Upaya Peningkatan Bina Hubungan Saling Percaya (BHSP) dengan Pendekatan MOTR (Motive-Oriented Therapeutic Relationship) pada Pasien Skizofrenia:
A Case Report
Azrania Fatima, Efri Widianti Fakultas Keperawatan, Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia Email: azrania18001@mail.unpad.ac.id, efri.widianti@unpad.ac.id
Received: January 5, 2024, Accepted: May 1, 2024, Published: May 10, 2024

## Abstrak
Bina  Hubungan  Saling  Percaya  (BHSP)  adalah  proses  inisiasi  dalam  menjalani  komunikasi  terapeutik  antara perawat dengan pasien. Pada pasien dengan Skizofrenia, Bina Hubungan Saling Percaya menjadi tantangan yang tidak mudah dan seringkali terabaikan. Jika tidak memiliki strategi, faktor internal dan eksternal perawat maupun pasien  dapat  mempersulit  keduanya  dalam  membangun  hubungan  terapeutik.  Salah  satu  teknik  interaksi  yang dapat dilakukan oleh perawat adalah Motive–Oriented Therapeutic Relationship (MOTR) . Tujuan dari case report ini adalah untuk mengetahui pengaruh Motive–Oriented Therapeutic Relationship terhadap respon kepercayaan pasien  terhadap  perawat,  sehingga  menciptakan  Bina  Hubungan  Saling  Percaya  dengan  baik.  Penelitian  ini menggunakan studi kasus terhadap satu pasien Skizofrenia yang mengalami gangguan halusinasi pendengaran. Interaksi dilakukan pada tanggal 04-11 April 2023. Intervensi yang dilakukan menggunakan pendekatan Motive– Oriented Therapeutic Relationship , dan penilaian respon kepercayaan menggunakan adaptasi intrumen General Trust Scale (GTS) . Ditemukan adanya respon positif pada kepercayaan pasien terhadap perawat setelah dilakukan pendekatan Motive–Oriented Therapeutic Relationship selama 3 hari, hal ini terlihat dari adanya peningkatan nilai rata-rata skor General Trust Scale pasien dari 0,20 menjadi 0,86 dimana nilai rata-rata skor (α = >0.83) bermakna adanya peningkatan kepercayaan pasien. Intervensi pendekatan Motive–Oriented Therapeutic Relationship dapat membangun Bina Hubungan Saling Percaya pada pasien dengan Skizofrenia dan sebagai rekomendasi sebaiknya dilakukan bersamaan dengan Plan Anaysis (PA) sehingga hubungan terapeutik terbangun untuk perawatan jiwa yang optimal
Kata kunci: Skizofrenia, BHSP, MOTR, GTS.

## Abstract
Building a trusting relationship  is the initiation process of the therapeutic communication between nurses and patients. In patients with schizophrenia, Building a trusting relationship is a challenge that is not easy and is often overlooked. If they have no strategies, internal and external factors of both nurses and patients may complicate them in building a therapeutic relationship. One of the techniques of interaction that can be practiced by nurses is Motive-Oriented Therapeutic Relationship. This study uses a case report of one patient with schizophrenia who has auditory hallucination disorder. Interactions were conducted on April 04  - 11, 2023. The intervention used the  Motive-Oriented  Therapeutic  Relationship  approach,  and  the  assessment  of  the  trust  response  used  an adaptation of the General Trust Scale instrument. There was a positive response to the patient's trust in the nurse after the Motive-Oriented Therapeutic Relationship experience for 3 days, this was evident from the increase in the average value of the patient's  General Trust Scale score from 0.20 to 0.86 whereas the patient was said to have trust if (α =>0.83).  Intervention of Motive-Oriented Therapeutic Relationship approach can build BHSP in patients with Schizophrenia and as recommendation it should be carried out together with Plan Analysis (PA) so that the therapeutic relationship is established for optimum psychiatric care.
Keywords: Schizophrenia, BHSP, MOTR, GTS.

## Pendahuluan
Skizofrenia adalah gangguan mental yang serius dan kronis dengan gejala umum halusianasi, pikiran yang bingung, adanya perilaku kekerasan, delusi, dan gangguan dalam berperilaku   (Wenzel, 2017).  Data World  Health  Organization (2022)  menunjukkan  terdapat  sekitar  24  juta  penyintas Skizofrenia atau setara dengan 1 dari 300 jiwa (0,32%) di seluruh dunia (WHO, 2022). Sementara itu, data  Kemenkes  RI  menunjukkan  bahwa  penyintas  Skizofrenia  di  Indonesia  mencapai  400.000  atau setara  dengan  1,7  dari  1.000  penduduk  Indonesia  (Kementerian  Kesehatan  RI,  2019).  Selanjutnya Kemenkes  RI  (2022)  menyatakan  data  penyintas  Skizofrenia  di  Jawa  Barat  sejumlah  48.722  jiwa (2.52%),  dengan  nilai  rata-rata  tiap  tahun  adalah  44.806,33  (dalam  3  tahun  terakhir).    Gejala  positif utama yang sering dialami penyintas Skizofrenia adalah halusinasi (Lim et al., 2016). Terdapat sebesar 90% penyintas Skizofrenia dipastikan mengalami halusinasi (Sameh & Hafez, 2017). Halusinasi adalah pengalaman  sensorik  yang  terdistorsi  sehingga  apa  yang  tidak  nyata  dipersepsikan  menjadi  nyata (Schlier et al., 2018).
Jenis halusinasi terbanyak adalah halusinasi pendengaran yang seringkali berbentuk suara-suara yang  berkomentar  atau  memerintah  (Barreto  et  al.,  2015).  Halusinasi  pendengaran  adalah  persepsi sensorik pendengaran tanpa adanya stimulus eksternal (Hugdahl et al., 2008). Halusinasi pendengaran dapat berupa suara-suara yang bersifat mengancam, menghina, memerintah, atau menghantui, sehingga memengaruhi fungsi sosial, emosional , dan perilaku pasien Skizofrenia (Parnas et al., 2023). Perubahan perilaku pasien Skizofrenia seperti menarik diri dari sosial, enggan berinteraksi, dan bereaksi dengan penuh  kecurigaan seringkali menimbulkan  kesulitan bagi perawat untuk  membangun  bina  hubungan saling  percaya  (BHSP)  dan  juga  dapat  mempengaruhi  kualitas  hidup  pasien.  (Supiatun  et  al.,  2021; Wahyuningsih et al., 2019). Sementara, BHSP antara perawat dengan pasien Skizofrenia merupakan gerbang pertama untuk dilakukannya Komunikasi Terapeutik dan intervensi lainnya (Guedes de Pinho, 2017).
Bina Hubungan Saling Percaya (BHSP) adalah komunikasi dan interaksi yang dibangun untuk menumbuhkan kepercayaan antara perawat dan pasien (Guedes de Pinho, 2017). BHSP menjadi dasar tindakan  terapeutik  antara  perawat  dan  pasien  Skizofrenia  yang  dibutuhkan  dalam  mendorong pemulihan pasien (Rheu et al., 2021). Pada tahap ini, perawat perlu memiliki kemampuan memahami dan  berempati  yang  tinggi  serta  tidak  menstigmatisasi  kondisi  psikis  pasien,  sehingga  hubungan terapeutik perawat dengan pasien dapat terjalin dengan efektif dan efisien (Guedes de Pinho, 2017). Menurut teori Hubungan Interpersonal Peplau, BHSP dilakukan pada fase orientasi (Senn, 2013). Fase orientasi merupakan fase yang sangat kompleks karena pada fase ini perawat berperan penting dalam membantu  pasien  memahami  kesulitan  yang  sedang  mereka  hadapi.  Setelah  fase  ini  dilalui,  maka peluang  memasuki  fase  identifikasi-eksploitasi-resolusi  akan  lebih  mudah  (Guedes  de  Pinho,  2017). Namun  demikian,  membangun  BHSP  tidaklah  mudah,  perawat  perlu  memberikan  perhatian  khusus terhadap hal tersebut.
Beberapa  hambatan  yang  umumnya  terjadi  ketika  membina  hubungan  saling  percaya diantaranya  pasien  tidak  melihat  bahwa  dirinya  membutuhkan  bantuan,  sehingga  seringkali menghalangi  upaya  perawat  dalam  membangun  kontak  dengan  pasien  (Gaebel  &  Zielasek,  2015). Kemudian, adanya ketakutan keluarga terhadap hal-hal yang dianggap membuat pasien tidak nyaman dapat menghalangi proses BHSP. Selain itu, hambatan lainnya terjadi adalah ketika pasien mengalami kesulitan  untuk  mengungkapkan  permintaan  bantuan,  atau  mungkin  mengungkapkan  kesulitannya namun enggan berpartisipasi dalam proses membangun BHSP, sekalipun pada saat pasien mau terlibat dalam  proses  BHSP  namun  menolak  untuk  menerima  kondisi  yang  dialaminya  (Guedes  de  Pinho, 2017).
Menyikapi hal tersebut,  menurut Rheu et al., (2021) salah satu teknik yang dapat dilakukan dalam membangun BHSP yaitu melakukan active listening (Mendengarkan secara aktif) dan berempati secara  fokus terhadap pengalaman  pasien.  Sementara penelitian  yang dilakukan  Mucci et  al., (2020) menyatakan  bahwa  intervensi  Psikoedukasi  (PE)  dan Shared  Decision  Making (SDM)  atau  teknik pengambilan  keputusan  bersama  dapat  membangun  kepercayaan,  memperkuat  hubungan  terapeutik, meningkatkan kepatuhan terhadap pengobatan, dan pada akhirnya membekali pasien Skizofrenia untuk mencapai hasil fungsional yang lebih baik. Namun, intervensi PE dan SDM dinilai lebih efektif pada pasien yang telah teredukasi dengan baik sebelumnya, sudah mengenali kesulitannya dan pasien yang aktif dalam mengambil keputusan. Sehinga kedua intervensi ini belum cocok digunakan pada pasien Skizofrenia dengan halusinasi pendengaran sesuai yang tergambar pada kasus kelolaan.
Sementara itu, Westermann et al., (2015) dalam penelitiannya menyatakan pendekatan MOTR (Motive-Oriented Therapeutic Relationship) menjadi intervensi terbaik dalam membangun kepercayaan dan hubungan terapeutik antara perawat dengan pasien Skizofrenia. MOTR adalah konsep komunikasi terapeutik yang berorientasi pada motif otonomi pasien secara preskriptif dan mencegah perilaku pasien yang problematik (Westermann et al., 2015). Terdapat dua prinsip dalam melakukan intervensi MOTR diantaranya, berfokus pada motif perilaku pasien yang bermasalah dan melakukan intervensi pada apa yang menjadi motif perilaku pasien (Caspar, 2019).
Berdasarkan penelitian yang dilakukan Kramer et al., (2014) intervensi MOTR digunakan pada penderita Borderline  personality  disorder  (BPD) dan  menunjukkan  hasil  adanya  penurunan  gejala, masalah  interpersonal  dan sosial yang  bermasalah (F 1,  73  =  7.25,  p  <0.05)  sehingga meningkatkan hubungan terapeutik antara pasien dengan terapis. Selain itu, Kramer et al juga melakukan penelitian lain pada pasien dengan Major depressive disorder (MDD) dan Comorbid personality disorder (PD) menggunakan pendekatan MOTR dalam membangun hubungan terapeutik dan menunjukkan hasil yang tidak signifikan terhadap hubungan terapeutik  (Kramer et al., 2011). Sementara menurut Westermann et al., (2015), MOTR menjadi pilihan intervensi dalam membangun hubungan terapeutik pada pasien dengan  Skizofrenia,  karena  MOTR  memungkinkan  terapis  untuk  secara  proaktif  beradaptasi  dengan kebutuhan pasien dan mencegah perilaku bermasalah pasien.
Hasil pengamatan yang dilakukan oleh peneliti selama praktik di salah satu Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Provinsi  Jawa  Barat  pada  pasien  dengan  diagnosa  Skizofrenia  dan  masalah  keperawatan Halusinasi pendengaran,  ditemukan  bahwa  pasien  menunjukkan  penolakan  dalam  berinteraksi,  pasien  hanya mengungkapkan  keinginannya  untuk  pulang  ke  rumah  dan  bertemu  ibu  kandung  dan  adik perempuannya, sehingga menimbulkan kesulitan bagi peneliti untuk melakukan BHSP.
Berdasarkan  masalah  di  atas,  peneliti  tertarik  untuk  membangun  BHSP  dengan  pasien menggunakan teknik pendekatan MOTR (Motive-Oriented Trust Relationship). Hal ini bertujuan untuk meningkatkan  rasa  percaya  pasien  kepada  peneliti,  sehingga memudahkan  peneliti  untuk  melakukan komunikasi  terapeutik  lainnya.  Selanjutnya,  peneliti  melakukan  penyusunan  laporan  kasus (Case Report) .  Pendekatan  MOTR  dalam  BHSP  yang  dilakukan  oleh  peneliti  dengan  cara  memberikan otonomi  pasien  secara  preskriptif  ketika  berinteraksi,  memotivasi  pasien  tentang  penerimaan  pasien terhadap  diri  sendiri,  mencegah  tindakan  yang  bermasalah  dan  mengingatkan  pasien  tentang  orang- orang yang dicintai dan mencintai pasien. Tujuan dari Case Report ini adalah untuk mengetahui adanya peningkatan kepercayaan/terjalinnya Bina Hubungan Saling Percaya (BHSP) dengan pasien sehingga membuka  langkah  berikutnya  untuk  dilakukannya  komunikasi  terapeutik  sesuai  rencana  asuhan keperawatan pasien.

## Metode
Case Report merupakan metode yang dilakukan dalam penelitian ini. Case report didefinisikan sebagai laporan kasus yang berisi tentang uraian penjelasan dan analisis diagnosis dan/atau manajemen terhadap suatu kasus atau masalah pasien yang disajikan (Gilany, 2018). Peneliti menyiapkan instrumen General Trust Scale (GTS) yang dikembangkan oleh Yamagishi (2015) yang sudah  diadaptasi  ke dalam  Bahasa  Indonesia oleh Rosiana (2018). Nilai korelasi item-total tiap pertanyaaan berkisar 0.920-0.930, hal ini menunjukkan bahwa instrumen memiliki nilai validitas tinggi. Pada uji reliabilitas, nilai Cronbach’s Alpha untuk masing-masing skala yaitu (α = 0.741). Sehingga kuesioner GTS sudah dikatakan reliabel karena nilai Cronbach’s Alpha lebih besar dari 0,60 (Robbins, 2023). Pengukurannya menggunakan skala  likert 1  (sangat  tidak  setuju)  sampai  dengan  5  (sangat  setuju),  pada  pasien Skizofrenia pemberian skor dimulai ketika pasien memberikan respon dan dapat dinilai secara objektif (Sutherland  et  al.,  2017).  Sebagai  contoh  pemberian  skor  a  apabila  pasien  tidak  berespon  ke  arah membuka interaksi, skor 3 apabila pasien mengungkapkan kebingungan dan skor 4 seterusnya untuk respon pasien yang positif.

## Deskripsi Kasus
Subjek yang dilibatkan dalam penelitian ini adalah Tn.A (33 tahun) dengan Skizofrenia dan masalah keperawatan Halusinasi pendengaran yang sedang dalam perawatan di Ruang tenang pada salah satu RSJ di Provinsi Jawa Barat. Interaksi pertama dilakukan sejak tanggal 04 April 2023. Pada tanggal 06 April  2023,  Selanjutnya  peneliti  mengulangi  interaksi  fase  orientasi  yaitu  untuk  membangun  BHSP
menggunakan  pendekatan  MOTR (Motive-Oriented  Trust  Relationship). Pada  tanggal  07  April dilakukan evaluasi respon tingkat kepercayaan pasien berdasarkan komponen yang ada dalam intrumen GTS  kemudian  dilanjutkan  BHSP  menggunakan  pendekatan  MOTR  selama  3  hari  (07,  08,  dan  11 April). Pada tanggal 11 April 2023, dilakukan kembali evaluasi tingkat kepercayaan pasien. Setiap poin pertanyaan yang diadaptasi dari instrumen GTS ditanyakan kepada pasien menggunakan bahasa yang dipahami oleh pasien. Berdasarkan teori Westermann et al., (2015), MOTR dilakukan dengan tiga tahap, yaitu tahap pertama adalah penilaian terhadap motif perilaku pasien yang bermasalah, tahap kedua yaitu pemberikan tindakan terapeutik yang mengarah kepada pemberian otonomi pasien sesuai preskriptif, dan tahap tiga melakukan tindakan terapeutik dengan tujuan mencegah pasien berperilaku problematik.
Selama  proses  penelitian,  peneliti  juga  mengumpulkan  data  primer  melalui  observasi  dan wawancara  keluarga  pasien  serta  data  sekunder  melalui  rekam  medis.  Data  hasil  anamnesa  dan pengkajian  fisik  komprehensif  pasien  diperoleh  setelah  dua  hari  dilakukan  pendekatan  MOTR. Kemudian  peneliti menyusun  hasil analisa  data,  membuat  diagnosa  keperawatan,  dan merencanakan intervensi keperawatan jiwa yang perlu dilakukan dengan atau tanpa terjalinnya BHSP. Semua data dan proses  penelitian  BHSP  telah  mendapatkan  izin  dan informed  consent terkait  keikutsertaan  dalam penelitian dari pasien maupun keluarga pasien. Dalam setiap tindakan peneliti menerapkan 5 prinsip etik yaitu  Respect  for  Person,  Beneficence,  Non  Maleficience,  Justice, dan Confidentiality. Selama melakukan interaksi, peneliti menghargai otonomi pasien atas keinginannya memulai dan mengakhiri interaksi  ( Respect  for  Person ),  kemudian  memberikan  beberapa  intervensi  yang  bermanfaat  sesuai rencana  asuhan  keperawatan  ( Beneficence ),  mencegah  pasien  melakukan  hal  –  hal  yang  dapat merugikan atau mencederai diri sendiri ( Non Maleficence ), memberikan perlakukan yang adil dalam hal tindakan keperawatan ( Justice) , dan menjaga kerahasiaan data dan privasi pasien ( Confidentiality).
Pasien pada laporan kasus ini adalah Tn.A, laki-laki berusia 33 tahun. Tn.A dibawa ke RSJ pada tanggal  31  Maret  2023  dengan  alasan  mengamuk,  gelisah,  tampak  bingung,  mengacak-acak  barang, meresahkan warga, keluyuran, berbicara dan tertawa sendiri, membentak ibunya dan berbicara kasar. Faktor  predisposisi  pasien  yaitu  pada  usia  11  tahun  pasien  mengalami  aniaya  oleh  teman-temannya dengan dicekoki obat-obatan pada saat menghadiri acara hiburan di dekat rumah. Menurut keluarga obat yang dicekoki adalah obat anjing gila (BK). Setelah kejadian tersebut, pasien pingsan selama 3 hari dan muntah-muntah saat sadar lalu berdiam diri, tampak linglung, menarik diri, keluyuran dan menghilang. Pasien ditemukan kembali pada tahun 2019 di Yayasan Ciracas melalui informasi facebook kemudian dibawa berobat jalan ke RSUD Ciereng Subang. Pengobatan sehari-hari tidak teratur dan pada tahun 2022 pasien menghilang kembali selama 4 bulan dan mengalami putus obat. Ditemukan kembali pada akhir November 2022.
Tn. A mengatakan selalu mendengar suara perempuan yang menyuruhnya untuk insyaf/taubat dan pergi ke masjid. Pasien mengatakan merasa takut dan sedih ketika mendengar suara-suara tersebut. Pasien tampak sering melakukan ibadah sholat dengan gerakan yang menyimpang/tidak sesuai. Ketika
sedang  berinteraksi  seringkali  pasien  mengalihkan  pembicaraan  atau  berhenti/pergi  secara  tiba-tiba sambil mengulang-ngulang kalimat ingin pulang bertemu ibu kandung dan adik perempuannya dengan ekspresi cemas, tegang, terkadang membentak marah.
Pada saat interaksi pertama tanggal 04 April 2023 di ruang akut, Tn. A hanya menjawab pertanyaan sederhana sambil terus menanyakan kapan bisa pulang ke rumah. Fokus interaksi pasien  berdurasi  singkat  yaitu  1  sampai  5  menit  dan  mudah  teralihkan,  pasien  juga  tampak gelisah  setiap  kali  interaksi  dan  tidak  mau  belajar/latihan  mengatasi  halusinasi  pendengaran yang  dialaminya,  bahkan  terkadang  menyangkal  bahwa  dirinya  mengalami  halusinasi. Keesokan hari nya Tn.A tidak ingin diajak berinteraksi dan hanya menghampiri peneliti pada saat jam makan untuk mengambil makanannya. BHSP sulit dilakukan selama 2 hari berturut- turut. Pada tanggal 07 April 2023, peneliti melakukan pengukuran tingkat kepercayaan. Berdasarkan hasil pengkajian dan penilaian tingkat kepercayaan diketahui bahwa bahwa pasien belum  menunjukkan  kepercayaan  kepada  peneliti  sehingga  BHSP  belum  terjalin,  maka  selanjutnya pasien  diberikan  intervensi  MOTR  selama  3  hari.  Intervensi  yang  diberikan  yaitu  mulai  dari mengobservasi  perilaku  pasien  yang  menunjukkan  kondisi  bermasalah,  kemudian  menilai  motif perilaku  tersebut,  lalu  mengajak  pasien  berkomunikasi  terapeutik  dengan  memperhatikan  otonomi pasien.  Pada  tanggal  11  April  2023,  dilakukan  pengukuran  kembali  tingkat  kepercayaan  pasien menggunakan instrumen GTS.

## Hasil
Pada tahap intervensi, pasien diberikan pendekatan interaksi MOTR untuk meningkatkan kepercayaan sehingga terbangun BHSP, MOTR dilakukan selama 3 hari dengan uraian sebagai berikut.
1. Tanggal 07 April 2023, peneliti melakukan penilaian terhadap motif dari perilaku pasien yang bermasalah, yaitu penolakan untuk berinteraksi yang didasari atas keinginannya untuk pulang bertemu  ibu  kandung  dan  adik  perempuannya  dan  berharap  interaksi  yang  diperoleh  adalah informasi discharge  plannning. Sehingga,  interaksi  dan  komunikasi  berikutnya  di  fokuskan pada poin tentang keinginannya untuk pulang ke rumah.
2. Tanggal 08 April 2023, intervensi MOTR dilakukan pada saat membawakan air minum bagi pasien untuk menunjukkan kepedulian. Kemudian menawarkan pasien untuk bercakap-cakap. Pasien  bersedia  berinteraksi,  pasien  mengatakan  sudah  tidak  lagi  mendengar  suara-suara halusinasi, pasien mengatakan tidak mengetahui bagaimana cara mengatasi halusinasi, namun tak  lama  kemudian  pasien  gelisah,  lalu  peneliti  memberikan  pilihan  untuk  beristirahat  atau melaksanakan kegiatan lainnya seperti mandi, dan pasien memilih untuk mandi. Hal tersebut menjadi sikap perhatian peneliti dalam memberikan otonomi kepada pasien yang sesuai dengan preskriptif.
3. Tanggal 11 April 2023, intervensi MOTR dilanjutkan. Peneliti membawakan pasien air minum kemudian mengajak pasien untuk bercakap-cakap. Pada saat interaksi, pasien mengatakan ingin segera  pulang  karena  ingin  bertemu  ibu  dan  adik  perempuannya,  serta  ingin  beristirahat  di rumah dan menjalani aktivitas seperti biasanya (bersih-bersih lingkungan), pasien mengatakan ingin sembuh, pasien mengatakan sudah tidak mendengar lagi suara-suara halusinasi, pasien mengatakan mau melakukan latihan mengontrol halusinasi namun tidak sekarang. Kemudian, peneliti memberikan motivasi dan mengingatkan pasien tentang orang-orang yang mengasihi pasien (keluarga pasien), setelah itu, pasien diberikan pilihan untuk melanjutkan aktivitas antara shalat  dan  mandi,  dan  pasien  memilih  untuk  shalat.  Di  sela-sela  bercakap-cakap,  peneliti memberikan  beberapa  pertanyaan-pertanyaan  sesuai  dengan  komponen  yang  terdapat  pada instrumen  GTS,  dan  sebagian  pertanyaan  lainnya  diberikan  ketika  proses  kegiatan  seperti menjemput pasien dari kamar menuju ruang interaksi dan sebaliknya.
Berdasarkan  hasil  evaluasi  tingkat  kepercayaan  pasien  melalui  adaptasi  instrumen  GTS  diperoleh respon  positif  pasien  yang  menunjukkan  terbangunnya  kepercayaan  pasien  terhadap  perawat.  Hal tersebut ditemukan setelah hari kedua penerapan MOTR, dengan uraian sebagai berikut.

## Tabel 1. Evaluasi Respon Kepercayaan Pasien terhadap Penerapan MOTR berdasarkan Komponen GTS
No Pertanyaan Pre - MOTR Post - MOTR Keterangan Respon Pasien Skor Respon Pasien Skor 1. Apakah menurut Bapak semua orang yang ada disini selalu berkata jujur? Pasien hanya terdiam 1 Pasien mengangguk sambil menatap ke arah perawat 5 Tanggal 11 April 2023 (Hari ke – 3 MOTR) Pasien menunjukkan respon positif 2. Apakah menurut Bapak semua orang yang ada disini bisa Bapak percaya? Pasien hanya terdiam 1 Pasien mengangguk sambil menatap ke arah perawat 5 Tanggal 08 April 2023 (Hari Ke – 2 MOTR) Pasien menunjukkan respon positif 3. Apakah menurut Bapak kebanyakan orang yang ada disini baik dan ramah? Pasien hanya terdiam 1 Pasien mengangguk sambil menatap ke arah perawat 5 Tanggal 11 April 2023 (Hari ke – 3 MOTR) Pasien menunjukkan respon positif
4. Apakah menurut Bapak orang-orang yang ada disini mudah saling percaya? Pasien tampak bingung dan mengatakan ingin pulang 1 Pasien mengatakan “Ya” 5 Tanggal 11 April 2023 (Hari ke – 3 MOTR) Pasien
No Pertanyaan Pre - MOTR Post - MOTR Keterangan Respon Pasien Skor Respon Pasien Skor menjawab pertanyaan 5. Apakah Bapak percaya kepada saya? Pasien hanya terdiam 1 Pasien mengangguk dan mengatakan “Ya” 5 Tanggal 11 April 2023 (Hari ke – 3 MOTR) Pasien menjawab pertanyaan 6. Apakah menurut Bapak orang lain akan baik jika sudah saling percaya? Pasien mengatakan tidak tahu 1 Pasien menolak melanjutkan interaksi 1 Tanggal 11 April 2023 (Hari ke – 3 MOTR) Pasien menjawab pertanyaan Total 6 Total 26 Rata - rata 0,20 0,86
Interpretasi dari skor GTS diatas yaitu tingkat kepercayaan pasien sebelum dilakukan intervensi MOTR adalah sangat rendah, hal ini ditunjukkan dari skor rata-rata kepercayaan pasien adalah 0.20, dimana angka  tersebut  bermakna  bahwa  kepercayaan  pasien  belum  terbangun.  Sementara  setelah  diberikan intervensi  MOTR,  pasien  mengalami  peningkatan  kepercayaan  dengan  nila  rata-rata  0.86  yang bermakna kepercayaan pasien terbangun karena nilai rata –rata diatas angka (α = 0.83) (Jasielska et al., 2021).

## Pembahasan
Pasien  Skizofrenia  menghadapi  banyak  tantangan  dalam  berinteraksi  karena  sulitnya membedakan hal yang nyata dan tidak dan mengalami paranoid. Gangguan psikotik yang sering dialami pasien  diantaranya  adalah    kurangnya  emosi,  gangguan  kognitif,  dan  gangguan  sosial  (Davlantes  & Abraham,  2021).  Akibat  dari  gejala-gejala  tersebut  pasien  Skizofrenia  mengalami  kesulitan  untuk terhubung, membangun kepercayaan dan membentuk hubungan yang bermakna, sehingga menghambat hubungan  terapeutik  antara  pasien  dan  perawat.  Hal  ini  pada  akhirnya  berdampak  pada  kurang optimalnya perawatan yang diterima pasien (Saho et al., 2011). Bentuk kepercayaan pasien Skizofrenia ditunjukkan melalui tidak adanya penolakan dalam berinteraksi, sikap terbuka pada perawat, keinginan untuk terlibat dalam proses terapi (Widianti et al., 2018).
Untuk membangun hubungan saling percaya antara perawat dengan pasien Skizofrenia, perawat perlu  mengusai  banyak  karakteristik,  diantaranya  perawat  menunjukkan  ketulusan/bersikap  asli, mendorong  sikap  positif  mengenai  masa  depan,  dapat  diandalkan,  memiliki  pemahaman  terhadap
penyakit  pasien,  berempati,  tidak  menstigmasi,  menunjukkan  kepedulian,  memberikan  perhatian, melakukan kebaikan sederhana, jujur dalam berkomunikasi, dan bersedia mendengarkan secara aktif (Davlantes  &  Abraham,  2021).  Selain  dari  sisi  interpersonal,  perawat  juga  perlu  menciptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien (Rheu et al., 2021), serta memberikan otonomi pasien yang tidak membahayakan  pasien  (Mucci  et  al.,  2020).  Apabila  pasien  merasa  bahwa  dirinya  memang membutuhkan pertolongan dan melihat bahwa perawat dapat menolongnya maka akan lebih mudah bagi pasien untuk memberikan kepercayaannya sehingga proses komunikasi terapeutik berjalan dengan baik (Christine et al., 2012).
Pada laporan kasus ini, diketahui pasien Tn.A (33 tahun) yang mengalami Skizofrenia dengan gangguan  halusinasi  pendengaran  mengalami  masalah  kepercayaan  terhadap  perawat,  hal  tersebut terlihat dari sikap pasien yang menutup diri, membatasi komunikasi, hingga menolak interaksi. Selain itu,  ketidakpercayaan  pasien  juga  terlihat  dari  hasil  evaluasi  respon  kepercayaan  pasien  berdasarkan adaptasi instrumen GTS yang menunjukkan rendahnya skor tingkat kepercayaan pasien. Dalam situasi seperti  ini,  hubungan  terapeutik  perawat  dengan  pasien  menjadi  terhambat,  dan  rencana  asuhan keperawatan  jiwa  pasien  menjadi  tertunda.  Oleh  karena  itu,  perawat  melakukan  pendekatan  MOTR sebagai upaya untuk meningkatkan kepercayaan pasien terhadap perawat.
Secara konseptual, MOTR adalah pendekatan interaksi preskriptif tentang bagaimana perawat beradaptasi dengan kebutuhan pasien secara proaktif dan mencegah perilaku bermasalah pasien yang terkait  dengan  hubungan  terapeutik,  kemudian  intervensi  yang  dilakukan  berdasarkan  motif  dari perilaku  pasien  yang  bermasalah  (Westermann  et  al.,  2015).  Pasien  Tn.A  memiliki  perilaku  yang bermasalah dalam berinteraksi dan diketahui motif dari perilaku tersebut karena adanya keinginan yang kuat  untuk pulang, sehingga  enggan  menerima  komunikasi apapun terkecuali  hal-hal  yang  berkaitan dengan kepulangannya. Selanjutnya pasien diberikan intervensi pendekatan MOTR selama 3 hari. Hari pertama, dilakukan penilaian motif perilaku pasien yang bermasalah yaitu menolak interaksi sehingga BHSP  belum  bisa  terbangun  dengan  baik.  Setelah  motif  diketahui,  peneliti  memperoleh  gambaran rencana topik bahasan komunikasi yaitu mengenai kepulangan pasien. Pada hari kedua meskipun pasien belum menerima discharge planning dari Rumah Sakit Jiwa, namun peneliti menarik perhatian pasien dengan menawarkan bercakap-cakap tentang rencana yang disusun pasien maupun Rumah Sakit ketika sudah di rumah, selain itu mengingatkan pasien tentang kepedulian keluarga nya yang ada di rumah, serta memberikan motivasi agar pasien memiliki semangat untuk menjalani pengobatan. Hal tersebut berhasil membuat pasien bersedia berinteraksi di tempat khusus komunikasi terapeutik.
Intervensi  MOTR  lainnya  yang  dilakukan  adalah  menunjukkan  kepedulian.  Dalam  hal  ini, peneliti mengindentifikasi bahwa pasien mau mendekati perawat/peneliti pada saat jam makan dan jam kudapan, sehingga peneliti memanfaatkan momen tersebut dengan membawakan makan/minum untuk pasien  sambil  memberikan  pertanyaan  atau  sapaan.  Selanjutnya  MOTR  dilakukan  dengan  cara memberikan otonomi yang sesuai preskriptif pasien seperti mengajukan aktivitas pilihan ketika pasien
mulai merasa jenuh, gelisah, atau bosan dalam berinteraksi. Pada hari kedua dan ketiga tindakan MOTR, peneliti  memberikan  pilihan  aktivitas  diantaranya  tidur,  sholat,  dan  makan.  Ketika  tindakan  ini diberikan, pasien akan merasa seperti diberikan kebebasan untuk menghentikan interaksi, namun secara tidak  langsung  pasien  tetap  diarahkan  untuk  melanjutkan  aktivitas  yang  sesuai  kebutuhan/anjuran kondisi pasien saat itu. Sebagaimana penelitian yang dilakukan, Westermann et al., (2015) bahwa pasien Skizofrenia yang merasa memiliki otonomi lebih mudah mempercayai terapis/perawat nya. Bagi pasien Skizofrenia, sikap pengekangan dan perintah hanya menimbulkan mekanisme perlindungan dalam diri, akibatnya pasien tidak mau menunjukkan sikap terbuka dan penerimaan.
Selama dilakukan intervensi pendekatan MOTR, peneliti merasa kesulitan ketika pertama kali menilai motif tindakan pasien, hal ini dikarenakan pasien menunjukkan dua perilaku yang bermasalah. Perilaku pertama adalah aktivitas ibadah shalat pasien yang dilakukan berulang-ulang dengan gerakan yang  menyimpang,  dibarengi  halusinasi  pendengaran  pasien  yaitu  suara  perempuan  yang memerintahkan  pasien  untuk  taubat/insyaf  dan  pergi  ke  masjid,  selain  itu,  pasien  pernah mengungkapkan bahwa selalu teringat sosok wanita yang pernah ia lihat di jembatan dan tumpukkan sampah. Perilaku kedua yaitu sikap menarik diri, enggan berinteraksi dan mengulang – ngulang kalimat ingin pulang ke rumah bertemu ibu kandung dan adik perempuannya, Pada mulanya, peneliti menilai bahwa pasien memiliki traumatis atau penyesalan terhadap perbuatan buruk/kejahatan di masa lalu yang membuat pasien belum berhasil memaafkan dirinya, sehingga dalam pendengarannya terdapat sosok wanita  yang  terus memerintahkan  pasien  untuk  bertaubat/insyaf  dan melakukan banyak ibadah.  Jika motif ini yang dipilih, maka tindakan MOTR perlu diarahkan ke topik komunikasi tentang penerimaan diri.  Namun,  setelah  melakukan  penilaian  ulang,  motif  perilaku  bermasalah  pasien  yang  perlu diintevensi adalah keinginannya untuk pulang ke rumah. Hal ini dikarenakan intensitas kalimat yang paling  banyak  diucapkan  pasien  adalah  ingin  pulang,  selain  itu  keinginannya  untuk  pulang  menjadi dominasi hambatan peneliti untuk melakukan interaksi. Sementara hambatan dalam penilaian kejujuran pasien berdasarkan instrumen GTS adalah menilai ekspresi/penampilan wajah pasien ketika merespon pertanyaan-pertanyaan. Hal ini dikarenakan ekspresi wajah pasien yang terkadang tidak sinkron dengan ungkapan,  seperti  respon  pada  pertanyaan  apakah  pasien  bisa  mempercayai  orang-orang  yang  ada disekitarnya, lalu pasien mengangguk keras namun tampak ekspresi kerut pada dahi, sehingga jawaban pasien menjadi bias.
Adapun kegiatan penelitian ini memberikan dampak yang positif bagi peneliti maupun pasien, diantaranya menambah pengalaman baru bagi peneliti dalam membangun bina hubungan saling percaya dengan  pasien,  dan  menyelesaikan  hambatan  komunikasi  dengan  pasien  sehingga  rencana  asuhan keperawatan  bisa  dilaksanakan.  Selain  itu,  pasien  tampak  lebih  percaya  diri  untuk  mengungkapkan perasaan dan pikirannya. Pendekatan MOTR memberikan manfaat kemudahan bagi perawat jiwa dalam melakukan  interaksi  dengan  pasien  namun,  intervensi  pendekatan  MOTR  membutuhkan  rancangan rencana  interaksi  yang  terstruktur,  selain  itu  juga  membutuhkan  rancangan  untuk  mengidentifikasi
rencana  pasien  Skizofrenia.  Sehingga  sebagai  rekomendasi,  intervensi  membangun  BHSP menggunakan pendekatan MOTR sebaiknya dilakukan bersamaan dengan metode Plan Analysis (PA). Dalam  hal  ini, Plan  Analysis dapat  mendeskripsikan  struktur  rencana  secara  skematik,  dan merepresentasikan  hipotesis  terhadap  motif-motif  perilaku  pasien  yang  bermasalah.  Melalui  PA, perawat/terapis  akan  memiliki  beragam  alternatif  pilihan  tindakan  sebagai  intervensi  pendekatan MOTR.

## Simpulan
Tantangan untuk mendapatkan hubungan saling percaya adalah hal yang umum dialami oleh perawat. Jika tidak dibekali kompetensi dan strategi yang tepat, perawat akan terus merasa kesulitan dalam  membangun  bina  hubungan  saling  percaya.  Melalui  pendekatan Motive-Oriented  Therapeutic Relationship (MOTR),  perawat  akan  lebih  mudah  memahami  perilaku  dan  kebutuhan  pasien  dalam berinteraksi dan komunikasi. Tahapan MOTR yang perlu dilakukan diantaranya menilai motif perilaku bermasalah  pasien  yang  menghambat  hubungan  terapeutik.  Kemudian,  perawat  menunjukkan  sikap kepedulian  dan  perhatian  terhadap  aktivitas  pasien  yang  dapat  membuka  interaksi  bersama  pasien. Selanjutnya, perawat melakukan upaya komunikasi yang sesuai dengan topik dari hasil penilaian motif perilaku  bermasalah  pasien.  Perawat  juga  memberikan  otonomi  pada  keputusan  tindakan/aktivitas pasien  namun  tetap  sesuai  preskriptif  kondisi  pasien.  Pada  penelitian  ini,  ditemukan  adanya  respon positif pada kepercayaan pasien terhadap perawat setelah dilakukan pendekatan MOTR selama 3 hari, hal ini terlihat dari adanya peningkatan nilai rata-rata skor GTS pasien dari 0,20 menjadi 0,86 dimana nilai  rata-rata  skor  (α  =  >0.83)  bermakna  adanya  peningkatan  kepercayaan  pasien.  Intervensi pendekatan MOTR. Jika tahapan interaksi benar dilakukan, maka kurang lebih dalam waktu tiga hari pasien akan mulai menujukkan sikap terbuka dan mau berinteraksi, sehingga perawat dapat melanjutkan komunikasi terapeutik dan melakukan asuhan keperawatan jiwa pada pasien dengan Skizofrenia

## Ucapan Terima kasih
Terima  kasih  kepada  Prodi  Program  Profesi  Ners  Universitas  Padjadjaran  yang  telah  menyokong keilmuan selama melakukan penelitian.

## Konflik kepentingan
Pada penelitian ini tidak ditemukan adanya konflik dari sektor tertentu.

## Daftar Pustaka
Barreto Carvalho, C., Da Motta, C., Pinto-Gouveia, J., & Peixoto, E. B. (2015). Hallucinatory Activity  in  Schizophrenia:  the  Relationship  with  Childhood  Memories,  Submissive Behaviour,  Social  Comparison  and  Depression. International  Journal  of  Psychological and Behavioral Sciences , 9 (5), 435–443. http://www.waset.org/publications/10001605.
Caspar, F. (2019). Plan Analysis and the Motive-Oriented Therapeutic Relationship. In Case Formulation for Personality Disorders: Tailoring Psychotherapy to the Individual Client . Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-813521-1.00014-X.
. Christine, H., Laura M, T., Sara C, V., Melissa, F., Christine, H., & Sophia, V. (2012). Can I Trust  You?  Negative  Affective  Priming  Influences  Social  Judgments  in  Schizophrenia. Cancer Prev Res , 6 (5), 477–482. https://doi.org/10.1037/a0020630.Can.
Davlantes, E., & Abraham, S. P. (2021). Advantages and Challenges of Developing a Trusting Relationship with Individuals Who Have Schizophrenia. Human Journals Review Article , August , 1. www.ijsrm.humanjournals.com.
.
Gaebel, W., & Zielasek, J. (2015). Focus on Psychosis. Dialogues in Clinical Neuroscience , 17 (1), 9–18. https://doi.org/10.31887/dcns.2015.17.1/wgaebel.
Gilany,  A.  (2018).  What  is  Case  Report? Abdel-Hady,  El-Gilany , 1 (1),  10–15. file:///C:/Users/Lenovox220/Downloads/Whatiscasereport.pdf.
Guedes de Pinho,  L. M. (2017). Nursing  Interventions in Schizophrenia: The Importance of Therapeutic Relationship. Nursing & Care Open Access Journal , 3 (6). https://doi.org/10.15406/ncoaj.2017.03.00090.
Hugdahl, K., Løberg, E. M., Specht, K., Steen, V. M., van Wageningen, H., & Jørgensen, H. A.  (2008).  Auditory  Hallucinations  in  Schizophrenia:  The  Role  of  Cognitive,  Brain Structural  and  Genetic  Disturbances  in  the  Left  Temporal  Lobe. Frontiers  in  Human Neuroscience , 1 (MAR), 1–10. https://doi.org/10.3389/neuro.09.006.2007.
Jasielska,  D.,  Rogoza,  R.,  Zajenkowska,  A.,  &  Russa,  M.  B.  (2021).  General  trust  scale: Validation  in  cross-cultural  settings. Current  Psychology , 40 (10),  5019–5029. https://doi.org/10.1007/s12144-019-00435-2.
Kemenkes  RI.  (2022). Laporan  Akuntabilitas  Kerja  Instansi  Pemerintah  Tahun  2022 Direktorat Kesehatan Jiwa .
https://kesmas.kemkes.go.id/assets/uploads/contents/others/LAKIP_DIT_KESWA_TA_ 2022_cover_rev.pdf.
Kramer, U., Kolly, S., Berthoud, L., Keller, S., Preisig, M., Caspar, F., Berger, T., De Roten, Y.,  Marquet,  P.,  &  Despland,  J.  N.  (2014).  Effects  of  Motive-Oriented  Therapeutic Relationship  in  a  Ten-Session  General  Psychiatric  Treatment  of  Borderline  Personality Disorder:  A  Randomized  Controlled  Trial. Psychotherapy  and  Psychosomatics , 83 (3), 176–186. https://doi.org/10.1159/000358528.
Kramer, U., Rosciano, A., Pavlovic, M., Berthoud, L., Despland, J. N., De Roten, Y., & Caspar, F.  (2011).  Motive-Oriented  Therapeutic  Relationship  in  Brief  Psychodynamic Intervention for Patients with Depression and Personality Disorders. Journal of Clinical Psychology , 67 (10), 1017–1027. https://doi.org/10.1002/jclp.20806.
Lim, A., Hoek, H. W., Deen, M. L., Blom, J. D., Bruggeman, R., Cahn, W., de Haan, L., Kahn, R. S., Meijer, C. J., Myin-Germeys, I., van Os, J., & Wiersma, D. (2016). Prevalence and Classification  of  Hallucinations  in  Multiple  Sensory  Modalities  in  Schizophrenia
Spectrum Disorders. Schizophrenia Research , 176 (2–3), 493–499. https://doi.org/10.1016/j.schres.2016.06.010.
Mucci,  A.,  Kawohl,  W.,  Maria,  C.,  &  Wooller,  A.  (2020).  Treating  Schizophrenia:  Open Conversations  and  Stronger  Relationships  Through  Psychoeducation  and  Shared Decision-Making. Frontiers in Psychiatry , 11 (August), 1–8. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.00761.
Parnas,  J.,  Yttri,  J.  E.,  &  Urfer-Parnas,  A.  (2023).  Phenomenology  of  auditory  verbal hallucination in schizophrenia: An erroneous perception or something else? Schizophrenia Research , October 2022 . https://doi.org/10.1016/j.schres.2023.03.045.
Rheu, M., Shin, J. Y., Peng, W., & Huh-Yoo, J. (2021). Systematic Review: Trust-Building Factors  and  Implications  for  Conversational  Agent  Design. International  Journal  of Human-Computer Interaction , 37 (1), 81–96. https://doi.org/10.1080/10447318.2020.1807710.
Robbins, B. G. (2023). Valid and Reliable Measures of Generalized Trust: Evidence from a Nationally Representative Survey and Behavioral Experiment. Socius , 9 . https://doi.org/10.1177/23780231231192841.
Saho, A. M., Sulisna, M., & Wuryanto, E. (2011). Kepercayaan Pasien Kepada Perawat dalam Menjalankan Perawatan  dengan Tingkat Kecemasan Pasien di  Bangsal  Kelas 3 Rumah Sakit  Umum  Daerah  Kota  Semarang. Journal  of  Chemical  Information  and  Modeling , 4 (1), 30–46.
Sameh,  A.  E.  E.,  &  Hafez,  E.-A.  M.  (2017).  The  Clinical  Characteristics  of  Auditory Hallucinations Among Schizophrenic Inpatients. Egyptian Journal of Health Care , 8 (4), 334–347. https://doi.org/10.21608/ejhc.2017.211187.
Schlier, B., Winkler, K., Jaya, E. S., & Lincoln, T. M. (2018). Fluctuations in Hallucination Spectrum Experiences Co-vary with Social Defeat but not with Social Deafferentation. A 3-Week  Daily  Assessment  Study. Cognitive  Therapy  and  Research , 42 (1),  92–102. https://doi.org/10.1007/s10608-017-9871-8.
Senn, J. F. (2013). Peplau’s Theory of Interpersonal Relations: Application in Emergency and Rural Nursing. Nursing Science Quarterly , 26 (1), 31–35.
https://doi.org/10.1177/0894318412466744.
Supiatun,  S.,  Iskandarsyah,  A.,  &  Widianti,  E.  (2021).  The  Effectiveness  of  Horticultural Occupational Therapy to Improve The Quality of Life in Schizophrenic Patients. Media Karya Kesehatan , 4 (2). https://doi.org/10.24198/mkk.v4i2.34584.
Sutherland, C. A. M., Rhodes, G., 1 Williams, N., Connaughton, E., 3 Ewing, Caruana, N., & Langdon. (2017). Appearance-Based Trust Processing in Schizophrenia . 1–14.
Wahyuningsih,  S.,  Dida,  S.,  Suminar,  J.  R.,  &  Setianti,  Y.  (2019).  Hambatan  komunikasi terapeutik psikiater, perawat, kader jiwa, dan keluarga pada pasien gangguan jiwa pasca pasung. Jurnal Keperawatan Jiwa , 7 (2), 115. https://doi.org/10.26714/jkj.7.2.2019.115- 126.
Wenzel, A. (2017). Schizophrenia. National Institute Od Mental Health . https://doi.org/10.4135/9781483365817.n886.
Westermann, S., Cavelti, M., Heibach, E., & Caspar, F. (2015). Motive-Oriented Therapeutic Relationship  Building  for  Patients  Diagnosed  with  Schizophrenia. Frontiers  in Psychology , 6 (September), 1–9. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2015.01294.
WHO.  (2022). Schizophrenia .  World  Health  Organization.  https://www.who.int/news- room/fact-sheets/detail/schizophrenia#:~:text=Some people with schizophrenia experience,worsening of symptoms over time.&text=Schizophrenia affects approximately 24 million,%25) among adults (2).
Widianti,  E.,  Hernawaty,  T.,  Sutini,  T.,  Sriati,  A.,  Hidayati,  N.  O.,  &  Rafiyah,  I.  (2018). Pembentukan Self Help Group Keluarga Orang Dengan Ngangguan Jiwa (ODGJ). Media Karya Kesehatan , 1 (2), 143–154. https://doi.org/10.24198/mkk.v1i2.17884.