## JURNAL RESPIRASI JR
Vol. 2 No. 2 Mei 2016

## Tuberkulosis Serviks pada Penderita Tuberkulosis Paru
Renny Irviana Eka Tantri, Ida Bagus Ngurah Rai
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo Divisi Paru Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK-Universitas Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar

## ABSTRACT
Background: Tuberculosis (TB) is a disease caused by infection of Mycobacterium tuberculosis complex. Global Tuberculosis Report 2011 stated the incidence of TB cases reached 8.7 million (1.1 million co-infected with HIV) and 990,000 people died because of TB. Twenty five percent of extrapulmonary TB occurs in cervix, which is 0.1 to 0.65% of all TB cases, and 5-24% of TB in urogenital tract. Case: We report the case of a woman, aged 28 years admitted with complaint hematuria since 6 months. With UTI treatment, Patient didn’t get improved. Gynecology examination within normal limit. The results of cervical biopsy were granulomatous chronic inflammation with suppuratif inflammatory process. Patient were diagnose with cervical TB. Patiens also complaint chronic cough with decrease of appetite and night sweating. Chest x-ray showed Lung TB with thickening of upper left pleural. AFB sputum examination with positive result, patient diagnosed with Lung TB. Patient got therapy ATD first chategory and after 2 weeks of therapy patient showed clinical improvement. Conclusion: Cervical TB is more common in women of childbearing age between 20-40 years. In this case, the possibility of Cervical TB occurs because through hematogenous dissemination of pulmonary tuberculosis.
Key words: Cervical tuberculosis, Pulmonary tuberculosis
Correspondence: Renny Irviana Eka Tantri, Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo. Jl. Mayjen. Prof Dr. Moestopo 6-8 Surabaya 60286. Email: rennyirvianaeka@gmail.coms

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex . Organisme ini disebut juga dengan basil tahan asam (BTA). 1 Sampai saat ini TB masih merupakan masalah kesehatan masyarakat  yang  penting  di  dunia.  WHO  menyatakan bahwa  1/3  penduduk  dunia  telah  ternfeksi  kuman  TB. WHO  melaporkan  dalam Global  Tuberculosis  Report 2011 terdapat  perbaikan  bermakna  dalam  pengendalian TB  dengan  menurunnya  angka  penemuan  kasus  dan angka  kematian  akibat  TB  dalam  dua  dekade  terakhir ini.  Diperkirakan  pada  tahun  2011  insiden  kasus  TB mencapai 8,7 juta (termasuk 1,1 juta dengan koinfeksi HIV) dan 990 ribu orang meninggal karena TB. 2 Pada  tahun  2012  di  US  dilaporkan  kasus  TB  aktif, 21% memiliki penyakit TB ekstra paru tanpa disertai TB paru. TB ekstra paru adalah kasus TB yang terjadi pada organ  selain  paru,  seperti  pleura,  kelenjar  getah  bening, abdomen,  traktus  genitourinarius,  kulit,  tulang,  sendi, dan selaput otak. Prevalensi TB ekstra paru yaitu kelenjar
getah  bening  40%,  pleura  20%,  cervix  25%,  tulang atau  sendi  11%,  peritoneum  5%,  meningens  5%,  dan traktus genitourinarius 7%. Proporsi TB ekstra paru pada kasus TB aktif meningkat pada tahun-tahun terakhir ini. Hal ini didukung dengan meningkatnya kasus HIV, serta kasus TB yang tinggi pada daerah dengan prevalensi HIV yang tinggi. 3
Pada kasus TB ekstra paru, 25% di antaranya mengenai serviks, dan tuberculosis serviks ini hanya 0,1–0,65% dari semua kasus TB dan hanya 5–24% dari TB pada saluran kelamin. 1 Tuberkulosis lebih sering memengaruhi kelamin bagian atas saluran yaitu, saluran tuba dan endometrium. Ini biasanya terjadi pada wanita usia subur. 4 Istilah ‘TB genitourinarius’ diperkenalkan oleh Wildbolz pada  tahun  1937.  Tuberkulosis  ginjal  dan  epididimis dianggap sama-sama sebagai manifestasi lokal dari infeksi melalui  darah. 5 TB  genitourinarius  masih  merupakan masalah kesehatan utama di banyak negara berkembang termasuk  India  dan  telah  dinyatakan  oleh World  Health Organization (WHO) sebagai ‘keadaan darurat kesehatan masyarakat’ pada tahun 1993. 6,7 Dibandingkan dengan TB

## DISKUSI
Tuberkulosis (TB) merupakan infeksi yang disebabkan oleh  bakteri  Mikobakterium  tuberculosis.  Tuberkulosis bisa terjadi di paru maupun ekstra paru. Yang dimaksud dengan  TB  paru  adalah  TB  yang  terjadi  pada  parenkim paru,  sedangkan  TB  ekstra  paru  adalah  TB  yang  terjadi pada  organ  selain  paru  seperti  pleura,  kelenjar  getah bening,  abdomen,  traktus  genitourinarius,  kulit,  tulang, sendi dan selaput otak. TB ekstra paru lebih jarang terjadi dibandingkan TB paru. 3 TB  genital  lebih  banyak  terjadi  pada  wanita daripada  laki-laki.  Diperkirakan  bahwa  1%  dari  jumlah wanita  yang  infertil  di  Amerika  Serikat,  berusia  antara 20–40  tahun  sedangkan  di  India  18%  dari  wanita  yang infertil menderita TB genital. 6 Pada wanita organ genital sering  terkena  adalah  sebagai  berikut:  tuba  fallopi (95–100%),  endometrium  (50–60%),  ovarium  (20– 30%),  leher  rahim  (5–15%),  miometrium  (2,5%) dan vulva/vagina (1%). 8
paru, yang terdiri atas sekitar 68,4%, kejadian gabungan kasus paru dan TB paru saja terdiri 12% dan 20–25% dari total penyakit masing-masing. 5
Oleh  karena  adanya  beberapa  kasus  TB  paru  dan ekstra paru, maka berikut ini akan disajikan sebuah kasus TB ekstra paru yang terjadi pada serviks pada pasien TB paru.

## KASUS
Seorang  wanita,  usia  28  tahun,  datang  dengan keluhan kencing berdarah sejak 6 bulan yang lalu, terjadi hampir setiap hari. Keluhan lainnya adalah kencing yang terputus-putus, terasa nyeri pada saat kencing, dan nyeri di  daerah  pinggang  kanan.  Selain  itu,  penderita  juga mengeluhkan  adanya  berat  badan  yang  menurun  10  kg dalam waktu 4 bulan. Keluhan ini tidak membaik bahkan setelah diberikan terapi dari dokter praktik swasta.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan sakit ringan, laju penapasan 20x/menit, nadi 88x/menit, tekanan darah 110/80.  Pada  pemeriksaan  kepala  dan  leher,  toraks  dan abdomen  dalam  batas  normal.  Pada  ekstremitas  tidak didapatkan  kelainan.  Penderita  juga  telah  dilakukan pemeriksaan inspekulo vagina dan Vagina Toucher (VT), didapatkan hasil: fluor (-), portio licin, massa (-), serviks sulit dievaluasi (VU penuh).
Pada  pemeriksaan  urinalisis  didapatkan  pH  6, peningkatan  Leukosit  (500),  peningkatan  protein  urine (150), ERY (250), lekosit pada sedimen urine penuh dan didapatkan  bakteri.  Penderita  di  diagnosis  dengan  ISK komplikata  dan  diberikan  terapi  cephalosporin  selama 1 minggu. Keluhan penderita masih tetap ada dan masih belum ada perbaikan secara klinis. Kemudian dilakukan pemeriksaan  foto  BOF  dengan  hasil:  dicurigai  adanya batu opaque multiple di ginjal kanan dan juga dilakukan USG  Abdomen  atas  bawah  didapatkan  hidronefrosis ringan kiri dan kista ginjal kiri. Dengan hasil pemeriksaan ini masih belum dapat menegakkan diagnosis. Kemudian dilakukan  biopsi  pada  serviks  didapatkan  radang  kronik granulomatous dengan proses radang supuratif disekitarnya. Diagnosis  histopatologi  ini  tidak  menyingkirkan  adanya infeksi  mycobacterium  tuberculosa.  Dengan  hasil pemeriksaan  ini,  penderita  di  diagnosis  dengan  TB serviks.
Penderita  juga  mengeluhkan  batuk  sejak  1  bulan sebelumnya dengan disertai penurunan nafsu makan dan adanya  keringat  malam.  Didapatkan  hasil  sputum  BTA positif  dari  3  kali  pemeriksaan.  Pada  foto  Thorax  PA didapatkan  TB  paru  dengan  penebalan  pleura  kiri  atas. Dari hasil pemeriksaan ini, penderita di diagnosis dengan TB Paru.
Penderita  diterapi  dengan  OAT  kategori  1  (2  tablet 4 FDC). Dalam follow up setelah selama 2 minggu pertama sudah  mengalami  perbaikan  klinis  yang  jelas,  antara lain keluhan kencing berdarah sudah tidak ada dan nyeri didaerah suprapubik sudah berkurang.
Gambar 1. Foto Toraks Penderita. Didapatkan TB Paru dengan Penebalan Pleura Kiri Atas.
Gambar 2. Foto BOF Penderita dicurigai Adanya Batu Opaque Multiple di Ginjal Kanan.

## Tantri dan Rai: Tuberkulosis Serviks pada Penderita Tuberkulosis Paru
Di  India,  TB  saluran  kemih  terjadi  pada  4%  dari kejadian penyakit TB saluran kemih.9 Dalam sebuah studi oleh  Venkata et  al .,  69,4%  dari  TB  saluran  kemih berhubungan dengan penyakit ginjal dismorphic, dengan usia terjadinya antara 25- 77 tahun. TB saluran kemih lebih banyak  terjadi  pada  laki-laki  jika  dibandingkan  dengan wanita dengan perbandingan 33: 3. 10 Pada kasus TB serviks ini, terjadi pada seorang wanita muda pada usia produktif (28 tahun).

## Patogenesis
TB  Genital  hampir  selalu  merupakan  sekunder  TB, biasanya primernya didapatkan di paru dan kadang-kadang di  ginjal,  gastrointestinal,  tulang,  atau  sendi.  Jika  basil tidak diberantas, ada risiko seumur hidup terjadi reaktivasi, terutama  jika  terdapat  penyakit  atau  obat-obatan  yang menyebabkan pelemahan respons T-sel (misalnya limfoma Hodgkin,  AIDS,  steroid,  stres,  atau  malnutrisi).  Modus penyebaran biasanya hematogen atau limfatik dan kadang- kadang terjadi dengan cara persentuhan langsung dengan fokus intraabdominal atau peritoneum. 11,12 TB  urogenital  umumnya  disebabkan  oleh  reaktivasi dari organisme yang tidak aktif, biasanya dalam dua tahun pertama  setelah  infeksi  primer  oleh  M.  TB  (90–95%) dan sangat jarang (5–10%) oleh M. bovis, yang sumber infeksinya adalah saluran pencernaan. 13 Ada  beberapa  cara  penyebaran  dari  bakteri  M. TB,  biasanya  basil  mencapai  saluran  genital  melalui tiga  rute  utama.  Yang  pertama  yaitu  penyebaran  secara hematogen  dari  TB  Paru  (terjadi  pada  90%  kasus), penyebaran  langsung  atau  dengan  penyebaran  limfatik. Infeksi primer dari alat kelamin jarang dapat terjadi dari inokulasi  langsung  selama  hubungan  seksual  dengan penderita  tuberkulosis  genitourinari.  (1)  Penyebaran hematogen;  setelah  basil  tuberkulum  menyerang  paru, dalam  banyak  kasus  basil  disebarluaskan  melalui  aliran darah dalam hitungan jam dan disimpan di berbagai organ tubuh. Bacilemia ini dapat bertahan selama 6 minggu atau lebih,  jika  penyakit  ini  tidak  diketahui  dan  tidak  segera diobati dengan obat antituberkulosis. Tidak ada organ atau jaringan tubuh manusia yang kebal dari basil tuberkulum, meskipun  ada  perbedaan  ditandai  dalam  frekuensi  yang organ yang terinfeksi. Perbedaan ini disebabkan oleh sejauh mana berbagai organ secara langsung terkena basil, faktor
mekanik  yang  memengaruhi  sejauh  mana  basil  dibawa melalui  aliran  darah  di  setiap  organ,  dan  kemampuan jaringan yang berbeda untuk mendukung basil yang ada di dalamnya.
Basil  tuberkulum  juga  dapat  mencapai  aliran  darah ke saluran genital dari paru dan biasanya bersifat kronis. Tuba falopi membentuk tempat yang paling menguntungkan bagi  basil  tuberkulosis,  dengan  lesi  paling  banyak ditemukan di mukosa. Kecenderungan dari basil tuberkel untuk memengaruhi hasil bilateral organ dalam kedua tuba yang  terlibat  dalam  proses  tuberkulosis.  Ada  hubungan antara  panggul  dengan  penyebaran  berikutnya  ke  organ genital  lainnya  dan  peritoneum.  Peritonitis  tuberkulosis sering  berhubungan  dengan  saluran  kelamin  dan  juga dapat  dikaitkan  dengan  pecahnya  kelenjar  getah  bening perut caseous dan lebih jarang terjadi karena penyebaran dari  usus.  (2)  Penyebaran  limfatik,  penyebaran  limfatik terjadi  pada  kasus  dengan  lesi  primer  di  dalam  rongga perut.  Di  beberapa  negara  di  mana  orang  minum  susu mentah  (dipasteurisasi),  infeksi  yang  menyebar  melalui saluran  pencernaan  dan  disebabkan  oleh  basil  tuberkel sapi  masih  sering  dilaporkan.  Gavaller  dkk  melaporkan bahwa  di  satu  daerah  Hongaria  terdapat  33%  kasus TB  alat  kelamin  perempuan  yang  disebabkan  karena basil  sapi,  yang  menyebar  ke  saluran  tuba  dengan  cara limfatik. (3) Langsung Menyebar, Biasanya terjadi karena adanya ekstensi langsung ke organ saluran kelamin dari tuberkulosis organ di perut, seperti kandung kemih, rektum, usus  buntu,  dan  usus.  Beberapa  peneliti  percaya  bahwa penyebaran ini terjadi pada sepanjang permukaan peritoneal. Namun,  keterlibatan  peritoneal  ini  juga  bisa  terjadi karena adanya bahan terinfeksi dari saluran tuba. Dengan demikian, proses primer tidak selalu jelas. Hal ini juga dapat terjadi ketika ada perlengketan antara kandung kemih atau usus ke saluran tuba dan perforasi ulkus tuberkulosis yang menyebar langsung ke organ genital.
Setelah  saluran  kelamin  terkena,  granuloma yang  mengandung  bentuk  basil  tuberkulosis  terdapat dalam  berbagai  organ  panggul.  Setelah  pengembangan hipersensitivitas  TB,  ini  umumnya  secara  klinis  tidak tampak, dan interval 1–10 tahun atau bahkan mungkin lebih lama sebelum infeksi di lokasi ini diaktifkan kembali atau secara klinis tampak nyata. Seringkali, tidak ada infeksi pada bagian yang utama setelah terdapat penyakit saluran kelamin. Ada beberapa bukti bahwa ketika infeksi primer terjadi dekat dengan waktu menarche , ada kemungkinan lebih besar adanya keterlibatan dari saluran kelamin. 13 Pada  kasus  ini,  kemungkinan  TB  Serviks  terjadi karena  adanya  penyebaran  melalui  hematogen  sesuai dengan epidemiologi yang menyebutkan pada 90% kasus TB  serviks  terjadi  karena  penyebaran  secara  hematogen dari paru.

## Diagnosis
Diagnosis  TB  dapat  ditegakkan  berdasarkan  gejala klinis,  pemeriksaan  fisik,  pemeriksaan  bakteriologi,
Tabel 1. Frekuensi Tuberkulosis pada Organ Genital Organ Frekuensi (%) Saluran telur 90-100 Endometrium 50-60 Ovarium 20-30 Serviks 5-15 Vulva dan vagina 1 (Dari Schaefer G: Tuberkulosis genital Perempuan Clin Obstet
Gynecol 19:23, 1976)
radiologi, dan pemeriksaan penunjang lainnya. Gejala klinis TB dibagi menjadi dua, gejala lokal dan gejala sistemik. Gejala sistemik TB antara lain demam, malaise, penurunan berat badan, penurunan nafsu makan, dan keringat malam. Hal ini disebabkan oleh efek sistemik dari IL-1 dan TNF- α yang disekresi makrofag teraktifasi. Gejala lokal tergantung dari organ yang terinfeksi TB. Gejala TB saluran kelamin yang paling sering dikeluhkan biasanya berupa perdarahan vagina  yang  tidak  normal,  menstruasi  tidak  teratur,  dan nyeri perut. 14 Diagnosis TB serviks dapat dicapai dengan kecurigaan klinis,  dan  biopsi  untuk  pemeriksaan  histopatologi. Pemeriksaan  penunjang  dapat  berupa  pewarnaan  TB, biopsi, kultur mikobakteria (sebagai gold standard ), FNAB, pemeriksaan  radiologis,  serta  PCR. Gold  standard dari diagnosis  TB  serviks  adalah  kultur  M.tuberculosis  dari jaringan serviks.
Pada kasus ini, dari hasil pemeriksaan biopsi pada seviks didapatkan  radang  kronik  granulomatous  dengan  proses radang  supuratif  di  sekitarnya.  Diagnosis  histopatologi ini  tidak  menyingkirkan  adanya  infeksi  mycobacterium tuberkulosa.  Sehingga  bisa  disimpulkan  bahwa  pada penderita  dicurigai  terdapat  TB  Serviks.  Respons  terapi yang  nyata  setelah  pemberian  OAT  selama  dua  minggu mempertegas diagnosis TB serviks.

## Terapi
TB paru dan TB ekstra paru diobati dengan regimen obat yang sama dan sangat dianjurkan untuk menggunakan obat kombinasi dosis tetap dengan 4 macam obat yaitu isoniazid, ethambutol,  rifampicin,  dan  pyrazinamid  untuk  2  bulan pertama kemudian diikuti dengan 2 atau 3 macam obat. Total waktu terapi adalah 6 bulan sampai 1 tahun. Paduan terapi adekuat dapat dimulai tanpa menunggu hasil biakan bila histologi dan gambaran klinis sesuai dengan diagnosis tuberkulosis. Seluruh pasien TB ekstra paru harus melakukan foto  toraks  untuk  menyingkirkan  diagnosis  TB  paru. Paduan  terapi  adekuat  harus  diteruskan  meskipun  hasil biakan negatif. 15

## KESIMPULAN
Telah dilaporkan kasus seorang wanita, usia 28 tahun, datang  dengan  keluhan  kencing  berdarah  sejak  6  bulan yang lalu, terjadi hampir setiap hari. Keluhan lainnya adalah kencing yang terputus-putus, terasa nyeri pada saat kencing, dan  nyeri  di  daerah  pinggang  kanan.  Dari  pemeriksaan urinalisis  dicurigai  pasien  menderita  ISK  komplikata, kemudian diberikan terapi cephalosporin selama 1 minggu tapi  belum  ada  perbaikan  klinis  yang  nyata.  Kemudian dilakukan  pemeriksaan  PA  dari  biopsi  serviks  yang menunjukkan radang kronik granulomatous dengan proses radang  supuratif  di  sekitarnya.  Diagnosis  histopatologi ini  tidak  menyingkirkan  adanya  infeksi  mycobacterium tuberculosa.  Penderita  dicurigai  terdapat  TB  serviks dan  diberikan  terapi  OAT  kategori  1.  Dalam follow  up setelah pengobatan selama 2 minggu pertama pengobatan,
pasien  sudah  mengalami  perbaikan  klinis  yang  nyata. Sehingga bisa disimpulkan pasien menderita TB serviks.
TB  ekstra  paru  adalah  kasus  TB  yang  terjadi  pada organ selain paru, yang pada kasus ini terjadi pada serviks. TB  serviks  pada  umumnya  lebih  banyak  terjadi  pada wanita  dengan  usia  produktif  antara  20–40  tahun.  Pada kasus  ini,  kemungkinan  TB  Serviks  terjadi  karena adanya  penyebaran  melalui  hematogen  dari  TB  paru. TB primer bisa saja terjadi di paru, namun secara klinis tidak tampak gejala respiratorik yang nyata pada penderita. Sehingga TB paru tidak terdiagnosis sebelumnya dan tidak mendapatkan terapi.
TB paru dan TB ekstra paru diobati dengan regimen obat yang sama dan sangat dianjurkan untuk menggunakan obat kombinasi dosis tetap untuk 2 bulan pertama kemudian diikuti dengan 2 atau 3 macam obat. Total waktu terapi adalah  6  bulan  sampai  1  tahun.  Paduan  terapi  adekuat dapat dimulai tanpa menunggu hasil biakan bila histologi dan gambaran klinis sesuai dengan diagnosis tuberkulosis. Seluruh pasien TB ekstra paru harus melakukan foto toraks untuk menyingkirkan TB paru.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2011. p. 2, 22–4.
2.  Kementrian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Pedoman  nasional pelayanan kedokteran tatalaksana tuberkulosis. Jakarta; Kementrian Kesehatan RI; 2013. p. 8, 68–70.
3.  British Medical Journal. Extrapulmonary tuberculosis [Internet]. 2013 [cited 2014 June 11 th ]. Available from: http://bestpractice.bmj.com/ best-practice/monograph/166/basics/epidemiology.html
4.  Das Prasenjit, Ahuja Arvind, dan Gupta Siddhartha Datta. India J Urol. 2008 Juli-September; 24 (3): 356-361. Available from: www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/.../PMC2684356/
5.  Alan JW, Louis RK, Andrew CN, et al., Editor. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. New York: Saunders, Elsevier; 2006.
6.  Vithalani N, Udani PM, Vithalani N. A study of 292 autopsies proved cases of tuberculosis. Indian J Tuber. 1982; 29: 93–7.
7.  World  Health  Organization.  Global  tuberculosis  control  report. 2007.  Available  from  http://www.who.int/tb/publications/global_ report/2007/en/index.html.
8.  Gatoni DK, Gitau G, Kay V, Ngwenya S, Lafong C, Hasan A. Female genital tuberculosis. Obstet Gynecol. 2005; 7: 75–9.
9.  Eastwood JB, Corbishley CM, Grange J. Tuberkulosis dan ginjal J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1307–1314
10.  Venkata RK, Kumar S, Krishna RP, Kumar SB, Padmanabhan S. Tuberculosis  in  chronic  kidney  disease.  Clin  Nephrol.  2007;  67: 217–20.
11.  Schaefer G: Female genital tuberculosis. Clin Obstet Gynecol 1976; 19: 223.
12.  Siegler AM, Kontopoulous V: Female genital tuberculosis and the role of hysterosalpingography. Semin Roentgenol 1979; 14:295.
13.  Varma,T, Glob. libr. women’s med ., (ISSN: 1756-2228) 2008; DOI 10.3843/GLOWM.10034. Available from: http://www.glowm.com/ section_view/heading/Tuberculosis  of  the  Female  Genital  Tract/ item/34
14.  Agrawal  Swati,  Madan  Monika,  Leekha  Nitin  and  Raghunandan Chitra.  A  rare  case  of  cervical  tuberculosis  simulating  carcinoma cervix:  a  case  report.  Available  from:  www.casesjournal.com/ content/2/1/161
15.  Schaaf H. Simon, Zumla Alimuddin. Tuberkulosis. Comprehensive clinical reference. 257–261.