## Seorang Anak Perempuan Berusia 1 Bulan dengan Apert Syndrom
(Acrocephalosyndactyly Syndrome Type 1)
1 2

## Tara Nareswari , Farah Hendara Ningrum
Latar belakang : Sindrom apert merupakan salah satu jenis acrocephalosyndactyly yang 2 paling  dikenal  dan  disebabkan  oleh  mutasi  gen fibroblast  growth  factor  receptors (FGFR2). Acrocephalosyndactyly didefinisikan  sebagai  sindrom  kongenital  ditandai dengan penutupan yang terlalu dini dari sutura sutura tengkorak (craniosynostosis) . Hal ini menghasilkan kepala dan wajah yang berbentuk tidak normal, serta fusi jari tangan 1 dan  kaki (sindactyly) .   Tujuan  studi  kasus  ini  adalah  untuk  mengetahui  penegakkan diagnosis sindrom apert Laporan kasus : Pasien datang ke poli anak RS Kariadi Semarang tanggal 15 Oktober 2018 yang merupakan rujukan dari RS Keluarga Sehat Pati, dengan assesment suspek sindrom tertentu  DD/Craniosinostosis  syndrom,  Baller  gerold  syndrom.  Orangtua  pasien mengeluhkan bahwa saat bernafas anak berbunyi grok grok . Kesan dari pemeriksaan radiologi skeletal survey adalah Craniosynostosis yang membentuk gambaran Harlequin Eye, Syndactyly manus kiri, Polyndactyly pedis kiri, yang mana dari keseluruhan tanda klinis  tersebut  mendukung  gambaran Apert  Syndrome .  Sedangkan  kesan  dari pemeriksaan  MSCT  kepala  tanpa  kontras  adalah  Sutura  coronaria  kanan  kiri  tampak sudah menutup, microcephali, brachicephalic, tak tampak gambaran hidrocephalus, tak tampak  kalsifikasi  patologis  yang  mencurigakan  suatu  infeksi  kongenital,  tak  tampak tanda tanda peningkatan tekanan intracranial.
Pembahasan : Apert syndrome (acrocephalosyndactyly) adalah kelainan perkembangan yang jarang terjadi, ditandai oleh craniosynostosis, hipoplasia midface , syndactili simetris tangan  dan  kaki.  Karakteristik  prodromal  untuk  penampilan  wajah-cranio  yang  khas adalah  craniosynostosis  awal  jahitan  koronal,  dasar  kranial  dan  agenesis  dari  jahitan sagital. Apert Syndrome adalah sindrom craniosynostosis yang paling dikenal luas. Apert syndrome merupakan acrocephalosyndactyly tipe I adalah malformasi kongenital yang langka dengan dikarakteristikan oleh kraniosinostosis, hipoplasia mid-face , syndactyly pada tangan dan kaki. Pada pasien ini tampak synostosis sutura coronaria kanan kiri yang membentuk gambaran harlequin  eye . Syndactyly tangan  dan  kaki,  dengan syndactyly pada tangan yaitu tipe 2 atau biasa disebut mitten hand yaitu tampak fusi jari ke 2–4 tanpa keikutsertaan ibu jari. Dengan penampilan klinis pada mid face pasien menunjukan wajah dismorfik, flat facies , mata proptosis, hidung low nasal bridge , dan mulut palatum letak tinggi.
1 Departemen Radiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2 Divisi Radiologi Pediatri, Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi
Abstrak Case Report Med Hosp 2022; vol 9 (1) : 99–110
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v9i1.707
Diajukan: 28 Januari 2019 Diterima: 21 Februari 2019
Afiliasi Penulis: Departemen Radiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Korespondensi Penulis: Tara Nareswari Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: taranareswari@gmail.com
Background : The syndrome is one of the best known types of acrocephalosyndactyly and is caused by a mutation of the fibroblast growth factor receptor2 gene (FGFR2). Acrocephalosyndactyly defined as a congenital syndrome characterized by premature closure of the skull suture (craniosynostosis) This results in an abnormal head and face, as well as the fingers and toes (sindactyly) 1.The purpose of this case study is to know the diagnosis of apert syndrome.
Case report : The patient came to the child clinic Kariadi Semarang Hospital on October 15, 2018 which was a reference from the Healthy Pati Family Hospital, with an assessment of the suspected syndrome of DD / Craniosinostosis syndrome, Gerold Baller Syndrome. The patient's  parents complained when  the  child's  breathing sounded  like  a  stroke.  From  radiological examination, the  skeletal  survey is Craniosynostosis which describes the description of Harlequin Eye, left manus Syndactyly, Polyndactyly pedis left, which comes from a clinical relationship supported by Apert Syndrome. While the impression of MSCT  examination, without contrast, is that the left left coronary suture appears closed, microcephaly, brachicephalic, does not appear to describe hydrocephalus, does not appear pathological calcification traced to several congenital states, no signs of change, intracranial assistance.
Discussion  : Apert  syndrome  (acrocephalosyndactyly)  is  a  rare  developmental  disorder  characterized  by  craniosynostosis,  midface hypoplasia, symmetrical syndactile of hands and feet. The prodromal characteristics for the typical cranio-facial appearance are the initial craniosynostosis of the coronal, cranial base and agenesis of sagittal sutures. Apert syndrome is the most widely known craniosynostosis syndrome. Apert syndrome is a type I acrocephalosyndactyly is a rare congenital malformation characterized by craniosinostosis, mid-face hypoplasia, syndactically on the hands and feet. In this patient, right left coronary sinostosis suture forms a picture of the harlequin eye. Syndactyly hands and feet, with sindactyly on the hand, namely type 2 or commonly called a mitten hand that appears finger fusion to 2–4 without the participation of the thumb. With a clinical appearance in the middle of the face the patient shows a dysmorphic face, flat facies, proptotic eyes, a low nose bridge nose, and a high palate mouth.
Conclusion : Apert Syndrom is one type of Acrocephalosyndactyly that is congenital abnormalities due to heterozygous mutations in the FGFR2 gene with autosomal dominant properties, which are characterized by craniosinostosis, hypoplasia midface, and sindactyly on the hands and feet. Radiological examination has an important role in diagnosing this disorder.
Keywords : Acrocephalosyndactyly, syndrome apparatus

## Abstract

## A 1 Month Old Girl with Apert Syndrome

## PENDAHULUAN
Apert  syndrome  (acrocephalosyndactyly) adalah  kelainan perkembangan yang sangat jarang terjadi yang ditandai oleh craniosynostosis, hipoplasia wajah tengah, sindrom simetris  tangan  dan  kaki.  Craniosynostosis  merupakan fusi  prematur  dari  sutura  pada  cranium,  hal  ini menghasilkan  kepala  yang  berbentuk  tidak  normal, pembatasan pertumbuhan otak akibat terbatasnya ruang pada  cranium  sehingga  dapat  juga  menyebabkan peningkatan  tekanan  intracranial. Apert  syndrome juga dapat  dikaitkan  dengan  beragam  anomali  sistem  saraf pusat  (SSP).  Radiologi  memiliki  peran  penting  dalam evaluasi, manajemen dan tindak lanjut pada kelainan ini. Radiografi polos cukup untuk diagnosis tetapi CT telah menambahkan  dimensi  baru  untuk  evaluasi  gangguan 1 ini.
Apert  Syndrome ,  pertama  kali  dijelaskan  oleh dokter Perancis Eugene Apert pada tahun 1906, adalah k e l a i n a n   k o n g e n i t a l   y a n g   d i t a n d a i   d e n g a n craniosinostosis, hipoplasia midface , dan syndactyly pada tangan  dan  kaki,  dengan  kecenderungan  fusi  tulang. Terjadinya apert syndrome bervariasi dari 1:65.000 hingga 1:200.000 kelahiran. Apert Syndrome merupakan kelainan yang bersifat resesif autosomal dominan disebabkan oleh mutasi  heterozigot  pada  gen  FGFR2  pada  kromosom 10q26,  dan  dua  mutasi  yang  paling  umum  adalah
2 p.Pro253Arg  dan  p.Ser252Trp.   Dimana  faktor pertumbuhan fibroblast dan  f ibroblast  growth  factor receptors (FGFRs)  memainkan  peran  penting  dalam perkembangan skeletal aksial dan kraniofasial manusia. sehingga acrocephalosyndactyly dianggap  terlibat  dalam 3 craniosynostosis  terkait  FGFR.   Tujuan  studi  kasus  ini adalah  untuk  mengetahui  penegakkan  diagnosis

## Medica Hospitalia
| Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Simpulan  : Apert  Syndrome merupakan  salah  satu  tipe Acrocephalosyndactyly yaitu kelainan kongenital akibat mutasi heterozigot pada gen FGFR2 dengan sifat dominant autosomal , yang ditandai dengan craniosinostosis, hipoplasia midface , dan syndactyly pada  tangan  dan  kaki.  Pemeriksaan  radiologi  memiliki  peranan  penting  dalam mendiagnosa kelainan ini.
Kata kunci : Acrocephalosyndactyly, apert syndrome
sindrom apert.

## LAPORAN KASUS
Pasien datang ke poli anak RS Kariadi Semarang tanggal 15  Oktober  2018  yang  merupakan  rujukan  dari  RS Keluarga  Sehat  Pati,  dengan assesment suspek  sindrom tertentu  DD/Craniosinostosis  syndrom,  Baller  gerold syndrom.  Orangtua  pasien  mengeluhkan  bahwa  saat bernafas anak berbunyi grok grok .

## Riwayat prenatal :
Anak  lahir  dari  ibu  G3P2A1  32  tahun,  hamil  aterm, dengan  riwayat  sakit  saat  hamil  disangkal,  penyakit metabolik (DM, hipertensi) disangkal, dan minum obat obat tertentu disangkal. ANC > 4x di bidan.

## Riwayat natal :
Anak lahir secara sectio cesaria ditolong oleh dokter atas indikasi  gagal  induksi,  lahir  langsung  menangis  tapi tidak  kuat  dengan  berat  badan  lahir  3900  gram. Mendapat  terapi  oksigen  dan  rawat  inap  selama  ±  1 minggu.

## Riwayat postnatal :
1 minggu di rawat di rumah sakit. Saat pulang anak di rumah sehat, tidak biru ataupun kejang, hanya saja saat nafas sering berbunyi grok grok .

## Riwayat keluarga :
Tidak ada anggota keluarga lain dengan kelainan yang sama seperti pasien.
Tidak  ada  anggota  keluarga  lain  dengan  kelainan bawaan.
Pemeriksaan fisik KU :  sadar Kepala :  brachiocepalic, LK 38 cm Wajah :  dismorfik, flat facies Mata :  proptosis, kedua pupil isokor Hidung : low nasal bridge Mulut :  palatum letak tinggi, mikrognatia Kulit :  acne (+) Thoraks :  dalam batas normal Abdomen :  dalam batas normal Genital :  wanita, dalam batas noirmal Ekstermitas  :  superior  fusi digiti 2–4 kanan kiri Inferior  fusi digiti 1–4 kanan kiri
Seorang Anak Perempuan Berusia 1 Bulan dengan Apert Syndrom (Acrocephalosyndactyly Syndrome Type 1)
Gambar 1. Skeletal survey tanggal 16 Oktober 2018 Kesan : Craniosynostosis yang membentuk gambaran Harlequin Eye Syndactyly manus kiri, Polyndactyly pedis kiri  Mendukung gambaran Apert Syndrome

## PEMBAHASAN
Apert  syndrome merupakan acrocephalosyndactyly tipe  I adalah  malformasi  kongenital  yang  langka  dengan dikarakteristikan  oleh  kraniosinostosis,  hipoplasia mid- face, syndactyly pada tangan dan kaki. Craniosynostosis didefinisikan  sebagai  penutupan  yang  terlalu  dini  dari 4 sutura tengkorak.

## 1. Epidemologi
Kejadian Apert Syndrome bervariasi dari 1:65.000 hingga 1:200.000  kelahiran.  Meskipun  sebagian  besar  kasus bersifat  sporadis,  pewarisan  dominan  autosomal  telah dilaporkan.

## 2. Etiologi
Kebanyakan  kasus  bersifat  pewarisan  dominan autosomal  dapat  diidentifikasi  berasal  dari  perubahan genetik. Apert syndrome sendiri disebabkan oleh mutasi heterozigot pada gen FGFR2 pada kromosom 10q26, dan dua mutasi yang paling umum adalah p.Pro253Arg dan p.Ser252Trp.  dimana  Ser252Trp,  terkait  dengan  celah
langit-langit, yang lain adalah Pro253Arg, terkait dengan 1 syndactyly .
Dalam  kebanyakan  kasus,  tidak  ada  riwayat keluarga sindrom Apert . Risiko untuk memiliki anak lain yang terkena sindrom Apert rendah, tetapi tidak nol. Hal ini disebabkan kemungkinan bahwa perubahan terjadi di lebih  dari  satu  sel  germinal  induk  (sperma  atau  telur). Meskipun  demikian  pada  orang  tua  yang  mengidap Apert  Syndrome masing-masing  anak-anaknya  akan memiliki 50 persen kemungkinan juga mengalami Apert 7 Syndrome .

## 3. Patofisiologi
Faktor  pertumbuhan fibroblast (FGFs)  adalah  protein multi  fungsi  yang  bertanggung  jawab  untuk  berbagai proses  perkembangan  embrio  seperti  proliferasi  sel, diferensiasi, migrasi, morfogenesis, dan patterning . Ada 18  jenis  FGF  (FGF1–FGF10  dan  FGF16–FGF23)  yang dapat melakukan fungsinya melalui empat reseptor FGF membran berbeda (FGF), FGFR1– FGFR4. FGF dan FGFR memainkan  peran  penting  dalam  pengembangan skeletal  aksial  dan  kraniofasial  pada  manusia.  FGFRs adalah reseptor tirosin kinase yang terdiri dari domain
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Gambar 1. Skeletal survey tanggal 16 Oktober 2018 Kesan : Sutura coronaria kanan kiri tampak sudah menutup  gambaran craniosynostosis Modulus :  11.4 (microcephali), Cephalic index : 96.6 (brachicephalic)
Tak tampak gambaran hidrocephalus, Tak tampak kalsifikasi patologis yang mencurigakan suatu infeksi kongenital Tak tampak tanda tanda peningkatan tekanan intracranial
ligand  pengikat  ekstraseluler,  domain  transmembran, dan  domain  tirosin  kinase  intraseluler  yang  terbagi. FGFR1,  FGFR2,  dan  FGFR3  sangat  penting  untuk chondrogenesis  dan  osteogenesis.  FGFR1  bertanggung jawab  untuk  proliferasi  dan  diferensiasi  osteoblas; FGFR2  menyebabkan  proliferasi,  diferensiasi,  dan apoptosis  osteoblas;  dan  FGFR3  menyebabkan penghambatan proliferasi dan diferensiasi kondrosit dan
2 meningkatkan apoptosis khondrosit.
Normalnya, tulang-tulang calvarial tumbuh tegak lurus dengan garis-garis sutura (sutura line) . Fusi sutural prematur  menghasilkan  pola  pertumbuhan  yang abnormal,  menghasilkan  deformitas  calvarial.  Sifat deformitas tergantung pada sutura mana yang terlibat, waktu  onset  dan  urutan  dimana  sutura  individual menyatu.  Pelepasan  awal  semua  sutura  yang  menyatu 5 diperlukan untuk memulihkan pertumbuhan.
Dalam embriologi, tangan dan kaki memiliki sel selektif yang mati, yang disebut kematian sel selektif atau apoptosis, yang menyebabkan pemisahan jari jari. Dalam kasus acrocephalosyndactyly ,  kematian  sel  selektif  tidak terjadi  sehingga  kulit,  tulang  (walupun  jarang),  dan 6 antara jari jari kaki atau tangan menjadi fusi.

## 4. Gambaran klinis
a. Craniosynostosis: penutupan  awal  lempeng pertumbuhan  tengkorak,  menghasilkan  perubahan bentuk kepala dan kemungkinan peningkatan tekanan pada otak (Gambar 3).
Biasanya sutura metopik fusi antara usia 9 bulan dan  2  tahun,  diikuti  oleh  koronal,  lambdoid  dan kemudian  sutura  sagital.  Sutura  ini  melebur  dan menghilang  antara  usia  30  dan  40  tahun  karena
pertumbuhan  tulang  tengkorak  berhenti  pada  awal dekade  kedua  kehidupan.  Fontanel  anterior  menyatu pada  usia  kira-kira  18  bulan,  dan  fontanel  posterior
8 menyatu antara usia 3-6 bulan.
Tengkorak  normal  anak-anak  menunjukkan penampilan  bervariasi  pada  hari-hari  dan  bulan  awal setelah  kelahiran  karena  pertumbuhan  otak  disertai dengan  perubahan  pada  tulang  tengkorak  dan  sutura
8 bersifat eksplosif selama 2 tahun pertama kehidupan.

## Sagittal synostosis
S a g i t t a l   s y n o s t o s i s m e n y e b a b k a n   t e r b a t a s n y a pertumbuhan  pada  arah  tegak  lurus  terhadap  sutura sagitalis  menghasilkan  kranium  yang  sempit  dan memanjang  dengan  bossing  frontal  dan  bossing oksipital.  Deformitas  ini  ditandai  dengan dolichocephaly atau scaphocephaly (perahu  terbalik), clinocephaly (tengkorak  datar  karena  kehilangan convexity  cranial ), 5 dan leptocephaly (tengkorak tinggi dan sempit).

## Coronal synostosis
Coronal  synostosis menyebabkan  restriksi  pertumbuhan pada  arah  anterior–posterior,  dengan  kompensasi pertumbuhan  berlebih  pada  arah  parietal.  Sinostosis Unicoronal  menghasilkan plagicephaly  anterior  (oblique cranium) dan  tampak  sebagai  fossa  cranial  anterior ipsilateral dangkal dengan frontal bossing kontralateral, elevasi  dari  atap  dan  dinding  lateral  ipsilateral  orbit (“harlequin  appearance”) ,  tonjolan  supraorbital hipoplastik,  elevasi  sphenoid  wings  ipsilateral, pergeseran  fontanel  anterior  kontralateral  dan  asimetri wajah.  Sinostosis  bicoronal  menyebabkan  retriksi pertumbuhan  tengkorak  pada  arah  anterior-posterior, yang  umumnya  menghasilkan brachycephaly  (short
Seorang Anak Perempuan Berusia 1 Bulan dengan Apert Syndrom (Acrocephalosyndactyly Syndrome Type 1)
Gambar 3. Anatomi
cranium) .  Sinostois  bikoronal  terisolasi  relatif  jarang tetapi  sering  ditemukan  pada syndromic  synostosis dan berhubungan dengan hipoplasia bagian atas dan tengah wajah  bersama  dengan  deformitas  kraniofasial  lainnya dan  fusi  prematur  dari  sutura  dasar  tengkorak  yang
mengarah ke fossa posterior kecil.
Gambar 6 mengungkapkan sutura bikoronal yang menyatu pemendekan anterior-posterior dan pelebaran dimensi  biparietal  dari  tengkorak,  dan  deformitas bilateral "harlequin eye" dari orbita dengan peningkatan
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Gambar 4. Sutura normal. 3DCT volume rendered images . Tampilan Vertex (A) dan lateral (B). (a) sutura metopic; (b) sutura koronal; (c) sutura sagital; (d) sutura lambdoid; (e) sutura skuamosal; (f) ubun-ubun anterior; (g) ubun-ubun posterior; (h) fontanel  sphenoid;  (i)  fontanel  mastoid.  Tampilan  dasar  tengkorak  endocranial  (C)  menunjukkan  bagian-bagian  tulang oksipital dan sutura: (j) Basioccipital; (k) pasangan exoccipital; (l) supraoccipital; dan (m) interparietal. Synchondroses terkait adalah (n) spheno-occipital; (o) intra-oksipital anterior; (p) posterior intra-occipital; (q) petrooccipital; (r) occipitomastoid; (s) dan sutura mendosal. Perhatikan bahwa o, k, p dan s adalah struktur berpasangan. Vertex view (D) menunjukkan lambda (titik persimpangan sutura sagital dan lambdoid) dan bregma (titik persimpangan sutura koronal dan sagitalis. Pandang dasar tengkorak endokranial (E) menunjukkan basion (terletak di basiocciput, di titik tengah margin anterior foramen magnum) dan
5 opisthion (terletak di tulang oksipital, di titik tengah margin posterior foramen magnum).
Gambar 5. Sinostosis sagitalis pada anak laki-laki berusia 11 bulan. Radiografi tengkorak polos (A: AP view , B: Lateral view ) dan  gambar  CT  3-D  (C)  menunjukkan  tidak  adanya  radiolusen  dari  sutura  sagitalis  (A  dan  C)  dan  tampak  kranium  yang memanjang dengan frontal bossing dan oksipital protrusi (B dan C). sutura koronal dan lambdoid tampak paten dengan memiliki gambaran radiolusen, bergerigi dan nonlinier, dan sutura metopic menyatu adalah normal pada bayi berusia 5 11 bulan ini.
jarak interorbital (hipertelorisme).

## Metopic synostosis
Fusi prematur dari sutura metopic menghasilkan palpable ectocranial  ridge (tonjolan)  atau omega-shaped  notch dan fosa  kranial  anterior  kecil  dengan  dahi  triangular  yang runcing (trigonocephaly) dan bossing  parieto-occipital karena  penyempitan  bilateral  dari  tulang  frontal. Temuan imaging termasuk penurunan jarak interorbital (hypotelorisme),  hipoplasia  sinus  ethmoid,  dan  atap orbital miring ke atas medial ("quizzical eye” appearance) (Gambar  7).  Sinostosis  metopik  harus  dibedakan  dari metopic  ridge ,  yang  merupakan  varian  normal  dari penutupan  sutura  metopik.  Sepertiga  dari  kasus
synostosis  metopik  adalah  sindromik,  yang  terkait dengan anomali garis tengah otak dan palatum.

## Lambdoid synostosis
Fusi  prematur  unilateral  menyebabkan  posterior plagiocephaly (deformitas oblique dari tengkorak bagian posterior),  yang  lebih  sering  disebabkan  oleh  masalah posisional  dibandingkan  dengan  fusi  prematur  dari sutura  kranial.  Oleh  karena  itu,  synostosis  lambdoid unilateral  harus  dibedakan  dari  posisi plagiocephaly . Gambar  menunjukkan  pendataran  atau  flattenig oksipitoparietal ipsilateral, bossing frontal kontralateral dan  occipitoparietal,  fontanel  posterior  kontralateral bergeser,  kontur  ganda  dari  margin  oksipital  karena
Seorang Anak Perempuan Berusia 1 Bulan dengan Apert Syndrom (Acrocephalosyndactyly Syndrome Type 1)
Gambar 6. Sinostosis bikoronal pada anak laki-laki berusia 1 bulan. Fusi kedua sutura koronal ditunjukkan sebagai tonjolan linear sklerotik (panah). sutura metopic paten dan ubun-ubun anterior pada bayi berusia 1 bulan ini normal. Radiografi polos bayi 1 bulan ini tidak menunjukkan sutura yang terbuka lebar. Namun, ini menunjukkan sutura yang menyatu sklerotik. Brachycephaly (tengkorak pendek dengan AP pendek dan dimensi biparietal yang melebar) dan kelainan bilateral “harlequin eye” dari orbita yang dikombinasikan dengan hipertelorisme merupakan karakteristik dari synostosis bicoronal.
Gambar 7. Sinostosis metopik pada anak laki-laki berusia 12 bulan. Fusi sutura metopic ditunjukkan sebagai garis sklerotik linier pada gambar polos radiografi dan tonjolan tulang pada gambar CT 3-D (panah). Trigonocephaly, hypotelorism, sinus ethmoid yang kecil, dan penampilan "quizzical eye" dari orbita diperlihatkan.
tengkorak  bagian  posterior  kecil  unilateral,  dan  dasar tengkorak miring (Gambar 8). Fusi bilateral dari sutura lambdoid  menghasilkan turricephaly (tengkorak  tinggi; juga dikenal sebagai oxycephaly dan acrocephaly ), dengan flattening  oksipitoparietal  bilateral  yang  mengarah  ke fossa  cranial  posterior  kecil  dan  kompensasi pertumbuhan yang tanpa hambatan pada bregma.

## Multisuture synostosis
Sinostosis  multisuture  sering sindromic .  Pola-pola bervariasi sesuai dengan kombinasi sutura. Pansynostosis melibatkan  sutura  sagital,  koronal  dan  lambdoid  dan merupakan  bentuk  yang  paling  parah  yang mengakibatkan cloverleaf  deformity (menonjol  pada
daerah  temporal  dan  proptosis  berat,  juga  dikenal sebagai Kleeblattschäde ) atau oxycephaly (tengkorak yang sempit  dan  menjulang).  Sinostosis  bilateral  lambdoid dan  sagitalis  disebut  sinostosis Mercedes  Benz .  Bentuk- bentuk  sinostosis  yang  kompleks  ini  sering dikombinasikan  dengan  komplikasi  struktural  dan fungsional lainnya.
b. Hipoplasia midfacial: penurunan  pertumbuhan midface ,  menyebabkan  munculnya  wajah  yang  cekung dan  masalah  pernapasan  yang  berpotensi  berbahaya atau sleep apnea . Hidung pendek dan memiliki nasal bridge yang  rendah,  rongga  hidung  yang  menyempit,  dan ruang  nasofaring  yang  berkurang.  Dengan  hipoplasia
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Gambar 8. Sinostosis lambdoid unilateral (kiri) pada anak laki-laki berusia 8 bulan. Radiografi tengkorak polos dan gambar CT 3-D  menunjukkan  sutura  yang  menyatu  sebagai  tidak  adanya  sutura  parsial  dengan  tonjolan  linier  dan  sklerosis perisutural (L dalam A dan B). Ipsilateral occipitoparietal flattening (posterior plagiocephaly), frontal dan occipitoparietal kontralateral bossing, dan bergesernya fontanel posterior kontralateral. Cranium menunjukkan konfigurasi trapezoidal pada gambar tampilan superior. Cranium posterior unilateral kecil membuat kontur ganda dari margin oksipital pada gambar lateral (panah dalam B), dan dasar tengkorak miring terlihatpadagambar AP dan PA (garis putus-putus di A dan B).
Gambar 9. Pansynostosis pada seorang gadis berusia 10 bulan dengan sindrom Crouzon. Gambar polos radiografi (A) dan 3-D CT  (B)  menunjukkan  tidak  adanya  sutura  koronal,  sagital  dan  lambdoid.  Fontanels  juga  tertutup.  Kranium  sempit  dan menjulang (oxycephaly) . Tengkorak “Copper beaten” juga ditunjukkan pada gambar polos radiografi (A) oleh impresi dari gyral di bagian dalam tengkorak, yang merupakan peningkatan tekanan intrakranial.
rahang  atas,  ada  prognatisme  mandibula  relatif.  Celah langit-langit  lunak,  bifid  uvula,  erupsi  gigi  yang tertunda,  maloklusi,  dan  kalsifikasi ligamentum 2 stylohyoid.
c. Syndactyly: fusi jari dan/atau jari kaki Sindaktili merupakan kelainan jari berupa pelekatan dua jari  atau  lebih  sehingga  telapak  tangan  menjadi berbentuk seperti kaki bebek atau angsa (webbed fingers) akibat kegagalan prosese resesi dari pembelahan jari-jari (webbing) . Syndactili pada tangan pasien dengan sindrom Apert  dapat  diklasifikasikan  menjadi  tiga  kategori (klasifikasi  Upton)  berdasarkan  tingkat  jaringan  lunak 7 dan keterlibatan tulang (Gambar 10).
d. Gambaran lain yang mungkin termasuk:
i. gigi  yang  penuh  sesak,  langit-langit  mulut terbelah,
ii. gangguan pendengaran, karena malformasi dari telinga luar dan telinga tengah
iii. tulang tulang belakang yang menyatu, predileksi yang paling umum adalah C5–6,
iv. Manifestasi  kulit  termasuk  hiperhidrosis  dan 2 kulit berminyak dengan severe acne v. Malformasi  otak  seperti Hydrocephalus dan
7 learning disability Ventrikulomegal merupakan malformasi primer adalah yang paling umum pada Apert Syndrome . Retardasi mental terlihat pada kira-kira separuh pasien dengan Apert Syndrome . Cacat intelektual di Apert  Syndrome mungkin  terkait  dengan malformasi  yang  dilaporkan  pada septum pellucidum, corpus callosum , dan struktur limbik.
Kraniektomi  pada  awal  kehidupan  dan perhatian  pada  lingkungan  belajar  anak  dapat
2 dikaitkan dengan peningkatan kecerdasan.
Seorang Anak Perempuan Berusia 1 Bulan dengan Apert Syndrom (Acrocephalosyndactyly Syndrome Type 1)
Gambar 10. A. Type I : Jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis menyatu, tetapi ibu jari bebas. Telapak tangan flat. Tipe ini umumnya disebut sebagai “spade” hand . B. Type II : Ibu jari menyatu dengan jari telunjuk, di samping perpaduan dari tiga jari tengah. Telapak tangan cekung. Tipe ini biasa disebut dengan “mitten” hand . C. Type III : Semua jari tangan menyatu, dengan satu kuku. Ibu jari tangan itu berbelok ke dalam, dan seringkali sulit untuk membedakan jari-jari tersebut. Jenis ini biasanya 7 disebut sebagai “rosebud” hand . (A) (B) (C)
Gambar 11. (A-C): Sindrom Crouzon. Citra 3DCT volume rendered anterosuperior (A), sagital T2W MRI (B) dan T2W MRI aksial (C) menunjukkan fusi prematur dari sutura koronal (panah) dan brachycephaly (panah berkepala dua). Perhatikan juga fossa posterior yang penuh sesak dengan herniasi tonsila melalui foramen magnum (*). Ada juga hipertelorisme (oval). Catat cairan serebrospinal  (CSF)    distensi  dari optic  nerve  sheaths secara  bilateral  dan bulging dari  ke optic  disc kiri  (panah)  yang menunjukkan peningkatan tekanan intrakranial.

## 5. Diferential diagnosis
a. Crouzon Syndrome
Crouzon  Syndrome ,  atau  tipe  I  dysostosis  craniofacial ( a c r o c e p h a l o s y n d a c t y l y ) .   I n i   d i t a n d a i   d e n g a n kraniosinostosis,  fasies  khas  (atau  fasies  Crouzonoid), dan tangan dan kaki normal. Fasies Crouzonoid terdiri dari  hipertelorisme,  proptosis  okular,  parrotbeak  nose (cembung), bibir atas pendek, maksila hipoplastik, dan
prognatisme  mandibula.  Kebanyakan  pasien  datang pada  awal  masa  bayi  dengan  bentuk  kepala  abnormal dan eksoftalmos
Pada  radiografi  tengkorak  dan  gambar  CT, craniosynostosis bicoronal adalah gambaran yang paling umum  pada Crouzon  Syndrome ,  dengan  keterlibatan beberapasutura mayor dan minor lainnya. Keterlibatan beberapa sutura ini terkait dengan gambaran tengkorak cloverleaf . Kraniosynostosis sering terjadi secara progresif
Medica Hospitalia | Vol. 9, No. 1, Maret 2022
Gambar 12. (Panel A): Brachycephaly dengan penurunan diameter fronto-occipital , hipoplasia maksilaris, dan penebalan calvarium kortikal ringan; (Panel B): Tidak ada bukti fusi tulang belakang; (Panel C): Kehadiran brachydactyly dari semua phalang; tidak ada bukti adanya tulang hipoplasia radial syndactyly atau distal. (Panel D): duplikasi dari phalang phalang 3
proksimal dari kaki kedua dan hallux bifid dari kedua kaki; sindaktili komplit jaringan lunak tanpa kehadiran sindaktili tulang.
Gambar 13. PS pada seorang gadis 4 bulan. (a, b) Gambar CT frontal (a) dan lateral (b) 3D volume-rendered tengkorak menunjukkan fusi prematur dari kedua sutura koronal (panah), sutura sagital dan metopic terbuka, dan hipoplastik maksila, yang ukurannya tampak relatif kecil daripada mandibula. Perhatikan elevasi sudut superolateral dari orbit (“harlequin eye” deformity) . (c) Citra CT aksial (soft tissue window) menunjukkan shallow orbits l dengan proptosis dari kedua bola mata (panah)  dan  hipertelorisme  (peningkatan  jarak  antara  dua  orbit).  (D)  Axial  CT  gambar (bone  window) memperlihatkan stenosis dari kedua canalis auditorius eksternal (panah). (E) radiografi frontal dari tangan kanan menunjukkan ibu jari yang luas dengan phalanx proksimal hypoplastik dan deviasi ulnaris (panah). Hipoplasia falang tengah (jari kedua hingga kelima)
9 juga ditunjukkan.
Temuan  pencitraan  kraniofasial  lainnya  termasuk hipoplasia  maksilaris,  orbit  dangkal,  proptosis, hipertororisme, atresia dari kanal auditori eksternal, dan kalsifikasi ligamentum  stylohyoid .  MR  dan  CT  kepala dapat menunjukkan hidrosefalus dan herniasi tonsil dan ada risiko tinggi peningkatan tekanan intrakranial pada Crouzon  Syndrome .  Dimana  hidrosefalus  lebih  sering terjadi  pada Crouzon  Syndrome dibandingkan  dengan 2 sindrom craniosynostosis lainnya.
b. Saethre-Chotzen Syndrome
Sindrom acrocephalosyndactyly lainnya  adalah Saethre- Chotzen  Syndrome (acrocephalosyndactyly  type  III) yang memiliki  mekanisme  genetik  yang  berbeda  dari Apert Syndrome .  biasanya  diwariskan  sebagai  sifat  autosomal dominan. Mutasi dari gen TWIST1 dengan lokasi pada kromosom 7p21 bertanggungjawab atas kejadian Saethre- 2 Chotzen Syndrome ini.
Craniosynostosis  mungkin  melibatkan  sutura koronal,  lambdoid,  atau  metopic,  dengan  penutupan akhir (late  closing) dari  fontanel  dan  foramen  parietal, sehingga  menghubungkan  hyperostosis  dengan  defek osifikasi. CT dan / atau MRI menggambarkan struktur girral  abnormal,  atrofi  (ruang  subarachnoid  yang membesar), dan gambaran normal sampai pembesaran/ mega dari cysterna magna .
Ditandai dengan brachycephaly dengan hipoplasia maksilaris, crusus telinga yang menonjol, dan cutaneous syndactyly ;  orbital  yang  dangkal (shallow  orbits) dengan ptosis  kelopak  mata;  kelainan  tulang  lainnya  biasa terjadi.  Defisiensi  mental  secara  klasik  tidak  umum. Hypotonia,  kejang,  dan  tanda  piramidal  juga  dapat timbul.
c. Pfeiffer Syndrome
Terdapat 3 jenis subtype pada sindromini, yaitu : Tipe I : Pfeiffer atau sindrom Pfeiffer "klasik" melibatkan individu  dengan  manifestasi  ringan  termasuk
brachycephaly, hipoplasia midface , dan kelainan jari dan jari  kaki,  dengan  perkembangan  neurologis  dan intelektual  yang  normal,  dan  umumnya  memiliki  hasil yang baik.
Tipe  II  :  terdiri  dari  deformitas  tengkorak  trilobated (cloverleaf skull) , proptosis ekstrim, kelainan jari dan kaki, ankilosis  siku  atau  sinostosis,  keterlambatan perkembangan  dan  komplikasi  neurologis. Cloverleaf skull dapat  menyebabkan  pertumbuhan  otak  yang terbatas,  dan  proptosis  ekstrim  dapat  menyebabkan gangguan penglihatan yang parah.
9 Tipe III : mirip dengan tipe 2 tetapi tanpa cloverleaf skull.

## 6. Terapi
Penanganan pada kasus ini adalah dengan pembedahan. deformitas  yang  kompleks  merupakan  salah  satu tantangan  multidisiplin.  Pembedahan  membutuhkan pendekatan  tim  yang  terdiri  dari  neuroradiologi,  ahli bedah kraniofasial, ahli bedah anak, ahli anestesi anak,
6 ahli bedah plastik dan ahli ortodontis. Craniotomy sering dilakukan  selama  tahun  pertama  kehidupan  untuk menangani craniosynostosis . Deformitas frontofasial dan midface dapat dilakukan kemudian untuk memperbaiki proptosis dan hipoplasia midface . Penanganan ortodontik diperlukan untuk menangani gigi yang tidak erupsi pada tempatnya dan meningkatkan oklusi. Bedah plastik juga berperan  dalam  menangani  syndactili  untuk 4 memisahkan jari yang menyatu.

## SIMPULAN
A p e r t   S y n d r o m e m e r u p a k a n   s a l a h   s a t u   t i p e Acrocephalosyndactyly yaitu  kelainan  kongenital  yang ditandai dengan craniosinostosis, hipoplasia midface , dan syndactyly pada tangan dan kaki. Pemeriksaan radiologi memiliki peranan penting dalam mendiagnosa kelainan ini,  di antaranya  adalah  pemeriksaan  radiologi
Seorang Anak Perempuan Berusia 1 Bulan dengan Apert Syndrom (Acrocephalosyndactyly Syndrome Type 1)
Gambar 13. PS tipe 2 pada anak laki-laki 6 tahun. Radiografi frontal dari siku menunjukkan synostosis radioulnar bilateral 9 (panah).
konvensional yaitu skeletal survey yang digunakan untuk manganalisa  adanya  kelainan  anatomi  pada  sistem skeletal  dan  juga  pemeriksaan  radiologi  dengan modalitas CT scan, dimana lebih unggul dalam menilai tulang.
Untuk  kasus  ini  diperlukan  penelitian  lanjutan dan serial mengingat sangat jarang angka kejadian kasus ini.  Dan  perlu  untuk follow  up lanjutan  setelah  pasien mendapatkan penganan tindakan pembedahan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kodaka,  T.,  Kanamori,  Y.,  Sugiyama,  M.,  &  Hashizume,  K. (2004). A case of acrocephalosyndactyly with low imperforate anus.  Journal  of  Pediatric  Surgery,  39(1),  E32–E34. doi:10.1016/j.jpedsurg.2003.09.037
2. Kiran  M.  Sargar,  MD.,  Achint  K.  Singh,  MD.,  Simon  C.  Kao, MD.  (2017).  Imaging  of  Skeletal  Disorders  Caused  by Fibroblast  Growth  Factor  Receptor  Gene  Mutations.  Radio Graphics; 37:1813–1830
3. Brambila APS., Moragrega PR., Rodríguez IPD., Gutiérrez JFC. 2017.  Acrocephalosyndactyly  Syndrome:  Challenging Diagnosis. Journal of Case Reports; 7(2):204–207
4. Dalal Madhura., Soni Naresh C. 2010. Apert's Syndrome : Arare Case Report. Journal of Indian Academy of Oral Medicine and Radiology; 22(4):232–235
5. Paritosh  C  Khanna.,  Mahesh  M  Thapa.,  Ramesh  S  Iyer., Shashank  S  Prasad.  2011.  Pictorial  essay:  The  many  faces  of craniosynostosis.  Indian  Journal  of  Radiology  and  Imaging; Vol 21(Issue 1)
6. S. Saritha., Sumangala., G. Supriya., M. Praveen Kumar. 2013. Apert  syndrome  (Acrocephalosyndactyly):  a  case  report. International  Journal  of  Research  in  Medical  Sciences. Feb;1(1):36–40
7. John Meara, MD, DMD. Apert Syndrome : A guide to diagnosis and treatment.
8. Hyun Jeong Kim, M.D., Ph.D.,Hong Gee Roh, M.D., Ph.D., Il Woo  Lee,  M.D.,  Ph.D.  2016.Craniosynostosis  :  Updates  in Radiologic Diagnosis. J Korean Neurosurg Soc 59 (3) : 219–226
9. Annick Vogels and Jean-Pierre Fryns. 2006. Pfeiffer syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases; 1:19