Volume 6, Nomor 2, Januari-Juni 2023 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v6i2.5883

## MANAJEMEN NYERI DISTRAKSI BERBASIS VIRTUAL REALITY (VR)
Ervin Septian Dewi 1 Masfuri 2 Universitas Indonesia 1,2
ervin.septian11@ui.ac.id 1

## ABSTRAK
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis  efektivitas  Virtual Reality  (VR)  sebagai  salah satu  teknik  distraksi  dalam  manajemen  nyeri.  Metode  yang  digunakan  dalam  penelitian adalah  studi  literatur  melalui  online  database,  yaitu:  EBSCOhost,  PubMed,  dan  Scopus dengan kriteria free full-text, menggunakan bahasa Inggris, publikasi 5 tahun terakhir, dan desain  penelitian  clinical  trial  atau  randomized  controlled  trial.  Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  terdapat  1.012  artikel  dengan  6  artikel  sesuai  kriteria  inklusi  yang mengidentifikasi  efektivitas  Virtual  Reality  (VR)  dalam  penurunan  nyeri,  kecemasan, tanda-tanda  vital,  pengalaman,  tingkat  kepuasan,  dan  efek  samping  yang  ditimbulkan. Simpulan,  Virtual  Reality  (VR)  dapat  dipertimbangkan  sebagai  metode  distraksi  untuk mengurangi nyeri, kecemasan, dan tanda-tanda vital pasien. VR menghasilkan pengalaman positif dan menyenangkan juga dinilai layak dan aman untuk digunakan.
Kata Kunci: Distraksi, Kenyamanan, Nyeri, Virtual Reality

## ABSTRACT
This  study  aims  to  analyze  the  effectiveness  of  Virtual  Reality  (VR)  as  a  distraction technique  in  pain  management.  The  method  used  in  this  research  is  a  literature  study through  online  databases:  EBSCOhost,  PubMed,  and  Scopus,  with  free  full-text  criteria, using English, publications in the last five years, and clinical trial or randomized controlled trial  research  designs.  The  results  showed  that  there  were  1,012  articles,  with  six  pieces according to the inclusion criteria, which identified the effectiveness of Virtual Reality (VR) in reducing pain, anxiety, vital signs, experiences, levels of satisfaction, and side effects. In conclusion, Virtual Reality (VR) can be a distraction method to reduce pain, anxiety, and patients'  vital  signs.  VR  produces  a  positive  and  fun  experience  that  is  also  considered feasible and safe.
Keywords: Distraction, Comfort, Pain, Virtual Reality

## PENDAHULUAN
Nyeri  merupakan  pengalaman  sensorik  dan  emosional  yang  tidak  menyenangkan yang terkait dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Nyeri selalu merupakan pengalaman subjektif yang dipengaruhi oleh berbagai faktor biologis, psikologis, dan sosial (Raja et al., 2020). Sekitar 55% hingga 78,6% pasien rawat inap mengalami nyeri sedang hingga berat (Zeleke et al., 2021). Nyeri yang tidak ditangani dengan baik akan berdampak negatif  pada  kualitas  hidup  pasien,  yang  menyebabkan  kunjungan  rawat  jalan  yang  lebih sering, tingkat rawat inap yang lebih tinggi, menyebabkan masa inap di rumah sakit  yang
lebih lama, dan juga meningkatkan tingkat stres dan kecemasan bagi pasien  dan keluarga (Jira et al., 2020; Soetjahjo et al., 2022; Yu et al., 2020).
Menurut American  Nurses  Association (ANA),  peran  perawat  dalam  manajemen nyeri  meliputi  seluruh  proses  keperawatan,  pengkajian  nyeri,  rencana  strategi  manajemen nyeri  farmakologis  dan  non-farmakologis,  implementasi  dan  evaluasi  respon  pasien terhadap  intervensi.  Perawat  adalah  salah  satu  tenaga  kesehatan  yang  dapat  mendengar keluhan  nyeri  dan  dapat  menangani  nyeri  yang  diderita  oleh  pasien.  Oleh  karena  itu, keterampilan  yang benar sangat penting dalam metode manajemen nyeri non-farmakologi dan farmakologi (Zeleke et al., 2021).
Penggunaan  farmakologi  secara  intensif  dapat  berimplikasi  negatif  karena  dapat sangat memengaruhi beberapa fungsi fisiologis, dengan efek samping, ketergantungan obat, dan meningkatkan biaya perawatan kesehatan, serta membebani perekonomian negara (Jira et al., 2020). Adanya efek samping dari penggunaan farmakologi membuat semakin banyak penatalaksanaan  metode  non-farmakologi  untuk  menurunkan  intensitas  nyeri  sehingga diharapkan  dapat  mengurangi  penggunaan  opioid  (Ding  et  al.,  2020).  Manajemen  nyeri non-farmakologis  merupakan  terapi  tambahan  seperti  terapi  kenyamanan,  terapi  fisik  dan okupasi, terapi/konseling psikososial, dan stimulasi saraf untuk mengelola dan mengurangi nyeri  tanpa  penggunaan  obat  (Jira  et  al.,  2020).  Namun,  mayoritas  perawat  tidak menerapkan  praktik  manajemen  nyeri  non-farmakologis  untuk  pasien  yang  mengalami nyeri. Di antara 169 perawat hanya 44 (26%) perawat yang menerapkan praktik yang baik dalam metode manajemen nyeri non-farmakologi (Zeleke et al., 2021).
Meskipun  manajemen  nyeri  non-farmakologis  tidak  menggantikan  pengobatan farmakologis,  namun  strategi  manajemen  nyeri  non-farmakologis  ini  digunakan  sebagai pelengkap  untuk  mengurangi  gejala,  mempengaruhi  persepsi  nyeri,  membantu  relaksasi, dan memperbaiki pola tidur (Zeleke et al., 2021). Manajemen nyeri non-farmakologis juga memiliki  banyak  keuntungan  seperti  tidak  memiliki  efek  samping  pada  ibu  dan  janin, mengurangi  dosis  analgesik,  mengurangi  efek  samping  dan  mengurangi  ketergantungan obat  dan  biaya  perawatan  kesehatan  (Jira  et  al.,  2020).  Strategi  manajemen  nyeri  non- farmakologis spesifik yang dapat digunakan oleh perawat untuk meringankan keluhan nyeri pasien  di  ruang  rawat  inap  meliputi  terapi  musik,  akupunktur,  kompres  dingin/panas, latihan, perubahan posisi, terapi pijat, dukungan sosial, dukungan spiritual, terapi relaksasi, latihan pernapasan dalam, dan terapi pengalihan perhatian/distraksi (Zeleke et al., 2021).
Dalam beberapa tahun terakhir, Virtual Reality (VR) semakin banyak dipelajari dan digunakan  sebagai  metode  distraksi  untuk  manajemen  nyeri.  VR  menampilkan  gambaran visual  yang  mengisolasi  individu  dari  kehidupan  nyata  untuk  sementara  waktu.  VR menciptakan lingkungan 3D dengan layar yang dipasang di kepala dan sepasang kacamata dan memiliki ilusi masuk ke dalam dunia virtual yang dihasilkan komputer, di mana mereka dapat  menggunakan  perangkat  input  komputer  (misalnya,  mouse  komputer)  untuk berinteraksi  dengan  objek  yang  mereka  lihat  di  lingkungan  virtual,  dengan  efek  khusus berupa suara dan musik (Çakır & Evirgen, 2021).
Mekanisme  VR  untuk  mengurangi  nyeri  dikaitkan  dengan  adanya  distraksi  Ding  et al.,  (2020);  Olbrecht  et  al.,  (2021)  karena  perhatian  diperlukan  untuk  persepsi  nyeri sehingga  jika  sebagian  perhatian  ini  dapat  dialihkan,  pasien  akan  merespon  lebih  lambat terhadap  sinyal  nyeri  (Çakır  &  Evirgen,  2021;  Ding  et  al.,  2020).  Pada  studi  literatur  ini, peneliti mengidentifikasi pengaruh Virtual Reality (VR) sebagai salah satu teknik distraksi dalam  manajemen  nyeri  sehingga  diharapkan  dapat  mendorong  penelitian  lanjutan  yang lebih dalam terkait efektivitas Virtual Reality (VR).

## METODE PENELITIAN
Metode  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  studi  literatur  dengan berdasarkan  perumusan  PICO  ( Population,  Intervention,  Comparation ,  dan Outcome )  di dengan P: patient with pain or discomfort, I: pain management with relaxation, meditation, distraction  based  on  Virtual  Reality (VR),  C: No  or  any  intervention ,  O: decreased  pain and  discomfort. Penelusuran  literatur  melalui  3  online  database,  yaitu:  EBSCOhost, PubMed,  dan  Scopus  dengan  menggunakan  kata  kunci  (pain  or  comfort)  AND  ( Virtual Reality or  vr)  AND  (relaxation  or  meditation  or  distraction).  Terdapat  1.012  artikel  yang muncul  dalam  penelusuran  berdasarkan  kata  kunci  yang  telah  ditentukan.  Selanjutnya artikel disaring berdasarkan kriteria inklusi, tahun publikasi dan bahasa, judul dan abstrak, metode  dan  hasil  penelitian  sehingga  diperoleh  6  artikel  yang  relevan  dan  tersedia  dalam bentuk fulltext . Metodologi dalam studi literatur ini ditunjukkan pada gambar 1.
Gambar. 1 Flowchart Pencarian Artikel

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1
Rincian Hasil Jurnal Pilihan Nama Penulis, Judul Artikel, Jenis Literatur Tahun Tujuan Hasil Temuan Matheve et al., Virtual Reality Distraction Induces Hypoalgesia In Patients With Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial 2020 Mengetahui apakah VR distraksi memiliki efek hipoalgesik selama dan segera setelah latihan, dan apakah dapat mengurangi waktu yang dihabiskan untuk memikirkam nyeri selama latihan. Selain itu juga mengeksplorasi apakah rasa takut yang berhubungan dengan nyeri mempengaruhi efek dari VR distraksi. Terdapat efek yang besar dari hipoalgesia yang diinduksi oleh distraksi VR. Hasil ini menunjukkan bahwa game VR nonimersif dapat digunakan untuk mengurangi nyeri saat latihan pada pasien dengan nyeri punggung bawah nonspesifik yang kronis. Deo et al., Virtual Reality For Acute Pain In Outpatient Hysteroscopy . A Randomized Controlled Trial 2021 Mengetahui efektivitas Virtual Reality sebagai teknik pengalih perhatian dalam manajemen nyeri akut dan kecemasan selama histeroskopi rawat jalan Virtual Reality efektif dalam mengurangi nyeri dan kecemasan selama histeroskopi rawat jalan Goergen & Freitas, Virtual Reality As A Distraction Therapy During Cystoscopy: A Clinical Trial 2022 Mengetahui apakah pengalaman Virtual Reality (VR) berhubungan dengan penurunan sensasi nyeri di antara pasien yang menjalani sistoskopi dengan anestesi lokal. Penggunaan VR sebagai terapi distraksi saat melakukan sistoskopi rawat jalan aman, tidak memiliki efek samping, mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan, serta mengurangi lama prosedur
Menekli et al., The Effect Of Virtual Reality Distraction Intervention On Pain, Anxiety, And Vital Signs Of Oncology Patients Undergoing Port Catheter Implantation . A Randomized Controlled Trial 2022 Mengetahui pengaruh intervensi distraksi Virtual Reality (VR) terhadap nyeri, kecemasan, dan tanda-tanda vital pasien onkologi yang menjalani implantasi kateter porta Intervensi distraksi VR ditemukan sebagai cara yang efektif untuk mengurangi nyeri, kecemasan, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, detak jantung, dan laju pernapasan serta
meningkatkan SpO 2 pasien yang menjalani implantasi kateter porta.
Payne et al.,
Virtual Reality And Its Use In Post ‑ Operative Pain Following
Laparoscopy: A Feasibility Study. A Randomized Controlled Trial 2022 Membandingkan efek Virtual Reality Therapy (VRT) distraksi aktif dan meditasi pasif terhadap nyeri pasca operasi, kebutuhan opioid, dan efek samping pada wanita yang menjalani laparoskopi. Selain itu, penelitian ini bertujuan untuk menentukan kelayakan VRT setelah operasi laparoskopi Hasil ini menunjukkan bahwa VRT pasca operasi layak dan aman.
Sooriyaghandan et al., Satisfaction And
Tolerability Using Virtual
Reality (VR) As
Adjunctive Treatment During Flexible Bronchoscopy: A Randomized Control Trial 2023 Menilai kepuasan dan toleransi peserta yang menjalani Flexible Bronchoscopy (FB) dengan atau tanpa VR VR yang digunakan selama FB memberikan kepuasan dan toleransi yang lebih baik bagi peserta (sesak napas dan batuk). Terdapat skor kecemasan yang jauh lebih rendah pada kelompok VR
Efektivitas Virtual  Reality (VR)  sebagai  metode  distraksi  dalam  manajemen  nyeri ditunjukkan  oleh  6  penelitian  dengan jumlah total responden sebanyak  537. Distraksi VR memiliki  efek  hipoalgesik  selama  dan  segera  setelah  latihan,  dan  juga  mengurangi  waktu yang dihabiskan untuk memikirkan nyeri pada pasien dengan nyeri punggung bawah non- spesifik  kronis.  Dibandingkan  dengan  perawatan  standar,  pada  kasus  histeroskopi kelompok intervensi VR menunjukkan rata-rata nyeri lebih rendah. Selain itu, penggunaan VR dikaitkan dengan berkurangnya nyeri ketika sistoskopi ekstraksi double-J . Penggunaan VR juga memiliki efek yang besar pada skor nyeri pasien kanker yang menjalani implantasi kateter porta.
Selain itu, penurunan nyeri penggunaan Virtual Reality juga menunjukkan hasil yang positif  beberapa  diantaranya  responden  melaporkan  memiliki  pengalaman  yang  lebih positif, skor kepuasan dan penurunan kecemasan yang lebih tinggi pada kelompok VR. VR juga  secara  signifikan  berkaitan  dengan  penurunan  variabilitas  denyut  jantung  dan  durasi prosedur yang lebih rendah, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, denyut jantung, dan  laju  pernapasan,  serta  peningkatan  SpO 2 .  Sesak  napas  dan  batuk  ditunjukkan  secara signifikan  lebih  ringan  pada  kelompok  VR  pada  pasien  yang  menjalani Flexible Bronchoscopy (FB).
Mual  dialami  oleh  satu  pasien  di  kelompok  intervensi VR;  namun  tetap  mampu menyelesaikan prosedur. Sedangkan pasien dengan riwayat klaustrofobia dan memutuskan untuk melepas headset saat prosedur dimulai karena merasa sesak. Sebanyak 14,6% pasien mengundurkan diri dari penelitian dimana 83,3% melakukan hal tersebut selama pemberian VR aktif, dengan 50,0% terkait dengan efek samping (mual) yang terjadi selama pemberian VR aktif. Perbedaan signifikan munculnya efek samping terjadi pada 30 menit.

## PEMBAHASAN
Pengalihan perhatian terhahap sensasi nyeri dapat dilakukan dengan metode distraksi yang mengalihkan perhatian pasien ke perasaan lain yang lebih nyaman dan menyenangkan (Sengkeh  &  Chayati,  2021).  Distraksi  adalah  metode  yang  sederhana  dan  efektif  dalam manajemen  nyeri.  Teknik  distraksi  bervariasi  dalam  penelitian  dan  praktik  klinis.  Teknik distraksi  dibagi  menjadi  dua  kategori:  distraksi  aktif  dan  distraksi  pasif.  Teknik  distraksi aktif meliputi permainan interaktif, virtual reality , latihan pernapasan, guided imagery , dan relaksasi,  sedangkan  distraksi  pasif  meliputi  rangsangan  auditori  dan  audiovisual.  Teknik distraksi aktif dilaporkan lebih efektif daripada teknik distraksi pasif (Menekli et al., 2022).
Distraksi  visual  memungkinkan  pasien  untuk  berinteraksi  dengan  lingkungan  yang disimulasikan  oleh  komputer.  Teknik  distraksi  visual  akan  memberikan  impuls  positif  ke otak untuk mengurangi reaksi nyeri. Teknik distraksi visual ini dapat menggunakan media Virtual Reality (VR) untuk mengalihkan perhatian pasien terhadap nyeri.  VR adalah jenis distraksi yang menciptakan imersi visual dan auditori, menurunkan gangguan dan koneksi dengan  lingkungan  eksternal,  mengintegrasikan  berbagai  tingkat  sensorik  dan menggunakan tingkat perhatian yang lebih besar (Goergen & Freitas, 2022). Analgesia VR
mengacu  pada  mekanisme  modulasi  nyeri  endogen  baik  kognitif  maupun  afektif.  Aspek imersif  VR  menjadi  mekanisme  utama  pengurangan  nyeri  pada  VR.  Individu  merasakan pengalaman keberadaan saat berada di lingkungan virtual yang imersif, merasa seolah-olah benar-benar  ada  di  lingkungan  tersebut  bukan  dunia  nyata  di  mana  nyeri  sedang  dialami. Dalam keadaan ini, kemampuan orang tersebut untuk merespons noxiouis rangsangan dan memperhatikan  sinyal  saraf  nosiseptif  terganggu,  yang  menyebabkan  mereka  merasakan lebih sedikit nyeri. Mekanisme ini dijelaskan sebagai distraksi (Hadjiat & Marchand, 2022).
Intervensi non-farmakologi didasarkan pada teori kontrol gerbang, yang menyatakan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme pertahanan dan sistem saraf pusat  (Sengkeh  &  Chayati,  2021).  Persepsi  nyeri  berkaitan  erat  dengan  perhatian  pikiran. Melzack  dan  Wall  menyatakan  bahwa  nyeri  dirasakan  oleh  sistem  saraf  pusat  selama rangsangan  yang  menyakitkan  menjalar  ke  seluruh  tubuh  setelah  melewati  gerbang  saraf tertentu.  Ini  berarti  bahwa  jalur  sensorik  memainkan  peran  utama  dalam  kesadaran  nyeri. Sehingga  pengalaman  imersi  pada  VR  (yang  memenuhi  beberapa  rangsangan  sensorik, seperti visual dan auditori) dapat menjadi metode yang penting untuk melemahkan persepsi nyeri. Selain itu, sensasi nyeri juga berkorelasi dengan pengalaman sebelumnya dan status emosional  sehingga  ambang  batas  nyeri  menjadi  pengalaman  yang  sangat  pribadi.  Nyeri dapat dimodulasi oleh faktor kognitif, seperti perhatian dan distraksi. Umumnya, perhatian harus  secara  aktif  diarahkan  ke  rangsangan  yang  tidak  menyakitkan  untuk  menghindari rangsangan yang menyakitkan (Do et al., 2020; Goergen & Freitas, 2022).
Faktor  psikologis  dapat  memengaruhi  sensasi  nyeri  dengan  berbagai  cara. Mekanisme persepsi nyeri memiliki dua komponen  yaitu sensorik (rangsangan nyeri) dan afektif (depresi, ketakutan, kemarahan)  dan diyakini bahwa metode distraksi dapat menjadi alat yang efektif untuk mengurangi nyeri pasien selama berbagai prosedur invasif (Czech et al., 2022; Soltani et al., 2018). Distraktor yang efektif harus imersif, merangsang sebanyak mungkin  indera  dan  sangat  menarik.  Penelitian  menunjukkan  bahwa  kombinasi  stimulus visual dan audio lebih efektif untuk mengalihkan perhatian daripada menggunakan stimulus visual  saja  (Czech  et  al.,  2022).  Sifat  VR  yang  imersif  sangat  cocok  untuk  memberikan distraksi  yang  diperlukan  untuk  membuat  latihan  menjadi  lebih  menyenangkan.  Jika distraksi yang kompleks seperti VR dapat membuat terapi yang dilakukan oleh pasien tidak terlalu menyakitkan dan lebih menyenangkan, maka kemungkinan peningkatan kepatuhan terhadap latihan kesehatan di rumah akan meningkat.
Pengalaman  positif  termasuk  rasa  rileks  yang  mengalihkan  perhatian  dari  nyeri, sebagai  hasil  dari  citra  visual  yang  menenangkan,  imersi  lingkungan,  dan  narasi  yang menenangkan  tentang  kontrol  nyeri.  Beberapa  pasien  menyatakan  bahwa  headset  VR menghalangi  pandangan  terhadap  dokter  dan  peralatan,  yang  menurut  mereka  sangat menimbulkan  kecemasan.  Meskipun  pasien  umumnya  melaporkan  bahwa  VR  tidak menghilangkan  nyeri  mereka  sepenuhnya,  mereka  melaporkan  bahwa  elemen  distraksi membantu  mengendalikan  nyeri  dan  pemulihan  segera  dari  kejadian  nyeri  yang  tajam selama prosedur (Deo et al., 2021).
Penggunaan  VR juga dipengaruhi oleh  rendahnya  jumlah  efek samping dan tingkat bahaya.  Gejala  yang  dapat  muncul  setelah  menggunakan  VR  dan  membuat  pengguna merasa tidak nyaman  yaitu cybersickness . Cybersickness terjadi ketika pengalaman visual dari  lingkungan  virtual  yang  ditampilkan  tidak  sesuai  dengan  pengalaman  vestibular (persepsi  tubuh  tentang  gerakan,  keseimbangan,  dan  orientasi  spasial)  dan  proprioseptif (persepsi  tubuh  tentang  posisi  dan  gerakan  tubuhnya  sendiri).  Kondisi  ini  menyebabkan gejala-gejala seperti mual, pusing, lelah, dan sakit kepala pada pengguna VR (Arshad et al., 2021; Chandra et al., 2022). Risiko pusing, sakit kepala, mual atau ketegangan mata setelah
20 menit penggunaan (Czech et al., 2022). Terjadinya efek samping dalam penggunaan VR dapat terkait dengan beberapa alasan seperti (1) kurang terbiasa dengan penggunaan elemen interaktif  dari  teknologi  ini,  (2)  memburuknya  efek  samping  pasca  operasi  karena ketidaksesuaian yang terjadi antara sistem mata dan vestibular ketika indera tidak menerima umpan balik sensorik seperti yang diharapkan, atau (3) kurangnya kepuasan dengan konten aktif  (Payne  et  al.,  2022).  Penggunaan  VR  tidak  melebihi  30  menit  pada  setiap  sesi penggunaan  VR  untuk  menghindari  cybersickness.  Namun,  diperlukan  penelitian  lebih lanjut untuk menentukan waktu maksimal penggunaan VR yang ideal (Arshad et al., 2021).

## SIMPULAN
Distraksi  merupakan  metode  yang  sederhana  dan  efektif  dalam  manajemen  nyeri. Penggunaan Virtual Reality (VR) dapat dipertimbangkan sebagai pilihan untuk mengurangi nyeri,  kecemasan,  dan  tanda-tanda  vital  pasien.  Sebagai  salah  satu  teknik  distraksi,  VR menghasilkan  pengalaman  positif  dan  menyenangkan  karena  bersifat  imersif dengan mengintegrasikan banyak pengalaman sensorik, menurunkan gangguan dan koneksi dengan lingkungan eksternal, dan melibatkan tingkat perhatian yang lebih besar untuk mengalihkan perhatian  pasien  dari  sensasi  nyeri.  VR  juga  dinilai  layak  dan  aman  dengan  rendahnya jumlah efek samping dan tingkat bahaya dalam pengunaannya.

## SARAN
Penelitian  berskala  besar,  multicenter,  dan  prospektif  perlu  dilakukan  untuk mengkonfirmasi  efektivitas  VR  secara  tepat  dan  mendapatkan  bukti  yang  lebih  pasti. Desain  penelitian double-blind akan  menjadi  metode  penelitian  yang  ideal  untuk mengevaluasi  keefektifan  VR.  Pendekatan mixed  methods dengan  mempertimbangkan preferensi  pasien  dan  menggunakan  data  kualitatif  diperlukan  untuk  mendapatkan gambaran  pengalaman  terhadap  penggunaan  VR  dan  melengkapi  temuan  dari  analisis kuantitatif untuk mendukung penelitian dan pengembangan di masa depan.

## DAFTAR PUSTAKA
Arshad,  I.,  Mello,  P.  De,  Ender,  M.,  Mcewen,  J.  D.,  &  Ferré,  E.  R.  (2021).  Reducing Cybersickness  in  360-Degree  Virtual  Reality. Multisens  Res , 44 ,  1–18. https://doi.org/doi: 10.1163/22134808-bja10066
Çakır,  S.  K.,  &  Evirgen,  S.  (2021).  The  Effect  of  Virtual  Reality  on  Pain  and  Anxiety During Colonoscopy: A Randomized Controlled Trial. Turkey Journal Gastroenterol , 32 (5), 451–457. https://doi.org/10.5152/tjg.2021.191081
Chandra, A. N. R., Jamiy, F. E, & Reza, H. (2022). A Systematic Survey on Cybersickness in Virtual Environments. Computers , 11 (51). https://doi.org/https://doi.org/10.3390/computers11040051
Czech,  O.,  Wrzeciono,  A.,  Batalík,  L.,  Szczepa´nska-Gieracha,  J.,  Malicka,  I.,  & Rutkowski,  S.  (2022).  Virtual  Reality  Intervention  as  a  Support  Method  During Wound  Care  and  Rehabilitation  after  Burns :  A  Systematic  Review  and  Meta- Analysis. Complementary Therapies in Medicine , 68 (February), 1–9. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2022.102837
Deo,  N.,  Khan,  K.,  Mak,  J.,  Allotey,  J.,  Carreras,  F.  G.,  Fusari,  G.,  &  Benn,  J.  (2021). Virtual  Reality  for  Acute  Pain  in  Outpatient  Hysteroscopy :  A  Randomised Controlled Trial. BJOG , 128 , 87–95. https://doi.org/10.1111/1471-0528.16377
Ding, L., Hua, H., Zhu, H., Zhu, S., Lu, J., Zhao, K., & Xu, Q. (2020). Effects of  Virtual Reality  on  Relieving  Postoperative  Pain  in  Surgical  Patients:  A  Systematic  Review and  Meta-Analysis. International  Journal  of  Surgery , 82 (May),  87–94. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2020.08.033
Do, A. T. L., Enax-Krumova, E. K., Özgül, Eitner, L. B., Heba, S., Tegenthoff, M., Maier, C., & Höffken, O. (2020). Distraction By a Cognitive Task Has a Higher Impact on Electrophysiological  Measures  Compared  with  Conditioned  Pain  Modulation. BMC Neuroscience , 21 (53), 1–10. https://doi.org/10.1186/s12868-020-00604-1
Goergen,  D.  I.,  &  Freitas,  D.  M.  D.  O.  (2022).  Virtual  Reality  as  a  Distraction  Therapy During  Cystoscopy:  A  Clinical  Trial. Rev  Col  Bras  Cir , 49 (e20223138),  1–8. https://doi.org/10.1590/0100-6991e-20223138
Hadjiat,  Y.,  &  Marchand,  S.  (2022).  Virtual  Reality  and  the  Mediation  of  Acute  and Chronic Pain in Adult and Pediatric Populations: Research Developments. Frontiers in Pain Research , 3 (May). https://doi.org/10.3389/fpain.2022.840921
Jira,  L.,  Weyessa,  N.,  Mulatu,  S.,  &  Alemayehu,  A.  (2020).  Knowledge  and  Attitude Towards  Non-Pharmacological  Pain  Management  and  Associated  Factors  among Nurses  Working  in  Benishangul  Gumuz  Regional  State  Hospitals  in  Western Ethiopia, 2018. Journal of Pain Research , 13 , 2917–2927.
https://doi.org/10.2147/JPR.S265544
Matheve, T., Bogaerts, K., & Timmermans, A. (2020). Virtual Reality Distraction Induces Hypoalgesia  in  Patients  with  Chronic  Low  Back  Pain :  A  Randomized  Controlled Trial. Journal  of  NeuroEngineering  and  Rehabilitation , 17 (55),  1–12. https://doi.org/10.1186/s12984-020-00688-0
Menekli,  T.,  Yaprak,  B.,  &  Do˘gan,  R.  (2022).  The  Effect  of  Virtual  Reality  Distraction Intervention on Pain, Anxiety, and Vital Signs of Oncology Patients Undergoing Port Catheter Implantation : A Randomized Controlled Study. Pain Management Nursing , 23 (December), 585–590. https://doi.org/10.1016/j.pmn.2022.03.004
Olbrecht, V. A., O’Conor, K. T., Williams, S. E., Boehmer, C. O., Marchant, G. W., Glynn, S. M., Geisler, K. J., Ding, L., Yang, G., & King, C. D. (2021). Guided Relaxation– Based  Virtual  Reality  for  Acute  Postoperative  Pain  and  Anxiety  in  a  Pediatric Population: Pilot Observational Study. Journal of Medical Internet Research , 23 (7), 1–12. https://doi.org/10.2196/26328
Payne,  O.,  Smith,  V.,  Rolnik,  D.  L.,  Tuck,  M.  D.,  Warty,  R.,  Seo,  D.,  Wetherell,  L., Murday, H. K., Nair, A., Kaur, R., & Vollenhoven, B. (2022). Virtual Reality and Its Use in Post ‑ Operative Pain Following Laparoscopy : A Feasibility Study. Scientific Reports , 12 (13137), 1–10. https://doi.org/10.1038/s41598-022-17183-2
Raja,  S.  N.,  Carr,  D.  B.,  Cohen,  M.,  Finnerup,  N.  B.,  Flor,  H.,  Gibson,  S.,  Keefe,  F.  J., Mogil, J. S., Ringkamp, M., Sluka, K. A., Song, X. J., Stevens, B., Sullivan, M. D., Tutelman,  P.  R.,  Ushida,  T.,  &  Vader,  K.  (2020).  The  Revised  International Association  for  the  Study  of  Pain  Definition  of  Pain:  Concepts,  Challenges,  and Compromises. Pain , 161 (9), 1976–1982. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001939
Sengkeh,  M.  Y.,  &  Chayati,  N.  (2021).  Audiovisual  Virtual  Reality  Distraction  in
Reduction of Pain and Anxiety Intention in Post-operative Patients : A Review Study. Open Access Maced Journal
Medical Sciences , 9 (F),
76–80.
https://doi.org/https://doi.org/10.3889/oamjms.2021.5728
Soetjahjo, B., Nefihancoro, U. H., Ermawan, R., Saputra, R. D., & Pranandaru, H. (2022). Postoperative  Pain  after  Total  Joint  Arthroplasty:  Pathophysiology  and  Current Pharmacological Pain Management. Biomolecular and Health Science Journal , 5 (2), 129–136. https://doi.org/10.4103/bhsj.bhsj
Sooriyaghandan, I. V., Fazlin, M., Jailaini, M., Nuratiqah, N., Abeed, N., Ng, B. H., Ban, A., Lin, Y., Shah, S. A., Faisal, M., & Hamid, A. (2023). Satisfaction and Tolerability Using Virtual Reality (VR) as Adjunctive Treatment During Flexible Bronchoscopy : A  Randomized  Control  Trial. BMC  Pulmonary  Medicine , 23 (10),  1–10. https://doi.org/10.1186/s12890-023-02304-y
Yu, R., Zhuo, Y., Feng, E., Wang, W., Lin, W., Lin, F., Li, Z., Lin, L., & Xiao, L. (2020). The  Effect  of  Musical  Interventions  in  Improving  Short-Term  Pain  Outcomes Following  Total  Knee  Replacement :  A  Meta-  Analysis  and  Systematic  Review.
Journal of Orthopaedic Surgery and Research , 15 (465), 1–16.
https://doi.org/10.1186/s13018-020-01995-x Zeleke,  S.,  Kassaw,  A.,  &  Eshetie,  Y.  (2021).  Non-Pharmacological  Pain  Management Practice  and  Barriers  among  Nurses  Working  in  Debre  Tabor  Comprehensive Specialized Hospital, Ethiopia. PLoS ONE , 16 (6 June), 1–11. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0253086