## PETA DISTRIBUSI DAN RESISTENSI Acinetobacter baumannii DARI SPESIMEN KLINIK DI RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN TAHUN 2018
Wilda Mahdani 1,2,* , Zinatul Hayati 1,2 , Teuku Yusriadi 3,4
1 Bagian Mikrobiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Syiah Kuala, Darussalam, Banda Aceh 23111, Indonesia 2 Laboratorium Mikrobiologi Klinik, Rumah Sakit Umum Dr. Zainoel Abidin, Banda Aceh 23126, Indonesia 3 Bagian Bedah, Fakultas Kedokteran, Universitas Syiah Kuala, Darussalam, Banda Aceh 23111, Indonesia 4 Bagian Bedah, Divisi Bedah Anak Rumah Sakit Umum Dr. Zainoel Abidin, Banda Aceh 23126, Indonesia
Corresponding author : wildamahdani@unsyiah.ac.id

## Abstrak
Kemampuan  hidup Acinetobacter  baumannii pada  berbagai  keadaan  dikombinasikan  dengan resistensi  berkaitan  erat  dengan Healthcare  Associated  Infections (HAIs).  Kemunculan  strain resisten  telah  banyak  dilaporkan.  Penelitian  ini  bersifat  observasional  deskriptif.  Pemeriksaan spesimen  klinik  dilakukan  di  Laboratorium  Mikrobiologi  Klinik  RSUD  dr.  Zainoel  Abidin Banda Aceh. Isolat Acinetobacter baumannii dikumpulkan,  dilakukan uji kepekaan serta dinilai tingkat  resistensinya.  Angka  insidensi Acinetobacter  baumannii adalah  4,6%  yang  dominan terisolasi dari spesimen sputum. Strain resisten sangat umum dijumpai pada ruang rawat intensif, ruangan  non  intensif  memiliki  lebih  banyak  strain susceptible .  Strain  MDR  menunjukkan kepekaan terhadap amikacin, trimethoprim-sulfamethoxazole, tobramycin, ampicillin-sulbactam, dan  meropenem. Acinetobacter  baumannii strain  XDR  hanya  menunjukkan  kepekaan  yang masih  baik  terhadap  amikacin.  Data  epidemiologi  resistensi  antibiotik  adalah  komponen  utama Program Pengendalian Resistensi Antibiotik di rumah sakit.

## Kata kunci : acinetobacter baumannii, healthcare associated infections, resistensi antimikroba
Distribution And Resistance Map acinetobacter baumannii From Clinical Specimens In Rsud Dr. Zainoel Abidin In 2018

## Abstract
The  survival  ability  of  Acinetobacter  baumannii  in  various  circumstances  combined  with  its resistance  is  closely  related  to  Healthcare  Associated  Infections  (HAIs).  The  emergence  of resistant strains has been widely reported. This research is an observational descriptive. Clinical specimen  examination  was  carried  out  at  the  Clinical  Microbiology  Laboratory  of  RSUD  dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Acinetobacter baumannii isolates were collected, susceptibility test and  resistance  level  were  assessed.  The  incidence  rate  of  Acinetobacter  baumannii  is  4.6%, which is predominantly isolated from sputum specimens. Resistant strains are commonly found in intensive care rooms, non-intensive rooms have more susceptible strains. MDR strains show susceptibility  to  amikacin,  trimethoprim-sulfamethoxazole,  tobramycin,  ampicillin-sulbactam, and  meropenem.  Acinetobacter  baumannii  XDR  strain  only  shows  a  good  susceptibility  to amikacin.  Epidemiological  data  on  antibiotic  resistance  is  a  major  component  of  the  Hospital's Antibiotic Stewardship Program.
Keywords : acinetobacter baumannii, healthcare associated infections, antimicrobial resistance

## PENDAHULUAN
Healthcare  Associated  Infections (HAIs)  adalah  masalah  kesehatan  penting. 1 Kemunculan  dan  transmisi Acinetobacter resisten  terhadap  antimikroba  berkaitan  erat  dengan HAIs. 2 Mekanisme  utama  untuk  mengatasi  infeksi  adalah  penggunaan  antibiotik.  Namun,  bila antibiotik  sudah  tidak  efektif  karena  resistensi  bakteri,  manajemen  infeksi  yang  efisien  tidak akan tercapai. 3
Barrie dan Gorman menyatakan bahwa Acinetobacter baumannii menjadi ancaman dunia kesehatan, bahayanya sebanding dengan Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). 4 Acinetobacter  baumannii memiliki  virulensinya  yang  tinggi. 5 Acinetobacter  baumannii dapat bertahan  hidup  dalam  jangka  waktu  yang  lama  dalam  kondisi  lembab  maupun  kering. 6 Strain resisten telah banyak dilaporkan kemunculannya di berbagai penjuru dunia. 7,8 Beberapa laporan menunjukkan  bahwa  strain  MDR  sering  dikaitkan  dengan  banyak  wabah  di  seluruh  Eropa  dan sekitarnya. 9
Penularan  infeksi Acinetobacter  baumannii diperantarai  oleh  kontaminasi  lingkungan. 10
Bakteri  ini  menyebabkan  spektrum  infeksi  luas  meliputi  pneumonia,  bakteremia,  meningitis, infeksi  saluran  kemih  dan  infeksi  luka. 2 Acinetobacter  baumannii memiliki  ketahanan  dan kemampuan  memperoleh  resistensi  jauh  lebih  cepat  daripada  bakteri  Gram  negatif  lainnya. 2 Prevalensi  penggunaan  antimikroba  yang  tinggi  juga  berhubungan  dengan  resistensi  yang diamati secara signifikan lebih tinggi. 11
Sejalan  Permenkes  Nomor  8  Tahun  2015  tentang  Program  Pengendalian  Resistensi Antibiotik, sangat penting untuk memiliki data epidemiologi resistensi antibiotik di pusat-pusat pelayanan  medis.  Surveilans  di  rumah  sakit  adalah  komponen  kunci  yang  relevan  dan kontinuitasnya harus didukung. 12
Pengumpulan  data  spesifik  seperti  epidemiologi  MDR  dan  XDR Acinetobacter baumannii ini sangat diperlukan untuk mengevaluasi intervensi yang mungkin dituangkan dalam kebijakan manajemen infeksi di rumah sakit, khususnya di RSUD dr. Zainoel Abidin.
Tujuan penelitian ini adalah untuk memperoleh data epidemiologi tentang peta distribusi, tingkat  resistensi  dan  pola  kepekaan  bakteri Acinetobacter  baumannii yang  terisolasi  dari seluruh spesimen klinik pasien yang dirawat di RSUD dr. dr. Zainoel Abidin.

## TINJAUAN PUSTAKA
Morfologi dan Fisiologi Acinetobacter baumanii
Acinetobacter  baumannii adalah  batang coccobacillary gram negatif  tidak memfermentasi  laktosa,  aerobik,  terdistribusi  secara  luas  di  tanah  dan  udara. Acinetobacter baumannii dapat tumbuh di berbagai temperatur, pH dan mampu menggunakan berbagai macam substrat untuk pertumbuhan. 2,13
Acinetobacter  spp. telah  diisolasi  dari  semua  spesimen  manusia  yang  dikultur. Acinetobacter spp. Merupakan  bagian  dari  flora  bakteri  pada  kulit,  terutama  di  daerah  lembab seperti kulit, pangkal paha, dan jari kaki. Sejumlah 43% orang dewasa sehat memiliki kolonisasi pada  kulit  dan  selaput  lendir.  Spesies  yang  paling  banyak  diisolasi  meliputi A.  lwoffii , A. johnsonii , A.  junii ,  dan  spesies  genom Acinetobacter. Menariknya, A.  baumannii ,  jarang ditemukan pada kulit dan kotoran manusia sehat. 14,15
Acinetobacter baumanii Sebagai Penyebab Utama Infeksi Nosokomial
Kemampuan  hidup Acinetobacter  baumannii pada  berbagai  keadaan  dikombinasikan dengan resistensi intrinsiknya terhadap banyak agen antimikroba, berkontribusi pada ketahanan mikroorganisme  dan  memungkinkannya  menyebar  di  lingkungan  rumah  sakit. 16 Infeksi Acinetobacter baumannii bisa berakibat fatal pada mereka dengan kekebalan tubuh suboptimal.
Infeksi nosokomial yang disebabkan oleh bakteri ini banyak ditemui pada pasien dirawat di unit perawatan intensif. Pasien kritis dengan selang-selang kateter dianggap sebagai kelompok paling berisiko untuk terinfeksi. Inefisiensi program pengendalian infeksi, penggunaan antibiotik tidak  rasional  serta  beberapa  alasan  lainnya,  bertanggung  jawab  dalam  kemunculan Multidrug Resistant Organism (MDRO) yang sulit dieradikasi dengan antibiotik. 17

## Resistensi Antimikroba
Resistensi  antibiotik  didefinisikan  sebagai  kegagalan  terapi  penyakit  infeksi  karena bakteri  sudah  menjadi  kebal  terhadap  antibiotik.  Penyebab  resistensi  bervariasi,  namun  sering diasumsikan  sebagai  akibat  dari  terapi  antimikroba  awal  yang  tidak  tepat,  meliputi  pemberian dosis  subterapeutik,  penggunaan  obat  berlebihan, abbreviated atau interrupted  treatment ,  dan penetrasi ke jaringan yang tidak optimal. 6
Penyakit  infeksi  oleh  kuman  yang  kebal  semakin  sulit  diobati,  dokter  terpaksa meresepkan antibiotik lini kedua atau bahkan ketiga saat pengobatan lini pertama tidak berhasil. Hal  ini  berdampak  merugikan  seperti  beban  biaya,  masa  rawatan  lebih  panjang  bahkan kematian. 18 Antimikroba ini suatu saat mungkin saja tidak dapat lagi menyembuhkan infeksi dan epidemi infeksi bakteri yang mematikan akan merajalela. 19
Perkembangan Resistensi Acinetobacter baumannii
Antibiotik golongan penicillin dan sulfa telah ditinggalkan karena begitu banyak bakteri patogen  telah  resisten. 20 Penemuan  antibiotik  baru  semakin  langka.  Hal  ini  bertolak  belakang dengan kemunculan mikroorganisme multiresisten yang semakin banyak dilaporkan. 18
Istilah  yang  berbeda  seperti 'Multidrug  Resistant (MDR)', 'Extensive  Drug  Resistant (XDR),'  dan 'Pandrug  Resistant (PDR)'  telah  digunakan  dengan  berbagai  definisi  untuk menggambarkan  tingkat  resistensi  antimikroba  antara Acinetobacter  spp . 2 Penilaian  reistensi dalam  penelitian  ini  mengacu  pada  panduan European  Centre  for  Disease  Prevention  and Control (eCDC). 21

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini bersifat observasional deskriptif, dilaksanakan di RSUD dr. Zainoel Abidin Banda  Aceh.  Pemeriksaan  spesimen  klinik  yang  dikirim  dari  ruang  rawat  dilakukan  di Laboratorium  Mikrobiologi  Klinik.  Penelitian  ini  dilakukan  selama  6  bulan,  mulai  dari  bulan April  hingga  September  2018.  Seluruh  spesimen  klinik  yang  masuk  ke  Laboratorium Mikrobiologi  Klinik  RSUDZA  dan  terisolasi Acinetobacter  baumannii dikumpulkan  dan dilakukan  uji  kepekaan  serta  dinilai  pola  tingkat  resistensinya,  apakah  NonMDR,  MDR  atau XDR.  Spesimen  diisolasi,  identifikasi  dan  diuji  kepekaan  antimikroba  dengan  menggunakan Sistem  Metode  Vitek  2  (bioMérieux,  France) yang  dikonfirmasi  dengan  pedoman  CLSI. 22 Penentuan level resistensi Acinetobacter baumannii menggunakan panduan European Centre for Disease Prevention and Control (eCDC). 21

## HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Insidensi Acinetobacter  baumannii dari  spesimen  klinik  di  RSUD  dr.  Zainoel  Abidin adalah sebesar 4,6%. Total isolat yang diperiksa dalam periode tersebut sebanyak 6997, dimana 323 diantaranya merupakan Acinetobacter baumannii .
Acinetobacter  baumannii berasal  dari  berbagai  spesimen  pasien.  Pasien  Laki-laki  198 orang (61,3%) dan perempuan 125 orang (38,7%). Hasil ini menunjukkan infeksi Acinetobacter baumannii nosokomial  lebih  sering  pada  pria  daripada  wanita.  Rasio  laki-laki  :  perempuan adalah  1,6  :  1.  Yuan  dan  Deng  dalam  penelitian  mereka  juga  menemukan  bahwa  insidensi Acinetobacter  baumannii yang  meningkat  secara  signifikan  pada  pria  dibandingkan  dengan wanita, dengan rasio pria-wanita secara keseluruhan sebesar 2,8: 1. 23
Rentang  umur  pasien  berkisar  antara  0  sampai  89  tahun,  rata-rata  44,3  (standar  deviasi 22,4).  Penelitian  Xiao  menunjukkan  bahwa  tidak  ada  perbedaan  signifikan  antara  kelompok umur  pasien  yang  terinfeksi  oleh Acinetobacter  baumannii . 24 Infeksi  dapat  terjadi  pada  semua
kelompok umur. Mortalitas pada pasien dengan infeksi Acinetobacter baumannii adalah 74,1%. Analisis multivariat menunjukkan bahwa syok septik dan usia tua (≥65 tahun) secara bermakna berhubungan dengan risiko kematian pada pasien dengan infeksi Acinetobacter baumannii . 25
Isolat Acinetobacter  baumannii paling  banyak  didapatkan  dari  spesimen  sputum, sejumlah  181(56%)  dari  seluruh  jumlah  isolat.  Sampel  sputum  dapat  berasal  dari  sputum spontan,  sputum  terinduksi  maupun  aspirat  Enditracheal  Tube  (ETT)  pada  pasien  yang menggunakan ventilator.
Gambar 1. Diagram distribusi Acinetobacter baumannii berdasarkan spesimen klinik di RSUD dr. Zainoel Abidin.
Isolat Acinetobacter baumannii paling banyak didapatkan dari spesimen sputum terutama berasal  dari  ICU.  Penelitian  Jung  mengidentifikasi  ventilasi  mekanik  sebagai  faktor  risiko potensial  untuk  pneumonia  dan  bakteremia  terkait  ventilator. 26 Hal  ini  menjelaskan  mengapa isolat Acinetobacter baumannii paling sering ditemukan di saluran pernapasan.
Gambar 2. Pola distribusi Acinetobacter baumannii berdasarkan ruangan di RSUD dr. Zainoel Abidin
ICU  merupakan  ruang  rawat  yang  paling  banyak  menyumbang  sampel Acinetobacter baumannii yaitu sebanyak 98 isolat (30,3%), disusul oleh ruang rawat interna 61 (18,9%), bedah 48 (14,9%), paru 46 (14,2%), neurologi 17 (5,3%), PICU 15 (4,6%), pediatri 13 (4%), NICU 9 (2,8%),  Poliklinik  Rawat  Jalan  8  (2,5%),  ruang  rawat  obgyn  7  (2,2%)  dan  IGD  menyumbang satu  sampel  (0,3%).  Uwingabiye  melaporkan  bahwa  8,4%  dari  pasien  ICU  akan  mengalami infeksi Acinetobacter  baumannii .  Analisis  regresi  mengidentifikasi  faktor  risiko  independen yang didapat di ICU yaitu masa inap ICU ≥14 hari (odds rasio (OR) = 6,4), penggunaan kateter vena  sentral  sebelumnya  (OR  =  18),  penggunaan  mekanik  ventilasi  sebelumnya  (OR  =  9.5), durasi prosedur invasif ≥7 hari (OR = 7.8), paparan sebelumnya terhadap imipenem (OR = 9.1), paparan  sebelumnya  terhadap  amikacin  (OR  =  5.2),  paparan  sebelumnya  terhadap  politerapi antibiotik (OR = 11.8) dan paparan sebelumnya terapi kortikosteroid (OR = 5). 25
Tabel  1.  Tabulasi  silang  pola  distribusi  isolat Acinetobacter  baumannii berdasarkan  ruang perawatan dan jenis spesimen di RSUD dr. Zainoel Abidin
Ruang Darah CVC Pus Sputum Urin Cairan tubuh lain Total n % n % n % n % n % n % n % ICU 22 22 7 7 0 0 69 70 0 0 0 0 98 100 Obgyn 0 0 0 0 1 14 4 57 1 14 1 14 7 100 Bedah 7 15 0 0 22 46 15 31 1 2 3 6 48 100 Interna 10 16 2 3 12 20 23 38 12 20 2 3 61 100 Pulmonologi 0 0 0 0 0 0 42 91 1 2 3 7 46 100 PICU 2 13 0 0 0 0 13 87 0 0 0 0 15 100 NICU 5 56 0 0 2 22 0 0 0 0 2 22 9 100 Neurologi 0 0 0 0 2 12 11 65 4 24 0 0 17 100 Poli 0 0 0 0 3 38 2 25 1 13 2 25 8 100 Pediatri 4 31 0 0 1 8 1 8 6 46 1 8 13 100 IGD 0 0 0 0 0 0 1 100 0 0 0 0 1 100 Total 50 15 9 3 43 13 181 56 26 8 14 4 323 100
Spesimen  sputum  menjadi  dominasi  sampel  dari  ruangan  ICU,  didapatkan  69  isolat Acinetobacter  baumannii (70%).  Pada  bagian  bedah  dan  poliklinik Acinetobacter  baumannii paling  banyak  didapatkan  dari  sampel  pus,  masing-masing  46%  dan  38%.  Isolat  dari  spesimen urin  mendominasi  di  ruang  rawat  pediatri  sebesar  46%  serta spesimen  darah  di  ruang  NICU (56%).
Meskipun  sputum  merupakan  sampel  terbanyak  namun  proporsinya  hanya  16,7%. Proporsi  tertinggi Acinetobacter  baumannii justru  didapatkan  dari  kultur  darah  CVC.  Serupa dengan temuan Jung terkait penggunaan kateter vena sentral juga dilaporkan secara independen
berhubungan  dengan  bakteremia  MDR Acinetobacter  baumannii dalam  penelitian  di  Korea. Kateter  sentral  merupakan  sumber  penting  infeksi  aliran  darah.  Penyisipan  kateter  ke  dalam pembuluh  darah  sentral  mencetuskan  kolonisasi  mikroorganisme,  mengarah  ke  pembentukan biofilm sehingga menyebabkan infeksi lokal atau sistemik dalam 24 jam dari penyisipannya.
Kemampuannya  membentuk  biofilm    merupakan  salah  satu  mekanisme  penting  dalam munculnya  strain Acinetobacter  baumannii resisten.  Isolat  klinis  telah  diamati  memiliki kemampuan  kuat  untuk  membentuk  biofilm. 27,28 Pembentukan  biofilm  menjadi  lebih  hebat dalam  menanggapi  konsentrasi  antibiotik  subinhibitori  sebagai  konsekuensi  penggunaan antibiotik tidak rasional. 29
Penelitian  lainnya  melaporkan  bahwa  penggunaan  prosedur  invasif  selama  7  hari  atau lebih  meningkatkan  risiko  akuisisi Acinetobacter  baumannii hampir  7  kali  lipat.  Temuan  ini menunjukkan perlunya penyapihan perangkat medis invasif sesegera mungkin untuk mencegah perkembangan infeksi Acinetobacter baumannii . 25
Tabel 2. Tingkat resistensi Acinetobacter baumannii di RSUD dr. Zainoel Abidin.
Resistensi Frekuensi Persentase (%) Susceptible 97 30,0 MDR 90 27,9 XDR 136 42,1 Total 323 100
Angka  resistensi Acinetobacter  baumannii di  RSUD  dr.  Zainoel  Abidin  dapat  dilihat pada  tabel  2.  Pembagian  level  resistensi  tidak  dapat  menentukan  strain Pan  Drug  Resistant (PDR)  dikarenakan  keterbatasan  sumber  daya. Acinetobacter  baumannii strain susceptible didapatkan sebanyak 97 isolat ( 30%), Multi Drug Resistant (MDR) sebanyak 90 isolat (27,9%) dan  tingkat Extensively  Drug  Resistant (XDR)  merupakan  yang  paling  dominan  sebanyak  136 isolat (42,1%).
Gambar 3. Pola distribusi Acinetobacter baumannii MDR dan XDR berdasarkan ruangan di RSUD dr. Zainoel Abidin.
ICU  merupakan  ruangan  yang  didominasi  oleh  strain  resisten.  Sebanyak  67  isolat (68,4%) merupakan strain XDR. Diantara strain XDR sangat mungkin terdapat pula strain PDR, hal  ini  dapat  dikonfirmasi  melalui  penambahan  uji  kepekaan  terhadap  antimikroba  yang  belum tersedia.  Ruang  rawat  intensif  menyumbang  angka Acinetobacter  baumannii XDR  terbesar. Strain yang susceptible masih mendominasi pada ruang rawat non-intensif.
Penghitungan  persentase  sensitivitas  yaitu  dengan  cara  menjumlahkan  isolat  yang  sensitif dan  intermediet  terhadap  antibiotik  tertentu  dan  dibagi  dengan  jumlah  seluruh  uji  yang  valid terhadap antibiotik tersebut, lalu dikonversi dalam persen. Pola kepekaan bakteri Acinetobacter baumannii terhadap antibiotik di RSUD dr. Zainoel Abidin dapat diamati pada gambar 4.
Gambar 4. Pola kepekaan Acinetobacter baumannii terhadap antibiotik di RSUD dr. Zainoel Abidin.
Acinetobacter  baumannii strain susceptible ,  masih  menunjukkan  kepekaan  yang  tinggi terhadap  berbagai  antibiotik  uji.  Strain  MDR  menunjukkan  kepekaan  yang  baik  terhadap amikacin  (93%),  trimethoprim-sulfamethoxazole  (75,3%),  tobramycin  (73,3%),  ampicillin- sulbactam  (70%),  dan  meropenem  (62,5%). Acinetobacter  baumannii strain  XDR  hanya menunjukkan kepekaan yang masih baik terhadap amikacin (70,6%). Amikacin merupakan suatu antibiotik  golongan  aminoglikosida  yang  memiliki  efek  nefrotoksisitas,  sehingga  penggunaan amikacin pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal harus dibawah pengawasan.
Perlu untuk dipahami bahwa pola kepekaan dari suatu rumah sakit akan berbeda dengan pola  di  rumah  sakit  yang  lain.  Demikian  juga  halnya  berbeda  dari  waktu  ke  waktu.  Pola kepekaan terbaru dapat menjadi acuan dalam penatalaksanaan penyakit infeksi dan penyusunan kebijakan dalam pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.

## KESIMPULAN
Angka  insidensi Acinetobacter  baumannii periode  April  hingga  September  2018  di RSUD dr. Zainoel Abidin adalah 4,6%. Proporsi isolat tertinggi didapatkan dari spesimen CVC walaupun  secara  umum  paling  banyak  terisolasi  dari  spesimen  sputum.  Ruangan  yang menyumbang  paling  banyak Acinetobacter  baumannii adalah  ICU,  dimana  didominasi    oleh strain  XDR.  Strain  resisten  sangat  umum  dijumpai  pada  ruang  rawat  intensif,  ruangan  non intensif  memiliki  lebih  banyak Acinetobacter  baumannii strain susceptible yang  cenderung menunjukkan kepekaan tinggi terhadap berbagai antibiotik yang diuji. Strain MDR menunjukkan kepekaan yang baik terhadap amikacin, trimethoprim-sulfamethoxazole, tobramycin, ampicillin- sulbactam, dan meropenem. Acinetobacter baumannii strain XDR hanya menunjukkan kepekaan yang masih baik terhadap amikacin.

## REFERENSI
1. World  Health  Organization.  Guidelines  for  the  prevention  and  control  of  carbapenem- resistant  Enterobacteriaceae,  Acinetobacter  baumannii  and  Pseudomonas  aeruginosa  in health care facilities. Geneva: World Health Organization; 2017.
2. Manchanda  V,  Sanchaita  S,  Singh  NP.  Multidrug  resistant  Acinetobacter.  Journal  of Global Infectious Diseases. 2012; 2(3): 291-304.
3. Gonzalez-Villoria  AM,  Valverde-Garduno  V.  Antibiotic-Resistant  Acinetobacter baumannii Increasing Success Remains a Challenge as a Nosocomial Pathogen . Journal of Pathogens. 2016;2016:1–10.
4. Barrie  A,  Gorman  M.  Acinetobacter  baumannii-The  New  MRSA?  Eplasty  [Internet]. 2016;16:ic10.
Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27011781%0Ahttp://www.pubmedcentral.nih.gov/ar ticlerender.fcgi?artid=PMC4796877
5. Kuo  HY,  Chao  HH,  Liao  PC,  Hsu  L,  Chang  KC,  Tung  CH,  et  al.  Functional characterization of Acinetobacter baumannii Lacking the RNA chaperone Hfq. Frontiers in Microbiology. 2017;8(Oct):1–12.
6. Montefour K, Frieden J, Hurst S, Helmich C, Headley  D, Martin M, et  al. Acinetobacter baumannii: An emerging multidrug-resistant pathogen in critical care. Critical Care Nurse. 2008;28(1):15–25.
7. Landman  D,  Quale  JM,  Mayorga  D,  Adedeji  A,  Vangala  K,  Ravishankar  J,  Flores  C, Brooks  S.  Citywide  clonal  outbreak  of  multiresistant  Acinetobacter  baumannii  and Pseudomonas  aeruginosa  in  Brooklyn,  NY.  Archives  of  Internal  Medicine  .  2002;162: 1515–20.
8. Ayan  M,  Durmaz  R,  Aktas  E,  Durmaz  B.  Bacteriological,  clinical  and  epidemiological characteristics  of  hospital-acquired  Acinetobacter  baumannii  infection  in  a  teaching hospital. Journal of Hospital Infection. 2003;54: 39–45.
9. Dijkshoorn L, Aucken H, Gerner-Smidt P, Janssen P, Kaufmann ME, Garaizar J, Ursing J, Pitt  TL.  Comparison  of  outbreak  and  nonoutbreak  Acinetobacter  baumannii  strains  by genotypic and phenotypic methods. Journal of Clinical Microbiology. 1996; 34:1519-1525.
10. Aygun  G,  Demirkiran  O,  Utku  T,  Mete  B,  Urkmez  S,  Yilmaz  M,  Yasar  H,  Dikmen  Y, Oztürk  R.  Environmental  contamination  during  a  carbapenem-resistant  Acinetobacter baumannii outbreak in an intensive care unit. Journal of Hospital Infection. 2002;52: 259– 62.
11. Willemsen I, Bogaers-Hofman D, Winters M, Kluytmans J. Correlation between antibiotic use and resistance in a hospital: temporary and ward-specific observations. Infection. 2009, 37(5): 432-7.
12. Peraturan Menteri Kesehatan No.8 Tahun 2015 Tentang Program Pengendalian Resistensi Antibiotik di Rumah Sakit.
13. Bergogne-Berezin  E,  Towner  KJ.  Acinetobacter  spp.  as  nosocomial  pathogens: microbiological,  clinical,  and  epidemiological  features.  Clinical  Microbiology  Reviews. 1996;9:148–65.
14. Seifert  H,  Dijkshoorn  L,  Gerner-Smidt  P,  Pelzer  N,  Tjernberg  I,  Vaneechoutte  M. Distribution  of  Acinetobacter  species  on  human  skin:  comparison  of  phenotypic  and genotypic identification methods. Journal of Clinical Microbiology. 1997;35: 2819–25.
15. Berlau  J,  Aucken  H,  Malnick  H,  Pitt  T.  Distribution  of  Acinetobacter  species  on  skin  of healthy  humans.  European  Journal  of  Clinical  Microbiology  and  Infectious  Diseases. 1999;18:179–183.
16. Abbo  A,  Navon-Venezia  S,  Hammer-Muntz  O,  Krichali  T,  Siegman-Igra  Y,  Carmeli  Y. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. Emerging Infectious Diseases. 2005;11(1):22–9.
17. Daoud  Z,  Mansour  N,  Masri  K.  Synergistic  Combination  of  Carbapenems  and  Colistin. Open Journal of Medical Microbiology. 2013;2013(December):253–8.
18. Mahdani W. Dua sisi antibiotik. Diunduh tanggal 16 januari 2015. http://aceh.tribunnews.com/2015/11/21/dua-sisi-antibiotik.
19. Broek PJV. 2015. Course Prudent Use of Antibiotiks. Surabaya.
20. Madigan  MT,  Martinko  JM,  Parker  J.  Brock  biology  of  microorganisms.  14th  edition. Book News, Inc., Portland. USA; 2015.
21. European  Centre  for  Disease  Prevention  and  Control  (eCDC).  Acinetobacter  spp.; antimicrobial  categories  and  agents  used  to  define  MDR,  XDR  and  PDR,  Antimicrobial Resistance  and  Healthcare-associated  Infections  Programme,  viewed  28  September  2014,
http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/diseaseprogrammes/ARHAI/Documents/table- 5_Clinical_Microbiology_and_Infection.pdf.
22. Clinical  and  Laboratory  Standards  Institute  (CLSI).  Performance  standards  for antimicrobial  susceptibility  testing;  twenty-fourth  informational  supplement,  CLSI, Pennsylvania, US; 2017.
23. Yuan WL, Shen YJ, Deng DY. Sex bias of Acinetobacter baumannii nosocomial infection. American Journal of Infection Control. 2018;46: 957-60.
24. Xiao  D,  Wang  L,    Zhang  D,  Xiang  D,    Liu  Q,  Xing  X.  Prognosis  of  patients  with Acinetobacter  baumannii  infection  in  the  intensive  care  unit:  A  retrospective  analysis. Experimental and Therapeutic Medicine. 2017; 13(4): 1630–1633.
25. Uwingabiye J,   Lemnouer A,  Baidoo S,  Frikh M,  Kasouati J,  Maleb A,  Benlahlou Y, Bssaibis  F,  Mbayo  A,  Doghmi  N,    Abouelalaa  K,  Baite  A,  Ibrahimi  A,  Elouennass  M. Intensive  care  unit-acquired  Acinetobacter  baumannii  infections  in  a  Moroccan  teaching hospital: epidemiology, risk factors and outcome. Germs. 2017 ; 7(4): 193–205.
26. Jung JY, Park MS, Kim SE, Park BH, Son JY, Kim EY, Lim JE, Lee SK, Lee SH, Lee KJ, Kang YA, Kim SK, Chang J, Kim YS. Risk factors for multi-drug resistant Acinetobacter baumannii  bacteremia  in  patients  with  colonization  in  the  intensive  care  unit.  BMC Infectious Diseases. 2010; (2010): 10:228.
27. Peleg  AY,  Seifert  H,  Paterson  DL.  Acinetobacter  baumannii:  Emergence  of  a  successful pathogen. Clinical Microbiology Reviews. 2008;21(3):538–82.
28. Rodríguez-Baño J, Martí S, Soto S, Fernandez-Cuenca F, Cisneros JM, Pachon J, Pascual A, Martínez-Martínez  L, McQueary C, Actis  LA, Vila J, Spanish Group for the Study of Nosocomial Infections (GEIH). Biofilm formation in Acinetobacter baumannii: associated features and clinical implications. Clinical Microbiology and Infection. 2008; 14: 276–278.
29. Kaplan  JB.  Antibiotic-induced  biofilm  formation.  The  International  Journal  of  Artificial Organs. 201; 34: 737–751.