E-ISSN: 2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia p–ISSN: 2541-0849 e-ISSN: 2548-1398 Vol. 7, No. 9, September 2022

## A LITERATURE REVIEW: ACUTE HEMATOGENOUS OSTEOMYELITIS IN CHILDREN
1 Rika Fitria, 2 Dyah Purnaning 1 Peserta didik Fakultas Kedokteran Universitas Mataram, Indonesia
2 Staf Pengajar Bagian Ortopedi dan Muskuloskeletal, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Email: rikafitria09@gmail.com, dyah.purnaning@gmail.com

## Abstrak
Osteomielitis  merupakan  infeksi  tulang  yang  disebabkan  oleh  mikroorganisme. Osteomielitis dengan durasi gejala kurang dari 2 minggu yang terjadi pada anak- anak  disebut  osteomielitis  hematogen  akut  (OHA).  Insiden  OHA  secara  global berkisar antara 1/1000 hingga 1/20.000 populasi dengan 50%  kasus terjadi pada anak-anak di bawah usia 5 tahun. Mikroorganisme penyebab tersering pada pasien OHA  yaitu  bakteri Staphylococcus  aureus .  Penyakit  ini  terjadi  akibat  masuknya mikroorganisme  ke  tulang  melalui  arteri  sehingga  mengakibatkan  inflamasi. Penegakan  diagnosis  didasarkan  tanda  dan  gejala  klinis,  serta  pemeriksaan penunjang  yang  dilakukan.  Tatalaksana  yang  dapat  diberikan  yaitu  terapi medikamentosa dan atau pembedahan. Prognosis OHA sangat baik untuk sebagian besar  anak-anak.  Namun,  keterlambatan  diagnosis  dan  inisiasi  pengobatan  yang tidak tepat dapat menyebabkan komplikasi yang serius.
Kata Kunci: osteomielitis hematogen akut, OHA, osteomielitis

## Abstract
Osteomyelitis is a bone infection caused by mikroorganisms. Osteomyelitis with a duration  of  symptoms  under  2  weeks  that  occurs  in  children  is  called  acute hematogenous  osteomyelitis  (AHO).  The  global  incidence  of  AHO  ranges  from 1/1000 to 1/20000 of the population with 50% of cases occurring in children under 5 years of age. The most common causative mikroorganism in patients with OHA is Staphylococcus aureus. This disease occurs due to the entry of microorganisms into  the  bone  through the  arteries,  causing  inflammation.  Diagnosis  is  based  on clinical signs and symptoms, and investigations. Treatments that can be given are medical therapy and or surgery. The prognosis of OHA is excellent for the majority of children. However, delay in diagnosis and inappropriate initiation of treatment can lead to serious complications.

## Keyword: acute hematogenous osteomyelitis, AHO, osteomyelitis

## Pendahuluan
Osteomielitis merupakan infeksi pada tulang (1,2). Anak-anak yang didiagnosis osteomielitis  dengan  durasi  gejala  kurang  dari  2  minggu  disebut  dengan  osteomielitis
hematogen akut (OHA). Osteomielitis dapat terjadi akibat inokulasi langsung dari trauma atau dapat menyebar dari tempat infeksi yang berdekatan. Mekanisme yang paling umum terjadi pada anak-anak yaitu inokulasi hematogen tulang selama episode bakteremia (3). Pertumbuhan  eksponensial  bakteri  menyebabkan  resorpsi  tulang,  kemudian  terbentuk sebuah eksudat purulen yang dapat keluar dari korteks metafisis sehingga menciptakan abses  subperiosteal  (4).  Deteksi  dini  penyakit  ini  sangat  penting,  mengingat keterlambatan  diagnosis  5  hari  dapat  menjadi  faktor  risiko  utama  komplikasi  (5). Mortalitas  penyakit  ini  tidak  begitu  besar,  namun  dapat  terjadi  cacat  permanen  atau terhentinya  pertumbuhan  dengan  perbedaan  panjang  tungkai  atau  deformitas  sehingga diperlukannya deteksi dini dan pengobatan osteomielitis yang tepat untuk menghindari morbiditas serius dan kecacatan permanen (3,5). Penyakit ini merupakan bentuk penyakit yang paling sering terjadi pada anak-anak dan sering dikaitkan dengan kebutuhan rawat inap, prosedur diagnostik, bedah invasif, dan terapi antimikroba yang berkepanjangan (6). Tujuan  dari  artikel  ini  yaitu  membahas  apa  itu  OHA,  penyebab  hingga  diagnosis  dan manajemen tata laksana OHA.

## Epidemiologi
Insiden  OHA  secara  global  berkisar  antara  1/1000  hingga  1/20.000  populasi dengan  50%    kasus  terjadi  pada  anak-anak  di  bawah  usia  5  tahun  (4).  Penyakit  ini merupakan infeksi muskuloskeletal yang paling umum pada anak-anak di bawah usia 13 tahun di Amerika Serikat (7). Menurut jenis kelamin, insidensi OHA didominasi laki-laki dibadingkan perempuan (3,8). Angka kejadian kasus osteomielitis tipe hematogen pada usia kurang dari 17 tahun berkisar 85% dan kondisi tersebut berkontribusi sekitar 20% total kasus yang ada (9). Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan E. Chiappini dkk pada tahun 2017, tulang ekstremitas bawah merupakan daerah tersering terkait OHA dan etnik kaukasoid merupakan etnik dengan prevalensi tertinggi OHA (5).

## Etiologi
Bakteri  penyebab  dari  osteomielitis  bervariasi  sesuai  usia.  Penyebab  tersering OHA yaitu Staphylococcus  aureus pada 80% kasus, diikuti oleh Streptococcus grup A (3). Mikroorganisme lain yang dapat menyebabkan OHA yaitu Enterococci, Escherichia coli,  Staphylococcus  epidermidis,  Streptococcus grup  B, Haemophilus  influenzae, organisme anaerob, Kingela kingae , dan fungi (4). Osteomielitis yang disebabkan oleh Haemophilus  influenzae tipe  b  (Hib)  sangat  jarang  terjadi  di  negara-negara berpenghasilan tinggi (3).
Secara  historis,  Hib  menyumbang  10-15%  kasus  osteomielitis  pada  anak-anak yang  tidak  divaksinasi  kurang  dari  3  tahun  di  negara-negara  berpenghasilan  rendah. Metchillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) dapat juga menjadi penyebab OHA dan OHA yang disebabkan MRSA meningkat di Amerika Serikat (3,5). Kingela kingae dapat ditemukan pada anak usia 6 bulan sampai 4 tahun dan merupakan organisme yang membutuhkan media biakan khusus untuk isolasi. Streptococcus grup B dan gram-negatif rods umumnya ditemukan pada neonatus (7).

## Gambar 1
Mikroorganisme Penyebab Osteomielitis dengan Faktor Risiko Spesifik (3).

## Patogenesis
Patogenesis  OHA  pada  anak-anak  saat  ini  belum  jelas.  Namun  diyakini  OHA terjadi  akibat  konsekuensi  dari  anatomi  unik  dari  pertumbuhan  tulang  yang dikombinasikan  dengan  bakteremia.  Pembuluh  darah  dalam  metafisis  yang  sedang tumbuh  pada  anak-anak  membentuk tight  hairpin  loops yang  menciptakan  area  stasis vaskular  relatif.  Area  metafisis  ini  mungkin  saja  rentan  terhadap  mikrohematoma  atau mikrotrombus  dengan  trauma  tumpul  yang  relatif  kecil,  yang  pada  gilirannya  dapat berfungsi sebagai nidus untuk infeksi. Mikroorganisme memasuki tulang melalui arteri dan  bersarang  di loop kapiler.  Bakteri  tersebut  mulai  berkembang  biak  sehingga mengakibatkan inflamasi (3,6).
Proliferasi  mikroorganisme  dalam  tulang  dengan  pembentukan  abses  pada akhirnya  dapat  menembus  korteks  yang  mengakibatkan  elevasi  periosteum  dan  abses subperiosteal. Abses ini pada akhirnya dapat pecah melalui periosteum ke jaringan lunak sekitarnya  atau  ke  dalam  sendi  yang  berdekatan.  Selain  itu,  pertumbuhan  abses  dapat meningkatkan  tekanan  intraosseous  sehingga  suplai  vaskular  terganggu  dan mengakibatkan nekrosis tulang (6).
Pada  neonatus  (dibawah  18  bulan),  lengkung  pembuluh  darah  metafisis  dan pembuluh darah epifisis dihubungkan melalui pembuluh darah transfisis yang melintasi lempeng pertumbuhan. Oleh karena itu, penyebaran infeksi metafisis ke epifisis dan sendi dapat terjadi melalui vaskular sampai pusat osifikasi sekunder terbentuk dan pembuluh darah menjadi atrofi.  Atrofi yang terbentuk  tersebut tidak lengkap sampai tahun kedua setelah lahir, epifisitis dan artritis septik pada sendi yang berdekatan sering mempersulit osteomielitis neonatus. Saat kerangka sudah matang dan lempeng pertumbuhan menjadi avaskular,  struktur  residu  menjadi  tahan  lama  dan  relatif  tidak  permeabel  terhadap gangguan infeksi (3,6,10).
Pada anak yang lebih besar, infeksi metafisis dari OHA umumnya berjalan  sejajar dengan sumbu panjang lempeng pertumbuhan, memanjang sampai infeksi pecah melalui tulang  kanselus  ke  dalam  ruang  subperiosteal  (3,6,10).  Pus  dan  debris  inflamasi  dapat menumpuk di dalam ruang subperiosteal sehingga menyebabkan periosteum terpisah dari diafisis tulang dan mengakibatkan pembentukan abses  subperiosteal. Elevasi periosteal
dapat menjadi jelas secara radiografis ketika osteomielitis tidak diobati selama beberapa minggu.  Ketika insersi kapsular sinovium sendi distal dari lempeng pertumbuhan epifisis pecah  ke  dalam  ruang  periosteal  ruptur  ke  dalam  ruang  periosteal  di  dalam  ruang intraartikular,  dapat  mengakibatkan  artritis  septik  bersamaan.  Artritis  septik  yang melibatkan  panggul dan bahu yang disebabkan oleh perluasan osteomielitis dari femur proksimal  dan  humerus  proksimal,  masing-masing  terjadi  lebih  sering  daripada  artritis septik di tempat lain (10).

## Diagnosis Banding
Berikut merupakan diagnosis banding dari OHA (3):
• Infeksi, misalnya artritis septik dan selulitis
• Trauma
• Keganasan, misalnya osteoid osteoma, leukemia limfoblastik akut, sarkoma Ewing, dan osteosarcoma
• Infark tulang pada anak-anak dengan penyakit sel sabit atau hemoglobinopati lainnya
• Penyakit metabolik, misalnya Gaucher disease
• Defisiensi vitamin A
• Nekrosis avaskular
• Osteomielitis multifokal rekuren kronis

## Diagnosis

## Tanda dan Gejala Klinis
OHA  pada  anak-anak  biasanya  muncul  dengan  beberapa  kombinasi  demam, nyeri, bengkak, eritema dan rasa hangat pada area yang terkena. Selain itu, anak dapat tampak rewel dan menolak diberi susu (6,8). Onset gejala bervariasi berdasarkan etiologi mikroba, namun pasien biasanya akan memiliki gejala selama 6-8 hari sebelum datang. Infeksi yang melibatkan vertebra dapat menyebabkan nyeri punggung, nyeri tekan titik, fleksi atau ekstensi terbatas atau terkadang perubahan kelengkungan tulang belakang (6). Rasa  sakit  dapat  diperburuk  dengan  melakukan  aktivitas  seperti  duduk,  berdiri,  atau berjalan. Pada osteomielitis panggul, ilium merupakan tulang yang paling sering terkena dan  dapat  menyebabkan  nyeri.  Infeksi  yang  melibatkan sacroiliac  joint dapat memperburuk  nyeri  yang  terlokalisasi  pada sacroiliac sehingga  menyebabkan  torsi panggul (10). Infeksi pada tulang ekstremitas bawah dapat menyebabkan pasien biasanya tidak dapat menahan berat badan atau terlihat pincang. Anak-anak dengan osteomielitis panggul  mampu  menahan  berat  badan  sampai  tingkat  tertentu  tetapi  dapat  juga menujukkan  gaya  berjalan  yang  terhuyung-huyung  (6).  Secara  keseluruhan,  ciri  khas osteomielitis selain adanya demam atau tanda-tanda inflamasi sistemik yaitu nyeri lokal dan penurunan fungsi (10).
Osteomielitis pada neonatus dengan artritis septik sendi yang berdekatan dengan infeksi metafisis, dapat muncul gejala dan tanda yang terkait dengan infeksi sendi seperti nyeri tekan lokal, pembengkakan kapsular sinovial, nyeri dan penurunan range of motion
dengan  manipulasi  pasif  dari  ekstremitas  yang  terinfeksi,  dan  pseudoparesis  akibat kurangnya menggerakkan anggota tubuh yang terkena (10).

## Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan leukositosis, trombositosis, C- reactive  protein (CRP)  meningkat  dalam  48  jam  setelah  onset  dan erithrocyte sedimentation rate (ESR) meningkat setelah 3 hingga 5 hari (1). Peningkatan ESR hanya meningkat  selama  hari-hari  pertama  OHA  karena  protein  inflamasi  serum  yang digunakan pada ESR adalah fibrinogen yang memiliki masa sirkulasi sekitar 4 hari (10). Jumlah  sel  darah  putih  perifer  dapat  meningkat,  namun  dapat  juga  normal  (6,8). Pemeriksaan  ini  bisa  saja  terjadi  hasil  positif  palsu,  sehingga  perlu  dikombinasikan dengan metode pemeriksaan lainnya untuk dilakukan konfirmasi diagnosis (1).

## Kultur
Pemeriksaan kultur dapat dilakukan untuk mendeteksi organisme penyebab OHA (3).  Pemeriksaan  ini  diambil  dari  lesi  tulang  serta  darah  atau  cairan  sendi.  Pemberian antibiotik harus didasarkan pada kultur tulang yang diambil pada saat debridement atau biopsi  tulang.  Sebelum  pengambilan  sampel,  pasien  dengan  OHA  yang  sudah mengonsumsi  antibiotik  empiris  harus  dihentikan  setidaknya  selama  3  hari  untuk menghindari bias (2).

## Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan  radiologis  yang  dapat  dilakukan  yaitu  foto  polos,  USG  dan magnetic resonance imaging (MRI). Pemeriksaan foto polos tidak terlalu membantu pada tahap awal OHA. Namun, sebagian besar ahli merekomendasikan pemeriksaan foto polos untuk mengevaluasi penyebab alternatif nyeri muskuloskeletal seperti fraktur dan tumor tulang (6,8).
Gambar 2. Gambar radiografi yang menggambarkan daerah
tulang panjang dan perubahan tulang akibat osteomielitis S. aureus di humerus kanan distal pada bayi berusia 12 bulan (10).
Pasien dengan OHA biasanya terlihat pada anak kecil dan secara klinis ditandai dengan  timbulnya  keluhan  yang  cepat  setelah  kontak  dengan  organisme  piogenik. Lokalisasi  khas  OHA  adalah  metafisis  tibia  dan  femur,  melalui transphyseal  nutrient vessels, menyebar ke fisis, epifisis, dan sendi jika memungkinkan (11).
Magnetic reconance imaging (MRI) merupakan gold standard dalam diagnosis pencitraan OHA dan berguna dalam menentukan keterlibatan jaringan lunak atau dapat membedakan antara infeksi jaringan lunak dan oseomielitis, menggambarkan tulang dan abses  jaringan  lunak,  serta  menunjukkan  patologi  sendi  yang  ada  seperti  efusi  atau sinovitis (6,8,12).
Gambar 3. Gambar MRI yang menggambarkan femur sinistra dan edema sumsum yang luas dan peningkatan signifikan periosteum dan jaringan lunak yang berdekatan (femur
dextra) akibat S. aureus di femur distal dextra pada bayi barusia 26 bulan (10)
Kriteria  MRI  untuk  diagnosis  OHA  yaitu  intensitas  sinyal  rendah  pada  T1, intensitas sinyal tinggi pada T2/STIR, dan peningkatan subperiosteal dan atau jaringan lunak dan abses setelah pemberian kontras (11).
Pembengkakan juxtaarticular tissue dan penebalan periosteal awal muncul pada 1-3  hari  dan  akan  menjadi  erosi  kortikal  dalam  2-4  minggu  dapat  dilihat  pada pemeriksaan  ultrasonografi  (USG).  USG  juga  dapat  mendeteksi efusi  sendi  simpatetik atau peradangan yang terjadi secara bersaman pada juxtaarticular tissue (6,8) .
Gambar 4. Gambar USG Doppler yang menggambarkan infiltrasi dari subkutan, hiperemia dan pengumpulan cairan subkutan (panah) (11).

## Tatalaksana

## Bedah
Intervensi  bedah  atau debridement tulang  yang  terinfeksi  dan  abses  dapat dilakukan pada pasien OHA dengan sepsis atau memiliki infeksi progresif cepat, status klinis yang buruk, atau temuan pencitraan yang menunjukkan abses atau kumpulan cairan yang  dinilai  tidak  mungkin  membaik  atau  sembuh  dengan  terapi  medis.  Pada  pasien dengan  OHA  yang  secara  klinis  stabil  tetapi  dengan  abses  substansial  di  atas  2  cm disarankan  dilakukan debridement .  Tujuan  dilakukan  pembedahan  yaitu  untuk debridement semua jaringan mati dan devitalisasi dengan menciptakan kondisi jaringan lunak yang optimal di sekitar area yang terinfeksi. Fraktur patologis dapat terjadi setelah dilakukan  tindakan  ini  sehingga  diperlukan  penggunaan  alat  bantu  dan  terapi  fisik. Pembatasan  aktivitas  diperlukan  selama  periode  penyembuhan  dan  regenerasi  tulang (13).

## Medikamentosa
Pada  anak-anak  dengan  OHA,  perlu  dilakukan  pemilihan  rejimen  antibiotik definitif didasarkan pada prinsip-prinsip pemilihan agen yang efektif terhadap patogen yang diidentifikasi, dengan spektrum tersempit, profil efek samping rendah, dan toleransi host yang paling baik. Sedangkan pada anak-anak dengan suspek OHA tanpa penyebab bakteri yang teriidentifikasi, pemilihan rejimen antibiotik definitif harus didasarkan pada prinsip-prinsip pemilihan agen yang efektif berdasarkan organisme penyebab yang paling memungkinkan, dengan spektrum yang sebanding dengan pasien menunjukkan perbaikan klinis dan laboratorium, dan dengan profil efek samping terendah dan toleransi host yang paling baik (13).
Terapi OHA pada anak-anak biasanya dimulai dengan rute parenteral lalu beralih ke  terapi  oral  bila  memungkinkan.  Terapi  biasanya  diberikan  dengan  durasi  3  minggu (14).

## Gambar 5
Terapi Empiris OHA Berdasarkan Patogen Penyebab (14).

## Prognosis
Prognosis osteomielitis tergantung pada virulensi organisme yang menginfeksi, imunitas pasien, mekanisme infeksi, dan kondisi komorbiditas pasien (2). Prognosis OHA secara umum yaitu sangat baik untuk sebagian besar anak-anak, kecuali jika dikaitkan dengan sepsis atau komorbiditas pasien dan mortalitas OHA rendah (6). Namun, tingkat morbiditas  osteomielitis  dapat  tampak  signifikan  dan  mungkin  termasuk  termasuk penyebaran lokal ke jaringan lunak dan sendi (2).

## Komplikasi
OHA  akibat  MRSA  dapat  menyebabkan  beberapa  penyakit  yang  lebih  rumit dibandingkan  OHA  akibat Methicillin-Sensitive  Staphylococcus  aureus (MSSA)  atau organisme  selain Staphylococcus  aureus .  Keterlambatan  dalam  diagnosis  OHA  dan inisiasi  pengobatan  yang  tidak  tepat  dapat  menyebabkan  morbiditas  yang  berpotensi memperberat  komplikasi  seperti  sepsis,  infeksi  kronis,  gangguan  pertumbuhan  tulang longitudinal, dan deformitas angular (3).

## Kesimpulan
Osteomielitis  hematogen  akut  (OHA)  merupakan  infeksi  pada  tulang  dengan durasi  gejala  kurang  dari  2  minggu.  Mikroorganisme  penyebab  tersering  yaitu Staphylococcus  aureus. Diagnosis  ditegakkan  berdasarkan  temuan  klinis  setelah menyingkirkan  diagnosis  banding  lainnya.  Tatalaksana  dapat  didasarkan  pada  temuan klinis. Tatalaksana OHA diantaranya bedah dan terapi medikamentosa. Bedah dilakukan berdasarkan  temuan  klinis  yang  ditemukan.  Terapi  medikamentosa  didasarkan  pada prinsip-prinsip pemilihan antibiotik.

## BIBLIOGRAFI
1. Theola J, Suryoadji KA, Yudianto VR.  Osteomielitis : Diagnosis, Tata Laksana Bedah,  dan  Medikamentosa.  Progr  Stud  Pendidik  Dokter,  Fak  Kedokt  Univ Indones Jakarta, Indones. 2021;48(11):341–4.
2. Rawung  R,  Moningkey  C.  Osteomyelitis:  A  Literature  Review.  J  Biomedik. 2019;11(2):69–79.
3. Thakolkaran N, Shetty A. Acute hematogenous osteomyelitis in children. Ochsner J. 2019;19(2):116–22.
4. Popescu  B,  Tevanov  I,  Carp  M,  Ulici  A.  Acute  hematogenous  osteomyelitis  in pediatric patients: epidemiology and risk factors of a poor outcome. J Int Med Res. 2020;48(4):1–9.
5. Chiappini  E,  Camposampiero  C,  Lazzeri  S,  Indolfi  G,  De  Martino  M,  Galli  L. Epidemiology and management of acute haematogenous osteomyelitis in a tertiary paediatric center. Int J Environ Res Public Health. 2017;14(5):1–11.
6. Chase  McNeil  J.  Acute  hematogenous  osteomyelitis  in  children:  Clinical presentation and management. Infect Drug Resist. 2020;13:4459–73.
7. Whyte  NSB,  Bielski  RJ.  Acute  hematogenous  osteomyelitis in  children.  Pediatr Ann. 2016;45(6):e204–8.
8. Agarwal  A,  Aggarwal  AN.  Bone  and  Joint  Infections  in  Children:  Acute Hematogenous Osteomyelitis. Indian J Pediatr. 2016;83(8):817–24.
9. Adidharma AGB, Asmara AGY, Dusak WS. Gambaran tatalaksana terapi pasien osteomielitis di Rsup Sanglah April 2015 - Oktober 2016 : sebuah studi deskriptif. J Chem Inf Model. 2019;53(9):67–74.
10. Conrad  DA.  Acute  hematogenous  osteomyelitis.  Pediatr  Rev.  2010;31(11):464– 71.
11. van  Schuppen  J,  van  Doorn  MMAC,  van  Rijn  RR.  Childhood  osteomyelitis: Imaging characteristics. Insights Imaging. 2012;3(5):519–33.
12. Liwang F, Yuswar PW, Wijaya E, Sanjaya NP. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II. 5th ed. Liwang F, Wijaya E, Yuswar PW, Sanjaya NP, editors. Media Aesculapius; 2020.
13. Woods CR, Bradley JS, Chatterjee A, Copley LA, Robinson J, Kronman MP, et al. Clinical Practice Guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious  Diseases  Society  of  America:  2021  Guideline  on  Diagnosis  and Management  of  Acute  Hematogenous  Osteomyelitis  in  Pediatrics.  J  Pediatric Infect Dis Soc. 2021;10(8):801–44.
14. Schmitt SK. Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):325–38.

## Copyright holder:
Imelda Rosniyati Dewi, Andi Wardihan Sinrang, Andi Nilawati Usman, Andi Arsunan Arsin, Burhanuddin Bahar, Ema Alasiry (2022)

## First publication right:
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: