## Beberapa Faktor Kejadian Perdarahan Postpartum  Ibu Bersalin yang Dirawat Di Rumah Sakit
Asif Yuliyati * ,Ariawan Soejoenoes ** ,Ari Suwondo *** ,Anies ** , Martha Irene K ***
* Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung , ** Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, *** Fakultas Kesehatan Masyarakat  Universitas Diponegoro

## ABSTRACT
Background : Postpartum  hemorrhage  (PPH)  remains  a  leading  cause  of  maternal morbidity  and  mortality  in  both  developed  and  developing  countries . To  prevent postpartum hemorrhage,  knowledge of the risk factors were needed.
Methods :  Methos  of  the  research  is  a  case  control  study.    Study  population  were hospitalized mothers who delivered in  three hospitals  on January 2015  – July 2016. The subjects were 55 patients who suffered from PPH (as cases) and 55 patients who were not suffered from PPH (as control). Sampling method for cases was consecutive sampling and purposive  for controls. Data were analysed by Odds Ratio calculation and logistic regression.
Results :  The  risks  factor  significantly    for    PPH  are  midwife  as  birth  attendant (OR=7.10;  95%  CI  2.2  –22.81;  p=0.001),    poor    of    obstetric  history  (OR=5.37; 95%CI 1.53–18.86; p=0.009),  pregnancy interval (< 2 years or > 5 years) (OR =4.04; 95%CI 1.48 –11.07; p= 0,007), anaemia trimester III  (OR =3,58; 95%CI 1.23-10.43; p=0.019), history of abortion (OR=4.93; 95% CI 1.20-20.31; p=0,027). Conclusion :  The  risk  factors    for  PPH  were  midwife  as  birth  attendant,  poor  of obstetric  history,  pregnancy  interval  (<2  years  and  >5  years),  anaemia  trimester  III, and history of abortion.
Keywords : Hemorrhage; birth attendant; anaemia; postpartum
*Penulis korespondensi : asif.yuliyati@yahoo.co.id
Jurnal Epidemiologi Kesehatan Komunitas 3 (1), 2018, 7 - 17

## JEK
K

## Pendahuluan
Angka  kematian  ibu  merupakan salah satu indikator penting pembangunan global Millenium Development Goals  (MDGs )  yang telah  berakhir  tahun  2015,  yang kemudian dilanjutkan dengan pembangunan Sustainability Development Goals (SDGs)  sampai tahun  2030. 1 Menurut World  Health Organization (WHO)  penyebab  utama kematian ibu pada wanita usia
produktif di negara berkembang karena  komplikasi  selama  kehamilan dan  persalinan. 2 Kejadian  komplikasi kehamilan  yang  dialami  wanita  di negara  sedang  berkembang  300  kali lebih besar dibandingkan negara maju, di  Asia  Tenggara    rata-rata  setiap  hari terjadi    1,500  kematian  ibu  akibat komplikasi kehamilan. 3
Angka  Kematian  Ibu  (AKI)  di Indonesia berdasarkan Survey Demografi  dan  Kesehatan  Indonesia (SDKI)  tahun  2012,  digolongkan masih  tinggi  yaitu  359  per  100.000 kelahiran  hidup. 4 Pencapaian  AKI tersebut  masih  jauh  dari  target  MDGs yaitu sebesar 102 per 100.000 kelahiran  hidup. 1 Di  Indonesia  90% kematian ibu terjadi pada saat persalinan dan segera setelah persalinan. penyebab utamanya karena perdarahan, hipertensi, dan infeksi. 5, 6,7 Berdasarkan analisis WHO, 27,1%  penyebab  kematian  maternal terutama disebabkan karena perdarahan, lebih dari 2/3-nya merupakan kematian akibat perdarahan postpartum (PPH). 8
Kematian  akibat  PPH  rata-rata  tinggi terjadi di negara-negara dengan human development indeks (HDI) rendah atau sedang. 9
Perdarahan postpartum
secara  umum  didefinisikan  sebagai kehilangan  darah  dari  tubuh  sebesar 500  ml  setelah  persalinan  pervaginam atau 1000 ml setelah persalinan seksio sesarea. 10 PPH  yang  berat  terjadi apabila  jumlah  volume  kehilangan darah  sebesar  1000  ml  dalam  24  jam kelahiran. 11 Angka CFR ( Case Fatality
Rate )  sebesar  1%.    Setiap  tahun diperkirakan terdapat 140.000
kematian ibu  akibat PPH atau setiap 4 menit  terjadi  1  kematian  di  seluruh dunia akibat PPH. 12,13
Perdarahan postpartum dapat diprediksi  kejadiannya  karena  banyak faktor  risiko  yang  dapat  diidentifikasi, walaupun kadang-kadang terjadi secara  tiba-tiba  dan  tidak  diharapkan. Identifikasi    terhadap  faktor  risiko tinggi  pada  ibu  hamil  sangat  penting dalam  upaya  pencegahan  PPH  dan merencanakan  tempat  persalinan. 14,15
Upaya  pencegahan  lainnya  terhadap kejadian  PPH  dapat  dilakukan  melalui penilaian terhadap status kesehatan ibu hamil (antenatal), pelaksanaan managemen aktif pertolongan persalinan  pada  saat  melahirkan  dan pengobatan  profilaksis  menggunakan uterotonik. 16,17
Kejadian PPH bersifat multifaktorial  yang  meliputi  obstetri klinis  maupun  obstetri  sosial.    Faktor obstetri sosial berkaitan dengan masalah pelayanan kesehatan maternal (kebidanan) yang menyangkut
reproduksi pada manusia dan kehidupan sosial masyarakat (lingkungan)  termasuk  karakteristik pada individu dan pertolongan persalinan. 18,19 Tujuan  penelitian  ini adalah  untuk  membuktikan  berbagai faktor  risiko  karakteristk    pada individu dan penolong persalinan yang merupakan bagian dari obstetric sosial
terhadap kejadian perdarahan postpartum Kabupaten Temanggung. Metode Jenis penelitian merupakan penelitian
observasional dengan pendekatan case-control  study yaitu penelitian  epidemiologis  analitik  yang menguji  hipotesis  dan  mengestimasi besarnya  risiko  paparan  terhadap kejadian atau masalah kesehatan. 20,21,22
Populasi penelitian adalah ibu bersalin yang  mendapat  perawatan  di  rumah sakit yang ada di Kabupaten
Temanggung.  Sampel  terdiri  dari kasus  dan  kontrol,  sampel  kasus  yaitu ibu    bersalin  yang    dirawat  di  rumah sakit  dengan  perdarahan  postpartum, sampel  kontrol  yaitu  ibu    bersalin yang  didiagnosis  tidak  mengalami perdarahan postpartum  yang mendapat perawatan  di  rumah  sakit    yang  sama dengan  sampel  kasus  sesuai  dengan
kriteria inklusi dan eksklusi. Sementara ibu bersalin dengan
disfungsi  jantung,  hati  dan  ginjal, pasien dengan penyakit dalam kehamilan  seperti  diabetes  mellitus
(DM) dalam kehamilan, mioma, korioamninitis,  obesitas,  mengalami solusio  plasenta  dan  kematian  janin intrauterine  (IUFD)  maka  dikeluarkan dari sampel studi.
Metode pengambilan sampel kasus  dilakukan  secara consecutive sampling, sedangkan  sampel  kontrol dilakukan  secara purposive  sampling yaitu  pemilihan  kontrol  berdasarkan pertimbangan-pertimbangan  tertentu .
Berdasarkan penghitungan sampel
minimal diperoleh jumlah kasus
sebanyak  55  sampel.  Perbandingan jumlah  sampel  kasus  dan  kontrol  1:1 sehingga  total  sampel  berjumlah  110
orang.  Instrument  pengumpulan  data menggunakan ceklist observasi, sumber  data  penelitian  diambil  dari catatan  medik  pasien  di  rumah  sakit dan buku KIA  pasien terutama untuk mengetahui  kadar  Hb  trimester  III dan  frekuensi  kunjungan  antenatal. Analisis data dilakukan secara diskriptif    (univariat)  dan  analitik sedangkan  uji  statistic  secara  bivariat dengan chi-square (X 2 ) dan multivariat dengan  uji  regresi  logistic.  Suatu variabel
dianggap berisiko/berhubungan secara bermakna apabila  nilai  kemaknaan  p<0,05  pada 95%CI dengan menggunakan program pengolah  data  IBM  SPSS  versi  20. Penelitian ini telah mendapat persetujuan dari Komisi Etik
Penelitian Kesehatan (KEPK) Fakultas Kedokteran  Universitas  Diponegoro Semarang  dengan  nomor  905/EC/FK- RSDK/IX/206.

## Hasil
Penelitian dilakukan selama bulan Agustus-Oktober 2016 terhadap  110  sampel    kasus  dan kontrol. Hasil penelitian
memperlihatkan  karakteristlk  sampel dan  hubungan  antara  dua  variabel (analisis  bivariat)  faktor  risiko  yang diteliti.  Sumber  data  kasus  dan kontrol  diperoleh  dari  catatan  medik di rumah sakit tempat pasien dirawat dan buku KIA pasien terutama  untuk mengidentifikasi  pengukuran  data kadar  Hb  sewaktu  hamil  (trimester III)  dan  kunjungan  antenatal  care (ANC).  Variabel  faktor  risiko  yang diteliti  terdiri  usia,  paritas,  interval kehamilan,  riwayat  abortus,  riwayat obstetri  buruk,  riwayat  operasi  uterus (seksio sesarea), plasenta previa, kadar
Hb  trimester  III,  overdistensi  uterus (berat  bayi  lahir,  kehamilan  ganda), hipertensi,  frekuensi  kunjungan  ANC dan penolong persalinan.
Hasil menunjukkan bahwa proporsi  usia  risiko  rendah  (20-34 tahun) pada kelompok kasus  33 orang
(60,0%)    sedangkan  pada  kelompok kontrol  lebih  besar  yaitu    44  orang (80,0%). Proporsi usia risiko tinggi  (< 20  th  atau    ≥  35  th)  pada  kelompok kasus  22  orang  (40%)  dan  kelompok kontrol  11  orang  (20%).    Faktor  usia risiko  tinggi  berhubungan  signifikan terhadap  kejadian  PPH  OR=2,67 95%CI 1,14-6,26, p=0,022.
Sebaliknya  variabel  paritas  dalam penelitian  ini  secara  bivariat  tidak menunjukkan  adanya  hubungan  risiko yang signifikan terhadap kejadian PPH dimana proporsi paritas risiko tinggi (1 atau ≥ 4) pada kelompok kasus 43,6% dan kelompok kontrol 36,4%. Variabel interval  kehamilan  risiko  tinggi    (<  2 atau  >  5  tahun)  pada  kelompok  kasus 44  orang  (80,0%)  sedangkan  pada kelompok  kontrol  sebesar  33  orang (60,0%). Sementara interval kehamilan    risiko  rendah  (2-5  tahun) pada kelompok kasus 11 orang ( 20,%) sedangkan  pada  kelompok  kontrol    22 orang  (40,0%).  Uji  bivariat  interval kehamilan berhubungan signifikan terhadap  kejadian  PPH  OR=2,67 95%CI 1,14-6,26, p=0,022.
Beberapa  variabel  riwayat  seperti riwayat  abortus  menunjukkan  bahwa proporsi  adanya  riwayat  abortus  pada kelompok  kasus    sebesar  13  orang (23,6%),  sementara  pada  kelompok kontrol  sebesar  6  orang  (10,9%), berarti  proporsi  riwayat  abortus  pada kelompok
kasus lebih besar dibandingkan  pada  kelompok  kontrol. Riwayat obstetri buruk (riwayat IUFD,
PPH, premature) pada kelompok kasus sebesar  16  orang  (29,1%)  lebih  tinggi dibandingkan  pada  kelompok  kontrol yaitu  6  orang  (10,9%).  Sedangkan proporsi    tidak  ada    riwayat  obstetri buruk  pada  kelompok  kasus  41  orang (70,9%)  dan  kelompok  kontrol  49 orang (89,1%).  Riwayat operasi uterus (seksio  sesarea)  pada  kelompok  kasus 6  orang  (10,9%),  sedangkan  pada kelompok  kontrol  sebesar  4  orang (7,3%).  Hasil  uji  bivariat  terhadap beberapa  variabel  riwayat  kehamilan dan persalinan terdahulu pada penelitian  ini  menunjukkan    riwayat obstetri  buruk  yang  berhubungan signifikan  terhadap  kejadian  PPH OR= 3,35, 95%CI  1,19–9,37, p=0,017 sedangkan riwayat abortus dan operasi uterus  tidak  berhubungan  signifikan terhadap kejadian PPH.
Kejadian  plasenta  previa    pada kelompok  kasus  4  orang  (7,3%) sedangkan  pada  kelompok  kontrol  1 orang (1,8%). Meskipun tidak
berhubungan signifikan terhadap
kejadian  PPH  namun  hasil  penelitian ini  menunjukkan  bahwa  plasenta mempunyai  risiko  besar  terhadap kejadian  PPH  OR=4,23.    Faktor overdistensi  uterus  meliputi  berat  bayi lahir (BBL)  ≥ 4000 gr pada kelompok kasus  sebesar  8  orang  (14,5%),  pada kelompok  kontrol    sebesar  4  orang (7,3%). Kehamilan ganda pada kelompok  kasus    hanya  terdapat  2 kasus dan kontrol hanya ada 1 kasus.
Proporsi  Kadar  Hb  trimester  III  < 11  g/dl  pada  kelompok  kasus  sebesar 19 orang (34,0%) sedangkan kelompok  kontrol      9  orang  (16,4%),
Hasil  analisis  bivariat  menunjukkan bahwa kadar Hb trimester III berhubungan signifikan terhadap kejadian PPH OR= 2,70, 95%CI 1,09-
6,67, p=0,029. Variabel hipertensi atau tekanan darah tinggi merupakan gangguan  tekanan  darah  ditandai sistole/diastole  140/90  mmHg.  Hasil penelitian  proporsi  hipertensi  antara kelompok  kasus  dengan  kelompok kontrol  tidak  terlalu  berbeda.  Proporsi kejadian  hipertensi    pada  kelompok kasus  sebesar  7  orang  (12,7%), sedangkan kelompok kontrol sebesar 6 orang  (10,9%).  Faktor  hipertensi  tidak menunjukkan hubungan yang signifikan terhadap kejadian PPH. Hasil penelitian frekuensi
kunjungan  ANC  <  4  kali  pada kelompok  kasus  sebesar  10  orang (18,2%)  lebih  besar  dibandingkan dengan proporsi kunjungan ANC pada kelompok  kontrol  hanya  sebesar  3 orang  (5,5%).  Frekuensi  kunjungan antenatal  secara  bivariat  menunjukkan hubungan  yang  signifikan  terhadap kejadian PPH OR=3,85, 95%CI 1,00 - 14,87, p=0,039. Sementara pada variabel penolong persalinan menunjukkan  bahwa  ibu  bersalin dengan  penolong  persalinan  oleh Bidan  (BPM/  PKM)    pertama  kali
sebelum  dirawat  di  rumah  sakit  pada kelompok  kasus  sebesar  46  orang (83,6%),      sedangkan  pada  kelompok kontrol  sebesar  34  orang    (61,8%). Sebagian  besar  kasus  PPH  merupakan pasien rujukan dari BPM/ PKM.  Hasil uji  bivariat  menunjukkan  hubungan yang signifikan antara penolong persalinan dengan kejadian PPH OR=3,16;  95%CI  1,29-  7,75;  p=0.01. Dalam  penelitian  ini  tidak  ditemukan adanya  penolong  persalinan  oleh dukun.  Namun  peranan  dukun  (bayi) masih  ada  di  masyarakat  terutama dalam pijat paska melahirkan dan pijat bayi Setelah analisis bivariat dilanjutkan dengan analisis
multivariat.    Variabel-variabel  yang dimasukkan  dalam  multvariat  yaitu variabel  dengan  nilai  p  <  0,25  dengan maksud    untuk  menguji  beberapa variabel  faktor  risiko  secara  bersama- sama,  sehingga  diperoleh  variabel yang  dominan  berpengaruh  terhadap kejadian  PPH.  Model  akhir  analisis multivariat  dengan  uji  regresi  logistik menunjukkan  adanya  5  variabel  yang terbukti  berisiko  signifikan  terhadap kejadian  perdarahan  postpartum  yaitu penolong  persalinan  bidan,  riwayat obstetri  buruk,  interval  kehamilan riwayat abortus, dan kadar Hb trimester  III.  Dengan  uji  regresi logistik dapat diketahui bahwa probabilitas  penolong  persalinan  oleh bidan pada ibu hamil terhadap kejadian PPH sebesar 20,91%, riwayat obstetrik buruk sebesar 16,70%. Apabila ibu hamil tersebut mempunyai ke-empat  faktor  risiko  tersebut  dan persalinannya  ditolong  bidan  maka probabilitasnya sebesar 98,92%.

## Pembahasan
Hasil uji regresi logitik menunjukkan penolong persalinan bidan (BPM/PKM) berpengaruh signifikan terhadap kejadian perdarahan postpartum dengan OR=7,10; 95%CI 2,21-22,81; p =0,001,  berarti  risiko  persalinan  yang ditolong bidan 7,10 kali  lebih berisiko terjadi perdarahan postpartum dibandingkan persalinan yang ditolong  tenaga  dokter  di  rumah  sakit. Penelitian  lain  menyebutkan  bahwa penolong persalinan berpengaruh terhadap kejadian komplikasi persalinan  (termasuk  PPH)  OR=7,95;
95%CI  3,69-13,09;  p  :  0,001. 23 Menurut  penelitian  lain,  tingginya risiko  terjadi  perdarahan  postpartum dengan  penolong  persalinan  bidan dikarenakan  adanya  sikap  dan  praktik bidan  dalam  pelaksanaan  manajemen aktif  kala  III  persalinan,    besar  risiko sikap bidan dalam pelaksanaan managemen  kala  III  terhadap  kejadian PPH OR=3,8 95% CI : 1,638 - 8,758, p = 0,002  dan besar risiko praktik bidan dalam  pelaksanaan  managemen  aktif kala  III  terhadap  kejadian  PPH OR=3,9;95% CI :  1,608  -  9,272, p = 0,003. 24
Hasil  identifikasi  terhadap  sampel kasus  penelitian  menunjukkan  bahwa persalinan  ibu  hamil  risiko  tinggi dengan riwayat obstetri buruk (riwayat PPH, riwayat IUFD, kelahiran prematur),  anemia,  abortus  berulang, kehamilan kembar ditolong oleh bidan di  BPM.  Hal  ini  menunjukkan  adanya ketidakpatuhan  bidan  dalam  rujukan pertolongan  persalinan  lebih  awal  ke fasyankes  rujukan,  dimana  persalinan ibu  hamil  risiko  tinggi  seharusnya persalinannya  di  rumah  sakit  tetapi persalinannya  ditolong  oleh  bidan  di BPM, menurut standar prosedur persalinan di bidan dilakukan terhadap ibu  hamil  dengan  risiko  rendah. Persalinan  terhadap  kasus-kasus  ibu hamil risiko tinggi tersebut seharusnya dirujuk/dikirm  ke  rumah  sakit  untuk mendapat  penanganan  dokter  spesialis dengan sarana dan prasarana lengkap. 25 Dalam  upaya  pertolongan persalinan  bidan  perlu  berkonsultasi dengan  tenaga  medis  spesialis  apabila persalinan  ibu  hamil  risiko  tinggi tersebut dilakukan di BPM/PKM. 26 Faktor  risiko  riwayat  obstetri buruk  berpengaruh  secara  bermakna terhadap kejadian
perdarahan
postpartum  dengan  OR=  5,37;  95% CI=1,53-18,86;  p=  0,009  yang  berarti bahwa  ibu  bersalin  yang  ada  riwayat obtetri  buruk  berisiko  5,37  kali  untuk mengalami  PPH  dibandingkan  ibu yang  tidak  ada  riwayat  obstetri  buruk. Penelitian  lain  menyebutkan  bahwa riwayat persalinan terdahulu berpengaruh terhadap kejadian komplikasi persalinan selanjutnya dengan OR=5,52;  95%  CI= 4,32-7,06; p=0,000. 27 Adanya  riwayat  retensio sisa  plasenta  pada  persalinan  pertama merupakan faktor risiko kuat terjadianya  retensio  sisa  plasenta  pada persalinan  yang  kedua  OR=  34.1; 95%CI  29.0–39.9;  p=0,000.  Adanya riwayat perdarahan postpartum sebelumnya  juga  merupakan  faktor risiko  utama  kejadian  PPH  berulang kembali  dengan  rentang  OR=  2,2  - 8,4. 14
Riwayat  obstetri  buruk  pada kehamilan  dan  persalinan  terdahulu seperti riwayat IUFD (janin meninggal dalam kandungan), kelahiran prematur,  riwayat  mengalami  PPH pada  persalinan  terdahulu,  merupakan faktor  risiko  tinggi  ibu  hamil  yang perlu  mendapatkan  pelayanan  rujukan untuk  persalinan  di  rumah  sakit.
Berbagai riwayat tersebut
kemungkinan berdampak pada kehamilan dan persalinan berikutnya. 28
Interval kehamilan (< 2 tahun atau >5  tahun)  berisiko  secara  bermakna terhadap kejadian perdarahan postpartum  dengan  nilai  OR=4,04; 95% CI (1,48 – 11,07) ; p value= 0,007. Hasil  penelitian  lain  menyatakan bahwa  interval  kehamilan  <2  tahun berhubungan secara bermakna terhadap  kejadian  atonia  uteri  sebagai penyebab perdarahan postpartum dengan  OR=  6,467,  p=  0,011. 29
Sementara penelitian lain menyebutkan  bahwa  risiko  kejadian perdarahan  meningkat  pada  interval kehamilan  pendek  (6-14  bln)  dan interval kehamilan lama (51-74 bln). 30 Pada  interval  kehamilan  terlalu pendek (< 2 tahun) uterus belum cukup waktu  untuk  kembali  pulih  secara fisiologis    dari  tekanan  kehamilan sebelumnya. Kondisi uterus pada jarak kehamilan  pendek    belum  mampu secara  maksimal  untuk  memberikan cadangan  nutrisi  bagi  ibu  dan  janin,
sehingga ibu mengalami gangguan gizi dan anemia serta
gangguan perkembangan  janin.  Pada  interval kehamilan terlalu jauh berkaitan dengan  umur  maternal  yang  semakin bertambah,  dengan  bertambahnya  usia maka  saat  persalinan  kekuatan  fungsi otot-otot  uterus  dan  otot  panggul melemah.  Interval  kehamilan  jauh pengaruhnya hampir sama seperti pada persalinan  primipara. 30 Baik  interval kehamilan  pendek  atau  interval  lama pada  dasarnya  berpengaruh  terhadap morbiditas  maternal  terkait  dengan berbagai komplikasi yang ditimbulkan. 31 Anemia  (kadar  Hb  <  11  g/dl) trimester III berisiko signifikan terhadap PPH  OR 3,58; 95% CI (1,23
–  10,43);  p  value=  0,019.  Berarti  ibu yang  mengalami  anemia  berisiko  3,89 kali  lebih  untuk  mengalami  PPH dibandingkan  ibu  yang  kadar  Hb-nya normal. Hasil penelitian Buzaglo et al,
juga  menunjukkan  bahwa  kejadian anemia berpengaruh signifikan terhadap kejadian perdarahan postpartum dini pada persalinan pervaginam  pertama  kali  p-value=  < 0,001. 32 Penelitian  lain  menyebutkan bahwa  anemia  berpengaruh  signifikan terhadap
kejadian perdarahan
postpartum dengan OR;7,89; p=
0,000. 33,34 Kadar Hb rendah berhubungan dengan
terjadinya retensio  plasenta  yang  merupakan salah  satu  penyebab  kejadian  PPH, semakin  rendah  kadar  Hb  maka kejadian  retensio  plasenta  semakin tinggi  dengan  OR=  2,11  p=0,001. 34
Anemia dapat meningkatkan morbiditas  dan  mortalitas  maternal terutama  di  negara-negara  miskin karena berkaitan erat dengan perdarahan. 35
Anemia pada saat kehamilan akan berpengaruh  terhadap  persalinan  dan paska  persalinan  (kala  nifas).  Bahaya anemia selama persalinan dapat menimbulkan  gangguan  his,  kala  satu dan  kala  dua  berlangsung  lama sehingga  dapat  melelahkan  dan  sering memerlukan tindakan operasi kebidanan,  gangguan  kala  uri  yang dapat  diikuti  retensio  plasenta,  dan PPH  karena  atonia  uteri,  kala  empat dapat  terjadai  PPH  sekunder  dan atonia  uteri.  Oleh  karena  itu  dalam upaya  mencegah  anemia  pada  ibu hamil  suplemen  tablet  Fe  pada  ibu hamil  tetap  perlu  diberikan  melihat kondisi  sosial  ekonomi  dan  tingkat pendidikan masyarakat Indonesia yang sebagian  besar  masih  miskin  terutama daerah  pedesaan. 25 Riwayat  abortus berisiko  bermakna  terhadap  kejadian perdarahan postpartum dengan OR=4,93;  95%  CI  1,2  –  20,32;  p- value= 0,027.
Penelitian lain  menyatakan bahwa riwayat abortus  berulang berhubungan signifikan terhadap kejadian perdarahan postpartum (p < 0,000). 36,37 Risiko  riwayat  abortus terhadap kejadian komplikasi obstetrik lainnya akan lebih besar terutama pada abortus berulang. Dalam penelitian ini
ditemukan  adanya    abortus  berulang (2x)  sebesar  11%  pada  kelompok kasus  sedangkan  pada  kelompok kontrol tidak ditemukan adanya
abortus  berulang.  Selain  berisiko terhadap  kejadian  PPH,  penelitian
Jivrad juga menyatakan bahwa riwayat abortus  berisiko  secara  bermakna (p=0,001)  terhadap  kejadian  kelahiran preterm,
BBLR, dan kematian perinatal. 37,38 Kejadian abortus dapat menyebabkan  terjadi  perdarahan  pada kehamilan  muda,  apabila    tidak mendapat  penanganan  yang  legeartis dapat  menimbulkan  infeksi,  sementara tindakan  kuretase  pada  penanganan abortus kadang timbul penyulit berupa perforasi uterus. Faktor kejadian abortus  atau  abortus  berisiko  tinggi terutama  terjadi  abortus  berulang  atau lebih dari satu kali. Kejadian keguguran,  tindakan  tertentu  seperti kuretase  akan  berisiko  karena  dapat menyebabkan  cidera  pada    uterus. 25
Cidera  dalam  alat  kandungan  atau jalan  lahir  dapat  ditimbulkan  oleh proses kehamilan terdahulu dan berakibat  buruk  pada  kehamilan  dan persalinan yang sedang di alami .38,39 Keterbatasan penelitian diantaranya  sampel  penelitian  diambil di  rumah  sakit  sehingga  masih  ada potensi bias seleksi pasien,
pengambilan  sampel  kontrol  tidak secara  random  tetapi  secara purposive sampling karena  keterbatasan  waktu,
tenaga,  biaya,  kemungkinan  ada  unsur subyektivitas peneliti untuk mengurangi  hal  tersebut  maka  sampel kontrol  diambil dari daerah dan waktu dirawat  sama.  Dan  terakhir  variabel pengukuran kadar Hb selama kehamilan waktunya tidak sama, kadar
Hb  diperoleh  dari  pengukuran  kadar Hb trimester III.

## Kesimpulan
Faktor-faktor yang terbukti berisiko  terhadap  kejadian  perdarahan postpartum  pada  ibu  bersalin  yang dirawat  di  rumah  sakit  di  Kabupaten Temanggung yaitu penolong persalinan  bidan,  riwayat  obstetri buruk,  interval  kehamilan,  anemia trimester  III  (kadar  Hb  rendah),  dan riwayat abortus.

## Ucapan Terima Kasih
Terimakasih  kepada  pihak  RSUD Kabupaten Temanggung,  RSK Ngesti Waluyo  Parakan  Temanggung  dan  RS PKU
Muhammadiyah Kalisat
Temanggung  yang  telah  memberikan ijin  beserta  staf  Rekam  Medik  Rumah Sakit  atas  bantuan  kepada  penulis dalam pengumpulan data.

## Daftar Pustaka
1. World  Health  Organization.  Health in 2015: from MDGs to SDGs,
Desember, 2015. 2. World  Health  Organization.  Maternal Mortality  Ratio,  WHO  Media  Center available at http://www.who.int/healthinfo/statistic s/indmaternalmortality/en/ Maternal mortality  ratio,  diunduh  tanggal  8 Februari 2014.
3. Unicef. Maternal and Newborn
Health,  The  State  of  The  World’s Children 2009; New York; 2009.
4.    Badan  Kependudukan  dan  Keluarga Berencana  Nasional,  Badan  Pusat Statistik,  Kementerian  Kesehatan  RI. Survei  Demografi  dan  Kesehatan
Indonesia  2012.  Jakarta;  Agustus,
2013. 5.      Sugihantono  A.  Pencapaian  MDGs dan  Analisa  Kematian  Ibu  dan  Balita di  Indonesia;  Seminar  Capaian  target MDGs  2015,  Pelayanan  Kesehatan Primer dan Sistem Rujukan, Pendidikan  Kesehatan/Kedokteran  di Era  Jaminan  Kesehatan  Nasional: Semarang, 28 Maret 2015.
6. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan  RI.    Mothers  Day  ;  Situasi Kesehatan  Ibu;    Jakarta:  Kementerian
Kesehatan RI; Desember 2014; 1-6 7      Kementerian  Kesehatan  RI.  Pedoman Penyelenggaraan  Puskesmas  Mampu Poned. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2013 8      Say  L,  Chou  D,  Gemmill  A,  Tunçalp O,  Moller  Ann-B,  Daniels  J,  et  al.
Global  causes  of  maternal  death:  a
WHO systematic analysis. Lancet Glob
Health 2014; 2: 323–33.
9 Sheldon WR, Blum J,  Vogel JP, Souza
JP,  Gulmezoglu  AM,  Winikoff  B. Postpartum  haemorrhage  management, risks,  and  maternal  outcomes:  findings from  the  World  Health  Organization
Multicountry  Survey  on  Maternal  and Newborn  Health,  BJOG  2014;  121 (Suppl. 1): 5–13. 10. Appendix FIGO Guidelines: Prevention and Treatment of Postpartum  Hemorrhage  in  Low-
Resource  Settings.  Reproduced  with permission  granted  by  FIGO,  from Lalonde A. Prevention and treatment of  postpartum  hemorrhage  in  low- resource  settings.  Int  J  Gynaecol Obstet 2012;117: 108–118. 11.  World  Health  Organisation.  WHO Guidelines  for  the  management  of post  partum  haemorrhage.  Geneva (Switzerland); 2012.
12.    Oyelese  Y,  Ananth  CV.  Postpartum hemorrhage: epidemiology, risk
factors,  and    causes.  Clin  Obstet Gynecol 2010; 53:147-56. 13.    Portilla  D,  Hernandez-Giraldo  C.,
Moreno  B,  Quijano  F,  Hoyos  L  R, Angarita    AM  et  al.  A  local hemostatic agent for the management of  postpartum  hemorrhage  due  to placenta  previa  and  placenta  accreta: a cross-sectional study. Arch Gynecol Obstet: 2013; 288: 543–549
14.    Wikkels  AJ,  Hjortoe  S,  Gerds  TA., Møller  Ann  M.  Langhoff-Roos  J.
Prediction  of  postpartum  blood transfusion, risk factors and recurrence, The Journal  Matern Fetal Neonatal Med; 2014: 1–7. 15.  Kominiarek  MA,  Kilpatrick  SJ. Postpartum  hemorrhage:  a  recurring pregnancy complication. Semin Perinatol 200; 31:159–66. 16.   Lalonde AB, Daviss B-A, Acosta A, Herschderfer K. Postpartum
hemorrhage  today:  living  in  the shadow of the Taj Mahal; A textbook of  Post  partum  Hemorrhage  Editor B-Lynch  C,  Keith  LG,  Lalonde  AB, Karoshi  M.  Sapiens  Publishing.  UK, 2006: 2-10.
17.    Bohlmann  MK,  Rath  W.  Medical prevention and treatment of
postpartum hemorrhage: a comparison  of  different  guidelines, Springer-Verlag  Berlin  Heidelberg, Arch Gynecol Obstet, 2014; 289:555–67 18.    Purwoastuti  E,  Walyani  ES.  Ilmu Obstetri  &  Ginekologi  Sosial  Untuk Kebidanan. Yogyakarta: Pustaka
Baru Press; 2015.
19.  Rustam Mochtar ; Sinopsis Obstretri; Obstretri  Operatif,  Obstretri  Sosial: Penulis  Sofian  A.  Edisi  3,  Jilid  2, Jakarta: EGC; 2011.
20.    Murti  Bhisma.  Desain  Studi,  Bahan
Matrikulasi  Program  Studi  Doktoral Kedokteran  Fakultas  Kedokteran,
Institute  of  Health  Economic  and Policy Studies (IHEPS). Bagian Ilmu Kesehatan  Masyarakat,    FK  UNS; 2010 21. Sastroasmoro S. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Jakarta: Sagung Seto; 2014.
22. Notoatmodjo S. Metodologi Penelitian Kesehatan,  Edisi  Revisi,  Jakarta:
Rineka Cipta; 2010.
23.    Mayliana  YP,  Hastono  SP.  Penolong
Persalinan  dan  Kejadian  Komplikasi di Jawa Barat. FKM UI, Depok, 2014 24.  Siswanto  E.  Faktor-faktor  Penolong
Persalinan  (Bidan)  dengan  kejadian perdarahan paska persalinan (Thesis). Semarang  :  Universitas  Diponegoro; 2011. 25.  Manuaba.  Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB, Edisi 2. Jakarta: EGC; 2013 26.  Homer C, Clements V, McDonnell N, Peek  M,  Sullivan  E.  Maternal mortality:  What  can  we  learn  from storiesof  postpartum  haemorrhage. Elsevier  Journal  Women  and  Birth: 2009; 22; 97—104 27.  Simarmata OS,Armagustini, Bisara D.
Determinan  Kejadian  Komplikasi Persalinan  di  Indonesia;  Analisis Data Sekunder Survei Demografi dan
Kesehatan  Indonesia  Tahun    2007. Jurnal Ekologi Kesehatan Vol. 11 No 1, Maret 2012 :11–23 28.    Rochyati  P.  Pelayanan  Kebidanan  di Indonesia;. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiroharjo.  Editor  Saifudin  AB, Rachimhadhi  T,  Wiknjosastro  G. Jakarta:  PT  Bina  Pustaka    Sarwono Prawiroharjo; 2009: 35-52. 29.    Purwanti  S,  Trisnawati  Y.    Pengaruh
Umur  dan  Jarak  Kehamilan  terhadap Kejadian  Perdarahan  karena  Atonia Uteri Seminar Nasional Hasil - Hasil Penelitian  dan  Pengabdian  LPPM Universitas Muhammadiyah
Purwokerto.  26  September  2015 ISBN : 978-602-14930-3-8 31.  Conde-Agudelo  AN,  Belizán  JM. Maternal  morbidity  and  mortality associated with interpregnancy interval:  cross  sectional  study  BMJ Vol. 321 18 November 2000 :1255–9
32.    Wordd  Health  Organization.  Report of    a  WHO  Technical  Consultan Birth  Spacing,  Geneva,  Switzerland 13–15 June  2005.
33.    Buzaglo  N,  Harlev  A,  Sergienko  R, Sheiner  E.    Risk  factors  for  early postpartum  hemorrhage  in  the  first vaginal  delivery,  and  obstetrical outcomes  in  subsequent  pregnancy. Journal  Maternal  Fetal  Neonatal
Med.Early Online; 2014: 1–6. 34.    Lumbantoruan  M,  Wandra  T,    Anita S.  Faktor-faktor  Yang  Berhubungan Dengan Kejadian Perdarahan Postpartum  di  Rumah  Sakit  Umum Daerah  Kabupaten  Aceh  Tamiang Tahun  2014.    Jurnal  Reproductive healt, 2016; 24/11;10-18. 35.    Ramadhani  NP,  Sukarya  WS. Hubungan Antara Karakteristik Pasien  Dengan  Kejadian  Retensio Plasenta Pada Pasien yang Dirawat di Rumah  Sakit  Al  Ihsan  Bandung Periode 1 Januari-31 Desember 2010. Prosiding Seminar Nasional Penelitian  Saint  dan    PKM  Saint, Teknologi dan Kesehatan. Vol. 2 No. 1 2011:25-32 36.    Goonewardene  M,  Shehata  M.
Anemia  in  Pregnancy;  Best  Practice &  Research  Clinical  Obstetrics  and Gynaecology xxx (2011) 1–22
37.    Sheiner  E,  Sarid    L,  Levy    A,
Seidman  DS,  Hallak  M.  Obstetric Risk  Factors  and  Outcome  of Pregnancies  Complicated  with  Early Postpartum Hemorrhage: A
Population-based  Study.  The  Journal of  Maternal-Fetal  and  Neonatal
Medicine,  September  2005;  18(3):
149–154
38.    Jivraj  S,  Anstie  B,  Cheong  YC, Fairlie  FM,  Laird  SM,  Li  TC.
Obstetric  Risk  Factor  and  Outcome In  Women  With  a  History  of Recurrent      Miscarriage  ;  Cohort Study. Human Reproduction Vol. 16. No 1, 2001;102-106 39.  Committee  on  Obstetric  Practice. Placenta  Accreta.  American  College of  Obstetricians  and  Gynecologists; 2012.