Volume 5, Nomor 1, Juli 2019 Pengembangan Instrumen Perawatan Kaki Pasien Diabetes ...

## PENGEMBANGAN INSTRUMEN PERAWATAN KAKI UNTUK PASIEN DIABETES DALAM UPAYA PENCEGAHAN TERJADINYA
LUKA KAKI DIABETES (LKD): STUDY DELPHY
Eva Arna Abrar 1  , Saldy Yusuf 2 , Elly Lilianty Sjattar 2
1 Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Universitas Hasanuddin Makassar
2 Fakultas Keperawatan Universitas Hasanuddin ARTICLE INFO ABSTRACT Article history Submitted : 2018-08-04 Revised : 2019-02-27
Accepted : 2019-04-16

## Keywords:
Diabetes Foot Care Delphi Study Diabetes  Mellitus  (DM)  is  one  of  the  chronic  diseases  that  cause detrimental  effects  if  left  untreated.  One  of  which  is  the  occurrence  of diabetic  foot  ulcer  that  may  lead  to  amputation.  Therefore,  an  effort  is needed to avoid the aforementioned effects. One  of the prevention  acts is conducting foot care.  In  conducting foot care, a  guide is needed as a reference. Therefore, this study aims to analyze the components of foot care  that  serve  as  a  guide  in  performing  foot  care.  Methode  Classic Delphi and 3 Delphi online Rounds (Specific parts of Delphi study) are used  in  this  study  along  with  using  7  panelists  from  several  cities  in Indonesia. All panelist that consist of a person from Samarinda, a person from  Medan,  a  person  from  Makassar,  a  person  from  Palu,  a  person from  Tanjung  Selor,  and  2  people  from  Pontianak.  They  are  qualified with Enterostomal therapy nurse (ETN) certification. Round 1 is started by  using  open  question  (Classic  Delphi),  round  2  and  3  using  Online Delphi  sent  via  WhatsApp  application.  Delphi  3  rounds  produced  5 components which are: foot examination and pre-ulcer sign observation, foot  washing,  nail  cutting,  socks  wearing  and  shoes/  sandals  checking (the inside and outside part) before and after use, can be used as a guide in  foot  care.  Analysis  of  the  foot  care  component  through  the  Delphi study  has  resulted  in  a  consensus  that  will  be  served  as  a  reference  for the implementation of foot care.
 Corresponding Author:
Eva Arna Abrar Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Universitas Hasanuddin Makassar Telp. 085393343866 Email: eva_arnaabrar@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Diabetes  mellitus  (DM)  adalah  salah satu  penyakit  kronis  yang  prevalensinya  terus bertambah. Internasional  Diabetes  Federation (IDF) menyebutkan  bahwa  terdapat  134.6  juta pasien  DM  di  seluruh  dunia  dan  diperkirakan akan meningkat menjadi 252.8  juta pada tahun 2035  (Khuzaimah  et  al.,  2017).  Penelitian Yusuf et al., (2016) juga menyebutkan dari 249 responden, 112 diantaranya berisiko mengalami luka kaki diabetes dengan persentasi 55,4% (CI 53,7%  -  57,0%).  DM  juga  memiliki  dampak atau  komplikasi  yang  buruk  jika  tidak mendapatkan penanganan yang baik. Salah satu efek  dari  diabetes  yang  tidak  tertangani  adalah luka  kaki  diabetes  (LKD)  (Chapman,  2017). Sebelum menjadi LKD, penderita DM biasanya mengalami  beberapa  perubahan  pada  kaki
seperti hyperkeratosis ,  kulit  kering,  perubahan bentuk kuku serta kaki (Stolt, Suhonen, Puukka, Viitanen, & Leino-kilpi, 2015). Oleh karena itu diperlukan  suatu  upaya  pencegahan  terjadinya LKD.
Salah  satu  upaya  pencegahan  yang dapat  dilakukan  adalah  melakukan  perawatan kaki  (Schaper,  Netten,  Apelqvist,  Lipsky,  & Bakker,  2016).  Perawatan  kaki  merupakan salah  satu  jenis  manajemen  DM  yang  dinilai bermanfaat  untuk  pencegahan  LKD  (Boulton, 2010). Selain itu penggunaan panduan perawatan  kaki  pada  pasien  DM  berbasis  bukti penelitian merupakan salah satu bentuk layanan kesehatan  yang  efektif  dari  segi  biaya  (Bakker, J, B.A, J.J, & Schaper, 2016). Namun beberapa penelitian  menyebutkan  bahwa  mayoritas penderita  DM  tidak  mendapatkan  perawatan

## Jurnal Kesehatan Manarang
Volume 5, Nomor 1, Juli 2019, pp. 32 – 37 ISSN 2528-5602 (Online), ISSN 2443-3861 (Print) Journal homepage: http://jurnal.poltekkesmamuju.ac.id/index.php/m
kaki yang disarankan sesuai panduan, termasuk pemeriksaan  kaki  secara  teratur  (Chiwanga  & Njelekela,  2015).  Selain  itu  belum  didapatkan panduan perawatan kaki yang disusun berdasarkan  kebutuhan  masyarakat  Indonesia dan dibangun dari pendapat ahli .  Oleh  karena itu  tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  melakukan analisis  komponen  perawatan  kaki  yang  dapat dijadikan  sebagai  panduan  perawatan  kaki berdasarkan hasil dari pendapat ahli ( expert ).

## METODE PENELITIAN Jenis Penelitian
Penelitian ini menggunakan studi Delphi  untuk  menghasilkan  suatu  kesepakatan dari para ahli khususnya bidang perawatan luka. Tipe  Delphi  yang  digunakan  adalah classic Delphi dan online  Delphi .  Studi  Delphi  ini dilakukan  sebanyak  tiga  kali  putaran.  Delphi ronde 1 dilakukan dengan memberikan pertanyaan terbuka kepada expert panel (classic Delphi) . Adapun  kriteria  dari expert  panel adalah  perawat  yang  ahli  dibidang  perawatan luka  dan  memiliki  sertifikat  ETN,  pendidikan terakhir minimal S2 keperawatan, serta memiliki pengalaman dalam melakukan perawatan  luka  baik  di  RS  atau  praktik mandiri/klinik  minimal  5  tahun. Pertanyaan yang  diberikan  dalam  Delphi  ronde  1  adalah “Menurut  bapak/ibu,  apa  komponen  perawatan kaki  yang  dapat  dilakukan  secara  mandiri  oleh pasien?” . Pertanyaan  tersebut  dikirimkan  kepada expert panel secara online ( online  Delphi ) melalui  aplikasi WhatsApp dan  kuesioner  di buat  menggunakan  aplikasi google  form . Kuesioner Delphi ronde 2 didapatkan dari hasil Delphi  ronde  1  yang  merupakan  jawaban  para expert  panel ditambahkan  hasil  pencarian literatur  .  item  Delphi  ronde  2  yang  memenuhi persentasi content  validity  index (CVI)  80% diajukan  ke  Delphi  ronde  3.  Delphi  ronde  3 bertujuan untuk menghasilkan kesepakatan dari expert panel terkait komponen dalam perawatan kaki  dimana  item  yang  memenuhi  persentasi CVI  80%  dan  relevan  dijadikan  sebagai konsensus dokumen.
Seluruh expert  panel mengisi  formulir pernyataan  kesediaan  berpartisipasi  secara online .  Adapun  izin  etik  penelitian  diperoleh dari komisi etik kedokteran fakultas keperawatan  Universitas  Hasanuddin  dengan
nomor 232/H4.8.4.5.31/ PP36-KOMETIK/ 2018.

## Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian  ini  berlangsung  dari  April  hingga Mei 2018 di Kota Makassar, Sulawesi Selatan.

## HASIL PENELITIAN
Penelitian  ini  mengundang  15  panelis yang  merupakan  perawat  luka  yang  tersebar  di seluruh  Indonesia,  dari  15  calon  panelis  yang diundang  7  orang  perawat  luka  yang  bersedia untuk  berpartisipasi    dalam  penelitian  ini. Panelis  berasal  dari  Medan  (1  orang), Samarinda  (1  orang),  Tanjung  Selor  (1  orang), Pontianak  (2  orang),  Palu  (1  orang),  serta Makassar  (1  orang).    Proses  Delphi  3  putaran berlangsung dari April hingga Mei 2018.
Karakteristik  demografi expert  panel adalah  >30  tahun  (n:  7  orang,  100%),  jenis kelamin  laki-laki  (n:  6  orang,  85,7%), pendidikan  terakhir  S2  (n:  6  orang,  85,7%), lama  kerja  >6    tahun  (n:  5  orang,  71,4%),  unit kerja  pelayanan  (n:  6  orang,  85,7%)  dan semuanya  memiliki  sertifikat  ETN  (n:  7  orang, 100%) (tabel 1).
Hasil  Delphi  ronde  1  didapatkan  tema sebagai berikut:
a) Deteksi kaki/pemeriksaan kaki
b) Pemeriksaan kaki setiap hari
c) Observasi kebersihan kaki
d) Cara membersihkan kaki
e) Mencuci kaki dengan air dan sabun
f) Menggunakan pelembab
g) Menggunakan dan memilih alas kaki
Tabel  2  merupakan  Delphi  ronde  2 yang terdiri dari  29 sub tema. Dari 29 sub tema yang  dihasilkan  24  sub  tema  yang  memenuhi cummulative  percentage  80%.  24  sub  tema yang  dihasilkan  selanjutnya  dilakukan  analisis dengan  menyatukan  sub  tema  yang  memiliki makna  atau  bagian  yang  sama  seperti, pemeriksaan  kaki  menjadi  satu  sub  tema dengan  observasi  riwayat  luka,  dan  tanda  pre ulkus.  Observasi  kebersihan  kaki  digabungkan dengan  cara  membersihkan  kaki.  Manajemen kallus dieksklusi meskipun memenuhi cumulative  percentage karena  bagian  tersebut sebaiknya  dilakukan  oleh  profesional  sehingga total  sub  tema  yang  diajukan  kedalam  Delphi ronde  3  sebanyak  21  sub  tema.  Tabel  3 merupakan  hasil  analisis  Delphi  ronde  3.    Dari 21  tema  yang  diajukan  selanjutnya  dilakukan penilaian dengan skala likert (relevan dan tidak
relevan),  setiap  item  yang  memiliki  persentasi di  atas  80%  dan  relevan  dianggap  memenuhi
syarat  untuk  diajukan  sebagai  komponen konsensus perawatan kaki.
Tabel 1. Data Demografi Panel Expert
Variabel n : 7 % Umur (mean + SD) 38.0 + 5,51 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 6 1 85,7 14,3 Pendidikan Terakhir S2 S3 6 1 85,7 14,3 Lama Kerja (Mean + SD) 1 – 5 Tahun 6 – 10 Tahun 7.4 2 5 + 1,81 28,6 71,4 Unit Kerja Pelayanan Pendidikan 6 1 85,7 14,3 Sertifikat Kompetensi ETN 7 100
Total sub  tema yang  dihasilkan sebanyak  11  sub  tema  tetapi  satu  sub  tema dieksklusi  karena tidak  sesuai dengan  hasil  sub tema  yang  lain  yaitu  memeriksa  temperatur suhu  air  menggunakan  punggung  tangan. Sehingga  setelah  dikelompokkan  berdasarkan sub  tema  yang  serupa,  dihasilkan  5  tema  untuk komponen perawatan kaki.
Tabel   4  di  atas  merupakan  hasil  dari studi  Delphi  yang  dilakukan  sebanyak  3 rondeyang selanjutnya dijadikan sebagai consensus dokumen perawatan kaki.

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  tingkat  pendidikan  dari  ke 7  panelis  serta  lama  kerja  dan  sertifikat kompetensi  ETN  yang  dimiliki  maka  panelis tersebut dikatakan kompeten. Kompeten adalah istilah  umum  yang  mengacu  pada  kapasitas keseluruhan  seseorang,  sementara  kompetensi mengacu  pada  kemampuan  khusus  yang dimiliki  (Forbes,  Mandrusiak,  Smith,  & Russell, 2018).
Pelaksanaan studi Delphi menggunakan putaran  berurutan  yang  diselingi  oleh  umpan balik  terkontrol  yang  berusaha  memperoleh konsensus,  pendapat  dari  sekelompok  ahli dalam  bidang  tertentu  (Tait  &  Geisser,  (2017), Forbes  et  al.,  2018).    Beberapa  penelitian  telah dilakukan  dengan    menggunakan  metode Delphi  3  putaran  dan  menyimpulkan  bahwa
metode Delphi dinilai efektif untuk mengumpulkan pendapat ahli dalam membangun  sebuah  konsensus  dalam  bidang tertentu  ((Lin  et  al.,  (2017),  (Kim  et  al.,  2017) Forbes et al., (2018).
Hasil  studi  Delphi  dalam  penelitian  ini telah menghasilkan sebuah konsensus perawatan  kaki  yang  terdiri  dari  5  item  yang merupakan salah satu bentuk pencegahan LKD. Item  pemeriksaan  kaki  juga  direkomendasikan oleh  Schaper  et  al.,  (2016)  yang  telah merekomendasikan  5  langkah  yang  dapat dilakukan  dalam  upaya  pencegahan  luka  kaki diabetes yaitu 1) identifikasi kaki yang berisiko, 2)  pemeriksaan  rutin  kaki  yang  berisiko,  3) Rutin  menggunakan  alas  kaki  yang  sesuai  4) Pengobatan  tanda  pre-ulkus,  5)  Pendidikan pasien, keluarga, dan penyedia layanan kesehatan.  Item  mencuci  kaki  menggunakan sabun  dan  air  juga  merupakan  hasil  analisis perawatan  kaki  yang  dilakukan  oleh  (Saleh, Shebl, Hatata, & Refiei, 2012).
Selain  itu,  salah  satu  item  dari konsensus  yang  dihasilkan  adalah  penggunaan kaos  kaki  dan  memeriksa  bagian  dalam  sepatu, item  tersebut  juga  direkomendasikan  oleh IWGDF  sebagai  bentuk  pencegahan  luka  kaki pertama  maupun  berulang    (Bus  et  al.,  2016). Item  lain  yang  didapatkan  dari  studi  Delphi adalah memotong kuku. Memotong kuku secara lurus  adalah  salah  satu  bagian  dari  perawatan
kaki  yang  dianggap  penting  karena  banyak kasus  LKD    yang  didapatkan  berawal  dari
memotong  kuku  yang  tidak  tepat (American Diabetes Association (ADA), 2017).

## Tabel 2. Hasil Analisis Delphi Putaran II
No Item Perawatan Kaki Skala Likert % Cummulative Aggrement Sangat Tidak Relevan Tidak Relevan Relevan Sangat Relevan 1 Pemeriksaan Kaki 66,6 33,3 99,9 2 Observasi Adanya Amputasi/Riwayat Luka 16,7 83,3 83,3 3 Observasi Kelainan Bentuk Kaki 66,6 33,3 99,9 4 Observasi Tanda Pre Ulkus 50 50 100 5 Observasi Kebersihan Kaki 66,7 33,3 100 6 Cara Membersihkan Kaki 83,3 16,7 100 7 Pemeriksaan Kaki Setiap Hari 33,3 50 16,7 66,7 8 Pemeriksaan Gula Darah Secara Rutin 16,7 50 33,3 83,3 9 Memilih/Menggunakan Sepatu/Alas Kaki yang Benar 50 50 100 10 Mengurangi Tekanan Pada Kaki 66,7 33,3 100 11 Menggunakan Sepatu/Alas Kaki yang Nyaman 16,7 50 33,3 83,3 12 Memeriksa Bagian dalam Sepatu/Alas Kaki Sebelum dan Setelah Digunakan 100 13 Mencuci Kaki dengan Air dan Sabun 16,7 83,3 83,3 14 Mencuci Kaki dengan Air Hangat 16,7 83,3 83,3 15 Memeriksa Temperatur/Suhu Air Menggunakan Punggung Tangan Sebelum Digunakan 100 16 Mengeringkan Kaki dan Sela Jari Setelah Dicuci 16,7 83,3 83,3 17 Memeriksa Kaki Setiap Tahun Bagi Penderita Neuropati 50 16,7 33,3 50 18 Menggunakan Pelembab Pada Kaki dan Sela Jari 83,3 16,7 100 19 Tidak Berjalan Tanpa Alas Kaki Baik di dalam Maupun di luar Rumah 50 33,3 16,7 50 20 Menggunakan Kaos Kaki dari Bahan Cotton/Woll 100 21 Menggunakan Kaos Kaki yang Bersih 100 22 Menggunakan Kaos Kaki yang Pas 100 23 Memotong Kuku Setiap Minggu 83,3 16,7 100 24 Menggunakan  Pemotong Kuku yang Tajam 16,7 83,3 83,3 25 Memotong Kuku Secara Lurus 100 26 Memeriksa Temperatur/Suhu Kaki 16,7 83,3 83,3 27 Memijat Kaki 16,7 83,3 83,3 28 Tidak Mendekatkan Kaki didekat Sumber Panas 16,7 16,7 50 16,7 66,7 29 Manajemen Kallus 16,7 66,6 16,7 83,3
Hasil  konsensus  ini  dapat  dijadikan sebagai  panduan  dalam  perawatan  kaki  yang
dapat  digunakan  oleh  penyedia  layanan kesehatan  maupun  pasien  secara  langsung.
Penggunaan  bahasa  yang  sederhana  akan mempermudah pasien untuk memahami isi dari konsensus.  Keterbatasan  dalam  penelitian  ini adalah  jumpal expert  panel yang  kurang  dan
belum  mencakup  seluruh  wilayah  yang  ada  di Indonesia, selain itu perlu dilakukan uji coba ke pasien  untuk  menilai  efektifitas  dari  konsensus yang telah dihasilkan.

## Tabel 3. Hasil Analisis Delphi Putaran III
No Item Perawatan Kaki Skala Likert % Tidak Relevan Relevan 1 Pemeriksaan Kaki, observasi tanda pre ulkus, 100 2 Observasi Kelainan Bentuk Kaki 28,57 71,43 3 Cara membersihkan kaki 100 4 Pemeriksaan Gula Darah Secara Rutin 71,43 28,57 5 Memilih/Menggunakan Sepatu/Alas Kaki yang Benar 71,43 28,57 6 Mengurangi Tekanan Pada Kaki 42,86 57,14 7 Menggunakan Sepatu/Alas Kaki yang Nyaman 28,57 71,43 8 Memeriksa  Bagian  dalam  Sepatu/Alas  Kaki  Sebelum dan Setelah Digunakan 14,29 85,71 9 Mencuci Kaki dengan Air dan Sabun 100 10 Mencuci Kaki dengan Air Hangat 42,86 57,14 11 Memeriksa Temperatur/Suhu Air Menggunakan Punggung Tangan Sebelum Digunakan 100 12 Mengeringkan Kaki dan Sela Jari Setelah Dicuci 100 13 Menggunakan Kaos Kaki dari Bahan Cotton/Woll 100 14 Menggunakan Kaos Kaki yang Bersih 100 15 Menggunakan Kaos Kaki yang Pas 14,29 85,71 16 Memotong Kuku Setiap Minggu 100 17 Menggunakan  Pemotong Kuku yang Tajam 71,43 28,57 18 Memotong Kuku Secara Lurus 100 19 Memeriksa Temperatur/Suhu Kaki 28,57 71,43 20 Memijat Kaki 71,43 28,57 21 Menggunakan Pelembab Pada Kaki dan Sela Jari 28,57 71,43 Tabel 4. Konsensus Perawatan Kaki No Item Perawatan Kaki 1 Pemeriksaan Kaki, Observasi Tanda Pre Ulkus,
2 Mencuci Kaki
a. Mencuci Kaki dengan Air dan Sabun
b. Mengeringkan Kaki dan Sela Jari Setelah dicuci
3 Memotong Kuku
a. Memotong Kuku Setiap Minggu
b. Memotong Kuku Secara Lurus
4 Penggunaan Kaos Kaki
a. Menggunakan Kaos Kaki yang Bersih
b. Menggunakan Kaos Kaki dari Bahan Cotton/tidak Licin
c. Menggunakan Kaos Kaki yang Pas
5 Memeriksa Bagian dalam dan Luar Sepatu atau Sandal Sebelum dan Setelah Digunakan

## KESIMPULAN DAN SARAN
Hasil penelitian ini telah menghasilkan konsensus  yang  dapat  dijadikan  sebagai panduan  perawatan  kaki.  Panduan  ini  dapat
digunakan oleh pasien sebagai bentuk pencegahan luka kaki diabetes.

## DAFTAR PUSTAKA
American Diabetes Association (ADA). (2017).
Standard  of  medical  care  in  diabetes  - 2017. Diabetes Care , 40 (sup1) (January). https://doi.org/10.2337/dc17-S001
Bakker,  K.,  J,  A.,  B.A,  L.,  J.J,  V.  N.,  & Schaper, N. C. (2016). The 2015 IWGDF guidance  documents  on  prevention  and management of foot problems in
diabetes :  development  of  an  evidence- based global consensus. Diabetes/Metabolism Research and
Reviews , 32 ,2–6. https://doi.org/10.1002/dmrr
Bus,  S.  .,  Van  Netten,  J.  .,  Lavery,  L.  ., Monteiro-Soares,  M.,  Rasmussen,  A., Jubis, Y., & Price, P. E. (2016). IWGDF guidance  on  the  prevention  of  foot  ulcer in at-risk patients with diabetes.
Diabetes/Metabolism Research and Reviews , 32 (30), 16–24. https://doi.org/10.1002/dmrr.2696
Chapman,  S.  (2017).  Foot  care  for  people  with diabetes :  prevention  of  complications and treatment. British Journal of Community Nursing , 22 (5), 2016–2018. Chiwanga,  F.  S.,  &  Njelekela,  M.  A.  (2015). Diabetic  foot:  Prevalence,  knowledge, and  foot  self-care  practices  among diabetic  patients  in  Dar  es  Salaam, Tanzania  -  a  cross-sectional  study.
Journal  of  Foot  and  Ankle  Research ,
8 (1), 1–7. https://doi.org/ 10.1186/
s13047-015-0080-y
Forbes,  R.,  Mandrusiak,  A.,  Smith,  M.,  &
Russell,  T.  (2018).  Identification  of competencies  for  patient  education  in physiotherapy  using  a  Delphi  approach. Physiotherapy (United Kingdom) , 104 (2), 232–238. https://doi.org/10.1016/j.physio.2017.06.
002
Khuzaimah,  S.,  Sharoni,  A.,  Rahman,  H. chiwangaA.,  Minhat,  H.  S.,  Ghazali,  S. S., Hanafi, M., & Ong, A. (2017). A self- efficacy  education  programme  on  foot self-care  behaviour  among  older  patients with  diabetes  in  a  public  long-  term  care institution, Malaysia : a Quasi- experimental Pilot Study. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016- 014393
Kim,  J.,  Kim,  S.,  Shin,  M.-S.,  Jin,  J.  O.,  Kim,
Y.,  &  Lee,  M.-O.  (2017).  A  Context- oriented  Communication  Algorithm  for Advance  Care  Planning:  A  Model  to Assist  Palliative  Care  in  Heart  Failure. Journal  of  Cardiovascular  Nursing , 0 (0),1–7. https://doi.org/
10.1097/
JCN.0000000000000396
Lin, Y. K., Chen, C. W., Lee, W. C., Lin, T. Y., Kuo,  L.  C.,  Lin,  C.  J.,  …  Cheng,  Y.  C.
(2017). Development  and pilot testing of an  informed  consent  video  for  patients with  limb  trauma  prior  to  debridement surgery using a modified Delphi technique. BMC  Medical  Ethics , 18 (1),
1–12. https://doi.org/10.1186/s12910- 017-0228-3
Saleh, N. M., Shebl, A. M., Hatata, E. S. Z., & Refiei,  M.  R.  (2012).  Impact  of Educational Program about Foot Care on Knowledge  and  Self  Care  Practice  for Diabetic Older Adult Patients. Journal of American Science , 8 (12), 1444–1452.
Schaper,  N.  .,  Netten,  J.  J.  Van,  Apelqvist,  J., Lipsky,  B.  A.,  &  Bakker,  K.  (2016). Prevention  and  management  of  foot problems  in  diabetes:  a  Summary Guidance  for  Daily  Practice  2015,  based on  the  IWGDF  Guidance  Documents. Diabetes/Metabolism Research and Reviews , 7 (15). https://doi.org/
10.1002/dmrr.2695
Stolt,  M.,  Suhonen,  R.,  Puukka,  P.,  Viitanen, M.,  &  Leino-kilpi,  H.  (2015).  Nurses  ’ knowledge  of  foot  care  in  the  context  of home care : a cross-sectional correlational  survey  study,2916–2925. https://doi.org/10.1111/jocn.12922
Tait,  A.  R.,  &  Geisser,  M.  E.  (2017).
Development  of  a  consensus  operational definition  of  child  assent  for  research.
BMC Medical Ethics , 18 (1),1–8. https://doi.org/10.1186/s12910-017- 0199-4
Yusuf,  S.,  Okuwa,  M.,  Irwan,  M.,  Rassa,  S., Laitung,  B.,  Thalib,  A.,  …  Sugama,  J.
(2016).  Prevalence  and  Risk  Factor  of Diabetic  Foot  Ulcers  in  a  Regional Hospital  ,  Eastern  Indonesia. Journal  of Nursing , 6 (January),1–10.  https://doi. org/10.4236/ojn.2016.61001.