## Opioid-Free Anesthesia yang Menjanjikan
Aida Rosita Tantri
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia - RSPUN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia
Anestesia tanpa opioid (ATO, opioid free anesthesia /OFA) saat ini semakin populer dan  banyak  dipraktikkan.  ATO  merupakan strategi  manajemen  anestesi  multimodal  yang menggabungkan berbagai non-opioid agen dan/ atau  teknik  analgesia. 1 ATO didasarkan pada perspektif bahwa antinosisepsi selama anestesia dapat  dicapai  tanpa  pemberian  opioid. 2 Penggunaan ATO diharapkan dapat menghindari efek yang tidak diinginkan dari opioid sehingga pada  akhirnya  dapat  memperbaiki  luaran pembedahan.
Penggunaan opioid intraoperasi selama ini dihubungkan  dengan  insiden  mual  muntah pascabedah,  gangguan  motilitas  saluran cerna,  ketergantungan  fisik,  serta  hiperalgesia pascabedah. 3 Pemakaian  opioid  dosis  tinggi selama  pembedahan  dihubungkan  dengan derajat  nyeri  pascabedah  yang  tinggi.  Opioid dosis tinggi memiliki efektivitas terbatas dalam menangani  nyeri  saat  bergerak.  Akibatnya penggunaan opioid tunggal sebagai analgesia pascabedah  akan  membuat  proses  rehabilitasi pascabedah  berjalan  lebih  lambat. 4 Opioid juga memiliki efek imunomodulasi yang diduga berdampak  negatif  terhadap  pasien  dengan keganasan.  Opioid  juga  diduga  memiliki  efek neurotoksisitas. 5 Timbulnya krisis opioid di Amerika Utara akibat penggunaannya yang tidak terkendali dan semua kekurangan yang dimiliki opioid  ini  semakin  menimbulkan  motivasi bagi  dokter  anestesiologi  untuk  beralih  dari opioid, bukan hanya pada periode pascabedah tetapi juga selama pemberian anestesi umum. 6

## EDITORIALS

## DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i2.412
Menghindari  opioid  dalam  teknik  anestesia yang  diberikan  tentunya  tidak  sulit  dilakukan bagi dokter anestesiologi karena analgesia modern  saat  ini  telah  memberlakukan  konsep opioid sparing sebagai bagian dari analgesia multimodal  pada  periode  perioperatif.  Prinsip analgesia balans dengan menggunakan analgesia multimodal  ini  telah  diperkenalkan  Kehlet selama lebih dari dua dekade terakhir. 7 Konsep ini merekomendasikan penggunaan kombinasi analgesik dari kelas dan/atau teknik anestesi regional  yang  berbeda  untuk  optimalisasi tatalaksana nyeri.
Analgesik yang umum digunakan sebagai pengganti  opioid  antara  lain  adalah  antagonis reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA) ketamin, lidokain,  magnesium  sulfat,  penghambat kanal  natrium  (anestetik  lokal),  obat  anti inflamasi  ( non-steroid  anti  inflammation  drug (NSAID),  deksametason)  dan  agonis  alfa-2 (dexmedetomidine,  klonidin).  Semua  obat atau  teknik  yang  ada  ini  tidak  akan  diberikan secara bersamaan kepada pasien yang sama untuk  menghindari  efek  yang  tidak  diinginkan. Pemilihan jenis obat, dosis, dan cara pemberian perlu dilakukan secara seksama.
Lidokain  meredam  pelepasan  ektopik  saraf, menekan  proses  inflamasi,  dan  menghambat transmisi  saraf.  Pada  penelitian  terdahulu lidokain  terbukti  dapat  mengurangi  proses nosiseptif  dan/atau  respon  kardiovaskular terhadap stres pembedahan. 8 Lidokain terbukti efektif  dalam  mengurangi  derajat  nyeri
pascabedah, mempercepat proses rehabilitasi, dan memperpendek masa rawat inap di rumah sakit. 9 Lidokain juga membantu percepatan pemulihan  fungsi  motilitas  usus,  mengurangi mual dan muntah pascaoperasi (PONV). 10 Magnesium sulfat adalah antagonis nonkom- petitif  reseptor  NMDA  yang  bekerja  dengan menghambat aliran kalsium ke intraseluler. 11 Beberapa  penelitian  menunjukkan  adanya efek opioid sparing bila magnesium diberikan selama pembedahan. 12 Meta-analisis terbaru melaporkan bahwa magnesium secara signifikan dapat mengurangi variabilitas detak jantung dan hemodinamik intraoperatif. 13
Agen  anti-inflamasi  yang  sering  digunakan pada  ATO  adalah  NSAID.  NSAID  diketahui dapat mengurangi penggunaan opioid selama pembedahan. 14 Kemampuan opioid sparing dari NSAID jauh lebih baik dibandingkan efek morfin parasetamol dan nefopam. 15 Sedangkan  untuk deksametason, selain sifat opioid sparing juga dapat berperan dalam menurunkan insiden PONV sehingga memungkinkan rehabilitasi pascabedah yang lebih baik. 16
Dexmedetomidine  adalah  agen  agonis alpha-2 adrenoceptor yang  sering  digunakan dalam  anestesia  berbasis  opioid  (ABO). Dexmedetomidine  dapat  memberikan  efek sedasi  dan  analgesik  melalui  kerjanya  di  lokus coeruleus susunan saraf pusat dan kornu dorsalis medula spinalis, serta memiliki efek neurolisis simpatis. 17 Efek opioid sparing dexmedetomidine tiga  kali  lebih  besar  bila  dibandingkan pendahulunya  klonidin. 18 Meskipun demikian, dexmedetomidine sering dikaitkan dengan risiko hipotensi, bradikardia, dan lambatnya pemulihan kesadaran pascabedah. 19 Saat  ini  banyak penelitian  memilih  untuk meneliti ATO dengan dexmedetomidine  karena  kemampuannya menimbulkan stabilitas hemodinamik. 17
ABO  berbasis  kombinasi  dexmedetomidine dengan  analgesik  lainnya  terbukti  dapat memberikan  analgesia  yang  baik  dan menurunkan risiko PONV pascabedah. Chen et al . mendapatkan pada bedah laparoskopi ginekologi dengan  protokol  ERAS,  teknik  ATO  tidak  lebih inferior dibandingkan dengan teknik ABO dalam
hal efek analgesik dan stabilitas hemodinamik intraoperatif. 20 ATO memiliki insiden PONV yang lebih  rendah  dan  meningkatkan  kualitas  tidur pasien pascabedah. Hung et al . dalam meta- analisisnya  menemukan  bahwa  pada  operasi bariatrik  didapatkan  ATO  berhubungan  dengan derajat nyeri 24 jam pascabedah dan risiko PONV yang lebih rendah dibandingkan ABO. 21 Winanda et al . menemukan bahwa pada pembedahan mastektomi radikal, ATO menyebabkan kejadian PONV lebih rendah dibandingkan ABO. 22
Berdasarkan kesadaran terhadap berbagai efek opioid yang tidak diinginkan, ATO mungkin akan semakin direkomendasikan untuk dimanfaatkan di masa depan. Berbagai kombinasi agen dan teknik  analgesia  akan  semakin  banyak  diteliti untuk mendapatkan teknik ATO dengan regimen anestesia yang aman dan efektif. Penelitian lebih lanjut tentang hal ini sangat dibutuhkan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Beloeil H. Opioid-free anesthesia. Best Pract Res  Clin  Anaesthesiol,  2019:33(3):353-60. doi: 10.1016/j.bpa.2019.09.002.
2. Cividjian  A,  Petitjeans  F,  Liu  N,  Ghignone M,  de  Kock  M,  Quintin  L.  Do  we  feel  pain during  anesthesia?  A  critical  review  on surgery-evoked circulatory changes and pain perception. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017  Dec;31(4):445-467.  doi:  10.1016/j. bpa.2017.05.001.
3. Colvin  LA,  Bull  F,  Hales  TG.  Perioperative opioid analgesia-when is enough too much? A  review  of  opioid-induced  tolerance and  hyperalgesia.  Lancet.  2019  Apr 13;393(10180):1558-1568.  doi:  10.1016/ S0140-6736(19)30430-1.
4. Rivas E, Cohen B, Pu X, Xiang L, Saasouh W, Mao G, et al. Pain and Opioid Consumption and  Mobilization  after  Surgery:  Post Hoc  Analysis  of  Two  Randomized  Trials. Anesthesiology. 2022 Jan 1;136(1):115-126. doi: 10.1097/ALN.0000000000004037.
5. Sacerdote  P,  Franchi  S,  Panerai  AE. Nonanalgesic effects of opioids: mechanisms and  potential  clinical  relevance  of opioid-induced immunodepression. Curr Pharm  Des.  2012;18(37):6034-42.  doi:

## MajAnestCriCare Vol. 42 No.2
10.2174/138161212803582496
6. Vadivelu N, Kai AM, Kodumudi V, Sramcik J, Kaye AD. The Opioid Crisis: a Comprehensive Overview.  Curr  Pain  Headache  Rep.  2018: 22(16). doi: 10.1007/s11916-018-0670-z 7. Dahl JB, Rosenberg J, Dirkes WE, Mogensen T, Kehlet H. Prevention of postoperative pain by  balanced  analgesia.  Br  J  Anaesth.  1990 Apr;64(4):518-20. doi: 10.1093/bja/64.4.518 8. Sun  Y,  Li  T,  Wang  N,  Yun  Y,  Gan  TJ. Perioperative  systemic  lidocaine  for postoperative  analgesia  and  recovery after  abdominal  surgery:  a  meta-analysis of  randomized  controlled  trials.  Dis  Colon Rectum.  2012  Nov;55(11):1183-94.  doi: 10.1097/DCR.0b013e318259bcd8
9. Chu R, Umukoro N, Greer T, Roberts J, Adekoya P, Odonkor CA, et al. Intravenous Lidocaine Infusion  for  the  Management  of  Early Postoperative Pain: A Comprehensive Review of  Controlled  Trials.  Psychopharmacol  Bull. 2020 Oct 15;50(4 Suppl 1):216-259. https:// pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33633427/
10. Dai  Y,  Jiang  R,  Su  W,  Wang  M,  Liu  Y,  Zuo Y.  Impact  of  perioperative  intravenous lidocaine  infusion  on  postoperative  pain and  rapid  recovery  of  patients  undergoing gastrointestinal tumor surgery: a randomized, double-blind trial. J Gastrointest Oncol. 2020 Dec;11(6):1274-1282. doi: 10.21037/jgo-20- 505 11. Soleimanpour  H,  Imani  F,  Dolati  S,
Soleimanpour M, Shahsavarinia
K. Management of pain using magnesium sulphate:  a  narrative  review.  Postgrad Med.  2022  Apr;134(3):260-266.  doi: 10.1080/00325481.2022.2035092
12. Sohn  HM,  Kim  BY,  Bae  YK,  Seo  WS,  Jeon YT.  Magnesium  Sulfate  Enables  Patient Immobilization  during  Moderate  Block and  Ameliorates  the  Pain  and  Analgesic Requirements  in  Spine  Surgery,  Which  Can Not Be Achieved with Opioid-Only Protocol: A  Randomized  Double-Blind  Placebo- Controlled  Study.  J  Clin  Med.  2021  Sep 22;10(19):4289. doi: 10.3390/jcm10194289 13. Greenwood  J,  Nygard  B,  Brickey  D. Effectiveness  of  intravenous  magnesium sulfate to attenuate hemodynamic changes in  laparoscopic  surgery:  a  systematic
review  and  meta-analysis.  JBI  Evid  Synth. 2021  Mar;19(3):578-603.  doi:  10.11124/ JBISRIR-D-19-00414 14. Ghai B, Jafra A, Bhatia N, Chanana N, Bansal D,  Mehta  V.  Opioid  sparing  strategies  for perioperative  pain  management  other than  regional  anaesthesia:  A  narrative review. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2022 Jan-Mar;38(1):3-10.  doi:  10.4103/joacp. JOACP_362_19
15. Martinez V, Beloeil H, Marret E, Fletcher D, Ravaud P, Trinquart L. Non-opioid analgesics in  adults  after  major  surgery:  systematic review  with  network  meta-analysis  of randomized  trials.  Br  J  Anaesth.  2017 Jan;118(1):22-31. doi: 10.1093/bja/aew391 16. Reed  LA,  Patel  M,  Luque  K,  Theiss  SM. Opioid Sparing Analgesics in Spine Surgery. Adv Orthop. 2022 Jul 30;2022:1026547. doi: 10.1155/2022/1026547
17. Yu  DH,  Shen  X,  Lai  L,  Chen  YJ,  Liu  K,  Shen QH. Application of Dexmedetomidine as an Opioid Substitute in Opioid-Free Anesthesia: A Systematic Review and Meta-analysis. Pain Physician. 2023 Oct;26(6):E635-E649. https:// pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37847917/
18. Blaudszun G, Lysakowski C, Elia N, Tramer MR. Effect of perioperative systemic α2 agonists on  postoperative  morphine  consumption and  pain  intensity:  systematic  review  and meta-analysis  of  randomized  controlled trials.  Anesthesiol.  2012;116(6):1312-22. doi: 10.1097/ALN.0b013e31825681cb 19. Sin  JCK,  Tabah  A,  Campher  MJJ,  Laupland KB, Eley VA. The Effect of Dexmedetomidine on  Postanesthesia  Care  Unit  Discharge and  Recovery:  A  Systematic  Review and  Meta-Analysis.  Anesth  Analg.  2022 Jun  1;134(6):1229-1244.  doi:  10.1213/ ANE.0000000000005843
20. Chen  L,  He  W,  Liu  X,  Lv  F,  Li  Y.  Application of opioid-free general anesthesia for gynecological  laparoscopic  surgery  under ERAS protocol: a non-inferiority randomized controlled  trial.  BMC  Anesthesiol.  2023 Jan  27;23(1):34.  doi:  10.1186/s12871-023- 01994-5
21. Hung  KC,  Chiu  CC,  Hsu  CW,  Lin  CM,  Liao SW,  Teng  IC,  et  al.  Impact  of  Opioid-Free Anesthesia  on  Analgesia  and  Recovery
Following Bariatric Surgery: a Meta-Analysis of  Randomized  Controlled  Studies.  Obes Surg.  2022  Sep;32(9):3113-3124.  doi: 10.1007/s11695-022-06213-7 22.  Winanda  H,  Gaus  S,  Husain  AAA,  Arif  SK, Salahuddin  A,  Adil  A.  Perbandingan  antara Anestesi Tanpa Opioid (ATO) dengan Anestesi
Berbasis  Opioid  (ABO)  Terhadap  Kejadian Mual dan Muntah Pascabedah Mastektomi Radikal Modifikasi dan Lama Rawat di Unit Perawatan Pascaanestesi. Majalah Anestesia &  Critical  Care.  2024;42(2):102-108.  doi: 10.55497/majanestcricar.v42i2.355.