ANALISIS EFEKTIVITAS SISTEM RUJUKAN MATERNAL VERSI INDRAMAYU (SI-IRMA-Ayu) DALAM MEWUJUDKAN SISTEM RUJUKAN MATERNAL YANG EFEKTIF DI KABUPATENINDRAMAYU

## ANALYSIS OF THE EFFECTIVENESS OF THE INDRAMAYU VERSION OF MATERNAL REFERRAL SYSTEM (SI-IRMA-Ayu) IN REALIZING THE EFFECTIVE MATERNAL REFERRAL SYSTEM IN INDRAMAYU DISTRICT
Masih  rendahnya  kualitas  sistem  rujukan  menjadi  salah  satu  faktor  tingginya angka  kematian  ibu.Untuk  itu  diperlukan  sistem  rujukan  yang  efektif,  dimana  ada koordinasi  yang  baik  antara  komponen  yang  terlibat  dalam  pelayanan  kesehatan maternal. Di Kabupaten Indramayu telah dibuat sistem rujukan yang berbasis informasi teknologi, yaitu Sistem Informasi Rujukan Maternal dan Neonatal Versi Indramayu (Si- IRMA-Ayu).  Si-IRMA-Ayu  merupakan  sistem  informasi  dan  komunikasi  berbasis teknologi  informasi  bagi  ibu  hamil,  tenaga  kesehatan  dan  fasilitas  kesehatan  dalam proses  kehamilan,  perencanaan  persalinan,  pencegahan  komplikasi,  dan  rujukan kegawat daruratan  maternal dan neonatal  yang  bertujuan untuk  menyelamatkan  nyawa ibu  dan  bayi.  Tujuan  penelitian  ini  untuk  mengetahui  Efektivitas  Sistem  Rujukan Maternal Versi Indramayu (Si-IRMA-Ayu) dalam mewujudkan sistem rujukan maternal yang efektif di Kabupaten Indramayu.
Metode  penelitian  menggunakan  metode  kualitatif  dengan  pendekatan  studi kasus.  Informan  dalam  penelitian  ini  berjumlah  15  informan  yang  berada  di  wilayah kerja  Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Indramayu,  Puskesmas  Haurgeulis,  Puskesmas Patrol,Puskesmas  Cikedung,  Puskesmas  Lelea,  Puskesmas  Krangkeng,  Puskesmas Plumbon  dan  RSUD  Indramayu.  Teknik  sampling  yang  digunakan  yaitu  purposive sampling.  Proses  analisis  data  dilakukan  dengan  menggunakan  analisis  data  kualitatif Model Miles and Huberman.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa Sistem Informasi Rujukan Maternal Versi Indramayu  (Si-IRMA-Ayu)  telah  menjadi  rujukan  yang  efektif  di  Kabupaten Indramayu.
Sistem rujukan maternal versi Indramayu (Si-IRMA-Ayu) cukup efektif menjadi sistem  rujukan  di  Indrmayu  dan  untuk  lebih  meningkatkan  efektivitas  sistem  rujukan ini,  maka  Dinas  Kesehatan  perlu  meningkatkan  fasilitas  seluruh  RS  yang  ada  di Indramayu, kerja sama dengan RS diluar Indramayu lebih diperbanyak dan penambahan jumlah dokter spesialis kandungan khususnya di wilayah Barat Kabupaten Indramayu.
Kata Kunci : Kematian Ibu, Si-IRMA-Ayu dan efektivitas sistem rujukan.
Setyo Dwi Widyastuti 1 , Yadi Hidayat 2 , dan Rita Meilawati 3
Program Studi Sarjana Kesehatan Masyarakat, STIKes Indramayu Jalan Wirapati Sindang Indramayu, 45222, Indonesia Email : niamulwafa70@gmail.com – 087717926818

## ABSTRAK

## ABSTRACT
The  low  quality  of  the  referral  system  is  one  factor  to  high  maternal  mortality rate. It is necessary for an effective referral system, in which there is good coordination between  the  components  involved  in  maternal  health  care.  In  Indramayu  district  has created  a  referral  system  that  is  based  on  information  technology.  Namely  Referral Information System for Maternal and Neonatal Version Indramayu (Si-IRMA-Ayu). Si- IRMA-Ayu  is  an  information  and  communication  systems  based  on  information technology  for  pregnant  women,  health  workers  and  health  facilities  in  the  process  of pregnancy,  birth  plans,  prevention  of  complications,  and  referral  of  maternal  and neonatal emergencies that aims to save the lives of mothers and babies. The purpose of this  study  to  determine  the  effectiveness  of  Maternal  Referral  System  Version Indramayu  (Si-IRMA-Ayu)  in  creating  an  effective  maternal  referral  system  in Indramayu.
Method  of  research  using  qualitative  method  with  case  study  approach. Informants  in  this  study  amounted  to  15  informants  who  are  in  the  working  area  of Indramayu District Health Office, Health Center  Haurgeulis, Patrol, Cikedung,  Lelea, Krangkeng,  Plumbon  and  Indramayu  Hospital.  Sampling  technique  used  is  purposive sampling. The process of data analysis was done using qualitative data analysis model of Miles and Huberman.
The  results  showed  that  the  Maternal  Referral  Information  System  Version Indramayu (Si-IRMA-Ayu) has become an effective referral in Indramayu.
Referral system maternal version of Indramayu (Si-IRMA-Ayu) quite effectively become  a  referral  system  that  is  effective  in  Indrmayu  and  to  further  improve  the effectiveness of the referral system, the Department of Health needs to improve facilities throughout  the  hospital  in  Indramayu,  cooperation  with  hospitals  outside  Indramayu more reproduced and increase the number of obstetricians in particular in the western district of Indramayu .
Keywords : mother's death, Si-IRMA-Ayu and effectiveness of the referral system

## PENDAHULUAN
Indikator  keberhasilan  pembangun- an kesehatan dapat dilihat dari peningkatan  atau  penurunan  derajat kesehatan.Salah  satu  indikator  derajat kesehatan tersebut adalah Angka Kematian  Ibu  (AKI).  Hal  itu  di  perkuat dengan Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009  pasal  126  tentang  Kesehatan  yang menyatakan  bahwa  upaya  kesehatan  ibu harus ditujukan untuk menjaga kesehatan ibu sehingga mampu melahirkan generasi yang sehat dan berkualitas serta mengurangi angka
kematian ibu.
(Undang-Undang  Nomor  36  Nomor 2009)
Kematian maternal dan neonatal menjadi  perhatian  dalam  pembangunan pelayanan  kesehatan  di  Indonesia.AKI  di Indonesia masih tinggi.Terlihat dari tahun 2007  angka  kematian  ibu  berjumlah  228 per  100.000  kelahiran  hidup  meningkat menjadi 359 per 100.000 kelahiran hidup pada  tahun  2012.(SDKI  tahun  2012). Sedangkan  jumlah  kematian  ibu  di  Jawa Barat pada tahun 2013 sebesar 781 orang, jumlah tersebut menurun pada tahun 2014
yaitu sebesar 748 orang. (Dinkes Propinsi
Jawa Barat, 2014)
Tingginya  angka  kematian  ibu  dan bayi salah satu faktor yang menyebabkannya masih rendahnya kualitas  rujukan.Untuk  itu  diperlukan sistem  rujukan  yang  efektif,  dimana koordinasi  yang  baik  antara  komponen yang  terlibat  dalam  pelayanan  kesehatan maternal dan neonatal .Diantaranya melibatkan pusat pelayanan tingkat pertama  (klinik,  bidan  praktik  mandiri, dan  Puskesmas),  rumah  sakit  (baik pemerintah maupun swasta), serta pemerintah  sebagai  regulator,  sehingga diperlukan  koordinasi  ketiga  komponen untuk  memberikan  pelayanan  terbaik  di semua  tingkatan.(http://  Jejaring  Rujukan Meningkatkan kualitas Rujukan Maternal Neonatal  RS  Islam  Jakarta  Pondok  Kopi, 2016)
Selama ini jika bidan akan merujuk ibu  hamil,  ibu  melahirkan  dan  bayi  baru lahir ke rumah sakit, tidak ada komunikasi  dengan  pihak  rumah  sakit, sehingga  sering  terjadi  ketika  pasien  tiba di  rumah  sakit  ternyata  tidak  ada  dokter yang siap melayani atau ruang perawatan sudah  penuh.  Demikian  juga  sebaliknya, dokter  dan  bidan  di  rumah  sakit  tidak mengetahui  keadaan  pasien  yang  akan ditangani  di  rumah  sakit  sehingga antisipasi  penanganan  pasein  tidak  dapat dilakukan.  Sistem  rujukan Maternal dan Neonatal dengan  memanfaatkan  aplikasi teknologi  informasi  dapat  mengatasi permasalahan  tersebut.  Sehingga  bidan mengetahui  kesiapan  rumah  sakit  dan pihak  rumah  sakit  sudah  siap  menerima pasien  dengan  kondisi  yang  sudah diketahui
sebelumnya. (Dinkes Kabupaten Indramayu, 2015) Di  Kabupaten  Indramayu  telah dibuat  sistem  rujukan  yang  berbasis informasi teknologi.Yaitu Sistem Informasi Rujukan Maternal dan Neonatal Versi  Indramayu  (Si-IRMA-
Ayu).  Si-IRMA-Ayu  merupakan  sistem informasi dan komunikasi berbasis teknologi  informasi  bagi  ibu  hamil, tenaga  kesehatan  dan  fasilitas  kesehatan dalam  proses  kehamilan,  perencanaan persalinan,  pencegahan  komplikasi,  dan rujukan  kegawat  daruratan maternal neonatal yang bertujuan untuk
menyelamatkan  ibu  dan  bayi.  (Dinkes Indramayu, 2015).
Pemanfaatan  Si-IRMA-Ayu  oleh tenaga kesehatan khususnya bidan, belum seluruhnya  memanfaatkan,  persentase jumlah bidan yang merujuk menggunakan Si-IRMA-Ayu  yaitu  baru  79%  dari  730 bidan  yang  ada  di  Indramayu,sedangkan dari 49 Puskesmas yang ada di
Indramayu, yang terendah merujuk menggunakan Si-IRMA-Ayu yaitu Puskesmas  Lelea  dan  tertinggi  yaitu
Puskesmas Patrol. Sedangkan respon time rumah  sakit  yang  merespon  pasien rujukan  kurang  dari  10  menit  baru  87%, itu  artinya  dalam  menanggapi  pasien yang  di  rujuk  melalui  Si-IRMA-Ayu, rumah  sakit  masih  membutuhkan  waktu. (Dinas  Kesehatan  Kabupaten  Indramayu, 2015).

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  yang  digunakan adalah  penelitian  kualitatif  yaitu  dimana penelitian yang digunakan untuk meneliti pada  kondisi  obyek  alamiah  dimana peneliti  sebagai  instrumen  kunci,  dengan menggunakan panduan wawancara mendalam.(Sugiono, 2010). Teknik
sampling yang digunakan yaitu purposive sampling, dimana  dimana purposive sampling yaitu teknik pengambilan sampel sumber data dengan pertimbangan tertentu. Pertimbangan tertentu ini, misalnya  orang  tersebut  yang  dianggap paling  tahu  tentang  apa  yang  kita harapkan,  atau  mungkin  dia  sebagai penguasa  sehingga  akan  memudahkan peneliti  menjelajahi  obyek/situasi  sosial yang  diteliti . (Sugiono,  2010).  Proses analisis data dilakukan dengan
menggunakan  analisis  data  kualitatif Model Miles and Huberman.

## HASIL
A. INPUT
1. Sumber Daya Manusia
a. Bidan Call Center Si-IRMA-Ayu Bidan call  center Si-IRMA-Ayu merupakan  bagian  yang  ikut  berperan dalam menjalankan
Si-IRMA-Ayu perannya  yaitu  sebagai  operator  dalam menjalankan  Si-IRMA-Ayu,  berjumlah  8 orang,  dengan  2  orang  dalam  1  shift  dan mempunyai 6 jam kerja dalam 1 kali shift dalam 1 hari memiliki beberapa tugas dan fungsi,  jumlah  bidan call  center sudah mencukupi.
b. Bidan Puskesmas
Bidan Puskesmas melakukan tindakan rujukan ketika pasien mengalami penyulit dalam proses melahirkan, berkaitan dengan jumlah dan tugasnya  bidan  puskesmas  ini  tidak menemui masalah.
c. Bidan ruangan VK RSUD Indramayu Bidan  ruangan  VK  juga  berperan dalam menjalankan Si-IRMA-Ayu,
dimana  perannya  yaitu  menerima  pasien rujukan dari bidan Puskesmas/PONED.Jumlah  bidan  dan ruangan di ruangan VK RSUD
Indramayu  mengalami  penambahan  dari sebelumnya,  hal  ini  berarti  adanya perbaikan  dalam  hal  sumber  daya manusia.

## d. Dokter SPOG
Dokter spesialis obstetri dan ginekologi/dokter  kandungan  di  RS berperan  menangani  pasien  yang  tidak bisa  ditangani  oleh  bidan  Puskesmas, jumlah  dokter  SPOG  di  Indramayu dirasakan masih belum mencukupi kebutuhan.Hal  ini  dapat  menyebabkan terjadinya keterlambatan penanganan ketika pasien harus segera ditangani.
2. Sarana dan Prasarana
a. Media komunikasi Penggunaan media komunikasi sejak  awal  munculnya  Si-IRMA-Ayu mengalami penambahan, awal adanya Si- IRMA-Ayu media
komunikasinya menggunakan hand  phone dengan  sistem android, dengan  menggunakan  media seperti  itu  ternyata  tidak  semua  bidan mampu  mengaplikasikannya,  sehingga mengalami  penambahan  yaitu  Si-IRMA- Ayu  dapat  diakses  menggunakan hand phone dari  yang  tipe  sederhana  hingga modern  pun  bisa  mengakses  Si-IRMA- Ayu,  karena  dapat  melalui  sms  atau telepon.
Sarana  dan  prasarana  yang  terkait dengan  berjalannya  Si-IRMA-Ayu  yaitu meliputi hand  phone ,  jaringan  internet, komputer  dan  layar Liquid  Elektronic Display (LED).  Sejauh  ini  sarana  dan prasarana yang dibutuhkan cukup.
b. Handphone Handphone sangat dibutuhkan dalam  proses  menjalankan  Si-IRMA- Ayu, dimana media komunikasi ini dapat menyambungkan  antara  bidan  yang melakukan rujukan dan pihak RS melalui call center Si-IRMA-Ayu.

## c. Komputer layar LED
Komputer  layar  merupakan  media elektronik  yang  juga  dibutuhkan  dalam menjalankan  Si-IRMA-Ayu,komputer  ini terdapat  di  RS  dan  Dinas  kesehatan Indramayu yaitu di call center Si-IRMA- Ayu.  komputer  yang  telah  tersetting dalam  proses  rujukan  Si-IRMA-Ayu ini,otomatis  dapat  menampilkan  pesan yang dikirimkan oleh bidan yang merujuk,  pesan  yang  dikirimkan  tersebut akan tampil pula di kedua tempat RS dan call center Si-IRMA-Ayu.

## d. Jaringan
Jaringan  atau  sinyal  di  sini  sangat, sangat  dibutuhkan  dalam  proses  Si- IRMA-Ayu, karena sistem yang digunakan  dalam  Si-IRMA-Ayu,  tidak bisa  terpisahkan  dengan  jaringan.  Dapat disimpulkan  bahwa  ketika  dalam  proses rujukan  internetnya  tidak  jalan  maka proses  rujukannya  itu  menggunakan rujukan manual.

## B. PROSES
Proses  rujukan  sebelum  adanya  Si- IRMA-Ayu  yaitu  ketika  bidan  akan merujuk  langsung  datang  ke  RS  yang dituju,  tanpa  dilakukan  proses  stabilisasi terlebih  dahulu,  dan  tanpa  diketahuinya apakah  RS  yang  dituju  siap  untuk menerima pasien yang dibawa oleh bidan tersebut.  Alhasil  ketika  bidan  tersebut
mencapai  RS,  dokter  tidak  ada,  peralatan tidak  tersedia,  ruangan  penuh  dan  lain- lain. Dengan adanya Si-IRMA-Ayu , saat ini proses rujukan maternal lebih sistematis,  yaitu  ketika  bidan  akan merujuk, bidan menghubungi call center, kemudian dari call center menghubungkan  ke  RS  tujuan,  untuk mengetahui kesediaan RS tersebut menerima  pasien  rujukan,  ketika  sudah ada  kepastian,  maka call  center akan memberikan  informasinya  ke  bidan  yang merujuk

## C. OUTPUT

## 1. Rujukan efektif
Rujukan  yang  efekif  yaitu  adanya komunikasi  antara  bidan  yang  merujuk dengan  rumah  sakit  tujuan  rujukan  dan pemerintah  sebagai  regulator.  Dapat diambil kesimpulan bahwa Si-IRMA-Ayu telah menjadi sistem rujukan yang efektif karena  adanya  komunikasi  antara  bidan perujuk dengan RS, sehingga mendapatkan informasi tentang kesediaan RS  yang  dituju,  baik  dari  segi  dokter, kesediaan sarana dan prasarananya, hanya saja  masih  terdapat  beberapa  kendala, yaitu  diantaranya  terlambat  balasannya, salah kirim rujukan balik, pasien jaminan persalinan  daerah  ketika  RSUD  penuh bingung  harus  kemana, sinyalnya kadang tidak  ada,  pernah  terjadi  bidan  lama mendapatkan balasan baik advis, maupun kepastian RS.
Rujukan  tidak  terlepas  dengan cepatnya  waktu  ketika  bidan  perujuk menghubungi call center , untuk itu dalam sistem  rujukan  Si-IRMA-Ayu  ini  ada istilah respon  time ,  yaitu  waktu  respon RS  dalam  menerima  pasien  rujukan, respon  time yang  ditetapkan  yaitu  10
menit terhitung waktu mundur, dan ketika 10  menit  atau  kurang  dari  10  menit  itu belum  ada  jawaban  dari  RS  maka  akan ditelepon  langsung  oleh  bidan call centernya .

## 2. Alasan  bidan  menggunakan  Si- IRMA-Ayu
Ketika  belum  adanya  Si-IRMA- Ayu bidan-bidan merujuk biasanya langsung  datang  menuju  RS  yang  dituju, tanpa  mengetahuikesiapan  RSnya,  maka dari  itu  banyak  keterlambatan  yang terjadi  ketika  pasien  yang  seharusnya segera  ditangani  sesampainya  di  RS rujukan,  karena  kondisi  dokternya  tidak ada,  perlengkapan  yang  kurang,  ruangan di RS rujukan penuh, maka dari itu pasien yang  di  bawa  oleh  bidan  tersebut  tidak tertangani  sehingga  dapat  menyebabkan kematian  ibu,  untuk  itu  dengan  adanya Si-IRMA-Ayu  sangat  membantu  bidan ketika akan merujuk, karena
mendapatkan  kepastian  RS  yang  dituju. Bahwa  dengan  adanya  Si-IRMA-Ayu dapat mempermudah dalam proses rujukan.
3. Alasan mengapa bidan tidak
menggunakan Si-IRMA-Ayu Alasan bidan yang tidak menggunakan Si-IRMA-Ayu yaitu diantara  ya  karena  pemahaman  bidan terkait Si-IRMA-Ayu yaitu hanya diperuntukan  untuk  pasien  BPJS  karena dirinya  tidak  menerima  pasien  BPJS, malas  untuk  mengetik  SMS  rujukan, merasa  tidak  menemui  kendala  ketika merujuk, sudah jarang menolong persalinan  dan  langsung  menghubungi dokter spesialis kandungannya.
4. Alasan Si-IRMA-Ayu dilanjutkan Si-IRMA-Ayu dirasakan memberikan  manfaat  yang  besar,  bagi bidan,  rumah  sakit,  dan  pemerintah daerah.Khususnya  dalam  sistem  rujukan yang  ada  di  Indramayu,  untuk  itu  perlu adanya  keberlanjutan  dari  Si-IRMA-Ayu ini.
5. Kebijakan Kepala Puskesmas terkait  kewajiban  bidan  untuk menggunakan  SI-IRMA-Ayu  ketika akan merujuk
Dalam pelaksanakan SI-IRMA- Ayu,  selain  Dinas  Kesehatan.  Kepala Puskesmas  memiliki  kewenangan  dalam memberikan  himbauan  kepada  bidan untuk wajib menggunakan SI-IRMA-Ayu ketika akan merujuk.
Dapat  disimpulkan  bahwa  kepala Puskesmas  telah  memberikan  himbauan kepada  bidan  untuk  menggunakan  Si- IRMA-Ayu  ketika  akan  merujuk,  baik pasien  JAMPERDA  maupun  pasien BPJS. Akan tetapi ketika kondisi RS yang ada  di  Indramayu  penuh,  maka  untuk pasien  BPJS  bebas  memilih  RS  mana yang  dituju  yang  sudah  bekerja  sama dengan  BPJS  dan  tetap  memberikan informasi ke call center Si-IRMA-Ayu.

## PEMBAHASAN

## A. INPUT
Unsur  masukan  ialah  semua  hal yang diperlakukan untuk terselenggaranya  pelayanan  kesehatan. Unsur  masukan  ini  banyak  macamnya,
yang terpenting adalah tenaga (man) , dana (money) dan  sarana (material) .  Secara umum  disebutkan  apabila  tenaga  dan sarana (kuantitas  dan  kualitas) tidak sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan (standard  of  personels  and facilities), serta  jika  dana  yang  tersedia tidak sesuai dengan kebutuhan, maka sulit diharapkan  baiknya  mutu  pelayanan. (Azwar, 2010)
1. Sumber Daya Manusia
a. Bidan call center Si-IRMA-Ayu Dalam menjalankan Si-IRMA-Ayu,
tenaga  atau  sumber  daya  manusia  terdiri dari  8  bidan call  center, yang  terbagi menjadi 3 shift, 1 shift terdiri dari 2 bidan call  center, bidan call  center tersebut memiliki tugas dan fungsi yaitu beroperasi  selama  24  jam,  dalam  7  hari selama seminggu, memantau isi informasi rujukan yang masuk, mengelola administrasi Si-IRMA-Ayu, memfasilitasi komunikasi  2  arah  antara  RS  dan  bidan,
memantau  bidan  perujuk  dan  status pasien yang dirujuk, mengelola pertanyaan, saran, aspirasi dan pengaduan,  memantau  aplikasi  SMS  Si- IRMA-Ayu,  mendokumentasikan  setiap rujukan  yang  masuk  pada  buku  laporan harian,  mengelola  laporankematian  dan monitoring  dan  evaluasi  ke  RS  dan Puskesmas jejaring rujukan. Jumlah bidan call center sudah cukup dalam menjalankan Si-IRMA-Ayu.

## b. Bidan Puskesmas
Jumlah  bidan  di  Puskesmas  sudah mencukupi  sesuai  dengan  kebutuhan masyarakat  yang  disesuaikan  dengan jumlah desanya dan jumlah penduduknya, sebagian  besar  bidan  telah  mengikuti asuhan persalinan normal, sehingga dapat memastikan  ketika  ada  penyulit  dalam persalinan  maka  bidan  tersebut  harus segera merujuk pasiennya. Jenjang rujukan  dimulai  dari  awal  ketika  bidan
menemukan ibu hamil yang risiko tinggi, kemudian  ketika  bersalin  ibu  hamil tersebut  memerlukan  pelayanan  yang adekuat dan  dikirimlah  ke  pelayanan kesehatan primer (Puskesmas) dan ketika Puskesmas  tidak  bisa  menangani  karena keterbatasan  dalam  hal  sarana  dan prasarana  dan  sumber  daya  manusia, maka  pasien  tersebut  dikirimlah  ke RSUD  sebagai  pelayanan  kesehatan sekunder yang memiliki sarana prasarana dan sumber daya manusia yang memadai.

## c. Bidan VK RSUD Indramayu
Bidan  VK  RS  berperan  dalam menerima  pasien  rujukan  dari  bidan- bidan di  Puskesmas,  jumlah  bidan VK  di RSUD  Indaramayu  sudah  mengalami penambahan dari sebelumnya yang 1 shift hanya  3  orang  sekarang  sudah  4  orang. Untuk  berkomunikasi  dengan  Si-IRMA- Ayu  bidan  di  RS  difasilitasi  dengan komputer,  telepon  dan  modem.  Dengan adanya Si-IRMA-Ayu, bidan-bidan di RS merasa  terbantu  karena  pasien  yang dirujuk  ke  RStelah  di  informasikan  data- data  awal  pasiennya  oleh call  center Si- IRMA-Ayu,  selain  itu  pasien  yang  akan dirujuk juga telah diberikan tindakan pra- rujukan, sehingga ketika tiba di RS pasien tersebut  langsung  dilakukan  tindakan lanjutan,  adanya  persiapan  juga  dari  RS baik itu dari segi sumber daya manusianya  dan  sarana  prasarana  di RSnya  untuk  menerima  pasien  tersebut, sehingga pasien tersebut segera ditangani.
d. Dokter SPOG
Dokter spesialis kandungan
memiliki  peran  yang  sangat  penting dalam kontribusi penurunan kematian ibu di  Indramayu,  peran  dokter  dalam  proses
rujukan ini sebagai seorang ahli dalam hal kehamilan,  tugasnya  adalah  menangani ibu  bersalin  yang  sudah  tidak  bisa ditangani  oleh  bidan  di  Puskesmas.  Di Indramayu,  dokter  SPOG  berjumlah  5 orang, perbandingan antara jumlah dokter dengan jumlah RS yang ada di Indramayu sekarang  belum  sesuai,  standarnya  jika ada 1 RS itu ada 3 orang dokter, nyatanya di  Indramayu  ada  6  RS  tetapi  jumlah dokter  spesialis  kandungannya  berjumlah 5  orang,  2  orang  diantaranya  berada  di RSUD  Indramayu,  1  orang  berada  di RSUD  Sentot,  1  orang  di  PMC  dan  di klinik bersalin swasta 1 orang. Jika dilihat dari  jam  kerja  dan  pengaturan  waktu liburnya, seharusnya jumlah dokter spesialis  kandungan  dalam  1  RS  ada  3 orang  dokter.  Hal  ini  menunjukan  bahwa jumlah dokter SPOG di Indramayu masih belum  mencukupi  kebutuhan  masyarakat di  Indramayu,  yang  akhirnya  dapat menyebabkan  terjadinya  keterlambatan penanganan  ketika  pasien  yang  harus segeraditangani oleh dokter SPOG, ternyata  dokternya  tidak  ada  karena memang  setiap  hari  sabtu  dan  minggu dokter  SPOG  di  RSUD  Sentot  Patrol tidak  ada.  Untuk  itu  perlu  adanya penambahan  jumlah  dokter  spesialis kandungan  khususnya  di  RS  wilayah Barat Kabupaten Indramayu.
2. Sarana dan Prasarana
Sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam menjalankan Si-
IRMA-Ayu  yaitu hand  phone ,  jaringan internet,  komputer  dan  layar Liquid Elektronic  Display (LED).  Sejauh  ini sarana  dan  prasarana  yang  dibutuhkan cukup.  Hanya  saja  masih  ada  beberapa kendala  bahwa  ketika  dalam  proses
rujukan  internetnya  tidak  jalan  maka proses  rujukannya  itu  menggunakan rujukan  manual.  Perlunya  penambahan kuota agar internet bisa selalu berjalan.

## B. PROSES
Proses  adalah  semua  tindakan  yang dilakukan  pada  pelayanan  kesehatan. Tindakan  tersebut  secara  umum  dapat dibedakan atas dua macam yakni tindakan medis ( medical procedures ) dan tindakan  non  medis  ( non  medical procedures ) (Azwar, 2010) Dengan  menghubungi  Si-IRMA- Ayu,  bidan-bidan  yang  akan  merujuk dapat terlebih dahulu mengetahui kepastian  RS  rujukan  dan  kemudian adanya advis stabilisasi  terlebih  dahulu sehingga  setibanya  di  RS  rujukan  pasien tetap dalam keadaan stabil .
Meskipun  sudah  ada  komunikasi antara  bidan  yang  merujuk  dengan  RS melalui call  center Si-IRMA-Ayu,  akan tetapi  ketika  jawaban  dari call  center Si- IRMA-Ayu  RSUD  Indramayu  sudah tidak  bisa  menerima  pasien,  bidan  tetap memaksa  datang,  dengan  alasan  bahwa RSUD  di  Indramayu  selain  RSUD Indramayu  sarana  dan  prasarananya kurang memadai.

## C. OUTPUT
Output adalah penampilan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan ( performance ). Penampilan yang dimaksud disini banyak macamnya, secara umum dapat dibedakan  atas  dua  macam.  Pertama, penampilan aspek medis ( medical performance ),  kedua  penampilan  aspek non-medis  ( non-medical  performance ). (Azwar, 2010).
Dalam  penelitian  ini  keluaran  yang diharapkan  yaitu  adanya  perubahan penampilan  dalam  sistem  rujukan  ibu yang  ada  di  Indramayu,  terbukti  dengan adanya  Si-IRMA-Ayu,  sistem  rujukan  di Indramayu lebih terkoordinasi dan termonitor  oleh  dinas  kesehatan  melalui adanya call center Si-IRMA-Ayu. Sebelum  Si-IRMA-Ayu  ada,  kebanyakan bidan  ketika  merujuk  tidak  memberikan tindakan pra-rujukan sehingga ketika tiba di  RS  pasien  dalam  keadaan  sangat darurat,  belum  mengetahui  ketersediaan ruangan di RS rujukan, belum mendapatkan  kepastian  dokter  yang  akan menangani  dan  sarana  prasarana  yang terdapat di RS rujukan belum disiapkan.

## 1. Alasan  bidan  menggunakan  Si- IRMA-Ayu
Banyak  manfaat  yang  dirasakan oleh  bidan,  pihak  RS  dan  pemerintah khususnya  Dinas  Kesehatan  Kabupaten Indramayu,  dengan  adanya  Si-IRMA- Ayu.Selain  karena  data  yang  berbasis transparan  khusunya  dalam  rujukan, beban RS khususnya di ruang VK RSUD Indramayu  menjadi  lebih  ringan.  Karena dengan adanya Si-IRMA-Ayu, penanganan  yang  dilakukan  oleh  RS sesuai  dengan  kasus  pasien  yang  datang dan kondisi pasien yang datang sebelumnya telah diberikan tindakan pra- rujukan  oleh  bidan  perujuk,  berdasarkan advis yang diberikan oleh RS melalui call center ,  sehingga  tidak  adanya  waktu menunggu  untuk  dilakukannya  tindakan lanjutan.
Alasan lain mengapa bidan menggunakan Si-IRMA-Ayu, yaitu bidan mendapatkan  kepastian  RSdituju  untuk merujuk,  bidan  mendapatkan  pengarahan
dari  bidan call  center Si-IRMA-Ayu terkait tindakan apa yang harus dilakukan sesuai dengan kasus pasien.
2. Alasan mengapa bidan tidak menggunakan Si-IRMA-Ayu
Data  menunjukan  pada  tahun  2015 penggunaan call  center Si-IRMA-Ayu oleh  bidan  sudah  mencapai  79%  dari jumlah  keseluruhan  bidan  yang  ada  di Indramayu,  berarti  masih  ada  beberapa bidan  yang  belum  menggunakan  Si- IRMA-Ayu  dalam  proses  rujukannya, alasan  bidan  tidak  menggunakan  Si- IRMA-Ayu  diantaranya,  karena  jika menggunakan  SMS  itu  males,  bidan langsung  menghubungi  dokter  spesialis kandungan, kurangnya pemahaman bidan terkait fungsi dan manfaat Si-IRMA-Ayu, sehingga  beranggapan  bahwa  Si-IRMA- Ayu  hanya  digunakan  oleh  pasien  BPJS, sedangkan bidan tersebut tidak menerima pasien  BPJS  dan  JAMPERDA,  lebih sering menerima pasien umum.
Sebaiknya dinas
kesehatan melakukan  pengawasan  dan  eveluasi tidak hanya kepada bidan-bidan yang ada di  Puskesmas  saja,  melainkan  harus dilakukannya pengawasan terhadap bidan-bidan  yang  membuka  praktik  di rumah dan tidak mempunyai ikatan dinas, karena  sistem  sebaik  apapun  tidak  akan bisa  bertahan  lama,  jika  tidak  dilakukan pengawasan dan evaluasi.

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil penelitian  bahwa sistem  rujukan maternal versi  Indramayu (Si-IRMA-Ayu)  telah  menjadi  sistem rujukan  yang  efektif  di  Kabupaten Indramayu, didasari hasil analisis sebagai berikut :
1. INPUT
a. Sumber daya manusia
Sumber  daya  manusia  (bidan call center Si-IRMA-Ayu) dalam menjalankan Si-IRMA-Ayu sudah cukup. b. Sarana dan prasarana
Sarana  dan  prasarana  di call  center Si-IRMA-Ayu  yang  dibutuhkan  cukup. Hanya  saja  masih  ada  beberapa  kendala bahwa  ketika  dalam  proses  rujukan sinyalnya  tidak  jalan  maka  proses rujukannya  itu  tetap  berjalan  dengan menggunakan  rujukan  manual  untuk menjalankan
Si-IRMA-Ayu.
Keterbatasan  lain  yaitu  sarana  dan prasarana  di  RS  yang  menunjang  untuk menangani  kasus  bayi  baru  lahir  seperti ketersediaan chipep, nicu, ventilator

## 2. PROSES
Meskipun sudah adanya komunikasi  antara  bidan  dengan  RS melalui Si-IRMA-Ayu, tetapi tidak semua
bidan mengikuti arahan/advis yang diberikan oleh call center Si-IRMA-Ayu.

## 3. OUTPUT
Si-IRMA-Ayu terbukti efektif, sistem  rujukan  di  Indramayu  lebih terkoordinasi, termonitor dantercatat. Sebelum  adanya  Si-IRMA-Ayu,  sistem rujukan  di  Indramayu  belum  efektif, karena  kurangnya  komunikasi  antara bidan  yang  akan  merujuk  dan  RS  yang akan menerima rujukan dan ketidaksiapan RS dalam menerima pasien.
a. Alasan  bidan  menggunakan  Si-
IRMA-Ayu Alasan mengapa bidan menggunakan Si-IRMA-Ayu, yaitu bidan mendapatkan  kepastian  RS  yang  dituju untuk merujuk, bidan mendapatkan
pengarahan  dari  bidan call  center Si- IRMA-Ayu  terkait  tindakan  apa  yang harus  dilakukan  sesuai  dengan  kasus pasien
b. Alasan mengapa bidan tidak menggunakan Si-IRMA-Ayu Alasan  bidan  tidak  menggunakan Si-IRMA-Ayu yiatu kurangnya pemahaman  bidan  terkait  fungsi  dan manfaat Si-IRMA-Ayu, ada
kecenderungan  lain  antara  bidan  praktik swasta  dan  bidan  yang  terikat  dengan kedinasan,  bidan  yang  terikat  dengan kedinasan lebih memanfaatkan Si-IRMA- Ayu dalam proses rujukannya. Sedangkan bidan  praktik  swasta  cenderung  kurang dalam  pemanfaatan  Si-IRMA-Ayu  ketika merujuk,  karena  kurangnya  pengawasan dari  dinas  kesehatan  khususnya  dalam proses rujukan.

## SARAN
1. Bagi Dinas Kesehatan
Perlunya penambahan fasilitas seluruh RS yang ada di Indramayu seperti penambahan  ruangan  khusunya  untuk melahirkan dan sarana penunujang lainnya. Perlunya penambahan dokter spesialis kandungan khususnya di wilayah Barat Indramayu. Perlunya  dilakukan  pembinaan  dan pengawasan serta sosialisasi terkait manfaat dan tujan Si-IRMA-Ayu,
khususnya  kepada  bidan  yang  tidak memiliki ikatan kedinasan, menggunakan media  poster,  brosur  dan  media  lainnya, secara  berkesinambungan  baik  dalam bulanan, triwulan, semester atau tahunan, agar tidak adanya kesalahpahaman informasi  terkait  dengan  Si-IRMA-Ayu, melalui  Ikatan  Bidan  Indramayu  yang
bekerjasama  dengan  penanggungjawab Si-IRMA-Ayu.

## 2. Bagi Puskesmas
Diharapakan Kepala Puskesmas dan bidan    oordinator  lebih  meningkatkan pembinaan  dan  pengawasan  kepada bidan-bidan  yang  belum  menggunakan Si-IRMA-Ayu, dengan cara menyediakan buku  laporan  rujukan  Si-IRMA-Ayu  dan kunjungan ke tempat praktik bidan.
Diharapkan Kepala Puskesmas
memberikan reward and punishment
kepada  bidan  yang  selalu  merujuk  dan tidak  pernah  merujuk  menggunakan  Si-
IRMA-Ayu, pada kasus-kasus
kegawatdaruratan maternal .

## 3. Bagi Rumah Sakit
Perlunya  dilakukan  penambahan sarana dan prasarana di rumah sakit, agar lebih siap dalam menerima pasien, seperti halnya  menambahkan  sarana  bank  darah dan ruangan sekaligus sarana penunjanglainnya, khususnya untuk
kegawatdaruratan maternal .

## 4. Bagi Bidan
Diharapkan  bagi  selalu  mengikuti arahan/advis  yang  diberikan  oleh call
center Si-IRMA-Ayu, agar proses rujukan  lebih  terarah,  dan  berkoordinasi dengan  Puskesmas  dan  Kepala  Desa untuk sarana transportasi rujukan
maternal nya.

## DAFTAR PUSTAKA
Azwar, A. (2010). Pengantar Administrasi Kesehatan . Aksara Publisher.
Dinkes  Kabupaten  Indramayu.  (2015).
Data  Tahun  2015  Laporan  Bidang
Kesehatan Keluarga .
Dinkes  Kabupaten  Indramayu  (2015).
Data  Tahun  2015  Laporan  Bidang Pelayanan Kesehatan .
Dinkes Propinsi Jawa Barat (2014). Profil Kesehatan Propinsi Jawa Barat .
http://  Jejaring  Rujukan  Meningkatkan kualitas  Rujukan  Maternal  Neonatal RS  Islam  Jakarta  Pondok  Kopi. (2016). Jejaring Rujukan Meningkatkan kualitas Rujukan Maternal Neonatal RS.Islam Jakarta Pondok Kopi .
Gibson, dkk. (1996). Jilid 1. Organisasi : Perilaku, Struktur, Proses . Jakarta :
Binarupa  Aksara  Publisher.  Hal  : 30, 50-55. Hidayat,  A.  (2014). Metode  Penelitian Kebidanan & Teknik Analisis Data .Jakarta  :  Salemba  Medika.
Hal: 86-88. 11
Hidayat,  A  (2008). Pengantar  Ilmu Kesehatan  Anak  untuk  Pendidikan Kebidanan .Jakarta : Salemba Medika. Hal 181-182 Kemenkes  RI.  (2013). Rencana  Aksi Percepatan Penurunan Angka Kematian  Ibu  di  Indonesia .  Jakarta.
Hal : 3-6
Notoatmodjo,  S.  (2012). Metodologi
Penelitian. Jakarta  :  Rineka  Cipta. Hal 152 Prawirohardjo, S. (2012). Ilmu Kebidanan .  Jakarta  :  PT  Bina Pustaka  Sarwono  Prawirohardjo.
Hal 7.
Profil  Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa Barat  Tahun  (2014).  Diunduh  pada tanggal  05  bulan  januari  2016.Pada pukul 19.00 WIB.
Purwito N dkk. (2012). Efektivitas Sistem Rujukan  Maternal  dan  Neonatal  di Jakarta  Timur  . Indonesia  Med Assoc ,  Volum:62,  Nomor  :  11  , November 2012. Rochman  K.M.  dkk.  (2011). Asuhan Neonatus,  Bayi  &  Balita .Jakarta  :
EGC. Hal 98.
Sugiono.  (2010). Metode  Penelitian
Kuantitatif  dan  Kualitatif dan  R&D .
Alfabeta.
Syafrudin, dkk. (2007). Kebidanan Komunitas . Jakarta : EGC. Hal 208-
212, 214, 218. WHO.Essential  Obstetric  Care.  Fact Sheet No. 245. Availabel from:http://www.who.int/mediacente
r/factsheet/fs245/en/index.html.Diun duh  pada  tanggal  20  Juli  2016.Pada pukul 16.00 WIB.
Undang-Undang  Nomor  36  Nomor  2009 tentang Kesehatan.