## Profil Pasien Eritroderma

## (The Profile of Erythroderma Patients)

## Shelma Maharani, Trisniartami Setyaningrum
Departemen/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

## ABSTRAK
Latar Belakang: Eritroderma  merupakan  penyakit kulit yang jarang, namun dapat  mengancam hidup pasien.  Dengan mengetahui profil eritroderma, diharapkan  tatalaksana dan penyembuhan pasien akan lebih baik. Tujuan: Mengevaluasi gambaran umum pasien eritroderma. Metode: Penelitian ini dilakukan secara retrospektif pada pasien eritroderma di Ruang Rawat Inap Kemuning RSUD Dr. Soetomo Surabaya tahun 2011- 2014, dilakukan pencatatan data dari rekam medis pasien, meliputi angka kejadian, etiologi, gambaran klinis, pemeriksaan penunjang, terapi, komplikasi, mortalitas, dan kunjungan ulang. Hasil: Angka kejadian eritroderma sebesar 83 (5,3%), jenis kelamin terbanyak laki-laki (54,2%) dengan rentang usia terbanyak > 60 tahun (31,3%), etiologi terbanyak akibat reaksi obat (39,7%), efflorescence terbanyak adalah makula eritematus dan skuama tipis dengan persentase masing-masing 69 (83,1%) dan 65 (78,3%), hasil pemeriksaan histopatologi terbanyak yaitu reaksi/erupsi obat 23 (43,5%) dan psoriasis vulgaris 18 (33,9%), pasien mendapat terapi deksametason oral (80,7%), komplikasi terbanyak pada kulit (69,9%), angka mortalitas (6,1%). Simpulan: Telah di gambarkan profil pasien eritroderma di RSUD Dr. Soetomo dan tatalaksana yang dilakukan memberikan hasil yang baik dengan mortalitas 6,1%.
Kata Kunci: Eritroderma, reaksi obat, psoriasis vulgaris, RSUD Dr. Soetomo.

## ABSTRACT
Background : Erythroderma is a rare, but it is life threatening.  By knowing the profile of eritroderma, can  expect the management and the cure of the patient more better. Objective : To evaluate the general profile of erythrodermic patients. Methods: This study was conducted retrospectively in erythrodermic patients  in Kemuning Ward dr. Soetomo General Hospital Surabaya in 2011- 2014, collecting data from medical records of patients, including the incidence, etiology, clinical features, investigations, treatment, complications, mortality, and return visit. Results: The incidence of erytroderma patient was 83 (5.3%), gender most was men (54.2%) with the highest age range > 60 years (31.3%), the etiology of most was due to drug reactions (39.7%),  skin efflorescence  highest number was  macular erythematous and thin scale,  the percentage of each 69 (83.1%) and 65 (78.3%), the majority  results of histopathological examination was drug  reaction  23 (43.5%) and psoriasis vulgaris 18 (33.9%), patients were  receiving  oral  dexamethasone  therapy (80.7%), mostly complications  was on the skin (69.9%), mortality rate was 6.1%. Conclusion: The profile of erythroderma patient has already been described, and the management was giving a good outcome with the mortality rate  6,1%
Key words: erythroderma, drug reaction, psoriasis vulgaris, Dr. Soetomo General Hospital.
Alamat korespondensi : Trisniartami Setyaningrum, Departemen/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo, Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya 60131, Indonesia. Telepon: (031) 5501609, email: trisniartami_s@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Eritroderma adalah istilah yang biasa dipakai untuk setiap inflamasi pada penyakit kulit yang memengaruhi lebih dari 90% permukaan tubuh. Dermatitis eksfoliatif merupakan sinonim yang biasa digunakan. 1,2 Sebuah studi dari Belanda memperkirakan kejadian eritroderma tiap tahun adalah 0,9 per 100.000 penduduk. 1 Angka kematian berjumlah 16% dan biasanya terkait dengan imunodefisiensi. 2 Penelitian sebelumnya  menunjukan angka kejadian  eritroderma  di RSUD Dr. Soetomo tahun 2005-2007 sebanyak 30 orang. 3
Patogenesis terjadinya eritroderma tergantung penyakit yang mendasari. 1,2,4 Kadar imunoglobulin E (IgE)  yang tinggi  dapat ditemukan pada eritroderma dan untuk masing-masing tipenya memiliki kadar yang berbeda-beda.  Pada  teori dikatakan bahwa tingginya kadar IgE pada eritroderma akibat psoriasis mungkin disebabkan karena perubahan T-helper -1 (Th1) menjadi T-helper -2 (Th2) dengan memproduksi sitokin-sitokin yang bersifat toksik. Mekanisme lain juga bisa terjadi karena adanya produksi  primer dari IgE  pada dermatitis atopik. HyperIgE syndrome dihubungkan dengan kejadian eritroderma  yang
berkaitan dengan reaksi/alergi,  yang mana produksi IgE yang berlebih juga akan mengsekresi interferon - γ secara berlebih. 4
Terapi di rumah sakit sangat penting, terutama pada fase akut dan kasus yang berat, karena kondisi pasien mungkin berubah menjadi lebih  serius. Pada kasus ini keseimbangan protein dan elektrolit, sirkulasi, dan temperatur harus dijaga secara terus- menerus. Suhu lingkungan harus diatur secara  hati- hati. Suhu dingin harus dihindari dengan menggunakan selimut. 1 Pengobatan eritroderma disesuaikan  dengan  penyakit yang mendasari, sehingga tidak semua kasus eritroderma dapat diberikan terapi spesifik yang sama. 1,2
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui profil pasien eritroderma di Ruang Rawat Inap Kemuning di RSUD Dr. Soetomo.

## METODE
Bahan penelitian diambil secara retrospektif dari rekam medis pasien eritroderma di Ruang Rawat Inap Kemuning  RSUD Dr. Soetomo Surabaya selama 4 tahun sejak 1 Januari 2011 sampai dengan 31 Desember 2014.  Berdasarkan catatan medis dicatat: angka kejadian (jumlah, jenis kelamin, usia), etiologi, gambaran klinis, pemeriksaan penunjang, terapi, komplikasi, angka mortalitas, kunjungan ulang pasien eritroderma.

## HASIL
Jumlah keseluruhan pasien eritroderma selama periode 2011 - 2014 adalah 83(5,3%) kasus dari total keseluruhan pasien di Ruang Rawat Inap Kemuning yakni 1550 pasien. Jenis kelamin pasien eritroderma periode 2011-2014 terbanyak berjenis kelamin laki- laki 45(54,2%), sedangkan pasien perempuan sebanyak 38 (45,8%).  Distribusi pasien eritroderma tertinggi pada usia >60 tahun sebanyak 26 (31,3%) diikuti usia 45-64 tahun sebanyak 24 (28,9%).
Dugaan penyebab eritroderma terbanyak adalah akibat reaksi atau erupsi obat yaitu sebanyak 33 (39,7%).  Tabel 2 menunjukkan efflorescence pasien eritroderma. Pasien eritroderma memiliki efflorescence jumlah terbanyak berupa makula eritematus dan skuama tipis dengan persentase masing-masing 69 (83,1%) dan 65 (78,3%).
Tabel 3 menunjukkan kelainan hasil pemeriksaan penunjang pasien eritroderma. Hasil pemeriksaan penunjang yang memiliki hasil yang tidak sesuai dengan nilai normal bervariasi dari hasil hematologi, fungsi ginjal, fungsi hepar, gangguan keseimbangan elekrolit, dan peningkatan gula darah acak. Kelainan hematologi merupakan kelainan tertinggi pada eritroderma yaitu leukositosis 31(37,3%) dan kelainan keseimbangan elektrolit darah 27(32,5%).
Tabel 1. Distribusi etiologi yang diduga menjadi penyebab eritroderma di Ruang Rawat Inap Kemuning RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2011- 2014
Kererangan:  Pasien dapat memiliki >1 dugaan penyebab eritroderma
Tabel 4 menunjukkan kelainan hasil pemeriksaan penunjang histopatologi pasien eritroderma. Tidak semua pasien eritroderma dilakukan pemeriksaan histopatologi, hanya 53 pasien dari keseluruhan 83 pasien yang dilakukan pemeriksaan histopatologi. Dari hasil pemeriksaan histopatologi didapatkan hasil terbanyak yaitu reaksi/erupsi obat 23  (43,5%) dan psoriasis vulgaris 18 (33,9%).
Tatalaksana pasien eritroderma berdasarkan Panduan Praktis Klinis (PPK), pemberian nutrisi yang adekuat menduduki urutan pertama pada pasien eritroderma yaitu 83 (100%), kemudian urutan kedua penggunaan kortikosteroid 67 (80,7%).
Tabel 6 menunjukkan komplikasi pada pasien eritroderma. Komplikasi pasien eritroderma pada organ kulit 58 (69,9%), ketidakseimbangan cairan
Dugaan penyebab eritroderma Jumlah Persentase(%) Psoriasis vulgaris 21 25,3 Dermatitis seboroik 17 20,4 Dermatitis kontak alergik/iritan 10 9,2 Skabies 1 1,2 Pemfigus foliaceus 0 0 Reaksi/erupsi obat Dermatitis kronis Dermatitis atopi 33 3 6 39,7 3,6 7,2 Keganasan 1 1,2 Tidak diketahui 0 0
elektrolit 27 (32,5%), dan hipoalbuminemia 19 (22,9%).
Tabel 7 menunjukkan angka mortalitas pada pasien eritroderma. Angka kesembuhan 93,9%  dan
angka mortalitas 6,1%.  Jumlah pasien yang tidak melakukan kunjungan ulang pada pasien eritroderma sebanyak 27 (32,5%).
Tabel 2. Efflorescence pasien eritroderma di Ruang Rawat Inap Kemuning  RSUD Dr.  Soetomo  Surabaya periode 2011 – 2014 Keterangan: Pasien dapat memiliki >1 efflorescence
Tabel 3 . Hasil pemeriksaan penunjang pasien eritroderma di Ruang Rawat Inap Kemuning RSUD Dr. Soetomo
Surabaya periode 2011 – 2014 Hasil pemeriksaan penunjang Jumlah Persentase(%) Hematologi : Anemi Leukopeni Leukositosis Penurunan trombosit 17 4 31 11 20,5 4,8 37,3 13,2 Penurunan BJ Plasma 0 0 Gangguan keseimbangan elektrolit darah 27 32,5 Kelainan pada EKG 2 2,4 Kelainan hapusan darah tepi : Eosinofilia darah meningkat Sel Sezary + 26 1 31,3 1,2 Peningkatan gula darah acak 17 20,5 Ginjal : BUN- serum kreatinin meningkat Protein dalam urine 5 19 6,02 22,9 Liver : Peningkatan SGOT Peningkatan SGPT penurunan nilai albumin 6 7 23 7,2 8,4 27,2 Pemeriksaan KOH/Scabies: Ditemukan Sarcoptes scabei Ditemukan hifa/blastospora 1 0 1,2 0 Peningkatan IgE - - Keterangan: Pasien dapat memiliki >1 kelainan hasil pemeriksaan penunjang; -: Tidak diperiksa Efflorescence Jumlah Persentase(%) Makula eritematosa Plak eritematosa Skuama tebal Skuama tipis
Krusta Fisura Erosi Alopesia
Pitting nail Bula Tumor 69 14 21 65 1 19 21 25 17 0 1 83,1 16,8 25,3 78,3 1,2 22,8 25,3 30,1 20,4 0 1,2
Tabel 4 . Hasil pemeriksaan penunjang histopatologi pasien eritroderma di Ruang Rawat Inap Kemuning RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2011 – 2014
Hasil pemeriksaan histopatologi Jumlah n=53 Persentase(%) Psoriasis vulgaris 18 33,9 Reaksi/erupsi obat 23 43,5 Dermatitis seboroik 11 20,8 Sindrom Sezary 1 1,8
Tabel 5. Tatalaksana pasien eritroderma di Ruang Rawat Inap Kemuning RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode
2011 – 2014 No Tatalaksana Jumlah(%) 1 Deksametason 5-20 mg sehari intravena tapering (0,15-0,2 mg/KgBB/hari) 0(0) Deksametason 3x1mg sehari tablet oral tapering 67(80,7) Metilprednisolon 20-40 mg tablet, 3 kali sehari tapering 4(4,8) 2 Antihistamin : Klorpeniramin maleat 3-4 mg/dosis, 3 kali sehari 39(46,9) Setirizin 10mg/dosis, 1-2 kali sehari 27(32,5) Loratadin 10mg/dosis 1-2 kali sehari 3(3,6%) Mephidrolin napadisilat 50 mg oral, 2-4 kali sehari 5(6,0) 3 Infus dengan larutan NaCl 0,9% 36(43,3) 4 Pemakaian selimut dan pasien tidak boleh mandi dulu bila terdapat menggigil 2(2,4) 5 Setiap pagi seluruh tubuh diolesi oleum coccos 49(59,03) 6 Topikal steroid : Desoksimetason 0,25% cream
Mometason furoat 0,1% cream
Hidrokortison 2,5% cream Hidrokortison 2,5%+ Globenicol cream 28(33,7) 34(40,9) 16(19,3) 29(34,9) 7 Diit Tinggi Kalori Tinggi Protein 83(100) 8 Metotreksat tablet 10mg-30mg/hari, 3x selang 12 jam tapering 21(25,3) 8 Antibiotik Eritromisin 4x500mg Amokisilin 3x500mg 11(13,2) 3(3,6) 9 Antibiotik topikal : Natrium fusidat 2% cream 26(31,3) 10 Vaselin 22(26,5) 11 Levertran (LL) ointment 12(14,4) 12 Antipiretik : Parasetamol 3x500 mg 31(37,3) Sistenol 3x1 kapsul 2(2,4) 13 Obat lain : Cenfresh eyedrop Levofloxasin eyedrop
Obat antihipertensi oral Obat antidiabet oral Rapid insulin 3(3,6) 1(1,2) 8(9,6) 21(25,3) 7(8,4) 14 Permetrin 5% cream 1(1,2) 15 Transfusi albumin 20% 23(27,7) 16 Kalium klorida (KSR) tablet 2(2,4)
Keterangan: Pasien dapat memiliki > 1 pengobatan.
Tabel 6 . Komplikasi pasien eritroderma di Ruang Rawat Inap Kemuning RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode
2011 – 2014 Komplikasi Jumlah Persentase(%) Kulit: Makula hipopigmentasi Makula hiperpigmentasi 3 58 3,6 69,9 Ketidakseimbangan elektrolit 27 32,5 Hipoalbuminemia 19 22,9 Sepsis 9 10,8 Syok sepsis 5 6,02 Gagal jantung akibat peningkatan output 0 0 Syok kardiogenik 0 0 Dekompensasi penyakit hati kronis 0 0 Gangguan saluran nafas 1 1,2 Peningkatan gula darah terinduksi steroid 3 3,6 Peningkatan tekanan darah terinduksi steroid 2 2,4 Keterangan: Pasien dapat memiliki1 komplikasi
Tabel 7 . Angka mortalitas pasien eritroderma di Ruang Rawat Inap Kemuning  RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2011 – 2014 Angka mortalitas Jumlah Persentase(%) Hidup Meninggal 78 5 93,9 6,1 Jumlah(%) 83 100 Tabel 8 . Kunjungan ulang pasien Eritroderma di Unit Rawat Jalan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode 2011 -2014 Kunjungan ulang pasien Jumlah Persentase(%) Tidak Ya 27 56 32,5 67,5 Jumlah 83 100

## PEMBAHASAN
Jumlah pasien eritroderma yang dirawat di ruang Kemuning  sebesar 83 pasien (5,3%)  dari total keseluruhan pasien kulit dan kelamin yang menjalani rawat inap di Ruang Kemuning  sebesar 1550 pasien. Jumlah ini meningkat dibandingkan dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Erlia  N,  di IRNA Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soetomo pada periode 2005 hingga 2007 yakni sejumlah 1,2% dari jumlah keseluruhan pasien. 3 Hasil penelitian ini juga lebih tinggi dari penelitian Mohammad Ali Mapar tahun 2010 di RS Sina Provinsi Khuzestan Iran, didapatkan 85 kasus eritroderma (1,37%) dari total 6210  pasien di Poliklinik Kulit dan Kelamin. 5 Hal ini dapat disebabkan karena pada periode waktu yang digunakan pada peneliti sebelumnya lebih sedikit dibandingkan penelitian yang saat ini dilakukan.
Hasil penelitian ini menunjukkan jenis kelamin terbanyak adalah laki-laki 45 pasien (54,2%) dan rentang usia  terbanyak pada > 60 tahun tahun sebesar
26 pasien (31,3%). Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian sebelumnya oleh Erlia  N  di RSUD Dr. Soetomo Surabaya, yaitu paling banyak ditemukan pada laki-laki yaitu 63,3% (19 pasien) dan pada wanita didapatkan sebanyak 36,7% (11 Pasien). 3 Penelitian T.M. Munyou di RS Nasional Kenyatta Kenya sejalan dengan hasil penelitian ini, ditemukan paling banyak pada laki-laki 60% dan pada perempuan 40%. 6 Hasil ini juga sejalan dengan penelitian Javeria Hafeez di RS Milter Rawalpin  di Pakistan, ditemukan terbanyak pada laki-laki yaitu 70% dan pada perempuan yaitu 30%. 7 Hal yang sama disebutkan dalam berbagai kepustakaan yang menyebutkan bahwa eritroderma lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 2:1 sampai 4:1. 8 Menurut umur, kelompok usia terbanyak adalah > 60 tahun (31,3%), hasil penelitian ini juga sesuai dengan kepustakaan yang mengatakan insiden tersering pada kelompok usia dekade 6. 9 Pada penelitian, usia anak < 1 tahun adalah kelompok pasien eritroderma paling sedikit 1 (1,2%), hal
tersebut juga sesuai dengan kepustakaan bahwa eritroderma lebih jarang muncul pada anak, prevalensinya diperkirakan 0.1 persen dari populasi pasien dermatologi anak. 9
Tabel 1 menunjukkan  dugaan  etiologi pada pasien eritroderma. Etiologi terbanyak pasien eritroderma pada penelitian ini adalah reaksi/erupsi obat 33 (39,7%), psoriasis vulgaris 21 (25,3%), dan dermatitis seboroik 17 (20,4%). Hasil ini sesuai dengan hasil penelitian Hasan T, Jansén CT yang menyebutkan bahwa etiologi penyakit eritroderma terbanyak akibat reaksi obat sebanyak 22% pasien. 9
Hasil ini berbeda dengan penelitian sebelumnya di RSUD Dr. Soetomo oleh Erlia N pada periode 2005- 2007  yang menyebutkan penyebab eritroderma terbanyak adalah dermatitis seboroik yaitu sebanyak 13 penderita (43,3%) 4 dan Jasmin pada periode 2001- 2004 didapatkan penyebab eritrodermi terbanyak adalah dermatitis seboroik sebanyak 39 penderita (57,4%). 10 Berdasarkan Fitzpatrick, eritroderma dibagi menjadi 4 kelompok yaitu sebagian besar kasus didahului oleh perluasan penyakit kulit ( spongiotic dermatitis 20–24%, atopik 9%, dermatitis kontak 6%, dermatitis seboroik 4%, dermatitis aktinik kronis 3%, dan psoriasis 23%, reaksi hipersensitivitas obat (15%), keganasan ( Cutaneous T-Cell Lymphoma /CTCL - 16%) dan idiopatik (20%). 1 Rook dan Wilkinson pada tabel klasifikasi menyebutkan penyebab tersering adalah tipe eksema dan variasinya (40%), psoriasis (25%), pemfigus foliaseus (0,5%), obat (10%), kelainan herediter (1%), CTCL dan leukemia (15%) dan idiopatik 8%. 8 Kepustakaan di atas berbeda dengan hasil penelitian, dengan penyebab tersering adalah reaksi obat. Perbedaan etiologi dapat terjadi karena: (1) jumlah sampel berbeda; (2) eritroderma akut agak sulit untuk menentukan penyakit dasarnya, dan banyak kemiripan pada beberapa penyakit kulit, memungkinkan kesalahan dapat terjadi;  (3) pada penelitian ini terdapat 25 rekam medis yang tidak ditemukan sehingga persentase etiologi belum mencakup keseluruhan jumlah pasien dan masih memungkinkan persentase sebenarnya berbeda dengan hasil penelitian ini.
Tabel 2  menunjukkan efflorescence pasien eritroderma. Efflorescence terbanyak adalah makula eritematus dan skuama tipis dengan persentase masing-masing 69 (83,1%)  dan 65 (78,3%). Manifestasi klinis pasien eritroderma hampir serupa satu sama lain tanpa melihat etiologi dasarnya oleh karena secara definisi penderita eritroderma akan mengalami lesi berupa makula eritematus pada >90% luas tubuh yang disertai dengan skuama. Studi oleh Pal S, Haroon TS juga menunjukkan hal hampir
serupa yaitu skuama ditemukan pada 84,4% kasus, 11 dan pada studi di India lain juga menunjukkan bahwa makula eritematus ditemukan pada 80% kasus. 12
Tabel 3  menunjukkan nilai abnormal pada pemeriksaan penunjang pasien eritroderma. Kelainan hematologi merupakan kelainan tertinggi pada eritroderma yaitu leukositosis 31  (37,3%) dan kelainan keseimbangan elektrolit darah 27  (32,5%). Leukositosis juga ditemukan pada penelitian sebelumnya oleh Erlia N di RSUD Dr. Soetomo yaitu sebanyak 23,3%. 3 Penelitian lain oleh Pal dan Haroon juga menunjukkan leukositosis diobservasi pada 40% kasus eritroderma. 11 Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa leukositosis didapatkan sekitar 41%. 1 Pada penelitian sebelumnya ini juga ditemukan 10% pasien dengan hipokalemi dan 3,3% pasien dengan hiponatremi. 3 Hulmani M,  juga menyebutkan ketidakseimbangan elektrolit berupa  hiponatremia 50%, hipokalemi 16,6%, dan hipoklorid 26,6%. 13 Dehidrasi dapat menyebabkan konsentrasi elektrolit serum menjadi abnormal. Kehilangan cairan dapat menyebabkan kelainan elektrolit dan fungsi ginjal yang abnormal (kadar kreatinin meningkat). 1 Pada penelitian ini juga ditemukan 26 (31,3%) pasien dengan eosinifilia darah meningkat, hal tersebut sesuai  dengan kepustakaan yang menyebutkan eosinifilia darah dapat meningkat pada 35% kasus. Eosinofilia tidak termasuk temuan laboratorium yang spesifik, meskipun adanya peningkatan jumlah eosinofil menunjukkan kemungkinan limfoma Hodgkin ataupun erupsi obat . 1 Hipoalbuminemia juga ditemukan sebanyak 27,2% pasien pada penelitian ini, hal ini sedikit lebih kecil dibandingkan dengan kepustakaan yang menyatakan 34% pasien eritroderma mengalami hipoalbuminemia. 1
Hipoalbuminemia dapat terjadi akibat kehilangan protein  oleh karena skuama pada kulit, malnutrisi kronik, atau karena dilusi akibat hipovolemia. 14 Menurut kepustakaan, 1 peningkatan kadar IgE telah tercatat 81,3% pada pasien dengan psoriatik eritroderma, namun pada penelitian ini  tidak ada pasien yang diperiksa kadar IgE.
Tabel  4 menunjukkan hasil pemeriksaan penunjang histopatologi pasien eritroderma. Pada penelitian ditemukan gambaran histopatologi terbanyak yakni erupsi obat 23  (43,5%). Hal ini berbeda dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Erlia  N  yang menunjukkan hasil pemeriksaan histopatologi terbanyak yakni dermatitis seboroik 20% dan gambaran histopatologi erupsi obat hanya sebanyak 6,7%. 3 Gambaran histopatologi biasanya 50–70% hanya menunjukkan proses keradangan non-spesifik sub-akut atau kronis dan hanya 10–20% memberikan gambaran yang sesuai
dengan penyebab yang mendasari terjadinya eritroderma. Gambaran histopatologi tergantung dari keparahan dan lamanya proses penyakit terjadi. Secara umum, pada kasus awal pemeriksaan histopatologi ditemukan spongiosis, akantosis, rete redge yang memanjang, hiperkeratosis, infiltrasi sel radang non spesifik, kadang-kadang terdapat epidermis yang menipis. Temuan ini sering mengaburkan gambaran histologi  dari penyakit yang mendasarinya. 1 Apabila pemeriksaan dermatopatologi tidak dapat menunjukan gambaran penyebab eritroderma  maka  diagnosis yang akurat hanya dapat dibuat 50%. Dianjurkan melakukan beberapa punch biopsi secara simultan untuk memaksimalkan kemungkinan diagnosis histopatologi. 1
Tabel 5 menunjukkan terapi pasien eritroderma. Terapi yang dianjurkan pada Panduan Praktek Klinis (PPK) RSUD Dr Soetomo Surabaya untuk  kasus eritroderma adalah nomor  1 hingga nomor 7 yakni: (1) Deksamethason 5-20 mg sehari iv tapering (0,15- 0,2 mg/KgBB/hari);  (2) Klorfeniramin  maleat 3-4 mg/dosis, 3 kali sehari; (3) Infus dengan larutan NaCl 0,9%;  (4) Pemakaian selimut dan pasien tidak boleh mandi dulu bila terdapat menggigil;  (5) Setiap pagi seluruh tubuh diolesi oleum coccos ;  (6) Topikal steroid : Desoksimetason 0,25% cream ; (7) Diit tinggi kalori dan protein, dan nomor selanjutnya adalah obat-obat lain yang digunakan pada pasien eritroderma. Sampai saat ini terapi eritroderma masih berupa pendapat dan pengalaman para ahli sehingga terapi berbeda dari intansi satu dengan instansi yang lain dan belum ada terapi berbasis bukti  berupa randomized controlled trial pada kasus eritroderma. Sesuai kepustakaan pada prinsipnya terapi eritroderma    bersifat  terapi suportif, dan terapi spesifik sesuai dengan dugaan etiologi dasar penyakit eritroderma. 1 Pasien eritroderma disarankan menjalani  rawat inap agar dapat diperiksa lebih teliti untuk menegakkan diagnosis, terapi intensif dan pengawasan ketat terhadap kelainan yang terjadi, serta  menentukan etiologi  diagnosis kerja, karena beberapa  penyakit dapat menjadi penyebab sehingga sulit untuk menentukan penyebab yang pasti. Secara umum, tanpa memperhatikan etiologi, terapi suportif untuk manajemen awal eritroderma melibatkan pemberian cairan, penggantian elektrolit, dan perbaikan  gizi. 1,2,4 Pada hasil penelitian ini 36 (43,3%) pasien menggunakan NaCl 0,9% untuk terapi pengganti cairan, termasuk untuk mengkoreksi kelainan  elektrolit. Untuk terapi gizi yang adekuat, sebanyak 83 pasien (100%) sudah mendapat diit nutrisi yang adekuat berupa diit  tinggi kalori dan tinggi protein.
Pada penelitian ini,  pengobatan sistemik yang paling banyak diberikan pada pasien eritroderma adalah kortikosteroid sistemik yaitu, berupa deksametason  oral sebanyak 67  (80,7%) dan metilprednisolon oral sebanyak 4  (4,8%). Sesuai kepustakaan kortikosteroid sistemik berguna untuk reaksi hipersensitivitas obat dan dermatitis eksematosa.  Ada  hal yang perlu ditekankan bahwa pada kasus kecurigaan yang kuat untuk psoriatik eritroderma menghalangi penggunaan kortikosteroid sistemik karena adanya  risiko untuk flare rebound . 1 Pemberian steroid sistemik sebaiknya dalam pengawasan yang ketat, karena adanya  efek dari retensi cairan, kemungkinan  timbulnya infeksi sekunder, diabetes, dan meningkatkan tekanan darah, akan  tetapi pada kasus  berat dan menetap dapat dipertimbangkan untuk tetap diberikan. Penggunaan antihistamin pada penelitian ini terbagi menjadi beberapa pilihan yaitu klorpeniramin  maleat 39 (46,9%), setirizin 27 (32,5%), dan loratadin 3 (3,6%) pasien. Sesuai dengan penelitian sebelumnya, penggunaan antihistamin diberikan pada 93,3%. Antihistamin dapat diberikan untuk efek sedasi dan antipruritus sehingga dapat mengurangi risiko pasien memanipulasi lesi. 1
Tabel  6 menunjukkan komplikasi pasien eritroderma. Pada penelitian ini ditemukan komplikasi pada organ kulit berupa makula hiperpigmentasi sebanyak 58  (69,9%), gangguan elektrolit 27  (32,5%), dan hipoalbuminemia 19 (22,9%). Eritroderma merupakan penyakit yang serius dan dapat berakibat fatal bila tidak segera diterapi. Sekitar 18–20% kematian disebabkan faktor yang tidak ada hubungan dengan eritroderma. Gangguan metabolik dapat menyebabkan hipotermia, dekompensasi kordis, kegagalan sirkulasi perifer, dan tromboflebitis. Gagal jantung, infeksi saluran nafas (pneumonia) dan Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), serta sepsis merupakan penyebab kematian tersering. 8 Hasil penelitian ini juga terdapat 9(10,8%) pasien yang mengalami sepsis dan kemudian menjadi syok sepsis 5(6,02%) yang menyebabkan kematian.
Tabel  7 menunjukkan angka mortalitas pasien eritroderma. Pada penelitian ini ditemukan 5(6,1%) pasien meninggal sedangkan angka kesembuhannya sebesar 79 (93,9%). Hal ini sedikit meningkat karena penelitian sebelumnya menyebutkan angka kematian pasien eritroderma 3,3%. Sesuai kepustakaan, angka kematian pada penderita eritroderma berkisar 18– 64%. 8 Kepustakaan lain menyebutkan angka kematian bervariasi (antara 3,73% hingga 64%) telah dilaporkan dalam penelitian 5  tahun terakhir dengan
penyebab kematian akibat komplikasi seperti sepsis, pneumonia, dan kegagalan jantung. 2,14
Tabel  8 menunjukkan kunjungan ulang pasien eritroderma, untuk mengetahui tingkat kepatuhan pasien eritroderma, karena saat keluar masuk rumah sakit, pasien eritroderma masih mengkonsumsi kortikosteroid sistemik. Selain itu kunjungan ulang ini untuk mengetahui kepatuhan  pasien eritroderma terhadap konsumsi obat. Pada penelitian ini terdapat 56  (67,5%) pasien melakukan kunjungan ulang di Unit  Rawat Jalan Kulit dan Kelamin. Kunjungan ulang pasien di unit rawat jalan juga dapat mendeteksi pasien yang mengalami kekambuhan, karena 15% pasien psoriatik eritroderma mengalami kekambuhan setelah perbaikan awal terapi. Pada eritroderma sekunder akibat keganasan dan eritroderma idiopatik juga seringkali memiliki gejala klinis yang kronis, sering kambuh, dan memerlukan terapi steroid jangka panjang, sehingga kunjungan ulang juga membantu mengatasi lebih awal kemungkinan tersebut. 1,2,15
Telah di gambarkan profil pasien eritroderma di Ruang Rawat Inap Kemuning di RSUD Dr Soetomo pada tahun 2011-2014. Jumlah keseluruhan pasien eritroderma periode 2011 -  2014 adalah 83 (5,3%) dengan etiologi yang diduga sebagai penyebab eritroderma yang bervariasi. Etiologi yang diduga menjadi penyebab eritroderma terbanyak adalah akibat erupsi obat 33  (39,7%). Tatalaksana yang dilakukan pada penderita eritroderma paling banyak menggunakan terapi kortikosteroid yaitu sebanyak 67 (80,7% pasien) dan terapi tersebut memberikan hasil yang baik dengan mortalitas sebesar 5 (6,1%).

## KEPUSTAKAAN
1. Jane Margaret Grant-Kels, Flavia Fedeles, Marti J. Rothe. Exfoliative dermatitis. In:  Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrst BA, Paller AS, Leffel DJ, Wolff K, editors.  Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8 th ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2012. p. 266-78.
2. James W, Berger T, Elston D. In  Andrews’ disease of the skin clinical dermatology. 10 th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. p.11.211- 2
3. Earlia N, Nurharini F, Jatmiko AC, Ervianti E. Penderita Eritroderma di Instalasi Rawat Inap Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Soctomo Surabaya Tahun 2005-2007. Studi
Retrospektif. BIKKK 2009; 21(2): 93–101.
4. Wolff K, Johnson RA. Exfoliative Erythroderma Syndrome. In Fitzpatrick’s color atlas & synopsis of clinical dermatology. 6 th ed.  New York: The McGraw-Hill Companies; 2009. p.164-77.
5. Mapar MA, Roozbeh AH, Hasani MB. Erytroderma in Khuzestan Province, Southwest of Iran. J Indian Med Assoc, 2011; 14: 64-7.
6. Munyao TM, Abinya NA, Ndele JK, Kitili PN, Maimba JM, Kamuri EN, et al. Exfoliative erythroderma at  Kenyatta National Hospital, Nairobi. East Afr Med Jour 2007; 2:814.
7. Hafeez J, Shaikh ZI, Mashhood AH, Rahman S. Frequency of Various Etiological Factors Associated with Eryhtroderma. Journal Pakistan Derm 2010; 20:70-4.
8. Jones JB. Eczema, Lichenification,  Prurigo and Erythroderma. In: Champion RH, Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffith C, editors. Rook’s
Textbook of Dermatology. 8 th ed. Oxford:
Blackwell; 2010. p. 23.46-51.
9. Hasan T, Jansén CT. Erythroderma: A follow ‐ up of fifty cases. J Am Acad Dermatol 1983; 8:836 ‐ 40.
10. Thalib J, Listiawan MY. Eritroderma di Instalasi Rawat Inap RSU dr. Soetomo, Surabaya Periode Tahun 2001–  2004. Studi Retrospektif. BIKKK 2007; 19(1): 26–31.
11. Pal S, Haroon TS. Erythroderma: a clinico- etiologic study of 90 cases. Int J Dermatol 1998; 37:104.
12. Sehgal VN, Srivastava G, Sardana K. Erythroderma/exfoliative dermatitis: A synopsis. Int J Dermatol 2004; 43:39 ‐ 47.
13. Hulmani M, Nandakishore B, Bhat MR, Sukumar D, Martis J, Kamath G, Srinath MK. Clinico ‐ etiological study of 30 erythroderma cases from tertiary center in South India. Indian Dermatol Online J 2014; 5:25 ‐ 9.
14. Inamadar AC, Palit A. Acute skin failure: Concept, causes, consequences and care. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2005; 71:379 ‐ 85
15. Khaled A, Sellami A, Fazaa B, et al. Acquired erythroderma in adults: a clinical and prognostic study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24:781.