## Hubungan Kejadian Asfiksia Neonatorum dengan Gangguan Fungsi Koklea pada Neonatus
Nindya Shinta 1* , Afita Novira 2
1 Departemen Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Jember, Jember, Indonesia
2 Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Jember, Jember, Indonesia Email: shintariadi@gmail.com

## ABSTRAK
Gangguan  pendengaran  pada  masa  bayi  dapat  menyebabkan  gangguan  bicara,  berbahasa,  kognitif,  masalah  sosial, dan emosional sehingga dapat menurunkan kualitas hidup seseorang. The Joint Committee of Infants Hearing (JCIH) tahun 2007 menyatakan asfiksia neonatorum sebagai salah satu faktor risiko gangguan pendengaran pada neonatus. Hipoksia pada bayi dengan kondisi asfiksia dapat menyebabkan kerusakan pada outer hair cell (OHC) dan edema stria vaskularis  sehingga  mengganggu  fungsi  koklea.  Kerusakan outer  hair  cell dapat  dinilai  dengan  pemeriksaan Otoacoustic  Emission (OAE).  Tujuan  penelitian  ini  untuk  menganalisis  hubungan  kejadian  asfiksia  neonatorum terhadap gangguan fungsi koklea pada neonatus . Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional dengan metode cross sectional . Penelitian ini dilakukan di RSD dr. Soebandi dan RSU Kaliwates Jember pada 29 November 2019  -  8  Januari  2020  di  Ruang  Perinatologi.  Pengambilan  data  menggunakan consecutive  sampling. Analisis  data dilakukan  menggunakan Chi-square  test dengan p-value <  0,05.    Dari  16  neonatus,  8  neonatus  memiliki  riwayat asfiksia  derajat  sedang  dan  8  neonatus  lainnya  tidak  memiliki  riwayat  asfiksia.  Gangguan  fungsi  koklea  ditemukan pada 3 (37,5%) neonatus dengan asfiksia derajat sedang dan 6 (75%) neonatus tanpa riwayat asfiksia. Hasil penelitian menunjukkan  tidak  terdapat  hubungan  antara  asfiksia  neonatorum  derajat  sedang  dengan  gangguan  fungsi  koklea ( p= 0,142).
Kata kunci : Asfiksia Neonatorum, Otoacoustic Emission (OAE), Gangguan Fungsi Koklea

## ABSTRACT
The  Relationship  Between  Neonatal  Aspyhxia  and  Cochlear  Dysfunction  on  Neonates  at  Jember  District. Hearing impairment on infants cause delayed development of speech, language, cognitive skills, and also social and emotional problems. The Joint Committee of Infants Hearing (JCIH) in 2007 stated perinatal asphyxia as one of the risk factors of infants  hearing  impairment.  Hypoxia  on  asphyxiated  neonates  lead  to  the  damage  of  outer  hair  cells  (OHC)  and edematous changes in stria vascularis in cochlea. The damage of OHC can be seen in the result of Otoacoustic Emission (OAE). The aim of this study was to analyze the correlation between neonatal asphyxia and cochlear dysfunction. This study was an observational analytic with cross sectional study design. Sampling was performed at dr. Soebandi and Kaliwates Jember Hospital November 29 th 2019 – January 8 th 2020 period in perinatology room. The sample is obtained by  consecutive  sampling.  The  data  obtained  were  analyzed  using  Chi-square  test  with  p-value  <  .,05.    Out  of  16 neonates, 8 neonates were with moderate asphyxia and other 8 neonates were not having any history of asphyxia. Cochlear dysfunction was noted in 3 (37.5%) neonates of moderate asphyxia and 6 (75%) neonates without history of asphyxia. The result of the study showed no significant correlation between moderate neonatal asphyxia and cochlear dysfunction (p=0.142).
Keywords : Neonatal asphyxia, Otoacoustic Emission (OAE), Cochlear Dysfunction

## 1. Pendahuluan
Gangguan  pendengaran  pada  masa  bayi dapat  menyebabkan  gangguan  bicara, berbahasa,  kognitif,  masalah  sosial,  dan emosional  sehingga  dapat  menurunkan kualitas  hidup  seseorang. 1 American  Speech- Language-Hearing  Association pada  2015 menyatakan  gangguan  pendengaran  pada bayi  dapat  menyebabkan  anak  tersebut mengalami speech  and  language  delay sehingga  tidak  mampu  untuk  berkomunikasi dengan  baik.  Sekitar  5%  dari  populasi  dunia atau  setara  dengan  360  juta  penduduk mengalami  gangguan  pendengaran  dan hampir  32  juta  dari  jumlah  tersebut  adalah anak-anak. 2 Data  dari  WHO  dan  hasil  Survei Sosial  Ekonomi  Nasional  (SUSENAS)  pada 2010  memperkirakan  sebesar  9.980.936 penduduk  Indonesa  menderita  gangguan pendengaran  dan  meningkat  menjadi 12.976.784  jiwa  pada  tahun  2012. 3 Semakin dini  usia  seorang  anak  mengalami  gangguan pendengaran, semakin besar efek buruk yang ditimbulkan  pada  perkembangan  anak tersebut.  Efek  gangguan  pendengaran  pada perkembangan  anak  dapat  diminimalisir dengan identifikasi dan intervensi dini. 4 Joint Committee of Infant Hearing (JCIH) tahun  2007  menyatakan  asfiksia  perinatal sebagai  salah  satu  faktor  risiko  terjadinya gangguan  pendengaran. 5 Abnormalitas  hasil pemeriksaan pendengaran
dengan Otoacoustic  Emission  (OAE) ditemukan  pada 20  dari  48  neonatus  dengan  asfiksia  berat pada  sebuah  penelitian  yang  dilakukan  di India  pada  tahun  2016. 6 Penelitian  lain  di India  menyatakan  ditemukan  gangguan pendengaran  pada  35,3%  neonatus  dengan asfiksia,  mendukung  hasil  penelitian  Mishra et  al. mendapatkan  43%  neonatus  dengan asfiksia mengalami gangguan pendengaran. 7 Hipoksia  pada  bayi  dengan  kondisi asfiksia dapat menyebabkan kerusakan pada outer  hair  cell (OHC)  dan  edema  stria vaskularis  sehingga  mengganggu  fungsi
koklea. 3 Proses tersebut terjadi pada sel otak dan  batang  otak  dalam  waktu  10  menit setelah  terjadi  hipoksia. 8 Penelitian  yang dilakukan  oleh  Sykes et  al. menyatakan  hal yang  berbeda  dengan  dua  penelitian sebelumnya.  Skor  Apgar  dianggap  tidak kredibel, tidak konsisten, dan sangat subjektif sebagai indikator kondisi asfiksia neonatorum.  Hasil  penelitian  ini  mendukung hasil  penelitian  Sankaran  dan  Vivek  yang menyatakan tidak terdapat hubungan antara asfiksia neonatorum dan gangguan pendengaran. 9 Kerusakan outer  hair  cell dapat dinilai dengan pemeriksaan Otoacoustic Emission (OAE) dan direkomendasikan  dilakukan  pada  seluruh neonatus  dengan  atau  tanpa  faktor  risiko.
JCIH merekomendasikan screening pendengaran  neonatus  harus  dilakukan sebelum  usia  3  bulan  dan  intervensi  telah diberikan sebelum usia 6 bulan. 10

## 2. Metode
Penelitian  ini  menggunakan  desain analitik  observasional  dan  metode cross- sectional di  Ruang  Perinatologi  RSD  dr. Soebandi  dan  RSU  Kaliwates  Jember.  Besar sampel pada penelitian ini sebesar 16 sampel dimana  8  sampel  tidak  memiliki  riwayat asfiksia  dan  8  sampel  lainnya  memiliki riwayat  asfiksia  derajat  sedang.  Sampel penelitian  dipilih  menggunakan consecutive sampling yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.  Kriteria  inklusi  pada  penelitian  ini yaitu  neonatus  (usia  0-28  hari), vital  sign stabil,  tidak  sedang  menderita  ISPA,  dan orang  tua  neonatus  bersedia  anak diikutsertakan  dalam  penelitian,  sedangkan kriteria  inklusi  penelitian  ini  antara  lain, neonatus  dengan  abnormalitas  kraniofasial dan  terdapat  obstruksi  di  kanalis  akustikus eksternus.
Data  pada  penelitian  ini  berupa  data primer yaitu hasil pemeriksaan OAE dan data sekunder  berupa  skor  Apgar  neonatus.  Data
kemudian dianalisis menggunakan Chi-square test dengan p-value  < 0,05  untuk  dapat menganalisis  hubungan  asfiksia  neonatorum dengan gangguan fungsi koklea.

## 3. Hasil
Penelitian  ini  telah  dilaksanakan  pada tanggal 29 November 2019 sampai 8 Januari 2020  di  RSD  dr.  Soebandi  Jember  dan  RSU Kaliwates  Jember  dengan  mengambil  data primer  berupa  hasil  pemeriksaan  OAE  dan data  sekunder  berupa  data  rekam  medis. Jumlah  total  sampel  yang  didapat  dalam penelitian  ini  yaitu  16  sampel  yang memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi dengan  rincian  8  sampel  neonatus  tanpa riwayat  asfiksia  dan  8  sampel  neonatus dengan  riwayat  asfiksia  derajat  sedang  yang diambil dengan metode consecutive sampling.
Karakteristik  sampel  penelitian  ini dikelompokkan  berdasarkan  berat  badan lahir neonatus, jenis kelamin, jenis persalinan neonatus,  dan  usia  neonatus  saat  dilakukan pemeriksaan OAE. Distribusi sampel neonatus  dengan  BBL  >  2.500  gram  yang mengalami  gangguan  fungsi  koklea  lebih besar  dibanding  neonatus  dengan  BBL  ≤ 2.500  gram  yaitu  sejumlah  7  (77,78%) neonatus (Tabel 1).
Berbanding  terbalik  dengan  distribusi sampel  neonatus  yang  mengalami  asfiksia neonatorum,  neonatus  dengan  BBL  ≤  2.500 lebih besar dibanding neonatus dengan BBL > 2.500 gram yaitu sejumlah 6 (75%) neonatus. Jenis  kelamin  sampel  penelitian  dengan gangguan fungsi koklea didominasi oleh laki- laki  sejumlah  5  (71,43%)  neonatus.  Namun distribusi  yang  berbeda  ditunjukkan  oleh distribusi  sampel  penelitian  dengan  asfiksia neonatorum yang didominasi oleh perempuan  sejumlah  6  (75%)  neonatus (Tabel  1).  Ditinjau  dari  jenis  persalinan, neonatus  dengan  gangguan  fungsi  koklea dan  riwayat  asfiksia  neonatorum  lebih
banyak  lahir  dengan  spontan  dengan persentase 71,42% dan 62,5%.
Tabel 1. Karakteristik Sampel Penelitian
Karakteristik Sampel Gangguan Fungsi Koklea Asfiksia Neonatorum Ya n (%) Tidak n (%) Ya n (%) Tidak n (%) Berat badan lahir neonatus > 2.500 gram 7 (77,78) 2 (22,22) 2 (25) 7 (87,5) ≤ 2.500 gram 2 (28,57) 5 (71,43) 6 (75) 1 (12,5) Jenis kelamin Perempuan 4 (44,44) 5 (55,56) 6 (75) 3 (37,5) Laki-laki 5 (71,43) 2 (28,57) 2 (25) 5 (62,5) Jenis persalinan Spontan 5 (71,42) 2 (28,58)  5 (62,5) 3 (37,5) Tidak spontan 4 (44,44) 5 (55,56) 3 (37,5) 5 (62,5)
Distribusi  sampel  neonatus  dengan gangguan  fungsi  koklea  yang  tidak  memiliki riwayat  asfiksia  neonatorum  lebih  besar dibanding neonatus dengan gangguan fungsi koklea sejumlah 6 (75%) neonatus. Distribusi yang  berbeda  ditunjukkan  pada  kelompok neonatus dengan asfiksia yang tidak memiliki gangguan  fungsi  koklea  yaitu  5  (62,5%) neonatus (Tabel 2).
Hasil  penelitian  menunjukkan  gangguan fungsi koklea terjadi pada 3 (37,5%) neonatus dengan  asfiksia  neonatorum  dan  6  (75%) neonatus tanpa asfiksia neonatorum. Hasil uji analisis  data  hubungan  kejadian  asfiksia neonatorum  dengan  gangguan  fungsi  koklea menggunakan Chi-square  test didapatkan nilai  kemaknaan  p=0,142.  Berdasarkan  hasil tersebut  dapat  disimpulkan  bahwa  H 0 diterima  dan  Ha  ditolak  yang  berarti  tidak
terdapat  hubungan  antara  kejadian  asfiksia neonatorum  dengan  gangguan  fungsi  koklea (Tabel 3).
Tabel 2. Distribusi Sampel berdasarkan Kejadian Asfiksia Neonatorum dan Gangguan Fungsi Koklea
Kejadian Asfiksia Neonatorum Gangguan Fungsi Koklea Ya n (%) Tidak n (%) Ya (Skor Apgar ≤ 7) 3 (37,5) 5 (62,5) Tidak (Skor Apgar > 7) 6 (75) 2 (25) Tabel 3. Analisis Hubungan Kejadian Asfiksia Neonatorum dengan Gangguan Fungsi Koklea Kejadian Asfiksia Neonatorum Gangguan Fungsi Koklea P Odds Ratio (95% CI) Ya n (%) Tidak n (%) Ya (Skor Apgar ≤ 7) 3 (37,5) 5 (62,5) 0,142 0,200 (0,23- 1,712) Tidak (Skor Apgar > 7) 6 (75) 2 (25)

## 4. Pembahasan
Hasil  penelitian  menunjukkan  gangguan fungsi koklea berdasarkan hasil pemeriksaan OAE  lebih  banyak  diderita  neonatus  tanpa riwayat  asfiksia  (6/8;  75%)  dibanding neonatus  dengan  riwayat  asfiksia  (3/8; 37,5%).  Setelah  dilakukan  analisis  data menggunakan Chi-square  test ,  didapatkan nilai p =0,142  yang  dapat  diinterpretasikan bahwa  tidak  terdapat  hubungan  antara kejadian  asfiksia  neonatorum  dengan gangguan fungsi koklea pada neonatus. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian Amini et  al. 11 di  Iran  yang  menunjukkan  hasil  dari total  sampel  sejumlah  149  neonatus,  hanya 2% (3/149) neonatus yang memiliki hasil refer pada  pemeriksaan  OAE.  Hasil  penelitian serupa dapat disebabkan oleh sebuah faktor risiko independen penyebab gangguan fungsi koklea  yang  tidak  diteliti,  yaitu  riwayat gangguan  fungsi  koklea  pada  keluarga. Penelitian  oleh  Gouri et  al . 12 di  India
menyatakan bahwa hal ini dapat disebabkan karena  orang  tua  bayi  tidak  menyadari  ada tidaknya  keluarga  mereka  yang  mengalami gangguan  fungsi  koklea  sehingga  informasi tersebut  sulit  didapatkan.  Tidak  tersedianya informasi  riwayat  gangguan  fungsi  koklea pada  keluarga  tidak  terlepas  dari  tidak tersedianya newborn  screening  program di negara  berkembang,  seperti  Indonesia,  Iran, dan India. 13
Penelitian  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang menunjukkan  hasil  yang  berbeda  dari penelitian  ini,  Sarosa et  al . 8 menyimpulkan bahwa  asfiksia  merupakan  faktor  risiko gangguan pendengaran pada bayi usia kurang dari  satu  bulan.  Penelitian  tersebut menunjukkan  bahwa  angka  gangguan pendengaran  lebih  besar  pada  neonatus dengan  asfiksia  berat  (Skor  Apgar  <  4)  yaitu sebesar  57,1%.  Pada  penelitian  ini,  seluruh neonatus pada kelompok asfiksia neonatorum  merupakan  neonatus  dengan asfiksia sedang (Skor Apgar 4 - 7). Perbedaan derajat  asfiksia  pada  sampel  penelitian  di kedua  penelitian  dapat  menyebabkan perbedaan  hasil  penelitian  karena  selama periode  penelitian  tidak  terdapat  neonatus dengan  asfiksia  berat  di  RSD  dr.  Soebandi Jember dan RSU Kaliwates Jember.
Perbandingan  sampel  neonatus  laki-laki yang  mengalami  gangguan  fungsi  koklea pada  penelitian  ini  lebih  besar  dibandingkan dengan  neonatus  perempuan  yaitu  5:4, serupa  dengan  penelitian  Amini et  al. 11 dengan  perbandingan  dimana  perbandingan tersebut sesuai dengan penelitian Jakubikova et  al. 14 yang  menyatakan  bayi  laki-laki  lebih berisiko  mengalami  gangguan  pendengaran karena  lebih  rentan  mengalami Respiratory Distress Syndrome (RDS) dan sepsis. Produksi surfaktan  pada  paru-paru  bayi  perempuan lebih  dini  dibanding  bayi  laki-laki.  Produksi yang  lebih  dini  tersebut  menyebabkan alveolus  dan  bronkiolus  bayi  perempuan terhindar dari penutupan saluran pernapasan
seperti yang sering ditemukan pada bayi laki- laki  sehingga  menyebabkan  RDS. Sex hormones juga  memiliki  peran  penting  pada perkembangan organ-organ pernapasan bayi. Hormon  androgen  dapat  menghambat produksi  surfaktan  dengan  menurunkan aktivitas epidermal  growth  factor dan transforming  growth  factor β1  di  alveolus tipe II. 15 Hasil penelitian menunjukkan 7 (77,78%) neonatus  dengan  BBL  >  2.500  gram mengalami  gangguan  fungsi  koklea,  hasil  ini didukung  oleh  penelitian  oleh  Aslam et  al. 16 yang  menyatakan  risiko  asfiksia  neonatorum meningkat  pada  neonatus  dengan  berat badan lahir 1-2 kg ( p= <0,01, OR=0,13). Hal ini berhubungan  dengan  fakta  bahwa  ibu dengan bayi BBLR sering kali disertai dengan komplikasi  lain  seperti  hipertensi  maternal dan diabetes antepartum di mana ditemukan hubungan  yang  signifikan  antara  kedua komplikasi  tersebut  dengan  gangguan  fungsi koklea  pada  neonatus  ( p=< 0,05). 17 Bayi dengan  berat  badan  lahir  rendah  cenderung mengalami  asfiksia  neonatorum  karena kurangnya  oksigenasi  sel,  retensi  karbon dioksida berlebihan, dan asidosis metabolik. 18 Organ-organ  pada  bayi  dengan  BBLR kurang  sempurna  dan  kurang  matur  apabila dibandingkan  dengan  bayi  dengan  BBL normal, apabila paru-paru bayi belum matur, dapat  terjadi  kekurangan  surfaktan  yang mengarah  ke  Penyakit  Membran  Hialin (PMH)  dimana  terdapat  defisiensi  produksi surfaktan pada paru-paru sehingga menyebabkan  alveolus  kolaps.  Kolaps alveolus ini akan menyebabkan terganggunya ventilasi  sehingga  terjadi  hipoksia,  retensi CO 2 ,  dan  asidosis  yang  mengarah  pada kondisi asfiksia neonatorum. 19
Pada  penelitian  ini,  neonatus  yang dilahirkan  secara  spontan  lebih  sedikit (43,75%)  dibandingkan  neonatus  yang dilahirkan tidak spontan (56,25%), berbanding  terbalik  dengan  persentase  jenis
persalinan  pada  penelitian  Güven  [20] dimana  59,2%  neonatus  dilahirkan  secara normal  dan  40,8%  neonatus  dilahirkan dengan cesarean section . Walaupun terdapat perbedaan  persentase  jenis  persalinan  pada kedua penelitian, dihasilkan kesimpulan yang sama,  baik  persalinan  spontan  dan  tidak spontan dapat menyebabkan hasil refer pada pemeriksaan  OAE  karena  mobilitas  yang rendah  pada  membran  timpani  atau akumulasi  cairan  amnion  di  telinga  tengah pada bayi baru lahir. 20
Penelitian  dengan  hasil  yang  berbeda yaitu  oleh  Tabrizi et  al. 21 menunjukkan apabila  dibandingkan  dengan  persalinan spontan, persalinan dengan SC meningkatkan risiko  gangguan  fungsi  koklea  ( p= 0,041). Penelitian  lain  oleh  Smolkin et  al. juga menemukan  bahwa  bayi  yang  dilahirkan dengan  SC  3,2  kali  lebih  berisiko  mengalami gangguan  fungsi  koklea  dibanding  bayi  yang dilahirkan  secara  spontan.  Risiko  gangguan fungsi koklea yang meningkat pada bayi yang dilahirkan  dengan  SC  disebabkan  karena terdapat  keterlambatan  absorbsi  cairan  di telinga  tengah  dan  paru-paru,  kondisi  ini dikenal  dengan Transient  Tachypnea  of  the Newborn (TTN). 22 Persalinan  dengan  SC menyebabkan  neonatus  tidak  mengalami kompresi  toraks  seperti  yang  dialami neonatus  pada  persalinan  spontan  sehingga menyebabkan  gangguan  pernapasan  yang persisten.  Kompresi  toraks  tersebut  terjadi pada persalinan kala II yang akan mendorong cairan keluar dari saluran pernapasan. Cairan yang  tidak  keluar  pada  saluran  pernapasan neonatus  tersebut  yang  akan  menyebabkan neonatus  mengalami  asfiksia  dan  apabila terlambat  dalam  penanganannya  akan meningkatkan  risiko  gangguan  pada  fungsi koklea. 23

## 5. Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  telah dilakukan dapat disimpulkan bahwa kejadian asfiksia  neonatorum  derajat  sedang  tidak
berhubungan dengan gangguan fungsi koklea pada  neonatus  di  Kabupaten  Jember. Pemeriksaan  OAE  sebatas screening fungsi pendengaran sehingga neonatus dengan hasil refer pada pemeriksaan OAE perlu dilakukan follow-up untuk  pemeriksaan  diagnostik dengan BERA.
Daftar Pustaka
1. Rundjan,  L.,  I.  Amir,  R.  Suwento,  dan  I. Mangunatmadja. 2005. Skrining
Gangguan  Pendengaran  pada  Neonatus Risiko Tinggi. Sari Pediatri . 6(4): 149-154.
2. WHO.  2016. Childhood  Hearing  Loss, Strategies  for  Prevention  and  Care. Switzerland  :  WHO,  ISBN  978-92-4- 151032-5
3. Wulandari, P.V. 2018. Asfiksia Neonatorum  sebagai  Faktor  Risiko Terjadinya Gangguan Pendengaran Sensorineural. Tesis . Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.
4. American Speech-Language-Hearing Association. 2015. Effect of Hearing Loss on  Development. Audiology  Information Series.
5. Rahman,  S.  dan  Hanifatryevi.  2012. Asfiksia  Perinatal  Sebagai  Faktor  Resiko Gangguan  Pendengaran  Pada  Anak. Majalah Kedokteran Andalas . 36(1).
6. Suchitra, D., P. Nagaveni, dan C. R. Chary. 2017. Hearing Assessment In Asphyxiated Term Neonates in a Tertiary Care  Hospital. Journal  of  Dental  and Medical Sciences. 16(6): 24-29.
7. Patel,  R.,  R.  Goyani,  dan  D.  Patel.  2015. Hearing  Impairment  and  Its  Correlates Among  Newborns  at  Tertiary  Care Hospital  of  Surat. National  Journal  of Community Medicine . 6(4): 629-632.
8. Sarosa,  G.  I.,  A.  H.  Putranti,  dan  T.  K. Setyarini.  2011.  Pengaruh  Asfiksia Neonatal Terhadap
Gangguan Pendengaran. Sari Pediatri. 13(1).
9. Núnez-Batalla,  F.,  G.  Trinidad-Ramos,  J. M.  Sequi-Canet,  V.  A.  D.  Aguilar,  dan  C. Jáudenes-Casaubón.  2012.  Risk  Factor for  Sensorineural  Hearing  Loss  in Children. Acta  Otorrinolaringol .  63(5): 382-390.
10. Kemenkes  RI.  2010. Buku  Pedoman Penanganan  Kasus  Rujukan  Kelainan Tumbuh  Kembang  Balita. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
11. Amini, E., Z. K. Farahani, M. R. Samani, H. Hamedi, A. Zamani, A. K. Yazdi, F. Nayeri, F.  Nili,  dan  G.  Rezaeizadeh.  2014. Assessment  of  Hearing  Loss  by  OAE  in Asphyxiated  Newborns. Iran  Red  Cres Med J. 16(1): e6812.
12. Gouri, Z. U. H., D. Sharma, P. K. Berwal, A.  Pandita,  dan  S.  Pawar.  2015.  Hearing impairment  and  its  risk  factors  by newborn  screening  in  north-western India. Maternal  Health,  Neonatology, and Perinatology. 1:17.
13. Olusanya  B.  O,  dan  V.  E.  Newton.  2007. Global  burden  of  chilhood  hearing impairment and disease control priorities for developing countries. Viewpoint. 369: 1314-1317.
14. Jakubikova.  J.,  Z.  Kabatova,  G. Pavlovcinova,  dan  M.  Profant.  Newborn hearing  screening  and  strategy  for  early detection of hearing loss in infants. 2009. Int  J  Pediatr  Otorhinolaryngol. 73(4): 607-612.
15. Townsel  C.  D.,  S.  F.  Emmer,  W.  A. Campbell, dan N. Hussain. 2017. Gender Differences in Respiratory Morbidity and Mortality of Preterm Neonates. Frontiers in Pediatrics. 5(6).
16. Aslam,  H.  M.,  S.  Saleem,  R.  Afzal,  U. Iqbal, S. M. Saleem, M. W. A. Shaikh, dan N.  Shahid.  2014.  Risk  factors  of  birth asphyxia. Italian Journal of Pediatrics.
17. Baker,  P.  N.,  S.  Campbell,  dan  C.  Lees. 2006. Obstretics  By  Ten  Teachers. London: Hodder Arnold Publishers.
18. Sondakh,  J.  2013. Asuhan  Kebidanan Persalinan  &  Bayi  Baru  Lahir. Jakarta: Erlangga.
19. Fajariyah,  S.U.,  H.  Bermawi,  dan  J.  M. Tasli.  2016.  Terapi  Surfaktan  pada Penyakit  Membran  Hyalin. Jurnal Kedokteran  dan  Kesehatan. 3(3):  194- 202.
20. Güven, S. G. 2019. The Effect of Mode of Delivery  on  Newborn  Hearing  Screening Results. Turk  Arch  Otorhinolaryngol .
57(1): 19-23.
21. Tabrizi, A. G., M. Asadi, B. Barati, dan M. S.  Rabori.  2017.  Birth  by  Cesarean
Delivery  on  Newborn  Hearing  Screening Test: A Retrospective Study.
International  Journal  of  Life  Science  &
Pharma Research. 7(4): 26-29.
22. Smolkin,  T.,  O.  Mick,  M.  Dabbah,  S. Blazer,  G.  Grakovsky,  N.  Gabay,  A. Gordin, dan I. R. Makhoul. 2012. Birth by cesarean  delivery  and  failure  on  first otoacoustic  emissions  hearing  test. Pediatrics. 130(1): e96-100.
23. Straight  dan  R.  Barbara.  2014. Keperawatan Ibu dan Bayi. Jakarta: EGC.