PENDAHULUAN

## LAPORAN KASUS

## Ossifying Fibroma pada mandibula pasien anak

## ABSTRACT

## LAPORAN KASUS
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: To  view  a  case  report  of  mandibular ossifying fibroma (OF) in pediatric male.
Case  Report: A 12 year old child came to RSHS with a panoramic radiograph with the chief complaint of swelling  in  the  right  mandible.  Panoramic radiograph  shows  well - defined  mixed  lesions  with radiolucent  content  and  snowflake - like  opaque. MDCT  shows  a  superior - inferior  and  bucco - lingual extension  of  the  lesion.  The  suspicion  of  this  case leads to ossifying fibroma with differential diagnosis of  Adenomatoid  Odontogenic  Tumor  (AOT)  and
Calcifiying Ephitelial Odontogenic Tumor (CEOT).
Conclusion: OF  cases  in  children,  especially mandibular, are very rare, where the characteristics of the lesion can be well defined through the help of panoramic  radiographs  and  MDCT.  OF  is  a  lesion that  has  benign  characteristics  with  well - defined borders, and the most important lies in the presence of wrapping capsules and mixed internal structures accompanied by snowflake - like calcification.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Agustus 2020, Volume 4, Nomor 2: 21-5 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Ratih Trikusumadewi Lubis 1* , Fadhlil Ulum Abdul Rahman 1 , Muhammad Adri Nurrahim 2
Lusi Epsilawati 3 . , Eka Marwansyah Oli’i 4 .
Keywords: CT - scan, mixed lesion, ossifying fibroma, benign tumor Cite this article: Lubis RT, Rahman FUA, Nurrahim MA, Epsilawati L, Oli ’ i EM. Ossifying Fibroma pada mandibula pasien anak . Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia 2020;4(2)21 - 5. https://doi.org/10.32793/jrdi.v4i2.564
Ossifying  fibroma  (OF),  adalah  neoplasma  jinak tergolong  pada  lesi  fibro - osseous  (FOL),  dapat terjadi  pada  mandibula  dan    maksila,  tetapi  lebih sering  terjadi    pada  mandibula  dengan  sekitar  70 - 90% kasus. 1,2 Secara klinis OF sering muncul sebagai massa  intrabony,  tumbuh  lambat,  asimptomatik, jarang  membesar  dan  menyebabkan  asimetri wajah. 1,3 Lesi  ini  biasanya  ditemukan  pada  dekade ketiga  dan  keempat  kehidupan.  Secara  radiologis, lesi  ini  umumnya  unilokuler  dan  memiliki  batas yang terdefinisi dengan baik. Tumor yang berada di dalam  tulang  ini  terdiri  dari  jaringan  fibrosa  yang mengandung  banyak  jaringan  kalsifikasi  yang menyerupai  tulang,  sementum  atau  keduanya. 1,4 Struktur  internal  dari  lesi  OF  menunjukkan kerapatan  campuran  radiolusen - radiopak,  dengan pola  yang  bergantung  pada  bentuk  dan  kuantitas material  yang  terkalsifikasi.  Diagnosis  banding umumnya  dapat  ditentukan  dengan  pertimbangan melalui  struktur  internal  radiolusen - radiopak  yang bercampur.  Terdapat  beberapa  jenis  lesi  lainnya yang  menunjukkan  karakteristik  klinis,  radiografi dan  mikroskopis  yang  serupa.  Gambaran  margin biasanya  disamakan  dengan  kondisi  lesi  yang terdefinisi  dengan  baik  dan  terkalsifikasi,  pada  OF dibatasi oleh  fibroma yang mengeras. Berdasarkan kedua perbandingan ini maka dibandingkan dengan diagnosis diferensial berupa Pindborg tumor (CEOT) dan tumor adenomatoid odontogenik (AOT). 5,6,7,8
Seorang  anak  laki - laki  berusia  12  tahun  datang ke  Departemen  bagian  Bedah  Mulut  Rumah  Sakit Hasan  Sadikin  Bandung  (RSHS)  dengan  membawa rujukan  untuk  dilakukan  pemeriksaan  lanjut  dan foto rontgen. Pemeriksaan ektra oral tampak wajah asimetris, dan terlihat pembengkakan di pipi kanan (Gambar  1).  Pemeriksaan  intra  oral  terlihat pembengkakan  pada  bagian  bukal  regio  gigi 44,45,46,47,48,  tanpa  disertai  rasa  sakit  (Gambar 2). Hasil  radiograf  panoramik  (Gambar  3),  terlihat lesi  besar  dengan  gambaran  campuran  radiolusen dan  radiopak  pada  mandibula  kanan.  Hasil interpretasi panoramik tertera pada Tabel 1.
Berdasarkan  gambaran  pada  MDCT,  pada potongan  axial  tampak  masa  besar  yang  lebih hipodens  dibanding  tulang  sekitarnya  pada  area mandibula dekstra dengan perifer cukup jelas ( well - defined )  dengan  ukuran  6,2  x  5,2  x  6  cm  disertai bercak  hiperdens  menunjukkan  lesi  terkalsifikasi, menyebar  di  dalam  struktur  internal  lesi.  Lesi meluas  ke  arah  buccal - lingual  hingga  mendesak beberapa  otot  disekitar  diantaranya:    M.pterygoid medial,  M.mylohyoid,  M.  masseter,  sebagian glossus, serta menyebabkan dekstruksi pada tulang pada  area  korpus  hingga  angulus  mandibula dekstra.  Pada  potongan  koronal  tampak  massa besar  tersebut  meluas  mendekati  area  kondilus dekstra  dengan  perluasan  ke  arah  superior - inferior hingga  mengakibatkan  dekstruksi  ke  arah  kortikal
* Correspondence to: Ratih Trikusumadewi Lubis ✉ ratih08tl@gmail.com
Received on: June 2020 Revised on: July 2020 Accepted on: August 2020
1 PPDGS  Radiologi  Kedokteran  Gigi, Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Universitas
Padjadjaran, Bandung, Indonesia
40132
2 PPDGS Bedah Mulut dan Maksilofasial,
Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia 40132
3 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Padjadjaran,  Bandung,  Indonesia
40132
4 Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial,  Fakultas  Kedokteran Gigi, Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia 40132
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0
Gambar 2. Kondisi intraoral dari pasien, terlihat adanya pembengkakan berwarna merah, meluas dari gigi premolar ke posterior
Gambar 1. Profil pasien dari tampak depan dan samping, terlihat bengkak besar di kanan mandibula dengan batas terdefinisi dengan baik dan perabaan terasa keras
Gambar 3. Radiograf panoramik terlihat adanya lesi campuran radiolusen dan radiopak, yang meluas hingga border mandibula terputus, lesi meluas pada corpus mandibula kanan sampai ke daerah ramus kanan dan area processus condyloideus serta cooronideus
Lokasi Mandibula  kanan,  kuadran  4,  meluas  dari  korpus  mandibula  sampai  ramus  posterior  dan  area  processus condiloideus dan coronoideus. Ukuran, simetris Batas  ke  anterior  pada  caninus  dan  batas  posterior  sekitar  ramus  meluas  ke  coronoid  serta  condile mandibula. Batas superior  menembus alveolar gigi  dan  batas inferior menembus border corpus mandibula. Lesi merupakan lesi unilokuler satu sisi. Margin Terdefinisi dengan baik, atau berbatas jelas ( well - defined)
Sharpness
Lesi berbatas jelas akan tetapi sebagian tidak terlihat tegas, meskipun sebagian ada yang berbatas opak.
Struktur Internal
Terlihat  lesi mixed (opak  dan  lusen)  disertai  false  septa.  Pada  lesi  terlihat  bercak  radiopak  ,  menunjukkan kalsifikasi tulang dengan ukuran bervariasi menyerupai butiran salju ( snowflakes appearance ).
Efek terhadap jaringan sekitar Lesi  mendorong  gigi  47  dan  48  ke  arah  posterior,  resorpsi  pada  akar  gigi  43,  44,  45,46.  Lesi  juga  meluas hingga  border  inferior  mandibula  menyebabkan  terputus  kortikal  border  inferior  mandibula  serta  kanalis alveolaris inferior.
Tabel 1. Interpretasi lesi ossifying fibroma pada radiograf panoramik

## LAPORAN KASUS
Gambar  4. Potongan dari MDCT scan, (A) Potongan axial dan sagital (transversal), terlihat lesi  besar dengan konten  isi mixed ,  dengan border terdefinisi baik, juga terlihat jaringan lunak yang terdesak akan tetapi tidak terlihat tanda destruksi yang mencirikan keganasan, juga  terlihat  bercak  radiopak  menunjukan  tanda  kalsifikasi  pada  isi  lesi;  (B)  Potongan  koronal,  terlihat  lesi  besar  di  kanan  mandibula dengan isi mixed disertai gumpalan radiopak yang memenuhi sebagian isi lesi.
A B
Gambar 5. (A) Proses perawatan dredging serta ekstraksi, dan (B) terlihat materi jaringan tumor yang diambil
A B inferior mandibula dekstra.
Berdasarkan  gambaran  yang  terdapat  pada panoramik  radiograf  dan  MDCT - Scan  dapat disimpulkan bahwa lesi merupakan lesi terkalsifikasi dimana  ciri  tersebut  mendekati  karakteristik  dari ossifying  fibroma.  Sehingga  diputuskan  sebagai diagnosa  adalah  ossifying  fibroma  unilateral  pada
regio posterior mandibula kanan.
Perawatan yang tepat pada kasus ini tergantung pada  luas  dari  lesi,  perawatan  yang  dilakukan berupa  reseksi  mandibula  atau  enukleasi.  Pada kasus ini, lesi yang ditemukan merupakan lesi yang cukup besar,  akan tetapi berdasarkan pemeriksaan MDCT  terlihat  bahwa  lesi  terlihat  terpisah  dengan
Gambar 6. Odontogram setelah proses ekstraksi terhadap gigi yang terlibat
jaringan  lunak  disekitarnya  dan  memungkinkan untuk  dilakukan  tindakan  dredging  serta  ekstraksi dari  gigi  yang  terlibat.  Pada  kasus  ini  dilakukan ekstraksi pada gigi 43,44,45,46,47,48 (Gambar 5,6).

## DISKUSI
Ossifying  fibroma  (OF)  pada  kasus  ini merupakan  OF  yang  terjadi  pada  anak - anak.  WHO tahun  2005  tumor  jenis  ini  dapat  dikatakan  juga sebagai Juvenile Ossifying Fibroma (JOF). Tumor ini sangat  langka  terjadi,  dan  secara  klasifikasi  tumor ini  termasuk  ke  dalam  kelompok  tumor  fibro - osseous. 10,11 Insidensi  dari  tumor  jenis  ini  belum dapat dijelaskan karena kasusnya sangat jarang. JOF menunjukkan  signifikan  sifat  lokal  yang  agresif seiring  dengan  pertumbuhan  tumor. 12 Pada beberapa  jurnal  juga  dijelaskan  bahwa  kasus  OF sangat  jarang  terjadi  pada  anak - anak,  akan  tetapi lebih  sering  terjadi  pada  usia  dekade  3 - 4. 1,13 Pada kasus  ini,  terjadi  pada  anak - anak  berusia  12  tahun dengan  lesi  tumbuh  lambat,  cukup  mengekspansi dan jaringan neoplasma mengganti trabekula tulang menjadi  jaringan  kalsifikasi  yang  berbeda  dengan jaringan normalnya. 13
Ossifying  fibroma  hadir  dalam  dua  bentuk, yaitu konvensional dan juvenile. 1,14 Konvensional OF biasa terjadi  pada mandibula, terjadi pada usia 30 - 40  tahun  dan  kasus  lebih  sering  terjadi  pada wanita. 2,15 Bentukan  juvenile  terjadi  pada  anak - anak  atau  dewasa  muda  walau  jarang,  tumbuh cukup  cepat  dan  lebih  sering  terjadi  pada  maksila, kebanyakan kasus menjelaskan bahwa kasus terjadi pada  usia  dibawah  15  tahun. 1,16,17 Pada  kasus  ini, tumor  berjalan  lambat  tampa  disertai  rasa  sakit serta  terjadi  di  mandibula,  jadi  dapat  disimpulkan bahwa  lesi  ini  adalah  lesi  OF  konvensional  yang terjadi pada usia anak - anak.
Pada beberapa jurnal lain dijelaskan pula bahwa menurut  klasifikasi  kedua  WHO,  lesi  fibro - osseus jinak  di  daerah  mulut  dan  maksilofasial  dibagi menjadi  dua  kategori  yaitu  neoplasma  osteogenik dan  lesi  tulang  non - neoplastik,  OF  termasuk  dalam kategori  pertama. 2,18 Secara  histologis,  lesi  opak pada  OF  merupakan  jaringan  fibroma  yang mengalami pengerasan dari jaringan fibrosa. Hal ini ditnjukkan  dengan  tingginya  tingkat  seluler  dan tingginya  kandungan  mineral  yang  termineralisasi. Bagian  jaringan  yang  terkalsifikasi  dapat  berupa trabekula  osteoid,  tulang  atau  sementum  yang menyerupai  sel  basofilik  berbentuk  bola  dengan seluler  buruk.  Trabekula  tulang  yang  terbentuk bervariasi  dalam  ukuran  dan  sering  terlihat menyerupai  campuran  dari  pola  anyaman  dan lamelar.  Pada  daerah  perifer  terlihat  hadirnya osteoid dan  osteoblas. 2,19,20
Secara  radiologis,  lesi  OF  merupakan  lesi unilokuler,  menunjukkan  ekspansi  yang  cukup masif,  berbatas  jelas  dan  memiliki  kepadatan  pada isinya    dengan  berbagai  variasi  tergantung  pada tingkat kalsifikasi lesi. 21 Pada kebanyakan kasus lesi mampu  mendesak  border  kortikal  mandibula  akan tetapi  jarang  merusaknya.  Pada  kasus  tulang kortikal  border  mandibula  rusak  bahkan  sampai
menghilang,  hal  ini  menunjukkan  sifat  lesi  yang cukup  agresif. 1,22 Lesi  ini  dapat  terlihat  unilokular atau  multilokular.  OF  juvenile  sering  terjadi  pada anak - anak  yang  didominasi  laki - laki.  Ini  dapat menjelaskan  mengapa  laki - laki  adalah  mayoritas pasien  pada  anak - anak,  sedangkan  pada  orang dewasa  wanita  lebih  banyak  umumnya.  Menurut klasifikasi  edisi  baru  WHO  pada  tahun  2015, ossifying  fibroma  (OF)  yang  muncul  adalah  massa yang tumbuh cepat antara usia 5 sampai 15 tahun, berbatas well - defined secara  radiologis,  konsisten seperti  ossifying  fibroma  secara  histologis  disebut sebagai juvenile (agresif) ossifying fibroma. 23,24 Diagnosis  banding  ossifying  fibroma  adalah fibrous  dysplasia , Calcifying  Epithelial  Odontogenic Tumor (CEOT), Adenomatoid  Odontogenic  Tumor (AOT),  serta  osteosarkoma. 1,25 Fibrous  displasia merupakan  lesi  yang  diakibatkan  dysplasia  tulang dengan karakteristik pertumbuhan lambat, menjadi kesatuan  dengan  tulang  atau  homogen  seringkali disertai  rasa  sakit.  Secara  radiografi  lesi  akan tampak  homogen  terhadap  tulang,    ill  defined, struktur internal menyerupai pecahan kaca ( ground glass ). 26 Pada  kasus  ini  lesi  berkapsul  radiolusen dengan isi mixed yang didominasi oleh foci radiopak yang  bervariasi. Calcifying  Epithelial  Odontogenic Tumor (CEOT) atau Pindborg tumor, merupakan lesi dengan gambaran karakteristik lesi tanpa predileksi, disertai  rasa  sakit,  mayoritas  terjadi  posterior mandibula  dan  mengekspansi  tulang.  Secara radiologis  terlihat  lesi  radiopak, well - defined dengan  lokasi  di  sekitar  mahkota  gigi  impaksi  dan lebih  sering  terjadi  pada  usia  30  sampai  45  tahun. Pada  OF  insidensi  terbanyak  pada  usia  dekade  3 - 4 akan  tetapi  juga  terjadi  pada  usia  muda  dan  anak - anak. 1,28
Adenomatoid Odontogenic Tumor (AOT) merupakan  lesi  yang  sering  terjadi  pada  usia  5 sampai  50  tahun,  lebih  sering  terjadi  pada  maksila dan  berhubungan  dengan  impaksi  gigi  insisivus, kaninus, atau premolar. 28 Osteosarkoma merupakan  lesi  yang  mirip  dengan  gambaran  OF, dengan  struktur  trabekula  yang  terbentuk  hampir serupa. Secara klinis, gejala umumnya menyebabkan  rasa  sakit.  Secara  radiologis  pada struktur  internal  kedua  lesi  akan  terlihat  lesi osteolitik dan osteosklerotik serta mampu merusak dan  memutuskan  kortikal  border  mandibula,  akan tetapi  pada  osteosarkoma  kerusakan  yang  terjadi akan  disertai  terbentuknya  reaksi  periosteal  tulang sedangkan pada OF tanpa disertai reaksi ini. 26

## SIMPULAN
Kasus  OF  pada  anak  terutama  di  mandibula sangat  jarang  terjadi,  dimana  karakteristik  lesi dapat  didefinikan  secara  baik  melalui  bantuan radiograf panoramik dan MDCT. OF merupakan lesi yang  memiliki  karakteristik  jinak  dengan  batas well defined , dan yang terpenting terletak pada hadirnya kapul pembungkus serta  struktur internalnya yang mixed  disertai  kalsifikasi  menyerupai  kepingan salju.

## LAPORAN KASUS

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kharsan V, Madan RS, Rathod P, Balani A, Tiwari S, Sharma S.
Large  ossifying  fibroma  of  jaw  bone:  a  rare  case  report.
Afrika Medical Journal.Open acces. 2018. No. 30:306. 2. Liu  Y,  You  M,  Wang  H,  Yang  Z,  Miao  J,  Shimzutani  K  et  al. Ossifying  fibromas  of  the  jaw  bone:  20  cases. Dentomaxillofac Radiol. 2010; 39(1): 57 - 63.
3. Perez - Garcia  S,  Berini - Aytes  L,  Gay - Escoda  C.  Fibroma ossificante  maxilar:  Presentacion  de  un  caso  yrevision  de  la literature. Med Oral. 2004; 9: 333 - 339. 4. Hamner  JE,  Scofied  HH,  Cornyn  J.  Benign  fibro - osseous  jaw lesions  of  periodontal  membraneorigin,  an  analysis  of  249
cases. Cancer. 1968; 22(4): 861 - 878. 5. Silveira Daniel T, Cardoso Fábio O, Alves e Silva  Brisa J, Alves
Cardoso Cláudia A, Manzi  Flávio R. Ossifying fibroma: report on  a  clinical  case,  with  the  imaging  and  histopathological diagnosis  made  and  treatment  administered.  Sociedade
Brasileira  de  Ortopedia  e  Traumatologia  .2016  ;5  1(1):100 -
104 6. Vicente  RJC,  Gonzales  MS,  Santa  MZJ,  Madrigal  RB. Tumoresno  odontogénicos  de  los  maxilares:  clasificación, clínica ydiagnóstico. Med Oral. 1997;2(83):10.7 7. Aguirre  JM.  Tumores  de  los  maxilares.  In:  Bagán  JV, CeballosA,  Bermejo  A,  Aguirre  JM,  Pe˜narrocha  M,  editors.
Medicinaoral. Barcelona: Masson; 1995. p. 507 – 8. 8. Slootweg PJ. Maxillofacial fibro - osseous lesions:
classificationand  differential diagnosis.  Semin  Diagn Pathol.1996;13(2):104– 12. 9. Database  Pasien  RSGM  Unpad.  Tim  penulis.  FKG  Unpad. 2019. 10. Haitami  S,  Oulammou  H,  Bouhairi  M,  Jalil  ZE,  Yahya  IB.
Juvenile ossifying fibroma: 2 cases and literature review. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol. 2015;21:183 – 187. 11. Organization WH, Cancer IA for R on pathology and genetics of head and neck tumours. IARC, 2005, 430 p.
12. Mohsenifar  Z,  Nouhi  S,  Abbas  FM,  Farhadi  S,  Abedin  B.
Ossifying fibroma of the ethmoid sinus: Report of a rare case and review of literature. J Res Med Sci. 2011;16:841 – 847. 13. Perez - Garcia  S,  Berini - Aytes  L,  Gay - Escoda  C.  Fibroma ossificante  maxilar:  Presentacion  de  un  caso  yrevision  de  la literature. Med Oral. 2004; 9: 333 - 339. 14. Eversole  LR,  Leider  AS,  Nelson  K.  Ossifying  fibroma:  a clinicopathologic  study  of  sixty - four  cases.  Oral  Surg  Oral Med Oral Pathol. 1985;60:505 – 511. 15. MacDonald - Jankowski. Ossifying fibroma: A systemic review. Dentomaxillofac Radiol. 2009; 38: 495 - 513. 16. Fauvel F, Pace R, Grimaud F, Marion F, Corre P, Piot B. Costal graft  as  a  support  for  bone  regeneration  after  mandibular juvenile ossifying fibroma resection: an unusual case report.
J  Stomatol  Oral  Maxillofac  Surg.  2017;  S2468 - 7855:30098– 30108. 17. El - Mofty S. Psammomatoid and trabecular juvenile ossifying fibroma  of  the  craniofacial  skeleton:  Two  distinct clinicopathologic  entities.  Oral  Surg  Oral  Med  Oral  Pathol Oral Radiol Endodontol. 2002;93:296 – 304. 18. Pindborg  JJ,  Kramer  IRH.  Histological  typing  of  odontogenic tumors, jaw cysts and allied lesions, international histological classification of tumors. Geneva: WHO. 1971; 31 - 34.