## AHMAR METASTASIS HEALTH JOURNAL
Available online at: http://journal.ahmareduc.or.id/index.php/AMHJ Vol. 1. No. 3. Desember 2021, Halaman 92-100 P-ISSN: 2797-6483  E-ISSN: 2797-4952
Penatalaksanaan Fisioterapi pada Pasien Diabetic Peripheral Neuropaty dengan Metode Sensorimotor Exercise
Muhammad Fadli 1* , Wahyuni 1 , Farid Rahman 1
1 Program Studi Profesi Fisioterapi, Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta, Jawa Tengah, Indonesia.

## A R T I C L E  I N F O

## O R I G I N A L   A R T I C LE
Article Type : Case Study
reduced  sensation  of  vibration,  pressure,  pain,  and  joint  position,  this  will  result  in  reduced ability  to  balance  and  coordinate  a  person's  gait.  Sensory-motor  exercise  is  used  to  correct muscle imbalances through sensory input. This study aims to determine the effect of exercise therapy  on  sensory  improvement,  balance,  and  functional  ability  using  the  sensory-motor exercise method  in  patients with diabetic peripheral  neuropathy.  The research method  used in this study is an experiment with the case report method, and the sample is taken using an incidental  technique.  Results:  After  being  given  exercise  therapy  using  the  sensory-motor exercise  method,  the  results  were  an  increase  in  sensory  input  sensitivity,  an  increase  in static  balance,  an  increase  in  dynamic  balance,  and  an  increase  in  the  patient's  functional ability in the form of a better walking pattern. Conclusion: exercise therapy using the sensory- motor  exercise  method  effectively  improves  balance  and  improves  walking  patterns  in patients with diabetic peripheral neuropathy. Suggestion: exercise to increase the movement ability  of sensory and functional functions can be combined with  sensory training in patients with diabetic peripheral neuropathy.
Keywords : Sensorimotor, Neuropaty, Balance .
Article History: Received: 9/20/2021 Accepted: 12/28/2021
Corresponding author Email:
fadlimuhammad9914@gmail.com

## ABSTRAK
Pendahuluan: Diabetic  peripheral  neuropati  mengakibatkan  gangguan  sensorik  seperti berkurangnya  sensasi getaran, tekanan,  nyeri  dan posisi sendi,  hal  ini akan mengakibatkan berkurangnya kemampuan keseimbangan dan koordinasi gaya berjalan  seseorang,  sensory motor  exercise  merupakan  metode  latihan  yang  digunakan  untuk  memperbaiki ketidakseimbangan  otot  melalui  input  sensorik.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui efek  terapi  latihan  terhadap  perbaikan  sensoris,  keseimbangan  dan  kemampuan  fungsional dengan  menggunakan  metode  sensori  motor  exercise  pada  pasien  dengan  diabetic peripheral  neuropaty.  Metode  penelitian  yang  digunakan  pada  studi  ini  merupakan eksperimen  dengan  metode  case  report,  dan  sampel  di  ambil  dengan  teknik  insindental. Hasil:  setelah  diberikan  terapi  latihan  dengan  metode  sensory  motor  exercise  didapatkan hasil  berupa  peningkatan  sensitifitas  input  sensorik,  peningkatan  keseimbangan  statis  dan peningkatan  keseimbangan  dinamis  serta  peningkatan  dari  kemampuan  fungsional  pasien berupa  pola  berjalan  yang  lebih  baik.  Kesimpulan:  terapi  latihan  dengan  metode  sensory motor  exercise  efektif  untuk  meningkatkan  keseimbangan  dan  memperbaiki  pola  berjalan pada  pasien  dengan  diabetic  peripheral  neuropaty.  Saran:  latihan  peningkatan  kemampuan gerak fungsi sensoris dan fungsional dapat dikombinasikan dengan latihan sensomotori pada penderita diabetic peripheral neuropaty.
Kata Kunci: Sensorimotor, Neuropati, Keseimbangan .

## PENDAHULUAN
Perubahan  perilaku  dan  gaya  hidup  manusia  selama  abad  terakhir  telah  mengakibatkan peningkatan  kejadian  diabetes  millitus  di  seluruh  dunia  (Iacobini,  Vitale,  Pesce,  Pugliese,  &
ABSTRAC T Introduction: Diabetic  peripheral  neuropathy  causes  sensory  disturbances  such  as  the
Menini,  2021).  Secara  umum,  diabetes  dibedakan  menjadi  dua  jenis,  yaitu  diabetes  tipe  1  dan tipe  2.  Diabetes  tipe  1  terjadi  karena  sistem  kekebalan  tubuh  penderita  menyerang  dan menghancurkan sel-sel pankreas yang memproduksi insulin. Diabetes tipe 1 dikenal juga dengan diabetes autoimun. Sedangkan diabetes tipe 2 merupakan jenis diabetes yang disebabkan oleh sel-sel  tubuh  yang  menjadi  kurang  sensitif  terhadap  insulin,  sehingga  insulin  yang  dihasilkan tidak dapat dipergunakan dengan baik (resistensi sel tubuh terhadap insulin) (Manuscript, 2014). Sekitar 90-95% persen penderita diabetes di dunia menderita diabetes tipe ini. Salah satu gejala yang  paling  sering  di  alami  oleh  penderita  DM  adalah  neuropati  diabetik.  Neuropati  diabetik adalah  gangguan  saraf  akibat  penyakit  diabetes,  yang  ditandai  dengan  kesemutan,  nyeri,  atau mati  rasa.  Meski  dapat  terjadi  pada  saraf  di  bagian  tubuh  mana  pun,  neuropati  diabetik  lebih sering menyerang saraf di kaki (Chiles et al., 2014). Neuropati merupakan komplikasi umum dari diabetes  tipe  1  dan  tipe  2,  revalensi  neuropati  diperkirakan  sekitar  8%  pada  pasien  yang  baru terdiagnosis  dan  lebih  dari  50%  pada  pasien  dengan  penyakit  lama.  Ada  dua  jenis  utama neuropati  diabetik,  yang  disebut  sebagai  neuropati  sensorimotor  dan  otonom.  Neuropati sensorimotor  ditandai  dengan  nyeri,  parestesia,  kehilangan  sensorik,  dan  neuropati  otonom dapat  menyebabkan  infark  miokard,  aritmia  maligna,  dan  kematian  mendadak  (Deli,  Bosnyak, Pusch, Komoly, & Feher, 2013).
Diabetik  peripheral  neuropaty (DPN)  adalah  komplikasi  umum  yang  diperkirakan mempengaruhi  30-50%  individu  dengan  diabetes.  Faktor  risiko  utama  untuk  DPN  adalah hiperglikemia.  Faktor  risiko  independen  lainnya  termasuk  usia,  durasi  penyakit,  merokok, hipertensi,  trigliserida  tinggi,  BMI  berlebih,  konsumsi  alkohol,  dan  tinggi  badan  berlebih. Menariknya, antara 25% dan 62% pasien dengan neuropati perifer idiopatik dilaporkan memiliki prediabetes,  di  antara  ini  11%-25%  diperkirakan  memiliki  neuropati  perifer,  dan  13%-21% memiliki nyeri neuropatik (Deli et al., 2013).
Diabetik peripheral neuropaty (DPN) terjadi pada 40%-59% dari total populasi diabetes dan usia telah menjadi faktor risiko penting untuk DPN seperti yang dilaporkan oleh banyak peneliti. Sedangkan 27%-57% dari total populasi DPN berada di antara usia 50 dan 60 tahun, jumlah ini melonjak  hingga  50%-100%  bila  usia  >70  tahun.  Prevalensi  DPN  adalah  yang  tertinggi  pada orang  dewasa  paruh  baya  (40-60  tahun)  dan  lansia  (60+  tahun)  dengan  gangguan  sensorik seperti  persepsi  getaran,  tekanan,  nyeri,  dan  posisi  sendi,  sehingga  secara  efektif  mengurangi kontrol keseimbangan dan koordinasi gaya berjalan  (Ahmad, Noohu, Verma, Singla, & Hussain, 2019; Feldman et al., 2019).
Gejala  neuropati  perifer  termasuk  mati  rasa  atau  ketidakpekaan  terhadap  rasa  sakit  atau suhu, parestesia, nyeri atau kram yang tajam, kepekaan yang ekstrem terhadap sentuhan, dan Peripheral  Artery  Disease, Penyakit  arteri  perifer  adalah  penyakit  penyumbatan  arteri  di ektremitas bawah yang disebakan oleh atherosclerosis  (Roza, Afriant, & Edward,  2015). Selain itu,  sebanyak  30%  penderita  DPN  mengalami  kelemahan  otot,  hilangnya  refleks  pergelangan kaki,  serta  penurunan  keseimbangan  dan  koordinasi.  Hal  ini  dapat  secara  signifikan mengganggu  fungsi  fisik  dengan  membatasi  aktivitas  berjalan  dan  berdiri  dan  juga  dapat meningkatkan  risiko  jatuh  pada  orang  dengan  DPN  (Ahmad,  Hussain,  Singla,  Verma,  &  Ali, 2017).
Pelatihan sensorimotor dianggap sebagai pendekatan  global untuk  pelatihan keseimbangan. Ini menekankan fungsi sistem sensorimotor sebagai satu unit, dan bekerja untuk meningkatkan  input  sensorik  dan  pola  rekrutmen  yang  tepat  dari  berbagai  otot  dalam  menjaga stabilitas sendi, mengatur gerakan melalui sistem saraf pusat (SSP). Setiap ketidakseimbangan pada otot yang bertanggung jawab untuk kontrol postural menyebabkan gangguan gerakan dan akhirnya  mengubah  pemrograman  motorik  di  SSP.  Untuk  memperbaiki  gangguan  ini,  latihan sensorimotor  pertama  memfasilitasi  input  sensorik  (struktur  proprioseptif  dan  somatosensori), kemudian  memperbaiki  ketidakseimbangan  otot  dan  akhirnya  memfasilitasi  pemrograman motorik  yang  benar  (Qin  et  al.,  2021).  latihan  yang  diberikan  selama  ini  masih  belum  efektif karena  hanya  berfokus  pada  penguatan  otot  dan  streatching,  padahal  jika  pasien  diberikan latihan  berupa  sensorimotor  dan  cara  berjalan  maka  akan  lebih  efektif  untuk  pasien  dan  juga latihan  sensorimotor  telah  terbukti  meningkatkan  proprioception  trunk  pada  pasien  diabetes millitus dengan DPN (Ahmad, Verma, Noohu, Shareef, & Hussain, 2020).
Pelatihan  sensorimotor  dan  gaya  berjalan  progresif  yang  spesifik  meningkatkan proprioseptif  dan  kecepatan  konduksi  saraf  (Ahmad  et  al.,  2020).  Karena  umpan  balik proprioseptif  yang  lebih  baik,  intervensi  ini  memberikan  perubahan  yang  bermanfaat  dalam aktivitas  otot  di  sekitar  pergelangan  kaki  dan  multifidus  selama  kontrol  postural  dan  berjalan pada  pasien  dengan  DPN  (Selvarajah  et  al.,  2019).  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui efek  terapi  latihan  terhadap  perbaikan  sensoris,  peningkatan  keseimbangan  dan  kemampuan fungsional  dengan  menggunakan  metode  sensori  motor  exercise  pada  pasien  dengan  diabetic peripheral neuropaty.

## METODE PENELITIAN
Metode  penelitian  ini  merupakan  eksperimen  dengan  pendekatan  case  report,  sampel  di ambil  dengan  cara  teknik  insindental  berdasarkan  kriteria  yang  sudah  ditentukan  sebelumnya. Case Study dilakukan disalah satu klinik di kota Surakarta. Pada pasien Tuan. W usia 66 tahun, berjenis  kelamin  laki-laki.  Tuan  W  memiliki  diagnosis  diabetes  millitus  tipe  2  dengan  diabetic peripheral  neuropaty  (DPN).  Pengkajian  meliputi  pemeriksaan  subjektif,  objektif  general  dan spesifik yang sekaligus menjadi baseline dan rencana tindakan fisioterapi pada kondisi tersebut.

## 1. Pemeriksaan Subyektif
a. Keluhan utama :
Keluhan  utama  yang  dirasakan  pasien  adalah  rasa  kebas  ( paresthesia )  dan  kesemutan pada kedua tungkai, serta ketika berjalan mudah terjatuh.
b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien  mengeluhkan  sering  merasakan  kebas  ( paresthesia) dan  kesemutan  pada  kedua tungkai, pasien mengalami diabetes millitus sejak 7 tahun lalu, mulai saat itu pasien terus mengalami penurunan berat badan, dan mulai merasakan kebas pada kedua tungkai sejak 3  tahun  lalu,  keluhan  pasien  berkurang  apabila  sedang  beristirahat  dan  semakin  terasa apabila  melakukan  aktifitas  seperti  berjalan.  Pasien  sudah  pernah  berobat  ke  salah  satu rumah  sakit  di  kota  solo  dan  sekarang  di  rujuk  ke  salah  satu  klinik  diabetes  di  kota  solo untuk mendapatkan penanganan fisioterapi.

## 2. Pemeriksaan Obyektif
Tabel 1 . Pemeriksaan tanda vital. Indikator tanda vital Hasil pemeriksaan Keterangan Tekanan darah 150/95 mmHg Tekanan darah tinggi Denyut nadi 78x /menit Normal Pernafasan 18x / menit Normal

## Sumber: data primer
Berdasarkan  dari  data  hasil  pemeriksaan  pasien  tuan  W  mengalami  hipertensi,  hal  ini merupakan komorbid paling umum yang terjadi pada penderita diabetes millitus. Hipertensi dapat memengaruhi  sekresi  insulin  di  pankreas,  yang  meningkatkan  kadar  gula  darah.  Hal  ini  dapat memperparah  kondisi  yang  menyebabkan  kedua  penyakit  ini  cenderung  semakin  kurang  baik dari  waktu  ke  waktu.  Tidak  menutup  kemungkinan  keduanya  juga  berisiko  memunculkan penyakit lain, seperti penyakit jantung, gagal ginjal dan penyakit lainnya.
Tabel 2 . Inspeksi.
Item inspeksi Hasil pemeriksaan Statis Pada saat diam posisi berdiri kedua tungkai pasien cenderung eksorotasi, postur tubuh kifosis berlebih pada  vertebra  thoracal,  kedua  shoulder  tampak elevasi dan kaki tampak dryskin. Dinamis Pasien  datang  dengan  keluarga,  saat  berjalan pasien berpegangan dengan keluarga karena takut jatuh, posisi kepala pasien forward head, dan posisi tubuh sedikit membungkuk.
Sumber data : primer
Inspeksi  merupakan  teknik  pemeriksaan  dengan  cara  mengamati  dengan  dua  cara  yaitu inspeksi statis dan inspeksi dinamis. Berdasarkan data hasil pemeriksaan inspeksi di atas, dapat diketahui  bahwa  pasien  memiliki  masalah  pada  bagian  tungkai  dalam  hal  berjarjalan  dan memiliki postur yang kurang baik.
Tabel 3 . Pemeriksaan kekuatan otot.
Regio Gerakan   Hasil pemeriksaan Keterangan Hip Fleksi Ekstensi Adduksi Abduksi Nilai otot 4/5 Nilai otot 4/5 Nilai otot 4/5 Nilai otot 4/5 Mampu melawan tahanan ringan. Knee Fleksi Ekstensi Nilai otot 4/5 Nilai otot 4/5 Mampu melawan tahanan ringan. Ankle Dorsal fleksi Plantar fleksi Nilai otot 4/5 Nilai otot 4/5 Mampu melawan tahanan ringan.

## Sumber data: primer
Pemeriksaan  kekuatan  otot  dilakukan  dengan  metode manual  muscle  testing (MMT), metode ini dilakukan untuk mengetahui nilai dari setiap otot dengan interpretasi 0 sampai dengan 5, pemeriksaan MMT dilakukan pada otot ekstremitas bawah yang meliputi hip, knee dan ankle. Dari  hasil  pemeriksaan  didapatkan  nilai  untuk  otot  regio  hip,  knee  dan  ankle  adalah  4/5  yang berarti otot mampu melawan tahanan ringan.

## 3. Pemeriksaan Spesifik
Tabel 4. Pemeriksaan neuropaty dengan menggunakan Michigan neuropaty screening instrument (MNSI).
Item pemeriksaan Hasil pemeriksaan interpretasi Dry skin pada kedua tungkai 1 Neuropaty + Ulcer pada tungkai 0 Reflek tendon achilles 0,5 Respon getaran dengan garputala 128hz 0,5 Monofilament 0,5

## Sumber data : primer
Pemeriksaan  MNSI  dapat  digunakan  untuk  mengetahui  gejala  neuropaty  pada  pasien diabetes  millitus,  MNSI  merupakan  kuisioner  yang  terdiri  dari  15  pertanyaan  tentang  gejala diabetes yang di alami dan 5 pemeriksaan fisik pada kedua tungkai. Penilaian pemeriksaan fisik MNSI terdiri dari 0 (tidak ada respon/respon salah), 0,5 (ada sedikit respon) dan 1 (respon baik), jika hasil skor lebih dari 2 maka pasien mengalami DPN.
Tabel 5. Pemeriksaan keseimbangan statis dengan menggunakan Modified Clinical Test for the Sensory Interaction on Balance (MCTSIB). Penilaian uji coba (trial) Hasil Total Interpretasi Pasien  berdiri  tanpa  alas  kaki  dengan  kedua  kaki rapat,  kedua  lengan  menyilang  didepan  dada, dengan mata
terbuka dan pasien mempertahankan  posisi  selama  30  detik,  diulangi 3 kali percobaan 30 detik 0,54 Gangguan keseimbanga n moderat Posisi  masih  sama,  namun  pasien  memejamkan mata dan mempertahankan posisi selama 30 detik. Diulangi 3 kali percobaan. 30 detik Pasien  berdiri  di  atas  foam  dengan  kedua  kaki rapat,  posisi  tangan  menyilang  didepan  dada dengan mata terbuka. Diulangi 3 kali percobaan. 5 detik Posisi  pasien  masih  sama  dengan  no  3  namun dengan menutup mata. Diulangi 3 kali percobaan. 0 detik
Sumber data : primer
Tes  ini  dirancang  untuk  menilai  seberapa  baik  seseorang  menggunakan  input  sensorik ketika  satu  atau  lebih  sensorik  sistem  dikompromikan.  Dalam  suatu  kondisi,  semua  sistem sensorik  (yaitu,  penglihatan,  somatosensori,  dan  vestibular)  tersedia  untuk  menjaga keseimbangan.  Dalam  kondisi  dua,  penglihatan  dihilangkan  dan  harus  mengandalkan  sistem somatosensori dan vestibular untuk menyeimbangkan. Dalam kondisi tiga, sistem somatosensori telah  terganggu  dan  harus  menggunakan  penglihatan  dan  vestibular  sistem  untuk menyeimbangkan. Dalam kondisi empat, penglihatan telah dihilangkan dan sistem somatosensori telah  dikompromikan.  sehingga  harus  bergantung  terutama  pada  input  vestibular  untuk menyeimbangkan tubuh.
Tabel 6. Pemeriksaan keseimbangan dinamis dengan timed up and go test (TUGT).
Uji coba (Trial) Hasil interpretasi Percobaan ke 1 15,45 detik Fallrisk Percobaan ke 2 15,50 detik Fallrisk Percobaan ke 3 15,52 detik Fallrisk

## Sumber data : primer
Timed  up  and  go  test merupakan  test  yang  dilakukan  untuk  mengukur  tingkat keseimbangan  dinamis  terutama  pada  lansia,  test  ini  dilakukan  dengan  cara  duduk  pada  kursi dengan  sandaran  kemudian  berdiri  dan  berjalan  pada  lintasan  yang  sudah  disediakan  dengan Panjang  3  meter.  Durasi  dari  mulai  berdiri  hingga  duduk  kembali  dihitung  menggunakan stopwatch.
Tabel  7. Pengukuran  kemampuan  fungsional  ekstremitas  bawah  menggunakan  5  times  sit  to stand test (5 STS).
Item pemeriksaan Hasil Interpretasi Pasien  duduk  distool  kemudian berdiri dengan posisi lengan menyilang  di  depan  dada  dengan pengulangan  5  kali  duduk  ke berdiri 17,58 detik Abnormal

## Sumber data; primer
5  times  sit  to  stand digunakan  untuk  menilai  kekuatan  ekstremitas  bawah  fungsional, gerakan transisi, keseimbangan, dan risiko jatuh pada lansia. skor normal tes ini adalah 11,4 detik untuk  kelompok  usia  60-69  tahun  dan  masing-masing  12,6  detik  hingga  14,8  detik  untuk kelompok usia 70-79 dan 80-89 tahun.

## 4. Permasalahan Fisioterapi/Diagnosis Fisioterapi
a. Impairment Impairment adalah gangguan terkait fungsi atau struktur tubuh yang terdapat pada pasien. Impairment yang terjadi pada pasien ini yaitu: adanya parastesia dan rasa tebal pada kedua tungkai hingga ujung kaki
b. Functional limitation Functional  limitation adalah  keterbatasan  aktivitas  yang  terjadi  pada  pasien.  Dari pemeriksaan  didapatkan  bahwa  pasien  mengalami  kesulitan  dalam  aktifitas  yang berhubungan dengan berjalan.
c. Disability Disability adalah  ketidakmampuan  yang  berkaitan  dengan  aktivitas  sosial,  religi  maupun aktivitas  pekerjaan  yang  terjadi  pada  pasien.  Dari  pemeriksaan  didapatkan  bahwa  pasien terganggu pada aktifitas yang memerlukan berdiri dan berjalan, sehingga saat pasien akan berpindah  tempat  harus  selalu  berpegangan  karena  pasien  mengalami  penurunan keseimbangan sehingga beresiko jatuh.

## 5. Rencana Intervensi Dan Program Fisioterapi
Latihan  sensorimotor  dan  cara  berjalan  menurut  (Ahmad  et  al.,  2020)  merupakan  latihan yang  dapat  meningkatkan  propioceptif,  fungsi  saraf,  dan  aktivasi  otot  pada  pasien  dengan
diabetic  peripheral  neuropaty (DPN),  dalam  hal  ini  pasien  akan  diberikan  9  jenis  latihan sensorimotor. Berikut disajikan table program fisioterapi.
Table 8. Program fisioterapi dengan latihan sensorimotor.
Item Program Fisioterapi Dosis dan Ketentuan Keterangan Latihan sensorik Frequensi : 2 set Intensitas :20 repetisi Latihan 2-3 kali seminggu Wall slides Latihan keseimbangan (komponen sensorik) Frequensi : 2 set Intensitas : 3 menit/set Latihan 2-3 kali seminggu - Bipedal wobble board exercise (bidirectional wobble board) - Unipedal stance - Tandem stance Latihan keseimbangan (komponen motoric) Frequensi : 2 set Intensitas :10x repetisi Latihan 2-3 kali seminggu -Toe and heel raise (blue oval stability trainer) - Sit to stance (blue oval stability trainer) Latihan core a.  Frequensi : 2 set Intensitas :10x repetisi Latihan 2-3x seminggu b.  Frequensi : 2 set Intensitas : 5x repetisi Latihan 2-3x seminggu Normal back bridging Prone bridging Latihan berjalan Frequensi : 2 set Intensitas : 5 menit/set Latihan 2-3x seminggu - Berjalan normal - Berjalan pada garis

## HASIL PENELITIAN
Hasil  laporan  status  klinis  pasien  Tuan.  W,  usia  66  tahun  dengan  diagnosis diabetes millitus dengan  diabetic  peripheral  neuropaty  (DPN)  didapatkan  permasalahan  berupa  :  (1) penurunan  sensorik  pada  telapak  kaki,  (2)  penurunan  kekuatan  otot  ekstremitas  bawah,  (3) penurunan  keseimbangan  statis,  (4)  penurunan  keseimbangan  dinamis.  Setelah  dilakukan fisioterapi dengan metode latihan sensorimotor dan latihan berjalan sebanyak 4 kali didapatkan hasil sebagai berikut.
Tabel  9. Hasil  evaluasi  sensoris  pada  telapak  kaki  dengan Michigan  neuropaty  screening instrument  (MNSI).
Item Pemeriksaan T0 T4 Michigan  neuropaty  screening  instrument (MNSI) 5 2,5
Table  hasil  evaluasi  sensorik  pada  telapak  kaki  menunjukan  peningkatan  kepekaan terhadap rangsangan yang mana pada sebelum terapi skor MNSI 5 dan setelah dilakukan 4 kali terapi didapatkan hasil 2,5.
Tabel 10. Hasil evaluasi kekuatan otot dengan pengukuran manual muscle testing (MMT). Regio Gerakan T0 T4 keterangan Hip Fleksi Ekstensi Adduksi Abduksi 4 4 4 4 4 4 4 4 Performa lebih bagus Knee Fleksi Ekstensi 4 4 4 4 Ankle Dorsal fleksi Plantar fleksi 4 4 4 4
Table  hasil  evaluasi  kekuatan  otot  menunjukan  kekuatan  otot  pada  semua  regio  mampu melawan  tahanan  ringan  dengan  interpretasi  nilai  MMT  4,  peningkatan  nilai  kekuatan  otot  tidak ditemukan setelah evaluasi namun performa dari pasien menunjukkan peningkatan.
Table  11. hasil  evaluasi  keseimbangan  statis dengan Modified  Clinical  Test  for  the  Sensory Interaction on Balance (MCTSIB).
Item pemeriksaan T0 T4 Modified  Clinical  Test  for  the  Sensory Interaction on Balance (MCTSIB) 0,54 0,90
Pemeriksaan keseimbangan statis dengan menggunakan pengukuran Modified Clinical Test for the Sensory Interaction on Balance (MCTSIB), pemeriksaan yang dilakukan pada Tuan. W di dapatkan  hasil  bahwa  pasien  pada  pemeriksaan  awal  (T 0 )  menunjukkan  total  score  MCBTSIB sebesar 0,54 yang berarti pasien memiliki gangguan keseimbangan moderat. Hasil evaluasi dari 4x  tindakan  fisioterapi  dengan  metode  latihan  sensorimotor  menunjukkan  peningkatan  score MCTSIB dari 0,54 menjadi 0,90.
Table 12. Hasil evaluasi keseimbangan dinamis. Item Pemeriksaan T0 T4 Timed up and go test (TUGT) 15,45 detik 13,9 detik
Tabel  hasil  evaluasi  keseimbangan  dinamis  dengan  menggunakan  pengukuran timed  up and  go  test (TUGT),  pemeriksaan  yang dilakukan  pada  Tuan.W  didapatkan  hasil  bahwa  pasien pada  pemeriksaan  awal  (T0)  total  durasi  TUGT  adalah  15,45  detik  dimana  hal  tersebut menunjukkan bahwa pasien memiliki resiko jatuh tinggi. Hasil evaluasi dari 4x tindakan fisioterapi dengan  menggunakan  latihan  sensorimotor  menunjukan  peningkatan  durasi  TUGT  pasien  dari 15,45 detik ke 13,9 detik.

## PEMBAHASAN
1. Paresthesia
Setelah  dilakukan  treatment  dengan  metode sensorimotor  exercise meliputi  wall  slides, Bipedal wobble board exercise (bidirectional wobble board), Unipedal stance, tandem stance, toe and heel raise, sit to stance, normal back bridging, prone bridging , berjalan normal dan berjalan pada  garis,  sebanyak  4  kali  pertemuan  pada  Tuan.W  didapatkan  hasil  berupa  peningkatan kepekaan  sensoris  pada  ekstremitas  bawah,  hal  ini  ditunjukkan  dari  hasil  pengukuran menggunakan  MNSI  yaitu  skor  sebelum  treatment  adalah  5  dan  skor  setelah  treatment  adalah 2,5.
Hal  ini  didukung dengan  penelitian  oleh  Ahmad  et  al.,  (2020),  bahwa  latihan  sensorimotor membantu dalam peningkatan sensitifitas input sensorik pada ekstremitas bawah pada diabetes millitus  dengan  diabetic  peripheral  neuropaty.  Latihan  sensorimotor  dapat  meningkatkan  input sensorik  dan  pola  yang  tepat  dari  berbagai  otot  dalam  menjaga  stabilitas  sendi  dan  mengatur Gerakan melalui  system  saraf  pusat  (Ahmad  et  al.,  2020).  Namun  dalam  hal  ini  sangat  penting bagi pasien untuk selalu mengkontrol tingkat gula darahnya melalui pola makan dan gaya hidup yang  sehat,  sebab  pola  makan  dan  gaya  hidup  dari  pasien  sangat  berpengaruh  terhadap metabolisme didalam tubuh.

## 2. Kekuatan otot
Kekuatan otot ektremitas bawah pada Tuan.W mengalami peningkatan dari segi fungsional dalam  beraktifitas,  misal  dalam  aktifitas  berjalan,  hal  ini  ditunjukkan  dari  hasil  pemeriksaan inspeksi  secara  dinamis  menunjukkan  kemampuan  pasien  untuk  ambulasi  dan  transfer meningkat,  namun  dari  pengukuran  menggunakan  MMT  nilai  kekuatan  otot  tetap  sama  yaitu  4 (mampu  melawan  tahanan  ringan).  Meski  begitu  tingkat  kemandirian  pasien  dalam  hal  berjalan dan toileting masih memerlukan bantuan pendampingan (ketergantungan ringan) karena ada rasa takut  jika  tidak  ada  yang  mendampingi,  peningkatan  fungsional  tungkai  dalam  aktifitas  berjalan yang dimaksud adalah pola berjalan pasien yang sudah lebih baik.
Latihan  resistance  yang  diberikan  pada  pasien  dengan  diabetic  peripheral  neuropaty mempu  mereduksi  kadar  glukosa  darah  dalam  batas  tertentu,  kadar  glukosa  darah  yang terkontrol  membuat  peredaran  darah  lebih  lancer  sehingga  kemampuan  otot  menjadi  lebih optimal (Yang, Liu, Yang, Li, & Zhang, 2020).

## 3. Keseimbangan statis
Kemampuan keseimbangan statis pada Tuan.W setelah dilakukan 4 kali treatment dengan metode  latihan  sensorimotor  exercise  mengalami  peningkatan,  hal  ini  ditunjukan  dari  hasil evaluasi dengan Modified Clinical Test for the Sensory Interaction on Balance yaitu peningkatan score MCTSIB dari 0,54 menjadi 0,90, peningkatan yang terlihat dalam hal ini adalah kemampuan propioceptif untuk mempertahankan posisi tubuh pada bidang yang tidak rata.
Hal  ini  sejalan  dengan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  Ahmad et  al .,  (2020),  bahwa pelatihan sensorimotor dan gaya berjalan progresif yang spesifik  meningkatkan proprioseptif dan kecepatan  konduksi  saraf.  Karena  umpan  balik  proprioseptif  yang  lebih  baik,  intervensi  ini memberikan  perubahan  yang  bermanfaat  dalam  aktivitas  otot  di  sekitar  pergelangan  kaki  dan multifidus  selama  kontrol  postural  dan  berjalan  pada  pasien  dengan  DPN  (Ahmad  et  al.,  2020). Physical  exercise efektif  untuk  meningkatkan  keseimbangan  statis  maupun  dinamis  (Papalia  et al., 2020).

## 4. Keseimbangan dinamis
Keseimbangan  dinamis  pada  Tuan.W  setelah  diberikan  4  kali  treatment  dengan  metode sensorimotor  exercise  mengalami  peningkatan  pada  kemampuan  mobilitas  seperti  berjalan  dan melakukan  aktifitas  fungsional  dasar  sehari-hari,  hal  ini  ditunjukan  dari  pengukuran  yang dilakukan dengan TUGT ( timed up and go test ) sebelum treatment dengan skor 15,45 detik dan skor  setelah  treatment  13,9  detik. timed  up  and  go  test merupakan  alat  ukur  yang  valid  untuk screening  penurunan  dan  peningkatan  keseimbangan  dinamis  (Nightingale,  Mitchell,  & Butterfield, 2019). Sehingga intervensi dengan sensorimotor dan cara berjalan pada pasien DPN berperan  penting  untuk  kemampuan  mobilitas  dan  peningkatan  propioceptif  karena  efek  belajar merupakan  suatu  kontribusi  untuk  peningkatan  propioceptif  ektremitas  bawah  yang  menjadi komponen utama dalam kemamapuan keseimbangan (Dabholkar, Gala, & Yardi, 2014).
Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  Melese  et  al.,  (2020)  bahwa  Latihan  multi-komponen seperti strengthening ,  ROM  exercise,  balance,  flexibility,  stretching  exercises,  circuit  exercise training,  dan  gait  training  mampu  meningkatkan  fungsi  gaya  berjalan  bagi  individu  dengan diabetic peripheral neuropaty (Melese, Alamer, Temesgen, & Kahsay, 2020).

## KESIMPULAN
Treatment  fisioterapi  dengan  metode  latihan  sensorimotor  dan gait  training pada  kasus diabetes millitus dengan  diabetic  peripheral  neuropaty  (DPN)  mampu meningkatkan  sensitifitas input  sensorik,  meningkatkan  kemampuan  fungsional  ektremitas  bawah,  meningkatkan keseimbangan statis dan keseimbangan dinamis, serta memperbaiki pola jalan.

## REFERENSI
Ahmad,  I.,  Hussain,  E.,  Singla,  D.,  Verma,  S.,  &  Ali,  K.  (2017).  JSM  Diabetology  and Management Balance Training in Diabetic Peripheral Neuropathy: A Narrative Review. JSM Diabetol Manag , 2 (1), 1 –9.
Ahmad, I., Noohu, M. M., Verma, S., Singla, D., & Hussain, M. E. (2019). Effect of sensorimotor training  on  balance measures and proprioception  among middle  and  older  age  adults  with diabetic peripheral
neuropathy.
Gait & Posture , 74 , 114 –120.
https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2019.08.018
Ahmad, I., Verma, S., Noohu, M. M., Shareef, M. Y., & Hussain, M. E. (2020). Sensorimotor and gait  training  improves  proprioception,  nerve  function,  and  muscular  activation  in  patients with diabetic peripheral neuropathy: a randomized control trial. Journal of Musculoskeletal &
Neuronal Interactions , 20 (2), 234 –248. Retrieved from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32481239
Chiles, N. S., Phillips, C. L., Volpato, S., Bandinelli, S., Ferrucci, L., Guralnik, J. M., & Patel, K. V.
(2014).  Diabetes,  peripheral  neuropathy,  and  lower-extremity  function. Journal  of  Diabetes and Its Complications , 28 (1), 91 –95. https://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2013.08.007
Dabholkar,  A.,  Gala,  M.,  &  Yardi,  S.  (2014).  Correlation  of  Foot  Posture,  Foot  Function  with Balance and Gait in Patients with Diabetic Neuropathy. Indian Journal of Physiotherapy and Occupational  Therapy  -  An  International  Journal , 8 (2),  23.  https://doi.org/10.5958/j.0973- 5674.8.2.053
Deli,  G.,  Bosnyak,  E.,  Pusch,  G.,  Komoly,  S.,  &  Feher,  G.  (2013).  Diabetic  neuropathies: Diagnosis and
management.
Neuroendocrinology , 98 (4), 267 –280. https://doi.org/10.1159/000358728
Feldman, E. L., Callaghan, B. C., Pop-Busui, R., Zochodne, D. W., Wright, D. E., Bennett, D. L.,
…  Viswanathan,  V.  (2019).  Diabetic  neuropathy. Nature  Reviews  Disease  Primers , 5 (1). https://doi.org/10.1038/s41572-019-0092-1
Iacobini, C., Vitale, M., Pesce, C., Pugliese, G., & Menini, S. (2021). Diabetic complications and oxidative stress: A 20 ‐ year voyage back in time and back to the future. Antioxidants , 10 (5). https://doi.org/10.3390/antiox10050727
Manuscript, A. (2014).
Daibetic neruopathy:
clinical . 11 (6), 521 –534.
https://doi.org/10.1016/S1474-4422(12)70065-0.Diabetic
Melese,  H.,  Alamer,  A.,  Temesgen,  M.  H.,  &  Kahsay,  G.  (2020).  Effectiveness  of  exercise therapy  on  gait  function  in  diabetic  peripheral  neuropathy  patients:  A  systematic  review  of randomized  controlled  trials. Diabetes,  Metabolic  Syndrome  and  Obesity:  Targets  and Therapy , 13 , 2753 –2764. https://doi.org/10.2147/DMSO.S261175
Nightingale, C. J.,  Mitchell, S. N., & Butterfield, S. A. (2019). Validation of the timed up and go test  for  assessing  balance  variables  in  adults  aged  65  and  older. Journal  of  Aging  and Physical Activity , 27 (2), 230 –233. https://doi.org/10.1123/japa.2018-0049
Papalia, G. F., Papalia, R., Balzani, L. A. D., Torre, G., Zampogna, B., Vasta, S., … Denaro, V.
(2020). The effects of physical exercise on balance and prevention of falls in older people: A systematic  review  and  meta-analysis. Journal  of  Clinical  Medicine , 9 (8),  1 –19. https://doi.org/10.3390/jcm9082595
Qin, J., Zhao, K., Chen, Y., Guo, S., You, Y., Xie, J., … Tao, J. (2021). The Effects of Exercise Interventions on Balance Capacity  in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Inquiry (United States) , 58 .
https://doi.org/10.1177/00469580211018284
Roza,  R.  L.,  Afriant,  R.,  &  Edward,  Z.  (2015).  Faktor  Risiko  Terjadinya  Ulkus  Diabetikum  pada Pasien Diabetes Mellitus yang Dirawat Jalan dan Inap di RSUP Dr. M. Djamil dan RSI Ibnu Sina Padang. Jurnal Kesehatan Andalas , 4 (1), 243 –248.
https://doi.org/10.25077/jka.v4i1.229
Selvarajah, D., Kar, D., Khunti, K., Davies, M. J., Scott, A. R., Walker, J., & Tesfaye, S. (2019). Diabetic  peripheral  neuropathy:  advances  in  diagnosis  and  strategies  for  screening  and early  intervention. The  Lancet  Diabetes  and  Endocrinology , 7 (12),  938 –948. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(19)30081-6
Yang, X., Liu, L., Yang, L., Li, W., & Zhang, J. (2020). Effect of resistance exercise on peripheral neuropathy  in  Type  2  diabetes  mellitus. Journal  of  Central  South  University  (Medical Sciences) , 45 (10), 1185 –1192. https://doi.org/10.11817/j.issn.1672-7347.2020.190505