Journal of Islamic Medicine Volume 2 (1) (2018), Pages 50-57
Terapi dengan  Dinydroartemisinin Piperaquine (DHP) dapat Mencegah Terjadinya Anemia Tetapi Tidak Dapat Mencegah IUGR  pada Mencit Bunting yang di Infeksi
Plasmodium berghei
Diah Andriana 1
Email : andriana_2209yahoo.com
1 Laboratorium Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang

## ABSTRACT
Infection of malaria with Plasmodium falciparum during pregnancy is associated with infection in the placenta and extensive adverse effects on the mother and the fetus it contains include one of  them  anemia  in  pregnant  women  while  in  the  fetus  IUGR  occurs.  Eighteen  pregnant  mice which  were  infected  with  Plasmodium  berghei  were  divided  into  2  groups,  namely  the  control group and the treatment group treated with DHP. Mice are surgically removed after the 18th day after infection. Anemia was examined by looking at Hb and IUGR checked by testing the fetus. The results were found that DHP therapy in pregnant mice in Plasmodium berghei infection can prevent  anemia (t coun t = 1.45 ≥ tt able = 1.96) but  cannot  prevent  the occurrence of  IUGR (t coun = 1.90 ≥ t table =  1.96)  .  Conclusion  DHP  therapy  in  mice  with  Plasmodium  berghei  infection  can prevent anemia but can cause the fetus to experience IUGR.

## ABSTRAK
Infeksi  malaria  dengan Plasmodium  falciparum selama  kehamilan  berhubungan  dengan  infeksi pada plasenta dan dampak buruk yang luas pada ibu maupun janin yang dikandungnya meliputi salah  satunya  anemia  pada  ibu  hamil  sedangkan  pada  janin  terjadinya  IUGR.  Delapan  belas mencit bunting yang di infeksi Plasmodium berghei di bagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok kontrol  dan  kelompok  perlakuan  yang  diterapi  DHP.  Mencit  di  bedah  setelah  hari  ke  18  paska infeksi.  Anemia  di  periksa  dengan  melihat  Hb  dan  IUGR  di  periksa  dengan  meninbang  janin. Hasil di  dapatkan bahwa terapi  DHP  pada mencit  bunting  yang di  infeksi Plasmodium berghei dapat  mencegah  terjadinya  anemia  (t hitung =  1,45  ≥  tt abel =  1,96)  tetapi  tidak  dapat  mencegah terjadinya  IUGR  (t hitung =  1,90  ≥  t tabel =  1,96).  Kesimpulan  terapi  DHP  pada  mencit  yang  di infeksi Plasmodium berghei dapat mencegah terjadinya anemia tetapi dapat menyebabkan janin mengalami IUGR.
Kata kunci : Plasmodium berghei , DHP, Anemia, IUGR
Corresponding author : * Diah Andriana Laboratorium Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang

## PENDAHULUAN
Infeksi  malaria  sampai  saat  ini  masih  merupakan  problem  klinik  di  negara-negara berkembang  terutama  negara  yang  beriklim  tropik,  termasuk  Indonesia.  Di  Indonesia  penyakit malaria masih merupakan penyakit infeksi utama di kawasan Indonesia bagian Timur. Infeksi ini dapat  menyerang  semua  masyarakat  dari  segala  golongan,  termasuk  golongan  yang  paling rentan seperti wanita hamil (1).
Infeksi  malaria  pada  kehamilan  sangat  merugikan  baik  bagi  ibu  dan  janin  yang dikandungnya,  karena  infeksi  ini  dapat  meningkatkan  kejadian  morbiditas  dan  mortalitas  ibu maupun  janin.  Pada  ibu  menyebabkan  anemia,  malaria  serebral,  edema  paru,  gagal  ginjal bahkan  dapat  menyebabkan  kematian.  Pada  janin  menyebabkan  abortus,  persainan  prematur, berat badan lahir rendah, dan kematian janin. Infeksi pada wanita hamil oleh parasit malaria ini sangat  mudah  terjadi,  hal  ini  disebabkan  oleh  adanya  perubahan  sistim  imunitas  ibu selama  kehamilan,  baik  imunitas  seluler  maupun  imunitas  humoral,  serta  diduga  juga  sebagai akibat  peningkatan  horman  kortisol.    Pada  wanita  selama    kehamilan  terinfeksi  malaria  risiko terjadinya  anemia  sebesar  (3-15%),  berat  badan  lahir  rendah  (13-  70%)  dan  kematian  neonatal (3-  8%)  (3).  Infeksi  malaria  pada  ibu  hamil  dapat  menyebabkan  anemia,  splenomegali, Hipoglikemia,  infeksi  plasenta,  malaria  selebral    sedangkan  pada  janin  menyebabkan  kematian janin  dalam  kandungan,  abortus,  kelahiran  prematur,  berat  badan  lahir  rendah  dan  malaria kongenital (4).
Semua spesies Plasmodium dapat menginfeksi ibu hamil, akan tetapi yang paling banyak diketahui pengaruhnya dalam kehamilan adalah Plasmodium vivax dan Plasmodium falciparum lebi sering dijumpai di  area tranmisi  tinggi  malaria, sedangkan infeksi  Plasmodium  vivax lebih sering di area tranmisi tinggi malaria. Terdapat perbedaan patogenesis malaria dalam kehamilan antara  yang  di  sebabkan Plasmodium  vivax dan Plasmodium  falciparum . Plasmodium  vivax menginfeksi  retikulosit  setelah  terikat  pada  merozoit  melalui  Duffy  antigen  receptor.  Infeksi Plasmodium  vivax pada  eritrosit  tidak  menyebabkan  ekspresi  protein  permukaan  eritrosit sehingga  eritrosit  tidak  melakukan  sekuestrasi  (5).  Protein  permukaan  eritrosit  yang  di ekspresikan  setelah  infeksi Plasmodium  falciparum menyebabkan  eritrosit  melakukan sekuestrasi pada ruang intervilous plasenta sehingga terjadi parasitemia plasenta yang tinggi (6).
Obat  DHP  untuk  malaria  salah  satunya  mengandung  artemisin.    Artemisinin  (ART) adalah  zat  yang  dihasilkan  oleh  tanaman Artemisia  annua yang  telah  digunakan  sejak  lama sebagai obat demam dan malaria (7). ART termasuk dalam golongan obat antimalaria kelompok seskuiter penlakton. ART merupakan salah satu obat pilihan pada terapi malaria karena memiliki kelebihan  yaitu  mudah  diabsorbsi,  aman,  dan  cepat  diubah  menjadi  bentuk  metabolit  aktif. Walaupun  demikian,  ART  memiliki  kelemahan  karena  tidak  bisa  digunakan  secara  monoterapi tapi harus dikombinasikan dengan obat antimalaria lainnya. Kombinasi artemisinin dengan obat- obat malaria yang tersedia di Indonesia sudah ada (8).

## Tinjauan Pustaka
Malaria di sebabkan oleh Plasmodium . Genus Plasmodium terdiri dari sekitar 200 spesies dan sampai dengan tahun 2004 masih dikenal ada lima spesies yang dapat menginfeksi manusia, yaitu Plasmodium falciparum , Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale dan Plasmodium  malaria (9,10).  Pada  tahun  1965  penelitian  di  Asia  Tenggara  menunjukkan Plasmodium  knowlesi sebagai  agen  etiologi  kelima  yang  berpotensi  menginfeksi  manusia  dan dapat  menyebabkan  manifestasi  klinis  yang  berat. Plasmodium  knowlesi merupakan  parasit
malaria  yang  inang  alaminya  adalah  kera  jenis  macacau,  yaitu Macaca  fascicularis , M. nemestina , M.inus , dan Saimiri scirea (11).
Secara  teori  kejadian  malaria  pada  kehamilan  di  pengaruhi  oleh  tingkat  tranmisi  dan jumlah  paritas.  Telah  banyak  dilaporkan  primigravida  dan  secundi-gravida  memiliki  resiko tertinggi  walaupun  resiko  juga  terjadi  pada  multigravida.  Primigravida  mempunyai  prevalensi malaria  kehamilan  lebih  tinggi  daripada  multigravida  dan  mempunyai  dampak  fatal  pada bayinya. Serum dari multigravida dapat mengaglutinasi parasit dari plasenta, hal ini tidak terjadi jika  yang  di  gunakan  adalah  serum  primigravida.  Ini  membuktikan  bahwa  isolat  tidak  terjadi sebelum kehamilan tetapi respon imun spesifik berupa antibodi terhadap varian ini berkembang setelah paparan selama kehamilan (12). Antibodi terhadap parasit plasenta berhubungan dengan penurunan  parasitemia  plasenta  dan  peningkatan  berat  lahir  dan  umur  kelahiran.  Antibodi maternal  berhubungan  dengan  kadar  hemoglobin  maternal    dan  juga  berat  badan  lahir.  Hal  ini mendorong strategi penemuan vaksin untuk malaria kehamilan dan menjadikan berat badan lahir dapat di gunakan sebagai indikator efikasi vaksin tersebut pada uji klinik (13).

## Metodelogi Penelitian Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental murni yang dikerjakan di laboratorium secara  in  vivo  dengan  membandingkan  hasil  yang  didapat  pada  mencit  bunting  yang  terinfeksi malaria kemudian diterapi  DHP dengan kelompok  kontrol.

## Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Laboratorium Parasitologi, Fakultas Brawijaya Waktu percobaan dilaksanakan tahun 2018.

## Alat dan Bahan Penelitian Perawatan Mencit
Alat  perawatan  mencit;  kandang  mencit  masing-masing  untuk  5  ekor  mencit,  botol minum  mencit.  Bahan;  makanan  mencit  (BR1  pakanan  olahan  ternak  untuk  memenuhi kecukupan nutrisi mencit dan kecambah kacang hijau, sekam.

## Inokulasi Plasmodium berghei
Alat  untuk  inokulasi;  tabung eppendof, mikropipet,  hemositometer,  gelas  obyek , tip kuning,  tabung falcon 15  ml,    gunting  steril,  dan  spuit  insulin  1  ml,  mikroskop.  Bahan; Plasmodium berghei dari darah mencit terinfeksi, larutan Phosphate Buffer Saline (PBS), larutan M + , Ethylene Diamine Tetra Acetic Acid (EDTA), methanol p.a, kapas alkohol, bufer giemsa dan larutan Giemsa.

## Pengukuran Derajat Parasitemia dan Jumlah Eritrosit
Alat  pengukuran  derajat  parasitemia  dan  jumlah  eritrosit;  tabung eppendof, mikropipet, hemositometer,tip  kuning,  gelas  preparat,  gunting  steril,  pipet , mikroskop.  Bahan; Phosphate Buffer  Saline (PBS),  kapas  alkohol,  bufer  giemsa  &  larutan  giemsa,  methanol  p.a,  minyak emersi.

## Sampel Mencit
Mencit diperoleh dari Unit Pengembangan Hewan Percobaan Universitas Gadjah Mada.

## Pembuntingan Mencit
Pembuntingan  mencit  betina  sebanyak  36  ekor  dilakukan  setelah  persiapan  sinkronisasi estrus melalui tiga tahap, yaitu Leeboot effect, Pheromon effect dan Whiten effect (14).

## Pengukuran Anemia
Pemeriksaan Anemia di lakukan di Laboratorium.

## Pengukuran Berat Janin
Gangguan  perkembangan  janin  diukur  melalui  penimbangan  berat  badan  janin Penimbangan  berat  badan  janin  dilakukan  setelah  pembedahan  yaitu  pada  hari  ke-18  setelah perkawinan. Janin di pisahkan dengan plasenta dan dibersihkan selaput lendirnya, selanjutnya di timbang satu persatu dengan menggunakan neraca analitis Mettler AE 50 dengan satuan ukuran gram.

## Analisis Data
Analisis  data  menggunakan  uji  t    berpasangan  dan  analisis Structur  Equation  Modeling (SEM).

## HASIL
Analisis  penelitian  ini  menggunakan  SEM  (Struktur  Ekuivalen  Modelling)  di  dapatkan hasil sebagai berikut :
Gambar  1.  Model Struktural Equation Modeling (SEM) untuk Menentukan Siknifikansi Hubungan  Dinydroartemisinin  Piperaquine  (DHP)  dengan  Anemia  dan IUGR.
Penelitian  ini  menetapkan  interval  kepercayaan  95%  atau  p  =  0,05,  yang  berarti  hasil signifikan  diperoleh  ketika  nilai  yang  dihitung  t  ≥1,96.  Pada  kelompok  kontrol  analisis statistik menunjukkan  bahwa Plasmodium berghei dapat menyebabkan  anemia pada mencit bunting (t hitung = 1,45 ≥ t tabel = 1,96) , sedangkan pada kelompok perlakuan yaitu yang di terapi dengan DHP mencit bunting yang di infeksi Plasmodium berghei tidak menyebabkan anemia t hitung = 1,45 ≥ t tabel = 1,96) tetapi terapi DHP menyebabkan IUGR pada mencit bunting yang di infeksi Plasmodium berghei (t hitung = 1,90 ≥ t tabel = 1,96).

## PEMBAHASAN
Menurut  defenisi  WHO,  anemia  pada  kehamilan  adalah  bila  kadar  haemoglobin (Hb)  <  11  g/  dl.  Gregor  (15)  mendapatkan  data  bahwa  penurunan  kadar  Hb dalam  darah  hubungannya  dengan  parasitemia,  terbesar  terjadi  pada  primigravida dan  berkurang  sesuai  dengan  penyusunan  peningkatan  paritas  (16).  Van  Dongen (1983)  melaporkan  bahwa  di  Zambia,  primigravida  dengan  infeksi  P.  falciparum merupakan  kelompokyang  beresiko  tinggi  menderita  anemia  dibandingkan  dengan multigravida  (17).  Di  Nigeria  Fleming  (1984)  melaporkan  bahwa  malaria  sebagai penyebab anemia ditemukan pada 40% penderita anemia primigravida (18). Anemia  pada  malaria  terjadi  karena  lisis  sel  darah  merah  yang  mengandung parasit.  Hubungan  antara  anemia  dan  splenomegali  dilaporkan  oleh  Brabin  (19) yang melakukan penelitian pada wanita hamil di Papua Neu Geuinea, dan menyatakan  bahwa  makin  besar  ukuran  limpa  makin  rendah  nilai  Hb-nya  (20).  Pada penelitian  yang  sama  Brabin  melaporkan  hubungan  BBLR  (berat  badan  lahir  rendah) dan  anemia  berat  pada  primigravida.  Ternyata  anemia  yang  terjadi  pada  trimester  I kehamilan, sangat menentukan apakah wanita tersebut akan melahirkan bayi dengan  berat  badan  rendah  atau  tidak  karena  kecepatan  pertumbuhan  maksimal janin terjadi sebelum minggu ke 20 usia kehamilan (21)
Pada  penelitian  ini  pada  mencit  bunting  yang  di  infeksi  palsmodium  berghei  setelah  di terapi  DHP  tidak  mengalami  anemia  tetapi  tidak  dapat  mencegah  terjadinya  IUGR.  Hal  ini disebabkan  karena  terapi  DHP  mengandung  artemisin  dan  chloroquin.  Artemisinin  diketahui mempunyai  struktur  molekul  yang  mengandung  jembatan  peroksida  (peroxide  bridge), mekanisme  kerja  Artemisinin  menurunkan  derajat  parasit  sangat  berkaitan  dengan  struktur molekulnya yang pada proses digesti haemoglobin diputus oleh ion Fe2+ menjadi radikal bebas yang  sangat  reaktif.  Radikal-radikal  Artemisinin  ini  kemudian  menghambat  dan  memodifikasi berbagai  macam  molekul  dalam  Plasmodium  yang  mengakibatkan  Plasmodium  tersebut  mati (22,23). Penelitian lain menjelaskan mekanisme kerja Artemisinin melalui penghambatan enzim the  malarial  calsium-dependent  ATP  ase  (PfATP6)  yang  terletak  dalam  kompartemen  intrasel terbungkus membran  yang disebut retikulum endoplasma. Pada  Plasmodium, kompartemen ini tersebar luas dalam sitoplasma di luar food vacuole. Radikal bebas yang dihasilkan Artemisinin mengikat  dan  menghambat  PfATP6  secara  ireversibel  dan  spesifik  sehingga  mengakibatkan pertumbuhan  parasit  terhambat.  (24).  selain  itu  Chloroquine  berikatan  dengan  heme  yang  akan menghambat pembentukan hemozoin, sehingga heme tetap terakumulasi dalam bentuk free heme yang bersifat toksik dan mengakibatkan kematian Plasmodium (25,26).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Tambajong  EH.  2000. Patobiologi  Malaria .  Dalam:Harijanto  PN,  eds.  Ma-laria: Epidemiologi, Patoge-nesis, Manifestasi Klinis.
2. Menendez  C.  Malaria  During  Pregnancy  :  A  Priority  Area  of  Malaria  Research and Control. Parasitology Today. 1995. May. Vol. 11 No. 5 (119) 178-183.
3. Desai  M.,  Oiter  Kuile  F.O.  Nosten  F.,  McGready  R.,  Asamoa  K.,  Brabin  B.  2007. Epidemiology and Burdan of Malaria in Pregnancy. Lancet Infect Dis. 7(2): 93-104.
4. Rogerson  S.j.,  Mwapasa  V.,  Meshnick  S.R.,  2007.  Malarin  In  Pregnancy:  Linking Immunicity and Pathogenesis to Prevention . Am J Trop  Med Hyg. 77(6 Suppl): 14-22.
5. Peters  W,  Lin  l,  Robinson  BL  &  Walrust  DC.  The  Chemotherapy  Of  Rodent  Malaria, XL.  The  Action  Of  Artemisinin  And  Related  Seswuiterpenes.  Annals  of  Tropical Medicine and Parasitology; 1996; 80, 483-489.
6. Pandey  AV  and  Chauhan  VS.  Heme  Polymerization  by  Malarial  Parasit:  A  Potensial Target  For  Antimalarial  Drug  Development.  India:  International  Centre  for  Genetic Engineering and Biotechnology; 2000.
7. Guyatt  H.L  and  Snow  R.W.2004.  Impact  of  malaria  During  Pregnancy  on  Low  Birth Weight in Sub Sahara Africa. Clin Micrrobial Rev. 17(4): 760-769.
8. Khosla  P,  Bhanwra  S,  Singh  J,  Seth  S  and  Srivastava  RK.  A  Study  Of  Hypoglycaemic Effect  Of  A.Indica  (Neem)  In  Normal  And  Alloxan  Diabetic  Rabbits.  Indian  Journal Physiol.Pharmacol; 2000; 44: 69-74.
9. Steketee  C.J.,  Nahlen  B.L.,  Parise  M.E.,  Menendez  C.  2001.  The  Burden  of  Malaria  in Pregnancy and in Malaria-Endemic Areas. Am j Trop Med Hyg. 64(1-2Suppl):28-35.
10. Miller  l.H.,  Baruch  D.I.,  Marsh  K.,  Doumbo  O.K.  2002.  The  Pathogenic  Basic  of Malaria. Nature. 415 (6872):673-679.
11. Healer J., McGuinnes D., Carter R., Riley E. 1999. Transmission Blocking Immunity to Plasmodium falciparum in Malaria-Immune Individiuals is associated with Antibodies to The Gamete Surface Protein Pfs230.Parasitolgy. 119(Pt5):425-433.
12. Brabin  B.  J.  An  Analysis  of  Malaria  in  Pregnancy  in  africa  Bulletin  WHO.  1983 61(6) : 1005-1016.
13. Duffy P.E and Fried M. 2003. Antibodies that Inhibit Plasmodium falciparum Adhesion to Chondroitin Sulfate A Are Associated with Increased Birth weight and The Gestational Age of Newborns. Infect Immun. 71(11): 6620-6623.
14. Sardjono, 2007. Pengaruh Infeksi Toxoplasma pada Hasil Kehamilan Melalui Interferon- gama (IFN-γ), Aktivitas Caspase 3 dan Apoptosis Sel-Sel Plasenta. Library. UNAIR.
15. Cardoso  M.  A  ;  M.  U  Ferreria  ;  L.  M  Camargo  and  S.  C  Szarfac  Anemia,  Iron Deficiency  and  malaria  in  A  rural  Community  in  Brazilian  Amazon.  Europe  J. Clinical Nutrition (1994) May ; 48 (5) 326-332.
16. Semenza,  G.L.,  Nejfelt,  M.K.,  Chi,  S.M.,  Antonarakis,  S.E.  2003.  Hypoxia-Inducible Nuclear  Factors  Bind  to  an  Enhancer  Element  Located  3_to  the  Human  Erythropoietin Gene. Proc Natl Acad Sci USA 88:5680-5684.
17. Salanti, A., Dahlbäck, M., Turner, L. 2004. Evidence for the Involvement of VAR2CSA in Pregnancy-Associated Malaria. Journal of Experimental Medicine . 200(9):1197–1203.
18. Ruas,  J.L.,  Pellinger,  L.,  Pereira,  T.  2002.  Functional  Analysis  of  Hypoxia-Inducible Factor-1  Alpha-Mediated  Transsactivation.  Identification  of  Amino  Acid  Residues Critical  for  Transcativation.  Identification  of  Amino  Acid  Residues  Critical  for Transcriptional  Activation  and/or  Interaction  with  CREB-Binding  Protein. J  Biol Chem 277:38723-38730.
19. Newman,  P.M.,  Wanzira,  H.,  Tumwine,  G.,  Arinaitwe,  E.,  Waldman,  S.,  Achan,  J., Havlir,  D.,  Rosenthal,  P.J.,  Dorsey,  G.,  Clark,  T.D.,  Cohan,  D.  2009.  Placental  Malaria Among  HIV-Infected  and  Uninfected  Women  Receiving  Anti-Folates  in  a  High Transmission Area of Uganda. Malaria Journal. 8:254 doi:10.1186/1475-2875-8-254.
20. Mor, G & Abraham, V.M. 2003. Potential Role of Macrophages as Immunoregulators of Pregnancy. Reproductive Biology and Endocrinology. 1:119.
21. Hoon  LJ.  Artemisinin  &  Its  Derivatives  For  Antimalarial  Agents.  2000. synmed.snu.ac,kr/courses/graduate/di
22. Robert A and Meunier B. Alkylating Properties Of Antimalarial Artemisinin Derivatives And Synthetic Trioxanes When Activated By Reduced Heme Model. Chem.Eur Journal, 2001; 4: 1287-1296.
23. Ludwig et al. Artemisinins Target The SERCA of Plasmodium falciparum. Nature, 2003; 424
24. Jones  IW,  Ley  SV,  Denholm  AA,  Lovell  H,  Wood  A  and  Sinden  RE.  Sexual Development  Of  Malaria  Parasites  Vitro  By  Neem  Extract  And  Its  Semi-Synthetic Analogues. FEMS Microbiology 15, 1994.
25. Tripathi  AK,  Khan  SI,  Walker  LA,  Tekwani  BL.  Spectrophotometric  Determination  Of De Novo Hemozoin /βhematin Formation An In Vitro Assay. J.Analytical Biochemistry, 2003; 325, 85 -91.
26. Amodu  OK,  Adeyemo  AA,  Olumese  PE,  Ghadegesin  RA.  Intraleucocytic  Malaria Pigment  And  Clinical  Severity  Of  Malaria  IChildren.  The  Pediatric  Infectious  disease Jurnal. www.pidj.com/pj/re/pidj/fulltext. 00006454-200012000-00016.htm