## Case Report

## CELLULITIS IN THE ANTERIOR TIBIA AND POSTERIOR SINISTRA REGION
Deri Ezra 1 , Asrawati Sofyan 2 , Tri Setyawati 3
1 Medical Profession Program, Faculty of Medicine, Tadulako University
2 Departement of Dermatovenereology, Hospital of Tadulako University
3 Departemen of Biochemistry, Faculty of Medicine , Tadulako University
Email Corresponding:
tridentist@gmail.com
Page : 132-137

## ABSTRAK
Selulitis  merupakan  infeksi  bakterial  akut  pada  kulit.  Infeksi  yang  terjadi menyebar ke dalam hingga ke lapisan dermis dan sub kutis. Infeksi ini biasanya didahului  luka  atau  trauma  dengan  penyebab  tersering Streptococcus  beta hemolitikus dan Staphylococcus aureus . Pasien laki-laki berusia 55 tahun masuk dengan keluhan terdapat luka  dan bengkak pada kaki kiri  yang dialami sejak  2 minggu yang lalu dan sebelumnya dirawat di RS Madani dan diberikan pengobatan oleh dokter. Pasien mengatakan awalnya muncul benjolan yang terasa sakit pada daerah selangkangan, beberapa hari kemudian muncul kemerahan pada paha lalu menjalar  ke  betis.  Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan  krusta  yang  dipinggirnya terdapat skuama dan macula eritema pada tibia anterior et posterior sinistra.

## ABSTRACT
Cellulitis is an acute bacterial infection of the skin. Infection that occurs spreads to the dermis and sub cutis layer. This infection is usually preceded by injury or trauma  with  the  most  common  causes  are  Streptococcus  beta  hemolyticus  and Staphylococcus  aureus.  A  55-year-old  male  patient  entered  with  complaints  of injuries and swelling in his left leg that had been experienced since 2 weeks ago and was previously treated at Madani Hospital and given treatment by a doctor. The  patient  said  that  initially  a  painful  lump appeared  in  the  groin area,  a  few days later the redness appeared on the thigh and then spread to the calf. Physical examination revealed crusting at the side of the erythema squamous and macular in the anterior tibia et posterior sinistra.
Kata Kunci :
Selulitis,
Staphylococcus aureus, terapi selulitis
Keywords: Celulitis, Staphylococcus aureus, Celulitis Therapy
Published by: Tadulako University, Managed by Faculty of Medicine. Email: healthytadulako@gmail.com Phone (WA): +6285242303103 Address: Jalan Soekarno Hatta Km. 9. City of Palu, Central Sulawesi, Indonesia

## PENDAHULUAN
Selulitis adalah peradangan akut terutama  menyerang  jaringan  dermis  dan subkutis.  Infeksi  ini  biasanya  didahului  luka atau  trauma  dengan  penyebab  tersering Streptococcus beta hemolitikus dan
Staphylococcus  aureus .  Faktor  risiko  untuk terjadinya  infeksi  ini  adalah  trauma  lokal (robekan  kulit),  luka  terbuka  di  kulit  atau gangguan  pembuluh  vena  maupun  pembuluh getah bening. Lebih dari 40% penderita selulitis memiliki  penyakit  sistemik.  Penyakit  ini biasanya  didahului  trauma,  karena  itu  tempat
predileksinya di tungkai bawah.Gejala prodormal selulitis adalah demam dan malaise, kemudian diikuti tanda-tanda peradangan yaitu bengkak  (tumor),  nyeri  (dolor),  kemerahan (rubor),  dan  teraba  hangat  (kalor)  pada  area tersebut. 3,5
Data  yang  dikumpulkan  dari  rumah sakit  di  Amerika  Serikat  tahun  2014 menunjukkan  bahwa  selulitis  sering  dite- mukan  pada  orang  dewasa.  Sebuah  studi  di Minnesota  menyebutkan  selulitis  tersering pada ekstremitas bawah yaitu 199 episode per 100.000  orang  per  tahun.  Jenis  kelamin  tidak
memengaruhi,  namun  bertambahnya  usia dikaitkan  dengan  insiden  yang  lebih  tinggi. Agen penyebab tersering yaitu Staphylococcus aureus dan Streptococcus group A . Escherichia coli dan entero-bakteria anaerob lain biasanya terlibat pada selulitis. 6
Penatalaksanaan selulitis meliputi istirahat, tungkai bawah dan kaki yang diserang ditinggikan  (elevasi),  sedikit  lebih  tinggi daripada  letak  jantung.  Pengobatan  sistemik ialah  pemberian  antibiotik,  dan  secara  topikal diberikan  kompres  terbuka  dengan  larutan antiseptic. 7

## LAPORAN KASUS
Tn.R  pasien  laki-laki  berusia  55  tahun masuk  dengan  keluhan  terdapat  luka    dan bengkak  pada  kaki  kiri  yang  dialami  sejak  2 minggu  yang  lalu  dan  sebelumnya  dirawat  di RS  Madani  dan  diberikan  pengobatan  oleh dokter.  Pasien  mengatakan  awalnya  muncul benjolan  yang  terasa  sakit  pada  daerah selangkangan, beberapa hari kemudian muncul kemerahan  pada  paha  lalu  menjalar  ke  betis. Pasien juga memiliki riwayat diabetes melitus.
Pada  pemeriksaan  tanda-tanda  vital  di dapatkan Tekanan darah 160/110 mmHg, Suhu 36,8 o C,  Respirasi  28  x/menit,  Nadi  100 x/menit.  Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan krusta yang dipinggirnya terdapat skuama dan macula eritema pada tibia anterior et posterior sinistra.
Tn.R  kemudian  diberikan  tatalakasana yaitu  injeksi  ceftriaxone  1  gr/12  jam/iv  dan untuk  pengobatan  topical  pasien  disarankan untuk  kompres  menggunakan  NaCl  0,9%  dan diberikan  Asam  Fusidat  Tube  Cream  %  gr  di oles  tiap  pagi  dan  malam.  Pasien  juga disarankan  untuk  mengistrahatkan  area  yang sakit dan juga menjaga kebersihan pribadi serta mencegah melakukan gosokan atau garukan.
Gambar  1. Terdapat  krusta  dan  skuama dipinggirnya, serta macula eritema pada tungkai bawah kiri.

## DISKUSI
Pasien  laki-laki  berusia  55  tahun  masuk dengan  keluhan  terdapat  luka    dan  bengkak pada  kaki  kiri  yang  dialami  sejak  2  minggu yang  lalu  dan  sebelumnya  dirawat  di  RS Madani dan diberikan pengobatan oleh dokter. Pasien  mengatakan  awalnya  muncul  benjolan yang  terasa  sakit  pada  daerah  selangkangan, beberapa  hari  kemudian  muncul  kemerahan pada  paha  lalu  menjalar  ke  betis.  Pasien  juga memiliki riwayat diabetes melitus.
Pada  pemeriksaan  tanda-tanda  vital  di dapatkan Tekanan darah 160/110 mmHg, Suhu 36,8 o C,  Respirasi  28  x/menit,  Nadi  100 x/menit.  Pada  pemeriksaan  fisik  didapatkan krusta yang dipinggirnya terdapat skuama dan macula eritema pada tibia anterior et posterior
sinistra. Dari pemeriksaan dermatologis ditemukan adanya krusta dan skuama dipinggirnya,  serta  macula  eritema  pada tungkai bawah kiri.
Dari  anamnesis  dan  pemeriksaan  fisik, ditegakkan diagnosis sellulitis. Sellulitis merupakan infeksi akut pada kulit. Infekai yang terjadi  menyebar  ke  dalam  hingga  ke  lapisan dermis dan subkutis. Infeksi biasanya didahului lukat  atau  trauma  dengan  penyebab  tersering Streptococcus beta hemolitikus dan Staphylococcus aureus . Terdapat tanda – tanda peradangan  local  pada  lokasi  infeksi  seperti eritema,  teraba  hangat,  dan  nyeri  serta  terjadi limfangitis  dan  dapat  terjadi  gejala  sistemik seperti  demam  dan  peningkatan  hitungan  sel darah  putih.  Sebagian  besar  kasus  sellulitis dapat  sembuh  dengan  pengobatan  antibiotic. Infeksi  dapat  menjadi  berat  menyebabkan infeksi  seluruh  tubuh  jika  terlambat  dalam member pengobatan. 3,8
Penyebab  sellulitis  paling  sering  pada orang  dewasa  adalah  Stephylococcus  aureus dan  Streptococcus  beta  hemolitikus  grup  A sedangkan penyebab sellulitis pada anak adalah Haemophilus  influenza  tipe  B.  Sellulitis  pada orang  dewasa  banyak  disebabkan  oleh Streptococcus  pyogenes  dan  Staphylococcus aureus. Bakteri mencapai dermis melalui jalur eksternal maupun hematogen. 3
Sellulitis  dapat  terjadi  di  semua  usia, tersering pada usia di bawah 3 tahun dan usia dekade  ke  empat  dan  kelima.  Insidensi  pada laki  –  laki  lebih  besar  dari  pada  perempuan dalam  beberapa  studi  epidemiologi.  Insidensi sellulitis terbanyak mengenai bagian ekstremitas. Terjadi peningkatan resiko sellulitis seiring meningkatnya usia, tetapi tidak ada hubungannya dengan jenis kelamin. 3,5
Faktor  predisposisi  pada  sellulitis adalah  kaheksia,  diabetes  mellitus  malnutrisi, dan  keadaan  yang  dapat  menurunkan  daya tahan tubuh terutama bila disertai higiene yang buruk.  Selluliti  umumnya  terjadi  akibat
komplikasi suatu luka atau ulkus atau lesi kulit yang  lain,  namun  dapat  terjadi  secara mendadak  pada  kulit  yang  normal  terutama pada pasien dengan kondisi edema limfatik. 4
Gambar 1. A. Sellulitis dengan Eritama 9
Gambar 1. B. Sellulitis dengan Abses 9
Gambaran 2. Sellulitis setelah Trauma 9
Lesi  pada  kulit  dapat  berupa  gambaran dengan  karakteristik  klinis  pada  sellulitis berupa gambaran adanya tanda-tanda peradangan ( Inflamation Sign ) seperti eritema, nyeri,  bengkak,  kulit  menipis,  indurasi  dan
fluktuasi.  Eritema  dengan  cepat  menyebar. Tepi lesi biasanya tidak jelas. Dalam beberapa kasus  sellulitis  didapatkan  bulla  dan  nekrosis pada  epidermis,  yang  menghasilkan  area epidermal yang luas dengan erosi. Pada bagian ekstremitas  terdapat  limfadenopati  regional. Thrombophlebitis  dapat  menjadi  komplikasi dari sellulitis pada usia lanjut. Gejala sistemik yang lain berupa adanya demam, menggigil dan malaise.  Dalam  beberapa  penelitian  yang dilakukan terhadap 50 pasien dengan sellulitis, 26 % mengalami demam yang lebih tinggi dari 38 o C. infeksi yang terjadi dapat menyebabkan nekrosis yang lebih dalam sehingga mengakibatkan  terbentuknya  absess  kulit  dan subkutan,  fascilitis  dan  myonekrosis.  Nyeri pada  daerah  yang  eritema  atau  daerah  diluar proporsi  lokal,  dapat  dicurigai  telah  terjadi infeksi  yang  lebih  dalam.  Sellulitis  biasanya didapatkan pada lokasi antedescendent termasuk  pada  lesi  akut  dan  kronik,  luka trauma, tempat dilakukannya pembedahan. 4,10
Gambaran  klinis  tergantung  akut  atau tidaknya  infeksi.  Umumnya  semua  bentuk ditandai dengan kemerahan dengan batas jelas, nyeri tekan dan bengkak. Penyebaran perluasan kemerahan dapat timbul secara cepat disekitar luka  atau  ulkus  disertai  dengan  demam  dan lesu.  Pada  keadaan  akut  kadang  –  kadang timbul bula. Sellulitis  biasanya didahului  oleh gejala  sistemik  seperti  demam,  menggigil  dan malaise.  Lesi  tampak  merah  gelap,  pada  tepi lesi  tidak  dapat  diraba  atau  tidak  meninggi. Pada  infeksi  yang  berat  dapat  ditemukan  pula vesikel,  bula,  pustule,  atau  jaringan  nekrotik. Ditemukan  pembesaran  kelenjar  getah  bening regional.  Lokasi sellulitis pada anak biasanya dikepala  dan  leher,  sedangkan  pada  orang dewasa  paling  sering  di  ekstremitas  karena berhubungan dengan riwayat seringnya trauma di  ekstremitas.  Pada  penggunaan  salah  obat, sering berlokasi di lengan atas. 10,11
Patogenesis  dari  sellulitis,  berawal  dari bakteri  pathogen  yang menembus lapisan luar
dan  jaringan  subkutan,  Setelah  menembus lapisan  luar  kulit,  infeksi  akan  menyebar  ke jaringan-jaringan dan menghancurkannya, enzim  hyaluronidase  memecah  substansi polisakarida,  fibrinolysin  mencerna  barier fibrin, dan lecithinase menghancurkan membrane  sel,  sehingga  meluas  ke  jaringan yang lebih dalam dan menyebar secara sistemik menimbulkan infeksi pada permukaan kulit dan terjadi  peradangan  akut  sehingga  timbul eritema  lokal  pada  kulit  menyebabkan kerusakan integritas kulit. Adanya peradangan akut  menyebabkan  edema  dan  kemerahan sehingga  terjadi  nyeri  tekan.  Penyakit  infeksi sering  terjadi  pada  orang  dengan  obesitas, malnutrisi,  dan  pada  orang  yang  menderita penyakit sistemik seperti diabetes melitus yang pengobatannya tidak adekuat. 11
Diagnosis sellulitis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis, ditemukan  adanya  makula  eritematous,  tepi tidak  meninggi,  batas  tidak  jelas,  edema, infiltrate  dan  teraba  panas,  dapat  disertai limfangitis dan limfadenitis. Penderita biasanya demam dan dapat terjadi septicemia. 12
Pemeriksaan  laboratorium  sebenarnya tidak  terlalu  dibutuhkan  pada  sebagian  besar pasien  dengan  sellulitis.  Seperti  halnya pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan dengan pencitraan juga tidak terlalu dibutuhkan.  Pada  pemeriksaan  darah  lengkap, ditemukan leukositosis pada sellulitis. 11-13
Pada  kasus  ini,  pasien  memiliki  riwayat penyakit  sistemik  diabetes  mellitus,  dimana diabetes  mellitus  merupakan  salah  satu  faktor resiko  terjadinya  sellulitis  pada  pasien  ini. Beberapa faktor yang dapat memicu terjadinya sellulitis diantaranya diabetes mellitus.
Pada pasien ini diberikan terapi medikamentosa berupa injeksi ceftriaxon 1g/12 jam,  dimana  ceftriaxon  merupakan  salah  satu jenis antiobiotik yang berguna untuk pengobatan  terhadap  infeksi  bakteri.  Pada pasien  ini  merasakan  hangat  pada  kaki  yang
mengalami pembengkakan sehingga diberikan Nacl  0,9%.  Selain  obat  sistemik,  pasien  juga mendapatkan  pengobatan  topikal  yaitu  fuson cream  10  g,  carmed  cr  10  g  dan Nacl  0,9% untuk  kompres  luka.  Fuson  merupakan  nama dagang dari asam fusidat, dimana asam fusidat adalah salah satu antibiotik topikal. NaCl 0,9% pada pasien ini digunakan untuk  mengompres luka-luka yang bengkak. Pada umumnya, pada keadaan bengkak dipakai bahan dasar yang cair atau basah misalnya kompres, sedangkan pada lesi dengan bahan dasar kering atau padat maka diberikan salep atau pelembab (emollient).
Pasien  dengan  sellulitis  memiliki  resiko untuk  terjadinya  infeksi  sistemik,  sehingga pengobatan  yang  dianjurkan  dan  merupakan pengobatan lini pertama adalah obat antibiotik seperti  ticarcilin  (pada  kasus  yang  berat  dan dirawat  di  rumah sakit),  dan cephalexin  (pada kasus ringan, dan tidak dirawat di rumah sakit).

## KESIMPULAN
Selulitis  merupakan  penyakit  infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri Streptoccocus dan S. aureus ,  yang menyerang jaringan subkutis dan daerah superfisial. Faktor resiko  untuk  terjadinya  infeksi  ini  adalah trauma  lokal  (robekan  kulit),  luka  terbuka  di kulit  atau  gangguan  pada  pembuluh  balik (vena) maupun pembuluh getah bening. Daerah predileksi  yang  sering  terkena  yaitu  wajah, badan,  genitalia,  dan  ekstremitas  atas  dan ekstremitas  bawah.  Pada  pemeriksaan  klinis selulitis:  adanya  makula  erimatous,  tepi  tidak meninggi, batas tidak jelas, edema, infiltrat dan teraba  panas.  Diagnosis  penyakit  ini  dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gambaran klinis. Penanganan
perlu memperhatikan faktor predisposisi dan komplikasi yang ada.

## PERSETUJUAN
Pada  laporan  kasus  ini,  penulis  telah menerima persetujuan dari pasien dalam bentuk informed consent .

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis mengatakan bahwa dalam penulisan ini tidak terdapat konflik kepentingan pada tulisan ini.

## REFERENSI
1. Sullivan  T,  de  Barra  E.  Diagnosis  and management of cellulitis. Clinical Medicine. 2018 Apr;18(2):160.
2. Mzabi A, Marrakchi W, Alaya Z, Fredj FB, Rezgui  A,  Bouajina  E,  Kechrid  CL. Cellulitis  in  aged  persons:  a  neglected infection  in  the  literature.  Pan  African Medical Journal. 2017;27(1).
3. Nassaji  M,  Ghorbani  R,  Ghashghaee  S. Risk  factors  of  acute  cellulitis  in  adult patients:  A  case-control  study.  Eastern Journal Of Medicine. 2016 May 18:26-30.
4. Ong  HY,  Goh  LC,  Santhi  K,  Sha’ariyah MM.  Concurrent  mastoid  cellulitis  and langerhans cells histiocytosis: a challenging  diagnosis.  Oman  medical journal. 2018 Mar;33(2):167.
5. Teasdale E, Lalonde A, Muller I, Chalmers J,  Smart  P,  Hooper  J,  El-Gohary  M,
Thomas KS, Santer M.  Patients’ understanding  of  cellulitis  and  their information needs: a mixed-methods study in  primary  and  secondary  care.  Br  J  Gen Pract. 2019 Apr 1;69(681):e279-86.
6. Bruun T, Oppegaard O, Hufthammer KO, Langeland N, Skrede S. Early response in cellulitis: a prospective study of dynamics and predictors. Clinical Infectious Diseases. 2016 Oct 15;63(8):1034-41.
7. Bruun  T,  Oppegaard  O,  Kittang  BR, Mylvaganam  H,  Langeland  N,  Skrede  S. Etiology of cellulitis and clinical prediction  of  streptococcal  disease:  a
prospective study. InOpen forum infectious diseases 2016 Jan 1 (Vol. 3, No.
1, p. ofv181). Oxford University Press.
8. Mitaart  AF,  Pandaleke  HE.  SELULITIS DENGAN ULKUS VARIKOSUM. JURNAL BIOMEDIK: JBM. 2014;6(1).
9. Goldsmith  LA,  Katz  SI,  Gilchrest  BA, Paller A et al. Fitzpatrick's Dermatology in General  Medicine,  Eighth  Edition,  2
Volume  set  8th  Edition.hal  2160-2168 McGraw-Hill Education. 2012
10. Atzori L, Manunza F, Pau M. New trends in cellulitis. EMJ Dermatol. 2013;1:64-76.
11. Cranendonk DR, Lavrijsen AP, Prins JM,
Wiersinga  WJ.  Cellulitis:  current  insights into pathophysiology and clinical management.  Neth  J  Med.  2017  Nov 1;75(9):366-78.
12. Gunderson  CG.  Cellulitis:  definition, etiology,  and  clinical  features.  The American  journal  of  medicine.  2015  Dec 1;124(12):1113-22.
13. Ibrahim LF, Hopper SM, Donath S, Salvin B, Babl FE, Bryant PA. Development and Validation of a Cellulitis Risk Score: The Melbourne ASSET Score. Pediatrics. 2019 Feb 1;143(2):e20181420.