Jurnal Ilmiah Kesehatan Sandi Husada hhttps://akper-sandikarsa.e-journal.id/JIKSH Vol 10,  No, 2, Desember 2019, pp; 125-131 p-ISSN: 2354-6093 dan e-ISSN: 2654-4563 DOI: 10.35816/jiskh.v10i2.128

## ARTIKEL PENELITIAN
Self Care Education Terhadap Kualitas Hidup Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Self Care Education on the Quality of Life of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Nita Arisanti Yulanda 1* , Ericha Rizki Ridhowati 2 , Mita 3 , Anggelisa Larasati 4

## 1,2,3,4 Program Studi Keperawatan, Universitas Tanjungpura Artikel info

## Artikel history:
Received; 30 November 2019
Revised; 06 Desember 2019 Accepted;07Desember 2019
Abstract. Chronic  obstructive  pulmonary  disease  (COPD)  is  a disease characterized by symptoms   of persistent   breathing   and limited  air  flow,  so  COPD  patients  often  experience  symptoms  of shortness  of  breath.  Poor  quality  of  life  of  COPD  patients  is characterized  by  symptoms  of  cough  that  are  experienced  every day, phlegm, tightness, limited daily activity at home, worry about leaving  the  house  due  to  lung  conditions,  and  disturbed  sleep patterns.  The  purpose  of  this  study  is  to  analyze  the  effect  of  self- care education on the quality of life of COPD patients. The research design  uses  a  pre-  experimental  design,  with  a  one  group  pretest- posttest  design  approach.  COPD  patient  population  registered  at UPT.  West  Kalimantan  Lung  Health  Services.  The  sampling technique  used  purposive  sampling  with  criteria:  stable  COPD patients  who  underwent  outpatients,  aged  less  than  60  years, patients who could read and write. Total sample of 30 patients. The independent  variable  of  self-care  education  and  the  dependent variable  is  quality  of  life  a  measured  by  the  SGRQ  questionnaire (Saint George’s Respiratory Questionnaire). Before being given self- care education respondents will be pretested and continued giving self-care education to COPD patients for 4 weeks with education as much  as  9  meetings  then  posttest.  Data  from  the  pretest-posttest were analyzed using the Paired t-test with value of p = 0,000 which means  there  were  significant  differences  in  the  quality  of  life  of COPD  patients  before  and  after  the  intervention.  Nurses  are expected to be able to provide education in improving the quality of life of COPD.
Abstrak .  Penyakit  paru  obstruktif  kronis  (PPOK)  merupakan penyakit  yang  ditandai  dengan  gejala  pernapasan  persisten  dan keterbatasan aliran udara sehingga pasien PPOK sering mengalami gejala  sesak  napas.  Kualitas  hidup  pasien  PPOK  yang  buruk ditandai  dengan  gejala  batuk  yang  dialami  setiap  hari,  berdahak, sesak,    aktivitas    sehari-hari    di  rumah  terbatas,  khawatir  keluar rumah karena kondisi paru-paru, dan gangguan pola tidur. Tujuan
penelitian  ini  menganalisis  pengaruh  self  care  education  terhadap kualitas   hidup   pasien PPOK. Desain penelitian menggunakan pre- experimental  design,  dengan  pendekatan  one    group    pretest- posttest    design.    Populasi  pasien  PPOK    yang  terdaftar    di    UPT. Pelayanan Kesehatan Paru Kalimantan Barat. Teknik pengambilan   sampel   menggunakan   purposive   sampling dengan criteria:    pasien  PPOK  stabil  yang  menjalani  rawat    jalan,  berusia kurang  dari  60  tahun,  pasien  yang  bisa  membaca  dan  menulis.
Jumlah  sampel  30  pasien.  Variabel  independen  self  care  education dan  variabel  dependen  adalah  kualitas  hidup  yang  diukur  dengan kuesioner   SGRQ   (Saint   George’s   Respiratory   Questionnaire). Sebelum  diberikan  Self  care  education  responden  akan  dilakukan pretest dan dilanjutkan pemberian self care education pada pasien PPOK  selama  4  minggu  dengan  edukasi  sebanyak  9  pertemuan kemudian  posttest.  Data  hasil  pretest-posttest  dianalisa menggunakan  uji    Paired    t-test    dengan    nilai    p    =    0,000    yang berarti  terdapat perbedaan signifikan kualitas hidup pasien PPOK sebelum  dan  setelah  intervensi.  Perawat  diharapkan  mampu memberikan edukasi dalam meningkatkan kualitas hidup PPOK Keywords: Self Care Education;
Kualitas Hidup;
Coresponden author: Email: nita.arisantiyulianda@ners.untan.ac.id
artikel dengan   akses terbuka dibawah lisensi CC BY -4.0

## PENDAHULUAN
Pasien dengan penyakit kronik akan menunjukkan penurunan tingkat kemampuan perawatan diri  dalam  mengenali  dan  mengelola  gejala  penyakitnya  (Gallagher,  2011).  Penyakit  kronik dalam  penelitian  ini  adalah  penyakit  paru  obstruktif  kronik  (PPOK).  Penyakit  paru obstruktif kronis (PPOK) merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas diseluruh dunia. Penyakit paru obstruktif  kronis  (PPOK)  merupakan  penyakit  yang  ditandai  dengan    gejala    pernapasan persisten   dan    keterbatasan   aliran    udara  yang  disebabkan  oleh  saluran  napas  dan  kelainan alveolar  karena  paparan  yang  signifikan  terhadap  partikel  atau  gas  berbahaya.  sehingga menyebabkan  penderita  PPOK  sering  mengalami  gejala  sesak  napas  atau  dyspnea  (GOLD, 2018).  Dyspnea  merupakan  gejala  klinis  utama  pada  PPOK.  Dyspnea  umumnya  dirasakan memburuk pada pagi hari sehingga mempengaruhi aktivitas  rutin  pasien. Pasien   PPOK   juga sering      mengalami  dyspnea  pada  malam  hari  yang  berdampak  pada  kemampuan  aktivitas pasien di  pagi  hari  (Lange  et  al,  2016).  Gejala dyspnea  yang timbul  pada waktu pagi  maupun malam  hari  dapat  mempengaruhi  kemampuan  pasien  untuk  melakukan  aktivitasnya.      Meski banyak   perawatan yang dilakukan, sebagian besar pasien PPOK terus mengalami dyspnea yang signifikan    setiap    melakukan    kegiatan  sehari-hari.  Frekuensi  pernapasan  yang  cepat  dapat menyebabkan  kelelahan  otot  pernapasan  (Borge  et  al,  2014).  Keterbatasan  aktivitas  yang dialami pasien PPOK akan memberikan dampak pada perawatan diri (self care). Perawatan diri pada  konteks  penyakit    kronis  merupakan  hal  yang  kompleks  dan  sangat  membutuhkan keberhasilan  manajemen dan control penyakit kronis tersebut (Larsen&Lubkin, 2009). Faktor risiko utama  PPOK  adalah   merokok.   Respon awal   inflamasi   yang   ditimbulkan   pada epitel pernapasan  oleh  paparan  asap  dapat  dianggap  sebagai  faktor  risiko  utama  untuk
pengembangan PPOK dan  selama perkembangan penyakit terus terjadi, obstruksi jalan napas menjadi  ireversibel  karena  infeksi  saluran  pernapasan  berulang  yang    mengarah    ke eksaserbasi    obstruksi  dan  menyebabkan  peningkatan  kecacatan.  Ketika  penyakit  sudah berlanjut,  infeksi  saluran  pernapasan  memicu  kegagalan  pernapasan    akut    hingga    infeksi berkembang  menjadi  kegagalan pernapasan kronis. Komplikasi-komplikasi yang dapat terjadi seperti  pneumothorax,  pneumonia,  dan  cor  pulmonale  (Campos  et  al,  2016;  Han  &  Lazarus, 2016)
Disfungsi otot pernapasan dapat menyebabkan sesak napas, hiperkapnia, penurunan fungsi otot pernapasan  dan  otot  perifer,  penurunan  toleransi  latihan  dan  kapasitas  vital  paru  sehingga terjadi kelemahan otot yang merupakan penyebab utama kualitas hidup pasien PPOK (Heunk LMA  et  al.,  2000).  Disfungsi  otot  perifer  merupakan  salah  satu  penyebab  utama  kelainan sistemik  pada  PPOK  yang  menyebabkan  intoleransi  latihan  sehingga  menurunkan  kualitas hidup  pasien  PPOK  (Couillard  A  et al.,2005).  Saat  ini  Penyakit  PPOK  menjadi  penyebab  ke  ke empat  kematian  di  dunis  akan  tetapi  diproyeksikan  menjadi  peringkat  ketiga  penyebab kematian pada Tahun 2020 .Secara global,  ppok diprediksi terjadi peningkatan pada masa yang akan datang dikarenakan paparan factor risiko dari PPOK dan penuaan penduduk (GOLD, 2017)
Salah  satu  upaya  yang  bisa dilakukan  pada  pengelolaan  jangka panjang PPOK stabil adalah pemberian  edukasi.    Edukasi  pada  PPOK menyesuaikan  keterbatasan  aktivitas  dan mencegah kecepatan  memperburuknya  penyakit.  Salah  satu  edukasi  yang  bisa  diberikan  pada  pasien PPOK mengenai perawatan diri (selfcare). Perawatan jangka panjang PPOK stabil yaitu program latihan fisik yang bertujuan mengurangi gejala terutama dyspnea dan memperbaiki fungsi paru- paru sehingga mampu meningkatkan kualitas hidup pasien PPOK. Kualitas hidup menurut teori Lawrence  W.  Green  yang  menempatkan  kualitas  hidup  sebagai  sasaran  utama  yang  ingin dicapai  dalam  meningkatkan  derajat  kesehatan  sehingga  akan  tergambarkan  masalah kesehatan  yang  sedang  dihadapi.  Pendekatan  nonfarmakologis  yang  dapat  dilakukan  untuk meningkatkan  kualitas  hidup  pasien  PPOK  yaitu  dengan  rehabilitasi  paru  meliputi  walking training,  stationary  cycling,  upper  limb  endurance  and  strength  training,  lower  limb  strength training dan breathing exercises( Brien  et al, 2018). Kemampuan self care pasien PPOK dalam penelitian  ini  mengacu  Nursing  Teori  self care  Orem  (1971),      menurut      Dorothea  Orem  self care  adalah  tindakan  yang  mengupayakan  seseorang  memiliki  kemampuan  untuk dikembangkan  ataupun  mengembangkan  kemampuan  yang  dimiliki  agar  dapat  digunakan secara  tepat  untuk  mempertahankan  fungsi  optimal  Orem  dalam  Tomey&Alligood,  2006). Manajemen kondisi PPOK sangat kompleks salah satunya bertujuan mempromosikan aktivitas fisik  dan  meminimalkan  dampak  dari  fungsi  setiap  harinya.  Manajemen  dapat  mengenai berhenti  merokok,  mengoptimalkan  pengobatan,  rehabilitasi  paru  dan  strategi  dalam mengidentifikasi dan pengobatan eksaserbasi (Lindsay et al, 2014)
Magfiret  &  Alberto  (2006)  menyebutkan  pasien  yang  memiliki  rasa  percaya  diri  akan  lebih mungkin  untuk  melakukan  kemampuan  berperilaku  kesehatan.  Oleh  karena  itu  diharapkan dengan  pemberian  self  care  education  mampu  meningkatkan  effikasi  individu  karena  dengan effikasi diri yang tinggi individu   akan lebih mampu mengelola penyakitnya. Menjadi sebuah hal yang  penting  bagi  pasien  PPOK  untuk  meningkatkan  effikasi  dirinya  dalam  menentukan regimen  perawatan  diri,  karena  hal  ini  diperlukan  untuk  menentukan  pilihan  melakukan sebuah tindakan atau tidak.

## Metode
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif,  dengan  desain  penelitian  pre-  experimental Desaign menggunakan jenis penelitian one group pretest-posttest Design. Intervensi berupa self care education diberikan menggunakan modul yang berisikan teknik berhenti merokok, latihan fisik,  latihan    pernapasan,  nutrisi  bagi  penderita  PPOK  dan  kontrol  pengobatan.  Instrument penelitian  yang  digunakan  adalah  modul  self  care  education  yang  digunakan  peneliti  sebagai acuan  dalam  memberikan  pendidikan  kesehatan,  lembar  kuesioner  SGRQ  (Saint  George’s Respiratory  Questionnaire)  yang  terdiri  dari  8  pertanyaan  dengan  skor  0–100.  Perhitungan skor responden didapatkan dengan mengumpulkan semua butir pertanyaan yang telah diisikan pada kuesioner SGRQ.   Total skor dihitung secara manual, skor  tertinggi  100 dan terendah 0, semakin  tinggi  nilai  SGRQ (Saint George’s  Respiratory Questionnaire) menunjukkan semakin buruk kualitas hidup pasien PPOK.
Hal  pertama  yang  dilakukan  peneliti  sebelum  pretest  adalah  menjelaskan  tentang  cara pengisian  kuesioner,  tujuan  pengisian  dan  petunjuk  pemilihan  jawaban  terhadap  pertanyaan yang  diajukan  oleh  responden.  Apabila  ada  yang  kurang  dipahami  maka  responden  boleh menanyakan  kembali  pada  peneliti.  Setelah  diberikan  penjelasan  selanjutnya  peneliti melakukan  pretest    kuesioner  SGRQ  (Saint  George’s  Respiratory  Questionnaire)  kemudian memberikan  edukasi  menggunakan  modul  self  care  education  selama  4  minggu  dengan  9 pertemuan.   Edukasi dilakukan dengan mengunjungi rumah pasien. Setelah dilakukan edukasi kemudian pasien dilakukan pretest dengan menggunakan kuesioner yang sama dengan pretest yaitu  kuesioner  SGRQ  (Saint  George’s  Respiratory  Questionnaire).  Metode  pengumpulan  data dilakukan dengan cara wawancara untuk mengetahui data demografi responden, dan kualitas hidup pasien dengan menggunakan kuesioner SGRQ (Saint George’s Respiratory Questionnaire) kepada  responden.  Analisa  data  digunakan  untuk  mengetahui  pengaruh  self  care  education terhadap kualitas hidup pasien PPOK. Data hasil penelitian yang sudah terkumpul dilakukan uji normalitas  data  menggunakan  Shapiro  Wilk  dari  hasil  uji  ini    maka    diperoleh    nilai    pretest kualitas hidup  sebesar  0,744  dan  nilai  posttest sebesar  0,430,  sehingga  dapat  dikatakan data normal (p>0,05), kemudian dianalisa kembali menggunakan uji paired t-test.

## Hasil Dan Pembahasan
Tabel.1 Analisis pengaruh self care education terhadap kualitas hidup pasien PPOK
Variabel Paired t Test Mean+SD P Kualitas Hidup Pretest Kualitas Hidup Posttest 1622.280+188.00 1568.750+249.12 0,041
Berdasarkan  hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  responden  penelitian  sebelum  dilakukan intervensi  mempunyai  nilai  rerata  kualitas  hidup  sebesar  1622.280  dan  nilai  rerata  kualitas hidup setelah dilakukan intervensi terjadi penurunan yaitu menjadi 1568.750 terdapat selisih rerata  sebesar  53.53.  Rerata  nilai  kualitas  hidup  diketahui  lebih  rendah  pada  hasil  setelah dilakukan  intervensi.  Dari  hasil  uji  paired  sample  T  test  diperoleh  p=0,041  yang  berarti  ada perbedaan signifikan kualitas hidup sebelum dan sesudah intervensi.
Pernyataan  ini  sesuai  dengan  penelitian  Jordan  et  al  (2012)  menyatakan  bahwa  perkiraan prevalensi  PPOK  bervariasi  sesuai  dengan  definisi  penyakit  dan  lebih  ditandai  dengan bertambahnya  usia.  Hasil  penelitian  Firdausi  (2014)  menunjukkan  bahwa  factor  resiko terjadinya  PPOK  meningkat  karena  seiring  bertambahnya  usia.  Usia  di  atas  50  tahun  akan mengalami penurunan daya tahan sistem kardiorespirasi hal ini terjadi karena pada organ paru, jantung  dan  pembuluh  darah  mulai  menurun  fungsinya.  Selain  itu  penelitian  Muthmainnah, Restuastuti  &  Munir  (2015)  menyatakan  bahwa  dengan  semakin  bertambahnya  usia  fungsi paru  akan  mengalami  kemunduran  hal  ini  disebabkan  karena  penurunan  elastisitas  jaringan paru dan dinding dada.  Akibat dari kerusakan pada jaringan paru akan menimbulkan obstruksi jalan napas sehingga menyebabkan seseorang mengalami kesulitan bernapas. Dari faktor jenis kelamin  responden  sebagian  besar  penderita  PPOK  berjenis  kelamin  laki-laki  disertai  dengan penurunan kualitas hidup dibandingkan dengan jenis kelamin perempuan hal ini dipengaruhi populasi  laki-laki  yang  menderita  PPOK  lebih  banyak  jumlahnya  dibandingkan  populasi perempuan.
Penelitian  Aryal,  Guzman  &  Mannino  (2014)  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  infeksi saluran   pernapasan   lebih   parah pada laki-laki dan  mengarah  pada kematian. Hal ini sejalan dengan  penelitian  Shamara  &  Fachri  (2014)  mengemukakan  bahwa    di    Indonesia    pada penelitian  terakhir  jumlah  perokok  laki-laki  diatas  10  tahun  sekitar  52.9%  dan  perempuan hanya 3.6%. Penelitian Jordan et al (2016) menyatakan bahwa perbedaan jenis kelamin muncul karena penurunan alami dalam tubuh yang dimulai lebih awal pada pria (sekitar usia 42 tahun) dibandingkan  dengan  wanita  (sekitar  usia  48  tahun).  Pada  penelitian  ini  juga  didapatkan sebagian  besar  responden  berpendidikan  sekolah  dasar  (SD).  Menurut  Jia  et  al  (2018) pengetahuan  yang  kurang  pada  pasien  tentang  PPOK  membuat  tenaga  kesehatan  harus mengambil  tindakan  untuk  meningkatkan  pengetahuan  pasien  PPOK.  Pendidikan, pembelajaran,  dan  manajemen  diri  merupakan  proses  saling  bergantungan  yang  diperlukan untuk mencapai perubahan perilaku dan  sehingga mampu meningkatan kesehatan (Blackstock et al, 2018).
Penelitian  Kwon  &  Kim  (2016)  menyatakan  bahwa  merokok  merupakan  faktor  risiko  utama kejadian  PPOK  karenanya  perubahan  pendidikan  dan  gaya  hidup  diperlukan  sebagai pencegahan tindakan sehingga dalam hal  ini  tingkat pendidikan mempengaruhi kualitas hidup pasien PPOK. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian Uzel et al (2017) yang dilakukan di Klinik    Rawat    Jalan    Turki    pada    tahun  2017  menyatakan  bahwa  yang  memiliki  pendidikan Sekolah  Dasar  (SD)  dari  201  responden  ada  sebanyak  135  (67,2%)  responden  yang berpendidikan sekolah dasar (SD). Penelitian Irianti et al (2018) menyatakan   bahwa   tingkat pendidikan yang lebih tinggi meningkatkan skor kualitas hidup.
Kualitas  hidup  responden  setelah  diberikan  self  care  education  terdapat  perbedaan  yang signifikan (p=0,000) dengan nilai pre test. Pada hasil post test skor kualitas hidup mengalami penurunan  nilai,  hal  ini  menunjukkan  bahwa  kualitas  hidup  responden  semakin  baik  Hasil penelitian menunjukkan self care education yang berisikan tentang pengetahuan tentang PPOK, bagaimana tentang latihan napas, dan cara  merawat diri secara mandiri yang dapat dilakukan oleh pasien PPOK mampu mempengaruhi kualitas hidup pasien PPOK. Pada responden secara umum  menunjukkan  adanya  peningkatan  menjadi  lebih  baik.  Tingkat  kualitas  hidup berdasarkan analisis diketahui  bahwa  responden  penelitian  pada sebelum  diberikan  self  care
education mempunyai tingkat kualitas hidup yang hampir seluruhnya buruk dan hanya enam responden baik, setelah dilakukan self care education terjadi peningkatan kualitas hidup pada hampir  setengah  responden  ditunjukkan  dengan  skor  kualitas  hidup  yang  menurun.  Tingkat kualitas hidup sebelum dilakukan intervensi diperoleh nilai tertinggi pada pertanyaan tentang sesak    yang  mengganggu    aktivitas  sehari-  hari  responden  dibandingkan  pertanyaan  lainnya. Sesak  biasanya  merupakan  gejala  utama  yang  membatasi  kapasitas  olahraga  pada  pasien dengan  PPOK.  Sesak  saat  aktivitas  telah  dikaitkan    dengan  hiperinflasi,  karena  itu  pola pernapasan  pasien  menjadi  cepat  dan  dangkal  (European  Respiratory  Society,  2016). Terjadinya  peradangan  pada  saluran  udara  kecil  yang  menyebabkan  obstruksi  dan terperangkapnya  udara  dapat  menyebabkan  hiperinflasi  dinamis.  Hiperinflasi  dinamis  juga dapat  terjadi,  di  mana  jumlah  sisa-sisa  udara  di  paru-paru  meningkat.  Hiperinflasi  dinamis menghasilkan  kerusakan  pada  otot  diafragma  yang  menyebabkan  peningkatan  pernapasan (Brashier  &  Kodgule,  2012).    Kualitas  hidup  yang  buruk  sangat  mungkin  terjadi  pada  pasien dengan PPOK. Hal ini karena pasien  PPOK mengalami penyempitan saluran napas dan terjadi inflamasi  saluran  napas  sehingga  terjadi  penumpukan  sekret  didalam  saluran  napas  yang menimbulkan  gejala  sesak  pada  pasien  PPOK  sehingga  membuat  pasien  dengan  PPOK mengalami keterbatasan dalam aktivitas sehari-hari.

## Simpulan Dan Saran
Berdasarkan hasil penelitian dapat diambil kesimpulan terdapat pengaruh self care education terhadap  kualitas  hidup  pasien  PPOK.  Sehingga  diharapkan  perawat  dapat mengimplementasikan  peranannya  sebagai  educator  kepada  pasien  PPOK,  dan  fasilitas kesehatan  agar  menyediakan  layanan  konseling  agar  pasien  PPOK  dapat  mendiskusikan masalah yang berkaitan dengan penyakit dan mencari solusi bersama agar dapat meningkatkan kualitas hidupnya.

## Daftar Rujukan
Aryal,  S.,  Guzman,  E.D.,  &  Mannino,  D.M.  (2014).  Influence  of  sex  on  chronic  obstructive pulmonary  disease  risk  and  treatment  outcomes.  International  Journal  of  COPD,  9, 1145–1154.
Borge, C.R., Hagen, K.B., Mengshoel, A.M., Omenaas,  E.,  Moum,  T.,  & Wahl,  A.K. (2014). Effects Of  Controlled  Breathing  Exercises  And  Respiratory  Muscle  Training  In  People  With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Results From  Evaluating  The  Quality  Of Evidence In Systematic Reviews. BMC Pulmonary Medicine, 14(184), 2-15.
Brashier, B.B., & Kodgule, R. (2012). Risk  Factors and Pathophysiology of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Supplement To Jap, 60, 18-21.
Campos,  J.L.L.,  Acuna,  C.C.,  Ramirez,  C.L.,  Arranz,  M.A.,  Martin,  M.I.,  Ruiz,  M.E.,  et  al.  (2016). Implications Of The Inflammatory Response For The Identification Of Biomarkers Of Chronic Obstructive  Pulmonary  Disease. Biomark. Med., 10(2), 109–122.
Cauillard,  A.,  Prefaut,  C,  (2005),  ’Muscle  Disease  To  Myopathy  In  Chronic  Obstructive Pulmonary Disease: Potential Contribusi  Oxidative  Stress’, Eur.Respiratory Journal, 26; 703-71
European  Respiratory  Society.  (2016).  Inspiratory      muscle      training      improves  breathing pattern    during    exercise    in  COPD    patients.    EurRespir  J,    1-3.    doi: 10.1183/13993003.01574-2015.
Firdausi.(2014).Hubungan  derajat  obstruksi  paru  dengan  kualitas  hidup  penderita  PPOK  di RSUD dr. Soedarso Pontianak. Skripsi: Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura Pontianak
Gallagher,  R.,  Luttik,  M.L.,&  Jarsma,T,  (2011),‘Sosial  Support  And  Self  Care  In  Heart  Failure’, Journal    Of    Cardiovascular Nursing, Vol. 26 (6) 439-445
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). GOLD 2018 Global Strategy For The  Diagnosis,  Management,  And  Prevention  Of  Chronic  Obstructive  Pulmonary Disease 2018.
Global            Strategy  For  The  Diagnosis,  Management,          And          Prevention          Of  Chronic Obstructive Pulmonary Disease, (2016),   Global   Initiative   For   Chronic Onstructive Lung Diseas (GOLD)http://ct1.medstarhealth.org/content/ uploads/sites/43/2016/05/COPD-clinical-practice-guideline-2016.pdf.
Han,   M.K.   &   Lazarus,   S.C.   (2016).   COPD: Clinical Diagnosis And Management. Philadelphia: Elsevier.
Heunk,    L.M.A.,&    Dekhuijen,    P.M.R,    (2000),  ‘Respiratory  Muscle Function  And Free  Radicals From Cell To Chronic Obstructive Pulmonary Disease Thorax’, 55;704-716
Jia, G., Lu, M., Wu, R., Chen, Y., & Yao, W. (2018). Gender difference on the knowledge, attitude, and  practice  of  COPD  diagnosis  and  treatment:  a  national,        multicenter,        cross sectional survey in China. International Journal of COPD,13, 3269–3280 Jordan,  R.E.,  Miller,  M.R.,  Lam,  K.H.,  Cheng,  K.  K.,  Marsh,    J.,    &    Adab,    P.    (2012).    Sex,
Susceptibility to smoking  and  chronic obstructive pulmonary disease: the effect of different  diagnostic  criteria.  Analysis  of  the  Health  Survey  for  England.    Thorax Online First,  3-6.  Doi: 10.1136/thoraxjnl-2011-201384
Kwon,    Hye-Young    &      Kim,    Eugene.    (2016).  Factors  contributing  to  quality  of  life  in  COPD patients in South Korea. Journal of COPD, 11, 103–109.
Lange,  P.,  Godtfredsen,  N.S.,  Olejnicka,  B.,  Paradis,  B.,  Curiac,  D.,  Humerfelt,  S.,  et  al.  (2014).
Symptoms and quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease treated with aclidinium in a real-life setting.European Clinical    Respiratory    Journal, 3,    2- 11.http://dx.doi.org/10.3402/ecrj.v3.31232
Lindsay,  D.Apps,  Samantha,  L.,&  Harrison,  J,  (2014),  ‘How  Do  Informal  Self  Care  Strategies Evolve Among Patient With Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management In Primary Care? A Qualitative Study’. International Journal Of COPD, 9;257-263 Magfiret,    Kara.K.,&Alberto,    June,    (2007), ’Family Support, Perceived Self Efficacy And   Self Care   Behavior   Of   Turkish Patiens With Chronic Obstructive Pulmonary Disease’, Journal Of Clinical Nursing, 16;1468-1478
Muthmainnah,  Restuastuti,  T.,  &  Munir,  S.M.  (2015).  Gambaran  Kualitas  Hidup  Pasien  PPOK Stabil  Di  Poli  Paru  Rsud  Arifin  Achmad  Provinsi  Riau  Dengan  Menggunakan Kuesioner SGRQ. JOM FK, 2(2), 1-20.
Shamara,  F  &  Fachri,  M.  (2014).  Karakteristik  Pasien  Penyakit  Paru  Obstruktif  Kronik  Stabil Dikaitkan        dengan        Kebiasaan  Merokok  Berdasarkan  Nilai  Indeks  Brinkman  di Rumah Sakit Islam Jakarta (RSIJ)  Sukapura.  J  Indon  Med  Assoc, 64(12). 564-569. Tomey,  S.M.,&  Alligood,  M.R,  (2006),  Nursing  Theorists  And  Their  Work  Six  Edition,
St.Louis.Missouri, Mosby Elseiver
Uzel, F.I., Karadag, P., Onur, S.T., Turan, D., Yenturk, E., & Tuncay, E. (2017). A Basic Question: Are Patients with Chronic Obstructive  Pulmonary  Disease  Aware of  Their  Disease?. Turk Thorac J, 18, 114-118.DOI:10.5152/TurkThoracJ.2017.1604