## LAPORAN KASUS

## Manajemen Anestesi  pada  Laki-laki  47  Tahun  dengan  Syok Sepsis  yang  Menjalani  Operasi  Amputasi  Pengendalian Sumber Infeksi
Anesthetic Management in A 47 Years Old Male with Septic Shock Who Underwent Source Control Amputation Surgery.
Doso Sutiyono  , Pradana Bayu Rakhmatjati
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia
 Korespondensi: dososutiyono@yahoo.com

## ABSTRACK
Background: Sepsis  is  a  systemic  disorder  as  a  result  of  the  interaction  between  the immune system and infectious agents. In some cases, sepsis can progress to septic shock and  death.  In  patients  with  sepsis  with  ongoing  bacterial contamination,  resuscitation may not be successful until control of the source of infection is established.
Case: A  47-year-old  male  with  septic  shock  and  diabetes  has  been  intubated  in  the intensive  care  unit  undergoing  amputation  surgery  to  control  the  source  of  infection. From  the  previous  history,  it  was  revealed  that  there  was  a  history  of  an  unpleasant smelling wound on the left foot that was difficult to heal, extended to the knee, then was admitted to the hospital with complaints of shortness of breath then was admitted to the intensive care unit. From physical examination revealed left foot ulcer that extended to the knee.
Discussion: General anesthesia was performed with a combination of ketamine, fentanyl and rocuronium. Patient was successfully extubated  on the 3rd day after surgery, then moved to the general ward 2 days later.
Conclusion: Anesthesia  in  septic  patients  may  have  deleterious  impact  that  requires careful  planning  in  every  step.  Anesthesiologists  have  an  important  role  in  providing anesthetic management to optimize better patient outcomes.
Keywords : amputation; anesthesia; ketamine; sepsis; source control

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang: Sepsis merupakan suatu kelainan sistemik akibat interaksi antara sistem imun dengan agen infeksi. Pada beberapa kasus, sepsis dapat berkembang menjadi syok septik  dan  kematian.  Pasien  dengan  sepsis  dengan  kontaminasi  bakteri  yang  terus berlangsung,  resusitasi  mungkin  tidak  berhasil  sampai  dilakukannya  pengendalian sumber infeksi.
Kasus: Seorang  laki-laki  47  tahun  dengan  syok  sepsis  dan  diabetes  telah  terintubasi dalam perawatan di ruang intensif menjalani pembedahan amputasi untuk pengendalian sumber  infeksi.  Dari  anamnesis  sebelumnya  didapatkan  riwayat  luka  yang  berbau mengganggu  pada  kaki  kiri  yang  sukar  sembuh  yang  meluas  hingga  lutut,  kemudian masuk  rumah  sakit  karena  keluhan  sesak  kemudian  dirawat  di  ruang  intensif. Pemeriksaan fisik ditemukan ulkus pedis yang meluas hingga lutut kiri.
Pembahasan: Dilakukan  anestesi  umum  dengan  kombinasi  ketamin,  fentanil  dan rokuronium.  Pascaoperasi  hari  ke-3  pasien  berhasil  diekstubasi  kemudian  pindah  ke ruang perawatan biasa 2 hari setelahnya.
Kesimpulan: Tindakan  anestesi  pada  pasien  sepsis  dapat  berdampak  buruk  yang memerlukan  perencanaan  dan  kehati-hatian  dalam  setiap  tindakannya.  Ahli  anestesi memiliki  peranan  penting  dalam  memberikan  manajemen  anestesi  untuk mengoptimalkan hasil yang lebih baik bagi pasien.
Kata Kunci : amputasi; anestesi; ketamin; pengendalian sumber infeksi; sepsis

## PENDAHULUAN
Sepsis  merupakan  suatu  gejala  sistemik akibat  interaksi  antara  sistem  imun dengan  agen  infeksi.  Sepsis  dapat diterapi dengan terapi yang tepat namun pada beberapa kasus, dapat berkembang menjadi  sepsis  berat,  sepsis  dan  syok septik serta kematian. Diperkirakan saat ini di seluruh dunia terdapat rata-rata 18 juta  kasus  sepsis  berat  dan  sepsis  berat dan syok septik per tahun dengan tingkat mortalitas  antara  28,6%–  55%.  Sepsis merupakan  penyebab  kematian  utama pada  pasien-pasien  kritis  di  Amerika Serikat dan memberikan beban keuangan mencapai 16,7 juta dolar per tahun. 1 Sebuah laporan konsensus baru-baru ini mendefinisikan sepsis sebagai “gangguan  disfungsi  organ  yang  dapat mengancam  nyawa”  yang  disebabkan ketidakmampuan individu dalam berespons  terhadap infeksi.  Syok  septik didefinisikan  sebagai  bagian  dari  sepsis
khususnya  pada  sistem  peredaran  darah dan pada sel secara keseluruhan, disertai gangguan metabolik yang dapat berisiko menyebabkan kematian. Indikator klinis dari syok septik ditentukan berdasarkan kebutuhan  akan  pemberian  vasopresor untuk  mempertahankan  tekanan  arteri rata-rata  dan  kadar  laktat  serum  yang lebih besar dari 2 mmol/L. 1
Pasien-pasien  sepsis  yang  menjalani pembedahan untuk pengendalian sumber infeksi  memiliki  risiko  erat  terkait ketidakstabilan  sistem  kardiovaskular.
Intervensi pembedahan dapat menyebabkan  komplikasi  perdarahan, terbentuknya  fistula,  ketidaksengajaan cedera  organ.  Manipulasi  pembedahan juga  memiliki  potensi  melepas  material infektif secara sistemik, dapat memperburuk  hemodinamik  hingga memerlukan resusitasi lanjutan. 2

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Optimalisasi preoperatif dan intraoperatif serta perawatan pascaoperasi  pada  pasien  sepsis  perlu direncakanan  dengan  baik  sebelum tindakan  dimulai.  Resusitasi  preoperatif ditujukan untuk mengoptimalkan perfusi organ utama, dilakukan dengan pemberian  cairan,  penggunaan  obat vasopresor  dan  inotropik. 3 Manajemen intraoperatif  memerlukan  kehati-hatian pada  saat  induksi  dan  pemeliharaan, optimalisasi volume intravaskuler, menghindari cedera paru saat menggunakan ventilasi mekanik. Manajemen  pascaoperasi  dapat  saling melengkapi dengan manajemen
sepsisnya  sendiri  di  ruang  perawatan intensif. 4
Pada  umumnya  obat-obatan  anestesi bukan  hanya  memiliki  efek  penekanan pada  sistem  kardiovaskular,  melainkan juga  memiliki  efek  penghambatan  pada sistem kompensasi hemodinamik seperti barorefleks. 5 Sepsis juga dapat memengaruhi  kondisi  farmakokinetik dan farmakodinamik obat-obatan. Sebagai contoh, kebutuhan obat anestesi inhalasi  berkurang  pada  pasien  sepsis berat. 2

## KASUS
Seorang  pria  berusia  47  tahun  dalam perawatan  di  ruang  intensif  hari  ke-3 karena sepsis dan edema paru, dikonsulkan  oleh  sejawat  bedah  untuk tindakan  pengendalian  sumber  infeksi berupa cito amputasi  hingga  setinggi  di atas  lutut  sisi  kiri.  Dari  anamnesis sebelumnya.  pasien  datang  ke  rumah sakit  dengan  keluhan  sesak  napas memberat  sejak  1  hari  sebelum  masuk rumah sakit, dirasakan semakin memberat saat beraktifitas dan berkurang saat istirahat tapi tidak hilang sepenuhnya. Karena sesaknya, saat tidur malam  hari  pasien  menjadi  terbangun dan  merasa  lebih  nyaman  bila  tidur
dengan  3  bantal.  Keluhan  batuk,  pilek dan  demam  disangkal.  Keluhan  sesak terkait  cuaca  dingin,  pajanan  debu  atau faktor  pencetus  tertentu  disangkal. Pasien  pernah  dikatakan  sakit  jantung tetapi  tidak  dapat  menyampaikan lengkap  sakitnya.  Pasien  juga  memiliki keluhan  luka  kaki  kiri  yang  sukar sembuh, semakin meluas sampai ke lutut dalam  1  bulan  terakhir.  Luka  disertai nanah, menimbulkan bau yang mengganggu tetapi rasa nyeri disangkal. Terdapat riwayat diabetes mellitus (DM) tipe  2  selama  11  tahun,  saat ini  dengan insulin.  Riwayat  operasi debridement luka kaki kiri tanggal 4 Juni 2022 dengan anestesi  regional,  riwayat  operasi debridement luka kaki kanan tahun 2019 dengan anestesi regional. Riwayat alergi disangkal.
Saat  kunjungan  praoperasi,  pasien tampak  sakit  berat,  terintubasi,  dengan tekanan  darah  107/59  mmHg  ditopang norepinefrin  0,05  µg/kgBB/menit,  laju jantung 77 kali permenit, laju pernapasan 15  kali  permenit,  suhu  36,4℃,  SpO 2 100% dengan ventilasi mekanik pressure synchronised  intermitten  mandatory ventilation (PSIMV)  +    Pins  5  cmH 2 O, positive end expiratory pressure (PEEP) 8  cmH 2 O,  laju  pernapasan  12  kali permenit, FiO2 40%,  BB 80 kg dan TB 175  cm.  Pemeriksaan  dari head  to  toe, mata tidak anemis dan tidak ikterik, leher tidak  tampak  benjolan  atau  massa, jantung paru dalam batas normal, bagian abdomen juga tidak ditemukan kelainan. Pada  ekstremitas  atas  tampak  edema manus  bilateral, capillary  refill  time (CRT)  < 2 detik, akral dingin, terdapat ulkus pedis sinistra meluas hingga cruris dan  terdapat  bau  mengganggu  khas gangren.  Terpasang central  venous catheter (CVC)    sisi  subklavia  kanan serta kateter urin pada genitalia eksterna.
Pemeriksaan  penunjang  yang  telah dilakukan mencakup darah rutin dengan
Hb 10,8 g/dL, Ht 31,5%, leukosit 19.600 /uL dan trombosit 274.000 /uL.
Pemeriksaan  kimia  klinik  didapatkan hasil  gula  darah  sewaktu  180  mg/dL, ureum 179 mg/dL, kreatinin 2,1 mg/dL, natrium  141  mmol/L,  kalium  4,7 mmol/L, klorida 109 mmol/L, SGOT 12 IU/L, SGPT 18 IU/L, albumin 2,34 g/dL, laktat  3,0  mmol/L.  Pemeriksaan  studi koagulasi diperoleh PPT/PPTK 12,9/14,4  detik,  dan  APTT/APTTK
26,9/33,3  detik.  Analisis  gas  darah didapatkan pH 7,43, PaCO 2 17,6 mmHg, PO 2 174,9  mmHg,  HCO3 - 11,3  meq/L, BE  -13,0  meq/L,  SO 2 99,8%  dengan FiO2 50% didapatkan p/f ratio 349,8.
Foto  rontgen  toraks  didapatkan  pipa endotrakea terpasang dengan ujung distal setinggi  korpus  vertebra  torakal  2-3, CVC  terpasang  dari  arah  subklavia kanan  dengan  ujung  distal  superposisi korpus vertebra torakal 6, kardiomegali, sudah  tak  tampak  gambaran  edema pulmonum  saat  ini,  suspek  efusi  pleura kiri.  Untuk  hasil  elektrokardiografi (EKG)  kesan irama sinus normal 93 kali permenit.
Pasien didiagnosis syok sepsis e.c ulkus pedis  meluas  hingga  cruris  dengan  DM tipe  2,  azotemia  e.c  DD/  AKI,  edema paru  (perbaikan)  asidosis  metabolik, hipoalbuminemia, hiperlaktatemia, direncanakan  untuk  menjalani  operasi cito amputasi  kaki  kiri  hingga  di  atas lutut.  Dengan  status  fisik  ASA  IIIE, pasien diusulkan untuk menjalani anestesi dengan anestesi umum.
Induksi  anestesi  digunakan  ketamin  80 mg intravena, dilanjutkan dengan rumatan  10  µg/kgBB/jam,  diberikan pelumpuh  otot  rokuronium  40  mg intravena,  serta  fentanil  50  µg  sebelum sayatan bedah dilakukan dan
norepinefrin  diberikan  dengan  titrasi 0,05-0,1  µg/kgBB/jam.  Tanda-tanda vital  kemudian  dipantau  setiap  5  menit, antara  lain  tekanan  darah  noninvasif, denyut nadi, laju pernapasan dan saturasi oksigen.  Tekanan  darah  relatif  stabil dengan fluktuasi tekanan sistol di kisaran 100  –  120  mmHg,  tekanan  diastol  di kisaran 60 – 70 mmHg dengan topangan norepinefrin. Laju nadi berkisar 80 – 95 kali per menit, pernapasan terkendali 12 kali  per  menit,  dengan  saturasi  oksigen jari 99 – 100 %.
Selama  operasi,  diberikan  ventilasi mekanik volume napas terkendali dengan volume tidal 8 ml/kgBB (PBW), PEEP  6  cmH 2 O,  RR  12  kali  permenit dengan  perbandingan  waktu  inspirasi- ekspirasi  1:2.  Diberikan  cairan  NaCl 0,9%  total  sebanyak  500  mL  serta transfusi  PRC  sebanyak  240  mL. Pemantauan  produksi  urin  selama  120 menit  waktu  operasi  sebanyak  100  ml dengan  jumlah  perdarahan  500  ml. Pascaoperasi, pasien dilakukan
perawatan  lanjutan  di  ICU.  Tiga  hari kemudian  pasien  berhasil  diekstubasi dan 2 hari setelahnya pasien diperkenankan pindah ke ruang perawatan biasa dengan kondisi
perbaikan dan stabil.

## PEMBAHASAN
Sepsis  didefiniskan  sebagai  gangguan disfungsi organ  yang dapat mengancam nyawa  disebabkan  ketidakmampuan individu  dalam  berespons  terhadap infeksi. 6 Syok  septik  didefinisikan sebagai  bagian  dari  sepsis  khususnya pada sistem peredaran darah dan pada sel secara  keseluruhan,  yang  disertai gangguan metabolik yang dapat berisiko menyebabkan kematian. 1 Penangan hemodinamik  sedini  mungkin  dari keadaan  sepsis  dan  syok  sepsis  telah menunjukan  hasil  yang  lebih  baik. 1 Sesuai rekomendasi dari surviving sepsis

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
campaign (SSC) 2018 mengenai bundel sepsis  sebagai  pengelolaan  sepsis  dan syok  sepsis,  menggabungkan  dua bundel,  yaitu  bundel  resusitasi  3  jam pertama  dan  bundel  resusitasi  6  jam, menjadi bundel resusitasi 1 jam. 7
Kemudian  berdasarkan  panduan  SSC 2021  untuk  resusitasi  awal  pada  pasien dengan hipoperfusi yang dicetuskan oleh sepsis atau syok sepsis, direkomendasikan penggunaan 30
ml/kgBB  kristaloid.  Sebagai  tambahan, panduan ini juga menyarankan resusitasi dipandu dengan pemantauan pengukuran dinamis  daripada  pengukuran  statis, menargetkan  penurunan  serum  laktat, penggunaan  waktu  pengisian  kembali kapiler sebagai tambahan dalam menilai perfusi. 8 Pada pasien dengan syok sepsis, norepinefrin  direkomendasikan  sebagai lini  pertama  vasopresor  dengan  target tekanan arteri  rata-rata  awal  65  mmHg.
8,9 Pemberian  vasopresor  disarankan dimulai secara perifer untuk mengembalikan nilai tekanan arteri rata- rata,  daripada  menunda  pemberian hingga akses vena sentral tersedia. 8,10
Dalam hal ventilasi, panduan SSC 2021 merekomendasikan  strategi  penggunaan volume  tidal  rendah  dengan  membatasi tekanan  plateu  pada  pasien-pasien dengan acute  respiratory  distress syndrome (ARDS)  terkait  sepsis. 11 Penggunaan  posisi  telungkup  pada kondisi ARDS sedang hingga berat serta menyarankan  pendekatan  penggunaan volume tidal rendah untuk seluruh pasien sepsis  yang  mencetuskan  gagal  napas juga disarankan. 8,10
Pada  pasien  dengan  sepsis  dan kontaminasi bakteri yang terus berlangsung,  resusitasi  mungkin  tidak berhasil  sampai  dilakukannya source control dan tindakannya jangan ditunda untuk  mencapai  tujuan  resusitasi. 12
Source  control merupakan  komponen terpenting untuk menghilangkan sumber infeksi dan kontaminasi yang sementara berlangsung. Evaluasi terhadap tindakan ini dilakukan dengan melihat apakah ada inflamasi  sistemik  yang  progresif  yang dapat segera dilakukan dala 24 – 48 jam setelahnya. 7 Pasien-pasien yang menjalani  tindakan source  control memiliki  keadaan  kardiovaskular tidak stabil  sebagai  kombinasi  efek  sepsis, obat-obatan  anestesi,  kehilangan  cairan intravaskuler,  perdarahan,  serta  stres akibat  pembedahan.  Seorang  ahli anestesi  harus  memilih  teknik  yang diyakininya  sesuai  dengan  penilaiannya terhadap faktor-faktor risiko dan adanya komorbid dari setiap pasiennya. Ketamin dapat memberikan stabilitas hemodinamik karena berefek meningkatkan  tekanan  darah  arteri, denyut  jantung,  dan  curah  jantung. Ketamin juga tidak merangsang pelepasan histamin dan jarang menyebabkan  reaksi  alergi. 13 Opioid kerja  singkat  seperti  fentanil  dapat membantu  mengurangi  dosis  induksi dari  obat  anestesi  dan  secara  umum memberikan efek yang minimal terhadap jantung. Fentanil juga tidak merangsang pelepasan histamin. Walaupun demikian, opioid  dosis  tinggi  dapat  menyebabkan hipotensi  pada  pasien  yang  bergantung pada  kadar  katekolamin  dosis  tinggi, seperti  pada  pasien  syok  distributif. 14 Penggunaan  obat  pelumpuh  otot  lebih dipilih yang tidak menyebabkan pelepasan  histamin.  Rokuronium  tidak menyebabkan  pelepasan  histamin  dan durasi  kerjanya  tidak  terpengaruh signifikan  oleh  kelainan  ginjal. 15
Penggunaan  vasopresor  secara  titrasi sangat  membantu  dalam  melawan  efek hipotensi  dari  obat-obatan  anestesi  dan efek  tekanan  positif  dari  ventilasi mekanik. 4,16–18

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Selama  operasi  berlangsung,  kondisi hemodinamik  dapat  menurun  sebagai akibat  perdarahan  atau  pelepasan sistemik  endotoksin  bakteri.  Transfusi darah sebaiknya diberikan tanpa penundaan  jika  pembedahan  disertai dengan  perdarahan  yang  banyak. 4,19
Pada  pasien  ini  juga  diberikan  transfusi darah  sebagai  bagian  dari  manajemen hemodinamik  dalam  mengantisipasi perdarahan selama operasi. 20
Strategi proteksi paru disarankan dalam pengaturan  ventilasi  mekanik.  Strategi ini  meliputi  penggunaan  volume  tidal rendah  untuk  menjaga  tekanan  akhir pernapasan  kurang  dari  30  cmH 2 O. Manajemen  hipoksemia  selama  periode anestesi  termasuk  meningkatkan  fraksi oksigen  terinspirasi  dan  meningkatkan PEEP  bertahap. 12,20 Penggunaan  PEEP diberikan  untuk  menghindari  desaturasi vena  pulmonal  dan  untuk  menurunkan kebutuhan  oksigen.  Terdapat  beberapa bukti  hiperkapnia  permisif  dapat memiliki  efek  protektif.  Hiperkarbia sebaiknya  dihindari  khususnya  pada pasien  dengan  peningkatan  tekanan intrakranial, asidosis metabolik terkompensasi. 4,8 Pada  pasien  ini  juga diterapkan strategi proteksi paru dengan menggunakan volume tidal rendah 6 – 8 ml/kgBB  untuk  menjaga  tekanan  akhir jalan napas tetap kurang dari 30 cmH 2 O, serta  penggunaan  PEEP  dan  fraksi oksigen  yang  disesuaikan  agar  saturasi oksigen tetap terjaga.

## KESIMPULAN
Sepsis  masih  tetap  merupakan  kondisi klinis  yang  tidak  mudah  ditangani  dan berhubungan  dengan  angka  mortalitas yang  tinggi.  Pasien  dengan  sepsis seringkali memerlukan intervensi bedah untuk  pengendalian  sumber  infeksi. Tindakan  anestesi  pada  kondisi  sepsis yang memiliki ketidakstabilan kardiovaskular  dapat  berdampak  buruk yang  memerlukan  perencanaan  dan
kehati-hatian  dalam  setiap  tindakannya. Ahli anestesi  memiliki peranan penting dalam  memberikan  manajemen  anestesi untuk  mengoptimalkan  hasil  yang  lebih baik bagi pasien. Pada kasus pasien ini, telah dilakukan tindakan anestesi umum untuk pembedahan amputasi pengendalian sumber infeksi menggunakan kombinasi ketamin, fentanil serta rokuronium. Pascaoperasi, kondisi pasien di ruang intensif membaik dan setelah hari ke-3 perawatan berhasil diekstubasi  kemudian  pindah  ke  ruang perawatan biasa 2 hari setelahnya.
DAFTAR PUSTAKA 1.  Muftilov,  O.,  Kestriani,  N.  D.  & Pradian, E. Manajemen Hemodinamikpada  Pasien  Syok Septik  Hemodynamic  Management in  Patients  with  Septic  Shock.  70– 77. 2.  Yuki,  K.  &  Murakami,  N.  Sepsis pathophysiology  and  anesthetic consideration. Cardiovasc. Hematol. Disord. Drug Targets 15, 57–69 (2015). 3.  Yuki,  K.  &  Shibamura-Fujiogi,  M. Surgical Site Infections and Perioperative  Optimization  of  Host Immunity  by    Selection  of
Anesthetics. Biomed Res. Int. 2021,
5576959 (2021).
4.  Eissa, D., Carton, E. G. & Buggy, D. J.  Anaesthetic  management  of patients  with  severe  sepsis. Br.  J.
Anaesth. 105, 734–743 (2010).
5.  Gibson,  B.  &  Terblanche,  C.
Anaesthetic management of patients with severe sepsis. British journal of anaesthesia vol.  106  416–7;  author reply 417 (2011). 6.  Namendys-Silva, S. A. & Hernández-Garay,  M.  Treatment  of severe  sepsis  and  septic  shock  in critically ill patients. Heart & lung : the  journal  of  critical  care vol.  41 408–409 (2012).

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
7.  Hartanto,  B.  &  Zulfariansyah,  A.
Tata  Laksana  Sepsis  Bundle  pada
Pasien Syok Sepsis dengan Perforasi
Gaster: Maj.  Anest.  Crit.  Care 38, 78–85 (2020).
8.  Evans,  L. et  al. Surviving  sepsis campaign:  international  guidelines for management of sepsis and  septic shock 2021. Intensive Care Med. 47, 1181–1247 (2021).
9.  Stratton, L., Berlin, D. A. & Arbo, J. E.  Vasopressors  and  Inotropes  in Sepsis. Emerg.  Med.  Clin.  North Am. 35, 75–91 (2017).
10.  Evans, L. et al. Executive Summary:
Surviving Sepsis Campaign: International  Guidelines  for  the Management  of  Sepsis  and  Septic Shock  2021. Crit.  Care  Med. 49, 1974–1982 (2021).
11.  Hu,  Q.,  Hao,  C.  &  Tang,  S.  From sepsis  to  acute  respiratory  distress syndrome (ARDS): emerging preventive    strategies  based  on molecular  and  genetic  researches. Biosci. Rep. 40, (2020). 12.  Salomão, R. et al. Sepsis: evolving concepts  and  challenges. Brazilian J.  Med.  Biol.  Res.  =  Rev.  Bras. Pesqui.  medicas  e  Biol. 52,  e8595
(2019).
13.  Verdonk, F., Blet, A. & Mebazaa, A.
The new sepsis definition: limitations  and  contribution  to research  and  diagnosis    of  sepsis.
Curr.  Opin.  Anaesthesiol. 30,  200– 204 (2017).
14.  Polok,  K.  J.,  Nowak-Kózka,  I., Fronczek,  J.  &  Szczeklik,  W. Concentrations  of  fentanyl  before and  after  initiation  of  continuous venovenous  haemodialysis in septic patients with acute kidney injury: A prospective  observational  study. European journal of anaesthesiology vol.  38  669–671
(2021).
15.  Poston, J. T. & Koyner, J. L. Sepsis associated acute kidney injury. BMJ 364, k4891 (2019).
16.  Butterworth, J. F., Mackey, D. C. & Wasnick, J. D. Morgan & Mikhail’s clinical  anesthesiology .  (McGraw- Hill New York, 2018).
17.  Thompson,  J.  Intraoperative  fluid management. Crit. Care Nurs. Clin. North Am. 27, 67–77 (2015). 18.  Collantes,  E. et  al. Pain  Pathways.
Essent. Notes Pain Med. 47 (2022). 19.  Font,  M.  D.,  Thyagarajan,  B.  &
Khanna,  A.  K.  Sepsis  and  Septic Shock  -  Basics  of  diagnosis, pathophysiology and clinical decision  making. Med.  Clin.  North Am. 104, 573–585 (2020).
20.  Lormeau,  C.,  Cormier,  G.,  Sigaux, J.,  Arvieux,  C.  &  Semerano,  L. Management  of  septic  bursitis. Jt. bone spine 86, 583–588 (2019).