How to cite: Nurmala Sari Dewi, Roza Sriyanti (2022) Dandy Walkor Malformation In Trisomy 18 (Edward’s Syndrome): A Rare Case Report, Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia, 7 (5). E-ISSN: 2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax  Literate:  Jurnal  Ilmiah  Indonesia  p–ISSN:  2541-0849 e-ISSN: 2548-1398 Vol. 7, No. 5, Mei 2022

## DANDY  WALKOR  MALFORMATION  IN  TRISOMY  18  (EDWARD’S
SYNDROME): A RARE CASE REPORT
Nurmala Sari Dewi 1 , Roza Sriyanti 2
PPDS Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RSUP Dr. M. Djamil Padang, Indonesia Sub Divisi Fetomaternal Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RSUP Dr. M. Djamil Padang, Indonesia Email: nurmaladewi0840@gmail.com

## Abstrak
Objektif : Trisomi 18 atau sindrom Edward merupakan kelainan genetik autosomal kedua  terbanyak  yang  terjadi  pada  1  dalam  6000  kelahiran  hidup  dengan  fenotipe sering  menunjukkan  kelainan  neurologis,  keterlambatan  kurva  pertumbuhan, malformasi organ internal, dan fitur spesifik di wajah, dada, perut, ekstremitas, alat kelamin, kulit, kuku dan rambut. Malformasi Dandy-Walker (DWM) adalah sebuah anomali dari fossa posterior dengan ciri berupa agenesis atau hipoplasia dari vermis dan  pembesaran  kistik  dari  ventrikel  ke empat  menyebabkan  perpindahan  ke  arah atas dari tentorium dan torcula. DWM didiagnosis ketika ada 3 tanda utama muncul pada pasien yaitu agenesis atau hipoplasia dari serebelar vermis, dilatasi kistik dari ventrikel ke empat dan pembesaran fossa posterior. Insiden DWM pada trisomi 18 jarang  terjadi  dan  memiliki  prognosis  yang  buruk.  Laporan  kasus:  Kasus merupakan wanita 36 tahun dengan kehamilan ketiga yang mengeluhkan kehamilan yang sekarang terasa lebih besar dan gerak anak kurang jika dibandingkan dengan kehamilan  sebelumnya.  Janinnya  dicurigai  mengalami  malformasi  Dandy  Walker karena  dari  gambaran  USG  didapatkan  hypoplasia  cerebellum  dan  pembesaran fossa  posterior,  ditemukan  polihidramnion  (AFI  27.9  cm)  yang  kemungkinan disebabkan  oleh  atresia  esofagus.  Pada  pasien  dilakukan  amnioreduksi  sebanyak 1200 ml dan dilakukan amniosintesis, dari hasil analisis kromosom cairan ketuban didapatkan kariotipe 45,XX+18 (Trisomi 18) atau dikenal dengan Sindrom Edward. Setelah  janin  lahir  didapatkan  berat  badan  2100  gram  dan  ditemukan  kelainan berupa  oksiput  yang  menonjol,  low  set  ear,  pembukaan  mulut  yang  kecil,  atresia esofagus,  clenched  fist  yang  sesuai  untuk  gambaran  sindrom  Edward.  Pada  bayi dilakukan tindakan Gastrostomi, tetapi kondisi bayi makin memburuk dimana bayi kemudian meninggal pada hari ke 10. Kesimpulan: malformasi dandy Walker pada Trisomi 18 jarang ditemukan dan memilki prognosis yang buruk
Kata Kunci : Trisomi 18, Sindrom Edward, Dandy-Walker

## Abstract
Objective:  Trisomy  18  or  Edward's  syndrome  is  the  second  most  common autosomal  genetic  disorder  that  occurs  in  1  in  6000  live  births  with  a  phenotype often  showing  neurological  abnormalities,  growth  curve  delays,  internal  organ malformations,  and  specific  features  on  the  face,  chest,  abdomen,  extremities,
genitals,  skin,  nails  and  hair.  Dandy  Walker  malformation  (DWM)  is  the  most common abnormality that occurs in the cerebellum. Incident DWM in trisomy 18 is rare and has a poor prognosis. Case report: The case is a 36-year-old woman with a pregnancy whose fetus is suspected of having Dandy Walker malformations. The ultrasound showed hypoplasia of the cerebellum and enlargement of the posterior fossa,  polyhydramnios  was  found,  and  the  results  of  the  analysis  of  the  amniotic fluid  chromosomes  revealed  a  karyotype  45,XX+18  (Trisomy  18).  After  the  fetus was  born,  it  was  found  that  there  were  prominent  occiput  abnormalities,  low  set ears, small mouth opening, oesophageal atresia, clenched fists which were suitable for the description of Edward's syndrome. The prognosis for this condition is poor as the infant dies on day 10. Conclusion: Dandy Walker malformation in Trisomy 18 is rare and has a poor prognosis

## Keywords: Trisomy 18, Edward's Syndrome, Dandy-Walker

## Pendahuluan
Trisomi  18  atau  sindrom Edwards  adalah  penyakit  genetik  yang  ditandai  dengan adanya  tambahan  kromosom  18,  sindroma  ini  memiliki  spektrum  klinis  yang  luas, prognosis  yang  buruk  dan  harapan  hidup  yang  rendah.  Prevalensi  kelahiran  hidup berkisar antara 1/3000 hingga 1/10.000 (rata-rata 1 dalam 6000). Trisomi 18 merupakan trisomi  autosomal  kedua  yang  paling  umum,  setelah  trisomi  21  (Down  Syndrome) (Rafael  Fabiano  M  Rosa,  Rosa,  Zen,  Graziadio,  &  Paskulin,  2013) .  Gangguan kromosom biasanya dikaitkan dengan peristiwa nondisjungsi kromosom yang abnormal selama  gametogenesis  ibu,  memiliki  angka  kematian  yang  tinggi,  dengan  sekitar  90% meninggal pada tahun pertama kehidupan. (Rasmussen, Wong, Yang, May, & Friedman, 2003; Rafael F M Rosa et al., 2011) . Kelangsungan hidup rata-rata berkisar antara 2,5 dan 14,5 hari setelah lahir, meskipun sebagian besar kematian terjadi intrauterin. Pasien dengan  trisomi  18  jarang  mencapai  masa  remaja. (Bustillos-Villalta  &  Quiñones- Campos,  2014;  Hinojal,  Marugán  de  Miguelsanz,  &  LM,  2005) .  Ada  lebih  dari  130 kelainan  berbeda  yang  dijelaskan  dalam  literatur  yang  terkait  dengan  trisomi  18 sehingga  tidak  ada  yang  patognomonik  untuk  penyakit  ini.  Fenotipe  sering menunjukkan kelainan neurologis, keterlambatan kurva pertumbuhan, malformasi organ internal,  dan  fitur  spesifik  di  wajah,  dada,  perut,  ekstremitas,  alat  kelamin,  kulit,  kuku dan rambut (Rafael Fabiano M Rosa et al., 2013).
Malformasi  Dandy-Walker  (DWM)  adalah  sebuah  anomali  dari  fossa  posterior dengan  ciri  berupa  agenesis  atau  hipoplasia  dari  vermis  dan  pembesaran  kistik  dari ventrikel  ke  empat  menyebabkan  perpindahan  ke  arah  atas  dari  tentorium  dan  torcula (Correa, Amaral, & Vedolin, 2011) . DWM didiagnosis ketika ada 3 tanda utama muncul pada  pasien  yaitu  agenesis  atau  hipoplasia  dari  serebelar  vermis,  dilatasi  kistik  dari ventrikel ke empat dan pembesaran fossa posterior (Bosemani et al., 2015; Reeder et al., 2015) .  DWM  telah  dilaporkan  dalam  berbagai  sindrom,  termasuk  anomali  kromosom dan paparan antenatal terhadap teratogen (Sherer et al., 2004) . Dua puluh kasus trisomi 18  yang  terkait  dengan  sindrom  Dandy-Walker  telah  dilaporkan,  5-7  tetapi  hanya  tiga dari kasus ini yang dilaporkan secara rinci (Ecker, Shipp, Bromley, & Benacerraf, 2000;
Imataka, Suzumura, & Arisaka, 2016; Su et al., 2007) . Disini kami melaporkan Dandy Walker  malformasi  dengan  berbagai  kelainan  kongenital  bawaan  yang  ditemukan dengan anomali kromosom trisomi 18.

## Metode Penelitian
Seorang  Wanita  36  tahun  dengan  G3P2A0H2  gravid  preterm  33-34  minggu kehamilan  dirujuk  ke  poliklinik  Fetomaternal  RSUP  Dr.M.Djamil  Padang  dengan polihidramnion  yang  dicurigai  disebabkan  oleh  atresia  esofagus.  Pasien  mengeluhkan kehamilan yang sekarang terasa lebih besar dari pada kehamilan sebelumnya, sehingga pasien  merasa  lebih  sesak  dan  perut terasa  lebih  tegang.  Gerak janin juga  tidak  sering dirasakan  jika  dibandingkan  dengan  kehamilan  sebelumnya.  Pasien  tidak mengkonsumsi obat-obatan lain selain vitamin yang diberikan oleh petugas Kesehatan, tidak  merokok,  mengkonsumsi  jamu  ataupun  alkohol,  dan  tidak  memiliki  riwayat kontrasepsi apapun.  Pasien tidak memiliki Riwayat penyakit terdahulu ataupun riwayat alegi,  pasien  riwayat  operasi  sesar  pada kehamilan  kedua  karena  janin  besar  (4500gr). Pasien kontrol teratur ke Puskesmas setiap bulan sejak usia kehamilan 2 bulan, dan 2x kontrol ke Sp.OG usia kehamilan 2 bulan dan 8 bulan. Pada saat USG suia kehamilan 8 bulan didapatkan air ketuban sangat banyak, pasien kemudian di rujuk. Ini merupakan kehamilan ke-3, anak pertama lahir cukup bulan secara spontan di Bidan, dan kehamilan ke 2 lahir dengan sesar karena janin makrosomia.
Pada  pemeriksaan  Fisik  didapatkan  kesadaran  Compos  mentis  cooperative, dengan  tekanan  darah  120/70  mmHg,  frekuensi  nadi  92  kali/menit,  frekuensi  nafas  22 kali/menit, suhu 36.8 oC, berat badan 83 kg dan TB 163 cm. status general dalam batas normal. Pada status obstetri ditemukan tinggi fundus uteri 40 cm setinggi 2 jari bawah procesus xyphoideus dengan denyut jantung janin 140-150 kali/menit.
Pada pemeriksaan USG didapatkan Biometri sesuai dengan usia kehamilan 34-35 minggu,  terlihat  gambaran  fossa  mega  posterior  pada  kepala  janin,  diskontinuitas esofageal  (suspek  atresia  esofagus)  dan  AFI  27,9  cm.  Dari  hasil  pemeriksaaan  USG diduga  suatu  malformasi  Dandy-Walker  dengan  kecurigaan  terdapat  polihidramnion yang disebabkan oleh atresia esofagus (gambar 1)
Gambar USG : A. Biometri Janin, B. AFI, C. Hipoplasia cerebellum dan fossa mega posterior
Pasien kemudian direncanakan untuk dilakukan amnioreduksi untuk mengurangi keluhan  sesak  yang  dirasakan  oleh  ibu.  Karena  ditemukan  banyak  kelainan  maka direncanakan  juga  untuk  melakukan  amniosintesis  dan  pemeriksaan  kromosom. Sebelum tindakan dilakukan, dimintakan persetujuan Ibu dan suaminya serta dijelaskan tentang  prosedur,  serta  risiko  yang  mungkin  muncul  terhadap  Ibu  dan  janin  yang diakibatkan  oleh  prosedur  yang  akan  dilakukan.  Risiko  medis  terkait  dengan amnioreduksi  berupa  persalinan  premature,  PPROM,  korioamnionitis,  dan  solusio plasenta.
Amnioreduksi  dilakukan  di  poliklinik  Fetomaternal  RSUP  Dr.M.Djamil  Padang, dikeluarkan  cairan  amnion.  Amnioreduksi  dilakukan  dengan  menggunakan  panduan USG  transabdominal,  kemudian  jarum  dimasukkan  pada  bagian  uterus  yang  tidak terdapat  plasenta  dan  bagian  janin,  dikeluarkan  cairan  amnion  sebanyak  1200  ml (Gambar  2).  Cairan  amnion  yang  didapat  dikirim  untuk  pemeriksaan  kromosom,  dan juga  dilakukan  Buble  shake  test  didapatkan  hasil  positif  sehingga  diputuskan  untuk dilakukan terminasi kehamilan.
Gambar 2
Amnioreduksi A dan B proses amnio reduksi. C Total jumlah cairan amnion yang dikeluarkan, D. Buble shake test positif
Pasien  dilakukan  terminasi  kehamilan  secara  perabdominam,  lahir  bayi perempuan dengan berat badan 2100 gr, Panjang badan 42 cm, A/S 6/8, lingkar kepala 32  cm,  lingkar  dada  30  cm,  dan  lingkar  perut  26  cm.  Ditemukan  kelainan  berupa oksiput yang menonjol , low set ear , dan clenched fist (Gambar 3), dan selang suction tidak dapat dimasukkan kedalam kerongkongan bayi sehingga dicurigai adanya atresia esofagus.
D
Gambar 3

## A. tampak gambaran low ear set, pembukaan mulut yang kecil. B dan C kelainan
pada tangan bayi (clenched fist)
Hasil  Analisa  kromosom  dari  cairan  amnion  didapatkan  (47,  XX+18)  yang menunjukkan  gambaran  Wanita  dengan  trisomi  18  yang  sesuai  dengan  gambaran Sindroma Edwards (gambar 4).
Gambar 4

## Hasil Analisa Kromosom Cairan Amnion

## Hasil dan Pembahasan
Pada  kasus  ini  dari  pemeriksaan  pencitraan  menunjukkan  hipoplasia  vermis inferior dan kista fossa posterior besar, yang kompatibel dengan DWM. Insiden DWM terjadi  pada  kurang  dari  6%  pada  pasien  dengan  trisomi  18.  Hasil  analisa  kromosom cairan  ketuban  pada  pasien  didapatkan  kariotipe  47,  XX+18  (Trisomi  18).  Selain  itu juga  ditemukan  kelainan  pada  bayi  yaitu  oksiput  yang  menonjol,  low  set  ear, pembukaan mulut kecil, tangan terkepal dengan tumpang tindih jari telunjuk di atas jari ketiga  (clenched  fist)  yang  sesuai  untuk  gambaran  trisomi  18 (Roberts,  Zurada, Zurada‐ZieliŃSka,  Gielecki,  &  Loukas,  2016) .  Pada  pasien  juga  ditenukan  atresia esofagus.  Atresia  esofagus  dengan/tanpa  fistula  trakeoesofagus  adalah  malformasi esofagus  umum  yang  terjadi  pada  antara  1  dari  3000-4000  kelahiran  hidup.  Frekuensi akurat atresia esofagus pada trisomi 18 belum ditentukan oleh penyelidikan sistematis, dan  hanya  sebuah  penelitian  dari  Jepang  yang  menunjukkan  bahwa  total  33%  (8/24) pasien dengan trisomi 18 memiliki atresia esofagus, yang merupakan malformasi viseral nonkardiak  yang  paling  umum (Kosho  et  al.,  2006). Pada  bayi  sudah  dilakukan gastrostomi pada hari kedua, tapi kondisi bayi semakin memburuk dan meninggal pada hari ke 10 rawatan disebabkan oleh pneumonia.
Ada  banyak  laporan  tentang  komplikasi  kelainan  kromosom  dengan  DWM, namun insiden trisomi 18 yang terkait dengan DWM jarang terjadi. Hanya ada 22 kasus trisomi 18 yang ditemukan dalam kepustakaan dengan komplikasi DWM. Imataka dkk. merangkum  tiga  laporan  mengenai  kromosom  18  dan  DWM.12  Ketiga  laporan  ini menunjukkan bahwa trisomi 18 terjadi pada 20 dari 78 kasus dengan DWM. Lim dkk. juga menyajikan laporan kasus mengenai temuan okular pada pasien dengan trisomi 18 dengan varian sindrom Dandy-Walker (Lim et al., 2010) . Karena prognosis DWM yang buruk,  hal  itu  dapat  terjadi  sebagai  bagian  dari  kelainan  kromosom,  kelainan  gen tunggal, atau paparan teratogen. Oleh karena itu, pemeriksaan kariotipe rutin pada kasus DWM  diperlukan.  Jika  kelainan  kariotipik  diidentifikasi,  prognosis  janin  yang  buruk dapat diperkirakan.

## Kesimpulan
Etiologi  DWM  meliputi  kelainan  kromosom,  kelainan  gen  tunggal,  dan  paparan teratogen. Kasus kami menyajikan etiologi DWM yang tidak biasa yang terkait dengan trisomi  18.  Insiden  trisomi  18  yang  terkait  dengan  DWM  jarang  terjadi,  dan  laporan kami memberikan kasus yang tidak biasa yang melengkapi pengetahuan kami di bidang trisomi 18 dan DWM.

## BIBLIOGRAFI
Bosemani, Thangamadhan, Orman, Gunes, Boltshauser, Eugen, Tekes, Aylin, Huisman, Thierry  A.  G.  M.,  &  Poretti,  Andrea.  (2015).  Congenital  abnormalities  of  the posterior fossa. Radiographics , 35 (1), 200–220.
Bustillos-Villalta, Katia, & Quiñones-Campos, Miluska. (2014). Síndrome de Edwards de  larga  supervivencia:  Efecto  del  tratamiento  rehabilitador  integral. Revista Medica Herediana , 25 (2), 1–4.
Correa,  Gustavo  Gumz,  Amaral,  Lázaro  Faria,  &  Vedolin,  Leonardo  Modesti.  (2011). Neuroimaging of Dandy-Walker malformation: new concepts. Topics in Magnetic Resonance Imaging , 22 (6), 303–312.
Ecker,  Jeffrey  L.,  Shipp,  Thomas  D.,  Bromley,  Bryann,  &  Benacerraf,  Beryl.  (2000). The  sonographic  diagnosis  of  Dandy–Walker  and  Dandy–Walker  variant: associated  findings  and  outcomes. Prenatal  Diagnosis:  Published  in  Affiliation With the International Society for Prenatal Diagnosis , 20 (4), 328–332.
Hinojal, Torres,  Marugán  de  Miguelsanz,  J.  M.,  &  LM,  Rodríguez  Fernández. (2005). Fourteen-year  survival  in  a  patient  with Edwards  syndrome. Anales  De  Pediatria (Barcelona, Spain: 2003) , 63 (5), 458–459.
Imataka, George, Suzumura, Hiroshi, & Arisaka, Osamu. (2016). Clinical features and survival  in  individuals  with  trisomy  18:  A  retrospective  one-center  study  of  44 patients  who  received  intensive  care  treatments. Molecular  Medicine  Reports , 13 (3), 2457–2466.
Kosho,  Tomoki,  Nakamura,  Tomohiko,  Kawame,  Hiroshi,  Baba,  Atsushi,  Tamura, Masanori, & Fukushima, Yoshimitsu. (2006). Neonatal management of trisomy 18: clinical  details  of  24  patients  receiving  intensive  treatment. American  Journal  of Medical Genetics Part A , 140 (9), 937–944.
Lim, Fong Fong, Ng, Yan Yan, Hu, Jui Ming, Chen, Suh Jen, Su, Pen Hua, & Chen, Jia Yuh. (2010). Ocular findings in a case of trisomy 18 with variant of Dandy-Walker syndrome. Pediatrics & Neonatology , 51 (5), 292–295.
Rasmussen,  Sonja  A.,  Wong,  Lee  Yang  C.,  Yang,  Quanhe,  May,  Kristin  M.,  & Friedman, J. M. (2003). Population-based analyses of mortality in trisomy 13 and trisomy 18. Pediatrics , 111 (4), 777–784.
Reeder,  Matthew  R.,  Botto,  Lorenzo  D.,  Keppler‐Noreuil,  Kim  M.,  Carey,  John  C., Byrne,  Janice  L.  B.,  Feldkamp,  Marcia  L.,  &  Study,  National  Birth  Defects Prevention.  (2015).  Risk  factors  for  Dandy–Walker  malformation:  A population‐based  assessment. American  Journal  of  Medical  Genetics  Part  A , 167 (9), 2009–2016.
Roberts,  Wallisa,  Zurada,  Anna,  Zurada‐ZieliŃSka,  Agnieszka,  Gielecki,  Jerzy,  &
Loukas,  Marios.  (2016).  Anatomy  of  trisomy  18. Clinical  Anatomy , 29 (5),  628– 632.
Rosa,  Rafael  F  M,  Rosa,  Rosana  C.  M.,  Lorenzen,  Marina  B.,  de  Moraes,  Felipe  N., Graziadio,  Carla,  Zen,  Paulo  R.  G.,  &  Paskulin,  Giorgio  A.  (2011).  Trisomy  18: experience  of  a  reference  hospital  from  the  south  of  Brazil. American  Journal  of Medical Genetics Part A , 155 (7), 1529–1535.
Rosa, Rafael Fabiano M, Rosa, Rosana Cardoso M., Zen, Paulo Ricardo G., Graziadio, Carla,  &  Paskulin,  Giorgio  Adriano.  (2013).  Trissomia  18:  revisão  dos  aspectos clínicos,  etiológicos,  prognósticos  e  éticos. Revista  Paulista  de  Pediatria , 31 (1), 111–120.
Sherer,  David  M.,  Sokolovski,  Margarita,  Dalloul,  Mudar,  Santoso,  Paul,  Zigalo, Alexandra,  &  Abulafia,  Ovadia.  (2004).  Fetal  Dandy-Walker  malformation complicated by late third-trimester unilateral intraventricular hemorrhage. Journal of  Ultrasound  in  Medicine:  Official  Journal  of  the  American  Institute  of Ultrasound in Medicine , 23 (6), 873–876.
Su,  Pen  Hua,  Chen,  Jia  Yuh,  Hsu,  Chih Hao,  Chen,  Suh  Jen,  Chan,  Si Wa,  &  Lin,  Li Ling.  (2007).  Trisomy  18  with  multiple  rare  malformations:  report  of  one  case. Acta Paediatrica Taiwanica= Taiwan Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi , 48 (5), 272–275.

## Copyright holder:
Nurmala Sari Dewi, Roza Sriyanti (2022)

## First publication right:
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: