## Peningkatan Fungsi Sistolik Ventrikel Kiri Setelah Hemodialisis pada Pasien Penyakit
Ginjal Kronik Stadium V
Hemodialysis Effect on  Systolic Left Ventricular Function in Stage V Chronic Kidney Disease Patients
Hazbina Fauqi Ramadhan 1 , Yuli Hermansyah 2 , Desie Dwi Wisudanti 3 , Suryono 2 1 Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Jember
2 SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Jember Jalan dr.Soebandi No. 124, Jember, Indonesia, 68111
3 Laboratorium Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Jember Jalan Kalimantan No.37, Jember, Indonesia, 68121 e-mail korespondensi: yulihfinasim@yahoo.com ; fauqiramadhan@gmail.com

## Abstrak
Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan masalah kesehatan yang mendunia dengan angka kejadian yang terus meningkat. Penurunan fungsi ginjal pada pasien PGK menyebabkan komplikasi kardiovaskuler yang menjadi  penyebab  utama  peningkatan  mortalitas  pada  PGK.  Penurunan  fungsi  jantung  sering diakibatkan penurunan fungsi sistolik ventrikel kiri.  Pasien PGK stadium V dibutuhkan terapi pengganti organ seperti hemodialisis. Hemodialisis diketahui dapat mengurangi kelebihan cairan dan toksik uremik sehingga  berdampak  pada  fungsi  kardiovaskular.  Ekokardiografi  merupakan  salah  satu  metode  non- invasif  untuk  menilai  fungsi  kardiovaskular  salah  satunya  adalah  fungsi  sistolik  ventrikel  kiri.  Tujuan penelitian untuk mengetahui peningkatan fungsi sistolik ventrikel kiri pada pasien PGK stadium V setelah menjalani hemodialisis. Penelitian ini dilakukan pada pasien usia ≥18 tahun yang telah terdiagnosis PGK stadium V dan menjalani hemodialisis rutin di RSD dr. Soebandi Jember. Besar sampel dalam penelitian ini adalah 30 pasien. Uji hipotesis menggunakan  uji Wilcoxon di  dapatakn p-value (0,000). Kesimpulan penelitian  ini  yaitu  terdapat  peningkatan  yang  signifikan  antara  fungsi  sistolik  ventrikel  kiri  sebelum hemodialisis dan sesudah hemodialisis pada pasien penyakit ginjal kronik stadium V di RSD dr. Soebandi Jember.
Kata Kunci: Fungsi Sistolik Ventrikel Kiri, Hemodialisis, Penyakit Ginjal Kronik, Ekokardiografi

## Abstract
Chronic kidney diasease (CKD) is one of world health problem with increased incidence. Kidney function impairment  contribute  to  cardiovascular  complication  that  has  been  the  main  cause  of  CKD  patient death. The impairment of cardiovascular function mainly caused by decreased of systolic left ventricular function.  Stage  V  CKD  patients  need  renal  replacement  therapy  such  as  hemodialysis.  Hemodialysis known to has positive effect on cadiovascular function by decreasing volume overload and uremic toxin. Echocardiography is a non-invasive method to assess cardiovascular function i.e. systolic left ventricular function.  The  aim  of  this  study  is  to  describe  the  improvement  of    systolic  left  ventricular  function  in stage  V  CKD  patients  after  going  through hemodialysis.  The  subject  of  this  study  are  30  patients, ≥18 years old diagnosed with Stage V CKD and undergo routine hemodialysis in RSD dr. Soebandi Jember. The data  analyzed  with  Wilcoxon  test  and  shown  significance  (p=0,000).  This  study  concludes  there  is  a significant  improvement  on  systolic  left  ventricular  function  in  CKD  patients  before  and  after hemodialysis in RSD dr. Soebandi Jember.
Keywords : Systolic Left Ventricular Function, Hemodialysis, Chronic Kidney Disease, Echocardiography

## Pendahuluan
Penyakit  ginjal  kronik  (PGK)  merupakan  masalah kesehatan  yang  tersebar  di  seluruh  dunia  dengan angka kejadian yang terus meningkat, mempunyai prognosis buruk, dan memerlukan biaya perawatan yang mahal (Devarajan, 2010). Penyakit ginjal kronik (PGK) stadium V adalah suatu sindrom klinis  yang  ditandai  dengan  penurunan  fungsi ginjal  yang  bersifat  menahun,  berlangsung progresif, dan cukup lanjut, serta bersifat persisten dan irreversibel yang mencapai tahapan penderita memerlukan terapi pengganti ginjal berupa dialisis (Suwitra,  2014).  Pada  tahap  ini  laju  filtrasi glomerulus (LFG) sudah kurang dari 15 mL/min/1.73 m 2 (KDIGO, 2013).
Hemodialisis  merupakan  pilihan  utama  untuk terapi  pengganti  ginjal  (Ortiz et  al. ,  2014).  KDOQI tahun  2015  merekomendasikan  terapi  dialisis dilakukan  bila  terdapat  satu  atau  lebih  tanda, yaitu: ada gejala atau tanda gagal ginjal (serositis, abnormalitas  asam-basa  atau  elektrolit,  pruritus), ketidakmampuan  mengontrol  status  volume  atau tekanan darah, penurunan berat badan atau status nutrisi,  dan  hendaya  kognitif.  Hemodialisis  adalah suatu  proses  pemisahan  atau  penyaringan  atau pembersihan  darah  melalui  suatu  membran semipermeabel  yang  dilakukan  pada  pasien dengan  gangguan  fungsi  ginjal  baik  akut  maupun kronik. Hemodialisis bertujuan untuk menggantikan  fungsi  ginjal  dalam  fungsi  ekskresi (membuang  sisa-sisa  metabolisme  dalam  tubuh, seperti  ureum,  kreatinin,  dan  sisa  metabolisme yang  lain),  menggantikan  fungsi  ginjal  dalam mengeluarkan  cairan  tubuh  yang  seharusnya dikeluarkan  sebagai  urin  saat  ginjal  sehat,  dan meningkatkan kualitas hidup pasien yang menderita  penurunan  fungsi  ginjal  (Suhardjono, 2014).
Penyakit kardiovaskular sebagai penyebab kematian  terbanyak  pada  pasien  PGK  yang menjalani  hemodialisis,  yaitu  sekitar  44%  dari semua kematian PGK yang menjalani hemodialisis di  indonesia  (Indonesia  Renal  Registry,  2015). Pasien PGK yang mengalami komplikasi kardiovaskuler  diantaranya  penurunan  fungsi sistolik  ventrikel  kiri  sering  menyebabkan gangguan  morfologi,  penurunan  kualitas  hidup, dan merupakan penyebab kematian utama pasien PGK (Sood et al, 2008).
Ekokardiografi merupakan salah satu metode non- invasif  untuk  menilai  fungsi  kardiovaskular,  salah satunya adalah fungsi sistolik ventrikel kiri (Oemar, 2005).  Ekokardiografi  dapat  digunakan  sebagai
metode  untuk  mendiagnosis  disfungsi  jantung, prediksi  risiko  kardiovaskular  dan  menentukan strategi  tatalaksana  sehingga  memiliki  peran penting dalam meningkatkan kualitas hidup pasien PGK  yang  menjalani  hemodialisis  ( Pecoits-Filho dan  Barberato, 2010).  Laporan  yang  ada menyebutkan  adanya  perbaikan  secara  klinis fungsi  kardiovaskuler  dan  peningkatan  kualitas hidup  pasien  PGK  yang  menjalani  hemodialisis (Chan et al , 2002).
Tujuan penelitian ini untuk mengetahui peningkatan  fungsi  sistolik  setelah  hemodialisis pada pasien PGK stadium V.

## Metode Penelitian
Metode yang digunakan pada penelitian ini adalah quasi  experimental dengan  desain one  group pretest-postetest. Penelitian  dilakukan  di  ruang hemodialisis  dan  ruang  ekokardiografi  RSD  dr. Soebandi  Jember  selama  bulan  September – November  2017.  Populasi  pada  penelitian  ini adalah  pasien  PGK  stadium  V  yang  menjalani hemodialisis  rutin.  Jumlah  sampel  penelitian sebanyak  30  pasien  dan  telah  memenuhi  kriteria inklusi  dan  eksklusi  dengan  teknik  pengambilan sampel  menggunakan non-probability  sampling . Kriteria inklusi berupa pasien PGK stadium V yang rutin  menjalani  hemodialisis,  pasien  PGK  tidak mengalami gagal jantung kelas IV, pasien PGK yang tidak  mengalami  penyakit  hati  kronis,  dan  pasien yang  bersedia  mengisi informed  cosents .  Kriteria eksklusi berupa pasien mengalami syok kardiogenik  intradialisis,  pasien  mengalami  gagal jantung  fungsional  intradialisis,  pasien  mengalami krisis  hipertensi  intradialisis,  dan  pasien  dengan eksaserbasi gagal ginjal akut pada PGK.
Data  penelitian  terdiri  dari  data  primer  dan sekunder.  Data  primer  berupa  hasil  pengukuran fraksi ejeksi menggunakan ekokardiografi. Ekokardiografi  dilakukan  oleh  dokter  spesialis jantung (Sp. JP) sesuai kompetisinya, ekokardiografi di lakukan di waktu yang sama dan menggunakan  metode  yang  sama  setiap  pasien. Hemodialisis  dilakukan  oleh  dokter  spesialis penyakit dalam sesuai dengan kompetisinya. Data sekunder  berupa  data  identitas,  karakteristik responden,  hasil  tekanan  darah,  dan  data  lama menjalani  hemodialisis.  Penelitian  ini  telah mendapatkan  persetujuan  dari  tim  etik  fakultas kedokteran  Universitas  Jember  dan  persetujuan dari  RSD  dr.  Soebandi  Jember.  Analaisi  data penelitian  menggunakan  uji  hipotesis wilcoxon
untuk  mengetahui  peningkatan  fraksi  ejeksi  (EF) antara sebelum dan sesudah hemodialisis.

## Hasil Penelitian
Karakteristik umum pasien dikategorikan berdasarkan  jenis  kelamin,  usia  lama  menjalani hemodialisis,  dan  tekanan  darah  sebelum  dan sesudah hemodialisis. Karakteristik sampel ditampilkan  dalam  bentuk  peresentase  untuk variabel  kategorik  dan  rerata  simpangan  baku untuk variabel numerik.
Tabel 1. Karakteristik umum pasien PGK stadium V yang menjalani hemodialisis
Pada penelitian ini didapatkan wanita lebih banyak dari  pada  pria.  Berdasarkan  usia  yang  terbanyak direntan  45-54  tahun  dengan  rerata  48,20±8,02. Berdasarkan lama menjalani hemodialisis terbanyak pada rentan waktu 12-48 bulan dengan rerata 35,97±26,02 bulan. Tekanan darah sebelum dan  sesudah  hemodialisis  menunjukan  banyak yang mengalami hipertensi. Rerata tekanan  darah
sistolik  sebelum  hemodialisis  sebesar  155±23,59 mmHg dan rerata tekanan darah diastolik sebelum hemodialisis  sebesar  90,67±12,29  mmHg.  Setelah dilakukan  hemodialisis  didapatkan  rerata  tekanan darah sistolik sebesar 158±26,18 mmHg dan rerata tekanan darak diastolik sebesar 90±7,87 mmHg.
Karakteristik  fungsi  sistolik  ventrikel  kiri  /  fraksi ejeksi  didapatkan  peningkatan  fungsi  sistolik ventrikel  kiri  setelah  dilakukan  hemodialisis. Pemeriksaan fungsi sistolik ventrikel kiri didapatkan  29  pasien  mengalami  peningkatan setelah dilakukan hemodialisis dan 1 pasien fungsi sistolik ventrikel kiri menetap.

## Pembahasan
Berdasarkan  distribusi  jenis  kelamin  menunjukan wanita  (57,7%)  lebih  banyak  dibandingkan  pria (43,3%).  Hal  ini  berbeda  dengan  penelitian  yang dilakukan  wang et  al .  (2012)  menyatakan  bahwa pasien  pria  lebih  banyak  dari  pada  wanita.  Jenis kelamin tidak mempengaruhi seseorang menderita penyakit gagal ginjal, jenis kelamin wanita dan pria mempunyai risiko yang sama hanya pengaruh pola hidup  yang  akan  menyebabkan  seseorang menderita gagal ginjal dan  harus menjalani terapi hemodialisis ( Kring dan Crane, 2009).
Pada  distribusi  usia  didapatkan  rentang  usia terbanyak  pada  usia  45 – 54  tahun.  Hal  ini  sesuai dengan  gambaran  umum  pasien  PGK  yang menjalani  hemodialisis  di  indonesia,  tercatat  46% pasien  PGK  yang  menjalani  hemodialisis  pada rentang  usia  45-54  tahun  (Indonesia  Renal Registry, 2015). Menurut Smeltzer dan Bare (2002) seseorang  dengan  usia  sesudah  40  tahun  akan terjadi  penurunan  laju  filtrasi  glomerulus  secara progresif  hingga  usia  70  tahun  sebanyak  kurang lebih  50%  dari  normalnya  sehingga  semakin bertambahnya  usia  maka  semakin  berkurangnya fungsi ginjal.
Berdasarkan distribusi lama menjalani hemodialisis terbanyak pada rentang waktu 12 – 48 bulan. Hal ini sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Armezya  et  al.  (2016)  bahwa  lama  hemodialisis pada  pasien  PGK  paling  banyak  pada  rentang waktu 12-60 bulan. Hemodialisis merupakan terapi pengganti  ginjal  yang  digunakan  pada  pasien penyakit ginjal kronik (Suhardjono, 2014).
Berdasarkan  tekanan  darah  sebelum  hemodialisis diperoleh  hasil  pasien  terbanyak  mengalami hipertensi  tingkat  II  dan  sesudah  hemodialisis pasien  terbanyak  mengalami  hipertensi  tingakt  I. Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan Hidayati  (2013)  menyatakan  bahawa  pasien  PGK
Karakteristik sampel Nilai (%) Jenis Kelamin Pria 13 (43,3%) Wanita 17 (56,7%) Usia 35 – 44 tahun 9 (30%) 45 – 54 tahun 16 (53,3%) 55 – 64 tahun 4 (13,3%) >= 65 tahun 1 (3,3%) Lama Hemodialisis < 12 bulan 5 (16,7% 12 – 48 bulan 17 (56,7%) 49 – 60 bulan 6 (20%) >60 bulan 2 (6,7%) Tekanan Darah Sebelum Hemodialisis Prehipertensi 2 (6,7%) Hipertensi tingkat I 9 (30%) Hipertensi tingkat II 19 (63,3%)

## Tekanan Darah Setelah Hemodialisis
Prehipertensi 1 (3,3%) Hipertensi tingkat I 15 (50%) Hipertensi tingkat II 14 (46,7%)
stadium  V  lebih  banyak  terkena  hipertensi  dari pada pasien yang memiliki tekanan darah normal. Secara  klinik  pasien  hipertensi  mempunyai  risiko mengalami  gagal  ginjal  kronik  lebih  besar  dari pada  pasien  tanpa  riwayat  penyakit  faktor  risiko hipertensi  karena  peningkatan  tekanan  darah berhubungan  dengan  kejadian  penyakit  ginjal kronik (Hsu et al., 2005).
Dari data yang ada didapatkan peningkatan fungsi sistolik  ventrikel  kiri/ Ejection  Fraction (EF)  setelah dilakukannya  hemodialisis.  Berdasarkan  hasil analisis  dengan  uji  wilcoxon  di  dapatkan  nilai  P< 0,05.  Hal  ini  menunjukkan  adanya  peningkatan fungsi sistolik ventrikel kiri yang bermakna setelah dilakukannya hemodialisis.
Peningkatan  yang  bermakna  pada  penelitian  ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Chan et  al .  (2002)  yang  menyatakan  terdapat peningkatan Ejection  Fraction (EF)  pada  pasien PGK  yang  menjalani  hemodialisis.  Hal  ini  terjadi karena toxin uremik teratasi setelah  dilakukannya hemodialisis  (Chan et  al ,  2002).    Toksin  uremik akan mengganggu kemampuan miokardium untuk berkontraksi, toksik uremik ini akan bersih setelah hemodialisis sehingga akan memperbaiki kontraktilitas  miokardium  ventrikel  kiri  (Baraas, 2006).
Selain  toksin  uremik  kondisi  imbalan  elektrolit seperti  hiperkalemi  akan  menyebabkan  aritmia dan  hipokalsemi  akan  menurunkan  kekuatan kontraktilitas  miokardium.  Fungsi  utama  dari miokardium berperan terhadap kontraktilitas yang menimbulkan Ejection Fraction (EF) pada ventrikel kiri  (Baraas,  2006).  Hal  ini  dapat  diatasi  dengan dilakukannya  hemodialisis  terjadi  perbaikan imbalan elektrolit yang meningkatkan kontraktilitas  ventrikel  kiri  atau  fungsi  sistolik ventrikel kiri (Liu dan Chertow, 2015).
Terdapat  peningkatan  yang  bermakna  pada penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian  Bajraktari et  al .  (2009)  yang  menyatakan  bahawa  adanya peningkatan  fungsi  sistolik  ventrikel  kiri/ Ejection Fraction (EF)  pada  pasien  PGK  yang  menjalani terapi  hemodialisis  terjadi  karena  peningkatan tekanan  pengisian  ventrikel  kiri  yang  disebabkan karena  perbaikan volume  overload . Volume overload akan  menyebabkan  regangan  terhadap dinding  miokard  ventrikel  kiri  sehingga  akan mengurangi  ruang  gerak  ventrikel  kiri  untuk berkontrkais (Baraas,  2006). Dengan  dilakukannya hemodialisis  akan  ditarik  sejumlah  cairan  tubuh keluar untuk mengatasi volume overload tersebut (Liu  dan  Chertow,  2015).  Pada  kondisi  normo volemik  miokardium  akan  lebih  leluasa  untuk melakukan  kontraksi  sehingga  menghasilkan
peningkatan  fungsi  sistolik  ventrikel  kiri  (Baraas, 2006).

## Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  uji  analisis  data  didapatkan peningkatan  yang bermakna antara fungsi sistolik ventrikel  kiri  sebelum  dan  sesudah  menjalani hemodialisis pada pasien PGK stadium V.

## Ucapan Terima Kasih
Ucapan  terimakasih  penulis  sampaikan  kepada  dr. Yuli  Hermansyah, Sp.PD., dr. Desie Dwi Wisudanti, M.  Biomed.,  dan  dr.  Suryono,  Sp.JP  yang  telah membantu dalam penyusunan naskah ini.

## Daftar Pustaka
Armezya,  W.,  E.  Nasrul,  dan  E.  Bahar.  2016. Pengaruh  Hemodialisis  terhadap  Urea Reduction Ratio pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik  Stadium  V  di  RSUP  Dr.  M.  Djamil Padang. Jurnal  Kesehatan  Andalas .  5(2): 300-305.
Bajraktari,  G.,  M.B.  Ukimeraj.,  A.  Hajdri.,  L. Ibraimi.,I.  Daullxhiu.,  Y.  Elezi,  dan  G. Ndrepepa. 2009. Predictors of Incrased Left Ventricular  Filling  in  Dialysis  Patients  with Preserved  Left  Ventricular. Croat  Med  J .
50(6): 543-549.
Baraas,  F.  2006. Kardiologi  Molekuler .    Jakarta: Kardia Iqratama.
Chan,  C.,  J.S.  Floras.,  J.A.  Miller,  dan  A.  Pieratos. 2002.  Improvement  in  Ejection  Fraction  by Nocturnal  Hemodialysis  in  End-Stage  Renal Failure  Patients  with  Coexisting  Heart
Failure. Nephorology dialysis transplantation . Nephrol  Dial  Transplant . 17: 1518-1521.
Devarajan, P. 2010. The use of targeted biomarker for  chronic  kidney  disease.  Chronic  Kidney Disease. 17(6): 469 - 79.
Foundation,  N,K.  2015.  KDOQI  clinical  practice guideline  for  hemodialysis  adequacy:  2015 update. American Journal of Kidney Diseases , 66 (5): 884-930.
IRR  (Indonesian  Renal  Registry).  2015. 8th  Report Of  Indonesian  Renal  Registry. Jakarta: Penefri.
Hidayati,  T,  dan  S.K.  Haripurnomo.  2013. Hubungan  antara  Hipertensi,  Merokok  dan Minuman  Suplemen  Energi  dan  Kejadian
Penyakit  Ginjal  Kronik.  Berita  Kedokteran Masyarakat, 24(2): 90.
Hsu, C., C.E. Culloch., J. Darbinian., A.S. Go, dan C. Tribaren.  2005.  Elevated  blood  pressure  and risk  of  end  stage  renal  disease  in  subjects without baseline kidney disease. Arch Interrn Med . 165: 923-928.
Kidney  Disease:  Improving  Global  Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. 2013. KDIGO 2012 clinical  practice  guideline  for  the  evaluation and  management  of  chronic  kidney  disease. Kidney Int 2013 ; 3 (suppl): 1 – 150.
Kring, D.L, and P.B. Crane.  2009. Factors affecting quality  of  life  in  persons  on  hemodialysis. Nephrology Nursing Journal. 36 (1): 15.
Liu,  K,  D,  dan  G.M.  Chertow.  2015.  Dialysis  in  the treatment of renal failure. Dalam Fauci, A. S., dkk. Harrison’s Principles of Internal Medicine.
19th  Edition.  McGraw-Hill.  United  States  of America.
Ortiz,  A.,  A.  Covic.,  D.  Fliser.,  D.  Fouque.,  D. Goldsmith.,  M.  Kanbay.,  F.  Mallamaci.,  Z.A. Massy.,  P.  Rossignol.,  R.  Vanholder.,  dan  A. Wiecek. 2014. Epidemiology, contributors to, and  clinical  trials  of  mortality  risk  in  chronic kidney  failure. The  Lancet , 383 (9931):  1831- 1843. Oemar Hamed. 2005. Textbook if Echocardiography Interpretasi dan Diagnostik Klinik . Jakata: pt intermasa.
Pecoits-Filho,  R,  dan  S.H.  Barberato.  2010. Echocardiography  in  chronic  kidney  disease: diagnostic and prognostic implications. Nephron Clinical practice . 114 (4): c242-c247.
Smeltzer  dan  Bare.  2008. Buku  Ajar  Keperawatan Medikal Bedah, Brunner & Suddarth . Jakarta: EGC
Sood,  M.M.,  R.P.  Pauly.,  C.  Rigatto,  dan  P. Komenda.  2008.  Left  ventricular  dysfunction in the haemodialysis population. NDT plus , 1 (4):199-205.
Suhardjono. 2014. Hemodialisis: Prinsip Dasar dan Pemakaian  Klinik. Dalam  Sudoyo,  dkk.  Buku Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam. Jakarta:  Pusat Penerbitan  Departemen  Penyakit  Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Wang, H., J. Liu., X. Yao., J. Li., Y. Yang., T. Cao, dan B.  Yang.  2012.  Multidirectional  Myocardial Systolic  Function  in  Hemodialysis  Patients with  Preserved  Left  Ventricular  Ejection  and Different  Left  Ventricular  Geometry. Neprho Dial Transplant . 27: 4422-4429.