Blok Subarahnoid Dosis Rendah dan Epidural pada Pasien Hamil dengan Gagal Jantung dan Komorbid Lain yang Menjalani Seksio Sesarea: Sebuah Laporan Kasus
Ratna Farida Soenarto 1 , Arky Kurniati Alexandra 1 , Andi Ade Wijaya Ramlan 1* , Anas Alatas 1
1.  Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang :  Penyakit  kardiovaskuler  merupakan  penyebab  signifikan  pada  mortalitas  ibu  di negara-negara berkembang. Komorbid yang mempengaruhi ini mencakupi obesitas, hipertensi dan kehamilan tua yang memperberat kinerja jantung sehingga dapat mengakibatkan gagal jantung. Ini menjadi tantangan untuk tatalaksana anestesi dengan tujuan utama mencegah luaran buruk kepada ibu dan neonatusnya.
Ilustrasi Kasus: Pada kasus ini kami melaporkan wanita, 28 tahun, G4P3A1 hamil 28 minggu, ASA 3  dengan  gagal  jantung  kongestif,  superimposed  pereklampsia,  serta  obesitas  morbid.  Pasien direncanakan untuk seksio sesarea dengan kombinasi anestesi menggunakan penggunaan blok subarahnoid dosis rendah dan epidural ( Combined Spinal Epidural Anesthesia /CSE), serta pertimbangan tatalaksana anestesi pada ibu hamil dengan gagal jantung atau komorbid lainnya. Simpulan : Anestesi dengan blok subarakhnoid dosis rendah memiliki efek yang minimal terhadap hemodinamik,  dan  dapat  digunakan  pada  selektif  pasien  yang  mengalami  gagal  jantung  dan komorbid lainnya.
Kata Kunci : anestesi, gagal jantung, kehamilan, obesitas, sectio caesaria
51
ARTIKEL PENELITIAN

## *penulis korespondensi
DOI:10.55497/majanestcricar.v40i1 .238

## ABSTRACT
Background: Cardiovascular disease is the leading cause of maternal mortality in developing countries. Comorbidites related to this issue such as obesity, hypertension, advanced maternal age worsened the heart condition that may lead to failure. Thus making a challenge on the anesthesia management to prevent maternal and neonatal outcome threatened.In this case report we will discuss low dose subarachnoid block and epidural, and the anesthetic considerations for pregnant patients with heart failure and other comorbidites who underwent sectio caesaria. Case illustration: In this case, we report a 28-year-old female, G4P3A1 28 weeks pregnant, ASA 3 with congestive heart failure, superimposed preeclampsia, and morbid obesity. Patients was scheduled for cesarean section with a combination of anesthesia using the use of low-dose subarachnoid block and  epidural  (Combined  Spinal  Epidural  Anesthesia/CSE)  technique,  as  well  as  consideration  of anesthetic management in pregnant women with heart failure or other comorbidities. Conclusion: Anesthesia with low dose subarachnoid block has minimal effect on hemodynamics, and can be used selectively in patients with heart failure and other comorbidities.
Keywords: anesthesia, heart failure, obesity, pregnancy, sectio caesaria
ORIGINAL ARTICLE
*corresponding author
Low-dose subarachnoid block and epidural in pregnant patients with heart failure and other comorbidities undergoing cesarean section: a case report
Ratna Farida Soenarto 1 , Arky Kurniati Alexandra 1 , Andi Ade Wijaya Ramlan 1* , Anas Alatas 1 1.  Department of Anesthesiology and Intensive Care, Faculty of Medicine,  Universitas Indonesia,  Dr. Cipto Mangunkusumo National General Hospital, Jakarta, Indonesia
DOI:10.55497/majanestcricar.v40i1 .238
Penyakit jantung merupakan salah satu penyebab  kematian  ibu  hamil  terutama  pada negara  berkembang.  Perubahan  anatomi  dan hemodinamik  selama  kehamilan  serta  stress fisiologis  pada  periode  peripartum  dapat memberberat  sistem  kardiovaskular.  Hal tersebut  dapat  menyebabkan  gagal  jantung dan  menjadi  salah  satu  penyebab  kematian non-obstetrik  utama  pada  ibu  hamil.  Angka mortalitas pada individu berusia < 60 tahun yang telah  didiagnosa  gagal  jantung  mencapai  25% pada 1 tahun pertama. 1,2
Risiko  lain  yang  dapat  memperburuk  dan menambah komplikasi kehamilan yaitu obesitas. Wanita  hamil  dengan  obesitas  memiliki kemungkinan  menjalani  bedah  caesar,  risiko tinggi  kegagalan  prosedur  anestesia neuraxial , meningkatkan  komplikasi  pasca  operasi  hingga kematian.  Komplikasi  jalan  napas  karena obstructive  sleep  apnea (OSA)  juga  dapat ditemukan  pada  pasien  obesitas.  Suatu  studi menyimpulkan  bahwa  wanita  hamil  pada trimester  2  akhir  dan  3  dengan  IMT  ≥  40  kg/ m2 memiliki risiko OSA hingga 24%. 3,4 Obesitas merupakan  faktor  yang  dapat  memperberat kondisi pasien dengan kelainan jantung. Kombinasi  dari  kehamilan,  usia  ibu  yang  lebih tua,  gagal  jantung  serta  obesitas  merupakan kondisi kompleks yang dapat mengancam nyawa pasien  sehingga  membutuhkan  pertimbangan khusus dalam menentukan tehnik anestesi yang sesuai untuk memfasilitasi pembedahan caesar. Persiapan  pre  dan  intraoperatif  yang  optimal dapat menyelamatkan ibu serta janin. Anestesia dengan  blok  subarahnoid  dosis  rendah  dan epidural  diketahui  memberikan  efek  yang ringan  terhadap  kondisi  hemodinamik  pasien, dan  dapat  digunakan  pada  pembedahan  sesar pasien dengan kelainan jantung. 5,6

## PENDAHULUAN

## ILUSTRASI KASUS
Pasien wanita usia 36 tahun dengan kehamilan 28  minggu  pada  G4P3A1,  datang  dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien memiliki riwayat penurunan fungsi jantung (EF 19%), tidur dengan  2  bantal  dan  sering  terbangun  karena sesak. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi sejak kehamilan pertama tahun 2008, tidak rutin

## mengonsumsi obat-obatan.
Dari  pemeriksaan  fisik  didapat  pasien  dengan berat badan 113 kg serta tinggi badan 155 cm (IMT  47  kg/m 2 ).  Suara  jantung  tidak  terdapat kelainan.  EKG  menunjukkan  sinus  takikardia (nadi  111  kali/menit,  tanpa  adanya  perubahan ST-T  segmen,  namun  terdapat  hipertrofi ventrikel kiri. Hasil echocardiography ditemukan adanya hipertrofi konsentrik, dilatasi LA, LV, RV, TR mild, PR mild, MR mild, fungsi sistolik LV dan RV menurun, EF 25,3%, disfungsi diastolik grade III, TAPSE 13,6 mm serta efusi pericard minimal. Pasien  lalu  diberikan  Nifedipine  2x30  mg  PO serta Digoxin 1x2,5 mg PO.
Pasien dinilai dengan ASA 3 dengan gagal jantung kongestif, superimposed pereklampsia, obesitas morbid, serta kehamilan. Anestesi direncanakan dengan  pemasangan  kateter  vena  sentral  dan kanulasi  arteri  terlebih  dahulu,  dilanjutkan dengan  kombinasi  anestesi  kombinasi  spinal epidural ( Combined Spinal Epidural Anesthesia / CSE). Saat  tiba  di  ruangan  operasi,  pasien  dengan klinis Compos Mentis, hemodinamik prainduksi pasien  dengan  tekanan  darah  126/93  mmHg, nadi 115 kali/menit, napas 20 kali/menit, SpO2 98% room air. Kateter vena sentral dipasang pada vena  jugular  interna  kanan  dan  kanulasi  arteri pada  arteri  radialis  kiri.  CSE  difasilitasi  dengan penggunaan  jarum  Espocan  pada  ketinggian L3-L4,  LOR  6,  FIX  12  untuk  kateter  epidural, sedangkan  spinal  dilakukan  pada  ketinggian L4-L5  dengan Bupivacaine  heavy 0,5%  5  mg dan Fentany 25 mcg. Pasien juga diberikan test dose epidural Xylocaine 2% dengan Epinephrine sebanyak 3 ml. Setelah  mencapai  blok  hingga  T6,  operasi dimulai.  Intraoperatif,  tekanan  darah  turun hingga 86/69(76) mmHg, nadi 108x/menit, saat bayi dilahirkan, lalu pasien diberikan Dobutamin 2  mcg/kg/menit  secara  kontinu.  Pasien  juga diberikan Furosemide kontinyu 2 mg/jam serta Oxytocyn 20 IU dalam NaCl 0,9% 100 ml. Total pemberian Xylocaine 2%  melalui  Epidural sebanyak 6 ml secara inkremental hingga akhir operasi.
Anestesi  berlangsung  selama  1  jam  50  menit, pembedahan  selama  1  jam.  Total  perdarahan 200  ml,  total  cairan  masuk  100  ml  kristaloid, urine output 200 ml ~ 1,1 cc/kg/jam. Bayi lahir dalam kondisi sehat dengan APGAR 9/10.

## PEMBAHASAN
Pasca operasi pasien diberikan analgetik dengan Paracetamol  1000  mg  IV,  serta  antiemetik dengan Ondansentron 4 mg IV. Epidural kontinu Ropivacaine  0,1%  dan  Fentanyl  2  mcg/ml kecepatan 6 ml/jam. Pasien lalu ditransport ke ICU untuk observasi, selama perawatan pasien dalam  kondisi  stabil  dan  sehari  setelahnya dipindahkan ke ruang rawat. Pasien dipulangkan bersama  bayinya  dengan  keadaan  baik  5  hari pasca operasi.
Pasien  ini  memenuhi  kriteria  diagnosis  gagal jantung. Gagal jantung umumnya diklasifikasikan menjadi  gagal  jantung  akut  dan  kronik.  Pada kehamilan,  gagal  jantung  yang  terjadi  harus dapat  diketahui  etiologinya,  gejala  klinis, diagnosis diferensial serta manajemennya. Salah satu  penyebab  gagal  jantung  dalam  kehamilan adalah peripartum  cardiomyopathy (PPCM). PPCM  didefinisikan  sebagai  gagal  jantung dengan  disfungsi  sistolik  ventrikel  kiri  yang
didapatkan dari gambaran ekokardiografi, yang muncul  pada  trimester  3  atau  beberapa  bulan setelah kehamilan. Biasanya dengan penurunan fraksi ejeksi ≤ 45%, fractional shortening ≤ 30% atau keduanya, dapat disertai juga end-diastolic dimension > 2,7 cm/m 2 body surface area. Klinis pasien  yang  memiliki  gejala  sesak,  nyaman berbaring  dengan  2  bantal,  sering  terbangun karena  sesak,  serta  takikardia  dalam  keadaan isirahat  merupakan  gejala  kelainan  kardiak yang  harus  diinvestigasi  lebih  lanjut.  Pasien  ini memiliki riwayat hipertensi sejak kehamilan yang pertama,  kondisi  ini  merupakan  data  penting dalam  menegakkan  diagnosis  kemungkinan PPCM  sebagai  penyebab  gagal  jantungnya. Gagal jantung yang berhubungan dengan kondisi kehamilan dengan hipertensi seperti pre eklamsia dapat dijelaskan dengan mekanisme yang sudah diketahui  dan  tidak  dapat  didiagnosis  sebagai PPCM. 7,8 (Tabel 1) Selain itu faktor komorbid lain yang dimiliki pasien dapat memperberat kondisi jantung seperti yang dijelaskan pada Gambar 1.

## Fungsional
Struktural Peningkatan preload Penyakit jantung bawaan Penyakit jantung didapat Masalah kontraktilitas/relaksasi Yang terkoreksi Penyakit perikardiak Yang tidak terkoreksi Penyakit perikardiak - Inflamasi - Infeksi - Edema Gangguan irama Penyakit vaskular -  pembuluh  darah  kecil (koroner) -  pembuluh  darah  besar (aorta) Masalah  afterload  akibat  perubahan fisiologis,  perubahan  patologis,  agen farmakologi (tokolitik, oksitosis, analgesik, anestesi, cairan) Penyakit miokardium - penyebab diketahui: inflamasi, infiltrasi, infeksi, hipertrofi, fibrosis, edema - penyebab tidak diketahui: idiopatik, peripartum cardiomyopathy Penyakit gangguan konduksi
Penyakit katup
- Inflamasi
- Infeksi - Stenosis, lesi regurgitasi

## Tabel 1. Penyebab gagal jantung pada wanita hamil 7
Gambar 1. Patofisiologi gagal jantung pada pasien
Indikasi bedah sesar berdasarkan pertimbangan obstetrik.  Pemilihan  jenis  anestesia  pada pasien  dengan  gagal  jantung  membutuhkan pertimbangan yang matang, mengingat efek obat- obatan dan agen anestesia dapat memperberat kondisi  jantung  ibu  dan  janin. 9,10 Suatu  studi kohor  retrospektif  di  Kanada  menyatakan  76%
pasien menjalani bedah sesar dengan anestesia neuraxial . 9 Teknik  spinal,  epidural,  atau  CSE dapat  menghindari  efek  anestesia  umum  dan ventilasi  tekanan  positif.  Pada  pasien  dengan obesitas,  CSE  dapat  meningkatkan  angka kesuksesan blok, dengan cara pemberian titrasi secara berkala pada kasus blok spinal yang tidak
adekuat  maupun  pada  waktu  pembedahan yang  memanjang  yang  sering  terjadi  pada populasi pasien ini. CSE memperlihatkan angka kesuksesan  tertinggi  dibandingkan  dengan jenis  anestesia  neuraxial  lainnya  pada  pasien bedah  sesar  elektif.  Hanya  0,6%  pasien  yang mendapatkan  kegagalan  CSE  sehingga  konversi menjadi  anestesi  umum,  dibandingkan  dengan epidural (6,2%) dan spinal (1,5%). 11 Onset  dari  anestesia  neuraksial  menghasilkan penurunan pada preload dan resistensi sistemik vaskular  yang  menyebabkan  hipotensi.  Injeksi lokal anestesi intratekal memberikan onset blok yang  lebih  cepat  dibandingkan  lokal  anestesi epidural.  Jika  penurunan  resistensi  sistemik vaskular  dapat  memperberat  dekompensasi kardiovaskular  pada  pasien,  epidural  dapat menyediakan  perubahan  hemodinamik  yang lebih  bertahap.  Namun  epidural  tidak  dapat memberikan  densitas  dan  konsistensi  seperti pada  tehnik  spinal.  Pemberian  dosis  spinal yang  rendah  atau  sangat  rendah  ( Bupivacaine hiperbarik  2,5-5  mg  ditambah Fentanyl 15-25 mcg) dapat dipertimbangkan pada pasien yang sekiranya masih bisa mentolerasi penurunan tekanan  darah  akibat  spinal.5  Selanjutnya epidural  dapat  diberikan  sebanyak  2-3  ml Bupivacaine plain 0,5% atau Lidocaine 2% secara titrasi dalam waktu 15-30 menit setelah injeksi intratekal.  Suatu  studi  menyatakan  pemberian spinal  dosis  rendah  dengan Bupivacaine 6,5
mg  memerlukan  pemberian  regimen  epidural tambahan  jika  pembedahan  memanjang  lebih dari 40-50 menit. 12 Oleh karena itu spinal dosis rendah memerlukan tehnik CSE untuk mengatasi pemanjangan  operasi  dengan  memberikan agen  epidural  tambahan,  tanpa  memerlukan konversi  teknik  menjadi  anestesia  general. Selain  mengurangi  komplikasi  mual  muntah, pemberian  spinal  dosis  rendah  ( Bupivacaine < 9 mg) pada bedah caesar, menurunkan insidens hipotensi.1,12  Sehingga  dapat  menjadi  tehnik pilihan dalam menangani kasus ini. Monitoring tekanan  darah  intra  arteri  melalui  kanulasi arteri  perifer  dapat  dilakukan  sebagai  acuan pemberian inotropik. 1
Pasien  dengan  kondisi  gagal  jantung  kiri  yang berat  seperti  pada  pasien  ini  (EF  25.3%), memiliki  beberapa  perubahan  efek  fisiologis selama kehamilan. Meningkatnya curah jantung dan  volume  darah  selama  kehamilan  dapat menyebabkan  gagal  jantung/edema  paru. Menurunnya tekanan onkotik selama kehamilan meningkatkan  risiko  edema  paru  yang  lebih tinggi.  Pemberian  inhibitor angiotensive converting  ezyme harus  dihentikan  selama kehamilan karena bersifat teratogenik. Pasien dengan  riwayat  PPCM  sebelumnya  memiliki risiko  tinggi  penurunan  fungsi  ventrikel  kiri yang  lebih  berat  pada  kehamilan  berikutnya. Intraoperatif,  pasien  dengan  kondisi  tersebut harus mempertahankan laju jantung yang

## SIMPULAN
Gagal jantung pada kehamilan semakin banyak dijumpai dalam praktik sehari-hari. Preeklampsia menjadi etiologi penting yang sebelumnya tidak terdiagnosa dengan baik sehingga menyebabkan risiko gagal jantung pada kehamilan selanjutnya. Perencanaan  yang  terarah  dengan  melibatkan tim multidisiplin dapat menghasilkan luaran yang baik  pada  pasien  dengan  komorbid  multipel. Prinsip  manajemen  anestesia  pada  pasien hamil  dengan  gagal  jantung  yaitu  menghindari depresi  miokard,  manajemen  cairan  terkontrol disertai  pemilihan  diuretik  serta  vasodilator yang sesuai. Anestesia dengan blok subarahnoid dosis  rendah  memberikan  efek  yang  minimal terhadap  hemodinamik,  dan  dapat  digunakan pada  selektif  pasien  yang  mengalami  gagal jantung  dan  komorbid  lainnya.  Memastikan efektivitas neuraxial anestesia  yang  baik  dapat meminimalisir kebutuhan general anestesia pada kasus bedah sesar.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Arendt KW, Lindley KJ. Obstetric anesthesia management  of  the  patient  with  cardiac disease. Int J Obstet Anesth. 2019;37:73–85
2.  Mogos  MF,  Piano  MR,  McFarlin  BL,  et  al. Heart failure in pregnant women: a concern across the pregnancy continuum. Circ Heart Fail. 2018;11(1):1–11.
3.  Dominguez  JE,  Grotegut  CA,  Cooter  M, Krystal  AD,  Habib  AS.  Screening  extremely obese  pregnant  women  for  obstructive sleep apnea. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2018 Dec 1;219(6):613.e1-10.
4.  Taylor CR, Dominguez JE, Habib AS. Obesity and  obstetric  anesthesia:  current  insights. Local Reg Anesthesia. 2019;12:111–24.
5.  Sharma A, Banerjee A, Talwar H, et al. Very low  dose  bupivacaine  for  cesarean  section in  a  case  of  peripartum  cardiomyopathy.  J Anesth Clin Res. 2019;10(7):1–2.
6.  Cenkowski  M,  Maguire  D,  Kowalski  S, et  al.  Hemodynamic  effects  of  low-dose bupivacaine  spinal  anesthesia  for  cesarean
normal,  normotensi,  normovolemia  serta menjaga  kontraktilitas.  Pada  pasien  ini,  pasca anestesia, hemodinamik sempat turun sehingga diberikan  Dobutamin  kontinyu  untuk  menjaga kontraktilitas. Afterload pada  pasien  juga dipertahankan  senormal  mungkin  dengan memberikan  dosis  epidural  titrasi,  pemberian Oxytocin titrasi  serta  analgetik  yang  adekuat. 1, 13 Sesaat  setelah  bayi  dilahirkan  merupakan kondisi kritis dimana dapat terjadi edema paru. Curah jantung meningkat hingga 60-80% akibat autotransfusi  darah  melalui  kontraksi  uterus dan  dekompresi  aortokaval  yang  selanjutnya akan menurun secara signifikan dalam waktu 1 jam. Kondisi ini dapat diatasi dengan pemberian Furosemide dosis  kecil  sesaat  sebelum  bayi dilahirkan. 8,14,15 Oxytocin dibutuhkan  sebagai  agen  uterotonika postpartum melalui pemberian infus intravena. Efek  kardiovaskular  seperti  vasodilatasi  perifer, takikardia  serta  retensi  cairan  dari  pemberian Oxytocin tidak  sebanding  dengan  efek kardiovaskular yang diakibatkan oleh perdarahan postpartum,  sehingga Oxytocin tetap harus diberikan secara titrasi lambat pada pasien ini. 14 Suatu  studi  yang  membandingkan  pemberian oxytocin dosis rendah, (12 mU/min dalam 4 jam) dengan atau tanpa pemberian bolus 2 unit dalam 10 menit pada pasien dengan kelainan jantung, memperlihatkan  tidak  adanya  perbedaan signifikan  terhadap  komplikasi  kardiovaskular. Namun  angka  perdarahan  postpartum  lebih rendah  ketika  pemberian Oxytocin bolus perlahan yang dikombinasikan dengan drip infus dosis  rendah.  Misoprostol  dapat  digunakan namun  dapat  menurunkan  resistensi  vaskular sistemik dan menyebabkan aritmia. Ergometrin harus  dihindari  karena  dapat  menyebabkan vasokontriksi  dan  hipertensi,  meningkatkan risiko  infark  miokard  dan  edema  paru.  Ketika kebutuhan terapi uterotonika terus meningkat, modalitas pembedahan dapat dipertimbangkan secara dini untuk menangani perdarahan. 9,14 Analgesia  pasca  operasi  dipastikan  adekuat untuk  meminimalisir  variabilitas  hemodinamik. Ropivacaine memiliki efek kardiotoksik minimal dibandingkan  bupivacaine  sehingga  menjadi pilihan sebagai analgetik postpartum pada pasien ini. Suatu studi menyatakan bahwa konsentrasi Ropivacaine  0,075%  memiliki  efek  yang  lebih baik  pada  pasien  yang  menjalani  bedah  sesar,
dengan efek blok motorik yang lemah dan sedikit komplikasi pada periode postpartum. 16
section: A randomized controlled trial. Saudi J Anaesth. 2019;13(3):208–14.
7.  Dennis AT. Heart failure in pregnant women: is  it  peripartum  cardiomyopathy?  Anesth Analg. 2015;120:638–43.
8.  Luthra  A,  Bajaj  R,  Jafra  A,  Jangra  K,  Arya V.  Anesthesia  in  pregnancy  with  heart disease. Saudi Journal of Anaesthesia. 2017 Dec;11(4):454–71.
9.  Jayasooriya  G,  Silversides  C,  Raghavan  G, et  al.  Anesthetic  management  of  women with  heart  failure  during  pregnancy  –  a retrospective  cohort  study.  Int  J  of  Obstet Anesth. 2020;44:40–50.
10. Bansal  T,  Jaiswal  R,  Bala  M,  Seelwal  D. Continuous spinal anaesthesia for caesarean section  in  a  patient  with  peripartum cardiomyopathy. Indian Journal of Anesthesia. 2019 Apr;63(4):317–9.
11. Guasch E, Brogly N, Gilsanz F. Combined spinal epidural for labour analgesia and caesarean section:  indications  and  recommendations.
Curr Opin Anaesthesiol. 2020;33:284–90. 12. Velde  MV.  Low-dose  spinal  anesthesia  for cesarean  section  to  prevent  spinal-induced hypotension.  Curr  Opin  Anaesthesiol. 2019;32:268–70.
13. Juneja R, Nambiar P. Cardiomyopathies and anaesthesia.  Indian  Journal  of  Anesthesia. 2017 Sep;61(9).
14. Burt CC, Durbridge J. Management of cardiac disease in pregnancy. Continuing Education in  Anaesthesia,  Critical  Care  and  Pain. 2009;9(2):44–7.
15. Ramachandran  R,  Rewari  V,  Trikha  A. Anaesthetic  management  of  patients  with peripartum  cardiomyopathy.  J  Obstet Anaesth Crit Care. 2011;1(1):5–12.
16. Shen H, Zhao Q, Yan C, et al. Clinical effect of  different  concentrations  of  ropivacaine with  the  same  dosage  on  cesarean  section under epidural analgesia. Int J Clin Exp Med. 2019;12(2):1697–709.