Volume 4 Nomor 2 Tahun 2024 Page 6470-6482
E-ISSN 2807-4238 and P-ISSN 2807-4246
Website: https://j-innovative.org/index.php/Innovative

## Pengaruh Dosis Kemoterapi Terhadap Perubahan Leukosit Dan Status Gizi Anak Penderita Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) Di Rumah Sakit Universitas Hasanuddin
Zulfikra Amin Wolley 1 ✉ , Sri Julyani 2 , Rasfayanah 3 , Aryanti Bamahry 4 , Pratiwi Natsir 5
(1) Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran UMI
(2) Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran UMI
(3) Departemen Biokimia Fakultas Kedokteran UMI
(4) Departemen Gizi Klinik Fakultas Kedokteran UMI
(5) Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UMI
Email: sri.julyani@umi.ac.id 1 ✉

## Abstrak
Latar Belakang: Leukemia limfoblastik akut (LLA) adalah transformasi ganas dan proliferasi sel progenitor limfoid berupa sel T atau B di sumsum tulang dan darah yang banyak ditemukan pada anak. Penyakit ini memiliki tanda dan gejala malnutrisi pada beberapa fase perjalanan penyakit hingga 50-60% kasus. Salah satu pengobatan utama LLA pada anak adalah kemoterapi yang diberikan untuk mengeliminasi sel-sel kanker dalam tubuh. Berdasarkan status gizi pasien LLA bervariasi sesuai dosis dan fase kemoterapi yang diberikan. Tujuan Untuk mengetahui pengaruh dosis kemoterapi terhadap perubahan leukosit dan status gizi anak LLA di Rumah Sakit Universitas Hasanuddin. Metode Penelitian ini menggunakan observasional retrospektif  dengan  pendekatan cross  sectional,  menggunakan  data  rekam  medik.  Hasil  penelitian didapatkan distribusi karakteristik pasien leukimia limfoblastik akut (LLA) anak yang menjalani kemoterapi, distribusi  terbanyak  di  usia  5  –  10  tahun  dan  berjenis  kelamin  laki-laki.  Distribusi  karakteristik  pasien leukimia limfoblastik akut (LLA) memiliki status gizi normal diserta kadar leukosit yang normal, sedangkan distribusi  karakteristik  pasien  (LLA)  menggunakan  dosis  pengobatan  kemoterapi  dengan  dosis  tinggi. Kesimpulan Terdapat hubungan signifikan antara dosis kemoterapi dengan status gizi dan kadar leukosit pada anak dengan (LLA).
Kata Kunci: Dosis Kemoterapi, Kadar Leukosit, Status Gizi, Leukemia Limfoblastik Akut (LLA)

## Abstract
Background  Acute  lymphoblastic  leukemia  (LLA)  is  a  malignant  transformation  and  proliferation  of lymphoid progenitor cells in the form of T or B cells in the bone marrow and blood that is commonly found in children. This disease has signs and symptoms of malnutrition in some phases of the disease course in up to 50-60% of cases. One of the main treatments for LLA in children is chemotherapy which is given to eliminate cancer cells in the body. The nutritional status of LLA patients varies according to the dose and phase of chemotherapy given. Objective To determine the effect of chemotherapy dose on leukocyte changes and nutritional status of LLA children at Hasanuddin University Hospital.
Method: This study used retrospective observations with a cross sectional approach, using medical record data. Result The results showed that the distribution of characteristics of pediatric acute lymphoblastic leukemia (LLA) patients undergoing chemotherapy, the highest distribution at the age of 5 - 10 years and male.  The  distribution  of  characteristics  of  acute  lymphoblastic  leukemia  (LLA)  patients  had  normal nutritional status along with normal leukocyte levels, while the distribution of patient characteristics (LLA) used  high  doses  of  chemotherapy  treatment.  Conclusion  There  is  a  significant  relationship  between chemotherapy dose and nutritional status and leukocyte levels in children with (LLA).
Keywords: chemotherapy dose, leukocyte levels, nutritional status, acute lymphoblastic leukemia (LLA)

## PENDAHULUAN
Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) merupakan keganasan sel limfoblas B atau T yang ditandai  dengan  proliferasi  abnormal  limfosit  imatur  yang  tidak  terkendali  dan progenitornya yang pada akhirnya menyebabkan penggantian elemen sumsum tulang dan organ limfoid lainnya sehingga menghasilkan pola penyakit khas karakteristik Limfoblastik Akut. Gejalanya bisa berupa kelelahan, mudah memar atau berdarah secara spontan, dan infeksi. 1 Leukemia Limfoblastik Akut termasuk penyakit yang memiliki insiden rendah secara keseluruhan sekitar 3,3 kasus per 100.000 anak. Sekitar 4000 orang di Amerika Serikat setiap tahun dengan mayoritas berusia di bawah 18 tahun mengalami leukemia limfoblastik akut yang  ganas.  Lebih  sering  terjadi  pada  anak-anak  usia  2  –  3  tahun  dengan  Trisomi  21 (Sindrom Down), neurofibromatosis tipe 1, sindrom Bloom, dan telangiektasia ataksia. 1
Tingkat kejadian ALL anak di Indonesia adalah 4,32 per 100.000 anak. Jumlah ini lebih tinggi  dari  temuan  dari  negara  lain.  Insiden  masa  kanak-kanak  (0-14  tahun)    semua  di negara-negara Nordik adalah 4,0 per 100.000 anak per tahun sedangkan di swiss insiden rata-rata masa kanak-kanak <15 tahun adalah 3,8 per 100.000 anak per tahun. Satu studi yang menganalisis basis data Saudi menemukan bahwa insiden yang disesuaikan dengan usia anak-anak ALL (14 tahun atau lebih muda) adalah 2,35 per-100.000 populasi pada tahun 2014. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit ( CDC) menyatakan bahwa LLA pada masa  kanak-kanak  dari  2001  hingga  2014  insidennya  bisa  mencapai  75,2  per-1.000.000
orang per tahun pada kelompok usia 1-4 tahun. 2
Pada  leukemia  limfoblastik  akut  dapat  mempengaruhi  asupan  energi.  Anak-anak dengan  kanker  akan  memiliki  tanda  dan  gejala  malnutrisi  pada  beberapa  fase  dalam perjalanan penyakit hingga 50-60% kasus. Dari penelitian yang dilakukan di RS Dr. Sardjito Universitas  Gajah  Mada,  Yogyakarta,  30-40  leukemia  anak  jenis  LLA  didiagnosis  setiap tahun. 3,4

## METODE PENELITIAN
Peneliti menggunakan metode  observasional retrospektif pada penelitian ini, yaitu metode untuk mengetahui karakteristik berdasarkan variabel dengan data sekunder berupa rekam medik. Dengan pendekatan cross sectional. Penelitian cross sectional adalah jenis penelitian yang menekankan waktu pengukuran / observasi data variabel independen dan dependen hanya satu kali pada satu saat. Pada jenis ini variabel independen dan dependen dinilai secara simultan pada suatu saat, hanya dilakukan satu kali dan tidak ada tindak lanjut dari penelitian ini. Jenis penelitian pada penelitian ini adalah kualitatif. Data yang diperoleh diolah secara kualitatif menggunakan analisis univariat untuk analisis bivariat menggunakan uji  kedua  variabel  independent  dan  dependen  menggunakan  data  skala  kategorik menggunakan SPSS.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Analisis Univariat Distribusi Frekuensi Sampel Berdasarkan Usia Tabel 1. Distribusi Frekuensi Sampel Berdasarkan Usia Usia n % 5- 10 tahun 36 72.0 11-14 tahun 12 24.0 15-18 tahun 2 4.0 Total 50 100.0
Sumber: Data Primer, 2023
Tabel 1 menunjukan distribusi usia sampel dimana sebagian besar usia sampel adalah 5-10 tahun yaitu sebanyak 36 orang (72%), usia 11-14 tahun sebanyak 12 orang (24%), dan sampel usia 15-18 tahun sebanyak 2 orang (4%).
Distribusi Frekuensi Sampel Berdasarkan Jenis Kelamin Tabel 2. Distribusi Frekuensi Sampel Berdasarkan Jenis Kelamin
n % Laki-Laki 33 66.0 Perempuan 17 34.0 Total 50 100.0 Sumber: Data Primer, 2023
Tabel 2 menunjukan distribusi jenis kelamin sampel dimana sebagian besar sampel memiliki jenis kelamin laki-laki yaitu sebesar 66%.
Distribusi Frekuensi Sampel Berdasarkan Status Gizi Tabel 3. Distribusi Frekuensi Sampel Berdasarkan Status Gizi Status Gizi n % Buruk 0 0.0 Kurang 18 36.0 Normal 25 50.0 Overweight Obesitas 4 3 8.0 6.0 Total 50 100.0
Sumber: Data Primer, 2023
Tabel  3  menunjukan  distribusi  status  gizi  sampel  dimana  sebagian  besar  sampel memiliki status gizi normal yaitu sebesar 50%.
Distribusi Frekuensi Sampel Berdasarkan Dosis Kemoterapi Tabel 4. Distribusi Frekuensi Sampel Berdasarkan Dosis Kemoterapi Dosis Kemoterapi N % Rendah 17 34.0 Menengah 5 10.0 Tinggi 28 56.0 Total 50 100.0
Sumber: Data Primer, 2023
Tabel  4  menunjukan  distribusi  dosis  kemoterapi  sampel  dimana  sebagian  besar sampel kemoterapi menerima Vincistrin IV 2 mg normal yaitu sebesar 56%.
Distribusi Frekuensi Sampel Berdasarkan Kadar Leukosit
Tabel 5. Distribusi Frekuensi Sampel Berdasarkan Kadar Leukosit
n % Rendah 7 14.0 Normal 40 80.0 Tinggi 3 6.0 Total 50 100.0
Sumber: Data Primer, 2023
Tabel  5  menunjukan  distribusi  leukosit  sampel  dimana  sebagian  besar  sampel memiliki leuklosit normal yaitu sebesar 84%.

## Analisis Bivariat
Hubungan Dosis Kemoterapi terhadap Status Gizi
Tabel 4.6 Hubungan Dosis Kemoterapi terhadap Status Gizi
Sumber : Data Primer, 2023, Uji Chi Square
Tabel  6  menunjukkan  adanya  hubungan  yang  signifikan  antara  dosis  kemoterapi terhadap status gizi dengan nilai p-value adalah 0,005<0,05.
Hubungan Dosis Kemoterapi terhadap Kadar Leukosit
Tabel 4.7 Hubungan Dosis Kemoterapi terhadap Kadar Leukosit
Status Gizi Dosis Kemoterapi P-value Rendah Menengah Tinggi Obesitas 0 0 3 0,005 Overweight 1 0 3 Normal 5 1 19 Gizi Kurang 11 4 3 Total 50

## Sumber : Data Primer, 2023, Uji Chi Square
Tabel  7  menunjukkan  adanya  hubungan  yang  signifikan  antara  dosis  kemoterapi terhadap kadar leukosit dengan nilai p-value adalah 0,000<0,05.

## PEMBAHASAN
Karakteristik Pasien Kemoterapi Leukimia Limfoblastik Akut
Dari hasil penelitian  didapatkan distribusi  usia  sampel sebagian  besar  berusia 5-10 tahun yaitu sebanyak 36 orang (72%). Penelitian dari Fairuz Fakhri, dkk (2021) mengenai “Kajian Kemoterapi pada Anak Penderita Leukemia Limfoblastik Akut” didapatkan sebagian besar anak-anak dengan diagnosis LLA berada pada usia di bawah 10 tahun (75%) menjalani perawatan. Perawatan kemoterapi selama 2-3 tahun, sebagian besar mencapai remisi pada akhir fase  induksi. 28 Indonesia memiliki sekitar 11.000 kasus kanker anak setiap tahunnya, dan sepertiga dari kanker anak adalah leukemia dengan jenis terbanyak adalah Leukemia Akut Limfoblastik. Pengobatan yang paling banyak diberikan pada anak dengan leukemia limfoblastik akut adalah kemoterapi yang diberikan dalam 4 fase, yaitu induksi, konsolidasi, intensifikasi, dan maintence. Total kemoterapi diselesaikan sekitar 2-3 tahun. 29
Selanjutnya hasil  penelitian terkait distribusi jenis kelamin sampel  dimana sebagian besar sampel memiliki jenis kelamin laki-laki sebanyak 33 sampel (66,0%). L Holmes, dkk (2013) dalam studinya mengenai ” Sex Variability in Pediatric Leukemia Survival: Large Cohort Evidence” didapatkan dari 15.215 anak yang didiagnosis dengan leukemia dari tahun 1993 hingga  2010  dalam database  SEER,  sebanyak  8.622  (66,7%)  adalah  laki-laki. 29 Kecenderungan  bahwa  anak  laki-laki  lebih  rentan  mengalami  leukemia  dibandingkan perempuan belum sepenuhnya dipahami, dan faktor-faktor yang menyebabkannya masih menjadi bidang penelitian yang aktif. Beberapa teori dan penelitian mengusulkan bahwa perbedaan  dalam  respons  sistem  kekebalan  tubuh,  ekspresi  genetik,  atau  hormon  seks mungkin berperan dalam ketidaksetaraan ini. Namun, ini masih merupakan area penelitian yang kompleks dan memerlukan lebih banyak investigasi untuk mendapatkan pemahaman
Kadar Leukosit Dosis Kemoterapi
P- value Rendah Menenga h Tinggi Tinggi 0 0 3 0,000 Normal 1 0 3 Rendah 5 1 19 Total 50
yang lebih mendalam. Penting untuk diingat bahwa leukemia dapat memengaruhi anak- anak dari semua jenis kelamin, meskipun insiden mungkin bervariasi. 29
Kemudian hasil data penelitian berdasarkan dosis kemoterapi menunjukan distribusi dosis kemoterapi sampel dimana sebagian besar sampel menerima Vincistrin IV 2 mg yaitu sebesar  56%.  Hasil  penelitian  dari  Noviyani  R,  dkk  (2017)  mengenai  ”Efek  Kemoterapi Bleomisin,  Vincristin,  Mitomisin  dan  Karboplatin  terhadap  Massa  Tumor  dan  Infiltrasi Parametrium  pada  Pasien  Kanker  Serviks:  Studi  Kasus  di  RSUP  Sanglah  Denpasar” didapatkan  berdasarkan analisis  statistik diketahui bahwa terdapat penurunan bermakna pada  massa  tumor  dan  infiltrasi  parametrium  kiri  sesudah  3  seri  kemoterapi  Vinicristin, Bleomisin dengan nilai p<0,05 yaitu masing- masing p=0,001 dan p=0,025. 30
Penggunaan  kemoterapi  berupa  Vinicrsitin  dari  pengalaman  klinis  para  dokter, dilakukan pemberian hingga 6 seri kemoterapi supaya hasil yang didapat lebih maksimal. Perbaikan keadaan LLA disebabkan oleh pengaruh kemoterapi (penggunaan obat‐obat sitostatik) pada pasien kanker yang dilakukan dengan cara disuntikkan ke pembuluh darah sehingga obat dapat  bekerja  di  semua area  tubuh  dan  membunuh sel‐sel di  sebagian besar  tubuh.  Adanya  perbedaan  infiltrasi  tumor/kanker  ke  parametrium  sebelum  dan sesudah kemoterapi merupakan faktor penting dalam evaluasi pra‐operasi pada kanker yang secara signifikan dapat memengaruhi stadium penyakit dan pengobatan. 30
Hubungan Dosis Kemoterapi terhadap Status Gizi Pasien Leukimia Limfoblastik Akut Hasil penelitian menunjukan distribusi status gizi pasien LLa dimana sebagian besar sampel  memiliki  status  gizi  normal  yaitu  sebesar  50%.  Dan  melalui  uji Chi-Square didapatkan terdapat hubungan yang signifikan antara dosis kemoterapi terhadap status gizi pasien LLa ( p-value 0,005<0,05). Penelitian dari Novi Agustina (2021) mengenai ”Pengaruh Kemoterapi  Terhadap  Status  Gizi  pada  Anak  dengan  Leukemia  Limfoblastik  Akut  (LLa): Literature  Review”  didapatkan  anak  yang  menjalani  kemoterapi  mayoritas  mengalami perubahan  gizi  setelah  30  hari  pasca  diagnosis.  Selama  kemoterapi  rata  –  rata  anak diberikan obat jenis kortikosteroid dan vinkristin. Toksisitas hematologi merupakan salah satu efek samping dari kemoterapi. 31
Anak – anak dengan LLA akan mengalami hematologi toksisitas pasca kemoterapi. Salah  satu  efek  samping  dari  kemoterapi  yaitu  mengalami  toksisitas  hematologi  yang menyebabkan gangguan pada sel darah sehingga leukopenia akan rentan terhadap infeksi, trombositopenia  yang  dapat  menyebabkan  perdarahan  dan  penuruan  Hb.  Pencegahan untuk mengatasi hal ini yaitu dengan memperhatikan status gizi anak dan asupan makanan anak selama melakukan perawatan. Perawat dapat memberikan intervensi terkait dengan
hambatan gizi seperti, mual, muntah atau nafsu makan yang menuru diakarenakan efek dari kemoterapi atau karena anak yang stres selam proses pengobatan. Sehingga kemoterapi akan  sangat  mempengaruhi  status  gizi  pada  anak.  Hilangnya  nafsu  makan,  mual,  dan muntah merupakan efek samping umum yang dapat mengakibatkan penurunan asupan nutrisi,  sementara  gangguan  absorbsi  nutrisi  dan  gangguan  saluran  pencernaan  dapat mempengaruhi  penyerapan  dan  pencernaan  makanan.  Dampak-dampak  ini  dapat menyebabkan penurunan berat badan yang signifikan pada anak, memerlukan perhatian khusus  terhadap  perawatan  nutrisi  dan  dukungan  diet  yang  sesuai  selama  proses kemoterapi. 32,33
Berdasarkan  penelitian  Made  N  (2020)  mengenai  ”Hubungan  Antara  Frekuensi Kemoterapi  Dan  Status  Nutrisi  Pasien  Kanker  Yang  Menjalani  Kemoterapi  Di  Ruang Sanjiwani Rsup Sanglah Denpasar” didapatkan hasil uji korelasi Spearman Rank menemukan bahwa ada hubungan yang signifikan antara frekuensi kemoterapi dan status nutrisi pasien kanker yang menjalani kemoterapi di Ruang Sanjiwani RSUP Sanglah Denpasar (p value = 0,00; α= 0,05; r = -0,79). Koefisien determinan ® pada uji korelasi tersebut didapat sebesar 62,4%  yang  artinya  sebagian  besar  faktor  frekuensi  kemoterapi  dapat  mempengaruhi perubahan  status  nutrisi  pasien.  Kesimpulan  penelitian  yaitu  ada  hubungan  kuat  yang bermakna  antara  frekuensi  kemoterapi  dan  status  nutrisi  pasien  LLA  yang  dinyatakan dengan  semakin  tepat  dosis  kemoterapi  maka  semakin  baik  nutrisi  yang  dimiliki  pasien begitu pula sebaliknya. 34
Kemoterapi  adalah  terapi  medis  yang  menggunakan  obat  anti-kanker  untuk membunuh sel-sel kanker secara sistemik (terkait dengan sistem kerja tubuh). Status gizi yang  baik  dapat  mengurangi  komplikasi  dari  terapi  anti-kanker  dan  membuat  pasien merasa  lebih  baik.  Dukungan  gizi  merupakan  bagian  penting  dalam  mendukung pengobatan pasien kanker. Obat kemoterapi menyerang tidak hanya sel kanker saja, tetapi juga menyerang sel darah normal yang diproduksi di sumsum tulang. Akibatnya, pasien dapat sangat rentan terhadap infeksi, pendarahan, atau masalah kesehatan umum. Dengan pemberian Vincistrin IV 1-2 mg  dapat  memberikan efek  pengobatan kemoterapi terbaik terhadap pasien leukimia di luar dari keadaan komplikasi berat. 35,36
Hubungan Kemoterapi terhadap Kadar Leukosit Pasien Leukimia Limfoblastik Akut Dari hasil penelitian mengenai kadar leukosit pasien LLA anak menunjukan distribusi leukosit sampel dimana sebagian besar sampel memiliki leukosit normal yaitu sebesar 80%. Studi dari Rahmat R (2022) mengenai Nilai Leukosit, Eritrosit dan Trombosit pada Penderita Leukemia  Limfoblastik  Akut  Pasien  Anak”  didapatkan  rerata  jumlah  leukosit  7,10±155,91
pada laki-laki dan 4,50±3,01 pada perempuan, jumlah eritrosit 4,19±0,84 pada laki-laki dan 3,66±0,81 pada perempuan. Selanjutnya rerata trombosit 280±138,69 pada laki-laki  dan 243±1,58 pada  perempuan. 37
Gejala  klinis  LLA  pada  umumnya  adalah  anemia,  trombositopenia  dan  leukopenia yang merupakan kegagalan dari proses hematopoesis. Data penelitian menunjukkan hasil leukosit  kebanyakan  pada  kadar  normal  dikarenakan  pada  keadaan  leukosit  menurun derastis pasien akan dimasukkan ke  dalam kelompok pasien yang  menerima perawatan lebih  intensif,  yang  biasanya  lebih  toksik  dan  lebih  mungkin  menyebabkan  komplikasi, dengan  risiko  peningkatan  untuk  mengalami  infiltrasi  ke  sistem  saraf  pusat  dan  juga mengembangkan komplikasi serius dalam beberapa hari awal perawatan, seperti sindrom tumor lisis. Pada dasarnya, fakta memiliki lebih dari 50.000 sel darah putih per mikroliter pada diagnosis terkait dengan kemungkinan kesembuhan yang lebih kecil. 38
Kemudian setelah dilakukan analisis SPSS menggunakan uji Chi-Square menunjukkan signifikan pada tingkat 0,000  karena nilai p-value kurang dari 0,05 menunjukkan adanya hubungan positif antara kadar leukosit dan dosis kemoterapi. Penelitian dari Eunike, dkk (2018)  mengenai  ”Pengaruh  Kemoterapi  Terhadap  Profil  Hematologi  Pada  Penderita Leukemia  Limfoblastik  Akut”  didapatkan  bahwa  profil  hematologi  penderita  LLA  yang dirawat  di  Bagian  IKA  RS  Prof.  Dr.  R.D  Kandou  Manado  mengalami  perubahan  setiap minggu  ( p-value  0,02).  Dosis  kemoterapi  memiliki  dampak  signifikan  terhadap  kadar leukosit  dalam  tubuh.  Dosis  kemoterapi  yang  tidak  tepat  cenderung  menyebabkan penurunan  jumlah  leukosit,  kondisi  yang  dikenal  sebagai  leukopenia.  Di  mana  pada penelitian  ini  didapatkan  bahwa  sebagian  besar  pasien  LLA  dengan  dosis  kemoterapi berupa Vincistrin IV 2 mg memiliki kadar leukosit yang normal berkisar 3.700-9.500  pada pria dan berkisar 3.900-11.100 pada wanita. Patofisiologinya terjadi karena kemoterapi tidak hanya menghancurkan sel kanker, tetapi  juga mempengaruhi sel-sel normal  yang cepat membelah, termasuk sel-sel darah putih. Leukopenia dapat menyebabkan penurunan daya tahan  tubuh,  meningkatkan  risiko  infeksi,  dan  mengakibatkan  komplikasi  serius. Pemantauan rutin terhadap kadar leukosit selama periode kemoterapi menjadi krusial untuk mengambil langkah-langkah pencegahan dan penanganan yang tepat guna meminimalkan risiko infeksi dan memastikan kelangsungan perawatan kanker yang efektif. 39,40

## SIMPULAN
Didapatkan distribusi karakteristik pasien leukimia limfoblastik akut (LLA) anak yang menjalani kemoterapi, distribusi terbanyak pada usia 5 – 10 tahun dan berjenis kelamin laki- laki. Didapatkan distribusi karakteristik pasien leukimia limfoblastik akut (LLA) memiliki status
gizi normal diserta kadar leukosit yang normal.  Didapatkan distribusi karakteristik pasien leukimia limfoblastik akut (LLA) menggunakan dosis pengobatan kemoterapi dengan dosis tinggi. Didapatkan hubungan signifikan antara dosis kemoterapi dengan status gizi pada anak dengan leukimia limfoblastik akut (LLA). Didapatkan hubungan signifikan antara dosis kemoterapi dengan kadar leukosit pada anak dengan leukimia limfoblastik akut (LLA).

## DAFTAR PUSTAKA
Puckett  Y,  Chan  O. Leukemia  Limfoblastik  Akut. 2022  .  Di  dalam:  StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): Penerbitan
StatPearls; 2022Jan- .https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459149/
Insiden  dan  kematian  leukemia  limfoblastik  akut  pada  masa  kanak-kanak  di  Indonesia: Tinjauan sistematis dan meta-analisis - PMC (nih.gov).
Zang  FF,  Liu  S,  Chung  M,  and  Kelly  MJ. Growth  patterns  during  and  after  treatment  in patients  with  pediatric  ALL:  a  meta-analysis.  Pediatric  Blood  Cancer.  2015;62:1452- 1460.
Alcázar AM, Núñez-Enríquez JC, García-Ruiz CA, Fajardo-Gutierrez C, JM Mejía-Aranguré. Alterations of Nutritional Status in Childhood Acute Leukemia. 2013:277-96.
Clara Juniasari, Susan Fitriyana, Apen Afgani, Lelly Yuniarti, Yani Triyani. Klasifikasi Morfologi Leukemia Limfoblastik Akut Berhubungan dengan Kejadian Relaps pada Pasien Anak. Program Studi Pendidikan Dokter, Departemen Fisiologi, Departemen Ilmu Biomedik, Fakultas Kedokteran Universitas Islam  Bandung. Jurnal Integrasi Kesehatan & Sains (JIKS) Online submission.
Tse WT. Erythrocyte Membrane Disorders. 2006. doi : 10.1038/npg.els.0006094.
Seiter K. Acute Lymphoblastic Leukemia Staging. Department of Internal Medicine, Division of Oncology/Hematology, New York Medical College. 2013 Aug 07 [diakses pada 2015 Sep 28]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/2006661-overview.
Information  about  pediatric  leukemia  treatment,  clinical  trials,  and  research  from  Texas Children’s Cancer Center. The Texas Children’s Cancer Center Leukemia Program and Leukemia  Team  treat  patients  with  ALL.  [cited  2015  Oct  2].  Available  from :http://txch.org/patient-resources/disease-information/childhood-
leukemia/acutelymphoblastic-leukemia-all/.
Truong TH, Zupanec S, Naqvi A, Abla O. Acute Lymphoblastic Leukemia: Risk Categories. 2010 Jan 25 [cited 2015 Oct 7].
Suparman  E,  Suparman  E.  Amenorea  Sekunder: Tinjauan  dan  Diagnosis.  J  Biomedik. 2017;9(3). doi:10.35790/jbm.9.3.2017.17335.
Huang FL, Liao EC, Li CL, Yen CY, Yu SJ. Pathogenesis of pediatric B-cell acute lymphoblastic leukemia:  Molecular  pathways  and  disease  treatments  (Review).  Oncol  Lett.
2020;20(1):448-454. doi:10.3892/ol.2020.11583.
Khatib  S  El,  Omar  M .  Nutritional  Considerations  in  Childhood  Acute  Lymphoblastic Leukemia. Cancer Oncol Res. 2020;6(1):11-25. doi:10.13189/cor.2020.060102.
Yenni  . Rehabilitasi  Medik  Pada  Anak  Dengan  Leukemia  Limfoblastik  Akut.  J  Biomedik.
2014;6(1):1-7. doi:10.35790/jbm.6.1.2014.4156.
Nuraini  D,  Mariyam  M. Dampak  Fisiologis  Post  Kemoterapi  Pada  Anak  Limfoblastik Leukemia Akut (LLA). Ners Muda. 2020;1(2):120. doi:10.26714/nm.v1i2.5795.
Tarigan ADT, Ariawati K, Widnyana P. Prevalensi dan karakteristik anak dengan leukemia limfoblastik  akut  tahun  2011-2015  di  RSUP  Sanglah  Denpasar.  Medicina  (B  Aires). 2019;50(2):391-395. doi:10.15562/medicina.v50i2.287.
Jiang J, Trundle P, Ren J, et al. We are IntechOpen , the world ’ s leading publisher of Open Access books Built by scientists , for scientists. Intech. 2010;34(8):57-67.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Penilaian status gizi. Jakarta: Direktorat jenderal bina gizi dan Kesehatan ibu dan anak. 2014.
Asuhan  Nutrisi  Pediatrik.  [diakses  pada  2015  Okt  4].  Tersedia  dari  : http://idai.or.id/wp- content/uploads/2013/02/Rekomendasi IDAI_Asuhan Nutrisi-Pediatrik.pdf.
Shamim  W,  Anwar  S,  Faizan  M. Nutritional  Status  of  Children  with  Pediatric  Acute Lymphoblastic Leukemia. Pakistan J Med Heal Sci. 2021;15(12):3222-3224.
Kamilah S, Mayetti, Deswita. Karakteristik anak leukemia limfoblastik akut yang menjalani kemoterapi. J Keperawatan Silampari. 2023;6(2):1040-1045.
Fatikasari, A. C., Ayu, W. D., & Masruhin, M. A. (2018). Kajian Penggunaan Obat Kemoterapi pada  Pasien  Leukemia  Anak  Di  RSUD  Abdul  Wahab  Sjahranie  Kota  Samarinda. Proceeding of Mulawarman Pharmaceuticals Conferences,8(1), 111-118.
Herfiana, S., & Arifah, S. (2017). Dampak Fisiologis Kemoterapi pada Anak dengan Leukemia Di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi. Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Cooper SL, Brown PA. Treatment of pediatric acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Clin North Am. 2015 Feb;62(1):61-73. doi: 10.1016/j.pcl.2014.09.006. Epub 2014 Oct 18. PMID: 25435112; PMCID: PMC4366417.
Mardiati  ,  Tiangsa  Sembiring  ,  Muhammad  Ali,  Tri  Faranita4  ,  Winra  Pratita. Hubungan Antara Penyakit Jantung Bawaan Dengan Kecukupan Asupan Makanan. 2018. Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh, Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Sumater.
Amjad  MT,  Chidharla  A,  Kasi  A.  Kemoterapi  Kanker.  [Diperbarui  27  Februari  2023].  Di:
StatPearls  [Internet].  Pulau  Harta  Karun  (FL):  Penerbitan  StatPearls;  2023  Januari-. Tersedia dari: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564367/.
Andi  Cindy  Fatikasari,  Welinda  Dyah  Ayu,  Muhammad  Amir  Masruhim  (2018). Kajian Penggunaan Obat Kemoterapi  Pada Pasien Leukemia Anal  Di RSUD  Abdul  Wahab Sjahranie.  Samarinda.  Laboratorium  Penelitian  dan  Pengembangan  Universitas Mulawarman, Samarinda, Indonesia.
Shafira Roshmita Diniyyah, Triska Susila Nindya. (2017). Asupan Energi, Protein dan Lemak dengan Kejadian Gizi Kurang pada Balita Usia 24-59 Bulan di Desa Suci, Gresik. Jurnal Kesehatan Universitas Airlangga.
Luthfiyan  FF,  Baniasih  Akbar  I,  Kurniawati  LM.  Kajian  Kemoterapi  pada  Anak  Penderita Leukemia Limfoblastik Akut. doi:10.29313/kedokteran.v7i1.26864
Alvionita D, Arifah S. Gambaran Gejala Akibat Kemoterapi Pada Anak Usia Sekolah Dengan Leukemia Akut Limfoblastik Di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Holmes L, Hossain J, desVignes-Kendrick M, Opara F. Sex Variability in Pediatric Leukemia Survival: Large Cohort Evidence. ISRN Oncol. 2012;2012:1-9. doi:10.5402/2012/439070 ABSTRACT Influence of Sex on the Outcome of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia. http://etd.repository.ugm.ac.id/
Guna D, Sebagian M, Mencapai S, et al. PENGARUH KEMOTERAPI TERHADAP STATUS GIZI PADA ANAK DENGAN LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT (LLA) : LITERATURE REVIEW NASKAH PUBLIKASI.
Pedretti L, Massa S, Leardini D, et al. Role of Nutrition in Pediatric Patients with Cancer. Nutrients. 2023;15(3). doi:10.3390/nu15030710
Rahmat  R,  Hon  Tjong  D,  Almurdi  A,  Wulandari  M,  Studi  Bioteknologi  P.  Nilai  Leukosit, Eritrosit dan Trombosit pada Penderita Leukemia Limfoblastik Akut Pasien Anak. Jurnal Kesehatan Perintis. 9(2):76-81. https://jurnal.upertis.ac.id/index.php/JKP
González Llano O. The complete blood count in the early diagnosis of acute leukemia in children. Medicina Universitaria. 2016;18(73):216-218. doi:10.1016/j.rmu.2016.07.006
Noviyani  R,  Budiana  ING,  Tunas  IK,  Indrayathi  A,  Niruri  R,  Suwiyoga  K.  Effect  of Chemotherapy Bleomycin, Vincristin, Mitomycin and Carboplatin by Tumor Mass and Infiltration  Parametrial  for  Cervical  Cancer  Patients:  Case  Study  in  Sanglah  General Hospital,  Denpasar. Indonesian  Journal  of  Clinical  Pharmacy.  2017;6(3):164-170. doi:10.15416/ijcp.2017.6.3.164
Santoso  C,  Divisi  BA,  Onkologi  G,  Obstetri  D,  Ginekologi  D. Keberhasilan  Kemoterapi Neoajuvan  Cisplatin-Vincristine-Bleomycin  Dan  Paclitaxel-Carboplatin  Ditinjau  Dari Penilaian Operabilitas Kanker Serviks IIB.
Schoon  S,  Makamo  N,  Uittenboogaard  A,  et  al.  Impact  of  undernutrition  on  the pharmacokinetics  of  chemotherapy  in  children  with  cancer:  A  systematic  review. Pediatr Blood Cancer. 2023;70(9). doi:10.1002/pbc.30531
Ongko  Waluyo  K,  Mu  A,  Christiany  I. PHASE  OF  CHEMOTHERAPY  WITH  NUTRITIONAL
STATUS OF CHILDREN WITH LEUKEMIA AT ROOM BONA 2 DR. SOETOMO HOSPITAL. Awosika AO, Di Bawah J, M Das J. Vincristine. [Diperbarui 2023 30 Oktober]. Di: StatPearls [Internet]. Pulau Harta Karun (FL): Penerbitan StatPearls; 2024 Januari-. Tersedia dari: https://www-ncbi-nlm-nih-
gov.translate.goog/books/NBK537122/?_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=id&_x_tr_hl=id&_x_tr_pt o=tc
Antolis V.P, Roporsi Dan Status Gizi Anak Usia 6-24 Bulan yang Mengalami Kesulitan Makan di Semarang, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro 2012.