## Artikel Penelitian

## ANALYSIS OF IMMUNITY IN OSTEOSARCOMA AS A BASIS FOR DEVELOPMENT FOLLOWING THERAPY
Ferdiansyah 1* , Mouli Edward 1 , Muhammad Hardian Basuki 1 , Kadek Seta Prawira 2 1 Staff of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
2 Resident of Orthopaedic and Traumatology Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Dr Soetomo General Hospital, Surabaya
*Corresponding  Author:  Ferdiansyah,  Staff  of  Orthopedic  and  Traumatology  Department, Faculty of Medicine, Universitas Airlangga, Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8, Surabaya E-mail: ferdyortho@yahoo.com

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Osteosarkoma    adalah  penyakit  keganasan  pada  tulang.  Semakin  tinggi stadiumnya,  prognosisnya  semakin  jelek.  Prediktor  yang  digunakan  untuk  menentukan perkembangan  osteosarkoma  dari  non  invasif  (stadium  IIB)  menjadi  invasif  (stadium  III), melalui rasio makrofag-1(M-1)  yang bersifat pro inflamasi (anti kanker) dengan makrofag-2 (M-2) yang bersifat anti inflamasi (pro kanker) masih belum jelas.
Tujuan: Menjelaskan  peran  rasio  M-1  dengan  M-2  pada  perkembangan  osteosarkoma  non invasif  menjadi  invasif,  dalam  upaya  mendapatkan  prediktor  yang  dapat  digunakan  untuk pemilihan waktu pemberian terapi neoadjuvant.
Metode: Jenis  penelitian  observasional  dengan  rancangan cross  sectional  analitic  study. Sampel penelitian semua blok parafin yang berisi jaringan penderita osteosarkoma, dikoleksi dalam kurun waktu 5 tahun. Jumlah sampel yang memenuhi kriteria inklusi diperoleh sebanyak 26  sampel,  kemudian  dibagi  menjadi  dua  kelompok  yaitu  kelompok-I  sebanyak  13  sampel stadium IIB dan kelompok-II sebanyak 13 sampel stadium III.  Adapun variabel yang diukur adalah  jumlah  makrofag  yang  mengekspresikan  TNF-α  dan  yang  mengekspresikan  IL-10 dengan metode imunohistokimia.
Hasil: Analisis data menggunakan uji Mann-Whitney, diperoleh hasil bahwa jumlah makrofag yang mengekspresikan TNF-α pada kelompok-I lebih besar dari pada kelompok-II (p<0,05). Demikian juga makrofag yang mengekspresikan IL-10 pada kelompok-I lebih kecil dari pada kelompok-II (p<0,05).
Kesimpulan: Rasio  M-1  yang  dicerminkan  oleh  sel  pengekspresi  TNF-α  dengan  M-2  yang dicerminkan oleh sel pengekspresi IL-10, pada kelompok non invasif adalah  5:1. Sedangkan pada kelompok yang berkembang ke invasif adalah 1:6.
Kata kunci: osteosarkoma, inflamasi, M-1- M-2 polaritation , metastasis

## ABSTRACT
Background: Osteosarcoma is a malignant bone disease. Predictors which used to determine osteosarcoma  from  non-invasive  (stage  IIB)  to  invasive  (stage  III),  through  the  ratio  of macrophages-1  (M-1)  which  are  pro-inflammatory  (anti-cancer)  with  macrophages-2  (M-2) which have anti-inflammatory characteristic (pro cancer) is not clear yet . Purpose: To  elaborate  the  role  of  M-1  ratio  with  M-2  in  the  development  of  non-invasive osteosarcoma become invasive, in effort to obtain predictors that can be used to the selection of neoadjuvant therapy time.
Methods: An observational study with cross sectional analytic study design . The sample of this research were all of paraffin blocks containing osteosarcoma patient tissue, collected within 5 years. The number of samples that met the inclusion criteria was 26 samples, and then divided into two groups, namely group-I as many as 13 stages IIB and group-II as many as 13 samples

## Artikel Penelitian
of stage III. The measured variables are the number of macrophages that express TNF-α and those that express IL-10 by immunohistochemical methods.
Results: Analysis  of  the  data  using  a  Mann-Whitney  test,  and  the  results  were  obtain  is the number of macrophages expressing TNF-α in group-I was greater than in group-II (p <0.05). Likewise, macrophages that expressed IL-10 in group I were smaller than in group-II (p <0.05) . Conclusion: The M-1 ratio which reflected by TNF-α expression cells with M-2 as reflected by IL-10 expression cells in the non-invasive group is 5: 1.Whereas in the group that develops to invasive is 1:6 .
Keywords: osteosarcoma, inflammation, M-1- M-2 polarization, metastasis

## PENDAHULUAN
Osteosarkoma  (OS)  adalah  penyakit keganasan pada tulang. Berdasarkan data di RSUD  Dr.  Soetomo,  angka  kejadian osteosarkoma  setiap  tahunnya  mengalami peningkatan. Berdasarkan data rekam medik tahun  2013-2014  ditemukan  30  kasus  dan antara tahun 2015-2016 ditemukan 55 kasus. Metode  terapi  yang  sering  dilakukan  untuk mengatasi  penyakit  keganasan  adalah metode  yang  dikenal  dengan neoadjuvant therapy . Berdasarkan laporan, dari 36 pasien yang mendapat neoadjuvant therapy, hanya 20 orang (55,6%) yang memberikan respon baik.  Tampaknya  ada  keterkaitan  antara penurunan sistem imun penderita osteosarkoma dengan pemberian neoadjuvant therapy. 1 Pada sistem imun sel yang paling berperan untuk menghancurkan sel  kanker  adalah  sel  NK  ( natural  killer cell ), sel ini aktif dan mampu menyerang sel kanker,  bila  ada  rangsangan  interferon gamma  (IFN-γ).  Selain  makrofag  ada beberapa  sel  yang  menghasilkan  IFN-γ, diantaranya adalah limfosit Th-1. Namun sel tersebut  akan  menghasilkan  IFN-γ  jika  ada
rangsangan  dari  interleukin-1  (IL-1)  yang disekresikan  oleh  makrofag. 2,3 Apabila terjadi penurunan IFN-γ, maka sel NK akan mengalami inaktivasi sehingga sel NK tidak mampu membunuh sel kanker melalui ikatan antara FasLigan (CD95R) di permukaan sel kanker dengan Ligan (CD95) di permukaan sel NK. 4,5 Pada kanker yang invasif, terjadi polarisasi makrofag-1 (M-1) menjadi tumor associated macrophage (TAMs)/ makrofag- 2  (M-2) 6 ,  kemudian  TAMs/M-2  akan mensekresikan interleukin-10 (IL-10) 7 , selanjutnya  IL-10  berperan  sebagai  anti inflamasi. 8 Karena M-1 menghasilkan IFNγ, TNF-α, dan IL-6 maka  M-1 dikenal dengan makrofag  proinflamasi,  sedangkan  M-2 menghasilkan  IL-10  maka  M-2  dikenal dengan makrofag anti inflamasi. 9,10
Berdasarkan pemikiran tersebut, bila terjadi peningkatan  M-1,  maka  terjadi  pelepasan IFNγ  yang  mengakibatkan  peningkatan aktivitas  sel  NK,  sehingga  sel  kanker dihancurkan  oleh  sel  NK.  M-1  merupakan makrofag  yang  bersifat  anti  kanker.  Bila terjadi  peningkatan  aktivitas  M-2,  maka

## Artikel Penelitian
akan  terjadi  penekanan  sel  NK.  Sehingga osteosarkoma dari non invasif (stadium IIB) berkembang  menjadi  invasif  (stadium  III), sehingga  M-2  merupakan  makrofag  yang bersifat pro kanker. Karena itu apabila pada stadium IIB diberikan neoadjuvant therapy , maka  sistem  imun  akan  mengalami kemunduran yang mengakibatkan osteosarkoma mengalami progresif, sehingga  perlu  dipertimbangkan  pemilihan waktu yang tepat pada pemberian neoadjuvant  therapy. Untuk  pemilihan waktu  tersebut,  diperlukan  indikator  yang dapat  digunakan  sebagai  prediktor  untuk menentukan batas perkembangan osteosarkoma dari non invasif (stadium IIB) yang  memiliki  sistem  imun  bersifat  anti kanker,  menjadi invasif (stadium III)  yang memiliki  sistem  imun  bersifat  pro  kanker. Bila  kondisi  stadium  osteosarkoma  yang memiliki  sistem  imun  dominan  anti  kanker diberi neoadjuvant therapy , maka kerusakan sistem  imun  akibat neoadjuvant  therapy , mengakibatkan terjadinya progresivitas osteosarkoma.  Salah  satu  upaya  untuk mendapatkan  prediktor  tersebut  adalah melalui rasio M-1 dengan M-2. Namun rasio M-1 dengan M-2 dalam menentukan kualitas sistem imun yang bersifat anti kanker belum ditemukan.  Karena  itu,  bila  rasio  M-1 dengan M-2 ditemukan, maka hal ini sangat penting sebagai dasar rasionalisasi
pemilihan waktu yang tepat pada pemberian neoadjuvant therapy.

## METODOLOGI PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian observasional  dengan  rancangan cross sectional  analitic  study. Populasi  pada penelitian  ini  adalah  semua  blok  paraffin yang berisi jaringan dari penderita osteosarkoma yang diambil dari Laboratorium Patologi Anatomi FK Unair/RSUD Dr. Soetomo.
Sampel yang digunakan adalah blok parafin  yang  berisi  jaringan  dari  penderita osteosarkoma dikoleksi dalam kurun waktu 5  (lima)  tahun,  yaitu  dari  tahun  2013-2017 yang memiliki kriteria sebagai berikut:
1. Usia : 10 - 45 tahun (sistem imun masih stabil).
2. Jenis kelamin: pria.
3. Stadium osteosarkoma IIB dan III.
4. Blok parafin yang masih dapat digunakan (jaringan yang tidak habis/blok parafin rusak).
Jumlah  sampel  yang  memenuhi kriteria  inklusi  sebanyak  26  sampel. Kemudian  dibagi  dua  kelompok,  yaitu kelompok-I sebanyak 13 sampel stadium IIB dan  kelompok  II  sebanyak  13  sampel stadium  III.  Adapun  variabel  yang  diukur adalah jumlah makrofag yang mengekspresikan TNF-α dan makrofag yang mengekspresikan IL-10.

## Artikel Penelitian
Metode  yang  digunakan  untuk pengukuran TNF-α dan IL-10 adalah metode imunohistokimia. Caranya, jaringan osteoarkoma yang telah tertanam pada blok parafin,  disayat  dengan microtome (Leyca,
Model:  RM-2125RTS)  dengan  ketebalan sayatan  antara  4-6  mikron,  kemudian sayatan  tersebut  diletakkan  pada waterbath (Leyca,  Model  HI1210)  pada  temperatur 45 o -55 o C, selanjutnya diambil dengan glass slide ( Biogear  Microscpe  slide  premium polysine  Coated) .  Setelah  sayatan  jaringan menempel  dengan  baik  pada glass  slide kemudian  dilakukan  deparaffinisasi  sampai pada tahap proses dengan menggunakan air, setelah itu dibilas dengan fosfat buffer salin (PBS)  kemudian  dilakukan  pewarnaan imunohistokimia. Untuk mendeteksi jumlah sel makrofag yang mengekspresikan TNF-α, pada  penelitian  ini  menggunakan  antibodi monoclonal anti TNF-α abcam product (cat: ab199013).  Sedangkan  untuk  menghitung jumlah makrofag yang mengekspresikan IL- 10  menggunakan  antibodi  monoclonal  anti IL-10  Santa  Cruz  Biotech  (cat:  sc-8438). Penilaiannya menggunakan mikroskop cahaya  Olymphus  type  CX31  (Model CX31RBSF),  dengan  pembesaran  400x yang  dievaluasi  10  lapang  pandang,  setiap lapang  pandang  luasnnya  15.625μ 2 ,  dan hasilnya  diambil  dari  nilai  rerata.  Untuk dokumentasi menggunakan kamera olymphus Camedia (Model C-4000ZOOM).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Setelah dilakukan penghitungan jumlah  makrofag  yang  menekspresikan TNF-α dan makrofag yang mengekspresikan IL-10 dengan menggunakan metode imunohistokimia  yang  dievaluasi  dalam  10 lapang  pandang  (setiap  lapang  pandang luasnya  15625μ 2 ),  maka  dari  setiap  sampel baik pada kelompok penderita osteosarkoma stadium  IIB  maupun  stadium  III,  diperoleh hasil    seperti  yang  tercantum  pada  Tabel  1 berikut:
Tabel 1. Distribusi data nilai rata-rata dan standar deviasi variabel TNF- α. dan IL-10
No.  Jumlah
Sampel Stadium  Variabel Rata- rata Standar Deviasi 1 13 IIB TNF- α 4,5308  1,08042 2 13 IIB IL-10 0,5538  0,24703 3 13 III TNF- α 0,9154  0,22674 4 13 III IL-10 4,2615  1,23054
Setelah  dilakukan  uji  normalitas dengan  menggunakan  uji  Kolmogorov- Sminornov,  baik  pada  variabel  TNF-α maupun IL-10 pada jaringan osteosarkoma, diperoleh  bahwa  kedua  variabel  tersebut memiliki  distribusi  yang  tidak  normal (p<0,05).  Oleh  karena  itu,  uji  beda  yang digunakan  dari  kedua  variabel  adalah  uji Mann-Whitney (Tabel 2 dan Tabel 3).

## Artikel Penelitian
Gambar 1. Sayatan pada jaringan osteosarkoma  dengan  pewarnaan  IHC menggunakan antibodi monoclonal terhadap TNFα.  Sel  yang  mengekspresikan  TNFα menunjukkan  gambaran  inti  berwarna  biru dan sitoplasma berwarna coklat, perbesaran 400x. (a) Stadium IIB, (b) Stadium III
Gambar 2. Sayatan pada jaringan osteosarkoma  dengan  pewarnaan  IHC menggunakan antibodi monoclonal terhadap IL-10.  Sel  yang  mengekspresikan  IL-10 menunjukkan  gambaran  inti  berwarna  biru dan sitoplasma berwarna coklat, perbesaran 400x. (a) Stadium IIB, (b) Stadium III
Tabel 2. Uji beda jumlah makrofag yang mengekspresikan TNF-α antara osteosarkoma stadium IIB dengan stadium
III dengan uji Mann-Whitney n Stadium IIB Stadium III p Mean SD Mean SD 13  4,5308  1,08042  0,9154  0,22674  0,000
Tabel 3. Uji beda jumlah makrofag yang mengekspresikan IL-10 antara osteosarkoma stadium IIB dengan stadium III dengan uji Mann-Whitney
n Stadium IIB Stadium III p Mean SD Mean SD 13  0,5538  0,24703  4,2615  1,23054  0,000
Osteosarkoma  merupakan  penyakit keganasan pada tulang. Penyakit keganasan oleh  pembelahan  sel  yang  tidak  terkendali. Hal  ini  terjadi  karena  sel  tersebut  memiliki multi gene defect , yaitu gen yang menyandi protein  yang  mengatur  siklus  pembelahan sel seperti protooncogen dan tumosupressorgene. 5,11,12 Apabila proto- oncogen mengalami  mutasi,  maka  protein yang  disandi  bersifat overaktif, dan  bila tumosupressorgene mengalami mutasi, maka protein yang disandi bersifat inaktif . 5,12 Karena  sel  kanker  merupakan klon  sel  yang  memiliki gene  defect ,  maka oleh  sistem  imun  tubuh  dianggap  sebagai benda  asing,  sehingga  sel  kanker  akan dihancurkan oleh sistem imun. Sistem imun yang  berperan  untuk  menghancurkan  sel kanker  adalah  sistem  imun  seluler,  antara lain natural  killer  cell (sel  NK). Adapun mekanisme kerja sel NK untuk menghancurkan  sel  kanker  adalah  melalui
b
a
b

## Artikel Penelitian
ikatan  antara FasLigan  (CD95R) di permukaan sel kanker dengan Ligan (CD95) di permukaan sel NK. Ikatan antara CD95R dengan  CD95  pada  permukaan  sel  kanker dengan  sel  NK  mengakibatkan  di  dalam sitosol  sel  kanker  terjadi  aktivasi  protein yang  dikenal  dengan fas  associated  death domain (FADD).  Protein  ini  kemudian mengaktivasi  caspase  dan  selanjutnya caspase akan mengaktifkan DNAse sehingga  terjadi  fragmentasi  DNA  dari  sel kanker  dan  akhirnya  sel  kanker  mengalami kematian/apoptosis. 4,5 Banyak  faktor  yang memengaruhi  peningkatan aktivitas  sel  NK.
Faktor yang paling penting adalah interferon gamma  (IFN-γ),  dimana  sitokin  ini  dapat dihasilkan  oleh  beberapa  sel  antara  lain limfosit  T-helper-1  (TH-1),  NK  sel  dan limfosit  sitotoksik  (CTL).  Namun  aktivasi dari  setiap  sel  untuk  memproduksi  IFN-γ, diinduksi  oleh  makrofag.  Sitokin  yang dilepaskan oleh makrofag untuk menginduksi aktivitas sel TH-1, sel NK, dan CTL  untuk  memproduksi  IFN-γ  adalah  IL- 1dan  IL-12. 13 Faktor  yang  memengaruhi aktivitas makrofag antara lain patogen yang dikenal dengan pathogen associated molecule  patern /PAMPs,  atau  sel  debris yang  dikenal  dengan damage  associated molecule patern /DAMps, dimana pembentukan  DAMPs  ini  diakibatkan  oleh trauma, inflamasi, iskemia atau malignansi. 14 Akibat  paparan  PAMPs  atau
DAMPs  makrofag  akan  menghasilkan sitokin proinflamasi seperti IL-1, TNF-α dan IL-6  dan  IL-8,  kemudian  IL6  dan  TNF-α, menginduksi  sumsum  tulang  memproduksi sel darah putih sehingga terjadi leukositosis. 15 Pada proses leukopoitik akan dibentuk juga sel NK. Peningkatan pembentukan  sel  NK  di  dalam  tubuh penderita kanker, mengakibatkan sel kanker banyak  mengalami  kematian.  Makrofag yang  menghasilkan  sitokin  proinflamasi tersebut  dikenal  dengan  makrofag-1  (M-1). Namun, sel kanker juga dapat menginduksi makrofag sehingga terjadi polarisasi makrofag. Makrofag yang diinduksi oleh sel kanker  akan  mengalami  polarisasi  menjadi tumor  associated  macropage (TAMs), dimana  TAMs  ini  menghasilkan  sitokin antiinflamasi  yaitu  IL10,  TAMs  tersebut dikenal  juga  dengan  makrofag-2  (M-2). Makrofag koloni stimulating faktor (MCSF) berperan pada proses polarisasi M-1 menjadi M-2. 16 Apabila terjadi peningkatan aktivitas M-1,  maka  sel  NK  akan  aktif  sehingga  sel kanker tidak mengalami perkembangan. 17,18
Sebaliknya,  bila  terjadi  peningkatan  M-2 maka sistem imun seluler akan ditekan dan akhirnya sel kanker menjadi progresif. 19,20
Berdasarkan  teori  tersebut,  maka pada  penelitian  ini  peneliti  mencoba melakukan  penelitian  pada  kanker  tulang (osteosarkoma/OS) yang mengaitkan antara fase  non  metastasis  (stadium  IIB)  dengan

## Artikel Penelitian
osteosarkoma  fase  metastasis  (stadium  III) terhadap sistem imun seluler yaitu M-1 yang berperan  untuk  menghambat  progresifitas kanker  dan  M-2  yang  berperan  untuk menginduksi  progresifitas  kanker.  Adapun variabel yang diteliti adalah makrofag yang mengekspresikan TNF-α yang mencerminkan aktivitas M-1 dan IL-10 yang mencermikan  aktivitas  M-2.  Hasil  dari penelitian tersebut ditunjukan pada gambaran sayatan histopatologi pada gambar  1  dan  2  yang  memperlihatkan perbandingan  aktivitas  TNF-α  dan  IL-10 pada stadium IIB dan stadium III.
Pada  Tabel  2,  dapat  dilihat  jumlah makrofag  yang  mengekspresikan  TNF-α antara kelompok osteosarkoma stadium IIB dengan  stadium  III,  menunjukkan  suatu perbedaan yang bermakna (p<0,05) (X-IIB = 4,5308; SD = 1,08042) dan (X-III = 0,9154; SD  =  0,22674).  Jumlah  makrofag  yang mengekspresikan  TNF-α  pada  jaringan osteosarkoma  stadium  III  lebih  kecil daripada jumlah makrofag yang mengekspresikan  TNF-α  pada  jaringan osteosarkoma  stadium  IIB,  karena  TNF-α bersifat menekan fungsi dari M-2. 21 Hal ini menunjukkan  bahwa  pada  osteosarkoma stadium  IIB,  terjadi  peningkatan  aktivitas M-1  yaitu  makrofag  pro  inflamasi,  dimana pada stadium ini makrofag selain melepaskan  TNF-α  juga  melepaskan  IL1-1 untuk  menginduksi  Th-1  mensekresikan
IFN-γ. 22 Kemudian IFN-γ ini memicu terjadi peningkatan  aktivitas  sel  NK,  sehingga  sel osteosarkoma  dihancurkan  oleh  sel  NK. Berdasarkan hal terebut, maka osteosarkoma stadium  IIB  tidak  berkembang  ke  arah metastasis.
Hasil  penelitian  rasio  M-1  dengan M-2  pada  osteosarkoma  ditinjau  dari  aspek proinflamasi  yaitu  jumlah  makrofag  yang mengekspresikan  TNF-α  antara  penderita osteosarkoma  stadium  IIB  dengan  III dihitung berdasarkan (+2 SD) adalah (X-IIB =  4,5308;  SD  =  1,08042)  dan  (X-III  = 0,9154;  SD  =  0,22674).  Rerata  makrofag yang  mengekspresikan    TNF-α  pada osteosarkoma stadium IIB adalah: 4,5308+2(1,08042) = 6,69. Sedangkan rerata makrofag  yang  mengekspresikan  TNF-α pada  osteosarkoma  stadium  III  adalah: 0,9154+2(0,22674) = 1,37. Jadi rasio TNF-α antara  M-1  dan  M-2  pada  stadium  IIB dengan stadium III adalah 5:1.
Pada  Tabel  3  terlihat  jumlah makrofag  yang  mengekspresikan  IL-10 antara kelompok osteosarkoma stadium IIB dengan stadium III, berbeda secara bermakna  yaitu  (p<0,05)  (X-IIB  =  0,5538; SD = 0,24703) dan (X-IIIB = 4,2615; SD = 1,23054). Jumlah makrofag yang mengekspresikan  IL-10  pada  jaringan osteosarkoma  stadium  IIB  lebih  kecil daripada jumlah makrofag yang mengekspresikan  IL-10  pada  jaringan

## Artikel Penelitian
osteosarkoma stadium III.  Karena itu, dapat disimpulkan  bahwa  IL-10  sangat  berperan untuk  menekan  fungsi  Th-1,  sehingga  jika Th-1  ditekan  maka  akan  terjadi  penurunan pembentukan  IFN-γ  penurunan  IFN-γ  ini mengakibatkan  terjadinya  inaktivasi  sel NK. 23 Sel NK yang tidak aktif mengakibatkan  sel  kanker  berkembang  dan metastasis. Hal ini terjadi karena sel kanker dapat merekrut monosit perifer dalam upaya membantu perkembangannya, yaitu menginduksi monosit menjadi tumor associated  macrophages (TAMs) atau menjadi  makrofag  anti  inflamasi  (M-2). 24
Selanjutnya makrofag
yang mengekspresikan IL-10 jumlahnya mengalami  peningkatan.  IL-10  merupakan sitokin yang bersifat anti inflamasi sehingga M-1  yang  bersifat  pro  inflamasi  akan dihambat  yang  mengakibatkan  terjadinya penurunan sintesis IF-γ. 25,26 Penurunan IF-γ ini  mengakibatkan  sel  NK  tidak  mampu melakukan  tugasnya  untuk  membunuh  sel kanker, dan akhirnya sel kanker mengalami peningkatan proliferasi yang berkembang ke arah metastasis. TAM (M-2) merupakan sel yang sangat berperan pada proses perkembangan  dan  metastase  dari  sel kanker,  karena  sel  tersebut  melepaskan beberapa  mediator  antara  lain:  faktor pertumbuhan, enzim proteolitik, dan macrophage chemotractan protein-1 (MCP-
1), yang berperan pada proses angiogenesis dan faktor migrasi/invasi dari sel kanker. 24,27
Hasil  penelitian  rasio  M-1  dengan M-2  pada  osteosarkoma  ditinjau  dari  aspek anti  inflamasi  yaitu  berdasarkan  jumlah makrofag  yang  mengekspresikan  IL-10 antara  penderita  osteosarkoma  stadium  IIB dengan  III  adalah  (X-IIB  =  0,5538;  SD  = 0,24703)  dan  (X-III  =  4,2615;  SD  = 1,23054),  dihitung  berdasarkan  (+2SD), maka rerata osteosarkoma IIB adalah 0,5538 +  2(0,24703)  =  1,05.  Sedangkan  rerata osteosarkoma III adalah 4,2615 + 2(1,23054)  =  6,72.  Jadi  rasio  IL-10,  antara M-1  dan  M-2  osteosarkoma  stadium  IIB dengan III adalah M-1 : M-2= 1,05 : 6,72  = 1: 6 .

## KESIMPULAN DAN SARAN

## Kesimpulan
Dari  analisis  jaringan  osteosarkoma stadium  IIB  dengan  stadium  III  dapat disimpulkan  bahwa Rasio M-1 dengan M-2 pada  jaringan  osteosarkoma  stadium  IIB adalah  5:1.  Sedangkan  Rasio  M-1  dengan M-2 pada jaringan osteosarkoma stadium III adalah 1: 6.

## Saran
Rasio  M-1  dengan  M-2  pada penderita  osteosarkoma  stadium  IIB  adalah 5:1,  pada  kondisi  ini  tampaknya  sel  NK masih  aktif  untuk  membunuh  sel  kanker. Karena  itu  pada  stadium  ini  sebaiknya

## Artikel Penelitian
pemberian neoadjuvant  therapy diberikan secara  lokal  dan  dikombinasi  dengan immuno modulator.

## REFERENSI
1. Xu  M.,  S.  F.Xu.,  X.  C.  Yu.  Clinical analisis of osteosarcoma patients treated with
high-dosteosarkomae methotrexate-free
neoadjuvant chemoterphy. J.  Curr  Oncol .  2014; 21(5): e678-e684.
2. Chuang Y., Brianne KK.,
Josteosarkomahua  NL.  Regulation  the IL-10-driven  macrophage  phenotype under  incoherent  stimuli,  Publish Online  Sep,  26.  J .  Inate  Immunol . 2016;22(8): 647-657.
3. Sudiana IK. Imunopatobiologi Molekuler  cetakan  pertama .  Airlangga University Press. 2014; hal.12-14.
4. Gerald  UF,  Adrienne  MG,  Afshin  S. Heat Shock and Regulation of Apoptosteosarkomais  in  Neural  Cells, edited  by  Christine  Richter-Landsberg. 2005; p.1-5.
5. Sudiana  IK. Patobiologi  Molekuler Kanker .  Jakarta:  Salemba  Medika. 2008; hal. 50-53.
6. Kurahara  H.,  Hiroyuki  S.,  Yuko  M., Kousei  M.,  Hidetosteosarkomahi  N., Fumitake K., Masahiko S., Shinichi U., Shoji N., Sonshin T. Significance of M- 2 polarized Tumor-Associated Macrophage  in  Pancreatic  cancer. J. Surgical  Research ,  Published  Online 2009.
7. Wang R., Meng Lu, Jie Zhang, Sufeng C.,  Xiaoyang  L.,  Ying  Q.,  Haiquan  C. Increased  IL-10  expression  in  tumor- associated  macropgage  correlated  with late  stage  of  lung  cancer.  Published Online. May 20, J .Exp Clin Cancer Res. 2011;30(1): 62.
8. Yang J, Zhang L, Yu C. Monocyte and Macrophage Differentiation:
Circulation  Inflammatory  monocyte  as
Biomarker  for  inflammatory  Diseases . ListBiomark resv. 2014; vol 2, no.1.
9. Weagel E, Curren S, Ping GL, Richard R,  kim  ON.  Macrophage  Polarization and  Its  Role  in  Cancer .  J.  Clin  &  Cell
Immun . 2015;6: 338
10. Sudiana  IK. Hantaran  Sinyal  pada prosteosarkomaes  Inflamasi  cetakan pertama . Airlangga University Press;2017; hal.32-35, 62-63.
11. Chow  AY.  Cell  cycle  Control  by oncogenes  and  tumor  suppressor  : Driving  the  transformation    of  normal Cells  into  Cancerous  cell. J.  Nature Education. 2010; 3(9): 7.
12. Weinberg.  Oncogenes  and  Tumor Suppressor  Genes . J.  Clin  Cancer . 1994; (44):160-170.
13. Feghali CA., Timothy  M. Cytokines in Acute  and  Chronic  Inflammation. J. Biosteosarkomacience. 1997;vol.2  p.2- 16.
14. Bianchi  ME.  DAMPs,  PAMPs  and alarmins  :  all  we  need  to  know    about danger. J.Leuco  Biol  Banner .  2006; 81(1): 1-5.
15. Kuby. Immunology,4 th edition ,  New York,  WH  Freeman  and  Company. 2000; p.386.
16. Italiani P, Diana B.  From Monocyte to M-1/M-2  Macrophages:  phenotypical vs  Fuctional  Differentiation.  J .  Fron Immunol. 2014;5: 514.
17. Jorine JLP Voss, Catriona AF, Sofia P, Lynsey  M,  Margaret  P,  John  DP,  Pam H, Bruno G, Tom CF, Christopher DG. Modulation  of  Macrophage  antitumor potential by apoptotic lymphoma cells.
J. Cell Death and Differentiation . 2017; 24,971-983.
18. Zamai  L.,  Cristina  P.,  Prisco  M., Giuliana G., Stefano P., Laura G., Lucio C.  Marco  V.  NK  cell  and  Cancer. J. Immunol. 2017; 178: 4011-4016.
19. Weigert A, Nico T, Andreas VK,  Axel MJ,  Helmut  S,  Gerd  G,  Bernhard  B. Tumor cell Apoptosis Polarized Macrophages-Role  of  Sphingosine  -1 phosphate. J.  Mol  Bio  Cell. 2007;
18(10): 3810-3819.

## Artikel Penelitian
20. Li  Yang,  Yi  Zhang.  Tumor-associated macrophages:  from  basic  research  to clinical  application. J.  Hematol  and
oncol. 2017; 10:55.
21. Kratochvill F, Geoffrey N, Jessica MH, Lee  AV,  Amber  MS,  Daisuke  K.  TNF counterbalances  the emergence  of  M-2 tumor  macrophages.  HHS  publish.
2015;12(11): 1902-1914.
22. Martinez  FO,  Siamon  G.  2014;  F1000 Prine  Publish  online  Mar  3,  doi  10: 12703/p6-13.
23. Cooper  GM. The  Cell  :  A  Molecular Approach.2 nd edition , Sunderland, Bosteosarkomaton University, 2000.
24. Yuan  Shih  J.,  Ang  Yuan,  Jeremy  JW., Chen, Pan-Chyr Yang. Tumor
Associated  Macrophage:  It’s  Role  in
Cancer  Invasion  and  Metastasis. J.
Cancer Molecules. 2006;2(3): 101-106.
25. Shanker  S  I,  Genhong  C.  Role  of
Interleukin 10 Transcriptional Regulation  in  inflammation  and  Auto imun  Diseases. J.  Immunol. 2012; 32(1): 23-63.
26. Eddie WK, NamikoH, Dror SS, Scott S, Ruslan M.  Anti inflammatory effect of
IL-10 mediated
by metabolic reprogramming
of macrophages.
Science. 2017; 356(6337):13-519.
27. Sica A. Tiziana S., Alberto M., Paulo A. Tumour  associated  macrophagea  are distinct  M-2  Polarised  population promoting tumour progression:
Potensial targets of anti cancer therapy.
European. J.Cancer. 2006;42: 717-727.