## Disubmit 20 Desember 2020
Diterima 30 Juli 2021

## APLIKASI TEORI KATHARINE KOLCABA PADA PASIEN PREOPERASI MITRAL VALVE
REPLACEMENT

## THE APPLICATION OF KATHARINE KOLCABA’S THEORY IN A PREOPERATING MITRAL VALVE REPLACEMENT PATIENT
Gde Yasa Antarika 1 , Tuti Herawati 2
Program Studi Magister Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia 1
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia 2

## ABSTRAK
Operasi  penggantian  katup  jantung  mitral  atau Mitral  Valve  Replacement (MVR) merupakan  prosedur  operasi  jantung  untuk  mengganti  katup  mitral  pasien  dengan menggunakan katup jantung buatan dengan indikasi kerusakan katup mitral sedang sampai berat  baik  yang  bergejala  maupun  tanpa  gejala.  Pasien  preoperasi  MVR  mengalami ketidaknyamanan fisik seperti sesak napas, cepat lelah, dan edema, akibat penurunan fungsi katup mitral. Pasien juga mengalami ketidaknyamanan psikologis, cemas akan menjalani prosedur operasi. Tujuan penelitian ini adalah memberikan gambaran mengaplikasian teori kenyamanan  Katharine  Kolcaba  pada  klien  dengan  preoperasi  MVR.  Metode  Penelitian deskriptif  studi  kasus  observasional  dengan  pendekatan  asuhan  keperawatan  dari  tahap pengkajian, menentukan diagnosis, melakukan perencanaan, melaksanakan tindakan, dan melakukan evaluasi yang diberikan pada satu orang pasien dengan preoperasi MVR. Hasil analisis  data  menunjukkan  pasien  mengalami  ketidaknyamanan  fisik  berupa  penurunan curah jantung, intoleransi aktivitas, dan juga ketidaknyamanan psikologis yaitu ansietas. Intervensi comfort yang diberikan berupa standar comfort, coaching, comfort food for the soul. Teori kenyamanan Katharine kolcaba tepat diaplikasikan pada asuhan keperawatan preoperasi  MVR  yang  ditandai  dengan  penurunan  skala  kecemasan,  dan  pasien mengungkapkan kesiapannya untuk menjalani operasi.
Kata  Kunci: Asuhan  Keperawatan  Preoperasi,  Kenyamanan,  Preoperasi  MVR,  Teori Katharine Kolcaba.

## ABSTRACT
Mitral valve replacement (MVR) is a heart surgery procedure that is performed to replace a  patient's  mitral  valve  using  an  artificial  heart  valve  among  patients  with  moderate  to severe  mitral  valve  damage  with  symptomatic,  or  asymptomatic . Patients  who  undergo preoperative MVR might have experience including physical discomfort such as shortness
of  breath,  fatigue,  edema  due  to  reduced  mitral  valve  function.  Patients  also  had psychological  discomfort  such  as  feeling  anxious  about  the  surgical  procedure. The purpose of this study is to provide an overview of applying Katharine Kolcaba's theory of comfort  to  clients  with  preoperative  MVR.  The  research  method  is  a  descriptive observational  case  study  with  a  nursing  care  approach  from  the  assessment  stage, determining the diagnosis, planning, implementing actions, and evaluating one patient with preoperative  MVR.  The  results  of  data  analysis  showed  that  the  patient  experienced physical discomfort in the form of decreased cardiac output, activity intolerance, and also psychological discomfort, namely anxiety. Comfort interventions are provided in the form of comfort standards, coaching, comfort food for the soul. The comfort theory of Katharine kolcaba is rightly applied to MVR preoperative nursing care which is characterized by a decrease in the anxiety scale, and the patient expresses his readiness to undergo surgery.
Keywords : Preoperative Nursing Care, Comfort, Preoperative MVR, Katharine Kolcaba Theory.
Alamat Korespondensi :  Program  Studi  Magister  Fakultas  Ilmu  Keperawatan Universitas Indonesia Email : gdeyasaantarika@gmail.com

## PENDAHULUAN
Penyakit katup jantung  merupakan suatu kondisi dimana adanya kelainan atau gangguan pada salah satu atau lebih dari keempat katup jantung, katup aorta, katup  pulmonal,  katup  mitral,  katup  triskupidalis.  Katup  jantung  menjaga  aliran darah  yang  berasal  dari  jantung  agar  dapat  mengalir  dengan  baik  antar  ruangan jantung  atau  dari  jantung  keluar  ke  pembuluh darah  (Lodhia  &  Evans,  2018; Maganti et al., 2010; Rostagno, 2019). Penyakit katup jantung yang umum terjadi adalah stenosis katup  jantung  dan  regurgitasi  atau  insufisiensi  katup jantung. Stenosis  katup  jantung terjadi  ketika  katup  jantung  tidak  dapat  terbuka dengan  baik  akibat  katup  yang  menjadi  kaku,  menebal,  atau  saling  menempel. Insufisiensi katup jantung atau regurgitasi suatu kondisi dimana katup jantung tidak dapat menutup dengan sempurna atau tidak kembali ke posisi semula. Kondisi ini membuat  darah  mengalir  kembali  ke  ruangan  jantung  sebelumnya,  sehingga mengakibatkan  berkurangnya  jumlah  darah  yang  dialirkan  ke  seluruh  tubuh (Carabello, 2020; Cohn & Adams, 2018; Maganti et al., 2010).
Penyakit  katup  jantung  merupakan  penyebab  utama  morbiditas  dan mortalitas  di  seluruh  dunia  (Fioretta  et  al.,  2020).  Penyakit  katup  jantung  tetap menjadi  beban  perawatan  kesehatan  yang  signifikan  di  seluruh  dunia  karena berbagai  etiologi  penyakit  katup  mulai  dari  malformasi  kongenital,  penyakit jantung rematik, dan penyakit degeneratif (Fioretta et al., 2018). Sebuah penelitian di Inggris, dari 79.043 pasien, 29.682 pasien (37,5%) didiagnosis penyakit katup ringan,  8983  pasien  (11,3%)  menderita  penyakit  katup  sedang,  dan  2134  (2,7%) menderita penyakit katup berat. Dari jumlah tersebut, terbanyak adalah regurgitasi mitral  sebanyak  12,5%  (9882  pasien),  stenosis  aorta  10,05%  (7964  pasien), regurgitasi  aorta  8,44%  (6673  pasien)  dan  paling  sedikit  adalah  stenosis  mitral
1,09%  (860  pasien)  (Marciniak  et  al.,  2017).  Pasien  yang  di  diagnosis  pertama penyakit katup jantung di rumah sakit Swedia antara tahun 2003 dan 2010, bahwa kejadian  penyakit  katup  jantung  adalah  63,9  per  100.000  orang/tahun,  dengan diagnosis stenosis aorta (47,2%), regurgitasi mitral (24,2%), dan regurgitasi aorta (18,0%).  Mayoritas  valvulopati  di  diagnosis  pada  umur  lansia  (68,9%  dengan responden  ≥65  tahun).  Insiden  regurgitasi  aorta,  stenosis  aorta,  dan  regurgitasi mitral lebih tinggi pada pria, yang juga lebih sering didiagnosis pada usia lebih dini. Insiden stenosis mitral lebih tinggi pada wanita (Virani et al., 2020).
Regurgitasi  mitral  adalah  lesi  katup  paling  umum  kedua  (di  samping stenosis  aorta)  di  Amerika  Serikat  terjadi  sekitar  2%  dari  jumlah  populasi. Penyebab paling umum dari regurgitasi mitral di negara barat adalah degeneratif (penyakit myxomatous primer, flail  leaflet primer,  kalsifikasi  annular),  mewakili 60-70% kasus, diikuti oleh regurgitasi mitral iskemik (20%). Penyebab tersering di negara  berkembang  adalah  penyakit  jantung  rematik  (Bravo-jaimes  et  al.,  2018). Regurgitasi  mitral  adalah  insufisiensi  katup  mitral  yang  tidak  menutup  dengan sempurna  pada  saat  sistolik,  sehingga  menyebabkan  aliran  balik  ke  atrium  kiri (PERKI,  2016).  Gejala  yang  ditimbulkan  seperti  dispnea  akut,  ortopnea  yang berhubungan dengan takikardia, hipotensi, dan edema paru jika regurgitasi mitral akut. Regurgitasi mitral kronis terkadang asimtomatik sampai pasien datang dengan keluhan dispnea saat beraktivitas, penurunan toleransi olah raga atau gagal jantung dekompensasi  (edema  paru),  Ortopnea  dan  dispnea  nokturnal  paroksismal  dapat berkembang seiring perkembangan regurgitasi mitral. Regurgitasi mitral berat yang sudah berlangsung lama dapat menyebabkan hipertensi paru, dengan gejala gagal jantung kanan. Fibrilasi atrium dapat terjadi sebagai akibat dari pembesaran atrium kiri.  Tromboemboli,  hemoptisis,  dan  gagal  jantung  kanan  lebih  jarang  (Bravo- jaimes et al., 2018).
Penatalaksanaan regurgitasi mitral meliputi pemberian medikamentosa, dan operasi katup jantung (perbaikan atau penggantian katup). Penatalaksanaan medika mentosa seperti pemberian vasodilatator, diuretik, anti aritmia, suplemen elektrolit, antikoagulan  (Bravo-jaimes  et  al.,  2018;  PERKI,  2016).  Operasi  katup  jantung merupakan  strategi  pengobatan  utama  untuk  penyakit  katup  jantung  (Li  et  al., 2019).  Operasi  penggantian  katup  jantung  mitral  atau Mitral  Valve  Replacement (MVR)  adalah  prosedur  operasi  jantung  yang  dilakukan  untuk  mengganti  katup mitral pasien dengan menggunakan katup jantung buatan (baik itu mekanik maupun bioprostetik).  Tujuan  dari  tindakan  operasi  ini  adalah memperbaiki  atau mengganti katup jantung yang mengalami kerusakan, mengurangi gejala fisik, dan morbiditas serta meningkatkan kualitas hidup (Cohn & Adams, 2018). Indikasinya sebagai berikut; regurgitasi mitral akut bisa dilakukan operasi sesegera mungkin, sedangkan bila regurgitasi mitral kronik mengikuti beberapa pertimbangan antara lain  pada  pasien  yang  simtomatik  merupakan  indikasi  untuk  dilakukan  operasi. Pada  pasien  regurgitasi  berat  asimptomatik  indikasi  operasi  bila  telah  timbul disfungsi ventrikel kiri, left ventricular end-systolic diameter (LVESD) > 45 mm, left ventricular ejection fraction (LVEF)< 60%. Adanya penyulit: Atrial Fibrilasi (AF) dan atau hipertensi pulmonal (tekanan sistolik arteri pulmonal > 50 mmHg). Pasien dengan LVESD >55 mm dan/atau EF <30% perlu pertimbangan, mengingat risiko operasi yang tinggi dan hasil belum tentu maksimal. Adanya stenosis mitral
dengan area katup mitral <1.5 cm 2 (Falk et al., 2017; Nishimura et al., 2017; PERKI, 2016).
Pasien  yang  akan  menjalani  operasi  MVR  membutuhkan  persiapan  yang matang. Tatalaksana preoperasi merupakan hal yang sangat penting dan merupakan salah satu faktor penentu keberhasilan dari suatu tindakan operasi. Morbiditas dan mortalitas operasi jantung dapat diminimalkan melalui penilaian dan optimalisasi preoperasi yang menyeluruh, serta perencanaan perawatan perioperatif dan pasca operasi  yang  cermat  (Whittle  &  Kelleher,  2015).  Dibutuhkan  pengetahuan  dan pemahaman  terkait  bukti  terbaru  dalam  melakukan  pengkajian  dan  perawatan pasien preoperasi, hasil yang optimal dapat dicapai dengan mempersiapkan pasien secara holistik (Liddle, 2018). Perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan preoperasi  katup  jantung  harus  memiliki  kompetensi  mulai  dari  pengkajian, menegakkan diagnosis, menyusun intervensi, implementasi serta evaluasi terhadap asuhan keperawatan preoperasi (Harding et al., 2020; Lewis et al., 2014).
Preoperasi  merupakan  serangkaian  kegiatan  dari  pasien  dinyatakan  akan operasi  sampai  pasien  berada  di  meja  operasi  (Black  &  Hawks,  2014).  Pasien preoperasi MVR pada tahapan ini akan menimbulkan reaksi ketidaknyamanan baik secara fisik, psikologis maupun sosial. Keluhan ketidaknyamanan fisik ditimbulkan karena penyakit yang mendasari seperti keluhan sesak napas, kelemahan, keletihan dan  edema.  Ketidaknyamanan  secara  psikologis  seperti  perasaan  cemas  akan operasi.  Kecemasan  dikarenakan  rasa  khawatir  akan  hasil  operasi,  seperti  takut akan  kecacatan,  takut  kehilangan  kemampuan  bekerja,  takut  rasa  sakit, ketidakmampuan untuk bangun dari anestesi, dan ketakutan akan kematian. Karena rasa  takut  dan  cemas,  mayoritas  pasien  mengalami  kesulitan  dalam  menghadapi proses operasi (Ertürk & Ünlü, 2018; Goodman & Spry, 2017). Penanganan dengan berbagai intervensi diperlukan untuk mengurangi ketidaknyamanan  yang  dialami pasien.  Peran  penting  perawat  dalam  tahap  ini  untuk  mengurangi  atau menghilangkan  keluhan  ketidaknyaman  fisik  dan  psikis  yang  dialami  pasien menggunakan  salah  satu  teori  keperawatan,  yaitu  teori  kenyamanan  Katharine Kolcaba. Kenyamanan akan membuat emosional dan mental pasien menjadi lebih baik sehingga membantu pemulihan pasien (Kolcaba, 2003). Kolcaba menyebutkan kenyamanan  merupakan  pengalaman  individu  yang  harus  dipenuhi.  Jenis kenyamanan menurut Kolcaba terdiri dari kelegaan ( relief ), ketenangan ( ease ), dan transendensi  ( transcendence ). Relief adalah  keadaan  seorang  pasien  yang kebutuhan kenyamanan spesifiknya dapat terpenuhi. Ease merupakan keadaan yang tenang atau kepuasan yang dirasakan pasien sedangkan transcendence merupakan keadaan dimana seorang pasien berhasil mengatasi masalah ketidaknyamanannya atau  kesakitannya.  Ketiga  jenis  kenyamanan  tersebut  dapat  dilihat  dalam  empat konteks  pengalaman  kenyamanan  yaitu  pada  kenyamanan  fisik,  psikospiritual, lingkungan dan sosiokultural. Ketika pasien merasa lebih nyaman dan kondisinya semakin  membaik,  maka  perawat  juga  akan  merasakan  kepuasan.  Kolcaba menjelaskan  bahwa  kenyamanan  merupakan  hasil  intervensi  perawat  yang diberikan kepada pasien. Perawat harus berfokus kepada pasien dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif sehingga dapat meningkatkan rasa nyaman pasien (Alligood, 2014).
Penerapan  teori  kenyamanan  Katharine  Kolcaba  pada  pasien  preoperasi bedah katup jantung belum ada yang melaporkan, untuk itu perlu dilakukan sebuah
studi  kasus  terkait  dengan  penerapannya  pada  kasus  preoperasi  MVR.  Tujuan penelitian  ini  adalah  memberikan  gambaran  mengaplikasian  teori  kenyamanan Katharine  Kolcaba  pada  klien  dengan  preoperasi  MVR.  Teori  ini  memang  telah diaplikasikan  pada  beberapa  kasus  misalnya  pada  asuhan  keperawatan  pasien pediatri,  asuhan  keperawatan  pasien  penyakit  jantung,  asuhan  keperawatan  pada area  perianestesi  (Krinsky  et  al.,  2014;  Mukesh  et  al.,  2016;  Wilson  &  Kolcaba, 2004), namun pada penelitian ini akan lebih mengeksplorasi pada pasien preoperasi MVR.  Manfaat  dari  penelitian  ini  diharapkan  mampu  menjadi  sebuah  rujukan mengenai  penerapan  teori  kenyamanan  Katharine  Kolcaba  pada  asuhan keperawatan preoperasi secara umum dan khususnya pada kasus MVR.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  dilakukan  pada  bulan  September  2020  di  RSUP  Sanglah, Denpasar,  Bali.  Penelitian  deskriptif  menggunakan  metode  studi  kasus observasional  dengan  pendekatan  asuhan  keperawatan  yaitu  dimulai  dari  tahap pengkajian,  menentukan  diagnosis,  melakukan  perencanaan,  melaksanakan tindakan, dan melakukan evaluasi  yang diberikan pada satu orang pasien dengan preoperasi MVR, tidak membatasi umur dan tidak menentukan jenis kelamin yang akan dijadikan dalam sebuah studi kasus. Pengumpulan data melalui observasi dan wawancara kepada pasien dan keluarga serta penelusuran dokumen rekam medis. Tahap berikutnya menganalisa data, serta melakukan interpretasi dari hasil analisa data  yang  diperoleh.  Selanjutnya  penulis  mendelegasikan  tindakan  keperawatan yang telah dilakukan kepada seluruh perawat ruangan yang terlibat.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## HASIL

## Gambaran Kasus
Seorang laki-laki berumur 42 tahun, menikah, pendidikan terakhir Sarjana, bekerja  sebagai  karyawan  swasta,  beragama  Hindu,  tanggal  pengkajian  23 September  2020,  dan  diagnosa  medis:  ADHF (acute  decompesated  heart  filure) profile B ec VHD ( valve heart desease ), MR ( mitral regurgitation ) severe ec flail AML( anterior mitral leaflet ) ec Susp Myxomatous Degeneration lesion dd RHD ( rheumatic heart  desease ),  PR  ( pulmonary  regurgitation ) mild ,  TR  ( tricuspid regurgitation ) mild , intermediate  probability  of PH  ( pulmonary  hypertension ), Pericardial  effusion  mild loculated  at  superior RA  ( right  atrium ),  EF  ( ejection fraction ) 59.1 %.
Pada  tanggal  22  September  2020  pasien  masuk  ruang  perawatan  bedah untuk menjalani persiapan preoperasi yang dijadwalkan pada tanggal 24 September 2020.  Hasil  pengkajian  pasien  mengeluh  sesak  napas  dan  mudah  lelah  saat beraktivitas serta cemas untuk menjalani operasi. Masalah saat ini diawali dengan keluhan sesak saat menaiki tangga di sebuah Gedung yang memberat saat di lantai dua sejak setahun sebelumnya. Hasil pemeriksaan di fasilitas kesehatan dicurigai adanya  kebocoran  katup  jantung  kemudian  dilakukan  rujukan.  Sejak  keluhan
pertama pasien pernah dirawat dua kali di rumah sakit rujukan karena keluhan sesak yaitu  bulan  Juni  dan  bulan  Agustus  2020.  Pasien  mempunyai  riwayat  hipertensi sejak setahun yang lalu, dan mempunyai kebiasaan minum kopi dan merokok.
Pengkajian,  fisik, relief :  Pasien  mengeluh  mudah  capek,  badan  merasa lemah dan tidak bertenaga. Hasil pengkajian menunjukkan: keadaan umum stabil, tingkat  kesadaran  klien compos  mentis ,  Tekanan  darah  110/85  mmHg,  Nadi  99 kali/menit  reguler,  frekuensi  napas:  28  x/menit,  suhu  36,7 0 C,  Saturasi  oksigen 100% dengan support O2 nasal kanul 2 lpm, konjungtiva anemis, sklera anikterik, tidak ditemukan peningkatan jugular venous pressure (JVP), Bentuk dada simetris, pengembangan  paru  kiri  dan  kanan  simetris,  tidak  ada  retraksi  otot  bantu pernafasan, suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, tidak ada suara ronkhi dan wheezing , suara jantung I dan II tunggal regular, murmur sistolik ada, gallop tidak ada. Capillary Refill Time (CRT):  kurang dari 3 detik, akral hangat, turgor kulit elastis, oedema pada perut, secrotum dan kedua tungkai, pitting oedema ada. Tinggi  badan  165  cm,  berat  badan  58  kg,  BMI  ( body  mass  index )  21,3  kg/m 2 . Terpasang IVline (akses intravena) pada tangan kanan.
Pemeriksaan laboratorium tanggal (14/09/2020): Hemoglobin : 12.88 gr/dl 13.5 – 17.5 gr/dl), Trombosit: 323.9 10 3 /µL (150 – 440 10 3 /µL), PT ( Prothrombin Time )  20.9  detik  (10.8  -  14.4  detik),  APTT (Activated  Partial  Thromboplastin Time) 36.7 detik (24 – 36 detik), INR ( i nternational normalized ratio ) 1.52 (0.9 - 1.1), Albumin 3.7 g/dL (3.40 - 4.80 g/dL), BUN ( Blood Urea Nitrogen) 19 mg/dL (8.00 - 23.00 mg/dL), Kreatinin 0.89 mg/dL (0.70 - 1.20 mg/dL). Hasil rekaman EKG ( elektrokardigram ) tanggal (16/08/2020): Sinus rhythm HR ( Heart Rate ) 100 bpm,  RAD  ( right  axis  deviation ) ,  LAE  ( left  atrial  enlargement ) ,  LPFB  ( left posterior fascicular block ). Pemeriksaan rontgen dada (19/09/2020): Cardiomegaly dengan konfigurasi LAH ( left atrium heart ), LVH ( left ventricle heart ), Efusi pleura kanan.  Hasil  pemeriksaan transesophageal  echocardiography (TEE) tanggal (10/7/2020):  LV  ( left  ventricle) mixed  hypertrophy ,  MR  ( mitral  regurgitation) severe ed causa prolapsed AML ( anterior mitral leaflet ) , MS ( mitral Stenosis ) mild . TR  ( tricuspid  regurgitation ) mild,  intermediate  probability of PH  ( pulmonary hypertention) .  Fungsi  sistolik  LV  normal.  Fungsi  sistolik  RV  ( right  ventricle) menurun . Efusi pericard mild.
Ease: Pasien  mengatakan  sesak  dan  edema  sudah  berkurang  dibanding sebelumnya. Pasien mendapatkan pengobatan Ramipril 1 x 5 mg, Spironolactone 1 x  50  mg,  Bisoprolol  1  x  2.5  mg,  Furosemid  80  mg-80  mg-0,  HCT ( hydrochlorothiazide ) 1 x 25 mg. Aktifitas dibantu oleh perawat dan istri. Pasien hanya  berbaring  di  tempat  tidur. Transendence: Pasien  mempertanyakan kondisinya apakah bisa segera membaik. Pasien mempertanyakan bagaimana jika penyakit  jantung  yang  dialaminya  semakin  memburuk.  Pasien  berpikir  apakah harus  dilakukan  operasi  jantung,  dan  setelah  operasi  jantung  kondisinya  bisa kembali seperti sebelumnya.
Psikospiritual Relief: Pasien  mengatakan  cemas  menjalani  persiapan operasinya, Pasien mengatakan skala cemas yang dialaminya adalah 8 dari (VAS anxiety 0-10).  Pasien  tampak  cemas  dan  gelisah.  Pasien  nampak  tegang. Ease: Pasien  biasanya  menggunakan  koping  dengan  tetap  berdoa  di  atas  tempat  tidur dimana pasien beragama Hindu. Dengan berdoa pasien mengatakan mampu merasa sedikit  lebih  tenang  dan  dapat  mengurangi  kecemasannya.  Pasien  mengatakan
merasa  lebih  tenang  dan  nyaman  dengan  perawatannya  saat  ini  dimana  perawat selalu membina hubungan yang baik saat akan dilakukan tindakan. Transendence: Pasien  mengungkapkan  perasaan  kekawatiran  dan  mempertanyakan  apakah penyakit  jantung  yang  dialami  merupakan  penyakit  jantung  yang  parah.  Pasien selalu  mempertanyakan  akan  kondisinya  kedepan  apakah  bisa  kembali  seperti kondisi sebelumnya seperti sebelum sakit. Pasien menanyakan bagaimana prosedur tindakan  dan  apakah  pasien  dirawat  sampai  sembuh  diruangan  ini  saja.  Untuk mengurangi kekawatiran pasien mendapatkan dukungan emosional dari keluarga, dimana istrinya selalu menemani selama perawatan.
Lingkungan Relief :  Pasien  mengatakan  merasa  lebih  tenang  dengan mendapat perawatan di ruang bedah. Namun kadang sedikit terganggu dengan suara kebisingan jika ada pasien baru dan interaksi di ruangan. Ease: Lingkungan fisik pasien tetap terjaga dimana privasi pasien terjaga dengan adanya sampiran/korden saat dilakukan tindakan maupun untuk kebutuhan privasi lainnya membuat pasien lebih  nyaman,  namun  pasien  merasa  kurang  banyak  mendapat  waktu  kunjungan dari  keluarga. Transendence: Pasien  mengungkapkan  ingin  segera  sembuh  dan ingin segera keluar dari rumah sakit.
Sosiokultural Relief: Pasien diantar ke rumah sakit oleh keluarganya. Pasien mengatakan  memerlukan  pendampingan  dari  keluarga  terutama  saat  pasien beraktifitas. Pasien mengatakan tidak tahu mengapa dirinya bisa mengalami sakit jantung  dan  pasien  bingung  mengapa  masih  ada  keluhan  sesak  walaupun  sudah minum obat. Ease: Pasien tidak ada masalah dan hambatan dalam komunikasi dan bahasa.  Pasien  mengatakan  latar  belakang  budaya  yang  dianutnya  tidak  ada bertentangan  dengan  tindakan  perawatan  secara  umum.  Pasien  tidak  diberikan kesempatan dijenguk oleh sanak keluarga pada jam besuk karena situasi pandemi Covid-19. Pasien selalu ditunggui oleh istrinya, dan selalu memberikan dukungan emosional kepada pasien. Interaksi pasien dengan petugas kesehatan baik, pasien kooperatif  dan  hubungan  pasien  dengan  istrinya  baik. Transendence: Pasien mengungkapkan  perasaanya  bahwa  tidak  terbiasa  dengan  budaya  rumah  sakit. Pasien mengungkapkan sebelumnya jarang dirawat di rumah sakit.
Berdasarkan analisis data pasien memiliki beberapa masalah keperawatan antara  lain  ;  penurunan  curah  jantung,  intoleransi  aktifitas,  ansietas.  Diagnosis keperawatan:  Penurunan  curah  jantung  berhubungan  dengan,  gangguan  preload, penurunan  kontraktilitas,  dan  peningkatan  afterload  dengan  etiologi  sekunder akibat  penyakit  katup  jantung.  Tujuan:  Setelah  dilakukan  tindakan  keperawatan, pasien akan menunjukkan Nursing Out Come (NOC): Cardiac Pump Effectiveness dengan  kriteria  curah  jantung  adekuat  atau  optimal,  ditandai  dengan  status hemodinamik  stabil,  tekanan  darah, heart  rate dalam  batas  normal,  tidak  ada disritmia,  haluaran  urin  adekuat,  distensi  JVP  tidak  ada,  edema  tidak  ada,  sesak berkurang.  Intervensi  yang  diberikan  untuk  mengatasi  diagnosa  keperawatan  ini adalah: Nursing Interventions Classification (NIC) Cardiac Care yang terdiri atas: Standar  comfort: a).  Identifikasi  tanda/gejala  primer  penurunan  curah  jantung meliputi dispnoe , kelelahan, edema, ortopnoe .  b). Monitor intake dan output cairan. c).  Monitor  saturasi  oksigen.  d).  Posisikan  pasien  semi  fowler.  e).  Berikan  diet jantung yang sesuai. f). Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94  %. coaching :  Anjurkan  aktifitas  yang  tidak  memberatkan  kerja  jantung  dan
comfort  food  for  the  soul :  Berikan  sentuhan  terapiutik  ke  pasien,  kolaborasi pemberian obat-obatan untuk mengurangi keluhan pasien seperti diuretik.
Diagnosa  keperawatan:  Intoleransi  aktivitas  berhubungan  dengan kelemahan  umum  dan  ketidakseimbangan  antara  suplai  dan  kebutuhan  oksigen. Tujuan:  Setelah  dilakukan  tindakan  keperawatan  pasien  mampu  menunjukkan NOC: Activity  Tolerance ditandai  dengan  pasien  menunjukkan  kemudahan melakukan aktifitas sehari-hari, tekanan darah, frekuensi, dan irama jantung dalam batas  normal,  tidak  ada  sesak,  angina,  kelelahan,  dan  kelemahan  berkurang. Intervensi yang dilakukan untuk mengatasi diagnosa ini adalah manajemen energi dengan  aktivitas: Standar  comfort: a).  Mengkaji  aktivitas  sehari-hari  yang  biasa dilakukan pasien, b). Monitor status fisiologis pasien yang menyebabkan keletihan, c).  Identifikasi  adanya  intoleransi  aktivitas (heart  rate meningkat  20%,  tekanan darah  meningkat  20%,  nyeri  dada,  sesak  dan  aritmia),  d).  Programkan  untuk pembatasan aktifitas, tentukan bersama pasien mengenai pembatasan aktifitas, e). Bantu aktivitas fisik secara teratur seperti ambulasi, merubah posisi miring kiri dan miring kanan, dan perawatan personal sesuai kebutuhan, f). Pantau dan catat pola istirahat, kualitas dan kuantitas tidur pasien, g). Monitor kebutuhan oksigen pasien untuk melakukan aktifitas sehari-hari. h). monitor intake nutrisi pasien; coaching :
a). Ajarkan tanda dan gejala perburukan kondisi seperti lelah yang tidak berkurang dengan istirahat, b). Menganjurkan untuk menghindari peningkatan tekanan pada abdomen atau mengejan saat defekasi, c). Menjelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas, ajarkan untuk menghentikan aktivitas bila lelah tidak dapat ditoleransi, d). Memberikan penjelasan dan menganjurkan pasien untuk membatasi aktiftas, e). Mengajarkan ROM ( range of motion ) untuk membantu melatih otot- otot kaki dan melancarkan sirkulasi perifer; comfort food for the soul: a). Berikan dukungan  pasien  dan  keluarga  untuk  sembuh  dan  mampu  beradaptasi  dengan kondisi saat ini.
Diagnosis  keperawatan:  Ansietas  berhubungan  dengan  rencana  tindakan, ancaman  atau  perubahan  status  kesehatan.  Tujuan:  Setelah  dilakukan  tindakan keperawatan,  pasien  akan  menunjukkan  NOC: Anxiety  Self-Control ,  ditandai dengan  pasien  tenang,  kooperatif  selama  prosedur,  tanda-tanda  vital  dalam  batas normal, penurunan tingkat cemas, pasien dapat mendemonstrasikan kontrol cemas, tidak  menunjukkan  perilaku  isolasi  sosial,  pasien  berprilaku  sesuai  anjuran. Intervensi  yang  dilakukan  untuk  mengatasi  diagnosis  ini  adalah  NIC: Anxiety Reduction .  Intervensi  untuk  masalah  ansietas  pada  pasien  adalah  penurunan ansietas  dengan  aktivitas  antara  lain standar  comfort: a).  Identifikasi  tingkat kecemasan  yang  dirasakan  pasien,  b).  Bantu  pasien  mengenal  situasi  yang menimbulkan kecemasan, c). Gunakan pendekatan yang menenangkan, d). Berikan kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan perasaanya, e). Kaji respon verbal dan nonverbal kecemasan pasien, f). Pahami keadaan pasien, g). Anjurkan keluarga atau orang terdekat untuk menemani pasien; coaching : a). Berikan informasi yang akurat mengenai penyakit, pengobatan dan prognosis, b). Jelaskan semua prosedur yang dilakukan dan apa yang dirasakan selama prosedur, c). Ajarkan teknik batuk dan nafas dalam, mobilisasi di tempat tidur, latihan kaki. comfort food for the soul:
a).  Dengarkan  dengan  penuh  perhatian,  b).  Temani  pasien  untuk  memberikan keamanan dan mengurangi kecemasan, c). Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi  untuk  menurunkan  kecemasan  dengan  latihan  relaksasi  pernapasan,  d).
Mendukung  penggunaan  koping  yang  positif  mengurangi  cemas  seperti  dengan berdoa,  e).  Kolaborasi  persiapan  pembedahan  dan  anestesi.  f).    Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan.

## PEMBAHASAN
MVR  merupakan  prosedur  tindakan  operasi  pembedahan  jantung  untuk mengganti  katup  mitral  jantung  yang  telah  mengalami  kekakuan,  kerusakan  atau disfungsi  dengan  katup  jantung  buatan.  Berdasarkan  dari  hasil  pengkajian, pemeriksaan  fisik  dan  pemeriksaan  penunjang  pasien  pada  studi  kasus  ini ditemukan tiga dari empat katup jantung pasien mengalami permasalahan yaitu MR berat, PR ringan, TR ringan. EF 59.1 %. Katup mitral pasien mengalami regurgitasi berat dicurigai disebabkan oleh karena penyakit jantung rematik. Hal ini merupakan indikasi untuk dilakukan MVR. Perencanaan dengan sangat baik dilakukan untuk mempersiapkan pasien menjalani tindakan MVR, bermula dari pasien terdiagnosa kebocoran  katup  jantung,  pasien  sudah  dipersiapkan  di  poliklinik  rawat  jalan sampai pasien masuk rumah sakit dua hari sebelum tindakan operasi.  Perawatan pra operasi merupakan hal yang sangat penting untuk membantu kelancaran pada tahap intra dan paska bedah(Whittle & Kelleher, 2015).
Perawatan  preoperasi  pasien  pada  studi  kasus  ini  ditemukan  masalah ketidaknyamanan  fisik  yang  prioritas  adalah  penurunan  curah  jantung, berhubungan dengan gangguan preload, penurunan kontraktilitas, dan peningkatan afterload  dengan  etiologi  sekunder  akibat  penyakit  katup  jantung.  Keadaan  ini ditandai dengan pasien mengeluh sesak napas, frekuensi napas 28 x/menit. oedema pada perut, secrotum dan kedua tungkai. TEE: LV Mixed hypertrophy , MR severe MS mild . TR mild , intermediate probability of PH. Rontgen dada: Cardiomegaly. Penurunan  curah  jantung  adalah  suatu  kondisi  dimana  terjadi  ketidak-adekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (Herdman &  Kamitsuru,  2018).  Pada  keadaan  regurgitasi  mitral  berat,  katup  mitral  tidak mampu menutup dengan sempurna, terjadi aliran darah balik dari ventrikel kiri ke dalam  atrium  kiri  pada  saat  sistol.  Kondisi  yang  berlanjut  akan  mengakibatkan peningkatan tekanan pulmonal  dan edema alveoli sehingga gejala sesak muncul. Sesak  akan  bertambah  saat  beraktifitas  hal  ini  terjadi  akibat  meningkatnya kebutuhan oksigen (Hammer & Mc Phee, 2019; Maganti et al., 2010).
Tindakan  keperawatan  untuk  mengatasi  penurunan  curah  jantung  pada kasus  ini  mengacu  pada  konsep  teori  kenyamanan  Kolcaba    meliputi  pemberian standar  comfort: Mengidentifikasi  tanda/gejala  primer  penurunan  curah  jantung meliputi dispone, kelelahan, edema, ortopnoe .  Memonitor intake dan output cairan. Memonitor saturasi oksigen. Kegiatan tersebut dilakukan untuk memastikan pasien tetap dalam keadaan stabil dan jika terjadi perburukan kondisi dari pasien, segera bisa  diambil  langkah  tepat  untuk  mengatasi  permasalahannya.  Intervensi  lainnya adalah memberikan posisi semi fowler , memberi oksigen nasal kanul 2 liter/menit. Posisi semi  fowler akan  sangat  membantu  pengembangan  paru  dan  mengurangi tekanan dari abdomen pada diafragma, gaya gravitasi membantu diafragma dapat terangkat sehingga paru akan berkembang secara maksimal dan volume tidal paru akan terpenuhi (Kubota et al., 2015; Wijayati et al., 2019). Sedangkan pemberian oksigen  bertujuan  untuk  meningkatkan  ketersediaan  oksigen  sampai  kejaringan sehingga metabolisme energi berjalan baik. Tindakan keperawatan lainnya untuk
masalah ini adalah coaching : menganjurkan aktifitas yang tidak memberatkan kerja jantung, dan comfort food for the soul : Memberikan sentuhan terapiutik ke pasien, kolaborasi  pemberian  obat-obatan  untuk  mengurangi  keluhan  pasien  seperti diuretik. Terapi medikamentosa bertujuan untuk meredakan gejala dan menurunkan risiko memburuknya kerusakan katup jantung. Pemberian obat diuretik diharapkan bisa mengurangi keluhan edema (Bravo-jaimes et al., 2018; PERKI, 2016). Sesuai dengan  jenis  kenyamanan  menurut  Kolcaba,  setelah  dilakukan  evaluasi  terkait intervensi  yang  diberikan,  pasien  berada  pada  kondisi relief yaitu  kebutuhan spesifiknya  terpenuhi,  keluhan  sesak  pasien  berkurang,  pasien  tidur  posisi semi fowler ,  tekanan  darah  120/85  mmHg, heart  rate 82  x/menit,  frekuensi  napas  28 x/menit,  tidak  ada  disritmia,  haluaran  urine  dalam  24  jam  1350  cc,  distensi  JVP tidak ada.
Permasalahan  ketidaknyamanan  lainnya  berdasarkan  pendekatan  teori kenyamanan  Kolcaba  adalah  pasien  mengalami  ketidaknyamanan  fisik  yaitu intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan ketidakseimbangan  antara  suplai  dan  kebutuhan  oksigen  dengan  keluhan  pasien cepat  lelah  dan  sesak  saat  aktivitas  ringan.  Diagnosis  keperawatan  intoleransi aktifitas  merupakan  diagnosis  yang  menitik  beratkan  respon  tubuh  yang  tidak mampu bergerak karena tubuh tidak mampu memproduksi energi yang cukup untuk aktivitas  sehari-hari  (Herdman  &  Kamitsuru,  2018).  Gangguan  kontraktilitas jantung, darah yang dipompa ke seluruh tubuh yang membawa nutrisi dan oksigen menurun.  Hal  ini  berdampak  pada  suplai  ke  jaringan,  sehingga  terjadi  hambatan pada  proses  metabolisme  untuk  menghasilkan  energi.  Keluhan  pasien  sesuai dengan  kriteria  intoleransi  menurut  Herdman  &  Kamitsuru  (2018)  bahwa intoleransi  aktivitas  merupakan  ketidakcukupan  energi  fisik  atau  psikis  untuk mempertahan aktivitas harian  yang ditandai perubahan tekanan darah dan nadi > 20% saat aktivitas, rasa sesak berlebih, kelemahan dan fatigue . Pada pasien dengan penurunan  curah  jantung  umumnya  mengalami fatigue dan  intoleransi  aktivitas (Eisen, 2016). Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi intoleransi aktivitas  berupa  manajemen  energi  yaitu  dengan standard  comfort intervention seperti  membantu  pasien  melakukan  aktifitas  sehari-hari,  hal  ini  bertujuan  untuk meningkatkan  motivasi  dan  kemampuan  aktifitas  pasien  sesuai  dengan  toleransi pasien. Tindakan coaching yaitu dengan memberikan penjelasan dan menganjurkan pasien untuk membatasi aktiftas, mengajarkan ROM untuk membantu melatih otot- otot  kaki  dan  melancarkan  sirkulasi  perifer.  Tindakan  pemberian  latihan  juga bertujuan  untuk  meningkatkan  kebugaran  pasien.  Sedangkan  untuk comfort  food for the soul yaitu mendengarkan keluhan pasien, menjelaskan proses dan prognosis penyakit yang dialami pasien, manajemen nutrisi untuk menyediakan suplai nutrisi yang diperlukan tubuh untuk membentuk energi, dan meningkatkan kualitas serta kuantitas  istirahat  tidur.  Evaluasi  terkait  intervensi  asuhan  keperawatan,  pasien berada  pada  kondisi relief dimana  kebutuhan  spesifiknya  terpenuhi,  keluhan kelemahan pasien berkurang, saat melakukan aktivitas ringan di tempat tidur sudah tidak  ada  keluhan,  pasien  tampak  lebih  rileks  dan  lebih  nyaman  di  tempat  tidur. Pasien  sudah  lebih  toleran  terhadap  aktifitas  dan  rasa  nyaman  pasien  terhadap masalah intoleransi aktifitas meningkat.
Ansietas juga dialami oleh pasien, hal ini dihubungkan dengan preoperasi MVR,  ancaman  atau  perubahan  status  kesehatan.  Pasien  yang  akan  menjalani
tindakan operasi banyak mengeluhkan perasaan takut. Penelitian menunjukkan 60– 80%  pasien  merasa  cemas  selama  periode  preoperatif  dan  sekitar  50%  sebelum tindakan anestesi (Bermúdez-Guerrero et al., 2015). Salah satu definisi dari ansietas yaitu perasaan tidak nyaman atau kekawatiran yang samar disertai dengan respon- respon otonom dimana sumber seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu,  dimana  perasaan  takut  yang  disebabkan  oleh  antisipasi  terhadap  suatu bahaya (Herdman & Kamitsuru, 2018). Kecemasan preoperasi ini jika tidak diatasi akan  berpengaruh  terhadap  status  hemodinamik  pasien  seperti  tekanan  darah meningkat,  nadi  meningkat.  Selain  tersebut  kecemasan  preoperasi,  dapat menyebabkan meningkatnya angka mortaliti penyakit jantung, meningkatnya efek samping  selama  induksi  anestesi  dan  pemulihan  pasien,  peningkatan  nyeri  pasca operasi, peningkatan konsumsi analgetik dan anestesi, lama tinggal di rumah sakit memanjang, menurunkan kepuasan terhadap perawatan perioperatif (Abate et al., 2020).
Tindakan  keperawatan  yang  dilakukan  dengan  penerapan  dari  teori kenyamanan  Kolcaba  adalah: standart  comfort: Mengidentifikasi  tingkat kecemasan  yang  dirasakan  pasien,  hal  ini  penting  untuk  mengetahui  tingkat kecemasan  yang  dialami  pasien.    Mengkaji  respon  verbal  dan  non-verbal kecemasan  pasien.  Kemampuan  pasien  menghadapi  ansietas  sangat  beragam, perawat harus mampu mengenali respon verbal dan non-verbal terhadap kondisi ini.
Tindakan coaching :  memberikan  informasi  yang  akurat  mengenai  penyakit, pengobatan  dan  prognosis,  menjelaskan  semua  prosedur  yang  dilakukan  dan  apa yang  dirasakan  selama  prosedur.  Perawat  memiliki  tanggung  jawab  untuk memberikan  informasi  umum  dan  mendukung  pasien  dalam  kaitannya  dengan penurunan  kecemasan  dan  depresi  pra  operasi  (Guo,  2015).  Perawat  berperan penting untuk memfasilitasi dan memastikan prosedur informed concernt berjalan optimal, kolaborasi dengan tim bedah dan anestesi dengan harapan informasi yang diberikan oleh tim yang berkompeten akan memuaskan pasien dan membuat pasien lebih  siap  untuk  menjalani  operasi.  Kurang  informasi  atau  pengetahuan  akan prosedur  operasi  juga  akan  mengakibatkan  peningkatan  kecemasan  pasien  pre operasi  selain  jauh  dari  keluarga,  ketakutan  akan  risiko  kematian,  dan  rasa  sakit (Ertürk & Ünlü, 2018).   Tindakan keperawatan lainnya seperti comfort food for the soul: mendengarkan dengan penuh perhatian, menemani pasien untuk memberikan keamanan  dan  mengurangi  kecemasan,  menginstruksikan  pasien  menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan kecemasan dengan latihan relaksasi pernapasan, mendukung  penggunaan  koping  yang  positif  mengurangi  cemas  seperti  dengan berdoa. Menganjurkan puasa minimal 6 jam sebelum operasi. Mengajarkan teknik batuk  dan  nafas  dalam,  mobilisasi  di  tempat  tidur,  latihan  kaki.  Melakukan kolaborasi  persiapan  pembedahan  dan  anestesi.  Semua  tindakan  ini  untuk membantu pasien lebih siap dalam menghadapi operasi dan kecemasan berkurang. Evaluasi  terhadap  tindakan  keperawatan  adalah  pasien  sudah  berada  pada  jenis kenyamanan releaf dimana  pasien  mengatakan  kecemasan  sudah  berkurang, penilaian VAS anxiety 2 (0-10), pasien telah menunjukan pengendalian terhadap kecemasan dan sanggup untuk menjalani operasi. Pasien mampu berinteraksi dan lebih  kooperatif  dengan  perawat  tanpa  menunjukan  ekspresi  tegang  dan  cemas, pasien  tampak  lebih  tenang.  pasien  mengerti  akan  penjelasan  terkait  prosedur pembedahan  dan  anestesi  yang  dilakukan  secara  kolaborasi  antara  dokter  bedah,
dokter  anestesi  dan  perawat,  pasien  mengatakan  telah  mengerti  akan  prosedur bedah,  prosedur  anestesi  serta  persiapan  yang  harus  dilakukan  sebelum  operasi MVR. Pasien menandatangani informed concernt , berpuasa sesuai anjuran, pasien juga berlatih nafas dalam, batuk efektif, latihan kaki dan mobilisasi di tempat tidur.

## SIMPULAN DAN SARAN
Teori  kenyamanan  Katharine  Kolcaba  tepat  diaplikasikan  pada  asuhan keperawatan preoperasi MVR yang ditandai dengan penurunan skala kecemasan, dan pasien mengungkapkan kesiapannya untuk menjalani operasi. Diagnosis yang ditegakkan dalam proses asuhan keperawatan pada kasus ini yaitu penurunan curah jantung,  intoleransi  aktifitas,  dan  anxietas.  Peran  perawat  dalam  memberikan asuhan  keperawatan  pada  pasien  kelainan  katup  jantung  yang  akan  menjalani operasi MVR adalah memberikan asuhan keperawatan secara professional melalui pendekatan  teori  keperawatan  sehingga  pasien  yang  akan  menjalani  operasi  siap secara fisik dan mental. Persiapan ini harus dilakukan dengan baik dan professional. Diperlukan  penelitian  lanjutan  untuk  mengetahui  efektifitas  penerapan  teori kenyamanan Katharine Kolcaba terhadap tingkat kecemasan dan kepuasan pasien terhadap  asuhan  keperawatan  preoperasi.  Hasil  penelitian  ini  dapat  diterapkan dalam  pemberian  asuhan  keperawatan  pada  kasus  kardiovaskuler,  dan  bisa dijadikan  acuan  mengenai  penerapan  teori  kenyamanan  Katharine  Kolcaba  pada asuhan keperawatan preoperasi secara umum dan khususnya pada kasus MVR.

## DAFTAR PUSTAKA
Abate,  S.  M.,  Chekol,  Y.  A.,  &  Basu,  B.  (2020).  Global  prevalence  and determinants  of  preoperative  anxiety  among  surgical  patients:  A  systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery Open , 25 , 6–16. https://doi.org/10.1016/j.ijso.2020.05.010
Alligood, M. R. (2014). Nursing Theorists and Their Work. In Contemporary Nurse (8th ed.). Elsevier.
Bermúdez-Guerrero,  F.  J.,  Gómez-Camargo,  D.,  Palomino-Romero,  R.,  Llamas- Bustos, W., & Ramos-Clason, E. (2015). Comparison of 3 sedation guidelines for patients undergoing to subarachnoid anesthesia. Randomized clinical trial, single blind. Revista Colombiana de Anestesiologia .
https://doi.org/10.1016/j.rca.2014.12.002
Black,  J.  M.,  &  Hawks,  J.  H.  (2014). Keperawatan  Medikal  Bedah  manajemen klinis untuk hasil yang diharapkan . Elsevier Ltd.
Bravo-jaimes, K., Tankut, S., Mieszczanska, H. Z., & As, A. S. (2018). Cardiology Consult Manual. In Cardiology Consult Manual . https://doi.org/10.1007/978- 3-319-89725-7
Carabello, B. A. (2020). Valvular Heart Disease . Springer.
Cohn, L. H., & Adams, D. H. (2018). Cardiac Surgery in the Adult (5th ed.). Mc Graw Hill Education.
Eisen. (2016). Heart Failure . Springer.
Ertürk, E. B., & Ünlü, H. (2018). Effects of pre-operative individualized education on  anxiety  and  pain  severity  in  patients  following  open-heart  surgery.
International Journal of Health Sciences , 12 (4), 26–34.
Falk, V., Baumgartner, H., Bax, J. J., De Bonis, M., Hamm, C., Holm, P. J., Iung, B., Lancellotti, P., Lansac, E., Muñoz, D. R., Rosenhek, R., Sjögren, J., Tornos Mas, P., Vahanian, A., Walther, T., Wendler, O., Windecker, S., & Zamorano, J. L. (2017). 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart  disease. European  Journal  of  Cardio-Thoracic  Surgery :  Official Journal  of  the  European  Association  for  Cardio-Thoracic  Surgery , 52 (4), 616–664. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx324
Fioretta,  E.  S.,  Dijkman,  P.  E.,  Emmert,  M.  Y.,  &  Hoerstrup,  S.  P.  (2018).  The future  of  heart  valve  replacement:  recent  developments  and  translational challenges for heart valve tissue engineering. Journal of Tissue Engineering and Regenerative Medicine , 12 (1), e323–e335.
Fioretta, E. S., Motta, S. E., Lintas, V., Loerakker, S., Parker, K. K., Baaijens, F. P. T.,  Falk,  V.,  Hoerstrup,  S.  P.,  &  Emmert,  M.  Y.  (2020).  Next-generation tissue-engineered  heart  valves  with  repair,  remodelling  and  regeneration capacity. Nature  Reviews  Cardiology .  https://doi.org/10.1038/s41569-020- 0422-8
Goodman,  T.,  &  Spry,  C.  (2017). Essential  Of  Perioperative  Nursing (6th  ed.). Jones & Bartlett Learning.
Guo, P. (2015). Preoperative education interventions to reduce anxiety and improve recovery among cardiac surgery patients: A review of randomised controlled trials. Journal of Clinical Nursing , 24 (1–2), 34–46.
https://doi.org/10.1111/jocn.12618
Hammer,  G.  D.,  &  Mc  Phee,  S.  J.  (2019). phatophysiology  of  Disease :  an Introduction to Clinical Medicine (8th ed.). Mc Graw Hill Education.
Harding, M. M., Kwong, J., Roberts, D., Hagler, D., & Reinisch, C. (2020). Lewis’s Medical-Surgical Nursing, Assessment and Management of Clinical Problems (ELEVENTH). Elsevier Inc.
Herdman,  T.  H.,  &  Kamitsuru,  S.  (2018). Nursing  Diagnoses,  Definition  and Classification (Eleventh). Thieme. Kolcaba, K. (2003). Comfort theory and practice: a vision for holistic health care and research . Springer Publishing Company.
Krinsky, R., Murillo, I., & Johnson, J. (2014). A practical application of Katharine Kolcaba’s  comfort  theory  to  cardiac  patients. Applied  Nursing  Research , 27 (2), 147–150. https://doi.org/10.1016/j.apnr.2014.02.004
Kubota, S., Endo, Y., Kubota, M., Ishizuka, Y., & Furudate, T. (2015). Effects of trunk  posture  in  Fowler’s  position  on  hemodynamics. Autonomic Neuroscience , 189 , 56–59. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.autneu.2015.01.002
Lewis,  S.  L.,  Dirksen,  S.  R.,  Heitkemper,  M.  M.,  &  Bucher,  L.  (2014). Medical Surgical  Nursing:  Assessment  and  Management  of  Clinical  Problems (9th ed.). Elsevier, Inc.
Li, R. L., Luo, C. W., Ho, Y. C., Lee, S. S., & Kuan, Y. H. (2019). Heart valve
operations associated with reduced risk of death from mitral valve disease but  other  operations  associated  with  increased  risk  of  death:  A  national population-based  case-control  study. Journal  of  Cardiothoracic  Surgery , 14 (1), 1–8. https://doi.org/10.1186/s13019-019-0984-x Liddle,  C.  (2018).  An  overview  of  the  principles  of  preoperative  care. Nursing Standard , 33 (6), 74–81. https://doi.org/10.7748/ns.2018.e11170
Lodhia, J. V, & Evans, B. J. (2018). Heart valve surgery. Surgery (Oxford) , 36 (2), 75–82. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.mpsur.2017.12.001
Maganti, K., Rigolin, V. H., Sarano, M. E., & Bonow, R. O. (2010). Valvular heart disease: Diagnosis and management. Mayo Clinic Proceedings , 85 (5), 483– 500. https://doi.org/10.4065/mcp.2009.0706
Marciniak,  A.,  Glover,  K.,  &  Sharma,  R.  (2017).  Cohort  proﬁle:  prevalence  of valvular heart disease in community patients with suspected heart failure in UK. BMJ  Open , 7 (e012240),  1–4.  https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016- 012240
Mukesh, S., Chandra, M., Nursing, P., & N, K. R. M. S. N. (2016). Application of Katharine  Kolcaba  Comfort  Theory  in  Post  Operative  Child:  Delivering Integrative  Comfort  Care  Intervention  by  using  Theory  of  Comfort. International  Journal  of  Science  and  Research  (IJSR) , 5 (6),  1714–1720. https://doi.org/10.21275/v5i6.nov164670
Nishimura,  R.  A.,  Otto,  C.  M.,  Bonow,  R.  O.,  Carabello,  B.  A.,  Erwin,  J.  P., Fleisher,  L.  A.,  Jneid,  H.,  Mack,  M.  J.,  McLeod,  C.  J.,  O’Gara,  P.  T., Rigolin,  V.  H.,  Sundt,  T.  M.,  &  Thompson,  A.  (2017).  2017  AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American  Heart  Association  Task  Force  on  Clinical  Practice Guidelines. In Circulation (Vol. 135, Issue 25).
https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000503
PERKI. (2016). Panduan Praktik Klinis (PPK) & Clinical Pathway (CP) Penyakit Jantung  dan  Pembuluh  Darah (Pertama).  Perhimpunan  Dokter  Spesialis Kardiovaskular Indonesia.
Rostagno, C. (2019). Heart valve disease in elderly. World Journal of Cardiology , 11 (2), 71–83. https://doi.org/10.4330/wjc.v11.i2.71
Virani,  S.  S.,  Alonso,  A.,  Benjamin,  E.  J.,  Bittencourt,  M.  S.,  Callaway,  C.  W., Carson, A. P., Chamberlain, A. M., Chang, A. R., Cheng, S., Delling, F. N., Djousse,  L.,  Elkind,  M.  S.  V.,  Ferguson,  J.  F.,  Fornage,  M.,  Khan,  S.  S.,
Kissela, B. M., Knutson, K. L., Kwan, T. W., Lackland, D. T., … Tsao, C. W.  (2020).  Heart  Disease  and  Stroke  Statistics—2020  Update:  A  Report From the American Heart Association. Circulation , 141 (9). https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000757
Whittle, J., & Kelleher, A. A. (2015). Preoperative assessment for cardiac surgery.
Anaesthesia and Intensive Care Medicine , 16 (10), 484–490. https://doi.org/10.1016/j.mpaic.2015.07.009
Wijayati, S., Ningrum, D. H., & Putrono, P. (2019). Pengaruh Posisi Tidur Semi Fowler 450 Terhadap Kenaikan Nilai Saturasi Oksigen Pada Pasien Gagal Jantung Kongestif Di RSUD Loekmono Hadi Kudus. Medica Hospitalia :
Journal of Clinical Medicine , 6 (1), 13–19.
https://doi.org/10.36408/mhjcm.v6i1.372
Wilson, L.,  & Kolcaba,  K. (2004). Practical application of comfort theory  in the perianesthesia setting. Journal of PeriAnesthesia Nursing , 19 (3), 164–173.