Pengaruh Brain Gym Terhadap Fungsi Kognitif Pasien Pasca Stroke Iskemik Di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr.Hasan Sadikin Bandung
Kristian Labertus¹, Ati Surya Mediawati², Titis Kurniawan³

## ABSTRAK
Latar  Belakang  : Jumlah  penderita  stroke  iskemik  di  dunia  dan  Indonesia  menunjukkan peningkatan setiap tahunnya. Salah satu dampak yang muncul pasca stroke adalah gangguan motorik,  sensorik,  dan  kognitif.  Gangguan  kognitif  dapat  mengganggu  aktivitas  harian  dan menurunkan  kualitas  hidup,  sehingga  diperlukan  latihan brain gym sebagai  stimulus  untuk memperbaiki gangguan tersebut.
Tujuan : Untuk mengetahui pengaruh latihan brain gym terhadap fungsi kognitif pada pasien pasca stroke iskemik yang mengalami gangguan kognitif.
Metode  : Penelitian  ini  menggunakan quasi  experiment dengan  desain time  series ini melibatkan  42  responden  yang  direkrut  dari  pasien  RSUP  Dr.Hasan  sadikin  Bandung menggunakan consecutive  sampling. Responden  terbagi  menjadi  dua  kelompok menggunakan random allocation (masing-masing 21 orang). Kelompok kontrol mendapatkan farmakoterapi dan fisioterapi, sedangkan kelompok intervensi mendapatkan tambahan latihan brain  gym 3  kali seminggu  selama  4  minggu.  Evaluasi fungsi  kognitif  dilakukan  pada  awal minggu  pertama  dan  setiap  akhir  minggu  menggunakan Montreal  Cognitive  Assesment (MoCA). Data yang terkumpul dianalisis menggunakan analisis deskriptif dan inferensial ( p value < 0,05).
Hasil  : Kelompok  intervensi  menunjukkan  perbaikan  yang  lebih  signifikan  dan  konstan selama penelitian di domain eksekutif, orientasi, delayed recall, atensi, penamaan, abstraksi, dan bahasa. Hal ini dibuktikan dengan uji repeated ANOVA dan Post-Hoc yang menunjukkan nilai  kurang  dari  0,05.  Uji  homogenitas  karakteristik  responden  dan  uji  beda pretest menunjukkan hasil tidak berbeda secara signifikan ( p> 0,05). Kesimpulan : Dapat disimpulkan bahwa ada pengaruh latihan brain gym dalam memperbaiki domain  eksekutif,  orientasi, delayed  recall, atensi,  penamaan,  abstraksi,  dan  bahasa  pasien pasca  stroke  iskemik  di  RSUP  Dr.Hasan  Sadikin  Bandung.  Dengan  demikian  menjadi penting bagi pihak rumah sakit mempertimbangkan latihan brain gym sebagai bagian terapi dalam mengelola kerusakan fungsi kognitif pasien pasca stroke sebagai upaya meningkatkan kualitas hidup pasien.
Kata Kunci: brain gym; fungsi-kognitif; pasca-stroke-iskemik Referensi : 23 Buah  (2004 – 2016)

## PENDAHULUAN
Stroke  merupakan  gangguan  sirkulasi  darah pada  otak  yang  disebabkan  oleh  sumbatan  maupun pecahnya pembuluh darah. WHO (2005) melaporkan, stroke merupakan salah satu penyebab tertinggi kematian di dunia setelah penyakit jantung dan  kanker.  Amerika  serikat  juga  melaporkan sekitar  795.000  penduduknya  menderita  stroke iskemik setiap tahun, dan mengakibatkan cacat yang menetap  sekitar  15-30%  dari  total  penderita  (Xu, Murphy,  Kochanek,  &  Bastian,  2016).  Menurut Suryantika  &  Riskesdas  (2013),  Indonesia  saat  ini menempati  urutan  ke  97  dunia  dan  Jawa  Barat menduduki  peringkat  1  di  Indonesia  berdasarkan jumlah  penderita  stroke.  Oleh  karena  itu,  perlu adanya  penanganan  yang  cepat  dan  tepat  agar masalah yang ditimbulkan stroke seperti kecacatan, gangguan  fungsi  tubuh,  bahkan  kematian  dapat tertangani.
Akibat  yang  ditimbulkan  stroke  diantaranya hemiplegia, hemiparase, meningkatnya ketergantungan  terhadap  orang  lain,  dan  gangguan kognitif (Lo et al., 2008). Gangguan  kognitif pasca stroke  apabila  tidak  diatasi,  akan  menimbulkan masalah dalam activity daily living (ADL), sehingga akan menurunkan kualitas hidup atau quality of live .
Hal Ini didukung Martins et al., (2005) melaporkan dalam  sembilan  bulan  pasca  stroke  terjadi penurunan  pemenuhan  ADL  sebesar  36%  yang dikaji menggunakan barthel assesment.
Umumnya  gangguan  kognitif  pasca  stroke iskemik muncul pada awal setelah masa akut (Mok et  al.,  2004).  Hal  ini  didukung  Dacosta-Aguayo  et al.,  (2014)  &  Yu  et  al.,  (2013)  yang  menyatakan pada  bulan  ke-3  pasca  stroke  terjadi  penurunan fungsi kognitif yang disebabkan penciutan hemisfer kiri  sebesar  69,8%.  Lebih  lanjut  Rasquin  et  al., (2004)  melaporkan  sebesar  71,1%  pasien  stroke menderita MCI pada bulan pertama.
North American Nursing Diagnosis Association-International atau  NANDA  (2015) telah  mengklasifikasikan  diagnosa  keperawatan tentang  gangguan  kognitif  yang  disebabkan penyakit serebrovaskular seperti stroke pada domain 5  kelas  4.  Salah  satu  intervensi  keperawatan  yang dapat dilakukan untuk mengatasi gangguan kognitif
akibat  stroke  menurut  NIC  (2015)  adalah  terapi stimulasi  kognitif  sebagai  tindakan  rehabilitasi. Salah  satu  tindakan  rehabilitasi  tersebut  adalah stimulasi  kognitif  seperti brain  gym (Dennison  & Dennison, 2009; Drabben-Thiemann et al., 2002).
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui pengaruh latihan brain gym terhadap fungsi kognitif pada  pasien  pasca  stroke  iskemik  yang  mengalami gangguan  kognitif  berdasarkan  perjalanan  waktu yang ditentukan peneliti.

## METODE
Metode  penelitian  yang  digunakan  peneliti  adalah quasi  experiment dengan  desain time  series (Sugiyono,  2011).  Peneliti  membagi  responden menjadi kelompok intervensi dan kelompok kontrol masing-masing  21  responden  menggunakan  rumus analitis  kategorik-numerik  berpasangan.  Sedangkan teknik  sampling  dalam  memilih  42  responden peneliti  menggunakan non  probability  sampling dengan  metode consecutive  sampling. Alat  ukur yang  digunakan  peneliti  untuk  mengukur  fungsi kognitif  pada pretest, minggu  I,  II,  III,  dan  IV adalah Montreal  Cognitive  Assesment (MoCA)  dan dianalisa menggunakan repeated ANOVA
dilanjutkan dengan Post-Hoc.

## HASIL

## A. Uji Homogenitas Variabel
Peneliti  melakukan  uji  homogenitas menggunakan  uji  analisa  data  uji  Chi-Square, Kolmogorov-Smirnov,  dan  uji  t-independen pada seluruh variabel. Uji tersebut melaporkan, seluruh  variabel  memiliki  tingkat  varian  yang sama (nilai p > 0,05) terdiri dari nilai p riwayat stroke  0,495,  jenis  kelamin  0,513,  pendidikan 0,352, pekerjaan 0,309, dan pekerjaan 0,309.

## B. Analisa Univariat

## Skor  Domain  kognitif  kedua  kelompok
Berikut  ini  disajikan  hasil  fungsi  kognitif (MoCA)  kelompok  intervensi  dan  kelompok kontrol.
Grafik 1. mean skor domain kelompok intervensi
Grafik  1  menunjukkan  rerata  skor  domain meningkat  seluruhnya  pada  tiap  pengukuran. Peningkatan  yang  signifikan  terdapat  pada domain eksekutif dan orientasi.
Grafik 2. mean skor domain kelompok intervensi
Grafik  2  menunjukkan  kelompok  kontrol juga  mengalami  peningkatan  rerata  skor domain.  Walaupun  begitu,  peningkatan tidak  terjadi  pada  domain  bahasa  dan domain penamaan.

## C. Analisa Bivariat
Peneliti  menggunakan  uji repeated
ANOVA  dalam  menganalisa  perkembangan
rerata skor  MoCA  tiap  pengukuran  di  masing- masing  kelompok.  Hal  ini  karena,  syarat  uji repeated ANOVA  telah  terpenuhi  dalam penelitian seperti skala ukur variabel dependen numerik  (rasio),  jenis  hipotesis  komparatif, berpasangan, >2 kelompok, dan data berdistribusi  normal  ( p  value >  0,05). Dilanjutkan  dengan  uji Post-Hoc ( p  value repeated ANOVA  <0,05)  untuk  melihat perkembangan fungsi kognitif dengan membandingkan  tiap  minggu  pada  setiap kelompok. Berikut hasil uji analisa tersebut:
Table 1. Hasil analisis uji repeated ANOVA
Intervensi Kontrol rerata±sb p rerata±sb p pretest 17,76 ± 2,14 0,00 18,14 ± 0,41 0,00 Minggu 1 20,29 ± 2,10 17,95 ± 0,38 Minggu 2 21,81 ± 2,73 18,28 ± 0,27 Minggu 3 22,90 ± 2,48 19,57 ± 0,28 Minggu 4 24,00 ± 1,78 20,14 ± 0,34
Tabel  1  diatas  menunjukkan  hasil analisis  uji repeated  ANOVA pada  kelompok intervensi  dan  kelompok  kontrol.  Tabel tersebut  menjelaskan  kelompok  intervensi  dan kelompok kontrol mengalami perubahan rerata skor  MoCA  yang  bermakna  secara  statistik. Hal  ini  dibuktikan  dengan p  value kedua kelompok yang kurang dari 0,05.
Tabel 2. Hasil uji Post Hoc Intervensi Kontrol Perbedaan rerata (IK95%) p Perbedaan rerata (IK95%) p Pe vs P1 -2,52 (-3,60) - (-1,44) 0,00 0,19 (-0,96 - 1,07) 0,66 Pe vs P2 -4,04 (-5,92) - (-2,17) 0,00 -0,14 (-0,90 - 0,62) 0,70 Pe vs P3 -5,14 (-6,99) - (-3,29) 0,00 -1,42 (-2,26 - -0,6) 0,00 Pe vs P4 -6,23 (-7,72) – (-4,74) 0,00 -2,00 (-2,91 – -1,09) 0,00 P1 vs P2 -1,52 (-3,25) – 0,198) 0,11 -0,33 (-1,01 – 3,47) 0,31 P1 vs P3 -2,62 (-4,5) – (-0,74) 0,01 -1,61 (-2,30 – -0,94) 0,00 P1 vs P4 -3,71 (-5,27) – (-2,16) 0,01 -2,19 (-3,10 – -1,27) 0,00 P2 vs P3 -1,09 (-1,94) – (-0,255) 0,05 -1,29 (-1,80 – -0,76) 0,00 P2 vs P4 -2,19 (-3,47) – (-0,910) 0,01 -1,86 (-2,60 – -1,13) 0,00 P3 vs P4 -1,09 (-2,29) – 0,09) 0,08 -0,57 (-1,29 – 0,15) 0,11 Ket:  Pe:  pretest,  P1: minggu  1, P2: minggu  2, P3: minggu  3, P4: minggu 4.
0 1 2 3 4 5 6 rera ta s k o r M o CA evaluasi penamaan bahasa abstraksi dellayed recall eksekutif 0 1 2 3 4 5 6 rera ta s k o r M o CA Evaluasi penamaa n bahasa abstraksi dellayed recall eksekutif
orientasi
Tabel  2  menunjukkan  perkembangan fungsi  kognitif  rerata  skor  MoCA  pada kelompok  intervensi  dan  kontrol  setiap minggu.  Sebagian  besar  terjadi  peningkatan rerata skor  MoCA  yang  signifikan  pada  kedua kelompok, kecuali pada minggu I vs minggu II dan  minggu  III  vs  minggu  IV  pada  kelompok intervensi,  dan  minggu  awal  vs  minggu  I, minggu  awal  vs  minggu  II,  minggu  I  vs minggu  I,  dan  minggu  III  vs  minggu  IV  pada kelompok kontrol.
Tabel 3. Hasil uji t-independen kelompok intervensi dan kontrol
Kelompok n Rerata ± s.b. Perbedaan Rerata (IK 95%) p Pe Intervensi 21 17,76 ± 2,14 0,381 (0,87-1,63) 0,544 Kontrol 21 18,14 ± 1,87 P1 Intervensi 21 20,29 ± 2,10 2,381 (1,12 - 3,54) 0,00 Kontrol 21 18,14 ± 1,87 P2 Intervensi 21 21,81 ± 2,73 3,52 (0,65 – 2,17) 0,00 Kontrol 21 18,29 ± 1,27 P3 Intervensi 21 22,90 ± 2,48 3,33 (2,07 – 4,58) 0,00 Kontrol 21 21 19,57 ± 1,32 P4 Intervensi 21 24,00 ± 1,78 3,85 (2,80 – 4,91) 0,00 Kontrol 21 20,14 ± 1,59
Tabel  2  menunjukkan  perbandingan  rerata  skor MoCA  antara  kelompok  intervensi  dan  kelompok kontrol  setiap  minggunya.  Kelompok  intervensi menunjukkan  perbaikan  fungsi  kognitif  yang  lebih baik  dibandingkan  kelompok  kontrol.  Hal  ini terlihat  pada  nilai p kurang  dari  0,05  di  minggu kedua sampai minggu ke empat.

## PEMBAHASAN
Penyumbatan  dan  pecahnya  pembuluh  darah otak  menjadi  penyebab  utama  stroke  (Lingga, 2013).  Penyebab  tersebut  menurunkan  aliran  darah otak,  sehingga  menghambat  proses  pompa  ion Natrium-kalium-ATPAse.  Pompa  ion  Natrium- kalium-ATPAse yang terhambat akan mengakumulasi  ion  natrium,  kalsium,  dan  klorida
intrasel  dan  ion  kalium  ekstrasel,  sehingga menciptakan  proses  depolarisasi.  Depolarisasi tersebut  mengakibatkan  pembengkakkan  sel  syaraf dan meningkatkan sekresi glutamat, yang menyebabkan  kematian  sel  syaraf  otak  (Silbernagl & Lang, 2014).
Dampak  yang  muncul  akibat  stroke  iskemik meliputi  gangguan  sensorik,  motorik,  dan  kognitif (Lingga,  2013).  Gangguan  fungsi  kognitif  pasca stroke berkaitan dengan lokasi kerusakan sel syaraf di  otak.  Menurut  penelitian  sebelumnya,  stroke iskemik  spesifik  merusak  hipokampus, white matter ,  lobus  frontal,  lobus  frontal,  dan  lobus parietal, sehingga menurunkan kemampuan domain kognitif  atensi,  memori,  eksekutif,  abstraksi, delayed  recall ,  orientasi,  dan  bahasa  (Charlton, Morris,  Nitkunan,  &  Markus,  2006;  Pantoni,  2010; Sidiarto, Kusumoputro, Samino, Munir, &
Nugroho, 2003; Szabo et al., 2009). Hasil penelitian menunjukkan,  rata-rata  skor pretest MoCA  pada kedua  kelompok  berdasarkan  domain  mengalami penurunan  dari  nilai  normal.  Hal  ini  membuktikan, responden  yang  dilibatkan  dalam  penelitian  ini mengalami  kerusakan  pada  bagian  otak  yang  sama dengan penelitian sebelumnya.
Perawat  memiliki  peran  rehabilitatif  untuk menangani  masalah  gangguan  fungsi  kognitif  pada pasien  pasca  stroke  iskemik.  NANDA  (2015) menyebutkan brain  gym sebagai  salah  satu intervensi  keperawatan  (NIC)  untuk  menstimulasi kemampuan kognisi yang rusak akibat stroke. Brain gym merupakan  metode  optimalisasi  kemampuan otak  kiri  dan  otak  kanan  melalui  dimensi  lateral, pemfokusan, dan pemusatan (Denisson & Dennison, 2009).
Berdasarkan  hasil  diatas  diketahui  penelitian ini  membuktikan  bahwa  latihan brain  gym berpotensi  untuk  memperbaiki  fungsi  kognitif pasien  pasca  stroke  iskemik.  Masing-masing kelompok  mengalami  perbaikan  kognitif  selama penelitian  yang  dibuktikan  dengan  hasil repeated ANOVA ( p < 0,05). Kelompok intervensi mengalami  perbaikan  fungsi  kognitif  yang  lebih baik dibandingkan kelompok kontrol. Uji Post Hoc melaporkan kelompok intervensi memiliki perbandingan  rerata  skor  MoCA  yang  lebih  baik
dibandingkan kelompok  kontrol. Perbedaan lainnya dibuktikan  dengan  uji    t-independen  yang menunjukan rerata skor MoCA kelompok intervensi berbeda  signifikan  dengan  kelompok  kontrol setiap kali  pengukuran  ( p< 0,05).  Kelompok  intervensi menunjukkan  perbaikan  fungsi  kognitif  pada seluruh  domain  secara  konstan  di  tiap  pengukuran. Domain  eksekutif,  orientasi,  dan delayed  recall merupakan  domain  yang  mengalami  peningkatan yang  signifikan  di  minggu  ke  empat  yaitu  4,95, 5,67, dan 3,76.
Menurut  Denisson  &  Dennison  (2009), gerakan  latihan brain  gym yang  termasuk  dimensi lateralis adalah gerakan silang, gerakan 8 tidur, dan gerakan  burung  hantu  yang  berfungsi  menstimulasi domain  kognitif  eksekutif-visuospatial,  atensi,  dan memori. Gerakan tersebut bekerja melalui peningkatan  impuls  syaraf  di  korpus  kalosum  dan meningkatkan  kemampuan  hemisfer  kiri-kanan (Denisson  &  Dennison,  2009).  Dengan  adanya stimulasi korpus kalosum yang berhubungan secara fungsional, maka meningkatkan kemampuan lobus- frontal,  parietal,  oksipital,  temporal,  hipokampus dan  memiliki  fungsi  eksekutif,  visuospatial,  atensi, bahasa dan memori.
Gerakan tombol keseimbangan bekerja dengan  meningkat  fungsi  domain  seperti  pada dimensi  lateralis.  Belakang  telinga  tepatnya  di lekukan  tulang  bawah  tengkorak  terdapat  titik meridian  SI  19  yang  dinamakan  Tinggong  (Rajin, M., et al, 2015). Tinggong atau istana pendengaran ( palace of hearing ) memiliki syaraf-syaraf autonom seperti  N.  auriculotemporalis,  N.  Mandibularis,  N. Auricularis  magnus,  N.  Occipitalis,  N.  Vagus,  dan N.  Facialis,  dimana  stimulus  pada  daerah  tersebut kan  memicu  potensial  aksi  lokal,  membuka  kanal ion  kalsium  berpintu  listrik  dan  masuknya  ion kalsium  ke  dalam  tombol  terminal.  Ion  kalsium memicu  pelepasan  asetilkolin  melalui  eksositosis dari  sebagian  vesikel.  Asetilkolin  yang  terlepas, akan  melalui  medula  spinalis  menuju  bagian  otak hipokampus, lobus-lobus dan meningkatkan kinerja otak yang bekerja menjalankan fungsi kognitif agar lebih baik.
Perbaikan  domain  tersebut  juga  di  dukung oleh  gerakan  tombol  angkasa.  Gerakan  tombol
angkasa  adalah  gerakan  yang  meletakan  dua jari  di atas bibir dan tangan lain pada tulang ekor. Bagian atas  bibir  terdapat  titik  meridian  LI  19  Kouhe-liao dan  N.  Maxilaris.  Stimulasi  pada  bagian  tersebut secara  fisiologi  akan  meningkatkan  hormon serotonin. Serotonin akan berperan sebagai neurotransmiter  yang  membawa  signal  ke  otak untuk  mengaktifkan  kelenjar  pineal  memproduksi hormon melatonin. Kemudian hormon melatonin ini akan memengaruhi hipokampus untuk
meningkatkan proksukdi BDNF. Selanjutnya berperan  dalam  proliferasi,  neurogenesis  neuron, dan  neuroplastisitas  (Kułak  &  Sobaniec,  2004). Dengan  adanya  peningkatan  BDNF  melalui stimulasi  titik  meridian  LI  19  Kouhe-liao  dan  N. Maxilaris,  maka  menghasilkan  perbaikan  kognitif pada domain atensi, eksekutif, dan orientasi.
Hasil  penelitian  juga  menunjukkan,  rata-rata skor  domain delayed recall kelompok  intervensi mengalami  perbaikan  di  minggu  ke  empat  sebesar 3,76.  Menurut  para  ahli brain  gym dapat memodulasi  peningkatan  BDNF  di  hipokampus melalui  IGF-1  dan  FGF-2  (Cancela,  Vila  Suárez, Vasconcelos,  Lima,  &  Ayán,  2015;  Drabben- Thiemann  et  al.,  2002).  Peningkatan uptake otak terhadap  IGF-1  dan  peningkatan  FGF-2  berfungsi mempromosikan diferensiasi neuronal, meningkatkan  ekpresi  gen  BDNF  di  hipokampus, dan menstimulasi proliferasi dan diferensiasi sel-sel hipokampus.  Selain  itu,  terjadi  proses  umpan  balik antara IGF-1 dan FGF-2, sehingga memperbaiki dan meningkatkan fungsional hipokampus sebagai pusat domain delayed recall .
Gerakan  titik  positif  pada  latihan brain  gym termasuk  dalam  dimensi  pemusatan.  Gerakan tersebut  dilakukan  dengan  memijat  titik  pertemuan kedua  alis  seseorang  dengan  ujung  jari  selama  30 detik.  Titik  meridian  dan  syaraf  yang  terletak  di bagian  tersebut  adalah  BL  2  Cuanzhu/  Zanzhu  dan N.  supratrochlearis.  Secara  fisiologis  stimulus  pada bagian  ini  akan  merangsang  vesikel-vesikel  otot wajah untuk mengeluarkan asetilkolin pra- pascaganglion.  Asetilkolin  selanjutnya  menuju bagian  otak  yang  berhubungan  dengan  domain atensi  tanpa  melalui  medula  spinalis  yang  lebih lambat  dan  lama  (Sherwood,  2013).  Sehingga
memperbaiki  fungsi  domain  atensi.    Hal  ini dibuktikan  hasil  penelitian  yang  menunjukkan, terjadi  peningkatan  rerata  skor  domain  atensi kelompok intervensi sebesar 3,90.
Kelompok  kontrol juga mengalami perbaikan fungsi  kognitif  pada  akhir  penelitian.  Hal  ini  dapat dilihat  pada  grafik  4.2  yang  menunjukkan  rerata skor  domain  orientasi,  eksekutif,  atensi, delayed recall, dan  abstraksi  meningkat  sebesar  4,85,  4,71, 3,38,  2,57,  dan  0,28.  Hasil  uji repeated ANOVA juga  menunjukkan  nilai p kurang  dari  0,05  yang berarti  terdapat  peningkatan  rerata  skor  domain yang  signifikan.  Peningkatan  tersebut  dapat disebabkan beberapa faktor seperti usia dan riwayat stroke.
Menurut  Dewi  (2016),  fungsi  kognitif  pasien yang  pertama  kali  terkena  stroke  lebih  baik dibandingkan  pasien  yang  mengalami  stroke berulang.  Selanjutnya  Myers  (2008)  melaporkan, pada usia muda tidak terjadi perubahan post mortem meliputi  volume  dan  berat  otak  yang  berkurang, pembesaran  ventrikel  dan  pelebaran  sulkus, hilangnya  sel-sel  saraf  di  neokorteks,  hipokampus, dan  serebelum,  penciutan  saraf  dan  dismorfologi, pengurangan densitas sinaps, kerusakan mitokondria,  dan  penurunan  kemampuan  perbaikan DNA.  Karena  karakteristik  responden  kelompok kontrol  sebagian  besar  berusia  muda  dan  tidak pernah  mengalami  stroke  sebelumnya,  sehingga performa  fungsi  kognitif  masih  berfungsi  dengan baik.
Faktor  lain  yang  dapat  meningkatkan  skor domain  kelompok  kontrol  adalah  terapi  standar rumah  sakit  (fisioterapi  dan  obat  citicoline). Gerakan shoulder  flexion  and  extension dan completing  combined  hip  and  knee  flexion fisioterapi RSHS serupa dengan gerakan mengaktifkan tangan/ gerakan silang berbaring pada brain gym . Menurut Denisson & Dennison, (2009), gerakan  mengaktifkan  tangan  dan  gerakan  silang berbaring  bermanfaat  meningkatkan  pemfokusan, pemecahan masalah, dan konsentrasi.
Terapi  citicoline  yang  diberikan  RSHS terlihat memberikan dampak positif dalam memperbaiki  domain  atensi.  Hasil  penelitian membuktikan  pada  pengukuran  minggu  ke  empat
terjadi  peningkatan  skor  rerata  atensi  sebesar  3,38 dari  3,24  saat pretest. Menurut  Purba  (2009),  obat citicoline akan meningkatkan sintesis fosfatidilkholin  dan  sfingomielin  pada  sel  yang iskemik  dan  menekan  aktivitas  fosfolipase  A2 bersifat toxic. Selain itu menurutnya, obat citicoline dalam  metabolismenya  bertransformasi  menjadi glutation yang  berfungsi  melindungi  otak  dari radikal  bebas  saat  stroke  iskemik.  Hal  tersebut sejalan dengan Overgaard (2014) yang mengatakan, pemberian terapi citicoline pada pasien pasca stroke akan  memperbaiki  fungsi  kognitif  khususnya domain eksekutif dan atensi.

## KESIMPULAN
Kesimpulan bahwa brain gym dapat memperbaki  fungsi  kognitif  domain  eksekutif, orientasi, delayed recall, penamaan,  bahasa,  atensi, dan abstraksi pada pasien pasca stroke iskemik yang mengalami gangguan kognitif.

## SARAN
Berdasarkan beberapa keterbatasan penelitian, maka disarankan untuk peneliti selanjutnya memilih responden  yang  berusia  lanjut,  memiliki  riwayat stroke  sebelumnya  atau  stroke  berulang,  dan menggunakan  metode probability  sampling dalam memilih sampel.

## DAFTAR PUSTAKA
Charlton,  R.  A.,  Morris,  R.,  Nitkunan,  A.,  & Markus,  H.  2006.  The  cognitive  profiles  of CADASIL and sporadic small vessel disease.
Neurology, 66 (10), 1523-1526.
Dennison,  P.  E.,  &  Dennison,  G.  E.  2009.  Buku panduan  lengkap  brain  gymsenam  Otak. Jakarta: Grasindo .
Dewi,  R.  S.  2016. Perbedaan  pengaruh  antara stroke iskemik lesi hemisfer kiri
dan  lesi  hemisfer  kanan  terhadaptimbulnya gangguan  fungsi  kognitif. UNS  (Sebelas Maret University).
Drabben-Thiemann,  G.,  Hedwig,  D.,  Kenklies,  M., von Blomberg, A., Marahrens, G., Marahrens, A.,  &  Hager,  K.  2002.  The  effect  of  Brain Gym® on cognitive performance of Alzheimer's patients. Brain Gym® Journal .
Kułak,  W.,  &  Sobaniec,  W.  2004.  Molecular mechanisms of brain plasticity: neurophysiologic and neuroimaging studies in the  developing  patients. Rocz  Akad  Med Bialymst, 49 , 227-236. Lingga, L. (2013). All About Stroke: Hidup sebelum dan pasca stroke .
Lo, R. S., Cheng, J. O., Wong, E. M., Tang, W. K.,
Wong,  L.  K.,  Woo,  J.,  &  Kwok,  T.  2008.
Handicap  and  its  determinants  of  change  in stroke survivors. Stroke, 39 (1), 148-153.
Mok,  V.,  Wong,  A.,  Lam,  W.,  Fan,  Y.,  Tang,  W.,
Kwok,  T.,  .  .  .  Wong,  K.  2004.  Cognitive impairment  and  functional  outcome  after stroke  associated  with  small  vessel  disease.
Journal  of  Neurology,  Neurosurgery  & Psychiatry, 75 (4), 560-566.
Myers,  M.  G.,  Cowley,  M.  A.,  &  Münzberg,  H.
2008. Mechanisms of leptin action and leptin resistance. Annu. Rev. Physiol., 70 , 537-556.
Overgaard,  K.  2014.  The  effect  of  citicoline  on acute ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Disease, 23(7): 1764-69.
Pantoni,  L.  2010.  Cerebral  small  vessel  disease: from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges. The Lancet Neurology, 9 (7), 689- 701.
Purba,  J.S.  2009. Efek  terapi  sitikoline  terhadap perbaikan struktur dan fungsi
membran  sel  otak  pada  penderita  stroke. Medicinus; 22 (2): 55-7 Rasquin,  S.,  Verhey,  F.,  Van  Oostenbrugge,  R., Lousberg, R., & Lodder, J. 2004.
Demographic and CT scan features related to cognitive  impairment  in  the  first  year  after stroke. Journal  of  Neurology,  Neurosurgery
& Psychiatry, 75 (11), 1562-1567.
Riskesdas.
2013. Badan penelitian dan pengembangan
kesehatan. Kementrian kesehatan RI .
Sidiarto,  L.  D.,  Kusumoputro,  S.,  Samino,  S., Munir, R., & Nugroho, W. 2003. The efficacy of  specific  patterns  of  movements  and  brain exercises  on  the  cognitive  performance  of healthy  senior  citizen  in  Jakarta. Medical Journal of Indonesia, 12 (3), 155.
Silbernagl,  S.,  &  Lang,  F.  2014.  Teks  &  atlas
berwarna
patofisiologi. Jakarta: EGC , 6-14.
Sugiyono. 2011. Statika untuk Penelitian. Bandung: Alfabeta.
Suryantika,  F.  2013.  Gambaran  fungsi  kognitif pasien  stroke  di  IRNA  D  RSUP  Sanglah
Denpasar  tahun  2013.  Diperoleh  tanggal  11
Januari 2017 melalui http://www.academia.edu
Sherwood,  L.  2014.  Fisiologi  manusia  dari  sel  ke sistem. Edisi, 2 , 156-159.
Szabo,  K.,  Förster,  A.,  Jäger,  T.,  Kern,  R.,  Griebe, M.,  Hennerici,  M.  G.,  &  Gass,  A.  2009. Hippocampal lesion patterns in acute posterior cerebral artery stroke. Stroke, 40 (6), 2042-2045.
WHO.  2005.  WHO  STEPS  Stroke  Manual:  The WHO STEPwise approach to stroke surveillance.
Xu, J., Murphy, S. L., Kochanek, K. D., & Bastian, B.  A.  2016.  Deaths:  final data  for  2013. Natl Vital Stat Rep, 64 (2), 1-119.
Yu,  K.-H.,  Cho,  S.-J.,  Oh,  M.  S., Jung,  S.,  Lee, J.-
H., Shin, J.-H., . . . Bae, H.-J. 2013. Cognitive impairment evaluated with Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards  in  a  multicenter  prospective  stroke cohort in Korea. Stroke, 44 (3), 786-788.
Peneliti   :
1. Kristian Labertus
Dosen STIKES Suaka Insan Banjarmasin