## Tindakan Medis untuk Pyometra pada Kucing

## Medical Treatment for Pyometra in Cat
Tantri Dyah Whidi Palupi 1* , Tri Wahyu Suprayogi 2 , Ismudiono 2
1 Magister Biologi Reproduksi, Fakultas Kedokteran Hewan, Universitas Airlangga, Surabaya, 2 Divisi Reproduksi, Fakultas Kedokteran Hewan, Universitas Airlangga, Surabaya.
* Corresponding author : tantripalupii@gmail.com

## Abstrak
Kasus pyometra merupakan kasus yang sering ditemukan pada kucing betina. Laporan kasus ini akan membahas  mengenai  penanganan  kasus  pyometra  pada  seekor  kucing  ras  campuran  berumur  7  tahun  yang dirawat di Harmoni Pet Care, Menanggal, Gayungan, Surabaya. Laporan dari pemilik bahwa kucing memiliki nafsu makan namun ditemukan leleran sanguino-purulen dari vagina kucing. Kucing secara klinis didiagnosis dengan pyometra, penanganan yang dilakukan untuk mengobati kasus  pyometra yang dialami kucing adalah dengan  melakukan  ovariohisterektomi.  Perawatan pasca operasi  dilakukan  dengan  pemberian  Antibiotik (Clanexi; Amoxicillin-Clavulanic Acid , 1 cc / kg, IM) diberikan dua kali sehari selama 14 hari, dengan 3 hari pertama dirawat di ruang rawat inap Harmoni Pet Care dan hari ke-4 hingga Perawatan hari ke-14 dilakukan di rumah pemilik dan pembalutan antiseptik lokal pada lokasi sayatan dilanjutkan hingga 14 hari sampai jahitan pada jahitan kulit terserap oleh tubuh kucing.
Kata kunci: pyometra, ovariohisterektomi, sanguino-purulen

## Abstract
The Pyometra case is a case that is often found in Female Cat. This case report will discuss the handling of a case of pyometra in a 7-year-old mixed breed cat who is being treated at Harmoni Pet Care, Menanggal, Gayungan, Surabaya, Indonesia. Reports from the owner that these cats are still in good appetite but sanguino- purulent discharge from the vagina was found. In clinically diagnosed with a pyometra, the treatment used to treat pyometra case was ovariohysterectomy. Postoperative care was carried out by administering antibiotics (Clanexi; Amoxicillin-Clavulanic Acid, 1 cc/kg, IM) given twice a day for 14 days, with the first 3 days being treated in the Harmoni Pet Care inpatient room and the 4th day to the 14th day of care is done at the owner's house, local antiseptic dressing at the incision site is continued for up to 14 days until the sutures in the skin sutures were absorbed by the cat's body.
Keywords: pyometra, ovario-hysterectomy, sanguino-purulent
Received: 16 Juni 2021 Revised: 6 Februari 2022 Accepted: 8 Maret 2022

## PENDAHULUAN
Pyometra  dapat  dideskripsikan  sebagai patologi  uterus  yang  merupakan  penyakit  uterus paling  umum  pada  anjing  dan  kucing  betina dewasa  yang  belum  disterilisasi  (Crane,  2015). Penyakit  ini  ditandai  dengan  infeksi  bakteri supuratif akut atau kronis pada uterus pasca estrus dengan  akumulasi  eksudat  inflamasi  di  lumen uterus.  Penyakit  ini  berkembang  selama  fase luteal,  dan  progesteron  memiliki  peran  penting dalam  terjadinya  peningkatan  infeksi  bakteri oportunistik  (Hagman,  2018). Escherichia  coli
merupakan  bakteri  yang  sering  diisolasi  dari eksudat pyometra uterus di anjing (Mateus et al ., 2013). Escherichia  coli juga  merupakan  bakteri yang sering diisolasi dari eksudat pyometra uterus pada  kucing  (Hollinshead  dan  Krekeler,  2016). Bakteri lainnya yang dapat ditemukan pada kasus pyometra termasuk spesies Streptococcus,
Staphylococcus,
Klebsiella,
Pasteurella,
Pseudomonas , dan Proteus (Mateus et al ., 2013;
Hollinshead dan Krekeler, 2016; Rebordão et al ., 2017).  Faktor  resiko  pada  pyometra  diantaranya adalah penambahan usia, nuliparitas (Hagman et al .,  2011), breed ,  dan  pemberian  estrogen  atau
progesteron  eksogen  (Crane,  2015;  Von  Berky dan  Townsend,  1993).  Berbagai  macam  tanda klinis  dapat  dikaitkan  dengan  penyakit  ini, prognosa pada kasus ini dapat menjadi buruk pada kasus  yang  parah.  Salah  satu  cara  penanganan cepat  pada  hewan  yang  mengalami  pyometra adalah  dengan  ovariohisterektomi  (Hagman, 2018).
Ovariohisterektomi  (OH)  adalah  operasi pengangkatan ovarium dan uterus (Pereira et al ., 2018).  Pembedahan  harus  dilakukan  segera setelah  hewan  stabil  dan  risiko  pembedahan diminimalkan. Hasil pembedahan dapat membaik jika  pembedahan  ditunda  selama  24  jam sementara  pasien  menerima  terapi  cairan, antibiotik dan, jika tersedia, anti-LPS (endotoksin yang  merupakan  bagian  lipopolisakarida  dari dinding sel luar bakteri gram negatif) plasma dan aglepristone (Hagman, 2018).

## METODE
Laporan  kasus  mengenai  pyometra  pada kucing  betina  ini  merupakan  salah  satu  upaya penyebarluasan informasi dan data terbaru untuk perkembangan  pengetahuan  dokter  hewan  pada kasus di lapangan.

## Informasi Pasien
Informasi mengenai kasus ini adalah seekor kucing  dewasa  betina,  ras  campuran,  berumur  7 tahun  dengan  berat  badan  2,5  kg  dibawa  ke Harmoni  Pet  Care,  Menanggal,  Gayungan, Surabaya  dengan  riwayat  kucing  tersebut  masih mau  makan  dan  terdapat  leleran  seperti  darah keluar dari vagina (Gambar 1).

## Diagnosa
Langkah  diagnosa  pertama  yang  dilakukan adalah  pemeriksaan  fisik  secara  menyeluruh, dimulai  dengan  inspeksi,  palpasi,  auskultasi  dan perkusi pada tubuh terutama di daerah perut dan vagina.  Parameter  klinis  dari  pemeriksaan  fisik lain yang diambil adalah suhu tubuh (40,01 o C).
Pemeriksaan  penunjang  selanjutnya  adalah pemeriksaan darah. Sampel darah (3 ml) diambil dengan spuit dan jarum suntik (BD syringe ® ) dari vena anterior chepalica antibrachii dan ditempatkan  di  tabung  vakum  ( ethylene  diamine tetra  acid ),  untuk  pemeriksaan  darah  lengkap. Pemeriksaan darah lengkap dipilih, karena untuk melihat adanya perubahan jumlah sel darah putih, karena  sel  darah  putih  merupakan  indikator adanya infeksi.
Pemeriksaan  penunjang terakhir  yang dilakukan  adalah  pemeriksaan  menggunakan USG. Pada pemeriksaan USG, kucing diposisikan pada dorcal  recumbency ,  kemudian  kucing dicukur  di  daerah xiphoid hingga pubis ,  setelah itu  daerah  yang  telah  dicukur  diberi  gel ultrasonik,  eksplorasi  ultrasonik  menggunakan mesin  ultrasonik real-time mode  b  (Sogata sg10 ® ). Pemeriksaan menggunakan USG dilakukan  untuk  melihat  keadaan  di  dalam abdomen saat  itu,  terutama  area uterus pada kucing,  seperti  adanya  peningkatan  ukuran diameter  uterus  maupun  adanya  penebalan dinding uterus.
Pemeriksaan penunjang lain seperti pemeriksaan kadar hormonal tidak dilakukan, hal ini seperti apa yang dijelaskan oleh De Faria dan Norsworthy  (2008),  yang  menyatakan  bahwa pada beberapa kasus pyometra konsentrasi serum esterogen  maupun  progesteron  tidak  berkorelasi dengan penyakit klinis dan adanya lesi histologis pada  uterus,  begitu  pula  dengan  pemeriksaan sitologi.

## Penanganan
Penanganan  yang  dilakukan  pada  kasus kucing yang mengalami pyometra adalah dengan tindakan operasi OH. Tindakan operasi OH pada kucing  menggunakan  terapi  bantuan  lain  dan beberapa  obat-obatan  seperti  infus  RL,  atropin
(0,5cc, IM) sebagai premedikasi dan juga ketamin (0,05mg/kg, IM) sebagai anestesi.

## Pengobatan Pasca-Operasi
Perawatan  pasca  operasi  dilakukan  dengan pemberian  Antibiotik  (Clanexi;  Amoxicillin- Clavulanic Acid , 1 cc / kg, IM) diberikan dua kali sehari selama 14 hari.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pyometra  telah  banyak  ditemukan  pada kucing  betina  dewasa  dengan  usia  lebih  dari  8 tahun  dan  pada  kucing  betina  muda  setelah hormon progesteron dihasilkan, meskipun kucing betina telah di- ovarioectomy , selain itu, pyometra dapat  diakibatkan  dari  proses  pengangkatan corpus  uterus atau uterine  horn yang  tidak lengkap. Beberapa kucing betina yang mengalami pyometra diketahui telah mengalami siklus estrus dalam  waktu  1  minggu  hingga  2  bulan  sebelum timbulnya gejala klinis (De Faria dan Norsworthy,  2008).  Pada  anjing,  pyometra merupakan  kondisi  serius  yang  mempengaruhi anjing  dewasa  pada  saat  fase  luteal  dari  siklus estrus.  hal  tersebut  diasosiasikan  dengan  adanya neutrophilia dan  gangguan  fungsi  kekebalan tubuh,  termasuk  penurunan  aktivitas  limfosit (Faldyna et al . 2001).
Penjelasan  mengenai  patogenesis  pyometra belum  sepenuhnya  dipahami  tetapi  melibatkan faktor  hormonal  dan  bakteri  (Hagman,  2018). Banyak bakteri aerob dan beberapa anaerob telah diidentifikasi  pada  anjing  dan  kucing  dengan pyometra, termasuk Staphylococcus, Streptococcus,  Pasteurella,  Klebsiella,  Proteus, Pseudomonas,  Aerobacter,  Haemophilus ,  dan Moraxella spp . dan Serratia marcescens . Namun, E. coli adalah bakteri yang paling umum diisolasi. Strain E.  coli dalam  kasus  pyometra  anjing menunjukkan kemiripan yang kuat dengan isolat yang diperoleh dari pasien dengan infeksi saluran kencing,  kemungkinan  karena  patogenesis  yang serupa  (yaitu, ascending dari  flora  usus  atau vagina  inang)  (Hagman  dan  Kuhn,  2002). Sebagian  besar  penelitian  telah  dilakukan  pada anjing,  diyakini  perkembangan  dari  kasus pyometra  pada  anjing  memiliki  kemiripan  pada
kucing.  kondisi  uterus  selama  fase  luteal  sesuai untuk  proses  kebuntingan  tetapi  juga  untuk pertumbuhan  mikroba.  Progesteron  merangsang pertumbuhan dan proliferasi kelenjar endometrium,  peningkatan  sekresi,  penutupan serviks,  dan  penekanan  kontraksi  miometrium. Respon  leukosit  lokal  dan  pertahanan  uterus terhadap  infeksi  bakteri  mengalami  penurunan. Konsentrasi  estrogen  dan  progesteron  yang bersirkulasi  biasanya  tidak  meningkat  secara abnormal pada pyometra, dan peningkatan jumlah dan  sensitivitas  reseptor  hormon  diyakini  dapat memulai  meningkatkan  respons. Corpus  luteum dan  kista  folikel  lebih  sering  ditemukan  pada anjing betina dengan pyometra (Hagman, 2018).
Proliferasi, pertumbuhan kelenjar endometrium  dan  pembentukan  kista  yang patologis seperti, hiperplasia endometrium kistik (CEH) yang dimediasi oleh progesteron diyakini menjadi predisposisi untuk pyometra, akan tetapi 2 gangguan dapat berkembang secara independen.  Akumulasi  cairan  di  lumen  uterus, dengan  atau  tanpa  CEH,  yang  didefinisikan sebagai  hidrometra  atau  mukometra  atau hematometra,  tergantung  pada  jenis  cairan  dan kandungan  mukusnya.  Tanda  klinis  umumnya subklinis atau ringan bila tidak ada infeksi bakteri pada rahim (Hagman, 2018).
Berdasarkan American College of Veterinary Surgeons (2021),  beberapa  gejala  klinis  yang sering tampak saat pemeriksaan klinis diantaranya adalah  hewan menjadi  lesu, depresi, anoreksia, asupan air yang berlebihan, buang air kecil berlebihan, selaput lendir pucat dan adanya leleran  dari  vagina  berupa sanguino-purullent , sedangkan  gejala  klinis  seperti  muntah,  diare, penurunan  berat  badan,  distensi  abdomen,  dan peradangan  pada  mata  jarang  dilaporkan. Beberapa  hewan  peliharaan  mungkin  tidak memiliki  gejala  klinis  selain  keluarnya  leleran sanguino-purullent dari  vagina.  Banyak  anjing dan  kucing  yang  mengalami  pyometra  memiliki serviks  yang  tertutup  dan  oleh  karena  itu  tidak jarang leleran sanguino-purullent yang keluar dari vagina tidak dapat ditemukan. Hal ini menguatkan saat awal diagnosa, dimana pemilik kucing  menyatakan  bahwa  terdapat  leleran
sanguino-purrulent  yang  keluar  dari  vagina kucing sebelum dibawa ke Harmoni Pet Care.
Hasil  pemeriksaan  darah  rutin  pada  kucing menunjukkan  adanya  peningkatan  jumlah  sel darah  putih  (66  x  10 3 /µL,  normalnya  5.5-19.5  x 10 3 /µL),  peningkatan  kadar  neutrofil  (79.2  %, normalnya 0-1.0 %), penurunan nilai RBC (5.65
x  10 3 /µL,  normalnya  6.0-10.0  x  10 3 /µL), penunuran nilai hemoglobin (89 g/dL, normalnya 9.5-15.0 g/dL), penurunan nilai hematokrit (25.1 %,  normalnya  29.0-45.0  %)  dan  penurunan jumlah  trombosit  (63  x  10 3 /µL,  normalnya  150- 600  x  10 3 /µL)  (Tabel  1).  Abnormalitas klinikopatologis yang terjadi pada kucing sesuai
Tabel 1. Hasil pemeriksaan darah rutin
Examination Type Result Normal Unit Dog Cat WBC 66 6.0-17.0 5.5-19.5 10 3 / µL Lymphocytes 17.5 12.0-30.0 20.0-55.0 % 11.7 1.0-4.8 0.8-7.0 x 10 9 Monocytes 3.3 3.0-10.0 1.0-4.0 % 2.2 0.18-1.35 0-850 x 10 9 Basophile-Neutrophile 79.2 0-1.0 0-1.0 % 52.7 0-100 0-100 X 10 9 RBC 5.65 5.5-8.5 6.0-10.0 10 3 / µL Haemoglobin 89 12.0-18.0 9.5-15 g/dL Haematocrit 25.1 37.0-55.0 29.0-45.0 % MCV 44.6 60.0-77.0 41.0-54.0 fL MCH 15.7 19.5-26.0 13.3-17.5 pg MCHC 354 32.0-36.0 31.0-36.0 % RDW 14.5 14.0-18.0 % PLT 63 200-500 150-600 10 3 / µL
dengan  yang  dijelaskan  oleh  Hagman  dan  Kuhn (2002),  bahwa  abnormalitas  klinikopatologis pada anjing dan kucing dapat terjadi pada derajat yang  bervariasi,  mencakup  anemia,  leukositosis, atau  leukopenia  dengan  pergeseran  ke  kiri, azotemia,  hipoalbuminemia,  hipoglikemia  atau hiperglikemia,  hiperglobulinemia,  peningkatan alkaline  phosphatase ,  dan  asidosis  metabolik (Hagman dan Kuhn, 2002).
Neutrofilia adalah temuan hematologi umum pada kasus pyometra, hal ini dikarenakan karena pasien dengan kasus pyometra sering mengalami peningkatan  persentase  neutrofil.  Pasien  dengan indikasi pyometra juga sering mengalami anemia kronis  (70%  kasus)  (Jutkowitz,  2005).  Keadaan anemia  kronis  tersebut  ditandai  sebagai  anemia nonregeneratif,  normokromik,  dan  normositik, kondisi anemia tersebut juga mungkin dikarenakan  adanya  diapedesis  sel  darah  merah ke  dalam  uterus  atau  penekanan  toksik  pada eritropoiesis (Fransson et al. , 2004).
Pemilihan  pemeriksaan  menggunakan  USG dikarenakan,  USG  merupakan  alat  diagnostik yang  paling  berguna  untuk  kasus  pyometra, karena  USG  dapat  digunakan  untuk  memeriksa uteromegali dan  dapat  mengevaluasi  integritas dari  endometrium,  ketebalan  dinding uterus , distensi uterus ,  dan  kelenjar  kista  endometrium, selain  itu,  USG  juga  dapat  digunakan  untuk membedakan kebuntingan (lebih dari 28 hari) dan neoplasia dari pyometra (Bigliardi et al., 2004). Hasil USG diperoleh pada 3,5 MHz sampai 12 MHz linier dan transduser sektor dari rongga perut  dan  panggul  dilakukan.  Hasil  pemeriksaan USG  menunjukkan  adanya  perubahan  ukuran lumen uterus, dengan diameter pertama 1,79 cm dan  diameter  kedua  1,50  cm.  Lumen  uterus tampak kurang echogenic , dinding uterus tampak khas  sebagai  garis  hiperekogenik  dan  tipis (Gambar  2).  Hal  ini  sesuai  dengan  yang dijelaskan  Bigliardi et  al .  (2004),  bahwa  hasil USG  uterus  dengan  pyometra  menunjukan
adanya akumulasi cairan anechoic atau hypoechoic pada lumen uterine-horn , cairan juga tampak bergerak berputar dengan lambat.
Gambar 2. Hasil pemeriksaan USG.
Gambar 3. Persiapan sebelum operasi ovariohisterektomi pada kucing. (A) segera setelah kucing dibius; (B) posisi drape.
Sebelum  dilakukan  operasi  OH,  kucing dikondisikan tanpa makan dan minum selama 12 jam.  Pengulangan  pemeirksaan  suhu  dilakukan saat  pra-operasi.  Suhu  kucing  hasil  pemeriksaan ulang suhunya adalah 39,7 ºC, dan kucing diberi atropin (0,5cc, IM) sebagai premedikasi. Kucing dibius  menggunakan  ketamin  (0,05mg/kg,  IM). Untuk  mencegah  syok  selama  operasi  kucing diberi  infus  RL.  Saat  kucing  mulai  kehilangan kesadaran, kucing diposisikan pada posisi dorsal recumbency dan  dilakukan  straining  pada  alat gerak  dan  ekor,  Desinfeksi  area  perut  yang dicukur menggunakan air sabun dan larutan Iodin Tincture  3%.  Drape  steril  dipasang  untuk membuat  bidang  steril  beberapa  sentimeter  dari xiphoid ke baki instrumen, berikan penjepit drape agar  drape  tidak  mudah  tergelincir  (Gambar  3),
setelah itu, dilakukan operasi OH sesuai prosedur bedah abdomen yang telah diketahui.
Operasi  OH  adalah  penanganan  pyometra yang  paling  aman  dan  efektif  karena  sumber infeksi  dan  produk  bakteri  dikeluarkan.  Teknik laparoskopi  telah  dikembangkan  tetapi  tidak umum  digunakan  dan  hanya  digunakan  pada kasus  pyometra  ringan.  Pemberian  obat-obatan dapat  dilakukan  pada  hewan  yang  masih  aktif bereproduksi  dan  sehat  atau  pada  pasien  yang memiliki  resiko  tinggi  untuk  diberikan  anestesi saat operasi. Pada pasien dengan penyakit serius atau memiliki komplikasi, seperti peritonitis atau disfungsi  organ,  serviks  terbuka  atau  serviks tertutup, pemberian obat-obatan tidak dianjurkan dan  operasi  adalah  pengobatan  pilihan.  Kultur mikrobiologis  dan  uji  sensitivitas  merupakan syarat  untuk  pemilihan  terapi  antimikroba (Hagman, 2018).
Perawatan pasca operasi  dilakukan  dengan pemberian  Antibiotik  (Clanexi; Amoxicillin- Clavulanic Acid , 1 cc / kg, IM) diberikan dua kali sehari  selama  14  hari,  dengan  3  hari  pertama dirawat di ruang rawat inap Harmoni Pet Care dan hari ke-4 hingga Perawatan hari ke-14 dilakukan di rumah pemilik dan pembalutan antiseptik lokal pada  lokasi  sayatan  dilanjutkan  hingga  14  hari sampai  jahitan  pada  jahitan  kulit  terserap  oleh tubuh kucing.
Pemilihan  Clanexi,  sebagai  terapi  utama yang  diberikan pasca- operasi  dikarenakan, Clanexi  merupakan  obat  yang  terdiri  dari  dua jenis  obat  berbeda,  yaitu amoxicillin dan clavulanic  acid . Amoxicillin adalah  antibiotik turunan  dari  penisilin  dan  memiliki  aktivitas antibakterial  terhadap  bakteri  gram  positif  dan gram  negatif  (spektrum  luas  beta  laktam) (Benninger, 2004). Amoxicillin adalah bakterisida yang  bekerja  dengan  cara  menargetkan  dan membunuh bakteri dengan menghambat biosintesis  lapisan  peptidoglikan  dinding  sel bakteri.  Lapisan  peptidoglikan  membentuk bagian  terluar  dari  dinding  sel  dan  bertanggung jawab  atas  integritas  struktural  sel  dari  bakteri. Sintesis  peptidoglikan  melibatkan  fasilitasi  DD- transpeptidases , yang merupakan jenis penicillin binding  protein (PBP). Amoxicillin bekerja dengan  mengikat  PBP  ini  dan  menghambat
sintesis peptidoglikan, yang mengganggu konstruksi  dinding  sel  dan  akhirnya  mengarah pada  penghancuran,  atau  lisis  bakteri  (Evans et al ., 2019).
Clavulanic  acid ,  memiliki  peranan  sebagai inhibitor  dari  beta-laktamase,  sehingga  dapat mencegah  bakteri  yang  memiliki  enzim  beta- laktamase  untuk  merusak  fungsi  kerja  dari amoxicillin (Benninger,  2004). Clavulanic  acid sering  digunakan  bersama  dengan  a moxicillin untuk  memperluas  spektrumnya  dan  melawan resistensi.  Selama  beberapa  waktu,  beberapa bakteri  telah  berevolusi  untuk  mengembangkan resistensi  terhadap  antimikroba  beta-laktam melalui  produksi  enzim  yang  disebut  beta- laktamase. Enzim ini menargetkan dan menghidrolisis cincin beta-laktam, yang diperlukan  untuk  antimikroba  seperti  penisilin untuk  bekerja.  Asam  klavulanat  mencegah degradasi ini dengan mengikat dan menonaktifkan beta-laktamase, sehingga memulihkan efek antimikroba amoxicillin (Evans et al ., 2019).

## KESIMPULAN
Laporan kasus ini dapat disimpulkan bahwa USG  dan  tes  darah  rutin  adalah  kunci  utama dalam  diagnosis  pyometra  dan  salah  satu  tanda klinis  utama  pyometra  adalah  adanya discharge yang keluar dari vagina berupa nanah atau darah. Operasi  OH  biasanya  merupakan  tindakan  yang direkomendasikan untuk pyometra .

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis ingin berterima kasih kepada Klinik Hewan  Harmoni  Pet  Care  karena  telah mengizinkan  penulis  untuk  memperoleh  data yang  digunakan  untuk  penulisan  laporan  kasus ini.

## DAFTAR PUSTAKA
American  College  Of  Veterinary  Surgeons.
(2021).  Small-Animal  Topic. Pyometra . American  College  Of  Veterinari  surgeons.
[Online]. Accesed April 21th 2021. (www.acvs.org/small-animal/pyometra).
Benninger, M. S. (2003). Amoxicillin/clavulanate potassium  extended  release  tablets:  a  new antimicrobial  for  the  treatment  of  acute bacterial  sinusitis  and  community-acquired pneumonia. Expert Opinion Pharmacotherapy , 4 (10), 1839-46.
Bigliardi, E., Parmigiani, E., Cavirani, S., Luppi, A.,  Bonati,  L.,  &  Corradi,  A.  (2004). Ultrasonography  and  cystic  hyperplasia- pyometra complex in the bitch,
Reproduction Domestic Animal , 39, 136.
Crane,  M.  B.  (2015).  Pyometra.  Small  Animal Critical Care Medicine, 667–671.
De  Faria,  V.  P.,  &  Norsworthy,  G.  D.
(2008).  Pyometra  in  a  13-year-old  neutered queen. Journal  of  Feline  Medicine  and Surgery , 10 (2), 185–187.
Evans, J., Hannoodee, M., & Wittler, M. (2019).
Amoxicillin Clavulanate. Pp: 56.
Faldyna, M., Laznicka, A., & Toman, M. (2001). Immunosuppression in bitches with pyometra. Journal of Small Animal Practice , 42, 5-10.
Fransson,  B.  A.,  Karlstam,  E.,  Bergstrom,  A., Langerstedt, A., Park, J. S., Evans, M. A., & Ragle, C. A. (2004). C-reactive protein in the differentiation  of  pyometra  from  cystic endometrial  hyperplasia/  mucometra  in dogs, Journal  of  the  American  Animal Hospital Association , 40, 391
Hagman,  R.,  &  Kuhn,  I.  (2002).  E.  coli  strains isolated from the uterus and urinary bladder of  bitches  suffering  from  pyometra: comparison by restriction  enzyme digestion and  pulsed  filed  gel  electrophoresis,
Veterinary Microbiology , 84, 143-153
Hagman,  R.,  Lagerstedt,  A.  S.,  Hedhammar,  Å.,
&  Egenvall,  A.  (2011).  A  breed-matched case-control  study  of  potential  risk-factors for canine pyometra. Theriogenology , 75(7), 1251–1257.
Hagman, R. (2018). Pyometra in Small Animals.
Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice , 48 (4), 639–661.
Hollinshead, F., & Krekeler, N. (2016). Pyometra in the queen: to spay or not to spay?, Journal Feline Medicine Surgeon , 18, 21–33.
Jutkowitz, L. A. (2005). Reproductive emergencies. Veterinary Clinic North American Small Animal Practice , 35, 397.
Mateus, L., Henriques, S., Merino, C., Pomba, C., Lopes  da  Costa,  L., &  Silva,  E.
(2013).  Virulence  genotypes  of  Escherichia coli  canine  isolates  from  pyometra,  cystitis and  fecal  origin. Veterinary  Microbiology , 166(3-4), 590–594.
Pereira, M. A. A., Gonçalves, L. A., Evangelista, M.  C.,  Thurler,  R.  S.,  Campos,  K.  D., Formenton,  M.  R.,  Patricio,  G.C.F,  Matera, J.M.,  Ambrósio,  A.M.,  &  Fantoni,  D.  T. (2018).  Postoperative  pain  and  short-term complications after two elective sterilization techniques: ovariohysterectomy or ovariectomy  in  cats. BMC  Veterinary Research , 14(1).
Rebordão,  M.  R.,  Alexandre-Pires,  G.,  Carreira,
M.,  Adriano,  L.,  Carneiro,  C.,  Nunes,  T., Mateus, L., & Ferreira-Dias, G.
(2017).  Bacteria  causing  pyometra  in  bitch and  queen  induce  neutrophil  extracellular traps. Veterinary Immunology and
Immunopathology , 192, 8–12. Von  Berky,  A.,  &  Townsend,  W.L.  (1993). The relationship  between  the  prevalence  of uterine lesions and the use of medroxyprogesterone  acetate  for  canine population  control. Australia  Veterinary Journal , 70, 249.
***