## Pendahuluan
Stroke  adalah  penyakit  pada  otak berupa  gangguan  fungsi  syaraf  lokal  atau global, munculnya mendadak, progresif, dan cepat.  Gangguan fungsi  syaraf  pada  stroke disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik. Gangguan syaraf terebut menimbulkan gejala antara lain kelumpuhan wajah  atau  anggota  badan,  bicara  tidak lancar,  bicara  tidak  jelas  (pelo),  mungkin perubahan kesadaran, gangguan penglihatan,  dan  lain-lain.  Didefinisikan sebagai  stroke  jika  pernah  didiagnosis menderita  penyakit  stroke  oleh  tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan) atau belum pernah didiagnosis menderita penyakit  stroke  oleh  nakes  tetapi  pernah mengalami secara mendadak keluhan kelumpuhan  pada  satu  sisi  tubuh  atau kelumpuhan  pada  satu  sisi  tubuh  yang disertai kesemutan atau baal satu sisi tubuh atau mulut menjadi mencong tanpa kelumpuhan otot mata atau bicara pelo atau sulit  bicara  atau  komunikasi  dan  atau  tidak mengerti pembicaraan (1).
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga  di  dunia  setelah  penyakit  jantung
koroner  dan  kanker  baik  di  negara  maju maupun  negara  berkembang.  Satu dari  10 kematian  disebabkan  oleh  stroke.  Secara global, 15 juta orang terserang stroke setiap tahunnya,  satu  pertiga  meninggal  dan sisanya  mengalami  kecacatan  permanen. Stroke merupakan penyebab utama kecacatan yang dapat dicegah (2).
Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan  diagnosis  tenaga  kesehatan sebesar  7  per  mil  dan  yang  terdiagnosis tenaga  kesehatan  atau  gejala  sebesar  12,1 per  mil.  Prevalensi  penyakit  stroke  pada kelompok  yang  didiagnosis  nakes  serta yang didiagnosis nakes atau gejala meningkat  seiring  dengan  bertambahnya umur, tertinggi pada umur ≥75 tahun (43,1‰ dan 67,0‰). Prevalensi stroke yang terdiagnosis  nakes  maupun  berdasarkan diagnosis atau gejala sama  tinggi pada laki- laki dan perempuan (1).
Didiagnosis  nakes  (16,5‰)  maupun diagnosis  nakes  atau  gejala  (32,8‰). Prevalensi  stroke  di  kota  lebih  tinggi  dari  di desa,  baik  berdasarkan  diagnosis  nakes (8,2‰)  maupun  berdasarkan  diagnosis

## Ketepatan Penentuan Kode Diagnosis Utama Penyebab Kematian Pada Kasus Stroke
Di RSUD Brigjend H. Hasan Basry Kandangan
The Precision Of The Determination Of Main Diagnosis Codes Cause Of Death In The Case Of A Stroke In A Hospital Brigjend H.Hasan Basry Kandangan
Nina Rahmadiliyani 1 *, Aida Fitria 2
1 STIKes Husada Borneo, Jl. A. Yani Km. 30,5 No.4 Banjarbaru, Kalimantan Selatan
2 Alumni STIKes Husada Borneo, Jl. A. Yani Km. 30,5 No.4 Banjarbaru, Kalimantan Selatan *korespondensi :ninaroshan.nr@gmail.com@gmail.com

## Abstract
World Health Information (WHO) establishes a set of rules or procedures that must be  followed  for  granting kodefikasi  UCoD  determination  of the  code  on certificate  of  death must  pay  attention  to  the  sequence  of  events  leading  to  the  death  of  the  disease  and  the cause  of  the  beginning  of  the  sequence  such.  Some  hospitals  are  not  doing  the  coding causes  of  death  and  inaccuracies  in  coding  causes  of  death  data  produces  the  wrong health.  This  research  aims  to  know  the  description  of  accuracy  determination  of  main diagnosis codes cause of death in the case of a stroke in a hospital Brigjend H.Hasan Basry Kandangan.  This  research  use  descriptive  qualitative  research  methods  with  quantitative studies.  This  research  was  conducted  with  observation  68  medical  record  documents  and interviewing  doctors,  koder  and  head  installation  medical  record  as  supporting  in  this research.  In  this  research  note  the  hospital  does  not  have  an  SOP  and  the  absence  of writing the cause of death on a death certificate so as not to kodefikasi the implementation and reporting of the implementation of the hospital not be RL4 about mortality reporting.

## Keywords : Diagnosis, Stroke, Hospital, Codes
nakes  atau gejala  (12,7‰).  Prevalensi  lebih tinggi  pada  masyarakat  yang  tidak  bekerja baik  yang  didiagnosis  nakes  (11,4‰) maupun yang didiagnosis nakes atau gejala (18‰). Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis atau gejala lebih tinggi pada kuintil indeks kepemilikan terbawah dan menengah bawah masing masing 13,1 dan 12,6 per mil (1).
Berdasarkan  data  riset  kesehatan dasar,  beberapa  penyakit  tidak  menular yang menjadi penyebab kematian di Kalimantan  Selatan yaitu,  diabetes  melitus (2‰) dari  jumlah  penduduk,  kemudian hipertensi mencapai (30,8‰), stroke (9,2‰), kanker(1,6‰),  dan  jantung  koroner (0,5‰). Sedangkan  data  secara  riil  penderita hipertensi  per  kabupaten  dan  kota  di  Kalsel tahun 2015 yaitu, Kota Banjarmasin merupakan  tertinggi  penderita  hipertensi yaitu  18.730  penderita,  disusul  Tanah  Laut sebanyak 14.121 orang penderita (1).
Data  kasus  stroke  di Kabupaten Banjar  7.738  orang  penderita,  Kotabaru 6.680  orang  penderita,  Banjarbaru  5.629 orang  penderita,  Tapin  3.085  orang,  Barito Kuala  2.985  orang  dan  sisanya  berkisar antara  2.500  hingga  di  atas  seribu  orang. Sedangkan kota Banjarmasin sebanyak 283 orang  dan  Banjarbaru  sebanyak  191  orang (3).
Klasifikasi penyakit adalah pengelompokkan  penyakit-penyakit  sejenis dengan  ICD-10  ( International  Statistical Classification of Disease and Related Health Problems  Tenth  Revision )  untuk  istilah penyakit  dan  masalah  yang  berkaitan dengan kesehatan. Penegakkan dan penulisan  diagnosis  sesuai  dengan  ICD-10 merupakan  tugas  dan  tanggung  jawab dokter yang merawat pasien. Oleh karenanya,  diagnosis  yang  ditulis  dalam rekam  medis  harus  lengkap  atau  tepat  dan jelas  sesuai  dengan  terminologi  medis  dan arahan yang ada pada buku ICD-10 (4).
Diagnosis adalah pemberian penetapan kode  dengan  menggunakan  huruf  dan angka  atau  kombinasi  antara  huruf  dan angka  yang  mewakili  komponen  data. Penggunaan  atau  penulisan  diagnosis  lebih dari  satu  istilah  medis  atau  terminologi medis akan menyulitkan dalam pengumpulan dan perolehan informasi morbiditas  dan  mortalitas  yang  akurat dan tepat (4).
Satu  diantara  kasus  yang  sering ditangani  di  rumah  sakit  adalah  kasus kematian  (Mortalitas) menggunakan  kode ICD-10  dengan  tabel bantu MMDS untuk menentukan penyebab kematian. Pengolahan  data  mortalitas  dengan  proses reseleksi penentuan penyebab dasar kematian ( UCoD ) terhadap diagnosis- diagnosis  yang  telah  tertulis  pada  formulir dengan jumlah sampel 83. Setelah dilakukan proses reseleksi penentuan penyebab dasar kematian ( UCoD ) menggunakan  ICD-10  dan  tabel MMDS , membandingkan  antara UCoD rumah  sakit dan  hasil  pembuatan  reseleksi UcoD diperoleh  hasil  kesesuaian  sebanyak  19% UcoD ,  sedangkan  untuk  ketidaksesuaian sebanyak  81%.  Ketidaksesuian  ini  karena masih banyak diagnosis henti jantung, henti napas,  gagal  napas,  cardiac  arrest,  dan kondisi symtoms lainnya  yang  menjadi penyebab dasar kematian ( Underlying Cause of Death )  yang  ditegakkan  pada formulir sebab kematian (5).
RSUD Brigjend H. Hasan Basry pada data  tahun  2017  terdapat  68  pasien  stroke yang  meninggal  pertahun  nya  dan  pada kasus  kematian  tidak  menggunakan  tabel MMDS dan  hanya  menggunakan  ICD-10. Pada survei  awal  yang  telah  diteliti  pada formulir  rekam  medis  pasien stroke dari  15 rekam  medis ditemukan  masih  belum menggunakan  tabel MMDS .  Seperti  pada kasus  Stroke  hemoregik  dengan  diagnosis sekunder Hipertensi dan kode yang dituliskan  koder  ialah  I60,  akan  tetapi  jika penyakit  tersebut  ditinjau  menggunakan ICD-10 maka  kode  untuk  diagnosis  ini adalah  I61.9 sebagai  diagnosa  utama  yaitu stroke  hemoregik  dan  I10  adalah  diagnosa sekunder berdasarkan Tabel MMDS penyebab  utama  kematian  adalah  I61.9 yaitu  stroke  hemoregik.  Untuk  menentukan penyebab  kematian, WHO menetapkan suatu  himpunan  prosedur  atau  rule  yang harus  diikuti  untuk  pemberian  kodefikasi UCoD penentuan  kode  pada  sertifikat kematian  harus  memperhatikan kejadian penyakit  menuju  kematian dan  penyebab awal dari urutan tersebut.
Latar  belakang  diatas menjadi  dasar pertimbangan  peneliti  untuk fokus  pada pertanyaan dengan rumusan masalah bagaimana gambaran pelaksanaan
ketepatan  penentuan  kode  diagnosis  utama
penyebab  kematian  pada  kasus  stroke  di RSUD Brigjend H.Hasan Basry?

## Metode Penelitian
Penelitian ini  menggunakan metode penelitian kuantitatif didukung  kualitatif. Lokasi  penelitian di  instalasi rekam  medis. Subjek penelitian adalah  dokter,  koder, kepala instalasi rekam medis dan data yang diperlukan  adalah  68  berkas  rekam  medis pasien  pada  kasus  kematian  dengan diagnosis stroke di RSUD Brigjend H.Hasan Basry Kandangan tahun 2017. Pada
penelitian ini menggunakan jenis wawancara mendalam dan observasi.
Analisis data kualitatif dilakukan terhadap data  empiris yang  terkumpul  yang berupa kumpulan kata-kata informan. Analisis  data  menggunakan  alur  dari miles dan  Huberman yang  terdiri dari  tiga tahap, yaitu  reduksi  data,  penyajian  data,  dan penarikan kesimpulan/verifikasi (6).

## Hasil Penelitian
Prosedur Pelaksanaan ketepatan penentuan penyebab utama kematian Berdasarkan  hasil observasi  dalam menetapkan penyebab  utama  kematian tidak berpedoman pada Standar Operasional  Prosedur  (SOP)  dan  pada sertifikat kematian tidak
adanya pencantuman  penyebab  kematian  sehingga pada  saat  menentukan  penyebab  kematian pasien,  dokter  hanya  menuliskan  pada resume pasien keluar.
Penulisan diagnosis penyebab kematian  dicantumkan  pada  resume  pasien keluar seperti pada gambar di bawah :
Berdasaran  hasil  observasi  pada formulir  RM  17  yaitu  resume  pasien  keluar, dokter biasanya menuliskan penyebab
kematian  pada kolom resume  pasien keluar tepat  di  samping  kolom  penyebab  kematian pada  gambar  diatas  dengan  penulisan Penyebab  Kematian  :  Herniasi  otak  dan Penyebab  Kematian: (-) dengan  tanda  strip jika  dokter  tidak  menuliskan  penyebab kematian.  Jika  dokter  tidak  menuliskan diagnosis  penyebab  kematian  pada  kolom yang  disediakan  maka  penyebab  kematian tersebut  sama  dengan  diagnosis  utama pasien  yaitu  Stroke  Hemoregik  atau  Stroke Non Hemoregik.
Rumah Sakit memiliki sertifikat kematian namun tidak ada format penulisan penyebab kematian. Format penulisan penyebab  kematian  tidak  sesuai  dengan yang telah ditentukan oleh WHO.
Keterangan diatas sesuai dengan hasil yang diungkapkan oleh dokter yang menangani kasus tersebut lewat wawancara. Hasil wawancara kepada dokter menunjukkan  bahwa  penulisan  diagnosis penyebab  kematian  tidak  dituliskan  pada sertifikat  kematian  dan  hanya  ditulis  pada lembar  resume  pasien  keluar.  Hal  ini menyebaban  tidak  terlaksananya  pelaporan data  kematian  yaitu  RL4,  karena  sumber pelaporan  RL4  adalah  dari  data  pada sertifikat kematian.
Wawancara terhadap informan 1 menyatakan bahwa:
“di  resume  iya,  kalau  di  sertikat kematian sih engga biasanya” (Informan 1)
Kemudian  dari  hasil  observasi  pada resume  pasien  keluar  terdapat  beberapa penyebab kematian yang tidak dicantumkan pada resume  pasien  keluar,  dikarenakan penyebab kematian tersebut ialah diagnosis utama  pada  resume  pasien  keluar.  Hal  ini diperkuat  lagi  dari  hasil  wawancara  dengan dokter  yang  menangangani  kasus  tersebut lewat wawancara, yaitu:
“ya  karena  penyebab  kematian  tersebut ialah stroke itu sendiri” (Informan 2) Hasil  wawancara  menunjukkan  bahwa, dokter  menjelaskan  jika  tidak  adanya penulisan diagnosis utama penyebab kematian  maka  yang  menjadi  penyebab kematian  pasien  adalah  diagnosis  utama pada  resume  pasien  keluar  yaitu  stroke hemoregik atau stroke non hemoregik.
Dalam menentukan penyebab kematian dokter melihat dari data-data klinis
seperti yang diungkapkan pada wawancara, yaitu:
“kalau  menentukan  penyebab  kematian ya  dilihat  pada  tanda-tanda  herniasi  otak ya  berupa data-data  klinis  maupun  pada pemeriksaan  diliihat  pada  tanda-tanda pupil dan sebagainya” (Informan 3) Hasil  wawancara menunjukkan bahwa dokter dalam menentukan penyebab kematian  pasien  dilihat  pada  tanda-tanda herniasi  otak  atau  dilihat  pada  data-data klinis pasien, yang kemudian dituliskan pada resume pasien keluar.
Pada hasil observasi penulisan diagnosis  penyakit  pasien, ada  perbedaan penulisan nama diagnosis dengan penulisan diagnosis  pada  ICD.  Hal  ini  diperjelas dengan yang diungkapkan dokter pada saat wawancara, yaitu:
“em  belum,  kami  masih  menggunakan istilah” (Informan 4)
Hasil  wawancara menunjukkan bahwa penulisan  diagnosis  penyakit  pasien  masih menggunakan  istilah-istilah  yang  digunakan atau  singkatan-singkatan  yang  diberikan oleh dokter.
Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan  bahwa  penulisan  diagnosis penyebab  utama  kematian  tidak  dituliskan pada  sertifikat  kematian  dan  hanya  ditulis pada  lembar  resume  pasien  keluar.  Hal  ini menyebaban  tidak  terlaksananya  pelaporan data  kematian  yaitu  RL4 karena  sumber pelaporan  RL4  adalah  dari  data  pada sertifikat  kematian.  Dalam  hal  penulisan tidak  semua  diagnosis  penyebab  kematian dituliskan  oleh  dokter  pada  resume  pasien keluar  karena  diagnosis  utama  tersebut sama  dengan  penyebab  kematian  pada pasien. Dalam menentukan penyebab kematian,  dokter  melihat  pada  data  klinis pasien  yang  kemudian  dituliskan  pada resume  pasien  keluar,  penulisan diagnosis masih menggunakan istilah contohnya dalam  penulisan  diagnosis  utama  SNH ( Stroke  Non  Haemorraghic) yang  diberikan kode  oleh  koder  dengan  kode  I64  padahal jika  ditinjau  lagi  menggunakan  ICD-10  kode I64 adalah untuk diagnosis CVA ( Cerebrovascular  Accident )  dan  seharusnya SNH  yang  disesuaikan  dengan  ICD-10 adalah  I63.9  yaitu Cerebral  Infarction ,  hal inilah  yang  menyebabkan  ketidaktepatan dalam diagnosis.
Prosedur
Pelaksanaan Penentuan

## Kodefikasi Penyebab Kematian
Berdasarkan  hasil  observasi didapat tidak  ada  pedoman  tertulis  (SOP)  dalam menentukan  kode  penyebab  kematian  atau mortalitas. Petugas koder  hanya  melakukan kodefikasi untuk kasus morbiditas berdasarkan SOP tentang Coding menggunakan  ICD-10,  sehingga  petugas koder  hanya  memilih  diagnosis  utama  dan diagnosis  sekunder  pasien  yang  telah dituliskan  oleh  dokter  pada  lembar  resume pasien  keluar,  akan  tetapi  dokter  juga menuliskan penyebab kematian pada resume pasien keluar, namun tidak dilakukan  nya  pengkodean  pada  penyebab kematian.
Keterangan diatas sesuai dengan hasil wawancara  dengan  Kepala  instalasi  rekam medis mengenai prosedur penyebab kematian, yaitu:
“kalau  SOP  tentang  kode  kematian kadada yang ada kode yang umum haja” (Kalau SOP  mengenai  kode  kematiian tidak  ada  yang  ada  hanya  kode  tentang morbiditas ) (Informan 5)
Hasil  wawancara didapat bahwa  SOP (Standar  Operasional  Prosedur) mengenai pelaksanaan  penyebab kematian tidak ada, sehingga tidak dilaksanakan nya  penyebab kematian. Rumah sakit hanya memiliki SOP untuk    kasus  morbiditas  atau  bisa  disebut secara  umum  yaitu  kode  untuk  diagnosis utama dan sekunder.
Dan  didukung  lagi  oleh  informan selanjutnya mengenai pelaksanaan penyebab kematian, bahwa penyebab kematian memang tidak dilaksanakan, yaitu:
“tidak  pernah  dikerjakan  kerena  tidak adanya SOP” (Informan 6)
Berdasarkan  uraian  diatas  bahwa petugas  koder  tidak  pernah  melakukan diagnosis utama penyebab kematian karena tidak adanya SOP atau kebijakan mengenai pelaksanaannya,  sehingga  petugas  koder hanya melakukan diagnosis kasus morbiditas. RSUD Brigjend H. Hassan Basry Kandangan  memiliki  SOP coding sebagai berikut : Menerima penyetoran rekam medis Rawat  jalan  dan  Rawat  inap,  Membuka aplikasi SIM-RS, Klik berkas  data  data pasien,  Masukkan  No.RM  klik  tombol  cari, Setelah  No.RM  yang  ingin  di coding keluar, klik periksa diagnosa, diagnosa atau tindakan  dapat  dibaca  dengan  jelas  oleh
petuga coding untuk  memperlancar  proses pengklasifikasikan  kode  diagnose  atau tindakan, Menentukan jenis diagnose (diagnosa utama atau diagnosa sekunder 1, diagnose sekunder 2, diagnose sekunder 3), Pemberian  kode  diagnose  sesuai  dengan ICD-10.  Jika  pasien  mendapatkan  tindakan medis,  maka  pilih  jenis  diagnose  tindakan, pemberian  kode  tindakan  sesuai  dengan ICD-9  CM  10.  Setelah  pemberian  kode diagnose  atau  tindakan  selesai,  klik  tombol simpan yang ada di Aplikasi SIM-RS.
Penulisaan kodefikasi diagnosis penyakit  tidak  dituliskan  pada  lembar resume  medis  maupun  resume  pasien keluar, petugas hanya menuliskan kodefikasi  diagnosis  pasien  pada  komputer. Penulisan kodefikasi pada diagnosis sekunder  tidak  semua  dilakukan contohnya pada  kasus  pasien  Stroke  hemoregik dengan diagnosis sekunder Hipertensi, ICH, Hydrochepalus , acute  respiratory koder hanya  melakukan  pengkodean  diagnosis hipertensi dengan kode diagnosis utama I60 dan diagnosis sekunder I10.
Berdasarkan wawancara dapat diambil
kesimpulan bahwa SOP (Standar
Operasional Proseedur) mengenai pelaksanaan  penyebab kematian tidak ada, sehingga  tidak  dilaksanakannya  penyebab kematian. Rumah sakit hanya memiliki SOP untuk    kasus  morbiditas  atau  bisa disebut
secara  umum  yaitu  kode  untuk  diagnosis utama  dan  sekunder,  sehingga  petugas koder  hanya  melakukan  diagnosis  kasus morbiditas.

## Ketepatan  Kodefikasi  Penyebab  Utama Kematian
Penyebab    kematian  yang  ada  di RSUD  Brigjend  H.Hasan  Basry  Kandangan ditentukan oleh dokter dengan melihat pada riwayat penyakit pasien/data klinis kemudian dokter  menulis  penyebab  kematian  pada resume pasien keluar.
Dari  hasil  observasi  68  dokumen rekam  medis  menunjukan  bahwa penyebab kematian tidak diakukan oleh petugas koder, berikut sampel penulisan penyebab kematian  pada  resume  pasien  keluar  di RSUD Brigjend H.Hasan Basry : Tabel 1 Diagnosis Penyebab Kematian Diagnosis Utama : SH I60 Diagnosis sekunder : HT I10 Penyebab kematian :Herniasi Otak -
Disini  koder  hanya memberikan  kode diagnosis  utama  I60  dan  I10  sebagai diagnosis sekunder, untuk penyebab kematian tidak dilakukan .
Tabel 2 Kode Diagnosis Utama di RSUD Brigjend H. Hasan Basry Kandangan
Jumlah sampel Diagnosis Utama Kode petugas Kode peneliti Ketepatan kode Keterangan T TT 17 Stroke Non Hemoregik I64 I63.9 1 Stroke non hemoregik disebabkkan oleh sumbatan otak sedangkan untuk kode diagnosis I64 adalah untuk Cerebrovascular Accident 51 Stroke Hemoregik I60 I61.9 1 Stroke hemoregik/ intracerebral hemmorrhagae disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah sedangkan untuk kode diagnosis I60 adalah untuk perdarahan subrakhnoid Total sampel 68 Diagnosis utama yang diberikan koder belum  tepat,  karena  jika ditinjau  lagi menggunakan  ICD-10  maka kode  diagnosis SNH I63.9 dan untuk SH yaitu I61.9.
Tabel 3. Kode  Diagnosis  Sekunder  di RSUD  Brigjend  H.  Hasan  Basry
Kandangan

## Kendala dalam Pelaksanaan Kodefikasi
Dalam  pelaksanaan    penyebab  utama kematian  di  RSUD  Brigjend  H.Hasan  Basry Kandangan ditemukan oleh peneliti terdapat hambatan sebagai berikut :

## Sumber Daya Manusia (SDM)
Sumber  daya  manusia  diantaranya adalah  dokter,  dalam  resume  medis  pasien keluar  ada  sebagian  diagnosis  penyebab kematian  tidak  di  cantumkan  di  resume pasien keluar pada kolom penyebab kematian  oleh  dokter  dan  dalam  hal penulisan diagnosis dokter memiliki singkatan-singkatan  yang  kurang  dapat  di pahami oleh koder.
Keterangan  diatas  sesuai  dari  hasil wawancara kepada petugas koder
mengenai  apa  saja  yang  menjadi  kendala dalam
“tulisan  dokter  bahanu  kada  jelas  lawan jua sapalih ada yang kada beisi, diagnosa nya  kada  jelas  jadi  mencari  di  asuhan keperawatan
atau catatan
perkembangan”  (Tulisan  dokter  yang kurang jelas dan ada sebagian diagnosis yang  tidak  diisi,  kalau  penulisan  tiidak jelas maka dilihat pada asuhan keperawatan atau catatan perkembangan). (Informan 7) wawancara
kepada koder menunjukkan  bahwa  ketepatan    juga dipengaruhi  oleh  penulisan  diagnosis  yang kurang  dapat  dipahami  oleh  petugas  koder karena  dokter  memiliki  singkatan-singkatan penulisan  diagnosis  dan  ada  beberapa diagnosis  yang  kurang  lengkap  dalam
Jumlah kasus Diagnosis Sekunder Kode petugas Kode peneliti Ketepatan kode Keterangan T TT 35 Hipertensi I10 I10 1 Kode diagnosis sudah sesuai dengan ICD-10 18 Hemipara G81.9 G81.9 1 Kode diagnosis sudah sesuai dengan ICD-10 5 Henti nafas - J96.9 1 Tidak dilakukan pengkodean oleh petugas koder 4 Pneumonia J18.9 J18.9 1 Kode diagnosis sudah sesuai dengan ICD-10 3 Hydrochepalus - G91.9 1 Tidak dilakukan pengkodean oleh petugas koder 1 ADHF - I50.9 1 Tidak dilakukan pengkodean oleh petugas koder 4 DM E14 E14 1 Kode diagnosis sudah sesuai dengan ICD-10 5 Stres ulcer - K25 1 Tidak dilakukan pengkodean oleh petugas koder 2 Epileptikus G40.9 G40.9 1 Kode diagnosis sudah sesuai dengan ICD-10 1 Dysphagia R13 R13 1 Kode diagnosis sudah sesuai dengan ICD-10 1 SOL - R90.0 1 Tidak dilakukan pengkodean oleh petugas koder 2 ISK N39.0 N39.0 1 Kode diagnosis sudah sesuai dengan ICD-10 1 Cardiac arrest - I46.9 1 Tidak dilakukan pengkodean oleh petugas koder 1 Hiperglikemia - R73.9 1 Tidak dilakukan pengkodean oleh petugas koder 4 Syok sepsis - A41.9 1 Tidak dilakukan pengkodean oleh petugas koder 1 Asma J45.9 J45.9 1 Tidak dilakukan pengkodean oleh petugas koder 1 Vertigo R42 R42 1 Tidak dilakukan pengkodean oleh petugas koder
penulisan  di  resume  pasien  keluar.    Koder akan  melihat  pada  asuhan  keperawatan atau  catatan  perkembangan  sebagai  acuan untuk  melakukkan    diagnosis  penyakit pasien.

## Kebijakan
Di  RSUD  Brigjend  H.hasan  Basry Kandangan  tidak  memiliki  kebijakan  atau protap  tentang  koding  maupun  prosedur mengkoding  dalam  pelaksanaan    penyebab kematian.
Keterangan  diatas  diperkuat  dengan hasil  wawancara  dengan kepala  instalasi rekam medis mengenai  prosedur  penyebab kematian, yaitu
“kalau  SOP  tentang  kode  kematian kadada yang ada kode yang umum haja” (KalauSOP  mengenai  kode  kematiian tidak  ada yang  ada  hanya  kode  tentang morbiditas). (Informan 8)
Hasil wawancara kepada kepala rekam medis bahwa SOP (Standar Operasional Prosedur) mengenai pelaksanaan  penyebab kematian tidak ada, sehingga tidak dilaksanakan nya  penyebab kematian. Rumah sakit hanya memiliki SOP untuk    kasus  morbiditas  atau  bisa  disebut secara  umum  yaitu  kode  unntuk  diagnosis utama dan sekunder.
Kompetensi
Berdasarkan  hasil  penelitian  didapat bahwa koder  adalah  lulusan  DIII  Rekam Medis  namun  tidak  menggunakan  aturan kode mortalitas karena tidak adanya kebijakkan berupa SOP. Keterangan mengenai SOP sesuai dengan hasil wawancara pada petugas koder
“tidak  pernah  dikerjakan  kerena  tidak adanya SOP” (Informan 9).
Berdasarkan uraian diatas bahwa tidak pernah melakukan diagnosis utama penyebab  kematian  karena  tidak  adanya SOP atau kebijakan mengenai pelaksanaannya,  sehingga  petugas  koder hanya melakukan diagnosis kasus morbiditas.
Terkait dengan pelatihan sesuai dengan  mortalitas  MMDS  koder  di  RSUD Brigjend  H.hasan  Basry  Kandangan  belum pernah  mengikuti  pelatihan  pengkodean pada  kasus  kematian  di lingkungan  Rumah Sakit maupun luar Rumah Sakit.
Keterangan diatas sesuai dengan hasil wawancara dengan petugas koder
mengenai pelatihan pengkodean pada kasus kematian
“tidak  pernah,  yang  ada  kodefikasi mengenai  koding  dasar  saja  atau  koding morbiditas )”.(Informan 10)
Berdasarkan  uraian  diatas  bahwa petugas  koder  belum  pernah  mengikuti pelatihan    diagnosis  utama  penyebab kematian  dan  hanya  mengikuti  pelatihan diagnosis untuk kasus morbiditas.

## Pembahasan
Prosedur Pelaksanaan penentuan ketepatan kode penyebab utama kematian 1. Prosedur Penentuan Penyebab Kematian Dari hasil penelitian mengenai prosedur  dalam  menentukan  penyebab kematian di RSUD Brigjend H. Hasan Basry Kandangan  belum  diilaksanakan  karena tidak  adanya  penulisan  diagnosis  penyebab kematian  pada  sertifikat  kematian  dan dokter hanya menuliskan diagnosis penyebab  kematian  pada  resume  pasien keluar.  Pada  sertifikat  kematian  juga  tidak ada  kolom  penulisan  diagnosis  penyebab kematian  pada  sertifikat  kematian  yang sesuai dengan peraturan WHO.
Penulisaan  pada  sertifikat  kematian harus dilakukan, karena menurut WHO data mortalitas  merupakan  sumber  utama  yang digunakan sebagai dasar pembuatan laporan penyebab kematian. Laporan penyebab kematian sangatlah berguna agar rumah  sakit  dapat  membuat  klasifikasi tentang  penyebab  kematian  utama  yang dapat  digunakan  untuk  evaluasi  kualitas pelayanan,  kebutuhan  tenaga  medis  dan alat-alat medis (7).
Dalam  penulisan  diagnosis  penyebab kematian  pada  sertifikat  kematian,  memiliki peraturan  mortalitas yang  mengharuskan dokter  untuk  melihat  semua  penyakit  yang diderita  pasien  dan  keadaan  pasien  yang mengalami  kecelakaan  atau  cedera  yang membuat pasien tersebut meninggal, setelah itu dokter menuliskan sebab kematian  seorang  pasien  pada  lembar sertifikat  kematian  dengan  urutan    I penyebab  langsung  yaitu  penyakit  atau kondisi langsung menuju kematian, penyebab  antara  yaitu  penyakit  yang mengakibatkan  penyebab  diatasnya, dan penyebab  dasar merupakan  awal  dari rangkaian di atasnya (7)
Hasil penelitian didapat bahwa penulisan  diagnosis  penyebab  kematian  di RSUD Brigjend H. Hasan Basry Kandangan belum sesuai dengan teori dimana penulisan diagnosis penyebab kematian tidak dituliskan  pada  sertifikat  kematian  dengan urutan penyebab langsung, penyebab antara dan penyebab dasar.
Dalam menetapkan alur sebab kematian  di  RS  St.  Elisabeth  Semarang tidak berpedoman pada Standar Operasional  Prosedur  karena  di  RS  St. Elisabeth tidak memiliki Standar Operasional Prosedur dalam menentukan sebab kematian, akan tetapi pada saat menentukan sebab kematian seorang pasien, dokter  berpedoman  pada  ICD  10 volume 2 atau dasar yang digunakan dokter dalam  menentukan  kode  sebab  kematian adalah ICD 10 volume 2 (8).
2. Prosedur Pelaksanaan
Penentuan Kodefikasi Penyebab Kematian Dari hasil penelitian mengenai pelaksanaan  penentuan  kodefikasi  dalam menentukan  penyebab  kematian  di  RSUD Brigjend  H.Hasan  Basry  Kandangan  tidak memiliki SOP mengenai penyebab kematian  sehingga  petugas  koder  tidak melaksanakan penyebab
kematian/mortalitas.  Petugas  koder  hanya melakukan kodefikasi
kasus kesakitan/morbiditas pada pasien.
Penyebab  kematian  harus  melihat beberapa peraturan mortalitas dengan menggunakan rule seleksi yang dilihat pada sertifikat  kematian. Data  mortalitas  sangat bergantung pada sertifikat kematian sebagai sumber  utama  data  kematian.  Pengisian sertifikat  kematian  akan  memasukan  urutan kejadian yang menyebabkan kematian pada sertifikat kematian dengan format Internasional. Kemudian dilakukan pengecekan  melalui  tabel  bantu  MMDS sebagai  alat cross-check untuk  penegakkan diagnosis  penyebab  kematian . Penyebab kematian  sangat  penting  sebagai  landasan menyusun program preventif primer, sehingga  status  kesehatan  masyarakat menjadi  lebih  baik. Sertifikat  kematian  juga berfungsi sebagai pendukung dalam permohonan  asuransi,  sebagai  pedoman atau  alat  untuk  memudahkan  pencarian apabila  dilain  waktu  ada  keluarga  yang
meminta  sertifikat  kematian  dan  sebagai pelaporan RL4
Di  RSUD  Brigjend  H.  Hasan  Basry Kandangan pemberian kode diagnosis stroke  pada  kasus  kematian,  belum  sesuai dengan  peraturan  mortalitas  dimana  tidak adanya pencantuman diagnosis pada sertifikat kematian dan petugas koder hanya memberikan  kode  pada  diagnosis  utama dan  diagnosis  sekunder  pada  resume pasien  keluar.  Tidak  adanya  pemberian kode diagnosis penyebab kematian menyebabkan Rumah Sakit tidak melaksanakan  pelaporan  data  kematian (RL4). Padahal  pelaporan  RL4  dikirim  ke DirJen  YanMed  DepKes  RI  untuk  Arsip rumah  sakit  dan  berguna  sebagai  : Membantu  mewujudkan  visi  dan  misi  RS, Membangun dan mengembangkan infrastruktur teknologi informasi, Mensosialisasikan dan meningkatkan
kemampuan  sumber  daya  manusia  RS mengoperasikan teknologi informasi, Meningkatkan  kinerja  Rumah  Sakit  menjadi lebih  efisien  dan  efektif, Meningkatkan  nilai jual Rumah Sakit di masyarakat sebagai RS yang mengedepankan pelayanan, Manajemen pengelolaan data menjadi informasi  yang  cepat  dan  tepat  guna  bagi kepentingan user ,  Manajemen  maupun Pemerintah, Meningkatkan mutu dan mempercepat proses pelayanan RS, Meningkatkan  loyalitas  dan  kebanggaan karyawan  terhadap  Rumah  Sakit  tempat mereka  mengabdi, Mengurangi  kesalahan- kesalahan  faktor  manusia, Menghilangkan permasalahan
redudansi data, Menghilangkan permasalahan ketidakkonsistenan  data, Pemetaan  desain sistem  informasi  sesuai  dengan  kebutuhan informasi pada saat ini dan masa datang.
Penggunaan  tabel  MMDS  sangat penting  karena  tabel  tersebut  dipakai  oleh banyak negara  untuk  melakukan  proses penyebab  kematian  bahkan  di  Indonesia sendiri  telah  mengembangkan  pencatatan sertifikat  kematian  menggunakan  alat  bantu tabel  MMDS  hal  tersebut  dikembangkan oleh  Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.
3. Ketepatan dan Penentuan Kode Diagnosis a. Penentuan Kodefikasi Penyebab Kematian
Berdasarkan penelitian ini kode diagnosis  penyebab  utama    kematian  pada kasus  stroke  di  RSUD  Brigjend  H.  Hasan Basry  Kandangan  tidak  tepat,  karena  tidak adanya penyebab kematian. Dalam melakukan    penyebab  kematian  dilakukan langkah-langkah berikut:
Dokter menuliskkan penyebab
kematian  pada  resume medis  pasien  keluar dengan penulisan,
Diagnosis utama
: SH
Diagnosis sekunder : HT
Penyebab kematian :Herniasi otak Maka  dipilih  penyebab  langsung  yaitu Herniasi otak  dengan  kode  G93.5  dengan penyebab  antara  dari  penyebab  langsung SH dengan kode I61.9 dan penyebab antara dari  stroke  adalah  HT  dengan  kode  I10. Kemudian  dilakuan  cek  menggunakan  tabel MMDS,  yaitu  dilihat  pada  tabel  D  dengan menerapkan Rule Seleksi 1.
Langkah  pertama,  menentukan  untuk menemukan penyebab asal kondisi langsung  pada  penyebab  kematian  resume pasien  keluar,  jadi  apakah  SH  (I61.9) menyebabkan herniasi otak (G93.5)---G819- --I600-1709  sub-addres  (rentang  kode, mencakup I61.9)
Diketahui herniasi otak bisa disebabkan  oleh    SH  (I61.9)  karena  I61.9 ada dalam rentang kode I600-I709.
Langkah  kedua,  memeriksa  apakah HT  dapat  menyebabkan  SH---I618-I620--- I00-I150 sub-addres (rentang kode, mencakup I60). HT (I10) dapat menyebabkan SH (I61.9)
Rule  1  menyatakan  bahwa  :  Jika  ada lebih dari satu urutan yang berakhir dengan kondisi  yang  pertama  disebutkan,  pilihlah penyebab  asal  dari  urutan  yang  pertama disebutkan.
Karena  HT  penyebab  asal  dari  urutan pertama (penyebab kematian yang dituliskan  dokter  pada  resume  pasien keluar)  yang  berakhir  dengan  kondisi  yang pertama disebutkan, maka penyebab kematian nya adalah HT (Hipertensi) I10.
Kode  diagnosis  utama  pada  kasus Stroke,  berikut  penentuan  kode  diagnosis utama  pada  kasus  stroke  di  RSUD  Brigjen H. Hasan Basry Kandangan :
1. Diagnosis pertama yaitu SNH ( stroke non hemoregik )  adalah  gangguan  peredaran darah  pada  otak  yang  dapat  berupa penyumbatan  pembuluh  darah  arteri,
sehingga  menimbulkan  infark/  iskemik. Umumnya  terjadi  pada  saat  penderita istirahat.  Tidak  terjadi perdarahan  dan kesadaran umumnya baik.
Di  RSUD  Brigjend  H.  Hasan  Basry Kandangan  petugas  koder  memberikan kode  diagnosis  Stroke  non  hemoregik adalah  I64  yaitu Stroke,  not  specified  as haemorrhage  or  infarction .  Jia  ditinjau menggunakan ICD-10 maka pengkodean untuk  diagnosis  Stroke  Non  hemoregik adalah  I63.9  yaitu Cerebral  Infarction , sedangkan  kode  I64  digunakan  untuk kode  diagnosis  CVA  ( Cerebrovascular Accident ).
2. Diagnosis  kedua  SH  (Stroke  hemoregik) atau Intracerebral  hemmorrhage yaitu terjadinya    pembuluh  darah  di  otak pecah. Pecahnya pembuluh darah mengakibatkan darah mengalir ke rongga sekitar  jaringan  otak.  Karena  tidak menerima  oksigen  dan  bahan  makanan dari darah, sel–sel dan jaringan otak pun akan  mati.  Kematian  jaringan  otak  akan terjadi  dalam  waktu  4  sampai  10  menit setelah penyediaan darah terhenti (11). Di  RSUD  Brigjend  H.  Hasan  Basry Kandangan  petugas  koder  memberikan kode diagnosis Stroke hemoregik dengan kode  diagnosis  I60  yaitu Subrachnoid haemorrhage . Jika ditinjau menggunakan ICD-10 maka pengkodean pada
diagnosis  Stroke  hemoregik  adalah  I61.9 yaitu Intracrebral haemorrhage, sedangkan  kode  I60  adalah  untuk  kode diagnosis SAH ( Subrachnoid haemorrhage ).
b. Kode  Diagnosis  Sekunder  Pada  Kasus Stroke
Kemudian  penentuan  kode  diagnosis sekunder  pada  kasus  stroke  di  RSUD Brigjen H. Hasan Basry Kandangan :
1. Hipertensi  merupakan  tekanan  darah tinggi  yaitu  kekuatan  aliran  darah  dari jantung  yang  mendorong  melawan dinding  pembuluh  darah  (arteri). Di RSUD Brigjend H. Hasan Basry
Kandangan
pengkodean untuk
diagnosis  Hipertensi  sudah  sesuai dengan  ICD-10  yaitu  I10 Essential hypertension.
2. Hemipara  atau  hemiplegia merupakan suatu  kondisi  adanya  kelemahan  pada salah satu sisi tubuh atau ketidakmampuan  untuk  menggerakkan
anggota tubuh pada satu sisi. Di RSUD Brigjend H.  Hasan  Basry  Kandangan pengkodean  untuk  diagnosis  Himipara sudah  sesuai  dengan  ICD-10  yaitu G81.9 Hemiplegia.
3. Henti  nafas  atau gagal  nafas  adalah suatu kegawatan yang disebabkan oleh gangguan  pertukaran  oksigen  dan karbondioksida, sehingga sistem pernafasan  tidak  mampu  memenuhi metabolisme  tubuh.  Di  RSUD  Brigjend H. Hasan Basry Kandangan
pengkodean  untuk  diagnosis  sekunder Henti nafas tidak dilakukan oleh petugas  koder.    Peneliti  memberikan kode pada diagnosis Henti Nafas sesuai dengan  ICD-10  yaitu  J96.9 Respiratory Failure, unspecified.
4. Pneumonia  adalah  peradangan  yang terjadi  di  dalam  jaringan  paru-paru  baik itu disalah satu paru-paru atau keduanya  dikerenakan  adanya  infeksi. Di  RSUD  Brigjend  H.  Hasan  Basry Kandangan
pengkodean
untuk diagnosis  Pneumonia sudah  sesuai dengan ICD-10 yaitu J18.9 Pneumonia.
5. Hidrosefalus adalah penumpukan cairan pada  rongga  otak  atau  yang  disebut dengan  ventrikel,  yang  mengakibatkan ventrikel-ventrikel di
dalamnya membesar dan menekan organ tersebut,  tekanan  ini  dapat  merusak jaringan  dan  melemahkan  fungsi  otak. Di  RSUD  Brigjend  H.  Hasan  Basry
Kandangan
pengkodean untuk
diagnosis sekunder Hydrochepalus
tidak  dilakukan  oleh  petugas  koder. Peneliti memberikan kode pada
diagnosis Hydrochepalus sesuai dengan ICD-10 yaitu G91.9 Hydrochepalus.
6. ADHF  ( Acute  Decompensated  Heart Failure )  merupakan  gagal  jantung  akut yang  didefinisikan  sebagai  serangan yang  cepat  ( rapid  onset )  dari  gejala- gejala  atau  tanda-tanda  akibat  fungsi jantung  yang  abnormal. Di  RSUD Brigjend  H.  Hasan  Basry  Kandangan pengkodean  untuk  diagnosis  sekunder ADHF tidak  dilakukan  oleh  petugas koder.    Peneliti  memberikan  kode  pada diagnosis ADHF sesuai  dengan  ICD-10 yaitu I50.9 Heart Failure
7. DM  (Diabetes  Melitus) adalah  penyakit jangka  panjang  atau  kronis  yang
ditandai  dengan  kadar  gula  darah ( glukosa )  yang  jauh  di  atas  normal.  Di RSUD Brigjend H. Hasan Basry Kandangan pengkodean untuk diagnosis  DM  sudah  sesuai  dengan ICD-10  yaitu  E14 Unspecified  Diabetes Melitus.
8. Stress  Ulcer atau  tukak  beban  sebagai suatu  sindroma  yang  ditandai  dengan adanya  perdarahan  akut  atau  perforasi saluran  cerna  bagian  atas  akibat kerusakan  mukosa  pada  pasien  yang menderita  penyakit  kritis  atau  trauma yang berat. Di RSUD Brigjend H. Hasan Basry  Kandangan  pengkodean  untuk diagnosis  sekunder  S tress  Ulcer tidak dilakukan  oleh  petugas  koder.    Peneliti memberikan kode pada diagnosis S tress  Ulcer sesuai  dengan  ICD-10 yaitu K25 Gastric Ulcer.
9. Epileptikus adalah kondisi yang mempengaruhi  otak  dan  menyebabkan kejang  terjadi  secara  berulang.  Kejang sendiri  merupakan  lonjakan  listrik  di otak  yang  terjadi  secara  mendadak.  Di RSUD Brigjend H. Hasan Basry Kandangan pengkodean untuk
diagnosis  Epileptikus  sudah  sesuai dengan  ICD-10  yaitu  G40.9 Epilepsy, unspecified.
10. Disfagia adalah  sebuah  istilah  medis yang  artinya  sulit  menelan.  Di  RSUD Brigjend  H.  Hasan  Basry  Kandangan pengkodean  untuk  diagnosis  Disfagia sudah sesuai dengan ICD-10 yaitu R13
Dysphagia.
11. SOL ( Space Occupying Lesion ) merupakan generalisasi
masalah tentang adanya lesi pada ruang intracranial  khususnya  yang  mengenai otak. Di RSUD Brigjend H. Hasan Basry Kandangan pengkodean untuk diagnosis sekunder SOL tidak dilakukan oleh petugas
koder. Peneliti memberikan kode pada diagnosis SOLsesuai  dengan  ICD-10  yaitu  R90.0 Intracranial space-occupying lesion.
12. ISK (infeksi  saluran  kemih)  adalah kondisi  ketika  organ  yang  termasuk  ke dalam sistem kemih, yaitu ginjal, ureter, kandung  kemih,  dan  uretra,  mengalami infeksi.  Di  RSUD  Brigjend  H.  Hasan Basry  Kandangan  pengkodean  untuk diagnosis  ISK  sudah  sesuai  dengan
ICD-10 yaitu  N39.0 Urinary  tract infection, site not specified.
13. Cardiac arrest atau henti jantung adalah kondisi  di  mana  detak  jantung  berhenti secara  tiba-tiba.  Di  RSUD  Brigjend  H. Hasan  Basry  Kandangan  pengkodean untuk diagnosis sekunder Cardiac arrest tidak  dilakukan  oleh  petugas  koder. Peneliti memberikan kode pada diagnosis Cardiac arrest sesuai dengan ICD-10 yaitu I46.9 Cardiac arrest.
14. Hiperglikemia adalah  kurang  spasi istilah  medis  yang  menunjukkan  terlalu banyak glukosa  yang  beredar  dalam darah,  dengan  kata  lain  bisa  kita  sebut dengan  gula  darah  tinggi. Di  RSUD Brigjend  H.  Hasan  Basry  Kandangan pengkodean  untuk  diagnosis  sekunder Hiperglikemia tidak dilakukan oleh petugas  koder.  Peneliti  memberikan kode  pada  diagnosis Hiperglikemia sesuai  dengan  ICD-10  yaitu  R73.9 Hyperglycaemia.
15. Syok  sepsis adalah  suatu  keadaan dimana  tekanan  darah  turun  sampai tingkat  yang  membahayakan  nyawa sebagai  akibat  dari  sepsis.  Di  RSUD Brigjend  H.  Hasan  Basry  Kandangan pengkodean  untuk  diagnosis  sekunder Syok  sepsis tidak  dilakukan  oleh petugas  koder.  Peneliti  memberikan kode  pada  diagnosis H  Syok  sepsis sesuai  dengan ICD-10 yaitu  A41.9 Sepsis, unspecified.
16. Asma adalah  jenis  penyakit  jangka panjang  atau  kronis  pada  saluran pernapasan yang ditandai dengan peradangan  dan  penyempitan  saluran napas  yang  menimbulkan  sesak  atau sulit  bernapas.  Di  RSUD  Brigjend  H. Hasan  Basry  Kandangan  pengkodean untuk  diagnosis  Asma  sudah  sesuai dengan ICD-10 yaitu J45.9 Asthma,unspecified. 17. Vertigo adalah rasa berputar dan pusing saat  seseorang  berdiri  atau  bahkan duduk. Kondisi ini biasanya
menandakan adanya
gangguan keseimbangan.  Di  RSUD  Brigjend  H. Hasan  Basry  Kandangan  pengkodean untuk  diagnosis Vertigo sudah  sesuai dengan ICD-10 yaitu R42 Dizziness and giddines.
c. Kendala dalam Pelaksanaan Kodefikasi 1. Sumber Daya Manusia
Di  RSUD  Brigjend  H.Hasan  Basry Kandangan  dalam  penulisan  diagnosis penyebab  kematian  ada  beberapa  yang tidak  di  cantumkan  oleh  dokter  dan  dalam hal  penulisan  diagnosis  dokter  memiliki singkatan-singkatan  yang  kurang  dapat  di pahami  oleh  koder.  Hal  inilah  yang mempengaruhi  ketidaktepatan  koder  dalam melakukan pengkodean akibatnya berpengaruh  pada  kelengkapan  pelaporan data rumah sakit.
Tenaga medis (dokter) sebagai pemberi  pelayanan  utama  pada  seorang pasien bertanggung jawab atas kelengkapan dan kebenaran data dokumentasi, khususnya  data  klinik,  yang  tercantum dalam  dokumen  rekam  medis.  Data  klinik berupa  riwayat  penyakit,  hasil  pemeriksaan, diagnosis,  perintah  pengobatan,  laporan operasi  atau  prosedur  lain  merupakan  input yang  akan  dikoding  oleh  petugas  koding  di bagian rekam medis.
2. Kebijakan
Di  RSUD  Brigjend  H.  Hassan  Basry Kandangan  kebijakan  tertulis  atau  protap mengenai  pengkodean  penyebab  kematian belum  dicantumkan,  padahal  penyebab kematian  digunakan  sebagai  laporan  RL  4 (data morbiditas dan data mortalitas ) adanya kebijakkan  yang  tertuang  pada  SOP  maka akan  mempermudah  tenaga  medis  dalam pelaksanaannya  sesuai  dengan  peraturan dan perundangan yang berlaku.
Standar operasional prosedur memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan  konsensus  bersama  untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan  kesehatan  berdasarkan  standar profesi.
Bagian  koding  dan  indeksing  (K/I) adalah  salah  satu  bagian  dalam  unit  rekam medis. Dalam melaksanakan tugas pokoknya  bagian  ini  memerlukan  alat  bantu meliputi  :  Buku  ICD  revisi  ke  10  volume  1, volume  2  dan  volume  3  untuk  memastikan kode penyakit  dan  masalah  kesehatan, Buku ICOPIM untuk  memastikan  kode operasi  dan  prosedur  medis,  Buku ID-O untuk  memastikan  kode  penyakit  kanker (kode  ini  dikhususkan  untuk  rumah  sakit yang  ditunjuk  sebagai  rumah  sakit  dengan pelayanan khusus kanker), Kamus
kedokteran  untuk  menemukan  arti  istilah- istilah  kedokteran,  Kamus  bahasa  Inggris untuk  menemukan  arti  istilah-istilah  dalam bahasa Inggris, Daftar kode ICD revisi ke 10 yang dibuat sendiri oleh bagian ini berdasarkan  penyakit  dan  operasi  yang sering  ditulis  oleh  para  dokter  setelah dilakukan kolaborasi atau konsultasi dengan dokter-dokter yang bersangkutan.
Peran dan fungsinya sebagai pencatat dan  peneliti  kode  penyakit  dan  diagnose yang  ditulis  dokter,  kode  operasi  atau tindakan  medis  yang  ditulis  dokter  atau petugas  kesehatan  lainnya,  kode  sebab kematian dari sebab kematian yang ditetapkan  dokter.  Serta  mencatat  dan menyimpan  indeks  penyakit,  operasi  atau tindakan medis, sebab kematian dan indeks dokter dan penyedia informasi nomor-nomor rekam  medis  yang  memiliki  jenis  penyakit, operasi atau tindakan medis sebab kematian yang  sama  berdasarkan  indeks  yang bersangkutan  untuk  berbagai  keperluan (misal audit medis , audit kematian dan audit keperawatan), serta pembuat laporan penyakit  dan  laporan kematian  berdasarkan indeks penyakit, operasi dan sebab kematian (9).
3. Kompetensi
Petugas  koder  di  RSUD  Brigjend  H. Hasan  Basry  adalah  lulusan  DIII  rekam medis ini sesuai dengan perundang- undangan Menkes mengenai penyelenggaraan pekerjaan perekam medis. Dalam  pelaksanaan  pekerjaanya,  perekam medis  mempunyai  kewenangan  sesuai dengan  kualifikasi  pendidikan  yaitu  ahli madya  rekam  medis,  yaitu  :  Melaksanakan kegiatan pelayanan pasien dalam manajemen dasar rekam medis dan informasi kesehatan, Melakukan evaluasi isi rekam medis, Melaksanakan sistem klasifikasi  klinis  dan  kodefikasi  penyakit yang  berkaitan  dengan  kesehatan  dan tindakan  medis  sesuai  terminology  medis yang  benar,  Melaksanakkan  indeks  dengan cara mengumpulkan data penyakit, kematian, tindakan dan dokter yang dikelompokkan  pada  indeks,  Melaksanakan Sistem  pelaporan  dalam  bentuk  informasi kegiatan  pelayanan  kesehatan,  Merancang struktur  isi  dan  standar  data  kesehatan, untuk  pengelolaan  informasi  kesehatan, Melaksanakan  evaluasi  kelengkapan  isi diagnosis  dan  tindakan  sebagai  ketepatan
pengkodean,  Melaksanakan  pengumpulan, validasi  dan  verifikasi  data  sesuai  ilmu statistik Rumah Sakit
.Melakukan pencatatan dan pelaporan surveilans, Mengelola  kelompok  kerja  dan  manajemen unit  kerja  dan  menjalankan  organisasi penyelenggara  dan  pemberi  pelayanan kesehatan, Mensosialisasikan setiap program  pelayanan  rekam  medis  dan informasi kesehatan, Melaksanakan hubungan  kerja  sesuai  kode  etik  profesi, Melakukan  pengembangan  diri  terhadap kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi.
Terkait dengan pelatihan dalam pengkodean  penyebab  kematian  belum sesuai  dengan  peraturan  mortalitas  MMDS karena  koder  di  RSUD  Brigjend  H. Hasan Basry  Kandangan  belum  pernah  mengikuti pelatihan pengkodean pada kasus kematian dilingkungan  Rumah  sakit maupun  luar Rumah sakit.

## Kesimpulan
Tidak  adanya  Standar  Operasional Prosedur  mengenai  kodefikasi  penyebab utama kematian di RSUD Brigjend H.Hasan Basry  Kandangan  sehingga  petugas  koder tidak  melaksanakan    penyebab  kematian yang  berakibat  pada  tidak  terlaksananya pelaporan  RL4, RSUD  Brigjend  H.Hasan Basry Kandangan tidak melakukan penyebab  kematian  dan  ketidaktepatan pada  diagnosis  utama  yaitu Stroke, bahkan terdapat diagnosis sekunder yang tidak terisi seluruhnya  hal  ini  menyebabkan  pelaporan rumah  sakit  tidak  akurat  dan  berpengaruh terhadap  pembiayaan  Ina-CBGs.  Kendala yang  mempengaruhi  ketepatan  penentuan kodefikasi  kasus  kematian  berupa  tidak adanya  SOP  untuk  menentukan  kodefikasi, tidak  adanya  pencantuman  diagnosis  pada sertifikat  kematian  dan  tulisan  dokter  yang kurang  dapat  dipahami  sehingga  petugas koder akan  kesulitan  dalam  melakukan diagnosis  dan  menyebabkan  ketidaktepatan sebuah kodefikasi.

## Daftar Pustaka
1. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2013). Laporan  Hasil  Riset Kesehatan Dasar Indonesia (Riskesdas). Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia
2. Adams,  Chair;  Adams,  Thomas  Brott, Zoppo, Furlan, Goldstein, Robert,
Higashida, Kidwell, Kwiatkowski, Marler,
Hademenos (2003). Guidelines for Early
Management  of  Patient  With  Ischemic Stroke (A Scientific Statement From the Stroke  Council  of  the  American  Stroke Association) .
Pubmed. Stroke. Apr;34(4):1056-83.
3. Rozi  (2013).  Penderita  Hipertansi  di Kalimantan  Selatan  Tertinggi  (https://
m.timesindonesia.co.id/read/143475/20
170302/094159/penderita-hiperte nsi-di- kalsel-tertinggi-nasional/)(Diakses tanggal 12 Mei 2018)
4. Hatta, Gemala R (ed). (2014). Pedoman manajemen informasi kesehatan
disarana  pelayanan  kesehatan .  Edisi revisi  3.  Jakarta:  Universitas  Indonesia
Press.
5. Arifah. Siti.
(2016). Tinjauan Pelaksanaan  Pelaporan Data  Mortalitas Pasien  Rawat  Inap  di  RSUD  Wates. KTI. D3  Perekam  Medis  Dan  Informasi Kesehatan. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta 6. Basuki, Sulistyo. 2010. Metode
Penelitian. Jakarta : Penaku.
7. Depkes  RI  Dirjen  Pelayanan  Medik. 2006. Pedoman  Pengelolaan  Rekam Medis Rumah  Sakit  di  Indonesia. Jakarta:  Departemen  Kesehatan RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik.
8. Retnowati,  Elisabet.  2017. Tinjauan
ketepatan kode diagnose sebab kematian  berdasarkan  table  medical mortality  data  sheet  (MMDS)  di  RS  St. Elisabeth  Semarang.  Skripsi.  Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro. Semarang 9. Shofari, Bambang. 2018. Dasar Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Semarang : Percetakan UDINUS.
10. Adib,  M. 2009. Cara Mudah Memahami dan  Menghindari  Hipertensi,  Jantung
dan  Stroke, Edisi  ke-2.  Yogyakarta: Dianloka Printika