Submitted : 9 Mei 2020, Accepted : 7 Juni 2020 Website
: jurnal.stikespamenang.ac.di | Email : jurnal.pamenang@gmail.com

## SISTEM  RUJUKAN  DALAM  SISTEM  PELAYANAN  KESEHATAN MATERNAL PERINATAL DI INDONESIA

## REFFERAL  SYSTEM  IN  MATERNAL  PERINATAL  HEALTH  SERVICES  IN INDONESIA
Luluk Susiloningtyas 1 1 STIKes Pamenang *Korespondensi Penulis : luluksusiloningtyas@gmail.com

## Abstrak
Kasus  keterlambatan  rujukan  merupakan  salah  satu  permasalahan  utama  terjadinya  kematian  ibu dan  bayi  di  Indonesia.  Kematian  ibu  dan  bayi  dapat  diakibatkan  pelayanan  di  fasilitas  kesehatan belum  maksimal,  terjadi  keterlambatan  pelayanan  rujukan,  mengakibatkan  sangat  terlambatnya pasien  tiba  di  fasilitas  pelayanan  rujukan.  Berbagai  hambatan  termasuk  ketidakjelasan  hubungan dengan  BPJS  Kesehatan  dalam  hal  pengaturan  sistem  rujukan,  terjadinya  perbedaan  pendapat rujukan  dan  perhatian  terhadap  pengembangan  sistem  rujukan  di  daerah  yang  masih  kurang kuat.  Tahun 2020 Kementerian Kesehatan RI mengeluarkan Permenkes No. 3/2020 yang mengatur Klasifikasi  dan  Perizinan  Rumah  sakit,  yang  tentunya  mempengaruhi  sistem  rujukan.  Dengan sistem  rujukan  diharapkan  meningkatkan  pelayanan  kesehatan  yang  lebih  bermutu.  Metode  yang diambil berdasarkan tinjauan literatur dan penelitian yang mencoba menggali lebih banyak informasi guna  mengetahui  sistem  rujukan  yang  terjadi  di  Indonesia  baik  kabupaten,  provinsi,  puskesmas  dan rumah sakit.
Sistem  rujukan  pelayanan  kesehatan  merupakan  salah  satu  upaya  meningkatkan  mutu  pelayanan kesehatan  yang  memberikan  dampak  penurunan  Angka  Kematian  Ibu  dan  Bayi  akibat keterlambatan penanganan kegawatdaruratan.  Sistem rujukan merupakan  sistem dimana kordinasi merupakan unsur utama yang bersifat  multi sektor dan harus ada dukungan berbagai profesi multi disiplin  dan  multi  profesi.  Untuk  mendukung  hal  tersebut  seluruh  sarana  pelayanan  kesehatan pemerintah  maupun  swasta  agar  melaksanakan  prosedur  rujukan  kesehatan  mengacu  Petunjuk Teknis Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan. Setiap sarana pelayanan kesehatan di kabupaten/kota diharapkan  membuat  pemetaan  alur  rujukan  pelayanan  kesehatan  disesuaikan  dengan  tingkat kemampuan  fasilitas  kesehatan,  keberadaan  jaringan  transportasi  dan  keadaan  geografis  wilayah masing-masing.
Simpulan penyediaan akses pelayanan kesehatan ibu dan anak yang berkualitas menjadi tantangan besar,  pemerintah  harus  memiliki  komitmen  kuat  meningkatkan  status  kesehatan  ibu  dan  anak, untuk  mewujudkan    program  penurunan  AKI  dan  AKB  tersebut  diperlukan  perbaikan  sistem rujukan yang efektif dan efisien dengan memperkuat sistem rujukan kesehatan diberbagai jenjang pelayanan kesehatan.
Kata kunci : Sistem Rujukan, Pelayanan Kesehatan, Maternal Perinatal

## Abstract
Late of referral is one of the main problems in the occurrence of maternal and infant mortality in Indonesia.  Maternal  and  infant  deaths  can  be  caused  by  services  at  health  facilities  not  yet maximized,  there  is  a  delay  in  referral  services,  resulting  in  very  late  patients  arriving  at  the referral service facility. Various obstacles include unclear relations with BPJS Health in terms of setting a referral system, the occurrence of differences of referral opinions and attention to the d The  health  service  referral  system  is  one  of  the  efforts  to  improve  the  quality  of  health  services which  has  the  effect  of  reducing  maternal  and  infant  mortality  rates  due  to  delays  in  emergency handling.  The  referral  system  is  a  system  where  coordination  evelopment  of  a  referral  system  in regions that are still not strong enough. is the main element that is multi-sectoral and there must be support  from  various  multi-disciplinary  and  multi-professional  professions.  To  support  this,
all public and private health service facilities should carry out health referral procedures referring to the Technical Guidelines for Health Services Referral Systems. Each health service facility in the district / city is expected to make a mapping of health service referral flow tailored to the level of ability  of  the  health  facility,  the  existence  of  the  transportation  network  and  the  geographical situation of each region.
Conclusion the provision of access to quality maternal and child health services is a big challenge, the  government  must  have  a  strong  commitment  to  improve  maternal  and  child  health  status,  to realize the MMR and IMR Reduction program, it is necessary to improve an effective and efficient referral system by strengthening the health referral system at various levels of service health.’
Keywords: Referral System, Health Services, Maternal Perinatal
Pendahuluan Salah satu kelemahan pelayanan kesehatan  adalah  pelaksanaan  rujukan  yang kurang tepat dan cepat. Kematian ibu dan bayi diakibatkan  karena  pelayanan  di  fasilitas kesehatan  belum  maksimal  ataupun  terjadi keterlambatan pelayanan rujukan bagi ibu dan bayi  yang  mengakibatkan  sangat  terlambat pula pasien tiba di fasilitas pelayanan rujukan (Tirtaningrum,  A.D,  2018).  Dengan  adanya sistem rujukan diharapkan dapat meningkatkan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu.  Kelancaran  rujukan  dapat  menjadi faktor  yang  menentukan  untuk  menurunkan Angka  Kematian  Ibu  (AKI)  dan  perinatal terutama  dalam  mengatasi  keterlambatan menjadi penyebab peningkatan Angka Kematian  Ibu  dan  Bayi.  Di  Indonesia  sudah sangat  dikenal  istilah  “3  terlambat”  yang menjadi penyebab kematian ibu dan bayi yaitu terlambat  pengambilan  keputusan  di  tingkat keluarga, terlambat mencapai fasilitas pelayanan  kesehatan  dan  terlambat  mendapat pertolongan  di  tingkat  fasilitas  kesehatan. Terlambat  mengambil  keputusan  biasanya terjadi  karena  ibu  lebih  memilih  untuk melahirkan  di  rumah,  adanya  kendala  biaya atau  transportasi,  dan  permasalahan  akses  ke fasilitas  kesehatan  yang  tidak  terjangkau (geografis).  Terlambat  yang  kedua,  terlambat mencapai  fasilitas  kesehatan  ini  biasanya terjadi  karena  adanya  masalah  transportasi, tidak  adanya  jejaring  rujukan  yang  formal antara  bidan  desa  dengan  rumah  sakit,  dan tidak  adanya  protokol  rujukan.  Terlambat dalam  mendapat  pertolongan  yang  memadai di fasilitas kesehatan terjadi karena rendahnya kualitas  perawatan  obstetri  dan  neonatus  di berbagai  fasilitas,  adanya  persepsi  rendahnya pelayanan  untuk  pasien  berasuransi  sosial seperti  BPJS,  dan  pemberian  rujukan  balik yang  tidak  umum.  Dari  3  terlambat  tadi  jika
dikaji  lebih  lanjut  akan  kita  jumpai  adanya masalah dalam sistem rujukan. Oleh sebab itu, diperlukan  perbaikan  dalam  sistem  rujukan yang  ada  sehingga  tercapai  sistem  rujukan yang  efektif  dan  efisien  (Tirtaningrum,  AD, 2018) .
Pada  2014   telah  diterbitkan  Keputusan
Menteri Kesehatan RI No. HK.02.02/MENKES/390/2014 tentang Pedoman  Penetapan  Rumah  Sakit  Rujukan Nasional.   Permenkes  ini  membahas  adanya rumah  sakit  rujukan  nasional,  rujukan provinsi,  dan   rujukan  regional.   Strategi pelaksanaan  rumah  sakit  rujukan  pada  2017 dengan  melakukan  pemetaan  rumah  sakit rujukan  nasional,  provinsi,  regional  dengan penguatan  sistem  telematika. Pada  2019 terlihat  bahwa  pengembangan  sistem  rujukan masih  membutuhkan  penguatan.  Berbagai hambatan  terjadi  termasuk  ketidakjelasan hubungan  dengan  Badan  Penyelenggara Jaminan  Sosial  (BPJS)  Kesehatan  dalam  hal pengaturan sistem rujukan, terjadinya perbedaan pendapat rujukan berjenjang ataukah rujukan berbasis kompetensi, demikian pula perhatian terhadap pengembangan sistem rujukan di daerah yang masih  kurang  kuat.  Terkait  Sistem  Rujukan saat  ini,  Pada  tahun  2020  Kementerian Kesehatan  RI  mengeluarkan  Permenkes  No. 3/2020  yang  mengatur  Klasifikasi  dan Perizinan Rumah Sakit. Keberadaan Permenkes/PMK 3/2020 tentunya
mempengaruhi sistem rujukan. Secara konsepsual  PMK  No  3/2020  memperkuat pemetaan   penjenjangan  rujukan  berbasis kompetensi  penanganan.  Sistem  rujukan berjenjang  berbasis  kompetensi  ditetapkan berdasarkan  kebutuhan  medis  suatu  penyakit dan  kompetensi  fasilitas  pelayanan  kesehatan (Rumah  Sakit),  bukan  jenjang  kelas  rumah sakit.  Sistem  ini  membutuhkan  kemampuan
Dinas  kesehatan  Provinsi  untuk  menyusun peta kompetensi dan sistem rujukan yang akan dibangun.  Setiap  provinsi  akan  mempunyai peta yang berbeda-beda.
Angka  kematian  ibu  (AKI)  di  Indonesia masih  tinggi  yaitu  305  per  100.000  kelahiran hidup  (BPS  et  al.,  2016).  Angka  ini  masih jauh  dari  target  Sustainable  Development Goals (SDGs) Indonesia yaitu 70 per 100.000 kelahiran  hidup  (BPS,  2016).  Konsep  “ Three Delays ”  penyebab  kematian  ibu  yaitu keterlambatan memutuskan mencari pelayanan,  keterlambatan  mencapai  fasilitas kesehatan  yang  memadai,  dan    keterlambatan menerima  pelayanan  yang  memadai  di fasilitas kesehatan. Beban keuangan ditengarai dapat  menghambat  ibu  dalam  mendapatkan pelayanan persalinan di semua tipe keterlambatan.  Salah  satu  upaya  pemerintah untuk  menekan  tingginya  Angka  Kematian Ibu  (AKI)  adalah  dengan  menerapkan program  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN). Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah sebuah sistem  jaminan  sosial  yang  ditetapkan  di Indonesia  dalam  UU  No.  40  Tahun  2004. Jaminan  sosial  ini  adalah  salah  satu  bentuk perlindungan  sosial  yang  diselenggarakan oleh  negara  guna  menjamin  warga  negaranya untuk memenuhi kebutuhan hidup dasar yang layak.  Undang-Undang  No.40  Tahun  2004 tentang  Sistem  Jaminan  Sosial  Nasional (SJSN)  ini  mengamanatkan  bahwa  jaminan sosial  wajib  bagi  seluruh  penduduk  di Indonesia,  termasuk  Jaminan  Kesehatan Nasional (JKN) melalui suatu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS).
(Yulvira  Media,  2019).  Badan  Penyelenggara Jaminan  Sosial  (BPJS)  Kesehatan  adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan  dengan  tujuan  untuk  memproteksi seluruh  masyarakat  dengan  premi  terjangkau dan dengan coverage lebih luas untuk seluruh masyarakat (Abidin, 2016).
Rujukan  adalah  penyerahan  tanggung jawab  dari  satu  pelayanan  kesehatan  ke pelayanan  kesehatan  yang  lain.  Sistem rujukan  adalah  suatu  jaringan  pelayanan kesehatan  yang  memungkinkan  terjadinya penyerahan  tanggung  jawab  secara  timbal balik atas timbulnya masalah dari suatu kasus atau  masalah  kesehatan  masyarakat  baik secara  vertikal  maupun  horisontal  kepada yang lebih kompeten, terjangkau dan dilakukan  secara  rasional.  Sistem  rujukan
diselenggarakan  dengan  tujuan  memberikan pelayanan kesehatan secara bermutu, sehingga tujuan pelayanan tercapai tanpa harus menggunakan  biaya  yang  mahal.  Rujukan merupakan  suatu  sistem  dimana  koordinasi merupakan  unsur  utama  yang  bersifat  multi sektor  dan  harus  ada  dukungan  dari  berbagai profesi  bersifat  multi  disiplin  dan  multi profesi untuk melaksanakan dan menyelenggarakan  suatu  bentuk  layanan terpadu  bagi  penderita  gawat  darurat  baik dalam  keadaan  sehari-hari  maupun  dalam keadaan  bencana  dan  kejadian  luar  biasa. Rujukan yang efektif memerlukan komunikasi antar  fasilitas,  tujuannya  agar  pihak  fasilitas terujuk  mengetahui  keadaan  pasien  dan  dapat menyiapkan  secara  dini  peannganan  yang diperlukan  pasien  segera  setelah  pasien sampai dirumah sakit (Ratnasari, D. 2017).
Tujuan  rujukan  adalah  dihasilkannya pemerataan  upaya  kesehatan  dalam  rangka penyelesaian masalah kesehatan secara berdaya  dan  berhasil  guna.  Tujuan  Sistem rujukan  adalah  untuk  meningkatkan  mutu, cakupan  dan  efisiensi  pelayanan  kesehatan secara  terpadu.  Dengan  memperkuat  sistem rujukan  tersebut  merupakan  salah  satu  cara untuk mempercepat penurunan Angka Kematian  Ibu  (AKI)  serta  dengan  adanya problem  dan  tantangan  puskesmas  dalam mendukung  system  rujukan  maternal  ke Rumah  Sakit  Umum  Daerah  dapat  diatasi. Rujukan  harus  mendapatkan  persetujuan  dari pasien  dan  atau  keluarganya,  serta  tenaga kesehatan yang berwenang harus memberikan penjelasan  kepada  pasien  mengenai  diagnosis dan  terapi  atau  tindakan  medis  yang diperlukan  oleh    pasien,  alasan  dan  tujuan dilakukan  rujukan,  risiko  yang  dapat  timbul apabila  rujukan  tidak  dilakukan,  transportasi rujukan,  dan  risiko  atau  penyulit  yang  dapat timbul selama perjalanan Pasal 12  Kemenkes RI 2012 (Kemenkes RI, 2012).
Sistem rujukan upaya keselamatan adalah suatu  sistem  jaringan  fasilitas  pelayanan kesehatan  yang  memungkinkan  terjadinya penyerahan  tanggung  jawab  secara  timbal balik  atas  masalah  yang  timbul  baik  secara vertikal  (komunikasi  antara  unit  sederajat) maupun horisiotal (komunikasi inti yang lebih tinggi  ke  unit  yang  lebih  rendah)  ke  fasilitas pelayanan  yang  lebih  kompeten,  terjangkau rasional,  dan  tidak  dibatasi  oleh  wilayah administrasi.  Sistem  rujukan  menurut  Sistem Kesehatan Nasional Depkes RI 2009
merupakan  suatu  sistem  penyelenggaraan pelayanan  kesehatan  yang  melaksanakan pelimpahan  tanggung  jawab  timbal  balik terhadap  satu/lebih  kasus  penyakit  atau masalah  kesehatan  secara  vertikal  dari  unit berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu atau secara horizontal antar unit - unit yang  setingkat  kemampuannya  dalam  bidang kesehatan maternal dan perinatal.
Sistem  rujukan  pelayanan  kesehatan merupakan  salah  satu  upaya  dalam  rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang memberikan  dampak  pada  penurunan  Angka Kematian  Ibu  (AKI)  dan  Angka  Kematian Bayi  (AKB)  akibat  keterlambatan  dalam penanganan kegawatdaruratan. Untuk mewujudkan  hal  tersebut  beberapa  wilayah propinsi  di  Indonesia  mulai  tahun  2015  telah membuat  kebijakan  pemerintah  daerah  ada yang mencanangkan dengan membuat program  unggulan  untuk  menurunkan  Angka kematian  ibu  dan  bayi  yang    disebut  AKINO (Angka Kematian ibu Nol) telah dideklarasikan        sebagai  salah  satu  upaya untuk  mencapai  tujuan  Program  AKINO adalah  memperkuat  sistem  rujukan  kesehatan diberbagai  jenjang  pelayanan  kesehatan. Walapun  program  tersebut  sampai  sekarang belum  bisa  sepenuhnya  diwujudkan  oleh karena  itu  dalam  sistem  rujukan  selain mengupayakan  cepat  dan  tepat  juga  sangat direkomendasikan  untuk  melakukan  Rujukan Terencana.        Rujukan terencana merupakan suatu  rujukan  yang  dikembangkan  secara sederhana,  mudah  dimengerti,  dan  dapat disiapkan  atau  direncanakan  oleh  ibu  atau keluarga  dalam  mempersiapkan  pelayanan kesehatan ibu dan anak. Rujukan terencana ini bertujuan  untuk  menurunkan  angka  atau mengurangi  rujukan  terlambat,  mencegah komplikasi  penyakit  ibu  dan  anak,  serta mempercepat  penurunan  angka  kematian  ibu dan  anak.  Persiapan  penderita  juga  perlu diperhatikan    dengan  BAKSOKUDA  yang meliputi  B  (Bidan),  A  (Alat)  K  (Keluarga), S (Surat), O (Obat), K (Kendaraan),    U (Uang) dan    DA  (Darah)  (Dinas  Kesehatan  Provinsi Nusa Tenggara Barat, 2011).
Oleh  karena  itu  untuk  mendukung  hal tersebut  seluruh  sarana  pelayanan  kesehatan baik pemerintah maupun swasta agar melaksanakan  prosedur  rujukan  kesehatan yang    mengacu  pada  Petunjuk  Teknis  Sistem Rujukan  Pelayanan  Kesehatan.  Setiap  sarana pelayanan  kesehatan  di  kabupaten/kota  agar
membuat  pemetaan  alur  rujukan  pelayanan kesehatan  yang  disesuaikan  dengan  tingkat kemampuan  fasilitas  kesehatan,  keberadaan jaringan  transportasi,  dan  keadaan  geografis wilayah masing-masing.

## Metode
Studi  ini  merupakan  tinjauan  literatur (Literatur  Review)  dan  penelitian-  penelitian yang  mencoba  menggali  lebih  banyak informasi  guna  mengetahui  sistem  rujukan yang  terjadi  di  Indonesia  baik  dalam Kabupaten,  Provinsi,  Puskesmas  dan  Rumah Sakit.  Diskusi  dalam  rujukan  ini  merupakan suatu sistem dimana kordinasi merupakan unsur utama yang bersifat  multi sektor dan harus ada dukungan  dari  berbagai  profesi  multi  disiplin dan multi profesi.

## Diskusi
Dalam  bidang  kesehatan  Maternal  dan Perinatal,  menurut  (Zulhadi,  2012),  rujukan terlambat  yang  tinggi  merupakan  salah  satu permasalahan  utama  dari  terjadinya  kematian ibu  dan  bayi.  Keterlambatan  ini  disebabkan berbagai  permasalahan  dasar  pada  aspek kesehatan  maupun  non  kesehatan.  Beberapa diantaranya meliputi permasalahan dari faktor geografis, sosial, maupun kemampuan pembiayaan.  Menurut  Sistem  Kesehatan Nasional (SKN) 2009 sistem rujukan pelayanan  kegawatdaruratan  maternal  dan neonatal  mengacu  pada  prinsip  utama kecepatan  dan  ketepatan  tindakan,  efisien, sesuai  dengan  kemampuan  dan  kewenangan bidan  serta  fasilitas  pelayanan.  Setiap  kasus dengan kegawatdaruratan maternal dan neonatal  yang  datang  ke  Puskesmas  PONED (Penaggulangan  Obstetri  Neonatal  Essensial Dasar) harus langsung dikelola sesuai dengan prosedur  tetap.  Setelah  dilakukan  stabilisasi kondisi pasien (pemberian obat-obatan, pemasangan  infus  dan  pemberian  oksigen) kemudian  ditentukan  apakah  pasien  akan dikelola  di  tingkat  puskesmas  PONED  atau ditunjuk ke Rumah Sakit PONEK (Penaggulangan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif) untuk mendapatkan pelayanan yang  lebih  sesuai  dengan  kegawatdaruratan dalam upaya penyelamatan jiwa ibu dan anak (Sulistyo, DH. 2011).
Dalam kenyataan di lapangan didapatkan masih  ada  beberapa  faktor  yang  menjadi sebab  terjadinya  rujukan  terlambat  seperti terjadinya  komplikasi  persalinan  kesulitan
pengambilan keputusan (terkait aspek ekonomi  biaya  transportasi)  aspek  geografis juga  ketersediaan  sarana  prasarana  rumah sakit.    Selain  itu  selama  rujukan  faktanya  di lapangan,  response  time  rujukan  masih dirasakan lama oleh pasien untuk mendapatkan pelayanan. Lama waktu disebabkan  kesiapsiagaan  tim  medis  yang kadang  masih  kurang  tanggap  merespon pasien,  ibu  hamil  tidak  membawa  buku  KIA dan tidak melengkapi persyaratan administrasi,  sopir  ambulans  sulit  dihubungi, konfirmasi  pemberian  informasi  dari  RS rujukan  dan  lamanya  proses  pemindahan pasien dari ruang bersalin ke kamar perawatan (Tirtaningrum, AD, 2018).  Hal ini juga sesuai pendapat  (Indah  Indriani,  2015)  dalam penelitiannya  tentang    Pengaruh  Proses Rujukan  dan  Komplikasi  Terhadap  Kematian Ibu  Di  RSUD  Sidoarjo,  menyatakan  bahwa Hasil  Analisis  proses  rujukan  yang  kurang baik (OR= 3,551; 95%), CI = 1,258-10,27; p= 0,17)  dan  ibu  hamil  yang  mempunyai komplikasi (OR  147,429 ; 95 %, CI =17,105- 1270,702;p=0,000) berpengaruh terhadap kejadian  kematian  ibu.  Proses  rujukan  dan komplikasi  berpengaruh  terhadap  kematian ibu,  oleh  karena  itu  bidan  perlu  mengadakan health  education  bagi  wanita  usia  produktif, meningkatkan  peningkatan  kualitas  Antenatal Care (ANC) dan peningkatan kualitas rujukan, melakukan  deteksi  dan  intervensi  serta monitoring  (follow  up)  sehingga  ibu  hamil resiko tinggi selalu terpantau.
Saat ini pada kenyatannya sistem rujukan yang  sudah  diatur  oleh  pemerintah  dalam berbagai  tingkatan  belum  dapat  terlaksana secara  baik  karena  terbentur  dalam  hal wilayah  geografis,  sarana  dan  prasarana  yang ada  di  daerah  tersebut.  Penyediaan  akses pelayanan  kesehatan  ibu  dan  anak  yang berkualitas  masih  menjadi  tantangan  besar untuk itu pemerintah harus memiliki komitmen  yang  kuat  untuk  meningkatkan status  kesehatan  ibu  dan  anak.  Menurut pendapat  (Windi,  2017)  dalam  penelitian tentang    Implementasi  Sistem  Rujukan  Ibu Hamil  dan  Bersalin  oleh  Bidan  Polindes  di wilayah  Kecamatan  Dampit  Malang.  yang menyatakan beberapa faktor yang mempengaruhi  sistem  rujukan  antara  lain biaya,  pasien,  pengambilan  keputusan  rumah sakit  yang  dituju,  transportasi,  kompetensi bidan, status domisili pasien dan kepercayaan masyarakat.  Hal  ini  sesuai  dengan  pendapat
(Nova,  E.M,      2019)  dalam  penelitiannya tentang  Peran  Bidan  dalam  Pengembangan Manual Rujukan KIA pada ibu Hamil Resiko Tinggi  Di  Kabupaten  Bantul  (Analisis Kejadian
Kehamilan Resiko Tinggi)
menyatakan  bidan  merupakan  care  provider dan  merupakan  bagian  dari  sistem  rujukan, bidan  dapat  bertindak  sebagai  gete  keeper bagi  ibu  hamil  yang  memerlukan  layanan lanjutan. Kemampuan bidan dalam melakukan deteksi  dini  kehamilan  dan  resiko  tinggi adalah  faktor  pendukung  dalam  penurunan Angka Kematian Ibu (AKI).
Salah  satu  upaya  yang  dilakukan  untuk mewujudkan  program  penurunan  Angka Kematian  Ibu  dan  Bayi  adalah  memperkuat sistem  rujukan  kesehatan  diberbagai  jenjang pelayanan kesehatan. Khusus untuk kasus ibu hamil,  regulasi  sistem  rujukan  harus  segera diterapkan,  karena  aturan  yang  diterapkan oleh  BPJS  mengharuskan  persalinan  normal dilakukan  di  faskes  primer,  padahal  ibu-ibu dengan  resiko  tinggi  harus  melahirkan  di rumah  sakit,  meskipun  pada  akhirnya  mereka melahirkan  normal,  tetapi  perdarahan  dan komplikasi  lain  dapat  terjadi  sewaktu-waktu dan  hal  tersebut  hanya  dapat  ditangani  di rumah  sakit  PONEK.  Hal  ini  yang  ingin diselesaikan  dengan  regulasi  manual  rujukan. Prinsip  utama  adalah  mengurangi  kepanikan dan  kegaduhan  yang  tidak  perlu  dengan  cara menyiapkan  persalinan  (rujukan  terencana) bagi yang membutuhkan (pre-emptive strategy).  Meski  sudah  terdapat  prinsip  dan aturan terkait sistem rujukan, pada pelaksanaannya  masih  banyak  hal-hal  lain yang mempengaruhi keberhasilan dan kelancaran  suatu  rujukan  seperti  3  terlambat. Agar  sistem  rujukan  yang  efektif  dan  efisien bisa  tercapai  perlu  dilakukan  beberapa intervensi antara lain membuat alat pemantauan kinerja rujukan berupa panduan/checklist  yang  digunakan  sebagai pedoman  alur  perujukan  yang  baku  sekaligus memudahkan pemerintah/instansi terkait untuk  melakukan  evaluasi  kesesuaian  sistem rujukan yang dilakukan. Selain itu diperlukan juga  adanya perjanjian  kerjasama  jejaring rujukan.         Dengan adanya sistem rujukan yang sudah diberlakukan hendaknya pemerintah mengupayakan fasilitas pendukung  dan  kebutuhan  yang  benar-benar terpenuhi  dalam  setiap  lapisan  daerah  baik tingkat kabupaten, kota dan provinsi (Djunawan, A. 2018)
Sejak tahun 2000, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia telah mengembangkan konsep Sistem Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT)  memasukkan  penanganan  gawat darurat  mulai  dari  tingkat  pra  rumah  sakit sampai tingkat rumah sakit dan rujukan antara rumah sakit dengan pendekatan lintas program dan  multi  sektoral.  Penaggulangan  gawat darurat  menekankan  respon  cepat  dan  tepat dengan  prinsip Time  Saving  is  Life  and  Linb Saving.  Didalam  memberikan  pelayanan medis  Sistem  Penggulangan  Gawat  Darurat Terpadu  (SPGDT)  dibagi  menjadi  3  sub sistem  yaitu    sistem  pelayanan  pra  rumah sakit,  sistem  pelayanan  di  rumah  sakit  dan sistem  pelayanan  antar  rumah  sakit.  Ketiga sistem  ini  tidak  dapat  dipisahkan  satu  sama lain  dan  bersifat  saling  terkait  dalam pelaksanaan sistem.
Prinsip Sistem Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) adalah memberikan pelayanan yang cepat,  cermat  dan  tepat,  dimana  tujuannya adalah  untuk  menyelamatkan  jiwa  dan mencegah    kecacatan  (time  saving  is  life  and limb  saving)  terutama  ini  dilakukan  sebelum dirujuk ke rumah sakit yang dituju (Mutamakin A. 2014)
Menurut  pendapat  (Dinda  Nestelita,
2019)  dalam  penelitiannya  tentang  Proses Sistem
Rujukan dalam Pelayanan
Kegawatdaruratan  Obstetri  dan  Neonatal  di Puskesmas  Sayung  2  Kabupaten  Demak menyatakan, kelancaran rujukan dapat menjadi  faktor  yang  menentukan  untuk menurunkan  AKI  terutama  dalam  mengatasi keterlambatan.  Salah  satu  pusat  rujukan Puskesmas  Sayung  2  yaitu  RSJD  Dr.  Amino Gondohutomo,  menyatakan  bahwa  terdapat beberapa kendala yang dihadapi dalam sistem rujukan  antara lain keterbatasan petugas yang terlatih dan double job, kurangnya pemahaman petugas terhadap SOP, kesalahan komunikasi  antar  petugas  kesehatan  dan sistem  informasi  rujukan  antara  puskesmas dan  rumah  sakit  yang  kurang  maksimal sehingga  masih  susah  dalam  mencari  rumah sakit rujukan. Oleh karena itu hambatan yang ada yaitu Komponen proses dalam pelaksanaan  sistem  rujukan  yang  masih terdapat  beberapa  kendala  dan  perlu  dibenahi yaitu  sosialisasi  SOP,  kerjasama  antara puskesmas dan rumah sakit lebih ditingkatkan,  pengaktifan  sistem  informasi rujukan secara online agar lebih efektif.
Terkait  pengaktifan  sistem  informasi rujukan  online  menurut    pendapat  (Lamtiur, J.B,  2019)    dalam  Penelitian  Tentang Gambaran  Sistem  Rujukan  (SISRUTE)  Di RSUD  Dr.  RM  Bolham  Binjai  2019, menyatakan  pemerintah  telah  mengeluarkan Surat  Dirjen  Pelayanan  Kesehatan  pada tanggal 10 Desember 2018 tentang Permohonan  Penggunaan  Sistem  Rujukan Terintegrasi  (SISRUTE)  kepada  seluruh Dinkes  kab/kota/provinsi.  Sisrute  mempunyai fungsi dalam membantu perumusan kebijakan strategis  dan  teknis  dibidang  kesehatan rujukan yang berkesinambungan dan mendukung  penyelenggaraan  pemerintahan daerah di bidang kesehatan.
Menurut  pendapat  (Rukmini,  2018) dalam  penelitiannya  tentang  Pelaksanaan Sistem  Rujukan  Maternal  di  Puskesmas Tambakrejo dan  Tali Kedinding Kota Surabaya,    menyatakan      dalam    upaya menurunkan  angka  kematian  ibu  diperlukan sistem  rujukan  yang  efektif  terutama  untuk kasus komplikasi. Salah satu aspek fundamental  dalam  pelayanan  kesehatan primer  adalah  adanya  hubungan  yang  erat dengan  level  di  atasnya,  yang  tercermin sebagai  suatu  sistem  rujukan  yang  efektif. Pelaksanaan rujukan maternal meliputi prosedur  klinis  dan  administrasi.  Prosedur klinis  yang  telah  dilaksanakan  masih  ada beberapa  prosedur  administrasi  yang  belum terlaksana  yaitu    pencatatan  di  buku  register penerimaan  rujukan  pasien,  pemberian  surat balasan  rujukan  kepada  fasilitas  atau  petugas kesehatan  yang  merujuk,  prosedur  standar menerima  rujukan  balik  belum  terlaksana. Koordinasi  rujukan  maternal  antar  fasilitas kesehatan  telah  terlaksana,  dengan  beberapa keterbatasan.  Pelaksanaan  rujukan  maternal sudah  sesuai  dengan  indikasi  medis  dan penanganan  kasus  persalinan  sesuai  dengan kewenangan  puskesmas,  oleh  karena  itu beberapa keterbatasan yaitu belum terlaksananya  rujukan  balik  dari  rumah  sakit ke puskesmas, khususnya prosedur administrasi. dan karenanya untuk mengimplementasikan kebijakan rujukan balik,  maka  diperlukan  rumah  sakit  perlu membuat  prosedur  standar  secara  tertulis untuk  pengembalian  rujukan.  Demikian  pula puskesmas  perlu  membuat  prosedur  standar penerimaan  rujukan  balik  dari  RS  dan prosedur  standar  pengembalian  rujukan  ke puskesmas.
Kenyataanya  di  lapangan  dalam  sistem rujukan  perlu  memperhatikan  pula  sistem rujuk  balik  di  dalam  sistem  rujukan  berbasis kompetensi.   Dalam  hal  ini  harus  ada  sistem yang  menjadi  acuan.  Di  sisi  lain,  sistem rujukan  mestinya  diserahkan  kepada  daerah karena  setiap  daerah  memiliki  kondisi  yang berbeda.  Rujukan yang dirasa  paling penting adalah  rujukan emergency,  mengingat  bahwa rujukan  ini  belum  berjalan  dengan  optimal. Rujukan emergency misal untuk PONEK perlu  diperkuat  dan  disertifikasi,  oleh  karena itu  berbagai  peraturan  terkait  rujukan  perlu sinkronisasi  dengan  PMK  Nomor  3  Tahun 2020,  dibutuhkan  peran  Dinas  Kesehatan untuk  melakukan  pemetaan  kompetensi  dan membuat  standar  disesuaikan  dengan  kondisi wilayah,  sistem  rujuk  balik  perlu  ditata  yang dapat  dimulai  dari  layanan emergency,  serta perlu  adanya  analisis  terkait  tarif  dan  sistem rujukan.   Oleh  karena  itu  dalam  sistem rujukan alur pelayanan rujukan
kegawatdaruratan  Obstetri  dan  neonatal  yaitu Puskesmas  non  PONED  harus  mampu melakukan stabilisasi pasien dengan kegawatdaruratan obstetri dan neonatal sebelum  melakukan  rujukan  selanjutnya, puskemas  PONED  juga  harus  mampu memberikan pelayanan langsung terhadap ibu hamil/ibu  bersalin  dan  ibu  nifas  dengan komplikasi  tertentu  sesuai  dengan  tingkat kewenangan  dan  kemampuan  nya  atau melakukan rujukan pada rumah sakit PONEK. Selain itu alur pelayanan rujukan kegawatdaruratan Obstetri dan neonatal rumah  sakit  PONEK  24  jam  juga  harus mempu  memberikan  pelayanan  PONEK langsung  terhadap  ibu  hamil/ibu  bersalin  dan ibu  Nifas  baik  yang  datang  sendiri  atau  atas rujukan. Pemerintah provinsi/kabupaten dapat memberikan  dukungan  secara  manajemen, administratif  maupun  kebijakan  anggaran terhadap kelancaran pelayanan kegawatdaruratan  obstetrik  dan  neonatal.  Di Indonesia    adanya  alur  pelayanan  rujukan kegawatdaruratan obstetri dan neonatal Pokja/Satgas  GSI  (Gerakan  Sayang  Ibu) merupakan  bentuk  nyata  kerjasama  lintas sektoral  di  tingkat  provinsi  dan  kabupaten untuk  menyampaikan  pesan  peningkatan kewaspadaan masyarakat terhadap komplikasi kehamilan dan persalinan serta kegawatdaruratan yang mungkin terjadi (Sulistyo DH. 2011).
Dalam penangulangan permasalahan rujukan    dalam  merujuk  kasus  gawat  darurat perlu diperhatikan stabilisasi penderita dengan pemberian  oksigen,  cairan  infus  intra  vena, tranfusi  darah  serta  obat-obatan.  Stabilisasi kondisi  pasien  dan  merujuknya  dengan  cepat dan  tepat  sangat  penting  (essensial)  dalam menyelamatkan  kasus  gawatdarurat,    tidak peduli jenjang atau tingkat pelayanan kesehatan.  Tata  cara  untuk  memperoleh transportasi  dengan  cepat  bagi  kasus  gawat darurat  harus  ada  pada  setiap  tingkat pelayanan  kesehatan,  sehingga  dibutuhkan koordinasi  dengan  semua  komponen.  Dalam rujukan  pasien  harus  didampingi  oleh  tenaga yang  terlatih  (dokter,  bidan  atau  perawat sehingga  cairan  infus  intravena  dan  oksigen dapat  terus  diberikan.  Apabila  pasien  tidak didampingi  oleh  tenaga  kesehatan,  maka pendamping  harus  diberi  petunjuk  bagaimana menangani  cairan  intravena  dalam  perjalanan rujukan (Faulina, C,A, 2016)
Permasalahan lain yang cukup mengganggu  di  era  JKN  ini  juga  adanya beberapa  aturan  yang  memberatkan  dan adanya  beberapa  multitafsir  antara  BPJS  dan pelaksana kesehatan terhadap aturan yang ada. Salah  satu  contoh  di  layanan  primer  adalah layanan ANC yang harus paling sedikit 4 kali kunjungan baru  akan  dibayar.  Perlu  dipahami bersama, dari sisi pelayanan kesehatan, upaya yang  dilakukan  dan  sumber  daya  yang diperlukan  terhadap  persiapan  keselamatan bayi  pada  persalinan  SC  tidak  dapat disamakan  dengan  persalinan  normal  pada kasus  fisiologis  di  layanan  primer.  Tentunya hal  ini  sangat  memberatkan  rumah  sakit. Masih  banyak  kondisi  pelayanan  maternal lainnya  yang  bermasalah  di  era  JKN  ini seperti  pelayanan  keluarga  berencana  yang menjadi pilar pertama safemotherhood, mispersepsi  definsi  persalinan  normal  yang sering disamakan dengan persalinan pervaginal dan beberapa permasalahan lainnya (Rahmah H, 2019).
Memang  dalam  kondisi  defisit  keuangan BPJS  yang  semakin  tahun  semakin  tinggi, beberapa  upaya  dilakukan  untuk  mengurangi pembiayaan  kesehatan  dengan  melakukan verifikasi  klaim  secara  ketat  menjadi  salah satu  usaha  membatasi  pengeluaran  dari pandangan payer.  Namun  dari  sisi  pelaksana pelayanan  kesehatan,  beberapa  pengaturan layanan  kesehatan  dapat  berdampak  pada
kualitas  pelayanan  yang  bisa  membahayakan kesehatan masyarakat itu sendiri.
Dengan  adanya  permasalahan  tersebut perbaikan sistem pelayanan kesehatan maternal  dan  neonatal  tidak  cukup  dengan hanya  melakukan  standarisasi  pelayanan  dan peningkatan kemapuan sumber daya manusia, tetapi juga perbaikan sistem rujukan maternal dan  neonatal  yang  akan  menjadi  bagian  dari tulang  punggung  sistem  pelayanan  secara keseluruhan  Oleh  karena  itu  penyelesaian permasalahan  perlu  diupayakan  dari  berbagai sisi,  dengan  harapan  menunjang  upaya penurunan  angka  kematian  ibu  yang  masih sangat  tinggi  dibandingkan  negara  lain  di kawasan Asia Tenggara.
Dengan  adanya  PMK  Nomor  3  Tahun 2020  dimana  rumah  sakit  akan  semakin terbuka  menangani  kompetensi,  PMK  Nomor 3  Tahun 2020 sudah memulai mengarah pada basis  kompetensi  sehingga  pasien  tidak merasa terombang-ambing
ketika
mendapatkan    layanan  rujukan.   Dari sisi lain PMK Nomor 3 Tahun 2020 perlu
diharmonisasikan  dengan  peraturan-peraturan lain dan membutuhkan komitmen bersama.   PMK  tersebut  perlu  didukung dengan  akses  dan  kualitas  yang  baik,  dimana rumah sakit harus kompeten dari sisi layanan, SDM,  dan  sarana  prasarana.   Keterlibatan dinas kesehatan juga diperlukan   Sistem tetap perlu  diatur  di  rumah  sakit  dan  rumah  sakit perlu  beradaptasi  terhadap  perubahan  serta tetap  berpedoman  pada  SOP  maupun clincal pathway.  Selain itu, apabila tarif tunggal akan diterapkan  harus  diatur  terlebih  dulu  agar tidak membebani rumah sakit. BPJS Kesehatan  juga  menganggap  perlu  adanya penyesuaian  antara  PMK  Nomor  3  Tahun 2020 dengan regulasi lain yang ada.  Menanggapi PMK Nomor 3 Tahun 2020 tersebut  perlu  adanya  koordinasi  untuk menetapkan pemetaan rujukan berjenjang dan penerbitan  klasifikasi  surat  ijin  operasional rumah  sakit  sesuai  kompetensi.    Dinas Kesehatan dan BPJS Kesehatan di wilayah   perlu  bekerja  sama  dalam  pemetaan terkait kompetensi.
Seperti  kita  ketahui,  pengguna  layanan BPJS  kesehatan   terbilang  sangat  besar jumlahnya. Mengingat layanan yang dikeluarkan  Pemerintah  ini  memang  cukup mudah  diakses  masyarakat  luas  sebagai alternatif  dari asuransi  kesehatan,  meskipun demikian,  beragam  prosedur  dan  ketentuan
yang  berlaku  di  dalamnya  masih  sering menjadi  hal  yang  tidak  diketahui  masyarakat. Ada  banyak  kesalahan  serta  kurangnya pemahaman masyarakat mengenai hal tersebut.    Kurangnya pemahaman inilah yang kemudian  menimbulkan  masalah,  baik  dalam proses pengurusan/prosedur yang wajib dilakukan  maupun  berbagai  ketentuan  yang memang  diberlakukan  pemerintah  selaku penyelenggara layanan tersebut.            Hal ini masih  saja  menjadi  salah  satu  kendala  yang terjadi  di  dalam  penggunaan  layanan  BPJS Kesehatan.  Sebenarnya,  pemerintah  telah berupaya dalam memberikan beragam informasi dan  ketentuan terkait layanan BPJS Kesehatan.  Salah  satu  hal  yang  sering  kali dipertanyakan dalam layanan BPJS Kesehatan adalah  mengenai  penanganan  terhadap  ibu hamil,  dimulai  dari  pada  masa  kehamilan, persalinan,  hingga  pasca  melahirkan.  Hal  ini banyak  ditanyakan  karena  sering  kali  terjadi pemahaman  yang  berbeda  soal  penanganan tersebut     (Hazfiarni, A, Ernawaty. 2016)
Pada  era  Jaminan  Kesehatan  Nasional (JKN), seluruh rakyat Indonesia yang terdaftar melalui  Badan  Pengelola  Jaminan  Nasional (BPJS) Kesehatan berhak untuk mendapatkan pelayanan  kesehatan.  Hal  ini  merupakan upaya  pemerintah  Indonesia  untuk  memenuhi hak  kesehatan  tiap  individu  masyarakat Indonesia.                  Salah  satu  tujuan  dalam penerapan Jaminan Kesehatan Nasional adalah untuk mendapatkan pelayanan kesehatan  yang  bermutu  dengan  biaya  yang efisien sesuai amanah undang undang  Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) No. 40/2004. Kewenangan dinas kesehatan dalam pengendalian  biaya  adalah  dengan  membuat regulasi  pelayanan  kesehatan  yang  diberikan kepada  pasien  efektif  dan  sesuai  kebutuhan, salah  satu  bentuknya  dengan  optimalisasi peran  dokter  primer  dengan  menurunkan angka  rujukan  yang  tidak  perlu  dari puskesmas.  Belum  efektifnya  sistem  rujukan di  Indonesia,  berdampak  pada  penumpukan pasien di fasilitas kesehatan lanjutan, sehingga terjadi  pemanfaatan  tenaga  terampil  dan peralatan canggih secara tidak tepat guna dan menurunnya  kualitas  pelayanan  kesehatan (Primasari, LK. 2015).
Selain  itu  sistem  rujukan  yang  sudah diatur  oleh  pemerintah  dalam  berbagai tingkatan  belum  dapat  terlaksana  secara  baik karena terbentur dalam hal wilayah geografis, sarana  dan  prasarana  yang  ada  di  daerah
tersebut. Penyediaan akses pelayanan kesehatan  ibu  dan  anak  yang  berkualitas masih  menjadi  tantangan  besar  untuk  itu pemerintah  harus  memiliki  komitmen  yang kuat untuk meningkatkan status kesehatan ibu dan  anak.  Untuk  mewujudkan  ini  program program  penurunan  angka  ka  kematian  ibu dan bayi memperkuat sistem rujukan kesehatan diberbagai jenjang pelayanan kesehatan  (Ignasius  Luti  MH,  2012)  Oleh karena itu dengan adanya sistem rujukan yang sudah  diberlakukan  hendaknya  Pemerintah mengupayakan fasilitas pendukung dan kebutuhan yang benar- benar terpenuhi dalam setiap  lapisan  daerah  baik  tingkat  kabupaten, propinsi dan kota
Sistem rujukan kegawatdaruratan maternal  dan  neonatal  mengacu  pada  prinsip utama  kecepatan  dan  ketepatan  tindakan, efisien,  efektif  dan  sesuai  kemampuan  dan kewenangan fasilitas pelayanan. Sistem rujukan  yang  dibangun  harus  dilengkapi dengan  manual  supaya  bisa  dilaksanakan dengan  lebih  tertata  dan  jelas.  Melalui anggaran APBN Program Kesga Tahun 2016, kab/kota telah membentuk Pokja/Tim Manual dan  menyusun  manual  rujukan  maternal neonatal.  Manual  rujukan  ini  sebagai  acuan dalam sistem rujukan dengan sumber pembiayaannya.  Penyusunan  manual  tersebut diharapkan  diperkuat  dengan  regulasi  berupa Peraturan Bupati/Peraturan Walikota. Dengan  adanya  PMK  Nomor  3  Tahun 2020  terdapat  beberapa  harapan  agar  dapat diterapkan rujukan berbasis kompetensi dengan  kriteria  teknis  yang  ditetapkan  oleh Kementrian  Kesehatan  dan  di  setiap  provinsi akan  ada  peta  rujukan  layanan  berbasis kompetensi.  Pasca dikeluarkannya Permenkes Nomor  3  tahun  2020  tentang  Klasifikasi  dan Perizinan  Rumah  Sakit  yang  ditetapkan  pada tanggal  14  Januari  2020  lalu,  diharapkan  ada perbaikan  pada  sistem  kesehatan  nasional dalam  semua  jenjang  pelayanan  kesehatan termasuk  upaya  penurunan  angka  kematian ibu  dan  bayi,  harapannya  penerapannya  akan membawa perbaikan pelayanan kepada masyarakat,  sekaligus  memberi  kenyamanan kepada seluruh tenaga medis dalam menjalankan  tugasnya.  Rumah  sakit  dapat memperluas  SDM  dan  sarana  prasarana, karena rujukan akan berdasarkan ketersediaan SDM  dan  kompetensi.  Tidak  ada  lagi  sistem rujukan berjenjang. Rumah sakit tipe apa saja bisa  merujuk  ke  rumah  sakit  tipe  apa  saja,
asalkan di rumah sakit tujuan bisa dan mampu menangani pasien tersebut.

## Kesimpulan
Sistem  rujukan  yang  sudah  diatur  oleh pemerintah  dalam  berbagai  tingkatan  belum dapat  terlaksana  secara  baik  karena  terbentur dalam  hal  wilayah  geografis,  sarana  dan prasarana  yang  ada  di  daerah  tersebut. Penyediaan  akses  pelayanan  kesehatan  ibu dan  anak  yang  berkualitas  masih  menjadi tantangan  besar  untuk  itu  pemerintah  harus memiliki komitmen yang kuat untuk meningkatkan  status  kesehatan  ibu  dan  anak. Untuk  mewujudkan  program  Penurunan Angka  Kematian  Ibu  (AKI)  dan  Angka Kematian  Bayi  (AKB)  ini  salah  satu  upaya untuk  mencapai  tujuan  program  tersebut adalah  memperkuat  sistem  rujukan  kesehatan diberbagai jenjang pelayanan kesehatan.

## Saran
Dengan  adanya  sistem  rujukan  yang sudah  diberlakukan  hendaknya  pemerintah mengupayakan fasilitas pendukung dan kebutuhan  yang  benar-benar  terpenuhi  dalam setiap  lapisan  daerah  baik  tingkat  kabupaten, provinsi dan kota.

## Ucapan Terima Kasih
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan  rasa  terima  kasih  yang sebesar-besarnya  kepada  Lembaga  Penelitian dan  Pengabdian  Kepada  Masyarakat  (LPPM) dan  Komite  Etik  Sekolah  Tinggi  Ilmu Kesehatan  Pamenang  yang  telah  memberikan kami  izin  untuk  melakukan  literatur  review serta  memfasilitasi  kebutuhan  dalam  artikel ilmiah ini.

## Daftar Pustaka
Abidin.  2016.  Pengaruh  Kualitas  Pelayanan  BPJS Kesehatan  Terhadap  Kepuasan  Pasien  Di Puskesmas Cempae Kota Pare-Pare. Potekkes Maksar, Prodi Keperawatan Pare-pare. Jurnal MKMI, Volume 2, Juli 2016.
BPJS Kesehatan. Peraturan BPJS Nomor 8  Tahun 2016  Tentang  Penerapan  Kendali   Mutu  dan Kendali Biaya Pada Penyelenggaraan Program  JKN.  Jakarta  :  BPJS  Kesehatan  ; 2016.
Dinas  Kesehatan  Propinsi  Nusa  Tenggara  Barat. Petunjuk  Teknis  Sistem  Rujukan  Pelayanan Kesehatan  Propinsi  Nusa  Tenggara  Barat. 2011
Djunawan,  A. 2018. Pengaruh Jaminan Kesehatan terhadap  Pemanfaatan  Pelayanan  Kesehatan Primer  di  Perkotaan  Indonesia:  Adilkah  bagi Masyarakat  Miskin.  Third  UGM  Public Health  Symposium,  Yogyakarta,  7  -  9  Mei 2018.
Dinda  Nestelita,  Antono  Suryoputro,  Wulan
Kusumastuti.  2019.  Proses  Sistem  Rujukan dalam  Pelayanan  Kegawatdaruratan  Obstetri dan  Neonatal  Di  Puskesmas  Sayung  2 Kabupaten  Demak.  Fakultas  Kesehatan Masyarakat  Universitas  Diponegoro.  Medika Kesehatan  Masyarakat  Indonesia,  18  (4),
2019 Faulina,  CA,  Khoiri,  A,  Herawati,  YK.  2016. Kajian Pelaksanaan Sistem Rujukan Berjenjang dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di UPT.
Pelayanan  Kesehatan  Universitas  Jember. Jurnal  IKESMA  Volume  12  Nomor  2, September 2016.
Hazfiarni,  A,  Ernawaty.  2016.    Indeks  Kepuasan
Pasien  BPJS  Kesehatan  terhadap  Pelayanan Rumah  Sakit  Mata  di  Jawa  Timur.  Jurnal Administrasi  Kesehatan  Indonesia,  Volume 4, Nomor 2, Juli - Desember 2016.
Hardhantyo,  M,  Armiatin,  Utarini,  A,  Djasri,  H. 2016.  Audit  Mutu  Layanan  Rujukan  Primer Guna  Mengurangi  Jumlah  Rujukan  ke Layanan  Sekunder.  Studi  Kasus  pada Provinsi  DKI  Jakarta.  Jurnal  Kebijakan Kesehatan Indonesia, Voluem 05, Nomor 04, Desember 2016 Hidayati,  P,  Hakimi,  M,  Claramita,  M.  2017.
Analisis  Pelaksanaan  Rujukan  Berjenjang Fasilitas  Kesehatan  Tingkat  Pertama  Kasus Kegawatdaruratan  Maternal  Peserta  Badan Penyelenggara Jaminan Sosial di 3
Puskesmas Perawatan Kota Bengkulu. Jurnal Kebijakan  Kesehatan  Indonesia,  Volume  06, Nomor 02, Juni 2017 Ignasius  Luti  MH,  Lutfan  Lazuardi.  2012. Kebijakan Pemerintah Daerah dalam
Meningkatkan  Sistem  Rujukan  Kesehatan Daerah  Kepulauan  Di  Kabupaten  Lingga
Kepulauan Riau. Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia. 2012, Volume 01 Indah  Indriani,  Soenarnatalina  Melaniani.  2015.
Pengaruh  Proses  Rujukan  dan  Komplikasi Terhadap  Kematian  Ibu  Di  RSUD  Sidoarjo.
Jurnal  Berkala  Epidemiologi,  Volume  3, Nomor 3, hal. 400 – 411, September 2015 Kemenkes RI. Pedoman Sistem Rujukan Nasional.
Jakarta  :  Direktorat  Jenderal  Bina  Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI ; 2012
Lamtiur J. Bancin, Nurul  A.P, Nurul R,  Ramsiska
K,  Rizki  W.P.  2019.  Gambaran  Sistem Rujukan  Terintegrasi  (SISRUTE)  di  RSUD
Dr.  RM.  Djoelham  Binjai  2019.  Program
Studim D-IV manajemen Informatika
Kesehatan, Universitas Imelda Medan. Jurnal Ilmiah  Perekan  dan  Informasi  Kesehatan Imelda,  Volume  5,  Nomor  1  hal.  16  -19, ISSN  2502  7786,  e-ISSn  2597  –  7156, Februari 2020.
Mutamakin  A.  2014.  Penerapan  Sistem  Informasi dalam  Mendukung  Sistem  Rujukan  di Fasilitas Kesehatan Tersier 2014
Maria  Ery  Setiawati,  Rahmah  Hida  Nurrizka. 2019.  Evaluasi  Pelaksanaan  Sistem  rujukan Berjenjang dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional. Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas  Pembeangunan  Nasional  Veteran Jakarta. Jurnal Kebijakan Kesehatan
Indoonesia : JKKI, Volume 08, Nomor 1, hal 35 – 40, Maret 2019
Nova  Elok  Mardliyana,    Nur  Hidayah,  A.    2019. Peran  Bidan  dalam  Pengembangan  Manual Rujukan KIA pada ibu Hamil Resiko  Tinggi Di  Kabupaten  Bantul  (Analisis  Kejadian Kehamilan  Resiko  Tinggi).  Fakultas  Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Surabaya.  Jurnal  Penelitian  Kesehatan  Suara Forikes,  Volume  10,  Nomor  1,  ISSN  2086  – 3098, e- ISSN 2502 -77778, Januari 2019
Primasari,  LK.  2015.  Analisis  Sistem  Rujukan Jaminan  Kesehatan  Nasional  RSUD.  Dr.
Adjimarno Kabupaten Lebak. Jurnal Administrasi Kebijakan Kesehatan Volume 1
Nomor 2, Januari 2015
Rukmini,  2015.  Pelaksanaan  Sistem  Rujukan Maternal  Di  Puskesmas  Takbakrejo dan  Kali Kedinding Kota Surabaya. Buletin Penelitian Sistem  Kesehatan,  Volume  8,  Nomor  4,  hal. 365-375, Oktober 2015
Ratnasari,  Dwi.  2017.  Analisis  Pelaksanaan Sistem Rujukan Berjenjang Bagi Peserta JKN di  Puskesmas  X  Kota  Surabaya.  JAKI Volume 5, Nomor 2, Juli - Desember 2017.
Rahmah  Hida  Nurrizka,  Marina  Ery  Setiawati,. 2019.  Evaluasi  Pelaksanaan  Sistem  Rujukan Berjenjang Dalam Program Jaminan
Kesehatan Nasional. Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas  Pembangunan  Veteran  Jakarta. Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia. JKKI, Volume 8, Nomor 01, Maret 2019
Sulistyo  DH.  2011.  Peran  Program  Sistem Hospital  NTT  Untuk  Penguatan  Sistem Rujukan  Puskesmas  PONED  dengan  Rumah Sakit PONEK. 2011
Sterie  Yonara,  Ratna  Dri  Wulandari.  2015. Penilaian  Puskesmas  dan  Rumah  Sakit Tentang Efektifitas Sistem Rujukan Maternal Di  Kota  Surabaya.  Jurnal  Administtrasi Kesehatan  Indonesia,  Volume  3,  Nomor  2, Juli - Desember 2015
Tirtaningrum,  AD,  Sriatmi,  A,  Suryoputro,  A.
2018. Analisis Response Time Penatalaksanaan  Rujukan  Kegawatdaruratan
Obstetri  Ibu  Hamil.  Jurnal  MKMI,  Vol.  14 No. 2, Juni 2018. Windi,  2017.  Implementasi  Sistem  Rujukan  Ibu Hamil  dan  Bersalin  oleh  Bidan  Polindes  di wilayah  Kecamatan  Dampit  Malang.  Jurnal Informasi  Kesehatan  Indonesia,  Volume  3, Nomor 1,  hal. 71-84, Mei 2017
Yulvira,  Media.  2019.  Implementasi  Program Jaminan Kesehatan Nasional dan Permasalahannya  dalam  Penurunan  Angka Kematian  Ibu  (Studi  di  Kabupaten  Solok
Propinsi  Sumatra  Barat).  Badan  Ppenelitian dan  Pengembangan  Propinsi  Sumatra  Barat. 2019 Zulhadi  LT,  Siti  Nur  Zaenab.  2012.  Problem  dan Tantangan  Puskesmas  dan  Rumah  Sakit Umum  Daerah  dalam  Mendukung  Sistem Rujukan  Maternal  Di  Kabupaten  Karimun Propinsi Kepri. 2012, Volume2