## PERBEDAAN RERATA KADAR HEMOGLOBIN IBU HAMIL DI DAERAH ENDEMIS DAN NON-ENDEMIS MALARIA PROVINSI LAMPUNG
Ulima Mazaya Ghaisani 1 , Jhons Fatriyadi Suwandi 2 , Tri Umiana Soleha 2 , Betta Kurniawan 2
1 Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Lampung, Lampung
2 Departemen Mikrobiologi dan Parasitologi, Fakultas Kedokteran Universitas Lampung, Lampung

## ABSTRAK
Pendahuluan: Nilai Annual  Parasite  Incidence (API)  malaria  tahun  2014  di  Puskesmas Hanura,  Kabupaten  Pesawaran  adalah  sebesar  48,75‰  yang  tergolong  dalam endemisitas  tinggi  sedangkan  API  malaria  di  Puskesmas  Rajabasa  Indah,  Kota  Bandar Lampung  adalah  sebesar  0,00‰  yang  tergolong  dalam  non-endemis.  Malaria  pada ibu hamil  secara  langsung  dapat  menyebabkan  anemia  materna  karena  penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit, r educed survival time , dan diseritropoiesis. Prevalensi tertinggi anemia materna di Sumatra adalah Provinsi Lampung,  yaitu  sebanyak  25,9%. Tujuan  penelitian :  tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui perbandingan rerata kadar hemoglobin ibu hamil di daerah endemis dan non- endemis  malaria  tahun  2016. Metode  penelitian: Metode  yang  digunakan  adalah komparatif dengan pendekatan cross-sectional yang melibatkan 104 ibu hamil di wilayah Puskesmas  Hanura  dan  Rajabasa  Indah  tahun  2016.  Penelitian  ini  menggunakan  data primer  dengan  mengambil  darah  tepi  ibu  hamil. Hasil  penelitian :  terdapat  ibu  hamil dengan kadar hemoglobin di bawah normal lebih banyak terjadi di daerah endemis malaria sebanyak  67,3%  ibu  dibandingkan  di  daerah  non-endemis  malaria  dengan  persentase 34,6% ibu. Hasil penelitian dengan tes Mann-Whitney menunjukkan terdapat perbedaan rerata  kadar  hemoglobin  ibu  hamil  (p=0,014)  yang  tinggal  di  daerah  endemis  dan  non- endemis malaria. Kesimpulan: Terdapat perbedaan rerata kadar hemoglobin ibu hamil di daerah endemis dan non-endemis malaria Provinsi Lampung.
Kata kunci : anemia materna, endemis malaria, non-endemis malaria.

## ABSTRACT
Background: The Annual Parasite Incidence (API) malaria 2014 in Hanura Public Health Center,  Pesawaran  Regency  was  48,75‰  which  is  classified  as  high  endemisity meanwhile API malaria in Rajabasa Indah Public Health Center, Bandar Lampung City was 0,00‰ which is classified as non-endemic. Malaria in pregnant women can directly causes anemia  maternal  because  of  the  destruction  of  erythrocytes  that  contain  parasites  and which are not, reduction of survival time, and dyseritropoiesis. The highest prevalence of anemia materna in Sumatra is Lampung Province with 25,9%. The aim : aim of this study is to differ mean hemoglobin level of pregnant women in endemic and non-endemic malaria in  2016. The  method :  Method  which  used  in  this  study  is  an  comparative  with  cross- sectional which included 104 pregnant women in Hanura and Rajabasa Indah Public Health Center  in 2016.  This  study  uses  primary  data  which  taken  from  pregnant  women‘s peripheral blood. Research findings : Results of the study showed pregnant women with low hemoglobin level are more happening in endemic malaria with 67,3% women than in

## Penelitian
non-endemic malaria with 34,6% women. The result with Mann-Whitney test shows there has diverication between mean haemoglobin level of pregnant women (p=0,014) who are living in endemic and non-endemic malaria. The conclusion: Shows a diverication of mean hemoglobin levels of pregnant women in endemic and non-endemic malaria in Lampung Province.
Keywords: anemia materna, endemic malaria, non-endemic malaria.

## 1.  PENDAHULUAN
Malaria  merupakan  salah  satu penyakit  infeksi  menular  yang  banyak terjadi  di  daerah  tropis  dan  subtropis yang  dapat  berujung  pada  kematian. 1 Annual  Parasite  Incidence (API)  yang merupakan  jumlah  penderita  positif malaria  per  seribu  penduduk  Indonesia pada  tahun  2014  adalah  0,99‰ 2 .  Nilai
API  tertinggi  di  Provinsi  Lampung  pada tahun  2014  terdapat  di  Kabupaten Pesawaran  (7,2‰)  dan  Kota  Bandar Lampung (0,58‰). Kabupaten Pesawaran  mengalami  Kejadian  Luar Biasa  (KLB)  malaria  pada  tahun  2014, dengan total  attack  rate 1,34  dan Case Fatality  Rate (CFR)  sebesar  2,67. Bandar Lampung merupakan salah satu kota  di  Provinsi  Lampung  yang  tidak ditemukan  adanya  KLB  malaria  pada tahun 2014. 3 Kasus malaria terbanyak di Kabupaten Pesawaran pada tahun 2014 berada di Puskesmas Hanura (789 kasus dengan  nilai  API  48,75‰)  dengan  tiga kematian. 4 Puskesmas  Rajabasa  Indah merupakan Puskesmas di Bandar Lampung yang telah terbebas dari kasus malaria ( API=0‰). 5 Proporsi malaria dengan pemeriksaan Rapid  Diagnostic  Test
(RDT) menunjukkan bahwa wanita hamil mempunyai  persentase  paling  tinggi bersama  anak  usia  1-9  tahun  sebesar 1,9% dan diikuti dengan prevalensi usia lebih  dari  15  tahun  dan  10-14  tahun sebesar 1,2% dan 1,1%. 6 Kerentanan ibu hamil terhadap malaria berhubungan erat dengan perubahan hormonal dan proses imunologi  di  masa  kehamilan.  Supresi sistim  imun  selama  kehamilan  terjadi karena  perubahan  hormonal  terutama kenaikan hormon progesteron dan kortisol  yang  berefek  menghambat aktifasi  limfosit  T  terhadap  stimulasi antigen 7 , sekuestrasi eritrosit yang
terinfeksi dalam kapiler plasenta (reseptor  CSA= chonroitin  sulphat ) 8 ,  dan defisiensi mikronutrien. 9
Infeksi  malaria  pada  ibu  hamil dapat  menyebabkan  anemia  materna antara  lain  dikarenakan  penghancuran eritrosit  yang  mengandung  parasit  dan yang tidak mengandung parasit, r educed survival  time ,  dan  diseritropoiesis. 8 Malaria  pada  ibu  hamil  dihubungkan dengan  risiko  yang  lebih  tinggi  untuk mengalami  anemia  (Hb  <11  g/dL)  atau anemia  berat  (Hb  <7  g/dL). 10 Anemia materna  termasuk  masalah  yang  umum di Indonesia dengan prevalensi 26,4%. 11
Angka  kejadian  ibu  hamil  dengan anemia materna belum pernah
dilaporkan  di  wilayah  kerja  Puskesmas Hanura  yang  merupakan  salah  satu daerah  endemis  malaria  di  Kabupaten Pesawaran,  Lampung  dan  Puskesmas Rajabasa  Indah  sebagai  daerah  non- endemis malaria di Kota Bandar Lampung, Lampung. Tujuan penelitian ini adalah  untuk  mengetahui  perbandingan rerata  kadar  hemoglobin  ibu  hamil  di daerah endemis dan non-endemis malaria.

## 2.  METODE
Desain penelitian yang digunakan adalah cross sectional dengan menggunakan  studi  komparatif  yang bertujuan  untuk  mengetahui  perbedaan kadar  hemoglobin  ibu  hamil  di  daerah endemis dan non-endemis malaria.
Dalam  penelitian  ini  terdapat  dua variabel  yaitu  daerah  endemis  malaria dan kadar hemoglobin. Daerah endemis malaria adalah  wilayah puskesmas atau kabupaten/kota yang masih terjadi penularan  malaria.  Daerah  endemis malaria  dikategorikan  menjadi  daerah non-endemis  malaria  dengan  API  =  0 ‰
dan daerah endemis malaria dengan API > 0‰. Kadar hemoglobin ibu hamil diukur dan  kemudian  diklasifikasikan  menjadi anemia materna bila pada trimester I dan III dengan konsentrasi Hb <11 g/dL dan ibu hamil trimester II dengan konsentrasi Hb  <10,5  g/dL  dan  tidak  anemia.  Alat yang  digunakan  untuk  pengambilan sampel  adalah  Easy  Touch  Hb  meter digital, lancing device , tensimeter raksa, stetoskop,  dan  timbangan  berat  badan. Bahan  yang  digunakan  antara  lain canister  of  test  strip ,  kapas  alkohol, kapas kering, dan sterile lancets. Penelitian dilaksanakan pada tahun  2016  bertempat  di  wilayah  kerja Puskesmas  Hanura  sebagai  daerah endemis malaria dan Puskesmas
Rajabasa  Indah  sebagai  daerah  non- endemis malaria.
Populasi  dalam  penelitian  ini adalah seluruh ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas  Hanura  dan  Puskesmas Rajabasa  Indah.  Pengambilan  subjek menggunakan  metode total  sampling pada  seluruh  ibu  hamil  yang  datang  ke Puskesmas Hanura, Kabupaten Pesawaran  dan  Puskesmas  Rajabasa Indah, Kota Bandar Lampung. Didapatkan  52  ibu  hamil  dari  masing- masing  wilayah  sehingga  total  subjek yang  digunakan  dalam  penelitian  ini berjumlah 104 ibu hamil.
Kriteria  inklusi  yang  digunakan dalam  penelitian  adalah  ibu  hamil  yang berdomisili  di  wilayah  kerja  Puskesmas Hanura dan Puskesmas Rajabasa Indah, ibu  hamil  yang  bersedia  diambil  darah tepinya untuk pemeriksaan kadar
hemoglobin dengan Hb meter digital, dan ibu hamil yang bersedia mengisi kuesioner. Kriteria Ekslusi yang digunakan  dalam  penelitian  adalah  ibu hamil yang mempunyai riwayat penyakit kronis  dan bu  hamil  yang  tidak
melakukan  ANC  di  posyandu  desa dan/atau Puskesmas Hanura atau Puskesmas Rajabasa Indah.
Analisa  univariat  yang  digunakan dalam  penelitian  ini  adalah frequency,
percent,  valid  percent, dan comulative percent, sedangkan analisa bivariat yang digunakan  adalah  komparatif  numerik dua kelompok tidak berpasangan. Untuk melihat perbedaan rerata antara variabel independen  dan  variabel  dependen digunakan  uji  statistik  Mann-Whitney sebagai uji alternatif dari T-test.

## 3.  HASIL PENELITIAN
Hasil  penelitian  pada  tabel  1. menunjukan  bahwa  terdapat  104  ibu hamil  yang  ditinjau  berdasarkan  tingkat usia,  usia  kehamilan,  tingkat  gravida, tingkat  pengetahuan  malaria,  tingkat pengetahuan
ANC, dan tingkat pengetahuan gizi. Berdasarkan usianya, jumlah responden terbanyak berusia dari 52 ibu hamil  di daerah endemis malaria (Puskesmas  Hanura),  24  (46,2%)  ibu hamil  berusia  kurang  dari  25  tahun. Distribusi  ibu  hamil  di  daerah  non- endemis  malaria  (Puskesmas  Rajabasa Indah)  didapatkan  30  (57,7%)  ibu  hamil berusia 25-35 tahun.
Distribusi  ibu  hamil  berdasarkan usia  kehamilan  di  daerah  endemis malaria  didominasi  oleh  ibu  hamil trimester II yaitu 26 (50%) sedangkan di daerah non-endemis malaria usia kehamilan  didominasi  oleh  ibu  hamil trimester III sebanyak 30 (57,7%).  Data penelitian  menunjukkan  12  (23,1%)  ibu hamil di daerah endemis malaria adalah primigravida  sedangkan  40  (76,9%)  ibu hamil  adalah  multigravida.    Persentase tersebut  hampir  sama  dengan  52  ibu hamil  di  daerah  non-endemis  malaria yaitu  13  (25%)  ibu  hamil  adalah primigravida  dan  39  (75%)  ibu  hamil adalah multigravida.
Persentase  tingkat  pengetahuan malaria dan pengetahuan ANC ibu hamil di  daerah  endemis  dan  non-endemis malaria sama besar. Seluruh ibu hamil di daerah endemis dan non-endemis malaria  memiliki  pengetahuan  malaria baik.  Distribusi  tingkat  pengetahuan  gizi ibu  hamil  di  daerah  endemis  malaria sama besar antara ibu hamil
berpengetahuan  gizi  baik  dan  kurang yaitu 26 (50%) ibu hamil berpengetahuan baik dan 26 (50%) ibu hamil berpengetahuan gizi kurang. Hasil
tersebut  kontras  dengan  ibu  hamil  di daerah  non-endemis  malaria  yaitu  49 (94,2%)  ibu  hamil  berpengetahuan  gizi baik dan 3 (5,8%) ibu hamil berpengetahuan gizi kurang. Diagram  1  menunjukkan  bahwa ibu  hamil  di  daerah  endemis  malaria  di wilayah kerja Puskesmas Hanura mengalami  anemia  materna  (kadar hemoglobin  di  bawah  normal)  yaitu sejumlah 35 (67,3%) ibu hamil. Sebanyak 17 (32,7%) ibu hamil di daerah endemis malaria tidak mengalami anemia  materna.  Ibu  hamil  di  daerah
non-endemis  malaria  di  wilayah  kerja Puskesmas  Rajabasa  Indah  dengan hemoglobin  di  bawah  normal  berjumlah 18 (34,6%) ibu hamil. Sisanya sebanyak 34  (65,5%)  ibu  hamil  di  daerah  non- endemis malaria tidak mengalami anemia  materna.  Selain  melihat  kadar hemoglobin, penelitian ini juga ditunjang dengan  kuisioner  mengenai  keluhan selama  kehamilan.  Didapatkan  minimal satu  gejala  (mual  muntah,  tidak  napsu makan,  badan  terasa  lemas,  dan  sakit kepala)  pada  ibu  hamil  dengan  kadar hemoglobin di bawah normal.
Tabel 1 Distribusi Frekuensi Karakteristik Responden Penelitian Berdasarkan Tingkat Usia, Usia Kehamilan, Tingkat Gravida, Tingkat Pengetahuan Malaria, Tingkat Pengetahuan ANC, dan Tingkat Pengetahuan Gizi
Variabel Jumlah (%) Wilayah Endemis Malaria Jumlah (%) Wilayah Non-Endemis Malaria N % N % Tingkat Usia <25 tahun 24 46,2% 13 25,0% 25 —35 tahun 21 40,4% 30 57,7% >35 tahun 7 13,5% 9 17,3% Usia Kehamilan Trimester I 12 23,1% 6 11,5% Trimester II 26 50,0% 16 30,8% Trimester III 14 26,9% 30 57,7% Tingkat Gravida Primigravida 12 23,1% 13 25,0% Multigravida 40 76,9% 39 75,0% Tingkat Penge- tahuan Malaria Baik 52 100% 52 100% Kurang 0 0,0% 0 0,0% Tingkat Penge- tahuan ANC Baik 52 100% 52 100% Kurang 0 0,0% 0 0,0% Tingkat Penge- tahuan Gizi Baik 26 50,0% 49 94,2% Kurang 26 50,0% 3 5,8%
Diagram 1 Kadar Hemoglobin Ibu Hamil di Daerah Endemis dan Non-Endemis Malaria
Uji statistika yang digunakan pada
penelitian  ini  menggunakan  uji  Mann- Whitney  dan  diperoleh  nilai  p  sebesar 0,014  yang  dapat  disimpulkan  bahwa terdapat perbedaan rerata kadar
hemoglobin ibu hamil di daerah endemis dan  non-endemis  malaria.  Nilai  rerata kadar hemoglobin pada kedua kelompok adalah  10,52  g/dL  dengan  standar deviasi  sebesar  1,77  g/dL.  Nilai  rerata kadar hemoglobin pada daerah endemis adalah  10,1962  g/dL  dengan  standar deviasi  1,71681  g/dL.  Nilai  rerata  kadar hemoglobin  pada  daerah  non-endemis adalah  10,8500  g/dL  dengan  standar deviasi 1,79055 g/dL.

## 4.  PEMBAHASAN
Distribusi pengetahuan malaria ibu hamil  di  daerah  endemis  dan  non- endemis malaria di Lampung didapatkan persentase  sempurna  yaitu  104  (100%) ibu  hamil  berpengetahuan  malaria  baik. Pengetahuan  yang  baik  ini  dapat disebabkan  oleh  banyaknya  informasi yang  diperoleh  dari  berbagai  sumber. Pengetahuan  malaria  ibu  hamil  yang 100% baik di wilayah endemis dan non- endemis malaria
di Lampung
(Puskesmas  Hanura  dan  Puskesmas Rajabasa  Indah)  dapat  menjadi  alasan mengapa  tidak  ada  ibu  hamil  yang menderita  malaria  periode  September- November 2016.
Distribusi  pengetahuan  ANC  ibu hamil  di  daerah  endemis  dan  non- endemis  malaria  di  Lampung  juga didapatkan persentase sempurna seperti pengetahuan malaria ibu hamil yaitu 104 (100%)  ibu  hamil  berpengetahuan  baik. Persentase  ibu  hamil  berpengetahuan ANC baik diketahui mempunyai
persentase  di  atas  50%  tiap  tahunnya. Banyaknya  ibu  hamil  berpengetahuan ANC  baik  ini  dapat  disebabkan  oleh semakin  sadarnya  ibu  hamil  mengenai pentingnya  pemeriksaan  kehamilan  dan penyaluran pengetahuan yang didapatkan  dari  penyuluhan  ketika  ANC posyandu. Berbeda dengan tingkat pengetahuan  malaria  dan  pengetahuan ANC ibu hamil yang 100% berpengetahuan baik, distribusi pengetahuan  gizi  ibu  hamil  di  daerah endemis  dan  non-endemis  malaria  di Lampung masih belum mencapai 100%. Penelitian  pengetahuan  gizi  pada  ibu hamil yang dilakukan oleh Herlina tahun 2006  di  wilayah  kerja  Kota  Bogor menunjukkan  bahwa  ibu  hamil  yang mempunyai  pengetahuan  gizi  kurang sebanyak  38,5%.  Pada  tahun  2006 sejumlah 61,5% ibu hamil
berpengetahuan gizi baik, 2009 sejumlah 50% ibu hamil berpengetahuan gizi baik, dan  2016  sejumlah  50%  ibu  hamil  di daerah endemis dan 94,2% ibu hamil di daerah  non-endemis  berpengetahuan gizi baik. 12
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan 29 (27,9%)  ibu hamil berpengetahuan  gizi  kurang  dan  75 (72,1%)  ibu  hamil  berpengetahuan  gizi baik. Perbandingan
distribusi pengetahuan  gizi  ibu  hamil  di  daerah endemis  malaria  sama  besar  yaitu  26 (50%) ibu hamil berpengetahuan gizi baik dan 26 (50%) ibu hamil berpengetahuan gizi  kurang.  Hasil  tersebut  berbeda dengan ibu hamil di daerah non-endemis malaria  yaitu  49  (94,2%)  ibu  hamil
18 35 34 17 0%
20%
40% 60%
80% 100%
Wil. non-endemis malaria Wil. endemis malaria Jumlah ibu hamil dengan kadar hemoglobin di bawah normal
Jumlah ibu hamil dengan kadar hemoglobin di atas normal
berpengetahuan  gizi  baik  dan  3  (5,8%) ibu  hamil  berpengetahuan  gizi  kurang. Kurangnya  pengetahuan  gizi  ibu  hamil dapat  dikarenakan  masih  kurangnya sosialisasi  dari  sektor  gizi  pada  saat penyuluhan ANC. 12
Distribusi  kadar  hemoglobin  ibu hamil di daerah endemis malaria seperti di Provinsi Papua tahun 2009 menunjukkan  bahwa  angka  anemia materna  adalah  sebesar  48,6%.  Pada tahun  2009,  API  malaria  di  Papua sebesar  9,94 ‰ 13 yang  termasuk  ke dalam  endemisitas  malaria  tinggi  sama seperti di Puskesmas Hanura. Distribusi kadar  hemoglobin  ibu  hamil  di  wilayah kerja  Puskesmas  Hanura  menunjukkan bahwa lebih dari setengah jumlah subjek ibu  hamil  mengalami  anemia  materna (kadar  hemoglobin  di  bawah  normal), yaitu  sejumlah  35  (67,3%)  ibu  hamil. Sebanyak 17 (32,7%) ibu hamil di daerah endemis malaria tidak mengalami anemia materna.
Distribusi  kadar  hemoglobin  ibu hamil  di  daerah  non-endemis  malaria seperti di DKI Jakarta berdasarkan data riskesdas  tahun  2007  oleh  Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan  dan  Departemen  Kesehatan RI  tahun  2008  menunjukkan  angka anemia  materna  sebesar  13,6%.    Pada tahun  2007,  API  DKI  Jakarta  adalah 0 ‰ 14 yang  termasuk  ke  dalam  daerah non-endemis  malaria  sama  seperti Puskesmas Rajabasa Indah tahun 2016. Distribusi kadar hemoglobin ibu hamil di wilayah  kerja  Puskesmas  Rajabasa Indah  dengan  kadar  di  bawah  normal berjumlah 18 (34,6%) ibu hamil. Sisanya sebanyak 34 (65,5%) ibu hamil di daerah non-endemis  malaria  tidak  mengalami anemia materna.
Savage, et al. , melakukan review jurnal  pada  15  negara  endemis  malaria dan 7 negara non-endemis malaria pada tahun 2007. Hasil dari penelitian tersebut adalah  negara  dengan  endemis  malaria mempunyai persentase anemia materna lebih  tinggi  dibanding  negara  non-
endemis malaria. Odd ratio pada negara endemis malaria adalah 1,32 yang mana angka ini lebih tinggi dibanding odd ratio negara non-endemis malaria yaitu 0,8. 15 Kerentanan terhadap malaria berhubungan  erat  dengan  perubahan hormonal dan proses imunologi di masa kehamilan.  Supresi  sistim  imun  selama kehamilan  terjadi  karena  perubahan hormonal  terutama  kenaikan  hormon progesteron  dan  kortisol  yang  berefek menghambat aktifasi limfosit T terhadap stimulasi antigen. 7 Salah satu mekanisme yang berperan adalah supresi  Th1  dan  Tc  yang  menurunkan sekresi  IL-2,  IFN , dan  TNF- β.  Juga terdapat bukti bahwa supresi respon Th1 merupakan  prasyarat  bagi  kelanjutan kehamilan. 16 Antibodi  yang  melemah dapat  mengkatkan  potensi  antigen Plasmodium  sp. untuk  menginfeksi  ibu hamil.
Kekebalan yang didapat ( naturally acquired  immunity )  pada  malaria  dapat mengurangi  jumlah  parasit  bila  orang tersebut  terinfeksi.  Kekebalan  tersebut dapat  mengurangi  beratnya  gejala  klinis namun  memerlukan  infeksi  berulang yang lebih banyak. 8 Individu yang tinggal di  daerah  endemis  malaria  memerlukan waktu yang sangat lama untuk memperoleh  kekebalan  yang  efektif terhadap  parasit.    Hubungan  antara parasit  malaria  dan  manusia  di  daerah endemis  dalam  periode  yang  sangat panjang  dapat  menyebabkan  terjadinya evolusi pada eritrosit hospes yang pada akhirnya  akan  melindungi  hospes  baik dari infeksi maupun gejala klinis malaria. Kekebalan ini disebut sebagai kekebalan bawaan ( innate immunity ) yang berhubungan dengan sifat genetik 8,17,18 Infeksi malaria dapat menyebabkan  anemia  materna  karena beberapa faktor, antara lain: (1) Penghancuran eritrosit yang mengandung  parasit  dan  yang  tidak mengandung  parasit  terjadi  di  dalam spleen.  (2) Reduced  survival  time yaitu eritrosit  normal  yang  tidak  mengandung parasit  tidak  dapat  hidup  lama.  (3) Diseritropoiesis  yaitu  gangguan  dalam pembentukan  eritrosit  karena  depresi
eritropoiesis  dalam  sumsum  tulang sehingga  retikulosit  tidak  dilepaskan  ke peredaran perifer. 8 Anemia  materna  paling  banyak diakibatkan  oleh  berkurangnya  asupan zat  gizi  yang  berhubungan  dengan  pola makan yang tidak baik akibat ketidaktahuan  dan  ketidakmampuan  ibu hamil. 19,20 Ibu hamil dengan pengetahuan gizi baik diharapkan dapat memilih  asupan  makanan  yang  bernilai gizi  baik  dan  seimbang  bagi  dirinya sendiri  beserta  janin  dan  keluarga. Pengetahuan  gizi  yang  baik  membantu ibu hamil belajar bagaimana menyimpan, mengolah,  serta  menggunakan  bahan makanan yang berkualitas untuk dikonsumsi  menurut  kebutuhannya. 21 Penelitian yang dilakukan Dhuha Itsnanisa Adi, et al. menunjukkan bahwa pengetahuan gizi mempengaruhi kejadian  anemia  dengan  nilai p= 0,01. Pengetahuan  gizi  ibu  hamil  dapat meningkatkan  pola  konsumsi  ibu  hamil untuk  zat  gizi  tertentu,  seperti  energi, protein, vitamin A, vitamin C, dan zat besi namun,  adanya  peningkatan  kadar hemoglobin  responden  tidak  semata- mata disebabkan oleh edukasi gizi yang diberikan  karena  di lain  pihak, ibu  hamil diberikan  tablet  tambah  darah  oleh Puskesmas. 21,22
Penelitian ini terdapat perbedaan pengetahuan  gizi  ibu  hamil  di  daerah endemis  dan  non-endemis  malaria. Pengetahuan  gizi  baik  ibu  hamil  di daerah  endemis  malaria  adalah  94,2% dan  pengetahuan  gizi  baik  ibu  hamil  di daerah  endemis  malaria  sebesar  50% sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa kejadian  anemia  materna  tidak  100% diakibatkan oleh perbedaan endemisitas malaria  melainkan  juga  pengaruh  dari pengetahuan gizi ibu hamil.

## 5.  SIMPULAN
Terdapat  perbedaan  rerata  kadar hemoglobin ibu hamil di daerah endemis dan non-endemis malaria Provinsi Lampung.
6.  SARAN
Berdasarkan  penelitian  yang  telah dilakukan,  saran  yang  dapat  diberikan
oleh peneliti, antara lain: bagi Puskesmas  Hanura  dan  Puskesmas Rajabasa Indah diharapkan dapat membuat  program  penyuluhan  kepada ibu hamil  dengan  strategi  yang  berbeda agar masyarakat lebih mudah memahami  gejala,  pencegahan,  dan pengobatan anemia materna yang pada akhirnya  dapat  menurunkan  kejadian anemia materna. Bagi ahli gizi diharapkan  membuat  program  secara lintas  sektor  yang  berorientasi  pada kemampuan  ibu  membuat  menu  makan yang dapat meningkatkan kadar hemoglobin saat kehamilan sehingga ibu hamil  termotivasi  untuk  mengkonsumsi makanan  yang  mengandung  zat  besi tinggi.  Bagi  subjek  penelitian  yang  telah diperiksa kadar hemoglobin dan didapatkan hemoglobin di bawah normal diharapkan agar lebih menjaga kesehatan dan kebugarannya agar dapat melahirkan  bayi  yang  sehat  tanpa adanya  komplikasi  persalinan.  Bagi peneliti selanjutnya yang akan melakukan  penelitian  tentang  kejadian anemia  pada  ibu  hamil  di  daerah endemis  dan  non-endemis  malaria diharapkan
dapat menganalisis
menggunakan pemeriksaan lainnya.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  World  Health  Organization. World Malaria Report 2015 . 2015
2.  Direktorat  Jendral  PP  dan  PL  dan Departemen Kesehatan RI. Pedoman Manajemen Malaria. Jakarta: Direktorat Jendral PP dan  PL. 2014. 3.  Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi
Lampung. Profil  Kesehatan  Provinsi Lampung  Tahun  2014 .  Lampung: Dinas  Kesehatan  Provinsi  Lampung. 2015. 4.  Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran. Profil Kesehatan Kabupaten  Pesawaran  Tahun  2014 . Pesawaran: Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran. 2015. 5.  Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung. Profil  Kesehatan  Kota Bandar Lampung Tahun 2014.
Bandar  Lampung:  Dinas  Kesehatan Kota Bandar Lampung. 2015.
6.  Kementerian  Kesehatan  RI. Situasi
Malaria di Indonesia . Jakarta:
InfoDATIN. 2014. 7.  Rusjdi,  S.R. Malaria  pada  Masa
Kehamilan. Majalah Kedokteran
Andalas. 2012: 36(2): 173-8.
8.  Sutanto,  I.,  Pribadi,  W. Buku  Ajar Parasitologi  Kedokteran.  Edisi  IV . Jakarta:  Badan  Penerbit  Fakultas Kedokteran  Universitas  Indonesia. 2011.
9.  Karyana,  M., et  al . Malaria  Morbidity in  Papua  Indonesia,  an  Area  with Multidrug Resistant Plasmodium vivax and Plasmodium  falciparum . Malaria Journal. 2008: 7(148).
10. Poespoprodjo,  J.R. Malaria  dalam Kehamilan:  Skrinning  Malaria  dan Pengobatan  yang  Efektif. Jakarta:
InfoDATIN. 2011. 11. Klementina,  M. Hubungan  Anemia Defisiensi  Besi  dan  Riwayat  Malaria pada Kehamilan Trimester III Terhadap  Kejadian  Bayi  Berat  Lahir Rendah  di  Samigaluh,  Kulon  Progo, Yogyakarta . Thesis. Yogyakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada. 2016. 12. Herlina, N., Djamilus, F. Faktor Risiko Kejadian  Anemia  pada  Ibu  Hamil  di Wilayah  Kerja  Puskesmas  Bogor. Majalah Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia  Kesehatan.  2006:  2(2):  32- 33 13. Direktorat  Jendral  PP  dan  PL  dan
Departemen Kesehatan RI. Pedoman
Manajemen Malaria . Jakarta: Direktorat Jendral PP dan  PL. 2009.
14. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Profil  Kesehatan  2007 .
Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008.
15. Savage,  E.J.,  Msyamboza,  K.,  Gies, S., Alessandro, U.D. Maternal
Anaemia as an Indicator for
Monitoring Malaria Control in
Pregnancy  in  Sub-Saharan  Africa . BJOG. 2007: 1222-31.
16. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse,  Spong. Obstetri  Williams. Edisi XXIII. Jakarta: EGC. 2012.
17. Baratawidjaja,  K.G.,  Rengganis,  I. Imunologi  Dasar.  Edisi  X. Jakarta: Badan  Penerbit Fakultas  Kedokteran
Universitas Indonesia. 2012. 18. Mading,  M.,  Yunarko,  R. Respon Imun Terhadap Infeksi Parasit Malaria . Vektorp. 2014: 8(2): 45-52. 19. Notoatmodjo,  S. Promosi  Kesehatan
dan Ilmu Perilaku . Jakarta: PT Rineka Cipta. 2007.
20. Suyardi, M.A. Gambaran Anemia Gizi dan  Kaitannya  dengan  Asupan  serta Pola  Makan  pada  Tenaga  Kerja Wanita di Tangerang, Banteng. Jurnal
Kedokteran Yarsi. 2009:17(1): 31-9. 21. Wahyuni, S. Hubungan Antara Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Gizi dengan  Status  Gizi  Ibu  Hamil  di Puskesmas Nusukan Surakarta . Semarang: Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret. 2008. 22. Adi, D.I., Syam, A., Nurrochimawat, S. Edukasi Gizi Terhadap Pola Konsumsi  Ibu  Hamil  Anemia  dalam Upaya  Perbaikan  Kadar  Hemoglobin di Puskesmas Sudiang Raya Makassar. Media  Gizi  Masyarakat Indonesia. 2012: 2 (1): 17-21.