Pengaturan Posisi Tidur Bayi Berat Lahir Rendah Dapat Menurunkan Kejadian Intoleransi Pemberian Minum Enteral NURSCOPE Jurnal Keperawatan dan Pemikiran Ilmiah Astuti, D.(2018). Pengaturan Posisi Tidur Bayi Berat Lahir Rendah Dapat Menurunkan Kejadian Intoleransi Pemberian Minum Enteral Nurscope.Jurnal Keperawatan Pemikiran Ilmiah. 4 (2). 10-17
Dyah Dwi Astuti 1 , Yeni Rustina 2 , Fajar Tri Waluyanti 2 1 Politeknik Kementrian Kesehatan Surakarta 2 Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia
Abstrak
Pendahuluan: Intoleransi pemberian minum enteral merupakan masalah yang sering terjadi pada bayi berat lahir  rendah. Penelitian bertujuan  untuk menganalisis pengaruh  pengaturan  posisi  tidur  pada  bayi  berat lahir rendah terhadap kejadian intoleransi pemberian minum enteral. Metodologi: Desain penelitian adalah kuasi eksperimen pada 20 bayi berat lahir rendah dengan teknik purposive sampling . Bayi dikelompokkan menjadi kelompok intervensi dan kontrol. Bayi pada kelompok kontrol dilakukan intervensi sesuai standar prosedur  rutin;  sedangkan  pada kelompok  intervensi  dilakukan  pengaturan  posisi  tidur  pronasi setelah pemberian  minum  enteral  dan  meninggikan  bagian  kepala  tempat  tidur  30  derajat  selama  pemberian minum  enteral.  Hasil: Analisis  uji  t  independen dan Fisher’s  Exact  Test menunjukkan  bahwa  pengaturan posisi tidur dapat menurunkan kejadian desaturasi ( p value = 0,011), distensi abdomen ( p value = 0,017), dan frekuensi muntah ( p value = 0,035). Diskusi: Perawat dapat menjadikan intervensi pengaturan posisi tidur sebagai  standar  prosedur  operasional  pada  bayi  berat  lahir  rendah  yang  mengalami  intoleransi pemberian minum enteral.
Kata kunci: bayi berat lahir rendah, intoleransi pemberian minum enteral, pengaturan posisi tidur

## Sleep Positioning in Low Birth Weight Infants to Reduce Enteral Feeding Intolerance

## Abstract
Introduction: Enteral feeding intolerance is a common problem in low birth weight infants. This study aimed to analyze the effects of sleep positioning on low birth weight infants on the occurrence of enteral feeding intolerance.  Methodology:  This  quasi  experiment  was  applied  on  20  low  birth  weight  infants  with a purposive sampling technique. The infants were grouped into control and intervention. Infants in the control group  were  given  intervention with routine  procedures;  while  those in  the  intervention  group  were performed prone sleep positioning after enteral feeding with the head of the bed elevated 30 degrees during the  enteral  feeding.  Results:  Independent  t-test  and  Fisher’s  Exact  Test  analysis  showed  that  sleep positioning could decrease desaturation event (p value = 0.011), abdominal distension (p value = 0.017), and frequency  of  vomiting  (p value  =  0.035).  Discussion:  Nurses  can  make  sleep  positioning as  standard operating procedures in low birth weight infants who have enteral feeding intolerance.
Keywords: low birth weight, enteral feeding intolerance, sleep positioning
Corresponding Author: Dyah Dwi Astuti 1 , Letjend Sutoyo, Mojosongo, Surakarta, 57127. Email: dyah.dwi@ui.ac. id

## PENDAHULUAN
Malnutrisi merupakan masalah yang umum pada bayi berat lahir rendah (BBLR) yang dirawat di rumah sakit. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Rafati et al. (2014) menunjukkan bahwa angka kejadian hospital malnutrition pada BBLR yang dirawat di ruang intensif sekitar 15-20%. Kejadian hospital  malnutrition pada  BBLR  berhubungan  dengan defisiensi  protein  yang  dapat mengakibatkan  keterlambatan  pertumbuhan  dan  perkembangan,  serta  kematian  (Rafati  et  al., 2014).  Salah  satu  upaya  untuk  mencegah  terjadinya hospital  malnutrition adalah  dengan mengoptimalkan pemenuhan kebutuhan nutrisi enteral.
Pemberian  nutrisi  enteral  pada  BBLR  merupakan  suatu  tantangan  bagi  perawat.  Pada  awal periode  adaptasi,  BBLR  mengalami  kehilangan  berat  badan sebesar 15-20%  yang berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi dari proses respirasi, termoregulasi, sintesis jaringan, dan metabolisme  (Carter,  2012).  Pada  periode  awal  kehidupan  ekstrauterin  juga  terjadi  proses maturasi otak, sehingga terjadi peningkatan kebutuhan nutrisi (Prado & Dewey, 2014).
Hambatan  yang  paling  sering  dialami  BBLR  dalam  pemberian  nutrisi  enteral  adalah  terjadinya intoleransi  pemberian  minum (Zecca  et  al.,  2014). Intoleransi  pemberian  minum  enteral merupakan  pengalaman  BBLR  yang  mengalami  kesulitan  dalam  proses  ingesti  dan  digesti, sehingga menyebabkan gangguan perencanaan pemberian minum enteral. Intoleransi pemberian minum  enteral  ditandai  dengan  peningkatan  residu  lambung,  muntah,  distensi  abdomen,  dan gangguan  buang  air  besar  (BAB).  Gejala  lebih  lanjut  adalah  adanya  apnea,  bradikardi,  dan instabilitas suhu tubuh (Carter, 2012). Kejadian intoleransi pemberian minum enteral pada BBLR sekitar 16-29% yang berhubungan dengan imaturitas (Fanaro, 2013).
Salah  satu  intervensi  keperawatan  yang  dapat  diterapkan untuk  penanganan  intoleransi pemberian  minum  enteral  pada  BBLR adalah  pengaturan  posisi tidur saat  pemberian  minum enteral (Elser,  2012). Telaah  sistematik  menunjukkan  bahwa  pengaturan  posisi  pronasi  dapat menurunkan jumlah residu pada kejadian  intoleransi  pemberian  minum  enteral  (Dutta et  al., 2015). Penelitian ini bertujuan  untuk menganalisis pengaruh  pemberian  posisi  tidur  BBLR terhadap kejadian intoleransi pemberian minum enteral. Keterbaruan dalam penelitian ini adalah menilai kejadian intoleransi pemberian minum dengan variabel kejadian hipotermia, bradikardia, desaturasi,  ada  tidaknya  BAB,  hasil  pemeriksaan  abdomen, peningkatan lingkar  perut,  dan frekuensi muntah.

## METODE
Penelitian  dilakukan  di  Ruang  Perinatologi  Rumah  Sakit  Pusat  Nasional (RSUPN) Cipto Mangunkusumo dan  Rumah  Sakit  Ibu  dan  Anak (RSAB) Harapan  Kita pada  tanggal 14  Maret sampai  dengan  15  April  2016. Desain penelitian adalah  kuasi eksperimen. Sampel penelitian berjumlah 20 BBLR yang dipilih dengan teknik purposive sampling . Bayi dikelompokkan menjadi kelompok intervensi dan  kelompok  kontrol.  Kriteria  inklusi  penelitian adalah BBLR  yang mengalami  intoleransi  pemberian  minum  enteral, BBLR  dengan  berat  lahir  kurang  dari  2.500 gram, memperoleh nutrisi enteral dengan frekuensi 8, 12, atau 24 kali dalam sehari dengan cara gravitasi, dan minimal  minum berjumlah 50  ml/kgbb.  Kriteria  eksklusi  penelitian  adalah  BBLR dengan pneumothoraks ,  fraktur  tulang,  atelektasis  paru,  dan mempunyai  kegawatan kardiorespirasi.
BBLR  pada  kelompok  kontrol  dilakukan  intervensi  sesuai  dengan  standar  prosedur rutin  yaitu pengaturan posisi tidur supinasi selama pemberian nutrisi enteral. BBLR pada kelompok intervensi dilakukan  pengaturan  posisi  tidur  supinasi  selama  pemberian  nutrisi  enteral,  kemudian  setelah pemberian minum enteral dilakukan pengaturan posisi pronasi selama minimal satu jam. Bagian
kepala  tempat  tidur  pada  kelompok  intervensi  ditinggikan  30  derajat  selama  pemberian  nutrisi enteral. Kejadian intoleransi  pemberian  minum  enteral dievaluasi  dengan  menilai kejadian hipotermia, bradikardia, desaturasi, ada tidaknya BAB, hasil pemeriksaan abdomen, peningkatan lingkar perut, dan frekuensi muntah.

## HASIL
Tabel  1.  mendeskripsikan  distribusi  BBLR  berdasarkan  karakteristik  BBLR. Karakteristik BBLR dibedakan berdasarkan usia gestasi, usia kronologis, berat badan lahir, berat badan sekarang, dan jumlah  minum  enteral. Hasil  uji  homogenitas dengan analisis Levene’s  Test menunjukkan  bahwa antara kelompok intervensi dan kontrol homogen berdasarkan karakteristik BBLR ( p value > 0,05).
Tabel 1. Karakteristik Bayi Berat Lahir Rendah dan Hasil Uji Homogenitas di RSUPN Cipto Mangunkusumo dan RSAB Harapan Kita Tanggal 14 Maret-15 April 2016 (n = 20) Variabel Rerata Median (Nilai Tengah) Simpang Baku (SD) Rentang (Minimal- Maksimal) IK 95% Nilai p Usia Gestasi (minggu) - Intervensi 30,67 31,00 3,162 9 (25-34) 28,24-33,10 0,83 4* - Kontrol 30,80 31,50 3,011 9 (25-34) 28,65-32,95 Usia Kronologis (hari) - Intervensi 23,89 25 14,55 37 (7-44) 12,71-35,07 0,87 4* - Kontrol 21,40 18,50 14,73 41 (3-44) 10,86-31,94 Berat Badan Lahir (gram) - Intervensi 1.486 1.370 524,19 1.360 (850-2.210) 1.083-1.889 0,58 3* - Kontrol 1.507 1.410 470,15 1.360 (850-2.210) 1.171-1.844 Berat Badan Sekarang (gram) - Intervensi 1.741 1.670 440,70 1.110 (1.110-2.220) 1.402-2.079 0,90 5* - Kontrol 1.756 1.810 429,54 1.160 (1.060-2.220) 1.449-2.064 Jumlah Minum Enteral (ml/hari) - Intervensi 164 180 33 110 (90-200) 138-189 0,43 7* - Kontrol 147 162 38 100 (80-100) 119-175 Keterangan*: Hasil Uji Homogenitas dengan Levene’s Test
Tabel  2.  mendeskripsikan  distribusi  BBLR  berdasarkan  karakteristik  BBLR. Karakteristik BBLR dibedakan berdasarkan riwayat asfiksia, riwayat perdarahan intrakranial, terapi prokinetik, terapi oksigen,  dan  status  pemberian  air  susu  ibu  (ASI). Hasil  uji  homogenitas dengan  analisis Fisher’s Exact Test menunjukkan  bahwa antara  kelompok  intervensi  dan  kontrol  homogen  berdasarkan karakteristik BBLR ( p value > 0,05).
Tabel 2. Karakteristik Bayi Berat Lahir Rendah dan Hasil Uji Homogenitas di RSUPN Cipto Mangunkusumo dan RSAB Harapan Kita Tanggal 14 Maret-15 April 2016 (n = 20) Variabel Intervensi Kontrol Nilai p
f % f % Riwayat Asfiksia - Tidak ada riwayat asfiksia 2 20% 2 20% 1,00* - Ada riwayat asfiksia 8 80% 8 80% Riwayat Perdarahan Intrakranial - Tidak ada riwayat perdarahan intrakranial 8 80% 8 80% 1,00* - Ada riwayat perdarahan intrakranial 2 20% 2 20% Terapi Prokinetik - Memperoleh terapi prokinetik 4 40% 3 30% 1,00* - Tidak memperoleh terapi prokinetik 6 60% 7 70% Terapi Oksigen - Tidak memperoleh terapi oksigen 7 70% 7 70% 1,00* - Memperoleh terapi oksigen 3 30% 3 30% Status Pemberian ASI - Memperoleh ASI 4 40% 4 40% 1,00* - Tidak memperoleh ASI 6 60% 6 60%

## Keterangan*: Uji Homogenitas Fisher’s Exact Test
Tabel  3.  mendeskripsikan  hasil  uji Fisher’s  Exact  Test untuk menganalisis perbedaan  kejadian intoleransi pemberian minum enteral . Hasil statistik menunjukkan bahwa tidak terjadi perbedaan kejadian  hipotermia, bradikardia,  gangguan  BAB,  dan hasil pemeriksaan  abdomen  antara kelompok  intervensi  dan  kontrol  dengan  nilai p value lebih  dari  0,05.  Pada  variabel  kejadian desaturasi  menunjukkan  bahwa terdapat perbedaan  antara  kelompok  intervensi  dan  kontrol dengan p value 0,011.
Tabel 3. Hasil Uji Perbedaan Kejadian Intoleransi Pemberian Minum di RSUPN Cipto Mangun Kusumo dan RSAB Harapan Kita Tanggal 14 Maret-15 April 2016 (n = 20) Variabel Intervensi Kontrol Nilai p F % f % Kejadian Hipotermia - Tidak 6 60% 5 50% 1,00* - Ya 4 40% 5 50% Kejadian Bradikardia - Tidak 10 100% 7 70% 0,211* - Ya 0 0% 3 30% Kejadian Desaturasi - Tidak 10 100% 4 40% 0,011* - Ya 0 0% 6 60% Ada/Tidaknya BAB - Ada BAB 9 90% 7 70% 0,582* - Tidak ada BAB 1 10% 3 30% Abdomen - Supel 10 100% 8 80% 0,474* - Tegang 0 0% 2 20% Keterangan*: Uji Beda dengan Fisher’s Exact Test
Pada tabel 4. menunjukkan hasil uji beda rerata peningkatan lingkar perut dan frekuensi muntah dengan  menggunakan  uji  t  independen  tidak  berpasangan.  Hasil  statistik  menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang bermakna rerata peningkatan lingkar perut dan frekuensi muntah pada kelompok  intervensi  dan  kontrol dengan p  value 0,017 dan  0,035. Rerata peningkatan lingkar perut pada kelompok intervensi (rerata = 0,45 cm) lebih rendah dibandingkan dengan kelompok kontrol (rerata = 0,90 cm) dengan perbedaan rerata 0,45 (IK 95% -0,808 s.d -0,091). Hasil statistik menunjukkan bahwa rerata frekuensi muntah pada kelompok intervensi (rerata = 0,20 kali) lebih rendah dibandingkan rerata pada kelompok kontrol (rerata = 1,30 kali) dengan perbedaan rerata 1,1 kali (IK 95% -2,11 s.d -0,088).
Tabel 4. Hasil Uji Perbedaan Kejadian Intoleransi Pemberian Minum di RSUPN Cipto Mangun Kusumo dan RSAB Harapan Kita Tanggal 14 Maret-15 April 2016 (n = 20) Rerata Intervensi Rerata Kontrol Perbedaan Rerata (IK 95%) p value Lingkar Perut 0,45 0,90 -0,45 (-0,808 s.d -0,091) 0,017 Frekuensi Muntah 0,20 1,30 -1,1 (-2,11 s.d -0,088) 0,035

## PEMBAHASAN
Hasil penelitian menunjukkan mayoritas BBLR adalah bayi prematur. Prematuritas dan berat lahir rendah  dapat meningkatkan  risiko terjadinya intoleransi  pemberian  minum  enteral yang berhubungan  dengan  maturasi  saluran  gastrointestinal (Zubaidah,  Rustina,  &  Syahreni,  2013). Pada bayi prematur mempunyai fungsi mekanik yang masih imatur meliputi koordinasi mengisap, menelan, dan  bernapas.  Pada  bayi  prematur  juga  terjadi  imaturitas  fungsi  pencernaan  yang meliputi fungsi motilitas dan enzim digesti (Fanaro, 2013).
BBLR baik pada kelompok intervensi dan kontrol mayoritas mempunyai riwayat asfiksia, tidak ada perdarahan  intrakranial,  dan  tidak  memakai  terapi  oksigen.  BBLR  yang  mengalami  gangguan oksigenasi berisiko untuk mengalami intoleransi pemberian minum enteral. Hal ini berhubungan dengan  kejadian  hipoksia,  sehingga  terjadi  kompensasi  peningkatan  aliran  darah  ke  otak  dan penurunan  aliran  darah  ke  saluran  gastrointestinal.  Penurunan  aliran  darah ke  saluran gastrointestinal menyebabkan gangguan  perfusi dan penurunan  peristaltik  usus.  Penurunan peristaltik usus selanjutnya berdampak pada peningkatan residu lambung (Gomella, Cunningham, & Eyal, 2013).
Hasil  penelitian  menunjukkan mayoritas BBLR baik  pada  kelompok  kontrol  dan  intervensi tidak memperoleh  obat  prokinetik. Kejadian  intoleransi  pemberian  minum  enteral  juga dipengaruhi oleh  faktor  eksternal  antara  lain pemberian  obat prokinetik (Pickler  et  al.,  2015).  Pemberian gastroprokinetik seperti erythromycin dapat menurunkan kejadian intoleransi pemberian minum enteral dengan meningkatkan kemampuan pengosongan lambung pada BBLR (Fanaro, 2013).
Mayoritas BBLR dalam penelitian ini tidak memperoleh ASI. Hal tersebut disebabkan karena ibu bayi masih dirawat di ruang intensif dan penolakan orang tua untuk pemberian ASI donor yang berhubungan  dengan  keyakinan  dan  budaya. Hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh Unger  et  al. (2015) menyatakan bahwa pemberian kolostrum ibu pada minggu pertama kehidupan BBLR akan
berefek  pada  maturasi  saluran  gastrointestinal. Pemberian  ASI  pada  BBLR  dua  kali  lipat  lebih cepat  diabsorbsi  dibandingkan  dengan  susu  formula,  sehingga  dapat  menurunkan  kejadian intoleransi  pemberian  minum  enteral (Underwood,  2013). Perawat  perlu  melakukan  edukasi dengan  pendekatan  budaya pada  orang  tua  tentang  manfaat  pemberian  ASI  pada  BBLR  yang mengalami intoleransi pemberian minum enteral.
Hasil analisis penelitian  menunjukkan  bahwa  terjadi penurunan  kejadian  desaturasi  pada  BBLR yang  mengalami  intoleransi  pemberian  minum  enteral  dengan pengaturan posisi  pronasi. Pemberian posisi pronasi memberi kesempatan bagi posterior dinding paru lebih bebas dan tidak terjadi penekanan, sehingga kemampuan peregangan paru dan ventilasi terdistribusi lebih banyak ke area dependen paru. Pada saat yang sama gradient tekanan hidrostatik menyebabkan darah lebih banyak mengalir ke area anterior pada dependen paru, sehingga saturasi oksigen meningkat (Bredemeyer & Foster, 2015).
Pengaturan  posisi  pronasi  dapat  menurunkan  frekuensi  muntah  dan  kejadian  desaturasi pada BBLR. Kejadian muntah dan desaturasi pada BBLR yang mengalami intoleransi pemberian minum enteral disebabkan karena imaturitas pada lower esophageal sphinter atau LES (Carvaglia et al., 2013). Pada bayi prematur terjadi relaksasi pada LES, sehingga meningkatkan tekanan intragastrik dan terbentuk rongga antara lambung dan esofagus. Cairan dan gas dari fundus lambung mengalir ke esofagus dan menutup jalan napas, sehingga menyebabkan muntah yang disertai bradikardia dan  desaturasi  (Moore  &  Pickler,  2013). Pengaturan  posisi  pronasi  menyebabkan LES berkontraksi, sehingga menurunkan kejadian intoleransi pemberian minum enteral pada BBLR.
Rerata peningkatan  lingkar  perut  pada  BBLR  yang  dilakukan pengaturan  posisi  lebih rendah, artinya  risiko  terjadinya  distensi  abdomen  lebih  rendah.  Distensi  abdomen  pada  BBLR  yang mengalami  intoleransi  pemberian  minum  enteral  disebabkan  oleh  gangguan  pada  proses perjalanan  mekonium  dan  penurunan  bising  usus (Sharma  et  al.,  2013). Posisi  pronasi meningkatkan  pertukaran  gas  dengan  menurunkan  tekanan  pleura  dan  meningkatkan  area ventilasi rongga  diafragma,  sehingga  dapat  menurunkan  distensi  abdomen.  Posisi  pronasi juga dapat menurunkan  retensi  pertukaran  gas  di  saluran  gastrointestinal,  sehingga  meningkatkan perfusi saluran gastrointestinal dan meningkatkan motilitas usus (Sangers et al., 2013).
Penelitian  tentang  pengkajian  intoleransi  pemberian  minum  dengan  pengukuran  lingkar  perut dilakukan oleh Kaur et al. (2015) dengan metode randomized controlled trial . Penelitian bertujuan membandingkan  pengkajian  intoleransi  pemberian  minum antara pengukuran  lingkar  perut dengan pengecekan residu lambung. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada kelompok dengan pengkajian lingkar perut lebih cepat mencapai pemberian minum penuh, lebih singkat mengalami intoleransi pemberian minum dan pemberian nutrisi parenteral, serta kultur sepsis lebih sedikit.
Hasil  penelitian  ini sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Chen  et  al.  (2013).  Penelitian tersebut bertujuan menggambarkan pola perubahan residu lambung dari waktu ke waktu dalam posisi  pronasi  dan  supinasi  terhadap  residu  lambung  pada  BBLR.  Pengumpulan  data  dilakukan dengan cara bayi 3 hari diberikan posisi supinasi dan 3 hari dalam posisi pronasi. Residu lambung lebih  sedikit  pada  posisi  pronasi  dibandingkan    posisi  supinasi  dan    penurunan  residu  lambung lebih cepat pada setengah jam setelah makan.
Penelitian ini  juga didukung  oleh  hasil  telaah  sistematik  Dutta  et  al.  (2015).  Telaah  sistematik tersebut  bertujuan  menentukan  standar  atau  protokol  pemberian  minum  enteral  pada BBLR dengan menentukan tingkat rekomendasi berdasarkan standar evidence based . Telaah sistematik merekomendasikan  pemberian  posisi  pronasi  selama  30-60  menit  untuk  menurunkan  residu lambung dan risiko intoleransi pemberian minum.
Penelitian lainnya dilakukan oleh Visscher et al. (2015) yang bertujuan untuk menentukan posisi yang tepat pada BBLR yang mengalami kesulitan minum. Kriteria BBLR adalah usia gestasi kurang dari  37  minggu  yang  mengalami  kesulitan  pemberian  minum  seperti  distensi  abdomen, gastroesophageal  reflux  disease , perforasi  intestinal, necrotizing  enterocolitis , dan  obstruksi intestinal.  Penelitian  merekomendasikan  pengaturan  posisi  pronasi  untuk  meningkatkan  tidur pada BBLR yang mengalami kesulitan pemberian minum.

## SIMPULAN DAN SARAN
Simpulan Pengaturan posisi tidur pronasi dengan meninggikan bagian kepala tempat tidur 30 derajat dapat menurunkan frekuensi muntah, menurunkan terjadinya desaturasi, dan distensi abdomen.
Saran Perawat  dapat  menerapkan  intervensi pengaturan  posisi sebagai  standar  prosedur  operasional pada BBLR yang mengalami intoleransi pemberian minum enteral.

## KEPUSTAKAAN
Bredemeyer,  S.L.,  &  Foster,  J.P.  (2012).  Body  positioning  for  spontaneusly  breathing  preterm infants with apnoea (review). The Cochrane Collaboration , 6, 1-40.
Carter,  B.M. (2012).  Feeding  intolerance  in  preterm infants  and  standard of  care  guidelines  for nursing assessments. Newborn & Infant Nursing Reviews , 12 (4), 187-201.
Carvaglia, L., Martini, S., Aceti, A., Arcuri, S., Rossini, R., & Faldella, G. (2013). Nonpharmacological management of gastroesophageal reflux preterm infants. BioMed Research International , 7, 1-7.
Chen,  S-S.,  Tzeng,  Y-L.,  Gau,  B-S.,  Kuo,  P-C.,  &  Chen,  J-Y.  (2013).  Effects  of  prone  and  supine positioning  on  gastric  residuals  in  preterm  infants:  A  time  series  with  cross-over  study. International Journal of Nursing Studies, 50, 1459–1467.
Dutta, S., Sigh, B., Chessell, L., Wilson, J., Janes, M., McDonald, K., ..., Fusch, C. (2015). Guidelines for feeding very low birth weight infants. Nutrients , 7, 423-442.
Elser, H.E. (2012). Positioning after feedings: What is the evidence to reduce feeding intolerances? Advances in Neonatal Care , 12 (3), 172-175.
Fanaro, S. (2013). Feeding intolerance in the preterm infant. Early Human Development , 89, 513- 520.
Gomella, T.L., Cunningham, M.D., & Eyal, F. (2013). Neonatology: Management, procedures, on- call problems, diseases, and drugs. New York: Mc Graw Hill Education.
Kaur,  A.,  Kler,  N.,  Saluja,  S.,  Modi,  M.,  Soni,  A.,  Thakur,  A.,  &  Garg,  P.  (2015).  Abdominal circumference or gastric residual volume as measure of feed intolerance in VLBW infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr , 60 (2), 259-63.
Moore,  T.A.,  & Pickler,  R.H.  (2013).  Evaluating  the precision  of  clinical  assessments  for  feeding intolerance. Newborn & Infant Nursing Review , 13, 184-188.
Pickler, R.H., Wetzel, P.A., Meinzen-Derr, J., Tubbs-Cooley, H.L., & Moore, M. (2015). Patterned feeding  experience  for  preterm  infants:  Study  protocol  for a  randomized  controlled  trial. Bio Med Central , 16 (255), 1-9.
Prodo, L.E., & Dewey, K. (2014). Nutrition and brain development in early life. Nutrition Reviews , 72 (4), 267-284.
Rafati,  M.R.,  Nakhshab,  M.,  Ghaffari,  V.,  Mahdavi,  M.R.,  &  Pharm,  M.S.  (2014).  Evaluation  of nutritional status in a neonatal intensive care unit at a teaching hospital. Iranian Journal of Neonatology , 5 (4), 24-29.
Sangers, H., Jong, P.M.D., Mulder, S.E., Stigter, G.D., Berg, C.M.V.D., Pas, A.B.T., & Walther, F.J. (2013).  Outcomes  of  gastric  residuals  whilst  feeding  preterm  infants  invarious  body positions. Journal of Neonatal Nursing , 19, 337-341.
Sharma,  P.,  Nangia,  S.,  Tiwari,  S.,  Goel,  A.,  Singla,  B.,  &  Saili,  A.  (2013).  Gastric  lavage  for preventing  of  feeding  problems  in  neonates  with  meconium-stained  amniotic  fluid: A randomised controlled trial. Paediatrics and International Child Health , 0 (0), 1-6.
Underwood, M.A.  (2013).  Human  milk  for  the  premature  infant. Pediatr  Clin North  Am , 60  (1), 189-207.
Unger, S., Stintzi, A., Shah, P., Mack, D., & O’Connor, D.I. (2015). Gut microbiota of the very low birth weight infant. Pediatric Resiarch , 7 (1), 205-213.
Visscher, M.O., Lacina, L., Casper, T., Dixon, M., Harmeyer, J., Haberman, B., ..., & Simakajomboon, N.  (2015).  Conformational  positioning  improves  sleep  in  premature  infants  with  feeding difficulties. The Journal of Pediatrics , 166 (1), 44-48.
Zecca,  E.,  Costa,  S.,  Barone,  G.,  Giordano,  L.,  Zecca,  C.,  &Maggio,  L.  (2014).  Proactive  enteral nutrition  in  moderately  preterm  small  for  gestational  age  infants:  A  randomized  clinical trial. The Journal of Pediatrics , 165 (6), 1135-1139.
Zubaidah,  Rustina,  Y.,  &  Syahreni,  E.  (2013).  Penerapan  model  konservasi  Levine  pada  bayi prematur dengan intoleransi minum. Jurnal Keperawatan Anak , 1 (2), 65-72.