This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

## HUBUNGAN ASUPAN SERAT, ADVANCED GLYCATION END PRODUCTS (AGEs) DAN AKTIVITAS FISIK
DENGAN KADAR HBA1C PASIEN RETINOPATI

## DIABETIK DI RAWAT JALAN PUSAT MATA NASIONAL RUMAH SAKIT MATA CICENDO BANDUNG
Relationship of Fiber Intake, Advanced Glycation End Products (AGEs) and Physical Activity with HbA1c Levels in Diabetic Retinopathy Patients in Outpatient National Eye Center Cicendo Eye Hospital Bandung
Mutia Fadhillah Rahmawati¹, Yuliati Widiastuti 1 , Galuh Chandra Irawan 1 , Enok Sobariah 1 , Asysyifa Riana 1
1 Program Studi S1 Gizi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Immanuel Bandung Email Korespondensi : mutia.imananda@gmail.com

## ABSTRACT
Diabetes mellitus (DM) is a chronic metabolic disorder characterized by blood sugar levels that exceed normal limits. Diabetic retinopathy is the highest complication of DM at the National Eye Center, Cicendo Eye Hospital, Bandung. The aim of the study was to determine the relationship between fiber intake,  advanced  glycation  end  products  (ages)  and  physical  activity  with  HbA1c  levels  in  diabetic retinopathy  patients  at  the  National  Eye  Center,  Cicendo  Eye  Hospital,  Bandung.  The  research  was conducted in December 2021 using a cross sectional design, an accidental sampling technique involving 40  samples,  patients  with  a  diagnosis  of  diabetic  retinopathy.  Data  collection  using  a  questionnaire. HbA1c  levels  are  secondary  data  on  EMR;  data  on  fiber  intake  and  AGEs  from  interviews  using  the SQFFQ form; and physical activity data from interviews using the IPAQ form. Univariate and bivariate analyzes used the Chi Square test on AGEs and physical activity, and Spearman's test on fiber intake. The results showed that 100% had less fiber intake (p=0.663), 75% had more AGEs intake (p=0.032), and 40% had moderate physical activity (p=0.028), and a correlation coefficient of 0.071. In conclusion, there is a relationship between intake of AGEs and physical activity with HbA1c levels, but fiber intake is not associated with HbA1c levels in diabetic retinopathy patients.
Keywords : Fiber Intake, AGEs, Physical Activity, HbA1c, Diabetic Retinopathy

## ABSTRAK
Diabetes melitus (DM) merupakan gangguan metabolik kronis ditandai dengan kadar gula darah melebihi  batas  normal.  Retinopati  diabetik  merupakan  komplikasi  DM  paling  tinggi  di  Pusat  Mata Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung.  Tujuan penelitian untuk mengetahui hubungan asupan serat, advanced glycation end products (ages) dan aktivitas fisik dengan kadar HbA1c pasien retinopati diabetik di rawat jalan Pusat Mata Nasional RS Mata Cicendo Bandung. Penelitian dilakukan pada bulan Desember 2021 menggunakan desain cross sectional, teknik accidental sampling melibatkan 40 subyek, pasien dengan diagnosa retinopati diabetik. Pengumpulan data menggunakan kuesioner.  Kadar HbA1c merupakan  data  sekunder  pada  EMR;  data  asupan  serat  dan  AGEs  hasil  wawancara  menggunakan formulir  SQFFQ;  dan  data  aktivitas  fisik  hasil  wawancara  menggunakan  formulir  IPAQ.  Analisis univariat dan bivariat menggunakan uji Chi Square pada AGEs dan aktivitas fisik, serta uji Spearman pada  asupan  serat.  Hasil  penelitian  didapatkan  100%  asupan  seratnya  kurang  (p=0,663),  75%  asupan AGEs lebih (p=0,032), dan 40% aktivitas fisiknya sedang (p=0,028), serta nilai koefisien korelasi 0,071. Kesimpulannya, ada hubungan asupan AGEs dan aktivitas fisik dengan kadar HbA1c, tetapi asupan serat tidak berhubungan dengan kadar HbA1c pasien retinopati diabetik.
Kata Kunci : Asupan Serat, AGEs,  Aktivitas Fisik, HbA1c, Retinopati Diabetik
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

## PENDAHULUAN
Diabetes melitus merupakan penyakit  kronis  gangguan  metabolik yang  ditandai  oleh  kadar  gula  darah yang melebihi batas normal (Kemenkes RI,  2020).  Gangguan  metabolik  yang terjadi terutama metabolisme karbohidrat  yang  disebabkan  oleh berkurangnya atau tidak adanya hormon  insulin  dari  sel  beta  pankreas, atau  akibat  gangguan  fungsi  insulin, atau  keduanya.  Secara  epidemiologi, diperkirakan  pada  tahun  2019  terdapat 463 juta orang pada usia 20-79 tahun di dunia menderita diabetes melitus setara dengan  angka  prevalensi  sebesar  9,3% dari  total  penduduk  pada  usia  yang sama.  Berdasarkan  jenis  kelamin, prevalensi  diabetes  melitus  tahun  2019 yaitu  9%  pada  wanita  dan  9,65%  pada laki-laki.  Prevalensi  diabetes  melitus diperkirakan meningkat seiring penambahan  umur  penduduk  menjadi 19,9% atau 112,2 juta orang pada umur 65-79 tahun dan terus meningkat hingga mencapai  578  juta  di  tahun  2030  dan 700  juta  di  tahun  2045  (International Diabetes Federation, 2019).
Berdasarkan data dari Riset Kesehatan Dasar tahun 2018, pada usia
≥  15  tahun  prevalensi  diabetes  melitus di Indonesia terjadi peningkatan
mencapai  2%.  Hal  ini  menunjukkan adanya peningkatan prevalensi dibandingkan  dengan  hasil  Riskesdas tahun  2013  sebesar  1,5%.  Prevalensi diabetes  melitus  berdasarkan  diagnosis dokter  pada  umur  ≥15  tahun  pada Provinsi  Jawa  Barat  adalah  1,7%  yang artinya  dari  tahun  2013  sampai  2018 terjadi kenaikan sebesar 0,4% prevalensi  diabetes  melitus  di  Jawa Barat (Kemenkes RI, 2018).
Pentingnya pengendalian kadar gula darah  bertujuan  untuk  menghindari komplikasi.  Diketahui  komplikasi  dari diabetes melitus dapat berupa komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular. Retinopati diabetik adalah komplikasi mikrovaskular diabetes  melitus  yang  ditandai  oleh kerusakan  dan  sumbatan  pembuluh- pembuluh  darah  halus  retina.  Satu  dari tiga penderita diabetes melitus berisiko terkena  retinopati  diabetik,  dan  pasien dengan diabetes melitus memiliki risiko 25  kali  lebih  mudah  mengalami kebutaan  akibat  retinopati  diabetik (Kemenkes  RI,  2019) . Menurut  Riset Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  pada tahun 2013, prevalensi RD yaitu 33,4% dan  merupakan  komplikasi  terbanyak ke dua pada penderita DM yang dirawat di  RSCM  tahun  2011.  Dalam  jangka
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
waktu  yang  lama  penyakit  diabetes melitus  akan  menyebabkan  gangguan yang  mengenai  pembuluh  darah  kecil dan  sering  menyebabkan  kerusakan jaringan  yang  luas  di  retina  mata. Berdasarkan hasil penelitian dilaporkan 6,96% kebutaan penduduk dunia diakibatkan  retinopati  diabetik  (Yau et al .  2012).  Di  Indonesia  berdasarkan penelitian  yang  dilakukan  oleh  The DiabCare  Asia  2012  studi  pada  1.967 penderita  diabetes  melitus  di  51  pusat kesehatan, terdapat 29,1% kasus komplikasi  mata dan 5,7% diantaranya merupakan retinopati
diabetik proliferatif dan 10,5% retinopati diabetik  nonproliferatif  (Cholil et  al . 2019).
Salah  satu  faktor  penyebab  utama terjadinya  retinopati  diabetik  adalah hiperglikemia dan pemeriksaan HbA1c menjadi  pemeriksaan  terbaik  untuk menilai kadar gula dalam darah selama 3  bulan  terakhir.    Menurut  Atari et  al.
(2016) mengatakan bahwa kadar
HbA1c  berhubungan  dengan  angka kejadian retinopati diabetik dan meningkatkan perkembangan retinopati diabetik menjadi Proliferative Diabetic Retinopathy (PDR). Beberapa cara yang dapat mencegah penurunan penglihatan yang  parah  seperti  mengontrol  kadar
gula darah pada pasien diabetes melitus. Salah satunya dilakukan dengan pengaturan  asupan  makanan,  seperti konsumsi sumber makanan tinggi serat. Serat  dapat  memperlambat  penyerapan glukosa  dan  menurunkan  kecepatan difusi  permukosa  usus  halus.  Kondisi ini  menyebabkan  kadar  gula  darah mengalami  penurunan  secara  perlahan, sehingga  kebutuhan  insulin  berkurang. Rata-rata nasional konsumsi sayur atau buah  pada  usia  ≥  10  tahun  tergolong masih  rendah  yaitu  93,5%  dibawah anjuran  konsumsi  5  porsi  sayuran  atau buah  per  hari  selama  seminggu (Kemenkes RI, 2014). Sebanyak 95,5% penduduk  Indonesia  yang  berusia  ≥  5
tahun
menunjukkan kurang mengkonsumsi sayur dan buah. Hal ini didukung oleh hasil penelitian Wiardani et  al .  (2018)  mengenai  asupan  serat pada penderita diabetes melitus tipe II di RSUP  Sanglah  menunjukkan  asupan serat  penderita  diabetes  melitus  tipe  II yaitu rata-rata 8,07 g, hal ini menunjukkan  serat  yang  dikonsumsi penderita diabetes melitus tipe II masih rendah dari anjuran konsumsi  serat  per hari  yaitu  20-35  mg.  Hasil  penelitian serupa yang menunjukkan ada hubungan  asupan  serat  dengan  kadar gula  darah  penderita  diabetes  melitus.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
Pentingnya asupan serat dalam pengelolaan diabetes
melitus mengakibatkan  penurunan  kebutuhan insulin  pada  penderita  diabetes  melitus sebanyak 12,5% per hari (Aini, 2016).
Kadar gula darah yang tinggi dapat merusak sel dengan salah satu cara yaitu melalui pembentukan Advanced Glycation End Products (AGEs). AGEs terbentuk  dalam  tubuh  normal  sejak awal  perkembangan  embrio,  dan  terus terakumulasi  seiiring  waktu.  Pada diabetes  melitus  pembentukan  AGEs akan  meningkat  karena  peningkatan kadar  glukosa.  Risiko  komplikasi  pada penderita diabetes melitus berhubungan dengan kadar Advanced Glycation End Products (AGEs). Hiperglikemia meningkatkan  interaksi  antara  glukosa dengan  molekul  penyusun  sel  (protein, lemak).  Interaksi  ini  menghasilkan produk modifikasi yang disebut Advanced  Glycation  End  Products (AGEs), yang akan terakumulasi dalam jaringan terutama di mikrovaskular dan makrovaskular.  Peningkatan  akumulasi AGEs  menjadi  salah  satu  penyebab banyaknya  komplikasi  lokal  maupun sistemik pada penderita diabetes melitus (Goldin et al . 2006).
Faktor  lain  yang  dikaitkan  dengan kejadian  resistensi  insulin  adalah  gaya
hidup  dan  kurangnya  aktivitas  fisik (Roberts et  al .2013).  Aktivitas  fisik penduduk  Indonesia  usia  lebih  dari  10 tahun  yang  memiliki  aktivitas  fisik kurang  jumlahnya  meningkat  dari 26,1% pada tahun 2013 menjadi 33,5% pada tahun 2018 (Kemenkes RI, 2018). Aktivitas fisik dapat menjaga kebugaran,  menurunkan  berat  badan dan  memperbaiki  sensitivitas  insulin sehingga  dapat  memperbaiki  kendali glukosa darah (PERKENI, 2019).
Pusat  Mata  Nasional  Rumah  Sakit Mata Cicendo Bandung, sebagai rujukan tersier kasus retinopati diabetik yang  menduduki  10  besar  kasus  mata yang terus meningkat. Berdasarkan data kunjungan rawat jalan, pada tahun 2020 kasus retinopati diabetik periode september  sampai  dengan  desember sebanyak  489  pasien.  Hal  ini  terus meningkat,  hingga  selama  periode agustus  2021  sampai  dengan  oktober 2021  dapat  diketahui  bahwa  pasien dengan  retinopati  diabetik  sebanyak 1.318 pasien. Berdasarkan latar belakang tersebut penulis tertarik untuk melakukan  penelitian  yang  bertujuan untuk  mengetahui  hubungan  asupan serat, Advanced Glycation End
Products (AGEs)  dan  aktivitas  fisik dengan  kadar  HbA1c  pasien  retinopati
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
diabetik  di  rawat  jalan  di  Pusat  Mata Nasional  Rumah  Sakit  Mata  Cicendo Bandung.

## METODE
Desain, tempat, dan waktu
Jenis penelitian ini adalah penelitian observasional  dengan  desain  penelitian cross sectional. Penelitian ini dilakukan di  Rawat  Jalan  Pusat  Mata  Nasional Rumah  Sakit  Mata  Cicendo  Bandung pada  bulan  Desember  2021  dan  telah mendapatkan persetujuan dalam melakukan  penelitian  dari  Komite  Etik Penelitian Pusat Mata Nasional Rumah Sakit  Mata  Cicendo Bandung  dengan No.LB.02.01/2.3/054/2021.
Jumlah  dan  cara  pengambilan subjek penelitian
Metode pengumpulan subjek penelitian  pada  penelitian  ini  adalah accidental
sampling . Populasi penelitian  ini  adalah  seluruh  pasien  di Rawat  Jalan  Pusat  Mata  Nasional Rumah  Sakit  Mata  Cicendo  Bandung, dan  subyek  pada  penelitian  ini  adalah yang memenuhi kriteria inklusi
penelitian yaitu subyek yang
terdiagnosa  retinopati  diabetik  berusia 35-75 tahun.

## Jenis dan cara pengumpulan data
Data  yang  dikumpulkan  meliputi
karakteristik  responden  berdasarkan jenis kelamin, usia, status gizi, pekerjaan,  riwayat  mendapat  konseling gizi,  lama  menderita    diabetes  melitus, asupan  serat,  asupan  AGEs,    aktivitas fisik  dan  kadar  HbA1c.  Data  diagnosa retinopati diabetik, status gizi dan kadar HbA1c  diketahui  dari  rekam  medis. Sedangkan data asupan serat dan AGEs didapatkan dari hasil wawancara menggunakan  formulir  SQFFQ  yang menggambarkan  konsumsi  selama  1 bulan  terakhir.  Data  aktivitas  fisik didapatkan dari hasil wawancara menggunakan  formulir  IPAQ.  Dalam penelitian  ini,  untuk  hasil  ukur  asupan serat  dikategorikan  menjadi  2  kategori yaitu  “kurang”  dan  “cukup”,  asupan AGEs  dikategorikan  menjadi  “lebih”
dan “cukup”, aktivitas fisik dikategorikan menjadi “ringan”
“sedang”  dan    “berat”  serta  kadar HbA1c  dikategorikan  menjadi    “tidak terkontrol” dan “terkontrol”.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Analisis Univariat
a. Karakterisitik
Subyek
Berdasarkan Jenis Kelamin.
Subyek    penelitian  berjenis kelamin  wanita  sebanyak  29  orang (72,5%),  dan  laki-laki  sebanyak  11
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
orang (27,5%). Siklus bulanan pada wanita ( premenstrual syndrome ) dan masa  menopouse  yang  membuat distribusi  lemak  tubuh  mudah terakumulasi karena proses hormonal.  Hormon  estrogen  yang
merupakan  hormon  seks  dominan pada wanita dapat menurunkan leptin yang bekerja sebagai penekan nafsu makan  di  hipotalamus.  Sebagai akibatnya,  asupan  makanan  para wanita  tersebut  tidak  terkontrol, sehingga menyebabkan penumpukan jaringan  lemak  berlebih  diikuti tingginya  kadar  gula  darah  terkait
adanya penurunan sensitifitas
jaringan  perifer  terhadap  insulin (Manullang et  al .  2014).  Hal  ini
sejalan  dengan  penelitian    yang menunjukkan bahwa pasien penderita  retinopati  diabetik  lebih banyak  dialami  oleh  wanita  (66%) dibandingkan  laki-laki  (34%)  (Ilyas
dan Yulianti, 2014).

## b. Karakteristik Subyek

## Berdasarkan Usia
Penyakit  diabetes  melitus  tipe  II sebagian besar didiagnosis pada usia di  atas  30  tahun,  separuh  dari  kasus baru  diabetes  melitus  tipe  II  terjadi pada  kelompok  usia  55  tahun  atau
lebih.  Berdasarkan  hasil  penelitian memaparkan  bahwa  faktor  risiko diabetes  melitus  tipe  II  terjadi  pada usia  diatas  30  tahun.  Hal  ini dikarenakan adanya penurunan secara  anatomis,  fisiologis  dan biokimia  tubuh  (Damayanti,  2015). Usia merupakan faktor yang
berpengaruh terhadap risiko perkembangan dari retinopati diabetik. Retinopati diabetik merupakan penyebab kebutaan yang paling  sering  ditemukan  pada  usia dewasa  antara  70-74  tahun  (Annisa dan Rhomdoni, 2017).

## c. Karakteristik Subyek
Berdasarkan Status Gizi
Status  gizi  subyek  didapatkan dari  data  antopometri,  yaitu  berat badan dan tinggi badan subyek yang kemudian  dihitung  Indeks  Masa Tubuh  (IMT)  nya.  Status  subyek dengan  IMT  normal  (IMT≤25) sebanyak 24  subyek (60%),   Status gizi  sedangkan  status  gizi  lebih (overweight)  sebanyak    16  subyek (40%).  Rata-rata  IMT  pada  subyek penelitian ini adalah 24,4 kg/m².
Status gizi berpengaruh terhadap kadar gula darah pasien diabetes tipe II,  terutama  bagi  subyek  yang
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
memiliki status gizi lebih. Status gizi yang  normal  memiliki  risiko  lebih rendah terhadap kenaikan gula darah, namun  dari  hasil  penelitian  didapat beberapa responden mengalami penurunan  berat  badan  selama menderita diabetes melitus, sehingga berat  badannya  cendrung  normal.
Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian yang dilakukan bahwa kadar HbA1c yang  tinggi  pada  responden  yang memiliki  IMT  normal  dapat  terjadi karena  diperburuk  oleh  adanya komplikasi (Tandra, 2017).

## d. Karakteristik Subyek

## Berdasarkan Pekerjaan
Sebanyak  32  subyek  (80%) tidak  bekerja  dan  8  subyek  (20%) bekerja.    Analisis  antara  pekerjaan dengan  kejadian  diabetes  melitus tidak  signifikan,  karena    kelompok bekerja  dan  tidak  bekerja  tidak seimbang. Kebanyakan subyek adalah  kelompok  tidak  bekerja  dan berjenis  kelamin  perempuan,  yang berprofesi sebagai ibu rumah tangga (IRT).    Kelompok  tidak  bekerja belum  tentu  memiliki  aktivitas  fisik yang rendah. Ibu rumah tangga (IRT) justru  melakukan  berbagai  aktivitas seperti  menyapu,  memasak  dan
mencuci  (Trisnawati,  2012).  Hal  ini sama  dengan  hasil  penelitian  yang menunjukkan sebanyak 34,6% pekerjaan  sebagai  ibu  rumah  tangga dikaitkan  dengan  subyek  yang memiliki aktivitas ringan (Mayawati dan Isnaeni, 2017).
e. Karakteristik Subyek Berdasarkan Lamanya Menderita Diabetes Melitus
Subyek  yang  memiliki  riwayat diabetes melitus kurang dari 5 tahun sebanyak  19  subyek  (47,5%)  dan subyek  yang  memiliki  riwayat diabetes  melitus  lebih  dari  5  tahun sebanyak 21 subyek (52,5%).
Lamanya menderita diabetes melitus merupakan  faktor  pencetus  untuk terjadinya komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular. Kurang optimalnya  kontrol  gula  darah  pada pasien  diabetes  melitus  tipe  II disebabkan oleh pasien yang menghindari pemberian terapi polifarmasi/insulin, rasa takut dilakukannya pengecekan kadar gula darah rutin, peningkatan berat badan, dan  rasa  takut  terhadap  peningkatan risiko  komplikasi  akibat  terapi  obat diabetes melitus. Hal ini menyebabkan diagnosa klinis
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
diabetes  melitus  tipe  II  biasanya dilakukan  setelah  5-10  tahun  pasien menderita  diabetes  melitus  tipe  II. Setelah  5  tahun,  sekitar  25%  pasien akan  mengalami  retinopati  diabetik; setelah  10  tahun  60%  mengalami retinopati  diabetik;  dan  setelah  15 tahun 80% akan mengalami retinopati  diabetik  (Mihlstin et  al . 2016).
f. Karakteristik Subyek Berdasarkan Riwayat Konseling Gizi
Subyek  yang  pernah  mendapat konseling  gizi  sebanyak  8  subyek (20%)  dan  yang  tidak  pernah mendapat konseling gizi sebanyak 32 subyek  (80%).  Konseling  gizi  pada penderita  diabetes  melitus  tipe  II merupakan  salah  satu  pilar  utama dalam  pelaksanaan  diabetes  melitus karena memiliki peran penting dalam pencegahan  kadar  gula  darah  tinggi (hiperglikemia). Konseling gizi efektif  dalam  meningkatkan  skor
Healthy Eating
Index dan memperbaiki  kualitas  pola  makan pasien diabetes melitus (Widya et al .
2015).  Konseling  gizi  bertujuan untuk  meningkatkan  pengetahuan pasien,  diharapkan  pasien  dapat
merubah perilaku makan yang salah dan meningkatkan kepatuhan terhadap anjuran dietnya.
g. Gambaran Asupan Serat
Subyek Retinopati Diabetik Seluruh subyek penelitian
(100%)  memiliki  asupan  serat  yang kurang (≤ 25 gr) dari kebutuhan total sehari. Rata-rata asupan serat subyek adalah  8,9  gr/hari,  asupan  serat paling  rendah  yaitu  4,8gr/hari  dan asupan serat paling tinggi yaitu 14,7 gr/hari. Penyandang diabetes melitus  dianjurkan  mengonsumsi serat  25  gr/hari  (PERKENI,  2019). Hal ini juga sejalan dengan pernyataan  bahwa  populasi  dengan prevalensi  diabetes  melitus  yang tinggi mempunyai karakteristik mengonsumsi  makanan  yang  lebih banyak lemak, daripada mereka yang mengikuti  pola  makan  tinggi  serat yaitu  dari  sumber  buah-buahan  dan sayuran (Dahl dan Stewart, 2015).
h. Gambaran  Asupan  Advanced Glycation End Products (AGEs)  Subyek  Retinopati Diabetik
Berdasarkan data yang diperoleh, asupan AGEs dikategorikan menjadi asupan  AGEs  lebih  jika  ≥15.000
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
kU/hari,  dan  dikatakan  cukup  jika asupan  AGEs  <15.000  kU/hari. Subyek  dengan  asupan  AGEs  lebih sebanyak  30  orang  (75%)  dan  yang memiliki asupan AGEs cukup sebanyak  10  subyek  (25%).  Rata  – rata  asupan  AGEs  adalah  16.367 kU/hari;  asupan  paling  rendah  yaitu 7.584 kU/hari dan paling tinggi yaitu 23.484  kU/hari.  AGEs  disebabkan karena  asupan  makanan  yang  telah terbukti memperburuk kondisi komplikasi  diabetes  melitus  yang mengakibatkan  akumulasi  faktor pro-inflamasi seperti faktor nekrosis tumor-A  (TNF-A)  dan  interleukin-6 (IL-6)  dalam  serum  tikus  diabetes yang  diinduksi  streptozotocin  (Xing et al ., 2016).
i. Gambaran Aktivitas Fisik Subyek Retinopati Diabetik
Berdasarkan data yang diperoleh,
aktivitas fisik dikategorikan menjadi aktivitas  fisik  ringan  jika  nilai  AF <600  METs,  aktivitas  fisik  sedang jika  nilai  AF  600-1500  METs,  dan aktivitas  fisik  berat  jika  nilai  AF >1500 METs (Tabel 1).
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Subyek Bedasarkan Aktivitas Fisik Aktivitas Fisik n % Ringan 11 27,5 Sedang Berat 16 13 40 32,5 Total 40 100
Subyek  dengan  aktivitas  fisik sedang  sebanyak  40%  dan  yang aktivitasnya  berat  32,5%.  Rata-rata subyek  memiliki  aktivitas  fisik sebesar  1.256  METs  yang  berarti termasuk  kedalam  aktivitas  fisik sedang. Aktivitas fisik paling rendah sebesar  0  METs  dan  aktivitas  fisik paling  tinggi  sebesar  3.612  METs. Melakukan  aktivitas  fisik  akan berpengaruh  terhadap  kadar  gula darah.  Intensitas  aktivitas  fisik sedang  dapat  menurunkan  glukosa darah namun tidak secara signifikan. Aktivitas  fisik  dengan  intensitas tinggi  lebih  sedikit  menurunkan glukosa darah karena terjadi peningkatan jumlah hormon katekolamin  dan  growth  hormon yang dapat meningkatkan gula darah (Molina, 2006).
j. Gambaran Kadar HbA1c

## Subyek Retinopati Diabetik
Berdasarkan data yang diperoleh, kadar HbA1c dikategorikan menjadi tidak  terkontrol  apabila  HbA1c  ≥ 7%, dan terkontrol apabila HbA1c < 7%.  Subyek  dengan  kadar  HbA1c tidak terkontrol sebanyak 27 subyek (67,5%)  dan  subyek  yang  memiliki kadar HbA1c terkontrol sebanyak 13 subyek  (32,5%).  Rata-rata  kadar
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
HbA1c subyek  adalah 8,4% dengan kadar  HbA1c  tertinggi  mencapai 15%  dan  kadar  HbA1c  terendah 5,8%.  Hal  ini  bisa  disebabkan  oleh faktor-  faktor  seperti  asupan  tinggi karbohidrat,  infeksi,  penyakit  lain, stress dan aktivitas fisik yang kurang. Menurut  Diabcare  Asia,  kontrol HbA1c pasien diabetes melitus tipe II di  Indonesia  masih  kurang  optimal. Sejalan  dengan  penelitian  yang dilakukan  oleh  Arisandi  (2017) didapatkan  rata-rata  kadar  HbA1c pasien DM tipe II sebesar 8,95%.
Kontrol  gula  darah  yang  baik dapat melindungi visus dan
mengurangi  resiko  kemungkinan terapi  fotokoagulaser.  Pemeriksaan HbA1c merupakan pemeriksaan
yang menjadi tolak ukur paling tepat dalam pengendalian diabetes melitus. Pemeriksaan HbA1c
merupakan gold  standard dalam pengukuran  kadar  glikemik.  Kadar HbA1c yang terkontrol secara intensif dapat mencegah dan memperlambat kejadian serta perkembangan  retinopati  diabetik pada pasien diabetes  melitus  tipe II. Setiap penurunan HbA1c sebesar 1% akan  mengurangi  risiko  kematian akibat diabetes melitus sebesar 21%,
serangan  jantung  14%,  komplikasi mikrovaskular  37%  dan  penyakit vaskulerperifer  43%,  untuk  itu  pada penyandang  diabetes  kadar  HbA1c ditargetkan  kurang  dari  7%.  Kadar HbA1c menunjukkan jumlah hemoglobin  yang  terglikasi  akibat paparan  glukosa  serum  selama  120 hari.  Kadar  HbA1c  yang  tinggi menunjukkan  kondisi  hiperglikemia selama 3-4 bulan terakhir (Suryathi, 2015).
2. Analisis Bivariat
a. Hubungan  Asupan  Serat  dengan Kadar HbA1c
Seluruh  subyek  penelitian  ini memiliki  asupan  serat  yang  kurang (< 25 gr/hari). Rata-rata asupan serat pada  subyek  adalah  8,9  gr/hari, asupan serat paling rendah yaitu 4,8 gr/hari dan asupan serat paling tinggi 14,7  gr/hari.  Analisis  pengujian menggunakan uji korelasi spearman didapatkan  hasil  p-value  0,663 (p>0,05) dan nilai koefisien korelasi sebesar 0,071. Hasil tersebut menunjukkan  bahwa  tidak  ada hubungan  antara  asupan  serat  dan kadar HbA1c. Hal ini dapat dikarenakan  kurangnya  informasi mengenai gizi, dapat dilihat dari data
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
riwayat  mendapat  konseling  gizi sebagian besar subyek (80%) belum mendapat  konseling  gizi.  Rata-rata gambaran pola makan subyek berdasarkan  hasil  wawancara  belum memenuhi  anjuran  kecukupan  serat, baik dari porsi dan pemilihan sumber seratnya.  Hal  ini  terlihat  pada  hasil wawancara  bahwa  subyek  tidak mengetahui  porsi  konsumsi  serat yang  cukup  untuk  kebutuhan  serat sehari.  Rata-rata  subyek  hanya mengonsumsi sayuran sebagai pelengkap  makanan  saja  sehingga porsi sayuran lebih cenderung sedikit dibandingkan  nasinya.  Frekuensi konsumsi  sayuran  dan  buah  juga terlihat  pada  kuesioner  SQFFQ dimana sebagian besar hanya mengonsumsi  sayuran  dan  buah  2-3 kali  per  minggu  saja.  Selain  itu, subyek  masih  mengutamakan  hanya mengurangi asupan karbohidrat seperti  mengurangi  konsumsi  nasi putih, namun diganti dengan karbohidrat yang lain seperti singkong,  kentang  ataupun  ubi.  Hal ini sama dengan hasil dari penelitian bahwa  tidak  ada  hubungan  yang signifikan  antara  konsumsi  serat dengan kejadian diabetes melitus tipe II  tidak  terkontrol  (Susilowati  dan
Larasati,  2020).  Namun  berbeda dengan hasil dari beberapa penelitian lain, dimana terdapat hubungan yang signifikan  antara  pemberian  asupan serat  makanan  terhadap  kontrol glikemik  pada  penderita  diabetes melitus tipe II (Shamshirgaran et al . 2017).
b. Hubungan Asupan Advanced
Glycation  End  Products  (AGEs)

## dengan Kadar
HbA1c
Subyek  dengan  asupan  AGEs lebih  memiliki  kadar  HbA1c  yang tidak terkontrol sebanyak 23 subyek (57,5%)  dan  7  subyek  (17,5%) memiliki  kadar  HbA1c  terkontrol. Sedangkan 4 subyek (10%) memiliki asupan  AGEs  cukup  dengan  kadar HbA1c  yang  tidak  terkontrol  dan  6 subyek (15%) memiliki kadar HbA1c yang terkontrol. Data tersebut  menunjukkan  bahwa  ada hubungan  antara  asupan  AGEs dengan kadar HbA1c pasien retinopati diabetik. Hal ini dibuktikan  berdasarkan  uji chi square dengan  nilai  p-value  sebesar 0,032  (p<0,05).  Hal  ini  dikarenakan secara umum
masyarakat mengetahui penyebab asupan
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
glukosa  berlebih  terhadap  kejadian diabetes, namun yang belum
diperhatikan adalah dari pemprosesan  bahan  makanan  ( food preparation ) dapat berpotensi menimbulkan diabetes. Sumber utama  asupan  AGEs  pada  manusia adalah  dari  makanan,  AGEs  yang diabsorpsi  setelah  makan  secara langsung mempengaruhi kadar AGE serum,  sehingga  berdampak  pada keseimbangan  oksidan-antioksidan pada pasien diabetes melitus  tipe II. AGEs yang dikonsumsi terlepas dari kalori,  zat  gizi,  glukosa  atau  lemak merupakan  predictor  independen AGEs serum dan high sensitivity C- reactive  protein (hsCRP),  suatu prototype penanda inflamasi. Hal ini perlu  mendapat  perhatian  terkait gaya  hidup  dan  pola  makan  saat  ini adalah  makanan  dengan  kadar glycoxidant berlebih  (AGEs  tinggi), yang dapat menjadi risiko berkembangnya prediabetes menjadi diabetes  (Vlassara  dan  Striker, 2013).
Pada  penelitian  ini  sumber AGEs  paling  banyak  dikonsumsi subyek adalah nasi di kukus, daging ayam  dan ikan digoreng atau pepes, tahu  dan  tempe  digoreng  serta
gorengan bertepung. Contoh makanan  tinggi  protein  dan  lemak yaitu  daging  berpotensi  membentuk AGEs  dalam  proses  masaknya. Makanan sumber karbohidrat seperti buah,  sayuran  dan  gandum  utuh kadar AGEs nya dapat dipertahankan tetap  rendah  setelah  proses  masak. Makanan  dimasak  dengan  panas yang  rendah  ( moist  heat ),  waktu memasak  lebih  singkat,  suhu  lebih rendah,  serta  penambahan  bahan yang mengandung asam seperti cuka atau  perasan  lemon  dapat  menekan jumlah AGEs (Vlassara  dan Striker, 2013).
Pembentukan  AGEs  eksogen terjadi secara spontan dalam makanan  dibawah  metode  memasak tertentu,  terutama  memasak  pada suhu  tinggi  dalam  waktu  singkat. Komposisi nutrisi (kandungan lemak dan  protein  yang  tinggi),  ada tidaknya  kelembaban,  dan  pH  juga merupakan parameter yang mempengaruhi  kandungan  AGEs (Kandarakis et  al .  2014).  Pada penelitian  ini  metode  memasak paling  sering  dilakukan  subyek adalah  mengukus  dan  menggoreng. Dalam memasak
metode memanggang dan menggoreng
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
dalam  waktu  singkat  akan  lebih
banyak AGEs yang terbentuk
daripada memasak dengan
kelembaban  tinggi  seperti  merebus, mengukus  dan  memasak  lambat ( slow cook ) (Kandarakis et al . 2014).
Dasar  molekuler  komplikasi diabetes melitus adalah penumpukan produk sampingan katabolisme glukosa,  NS  A-DC  (Henning et  al . 2014). Khususnya akumulasi
Methylglyoxal atau MGO lebih besar 600 Nm dalam plasma, membedakan diabetes  melitus  dengan  komplikasi dan  tidak  dengan  komplikasi  pada manusia  (Bierhaus et  al .  2012).
AGEs  yang  disebabkan  karena asupan  makanan  juga  telah  terbukti memperburuk  kondisi  komplikasi diabetes melitus
yang mengakibatkan  akumulasi  faktor pro-inflamasi seperti faktor nekrosis tumor  A  (TNF-A)  dan  interleukin-6 (IL-6)  dalam  serum  tikus  diabetes yang  diinduksi  streptozotocin  (Xing LV et al . 2016).
AGEs juga terlibat dalam kejadiaan kebutaan, dan telah dikaitkan dengan degenerasi makula, pembentukan katarak, retinopati diabetik, dan galukoma. Hal ini juga dinyatakan  dalam  hasil  penelitian
bahwa AGEs terbentuk dalam situasi kadar  gula  darah  yang  tinggi (hiperglikemia)  dan  HbA1c  erat kaitannya  dengan  risiko  vaskular terutama risiko mikrovaskular ( Chaudhuri et  al .  2018).  Mekanisme patogenetik  yang  terlibat  termasuk akumulasi  AGEs  dalam  jaringan okular  dimana  mereka  memdiasi crosslinking protein matriks ekstraseluler  yang  menyimpang  dan gangguan kompleks junctional endotel yang mempengaruhi permeabilitas  sel  dan  memediasi angiogenesis.  Selain  itu,  AGEs sangat  mempengaruhi  metabolisme sel  dalam  mengganggu  produksi adenosine  trifosfat,  meningkatkan stress  oksidatif,  dan  memodulasi ekspresi gen-gen anti angiogenik dan anti  inflamasi  (Kandarakis et  al . 2014).
Pada beberapa penelitian menyatakan  bahwa  Asupan  AGEs tidak  mempengaruhi  kadar  glukosa darah  puasa  atau  HbA1c,  namun sebuah  studi  menunjukkan  dampak langsung dari diet tinggi AGEs pada jaringan  okular  tikus  normal  dari berbagai  AGEs.  Dalam  penelitian itu,  ditunjukkan  bahwa  peningkatan kadar  AGEs  perifer  berkolerasi
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
positif dengan
peningkatan immunoreaktivitas  jaringan  yang signifikan  dari  AGEs  dan  RAGE  di jaringan retina dan uveal yang terkait dengan peningkatan ekspresi VEGF- A  retina.  Peningkatan  regulasi ekspresi RAGE dan VGF-A diamati pada jaringan ocular bayi dan hewan dewasa yang diberi diet tinggi AGEs, menunjukkan  diet  AGEs  dapat memiliki  dampak  negatif  pada jaringan mata tanpa memandang usia (Kandarakis et  al .  2014).  Pada
penelitian lainnya melaporkan bahwa  ada  hubungan  asupan  AGEs yang  rendah  dengan  peningkatan sensitivitas  insulin  pada  pasien dengan  diabetes  melitus  (Uribarri et al . 2007).
c. Hubungan
Aktivitas Fisik
dengan Kadar HbA1c
Tabel  2  memaparkan  data hubungan  aktivitas  fisik  dengan kadar HbA1c.
Tabel 2 Hubungan Aktivitas Fisik dengan Kadar HbA1c Pasien Retinopati Diabetik di Rawat Jalan
Pusat Mata Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung Aktivitas Fisik Kadar HbA1c Total p Value Tidak Terkontrol  Terkontrol N % N % n % Ringan 10 25 1 2,5 11  27,5 0,028 Sedang 7 17,5 9 22,5 16 40 Berat 10 25 3 7,5 13  32,5 Total 27 67,5 13 32,5 40 100
Berdasarkan pada Tabel  2  subyek dengan kadar HbA1c tidak terkontrol dengan aktivitas fisik ringan sebanyak  10  subyek  (25%),  serta  1 subyek  (2,5%)  yang  memiliki  kadar HbA1c  terkontrol  dengan  aktivitas fisik  ringan.  Pada  aktivitas  fisik sedang  dengan  kadar  HbA1c  tidak terkontrol sebanyak 7 subyek (17,5%),  dan  yang  memiliki  kadar HbA1c terkontrol sebanyak 9 subyek (22,5%).  Pada  aktivitas  fisik  berat dengan kadar HbA1c tidak terkontrol
terdapat 10 subyek (25%) sedangkan yang kadar HbA1c terkontrol sebanyak  3  subyek  (7,5%).  Setelah dilakukan pengujian dengan menggunakan uji Fisher Exact didapatkan p-value 0,028 dimana p < 0,05.  Data  tersebut  menunjukkan bahwa ada hubungan antara aktivitas fisik  dengan  kadar  HbA1c  pasien retinopati diabetik.
Pada  penderita  retinopati  diabetik dimana sebagian besar sudah mengganggu jarak pandang sehingga
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
untuk melakukan aktivitas fisik yang lebih berat semakin jarang dilakukan, mereka  lebih  banyak  membutuhkan bantuan  untuk  menjalani  aktivitas dasar  sehari-hari  (Nurhayati  dan Amalia,  2019).  Pada  penelitian  ini aktivitas fisik ringan yang nilai METs nya paling rendah adalah 0 METs ini dikarenakan penyakit retinopati diabetiknya sudah mencapai prognosis  yang  buruk  sehingga subyek  tidak  lagi  dapat  melihat dengan jelas, dan cendrung membahayakan dirinya apabila aktivitas sehari-harinya tidak dibantu oleh  keluarga.  Hal  ini  sesuai  dengan hasil  penelitian  yang  dilakukan dimana  pasien  retinopati  diabetik tidak  bisa  beraktivitas  secara  normal dan  ketergantungan  kepada  keluarga dan orang-orang disekitarnya,
dampaknya  pasien  jadi  lebih  sering berada dirumah dibandingkan beraktivitas dan bersosialisasi di luar rumahnya  (Nurhayati  dan  Amalia, 2019).  Pada  subyek  dengan  aktivitas fisik sedang dan berat rata-rata masih dapat  melakukan  pekerjaan  dan aktivitas  sehari-hari  disertai  kegiatan pada waktu senggang. Aktivitas fisik secara langsung berhubungan dengan peningkatan  kecepatan  pemulihan
glukosa  otot  (seberapa  banyak  otot mengambil glukosa dari aliran darah). Ketika beraktivitas otot menggunakan glukosa  yang  tersimpan  dalam  otot dan  jika  berkurang,  otot  mengisi kekosongan dengan mengambil glukosa dari darah. Ini akan mengakibatkan  menurunnya  glukosa darah  sehingga  akan  mempengaruhi glukosa darah (Barnes, 2011). Aktivitas fisik yang dilakukan oleh seseorang dapat meningkatkan sensitifitas  reseptor  insulin  sehingga glukosa dapat  diubah menjadi  energi melalui metabolisme. Penelitian yang dilakukan  oleh  Dolongseda et  al . (2017)  yang  menunjukkan  bahwa 93,3 % responden penderita Diabetes Melitus tipe II di Poli Penyakit Dalam Rumah Sakit Pancaran Kasih Manado mempunyai  aktivitas  fisik  rendah dengan  kadar  gula  darah  tinggi.
Berdasarkan uji statistik
menunjukkan bahwa terdapat
hubungan  bermakna  antara  aktivitas fisik  dengan  kadar  gula  darah (Dolongseda et al . 2017). Berdasarkan  hasil  penelitian  10 subyek (25%) yang memiliki aktivitas fisik  ringan  dan  kadar  HbA1c  tidak terkontrol dapat disebabkan kurangnya  pembakaran  energi  oleh
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
tubuh  dan  membuat  tubuh  kelebihan energi  dan  disimpan  dalam  bentuk lemak. Kurangnya aktivitas fisik pada subyek  retinopati  diabetik  juga dipengaruhi  karena  jarak  pandang yang  memburuk,  sehingga  subyek kesulitan  untuk  beraktivitas  secara mandiri  dan  memerlukan  bantuan orang  lain.  Hal  ini  didukung  dengan hasil  penelitian bahwa  responden penderita  diabetes  melitus  tipe  II  di wilayah  kerja  Puskesmas  Mulyorejo kota Surabaya sebagian besar mempunyai  aktivitas  fisik  yang rendah  (<600  METs)  (Nurayati  dan Adriani, 2017). Responden cenderung melakukan aktivitas sedentary dibandingkan dengan melakukan aktivitas fisik seperti berolahraga dan lainnya, karena sebagian besar responden  mengaku  sudah  tidak bekerja  setelah  terdiagnosa  diabetes melitus sehingga mereka lebih banyak  melakukan  aktivitas  seperti duduk  dan  menonton  televisi.  Hasil lainnya  pada  subyek  yang  memiliki aktivitas  fisik  sedang  sebanyak  9 subyek  (22,5%)  dan  aktivitas  fisik berat  3  sebanyak  subyek  (7,5%) dengan  kadar  HbA1c  terkontrol,  hal ini  dikarenakan  aktivitas  fisik  yang cukup  dapat  meningkatkan  insulin
sehingga  kadar  gula  darah  akan menurun.  Subyek  yang  memiliki aktivitas fisik sedang dan berat namun kadar HbA1c tidak terkontrol dikarenakan pengendalian kadar HbA1c  tidak  hanya  dari  melakukan aktivitas  fisik  saja  akan  tetapi  ada beberapa faktor yang juga berpengaruh  terhadap  terkendalinya kadar  HbA1c  salah  satunya  yaitu asupan makanan yang baik dan sesuai anjuran diet diabetes melitus. Aktivitas fisik sangat berhubungan dengan kadar  HbA1c, Aktivitas fisik yang  dilakukan  tidak  harus  aktivitas fisik  yang  berat  tetapi  dilakukan secara  rutin  agar  kadar  HbA1c  tetap dalam  batas  normal.  Namun,  apabila setelah  melakukan  aktivitas  fisik dilanjutkan  dengan  jangka  waktu yang  lama  maka  aktivitas  fisik  yang dilakukan
tidak banyak mempengaruhi kadar HbA1c
(Ramadhanisa et  al .  2013).  Kegiatan aktivitas  fisik  yang  baik  harus dilaksanakan  secara  rutin  agar  kadar HbA1c  tetap  dalam  batas  normal. Akan  tetapi,  apabila  melaksanakan aktivitas fisik diikuti dengan istrirahat dalam  waktu  yang  lama  maka aktivitas  fisik  yang  dilakukan  tidak akan  mempengaruhi  kadar  HbA1c
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
didalam  tubuh  karena  pada  pasien yang  memiliki  diabetes  melitus dianjurkan  lebih  banyak  melakukan kegiatan  aktivitas  fisik  daripada terlalu  banyak  beristirahat. Aktivitas fisik sedang yang teratur
berhubungan dengan penurunan angka mortalitas sekitar 45-70% pada populasi diabetes melitus tipe II serta menurunkan  kadar  HbA1c  ke  level yang  bisa  mencegah  terjadinya komplikasi.  Aktivitas  fisik  minimal 150 menit setiap minggu yang terdiri dari latihan aerobic , latihan ketahanan maupun kombinasi keduanya berkaitan dengan penurunan kadar HbA1c pada penderita  diabetes  melitus  tipe  II (Umpierre et al . 2011).

## KESIMPULAN
Asupan  AGEs  dan  aktivitas  fisik berhubungan dengan kadar HbA1c pasien retinopati  diabetik,  tetapi  asupan  serat tidak  berhubungan  dengan  kadar  HbA1c pasien  retinopati  diabetik.  Frekuensi konsumsi  serat  yang  kurang  karena sebagian  besar  pasien  retinopati  diabetik (80%) belum pernah mendapat  konseling gizi. Karena itu konseling terkait diabetes melitus perlu dilakukan untuk meningkatkan pengetahuan pasien retinopati diabetik.

## DAFTAR PUSTAKA
Aini,  U.  2016. Hubungan  Asupan  Serat dengan  Kadar  Gula  Darah  Pada Pasien  Diabetes  Mellitus  pada
Kelompok Prolanis Siaga di Puskesmas  Wonokromo  Surabaya . Universitas Nahdlatul Ulama (UNUSA). Annisa,  Y.  dan  Romdhoni,  M.F.  2017. Perbandingan  Resiko  Terjadinya
Retinopati  Diabetik  antara  Pasien Hipertensi dan Non Hipertensi yang Mengidap  Diabetes  Mellitus  di RSUD  Majenang .  Medisains. Jurnal Ilmiah  Ilmu-ilmu  Kesehatan, 15(1): 31-38.
Arisandi,  R.  2017. Hubungan  Kadar HbA1c  dengan  Angka  Kejadian Retinopati  Diabetik  pada  Pasien Diabetes  Melitus  Tipe  2  yang Mengikuti  Prolanis  di  Puskesmas Kedaton  Kota  Bandar  Lampung .

## Lampung
Atari-Hajipirloo, S., Valizadeh, N., Khadem-Ansari,  M.H.,  Rasmi,  Y.
and  Kheradmand,  F.  2016. Altered concentrations  of  copper,  zinc,  and iron  are  associated  with  increased levels  of  glycated  hemoglobin  in patients with type 2 diabetes mellitus and their first-degree relatives . International  Journal  of Endocrinology and Metabolism, 14(2). Barnes,  D.E.  2011 .  Program  Olahraga
Diabetes . Yogyakarta: Citra Aji Parama.
Bierhaus,  A.,  Fleming,  T.,  Stoyanov,  S., Leffler,  A.,  Babes,  A.,  Neacsu,  C., Sauer, S.K., Eberhardt, M., Schnölzer,  M.,  Lasitschka,  F.  and Neuhuber, W.L. 2012. Methylglyoxal modification of Nav1. 8  facilitates  nociceptive  neuron firing  and  causes  hyperalgesia  in
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
diabetic neuropathy . Nature medicine, 18(6): 926-933.
Cholil,  A.R.,  Lindarto,  D.,  Pemayun, T.G.D., Wisnu,  W., Kumala, P. and Puteri, H.H.S. 2019. DiabCare Asia 2012: diabetes management, control, and  complications  in  patients  with type 2 diabetes in Indonesia. Medical Journal of Indonesia, 28 (1): 47-56.
Dahl,  W.J.  and  Stewart,  M.L.  2015. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: health implications of
dietary fiber . Journal of the
Academy of Nutrition and Dietetics, 115(11): 1861-1870. Damayanti,  S.  2015. Diabetes  mellitus dan Penatalaksanaan Keperawatan . Yogyakarta: Nuha
Medika.
Chaudhuri, J., Bains, Y., Guha, S., Kahn, A., Hall, D., Bose, N., Gugliucci, A. and  Kapahi,  P.  2018. The  role  of advanced  glycation  end  products  in aging  and  metabolic  diseases: bridging association and causality. Cell metabolism, 28(3):
337-352.
Dolongseda, F.V., Masi, G.N. dan Bataha, Y.B. 2017. Hubungan Aktivitas Fisik Dan  Pola  Makan  Dengan  Kadar Gula  Darah  Pada  Pasien  Diabetes Melitus  Tipe  II  di  Poli  Penyakit Dalam Rumah Sakit Pancaran Kasih GMIM Manado . 2017. 5 (1), 1-8.
Goldin, A., Beckman, J.A., Schmidt, A.M. and  Creager,  M.A.  2006. Basic
Science for Clinicians . Circulation, 114: 597-
605.
Henning, C., Liehr, K., Girndt, M., Ulrich, C. and Glomb, M.A. 2014. Extending the  spectrum  of  α-dicarbonyl compounds in vivo . Journal of
Biological Chemistry, 289(41):
28676-28688.
Ilyas,  S.  dan  Yulianti,  S.R.  2014. Ilmu penyakit mata . Edisi, 2: 224-227.
International  Diabetes  Federation.  2019.
Diabetes  Atlas  9 th Edition  2019. Retrieved from www.diabetesatlas.org Kandarakis, S.A., Piperi, C., Topouzis, F. and  Papavassiliou,  A.G.  2014 . Emerging role of advanced glycation-end  products  (AGEs)  in the pathobiology of eye diseases . Progress in retinal and eye research, 42: 85-102.
Kemenkes,  RI.  2014. Waspada  Diabetes Eat  Well  Live  Well .  Jakarta:  Pusat Data  Dan  Informasi  Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Kemenkes,  RI.  2018 .  Laporan  Riskesdas 2018  Provinsi  Jawa  Barat .  Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kemenkes RI.
Kemenkes,  RI.  2019. Katarak  Penyebab Tertinggi  Kebutaan  di  Indonesia .
Jakarta: Biro Komunikasi dan Pelayanan  Masyarakat  Kementrian Kesehatan RI.
Kemenkes,  RI.  2020. Tetap  Produktif,
Cegah  dan  Atasi  Diabetes  Melitus . Infodatin. 1-6. Kementrian Kesehatan, Jakarta. Manullang,  Y.R.,  Rares,  L.  dan  Sumual,
V.  2014. Prevalensi  Retinopati Diabetik  pada  Penderita  Diabetes Melitus  di  Balai  Kesehatan  Mata Masyarakat (BKMM) Provinsi Sulawesi  Utara  Periode  Januari  -
Juli 2014 . e-CliniC, 4(1).
Mayawati,  H.  dan  Isnaeni,  F.N.  2017. Hubungan  Asupan  Makanan  Indeks Glikemik  Tinggi  dan  Aktivitas  Fisik dengan Kadar Glukosa Darah pada
Pasien  Diabetes  Mellitus  Tipe  Ii Rawat Jalan di RSUD
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
Karanganyar . Jurnal Kesehatan, 10(1): 75-83.
Mihlstin,  M.,  Juzych,  M.S.,  Kromrei, H.T., Hwang, F.S. and Yin, J. 2016.
Resident compliance with the American Academy of Ophthalmology  preferred  practice patterns  for  primary  open-angle glaucoma suspect . Journal of
Glaucoma, 25(12): 963-967.
Molina, P.E. 2006. Endocrine physiology . New  York,  NY,  USA:  Lange Medical Books/McGraw-Hill.
Nurayati,  L.  dan  Adriani,  M.  2017. Hubungan  aktifitas  fisik  dengan kadar  gula  darah  puasa  penderita diabetes  melitus  tipe  2 . CC  BY  SA: 80-87.
Nurhayati,  M.  dan  Amalia,  I.N.  2019. Perbedaan  Kualitas  Hidup  Pada Pasien  Retinopati  Diabetik  Non- Proliferatif  Berat  dan  Retinopati Diabetik  Proliferatif  di  Poliklinik
Vitreoretina  Instalasi  Rawat  Jalan Pusat  Mata  Nasional  Rumah  Sakit Mata Cicendo Bandung . Jurnal Sehat Masada, 13(2): 87-99.
PERKENI. 2019. Konsensus Pengelolaan dan  Pencegahan  Diabetes  Melitus Tipe II . PB Perkeni.
Ramadhanisa,  A.,  Larasati,  T.  dan Mayasari,  D.  2013. Hubungan Aktivitas Fisik dengan Kadar Hba1C Pasien  Diabetes  Melitus  Tipe  2  di
Laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr.  H  Abdul  Moelock  Bandar
Lampung . Medical Journal of Lampung University, 2(4): 44-51.
Roberts,  C.K.,  Little,  J.P.  and  Thyfault,
J.P.  2013. Modification  of  insulin sensitivity  and  glycemic  control  by activity  and  exercise . Medicine  & Science in Sports & Exercise, 45(10): 1868-1877.
Shamshirgaran,  S.M.,  Mamaghanian,  A., Aliasgarzadeh,  A.,  Aiminisani,  N., Iranparvar-Alamdari,  M.  and  Ataie, J. 2017. Age differences in diabetes- related  complications  and  glycemic control . BMC endocrine disorders, 17(1): 1-7. Suryathi.  2015. Hemoglobin  glikosilat yang tinggi meningkatkan prevalensi retinopati diabetic proliferative [Disertasi] . Bali: Universitas Udayana Denpasar.
Susilowati,  A.  dan  Larasati,  R.A.  2020 . Hubungan  Pola  Konsumsi  Serat Dengan  Kontrol  Glikemik  Pada Diabetes Tipe 2 (T2D) Di Kecamatan  Bogor  Tengah. The
Journal  of  Nutrition  and  Food
Research, 43(1): 41-50.
Tandra,  H.  2017. Segala  sesuatu  yang harus anda ketahui tentang diabetes . Gramedia Pustaka Utama.
Trisnawati,  F.  2012. Asuhan  Kebidanan .
Jilid I. Jakarta: PT. Prestasi Pustakarya.
Umpierre,  D.,  Ribeiro,  P.A.,  Kramer, C.K.,  LeitŃo,  C.B.,  Zucatti,  A.T.,
Azevedo, M.J., Gross, J.L., Ribeiro, J.P. and Schaan, B.D. 2011. Physical activity  advice  only  or  structured exercise  training  and  association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a  systematic  review  and  meta- analysis . Jama, 305(17): 1790-1799. Uribarri,  J.,  Cai,  W.,  Peppa,  M.,
Goodman,  S.,  Ferrucci,  L.,  Striker, G. and Vlassara, H. 2007.
Circulating  glycotoxins  and  dietary advanced  glycation  endproducts: two  links  to  inflammatory  response, oxidative  stress,  and  aging . The Journals  of  Gerontology  Series  A: Biological  Sciences  and  Medical Sciences, 62(4): 427-433.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
Vlassara,  H.  and  Striker,  G.E.  2013.
Advanced  glycation  endproducts  in diabetes and diabetic complications . Endocrinology and
Metabolism Clinics, 42(4): 697-719.
Wiardani, N.K., Dewantari, N.M., Purnami,  K.I.  and  Prasanti,  P.G. 2018. Hubungan  asupan  lemak  dan serat  dengan  kadar  kolesterol  pada penderita  diabetes  mellitus  tipe
2 . Jurnal  Ilmu  Gizi:  Journal  of Nutrition Science, 7(2): 35-41.
Widya, S., Budi, L. dan Purba, M.B. 2015.
Konseling gizi mempengaruhi kualitas diet pasien diabetes mellitus tipe  2  di  RSUP  Dr.  Sardjito Yogyakarta . Jurnal Gizi dan Dietetik Indonesia, 3(1): 31-40.
Xing,  L.V.,  Gao-Hong,  L.V.,  Guo-Ying, D.A.I.,  Hong-Mei,  S.U.N.  and  Hui- Qin,  X.U.  2016. Food-advanced glycation end products aggravate the diabetic  vascular  complications  via modulating the AGEs/RAGE pathway . Chinese  journal  of  natural medicines, 14(11):  844-855. Yau,  J.W.,  Rogers,  S.L.,  Kawasaki,  R.,
Lamoureux,  E.L.,  Kowalski,  J.W., Bek,  T.,  Chen,  S.J.,  Dekker,  J.M., Fletcher,  A.,  Grauslund,  J.  and Haffner, S. 2012. Global prevalence and  major  risk  factors  of  diabetic retinopathy . Diabetes care, 35(3):
556-564.