Clin  Exp  Dent. 2013;5(5):245 –52.
14. Archer  WH. Oral and  maxillofacial  surgery . 4 th ed.  Philadelphia:  Saunders;  1975. 1859
p.
15. Shiller  WR. Positional  changes  in  mesio- angular  impacted  mandibular  third  molars during  a  year .  J  Am  Dent  Assoc. 1979;99(3):460 –4.
16. Jung YH, Cho BH. Assessment of maxillary third molars with panoramic radiography and cone-beam computed tomography . Imaging Sci Dent. 2015;45(4):233 –40.
17. Passi  D,  Singh  G,  Dutta  S,  Srivastava  D, Chandra L, Mishra S, et al. Study of pattern and prevalence of mandibular impacted third molar among Delhi-National Capital Region population with newer proposed classification  of  mandibular  impacted  third molar:  A  retrospective  study .  Natl  J
Maxillofac Surg. 2019;10(1):59 –67.
18. Sarilita  E,  Rynn  C,  Mossey  PA,  Black  S, Oscandar  F. Nose  profile  morphology  and accuracy  study  of  nose  profile  estimation method in Scottish subadult and Indonesian adult  populations .  Int  J  Legal  Med.
2018;132(3):923 –31.
19. Hassan  A. Pattern  of third molar  impaction in a Saudi population . Clin Cosmet Investig Dent. 2010;2:109 –13.
20. Hatem M. Pattern of third molar impaction in
Libyan population : A retrospective radiographic  study.  Saudi  J  Dent  Res. 2016;7(1):7 –12.
21. Hashemipour  MA,  Tahmasbi-Arashlow  M, Fahimi-Hanzaei  F. Incidence  of  impacted mandibular  and  maxillary  third  molars:  A radiographic  study  in  a  Southeast  Iran Population .  Med  Oral  Patol  Oral  Cir  Bucal. 2013;18(1):1 –6.
22. Kaomongkolgit  R,  Tantanapornkul  W. Pattern  of  impacted  third  molars  in  Thai population: Retrospective radiographic survey . J Int Dent Med Res. 2017;10(1):30 – 5.
23. El-Khateeb  SM,  Arnout  EA,  Hifnawy  T. Radiographic assessment of impacted teeth and associated pathosis prevalence: Pattern  of  occurrence  at  different  ages  in Saudi Male in Western Saudi Arabia . Saudi Med J. 2015;36(8):973 –9.
24. Al-Dajani  M,  Abouonq  AO,  Almohammadi TA, Alruwaili MK, Alswilem RO, Alzoubi IA. A cohort study of the patterns of third molar impaction in panoramic tadiographs in Saudi population .  Open  Dent  J.  2017;11(1):648 – 60.
25. Jung  Y,  Cho  B. Prevalence  of  missing  and impacted  third  molars  in  adults  aged  25 years  and  above .  Imaging  Sci  Dent. 2013;43:219 –25.
26. Kumar  Pillai  A,  Thomas  S,  Paul  G,  Singh SK,  Moghe  S. Incidence  of  impacted  third molars:  A  radiographic  study  in  People’s Hospital,  Bhopal,  India .  J  Oral  Biol Craniofacial Res. 2014;4(2):76 –81.
27. Shashidhar K, Castelino KC, Kuttappa MN, Nair  RA,  Soans  CR,  Nair  HS.  T hird  molar angulation  changes  in  class  II  div  I malocclusion subjects treated with extraction of four premolars: A retrospective study .  J  Int  Soc  Prev  Community  Dent. 2020;10(1):591 –6.
28. Arabion H, Gholami M, Dehghan H, Khalife H. Prevalence  of  impacted  teeth  among young  adults:  A  retrospective  radiographic study . J Dent Mater Tech. 2017;6(3):131 –7. 29. Topkara  A,  Sari  Z. Investigation  of  third
molar  impaction  in  Turkish  orthodontic patients:  Prevalence,  depth  and  angular positions . Eur J Dent. 2013;7(5):94 –8.
30. Alfadil L, Almajed E. Prevalence of impacted third molars and the reason for extraction in Saudi  Arabia .  Saudi  Dent  J  [Internet]. 2020;32(5):262 –8.
31. Jung YH, Cho BH. Radiographic evaluation of third molar development in 6- to 24-year- olds . Imaging Sci Dent. 2014;44(3):185 –91.
32. Gu Y, Sun C, Wu D, Zhu Q, Leng D, Zhou Y. Evaluation  of  the  relationship  between maxillary  posterior  teeth  and  the  maxillary sinus  floor  using  cone-beam  computed
tomography . BMC Oral Health. 2018;18(1):1 –7.
33. Carvalho RWF De, De Araújo Filho RCA, Do Egito  Vasconcelos  BC. Assessment  of factors  associated  with  surgical  difficulty during  removal  of  impacted  maxillary  third molars . J Oral Maxillofac Surg. 2013;71(5):839 –45.
34. Sammut  S,  Lopes  V,  Morrison  A,  Malden NJ. Predicting the choice of anaesthesia for third molar surgery - Guideline or the easy- line? Br Dent J. 2013;214(4):1 –4.