…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
TINJAUAN  KELENGKAPAN  PENGISIAN  FORMULIR  RINGKASAN  PASIEN  PULANG RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT YPK MANDIRI 2022
Oleh Elvira Xandra Ximenes Harum 1 , Laela Indawati 2
1,2 Program  Studi  Rekam  Medis  dan  Informasi  Kesehatan,  Fakultas  Ilmu-Ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul Jakarta
Jl.  Arjuna  Utara  No.9,  Kb.  Jeruk,  Kec.  Kb.  Jeruk,  Kota  Jakarta  Barat,  Daerah  Khusus Ibukota Jakarta 11510 E-mail: 1 elviraharum17@gmail.com , 2 laela.indawati@esaunggul.ac.id ,
Article History: Received: 03-03-2023 Revised: 13-04-2023 Accepted: 12-05-2023
Abstract: Filling  in  the  completeness  of  the  patient's medical  resume  at  the  YPK  Mandiri  Hospital  is  still  not optimal where there are still many summary of discharged patients  that  have  not  been  filled  out  completely.  In accordance with service standards, the minimum quality of medical records, the completeness of filling out a summary of discharge patients must be 100%.
The  purpose  of  this  study  was  to  see  the  completeness  of filling  out  the  inpatient  summary  form.  This  study  uses quantitative  analysis  methods.  Most  of  the  inpatient discharge  summaries  have  been  completed  in  accordance with the SOP, only at the stage of filling out the discharged patient  summaries  by  doctors  it  has  not  been  carried  out properly.  Based  on  the  results  of  the  recapitulation  of  the completeness  of  filling  out  the  summary  form  for  inpatient discharge  in  a  quantitative  analysis  of  75  medical  records, the  results  obtained  are  85%  complete.  The  highest percentage  is  found  in  the  Completion  of  Important Reports/Forms  and  Author  Authentication  components, which is 86%, while the lowest presentation is in the Patient Identification component, which is 84%.
The percentage of completeness of the 4 components above is 85%.
Constraints in the filling process related to the completeness of filling out the Discharge Patient Summary in the medical records  of  inpatients,  namely  due  to  the  doctor's  lack  of thoroughness  in  filling  out  the  summary  of  inpatient discharge patients and also the lack of socialization carried out  by  the  hospital  about  how  important  the  items  in  the summary of inpatient discharge patients should be filled out. as a whole in order to get an effective medical record .
Keywords: Medical Records; Summary of Discharged Inpatients at YPK Mandiri Hospital
PENDAHULUAN
Rumah  Sakit  adalah  institusi  pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan pelayanan  kesehatan  perorangan  secara  paripurna  yang  menyediakan  pelayanan  rawat
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
inap,  rawat  jalan  dan  gawat  darurat.  Rumah  Sakit  mempunyai  fungsi  dan  tujuan  sarana pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan  kegiatan  pelayanan  gawat  darurat, pelayanan  rujukan  yang  mencakup  pelayanan  rekam  medis  dan  penunjang  medis  serta dimanfaatkan untuk pendidikan, pelatihan bagi para tenaga kesehatan (Undang-Undang RI, 2009).
▪ Ringkasan  pasien  pulang  merupakan  catatan  yang  mencerminkan  segala  informasi penting  yang  menyangkut  tentang  pasien  dan  dijadikan  sebagai  bahan  dasar  untuk menentukan tindakan yang lebih lanjut dalam upaya pelayanan medis. Oleh karena itu kelengkapan  rekam  medis  pada  rawat  inap  sangatlah  penting  terutama  pada  resume medis pasien yang telah
ditetapkan pada
Permenkes Nomor.269/MENKES/PER/III/2008  pasal  4,  bahwa  rekam  medis  rawat  inap  harus dibuatkan  resume  medis  (ringasan  pulang)  pada  saat  pasien  telah  dinyatakan  boleh pulang  oleh  dokter  yang  merawat  (Permenkes,  2008).  Kondisi  eksisting  sumber  daya usaha kecil/menengah, masyarakat atau PT. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Rinto Rivanto & Nur Saputri (2013) tentang tinjauan ketidaklengkapan rekam medis di RS X, didapatkan hasil sebanyak 113 lembar ringkasan pasien pulang yang diisi oleh dokter dengan  presentase  sebesar  26.65%,  sedangkan  lembar  ringkasan  pasien  pulang  yang tidak  diisi  oleh  dokter  sebanyak  311  dengan  presentase  sebesar  73.35%.  Hal  ini disebabkan  karena  tidak  adanya  Standart  Operational  Procedure  (SOP)  tertulis  yang mengatur mengenai pengisian resume medis. Serta tidak adanya peraturan dan sanksi bagi dokter yang tidak mengisi resume medis sehingga dokter tidak termotivasi untuk mengisi resume medis (Rivanto & Saputri, 2013)
▪ Hasil penelitian yang dilakukan Sri  Ani & Wiwik Viatiningsih (2017) tentang Tinjauan Kelengkapan  Isi  Rekam  Medis  Pada  Formulir  Resume  Medis  Kasus  Bedah  Di  Rumah Sakit  Haji  Pondok  Gede  Jakarta  Pada  Tahun  2017,  didapatkan  hasil  sebanyak  102 resume  medis  kasus  bedah  kelengkapan  resume  medis  pada  kasus  bedah  didapatkan hasil  presentase  kelengkapan  pada  komponen  Identifikasi  Pasien  99%,  Catatan  Yang Penting 77%, Autentikasi Penulis 76% dan Catatan Yang Baik 69%. Hal ini disebabkan oleh  beberapa  hal  diantaranya:  dokter  sibuk  dan  mempunyai  jadwal  yang  padat  dan kebijakan pengisian resume medis kurang disosialisasikan (Ani & Viatiningsih, 2017).
▪ Hasil  penelitian  yang  dilakukan  Riri  Ayundari  (2015)  tentang  Tinjauan  Kelengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Qadr Tangerang, didapatkan hasil lembar  resume  medis  yang  lengkap  dari  seluruh  komponen  yaitu  70%  dan  rata-rata ketidaklengkapan dari seluruh komponen yaitu 30%. Dilihat dari 4 komponen analisis kuantitatif, komponen analisis dengan kelengkapan terbanyak terdapat pada komponen identifikasi  pasien  yaitu  89%  dan  komponen  analisis  dengan  ketidaklengkapan terbanyak terdapat pada laporan penting yaitu 57%. Faktor terhambatnya pembuatan resume  medis  adalah  karena  tidak  ada  kebijakan  yang  mengatur  tentang  pengisian resume  medis  dan  tidak  adanya  prosedur  yang  mengatur  tentang  pengisian  resume medis (Ayundari, 2015).
Rumah Sakit YPK Mandiri merupakan rumah sakit umum tipe B yang berlokasikan di Jl. Gereja Theresia No.22 Menteng Jakpus, Jakarta Pusat, DKI Jakarta. Jumlah tempat tidur di  Rumah  Sakit  YPK  Mandiri  sebanyak  40.  Pasien  rawat  jalan  yang  datang  berobat  di
…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
ISSN 2798-3641 (Online)
Rumah Sakit YPK Mandiri mulai dari Januari-November 2021 berjumlah 36.464 pasien, sedangkan untuk pasien rawat inap berjumlah 1.117 pasien.
Berdasarkan  hasil  observasi  awal  pada  tanggal  14  Oktober  2021  di  Rumah  Sakit  YPK Mandiri,  Menteng  Jakarta  Pusat  peneliti  menemukan  bahwa  total  jumlah  kunjungan pasien  rawat  inap  pada  bulan  Juli  2021  di  Rumah  Sakit  YPK  Mandiri  sebanyak  474 pasien.  Penulis  melakukan  observasi  awal  dengan  mengambil  sebanyak  30  ringkasan pasien pulang pada bulan Juli. Dilihat dari 4 komponen analisis kuantitatif, didapatkan hasil  pada  komponen  Identifikasi  pasien  92%,  laporan  yang  penting  93%,  autentikasi penulis  98%,  catatan  yang  baik  76%.  Berdasarkan  audit  pendokumentasian  rekam medis  pada  analisis  kuantitatif  pada  ke  4  komponen  terhadap  30  formulir  ringkasan pasien pulang pada bulan juli 2021, diperoleh persentase kelengkapan adalah 89,75%. Dari ke-4 komponen diatas persentase tertiggi ada pada komponen autentikasi penulis yaitu 98%, sedangkan yang terendah ada pada komponen catatan yang baik yaitu 76%.. Berdasarkan hasil observasi tersebut pengisian kelengkapan resume medis pasien di RS YPK Mandiri masih belum optimal dimana masih banyak ringkasan pasien pulang yang belum  terisi  lengkap.  Sesuai  dengan  standar  pelayanan  minimal  mutu  rekam  medis kelengkapan pengisian ringkasan pasien pulang harus 100%.
Dampak  ketidaklengkapan  pengisian  formulir  ringkasan  pasien  pulang  rawat  inap  di Rumah Sakit YPK Mandiri menyebabkan ketidakakuratan data, mempersulit pembuatan laporan, dan menambah beban kerja petugas rekam medis.
Oleh  karena  itu  penulis  tertarik  mengambil  judul  Tinjauan  Kelengkapan  Pengisian Formulir  Ringkasan  Pasien  Pulang  Rawat  Inap  Di  Rumah  Sakit  YPK  Mandiri  untuk melihat kelengkapan pengisian formulir ringkasan pasien pulang rawat inap.

## METODE PENELITIAN
Metodologi  penelitian  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  metode  analisis kuantitatif.  Dimana  peneliti  memberikan  gambaran  dan  penjelasan  mengenai  hasil penelitian  yang didapat secara lengkap, menyeluruh terkait pengisian formulir ringkasan pasien  pulang  rawat  inap  di  Rumah  Sakit  YPK  Mandiri.  Data  penelitian  dikumpulkan penulis  dengan  cara  observasi  langsung  dan  wawancara  kepada  petugas  rekam  medis  . Proses wawancara dilakukan peneliti terhadap 3 orang informan. Teknik analisis data pada penelitian ini dilakukan penulis  dari data hasil observasi dan wawancara yang kemudian diolah dan disajikan dengan cara analisis kuantitatif dalam bentuk karya tulis ilmiah.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Standar Prosedur Operasional Terkait Pemgisian Formulir Ringkasan Pasien Pulang Rawat Inap di RS YPK Mandiri
Standar  Prosedur  Operasional  (SPO)  diatur  dalam  Undang-Undang  No.44  tahun 2009  tentang  Rumah  Sakit  Pasal  13  Ayat  3  menjelaskan  bahwa  setiap  tenaga  kesehatan yang  bekerja  di  Rumah  Sakit  harus  bekerja  sesuai  dengan  Standar  Profesi,  Standar Pelayanan  Rumah  Sakit,  Standar  Prosedur  Operasional  yang  berlaku,  etika  profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien
Dari  hasil  penelitian  yang  sudah  dilakukan,  Standar  Prosedur  Operasional  (SPO) pengisian formulir   ringkasan pasien pulang rawat inap di Rumah Sakit YPK Mandiri  sudah
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
ada,  dan  pengisian  formulir  ringkasan  pasien  pulang  sudah  sesuai  dengan  SPO  yang  ada tetapi ada beberapa poin yang kurang yaitu pengisian formulir nya ada yang tidak lengkap, hal itu dikarenakan kurangnya ketelitian dokter dalam mengisi formulir ringkasan pasien pulang  dan  juga  kurangnya  sosialisasi  SPO  pengisian  ringkasan  pasien  pulang  kepada petugas.

## Analisis Kuantitatif Kelengkapan Pengisian Formulir Ringkasan Pasien Pulang Rawat Inap Rumah Sakit YPK Mandiri
Komponen  pengisian  kelengkapan  identifikasi  pasien  dari  75  ringkasan  pasien pulang  yang  dianalisis  reta-rata  kelengkapannya  adalah  84%.  Persentase  tertinggi kelengkapan  identitas  pasien  pada  lembar  ringkasan  pasien  pulang  terdapat  pada  item Nama  sebesar  89%.  Sedangkan  persentase  terendah  terdapat  pada  item  nomor  rekam medis  sebesar 80%.
Komponen pengisian  Kelengkapan Laporan/Form Yang Penting dari 75 ringkasan pasien pulang  yang dianalisis, rata-rata  kelengkapannya  adalah 86%. Persentase tertinggi pada  Kelengkapan  Laporan/Form  Yang  Penting  pada  lembar  ringkasan  pasien  pulang terdapat  pada  item    Anamnesis  dan  Penataan  Fisik    sebesar  100.  Sedangkan  persentase terendah terdapat pada item  Terapi Pulang sebesar 55%.
Komponen  pengisian  autentikasi  penulis  dari  75  ringkasan  pasien  pulang  yang dianalisis,  rata-rata  kelengkapannya  adalah 86%.  Persentase  tertinggi  Autentikasi  Penulis pada  lembar  ringkasan  pasien  pulang  terdapat  pada  item    TTD  Pasien  sebesar  96%. Sedangkan persentase terendah terdapat pada item  Nama Dokter sebesar 77%.
Komponen  kelengkapan  catatan  yang  baik  dari  75  ringkasan  pasien  pulang  yang dianalisis, rata-rata kelengkapannya adalah 85%. Persentase tertinggi kelengkapan catatan yang  baik  pada  lembar  ringkasan  pasien  pulang  terdapat  pada  item  Tidak  ada  coretan sebesar 92%. Sedangkan persentase terendah terdapat pada item Tidak ada bagian kosong sebesar 73%.
komponen  kelengkapan  catatan  yang  baik  dari  75  ringkasan  pasien  pulang  yang dianalisis, rata-rata kelengkapannya adalah 85%. Persentase tertinggi kelengkapan catatan yang  baik  pada  lembar  ringkasan  pasien  pulang  terdapat  pada  item  Tidak  ada  coretan sebesar 92%. Sedangkan persentase terendah terdapat pada item Tidak ada bagian kosong sebesar 73%.

## Kendala Yang Mempengaruhi Kelengkapan Pengisian Ringkasan Pasien Pulang Rawat Inap Berkaitan Dengan 5 M
Sumber daya di unit rekam medis meliputi: man, money, material, method, machine. Keberadaan ke lima sumber daya ini sangat penting dalam pelaksanaan pekerjaan (Siswati, 2018)
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di unit rekam medis RS YPK Mandir ada beberapa  faktor  yang  mempengaruhi  kelengkapan  pengisian  formulir  ringkasan  pasien pulang rawat inap diantaranya:
Faktor Man (Manusia)
Berdasarkan  hasil  wawancara  dengan  kepala  instalasi  rekam  medis  bahwa penyebab  terjadinya  ketidaklengkapan  formulir  ringkasan  pasien  pulang  terjadi  karena kurang telitinya dokter dalam mengisi ringkasan pasien pulang tersebut.
…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
ISSN 2798-3641 (Online)

## Faktor Money (Dana)
Berdasarkan  hasil  wawancara  dengan  kepala  instalasi  rekam  medis    di  RS  YPK Mandiri  bahwa  tidak  memerlukan  dana  dalam  proses  analisis  formulir  ringkasan  pasien pulang  karena  untuk  analisis  formulir  ringkasan  pasien  pulang,  tidak  memerlukan  dana karena  untuk  fasilitasnya  sudah  lengkap  seperti  lembaran  kosong,pulpen  dan  juga komputer.

## Faktor Machine (Peralatan)
Berdasarkan  hasil  wawancara    dengan  kepala  instalasi  rekam  medis  bahwa peralatan  yang  dibutuhkan  untuk  mengisi  ringkasan  pasien  pulang  ialah  pulpen  ,karena pada saat menganalisis formulir, petugas terlebih dahulu menganalisisnya secara manual, setelah itu baru dimasukkan ke excel.

## Faktor Method (Metode)
Berdasarkan  hasil  wawancara  dengan  kepala  instalasi  rekam  medis,  informasi metode yang dilakukan dalam proses analisis formulir ringkasan pasien pulang rawat inap RS  YPK  Mandiri  sudah  sesuai  dengan  Standar  Prosedur  Operasional.  Untuk  metode pengisiannya  sudah  sesuai  dengan  prosedur  yang  ada  yaitu  SPO  khusus  untuk  pengisian formulir  ringkasan  pasien  pulang.  Karena  SPO  itu  merupakan  pedoman  untuk  petugas mengisi formulir ringkasan pasien pulang di Rumah Sakit YPK Mandiri.

## Faktor Material (Fasilitas)
Berdasarkan hasil wawancara dengan kepala instalasi rekam medis diketahui bahwa tidak adanya ruangan khusus untuk menganalisis formulir ringkasan pasien pulang rawat inap  di  RS  YPK  Mandiri.  Di  Rumah  Sakit  YPK  Mandiri  untuk  analisis  kuantitatif  formulir ringkasan pasien pulang tidak membutuhkan ruangan khusus karena di dalam ruangan RM sudah disediakan beberapa komputer sehingga petugas langsung mengerjakan di ruangan yang mereka tempati.

## KESIMPULAN
1.  Jadi dapat disimpulkan bahwa SPO untuk pengisian ringkasan pasien pulang sudah ada, akan  tetapi  isi  SPO  tersebut  kurang  disosialisasikan  kepada  petugas.  Hal  ini menyebabkan petugas lalai dalam mengisi formulir ringkasan pasien pulang rawat inap.
2.  Hasil  dari  75  formulir  ringkasan  pasien  pulang  telah  didapatkn  presentasi  pada  4 komponen diantaranya:
-Identifikasi pasien 84% -Kelengkapan laporan/form yang penting 86% -Autentikasi penulis 86% -Catatan yang baik 85% Presentasi kelengkapan dari ke-4 komponen diatas ialah 85%.
3.  Kendala dalam proses pengisian terkait kelengkapan pengisian Ringkasan Pasien Pulang pada  rekam  medis  pasien  rawat  inap  yaitu  karena  kurang  telitinya  dokter  dalam mengisi  ringkasan  pasien  pulang  rawat  inap  dan  juga  kurangnya  sosialisasi  yang dilakukan oleh rumah sakit tentang bagaimana pentingnya item pada ringkasan pasien
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
pulang  rawat  inap  yang  harusnya  diisi  secara  keseluruhan  agar  mendapatkan  rekam medis yang efektif.

## DAFTAR PUSTAKA
[1] Ani, S., & Viatiningsih, W. (2017). Tinjauan Kelengkapan Isi Rekam Medis Pada Formulir Resume Medis Kasus Bedah Di Rumah Sakit Haji Pondok Gede Jakarta Pada Tahun 2017. Junal INOHIM, 5(1), 64–69.
[2] Ayundari, R. (2015). Tinjauan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Qadr Tangerang. 3(7), 59–78.
[3] Depkes  RI.  (2008).  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  269  Tahun  2008. Jakarta: MenKes RI. In Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun 2008 (pp. 3, 5, 6).
[4] Depkes RI Dirjen YanMed. (2006). Keputusan Dirjen Pelayanan Medik No. 78 / Yanmed / RS Umdik / YMU / I / 91 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit I. 139(c), 66–89.
[5] Farenhpltz,  Cheryl  G  and  Russo,  R.  (2013).  Documentation  for  Health  Records, (AHIMA.Chicago,Illinois,USA).
[6] Huffman, E. K. (1994). Health
Information Management 10th edition,(Berwyn,Illinois:Physician Record Co).
[7] Ifhima.  (2018).  Module  8  –  Healthcare  Statistics.  International  Federation  of  Health Information Management Associations. The, 1–19.
[8] Lily  Widjaja.  (2015).  Konsep  Dasar  Rekam  Medis  dan  Informasi  Kesehatan  (Tujuan  & Manfaat Rekam Medis).
[9] Lily Widjaja. (2018). Modul Audit Pendokumentasian Rekam Medis.
[10] Lubis,  F.  (2017).  Tinjauan  Ketidaklengkapan  Penulisan  Resume  Medis  Rawat  Inap  Di Rumah  Sakit  Umum  Imelda  Pekerja  Indonesia  (IPI)  Medan  Tahun  2016.  Jurnal  Ilmiah Perekam Dan Informasi Kesehatan, 2(1), 229–234. http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JIPIKI/article/view/34%0Ahttp://jurnal.uimedan.ac.id/i ndex.php/JIPIKI/article/view/34/35
[11] Menkes. (2008). Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 282.
[12] PERMENKES RI No 269/MENKES/PER/III/2008. (2008).
Permenkes RI 269/MENKES/PER/III/2008.  In  Permenkes  Ri  No  269/Menkes/Per/Iii/2008  (Vol.  2008,  p. 7).
[13] Rivanto, R., & Saputri, N. (2013). Tinjauan Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Di RS. X, Mei-Juni 2013. Jurnal Ilmiah Kesehatan, 5(2)(2), 25–27.
[14] Siswati. (2018). MANAJEMEN UNIT KERJA.
[15] Tini, H., & Maulana, D. (2018). Tinjauan Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Pasien Rawat  Inap  Di  Rs  Setia  Mitra  Tahun  2018.  Medical  Record,  5(01),  9. http://v2.eprints.ums.ac.id/archive/etd/32431
[16] Undang-Undang  RI.  (2009).  UNDANG-UNDANG  REPUBLIK  INDONESIA  NOMOR  44 TAHUN 2009 TENTANG RUMAH SAKIT DENGAN.