## JURNAL RESPIRASI

## JR
Vol. 1 No. 3 September 2015

## TB MDR Primer dengan Limfadenitis TB pada Wanita SLE

## Ika Yunita Sari, Tutik Kusmiati
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo

## abstract
Background : Primary resistance is the resistance that occurs in patients who have never received treatment OAT or had ever received treatment OAT is less than 1 month. The incidence of primary MDR in Central Java in 2006 2.07%. Extrapulmonary TB about 15-20% of all cases of TB, and TB lymphadenitis is the highest form (35% of all extrapulmonary TB). Patients with decreased immune s ystems (SLE) can increase the incidence of TB. Research in Spain get 6x higher TB incidence in patients with SLE. Case : We present the case of 19 year old woman SLE who received treatment for 11 months whose came with shortness of breath and chronic cough since 2 month prior to admission. In physical examination we found right and left submandibula lymphonodi enlargement as solid, slightly mobile nodule with diameter 3 cm. Chest X ray showed lung inflammation which suspicion of specific process and minimal left pleural effusion, and concluded as pulmonary TB. FNAB confirmed lymphadenitis TB with granulomatous inflammation. One of AFB result is positive and Gene Xpert is MTB positive with rifampicin resistant that make this patient categorized as primary MDR TB with lymphadenitis TB. This patient received Pirazinamid 1500 mg, Ethambutol 800 mg, Kanamicin 750 mg, Levofloxacin 750 mg, Ethionamide 500 mg, Cicloserin 500 mg, and B6 100 mg. Conclusion : MDR TB in general occur in patients with a history of OAT previous TB (MDR TB secondary). Primary MDR TB with lymphadenitis tb is a rare case, but can occur on the condition that decreases the immune system, one of SLE. This involves multiple immune disorders caused by the use of long-term immunosuppressive therapy.
Key words: primary resistance, lymphadenitis TB, SLE
Correspondence: Ika Yunita Sari, Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo. Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya 60286. E-mail: dr.ika_yunita@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis  merupakan  masalah  kesehatan  masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992, World Health Organization  (WHO)  telah  mencanangkan  TB  sebagai Global  Emergency.  Jumlah  kasus  terbanyak  di  Asia Tenggara (35%),  Afrika (30%) dan Pasifik  Barat (20%). Pada tahun  2009, diperkirakan kasus TB  MDR sebanyak 250.000 kasus, tetapi hanya 12% atau 30.000 kasus yang sudah terkonfirmasi. 1
Tuberkulosis  dapat  melibatkan  berbagai  sistem  organ di  tubuh.  Meskipun  TB  pulmoner  adalah  yang  paling banyak,  TB  ekstrapulmoner  juga  merupakan  salah  satu masalah  klinis  yang  penting.  Istilah  TB  ekstrapulmoner digunakan pada tuberkulosis yang terjadi di luar paru-paru. Berdasarkan epidemiologi TB ekstrapulmoner  merupakan 15-20%  dari  semua  kasus  TB,  dimana  limfadenitis TB  merupakan  bentuk  terbanyak  (35%  dari  semua  TB ekstrapulmoner). 2
Multi-Drug  Resistance  (MDR)  menjadi  masalah kesehatan  masyarakat  di  sejumlah  negara  dan  merupakan hambatan  terhadap  program  pengendalian  TB  secara  global. Kekebalan  kuman  TB  terhadap  obat  anti  tuberculosis (OAT)  sebenarnya  telah  muncul  sejak  lama.  MDR  TB muncul  seiring  dengan  dimulainya  penggunaan  rifampisin secara  luas  sejak tahun  1970an.  Kekebalan  ini  dimulai  dari yang  sederhana  yaitu  monoresisten,  poliresisten  sampai dengan extensive drug resistance (XDR). 3
Pada  akhir  tahun  2008  diperkirakan  510.000  kasus  TB didunia  menjadi  MDR.  Berkembangnya  kasus  TB  yang menjadi  MDR  ini  pada umumnya terjadi  karena  manajemen yang  tidak  tepat  dari  penyediaan  obat-obat  anti  TB, pengobatan  TB  yang  tidak  tepat,  dan  mudahnya  transmisi penyakit di masyarakat yang padat penduduk. 4
Laporan  WHO  tahun  2007  menyatakan  persentase resistensi  primer  di  seluruh  dunia  telah  terjadi  poliresistensi 17,0%, monoresistensi terdapat 10,3%, dan Tuberculosis -
Multidrug  Resistant  (TB-MDR)  sebesar  2,9%.  Resistensi primer  terjadi  pada  pasien  yang  sebelumnya  tidak  pernah mendapat  pengobatan  OAT  atau  telah  mendapatkan  OAT kurang  dari  1  bulan. 1 Kontak  penularan  M.  tuberculosis secara  droplet  yang  telah  mengalami  resistensi  obat  akan menciptakan  kasus  baru  pasien  TB  yang  resistensi  primer, pada  akhirnya  mengarah  pada  kasus  multi-drug  resistance (MDR).  Data  awal  survey  resistensi  obat  lini  pertama  yang dilakukan  di  Jawa  Tengah  pada  tahun  2006,  menunjukkan angka  TB  MDR  pada  kasus  baru  yaitu  2,07%,  angka  ini meningkat  pada  pasien  yang  pernah  diobati  sebelumnya yaitu 16,3%. 6,7
Insiden  penyakit  TB  pada  penyakit  dengan  sistem  imun yang  menurun  saat  ini  mengalami  tren  yang  meningkat, angka  insiden  penyakit  TB  terus  meningkat  pada  penyakit dengan  sistem  imun  yang  menurun,  salah  satunya  adalah SLE.  Tingginya  prevalensi  TB  pada  SLE  disebabkan  oleh kelainan  imunitas  yang  multipel  dan  penggunaan  terapi imunosupresi  pada  pasien  tersebut.  Kelainan  imunologi pada  SLE  seperti  defisiensi  komplemen,  asplenia fungsional,  perubahan  sistim  fagosit  (makrofag  alveolar), dan  defisiensi  fungsional  aktivitas  sel  T,  meningkatkan kerentanan  terhadap  infeksi  Mycobacterium.  Studi  Spanish membandingkan  kejadian  TB  pada  SLE  dengan  populasi umum  dan  mendapatkan  insiden  TB  6x  lebih  tinggi  pada pasien  SLE. 8 Berikut  ini  kami  laporkan  kasus  TB  MDR primer dengan limfadenitis TB pada wanita SLE.

## KASUS
Wanita  Ny.  E  19  tahun,  berpendidikan  mahasiswa, dirawat  di  Tropik  Wanita  RSUD  Dr.  Soetomo  dengan keluhan  utama  sesak  napas  disertai  panas  badan  sejak  1 minggu  yang  lalu.  Penanganan  selama  rawat  inap,  pasien MRS  di  tropik  wanita  dengan  keluhan  utama  sesak  napas disertai  panas  badan  sejak  1  minggu  yang  lalu.  Saat  dirawat di  tropik  wanita  pasien  didiagnosa  SLE  +  CAP  +  TB  paru dalam  terapi  kategori  1  fase  intensif  +  hipoalbumin.  Pasien mendapat terapi infus PZ 14 tetes per menit, ceftriaxone 2 ´ 1 gram, omeprazole 2 ´ 1, methyl prednisolon 4 mg- 0-0,  cavit  D3  3x1,  parasetamol  3x500  mg,  OAT  kategori  1 (3 tablet 4 FDC), albumin 20% 100 cc dalam 24 jam. Pasien dirawat  selama  4  hari  di  tropik  wanita.  Dalam  perjalanannya kondisi  pasien  membaik,  tidak  didapatkan  adanya  sesak napas  dan  panas  badan.  Pada  pemeriksaan  darah  empat hari  MRS  didapatkan  penurunan  leukosit.  Terapi  saat pasien keluar dari rumah sakit yaitu: cefixime 2 ´ 100 mg, omeprazole  2 ´ 20  mg,  methyl  prednisolone  4  mg-0-0, cavit D3 1 ´ 1, domperidone 3x1, OAT kategori 1 (3 tablet 4  FDC).  Berdasarkan  pemeriksaan  foto  thoraks  didapatkan gambaran  keradangan  paru  yang  dapat  merupakan  proses spesifik dan efusi pleura kiri minimal (lihat Gambar 1).
SLE  ditegakkan  karena  memenuhi  4  dari  11  kriteria The  American  College  of  Rheumatology  tahun  1997  yaitu adanya  oral  ulcer,  fotosensitiviti,  arthralgia,  malar  rash. Pasien mendapatkan pengobatan SLE di poli rematologi
Jurnal Respirasi (JR), Vol. 1. No. 3 September 2015: 81 - 87
RSUD  Dr.  Soetomo  sejak  10  bulan  sebelum  masuk rumah sakit (SMRS) dengan tenggang waktu selama 10  bulan  kurang 17  hari. Pasien  mendapatkan terapi  methyl prednisolon  8  mg (sehari  sekali)  selama  1  bulan, diturunkan hingga 4 mg sehari sekali. Saat pertama kali berobat di poli rematologi pasien  mengeluh  badan  sering  lemas,  nyeri pada persendian,  rambut  rontok,  mata  pasien  silau  jika  terkena cahaya  matahari.  TB  paru  ditegakkan  berdasarkan  adanya gejala klinis yaitu batuk 2 bulan dengan dahak berwarna putih,  penurunan  nafsu  makan,  penurunan  berat  badan, keringat  malam.  Karena  didapatkan  adanya  gejala  cardinal sign  TB,  maka  dilakukan  pemeriksaan  foto  thorax  dan sputum  BTA.  Limfadenitis  TB  ditegakkan  berdasarkan adanya  pembesaran  kelenjar  getah  bening  di  submandibula kanan  dan  kiri  diameter  3  cm,  batas  kurang  tegas,  mobile terbatas,  padat  kenyal,  tidak  nyeri  sejak  6  bulan  yang  lalu. Enam  hari  SMRS  pemeriksaan  FNAB  didapatkan  hasil secara  mikroskopis:  hapusan  menunjukkan  kelompok sel-sel  epitheloid  membentuk  granuloma  dengan  latar belakang  bahan  nekrotik  luas.  Kesimpulan  yaitu  radang granulomatik  sesuai  tuberculosis.  CAP  ditegakkan berdasarkan  adanya  penambahan  infiltrat,  keluhan  sesak nafas, batuk berdahak dan panas badan memberat sejak 1  minggu  sebelum  masuk  rumah  sakit.  Pada  pemeriksaan darah  lengkap  dan  kimia  klinik  didapatkan  peningkatan leukosit, granulosit dan CRP.
Berdasarkan  anamnesa  didapatkan  adanya  batuk  sejak dua  bulan  SMRS, dengan  dahak  yang  berwarna putih tanpa disertai batuk darah. Didapatkan penurunan nafsu makan (+) sejak 6 bulan yang lalu. Penurunan berat badan (+) sejak 6 bulan yang lalu (55 kg menjadi 41 kg). Keringat malam (+).  Pasien  mengeluh  terdapat  benjolan  di  leher  kanan dan  kiri  sejak 6  bulan  yang  lalu,  benjolan tidak  nyeri dan semakin  membesar.  Teman  satu  kost  pasien  adalah  seorang penderita  TB  paru  putus  berobat  (menurut  keterangan pasien, teman satu kost hanya menjalani pengobatan selama 4  bulan  kemudian  dihentikan  sendiri).  Mereka  tinggal serumah,  tetapi  berbeda  kamar  selama  2  tahun.  Tetangga pasien  (selisih  2  rumah)  mengeluh  sering  batuk-batuk hingga  batuk  berdarah dan  mendapatkan obat  TB  paru  dari puskesmas.  Nenek  pasien  adalah  seorang  penderita  TB paru,  tinggal  serumah  dengan  pasien  selama  satu  tahun. Nenek  pasien  meninggal  tahun  2000  di  RSUD  Dr.  Soetomo karena  sakit  paru-paru.  Saat  berinteraksi  dengan  teman  satu kost,  tetangga  atau  nenek,  pasien  tidak  pernah  memakai masker.  Pasien  tinggal  di  sebuah  perkampungan  dengan suasana  padat  penduduk.  Pasien  jarang  membuka  jendela kamarnya  untuk  mendapatkan  sinar  matahari.  Menurut keterangan  ibu  pasien,  rumah  terkesan  lembab  dan  ventilasi udara  kurang.  Pada  pasien  didapatkan  adanya  riwayat kontak  dengan  penderita  TB  drop  out  dan  didapatkan pemeriksaan  BTA  +1,  pada  pasien  kami  curigai  menderita TB  MDR,  maka  kami  lakukan  pemeriksaan  GeneXpert tiga  hari  SMRS,  selain  itu  pada  pasien  ini  juga  didapatkan penyakit  imunocompromised  yaitu  SLE,  sehingga  pasien  ini rentan  terhadap  TB  MDR.  Berdasarkan  pemeriksaan  Gene Xpert didapatkan M.tb positif, rifampisin resisten.
Pasien kontrol ke poli TB MDR RSUD Dr. Soetomo

## DISKUSI
empat hari setelah MRS untuk menerima hasil Gene Xpert, dan telah  dinyatakan positif  MDR dan keesokan  harinya pasien  memulai  pengobatan  TB.  Sebelum  mendapatkan terapi  MDR,  pasien  diperiksakan  darah  lengkap,  kimia klinik  dan  serum  elektrolit.  Pasien  juga  dikonsultasikan ke  bagian THT  dan  jantung. Dari pemeriksaan THT dan jantung, tidak didapatkan adanya kontra indikasi pemberian OAT MDR TB. Penderita dikategorikan sebagai TB MDR primer  dengan  terapi:  Pirazinamid  1500  mg,  Ethambutol 800  mg,  Kanamisin  750  mg,  Levofloxacin  750  mg, Etionamide 500 mg, Cicloserin 500 mg, B6 100 mg.
Gambar 1. Foto Thorak

## SEQUENCE OF EVENT
Resistensi  Primer  adalah  resistensi  yang  terjadi  pada pasien  yang  belum  pernah  mendapat  pengobatan  OAT atau sudah pernah mendapat pengobatan tetapi kurang dari 1  bulan.  Pada  resistensi  ini  terjadi  oleh  karena  individu terpajan  dengan  kuman  yang  telah  resisten  terhadap  obat TB  atau  disebut  resistance  among  new  cases. 3 Strategi diagnosis TB MDR adalah semua suspek TB MDR bisa mengakses  pemeriksaan  laboratorium  untuk  uji  kepekaan M.tb  secara  baku  dan  bermutu.  Pemeriksaan  laboratorium untuk  uji  kepekaan  M.tb  dilakukan  dengan  metode  standar yang  tersedia  di  Indonesia  yaitu:  (a)  Pemeriksaan  uji kepekaan  M.tb  dengan  metode  konvensional  menggunakan media  padat  (Lowenstein  Jensen/LJ)  atau  media  cair (MGIT);  (b) Tes  cepat (Rapid Test); (c) Menggunakan  cara Hain atau GeneXpert.
Saat  ini  pemeriksaan  uji  kepekaan  M.tb  secara  cepat (rapid  test)  sudah  direkomendasikan  oleh  WHO  untuk digunakan  sebagai  penapisan.  Metode  yang  tersedia adalah:  (a)  Line  Probe  Assay  (LPA)  yaitu  pemeriksaan molekuler  yang  didasarkan  pada  PCR,  dikenal  sebagai Hain  Test/Genotype  MDR-TB  plus,  hasil  pemeriksaan dapat  diperoleh  dalam  waktu  kurang  lebih  24  jam,  hasil penelitian  menunjukkan bahwa sebagian  besar dari M.tb yang  resisten  terhadap  rifampisin  (R)  ternyata  juga  resisten terhadap isoniazid (H) sehingga tergolong TB MDR; (b) Gene  Xpert,  merupakan  tes  molekuler  berbasis  PCR, merupakan  tes  amplifikasi  asam  nukleat  secara  automatis sebagai saran  deteksi TB dan uji  kepekaan  untuk rifampisin, dan  hasil  pemeriksaan  dapat  diketahui  dalam  waktu  kurang lebih 1-2 jam.
SLE Imunocompromise Infeksi M. TB Terpajan dengan kuman MDR Proses inflamasi MDR primer Peningkatan produksi Limfadenitis TB Pelepasan mediator IL 1 Pelepasan mediator TNF α
Batuk
Penurunan nafsu makan Panas badan Penurunan berat badan
Badan lemah
Klasifikasi  TB  MDR  berdasarkan  lokasi  yaitu;  (a) Paru,  Apabila  kelainan  ada  di  dalam  parenkim  paru,  (b) Ekstra  Paru,  Apabila  kelainan  ada  di  luar  parenkim  paru. Jika  Berdasarkan  pada  riwayat  pengobatan  sebelumnya yaitu;  (a)  Pasien  baru,  Pasien  yang  belum  pernah  mendapat pengobatan  dengan  OAT  atau  pernah  diobati  menggunakan OAT  kurang  dari  1  bulan;  (b)  Pasien  dengan  Pengobatan ulangan,  pasien  yang  kambuh  (relaps),  pasien  yang mempunyai  kasus  kronik/gagal  dan  pasien  yang  telah melakukan pengobatan setelah putus berobat (defaulter).
Pada  kasus  ini  pasien  dikategorikan  sebagai  pasien  TB MDR  primer  karena  pasien  pernah  mendapatkan  OAT kurang  dari  satu  bulan  (9  hari)  dan  terpajan  oleh  penderita TB  paru  yaitu  teman  satu  kost, tetangga  dan  nenek  pasien. Berdasarkan  kriteria  suspek  TB  MDR  pasien  termasuk dalam  kelompok  nomer  delapan  yaitu  pasien  suspek  TB dengan  keluhan  yang  tinggal  dekat  pasien  TB  resisten obat  ganda  konfirmasi  termasuk  petugas  kesehatan  yang bertugas  di  bangsal  TB  resisten  obat  ganda  respon  klinis terhadap  pengobatan  TB  dengan  OAT  lini  pertama.  Untuk menegakkan  diagnose  TB  MDR  primer  pada  kasus  ini  telah dilakukan  pemeriksaan  Gene  Xpert,  dan  didapatkan  hasil M.tb positif, rifampisin resisten.
Penyebab  resistensi  obat  TB  atau  drug  resistance  TB (DR-TB)  secara  umum  dibagi  menjadi  3  faktor,  yaitu  yang pertama  faktor  kuman,  kedua  klinis,  ketiga  program.  Pada perspektif  kuman,  DR-TB  terjadi  oleh  karena  adanya  mutasi genetic  yang  menimbulkan  obat  tidak  efektif  melawan kuman  yang  mengalami  mutasi.  Dari  perspektif  klinis  dan program,  DR-TB  terjadi  karena  terapi  yang  tidak  memadai/ adekuat atau kurang baik. 3
Pada  awalnya  resistensi  obat  TB  dapat  terjadi  oleh karena  kesalahan  manusia  (human  error)  yaitu  meliputi kesalahan  dalam  penatalaksanaan  kasus,  manajemen logistik,  peresepan  obat.  Jadi  terdapat  3  faktor  utama penyebab  terjadinya  pengobatan  TB  yang  tidak  adekuat yang  pada  akhirnya  memudahkan  terjadinya  kasus  resitensi obat  TB,  yaitu,  (a)  faktor  penyedia  sarana  dan  prasarana kesehatan; (b)  faktor obat; dan (c)  faktor pasien  sendiri. 3 Uraian  selengkapnya  dapat  dilihat  pada  tabel  1  berikut ini.

## Mekanisme Resistensi
Resistensi  natural  adalah  resistensi  yang  ditemukan pada strain liar yang timbul sebagai hasil multiplikasi
Tabel 1. Penyebab terapi OAT tidak adekuat
Jurnal Respirasi (JR), Vol. 1. No. 3 September 2015: 81 - 87
berkelanjutan  kuman-kuman  tersebut.  Populasi  ini  tidak signifikan.  Resistensi  pada  strain  liar  tersebut  harus terpapar  suatu  obat  antituberkulosis  agar  terekspresi  secara fenotip.  Bila  resistensi  terjadi  karena  terapi  yang  tidak adekuat  (monoterapi)  maka  resistensi  yang  terjadi  bersifat didapat  atau  acquired  resistance  atau  juga  disebut  resistensi sekunder.  Jika  pasien  TB  dengan  resistensi  sekunder  ini menularkan  pada  orang  lain  yang  belum  mendapat  OAT, maka resistensi  yang terjadi adalah resistensi  inisial atau resistensi primer. 3,4
Pada  kasus  ini  mekanisme  resistensi  obat  TB  terjadi karena  faktor  kuman.  Mutasi  genetik  yang  menimbulkan obat  tidak  efektif  elawan  kuman  yang  mengalami mutasi.  Selain  itu  pasien  menderita  SLE  yang  telah mendapatkan  pengobatan  kortikosteroid  selama  11  bulan. Glukokortikoid  merangsang  imunodesfisiensi  seluler sehingga  meningkatkan  risiko  infeksi  virus,  bakteri,  jamur dan parasit.
Pengobatan  pasien  TB  MDR  menggunakan  paduan OAT yang terdiri dari OAT lini pertama dan lini kedua, yang dibagi  dalam  5  kelompok  berdasar  potensi  dan  efikasinya. 1 Uraian selengkapnya dapat dilihat pada tabel 2.
Levofloxacin adalah golongan fluoroquinolon, mempunyai  efek  bakterisidal  kuat  terhadap  M.tb.  Dosis 500-1000  mg  per  hari  pada  pasien  dewasa.  Dosis  rata- rata  750  mg  bentuk  sediaan  oral  dan  intravena.  Efek samping  Levoflokxacin  adalah  mual,  pusing,  insomnia, tremor.  Efek  yang  jarang  terjadi  adalah  rupture  tendon, arthralgia,  dan  prolong  QT. 5 Ethambutol  mempunyai  efek bakteriostatik  terhadap  kuman  M.tb.  Dosis  dewasa  15-25 mg/kg  BB/hari.  Bentuk  sediaan  oral,  tidak  tersedia  bentuk parenteral.  Efek  samping  obat  yang  bisa  terjadi  adalah neuritis retrobulbar. 5
Pirazinamid  adalah  derivate  nikotinamid.  Dosis dewasa  25  mg/kg  BB/hari,  dosis  maksimal  2  gram/hari. Efek  samping  obat  adalah  gout  (hiperurisemia)  dan artralgia,  hepatotoksik,  rash  pada  kulit,  fotosensitivitas, dan  gangguan  gastrointestinal. 5 Kanamycin  adlah golongan  aminoglikosida.  Mempunyai  efek  bakterisidal terhadap kuman MTB. Dosis dewasa 15  mg/kg  BB/hari. Efek  samping  ototoksisitas  dan  toksisitas  vestibular. Penggunaan  kanamycin  harus  dengan  monitoring  fungsi ginjal. 5 Ethionamid  adalah  derivate  asam  isonikotinat. Bersifat  bakterisidal  lemah.  Dosis  15-20  mg/kg  BB/ hari. Bentuk sediaan tablet salut 250 mg. Efek samping
Penyelenggara Kesehatan: Regimen Obat: (Ketersediaan/Kualitas yang Pasien konsumsi obat yang tidak yang tidak adekuat tidak adekuat) adekuat Pedoman yang tidak sesuai Pedoman pelatihan yang kurang Tidak adanya pengawasan pengobatan Sedikitnya  pembiayaan  program  TB control Beberapa Kualitas yang buruk Ketidaktersediaan  beberapa  obat Penyimpanan yang buruk Kesalahan dosis/kombinasi - Kepatuhan  yang  buruk. Kurangnya informasi Kurangnya biaya Kekurangan  transportasi Efek samping obat Hambatan social Malabsorbsi
Tabel 2. Paduan OAT Golongan Jenis Obat Golongan 1 Obat lini pertama Golongan 2 Obat suntik lini kedua Golongan 3 Golongan Fluoroquinolone
Golongan 4 Obat bakteriostatik lini kedua Golongan 5 Obat yang belum terbukti efikasinya dan tidak direkomendasikan oleh WHO
obat  diantaranya  adalah  keluhan  gastrointestinal  dan anoreksia, hepatotoksik, efek endokrin (ginekomasti, acne, impotensi,  menstruasi  yang  tidak  teratur,  hipotiroidisme), neurotoksisitas. 5 Cycloserin  termasuk  analog  D-alanin. Bersifat  bakteriostatik  dengan  inhibisi  sintesis  dinding sel.  Dosis  10-15  mg/kgBB/hari.  Bentuk  sediaan  kapsul 250 mg. Efek samping obat adalah toksisitas CNS (kejang, depresi, psikosis). 5
Capreomycin  adalah  kelas  cyclic  polipeptida. Mempunyai  efek  bakterisidal terhadap MTB sangat kuat, dosis dewasa 15 mg/kgBB/hari. Bentuk sediaan vial 1  gram  untuk  intramuscular  maupun  intravena,  efek samping  diantaranya  adalah  nefrotoksik,  ototoksik,  nyeri pada daerah injeksi intramuscular, kelainan elektrolit. 5 Pada pasien ini regimen OAT yang diberikan adalah Pirazinamid 1500  mg,  Ethambutol  800  mg,  Levofloxacin  750  mg, Kanamycin 750  mg, Ethionamid 500  mg, Cyclocerin 500 mg dan vit. B6 100 mg.

## Lymfadenitis TB
Infeksi  primer  terjadi  setelah  seseorang  menghirup mikobakterium  tuberculosis,  setelah  melalui  barier mukosilier  saluran  napas,  basil  TB  akan  mencapai alveoli.  Paru  merupakan  pintu  utama  masuknya  kuman tuberkulosis  ke  dalam  tubuh.  Kuman  yang  bersarang  di paru bisa menimbulkan infeksi  lokal atau sarang primer. Sarang primer ini bisa tmbul di bagian mana  saja dalam paru. 10 Kuman  menyebar  melalui aliran  limfe  menuju  ke kelenjar getah bening hilus, terjadi proses limfangitis lokal. Peradangan ini diikuti pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional).  Komposisi  ini  disebut dengan komplek primer. 12
Jika infeksi tidak dapat diatasi oleh sistem imun lokal, kuman  dapat  menyebar  perkontinuatum,  bronkogen, limfogen  dan  hematogen.  Kuman  dalam  makrofag  yang lemah menyebar menuju jaringan dan organ tubuh lainnya.
Isoniazid  (H)  Pirazinamid  (Z) Rifampisin  (R)  Streptomisin  (S) Etambutol (E)
Kanamisin (Km) Amikasin (Am) Kapreomisin (Cm) Levofloksasin (Lfx) Moksifloksasin  (Mfx) Ofloksasin (Ofx) Etionamid (Eto) Terizidon (Trd)
Protionamid  (Pto)  Para  amino  salisilat  (PAS) Sikloserin (Cs) Clofazimin  (Cfz) Linezolid (Lzd) Amoksisilin  /Asam  klavulanat  (Amx/Clv) Clarithromisin (Clr) Imipenem (Ipm)
Kuman  yang  mencapai  aliran  darah  dapat  menyebar  ke paru  bagian  atas  atau organ  lainnya  seperti  ginjal, otak  dan tulang. Beberapa organ  ini  merupakan tempat  ideal  bagi kuman  karena  tekanan  oksigen  yang  ideal  dan  rendahnya perfusi aliran darah. 13
Lymphadenitis  Tuberculosa  sebagaimana  halnya  seperti Tuberculosa  Paru  maka  gejala  umum  TBC  senantiasa dapat  pula  ditemukan,  seperti  misalnya  subfebril,  nafsu makan  turun,  berat  badan  turun,  lemah  badan,  keringat malam. 13 Penampakan  fisik  dari  lymfadenitis  TBC superficial  diklasifikasikan  dalam  5  stadium  oleh  Jones  dan Campbell  yaitu; 13 (a)  Stadium  I:  Pembesaran  KGB  dengan konsistensi  kenyal,  mobile/mudah  digerakan,  terpisah dengan  nodul  yang  lain,  hal  ini  menunjukan  nonspecific reaksi hyperplasia; (b) Stadium 2: lebih besar dari stadium 1  dengan  konsistensi  yang  kenyal,  melekat  dengan  jaringn sekitarnya/berkonfluensi;  (c)  Stadium  3:  perlunakan  sentral diakibatkan  karena  terbentuknya  abses;  (d)  Stadium  4: bentukan  collar  stud  absess/warna  kemerahan  diatas  kulit yang  mengalami  absesa;  (e)  Stadium  5:  pembentukan  sinus yang mengalirkan sekret bernanah.
Ketika  penegakan  diagnosa  lymphadenitis  TB meragukan,  dapat  digunakan  prosedur  biopsi  untuk pemeriksaan  histologih,  kultur  dan  PCR.  Total  exsisi  biopsi seharusnya  dilakukan,  sebab  apabila  kita  melakukan  biopsi yang  incomplit  sering  menyebakan  timbulnya  ulserasi  dan pembentukan  sinus. 12,13 Bila  didapatkan  gejala  respirasi dan  adanya  gambaran  radiologi  yang  abnormal,  prosedur broncoscopi  dapat  dilakukan  untuk  mengambil  beberapa polyp  atau  jaringan  granulasi  yang  terlihal  pada  lumen bronchus  untuk  pemeriksaan  histology  dan  kultur. 13 Pada kasus  ini  pasien  mengeluh  adanya  pembesaran  kelenjar getah bening sejak 6 bulan yang lalu dengan diameter 3 cm, batas  kurang  tegas,  mobile  terbatas  dan  padat  kenyal.  Dari pemeriksaan  FNAB  didapatkan  hasil  radang  granulomatik sesuai tuberkulosis.

## SLE
Infeksi  tuberkulosis  pada  SLE  dapat  disebabkan  oleh mycobacterium  tuberculosis  (M.tb)  dan  non  tuberculous mycobacterium  (NTM).  Infeksi  M.tb  cenderung  terjadi pada  awal  perjalanan  lupus  dibandingkan  infeksi  NTM yang  terjadi  pada  SLE  yang  berat.  Infeksi  MTB  biasanya diakibatkan oleh reaktivasi infeksi laten atau reinfeksi. 14 Penyakit  autoimun  merupakan  kondisi  umum  yang ditandai  autoreaktivitas  respon  imun  sel  B  dan  T  yang abnormal.  Beberapa  faktor  diantaranya  perbedaaan genotipe,  lingkungan  hormonal  dan  faktor  lingkungan berkontribusi  terhadap  perkembangan  respon  imun terhadap  tubuh  sendiri.  Infeksi  terbukti  secara  klinis  dan eksperimental  berperan  sangat  penting  dalam  induksi  dan eksaserbasi SLE. 14
Protein  intraselular  bakteri  TB  yaitu  heat  shock  protein (HSP) 70kDa  bersifat  homolog dengan protein di  sel pejamu sehingga  dapat  lolos  dari  mekanisme  diskriminasi  antigen self  dan  non-self  melalui  mimikri  molekul  (molecular mimicry)  dan  merangsang  produksi  autoantibody.  Sebuah studi  oleh  Chodisetti  et  al  (2012)  menemukan  bahwa  terdapat epitop  sel  T  cross  reactive  yang  terbatas  HLA  alel  kelas  I dan  II  yang  mirip  dengan  peptide  protein  mikrobakterial. Selain  itu  pada  pasien  TB  diketahui  mempunyai  faktor reumatoid  serta  antibodi  antinuklear  yang  merupakan  ciri penyakit  lupus. 15 Prevalensi  antibodi  antinuklear  (ANA) pada  pasien  TB  bahkan  mencapai  40%. 16 Studi  oleh  Azfar dan  Islam  mendapatkan  bahwa  antibodi  pada  pasien  SLE sangat  kuat  mengenal  native  dsDNA  dan  antigen  M.tb  85B (Ag85kDa).  Sedangkan  antibodi  anti  TB  pada  pasien  TB sedikit  mengenal  native  dsDNA.  Pada  pasien  SLE  dengan TB,  terdapat  spesifisitas  yang  tinggi  terhadap  antigen  native dsDNA dan M.tb 30kDa. 16
Sebuah  studi  menyebutkan  terdapat  peningkatan risiko  TB  sebesar  23%  setiap  gram  prednisolon  yang diberikan.  Hal  ini  didukung  oleh  sebuah  studi  in  vitro dimana  kortisol  dalam  konsentrasi  fisiologis,  menghambat proliferasi  sel  yang  dirangsang  antigen  mycobacterium dan  menghambat  produksi  interferon- k pada  pasien kontrol  dan  TB  (8).  Glukokortikoid  mempunyai  efek imunosupresif  kompleks  yang  bersifat  kualitatif  dan kuantitatif.  Glukokortikoid  merangsang  imunodesfisiensi seluler  sehingga  meningkatkan  risiko  infeksi  virus,  bakteri, jamur  dan  parasit.  Efek  antiinflamasi  dan  imunosupresi glukokortikoid  disebabkan  oleh  adanya  inhibisi  NF-κB  dan faktor-faktor  transkripsi  lainnya  dan  mempengaruhi  semual tipe  sel  yang  terlibat  dalam  respon  imun  dan  inflamasi. Peningkatan  risiko  infeksi  tergantung  pada  dosis  dan durasi  penggunaan  dan  cenderung  berisiko  rendah  pada pasien  dengan  dosis  rendah  meski  dosis  kumulatifnya tinggi.  Penggunaan  dosis  glukokortikoid  terendah  yang diberikan  malam  hari  dapat  mengurangi  risiko  infeksi  pada pasien  autoimun. Meskipun  tidak  banyak  yang  meneliti penggunaan  steroid  dapat  meningkatkan  risiko  penyakit TB baru atau reaktivasi TB, pemberian steroid tanpa
Jurnal Respirasi (JR), Vol. 1. No. 3 September 2015: 81 - 87
pemberian  obat  anti  tuberkulosis,  dapat  meningkatkan virulensi kuman M.tb. 17
Diagnosis  SLE  pada  pasien  ini  ditegakkan  karena memenuhi  4  dari  11  kriteria  The  American  College  of Rheumatology  tahun  1997  yaitu  adanya  oral  ulcer, fotosensitiviti,  arthralgia,  malar  rash.  Penggunaan  methyl prednisolon  selama  11  bulan  menyebabkan  terjadinya imunosupressif  sehingga  meningkatkan  risiko  infeksi  virus, bakteri, jamur dan parasit.

## KESIMPULAN
Telah  dilaporkan  sebuah  kasus  seorang  dewasa  muda yang  menderita  SLE,  TB  MDR  primer  dan  limfadenitis TB.  Pasien  datang  dengan  keluhan  sesak  napas  dan batuk  selama  2  bulan.  Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan pembesaran  kelenjar  getah  bening  submandibular.  Tidak didapatkan  peningkatan  tekanan  vena  jugularis.  Didapatkan pembesaran  kelenjar  getah  bening  di  submandibula  kanan dan kiri  diameter  3 cm,  batas  kurang tegas,  mobile terbatas, padat  kenyal.  Foto  thorax  menunjukkan  keradangan paru  dapat  merupakan  proses  spesifik,  efusi  pleura  kiri minimal,  kesimpulan:  TB  paru.  Hasil  FNAB  colli  radang granulomatosis  sesuai  TB.  Pada  pemeriksaan  dahak  -/-/+. Pada  pemeriksaan  Gene  Xpert  didapatkan  M.tb  positif, rifampisin  resisten.  Pasien  dikategorikan  sebagai  TB  MDR primer,  dengan  terapi:  Pirazinamid  1500  mg,  Ethambutol 800  mg,  Kanamisin  750  mg,  Levofloxacin  750  mg, Etionamide 500 mg, Cicloserin 500 mg, B6 100 mg.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberculosis: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. PDPI. 2011. 1-64.
2. Aditama TY, dkk. Tuberkulosis Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, PERPARI, Jakarta, 2006.
3. Soedarsono. Multi-Drug Resistance (MDR) - TB. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru, Surabaya, 2010, 27-36.
4.   Soedarsono. Genesis of MDR TB : clinically and program aspect. Majalah Kedokteran Respirasi. Vol. 1.2010. 12-18.
5.   Agraz R, Balchin D, Bayona J. Drug Resistant Tuberculosis a survival guide for clinicians. Edisi 2. 2008. 1-143.
6.   Program Pengendalian TB Nasional Indonesia. Draf Pedoman Diagnosa dan pengobatan programatik TB-MDR(MDR) dan TB- XDR(XDR)  dalam  konteks  proyek  uji  pendahuluan  Green  Light Committee, Juni 2008.
7.   Powell DA, (2002). Tuberculous Lymphadenitis In: Tuberculosis and nontuberculosis mycobacterial infection 4 nd edition. Eds:
Schlossberg,WB Saunders Company, Philadelpia. Pp: 186-93.
8. Prabu VNN, S Agrawal. Systemic lupus erythematosus and tuberculosis:  a  review  of  complex  interaction  of  complicated  disease. Postgrad Med 2010; 56: 244-250.
9.   Riyanto BS, Wilhan. Management of MDR TB Current and Future dalam Buku Program dan Naskah Lengkap Konferensi Kerja Pertemuan Ilmiah Berkala. PERPARI.Bandung. 2006.
10.   Wallace RJ, Griffith DE. Antimycrobial Agents in Kasper DL, Braunwald E (eds), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th ed. McGraw-Hill. New York. 2004.
11.   Helmia Hasan. Tuberculosis Paru. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru, Surabaya, 2010, 9-22.
12.  Alsagaff H, Mukty A, 2002. Dasar-dasar ilmu penyakit paru. Edisi kedua Airlangga University Press, Surabaya pp. 73-109.
13.  Hopewell PC (2000). Tuberculosis and other mycobacterium disease.
In:  Text book  of  respiratory  medicine.  Eds: Murray  SF, Nadel JA, WB Sunders Company, Philadelphia. Pp: 1043-96.
14.  Arce-Salinas CA, Villaseñor-Ovies P. Infection and systemic lupus erythematosus. In: Almoallim H. ed. Systemic Lupus Erythematosus. Croatia: In Tech; 2012. pp. 407-428.
15.  Tasneem S, Islam N, Ali R. Crossreactivity of SLE autoantibodies with 70 kDa heat shock proteins of Mycobacterium tuberculosis. Microbiol Immunol 2001; 45: 841-846.
16.  Chodisetti SB, Rai PK, Gowthaman U, Pahari S, Agrewala JN. Potential T cell epitops of Mycobacterium tuberculosis that can instigate  molecular  mimicry  against  host:  implication  in  autoimmune pathogenesis. BMC Immunol 2012; 13: 13.
17.  Mohd A, Goh EML, Chow SK, Looi LM, Yeap SS. Tuberculosis or systemic lupus erythematosus. A diagnostic and therapeutic dilemma. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2003; 34: 361-364.