## Analisis Dosis Radiasi Paru-Paru Pada Kanker Payudara Post Mastektomi Menggunakan Teknik Field in Field 3D CRT
Ni Putu Lia Andri Yantini 1 , Kadek Yuda Astina 1 , Dea Ryangga 3
1 Akademi Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Bali, Indonesia
2 Instalasi Radioterapi RSUD Pasar Minggu Jakarta, Indonesia
Corresponding author: Ni Putu Lia Andri Yantini Email: liaandri247@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Breast cancer is one of the leading causes of death worldwide and ranked first in Indonesia with 58,256 total cases. Radiotherapy with Field in Field 3D CRT technique is used as a method of post- mastectomy breast cancer treatment using ionizing radiation to stop the growth of cancer cells. The lungs are the most vulnerable organ exposed to radiation so that the radiation dose needs to be controlled. The purpose of this study was to analyze the lung radiation dose in the Field in Field 3D CRT technique with post-mastectomy breast cancer cases at the Radiotherapy Unit of Lavalette Hospital Malang.
Methods: This  study  is  a  quantitative  study using retrospective  data.  The study  population  was  all  post mastectomy breast cancer patients who underwent radiotherapy irradiation in 2022 at the Radiotherapy Unit of Lavalette Hospital Malang. The sampling technique used was total sampling so that the sample of this study was 37 patients.
Results: The value of lung radiation dose in post-mastectomy breast cancer using Field in Field 3D CRT technique includes mean dose of ipsilateral lung of 1757.23 cGy, mean dose of contralateral lung of 76.19 cGy, V20 of ipsilateral lung of 35.7%, and V20 of contralateral lung of 0%. Based on the results of statistical tests that show that the p value <0.05, which means there is a significant difference in the radiation dose received by the ipsilateral lung and the QUANTEC dose standard.
Conclusions: The mean dose value of the ipsilateral lung in post-mastectomy breast cancer using the Field in Field 3D CRT technique has met the QUANTEC dose tolerance limit. However, the V20 value in post - mastectomy breast cancer using the Field in Field 3D CRT technique does not meet the QUANTEC dose tolerance limit. The reasearch summary and an extra tought (if any) must be well expressed in this section.
Keyword : Breast cancer; Post Mastectomy; Field in Filed 3D CRT technique; Lung; Dose ab.

## Pendahuluan
Kanker  payudara  menjadi  salah  satu  penyebab utama  kematian  di  seluruh  dunia.  Hasil  penelitian menyebutkan  pada  tahun  2020  terdapat  2.261.419 kasus  baru  kanker  dan  diperkirakan  menyebabkan 68.858  kasus  kematian  (Ardani,  2020;  The Global Cancer  Observatory,  2020).  Di  Indonesia,  kanker payudara  menduduki  peringkat  pertama  dengan total 58.256 kasus baru dan 22.692 kematian (Bray Freddie,  2018).  Pengobatan  kanker  payudara melibatkan  berbagai  metode  seperti  pembedahan, kemoterapi,  dan  radioterapi,  dengan  pembedahan sering  menjadi  pilihan  pengobatan  pertama. Sedangkan  radioterapi  digunakan  sebagai  metode pengobatan kanker payudara menggunakan radiasi pengion  untuk  membunuh  sel  kanker  (Komite Penanggulangan Kanker Nasional, 2018).
Radioterapi  dengan  teknik Field  in  Field 3D
CRT menjadi pilihan dalam perencanaan radioterapi  kanker  payudara.  Teknik  3D  CRT mememungkinkan  distribusi  dosis  yang  homogen pada  target  kanker  sambil  meminimalkan  dampak pada  jaringan  sehat  di  sekitarnya  (Khan,  2015; Wijokongko,  2016).  Sedangkan  teknik Field  in Field menjadi bagian penting dari aplikasi 3D CRT karena  dapat  membantu  mengatasi  masalah  dosis radiasi yang tidak merata dengan mengurangi dosis hotspot  dan  mempercepat  waktu  radioterapi  (R. Susworo  dan  Henry  Kodrat,  2017).  Dalam perencanaan  radioterapi  terdapat  dua  target penyinaran  yaitu Planning  Target  Volume (PTV) dan Organ at Risk (OAR) (Febrietri et al., 2020). Paru-paru  menjadi Organ  at  Risk pada perencanaan  radioterapi  kanker  payudara  yang paling  rentan  terpapar  radiasi  karena  terletak  di belakang  payudara  sehingga  batas  toleransi  dosis
radiasi  telah  ditetapkan  oleh  RTOG  berupa QUANTEC  ( Quantitative  Analysis  of  Normal Tissue Effects in the Clinic ) yang menyatakan pada pasien kanker payudara dosis radiasi yang dianggap aman  untuk  paru-paru  adalah  V20  <  30%, Mean dose = 7, Mean dose = 13, Mean dose = 20, Mean dose = 24, dan Mean dose = 27 (L. B. Markset al., 2010).  Sedangkan  pemenuhan  dosis  PTV  diatur menurut  ICRU  Report  62  yaitu  (95-107%)  yang artinya  targetnya  adalah  setidaknya  95%  volume PTV  menerima  95%  dari  dosis  serap  dan  kurang dari 2% volume PTV menerima dosis < 107% dari dosis yang ditentukan (ICRU Homepage, 1999).
Beberapa  penelitian  telah  menunjukkan  bahwa penggunaan  teknik  3D  CRT  pada  pasien  kanker payudara post mastektomi  memberikan  sebaran dosis  PTV  dengan  rentang  95-107%  sehingga memenuhi ICRU report 62 dan menerima dosis paru kontralateral  memenuhi  batasan  toleransi  yang ditetapkan  oleh  QUANTEC  yaitu  V20  <  30%, namun  terdapat  pasien  yang  menerima  dosis  paru ipsilateral  yang  tidak  memenuhi  batasan  toleransi QUANTEC hingga mengalami pneumonitis radiasi (Febrietri  et  al.,  2020).  Penelitian  lain  juga menunjukkan  bahwa  penggunaan  teknik Field  in Field 3D  CRT  pada  pasien  kanker  payudara post mastektomi  memberikan  dosis  radiasi  paru ipsilateral memenuhi batasan toleransi QUANTEC yaitu V20 < 30% dan Mean Dose = 20Gy, namun pasien  menerima  dosis  PTV  yang  kurang  optimal sehingga  kurang  dari  95%  dan  tidak  memenuhi ICRU report 62 (Nur Nia Hervina, 2021).  Tujuan penelitian  ini  adalah  untuk  menganalisis  dosis radiasi  paru-paru  pada  kanker  payudara  post mastektomi menggunakan teknik Field in Field 3D CRT  di  Unit  Radioterapi  Rumah  Sakit  Lavalette Malang.

## Metode
Jenis penelitian ini adalah penelitian kuantitatif dengan  menggunakan  data  retrospektif,  yaitu dengan melakukan pencatatan terhadap dosis paru- paru dengan data pasien yang menjalani radioterapi pada  pasien  kanker  payudara post mastektomi  di Unit  Radioterapi  Rumah  Sakit  Lavalette  Malang. Penelitian  ini  telah  mendapatkan  ijin  penelitian dengan  Nomor:  AA-PESWA/23.245  dari  Rumah Sakit Lavalette Malang. Populasi pada penelitian ini adalah  seluruh  pasien  kanker  payudara post
mastektomi yang mendapatkan radioterapi menggunakan teknik Field in Field 3D CRT dengan penyinaran  lokoregional  dan  menerima  dosis penyinaran 2 Gy/fraksi dengan jumlah fraksi 25 kali pada tahun 2022 di Unit Radioterapi Rumah Sakit Lavalette  Malang.  Sampel  pada  penelitian  ini adalah  data  dari  113  pasien  kanker  payudara post mastektomi  yang  telah  dilakukan  perencanaan penyinaran  pada  TPS.  Namun  sampel  yang memenuhi  kriteria  inklusi  pada  penelitian  ini sebanyak 37 pasien. Pada penelitian ini menggunakan instrumen yaitu komputer Treatment Planning System (TPS), pesawat Linear Accelerator (Linac),  alat  tulis,  dan  kamera. Pengumpulan  data  dilakukan  dengan  melakukan pencatatan  terhadap  dosis  PTV  dan  dosis  radiasi paru-paru yang diterima pasien serta didokukemtasikan  dengan  kamera  digital.  Data hasil penelitian dianalisis menggunkan SPSS versi 25 dengan Uji Mann Whitney .

## Hasil dan Pembahasan
Berdasarkan hasil observasi penulis pada bulan Mei 2023 kemudian dilanjutkan dengan pendataan pasien  dengan  menggunakan  data  retrospektif melalui  data planning pasien  di  TPS  seperti  pada Gambar 1 maka diperoleh 37 sampel selama tahun 2022 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Adapun  kriteria  inklusi  pada  penelitian  ini  adalah pasien  kanker  payudara post mastektomi,  stadium pasien  (II-IV),  volume  PTV  pasien  (700,0cm 3 - 1400,0  cm 3 ),  dosis  penyinaran  (25x2  Gy),  dosis PTV  minimal  95%,  letak  tumor  pasien  (payudara kiri  dan  kanan),  serta  penyinaran  lokoregional dengan menggunakan satu isocenter dan 4 lapangan penyinaran. Karakteristik sampel pada penelitian ini dapat dilihat pada Tabel 1.
Gambar 1. Counturing dan kurva DVH di TPS
No Kriteria Jumlah (n) Persentase 1 Jenis Kelamin Perempuan 37 100% Total 37 100% 2 Umur 26-30 1 2,7% 31-35 1 2,7% 36-40 2 5,4% 41-45 4 10,8% 46-50 7 18,9% >50 22 59,5% Total 37 100% 3 Kanker Payudara Post Mastektomi 37 100% Total 37 100% 4 Volume PTV 700-899 16 43,2% 900-1099 9 24,3% >1100 12 32,4% Total 37 100% 5 Dosis Penyinaran 25 X 2Gy 37 100% Total 37 100% 6 Letak Tumor Kiri 24 64,9% Kanan 13 35,1% Total 37 100% 7 Penyinaran Lokoregional 37 100% Total 37 100%
Dari  data  Tabel  1  dapat  dinyatakan  bahwa karakteristik sampel yaitu seluruh pasien berjenis kelamin  perempuan  dengan  persentase  100%, dengan  umur  didominasi  dengan  >50  tahun dengan persentase 59,5%. Volume PTV didominasi  pada  rentang  700  cm3  -  899  cm3 dengan  persentase  43,2%,  dengan  letak  tumor terbanyak  pada  payudara  kiri  dengan  persentase sebesar 64,9%. Seluruh sampel pasien menerima
penyinaran  lokorgional  dan  menggunakan  dosis penyinaran 25 x 2 Gy.
Data  dosis  radiasi  paru-paru  diambil  pada planning yang telah mendapatkan dosis 4750 cGy (95%  dari  keseluruhan  dosis)  dan  mendapatkan dosis  5350  cGy  (107%  dari  keseluruhan  dosis). Profil  sebaran  dosis  pada  PTV  yang  telah  diuji deskriptif ditunjukkan oleh Tabel 2 dan Tabel 3.
Tabel 2. Profil sebaran dosis pada PT95% (%)
Tabel 3. Profil sebaran dosis pada PTV107%
Dosis D95% (cGy) ICRU Report 62 Min volume Max volume Mean volume ± SD 50Gy 4750 ≥95% 95 96,67 95,20 ± 0,64
Pada Tabel 2 menunjukkan nilai sebaran dosis D95 terhadap PTV memiliki nilai minimal 95%, nilai  maksimal  96,67%,  dan  nilai  rata-rata 95,20%.  Sedangkan  pada  Tabel  3  menunjukkan nilai sebaran dosis D107 terhadap PTV memiliki nilai minimal 0,07%, nilai maksimal 23,40%, dan nilai  rata-rata  3,66%.  ICRU  Report  62 menyatakan bahwa pada kanker payudara dengan dosis  50  Gy  dengan  25  kali  frakasinasi  sebaran dosis  pada  PTV  dengan  volume ≥ 95%  PTV
idealnya  mendapatkan  sebaran  dosis ≥ 95%  dari dosis preskripsi dan ≤ 2% volume PTV menerima dosis < 107% dari preskripsi (ICRU Homepage, 1999). Sehingga  dari  data  yang  didapat  maka dosis D95 sudah sesuai dengan ICRU Report 62 namun dosis D107 melebihi ICRU Report 62.
Adapun  nilai Mean  Dose paru  pada  kanker payudara yang telah diuji deskriptif ditunjukkan oleh Tabel 4.
Tabel 4. Nilai Mean Dose Paru pada Kanker Payudara (cGy) Letak Paru-Paru Dosis (cGy) QUANTEC Min Max Mean ± SD Ipsilateral 5000 <2000 1176,5 1994,7 1757,23 ± 31,92 Kontralateral 5000 <2000 60,8 91,6 76,19 ± 1,20
Pada Tabel 4 menunjukkan bahwa nilai mean dose paru  ipsilateral  pada  kanker  payudara memiliki  nilai  minimal  1176,5  cGy,  nilai maksimal 1994,7 cGy, dan nilai rata-rata 1757,23 cGy. Sedangkan nilai mean dose paru kontralateral  pada  kanker  payudara  memiliki
nilai yang sangat kecil dengan nilai minimal 60,8 cGy, nilai maksimal 91,6 cGy, dan nilai rata-rata 76,19  cGy.  Adapun  nilai  V20  paru  pada  kanker payudara yang telah diuji deskriptif ditunjukkan oleh Tabel 5.
Tabel 5. Nilai V20 Paru pada Kanker Payudara (%) Letak Paru-Paru Dosis (cGy) QUANTEC Min Max Mean ± SD Ipsilateral 2000 <30 27.53 41.08 35.7 ± 0.65 Kontralateral 2000 <30 0 0 0
Pada  Tabel  5  menunjukkan  bahwa  nilai volume  paru  ipsilateral  yang  menerima  radiasi dengan  dosis  2000  cGy  pada  kanker  payudara memiliki  nilai  minimal  27,53%,  nilai  maksimal 41,08%,  dan  nilai  rata-rata  35,7%.  Sedangkan nilai  volume  paru  kontralateral  yang  menerima radiasi  dengan  dosis  2000  cGy  pada  kanker payudara memiliki nilai 0%.
Data  diperoleh  dari planning  p asien  di  TPS berupa  nilai mean  dose dan  nilai  V20  paru, kemudian  dilakukan tes  normalitas  data terlebih dahulu untuk menentukan distribusi data normal atau  tidak.  Adapun  hasil  uji  normalitas  dapat dilihat pada Tabel 6.
Tabel 6. Uji Normalitas Dosis Paru-Paru
Dosis Paru Sig. Nilai Mean Dose Paru Ipsilateral 0,019 Nilai Mean Dose Standar QUANTEC 0,000 Nilai V20 Paru Ipsilateral 0,034 Nilai V20 Standar QUANTEC 0,000 Dosis D107% (cGy) ICRU Report 62 Min volume Max volume Mean volume ± SD 50Gy 5350 ≤2% 0,07 23,40 3,66 ± 0,90
Berdasarkan  Tabel  6  menunjukkan  bahwa nilai mean dose paru ipsilateral, nilai mean dose standar  QUANTEC,  nilai  v20  paru  ipsilateral, dan nilai V20 standar QUANTEC memiliki nilai
signifikansi < 0,05 yang berarti berdistribusi data tidak  normal.  Selanjutnya  data  diolah  secara statistik  dengan  uji Mann  Whitney yang mendapatkan hasil sesuai Tabel 7.
Tabel 7. Hasil Uji Mann Whitney Variabel Nilai Signifikansi ( p value ) Keterangan Nilai Mean Dose Paru Ipsilateral-Standar QUANTEC 0,000 p value < 0,05 Nilai V20 Paru Ipsilateral- Standar QUANTEC 0,000 p value < 0,05
Berdasarkan  hasil  uji Mann  Whitney pada Tabel  7  mengenai  perbandingan  nilai  dosis radiasi  paru  ipsilateral  dan  standar  QUANTEC pada  pasien  kanker  payudara  yang  menjalani terapi radiasi menunjukkan hasil p value sebesar 0,000 (p value<0,05) sehingga dapat disimpulkan terdapat perbedaan yang signifikan terhadap nilai dosis  radiasi  paru  ipsilateral  dan  standar QUANTEC.  Rata-rata  nilai mean  dose paru ipsilateral  sebesar  1757,23  cGy  yang  berarti bahwa  H0  ditolak  Ha sehingga  memenuhi  batas toleransi  QUANTEC.  Sementara  rata-rata  nilai V20  paru  ipsilateral  sebesar  35,7%  yang  berarti H0 diterima Ha ditolak sehingga tidak memenuhi batas toleransi QUANTEC.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis dosis  radiasi  paru-paru  pada  kasus  kanker payudara post mastektomi  menggunakan  teknik Field  in  Field 3D  CRT  di  Unit  Radioterapi Rumah  Sakit  Lavalette  Malang.  Beberapa penelitian  sebelumnya  telah  menganalisis  dosis radiasi  paru-paru  pada  pasien  kanker  payudara post mastektomi  menggunakan  teknik Field  in Field 3D  CRT  dan  menunjukkan  memberikan sebaran dosis PTV kurang optimal sehingga tidak memenuhi ICRU Report 62 dan pemberian dosis paru  yang  melebihi  batas  toleransi  QUANTEC (Febrietri et al., 2020; Nur Nia Hervina, 2021).
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  dengan peneltian  yang  dilakukan  oleh  (Waheed  et  al., 2021),  yang  menyatakan  bahwa  teknik Field  in Field 3D  CRT  merupakan  teknik  yang dikembangkan  untuk  meningkatkan  akurasi dosis,  penggunaan  teknik Field  in  Field lebih menguntungkan  daripada  teknik  perencanaan lain  karena  memberikan  distribusi  dosis  yang lebih  baik  dalam  hal  cakupan  PTV  dalam radioterapi pada kanker payudara. Selain itu (R. Susworo  dan  Henry  Kodrat,  2017)  juga menyatakan  penggunaan  teknik Field  in  Field
dapat memperpendek waktu penyinaran, sehingga pesawat radioterapi menjadi lebih tahan lama.
Hasil penelitian ini berkaitan dengan penelitian  oleh  (Kundrát  et  al.,  2022)  yang menemukan  bahwa  perbedaan  anatomi  pasien baik  dari  bentuk  dan  ukuran  payudara  serta bentuk  dan  ukuran  paru-paru  menyebabkan adanya variasi besar pada dosis radioterapi pada pasien  kanker  payudara.  Penelitian  lain  oleh (Farhiyati  et  al.,  2020)  juga  menemukan  bahwa dosis  radiasi  yang  diterima  oleh  paru  ipsilateral lebih tinggi dibandingkan pada paru kontralateral dikarenakan  paru  ipsilateral  merupakan  paru yang  terletak  pada  sisi  yang  sama  dengan payudara yang diterapi.
Hasil penelitian ini didukung dengan penelitian lain yang dilakukan (D’Avenia et al., 2018) disebutkan bahwa teknik Field in Field 3D CRT  secara  signifikan  mengurangi  PTV  Dmax dan  meningkatkan  Dmean  namun  memberikan distribusi  dosis  pada  OAR  yang  lebih  tinggi. Penelitian  lain  oleh  (Wijsman  et  al.,  2017)  juga mendukung hasil penelitian ini dengan menemukan  bahwa  terapi  radiasi  dengan  teknik termodulasi  yang  dapat  mengurangi  dosis  yang diterima  oleh  paru-paru  tidak  selalu  memadai untuk  mengurangi  dosis  terutama  pada  pasien dengan tumor yang dekat dengan jaringan paru- paru.
Namun  secara  internasional  batasan  dosis yang  diterima  oleh  paru-paru  telah  diatur  untuk mengurangi  risiko  komplikasi  sehingga  perlu perhatian  khusus  mengenai  dosis  yang  diterima paru-paru  karena  dapat  meningkatkan  risiko pneumonitis dan fibrosis paru (L. B. Markset al., 2010).  Terdapat  perbedaan  efek  samping  yang terjadi  pada  setiap  pasien  selain  karena  dosis radiasi  yang  diterima,  sistem  kekebalan  tubuh juga  menjadi  faktor  yang  membedakan  dalam
kerusakan  sel  yang  dialami  pasien.  Sehingga tidak  dapat  dikatakan  bahwa  setiap  pasien  yang mendapat dosis radiasi yang berlebih pada paru- paru  akan  terkena  penyakit  radiasi  paru-paru. Tetapi  kelebihan  radiasi  yang  diterima  menjadi salah  satu  pertimbangan,  dan  diperlukan pertimbangan  lain  seperti  faktor  usia,  pola makan,  pola  hidup,  dan  lingkungan  yang mempengaruhi  sistem  kekebalan  tubuh  pasien (Febrietri  et  al.,  2020).  Pemilihan  teknik radioterapi  yang  tepat  hingga  penggunaan teknologi  imejing  lanjutan  seperti  pencitraan empat dimensi dapat digunakan untuk memperkirakan  perubahan  dalam  anatomi  paru- paru  selama  pemberian  terapi  radiasi  sehingga dapat  memberikan  dosis  radiasi  yang  optimal (Sharifi et al., 2019).
Berdasarkan  hasil  observasi  penulis  pada penelitian ini bahwa di Unit Radioterapi Rumah Sakit  Lavalette  Malang  telah  melakukan perencanaan  radioterapi  pada  kasus  kanker payudara post mastektomi  menggunakan  teknik Field in Field 3D CRT dengan optimal dan layak untuk dilakukan proses penyinaran karena dapat meningkatkan akurasi dosis dengan memberikan distribusi  dosis  yang  lebih  optimal  pada  PTV dengan  waktu  penyinaran  yang  lebih  singkat sehingga  dapat  menghindari  pergerakan  pasien dan  pesawat  radioterapi  menjadi  lebih  awet  (R. Susworo dan Henry Kodrat, 2017). Perencanaan radioterapi  pada  kasus  kanker  payudara post mastektomi  di  Unit  Radioterapi  Rumah  Sakit Lavalette  Malang  juga  telah  memenuhi  dosis PTV D95 sesuai ICRU Report 62 dan nilai mean dose  paru  sesuai  dengan  batas  toleransi QUANTEC  yaitu mean  dose <  20Gy  meskipun volume  paru  yang  menerima  dosis  2000  cGy melebihi  30%  yang  disebabkan  oleh  beberapa faktor  seperti  bentuk  anatomi  baik  dari  bentuk dan  ukuran  payudara  serta  bentuk  dan  ukuran paru-paru,  mengingat  paru-paru  merupakan organ  yang  letaknya  sangat  dekat  dengan payudara  sehingga  beresiko  terpapar  dosis  yang lebih  tinggi.  Selain  itu  faktor  lain  yang mempengaruhi dosis PTV D107 melebihi standar ICRU Report 62 diakibatkan karena pasien yang akan mendapatkan radioterapi booster serta luas area counturing PTV  oleh  dokter  spesialis onkologi radiasi.
Kemudian standar operasional kerja mengenai batas toleransi paru yang digunakan pada Rumah Sakit  Lavalette  Malang  adalah mean  dose < 20Gy, serta setiap perencanaan telah berdasarkan justifikasi  dari  dokter  spesialis  onkologi  radiasi sehingga perencanaan dosis yang diterima pasien
telah  mempertimbangkan  resiko  dan  manfaat yang didapatkan. Hal ini juga didukung dari tidak adanya laporan pasien yang mengalami pneomunitis  setelah  mendapatkan  terapi  radiasi di  Unit  Radioterapi  Rumah  Sakit  Lavalette Malang.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan seperti  besarnya  rentang  volume  PTV  yang digunakan  sehingga  terjadi  ketidakseragaman dosis pada paru-paru. Oleh karena itu penelitian lebih  lanjut  dengan  desain  yang  lebih  kuat diperlukan  untuk  mengkonfirmasi  temuan  ini lebih lanjut.

## Simpulan
Berdasarkan hasil uji Mann Withney mengenai perbandingan nilai dosis paru ipsilateral  dan  standar  QUANTEC  pada  pasien kanker  payudara  yang  menjalani  terapi  radiasi menunjukkan  hasil  p  value  sebesar  0,000  (p value<0,05) sehingga dapat disimpulkan terdapat perbedaan yang signifikan terhadap dosis radiasi yang  diterima  paru  ipsilateral  dan  standar QUANTEC.  Rata-rata  nilai mean  dose paru ipsilateral  sebesar  1757,23  cGy  sehingga memenuhi batas toleransi QUANTEC. Sementara  rata-rata  nilai  V20  paru  ipsilateral sebesar  35,7%  sehingga  tidak  memenuhi  batas toleransi QUANTEC.

## Daftar Pustaka
Ardani, A., S. E., S. N., & M. S. (2020). Tatalaksana Radioterapi  Eksterna  pada  Kanker  Payudara dengan Teknik Simultaneous Integrated Booster (SIB)  di  Unit  Radioterapi  Instalasi Radiologi RS Ken Saras Kabupaten Semarang. Jurnal Imejing Diagnostik (JImeD), 6(1), 1–6. Bray  Freddie,  F.  J.  S.  I.  (2018). Global  Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN  Estimates  of Incidence  and  Mortality  Worldwide  for  36 Cancers  in  185  Countries .  American  Cancer Society.
D’Avenia, P., Nigro, R., Camarda, M., Nicola, E. Di, Giannini, M., Mangiacotti, M. G., Mascioni, F., Montani, L., Riccardi, S., Rossi, G., & Fattori, S.  (2018).  163. Field-in-Field  versus  3D standard  techniques  for  breast  cancer:
Dosimetric and reproducibility study . Physica Medica, 56, 164–165. https://doi.org/10.1016/j.ejmp.2018.04.174
Farhiyati,  W.,  Subroto,  R.,  Makmur,  I.  W.  A., Qomariyah,  N.,  &  Wirawan,  R.  (2020). Treatment  Planning  System (TPS)  Kanker Payudara  Menggunakan  Teknik  3DCRT. ORBITA: Jurnal Kajian, Inovasi Dan Aplikasi
Pendidikan Fisika, 6(1), 150. https://doi.org/10.31764/orbita.v6i1.2115
Febrietri,  O.,  Milvita,  D.,  &  Diyona,  F.  (2020).
Analisis  Dosis  Radiasi  Paru-Paru  Pasien Kanker  Payudara  dengan  Teknik Three Dimensional  Conformal  Radiation  Therapy (3D-CRT)  Berdasarkan  Grafik Dose  Volume Histogram (DVH). Jurnal Fisika Unand, 9(1), 110–117.  https://doi.org/10.25077/jfu.9.1.110- 117.2020
ICRU  Homepage.  (1999). ICRU  Report  62 Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam  Therapy (Supplement  to  ICRU  Report 50).
Khan, FM. J. P. G. (2015). The Physics of Radiation
Therapy. China: Library of Congres Cataloging-in-Publication.
Komite  Penanggulangan  Kanker  Nasional.  (2018). Pedoman  Nasional  Pelayanan  Kedokteran Kanker Payudara. Kemenkes RI.
Kundrát,  P.,  Rennau,  H.,  Remmele,  J.,  Sebb,  S., Simonetto,  C.,  Kaiser,  J.  C.,  Hildebrandt,  G., Wolf, U., & Eidemüller, M. (2022). Anatomy- dependent  lung  doses  from  3D-conformal breast-cancer radiotherapy. Scientific Reports, 12(1).
https://doi.org/10.1038/s41598-022-14149-2 L.  B.  Markset  al.  (2010). QUANTEC  Summary: Approximate  Dose/Volume/Outcome  Data  for Several  Organs  Following  Conventional Fractionation . I. J. Radiation Oncology, 76(3), 15–18.
Nur Nia Hervina. (2021). Analisis Dosis Radiasi Paru- Paru  pada  Kasus  Kanker  Payudara Post Mastektomi  dengan  Menggunakan  Teknik Radioterapi 3D Conformal. 4–28.
R.  Susworo  dan  Henry  Kodrat.  (2017).  Dasar-Dasar Radioterapi Tata Laksana Radioterapi Penyakit Kanker (II). Universitas Indonesia (UI-Press).
Sharifi, H., McDonald, G. C., Lee, J. K., Ajlouni, M.
I.,  Chetty,  I.  J.,  &  Zhong,  H.  (2019). Four- dimensional computed tomography-based biomechanical  measurements  of  pulmonary function  and  their  correlation  with  clinical outcome  for  lung  stereotactic  body  radiation therapy  patients.  Quantitative  Imaging  in Medicine  and  Surgery ,  9(7),  1278–1287. https://doi.org/10.21037/qims.2019.07.03 The Global Cancer Observatory. (2020). International Agency for Research on Cancer. WHO Chron, 23(7), 323–326.
Waheed,  A.,  Butt,  S.,  Ishtiaq,  A.,  Mansha,  M.  A., Mehreen, S., Raza, M., & Yousaf, M. (2021). Dosimetric  Comparison  of  Whole  Breast Radiotherapy Using Field-in-Field and Volumetric Modulated Arc Therapy Techniques  in  Left-Sided  Breast  Cancer Patients. Cureus. https://doi.org/10.7759/cureus.15732
Wijokongko, S. dkk. (2016). Protokol Radiologi. Inti Medika Pustaka.
Wijsman, R., Dankers, F., Troost, E. G. C., Hoffmann,
A. L., van der Heijden, E. H. F. M., de Geus- Oei,  L.-F., &  Bussink, J. (2017). Comparison of toxicity and outcome in advanced stage non- small  cell  lung  cancer  patients  treated  with intensity-modulated (chemo-)radiotherapy
using  IMRT  or  VMAT. Radiotherapy  and Oncology, 122(2), 295–299. https://doi.org/10.1016/j.radonc.2016.11.015