## ANALISIS FAKTOR IBU YANG PERNAH BERSALIN NORMAL MENGALAMI RISIKO BEDAH CAESAR
Siti Maisyaroh Fitri Siregar 1 , Sukma Elida 2
Public Health Faculty, Teuku Umar University, Indonesia 1,2
Email: sitimaisyaroh@utu.ac.id

## ABSTRACT
The rates of caesarean section (CS) are so high even for the women who had childbirth normally,but  they  add  the  morbidity  and  mortality  rates  after  this  practice.  This  research’s objective  was  to  analyze  women  who  had  normal  childbirth’s  factors  were  at  risk  to  had caesarean section delivery. Case  control  study  design  was  used  as  observational  analytic method.  The  sample  of  cases  were  42  people  and  also  the  control  42  people  too.  Dependent variable  was  childbirth  with  CS  and  independent  variables  were  parity,  accompanied  illness, and  reference.  Gathered  data  were  analyzed  by  using  univatriate  analysis,  bivariate  analysis with  chi  square  test,  and  multivatriate  analysis  at  α  =  0.05.The  result  of  the  research  from multivariate  analysis  showed  that  the  significant  variables  which  had  influence  on  childbirth with CS were parity (p = 0.006; OR = 5.801 95% CI = 1.642-19.110),accompanied illness (p = 0.03; OR = 6.382 95% CI = 1.198-33.992), and reference (p = 0.003; OR = 6.350 95% CI = 1.874-21.522).  the  most  dominant  variable  which  had  influence  childbirth  with  CS  was accompanied illness. p-value = 97% which indicated that childbirth women with the parity > 2 had accompanied illness and the reference to the hospital had the possibility to give birth with CSof 97%. The research conclude that women have risk to get childbirth with CS especially for them  who  had  history  of  normal  childbirth  if  the  parity  is  more  than  twice,  they  have accompanied illness, and they are referred to hospital by midwife cause any medical indication.
Keywords: Risk factor; Caesar; Case control

## LATAR BELAKANG
Morbiditas  dan  mortalitas  ibu  saat  ini memiliki  risiko  saat  mereka  mengalami masa  kehamilan  dan  persalinan.  Kesakitan dan kematian ibu di negara-negara berkembang  masih  menjadi  masalah  hingga saat  ini.  Untuk  mempercepat  strategi penurunan  angka  morbiditas  dan  mortalitas ibu,  mengupayakan  dengan  menyediakan pelayanan  kesehatan  ibu  di  masyarakat. Masih  terdapat  sekitar  800  ibu  meninggal
akibat  kehamilan  dan  persalinan  setiap harinya yang sebenarnya kasus tersebut bisa dicegah (WHO, 2012).
Tugas  pokok  pelayanan  obstetrik  salah satunya  adalah  meningkatkan  kualitas  dan kuantitas  pelayanan  pada  masa  kehamilan hingga  bersalin  yakni  dintegarisakn  dengan kemajuan  ilmu  kedokteran,  keterampilan, pengetahuan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan dan didukung  dengan  fasilitas  yang  memadai.
Pemilihan  persalinan  secara  bedah  Caesar seharusnya  berdasarkan  indikasi  medis tertentu  yang  terbagi  atas  indikasi  bayi  dan indikasi  ibu.  Maka  dari  itu,  persalinan dengan  bedah  Caesar  harus  menjadi  suatu alternatif (pilihan) persalinan saat persalinan secara  normal  tidak  dapat  lagi  dilakukan (Patricia,  2005).  Bedah caesar merupakan pilihan  terakhir  saat  pertimbangan  cara-cara persalinan  normal  tidak  layak  dan  tidak dapat  dilakukan  (Akhmad,  2008;  Asamoah, 2011).
Persalian  dengan  bedah  Caesar  sudah terlalu  tinggi  angkanya,  maka  perlu  upaya pengurangan  angka  tersebut  karena  dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu. Terdapat  angka  mortalitas  dua  kali  lebih besar pada persalinan bedah Caesar
dibandingkan dengan
perslainan pervaginam, ditambah lagi angka morbiditas yang  diakibatkan  kehilangan  arah,  infeksi, dan  kerusakana  organ  internal  juga  lebih tinggi  pada  persalinan  bedah  Caesar (Mulyawati dkk, 2011).
Persalinan  dengan  bedah Caesar berhubungan  secara  signifikan  dengan kemungkinan  terjadinya  post  partum  blues pada  ibu  setelah  melahirkan  atau  dengan kata lain mengalami stress psikologi tingkat ringan, dari 63 persalinan bedah caesarea, 25 % diantaranya mengalami post partum blues (Fruedenthal,  1999).  Ibu  yang  mengalami persalinan  dengan  bedah  Caesar  cenderung
mengalami  depresi  daripada  ibu  yang melahirkan pervaginam. Sebesar 48% risiko depresi  lebih  tinggi  dialami  oleh  ibu  yang memilih bedah Caesar sendiri dibanding ibu yang  mengalami  persalinan  bedah  Caesar karena  alas  an  medis,  hal  ini  disebabkan oleh  depresi  akibat  merasa  gagal  karena tidak  mampu  bersalin  secara  pervaginam. Selain  itu  pada  persalinan  bedah Caesar, ibu sering mengalami kesulitan melaksanakan  Inisiasi  Menyusi  DIni  (IMD) terutama  bagi  ibu  yang  mendapatkan anastesi  umum  sehingga  IMD  terhambat, sementara  itu,  ibu  yang  bersalina  secara pervaginam  proses  IMD  dapat  segera dilaksanakan  setelah  bayi  lahir  (Warsini, 2015).
Berdasarkan ketetapan WHO tersebut, adapun  kriteria  angka  bedah  Caesar  di Indonesia  yaitu  15-20%  di  rumah  sakit rujukan,  dimana  angka  tersebut  digunakan sebagai  akreditasi  rumah  sakit  (Gondo, 2010). Peningkatan angka persalinan dengan bedah  Caesar  terjadi  di  seluruh  Negara selama  periode  tahun  2007-2008  yakni 110.000 per kelairan di seluruh Asia ( Sinha Kouteya,  2010).  Ada  69  negara  dari  137 negara dilaporkan memiiki angka persalinan bedah  Caesar sebesar  50,4  %  dimana  angka tersebut  tentunya  lebih  besar  dari  15  % (Gibbson, 2010).  Penemuan di Bangladesh, dalam  waktu  10  tahun  terdapat  jumlah kelahiran  sebanyak  21.149,  dari  kelahiran
tersebut  terjadi  pengkatan  angka  bedah Caesar  dari  45,8  %  hingga  70,5  %, sementara itu terjadi pengurangan persalinan normal  yakni  dari  54,1  %  menjadi  29,4  % (Nazneen, 2011).
Angka  persalinan  bedah  Caesar  yang meningkat berbanding lurus dengan terjadinya  peningkatan  infeksi  luka  operasi pasca  operasi,  hal  ini  ditunjukkan  dengan data  penelitian  di  Australia  bahwa  kejadian infeksi  luka  operasi  sebanyak  40  dari  583 kasus operasi bedah Caesar atau sebesar 6,9 %  (Henman  ,  2012).  Kasus  yang  sama  di Inggris  juga  ditemukan  sebesar  11,2  %  dari 715 jumlah pasien (Jhonson , 2006).
Alasan  peningkatan  angka  pelahiran bedah caesarea disebabkan  peningkatan risiko  persalinan  bedah caesarea yaitu  usia ibu  rata-rata  meningkat  dan  wanita  yang lebih tua terutama nullipara,  insiden pelahiran  dengan  forsep  dan  vakum  telah menurun; angka induksi persalinan terutama pada  nullipara,  prevalensi  obesitas  telah meningkat, dan kelahiran per vagina setelah pelahiran bedah caesarea (VBAC) menurun dari setinggi 26 % pada tahun 1996 menjadi 8,5  %  tahun  2007  (Cunningham,  2012; Hamilton  dkk.,  2009).  Selain  itu,  angka pelahiran  bedah caesarea pada  wanita dengan  preeklampsia  telah  meningkat, sedangkan  angka  induksi  persalinan  pada pasien-pasien ini telah menurun yaitu angka pelahiran  bedah caesarea pada  nullipara
preeklampsia  di  Norwegia  meningkat  dari 16,4  persen  selama  tahun  1967-1978 menjadi  35,4  persen  selama  tahun  1979- 1990,  dan  menjadi  37  persen  selama  tahun 1991-2003 (Basso dkk., 2006).
Sejak tahun 2000, di Indonesia angka bedah  Caesar  meningkat  yakni  jumlah persalinan  dengan  bedah  Caesar  sebesar 47,22  %,  dan  meningkat  pula  dari  tahun 2001 (45,19 %) menjadi 47,13 % pada tahun 2002,  sementara  itu  meningkat  lagi  dari 46,87  %  pada  tahun  2003  menjadi  53,2  % pada  tahun  2004,  dan  semakin  meningkat lagi dari 51,59 % tahun 2005 menjadi 53,68 %  pada  tahun  2006  (Grace,  2007).    Pada tahun 2009, data Survei Nasional menunjukkan  sebanyak  921.000  persalinan bedah Caesar dari 4.039.000 persalinan atau terdapat  sebesar  22,8  %  persalinan  bedah Caesar. Persentase persalinan bedah caesardi RSUPN  Cipto  Mangunkusumo  Jakarta sebesar 13,9 % tahun 1999-2000
dilaksanakan tanpa indikasi medis.
Hasil  penelitian  menunjukkan  pada tahun  2007  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Sidikalang  terdapat  persentase  persalinan dengan bedah Caesar sebanyak 726 persalinan  dengan  bedah  Caesar  dari  1260 persalinan  atau  sebesar  57,6  %  persalinan bedah  Caesar,  dari  angka  persalinan  bedah Caesar  tersebut  sebesar  93  %  dilakukan karena  indikasi  medis  dan  7  %  indikasi sosial  (Sinaga,  2007).  Di  RSUD  Swadana
Tarutung    jumlah  persalinan  dengan  bedah caesarea sangat  tinggi.  Berdasarkan  data rekam  medis  di  RSUD  Swadana  Tarutung tahun 2008 – 2009 persalinan dengan bedah caesarea mencapai  70  %  -  80  %  dari  semua tindakan  pertolongan  persalinan  di  rumah sakit  tersebut,  dan  setiap  hari  selalu  ada persalinan  yang  dilakukan  tindakan  bedah caesarea . Terdpaat asumsi bahwa persalinan secara  operasi  adalah  hal  yang  biasa  dan sering dijumpai di rumah sakit ini (Hutabalian, 2011).
Berdasarkan  data  hasil  penelitian  di RSUD  Dr.  Pirngadi  Medan  tahun  2012, jumlah  persalinan  bedah  Caesar  tahun  2011 424  dari  730  persalinan,  dan  pada  tahun 2012  meningkat  menjadi  434  dari  2005 persalinan.  Adapun  persentase  persalinan bedah  Caesar  di  rumah  sakit  tersebut  tahun 2011-2012 sebesar 31,37 %. dimana indikasi medis  sebesar  91%  dan  indikasi  sosial  9% (Siregar,  2013)  ).  Sementara  itu,  angka persalinan  dengan  bedah  Caesar  yang ditetapkan  Departemen  Kesehatan  Republik Indonesia  pada  tahun  2000  untuk  rumah sakit  pendidikan  atau  rumah  sakit  rujukan provinsi  yaitu  20  %  dari  seluruh  persalinan sementara rumah sakit swasta sebesar 15 %.
Survey  awal  yang  dilakukan  di  RSU IPI Medan diketahui jumlah persalina  bedah Caesar  pada  bulan  Januari  tahun  2016 sebanyak  52  dari  74  persalinan,  dengan demikian    pada  bulan  Januari  2016  adalah
sebesar  70%.  Terjadi  proporsi  ibu  bersalin dengan bedah caesarea yang cukup tinggi di RSU IPI Medan untuk awal tahun 2016.
Berdasarkan  latar  belakang  tersebut, dilakukan penelitian dengan tujuan menganisis  faktor  ibu  yang  pernah  bersalin normal mengalami risiko bedah Caesar.

## METODOLOGI PENELITIAN
Studi  analitik  dengan  desain  studi kasus control ( case control ) merupakan jenis penelitian  yang  digunakan  dalam  penelitian ini  yaitu  dengan  memilih  kelompok  kasus yaitu  ibu  bersalin  dengan  bedah caesarea dan  kontrol  ibu  bersalin  normal.  Penelitian ini  dilakukan  di  RSU  IPI  Medan,Klinik Manda,  dan  klinik  Nirmala.  Penelitian  ini dilakukan  pada  Desember  2015–Mei  2016. Populasi  kasus  adalah  seluruh  ibu  bersalin dengan  bedah  Caesar  dan memiliki  riwayat persalinan  normal  ≥1  yang  dirawat  di  RSU IPI  Medan  dan  merupakan  peserta  BPJS Mandiri. Populasi control adalah seluruh ibu yang  bersalin  normal  ≥1  yang  dirawat  di RSU  IPI  Medan,  klinik  Manda,  dan  klinik Nirmala  dan  merupakan  peserta  BPJS Mandiri.  Jumlah  sampel  kasus  =42  kasus dan  kontrol=42  orang.  Pengambilan  sampel dilakukan  secara consecutive  sampling . Analisa  data  univariat  dan  bivariat  dengan menggunakan chi square sedangkan
multivariat  dianalisa  dengan  menggunakan multiple logistic regression .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pengaruh  satu  variabel  independen terhadap  variabel  dependen  dapat  diketahui dengan  melakukan  analisis  bivariat  dengan
uji Chi-square pada  tingkat  kemaknaan α<0,05
Tabel  1.  Pengaruh  Variabel  Independen terhadap Persalinan Bedah Caesarea Faktor Karakteristik Ibu Bersalin Proses Persalinan P OR Kasus Kontrol n-42 % n=42 % Umur < 20 dan ≥ 35 tahun 16 38,1 5 11,9 0,006 a 4,554 20-35 tahun 26 61,9 37 88,1 (1,482-13,991) Paritas > 2 22 52,4 6 14,3 <0,001 a 6,600 ≤ 2 20 47,6 36 85,7 (2,297-18,961) Tekanan Darah Hipertensi 18 42,9 3 7,1 <0,001 b 9,750 Tidak Hipertensi 24 57,1 39 92,9 (2,595-36,638) Penyakit Penyerta Ada 19 45,2 2 4,8 <0,001 b 16,522 Tidak Ada 23 54,8 40 95,2 (3,525-77,427) Rujukan Dirujuk 29 69,0 7 16,7 <0,001 a 11.154 Tidak dirujuk/ datang sendiri 13 31,0 35 83,3 (3,933-31,631) TD Sebelumnya Hipertensi 3 7,1 1 2,4 0,616 b 3,154 Tidak Hipertensi 39 92,9 41 97,6 (0,315-31,622) Penyakit Sebelum Ada 3 7,1 2 4,8 1,000 b 1,538 Tidak ada 39 92,9 40 95,2 (0,244-9,714)
Tabel  silang  antara  umur  dan  jenis persalinan menunjukkan bahwa pada kelompok kasus terdapat26 orang (61,9%) ibu dengan umur 20-34 tahun, sementara kelompok control sebanyak  37  orang  (88,1%) untuk ibu yang berumur 20-34 tahun. Hasil uji statistic menunjukkan p =0,006, sehingga dapat disimpulkan  terdapat  pegaruh  yang  signifikan antara  umur  dengan  jenis  persalinan,  dimana diperoleh  nilai  OR=4,554  (95%  CI=  1,482- 13,991).
Tabel  silang  antara  paritas  dan  jenis persalinan menunjukkan bahwa pada kelompok kasus terdapat22 orang (52,4%) ibu dengan  paritas  >2,  sedangkan  pada  kelompok kontrol terdapat  36  orang  (85,7%)  ibu  dengan paritas  ≤2.  Uji  statistik  menyatakan  nilai p <0,001, sehingga, disimpulkan bahwa terdapat  pengaruh  yang  signifikan  antara paritas  dengan  jenis  persalinan.  Hasil  analisis juga  diperoleh  nilai  OR=6,600,95%CI=2,297- 18,961).
Tabel  silang  antara  tekanan  darah  dan jenis  persalinan  menunjukkan  bahwa  bahwa pada  kelompok  kasus  terdapat  24  orang (57,1%)  ibu  yang  tidak  hipertensi,  sementara kelompok control terdapat  39  orang  (92,9%) ibu  yang  tidak  hipertensi.  Uji  statistic menunjukkan nilai p <0,001, sehingga, disimpulkan terdapat pengaruh yang signifikan antara  tekanan  darah  dengan  jenis  persalinan. Dari  hasil  analisis  diperoleh  pula  nilai OR=9,750, 95%CI=2,595-36,638).
Tabel  silang  antara  penyakit  penyerta dan jenis persalinan menunjukkan bahwa pada kelompok kasus terdapat23 orang (54,8%) ibu yang  tidak  memiliki  penyakit  penyerta, sedangkan pada kelompok kontrol terdapat 40 orang  (95,2%)  ibu  tidak  memiliki  penyakit penyerta.  Hasil  uji    statistik  diperoleh  nilai p< 0,001,  maka  dapat  disimpulkan  terdapat pengaruh  siginifikan  antara  penyakit  penyerta dengan  jenis  persalinan.  Dari  hasil  analisis diperoleh  nilai  OR=16,522,  95  %  CI=3,525- 77,427).
Tabel  silang  antara  rujukan  dan  jenis persalinan menunjukkan bahwa pada kelompok kasus terdapat29 orang (69,0%) ibu yang  dirujuk  ke  RSU  IPI  Medan,  sedangkan pada  kelompok  kontrol  terdapat  35  orang (83,3%)  ibu  yang  dirujuk  ke  RS  IPI  Medan. Hasil uji statstik diperoleh nilai p <0,001, maka dapat  disimpulkan    bahwa  terdapat  pengaruh yang  signifikan  antara  rujukan  dengan  jenis persalinan.  Dari  hasil  analisis  diperoleh  nilai OR=11,154, 95%CI=3,933-31,631).
Hasil  uji  statistik  menunujukkan  nilai p >0,05 untuk  variabel  kondisi  kehamilan dengan persalinan normal sebelumnya (tekanan  darah  dan  penyakit)  maka  dapa disimpulkan  bahwa  tidak  terdapat  pengaruh sigifikan  antara  kondisi  kehamilan  dengan persalinan normal sebelumnya (tekanan darah, penyakit  dengan  terjadinya  persalinan  bedah caesarea.
Tabel 2. Hasil Analisis Multivariat Variabel B p OR 95% C.I Lower Upper Paritas 0,723 0,006 5,601 1,642 19,110 Penyakit 1,853 0,030 6,382 1,198 33,992 Rujukan 1,849 0,003 6,350 1,874 21,522
Pada  tabel  2  diatas  adalah  merupakan
hasil  akhir  analisis  multivariat Multiple
Logistic Regression yang menunjukkan variabel  paritas  ( p =0,006),  penyakit  penyerta ( p =0,03),  dan  rujukan( p =0,003)  mempunyai nilai p<0,05. Dengan demikian  ketiga variabrl mrmpunyai pengaruh terhadap bedah caesarea.
Hasil analisis juga menunjukkan variabel  yang  dominan  memengaruhi  bedah Caesar  adalah  variabel  penyakit  penyerta dengan  nilai  OR  6,382  pada  95%  CI  (1,198- 33,992).  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  variabel penyakit  penyerta  berpengaruh  signifikan terhadap  bedah  caesar  pada  ibu  yang  pernah bersalin normal sebelumnya.
Berdasarkan  hasil  analisis  multivariat , dapat ditetapkan model regresi logistik yang menggambarkan  variabel  paritas,  penyakit penyerta,  dan  rujukan  yang  mempengaruhi bedah Caesar sebagai berikut:
) 849 , 1 853 , 1 1,723 (-1,711 - e 1 1 P     
(3,714) - e 1 1 P   0243 , 0 1 1 P   976 , 0 P 
% 97 P 
Persamaan diatas diketahui bahwa ibu yang  pernah  bersalin  normal  berisiko  97% mengalami  persalianan  dengan  bedah  Caesar pada  persalinan  berikutnya  dengan  kondisi memiliki  paritas  diatas  2,  adanya  penyakit penyakit penyerta, serta rujukan dari pelayanan  primer  atau  bidan,  dan  sebaliknya jika  ibu  dengan  paritas  kuarang  dari  2,  tidak memiliki  penyakit  penyerta  dan  tidak  dirujuk oleh  bidan,  maka  berpeluang  bersalin  dengan bedah Caesar 3%.
Faktor  Risiko  Paritas  terhadap  Bedah Caesar
Penelitian  menunjukkan  hasil  dimana terdapat  pengaruh  paritas  dengan  risiko persalinan sectio  caesarea .Dalam  penelitian tersebut  dijelaskan  bahwa  ibu  dengan  paritas <2  dan  >  3  berisiko  mengalami  persalinan bedah  caesar 3  kali  dibanding  ibu  dengan paritas 2-3. terbukti dengan OR:3,222 dan nilai p =0,017 <0,05 yang artinya terdapat pengaruh paritas  terhadap  persalinan  bedah caesarea (Hutabalian,  2011).  Dalam  sebuah  penelitian menyatakan bahwa paritas ibu yang lebih kecil menjadi  perkiraan  kuat  untuk  dilakukannya bedah Caesar (Akinola dkk, 2014).
Penelitian Sihombing, 2017
menyatakan  terdapat  hubungan  antara  paritas dengan  bedah  Caesar  dimana  ibu  yang memiliki  jumlah  persalinan  banyak  atau multipara cenderung melahirkan dengan bedah Caesar.  Kategori  persalinan  yang  aman
termasuk  persalinan  yang  kedua  dan  ketiga. Terdapat risiko yang akan  semakin  meningkat saat  persalinan  nantinya  pada  kehamilan selanjutnya.  Ibu  akan  memiliki  risiko  lebih tinggi  mengalami  komplikasi  persalinan  jika memiliki  paritas  tinggi  terutama  perdarahan postpartum.  Otot  uterus  pada  ibu  dengan paritas  tinggi  tentunya  sering  meregang sehingga  berakibat  pada  penipisan  dinding uterus  dan  menyebabkan  lemahnya  kontraksi uterus (Manuaba, 1999; Royston dan Amstrong, 1994 dalam Simarmata,dkk, 2007). Dengan  kondisi  demikian  ibu  bersalin  dengan paritas  tinggi  akan  memiliki  risiko  terjadinya komplikasi persalinan, sehingga untuk mencegah  terjadinya  kematian  ibu  akibat komplikasi tersebut dilakukan tindakan persalinan dengan bedah caesarea.
Faktor  Risiko  Penyakit  Penyerta  terhadap Bedah Caesar
Penyakit  penyerta  diartikan  penyakit yang telah ibu alami atau derita sebelum masa hamil dan/atau bersalin, selain itu dikategorikan penyakit penyerta yaitu penyakit yang muncul selama masa kehamilan dan tidak berhubungan  dengan  penyebab  langsung obstetri.  Penyakit  tersebut  dapat  menjadi penyebab  tidak  langsung  kematian  maternal, maka  dari  itu,  untukmencegah  kematian maternal saat proses persalinan perlu dilakukan  tindakan  pertolongan  persalinan yakni dengan bedah caesarea .
Penelitian Fibriana, 2007  menunjukkan bahwa terdapat risiko pada ibu dengan riwayat penyakit  mengalami  kematian  maternal  yaitu sebesar  210,2  kali  tinggi  dari  pada  ibu  tanpa riwayat penyait.
Berdasarkan  data  divisi  kesehatan reproduksi,  penyakit-penyakit  kronis  seperti tekanan  darah  tinggi,  obesitas,  diabetes  dan penyakit  jantung  menyebabkan  wanita  hamil berisiko  mengalami  komplikasi  kehamilan. (CDC, 2016). Sebuah data penelitian menyebutkan  persalinan  dengan  bedah  Caesar cenderung  dialamai  oleh  ibu  yang  mengalami penyakit  kronis  seperti  diabetes,  penyakit jantung dan asma setelah percobaan pervaginam  gagal  dilakukan  (Sihombing, 2017).
Penelitian  menunjukkan  hasil  bahwa pada  kelompok  kasus  yaitu  ibu  bersalin dengan  bedah Caesar  penyakit  yang  diderita oleh  ibu  meliputi  hipertensi  dan  obesitas terdapat 21 ibu (50%), sedangkan hanya 2 ibu (4,7%)  pada  kelompok  kontrol  yang  mendeita penyakit  yaitu  obesitas.  Penyakit  yang  paling banyak  diderita  adalah  penyakit  jantung. Penyebab nya adalah frekuensi denyut jantung dan nadi meningkat pada masa usia kehamilan 34-36  minggu rata-rata delapan puluh delapan kali  per  menit.  Bagi  ibu  yang  masalah  pada jantungnya  dapat  mengakibatkan  terjadinya dokompensasi kordis (Aeni,2011).
Faktor  Risiko  Rujukan  terhadap  Bedah Caesar
Penelitian Annisa (2010) yang menyatakan terdapat hubungan antara persalinan  bedah  Caesar  dengan  cara  datang pasien ( p= 0,005).  Ibu  yang  dating  karena dirujuk dari pelayanan kesehatan lain mempunyai  risiko  1,84  kali  untuk  mengalami persalinan bedah  caesar daripada  ibu  yang dating sendiri. (OR=1,84;95%CI=1,20-2,81).
Berdasarkan analisis multivariat ternyata  variabel  yang  memiliki  pengaruh signifikan  terhadap  bedah  Caesar adalah variabel  paritas  dan  rujukan.  Hasil  analisis didapatkan  variabel  yang  paling  dominan memengaruhi  terjadinya  persalinan  bedah caesar adalah  variabel  rujukan  dengan  Odds Ratio  (OR)  tertinggi  yaitu  6,358,  artinya  ibu yang  dirujuk  akan  berisiko  mengalami persalinan  bedah  caesar  6  kali  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  ibu  yang  dating  dengan tidak  dirujuk  setelah  dilakukan  control terhadap  variabel  paritas,  umur,  IMT,  tekanan darah dan penyakit penyerta.
Hasil  penelitian  dari  tindak  lanjut  data riskesdas  tahun  2013  oleh  Sihombing,  2017, menyatakan  terdapat  hubungan  ibu  yang mengalami  komplikasi  kehamilan  dengan bedah  Caesar  ,  komplikasi  kehamilan  seperti tekanan darah meningkat atau preeklampsi .
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa ibu  yang  dirujuk  ke  RSU  IPI  Medan dikarenakan persalinan pervaginam dikhawatirkan  tidak  dapat  terlaksana  dan memiliki  indikasi  persalinan  bedah caesar serta mengalami masalah yang dapat menyebabkan  komplikasi  persalinan  seperti eklampsi/preeklampsi,  partus  tidak  maju, presentase bayi, dan bedah caesarea ulangan.
Penelitian  yang  dilakukakn  di  Inggris serta  Australia  menyatakan  bahwa  bedah Caesar  disebabkan  salah  satunya  karena penyulit  persalinan  seperti  partus  macet, fetal distress ,  dan  usia  kandungan  kurang  dari  40 minggu (premature). Sedangkan data penelitian  Tanzania  menyatakan  ibu  bersalin mendapat  rujukan  ke  Rumah  Sakit  untuk
bersalin  secara  Caesar  darurat  karena  penyulit intrapartum (Sihombing, 2017)

## KESIMPULAN DAN SARAN

## KESIMPULAN
Faktor jumlah kelahiran atau paritas ibu kurang  dari  2  dan  lebih  dari  3  lebih  berisiko mengalami  bedah  Caesar  pada  persalinan berikutnya  disbanding  ibu  yang  memiliki paritas  2  dan  atau  3.  Ibu  dengan  penyakit penyerta  semasa  kehamilan  akan  berisiko mengalami  bedah  Caesar  disbanding  ibu  yang tidak  memiliki  penyakit  penyerta.  Ibu  yang megalami komplikasi persalinan dan diberikan rujukan  oleh  bidan  penolong  untuk  bersalin dirumah  sakit  cendeerung  megalami  bedah Caesar disbanding ibu yang tidak dirujuk.

## SARAN
Petugas  kesehatan  masyarakat  diharapkan mempromosikan dan mensosialisasikan kepada para ibu hamil dan juga pasangan usia subur  tentang  fator-faktor  risiko  yang  dapat memengaruhi persalinan bedah caesarea sehingga  mereka  dapat  mencegah  terjadinya persalinan  bedah  caesarea  serta  menjaga kondisi  ideal  ibu  hamil  agar  dapat  bersalin normal.
Kepada setiap petugas di fasilitas kesehatan dimana  dilakukan  kunjungan  ANC  untuk menerapkan dan meningkatkan kualitas pelayanan ANC.
Kepada masyarakat, keluarga dan khususnya  ibu  hamil  supaya  bisa  menjaga kondisi  kehamilan  selanjutnya  jika  pernah mengalami persalinan normal sebaik atau lebih baik dari kondisi saat itu

## DAFTAR PUSTAKA
Akinola  OI,  Fabamwo  AO,  Tayo  AO,
Rabiu  KA,  Oshodi  YA,  Alokha ME.  2014.  Caesarean  section  an appraisal of some predictive factors in  Lagos  Nigeria.  BMC  Pregnancy Childbirth. 2014;14(1):217
Aeni  N.  2011.  Faktor  Risiko  Kematian Ibu.  Jurnal  Kesehatan  Masyarakat
Nasional; Vol. 7, No. 10 Akhmad,  S.A.  2008. Panduan  Lengkap Kehamilan, Persalinan, dan Perawatan Bayi .Jogjakarta: DIGLOSSIA MEDIA.
Annisa  S.A.  2010. Faktor-faktor  Risiko Persalinan Seksio Sesarea  di
RSUD  Dr.  Adjidarmo  Lebak  pada Bulan  Oktober-Desember  2010. http://perpus.fkik.uinjkt.ac.id/file_d igital/Silvia%20Aulia%20Annisa.p df
Asamoah,  et.al.  2011. Distribution  of Causes  of  Maternal  Mortality among Different Socio-
demographic  Groups  in  Ghana ;  A Descriptive  Study. BMC  Public
Health , 11: 159.
Center for Disease Control and Prevention
National Center for Chronic
Disease  Prevention  and  Health
Promotion.  2016. At  A  Glance 2016  Maternal  Health,  Advancing the  Health  of  Mothers  in  the  21 st
Century . Cdc.gov
Cunningham  FG;  Leveno  KJ;  Bloom  SL;
Hauth JC; Gilstrap LC; WenstromKD. 2005. William Obstetrics ,  twenty-second  edition.
USA : Mc-Graw Hill.
Freudhenthal,  Crost,M.,&  Kaminski,  M.
1999. Severe Post Delivery Blues :
Associated  Factor. ArchWomen
Ment Health.
Gibbons,  L  .  et  all.  2010. The  Global
Numbers and Costs of Additionally
Needed and Unne cessary
Caesarean  Sections  Performed  per Year:  Overase  as  a  Barter  to Universal Coverage.  World  Health Report .
Henman K, Gordon CL, Gardiner T, Thorn J, Spain B, Davies J, et al.2012. Surgical site infections following  caesarean  section  at Royal  Darwin  Hospital ,  Northern Territory. Healthcare Infection; 17: 47-51.
Hutabalian, Dintar. 2011. Pengaruh Faktor  Internal  dan  Eksternal  Ibu Bersalin terhadap Indikasi Tindakan  Sectio  Caesaria  dalam Persalinan  di  Rumah  Sakit  Umum Daerah  Swadana Tarutunng. Tesis
FKM USU. Medan.
Johnson A, Young D, Reilly J. 2006. Caesarean  section  surgical site  infection  surveillance.  Journal of Hospital Infection ; 64: 30-5.
Manuaba I.B.G. 1999. Operasi Kebidanan Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk Dokter Umum .Jakarta: EGC.
Mulyawati,  I.,  Azam,  M.,  Ningrum,
D.N.A.  2011.  Faktor  Tindakan
Persalinan  Sectio  Caesarea.  Jurnal Kesehatan Masyarakat; 7 (1):14-21
Nazneen  R,  Begum  RS,  Sultana  K.  2011.
Rising  trend  of  caesarean  section in  a  tertiary  hospital  over  a decade .  Journal  of  Bangladesh College of Phycisians and Surgeon;
29 (3): 126-32
Patricia, Faas - Fehervary. 2005. Caesarean  Section  On  Demand: Influence of Personal Birth Experience and Working
Environment On Attitude of German  Gynaecologists . European Journal of Obstetrics and
Gynecology  Reproductive  Biology, 122(2): 162-166
Royston,  Erica.,  dan  Amstrong,  Sue.,
1994. Preventing Maternal Deaths. Alih Bahasa: Maulany, R.F. Pencegahan  Kematian  Ibu  Hamil. Perkumpulan Perinatologi Indonesia, Penerbit Binarupa Aksara, Jakarta.
Sihombing  N.,  Saptarini  I.,  Putri  D.  S.  C.
2017. Determinan Persalinan Sectio  Caesarea  di  Indonesia (Analisis  Lanjut  Data  Riskesdas 2013) . Jurnal Kesehatan Reproduksi, 8 (1), 2017: 63-75 Simarmata O.S, Armagustina Y, Bisara D. 2007. Determinan Kejadian Komplikasi Persalinan di
Indonesia  (Analisis  Data  Sekunder Survei  Demografi  dan  Kesehatan Indonesia  Tahun  2007. Jurnal Ekologi  Kesehatan;  Vol.  11  No.  1, Maret 2012: 11-23
Siregar,  S.M.F.  2013.  Karakteristik  Ibu Bersalin dengan Sectio Caesarea di Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Dr. Pirngadi  Medan Tahun  2011-2012. Skripsi FKM USU
Warsini1,  S.  A.,  Rizky  Ayu  Fahrunnisa3.
2015. Hubungan  Antara  Jenis
Persalinan  Dengan  Keberhasilan Asi  Eksklusif  Di  Kecamatan  Baki Kabupaten Sukoharjo. Kosala3.

## WHO.2012. Maternal  Mortality  Dropping
But  Still  Unacceptably  High-New Estimates.
http://www.who.int/reproductivehe alth/topics/monitoring/en/ . Diakses pada tanggal 20 Desember 2015