DOI: 10.24853/mujg.4.1.52-64

## Artikel Review
Efektivitas  Cawthorne  Cooksey  Exercise  dalam  Meningkatkan  Keseimbangan dan Mengurangi Dizziness Pada Lansia dengan Peripheral Vestibular Disorder
Mita Noviana 1* , Inas Amany 1 , Aditya Denny Pratama 1
1 Program Studi Fisioterapi, Program Pendidikan Vokasi, Universitas Indonesia, Indonesia
* Corresponding author : mita.noviana@ymail.com

## ABSTRACT
Background:  Peripheral  Vestibular  Disorder  (PVD)  is  a  vestibular  disorder  that  can  be caused by aging. If there is a disturbance in the vestibular system, aspects of balance, postural control,  and  the  body's  perception  will  be  disturbed,  which  can  cause  symptoms  such  as nausea,  vomiting,  and  dizziness.  Cawthorne  Cooksey  exercise  is  the  main  protocol  to  treat these problems.  Purpose: Knowing  the effectiveness  of  giving CCE to improve balance and reduce dizziness in cases of PVD experienced by the elderly. Methods: The research method used is a literature review. Search articles or journals using keywords and Boolean operators (AND, OR NOR, or AND NOT), from the search results through various databases, 35 articles were found which were then filtered back into 8 articles. The final result of article screening was  that  5  articles  were  reviewed.  Results:  There  was  an  improvement  in  balance  and  a decrease in dizziness in patients who received the CCE intervention for at least 2 months of rehabilitation. Conclusion: Provision of CCE intervention is effective in improving balance and reducing complaints of dizziness experienced by the elderly with PVD.
Keywords: balance, cawthorne cooksey exercise, DHI, peripheral vestibular disorder, vertigo

## ABSTRAK
Latar Belakang: Peripheral Vestibular Disorder (PVD) merupakan gangguan vestibular yang dapat  disebabkan  oleh  penuaan.  Apabila  terdapat  gangguan  dalam  sistem  vestibular,  aspek keseimbangan, kontrol postural, dan persepsi tubuh terhadap ruang akan terganggu, sehingga dapat  menimbulkan  gejala-gejala  seperti  mual,  muntah,  dan dizziness .  Cawthorne  Cooksey Exercise  menjadi  protocol  pertama  untuk  menangani  gejala  tersebut. Tujuan: Mengetahui efektivitas pemberian CCE untuk meningkatkan keseimbangan dan mengurangi dizziness pada kasus PVD yang dialami oleh lansia. Metode: Metode penelitian yang digunakan adalah literature review . Pencarian artikel dilakukan menggunakan kata kunci dan Boolean operator ( AND, OR NOT , dan AND  NOT ). Dari  hasil  pencarian  melalui  berbagai  database,  ditemukan  35  artikel  yang kemudian disaring kembali menjadi 8 artikel mengacu pada kriteria inklusi dan eksklusi. Hasil akhir  dari  penyaringan  artikel  didapatkan  5  artikel  yang  di-review. Hasil: Terdapat peningkatan  keseimbangan  dan  penurunan dizziness pada  pasien  yang  diberikan  intervensi CCE selama minimal 2 bulan rehabilitasi. Simpulan: Pemberian intervensi CCE efektif dalam meningkatkan  keseimbangan  dan  mengurangi  keluhan dizziness yang  dialami  oleh  lansia dengan PVD.
Kata kunci: DHI, keseimbangan, latihan cawthorne cooksey, peripheral vestibular disorder , vertigo, dizziness
DOI: 10.24853/mujg.4.1.52-64
Vol. 4 No. 1 Tahun 2023 jurnal.umj.ac.id/index.php/MuJG mujgfkk@umj.ac.id e-issn: 2721 –6837

## PENDAHULUAN
Penuaan merupakan peristiwa yang pasti akan dialami  oleh  setiap  individu  (1).  Seiring bertambahnya usia, jaringan tubuh kehilangan kemampuan  untuk  mempertahankan  struktur dan fungsi normalnya, sehingga kemampuan tubuh manusia akan mengalami kemunduran secara perlahan. Salah satu kemampuan yang akan  menurun  seiring  bertambahnya  usia adalah keseimbangan. Kemampuan keseimbangan tubuh dipengaruhi oleh interaksi  kompleks  antara  sistem  vestibular dan  penglihatan.  Jika  terjadi  perubahan terhadap sistem vestibular, dapat menimbulkan  gejala-gejala  seperti dizziness atau  pusing,  penglihatan  menjadi  kabur, ketidakseimbangan,  dan  mual.  Gejala-gejala tersebut  merupakan  manifestasi  dari  vertigo (2).
Vertigo dan dizziness seringkali menjadi keluhan utama untuk menggambarkan gangguan orientasi terhadap ruang  dan  persepsi  Gerakan  (3).  Meskipun sering dikeluhkan oleh pasien, definisi vertigo dan dizziness tidak bersifat spesifik. Menurut Barany  Society,  definisi  vertigo  adalah sensasi  gerakan  tubuh  yang  timbul  ketika tubuh  dalam  keadaan  diam  atau  sensasi gerakan  tubuh  yang  terdistorsi  selama gerakan  kepala  normal  (false  motion)  (4). Sedangkan definisi dizziness adalah gangguan orientasi terhadap ruang (rasa berputar) tanpa adanya  sensasi  gerakan  yang  salah  atau terdistorsi.  Sensasi  seperti  akan  pingsan, fatigue, dan sakit kepala tidak dapat dikatakan sebagai dizziness (4).
Secara  global, dizziness dan  vertigo mempengaruhi  sebanyak  15-35%  populasi (5).  Lansia  dengan  keluhan  pusing  memiliki resiko jatuh yang lebih tinggi jika dibandingkan  dengan  lansia  yang  tidak memiliki  keluhan  pusing  (5).  Hal  tersebut terjadi  karena  lansia  sendiri  pada  dasarnya sudah   mengalami  penurunan  keseimbangan
akibat  perubahan  fisiologis,  dan dizziness merupakan salah satu faktor yang memperburuk  ketidakseimbangan  sehingga resiko jatuh dapat meningkat (5).
Berdasarkan penelitian, keluhan vertigo dan dizziness umumnya  disebabkan  oleh peripheral  vestibular  disorder  (PVD)  dengan prevalensi sebesar 30-50% (6). Di Indonesia, belum  ada  data  prevalensi dizziness atau vertigo secara keseluruhan. Namun, berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Rendra dan Pinzon di salah satu rumah sakit di  Yogyakarta  didapatkan  bahwa  populasi pasien vertigo meningkat seiring bertambahnya  usia,  dimana  rentang  usia dengan  prevalensi  terbesar  adalah  41-50 tahun (38,7%) dan 51-60 tahun (19,3%) (7).
Gejala  yang  ditimbulkan  oleh  PVD antara  lain dizziness , imbalance ,  mual, muntah-muntah, dan meningkatnya intensitas denyut jantung (7).  Keluhan dizziness sendiri dapat  dengan  signifikan  mempengaruhi aktivitas  sehari-hari  (8).  Sekitar  40%  lansia berhenti  melakukan  aktivitas  tertentu  karena rasa  pusing  yang  dialami,  dan  berjalan menjadi salah satu aktivitas yang paling sulit dilakukan.  Faktor  eksternal  seperti  tempat keramaian,  lingkungan  yang  bising  dan lingkungan dengan pencahayaan yang kurang baik dapat memunculkan gejala. Oleh karena itu,  penderita  PVD  cenderung  tidak  ingin meninggalkan  rumahnya.  Karena  sikap  self- isolation inilah, PVD tidak hanya membatasi aktivitas  sehari-hari,  namun  dapat  pula menimbulkan  rasa  tidak  percaya  diri,  rasa cemas,  disabilitas,  depresi,  dan  isolasi  bagi penderitanya (8).
Untuk mengurangi gejala PVD, intervensi  yang  sering  dilakukan  adalah Vestibular  Rehabilitation  (VR)  (9)  VR menjadi  terapi  utama  yang  digunakan  untuk mengurangi  gejala  PVD,  menurunkan  nyeri, mengembalikan keseimbangan, meningkatkan kemandirian dalam melakukan
DOI: 10.24853/mujg.4.1.52-64
aktivitas  sehari-hari,  dan  meningkatkan kepercayaan  diri  (9).    VR  berpegangan  pada prinsip  neuroplastisitas  otak,  yang  dikenal sebagai adaptasi, pembiasaan, dan penggantian (10). Latihan-latihan VR dirancang  untuk  mengekspos  pasien  secara berulang  terhadap  stimulus  yang  dapat memprovokasi  gejala  PVD  seperti  gerakan koordinasi  mata  dan  kepala  sehingga  sistem vestibular dapat beradaptasi terhadap kondisi tersebut (11).
Protokol pertama yang menjadi pedoman dalam menangani gangguan vestibular adalah latihan Cawthorne-Cooksey yang ditemukan pada tahun 1940-an oleh Sir Terence  Cawthorne  dan  FS  Cooksey  (12). Cawthorne-Cooksey Exercise (CCE) meliputi latihan-latihan  yang  melibatkan  perubahan posisi  tubuh  serta  gerakan  mata  dan  kepala (6). CCE menstimulasi input sensoris dengan tingkat kesulitan yang bertahap (12).  Secara teori, teknik ini menyebabkan sistem vestibular menjadi lelah dan memaksa sistem saraf pusat untuk mengkompensasi.
Kompensasi sistem saraf pusat timbul akibat latihan-latihan  yang  melibatkan  stimulasi visual dan stimulasi somatosensori. Teori ini sejalan  dengan  teori  bahwa  input  visual  dan pergerakan  tubuh  penting  dalam  pemulihan sinaps di sistem saraf pusat (12). Diharapkan dari  literatur  review  ini  dapat  diketahui bagaimana  efektivitas  cawthorne-cooksey exercise (CCE) dalam meningkatkan keseimbangan dan mengurangi gejala dizziness pada  peripheral  vestibular  disorder (PVD) yang dialami oleh lansia.

## METODE PENELITIAN
Metode  penelitian  yang  digunakan  adalah literature review . Pencarian artikel dilakukan menggunakan  kata  kunci  dan Boolean operator ( AND,  OR  NOT ,  dan AND  NOT ) yang  digunakan  untuk  memperluas  atau menspesifikasi pencarian sehingga
mempermudah  penentuan  artikel  yang  akan direview.  Penelusuran  dilakukan  melalui database  Pubmed,  MEDLINE,  Science Direct, Scopus, Proquest, SAGE Journals, dan Google  Scholar  pada  bulan  Desember  2021- bulan Mei 2022 sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi.
Berikut  adalah  kriteria  inklusi  yang digunakan (1) Pria dan wanita dengan rentang usia  60-90  tahun,  (2)  Pasien  dengan Peripheral  Vestibular  Disorder (PVD)  atau Peripheral Vestibular Dysfunction , (3) Pasien memiliki gejala pusing dan vertigo > 3 bulan, dan  (4)  Pemberian Vestibular  rehabilitation dengan metode Cawthorne-Cooksey exercise . Sedangkan  kriteria  eksklusi  adalah  sebagai berikut  (1)  Pasien  berusia  kurang  dari  60 tahun  dan  lebih  dari  90  tahun,  (2)  Pasien dengan penyakit selain Peripheral Vestibular Disorder (PVD),  (3)  Pasien  dengan  gejala pusing  dan  vertigo  <  2  bulan  dan  (4) Intervensi  Vestibular  rehabilitation  exercise selain Cawthorne-Cooksey  exercise. Strategi yang  digunakan  untuk  mencari  artikel menggunakan  PICO framework sebagai berikut:
1. Population/Problem adalah peripheral vestibular disorder
2. Intervention yang  digunakan  adalah
Cawthorne Cooksey exercise
3. Comparison tidak dilakukan perbandingan
4. Outcome yang diharapkan adalah balance dan dizziness

## HASIL PENELUSURAN
Berdasarkan hasil pencarian melalui publikasi
PubMed, MEDLINE, ScienceDirect, ProQuest,  Scopus,  SAGE  Journals  dan GoogleScholar  menggunakan  kata  kunci “ Peripheral Vestibular Disorder ” OR
“ Peripheral  Vestibular  Dysfunction ”  AND “ Cawthorne  Cooksey  Exercise ” OR “CCE” AND “ Balance ”,  peneliti  menemukan
DOI: 10.24853/mujg.4.1.52-64
Vol. 4 No. 1 Tahun 2023 jurnal.umj.ac.id/index.php/MuJG mujgfkk@umj.ac.id e-issn: 2721 –6837
sebanyak 613 artikel yang sesuai dengan kata kunci tersebut.
Tabel 1. Sintesis Artikel yang Direview
Database Jumlah referensi yang didapatkan
PICO Setelah sintesis abstrak dan judul Setelah membaca artikel secara keseluruh an PubMed 11 1 1 MEDLINE 59 4 2 ScienceDirect 167 3 0 ProQuest 74 5 1 Scopus 15 3 1 SAGE journals 2 2 0 GoogleScholar 285 17 3 Jumlah artikel yang dilakukan critical appraisal 8 Jumlah artikel yang di- review 5

## Sumber: Data Primer
Kemudian tahap berikutnya didapatkan 35  artikel  yang  diidentifikasi  berdasarkan abstrak  dan  judul.  Asesmen  kelayakan terhadap  artikel-artikel  tersebut  dilakukan dengan  membaca  keseluruhan  artikel  dan menyesuaikan  dengan  kriteria  inklusi  dan eksklusi,  dan  didapatkan  sebanyak  8  artikel untuk masuk ke tahap selanjutnya. Lalu untuk menilai  kualitas  jurnal  dilakukan critical appraisal oleh  dua  orang.  Dari  kedelapan artikel tersebut, semuanya sesuai dengan JBI Critical Appraisal Checklist , namun terdapat tiga  artikel  yang  kriteria  usia  dan  penjelasan terkait intervensinya tidak sesuai dengan yang penulis  inginkan,  sehingga  ketiga  artikel tersebut dieksklusi. Setelah itu, didapatkan 5 jurnal  yang  di- review setelah  dilakukan sintesis.

## Alat Pengukuran
Alat  pengukuran  yang  digunakan  untuk mengevaluasi  keseimbangan  adalah Berg Balance  Scale (BBS)  dan Romberg  Test , sedangkan  parameter  untuk  mengevaluasi dizziness adalah Dizziness  Handicap  Index (DHI). BBS  memeriksa  kemampuan  atau ketidakmampuan individu dalam mempertahankan keseimbangan ketika melakukan gerakan yang telah diinstruksikan (13).  Tes  ini  terdiri  dari  empat  belas  tugas, masing-masing  tugas  dinilai  dengan  skor  0 hingga 4, dimana 0 memiliki interpretasi level fungsi  yang  rendah,  dan  4  memiliki interpretasi  level  fungsi  yang  tinggi.  Total maksimum  skor  adalah  56  poin.  Individu dengan skor 0-20 terindikasi memiliki resiko jatuh tinggi, skor 21-40 memiliki resiko jatuh sedang, dan skor 41-56 memiliki resiko jatuh rendah (13).
Romberg  test merupakan  dasar  untuk menentukan keseimbangan statik dan kinetik dengan  melakukan  uji  postural  (14).  Tes  ini dilakukan  dengan  menghilangkan  fungsi visual (menutup mata) dan melihat kemampuan  pasien  untuk  mempertahankan posisi tubuhnya. Hasil dari tes ini dinyatakan positif jika pasien tidak mampu mempertahankan  posisi  berdiri  tegak  lurus (tubuh  bergoyang,  kaki  berpindah  posisi menahan jatuh, dan terjatuh) dengan penglihatan  yang  ditutup.  Penyimpangan yang terjadi pada pemeriksaan ini diperhitungkan ketika menilai tingkat manifestasi  gangguan  fungsi  keseimbangan (14).
DHI merupakan parameter yang umum digunakan  untuk  mengukur  kualitas  hidup pasien dengan gangguan vestibular (15). DHI terdiri  dari  25  pertanyaan  yang  menanyakan efek dizziness terhadap kehidupan sehari-hari pasien. Pertanyaan-pertanyaan tersebut dibagi ke  dalam  tiga  domain,  yaitu  fungsional  (9 pertanyaan),  emosional  (9  pertanyaan),  dan
DOI: 10.24853/mujg.4.1.52-64
e-issn: 2721 –6837
fisik  (7  pertanyaan)  (Tabel  tertera  pada lampiran). Masing-masing pertanyaan diberikan skor “0” yang berarti tidak pernah, “2”  yang  berarti  terkadang,  dan  “4”  yang berarti  10.  Hasil  skor  0-29  diinterpretasikan sebagai “ mild dizziness handicap ”, skor 30-60 diinterpretasikan sebagai “ moderate dizziness handicap ”,  dan  skor  >60  diinterpretasikan sebagai “ severe dizziness handicap ” (15).

## INTERVENSI
CCE  merupakan  rangkaian  latihan  yang terdiri  dari  latihan-latihan  yang  melibatkan perubahan  posisi  tubuh  serta  gerakan  mata dan  kepala  (6).  Latihan-latihan  tersebut memprovokasi keluhan untuk muncul, dengan  begitu  akan  timbul  mekanisme adaptasi  vestibular  sehingga  sistem  saraf pusat dapat mengkompensasi ketidakseimbangan yang dialami (6).
Kompensasi  sistem  saraf  pusat  difasilitasi oleh  latihan  yang  menstimulasi  visual  dan somatosensori.  Latihan  ini  bergantung  pada plastisitas sistem saraf pusat, memungkinkan reorganisasi  mekanisme  keseimbangan  dan kompensasi  vestibular  simptomatik.  Lalu, kompensasi  vestibular  bergantung  pada kalibrasi  ulang  refleks  vestibular,  substitusi sensorik  dan  motorik  terkait  input  dan aktivitas  prediktif.  Berdasarkan  penelitian, kompensasi vestibular dilaporkan
menunjukkan  bahwa  input  visual  dan aktivitas  motorik  memang  penting  untuk pemulihan sinaptik (6).
CCE  bertujuan  untuk  meningkatkan keseimbangan dan meningkatkan kepercayaan  diri  pasien  ketika  melakukan aktivitas  yang  mungkin  akan  memprovokasi keluhan  seperti dizziness atau  vertigo  untuk muncul.  Pada  pasien  lanjut  usia,  keluhan dizziness akan  meningkatkan  resiko  jatuh, karena seiring bertambahnya usia, kemampuan fisik menurun dan terjadi banyak perubahan fisiologis (6). Penurunan kemampuan  fisik,  terutama  pada  aspek kekuatan otot dan keseimbangan menyebabkan  lansia  rentan  untuk  terjatuh, ditambah dengan perubahan fisiologis khususnya  pada  sistem  vestibular  yang berperan  sebagai  sensor  keseimbangan  akan menambah resiko jatuh dan komorbid (6).
CCE terdiri dari 4 tahapan, yaitu latihan pada  posisi  tidur  terlentang,  latihan  pada posisi duduk, latihan pada posisi berdiri, dan latihan  pada  posisi  berjalan  (8).  Masing- masing tahapan melibatkan percepatan (lambat  dan  cepat),  arah  gerak,  dan  arahan visual  (mata  terbuka  atau  tertutup)  yang kesulitannya akan meningkat seiring berjalannya latihan. Agar hasil yang diharapkan segera tercapai, pasien harus rutin untuk melakukan latihan (8).
Tabel 2. Instrumen Pemeriksaan
Studi Tahun Primary outcome measure Secondary outcome measure Keseimbangan Dizziness Kaveh et al, 2021 (16) 2021 1. BBS 2. Romberg test DHI 1. Fall Efficacy Scale-International (FES-I) 2. Leiden Padua (LEI-PAD) Questionnaires Shiozaki et al, 2021 (17) 2021 Tidak dilakukan DHI 1. METs 2. Visual analogue scale (VAS) Aratani et al, 2020 (11) 2020 Activities-specific Balance Confidence (ABC) scale DHI 1. Vestibular disorder activities of daily living scale (VADL) 2. Geriatric depression scale (GDS) Ricci NA et al, 2016 (10) 2016 Dynamic gait index (DGI) - 1. Timed up and go test (TUG)
2. Sit-to-stand test
3. Multi-directional functional reach test
4. Hand grip strength 5. Romberg test Abargheui et al, 2018 (18) 2018 BBS - SF36 QoL Questionnaires
Diterima: 21/06/2023
Dipublikasi: 10/09/2023 DOI: 10.24853/mujg.4.1.52-64
Vol. 4 No. 1 Tahun 2023 jurnal.umj.ac.id/index.php/MuJG mujgfkk@umj.ac.id e-issn: 2721 –6837
Tabel 3. Intervensi Fisioterapi Studi Grup eksperimental (E) Dosis terapi Grup kontrol (C) Dosis terapi Evaluasi Kaveh et al, 2021 (16) Vestibular rehabilitation dengan protokol CCE Durasi latihan 120 menit per sesi, terdiri dari total 16 sesi. Dilakukan sebanyak 2x per minggu, selama 8 minggu. Tidak dilakukan intervensi Tidak dilakukan intervensi 2 bulan pasca intervensi Shiozaki et al, 2021 (17) 1. Vestibular rehabilitation dengan protokol CCE 2. Latihan di rumah dengan panduan booklet 3. Edukasi gaya hidup Durasi latihan 60 menit per sesi, terdiri dari total 24 sesi. Dilakukan sebanyak 1x per minggu, selama 24 minggu. Partisipan diberikan edukasi terkait penyakit yang dialaminya serta diberikan edukasi untuk meningkatkan aktivitas fisik. Konseling dilakukan setiap 2 bulan, selama 6 bulan. Bulan kedua dan keenam pasca intervensi Aratani et al, 2020 (11) CCE Multimodal Durasi latihan 50 menit per sesi, terdiri dari total 16 sesi. Dilakukan sebanyak 2x per minggu, selama 8 minggu. CCE Konvensional Durasi latihan 50 menit per sesi, terdiri dari total 16 sesi. Dilakukan sebanyak 2x per minggu, selama 8 minggu. 3 bulan pasca intervensi Ricci NA et al, 2016 (10) CCE Multimodal Durasi latihan 50 menit per sesi, terdiri dari total 16 sesi. Dilakukan sebanyak 2x per minggu, selama 8 minggu. CCE Konvensional Durasi latihan 50 menit per sesi, terdiri dari total 16 sesi. Dilakukan sebanyak 2x per minggu, selama 8 minggu. 3 bulan pasca intervensi Abargheui et al, 2018 (18) CCE Konvensional Durasi latihan 60 menit per sesi, terdiri dari total 24 sesi. Dilakukan sebanyak 3x per minggu selama 8 minggu. 1. Terapi musik 2. Terapi Latihan Durasi latihan 60 menit per sesi, terdiri dari total 24 sesi. Dilakukan sebanyak 3x per minggu selama 8 minggu. 2 bulan pasca intervensi
DOI: 10.24853/mujg.4.1.52-64
Vol. 4 No. 1 Tahun 2023 jurnal.umj.ac.id/index.php/MuJG mujgfkk@umj.ac.id e-issn: 2721 –6837
Tabel 4. Hasil Penelitian
Studi Keseimbangan Dizziness Limitasi Kaveh et al, 2021 (16) Meningkat Menurun Studi  ini  hanya  menggunakan  populasi wanita,  sehingga  hasilnya  tidak  dapat digeneralisasi bagi populasi pria. Selain itu, sampel  yang  digunakan  sedikit  dan  lansia yang  berpartisipasi  dalam  studi  tidak memiliki keterbatasan mobilitas. Shiozaki et al, 2021 (17) Tidak dilakukan Menurun Studi  ini  memiliki  potensi untuk  memiliki hasil yang bias, karena partisipan pada grup eksperimental  memiliki  kesempatan  untuk menemui fisioterapis secara rutin, sedangkan  grup  kontrol  hanya  2  minggu sekali. Pengukuran dizziness pada studi ini juga bersifat subjektif dan tidak dilakukan pengukuran secara objektif. Aratani et al, 2020 (11) Meningkat Menurun Studi  ini  dapat  berpotensi  bias  karena pasien  dan  terapis  mengetahui  protokol penelitian. Ricci NA et al, 2016 (10) Meningkat Tidak dilakukan Studi  ini  dapat  berpotensi  bias  karena pasien  dan  terapis  mengetahui  protokol penelitian. Abargheui et al, 2018 (18) Meningkat Tidak dilakukan Studi  ini  memiliki  jumlah  sampel  yang sedikit,  kurangnya  kerahasiaan  penelitian, dan kurangnya evaluasi. DISKUSI Efektivitas terhadap
peningkatan keseimbangan
Berdasarkan  lima  artikel  yang  di review pada studi ini didapatkan bahwa Cawthorne Cooksey Exercise (CCE) memiliki dampak positif dalam meningkatkan keseimbangan. Pada penelitian yang dilakukan oleh Kaveh et  al  dengan  60  partisipan  lansia  berjenis kelamin  perempuan  menganalisa  fungsi keseimbangan  menunjukan  hasil  positif (p<0.001) (19).
Hasil penelitian yang dilakukan oleh Abargheui et al mendapatkan hasil serupa. Peneliti  tersebut  menggunakan  instrumen pemeriksaan  BBS  kepada  40  partisipan
lansia  dengan  rentang  usia  60-80  tahun (18). Penelitian ini mengevaluasi efektivitas  CCE  dalam  meningkatkan keseimbangan  dengan  membandingkan CCE dan intervensi terapi latihan dan terapi musik.  Intervensi  CCE  diberikan  kepada grup  eksperimental  (n=20)  dan  intervensi terapi  latihan  dan  terapi  musik  diberikan kepada  grup  kontrol  (n=20).  Intervensi dilakukan selama dua bulan dan dilakukan follow-up  dua  bulan  pasca  diberikannya intervensi.  Pada  saat  dilakukan  follow-up ditemukan  bahwa  grup  eksperimental memiliki hasil yang lebih signifikan dalam meningkatkan  keseimbangan  berdasarkan instrumen BBS (p<0.001).
DOI: 10.24853/mujg.4.1.52-64
Tabel 5. Peningkatan Keseimbangan berdasarkan Parameter BBS
*E (jumlah partisipan dalam grup eksperimental); C (jumlah partisipan dalam grup control)
**Nilai P didapat dari Uji T-Independen untuk menganalisis skor perubahan kelompok
Tabel 6. Peningkatan keseimbangan berdasarkan parameter BBS (18)
Instrumen pemeriksaan Grup
Follow-up (2 bulan pasca intervensi) BBS E * -2.92±1.18 (p<0.001) ** C * 0.13±0.35 *E (jumlah partisipan dalam grup eksperimental); C (jumlah partisipan dalam grup control)
**Nilai P didapat dari Uji T-Independen untuk menganalisis skor perubahan kelompok
Tabel 7. Peningkatan keseimbangan berdasarkan parameter DGI (10)
Grup Baseline Jumlah partisipan (%) Post-test (3 bulan pasca intervensi) E * 33.3% 14.3% (p=0.008) ** C * 30% 10% (p=0.02) **
*E (jumlah partisipan dalam grup eksperimental); C (jumlah partisipan dalam grup control)
**Nilai P didapat dari Uji T-Independen untuk menganalisis skor perubahan kelompok
Tidak hanya instrument BBS, instrumen  lain  yang  digunakan  untuk mengukur  keseimbangan  adalah dynamic gait  index (DGI)  seperti  yang  telah diterapkan  oleh  Ricci  NA  et  al  (10).  Pada penelitian yang dilakukan oleh Ricci NA et al  DGI  digunakan  untuk  mengevaluasi resiko  jatuh  pada  lansia  dengan  keluhan dizziness kronik.  Sebanyak  82  individu berpartisipasi  dalam penelitian ini, dengan prosedur penelitian yang sama seperti yang dilakukan  oleh  Aratani  et  al  (11).  Hasil penelitian  menunjukan  bahwa  pemberian intervensi CCE konvensional maupun CCE modifikasi  memberikan  dampak  positif
terhadap penurunan resiko jatuh pada lansia (p<0.05).
Efektivitas terhadap penurunan dizziness
Berdasarkan  lima  artikel  yang  dir eview pada  studi  ini,  tiga  artikel  memiliki kesimpulan  bahwa Cawthorne  Cooksey Exercise (CCE)  memiliki  dampak  positif dalam mengurangi keluhan dizziness . Pada penelitian yang dilakukan oleh Kaveh et al dengan  60  partisipan  lansia  berjenis kelamin perempuan menganalisa
penurunan dizziness menggunakan instrumen  DHI  menunjukan  hasil  yang positif pada kedua aspek (p<0.001) (19). Grup Pre-test Post-test (minggu ke-8) Follow-up (2 bulan) E * 24.87±12.77 39.24±3.09 37.60±10.53 (p<0.001) ** C * 27.29±4.41 33.78±3.04 31.43±2.81 (p=0.946) **
DOI: 10.24853/mujg.4.1.52-64
Vol. 4 No. 1 Tahun 2023 jurnal.umj.ac.id/index.php/MuJG mujgfkk@umj.ac.id e-issn: 2721 –6837
Tabel 8. Penurunan dizziness berdasarkan parameter DHI (19) Grup Pre-test Post-test (minggu ke-8) Follow-up (2 bulan) E * 24.87±12.77 39.24±3.09 37.60±10.53 ( p<0.001) ** C * 27.29±4.41 33.78±3.04 31.43±2.81 (p=0.946) ** E * 66.10±11.45 53.27±3.19 41.87±3.33 (p<0.001) ** C * 64.97±6.83 65.27±3.51 65.77±2.99 (p=0.327) **
*E (jumlah partisipan dalam grup eksperimental); C (jumlah partisipan dalam grup control)
**Nilai P didapat dari Uji T-Independen untuk menganalisis skor perubahan kelompok
Tabel 9. Penurunan dizziness berdasarkan parameter DHI (20) Faktor Grup Follow-up (2 bulan) Follow-up (6 bulan) Faktor 1 E * p<0.001 p=0.440 ** C * p=0.306 p=0.080 ** Faktor 2 E * p=0.043 p=0.791 ** C * p=0.499 p=0.285 ** Faktor 3 E * p=0.016 p=0.215 ** C * p=0.303 p=0.112 ** Faktor 4 E * p=0.011 p=0.963 ** C * p=0.976 p=0.266 ** Faktor 5 E * p=0.001 p=0.468 ** C * p=0.603 p=0.129 **
*E (jumlah partisipan dalam grup eksperimental); C (jumlah partisipan dalam grup control)
**Nilai P didapat dari Uji T-Independen untuk menganalisis skor perubahan kelompok
Tabel 10 . Penurunan dizziness berdasarkan parameter DHI
Grup Baseline
Jumlah partisipan (%) Post-test (3 bulan pasca intervensi) E * 38.1% 14.3% (p=0.02) ** C * 22.5% 5% (p=0.006) **
*E (jumlah partisipan dalam grup eksperimental); C (jumlah partisipan dalam grup control)
** Nilai P didapat dari Uji T-Independen untuk menganalisis skor perubahan kelompok
Hasil tersebut sejalan dengan penelitian  Shiozaki  et  al  pada  tahun  2021. Penelitian  ini  menggunakan  partisipan sebanyak 47 orang dengan rentang usia 40- 80  tahun.  Partisipan  dibagi  ke  dalam  dua grup, yaitu grup eksperimental (n=25) dan grup  kontrol  (n=22).  Grup  eksperimental mendapatkan intervensi vestibular rehabilitation  therapy  (VRT)  dengan protokol CCE yang diawasi oleh fisioterapis  dan  home  program  yang disajikan di dalam booklet, sedangkan grup
kontrol  diberikan  edukasi  oleh  NO  dan dianjurkan untuk melakukan aktivitas fisik. Follow-up  dilakukan  pada  bulan  keenam kepada  kedua  grup,  dan  didapatkan  grup eksperimental  menunjukan  hasil  yang signifikan  pada  parameter  DHI  (p<0.001) (17).
Penelitian  yang  dilakukan  oleh Aratani et al juga mengevaluasi DHI pada partisipan lansia dengan gangguan vestibular  (11).  Sebanyak  82  individu menjadi  partisipan  dalam  penelitian  ini,
DOI: 10.24853/mujg.4.1.52-64
yang kemudian dibagi ke dalam dua grup, grup eksperimental (n=42) dan grup kontrol (n=40).  Grup  eksperimental  mendapatkan intervensi  CCE  yang  dimodifikasi  dengan ditambahkan komponen fleksibilitas, kognisi,  interaksi  sensoris,  dan  penguatan otot. Sedangkan grup kontrol mendapatkan intervensi  CCE  konvensional.  Kedua  grup melakukan  intervensi  selama  2  bulan, dengan follow-up 3 bulan pasca intervensi terakhir. Kedua grup sama-sama menampilkan hasil yang signifikan terhadap  DHI,  grup  kontrol  (p=0.02)  dan grup eksperimental (p=0.006).
Latihan CCE bergantung pada mekanisme  plastisitas  sistem  saraf  pusat, untuk reorganisasi mekanisme keseimbangan  dan  kompensasi  vestibular simptomatik (9). Lalu, kompensasi vestibular bergantung pada kalibrasi ulang refleks  vestibular,  substitusi  sensorik  dan motorik terkait input dan aktivitas prediktif. Stimulus  yang  diberikan  secara  terus- menerus memungkinkan otak untuk merekamnya,  beradaptasi,  dan  menjadi terbiasa sehingga diharapkan ketika seseorang  dihadapkan  dengan  aktivitas yang  dapat  memprovokasi  keluhan  untuk muncul,  tubuh  sudah  mengerti  apa  yang harus dilakukan (9,12).
Untuk membentuk kemampuan keseimbangan
diperlukan
interaksi kompleks  antar  sensoris  seperti  visual, vestibular,  dan  somatosensory  (9,12). Disinilah  CCE  dapat  berperan,  karena prinsip  latihan  CCE  adalah  memberikan stimulasi  visual  dan  somatosensori  secara terus-menerus. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Kaveh et al, Abarghuei et al, dan Ricci NA et al menunjukan bahwa pemberian  latihan  CCE  pada  pasien  yang mengalami  gangguan  vestibular  memiliki dampak positif dalam meningkatkan keseimbangan karena CCE memungkinkan
sistem  saraf  pusat  untuk  melakukan kompensasi vestibular, sehingga memungkinkan keseimbangan untuk tercapai
Ketika  kompensasi  vestibular  sudah tercapai, selain kemampuan keseimbangan meningkat, keluhan yang biasanya terprovokasi oleh gerakan-gerakan tertentu akan  berangsur-angsur  hilang,  sehingga dapat  dikatakan  bahwa  CCE  juga  dapat mengurangi keluhan dizziness (20). Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Shiozaki et al ditemukan bahwa berkurangnya keluhan dizziness berkorelasi dengan  meningkatnya  aktivitas  fisik. Individu yang memiliki gangguan vestibular cenderung menghindari aktivitas-aktivitas yang dapat
memprovokasi  munculnya  keluhan.  Hal tersebut  dapat  berdampak  buruk  terhadap kondisi  psikis,  karena  seseorang  dapat menjadi cemas, cenderung menjauhi interaksi sosial, dan cenderung mengembangkan sedentary behaviour.
Pada  penelitian  Shiozaki  et  al  didapatkan bahwa  penurunan dizziness meningkatkan kemampuan aktivitas fisik dengan intensitas rendah serta menurunkan sedentary  behaviour  karena  pasien  merasa dirinya sudah tidak takut lagi keluhan akan muncul ketika sedang beraktivitas.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efektivitas latihan
Dewasa ini CCE sudah banyak dimodifikasi  untuk  menyesuaikan  dengan kebutuhan pasien. Penelitian yang dilakukan oleh Aratani et al dan Ricci et al (10)  membandingkan  efektivitas  CCE konvensional  dan  CCE  yang  dimodifikasi untuk  menyesuaikan  aspek-aspek  yang dibutuhkan  untuk  melakukan  aktivitas sehari-hari seperti kekuatan otot, dual task, fleksibilitas, dan kemampuan kognitif. Dari
DOI: 10.24853/mujg.4.1.52-64
kedua penelitian tersebut didapatkan bahwa CCE  yang  dimodifikasi  tidak  menunjukan hasil yang lebih signifikan dalam meningkatkan keseimbangan maupun menurunkan dizziness pada  pasien  lansia dengan  gangguan  vestibular.  Sehingga dapat  disimpulkan  VR  dengan  protokol apapun dapat meningkatkan keseimbangan dan mengurangi keluhan dizziness . Meskipun demikian, CCE yang dimodifikasi  dapat  dijadikan  opsi  latihan yang dapat diberikan kepada pasien sesuai dengan kebutuhannya.
Selain penerapan modifikasi terhadap latihan,  latihan  yang  disupervisi  oleh fisioterapis  menunjukan  hasil  yang  lebih signifikan  jika  dibandingkan  latihan  yang tidak  disupervisi  oleh  terapis. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Shiozaki et al menyimpulkan bahwa VR yang disupervisi oleh fisioterapis dapat mengurangi  rasa  takut  akan  latihan  yang dialami oleh pasien. Latihan yang disupervisi juga memungkinkan
fisioterapis  untuk  mengoreksi  kesalahan yang dialami oleh pasien, sehingga latihan akan lebih efektif (21).

## LIMITASI
Limitasi  dari literature  review ini  antara lain  tidak  semua  literatur  menggunakan outcome  measure  yang  sama  sehingga memungkinkan interpretasi “efektif” dalam setiap  literatur  berbeda.  Selain  itu,  jurnal yang memuat populasi lansia dengan PVD lebih sulit ditemukan dibandingkan golongan  usia  yang  lebih  muda,  sehingga tidak banyak literatur yang dapat di review.

## SIMPULAN
Dari  lima  artikel  yang  telah  di-review membuktikan  bahwa  pemberian  latihan Cawthorne-Cooksey Exercise (CCE) efektif dalam meningkatkan keseimbangan
serta  mengurangi  gejala dizziness bagi lansia yang mengalami peripheral vestibular  disorder  (PVD).  Meskipun  saat ini  sudah  banyak  bentuk  CCE  yang dimodifikasi, namun hasil yang didapatkan berdasarkan jurnal-jurnal menunjukan bahwa  protokol  vestibular  rehabilitation (VR)  apapun  dapat  memberikan  dampak yang  positif.  CCE  menjadi  salah  satu protokol  utama  yang  terbukti  memberikan dampak positif dalam meningkatkan keseimbangan,  meningkatkan  kemandirian dalam  melakukan  aktivitas  sehari-hari, serta  meningkatkan  kepercayaan  diri.  Hal yang  perlu  diperhatikan  ketika  melakukan VR  adalah  ketekunan  dalam  menjalani latihan,  karena  ketika  seorang  individu mengalami  PVD,  diperlukan  kompensasi vestibular  untuk  mengurangi  keluhan. Namun,  kompensasi  vestibular  terbentuk dari  pembiasaan  terhadap  stimulus  secara terus-menerus hingga terbentuk neuroplastisitas pada otak, sehingga ketaatan terhadap latihan diperlukan.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis mengucapkan terima kasih kepada seluruh  akademisi  yang  telah  menulis kutipan  atas  artikel  ini.  Penulis  juga berterima kasih kepada editor untuk untuk setiap artikel yang menjadi sumber literatur yang dibahas dan ditinjau untuk artikel ini.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis tidak memiliki konflik kepentingan dalam mereview artikel ini.

## REFERENSI
1. Baumgartner B, Taylor RS. Peripheral  Vertigo.  In  Treasure Island (FL); 2023.
2. Santos  CF,  Belinha  J,  Gentil  F, Parente  M,  Areias  B,  Jorge  RN. Biomechanical Study of the
DOI: 10.24853/mujg.4.1.52-64
Vestibular  System  of  the  Inner  Ear Using a Numerical Method. Procedia
IUTAM  [Internet].  2017;24:30–7. Available from: https://www.sciencedirect.com/scie nce/article/pii/S2210983817301529
3. Chalise  HN.  Aging:  Basic  Concept. Am  J  Biomed  Sci  Res  [Internet].
2019  Jan  2;1(1):8–10.  Available from:
https://biomedgrid.com/fulltext/volu me1/aging-basic- concept.ID.000503.php
4. Bisdorff  A,  Von  Brevern  M, Lempert  T,  Newman-Toker  DE.
Classification of vestibular symptoms: Towards an international classification of vestibular disorders.
J  Vestib  Res  [Internet].  2009  Oct 1;19(1–2):1–13.  Available  from: https://www.medra.org/servlet/alias Resolver?alias=iospress&doi=10.32
33/VES-2009-0343
5. Casani A Pietro, Gufoni M, Capobianco S. Current  Insights into
Treating  Vertigo  in  Older  Adults. Drugs  Aging.  2021  Aug;38(8):655–
70.
6. Iwasaki  S,  Yamasoba  T.  Dizziness and  Imbalance  in  the  Elderly:  Age- related  Decline  in  the  Vestibular System. Aging Dis. 2015 Feb;6(1):38–47.
7. Rendra  AK,  Pinzon  RT.  Evaluasi Drug Related Problems pada Pasien dengan Diagnosis Vertigo Perifer di Instalasi  Rawat  Jalan  Rumah  Sakit Bethesda Yogyakarta. Indones J Clin Pharm. 2018;7(3):162.
8. Smółka W, Smółka K, Markowski J, Pilch  J,  Piotrowska-Seweryn  A, Zwierzchowska  A.  The  efficacy  of vestibular  rehabilitation  in  patients with  chronic  unilateral    vestibular dysfunction.  Int  J  Occup  Med
Environ Health. 2020 Apr;33(3):273–82.
9. Martins E Silva DC, Bastos VH, de Oliveira  Sanchez  M,  Nunes  MKG,
Orsini M, Ribeiro P, et al. Effects of vestibular  rehabilitation  in  the elderly:  a  systematic  review.  Aging Clin Exp Res. 2016 Aug;28(4):599– 606.
10.   Ricci NA, Aratani MC, Caovilla HH, Ganança  FF.  Effects  of  Vestibular Rehabilitation on Balance Control in Older People with Chronic
Dizziness:  A  Randomized  Clinical Trial. Am J Phys Med Rehabil. 2016 Apr;95(4):256–69.
11.   Aratani MC, Ricci NA, Caovilla HH, Ganança  FF.  Benefits  of  vestibular rehabilitation  on  patient-reported outcomes  in  older    adults  with vestibular  disorders:  a  randomized clinical  trial.  Brazilian  J  Phys  Ther. 2020;24(6):550–9.
12.   Tekin  Dal  B,  Bumin  G,  Aksoy  S, Günaydın  RÖ.  Comparison  of
Activity-Based  Home  Program  and Cawthorne-Cooksey  Exercises  in Patients  With  Chronic  Unilateral Peripheral  Vestibular  Disorders. Arch  Phys  Med  Rehabil.  2021 Jul;102(7):1300–7.
13.   Sharma KG, Gupta AK. Efficacy and Comparison of Vestibular
Rehabilitation  Exercises  on  Quality of  Life    in  Patients  with  Vestibular Disorders. Indian J Otolaryngol head neck  Surg    Off  Publ    Assoc Otolaryngol India. 2020 Dec;72(4):474–9.
14.   Post  RE,  Dickerson  LM.  Dizziness: a  diagnostic  approach.  Am  Fam Physician.  2010  Aug;82(4):361- 368,369.
15.   Koo J-W, Chang MY,  Woo S, Kim S, Cho Y-S. Prevalence of vestibular
DOI: 10.24853/mujg.4.1.52-64
e-issn: 2721 –6837
dysfunction and associated factors in South  Korea.  BMJ  Open  [Internet]. 2015 Oct 26;5(10):e008224. Available from: https://bmjopen.bmj.com/lookup/doi /10.1136/bmjopen-2015-008224
16.   Kaveh  MH,  Bahadori  F,  Doosti  A, Asadollahi A. The effect of balance exercise  training  on  balance  status, and quality of life in elderly women: A  randomized  controlled  trial. Malaysian J Med Heal Sci.
2021;17(2):129–36. 17.   Shiozaki  T,  Ito  T,  Wada  Y, Yamanaka T, Kitahara T. Effects of
Vestibular Rehabilitation on Physical  Activity  and  Subjective Dizziness  in  Patients  With  Chronic
Peripheral  Vestibular  Disorders:  A Six-Month Randomized Trial. Front Neurol. 2021;12:656157.
18.   Fallahzadeh  Abarghuei  A,  Fadavi- Ghaffar M, Tousi S, Amini M, Salehi
AR.  Effect  of  cawthorne  and cooksey  exercises  on  balance  and quality of life of 60 to  80 year- old
individuals in Shiraz: A randomized clinical  trial.  Med  J  Islam  Repub Iran. 2018;32:74.
19.   Traboulsi H, Teixido M. Qualitative analysis of the Dix-Hallpike maneuver  in  multi-canal  BPPV using  a    biomechanical  model: Introduction  of  an  expanded  Dix- Hallpike  maneuver  for  enhanced diagnosis  of  multi-canal  BPPV. World  J  Otorhinolaryngol  -  head neck Surg. 2017 Sep;3(3):163–8.
20.   Alrwaily M, Whitney SL. Vestibular rehabilitation  of  older  adults  with dizziness.  Otolaryngol  Clin  North Am. 2011 Apr;44(2):473–96, x.
21.   Elbeltagy  R,  Abd  El-Hafeez  M.
Efficacy of Vestibular Rehabilitation on  Quality  of  Life  of  Patients  with Unilateral  Vestibular  Dysfunction. Indian J Otol [Internet]. 2018;24(4). Available from: https://journals.lww.com/ijoo/Fullte xt/2018/24040/Efficacy_of_Vestibu lar_Rehabilitation_on_Quality.6.asp x