## Analisis Faktor Risiko Gout Arthritis
Risk Factor Analysis of Gout Arthritis
Irmawati RJ* 1 , Elsi Tandi Pailan 1 , Baharuddin Baharuddin 1 1 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Tamalatea Makassar
DOI: https://doi.org/10.35816/jiskh.v12i1.919 Received: 2022-12-01 / Accepted: 2023-04-04/ Published: 2023-06-01
©The Authors 2023. This is an open-access article under the CC BY 4.0 license

## ABSTRACT
Gout arthritis is an inflammatory disease in the joints, which is still very high and a public health problem, especially in Indonesia, with a high prevalence. This study aims to determine the risk factors that influence the incidence of Gout arthritis. Quantitative research with a case-control study approach. A sample of 60 respondents was 30 each for the case and control groups. The instrument used in this study was in the form of a questionnaire or questionnaire. The data were analyzed using the chi-square test. Genetic statistical test results with values p = 0.002 (<0.05) OR = 6.909 (95% Cl 2.160-22.098), while uric acid levels and purine  consumption  with  p  values  =  0.558 (>0.05),  OR  =  1.556  (95%  Cl  0.534-4.532)  and  p = 0.055 (>0.05), OR = 3,500 (95% Cl 1,112-11,017). The conclusion is that genetics have a significant influence, while uric acid levels and foods containing purines do not influence Gout arthritis
Keywords: genetics; gout arthritis; uric acid .

## ABSTRAK
Gout  arthritis  merupakan  penyakit  peradangan  pada  persendian,  yang  masih  sangat  tinggi  dan  masih menjadi  masalah  kesehatan  masyarakat  terutama  di  Indonesia  dengan  prevalensi  yang  cukup  tinggi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian Gout arthritis. Penelitian kuantitatif dengan pendekatan case control study. Sampel sebanyak 60 responden masing-masing 30 untuk kelompok kasus dan control. Instrument yang digunakan dalam penelitian ini berupa angket atau kuesioner.  Data  dianalisis  menggunakan  uji  chi-square.  Hasil  uji  statistik  genetik  dengan  nilai  p=0,002 (<0,05) OR=6,909 (95% Cl 2,160-22,098), sedangkan kadar asam urat dan konsumsi purin dengan nilai p=0,558 (>0,05), OR=1,556 (95% Cl 0.534-4,532) dan p=0,055 (>0,05), OR=3,500 (95% Cl 1,112-11,017). Kesimpulan  bahwa  genetik  memiliki  pengaruh  signifikan,  sedangkan  kadar  asam  urat  dan  makanan mengandung purin tidak memiliki pengaruh terhadap Gout arthritis.
Kata kunci: genetika; artritis asam urat; asam urat.

## Corresponding author
Nama : Irmawati RJ Email : irmawati@stiktamalateamks.ac.id

## Pendahuluan
Artritis  gout  adalah  radang  sendi  yang  disebabkan  oleh  timbunan  kristal  asam  urat dipersendian.  Penyakit  ini  terjadi  karena  adanya  gangguan  metabolisme  purin.  Purin  adalah protein  yang  mengalami  metabolisme  didalam  tubuh  menjadi  asam  urat.  Artritis  gout  adalah radang sendi ketiga yang paling umum setelah osteoartritis dan kelompok luar sendi (hipoligamen, sendi, peradangan, gangguan berlebihan) [1]. Penyakit ini mempengaruhi kualitas hidup pasien. Asam  urat  ditandai  dengan  kambuhnya  artritis  akut  (radang  sendi)  yang  berulang  yang  dapat dikaitkan  dengan  penyusunan  kristal  natrium  urat  besar  yang  disebut  deformitas  nodal  kronis (kerusakan sendi) dan kerusakan ginjal akibat makan berlebihan. purin yang menyebabkan sendi sakit, nyeri, dan meradang [2]. Beberapa faktor risiko yang dapat mempengaruhi terjadinya Gout arthritis yaitu konsumsi purin berlebih, konsumsi alkohol, stress, konsumsi obat-obatan, obesitas, hipertensi,  dan  genetik.  Terlalu  banyak  asupan  purin  membuat  ginjal  sulit  mengeluarkan kelebihan  asam  urat  dari  tubuh,  sehingga  menyebabkan  asam  urat  menumpuk  dipersendian. Asupan purin normal rentang 500-1000 mg/hari, di bawah 500 mg/hari dikategorikan rendah dan berlebih bila diatas 1000 mg/hari [3].
Penyakit asam urat adalah salah satu contoh penyakit degeneratif yang memiliki dampak serius  pada  derajat  hidup  seseorang.  Asam  urat  adalah  gangguan  metabolisme  yang  ditandai dengan peningkatan kadar asam urat. Asam urat dapat meningkat menjadi batu ginjal dan dapat menyebabkan  gagal  ginjal  jika  tidak  ditangani  [4].  Kadar  asam  urat  yang  normal  pada  wanita berkisar 2,4-5,7 mg/dL, sedangkan pada laki-laki berkisar 3,4 – 7,0 mg/dL. Hiperuresemia adalah keadaan dimana kadar asam urat di dalam darah melampaui batas normal, yang  kemudia akan merusak sendi, jaringan lunak, dan ginjal. Orang yang memiliki riwayat genetic hiperurisemia mempunyai risiko 1-2 kali lipat mengalami asam urat. Kadar asam urat berkaitan dengan riwayat keluarga  sebesar  40%  gangguan  ekskresi  asam  urat  oleh  ginjal  atau  perkembangan  produksi endogen  yang  berlebihan  [5]. Gout  adalah  bentuk  artropati  inflamasi  yang  paling  umum. Prevalensi  dan  insidennya  telah  meningkat  dalam  beberapa  dekade  terakhir.  Sejumlah  faktor risiko  untuk  pengembangan  asam  urat  telah  ditetapkan,  termasuk  hiperurisemiaemia,  faktor genetik, faktor makanan, konsumsi alkohol, sindrom metabolik, hipertensi, obesitas, penggunaan diuretik dan penyakit ginjal kronis. Osteoartritis mempengaruhi pengendapan kristal lokal. Asam urat tampaknya menjadi faktor risiko independen untuk semua penyebab mortalitas dan mortalitas kardiovaskular  dan  morbiditas,  selain  risiko  yang  diberikan  oleh  hubungannya  dengan  faktor risiko kardiovaskular tradisional [6].
Bersumber  data World  Health  Organization ,  prevalensi  gout  arthritis  di dunia  sebanyak 34,2%. Gout arthritis sering terjadi di negara maju seperti Amerika. Berdasarkan data, prevalensi artritis  gout  di  Amerika  Serikat  adalah  13,6%  per  100.000  penduduk  [7].  Prevalensi  penyakit asam  urat  di  negara  berkembang  seperti  China  dan  Taiwan  terus  meningkat  setiap  tahunnya. Berdasarkan hasil Riskesdas 2018, prevalensi gout berdasarkan diagnosis pada tenaga kesehatan di Indonesia sebesar 11,9% dan prevalensi gout berdasarkan diagnosis atau gejala sebesar 24,7%, dengan prevalensi tertinggi pada usia 75 tahun profilnya tinggi [8]. Hubungan risiko independen antara hiperurisemia dan MI akut dikonfirmasi. Artritis gout dikaitkan dengan kelebihan risiko MI akut, dan ini tidak dijelaskan oleh hubungannya yang terkenal dengan fungsi ginjal, sindrom metabolik, penggunaan diuretik, dan faktor risiko kardiovaskular tradisional [9].Artritis asam urat adalah gangguan tulang metabolik yang disebabkan oleh metabolisme purin yang abnormal yang ditandai dengan peningkatan kadar asam urat dalam darah, menyebabkan rasa sakit pada pasokan lokal. Salah satu terapi yang dapat digunakan untuk mengurangi skala nyeri pada pasien Gout arthritis adalah kompres air hangat  [10]. Berdasarkan data Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Barat Tahun 2021, prevalensi kejadian Gout arthritis sebanyak 43.911 kasus. Untuk wilayah kerja Puskesmas  Tawalian  sendiri  jumlah  kasus  Gout  Arthritis  sebanyak  146  kasus.  Penelitian  ini bertujuan menganalisis faktor risiko yang kejadian Gout arthritis.

## Metode
Penelitian  ini  adalah  penelitian  kuantitatif  dengan  pendekatan  case  control,  dimana penelitian dimulai dengan mengidentifikasi kelompok yang terkena penyakit tertentu (kasus) dan kelompok tanpa penyakit tertentu (kontrol). Varibel yang diteliti adalah kadar asam urat, faktor genetik,  dan  makanan  yang  mengandung  purin.  Berdasarkan  hasil  penarikan  sampel  dengan rumus  Lemeshow,  maka  ditetapkan  jumlah  sampel  dalam  penelitian  ini  sebanyak  30  sampel kelompok kasus  dan  30  sampel  kelompok kontrol,  sehingga  total  sampel  sebanyak 60  sampel Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini adalah dengan menggunakan teknik Purposive Sampling.  Lokasi  penelitian  ini  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Tawalian  Kabupaten  Mamasa, Provinsi Sulawesi Barat. Instrumen penelitian yang digunakan dalam penelitian ini berupa angket atau  kuesioner,.  Data  dianalisis  menggunakana  analisis  univariat  dilakukan  dengan  membuat deskripsi tentang masing-masing variable dan Analisis bivariate dilakukan dengan menganalisis hubungan  antara  variabel  independen dan variabel  dependen,  membandingkan  proporsi  antara kelompok  subjek  penderita  Gout  arthritis  dan kelompok  subjek bukan penderita  Gout  arthritis yang disebut dengan odds ratio.

## Hasil
Tabel 1. Distribusi Responden Berdasarkan Jenis Kelamin;
Jenis Kelamin Gout % Tidak Gout % Laki-laki 10 33,3 12 40,0 Perempuan 20 66,7 18 60,0
Tabel  1 menunjukkan  bahwa  yang mengalami  gout pada  jenis  kelamin  laki-laki  sebesar (33.3  %)  dan  Perempuan  sebesar  66,7%  dan  tidak  Gout  pada  kelompok  laki-laki  (40%)  dan perempuan 60 %.
Tabel 2. Hasil Uji Statistic Genetic, Kadar Asam Urat, dan Konsumsi Makanan Yang Mengandung Purin Terhadap Gout Arthritis
Kadar Asam Urat Kejadian Gout arthritis OR 95%Cl P-Value Gout Tidak Gout f % f % Tinggi 21 70,0 18 60,0 1.556 (0,534 – 4,532) 0,58 Rendah 9 30,0 12 40,0 Genetik Ada 19 63.3 6 20,0 6.909 (2.160-22.098) 0,002 Tidak Ada 11 36.7 24 80,0 Konsumsi Makanan Sering 14 46,7 6 20 3,500 (1,112- 11,017) 0,055 Jarang 16 53,3 24 80
Tabel 2 menunjukkan bahwa yang memiliki status kadar asam urat tinggi lebih banyak pada kelompok Gout 70,0 % daripada tidak Gout 60,0%. Hasil p-value= 0,58 > 0,05 yang berarti tidak ada pengaruh yang signifikan kadar asam urat terhadap Gout arthritis dan hasil perhitungan OR menunjukkan responden yang riwayat kadar asam uratnya tinggi 1,556 kali lebih berisiko untuk mengalami  Gout  arthritis  dibandingkan  riwayat  kadar  asam  urat  rendah  (95%Cl  0,534-4,532). Memiliki status dengan ada riwayat genetik lebih banyak pada kelompok Gout sebesar 63,3% daripada  tidak  Gout  20,0%.  Hasil  perhitungan  OR  menunjukkan  responden  yang  ada  riwayat genetik Goutnya 6,909 kali lebih beresiko untuk mengalami Gout arthritis dibandingkan tidak ada riwayat genetic Gout (95% Cl 2,160-22,098), dengan nilai P-value yang diperoleh 0,002 < 0,05
menunjukkan  genetik  berpengaruh  secara  signifikan  terhadap  Gout  arthritis. Memiliki  status dengan  riwayat  sering  mengkonsumsi  makanan  yang  mengandung  purin  lebih  banyak  pada kelompok Gout sebesar 46,7% daripada tidak Gout 20,0%. Dengan nilai P-value= 0,055 > 0,05 yang  berarti  tidak  ada  pengaruh  yang  signifikan  antara  konsumsi  makanan  yang  mengandung purin dengan Gout arthritis dan hasil perhitungan OR 3,500 (1,112-11,017) yang menunjukkan bahwa konsumsi purin terlalu sering berisiko 3,500 kali mengalami Gout arthtritis dibandingkan dengan jarang mengkonsumsi purin.

## Pembahasan
Temuan peneliti bahwa genetik memiliki pengaruh signifikan, sedangkan kadar asam urat dan makanan mengandung purin tidak memiliki pengaruh terhadap gout arthritis. Genetika atau riwayat  keluarga  berperan  penting  dalam  metabolisme  seseorang.  Hereditas  adalah  pewarisan sifat-sifat dari orang tua kepada anak atau keturunannya. Produksi asam urat berlebihan karena kelainan  pembawa  yang  terjadi  akibat  penurunan  kadar  HGPRT  (Hypoxanthine  guanine phosphoribosyl transferase) mencapai 2-5% dari kadar normal. Odd Ratio (OR) diperoleh bahwa terjadinya Gout arthritis pada kelompok Gout yang memiliki riwayat genetik Gout 6 kali lebih berisiko dibandingkan dengan kelompok yang tidak memiliki riwayat genetik, sehingga peluang mengalami Gout arthritis lebih besar.
Penelitian ini sejalan dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh [11], bahwa ada korelasi antara genetika dengan gout arthritis. Adanya hubungan faktor genetic dengan kejadian asam urat [12]. Artritis gout merupakan salah satu penyakit tidak menular dengan peningkatan kasus setiap tahunnya. Penyakit ini jarang disadari oleh masyarakat disebabkan oleh gaya hidup tidak sehat. Jika tidak ditangani dengan baik akan berdampak pada disabilitas. Gejala yang sering dikeluhkan  adalah  nyeri  sendi  [13].  Komponen  genetik  penderita  asam  urat  biasanya  diawali dengan gangguan metabolisme purin yang berlebihan. Faktor genetik yang dapat menyebabkan gangguan simpanan glikogen dan defisiensi enzim pencernaan menyebabkan tubuh memproduksi lebih  banyak  asam  laktat  atau  senyawa  trigliserida  yang  bersaing  dengan  asam  urat  untuk diekskresikan oleh ginjal. sumber makanan yang mengandung kalori tinggi, makanan berminyak, dan mengurangi konsumsi daging, jeroan, dan makanan laut, 8 gelas air per hari.
Kadar asam urat darah yang normal adalah 2,0-5,7 mg/dL pada wanita dan 3,0-7,0 mg/dL pada pria. Kadar  asam urat di atas 7,0 mg/dl disebut hiperurisemia. Hiperurisemia merupakan salah satu faktor risiko berbagai penyakit termasuk artritis gout. Selain itu, kadar asam urat dapat menjadi biomarker memburuknya metabolisme glukosa, fungsi ginjal, dan peradangan. Terdapat hubungan  antara  kadar  asam  urat  tinggi  (Hiperurisemia)  dengan  kejadian  Gout  arthritis  [14]. Sebagian besar memiliki pola makan yang buruk, sebagian besar kadar asam urat tidak normal. Terdapat hubungan antara pola makan dengan kejadian asam urat, pasien dan keluarganya lebih memperhatikan dan melakukan pola makan yang baik serta memperhatikan makanan yang dapat dikonsumsi dan tidak dapat dikonsumsi oleh penderita asam urat radang sendi [15]. Artritis asam urat adalah proses peradangan akibat peradangan pada tendon asam cristal pada jaringan di sekitar sendi.. Tindakan non farmakologi untuk pasien Arthritis Gout adalah kompres jahe hangat. Efek panas  dari  kompres  jahe  hangat  akan  menyebabkan  vasodilatasi  pembuluh  darah  dan meningkatkan aliran darah ke tubuh dengan rasa sakit yang mengakibatkan penurunan rasa sakit [16].
Asam urat adalah bagian dari metabolisme purin, tetapi jika tidak dilakukan dengan benar, kristal  asam  urat  dapat  menumpuk  di  persendian  Anda  dan  menyebabkan  sedikit  rasa  sakit. Asupan purin yang tinggi belum tentu menyebabkan hiperurisemia jika tubuh mampu menjaga keseimbangan  asam  urat.  Oleh  karena  itu, purin  eksogen  dari  makanan  sering  disebut  sebagai faktor  minor  penyebab  asam  urat.  Meski  perannya  tidak dominan, konsumsi purin  tetap harus diwaspadai, terutama bagi mereka yang sensitif terhadap purin. Asupan purin merupakan faktor risiko kejadian asam urat [17]. Terdapat hubungan yang signifikan antara asupan protein dengan kadar asam urat [18]. Gout Arthritis adalah penyakit sendi yang disebabkan tingginya kadar asam
urat  yang  tinggi  di  dalam  darah  melebihi  batas  normal,  menyebabkan  penumpukan  di  dalam persendian dan organ tubuh lainnya, penumpukan inilah yang membuat sendi sakit, nyeri, dan meradang. Penderita gout arthritis mengendalikan kerusakan sendi dengan terapi non farmakologi mencakup  edukasi  pasien,  pengaturan  diet,  dan  bertujuan  mengurangi  makanan  yang  kaya kandungan purin sebagai pengendalian gout secara alami. Kepatuhan diet terkait pengobatan yang diberikan, mengurangi asupan makanan yang tinggi purin membantu mengontrol produksi asam urat didalam tubuh. Kasus gout arthritis perlu mendapatkan dukungan yang besar dari keluarga yang berhubungan dengan nutrisi, kondisi psikis  [19]. Nilai dan kebutuhan untuk studi kohort terkontrol prospektif yang dirancang dengan baik untuk mengeksplorasi hubungan antara asam urat dan artritis septik [20]. Ada beberapa faktor lingkungan yang mempromosikan hiperurisemia, meningkatkan risiko asam urat, dan mempengaruhi pasien untuk suar berulang. Dalam ulasan ini, kami  telah  merangkum  pola  diet,  penggunaan  obat-obatan,  dan  paparan  lingkungan  tertentu lainnya  yang  telah  terlibat  dalam  patogenesis  asam  urat.  Secara  umum,  pengaruh  paparan lingkungan individu terhadap konsentrasi urat serum atau risiko asam urat sering mengelompok dan dengan demikian sulit untuk diejek terpisah [21].

## Simpulan Dan Saran
Dapat disimpulkan bahwa faktor genetik memiliki pengaruh signifikan, sedangkan kadar asam  urat  dan  makanan  mengandung  purin  tidak  memiliki  pengaruh  terhadap  gout  arthritis. Genetika atau riwayat keluarga berperan penting dalam metabolisme seseorang. Kadar asam urat yang  tinggi  seringkali  menyebabkan  pengendapan  kristal  pada  jaringan  lunak  terutama  sendi. Kristal di jaringan menyebabkan reaksi inflamasi dengan pelepasan enzim dari sel darah putih dan  kerusakan  jaringan  lokal,  menyebabkan  pembengkakan,  peradangan,  dan  nyeri  pada persendian. Asam  urat  secara  alami  terbentuk  di  dalam  tubuh  sebagai  produk  sampingan  dari metabolisme purin. Semakin banyak purin, semakin banyak asam urat yang dihasilkan. Selain itu gout Arthritis dikategorikan sebagai penyakit multifaktorial seperti penyakit lain yang disebabkan oleh faktor genetik dan lingkungan. Sekitar 18% penderita asam urat memiliki riwayat keluarga dengan penyakit yang sama. Oleh karena itu perlu memperhatikan pola makan tinggi purin, cek kesehatan berkala, olah raga dan minum banyak air.

## Daftar Rujukan
[1] N. Fatimah, “Efektifitas Senam Ergonomik Terhadap Penurunan Kadar Asa m Urat Pada Lanjut Usia Dengan Arthritis Gout.” Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar, 2017, [Online]. Available: http://repositori.uin-alauddin.ac.id/3528/.
[2] R. Fitriani, L. M. Azzahri, M. Nurman, and M. N. S. Hamidi, “Hubungan Pola Makan Dengan Kadar Asam Urat (Gout Artritis) Pada Usia Dewasa 35- 49 Tahun,” J. Ners , vol. 5, no. 1, pp. 20 – 27, 2021, [Online]. Available:
http://journal.universitaspahlawan.ac.id/index.php/ners/article/view/1674.
[3] Sueni, Haniarti, and Ayu Dwi Putri Rusman, “Analisis Penyebab Faktor Resiko Terhadap Peningkatan Penderita Gout(Asam Urat) Di Wilayah Kerja Puskesmas Suppa Kecamatan Suppa Kabupaten Pinrang,” J. Ilm. Mns. Dan Kesehat. , vol. 4, no. 1, pp. 1 – 9, Feb. 2021, doi: 10.31850/makes.v4i1.315.
[4] F. Ardhiatma, A. Rosi ta, and R. E. MujiLestariNingsih, “Hubungan antara pengetahuan tentang gout arthritis terhadap perilaku pencegahan gout arthritis pada lansia,” Glob. Heal. Sci. , vol. 2, no. 2, 2017, [Online]. Available:
http://jurnal.csdforum.com/index.php/GHS/article/view/79.
[5] N.  Magfira  and  H.  Adnani,  “Hubungan  Aktivitas  Fisik  Dan  Riwayat  Genetik  Dengan Kadar Asam Urat Di Posyandu Cinta Lansia,” J. Ilmu Keperawatan dan Kebidanan , vol. 12, no. 2, p. 396, Aug. 2021, doi: 10.26751/jikk.v12i2.1033.
[6] E. Roddy and M. Doherty, “Gout. Epidemiology of gout,” Arthritis Res. Ther. , vol. 12, no. 6, p. 223, Dec. 2010, doi 10.1186/ar3199.
[7] W.  H.  Organization, WHO  report  on  the  global  tobacco  epidemic,  2017:  monitoring
tobacco use and prevention policies . World Health Organization, 2017.
[8] R. I. Kemenkes, “Hasil riset kesehatan dasar tahun 2018,” Kementrian Kesehat. RI , vol. 53, no. 9, pp. 1689 – 1699, 2018.
[9] E. Krishnan, J. F. Baker, D. E. Furst, and H. R. Schumacher, “Gout an d the risk of acute myocardial infarction,” Arthritis Rheum. , vol. 54, no. 8, pp. 2688 – 2696, Aug. 2006, doi 10.1002/art.22014.
[10] A. Murwani, N. Nuryati, A. N. Hikmawati, R. V. Kusumasari, and R. Y. Amri, “Analisis Kompres Air Hangat Sebagai Intervensi Gout Arthritis Dengan Masalah Nyeri Akut Pada Keluarga  Lansia,” J.  Ilm.  Kesehat.  Sandi  Husada ,  pp.  378 – 383,  Dec.  2022,  doi: 10.35816/jiskh.v11i2.785.
[11] R. Dwi Fanny S, “Karakteristik Penderita Gout Arthritis Di Beberapa Lokasi Di Wilayah Indonesia Period e Tahun 2009 Sampai Dengan Tahun 2019.” Universitas Bosowa, 2020, [Online]. Available: https://repository.unibos.ac.id/xmlui/handle/123456789/665.
[12] S. Sukarmin, “Faktor -Faktor yang Berhubungan dengan Kadar Asam Urat Dalam Darah Pasien  Gout  di  Desa  Kedu ngwinong  Sukolilo  Pati,”  2015,  [Online].  Available: https://publikasiilmiah.ums.ac.id/xmlui/handle/11617/6893.
[13] M. Jauhar, N. Ulisetiani, and S. Widiyati, “Studi Literatur: Kompres Air Garam Epsom Hangat  Menurunkan  Nyeri  Sendi  Pada  Klien  Artritis  Gout,” J.  Ilmu  Keperawatan  dan Kebidanan , vol. 13, no. 1, p. 284, Feb. 2022, doi: 10.26751/jikk.v13i1.1264.
[14]  A.  Andri and  Y.  Bintoro,  “Distribusi  Faktor  Hiperurisemia  Terhadap  Pasien  Gout Artritisdi  Poliklinik  Penyakit  Dalam  Dan  Radiologi  Rsud  Meuraxa  Banda  Aceh,” LENTERA (Jurnal Sains, Teknol. Ekon. Sos. dan Budaya) , vol. 1, no. 4, 2017, [Online]. Available: http://www.journal.umuslim.ac.id/index.php/ltr2/article/download/880/676.
[15] A. M. . Songgigilan, I. Rumengan, and R. Kundre, “Hubungan Pola Makan Dan Tingkat Pengetahuan  Dengan  Kadar  Asam  Urat  Dalam  Darah  Pada  Penderita  Gout  Artritis  Di Puskesmas  Ranotana  Weru,” J.  Keperawatan ,  vol.  7,  no.  1,  May  2019,  doi: 10.35790/jkp.v7i1.24325.
[16] R.  Radharani,  “Kompres  Jahe  Hangat  dapat  Menurunkan  Intensitas  Nyeri  pada  Pasien Gout Artritis,” J. Ilm. Kesehat. Sandi Husada , vol. 11, no. 1, pp. 573 – 578, Jun. 2020, doi: 10.35816/jiskh.v11i1.349.
[17] D. G. A. Kusumayanti, N. K. Wiardani, and N. A. A. Antarini, “Pola konsumsi purin dan kegemukan sebagai faktor risiko hiperurisemia pada msyarakat Kota Denpasar,” J. Skala Husada ,  vol.  12,  no.  1,  pp.  27 – 31,  2015,  [Online].  Available:  http://poltekkes- denpasar.ac.id/files.
[18] K.  Ikrimah,  A.  Rizal,  K.  Kusdalinah,  D.  Simbolon,  and  J.  Jumiyati,  “Hubungan  Pola Konsumsi  Protein  dan  Status  Gizi  dengan  Kejadian  Hiperurisemia  di  Wilayah  Kerja Puskesmas Kampung Bali Kota Bengkulu Tahun 2020.” Poltekkes Kemenkes Bengkulu, 2020, [Online]. Available: http://repository.poltekkesbengkulu.ac.id/id/eprint/509%0A.
[19] G. A. Sabrawi, “Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Kepatuhan Diet Rendah Purin Pada  Penderita  Gout  Arthritis  Di  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Arut  Selatan  Kabupaten
Kotawaringin  Barat.”  Sekolah  Tinggi  Ilmu  Kesehatan  Borneo  Cendekia  Medika Pangkalan Bun, 2022, [Online]. Available: http://repository.stikesbcm.ac.id/id/eprint/245/.
[20]  C. C. Hong, M. C. Chan, T. Wu, M. Toh, Y. J. Tay, and J. H. T an, “Does concomitant gout in septic arthritis affect surgical outcomes?,” Injury , vol. 54, no. 2, pp. 409 – 415, Feb. 2023, doi 10.1016/j.injury.2022.10.028.
[21] L. N. Helget and T. R. Mikuls, “Environmental Triggers of Hyperuricemia  and Gout,” Rheum.  Dis.  Clin.  North  Am. ,  vol.  48,  no.  4,  pp.  891 – 906,  Nov.  2022,  doi:
10.1016/j.rdc.2022.06.009.