## Skor Kelelahan pada Peserta Didik Anestesiologi dan Terapi Intensif dan Faktor-Faktor yang Mempengaruhi
Aldy Heriwardito 1 , Adhrie Sugiarto 1* , Bakti Setiadi 1 , Anggara Gilang Dwiputra 1 , Noor Hafidz 1 , Andi Ade Wijaya Ramlan 1
1.  Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang: Prevalensi kelelahan secara global bervariasi antara 2,36-75,7%. Kelelahan merupakan konsekuensi yang dapat dialami oleh peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI) selama menjalani  proses  pendidikan.  Penelitian  ini  dilakukan  untuk  mengetahui  tingkat  kelelahan  pada PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI-RSCM setelah bertugas selama 24 jam di RSCM dengan menggunakan penilaian FAS serta faktor-faktor yang memengaruhinya.
Metode: Metode penelitian adalah studi potong lintang dan acak. Analisis dilakukan terhadap 36 subjek peserta PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI tahap paripurna, mandiri, dan magang selama periode penelitian. Subjek diberikan kuesioner berisi pertanyaan mengenai faktor yang dapat memengaruhi tingkat kelelahan. Kelelahan secara subjektif diukur dengan Fatigue Assessment Scale (FAS) setelah peserta PPDS bekerja di RSCM selama ≥ 24 jam. Hasil: Sebanyak 55,6% peserta PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif mengalami kelelahan setelah bekerja di RSCM selama > 24 jam, dengan rerata skor kelelahan berdasarkan FAS adalah 23,6±4,2 yang berada di atas titik potong skor kelelahan dari FAS yaitu > 22. Kelelahan fisik memiliki rerata nilai yang lebih besar (15,19±2,7) dibandingkan dengan kelelahan mental (10,61±2,2) dengan perbedaaan yang bermakna (p<0.01).  Kelelahan pada peserta PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI tidak dipengaruhi oleh karakteristik, gaya hidup, dan karakteristik pekerjaan. Kesimpulan: PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif mengalami kelelahan fisik pasca bekerja selama >24 jam di RSCM. Kelelahan tersebut tidak dipengaruhi oleh faktor gaya hidup dan pola kerja.
Kata Kunci: Fatigue Assessment Scale (FAS), Kelelahan, Residen
28

## ARTIKEL PENELITIAN

## *penulis korespondensi
DOI:10.55497/majanestcricar.v40i1 .252

## ABSTRACT
Background: Global prevalence of fatigue varies between 2.36-75.7%. Anesthesiology and Intensive Care resident from the Universitas Indonesia experience fatigue during their educational process. This study was conducted to determine residents’ fatigue levels after working for 24 hours at Cipto Mangunkusumo  National  General  Hospital  (RSCM)  uses  Fatigue  Assessment  Scale  (FAS)  and  its contributing factors.
Methods: This was a cross-sectional randomized study on 36 subjects of Anesthesiology and Intensive Care residents from Universitas Indonesia in the plenary, independent, and internship stages during the September 2018 period. Subjective fatigue was measured by Fatigue Assessment Scale (FAS) after the resident worked at RSCM for 24 hours. Results: As  many  as  55.6%  of  PPDS  Anesthesiology  and  Intensive  Care  participants  experienced fatigue  after  working  at  the  RSCM  for  >  24  hours,  with  the  average fatigue  score  based  on  FAS being  23.6  ±  4.2,  which  was  above  the  cut-off  point  for  the  FAS  fatigue  score,  which  was  >  22. Fatigue Physical fitness had a higher mean value (15.19±2.7) than mental fatigue (10.61±2.2) with a significant difference (p<0.01). Fatigue in PPDS Anesthesiology and Intensive Care FKUI participants was not influenced by lifestyle and work characteristics. Conclusion: Anesthesiology and Intensive Care residents experienced physical fatigue after working for >24 hours at the RSCM. The fatigue is not influenced by lifestyle and work patterns.
Keyword: Fatigue, Fatigue Assessment Scale (FAS), Residents

## ORIGINAL ARTICLE
*corresponding author

## The Risk Factors of Fatigue Among Anesthesiology Residents in A
Tertiary Hospital in Indonesia Aldy Heriwardito 1 , Adhrie Sugiarto 1* , Bakti Setiadi 1 , Anggara Gilang Dwiputra 1 , Noor Hafidz 1 , Andi Ade Wijaya Ramlan 1
1.  Department  of  Anesthesiology  and  Intensive  Care,  Faculty  of  Medicine,    Universitas Indonesia,  Dr. Cipto Mangunkusumo National General Hospital, Jakarta, Indonesia
DOI:10.55497/majanestcricar.v40i1 .252
Prevalensi kelelahan secara global bervariasi antara 2,36-75,7%. Nilai rentang prevalensi yang  luas  disebabkan  karena  tidak  adanya pengukuran baku emas terhadap kelelahan, sehingga terdapat perbedaan definisi, alat ukur, dan metode pengukuran. 1-3 Kelelahan dapat disebabkan oleh 2 faktor, yaitu faktor personal dan faktor pekerjaan. Faktor personal dapat berupa status pernikahan/keluarga dan gaya hidup, seperti kebiasaan berolahraga, konsumsi alkohol/kopi/teh, dan merokok, sedangkan faktor pekerjaan dapat dicetuskan oleh beberapa faktor seperti faktor fisik (pekerjaan berat, jam kerja  panjang,  kualitas  tidur, shift jaga malam, jam kerja on call , posisi kerja, beban kerja yang menetap), faktor mental (stres pekerjaan, konsentrasi  tinggi,  kewaspadaan  kontinyu, kecemasan, hubungan dengan rekan kerja), dan faktor lingkungan (bising, intensitas cahaya, temperatur, getaran, kelembaban). 2-5
Dokter yang bekerja di bidang anestesiologi dan terapi intensif memiliki tingkat stres yang tinggi, beban kerja yang berat, jam kerja yang panjang, dan seringkali dihadapkan pada situasi yang tidak terduga dan penuh tekanan. 6 Hal ini dapat menyebabkan  kekurangan  tidur,  kelelahan, penurunan fungsi psikomotor dan/atau kognitif,  respons  yang  melambat,  mengganggu motivasi  dan  emosi,  serta  berpengaruh  dalam pengambilan keputusan, yang pada akhirnya memengaruhi kinerja dokter. 7–9 Howard et al . menyatakan  bahwa  residen  anestesi  bekerja dengan  waktu  yang  lebih  lama  (60-70  jam/ minggu) bila dibandingkan dengan perawat dan dokter yang bekerja di bidang lain (47,5- 52 jam/ minggu). 10 The Accreditation Council for Graduates Medical Education  (ACGME)  yang  merupakan  lembaga akreditasi program pelatihan residen di Amerika Serikat membuat suatu sistem mengenai kinerja residen sebagai upaya dalam mencegah kelelahan yang dapat dialami oleh peserta PPDS. 3,11 Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Cipto  Mangunkusumo  (RSCM)  sebagai  rumah sakit pendidikan utama bagi program studi Spesialis-1 Anestesiologi dan Terapi Intensif mengatur sistem dan jam kerja PPDS. Namun, sebagai rumah sakit pusat rujukan nasional, RSCM memiliki jumlah dan variasi kasus pasien
yang  sangat  banyak  dengan  tingkat  kesulitan yang  lebih  tinggi  dan  beban  kerja  yang  lebih berat. Hal ini dapat menimbulkan konsekuensi yang sulit dihindari, yaitu peningkatan risiko kelelahan yang dialami oleh peserta PPDS maupun tenaga kesehatan lainnya. Fatigue Assessment Scale (FAS) merupakan salah satu alat ukur kelelahan dalam bentuk kuisioner yang  terdiri  atas  10  pertanyaan  yang  bersifat subjektif untuk menggambarkan kelelahan yang dialami oleh subjek. Pengukuran ini merupakan gabungan  dan  modifikasi  dari  tiga  alat  ukur kelelahan  seperti World  Health  Organization Quality  of  Life (WHOQOL), Checklist  Individual Strength (CIS)  dan Fatigue  Scale (FS).  Skor  FAS terdiri  dari  5  pernyataan  (nomor  1-2,  4-5  dan 10)  yang  menggambarkan  kelelahan  fisik  dan 5  pernyataan  lainnya  (nomor  3  dan  6-9)  yang menggambarkan kelelahan mental. 12 Kelelahan yang terjadi pada peserta PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI) hingga saat ini belum pernah dinilai, sehingga perlu dilakukan  penelitian  yang  menilai  kelelahan yang terjadi pada peserta PPDS. Kelelahan akan diukur dengan skor FAS yang merupakan modifikasi dari tiga alat ukur kelelahan lainnya dan pernah dilakukan pada beberapa penelitian sebelumnya dengan validitas dan reabilitasnya yang cukup baik. 12–15 Penelitian  ini  dilakukan untuk mengetahui tingkat kelelahan pada PPDS Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif  FKUI/RSCM setelah bertugas selama 24 jam di RSCM, serta faktor-faktor yang memengaruhinya.

## PENDAHULUAN

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  desain  potong lintang,  acak,  tidak  tersamar,  dan  tunggal. Pengambilan  data  dilakukan  di  RSCM  setelah mendapat  persetujuan  Komite  Etik  Penelitian FKUI/RSCM.  Kriteria  penolakan  adalah  peserta PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI yang  sudah  melewati  rotasi  sebagai  chief residen,  menjalani  cuti  akademik  selama periode penelitian, sedang rotasi di luar RSCM, mempunyai riwayat penyakit pada sistem saraf pusat (cedera kepala, infeksi intrakranial, stroke, epilepsi atau tumor otak), hipertensi, diabetes mellitus, depresi berat, dan riwayat penggunaan obat psikotropika/narkotika. PPDS yang sedang
Gambar 1. Skema Pengumpulan Data Penelitian
menggunakan obat selain psikotropika yang menimbulkan rasa kantuk akan ditunda hingga waktu  peserta  berhenti  menggunakan  obat tersebut. Kriteria pengeluaran adalah subjek yang ingin menarik diri sepenuhnya dari penelitian  (penarikan  inform  consent).  FAS digunakan sebagai alat ukur skor kelelahan, yang divalidasi dengan melakukan proses preliminary terhadap  20  orang  populasi  terjangkau  untuk menilai kemampuan subjek dalam memahami setiap pernyataan dari skor FAS. Sampel penelitian merupakan subjek yang telah bekerja  selama  ≥24  jam  di  RSCM  berdasarkan jadwal jaga yang tercantum resmi di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. Subjek menerima kuisioner yang terdiri dari dua bagian, yaitu bagian pertama yang berisikan data identitas dan faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat  kelelahan,  serta  bagian  kedua  yang berisikan skor FAS.
Selama  pengisian  kuisioner,  subjek  tidak didampingi  oleh  peneliti  dengan  tujuan mengurangi  bias  karena  intervensi  peneliti. Pengolahan data dilakukan secara manual dengan  formulir  penelitian  yang  disediakan,

## HASIL PENELITIAN
Sebanyak 36 PPDS memenuhi kriteria dan mengikuti  penelitian.  Skema  pengumpulan data  penelitian  seperti  terlihat  pada  Gambar 1. Skor kelelahan fisik dan mental berdasarkan FAS  dapat  dilihat  di  Tabel  1.  Data  karakteristik subjek yang mencakup usia, jenis kelamin, status  pernikahan,  anak, tempat  tinggal,  tahap pendidikan, semester, kebiasaan olahraga, merokok, konsumsi teh dan kopi serta insiden terjadinya  kelelahan  sesuai  karakteristik  dapat dilihat  pada  Tabel  2.  Data  profil  kerja  subjek yang mencakup jumlah jam jaga, jumlah jam tidur, lama tidur ≥4 jam tanpa terganggu, posisi jaga dan ada/ tidaknya jaga di luar RSCM dapat dilihat pada Tabel 2.
Analisis  statistik  diawali  dengan  uji  Shapiro- Wilk (p>0,05) mendapatkan sebaran data yang normal, sehingga data skor kelelahan disajikan dalam bentuk rerata ± simpangan baku.
data yang terkumpul akan diolah menggunakan program komputer Statistical Package for Social Scientist (SPSS) versi 21.0.
Rerata±SD 95%CI Nilai p Lower Upper Fisik 15,19±2,7 14,3 16,05 0.001 mental 10,61±2,2 9,9 11,38
Tabel 1. Skor Kelelahan Fisik dan Mental berdasarkan FAS
Karakteristik Jumlah Insiden Fatigue (%) Rerata nilai FAS (±SD) Nilai p Seluruh Populasi 36 20 (55,6) 23,6±4,2 Tahap Pendidikan 0,731 Jaga 1 Paripurna 22 12 (54,5) 23,0±3,4 Jaga 2 Mandiri 7 2 (28,6) 24,0±2,8 Jaga 3 Magang 7 2 (28,6) 23,2±2,2 Usia 0,964 < 30 tahun 23 10 (43,5) 23,3±2,6 ≥ 30 tahun 12 6 (50) 23,3±2,3 Jenis Kelamin 0,486 Laki-laki 17 7 (41,2) 23,7±4,2 Perempuan 19 9 (47,4) 23,4±4,1 Jumlah jam tidur 0,191 < 4 jam 11 5 (45,5) 23,8±2,6 ≥4 jam 25 11 (44) 22,6±2,3 Kualitas tidur ≥4 jam 0,275 Ya 22,6±2,4 Tidak (sering terbangun) 23,6±2,5 Jaga luar RSCM 0,312 Ya 16 7 (43,8) 23,8±2,4 Tidak 20 9 (45) 22,9±2,6 Status pernikahan 0,809 Sudah menikah 9 3 (33,3) 23,5±2,2 Belum menikah 27 13 (48,1) 23,3±2,7 Kepemilikan anak 0,754 Ada 9 2 (22,2) 23,4±2,6 Belum ada 27 14 (51,9) 23,0±1,9 Kebiasaan merokok 0,792 Ya 2 1 (50) 23,3±2,6 Tidak 34 15 (44,1) 24,0±0,0** Kebiasaan olahraga 0,508 Ya 11 23,0±2,6 Tidak 25 23,6±2,4 Konsumsi teh 0,826 Ya 23 23,4±2,4 Tidak 13 23,1±2,9 Konsumsi kopi 0,601 Ya 28 23,4±2,4 Tidak 8 23,1±2,9

## Tabel 2. Hubungan antara Karakteristik Subjek dengan Skor FAS
Berdasarkan hasil analisis didapatkan rerata skor kelelahan  pada  seluruh  subjek  yaitu  23,6±4,2 dengan rentang skor FAS memiliki nilai di antara 17 dan 33. Dengan menggunakan nilai FAS ≥ 22 sebagai cut-off untuk menyatakan kelelahan,
maka dalam penelitian ini didapatkan sebanyak 20  (55,6%)  subjek  mengalami  kelelahan. Karakteristik  skor  kelelahan  (FAS)  pada  subjek penelitian dapat dilihat pada Tabel 2.

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  sebanyak 55,6% PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif mengalami kelelahan dengan rerata nilai FAS  sebesar  23,6±4,2.  Subjek  penelitian  ini merupakan peserta PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI tahap pendidikan magang, mandiri dan paripurna, sehingga subjek masih terlibat pelayanan aktif di RSCM dan diharapkan dapat menggambarkan skor kelelahan selama proses pelayanan di RSCM. Selain itu, populasi tersebut telah memiliki kompetensi dalam menghadapi kondisi krisis yang terjadi dalam prosedur anestesi. 17
Salah satu kelelahan akibat pekerjaan disebabkan  karena  adanya  faktor  fisik.  Hal  ini dapat diakibatkan karena jumlah peserta PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI yang belum sebanding dengan beban pekerjaan yang  diterima  dan  jumlah  pelayanan  di  RSCM. Kegiatan peserta PPDS selama jam kerja, di luar jam jaga, merupakan kombinasi antara diskusi tutorial, pelayanan pasien dan tugas ilmiah. Setiap  peserta  PPDS  biasanya  akan  hadir  pada jam  06.00  pagi  untuk  memulai  pelayanan, selanjutnya dilanjutkan laporan parade pagi yang dapat berlangsung selama 1 jam untuk pembahasan kasus yang akan dihadapi, kasus selama jaga dan presentasi tugas ilmiah. Selanjutnya, para peserta PPDS akan kembali ke pos pelayanan masing-masing di berbagai kamar operasi,  poliklinik  perioperatif,  dan  pelayanan pembiusan  di  luar  kamar  operasi  seperti endoskopi, radiologi dan radioterapi yang tersebar  di  RSCM.  Durasi  jam  kerja  pelayanan bervariasi tergantung pada jumlah pasien yang dilayani pada hari tersebut. Pelayanan umumnya  akan  selesai  pada  jam  16.00-20.00 malam, namun dapat pula memanjang hingga tengah malam. Peserta PPDS yang mendapatkan jadwal jaga hari itu akan melanjutkan pelayanan sampai  dengan  jam  15.00  keesokan  harinya. Kondisi tersebut tentu memengaruhi jumlah jam kerja yang dijalani (92,5±11,3 jam/minggu), jumlah  frekuensi  jaga  (10  kali/bulan),  jumlah jam tidur (3,1±1,6 jam/malam saat tugas jaga), dan  kualitas  tidur  (69,4%  subjek  tidur  <4  jam atau kondisi sering terbangun) yang dimiliki oleh peserta PPDS. 2,3,11,18 Hasil  dari  penelitian  ini  menunjukan  bahwa
bertambahnya jam jaga, berkurangnya jumlah jam tidur  dan kualitas tidur yang kurang secara statistik tidak meningkatkan skor kelelahan secara signifikan, namun secara kuantitatif didapatkan bahwa peningkatan beban pekerjaan akan diikuti dengan peningkatan skor kelelahan. Hasil ini sesuai dengan kapasitas RSCM sendiri yang selain menjadi rumah sakit pusat pendidikan, namun juga merupakan rumah sakit pusat rujukan nasional yang memiliki jumlah pasien yang banyak dengan berbagai variasi kasus penyakit. Selain itu, pelayanan bagi kondisi pasien yang sangat beragam, mulai dari kondisi stabil sampai dengan  kondisi  kritis,  membutuhkan  tenaga yang lebih dengan melibatkan konsentrasi yang  tinggi,  kewaspadaan  yang  kontinu,  dan timbulnya kecemasan akibat kondisi pasien yang pada akhirnya menimbulkan kondisi stres akibat pekerjaan. Hubungan interpersonal dengan rekan kerja yang kurang cakap secara personal maupun pekerjaan juga dapat menjadi faktor dari timbulnya kelelahan. 2,3
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Lindfors et al. menyatakan  bahwa  68%  ahli  anestesiologi  di Finlandia yang mengalami stres akibat pekerjaan berkaitan dengan beban kerja yang diterimanya selama on call dan juga kombinasi antara faktor pekerjaan dan faktor personal keluarga. Selain itu, ditemukan juga adanya korelasi antara gejala stres  yang  timbul  dengan  beban  kerja  on  call. Kondisi kelelahan emosional dan burnout yang terjadi cenderung meningkat seiring dengan bertambahnya beban pekerjaan yang diterima.9 Analisis berdasarkan tahap pendidikan yang dilakukan  dalam  penelitian  ini  didapatkan bahwa rerata skor kelelahan tertinggi (24,0±2,8) didapatkan dari peserta PPDS tahap Jaga 2 Mandiri.  Hal  ini  dapat  disebabkan  karena jumlah PPDS pada tahap tersebut lebih sedikit, dengan beban kerja yang lebih banyak. Pada tahap tersebut sangat memungkinkan seorang peserta PPDS mengalami jam kerja lembur hingga malam hari yang berulang setiap 2-3 hari, sesuai dengan kasus berdasarkan kompetensi yang dihadapinya. Kondisi tersebut sesuai dengan data yang didapatkan yaitu pada tahap Jaga  2  Mandiri  yang  memiliki  jam  kerja  yang lebih  banyak  dalam  seminggu  (97,0±10,5  jam/ minggu),  dan  jumlah  rerata  jam  tidur  malam yang lebih sedikit (2,6±0,8 jam).  Sebanyak 85,7%
responden dari tahap tesebut memiliki kualitas durasi tidur yang lebih sedikit bila dibandingkan dengan tahap pendidikan lainnya, yaitu <4 jam. Selain itu, terdapat juga kelelahan mental yang timbul akibat responden dihadapkan pada kasus sulit yang sesuai dengan kompetensi tahap Jaga 2  Mandiri.  Jika  dianalisis  berdasarkan  kondisi tersebut,  hasil  ini  sejalan  dengan  penelitian yang dilakukan oleh Riad et al. , Pilcher dan Philibert bahwa jumlah jam jaga yang semakin meningkat,  jumlah  jam  tidur  yang  semakin berkurang dan kualitas tidur yang semakin buruk akan mempengaruhi terjadinya kelelahan. 7,19–21
Sistem pendidikan residensi di Indonesia berbeda dengan sistem residensi di luar negeri yang  menggunakan  rekomendasi  ACGME dan  The  Institute  of  Medicine  (IOM)  sebagai acuan. 3,11 Sistem pendidikan residensi di luar negeri merupakan hospital based dan peserta PPDS memiliki jadwal kerja yang jelas di setiap shift  yang  digunakan  untuk  proses  pelayanan medis  pada  pasien.  Selain  itu,  waktu  dan  sesi ilmiah untuk pendidikan residen dialokasikan di luar jam tersebut. Hal ini berbeda dengan sistem residensi di Indonesia yang merupakan university based. Hal ini menimbulkan kesulitan dalam  mengintegrasikan  waktu  antara  proses pendidikan dan pelayanan pasien. Kapasitas  RSCM  sebagai  rumah  sakit  pusat pendidikan dan pusat rujukan nasional menimbulkan kesulitan dalam memperkirakan beban kerja yang dialami oleh peserta PPDS. Hal ini  tidak  hanya  berdampak  pada  peserta  PPDS sebagai peserta didik, namun juga dialami oleh dokter spesialis sebagai konsulen staf pendidik ataupun  profesi  kesehatan  lainnya  di  RSCM. Kelelahan yang timbul tidak hanya berasal dari beban fisik, tetapi juga dipengaruhi oleh faktor mental dan lingkungan. Upaya yang dilakukan RSCM  untuk  menghindari  kondisi  kelelahan yang dapat membahayakan diri sendiri ataupun keselamatan pasien yaitu dengan mengatur pola kerja peserta PPDS dalam pelayanan di  RSCM  yang  diatur  dalam  Surat  keputusan Direktur  Utama  RSCM.  Selain  itu,  Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI juga telah mengeluarkan kebijakan untuk pembatasan jumlah jaga maksimal seorang peserta PPDS sebanyak 10 kali per bulan. Penelitian  yang  dilakukan  memiliki  kelebihan karena  merupakan  penelitian  pertama  di
Indonesia yang menilai skor kelelahan peserta PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif dengan menggunakan alat ukur Fatigue Assessment Scale. Keterbatasan dari penelitian ini adalah penilaian kelelahan  yang  tidak  memiliki  pengukuran baku emas, sehingga dapat ditemukan kelainan dalam proses dan hasil pengukuran. Selain itu,  skor  FAS  dinilai  secara  subjektif,  tidak dapat menilai kelelahan subjek secara akut, dan penilaiannya diisi sendiri oleh subjek dengan pernyataan kalimat berbahasa Inggris. Walaupun  kalimat  yang  digunakan  merupakan kalimat sederhana, namun beberapa subjek dapat mengalami kesulitan dalam mengartikan penyataan yang ada dalam kuisioner. Hal ini pada akhirnya dapat menyebabkan kualitas jawaban  subjek  tidak  dapat  dikendalikan  oleh peneliti. Keterbatasan lain dalam penelitian ini yaitu penilaian kelelahan tidak memerhitungkan dan menganalisis lebih lanjut terhadap faktor personal yang mungkin saja dapat memengaruhi kelelahan,  seperti  jarak  tempat  tinggal,  faktor keluarga, dan faktor kebiasaan gaya hidup, serta  tidak  memperhitungkan  faktor  mental secara kuantitatif dan kualitatif, maupun faktor lingkungan. Selutuh hal tersebut bisa menjadi faktor perancu yang dapat memengaruhi variabel penelitian.

## SIMPULAN
Tingkat kelelahan pada peserta PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif pasca bekerja >  24  jam  memiliki  rerata  yang  cukup  tinggi. Tingkat  kelelahan  ini  meliputi  kelelahan  fisik dan  mental.  Kelelahan  fisik  lebih  dominan dalam menyebabkan tingginya tingkat kelelahan  dibandingkan  tingkaat  kelelahan mental. Berbagai faktor dapat mempengaruhi tingginya  angka  kelelahan  ini.  Faktor  yang paling  memengaruhi  tingkat  kelelahan  dalam penelitian  ini  adalah  jumlah  jam  kerja  yang cukup banyak dalam seminggu. Untuk mengatasi kondisi tersebut, diperlukan penyesuaian dan perubahan mekanisme jaga sehingga angka kelelahan dapat diturunkan dan performa kerja PPDS dapat ditingkatkan. Hal ini pada akhirnya diharapkan akan meningkatkan keselamatan pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Lin  W-Q,  Jing  M-J,  Tang  J,  Wang  J-J,  Zhang H-S, Yuan L-X, et al. Factors associated with fatigue  among  men  aged  45  and  older:  a cross-sectional study. Int J Environ Res Public Health. 2015 Sep 2;12(9):10897–909.
2. Sinha  A,  Singh  A,  Tewari  A.  The  fatigued anesthesiologist:  a  threat  to  patient safety?  J  Anaesthesiol  Clin  Pharmacol. 2013;29(2):151–9.
3. Katz JD, Holzman RS, Vinson AE. Section 1: Introduction  and  Overview-Occupational Health. In: Barash Clinical Anesthesia. Eighth. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017. p. 230– 2.
4.  Dochi  M,  Suwazono  Y,  Oishi  M,  Sakata  K, Kobayashi E, Nogawa K. The relation between cumulative  fatigue  and  marital  status  in Japanese  workers.  Behav  Med  Wash  DC. 2007;33(2):55–65.
5. Nagashima S, Suwazono Y, Okubo Y, Uetani M, Kobayashi E, Kido T, et al. Working hours and mental and physical fatigue in Japanese workers.  Occup  Med  Oxf  Engl.  2007 Sep;57(6):449–52.
6. Verma R, Mohan B, Attri JP, Chatrath V, Bala A,  Singh  M.  Anesthesiologist:  The  silent force behind the scene. Anesth Essays Res. 2015;9(3):293–7.
7. Riad  W,  Mansour  A,  Moussa  A. Anesthesiologists  work-related  exhaustion: a  comparison  study  with  other  hospital employees. Saudi J Anaesth. 2011;5(3):244– 7.
8. Karanovic  N,  Carev  M,  Kardum  G,  Pecotic R, Valic M, Karanovic S, et al. The impact of a  single  24  Hour  working  day  on  cognitive and  psychomotor  performance  in  staff anaesthesiologists. Eur J Anaesthesiol. 2009 Oct;26(10):825–32.
9. Lindfors  PM,  Nurmi  KE,  Meretoja  OA, Luukkonen RA, Viljanen A-M, Leino TJ, et al. On-call stress among Finnish Anaesthetists. Anaesthesia. 2006 Sep 1;61(9):856–66.
10. Warltier  DC,  Howard  SK,  Rosekind  MR, Katz  JD,  Berry  AJ.  Fatigue  in  anesthesia:
Implications  and  strategies  for  patient and  provider  safety.  Anesthesiology.  2002 Nov;97(5):1281–94.
11. Rall  M,  Gaba  DM,  Howard  SK,  Dieckmann P.  Chapter  7:  Human  performance  and patient safety. In: Miller’s Anesthesia. Eighth. Philadelphia: Elsevier Saunders; p. 106–66. 12. Michielsen  HJ,  De  Vries  J,  Van  Heck  GL. Psychometric  qualities  of  a  brief  self-rated fatigue  measure:  the  Fatigue  Assessment Scale. J Psychosom Res. 2003 Apr;54(4):345– 52.
13. De Vries J, Steeg A, Roukema J. Psychometric properties of the Fatigue Assessment Scale (FAS) in women with breast cancer. Int J Clin Health Psychol. 2010 Jan 1;10.
14. De  Vries  J,  Michielsen  HJ,  Heck  GLV. Assessment  of  fatigue  among  working people: a comparison of six questionnaires. Occup  Environ  Med.  2003  Jun  1;60(suppl 1):i10–5.
15. Michielsen HJ, De Vries J, Van Heck GL, Van de  Vijver  F,  Sijtsma  K.  Examination  of  the dimensionality  of  fatigue:  the  construction of the Fatigue Assessment Scale (FAS). Eur J Psychol Assess. 2004 Jan 1;20:39.
16. How  to  use  the  Fatigue  Assessment  Scale (FAS)?. ildcare.
17. Buku kurikulum Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis-1 Anestesiologi dan Terapi Intensif. Jakarta; 2015. In.
18. Gregory  P,  Edsell  M.  Fatigue  and  the Anaesthetist. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2014 Feb 1;14(1):18–22.
19. Pilcher  JJ,  Huffcutt  AI.  Effects  of  sleep deprivation  on  performance:  a  Meta- analysis. Sleep. 1996 May;19(4):318–26.
20. Philibert I. Sleep loss and performance in residents and nonphysicians: a Meta- analytic Examination. Sleep. 2005 Nov;28(11):1392– 402.
21. Gander  P,  Millar  M,  Webster  C,  Merry  A. Sleep loss and performance of anaesthesia trainees and specialists. Chronobiol Int. 2008 Nov;25(6):1077–91.