## Perbedaan Efektivitas Iodine Povidone 1% dan Listerine® sebagai Preparat Perawatan Mulut terhadap Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia
Indra Chuandy 1 , Ardana 1 *, Bambang Novianto Putro 2

## ABSTRAK
Pendahuluan: Ventilator associated pneumonia (VAP) merupakan pneumonia yang muncul dalam waktu 48 – 72 jam setelah intubasi. Insidennya mencapai 9 – 27% dengan tingkat mortalitas lebih dari 50%. Perawatan mulut merupakan salah satu cara mencegah VAP pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanik. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi VAP dan efektivitas preparat antiseptik pada perawatan mulut pasien terintubasi terhadap pencegahan VAP. Metode: Penelitian uji klinis acak tersamar tunggal dilakukan terhadap 36 pasien dengan ventilasi mekanik. Sampel dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok iodine povidone 1% dan Listerine®. Awalnya dilakukan penilaian kebersihan mulut dengan Simplified Oral Hygiene Index. Setelahnya, dilakukan perawatan mulut menggunakan salah satu preparat. Setelah 48 jam, dilakukan penilaian ulang kebersihan mulut dan skor CPIS. Timbul VAP bila skor CPIS ≥ 6. Hasil: Kelompok iodine povidone 1% memiliki perubahan skor kebersihan mulut dengan selisih yang lebih kecil (0,195) dibandingkan Listerine® (0,3605). Hal ini menunjukkan bahwa Listerine® lebih efektif dalam menjaga kebersihan mulut (p = 0,024). Listerine® secara signifikan lebih efektif dalam mencegah VAP bila dibandingkan dengan iodine povidone 1% (p = 0,001). Tidak ada perbedaan signifikan pada subjek yang meninggal akibat VAP positif maupun negatif (p = 0,280). Kesimpulan: Listerine® memiliki efektivitas lebih tinggi dalam mencegah VAP dibandingkan dengan iodine povidone 1%.
Kata Kunci: iodine povidone 1%, Listerine®, kebersihan mulut, VAP
ARTIKEL PENELITIAN
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v39i3.229
1. Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUD Dr. Moewardi, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta, Indonesia

## ABSTRACT
Background: Multimodal analgesia technique using two or more analgesic drugs acting on two or more differenVAP is a type of pneumonia that occurs within 48 – 72 hours after intubation. Estimated incidence were 9 – 27 % with more than 50 % mortality rates. Oral care is one of many ways to prevent VAP in patients who use mechanical ventilation. This research is aimed to determine VAP prevalence and to assess antiseptic effectiveness against VAP in intubated patients. Methods: This study was a prospective double-blind randomized clinical trial in 58 patients underwent This study used a single-blind randomized clinical trial in 36 patients with mechanical ventilation. They were divided into 2 groups, 1% iodine povidone and Listerine®. First of all, oral hygiene was assessed using Simplified Oral Hygiene Index. Thereafter, a routine oral care was given using one of the preparation above. After 48 hours, oral hygiene and CPIS score were reassessed. VAP occurred if the CPIS score was ≥ 6.
Results: NRS score in oxycodone group was significantly lower than tramadol group with p-value <0.001, O1% iodine povidone group only had a little change in oral hygiene score (0,195) compared with Listerine®. This suggests that Listerine® is significantly more effective in maintaining oral hygiene (p = 0,024). Listerine® also more effective than 1% iodine povidone in preventing VAP (p = 0,001). There was no significant difference in mortality rate from both VAP positive and negative subject (p = 0,280). Conclusion: The  use  of  Listerine®  as  an  oral  care  preparation  was  significantly  more  effective  in preventing VAP compared with 1% iodine povidone
Keywords: 1% iodine povidone, Listerine®, oral hygiene, VAP.

## ORIGINAL ARTICLE
*corresponding author
Effectivity Differences of 1% Iodine Povidone and Listerine® as Oral Care Preparation in Preventing Ventilator Associated Pneumonia
Indra Chuandy 1 , Ardana 1 *, Bambang Novianto Putro 2
1. Department of Anesthesiology and Intensive Care Faculty of Medicine Universitas Sebelas Maret, RSUD Dr. Moewardi, Surakarta, Indonesia
Pneumonia nosokomial terjadi pada 0,5 – 5% pasien rawat inap rumah sakit, dengan insiden  lebih  tinggi  pada  kelompok  tertentu, misalnya pasien pasca operatif dan pasien ICU. Salah satu jenis pneumonia nosokomial yang sering  dijumpai  adalah  ventilator-associated pneumonia (VAP). 1 VAP merupakan jenis pneumonia yang muncul dalam  waktu  >  48  –  72  jam  setelah  intubasi. Insiden  VAP  dilaporkan  mencapai  10-20% pada  pasien  yang  menggunakan  ventilasi mekanik selama lebih dari 48 jam. Hiroshi et al. melaporkan  insiden  VAP  mencapai  angka    9  - 27 % dengan tingkat mortalitas lebih dari 50 %. Pencegahan  VAP  merupakan  titik  kunci  dalam perawatan  pasien  yang  menggunakan  ventilasi mekanik. 1,2,3 Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa perawatan mulut dapat menurunkan angka kejadian VAP pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanik. Kebersihan mulut itu sendiri dapat diukur dengan berbagai metode, salah satu di antaranya adalah dengan Simplified Oral Hygiene Index. 3 Perawatan mulut pada pasien yang menggunakan ventilasi  mekanik  dikaitkan  dengan  penurunan insiden VAP jika dibandingkan dengan pasien yang tidak mendapatkan perawatan ini. Beberapa preparat antiseptik yang banyak digunakan untuk perawatan  mulut  meliputi  klorheksidin,  iodine povidone, hidrogen peroksida, dan Listerine®. 4,5 Penggunaan iodine povidone untuk mencegah VAP  masih  banyak  diperdebatkan. 6 Listerine® hingga saat ini masih merupakan produk terpopuler di Amerika Serikat dan pasar lainnya, dan telah mendapatkan pengakuan dari American  Dental  Association.  Listerine®  secara efektif  membunuh  bakteri  mulut,  mengurangi plak pada gigi, dan mencegah terjadinya gingivitis. 7 Penelitian oleh Houston et al. pada tahun 2002, membandingkan pemakaian klorheksidin 0,12% dengan  Listerine®.  Penelitiannya  menunjukkan hasil  yang  tidak  bermakna  antara  kedua preparate  tersebut. 8 Hingga  saat  ini,  belum adanya  penelitian  yang  membandingkan penggunaan preparat iodine povidone dan Listerine®.

## PENDAHULUAN

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  desain  uji  klinis acak tersamar tunggal dengan populasi penelitian  adalah  pasien  yang  dirawat  di  ICU RS  Dr.  Moewardi  bulan  Februari  2017  dengan kriteria inklusi adalah pasien berusia 18 – 65 tahun, menggunakan ventilasi mekanik dengan intubasi  oral,  tidak  menderita  penyakit  paru sebelumnya.  Kriteria  eksklusi  subjek  penelitian adalah terdapat riwayat aspirasi yang disaksikan sebelum  dilakukan  intubasi  dan  timbul hipersensitivitas  (alergi)  terhadap  preparat antiseptik.  Pada  penelitian  ini,  kriteria  putus uji antara lain pasien diekstubasi sebelum 48 jam, pasien meninggal sebelum 48 jam, pasien yang pindah perawatan sebelum 48 jam. Untuk penelitian ini dipakai besar sampel sebanyak 36 subjek terdiri dari kelompok iodine povidone 1% sebanyak 18 subjek dan kelompok Listerine® sebanyak 18 subjek.
Penelitian  diawali  dengan  inform  consent  dan meminta  persetujuan  dari  komisi  etik.  Pasien yang memenuhi kriteria inklusi kemudian diberi preparat iodine povidone 1% atau Listerine® sebagai preparat perawatan mulut.
Perawatan mulut dilakukan 2 kali sehari pada pagi dan siang hari dengan interval 6 jam (sesuai  waktu  perawatan  pasien  ICU)  dengan cara mengoleskan 30 ml cairan yang diterima ke seluruh permukaan mukosa pipi, gusi, lidah dan gigi menggunakan kasa steril selama 1 menit dengan bantuan pinset steril. Setiap hari semua subjek selalu diposisikan dalam semi recumbent dan diberikan antibiotik empiris. Semua subjek juga  mendapatkan  anti  histamin  H2  (ranitidin 50 mg tiap 12 jam intravena) sebagai profilaksis ulkus peptikum.
Setelah 48 jam, kebersihan mulut kembali dinilai  menggunakan  Simplified  Oral  Hygiene Index  (SOHI).  Setelahnya,  dilakukan  penilaian Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) untuk menentukan pasien yang mengalami VAP pada kedua kelompok pasien.
Data yang diperoleh kemudian dianalisis menggunakan  SPSS  versi  20.  Variabel  data demografi  disajikan  dalam  bentuk  nilai  rerata dan perbandingan variabel pada masing – masing  kelompok.  Data  tersebut  akan  diuji dengan uji Mann Whitney U untuk data nominal

## MajAnestCriCare Vol. 39 No.3
dan ordinal, dan independent T-test untuk data kontinu. Batas kemaknaan yang diambil adalah p < 0,05 dengan interval kepercayaan 95%.
HASIL
Karakteristik Iodine Povidone 1% (n=18) Listerine® (n=18) P Jenis Kelamin (%) Perempuan 8 (44,45 %) 4 (22,23 %) 0,655 Laki-laki 10 (55,55 %) 14 (77,77 %) Usia (tahun) 53,1818+5,26912 51,7273+4,2914 0,486 Berat Badan (kg) 61,1667+13,03953 55,7778+9,93245 0,172

## Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian
Deskripsi Data Dasar Subjek Penelitian Deskripsi  mengenai  karakteristik  dasar  subjek penelitian  yang  terlihat  dari  tabel  1,  dijumpai
Kelompok Mean Mean Difference Std error p* Iodine Povidone 1% Pre 1,3944 +/-0,74693 0,195 0,7448 0,018 Post 1,1994+/- 0,65146 Listerine® Pre 1,0472+/-0,52370 0,3605 0,14504 0,024 Post 0,6867+/- 0,17368
*signifikan bila p<0,05
Tabel 2. Hasil Uji Beda dependent t-test Efektivitas Iodine Povidone 1% dan Listerine® terhadap Kebersihan Mulut
bahwa distribusi jenis kelamin, usia, dan berat badan antara kedua kelompok didapatkan nilai p  >  0,05.  Hal  ini  menyatakan  bahwa  tidak  ada perbedaan  yang  signifikan  dalam  karakteristik dasar  subjek  penelitian.  Kelompok  iodine povidone 1% memiliki selisih skor sebelum dan sesudah perlakuan yang lebih kecil (0,195) dibandingkan dengan pemberian Listerine® (0,3605) (tabel 2). Hal ini menunjukkan bahwa
Uji  beda  efektivitas  preparat  dilakukan  untuk mengetahui apakah ada perbedaan bermakna antara  efektivitas  larutan  iodine  povidone  1% dengan Listerine® dalam menjaga kebersihan mulut  terhadap  kejadian  VAP.  Dari  tabel  3 didapatkan  adanya  perbedaan  efektivitas preparat  antiseptik  yang  signifikan  antara kelompok iodine povidone 1% dengan Listerine® (p < 0,05). Rerata skor CPIS kelompok Listerine® lebih kecil dibandingkan dengan kelompok yang
diberikan  iodine  povidone  1%.  Skor  CPIS  yang rendah (< 6) menunjukkan bahwa kejadian VAP pada kelompok Listerine® jumlahnya lebih sedikit bila dibandingkan dengan kelompok iodine  povidone  1%.  Hal  ini  menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan pada penggunaan Listerine® dalam kejadian VAP yang dilihat dari skor CPIS dibandingkan dengan penggunaan iodine povidone 1%.
Berdasarkan hasil analisis yang didapatkan pada
Kelompok Mean Mean Difference Std error p* Iodine Povidone 1% 6,7222+/-2,65254 2,83333 0,81125 0,001 Listerine® 3,8889+/- 2,19328
*signifikan bila p<0,05
Tabel 3. Hasil Uji Beda Independent t-test Efektivitas Preparat
Kelompok Mean Mean Difference Std error p* Iodine Povidone 1% 6,7222+/-2,65254 2,83333 0,81125 0,001 Listerine® 3,8889+/- 2,19328 *signifikan bila p<0,05`
Tabel 4. Hasil Uji Mann Whitney-U Efektivitas Preparat
Kelompok Meninggal Tidak meninggal p* n % n % 0,001 VAP (+) 6 16,67 6 16,67 VAP (-) 2 5,56 22 61,11
*signifikan bila p<0,05`
Tabel 5. Distribusi Mortalitas pada Kejadian VAP
PEMBAHASAN Ventilator  associated  pneumonia  (VAP) merupakan  salah  satu  infeksi  yang  terjadi di rumah sakit dan berdampak pada lama perawatan, biaya rumah sakit, dan berpotensi  meningkatkan  angka  mortalitas. Penelitian  terhadap  VAP  selama  ini  seringkali memperlihatkan hasil yang bertentangan yang kemudian muncul tantangan serta usaha untuk mengurangi dampaknya terhadap beban ekonomi dan morbiditas penderita. 9
Aspirasi  mikroorganisme  orofaring  ke  saluran napas bawah menjadi patogenesis utama terjadinya VAP. Tindakan perawatan mulut pada pasien terintubasi diyakini dapat mencegah VAP. Pemilihan  preparat  antiseptik  menjadi  lebih popular dibandingkan dengan menggunakan antibiotik  mengingat  peningkatan  kejadian resistensi mikroorganisme akibat penggunaan antibiotik. 3 Berdasarkan  hasil  penelitian, ditemukan prevalensi kejadian VAP di ruang
VAP  meninggal  dunia.  Sedangkan  pada  subjek yang  tidak  menderita  VAP,  dijumpai  2  orang (5,56%)  yang  meninggal  dunia  (tabel  10).  Dari uji  statistik  independent  T-test  diperoleh  nilai p  =  0,280  yang  menunjukkan  bahwa  tidak  ada perbedaan  signifikan  pada  subjek  meninggal akibat VAP positif maupun negatif (p > 0,05).
tabel 4, diperoleh hasil p < 0,05 yang bermakna secara  statistik.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa kejadian VAP pada pemberian iodine povidone 1%,  angka  kejadiannya  masih  lebih  tinggi dibandingkan dengan Listerine®.VAP meninggal dunia. 6 orang (16,67%) subjek positif yang menderita
kelompok  Listerine®  sebesar  11,11%.  Namun secara keseluruhan, insiden VAP dalam penelitian ini mencapai 33,33%. Angka tersebut lebih  tinggi  daripada  insiden  yang  dilaporkan di luar negeri, yakni 9 – 27 %. 2 Tingginya angka ini  mungkin  disebabkan  suctioning  subglottic tidak  dilakukan,  penerapan  hand  hygiene  yang belum optimal, terdapat penyakit penyerta lain, serta belum teraturnya perawatan breathing circuit  ventilator.  Pada  penelitian  ini  tidak dilakukan  pencatatan  riwayat  transfusi  darah karena  transfusi  dapat  meningkatkan  insiden VAP. 4 Selain itu, teknik perawatan mulut dan prosedur  pengendalian  infeksi  di  ICU  masih perlu dievaluasi ulang dan ditingkatkan, terlepas dari jenis preparat antiseptik yang digunakan. Kelompok  iodine  povidone  1%  dan  Listerine® sama – sama menunjukkan penurunan skor  SOHI,  namun  lebih  jelas  terlihat  pada kelompok  Listerine®.  Sehingga  hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  Listerine®  lebih  efektif dalam menjaga kebersihan mulut dibandingkan dengan  iodine  povidone  1%.  Penelitian  yang dilakukan  Bauroth  et  al.  juga  mendapatkan bahwa berkumur Listerine® 2 kali sehari selama 30  detik  memperlihatkan  penurunan  plak  gigi sebanyak 20 % dan lebih efektif dalam mencegah ginggivitis. 10 Berdasarkan  skor  CPIS,  ditemukan  perbedaan signifikan  kejadian  VAP  pada  kelompok  iodine povidone 1% dan Listerine®. Hasil ini merupakan temuan baru karena belum ada penelitian yang langsung membandingkan kedua preparat tersebut. Hasil penelitian Seguin et al. mendapati iodine povidone tidak efektif dalam pencegahan VAP  terhadap  pasien  berisiko  tinggi  yang menderita cedera kepala berat atau perdarahan intracranial, serta cenderung meningkatkan insiden sindrom distres pernapasan akut pada pasien ini. 6 Aktivitas antimikroba iodine povidone dikarenakan kemampuan oksidasi kuat iodine bebas  terhadap  asam  amino,  nukleotida  dan ikatan ganda, dan juga lemak bebas tidak jenuh. Hal  ini  menyebabkan  iodine  povidone  mampu merusak protein dan DNA mikroba. 12 Kekuatan iodine povidone tergantung pada konsentrasinya akan tetapi makin tinggi konsentrasinya, makin tinggi pula iritasi mukosanya dan makin banyak flora normal mulut yang hancur sehingga menjadi celah  invasi  virus  dan  patogen  lain.  Namun
hingga saat ini, iodine povidone masih menjadi preparat pilihan karena efek mikrobisidal. 10 Mekanisme kerja Listerine® adalah menghancurkan dinding sel bakteri, mengurangi endotoksin, memicu presipitasi protein, dan penetrasi  ke  dalam  biofilm.  Seperti  yang diketahui,  bakteri  yang  terselubung  biofilm bersifat  lebih  resisten  daripada  bakteri  bebas karena  biofilm  berfungsi  sebagai  pelindung sementara bakteri di dalamnya mengalami perubahan  fenotip  dan  menjadi  lebih  resisten. Dibandingkan iodine povidone, Listerine® tidak mengganggu  flora  normal  mulut  sehingga mengurangi  kejadian  infeksi  oportunistik. 13,14 Kandungan  etanol  26,9  %  dalam  Listerine® berfungsi  membantu  penetrasi  terhadap  plak gigi.  Namun  adanya  zat  ini  juga  memiliki  efek samping yakni mengurangi saliva di mulut, sehingga pertahanan alamiah terhadap mikroba mulut berkurang dan menyebabkan bau mulut bertambah. 7,10
Penelitian  yang  menggunakan  preparat antiseptik  berfokus  pada  dua  pendekatan berbeda.  Pertama,  plak  gigi  yang  merupakan proses dinamik yang melibatkan mikroorganisme dalam  matriks  ekstraseluler.  Pada  pasien  ICU, jumlah plak gigi akan meningkat dan seringkali dikolonisasi oleh patogen nosokomial, dan kaitan antara patogen yang ada pada plak gigi dan  penyebab  VAP  sudah  dibuktikan.  Namun strategi  ini  tidak  menunjukkan  keberhasilan. Pendekatan kedua adalah perawatan mulut terhadap  sekret  orofaring.  Fourrier  et  al. melakukan dua penelitian secara beruntun, yang pertama  merupakan  penelitian  monosentrik yang menunjukkan penurunan infeksi nosokomial  (pneumonia)  sedangkan  penelitian kedua  merupakan  penelitian  multisenter  acak tersamar ganda yang hasilnya gagal menurunkan angka infeksi. 6
Pada penelitian ini ditemukan angka mortalitas 16,67%  pada  pasien  VAP.  Penelitian  lain  juga mendapatkan angka mortalitas VAP mencapai 15%  -  50%.  Tingginya  angka  mortalitas  VAP menjadi  pendorong  banyaknya  penelitian pencegahan  VAP.  Mortalitas  antara  subjek penderita  VAP  dengan  yang  tidak  VAP  tidak berbeda signifikan secara statistik. Hal ini dapat disebabkan karena mortalitas juga dipengaruhi oleh faktor lain dan penyakit dasar dibandingkan dengan  timbulnya  VAP.  Salah  satu  faktor  yang
perlu dipertimbangkan adalah pemberian antibi- otik yang sesuai dan teratur terhadap kasus infeksi. Penelitian  ini  memiliki  keterbatasan  yakni  tiap subjek hanya diobservasi selama 48 jam pasca intubasi  dan  perawatan  mulut,  sehingga  ti- dak dapat mengetahui insiden VAP setelah 72 jam  maupun  VAP  onset  lambat.  Di  masa  yang akan  datang,  pada  penelitian  ini  tidak  memer- iksa jenis bakteri penyebab VAP, maka dari itu  untuk  penelitian  selanjutnya  dapat  dilaku- kan  penelitian  mengenai  mikroorganisme  pe- nyebab  VAP  dan  uji  sensitivitas  antibiotiknya. Penggunaan Listerine® dibandingkan dengan io - dine povidone 1% sebagai preparat perawatan mulut untuk mencegah kejadian VAP menun -
jukkan perbedaan yang signifikan, yang ditun- jukkan dengan kejadian VAP lebih rendah pada kelompok Listerine® dibandingkan kelompok iodine povidone 1%.

## KESIMPULAN

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Chan  K,  Gomersall  C.  Pneumonia.  In:  Oh’s Intensive Care Manual. British: Butterworth Heinemann Elsevier; 2014. p. 419-420.
2.  Hoshijima  H,  Kuratani  N,  Takeuchi  R,  Shiga T,  Masaki  E,  Doi  K,  et  al.  Effects  of  Oral Hygiene Using Chlorhexidine on Preventing Ventilator- Associated Pneumonia in Critical Care Settings: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Dent Sci. 2013;8:348–57. 3.  Pear S, Stoessel K, Shoemake S. The Role of Oral Care in Prevention of Hospital-Acquired Pneumonia. [Roswell]; 2011.
4.  Burns  K,  Carton  E,  Fitz  S,  Fitzpatrick  F, Lee  C,  O’Regan  A,  et  al.  Guidelines  for the  Prevention  of  Ventilator-Associated Pneumonia  in  Adults  in  Ireland.  In  Dublin: Health  Protection  Surveillance  Centre;  p. 1–10.
5.  Labeau  S,  Blot  S.  Oral  Care  in  Intubated
Patients:  Necessities  and  Controversies. In:  Annual  Update  in  Intensive  Care  and Emergency  Medicine.  London:  Springer; 2014. p. 119–28.
6.  Seguin  P,  Laviolle  B,  Fizelier  C,  Dumont
R,  Veber  B,  Gergaud  S,  et  al.  Effect  of Oropharyngeal  Povidone-Iodine  Preventive Oral Care on Ventilator-Associated Pneumonia  in  Severely  Brain-Injured  or Cerebral Hemorrhage Patients: A Multicenter, Randomized Controlled Trial. Crit Care Med J. 2013;42(1):1–7.
7.  Drysdale  R.  Listerine  Mouthwash  Benefits. 2016; Available from: www.healthguidance. org/entry/5898/1/Listerine-Mouthwash- Benefits.html
8.  CHouston  S,  Hougland  P,  Anderson  J. Effectiveness  of  0.12%  Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse in Reducing Prevalence of  Nosocomial  Pneumonia  in  Patient Undergoing  Heart  Surgery.  Am  J  Crit  Care. 2002;11:567–70.
9.  Francoeur K. Timelines of Oral Care and Early- Onset  Ventilator  Associated  Pneumonia Prevention. Rhode Island College; 2014.
10. Dillon K. Mouthwash for Oral Care and Against Respiratory Infections. 2016; Available from: www.scientiapress.com/mouthwash-oral- respiratory-infections
11. Huang K, Tseng C, Fang W, Lin M. An Early Predictor  of  the  Outcome  of  Patient  with Ventilator  Associated  Pneumonia.  Chang Gung Med J. 2010;33:274–82.
12. Andini  A.  Pengaruh  Pemberian  Povidone Iodine  1%  Sebagai  Oral  Hygiene  Terhadap Jumlah  Bakteri  Orofaring  Penderita  dengan Ventilator  Mekanik.  Fakultas  Kedokteran Universitas Diponegoro; 2012.
13. Johnson  J  and.  Mode  of  Action  of Listerine.  In.  Available  from:  http:// www.listerineprofessional.co.uk/why- recommend-listerine/science- listerine/ mode-of-action
14. Johnson J and. The Antimicrobial Efficacy of Listerine. In.