## Journal of Agromedicine and Medical Sciences
. 2023. 9(3): 162-166
JOURNAL OF AGROMEDICINE AND MEDICAL SCIENCES (AMS) ISSN: 2460-9048 (Print), ISSN: 2714-5654 (Electronic)
Available online at http://jurnal.unej.ac.id/index.php/JAMS

## Hubungan antara derajat proteinuria ibu preeklampsia dengan kejadian bayi BBLR
di RSU Karsa Husada Batu
The relationship between the degree of proteinuria in preeclamptic mothers and the incidence of low birth weight (LBW) at RSU Karsa Husada Batu
Yuwan Ihzudin Sumitro 1 ,  Alifia Putri Febriyanti 2 , Prida Ayudianti 3 , Putri Wulan Akbar 4*) , Nurfianti Indriana 5
1 Bachelor Program of Medical Faculty and Health Science UIN Maulana Malik Ibrahim, Malang, East Java, Indonesia
2 Department of Pharmacy, Medical Faculty and Health Science UIN Maulana Malik Ibrahim, Malang, East Java, Indonesia
3 Department of Dermatovenerology, Medical Faculty and Health Science UIN Maulana Malik Ibrahim, Malang, East Java, Indonesia 4 Department of Biochemistry and Clinical Pathology, Medical Faculty and Health Science UIN Maulana Malik Ibrahim, Malang,
East Java , Indonesia
5 Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty and Health Science UIN Maulana Malik Ibrahim, Malang, East Java, Indonesia

## Article Info
Article History: Received: August 18 th , 2023 Accepted: October 18 th , 2023
Published: October 31 st , 2023
*)Corresponding author:
E-mail:
putriwulanakbar@uin- malang.ac.id
How to cite this article :
Sumitro, Y.I, Febriyanti, A.P., Ayudianti P., Akbar,  P.W.,    &  Indriana  N.  (2023). Hubungan antara derajat proteinuria ibu preeklampsia dengan kejadian bayi BBLR di  RSU  Karsa  Husada  Batu . Journal    of Agromedicine and Medical Sciences. 9(3), 162-166.
https://doi.org/10.19184/ams.v9i 3.42833

## Abstrak
Preeklampsia  merupakan  hipertensi  dalam  kehamilan  yang  dapat  menyebabkan komplikasi  maternal  maupun  fetal.  Salah  satu  komplikasi  perinatal  adalah  luaran bayi berat badan lahir rendah (BBLR).  Derajat proteinuria diduga menggambarkan beratnya  gangguan  organ  pada  preeklampsia  sehingga  dapat  digunakan  sebagai prediktor terjadinya BBLR. Tujuan dari penelitian ini adalah mengetahui hubungan derajat  proteinuria  pada  ibu  preeklampsia  dengan  kejadian  BBLR.  Penelitian  ini merupakan studi observasional analitik dengan desain potong lintang. Pengambilan sampel dilakukan dengan purposive sampling. Sebanyak 36 orang ibu preeklampsia yang melahirkan di RSU Karsa Husada Batu pada tahun 2021 diikutsertakan dalam penelitian ini. Hasil uji chi square menunjukkan terdapat hubungan antara derajat proteinuria ibu preeklampsia dengan kejadian BBLR dengan nilai p= 0,005 ( CI=95% ). Hal ini menunjukkan semakin tinggi derajat proteinuria  ibu preeklampsia semakin tinggi  kejadian  BBLR.  Kesimpulan  penelitian  ini  terdapat  hubungan  antara  derajat proteinuria ibu preeklampsia dengan kejadian BBLR di RSU Karsa Husada Batu pada periode 1 Januari-1 Desember 2021 .
Kata Kunci: Preeklampsia, Derajat Proteinuria, BBLR

## Abstract
Preeclampsia  is  defined  as  hypertension  in  pregnancy,  which  can  cause  maternal  and fetal complications. One of the complications of perinatal outcomes is low birth weight (LBW).  The  degree  of  proteinuria  describes  the  severity  of  organ  disorders  in preeclampsia. Therefore, proteinuria can be used as a predictor of LBW. This study aims to determine the relationship between the degree of proteinuria in preeclamptic mothers and the incidence of LBW. This research is an analytical observational study with a cross- sectional design. Sampling was carried out using a purposive sampling technique. A total of  36  preeclamptic  mothers  who  gave  birth  at  RSU  Karsa  Husada  Batu  in  2021  were included in this research. The chi-square test results showed a relationship between the degree  of  proteinuria  in  preeclamptic  mothers  and  the  incidence  of  LBW  (p=0.005; CI=95%).  This  indicates  that  the  higher  the  degree  of  proteinuria  in  preeclamptic mothers, the higher the incidence of LBW. We conclude there is a relationship between the degree of proteinuria in preeclamptic mothers and the incidence of LBW at RSU Karsa Husada Batu from January to December 2021.

## Pendahuluan
Angka  Kematian  Ibu  (AKI)  merupakan  salah  satu  indikator keberhasilan  sistem  kesehatan  suatu  negara.  Profil  Kesehatan Indonesia  menyebutkan  AKI  di  Indonesia  tahun  2021  adalah sebesar  7.389  kematian.  Jumlah ini  menunjukkan peningkatan signifikan dibandingkan AKI tahun 2020 (4.627 kematian). Pada survei  yang  sama  disebutkan  hipertensi  dalam  kehamilan merupakan  penyumbang  AKI  terbanyak  ketiga  (1.066  kasus) setelah  COVID-19  (2.982  kasus)  dan  perdarahan  (1.330  kasus) (Kemenkes RI, 2022).
Preeklampsia  didefinisikan  sebagai  hipertensi  spesifik  pada kehamilan yang disertai dengan gangguan sistem organ setelah kehamilan  mencapai  20  minggu.  Proteinuria  merupakan penanda  penting  adanya  gangguan  organ  pada  preeklampsia dan  merupakan  parameter  yang  rutin  dikerjakan  pada pemantauan  ibu  hamil.    Proteinuria  pada  kehamilan  dianggap bermakna bila melebihi 300 mg/ 24 jam atau pada dipstik urin >+ 1 (Fauzia, Sari, & Rahmanisa, 2019).  Teori awal preeklampsia menyebutkan  patogenesis  proteinuria  berhubungan  dengan perubahan  pada  glomerular  dan  peningkatan  permeabilitas terhadap  protein.    Seiring  dengan  perkembangan  teknologi kedokteran, diketahui pada preeklampsia didapatkan glomerulus yang melebar dan solid, endotel yang membengkak, serta  penyempitan  dari  kapiler.  Kondisi  ini  dikenal  sebagai endoteliosis kapiler glomerular. Selain proses endoteliosis, studi juga  menunjukkan  jumlah  podosit  pada  wanita  preeklampsia lebih  tinggi  daripada  mereka  yang  mengalami  hipertensi gestasional  maupun  kehamilan  normal.    Kerusakan  podosit akibat  ketidakseimbangan  konsentrasi  faktor  angiogenik  yang bersirkulasi,  seperti vascular  endothelial  growth  factor (VEGF) dan antagonisnya, yakni soluble receptor fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt-1) berperan penting dalam patomekanisme preeklampsia.  Kerusakan  podosit  dan  endotel  sebagai barrier filtrasi glomerular pada akhirnya akan menyebabkan bocornya protein ke dalam urin (Bartal, Lindheimer, & Sibai, 2022).
Adanya sirkulasi fetomaternal yang inadekuat pada preeklampsia  berpengaruh  kepada  luaran  bayi,  salah  satunya berat  badan  lahir  rendah  (BBLR)  (Amaral,  Wallace,  Owens,  & Lamarca, 2018; Phipps et al ., 2020). Penelitian dari Fauzia et al. (2019)  di  Lampung  menyatakan  adanya  hubungan  yang bermakna  antara  derajat  preeklampsia  dengan  risiko  BBLR ( p =0,026; odds ratio 2,042). Temuan proteinuria dikombinasikan  dengan  hipertensi  dalam  kehamilan  dapat digunakan sebagai prediktor komplikasi maternal dan neonatal. Derajat proteinuria menggambarkan beratnya gangguan sistem organ yang terjadi sekaligus  mencerminkan rendahnya pasokan nutrisi pada fetus. Berdasarkan latar belakang tersebut, tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis hubungan antara derajat  proteinuria  ibu  preeklampsia  dengan  kejadian  BBLR  di RSU  Karsa  Husada  Batu  pada  periode  1  Januari-31  Desember 2021.

## Metode
Penelitian  ini  merupakan  studi  analitik  observasional  dengan metode  potong  lintang  ( cross  sectional ).  Studi  analitik  pada penelitian  ini  dilakukan  untuk  menganalisis  hubungan  antara
derajat  proteinuria  ibu  preeklampsia  (variabel  bebas)  dengan kejadian BBLR (variabel tergantung). Penelitian ini dilakukan di RSU  Karsa  Husada  Batu  yang  merupakan  rumah  sakit  rujukan daerah  tipe  B.  Data  yang  dikumpulkan  berupa  data  sekunder yang diambil di bagian rekam medik RS. Sampel pada penelitian ini  diambil  dengan  teknik purposive  sampling, yakni pengambilan  sampel  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan eksklusi.    Kriteria  inklusi  yakni  ibu  bersalin  dengan  diagnosis preeklampsia di RSU Karsa Husada Batu pada periode 1 Januari- 31 Desember 2021 dan memiliki rekam medis lengkap. Kriteria eksklusi meliputi data rekam medis yang tidak lengkap, pasien dengan  penyakit  penyerta:  diabetes  mellitus,  hipertensi  sejak sebelum  kehamilan,  keganasan,  gangguan  fungsi  ginjal,  dan gangguan  liver.  Data  kemudian  dilakukan  uji  statistika menggunakan uji Chi square dengan SPSS versi 25.0. Penelitian ini dilaksanakan setelah mendapatkan persetujuan dari Komisi Etik RSU Karsa Husada Batu dengan nomor
072/2696/102.13/2022.

## Hasil
RSU  Karsa  Husada  mencatatkan  sebanyak  457  kelahiran  pada tahun  2021 dengan  38  pasien  (8,31%) diantaranya  mengalami preeklampsia.  Setelah  dilakukan  penyesuaian  data  dengan kriteria  inklusi  dan  eksklusi  didapatkan  sebanyak  36  ibu preeklampsia  yang  disertakan  dalam  penelitian  ini.  Tabel  1 menunjukkan  mayoritas  usia  ibu  preeklampsia  adalah  20-35 tahun  yakni  sebanyak  29  pasien  (80,6%).  Status  paritas terbanyak  adalah  primipara  sebanyak  17  atau  (47,2%),  dan sisanya  multipara  sebanyak  8  atau  (22,2%),  serta  nulipara sebanyak  11  atau  (30,6%).    Sebanyak  32  pasien  (88,9%)  tidak memiliki riwayat preeklampsia sebelumnya.
Tabel 1 menunjukkan kelompok berat badan lahir bayi dengan jumlah  terbanyak  adalah  >2500  gram  (63,8%),  diikuti  oleh kelompok  1501 — 2500  gram  (30,5%),  serta  kelompok  lainnya. Hasil  pemeriksaan  proteinuria  pasien  menunjukkan  hasil    +1 sebanyak  16  (44,4%)  pasien,    +2  sebanyak  11  (30,6%)  pasien, serta +3 sebanyak 9 (25%) pasien.
Tabel 2 menunjukkan terdapat 14 kasus BBLR (38,9%) dari 36 ibu preeklampsia. Dari jumlah tersebut sebanyak 7 bayi BBLR (50%) terlahir  dari  ibu  preeklampsia  dengan  derajat  proteinuria  +3. Sisanya 5 bayi (35,7%) dan 2 bayi (14,3%) terlahir dari ibu dengan proteinuria +2 dan +1. Hasil uji statistika dengan uji chi square menunjukkan p-value sebesar 0,005 ( p <0,05).  Berdasarkan hasil tersebut  dapat  dikatakan  bahwa  terdapat  hubungan  antara derajat proteinuria pada ibu preeklampsia dengan kejadian BBL. Dengan  kata  lain,  semakin  tinggi  kadar  protein  urin  ibu preeklampsia akan semakin tinggi kejadian BBLR.

## Pembahasan
Hasil  uji chi  square pada  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa terdapat  hubungan  antara  derajat  proteinuria  pada  ibu preeklampsia dengan kejadian BBLR ( p = 0,005).  Hasil ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Dong et al ., (2017).
Tabel 1 . Karakteristik Responden
Frekuensi (n) Presentase (%) Karakteritik Maternal Kelompok Usia 20 — 35 tahun >35 tahun 29 7 80,6 19,4 Trimester Kehamilan Trimester II Trimester III 2 5,6 34 94,4 Paritas Nulipara 11 30,6 Primipara 17 47,2 Multipara 8 22,2 Riwayat Preeklampsia Tidak 32 88,9 Ya 4 11,1 Metode Persalinan Sectio Caesarea 28 77,8 Spontan 8 22,2 Karakteritik Neonatal Berat Bayi (gram) <1000 1 2,8 1000 — 1500 1 2,8 1501 — 2499 11 30,5 ≥2500 23 63,8 Panjang Bayi (cm) <48 13 36,1 48-52 22 61,1 >52 1 2,8 Karakteristik Luaran Derajat Proteinuria Ringan (+1) 16 44,4 Berat (+2, +3) 20 55,6 BBLR Ya 14 38,9 Tidak 22 61,1
Pada  penelitian  tersebut  disebutkan  bahwa  pasien  yang  telah dilakukan  pengumpulan  urin  24  jam  kemudian  dilakukan pemeriksaan  protein  dengan  hasil ≥ 5  g/L  secara  signifikan memiliki  luaran  bayi  dengan  berat  yang  lebih  rendah dibandingkan  dengan  kelompok  lainnya.  Hal  tersebut menandakan  semakin  tinggi  protein  yang  berada  dalam  urin berbanding  lurus  dengan  resiko  kejadian  BBLR  (Bartal  &  Sibai, 2021).
Pada  kehamilan  normal  jumlah  protein  yang  diekskresikan  ke urin  secara  fisiologis  akan  meningkat  hingga  dua  kali.  Hal  ini terjadi  akibat  adaptasi  maternal  berupa  peningkatan  aliran darah  ke  renal  hingga  75%,  peningkatan  koefisien  ultrafiltrasi, serta  peningkatan  permeabilitas  pada  basemen  glomerular Ekskresi total protein urin dianggap abnormal pada wanita hamil bila melebihi 300 mg dalam pengumpulan urin 24 jam (Bartal et al ., 2022).
Preeklampsia  merupakan  kelainan  kehamilan  multisistemik yang  terjadi  setelah  20  minggu  kehamilan  atau  dalam  4-6 minggu  pertama  postpartum  disertai  hipertensi  dan/atau proteinuria  dengan  onset  baru  (Dong et  al .,  2017).  Pada preeklampsia  didapatkan  gangguan  sistem  organ,  termasuk ginjal.  Proteinuria  dapat  menjadi  salah  satu  ciri  utama preeklampsia  walaupun  tidak  semua  preeklampsia  disertai proteinuria.  Sekitar  10%  wanita  dengan  manifestasi  klinis
dan/atau  histologis  preeklampsia  dan  20%  wanita  dengan eklampsia  dikatakan  tidak  memiliki  proteinuria  pada  saat presentasi  awal  dengan  gejala  klinis  sehingga  disebut  juga preeklamsia  "non-proteinurik"  (Rana,  Lemoine,  Granger,  & Karumanchi, 2019).
Sejak  tahun  2014 American  Society  of  Obstetrics  and Gynaecology sudah  tidak  lagi  merekomendasikan  proteinuria sebagai  dasar  diagnosis  preeklampsia.  Namun  dalam  praktek klinis  data  proteinuria  merupakan  salah  satu  parameter  yang digunakan  sebagai  pertimbangan  keputusan  klinis.  Proteinuria dianggap  dapat  memberikan  informasi  mengenai  beratnya preeklampsia  dan    prediktor outcome perinatal  (Dong et  al ., 2017).
Teori  awal  patogenesis  proteinuria  pada  preeklampsia menyatakan perubahan glomerulus dan peningkatan permeabilitas  terhadap  protein  merupakan  mekanisme  dasar munculnya proteinuria  (Phelan, Brown, Davis, & Mangos, 2004). Gangguan  pada  glomerulus  menyebabkan  lolosnya  protein dengan  berat  molekul  tinggi  seperti  albumin.  Pada perkembangannya  dengan  menggunakan  mikroskop  elektron ditemukan gambaran vakuolisasi endotel glomerulus yang khas dan hipertrofi organel sitoplasma.

## Tabel 2. Hubungan Derajat Proteinuria terhadap BBLR
Glomeruli  membesar  dan  solid,  sel  endotel  membengkak  dan terdapat penyempitan atau oklusi lumen kapiler.  Lesi ini dikenal dengan  istilah  endoteliosis  kapiler  glomerulus  (Baumwell  & Karumanchi,  2007).  Namun  temuan  selanjutnya  menunjukkan bahwa endoteliosis tidak hanya ditemukan pada wanita dengan preeklampsia,  tetapi  juga  pada  wanita  dengan  hipertensi gestasional tanpa proteinuria dan juga pada kehamilan normal yang sehat  (Bartal et al ., 2022; Fox et al ., 2019).
Patobiologi  kerusakan  ginjal  pada  preeklampsia  kemudian bergeser dari sel endotel glomerulus ke podosit.  Jumlah podosit pada  wanita  dengan  preeklampsia  diketahui  lebih  tinggi dibandingkan  pada  wanita  dengan  hipertensi  gestasional  atau kehamilan  normal.  Fungsi  dari  podosit  dan  celah  diafragma bergantung  pada  konsentrasi  fisiologis  dari  faktor  angiogenik yang bersirkulasi, seperti faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF)  dan  antagonisnya, soluble  receptor  fms-like  tyrosine kinase 1 (sFlt-1).  Podosit  ginjal menghasilkan VEGF dan reseptor VEGF ditemukan di sel endotel dan podosit itu sendiri. Dengan demikian, jalur parakrin dan autokrin mempengaruhi integritas filtrasi glomerulus  melalui regulasi ketat sinyal VEGF (Bartal et al ., 2022).
Pada  preeklampsia  terdapat  penurunan  aliran  darah  menuju plasenta  akibat  kelainan remodeling pada  arteri  spiralis  dan arterosklerosis  akut.    Walaupun  patofisiologi  tersebut  belum jelas, diyakini hal ini menjadi dasar gangguan organ lain. Iskemia pada  plasenta  akan  berimbas  pada  peningkatan  konsentrasi serum  sFlt-1  dan  endoglin  terlarut  (sEng)  dan  penurunan konsentrasi  VEGF.  Ketidakseimbangan  angiogenik  pada preeklampsia  dimungkinkan  memainkan  peran  penting  dalam kerusakan  podosit  dan  endotel  pada  filtrasi  glomerulus. Penelitian  pada  hewan  menemukan  bahwa  pemberian  VEGF- eksternal  memiliki  efek  menguntungkan  dengan  membalikkan sebagian lesi glomerulus dan mengurangi proteinuria (Bartal et al ., 2022; Silasi & Cohen, 2010).
Penelitian oleh Risnawati & Kurniati (2018) menyatakan bahwa terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  derajat  keparahan preeklampsia  dengan  kejadian  BBLR  di  RSUD  H.  Andi  Sulthan Daeng Radja Bulukumba. Penelitian tersebut juga menyatakan bahwa  preeklampsia  meningkatkan  risiko  terjadinya  BBLR sebesar  3,25  kali  lipat  dibandingkan  dengan  ibu  tidak preeklampsia.  Peningkatan  risiko  tersebut  disebabkan preeklampsia  dapat  menginduksi  terjadinya  disfungsi  pada plasenta  maupun  uterus  sehingga  dapat  pula  menyebabkan terjadinya persalinan prematur.
Bayi dengan berat badan lahir rendah yang dilahirkan dari ibu preeklampsia dapat terjadi pada bayi lahir kurang bulan ataupun cukup bulan. Pada bayi cukup bulan, BBLR terjadi akibat adanya gangguan pertumbuhan intrauterine. Berat badan lahir adalah
hasil  dari  interaksi  dari  beberapa  faktor  melalui  proses  yang terjadi  selama  dalam  kandungan.  Preeklampsia  juga  dapat menyebabkan  retardasi  pertumbuhan  janin  hingga  kematian janin  (Risnawati  &  Kurniati,  2018).    Penelitian  kohort  yang dilakukan oleh Nakimuli et al . (2020) menunjukkan bahwa bayi prematur yang lahir dari ibu preeklampsia memiliki berat badan lahir  25%  lebih  kecil  dibandingkan  bayi  dari  ibu  normotensif. Gangguan  sirkulasi  uteroplasenta  akibat  spasme  arteriola berimplikasi  pada  asfiksia  janin.  Spasme  yang  terjadi  dalam jangka  waktu  lama  dapat  mengganggu  pertumbuhan  janin. Spasme  arteriola  yang  menuju  ke  organ  vital  dapat menyebabkan  penurunan  aliran  darah  menuju  retroplasenta yang berakibat pada gangguan pertukaran CO 2 , O 2 , serta nutrisi pada janin (Nakimuli et al ., 2020; Ives et al. , 2020).
Penelitian  dari  Dong  (2017)  menyatakan  bahwa  berat  lahir secara signifikan lebih rendah pada pasien dengan proteinuria >3  g/L.  Insiden  hambatan  pertumbuhan  janin  atau  lahir  mati secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan proteinuria >5 g/L.  Keluaran  janin  yang  kurang  baik    tampaknya  merupakan pengaruh  dari  prematuritas  daripada  proteinuria  itu  sendiri. Adapun penyebab lain dari BBLR adalah faktor ibu, yaitu jarak kelahiran  yang  terlalu  pendek  (kurang  dari  satu  tahun)  serta kondisi  sosial  ekonomi  yang  rendah  (Damayanti,  Setiyawati,  & Margono, 2021).
Di  sisi  lain  penggunaan  dipstik  urinalisis  untuk  mengukur konsentrasi protein dalam urin pada kehamilan memiliki banyak kelemahan.  Akurasi  dipstik  dalam  memprediksi  kadar  protein 300  mg/hari  dikatakan  kurang  baik  yang  ditunjukkan  dengan nilai  sensitivitas  59%  dan  spesifisitas  28%.  Status  hidrasi  atau diuresis  dari  pasien  sangat  mempengaruhi  hasil  dipstik  urin (Bartal et al ., 2022). Hal ini dapat menjadi dasar pertimbangan untuk  penelitian  serupa.  Standar  baku  pemeriksaan  kadar protein  tetaplah  dengan  pengukuran  urin  tampung  24  jam, meskipun  metode  ini  kurang  praktis  dan  tidak  nyaman  bagi pasien.

## Kesimpulan
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  terdapat  hubungan  yang signifikan antara derajat proteinuria ibu preeklampsia terhadap kejadian BBLR di RSU Karsa Husada Batu pada periode 1 Januari- 31 Desember 2021 ( p = 0,005).

## Konflik Kepentingan
Peneliti menyatakan tidak ada konflik kepentingan pada studi ini.
BBLR P-value Ya Tidak N % N % 0,005 Derajat Proteinuria +1 2 14,3 14 63,6 +2 5 35,7 6 27,3 +3 7 50,0 2 9,1 Total 14 100 22 100

## Kontribusi Penulis
Penulis  pertama  berperan  dalam  pengumpulan  data  dan penulisan draft jurnal. Penulis kedua dan ketiga berperan dalam analisis data. Penulis keempat berperan dalam review data dan jurnal  serta  merupakan  penulis  korespondensi.  Penulis  kelima berperan dalam desain penelitian dan review data.

## Ucapan Terima Kasih
Peneliti  mengucapkan  terima  kasih  kepada  FKIK  UIN  Maulana Malik Ibrahim, RSU Karsa Husada Batu, dan juga seluruh pihak yang  turut  membantu  penelitian  ini  sehingga  penelitian  ini dapat selesai dengan baik.

## Referensi
Amaral,  L.  M.,  Wallace,  K.,  Owens,  M.,  &  Lamarca,  B.  (2018).
Pathophysiology  and  current  clinical  management  of preeclampsia. Current  Hypertension  Repository , 19 (8). https://doi.org/10.1007/s11906-017-0757-7
Bartal,  M.  F.,  Lindheimer,  M.  D.,  &  Sibai,  B.  M.  (2022).  Expert Review  Proteinuria  during  pregnancy :  definition  , pathophysiology , methodology , and clinical significance. The American Journal of Obstetrics & Gynecology , 226 (2), S819 – S834. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.08.108
Bartal,  M.  F.,  &  Sibai,  B.  M.  (2021).  Proteinuria  in  pregnancy : much  ado  about  nothing  ,  a  response. The  American Journal  of  Obstetrics  &  Gynecology , 224 (4),  422. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.11.015
Baumwell,  S.,  &  Karumanchi,  S.  A.  (2007). Pre- Eclampsia : Clinical Manifestations . 02215 .
https://doi.org/10.1159/000101801
Damayanti, A., Setiyawati, N., & Margono, M. (2021). The factors causes  of  low  birth  weight  in  RSUD  Wates  Kulon  Progo distrcict. Journal of Health Technology , 16 (2).
Dong, X., Gou, W., Li, C., Wu, M., Han, Z., Li, X., & Chen, Q. (2017). Proteinuria in preeclampsia: not essential to diagnosis but related to disease severity and fetal outcomes. Pregnancy Hypertension:  An  International  Journal  of  Women’s
Cardiovascular Health .
https://doi.org/10.1016/j.preghy.2017.03.005
Fauzia,  S.,  Sari,  R.  D.  P.,  &  Rahmanisa,  S.  (2019).  Hubungan Tingkat  Preeklampsia  dengan  Kejadian  Bayi  Berat  Lahir Rendah ( BBLR ) di RSUD Dr . H . Abdul Moeloek Provinsi Lampung. Journal of Agromedicine and Medical Sciene , 6 , 295 – 298.
Fox,  R.,  Kitt,  J.,  Leeson,  P.,  Aye,  C.  Y.  L.,  &  Lewandowski,  A.  J.
(2019). Preeclampsia: Risk factors, diagnosis, management,  and  the  cardiovascular  impact  on  the offspring. Journal  of  Clinical  Medicine , 8 (10),  1 – 22. https://doi.org/10.3390/jcm8101625
Ives, C. W., Sinkey, R., Rajapreyar, I., Tita, A. T. N., & Oparil, S. (2020).  Preeclampsia — Pathophysiology  and  Clinical Presentations. Journal  of  the  American  College  of
Cardiology , 76 (14).
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.08.014
Kemenkes  RI.  (2022).  Profil  Kesehatan  Indonesia  2021.  In Pusdatin.Kemenkes.Go.Id .
Nakimuli,  A.,  Starling,  J.  E.,  Nakubulwa,  S.,  Namagembe,  I., Sekikubo,  M.,  Nakabembe,  E.,  …  Aiken,  C.  E.  (2020). Relative impact of pre-eclampsia on birth weight in a low resource  setting:  A  prospective  cohort  study. Pregnancy
Hypertension , 21 (March), 1 – 6. https://doi.org/10.1016/j.preghy.2020.04.002
Phelan, L. K., Brown, M. A., Davis, G. K., & Mangos, G. (2004). A Prospective  Study  of  the  Impact  of  Automated  Dipstick Urinalysis  on  the  Diagnosis  of  Preeclampsia . 23 (2),  135 – 142. https://doi.org/10.1081/PRG-120028289
Phipps,  E.  A.,  Thadhani,  R.,  Benzing,  T.,  Karumanchi,  S.  A., Hospital,  M.  G.,  Sciences,  B.,  …  Israel,  B.  (2020). Pre- eclampsia :  pathogenesis  ,  novel  diagnostics  and therapies . 15 (5), 275 – 289.
https://doi.org/10.1038/s41581-019-0119-6.Pre- eclampsia
Rana, S., Lemoine, E., Granger, J. P., & Karumanchi, S. A. (2019).
Compendium  on  the  Pathophysiology  and  Treatment  of Hypertension . 1094 – 1112.
https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.118.313276
Risnawati,  R.,  &  Kurniati,  E.  (2018).  The  Relationship  Between Preeclampsia  And  Low  Birth  Weight  Infants  In  H.Andi Sulthan Daeng Radja Bulukumba. Jurnal Life Birth , 2 , 145 – 158.
Silasi,  M.,  &  Cohen,  B.  (2010).  Abnormal  Placentation,
Angiogenic Factors, and the Pathogenesis of Preeclampsia. Obstetrics  and  Gynecology  Clinics  of  NA ,
37 (2), 239 – 253. https://doi.org/10.1016/j.ogc.2010.02.013