## Penanda Tumor untuk Diagnosis Karsinoma Kaput Pankreas
Irmayanti, 1 Uleng Bahrun, 2 A.M. Luthfi Parewangi, 3 Ibrahim Abd. Samad 4
1 Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, 2 Departemen Ilmu Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, 3 Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Divisi Gastroenterohepatologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin /RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, 4 Departemen Ilmu Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/RS Ibnu Sina, Makassar, Indonesia

## ABSTRAK
Pendahuluan. Karsinoma kaput pankreas cenderung terjadi pada usia lanjut dan merupakan penyebab kematian keempat akibat keganasan. Diagnosis karsinoma kaput pankreas ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi. Kasus. Karsinoma kaput pankreas pada pasien ini menyebabkan obstruksi aliran empedu, sehingga terjadi kolestasis disertai peningkatan CEA dan CA 19-9 yang sangat tinggi.
Kata kunci: CA 19-9, CEA, karsinoma kaput pankreas

## ABSTRACT
Introduction. Carcinoma in the head of the pancreas tends to occur in the elderly age and it is the fourth leading cause of death due to malignancy. Diagnosis of this disease is made based on medical history, physical examination, laboratory, and radiology investigations. Case. Carcinoma in the head of the pancreas led to bile flow obstruction, causing cholestasis accompanied by pronounced increase of CEA and CA 19-9 values. Irmayanti, Uleng Bahrun, AM. Luthfi Parewangi, Ibrahim Abd. Samad. Tumor Markers for Diagnosis of Head Pancreatic Carcinoma. Case Report
Keywords: CA 19-9, CEA, head pancreatic carcinoma

## PENDAHULUAN
Pankreas  adalah  organ  penting  yang berfungsi  sebagai  kelenjar  eksokrin  dan endokrin.  Karsinoma  pankreas  di  Amerika Serikat  merupakan  penyebab  kematian keempat  akibat  keganasan  setelah  kanker paru,  kolon,  dan  payudara,  baik  pada  pria maupun  wanita.  Pada  tahun  2018, American Cancer Society memperkirakan terdapat sekitar 55.440  kasus  baru  karsinoma  pankreas  yang terdiagnosis  (29.200  pria  dan  26.240  wanita) dan  44.330  kasus  yang  meninggal  karena karsinoma  pankreas  (23.020  pria  dan  21.310 wanita). 15 Data (GLOBOCAN, 2012) karsinoma pankreas  di  Indonesia  disebutkan  insidens kanker  pankreas  5.829  dan  kematian  karena kanker pankreas sebanyak 5.642. Di RSUP Dr. Kariadi  Semarang,  pada  tahun  1997-2004 terdapat  53  kasus  karsinoma  pankreas. 3-6 Di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, pada tahun 2012-2015 terdapat 73 kasus karsinoma kaput
pankreas. 7
Etiologi  karsinoma  pankreas  masih  belum jelas.  Penelitian  epidemiologik  menunjukkan hubungan  karsinoma  pankreas  dengan beberapa  faktor  predileksi.  Faktor  endogen yang  berperan  dalam  terjadinya  karsinoma pankreas  antara  lain  usia,  penyakit  pankreas (pankreatitis  kronik,  diabetes  melitus),  dan mutasi  gen  (p16,  p53).  Faktor  eksogen yang  berperan  dalam  terjadinya  karsinoma pankreas antara lain kebiasaan merokok, diet tinggi  lemak,  alkohol,  kopi,  dan  terpajan  zat karsinogen industri. 4
Gejala  awal  penyakit  ini  seringkali  tidak spesifik  dan  sering  terabaikan,  sehingga pasien  terlambat  didiagnosis.  Gejala  paling khas karsinoma kaput pankreas adalah ikterus obstruktif  akibat  penekanan  tumor  pada duktus  koledokus  ( Gambar 1 ).  Gejala  klinis
kembung, anoreksia, muntah, diare, steatorea, dan  badan  lesu  biasanya  berlangsung  lebih dari  dua  bulan  sebelum  diagnosis.  Ikterus, nyeri abdomen, dan penurunan berat badan merupakan gejala klasik yang sering menjadi keluhan utama. 8,9
Diagnosis  karsinoma  kaput  pankreas  dapat ditegakkan berdasarkan:

## Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Gejala pasien seperti penurunan berat badan, penurunan nafsu makan, dan nyeri abdomen. Pada anamnesis juga dapat ditemukan faktor predileksi (endogen dan eksogen) karsinoma kaput  pankreas,  kebiasaan  serta  riwayat penyakit, misalnya kebiasaan merokok, minum minuman  beralkohol,  diabetes  melitus,  nyeri abdomen, steatorea .  Pada  pemeriksaan  fisik, dicari tanda-tanda karsinoma kaput pankreas, yang paling sering adalah ikterus, gizi kurang, dan  tanda-tanda  komplikasi  dan  metastasis,

## LAPORAN KASUS
seperti  hepatomegali,  edema,  perdarahan, dan pembesaran kelenjar getah bening. 9,11

## Pemeriksaan Laboratorium
Darah; pada sebagian besar pasien didapatkan tanda-tanda  anemia  karena  defisiensi  nutrisi atau perdarahan per anal, atau akibat penyakit menahun.
 Serum amilase dan lipase meningkat.
 Tes  faal  hati  meningkat,  terutama  pada kolestasis  ekstrahepatik  (bilirubin,  ALP, AST, ALT, hasil elektroforesis protein).
 Kadar glukosa darah meningkat (± 20%).
 CEA ( carcino-embryonic antigen ), merupakan  glikoprotein  yang  dibentuk di  saluran  gastrointestinal  dan  pankreas sebagai  antigen  permukaan  sel  yang disekresikan  ke  dalam  cairan  tubuh.  CEA meningkat  dapat  mendeteksi  karsinoma kaput pankreas, tetapi tidak cukup sensitif
untuk deteksi dini.
 CA  19-9  ( Carbohydrate Antigen 19-9) merupakan  substansi  yang  dihasilkan oleh  sel-sel  kanker  kelenjar  eksokrin pankreas  dan  dapat  dideteksi  pada pemeriksaan  darah.  Penanda  tumor  CA 19-9  meningkat  pada  karsinoma  kaput pankreas dan dianggap paling baik untuk diagnosis dengan spesifisitas 60-70% dan sensitivitas 80%.
Urin:  ditemukan  hasil  urinalisis  bilirubin positif dalam urin (bilirubinuria).
Feses:  ditemukan  tanda-tanda  steatorea, yaitu tinja terapung dan kadar lemak yang tinggi. 4,9,12
Karsinoma  kaput  pankreas  adalah  salah satu  kanker  yang  prognosisnya  paling buruk, karena risiko rekuren pasca-operasi sangat  tinggi.  Hanya  sekitar  20%  pasien yang  menjalani  operasi Whipple (operasi
kanker  pankreas)  dapat  bertahan  hidup selama  5  tahun.  Pada  tumor  yang  telah bermetastasis, kelangsungan hidup ( survival rate )  rata-rata  tidak  lebih  dari  6 bulan. 13,14

## KASUS
Pasien laki-laki usia 58 tahun, dengan keluhan mata kuning sejak 4 bulan dan kuning seluruh badan  disertai  rasa  gatal.  Riwayat  demam mendahului  mata  kuning  disangkal.  Pasien juga mual dan muntah serta perut kembung. Awalnya nafsu makan menurun karena merasa cepat kenyang dan perut terasa cepat penuh. Saat itu tidak ada benjolan pada perut. Pasien berobat  ke  dokter  umum  dan  didiagnosis dispepsia. Karena tidak ada perubahan, pasien berobat  ke  dokter  penyakit  dalam;  penanda virus hepatitis non-reaktif. Urin warna seperti teh  pekat,  Feses  warna  pucat,  konsistensi lunak.  Pasien  didiagnosis  tumor  kaput pankreas  berdasarkan  hasil  pemeriksaan  tes faal hati, penanda tumor CEA, CA 19-9, CT scan abdomen , dan MRI cholangio pancreatography .
Pemeriksaan  fisik  menunjukkan  sakit  sedang, gizi  cukup,  compos  mentis.  Tekanan  darah 120/80  mmHg,  nadi  80x/menit,  pernapasan 20x/menit, suhu 35,6°C. Pasien anemis, ikterus. Tidak  ada  ronkhi,  tidak  ada wheezing. Bunyi jantung  I/II  murni,  reguler,  tidak  ada  bising jantung.  Hepar  teraba  3  jari  di  bawah arcus costa dextra .

## PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tampak pada tabel

## PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Hasil CT scan abdomen didapatkan  kesan: Kolestatik  dengan  obstruksi  distal  CBD  ec. tumor kaput pankreas, splenomegali.
Hasil MRI cholangio pancreatography didapatkan  kesan:  Tumor  kaput  pankreas disertai  kolestasis  ekstra/intrahepatik  dan duktus pankreatikus

## DIAGNOSIS
Kolestasis  ekstrahepatik  ec  tumor  kaput pankreas.
Pada  pasien  dilakukan  pembedahan  paliatif pemasangan stent perkutan  dan stent perendoskopik  atau percutaneus transhepatic biliary drainage (PTBD). 11,14
Tabel. Pemeriksaan laboratorium HASIL TEST TANGGAL PEMERIKSAAN RUJUKAN SATUAN 30/06/16 20/07/16 02/08/16 11/08/16 Darah Rutin HB 11,2 10,2 9,6 12,4 13,2 – 17,3 (g/dL) HCT 33 32 28 36 40 – 52 (%) WBC 9.4 10.3 10.7 14.1 3.800 – 10.600 (/uL) PLT 426 467 372 573 150.000 – 440.00 (/uL) RBC 4,32 3,55 3,46 4,41 4,4 – 5,9 (juta/uL) MCV 76 89 81 82 80 – 100 (fL) MCH 26 29 28 28 26 – 34 (pg) MCHC 34 32 34 34 32 – 36 (g/dL) Hemostasis PT 18,4 11,3 11,5 10 – 14 (dtk) INR 1,75 1,06 1,08 APTT 43,0 26,3 23,5 22 – 30 (dtk) Kimia Klinik GDS 117 140 (mg/dL) UREUM 32 10 – 50 (mg/dL) KREATININ 0,60 < 1,3 (mg/dL) BIL.TOTAL 18,26 15,03 12,47 < 1,1 (mg/dL) BIL.DIREK 15,40 12,48 9,68 < 0,30 (mg/dL) AST 168 124 85 < 38 (U/L) ALT 217 157 119 < 41 (U/L) ALP 992 892 566 < 270 (U/L) GGT 462 443 280 11 – 50 (U/L) P R O T E I N TOTAL 6,6 6,1 6,7 6,6 – 8,7 (g/dL) ALBUMIN 3,1 2,8 3,2 3,5 – 5,0 (g/dL) GLOBULIN 3,5 3,3 3,5 1,5 – 5 (g/dL) AMILASE 206,7 111,8 13 – 53 (U/L) LIPASE 127,2 164,0 13 – 60 (U/L) Imunoserologi ANTI-HCV 0,17 < 1,00 (COI) HBsAg 0,00 < 0,13 (COI) CEA 3,29 < 2,5 (mg/dL) CA 19-9 8576 < 39,0 (U/mL) Urin BILIRUBIN +++

## DISKUSI
Dilaporkan  seorang  pria  berusia  58  tahun dengan keluhan ikterus, kuning seluruh badan disertai  gatal.  Diagnosis  akhir  dari  pasien  ini adalah  karsinoma  kaput  pankreas.  Karsinoma kaput  pankreas  cenderung  dijumpai  pada usia  40-60  tahun. 4 Risiko  karsinoma  kaput pankreas meningkat seiring peningkatan usia; hampir semua pasien berusia di atas 45 tahun; hampir 90% berusia >55 tahun dan lebih dari 70% berusia >65 tahun. 4 Pasien tidak memiliki riwayat  penyakit  kuning,  diabetes  melitus, tidak merokok, bukan peminum alkohol, dan tidak  ada  riwayat  keluarga  dengan  penyakit sama.  Riwayat  terpajan  zat  karsinogen  tidak ada.
Pada pasien ini, didapatkan gejala awal yaitu mata  kuning  dan  kuning  seluruh  badan disertai  gatal,  mual,  muntah,  dan  perut kembung. Pasien datang dengan ikterus, urin gelap seperti teh pekat dan disertai steatorea .
Gejala  awal  karsinoma  kaput  pankreas  tidak spesifik,  sehingga  pada  stadium  awal  sulit didiagnosis. 9 Gejala  paling  khas  karsinoma kaput pankreas adalah ikterus obstruktif akibat penekanan  tumor  pada  duktus  koledokus. Mual  dan  muntah  dapat  dijumpai  akibat gangguan  pasase  usus  halus  (duodenum) yang  disebabkan  penekanan  tumor  pada lambung bagian distal.
Kelainan  laboratorium  karsinoma  kaput pankreas  antara  lain  anemia  defisiensi  nutrisi atau perdarahan per anal, atau akibat penyakit kronik.  Selain  itu,  kadar  amilase,  lipase,  ALP, bilirubin,  dan  transaminase  (AST/ALT)  serum juga meningkat. 9,12 Sebagian besar karsinoma
pankreas  terjadi  di  kaput,  sehingga  sering terjadi obstruksi duktus koledokus distal yang menyebabkan  tingginya  ALP  serum  (4-5  kali di  atas  batas  normal)  dan  kadar  bilirubin. 4,5 Hasil tes faal hati pada pasien ini didapatkan peningkatan parameter-parameternya, seperti  AST  168  U/L,  ALT  217  U/L,  ALP  992 U/L,  GGT  462  U/L,  bilirubin  total  18,26  mg/ dL, bilirubin direk 15,40 mg/dL, amilase 206,7 U/L, lipase 127,2 U/L. Kadar CEA pasien ini 3,29 mg/dL  (nilai  rujukan  <2,5  mg/dL); Carcino- embryonic Antigen (CEA)  yang  meningkat dapat  digunakan  untuk  deteksi  karsinoma kaput  pankreas,  walaupun  tidak  spesifik. 4 Kadar CA 19-9 pada pasien ini adalah 8576 U/ mL  (nilai  rujukan  (<39,0  U/mL). Carbohydrate Antigen 19-9  (CA  19-9)  merupakan  substansi yang  dihasilkan  oleh  sel-sel  kanker  kelenjar eksokrin  pankreas  dan  dapat  dideteksi  pada pemeriksaan darah. 4 Penanda tumor CA 19-9 meningkat  pada  karsinoma  kaput  pankreas, CA 19-9 dianggap paling baik untuk diagnosis karsinoma kaput pankreas, dengan sensitivitas dan  spesifisitas  yang  tinggi. 9 Evaluasi  serum kadar CA 19-9 digunakan sebagai pendukung hasil  radiologi  untuk  mengetahui  apakah tumor  dapat  direseksi. 9 Kadar  CA  19-9  yang tinggi biasanya dijumpai pada ukuran tumor ≥3  cm  dan  merupakan  batas/limit  reseksi tumor. 9,12
Pada  pemeriksaan CT scan abdomen, didapatkan kesan kolestasis dengan obstruksi distal  CBD  ec.  tumor  kaput  pankreas  dan splenomegali. MRI cholangio- pancreatography memberikan  kesan  tumor  kaput  pankreas disertai  kolestasis  ekstra/intrahepatik  dan duktus  pankreatikus.  Karsinoma  kaput
pankreas  pada  kasus  ini  menyebabkan obstruksi aliran empedu di duktus koledokus, sehingga  terjadi  kolestasis  (retensi  bilirubin) yang  mengakibatkan  aliran  balik  ke peredaran  darah  sistemik  menyebabkan hiperbilirubinemia,  menimbulkan  ikterus, urin  gelap,  dan  feses  pucat  (tidak  ada sterkobilinogen).
Tatalaksana  karsinoma  kaput  pankreas bersifat  kuratif  dan  paliatif.  Pengobatan kuratif  dilakukan  dengan  pembedahan disertai  kemoterapi adjuvant dan  radioterapi pada  karsinoma  kaput  pankreas  stadium dini. 11 Pembedahan  standar  kasus  karsinoma pankreas  adalah  prosedur Whipple ,  berupa reseksi kaput pankreas, duodenum,
bagian  lambung,  dan  kandung  empedu. 11
Pengobatan paliatif dilakukan untuk meningkatkan  kualitas  hidup  penderita  pada stadium akhir. Tindakan pembedahan paliatif adalah pemasangan stent perkutan dan stent perendoskopik atau percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) 11,14 seperti pada pasien ini.

## SIMPULAN
Telah  dilaporkan  satu  kasus  kolestatis ekstrahepatik  ec.  tumor  kaput  pankreas pada pasien pria berusia 58 tahun. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan  fisik,  pemeriksaan  penunjang uji  laboratorium,  dan  radiologi.  Pada  pasien ini,  didapatkan  peningkatan  kadar  penanda tumor  pankreas,  CEA  dan  CA  19-9.  Pasien diberikan pengobatan paliatif berupa tindakan PTBD.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Japaries W. Karsinoma pankreas. Buku ajar onkologi klinis. 2 nd ed. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2008 .p. 442-9.
2.  Mayer JR. Pancreatic cancer. In: Kasper L, Denis, et al, editors. Horrison’s principles of internal medicine. 16 th Ed. United States of America: McGraw Hill Companies, Inc; 2005. Chapter 79.
3.  Castillo CF, Jimenez RE. Pancreatic cancer. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, editors. Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver disease. 8 th ed. Philadelphia. Elsevier, Inc.; 2006. Chapter 58.
4.  Padmomarono FS. Kanker pankreas. In: Sudoyo AW, dkk, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 4 th Ed. Jakarta: Interna Publishing; 2006 .p. 492-6.
5.  Lindseth NG. Gangguan hati, kandung empedu, dan pankreas. In: Price, Sylvia A, Wilson, Lorraine M, editors. Patofisiologi. 6 th Ed. Volume 1. Jakarta: Penerbit EGC; 2003 .p. 507-8.
6.  Hariharan D, Saied A, Kocher H. Analysis of mortality rates for pancreatic cancer across the world. HPB (Oxford). 2008;10(1):58-62. doi: 10.1080/13651820701883148.
7.  Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo. Karsinoma kaput pankreas. Unpublish data. 2016.
8.  Benson AB, Myerson RJ, Sasson AR. Pancreatic, neuroendocrine GI, and adrenal cancer [Internet]. 2011. Available from: www.CancerNetwork.com.
9.  Freelove R, Walling AD. Pancreatic cancer: Diagnosis and management. American Family Physician [Internet]. 2015 July 1. Available from www.aafp.org.
10.  NugentFW, StuartKE, DavisCP. Anatomy of pancreas [Internet]. 2005 Sept 17. Available from www.medicineNet.Inc.
11.  Bowles MJ, Irving BS. Cancer of the stomach and pancreas. In: Logan RPH, editor. ABC of the upper gastrointestinal tract. Spain: BMJ Books; 2002 .p. 43.
12.  Brand RE. Tumors of the pancreas. In: Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH, editors. Current medical diagnosis and treatment in gastroenterology. 2 nd Ed. California: McGraw Hill; 2003 .p. 511-8.
13.  Hua YP, Liang LJ, Peng BG, Li SQ, Huang JF. Pancreatic head carcinoma: Clinical analysis of 189 cases. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2009;8(1):79-84. 14.  Debas HT. Pancreas. Gastrointestinal surgery pathophysiology and management. USA: Spinger; 2003 .p. 90-2. 15.  Janel. Pancreatic cancer stopped in early stages [Internet]. 2011 Jan 12. Available from www.seniorjournal.com.