Available Online at https://ejournal2.undip.ac.id/index.php/hnhs

## Kajian Literatur: Perawatan Mulut sebagai Intervensi Pencegahan
Ventilator-Associated Pneumonia pada Pasien Kritis
Nindya Rachma Gardhika Sari 1 , Reni Sulung Utami 1*
1 Departemen Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro, Semarang Indonesia
reni.sulung@fk.undip.ac.id

## Abstract
Introduction: Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) is a nosocomial pneumonia which develops after the patient received 48 hours of mechanical ventilation intubation. VAP raises various problems such as  prolong  length  of  stay  and  ventilator  time,  increase  treatment  costs,  and  increase  risk  of  death. Appropriate and effective oral care is one of the nursing interventions that can reduce the incidence of VAP.  The  aim  of  this  study  was  to  identify  procedure  of  oral  care  for  prevention  of  VAP  in  critical patients.
Methods: This  research  method  is  a  literature  review.  Literature  is  searched  through  electronic database such as EBSCOhost, Scopus, Science Direct, and Proquest. The inclusion criteria of article were randomized controlled trials or randomized clinical trial designs, evaluate oral care effects on the prevention of VAP in critically ill patients, full text articles and publication years from January 2013 to May 2020.
Results: Search results found as many as 38 articles, but only 9 articles were eligible to be reviewed. This review indicate that oral care has a significant effect on the prevention of VAP. The combination of toothbrush and swab is the most appropriate equipment. Chlorhexidine 2% was the most influential solution  in  reducing  the  incidence of  VAP,  while  the  frequency  of  oral  care  was  most  effective  when adjusted to the results of the Back Oral Assessment Score (BOAS).
Conclusion: This result reinforces the use of chlorhexidine in the oral care of mechanically ventilated patients. Oral care assessment needs to be done by nurses to guide in determining the frequency of oral care.
Keywords: Critical Care, Oral Care, Oral Hygiene, Ventilator-Associated Pneumonia.

## Abstrak
Pendahuluan: Ventilator-Associated  Pneumonia (VAP)  merupakan  suatu  penyakit  pneumonia nosokomial yang berkembang setelah pasien menerima 48 jam pemasangan intubasi ventilasi mekanik. VAP menimbulkan berbagai permasalahan bagi pasien kritis di ICU seperti perpanjangan waktu rawat dan waktu ventilator, peningkatan biaya perawatan, dan peningkatan risiko kematian. Perawatan mulut yang tepat dan efektif menjadi salah satu intervensi keperawatan yang dapat mengurangi insiden VAP. Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi perawatan mulut yang dapat mencegah VAP pada pasien kritis.
Metode: Penelitian  ini  mengunakan  metode  kajian  literatur.  Penelusuran  literatur  dilakukan  melalui database elektronik seperti EBSCOhost, Scopus, Science Direct, dan Proquest.  Kriteria inklusi yang digunakan adalah desain penelitian randomized controlled trials atau randomized clinical trial, menguji efek  perawatan  mulut  pada  pencegahan  VAP,  artikel full  text dan  dipublikasikan  dari  Januari  2013 sampai Mei 2020.
Available Online at https://ejournal2.undip.ac.id/index.php/hnhs
Hasil: Hasil penelusuran ditemukan sebanyak 38 artikel, tetapi hanya 9 artikel yang memenuhi kriteria untuk ditelaah. Hasil review menunjukkan bahwa perawatan mulut memiliki efek yang signifikan pada pencegahan  VAP.  Kombinasi  sikat  gigi  dan cotton  swab merupakan  peralatan  yang  paling  tepat. Chlorhexidine 2%  menjadi  larutan  yang  paling  berpengaruh  pada  pengurangan  kejadian  VAP, sedangkan frekuensi perawatan mulut yang paling efektif menyesuaikan dengan hasil pengkajian Back Oral Assessment Score (BOAS). Kesimpulan: Hasil  ini  memperkuat  penggunaan chlorhexidine dalam  perawatan  oral  pasien  dengan ventilasi mekanik. Penilaian perawatan mulut perlu dilakukan oleh perawat untuk menentukan frekuensi perawatan mulut yang akan diberikan kepada pasien.
Kata Kunci: Perawatan Kritis, Kebersihan Mulut, Ventilator-Associated Pneumonia.

## PENDAHULUAN
Pasien kritis memiliki refleks yang terganggu  dan  cenderung  mengalami aspirasi paru sehingga berisiko mengalami infeksi pernafasan salah satunya Ventilator- Associated  Pneumonia (VAP)  (Gaddey, 2017).  Insiden  VAP  pada  pasien  kritis berkisar  antara  5%  hingga  67%  (Timsit et al., 2017), sedangkan angka kejadian VAP di negara-negara Asia berkisar antara 2,5%- 48,1%  (Abdelrazik  &  Salah,  2017).VAP menimbulkan  berbagai  permasalahan  bagi pasien  kritis  di Intensive  Care  Unit (ICU) yaitu  perpanjangan Length  of  Stay (LOS) selama  10-20  dan  perpanjangan Length  of Ventilation (LOV)  sebanyak  10-17,4  hari. Rata-rata  jumlah  biaya  tambahan  pasien dengan VAP sebanyak $6.250,92- $41.294,00  (Mathai et  al .,  2015;  Zubair et al .,  2017).  Selain  itu,  risiko  peningkatan kematian  pada  pasien  dengan  VAP  adalah sebanyak 24%-76% (Zubair et al ., 2017).
Perawatan    mulut  yang  tepat berperan penting dalam mengurangi terjadinya  VAP.  Sebuah  penelitian  dengan melakukan  intervensi  perawatan  mulut dengan  sikat  gigi  bayi  dan  larutan chlorehexidine selama 5 hari berturut-turut pada  kelompok  intervensi  menunjukkan perbedaan  antara  kelompok  kontrol  yang mengalami VAP sebanyak 9 dari 38 orang dan  kelompok  intervensi  yang  mengalami VAP hanya 3 dari 38 orang (Atashi et al .,
2018). Dalam penelitian yang lain menunjukkan bahwa risiko terjadinya VAP di  ICU  menurun  dari  24%  menjadi  18% setelah  perawat  menerapkan  intervensi perawatan mulut (Hua et al ., 2016)
Terdapat beberapa fenomena mengenai  praktik  perawatan  mulut  pada pasien kritis di ruang ICU. Miranda (2016) menunjukkan  sebanyak  49,3%  perawat menggunakan  spatula  khusus,  kain  kasa, dan  sikat  gigi  sebanyak,  perawat  yang hanya sikat gigi sebanyak 28,2%. Frekuensi perawatan  mulut  dalam  dua  kali  sehari sebanyak 46,5% dan tidak pernah membersihkan  sebanyak  11,3%  (Ibrahim, Mudawi,  &  Omer,  2015). Pada  penelitian yang  lain  dengan  responden  sebanyak  131 perawat  di  unit  perawatan  kritis  sebanyak 80% melaksanakan perawatan mulut minimal  satu  kali  sehari,  20,4%  perawat menggunakan  sikat  gigi  dengan  2% Chlorhexidine Solution dan 75,8% perawat menggunakan  oral swab dengan  2% Chlorhexidine Solution (Maulana, Sumardi,
& Koesoemadinata, 2016). Review mengenai perawatan mulut dalam  pencegahan  VAP  telah  dilakukan dengan  judul  “ Oral  hygiene  care  for critically  ill  patients  to  prevent  ventilator- associated  pneumonia  (Review)  Summary of  Findings  for  The  Main  Comparison”
(Hua et al ., 2016). Penelitian tersebut hanya
Available Online at https://ejournal2.undip.ac.id/index.php/hnhs
berfokus  pada  cairan  yang  digunakan sehingga peneliti beranggapan perlu pengembangan  penelitian  dengan  konsep terkait  agar  nantinya  ada  perbaikan  dalam praktik perawatan mulut pada pasien kritis. Berdasarkan uraian di atas, peneliti tertarik untuk  menggali  atau  mengidentifikasi perawatan  mulut  yang  efektif  untuk pencegahan VAP pada pasien kritis.

## METODE
Jenis  penelitian  yang  digunakan adalah Literature  Review atau  kajian literatur.  Kajian  literatur  ini  dilakukan dengan melaksanakan penelusuran literatur di  database  penelitian  elektronik  yaitu Scopus,  Ebsco,  Proquest,  dan  Science Direct.  Kata kunci yang digunakan adalah “oral  care”,  “oral  hygiene”,  “mouth care”, “oral health care”,  “critically ill”, “critical  care”,  “critical  area”,  “critical patients”, “intensive care unit”,
“Ventilator-associated
pneumonia”,
“VAP”, “hospital-associated  pneumonia”, “VAP  prevention”,  “randomized  trial”, “review” . Kata kunci tersebut digabungkan dengan  menggunakan  operator  seperti “OR”,  “AND”,  dan  “NOT”,  kemudian digunakan  secara  bersamaan  di  laman advanced  search yang  ada  pada  database. Kriteria  inklusi  artikel  yaitu  desain penelitian randomized controlled trials atau randomized  clinical  trial, menguji  efek perawatan  mulut  pada  pencegahan  VAP, artikel full  text dan  dipublikasikan  dari Januari  2013  sampai  Mei  2020.  Hasil pencarian  literatur  diperoleh  sebanyak  38 artikel.  Sejumlah  29  artikel  dieksklusi karena  tidak  sesuai  dengan  kriteria  inklusi sehingga  terdapat  sembilan  artikel  yang ditelaah. Alur pencarian artikel ditampilkan dalam Gambar 1.
Gambar 1. Diagram alur pencarian artikel

## HASIL
Sebanyak  sembilan  artikel  yang telah  dipilih  untuk  di review seluruhnya merupakan  artikel  penelitian  berbahasa Inggris  yang  memiliki  desain  penelitian randomized  controlled  trial ,  baik  studi prospeketif, single-blind, maupun double- blind. Seluruh  artikel  terpublikasi  tahun 2013  hingga  tahun  2020  dengan  detail artikel  tahun  2013  sebanyak  satu  artikel, tahun  2016  sebanyak  tiga  artikel,  tahun 2017 sebanyak tiga artikel, tahun 2018 satu artikel,  dan  tahun  2020  sebanyak  satu artikel.  Uji  statistik  yang  digunakan  oleh peneliti artikel dalam mengetahui
Terdapat 9 artikel yang dilakukan review
Survey Identifikasi
Analisis
Melakukan pencarian sumber referensi kajian literatur 16  Artikel  di eksklusi  karena tidak sesuai dengan  kriteria inklusi berikut :  Artikel mengevaluasi efek perawatan mulut pada pencegahan insiden VAP  Artikel kondisi full text. 13 artikel di eksklusi karena desain penelitian bukan RCT  Database yang digunakan :  Scopus, Ebsco, Proquest, dan Science Direct  Keyword sesuai yang ditentukan  Publikasi 2013-Mei 2020  Berbahasa Inggris Didapatkan 22
artikel
Ditemukan 38 artikel
Available Online at https://ejournal2.undip.ac.id/index.php/hnhs
signifikasi  antar  kelompok  menggunakan uji Chi  Square(n=7),  Man  Whitney  (n=1) , dan Fisher(n=1) . Review ini  melibatkan total 1.309 partisipan dengan kriteria inklusi utama penelitian yaitu pasien kritis dewasa yang  telah  menerima  ventilasi  mekanik selama  minimal  48  jam  dan  tidak terdiagnosa mengalami Pneumonia sebelum dilaksanakannya intervensi. Kelompok  kontrol  dan  kelompok intervensi
keduanya
mendapatkan perawatan  mulut,  hanya  saja  berbeda peralatan,  larutan,  atau  frekuensinya. Sebanyak  empat  artikel  manampilkan perbandingan  larutan  antara  kelompok kontrol  dengan  kelompok  intervensi, sebanyak  dua  artikel  membandingkan perbedaan  frekuensi,  dan  satu  artikel membandingkan peralatan perawatan mulut.  Sebanyak  dua  artikel  lainnya membandingkan  perawatan  mulut  rutin dengan perawatan mulut kelompok intervensi  yang  artinya  peralatan,  larutan, dan frekuensi antar kelompok juga berbeda.
Seluruh artikel mengevaluasi efek perbandingan perawatan mulut pada kejadian  VAP  pada  kelompok  kontrol dengan kelompok intervensi. Cara diagnosis pasien dengan VAP
menggunakan CPIS, MCPIS, ataupun CFU. Selain  itu,  seluruh  artikel  juga  melihat signifikasi  perbedaan  insiden  VAP  antar kelompok. Sebanyak 5 artikel menunjukkan hasil signifikan dan 4 artikel menunjukkan hasil yang tidak signifikan antar kelompok. Hasil review artikel secara detail ditunjukkan  dalam  matriks  sintesis  yang ditampilkan pada Tabel 1.

## PEMBAHASAN
Hasil review menunjukkan  secara menyeluruh  perawatan  mulut  berpengaruh pada pengurangan kejadian
VAP.
Perawatan mulut mampu mencegah kolonisasi faringeal dan mencegah
perkembangan  laju  patogen  VAP  seperti Streptococcus  pneumoniae,  Pseudomonas aeruginosa, dan Acinetobacter sp. sehingga kejadian  VAP  pada  pasien  kritis  juga mampu dicegah (Miranda, 2016). Pemilihan peralatan, larutan , dan frekuensi merupakan elemen dasar perawatan mulut.
1. Peralatan Perawatan Mulut Peralatan  yang  paling  berpengaruh pada  pengurangan  kejadian  VAP  pasien kritis  adalah  kombinasi  dari  sikat  gigi pediatrik  dan swab .  Sikat  gigi  berfungsi dalam mengurangi plak, bakteri dan lendir di  area  mulut.  Sedangkan swab memiliki fungsi  dalam  membersihkan  partikel  yang lebih  halus  dan  mampu  melembabkan mukosa oral Kombinasi penggunaan kedua alat  tersebut  memiliki  dampak  yang  lebih efektif  dibanding  penggunaan  sikat  gigi atau swab saja,  dikarenakan  gabungan kedua fungsi yang mampu memaksimalkan perawatan mulut. Sikat gigi pediatrik yang digunakan  merupakan  standar American Dental  Association yaitu  berbulu  halus, bersiku  dan  berlevel  dengan  tujuan meminimalkan  abrasi  gigi  dan  gusi berlebih.  Karakteristik  berikutnya  adalah memiliki  ujung  sikat  yang  bulat  dengan tujuan  memudahkan  pembersihan  ke  sela- sela gigi geraham dan mencegah perlukaan langit-langit mulut (Miranda, 2016). Teknik Bass juga diterapkan dalam  menyikat gigi ini sehingga mampu membersihkan kotoran yang  menempel  di  gigi  dan  gusi  secara maksimal  (Berry,  2013;  Nobahar,  Razavi, & Malek, 2016).
2. Larutan Perawatan Mulut Chlorehexidine (CHX) menjadi larutan yang paling efektif dalam perawatan mulut.  Larutan  CHX memiliki  berbagai macam konsentrasi yaitu 0,12%, 0,2%, dan 0,2%.  Semakin  tinggi  konsentrasi  larutan CHX semakin tinggi pula
Available Online at https://ejournal2.undip.ac.id/index.php/hnhs
Nindya Rachma Gardhika Sari, dkk., Kajian Literatur: Perawatan Mulut...
Tabel 1. Matriks Sintesis Artikel
No Penulis Design Penelitian Sampel Penelitian Alat Ukur Bentuk Intervensi Hasil 1 (Berry, 2013) Prospective RCT 398 pasien dewasa ICU Grup A (n=138) Grup B (n=133) Grup C (n=127) CFU Alat: sikat gigi kecil dan lembut Frekuensi: tiga kali sehari Larutan:  Grup  A  =  grup  kontrol  yang menggunakan air seteril 20 ml. Grup  B  menggunakan  larutan  sodium bikarbonat dengan konsentrasi 6,5 g/L. Grup C menggunakan larutan Listerin Insiden kejadian VAP total 18 pasien dengan, grup A = 4,3% pasien grup B = 4,5% pasien grup C = 4,7% pasien Tidak  signifikan  insiden  VAP  antar grup (p-0,92) 2 (Moustafa & Tantawey, 2016) RCT 60 pasien General Intensive Care Unit (GICU) VAP: CPIS Kesehatan  mulut: Eilers Barnason Oral Assesement Kelompok  kontrol  perawatan  mulut  rutin dengan swabbing dengan larutan NS 0,9% Frekuensi: satu kali sehari
Kelompok  intervensi  menggunakan  sikat gigi  pediatrik  dan  pasta  gigi,  dilanjutkan aplikasi swab CHX Glukonat 0,12% Frekuensi: dua kali sehari Kejadian VAP Grup kontrol: 50% Grup  intervensi:  16,7%  dengan  nilai p=0,0006  yang  menunjukkan  sangat signifikan  kejadian  VAP  antara  grup kontrol dengan grup intervensi 3 (Nobahar, Razavi, & Malek, 2016) RCT 68 pasien kritis Grup kontrol (n=34) grup intervensi (n=34) MCPIS Peralatan: swab Frekuensi: dua kali sehari Larutan:
Grup  intervensi  = swab yang  telah direndam pada HP 3% selama 15 menit. Grup kontrol = swab dengan NS 0,9% yang telah direndam 15 menit. Insiden VAP Grup Kontrol: 38,2% Grup intervensi: 14,7% Risiko VAP 2,6 kali lebih besar pada grup  kontrol  banding  grup  intervensi (RR=2,6,  95%  CI:  1,04-6,49,  p= 0,0279)
Available Online at https://ejournal2.undip.ac.id/index.php/hnhs
Nindya Rachma Gardhika Sari, dkk., Kajian Literatur: Perawatan Mulut...
No Penulis Design Penelitian Sampel Penelitian Alat Ukur Bentuk Intervensi Hasil 4 (Haghighi et  al ., 2017) RCT 100 pasien kritis Grup kontrol (n=50) grup intervensi (n=50) BOAS,  MPS,  dan CPIS Alat: sikat gigi pediatrik dan pasta gigi Grup  kontrol:  tanpa  larutan  Frekuensi  1x sehari. Grup  intervensi:  Dibilas  dengan  NS  0,9% dan  cairan  CHX  0,2%.  Frekuensi  sesuai hasil BOAS Insiden VAP Hari  ke  3  dan  hari  ke  lima  pada kelompok  kontrol  adalah  10%  dan 14%, dan 4% dan 10% pada kelompok intervensi. MPS  indeks  memiliki  perbedaan signifikan antara kedua grup (p<0,001) dengan uji Mann Whitney 5 (Chacko et  al ., 2017) RCT- double blind study 206  pasien,  Grup kontrol (n=102) grup intervensi (n=104) Kriteria  VAP  dari CDC Frekuensi sama: 3 kali Grup kontrol:  perawatan oral rutin dengan spons/ swab yang direndam CHX gluconate 0,2%. Grup  intervensi:  perawatan  mulut  dengan sikat gigi dilanjutkan Chlorhexidine gluconate 0,2% Insiden  VAP  pada  total  sampel:  12 orang (10,1/1000 ventiator hari) Grup  kontrol:  7  orang  (11,6/1000 ventilator hari) Grup  intervensi:  5  orang  (8,6/1000 ventilator hari) Tiidak ada perbedaan signifikan antar kedua grup (p=0,82) 6 (Zand et al ., 2017) RCT 114 pasien Grup kontrol (n=57) Grup intervensi (n=57) CPIS Alat: sikat gigi pediatrik teknik bass Frekuensi: 2 kali Grup kontrol dengan 0,2% CHX Grup intervensi menggunakan 2% CHX Insiden VAP Grup kontrol 22,8% Grup intervensi 5,3% Terdapat perbedaan signifikan kejadian  VAP  pada  kedua  kelompok (p=007) 7 (Vidal et al ., 2017) RCT 213  pasien  Grup kontrol (n=108) CFU Frekuensi sama: setiap 12 jam Grup  kontrol:  menggunakan swab kapas CHX 0,12% 15 ml Insiden kejadian VAP pada kelompok kontrol  sebanyak  28  pasien  (62,2%) dan  pada  kelompok  intervensi  hanya
Available Online at https://ejournal2.undip.ac.id/index.php/hnhs
Nindya Rachma Gardhika Sari, dkk., Kajian Literatur: Perawatan Mulut...
No Penulis Design Penelitian Sampel Penelitian Alat Ukur Bentuk Intervensi Hasil grup intervensi (n=105). Grup  intervensi;  dilakukan  dengan  sikat gigi  dahulu  baru  dilanjutkan  dengan  gel CHX  0,12% sebesar 17 pasien (37,8%). Tidak ada perbedaan signifikan (p=0,084) dengan uji Chi Square 8 (Atashi et  al ., 2018) RCT 80 pasien Grup kontrol (n=40) grup intervensi (n=40) BOAS, CPIS Alat: sikat gigi pediatrik dilanjutkan swab Larutan: CHX 0,2% Frekuensi: Grup kontrol = dua kali sehari Grup  intervensi = Frekuensi menyesuaikan dengan  hasil  pengkajian  BOAS  (12,8,6,4 jam sekali) Frekuensi  kejadian  VAP  di  hari  ke  3 dan hari ke 5, pada kelompok kontrol adalah  15,8%  dan  23,7%,  pada kelompok  intervensi  adalah  10,5% dan  7,9%.    Tidak  ada  perbedaan signifikan  (p=0,059)  dengan  uji Chi Square 9 (Irani, Sargazi, & Dahmardeh, 2020) RCT- single blind 70 pasien Grup kontrol (n=35) grup intervensi (n=35) BOAS, MCPIS Alat: Swab Frekuensi: hasil BOAS Larutan:
Grup  kontrol  =  pasien  mendapat swab dengan chx 0,2% Grup intervensi = swab miswak yang telah direbus selama 15 menit Pada  kelompok  kontrol  terdapat  6 pasien (17,1%) yang mengalami VAP dan  pada  kelompok  intervensi  tidak ada  yang  mengalami VAP.  Terdapat perbedaan signifikan (p=0,01) dengan uji Fisher’s Exact
MCPIS:  Modified  Clinical  Pulmonary  Infection  Score;  BOAS: Beck  Oral Assessment  Scale  ;  CFU:  Colony  Forming  Units;  MPS:   Mucosal Plaque Score; CPIS: Clinical Pulmonary Infection Score; CDC: Centers for Disease Control; VAP: Ventilator Associated Pneumonia.
Available Online at https://ejournal2.undip.ac.id/index.php/hnhs
keefektifitasannya dalam pencegahan kejadian  VAP.  CHX  merupakan  cairan antiseptik  dengan  spektrum  yang  luas, mampu  melawan  bakteri  gram  negatif patogen  VAP,  dan  berfungsi  sebagai  anti plak  mukosa  (Timsit et  al .,  2017). Meskipun  larutan  ini  memiliki  efek samping  pada  perubahan  warna  gigi  jika digunakan  dalam  jangka  panjang, Institute for  Health  Improvement (IHI)  tetap menyarankan larutan ini sebagai perawatan mulut  dalam  Bundel  VAP  (Hua  et  al., 2016). Pada penelitian yang
membandingkan  cairan  NS  0,9%  dengan CHX 0,12% menunjukkan perbedaan yang signifikan terkait kejadian VAP (Moustafa &  Tantawey,  2016).  Hal  tersebut  dapat terjadi  karena  NS  0,9%  hanya  berfungsi untuk membantu perbaikan jaringan mukosa  oral  yang  rusak  bukan  untuk mencegah  perkembangan  patogen  VAP. Pada  penelitian  lain  yang  dilakukan  (Zand et  al .,  2017)  yang  membandingkan  efek perawatan mulut dengan larutan CHX 0,2% dengan  CHX  2%  menunjukkan  kelompok CHX  2%  memiliki  hasil  yang  lebih  baik. Hal  tersebut  dikarenakan  semakin  tinggi konsentrasi  larutan Chlorehexidine yang digunakan  maka  akan  semakin  efektif dalam  pencegahan  VAP  (Guler  &  Turk, 2018).
Larutan  Sodium  Bikarbonat  dan Hidrogen  Peroksida  tidak  disarankan. Sodium  Bikarbonat  mampu  menyebabkan luka  bakar  mukosa  oral.  Sedangkan Hidrogen  peroksida  merupakan  larutan yang  tergolong  dalam  oksigen  reaktif  dan tergolong  larutan  asidosis  yang  memicu reaksi  abrasi  mukosa  mulut  (Firouzan  & Khezri,  2017).  Larutan  alternatif  ekstrak miswak  masih  kurang  efektif  disbanding CHX  dalam  melawan  patogen  VAP S. salivarius dan S. sanguis dan belum banyak penelitian mengenai kontraindikasi pemakaian  siwak  ini  sebagai  larutan perawatan  mulut  sehingga Chlorhexidine
masih menjadi pilihan larutan yang efektif pada perawatan mulut (Moeintaghavi et al ., 2012).
3. Frekuensi Perawatan Mulut Frekuensi  yang  paling  signifikan pada  pengurangan  insiden  VAP  adalah frekuensi  yang  disesuaikan  dari  hasil BOAS.  Frekuensi  yang  optimal  dalam perawatan  mulut  harus  ditentukan  untuk setiap individu dengan mempertimbangkan kondisi mulutnya. Instrumen BOAS terdiri dari 5 indikator yaitu kondisi bibir, gusi dan mukosa  oral,  gigi,  lidah,  dan  saliva. Penilaian akhir diinterpretasikan menjadi 4 kategori  yaitu  skor  1-5  (tanpa  disfungsi) dengan perawatan mulut setiap 12 jam, skor 6-10 (disfungsi ringan) menerima perawatan mulut setiap 8-12 jam, skor 11-
15 (disfungsi sedang) menerapkaan perawatan  mulut  setiap  8  jam  sekali,  dan untuk  skor  16-20  (disfungsi  parah)  harus menerima  perawatan  mulut  setiap  4  jam sekali  (Miranda,  2016).  BOAS  memiliki pengaruh  yang  signifikan  pda  penurunan kejadian  VAP.  Frekuensi  perawatan  mulut sebanyak  satu  kali ataupun  dua  kali  sehari jika  dibandingkan  dengan  frekuensi  hasil BOAS maka insiden VAP lebih sedikit pada kelompok  pasien  dengan  frekuensi  hasil BOAS (Chacko et al ., 2017; Haghighi et al ., 2017).
Pencegahan  insiden  VAP  tidak hanya  dipengaruhi  oleh  perawatan  mulut saja,  tetapi Bundle VAP  juga  ikut  andil didalamnya.  Hasil review menunjukkan kegiatan Bundle VAP  yang  dilaksanakan selain  perawatan  mulut  adalah  elevasi kepala setinggi 30 o , sedasi harian, profilaksis  ulserasi  gaster,  monitoring manset Tracheal  Tube (TT),  pengaturan tekanan  oklusif Endotracheal  Cuff antara 22-30 mmHg, penggantian sirkuit ventilator seminggu sekali, dan menggunakan system suction tertutup. Hal tersebut sesuai dengan Bundel VAP yang berasal dari Institute for Health Improvement (IHI) yang
Available Online at https://ejournal2.undip.ac.id/index.php/hnhs
dikombinasikan dengan bundle dari Centers for  Disease  Control  and  Prevention’s (CDC). Miranda (2016) dalam
penelitiannya  menunjukkan  bahwa  Bundel VAP  yang  dilakukan  mampu  mengurangi angka  VAP  yang  cukup  signifikan  dari  32 kasus per 1.000 ventilator menjadi hanya 12 kasus setelah intervensi.
Penelitian ini menjadi pengembangan dari review yang dilakukan oleh  Hua  (2016)  tentang  perawatan  mulut sebagai  pencegahan  VAP  yang  hanya menyarankan tentang penggunaan Chlorhexidine sebagai  larutan  perawatan mulut rutin. Pada penelitian ini tidak hanya mengidentifikasi  larutan  perawatan  mulut pada  pasien  kritis  guna  mencegah  VAP tetapi  juga  mengidentifikasi  peralatan  dan frekuensi  yang  tepat.  Selain  itu  penelitian ini merupakan review yang dilakukan pada artikel  yang  lebih  terbaru  sehingga  data yang didapatkan lebih terbaru. Penelitian ini memiliki  keterbatasan  yaitu  meskipun semua artikel merupakan penelitian dengan desain  yang  sama  tetapi  memiliki  kualitas studi  yang  beragam  dan  merupakan penelitian dengan skala yang tidak besar.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Perawatan  mulut  yang  dilakukan pada  pasien  kritis  khususnya  pada  pasien yang  terintubasi  dan  menerima  ventilasi mekanik  memiliki  efek  yang  signifikan pada pencegahan kejadian VAP. Dari hasil review yang telah dilakukan dapat disimpulkan  bahwa  peralatan  perawatan mulut yang efektif dan signifikan terhadap pencegahan insiden VAP adalah
penggunaan  gabungan  sikat  gigi  pediatrik dan swab . Chlorehexidin (CHX)  0,2% menjadi  larutan  yang  paling  berpengaruh. Sedangkan frekuensi perawatan mulut yang paling  efektif  merupakan  frekuensi  yang menyesuaikan    hasil  pengkajian  BOAS yang  dilakukan  setiap  12  jam  pada  pasien tanpa  disfungsi  oral,  setiap  8  jam  pada
pasien dengan disfungsi ringan, setiap enam jam  pada  pasien  dengan  disfungsi  sedang, dan  setiap  empat  jam  pada  pasien  dengan disfungsi berat.
Hasil review ini  diharapkan  agar perawat dapat menerapkan perawatan mulut yang sesuai dari penelitian ini sebagai salah satu intervensi Bundle VAP. Studi literatur ini  juga  dapat  dikembangkan  untuk membandingkan  perawatan  mulut  yang disarankan dengan perawatan mulut alternatif  sehingga  dapat  mengetahui perawatan  mulut  yang  memiliki  efektifitas tinggi dalam pencegahan insiden VAP pada pasien kritis.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti menyampaikan terima kasih kepada  semua  pihak  yang  terlibat  dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Abdelrazik,  A.,  &  Salah,  A.  (2017).
Ventilator-associated  pneumonia in  adult  intensive  care  unit prevalence and complications. The Egyptian Journal of Critical Care Medicine, 5 (2), 61-63.
Atashi,  V.,  Yousefi,  H.,  Mahjobipoor,  H., Bekhradi,  R.,  &  Yazdannik,  A. (2018). Effect of oral care program on prevention of ventilator- associated pneumonia in intensive care  unit  patients:  A  randomized controlled trial. Iranian Journal of Nursing  and  Midwifery  Research,
22 (6), 431-435.
Berry,  A.  (2013).  A  comparison  of Listerine® and sodium bicarbonate oral cleansing solutions on dental plaque colonisation  and  incidence  of ventilator associated pneumonia in
Available Online at https://ejournal2.undip.ac.id/index.php/hnhs
mechanically  ventilated  patients:
A randomised control trial.
Intensive and Critical Care Nursing, 29 (5), 275-281.
Chacko,  R.,  Rajan,  A.,  Lionel,  P., Thilagavathi, Yadav, B., & Premkumar, J. (2017). Oral decontamination  techniques  and ventilator-associated  pneumonia. British Journal of Nursing, 26 (11),
594-599.
Firouzan,  A.,  &  Khezri,  A.  (2017).  A review of the common mouthwashes for oral care utilised by  nurses  in  the  critical  intubated patients:  A  literature  review  of clinical
effectiveness.
International  Journal  of  Caring Sciences, 7 (3), 711-717.
Gaddey,  H.  L. (2017). Oral manifestations of  systemic  disease. General Dentistry, 65 (6), 23-29.
Guler,  E.  K.,  &  Turk,  G.  (2018).  Oral Chlorhexidine  against  ventilator- associated
pneumonia and
microbial colonization in intensive care  patients. Western  Journal  of
Nursing Research, 41 (6), 901-919.
Haghighi,  A.,  Shafipour,  V.,  Bagheri- Nesami,  M.,  Gholipour  Baradari, A.,  &  Yazdani,  J.  (2017).  The impact  of  oral care  on  oral  health status and prevention of ventilator- associated pneumonia in critically ill  patients. Australian  Critical Care, 30 (2), 69-73.
Hua, F., Xie, H., Worthington, H., Furness,
S.,  Zhang,  Q.,  &  Chunjie,  L.
(2016).  Oral  hygiene  care  for critically  ill  patients  to  prevent ventilator-associated  pneumonia
(review)  summary  of  findings  for the  main  comparison. Cochrane Database  of  Systematic  Reviews,
10 (10), CD008367.
Ibrahim, S. M., Mudawi, A. M., & Omer, O.
(2015). Nurses’ knowledge, attitude  and  practice  of  oral  care for  intensive  care  unit  patients. Open  Journal  of  Stomatology, 5,
179–186.
Irani,  H.,  Sargazi,  G.,  &  Dahmardeh,  A. (2020). The effect of oral care with Miswak  versus  Chlorhexidine  on the incidence of ventilator- associated  pneumonia:  A  clinical trial study. Medical-Surgical Nursing  Journal,  8 (4),  e100387.
doi: 10.5812/msnj.100387
Mathai,  A.  S.,  Phillips,  A.,  Kaur,  P.,  & Isaac,  R.  (2015).  Incidence  and attributable  costs  of  ventilator- associated  pneumonia  (VAP)  in  a tertiary-level  intensive  care  unit (ICU) in northern India. Journal of Infection  and  Public  Health, 8(2),
127–135. doi: 10.1016/j.jiph.2014.07.005 Maulana, H., Sumardi, U., & Koesoemadinata, R. (2016).
Prevalensi  kandidiasis  invasif  di unit  perawatan  intensif  Rumah Sakit  Hasan  Sadikin  Bandung. Jurnal Penyakit Dalam Indonesia, 6 (1), 1-9.
Miranda, A. (2016). Oral health and care at intensive  care  units. Journal  of Nursing & Care, 05 (06), 9-14. Moeintaghavi, A., Arab, H., Khajekaramodini,  M.,  Hosseini, R.,  Danesteh,  H.,  &  Niknami,  H.
(2012).  In  vitro  antimicrobial
Available Online at https://ejournal2.undip.ac.id/index.php/hnhs
comparison of chlorhexidine, persica  mouthwash  and  miswak extract. Journal  of  Contemporary
Dental Practice, 13 (2), 147-152.
Moustafa, M., & Tantawey, N. (2016). The effect  of  oral  care intervention  on the  occurrence  of  ventilator- associated pneumonia.
Gynecology  &  Obstetrics,  6 (5), 1000383. doi: 10.4172/2161- 0932.1000383
Nobahar,  M.,  Razavi,  M.,  &  Malek,  F.
(2016). Effects of hydrogen peroxide mouthwash on preventing ventilator-associated pneumonia in patients admitted to the  intensive  care  unit. Brazilian
Journal  of  Infectious  Diseases,
20 (5), 444-450.
Timsit,  J.  F.,  Esaied,  W.,  Neuville,  M., Bouadma,  L.,  &  Mourvllier,  B.
(2017).  Update  on  ventilator-
associated pneumonia. F1000Research , 6, 2061. doi:
10.12688/f1000research.12222.1
Vidal,  C.,  Karla,  A.,  Monteiro  Jr,  J., Cavalcanti,  A.,  Henriques,  A., Oliveira, M., et al. (2017). Impact of oral hygiene involving toothbrushing versus chlorhexidine in the prevention of ventilator-associated  pneumonia: A randomized study. BMC Infectious Diseases, 17 (1), 1-10.
Zand,  F.,  Zahed,  L.,  Mansouri,  P., Dehghanrad,  F.,  Bahrani,  M.,  & Ghorbani,  M.  (2017).  The  effects of  oral  rinse  with  0.2%  and  2% chlorhexidine  on  oropharyngeal colonization
and ventilator associated  pneumonia  in  adults'
intensive  care  units. Journal  of Critical Care, 40 , 318-322.
Zubair, S., Ali, H., Zafar, F., Beg, A., Sial,
A.,  Naveed,  S.,  et  al.  (2017). Ventilator-associated  pneumonia (VAP): Clinical strategies,
treatment challenges and
economic  concerns. Journal  of Bioequivalence  &  Bioavailability,
9 (4), 432-436.