60

## ANALISIS FAKTOR YANG MEMPENGARUHI “PREHOSPITAL DELAY TIME” PADA PASIEN NON-ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION (NSTEMI)

## FACTORS ASSOCIATED WITH PROLONGED PREHOSPITAL DELAY IN PATIENTS WITH NON-ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION (NSTEMI)
Linda Widyarani 1
* 1 Akademi Keperawatan Notokusumo Yogyakarta, Jl. Bener No. 26 Tegalrejo Yogyakarta, Email: lindawidyarani@gmail.com , Indonesia.

## ABSTRACT
Background: AMI is the leading cause of morbidity and disability among Indonesian population. In referrals centre  hospital,  in-hospital  mortality  of NSTEMI is  equal  or  even  exceeds  STEMI,  increased  from  17%  to 21% during 12 months. Prehospital delay is an important cause of increasing early and also late mortality in NSTEMI.
Objective: We investigated factors associated with prolonged prehospital delay in patients with NSTEMI. Method: In this cross-sectional study design, data were analyzed by chi-square and one-way ANOVA using SPSS  20 and data  were  collected  from  50  patients  with  NSTEMI  using  patient’s  medical  notes  and  semi- structured  interviews. Patients  were  pain-free  and  hemodynamically  stable  at  the  time  of  interview. Data were collected on the time from the onset of chest pain to hospital admission.
Results: Mean of prehospital delay times were 7,89±1,44  hours. The predictor  were singularly significantly associated  with  prolonged  prehospital  delay were self  medication  and health  care  seeking  pattern. Traditional healers  had  longest  prehospital  delay  time (24,30±2,65hours). Most  of  the  people  in  Java  from various social strata still believe in traditional healers (dukun) to treat their disease.
Conclusion: Health care providers can educate the public on NSTEMI to enable them recognize the signs and symptoms of NSTEMI correctly and realize the benefits of early treatment.

## Keyword: Prehospital delay time and NSTEMI

## PENDAHULUAN
Angka  kejadian  dan  angka  mortalitas NSTEMI  telah  mengalami  pergeseran  trend yaitu  sama  bahkan  lebih  tinggi  dibandingkan STEMI . Di  Malaysia,  insidensi  NSTEMI dalam periode 1 tahun (2007-2008) mencapai  dua  kali  lipat yaitu  881  jiwa dibandingkan  STEMI  yang  hanya  407  jiwa. 1
Peningkatan  angka  kejadian  NSTEMI  ini selaras dengan peningkatan angka mortalitas NSTEMI. 2 Di  Thailand,  dilaporkan  angka mortalitas  NSTEMI  juga  lebih  tinggi  yaitu 13%,  dibandingkan  STEMI  yang  hanya 9,6%. 3 Di  Indonesia,  Infark  Miokardial  Akut (IMA)  merupakan  salah  satu  10  besar
penyebab  mortalitas  selama  rawat  inap  di rumah  sakit.  Angka  mortalitas  akibat  IMA, baik  NSTEMI  dan  STEMI  mencapai  9,4% pada  tahun  2009  dan  meningkat  mencapai 14%. 4 Peningkatan angka mortalitas NSTEMI ini  berhubungan  dengan  komplikasi  klinis yang  terjadi  yaitu  hipoperfusi  sistemik  akibat penurunan  tekanan  darah  sistolik,  syok kardiogenik,  peningkatan  kadar gula  darah, atrial  fibrilasi,  gangguan  konduksi  jantung, disfungsi ginjal, riwayat stroke, gagal jantung dan  DM.  Komplikasi  klinis  tersebut  lebih sering  terjadi  pada  NSTEMI  dibandingkan STEMI dan komplikasi inilah yang
menyebabkan  pasien  NSTEMI  berisiko  lebih tinggi mengalami mortalitas. 3
Di  salah  satu  Rumah  Sakit Pusat Rujukan  di  Provinsi  Jawa  Timur, pada  tahun 2012,  fakta  yang  sama  juga  terjadi, bahwa angka  mortalitas  mencapai  23  jiwa  dari  total pasien  NSTEMI  yaitu  138  jiwa  dan  pada tahun  2013,  angka  mortalitas  mencapai  35 jiwa dari total pasien NSTEMI yaitu 166 jiwa. Dengan  demikian  angka  mortalitas  NSTEMI sudah  mencapai  angka  17%  pada  tahun 2012  dan  semakin  meningkat  mencapai angka  21%  pada  tahun  2013,  sedangkan angka mortalitas STEMI mengalami penurunan,  yaitu  25%  pada  tahun  2012  dan menurun menjadi 20% pada tahun 2013. Dari hasil  studi  pendahuluan  didapatkan  bahwa kebanyakan  pasien  NSTEMI  merupakan pasien yang membutuhkan perawatan intensif di ICCU dan berdasarkan data rekam medik,  mortalitas  NSTEMI  paling  sering terjadi  pada  48  jam  pertama  perawatan. Angka mortalitas yang semakin meningkat ini dipengaruhi  oleh  interval  kedatangan  pasien di  IGD,  fakta  yang  terjadi  78%  pasien NSTEMI datang terlambat di IGD. 6
Interval kedatangan merupakan prediktor  mortalitas  pada  pasien  NSTEMI. Interval  kedatangan  adalah  interval  waktu yang  dibutuhkan  pasien  sejak  munculnya nyeri dada terberat pertama hingga datang di IGD. 6 Definisi  terlambat  adalah  apabila interval  waktu  yang  dibutuhkan  pasien  sejak munculnya  nyeri  dada terberat  pertama hingga  datang  di  IGD  adalah  lebih  dari  2
jam. 7,8 Penyebab  pasien  NSTEMI  datang terlambat  di  IGD  adalah  upaya self- medication yang  dilakukan  oleh  pasien (34,5%)  dan  pola  pencarian pengobatan (60%). 9,10 Pasien  yang  datang  terlambat menganggap  upaya self-medication mampu mengontrol  keluhannya  dan  tidak  akan berkembang  menjadi  infark  atau  kematian pada otot-otot jantung. 11 Pasien beranggapan serangan  nyeri  dada  yang  dirasakan  masih merupakan  keluhan  yang  wajar,  tidak  serius dan akan hilang dengan sendirinya. 11 Pasien yang datang terlambat (>2 jam setelah onset muncul)  mempunyai  risiko  mortalitas  3  kali lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  pasien yang datang lebih awal (≤2 jam setelah onset muncul) dengan nilai odd ratio (OR) 3,2. 8 Self-medication diartikan sebagai segala  tindakan  atau  upaya  pasien  sebagai respon  terhadap  keluhan  nyeri  dada  yang dirasakan  guna  menjaga  dan  memelihara stabilitas  fungsi  fisiologisnya  tanpa  petunjuk dari  dokter. 12 34,3%  pasien  terlambat  datang di  IGD  disebabkan  karena  upaya self- medication yang  dilakukan  pasien  post
serangan
angina. 13
S elf-medication merupakan penyebab pasien terlambat datang  di  IGD  (OR  1,90). 8 Kondisi  ini  terjadi karena  kesalahan  persepsi  pasien  terhadap keluhannya,  pasien  beranggapan  bahwa upaya self-medication yang dilakukan mampu mengontrol keluhannya, tanpa berkembang  menjadi  kondisi  miokard  infark. Selain  itu  juga  karena  kondisi  psikologis pasien yang masih dalam tahap denial untuk
menerima  bahwa  mereka  menderita miokard infark.
Pola  pencarian  pengobatan  juga berperan sebagai penyebab pasien terlambat datang di IGD, 60% pasien terlambat datang di  IGD  disebabkan  karena  pola  pencarian pengobatan  yang  dilakukan.  Kemampuan pasien  untuk  menginterpretasikan  keluhan yang dirasakan berpengaruh terhadap perilaku  pasien dalam menentukan  pola pencarian pengobatan. 14 Pasien yang mencari  pertolongan  pertama  ke  dokter keluarga  mempunyai  interval  kedatangan lebih lama dibandingkan pasien yang mencari  pertolongan  pertama  langsung  ke rumah  sakit  setelah  serangan  nyeri  dada. 5
Pasien yang menginterpretasikan keluhannya bukan  sebagai  nyeri  dada  kardiak  akan cenderung  berperilaku  mencari  pertolongan bukan  ke  rumah sakit  namun  ke  layanan Primary  Health  Care (PHC)  terlebih  dahulu seperti  puskesmas,  praktek  dokter  keluarga, praktek  perawat,  dukun/kyai,  klinik  atau rumah sakit daerah.
Pasien yang mempunyai pola pencarian  pengobatan  ke  layanan  PHC berisiko  3,39  kali  lebih  besar  mengalami keterlambatan  untuk  sampai  di  IGD.  Pasien yang  melakukan  kontak  pertama  dengan ketika  terjadi  serangan  nyeri  dada  dengan menghubungi  layanan  IGD  RSSA  rata-rata onsetnya  adalah  3,9±2,23  jam  sedangkan pasien  yang  menghubungi  layanan  PHC sebelum  menuju  ke  IGD  RSSA  mempunyai rata-rata  onset  5,32±2,68  jam.  Kondisi  ini
kemungkinan  disebabkan  karena  layanan PHC  yang  dituju  oleh  pasien  tidak  memiliki fasilitas  penunjang  untuk  menangani  pasien dengan  serangan  nyeri  dada  kardiak.  Selain itu,  sarana prasarana  yang  dipergunakan untuk  merujuk  pasien  ke  IGD  RSSA,  seperti keterbatasan  ambulans  yang  dimiliki  oleh layanan tersebut, kesiapan dalam menjalankan  sistem  penggunaan  ambulans, baik  dari  sopir  maupun  tenaga  kesehatan yang mendampingi pasien ketika di ambulans atau keterbatasan pengetahuan tenaga kesehatan  baik  perawat  dan  dokter  untuk segera merujuk pasien sehingga memperpanjang interval kedatangan pasien. 15
Pasien  beranggapan  bahwa  dirinya masih terlalu muda untuk mengalami serangan  infark  miokard, karena  baginya serangan  tersebut  hanya  menyerang  usia lanjut.  Pasien  juga  merasa  bahwa  dirinya sudah bergaya hidup sehat dalam kehidupan sehari-hari  sehingga  perasaan  denial  masih melekat pada diri pasien. Pasien juga merasa takut  mati  padahal  dia  masih  mempunyai banyak tanggung jawab dalam kehidupannya.  Nyeri  dada  yang  dirasakan dianggap  sebagai  respon  terhadap  stress, kurang  tidur  dan  kelelahan  akibat  bekerja terlalu  keras  sehingga  pasien  beranggapan bahwa  dengan  istirahat  sejenak,  tidur, merubah  posisi  dan  meminum  obat  akan berhasil  menghilangkan  keluhannya.  Dalam pengambilan keputusan untuk mencari pertolongan  medis  segera  ke  rumah  sakit,
63
juga  sangat  dipengaruhi  oleh  dukungan psikososial  dari  keluarga  atau  teman  dekat. Pasien membutuhkan waktu untuk meyakinkan dirinya bahwa keluhannya merupakan  tanda  dari  serangan  infark miokard,  yang  kemudian  akan  membuat pasien  segera  mengambil  keputusan  dan juga  segera  mencari  pertolongan  medis  ke rumah sakit. 16 Dengan latar belakang tersebut, perlu  dilakukan  analisis tentang faktor-faktor yang mempengaruhi “ Prehospital  Delay  Time ”  pada  pasien NSTEMI di  Rumah  Sakit Pusat Rujukan  di Provinsi Jawa Timur.

## BAHAN DAN CARA PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian deskriptif  analitik  yaitu  penelitian  yang menjelaskan terdapat hubungan antar variabel melalui pengujian hipotesis. 17
Peneliti melakukan wawancara secara langsung kepada responden terhadap variabel  yang  diteliti,  namun  dalam  hal  ini peneliti  tidak  melakukan  intervensi  atau perlakuan apapun. 18 Desain penelitian dalam penelitian  ini  adalah prospektif  cohort.
Penelitian  ini  dilakukan  pada  bulan  April sampai Juni 2016. Populasi dalam penelitian ini  adalah  semua  pasien  NSTEMI  di  IGD Rumah Sakit Pusat Rujukan di Provinsi Jawa Timur. Berdasarkan  rumus  yang  diadopsi, jumlah  sampel  dalam  penelitian  ini  adalah sebanyak 50 orang. 19
Metode  pengambilan  sampel  yang digunakan dalam penelitian ini menggunakan
teknik non-probability sampling dengan pendekatan consecutive  sampling yaitu semua subjek yang datang secara berurutan dan  memenuhi  kriteria  inklusi  dimasukkan dalam  penelitian  sampai  jumlah  subjek  yang diperlukan  terpenuhi.  Peneliti  menggunakan teknik consecutive sampling karena merupakan jenis teknik non-probability sampling yang  paling  baik  dan  seringkali merupakan cara termudah. 17 Pemilihan sampel  dengan consecutive (berurutan) adalah pemilihan sampel dengan menetapkan  subjek  yang  memenuhi  kriteria penelitian dimasukkan dalam penelitian sampai  kurun  waktu  tertentu,  sehingga jumlah responden yang diperlukan terpenuhi. 26 Pengambilan  data  dilakukan melalui  metode  wawancara semi  terstruktur dengan jenis pertanyaan terbuka. Pertanyaan terbuka  tersebut  dituangkan  di  lembar pedoman  wawancara  penelitian,  dengan jumlah  6  item  pertanyaan. Wawancara  digali dari keluarga dengan syarat keluarga tersebut  merupakan  keluarga  inti  atau keluarga  yang  mengetahui  secara  persis kondisi  pasien  sejak  awal  serangan  angina. Di  lembar  pedoman  wawancara  penelitian untuk item pertanyaan 1, 2, 3, 4, dan 5 digali dari  keluarga,  namun  untuk  item  pertanyaan 1 dilakukan validasi langsung kepada pasien karena  item  pertanyaan  ini  bersifat  subjektif dimana  menanyakan  waktu  (jam)  pasien mulai merasakan nyeri dada terberat sebagai tanda munculnya onset serangan. Validasi ini dilakukan  saat  pasien  sudah  berada di
bangsal  perawatan  atau  kondisi  pasien sudah  stabil  dengan  kriteria  tidak  ada keluhan  nyeri  dada  1x24  jam,  tidak  ada edema  paru, tidak  ada  aritmia,  hemodinamik stabil  (tekanan  darah  sistolik  dalam  rentang 90  mmHg  sampai  kurang  dari  140  mmHg, tekanan  darah  diastolik  dalam  rentang  60 mmHg  sampai  kurang  dari  90  mmHg, kecepatan  nadi  perifer  60-100x  per  menit, akral  hangat,  RR  12-20x/menit  dan  suhu tubuh  normal  36,5 – 37,5º  C), urine  output normal  (0,5-1  ml/kgBB/jam)  dan  dinyatakan oleh  dokter  bahwa  kondisi pasien  sudah stabil.
Adapun  kriteria  inklusi yaitu  pasien yang  masuk  di  IGD  dengan  diagnosa  dokter jaga  IGD  atau  dokter  spesialis  kardiologi menderita  NSTEMI,  kondisi  pasien  sudah stabil, dengan kriteria yaitu tidak ada keluhan nyeri dada dalam 1x24 jam, tidak ada edema paru,  tidak  ada  aritmia,  hemodinamik  stabil (tekanan  darah  sistolik  dalam  rentang  90 mmHg  sampai  kurang  dari  140  mmHg, tekanan  darah  diastolik  dalam  rentang  60 mmHg  sampai  kurang  dari  90  mmHg, kecepatan  nadi  perifer  60-100x  per  menit, akral hangat,  RR  12-20x/menit  dan suhu tubuh  normal  36,5 – 37,5ºC), urine  output normal (0,5-1  ml/kgBB/jam)  dan  dinyatakan oleh  dokter  bahwa  kondisi  pasien  sudah stabil, bersedia menjadi responden.
Instrumen yang digunakan pada penelitian ini adalah  lembar  pedoman  wawancara, dalam bentuk  pertanyaan  terbuka, dengan  5  (lima) item  pertanyaan,  mencakup:  1)  Jam  berapa
pasien  merasakan  nyeri  dada  terberat;  2) Apakah  yang  pasien  lakukan  setelah  nyeri terberat  dirasakan?  Jam  berapa?  Alasan? Berapa  lama? berhasil/tidak?; 3) Apabila tidak  berhasil,  apakah  yang  pasien  lakukan? Apakah  pasien  langsung dibawa  ke  rumah sakit?  Apakah  alasannya?;  4)  Siapa  yang mengambil keputusan untuk segera membawa  pasien  ke  rumah  sakit?  Apakah pasien sendiri atau keluarga?; 5) Jam berapa keputusan tersebut diambil?. Teknik pengolahan data dan analisis data menggunakan  uji chi-square dan one-way ANOVA SPSS 20.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini,  jumlah  responden laki-laki  adalah  17  orang  dengan  prosentase 34% sedangkan jumlah responden perempuan adalah 33 orang dengan prosentase 66%, sesuai dengan tabel 1.

## Tabel 1 Distribusi Responden berdasarkan
Karakteristik Jenis Kelamin dan Usia Responden (n=50) Karakteristik Responden Frekuensi (n) Prosentase (%) Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 17 33 34 66 Karakteristik Responden Mean (tahun) SD 50 100 Usia Laki-laki 65,71 7,498 Perempuan 67,39 8,536

## Sumber : Data Primer, 2016
Rata-rata  usia  responden pada  penelitian  ini adalah 66,82±8,16 tahun. Tabel 3
menunjukkan  rata-rata  interval  kedatangan pasien di IGD.
Tabel 2. Rata-rata Interval Kedatangan Pasien di IGD (dalam jam) (n=50) Variabel Mean SD Interval Kedatangan 7.89 6.44

## Sumber : Data Primer, 2016
Interval  kedatangan  diartikan  sebagai interval  waktu  sejak  munculnya  nyeri  dada terberat hingga pasien datang di IGD.Tabel 2 menunjukkan bahwa rata-rata interval kedatangan  responden di  IGD adalah 7,89±6,44  jam  dengan  interval  tercepat adalah 1 jam dan interval paling lama adalah 28  jam  30  menit. Rata-rata  interval  waktu kedatangan  dalam  penelitian  ini  lebih  lama dibandingkan penelitian lain yang hanya 4.51 jam  dan  4.8  jam . 20,21 Angka  ini  jauh melampaui golden  periode penanganan pasien  dengan  Sindrome  Koroner  Akut (SKA),  baik  STEMI  maupun  NSTEMI.
American Hearth Association (AHA)
menetapkan  bahwa cut of point penanganan Sindrome Koroner Akut (SKA) sebagai kasus kegawatdaruratan  kardiovaskular  adalah ≤2 jam post angina.
Pada penelitian ini, interval kedatangan  dikelompokkan  menjadi  dua kategori  berdasarkan  nilai cut-off  point dari penelitian  sebelumnya,  yaitu  terlambat  (>2 jam)  dan  tidak  terlambat  (≤2  jam). 8 Jumlah responden  yang  terlambat  adalah  34  orang (68%)  dan  jumlah  responden  yang  tidak terlambat  adalah  16  orang  (32%). Pasien yang datang terlambat (>2 jam setelah onset muncul) di IGD mempunyai risiko kematian 3 kali  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  pasien
yang datang lebih awal (≤2 jam setelah onset muncul) dengan nilai odd ratio (OR) 3,2. 8
Pada  penelitian  ini,  interval  kedatangan berpengaruh  secara  bermakna  terhadap tekanan  darah  sistolik.  Hal  ini  berarti  bahwa semakin terlambat  datang  di  IGD maka semakin  menurun  tekanan  darah  sistolik pasien (p-value = 0.015). Penurunan tekanan darah  sistolik  mencerminkan  penurunan curah  jantung. 8 Penurunan  curah  jantung menyebabkan gangguan hemodinamik, memicu  terjadi  gangguan  oksigenasi  dan perfusi  ke  jaringan  dan  menyebabkan  syok. Syok  merupakan  gangguan  sirkulasi  yang diartikan  sebagai  kondisi  ketidakadekuatan transport oksigen ke jaringan (hipoksia), yang dalam  proses  lanjut  dapat  menyebabkan mortalitas jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan. 22
Adapun  2  faktor  yang  terbukti  secara signifikan sebagai penyebab pasien terlambat datang di IGD, yaitu self- medication dan pola pencarian pengobatan.

## a. Self-medication
Tabel 3. Hasil Analisis Self-Medication sebagai
Penyebab Pasien Terlambat Datangdi IGD (n=50) Penyebab Keterlambatan Interval Kedatangan Total P Tidak Terlambat Terlambat N N - Melakukan self- medication - Tidak melakukan self- medication 2 14 34
0
36 14
0.000 ⃰
Total 16 34 50 Sumber : Data Primer, 2016

## 66

## Bahwa hasil analisis menggunakan uji
Chi-Square
menunjukkan upaya self- medication yang  dilakukan  oleh  responden terbukti  secara  signifikan  berperan  sebagai penyebab pasien terlambat datang di IGD ( p- value =0,000). Adapun self-medication yang dilakukan  oleh  responden ketika  keluhan nyeri  dada  muncul antara  lain minum  obat warung, kerokan,  istirahat,  memakai  balsem, minum  minuman  hangat,  menyeka  badan dengan air hangat, dan diuap/diasap.
Hasil  penelitian  ini  didukung  bahwa upaya self-medication yang dilakukan pasien setelah serangan angina merupakan penyebab  pasien  datang  terlambat  di  IGD. 13
Dengan  demikian,  perlu  adanya  kampanye kepada  masyarakat  dengan  sasaran  utama adalah masyarakat yang seringkali melakukan upaya self-medication . Kampanye kesehatan tersebut meliputi pendidikan tentang  faktor  risiko,  upaya  pencegahan, tanda  dan  gejala  serta  komplikasi  NSTEMI, serta  tindakan  segera  yang  harus  dilakukan. Kampanye  kesehatan  ini  bertujuan  untuk meningkatkan  kesadaran  publik , harapannya dengan adanya  kesadaran  publik  yang  baik dari masyarakat akan membantu memperpendek interval kedatangan pasien.

## b. Pola pencarian pengobatan
Tabel  4  menunjukkan  bahwa  hasil
analisis  menggunakan  uji

## Chi-Square
menunjukkan  pola  pencarian  pengobatan yang  dilakukan  responden  terbukti  secara
signifikan berperan sebagai penyebab pasien terlambat datang di IGD ( p-value =0,002).
Tabel 4 Hasil Analisis Pola Pencarian Pengobatan sebagai Penyebab Pasien Terlambat Datang di IGD (n=50) Pola Pencarian Pengobatan Interval Kedatangan Total P Tidak terlambat Terlamb at - Ke IGD RS Pusat Rujukan - Ke YanKes lain/Dukun 14 2 14 20 28
22 0,002 ⃰ Total 16 34 50 Sumber: Data Primer, 2016
Dalam  penelitian  ini,  pola  pencarian pengobatan  responden  sebelum  ke  IGD Rumah  Sakit Pusat Rujukan  antara  lain menuju  ke  praktek  dokter/perawat/bidan (48,48%),  puskesmas  (18,18%),  rumah  sakit daerah  (27,27%) dan  bahkan  dukun/kyai (6,07%).
Gambar 1 Rata-rata Waktu Kedatangan Responden (dalam jam) di IGD berdasarkan Jenis Layanan Kesehatan
Hasil  penelitian  ini  didukung  bahwa  pola pencarian  pengobatan  merupakan  penyebab pasien  datang  terlambat  di  IGD  dengan  pola
pencarian pengobatan antara lain menuju ke layanan  puskesmas,  praktek  dokter  atau tenaga kesehatan lain, klinik atau rumah sakit daerah. 15 Berdasarkan hasil analisis menggunakan uji one-way ANOVA, menunjukkan bahwa responden yang mempunyai  pola  pencarian  pengobatan  ke dukun/kyai paling  terlambat  datang  di  IGD dibandingkan  responden  yang  mempunyai pola  pencarian  pengobatan  ke  puskesmas, praktek  dokter/perawat/bidan  maupun  ke rumah sakit daerah.
Responden yang mencari pengobatan ke  dukun/kyai  berpersepsi bahwa  keluhan yang  dirasakan  adalah  pengaruh  kekuatan makhluk  gaib.  Responden beranggapan bahwa  mereka  tidak  mempunyai  riwayat penyakit  jantung  sebelumnya  dan  tidak  ada keluhan  nyeri  dada,  mereka  juga  sudah melakukan  upaya self-medication sehingga percaya keluhan akan hilang dengan sendirinya  dengan  upaya  tersebut, padahal tanda  dan  gejala  NSTEMI  tidak  hanya  nyeri dada  namun  juga  nyeri  epigastrik,  keringat dingin,  mual,  muntah,  lemes,  sesak  nafas maupun  pusing,  bahkan  beberapa  pasien NSTEMI  tidak  melaporkan  adanya  keluhan nyeri dada. 23
Pada  penelitian  ini,  28  responden (56%)  merupakan  pasien  rujukan  dari layanan  PHC (Primary  Health  Care) .  Di Indonesia,  sistem  rujukan  di  layanan  PHC belum  tertata  dengan  baik  khususnya  pada kasus kegawatdaruratan kardiovaskular.
Pasien  dengan  kasus  kegawatdaruratan  dari
praktek dokter/perawat/bidan seringkali dirujuk  terlebih  dahulu  ke  puskesmas  dan dari  puskesmas  dirujuk  lagi  ke  rumah  sakit daerah,  padahal  di  rumah  sakit  daerah seringkali  belum  terdapat  dokter  spesialis dan  fasilitas  pelayanan  kesehatan  yang memadai untuk menangani kasus kegawatdaruratan kardiovaskular. 24 Hal  yang sama  terjadi  juga  pada  penelitian  ini, seringkali pasien dengan kasus kegawatdaruratan kardiovaskular yang berasal dari layanan PHC seperti puskesmas atau  praktek  dokter/perawat/bidan  tidak langsung segera dirujuk ke IGD Rumah Sakit Pusat  Rujukan namun  dirujuk  dahulu  ke rumah  sakit  daerah.  Kondisi  inilah  yang menyebabkan diagnosis  awal  dan  terapi definitif awal tidak dapat segera dilakukan. 25
Kapabilitas  tenaga  kesehatan,  baik  perawat maupun  dokter  dan  fasilitas  di  layanan  PHC berpengaruh terhadap sistem rujukan pasien. Layanan PHC yang tidak mempunyai standar operasional  prosedur  tentang  sistem  rujukan pada pasien dengan kegawatdaruratan kardiokaskular,  tingkat  pengetahuan  dokter umum  di  layanan  PHC  yang  masih  rendah tentang kegawatdaruratan kardiovaskular dan  fasilitas  layanan  PHC  seperti  ambulans yang  belum  tersedia  mengakibatkan  sistem rujukan  di  layanan  PHC  menjadi  belum terorganisir dengan baik. 25

## KESIMPULAN
Rata-rata interval kedatangan responden di  IGD rumah  sakit  pusat  rujukan  di  Provinsi

## 68
Jawa  Timur  adalah  7,89±6,44  jam,  angka  ini jauh melampaui golden periode penanganan pasien  dengan  Sindrome Koroner  Akut (SKA),  baik  STEMI  maupun  NSTEMI.
American Hearth Association (AHA) menetapkan cut  of  point penanganan Sindrome Koroner Akut (SKA) sebagai kasus kegawatdaruratan  kardiovaskular adalah ≤2 jam post angina.
Faktor – faktor yang berperan sebagai penyebab  pasien  terlambat  datang  di  IGD, yaitu self-medication dan  pola  pencarian pengobatan. Self-medication yang  dilakukan antara  lain  minum  obat  warung,  kerokan, istirahat,  memakai  balsem,  minum  minuman hangat,  menyeka  badan  dengan  air  hangat, dan diuap/diasap. Pola pencarian pengobatan  responden  sebelum  ke  IGD rumah sakit pusat rujukan antara lain menuju ke praktek dokter/perawat/bidan, puskesmas, rumah  sakit  daerah  dan  bahkan  dukun/kyai. Responden  yang  mencari  pengobatan  ke dukun/kyai  berpersepsi  bahwa  keluhan  yang dirasakan adalah pengaruh kekuatan makhluk  gaib.  Responden  beranggapan bahwa  mereka  tidak  mempunyai  riwayat penyakit  jantung  sebelumnya  dan  tidak  ada keluhan nyeri dada, padahal tanda dan gejala NSTEMI  tidak  hanya  nyeri  dada  namun  juga nyeri  epigastrik,  keringat  dingin,  mual, muntah, lemes, sesak nafas maupun pusing, bahkan  beberapa  pasien  NSTEMI  tidak melaporkan  adanya  keluhan  nyeri  dada. Mereka  juga  sudah  melakukan  upaya self- medication sehingga  percaya  keluhan  akan
hilang  dengan  sendirinya  dengan  upaya tersebut.
Berdasarkan hasil penelitian ini, disarankan perlu adanya kampanye kesehatan dari  petugas  kesehatan yang bertujuan  untuk  meningkatkan  kesadaran sejak dini masyarakat tentang kasus kegawatan  kardiovaskular,  meliputi  faktor resiko,  upaya  pencegahan,  tanda  dan  gejala serta komplikasi, serta tindakan segera yang harus  dilakukan  post  serangan  nyeri  dada dengan tujuan untuk meningkatkan kesadaran publik . Dengan adanya kesadaran publik  yang  baik  dari  masyarakat  akan membantu memperpendek interval keterlambatan.  Selain  itu,  sistem  rujukan layanan  primer (PHC) perlu  ditata  kembali dengan baik khususnya pada kasus kegawatdaruratan kardiovaskular.

## TERIMA KASIH

## 1. Direktur AKPER Notokusumo Yogyakarta

## 2. Ketua LPPM AKPER Notokusumo Yogyakarta

## KEPUSTAKAAN
1. Anderson,  JL  and  Doty,  JR. Bypass surgery  after  non–st-segment  elevation myocardial  infarction.  Better  early  than late?. Journal  of  The  American  Heart Association. 2010.  Volume 3, (4),  Hal. 428-430
2. Darling,  C.E.,  Fisher,  K.A.,  McManus, D.D.,  Coles,  A.H.,  Spencer,  F.A., Gore, J.M., Goldberg, R.J.,.Survival after hospital discharge for ST-segment elevation  and  non-ST-segment  elevation acute myocardial  infarction:  a  population- based study. Clinical Epidemiology . 2013. Volumen 5, Hal. 229 – 236
69 3. Nikus,  KC.,  Eskola,  MJ.,  Virtanen,  VK.,
Harju,  J.,  Huhtala,  H.,  Mikkelsson, J.,
Karhunen,  PJ.,  Niemela. Mortality  of patients  with  acute  coronary  syndromes still  remains  high:  A  follow-up  study  of 1188  consecutive  patients  admitted  to  a university  hospital. Annals  of  Medicine . 2007. Volume 39, Hal. 63-71
4. Kementerian  Kesehatan  RI.  Penyakit
Tidak  Menular.  Buletin  Jendela  Data  dan Informasi Kesehatan. Semester II. Jakarta  :  Pusat  Data  dan  Informasi
Kementerian Kesehatan RI. 2012
5. Gartner,  C.,  Walz,  L.,  Bauernschmitt,  E., Ladwig,  KH.The  Causes  of  Prehospital Delay  in  Myocardial  Infarction. Dtsch Arztebl  Int . 2008.  Volume 105, (15),  Hal.
286-291
6. Hitchcock,  T.,  Rossouw, F.,  McCoubrie, D., Meek, S. Prehospital Care. Observational study of prehospital delays in  patients  with  chest pain. Emergency Medical  Journal . 2003.  Volume 20,  Hal.
270-273
7. Goldberg, RJ., Granger, CB., Avezum, A., Brieger, D., Budaj, A., Goodman, SG.Extent of, and factors associated with, delay  to  hospital  presentation  in  patients with acute coronary disease (the GRACE registry). American Journal Cardiol . 2002. Volume 89, Hal. 791-796
8. Pitsavos, C., Kourlaba, G., Panagiotakos, D.B.,  Stefanadis,  C.  Factors associated with  delay  in  seeking  health  care  for hospitalized patients with Acute Coronary
Syndromes: The GREECS Study.
Hellenic  Journal  Cardiol . 2006.  Volumen
47, Hal. 329-336
9. Johansson,  I.,  Stromberg,  A.,  Swahn,  E.,
Sweden, L. Factors related to delay times in patients with suspected acute myocardial  infarction. Heart  &  Lung . 2004. Volumen 33, (5), Hal. 291-300 10. Henriksson,  C. Digital  Comprehensive Summaries  of  Uppsala  Disertations  from the  Faculty  of  medicine  685.  Coronary Heart  Disease  and  Early  Decision Making, from Symptoms to Seeking Care. Studies with Focus on Pre-hospital Delay in  Acute  Myocardial  Infarction  Patients . ACTA.  Universitatis  Upsaliensis  Uppsala.
2011
11. Perez,  GE.,  Costabel,  JP.,  Gonzalez,  N., Zaidel, E., Altamirano, M., Schiavone, M.,
Carrizo, A., Iglesias, RM. Acute Myocardial Infarction in Argentina.
CONAREC  XVII  Register. Argentine Journal of Cardiology . 2013. Volumen 81,
Hal. 365-373
12. Riegel,  B.,  Moser,  DK.,  Anker,  SD., Appel,  LJ.,  Dunbar,  SB.,  Grady,  KL., Havranek,  EP.,  Gurvutz,  MZ.,  Lee,  CS., Lindenfeld,  J.,  Peterson,  PN.,  Pressler, SJ., Schocken, DD., Whellan, DJ. State of the  science:  promoting  self-care  in persons  with Heart  Failure:  A scientific statement  from  the American  Heart Association . 2009. American  Journal Cardiol . 2009. Volume  120,  Hal. 1141- 1163
13. Farshidi,  H.,  Rahimi,  S., Abdi,  A.,  Salehi, S.,  Madani,  A.  Factors associated  with pre-hospital  delay  in  patients  with Acute Myocardial Infarction.
Iranian  Red Crescent  Medical  Journal. 2013.  Volume 15, (4), Hal. 321-316 14. Sugiarto, DCE. Hubungan faktor prehospital dengan interval keterlambatan pada  pasien  nyeri  dada  kardiak  iskemik yang datang ke  Rumah  Sakit  Umum  dr. Saiful Anwar Malang. Fakultas Kedokteran. Universitas Brawijaya. Malang. 2012
15. Sjostrom-Strand, A., Fridlund, B. Women’s  descriptions  of  symptoms  and delay reasons in seeking medical care at the time of a first myocardial infarction: A qualitative  study. International  Journal  of Nursing  Studies . 2008. 45,  Hal. 1003- 1010
16. Sastroasmoro,  S  dan  Ismael,  S. Dasar- dasar  metodologi  penelitian  klinis . Jakarta: Sagung Seto. 2011
17. Budiarto, E.
Metodologi  penelitian kedokteran:  sebuah  pengantar .  Jakarta: EGC. 2002
18. Aziz,  A. Metode  penelitian  keperawatan dan  teknik  analisis  data . Jakarta: Salemba Medika. 2007
19. McKee,  G.,  Mooney,  M.,  O’Donnell,  S., O’Brien,  F.,  Biddle,  M.J.,  Moser,  D.K. Multivariate  analysis  of  predictors  of  pre- hospital delay in acute coronary syndrome. Internasional  Journal  of

## 70
Cardiology . 2013. Volume 168, Hal. 2706- 2713.
20. Terkelsen,  C.J.,  Lassen,  J.F.,  Norgaard, B.L., Gerdes, J.C., Jensen, T., Gotzsche, L.B.,  Nielsen  T.T.,  Andersen, H.R.
Mortality  rates  in  patients  with  ST- elevation  vs  non-ST-elevation  acute myocardial  infarction:  observations  from an  unselected  cohort. European  Heart Journal . 2004. 26, Hal. 18-26 21. Fitria,  C.N. Syok  dan  Penanganannya.
Gaster. Dikutip dari: http://download.portalgaruda.org/article.p hp?article=119499&val=5466 . 2010,  Vol.
7, (2).
22. Overbaugh, KJ. Acute Coronary
Syndrome: even  nurses  outside  the  ED
should recognize its signs and symptoms. American  Journal  of  Nursing . 2009.
Volume 109(5), Hal, 45-52
23. Shrestha,  J. Evaluation of  access  to primary  healthcare  a  case  study  of Yogyakarta, Indonesia. International
Institute  For  Geo-Information  Science
And  Earth  Observation.  Enschede:  The Netherlands. 2010
24. Williams,  C. Trip report:  Indonesia
maternal referrals in the regionalization or perinatal care study
Tanjungsari,
Indonesia. The  Agency  for  International Development. 2003
25. Faulkner,  A.,  Mills,  N.,  Bainton,  D., Baxter,  K.,  Kinnersley, P.,  Peters,  TJ,
Sharp,  D. A  systematic  review  of  the effect  of  primary  care-based  service innovations  on  quality  and  patterns  of referral  to  specialist  secondary  care. British Journal of General Practice . 2003. Volume 53, Hal, 878-884 26. Sastroasmoro,  S  dan  Ismael,  S. Dasar- Dasar  Metodologi  Penelitian  Klinis .
Jakarta: Sagung Seto. 2011