## Hubungan Usia dan Paritas Terhadap Kejadian Pre Eklampsia di RSD Balung Jember

## Yuningsih
STIKES dr. Soebandi Jember, yunayyanbahari3@gmail.com

## ABSTRAK
Salah  satu  penyumbang  Angka  Kematian  Ibu  dan  Bayi  adalah  kejadian  Preeklampsia  yang  terjadi  dalam  masa kehamilan.  Penyebab  dari  Preeklampsia  sampai  saat  ini  masih  belum  diketahui  penyebabnya,  tetapi  ada  dugaan bahwa faktor usia dan paritas merupakan salah satu pemicu terjadinya kejadian tersebut. Wanita usia subur yang nullipara dengan usia yang ekstrim dibawah usia kurang dari 20 tahun dan wanita dengan usia lebih dari 35 tahun paling  banyak  didapati  mengalami  Preeklampsia.Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk  menyelidiki  apakah ada pengaruh antara usia dan paritas terhadap kejadian preeklampsia. Desain pada penelitian ini adalah analitik dengan pendekatan cross sectional. Populasinya seluruh Ibu bersalin di ruang bersalin RSD Balung Jember sebesar 3594 pada tahun 2019. Jumlah sampel tersebut yang diambil menggunakan non random sampling dengan cara purposive sampling akhitnya didapatkan sebesar 97 responden. Pada penelitian ini yang menjadi variabel bebas adalah usia dan  paritas  ibu,  sementara  variabel  terikatnya  adalah  kejadian  preeklampsia.  Instrumen  yang  digunakan  adalah rekam  medis.  Data  diolah  dengan  proses  penyuntingan,  pengkodean,  processing  dan  cleaning.  Data  dianalisis menggunakan dengan regresi logistik berganda. Hasil uji chi-square untuk variable usia didapatkan nilai pearson chi-square adalah 0,019 dan nilai p= 0,000 < 0,05 dari hasil tersebut Ho ditolak, dan variable paritas nilai pearson chi-square adalah 0,019 dan nilai p = 0,000 < 0,05 dari hasil tersebut Ho ditolak. Kesimpulannya ada hubungan usia terhadap preeklampsia, dan ada hubungan juga paritas terhadap preeklampsia.
Kata kunci : Usia, paritas, preeklampsia

## ABSTRACT
One  of  the  contributors  to  maternal  and  infant  mortality  is  the  incidence  of  preeclampsia  that  occurs  during pregnancy. The cause of preeclampsia is still unknown, but it is suspected that age and parity are one of the triggers for this occurrence. Women of childbearing age who are nulliparous with extreme age under the age of less than 20 years and women with the age of more than 35 years are most commonly found to have preeclampsia. The design in this study is analytic with a cross sectional approach. The population of all mothers giving birth in the delivery room of RSD Balung Jember was 3594 in 2019. The number of samples taken using non-random sampling by purposive sampling  was  finally  obtained  by 97  respondents.  In  this  study,  the  independent  variables  were  maternal  age  and parity, while the dependent variable was the incidence of preeclampsia. The instrument used is medical records. The data is processed by editing, coding, processing and cleaning processes. Data were analyzed using multiple logistic regression. The results of the chi-square test for the age variable obtained that the Pearson chi-square value was 0.019 and the p value = 0.000 <0.05 from these results Ho was rejected, and the parity variable the Pearson chi- square value was 0.019 and the p value = 0.000 <0.05 from these results Ho is rejected. In conclusion, there is a relationship between age and preeclampsia, and there is a relationship between parity and preeclampsia.
Key words: Age, parity, preeclampsia
*Korespondensi  Author:  Yuningsih,  SST.,  M.Keb,  STIKES  dr.  Soebandi,  yunayyanbahari3@gmail.com, 085649290232

## I. PENDAHULUAN
Kematian  maternal  adalah  tolok  ukur kemajuan dan keberhasilan  suatu bangsa sebagai upaya  kesehatan  ibu.  Terjadinya  kenaikan  tensi pada  kondisi  hamil  banyak  dialami  hingga kejadian tersebut meningkat sampai 5-15% dalam kehamilan.  Kondisi  Preekalmpsia  kehamilan merupakan  salah  satu  penyumbang  tertinggi
morbiditas  dan  mortalitas.  Angka  Kejadian preeklampsia berdasarkan data dari WHO bahwa merupakan angka  kejadian di dunia yang cukup tinggi, yaitu  sebanyak 861 dari 96.494 ibu hamil dan eklampsia sebanyak 862 dari 96.497 ibu hamil . 1 AKI  mengalami  peningkatan  dari  tahun  2007 sebesar  228  /  100.000  kelahiran  hidup  menjadi 359/ 100.000 kelahiran hidup, padahal Indonesia
menargetkan  terjadinya  penurunan  AKI  menjadi 102  /  100.000  kelahiran  hidup  di  Tahun  2015. Pada  tahun  2014  ada  penurunan  AKI  di  daerah Jawa  Timur  sehingga  merupakan  prestasi  yang baik  dengan  angka  93,52  sehingga  sudah  cukup berada  di  bawah  target  MDGs  di  tahun  2015. Tetapi  Jawa  Timur  apabila  dilihat  dari  angka absolut  provinsi  Jawa  Timur  masih  masuk didalam  5  besar  provinsi  yang  menyumbang angka  kematian  terbesar  atau  50%  Angka Kematian  Ibu  di  Indonesia    diantaranya  adalah Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Sumatera Utara, Banten). Penyumbang Angka Kematian Ibu terbanyak dari provinsi Jawa Timur penyumbangnya  adalah  kota  Surabaya  dengan didapatkan  567  kematian  Ibu  dengan  (39 kematian).  Dari  data  diatas,  dapat  disimpulkan bahwa  penurunan  angka  kematian  Ibu  yang dilakukan  di  Jawa  Timur  akan  memberikan dampak besar terhadap penurunan angka kematian Ibu secara Nasional.
Kehamilan  merupakan  proses  fisiologis yang  dialami  seorang  wanita.  Proses  fisiologi tersebut terkadang dapat diikuti kondisi patologis yang mengancam keadaan ibu dan janin . 1 Salah satu kondisi patologis dalam kehamilan yang bisa berdampak  pada  kematian  maternal  neonatal adalah  preeklampsia.  Kejadian  preeklampsia adalah  kondisi  ibu  hamil  usia  kehamilan  20 minggu  yang  mengalami  tekanan  darah  tinggi dimana apabila tidak ditangani dapat membahayakan  ibu  dan  bayi  yang  bisa menyebabkan    kematian  ibu  dan  janin. 2
Preeklampsia  ditandai  dengan  kenaikan  tekanan darah  atau  yang  disebut  sebagai  hipertensi (tekanan  darah  sistol ≥ 140  mmHg atau  tekanan darah  diastol  ≥  90  mmHg)  yang  disertai proteinuria (≥ 300 mg/dl dalam urin tampung 24 jam)  pada  usia  kehamilan  lebih  dari  20  minggu atau  segera  setelah  persalinan. 3 Hingga  saat  ini penyebab pasti dari preeklampsia belum diketahui,  diduga  usia  dan  paritas  merupakan beberapa factor yang dapat mempengaruhinya .
Angka  Kejadian  Preeklampsia-eklampsia tahun  2014  di  Jawa  Timur  adalah  29,9%  , sedangkan  perdarahan  26,12%  yang  merupakan penyumbang Angka Kematian Ibu terbanyak. Dua fenomena  tersebut  telah  lama  menjadi  penyebab utama kematian Ibu namun tetap menjadi masalah
hingga  saat  ini.Berbagai  strategi  dan  kebijakan dari  pemerintah  pusat,  pemerintah  daerah,  dinas kesehatan  dan  beberapa  instansi  terkait  telah dilakukan namun belum cukup untuk menurunkan kematian  akibat  kedua  penyebab  ini.  Beberapa masalah  yang  juga  sering  terjadi  di  lapangan adalah  banyaknya  variasi  prosedur  dan  protokol. Pelaksana  pada  pelayanan  fasilitas  kesehatan tingkat primer dan tingkat lanjut diantaranya para bidan,  dokter  umum,  hingga  dokter  spesialis banyak menimbulkan kebingungan dalam penatalaksanaannya.
Pre-eklampsia  merupakan  suatu  penyakit yang  diderita  ibu  hamil  dimana  setiap  negara angka  kejadian  berbeda  –  beda.  Kejadian Preeklampsia banyak terjadi di negara berkembang  dibandingkan  pada  negara  maju. Penyebabnya adalah pada negara maju perawatan prenatalnya lebih baik, modern dan lebih lengkap. Kejadian  preeklampsia  dapat  di  pengaruhi  oleh paritas,  ras,  faktor  genetik  dan  lingkungan. Kejadian Preeklampsia lebih banyak terjadi pada kehamilan  yang  primigravida,  sedangkan  pada kondisi    multigravida  lebih  berkaitan  dengan penyakit  hipertesi  kronis,  diabetes  milletus  dan penyakit ginjal . 4
Preeklampsia  adalah  penyakit  yang  terjadi pada  kehamilan  dengan  gejala  klinis  berupa peningkatan  tekanan  darah  dan  proteinuria  yang timbul  akibat  vasospasme  dan  aktivasi  endotel saat  usia  kehamilan  di  atas  20  minggu.  Dalam kehamilan,  pre  eklampsia  adalah  salah  satu penyulit  yang  mampu  menyebabkan  kesakitan, kecacatan  jangka  panjang,  serta  kematian  pada ibu, janin dan neonatus. 5
Penelitian ini dilakukan untuk menentukan apakah terdapat hubungan antara usia dan paritas dengan  kejadian  preeklampsia  di  RSD  Balung Jember.

## II. METODOLOGI
Metode  Penelitian  ini  adalah  penelitian kuantitatif  dengan  menggunakan  pendekatan cross  sectional  yaitu  mengamati  populasi  atau sampel satu kali saja pada saat yang sama . 6 Studi penelitian  adalah  jenis  penelitian  korelasi  yang digunakan  untuk  membandingkan  antara  hasil pengukuran  dua  variabel  yang  berbeda  untuk
menentukan  apakah  ada  hubungan  antara  dua variabel tersebut. 7
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan    paritas  dan    usia  terhadap  kejadian preeklampsia.
Tempat pelaksanaan penelitian ini di RSD Balung Jember. Adapun Populasi kasus penelitian ini  adalah  seluruh  kasus  ibu  hamil  dengan preeklampsia yang terjadi pada tahun 2019 mulai bulan  januari  sampai  desember  di  RSD  Balung sebanyak  3594  dan  ditentukan  sample  dalam penelitian sebanyak 97 responden, menggunakan tekhnik  pengambilan  sampling  non  random sampling  dengan  cara purposive  sampling .
Kriteria    Inklusi  :Ibu  hamil  yang  mengalami tanda-  tanda  preklampsia  di  RSD  Balung  pada tahun  2019.  Kriteria  Eksklusi  :  Ibu  yang mengalami  kegawat  daruratan  obstetric  selain preeklampsia.
Variabel penelitian ini adalah usia ibu hamil dan paritas adalah termasuk variabel independen, sedangkan  variabel  dependent  adalah  kejadian preekalmpsia. Alat ukur berupa data dalam rekam medis. Untuk menganalisa data pada penelitian ini menggunakan  Analisa  Bivariate  karena  terdapat dua  variabel  yang  diduga  berhubungan  atau berkorelasi.  Analisis  data  pada  penelitian  ini menggunakan Chi Square

## III. HASIL DAN PEMBAHASAN

## Hasil
a. Distribusi  Frekuensi  responden  berdasarkan usia  ibu  hamil  dan    bersalin  di  RSD  Balung tahun 2019
Tabel 1. Distribusi Frekuensi responden berdasarkan usia ibu hamil dan  bersalin di RSD
Balung tahun 2019 Usia Kategori Jumlah Frekuensi 20-35 th Tidak berisiko 46 47 % < 20 dan > 35 th Berisiko 51 53 % Jumlah 97 100 %
b. Distribusi  Frekuensi  responden  berdasarkan paritas ibu hamil dan  bersalin di RSD Balung tahun 2019.
Tabel 2. Distribusi Frekuensi responden berdasarkan paritas ibu hamil dan  bersalin di RSD Balung tahun 2019 Paritas Kategori Jumlah Frekuensi G1 Primigravida 66 68 % G1 – G4 Multigravida 20 21 % G5 lebih Grandemulti 11 11 % Jumlah 97 100 %
c. Distribusi  Frekuensi  responden  berdasarkan pre eklampsia ibu hamil dan  bersalin di RSD Balung tahun 2019.
Tabel 3. Distribusi Frekuensi responden berdasarkan pre eklampsia ibu hamil dan bersalin di RSD Balung tahun 2019
Pre eklampsia Kategori Jumlah Frekuensi Pre  eklampsia ringan 23 23.7 Pre  eklampsia berat 74 76.3 Jumlah Total 97 100.0
d. Distribusi  Frekuensi  responden  berdasarkan paritas  ibu  hamil  dan    bersalin  terhadap kejadian  Preeklampsia  di  RSD  Balung  tahun 2019.
Tabel 4. Distribusi Frekuensi responden berdasarkan paritas ibu hamil dan  bersalin terhadap kejadian Preeklampsia di RSD Balung
tahun 2019 Paritas Preeklampsia Preeklampsia Ringan Preeklampsia Berat (n) % (n) % Primigravida 15 15,5 % 51 52,6 % Multigravida 2 2,1 % 18 18,6 % Grandemultipa ra 6 6,2 % 5 5,2% Total 23 23,8% 74 76,4 %
e. Distribusi  Frekuensi  responden  berdasarkan Usia ibu hamil dan  bersalin terhadap kejadian Preeklampsia di RSD Balung tahun 2019.
Tabel 5. Distribusi Frekuensi responden berdasarkan Usia ibu hamil dan  bersalin terhadap kejadian Preeklampsia di RSD Balung
tahun 2019 Usia Preeklampsia Preeklampsia Ringan Preeklampsia Berat (n) % (n) % Beresiko 6 6,2 % 40 41,2 % Tidak beresiko 17 17,5 % 34 35,1 % Total 23 23,7% 74 76,3 %
Distribusi  Frekuensi  responden  berdasarkan usia  ibu  hamil  dan    bersalin  di  RSD  Balung tahun 2019
Berdasarkan hasil penelitian hubungan usia dan  paritas  terhadap  kejadian  preeklampsia  di RSU Balung tahun 2019 didapatkan hasil bahwa usia  mempunyai  hubungan  yang  signifikan terhadap  kejadian  preeklampsia  nilai  p  <  0.05. Hasil  dari  penelitian  yang  telah  dilakukan menggunakan  uji  chi-square  didapatkan  nilai pearson chi-square 0,019 dan nilai p= 0,000 < 0,05 dari  hasil  tersebut  Ho  ditolak  dan  Ha  diterima. Dengan demikian  maka dapat ditarik kesimpulan bahwa ada hubungan yang signifikan antara faktor usia  dengan  resiko  terjadinya  preeklampsia, dengan  demikian  diharapkan  kehamilan  di  usia reproduktif  yang  sehat  pada  usia  20-35  tahun. Penyumbang Angka Kematian Ibu dan Bayi yang paling  rendah  adalah  kehamilan  dan  persalinan pada usia antara 20-29 tahun, Sedangkan usia ibu 16  tahun  dalam  arti  kurang  dari  20  tahun  terjadi peningkatan resiko terjadinya preeklampsi, umur >35 berada pada resiko tinggi dan >40 mempunyai resiko sangat tinggi. 8
Penelitian  ini  menemukan  proporsi  ibu yang berusia dalam kategori usia risiko tinggi (< 20  tahun  dan  >  35  tahun)  dan  menderita preeklampsia  5.588  kali  lebih  banyak  daripada yang tidak menderita preeklampsia, dibandingkan
dengan ibu yang berusia dalam kategori usia risiko rendah  (20  –  35  tahun).  Berdasarkan  analisis statistik  menggunakan  uji  chi  square,  ditemukan adanya hubungan yang signifikan antara usia ibu dengan  kejadian  preeklampsia.  Maknanya,  ibu yang  berusia  <  20  tahun  dan  >  35  tahun mempunyai  kecenderungan  untuk  mengalami preeklampsia  dibandingkan  dengan  ibu  yang berusia 20 – 35 tahun. Penelitian sebelumnya juga mendapatkan bahwa terdapat hubungan (p = 0,00) antara ibu yang memiliki usia pada kategori risiko tinggi dengan kejadian preeklampsia dan nilai OR sebesar 3,73.
Pada penelitian lain juga didapatkan bahwa ibu yang berusia dalam kategori usia risiko tinggi memiliki risiko 5,089 kali mengalami preeklampsia  dibandingkan  dengan  ibu  yang berusia  dalam  kategori  usia  risiko  rendah. Preeklamsia adalah kumpulan gejala yang timbul pada  ibu  hamil,  bersalin  dan  dalam  masa  nifas. Gejala  klinis  berupa  hipertensi  dan  proteinuria yang timbul karena kehamilan akibat vasospasme dan aktivasi endotel saat usia kehamilan di atas 20 minggu. 9
Salah satu penyulit dalam kehamilan adalah Preeklampsia  yang  bisa  menyebabkan  terjadinya sakit berat, kecacatan jangka panjang,  mortalitas dan mordibitas. Banyak penelitian yang menunjukkan  dan  membuktikan  bahwa  angka kejadian preeklampsia ini cukup tinggi. Penelitian yang  dilakukan  Putri  (2020)  di  RSD  Kalisat Jember  dengan  judul  Determinan  Kejadian Preeklampsia di RSD Kalisat Jember mendapatkan  hasil  dengan  analisis  Chi  Square 0,037 yang mempunyai arti bahwa ada pengaruh usia  terhadap  kejadian  preeklampsia.  Faktor penyebab terjadinya adalah karena banyak faktor diantaranya adalah fator usia dan paritas ibu. Usia yang dianjurkan seorang wanita dalam bereproduksi adalah  usia sehat reproduktif    20  – 35  tahun.  Usia  yang  sehat  dalam  bereproduksi adalah  merupakan  periode  untuk  hamil  dan melahirkan  yang  paling  aman  dikarenakan  pada usia tersebut risiko terjadinya komplikasi selama kehamilan dan persalinan lebih kecil. Sedangkan usia  rentan  yang  memiliki  risiko  tinggi  untuk mengalami  komplikasi  selama  kehamilan  dan persalinan adalah  usia  di bawah  20 tahun  dan  di atas 35 tahun. Perkembangan ukuran uterus belum
berkembang secara sempurna dan belum mencapai  ukuran  yang  normal  untuk  sebuah kehamilan,  sehingga  rentan  sekali  terjadi gangguan  kehamilan  seperti  kasus  preeklampsi pada usia < 20 tahun. 10 Pada usia tersebut rentan terjadi  abortus  karena  alat-alat  reproduksi  belum berkembang  secara  matang. 11 Sedangkan    usia  > 35 tahun di mana usia reproduktif sudah terlewati sehingga  yang  terjadi  adalah  proses  degeneratif yang  mengakibatkan  perubahan  struktural  dan fungsional pada pembuluh darah perifer yang bisa menimbulkan perubahan tekanan darah, sehingga lebih  rentan  mengalami  preeclampsia.  Penelitian yang dilakukan  didapatkan hubungan antara usia < 20 tahun dengan kejadian preeklampsia, namun tidak  terdapat  hubungan  antara  usia  >  35  tahun dengan kejadian preeklampsia. 12
Usia  kurang dari 20 tahun disamping dari segi  perkembangan  alat-alat  reproduksi  belum sepenuhnya berkembang secara optimal, perkembangan  yang  lain  adalah  belum  matang dalam menghadapi beban moril dan emosional. 11
Ibu dengan usia lebih 35 tahun mudah untuk terkena  preeklampsia. 13 Pada  proses  menua terjadi  mutasi  gen  sehingga  resiko  preekalmsia meningkat seiring dengan paritas serta usia. 14
Proses  kehamilan  serta  persalinan  sangat dipengaruhi oleh usia. Usia wanita kurang dari 20 tahun potensi besar sekali terjadinya abortus, sama halnya dengan wanita yang usianya lebih dari 35 tahun. Kejadian adanya kehamilan pada usia yang rentan seperti itu, apabila mengalami abortus bisa menyebabkan  terjadinya  kemtian  maternal  dan neonatal. 15 Angka  kejadian  Preeklampsia  pada usia lebih dari 35 tahun sebanyak 58,1%. 16
Distribusi  Frekuensi  responden  berdasarkan paritas ibu hamil dan  bersalin di RSD Balung tahun 2019
Berdasarkan hasil penelitian Hubungan usia dan  paritas  terhadap  kejadian  preeklampsia  di RSU  Balung  2019  didapatkan  hasil  bahwa  usia mempunyai  hubungan  yang  signifikan  terhadap kejadian preeklampsia nilai p < 0.05. Berdasarkan dari data penelitian Tabel 2  menunjukkan bahwa persentase  data  paritas  ibu  dengan  kejadian preeklampsia ibu yang beresiko adalah ibu dengan kondisi  primigravida  sebanyak  66  kasus  (68 %),pada  paritas  tidak  beresiko  (multigravida)
yaitu sebanyak 20 orang (21 %) sedangkan pada grandemultipara sebanyak 11 orang (11 %) . Hasil dari penelitian yang telah dilakukan menggunakan uji chisquare didapatkan nilai pearson chi-square 0,019  dan  nilai  p  =  0,000  <  0,05  dari  shasil tersebut  Ho  ditolak  dan  Ha  diterima  maka  dapat disimpulkan bahwa ada pengaruh yang signifikan antara  faktor  paritas  dengan  resiko  terjadinya preeklampsia, hasil tersebut dimungkinkan masih banyak  paritas  responden  yang  memiliki  paritas ideal  (multigravida)  hal  tersebut  membenarkan hasil penelitian ini.
Kejadian Preeklampsia banyak terjadi  pada kasus  Pada  primigravida    yang  memiliki kecenderungan terjadi dua kali lipat lebih besar. 12 Preeklampsia lebih sering terjadi pada kehamilan pertama dibandingkan dengan kehamilan berikutnya.  Penyebab  dari  kejadian  ini  adalah pada primigravida pembentukan blocking antibodies  terhadap  antigen  plasenta  belum berkembang  sempurna,  semakin  sempurna  pada kehamilan  berikutnya. 14 Kasus  preeklampsia lebih  potensial  besar  terjadi  pada  primigravida diibandingkan pada multigravida karena preeklampsia  biasanya  timbul  pada  wanita  yang pertama kali terpapar vilus korion. Hal ini terjadi karena pada wanita tersebut mekanisme imunologik pembentukan blocking antibody yang dilakukan oleh HLA-G ( human leukocyte antigen G)  terhadap  antigen  plasenta  belum  terbentuk secara  sempurna,  sehingga  proses  implantasi trofoblas  ke  jaringan  desidual  ibu  menjadi terganggu. 17 Stres  mungkin  sekali  dialami Primigravida  dalam  menghadapi  persalinan, dimana  stres  akan  menstimulasi  tubuh  untuk memproduksi kortisol. Peningkatan pada tekanan darah  dan  curah  jantung  merupakan  akibat  dari Efek kortisol yang  meningkatkan respon simpatis. 18

## IV. SIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
a. Umur  yang  banyak  mengalami  Preeklampsia adalah  umur  yang  beresiko  yaitu  kurang  dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun sebanyak 74 kasus (76 %).
b. Paritas yang banyak terjadi adalah primigravida dimana masih baru pertama kali hamil sebanyak  66 kasus (68 %).
c. Ada Hubungan antara Usia dan Paritas dengan kejadian Preeklampsia  di RSD  Balung  Tahun 2019.
Saran
a. Hasil  penelitian  ini  bisa  dijadikan  masukan agar pemeriksaan kehamilan dapat dilakukan tidak  hanya  4  kali  selama  kehamilan  agar deteksi  dini  adanya  Preeklampsia  dapat dilakukan agar komplikasi dapat dicegah .
b. Kejadian  Preeklampsia  dapat  terjadi  pada usia yang beresiko, oleh karena itu sebaiknya pernikahan dapat ditunda apabila usia kurang dari  20  tahun  dan  kehamilan  bisa  dicegah pada usia lebih dari 35 tahun.

## V. UCAPAN TERIMA KASIH
Terima  kasih  kepada  semua    pihak  yang telah  membantu  terselenggaranya    kegiatan penelitian  diantaranya  STIKES  dr.  Soebandi Jember dan RSD Balung yang telah memfasilitasi terlaksananya penelitian ini.

## REFERENSI
1. WHO.
Maternal
Mortality in 2015.
2015.Departement  of  Reproductive  Health  and
Research WHO.
2. Prawirohardjo,  S.  Ilmu  Kandungan.  2010.akarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
3. Robert  JM,  Pearson  GD,  Cutler  JA,  Lindheimer MD.  Summary  of  the  NHLBI  Working  Group  on Research  on  Hypertension  During  Pregnancy.
Hypertension in Pregnancy 2003, 22(2).
4. Gafur.A, Nurdin.A, Rahmadhany.S, dan Rahim.M.R).  Hubungan  Antara  Primigravida dengan Preeklampsia. 2012.
5. Robson,  Elizabeth  S  Dan  Jason  Waugh  .Patologi Pada Kehamilan. 2012. Jakarta, :EGC.
6. Qiu,  C.,  Williams,  M.  A.,  Calderon-Margalit,  R., Cripe, S. M., & Sorensen, T. K.  Preeclampsia risk in relation to maternal mood and anxiety disorders diagnosed  before  or  during  early  pregnancy. American Journal of Hypertension. 2009,22(4):397–402. https://doi.org/10.1038/ajh.2008.366
7. Arikunto. Prosedur Penelitian. 2010.Rineka Cipta, Jakarta.
8. Mochtar  R.  Sinopsis  Obstetri.  Ed.  21.  2013. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta
9. Notoatmojo,  S.  Metode  Penelitian  Kesehatan. 2010. Jakarta: Rineka Cipta
10. Cunningham,  G.F.  et  al..  Williams  Obstetrics
(22nded). 2005. USA: Mc-Graw Hill.
11. Fibriana,  A.  I.  Faktor-faktor  Resiko  yang mempengaruhi  Kematian  Maternal  (Studi  Kasusu di Kabupaten Cilacap). Journal epidimiologi pasca Sarjana Universitas Diponegoro, 2016, 4(1):4-15.
12. Manuaba, I. A. C. 2010. Penuntun Diskusi Obstetri dan Ginekologi
13. Gunawan, S. .Reproduksi Kehamilan dan Persalinan. 2010.  CV Graha
14. Suwanti,  E.  Hubungan  Kualitas  perawatan Kehamilan  dan  Kualitas  Pertolongan  Persalinan dengan  Kematian  Maternal  di  Kabupaten  Klaten. Tesis .  2015.  Yigyakarta.  Program  Pasca  sarjana universitas Gadjah Mada.
15. JNPK-KR..  Asuhan  Persalinan  Normal  dan Inisisasi Menyusui Dini. 2009. Jakarta : JNPK-KR 16. Bahiyatun.  Buku  ajar  Asuhan  Kebidanan  Nifas Normal. 2009. Jakarta; EGC
17. Yeyeh,  R.  Asuhan  Kebidanan  4  Patologi.  2010. Jakarta: CV Trans Info Media
18. Aeni,  N.  Faktor  Resiko  kematian  Ibu.  Journal kesehatan Masyarakat Nasional. 2013, 17 (2):453- 459