DOI: https://doi.org/10.31934/mppki.v2i3
The Indonesian Journal of Health Promotion

## ISSN 2597– 6052

## MPPKI

## Abstract
Introduction: The  COVID-19  pandemic  has  an  impact  on  all  sectors  including  the  health  sector.  Pregnant  women  are  a vulnerable group exposed to this virus. WHO data shows that there are 290 million positive confirmed cases, and from CDC data, 155,000 cases are found in pregnant women in the United States.
Objectives: This study was conducted to find out how the clinical pathway implementation strategy in obstetric services during this pandemic period is.
Methods: The  research  was  conducted  in  a  systematic  review  based  on  the  PRISMA  flow  diagram.  There  were  7  articles discussed in this study.
Results: The  implementation  of  clinical  pathways  during  this  pandemic  includes  the  diagnosis  of  COVID-19  in  pregnant women,  personal  protective  equipment  (PPE)  during  delivery,  management  of  the  clinical  pathway  system,  as  well  as supporters and obstacles in the implementation of clinical pathways.
Conclusion: Implementation of clinical pathways in obstetric services in hospitals during a pandemic is a challenge and an important step that must still be implemented by hospitals so that the quality of service and patient safety is guaranteed.
Keywords: Clinical Pathway; Quality of Care; Obstetric; Pandemic COVID-19
Vanda Sativa Julianti 1* , Amal Chalik Sjaaf 2 , Adik Wibowo 2 1 Kajian Administrasi Rumah Sakit, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia
2 Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia *Korespondensi Penulis : vanda.sativa@gmail.com

## Abstrak
Pendahuluan: Pandemi COVID-19 memberikan dampak bagi semua sektor termasuk sektor kesehatan. Ibu hamil merupakan kelompok rentan terpapar virus ini. Data WHO menunjukkan terdapat 290 juta kasus terkonfirmasi positif, dan dari data CDC didapatkan 155 ribu kasus pada ibu hamil di United States.
Tujuan: Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui bagaimana strategi implementasi clinical pathway pada pelayanan obstetri di masa pandemi ini.
Metode: Penelitian dilakukan secara systematic review berdasarkan alur diagram PRISMA. Didapatkan 7 artikel yang dibahas dalam penelitian ini.
Hasil: Implementasi clinical pathway pada masa pandemi ini meliputi diagnosis COVID-19 pada ibu hamil, alat pelindung diri (APD)  saat  persalinan,  manajemen  sistem clinical  pathway ,  serta  pendukung  dan  penghambat  dalam  implementasi clinical pathway . Kesimpulan: Implementasi clinical  pathway pada  pelayanan  obstetri  di  rumah  sakit  pada  masa  pandemi  merupakan  suatu tantangan  dan  langkah  penting  yang  tetap  harus  dapat  diterapkan  oleh  rumah  sakit  agar  mutu  pelayanan  dan  keselamatan pasien tetap terjamin.
Kata Kunci: Clinical Pathway ; Mutu Pelayanan; Obstetri; Pandemi COVID-19

## Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia
Strategi Implementasi Clinical Pathway Terhadap Mutu Pelayanan Obstetri di Rumah Sakit pada Masa Pandemi COVID-19: Systematic Review

## Review Articles
Open Access
Clinical Pathway Implementation Strategy on the Quality of Obstetric Services in Hospitals during the COVID-19 Pandemic:  Systematic Review

## MPPKI (Maret, 2022) Vol. 5. No. 3

## PENDAHULUAN
Pandemi COVID-19 yang terjadi menyebabkan dampak perubahan yang besar bagi segala aspek, termasuk di sektor kesehatan. Salah satu hal yang menjadi tantangan dan perlu dipertahankan adalah mutu pelayanan obstetri di  fasilitas  kesehatan,  dalam  hal  ini  adalah  rumah  sakit.  Hal  ini  dikarenakan  Ibu  hamil  merupakan  salah  satu kelompok  yang  rentan  terhadap  infeksi  COVID-19. Sistem  imunitas  pada  ibu  hamil menjadi  lebih  rendah  akibat adaptasi imunologis dan fisiologis kehamilan.(1) Adanya infeksi COVID-19 yang terjadi pada ibu hamil juga bisa meningkatkan risiko gejala penyakit yang berat dan komplikasi pada ibu maupun janin.
Hingga  awal  Januari  2022,  tercatat  ada  290  juta  kasus  terkonfirmasi  COVID-19  di  dunia.(2)  Sedangkan jumlah  kasus  terkonfirmasi  COVID-19  pada  Ibu  Hamil  di United  States hingga  Januari  ini  tercatat  ada  155.587 kasus.(3)  Di  Indonesia  pun  terjadi  hal  yang  sama,  dimana  adanya  mutasi  virus  dan  varian  baru coronavirus menyebabkan penularan yang semakin cepat, menyebabkan ibu hamil semakin berisiko untuk terpapar virus ini.
Mutu  merupakan  kesesuaian  terhadap  kebutuhan  yang  ada.  Mutu  pelayanan  kesehatan  adalah  suatu  hal yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan serta penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi. Untuk menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu tidak hanya dilihat dari hubungan pelayanan  medis  dan  pasien  saja,  tetapi  harus  dilihat  secara  holistic.(4)  Menurut  Donabedian,  mutu  pelayanan kesehatan  merupakan  suatu  keputusan  yang  berhubungan  dengan  proses  pelayanan,  yang  mana  pelayanan kesehatan dapat memberikan kontribusi terhadap hasil/ outcome. (5) Clinical pathway atau Integrated Clinical Pathway atau Care Pathway atau alur klinis merupakan konsep perencanaan  pelayanan  kesehatan  terpadu  yang  merangkum  setiap  langkah  yang  diberikan  kepada  pasien berdasarkan standar pelayanan, standar asuhan keperawatan, dan standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya mulai dari  masuk  hingga  keluar  rumah  sakit  yang  berbasis  bukti  dengan  hasil  yang  terukur. Clinical  pathway ini membantu  untuk  tujuan  peningkatan  kualitas  pelayanan  pasien,  memaksimalkan  efisiensi  sumber  daya,  dan mendukung efektivitas staf pelayanan kesehatan.(6,7)
Akan tetapi, penerapan Clinical Pathway di rumah sakit kerapkali terkendala oleh kurang pahamnya para pemberi asuhan (PPA) terhadap Clinical Pathway sehingga kepatuhan penerapannya masih belum tercapai, dengan banyaknya  variasi  yang  terjadi.  Padahal, Clinical  Pathway merupakan  sebuah tools yang  dapat  diterapkan  oleh rumah  sakit  dalam  upaya  peningkatan  mutu  pelayanan  dengan  memberikan  asuhan  yang  terintegrasi,  termasuk dalam  asuhan  pelayanan  untuk  ibu  hamil/  obstetri.  Oleh  sebab  itu,  penelitian  ini  dilakukan  untuk  mengetahui bagaimana strategi implementasi Clinical Pathway terhadap mutu pelayanan obstetri di tengah masa pandemi.

## METODE
Penelitian  ini  dilakukan  dengan  pendekatan systematic  review .  Pencarian  artikel  dilakukan  secara komprehensif  melalui database elektronik  dari  situs https://remote-lib.ui.ac.id . Pencarian  artikel  dalam  penulisan ini menggunakan instrumen Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA) (8). dan  diagram  alur  yang  disusun  berdasarkan  dengan  panduan checklist PRISMA  2009,  untuk  studi  yang  dipilih dalam  proses  pencarian  dan  penilaian  kelayakan  artikel  secara  berurutan.  Peneliti  melakukan  pemilihan  literatur menggunakan metode PICOS (tabel 1) untuk mencari informasi klinis berbasis bukti ilmiah.
Adapun kriteria inklusi yang digunakan dalam penelitian ini yaitu 1) artikel yang berupa hasil penelitian terpublikasi, full-text ,  dan free-accessed dari  kata  kunci  yang  dipakai;  2)  artikel  mengenai clinical  pathway dan pelayanan  obstetri;  3)  artikel  yang  menggunakan  bahasa  Inggris;  4)  artikel  yang  diterbitkan  pada  masa  pandemi COVID-19  dan  5  tahun  terakhir  (2017-2021).  Lalu,  kriteria  eksklusi  dalam  penelitian  ini  adalah  artikel  yang outcome- nya  tidak  berhubungan  dengan clinical  pathway dan  pelayanan  obstetri,  serta  desain  studi  yang  tidak relevan.
Tabel 1. Metode PICOS No. PICOS Keterangan 1. P (Population, Problems) Pelayanan Obstetri 2. I (Intervention) Clinical Pathway 3. C (Comparison) Pelayanan standar 4. O (Outcome) Mutu pelayanan obstetri pada masa pandemi COVID-19 5. S (Study) Semua desain studi
Penelusuran artikel berasal dari sistem database ProQuest, SpringerLink, ScienceDirect, dan Scopus pada tahun 2017-2021, dengan kata kunci Clinical Pathway , mutu pelayanan, obstetri, dan pandemi COVID-19 dengan teknik Boolean  Operator yakni  “Clinical  Pathway  [OR]  Integrated  Clinical  Pathway  [OR]  Care  Pathway”  AND

## MPPKI (Maret, 2022) Vol. 5. No. 3
“Quality  of  Care”  AND  “Obstetric  [OR]  Pregnancy  [OR]  Pregnant  Woman”  AND  “Pandemic  COVID-19  [OR] Coronavirus [OR] Sars-CoV-2”.
Tim  penulis  akan  menyaring  semua judul  dan  abstrak  berdasarkan  kriteria  inklusi  yang telah  ditentukan. Kemudian,  tim  penulis  akan  menyaring  semua  artikel full-accessed lengkap  secara  independen,  dan  artikel  yang tidak relevan akan dikeluarkan. Selanjutnya, artikel yang terpilih akan disimpan ke dalam Mendeley . Salah satu penulis akan melakukan ekstraksi data dan penulis kedua akan memeriksa kelengkapannya. Pencarian awal  didapatkan  5.582.705  artikel  yang  sesuai  dengan  kata  kunci.  Kemudian  setelah  dilakukan  ekstraksi  data, didapatkan 7 artikel yang dianggap relevan untuk dimasukkan ke dalam penelitian ini (Gambar 1). Serta dilakukan kriteria kelayakan untuk mengurangi risiko bias menggunakan CASP checklist .
Gambar 1. Ekstraksi Data Berdasarkan Alur Diagram PRISMA (2009)

## HASIL
Berdasarkan  hasil  pencarian  didapatkan  tujuh  artikel  yang  dianggap  relevan  dan  sesuai  dengan  tujuan penelitian.  Yakni  tiga  penelitian  menggunakan  metode  studi  kualitatif,  dua  penelitian  menggunakan  studi  kasus, satu  penelitian  metode  survei,  dan  satu  penelitian  dengan narrative  review .  Kemudian  artikel  tersebut  dijadikan satu  setelah  dilakukan  skrining  terhadap  duplikasi  judul,  abstrak,  dan full  text yang  tersedia,  yang  dilanjutkan dengan eligibility sesuai kriteria inklusi dan eksklusi yang hasil akhirnya akan dilakukan review . Ringkasan hasil systematic review dapat dibaca pada tabel dibawah ini:

## MPPKI (Maret, 2022) Vol. 5. No. 3
Tabel 2. Ringkasan Hasil
No. Penulis Tujuan Metode Hasil 1. Wu et al., 2021 Untuk merekomendasikan manajemen  pasien  hamil  saat pandemi COVID-19, agar dapat mengurangi risiko terinfeksi. Narrative review , yang menggunakan strategi literatur dengan desain studi kohort pada pasien ibu hamil dengan COVID-19.
Diagnosis COVID-19 pada ibu hamil berdasarkan  gejala,  pemeriksaan virus,  dan  imaging.  Tatalaksana  ibu hamil  yang  terinfeksi  COVID-19 sebaiknya  tidak  isolasi  mandiri dirumah, walaupun gejala ringan dan pemulihan  baik.  Infeksi  COVID-19 pada  ibu  hamil  bukan  indikasi absolut  untuk  melakukan  terminasi kehamilan  dini,  kecuali  jika  gejala berat  dan  kondisi  kritis  pada  ibu ataupun  bayi.  Diperlukan  juga pengelolaan  APD  bagi  dokter  dan paramedis dalam penanganan persalinan ibu hamil. 2. Jeganathan et al., 2020 Untuk menjelaskan sikap
pasien  dan provider kesehatan dalam  penggunaan telehealth untuk  pasien  obstetri  risiko tinggi,  serta  menentukan  cara peningkatan
implementasi telehealth model terhadap
ketaatan pasien untuk berobat.
Melalui  dua  survei,  yakni survei  pertama  pada  seluruh pasien  obstetri  risiko  tinggi yang  menerima telehealth visit antara  1  Maret-30  Mei 2020;  dan  survei  kedua untuk provider kesehatan yang  turut  berpartisipasi dalam visit tersebut. Kemudian dibandingkan angka kehadiran, dibatalkan, dan tidak hadir sebelum dan setelah  penerapan telehealth
vs in-person visit.
Total  91  pasien  dan  33 provider yang  disurvei  akan  dianalisis. Hasilnya, 86,9% pasien puas dengan pelayanan  yang  diterima  dan  78,3% merekomendasikan telehealth  visits . Pada provider ,  87,8%  memiliki pengalaman positif dalam penggunaan telehealth dan  90,9% percaya  bahwa telehealth dapat meningkatkan  akses  pasien  obstetri untuk mendapatkan perawatan. 3. Li et al., 2014 Untuk mengukur outcome
implementasi clinical  pathway terkait length  of  stay dan medical errors . Studi  kasus  pada  The Hospital  of  General  Staff Departement (HGSD), China  terkait  implementasi clinical  pathways pada  6
penyakit (6 departemen).
Implementasi clinical  pathway perlu memahami  3  lapisan  organisasi yakni  tingkat  informal,  tingkat formal, dan tingkat teknikal. Implementasi clinical  pathway di HGSD  dengan  pengukuran outcome utamanya  adalah length  of  stay dan medical  errors .  Terdapat  342  kasus clinical pathway yang dianalisis, dan sebanyak  168  pasien  dievaluasi selama  pra-implementasi clinical pathway dan  174  pasien  dievaluasi selama  pasca  implementasi clinical pathway . Secara keseluruhan,
clinical  pathway secara  signifikan dapat  mengurangi medical  errors sebanyak 70,9% (P<0,001) dan rata- rata length  of  stay 12,8±5,2  hari untuk kelompok pra-pelaksanaan dan 10,1±4,7 hari untuk kelompok pasca- pelaksanaan. 4. Jackson et al., 2018 Untuk  menyajikan  pengalaman dokter  dan  peneliti  dalam penerapan  model  ‘Beacon’ dalam
impelementasi
perawatan pasien penyakit kronis yang terintegrasi. Studi  kasus  pada  perawatan pasien diabetes yang
terintegrasi, menjelaskan faktor keberhasilan dan tantangannya.
Penerapan  model  ‘Beacon’  dalam implementasi  perawatan  terintegrasi yakni  berdasarkan practice  setting (visi  dan employee  mix );  demografi klinisi, attitude , dan training ; jumlah dan karakteristik pasien; kepemimpinan;  kapabilitas  struktur organisasi;  organisasi  yang  lebih

## MPPKI (Maret, 2022) Vol. 5. No. 3
besar; serta lingkungan eksternal. 5. Round et al., 2018 Untuk mengurangi admisi rumah  sakit.  Program  evaluasi dilakukan  untuk  identifikasi apakah integrated care berjalan baik  atau  tidak;  pembelajaran apa  yang  dapat  diambil;  dan nilai  investasi  dari integrated care . Data  kualitatif  didapatkan dari analisis dokumen,
wawancara stakeholder dan focus group data .
Perawatan  primer  merupakan  kunci dari program integrated care . Integrated  care yang  ada  belum dapat  mengurangi  angka  admisi  ke rumah  sakit.  Kemudian  dirumuskan kembali  agar  terfokus  pada  layanan terintegrasi  yang  layak.  Terdapat  9 tema  yakni:  visi  bersama/  kasus untuk perubahan; intervensi; kepemimpinan;  hubungan;  struktur organisasi dan tata kelola; kewarganegaraan dan pasien; evaluasi  dan  monitoring;  level makro.  Yang  mana  tema  tersebut diinterpretasikan “sukses”,
“tantangan”, dan “pembelajaran yang dapat  diambil.”  Jika  fokus  pada perawatan  klinis  dan  kontribusi bersama, pada akhirnya akan berpengaruh pada transformasi sistem. 6. Van Boekholt Duits and Busari, 2019 Untuk mengembangkan
keefektifan  implementasi care pathway pada  pasien  ulkus  di RS  St  Hospital  di Curacao, the
Dutch Caribbean.
Studi kualitatif, yang membedakan  2  bagian  dari proyek peningkatan kesehatan yakni berdasarkan pengembangan kepemimpinan  tenaga  kerja melalui  program  pelatihan kepemimpinan  klinis  dan perbaikan kualitas pelayanan kesehatan melalui pengembangan ulcer  care pathway . Tema yang teridentifikasi menggambarkan  iklim  implementasi meliputi  1)  Sikap  staf  terhadap perubahan kebijakan; 2) Visi organisasi; 3) kerjasama; 4)
Transparansi  dan  komunikasi;  5) Pengembangan  pribadi;  dan  6) Sumber  daya.  Iklim  implementasi yang  menguntungkan  di  lingkungan terbatas  sumber  daya  terkait  erat dengan  ketersediaan  sumber  daya perawatan kesehatan dan infrastruktur. 7. Jabbour et al., 2018 Untuk  mengeksplorasi  faktor- faktor  secara  komprehensif yang  dirasakan  oleh  staf  UGD dan pimpinan administrasi dalam  implementasi clinical pathway . Studi kualitatif dan deskriptif pada 15 pelayanan UGD RS di Ontario, Canada yang  mengimplementasikan 1  dari  2 clinical  pathway yaitu  asma  pediatrik  atau vomitus pediatrik dan diare.
Tujuh  tema terpisah  dan  58  subtema diidentifikasi  yang  terdiri  dari serangkaian hambatan dan pendukung relevan dengan
implementasi clinical  pathway yang direncanakan.  Tema  tersebut  adalah standarisasi
clinical pathway , patient-specific issues , isu professional,  dinamika  tim,  strategi untuk  sukses  dan  keberlanjutan, sumber daya dan proses rumah sakit, serta proses peningkatan mutu.

## PEMBAHASAN
Secara  umum, clinical  pathway terdiri  dari  empat  komponen  yakni  kerangka  waktu,  kategori  asuhan, kriteria hasil, dan pencatatan varian. Kerangka waktu menggambarkan tahapan pelayanan yang diberikan kepada pasien  berdasarkan  hari  perawatannya.  Lalu,  kategori  asuhan  berisi  seluruh  aktivitas  asuhan  dari  tim  pemberi asuhan (PPA) kepada pasien dalam jangka waktu tertentu. Kriteria hasil mencerminkan hasil yang diharapkan dari standar asuhan yang diberikan untuk jangka pendek dan jangka panjang. Terakhir, lembar varian untuk mencatat dan menganalisis adanya penyimpangan dari standar yang telah ditentukan dalam clinical pathway . Dalam  implementasi clinical  pathway untuk  pelayanan  obstetri  di  rumah  sakit  pada  masa  pandemi  ini, maka perlu mengetahui bagaimana perubahan manajemen ibu hamil yang ada, termasuk diagnosis COVID-19 pada ibu hamil, tatalaksana COVID-19 pada ibu hamil, hingga alat pelindung diri (APD) yang diperlukan.
Diagnosis COVID-19 pada Ibu Hamil

## MPPKI (Maret, 2022) Vol. 5. No. 3
Pada masa pandemi ini, diperlukan skrining COVID-19 bagi seluruh pasien di rumah sakit, termasuk ibu hamil.  Diagnosis  COVID-19  pada  ibu  hamil  dapat  ditegakkan  berdasarkan  gejala/  keluhan,  pemeriksaan  virus (swab) ,  dan  pemeriksaan  radiologi.  Berdasarkan  penelitian  yang  ada,  gejala  yang  paling  sering  terjadi  pada  ibu hamil dengan COVID-19 adalah demam dan batuk. Ibu hamil yang datang ke rumah sakit dengan keluhan tersebut, dengan atau tanpa riwayat kontak erat dengan penderita COVID-19, maka sebaiknya tetap dilakukan pemeriksaan COVID-19. Selanjutnya, pemeriksaan real-time reverse-transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) assay dengan swab tenggorok  merupakan  pemeriksaan  yang  paling  sering  dilakukan  dalam  mendiagnosis  COVID-19 secara  spesifik  dan  akurat.  Selain  itu,  dapat  juga  dilakukan  pemeriksaan  serum  antibodi  (IgG  dan  IgM)  SARS- CoV-2  yang  dapat  dilakukan  secara  cepat  untuk  mendiagnosis  COVID-19  dan  pasien  karier  asimptomatik. Kemudian,  seluruh  pasien  ibu  hamil  yang  suspek  COVID-19  yang  datang  ke  rumah  sakit,  maka  sebaiknya  juga dilakukan pemeriksaan low-dose CT thorax. CT thorax ini juga dapat membantu untuk identifikasi pasien suspek dengan hasil RT-PCR negatif. Penelitian yang ada menjelaskan bahwa penggunaan CT thorax pada ibu hamil ini sangat penting dalam diagnosis dan evaluasi COVID-19, dengan risiko pada janin yang sangat kecil.
Dalam tatalaksana ibu hamil dengan COVID-19 tidak direkomendasikan untuk perawatan isolasi mandiri di rumah, walaupun kasus ringan dan pemulihannya baik. Tatalaksana umum bagi ibu hamil sama dengan populasi umum,  yakni  pasien  harus  istirahat  dan  menerima  asupan  nutrisi  yang  adekuat,  pemantauan  tanda  vital,  gejala (terutama yang berhubungan dengan pernapasan dan gagal jantung), kadar SpO 2 dan darah lengkap, fungsi hati dan ginjal, C-reactive protein (CRP), dan CT thorax. Pasien dengan usia kehamilan ≥ 28 minggu, tatalaksana utamanya adalah  suportif  dan  terapi  antivirus,  serta  perlu  dimonitoring  ketat  kondisi  janin  dan  terapi  dexametason  untuk pematangan  paru.  Terinfeksi  COVID-19  pada  ibu  hamil  bukanlah  indikasi  absolut  untuk  melakukan  terminasi kehamilan dini. Kehamilan usia 28-34 minggu masih dapat dipertahankan jika kondisi pasien dengan pneumonia stabil  dan  tidak  ada  komplikasi  pada  janin  maupun  ibu.  Terminasi  dapat  dilakukan  jika  usia  kehamilan  >34 minggu,  agar  angka survival bagi  bayi  tinggi.  Tatalaksana  persalinan  pervaginam  dapat  dilakukan  jika  tidak  ada kontraindikasi  dan  ibu  mengalami  gejala  COVID-19  ringan-sedang.  Namun,  jika  kondisi  ibu  dalam  terinfeksi COVID-19 berat dan kritis, maka harus dilakukan terminasi segera, dengan tanda-tanda distres pernapasan, saturasi oksigen (SpO 2 ) ≤ 93%, syok, membutuhkan ventilasi mekanik, atau kegagalan organ yang membutuhkan perawatan ICU.
Kriteria discharge  planning pasien  dapat  dipindahkan  dari  bangsal  isolasi  yakni  1)  suhu  tubuh  sudah normal dalam tiga hari berturut-turut dan tidak ada peningkatan gejala pernapasan yang signifikan; 2) ada absorpsi eksudatif akut dari hasil pencitraan thorax ; 3) hasil asam nukleat dari SARS-CoV-2 dalam dua kali pemeriksaan negatif (interval minimal satu hari); dan tidak ada gejala obstetrical yang berhubungan dengan tanda vital (9). Adanya pandemi ini juga mengubah cara rumah sakit dalam merawat pasien, dimana diperlukan pelayanan inovatif  untuk  tetap  dapat  memberikan  pelayanan  terbaik  khususnya  bagi  pasien  hamil  yang  risiko  tinggi.  Dari penelitian  yang  ada, telehealth dapat  dilakukan  sebagai  salah  satu  cara  untuk  meningkatkan  akses  pelayanan obstetri  risiko  tinggi,  dengan  mengurangi  tingkat  ketidakhadiran  kunjungan  ulang/  kontrol  ke  rumah  sakit,  yang terintegrasi dalam suatu sistem terpadu/ clinical pathway (10).

## Alat Pelindung Diri (APD) Saat Persalinan
Persalinan  sebaiknya  dilakukan  pada  ruangan  isolasi  dengan  tekanan  negatif.  Dokter  dan  paramedis menggunakan  alat  pelindung  diri  (APD)  yang  lengkap  berupa  masker  N95,  baju  pelindung (gown/  hazmat) ,  dan kacamata  pelindung/ googles . Setelah  persalinan  secara  pervaginam  maupun  operasi  caesar, maka  ruangan harus didesinfeksi (9).
Manajemen Sistem Clinical Pathway
Penerapan clinical  pathway merupakan  suatu  proses  yang  kompleks,  termasuk  variasi  aktivitas  asuhan, tingkat pengetahuan dan proses yang berbeda, yang harus dikoordinasikan dengan baik antar stakeholders . Bagian inti  dari  proses  penatalaksanaan clinical  pathway adalah  ketika  seluruh  asuhan  klinis  dapat  didefinisikan  secara pasti  dan  berurutan,  mulai  dari  evaluasi  klinis,  inspeksi,  medikasi,  pemeriksaan  laboratorium/  radiologi,  serta tindakan  bedah  (jika  ada)  yang  terdokumentasi  dalam  rekam  medis.  Salah  satu masalah  utama  dalam  penerapan clinical pathway berasal dari kompleksitas yang ada berupa pemisahan pengetahuan clinical pathway dan kegiatan yang  didukung  oleh  sistem  informasi  dalam  proses  perawatan  pasien,  yang  disebut  ‘knowing-doing  gap’  atau ‘clinical pathway/ guideline implement gap’. Oleh sebab itu, dalam penerapan clinical pathway , manajemen rumah sakit  harus  melihat  organisasi  rumah  sakit  secara  holistik,  mulai dari  staf  (medis dan  non-medis),  peraturan,  dan sistem IT secara komprehensif mendukung manajemen pelaksanaan clinical pathway . Dalam  implementasi clinical  pathway ,  organisasi  rumah  sakit  dapat  dibagi  menjadi  3  lapisan  yakni:  1) Tingkat informal: berupa budaya organisasi, visi, misi, serta nilai yang diterapkan oleh seluruh staf. Pada tingkat
ini  dibutuhkan  komitmen  dan  tanggung-jawab.  2)  Tingkat  formal:  berupa  peraturan  dan  prosedur  yang  dibuat secara  formal  untuk  menentukan  bagaimana  pekerjaan  harus  dilakukan.  3)  Tingkat  teknikal:  berupa  aplikasi komputer yang diterapkan dalam lapisan sistem formal, yang juga bergantung pada sistem informal.
Ketiga  tingkat  ini  harus  dilakukan  secara  bersamaan  dan  terintegrasi.  Oleh  sebab  itu,  asuhan  perawatan pasien dan budaya keselamatan pasien, pengetahuan mengenai clinical pathway , serta sistem IT rumah sakit harus dilakukan secara terintegrasi untuk menghasilkan manajemen clinical pathway yang komprehensif sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan (7).
Pendukung dan Penghambat Dalam Implementasi Clinical Pathway

## Visi Organisasi
Visi  merupakan  salah  satu  komponen  penting  untuk  mendukung  pelayanan  kesehatan  yang  diberikan, khususnya  dalam  upaya  meningkatkan penerapan clinical  pathway yang terintegrasi.  Visi juga  diperlukan dalam mengembangkan  model  asuhan  klinis  yang  kompleks  dan  relevan,  sistem  tata  kelola  rumah  sakit,  serta pengembangan  infrastruktur  rumah  sakit  untuk  memberikan  pelayanan  yang  bermutu.  Dalam  penerapan clinical pathway yang terintegrasi, maka penting untuk menentukan tujuan dan visi dalam rangkaian asuhan yang diberikan kepada pasien. Agar dapat memberikan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan visi organisasi, maka diperlukan komunikasi dan transparansi dari manajemen rumah sakit kepada seluruh staf (11–13).

## Kepemimpinan
Pada  masa  pandemi  ini,  kepemimpinan  merupakan  hal  yang  penting  untuk  mencapai  keberhasilan  dan tantangan dari implementasi clinical pathway . Dibutuhkan kepemimpinan dari sisi klinis dan tata kelola organisasi agar  dapat  menghasilkan  pelayanan  yang  bermutu.  Adanya  kepemimpinan  klinis  dapat  melakukan  perencanaan untuk  kebutuhan  sumber  daya  dan  waktu,  memecahkan  permasalahan  pelayanan,  serta  untuk  berinovasi  untuk peningkatan mutu pelayanan rumah sakit (11,13).

## Struktur Organisasi
Kesesuaian struktur organisasi rumah sakit untuk menghadapi pandemi merupakan hal yang penting agar pelayanan  obstetri  tetap  bisa  disesuaikan  dengan  kondisi  yang  ada.  Setiap  pemangku  kepentingan  yang  ada  di dalam  struktur  organisasi  harus  memahami jobdesk nya,  sehingga  seluruh  lapisan  dari  tingkat  atas  hingga  bawah dapat berkontribusi untuk menjalankan program clinical pathway . Perubahan pada struktur organisasi yang terjadi tetap harus mengacu pada visi organisasi rumah sakit (12,13).

## Kolaborasi
Kolaborasi  dianggap  sebagai  kesuksesan  bersama,  yang  dapat  menjadi  kekuatan  dalam  menjalankan program  pelayanan  kesehatan.  Adanya  kolaborasi  staf  rumah  sakit  yang  efektif  dapat  mempengaruhi  kondisi pandemi yang ada. Hal ini dapat dilakukan secara horizontal maupun vertikal antara manajer dan staf. Kolaborasi antar multidisiplin juga merupakan hal penting dalam mewujudkan pelayanan obstetri yang terintegrasi, didukung oleh pedoman dan prosedur yang sinkron antar PPA agar menghasilkan clinical pathway yang tidak terfragmentasi (12,13).

## Sumber Daya
Sumber  daya  manusia  (staf,  baik  dalam  jumlah  maupun  kompetensi  dan  keterampilan),  struktur  fisik/ infrastruktur, dan pendidikan merupakan faktor penentu signifikan dalam keberhasilan penerapan clinical pathway . Hal ini juga berkaitan dengan prioritas organisasi dalam bersaing dan anggaran yang ada. Tenaga kesehatan dapat merupakan  rintangan  maupun  pendukung  dalam  penerapan  perubahan  terkait  inovasi  implementasi clinical pathway di pelayanan obstetri dalam rangka mewujudkan peningkatan kualitas pelayanan (12–14).

## Motivasi
Motivasi  juga  merupakan  hal  yang  penting  dalam  penerapan clinical  pathway ,  yang  mana  akan menghasilkan  komitmen  yang  kuat  antar  PPA  untuk  memberikan  pelayanan  kepada  pasien  yang  terbaik berdasarkan  standar  perawatan  tertinggi.  Adanya  motivasi  dan  komitmen  PPA  dapat  meningkatkan  kesuksesan implementasi clinical pathway (14).

## Keterlibatan Pasien
Keterlibatan  pasien  dalam  mengambil  keputusan  medis  juga  merupakan  faktor  yang  menentukan keberhasilan  implementasi clinical  pathway .  Pasien  sebagai  pengguna  layanan  di  rumah  sakit,  maka  peran  aktif dari  pasien  dalam  asuhan  yang  diberikan  dapat  dijadikan  bahan  evaluasi  untuk  pengembangan clinical  pathway berdasarkan perjalanan klinis pasien yang ada (13).

## MPPKI (Maret, 2022) Vol. 5. No. 3

## Diskusi
Clinical  pathway merupakan  alat  yang  merangkum  seluruh  rangkaian  perawatan  yang  diberikan  kepada pasien berbasis bukti. Karakteristik dari clinical pathway yaitu 1) digunakan untuk menerjemahkan pedoman atau bukti  klinis;  2)  merinci  langkah-langkah  dalam  pengobatan  atau  perawatan  dalam  rencana,  jalur,  algoritme, pedoman, protokol, atau inventaris tindakan lainnya; dan 3) untuk menstandarisasi perawatan untuk masalah klinis tertentu (15,16).
Clinical  pathway merupakan  suatu  hal  yang  penting  dikarenakan  menyediakan  standar  asuhan  pasien secara  eksplisit,  untuk  membantu  mengurangi  variasi  yang  tidak  perlu  dalam  perawatan  pasien.  Implementasi clinical  pathway juga  berkaitan  dengan  multidisiplin  (termasuk  dalam  hal  komunikasi  dan  kolaborasi  dalam  hal memberdayakan  dan  menginformasikan  pasien  serta  membantu  pemenuhan  persyaratan  klinis  pasien).  Dalam penerapannya, selain sosialisasi berkala juga diperlukan training staf yang telah dikembangkan untuk menjelaskan konsep dan bagaimana alur perawatan terintegrasi digunakan dalam praktik klinis (17).
Penggunaan clinical  pathway juga  memungkinkan  para  tim  klinis  untuk  mengidentifikasi  kekuatan  dan kelemahan  dalam  pelayanan  yang  diberikan  serta  memastikan  bahwa  pelayanan  sudah  sesuai  dengan  pedoman klinis yang ada. Clinical pathway juga dapat memberikan gambaran yang jelas tentang apa yang diharapkan oleh pasien  dan  tim  klinis,  sehingga  dapat  digunakan  sebagai  fitur  integral  dari  program  pelatihan  professional berkelanjutan.  Pasien  yang  pengelolaannya  melalui clinical  pathway terintegrasi juga  dapat  memberikan  harapan yang realistis terhadap kondisi klinis yang diharapkan. Pasien juga didorong untuk mengajukan pertanyaan terkait perawatan  yang  mereka  terima,  sehingga  hal  ini  juga membantu  dalam  proses  peningkatan  kepuasan  pasien  dan mengurangi keluhan (18–20).
Beberapa  hal  yang  menjadi critical  success  factors dalam  implementasi clinical  pathway yaitu:(18)  1) Clinical  pathway merupakan  bagian  dari program  mutu  organisasi  rumah  sakit.  2)  Adanya  kolaborasi  antar  para professional  dengan  kepemimpinan  klinis  yang  kuat,  3)  Pemilihan  topik clinical  pathway berdasarkan  bukti  dan termasuk tujuan serta outcome yang ingin dicapai, 4) Fasilitator program memiliki keterampilan yang sesuai dan harapan para staf dapat dikelola dengan jelas, 5) Adanya variasi dalam implementasi clinical pathway dikumpulkan dan dianalisis, 6) Clinical pathway ‘dimiliki’ oleh staf klinis dan diselesaikan oleh semua staf yang terlibat. Implementasi clinical  pathway yang  berhasil  berkaitan  dengan  proses  yang kompleks  dan  membutuhkan perhatian  khusus  terhadap  fasilitator  dan  hambatan  yang  merubah  perilaku  dalam  kondisi  tertentu.  Pada  masa pandemi  ini, implementasi clinical  pathway dapat  berkaitan  dengan  peningkatan  luaran  pasien  (mutu  pelayanan) serta berperan penting dalam keselamatan pasien.

## KESIMPULAN
Implementasi clinical  pathway pada  pelayanan  obstetri  di  rumah  sakit  pada  masa  pandemi  merupakan suatu tantangan dan langkah penting yang tetap harus dapat diterapkan oleh rumah sakit agar mutu pelayanan dan keselamatan  pasien  tetap  terjamin. Perlu  dilakukan  penelitian  lebih lanjut mengenai  pengembangan  dan  evaluasi dari implementasi clinical pathway .

## DAFTAR PUSTAKA
1. Brandt JS, Hill J, Reddy A, Schuster M, Patrick HS, Rosen T, et al. Epidemiology of coronavirus disease 2019 in pregnancy: risk factors and associations with adverse maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2021;224(4):389.e1-389.e9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.09.043
2. WHO. WHO Coronavirus (COVID-19) Dashboard [Internet]. Available
from: https://covid19.who.int/?adgroupsurvey=%7Badgroupsurvey%7D&gclid=CjwKCAjwieuGBhAsEiwA1Ly_ nXbkDu0u8UMSN_RIUHSYvIDAnT1zEbCXPDyhamIGvQMo3HmgdPaN2BoCmQMQAvD_BwE
3. CDC.  Pregnant  People:  COVID-19  Illness  and  Outcomes  [Internet].  Available  from: https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#pregnant-population
4. Sriyanti  C.  Mutu  Layanan  Kebidanan  &  Kebijakan  Kesehatan.  Badan  Pengembangan  dan  Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan, editor. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2016.
5. Donabedian A. The Definition of Quality and Approaches to Its Assessment. In: Volume I: Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Ann Arbor: Health Administration Press; 1980. p. 236.
6. Firmanda D. Clinical Pathways Kesehatan Anak. Sari Pediatr. 2016;8(3):195.
7. Li W, Liu K, Yang H, Yu C. Integrated clinical pathway management for medical quality improvement - Based  on  a  semiotically  inspired  systems  architecture.  Eur  J  Inf  Syst  [Internet].  2014;23(4):400–17. Available from: doi:10.1057/ejis.2013.9
8. Moher  D,  Shamseer  L,  Clarke  M,  Ghersi  D,  Liberati  A,  Petticrew  M,  et  al.  Prefered  reporting  items  for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Syst rev. 2015;4(1):1.
9. Wu  D,  Fang  D,  Wang  R,  Deng  D,  Liao  S.  Management  of  Pregnancy  during  the  COVID - 19  Pandemic. Glob Challenges. 2021;5(2):2000052.
10. Jeganathan S, Prasannan L, Blitz MJ, Vohra N, Rochelson B, Meirowitz N. Adherence and acceptability of telehealth appointments for high-risk obstetrical patients during the coronavirus disease 2019 pandemic. Am J Obstet Gynecol MFM [Internet]. 2020;2(4):100233. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2020.100233
11. Jackson  CL,  Donald  M,  Russell  AW, McIntyre  HD. Establishing  a  new model  of  integrated  primary  and secondary  care  based  around  general  practice:  A  case  study  of  lessons  learned  and  challenges.  Aust  Heal Rev [Internet]. 2018;42(3):299–302. Available from: http://dx.doi.org/10.1071/AH16147
12. Van  Boekholt  TA,  Duits  AJ,  Busari  JO.  Health  care  transformation  in  a  resource-limited  environment: Exploring the determinants of a good climate for change. J Multidiscip Healthc [Internet]. 2019;12:173–82. Available from: http://dx.doi.org/10.2147/JMDH.S194180
13. Round T, Ashworth M, Crilly T, Ferlie E, Wolfe C. An integrated care programme in London: qualitative evaluation. J Integr Care. 2018;26(4):296–308.
14. Jabbour  M,  Newton  AS,  Johnson  D,  Curran  JA.  Defining  barriers  and  enablers  for  clinical  pathway implementation  in  complex  clinical  settings.  Implement  Sci  [Internet].  2018;13(1):1–14.  Available  from: https://doi.org/10.1186/s13012-018-0832-8
15. Lawal AK, Rotter T, Kinsman L, Machotta A, Ronellenfitsch U, Scott SD, et al. What is a clinical pathway? Refinement  of  an  operational  definition  to  identify  clinical  pathway  studies  for  a  Cochrane  systematic review. BMC Med [Internet]. 2016;14(1):1–5. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s12916-016-0580- z
16. Kinsman L, Rotter T, James E, Snow P, Willis J. What is a clinical pathway? Development of a definition to inform the debate. BMC Med. 2010;8:8–10.
17. Great  Ormond  Street  Hospital  For  Children  (GOSH).  How  to  produce  and  evaluate  an  integrated  care pathway (ICP): information for staff. UK: NHS; 2010.
18. Middleton S, Barnett J, Reeves D. What is an integrated care pathway? Hayward Med Commun [Internet]. 2001;3(3). Available from: https://evidence-based-medicine.co.uk/
19. Field MJ, Lohr KN. Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program. Washington DC: National Academy Press; 1990.
20. Panella M, Van Zelm R, Sermeus W, Vanhaecht K. Care pathways for the organization of patients’ care. Bull Econ Organ Informatics Healthc. 2012;28(2):111–22.