http://ejournal.urindo.ac.id/index.php/kesehatan

## Penerapan Program Edukasi Perawatan Kaki  (3STEPFUN) dalam Meningkatkan Perilaku Merawat Kaki untuk Pencegahan Ulkus Diabetikum pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 di Aliansi Rumah Sakit
Islam Jakarta Tahun 2019
Umi Kalsum, Syaefunnuril Anwar H, Astrid 1 , Jamari Prodi Spesialis Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jakarta Email : umi_kalsum44@gmail.com

## Abstrak
Ulkus  diabetik  merupakan  komplikasi  diabetes  mellitus  yang  menjadi  ancaman  dan tantangan secara global di dunia dikarenakan perawatan untuk ulkus kaki diabetik ini sangatlah rumit dan  mahal.  Selain  itu  tingkat kekambuhan  diperkirakan  terjadi  sekitar  40%  hingga 65% kasus  diabetes  dalam  lima  tahun  pertama  pasien  menderita  diabetes  mellitus.  Dampak lanjutan  dari  kejadian  ulkus  kaki  diabetikum  ini  adalah  terjadinya  kematian  dan  amputasi. Tujuan  pelaksanaan  tindakan  ini  adalah  untuk  menerapkan  salah  satu  metode  pencegahan terjadinya  ulkus  diabetikum  yaitu  perawatan  kaki  secara  mandiri  oleh  pasien  penderita diabetes mellitus dengan pemberian intervensi pendidikan perawatan kaki yang berbasis teori self-efficacy (3STEPFUN )  dan  mengevaluasi  perilaku  pasien  dalam  melakukan  perawatan  kaki secara  mandiri  ( Foot  Self  Care ).  Intervensi  ini  di  lakukan  satu  kali  pada  minggu  pertama  dan akan di pantau pelaksanaan perawatan kaki mandiri pada minggu kedua dan di evaluasi pada minggu  ke  empat  mengenai  kondisi  kaki  pasien  diabetes  mellitus  tersebut.  Sampel  yang  di gunakan  berjumlahh  30  sampel.  Hasil  dari  penerapan  intervensi  di  dapatkan  data  perilaku perawatan  kaki  responden  di  rumah  sebagian  besar  baik  yaitu  melakukan  perawatan  kaki  di rumah dengan baik dan rutin di lakukan di rumah sebanyak 28 responden (93.4 %). Dan resiko terjadinya  ulser  pada  minggu  ke-4  di  bandingkan  pada  minggu  ke-1  meningkat  menjadi kategori  sedang sebanyak  2  responden  (6.6  %)  dan  meningkat  menjadi  kategori  tinggi sebanyak  1  responden  (3.4  %).  Dari  hasil  tersebut  Perawat  di  harapkan  dapat  meningkatkan komunikasi  efektif  dengan  pasien  dan  keluarga  sehingga  dapat  meningkatan  frekuensi  dan kualitas  promotive  kesehatan  mengenai  penyakit  diabetes  mellitis  terutama  pencegahan komplikasi diabetes mellitus
Kata kunci: Edukasi, Perawatan Kaki Sendiri, Ulkus Diabetikum, Diabetes Mellitus Tipe 2

## Abstract
Diabetic  ulcer  is  a  complication  of  diabetes  mellitus  which  is  a  threat  and  challenge globally  in  the  world  because  the  treatment  for  diabetic  foot  ulcers  is  very  complicated  and expensive.  In  addition,  the  recurrence  rate  is  estimated  to  occur  around  40%  to  65%  of diabetes  cases  in  the  first  five  years  of  a  patient  suffering  from  diabetes  mellitus.  The continued  impact  of  the  occurrence  of  diabetic  foot  ulcers  is  death  and  amputation.  The purpose  of  implementing  this  action  is  to  apply  one  of  the  methods  of  preventing  diabetic ulcers, namely independent foot care by patients with diabetes mellitus by providing foot care education  interventions  based  on  self-efficacy  theory  (3STEPFUN)  and  evaluating  patient behavior  in  doing  foot  care  independently  (  Foot  Self  Care).  This  intervention  is  carried  out
once in the first week and will be monitored for the implementation of independent foot care in the second week and evaluated at the fourth week regarding the condition of the patient's feet with  diabetes mellitus.  The sample  used  is  30 samples.  The  results  of  the  application  of the  intervention  obtained  data  on  the  behavior  of  respondents'  foot  care  at  home,  mostly good,  namely  performing  foot  care  at  home  properly  and  routinely  at  home  as  many  as  28 respondents  (93.4%).  And  the  risk  of  developing  ulcers  at  week  4  compared  to  week  1 increased to the medium category by 2 respondents (6.6%) and increased to the high category by  1  respondent  (3.4%).  From  these  results  it  is  hoped  that  nurses  can  improve  effective communication with patients and families so that they can increase the frequency and quality of health promotive regarding diabetes mellitis, especially the prevention of complications of diabetes mellitus.
Keywords: Education, Foot Self Care, Ulcer Diabeticum, Diabetes Mellitus Type 2

## PENDAHULUAN
Berdasarkan wawancara dengan
pasien  Diabetes  Mellitus  dengan  Tipe  2, sebagian besar pasien mengetahui bagimana  cara  mengontrol  gula  darah dengan  pemberian  obat  baik  obat  oral maupun  dengan  suntik  insulin,  pasien  juga mengetahui  bagaimana  menjaga  pola makannya dengan mengkonsumsi makanan rendah  karbohidrat.  Tetapi  sebagian  besar pasien  juga  tidak  mengetahui  bagimana cara  mencegah terjadinya  komplikasi penyakit diabetes mellitus terutama pencegahan  terjadinya  luka  atau  ulkus diabetikum yang saat ini gejala-gejala paling banyak di keluhkan oleh pasien. Beberapa  gejala  pada  pasien  seperti  kaki kesemutan,  baal  atau  bahkan  kesakitan selanjutnya  di  sebut  dengan  istilah neuropati perifer. Neuropati perifer merupakan salah satu komplikasi
mikrovaskuler yang paling umum dan dapat berkembang  hingga  50%  dari  pasien diabetes mellitus (Sahay & Srinagesh, 2011). Neuropati  perifer  diabetik  bermanifestasi dalam  gejala  klinis  yang  berbeda-beda sepertinya adanya paresthesia , dysesthesia , maupun  perubahan  dalam  pergerakan. Selian itu pasien yang mengalami neuropati perifer  akan proprioception ,  refleks  tendon dalam  yang hipoaktif ,  adanya  kelemahan motorik, dan juga nyeri neuropatik (Donnan
& Ledger, 2006; Gedik & Demir, 2008).
Komplikasi lanjutan setelah pasien mengalami  neuropati  perifer  adalah  ulkus diabetikum.  Ulkus  ini  sering  menyerang pada ekstremitas bawah (kaki) pasien. Ulkus diabetik  ini  merupakan  komplikasi  diabetes mellitus  yang  menjadi  ancaman  dan tantangan  secara  global  di  dunia.  Dimana Prevalensi  kejadian  ulkus  kaki  diabetikum secara  global  adalah  6,3%  (Zhang  P,  2017). Perawatan  untuk  ulkus  kaki  diabetik  ini
sangatlah  rumit  dan  mahal.  Selain  itu tingkat  kekambuhan  diperkirakan  terjadi sekitar  40%  hingga  65%  kasus  diabetes dalam lima tahun pertama pasien menderita diabetes mellitus (Armstrong DG, 2017).  Dampak lanjutan  dari kejadian  ulkus kaki  diabetikum  ini  adalah  terjajdinya kematian  dan  amputasi  yang  terjadi  pada hampir sepertiga dari kasus (Hoa LT, 2014). Beberapa  penelitian  yang  telah  di  lakukan oleh Asian  Asociation  for  the  study  of diabetes (2010),  menggambarkan  bahwa ulkus kaki diabetikum merupakan
permasalahan  untuk  perawat  dan  juga pasien yang selanjutnya merupakan tantangan bagi sistem perawatan kesehatan secara  lebih  luas  lagi.  Dan  pencegahan merupakan  hal  utama  pada  ulkus  kaki diabetikum  yang  sangat  diperlukan  di banding dengan penelitian sebelumnya. Ulkus  kaki  diabetik  sebagian  besar  dapat dicegah  oleh  pasien  itu  sendiri.  Di  antara strategi  pencegahan  salah  satunya  adalah dengan  pendidikan  kesehatan  yang  di berikan  oleh  perawat  pada  pasien  yang dianggap  perlu  dan  dapat  meningkatkan pengetahuan  pasien  tentang  masalah  kaki terkait  diabetes,  perilaku  perawatan  kaki dan  mengurangi  masalah  kaki  seperti neuropati,  kecacatan  kaki,  lesi,  maag,  tinea pedis,  dan  kalus  (Sharoni,  2016).  Namun demikian,  bukti  efektivitas  pendidikan  saja tanpa langkah-langkah pencegahan
tambahan  dalam  mengurangi  terjadinya ulkus  dan  amputasi  tidak  cukup  sehingga memerlukan tindakan lanjut dari pendidikan kesehatan tersebut (Dorresteijin JA, 2014).
Akhir-akhir  ini  semakin  banyak  intervensi berbasis  teori  dalam  pendidikan  pasien untuk  mencegah  terjadinya  ulkus  kaki diabetikum  yang  telah  dipublikasikan.  Teori Kognitif  Sosial  atau Self-efficacy  Teori Bandura adalah  salah  satu  yang  paling sering  diterapkan  dalam  studi  pendidikan perawatan  kaki  yang  dapat  diidentifikasi, dan efektivitas program pendidikan perawatan kaki berbasis teori juga dikonfirmasi  efektif  dalam  pemberian pendidikan kesehatan (Bicer EK, 2016). Dan banyak  para  peneliti  merekomendasikan bahwa  program  intervensi  manajemen  diri diabetes yang didukung oleh teori ini harus di  kembangkan  dan  disesuaikan  untuk orang  dewasa  yang  mengalami  diabetes mellitus.
Terdapat  peneliti  yang  di  pimpin  oleh Thi Phuong  Lan  Nguyen (2019)  bekerjasama antara Queensland  University  Technology Australia , dan Ho Chi Minh City University of
Medicine  and  Pharmacy Vietnam ,  yang mengembangkan program intervensi pendidikan  perawatan  kaki  berbasis  teori self-efficacy (3STEPFUN)  dan  mengevaluasi efektivitas program pada perilaku perawatan kaki dan masalah pada kaki yang
di  dahului  terjadi  ulserasi  kaki  untuk  orang dewasa  dengan  diabetes  mellitus  dengan risiko rendah terjadinya ulkus kaki.
Dari  uraian  di  atas,  kami  mahasiswa program  Spesialis  Keperawatan  Medikal Bedah (Sp.KMB) dengan Kekhususan Sistem Endokrin tertarik untuk melakukan tindakan keperawatan  berdasarkan Evidance  Base Nursing (EBN)  untuk  mengatasi  masalah keperawatan  yang  di  alami  oleh  pasien diabetes  mellitus  yang  mengalami  resiko terjadinya  ulkus  kaki  diabetikum  seperti neuropati  perifer  yaitu  dengan  pemberian intervensi  pendidikan  perawatan  kaki  yang berbasis  teori self-efficacy  (3STEPFUN ) dengan mengevaluasi perilaku pasien dalam melakukan  perawatan  kaki  secara  mandiri ( Foot Self Care ).

## METODE
Pendidikan  kesehatan  yang  akan  di kembangkan  saat ini untuk  pasien  diabetes mellitus  dengan  ulkus  kaki  diabetikum ataupun  yang  memiliki  resiko  terjadinya ulkus adalah dengan penerapan pendidikan kesehatan  berdasarkan  teori foot  self  care atau efikasi dengan metode 3STEPFUN yang terdiri dari :
1. Pendidikan  kesehatan  pada  kelompok kecil  dan  pemberian  keterampilan secara langsung selama 60-75 menit.
2. Memberikan  perlengkapan  perawatan kaki  dan  tata  cara  perawatan  kaki secara tertulis.
3. Di tindak lanjuti selama 1 bulan dengan melakukan  panggilan  telpon  s  pada minggu  ke-2  untuk  mendapatkan informasi mengenai kegiatan perawatan kaki secara mandiri.
Adapun  evaluasi  efektifitas  pelaksanaan penerapan  pendidikan  kesehatan  tersebut adalah dengan melakukan evaluasi terhadap  perilaku  perawatan  kaki  dengan menggunakan  format  FSCB  ( Foot  Self  Care Behaviour ).
Populasi  dalam  pelaksanaan evidence  base practice (EBP)  ini  adalah  pasien  yang menderita  diabetes  mellitus  tipe  2  tanpa ulkus  diabetikum  tetapi  memiliki  tanda gejala  resiko  terjadinya  ulkus  diabetikum seperti neuropati perifer .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Sampel  pada  penerapan  Program Edukasi  ini  adalah  sebanyak  30  sampel pasien  dengan  diabetes  mellitus  type  2  di RSIJ  Cempaka  Putih,  dan  RS  Sentra  Medika Cikarang  yang  memenuhi  kriteria  sebagai berikut:
1. Memiliki setidaknya dua bulan perawatan dan rencana tindak lanjut di klinik dewasa
2. Dapat berbicara, membaca dan memahami bahasa Indonesia
3. Dapat dihubungi melalui telepon
4. Pasien  tanpa  komplikasi  ulkus  namun berisiko  terkena  ulkus  kaki  dengan
klasifikasi tidak ada riwayat ulserasi kaki sebelumnya,  tidak  ada  kelainan  bentuk kaki, sirkulasi ekstremitas bawah normal : pedis dorsal dan denyut tibialis posterior,  kondisi  normal  pada  sensasi perlindungan:  di  lakukan  tes  dengan monofilament.
Hasil karakteristik responden menurut umur ditundukkan pada tabel 1 sebagai berikut : Tabel 1. Distribusi Karakteristik Responden.
Variabel Jumlah  Persentase (%) Pendidikan > 65 tahun 4 13.4 ≤65 tahu 26 86.6 Jenis Kelamin Laki-laki 14 46.6 Perempuan 16 53.4 Lama Sakit DM ≥ 5 tahun 17 56.6 < 5 tahun 13 43.3
Dari  table  1  di  dapatkan  informasi  bahwa responden  terbanyak  berusia  di  atas  sama dengan  65  tahun  yaitu  sebanyak  26 responden  (86.6  %),  berjenis  kelamin perempuan sebanyak 16 orang (53.4%), dan mengetahui  menderita  penyakit  diabetes mellitus  lebih  dari  5  tahun  sebanya  17 responden (56.6 %).
Tabel 2. Distribusi Perilaku Perawatan Kaki Responden   di Rumah
Variabel Jumlah  Persentase (%) Repson Pasien
Baik :
Perawatan kaki di lakukan dengan baik danrutin di rumah 28 93.4
Respon Pasien Kurang Baik : Perawatan kaki tidak di lakukan dengan rutin da benar di rumah 2 6.6
Dari  table  2  di  dapatkan  informasi  bahwa perilaku  perawatan  kaki  responden  setelah di  berikan  intervensi  edukasi  perawatan kaki,  pemberian  booklet,  dan  pemberian alat  perawatan  kaki  hamper  seluruh responden  yaitu  28  responden  (93.4  %) melakukan perawatan kaki di rumah dengan baik dan rutin.
Tabel  3.  Distribusi  resiko  terjadinya  luka (ulserasi) sesudah dan sebelum intervensi
Dari  table  3  di  dapatkan  data  bahwa  ada peningkatan jumlah responden yang mengeluh  pada  kaki  nya  pada  minggu  ke-4 yaitu  penambahan  2  responden  (6.6  %), peningkatan kondisi kuku membaik sebanyak  6  responden  (20%),  peningkatan kondisi  kulit  tidak  utuh  menjadi  2 responden  (6.6  %),  kondisi  rambut  kaki membaik  3  reponden  (10  %),  resiko  ulkus sedang meningkat 2 responden (6.6 %) dan resiko  ulkus  tinggi  meningkat  1  responden (3.3 %).

## SIMPULAN
Kesimpulan  dalam  penerapan Evidance Based Nursing ini adalah : a. Karakteristik Responden dalam
pelaksanaan Evidance  Based  Nursing (EBN)  ini  adalah  berusia  65  tahun sebanyak  26  responden  (86.6  %), berjenis  kelamin  perempuan  sebanyak 16  responden  (53.4  %),  dan  lama menderita diabetes mellitus lebih dari 5 tahun sebanyak 17 responden (56.6 %) b. Perilaku  perawatan  kaki  responden  di rumah  sebagian  besar  baik  yaitu melakukan  perawatan  kaki  di  rumah dengan  baik  dan  rutin  di  lakukan  di rumah sebanyak 28 responden (93.4 %) c. Resiko terjadinya ulser pada minggu ke- 4  di  bandingkan  pada  minggu  ke-1 meningkat  menjadi  kategori  sedang sebanyak  2  responden  (6.6  %)  dan meningkat  menjadi  kategori  tinggi sebanyak 1 responden (3.4 %).
Perawat  di  harapkan  dapat  meningkatkan komunikasi  efektif  dengan  pasien  dan keluarga  sehingga  dapat  meningkatan frekuensi dan kualitas promotive kesehatan mengenai penyakit diabetes mellitis terutama  pencegahan  komplikasi  diabetes mellitus.  Dan  jika  komplikasi  sudah  terjadi, di  harapkan  pasien  dan  keluarga  di  berikan informasi  mengenai  penanganan  dan pencegahan komplikasi lanjutan
Jenis Pengkajian pada kaki Pra Intervensi ( Minggu I ) Post Intervensi ( Minggu IV) Jumlah % Jumlah % Keluhan pada Kaki : Ada Tidak Ada 20 10 66.7 33.3 22 8 ↑6.6 Ada Kondisi Kuku : Baik Tidak Baik 16 14 53.3 46.7 22 8 ↑20 Baik Kondisi Kulit : Baik Kering Tidak Utuh 12 18 0 40 60 0 15 13 2 ↑6.6 Tidak utuh Rambut Kaki : Ada Tidak ada 19 11 63.3 36.7 22 8 ↑10 Tidak ada Resiko Ulkus : Rendah Sedang Tinggi 21 7 2 70 23.3 6.7 18 9 3 ↑6.6 Sedang ↑3.3 Tinggi Total 30 100 30 100

## DAFTAR PUSTAKA
Mcbride,  E.,  Hacking,  B.,  O'Carroll,  R., Young,  M.,  Jahr,  J.,  Borthwick,  C., Callander,  A.,  &  Berrada  Z.(2016).
Increasing  patient  involvement  in  the diabetic  foot  pathway:  a  pilot randomized  controlled  trial .  Diabet Med Sharoni, S.K.A., Abdul Rahman, H., Minhat,
H.S., Shariff-Ghazali, S., & Ong, M.H.A. (2017). A self-efficacy education  pro- gramme  on  foot  self-care  behaviour among older patients with diabetes in a  public  long-term  care  institution, Malaysia:  A  quasi-experimental  pilot study. BMJ Open,
WHO.  (2018). World  Population  Ageing  – the  United  Nations ,  www.un.org/en/ development/desa/
population/.../pdf/ageing/
WPA2015_Re.
Saleh,  N.M.,  Shebl,  A.,  Hatata,  E.,  &  Refiei, M.  (2012). Impact  of  educational program about foot care on knowledge  and  self  -care  practice  for diabetic  older  adult  patients. Journal of American Science Mohammedi, K., Woodward, M., Hirakawa,
Y.,  Zoungas,  S.,  Colagiuri,  S.,  Hamet, P.,  Harrap,  S.,  Poulter,  N.,  Matthews R.D.,  Marre,  M.,  &  Chalmers,  J.( 2016)." Presentations of major
peripheral  arterial  disease  and  risk  of major  outcomes  in  patients  with  type 2 diabetes: results from the
ADVANCE-ON study ". Cardiovasc Diabetol
Barrett, E.J., Liu, Z., Khamaisi, M., King, G.L.,
Klein,  R.,  Klein,  B.E.,  Hughes,  T.M., Craft,  S.,  Freedman,  B.I.,  Bowden, D.W., Vinik, A.I., & Casellini, C.M.(2017). Diabetic  Microvascular
Disease: An Endocrine Society
Scientific Statement .  J Clin Endocrinol Metab,
Vileikyte,  L.,  Gonzalez,  J.  S.,  Leventhal,  H.,
Peyrot, M. F.,Rubin, R. R., Garrow, A., I  &  Boulton,  A.  J.  M.  (2006). Patient Interpretation  of  Neuropathy  (PIN) questionnaire:  An  instrument  for assessment of cognitive and emotional  factors  associated  with foot self-care . Diabetes Care Bandura,  A.(1977). Self-efficacy:  toward  a unifying  theory  of  behavioral  change. Psychol Rev.
Bandura, A.(1997). Self-efficacy: the exercise of  control .  New  York:  W.  H.  Freeman and Company.
Morey-Vargas, O.L., & Smith, S.A.(2015). BE SMART:  strategies  for  foot  care  and prevention  of  foot  complications  in patients  with  diabetes .  Prosthet Orthot Int,
Bai,  Y.L.  ,  &  Chiou,  Y.Y.  (2009 ).  Chang  self-
care  behavior  and  related  factors  in older  people  with  Type  2  diabetes .  J Clin Nurs. Elbert,  S.,  Huang,  M.D.,  Laiteerapong,  N., Jennifer, Y., Liu, John, M., Howard, H., Moffet,  &  Karter,  J.  (2014 ).  Rates  of Complications  and  Mortality  in  Older Patients  With  Diabetes  mellitus  the Diabetes  and  Aging  Study .  JAMA Intern Med, Gaumer, A.S., & Noonan, P.M. (2018). Self- efficacy  formative  questionnaire.  In The  skills  that  matter:  Teaching interpersonal and intrapersonal competencies  in  any  classroom . Thousand Oaks, CA: Corwin.
Lincoln,  N.,  Radford,  K.,  Game,  F.,  & Jeffcoate,  W.  (2008). Education  for secondary prevention of foot ulcers in people  with  diabetes:  a  randomized controlled trial . Diabetologia.
McInnes,  A.,  Jeffcoate,  W.,  Vileikyte,  L.,  &
Game,  F.(2011 ).  Foot  care  education in patients with diabetes at low risk of
complications: a consensus
statement . Diabet Med.
Wendling,  S.,  &  Beadle,  V.  (2015 ).  The relationship between self-efficacy and diabetic  foot  self-care. J  Clin  Transl Endocrinol
Waxman,  R.,  Woodburn,  H.,  Powell,  M., Woodburn,  J.,  Blackburn,  S.,  & Helliwell,  P.(2003). FOOTSTEP:  a
randomized
controlled trial investigating  the  clinical  and  cost effectiveness  of  a  patient  self- management  program  for  basic  foot care  in  the  elderly. Journal  of  Clinical Epidemiology.
Guvenc,  G.,  Akyuz,  A.,  &  Acikel  C.(2010).
Research  Methodology:  Health  Belief Model  Scale  for  Cervical  Cancer  and Pap Smear Test: Psychometric Testing . Journal of Advanced Nursing
Lenz,    E.R.,  &  Shortridge-Baggett,  L.M.
(2012). Self-efficacy in nursing: research and measurement
perspectives .  New  York:  Springer Publishing Company.
Edmonds,  M.E.,  &  Foster,  A.V.M.(2014). Managing  Stage  1:  The  Normal  Foot.

## Managing the Diabetic Foot
Eigenmann,  C.A.,  Skinner,  H.,  &  Colagiuri,
R.(2013). Development and validation of a diabetes knowledge questionnaire. Practical Diabetes International.
O'Brien,  M.J.,  Perez,  A.,  Alos,  V.A.,  et al.(2015). The feasibility, acceptability,
and  preliminary  effectiveness  of  a Promotora-Led  Diabetes  Prevention Program  (PL-DPP)  in  Latinas:  a  pilot study . Diabetes Educ
Kattan,  W.,  &  Thomas,  T.  H.(2018). Factors Influencing Variations in Hospitalization  for  Diabetes  with
Hypoglycemia, Journal  of  Clinical Medicine Dorresteijn,  J.A.N.,  Kriegsman,  D.M.W., Assendelft, W.J.J., & Valk, G.D. (2014). Patient  education  for  preventing diabetic  foot  ulceration.  Cochrane Database of Systematic Reviews .
Toh,  H.J.,  et  al.  (2017). Factors  associated with prolonged length of stay in older
patients . Singapore Medical Journal
Kalyani,  R.R.,  Golden  S.H.,  &  Cefalu,  W.T.
(2017). Diabetes  and  Aging:  Unique Considerations  and  Goals  of  Care .
Diabetes Care,
Gebremedhin,  T.,  Workicho,  A.,  &  Angaw, D.A.  (2019 ).  Health-related  quality  of life  and  its  associated  factors  among adult  patients  with  type  II  diabetes attending  Mizan  Tepi  University
Teaching Hospital, Southwest Ethiopia . BMJ Open Diabetes Research and Care