## Artikel Penelitian

## Perbandingan  Low  Dose  Spinal  Anesthesia  dan  Non-Low  Dose  Spinal Anesthesia  Terhadap  Hemodinamik  dan  Penggunaan  Efedrin  Sectio Caesarea
Helmy Mahdystira 1 , Susiyadi 2 , Dewi Karita 3 , Mina Hartina 4
1,2,3,4 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Purwokerto, Indonesia
* Corresponding author : dewikarita@gmail.com

## ABSTRACT
Background:  Hemodynamic  disturbances  caused  by  spinal  anesthesia  in  cesarean  section (CS)  have  a  high  prevalence,  administration  of  ephedrine  and  the  use  of  low  dose  spinal anesthesia (LDSA) are expected to minimize the effects of hemodynamic disturbances during CS.  Purposes:  to  analyze  the  difference  between  the  administration  of  ephedrine  and hemodynamics in LDSA and non-low dose spinal anesthesia (NLDSA) during CS. Methods: This type of research is analytic observational with case control design. Sampling from medical records  by  total  sampling  method,  namely  patients  who  underwent  CS  with  conditions according to  (American  Society of  Anesthesiologist)  ASA I and ASA II, then statistical tests were Kruskal wallis dan Fisher’s Exact Test. Results: Obtained 84 samples consisting of 42 low dose spinal anesthesia and 42 low dose spinal anesthesia (NLDSA). Fisher’s Exact Test test analysis to compare the administration of ephedrine to LDSA and NLDSA obtained p value of 0.026. T-Test to compare LDSA and NLDSA on hemodynamic pulse conditions (p value = 0.001), systolic blood pressure (p value < 0.001), diastolic blood pressure (p value < 0.001), and mean arterial pressure (p value < 0.001). Conclusion: Patients receiving LDSA showed more  stable  hemodynamics  than  patients  with  NLDSA  who  required  ephedrine  to  stabilize hemodynamics.

## Keywords: ephedrine, hemodynamics, low dose spinal anesthesia, non-low dose spinal anesthesia

## ABSTRAK
Latar belakang: Gangguan hemodinamik yang disebabkan oleh anestesi spinal pada operasi sectio caesarea (SC) memiliki prevalensi yang tinggi, pemberian efedrin dan penggunaan low dose  spinal  anesthesia (LDSA)  diharapkan  mampu  meminimalisir  efek  gangguan hemodinamik  selama  SC. Tujuan: menganalisis  perbedaan  pemberian  efedrin  dan hemodinamik pada LDSA dan non low dose spinal anesthesia (NLDSA) pada SC. Metode: Jenis  penelitian  ini  adalah  analitik  observasional  dengan  desain case  control .  Pengambilan sampel dari rekam medis dengan metode total sampling yaitu pasien yang menjalani SC dengan kondisi sesuai ( American Society of Anesthesiologist ) ASA I dan ASA II, kemudian dilakukan uji statistik Kruskal wallis dan Fisher’s Exact Test . Hasil: Diperoleh 84 sampel yang terdiri dari  42  dan  42  NLDSA.  Analisis  uji Fisher’s  Exact  Test untuk  membandingkan  pemberian efedrin  pada  LDSA  dan  NLDSA  didapatkan p  value 0.026.  Uji  Kruskal  wallis  untuk membandingkan LDSA dan NLDSA pada kondisi hemodinamik nadi ( p value =0.001), tekanan darah  sistolik  ( p  value <0.001),  tekanan  darah  diastolik  ( p  value <0.001),  dan mean  arterial pressure ( p  value <0.001). Simpulan: Pasien  dengan  pemberian  LDSA  menunjukkan
hemodinamik yang lebih stabil dibandingkan dengan pasien dengan NLDSA yang memerlukan efedrin untuk menstabilkan hemodinamiknya.
Kata kunci: efedrin, hemodinamik, low dose spinal anesthesia , non-low dose spinal anesthesia

## PENDAHULUAN
Sectio  caesarea (SC)  adalah  tindakan pembedahan untuk melahirkan janin dengan  membuka  dinding  perut  dan dinding  uterus  atau  vagina  atau  suatu histerotomi  untuk  melahirkan  janin  dari dalam rahim (1). World Health
Organization (WHO)  dalam  Saeed,  telah menetapkan indikator persalinan SC sebesar  5-  15%  untuk  setiap  negara. Kenyataannya, angka  SC  terus  mengalami peningkatan dalam 15 tahun terakhir hingga saat  ini  mencapai  21%  di  seluruh  dunia. Diperkirakan angka ini akan terus mengalami  peningkatan  sebesar  4%  setiap tahunnya. Hal  ini mendorong WHO untuk menarik  rekomendasi  sebelumnya  dari tingkat  operasi caesar sebesar  15%  pada bulan  Juni  2010  (2).  Sementara  itu  di Indonesia,  prevalensi  SC  tahun  2017 sebesar 17% secara nasional (3).
Setiap  tindakan  SC  membutuhkan teknik anestesi. Teknik anestesi secara garis besar  dibagi  menjadi  dua  macam,  yaitu anestesi umum dan anestesi regional/lokal. Obstetric Anaesthesia Guidelines merekomendasikan  teknik  anestesi  spinal ataupun  epidural  dibandingkan  anestesi umum untuk sebagian besar SC (4). Namun tindakan  ini  memiliki  komplikasi,  salah satunya  yang  tersering  adalah  penurunan tekanan  darah  (hipotensi)  (5).  Kejadian hipotensi akibat blokade simpatis persarafan setinggi torakal 1 sampai lumbal 2 (T1–L2). Blokade simpati akibat anestesi spinal  menyebabkan  dilatasi  pembuluh darah  sehingga  menurunkan  resistensi pembuluh  darah  sistemik  yang  akan
menyebabkan  hipotensi  (6).  Komplikasi hipotensi  juga  dilaporkan  pada  penelitian Wong,  yaitu  selain  hipotensi  adalah bradikardi, mual muntah dan menggigil (7).
Hemodinamik  adalah  suatu  keadaan pada pemeriksaan aspek fisik yang meliputi sirkulasi  darah,  fungsi  jantung,  dan karakteristik  fisiologis,  selain  tekanan darah,  Tekanan  arteri  rata-rata  atau mean arterial  pressure (MAP)  merupakan  hasil tekanan darah rata-rata pada sistem arterial selama  satu  siklus  detak  jantung  yang didapatkan  dari  tekanan  darah  sistol  dan diastol  berfungsi  untuk  indikator  perfusi menuju organ-organ yang penting. Saat ini pemberian efedrin dipilih untuk meminimalkan  efek  samping  hipotensi yang  berfungsi  sebagai  vasopressor  (8). Efedrin  bertindak  sebagai  simpatomimetik langsung  dan  tidak  langsung.  Obat  ini mengikat  langsung  ke  reseptor  alfa  dan beta,  tetapi  cara  kerja  utamanya  dicapai secara  tidak  langsung,  yaitu  dengan menghambat pengambilan kembali norepinefrin neuronal dan dengan memindahkan  lebih  banyak  norepinefrin dari vesikel penyimpanan (9). Penelitian ini bertujuan  untuk  menganalisis  perbedaan hemodinamik  pada  LDSA  dan  NLDSA yang diberi efedrin pada SC.

## METODE
Jenis penelitian ini adalah analitik observasional  dengan  desain case  control .
Data diambil dari rekam medis pasien yang menjalani  operasi  SC  di  RSH  Purwokerto dalam  rentang  waktu  1  November  2021 sampai  31  Januari  2022.  Pengambilan
sampel menggunakan metode total sampling yaitu  84  pasien  dengan  kriteria inklusi  yaitu  pasien  yang  menjalani  SC dengan  kondisi  sesuai  ASA  I  dan  ASA  II (10).  ASA  yaitu  sistem  klasifikasi  fisik yang  ditujukan  untuk  menilai  kondisi kesehatan pasien sebelum operasi: ASA 1, seorang  pasien  normal  dan  tidak  memiliki penyakit  dan  ASA  2,  seorang  pasien  yang memiliki penyakit sistemik kategori ringan serta Low Dose Spinal Anesthesia (LDSA)
(Bupivakain  <7mg  +  Fentanyl  25mcg  + morfin  50mcg)  (11)  atau Non-Low  Dose Spinal  Anesthesia (NLDSA)  (Bupivakain >7mg dengan atau tanpa adjuvant ) (12).
Kriteria  eksklusi  rekam  medis  rusak atau  tidak  terbaca,  pasien  preeklamsia, gagal  jantung  sejak  sebelum  hamil,  gagal ginjal  sejak  sebelum  hamil  dan  pasien atresia esofagus. Didapatkan jumlah minimal sampel sebesar 84 yang terdiri dari 42  LDSA  dan  42  NLDSA,  pemberian efedrin,  dan  kondisi  hemodinamik  (nadi, tekanan  darah  sistolik,  tekanan  darah diastolik, dan mean arterial pressure ). Uji statistik  Kruskal  wallis  dilakukan  untuk mengetahui perbedaan kondisi hemodinamik  pada  LDSA  dan  NLDSA, sedangkan Fisher’s  Exact  Test dilakukan untuk  mengetahui  perbedaan  pemberian efedrin pada LDSA dan NLDSA. Penelitian ini  telah  mendapatkan  persetujuan  etik KEPK/FK/007/III/2022.

## HASIL
Tabel 1 menunjukkan bahwa seluruh pasien pada  kelompok  LDSA  tidak  mendapatkan efedrin.  Sementara  itu,  pada  kelompok NLDSA, terdapat
14,3% yang mendapatkan efedrin. Hasil analisis
menunjukkan  bahwa  perbedaan  proporsi tersebut  signifikan  secara  statistik  (p  = 0,026).
Tabel  1. Perbandingan  Penggunaan  Efedrin
pada LDSA dan NLDSA Jenis Efedrin P Mendapatkan N (%) Tidak Mendapatkan N (%) LDSA 0 (0) 42 (100) 0,026* NLDSA 6 (14,3) 36 (85,7) Total 6 (7,1) 78 (92,9) *Uji  dengan Ficher’s  exact  test  P  value bernilai signifikan bila P <0,05
Tabel  2. Perbandingan  Hemodinamik    LDSA
dan NLDSA Variabel Median LDSA (min-max) Median NLDSA (min-max) p* Nadi (kali/menit) 80 (76-90) 86 (80-100) 0,001 Sistole (mmHg) 120 (98-130) 110 (80-120) < 0,001 Diastole (mmHg) 80 (65-90) 70 (50-80) < 0,001 Mean Arterial Pressure (%) 93 (78-103) 82,5 (60-93) < 0,001 * Uji  dengan Kruskal  wallis  test  P  value bernilai signifikan bila P <0,05
Tabel 2 menunjukkan bahwa kelompok  NLDSA  memiliki  median  nadi yang secara signifikan lebih besar daripada kelompok LDSA. Didapatkan juga kelompok  NLDSA memiliki  median tekanan darah sistolik yang secara signifikan  lebih  rendah,  memiliki  median tekanan  darah  diastolik  yang  secara signifikan  lebih  rendah,  dan  memiliki median  MAP  yang  secara  signifikan  lebih rendah daripada kelompok LDSA.

## PEMBAHASAN
Perbandingan Penggunaan Efedrin Antara  Kelompok  Low  Dose  Spinal Anesthesia (LDSA) dan Kelompok Non- Low Dose Spinal Anesthesia (NLDSA) Tingginya  kejadian  hipotensi post spinal dengan metode farmakologis dan nonfarmakologis yang berbeda memerlukan  kombinasi  metode  yang
berbeda untuk pencegahan dan pengelolaannya. Penggunaan efedrin sebagai agen simpatomimetik yang memiliki mekanisme kerja langsung (menjadi agonis reseptor norepinefrin) dan tidak  langsung  (meningkatkan  pelepasan norepinefrin) untuk mempertahankan
tekanan
arteri, terutama dengan meningkatkan curah
jantung (13).
Profilaksis  efedrin  dapat  diberikan  dengan aman  melalui  rute  bolus  intravena  yang sederhana  dan  murah  karena  durasi kerjanya  lebih  lama  daripada  vasopresor lainnya (14).
Hasil penelitian ini mendapati bahwa seluruh pasien pada kelompok LDSA tidak mendapatkan  efedrin.  Sementara  itu,  pada kelompok  NLDSA,  terdapat  14,3%  yang mendapatkan efedrin. Hasil analisis menunjukkan  bahwa  perbedaan  proporsi tersebut  signifikan  secara  statistik  (p  = 0,026). Hal ini menunjukkan bahwa pasien pada  kelompok  NLDSA  memiliki  kondisi hemodinamik  yang  lebih  tidak  stabil, sehingga  memerlukan  intervensi  efedrin. Temuan  ini  sekaligus  memperkuat  hasil penelitian  yang  didapati  bahwa  pada kelompok  NLDSA  akan  memiliki  kondisi hemodinamik yang relatif lebih tidak stabil dibandingkan kelompok LDSA.
Hasil  ini  sejalan  dengan  sebuah penelitian  yang  dilakukan  oleh  Omar (2016)  di  Mesir,  hasil  penelitian  tersebut mendapati  bahwa  penggunaan  efedrin efektif untuk menjaga hemodinamik pasien tetap stabil pada pasien yang mendapatkan anestesi spinal (15).
Efedrin merupakan amina simpatomimetik  yang  bekerja  secara langsung  dan  tidak  langsung  memiliki kemampuan  baik  untuk  mempertahankan tekanan arteri terutama melalui peningkatan  curah  jantung  dan  denyut jantung  sebagai  akibat  dari  aktivitas
dominannya pada adrenoreseptor. Anestesi spinal rentan terhadap hipotensi dan terjadi pada  awal  blok  sensorik-motorik  karena akar  saraf  tulang  belakang  di  dalam  serat saraf simpatis dan serat sensorik yang tidak bermielin.  Pemberian  efedrin  memiliki potensi  baik  untuk  mengatasi  masalah  ini (16).

## Perbandingan  Hemodinamik  Antara

## Kelompok  Low  Dose  Spinal  Anesthesia dan  Kelompok  Non-Low  Dose  Spinal Anesthesia
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa kelompok  NLDSA  memiliki  median  nadi yang secara signifikan lebih cepat daripada kelompok LDSA. Didapatkan juga kelompok  NLDSA  memiliki  median tekanan darah sistolik yang secara signifikan  lebih  rendah,  memiliki  median tekanan  darah  diastolik  yang  secara signifikan  lebih  rendah,  dan  memiliki median  MAP  yang  secara  signifikan  lebih rendah daripada kelompok LDSA. Hasil ini sejalan  dengan  sebuah  penelitian  yang dilakukan oleh Cenkowski (5), didapatkan bahwa pemberian low-dose spinal anesthesia efektif untuk menjaga hemodinamik tetap stabil pada pasien yang mendapatkan anestesi spinal.
Hasil  serupa  juga  dilaporkan  pada penelitian  yang  dilakukan  oleh  Almeida (2022)  di  Portugal  (17).  Anestesi  dosis rendah  (levobupivacaine  atau  bupivacaine ≤7,5 dan 5 mg; lidocaine ≤75 dan 50 mg; tetracaine  ≤7,5  mg  dan  5  mg;  serta prilocaine  ≤30  mg  dan  20  mg)  akan memiliki  hemodinamik  yang  lebih  stabil, sehingga  mereka  membutuhkan  agen vasopresor  yang  lebih  sedikit  atau  tidak membutuhkannya  sama  sekali.  Penelitian yang  dilakukan  oleh  Desai  di  India  juga mendapati  hasil  yang  serupa  dengan penelitian ini, penelitian tersebut mendapati
bahwa  pasien  yang  mendapatkan  anestesi bupivacaine  dosis  7,5  mg  (dosis  rendah) akan  memiliki  kondisi  hemodinamik  yang secara  signifikan  lebih  baik  dengan  tetap mempertahankan efek anestesi yang diinginkan (18).
Penelitian  ini  tidak  sejalan  dengan penelitian  Sulistyawan,  hasil  penelitian tersebut menunjukkan tidak terdapat perbedaan  yang  signifikan  antara  hasil anestesi  spinal  dengan  dosis  rendah maupun  dosis  biasa.  Hipotensi  pada penggunaan conventional dose (bupivacaine >8 mg) lebih tinggi dibanding pasien yang mendapat low dose (bupivacaine  <7mg)  sehingga  kejadian mual dan muntah lebih rendah bahkan tidak ditemukan pada penggunaan low dose yang disebabkan oleh rendahnya kejadian hipotensi yang memicu mual (19).
Meta  analisis  yang  dilakukan  oleh Klimek  telah  dengan  jelas  melaporkan bahwa  kejadian  hipotensi  (atau  keparahan hipotensi)  akan  berkurang  ketika  dosis anestesi  spinal  bupivacaine  diberikan  di bawah 9 mg. Penambahan cairan fisiologis pada  epidural  akan  mengurangi  tekanan negatif  pada  epidural,  sehingga  terjadi pengurangan volume kantung dural.
Kondisi  inilah  yang  diduga  akan  menjaga keseimbangan respon simpatis- parasimpatis, sehingga kondisi hemodinamik  pasien  dapat  tetap  stabil. Keterbatasan  pada  penelitian  ini  tidak menunjukkan  secara  mendetail  perubahan hemodinamik  selama  SC  berlangsung, hanya menunjukkan nilai  tengah dari nilai hemodinamik.  Perubahan  hemodinamik yang  fluktuatif  akan  lebih  menunjukkan secara  riil  efek  dari  anestesi  spinal  baik dengan NLDSA maupun LDSA (20).

## SIMPULAN
Pasien dengan pemberian LDSA menunjukkan  hemodinamik  yang  lebih stabil  dibandingkan  dengan  pasien  dengan NLDSA  yang  memerlukan  efedrin  untuk menstabilkan  hemodinamiknya,  sehingga pertimbangan  untuk  pemberian  LDSA lebih disarankan dibanding dengan NLDSA dengan kriteria pasien yang sesuai  dengan penelitian ini.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis menyampaikan ucapan terima kasih pimpinan  dan  staf  Rumah  Sakit  Hermina Purwokerto yang telah memberikan kesempatan untuk dilangsungkan penelitian ini.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Tidak  terdapat  konflik  kepentingan  dan tidak  ada  afiliasi  atau  koneksi  dengan organisasi apapun yang dapat menimbulkan pertanyaan  bias  dalam diskusi dan kesimpulan naskah.

## REFERENSI
1. Mylonas I, Friese K. Indications for and  Risks  of  Elective  Cesarean Section.  Dtsch  Arztebl  Int.  2015 Jul;112(29–30):489–95.
2. Saeed  KBM,  Greene  RA,  Corcoran P, O’Neill SM. Incidence of surgical site  infection  following  caesarean section:  a  systematic    review  and meta-analysis  protocol.  BMJ  Open.
2017 Jan;7(1):e013037.
3. Yogatama A, Budiarti
W.
Determinan  persalinan  sesar  wanita tanpa  komplikasi  kehamilan  di Indonesia 2017. Semin Nas Off Stat. 2020;2019(1):545–56.
4. Armstrong  S.  Spinal  anesthesia  for cesarean  section.  In:  Capogna  G, editor.  Anesthesia  for  Cesarean
Section. Cham: Springer International  Publishing;  2017.  p. 47–65.
5. Cenkowski MJ, Maguire D, Kowalski S, Al Gurashi FA, Funk D. Hemodynamic  effects  of  low-dose bupivacaine  spinal  anesthesia  for cesarean    section:  A  randomized controlled  trial.  Saudi  J  Anaesth. 2019;13(3):208–14.
6. Lee  JE,  George  RB,  Habib  AS. Spinal-induced hypotension: Incidence, mechanisms,
prophylaxis, and management: Summarizing  20  years  of  research. Best  Pract  Res  Clin  Anaesthesiol. 2017 Mar;31(1):57–68.
7. Xu C, Liu S, Huang Y, Guo X, Xiao H, Qi D. Phenylephrine vs ephedrine in  cesarean  delivery  under  spinal anesthesia:  A    systematic  literature review and meta-analysis. Int J Surg. 2018 Dec;60:48–59.
8. Van  de  Velde  M.  Low-dose  spinal anesthesia  for  cesarean  section  to prevent spinal-induced  hypotension. Curr  Opin  Anaesthesiol.  2019 Jun;32(3):268–70.
9. Kern  MJ,  Lim  MJ,  Goldstein  JA.
Hemodynamic Rounds: Interpretation of Cardiac Pathophysiology from Pressure Waveform  Analysis,  4th  Edition.
Kern  MJ,  Lim  MJ,  Goldstein  JA, editors. Wiley-Blackwell; 2018.
10. American Society of Anesthesiologists. ASA Classification. 2014.
11. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick  JD.  Chapter  45.  Spinal, Epidural, Caudal Blocks. In: Morgan
Mikhail’s  Clinical  Anesthesiology, 5e  [Internet].  New  York,  NY:  The McGraw-Hill  Companies;  2013.
Available from:
http://accessmedicine.mhmedical.co m/content.aspx?aid=57237547 12. Fulda  GJ,  Sciscione  A.  Obstetric Critical  Care.  In:  Surgical  Critical Care and Emergency Surgery
[Internet].  Chichester,  UK:  John Wiley & Sons, Ltd; 2018. p. 219–26. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ 10.1002/9781119317913.ch23
13. Dyer RA, Emmanuel A, Adams SC, Lombard  CJ,  Arcache  MJ,  Vorster A,  et  al.  A  randomised  comparison of bolus phenylephrine and ephedrine  for  the  management    of spinal  hypotension  in  patients  with severe preeclampsia and fetal compromise.  Int  J  Obstet  Anesth.
2018 Feb;33:23–31.
14. Shitemaw  T,  Aregawi  A,  Fentie  F, Jemal  B.  Prophylactic  ephedrine  to prevent postspinal hypotension following spinal anesthesia in elective cesarean section: A prospective cohort study in ethiopia. J Obstet Anaesth Crit Care [Internet].  2019  Jul  1;9(2):75–80. Available from: https://www.joacc.com/article.asp?i ssn=2249-4472 15. Ahmed  HO,  Hossam  M,  Adel  A. Volume  Preload  versus  Ephedrine Infusion for Prevention of
Hypotension Due to Spinal Anesthesia  for  Cesarean  Section. Open J Anesthesiol. 2016;06(03):37–44.
16. Ge M, Wang S, Dai Z, Li Y, Xie L, Liu  X,  et  al.  Effect  of  ephedrine combined  with  bupivacaine  on maternal  hemodynamic  and  spinal nerve  block  in  cesarean  delivery. Biomed reports. 2017 Mar;6(3):295–
9.
17. Almeida  C,  Vieira  L,  Cunha  P, Gomes  A.  Low-dose  spinal  block combined  with  epidural  volume extension  in  a  high-risk  cardiac patient:  A  case-based  systematic literature  review.  Saudi  J  Anaesth [Internet].  2022  Oct  1;16(4):383–9.
Available from:
https://www.saudija.org/article.asp?
issn=1658-354X
18. Desai  D,  Bumiya  P,  Vashishtha  A. Spinal  anesthesia  with  low  dose bupivacaine  and  fentanyl  for  femur surgeries  in  elderly  patients.  J
Anesth Crit Care. 2019;11(2):60–4. 19. Sulistyawan  V,  Isngadi  I,  Laksono RM. Perbandingan Outcome Teknik Spinal  Anestesi  Dosis  Rendah Dibandingkan  Dosis  Biasa  pada Sectio  Caesarea  Darurat  di  Rumah Sakit  dr.  Saiful  Anwar.  J  Anaesth Pain. 2020;1(2):37–44.
20. Klimek M, Rossaint R, van de Velde M,  Heesen  M.  Combined  spinal- epidural  vs.  spinal  anaesthesia  for caesarean  section:    meta-analysis and trial-sequential analysis. Anaesthesia. 2018 Jul;73(7):875–88.