Kesmas Uwigama : Jurnal Kesehatan Masyarakat P-ISSN 2460-0350, E-ISSN  2477-5819 June 2023, Vol. 9 No. 1 https://journal.uwgm.ac.id/index.php/KESMAS
P-ISSN: 2477-1880; E-ISSN: 2502-6623 June 2023, Vol. 9 No. 1
Implementation of Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Prevention in Health Care and Its Effectiveness: Literature Review
Author : Mugi Rahayu Lestari 1 , Bunga Andriana 2 , Solita Claudya Aguilera 3 , Apriningsih 4 , Chandrayani Simanjorang 5 , Riswandy Wasir 6
First Author E-mail: 2010713126@mahasiwa.upnvj.ac.id, Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta, Indonesia 1 Second Author E-mail: 2010713069@mahasiwa.upnvj.ac.id, Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta, Indonesia 2 Third Author E-mail: 20107131095@mahasiwa.upnvj.ac.id , Universitas Pembangunan Nasional
“Veteran” Jakarta, Indonesia 3 Fourth Author E-mail: apriningsih@upnvj.ac.id, Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta, Indonesia 4 Fifth Author E-mail: chandrayanis@upnvj.ac.id, Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta, Indonesia 5 Sixth Author E-mail: riswandywasir@upnvj.ac.id, Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta, Indonesia 6
DOI :10.24903/kujkm.v8i1. 1903
Received : December 2022 Accepted : May 2023
Published : Juni 2023
P-ISSN: 2477-1880  E-ISSN: 2502-6623 Kesmas Uwigama : Jurnal Kesehatan Masyarakat

## Abstract
Background:  The  incidence  of  HAIs  in  developed  countries  is  estimated  at around  1/100  hospitalized  patients,  while  in  developing  countries  it  is  around 10/100  patients.  Patients  receiving  mechanical  ventilation  accounted  for  86% of HAI cases. As many as 9-27% of patients with ventilator installation have the possibility of suffering from VAP.
Objectives:  This study aims  to describe  the implementation  of  VAP  prevention and its effectiveness in health care services.
Research Metodes: This type of research is literature study through the search engines ScienceDirect, Google Scholar, and PubMed.
Results: Of the thirteen articles obtained, there were six articles discussing the implementation of VAP prevention in health services, six articles discussing the effectiveness  of  VAP  prevention  in  health  services,  and  one  article  discussing both.
Conclusion:  Prevention  of  VAP  in  health  services  is  carried  out  through surveillance and bundles. This prevention is very effective in reducing VAP cases in health care facilities if the implementation is optimal.
Keywords:  bundle;  prevention;  surveillance;  ventilator  associated  pneumonia (vap)

## Abstrak
Latar Belakang: Kejadian HAIs di negara maju diperkiraan sekitar 1/100 pasien rawat  inap  sedangkan  di  negara  berkembang  sekitar  10/100  pasien.  Pasien yang  mendapat  ventilator  mekanik  menyumbang  sebanyak  86%  dari  kasus HAIs.  Sebanyak  9-27%  pasien  dengan  pemasangan  ventilator  memiliki kemungkinan menderita VAP.
Tujuan:  Penelitian  ini  bertujuan  mengetahui  gambaran  implementasi pencegahan VAP dan efektivitasnya pada pelayanan kesehatan.
Metode  Penelitian:  Metode  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  studi literatur melalui  mesin pencari ScienceDirect, Google Scholar, dan PubMed. Hasil:  Dari  ketiga  belas  artikel  yang  didapatkan,  bahwasannya  terdapat  enam artikel  yang  membahas  implementasi  pencegahan  VAP  di  pelayanan kesehatan,  enam  artikel  membahas  efektivitas  pencegahan  VAP  di  pelayanan kesehatan, dan satu artikel membahas keduanya.
Kesimpulan:  Pencegahan  VAP  di  pelayanan  kesehatan  dilakukan  melalui surveilans dan bundle. Pencegahan ini sangat efektif untuk menurunkan kasus VAP di fasilitas pelayanan kesehatan jika pelaksanaannya optimal. Kata  kunci: bundle; pencegahan; surveilans; ventilator  associated  pneumonia (vap)

## Copyright Notice
This work is licensed under Creative Commons Attribution 4.0 International License.
June 2023, Vol. 9 No. 1

## Pendahuluan
Fasilitas  pelayanan  kesehatan  bukan hanya  memberikan  perawatan  tetapi  juga berisiko  menularkan  berbagai  agen  infeksius. Secara  khusus  rumah  sakit  sebagai  unit pelayanan  medis  yang  sangat  kompleks. Sebagai  tujuan  rujukan  akhir  dari  fasilitas kesehatan  primer,  rumah  sakit  menyediakan berbagai  pelayanan  kuratif  dan  rehabilitatif sehingga  jumlah  pengunjung  terbilang  ramai dan  beragam.  Transmisi  agen  infeksius  dapat terjadi  antar  penderita,  petugas  kesehatan, pengunjung,  dan  lingkungan  rumah  sakit. Tingginya aktivitas di rumah sakit menyebabkan tindakan pencegahan dan penularan  infeksi  sukar  dilakukan.  Jika sanitasi  rumah  sakit  buruk  maka  sangat memungkinkan  untuk  dapat  terjadinya cross infection dari  pasien  ke  pengunjung  atau pekerja,  begitupun  sebaliknya.  Infeksi  yang berasal  dari  rumah  sakit  atau  fasilitas kesehatan  lainnya  pada  saat  perawatan, bekerja,  atau  kunjungan  tanpa  ditemukan  dan tidak dalam masa inkubasi saat masuk disebut sebagai Healthcare Associated Infection (HAIs).  HAIs  juga  menyangkut  infeksi  yang muncul  setelah  pulang  dari  unit  fasilitas kesehatan (Rusdi et al., 2022).
Kejadian  HAIs  di  negara  maju diperkiraan  sekitar  1/100  pasien  rawat  inap sedangkan  di  negara  berkembang  sekitar 10/100  pasien  (Kaslam  et  al.,  2021).  Data surveilans  WHO  (2018)  menyebutkan  bahwa prevalensi  HAIs  di  rumah  sakit  dunia mencapai  1.4  juta  pasien  rawat  inap.  Dengan kejadian  terbanyak  di  negara  Mediterania Timur  (11.8%),  Asia  Tenggara  (10%),  Eropa (7.7%),  dan  Pasifik  Barat  (9%)  (Syarifah  & Nurhasnah,  2021).  Persentase  kejadian  HAIs di  Indonesia  mencapai  15.74%  lebih  tinggi daripada  negara  maju  (4.8%–15,5%).  Dengan tingkat  resiko  paling  tinggi  pada  unit  ruang rawat inap bedah. Proporsi infeksi pada pasien ICU  di  negara  berkembang  adalah  4.4%– 88.9%  dengan  frekuensi  42.7  kasus/1000 pasien-hari.  Jumlah  tersebut  tiga  kali  lebih tinggi  dibanding  negara  maju.  Berdasarkan
jenisnya,  terdapat  empat  HAIs  yang  sering terjadi yaitu Central line Associated Bloodstream  Infection (CLABSI), Catheter- associated Urinary Tract Infection (CAUTIs),
Surgical  Site  Infection (SSI),  dan Ventilator- associated Pneumonia (VAP).
Ventilator-associated Pneumonia
(VAP) adalah infeksi pneumonia melalui jalan napas buatan (intubasi trakea atau trakeotomi). VAP  merupakan  pneumonia  yang  terjadi  48 jam  atau  lebih  setelah mechanical  ventilator (MV) diberikan.  Pasien  yang  mendapat ventilator  mekanik  menyumbang  sebanyak 86%  dari  kasus  HAIs.  Jenis  HAIs  ini  paling sering terjadi di unit perawatan intensif (UPI), khususnya pasien yang menggunakan ventilator  mekanik  dengan  insiden  22.8%  dan 3–10  kali  lipat  lebih  berisiko  pneumonia. Sebanyak  9-27%  pasien  dengan  pemasangan ventilator  memiliki  kemungkinan  menderita VAP. Kejadian ini menyebabkan length of stay (LOS), mortalitas, dan peningkatan healthcare cost . Walaupun demikian, VAP dapat diintervensi  melalui  tindakan  Pencegahan  dan Pengendalian  Infeksi  (PPI)  untuk  mengukur risiko  infeksi  secara  spesifik.  Salah  satunya yaitu  dengan  melakukan  surveilans  HAIs. Umumnya, kegiatan ini dilakukan oleh tim PPI untuk menghasilkan data yang memadai dalam memprediksi  tren  HAIs  yang  berguna  dalam perencanaan,  pelaksanaan,  dan  penilaian program  pencegahan  dan  pengendalian  HAIs. Hal  terpenting  dalam  surveilans  HAIs  yaitu menggunakan  metode  yang  konsisten  dan dapat  dilakukan  secara  berkelanjutan  di  unit pelayanan kesehatan.
Tujuan  dari  penulisan  artikel  ini adalah  mengetahui  gambaran  pelaksanaan pencegahan Ventilator-associated  Pneumonia (VAP) di pelayanan kesehatan serta efektivitasnya.
June 2023, Vol. 9 No. 1

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  metode  studi  tinjauan  literatur  ( literature review )  dari  berbagai  artikel  ilmiah  yang  telah  diteliti  sebelumnya,  baik nasional  maupun  internasional.  Artikel  yang  ditinjau  didapatkan  melalui search  engine dari  ScienceDirect,  PubMed,  serta  Google  Scholar.  Kata kunci  yang  digunakan  adalah  “surveilans”,  “ Ventilator  Associated Pneumonia (VAP)”,  “pencegahan”,  dan  “ bundle ”.  Kriteria  inklusi  yang digunakan  adalah  artikel  ilmiah  yang  diterbitkan  dalam  bahasa  Indonesia dan  bahasa  Inggris,  artikel  ilmiah  berkaitan  dengan  pembahasan  tujuan penelitian  ini,  artikel  ilmiah  yang  diterbitkan  dalam  rentang  10  tahun terakhir (2012—2022), serta artikel ilmiah full text dan open access . Untuk kriteria  eksklusinya,  antara  lain  artikel  selain  tipe  artikel  ilmiah, artikel ilmiah  yang  diterbitkan  sebelum  tahun  2012,  dan  artikel  yang  kata kuncinya tidak sesuai.
Gambar 1. PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic review and
Meta-Analysis Protocols) Diagram

## Hasil Penelitian
Hasil yang diperoleh setelah meninjau artikel ilmiah yang tersedia dalam search  engine ,  didapatkan  sebanyak  13  artikel  ilmiah  yang membahas mengenai pencegahan Ventilator Associated Pneumonia (VAP) di  pelayanan  kesehatan,  khususnya  terkait  gambaran  implementasi  dan efektifitasnya  terhadap  penurunan  kejadian Ventilator  Associated Pneumonia (VAP)  di  pelayanan  kesehatan.  Hasil  tinjauan  artikel  ilmiah diuraikan dalam tabel 1. Tabel 1. Review Artikel Ilmiah No Peneliti (Tahun Terbit) Judul Identitas Jurnal Metode Penelitian Hasil 1 Sara Osman, Yousef M. Al Talhi, Mona AlDabbagh, Mohamed Baksh, Mohamed Osman, Maha Azzama (2020) The incidence of ventilator- associated pneumonia (VAP) in a tertiary-care center: Comparison between pre- and post-VAP prevention bundle Journal of Infection and Public Health single- center cohort study Dalam studi ini, setelah 1 tahun implementasi, tidak ada perubahan yang signifikan secara statistik yang ditemukan pada tingkat VAP antara sebelum dan sesudah penerapan bundle pencegahan VAP.
2 Carlos Magno Castelo Branco Fortaleza, Sebastião Pires Ferreira Filho, Marina de Oliveira Silva, Sandra Mara Queiroz, Ricardo de Souza Sustained reduction of healthcare- associated infections after the introduction of a bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia in medical-surgical The Brazilian Journal of Infection Disease quasi- experiment al design Intervensi diikuti dengan penurunan berkelanjutan pada keseluruhan HAIs, VAP, dan CLABSI di kedua ICU. Tren pasca-intervensi berkelanjutan menuju pengurangan terdeteksi untuk keseluruhan HAIs dan VAP.
P-ISSN 2460-0350, E-ISSN  2477-5819
June 2023, Vol. 9 No. 1
Cavalcante (2020) intensive care units 3 Humberto Guanche-Garcell, Clara Morales-Pérez, Victor D. Rosenthal (2013) Effectiveness of a multidimensional approach for the prevention of ventilator-associated pneumonia in an adult intensive care unit in Cuba: Findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) Journal of Infection and Public Health studi pra- pos surveilans prospektif Selama periode dasar, tercatat 114 hari mechanical ventilator
(MV), sedangkan selama periode intervensi mencatat 2350 MV hari. Tingkat dasar VAP adalah 52,63 per 1000 MV hari dan 15,32 per 1000 MV hari selama intervensi. Pada akhir masa studi, peneliti mencapai penurunan 70% pada tingkat VAP (RR, 0,3; 95% CI, 0,12-0,7; nilai P, 0,003.). 4 Sandra Burja, Tina Belec, Nika Bizjak, Jernej Mori, Andrej Markota, Andreja Sinkovič (2018) Efficacy of a bundle approach in preventing the incidence of ventilator associated pneumonia (VAP) Bosnian Journal of Basic Medical Sciences desain penelitian retrospektif Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok tanpa-VAP-B dan VAP-B dalam data demografis, kematian unit perawatan intensif (ICU), kematian di rumah sakit, durasi perawatan ICU, dan durasi ventilasi mekanis. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat VAP dan VAP dini (onset ≤7 hari setelah intubasi) yang ditemukan antara kelompok tanpa VAP-B dan VAP-B (41,8% berbanding 25,7%, p = 0,06 dan 10,9% berbanding 12,2%, p > 0,99, masing- masing). Namun, penurunan yang signifikan pada VAP akhir (onset >8 hari setelah intubasi) ditemukan pada kelompok VAP- B dibandingkan dengan kelompok tanpa VAP-B (13,5% berbanding 30,9%, p = 0,027) 5 Cléria Rodrigues Ferreira, Denis Fabiano de Souza, Thulio Marques Cunha, Marcelo Tavares, Samir Seme Arab Reis, Reginaldo Santos Pedroso, Denise Von Dolinger de Brito Röder (2016) The effectiveness of a bundle in the prevention of ventilator-associated pneumonia The Brazilian Journal of Infectious Disease Studi quasi eksperimen tal Setelah penerapan FAST HUG, terjadi penurunan kejadian ventilator-associated pneumonia yang dapat diamati (p < 0,01), serta penurunan angka kematian (p < 0,01). Selain itu, intervensi menghasilkan penurunan yang signifikan dalam biaya rumah sakit unit perawatan intensif (p <0,05). 6 Seham F A Azab, Hanan S Sherbiny, Safaa H Saleh, Wafaa F Elsaeed, Mona M Elshafiey, Ahmed G Siam,
Mohamed A Arafa, Ashgan A Alghobashy, Eman A Bendary,
Maha A A Basset, Sanaa M Ismail, Nagwa E Akeel, Nahla A Elsamad, Wesam A Mokhtar, Tarek Gheith (2015) Reducing ventilator-associated pneumonia in neonatal intensive care unit using "VAP prevention Bundle": a cohort study BMC Infectious Diseases Kohort propektif Dari 143 neonatus berventilasi mekanis, 73 pasien mengembangkan VAP (51%) selama periode penelitian (2500 hari ventilasi mekanis). Tingkat VAP berkurang secara signifikan dari 67,8% (42/62) sesuai dengan 36,4 episode VAP/1000 hari ventilasi mekanis (hari MV) pada fase-I menjadi 38,2% (31/81) sesuai dengan 23 hari VAP/1000 MV (RR 0,565, interval kepercayaan 95% 0,408-0,782, p = 0,0006) setelah penerapan bundel pencegahan VAP (fase-II). Pengurangan signifikan paralel dalam hari/kasus MV didokumentasikan pada periode pasca-intervensi (21,50 ± 7,6 hari pada fase-I versus 10,36 ± 5,2 hari pada fase-II, p = 0,000). Ada kecenderungan
Kesmas Uwigama : Jurnal Kesehatan Masyarakat P-ISSN 2460-0350, E-ISSN  2477-5819 June 2023, Vol. 9 No. 1
pengurangan lama tinggal di NICU (23,9 ± 10,3 versus 22,8 ± 9,6 hari, p = 0,56) dan mortalitas keseluruhan (25% versus 17,3%, p = 0,215) antara dua fase tetapi tidak mencapai signifikansi statistik . 7 M. Azizullah, E. M. Ahmed Qureshi, M. S. Rana, Asif Hanif, M. H. Aziz, Faisal Izhar, A. H. Asghar, M. Ashraf Zia, Nuzhat Sultana (2022) The Effect of Educational Interventional Program on the Rate of Development of Ventilator Associated Pneumonia Pakistan Journal of Medical & Health Sciences Studi Intervensi Berdasarkan crosstab 27 (20%) pasien kelompok I dan 16 (20%) pasien kelompok II menderita VAP, sedangkan 108
(80%) dan 119 (88,1%) tidak menunjukkan tanda dan gejala VAP masing-masing pada kelompok I dan II. Menurut uji Pearson Chi-Square, asosiasi kelompok VAP tidak signifikan. 8 Heru Noor Ramadhan (2019) Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Ventilator Associated Pneumonia (VAP) di Ruang ICU Journal of Hospital Accreditati on penelitian kualitatif Penerapan pencegahan dan pengendalian VAP di unit perawatan intensif RSUP Dr. Kariadi Semarang mengacu pada Permenkes 27/2017 dengan beberapa inovasi dan penyesuaian. Komunikasi penerapam bundles VAP berjalan dengan baik, para perawat mendapat kesempatan untuk memperbaharui dan menyegarkan pengetahuan mereka, fasilitas sangat membantu dan koordinasi antar kelompok profesional berjalan dengan baik.  Adanya SOP, daftar centang kepatuhan pelaksanaan VAP bundle , serta lomba yang sering  diadakan  dalam  rangka  pencegahan  dan pengendalian  infeksi  mendorong  pelaksana  untuk  terus memperbaiki  diri. Walaupun  demikian,  masih diperlukan pengingat untuk  melaksanakan  VAP bundle sesuai dengan SOP, yaitu oral  hygiene setiap 8 jam sekali. 9 Thomas Bénet, Bernard Allaouchiche, Laurent Argaud and Philippe Vanhems (2012) Impact of surveillance of hospital- acquired infections on the incidence of ventilator associated pneumonia in intensive care units: a quasi-experimental study Critical care A quasi- experiment al study Sebanyak 2.771 pasien, terhitung 19.848 hari intubasi berisiko, dipelajari; 307 memiliki VAP. Tingkat serangan VAP meningkat di unit A dari 7,8% selama periode 1 menjadi 17,1% selama periode 2 (P<0,001);  di unit B, masing-masing adalah 7,2% dan 11,2% untuk dua periode (P = 0,17). Insiden VAP yang disesuaikan meningkat di unit A setelah gangguan pengawasan (rasio tingkat insiden = 2,17, interval kepercayaan 95% 1,05 hingga 4,47, P = 0,036), terlepas dari tren VAP; tidak ada perubahan yang diamati di unit B. Semua penyebab kematian dan lama tinggal meningkat (P = 0,028 dan P = 0,038, masing-masing) di unit A antara periode 1 dan 2. Di unit B, tidak ada perubahan kematian yang diamati (P = 0,22), sedangkan lama tinggal menurun antara periode 1 dan 2 (P = 0,002). 10 Ahmad Banjar, Mohammed Felemban, Khalid Dhafar, Surveillance of preventive measures for ventilator associated Turkish Journal of cross- sectional Tingkat VAP keseluruhan di rumah sakit Wilayah Makkah adalah 6,89 kasus per 1000 ventilator-hari. Ada perbedaan yang
Kesmas Uwigama : Jurnal Kesehatan Masyarakat P-ISSN 2460-0350, E-ISSN  2477-5819 June 2023, Vol. 9 No. 1
Zohair Gazzaz, Badr Al Harthi,
Mukhtiar Baig, Kasim Al Khatib, Jameela Zakaria, Kawther Hawsawi, Lilma Isahac, Arbi Akbar (2016) pneumonia (VAP) and its rate in Makkah Region hospitals, Saudi Arabia Medical Sciences study signifikan dalam tingkat VAP di antara rumah sakit di Wilayah
Makkah (P <0,001). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat VAP di antara rumah sakit, yang hanya menggunakan satu, dua, atau ketiga pendekatan pencegahan VAP (P = 0,26) yang diakreditasi oleh Joint Commission International (JCI) dan Central Board for Accreditation of Health Care Institution ( CBAHI) (P = 0,12), dan menggunakan formulir di unit perawatan intensif (ICU) (P = 0,85). Ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat VAP antara rumah sakit yang memiliki kapasitas tempat tidur yang berbeda (P <0,001), data dikumpulkan secara teratur (P = 0,03), dan memiliki tim untuk mengawasi proyek VAP (P = 0,04). 11 Klaus Kaier,, Marie-Laurence Lambert, Uwe K Frank, Werner Vach, Martin Wolkewitz1 Evelina Tacconelli, Jordi Rello, Ursula Theuretzbacher and Maria Martin. (2014) Impact of availability of guidelines and active surveillance in reducing the incidence of ventilator- associated pneumonia in Europe and worldwide BMC Infectious Diseases Studi ekologi Pada tingkat lintas negara, kepatuhan terhadap langkah-langkah pencegahan VAP lebih tinggi di negara-negara dengan sejumlah besar standar pencegahan dan/atau sistem pengawasan VAP di tingkat ICU. Demikian juga, penerapan standar dan sistem pengawasan VAP memiliki pengaruh yang signifikan berdampak pada kepatuhan total yang dilaporkan sendiri dengan tindakan pencegahan VAP (keduanya p <0,001). Selain itu, prediksi kepatuhan tindakan pencegahan secara keseluruhan menunjukkan ukuran efek ketersediaan standar tertulis dan keberadaan sistem pengawasan. Misalnya, seorang dokter wanita dengan pengalaman 10 tahun dalam perawatan kritis yang bekerja di ICU dengan 15 tempat tidur di Prancis memiliki prediksi tingkat kepatuhan tindakan pencegahan VAP sebesar 63 persen. Tingkat dasar ini meningkat sebesar 9,5 poin persentase (p <0,001) jika standar pencegahan VAP klinis tersedia di ICU, dan sebesar 4 poin persentase lainnya (p <
0,001) jika dilengkapi dengan sistem surveilans VAP 12 Wenjuan Luo, Rui Xing and Canmin Wang (2021) The effect of ventilator-associated pneumonia on the prognosis of intensive care unit patients within 90 days and 180 days BMC Infectious Diseases study population Hasil menunjukkan bahwa mortalitas 90 hari pasien VAP di ICU adalah 33,33% dan mortalitas 180 hari adalah 37,62%.
Angka kematian 90 hari dan 180 hari lebih tinggi pada kelompok VAP dibandingkan kelompok non-VAP. Setelah menyesuaikan perancu termasuk usia, etnis, gagal jantung, septikemia, skor skor fisiologi akut II (SAPSII) yang disederhanakan, skor penilaian kegagalan organ berurutan (SOFA), laktat serum, sel darah putih (WBC), lama tinggal di ICU, lama rawat inap, lama ventilasi, pengobatan antibiotik,
Kesmas Uwigama : Jurnal Kesehatan Masyarakat P-ISSN 2460-0350, E-ISSN  2477-5819 June 2023, Vol. 9 No. 1
Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa), methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), patogen lain, risiko kematian 90 hari dan 180 hari pada pasien VAP adalah 1,465 kali (OR =
1,465, 95% CI: 1,188–1,807, P <0,001) dan 1,635 kali (OR = 1,635, 95% CI: 1,333–2,005, P  <0,001) masing-masing lebih tinggi daripada pasien non-VAP. 13 Joong Sik Eom MD, Mi-Suk Lee MD, Hee-Kyung Chun RN, Hee Jung Choi MD , Sun- Young Jung RN, Yeon-Sook Kim MD, Seon Jin Yoon R ,
Yee Gyung Kwak MD, Gang-
Bok Oh RN, Min-Hyok Jeon MD, Sun-Young Park RN,
Hyun-Sook Koo RN, MPH ,
Young-Su Ju MD, Jin Seo Lee MD (2014) The impact of a ventilator bundle on preventing ventilator-associated pneumonia: A multicenter study American Journal of Infection Control A multicenter study Implementasi bundel VAP mengurangi tingkat VAP dari rata- rata 4,08 kasus per 1.000 hari ventilator menjadi 1,16 kasus per 1.000 hari ventilator. Rasio kepadatan kejadian (laju) adalah 0,28 (interval kepercayaan 95%, 0,275-0,292).

## Pembahasan
Setelah ditinjau, didapatkan bahwa secara garis besar pembahasan dari  artikel-artikel  yang  ada  adalah  mengenai  gambaran  implementasi pencegahan Ventilator  Associated  Pneumonia (VAP)  di  pelayanan kesehatan  dan/atau  menjelaskan  efektivitas  pencegahan Ventilator Associated Pneumonia (VAP)-nya. Untuk itu, penulis membagi ke dalam dua subpembasan sebagai berikut.

## Implementasi Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Ventilator-associated  pneumonia (VAP) adalah  salah  satu infeksi terkait  perawatan  kesehatan  (HAI)  yang  paling  penting,  yang mengakibatkan tingginya morbiditas dan mortalitas dan biaya terkait yang besar (Eom et al., 2014).  VAP masih menjadi beban berat bagi pasien dan masyarakat, terjadinya VAP dapat menyebabkan perpanjangan penggunaan mechanical  ventilation (MV),  konsumsi  antibiotik,  serta peningkatan  lama  rawat  inap  dan  beban  biaya  rawat  inap  (Luo  et  al.,
2021).  Biaya perawatan VAP yang tinggi ini menyebabkan sebagian besar rumah  sakit  berfokus  pada  penerapan  strategi  pencegahan  terhadap VAP.Program surveilans VAP merupakan salah satu cara untuk menekan angka  VAP  di  rumah  sakit.  Program  surveilans  yang  diikuti  dengan penyelenggaraan  pendidikan  terkait  VAP  berpengaruh  positif  untuk mengurangi  tingkat  VAP  di  rumah  sakit  di  Arab.  Menurut  penelitian Banjar  et  al.  (2016)  tingkat  VAP  rumah  sakit  Wilayah  Jeddah  secara signifikan  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  rumah  sakit  Makkah,  salah satu penyebabnya dikarenakan rumah sakit Makkah memiliki staf ICU ahli dan  berkualifikasi  yang  secara  teratur  menghadiri  kegiatan  Continuing Medical  Education.  Selain  itu,  penerapan  pendekatan bundle pencegahan VAP,  kepatuhan  terhadap  intervensi  pencegahan  VAP,  dan  ketersediaan staf ICU yang terlatih juga berpengaruh untuk mengurangi tingkat VAP di rumah sakit.
June 2023, Vol. 9 No. 1
Terkait  kepatuhan,  dijelaskan  oleh Kaier  et  al.  (2014)  bahwa  kepatuhan  terhadap tindakan  pencegahan  VAP  menunjukkan variabilitas yang luas di seluruh ICU di Eropa. Namun,  terdapat  dua  hal  yang  tampaknya menjadi  perhatian  khusus  untuk  peningkatan kepatuhan, yaitu  adanya  standar tertulis  untuk pengelolaan  pasien  dengan  ventilasi  mekanis dan  adanya  sistem  surveilans  VAP  yang mapan.  Kedua  langkah  PPI  dasar  ini  harus dikembangkan pada tingkat kebijakan.
Surveilans HAI harus dipertimbangkan  sebagai  mekanisme  untuk memfasilitasi peningkatan kinerja dan pengendalian  infeksi.  Pengawasan  terus- menerus  terhadap  kejadian  HAI  di  ICU membutuhkan  sumber  daya  utama  dari  unit pengendalian  infeksi  dan  ICU.  Namun, penting  untuk  terus  meningkatkan  sistem  ini agar  manfaat  langsung  ke  pasien  dapat  lebih terasa.  Data  tambahan  diperlukan  mengenai alasan penghentian surveilans sebagai tindakan  pencegahan  potensial  lainnya  yang tidak  dilakukan  selama  periode  ini.  Analisis efektivitas biaya diperlukan untuk implementasi  jangka  panjang  surveilans  HAI di ICU (Bénet et al., 2012).
Selain  itu,  Burja  et  al.  (2018) menyimpulkan  dalam  penelitiannya  bahwa insiden  VAP  secara  signifikan  lebih  rendah setelah  penerapan bundle pencegahan  VAP multifaset  yang  terdiri  dari  peninggian  kepala tempat tidur, perawatan mulut dengan chlorhexidine , penggunaan ETT dengan subglotis,  pengisapan  setiap  4  jam,  penilaian harian untuk ekstubasi dan kebutuhan penghambat pompa proton, penggunaan sistem pengisapan  tertutup,  dan  mempertahankan tekanan  manset  endotrakeal  pada  25  cmH 2 O.
Sejalan  dengan  hal  ini,  pencegahan  dan pengendalian  VAP  di  ruang  ICU  Dr.  Kariadi melakukan  pembaruan  dan  inovasi  terkait pelaksanaan  SOP  VAP bundle. Dijelaskan bahwa  komitmen  dari  atas  hingga  pelaksana sangat  terasa  untuk  melaksanakan  SOP  VAP bundle ini. Lingkungan yang mendukung serta struktur  birokrasi  yang  komunikatif  dan
koordinatif  mendorong  pelaksanaan bundles VAP ini (Ramadhan, 2019).
Dalam  penelitian  Ferreira  et  al. (2016),  pencegahan  yang  dilakukan  adalah FAST  HUG  yang  merupakan bundle tindakan yang  relatif  sederhana  yang  tidak  membebani profesional kesehatan, dan tidak menyebabkan peningkatan  biaya  rumah  sakit.  Pelaksanaan FAST  HUG  ini  menurunkan  jumlah  kasus VAP, angka kematian, dan biaya rumah sakit, serta meningkatkan kualitas pelayanan.
Implementasinya  membutuhkan  tidak  lebih dari  keputusan  administrasi  dan  persiapan serta  pelatihan  personel  untuk  membawa manfaat,  terutama  bagi  pasien.  Karena  relatif sederhana terkait dengan program, program ini dapat diperluas ke lembaga publik dan swasta yang  berbeda  tanpa  mengganggu rencana  aksi lainnya.
Efektivitas Pencegahan
Ventilator

## Associated Pneumonia (VAP)
Menurut  penelitian  yang  dilakukan Fortaleza  et  al.  (2020)  tingkat  infeksi  terkait perawatan  kesehatan  di  dua  unit  perawatan intensif  dari  rumah  sakit  pendidikan  Brasil, sebelum  dan  setelah  penerapan bundles mengalami  penurunan.  Pada  pra-intervensi dari Januari 2007 hingga Juli 2010 pada ruang ICU 1 (17 tempat tidur) mencapai angka 34.95 dan  ruang  ICU  2  (10  tempat  tidur)  mencapai angka 36.58. Kemudian mengalami penurunan pada  pasca-intervensi  dari  Agustus  2010 sampai  Juni  2019  pada  ruang  ICU  1  yaitu 13.27  dan  ruang  ICU  2  yaitu  12.04.  Sejalan dengan ini, penelitian Burja et al. (2018), Azab et  al.  (2015),  dan  Eom  et  al.  (2014) menyatakan  bahwa  insiden  VAP  secara signifikan  lebih  rendah  setelah  penerapan bundle pencegahan  VAP.  Eom  et  al.  (2014) menyatakan bahwa implementasi bundle VAP dapat  mengurangi  tingkat  VAP  dari  rata-rata 4,08  kasus  per  1.000  hari  ventilator  menjadi 1,16  kasus  per  1.000  hari  ventilator  dengan rasio  kepadatan  kejadian  (laju)  adalah  0,28 (interval kepercayaan 95%, 0,275-0,292).
Di  samping  itu,  penelitian  Osman  et al.  (2020)  mendapatkan  hasil  yang  berbeda.
Hasil  yang  dinyatakan  bahwa  setelah  1  tahun implementasi,  tidak  terdapat  perubahan  yang signifikan  secara  statistik  yang  ditemukan pada tingkat VAP antara sebelum dan sesudah penerapan bundle pencegahan VAP.
Berkaitan
dengan efektivitas pencegahan  VAP,  penelitian  Azizullah  et  al. (2022)  menyimpulkan  bahwa  VAP  terkait ventilator di antara pasien yang dirawat di ICU tergantung  pada  durasi  tinggal  di  rumah  sakit tetapi  intervensi pendidikan  memainkan  peran penting dalam mengendalikan perkembangannya. Intervensi ini dapat diterapkan untuk mengurangi VAP
Hal  yang  menarik  disampaikan  oleh Guanche-Garcell  et  al.  (2013)  bahwa  untuk mencapai  kontrol  VAP  yang  sukses,  bukan hanya  dilakukan  surveilan.  Ditekankan  bahwa hasil  dari  surveilans  harus  berfungsi  sebagai panduan bagi profesional pengendalian infeksi untuk  melakukan  strategi  apa  yang  harus dilakukan sebagai peningkatan praktik perawatan  pasien.  Oleh  karena  itu,  sangat penting  untuk  mendukung  upaya  edukasi dengan reguler  feedback dari  tingkat  kejadian VAP  bulanan  dan performance  feedback dari semua  komponen bundle selain  tingkat kepatuhan  rumah  tangga,  seperti  dilakukan  di rumah sakit anggota INICC

## Kesimpulan
Pelayanan  kesehatan  merupakan  salah satu  tempat  berisiko  untuk  agen  infeksius berkembang  dan  menyebar,  salah  satunya infeksi Ventilator  Associated  Pneumonia (VAP).  Banyaknya  angka  kejadian Ventilator Associated  Pneumonia (VAP)  di  pelayanan kesehatan,  tentu  menjadi  perhatian  untuk dilakukan  pencegahan  agar  kasus  tidak bertambah  lebih  banyak.  Berdasarkan  artikel yang telah penulis telaah, didapatkan kesimpulan  bahwa  pencegahan Ventilator Associated  Pneumonia (VAP)  di  pelayanan kesehatan  dapat  dilakukan  melalui  surveilans dan bundle s.  Pencegahan  ini  secara  efektif dapat menurunkan tingkat infeksi VAP. Lebih lanjut, penerapan pencegahan ini juga
berkaitan dengan pendidikan terkait pencegahan VAP, tingkat kepatuhan
intervensi,  ketersediaan  tenaga  kesehatan terlatih, lingkungan pelayanan kesehatan yang mendukung, struktur birokrasi yang terkoordinir, serta inovasi program pelaksanaan yang lebih baik.

## Referensi
Azab,  S.  F.  A.,  Sherbiny,  H.  S.,  Saleh,  S.  H., Elsaeed,  W.  F.,  Elshafiey,  M.  M.,  Siam, A. G., Arafa, M. A., Alghobashy, A. A., Bendary, E. A., Basset, M. A. A., Ismail, S.  M.,  Akeel,  N.  E.,  Elsamad,  N.  A., mokhtar,  W.  A.,  &  Gheith,  T.  (2015). Reducing ventilator-associated pneumonia in neonatal intensive care unit using  “VAP  prevention  Bundle”:  A cohort  study. BMC  Infectious  Diseases , 15 (1), 4–10. https://doi.org/10.1186/s12879-015-
1062-1
Azizullah, M., Qureshi, E. M. A., Rana, M. S., Hanif, A., Aziz, M. H., Izhar, F., Asghar, A. H., Zia, M. A., & Sultana, N. (2022). The  Effect  of  Educational  Interventional Program  on  the  Rate  of  Development  of
Ventilator Associated Pneumonia. Pakistan  Journal  of  Medical  and  Health Sciences , 16 (9), 45–48. https://doi.org/10.53350/pjmhs2216945
Banjar, A., Felemban, M., Dhafar, K., Gazzaz,
Z.,  Al  Harthi,  B.,  Baig,  M.,  Al  Khatib,
K.,  Zakaria,  J.,  Hawsawi,  K.,  Isahac,  L., &  Akbar,  A.  (2016).  Surveillance  of preventive measures for ventilator associated pneumonia (VAP) and its rate in  Makkah  Region  hospitals,  Saudi Arabia. Turkish  Journal  of  Medical Sciences , 47 (1), 211–216. https://doi.org/10.3906/sag-1510-105
Bénet,  T.,  Allaouchiche,  B.,  Argaud,  L.,  & Vanhems, P. (2012). Impact of surveillance of hospital-acquired infections on the incidence of ventilator- associated  pneumonia  in  intensive  care units: a quasi-experimental study.
Critical Care , 16 (4). https://doi.org/10.1186/cc11484
Burja,  S.,  Belec,  T.,  Bizjak,  N.,  Mori,  J., Markota,  A.,  &  Sinkovič,  A.  (2018). Efficacy  of  a  bundle  approach  in preventing  the  incidence  of  ventilator
Kesmas Uwigama : Jurnal Kesehatan Masyarakat P-ISSN 2460-0350, E-ISSN  2477-5819 June 2023, Vol. 9 No. 1
associated  pneumonia  (VAP). Bosnian
Journal  of  Basic  Medical  Sciences ,
18 (1),
105–109.
https://www.bjbms.org/ojs/index.php/bjb ms/article/view/2278
Eom, J. S., Lee, M. S., Chun, H. K., Choi, H. J.,  Jung,  S.  Y.,  Kim,  Y.  S.,  Yoon,  S.  J., Kwak,  Y.  G.,  Oh,  G.  B.,  Jeon,  M.  H., Park, S. Y., Koo, H. S., Ju, Y. S., & Lee, J.  S.  (2014).  The  impact  of  a  ventilator bundle on preventing ventilator- associated  pneumonia:  A  multicenter study. American  Journal  of  Infection Control , 42 (1), 34–37. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2013.06.023
Ferreira, C. R., de Souza, D. F., Cunha, T. M.,
Tavares,  M.,  Reis,  S.  S.  A.,  Pedroso,  R.
S., & Röder, D. V. D. de B. (2016). The effectiveness  of  a  bundle  in  the prevention of ventilator-associated pneumonia. Brazilian Journal of
Infectious  Diseases , 20 (3),  267–271. https://doi.org/10.1016/j.bjid.2016.03.00 4
Fortaleza,  C.  M.  C.  B.,  Filho,  S.  P.  F.,  Silva, M. de O., Queiroz, S. M., & Cavalcante, R.  de  S.  (2020).  Sustained  reduction  of healthcare-associated  infections  after  the introduction of a bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia in medical-surgical  intensive  care  units.
Brazilian Journal of Infectious Diseases ,
24 (5),
373–379. https://doi.org/10.1016/j.bjid.2020.08.00 4 Guanche-Garcell,  H.,  Morales-Pérez,  C.,  &
Rosenthal, V. D. (2013). Effectiveness of a  multidimensional  approach  for  the prevention of ventilator-associated pneumonia in an adult intensive care unit in  Cuba:  Findings  of  the  International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC). Journal of Infection  and  Public  Health , 6 (2),  98– 107.
https://doi.org/10.1016/j.jiph.2012.11.00
9
Kaier, K., Lambert, M. L., Frank, U. K., Vach, W.,  Wolkewitz,  M.,  Tacconelli,  E., Rello,  J.,  Theuretzbacher,  U.,  &  Martin, M.  (2014).  Impact  of  availability  of guidelines  and  active  surveillance  in reducing  the  incidence  of  ventilator- associated  pneumonia  in  Europe  and
worldwide. BMC  Infectious  Diseases , 14 (1). https://doi.org/10.1186/1471-
2334-14-199
Kaslam,  P.,  Widodo,  D.,  Satari,  H.  I.,
Karuniawati,  A.,  &  Kurniawan,  L. (2021).  Buku  Pedoman  Pencegahan Pengendalian Infeksi. UI Publishing.
Luo,  W.,  Xing,  R.,  &  Wang,  C.  (2021).  The effect of ventilator-associated pneumonia on  the  prognosis  of  intensive  care  unit patients  within  90  days  and  180  days. BMC  Infectious  Diseases , 21 (1),  1–7. https://doi.org/10.1186/s12879-021- 06383-2
Osman,  S.,  Al  Talhi,  Y.  M.,  AlDabbagh,  M.,
Baksh,  M.,  Osman,  M.,  &  Azzam,  M. (2020).  The  incidence  of  ventilator- associated  pneumonia  (VAP)  in  a tertiary-care center: Comparison between pre-  and  post-VAP  prevention  bundle. Journal  of  Infection  and  Public  Health , 13 (4), 552–557. https://doi.org/10.1016/j.jiph.2019.09.01 5 Ramadhan,  H.  N.  (2019).  Pelaksanaan Pencegahan  dan  Pengendalian  Ventilator
Associated  Pneumonia  (VAP)  di  Ruang ICU. The Journal of Hospital Accreditation , 1 (1), 3–8. https://doi.org/10.35727/jha.v1i1.11
Rusdi,  R.,  Taufik,  M.,  &  A’in,  A.  (2022).
GAMBARAN  KINERJA  INFECTION PREVENTION CONTROL LINK NURSE (IPCLN) DALAM PELAKSANAAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) HAIs  DI  INSTALASI  RAWAT  INAP RSUD KUDUNGGA. Jurnal Keperawatan Wiyata , 3 (1), 24–31. https://doi.org/10.35728/jkw.v3i1.546 Syarifah, A., & Nurhasnah. (2021). Hubungan Pengetahuan Perawat Pelaksana Terhadap Kepatuhan Cuci Tangan Dengan Menggunakan Hand Sanitizer di RSIA Andini Pekanbaru. Jurnal
Kesehatan Maharatu , 2 (2), 150–164.