## Perbandingan  Nilai  Transepidermal  Water  Loss  Pada  Lesi  Makula Anestetika dan Nonanestetika Pada Pasien Kusta

## Comparison  of  Transepidermal  Water  Loss  Values  in  Anesthetic  and Nonanesthetic Macule lesions in Leprosy Patients

## Indah Sari LD, Indropo Agusni, Diah Mira I
Departemen/Staf Medik Fungsional Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

## ABSTRAK
Latar  belakang: Kusta  adalah  penyakit  infeksi  kronis,  disebabkan  oleh M.  leprae ,  penyakit  ini  menyerang  sistem  saraf perifer,  kulit,  dan  jaringan  lain.  Gangguan  kusta  pada  saraf  tepi  menyerang  juga  saraf  autonomik  yang  akan  mengganggu kelenjar  keringat  yang  dapat  menyebabkan  kondisi  kulit  kering. Transepidermal  Water  Loss (TEWL)  adalah  penilaian terhadap  jumlah  air  yang  menguap  dari  kulit.  Semakin  tinggi  TEWL  penguapan  semakin  besar,  kemungkinan  terdapat kerusakan  pada  barier  kulit  atau  produksi  keringat. Tujuan: Mengukur  nilai  TEWL  pada  lesi  makula  anestetika  dan nonanestetika pada pasien kusta. Metode: Penelitian analitik observasional dengan populasi pasien kusta di Poli Kulit dan Kelamin  RSUD.  Dr.  Soetomo  Surabaya.  Sesuai  dengan  kriteria  inklusi,  kemudian  dilakukan  pemeriksaan  TEWL  pada pasien  tersebut. Hasil: Dari  22  pasien  kusta  didapatkan  perbedaan  rerata  yang  signifikan  antara  TEWL  makula  anestetika dan nonanestetika ( p = 0,0001). Distribusi nilai TEWL pada makula anestetika 0-<10 g/m 2 /h (59,1%), kisaran 10-<15 g/m 2 /h (27,3%), 15-<25 g/m 2 /h (13,6%). Simpulan: Terdapat perbedaan rerata yang signifikan antara TEWL makula anestetika dan nonanestetika.
Kata kunci: kusta, kerusakan saraf, transepidermal water loss , fungsi barier kulit, kulit kering.

## ABSTRACT
Background: Leprosy  is  a  chronic  infectious  disease  by M.  leprae that  affects  peripheral  nerves,  skin,  and  other  tissues. Leprosy  disorders of  the peripheral  nerve  attack  the  autonomic  nerves  that  will  disrupt  the  sweat  gland  that  can  cause  dry skin conditions. Transepidermal Water Loss (TEWL) is an assessment of the amount of water that evaporates from the skin. The higher the TEWL, the greater the evaporation, there may be damage to the skin barrier or sweat production. Purpose: To  measured  the  value  of  TEWL  in  anesthetic  and  non  anesthetic  macule  lesions  in  leprosy  patients. Methods: Observational  analytics  study  with  population  is  leprosy  patient  in  outpatient  clinic  dermatovenerology  in  RSUD Dr.Soetomo hospital. According to the inclusion criteria, then TEWL examination is performed on these patients. Results: There was significant difference between TEWL anesthetic and non anesthetic macule ( p= 0,0001) from 22 leprosy patients in this study. Distribution of TEWL values in the anesthetic and non anesthetic macule 0-<10 g/m 2 /h (59,1%), range 10-<15 g/m 2 /h (27,3%), 15-<25 g/m 2 /h (13,6%). Conclusions: There was significant difference between TEWL anesthetic and non anesthetic macule.
Keywords: leprosy, nerves damage, transepidermal water loss, barrier function, dry skin.
Alamat  korespondensi:  Diah  Mira  Indrayani,  Departemen/Staf  Medik  Fungsional  Ilmu  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo, Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6- 8 Surabaya 60131, Indonesia. Telepon: +628123037841, e-mail: idiahmira@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Penyakit  kusta  atau  disebut  juga  lepra  adalah penyakit infeksi kronis dan  menular, disebabkan oleh kuman Mycobacterium  leprae .  Penyakit  ini  terutama mempengaruhi sistem saraf perifer, kulit, dan jaringan lain  tertentu  seperti  retikuloendotelial,  tulang  dan sendi,  membran  mukosa,  mata,  testis,  otot  dan adrenal.  Manifestasi  klinis  kusta  sangat  bervariasi,
dari yang hanya timbul beberapa lesi hingga lesi yang meluas. 1
Keterlibatan  saraf  perifer  merupakan  ciri  khas dari penyakit kusta, menyebabkan gangguan sensorik, motorik  dan  autonomik.  Gangguan  sensorik  berupa hipoestesi  ataupun  anastesi  pada  lesi  kulit  yang terserang  sedangkan  gangguan  motorik  berupa kelemahan  otot.  Gangguan  autonomik  menyerang persarafan  kelenjar  keringat  sehingga  lesi  terserang
tampak lebih kering, didapatkan penurunan atau tidak adanya keringat pada area yang terkena. 2 Kulit  kering  sering  terjadi  di  negara-negara dengan  kelembaban  udara  relatif  rendah  untuk  waktu yang lama. Kulit kering sering terjadi dan merupakan komplikasi  yang  serius  pada  penyakit  kusta,  karena biasanya berhubungan dengan saraf perifer. Terganggunya  kelenjar  keringat  dapat  disebabkan oleh  kerusakan  saraf  autonomik  ataupun  juga kerusakan  jaringan  yang  secara  langsung  dan  tidak langsung.  Kerusakan  jaringan  secara  langsung misalnya pada trauma yang mengakibatkan hilangnya jaringan termasuk kelenjar keringat. Kerusakan secara tidak  langsung  dapat  diakibatkan  melalui  kondisi fibrosis  jaringan  kulit  yang  dapat  mengganggu kelenjar keringat. 3
Transepidermal
Water Loss (TEWL) didefinisikan sebagai suatu jumlah air per satuan luas kulit dan per unit satuan waktu yang keluar dari tubuh melewati  kulit  menuju  ke  atmosfer  melalui  proses difusi  dan  penguapan.  Barier  kulit  memiliki  fungsi penting  untuk  membatasi  penguapan  air  dari  tubuh. Saat  sawar  kulit  mengalami  kerusakan,  fungsi  retensi air terganggu, dan jumlah air yang menguap akan ikut meningkat,  sehingga  TEWL  juga  dapat  digunakan untuk mengetahui fungsi barier kulit. Pada kulit yang fungsi  bariernya  terganggu,  terjadi  peningkatan kehilangan air transepidermal. 4,5
Saat  ini  dari  beberapa  penelitian  yang  telah dilakukan  sebelumnya,  TEWL  digunakan  untuk mengukur derajat kekeringan pada kulit, salah satunya untuk  pasien  dermatitis  atopik.  Namun  untuk mengukur  nilai  TEWL  pada  lesi  pasien  kusta  masih jarang  dilakukan.  Atas  pertimbangan  tersebut, penelitian  tentang  pemeriksaan  TEWL  pada  lesi makula  anestetika  dan  nonanestetika  pada  pasien kusta  penting  untuk  dilakukan,  untuk  mengetahui tingkat  kekeringan  pada  pasien  kusta  dan  bermanfaat sebagai  bahan  edukasi  dalam  perawatan  kulit  pasien kusta.

## METODE
Rancangan  penelitian  yang  digunakan  adalah penelitian  observasional  analitik  dengan  rancangan potong  lintang  yang  bertujuan  mengukur  tingkat kekeringan  lesi  makula  anestetika  pasien  kusta berdasarkan  pemeriksaan  TEWL.  Penelitian  ini melibatkan  22  pasien  kusta  yang  memenuhi  kriteria penerimaan  sampel  di  unit  rawat  jalan  (URJ) Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUD  Dr.  Soetomo Surabaya.
Pengambilan  sampel  penelitian  menggunakan cara total sampling pada semua pasien kusta baru atau pasien  kusta  dalam  pengobatan  <  2  bulan  yang
memiliki  makula  anestetika,  selama  3  bulan  sejak bulan  Oktober-Desember  2017.  Semua  sampel penelitian  yang  telah  memenuhi  persyaratan  dan bersedia  berpartisipasi  dalam  penelitian  diminta menandatangani information for consent dan informed consent .  Data  dasar  pasien,  lokasi  makula  anestetika dan  nonanestetika,  hasil  nilai  TEWL  dicatat  dalam lembar  pengumpulan  data.  Setiap  pasien  dilakukan pemeriksaan  pada  dua  area  kulit,  yaitu  pada  lesi makula  anestetika  dan  nonanestetika  (pada  bagian tubuh  yang  sama)  dengan  menggunakan  Tewameter 300®.  Nilai  TEWL  yang  digunakan  berdasarkan Researchand  Development  Department,  Courage & Khazaka Electronics GmbH, Koln, Jerman, dikategorikan  menjadi  lima,  yaitu:  0  -  <10  g/m 2 /h  = kondisi  kulit  sangat  sehat,  10  -  <15  g/m 2 /h  =  kondisi kulit sehat, 15 - <25 g/m 2 /h = kondisi kulit normal, 25 -  <30  g/m 2 /h  =  kondisi  batas,  >30  g/m 2 /h  =  kondisi kulit kritis.

## HASIL
Pada  penelitian  ini  didapatkan  lebih  banyak pasien  laki-laki  daripada  pasien  perempuan,  yaitu laki-laki  sebanyak  14  pasien  (63,6%),  sedangkan perempuan  8  pasien  (36,4%).  Jumlah  pasien terbanyak  berdasarkan  usia  adalah  pada  kelompok usia  25-44  tahun,  yaitu  sebanyak  9  pasien  (40,9%). Tempat  tinggal  terbanyak  berasal  dari  wilayah Surabaya,  yaitu  sebanyak  16  pasien  (72,7%) sedangkan  luar  Surabaya  sebanyak  6  pasien  (27,3%). Tipe  kusta  terbanyak  adalah  tipe  BB,  yaitu  sebanyak 21  pasien  (95,5%)  dan  tipe  BT  sebanyak  1  pasien (1%).
Lokasi  makula  anestetika  yang  paling  banyak didapatkan  pada  daerah  lengan  bawah  sebanyak  7 pasien  (31,8%),  kemudian  diikuti  di  daerah  dada sebanyak  3  pasien  (13,6%),  perut  3  pasien  (13,6%), wajah  3  pasien  (13,6%),  punggung  2  pasien  (9,1%), tungkai  bawah  2  pasien  (9,1%),  lengan  atas  1  pasien (4,5%),  dan  pantat  1  pasien  (4,5%)  (Tabel  1).  Begitu juga  dengan  lokasi  nonanestetika,  didapatkan  data yang  sama  karena  sampel  yang  diteliti  adalah  satu pasien yang sama (pada bagian tubuh yang sama).
Nilai  rerata  TEWL  makula  anestetika  sebesar 9,5273  dengan  simpangan  baku  5,30976.  Sedangkan nilai  rerata  TEWL  nonanestetika  sebesar  5,7818 dengan simpangan baku 2,88669 seperti pada Tabel 2. Terdapat  perbedaan  rerata  yang  signifikan  antara TEWL  makula  anestetika  dan  nonanestetika,  dengan hasil p = 0,0001 ( α < 0,05). Pada nilai TEWL makula anestetika  didapatkan  nilai  minimal  yaitu  3,00  dan nilai  maksimal  22,00.  Sedangkan  nilai  TEWL nonanestetika didapatkan nilai minimal yaitu 1,00 dan nilai maksimal 11,50 (Tabel 2).
Tabel 1. Distribusi lokasi makula anestetika pada pasien kusta Lokasi Makula anestetika Nonanestetika Lengan bawah 7 (31,8) 7 (31,8) Perut 3 (13,6) 3 (13,6) wajah 3 (13,6) 3 (13,6) Dada 3 (13,6) 3 (13,6) Punggung 2 (9,1) 2 (9,1) Tungkai bawah 2 (9,1) 2 (9,1) Lengan atas Pantat 1 (4,5) 1 (4,5) 1 (4,5) 1 (4,5) Total 22 22 Tabel 2. Nilai rata-rata TEWL makula anestetika dan nonanestetika Tipe Rerata Simpangan Baku Nilai Minimal Nilai Maksimal P TEWL makula anestetika 9,5273 5,30976 3,00 22,00 0,0001 TEWL nonanestetika 5,7818 2,88669 1,00 11,50 0,0001
Uji T Berpasangan, 2 sampel bebas, t = 4,332, p = 0,0001
Tabel  3. Distribusi  nilai  TEWL  pada  kelompok  makula  anestetika  dan  nonanestetika  berdasarkan  klasifikasi nilai normal TEWL
Nilai normal Makula anestetika n (%) nonanestetika 0 - < 10 g/m 2 /h 13 (59,1) 19 (86,4) 10 - < 15 g/m 2 /h 6 (27,3) 3 (13,6) 15 - < 25 g/m 2 /h 3 (13,6) 0 Total 22 22 Tabel 4. Korelasi antara usia dengan TEWL makula anestetika dan anestetika Nilai TEWL makula anestetika Nilai TEWL nonanestetika Usia r = -0,120 p = 0,594 r = 0,040 p = 0,861
r = koefisien korelasi, p = nilai signifikansi Berdasarkan Researchand
Development Department, Courage & Khazaka Electronics GmbH, Koln, Jerman didapatkan nilai normal TEWL  makula anestetika  terbanyak  dikisaran  0  -  <  10  g/m 2 /h,  yaitu sebanyak  13  pasien  (59,1%),  diikuti  dikisaran  10  -  < 15  g/m 2 /h  sebanyak  6  pasien  (27,3%),  kemudian selanjutnya  dikisaran  15  -  <  25  g/m 2 /h  sebanyak  3 pasien  (13,6%).  Sedangkan  nilai  normal  TEWL nonanestetika  terbanyak  dikisaran  0  -  <  10  g/m 2 /h, yaitu  sebanyak  19  pasien  (86,4%),  kemudian  diikuti dikisaran 10 - < 15 g/m 2 /h sebanyak 3 pasien (13,6%) (Tabel 3).
Pada  Tabel  4  dapat  dilihat,  dengan  analisis korelasi pearson menunjukkan terdapat korelasi  yang
negatif  sebesar  -0,120  (sangat  rendah)  antara  usia dengan  nilai  TEWL  makula  anestetika  yang  non signifikan  ( p =  0,594).  Begitu  juga  dengan  nilai TEWL  nonanestetika  terdapat  korelasi  yang  positif sebesar 0,040 (sangat rendah) antara usia dengan nilai TEWL nonanestetika yang non signifikan ( p = 0,861). Dari  hasil  menunjukkan  tidak  ada  perbedaan nilai rerata TEWL makula anestetika dan nonanestetika pada jenis kelamin laki-laki ( p = 0,798). Begitu  juga  dengan  jenis  kelamin  perempuan,  tidak ada  perbedaan  nilai  rerata  TEWL  makula  anestetika dan nonanestetika ( p = 0,399) (Tabel 5).
Tabel 5. Perbandingan nilai TEWL makula anestetika dan nonanestetika menurut jenis kelamin
Jenis kelamin Rerata P Makula anestetika Nonanestetika Laki-laki 9,300±6,072 5,378±2,931 0,798 Perempuan 9,925±3,977 6,487±2,855 0,399

## PEMBAHASAN
Dalam  penelitian  ini,  sebagian  besar  pasien berjenis  kelamin  laki-laki,  yaitu  sebanyak  14  pasien (63,6%)  dan  sisanya  perempuan  sebanyak  8  pasien (36,4%). Hal ini sesuai dengan data penelitian Reibel F  dan  kawan-kawan  di  Pakistan  tahun  2015  yaitu 56,4%  pasien  kusta  adalah  laki-laki. 6 Penelitian Parikshit  Sharma  dan  kawan-kawan  tahun  2016  di Leprosy  clinic  medical  college India  meyebutkan 82,5%  berjenis  kelamin  laki-laki. 7 Begitu  pula  Avijit Mondal  dan  kawan-kawan  tahun  2015  82%  adalah laki-laki. 8 Menurut  Avijit  Mondal,  Piyush  Kumar, penyakit  kusta  dapat  menginfeksi  laki-laki  maupun perempuan.  Namun,  insidensi  dan  prevalensi  dari penyakit  kusta  muncul  lebih  tinggi  pada  laki-laki daripada  perempuan  di  sebagian  besar  wilayah  di dunia, dengan perbandingan 2:1. 8 Hal ini dimungkinkan  karena  laki-laki  memiliki  aktifitas  di luar  rumah  yang  lebih  besar  sehingga  kemungkinan untuk terinfeksi semakin besar.
Kelompok  usia  terbanyak  pada  penelitian  ini adalah  kelompok  usia  25-44  tahun  sejumlah  9  pasien (40,9%).  Penelitian  yang  dilakukan  Pieter  Schreuder dan  kawan-kawan  pada  tahun  2015  di  Ethiopia didapatkan  data  kelompok  usia  pasien  adalah  20-39 tahun. 9 Penelitian  tersebut  sesuai  dengan  data  yang diperoleh  oleh  Silvia  Moura  dan  kawan-kawan  di Hospital  Belo  Horizonte ,  Brazil  pada  tahun  2015 kelompok usia kejadian paling banyak pada kelompok usia  31-40  tahun. 10 Begitu  pula  dengan  Pariksit Sharma di India tahun 2016, kelompok usia terbanyak adalah 21-40 tahun. 7 Penyakit kusta dapat terjadi pada semua  usia  namun  lebih  sering  ditemukan  pada dewasa,  karena  penyakit  ini  bersifat  kronis. M.leprae berkembang  perlahan  dan  masa  inkubasinya  panjang, sekitar 1-20 tahun bahkan lebih. 10
Pada  penelitian  ini,  terbanyak  berasal  dari wilayah  Surabaya  yaitu  16  pasien  (72,7%)  dan sebanyak  6  pasien  (27,3%)  bertempat  tinggal  di  luar Surabaya,  antara  lain  Sampang,  Lamongan,  Sidoarjo, Blitar,  Banyuwangi,  dan  Jawa  Tengah.  Hal  ini kemungkinan disebabkan pasien lebih mengutamakan faktor  jarak  sehingga  cenderung  mencari  pertolongan ke Rumah Sakit terdekat maka dari itu sebagian besar pasien  berasal  dari  dalam  kota.  Mengenai  rendahnya angka  pasien  di  wilayah  luar  Surabaya,  selain  karena faktor jarak, kemungkinan karena kurangnya pengetahuan  orang  pedesaan  terhadap  tanda  dan gejala  penyakit  sehingga  sedikit  yang  memeriksakan diri ke Rumah Sakit.
Tipe  kusta  pada  penelitian  ini,  terbanyak  adalah tipe  BB,  yaitu  sebanyak  21  pasien  (95,5%)  dan  tipe BT  sebanyak  1  pasien  (4,5%).  Hal  ini  menunjukkan bahwa  pasien-pasien  dalam  sampel  penelitian  ini
memiliki  makula  anestetika.  Hal  ini  sesuai  dengan tipe  kusta  menurut Ridley  Jopling ,  bentuk  makula anestetika  sering  ditemukan  pada  tipe  TT,  BT,  dan BB. 11
Lokasi  makula  anestetika  pada  penelitian  ini paling  banyak  didapatkan  pada  daerah  lengan  bawah sebanyak 7 pasien (31,8%), kemudian di daerah dada sebanyak  3  pasien  (13,6%),  perut  3  pasien  (13,6%), wajah  3  pasien  (13,6%),  punggung  2  pasien  (9,1%), tungkai  bawah  2  pasien  (9,1%),  lengan  atas  1  pasien (4,5%),  dan  pantat  1  pasien  (4,5%).  Begitu  juga dengan  lokasi  nonanestetika,  didapatkan  lokasi  yang sama  karena  sampel  yang  diteliti  adalah  satu  pasien yang  sama.  Pada  penelitian  ini  tidak  menyebabkan bias  penelitian.  Karena  antara  makula  anestetika  dan nonanestetika  diambil  pada  area  yang  sama.  Pada penelitian  ini  tidak  dibandingkan  hasil  TEWL  antar area.  Memang  dikatakan  nilai  TEWL  bervariasi diantara  bagian  anatomi  tubuh. 12,13,14 Tetapi  pada penelitian ini hal tersebut tidak dikorelasikan terhadap hasil  penelitian,  karena  tujuan  penelitian  ini  bukan membandingkan  hasil  TEWL  antar  area  tetapi  antara makula anestetika dan nonanestetika.
Penyakit  kusta  menyebabkan  gejala  kerusakan kulit dan saraf. Gejala kerusakan kulit berupa makula anestesi, sedangkan kerusakan saraf berupa gangguan sensorik,  motorik,  dan  autonomik. 15 Saraf  autonomik perifer yang mempengaruhi produksi kelenjar keringat di  kulit  ini  dipersarafi  oleh  serat  saraf  B  yang bermyelin preganglion. M.leprae menyebabkan kerusakan saraf perifer melalui sel schwann. Sel saraf yang  mengalami  kerusakan  akan  menyebabkan gangguan  pengaturan  kelenjar  keringat  pada  kulit yang  disarafi.  Diduga  ketika  terjadi  kerusakan  saraf stimulus  simpatis  akan  menurun  sehingga  produksi kelenjar  keringat  juga  akan  menurun. 16,17 Penurunan kelenjar  keringat  ini  berarti  terjadi  penurunan  kadar air  dalam  barier  kulit.  Penurunan  jumlah  air  ini  akan menyebabkan penurunan nilai TEWL.
Salah satu lesi kusta akan memberikan gambaran makula  hipopigmentasi  dan  eritematus.  Makula hipopigmentasi disebabkan karena kerusakan melanin dan  kerusakan  saraf,  sedangkan  pada  makula eritematus  terdapat  kerusakan  saraf,  melanin,  dan inflamasi. Pada penelitian ini kami belum memisahkan  makula  hipopigmentasi  dan  eritematus. Dari hasil penelitian ini didapatkan nilai rerata TEWL makula  anestetika  sebesar  9,5273,  sedangkan  nilai rerata TEWL nonanestetika sebesar 5,7818. Didapatkan  perbedaan  yang  signifikan  nilai  TEWL pada makula anestetika dan nonanestetika, dengan p = 0,0001.  Hasil  tersebut  menunjukkan  peningkatan penguapan  air  pada  makula  anestetika  karena kemungkinan kerusakan barrier kulit.
Fungsi barier kulit dipengaruhi oleh kemampuan epidermis  dalam  mempertahankan  kehilangan  air. Struktur  yang  berperan  penting  disini  adalah  stratum korneum.  Stratum  korneum  berperan  sebagai  barier melalui  sistem brick  wall ,  yang  merupakan  protein esensial,  keratinosit  diferensiasi  terminal,  korneosit dihubungkan  secara  kompleks  dengan  lipid.  Sistem inilah  yang  menahan  air  tidak  mudah  menguap. Menurut penelitian Elias dan Feingold, kehilangan air melalui  stratum  korneum  merupakan  mekanisme sinyal  homeostatik.  Kejadian  kehilangan  air  akibat kerusakan barier kulit segera  direspon oleh epidermis bagian  bawah  untuk  menstimulasi  perbaikan  dan pemulihan  barier.  Perbaikan  ini  dimotori  oleh kandungan  sitokin,  IL-1  α,  yang  memegang  peranan penting  signaling  antar  epidermis.  Pada  kondisi penyakit-penyakit  yang  menyebabkan  kerusakan barier seperti dermatitis atopik, psoriasis, dan iktiosis dapat menyebabkan peningkatan transepidermal yang berlebihan.  Kondisi  ini  juga  berhubungan  dengan level  seramid  pada  stratum  korneum.  Penguapan  air yang berlebihan akan menyebabkan nilai TEWL yang tinggi. 18,19,20,21
M. leprae yang menginfiltrasi jaringan di bawah kulit  akan  direspon  oleh  tubuh  dengan  mengeluarkan mediator-mediator  imunitas.  Mediator  imun  yang terbentuk  ada  3  komponen  yaitu  antigen M.  leprae , antibodi, komplemen C3 dan  C4. Kompleks imun  ini akan  disertai  lepasnya  sitokin  proinflamasi  yang menyebabkan  peradangan  dan  nekrosis  jaringan. 22 Peneliti belum menemukan referensi yang menyebutkan  mediator  inflamasi  ini  merusak  barrier kulit,  akan  tetapi  tidak  menutup  kemungkinan mediator  inflamasi  ini  selain  merusak  sel  saraf  dan juga merusak sistem barrier kulit.
Pada  penelitian  ini  nilai  TEWL  pada  makula anestetika  masih  dalam  kategori  kondisi  kulit  sangat sehat,  kondisi  kulit  sehat,  dan  kondisi  kulit  normal. Ada  3  pasien  yang  nilai  TEWL  nya  masuk  dalam kondisi kulit normal, artinya ada 3 pasien yang sudah mengarah ke dalam kategori kondisi batas. Peningkatan  nilai  TEWL  yang  nilainya  masih  dalam kategori kondisi kulit sangat sehat, kondisi kulit sehat, dan  kondisi  kulit  normal  menunjukkan  kemungkinan kerusakan barrier kulit yang menyebabkan peningkatan  penguapan  air.  Akan  tetapi  kerusakan saraf  autonomik  menyebabkan  produksi  kelenjar keringat  menurun  dimana  jumlah  air  tidak  banyak sehingga  nilai  TEWL  yang  tertangkap  masih  dalam batas  normal.  3  pasien  yang  masuk  dalam  kategori kondisi  kulit  normal,  menunjukkan  mulai  terdapat gangguan  pada  sistem  barier  stratum  korneum  yang mungkin  lebih  berat  dibanding  pasien  yang  lain.  Hal
ini dapat dibandingkan dengan nilai TEWL nonanestetika,  tidak  didapatkan  pasien  yang  masuk dalam  kategori  kondisi  kulit  normal.  Keseluruhan sampel  masuk  dalam  kategori  kondisi  kulit  sangat sehat dan kondisi kulit sehat.
Penggunaan  pelembab  yang  tidak  tepat  pada pengobatan  kulit  kering tidak  memberikan  hasil  yang maksimal.  Perlu  diketahui  macam-macam  pelembab dan  cara  kerjanya,  sehingga  terapi  pemberian pelembab  dapat  diberikan  sesuai  patofisiologi penyakit  penyebab  kulit  kering.  Terdapat  macam- macam  pelembab  yaitu barier  repair, oklusif , dan humektan.  Pada  pasien  kusta  dimana  terdapat kemungkinan  kerusakan  barier  kulit  dan  kerusakan saraf  autonomik,  jenis  pelembab  yang  cocok  adalah barier  repair dan  humektan.  Pelembab barier  repair mengandung  asam  lemak,  kolesterol,  seramida,  dan gliserol. Penambahan anti inflamasi juga memberikan efek  barier.  Pelembab  humektan  merupakan  produk pelembab  yang  mencegah  evaporasi  dan  penipisan. Pelembab  humektan  mengandung  gliserin,  sorbitol, sodium  hyaluronat,  urea,  propilen  glikol, alfa  hidroxi acid ,  dan  gula.  Zat-zat  ini  dapat  mempertahan  air eksternal  kulit.  Pelembab barier  repair untuk melawan  efek  kusta  pada  kerusakan  barier  kulit, sedangkan  pelembab  humektan  untuk  melawan  efek kusta pada kerusakan saraf otonom. 23
Peningkatan  nilai  TEWL  yang  signifikan  pada daerah  wajah  mengindikasikan  penurunan  kekuatan fungsi  barier  pada  usia  tua.  Nilai  peningkatannya dapat  meningkat  2  kali  lebih  besar.  Hal  ini  terjadi karena  pada  usia  tua  akan  terjadi  perubahan  struktur lipid  protein  stratum  korneum  dan  ketebalan  stratum korneum  juga  menurun  pada  usia  tua.  Usia  tua  ini akan  menyebabkan  bias  pada  penelitian.  Pada penelitian  ini  distribusi  usia  normal  dan  tidak  ada korelasi antara usia dengan hasil penelitian. 24
Tidak  banyak  penelitian  mengenai  hubungan TEWL  dan  jenis  kelamin.  TEWL  ditemukan  lebih tinggi  pada  laki-laki  daripada  perempuan,  walaupun secara statistik tidak signifikan perbedaannya. Hal ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Ehlers et  al, melaporkan  nilai  TEWL  yang  sama  atau  tidak ada  perbedaan  pada  laki-laki  dan  perempuan. 25 Korelasi yang negatif juga ditemukan pada penelitian yang  dilakukan  oleh  Marrakchi  dan  Maibach. 26 Sejalan  dengan  penelitian  ini,  tidak  ada  perbedaan nilai  rerata  antara  nilai  TEWL  makula  anestetika  dan nonanestetika  dengan  jenis  kelamin  sehingga  hal  ini tidak menimbulkan bias penelitian.
Dapat  disimpulkan  dari  penelitian  ini  bahwa nilai  TEWL  pada  makula  anestetika  masih  termasuk dalam  kondisi  kulit  normal  berdasarkan  buku
petunjuk alat yang dipakai (<25 g/m 2 /h), Nilai TEWL pada  daerah  nonanestetika  masuk  dalam  kategori kondisi  kulit  sehat  (<15  g/m 2 /h),  Didapatkan perbandingan rerata nilai TEWL yang signifikan ( p = 0,0001)  antara  daerah  kulit  makula  anestetika  dan nonanestetika.  Dimana  nilai  TEWL  pada  makula anestetika lebih tinggi dibandingkan dengan nonanestetika,  Kekeringan  pada  makula  anestetika pasien  kusta  terjadi  karena  suplai  air  di  daerah tersebut  berkurang.  Meskipun  nilai  TEWL  berbeda bermakna  tetapi  masih  dalam  batas  normal  sesuai dengan  buku  petunjuk.  Perlu  dipertimbangkan pemberian terapi kombinasi emolien barier repair dan humektan  dan  edukasi  pada  pasien  kusta  untuk menjaga kelembapan kulit.

## KEPUSTAKAAN
1. Talhari C, Talhari S, Penna  GO. Clinical aspects of leprosy. J Clin Dermatol. 2015; 33: 26-37.
2. Nath  I,  Saini  C,  Valluri  VL.  Immunology  of leprosy  and  diagnostic  challenges.  J  Clin Dermatol. 2015; 33: 90-8.
3. Garbino  JA,  Heise  CO,  Marques  W.  Assesing nerves in leprosy. J Clin Dermatol. 2016; 34: 51- 8.
4. Kottner  J1,  Lichterfeld  A,  Blume-Peytavi  U. Transepidermal  water  loss  in  young  and  aged healthy  humans:  a  systematic  review  and  meta- analysis.  Arch  Dermatol  Res  2013;  305(4):315- 23.
5. Plessis J, Stefaniak  A, Eloff  F, John S,  Agner T, Chou TC, et al. International guidelines for the in vivo assessment of skin properties in non-clinical settings:  part  2.  transepidermal  water  loss  and skin hydration. Skin Res Technol 2013; 19: 265- 78.
6. Reibel  F,  Cambau  E,  Aubry  A.  Update  on  the epidemiology,  diagnosis,  and  treatment  of leprosy. Med Maladies Infect 2015; 45: 383-93.
7. Sharma  P,  Shah  A,  Dhillon  AS.  Clinico- epidemilogical  study  of  new  leprosy  cases  in  a rural  tertiary  care  centre  in  central  india.  J Evolution Med.Dent Sci 2017; 14: 1077-9.
8. Mondal  A,  Kumar  P,  Das  NK,  Datta  PK.  A clinicodemographic  study  of  lepra  reaction  in patients  attending  dermatology  department  of  a tertiary care hospital in eastern india. JPAD 2015; 25: 252-8.
9. Alotaibi  MH,  Bahammam  SA,  Rahman  S, Bahnassy  AA,  Hassan  IM,  Alothman  AF,  et  al. The  demographic  and  clinical  characteristics  of leprosy  in  saudi  arabia.  J  Infec  Public  Health 2016; 9: 611-7.
10. Moura  SHL,  Grossi  MAF,  Lehman  LF,  Salgado SP,  Almeida  CA,  Lyon  DT,  et  al.  Epidemiology and  assessment  of  the  physical  disabilities  and psychosocial  disorders  in  new  leprosy  patients admitted  to  a  referral  ospital  in  belo  horizonte, minas gerais, brazil. Lepr Rev 2017; 88: 244-57.
11. Lastoria  JC,  Abreu  MAMM.  Leprosy:  review  of the  epidemiological,  clinical,  and  etiopathogenic aspects  –  part  1.  An  Bras  Dermatol  2014;  89: 205-18.
12. Zielinska BA, Batory M, SkubalskiJ, Rotsztejn H. Evaluation  of  the  relation  between  lipid  coat, transepidermal  water  loss,  and  skin  ph.  Int  J Dermatol 2017; 56: 1192-7.
13. Rogiers V. EEMCO guidance for the assessment of transepidermal water loss in cosmetic sciences. Skin  Pharmacol  Appl  Skin  Physiol  2001;  14: 117-28.
14. Machado  M,  Hadgraft  J,  Lane  ME.  Assessment of  the  variation  of  skin  barrier  function  with anatomic  site,  age,  gender,  and  ethnicity.  Int  J Cosmet Sci 2010; 32: 397-409.
15. Agrawal  A,  Pandit  L,  Dalal  M,  Shetty  JP. Neurological  manifestations  of  hansen’s  disease and their management. J Clin Neuro 2005; 03: 1- 10.
16. Naafs  B,  Garbino  JA.  Peripheral  nerves  in leprosy.  In:  Nunzi  E,  Massone  C,  editors. Leprosy a practical guide. Roma: Springer; 2012. p. 153-61.
17. Wilder-Smith  EP, Van  Brakel  WH.  Nerve damage in leprosy and its  management.  Nat Clin Pract Neurol. 2008; 4: 656-63.
18. Harding CR. The stratum corneum: structure and function  in  health  and  disease.  J  Dermatol  Ther 2004; 17: 6-15.
19. Matsui  T,  Amagai  M.  Dissecting  the  formation, structure  and  barrier  function  of  the  stratum corneum. Int Immunol 2015; 27: 269-80.
20. Moore  DJ,  Rawlings  AV.  The  chemistry, function & (patho)physiology of stratum corneum barrier  ceramides.  Int  J  Cosmet  Sci  2017;  39: 366-72.
21. Boer  M,  Duchnik  E,  Maleszka  R,  Marchlewicz M.  Structural  and  biophysical  characteristics  of human  skin  in  maintaining  proper  epidermal barrier function. Postepy Dermatol Alergol 2016; 33(1): 1-5.
22. Bryceson A, Pfaltzgraff RE. Medicine in Tropics, Leprosy.  3rd  edition.  Singapore:  Longman Singapore Publishers (Pte) Ltd; 1990.
23. Sethi  A,  Kaur  T,  Malhotra  SK,  Gambhir  ML. Moisturizers:  The  slippery  road.  Indian  J Dermatol 2016; 61: 279-86.
24. Boireau-Adamezyk
E, Baillet-Guffroy
A, Stamatas  GN.  Age-dependent  changes  in stratum  corneum  barrier  function.  Skin  Res Tecnol 2014; 20(4): 409-15.
25. Ehlers  C,  Ivens  UI,  Moller  ML,  Senderovitz  T,
Serup J. Females have lower skin surface pH than men: a study on thr influence of gender, forearm site variation, right/left difference and time of the day on the skin surface pH. Skin Researc Techno 2001; 7: 90-4. 26. Marrakchi S, Maibach HI. Biophysical parameters of skin: map of human face, regional, and  age-related  differences.  Contact  Dermatitis 2007; 57: 28-34.