Volume X, Nomor 1, Tahun 2018 Terakreditasi DIKTI dengan masa berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019 Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## TINJAUAN PUSTAKA

## Sepsis dan Tata Laksana Berdasar Guideline Terbaru

## ABSTRACT
Sepsis term based on newest guideline is life threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host respone to infection. The usage of SIRS criteria to identify sepsis was considered to be unhelpful. Organ dysfunction is defined as an increase of SOFA score ≥ 2.  And severe sepsis is not used anymore. Septic shock is defined as a subset of sepsis in which  umderlying  circulatory  and  metabolic  abnormalities  are  profound  enough  to substantially increase mortality. In 2016 guidelines, EGDT resuscitation target has been removed, and recommended treatment with at least 30 mL/kg of intravenous crystalloid given in 3 hours or less.
Keywords: Sepsis; SIRS; Septic shock

## ABSTRAK
Istilah  Sepsis  menurut  konsensus  terbaru  adalah  keadaan  disfungsi  organ  yang mengancam  jiwa  yang  disebabkan  karena  disregulasi  respon  tubuh  terhadap  infeksi. Penggunaan kriteria SIRS untuk mengidentifikasi sepsis dianggap tidak membantu lagi. Kriteria  SIRS tidak menggambarkan adanya respon disregulasi  yang mengancam jiwa. Disfungsi  organ  didiagnosis  apabila  peningkatan  skor  SOFA  ≥  2.  Dan  istilah  sepsis berat  sudah  tidak  digunakan.  Septik  syok  didefinisikan  sebagai  keadaan  sepsis  dimana abnormalitas sirkulasi dan metabolik yang terjadi dapat menyebabkan kematian secara signifikan. Dalam protokol  yang dikeluarkan pada tahun  2016, target resusitasi EGDT dihilangkan,  dan  merekomendasikan  terapi  cairan  kristaloid  minimal  sebesar  30  ml/ kgBB dalam 3 jam atau kurang.
Kata Kunci: Sepsis; SIRS; Septik syok
* Departemen Anestesi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta
 Correspondence / Korespondensi : email.irvan2@gmail.com
Sepsis and Treatment based on The Newest Guideline
Irvan  * , Febyan * , Suparto *

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## PENDAHULUAN
Berdasarkan buletin yang diterbitkan  oleh  WHO  ( W orld  Health
Organization )  pada  tahun  2010,  sepsis adalah penyebab kematian utama di ruang perawatan intensif pada negara maju, dan insidensinya mengalami  kenaikan. Setiap tahunnya  terjadi  750.000  kasus  sepsis  di Amerika  Serikat.  Hal  seperti  ini  juga terjadi  di  negara  berkembang,  dimana sebagian besar populasi dunia bermukim. Kondisi  seperti  standar  hidup  dan higienis  yang  rendah,  malnutrisi,  infeksi kuman akan meningkatkan angka kejadian  sepsis. 1 Sepsis  dan  syok  septik adalah  salah  satu  penyebab  utama mortalitas  pada  pasien  dengan  kondisi kritis. 2 Pada tahun 2004, WHO menerbitkan  laporan  mengenai  beban penyakit  global,  dan  didapatkan  bahwa penyakit  infeksi  merupakan  penyebab tersering  dari  kematian  pada  negara berpendapatan rendah. 1 Berdasarkan hasil dari Riskesdas 2013 yang diterbitkan oleh Kemenkes,  penyakit  infeksi  utama  yang ada  di  Indonesia  meliputi  ISPA, pneumonia,  tuberkulosis,  hepatitis,  diare, malaria. 3 Dimana infeksi saluran pernafasan  dan  tuberkulosis  termasuk  5 besar  penyebab  kematian  di  Indonesia. 4
Kondisi  serupa  juga  terjadi  di  negara Mongolia,  dimana  penyakit  infeksi merupakan  10  penyebab  kematian tertinggi  di  negara  tersebut.  Dan  pada suatu  penelitian  yang  diadakan  pada tahun  2008,  angka  kejadian  sepsis  pada pasien  yang  masuk  ke  ICU  di  RS Mongolia didapatkan dua kali lebih besar dibandingkan  dengan  angka  di  negara maju. 1

## ISI
Istilah  sepsis  berasal  dari  bahasa Yunani “ sepo ” yang  artinya  membusuk dan  pertama  kali  dituliskan  dalam  suatu puisi  yang  dibuat  oleh  Homer  (abad  18 SM).  Kemudian  pada  tahun  1914  Hugo
Schottmuller secara formal
mendefinisikan “ septicaemia ” sebagai penyakit  yang  disebabkan  oleh  invasi mikroba ke dalam aliran darah. Walaupun dengan adanya penjelasan tersebut, istilah seperti “ septicaemia:,  sepsis,  toksemia dan  bakteremia  sering  digunakan  saling tumpang  tindih. 2 Oleh  karena  itu dibutuhkan  suatu  standar  untuk  istilah tersebut  dan  pada  tahun  1991, American College of Chest Physicians (ACCP) dan Society  of  Critical  Care  Medicine (SCCM)  mengeluarkan  suatu  konsensus mengenai
Systemic Inflammatory
Response  Syndrome (SIRS),  sepsis,  dan sepsis  berat.  Sindrom  ini  merupakan suatu  kelanjutan  dari  inflamasi  yang memburuk  dimulai  dari  SIRS  menjadi sepsis, sepsis berat dan septik syok. 5
Dan  pada  bulan  Oktober  tahun 1994 European Society of Intensive Care Medicine mengeluarkan  suatu  konsensus yang  dinamakan sepsis-related  organ failure  assessment  (SOFA)  score untuk menggambarkan  secara  kuantitatif  dan seobjektif mungkin tingkat dari disfungsi organ.  2  hal  penting  dari  aplikasi  dari skor SOFA ini adalah: 6
1.  Meningkatkan  pengertian  mengenai perjalanan alamiah disfungsi organ dan hubungan  antara  kegagalan  berbagai organ.
2.  Mengevaluasi  efek  terapi  baru  pada perkembangan disfungsi organ.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Sepsis  adalah  adanya  respon sistemik  terhadap  infeksi  di  dalam  tubuh yang  dapat  berkembang  menjadi  sepsis berat  dan  syok  septik. 5 Sepsis  berat  dan syok  septik  adalah  masalah  kesehatan utama  dan  menyebabkan  kematian terhadap  jutaan  orang  setiap  tahunnya. 7
Sepsis Berat adalah sepsis disertai dengan kondisi disfungsi organ, yang disebabkan karena  inflamasi  sistemik  dan  respon prokoagulan  terhadap  infeksi. 8 Syok Septik  didefinisikan  sebagai  kondisi
sepsis dengan hipotensi refrakter (tekanan darah  sistolik  <90  mmHg, mean  arterial pressure < 65 mmHg, atau penurunan > 40  mmHg  dari  ambang  dasar  tekanan darah sistolik yang tidak responsif setelah diberikan  cairan  kristaloid  sebesar  20 sampai  40  mL/kg). 9 Kriteria  untuk diagnosis sepsis dan sepsis berat pertama kali  dibentuk  pada  tahun  1991  oleh American College of Chest Physician and Society  of  Critical  Care  Medicine Consensus (Tabel 1). 5
Tabel 1. Kriteria untuk SIRS, Sepsis, Sepsis Berat, Syok septik berdasarkan
Konsensus Konfrensi ACCP/SCCM 1991. 5
Istilah
Kriteria
2 dari 4 kriteria:
SIRS Temperatur > 38 0 C atau < 36 0 C
Laju Nadi > 90x/ menit
Hiperventilasi dengan laju nafas > 20x/ menit atau CO 2 arterial kurang dari 32 mmHg Sel darah putih > 12.000 sel/uL atau < 4000 sel/ uL Sepsis SIRS dengan adanya infeksi (diduga atau sudah terbukti) Sepsis Berat Sepsis dengan disfungsi organ Syok septik Sepsis dengan hipotensi walaupun sudah diberikan resusitasi yang adekuat Pada  tahun  2001,  SCCM,  ACCP dan European  Society  of  Critical  Care Medicine (ESICM)  merevisi  definisi
sepsis  dan  menambahkan  tingkat  dari sepsis dengan akronim PIRO ( Predisposition,  Infection,  Response  to the  infectious  challenge,  and  Organ
dysfunction ).  Kemudian  pada  tahun
2016,  SCCM  dan  ESCIM  mengeluarkan konsensus internasional yang ketiga yang bertujuan  untuk  mengidentifikasi  pasien dengan    waktu  perawatan  di  ICU  dan risiko kematian yang meningkat.
Konsensus  ini  menggunakan  skor  SOFA ( Sequential  Organ  Failure  Assesment ) dengan peningkatan angka sebesar 2, dan

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
menambahkan  kriteria  baru  seperti adanya peningkatan kadar laktat
walaupun telah diberikan cairan resusitasi dan  penggunaan vasopressor pada keadaan hipotensi. 2 Istilah Sepsis menurut  konsensus  terbaru  adalah keadaan disfungsi organ yang mengancam jiwa yang disebabkan karena disregulasi respon tubuh terhadap infeksi. Penggunaan kriteria SIRS untuk
mengidentifikasi  sepsis  dianggap  sudah tidak  membantu  lagi.  Kriteria  SIRS seperti  perubahan  dari  kadar  sel  darah
putih,  temperatur,  dan  laju  nadi
menggambarkan adanya inflamasi (respon  tubuh  terhadap  infeksi  atau  hal lainnya). Kriteria SIRS tidak menggambarkan adanya respon
disregulasi  yang  mengancam  jiwa.
Keadaan  SIRS  sendiri  dapat  ditemukan pada  pasien  yang  dirawat  inap  tanpa ditemukan adanya infeksi. 10
Disfungsi organ didiagnosis apabila peningkatan  skor  SOFA ≥  2. Dan  istilah sepsis  berat  sudah  tidak  digunakan kembali.  Implikasi  dari  definisi  baru  ini adalah pengenalan dari respon tubuh yang berlebihan  dalam  patogenesis  dari  sepsis dan syok septik, peningkatan skor SOFA
≥ 2 untuk identifikasi keadaan sepsis dan penggunaan quick SOFA  (qSOFA) untuk  mengidentifikasi  pasien  sepsis  di luar ICU. 2 Walaupun penggunaan qSOFA kurang lengkap
dibandingkan
penggunaan  skor  SOFA  di  ICU,  qSOFA
tidak membutuhkan
pemeriksaan laboratorium  dan  dapat  dilakukan  secara cepat  dan  berulang.  Penggunaan  qSOFA diharapkan dapat membantu klinisi dalam mengenali  kondisi  disfungsi  organ  dan dapat  segera  memulai  atau  mengeskalasi terapi. 10 Dan  septik  syok  didefinisikan sebagai keadaan sepsis dimana abnormalitas  sirkulasi  dan  selular/ metabolik yang terjadi dapat menyebabkan kematian secara signifikan. Kriteria  klinis  untuk  mengidentifikasi septik  syok  adalah  adanya  sepsis  dengan hipotensi  persisten  yang  membutuhkan vasopressor untuk menjaga mean arterial pressure (MAP) ≥  65 mmHg,  dengan kadar  laktat ≥  2 mmol/L  walaupun  telah diberikan resusitasi cairan yang adekuat. 2

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Sistem 0 1 2 3 4
Respirasi
PaO 2/ FIO 2 , mmHg(kPa) ≥400 (53.3) <400 (53.3) <300 (40) <200 (26.7) dengan bantuan pernafasan < 100 (13.3) dengan bantuan pernafasan Koagulasi Platelet, x10 3 / ul ≥ 150 <150 <100 <50 <20 Liver Bilirubin, mg/ dl (umol/L) <1.2 (20) 1.2-1.9 (20-32) 2.0-5.9 (33-101) 6.0-11.9 (102-204) >12.0 (204) Kardiovaskular MAP ≥70 mmHg MAP <70 mmHg Dopamin < 5 / dobutamine (ug/kg/min) Dopamin 5.1-15 / epinefrin ≤ 0,1 / norepinefrin ≤ 0,1 (ug/kg/min) Dopamin >15 / epinefrin > 0,1 / norepinefrin > 0,1 (ug/kg/min) Sistem Saraf Pusat Glasgow Coma Score 15 13-14 10-12 9-Jun <6 Ginjal Kreatinin, mg/ dl (umol/L) <1.2 (110) 1,2-1.9 (110- 170) 2.0-3.4 (171- 299) 3.5-4.9 (300-440) >5.0 (440)
Tabel 2. Skor SOFA 10 Walaupun  penggunaan  qSOFA kurang lengkap dibandingkan penggunaan  skor  SOFA  di  ICU,  qSOFA tidak membutuhkan pemeriksaan laboratorium  dan  dapat  dilakukan  secara cepat  dan  berulang.  Penggunaan  qSOFA diharapkan dapat membantu klinisi dalam mengenali  kondisi  disfungsi  organ  dan dapat  segera  memulai  atau  mengeskalasi terapi. 10
Laju Nafas ≥ 22x/mnt
Perubahan Status Mental
Tekanan Darah Sistolik ≤ 100 mmHg Tabel 3. Kriteria qSOFA 10

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## Patofisiologi
Sepsis  sekarang  dipahami  sebagai keadaan  yang  melibatkan  aktivasi  awal dari
respon pro-inflamasi dan anti-inflamasi
tubuh. 10
Bersamaan dengan kondisi  ini, abnormalitas sirkular seperti  penurunan  volume  intravaskular, vasodilatasi  pembuluh  darah  perifer, depresi  miokardial,  dan  peningkatan metabolisme akan menyebabkan ketidakseimbangan  antara  penghantaran oksigen  sistemik  dengan  kebutuhan oksigen yang akan menyebabkan hipoksia  jaringan  sistemik  atau  syok. 11
Presentasi  pasien  dengan  syok  dapat berupa  penurunan  kesadaran,  takikardia, penurunan  kesadaran,  anuria.  Syok merupakan manifestasi awal dari keadaan patologis  yang  mendasari.  Tingkat kewaspadaan  dan  pemeriksaan  klinis yang cermat
dibutuhkan
untuk
mengidentifikasi  tanda  awal  syok  dan memulai penanganan awal. 12
Patofisiologi  keadaan  ini  dimulai dari  adanya  reaksi  terhadap  infeksi.  Hal ini  akan  memicu  respon  neurohumoral dengan  adanya  respon  proinflamasi  dan antiinflamasi,  dimulai  dengan  aktivasi selular  monosit,  makrofag  dan  neutrofil yang  berinteraksi  dengan  sel  endotelial. Respon  tubuh  selanjutnya  meliputi mobilisasi  dari  isi  plasma  sebagai  hasil dari  aktivasi  selular  dan  disrupsi endotelial.  Isi  Plasma  ini  meliputi sitokin-sitokin  seperti  tumor  nekrosis faktor,  interleukin,  caspase,  protease, leukotrien, kinin, reactive oxygen species, nitrit  oksida,  asam  arakidonat,
platelet activating
factor, dan eikosanoid. 9 Sitokin  proinflamasi  seperti tumor  nekrosis  faktor α, interleukin-1 β, dan  interleukin-6  akan  mengaktifkan
rantai koagulasi dan menghambat fibrinolisis.  Sedangkan  Protein  C  yang teraktivasi  (APC),  adalah  modulator penting  dari  rantai  koagulasi  dan inflamasi,  akan  meningkatkan  proses fibrinolisis  dan  menghambat  proses trombosis dan inflamasi. 8
Aktivasi  komplemen  dan  rantai koagulasi  akan  turut  memperkuat  proses tersebut. Endotelium vaskular merupakan tempat  interaksi  yang  paling  dominan terjadi  dan  sebagai  hasilnya  akan  terjadi cedera  mikrovaskular,  trombosis,  dan kebocoran  kapiler.  Semua  hal  ini  akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan. Gangguan endotelial ini memegang  peranan  dalam  terjadinya disfungsi  organ  dan  hipoksia  jaringan global. 9 (Keterangan  lebih  lanjut  dapat dilihat pada gambar di bawah ini)

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Gambar 1. Gambar Rantai Koagulasi dengan dimulainya respon inflamasi, trombosis, dan fibrinolisis terhadap infeksi. 8

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Respon  tubuh  terhadap  infeksi  yaitu  inflamasi  dan prokoagulan  merupakan  hal  yang  saling  terkait.  Agen penginfeksi  dan  sitokin  inflamasi  seperti  tumor  nekrosis faktor  α  (TNF - α)  dan  interleukin - 1  akan  mengaktifasi  rantai koagulasi  dengan  menstimulasi  pelepasan tissue  factor dari monosit  dan  endotelium  yang  akan  memicu  pembentukan trombin dan fibrin clot
Hasil akhir dari respon tubuh terhadap infeksi adalah terjadinya kerusakan endotelial menyeluruh, trombosis mikrovaskular, iskemia organ, disfungsi
multiorgan, dan kematian
Akibatnya,  proses  inflamasi,  prokoagulan,  dan respon  antifibrinolitik  yang  diinduksi  oleh  trombin akan  menurun.  Protein  C  yang  teraktifasi  akan menghasilkan efek antiinflamasi dengan menghambat produksi dari sitokin proinflamasi (TNF - α,  interleukin - 1,  interleukin - 6)  oleh  monosit  dan menghambat  pengikatan  monosit  dan  neutrofil dengan selectins.
Protein C yang teraktifasi dapat mengambil peran pada  berbagai  jalur  pada  respon  sistemik terhadap  infeksi  dengan  menghasilkan  efek antitrombotik  melalui  penghambatan  faktor  Va dan  VIIIa  yang  akan  membatasi  produksi  dari thrombin.
Prokoagulan thrombin juga dapat menstimulasi berbagi macam jalur inflamasi dan menekan sistem fibrinolitik endogen dengan mengaktifkan thrombin-activatable fibrinolysis
Sitokin  inflamasi  dan  thrombin  dapat menganggu  proses  fibrinolisis  dengan menstimulasi pelepasan plasminogen- activator  inhibitor 1  (PAI - 1)  dari  platelet dan endotelium. PAI - 1 merupakan inhibitor poten  dari tissue  plasminogen  activator yang berperan untuk menghancurkan fibrin clot.
Diagram 1. Gambar Rantai Koagulasi dengan dimulainya respon inflamasi, trombosis, dan fibrinolisis terhadap infeksi. 8

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## Penanganan
Tata laksana dari sepsis menggunakan protokol yang dikeluarkan oleh SCCM dan ESICM yaitu “Surviving Sepsis Guidelines” . Surviving  Sepsis  Guidelines pertama kali dipublikasi pada tahun 2004, dengan revisi  pada  tahun  2008  dan  2012.  Pada bulan  Januari  2017,  revisi  keempat  dari Surviving Sepsis Guidelines dipresentasikan pada pertemuan tahunan SCCM  dan  dipublikasikan  di Critical
Care  Medicine dan Intensive  Care Medicine dimana  didapatkan  banyak perkembangan  baru  pada  revisi  yang terbaru. 13 Komponen dasar dari penanganan  sepsis  dan  syok  septik adalah  resusitasi  awal,  vasopressor/
inotropik, dukungan hemodinamik, pemberian  antibiotik  awal,  kontrol sumber  infeksi,  diagnosis  (kultur  dan pemeriksaan  radiologi),  tata  laksana suportif (ventilasi, dialisis, transfusi) dan pencegahan infeksi. 2
Early Goal-Directed Therapy (EGDT) yang dikembangkan oleh Rivers et  al  pada  tahun  2001  merupakan komponen  penting  dalam  protokol sebelumnya. 13 Rivers et al mengevaluasi efikasi  dari  EGDT  pada  263  pasien dengan  infeksi  dan  hipotensi  atau  kadar serum laktat ≥ 4 mmol/L yang dilakukan randomisasi  dan  diberikan  resusitasi standar atau EGDT (133 kontrol dengan 130  EGDT)  di  ruang  IGD  sebelum dipindahkan  ke  ruang  ICU.  Selama  6 jam  di  ruang  IGD,  pasien  dengan  terapi EGDT  mendapatkan  terapi  cairan, transfusi  darah,  dan  inotropik  lebih banyak  dibandingkan  grup  kontrol. Kemudian,  selama  6  – 72 jam  di  ruang ICU  setelah  mendapatkan  terapi  EGDT,
kelompok  pasien  ini  memiliki  tingkat ScvO 2 dan pH  yang lebih tinggi dengan kadar  laktat  dan  defisit  basa  yang  lebih rendah.  Skor  disfungsi  organ  lebih  baik secara  signifikan  pada  kelompok  pasien EGDT. Hal ini juga berhubungan dengan masa  inap  rumah  sakit  yang  lebih singkat  dan  penurunan  komplikasi kardiovaskular  seperti  henti  jantung, hipotensi, dan gagal nafas akut. 9
Pada  tahun  2014,  protokol  EGDT ini dibandingkan dengan 3 protokol lain seperti ARISE (Australasian
Resuscitation  in  Sepsis  Evaluation), ProMISe  (Protocolized  Management  in Sepsis),  dan  ProCESS  (Protocolized Care for Early Septic Shock) dan hal ini mengubah  rangkaian  6  jam  dalam Surviving  Sepsis  Guideline dimana pengukuran  tekanan  vena  sentral  dan saturasi  oksigen  vena  sentral  tidak dilakukan  lagi. 2 Dalam  protokol  yang dikeluarkan  pada  tahun  2016,  target resusitasi  EGDT  telah  dihilangkan,  dan merekomendasikan keadaan sepsis diberikan terapi cairan kristaloid minimal  sebesar  30  ml/kgBB  dalam  3 jam atau kurang. Dengan dihilangkannya target  EGDT  yang  statik  (tekanan  vena sentral),  protokol  ini  menekankan pemeriksaan  ulang  klinis  sesering mungkin  dan  pemeriksaan  kecukupan cairan  secara  dinamis  (variasi  tekanan nadi arterial). 14
Hal  ini    merupakan  perubahan yang  signifikan,  karena  pada  protokol sebelumnya  merekomendasikan  bahwa klinisi harus menentukan angka tekanan vena sentral secara spesifik dan ternyata tekanan  vena  sentral  memiliki  manfaat terbatas untuk menentukan respon tubuh terhadap  pemberian  cairan.  Protokol  ini

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
menekankan bahwa klinisi harus
melakukan teknik “ fluid challenge ” untuk mengevaluasi  efektivitas  dan  keamanan dari  pemberian  cairan.  Ketika  status hemodinamik membaik
dengan pemberian cairan, pemberian cairan lebih lanjut  dapat  dipertimbangkan.  Namun pemberian  carian  harus  dihentikan apabila respon terhadap pemberian cairan tidak memberikan efek lebih lanjut. Maka dari  itu,  protokol  ini  telah  berubah  dari strategi  resusitasi  kuantitatif  ke  arah terapi  resusitasi  yang  fokus  terhadap kondisi  pasien  tersebut  dengan  dipandu pemeriksaan dinamis untuk mengevaluasi respon dari terapi tersebut. 13 Pemeriksaan lain yang dapat digunakan seperti carotid doppler  peak  velocity,  passive  leg raising , ekokardiografi. 2
Karena infeksi menyebabkan sepsis,  penanganan  infeksi  merupakan komponen  penting  dalam  penanganan sepsis. Tingkat kematian akan meningkat dengan  adanya  penundaan  penggunaan antimikroba.
Untuk meningkatkan keefektifitas penggunaan antibiotik, penggunaan  antibiotik  berspektrum  luas sebaiknya  disertai  dengan  kultur  dan identifikasi  sumber  penularan  kuman. 14
Dan hal  ini dilakukan sesegera mungkin. Protokol terbaru merekomendasikan bahwa  penggunaan  antibiotik  harus diberikan  maksimal  dalam  waktu  1  jam. Rekomendasi  ini  berdasarkan  berbagai penelitian  yang  meunjukkan  bahwa penundaan  dalam  penggunaan  antibiotik berhubungan  dengan  peningkatan  resiko kematian. 13 Penggunaan vasopressor
yang
direkomendasikan adalah norepinefrin untuk mencapai target MAP ≥  65 mmHg.  Penggunaan  cairan  yang direkomendasikan adalah cairan
kristaloid  dengan  dosis  30  ml/kgBB  dan diberikan  dengan  melakukan fluid challenge selama didapatkan peningkatan status hemodinamik
berdasarkan  variabel  dinamis  (perubahan tekanan  nadi,  variasi  volum  sekuncup) atau statik (tekanan nadi, laju nadi). 7 Pada suatu  penelitian  yang  dilakukan  oleh Bernard et al , penggunaan drotrecogin α
( Human Activated Protein C ) menurunkan  tingkat  kematian  pada pasien  dengan  sepsis.  Protein  C  yang teraktivasi akan menghambat pembentukan thrombin dengan
menginaktifasi factor Va, VIIIa dan akan menurunkan respon inflamasi. 8

## KESIMPULAN
Sepsis  adalah  keadaan  disfungsi organ yang mengancam jiwa dikarenakan respon  tubuh  terhadap  infeksi  yang mengalami  disregulasi.  Sepsis  adalah masalah  kesehatan  utama  di  dunia    yang menyerang  jutaan  orang  di  dunia  setiap tahunnya  dan  menyebabkan  kematian pada  1  dari  4  orang. 7 Pengenalan  dan penanganan awal untuk sepsis dan septik syok  akan  meningkatkan  prognosis  yang baik. Pengawasan terus menerus terhadap tanda  vital,  saturasi  oksigen,  dan  jumlah urin yang dihasilkan termasuk pemeriksaan laboratorium seperti
pemeriksaaan akan adanya laktat asidosis, disfungsi  ginjal  dan  hepar,  abnormalitas koagulasi,  gagal  nafas  akut  harus dilakukan  sesegera  mungkin  pada  pasien yang dicurigai menderita sepsis. Pengenalan  tanda  dan  sumber  infeksi harus  dilakukan  secara  bersamaan.  Dan pemberian  antibiotik  harus  diberikan sesegera mungkin. 9 Perkembangan dalam dunia  kedokteran  menawarkan  berbagai

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
hal  baru  dalam  penanganan  sepsis. Berbagai penelinitian klinis menunjukkan hubungan tidak langsung antara keseimbangan  cairan  positif  dengan angka  kematian  yang  meningkat  pada pasien  dengan  sepsis.  Konsep  pemberian cairan  dengan  pengawasan  kecukupan cairan  dengan  penggunaan  alat-alat seperti carotid  doppler  peak  velocity,
passive  leg  raising ,  dan  ekokardiografi makin  diterima.  Perkembangan  metode molekular untuk deteksi infeksi dan target pengobatan  ( angiopentin  1,  Slit2-N, sphingosine  1  phosphate,  histones ) mungkin  menghasilkan  suatu  perubahan di masa depan. 2

## DAFTATR PUSTAKA
1.  Bataar  O,  Lundeg  G,  Tsenddorj  G,
Jochberger  S,  Grander  W,  Baelan  I, et  al.  Nationwide survey on resource availability  for  implementing  current sepsis  guidelines  in  Mongolia. [Internet].  2010  .  [cited  2018  Jan  5].
Available from: URL: http:// www.who.int/bulletin/ volumes/88/11/10-077073/en/.
2.  Mehta  Y,  Kochar  G.  Sepsis  and septic  shock.  Journal  of  Cardiac Critical Care TSS. 2017; 1(1): 3-5.
3.  Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.
Riset  kesehatan  dasar  2013.  2013. Hal. 65 4.  World Health Organization. Indonesia:  WHO  statistical  profile. [Internet].  2015.  [cited  2018  Jan  6]. Available from: URL: http:// www.who.int/gho/countries/idn.pdf?
ua=1
5.  Mayr  FB,  Yende  S,  Angus  DC. Epidemiology  of  severe  sepsis.
Virulence. 2013; 5(1): 4-11
6.  Vincent  JL,  Moreno  R,  Takala  J,
Willatts S, De Mendonca A, Bruining H,  et  al.The  SOFA  (sepsis-related organ  failure  assessment)  score  to describe  organ  dysfunction/  failure. Intensive  Care  Med.  1996;  22:  707- 10.
7.  Surviving sepsis campaign 2016
8.  Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa  S,  Dhainaut  JP,  Rodriguez AL,  et  al.  Efficacy  and  safety  of recombinant  human activated protein c  for  severe  sepsis.  N  Eng  J  Med. 2001; 344 (10): 699-709.
9.  Nguyen  BH, Rivers EP, Abrahamian FM, Moran GJ, Abraham E, Trzeciak S,  et  al.  Severe  sepsis  and  septic shock:  review  of  the  literature  and emergeny  department  management guidelines.  Annals  of  Emergency Medicine. 2006; 48(1): 28-50.
10.  Singer M, Deutschman CS, Seymour CW,  Hari  MS,  Annane  D,  Bauer  M, et  al.  The  third  international concensus  definitions  for  sepsis  and septic shock (sepsis-3). JAMA. 2016: 315 (8): 801-10.
11.  Rivers,  E,  Nguyent  B,  Havstad  S, Ressler  J,  Muzzin  A,  Knoblich  B,  et al.  Early  goal  directed therapy in  the treatmenr  of  severe  sepsis  and  septic shock. N Eng J Med. 2001; 345 (19): 1368-77.
12.   Dries  JD,  editors.  Fundamental Critical Care Support. 5nd ed. Mount Prospect: Third Printing; 2014.
13.  Backer  D,  Dorman  T.  Surviving sepsis guidelines: a continuous move toward  better  care  of  patients  with sepsis. JAMA. 2017; 317(8): 807-8.
14.  Howell MD, Davis AM. Management

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
of  sepsis  and  septic  shock.  JAMA. 2017; 317(8): 847-8.