## Uji Diagnostik Tinea Kruris dengan Polymerase Chain Reaction Restriction Fragmented Length Polymorphism
( A  Diagnostic  Test  of  Tinea  Cruris  Using Polymerase  Chain  Reaction Restriction Fragmented Length Polymorphism)

## Cut Putri Hazlianda, Kamaliah Muis, Isma Aprita Lubis
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan

## ABSTRAK
Latar Belakang: Tinea  kruris  merupakan dermatofitosis paling sering kedua di seluruh dunia dan terbanyak di Indonesia. Penegakan  diagnosis  konvensional  dengan  kultur  jamur  dirasa  lambat  dan  kurang  spesifik,  sehingga  diperlukan  metode diagnostik  yang  lebih  cepat  dan  tepat. Polymerase  chain  reaction (PCR)  merupakan  tes  yang  sangat  sensitif  dan  spesifik untuk  mendiagnosis  berbagai  mikroorganisme  termasuk  jamur  patogen. Polymerase  Chain  Reaction-Restriction  Fragment Length  Polymorphism (PCR-RFLP)  merupakan  metode  PCR  dengan  penambahan  enzim  setelah  amplifikasi  sehingga memungkinkan  hasil  yang  lebih  spesifik. Tujuan: Untuk  mengetahui  nilai  diagnostik  PCR-RFLP  dalam  menegakkan diagnosis  tinea  kruris. Metode: Penelitian  ini  merupakan  suatu  uji  diagnostik  tinea  kruris  dengan  PCR-RFLP  yang menggunakan  kultur  jamur  sebagai  baku  emas.  Spesimen  berupa  kerokan  kulit  dari  31  pasien  yang  diduga  tinea  kruris berdasarkan  anamnesis  dan  pemeriksaan  dermatologis.  Alat  dan  bahan  yang  digunakan  pada  penelitian  ini  adalah  agar Sabaroud  dekstrosa, primer Internal  Transcribe  Sequences (ITS)  1  dan  ITS  4,  dan MvaI . Hasil: Nilai-nilai  uji  diagnostik yang  didapatkan  pada  penelitian  ini  adalah  nilai  sensitivitas  75%,  nilai  spesifisitas  66,7%,  nilai positive  predictive  value 70,6%,  nilai negative  predictive  value 71,4%,  nilai  rasio  kemungkinan  positif  2,25,  nilai  rasio  kemungkinan  negatif  0,38, nilai akurasi 70,97%. Simpulan: PCR-RFLP dapat sebagai alat alternatif untuk mendiagnosis tinea kruris.
Kata kunci: tinea kruris, kultur, PCR-RFLP, uji diagnostik.

## ABSTRACT
Background: Tinea  cruris  is  the  second  most  common  dermatophytosis  in  the  world  and  the  most  common  in  Indonesia. The  conventional  diagnostic  method  fungal  culture  is  slow  and  less  specific,  therefore  requiring  a  more  rapid  and  exact diagnostic  methods.  Polymerase  chain  reaction  (PCR)  is  a  very  sensitive  and  specific  test  to  diagnose  various microorganisms including pathogenic fungi. Polymerase Chain Reaction-Restriction Fragment Length Polymorphism (PCR- RFLP)  is  a  PCR  method  with  the  addition  of  enzyme  after  amplification,  therefore  enabling  for  more  specific  results. Purpose: To  determine  the  diagnostic  value  of  PCR-RFLP  in  the  diagnosis  of  tinea  cruris. Methods: This  study  is  a diagnostic test tinea cruris with PCR-RFLP by using culture as the gold standard. The specimens were skin scrapings from thirty-one  patients  suspected  of  having  tinea  cruris  from  history  taking  and  dermatological  examination.  The  tools  and materials that were used in this study were Sabaroud’s dextrose agar media, Internal Transcribe Sequences (ITS) 1 and  ITS 4 primer, and MvaI. Results: The values of the diagnostic test yielded in this study are: the sensitivity value was 75%, the specificity  was  66.7%,  the  positive  predictive  value  was  70.6%,  the  negative  predictive  value  was  71.4%,  the  positive likelihood  ratio  was  2.25,  the  negative  likelihood  ratio  was  0.38,  the  accuracy  value  was  70.9%. Conclusion: PCR-RFLP can be used as an alternative tool for the diagnosis of tinea cruris.
Key words: tinea cruris, culture, PCR-RFLP, diagnostic test.
Alamat  korespondensi:  Cut  Putri  Hazlianda,  Departemen  Ilmu  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  FK  USU,  RSUP  Haji  Adam Malik, Jl Bunga Lau no 17 Medan 20136 Kotak Pos 697. Telepon: +62618365915, email: cutputrihazlianda@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Dermatofita merupakan kelompok jamur keratinofilik  yang  dapat  mengenai  jaringan  keratin manusia  dan  hewan  seperti  pada  kulit,  rambut  dan kuku,  yang  menyebabkan  dermatofitosis. 1-4 Tinea kruris adalah dermatofitosis yang dijumpai pada kulit
daerah sela paha, genitalia, daerah pubis, perineal, dan perianal yang merupakan dermatofitosis paling sering kedua di seluruh dunia dan merupakan dermatofitosis terbanyak di Indonesia. 3,5-9
Pemeriksaan  laboratorium  konvensional  yang dilakukan untuk infeksi dermatofita adalah
pemeriksaan  mikroskop  langsung  dengan  kalium hidroksida (KOH) 10% dan kultur jamur. Identifikasi secara  mikroskopis  kerokan  kulit  dengan  KOH  10% dijumpai  elemen  jamur  yang  merupakan  metode diagnostik  yang  cepat  dan  murah  namun  kurang spesifik  dan  sensitif  dengan false  negative lebih  dari 15%  kasus,  sehingga  memerlukan  kultur  jamur  yang merupakan  pemeriksaan  yang  lebih  spesifik. 1,3,10 Kultur  jamur  merupakan  baku  emas  untuk  diagnosis spesies  penyebab  infeksi  jamur. 11,12 Pemeriksaan kultur jamur dikatakan spesifik tetapi kurang sensitif. Teknik  ini  memerlukan  waktu  sekitar  2-4  minggu. Beberapa  isolasi  yang  tidak  biasa  dan  atipikal  sering ditemukan  sehingga  media  kultur  jamur  yang  lain diperlukan untuk membantu identifikasi. 10,13,14
Prosedur  laboratorium  konvensional  untuk identifikasi  dermatofita  lambat  dan  kurang  spesifik, sehingga  diperlukan  metode  diagnostik  yang  lebih cepat  dan  tepat.  Aplikasi  teknologi  amplifikasi  asam nukleat dapat dengan cepat dan tepat mengidentifikasi kemungkinan  dermatofita. 13,18 Teknologi  molekuler seperti polymerase  chain  reaction (PCR)  merupakan tes  sangat  sensitif  dan  spesifik,  dan  dapat  digunakan untuk  diagnosis  berbagai  mikroorganisme  termasuk jamur patogen. 1,13,15
PCR  merupakan  suatu  teknik  sintesis  dan amplifikasi doexyribonucleic acid (DNA) dermatofita secara in  vitro . 16,17 PCR  ini  dapat  lebih  cepat,  lebih sensitif,  lebih  stabil  dan  memiliki  pengaruh  faktor eksternal  lebih  sedikit  dibandingkan  dengan  kultur jamur dalam mendeteksi dermatofita serta spesiesnya. 1,13,15 Polymerase Chain Reaction-Restriction Fragment Length
Polymorphism (PCR-RFLP) merupakan  metode  PCR  dengan  penambahan  enzim setelah  amplifikasi  sehingga  memungkinkan  hasil yang  lebih  spesifik. 18 Penelitian  oleh  Dobrowolska dan kawan-kawan pada tahun 2008 mendapati metode PCR-RFLP  dengan  penggunaan primer  chitin synthase 1  (CHS1)  sangat  baik  digunakan  untuk mengidentifikasi dua  spesies Trichophyton yaitu T. rubrum dan Trichophyton  mentagrophytes ( T. mentagrophytes ). 19 Penelitian  oleh  Elavarashi,  dan kawan-kawan pada tahun 2013 mendapati penggunaan  PCR-RFLP  dengan primer  Internal Transcribed  Spacer (ITS),  enzim Mva I,  dan Dde I memiliki  hasil  yang  baik. 12 Penelitian-penelitian tersebut  menunjukan  bahwa  pemeriksaan  dengan PCR-RFLP dapat dipertimbangkan untuk
mendiagnosis  dermatofitosis  dengan  hasil  yang  cepat dan tepat.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  suatu  uji  diagnostik PCR-RFLP  untuk  menegakkan  diagnosis  tinea  kruris dengan menggunakan kultur jamur sebagai baku emas yang  dilaksanakan  mulai  bulan  September  2013 sampai  jumlah  sampel  terpenuhi  di  Unit  Rawat  Jalan Ilmu  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  Divisi  Mikologi, Rumah  Sakit  Umum  Pusat  (RSUP)  H.  Adam  Malik, Medan.  Pemeriksaan  kultur  jamur  dilakukan  di Laboratorium Mikrobiologi dan PCR-RFLP dilakukan di  Laboratorium  terpadu,  Fakultas  Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Spesimen  berupa  kerokan  kulit  dari  31  pasien yang  diduga  tinea  kruris  berdasarkan  anamnesis  dan pemeriksaan  dermatologis.  Alat  dan  bahan  yang digunakan  pada  penelitian  ini  adalah  agar  Sabaroud dekstrosa  (sebagai  baku  emas  untuk  identifikasi spesies  jamur)  dengan  ditambah  sikloheksamid (0,5g/l)  dan  kloramfenikol  (0,05g/l), thermocycler ( applied biosystem Veriti 96-type well thermal cycler, Singapura),  ekstraksi  kit  DNA  (Promega),  kit  PCR (Promega), primer ITS  1  ( forward )  and  ITS  4 ( reverse )  (1 st base ),  dan  enzim  restriksi MvaI .  Pada thermocycler dilakukan preheat (94 o C,  10  menit); denaturasi  (94 o C,  1  menit); annealing (58 o C,  1 menit); extention (72 o C, 1 menit (35 siklus)) dan final extention (72 o C, 7 menit). Penelitian ini menggunakan basepair yang digunakan oleh penelitian  sebelumnya  yaitu  penelitian  Elavarashi  E. dan Mirzahoseini H dan kawan-kawan. Tidak terdapat positif kontrol.
Pencatatan data dasar, anamnesis, dan pemeriksaan dermatologis dilakukan sebelum pengambilan spesimen. Pengambilan spesimen dilakukan  dengan  metode  kerokan  kulit.  Hasil kerokan  dibagi  dalam  2  bagian  spesimen,  sebagian untuk  kultur  jamur  dan  sebagian  untuk  PCR-RFLP yang  dimasukkan  ke  dalam  amplop.  Setelah  itu sampel diolah.  Data  yang terhimpun ditabulasi dalam bentuk  tabel  distribusi  frekuensi.  Untuk  menilai kemampuan diagnostik PCR-RFLP maka dibuat tabel 2x2  dan  dilakukan  uji  sensitivitas,  spesifisitas, positive  predictive  value (PPV), negative  predictive value (NPV) , rasio  kemungkinan  positif,  rasio kemungkinan negatif dan akurasi dengan menggunakan baku emas kultur jamur.

## HASIL
Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian berdasarkan jenis kelamin Jenis kelamin n Presentase (%) Laki- Laki 16 51,6 Perempuan 15 48,4 Total 31 100,0 Tabel 2. Karakteristik subjek penelitian berdasarkan kelompok usia Umur (tahun) n Presentase (%) 12-21 12 38,7 22-31 3 9,7 32-41 2 6,5 42-51 4 12,9 52-61 5 16,1 62-71 3 9,7 72-81 2 6,5 Total 31 100 Tabel 3. Hasil pemeriksaan kerokan kulit dengan kultur jamur dan PCR-RFLP No. Sampel Kultur Spesies Kultur PCR-RFLP Spesies PCR-RFLP 1 Negatif TAPJ Negatif - 2 Negatif TAPJ Positif T. mentagrophytes 3 Negatif TAPJ Negatif - 4 Positif T. rubrum Positif T. rubrum 5 Negatif TAPJ/ Paecilomyces Negatif - 6 Negatif TAPJ/ Aspergillus flavus Positif T. mentagrophytes 7 Positif T. rubrum Positif T. rubrum 8 Positif T. violaseum Positif O 9 Negatif TAPJ/ Cladosporium Negatif - 10 Positif M. rivalieri Negatif - 11 Negatif TAPJ Negatif - 12 Positif T. tonsuran Negatif - 13 Negatif TAPJ/ Aspergillus flavus Positif E. floccosum 14 Positif M. rivalieri Positif O 15 Negatif TAPJ/ Aspergillus flavus Negatif - 16 Negatif TAPJ/ Aspergillus fumigatus Negatif - 17 Negatif TAPJ/ Aspegillus niger Negatif - 18 Negatif TAPJ/ Aspergillus flavus Negatif - 19 Positif T. rubrum Positif O 20 Negatif TAPJ/ Aspergillus fumigatus Positif T. verrucosum 21 Positif T. tonsuran Positif T. tonsuran 22 Positif T. ericinae Negatif - 23 Positif T. tonsuran Positif O 24 Positif T. rubrum Positif T. rubrum 25 Negatif TAPJ/ Aspergillus flavus Negatif - 26 Positif T. rubrum Negatif - 27 Positif T. rubrum Positif T. rubrum 28 Negatif TAPJ/ Paecilomyces Positif T. verrucosum 29 Positif T. rubrum Positif T. rubrum 30 Positif T. rubrum Positif O 31 Positif T. schoenleinii Positif O Keterangan: TAPJ=tidak ada pertumbuhan jamur PCR-RFLP= Polymerase Chain Reaction-Restriction Fragment Length Polymorphism
O: tidak terdeteksi
Berdasarkan  Tabel  1  dari  total  31  subjek penelitian  didapatkan  sebanyak  15  orang  (48,4%)
berjenis  kelamin  perempuan  dan  16  orang  (51,6%) berjenis kelamin laki-laki.
Berdasarkan  Tabel  2 dari  total  31  subjek penelitian  menunjukkan  bahwa  subjek  penelitian terbanyak  adalah  pada  kelompok  umur  12-21  tahun, yaitu sebanyak 38,7%.
Hasil pemeriksaan kerokan kulit dengan menggunakan  kultur  jamur  dan  PCR-RFLP  dapat dilihat pada  tabel 3.
Tabel 4. Tabel 2 x 2 hasil penelitian diagnostik
Kultur Total Positif Negatif PCR-RFLP Positif 12(a) 5(b) 17 Negatif 4(c) 10(d) 14 Total 16 15 31 Keterangan: PCR-RFLP= Polymerase Chain Reaction-Restriction Fragment Length Polymorphism
Nilai sensitivitas = a a+c x 100% = 12/12+4 x 100% = 12/16 x 100% = 75%
Nilai spesifisitas = d b+d x 100% = 10/5+10 x 100% = 10/15 x 100% = 66,7%
Nilai positive predictive value = a a+b x 100% = 12/12+5 x 100% = 12/17 x 100% = 70,6%
Nilai negative predictive value = d c+d x 100% = 10/4+10 x 100% = 10/14 x 100% = 71,4% Nilai rasio kemungkinan positif = sensitivitas/(1-spesifisitas) = 0,75/(1-0,667) = 0,75/0,333 = 2,25
Nilai rasio kemungkinan negatif = (1-sensitivitas)/spesifisitas = (1-0,75)/0,667 = 0,25/0,667 = 0,38
Nilai akurasi = a+d N x 100% = 22/31 x 100% = 70,97%

## PEMBAHASAN
Pemeriksaan  PCR-RFLP  untuk  mendeteksi  tinea kruris  dengan  metode  kerokan  kulit  mempunyai sensitivitas  uji  diagnostik  sebesar  75%,  berarti  hanya 75%  di  antara  penderita  tinea  kruris  yang  dapat dideteksi  oleh  alat  ini.  Hal  ini  menunjukkan sensitivitas  metode  diagnostik  dengan  alat  ini  tinggi. Uji sensitivitas merupakan pengujian yang menunjukkan kemampuan suatu alat atau metode yang digunakan  untuk  memberikan  gambaran  yang  positif pada orang yang benar-benar sakit. 20 Berdasarkan hasil pengujian  ini,  dapat  dikatakan  alat  ini  cukup  baik untuk  mendeteksi  penyakit  tinea  kruris  pada  orang yang  benar-benar  menderita  tinea  kruris  sehingga dapat  dijadikan  sebagai  alternatif  pemeriksaan  untuk mendiagnosis penyakit tinea kruris.
Uji  spesifisitas  merupakan  pengujian  yang menunjukkan kemampuan suatu alat atau metode yang digunakan  untuk  memberikan  gambaran  yang  negatif pada orang yang benar-benar tidak sakit. 20 Berdasarkan  nilai  spesifisitas  yang  diperoleh  yaitu sebesar  66,7%,  berarti  besar  kemungkinan  penyakit tinea  kruris  yang  dapat  disingkirkan  pada  tersangka penderita  tinea  kruris  yang  mendapatkan  hasil  uji PCR-RFLP  negatif  yaitu  sebesar  66,7%.  Hal  ini menunjukkan bahwa uji PCR-RFLP dalam menyingkirkan tinea kruris tidak cukup tinggi.
Sensitivitas PCR-RFLP pada penelitian ini tinggi karena alat ini dapat mendeteksi genom jamur patogen dan  alat  ini  memiliki  pasangan  primer  yang  dapat mendeteksi  jamur  patogen. 21,22 Spesifisitas  alat  ini tidak  cukup  tinggi  dipengaruhi  oleh  kemungkinan adanya kontaminan dari lingkungan atau pada alat saat pengerjaan di laboratorium. 22
PPV  merupakan  gambaran  probabilitas  subjek dengan  penyakit  bila  hasil  tes  positif. 20 Dari  hasil penelitian  ini  didapatkan  PPV  sebesar  70,6%.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  kemampuan  alat  ini  untuk memperkirakan  sakit  tinea  kruris  pada  orang  dengan hasil tes positif cukup tinggi.
NPV  merupakan  gambaran  probabilitas  subjek tidak  menderia  penyakit  bila  hasil  tes  negatif. 20 Dari hasil  penelitian  ini  didapatkan  NPV  sebesar  71,4%. Hal ini menunjukkan bahwa kemampuan alat ini untuk memperkirakan  tidak  sakit  tinea  kruris  pada  orang dengan hasil tes negatif relatif tinggi sehingga alat ini dapat digunakan untuk skrining penyakit tinea kruris.
Rasio  kemungkinan  positif  pada  penelitian  ini adalah  2,25  dan  rasio  kemungkinan  negatif  adalah 0,38.  Hasil  uji  diagnostik  yang  positif  kuat memberikan nilai rasio  kemungkinan  yang jauh lebih besar  dari  1  dan  dianggap  penting  adalah  10  atau lebih.  Hasil  uji  yang  negatif  kuat  akan  memberikan nilai  rasio  kemungkinan  mendekati  0. 20 PCR-RFLP
cukup  baik  digunakan  untuk  mendiagnosis  penyakit tinea kruris.
Akurasi  adalah  kemampuan  alat  uji  untuk mendeteksi  secara  benar  dari  seluruh  subjek  yang diuji. 20 Nilai  akurasi  alat  PCR-RFLP  pada  penelitian ini  adalah  70,97%  menunjukkan  kemampuan  alat  ini untuk  mendeteksi  penyakit  tinea  kruris  secara  benar dengan cukup akurat.
Penelitian  dari  Transilvania  oleh  Irimie  dan kawan-kawan  pada  tahun  2011  meneliti  tentang real time PCR untuk mengidentifikasi spesies dermatofita. Total  sampel  sebesar  681  sampel,  dan  didapatkan sensitivitas  sekitar  97,5%  dan  spesifisitas  100%. Positive  predictive  value dan negative  predictive value dari real  time PCR  tersebut  adalah  100%  dan 98,86%. 14
Penelitian oleh Arabatzis dan kawan-kawan pada tahun  2007  di  Belanda  yang  menggunakan multiplex real-time PCR  untuk  mengidentifikasi  dermatofita, didapati  selain  sensitivitas  yang  cukup  tinggi,  nilai PPV adalah 95,7% dan NPV adalah 100%. 23 Hasil  penelitian  Mirzahoseini  dan  kawan-kawan pada  tahun  2009  menunjukkan  bahwa  PCR-RFLP bekerja  cepat  dan  merupakan  alat  yang  dapat dipercaya untuk mengidentifikasi kebanyakan dermatofita patogen. 18 Nagao dan kawan-kawan pada tahun 2005 menyatakan bahwa hasil positif dari PCR harus diinterpretasikan dengan hati-hati. Kultur masih merupakan  yang  terbaik  dalam  mendiagnosis  dan mengidentifikasi  patogen  spesifik,  namun  analisis PCR  juga  dapat  digunakan  sebagai  metode  alternatif apabila didapatkan hasil kultur yang negatif. 24
Berdasarkan  hasil  analisis  penelitian  ini,  dapat diambil  kesimpulan  bahwa  PCR-RFLP  dikatakan cukup  baik  untuk  mendeteksi  penyakit  tinea  kruris pada  orang  yang  benar-benar  menderita  tinea  kruris sehingga dapat dijadikan sebagai alternatif pemeriksaan untuk mendiagnosis penyakit tinea kruris.

## KEPUSTAKAAN
1. Garg J, Tilak R, Garg A, Prakash P, Gulati AK, Nath  G.  Rapid  detection  of  dermatophytes  from skin and hair. BMC Res Notes 2009; 2: 1-6.
2. Hay  RJ,  Moore  J.  Mycology.  In:  Burn  T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editor. Rook’s text  book  of  dermatology.  7 th Ed.  United  State: Black-Well; 2004. p.1425-7.
3. Schieke  SM,  Garg  A.  Superficial  fungal infection.  In:  Goldsmith  LA,  Katz  SI,  Gilchesrt BA,  Paller  AS,  Leffell  DJ,  Wolff  Klaus,  editor. Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine. 8 th Ed. New York: McGraw-Hill Companies Inc; 2012. p.2277-97.
4. Havlickova  B,  Czaika  VA,  Friedrich  M. Epidemiological trends in skin mycoses worldwide. Mycoses 2008; 51 (suppl.4): 2-15.
5. Nadalo  D,  Montoya  C.  What  is  the  best  way  to treat tinea cruris? J Fam Pract. 2006; 55(3): 256- 8.
6. Wiederkehr  M,  Schwartz  RA.  Tinea  cruris. Available  at:  http://emedicine.medscape.com/ article/1091806-overview#showall.  Accessed  on 28 March 2013.
7. Lakshmipathy  DT,  Kannabiran  K.  Review  on dermatomycosis:  pathogenesis  and  treatment. NATSCI 2010; 2(7): 726-31.
8. Daili  ESS,  Menaldi  SL,  Wisnu  IM.  Penyakit kulit  yang  umum  di  Indonesia  sebuah  panduan bergambar. Jakarta Pusat: PT Medical
Multimedia Indonesia; 2005.p.30.
9. Nasution MA. Mikologi dan mikologi kedokteran  beberapa  pandangan  dermatologis. Medan: Universitas Sumatera Utara; 2005.
10. Liu D, Coloe S, Baird R, Pedersen J. Application of  PCR  to  the  indentification  of  dermatophyte fungi. J Med Microbiol 2000; 49: 493-7.
11. Sylvia  L,  Widya  S.  Pemeriksaan  penunjang laboratorium  pada  infeksi  jamur  subkutan.  Acta Dermato-venereologica 2010; 37(3): 113-22.
12. Elavarashi E, Kindo AJ, Kalyani J. Optimization of PCR-RFLP directly from the skin and nails in cases  of  dermatophytosis,  targeting  the  ITS  and the 18 S ribosomal DNA regions. JCDR 2013:1- 6.
13. Gutzmer  R,  Mommert  S,  Küttler  U,  Werlfel  T, Kapp A.  Rapid identification  and differentiation of  fungal  DNA  in  dermatological  specimens  by LightCycler  PCR.  J  Med  Microbiol  2004;  53: 1207-14.
14. Irimie M, Tătaru A, Oanţă A. Evaluation of real time  polymerase  chain  reaction  assay  for idetification  of  common  dermatophyte  species. Bulletin of the Transilvania University of Braşov 2011; 4(53): 65-72.
15. Alexander  CL,  Shankland  GS,  Carman  W, Williams  C.  Introduction  of  a  dermatophyte polymerase  chain  reaction  assay  to  the diagnostic  mycology  service  in  Scontland.  Br  J Dermatol 2011; 164: 966-72.
16. Handoyono  D,  Rudiretna  A.  Prinsip  umum  dan pelaksanaan  polymerase  chain  reaction  (PCR). Unitas 2001; 9(1): 17-29.
17. Aryani  A,  Kusumawaty  D.  Prinsip-prinsip polymerase chain reaction (PCR) dan aplikasinya.  Pelatihan  singkat  isolasi  dan amplifikasi DNA; 2007: 71-4.
18. Mirzahoseini H, Omidinia E, Shams-
Ghahfarokhi  M,  Sadeghi  G,  Razzaghi-Abyaneh M.  Application  of  PCR-RFLP  to  rapid identification of the main pathogenic dermatophytes  from  clinical  specimens.  Irian  J Publ Health 2009; 38(1): 18-24.
19. Dobrowolska A, Dębska J, Stączek P. Molecular identification of T. rubrum and T. mentagrophytes by  PCR-RFLP  targeting  of  the DNA  chitin  synthase  1  gene.  Mikologia Lekarska 2008; 15(4): 193-6.
20. Dahlan  MS.  Penelitian  diagnostik,  dasar-dasar teoritis  dan  aplikasi  dengan  program  SPSS  dan stata. Jakarta: Salemba medika; 2009. p.19-30.
21. Litz  CE,  Cavagnolo  RZ.  Polymerase  chain reaction  in  the  diagnosis  of  onychomycosis:  a large, single-institute study. Br J Dermatol 2010;
163: 511-4.
22. Arca  E,  Saracli  MA,  Akar  A,  Yildiran  ST, Kurumlu  ZZ,  Gur  AR.  Polymerase  chain reaction in the diagnosis of onychomycosis.  Eur J Dermatol 2004; 14: 52-5.
23. Arabatzis  M,  Coppenraet  LESBV,  Kuijper  EJ, Hoog  GSD,Lavrijsen  APM,  Templeton  K,  et  al. Diagnosis of common dermatophyte infection by a  novel  multiplex  real-time  polymerase  chain reaction  detection/identification  scheme.  Br  J Dermatol 2007; 157: 681-9.
24. Nagao  K,  Sugita  T,  Ouchi  T,  Nishikawa  T. Identification of Trichophyton rubrum by nested PCR analysis from paraffin embedded specimen in  tricophytia  profunda  acuta  of  the  glabrous skin. Jpn J Med Mycol 2005; 46: 129-32.