This is an open-access article distributed under the term of the Creative Commons Attribution License ( http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0 ), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work id properly credited
JOURNAL OF AGROMEDICINE AND MEDICAL SCIENCES (AMS) ISSN: 2460-9048 (Print), ISSN: 2714-5654 (Electronic)
Available online at http://jurnal.unej.ac.id/index.php/JAMS
Analisis Hubungan NLR, D-dimer dan Saturasi Oksigen dengan Derajat Keparahan COVID-19 di RSU Kaliwates Jember
Analysis of the Relationship between Laboratory Biomarkers and the Severity of COVID-19 at Kaliwates General Hospital Jember
Muhammad Nadzir Ansharullah Akbar 1*) , Angga Mardro Rahardjo 2 , Dita Diana Parti 3 , Elly Nurus Sakinah 4
1 Emergency Departement, Kaliwates General Hospital, Jember Indonesia
2 Departement of Public Health, Faculty of Medicine, University of Jember, Indonesia
3 Departement of Obstetry and Gyneacology, Faculty of Medicine, University of Jember, Indonesia
4 Departement of Pharmacology, Faculty of Medicine, University of Jember, Indonesia

## Article Info
Article History: Received: January 6, 2022
Accepted: February 3, 2022
Published: February 28, 2022
*)Corresponding author: E-mail: muh.nadzir.mn@gmail.com

## How to cite this article:
Akbar,  N.A.,  Rahardjo,  A.M.,  Parti,  D.D., Sakinah,  E.N.  (2022).    Analysis  of  the
Relationship between Laboratory Biomarkers and the Severity of COVID-19 at  Kaliwates  General  Hospital  Jember.
Journal  of  Agromedicine  and  Medical Sciences , 8(1), 51-55. https://doi.org/10.19184/ams.v8i1.2906 2

## Abstrak
Coronavirus  Disease  2019  (COVID-19)  telah  menjadi  permasalahan  kesehatan  dunia sejak  WHO  menetapkan  penyakit  tersebut  sebagai  pandemi.  Pada  bulan  Juli  2021, Indonesia  mengalami  lonjakan  kasus  yang  sangat  tajam  dan  peningkatan  mortalitas akibat  COVID-19  termasuk  juga  di  RSU  Kaliwates  Jember.  Biomarker  labora-torium berupa  Neutrophile  Lymphpocyte  Ratio  (NLR),  D-dimer,  dan  SpO2  dapat  digunakan sebagai  petunjuk  untuk  menilai  derajat  keparahan  pasien  COVID-19.  Penelitian  ini merupakan penelitian analitik observasional menggunakan Cross Sectional Study dengan tujuan  untuk  mengetahui  hubungan  antara  biomarker  laborato-rium  dengan  derajat keparahan  COVID  19  di  RSU  Kaliwates  Jember.  Penelitian  ini  menggunakan  data sekunder  berupa  rekam  medis  pasien  COVID-19  selama  bulan  Juli  2021  sejumlah  50 sampel.  Hasil  penelitian  ini  dilakukan  uji  korelasi  Spearman  dan  didapatkan  bahwa terdapat  korelasi  antara  nilai  NLR  dan  saturasi  oksigen  dengan  derajat  keparahan COVID-19, namun tidak ada hubungan antara kadar D-dimer dengan dera-jat keparahan COVID-19. Kesimpulan penelitian ini adalah bahwa biomarker NLR dan saturasi oksigen dapat digunakan sebagai prediktor derajat keparahan COVID-19.
Kata Kunci : Coronavirus, COVID-19, NLR, saturasi oksigen, derajat keparahan

## Abstract
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) has become a global health problem since the WHO declared the disease a pandemic. In July 2021, Indonesia experienced a very sharp spike in cases and an increase in mortality due to COVID-19, including at the Kaliwates General Hospital in Jember. Laboratory biomarkers in the form of Neutro-phile Lymphpocyte Ratio (NLR), D-dimer, and SpO2 can be a clue to assess the severity of COVID-19 patients. This research is an observational analytical study using a Cross Sectional Study with the aim of knowing the relationship between laboratory biomarkers and the severity of COVID 19 at RSU Kaliwates Jember. This study uses secondary data in the form of medical records of COVID-19 patients during July 2021 with a total of 50 samples. The results of this study were carried out by the Spearman correlation test and it was found that there was a correlation between NLR values and oxygen saturation with the severity of COVID-19, but there  was  no  relationship  between  D-dimer  levels  and  the  severity  of  COVID-19.  The conclusion of this study is that NLR bi-omarkers and oxygen saturation can be used as predictors of the severity of COVID-19.
Keywords : Coronavirus, COVID-19, NLR, oxygen saturation, severity

## Pendahuluan
World  Health  Organization (WHO)  telah  menetapkan Coronavirus  Disease  2019  (COVID-19)  sebagai  pandemi  dunia pada  11  Maret  2020.  COVID  19  disebabkan  oleh  virus Severe acute  res-piratory  syndrome  coronavirus-2 (SARS-CoV-2)  yang menyebar  sangat  cepat  ke  hampir  semua  negara,  termasuk Indonesia,  hanya  dalam  waktu  beberapa  bulan  (Frater,  Zini, d’Onofrio,  &  Rogers,  2020).  Pada  bulan  Juli  2021,  Indonesia mengalami  lonjakan  kasus  COVID-19  yang  sangat  tajam  dan diiringi dengan meningkatnya angka mortalitas akibat COVID-19. Berdasarkan  data  Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia, jumlah kasus konfirmasi COVID-19 per tanggal 2 Oktober 2021 di Indonesia  sebanyak  4.218.142  kasus,  dengan  395.684  kasus terjadi  di  Jawa  Timur  (Dinkes  Jatim,  2021).  Jumlah  kasus konfirmasi  COVID-19  di  Ka-bupaten  Jember  menurut  Satuan Tugas  Penanganan  COVID-19  Kabupaten  Jember  per  tanggal  2 Oktober 2021 sebanyak 16.093 kasus, kasus sembuh sebanyak 14.597  orang,  dan  kasus  meninggal  sebanyak  1.436  orang (8,92%)  dan  RSU  Kaliwates  merupakan  salah  satu  rumah  sakit rujukan COVID di kabupaten Jember.
Pasien  COVID-19  mengalami  kondisi  hiperin-flamasi  atau peningkatan  stitokin  proinflamasi  atau  yang  sering  disebut “badai  sitokin”.  Peningkatan  sitokin  proinflamasi  ditandai dengan  mening-katnya  kadar  leukosit  di  darah  perifer.  Pasien COVID-19  juga  mengalami  peningkatan  aktivasi  kaskade koagulasi.  Gangguan  koagulasi  dapat  meningkatkan  resiko terjadinya  trombosis  dan  tromboemboli  vena  maupun  arteri sehingga  berakibat  pada  kematian  (Sandor-Keri,  Benedek, Polexa, & Benedek, 2021). Identifikasi biomarker laboratorium sangat penting dilakukan untuk mengetahui tingkat keparahan COVID-19  agar  dapat  membantu  menentukan  langkah  pe- nanganan  yang  tepat  sehingga  dapat  menurunkan  angka mortalitas.  Biomarker  laboratorium  yang  biasanya  diperiksa pada  pasien  COVID-19  ialah protrombin  time (PT), activated Partial  Thrombo-plastin  Time (aPTT),  D-dimer, Neutrophil Lymphocyte Ratio (NLR), kadar C-reactive protein (CRP), feritin, prokalsitonin, dan hitung darah lengkap (Pourbagheri-Sigaroodi, Bashash,  Fateh,  &  Abolghasemi,  2020).  Derajat  keparahan pasien covid berdasarkan gejala klinis dan gambaran radiologis dibagi menjadi tiga yaitu derajat ringan, sedang dan berat.
Hasil laboratorium darah lengkap pasien COVID-19 menunjukkan  adanya  gambaran  limfopenia  akibat  luasnya inflamasi  yang  terjadi.  Gambaran  limfopenia  juga  ditemukan pada pasien yang meninggal akibat COVID-19 (Tan et al ., 2020). Selain  itu,  neutrofilia  atau  peningkatan  angka  neutrofil  juga dilaporkan terjadi pada pasien COVID-19 di ICU. Sehingga, kadar leukosit  dan  neutrofil  yang  mudah  dan  cepat  diperiksa  pada pemeriksaan  darah  lengkap  di  fasilitas  kesehatan  tingkat pertama dapat digunakan sebagai parameter derajat keparahan. Rasio Neutrofil terhadap Limfosit atau yang lebih dikenal dengan NLR merupakan parameter yang lebih mudah digunakan untuk memperkirakan  prognosis  dari  pasien  COVID-19.  Nilai cut-off NLR adalah 3,13. Apabila nilai NLR pasien COVID-19 kurang dari 3,13, maka pasien tersebut memiliki prognosis yang baik. (Li et al ., 2020)
Infeksi COVID-19 dapat memicu terjadinya hiperkoagulasi yang dapat  menyebabkan disseminated  intravascular  coagulation yang membahayakan jiwa pasien (Asakura et al ., 2021). Deteksi
dini  parameter  laboratorium  yang  menunjukkan  adanya hiperkoagulasi  pada  pasien  COVID-19  sangat  diperlukan  untuk membantu  menentukan  langkah  penanganan  yang  tepat sehingga  kondisi  yang  lebih  parah  dapat  dicegah.  Beberapa parameter  yang  dapat  digunakan  untuk  mendeteksi  dini terjadinya  hiperkoagulasi  adalah  PT,  aPTT,  trombositopenia, peningkatan fibrin  degradation  product (FDP)  dan  D-dimer. Peningkatan  D-dimer  merupakan  parameter  yang  banyak ditemukan  pada  pasien  yang  tidak  bisa  selamat  dari  infeksi COVID-19 (Rostami et al ., 2020). Deteksi dini kadar D-dimer pada awal pasien masuk rumah sakit akan memudahkan monitoring dan  pencegahan  sehingga  tidak  terjadi  perburukan  kondisi pasien.  Nilai  cut-off  D-dimer  sebagai  parameter  untuk memprediksi  adanya  perburukan  kondisi  pasien  COVID-19 adalah  0,4  g/mL.  Pemantauan  kadar  D-dimer  pada  pasien COVID-19 merupakan metode yang sederhana dan cepat untuk memprediksi  prognosis  penyakit.  (Mus,  Thaslifa,  Abbas,  & Sunaidi, 2021)
Saturasi  oksigen  merupakan  nilai  yang  menunjukkan  kadar oksigen  dalam  darah  dan  juga  dapat  digunakan  sebagai parameter  distress  napas  pada  pasien  COVID-19.  Sirkulasi oksigen  pada  pasien  COVID-19  cenderung  terhambat  karena adanya penumpukan cairan pada parenkim paru akibat adanya infeksi  virus  (Shenoy et  al .,  2020).  Kadar  saturasi  oksigen menunjukkan  persentasi  hemoglobin  yang  mampu  mengikat oksigen  atau  dengan  kata  lain  menunjukkan  jumlah  Hb  yang teroksigenasi.  Pemeriksaan  saturasi  oksigen  sangat  penting dilakukan  karena  pasien  COVID-19  dapat  mengalami  kondisi happy hypoxia, kondisi ketika pasien tidak menunjukkan gejala apapun meskipun saturasi oksigen sudah rendah. Pemeriksaan saturasi  oksigen  dapat  dilakukan  dengan  menggunakan  alat oksimeter dan sangat mudah dilakukan oleh masyarakat awam (Mejía et al ., 2020). Bioamarker kadar NLR, D-dimer dan kadar saturasi  oksigen  merupakan  parameter  yang  sederhana,  dan mudah terukur yang dapat digunakan sebagai prediktor derajat keparahan  COVID-19.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui hubungan kadar NLR dan D-dimer dengan saturasi oksigen sebagai prediktor derajat keparahan COVID-19.

## Metode
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analitik  observasional menggunakan Cross  Sectional  Study untuk  mengetahui hubungan  antara  biomarker  laboratorium  dengan  derajat keparahan  COVID  19  di  RSU  Kaliwates  Jember.  Penelitian  ini menggunakan  data  sekunder  berupa  rekam  medis  pasien COVID-19 selama bulan Juli 2021. Kriteria pasien positif COVID- 19 ialah pasien dengan gejala klinis COVID-19 yang digunakan dalam  penelitian  ini  merujuk  pada  buku  panduan  tatalaksana COVID 19 edisi 3 tahun 2020 yang dibagi menjadi derajat ringan, sedang  dan  berat.  Biomarker  laboratorium  yang  diperiksa adalah  (1)  kadar  NLR,  (2)  D-dimer  (3)  Saturasi  Oksigen.  Data yang sudah didapatkan akan disajikan dalam bentuk tabel dan dilakukan  analisis  korelasi  spearman  (Wratsangka,  2020.) Penelitian ini dilengkapi surat keterangan kelaikan etik nomor: 161/KEPK/FKM-UNEJ/2022  yang  dikeluarkan  oleh  Komisi  Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember.

## Hasil
Data  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  data  rekam medis pasien COVID-19 yang dirawat di RSU Kaliwates Jember pada bulan Juli 2021. Jumlah sampel penelitian ini sebanyak 50 pasien dengan karakteristik sampel seperti disajikan pada Tabel 1.
Dari  data  tersebut  dilakukan  analisis  korelasi  menggunakan analisis korelasi Spearman, dan didapatkan hasil bahwa terdapat
hubungan  yang  signifikan  antara  nilai  NLR  terhadap  derajat keparahan  COVID-19  (p<0,05)  dengan  arah  korelasi  positif artinya  semakin  tinggi  nilai  NLR  maka  semakin  berat  derajat keparahan  COVID-19  namun  memiliki  kekuatan  korelasi  yang lemah (0,031).
Tabel 1 . Karakteristik data penelitian. Parameter Derajat Ringan Derajat Sedang Derajat berat Total Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 1 0
5 9 21 14
27 23 Usia 21-30 31-40 41-50
51-60 >60 1 0 0 0 0 3 2 3 1 5 0 3 6 11 15 4 5 9 12
20
NLR <3,13
≥ 3,13
0 1 2 12
2 33 4 46 D-dimer Rendah Tinggi 0
1 4 10 4 31 8
42 SpO2 Rendah Tinggi 0 1 3 11 7 28 10 40
Terdapat hubungan yang signifikan antara nilai saturasi oksigen terhadap  derajat  keparahan  COVID-19  (p<0,05)  dengan  arah korelasi  negatif  artinya  semakin  rendah  nilai  saturasi  oksigen maka semakin berat derajat keparahan COVID-19 dan memiliki kekuatan korelasi yang kuat (0,753). Sedangkan untuk kadar D- dimer,  didapatkan  hasil  analisis  statistik  yang  menunjukkan bahwa  tidak  ada  hubungan  antara  kadar  D-Dimer  dengan derajat  keparahan  COVID-19.  Hasil  analisis  statistik  disajikan dalam Tabel 2.

## Pembahasan
Pada  penelitian  ini  terdapat  46  pasien  COVID-19  (92%) mengalami  peningkatan  NLR.  Hal  tersebut  sesuai  dengan penelitian yang dilakukan di Provinsi Hubei Cina bahwa terdapat lebih dari 80 % pasien COVID-19 memiliki nilai NLR yang tinggi (Li et al ., 2020). Hal ini juga sesuai dengan penelitian yang dilakukan
di  RSCM  Jakarta  bahwa  terdapat  hubungan  antara  derajat keparahan  COVID-19  dengan  nilai  NLR  (Sukrisman,  Sinto,  & Priantono, 2021). Virus Sars-COV-2 menyebabkan inflamasi yang berat dan kerusakan banyak organ akibat badai sitokin. Inflamasi sistemik  tersebut  menyebabkan  deplesi  pada  limfosit  T  baik limfosit T-helper maupun  limfosit T-supressor yang  ditandai dengan  limfopenia  pada  pemeriksaan  darah  lengkap.  NLR merupakan pemeriksaan laboratorium dasar yang mudah, rutin, dan  murah  dilakukan  untuk  mengidentifikasi  adanya  inflamasi sistemik. Oleh karena itu, NLR menjadi prediktor yang baik untuk menilai  adanya  badai  sitokin  berat  pada  pasien  COVID-19 (Zahorec,  Hulin,  &  Zahorec,  2020).  Tingginya  kadar  NLR  dapat digunakan  sebagai  indikator  prognosis  yang  buruk.  NLR sebelumnya juga digunakan sebagai indikator risiko rawat inap pada  pasien  dengan  penyakit  kronis  seperti  kanker,  penyakit gagal  ginjal,  dan  diabetes  yang  harus  menjalani  perawatan  di rumah sakit. (Pimentel, Dela Vega, & Laviano, 2020).
Tabel 2 . Hasil Analisis Satistik Hubungan antara biomarker laboratorium dengan derajat keparahan COVID 19
p-value R NLR 0,034 0,301 D-dimer 0,292 0,152 SpO2 0,000 -0,753
Hasil  analisis  statistik  korelasi  spearman  pada  penelitian  ini didapatkan  bahwa  kadar  D-dimer  tidak  menunjukkan  adanya korelasi  dengan  derajat  keparahan  COVID-19.  Hal  tersebut sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menyatakan bahwa kadar D-dimer merupakan parameter yang lemah untuk menilai derajat  keparahan  pasien  COVID-19  (Poudel et  al .,  2021).  D- dimer merupa-kan salah satu produk degradasi fibrin yang men- jadi  penanda  adanya  proses  koagulasi  yang  ber-lebihan  atau proses  thrombosis.  Pemeriksaan  D-dimer  biasanya  dilakukan untuk monitoring kejadian thrombosis. Karena infeksi COVID-19 memiliki  risiko  hiperkoagulasi,  pemeriksaan  kadar  D-dimer menjadi salah satu pemeriksaan biomarker yang dapat menjadi indikator keparahan hiperkoagulasi pada pasien COVID-19. (Yao et al ., 2020).
Penelitian ini membuktikan bahwa terdapat hubungan yang kuat antara kadar saturasi oksigen dengan derajat keparahan COVID- 19. Hal tersebut sesuai dengan penelitian yang dilakukan di Peru yang  menunjukkan  hasil  bahwa  saturasi  oksigen dibawah  90% saat masuk Rumah sakit merupakan prediktor beratnya penyakit COVID-19.  (Mejía et  al .,  2020).  Pada  infeksi  COVID-19,  banyak ditemukan  pasien  yang  tidak  merasakan  gejala  meskipun saturasi  oksigennya  rendah.  Hal  tersebut  cenderung menyebabkan  seseorang  merasa  aman  dan  baru  mendatangi fasilitas kesehatan ketika sudah bergejala. Pada kondisi tersebut, saturasi  oksigen  pasien  sesudah  sangat  rendah  dan  bahkan sudah  mengalami  hipoksia  jaringan  yang  sangat  berat.  Hal  ini mengakibatkan  tidak  maksimalnya  tatalaksana  yang  dilakukan sehingga menyebabkan kematian. Infeksi COVID-19 menyebabkan  edema  interstitial  pada  parenkim  paru, rendahnya kadar surfaktan dan kolapsnya alveolus. Hal tersebut menyebabkan  perfusi  oksigen  ke  jaringan  menjadi  rendah. (Dhont,  Derom,  Van  Braeckel,  Depuydt,  &  Lambrecht,  2020). Pemeriksaan  saturasi  oksigen  dengan  menggunakan  oximeter merupakan salah satu pemeriksaan yang harus dilakukan untuk monitoring  di  rumah  atau  saat  melakukan  telemedicine. Pemantauan  saturasi  oksigen  dapat  menjadi  prediktor  derajat keparahan COVID-19 sehingga dapat dilakukan penatalaksanaan yang  lebih  awal  dan  tepat  serta  cepat  untuk  mengurangi morbiditas.(Nakshbandi, Moor, & Wijsenbeek, 2020)

## Kesimpulan
Biomarker laboratorium berperan penting untuk memprediksi  derajat  keparahan  COVID-19.  Kesimpulan penelitian ini adalah terdapat korelasi antara nilai NLR dan saturasi  oksigen  dengan  derajat  keparahan  COVID-19, namun  tidak  terdapat  hubungan  antara  kadar  D-dimer dengan derajat keparahan COVID-19.

## Daftar Pustaka
Asakura, H., Ogawa, H. 2021. COVID-19-associated coagulopathy and disseminated intravascular coagulation. Int J Hematol. 113, 45-57. doi: 10.1007/s12185-020-03029-y.
Dhont, S., Derom, E., Van Braeckel, E., Depuydt, P., & Lambrecht, B. N. (2020). The pathophysiolo gy of “happy” hypoxemia in
COVID-19. Respiratory Research, 21(1). https://doi.org/10.1186/S12931-020-01462-5
Frater, J. L., Zini, G., d’Onofrio, G., & Rogers, H. J. (2020, June 1).
COVID-19  and  the  clinical  hematology  laboratory. International Journal of Laboratory Hematology. Blackwell Publishing Ltd. https://doi.org/10.1111/ijlh.13229
Li, X., Liu, C., Mao, Z., Xiao, M., Wang, L., Qi, S., & Zhou, F. (2020). Predictive  values  of  neutrophil-to-lymphocyte  ratio  on disease  severity  and  mortality  in  COVID-19  patients:  a systematic  review  and  meta-analysis.  Critical  Care,  24(1). https://doi.org/10.1186/s13054-020-03374-8
Mejía, F., Medina, C., Cornejo, E., Morello, E., Vásquez, S., Alave, J., … Málaga, G. (2020). Oxygen saturation as a predictor of mortality in hospitalized adult patients with COVID-19 in a public hospital in Lima, Peru. PLOS ONE, 15(12), e0244171. https://doi.org/10.1371/JOURNAL.PONE.0244171
Mus,  R.,  Thaslifa,  T.,  Abbas,  M.,  &  Sunaidi,  Y.  (2021).  Studi Literatur: Tinjauan Pemeriksaan  Laboratorium pada Pasien COVID-19.  Jurnal  Kesehatan  Vokasional,  5(4),  242. https://doi.org/10.22146/jkesvo.58741
Nakshbandi, G., Moor, C. C., & Wijsenbeek, M. S. (2020). Home monitoring  for  patients  with  ILD  and  the  COVID-19 pandemic. The Lancet Respiratory Medicine, 8(12), 1172 – 1174. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30452-5
Pimentel, G. D., Dela Vega, M. C. M., & Laviano, A. (2020). High neutrophil  to  lymphocyte  ratio  as  a  prognostic marker  in COVID-19 patients. Clinical Nutrition ESPEN, 40, 101 – 102. https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2020.08.004
Poudel,  A.,  Poudel,  Y.,  Adhikari,  A.,  Aryal,  B.  B.,  Dangol,  D., Bajracharya,  T.,  …  Gautam,  R.  (2021).  D -dimer  as  a biomarker for assessment of COVID-19 prognosis: D-dimer levels  on  admission  and  its  role  in  predicting  disease outcome  in  hospitalized  patients  with  COVID-19.  PLOS ONE, 16(8), e0256744. https://doi.org/10.1371/JOURNAL.PONE.0256744
Pourbagheri-Sigaroodi,  A.,  Bashash,  D.,  Fateh,  F.,  & Abolghasemi, H. (2020, November 1). Laboratory findings in COVID-19 diagnosis and prognosis. Clinica Chimica Acta. Elsevier B.V. https://doi.org/10.1016/j.cca.2020.08.019
Sandor-Keri, J., Benedek, I., Polexa, S., & Benedek, I. (2021). The link  between  SARS-CoV-2  infection,  inflammation  and hypercoagulability-impact of hemorheologic alterations on cardiovascular  mortality.  Journal  of  Clinical  Medicine, 10(14). https://doi.org/10.3390/JCM10143015
Sukrisman,  L.,  Sinto,  R.,  &  Priantono,  D.  (2021).  Hematologic Profiles  and  Correlation  Between  Absolute  Lymphocyte Count and  Neutrophil/Lymphocyte Ratio with Markers of Inflammation  of  COVID-19  in  an  Indonesian  National Referral  Hospital.  International  Journal  of  General Medicine, Volume 14, 6919 – 6924.
https://doi.org/10.2147/IJGM.S337440
Wratsangka, R., & Og, S. (n.d.). Desain Penelitian.
X,  X.,  M,  W.,  S,  Z.,  J,  H.,  &  W,  C.  (2020).  [An  increased neutrophil/lymphocyte  ratio  is  an  early  warning signal  of severe COVID-19]. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao = Journal of  Southern  Medical  University,  40(3),  333 – 336. https://doi.org/10.12122/J.ISSN.1673-4254.2020.03.06
Yao, Y., Cao, J., Wang, Q., Shi, Q., Liu, K., Luo, Z., … Hu, B. (2020).
D-dimer as a biomarker for disease severity and mortality in  COVID-19  patients:  a  case  control  study.  Journal  of Intensive Care 2020 8:1, 8(1), 1 – 11.
https://doi.org/10.1186/S40560-020-00466-Z
Zahorec,  R.,  Hulin,  I.,  &  Zahorec,  P.  (2020).  Rationale  use  of
neutrophil-to-lymphocyte  ratio  for  early  diagnosis  and stratifi  cation  of  COVID-19.  Bratislava  Medical  Journal, 121(7), 466 – 470. https://doi.org/10.4149/BLL_2020_077