## ABSTRAK
Endometriosis didefinisikan adanya mukosa dengan karakteristik seperti endometrium di luar  rongga  rahim.  Dari  teori-teori  patogen  yang  sudah  ada  (menstruasi retrograde , metaplasia coelomic dan  sisa-sisa  Mullerian),  tidak  ada  yang  menjelaskan  jenis endometriosis  yang  berbeda.  Endometriosis  tergantung  pada  estrogen,  bermanifestasi pada  reproduksi  selama  bertahun-tahun  dan  menyebabkan  nyeri  dan  infertilitas. Dismenorea, dispareunia, dyschezia , dan disuria adalah gejala yang paling sering ditemukan.  Diagnosis  standar  dilakukan  dengan  visualisasi  langsung  dan  pemeriksaan histologis lesi. Nyeri dapat diobati dengan mengeluarkan lesi peritoneum, nodul dalam dan kista  ovarium,  atau  menginduksi  penekanan  lesi  dengan  menghilangkan  ovulasi  dan menstruasi  melalui  manipulasi  hormon  dengan  progestin,  kontrasepsi  oral  dan  agonis hormon  pelepas  gonadotropin.  Terapi  medis  bersifat  simtomatik,  bukan cytoreductive ; operasi dapat dilakukan jika risiko kekambuhan yang tinggi. Meskipun pengangkatan lesi dianggap  sebagai  prosedur  yang  dapat  meningkatkan  kesuburan,  manfaat  pada  kinerja reproduksi juga menjadi moderate . Teknologi reproduksi berbantuan merupakan alternatif yang valid. Endometriosis dikaitkan dengan peningkatan 50% risiko kanker epitel ovarium, tetapi intervensi preventif layak dilakukan.
Kata Kunci : Dismenore, endometriosis, infertilitas, nyeri panggul.

## ABSTRACT
Endometriosis  is  defined  by  the  presence  of  mucosa  with  characteristics  like  as  the endometrium  but  outside  the  uterine  cavity.  From  the  theories  of  existing  pathogens (retrograde menstruation, coelomic metaplasia and Mullerian remnants), nothing explains the  different  types  of  endometriosis.  Endometriosis  depends  on  estrogen,  manifests  in reproduction  for  years  and  causes  pain  and  infertility.  Dysmenorrhea,  dyspareunia, dyschezia, and dysuria are the most common symptoms. The standard diagnosis is done by direct visualization and  histological examination  of the  lesion.  Pain can be treated  by removing peritoneal lesions, deep nodules and ovarian cysts, or inducing suppression of lesions  by  removing  ovulation  and  menstruation  through  manipulation  of  hormones  with progestins,  oral  contraceptives  and  gonadotropin  releasing  hormone  agonists.  Medical therapy is symptomatic, not cytoreductive; surgery can be done if the risk of recurrence is high. Although removal of lesions is considered a procedure that can increase fertility, the benefits of reproductive performance also moderate. Assisted reproductive technology is a valid  alternative.  Endometriosis  is  associated  with  a  50%  increase  in  the  risk  of  ovarian epithelial cancer, but preventive intervention is feasible.
Keyword : Dysmenorrhea, endometriosis, infertility, pelvic pain.

## Tinjauan Pustaka

## DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA TERBARU ENDOMETRIOSIS
Salwa Darin Luqyana, 1 Rodiani, 2
1 Program Studi Profesi Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Bandarlampung, Indonesia
2 Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Bandarlampung, Indonesia

## 1.  PENDAHULUAN
Endometriosis adalah adanya kelenjar  endometrium  dan  stroma  pada ekstrauterin dan dapat diduga berdasarkan  anamnesis,  pemeriksaan fisik, laboratorium dan pencitraan. Seperti  jaringan  endometrium  yang  dari tempat  asalnya,  jaringan  ini  berespon terhadap  fluktuasi  hormon  dari  siklus menstruasi. Laparotomi atau laparoskopi dapat  menegakkan  diagnosis  dengan endometriosis, tetapi karena lesi mungkin  kecil,  atipikal  atau  disebabkan oleh  patologi  penyakit  lain  selain endometriosis,  biopsi  jaringan  dapat membuktikan diagnostik. [1]
Diperkirakan  bahwa  8%  hingga
10% wanita di dunia menderita endometriosis. Endometriosis pada pelvis  terdapat  pada  6%  hingga  43% wanita  yang  dilakukan  sterilisasi,  12%
hingga  32%  wanita  yang  menjalani laparoskopi dengan indikasi nyeri panggul,  dan  21%  hingga  48%  wanita yang menjalani laparoskopi pada
infertilitas. Endometriosis biasanya terjadi  pada  wanita  usia  reproduksi  dan lebih jarang pada wanita pascamenopause .  Endometriosis  lebih sering  terjadi  pada  wanita  yang  belum pernah  memiliki  anak.  Banyak  wanita dengan endometriosis tidak menunjukkan  gejala,  dan  diagnosis ditemukan hanya saat dilakukan pembedahan untuk indikasi lain. [2]
Beberapa bukti menunjukkan
bahwa  endometriosis  mungkin  memiliki faktor genetik. Wanita dengan orang tua yang  mengalami  endometriosis  memiliki peningkatan risiko 7 - 10 kali  lipat untuk terjadinya  endometriosis.  Mekanisme genetik  pada  kasus  ini  adalah  poligenik dan multifaktorial. [3]

## 2.  PEMBAHASAN
Endometriosis didefinisikan sebagai adanya jaringan seperti endometrium di luar rahim. Endometriosis menyebabkan nyeri hebat,  dan/  atau  infertilitas  pada  wanita diusia reproduksi. Prevalensi endometriosis diketahui 2-10% pada usia reproduksi. Mekanisme terjadinya endometriosis masih belum jelas. Terdapat tiga teori utama yang menunjang mekanisme terjadinya endometriosis: [4,5]
1.  Implantasi langsung sel endometrium,  biasanya  dengan cara  menstruasi retrograde (teori Sampson):  Mekanisme  ini  sering dengan  terjadinya  endometriosis pelvis dan kecenderungannya pada  ovarium  dan  peritoneum pelvis, serta pada beberapa tempat  seperti  bekas  luka  insisi atau bekas luka episiotomi. (Banyak wanita mengalami beberapa tingkat menstruasi retrograde tanpa terjadinya endometriosis.) 2.  Penyebaran sel endometrium melalui  pembuluh  darah  dan limfatik (teori Halban):
Endometriosis  yang  jauh  dapat dijelaskan  dengan  mekanisme  ini
(misalnya, Endometriosis di lokasi seperti  kelenjar  getah  bening, rongga pleura, dan ginjal).
3.  Metaplasia coelomic dari  sel-sel multipotensial di rongga peritoneum  (teori  Meyer):  Dalam kondisi  tertentu,  sel-sel  ini  dapat berkembang menjadi jaringan endometrium yang  fungsional. Kejadian  ini  bahkan  dapat  terjadi sebagai  respons  terhadap  iritasi yang  disebabkan  oleh  menstruasi retrograde .  Pembentukkan  awal dari endometriosis pada beberapa remaja  yang  belum  menstruasi mendukung pada teori ini. [6]
Besar  kemungkinan  bahwa  lebih dari  satu  teori  untuk  menjelaskan  sifat dan  lokasi  dari  endometriosis  tersebut. Yang mendasari semua kemungkinan ini adalah  faktor  imunologis  yang  belum ditemukan  yang  akan  menjelaskan mengapa beberapa wanita dapat terjadinya  endometriosis,  sedangkan yang  lain  dengan  karakteristik  serupa tidak. [7]
Secara  patologi  endometriosis paling  sering  ditemukan  pada  ovarium dan  biasanya  bilateral.  Struktur  pelvis yang lain yang sering terdapat endometriosis yaitu daerah cavum Douglas (terutama  ligamen  uterosakral dan  septum  rektovaginal),  ligamentum rotundum, tuba falopi, dan kolon sigmoid (Gambar  1  dan  Tabel  1).  Daerah  yang jarang,  endometriosis  jauh  ditemukan pada  bekas  luka  operasi  di  abdomen, umbilikus,  dan  berbagai  organ  di  luar rongga  panggul,  termasuk  paru-paru,
otak,  dan  bagian  ureter.  Penampilan kasar  endometriosis  sangat  bervariasi dan  mencakup  bentuk-bentuk  berikut (Gambar 2): [8,9]
•  Lesi  kecil  (1  mm),  bening,  atau putih
•  Lesi kecil, merah tua (" mulberry "), atau coklat ("seperti debu")
•  Kista  yang  diisi  dengan  cairan yang  mengandung  hemosiderin berwarna  merah  tua  atau  coklat (kista "coklat")
•  "Kubah" merah tua atau biru yang bisa mencapai 15 sampai 20 cm
Gambar 1. Lokasi dari implan endometriosis [9] Fibrosis reaktif sering mengelilingi lesi-lesi ini, yang memberikan
penampilan  tampak  mengerut.  Penyakit yang bermetastasis lebih
lanjut menyebabkan  fibrosis  parah  dan  dapat menyebabkan  perlekatan  yang  padat. [8] Wanita dengan endometriosis menunjukkan  berbagai  gejala.  Sifat  dan keparahan  dari  gejala  mungkin  tidak sesuai  dengan  lokasi  atau  luasnya penyakit.  Wanita  dengan  endometriosis yang  besar  mungkin  memiliki  beberapa gejala, sedangkan dengan endometriosis minimal  mungkin  akan  mengalami  nyeri yang  parah.  Endometriosis  juga  dapat asimtomatis. Rasa sakit pada endometriosis diperkirakan lebih bergantung  pada  kedalaman  invasi  lesi daripada jumlah atau luasnya lesi. [1,10] Gejala klasik endometriosis meliputi dismenorea progresif dan
dispareunia.  Pada  beberapa  pasien dengan gejala kronis, biasanya mengalami ketidaknyamanan pada panggul  yang  tidak  ada  henti-hentinya dengan  dismenore  dan  dispareunia.
Nyeri  panggul  kronis  mungkin  terkait dengan  adhesi  dan  jaringan  parut panggul  yang  ditemukan  berhubungan dengan endometriosis. [7]
Dismenore  yang  disebabkan  oleh endometriosis tidak berhubungan langsung  dengan  jumlah  penyakit  yang terlihat.  Pada  banyak  wanita  dengan endometriosis,  dismenore  memburuk dari  hari  ke  hari.  Endometriosis  harus dipertimbangkan  sebagai  etiologi  yang mungkin  pada  pasien  yang  datang dengan dismenore yang tidak berespons terhadap  kontrasepsi  oral  atau  obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID). Dispareunia  sering  dikaitkan  dengan keterlibatan  daerah  fornix  posterior  atau uterosakral terdapat endometriosis. Dispareunia biasanya terjadi pada penetrasi  yang  dalam,  meskipun  tidak ada  korelasi  antara  dispareunia  dan luasnya endometriosis. [4]
Infertilitas lebih sering terjadi pada wanita dengan endometriosis, meskipun hubungan sebab akibat nya belum jelas.
Pada  penyakit  yang  luas,  jaringan  parut dan  perlengketan  pada  pelvis  yang mendistorsi anatomi pelvis dapat menyebabkan infertilitas sekunder akibat distorsi  tuba,  tetapi  penyebab  infertilitas pada wanita dengan endometriosis yang kecil masih belum jelas juga. [11] Prostaglandin  dan  autoantibodi  telah terlibat,  tetapi  hubungannya  secara statistik belum terbukti. Dalam beberapa kasus,  infertilitas  mungkin  merupakan satu-satunya keluhan, dan endometriosis ditemukan pada saat evaluasi laparoskopi sebagai bagian dari pemeriksaan infertilitas. Munculnya endometriosis  pada  pasien  infertilitas asimptomatik bervariasi antara 30% dan
50%. [12]
Gejala  endometriosis  lain  yang jarang terjadi adalah gejala gastrointestinal  (GI),  seperti  perdarahan rektum dan diskezia (motilitas usus yang nyeri) pada pasien dengan endometriosis pada  usus,  dan  gejala  hematuria biasanya  terjadi  pada  pasien  dengan endometriosis  pada  vesika  urinaria  atau ureter.  Kadang-kadang,  pasien  datang dengan  nyeri  abdomen  akut,  yang mungkin  terkait  dengan  endometrioma yang ruptur atau terpuntir. [13]
Gambar 2. Implan endometrium. (A) lesi yang jelas pada fossa ovarium; (B) endapan endometriotik putih pada ligamentum uterosakral kiri; (C) lesi "debu" pada ligamen uterosakral; (D) endometrioma ovarium kanan; (E) kista coklat dalam ovarium yang mengandung rongga kecil berisi serat lainnya. [9]
Diagnosa  banding  bergantung pada gejalanya, diagnosis banding akan berubah. Pada pasien dengan nyeri perut kronis, diagnosis seperti penyakit radang panggul kronis, adhesi panggul, disfungsi GI,  dan  etiologi  lain  dari  nyeri  panggul kronis  harus  dipertimbangkan.  Pada pasien dengan dismenore, baik dismenore primer dan dismenore sekunder harus difikirkan. [1] Pada pasien dengan  dispareunia,  diagnosis  banding meliputi penyakit radang panggul kronis, kista  ovarium,  dan  retroversi  uterus simtomatik.  Nyeri  perut  yang  tiba-tiba dapat mungkin disebabkan oleh pecahnya endometrioma atau kehamilan ektopik,  penyakit  radang  panggul  akut, torsio  tuba,  dan  pecahnya  kista  corpus luteum atau neoplasma ovarium. [1,13] Untuk menegakkan diagnosis endometriosis  harus  dicurigai  pada pasien  dengan  gejala  yang  muncul sebelumnya.  Banyak  wanita  bergejala memiliki
temuan normal pada
pemeriksaan  fisik  panggul.  Diagnosis endometriosis  dapat  dicurigai  dengan visualisasi  secara  langsung  pada  saat tindakan laparoskopi atau laparotomi dan dikonfirmasi  oleh  biopsi  jaringan. [14]
Karena  endometriosis  memiliki  bentuk yang  kasar,  biopsi  jaringan  untuk konfirmasi kelenjar dan stroma endometrium
diperlukan untuk menegakkan  diagnosis.  Kehadiran  dua atau  lebih  gambaran  histologis  berikut digunakan sebagai kriteria untuk menegakkan diagnosis oleh ahli patologi: [15]
•  Epitel endometrium
•  Kelenjar endometrium
•  Stroma endometrium
•  Makrofag yang sarat Hemosiderin Karena  konfirmasi  jaringan  untuk diagnosis  endometriosis  memerlukan prosedur  bedah,  para  peneliti  telah mencari  alternatif  intervensi  noninvasif. Peningkatan  kadar  CA-125  serum  telah berkorelasi dengan endometriosis sedang  hingga  berat.  Namun,  karena kadar  CA-125  dapat  meningkat  dalam banyak kondisi (misalnya, fibroid uterus, kanker  epitel  ovarium,  dan  radang panggul) dan berasal dari non-ginekologi (termasuk  sirosis,  kanker  pankreas  dan paru-paru) serta pada perokok, sehingga pemakaian penanda ini untuk salah satu penegakkan klinis jarang digunakan. [9,16]
Tabel 1 . Tempat endometriosis [9] Tempat Frekuensi (Persentase Pasien) Paling Sering 60 • Ovarium (biasanya bilateral)
• Peritoneum pelvis
• Anterior dan posterior cul-de-sacs
• Ligamentum Uterosakral
• Tuba Faloppi • Kelenjar Getah Bening pelvis
Kadang-kadang 10-15 • Rektosigmoid • GI tract lain • Vagina
Jarang 5 • Umbilikal • Episiotomi atau Bekas Luka Operasi • Ginjal
• Paru-paru
• Lengan
• Tungkai • Mukosa Nasal
Studi pencitraan, seperti ultrasonografi, magnetic resonance imaging
(MRI), dan computed tomography (CT),  tampaknya  hanya bermanfaat pada massa di panggul atau adneksa. Ultrasonografi dapat digunakan untuk  memvisualisasikan  endometrioma ovarium, yang biasanya berbentuk kista. MRI  dapat  mendeteksi  endometriosis infiltrasi dalam  yang melibatkan ligamen uterosakral  dan  fornix  posterior  tetapi tidak memiliki sensitivitas dalam mendeteksi keterlibatan rektum. [14] Setelah endometriosis didiagnosis,  tingkat  dan  keparahannya harus ditentukan. Sistem klasifikasi yang paling  banyak  diterima  telah  didirikan oleh American  Society  for  Reproductive Medicine (Gambar. 3). Meskipun skema klasifikasi  ini  memiliki  keterbatasan, skema  ini  menyediakan  sistem  yang seragam  untuk  mencatat  temuan  dan membandingkan hasil berbagai terapi. [9] Terapi  pada  endometriosis  yang ada  yaitu obat-obatan,  hormonal, bedah dan  kombinasi  obat  dan  bedah.  Pilihan pengobatan  tergantung  pada  keadaan individu  pasien,  yang  meliputi  (1)  gejala yang  muncul  dan  keparahannya,  (2) lokasi dan keparahan endometriosis, dan (3)  keinginan  untuk  memiliki  anak selanjutnya. Tidak ada pengobatan yang menjanjikan  penyembuhan  permanen. Histerektomi  abdominal  total  dengan
salpingo-ooforektomi  bilateral  berkaitan dengan  10%  risiko  berulang  dan  4% risiko  endometriosis  tambahan.  Tujuan dalam  penatalaksanaan  endometriosis meliputi  pengurangan  nyeri  panggul, meminimalkan  intervensi  bedah,  dan menjaga kesuburan. [1,4]
Pasien  dapat  dirawat  dengan penuh harapan (yaitu, tanpa terapi medis atau  bedah)  dalam  beberapa  kasus tertentu, termasuk dengan penyakit yang gejalanya  minimal  atau  tidak  ada  dan mereka  yang  ingin  memiliki  keturunan berikutnya.
Karena
endometriosis berespons terhadap estrogen dan progesteron,  pasien  yang  lebih  tua dengan  gejala  ringan  dapat  memilih untuk  menunggu  sampai  penurunan alami  kadar  hormon  ini  yang  terjadi dengan menopause. [14]
Karena kelenjar dan stroma endometriosis merespons hormon eksogen  dan  endogen,  penekanan endometriosis berdasarkan pada
kemampuan  obat  untuk  menginduksi jaringan endometrium yang atrofi. Pengobatan  optimal  untuk  pasien  yang bergejala.  Pasien  harus  menyadari bahwa kekambuhan setelah
menyelesaikan  terapi  medis  merupakan suatu yang wajar dan bahwa terapi medis tidak memengaruhi besarnya
perlengketan dan fibrosis yang
disebabkan  oleh  endometriosis.  Terapi
medis  mungkin  sering  diberikan  secara empiris  tanpa  didahului  mendiagnosis secara  bedah  pada  endometriosis, biasanya didiagnosis berdasarkan gejala pasien sesuai dengan penyakit,
pemeriksaan  fisik  yang  menyeluruh  dan pemeriksaan  telah  dilakukan  untuk menyingkirkan  penyebab  nyeri  lainnya, termasuk  ginekologi,  GI,  dan  penyebab urologis. [13]
Karena mudahnya pemberian dan tingkat efek samping yang relatif rendah, kontrasepsi oral kombinasi yang digunakan  bersama  dengan  NSAID sering  digunakan  untuk  pengobatan  lini pertama nyeri yang berhubungan dengan endometriosis.  Terapi  kontrasepsi  oral menginduksi reaksi desidua pada jaringan  endometriotik  uterus.  Terapi yang  berkelanjutan,  di  mana  rejimen
kontrasepsi oral diminum terus menerus 7  hari  akan  menyebabkan  perdarahan, juga  dapat  diresepkan  untuk  mencegah dismenorea sekunder. [9] Terapi progesteron, dalam bentuk depot medroxyprogesterone  acetate (DMPA) atau implan, menekan pelepasan gonadotropin dan steroidogenesis ovarium;  itu  juga  secara  langsung mempengaruhi  endometrium  rahim  dan implan endometrium. DMPA telah dikaitkan  dengan  peningkatan  risiko kehilangan  mineral  tulang,  meskipun kepadatan  mineral  tulang  kembali  ke tingkat  sebelum  pengobatan  setelah  12 bulan pengobatan. Medroksiprogesteron oral  harian  merupakan  pilihan  bagi wanita yang berusaha hamil karena tidak terdapat efek kontrasepsi. [17]
Gambar 3. Klasifikasi Endometriosis [9]
Danazol adalah obat yang menekan pelonjakan luteinizing hormone
(LH)  dan follicle-stimulating  hormone (FSH). Dengan tidak adanya stimulasi LH dan FSH, ovarium tidak lagi menghasilkan estrogen, yang menginduksi amenore dan atrofi endometrium. Efek samping dari danazol, yang terjadi pada sebagian kecil pasien, terkait dengan sifat-sifat hipoestrogenik  dan  androgeniknya  dan termasuk jerawat, spotting dan bleeding , hot flushes , kulit
berminyak, pertumbuhan rambut pada wajah, penurunan  libido,  dan  vaginitis  atrofi. Beberapa efek samping ini tidak sembuh dengan penghentian terapi. Metabolisme lipoprotein  juga  berpengaruh;  kadar lipoprotein  densitas  tinggi  (HDL)  serum meningkat secara  signifikan,  sedangkan kadar  lipoprotein  densitas  rendah  (LDL) menurun. [18]
Gejala  yang  sama  dapat  dicapai dengan  menggunakan  agonis  hormon pelepas  gonadotropin  (GnRH).  Agonis GnRH  menurunkan  regulasi  kelenjar hipofisis  dan  menyebabkan  penekanan LH  dan  FSH.  Namun,  efek  sampingnya lebih  rendah  dibandingkan  dengan danazol, karena efek
samping androgenik  tidak  ada.  Namun,  efek hipoestrogenik  yang  dihasilkan  oleh agonis  GnRH  dapat  menyebabkan hot flushes ,  keringat  malam  dan  sedikit peningkatan risiko kehilangan kepadatan tulang. Jika seorang pasien terdapat efek samping  saat  mengonsumsi  agonis GnRH, dan terapi diperlukan lebih dari 6 bulan,  atau  jika  diharuskan  pengobatan ulangan,  terapi  tambahan  yang  terdiri dari  kontrasepsi  oral  kombinasi  dosis rendah, terapi hormon dosis rendah, atau medroksiprogesteron harus dipertimbangkan untuk diberikan. Norethindrone  acetate 5  mg  telah dilakukan studi secara komprehensif dan juga  disetujui  untuk  penggunaan  oleh
Food  and  Drug  Administration .  Terapi tambahan  sering  dimulai  dengan  terapi agonis GnRH karena tidak
mempengaruhi  obat  terhadap  nyeri panggul  dan  mengurangi  efek  samping vasomotor dan kepadatan tulang. Terapi inhibitor aromatase juga muncul sebagai alternatif  untuk  menghilangi  rasa  sakit yang  terkait  dengan  endometriosis  dan dapat  dipertimbangkan  untuk  beberapa pasien. [4]
Manajemen  bedah  endometriosis dapat diklasifikasikan menjadi konservatif atau ekstirpatif. Pembedahan konservatif  meliputi  eksisi,  kauterisasi, atau ablasi (dengan laser atau elektrokoagulasi) lesi endometriotik yang terlihat; normalisasi anatomi; dan
penyiapan  rahim  dan  organ  reproduksi lainnya untuk kemungkinan hamil kedepannya.  Pembedahan  konservatif sering  dilakukan  pada  saat  laparoskopi awal  dilakukan  untuk  indikasi  nyeri  atau infertilitas. [12] Jika penyakit luas ditemukan, pembedahan konservatif seperti  lisis  adhesi;  pengangkatan  lesi endometriotik aktif; dan, mungkin, rekonstruksi  organ  reproduksi.  Tingkat keberhasilan operasi konservatif tampaknya  berkorelasi  dengan  tingkat keparahan  penyakit  pada  saat  operasi serta  dengan  keterampilan  ahli  bedah. Terapi  obat-obatan  dapat  dilakukan untuk  mengurangi  jumlah  endometriosis sebelum operasi, dan untuk memfasilitasi penyembuhan  segera  dan  mencegah kekambuhan setelah operasi. [18] Pembedahan ekstirpatif untuk endometriosis hanya diperuntukkan bagi kasus-kasus di mana penyakit ini begitu luas  sehingga  terapi  obat-obatan  atau bedah  konservatif  tidak  memungkinkan lagi,  atau  ketika  pasien  telah  tidak memiliki  pasangan  dan  menginginkan terapi  definitif.  Pembedahan  definitif meliputi  histerektomi  abdominal  total, salpingo-ooforektomi bilateral, lisis adhesi, dan pengangkatan lesi endometriotik.  Satu  atau  kedua  ovarium mungkin  tidak  dilakukan  tindakan  jika tidak  terlibat,  dan  endometriosis  dapat direseksi  sepenuhnya.  Sekitar  sepertiga wanita  yang  dirawat  secara  konservatif akan mengalami endometriosis berulang dan memerlukan pembedahan tambahan  dalam  5  tahun.  Konservasi ovarium pada saat histerektomi
meningkatkan risiko endometriosis berulang yang membutuhkan pembedahan tambahan. Setelah
ooforektomi  bilateral,  terapi  estrogen dapat  segera  dimulai,  dengan  sedikit risiko  mengaktifkan  kembali  penyakit yang residual. [9]

## 3. SIMPULAN
Meskipun terdapat berbagai gejala,  diagnosis  endometriosis  sering tertunda  karena  kurangnya biomarker
non-invasif, definitif, dan konsisten untuk diagnosis  endometriosis.  Terapi  hormon dan analgesik digunakan
untuk pengobatan  endometriosis  simptomatik. Namun,  kemanjuran  pengobatan  ini terbatas  karena  endometriosis  sering kambuh. Dalam ulasan ini, kami menggambarkan  biomarker  diagnostik potensial  dan  faktor  risiko  yang  dapat digunakan sebagai alat in vitro noninvasif dini  untuk  identifikasi  endometriosis sehingga  meminimalkan  keterlambatan diagnostik dan meningkatkan kesehatan reproduksi pasien.
DAFTAR PUSTAKA 1.   Parasar  P,  Ozcan  P,  Terry  KL. Endometriosis: Epidemiology, Diagnosis and Clinical Management. Curr  Obstet  Gynecol
Rep. 2017;6(1):34 –41.
2.   Lukas I, Kohl-Schwartz A, Geraedts K,  Rauchfuss  M,  Wölfler  MM, Häberlin  F,  et  al. Satisfaction  with medical  support  in  women  with endometriosis . PLoS One. 2018;13(11):1 –16.
3.   Fung JN, Girling JE, Lukowski SW, Sapkota  Y,  Wallace  L,  Holdsworth- Carson  SJ,  et  al. The  genetic regulation of transcription in human endometrial  tissue .  Hum  Reprod.
2017;32(4):893 –904.
4.   Vercellini  P,  Viganò  P,  Somigliana E, Fedele L. Endometriosis: pathogenesis  and  treatment. Nat Rev Endocrinol. 2014;10(5):261 –75. 5.   Scutiero G,  Iannone  P,  Bernardi G, Bonaccorsi G, Spadaro S, Volta CA, et al. Oxidative Stress and Endometriosis: A Systematic
Review  of  the  Literature .  Oxid  Med
Cell Longev. 2017;2017:1 –7. 6.   Konrad  L,  Dietze  R,  Kudipudi  P, Horne F, Meinhold-Heerlein I.
Endometriosis in MRKH Cases as a Proof  for  the  Coelomic  Metaplasia Hypothesis? Reproduction.
2019;pii:REP-19-0106.
7.   Parazzini  F,  Esposito  G,  Tozzi  L, Noli  S,  Bianchi  S. Epidemiology  of endometriosis and its comorbidities .
Eur  J  Obstet  Gynecol  Reprod  Biol. 2017;209:3 –7.
8.   Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L, Wattiez  A,  Gomel  V,  Martin  DC. Pathogenesis  of  endometriosis:  the genetic/epigenetic theory . Fertil
Steril. 2019;111(2):327 –40.
9.   Casanova  R,  Chuang  A,  Goepfert AR,  Hueppchen  NA,  Weiss  PM. Beckmann  and  Ling’s  Obstetrics and  Gynecology .  8th  ed.  China: Wolters  Kluwer  Health;  2019.  674 –
700 p.
10.   Lin Y-H, Chen Y-H, Chang H-Y, Au H-K,  Tzeng  C-R,  Huang  Y-H. Chronic  Niche  Inflammation  in Endometriosis-Associated  Infertility:
Current  Understanding  and  Future Therapeutic  Strategies .  Int  J  Mol Sci. 2018;19(2835):1 –33. 11.   Tosti  C,  Pinzauti  S,  Santulli  P, Chapron C, Petraglia F. Pathogenetic  Mechanisms  of  Deep
Infiltrating  Endometriosis .  Reprod Sci. 2015;22(9):1053 –9. 12.   Donnez  J,  Donnez  O,  Orellana  R, Binda MM, Dolmans MM. Endometriosis and infertility .
Panminerva  Med.  2016;58(2):143 –
50.
13.   Foti  PV,  Farina  R,  Palmucci  S, Vizzini IAA, Libertini N, Coronella M, et al. Endometriosis: clinical features,  MR  imaging  findings  and pathologic correlation . Insights
Imaging. 2018;9(2):149 –72.
14.   Juhasz-Boss I, Laschke M, Muller F,
Rosenbaum P, Baum S, Solomayer E. Endometriosis: Survey of current
diagnostic  and  therapeutic  options and latest research work . Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014;74(8):733 –42. 15.   Subramanian A, Agarwal N. Endometriosis - Morphology, clinical presentations and molecular pathology . J Lab Physicians.
2010;2(1):1 –10. 16.   Oliveira MAP, Raymundo TS,
Soares  LC,  Pereira  TRD,  Demôro AVE. How  to  Use  CA-125  More Effectively in the Diagnosis of Deep Endometriosis .  Biomed  Res  Int.
2017;2017:1 –6.
17.   Dragoman  M  V.,  Gaffield  ME. The safety of subcutaneously administered depot medroxyprogesterone  acetate  (104
mg/0.65  mL):  A  systematic  review . Contraception. 2016;94(3):202 –15. 18.   Kim H, Hwang H, Lee D-Y, Song J- Y,  Park H-T, Lee SR, et al. Clinical evaluation  and  management  of endometriosis: guideline for Korean
patients  from  Korean  Society  of Endometriosis . Obstet Gynecol Sci. 2018;61(5):553 –64.