## Pendahuluan
Proses  hemodialisis  (HD)  memerlukan akses pada pembuluh darah untuk mengalirkan darah keluar dari tubuh menuju dializer  dan  mengalirkan  darah  dari  dializer masuk  kembali  ke  dalam  tubuh  setelah proses  penyaringan  (1).  Akses  khusus diperlukan  untuk  hemodialisis  rutin  karena jumlah  darah  dan  tekanan  darah  yang mengalir ke mesin dialisis harus cukup besar. Akses  ini  biasanya  terjadi  pada  lengan.  Ini dilakukan  dengan  menyambungkan  vena lengan dengan arteri radialis atau ulnaris (2). Akses  lain  yang  dapat  digunakan  adalah vena  femoralis.  Karena  area  femoralis  jauh lebih  bebas  dari  alat  pemantau  dan  akses jalan  nafas  lainnya,  pemilihan  daerah femoralis  lebih  menguntungkan  pasien  yang sakit kritis (3).
Laju aliran darah pasien dengan akses femoral  lebih  rendah  daripada  pasien  yang menggunakan  shunt  Arterio-Venous  (AV), dimana  kondisi  ini  dapat  memengaruhi adekuasi  dialisis  (4).  Penilaian  terhadap
adekuasi  hemodialisis  secara  kuantitatif dapat  dilakukan  dengan  menghitung Urea Reduction  Ratio (URR). Urea  Reduction Ratio adalah reduksi ureum pada pasien HD dari pre-dialisis sampai post-dialisis (5).
Penurunan  tingkat  urea  darah  yang tinggi,  yang  juga  dikenal  sebagai  uremia, dapat dicapai melalui adekuasi hemodialisis, yang juga dapat mencegah sindroma uremia. Pengendalian  ureum  dalam  darah  dapat mencegah kerusakan umur sel darah merah pada  pasien  dengan  penyakit  ginjal  kronik dan mencegah anemia renal (6).
Penelitian di unit dialisis pusat perawatan  ginjal  Kalyani  Erode  oleh  (7) menyimpulkan bahwa adekuasi hemodialisis berbeda  untuk  pasien  yang  menggunakan Arterio-Venous  Fistula  (AVF)  dibandingkan dengan pasien yang menggunakan akses AV Femoral (pv  =  0,001).  Kesimpulan  yang berbeda  pada  penelitian  yang  dilakukan  di Rumah  Sakit  Umum  Konjic,  Bosnia  dan Herzegovina  oleh  (8)  yaitu  bahwa  tidak terdapat  perbedaan  yang  signifikan  secara

## Perbedaan Adekuasi Hemodialisis pada Pasien Akses AV Shunt dan AV Femoral
Differences Of Adequacy Of Hemodialysis In Patients With Av Shunt And Av Femoral Access
Ida Hartati 1 , Suko Pranowo 1* , Kasron 1
1 Program Studi S1 Keperawatan, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Al-Irsyad Cilacap
* Korespondensi : supra74sukopranowo@gmail.com

## Abstract
Adequacy of hemodialysis is the adequacy of the number of hemodialysis processes which is characterized by patients feeling better and comfortable. Hemodialysis access can be done with  an  Arterio-Venous  (AV)  shunt    will  increase  blood  flow  rapidly.  Another  access  to  get central venous access can use the femoral AV. The use of hemodialysis access can affect adequacy.  The  purpose  of  this  study  was  to  determine  differences  in  the  adequacy  of hemodialysis  in  patients  with  AV  shunt  and  AV  Femoral  access.  This  research  uses quantitative  research  with  comparative  descriptive  method.  Time  approach  using  cross sectional. A sample of 32 people were divided into 2 groups, namely the AV  shunt  access group and the AV femoral access group. The sampling technique used a purposive sampling technique  in  accordance  with  the  inclusion  and  exclusion  criteria.  Data  analysis  used independent t-test. The average urea level in hemodialysis patients with AV shunt access was 74.72%  and  AV  femoral  access  was  67.05%. There  was  a  significant  difference  in  the adequacy  of  hemodialysis  in  patients  with  AV  shunt    and  AV  femoral  access  (pv  =  0.013). Cilacap General Hospital is advised to improve its services by opening an AV shunt installation facility and providing education to Chronic Renal Failure (CRF) patients so that patients are motivated to install an AV shunt .
Keywords: adequacy, av femoral, av shunt, hemodialysis
statistik  antara  akses  vaskular  dengan adekuasi hemodialisis yang disajikan melalui Kt/V (pv = 0,57).
Berdasarkan uraian latar belakang dan adanya  perbedaan  hasil  dari  penelitian sebelumnya,  maka  peneliti  tertarik  untuk meneliti  perbedaan  adekuasi  hemodialisis pada pasien dengan akses AV shunt dan AV Femoral  di  RSUD  Cilacap.  Tujuan  dalam penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui perbedaan  adekuasi  hemodialisis  pada pasien  dengan  akses AV  shunt dan  AV Femoral di RSUD Cilacap.

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  penelitian kuantitatif dengan metode deskriptif komparatif  dengan  desain cross  sectional . Sampel  dalam  penelitian  ini  adalah  pasien GGK  di  RSUD  Cilacap  sebanyak  16  orang kelompok  akses AV  shunt dari  total  pasien 49  orang  dan  16  orang  kelompok  akse  AV femoral  dari  total  29  orang.  Kriteria  inklusi meliputi:  pasien  GGK  dengan  usia  produktif (20-64  tahun)  dengan  akses AV  shunt dan AV femoral, HD  3 bulan, time of dialysis 4 jam, interdialytic  time 2  x/minggu, quick  of blood ≥  200  ml/mnt, quick  of  dialysate 500 ml/mnt, clearance  of  dialyzer 0,8-2,2  m2, trans  membrane  pressure <  26  dan kompartemen  darah  (Pb)  harus  >  dari  pada kompartemen  dialisis  (Pd)  dan  pasien  GGK yang  bersedia  menjadi  responden.  Teknik pengambilan  sampel  dalam  penelitian  ini menggunakan  teknik purposive  sampling. Instrumen  penelitian  menggunakan  lembar observasi  untuk  mengetahui  data  demografi dan kadar ureum di RSUD Cilacap dan Mesin HD  merk Tawada dan  sudah  dilakukan kalibrasi  dan  validasi  alat. Analisis  data menggunakan  analisis univariat dan  bivariat dengan  uji t-test independent karena berdasarkan  hasil  uji  normalitas  data didapatkan  nilai  pv  =  0,152  artinya  data berdistribusi normal.

## Hasil
1.  Kadar Kreatinin
Kadar  kreatinin  pada  pasien  gagal ginjal  kronik  di  RSUD  Cilacap  setelah dilakukan HD pada pasien dengan akses AV Shunt rata-rata 11,82 mg/dL sedangkan pada pasien  dengan  akses  AV  femoral  adalah 15,14  mg/dL.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa semua  pasien  HD  di  RSUD  Cilacap  tahun
2022 mempunyai kadar kreatinin jauh di atas normal.  Peningkatan  tajam  kadar  kreatinin plasma biasanya merupakan tanda timbulnya gagal  ginjal  kronik  (9).  Peningkatan  kadar kreatinin  pada  pasien  gagal  ginjal  yang melakukan  hemodialisa  disebabkan  oleh terjadinya  disfungsi  renal  pada  kemampuan filtrasi kreatinin yang berkurang. Peningkatan kadar kreatinin dua kali lipat mengidentifikasikan adanya penurunan fungsi ginjal sebesar 50% (10) dan (11).

## 2.  Kadar ureum
Rata-rata  kadar  ureum  pada  pasien GGK di RSUD Cilacap pre HD dengan akses AV shunt adalah 148,79 mg/dl dan menurun setelah  dilakukan  HD  sebesar  36,91  mg/dl sehingga  rata-rata  penurunan  kadar  ureum pre  HD  dan  sesudah  HD  adalah  111,87 mg/dl. Rata-rata kadar ureum pre HD dengan akses  AV  femoral  adalah  150,43  mg/dl  dan menurun  sesudah  HD  menjadi  49,92  mg/dl sehingga  rata-rata  penurunan  kadar  ureum pre  HD  dan  sesudah  HD  sebesar  100,51 mg/dl.  Hasil  penelitian  di  atas  menunjukkan bahwa penurunan kadar ureum sesudah HD pada akses AV shunt lebih baik dibandingkan dengan menggunakan akses AV femoral.
Semakin  banyak  zat-zat  toksik  dan cairan  tubuh  yang  dapat  dikeluarkan  maka semakin  optimal  clearence  atau  bersihan ureum  yang    tercapai  selama  proses hemodialisis  (12).  Peningkatan  kadar  ureum darah  bergantung  pada  penurunan  fungsi filtrasi  glomerulus.  Penurunan  fungsi  ginjal 15%  (<15ml/mnt)  mengindikasikan  adanya gagal ginjal dan uremia (13).

## 3.  Adekuasi hemodialisis pada pasien HD dengan akses AV Shunt
Deskripsi
statistik adekuasi hemodialisis  pasien  HD  dengan  akses  AV Shunt disajikan dalam Tabel 1.
Tabel 1. Deskripsi Statistik Adekuasi Hemodialisis pada Pasien HD dengan Akses AV Shunt di RSUD Cilacap Tahun 2022 Adekuasi HD N Mean SD Median Min- Max Pasien HD dengan AV Shunt 16 74,72 6,86 74,78 64,26- 84,88
Sumber:  Data Primer Diolah Tahun 2022
Rata-rata kadar ureum pada pasien HD di  RSUD  Cilacap  tahun  2022  dengan  askes AV shunt adalah  74,72%  dan  adekuasi
hemodialisa  dengan Urea  Reduction  Ratio (URR)  berada  di  antara  64,26%  sampai 84,88%.  Hasil  URR  menunjukkan  bahwa adekuasi  hemodialisis  telah  dilakukan  atau sesuai dengan rekomendasi untuk mendapatkan  hasil  yang  lebih  baik  pada pasien GGK yang menjalani HD yaitu > 65% (14). Tercapainya adekuasi dengan akses AV Shunt disebabkan  karena  penggunaan  AV Shunt dapat  mempercepat  aliran  darah sehingga berpengaruh terhadap kadar ureum.
AV Shunt menyebabkan  tekanan ekstra  dan  darah  ekstra  mengalir  ke pembuluh darah, membuatnya tumbuh besar dan kuat. Vena yang lebih besar memberikan akses mudah dan mudah ke pembuluh darah (15).  Semakin  banyak  darah  yang  dapat dialirkan  menuju  dialiser  dalam  permenitnya maka semakin banyak zat-zat toksik dan cairan yang  berlebih  dapat  dikeluarkan  dari  tubuh. Nilai  dari  URR  salah  satunya  sangat tergantung pada Quick of Blood (QB) (16). Hasil  penelitian  didapatkan  pasien hemodialisis  dengan  Kadar  URR  di  bawah 65% yaitu sebanyak 2 orang (12,5%). Hal ini dapat disebabkan karena pasien mengalami tekanan  darah  tinggi  dikarenakan  tidak teratur dalam mengkonsumsi obat antihipertensi, kemudian satu pasien lainnya dikarenakan Body  Mass  Index /BMI  tidak seimbang  tergolong  obesitas  (97  kg)  dan terlihat sesak saat tindakan hemodialisis.
Body  mass  index pasien  pasca hemodialisis  yang  tergolong  lebih  dan  juga obesitas  memperlihatkan  bahwa  volume cairan yang ada di dalam tubuh pasien masih besar.  Kondisi  ini  menunjukkan  bahwa proses  ultrafiltrasi  dan  difusi  belum  berjalan dengan optimal (17).

## 4.  Adekuasi hemodialisis pada pasien HD dengan akses AV femoral
Deskripsi
statistik adekuasi hemodialisis  pasien  dengan  akses  AV femoral disajikan dalam Tabel 2.
Tabel 2. Deskripsi Statistik Adekuasi Hemodialisis pada  Pasien  HD  dengan    Akses  AV Femoral di RSUD Cilacap Tahun 2022
Adekuasi HD N Mean SD Med Min-Max Pasien HD dengan AV Femoral 16 67,05 9,33 67,99 53,34- 78,92
Sumber:  Data Primer Diolah Tahun 2022
Rata-rata kadar ureum pada pasien HD dengan  askes  AV  femoral  adalah  67,05% dengan  persentase  terendah  sebesar  53,54 dan persentase tertinggi 78,92 %. Hasil URR tersebut  mengindikasikan  bahwa  adekuasi hemodialisis  tercapai  atau  sesuai  dengan yang  direkomendasikan  untuk mendapatkan hasil  yang  adekuat  pada  pasien  GGK  yang menjalani  HD  yaitu  >  65%.  Pasien  HD dengan nilai adekuasi < 65% yaitu sebanyak 7 orang (43,75%) dan dari 7 pasien 6 orang diataranya  adalah  bekerja  sehingga  dapat berpengaruh terhadap keletihan yang dialami pasien saat menjalani hemodialisa (18).
Dampak  negatif  yang  paling  menonjol pada  pasien  dengan  stadium  akhir  gagal ginjal  yang  menjalani  hemodialisis  adalah fatigue  atau  kelelahan.  Gejala  kelelahan ( fatigue ) telah dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas pada pasien gagal ginjal tahap akhir yang menjalani hemodialisis (19).
5.  Perbedaan Adekuasi Hemodialisis pada  Pasien  dengan  Akses  AV  shunt dan AV Femoral
Perbedaan adekuasi hemodialisis pada pasien  dengan  akses  AV  shunt    dan  AV Femoral  di  RSUD  Cilacap  disajikan  dalam tabel 3.
Tabel 3.  Perbedaan Adekuasi Hemodialisis pada Pasien dengan Akses AV Shunt dan AV Femoral di RSUD Cilacap Tahun 2022
Variabel N Mean  T-test P-value Adekuasi hemodialisis dengan  AV Shunt 16 74,72 2,649 0,013 Adekuasi hemodialisis dengan  AV Femoral 16 67,05

## Sumber:  Data Primer Diolah Tahun 2022
Hasil  menunjukkan  bahwa  pada  tahun 2022, pasien dengan akses AV shunt dan AV femoral  di  RSUD  Cilacap  mengalami perbedaan  dalam  adekuasi  hemodialisis  (pv = 0,013). Hal ini dapat disebabkan lama HID, rata-rata lama HD pada pasien dengan akses AV shunt adalah 4,75 tahun dengan lama HD terlama  adalah  11  tahun  sedangkan  pada pasien  dengan  akses  femoral  rata-rata adalah  3  tahun  dengan  lama  HD  terlama adalah  9  tahun.  Hasil  di  atas  menunjukkan
bahwa  penggunaan  AV Shunt pada  pasien HD  cenderung  dapat  bertahan  hidup  lebih lama  dibandingkan  dengan  penggunaan  AV femoral.
Tindakan  bedah  AV  shunt  dilakukan untuk  mempermudah  akses  hemodialisa dengan  meningkatkan  aliran  vena.  Ini memungkinkan  kanulasi  aliran  darah  ke mesin hemodialisa yang tahan lama dengan sedikit intervensi (20).

## Pembahasan
Hasil  menunjukkan  bahwa  pada  tahun 2022, pasien dengan akses AV shunt dan AV femoral  di  RSUD  Cilacap  mengalami perbedaan  dalam  adekuasi  hemodialisis  (pv = 0,013). Pebedaan adekuasi dapat disebabkan karena adanya perbedaan kecepatan aliran darah pada masing-masing akses  hemodialisis.  Operasi  AV  shunt meningkatkan aliran darah. Dari awal 21,6 ± 20,8  ml/menit,  aliran  darah  meningkat menjadi 208 ± 175 ml/menit setelah operasi, dan  dapat  meningkat  hingga  600 –1200 ml/menit.  Laju  aliran  arteri  femoralis  umum istirahat rata-rata dalam populasi subjek yang secara klinis tidak terpengaruh oleh penyakit pembuluh  darah  perifer  adalah  350  ±  141 ml/menit (21).
Pembuluh darah arteri memiliki diameter 0,4 cm dan luas penampang total 20 cm2; pembuluh darah vena memiliki diameter 0,5  cm  dan  luas  penampang  total  40  cm2. Vena  sentral  memiliki  diameter  lumen  3  cm dan  luas  penampang  total  18  cm2.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  aliran  darah  dalam pembuluh  darah  arteri  lebih  cepat  daripada pembuluh darah vena. Pembuluh darah arteri memiliki  lebih  banyak  otot  polos,  yang membuatnya  lebih  tangguh,  sedangkan pembuluh  darah  vena  terbuat  dari  jaringan elastis,  yang  membuatnya  lebih  mudah meregang dan terkonstriksi. Sifat ini digunakan  dalam  pembuatan  AV  Femoral (17).

## Kesimpulan
Kesimpulan  dalam  penelitian  ini  yaitu bahwa  rata-rata  nilai  URR  pada  pasien  HD askes AV Shunt adalah 74,72%, pada askes AV femoral adalah 67,05%. Di RSUD Cilacap pada  tahun  2022,  terdapat  perbedaan  yang signifikan dalam adekuasi hemodialisis pada pasien  dengan  akses  AV  shunt  dan  AV femoral (pv = 0,013). Hal tersebut
menunjukkan  bahwa  adekuasi  HD  dengan akses AV  Shunt lebih  baik  dibandingkan adekuasi HD dengan akses AV Femoral.

## Daftar Pustaka
1. Inayah I. Gambaran Adekuasi Dialisis pada  Pasien  Gagal  Ginjal  Terminal yang Menjalani Terapi Hemodialisis di Ruang  Hemodialisa  Rumah  Sakit  F Jakarta. Fak.  Ilmu  Keperawatan  UI.
2017;1 –88.
2. Hartono  A. Buku  Saku  Harrison Nefrologi . Jakarta: Karisma Publishing Group; 2013.
3. Purba  F,  Sumangkut  R,  Tjandra  DE. Korelasi  antara  Letak  Ujung  Kateter Lumen  Ganda  Femoralis  Jangka Pendek  Non-tunneling  dengan  Laju Aliran darah pada Saat Hemodialisis di RSUP  Prof  Dr.  R.  D.  Kandou.  Jurnal Biomedik. 2018;10(2):106 –10. 4. Haerani R. Hemodialisis Adekuat pada Pasien Gagal Ginjal, Apa dan
Bagaimana  Indikatornya? Komunitas Pasien Cuci Darah Indones. 2022;
5. Widiana  IGR.  Prekripsi  dan  Adekuasi Hemodialisis.  Medicina  (B  Aires). 2013;44(4):27 –36.
6. Warsono  ED. Mengenal  Adekuasi Hemodialisis Bagi Pasien Cuci Darah . yankes.kemkes.go.id. 2022.
7. Shrijjaa P, Unni V, Prabakar M. Access Recirculation and Adequacy of Hemodialysis  in  Different  Types  of Vascular  Access.  Int  J  Med Res  Rev. 2021;9(2):1:15 –21.
8. Mutevelic  A,  Spanja  I,  SulticLavic  I, Koric  A.  The  impact  of  Vascular Access  on  the  Adequacy  of  Dialysis and  the  Outcome  of  the  Dialysis Treatment:  One  Center  Experience. Mater Socio Medica. 2015;27(2):114.
9. Shahbaz  H,  Gupta  M. Creatinine Clearance . Natl Libr Med; 2022.
10. Aziz Z, Handayani O, Hartono M. The Effect  of  Massage  Therapy  Method, Inventory Levels and Stress Levels on Kinase Creatine Levels. Medico-Legal Updat. 2021;21(1):1627 –35.
11. Sandi  ER,  Aryani  D,  Nurcahyanti  O. Hubungan Kadar Hemoglobin dengan
Kadar Kreatinin pada Pasien Hemodialis  di  Rumah  Sakit  Umum Zahirah Jagakarsa. J Kesehat
Tambusai.  2021;2(No.3,  September
2021):308 –12.
12. Silaen  H,  Tarihoran  Y.  Pengaruh Penentuan  Quick  Of  Blood  (Qb) terhadap Keberhasilan Ureum Reduction Ratio (Urr) dengan Lamanya Hemodialisis di Murni Teguh Memorial Hospital. J Ilmu Keperawatan  Imelda.  2019;5(2):668 –
73.
13. Loho  I,  Rambert  G,  Mayer  F. Gambaran Kadar Ureum pada Pasien
Penyakit Ginjal Kronik Stadium 5 Non Dialisis. Media Anal Kesehat Kesehat.
2016;VIII(2).
14. National  Institute  of  Health.  National
Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse: Hemodialysis  Dose  and  Adequacy. Natl  Inst  Diabetes  Dig  Kidney  Dis. 2009;09(4556):1 –6.
15. Wulandari  W,  Handian  FI,  Maria  L.
Hubungan Adekuasi Hemodialisis dengan Kualitas Hidup Pasien Hemodialisis. Ilmu Keperawatan Jiwa. 2022;5(1):65 –74.
16. Silaen  H,  Tarihoran  Y.  Pengaruh Penentuan  Quick  Of  Blood  (Qb) terhadap Keberhasilan Ureum Reduction Ratio (Urr) dengan Lamanya Hemodialisis di Murni Teguh Memorial Hospital. J Ilm Keperawatan
Imelda. 2019;5(2):668 –73.
17. Chayati  N,  Ibrahim  K,  Komariah  M. Prediktor  Adekuasi  Dialisis  pada Pasien  Haemodialisis  di  Rumah  Sakit
PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Maj
Kedokt Bandung. 2015;47(1):29 –34. 18. NIDDK. Hemodialysis.  The  National
Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases ; 2018.
19. Bonner  A,  Wellard  S,  Caltabiano  M. The  impact  of  fatigue  on  daily  activity in people with chronic kidney disease. J Clin Nurs. 2010;19(21-22):3006 –15. 20. Fitrianingrum VI. Hubungan Penyampaian Discharge Planning Dengan  Komplikasi  Post  Operasi  AV Shunt di RS Lavalette Malang . Repos
Poltekkes Malang. 2018;
21. Lewis  P,  Psaila  J  V,  Davies  WT,
McCarty K, Woodcock JP. Measurement  of  volume  flow  in  the human common femoral artery using a duplex  ultrasound system. Ultrasound Med Biol. 1986 Oct;12(10):777 –84.