## Terapi Ulkus Kaki Diabetes dengan NPWT (Negative Pressure Wound Therapy)

## Ronald Winardi Kartika
Bagian Bedah Jantung Paru dan Pembuluh Darah, RS Gading Pluit, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Rekonstruksi  ulkus  kaki  diabetik  merupakan  tantangan  bagi  para  dokter  layanan  primer.  Dalam  studi  klinis  dan  eksperimental,  efek  NPWT (negative pressure wound therapy) mempercepat  penyembuhan  luka  melalui  proses  peningkatan  aliran  darah  lokal,  pembentukan  jaringan granulasi, dan penurunan kolonisasi bakteri. Tulisan ini melaporkan tiga pasien ulkus kaki diabetes yang sembuh dengan memuaskan melalui NPWT, sebelumnya pasien menggunakan pembalut kasa lembap konvensional.
Kata kunci: Negative pressure wound therapy , NPWT, ulkus kaki diabetes

## ABSTRACT
Reconstruction of diabetic foot ulcer poses as problem in primary care. Clinical and experimental studies showed the effects of NPWT (negative pressure wound therapy) in enhancing wound healing through increasing local blood flow and granulation process, and decreasing bacteria colonization. This article discussed three cases of diabetic ulcers managed satisfactorily with NPWT. Ronald Winardi Kartika. Diabetic Foot Ulcer Managed with NPWT
Keywords: diabetic foot ulcer, negative pressure wound therapy , NPWT

## PENDAHULUAN
Rekonstruksi  ulkus  kaki  diabetik  merupakan tantangan  bagi  para  dokter  layanan  primer. Pada  ulkus  kaki  diabetes  terdapat  gangguan proses penyembuhan disertai infeksi, merupakan  masalah  klinis  yang  sering dijumpai,  disertai  dengan  biaya  pengobatan tinggi  dan  hasil  yang  kurang  memuaskan. 1 Terapi  secara  bedah  pada  luka  diabetes dengan  hilangnya  kontinuitas  jaringan  lunak sering  menggunakan  cangkok  kulit.  Namun, penutupan  bedah  sering  gagal  mengingat kondisi  umum  pasien  dan  belum  siapnya kondisi  luka.  Oleh  karena  itu,  terapi  awal dimulai dengan perawatan luka terbuka. 2
Terapi dengan sistem perawatan luka tekanan negatif  atau negative wound pressure therapy (NPWT)  telah  dikembangkan  di  Argentina pada tahun 1997 oleh Argenta dan Morykwas, untuk  membantu  penyembuhan  luka terbuka. Dalam studi klinis dan eksperimental, efek  NPWT  mempercepat  penyembuhan luka melalui proses peningkatan aliran darah lokal,  pembentukan  jaringan  granulasi,  dan penurunan  kolonisasi  bakteri. 2,3 Percepatan
penyembuhan  luka  akan  menurunkan  lama rawat  inap  dan  menghindari  morbiditas tambahan luka kronis.
Tulisan  ini  melaporkan  tiga  pasien  ulkus  kaki diabetes  yang  sembuh  dengan  memuaskan melalui  terapi  dengan  NPWT,  sebelumnya pasien menggunakan pembalut kasa lembap konvensional.

## LAPORAN KASUS
NPWT  dievaluasi  pada  3  pasien  yang  luka kroniknya lambat sembuh saat menggunakan terapi konvensional.
Pasien A :  Wanita  85  tahun,  DM  tipe  2.  Ulkus kronik  dan  nyeri,  penyembuhannya  sangat lambat  walaupun  kontrol  pengobatan diabetes teratur.
Pasien B :  Laki-laki  49  tahun,  DM  tipe  2 dengan  ulkus  kaki  diabetes  nyeri  pada  kaki, pengobatan konvensional selama 6 bulan.
Pasien C : Wanita 32 tahun, DM tipe 2 dengan luka kronis di betis setelah kecelakaan motor.
Pasien  mendapat  terapi  konvensional,  tetapi luka  memburuk  dan  waktu  penyembuhan sangat lama.
Hasil : Pasien A :  Pasien  mendapat  terapi  NPWT dengan  penggantian dressing setiap  3  hari. Setelah 2 minggu, luka hampir tertutup, nyeri berkurang. Perawatan luka dilanjutkan secara konvensional dengan kasa steril.
Pasien B :  Mendapat  terapi  NPWT  dengan penggantian dressing setiap  2  hari  karena produksi  eksudat  sangat  banyak.  Dalam  3 minggu,  luka  menyembuh  perlahan  disertai berkurangnya  nyeri  dan  jaringan  granulasi tumbuh  menutup  luka.  Risiko  amputasi berhasil dihindari. Perawatan luka dilanjutkan dengan modern dressing .
Pasien C :  Mendapat  terapi  NPWT  dengan penggantian dressing setiap  3  hari.  Jaringan granulasi  tumbuh  cepat.  Luas  permukaan luka berkurang dari 60 cm2 menjadi 2,5 cm2 dalam  2  minggu,  sehingga  dapat  dialihkan menggunakan dressing konvensional.

## DISKUSI
Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) atau dikenal sebagai perawatan luka tekanan negatif  adalah  pemberian  tekanan  negatif pada luka sebesar 50 – 175 mmHg baik secara kontinu maupun secara intermiten. 4 Ada  4  mekanisme  kerja  NPWT  yang  diduga yaitu: 5
1.  Mengurangi  cairan  eksudat  dan  bahan infeksius  seperti  bakteri  dengan  cara menghisapnya  secara  terus-menerus, sehingga menurunkan kelembapan lingkungan luka.
2.  Menurunkan  infiltrasi  makrofag  jaringan dan  mengurangi  ekspresi  IL-1 β dan TNF α yang  berakibat  pada  menurunnya inflamasi dan edema interstisial.
3.  Meningkatkan  aliran  darah  (perfusi)  ke jaringan luka.
4.  Menyebabkan kontraksi luka atau dikenal dengan makrodeformasi, yaitu pengecilan ukuran  luka,  sehingga  mempercepat penutupan luka.
Manfaat NPWT: Dengan  NPWT,  di  samping  menjaga kelembapan  luka  dengan  penggunaan granufoam ,  alat  ini  juga  merangsang pertumbuhan  jaringan  dan  menyerap  cairan eksudat yang berlebihan.

## Komponen NPWT
Sistem  perawatan  luka  tekanan  negatif/
NPWT terdiri  atas  sebuah  pompa, dressing steril  ( granu foam ),  selang suction dan botol  penampung  cairan  ( canister). Pompa NPWT  mempertahankan  perawatan  luka tekanan  negatif/ negative pressure wound therapy (NPWT)  pada  -125  mmHg  (nominal) di  permukaan  luka.  Eksudat  dikendalikan oleh dressing melalui  kombinasi  absorpsi dan  kelembapan.  NPWT  ditujukan  untuk
Gambar A1. Awal
Gambar A2. Terapi NPWT
Gambar A3. Dua minggu setelah terapi NPWT
Gambar B1 . Sebelum terapi
Gambar B2 . Penggunaan NPWT
Gambar B3 . Tiga minggu setelah NPWT
Gambar C1 dan C2. Sebelum terapi dengan NPWT
Gambar C3. Dua  minggu  setelah  terapi  dengan NPWT
Tabel 1. Hasil setelah hari ke-112
NPWT Moist Wound Therapy Statistik Proporsi ulkus menutup 43,2% 28,9% p = 0,007 Jumlah hari sampai menutup 96 hari not determinable p = 0,001
Tabel 2. Perbandingan beberapa parameter ulkus diabetik pada 2 kelompok.
NPWT vs Non-NPWT Proporsi kesembuhan Proporsi kesembuhan lebih banyak pada kelompok NPWT (RR 1,52; 95%CI 1,23 s/d 1,89; p < 0,001) Luas luka Luas luka lebih banyak berkurang pada kelompok NPWT ( Mean Difference 0,89; 95%CI 0,41 s/d 1,37; p = 0,003)
Waktu kesembuhan
Lebih cepat mengalami kesembuhan pada kelompok NPWT
( Mean Difference -1,10; 95% CI, -1,83 s/d -0,37; p = 0,003)
Jumlah amputasi besar Lebih sedikit mengalami amputasi besar pada kelompok NPWT (RR 0,14; 95% CI, 0,04 s/d 0,51; p = 0,003)

## LAPORAN KASUS
penggunaan  pada  luka  berukuran  sangat lebar  dan  menghasilkan  eksudat  sedang sampai  berat.  Saat  ini  di  Indonesia  telah beredar beberapa merk produksi NPWT .
Gambar 4 .  PICO  ®  sebagai  single  use  negative pressure wound therapy
NPWT  diindikasikan  untuk  pasien  yang mendapat  manfaat  dari  alat  hisap  karena dapat  merangsang  penyembuhan  luka melalui  pembuangan  eksudat  ringan  hingga sedang dan bahan infeksius.
Contoh kondisi luka yang sesuai:  Kronik  Akut  Traumatik  Luka subakut dan dehisens  Luka bakar partial-thickness  Ulkus (misalnya diabetikum atau dekubitus)  Flap dan cangkok kulit  Luka insisi bedah tertutup
NPWT dikontraindikasikan pada:
 Pasien  dengan  keganasan  di  dasar  luka atau tepi luka (kecuali perawatan paliatif).
 Osteomielitis yang sebelumnya dikonfirmasi dan tidak diterapi.  Fistula non-enterik dan belum tereksplorasi.
 Jaringan nekrotik dengan eskar.
 Arteri,  vena,  saraf,  atau  organ  yang terpajan.
 Lokasi anastomosis.
 Aspirasi jalan napas darurat.
 Drainase  pleural,  mediastinal,  atau chest tube .
 Suction bedah.

## UJI KLINIK NPWT
1.  Negative pressure wound therapy vs moist wound therapy untuk ulkus diabetik. 6 Uji  klinik  acak  pada  342  pasien  ulkus diabetik  dengan  rerata  usia  58  tahun. Pasien  diacak  untuk  mendapat  NPWT atau moist wound therapy ( hydrogel dan
Gambar 1. Sistem perawatan luka tekanan negatif. 6
Gambar 2. Manfaat sistem perawatan luka tekanan negatif. 6
alginate ).  Pasien  di follow-up sampai  hari ke-112  atau  luka  telah  menutup.  Hasil yang didapat dapat dilihat di tabel 1 .
Selain  itu,  didapatkan  hasil  bahwa kelompok NPWT lebih sedikit mengalami amputasi  (p  =  0,035).  Simpulan  uji  klinik ini  adalah  ulkus  diabetes  yang  diterapi menggunakan  NPWT  lebih  banyak  dan lebih  cepat  mengalami  penutupan luka,  serta  lebih  sedikit  yang  mengalami amputasi.
2.  Efektivitas negative pressure wound therapy untuk ulkus diabetik. 7 ,8
Metaanalisis  8  uji  klinik  dengan  total 669  pasien  ulkus  diabetik.  Hasil  yang didapatkan adalah sebagai berikut ( Tabel 2 ).
Simpulan  metaanalisis  ini  adalah  kelompok pasien  ulkus  diabetes  yang  diterapi menggunakan  NPWT  lebih  banyak  yang mengalami kesembuhan ulkus, luas luka lebih
banyak  berkurang,  luka  lebih  cepat  sembuh, dan  lebih  sedikit  yang  mengalami  amputasi besar. 9

## SIMPULAN DAN SARAN
Sistem  pengobatan  luka  dengan  tekanan negatif  atau  NPWT  aman,  dan  akan mempercepat  penyembuhan  luka  kaki kronis  yang  berhubungan  dengan  diabetes. Diperlukan penelitian lanjutan untuk membuktikan manfaat klinis tambahan NPWT.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Norton J, Barie PS, Bollinger RR, Chang AE, Lowry S, Mulvihill SJ, et al. Surgery: Basic science and clinical evidence. Springer Science & Business Media; 2009 .p. 2419.
2.  Skin wound healing [Internet]. 2014 [cited 2014 Sep 16]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/884594-overview#aw2aab6b3
3.  Leaper DJ, Schultz G, Carville K, Fletcher J, Swanson T, Drake R. Extending the TIME concept: What have we learned in the past 10 years?(*). Int Wound J. 2012;9(Suppl 2):1–19.
4.  Kirby M. Negative pressure wound therapy. British Journal of Diabetes and Vascular Disease. 2007;7(5):230-4.
5.  Seo SG, Yeo JH, Kim JH, Kim JB, Cho TJ, Lee DY. Negative-pressure wound therapy induces endothelial progenitor cell mobilization in diabetic patients with foot infection or skin defects. Exp Mol Med. 2013;45(11):62.
6.  Gupta S, Wu S, Applewhite AJ, Niezgoda J, Snyder R, Shah J, et al. Advance skin wound care.2004;17(Suppl 2):1-16
7.  Blume PA, Walters J, Payne W, Ayala J, Lantis J. Comparison of negative pressure wound therapy using vacuum-assisted closure with advanced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers: A multicenter randomized controlled trial. Diabetes Care. 2008;31(4):631–6.
8.  Zhang J, Hu ZC, Chen D, Guo D, Zhu JY, Tang B. Effectiveness and safety of negative-pressure wound therapy for diabetic foot ulcers: A meta-analysis. Plast Reconstr Surg. 2014;134(1):141–51.
9.  Ewald-Lid M, Huddleston E. Clinical experience of a new single use negative pressure wound therapy (NPWT) system in hard to heal wounds. Poster presented at EWMA, Vienna; 2012