## ANALISIS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6
Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4
Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal  Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering

## Peran Antitrombin III sebagai Penanda Sepsis pada Anak
Indah Nur Lestari, Chairul Yoel, Munar Lubis, Rina Amalia Saragih, Gema Nazri Yanni, Yunnie Trisnawati, Aridamuriany Lubis, Badai Buana Nasution
Divisi Emergensi Rawat Intensif Anak, Departemen Ilmu Kesehatan Anak,
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan, Indonesia

## ABSTRAK
Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam kehidupan yang disebabkan oleh disregulasi imun terhadap infeksi. Antitrombin III merupakan glikoprotein terikat plasma yang tunggal dan termasuk golongan penghambat serin protease (serpin); produksinya di hati menurun pada keadaan sepsis.
Kata Kunci: Anak, antitrombin III, sepsis.

## ABSTRACT
Sepsis is a life-threatening organ dysfunction caused by dysregulation of the immune response to infection. Antithrombin III is a single plasma bound glycoprotein and include a class of serine protease (serpine) inhibitors; its synthesis in the liver decreases during sepsis. Indah Nur Lestari, Chairul Yoel, Munar Lubis, Rina Amalia Saragih, Gema Nazri Yanni, Yunnie Trisnawati, Aridamuriany Lubis, Badai Buana Nasution. Antithrombin III as a Marker of Sepsis in Children.
Keywords: Children, antithrombin III, sepsis.

## PENDAHULUAN
Sepsis merupakan penyebab tersering kematian pada bayi dan anak. Insiden sepsis berat dan syok septik meningkat dalam 30 sampai 40 tahun terakhir. 1 World Health Organization (WHO) melaporkan 70% dari 8 juta kematian anak di bawah 5 tahun di negara berkembang disebabkan penyakit infeksi, yang sebagian besar berakhir dengan sepsis. Pada tahun 1995 di Amerika Serikat terdapat lebih dari 42.000 kasus sepsis berat pada anak di bawah usia 19 tahun. Bayi memiliki risiko 10 kali lebih besar mengalami sepsis daripada anak- anak. 2 Insiden sepsis dilaporkan mencapai 0,56 per 1.000 anak dan 5,6 per 1.000 bayi dengan persentase kematian 10,6%. 2 Data insiden sepsis di pediatric intensive care unit (PICU) Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) adalah sebesar 19,3% dari 502 pasien anak dengan mortalitas mencapai 54%. 1

## Sepsis pada Anak
Sepsis merupakan respons tubuh yang berat dari berbagai sistem terhadap proses inflamasi
sistemik ( systemic inflammatory response syndrome /SIRS) dengan bukti infeksi atau dugaan adanya infeksi sebagai penyebab. 2,4,5
Sepsis ditandai dengan berbagai manifestasi yang pada akhirnya mengakibatkan kegagalan satu atau lebih organ, sehingga dapat menyebabkan kematian. 2,5,6
Sepsis berat sebagian besar berasal dari infeksi saluran napas (36-42%), bakteremia, dan infeksi
Tabel 1. Mikroorganisme patogen penyebab sepsis pada anak sesuai usia.
Bayi dan Anak di Komunitas Streptococcus pneumonia merupakan penyebab utama infeksi bakteri invasif Neisseria meningitidis Staphylococcus aureus dan Streptococcus grup A, pada anak sehat Haemophilus influenzae tipe B Bordetella pertussis (terutama pada bayi sebelum vaksinasi dasar lengkap) Bayi dan Anak di Rumah Sakit Sesuai pola kuman di rumah sakit Coagulase-negative Staphylococcus (akibat kateter vaskular) Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Organisme Gram negatif: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, E. coli, dan Acinetobacter sp Asplenia Fungsional/Asplenik
Sepsis Salmonella (Salmonella osteomyelitis pada penyakit sickle cell ) Organisme berkapsul: Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae Organisme Lain Jamur (spesies Candida dan Aspergillus ) dan virus ( influenza, respiratory syncytial virus, human metapneumovirus, varicella dan herpes simplex )
Alamat Korespondensi email:
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan
DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising
Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
saluran kemih. Sejumlah 19,3% dari 502 pasien anak yang dirawat di unit perawatan intensif anak Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) mengalami sepsis dengan mortalitas sebesar 54%. 7 Sepsis berat lebih sering dialami anak dengan komorbiditas yang mengakibatkan penurunan sistem imunitas, seperti keganasan, transplantasi, penyakit respirasi kronik, dan defek jantung bawaan. 8-10
Penelitian Sepsis Prevalence Outcomes
and Therapies (SPROUT) pada tahun 2015 mengumpulkan data PICU dari 26 negara, memperoleh data penurunan prevalensi global sepsis berat (case fatality rate) dari 10,3% menjadi 8,9% (95% IK; 7,6-8,9%). 11
Etiologi Sepsis disebabkan oleh respons imun yang dipicu infeksi. 2,4 Bakteri merupakan penyebab infeksi yang paling sering, dapat pula berasal dari jamur, virus, atau parasit. 2 Respons imun terhadap bakteri dapat menyebabkan disfungsi organ atau sepsis dan syok septik dengan angka mortalitas relatif tinggi. Faktor risiko sepsis antara lain usia sangat muda, kelemahan sistem imun seperti pada pasien keganasan dan diabetes melitus, trauma, atau luka bakar mayor. 11,12 Mikroorganisme patogen penyebab sepsis, tergantung pada usia dan respons tubuh terhadap infeksi (Tabel 1) . 9

## Diagnosis Sepsis
Diagnosis sepsis ditegakkan berdasarkan adanya infeksi dan tanda disfungsi/gagal
organ berdasarkan pemeriksaan klinis dan laboratorium. Klinis ditandai oleh demam atau hipotermia, atau adanya fokus infeksi. Secara laboratorium digunakan penanda (biomarker) infeksi, di antaranya: pemeriksaan darah tepi (leukosit, trombosit, rasio neutrofil: limfosit, shift to the left ), morfologi darah tepi (granula toksik, Dohle body , dan vakuola dalam sitoplasma), c-reactive protein (CRP), dan prokalsitonin. Sepsis memerlukan pembuktian adanya mikroorganisme yang dapat dilakukan melalui pemeriksaan apusan Gram, hasil kultur (biakan), atau polymerase chain reaction (PCR).
Pencarian fokus infeksi dilakukan dengan analisis urin, feses rutin, pungsi lumbal, dan pencitraan sesuai indikasi. 3
Secara klinis, respons inflamasi terdiri dari: 1,3
Disfungsi Organ dan Variabel Poin Berdasarkan Tingkat Keparahan 0 1 2 3 4 5 6 Neurologi Glasgow Coma Score Pupillary reaction ≥ 11 5 - 10 3 - 4 Keduanya reaktif Keduanya non-reaktif Kardiovaskular Laktatemia (mmol/L) Mean arterial pressure (mmHg) <5,0 5,0-10,9 ≥ 11,0 0-<1 bulan ≥ 46 31-45 17-30 ≤ 16 1-11 bulan ≥ 55 39-54 25-38 ≤ 24 12-23 bulan ≥ 60 44-59 31-43 ≤ 30 24-59 bulan ≥ 62 46-61 32-44 ≤ 31 60-143 bulan ≥ 65 49-64 36-48 ≤ 35 ≥ 144 bulan ≥ 67 52-68 38-51 ≤ 37 Renal Kreatinin (µmol/L) 0 - < 1 bulan ≤ 69 ≥ 70 1 - 11 bulan ≤ 22 ≥ 23 12 - 23 bulan ≤ 34 ≥35 24 -59 bulan ≤ 50 ≥ 51 60 - 143 bulan ≤ 58 ≥ 59 ≥144 bulan ≤ 92 ≥ 93 Respiratori PaO 2 (mmHg)/FiO 2 ≥ ≤60 PaCO 2 (mmHg) ≤ 59-94 ≥95 Ventilasi invasif tidak ya Hematologi Hitung sel darah putih (x10 9 /L) > 2 > 2 Platelet (x 10 9 /L) ≥ 142 77 - 141 ≤ 76

## ANALISIS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023 Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
ANALISIS
1.  Demam (suhu inti >38,5°C atau suhu aksila >37,9°C) atau hipotermia (suhu inti ≤36º C) 2.  Takikardi: rerata denyut jantung di atas normal sesuai usia tanpa stimulus eksternal, obat kronis, atau nyeri; atau peningkatan denyut jantung yang tidak dapat dijelaskan selama lebih dari 0,5 sampai 4 jam
3.  Bradikardi (pada anak <1 tahun): rerata denyut jantung di bawah normal sesuai usia tanpa stimulus vagal eksternal, beta- blocker , atau penyakit jantung turunan atau penurunan denyut jantung yang
tidak dapat dijelaskan selama lebih dari
0,5 jam
4.  Takipneu: rerata frekuensi napas di atas
normal
Respons inflamasi dinilai berdasarkan jumlah leukosit, CRP, transaminase serum, dan prokalsitonin. 11-13 Disfungsi organ dicurigai jika ditemukan salah satu dari 3 tanda klinis, yaitu: penurunan kesadaran (metode AVPU), gangguan kardiovaskular (penurunan kualitas nadi, perfusi perifer, atau tekanan arteri rerata), atau gangguan respirasi (peningkatan atau penurunan laju pernapasan/ work of breathing , sianosis) dan disfungsi organ meliputi disfungsi sistem kardiovaskular, respirasi, hematologi, sistem saraf pusat, dan hepatik berdasarkan skor PELOD-2. Diagnosis sepsis ditegakkan bila skor ≥11 pada rumah sakit tipe A atau skor ≥7 pada layanan kesehatan tipe B atau C. 1

## Antitrombin III sebagai Penanda Sepsis dengan Disfungsi Multi-Organ
Antitrombin III merupakan antikoagulan alamiah dan memiliki sifat anti-inflamasi. Kadar antitrombin III dalam darah menurun 20%-40% pada pasien sakit berat dan penurunannya berkorelasi dengan derajat penyakit. 14 Keadaan sepsis merupakan bentuk stres fisik sangat berat yang dapat mengakibatkan sekresi sitokin pro- dan anti- inflamasi, serta mobilisasi leukosit dan aktivasi proses pembekuan. Sepsis memberikan dampak negatif terhadap berbagai sistem tubuh, termasuk sistem hemostasis yang umumnya cenderung bergeser ke arah hiperkoagulabilitas. Selama sepsis, hiperkoagulabilitas ini diperburuk dengan adanya ketidakseimbangan koagulasi dan inhibitor faktor koagulasi, termasuk protein C, protein S, dan antitrombin III. 15
Antitrombin III (AT III) adalah glikoprotein dengan berat molekul 58 kD, berfungsi sebagai antikoagulan alamiah kuat, diperkirakan menghambat 80% aktivitas trombin; serta merupakan serine protease inhibitor (serpin) yang menginaktivasi beberapa enzim pada kaskade koagulasi, dengan target utama trombin dan faktor Xa. 16 Antikoagulan endogen ini cepat habis pada fase awal sepsis. 17 Pada sepsis, kadar antitrombin III berkurang karena beberapa alasan; ketika protein fase akut diregulasi, ada penurunan regulasi produksi antitrombin III. Penurunan lebih lanjut terjadi akibat peningkatan turnover plasma. Defisiensi antitrombin III merupakan konsekuensi yang dapat diprediksi pada sepsis, dan derajat defisiensi berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit. 18
Penelitian Beshlawy, et al , (2010) menunjukkan penurunan signifikan AT III, protein C, dan protein S pada 100% kasus neonatus septik, dibandingkan dengan kelompok kontrol (p <0,001). 19 Penelitian Muntaha, et al , (2016) menunjukkan pada kelompok neonatus sepsis dengan prognostik buruk, kadar AT III menurun signifikan. 20 Penelitian Ersoy, et al , (2007) menyimpulkan kadar AT III awal yang menurun pada sepsis neonatal dikaitkan dengan penyakit berat dan peningkatan angka kematian, dapat berguna untuk prediksi hasil klinis pada sepsis neonatal. 17
Antitrombin III merupakan antikoagulan alami penting yang menghambat koagulasi dan inflamasi yang overactivated selama sepsis melalui jalur multifaktorial. Namun, aktivitasnya menurun secara signifikan pada sepsis terkait DIC. Mekanisme yang bertanggungjawab terhadap penurunan kadar AT III selama sepsis, antara lain: konsumsi AT III selama koagulasi teraktivasi, penurunan sintesis AT III di hepar, degradasi AT III oleh elastase neutrofil, dan kebocoran AT III ke ruang ekstravaskular. 21 Kadar aktivitas AT III yang berkurang menurunkan kemampuan menginaktivasi trombin, menyebabkan akselerasi sistem koagulasi lebih lanjut. Kadar aktivitas AT III sekitar 80% kadar normal pada pasien sepsis tanpa disfungsi organ, menurun menjadi sekitar 60% pada pasien sepsis berat, dan 40% pada pasien disseminated intravascular coagulation (DIC). 21 Choi, et al , melaporkan korelasi signifikan antara AT III dan skor DIC pada pasien sepsis, yang menunjukkan bahwa AT III adalah indikator
yang baik untuk tingkat keparahan DIC. 22
Nilai antitrombin pada bayi dan anak dengan sepsis memiliki hubungan dengan clinical outcomes , yang mencakup peningkatan angka kematian dan perkembangan menjadi disseminated intravascular coagulation (DIC) atau syok sepsis; penurunan tingkat plasma antitrombin <50% dari normal sangat terkait dengan peningkatan mortalitas pasien DIC akibat sepsis dan pasien sepsis bedah dengan tingkat antitrombin <70% berhubungan dengan angka kematian 90%-100%. 23,24
Penelitian di Egypt 25 menilai apakah pro- adrenomedulin serum (proADM) dan antitrombin III dapat dijadikan sebagai penanda prognostik sepsis. Penelitian ini menunjukkan bahwa nilai pro-adrenomedulin tinggi pada pasien sepsis, sedangkan nilai antitrombin III rendah; juga didapati nilai pro-adrenomedulin tinggi dan antitrombin III rendah pada pasien sepsis yang mengalami kematian.
Lauterbach, et al , 26 menilai apakah antitrombin III plasma (AT III) dan protein C (PC) dapat dijadikan penanda prognosis sepsis pada neonatus. Hasilnya menunjukkan konsentrasi antitrombin III (AT III) dan protein C (PC) signifikan lebih rendah pada neonatus sepsis, baik dikonfirmasi maupun tidak dikonfirmasi dengan kultur darah. Nilai terendah antitrombin III (AT III) dan protein C (PC) diamati pada neonatus yang meninggal selama sepsis. Perbedaan antara yang hidup dan meninggal secara statistik signifikan (masing- masing, untuk AT III p=0,003 dan untuk PC p=0,00002). Korelasi sangat signifikan secara statistik (p=0,0016) antara nilai PC plasma dan risiko kematian ditemukan pada pasien sepsis. Namun, konsentrasi AT III plasma, yang dievaluasi pada kelompok pasien yang sama, tidak berkorelasi dengan terjadinya kematian.
Penelitian-penelitian ini menunjukkan bahwa antitrombin III dapat dijadikan sebagai salah satu penanda diagnostik pada sepsis dengan disfungsi organ walaupun masih memerlukan studi lebih lanjut. 27

## SIMPULAN
Sepsis merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak. Penelitian-penelitian menunjukkan bahwa antitrombin III dapat dijadikan salah satu

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM
PERAWATAN KEDARURATAN. 4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0 μ m. Partikel dengan diameter 5-10 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 μ m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3 μ m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5 μ m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0 μ m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0 μ m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising
Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
penanda (biomarker) sepsis pada anak.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Latief A, Antonius HP, Dadang HS, Enny HA, G Dharma M, et al . Diagnosis dan tatalaksana sepsis pada anak. Unit Kerja Koordinasi Pediatri Gawat Darurat Ikatan Dokter Anak Indonesia. Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010 .p. 1-18
2.  Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2-4.
3.  Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Pediatr Crit Care Med. 2013;41(2):580-637.
4.  Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use off innovative therapies in sepsis. CHEST. 1992;101:1644-55.
5.  Melendez E, Bachur R. Advances in emergency management of pediatric sepsis. Curr Opin Pediatrics. 2006;18:245-53.
6.  Priyatiningsih DR, Latief A, Pudjiadi AH. Karakteristik sepsis di pediatric intensive care unit RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2016
7.  Deutschman CS, Tracey KJ. Sepsis: Current dogma and new perspectives. Immunity 2014;40:463-75.
8.  Jui J. Septic shock. In: Judith E. Tintinalli, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, editors. Tintinalli’s emergency meicine: A comprehensive study guide. New York: McGraw- Hill; 2011 .p. 1003-14
9.  Opal SM. Concept of PIRO as a new conceptual framework to understand sepsis. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:55-60.
10. Weiss SL, Fitzgerald JC, Maffei FA, Kane JM, Rodriguez-Nunez A, Hsing DD, et al. Discordant identification of pediatric severe sepsis by research and clinical definitions in the SPROUT international point prevalence study. Crit Care 2015;19:325-34.
11. Cardoso T, Teixeira-Pinto A, Rodrigues PP, Aragao I, Costa-Pereira A, Sarmento AE. Predisposition, insult/infection, response and organ dysfunction (PIRO): A pilot clinical staging system for hospital mortality in patients with infection. PLoS One 2013;8:e70806.
12. Chan T, Gu F. Early diagnosis of sepsis using serum biomarkers. Expert Rev Mol Diagn. 2011;11:487-96.
13. Sepanski RJ, Godambe SA, Mangum CD, Bovat CS, Zaritsky AL, Shah SH. Designing a pediatric severe sepsis screening tool. Front Pediatr. 2014;2:56.
14. Afshari A, Wetterslev J, Brok J, Moller A. Antithrombin III in critically ill patients: Systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ. 2007;335:1248-51 15. Wiedermann CJ, Hoffmann JN, Juers M, Ostermann H, Kienast J, Briegel J. High dose antithrombin III in the treatment of severe sepsis in patients with a high risk of death: Efficacy and safety. Crit Care Med. 2006;34:285-92
16. Rodgers GM. Role of antithrombin concentrate in treatment of hereditary antithrombin deficiency. An update. Thromb Haemost. 2009;101(5):806–12.
17. Ersoy B, Nehir H, Altinoz S, Yilmaz O, Dundar PE, Aydogan A. Prognostic value of initial antithrombin levels in neonatal sepsis. Indian Pediatr. 2007;44:581-4 18. Maclean PS, Tait RC. Hereditary and acquired antithrombin deficiency. Drugs 2007;67(10):1429–40.
19. Beshlawy AE, Alaraby I, Hussein HA, Abou-Elew HH, Kader MSEMA. Study of protein C, protein S, and antithrombin III in newborns with sepsis. Pediatr Crit Care Med. 2010;11(1):52–9.
20. Muntaha ST, Akram W, Hassan F. Prognostic value of anti-thrombin III level in neonatal sepsis. J Rawalpindi Medical College (JRMC). 2016;20(3):202-5 21. Iba T, Saitoh D. Efficacy of antithrombin in preclinical and clinical applications for sepsis-associated disseminated intravascular coagulation. J Intensive Care 2014;2(1):66.
22. Choi Q, Hong KH, Kim JE, Kim HK. Changes in plasma levels of natural anticoagulants in disseminated intravascular coagulation: High prognostic value of antithrombin and protein C in patients with underlying sepsis or severe infection. Ann Lab Med. 2014;34:85-91. https://doi.org/10.3343/alm.2014.34.2.85
23. Faix JD. Biomarkers of sepsis. Crit Rev Clin Lab Sci. 2013;50(1):23-6.
24. Lobo SM, Lobo FRM. Markers and mediators of inflammatory response in infection and sepsis. RBTI. 2007;19(2):211-15.
25. Hagag AA, Elmahdy HS, Ezzat AA. Prognostic value of plasma pro-adrenomedullin and antithrombin levels in neonatal sepsis. Indian Pediatr. 2011;48:471-3.
26. Lauterbach R, Pawlik D, Radziszewska R, Wozniak J, Rytlewski K. Plasma antithrombin III and protein C levels in early recognition of late-onset sepsis in newborns. Eur
J Pediatr. 2006;165:585-9.
27. Wiedermann CJ. Clinical review: Molecular mechanisms underlying the role of antithrombin in sepsis. Crit Care 2006;10(209):1-9