Analisis Kesesuaian Biaya Riil Pasien Kemoterapi Kanker Rektum Dengan Penetapan Biaya Ina-CBGs Terhadap Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional Di RSUP Sanglah Denpasar Tahun 2014

## Lelie Amalia Tusshaleha
Dosen Universitas Nahdlatul Ulama NTB Email : lelieamalia23@gmail.com
Abstrak;  Masalah  yang  sering  terjadi  pada  pelaksanaan  Jaminan  Kesehatan  Nasional  yang pembayarannya  didasarkan  pada  tarif  INA-CBGs  adalah  seringnya  terdapat  selisih  biaya  antara biaya riil dengan tarif INA-CBGs. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui berapa besar perbedaan antara  biaya  riil  tanpa  kemoterapi  dengan  tarif  INA-CBGs,  komponen  yang  mempengaruhi  biaya riil tanpa kemoterapi, serta  untuk  mengetahui besar biaya  riil  tanpa kemoterapi  terkait keteraturan siklus kemoterapi  pada pasien kanker rektum rawat inap di RSUP Sanglah Denpasar. Penelitian ini merupakan observational dengan  rancangan  penelitian cross  sectional menurut  perspektif  rumah sakit. Pengambilan data dilakukan secara retrospektif yaitu dari berkas klaim dan biaya pengobatan pasien kemoterapi kanker rektum periode Januari-Agustus 2014. Data dianalisa menggunakan one sampel  t-test untuk  membandingkan  biaya  riil  dengan  tarif  INA-CBGs.  Hasil  penelitian menunjukkan selisih rata-rata biaya positif antara biaya riil dengan tarif INA-CBGs yaitu pada C-4- 13-I  kelas  perawatan  I  Rp  3.716.554;  kelas  perawatan  2  Rp  2.930.222;  kelas  perawatan  3  Rp 3.009.750.  Pada  C-4-13-II  kelas  perawatan  1  Rp  7.680.392;  kelas  perawatan  3  Rp  6.351.268  dan pada  C-4-13-III  kelas  perawatan  1  Rp  10.179.575;  kelas  perawatan  3  Rp  10.031.690.  Biaya akomodasi  merupakan  komponen  biaya  tertinggi  pada  biaya  riil.  Pola  siklus  yang  tidak  teratur memiliki  rata-rata  biaya  riil  yang  lebih  besar  dibandingkan  dengan  pola  siklus  kemoterapi  yang teratur.
Kata kunci : Jaminan Kesehatan Nasional, INA-CBGs, Kanker rektum, siklus kemoterapi

## AN ANALYSIS ON THE COMPATIBILITY OF REAL COST AND INA-CBGS COST DETERMINATION  IN RECTUM CANCER CHEMOTHERAPY PATIENT  TO THE IMPLEMENTATION OF NATIONAL HEALTH INSURANCE IN SANGLAH CENTRAL GENERAL
HOSPITAL OF DENPASAR IN 2014
Abstract; The  problem  frequently  found  in  JKN  (National  Health  Insurance)  implementation  the payment  of  which  is  based  on  INA-CBGs  tariff  is  the  difference  of  real cost  and  the  INA-CBGs  tariff.  The objective of research was to find out the difference of real cost without chemotherapy and INA-CBGs tariff, the  highest  cost  component  in  real  cost  without  chemotherapy,  and  to  find  out  the  amount  of  real  cost without  chemotherapy  related  to  the  chemotherapy  cycle  regularity  in  rectum  cancer  inpatient  in  Sanglah Central General Hospital of Denpasar (RSUP Sanglah Denpasar). This study was an observational research with cross sectional design according to the hospitals’ perspective. The data was collected retrospectively including  the  document  of  claim  and  treatment  cost  for  rectum  cancer  chemotherapy  patient  in  January- August  2014.  The  data  was  analyzed  using  one  sample  t-test  to  compare  the  real  cost  and  the  INA-CBGs tariff.  The  result  of  research  showed  the  positive  average  difference  of  cost  real  from  INA-CBGs  tariff  in which  in  C-4-13-I  the  First  Class  of  Treatment  was  IDR.  3.716.554;  Second  Class  of  Treatment  was  IDR 2.930.222; Third Class of treatment was IDR 3.009.750. In C-4-13-II, the First Class of Treatment was IDR. 7.680.392; Third Class of treatment was IDR 6.351.268, and in C-4-13-III, the First Class of Treatment was IDR. 10.179.575; Third Class of treatment was IDR 10.031.690. Accommodation cost the highest component of  real  cost.  The  irregular  cycle  pattern  had  the  higher  mean  real  cost  than  the  regular  of  chemotherapy cycles.
Keywords: National Health Security, INA-CBGs, Rectal cancer, chemotherapy cycle.

## PENDAHULUAN
Kanker  kolorektal  adalah  suatu  penyakit neoplasma  yang  ganas  yang  berasal  dari  atau tumbuh  di  dalam  struktur  usus  besar  (kolon) atau  rektum.  Umumnya  jarang  ditemukan sebelum  umur  40  tahun  dan  resiko  terjadinya kecuali kompilkasi dari penyakit colitis ulseratif,  poliposis  multiple  familial.  Pada populasi  umum,  secara  nyata  akan  meningkat pada  umur  50  tahun  dan  menjadi  dua  kali  lipat lebih  besar  pada  setiap  dekade  berikutnya (Sjamsuhidayat  et  al,  2006)    Karsinoma kolorektal adalah keganasan ketiga terbanyak di dunia sedangkan di  Indonesia, berdasarkan data laboratorium patologi anatomi Fakultas Kedokteran  Universitas  Indonesia  tahun  2003- 2007, jumlah pasien kanker kolorektal mencakup  28,17%  dari  seluruh  kanker  (Depkes 2009,  simatupang  2012).  Di  Bali,  khususnya RSUP  Sanglah  Denpasar  kasus/jumlah  pasien kanker  rektum  termasuk  dalam  5  besar  kanker yang  terbanyak  berdasarkan  data  dari  bagian penjaminan RSUP Sanglah Denpasar.
Biaya  kesehatan  di  Indonesia  cenderung meningkat  yang  disebabkan  oleh  berbagai faktor,  di  antaranya  adalah  pola  penyakit degeneratif,  orientasi  pada  pembiayaan  kuratif, pembayaran out  of  pocket  (fee  for  service ) secara  individual,  teknologi  canggih.  Dengan kondisi  dan  situasi  yang  ada  seperti  ini  maka akses  dan  mutu  pelayanan  kesehatan  terancam, terutama  bagi  masyarakat  yang  tidak  mampu, hal ini menyebabkan derajat kesehatan masyarakat  semakin  rendah.  Oleh  karena  itu, dibutuhkan  suatu  sistem  kesehatan  agar  sehat bukan  hanya  untuk  masyarakat  kalangan  atas melainkan untuk semua lapisan masyarakat.
Untuk  mengatasi  hal  itu,  pada  tahun  2004 dikeluarkan  Undang-Undang  No.40  tentang Sistem  Jaminan  Sosial  Nasional  (SJSN). Undang-Undang 40 tahun 2004 ini mengamanatkan  bahwa  jaminan  sosial  wajib bagi  seluruh  penduduk  termasuk  Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) melalui suatu Badan Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (BPJS)  yang bertujuan untuk memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup  yang layak bagi  setiap  peserta  dan/atau  keluarganya.  Cara pembayaran  BPJS  kepada  fasilitas  kesehatan dibayarkan  dengan  2  cara  yaitu  untuk  fasilitas kesehatan  tingkat  pertama  dengan  kapitasi  dan untuk  fasilitas  kesehatan  rujukan  tingkat
lanjutan  BPJS  kesehatan  membayar  dengan sistem paket INA-CBGs.
INA  CBGs  merupakan  kelanjutan  dari aplikasi  Indonesia Diagnosis  Related  Groups (INA  DRGs).  Sistem  ini  dijalankan  dengan menggunakan grouper dari United  Nation University  Internasional  Institute  for  Global Health (UNU  -  IIGH). Universal  Grouper artinya sudah mencakup seluruh jenis perawatan pasien,  pengelompokan  ini  dilakukan  dengan menggunakan  kode-kode  tertentu  yang  terdiri dari  kode  diagnosa  (ICD  –  10)  dan  kode prosedur/tindakan  (ICD  –  9  CM).    Dalam pembayaran  menggunakan  sistem  INA  CBGs, baik  Rumah  Sakit  maupun  pihak  pembayar tidak  lagi  merinci  tagihan  berdasarkan  rincian pelayanan  yang  diberikan,  melainkan  hanya dengan  menyampaikan  diagnosis  keluar  pasien dan kode DRG (Disease Related Group.
Terdapat  kendala  dalam  pelaksanaan  INA- CBGs, salah satunya yaitu dalam hal pembayaran (MenKes, 2011). Biaya pembayaran  paket  seringkali  terdapat  selisih antara  tarif  paket  dan  tarif  riil  yang  sering  kali dianggap  tidak  mencukupi.  Berdasarkan  uraian di atas maka dapat dibuat hipotesis:
1. Ada  perbedaan  antara  biaya  riil  dengan  tarif paket INA-CBGs
2. Akomodasi,  obat/barang  medis,  merupakan komponen biaya tertinggi pada biaya riil
3. Siklus kemoterapi yang tidak teratur memiliki  biaya  riil  yang  besar  dibandingkan dengan siklus kemoterapi teratur

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan observational dengan  menggunakan  rancangan  penelitian cross  sectional menurut  perspektif  rumah  sakit dengan  pengambilan  data  dilakukan  secara retrospektif.

## Subjek dan Lokasi Penelitian
Subjek  penelitian  dengan  kriteria  inklusi yaitu  seluruh  pasien  JKN  (Jaminan  Kesehatan Nasional)  kemoterapi  kanker  rektum  yang menjalani  rawat  inap  di  RSUP  Sanglah Denpasar  periode  bulan  Januari-Agustus  2014 dengan kriterian eklusi pasien pulang paksa dan meninggal

## Alat dan Bahan
Alat  yang  digunakan  adalah  Lembar Pengumpul  Data  (LPD)  pasien  kemoterapi kanker rektum yang berisi nomor rekam medik, jenis kelamin, umur, tanggal masuk RS, tanggal
keluar RS, jumlah dan jenis diagnosa sekunder, tingkat keparahan, serta biaya per pasien dengan masing-masing  episode  perawatan  rawat  inap kemoterapi kanker rektum.
Bahan  yang  diteliti  adalah  catatan  rekam medik  pasien  kemoterapi  kanker  rektum,  data biaya  pengobatan  dan  klaim  INA-CBGs  per episode  perawatan  kemoterapi  kanker  rektum pada masing-masing pasien.

## Variabel Penelitian
Variabel  utama  pada  penelitian  ini  terdiri dari  pasien  rawat  inap  kemoterapi  kanker rektum,  biaya  riil,  tarif  INA-CBGs,  komponen biaya  tertinggi  pada  biaya  riil  yaitu  biaya penunjang  medik,  tindakan  medik,  farmasi, akomodasi dan biaya lain-lain pada pasien rawat inap  kemoterapi  kanker  rektum  JKN  di  RSUP Sanglah Denpasar tahun 2014.
Untuk  mengetahui  selisih  biaya  riil  dengan tarif INA-CBGs, variabel bebas dalam penelitian  ini  adalah  biaya  riil  sedangkan variabel terikat adalah tarif INA-CBGs. Sedangkan  untuk  mengetahui  komponen  biaya tertinggi pada biaya riil, maka variabel bebasnya adalah biaya penunjang medik, tindakan medik, farmasi,    akomodasi  dan  biaya  lain-lain , sedangkan variabel terikatnya adalah biaya riil.

## Analisis Hasil
Analisis  kesesuaian  biaya  riil  dengan  tarif INA-CBGs  dilakukan  dengan one  sample  test , membandingkan antara rata-rata biaya pengobatan  pasien  rawat  inap  kemoterapi kanker rektum di rumah sakit dengan tarif INA- CBGs

## HASIL PENELITIAN Karakteristik Pasien
Episode perawatan  yang memenuhi kriteria inklusi  penelitian  berjumlah  89  (delapan  puluh sembilan)  dari  27  pasien.  Dari  total  pasien  dan episode  perawatan  tersebut  tidak  ada  yang dieklusikan.  Distribusi  karakteristik  pasien kemoterapi  kanker  rektum  dengan  kode  INA- CBGs  C-4-13-I/II/III  dengan  kelas  perawatan I/II/III  berdasarkan  umur  dan  jenis  kelamin dapat dilihat pada tabel 3 Tabel 3. Karakteristik pasien
Insidensi kanker rektum lebih tinggi terjadi pada  pasien  umur  >40  tahun  yaitu  sebanyak  24 pasien  (88,9%).  Hal  ini  sesuai  dengan  yang dikemukakan  oleh  Marijata  (2007)  umur    tua adalah  faktor  dominan  karsinoma  kolorektum, insidensi  naik  setelah  umur  40  tahun  dan kejadiannya  menjadi  15  kali  lebih  tinggi  pada orang  dewasa  50  tahun  atau  lebih  tua  daripada yang  berumur  20-49  tahun  (ACS,  2013).  Hal tersebut  tidak  diketahui  penyebab  pastinya, kemungkinan  penyebabnya  adalah  perubahan gaya  hidup  yang  tidak  sehat  dan  lingkungan merupakan faktor pendukung terjadinya (Emilia et al , 2009).
Insidensi  kanker  rektum  lebih  banyak terjadi  pada  laki-laki  dibandingkan  perempuan yaitu  22  pasien.  Hal  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Kurahmawati (2012)  yaitu  laki-laki  lebih  banyak  menderita kanker  kolorektum  daripada  perempuan  dengan perbandingan  (76,7%:23,3%),  patomekanisme jenis  kelamin  mempengaruhi  terjadinya  kanker kolorektum  karena  perbedaan  hormon  antara laki-laki  dan  perempuan.  Kejadian  kanker rektum  lebih  banyak  terjadi  pada  laki-laki daripada  perempuan,  hal  ini  dikarenakan  lebih seringnya  laki-  laki  mengkonsumsi  alkohol  dan rokok (Dipiro, 2008).
Analisis  Biaya  Riil  berdasarkan  Tarif  INA- CBGs
Analisis  biaya  riil  berdasarkan  tarif  INA- CBGs  untuk  melihat  apakah  terdapat  selisih biaya pada perawatan pasien. Besar selisih biaya diperoleh  dari  total  tarif  INA-CBGs  dikurangi total biaya riil tanpa kemoterapi.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat  selisih  antara  biaya  riil  dengan  tarif paket  INA-CBGs.  Selisih  yang  diperoleh  dari semua  tingkat  keparahan  dan  kelas  perawatan menghasilkan selisih positif.
Isu  di  masyarakat  dan  di  rumah  sakit  yang menyatakan  bahwa  biaya  klaim  INA-CBGs lebih  rendah  daripada  tarif  yang  berlaku  di rumah sakit tidak semuanya benar, dan terbukti dari  biaya  untuk  pasien  jantung,  kanker  dan stroke  ternyata  sebaliknya,  biaya  klaim  INA- CBGs  lebih  besar  dari  biaya  berdasarkan  tarif yang  berlaku.  Perbedaan  tersebut  mungkin disebabkan  karena  kurang  pahamnya  rumah sakit untuk menyusun tarif yang diberlakukan di rumah sakitnya (Budiarto dan Sugiharto, 2013).

## Perbandingan Antara Rata-Rata Biaya Riil
Dilakukan  dengan  pengujian one-sample  t- test, dimana  uji  ini  digunakan  untuk  menguji apakah  nilai  tertentu  berbeda  secara  signifikan atau  tidak  dengan  rata-rata  sebuah  sampel. Digunakan one  sample  t-test karena  variabel yang  diuji  hanya  satu  dan  dilakukan  untuk mengetahui  apakah  terdapat  perbedaan  secara signifikan  antara  biaya  riil  pada  pasien  rawat inap  kanker  rektum  periode  Januari-Agustus 2014  di  RSUP  Sanglah  Denpasar  dengan  paket INA-CBGs.
Berdasarkan  hasil  uji one  sample  t-test untuk  tingkat  keparahan  I  dengan  kelas perawatan  1/2/3,  tingkat  keparahan  II  dengan kelas  perawatan  1/3  dan  tingkat  keparahan  III dengan kelas perawatan 1/3 dinyatakan signifikan  antara  biaya  riil  dengan  tarif  INA- CBGs  yaitu  p  <0,05.  Dapat  dinyatakan  bahwa rata-rata  biaya  riil  dengan  semua  tingkat keparahan  dan  kelas  perawatan  berbeda  secara bermakna berdasarkan tarif INA-CBGs.

## Komponen Biaya Rawat Inap
Dalam  penelitian  ini  dibagi  menjadi  5 komponen  biaya  yaitu  biaya  akomodasi,  biaya tindakan medik, biaya farmasi, biaya penunjang medik  dan  biaya  lain-lain,    Pada  tabel  berikut dapat  diketahui  jenis  komponen  biaya  yang menyerap  dana  paling  besar  selama  perawatan kemoterapi  kanker  rektum  dengan  tingkat keparahan  C-4-13-I/II/III  dan  kelas  perawatan 1/2/3 yaitu akomodasi.
Tabel  14.  Total  Rata-Rata  Komponen  Biaya Pada Biaya Riil Tanpa Kemoterapi
Biaya  akomodasi  yang  dimaksud  dalam penelitian  ini  adalah  biaya  sewa  kamar  pasien dan  tindakan  keperawatan.  Biaya  akomodasi dipengaruhi oleh lama perawatan pasien, hal ini terkait  dengan  kelas  perawatan  dan  tingkat keparahan pasien.
Dari  data  diperoleh  bahwa  rata-rata  biaya paling  tinggi  diperoleh  dari  kelas  perawatan  1 dengan  tingkat  keparahan  III  yaitu  sebesar  Rp 1.230.562  dan  biaya  rata-rata  paling  rendah diperoleh  dari  tingkat  keparahan  III  dengan kelas perawatan 3 yaitu sebesar Rp 225.750 hal
ini  disebabkan  karena  rata-rata  LOS (length  of stay) pasien  pada  tingkat  keparahan  III  lebih panjang dibandingkan dengan tingkat keparahan I  dan  II  yaitu  ±  6  hari  dan  tarif  untuk  kelas perawatan  1  yang  lebih  tinggi  dibandingkan kelas  perawatan  2  dan  3.  Tinggi  rendahnya kelas perawatan yang diterima pasien berpengaruh  terhadap  biaya  akomodasi  karena tarif  untuk  masing-masing  kelas  perawatan berbeda.
Untuk mengkoordinir tindakan dan pelayanan  yang  akan  diterima  pasien  maka dibutuhkan  suatu  konsep  pelayanan  terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada  pasien  berdasarkan  standar  pelayanan medis yang berbasis bukti selama di rumah sakit yang  dinamakan cinical  pathway .    Dalam penerapan  INA-CBGs,  Rumah  sakit  harus mengimplementasikan clinical  pathway sebagai perencanaan pelayanan kesehatan terpadu dengan  merangkum  setiap  langkah  yang dilakukan pada pasien mulai dari masuk sampai keluar rumah sakit (Kemenkes, 2010)
Panella  dkk  (2003)  mengemukakan bahwa tujuan dari clinical pathway adalah untuk meningkatkan outcome dengan  memperbaiki mekanisme  koordinasi  perawatan  dan  akan menurunkan  biaya,  yang  selanjutnya  akan memberikan dampak positif pada mutu pelayanan  kesehatan.  Pemberlakuan clinical pathway dalam  pelayanan  kesehatan  mutlak harus  dilakukan  karena  merupakan  protokol standar dari pengobatan penyakit.

## Pola Siklus Kemoterapi
Biaya  obat  kemoterapi  merupakan  biaya yang memakan dana yang besar pada pengobatan pasien kanker rektum, namun biaya obat kemoterapi dibayarkan oleh pihak BPJS di luar  biaya  paket  INA-CBGs  dengan  kode  C-4- 13.  Perbedaan  regimen  kemoterapi  yang diberikan kepada pasien menyebabkan perbedaan  biaya  sehingga  terjadinya  selisih yang besar antara masing-masing pasien.
Regimen  kemoterapi  yang  diberikan  pada pasien  untuk  masing-masing  tingkat  keparahan tidak  jauh  berbeda.  Pada  tingkat  keparahan  I, regimen  kemoterapi  yang  paling  banyak diberikan  pada  pasien  adalah  obat  rexta (oxaliplatin)  dengan  xeloda  oral  (capecitabine) sedangkan  pada  tingkat  keparahan  II  dan  III regimen  kemoterapi  yang  banyak  diberikan
Tingkat keparahan Kelas rawat Akomodas i Farmasi Tindakan medis Penunjan g medis C-4-13-I 1 2 3 735.178 501.500 283.333 219.504 282.990 285.338 463.375 750.333 111.000 56.214 - 11.696 C-4-13-I 1 3 1.038.000 281.500 370.412 184.220 573.417 128.750 130.500 32.000 C-4-13-I 1 3 1.230.562 225.750 1.496.709 1.109.072 558.063 91.375 57.125 107.250 Total 4.295.823 3.948.245  2.676.313 394.785
adalah  avastin  dengan  curacil  (5-fluorouracil), leucovorin dan rexta (oxaliplatin).
Berdasarkan  regimen  kemoterapi,  dalam pemberian kemoterapi yang umumnya berdasarkan  siklus  diperlukan  interval  antar siklus  kemoterapi.  Dari  NCCN  ( National Comprehensive Cancer Network) interval siklus kemoterapi  kanker  rektum  berkisar  pada  14-21 hari,  dimana  hal  ini  dipengaruhi  oleh  obat kemoterapi  yang  diberikan  kepada  pasien. Berikut disajikan
Pada  analisis  pola  siklus  kemoterapi dilakukan  untuk  melihat  perbedaan  biaya  per siklus  kemoterapi  pasien.  Dalam  penelitian  ini, peneliti  menetapkan  minimal  siklus  kemoterapi yang  dilakukan  adalah  4  siklus  kemoterapi karena penelitian hanya menggunakan data dari bulan  Januari-Agustus  2014.  Siklus  kemoterapi ini  dilihat  berdasarkan  data  pasien  yang mendapatkan  minimal  4  kali  siklus  kemoterapi dan  biaya  per  siklus  kemoterapi  kemudian ditotalkan  berdasarkan  jumlah  siklus  dan keteraturan  siklus.  Pada  tabel  berikut  disajikan jumlah  siklus  dengan  total  biaya    kemoterapi pasien kanker rektum.
Tabel  15.  Pola  siklus  kemoterapi  pasien  kanker rektum  rawat  inap  di  RSUP  Sanglah    Denpasar periode Januari-Agustus 2014
Dari  hasil  penelitian,  diperoleh  bahwa siklus  kemoterapi  yang  teratur  memiliki  biaya riil yang lebih kecil dibandingkan dengan siklus kemoterapi  yang  tidak  teratur.  Perbedaan  biaya riil  pada  masing-masing  siklus  kemoterapi dipengaruhi oleh biaya akomodasi, obat/farmasi dan  tindakan  medik  seperti  konsultasi/visite dokter  yang  berbeda  yang  diterima  pasien selama  menjalani  perawatan.    Dari  pasien- pasien  tersebut  yang  memiliki  total    biaya  riil yang  besar  dipengaruhi  oleh  LOS (length  of stay) pasien  yang  lebih  panjang  dibandingkan dengan pasien-pasien yang memiliki biaya yang kecil.
Dalam
pelaksanaan kemoterapi
dibutuhkan kepatuhan
pasien untuk menjalaninya
sesuai dengan prosedur pengobatan kemoterapi. Namun dalam kenyataannya  banyak  terdapat  ketidakpatuhan pasien  untuk  menjalani  kemoterapi  sesuai
prosedur yang telah ditetapkan dokter. Terdapat beberapa  penyebab  yang  mengakibatkan  pasien tidak patuh dalam menjalani kemoterapi, seperti efek  samping  kemoterapi  dan  beberapa  faktor lainnya.
Frekuensi  pemberian  kemoterapi  dapat menimbulkan  beberapa  efek yang  dapat memperburuk  status  fungsional  pasien.  Tsao  & Stewart  dalam  Melia  (2009)  supresi  sumsum tulang  dapat  mengakibatkan  perubahan  pada fungsi  fisik  dan  psikologis  pasien,  anemia dilaporkan  oleh  90%  pasien  yang  menerima kemoterapi  dengan  gejala  klinis  mencangkup: fatigue, letargi,  kelelahan,  iritabilitas,  dispnea yang  merupakan  penurunan  pada  fungsi  fisik. Kemoterapi  menimbulkan  efek  mual  dan muntah  yang  akan  berdampak  pada  kualitas hidup  pasien  atau  penurunan  pada  status fungsional pasien selama pemberian kemoterapi.
Semakin  banyak  frekuensi  pemberian kemoterapi  maka  akan  semakin  banyak  sel kanker  mengalami  kerusakan  dan  kematian, demikian  juga  pada  sel  sehat  dalam  tubuh, setelah  beberapa  periode,  satu  sampai  tiga minggu  sel  sehat  pulih  kembali  namun mengalami  kerusakan  yang  berarti  sehingga akan mengalami penurunan fungsi dan ketahanan  tubuh  pasien  juga  akan  menurun  hal ini  akan  terus  berlanjut  pada  pemberian kemoterapi berikutnya (Melia et al , 2009).
Alle et  al (2006) mengemukakan terdapat 3  faktor  utama  yang  mempengaruhi  kepatuhan pasien  kanker  menjalani  kemoterapi  adalah  1) persepsi, dimana dalam persepsi pasien dipengaruhi  oleh  3  hal  utama  yaitu  motivasi untuk  sembuh,  pengalaman  pasien  selama menjalani kemoterapi serta situasi yang dihadapi  pasien.  Selama  menjalani  kemoterapi, banyak  hal  yang  harus  dihadapi  pasien diantaranya  efek  samping  mulai  dari  mual muntah,  kerontokan  rambut,  infeksi  rongga mulut  dll.  Dengan  adanya  berbagai  efek samping  tersebut  akan  mempengaruhi  perilaku kepatuhan  pasien.  2)  informasi  dari  dokter  atau keluarga,  karena  pasien  akan  mengetahui keefektifan  dan  kemajuan  terhadap  terapi  yang dijalaninya dan faktor ke 3) variabel sosial yaitu dukungan  dan  pertolongan  berupa  materi, perhatian  dan  penghiburan  baik  dari  keluarga, lingkungan  sekitar  atau  tenaga  medis  yang
Jumlah pasien
Ketera- turan Total biaya riil tanpa kemoterapi (Rp) Rata-rata (Rp) Total tarif INA-CBGs (Rp) Selisih (Rp) 3 Teratur 18.658.241  6.219.413 79.762.526 61.104.285 5 Tidak teratur  49.056.038  9.811.207 210.890.994 161.834.956
merawat  serta  beban  dan  hambatan  yang  harus ditanggung pasien.
Angka  kepatuhan  pasien  dalam  menjalani serta  pengobatan  untuk  penyakit  kronis  hanya 50% saja di negara maju dan angka tersebut bisa lebih  rendah  dibandingkan  negara  berkembang seperti  Indonesia  (Badan  POM  RI,  2006). Rendahnya  kepatuhan  pasien  dalam  menjalani pengobatan memberikan dampak negatif terhadap  kesehatan  pasien  itu  sendiri  yaitu meningkatnya  kuantitas  konsultasi  ke  dokter, tingginya kemungkinan rawat inap, dan meningkatkan  keparahan  penyakit  sehingga harus lebih lama dirawat di rumah sakit (Pertiwi et al , 2011).

## KESIMPULAN
1. Besarnya  perbedaan  tarif  riil  dengan  paket INA-CBGs pada pasien rawat inap kemoterapi  kanker  rektum  di  RSUP  Sanglah Denpasar  periode  Januari-Agustus  2014. Selisih  rata-rata  biaya  riil  tanpa  kemoterapi dengan paket INA-CBGs adalah:
a. Pada  C-4-13-I  kelas  perawatan  1  sebesar Rp.  3.716.554,  kelas  perawatan  2  sebesar Rp.  2.930.222  dan  kelas  perawatan  3 sebesar Rp. 3.009.750
b. Pada  C-4-13-II  kelas  perawatan  1  sebesar Rp.  7.680.392  dan  kelas  perawatan  3 sebesar Rp. 6.351.268
c. Pada C-4-13-III kelas perawatan 1 sebesar Rp.  10.179.575  dan  kelas  perawatan  3 sebesar Rp. 10.031.690.
2. Komponen  biaya  yang  tertinggi  pada  pasien rawat  inap  kemoterapi  kanker  rektum  pada semua tingkat keparahan dan kelas perawatan adalah akomodasi.
3. Pola  siklus  yang  tidak  teratur  memiliki  nilai rata-rata  biaya  riil  tanpa  kemoterapi  yang lebih  besar  dibandingkan  dengan  pola  siklus kemoterapi yang teratur.
SARAN
a. Bagi  RSUP  Sanglah  Denpasar,  Diharapkan untuk menggali penyebab terjadinya ketidakteraturan  siklus  kemoterapi  pada pasien  kemoterapi  kanker  rektum  dan  cara mengatasinya  guna  keberhasilan  terapi  dan efisiensi biaya
b. Bagi  peneliti  selanjutnya,  Perlu  dilakukan penelitian kemoterapi kanker rektum terhadap  biaya  yang  dikeluarkan  dengan mengikuti  dari  awal  pasien  melakukan kemoterapi  sampai  kemoterapi  terakhir  yang
diberikan  pada  pasien  tersebut  guna  melihat efektivitas biaya

## DAFTAR PUSTAKA
Anonim.  2004. Undang-Undang  Republik Indonesia  Nomor  40  Tentang  Sistem Jaminan  Kesehatan  Nasional .  Jakarta  :
Presiden Republik Indonesia
Anonim.  2010.  Rencana  Strategis  Kementerian
Kesehatan. Jakarta : Kementerian
Kesehatan RI
American  Cancer  Society.  2013.  Colorectal
Cancer.
www.cancer.org/Cancer/ColonandRectumCanc er/[ 27 Mei 2014]
Alle,  KYS.,  Hardjanta  G.,  Suharsono  M.  2006.
Faktor  Yang  Mempengaruhi  Kepatuhan Pasien  Penyakit  Kanker  Dalam  Menjalani Kemoterapi .  Fakultas  Psikologi  UNIKA. Semarang.  Psikodimensia  Vol  5  No.  2., Juli-Desember 2006, 189-194 Badan  POM  RI.  2006. Kepatuhan  Pasien: Faktor penting dalam Keberhasilan Terapi . Artikel  Info  POM.  Badan  Pengawas  Obat dan Makanan Republik Indonesia.
Budiarto  W,  Sugiharto  M.  2013. Biaya  Klaim INA-CBGs  dan  Biaya  Riil  Penyakit Katastropik Rawat Inap Peserta Jamkesmas  di  Rumah  Sakit  Studi  di  10 Rumah  Sakit  Milik  Kementerian  Kesehatan
Januari–Maret  2012 Buletin  Penelitian Sistem  Kesehatan  –  Vol.  16  No.  1  Januari 2013: 58–65
Dipiro J.T., Talbert R.L., Yee G.C., Matzke G., Wells  B.C  and  Posey  L.M.,  2008. Pharmochoteraphy :  A  Pathiphysiologic Approach,  Seventh  Edition,  Appleton  and Lange New York
Emerson,  P  Simatupang.  2012.  Perbedaan Ekpresi  LMP-2A  Berkaitan  Infeksi  Virus Epstein-Barr Pada Low  Grade dan Hight
Grade Karsinoma Kolorektal [Tesis].
Surakarta  :  Program  Pendidikan  Dokter Spesialis  Ilmu  Bedah  Fakultas  kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSUD Dr. Moewardi
Kurahmawati, A 2012. Hubungan Karakteristik (Usia  Dan  Jenis  Kelamin)  Dan  Kadar Trigliserida  Dengan  Kejadian  Kanker Kolorektal di RSUP dr. Kariadi Semarang . Fakultas Kedokteran. Universitas Diponegoro. Semarang
Melia  E.,  Putrayasa  L.,  Aziz  A.  2009.
Hubungan  Antara  Frekuensi  Kemoterapi Dengan  Status  Fungsional  Pasien  Kanker
Yang  Menjalani  Kemoterapi  Di  Rsup
Sanglah  Denpasar .  Program  Studi  Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Bali
National  Comprehensive  Cancer  Network.
2013. Rectal  Cancer .  NCCN  Clinical Practice  Guideline  in  Oncology  (NCCN Guideline) version 4.
Panella,  M.  Marchisio,  S,  St  F  Di,  2013.
Reducing  Clinical  Variations  With  Clinical Pathways: Do Pathways Work? International  Journal  for  Quality  in  Health Care. Vol. 15 issue 6; April: 509–521.
Pertiwi  MP.,  Suci  MK.,  Rin  WA.  2011.
Hubungan Antara Resiliency dan Pengetahuan  Tentang  Pengobatan  Kanker Payudara  dengan  Kepatuhan  Paien  di RSUD  Dr.  Moewardi  Surakarta .  Program
Studi Psikologi. Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret: Surakarta
Sjamsuhidayat; Karnadihardja, W; Rudiman, R;
Lukman, K; Ruchiyat, Y; Prabani, C. 2006. Panduan  Pengelolaan  Adenokarsinoma Kolorektal . Jakarta : Roche Indonesia.