## Hubungan Merokok dengan Derajat Keparahan dan Mortalitas Pasien COVID-19 Rawat Inap di RS Saiful Anwar Malang
Aditya Sri Listyoko, Susanthy Djajalaksana, Triwahju Astuti
Latar belakang : Sejak Desember 2019 ketika pertama kali kasus COVID-19 diidentifikasi di  Wuhan,  China,  SARS-CovV-2  menyebar  ke  seluruh  dunia  dan  memberikan  angka penyebaran infeksi dan mortalitas yang terus meningkat. Merokok memberikan dampak negatif  terhadap  kesehatan  paru.  Merokok  sampai  saat  ini  diasumsikan  merupakan faktor risiko berbagai penyakit paru dan pernapasan seperti PPOK, kanker paru, termasuk pengaruh terhadap sistem pertahanan jalan napas terhadap berbagai mikro organisme patogen. Prevalensi merokok di Indonesia sangat tinggi, dimana masih sedikit sekali studi yang dilakukan di Indonesia khususnya menilai risiko riwayat merokok terhadap derajat keparahan  dan  mortalitas  pada  pasienCOVID-19  yang  dilakukan  rawat  inap.  Tujuan tulisan ini untuk menganalisis riwayat merokok pada pasien COVID-19 yang dirawat di RS rujukan utama dan hubungannya dengan derajat keparahan penyakit dan mortalitas. Metode  : Kami  melakukan  analisis  observasional dengan  pendekatan cross  sectional, single-center, pada  77  pasien  terkonfirmasi  COVID-19.  Data  diambil  antara  bulan April–Juli  2020  pasien  yang  dirawat  di  Ruang  COVID  RS  Dr.  Saiful  Anwar  Malang, Indonesia. Uji statistik dipergunakan untuk menilai hubungan riwayat merokok dengan derajat keparahan dan mortalitas.
Hasil : Subjek terdiri 77 pasien terkonfirmasi COVID-19 terbagi2 kelompok yaitu 31  (40,25%)  pasien  ringan-sedang  dan  46  (59,74%)  pasien  kelompok  berat.  Subjek dikelompokkan  menjadi  luaran  hidup  52  (68,42%)  dan  meninggal  24  (31,57%)  untuk analisis  mortalitas.  Analisis  statistik  menunjukkan  riwayat  merokok  berkaitan  dengan derajat  keparahan  penyakit  ( p =0,008;  OR:  4,75,  95%CI  1,426-15,817)  dan  mortalitas ( p =0,045, OR: 2,821, 95%CI 1,007-7,900) pasien COVID-19 yang dilakukan rawat inap di rumah sakit.
Simpulan : Merokok berkaitan dengan risiko COVID berkembang ke derajat berat serta mortalitas pada pasien COVID-19 yang dilakukan rawat inap.
Kata kunci : COVID-19, Keparahan, Mortalitas, Merokok

## Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

## Abstrak
Original Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.464
Diajukan: 22 Juli 2020 Diterima: 19 Agustus 2020

## Afiliasi Penulis:
Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Korespondensi Penulis: Aditya Sri Listyoko Jl. Veteran, Ketawanggede, Lowokwaru, Malang, Jawa Timur 65145, Indonesia
E-mail: adityalistyoko@ub.ac.id
Background : Since December 2019, when the COVID-19 case was first identified in Wuhan, China, SARS-CoV-2 has spread worldwide and increased the incidence and mortality. To date, smoking is assumed to be a risk factor for various respiratory diseases such as COPD, lung cancer, also influences the airway defense system against various pathogenic microorganisms. The prevalence of smoking in Indonesia is very high where very few studies have been conducted in Indonesia especially assessing the risk of smoking and disease severity and mortality in hospitalized COVID-19 patients. The objectives of this study was to determine the risk of smoking history amonghospitalized COVID-19 patients in tertiary care referral hospital and its association with disease severity and mortality.
Methods : A cross-sectional single-center study was performed of 77 admitted laboratory-confirmed patients in a tertiary hospital in Malang City, East Java, Indonesia from April–July 2020. Statistical analysis was performed to evaluate the association between smoking and disease severity and mortality in COVID-19 patients.
Results : A total of 77 patients with laboratory-confirmed COVID-19 were included in our analysis. Subjects divided in the mild-moderate and severe group 31 patients (40.25%) and 46 patients (59.74%) respectively. For mortality analysis, subjects divided into survivor 52 patients (68.42%) and non-survivor 24 patients (31.57%). Statistical analysis determine smoking associated with disease severity ( p =0.008; OR : 4.75, 95%CI 1.426-15.817) and mortality ( p =0.045, OR : 2.821, 95%CI 1.007-7.900) in hospitalized COVID-19 patients. Conclusion : In our cross-sectional study demonstrated history of smoking associated with disease severity and mortality in hospitalized COVID-19 patients.
Keywords : COVID-19, mortality, severity, smoking

## Abstract
Smoking associated with disease severity and mortality in hospitalized covid-19 patients in Saiful Anwar General Hospital Malang

## PENDAHULUAN
Pneumonia  yang  tidak  diketahui  penyebabnya ditemukan di Wuhan, Hubei, China pada 31 Desember 1 2019.   Kasus  tersebut  berikutnya  teridentifikasi disebabkan  oleh  suatu  novel  coronavirus  SARS-CoV-2 yang berbeda dari SARS atau MERS1. COVID-19, nama penyakit  dengan  penyebab  SARS-CoV-2,  telah dinyatakan sebagai pandemi oleh WHO pada tanggal
2 11 Maret 2020.  Sampai saat ini, kasus COVID-19 semakin meningkat  baik  dari  temuan  kasus  positif  maupun a n g k a   m o r t a l i t a s n y a   d i m a n a   p e r   t a n g g a l 17 Agustus 2020 didapatkan 21.294.845 kasus konfirmasi secara  global  dengan  mortalitas  3,6%,  sedangkan  di Indonesia  ditemukan  141.370  kasus  konfirmasi  dengan
3 mortalitas  4,4%.   Data  di  Jawa  Timur  per  17  Agustus didapatkan  27.903  kasus  konfirmasi  dengan  mortalitas 7,2%4.  Data  epidemiologi  per  17  Agustus  2020  dari Pemerintah  Kota  Malang  didapatkan  999  kasus konfirmasi dengan kasus meninggal sebanyak 77 kasus
5 atau  7,7%.   Merokok  menjadi  kebiasaan  sebagian masyarakat  di  Indonesia,  berdasarkan  Riset  Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2018 prevalensi merokok penduduk Indonesia  dengan  usia  ≥10  tahun  berkisar  23,5–32% dengan  rerata  29,5%  dimana  nilai  ini  tidak  berubah signifikan  dibandingkan  RISKESDAS  2013  sebesar 6 28,8%. Studi sistematik review dan meta analisis Baskaran dkk. Menyatakan bahwa merokok berhubungan secara signifikan dengan kejadian pneumonia komunitas baik
7 pada  perokok  aktif  maupun  mantan  perokok.   Wong dkk.  Menyatakan  bahwa  merokok  juga  menjadi  faktor risiko mortalitas akibat virus influenza pada kelompok
8 usia tua.    Studi sebelumnya pada pasien MERS-CoV di perawatan  intensif  ditemukan  bahwa  perokok  aktif signifikan  secara  statistik  lebih  tinggi  pada  kelompok non-survivor dimana  subjek  non-perokok  dan  mantan 9 perokok signifikan lebih tinggi pada kelompok survivor . Studi  ini  menganalisis  riwayat  merokok  dengan  risiko derajat  keparahan  penyakit  serta  mortalitas  pasien COVID-19 yang dilakukan rawat inap di rumah sakit.

## METODE
Desain penelitian ini adalah nalitik observasional dengan pendekatan  potong  lintang (cross-sectional) .  Penelitian dilaksanakan di RS Dr. Saiful Anwar Malang pada bulan April  sampai  Juli  2020  dengan  menggunakan  data sekunder dari rekam medis pasien yang dirawat di ruang COVID  non  intensif  maupun  intensif.  Penelitian merupakan bagian penelitian berdasarkan etik penelitian dengan  nomer:  400/116/K.3/302/2020  dengan  judul Karakteristik Klinik Coronavirus Disease di Ruang Pinere RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Kriteria inklusi adalah seluruh pasien dewasa berusia lebih dari 18 tahun, pasien terkonfirmasi  COVID-19  baik  melalui  metode pemeriksaan  Tes  Cepat  Molekuler  (TCM)  SARS-CoV-2 menggunakan  metode  GeneXpert®  SARS-CoV-2 ataupun yang menggunakan metode real-time Polymerase Chain Reaction (rt-PCR) yang dirawat di Ruang COVID RSUD  Dr.  Saiful  Anwar  Malang,  memiliki  riwayat merokok  yang  tertulis  dalam  rekam  medis  dan  atau laporan  jaga  pasien,  untuk  analisis  mortalitas  pasien telah  menyelesaikan  masa  rawatnya  dengan  luaran terbagi  menjadi  sembuh  atau  perbaikan  klinis  dan meninggal.  Kriteria  eksklusi  adalah  pasien  anak-anak
atau  pasien  berusia  kurang  dari  18  tahun,  pasien  yang tidak  didapatkan  data  riwayat  merokok  dari  rekam medis  dan  atau  laporan  jaga  pasien  dan  pasien  yang belum menyelesaikan masa rawatnya.
T i n g k a t   d e t a j a t   k e p a r a h a n   p e n y a k i t dikelompokkan  menjadi  ringan-sedang,  dan  berat dimana  “Gejala  Ringan”  mencakup  demam  >38°C, batuk,  nyeri  tenggorokan,  hidung  tersumbat,  dan malaise,  tanpa  gejala  pneumonia;  “gejala  sedang” mencakup  gejala  diatas  ditambah  sesak  napas;  dan “gejala  berat”  mencakup  demam  >38°C  yang  menetap ditambah gejala ISPA berat atau pneumonia (mencakup frekuensi napas >30 x/menit, distres pernapasan berat, atau  saturasi  oksigen  <90%  pada  udara  kamar).  Pasien dengan  kondisi critically  ill mencakup  kondisi  syok, Multiple  Organ  Dysfunction  Syndrome (MODS), Acute Respiratory  Distress  Syndrome (ARDS)  dan  gagal  napas 10 dikelompokkan ke dalam kategori berat.
B e r d a s a r k a n   r i w a y a t   m e r o k o k   s u b j e k dikelompokkan  menjadi  tidak  merokok,  mantan perokok, dan perokok aktif serta pembagian dua variabel menjadi  tidak  merokok  dan  merokok  (penggabungan
antara  mantan  perokok  dan  perokok  aktif).  Analisis statistik one  way  anova dipergunakan  untuk  menilai hubungan  antara  riwayat  merokok  (3  variabel)  dengan derajat  keparahan  dan  mortalitas. Chi–Square dipergunakan  untuk  menilai  hubungan  antara  riwayat merokok  (2  variabel)  dengan  derajat  keparahan  dan mortalitas.  Semua  analisis  statistik  dikerjakan  dengan menggunakan program SPSS versi 16.0.

## HASIL
Subjek  terdiri  dari  total  77  pasien  terkonfirmasi COVID-19 terbagi menjadi 31 subjek (40,25%) kelompok ringan-sedang  dan  46  subjekberat  (59,74%).  Variabel riwayat  merokok  dengan  derajat  keparahan  ringan- sedang terbagi menjadi tidak pernah 27 subjek (87,09%), mantan perokok 2 subjek (6,45%) dan perokok aktif 2 subjek (6,45%) sedangkan di kategori severe didapatkan subjek tidak pernah merokok 27 subjek (58,69%), mantan perokok  7  subjek  (15,21%)  dan  perokok  aktif  12  subjek (26,08%).  Studi  kami  juga  mengkategorikan  riwayat merokok  menjadi  2  yaitu  subjek  tidak  merokok  dan
Hubungan Merokok dengan Derajat Keparahan dan Mortalitas Pasien COVID-19 Rawat Inap di RS Saiful Anwar Malang

## Variabel

## TABEL 1
Hubungan antara baseline variabel dengan derajat keparahan penyakit
Usia, tahun Derajat severitas
< 50 > 50 Ringan–Sedang n=31 Berat n=46 p value
0,876 Jenis kelamin Riwayat merokok
Laki-laki Tidak pernah
Perokok aktif Merokok (Mantan perokok dan perokok aktif) Tidak Wanita
Mantan perokok
Tidak pernah Ya
0,044 0,026
Riwayat merokok
(Pembagian 2 kelompok) Demam/riwayat demam Batuk Ya Tidak
Sesak Komorbid Ya Ya Tidak Tidak 19 (61,29%) 18 (58,06%) 2 (6,45%) 27 (87,09%) 24 (77,41%) 13 (41,93%) 27 (87,09%) 2 (6,45%) 4 (12,90%) 7 (22,58%) 7 (22,58%) 24 (77,41%) 15 (48,38%) 14 (45,16%) 16 (51,61%) 17 (54,83%) 29 (63,04%) 12 (38,70%) 17 (36,95%) 16 (34,78%) 7 (15,21%)
27 (58,69%)
38 (82,60%) 30 (65,21%)
27 (58,69%)
12 (26,08%) 19 (41,30%) 8 (17,39%) 8 (17,39%) 38 (82,60%) 3 (6,52%) 17 (36,95%) 43 (93,47%) 33 (71,73%)
0,008 (OR : 4,75 95% C1 1,426–15,817) 0,573 0,573 <0,001 0,127
Data disajikan dalam bentuk n (%)
Ju m la h 30 Riwayat merokok Tidak pernah Mantan perokok dan perokok aktif 0 20 10 p =0,008 (OR : 4,75, 95% C1 1.426–15.817) Ringan – sedang Berat Severitas :
Gambar 1. Hubungan riwayat merokok dengan derajat keparahan pasien COVID-19
Variabel TABEL 2
Hubungan riwayat merokok dengan mortalitas Riwayat merokok Mortalitas Tidak pernah Mantan perokok
Hidup (n=52) 2 (3,84%) Meninggal (n=24) 7 (29,16%) 40 (76,92%) 13 (54,16%) p value 0,006 Perokok aktif Merokok (Mantan perokok dan perokok aktif) Tidak pernah 40 (76,92%) 10 (19,23%) 12 (23,07%) 13 (54,16%) 4 (16,66%)
11 (45,83%) Riwayat merokok (pembagian 2 kelompok) 0,045 (OR : 2,821, 95%CI 1,007–7,900) Data disajikan dalam bentuk n (%)
Ju m la h 40 Riwayat merokok Tidak pernah Mantan perokok dan perokok aktif 0 30 10 p =0,045 (OR : 2,821, 95% C1 1.007–7.900) Hidup Mati Mortalitas : 20
Gambar 2. Hubungan riwayat merokok dengan mortalitas pasien COVID-19
merokok  (baik  mantan  perokok  dan  perokok  aktif). Analisis  statistik  (Tabel  1;  Gambar  1)  menunjukkan bahwa  terdapat  hubungan  antara  riwayat  merokok dengan  derajat  keparahan  pada  COVID-19  baik  pada riwayat  merokok  dengan  pembagian  3  kategori  (tidak pernah, mantan perokok, perokok aktif) dengan p value = 0,026 dan 2 kategori (tidak pernah dan merokok) dengan p value = 0,008 (OR : 4,75 95%CI 1,426–15,817).
Analisis  statistik  (Tabel  2;  Gambar  2)  juga menunjukkan  hubungan  antara  riwayat  merokok dengan  mortalitas  pada  pasien  COVID-19  baik  dengan pembagian 3 kategori   (tidak pernah, mantan perokok, perokok aktif) dengan p value = 0,006 dan 2 kategori (tidak pernah dan merokok) dengan p value = 0,045 (OR : 2,821 95%CI 1,007–7,900).
Analisis  statistik  riwayat  merokok  dengan parameter laboratorium yang dinilai tidak menunjukkan hubungan baik pada kelompok riwayat merokok secara keseluruhan kasus maupun riwayat merokok pada kasus yang berat saja (Tabel 3 dan Tabel 4).

## DISKUSI
Merokok  masih  menjadi  masalah  global  kesehatan masyarakat  yang  membutuhkan  perhatian  utama dimana sebanyak 8 juta orang meninggal tiap tahunnya 11 diakibatkan rokok.  Di Indonesia rokok menjadi faktor risiko  tertinggi  ke-empat  sebagai  penyebab  kematian premature dan  disabilitas,  dimana  Indonesia  juga
menduduki jumlah tertinggi rerata harian perokok laki-
12 laki di seluruh dunia.  Wanita Indonesia memiliki rerata merokok  harian  lebih  rendah  dibandingkan  laki-laki tetapi  dua  pertiga  wanita  Indonesia  merupakan second 12 hand smoker .  Merokok juga menjadi faktor risiko yang paling  memungkinkan  untuk  dicegah  terhadap timbulnya  berbagai  penyakit  kanker,  kardiovaskuler,
11,13 dan  penyakit  respirasi. Merokok  telah  dikenal  baik menjadi  suatu  predisposisi  untuk  terjadinya  infeksip ernapasan  yang  disebabkan  mikroba  pathogen  dimana rokok dapat mensupresi efek protektif dari epitel saluran napas,  makrofag  alveolar,  sel  dendritik,  sel  NK  dan
14 mekanisme  imun  adaptif.   Selain  menggangu  epitel napas  sebagai  lini  pertama  pertahanan  paru  dari pathogen  luar,  studi  Duffney  dkk.  Menyatakan  asap rokok  juga  menyebabkan  gangguan  pada  endositosis yaitu fungsi sel untuk pengambilan nutrient, cell  signaling dan penginderaan lingkungan ekstraseluler dimana asap rokok  mengubah  fungsi  beberapa  jalur  endositik  yang penting  pada  epitel  saluran  napas  kecil.  Asap  rokok mengganggu  endositosis  yang  dimediasi clathrin dan fluid  phase  macropinocytosis dimana  endositosis  yang dimediasi caveolin meningkat. Studi Duffney dkk. juga menyatakan uptake virus  influenza  meningkat  oleh karena  paparan  asap  rokok  dan  hal  ini  mendukung konsep bahwa disregulasi endositosis akibat asap rokok 15 berkontribusi terhadap infeksi paru pada perokok.
Seorang  perokok  rentan  terhadap  infeksi  virus pernapasan.  Merokok  dapat  meningkatkan  reseptor
Hubungan Merokok dengan Derajat Keparahan dan Mortalitas Pasien COVID-19 Rawat Inap di RS Saiful Anwar Malang
Variabel
TABEL 3
Analisis Riwayat Rokok dengan Pemeriksaan Laboratorium
Sesak Riwayat rokok Ya Tidak p value 0,825
Leukosit Monosit Limfosit
Platelet
PLR LDH
P/F rasio
Neutrofil NLR CRP Ferritin Tidak merokok 13 (24,07%) Mantan perokok/perokok aktif 5 (21,73%) 41 (75,92%)
18 (78,26%) 1.141,57 (304–2.609,5); n=54 9.550,55 (3.800–29.250); n=54 525,90 (170,82–1.465,38); n=54 1.152,03(490–2.485); n=23 10.786 (3.250–23.270); n=23 663,35 (152,40–1.908,90); n=23 7.802,05 (2.117,70–27.904,50); n=54 8,72 (1,06–44,64); n=54 17,23 (0,05–200); n=52 1.797 (41,26–9.954); n=39 251.611,11 (122.000–562.000); n=54 138,67 (100,86–1.000); n=54 937,24 (270–2.239); n=45 194,24 (31,25–592,85); n=52 9.009,46 (2.372,50–21.420); n=23 5,29 (1,54–21,81); n=23 17,34 (2,56–96,27); n=22 1.640,85 (115,9–3402); n=20 282.130,43 (118.000–766.000); n=23 273,28 (53,52–708,23); n=23 938,15 (502–1.516); n=19 145,60 (33–360); n=22 0,101 0,306 0,811 0,540 0,429 0,797 0,191 0,093 0,148 0,485 0,256
Data disajikan dalam bentuk n (%) atau rerata (nilai terendah–nilai tertinggi); n
Angiotensin-Converting  Enzyme-2 (ACE2)  yang  telah dikenal  baik  merupakan  reseptor  untuk Severe  Acute Respiratory  Syndrome (SARS) Coronavirus dan Human Respiratory  Coronavirus NL63816.  Identifikasi  terhadap reseksi  jaringan  paru post  mortem didapatkan peningkatan  ekspresi  ACE2  pada Chronic  Obstructive Pulmonary  Disease (COPD)  dan  perokok  dengan  paru yang  masih  sehat,  walaupun  temuan  nomer  dua didapatkan  peningkatan  ekspresi  yang  lebih  sedikit, sementara tidak didapatkan peningkatan ekspresi ACE2 16 pada individu yang tidak merokok.
Studi kami menggunakan 77 subjek pasien yang dilakukan rawat inap di rumah sakit menyatakan bahwa pada pasien dengan kategori ringan-sedang didapatkan 87,09%  subjek  tidak  merokok,  6,45%  subjek  mantan perokok dan 6,45% subjek tidak merokok dimana pada kategori berat termasuk disini adalah pasien critically ill didapatkan  58,69%  tidak  merokok,  15,21%  mantan perokok  dan  26,08%  perokok  aktif.  Analisis  statistik menyatakan  bahwa  status  merokok  berhubungan dengan  derajat  keparahan  penyakit  dan  mortalitas masing-masing  dengan p  value 0,008  (OR  :  4,75  95%CI 1,426–15,817)  dan p  value 0,045  (OR  :  2,821  95%CI 1,007–7,900) . Studi kami sejalan dengan studi Kozak dkk. yang menyatakan status merokok berhubungan dengan derajat keparahan penyakit pada pasien yang dilakukan 17 rawat  inap  di  ruang  intensif.   Studi  lain  dari  Hu  dkk. menyatakan  status  merokok  berhubungan  dengan derajat  keparahan  dan  mortalitas  COVID-19  pada analisis  luaran  klinis  pasien “unfavorable” yaitu  pasien 18 meninggal  atau  kondisi  menjadi  semakin  berat.   Studi lain  metanalisis  dari  Zhao  dkk.  Menyatakan  bahwa
merokok  meningkatkan  risiko  derajat  keparahan COVID-19  sekitar  dua  kali  lipat  (OR=1,98  95%CI
19 1,29–3,05).   Mekanisme  yang  mengawali  interaksi SARS-CoV-2 dan sel host adalah masuknya virus ke epitel jalan napas dan paru melalui penempelan glikoprotein S (spike)  pada  reseptor  ACE-220.  Studi  Cai  dkk. Menyatakan  terdapat  up-regulasi  ekspresi gene pulmonary ACE-2  pada  perokok  dibandingkan  non- perokok.  Temuan  peningkatan  ekspresi  ACE-2  pada perokok  ini  diperkirakan  terdapat  peningkatan  risiko untuk viral binding dan risiko masuknya SARS-CoV dan SARS-CoV-2 pada perokok. Lebih lanjut Cia dkk. Menilai efek rokok terhadap ekspresi ACE-2 pada satu sel epitel bronkial  dan  menyatakan  rokok  menyebabkan remodeling sel epitel bronkial dengan hilangnya club cells dan hyperplasia yang berlebihan dari sel goblet. Kondisi ini  mengindikasikan  bahwa  perokok  memiliki  risiko komplikasi  infeksi  COVID-19  berdasarkan  profil ekspresi ACE-2 dimana berkontribusi pada kerentanan 21 infeksi, derajat keparahan dan luaran terapinya.
Dari berbagai bukti yang ada WHO menyatakan bahwa  merokok  berkaitan  dengan  peningkatan  derajat keparahan  dan  mortalitas  akibat  COVID-19  yang dilakukan  perawatan  di  rumah  sakit  meskipun kemungkinan  terkait  dengan  penilaian  derajat keparahan penyakit saat ini masih belum ada bukti untuk menilai  perokok  dengan  COVID-19  yang  dirawat  di rumah  sakit  ditemukan  dalam  literature peer–review . WHO juga merekomendasikan untuk berhenti merokok mengingat bahaya penggunaan tembakau dan paparan 22 dari second hand smoke .
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19
Variabel

## TABEL 4
Analisis Riwayat Rokok Pada Kategori Derajat Keparahan Berat dengan Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit Riwayat rokok (kasus kategori berat) p value 0,876
Monosit
Platelet Neutrofil
PLR
LDH P/F rasio NLR CRP Ferritin
Tidak merokok 984,29 (428–1.965,47); n=27
Mantan perokok/perokok aktif
1.086,42 (490–2.485); n=19 11.270 (3.800–29.250); n=27 10.803,15 (3.250–23.270); n=19 6.419,64 (2.603,00–27.904,50); n=27 524,58 (170,82–1.463,38); n=27 243.444,44 (122.000–417.000); n= 27 9.065,94 (2.372,50–21.420); n=19 651,53 (152,40–1.908,90); n=19 256.526,31 (118.000–471.000); n=19 11,16 (2,37–38,16); n=27 23,34 (0,31–200); n=26 1.432,16 (41,26–5.011); n= 26 260,35 (115,99–458,12); n=27 903 (270–1.755); n=25 171,88 (31,25–548); n=26 9,63 (1,54–21,81); n=19 18,15 (3,29–96,27); n=19 1.663,05 (115,90–3.402); n=18 275,48 (53,52–708,23); n=19 950,94 (502–1516); n=17 125,64 (33–295,71); n=19 0,496 0,893 0,991 0,798 0,663 0,144 0,902 0,818 0,232 Data disajikan dalam bentuk n (%) atau rerata (nilai terendah–nilai tertinggi); n Limfosit 0,680

## SIMPULAN
Studi  kami  menyatakan  bahwa  merokok  berkaitan dengan  risiko  COVID-19  berkembang  ke  derajat  berat dan  juga  berkaitan  dengan  mortalitas  pada  pasien COVID-19 yang dilakukan rawat inap. Di era pandemi C O V I D - 1 9   k h u s u s n y a   d i   I n d o n e s i a   k a m i merekomendasikan untuk semakin meningkatkan upaya berhenti  merokok  sebagai  salah  satu  upaya  yang memungkinkan  untuk  mengurangi  risiko  derajat keparahan dan mortalitas pada pasien COVID-19.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Lu  H,  Stratton  CW,  Tang  YW.  The  Wuhan  SARS‐ CoV‐ 2  – What's next for China. J. Med. Virol. 2020 Jun;92(6):546–7.
2. World Health Organization. WHO Director-General's opening r e m a r k s   a t   t h e   m e d i a   b r i e f i n g   o n   C O V I D - 1 9 . https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director- general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid- 19---11-march-2020. Dipublikasikan 11 Maret 2020. Diakses 14 Juli 2020 jam 10.00.
3. K e m e n k e s   R I . I n f e k s i E m e r g i n g   :   M e d i a I n f o r m a s i R e s m i T e r k i n i P e n y a k i t I n f e k s i   E m e r g i n g . https://infeksiemerging.kemkes.go.id/.  Dipublikasikan  17 Agustus 2020. Diakses 17 Agustus 2020 jam 19.00.
4. PemerintahProvinsiJawa  Timur.  JatimTanggap  Covid-19. http://infocovid19.jatimprov.go.id/.  Dipublikasikan  17 Agustus 2020. Diakses 17 Agustus 2020 jam 19.00.
5. Pemerintah  Kota  Malang.  Peta  Persebaran  Covid-19  di  Kota M a l a n g   p e r   1 7   A g u s t u s   2 0 2 0 . https://malangkota.go.id/2020/08/17/peta-persebaran- c o v i d - 1 9 - d i - k o t a - m a l a n g - p e r - 1 7 - a g u s t u s - 2 0 2 0 / . Dipublikasikan 17 Agustus 2020. Diakses 17 Agustus 2020 jam 19.00.
6. Kemenkes RI. Hasil Utama Riset Kesehatan Dasar Tahun 2018. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2018:1–00.
7. Baskaran  V,  Murray  RL,  Hunter  A,  Lim  WS,  McKeever  TM. Effect of tobacco smoking on the risk of developing community acquired pneumonia: A systematic review and meta-analysis. PloS one. 2019 Jul 18;14(7):e0220204.
8. Wong CM, Yang L, Chan KP, Chan WM, Song L, Lai HK, et al . Cigarette  smoking  as  a  risk  factor  for  influenza‐ associated mortality: evidence from an elderly cohort. Influenza and other respiratory viruses. 2013 Jul;7(4):531–9.
9. Halim  AA,  Alsayed  B,  Embarak  S,  Yaseen  T,  Dabbous  S. Clinical  characteristics  and  outcome  of  ICU  admitted  MERS corona  virus  infected  patients.  Egyptian  Journal  of  Chest Diseases and Tuberculosis. 2016 Jan 1;65(1):81–7.
10. Kementrian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  Pedoman Kesiapsiagaan Menghadapi COVID-19 Revisi 4, 27 Maret 2020. Jakarta:  Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  2020; 45–47
11. World Health Organization. WHO report on the global tobacco epidemic 2019: Offer help to quit tobacco use. 2019; 19
12. Gakidou  E,  Afshin  A,  Abajobir  AA,  Abate  KH,  Abbafati  C, Abbas KM, Abd-Allah F, Abdulle AM, Abera SF, Aboyans V, Abu-Raddad  LJ.  Global,  regional,  and  national  comparative risk  assessment  of  84  behavioural,  environmental  and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 19902016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet. 2017 Sep 16;390(10100):1345–422.
13. Perez-Warnisher  MT,  de  Miguel  MP,  Seijo  LM.  Tobacco  use worldwide: legislative efforts to curb consumption. Annals of global health. 2018;84(4):571.
14. Feldman C, Anderson R. Cigarette smoking and mechanisms of susceptibility  to  infections  of  the  respiratory  tract  and  other organ systems. Journal of Infection. 2013 Sep 1;67(3):169–84.
15. Duffney PF, Embong AK, McGuire CC, Thatcher TH, Phipps RP,  Sime  PJ.  Cigarette  smoke  increases  susceptibility  to infection  in  lung  epithelial  cells  by  upregulating  caveolin- dependent endocytosis. PloS one. 2020 May 21;15(5):e0232102.
16. Brake SJ, Barnsley K, Lu W, McAlinden KD, Eapen MS, Sohal SS.  Smoking  upregulates  angiotensin-converting  enzyme-2 receptor: a potential adhesion site for novel coronavirus SARS- CoV-2 (Covid-19). J . Clin. Med . 2020, 9(3), 841
17. Kozak  R,  Prost  K,  Yip  L,  Williams  V,  Leis  JA,  Mubareka  S. Severity  of  coronavirus  respiratory  tract  infections  in  adults admitted to acute care in Toronto, Ontario. J Clin Virol. 2020 May; 126: 104338.
18. Hu L, Chen S, Fu Y, Gao Z, Long H, Ren HW, et al. Risk factors associated with clinical outcomes in 323 COVID-19 patients in Wuhan, China. Medrxiv. 2020 Jan 1.
19. Zhao, Q, Meng, M, Kumar, R, et al. The impact of COPD and smoking  history  on  the  severity  of  COVID‐ 19:  A  systemic review and meta‐ analysis. J Med Virol . 2020; 1– 7.
20. Perrotta F, Matera MG, Cazzola M, Bianco A. Severe respiratory SARS-CoV2  infection:  Does  ACE2  receptor  matter?. Respiratory Medicine. 2020 Apr 25:105996.
21. Cai  G,  Bossé  Y,  Xiao  F,  Kheradmand  F,  Amos  CI.  Tobacco smoking  increases  the  lung  gene  expression  of  ACE2,  the receptor of SARS-CoV-2. American journal of respiratory and critical care medicine. 2020 Apr 24(ja).
22. World Health Organization. Smoking and COVID-19 Scientific B r i e f . h t t p s : / / w w w . w h o . i n t / n e w s - room/commentaries/detail/smoking-and-covid-19. Dipublikasikan 30 Juni 2020. Diakses 16 Juli 2020.
Hubungan Merokok dengan Derajat Keparahan dan Mortalitas Pasien COVID-19 Rawat Inap di RS Saiful Anwar Malang