Sebilah  Sabil  Noer.  et  al  (2022)  Analisis  Penggunaan  Antibiotik  pada  Pasien  Bedah  Saraf  di  Ruang  ICU RSUD Dr. R Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro. Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia, 7 (7)
E-ISSN: 2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax  Literate:  Jurnal  Ilmiah  Indonesia  p–ISSN:  2541-0849 e-ISSN: 2548-1398 Vol. 7, No. 7, Juli 2022

## ANALISIS  PENGGUNAAN  ANTIBIOTIK  PADA  PASIEN  BEDAH  SARAF  DI RUANG ICU RSUD Dr. R SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO
Sebilah Sabil Noer 1 , Rika Yulia 1 , Fauna Herawati 1 , Achmad Zamroni 2
1 Program Magister Farmasi, Universitas Surabaya, Indonesia
2 RSUD Dr R Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro, Indonesia Email: sebilah.sabil@gmail.com, rika.y73@gmail.com, fauna.herawati@gmail.com, zamroni9603@gmail.com

## Abstrak
Kraniotomi adalah operasi bedah saraf yang membuka tempurung kepala sehingga beresiko  tinggi  mengalami  infeksi  dan  memerlukan  antibiotik  profilaksis.  Tujuan penelitian  yang  dilakukan  di  ruang  ICU  RSUD  dr  R  Sosodoro  Djatikoesoemo Bojonegoro adalah untuk mengetahui kuantitas penggunaan antibiotik dalam satuan defined daily dose (DDD)/100 patient-days , mengetahui peta kuman  pasien bedah saraf  dan  mengetahui  tingkat  kesesuaian  penggunaan  antibiotik  dengan  hasil pemeriksaan  mikrobiologi  dan  pedoman  penggunaan  antibiotik.  Penelitian dilakukan  secara  observasional  bersifat  deskriptif  dengan  arah  pengambilan  data secara  prospektif.  Pada  penelitian  ini  diperoleh  34  pasien  dengan  85,29%  berusia 18-60 tahun, 11,76% berusia lebih dari 60 tahun dan 2,94% berusia kurang dari 18 tahun, berdasarkan jenis kelamin sampel laki-laki 41,18% dan perempuan 58,82% yang  seluruhnya  pembiayaan  ditanggung  BPJS,  85,29%  pasien  menjalani  lama rawat inap lebih dari 5 hari dan 14,71% pasien menjalani lama  rawat inap kurang dari  5  hari.  Kuantitas  penggunaan  antibiotik  pada  pasien  bedah  saraf  kraniotomi dihitung  dengan defined  daily  dose (DDD)/100 patient-days dan  diperoleh  hasil nilai  DDD  46,16  sefepim,  seftriakson  20,21  fosfomisin  9,90.  Peta  kuman  bedah saraf tidak didapatkan pada penelitian ini karena seluruh pemeriksaan mikrobiologi menunjukkan  tidak  ada  pertumbuhan  mikroba.  Kualitas  penggunaan  antibiotik pada  pasien  bedah  saraf  100%  telah  sesuai  dengan  peta  kuman  RSUD  Dr  R Sosodoro  Djatikoesoemo  Bojonegoro  tahun  2021  dan  pedoman  penggunaan antibiotik.
Kata Kunci : antibiotik, DDD/100 patient-days , kraniotomi, infeksi, peta kuman

## Abstract
Craniotomy is an operation on the field of neurosurgery that opens the cranium at high risk of infection. The effort to prevent infection is the wise use of antibiotics. The  purpose  of  the  study  conducted  in  the  ICU  room  of  RSUD  dr  R  Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro was to determine the quantity and quality of antibiotic use of neurosurgery patients. The research conducted observationally is descriptive with  prospective  data  collection.  The  sample  inclusion  criteria  are  patients undergoing  craniotomy,  attached  to  a  vacuum  drain  after  the  procedure  and patients  over  12  years  of  age.  The  exclusion  criteria  in  this  study  were  forced discharge  patients,  patients  died  less  than  3  days  of  treatment  and  patients  were
referred.  In  this  study,  34  patients  were  obtained  with  85.29%  aged  18-60  years, male 41.18% and female 58.82% who were all covered by BPJS and the length of hospitalization  was  mostly  more  than  5  days.  The  quantity  of  antibiotic  use  in craniotomy  neurosurgical  patients  was  calculated  with  a  defined  daily  dose (DDD)/100  patient-days  and  obtained  the  results  of  DDD  values  of  46.16 cephroxone,  ceftriaxone  20.21  phosphomycin  9.90.  The  results  of  the microbiological  examination  of  the  drain  fluid  all  showed  that  there  was  no microbial growth. The quality of antibiotic use is known to be 100% in accordance with the antibiotic use guidelines and germ maps of inpatients.

## Keywords: antibiotics, DDD/100patient-days, craniotomy, infection, germ maps

## Pendahuluan
Bedah  saraf  merupakan  tindakan  dalam  rangka  penegakan  diagnosa  atau tindakan berdasarkan patofisiologi yang diderita pasien. Secara umum terdapat beberapa jenis  tindakan  bedah  saraf  salah  satunya  adalah  kraniotomi  yang  merupakan  tindakan membuka  membuka  sebagian  tulang  kepala  untuk  dapat  mengakses  rongga  kepala. Kraniotomi (craniotomy) berasal  dari  kata cranium yang  berarti  tulang  kepala  atau tengkorang  dan  - tomia yang  berarti  memotong (Morales-Valero et  al. 2014) . Kraniotomi beresiko menyebabkan infeksi daerah operasi hingga sepsis. Penelitian yang dilakukan  Patel  menunjukkan  bahwa  198  dari  16.513  pasien  bedah  saraf  mengalami infeksi.  Tindakan  bedah  diluar  bedah  saraf  spinalis  memiliki  resiko  infeksi  terkecil dibandingkan  tindakan  lainnya (Patel  et  al.  2019) .  Karhade  pada  tahun  2017 menunjukkan  132.063  dari  3.723.797  pasien  bedah  saraf  mengalami  infeksi.  Resiko infeksi pasien bedah saraf meningkat 5,3% pada hari ke 30 setelah operasi. Infeksi pada luka operasi terjadi pada 1,8% pasien dan 3,9% diantaranya menjadi infeksi lain seperti pneumonia dan infeksi saluran kemih (Karhade et al. 2017) .
Resistensi  antibiotik  merupakan  salah  satu  masalah  terkait  kasus  infeksi  dan menjadi masalah kesehatan dunia. Kemunculan dan perkembangan resistensi antibiotik terjadi karena kondisi yang berhubungan dengan penggunaan antibiotik dan penyebaran mikroba resisten. Penelitian yang dilakukan Savoldi tahun 2017 terhadap 178 studi yang menggunakan  66.142  isolat  dari  65  negara  menunjukkan  tingkat  resistensi  primer  dan sekunder (Savoldi et al. 2018) . Penelitian di rumah sakit dr. H Adam Malik Medan juga menunjukkan  tingginya  resistensi  antibiotik,  76  dari  90  jenis  antibiotik  yang  ada  di formularium  nasional  telah  menyentuh  nilai  ambang  batas antibiotic  susceptibility  test (AST) (Tillasman,  Saragih,  and  Umar  2018) .  Data  badan  kesehatan  dunia  juga menunjukkan  bahwa  terjadi  2.049.442  kasus  kesakitan  karena  resistensi  antibiotik dengan 23.000 diantaranya meninggal dunia (World Health Organisation 2013) .
Infeksi  dan  resistensi  antibiotik  merupakan  masalah  yang  mengancam  mutu pelayanan kesehatan. Resistensi antibiotik meningkat karena penggunaan obat antibiotik dengan spektrum yang luas, terjadinya transmisi silang dan penurunan daya tahan tubuh pasien.  Pemilihan  antibiotik  yang  tepat  selama  masa  pemulihan  berperan  terhadap perbaikan  kondisi  klinis  pasien  dan  sebaliknya  pemilihan  antibiotik  yang  tidak  tepat
akan berpotensi menyebabkan terjadinya resistensi antibiotik. Resistensi antibiotik dan penyebaran  mikroba  resisten  dapat  terjadi  melalui  transmisi  vertikal  dan  transmisi horisontal.  Transmisi  vertikal  terjadi  ketika  bakteri  memiliki  kekebalan  akibat akumulasi  perubahan  genetis  selama  proses  duplikasi  genom  secara  alami.  Transmisi vertikal  mengakumulasikan  kesalahan  genom  dalam  proses  replikasi.  Akumulasi kesalahan  menyebabkan  satu  dari  seribu  bakteri  yang  berkembang  akan  mengalami kesalahan  genom  yang  dinamakan  mutasi.  Mutasi  menyebabkan  resistensi  bakteri terhadap antibiotik. Transmisi horisontal merupakan proses terjadinya transfer gen dari bakteri  yang  mengalami  mutasi  menjadi  resisten.  Proses  transmisi  horisontal  diawali dengan perpindahan gen penyebab resistensi dari satu bakteri ke bakteri lainnya dengan perantara plasmid. Plasmid merupakan elemen genetik yang dapat berpindah antar sel. Fragmen  bakteri  ini  berpindah  menuju  sel  lain  melalui  tiga  mekanisme  transformasi, transduksi, dan konjugasi (Blair et al. 2015) ; (Lowe 1982) .
Perkembangan  resistensi  mikroba  diharapkan  dapat  dikendalikan  dengan program  penggunaan  antibiotik  secara  bijak  dan  penyebaran  mikroba  resisten  dapat dihambat dengan program pengendalian infeksi secara optimal (Kementerian Kesehatan Republik  Indonesia  2015) .  Penelitian  yang  dilakukan  Anggriani  pada  tahun  2018 mengidenfifikasi  bahwa  penggunaan  antibiotik  100%  sesuai  indikasi  penyakit,  100% sesuai dosis pemberian, 92,31% telah sesuai interval waktu pemberian dan 92,31% telah sesuai  waktu  pemberian.  Penggunaan  antibiotik  kombinasi  menunjukkan  manfaat sinergisme pada 7,69% seftriakson dengan meropenem, seftazidim dengan levofloksasin dan  metronidazol  dengan  levofloksasin (Anggriani,  Lisni,  and  Kusnandar  2018) . Pemberian  antibiotik  secara  tepat  dapat  memberikan  manfaat  pada  pengobatan  dan pencegahan kasus infeksi
Antibiotik  dapat  diberikan  dengan  tujuan  pengobatan  infeksi  atau  pencegahan infeksi  pada  pasien  yang  beresiko  tinggi.Pemberian  antibiotik  dengan  tujuan pencegahan kejadian infeksi disebut dengan profilaksis. Pemberian antibiotik profilaksis direkomendasikan  sebanyak satu  dosis 30 menit sebelum insisi pertama dan satu dosis tambahan  jika  operasi  berlangsung  lebih  dari  tiga  jam (Patel  et  al.  2019) .  Antibiotik profilaksis pada bedah saraf dapat mencegah kejadian komplikasi sistemik, meningitis, celulitis, abses serebral, abses tulang belakang dan osteomielitis. Antibiotik profilaksis juga  memiliki  resiko  terhadap  gangguan  fungsi  hepar,  gangguan  fungsi  ginjal,  reaksi alergi  dan  resistensi  antibiotic (Iacob  and  Iacob  2010) .  Penggunaan  antibiotik profilaksis  sebaiknya memperhatikan  kaidah  resiko infeksi tindakan  bedah,  kesesuaian spektrum  antibiotik  terhadap  kuman  yang  mungkin  mengkontaminasi  dan  ketepatan dosis pemberian.
Program  pengendalian  resistensi  antibiotik  (PPRA)  merupakan  upaya pemerintah  sebagai  tindaklanjut  program  pengendalian  antibiotik  yang  dicanangkan badan kesehatan dunia sejak tahun 2011. PPRA dimasukkan sebagai program promosi kesehatan  pemerintah  dan  masuk  penilaian  program  kerja  rumah  sakit  pada  standar akreditasi  rumah  sakit  versi  edisi  tahun  2018.  PPRA  dilaksanakan  secara  kolaboratif komite farmasi dan terapi, panitia pencegahan dan pengendalian infeksi, farmasi klinik
dan  mikrobiologi  klinik  yang  menetapkan  kebijakan  penggunaan  antibiotik  untuk mencegah infeksi dan resistensi antibiotik. Penggunaan antibiotik secara bijak bertujuan untuk  mengatur  penggunaan  antibiotik  profilaksis,  empiris  dan  definitif  sehingga memberikan hasil terapi yang optimal. Penggunaan antibiotik secara bijak dapat dimulai dengan  penggunaan  antibiotik  spektrum  sempit  berdasarkan  hasil  pemeriksaan mikrobiologi atau perkiraan bakteri penyebab, indikasi ketat, dosis cukup, durasi cukup dan  tidak  berlebihan,  menggunakan  antibiotik  empirik  spektrum  luas  untuk  dalam keadaan  tertentu  dengan  evaluasi  klinis  pada  tiga  hari  penggunaan,  melaksanakan kebijakan pembatasan peresepan antibiotik, optimalisasi dosis dengan mempertimbangkan kondisi klinis kuman penyebab, lokasi infeksi, sifat farmakodinamik dan farmakokinetik obat; dan mengubah terapi dari  parenteral  ke oral sesegera  mungkin (Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia  2015,  2020a;  Lekok, Natadidjaja, and Dharmayanti 2020) .
Kementerian  kesehatan  melalui  standar  akreditasi  rumah  sakit  tahun  2022 menyebutkan  bahwa  PPRA  sebagai  standar  nomor  8  pada  pelayanan  kefarmasian  dan pengelolaan  obat.  Rumah  sakit  diwajibkan  untuk  melakukan  peningkatan  pemahaman dan kesadaran penggunaan antimikroba bijak bagi seluruh tenaga kesehatan dan staf di rumah  sakit,  serta  pasien  dan  keluarga,  melalui  pelatihan  dan  edukasi,  optimalisasi penggunaan  antimikroba  secara  bijak  melalui  penerapan  penatagunaan  antimikroba (PGA),  surveilans  penggunaan  antimikroba  secara  kuantitatif  dan  kualitatif,  surveilans resistansi  antimikroba  dengan  indikator  mikroba  multi  drugs  resistance  organisme, peningkatan  mutu  penanganan  tata  laksana  infeksi,  melalui  pelaksanaan  forum  kajian kasus  infeksi  terintegrasi  (FORKKIT).  Surveilens  penggunaan  antibiotik  secara kuantitatif  dapat  dilakukan  dengan  rumus defined  daily  dose .  Surveilens  penggunaan antibiotik  secara  kualitatif  dapat  dilakukan  melalui  penilaian  kesesuaian  penggunaan antibiotic  (Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia  2022).  Hasil  monitoring  dan evaluasi  penggunaan  antibiotik  dapat  menjadi  salah  satu  parameter  untuk  penilaian ketepatan  penggunaan  obat.  Penggunaan      antibiotik      yang  berlebihan  juga  dapat menjadi   beban biaya pengobatan (Lekok et al. 2020) . Biaya yang besar dan tidak tepat dapat memberikan pengaruh buruk terhadap efisiensi dan efektivitas pengobatan karena diera jaminan kesehatan nasional biaya perawatan dibayar berdasar jenis tindakan bukan berdasarkan ruang perawatan pasien.
RSUD Dr R Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro merupakan rumah sakit kelas B yang merupakan rumah sakit rujukan untuk wilayah Jawa Timur bagian barat dengan pasien berasal dari daerah Tuban, Nganjuk, Lamongan dan Blora Jawa Tengah. Bedah saraf merupakan salah satu layanan  unggulan di RSUD Dr R  Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro dengan rata- rata 15 pasien  perbulan yang menjalani operasi selama tahun 2020  dengan  sebagian  besar  merupakan  tindakan  kraniotomi.  Pasien  kraniotomi mendapatkan  perawatan  diruang intensive  care  unit setelah  operasi.  Pasien  di  ruang tersebut  merupakan  salah  satu  indikasi  pasien  dengan  resiko  tinggi  infeksi.  Instalasi farmasi  merupakan  bagian  dari  tim  PPRA  yang  wajib  melaksanakan  monitoring  dan evaluasi  penggunaan  antibiotik.  Penelitian  observasional  terkait  evaluasi  penggunaan
antibiotik  baik  secara  kuantitatif  maupun  kualitatif  pada  pasien  dengan  resiko  tinggi infeksi  dapat  memberikan  kontribusi  terhadap  pemenuhan  standar  akreditasi  di  RSUD Dr R Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro.

## Metode Penelitian
Penelitian  dilakukan  secara  observasional  bersifat  deskriptif  dengan pengambilan data secara prospektif pada pasien bedah saraf di ruang insentive care unit RSUD Dr R Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro pada November 2021 sampai dengan Maret 2022. Pengambilan data dilakukan dari rekam medis, catatan pemberian obat dan hasil  pemeriksaan  mikrobiologi  yang  diakses  melalui  sistem  informasi  manajemen rumah  sakit.  Variabel  penelitian  ini  adalah  kuantitas  penggunaan  antibiotik  pasien bedah  saraf  di  ruang intensive  care  unit RSUD  Dr  R  Sosodoro  Djatikoesoemo Bojonegoro  dalam  satuan defined  daily  dose (DDD)/100 patient-days ,  peta  kuman, kualitas  penggunaan  antibiotik  berdasarkan  kesesuaian  penggunaan  antibotik  dengan peta  kuman  dan  pedoman  penggunaan  antibiotik.  Sampel  pada  penelitian  ini  adalah seluruh  pasien  bedah  saraf  di  RSUD  Dr  R  Sosodoro  Djatikoesoemo  Bojonegoro  pada November  2021  sampai  dengan  Maret  2022  yang  memiliki  kriteria  inklusi  sebagai pasien  yang  menjalani  kraniotomi,  terpasang  drain  vakum  setelah  tindakan  dan  pasien berusia lebih dari 12 tahun. Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah sebagai berikut pasien  pulang  paksa,  pasien  meninggal  kurang  dari  3  hari  perawatan,  pasien  dirujuk. Analisis  data  dilakukan  untuk  memperoleh  informasi  profil  sampel,  profil  penggunaan antibiotik,  profil  hasil  pemeriksaan  mirobiologi,  kuantitas  dan  kualitas  penggunaan antibiotik.  Profil  sampel  merupakan  deskripsi  terhadap  data  penelitian  yang  meliputi informasi  usia,  jenis  kelamin  dan  lama  hari  rawat  inap.  Profil  penggunaan  antibiotik merupakan  deskripsi  terhadap  data  penelitian  yang  meliputi  informasi  nama,  rute pemakaian, dosis pemakaian dan lama pemakaian antibiotik.

## Hasil dan Pembahasan
Kasus  tumor  otak  dan  cidera  kepala  merupakan  sebagian  indikasi  untuk dilakukan  operasi  kraniotomi.  Perawatan  paska  operasi  kraniotomi  rata-  rata memerlukan  waktu  selama  12,5  hari  dan  apabila  semakin  lama  waktu  perawatan  di rumah  sakit  akan  meningkatkan  resiko  terjadinya  infeksi  luka  operasi.  Resiko  infeksi sistemik  meningkat  pada  pasien  bedah  saraf  yang  dirawat  selama  30  hari  atau  lebih (Penfold et al. n.d.) ; (Klein et al. 2020) . Profil pasien dan lama rawat inap bedah saraf di RSUD Dr R Sosodoro Djatikoesoemo dapat dilihat pada tabel 1 berikut.

## Tabel 1 Profil Demografi Pasien Bedah Saraf
Total sampel = 34 pasien
Usia (tahun) (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 2020b) Jumlah Persentase 12-18 1 2,94
18-60 29 85,29 >60 4 11,76 Jenis kelamin Jumlah Persentase Laki-laki 14 41,18 Perempuan 20 58,82 Lama Rawat Inap (hari) Jumlah Persentase (%) <  5 5 14,71 >5 29 85,29 Lama Rawat Inap (hari) 256 Status pembayaran Jumlah Persentase (%) BPJS 34 100 Non-BPJS 0 0
Kondisi  ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Vinodkumar, et  al. dan Dipika, et al . yang menyebutkan bahwa penggunaan antibiotik tertinggi pada pasien dengan  usia  dewasa  antara  18  sampai  dengan  60  tahun (Bansal  et  al.  n.d.) ; (Antimikrobiyal and Seçilmiş 2021) . Penggunaan antibiotik dapat meningkatkan resiko gangguan  fungsi  hepar  dan  ginjal  pada  pasien  dengan  kriteria  beresiko  tinggi.  Pasien dengan  resiko  tinggi  yang  dimaksud  adalah  pasien  neonates,  pediatri,  geriatri  dan seluruh  pasien  yang  telah  mengalami  masalah  penurunan  fungsi  hepar/  renal  sebelum menerima antibiotic (Antimikrobiyal and Seçilmiş 2021) . Berdasarkan literatur tersebut maka  pasien  dengan  rentang  usia  18  sampai  dengan  60  tahun  tidak  memerlukan penyesuaian  dosis  dan  kondisi  sesuai  dengan  data  yang  diperoleh.  Pasien  dengan  usia 18  sampai  dengan  60  tahun  tidak  memerlukan  penyesuaian  dosis  antibiotik  karena pengaruh  farmakodinamik (Eyler  and  Shvets  2019) .  Profil  demografi  sampel  juga menunjukkan bahwa sampel penelitian lebih banyak perempuan (58,82%) dan laki-laki (41,18%).
Lama  rawat  inap  keseluruhan  sampel  adalah  256  hari  dengan  85,29% diantaranya  memerlukan  perawatan  selama  lebih  dari  5  hari,  hal  ini  sesuai  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Penfold, et  al. yang  menunjukkan  bahwa  perempuan memiliki  resiko  yang  lebih  besar  untuk  menderita  tumor  otak  dan  laki-  laki  memliki resiko yang besar untuk menderita cidera kepala dengan resiko yang fatal. Kasus tumor otak  dan  cidera  kepala  merupakan  sebagian  indikasi  untuk  dilakukan  operasi kraniotomi.  Perawatan  paska  operasi  kraniotomi  rata-  rata  memerlukan  waktu  selama 12,5 hari dan apabila semakin lama waktu perawatan di rumah sakit akan meningkatkan resiko  terjadinya  infeksi  luka  operasi.  Resiko  infeksi  sistemik  meningkat  pada  pasien bedah  saraf  yang  dirawat  selama  30  hari  atau  lebih (Penfold  et  al.  n.d.) ; (Klein  et  al. 2020) . Pasien paling lama menjalani perawatan selama 44 hari dan paling cepat selama 3 hari. Pasien dengan masa perawatan 44 hari merupakan pasien kasus stroke yang pada awalnya  menjalani  perawatan  di  ruang highcare  unit saraf  dengan  mendapat  terapi antibiotik  seftriakson  dari  dokter  spesialis  saraf  yang  merupakan  dokter penganggungjawab pasien, selanjutnya berdasarkan pertimbangan klinis keluarga pasien memberikan persetujuan untuk dilakukan operasi bedah saraf dan alih rawat. Kondisi ini sesuai  dengan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  pada  tahun  2017  yang  menunjukkan
bahwa responden terbanyak adalah lama rawat inap lebih dari 5 hari dengan tidak ada infeksi  luka  operasi  sebanyak  61%.  Hasil  penelitian  menyebutkan  bahwa  pasien  pasca operasi yang tidak ada infeksi luka  operasi lebih cenderung lama rawat inap lebih dari lima  hari  di  ruang  rawat  inap  bedah.  Penelitian  tersebut  juga  menunjukkan  bahwa responden terbanyak dengan lama rawat inap lebih dari  lima hari dengan jenis operasi mayor  sebanyak  76,9%  responden.  Pasien  pasca  operasi  mayor  lebih  cenderung  lama rawat  inap  lebih  dari  lima  hari  di  ruang  rawat  inap  bedah (Rahmayati,  Asbana,  and Aprina 2018) .
Data profil penggunaan antibiotik sampel penelitian berdasarkan penggunaannya didiskripsikan dalam tabel 2.

## Tabel 2 Profil Penggunaan Antibiotik
Total sampel = 34 pasien Penggunaan antibiotik Jumlah Persentase Tunggal 3 8,82 Kombinasi 31 91,18 Kombinasi antibiotik Jumlah Persentase 2 jenis 27 87,10 3 jenis 4 12,90 2 Jenis kombinasi antibiotik Jumlah Persentase Sefepim dan Seftriakson 7 25,93 Sefepim dan Fosfomisin 20 74,07 3 Jenis kombinasi antibiotik Seftriakson dan Fosfomisin dan Sefepim 4 100,00
Data  profil  penggunaan  antibiotik  sampel  menunjukkan  3  pasien  dengan antibiotik  tunggal  (8,82%)  dan  31  pasien  dengan  antibiotik  kombinasi  (91,18%). Penggunaan  antibiotik  dalam  tindakan  bedah  bergantung  dari  jenis  operasi  yang dilaksanakan.  Jenis-jenis  operasi  adalah  operasi  bersih,  operasi  bersih  terkontaminasi, operasi terkontaminasi, dan operasi kotor. Operasi bersih adalah luka operasi yang tidak terinfeksi,  tidak  ada  peradangan,  bukan  merupakan  saluran  kemih,  pernapasan, pencernaan atau genital. Selain itu, luka bekas operasi bersih ditutup dengan aseptis dan dikeringkan  dengan  drainase  tertutup.  Tindakan  bedah  saraf  merupakan  tindakan operasi  bersih,  meskipun  demikian  penggunaan  antibiotik  profilaksis  dan  rumatan diperlukan untuk mencegah terjadinya infeksi luka operasi selama pemulihan (Protzer et al.  n.d.) .  Penggunaan  2  kombinasi  antibiotik  ditemukan  pada  87,10%  pasien  dan 12,90% lainnya menggunakan 3 kombinasi antibiotik. Kombinasi antibiotik yang terdiri dari  fosfomisin  sebagai  profilaksis  dilanjutkan  dengan  sefepime  ditemukan  pada 74,07% pasien diikuti dengan seftriakson selama perawatan sebelum operasi dilanjutkan setelah  operasi  ditemukan  pada  25,93%  pasien.  Kombinasi  3  antibiotik  adalah penggunaan  antibiotik  seftriakson  kurang  dari  3  hari  kemudian  teindikasi  memerlukan tindakan  bedah  saraf  sehingga  diberikan  fosfomisin  pada  saat  akan  menjalani kraniotomi dan sefepim untuk terapi setelah operasi. Penggunaan antibiotik kombinasi 3
jenis ini ditemukan pada 4 pasien. Pemeriksaan mikrobiologi dilakukan terhadap cairan drain  yang  diambil  antara  hari  kedua  sampai  dengan  kelima  paska  operasi.  Waktu pengambilan sampel ini sesuai dengan rekomendasi lama pemakaian drain vakum yaitu hingga  cairan  yang  dihasilkan  dari  subgaleal  paling  banyak  100  ml  atau  empat  hari pemakaian (Ma  et  al.  2013) .  Pengambilan  sampel  pada  penelitian  ini  dilakukan  pada saat akan melepas drain apabila drain dilepas kurang dari empat hari atau paling lambat pada hari kelima. Pengambilan sampel dilakukan melalui ujung selang yang terhubung dengan wadah penampung. Pelepasan drain dilakukan oleh perawat berdasar advise dari dokter  penanggungjawab.  Pada  saat  pengambilan  sampel  hal  pertama  yang  disiapkan oleh  perawat  adalah  menyiapkan  tabung  sampel  dan  label  identitas  sampel.  Perawat melakukan hand  hygine kemudian  membersihkan  area  sambungan  selang  dan  tabung dengan  alkohol  70%  setelah  itu  sambungan  antara  selang  dan  penampung  dilepas  dan dibuang  cairan  yang  berada  diujung  selang  minimal  2  ml.  Sisa  cairan  berikutnya pada wadah  sampel  yang  telah  diberi  label.  Sampel  segera  dikirim  ke  bagian  laboratorium beserta  formulir  permohonan  uji  mikrobiologi.  Perlakukan  pada  saat  pengambilan sampel  ini  sesuai  dengan  standar  operasional  pengambilan  sampel  cairan  tubuh  lain yang berlaku di RSUD Dr R Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro. Pada penelitian ini 34  sampel  yang  dipemeriksa  mikrobiologi  meliputi  pewarnaan  gram  dan  pertumbuhan bakteri  seluruhnya  menunjukkan  tidak  ada  mikroba  dari  pewarnaan  gram  dan pertumbuhan bakteri. Hasil pemeriksaan mikrobiologi terlampir pada tabel 4.3.

## Tabel 3

## Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi
Pewarnaan Gram Hasil pemeriksaan Sampel Persentase Ditemukan 0 0,00 Tidak ditemukan 34 100,00 Pertumbuhan bakteri Hasil pemeriksaan Sampel Persentase Ditemukan 0 0,00 Tidak ditemukan 34 100,00 Sensitivitas Hasil pemeriksaan Sampel Persentase Ditemukan 0 0,00 Tidak ditemukan 34 100,00
Penggunaan  antibiotik  pada  pasien  bedah  saraf  diperlukan  untuk  mencegah terjadinya  infeksi.  Hasil  penelitian  yang  menunjukkan  100%  tidak  ada  pertumbuhan bakteri  telah  sesuai  dengan  tujuan  penggunaan  antibiotik.  Infeksi  pada  pasien  bedah saraf  harus  dicegah  karena  tingkat  fatalitasnya.  Berdasar  penelitian  yang  dilakukan pusat bedah saraf rumah sakit Huashan Cina antara Januari 2009 hingga Desember 2018 menunjukkan terdapat 1,41% pasien mengalami infeksi intrakranial. Pada penelitian itu diperoleh  123  strain  bakteri  yang  dikultur  dari  cairan  serebrospinal.  Bakteri  gram negatif  sebanyak  96  strain  dan  27  strain  bakteri  gram  positif.  Bakteri  gram  negatif
meningkat  75%  pada  periode  akhir  penelitian. Klebsiella  pneumoniae juga menunjukkan  tren  naik  dibandingkan  dengan Acineto-  bakter  baumannii .  Bakteri tersebut  sebagian  besar  juga  merupakan  bakteri  resisten  terhadap  beberapa  antibiotik. Penelitian  ini  juga  membandingkan  kultur  terhadap  cairan  serebrospinal  dan  kultur dahak  dari  pasien  yang  sama  hingga  diketahui  bahwa  rasio  kesamaan  ditemukannya Klebsiella  pneumoniae dan Acinetobacter  baumannii sebesar  77,0%  dan  62,0% (Yang et  al.  2020) .  Otak  secara  alamiah  harus  terlindung  dari  segala  bentuk  ancaman  yang berasal dari internal maupun eksternal. Sistem blood brain barrier melindungi otak dari zat asing atau mengganggu yang terbawa dalam sistem peredaran darah. Sistem fisiologi tengkorak  hingga  kulit  kepala  melindungi  otak  dari  ancaman  eksternal (Alquisiras- burgos,  Peralta-arrieta,  and  Alonso-palomares  2021;  Majerova  et  al.  2019;  Saunders, Liddelow,  and  Dziegielewska  2012;  Veiga-fernandes  et  al.  2017) .  Ancaman  eksternal salah satunya adalah kontaminasi lingkungan terhadap luka operasi. Hasil pemeriksaan sampel tersebut sesuai dengan fisiologi serebral yang merupakan area bersih dan dapat diartikan  bahwa  selama  tindakan  pembedahan  hingga  perawatan  luka  bekas  operasi telah  menerapkan  prosedur  aseptis  yang  mampu  mencegah  terjadinya  infeksi  luka operasi.

## Tabel 4 Hasil Perhitungan Kuantitatif
Nama antibiotik Kode ATC DDD standar DDD DDD/100 patient- days Seftriakson J01DD04 2 52 20,16 Sefepim J01DH01 2 118 45,80 Fosfomisin J01XX01 8 25 9,82 Total 75,78
Penggunaan  antibotik  pada  pasien  bedah  daraf  terdiri  dari  tiga  jenis  yaitu seftriakson, sefepim dan fosfomisin. Analisis kuantitatif dilakukan dengan menghitung nilai defined  daily  dose  (DDD)/  100  patient-days. Hasil  penghitungan  kuantitatif penggunaan  antibiotik  sampel  tercantum  pada  tabel  4.  Analisa  kuantitatif  pada penelitian ini menggunakan metode defined daily dose (DDD) per 100 hari perawatan. DDD  merupakan  sebuah  metode  untuk  menghitung  angka  pemanfaatan  obat  yang dinyatakan  dalam  satuan  unit.  Metode  ini  dapat  memberikan  ukuran  paparan  atau intensitas  terapeutik  dalam  suatu  populasi  yang  ditentukan,  memungkinkan perbandingan di berbagai periode waktu dan kelompok populasi. Badan kesehatan dunia merekomendasikan  metode  analisa  DDD  dengan  suatu  penyebut  yang  relevan  untuk konteks kesehatan seperti jumlah DDD per 1000 penduduk per hari, DDD per penduduk per  tahun,  atau  sebagai  DDD  per  100  hari  perawatan.  DDD  per  100  hari  perawatan dapat  diterapkan  ketika  penggunaan  obat  pasien  rawat  inap  dipertimbangkan.  Hari perawatan  adalah  hari  di mana  seseorang  dirawat menginap    menginap  di  rumah  sakit (World Health Organisation 2022) . Lama rawat inap pada penelitian ini adalah jumlah hari  sejak  pasien  masuk  rumah  sakit  sampai  dengan  pasien  keluar  dari  rumah  sakit.
Dalam penelitian ini diperoleh data kuantitas penggunaan antibiotik berdasar nilai DDD yaitu  fosmisin  9,90  dan  sefepim  46,16.  Nilai  DDD  ini  dapat  diartikan  bahwa  9,90% pasien bedah saraf menerima terapi 1 DDD fosfomisin perhari dan 46,16% pasien bedah saraf  menerima  terapi  sefepim.  Penggunaan  seftriakson  diketahui  merupakan  terapi antibiotik yang diterima pasien sebelum pasien dialih rawat atau dikonsultasikan dengan bidang  bedah  saraf.  Data  penggunaan  seftriakson  turut  teramati  karena  pengamatan dilakukan secara utuh terhadap proses perawatan pasien dari masuk rumah sakit hingga keluar rumah sakit sehingga hal ini memberikan pengaruh terhadap perhitungan DDD. Perhitungan  nilai  DDD  yang  melibatkan  pasien  dengan  satu  bidang  penanggungjawab diharapkan  dapat  dilakukan  kemudian  hari  sehingga  dapat  memberikan  gambaran perhitungan nilai DDD yang lebih baik.
Pada  penelitian  ini  tidak  ditemukan  pertumbuhan  pada  pemeriksaan mikrobiologi sehingga analisis kuantitatif dilakukan dengan menggunakan peta kuman rumah sakit dan pedoman penggunaan antibiotik seperti yang tercantum pada tabel 5.

## Tabel 5

## Analisis Kualitatif
Kesesuaian dibandingkan dengan pedoman penggunaan antibiotik rumah sakit No Antibiotik Sampel  Persentase Rincian Informasi Pedoman Penggunaan Antibiotik Ketepatan Ketepatan (%) Ya Tidak 1 Sefepim dan Seftriakson 7 20,59 Profilaksis dengan fosfomisin Perawatan dengan sefepim Kecuali telah menerima antibiotik spektrum luas sebelum operasi 31 91,18 2 Sefepim dan Fosfomisin 20 58,82 3 Seftriakson dan Fosfomisin dan Sefepim 4 11,76 4 Sefepim 3 8,82 3 8,82 Kesesuaian dibandingkan dengan peta kuman rumah sakit No Antibiotik Sampel  Persentase Rincian Informasi Peta Kuman Rumah Sakit Ketepatan Ketepatan (%) Ya Tidak 1 Sefepim dan Seftriakson 7 20,59 Fosfomisin, sefepim dan seftriakson sensitivitas baik (Peta kuman rawat inap RSUD Dr R Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro 2021) 34 0 100,00
2 Sefepim dan Fosfomisin 20 58,82 3 Seftriakson dan Fosfomisin dan Sefepim 4 11,76 4 Sefepim 3 8,82
Analisis  kualitatif  dilakukan  dengan  membandingkan  kesesuaian  penggunaan antibiotik  terhadap  hasil  pemeriksaan  mikrobiologi,  kesesuaian  peta  kuman  dan  atau
kesesuaiannya  terhadap  pedoman  penggunaan  antibiotik.  Kualitas  penggunaan antibiotik  dilakukan  dengan  menilai  kesusuaiannya  terhadap  hasil  pemeriksaan mikrobiologi  dan  pedoman  penggunaan  antibiotik.  Hasil  pemeriksaan  mikrobiologi terhadap  34  sampel  menunjukkan  tidak  ada  pertumbuhan  kuman  sehingga  tidak  dapat dilanjutkan  uji  sensitivitas  antibiotik.  Analisis  kualitatif  selanjutnya  dilakukan  dengan membandingkan  kesesuaian  penggunaan  antibiotik  berdasar  peta  kuman  yang dilekuarkan Instalasi Patologi Klinik RSUD Dr R Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro pada  Maret  2022  dan  pedoman  penggunaan  antibiotik.  Peta  kuman  dan  kepekaannya terhadap antimikroba disusun berdasarkan dua kategori yaitu rawat inap dan rawat jalan (RSUD  Dr  R  Sosodoro  Djatikoesoemo  Bojonegoro  2021b) .  Pedoman  penggunaan antibiotik RSUD Dr R Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro merupakan dokumen yang disusun  untuk  meningkatkan  kualitas  pelayanan  pasien  melalui  penggunaan  antibiotik terapetik dan profilaksis serta dimungkinkan memperoleh pemilihan dengan harga lebih murah,  menekan  timbulnya  serta  menghindari  penyebaran  bakteri  resisten  dan meningkatkan  pelayanan  rasional,  dan  menghindari  penggunaan  antibiotik  yang  tidak perlu  termasuk  preparat  potensial  yang  mahal  sehingga  tidak  efektif.  Penggunaan antibiotik  dapat  diklasifikasikan  dalam  tiga  kelompok  yaitu  antibiotik  yang  dapat digunakan  secara  empiris,  antibiotik  yang  penggunaannya  harus  berdasarkan  kultur kuman  dan  tes  sensitivitas  dan  antibiotik  yang  penggunaannya  dibatasi (RSUD  Dr  R Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro 2021a) . Berdasarkan hasil analisis kualitatif pada tabel 5 menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik seluruhnya telah sesuai dengan peta kuman  RSUD  Dr  R  Sosodoro  Djatikoesoemo  Bojonegoro  tahun  2021  dan  pedoman penggunaan  antibiotik.  Fosofomisin  merupakan  antibiotik  yang  direkomendasikan pemakaiannya  untuk  preoperatif  bedah  saraf  dan  fosfomisin  menunjukkan  hasil sesnsitivitas  yang  baik.  Analisis  kualitatif  dilakukan  melalui  penilaian  kesesuaian pemakaian  antibiotik  pasien  dengan  pedoman  penggunaan  antibiotik  dan  hasil pemeriksaan  sampel  yang  periksa  pertumbuhan  kuman  serta  sensitivitas  antibiotiknya. Sampel untuk pemeriksaan pertumbuhan kuman dan sensitivitas antibiotik diambil dari cairan  serebral  melalui  drain  vakum.  Perlakuan  pada  saat  proses  pengambilan  sampel mengikuti standar operasional yang berlaku sehingga sampel terbebas dari kontaminasi lingkungan.

## Kesimpulan
Kuantitas penggunaan antibiotik  dengan metode defined daily dose (DDD)/100 patient-days pada  pasien  bedah  saraf  di  RSUD  Dr  R  Sosodoro  Djatikoesoemo Bojonegoro tertinggi adalah sefepim 46,16 selanjutnya seftriakson 20,21 dan fosfomisin 9,90.  Peta  kuman  pasien  bedah  saraf  tidak  dapat  diperoleh  karena  seluruh  hasil pemeriksaan  mikrobiologi  sampel  menunjukkan  tidak  ada  pertumbuhan  bakteri. Kualitas penggunaan antibiotik pada pasien  bedah saraf 100% telah sesuai dengan peta kuman  RSUD  Dr  R  Sosodoro  Djatikoesoemo  Bojonegoro  tahun  2021  dan  pedoman penggunaan  antibiotik.  Penelitian  terkait  penggunaan  antibiotik  di  RSUD  Dr  R Sosodoro  Djatikoesoemo  Bojonegoro  merupakan  upaya  aktif  dalam  program
pencegahan resistensi antibiotik kementerian kesehatan. Penelitian yang berfokus pada bidang  dengan  resiko  tinggi  misalkan  bedah  saraf  ini  dapat  dilanjutkan  dengan  fokus kasus infeksi. Kasus infeksi  yang memerlukan tindakan bedah saraf dapat dikarenakan meningitis  tuberkulosis  maupun  meningitis  non  tuberkulosis.  Penelitian  yang  berfokus pada  kasus  infeksi  bedah  saraf  sebaiknya  dilakukan  secara  prospektif  dengan  waktu penelitian yang cukup lama. Semoga hasil penelitian ini dapat menjadi masukkan untuk meningkatkan kualitas pelayanan di RSUD Dr R Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro.

## BIBLIOGRAFI
Alquisiras-burgos,  Iván,  Irlanda  Peralta-arrieta,  and  Luis  Antonio  Alonso-palomares. 2021.  “Neurological  Complications  Associated  with  the  Blood-Brain  Barrier Damage Induced by the Inflammatory Response During SARS-CoV-2 Infection.” 520–35. Google Scholar
Anggriani,  Ani,  Ida  Lisni,  and  Kusnandar  Kusnandar.  2018.  “Kajian  Rasionalitas Penggunaan Antibiotik Di Ruang Intensive Care Unit (ICU) Di Salah Satu Rumah Sakit  Swasta  Di  Bandung.” PHARMACY:  Jurnal  Farmasi  Indonesia (Pharmaceutical Journal of Indonesia) 15(2):171. doi: 10.30595/pharmacy.v15i2.3061. Google Scholar
Antimikrobiyal,  Hastanelerde,  and  İlgili  Seçilmiş.  2021.  “Evaluation  of  Prescribing Patterns  of  Antibiotics  Using  Selected  Indicators  for  Antimicrobial  Use  in Hospitals and the Access , Watch , Reserve ( AWaRe ) Classification by the World Health  Organization.”  18(3):282–88.  doi:  10.4274/tjps.galenos.2020.11456. Google Scholar
Bansal,  Dipika,  S.  Mangla,  K.  Undela,  K.  Gudala,  S.  D.  Cruz,  A.  Sachdev,  and  P. Tiwari.  n.d.  “Measurement  of  Adult  Antimicrobial  Drug  Use  in  Tertiary  Care Hospital  Using  Defined  Daily  Dose  and  Days  of  Therapy.”  211–17. Google Scholar
Blair, Jessica M. A., Mark A. Webber, Alison J. Baylay, David O. Ogbolu, and Laura J. V.  Piddock.  2015.  “Molecular  Mechanisms  of  Antibiotic  Resistance.” Nature Reviews Microbiology 13(1):42–51. doi: 10.1038/nrmicro3380. Google Scholar
Eyler,  Rachel  F.,  and  Kristina  Shvets.  2019.  “Clinical  Pharmacology  of  Antibiotics.” Clinical  Journal  of  the  American  Society  of  Nephrology 14(7):1080–90.  doi:
10.2215/CJN.08140718. Google Scholar
Iacob,  G.,  and  Simona  Iacob.  2010.  “Prophylactic  Antibiotherapy  in  Neurosurgery.” 321–26. Google Scholar
Karhade,  Aditya  V.,  David  J.  Cote,  Alexandra  M.  G.  Larsen,  and  Timothy  R.  Smith. 2017.  “Neurosurgical  Infection  Rates  and  Risk  Factors:  A  National  Surgical Quality  Improvement  Program  Analysis  of  132,000  Patients,  2006–2014.” World Neurosurgery 97:205–12. doi: 10.1016/j.wneu.2016.09.056. Google Scholar
Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  2015. Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  8  Tahun  2015  Tentang  Program  Pengendalian Resistensi Antimikroba Di Rumah Sakit . Google Scholar
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2020a. Profil Kesehatan Indonesia 2019 .
Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  2020b.  “Standar  Antropometri  Anak.” (3):1–78.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2022. Standar Akreditasi Rumah Sakit .
Klein,  Eili  Y.,  Maja  Milkowska-shibata,  Katie  K.  Tseng,  Mike  Sharland,  Sumanth Gandra, Céline Pulcini, and Ramanan Laxminarayan. 2020. “Articles Assessment of WHO Antibiotic Consumption and Access Targets in 76 Countries , 2000 – 15 : An  Analysis  of  Pharmaceutical  Sales  Data.” The  Lancet  Infectious  Diseases 3099(20). doi: 10.1016/S1473-3099(20)30332-7. Google Scholar
Lekok,  Widyawati,  Ronald  Irwanto  Natadidjaja,  and  Anti  Dharmayanti.  2020.  “Guna Antibiotik  Untuk  Kendali  Mutu  Dan  Kendali  Biaya  Di  Rumah.”  12(1):83–88. Google Scholar
Lowe,  Johna.  1982.  “Mechanisms  of  Antibiotic  Resistance.” Annual  Reports  in Medicinal  Chemistry 17(C):119–27.  doi:  10.1016/S0065-7743(08)60495-9.
Google Scholar
Ma,  Jun,  Huan  Li,  Linggang  Cheng,  and  Song  Lin.  2013.  “Vaccum  Drainage  System Application  in  the  Management  of  Operation-Related  Non-Regional  Epidural Hematoma.” 1–8. Google Scholar
Majerova,  Petra,  Alena  Michalicova,  Martin  Cente,  Jozef  Hanes,  Jozef  Vegh,  Agnes Kittel  Id,  Nina  Kosikova,  Viera  Cigankova,  Sandra  Mihaljevic,  Santosh  Jadhav, and Andrej Kovac Id. 2019. “Trafficking of Immune Cells across the Blood- Brain Barrier Is Modulated by Neurofibrillary Pathology in Tauopathies.” 1–27. Google Scholar
Morales-Valero,  Saul  F.,  Jamie  J.  Van  Gompel,  Ioannis  Loumiotis,  and  Giuseppe Lanzino.  2014.  “Craniotomy  for  Anterior  Cranial  Fossa  Meningiomas:  Historical Overview.” Neurosurgical  Focus 36(4):1–7.  doi:  10.3171/2014.1.FOCUS13569.
Google Scholar
Patel, S., D. Thompson, S. Innocent, V. Narbad, R. Selway, and K. Barkas. 2019. “Risk Factors for Surgical Site Infections in Neurosurgery.” Annals of the Royal College of  Surgeons  of  England 101(3):220–25.  doi:  10.1308/rcsann.2019.0001. Google Scholar
Penfold, Ms Clarissa, Alexis J. Joannides, William Sage, Andrew Brodbelt, Michael D. Jenkinson,  Stephen  Price,  Colin  Watts,  Joyce  Bell,  and  Margaret  Johnson.  n.d. “Understanding  Missed  Opportunities  For  More  Timely  Diagnosis  Of  Brain Cancer.” 1:886. Google Scholar
Protzer,  Lauren,  Christina  M.  Pinkston,  Cody  Tucker,  and  David  Seligson.  n.d. “Surgical  Wound  Classification  and  Surgical  Site  Infections  in  The.”  doi: 10.5435/JAAOSGlobal-D-17-00022. Google Scholar
Rahmayati,  El,  Zaid  Al  Asbana,  and  Aprina  Aprina.  2018.  “Faktor-Faktor  Yang Berhubungan Dengan Lama Perawatan Pasien Pasca Operasi Di Ruang Rawat Inap
Bedah  Rumah  Sakit.” Jurnal  Ilmiah  Keperawatan  Sai  Betik 13(2):195.  doi: 10.26630/jkep.v13i2.929. Google Scholar
RSUD  Dr  R  Sosodoro  Djatikoesoemo  Bojonegoro.  2021a. Panduan  Penggunaan Antibiotik .
RSUD  Dr  R  Sosodoro  Djatikoesoemo  Bojonegoro.  2021b. Peta  Bakteri  Dan Kepekaannya  Terhadap  Berbagai  Antibiotika  Di  Rsud  Dr  R  Sosodoro Djatikoesoemo Tahun 2021 .
Saunders,  Norman  R.,  Shane  A.  Liddelow,  and  Katarzyna  M.  Dziegielewska.  2012. “Barrier  Mechanisms  in  the  Developing  Brain.”  3(March):1–18.  doi: 10.3389/fphar.2012.00046. Google Scholar
Savoldi,  Alessia,  Elena  Carrara,  David  Y.  Graham,  Michela  Conti,  and  Evelina Tacconelli.  2018.  “Prevalence  of  Antibiotic  Resistance  in  Helicobacter  Pylori:  A Systematic  Review  and  Meta-Analysis  in  World  Health  Organization  Regions.” Gastroenterology 155(5):1372-1382.e17. doi: 10.1053/j.gastro.2018.07.007.
Google Scholar
Tillasman,  N.  S.,  R.  H.  Saragih,  and  N.  Umar.  2018.  “Prevalence  of  Antibiotic Resistance  in  Adult  Septic  Patients  of  H.  Adam  Malik  Central  General  Hospital, Medan  under  Indonesia’s  Mandatory  Health  Scheme.” IOP  Conference  Series: Earth  and  Environmental  Science 125(1).  doi:  10.1088/1755-1315/125/1/012039. Google Scholar
Veiga-fernandes,  Henrique,  Daniel  Mucida,  De  Medicina  Molecular,  and  Egas  Moniz.
2017. “HHS Public Access.” 165(4):801–11. doi: 10.1016/j.cell.2016.04.041.Neuro-immune. World Health Organisation. 2013. Antibiotic Resistance Threats in the United States . World Health Organisation. 2022. “DDD Indicator.” Retrieved
(https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/indicators#:~:text=DDD  per  100  bed days%3A The DDDs per,which the patient stays overnight in a hospital.).
Yang,  Weijian,  Xing  Wu,  Zhiqi  Li,  Qiang  Yuan,  Gang  Wu,  Jian  Yu,  Xuehai  Wu, Zhuoying Du, Jin Hu, and Liangfu Zhou. 2020. “Trends of Intra-Cranial Bacterial Infection  in  Patients  Requiring  Emergency  Neurosurgery.” Surgical  Infections 21(8):677–83. doi: 10.1089/sur.2019.317. Google Scholar

## Copyright holder:
Sebilah Sabil Noer, Rika Yulia, Fauna Herawati, Achmad Zamroni (2022)
First publication right:
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: