TINJAUAN KETIDAKLENGKAPAN PENULISAN RESUME MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM IMELDA PEKERJA INDONESIA (IPI)
MEDAN TAHUN 2016
Fitriyani Lubis Dosen APIKES  Imelda, Jalan Bilal Nomor 52 Medan
E-mail: fitriyanilubis38@gmail.com

## ABSTRAK
Ketidaklengkapan  berkas  resume  medis  merupakan  masalah  yang  sangat  penting  karena  dapat berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis dan mempengaruhi kualitas dari  mutu  pelayanan  suatu  Rumah  Sakit.  Berdasarkan  survey  awal  bahwa  ditemukan  banyaknya  data berkas  resume  medis  triwulan  pertama  yang  tidaklengkap,  kasus  yang  ditemukan  yaitu  tidak  terisinya identitas pasien dan catatan dokter secara tidaklengkap. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui tinjauan  ketidaklengkapan resume medis pasien rawat inap.  Metode: Jenis dan rancangan penelitian ini menggunakan  analisis  deskriptif  kuantitatif.  Populasi  dan  sampel  penelitian  adalah  50  berkas  resume medis  pasien  rawat  inap.  Metode  pengumpulan  data  dengan    observasi,  sedangkan  analisis  data  yang digunakan  adalah  analisis  deskriptif,  uji  validitas  dan  realibitas,  dan  analisis.  Hasil  dan  pembahasan: Dari  hasil  penelitian  yang diperoleh  bahwa  menurut  mayoritas  tingkat  mutu  pelayanan dalam  kategori tidak baik 6 orang, dan minoritas dalam kategori baik 3 orang, dan menurut responden mayoritas berkas resume  medis  tidaklengkap  6  orang,  dan  minoritas  dalam  kategori  lengkap  3  orang.  Sedangkan ketidaklengkapan  berkas  rekam  medis  diperoleh    untuk  hasil  Identitas  Pasien  6  berkas,  Nomor  Rekam Medis 7 berkas, Anamnesa 17 berkas, Diagosa 24 berkas, dan Tanda Tangan dokter 15 berkas.  Dapat disimpulkan bahwa terdapat pengaruh ketidaklengkapan berkas resume medis pasien rawat inap dengan mutu pelayanan. Diharapkan kepada pegawai Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan agar dapat meningkatkan  kesadaran  dan  kedisplinan  petugas  yang  bertanggung  jawab  dalam  pengisian  berkas resume  medis,  dan  rumah  sakit  dapat  mempertahankan  kelengkapan  berkas  resume  medis  untuk pelayanan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
Kata Kunci: Ketidaklengkapan Penulisan Resume Medis Rawat Inap Rumah Sakit.

## ABSTRACT
Incomplete file medical resume is a very important issue because it may affect the Incomplete file medical resume is a very important issue because it may affect the services carried out by medical personnel and affect the quality of service quality of a hospital. Based on the initial survey that found the number of data files a medical resume incomplete first quarter, the cases found are not being filled identity of the patient and physician records are incomplete. The purpose of this study was to determine the lack of accessories resumes  review of medical inpatients. Methods: The type and design of this research using quantitative descriptive  analysis.  The  population  and  the  sample  is  50  resumes  file  medical  inpatients.  Data  were collected  by  observation,  while  the  analysis  of  the  data  used  is  descriptive  analysis,  validity  and realibitas, and analysis. Results and discussion: There is a majority of charging medical resumes in full on item anamnesa a total of 33 files (66%), the item name and signature of the doctor who treated a total of 35 files (70%), item Diagnosis as many as 26 files (52%), item No. Record medical 43 files (86%), and medical  resumes  charging  minority  incomplete  in  as  many  as  44  patients  Identity  item  file  (88.00%).  It can be concluded that the incompleteness of medical resumes charging sheet (summary Home) seen from the percentage is still high. This can affect the quality of service quality of hospitals and medical record itself any time it is needed back in various ways (Research, courts, etc.)
Keywords: Incompleteness; Resume Medical Inpatient.

## PENDAHULUAN
Rumah  sakit  merupakan  suatu  institusi pelayanan  kesehatan  yang  kompleks,  padat pakar  dan  padat  modal.  Kompleksitas  ini muncul  karena  pelayanan  rumah  sakit menyangkut  berbagai  fungsi  pelayanan, pendidikan  dan  penelitian  serta  mencakup berbagai tingkatan maupun jenis displin, agar rumah  sakit  maupun  administrasi  kesehatan mapu  menjaga  dan  meningkatkan  mutu rumah  sakit  harus  mempunyai  suatu  ukuran yang  menjamin  peningkatan  mutu  disemua tingkatan.
Didalam Rumah Sakit, terdapat berbagai proses  pelayanan  kesehatan.  Proses  tersebut akan  berjalan  dengan  baik  jika  didukung dengan  pelayanan  kesehatan  lainnya.  dengan cara menyelenggarakan Rekam Medis. Rekam  Medis  merupakan  berkas/dokumen yang  penting  bagi  instansi  Rumah  Sakit Imelda.
Menurut  PERMENKES,  2008  rekam medis  adalah  berkas  yang  berisikan  catatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan dan  pelayanan  lain  yang  telah      kepada pasien. Sebuah Rumah Sakit harus menyelenggarakan  rekam  medis  sebagai bukti proses pelayanan Medis yang diberikan kepada pasien.
Rekam medis tersebut memuat keterangan  baik  yang  tertulis  maupun  yang terekam tentang identitas, anamnese penentuan fisik labolatorium, diagnosa segala  pelayanan  dan  tindakan  medik  yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang  dirawat  inap,  rawat  jalan  maupun  yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Bagi  rumah  sakit,  berkas  rekam  medis merupakan dokumen kesinambungan perawatan  atau  pengobatan  selama  pasien rawat  inap  hingga  kerawat  jalan  maupun sebaliknya. Sebagai dokumen yang memperlihatkan  komunikasi  antara  dokter penanggung  jawab  pasien  dan  dokter konsultan  atau  tenaga  kesehatan  lainnya,dan sebagai  dokumen  pemberian  kewenangan kepada  tenaga  medis  atau  kesehatan  yang melakukan tindakan medis.
Pelayanan  yang  baik  digambarkan  oleh rekam  medis  yang  baik,sedangkan  rekam
medis  yang  kurang  baik  menggambarkan tingkat  pelayanan  rekam  medis  kurang  baik. Hal  ini  merupakan  tuntutan  bagi  seluruh praktisi  sarana  pelaksanaan  kesehatan  untuk menyelenggarakan  rekam  medis  yang  baik dan benar,diantaranya yaitu dengan pengisian formulir  resume  medis(ringkasan  keluar) yang lengkap dan tepat.
Resume medis (ringkasan keluar) merupakan  ringkasan  kegiatan  pelayanan medis  yang  diberikan  tenaga  kesehatan khususnya  dokter  selama  masa  perawatan hingga  pasien  keluar  baik  dalam  keadaan hidup  maupun  meninggal.  Ringkasan  pulang atau  resume  medis  sekurang-kurangnya memuat:  Identitas  pasien,  Diagnosis  masuk dan  indikasi  pasien  dirawat,  ringkasan  hasil, pemeriksaan  fisik  dan  penunjang.  Diagnosa akhir,  pengobatan  dan  tindak  lanjut,  Nama dan  tandatangan  dokter  yang  memberikan pelayanan kesehatan.
Pentingnya kelengkapan pengisian rekam  medis  ini  juga  ditunjukkan  dengan dijadikannya  sebagai  salah  satu  indikator kualitas  pelayanan,  sehingga  kalau  rekam medis  tidak  lengkap  dapat  mempengaruhi dokter  atau  perawat  dan  tenaga  kesehatan lainnya dalam memberikan rencana pengobatan karena kurang lengkapnya informasi  yang  diperlukan.  Kemungkinan lain  adalah  kesulitan  dalam  melakukan evaluasi  terhadap  pelayanan  medis  yang diberikan  dan  pada  akhirnya  tidak  bisa dijadikan bukti pengadilan dan sebagainya.
Pada  saat  survey  awal  yang  dilakukan oleh  peneliti  di  Rumah  Sakit  Imelda  Pekerja Indonesia  Medan  ditemukan  masalah  dalam kelengkapan  Pengisian  resume  medis  rawat inap  seperti  ketidak  lengkapan  pengisian identitas  pasien  dan  nama  serta  tandatangan dokter yang merawat. Berdasarkan permasalahan  tersebut  penulis  tertarik  untuk melakukan  penelitian  dengan  judul  Tinjauan Ketidaklengkapan  Pengisian  Resume  Medis Rawat  Inap  di  Rumah  Sakit  Imelda  Pekerja Indonesia Medan.

## Perumusan Masalah
Berdasarkan masalah  diatas, maka rumusan masalah yang akan dipaparkan oleh peneliti yaitu bagaiman petugas rekam medis dalam mengatasi Ketidaklengkapan Pengisian
Resume Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Imelda Medan Tahun 2016.
Tujuan penelitian 1. Untuk mengetahui persentasi ketidaklengkapan  pengisian  identitas pasien  pada  formulir  resume  medis  di Rumah  Sakit  Imelda  Pekerja  Indonesia
Medan.
2. Untuk mengetahui persentasi ketidaklengkapan  pengisian  nama  dan tanda tangan dokter yang merawat. 3. Untuk  mengetahui  upaya  apa  saja  yang dilakukan dalam mengatasi permasalahan tersebut, khususnya dalam ketidaklengkapan  pengisian  formulir resume  medis  (ringkasan  keluar)  rawat inap  di  Rumah  Sakit  Imelda  Pekerja Indonesia Medan Tahun 2016.

## Manfaat Penelitian
1. Bagi  rumah  sakit sebagai  masukan  dan pertimbangan  kepada  petugas  rekam medis  dan  tenaga  kesehatan  lainnya dalam mengatasi permasalahan ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat inap.
2. Bagi  penulis  agar  dapat  menerapkan teori yang penulis dapat dengan permasalahan  yang  penulis  temukan sehingga  dapat  menambah  wawasan berfikir  dalam  melaksanakan  tugas rekam medis yang professional
3. Bagi  lembaga  pendidikan  APIKES Imelda  Medan  agar  dapat  digunakan sebagai bahan  referensi  untuk  penelitian dan bahan pertimbangan bagi mahasiswa rekam medis atau bagi pihak lainnya.

## METODE

## Jenis Penelitian
Metode  atau  jenis  penelitian  yang dipakai  dalam  penelitian  ini  adalah  metode deskriptif  kuantitatif.  Metode  deskriptif adalah suatu metode penelitian yang dilakukan  dengan  tujuan  utama  untuk menggambarkan  atau  deskripsi  tentang  suatu keadaan secara obyektif, dan untuk mengetahui pengaruh ketidaklengkapan berkas  (Resume  Medis)  pasien  rawat  inap  di Rumah  Sakit  Imelda  Pekerja  Indonesia Medan.

## Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan pada bulan Mei- juni 2016.

## Tempat Penelitian
Penelitian  ini  dilaksanakan  di  Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan.

## Populasi
Menurut Sugiyono,2005 populasi adalah wilayah  generalisasi  yang  terdiri  atas  objek atau  subjek  yang  mempunyai  kualitas  dan karakteristik  tertentu  yang  ditetapkan  oleh penelitian  untuk  dipelajari  dan  kemudian ditarik  kesimpulannya.  Dalam  penelitian  ini yang  menjadi  populasi  adalah  berkas  resume medis rawat inap yang berjumlah 200 berkas rekam medis di ruang mawar.

## Sampel
Arikunto,  2010  Sampel  adalah  sebagian atau  wakil  populasi  yang  diteliti.  Apabila populasi  penelitian  berjumlah  kurang  dari 100  maka  sampel  yang  diambil  antara  10-
15%  atau  20-25%  atau  lebih.  Sampel  yang diambil  dalam  penelitian  ini  ialah  25  %  dari jumlah  populasi  yakni  50  formulir  resume medis.

## Defenisi Operasional
Untuk membatasi ruang lingkup atau pengertian variabel-variabel yang diteliti, perlu sekali variabel-variabel tersebut diberi batasan atau defenisi operasional Notoatmodjo, 2005.
Tabel 1. Defenisi Operasional
Variabel Defenisi Operasional 1. Identitas pasien Data-data mengenai keterangan pribadi seorang pasien yang meliputi:Nama pasien lengkap, Alamat lengkap,Tempat dan Tanggal lahir, Umur,Jenis  Kelamin,  Status  Perkawinan,  Agama,  Pendidikan,  Pekerjaan, dan Suku Bangsa (Budi,2010)
2. Nomor Rekam Medis   Nomor  diisi  ke  berkas  rekam  medis  berdasarkan  urutan  nomor  rekam
medis  yang  sudah  disiapkan,  sesuai  dengan  aturan  masing-masing  rumah sakit(Budi,2010) 3.  Anamnesa Catatan  pemeriksaan  fisik  pasien,  tindakan,terapi,  pengobatan,  yang dilakukan pada pasien dan perkembangan pasien tersebut. 4. Diagnosa Hasil  dari  pemeriksaan  fisik  atau  tindakan  kepada  pasien  terlebih  dahulu sehingga  dapat  disimpulkan  nama  penyakit  yang  diderita  oleh  pasien tersebut. 5. Tindakan Pengobatan dan tanda tangan dokter yang merawat Suatu  keharusan  bagi  dokter  untuk  mengisi  resume  medis  pada  berkas rekam medis. Metode Pengolahan Data 1.   Observasi/Pengamatan Mengadakan  pengamatan  pada  beban kerja  per  kegiatan  di  unit  rekam  medis untuk memperoleh data yang
berhubungan  dengan  masalah  yang diteliti.
2.   Studi Pustaka Rekam medis (resume medis) rawat inap serta  membandingkan  dengan  prosedur yang  berlaku  sebagai  sumber  data. Instrumen  yang  dilakukan  untuk  studi dokumentasi  adalah  lembar  observasi ketidaklengkapan
berkas rekam medis(resume medis) pasien rawat inap.

## HASIL
Distribusi  Frekuensi  Ketidanglengkapan Pengisian  Resume  Medis  Rawat  Inap  Di Rumah  Sakit  Umum  Imelda  Pekerja Indonesia Medan
Berdasarkan hasil penelitian dan pengumpulan data oleh penulis yang berjudul “Tinjauan Ketidaklengkapan Penulisan Resume  Medis  Rawat  Inap  di  Rumah  Sakit Imelda  Pekerja  Indonesia  Medan”  maka diperoleh  berbagai  data  tentang  keadaan responden  dan  ketidaklengkapan  penulisan resume  medis.  Data  diperoleh dari  50  berkas rekam  medis  yang  akan  disajikan  dalam bentuk  kuantitatif.  Adapun  hasil  yang diperoleh peneliti sebagi berikut:
Berdasarkan  hasil  observasi  dan  studi dokumentasi terhadap 50 berkas rekam medis pasien  rawat  inap  dengan  5  item  yang  telah ditentukan  dalam  setiap  berkasnya  seperti Nama Pasien, Nomor Rekam Medis, Anamnesa, Diagnosa,  nama dan tandatangan dokter  yang  merawat    lebih  banyak  berkas rekam  medis  yang  lengkap  dari  pada  berkas rekam  medis  yang  tidak  lengkap.  Hasil analisis  ketidaklengkapannya  adalah  sebagai berikut.
Tabel 2. Ketidaklengkapan Berkas Resume Medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Tahun 2016
No Jenis Kelengkapan Lengkap Persentase (%) Tidak Lengkap Persentase (%) 1 Identitas pasien 44 88% 6 12% 2 Nomor Rekam Medis 43 86% 7 14% 3 Anamnesa 33 66% 17 34% 4 Diagnosa 26 52% 24 48% 5 Nama dan Tandatangan Dikter Yang  Merawat 35 70% 15 30%
Berdasarkan tabel ketidaklengkapan
berkas  rekam  medis  diatas  menunjukkan bahwa dari 50 berkas rekam  medis dengan 5 item  yang  telah  ditentukan  dalam  setiap resume medis rawat inap. Terdapat mayoritas pengisian  resume  medis  secara lengkap  pada item  anamnesa  sebanyak  33  berkas  (66  %),
item  nama  dan  tandatangan  dokter  yang merawat  sebanyak  35  berkas  (70  %),  item Diagnosa  sebanyak  26  berkas  (52  %),  item Nomor  Rekam  Medis  43  berkas  (86%),  dan minoritas  pengisian  resume  medis  secara tidaklengkap  pada  item  Identitas  Pasien sebanyak 44 berkas (88,00%).

## PEMBAHASAN
Ketidaklengkapan Pengisisan Resume Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Imelda  Pekerja  Indonesia  Medan  Tahun 2016 Ketidaklengkapan
berkas adalah ketidaklengkapan yang dilakukan oleh petugas  kesehatan  di  Rumah  Sakit  yang memberikan pelayanan pada pasien. Ketidaklengkapan  berkas  resume  medis merupakan  masalah  yang  sangat  penting karena  dapat  berpengaruh  terhadap  proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis dan  mempengaruhi  kualitas  dari  mutu pelayanan suatu Rumah Sakit.
Menurut  SK  Dirjen  Pelayanan  Medik
Depkes  RI,2006  tentang  Rekam  Medis dinyatakan  bahwa  Rekam  Medis  adalah keterangan  baik  yang  tertulis  maupun  yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan  fisik,  labolatorium,  diagnose serta  segala  pelayanan  medis  yang  diberikan kepada  pasien  dan  pengobatan  baik  yang dirawat  inap,  rawat  jalan  maupun  pelayanan rawat darurat.
Berdasarkan  hasil  penelitian  melalui analisa  formulir  resume  medis  tentang ketidaklengkapan  resume  medis  Terdapat mayoritas  pengisian  resume  medis  secara lengkap  pada  item  anamnesa  sebanyak  33 berkas  (66  %),  item  nama  dan  tandatangan dokter yang merawat sebanyak 35 berkas (70
%),  item  Diagnosa  sebanyak  26  berkas  (52 %),  item  Nomor  Rekam  Medis  43  berkas (86%), dan minoritas pengisian resume medis secara  tidaklengkap  pada  item  Identitas Pasien sebanyak 44 berkas (88,00%).
Dari  hasil  diatas  dapat  menunjukan bahwa  angka  ketidanglengkapan  pengisian lembar  resume  medis  (Ringkasan  Pulang) dilihat  dari  persentasenya  masih  tinggi.  Hal ini  akan  dapat  mempengaruhi  kualitas  mutu pelayanan  rumah  sakit  dan  rekam  medis  itu sendiri  apabila  sewaktu-waktu  diperlukan kembali dalam berbagai hal (Riset, pengadilan, dsb).

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  dan  pembahasan penelitian  yang  berjudul  “  Tinjauan  Ketidak lengkapan  Penulisan  Resume  Medis  Rawat Inap  di  Rumah  Sakit  Imelda  Pekerja Indonesia  Medan  Tahun  2016”  Terdapat mayoritas  pengisian  resume  medis  secara lengkap  pada  item  anamnesa  sebanyak  33 berkas  (66  %),  item  nama  dan  tandatangan dokter yang merawat sebanyak 35 berkas (70 %),  item  Diagnosa  sebanyak  26  berkas  (52 %),  item  Nomor  Rekam  Medis  43  berkas (86%), dan minoritas pengisian resume medis secara  tidaklengkap  pada  item  Identitas Pasien sebanyak 44 berkas (88,00%).

## SARAN
Berdasarkan kesimpulan penelitian, maka  disampaikan  saran  untuk  mengatasi masih  tingginya  angka  ketidaklengkapan pengisian  resume  medis  (Ringkasan  Pulang) pada  rekam  medis  rawat  inap  sebaiknya Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia Medan membuat uraian kerja untuk setiap petugas pelaksanaan pencatatan (dokter, perawat, rekam medis, radiologi, lab, dll)  di  setiap  formulir  rekam medis khususnya  dalam  formulir  resume  medis rawat  inap,  sehingga  pelaksanaan  pencatatan dalam  setiap  formulir  rekam  medis  dapat dilaksanakan dengan maksimal.

## DAFTAR PUSTAKA
Acmad,  SU.  (2013) .  Data  Resume  Medis  D Hernia Bekasi Amburadul . Dari http:/www.suarapembaruan.com/suarape mbaca/data-resume-medis-dihermia- bekasi-amburadul/29413.  Diakses  pada tanggal 7 Mei 2016. Pukul 20.30. Andikurnia.  (2010). Permendagri  No.12 Tahun 2008 tentang ABK . Dari http//:adilkurnia.wordpress.com/2010/03
/07/permrendagri-no-12-tahun-2008- tentang-abk./Diakses  pada  tanggal  09 juni2016.pukul 21.00 WIB.
Ery  Rustiyanto.  (2008). Etika  Profesi Perekam Medis & Informasi Kesehatan. Jakarta: Graha Ilmu.
Firdaus.  US.  (2008). Rekam  Medik  Dalam
Sorotan . Sukarakarta: Lembaga Pengembangan  Pendidikan  (LPP)  UNS dan UNS Press. Guwandi,  J.  (2005). Rahasia  Medis .  Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hatta, Gamala. (2010) . Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia. Mbahyat.  (2009). Metode  Penelitian. Dari htpp://yatinem.wordpress.com/2009/11/ 01/bab-iii.  Diakses  25  Mei  2016  pukul 15.30 WIB. Nurmanto.  (2011). Defenisi  Dalam  Istilah
Statistik .  Dari  Nurmanto.com/defenisi- dalam  istilah-statistik/.  Diakses  25  Mei 2016. Pukul 15.00 WIB.
Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008. Rekam  Medis . Dari http:// perpustakaan. depkes.go.id:8180/bitstream/13456789/1 310/I/P  MK  269-0308.pdf.  Diakses  29
Mei 2016. Pukul 21.00 WIB. Saryono.  (2008). Metodologi  Penelitian Kesehatan . Yogyakarta: Mitra Cendikia. Setiadi. (2007). Konsep  Dan  Penulisan  Riset Keperawatan . Yogyakarta: Graha Ilmu. Sumantri,  A.  (2011). Metodologi  Penelitian Kesehatan . Jakarta: Kencana. Sunyoto,  Danang.  (2011). Analisis  Untuk Penelitian Kesehatan . Yogyakarta: Nuha Medika.
Undang-undang  RI    No.  29.  (2004).  Praktek Kedokteran.    Jakarta:  Indonesia  Legal Center Publishing.