DOI: https://doi.org/10.31934/mppki.v2i3
Maya Masita 1 *, Helen Andriani 2
1 Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Depok, Indonesia
2 Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Depok, *Korespondensi Penulis : maya.masita@ui.ac.id

## Abstract
Introduction : Tuberculosis is a global health problem, characterized by increasing morbidity and resistance to anti-tuberculosis drugs. The higher rate of resistant TB is in line with the increase in loss  to follow-up (dropping out of treatment), because the more people drop out of treatment, the more incomplete the treatment. As a result, the rate of TB transmission in the community expands Objective: The purpose of this article is to identify and analyze the risk factors of loss to follow-up in tuberculosis patients. Method: The method used a literature review approach from the Embase, Proquest, Pubmed, Scopus, and Google Scholar databases, with th e keywords "determinant", "loss to follow-up", "dropout", "tuberculosis", and "patient", which was carried out in the 2018-2022 timeframe by applying the inclusion and exclusion criteria Result: The results of database searches obtained 483 articles through predetermined search terms, consisting of embase = 93, pr oquest = 105, scopus = 49, pubmed = 174 and google scholar = 62. From these articles, 11 articles were filtered that met the inclusion criteria for analysis. Factors influencing the incidence of loss to follow-up in tuberculosis patients included geographical distance of more than 10 km and drug side effects that patients felt made them stop treatment. Family support, health facility services, and economic (financial) status were other risk factors that contributed to treatment dropout.
Conclusion: In the results of this review it can be seen that it is known that loss to follow-up is influenced by various factors, including 64.3% of loss to follow-up risks occurring in men, the distance traveled by patients to the treatment center is at risk of loss to follow-up, besides the side effects felt increase the risk for loss to follow-up in addition to factors of family support, health services, knowledge, stigma, to trust.
Keywords: Determinant; Loss to Follow-up; Drop Out; Tuberculosis; Patients
Abstrak Latar Belakang: Tuberculosis merupakan masalah kesehatan global, ditandai dengan meningkatkan angka kesakitan dan resistensi terhadap OAT. Makin tinggi angka resisten TB searah  dengan  kenaikan loss to follow-up (putus berobat), karena  makin banyak  yang putus berobat maka pengobatan makin tidak tuntas. Dampaknya semakin memperluas angka penularan TB di masyarakat.
Tujuan: Untuk mengidentifikasi dan menganalisis faktor risiko terjadinya loss to follow-up pada pasien Tuberkulosis.
Metode: Metode menggunakan pendekatan literature review dari database Embase, Proquest, Pubmed, Scopus, dan Google Scholar, dengan keywords “ determinant ”, “ loss to follow-up ”, “putus berobat”, “ tuberculosis ”, dan “ patient ”, yang dilakukan dalam rentang waktu 2018-2022 dengan menerapkan kriteria inklusi dan eksklusi.
Hasil: Hasil  penelusuran  database  diperoleh  483  artikel  melalui  istilah  pencarian  yang  telah  ditentukan,  yang  terdiri  dari  embase=93, proquest=105,  scopus=49,  pubmed=174  dan  google  scholar=62.  Dari  artikel  tersebut  tersaring  11  artikel  yang  memenuhi  kriteria  inklusi untuk  dianalisis.  Faktor-faktor  yang  berpengaruh  terhadap  kejadian loss  to  follow-up pada  pasien  tuberculosis  antara  lain  jarak  tempuh (geografis) lebih dari 10 km dan efek samping obat yang dirasakan pasien menjadikan mereka menghentikan pengobatan. Faktor dukungan keluarga,  layanan  pada  fasilitas  kesehatan,  status  ekonomi  ( finansial )  merupakan  faktor  risiko  lain  yang  turut  berperan  terhadap  kejadian putus berobat.
Kesimpulan: Diketahui bahwa loss to follow-up dipengaruhi oleh berbagai faktor, antara lain 64,3% loss to follow-up berisiko terjadi pada laki-laki, jarak  yang ditempuh pasien  menuju pusat pengobatan berisiko terhadap loss to follow-up , selain itu  efek samping  yang dirasakan memperbesar risiko untuk loss to follow-up selain faktor dukungan keluarga, pelayanan kesehatan, pengetahuan, stigma, hingga kepercayaan.
Kata Kunci: Determinant; Loss to Follow-up ; Putus Berobat; Pasien; Tuberculosis

## The Indonesian Journal of Health Promotion
Determinant Analysis of Loss to Follow-up Events in Pulmonary Tuberculosis Patients : Literature Review

## ISSN 2597– 6052
MPPKI

## Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia
Analisis Determinan Kejadian Loss to Follow-up (Putus Berobat) pada Pasien Tuberkulosis Paru : Literature Review
Review Articles Open Access

## MPPKI (Mei, 2023) Vol. 6. No. 5

## PENDAHULUAN
Tuberculosis  (TB)  masih  menjadi  isu  kesehatan  di  seluruh  dunia  dan  masuk  dalam  target  prioritas Sustainable Development Goals (SDGs) tahun 2035 yaitu mengakhiri epidemi TB melalui penurunan insidensi TB sebesar 90% (kurang dari 10 kasus TB per 100.000 penduduk), penurunan angka kematian akibat TB sebesar 95% (dibandingkan  dengan  tahun  2015)  serta  tidak  ada  keluarga  yang  menanggung  biaya  katastropik  akibat  TB  (1). WHO menyatakan TB sebagai penyebab kematian tertinggi ke-13 dan penyebab kematian akibat penyakit menular ke-2  di  dunia,  setelah  COVID-19.  Jumlah  penderita  TB  di  dunia  pada  tahun  2020  diperkirakan  mencapai  10  juta orang  yang  terdiri  dari  5,6  juta  pria,  3,2  juta  wanita,  dan  1,2  juta  adalah  anak-anak,  dimana  1,5  juta  orang diantaranya  meninggal  (termasuk  214.000  orang  dengan  HIV).  Bahkan  di  negara  maju  kecenderungan  kesakitan dan  kematian  karena  TB  meningkat  seiring  peningkatan  kasus  HIV/AIDS  sejak  tahun  1980-an  (2).  Selain berdampak secara kesehatan, TB juga memberi dampak terhadap perekonomian. Global Fund menyebutkan bahwa kerugian ekonomi global akibat TB sebesar USD 12 miliar per tahun, hal ini antara lain diakibatkan karena absen kerja  akibat  pengobatan  TB  dan  kesehatan  yang  memburuk  akibat  TB  (3).  Total  biaya  yang  ditanggung  suatu rumah tangga sebesar USD 133 untuk pasien TB sensitive obat dan USD 2.804 untuk pasien TB MDR. Biaya ini diperparah  pada  rumah  tangga  miskin  disebabkan  status  pasien  adalah  pencari  nafkah,  kehilangan  pekerjaan (karena waktu dilakukan untuk berobat), serta riwayat pengobatan sebelumnya (4).
Loss  to  follow-up merupakan  salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi  rendahnya  tingkat  keberhasilan pengobatan  TB.  Capaian Treatment  Success  Rate tahun  2022  sebesar  85%  masih  belum  mencapai  target  90%. Salah  satunya  adalah  masih  banyaknya  kasus loss  to  follow-up (gagal  berobat)  dan  tidak  dievaluasi  (5). Ketidakpatuhan pengobatan menjadi masalah yang serius karena berdampak luas dengan makin menyebarkan virus di  masyarakat  (1).  Sementara  itu  menurut  penelitian  yang  dilakukan  di  Myanmar,  angka loss  to  follow-up masih diatas standar nasional (5%) pada tahun 2014 hingga 2016 yaitu 8,6 %, 8,2% dan 7,8%  (6). Penelitian di Ethiopia menunjukkan  tingkat loss  to  follow-up sebesar  5,5%  secara  substansial  lebih  tinggi  dari  target    yang direkomendasikan  WHO  yaitu  kurang  dari  5%  (7).  Penelitian  di  Madhya  Pradesh,  India  menunjukkan  bahwa tingkat loss to follow-up sebesar 15,3% diantara pasien TB Saharian (8).
Beberapa  penelitian  yang  dilakukan  di  berbagai  tempat,  mengidentifikasi  berbagai  faktor  yang berkontribusi terhadap loss to follow-up , antara lain: kemiskinan, pengobatan yang lama, banyak obat-obatan (obat TB  yang  beragam  baik  jumlah  maupun  jenisnya),  akses  ke  palayanan  kesehatan,  permasalahan  terkait  pekerjaan, kepercayaan,  kebiasaan  merokok  dan  alcohol  (9)  (10)  (11). Loss  to  follow-up mengindikasikan  pengobatan  yang tidak  tuntas,  dan  berisiko  untuk  terjadinya  resisten  obat.  Diperkirakan  ada  450.000  kasus  insiden  MDR/RR  TB secara  global  pada  tahun  2021,  dengan  tren  yang  naik  sebesar  3,1%  dari  437.000  kasus  pada  tahun  2020,  dan diperkirakan  191.000  kasus  kematian  terjadi  akibat  MDR/RR  TB  pada  tahun  2021  (12).    Penelitian  di  Kenya menyebutkan bahwa loss to follow-up telah mengakibatkan biaya tambahan hampir USD 380.000 atau sekitar USD 7.000  per  pasien  (13).  Penelitian  sebelumnya  melaporkan  bahwa loss  to  follow-up dikaitkan  dengan  reaksi  obat yang merugikan, pengobatan TB resisten yang lama, serta riwayat pengobatan dan ketidakpatuhan. Namun faktor sosial dan ekonomi juga dianggap berkorelasi pada kejadian loss to follow-up (14).
Sejalan dengan tujuan WHO untuk mengakhiri epidemi TB 2035, maka permasalahan penanggulangan TB semestinya  menjadi  tanggung  jawab  bersama.  Prevalensi loss  to  follow-up menunjukkan  bahwa  sejumlah  besar pasien TB resisten obat berhenti dari pengobatan yang seharusnya/ direkomendasikan. Pada akhirnya mereka akan hidup bersama dalam masyarakat dan menandakan tingginya angka penularan penyakit di masyarakat. Di sisi lain pasien loss  to  follow-up ini  bisa  berkembang  kepada  resisten  obat  selanjutnya  dan  berujung  pada  kematian  (15). Oleh  karena  itu  tujuan  penelitian  ini  adalah  mengidentifikasi  dan  menganalisis  faktor-faktor  yang  berisiko  untuk terjadinya loss to follow-up pada pasien TB sehingga dapat diketahui intervensi dalam upaya penanggulangannya.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  pendekatan  literatur  review  dengan  tujuan  untuk  menyediakan  informasi tentang  determinan  terjadinya  loss  to  follow-up  (putus  berobat)  pada  pasien  tuberculosis  paru.  Pada  literatur  ini pencarian  dibatasi  pada  rentang  waktu  2018-2022.  Database  yang  digunakan  untuk  mencari  jurnal  Embase, Proquest,  Pubmed,  Scopus,  dan  Google  Scholar  untuk  memastikan  penelitian  didalamnya  up-to-date.  Penelitian menggunakan  kata  kunci  diantaranya  “determinant”, “loss  to  follow-up”, “putus  berobat”,  “tuberculosis”,  dan “patient”.  Kriterial  inklusi  yang  digunakan  pada  penelitian  ini  diantaranya  (1)  artikel  berbahasa  Indonesia  dan inggris, (2) open access , (3) abstract , (4) full text , dan (5) artikel relevan dengan topik. Sedangkan yang dieksklusi adalah  memuat  kata  kunci loss  to  follow-up namun  pada  penyakit  lain.  Rincian  dari  identifikasi  dan  proses pemilihan ditunjukan dalam gambar 1.

## MPPKI (Mei, 2023) Vol. 6. No. 5
Gambar 1. Skema Skrining Artikel pada Database

## HASIL
Pada  tabel  1  akan  menjelaskan  poin-poin  temuan  dari  artikel  yang  sesuai  dengan  topik  yang  dibahas. Artikel  ini  membahas  tentang  penemuan  artikel  jurnal  yang  menjelaskan  tentang  determinan  atau  faktor-faktor yang menyebabkan kejadian loss to follow up (putus berobat) pada pasien tuberculosis.
Tabel 1. Matriks Ringkasan Artikel No Nama Penulis; Tahun; Judul Artikel Jumlah Sample Desain dan Metode Penelitian Hasil Penelitian 1. Aung  Y.K., et  al .;  2019;
Differential  loss  to  follow- up rates among adult tuberculosis patients- finding  from  the  largest private  sector  tuberculosis clinic database di Myanmar (6) 62.664  pasien  TB pada  data  register klinik  TB  di  898 klinik PPM-DOTS Myanmar Studi Kohort retrospektif - Pasien daerah perbukitan  berisiko 86% lebih  besar  untuk loss  to  follow-up dibandingkan  pasien  di  dataran  atau pesisir.
- Perempuan berisiko 25-38% lebih kecil untuk loss to follow-up
- Pasien  dengan  riwayat  pengobatan berisiko  7  kali  untuk loss  to  follow-up
pada fase lanjutan
Identifikasi Setelah artikel yang sama dikeluarkan dan pembacaan judul artikel n = 205 Potensial artikel yang relevan n =278 Artikel dikeluarkan setelah diskrining berdasarkan tahun n = 131 Skrining Kelayakan Hasil pembacaan full text (n=11) Analisis
11 artikel yang direview
Hasil pencarian dari 4 database
(n=483) embase n= 93 Proquest n=105
Scopus n=49 pubmed=174 google scholar=62
Artikel setelah diskrining berdasarkan tahun n= 147 Artikel setelah diskrining berdasarkan kriteria inklusi dan pembacaan abstrak n= 17
Artikel dikeluarkan setelah membaca abstrak dan kesesuaian kriteria inklusi ( open access, full
text, berbahasa inggris dan
indonesia) n=130
2. Watumo,  D, et  al .;  2022;
Predictors loss to follow-up among  adult  tuberculosis patients in Southern Ethiopia:  a  retrospective follow-up study (7) Sampel sebanyak 397 subjek yang terdiri dari 149 subjek kelompok terpapar,  dan  248 subjek kelompok tidak terpapar Study Kohort - Rasio tingkat kejadian loss to follow-up TB sebesar 12,19%
- Sebanyak  37  pasien  adalah loss  to follow-up dengan  tingkat  kejadian 11,26  per  1000  orang- month  of observation (PMO)
- Faktor  kurangnya  dukungan  keluarga,
kurangnya  pemenuhan  gizi,  jarak  ke fasilitas  kesehatan  secara  signifikan berpengaruh terhadap terjadinya loss to follow-up
3. Anwita,  K, et  al .;  2022;
“Better  to  Die  Than  Take These medicines”:
a
community-based qualitative  study  on  the determinants  of  treatment loss to follow-up in tuberculosis patients in district Faridabad, Haryana, India (16) Sampel  berasal  dari 20  pasien  TB,  10 pasien  TB  sembuh, penyedia  pelayanan kesehatan, dan anggota komunitas 32 orang Studi kualitatif melalui in-dept interview dan focus group discussion
faktor yang mempengaruhi terjadinya loss to  follow-up antara lain: motivasi, penggunaan alkohol, pengetahuan, dukungan  keluarga,  efek  samping  dari OAT,  interaksi dengan petugas pelayanan kesehatan,  sikap  (kedisplinan  berobat, tekad)  dan  keyakinan/  ketidakpercayaan, pendapatan  (biaya  yang  dikeluarkan selama pengobatan), dan stigma.
4. Hyung  Woo  Kim,  et  al; 2022;  Loss  to  follow-up
among tuberculosis patients managed  by  public-private mix  institutions  in  South Korea (17) 73.046 pasien berasal dari data Korean  National  TB Surveillance System Studi Kohort retrospektif - Perempuan  mempunyai  HR  ( Hazard Rate /prediktor) 0,85 menunjukkan tingkat loss to follow-up lebih rendah
- Orang  dengan  riwayat  pengobatan  TB mempunyai  HR  2,57  untuk loss  to follow-up
- Jarak  rumah  dan  pusat  pengobatan merupakan  faktor risiko terjadinya loss to follow-up (HR 3,03)
5. Soedarsono, et  al .;  2021; Determinant Factors fo loss to follow-up in drug- resistant tuberculosis patients:  the  importance  of psycho-social  and  economi aspects (14) 280  responden  yang terdiri dari 115 subjek  yang  berhasil pengobatan  dan  165 subjek  yang loss  to follow-up Penelitian Observasional dengan desain cross-sectional - Loss  to  follow-up ditemukan  lebih tinggi pada laki-laki 64,3% (p
value=0,013)
- Pendapatan  rendah  (dibawah  1  jt) secara  signifikan  berpengaruh  terhadap
LTFU (p value=0,007)
6. Nur  Ayu,  A  &  Sri,  R.R.; 2019; Kejadian Putus Berobat Penderita Tuberkulosis Paru (11) 42 sampel terdiri dari 21  sampel  kasus  dan 21  sampel  kontrol (seharusnya 46 sampel namun tereksklusi karena meninggal dan alamat sulit terlacak) Observasional analitik dengan rancangan penelitian case control - Motivasi penderita berhubungan dengan terjadinya putus berobat dengan
p-value 0,046  dan  0,004,  dengan  nilai OR 11,33% dan 10,38%.
- Dukungan keluarga yang rendah berhubungan  dengan  terjadinya  putus berobat  dengan p-value sebesar  0,03
OR 11,40%. - Efek samping obat berhubungan dengan terjadinya putus berobat dengan p-value =0,04
7. Mishra,  P et  al .;  2021;
Reasons  for  loss to follow- up of pulmonary TB (PTB) patients: a qualitative study among Saharia, a particulary vulnerable tribal group  of  Madhya  Pradesh, India (8) 22  orang, terdiri  dari pasien  PTB  Saharia, 10  orang  keluarga pasien,  dan  10  orang penyedia pelayanan. Studi kualitatif - 22  pasien  merupakan  pasien loss  to follow-up di  NIKSHAY  (19  laki-laki dan  3  perempuan),  18  dari  22 responden  mempunyai  BB  kurang (BMI<18,5), 18 dari 22 responden buta huruf,  bekerja  sebagai  buruh  kasar. Sebagian  besar  rumah  mereka  adalah rumah Kutcha (dinding dari lumpur/batu, atap jerami dan kebanyakan tanpa ventilasi. - Faktor  risiko loss  to  follow-up antara lain  keluhan  efek  samping  obat, terkendala  masalah  keuangan  dan berhenti dari pekerjaan, mengkonsumsi

## MPPKI (Mei, 2023) Vol. 6. No. 5
alkohol  dan  merokok,  serta  adanya kepercayaan/mitos.
8. Mansour,  O, et  al. ;  2018; Impact of a national support programme on  loss to follow-up after tuberculosis  diagnosis  in Kenya (18) 322.015  data  pasien TB  dari  The  Kenyan National TB Programme Studi Kohort retrospektif - 59,1% pasien TB mengalami kekurangan gizi, 32% pasien menerima bantuan  makanan,  dan  10%  pasien tidak  menerima  bantuan  gizi  dan mengalami kekurangan gizi parah - Konseling  gizi  berpengaruh  terhadap risiko  turunnya loss  to  follow-up sebesar 8% setelah disesuaikan dengan faktor risiko yang relevan. - Dukungan makanan berpengaruh terhadap  risiko  penurunan loss  to follow-up sebesar 10%.
9. Mwansa-Kambafwile et al .;  2020;  Initial  loss  to
follow-up  of  tuberculosis patients  in  South  Africa: perspectives  of  program managers (19) 9  orang  informan kunci Studi kualitatif eksploratif Dari  sisi  pemberi  pelayanan  diketahui bahwa seringnya rotasi, kekurangan SDM,
komunikasi  yang  buruk  dengan  pasien, serta  kurangnya  konseling  kepada  pasien berkontribusi  terhadap  terjadinya loss  to follow-up TB.
10. Maharja,  R., et  al ;  2021; Determinants  of  loss  to follow-up among MDR-TB patients (20) 83  orang  terdiri  dari 27 orang sebagai kasus,  dan  83  orang kontrol Observasional analitik dengan pendekatan case control (pendekatan retrospektif) - Pasien  dengan  pengetahuan  rendah 5,28  kali  lebih  berisiko  untuk loss  to follow-up
- Efek  samping  OAT  32,32  kali  lebih berisiko
- Dukungan  keluarga  rendah  5,02  kali lebih berisiko - Stigma  (malu  dan  merasa  dikucilkan dalam masyarakat) berisiko 6,71 kali 11. Shaweno,  T,  et  al;  2020.
Does time to loss to follow- up  differ  among  adult tuberculosis patients initiated  on  tuberculosis treatment and care between general  hospital  and  health centers A retrospective cohort study (21) 1341 data pasien TB Kohort retrospektif - Diantara pasien TB terdapat kasus loss to  follow  up sebesar    27,3  per  1000 PMO  ( month  of  observation )  di puskesmas,  dan  9,6  per  1000  PMO  di RS
- Loss  to  follow-up di  Puskesmas  terjadi pada fase intensif (65,5%)
- Faktor risiko antara lain usia (usia lebih tua berisiko 1,7 kali), tempat tinggal di pedesaan  (2,7  kali),  HIV  reaktif  (2,2 kali), jarak tempat tinggal dengan pusat pengobatan lebih dari 10 km (3,4 kali)

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  hasil  pengobatan,  pasien  TB  dapat  dibagi  menjadi  beberapa  kategori,  yaitu  sembuh, pengobatan lengkap, pengobatan gagal, meninggal, putus berobat ( loss to follow-up ), tidak dievaluasi (22). Definisi loss  to  follow-up menurut  WHO  adalah  seorang  penderita  tuberculosis  yang  tidak  memulai  pengobatannya  atau yang  pengobatannya  terputus  2  bulan  berturut-turut  atau  lebih  (12).  Berbagai  penelitian  dilakukan  untuk  melihat berbagai  faktor  yang  terkait  dengan loss  to  follow-up ,  antara  lain  faktor  sosio-demografi  (tempat  tinggal, kerentanan sosial, usia), faktor individu dan perilaku, faktor klinis, faktor pengobatan, faktor keluarga (dukungan), sistem  kesehatan  terkait  lamanya  pengobatan,  serta  petugas  pelayanan  TB  (sikap,  pengetahuan)  (6).  Berdasarkan artikel-artikel yang ditelaah, dapat disimpulkan beberapa faktor risiko terjadinya loss to follow-up pada pasien TB.

## Faktor sosio demografi dan Geografis
Loss  to  follow-up lebih  tinggi  ditemukan  pada  pasien  laki-laki  dibanding  wanita,  bahwa  laki-laki  kurang patuh  terhadap  pengobatannya.  Selain  itu  laki-laki  adalah  tulang  punggung  keluarga  sehingga  meskipun  sakit namun ia  harus tetap bekerja untuk memenuhi kebutuhan hidupnya, sehingga  seringkali  mangkir dari pengobatan ataupun  sudah  merasa  sehat  sehingga  tidak  meneruskan  pengobatan  padahal  dia  sangat  memungkinkan menyebarkan  kepada  orang  lain  (14).  Usia  yang  lebih  tua  dan  berjenis  kelamin  laki-laki  merupakan  faktor  risiko

## MPPKI (Mei, 2023) Vol. 6. No. 5
loss  to  follow-up.  Faktor  bertambahnya  usia  menjadi  kendala  dalam  menjangkau  fasilitas  kesehatan.  Tubuh  yang mulai  melemah  untuk  menjangkau  pelayanan  kesehatan  yang  jauh,  ataupun  adanya  penyakit  penyerta  yang mencegah mereka untuk melakukan kunjungan/ pengobatan tindak lanjut ke fasilitas pelayanan kesehatan (6) (14) (15).
Faktor  geografis  juga  dianggap  mempengaruhi  insiden loss  to  follow-up .  Pasien  yang  tinggal  di  daerah perbukitan/pegunungan memiliki kemungkinan 86% untuk loss to follow-up (6). Pasien TB yang tempat tinggalnya jauh dari tempat pengobatan mempunyai rasio bahaya (HR) sebesar 4,35 lebih tinggi dibandingkan dengan pasien TB  yang  tinggal  di  Kabupaten  atau  distrik  yang  sama  dengan  pusat  pengobatan  (14).  Hal  ini  sejalan  dengan penelitian  di  Ethiopia  bahwa  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  jarak  tempuh  untuk  mencapai  fasilitas pelayanan kesehatan terdekat dengan tingkat loss to follow-up pada pasien TB. Pasien yang menempuh jarak > 10 kilometer  berisiko  5  kali  lebih  tinggi  dibandingkan  pasien  TB  yang  menempuh  jarak  kurang  dari  10  km  (7). Dengan kendala jarak yang sulit ditempuh akan meningkatkan beban biaya bagi pasien TB untuk berobat, misalnya biaya  transportasi.  Namun  berbeda  dengan  penelitian  sebelumnya,  penelitian  di  Semarang  menyebutkan  bahwa tidak  ada  hubungan  jarak rumah ke pelayanan kesehatan terhadap kejadian putus berobat  dengan p  value sebesar 0,32.  Berdasarkan  hasil  wawancara  dengan  responden,  mereka  menyebutkan  tidak  merasa  keberatan  untuk menempuh jarak (rata-rata ditempuh dalam  waktu 30 menit) ke Balai Kesehatan Masyarakat Paru karena mereka mempunyai kendaraan (11).

## Efek samping Obat Minum Obat
Efek  samping  obat  anti  tuberkulosis  diidentifikasi  sebagai  penghambat  pasien  TB  untuk  menyelesaikan pengobatan  hingga  tuntas.  Beberapa  pasien  menganggap  kematian  lebih  baik  daripada  meminum  obat,  dan menyatakan  tidak  ada  obat  yang  meringankan  efek  samping  hingga  membuat  mereka  mimilih  meninggalkan pengobatan  (14)  (11)  (10).  Penelitian  yang  dilakukan  di  Madhya  Pradesh,  India  menyatakan  bahwa  mayoritas responden melaporkan efek  samping yang sangat mengganggu, seperti  vertigo, sakit perut, mual, dan  hemoptisis. Selain  itu  ada  perasaan  terbakar  di  dalam  perut  setelah  meminum  obat.  Efek  samping  yang  ditimbulkan  juga menyebabkan pasien TB tidak dapat bekerja bahkan melakukan pekerjaan sehari-hari. Akibatnya banyak pasien TB yang  memilih  meninggalkan  pengobatan  daripada  merasakan  efek  samping  yang  dianggap  merugikan  (8).  Hasil yang sama pada efek samping OAT ditunjukkan dalam penelitian Maharja, bahwa pasien TB khususnya MDR-TB mengalami  efek  samping  berat  (seperti  disfungsi  hati,  gangguan  fungsi  ginjal,  dll)  32,32  kali  lebih  sering dibandingkan  efek  samping  ringan  (seperti  reaksi  kulit  ringan,  reaksi  kulit  seperti  alergi,  dengan/tanpa  demam, muntah parah/ringan, dll) (20).
Efek samping yang ditimbulkan juga berhubungan dengan kebiasaan pasien dalam konsumsi alkohol dan merokok.  Pasien  beralasan  bahwa  minum  alkohol  dapat  meringankan  gejala  penyakit  dan  efek  samping,  namun kenyataannya  minuman  berakohol  dan  merokok  menyebabkan  terjadinya  sensasi  terbakar/  panas.  Meskipun demikian, pada akhirnya mereka tetap memilih alkohol daripada melanjutkan pengobatan TB hingga memperburuk angka loss to follow-up . Konsumsi alkohol meningkatkan risiko penyakit TB sebesar 3,3 kali lipat, dan rokok juga meningkatkan  risiko  sebesar  1,6  kali  lipat.  Tahun  2020,  kasus  TB  baru  sebesar  0,74  juta  disebabkan  oleh penggunaan alkohol dan 0,73 juta akibat konsumsi rokok (10) (8).

## Dukungan keluarga
Dukungan keluarga merupakan salah satu penentu utama penyelesaian pengobatan. Sebagian besar pasien merasa bahwa dukungan keluarga dibutuhkan supaya dapat makan dan minum obat secara teratur dan tepat waktu. Dukungan keluarga dapat berupa finansial, dan yang paling signifikan adalah dukungan emosional dan moral  (10) (11).  Pasien  TB  yang  tidak  menerima  dukungan  keluarga  berisiko loss  to  follow-up 2,8  kali  lebih  tinggi dibandingkan  pasien  TB  yang  mendapatkan  dukungan  keluarga  selama  pengobatan  (20).  Dukungan  keluarga berfungsi sebagai sistem pendukung bagi anggota keluarga yang lain, karena fungsi dasar keluaraga adalah fungsi keperawatan  kesehatan,  sedangkan  fungsi  keperawatan  kesehatan  merupakan  kemapuan  keluarga  untuk  merawat anggota  keluarga  yang  mengalami  masalah  kesehatan  (Septia  2014  dalam  (11)).  Dukungan  keluarga  sangat dibutuhkan  oleh  pasien  TB-MDR  sebagai  sistem  pendukung  utama  utama  agar  mereka  dapat  mengembangkan respon  koping  yang  efektif  untuk  beradaptasi  dengan  baik  dalam  menghadapi  stresor  yang  mereka  hadapi  terkait dengan penyakitnya baik dari segi fisik psikologis, dan sosial (20).

## MPPKI (Mei, 2023) Vol. 6. No. 5

## Pelayanan Kesehatan
Komunikasi yang tidak baik antara pasien dengan petugas pelayanan  kesehatan menjadi salah satu alasan pasien tidak datang untuk kembali ke fasilitas kesehatan. Mwansa dalam penelitiannya menyebutkan bahwa semua staf pada pelayanan TB penting untuk mengenal programnya sehingga dapat diberdayakan. Selain itu kemampuan komunikasi  yang  baik  serta  dapat  memfasilitasi  pasien  TB  ketika  program  pengobatan  dapat  menurunkan  risiko pasien  TB  tidak  kembali  pada  saat  konseling.  Disisi  lain  sistem  kesehatan  juga  mendapat  sorotan  terkait  waktu tunggu pasien yang lama di fasilitas pelayanan kesehatan, mereka menunggu giliran melalui antrian yang panjang (19).

## Nutrisi
Kerawanan pangan dianggap salah satu hambatan yang dihadapi pasien TB sebelum memulai dan selama pengobatan. Dukungan makanan dan mikronutrien seperti vitamin diperlukan untuk membantu memulihkan sistem kekebalan  tubuh.  Orang  yang  mengalami  kekurangan  gizi  berisiko  3  kali  lebih  besar  untuk  terinfeksi  TB.  Secara global  pada  tahun  2020  terdapat  1,9  juta  kasus  TB  baru  yang  diakibatkan  karena  kekurangan  gizi  (2).  Penelitian Mansour  menyebutkan  bahwa  konsumsi  vitamin  dapat  menurunkan  risiko loss  to  follow-up sebesar  8%  setelah disesuaikan dengan variabel lain. Konseling gizi dan dukungan makanan juga meningkatkan risiko penurunan loss to  follow-up sebesar  23%  (18).  Namun  hal  ini  berbeda  dengan  penelitian  di  Ethiopia,  bahwa  pasien  TB  yang memperoleh  dukungan  nutrisi  memiliki  risiko loss  to  follow-up 3,3  kali  lebih  tinggi  (7).  Hal  ini  mungkin disebabkan  meskipun  dukungan  nutrisi  berkontribusi  meningkatkan  status  gizi  pasien  selama  pengobatan,  namun tidak ada bukti  yang cukup kuat terkait  pengaruh nutrisi terhadap hasil pengobatan TB baik atau  tidak.  Selain  itu adanya dukungan nutrisi mengakibatkan pemulihan yang cepat, sehingga pasien merasa baik dan sembuh sehingga tidak melanjutkan pengobatan.

## Status ekonomi
WHO menyebutkan karena sifat penyakit TB, masalah ekonomi dan finansial dapat menimbulkan hambatan yang  akan  mempengaruhi  kemampuan  mereka  untuk  mengakses  diagnosis,  pengobatan  serta  menyelesaikan pengobatan  dengan  sukses.  Biaya  dalam  indikator  khusus  TB  tidak  hanya  mencakup  biaya  medis  langsung  tapi juga  non-medis  seperti  transportasi  dan  penginapan  serta  biaya  tidak  langsung  akibat  kehilangan  pendepatan  (1). Tingkat status sosial ekonomi yang rendah berhubungan dengan kepatuhan pengobatan yang buruk. Korea Selatan menunjukkan  tingkat  kemiskinan  realtif  tinggi  pada  populasi  lansia  yang  melebihi  40%  pada  tahun  2016. Mengingat  status  ekonomi  yang  rendah  berhubungan  dengan  kepatuhan  pengobatan  yang  buruk  (17).  Meskipun obat-obatan yang disediakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan tidak berbayar, namun pasien TB dan keluarganya harus  mengeluarkan  biaya  untuk  transportasi,  biaya  suplemen  tambahan  untuk  mengurangi  efek  samping  obat, hingga hilangnya upah/pendapatan karena berhenti bekerja selama pengobatan. Beberapa pasien TB loss to follow- up mengungkapkan bahwa beban keuangan menjadi alasan menghentikan pengobatan (16).

## Pengetahuan
Pasien dengan tingkat pendidikan yang tinggi memiliki tingkat loss to follow-up yang lebih rendah. Studi di China  dan  Ethiopia  menyebutkan  bahwa  ketidakpatuhan  pengobatan  TB  dikaitkan  dengan  pengetahuan  TB  yang buruk.  Tingkat  pendidikam  yang  lebih  tinggi  akan  mempengaruhi  cara  berpikir  seseorang  termasuk kemampuannya  dalam  mengatasi  masalah.  Dalam  penelitian  Soedarsono,  tingkat loss  to  follow-up yang  lebih rendah  pada  pasien  dengan  tingkat  pendidikan  yang  lebih  tinggi  mungkin  disebabkan  karena  adanya  kesadaran yang  lebih  tinggi  dan  pengetahuan  yang  lebih  baik  tentang  kondisi  penyakit  yang  mereka  derita,  oleh  sebab  itu mereka akan lebih patuh dalam pengobatan (14).

## Stigma dan kepercayaan
Ketakutan  akan  pandangan  masyarakat  terhadap  status  sebagai  pasien  TB  atau  perlakuan  diskriminasi  dari masyarakat  bahkan  oleh  anggota  keluarga,  berdampak  buruk  pada  sikap  kepatuhan  pasien  dalam  melakukan pengobatan  TB.  Kasus  lain  menyebutkan  bahwa  pasien  TB  khawatir  dan  tidak  mau  dikunjungi  oleh  petugas kesehatan saat konseling karena takut status mereka terungkap (19). Penelitian lain menyebutkan bahwa pasien TB MDR  merasa  malu  dan  dikucilkan  dari  masyarakat  karena  memiliki  risiko  6,71  kali  lebih  besar  untuk loss  to follow-up dibandingkan  mereka  yang  tidak.  Selain  itu  kurangnya  kesadaran  akan  penyakit  yang  dideritanya  dan pengobatan  yang  harus  dilalui,  pasien  TB  juga  masih  ada  yang  percaya kepada  mitos  seperti  penelitian  pada suku Saharia yang mempercayai “Gunia” atau dukun (8).

## KESIMPULAN DAN SARAN
Studi ini menyimpulkan bahwa  faktor-faktor  yang berisiko terhadap terhadap terjadinya loss  to follow-up antara  lain  jarak  pasien  dengan  pusat  pengobatan,  dimana  pasien  yang  menempuh  jarak  >  10  km  berisiko  5  kali untuk loss to follow-up. Selain itu efek samping yang ditimbulkan juga berdampak akan terjadinya loss to follow- up, karena pasien cenderung merasa kepayahan terkait efek samping obat, sehingga ketika tubuh merasa lebih baik, mereka  tidak  akan  meneruskan  pengobatan  dan  memutuskan  untuk loss  to  follow-up. Berdasarkan  jenis  kelamin, laki-laki  berisiko  untuk loss  to  follow-up dibandingkan  perempuan.  Secara  sosio  ekonomi,  dukungan  keluarga, motivasi, pengetahuan, keyakinan, status ekonomi, hingga stigma, mitos/ kepercayaan menjadi faktor risiko untuk terjadinya loss to follow-up pada pasien tuberculosis. Perlunya keterlibatan dan dukungan dari multi sektor  untuk menyelaraskan kebijakan, serta pentingnya pengobatan dan pengawasan yang berpusat pada pasien sehingga dapat menguatkan kepatuhan dalam pengobatan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World  Health  Organization.  Global  Tuberculosis  Report  2022  [Internet].  Geneva;  2022.  68  p.  Available from: https://www.ptonline.com/articles/how-to-get-better-mfi-results
2. World  Health  Organization.  Regional  Strategic  Plan  towards  Ending  TB  in  the  WHO  South-East  Asia Region 2021-2025. 2021. 1–112 p.
3. Global Fund. Ending Tuberculosis is  good for Business  - New  Initiative Launched to End Tuberculosis in the  Workplace  [Internet].  2020.  Available  from:  https://www.theglobalfund.org/en/blog/2020-01-22- ending-tuberculosis-is-good-for-business-new-initiative-launched-to-end-tuberculosis-in-the-workplace/
4. Kementerian Kesehatan. Strategi Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia 2020-2024. 2021.
5. Kementerian  Kesehatan  RI.  Dashboard  TBC  Indonesia  [Internet].  tbindonesia.or.id.  2023  [cited  2023  Feb 9]. p. 1. Available from: https://tbindonesia.or.id/pustaka-tbc/dashboard/
6. Aung  YK,  Swe  PP,  Kyaw  Z,  Thein  ST.  Differential  loss  to  follow-up  rates  among  adult  tuberculosis patients  –  Findings  from  the  largest  private  sector  tuberculosis  clinic  database  in  Myanmar.  PLoS  One. 2019;14(6).
7. Watumo D, Mengesha MM, Gobena T, Gebremichael MA, Jerene D. Predictors of loss to follow-up among adult  tuberculosis  patients  in  Southern  Ethiopia:  a  retrospective  follow-up  study.  BMC  Public  Health [Internet].  2022;22:1–12.  Available  from:  https://www.proquest.com/scholarly-journals/predictors-loss- follow-up-among-adult/docview/2666668362/se-2
8. Mishra P, Sharma RK, Yadav R, Rao VG, Nigam S, Mercy AL, et al. Reasons for loss to follow-up (LTFU) of pulmonary TB (PTB) patients: A qualitative study among Saharia, a particularly vulnerable tribal group of Madhya Pradesh, India. PLoS One [Internet]. 2021 Dec;16(12). Available from:
https://www.proquest.com/scholarly-journals/reasons-loss-follow-up-ltfu-pulmonary-tb- ptb/docview/2613264330/se-2
9. Watumo D, Mengesha MM, Gobena T, Gebremichael MA, Jerene D. Predictors of loss to follow-up among adult  tuberculosis  patients  in  Southern  Ethiopia:  a  retrospective  follow-up  study.  BMC  Public  Health. 2022;22(1).
10. Khaitan  A,  Rai  SK,  Krishnan  A,  Gupta  SK,  Kant  S,  Khilnani  GC.  “Better  to  Die  Than  Take  These Medicines”: A Community-Based Qualitative Study on the Determinants of Treatment Loss-to-Follow-Up in Tuberculosis Patients in District Faridabad, Haryana, India. Cureus. 2022 May; 14(5):e25030.
11. Nur  Ayu  Merzistya  A,  Ratna  Rahayu  S,  Ilmu  Kesehatan  Masyarakat  J,  Ilmu  Keolahragaan  F,  Negeri Semarang  U.  Kejadian  Putus  Berobat  Penderita  Tuberkulosis  Paru.  journal.unnes.ac.id  [Internet].  2019 [cited 2023 Jan 13]; Available from: https://journal.unnes.ac.id/sju/index.php/higeia/article/view/25662
12. World  Health  Organization.  Drug-resistant  TB  [Internet].  2022  [cited  2023  Jan  17].  Available  from: https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/tb-reports/global-tuberculosis-report-2022/tb- disease-burden/2-3-drug-resistant-tb
13. D  C.  The  Economic  Cost  of  Non-adherence  to  TB  Medicines  Resulting  from  Stock-outs  and  Loss  to Follow-up in Kenya. US Agency Int Dev by Syst Improv Access to Pharm Serv Progr. 2016;
14. Soedarsono S, Mertaniasih NM, Kusmiati T, Permatasari A, Juliasih NN, Hadi C, et al. Determinant factors for loss to follow-up in drug-resistant tuberculosis patients: the importance of psycho-social and economic aspects. BMC Pulm Med. 2021;21(1).
15. Andargie  A,  Molla  A,  Tadese  F,  Zewdie  S.  Lost  to  follow-up  and  associated  factors  among  patients  with drug resistant tuberculosis in Ethiopia: A  systematic review  and meta-analysis. PLoS One [Internet]. 2021 Mar;16(3).  Available  from:  https://www.proquest.com/scholarly-journals/lost-follow-up-associated-factors- among-patients/docview/2502779105/se-2

## MPPKI (Mei, 2023) Vol. 6. No. 5
16. Anwita  K,  Rai  SK,  Krishnan  A,  Gupta  SK,  Shashi  K,  Khilnani  GC.  “Better  to  Die  Than  Take  These Medicines”: A Community-Based Qualitative Study on the Determinants of Treatment Loss-to-Follow-Up in  Tuberculosis  Patients  in  District  Faridabad,  Haryana,  India.  Cureus  [Internet].  2022;14(5).  Available from: https://www.proquest.com/scholarly-journals/better-die-than-take-these-medicines- community/docview/2671872751/se-2
17. Kim  HW,  Park  S,  Min  J,  Sun  J,  Shin  AY,  Ha  JH,  et  al.  Hidden  loss  to  follow-up  among  tuberculosis patients  managed  by  public–private  mix  institutions  in  South  Korea.  Sci  Reports  (Nature  Publ  Group) [Internet].  2022;12(1).  Available  from:  https://www.proquest.com/scholarly-journals/hidden-loss-follow- up-among-tuberculosis-patients/docview/2691948634/se-2
18. Mansour O, Masini EO, Kim B-SJ, Kamene M, Githiomi MM, Hanson CL. Impact of a national nutritional support  programme  on  loss  to  follow-up  after  tuberculosis  diagnosis  in  Kenya.  Int  J  Tuberc  Lung  Dis [Internet].  2018;22(6):649–54.  Available  from:  https://www.scopus.com/inward/record.uri?eid=2-s2.0- 85046955697&doi=10.5588%2Fijtld.17.0537&partnerID=40&md5=c9e28911f1b7f9f0801089f069d30fad
19. Mwansa-Kambafwile  JRM,  Jewett  S,  Chasela  C,  Ismail  N,  Menezes  C.  Initial  loss  to  follow  up  of tuberculosis patients in South Africa: Perspectives of program managers. BMC Public Health. 2020;20(1).
20. Maharja  R,  Wahiduddin,  Indarti  Moedjiono  A,  Zulkifli  A,  Nasry  Noor  N,  Ishak  H,  et  al.  Determinants  of Loss to Follow-Up Among MDR-TB Patients. Indian J Forensic Med Toxicol. 2021; 15:3297.
21. Shaweno  T,  Getnet  M,  Fikru  C.  Does  time  to  loss  to  follow-up  differ  among  adult  tuberculosis  patients initiated  on  tuberculosis  treatment  and  care  between  general  hospital  and  health  centers?  A  retrospective cohort study. Trop Med Health [Internet]. 2020; 48:1–11. Available from: https://www.proquest.com/scholarly-journals/does-time-loss-follow-up-differ-among-
adult/docview/2547578437/se-2
22. Kementerian Kesehatan. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/Menkes/755/2019. 2019.