## Laporan Kasus
TERAPI KOMBINASI KRIM ASAM GLIKOLAT 8% DAN PEELING ASAM GLIKOLAT 15%

## PADA HIPERPIGMENTASI AKSILA: SERIAL KASUS PADA 2 PASIEN
Sinta Murlistyarini 1  , Noor Hidayah 1

## Abstrak
Hiperpigmentasi  aksila  termasuk  hiperpigmentasi  pasca  inflamasi  yang  banyak  terjadi  pada  wanita kulit gelap di daerah tropis. Modalitas terapi yang dapat digunakan salah satunya adalah  peeling kimiawi menggunakan asam glikolat (glycolic acid, GA). Tujuan laporan kasus ini untuk melihat perbaikan hiperpig- mentasi  aksila    yang  diberi  terapi  kombinasi  krim  GA  8%  dan  peeling  GA  15%.  Dilaporkan  2  pasien perempuan  berusia  24  dan  23  tahun  dengan  keluhan  kulit  kedua  ketiak  menghitam  dan  kasar.  Pasien pertama rutin menggunakan antiperspiran, sedangkan pasien kedua jarang. Kedua pasien sering mencukur rambut  ketiaknya.  Pada  pasien  dilakukan  pemeriksaan  dermatologis,  didapatkan  patch  hiperpigmentasi, batas  tidak  tegas,  tepi  ireguler,  bentuk  dan  ukuran  bervariasi.  Kedua  pasien  didiagnosis  hiperpigmentasi aksila.  Lesi  difoto  dan  dinilai  menggunakan  Von  Luschan’s  Chromatic  Scale  oleh  3  orang  penilai independen.  Pasien  diberikan  terapi  krim  GA  8%  tiap  malam  hari  dan  peeling  GA  15  %  2  kali  dengan interval  4  minggu.  Hiperpigmentasi  dinilai  pada  minggu  ke-0,  minggu  ke-3,  dan  minggu  ke-8.  Setelah  8 minggu  didapatkan  penurunan  skor  Von  Luschan’s  Chromatic  Scale.  Peeling  GA  15%  termasuk  dalam peeling kimiawi superfisial. Hiperpigmentasi kulit adalah salah satu indikasi peeling kimiawi superfisial. Pada hiperpigmentasi  aksila  dapat  diberikan  peeling  kimiawi  GA  15%,  dan  untuk  hasil  yang  lebih  optimal ditambahkan perawatan harian di rumah menggunakan krim GA 8%. Pada kedua pasien, setelah diberikan terapi terjadi perbaikan klinis. Pada 2 kasus ini telah terbukti bahwa terapi kombinasi krim GA 8% dengan peeling GA 15% dapat mengurangi keluhan hiperpigmentasi pascainflamasi pada aksila .
Kata kunci: glycolic acid , hiperpigmentasi aksila, peeling kimia

## COMBINATION OF 8% GLYCOLIC ACID CREAM AND 15% GLYCOLIC ACID PEELING AS THERAPY IN AXILLARY HYPERPIGMENTATION: SERIAL CASE IN 2 PATIENTS

## Abstract
Axillary  hyperpigmentation  includes  post-inflammatory  hyperpigmentation  which  is  common  in  dark skin women in tropic areas. One treatment modality that can be used is chemical peel using glycolic acid (glycolic  acid,  GA).  The  purpose  of  this  case  report  was  to  see  the  improvement  of  axillary hyperpigmentation treated with 8% GA cream and 15% GA peeling. It was reported that 2 female patients aged 24 and 23 years old complained of black skin in the armpit and skin that felt rough. The first patient routinely  used  antiperspirant,  while  the  second  was  rare.  Both  patients  often  shave  their  axial  hair. Dermatological  examination  found  patches  of  hyperpigmentation,  indistinct  borders,  irregular  edges,  and varying  shapes  and  sizes.  Both  patients  were  diagnosed  with  axillary  hyperpigmentation.  The  lesion  was photographed and assessed using Von Luschan’s Chromatic Scale by 3 independent assessors. Therapies that have been given were 8%  GA cream every night and peeling 15%  GA 2 times with an interval of 4 weeks. The assessment was done at zero weeks, third week, and eighth week. After 8 weeks there was a decrease in Von Luschan’s Chromatic Scale score. The 15% GA peeling is included in superficial chemical peels.  One  indication  of  superficial  chemical  peels  is  hyperpigmentation  of  the  skin.  In  axillary hyperpigmentation, superficial chemical peels such as 15% GA can be used and for more optimal results it added daily home care with 8% GA cream In both patients there was a clinical improvement after therapy. In these  2  cases,  it  has  been  proven  that  8%  GA  cream  combination  with  15%  GA  peeling  can  reduce complaints of post-inflammatory hyperpigmentation in the axilla.
Keywords: axillary hyperpigmentation, chemical peeling, glycolic acid
1 Dept./SMF  Dermatologi  dan  Venereologi,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas  Brawijaya-RSUD  Dr.  Saiful Anwar Malang
 E-mail: sinta_husada@yahoo.com

## Pendahuluan
Hiperpigmentasi  aksila  sering  menjadi penyebab  konsultasi  kosmetik  pada  wanita berkulit  gelap  di  daerah  tropis,  meskipun frekuensi  pastinya  tidak  diketahui. Hiperpigmentasi  aksila  merupakan  jenis hiperpigmentasi  pascainflamasi,  dengan faktor  pencetusnya  dapat  berupa  iritasi akibat  pencabutan  rambut  yang  terus menerus,  penggunaan  pakaian  ketat,  dan penggunaan antiperspiran. 1
Saat  ini  belum  ada  protokol pengobatan  untuk  hiperpigmentasi  aksila, tetapi  biasanya  diobati  dengan  agen pemutihan.  Pengobatan  hiperpigmentasi pascainflamasi  sulit  dan  memerlukan  waktu yang  lama.  Pencegahan  dan  pengobatan kondisi inflamasi yang mendasarinya adalah langkah  pertama,  lalu  diikuti  dengan intervensi  depigmenting.  Perawatan  topikal yang  dapat  digunakan  dalam  hiper- pigmentasi  pascainflamasi  di  antaranya adalah  peeling  kimia,  hidrokuinon  (tunggal atau  dalam  kombinasi  dengan  agen  lain), retinoid,  asam  azelaic,  dan  light-based procedures. 1
Peeling  kimiawi  adalah  salah  satu modalitas  terapi  untuk  hiperpigmentasi pascainflamasi.  Peeling  kimiawi  dapat digunakan  pada  wajah  dan  tubuh  sebagai terapi  tunggal  ataupun  sebagai  kombinasi. Peeling kimiawi yang dapat digunakan untuk area tubuh adalah peeling kimiawi superfisial dan medium. Penggunaan peeling kimiawi di klinik-klinik  kecantikan  cukup  tinggi. Berdasarkan data dari The American Society for  Aesthetic  Plastic  Surgery (ASAPS)  pada tahun  2017  menunjukkan  penggunaan peeling kimiawi sebesar 616.225. 2 Bahan peeling kimiawi superfisial yang dapat  digunakan  untuk  badan  di  antaranya adalah alpha hydroxy acids (AHA). Sediaan AHA  yang  dapat  digunakan  untuk  peeling badan  adalah  asam  glikolat  (glycolic  acid, GA),  asam  mandelik  (mandelic  acid),  asam
laktat  (lactic  acid),  dan  phytic  acid. 2 Peeling superfisial  menghasilkan  keratokoagulasi yang terkontrol dan terbatas pada epidermis berupa  kemoeksfoliasi  yang  sangat  ringan dari  lapisan  sel  korneum  sampai  ke  lapisan sel  basal.  Tujuan  peeling  superfisial  ini adalah untuk memperbaiki kondisi kulit yang terbatas pada epidermis. 3
Dilaporkan  dua  kasus  hiperpigmentasi aksila pada wanita berusia 23 tahun dan 24 tahun yang diterapi krim GA 8% dan peeling GA  15%. Tujuan  laporan  kasus  ini  adalah untuk  melihat  perbaikan  hiperpigmentasi aksila yang diterapi dengan krim GA 8% dan peeling  GA  15% untuk  memperbaiki  hiper- pigmentasi aksila.

## Kasus
Kasus  pertama  adalah  wanita  berusia 24  tahun  dengan  keluhan  kulit  ketiak  yang menghitam  dan  kasar,  dengan  VAS  (Visual Analogue  Scale)  8.  Kulit  ketiak  kanan  dan kiri dirasakan mulai menghitam sejak 7 tahun yang  lalu.  Pasien  merasa  terganggu  dan tidak  percaya  diri  dengan  warna  kulit ketiaknya  tersebut.  Pasien  biasa menggunakan  antiperspiran  setiap  hari  dan mencukur  rambut  ketiaknya  dengan  alat cukur 1 bulan sekali. Pasien hanya mencuci ketiaknya  dengan  sabun  mandi  biasa. Pasien  mengaku  jarang  menggunakan pakaian  ketat,  namun  sering  berkeringat, dan tidak ada keluhan kulit yang menghitam di tempat lain.
Pemeriksaan generalis pasien pertama didapatkan  tanda  vital  dalam  batas  normal. Tipe  kulit  pasien  adalah  Fitzpatrick’s  skin type  III.  Pemeriksaan  dermatologis  pasien pada aksila kanan dan kiri didapatkan patch hiperpigmentasi  dengan  batas  tidak  tegas, tepi  ireguler,  bentuk  dan  ukuran  bervariasi. Derajat  hiperpigmentasi  difoto  dan  dinilai menggunakan  Von  Luschan’s  Chromatic Scale  (Gambar  1)  oleh  3  orang  penilai independen yang tidak melakukan tindakan
terapi  terhadap  pasien.  Pada  pemeriksaan awal  didapatkan  nilai  Von  Luschan’s Chromatic  Scale  sebesar  23  pada  aksila kanan dan kiri (Gambar 2).
Kasus  kedua,  seorang  wanita  usia  23 tahun dengan keluhan yang sama, yaitu kulit ketiak  yang  menghitam.  Kulit  ketiak  kanan dan  kiri  dirasakan  mulai  menghitam  sejak  5 tahun  yang  lalu  dan  kulit  ketiak  juga  terasa kasar dengan VAS 8. Selama ini pasien tidak menggunakan  antiperspiran,  namun  rutin mencukur  rambut  ketiaknya  dengan  alat cukur  3-4  minggu  sekali.  Pasien  mencuci ketiaknya dengan sabun mandi biasa, jarang menggunakan  pakaian  ketat,  dan  jarang
berkeringat.  Pasien  tidak  ada  keluhan  kulit yang menghitam di tempat lain.
Pemeriksaan  generalis  pasien  kedua didapatkan  tanda-tanda  vital  dalam  batas normal.  Tipe  kulit  pasien  adalah  Fitzpatrick’s skin  type  III.  Pemeriksaan  dermatologis pasien  kedua  pada  aksila  kanan  dan  kiri didapatkan  patch  hiperpigmentasi  dengan batas  tidak  tegas,  tepi  ireguler,  bentuk  dan ukuran  bervariasi.  Pada  pemeriksaan  awal sebelum  terapi  didapatkan  nilai  Von Luschan’s Chromatic Scale sebesar 20 pada aksila kanan dan 21 pada aksila kiri. (Gambar 3).
Gambar 1. Von Luschan’s Chromatic Scale yang terdiri dari 36 derajat warna
Gambar 2. Pemeriksaan dermatologis awal pasien pertama
Keterangan:  (A).  Aksila  kanan  dan  (B).  Aksila  kiri  pasien  didapatkan  patch  hiperpigmentasi  dengan  nilai Von Luschan’s Chromatic Scale sebesar 23 pada aksila kanan dan kiri

## Gambar 3. Pemeriksaan dermatologis awal pasien kedua
Keterangan:  (A).  Aksila  kanan  dan  (B).  Aksila  kiri  pasien  didapatkan  patch  hiperpigmentasi  dengan  nilai Von Luschan’s Chromatic Scale sebesar 20 pada aksila kanan dan 21 pada aksila kiri
Berdasarkan  anamnesis  dan  peme- riksaan  fisik  kedua  pasien  didiagnosa  hiper- pigmentasi  aksila.  Kedua  pasien  diterapi menggunakan  krim  asam  glikolat  8%  dan peeling  asam  glikolat  15%.    Sebelumnya harus dipastikan tidak ada tanda-tanda infeksi jamur,  infeksi  bakteri  dan  luka  pada  daerah kulit  aksila  yang  akan  diterapi.  Pasien  juga tidak  ada  menggunakan  isotretinoin  6-12 bulan  sebelum  terapi.  Kemudian  kedua pasien menandatangani informed consent.
Krim  GA  8%  diaplikasikan  tipis  pada kedua  aksila  sehari  sekali  (malam  hari). Setelah  dioleskan,  aksila  dibiarkan  terbuka selama  5  menit.  Setelah  2  minggu  meng- gunakan krim GA 8% dilakukan peeling kimia dengan GA 15%. Sebelum dilakukan tindakan peeling  kimia,  terlebih  dahulu  kulit  aksila dibersihan  dengan  pembersih  dan  pasien disarankan menghentikan pemberian krim GA 8% selama 3 hari. Kemudian dioleskan peling
GA  15%  dan  didiamkan  selama  5  menit. Setelah  5  menit  peeling  GA  dibersihkan dengan  air.  Tindakan  peeling  ini  dilakukan  2 kali dengan interval 4 minggu dan 1 minggu, setelah  tindakan  peeling  dilakukan  evaluasi dengan Von Luschan’s Chromatic Scale. Krim GA  8%  dilanjutkan  3  hari  setelah  tindakan peeling untuk perawatan harian di rumah.
Penilaian  derajat  hiperpigmentasi menggunakan  Von  Luschan’s  Chromatic Scale  oleh  3  orang  penilai  independen didapatkan  nilai  untuk  pasien  pertama,  pada aksila  kanan  adalah  23  (sebelum  terapi/ minggu  ke-0),  19  (setelah  peeling  pertama/ minggu ke-3), dan 14 (setelah peeling kedua/ minggu  ke-8).  Pada  aksila  kiri  adalah  23 (sebelum  terapi/minggu  ke-0),  19  (setelah peeling  pertama/minggu  ke-3),  dan  15 (setelah peeling kedua/minggu ke-8) (Gambar 4 dan 5).

## Gambar 4. Evaluasi hiperpigmentasi pasien pertama
Keterangan: (A). Aksila kanan minggu ke-0,  (B). Aksila kanan minggu ke-3, dan (C). Aksila kanan minggu ke-8. (D). Aksila kiri minggu ke-0, (E). Aksila kiri minggu ke-3, dan (F). Aksila kiri minggu ke-8
Gambar 5. Grafik nilai Von Luschan’s Chromatic Scale pada pasien pertama

## Penilaian  Von  Luschan’s  Chromatic
Scale  pada  pasien  kedua  didapatkan,  aksila kanan  adalah  20  (sebelum  terapi/minggu  ke- 0), 13 (setelah peeling pertama/minggu ke-3), dan  10  (setelah  peeling  kedua/minggu  ke-8). Pada  aksila  kiri  adalah  21  (sebelum  terapi/ minggu  ke-0),  14  (setelah  peeling  pertama/ minggu ke-3), dan 12 (setelah peeling kedua/ minggu ke-8) (Gambar 6 dan 7).
Penilaian  lain  yang  dilakukan  adalah penilaian  kepuasan  pasien,  yang  dibagi menjadi  sangat  puas,  puas,  dan  tidak  puas. Pasien  juga  menilai  perbaikan  kehalusan kulitnya,  level  1  jika  dirasakan  kerutan berkurang,  level  2  jika  beberapa  kerutan menghilang,  dan  level  3  jika  pasien  merasa pori-porinya  mengecil.  Selain  itu,  juga  dinilai efek  samping  yang  ditimbulkan  yaitu  adanya kemerahan,  kulit  kering,  kulit  mengelupas, adanya  rasa  terbakar,  dan  rasa  gatal  yang
dibagi  menjadi:  tidak  ada,  sedikit,  berat,  dan sangat berat.
Pada pasien pertama kehalusan kulitnya setelah  peeling  pertama  dan  kedua  adalah level  1,  penilaian  kepuasan  adalah  puas dengan  nilai  VAS  menurun  dari  8  menjadi  6 dan  4,  dan  efek  samping  dirasakan  adanya sedikit  rasa  gatal.  Sedangkan  pada  pasien kedua  kehalusan  kulit  setelah  peeling pertama  dinilai  berada  pada  level  1  dan setelah  peeling  kedua  level  2.  Kepuasan pasien adalah puas dengan VAS dari awalnya 8  menjadi  7  dan  kemudian    5,  dan  tidak didapatkan  efek  samping  setelah  peeling pertama ataupun kedua (Gambar 8 dan 9).
Berdasarkan  hasil  tersebut  diketahui bahwa  terapi  krim  asam  glikolat  8%  yang dikombinasikan dengan peeling asam glikolat 15%  memberikan  kepuasan  dan  perbaikan klinis  yang  cukup  bermakna  pada  kedua pasien.

## Gambar 6. Evaluasi hiperpigmentasi pasien kedua
Keterangan: (A). Aksila kanan minggu ke-0,  (B). Aksila kanan minggu ke-3, dan (C). Aksila kanan minggu ke-8. (D). Aksila kiri minggu ke-0, (E). Aksila kiri minggu ke-3, dan (F). Aksila kiri minggu ke-8
Gambar 7. Grafik nilai Von Luschan’s Chromatic Scale pada pasien kedua
Gambar 8. Grafik penilaian subjektif pasien pertama dan kedua atas hiperpigmentasi aksila
berdasarkan VAS

## Gambar 9. Grafik penilaian kehalusan kulit aksila oleh pasien pertama dan kedua
Keterangan: Level 1 jika dirasakan kerutan berkurang, level 2 jika beberapa kerutan menghilang, dan level 3 jika pasien merasa pori-porinya mengecil

## Pembahasan
Hiperpigmentasi  adalah  suatu  kondisi kulit  yang  bertambah  gelap  atau  mening- katnya warna alamiah kulit. 1 Hiperpigmentasi terjadi  akibat  produksi  melanin  yang berlebihan.  Melanin  merupakan  pigmen utama menentukan warna kulit yang disintesis pada  melanosom  yaitu  organel  khusus  pada melanosit  yang  terletak  pada  lapisan  basal epidermis. 4 Hiperpigmentasi  pascainflamasi
adalah  hipermelanosis  reaktif  yang berkembang  setelah  peradangan  kulit. 5 Hiperpigmentasi  pascainflamasi  merupakan salah  satu  keluhan  dermatologis yang paling umum pada pasien dengan kulit berwarna. 1 Hiperpigmentasi  pascainflamsi  terjadi sebagai  akibat  dari  peningkatan  produksi melanin  atau  distribusi  abnormal  pigmen melanin di epidermis dan/atau dermis setelah cedera  eksternal.  Berbagai  mediator inflamasi, termasuk prostaglandin, leukotrien,
tromboxan,  dan  reactive  oxygen  species (ROS), diketahui  menginduksi  aktivasi melanosit.  Kehancuran  lapisan  sel  basal dengan inkontinentia pigmenti dan melanofag pada dermis juga terjadi. 1
Hiperpigmentasi aksila merupakan jenis hiperpigmentasi  pascainflamasi,  dengan faktor pencetusnya dapat berupa iritasi akibat pencabutan  rambut  yang  terus  menerus, penggunaan  pakaian  ketat,  dan  penggunaan antiperspiran. 1,5 Prevalensi  hiperpigmentasi aksila  lebih  tinggi  pada  orang  yang  berkulit gelap,  bisa  juga  terkait  dengan  sifat  bawaan khusus  dalam  kelompok  ini.  Faktor-faktor yang  mungkin  mempengaruhi  termasuk keberadaan  melanosit  yang  labil  secara genetik yang mudah dihancurkan oleh trauma dan  peradangan  dan/atau  peningkatan respons  terhadap  inflamasi. 1 Pada  kasus  ini terjadinya  hiperpigmentasi  aksila  diakibatkan oleh  kebiasaan  pasien  mencukur  rambut aksila  dan  penggunaan  antiperspiran  pada pasien  pertama,  sedangkan  pada  pasien kedua hanya  akibat iritasi  akibat  pencukuran rambut aksila.
Pengobatan  hiperpigmentasi  pasca- inflamasi  sulit  dan  memerlukan  waktu  yang lama.  Pencegahan  dan  pengobatan  kondisi inflamasi yang mendasarinya adalah langkah pertama,  lalu  diikuti  dengan  intervensi depigmenting.  Perawatan  topikal  yang  dapat digunakan  dalam  hiperpigmentasi pascainflamasi  diantaranya  adalah  peeling kimiawi. 1
Peeling kimiawi pertama kali digunakan oleh dermatologist asal Jerman, Paul Gerson Unna  pada  tahun  1882,  ia  menggunakan salicylic  acid,  trichloroacetic  acid  (TCA), resorsinol,  dan  fenol  sebagai  bahan  peeling kimia.  Pada  tahun  1976,  Resnik  et  al. membuat tulisan yang menunjukkan manfaat penggunaan  TCA  dan  Van  Scott  (1974) menggunakan  alpha  hydroxyl  acid  (AHA) sebagai bahan untuk peeling kimia. 2
Beberapa  tahun  terakhir  popularitas peeling  kimiawi  meningkat  karena  teknik  ini
relatif  ringan,  efek  samping  minimal,  dengan biaya  yang  efisiens  jika  dibandingkan modalitas  lain  seperti  laser.  Menurut  data yang  diterbitkan  American  Society  of  Plastic Surgeons,  peeling  kimiawi  kulit  merupakan prosedur tindakan kosmetik noninvasif ketiga yang  paling  sering  dilakukan  setelah  injeksi botulinum  toxic  dan  fillers,  dengan  lebih  dari 1.300.000  prosedur  dilakukan  pada  tahun 2016. 3 Indikasi  utama  peeling  kimiawi  adalah indikasi  kosmetik  untuk  perbaikan  estetika kulit.  Indikasi  untuk  peeling  kimiawi  bisa dibagi  menjadi  empat  kategori  besar:  1) peremajaan photoaging; 2) jerawat dan erupsi acneiformis;  4)  dispigmentasi;  dan  3) neoplasma epidermis pre-malignant. 3,5 Peeling  kimiawi  dibagi  menjadi  tiga kategori  berdasarkan  kedalaman  pene- trasinya,  yaitu  peeling  superfisial,  sedang/ medium,  dan  dalam. 2,6 Peeling  superfisial hanya  menembus  epidermis  hingga  stratum basalis,  peeling  dengan  kedalaman  sedang/ medium  mempengaruhi  hingga  dermis papiler,  dan  peeling  dalam  memungkinkan untuk  cedera  jaringan  terkontrol  hingga  pars retikularis  dermis. 6 Kedalaman  peeling ditentukan  oleh  sejumlah  faktor,  termasuk jenis  bahan  kimia  yang  digunakan, konsentrasi,  jumlah  aplikasi,  jenis  kulit,  dan kondisi  dermatologis  yang  sedang  dirawat. Sebagai  catatan  khusus,  kedalaman kemoeksfoliasi  bersifat  kumulatif  tergantung dosis;  aplikasi  monolayer  memungkinkan untuk peeling yang lebih dangkal, sedangkan aplikasi  multilayer  dapat  menghasilkan  efek peeling yang lebih dalam. Namun, banyaknya aplikasi  multilayer  dengan  peeling  kimiawi superfisial  tidak  sama  dengan  aplikasi monolayer dengan peeling kimiawi medium.
Selanjutnya,  waktu  pemaparan berbanding  terbalik  dengan  konsentrasi. Misalnya,  konsentrasi  yang  lebih  tinggi  akan mencapai  target  kedalaman  keratokoagulasi dengan  waktu  paparan  yang  lebih  singkat. Selain  itu,  tingkat  penyembuhan  dan  potensi terjadinya efek samping berbanding lurus
dengan  kedalaman  peeling.  Namun  peeling yang  dalam  akan  menghasilkan  peningkatan yang lebih dramatis dalam warna dan tekstur kulit. 3
Perubahan  histologis  yang  terjadi  pada peeling  kimiawi  tergantung  pada  kedalaman peeling yang terjadi. Semua jenis peeling kulit kimiawi  menyebabkan  peradangan  dan menginduksi  fenomena  penyembuhan  yang memperbaiki  kulit  yang  rusak  akibat  agen kaustik. 7 Peeling  kulit  kimiawi  superfisial melibatkan epidermis dan bagian teratas dari dermis. 6 Epidermis  menjadi  lebih  tipis  dan regenerasinya  terjadi  akibat  multiplikasi  sel epidermis. Lapisan baru epidermis diproduksi. Pada lapisan dermis, terjadi peradangan yang memprovokasi  neokolagenesis.  Stimulasi epidermis  menginduksi  produksi  sitokin  yang selanjutnya  merangsang  aktivasi  fibroblas. Fibroblas  menghasilkan  kolagen  dan  serat elastin.  Peeling  medium  menghilangkan epidermis hingga mencapai papiler dermis. 6.7
Regenerasi  kulit  terutama  dari  sel-sel  folikel rambut, yang terdapat lebih dalam dari pada area  yang  hancur  oleh  proses  peeling. Lapisan  epidermis  baru  terbentuk  dan kolagenesis  distimulasi.  Peeling  dalam menghancurkan epidermis, superfisial dermis hingga mencapai retikular dermis. Regenerasi epidermis  juga  terjadi  dari  sel-sel  folikel rambut.  Produksi  kolagen  baru  dan  bahan dasar sangat penting. 7
Sebelum  melakukan  tindakan  peeling kimiawi,  dokter  harus  mempertimbangkan kondisi  dan  kedalaman  jaringan  yang  akan diterapi. 1 Selain  itu,  harus  dipertimbangkan juga  anatomis  kulitnya.  Berdasarkan ketebalan epidermisnya, kulit dibagi menjadi 2 jenis,  kulit  yang  tebal  dan  yang  tipis.  Kulit yang  tebal  ditemukan  pada  telapak  tangan dan  telapak  kaki.  Epidermis  lebih  tebal  dan tidak  terdapat  folikel  rambut,  otot  pili  erector dan  kelenjar  sebaseus,  namun  memiliki kelenjar  keringat  yang  banyak.  Ketebalan epidermis  pada  bagian  ini  dapat  mencapai 0,8  mm  di  telapak  tangan  dan  1,4  mm  di
telapak  kaki  dengan  ketebalan  kulit  penuh dapat  melebihi  5  mm.  Jenis  kulit  kedua adalah  kulit  yang  tipis,  lebih  banyak ditemukan  pada  badan.  Jumlah  lapisan korneum,  granulosum,  dan  spinosum  lebih sedikit.  Rentang  epidermis  yang  lebih  tipis, yaitu  antara  0,07  -  0,12  mm.  Ketebalan  kulit penuh  sekitar  1-2  mm. 2 Kulit  aksila  termasuk jenis  kulit  yang  tipis  sehingga  dapat digunakan  peeling  kimiawi  superfisial, sehingga  pada  pasien  ini  diberikan  peeling kimia GA 15 % yang dikombinasikan dengan krim GA 8 % yang merupakan formula peeling kimiawi superfisial.
Bahan  peeling  kimiawi  superfisial  yang dapat  digunakan  untuk  badan  adalah  alpha hydroxyl  acids  (AHA).  Molekul  pada  bahan peeling  kimia  terdiri  dari  kelompok  alkohol yang  mengandung karboksil  (-OOH)  dan hidroksil  (-OH),  atau  asam  biasa. Alpha hydroxyl acids adalah asam lemah yang pada konsentrasi  rendah  (<30%),  mengurangi gugus  sulfat  dan  fosfat  pada  permukaan  sel korneum. 8
Sediaan  AHA  yang  dapat  digunakan untuk peeling badan di antaranya adalah GA. Asam  glikolat  diperoleh  dari  tebu,  adalah salah  satu  peeling  AHA  yang  banyak digunakan, memiliki berat molekul yang paling kecil  dibandingkan  AHA  yang  lain,  sehinga lebih  mudah  menembus  kulit.  Peeling  GA memiliki  dua  karbon  atom,  yaitu  gugus hidroksil dan karboksil. Sediaan komersil GA tersedia  dalam  formulasi  yang  bervariasi,  di antaranya  asam  bebas,  formula  yang dinetralkan  sebagian  (pH  lebih  tinggi), buffered  atau  sebagai  larutan  yang diesterifikasi,  dengan  konsentrasi  antara  20- 70%.  Konsentrasi  ini  sangat  penting  dalam kaitannya  dengan  penetrasi  dan kedalamannya di dalam kulit. 2 Pemberian  peeling  GA  dapat  secara tunggal  ataupun  kombinasi  dengan  bahan lainnya  terbukti  mampu  meremajakan  kulit badan  terutama  tangan  dan  leher  dalam  4-6 kali perawatan. Peeling GA menargetkan
garis-garis halus, perubahan warna kulit, dan tekstur  kulit  yang  tidak  rata,  dan  kerusakan aktinik. 9 Aplikasi peeling  GA ke  kulit, mengakibatkan  terjadinya  keratokoagulasi (yaitu,  denaturasi  protein  dari  keratin  dan kolagen)  menghasilkan  “white  frost”  di  kulit. Ini  merupakan  indikator  klinis  penting  dari kedalaman  peeling  dan  durasi  paparan. Frosting level  I  muncul secara  klinis  sebagai eritema  dengan  frosting  yang  tidak  merata. Frosting  level  II  muncul  sebagai  gambaran frosting  yang  seragam,  tampak  lapisan  putih dengan eritema di dasarnya. Frosting level III, terkait  dengan  penetrasi  hingga  papiler dermis,  muncul  sebagai  frosting  dengan enamel  putih  yang  solid  disertai  sedikit  atau tanpa  eritema  di  dasarnya.  Indikator  peeling kulit  superfisial  adalah  tidak  terjadi  frosting atau  hingga  frosting  minimal  (frosting  level I). 3,10 Peeling  yang  dilakukan  pada  kedua pasien  menggunakan  GA  15%  yang didiamkan  selama  5  menit.  Setelah  5  menit tidak  didapatkan  adanya  kemerahan,  hal  ini menunjukkan  bahwa  terjadi  peeling  kulit superfisial seperti yang diinginkan.
Kontraindikasi  pemberian  peeling kimiawi  pada  badan  adalah  adanya  herpes simpleks  yang  sedang  aktif,  dermatitis seborrheic,  infeksi  jamur  kulit,  penggunaan isotretinoin  pada  6–12  bulan  terakhir,  dan baru  menjalani  operasi  atau  terdapat  luka. 9
Perhatian  juga  harus  diberikan  pada penggunaan make-up semi permanen, sering menggunakan  penghalang  topikal,  seperti petroleum  gel,  pada  daerah  yang  akan dilakukan  peeling  kimiawi  tersebut.  Pasien juga  harus  hati-hati  dengan  paparan  panas selama 24 jam pertama pasca peeling, seperti aplikasi  alkohol,  agar  tidak  melebarkan pembuluh  darah  di  kulit.  Penilaian  adanya keloid juga penting, karena keloid merupakan kontraindikasi  peeling  kimia. 2,11 Pada  kedua pasien  tidak  didapatkan  adanya  kontra- indikasi untuk tindakan peeling kimia.
Efek  samping  dan  komplikasi  potensial
yang  dapat  terjadi  termasuk  eritema,  kulit kering,  sensitivitas  kulit  meningkat,  timbul sensasi  rasa  menyengat  dan  terbakar,  yang umumnya  sementara.  Epidermolisis (whitening) dapat menunjukkan bahwa cairan peeling  telah  berpenetrasi  lebih  dalam  dari yang  diinginkan,  dan  kulit  bisa  mengelupas secara  berlebihan.  Memburuknya hiperpigmentasi  atau  hiperpigmentasi pascainflamasi  jarang  terjadi.  Efek  samping ini  dapat  bermanifestasi  dengan  beberapa alasan,  seperti  kurang  memadainya aplikasi sun  protection  factor (SPF) perawatan  post-peeling,  perawatan  pre- peeling  yang  tidak  adekuat,  serta penggunaan  formula  yang  tidak  tepat  untuk jenis  kulit. 2 Efek  samping  hanya  terjadi  pada pasien pertama yang merasakan sedikit rasa gatal,  namun  efek  samping  yang  dirasakan pasien  hanya  berlangsung  selama  5  menit setelah tindakan peeling kimia.
Perbaikan  klinis  pasien  dinilai  dengan Von Luschan’s Chromatic Scale oleh 3 orang penilai independen. Von Luschan’s Chromatic Scale  adalah  metode  mengklasifikasikan warna  kulit.  Ini  juga  disebut  skala  von Luschan  dinamai  sesuai  nama  penemunya, Felix  von  Luschan.  Skala  ini  terdiri  dari  36 ubin  kaca  buram  yang  dibandingkan  dengan kulit  subjek.  Skala  ini  ideal  digunakan  untuk menilai  warna  kulit  di  tempat  yang  tidak terkena  sinar  matahari  (seperti  di  aksila). Penilaian ini bersifat subjektif. 12,13
Berdasarkan  penilaian  dengan  Von Luschan’s  Chromatic  Scale  didapatkan perbaikan  warna  kulit  pada  kedua  pasien (hiperpigmnetasi berkurang). Selain itu, dinilai juga  kepuasan  pasien  dan  penilaian kehalusan  kulit  oleh  pasien  sendiri.  Kedua pasien  merasa  puas  dengan  hasil  terapi tersebut.  Kelembutan  kulit  juga  dirasakan membaik  yaitu  pada  pasien  pertama meningkat  menjadi  level  1  (kerutan berkurang) dan pasien kedua menjadi level 2 (beberapa kerutan menghilang).

## Kesimpulan
Berdasarkan  hal  tersebut  dapat disimpulkan  bahwa  krim  GA  8%  yang dikombinasikan  dengan  peeling  kimia  GA 15%  terbukti  dapat  mengurangi  keluhan hiperpigmentasi pada kulit aksila.

## Daftar Pustaka
1.  Castanedo-Cazares JP,  Lárraga-Piñones G,  Ehnis-Pérez  A,  Fuentes-Ahumada  C, Oros-Ovalle  C,  Smoller  BR,  Torres- Álvarez  B.  Topical  Niacinamide  4%  and Desonide 0.05% for Treatment of Axillary Hyperpigmentation:  a  Randomized, Double-Blind,  Placebo-Controlled  Study. Clinical,  Cosmetic  and  Investigational Dermatology.  2013;  6:29-36.  doi: 10.2147/CCID.S39246.
2.  Baker  A,  Bowes  L.  Chemical  Peels  for The  Body:  A  Review  of  Selected Ingredients  and  Indications.  Journal  of Aesthetic  Nursing.  2017;  6(5):234-240. doi:10.12968/joan.2017.6.5.234. 3.  Soleymani  T,  Lanoue  J,  Rahman  Z.  A
Practical Approach to Chemical Peels: A Review  of  Fundamentals  and  Step-by- Step  Algorithmic  Protocol  for  Treatment.
The Journal of Clinical and Aesthetic Der- matology. 2018; 11(8): 21.
4.  Yuliany  EH.  Pengenalan  Manfaat  Daun Kelor  Pada  Proses  Pemulihan  Warna Kulit  Akibat  Hiperpigmentasi  Di  Sma Negeri  9  Kota  Palembang.  Batoboh. 2020;  5(1):70-7.  doi:  http:// dx.doi.org/10.26887/bt.v5i1.988. 5.  Kaufman  BP,  Aman  T,  Alexis  AF. Postinflammatory  Hyperpigmentation: Epidemiology,  Clinical  Presentation, Pathogenesis  and  Treatment.  American Journal  of  Clinical  Dermatology.  2018 Aug;19(4):489-503. doi:  10.1007/s40257- 017-0333-6.
6.  Murlistyarini  S.  Step  by  step

## Pengelupasan  Kulit  Secara  Kimiawi.
Malang: UB Press. 2015. P 4-9.
7.  Fischer TC, Perosino E, Poli F, Viera MS, Dreno  B.  Cosmetic  Dermatology European Expert Group. Chemical Peels in  Aesthetic  Dermatology:  an  Update 2009. Journal of the European Academy of  Dermatology  and  Venereology.  2010 Mar;  24(3):281-92.  doi:  10.1111/j.1468- 3083.2009.03409.x.
8.  Sharad  J.  Glycolic  Acid  Peel  Therapy–A Current  Review.  Clinical,  Cosmetic  and Investigational Dermatology 2013; 6: 281
–288. doi: 10.2147/CCID.S34029.
9.  Rendon MI, Berson DS, Cohen JL, Rob- erts  WE,  Starker  I,  Wang  B.  Evidence and Considerations in The Application of Chemical  Peels  in  Skin  Disorders  and Aesthetic  Resurfacing.  The  Journal  of Clinical and Aesthetic Dermatology. 2010; 3(7): 32-43.
10.  Hassan  KM,  Benedetto  AV.  Facial  Skin Reju vena tio n:  Abla tiv e  Laser Resurfacing,  Chemical  Peels,  or Photodynamic  Therapy?  Facts  And Controversies.  Clin  Dermatol.  2013;  31 ( 6 ) : 7 3 7 - 4 0 .   d o i :   1 0 . 1 0 1 6 / j.clindermatol.2013.05.011.
11.  Kalangi  SJ.  Histofisiologi  Kulit.  Jurnal Biomedik. 2013; 5(3).
12.  Swiatoniowski  AK,  Quillen  EE,  Shriver
MD,  Jablonski  NG.  Comparing  von  Lus- chan Skin Color Tiles and Modern Spec- trophotometry for Measuring Human Skin Pigmentation. American Journal of Physi- cal  Anthropology.  2013;  151(2):  325-30. doi: https://doi.org/10.1002/ajpa.22274. 13.  McCreath  HE,  Bates ‐ Jensen  BM,  Nak- agami G, Patlan A, Booth H, Connolly D, Truong C, Woldai A. Use of Munsell Color Charts to Measure Skin Tone Objectively in  Nursing  Home  Residents  at  Risk  for Pressure  Ulcer  Development.  Journal  of Advanced Nursing. 2016; 72(9): 2077-85. doi: 10.1111/jan.12974.