Volume 1 Nomor 2, Juli 2021
Abses Otak Multipel pada Pasien Dewasa dengan Sindrom Eisenmenger: Laporan Kasus
Rio Tasti Surpa *, Paulus Sugianto *, Deby Wahyuning Hadi *
* Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga; RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, Indonesia

## ABSTRAK
Pendahuluan: Abses  otak  merupakan  penyebab  morbiditas  yang  signifikan  pada  pasien  dengan  penyakit  jantung kongenital  sianotik seperti sindrom Eisenmenger. Sindrom Eisenmenger ditandai oleh hipertensi paru ireversibel yang berat dan shunting darah dari kanan ke kiri yang merupakan predisposisi terjadinya abses otak. Tulisan ini melaporkan kasus sindrom Eisenmenger dengan komplikasi abses otak. Kasus: Seorang laki-laki 29 tahun datang dengan keluhan kelemahan pada setengah tubuh bagian kanan yang progresif dan pelo yang dirasakan sejak 8 minggu sebelum masuk rumah sakit.  Tidak  didapatkan  keluhan  demam, nyeri kepala,  muntah,  riwayat  cedera  kepala  dan kejang  sebelumnya. Pasien  ini  baru  mengetahui  memiliki  penyakit  jantung  bawaan  sejak  usia  16  tahun  dan  tidak  pernah  mendapatkan pengobatan. Tanda vital berada dalam batas normal. Saturasi oksigen pada pasien ini antara 88-92%. Pemeriksaan fisik didapatkan  hemiparese  kanan,  kelumpuhan  saraf  fasial  kanan  tipe sentral,  disartria,  murmur  sistolik  derajat  III/VI di intercostal IV parasternal kiri dan didapatkan jari tabuh. Pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan hemoglobin (Hb 17,2 g/ dL) namun tidak ada peningkatan jumlah darah putih (WBC). Kultur darah dan sensitivitas bakteri negatif . Foto thorax didapatkan gambaran dextrocardia. Echocardiografi menunjukkan gambaran defek septum ventrikel dengan hipertensi paru aliran bidirectional dominan kanan ke kiri. CT scan kepala didapatkan lesi dengan cincin yang menyerap kontras  di  daerah  parietal  kiri  dengan  perivokal  edema.  MRI  kepala  didapatkan  lesi  multipel  berkapsul,  bentuk  oval dengan batas tegas, tepi ireguler, disertai vasogenik edema disekitarnya, tampak cincin menyerap kontras di regio parietal kiri.  Pasien  ini      membaik  signifikan  secara  neurologis  setelah  pemberian  antibiotik  Ceftriaxon  dan  Metronidazol intravena selama 8 minggu. Kesimpulan: Abses otak multipel dapat merupakan penyulit dari sindrom Eisenmenger pada pasien dewasa dengan penyakit jantung bawaan yang tidak dikoreksi.
Kata kunci : Abses otak, Penyakit kardiovaskular, Sindrom eisenmenger

## ABSTRACT
Introduction: Brain abscess is a significant cause of morbidity in patients with cyanotic congenital heart disease such as Eisenmenger's syndrome. Eisenmenger's syndrome is characterized by severe irreversible pulmonary hypertension and shunting of blood from right to left predisposing to brain abscess. This is a case report of Eisenmenger’s syndrome that develop multiple brain abscesses. Case: A 29-year-old man came with chief complaints of progressive weakness in the right side of his body since 8 weeks before admission. No fever, no headache, no vomiting, no history of head injuries and seizures were found. Diagnosis of congenital heart disease has been established since he was 16 years old and never get treatment. During the examination, vital signs were within normal limits on admission. Oxygen saturation was between 88-92%. There were right hemiparesis, right central facial nerve palsy, dysarthria, a systolic murmur of degree III / VI in  IV  intercostal  space  left  parasternal  line  and  clubbed  fingers.  Laboratory  examination  showed  an  increase  in hemoglobin (Hb 17.2 g / dL) but no increase in white blood count (WBC). Blood cultures were revealed sterile. Chest x- ray showed dextrocardia. Echocardiography showed ventricular septal defect with bidirectional shunt with pulmonary hypertension. A head CT scan obtained a lesion with a contrast ring enhancement in the left parietal area with perifocal edema.  Head  MRI  obtained  multiple  encapsulated  lesions,  oval  shape  with  firm  borders,  irregular  edges,  vasogenic edema, and ring contrast enhancement in left parietal lobe. This patient’s neurological condition improved significantly after  the  administration  of  intravenous  antibiotics  Ceftriaxone  and  Metronidazole  for  8  weeks.  Conclusion:  Multiple brain abscesses can be a complication of Eisenmenger's syndrome in adult patients with uncorrected heart disease.
Keyword : Brain abscess, Cardiovascular disease, Eisenmenger's syndrome

## Penulis Korespondensi
Rio Tasti Surpa Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga; RSUD Dr.Soetomo, Surabaya, Indonesia Email: riotasti1@gmail.com
RioTasti S, Paulus Sugianto dan Deby Wahyuning Hadi: Abses Otak Multipel pada…

## PENDAHULUAN
Abses  otak  merupakan  penyebab  morbiditas yang signifikan pada pasien dengan penyakit jantung kongenital sianotik yang tidak dikoreksi. 1 Abses otak merupakan kumpulan nanah di dalam parenkim otak, bermula  pada  serebritis  area  lokal  di  parenkim  dan berevolusi menjadi kumpulan nanah yang dikelilingi oleh kapsul dengan vaskularisasi yang baik. 2,3
Insidensi  abses  otak  sekunder  akibat  penyakit jantung dilaporkan sebesar 5-18%. Patofisiologi abses otak yang pertama yaitu  terjadinya aliran darah pirau kanan ke kiri sehingga bakteri yang berkolonisasi di jalan  nafas  dapat  melewati  jalur bypass komponen fagositik  alami  dari  sirkulasi  paru  kemudian memasuki  sirkulasi  serebral  tanpa  filter.  Kedua, penurunan  oksigenasi  arteri  dapat  menyebabkan polisitemia kompensasi yang menyebabkan hipoksia jaringan  dan  iskemia  yang  bersamaan  dengan peningkatan  viskositas  darah  dapat  mempermudah pertumbuhan  bakteri. 1,3,4 Persentase  klinis  yang  paling umum  adalah  demam  (90%),  sakit  kepala  (85%)  dan muntah (80%), kejang (30%) lebih jarang. Trias abses otak  yaitu  sakit  kepala,  demam  dan  gejala  neurologis hanya terjadi 15% dari kasus yang dilaporkan. 4
Penanganan  abses  otak  masih  diperdebatkan, namun  penggunaan  sefalosporin  generasi  ketiga  dan metronidazol  direkomendasikan.  Penggunaan  steroid masih belum jelas karena dipercaya dapat memperlambat  proses  enkapsulasi,  meningkatkan risiko  nekrosis,  mengurangi  penetrasi  antibiotik  ke jaringan otak dan memiliki efek rebound . Perawatan medis  dianjurkan  pada  pasien  tanpa  peningkatan tekanan  intrakranial,  dengan  gejala  <  1  minggu  dan abses  < 2 cm. Keuntungan dari tindakan operasi yaitu memungkinkan memperoleh biakan lesi dan mengurangi efek massa. 4 Tujuan dari kasus ini adalah untuk  melaporkan  kasus  pasien  dengan  sindrom Eisenmenger  dengan  komplikasi  abses  otak  fokus pada diagnosis dan manajemen pasien.

## KASUS
Laki-laki  berusia  29  tahun  yang  merupakan rujukan  dari  dokter  spesialis  saraf  di  Banyuwangi pada 27 Juni 2018 datang dengan keluhan kelemahan pada setengah tubuh bagian kanan yang progresif dan pelo  yang  dirasakan  selama  8  minggu  ini.  Pada awalnya pasien ini merasa kesemutan pada jari ke 4-5 tangan  kanan  kemudian  menjadi  kelemahan  tangan kanan  dan  setengah  tubuh  kanan.  Pasien  memiliki riwayat sakit jantung bawaan yang baru diketahui saat usia  16  tahun  dan  tidak  pernah  mendapatkan pengobatan (Gambar 1).
Pemeriksaan tanda  vital  didapatkan  tensi  darah 110/60mmhg,  nadi  62x/menit  reguler  dan  kuat
angkat, laju nafas 20x/menit, suhu 36,6˚C dan saturasi oksigen  88-92%.  Pemeriksaan  fisik  didapatkan murmur  sistolik  derajat  III/VI  di  intercostal  IV parasternal kiri dan didapatkan jari tabuh. Pemeriksaan  neurologis  didapatkan  GCS  456,  tidak ada kaku duduk, kelumpuhan saraf facial kanan tipe sentral, hemiparesis kanan dan disartria.
Pemeriksaan  laboratorium  27  Juni  2018 didapatkan  hemoglobin  17,2  g/  dL,  leukosit  9120, trombosit 283.000, dan CRP 0,11. Kultur darah dan sensitivitas bakteri negatif. Foto thorax 27 Juni 2018 didapatkan  gambaran  dextrocardia  (Gambar  2). Echocardiografi 2 Juli 2018 menunjukkan gambaran defek septum ventrikel dengan hipertensi paru aliran bidirectional dominan kanan ke kiri disebut sebagai sindroma Eisenmenger (Gambar 3). CT scan kepala 27 Juni 2018 didapatkan gambaran lesi dengan cincin yang menyerap kontras di daerah parietal kiri dengan perifokal  edema  luas  sekitarnya,  yang  mendesak ventrikel  lateralis  kiri  ke  kanan  menyebabkan  mid line shift sejauh 0,8 cm ke kanan (Gambar 4). MRI kepala  6  Juli  2018  didapatkan  lesi  multipel berkapsul,  bentuk  oval  dengan  batas  tegas,  tepi ireguler,  ukuran  2,79cm  x  2,95cm  x  3,5cm  dengan tebal  dinding  0,25cm,  dan doughter abses  ukuran 1,52cm x 2,01cm x 1,24cm yang tampak hipointens di  T1W1,  hiperintens  di  di  T2W, restricted pada DWI disertai vasogenik edema disekitarnya. Dengan pemberian kontras di regio parietal kiri tampak ring contrast enhancement (Gambar 5).
Pasien mendapatkan pengobatan injeksi Ceftriaxon  2  gram  setiap  12  jam  intravena  dan Metronidazol 500mg setiap 8 jam intravena  selama 6 minggu di Banyuwangi dan pengobatan dilanjutkan di RSUD dr Soetomo dengan injeksi Ceftriaxon 2 gram setiap 12 jam intravena dan Metronidazol 500mg setiap 8  jam  intravena    selama  2  minggu,  sedangkan  terapi untuk  sindrom  eisenmenger  menggunakan  Dorner 40mcg  setiap  8  jam  per  oral.  Pasien  ini  membaik signifikan  secara  neurologis  setelah  pemberian antibiotik intravena.

## PEMBAHASAN
Pasien  laki-laki  29  tahun  dengan  sindrom Eisenmenger datang dengan keluhan kesemutan diikuti oleh  kelemahan  pada  setengah  tubuh  bagian  kanan yang  progresif  dan  pelo  (gangguan  pengucapan  kata) yang dirasakan sejak 8 minggu sebelum masuk rumah sakit. Tidak didapatkan keluhan demam, nyeri kepala, muntah, riwayat cedera kepala dan kejang sebelumnya. Pasien ini baru mengetahui memiliki penyakit jantung bawaan  sejak  usia  16  tahun  dan  tidak  pernah mendapatkan pengobatan.
Tanda vital berada dalam batas normal. Saturasi oksigen  pada  pasien  didapatkan  antara  88-92%.
Pemeriksaan  fisik  didapatkan  hemiparese  kanan, kelumpuhan saraf fasial kanan tipe sentral, disartria, murmur  sistolik  derajat  III/VI  di  interkostal  IV parasternal  kiri  dan  didapatkan  jari  tabuh. Pemeriksaan  laboratorium  didapatkan  peningkatan hemoglobin  (Hb  17,2  g/dL)  namun  tidak  ada peningkatan  jumlah  darah  putih.  Kultur  darah  dan sensitivitas bakteri negatif. Echocardiografi menunjukkan  gambaran  defek  septum  ventrikel dengan hipertensi paru aliran bidirectional dominan kanan ke kiri.
Pasien  dengan  penyakit  jantung  kongenital sianotik,  seperti  sindrom  Eisenmenger,  memiliki peningkatan  risiko  terjadinya  abses  otak. 5 Usia terjadinya  abses  otak  kardiogenik  terbanyak  adalah pada dekade pertama kehidupan dengan usia rata-rata 7,19 tahun, tetapi usia yang lebih tua juga dilaporkan. 4 Sindrom  Eisenmenger ditandai  dengan  terjadinya hipertensi pulmonal, pembalikan aliran shunt sentral, dan  sianosis,  sekunder  karena  kelainan  jantung bawaan  yang  tidak  diperbaiki.  Pirau  kiri  ke  kanan berbalik  arah  dari  kanan  ke  kiri  karena  hipertensi pulmonal  yang  sudah  lama  dan  resistensi  vaskular paru  yang  tinggi  mendekati  sistemik  atau  supra- sistemik, dan karena vaskular paru obstruktif. 6
Dengan  terjadinya intracardiak  shunt kanan ke kiri, bakteri dari jalan nafas dapat melewati jalur bypass mekanisme fagositik alami dari sirkulasi paru dan langsung memasuki sirkulasi serebral tanpa filter. Penurunan  oksigenasi  arteri  dapat  menyebabkan polisitemia kompensasi yang menyebabkan hipoksia jaringan  dan  iskemia.  Peningkatan  viskositas  darah juga  dapat  menyebabkan  area  fokus  iskemia  pada parenkim  otak  menjadi  tempat  infeksi.  Darah yang mengandung  mikroorganisme  merupakan  bagian penting  dari  lesi  dan  membentuk  abses  otak. Penyebaran secara hematogen menyebabkan terjadinya  beberapa  abses  (Gambar  6). 1,4,5 Tempat abses  otak  kardiogenik  yang  paling  umum  adalah lobus frontal, temporal, dan parietal diikuti oleh lobus serebelum  dan  oksipital. 4 Sakit  kepala  dan  muntah adalah  gejala  yang  paling  umum  sedangkan  kejang adalah  gejala  yang  paling  jarang.  Demam  terjadi sekitar  30%,  merupakan  penunjuk  untuk  diagnosis. Trias  klasik  yaitu  sakit  kepala,  demam  dan  defisit neurologis fokal terjadi pada sekitar 15-30%. Gejala lainnya  termasuk  hemiparesis,  gangguan  bicara  dan perubahan status mental, defisit saraf kranial multipel dan gaya berjalan yang tidak stabil. 1,4,7
Dari  pemeriksaan  CT  scan  kepala  didapatkan gambaran lesi dengan cincin yang menyerap kontras di  daerah  parietal  kiri  dengan  perifokal  edema  luas sekitarnya, mendesak ventrikel lateralis kiri ke kanan menyebabkan mid  line  shift ke  kanan.  Pada  MRI kepala  didapatkan  lesi  multipel  berkapsul,  bentuk oval  dengan  batas  tegas,  tepi  ireguler,  dengan pemberian  kontras  di regio  parietal kiri tampak  ring
contrast  enhancement .  CT  scan  kepala  dan  MRI kepala dengan kontras pada abses otak menunjukkan penyerapan  kontras  berbentuk  cincin,  lesi  dengan pusat hipodens dan umumnya dengan edema serebral sekitarnya.  Gambaran  lesi  abses  otak  lebih  tipis daripada lesi neoplastik. 1
Organisme  yang  sering  terisolasi  di  abses  otak kardiogenik antara lain Streptococcus viridans, Streptococcus  mikroaerofilik,  Streptokokus  anaerobik, dan  kadang  spesies  Haemophilus.  Sebelum  munculnya antibiotik,  organisme  yang  paling  umum  diisolasi  dari abses  otak  adalah  Staphylococcus  aureus.  Namun, penggunaan penicillin dan terapi antibiotik yang semakin baik  menyebabkan  penggantian  Staphylococcus  spp. dengan Streptococcus spp. sebagai organisme yang paling umum  dan  bersumber  dari  daerah  orofaring.  Adanya defek  septum  mengakibatkan shunting organisme  dan bahan  yang  terinfeksi  langsung  ke  dalam  sistem  arteri tanpa filter paru yang merupakan faktor risiko terjadinya abses otak. 8
Pada kasus ini, pasien mendapatkan pengobatan injeksi Ceftriaxon 2 gram setiap 12 jam intravena dan Metronidazol 500mg setiap 8 jam intravena selama 6 minggu  di  Banyuwangi  kemudian  dirujuk  ke  RSUD Dr.  Soetomo  Surabaya.  Pengobatan  dilanjutkan  di RSUD dr Soetomo dengan injeksi Ceftriaxon 2 gram setiap 12 jam intravena dan Metronidazol 500mg setiap 8  jam  intravena  selama  2  minggu,  sedangkan  terapi untuk  sindroma  eisenmenger  menggunakan  Dorner 40mcg  setiap  8  jam  per  oral.  Pada  pasien  ini  tidak dilakukan  tindakan  eksisi/evakuasi  abses  sehingga tidak  diketahui  jenis  kuman  yang  didapatkan  pada pasien.
Perawatan abses otak membutuhkan pendekatan multidisiplin. Studi pencitraan memungkinkan diagnosis dini dan memungkinkan lokalisasi lesi otak yang  cepat  dan  tepat  yang  mungkin  memerlukan intervensi  bedah.  Terapi  antibiotik  empiris  harus dimulai  atas  dasar  kemungkinan  patogen  penyebab, tergantung  dugaan  sumber  pencetus  infeksi.  Studi pencitraan  serial  dilakukan  untuk  mengevaluasi respon terapeutik dan mengidentifikasi lesi berulang atau sekunder yang mungkin memerlukan drainase. 3 Abses  otak  dapat  diobati  dengan  intervensi medis,  bedah,  atau  dengan  kombinasi  keduanya. Secara  umum,  apabila  abses  >  2cm  maka  akan dilakukan  intervensi  bedah. 5 Pasien  dengan  defisit neurologis  progresif  cepat  karena  efek  massa  dari abses otak yang dikonfirmasi secara neuroradiologis dipertimbangkan  untuk  dekompresi  mendesak  oleh ahli  bedah  saraf.  Jika  abses  membesar  setelah  2 minggu  antibiotik  atau  gagal  sembuh  setelah  3-4 minggu  antibiotik,  aspirasi  bedah  lebih  lanjut  atau eksisi harus dilakukan. 2
Beberapa  kasus  yang  dilaporkan  sebelumnya menunjukkan  terapi  medis  harus  dipertimbangkan sebagai  pilihan  pertama.  Steroid  masih  kontroversial
RioTasti S, Paulus Sugianto dan Deby Wahyuning Hadi: Abses Otak Multipel pada…
karena  diketahui  menghambat  proses  enkapsulasi, meningkatkan nekrosis, mengurangi penetrasi antibiotik ke dalam abses, dan mengubah gambaran CT scan.  Steroid  juga  dapat  menghasilkan  efek rebound ketika  dihentikan.  Namun,  penggunaan  steroid  dapat menyelamatkan  hidup  pasien  dengan  tekanan intrakranial yang sangat meningkat. 1 Manajemen abses otak kardiogenik lebih sulit dibandingkan dengan abses lain karena keadaan hiperkoagulasi dapat mempersulit operasi. Jika tidak terindikasi tindakan bedah,  pengobatan  antibiotik  harus dimulai  dengan spektrum  luas  untuk  bakteri  yang  dicurigai  dan dengan  penetrasi  yang  cukup  ke  jaringan  otak. Waktu  yang  disarankan  untuk  pengobatan  adalah antara 6 dan 8 minggu dengan pemberian antibiotik intravena.  Jika  operasi  dilakukan,  pengobatan antibiotik dapat dipersingkat menjadi 4 minggu. 4 Antibiotik Sefalosporin generasi ketiga, ceftriaxone memiliki penetrasi yang sangat baik pada sistem  saraf  pusat  dan  aktivitas  in  vitro  terhadap banyak  patogen  yang  diisolasi  dari  abses  otak. Metronidazol  sangat  aktif  melawan  bakteri  anaerob, termasuk  Bacteroides  fragilis,  anaerob  yang  paling resisten.  Oleh  karena  itu,  metronidazol  biasanya dikombinasikan  dengan  sefalosporin  generasi  ketiga atau  penicillin  G  untuk  pengobatan  abses  otak kardiogenik. Infeksi polimikrobial telah diidentifikasi pada  beberapa  pasien  dengan  abses  otak  sehingga memungkinkan  untuk  menggunakan  kombinasi antibiotik. 1,3
Pengobatan sindrom Eisenmenger masih diperdebatkan, terutama pada pasien yang stabil. Tidak ada  studi  atau  panduan  tentang  hal  ini.  Pengobatan menggunakan  vasodilator  paru,  diindikasikan  bila toleransi  latihan  berkurang,  meningkatnya  sianosis, atau meningkatknya tanda-tanda gagal jantung. 9 Untuk mengevaluasi  pasien  dengan  abses  otak,  studi pencitraan (CT scan atau MRI) harus dilakukan setiap 2  minggu  sampai  minggu  ke  6  dari  pengobatan antibiotik,  setelah  drainase  bedah  atau  jika  pasien mengalami  defisit  neurologis. 4,7 Untuk  kasus  rawat jalan, dianjurkan melakukan studi pencitraan 3 minggu setelah  perawatan  antibiotik  selesai  dan  setiap  bulan sampai resolusi lengkap terbukti. Protein fase akut juga harus diukur secara periodik. 4
Prognosis  abses  kardiogenik  secara  umum sering  lebih  buruk  daripada  abses  yang  timbul  dari penyebab  lain.  Masalah  jangka  panjang  yang  biasa ditemui  adalah  gangguan  fungsi  kognitif  dan  onset kejang  serta  ruptur  abses  intraventrikel  juga merupakan  faktor  untuk  prognosis  buruk.  Prognosis juga  tergantung  pada  kondisi  jantung  yang mendasarinya.  Kondisi  di  mana  fisiologi  dapat kembali,  memiliki  prognosis  yang  sangat  baik  dan tanpa  kemungkinan  kambuhnya  abses  otak  karena kondisi  yang  mendasarinya  terselesaikan.  Fisiologi sianosis yang tidak mungkin dikoreksi secara operasi
berisiko terjadinya abses otak seumur hidup, termasuk prognosis  buruk dari kondisi  jantung  yang mendasarinya. 1

## KESIMPULAN
Abses otak multipel merupakan penyulit dari sindrom Eisenmenger pada pasien dewasa dengan penyakit jantung bawaan yang tidak dikoreksi

## DAFTAR PUSTAKA
1. Udayakumaran S, Onyia CU, Kumar RK. Forgotten?not yet. Cardiogenci  brain  abscess  in  children:  A  case  series-based review. Worl Neurosurg . 2017;107:124–9.
2. Muzumdar D, Jhawar S, Goel A. Brain abscess: an overview. Int J Surg . 2011;9(2):136–44. doi: 10.1016/j.ijsu.2010.11.005 3. Lumbiganon P, A Chaikitpinyo. Antibiotics for brain abscesses in people with cyanotic congenital heart disease. Cochrane Database Sys Rev . 2013;(3):1–8. doi: 10.1002/14651858.CD004469.pub3 4. Parra MM, Porras MH, de la Garza EA, Reyes DP. Brain abscess in pedriatic patients with congenital heart disease: A case report and review of the literature. J Cardiol Curr Res . 2018;11(1):50– 1. doi: 10.15406/jccr.2018.11.00370
5. Hall  A,  White  MAJ,  Gallo  P.  An  intra-cerebral  abscess  in  a patient with eisenmenger syndrom: An unusual case. Int J Surg Case Rep . 2016;20:138–41. doi: 10.1016/j.ijscr.2016.01.025 6. de Campos F, Benvenuti L. Eisenmenger syndrome. Autops Case Rep . 2017;7(1):5–7. doi: 10.4322/acr.2017.006
7. Ranjith K, Rajshekhar V. Management of brain abscess: An overview. Neurosurg Focus . 2008;24(6):1–6. doi: 10.3171/FOC/2008/24/6/E3
8. Sancetta S, Zimmerman H. Congenital heart disease with septual defects in whic paradoxial brain abscess cause death. Circulation . 1950;1(4):593–601. doi: doi:10.1161/01.CIR.1.4.593
9. Mebrus S, Schulze-Neick I, Oechslin E, Niwa K, Trindade P, Eicken A, et al. The adult patient with eisenmenger syndrome: A medical update after dana point part II: Medical treatment-study result. Curr Cardiol Rev . 2010;6(4):356–62. doi: doi:10.1161/01.CIR.1.4.593

## LAMPIRAN
Gambar 1. a. Pasien laki-laki usia 29 tahun. b . Jari tabuh tangan, c . Jari tabuh kaki
Gambar 2 . Foto thorax menunjukkan gambaran dextrocardia
b
c
RioTasti S, Paulus Sugianto dan Deby Wahyuning Hadi: Abses Otak Multipel pada…
Gambar 3 . Echocardiografi, a . defek septum ventrikel dengan aliran bidirectional dominan kanan ke kiri (sindrom Eisenmenger), b . hipertensi pulmonal, c. ejection fraction 63%
Gambar 4. CT scan kepala didapatkan gambaran lesi dengan cincin yang menyerap kontras di daerah parietal kiri dengan perifokal edema luas sekitarnya, yang mendesak ventrikel lateralis kiri ke kanan menyebabkan mid line shift ke kanan, a . potongan koronal, b . potongan axial
a b c a b
Gambar 5 . MRI kepala didapatkan lesi multipel berkapsul, bentuk oval dengan batas tegas, tepi ireguler, disertai vasogenik edema disekitarnya, tampak ring contrast enhancement di regio parietal kiri
Gambar 6 . Patofisiologi abses otak kardiogenik (Sumber: Hall A, White MAJ, Gallo P. An intra-cerebral abscess in a patient with Eisenmenger syndrome : An unusual case. Int J Surg Case Rep. 2016;20:138–41)