Journal of Telenursing (JOTING) Volume 5, Nomor 2, Juli-Desember 2023 e-ISSN  : 2684-8988 p-ISSN  : 2684-8996 DOI : https://doi.org/10.31539/joting.v5i2.7683

## APA YANG HARUS DIPAHAMI PERAWAT TENTANG PENCEGAHAN
NOSOKOMIAL TERKAIT MULTIDRUG-RESISTANT ORGANISMS (MDROS)?
Rustiana Tasya Ariningpraja 1 , Ika Yuni Widyawati 2 , Endah Panca Lydia Fatma 3 Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia 1,2,3 ika-y-w@fkp.unair.ac.id 2

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  penting  peran  penting  perawat  perawatan kritis dalam pencegahan infeksi nosokomial yang disebabkan oleh Multidrug-Resistant Organisms (MDROs).  Tinjauan  ini  melakukan  pencarian  sistematis  dari  database elektronik  termasuk  PubMed,  Scopus,  CINAHL,  Web  of  Science  (WoS),  dan ScienceDirect,  mengikuti  pedoman Preferred  Reporting  Items  for  Systematic  Review and Meta-Analyses (PRISMA). Hasil penelitian, Mandi klorheksidin, perawatan mulut, dan  pembersihan  lingkungan  diidentifikasi  sebagai  strategi  yang  paling  efektif  untuk mencegah  MDRO  dalam  pengaturan  perawatan  kritis  dan  dampak  dari  strategi  ini bervariasi  di  seluruh  studi.  Tutup  yang  mengandung  alkohol  untuk  mencegah  infeksi aliran  darah  juga  terbukti  efektif.  Simpulan,  tinjauan  ini  menyoroti  pentingnya menerapkan  strategi  pencegahan  yang  efektif  untuk  mengurangi  kejadian  MDROs dalam  rangkaian  perawatan  kritis.  Perawat  perawatan  kritis  harus  mengetahui  strategi yang  paling  efektif  untuk  mencegah  infeksi  dan  menerapkannya  secara  konsisten. Temuan  dari  tinjauan  ini  memiliki  implikasi  penting  untuk  praktik  klinis  dan pengembangan kebijakan.
Kata  kunci: Intensive  Care  Unit ;  Infeksi  Nosocomial, Multidrug-Resistant  Organism (MDROS), Perawat Perawatan Kritis

## ABSTRACT
This  study  aims  to  determine  the  important  role  of  critical  care  nurses  in  preventing nosocomial infections caused by Multidrug-Resistant Organisms (MDROs). This review conducted  a  systematic  search  of  electronic  databases  including  PubMed,  Scopus, CINAHL, Web of Science (WoS), and ScienceDirect, following the Preferred Reporting Items  for  Systematic  Reviews  and  Meta-Analyses  (PRISMA)  guidelines. As  a  result  of the study, Chlorhexidine baths, oral care, and environmental cleaning were identified as the  most  effective  strategies  for  preventing  MDROs  in  critical  care  settings  and  the impact  of  these  strategies  varied  across  studies.  Caps  containing  alcohol  to  prevent bloodstream infections have also been shown to be effective. In conclusion, this review highlights the importance of implementing effective prevention strategies to reduce the incidence of MDROs in critical care settings. Critical care nurses must know the most effective  strategies  for  preventing  infections  and  implement  them  consistently.  The findings  of  this  review  have  important  implications  for  clinical  practice  and  policy development.
Keywords: Intensive Care Unit; Nosocomial Infections, Multidrug-Resistant Organisms (MDROS), Critical Care Nursing

## PENDAHULUAN
Infeksi  nosokomial  atau  dikenal  juga  sebagai hospital-acquired  infection (HAI) yang  disebabkan  oleh Multidrug-Resistant  Organism (MDRO)  merupakan  masalah yang  berkembang  di  dunia  kesehatan  (1)  (Rodríguez  et  al.,  2021)  Pneumonia  terkait ventilator,  infeksi  aliran  terkait  jalur  sentral,  dan  infeksi  saluran  kemih  terkait  kateter adalah  contoh  HAI  (2)  (Alrebish  et  al.,  2023).  Pusat  Pengendalian  dan  Pencegahan Penyakit (CDC) memperkirakan bahwa lebih dari 2 juta orang terinfeksi bakteri resisten antibiotik dan MDRO menyebabkan 23.000 kematian per tahun. Bagian infeksi bakteri yang  terkait  dengan  MDRO  berlipat  ganda  antara  2013  dan  2019  di  AS  (3)  (CDC, 2019).
Prevalensi HAI di antara pasien intensive care unit (ICU) tetap lebih tinggi secara signifikan daripada pasien non-ICU. Studi Extended Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC)  II  menunjukkan  bahwa  51%  pasien  dianggap  terinfeksi  selama  di  ICU (Riley,  2019;  De Waele  et  al.,  2020).  Insiden  infeksi  MDRO  di  ICU  terus  meningkat karena  seringkali  terdapat  banyak  faktor  risiko  (De  Waele  et  al.,  2020;  Zilahi  et  al., 2016).  Risiko  5  hingga  10  kali  lebih  tinggi  terkena  HAI  pada  pasien  ICU  disebabkan oleh  faktor  intrinsik  (seperti  defisiensi  imun)  dan  ekstrinsik  (seperti  penyediaan  alat kesehatan).  Selain  itu,  ICU  sering  menjadi  episentrum  mikroorganisme multi-drug resistance (MDR) (Dadi et al., 2023).
MDRO dikaitkan dengan peningkatan morbiditas, mortalitas, dan biaya perawatan kesehatan, dan menimbulkan tantangan  yang signifikan terhadap tindakan pencegahan dan  pengendalian  infeksi.  MDROs  adalah  kelompok  mikroorganisme  yang  resisten terhadap berbagai kelas antibiotik, sehingga sulit untuk diobati dan dikendalikan ( Jia et al.,  2019;  Mirande  et  al.,  2018).  Blanco  et  al  (2019)  menjelaskan  bahwa  ada  5  jalur penularan yang potensial untuk MDROs: (1) pasien ke petugas kesehatan, (2) pasien ke lingkungan,  (3)  petugas  kesehatan  ke  pasien,  (4)  lingkungan  ke  pasien,  dan  (5) lingkungan kepada petugas kesehatan. Dianggap sebagai dampak paling signifikan dari transmisi pasien-ke-pasien MDRO dalam pengaturan perawatan kesehatan.
Perawat  perawatan  kritis  memainkan  peran  penting  dalam  mencegah  penularan MDRO di  unit perawatan intensif (ICU), di  mana pasien berisiko  lebih  tinggi  terkena infeksi    (Riley,  2019;  Blot  et  al.,  2022).  Pengetahuan  dan  praktik  perawat  perawatan kritis  mengenai  pencegahan  MDRO  dapat  bervariasi,  dan  ada  kebutuhan  untuk mengidentifikasi  pengetahuan  dan  keterampilan  penting  yang  diperlukan  untuk pencegahan  yang  efektif.  Tujuan  dari  tinjauan  sistematis  ini  adalah  untuk mengidentifikasi dan mensintesis bukti yang tersedia tentang apa yang harus diketahui oleh  perawat  perawatan  kritis  tentang  pencegahan  nosokomial  yang  disebabkan  oleh MDRO.
Temuan  tinjauan  sistematis  ini  akan  memberikan  wawasan  berharga  tentang pengetahuan dan praktik perawat perawatan kritis dalam mencegah infeksi nosokomial yang  disebabkan  oleh  MDRO.  Tinjauan  ini  akan  mengidentifikasi  setiap  kesenjangan dalam  pengetahuan  dan  bidang-bidang  yang  membutuhkan  pendidikan  atau  pelatihan lebih  lanjut.  Temuan  ini  juga  akan  menginformasikan  pengembangan  pedoman  dan intervensi  berbasis  bukti  untuk  mencegah  penyebaran  MDRO  dalam  pengaturan perawatan  kritis.  Pada  akhirnya,  temuan  dari  tinjauan  ini  dapat  berkontribusi  pada peningkatan  hasil  pasien  dan  pengurangan  biaya  perawatan  kesehatan  yang  terkait dengan infeksi MDRO.

## METODE PENELITIAN
Penyusunan tinjauan ini didasarkan pada pedoman Preferred Reporting Items for Systematic  Review  and  Meta-Analyses (PRISMA)  (Matthew,  2020).  Strategi
penyusunannya  menggunakan  pendekatan Population,  Intervention,  Comparison, Outcomes and Study (PICOS) (Amir & Janati, 2020). Populasi adalah pasien dewasa di unit  perawatan  intensif  atau  rumah  sakit  yang  berisiko  terkena  HAI;  Intervensi  yang diberikan adalah tindakan yang dilakukan oleh perawat secara mandiri untuk mencegah HAI  terutama  akibat  MDRO;  Tanpa  perbandingan  atau  dengan  metode  lain  yang digunakan secara rutin; Hasilnya adalah pengurangan kontaminasi MDRO atau kejadian HAI yang berhubungan langsung dengan atau bertindak langsung pada MDRO di ICU; Penelitian menggunakan desain percobaan klinis acak.

## Strategi pencarian
Tinjauan  literatur  dilakukan  di  lima  database,  PubMed,  ScienceDirect,  Scopus, Web of Science (WoS) dan Cumulative Index of Nursing and Allied Health (CINAHL). Strategi  ini  menyusun  variasi  istilah  melalui  pencarian  sinonim  dan  istilah Medical Subject Headings (MESH) yang akan digunakan untuk kata kunci pencarian yang akan diterapkan,  serta  logika  Boolean  dan  Wildcard  sesuai  database  masing-masing.  Cari menggunakan kata kunci berikut: ( intervention OR strategies OR action OR preventive action OR prevention )  AND  ( critical  care  nurses OR intensive  care  unit  nurses OR nursing ) AND ( multi-drug resistant organisms OR MDRO OR resistant bacteria ) AND (hospital-acquired infections prevention OR HAIs OR healthcare-associated infections prevention ) AND ( intensive care unit OR ICU OR hospital OR inpatient ). Artikel yang termasuk  dalam  ulasan  ini  ditulis  dalam  bahasa  Inggris  dan  diterbitkan  sejak  Januari 2018.  Kriteria  inklusi  adalah  uji  klinis  acak.  Kriteria  eksklusi  adalah  berbagai  jenis ulasan, laporan kasus, bahan editorial, buku, dan komentar, artikel yang membahas tren penggunaan disinfeksi UV tetapi tidak memberikan data percobaan, dan artikel dengan hasil disinfeksi yang tidak efektif mengurangi bakteri.

## Pemilihan Studi
Penulis  pertama  menyelesaikan  penyaringan  awal  untuk  mengecualikan  judul yang tidak relevan, abstrak yang tersisa, dan artikel teks lengkap. Selanjutnya, penulis kedua dan ketiga melakukan review independen terhadap kelayakan artikel. Meninjau, memilih,  memvalidasi,  mengekstraksi  data,  dan  menilai  kualitas  metodologi  semua artikel teks. Ketidaksepakatan dalam proses diselesaikan dengan diskusi. Item ekstraksi data dapat ditambahkan, dihapus, atau disesuaikan selama proses, sebagaimana disetujui oleh  semua  anggota  tim  pengamat.  Bagan  PRISMA  mengilustrasikan  temuan  dan penjelasan ini untuk artikel yang dikecualikan pada tahap teks lengkap (Gambar 1).

## Analisis data
Studi yang dimasukkan kemudian dianalisis secara kualitatif dengan menyajikan informasi  meliputi,  intervensi  atau  strategi  yang  dapat  dilakukan  oleh  perawat  dan keefektifannya berdasarkan hasil yang dikemukakan oleh penulis.

## Risiko Penilaian Bias
Risiko  bias  dari  studi  yang  disertakan  dinilai  menggunakan  alat  penilaian  risiko bias  dari revised  Cochrane  bias  risk  tools  for  random  trials (rob  2), cluster-racking trials (Rob  2  CRT),  dan random  crossover (20).  Alat  ini  menilai  risiko  dari  proses pengacakan,  peserta  perekrutan  di  cluster  RCT  (untuk  CRCT)  atau  periode  dan  efek carryover (untuk studi crossover ), efek dari efek intervensi, efek mematuhi intervensi, data hasil yang hilang, pengukuran hasil, pemilihan hasil yang dilaporkan.
Gambar 1. Diagram PRISMA pada tinjauan sistematis yang dilakukan.

## HASIL PENELITIAN
Karakteristik studi Diagram alir PRISMA untuk inklusi studi ditunjukkan pada Gambar 1. Pencarian elektronik  dari  lima  database  menghasilkan  total  3046  studi.  Setelah  menghapus duplikat, komentar, ulasan, surat, dan judul yang tidak sesuai hingga artikel menjadi 102 artikel untuk meninjau kelayakan melalui penilaian teks lengkap. Dari jumlah tersebut, 85 artikel diterbitkan karena tidak memenuhi kriteria inklusi, sehingga tersisa 17 artikel yang  memenuhi  kriteria  inklusi  untuk  sintesa  naratif  (Tabel  1).  17  studi  tersebut meliputi,  9  studi  dengan  desain  RCT,  5  cluster  RCT,  dan  3  studi  crossover.  Semua strategi pencegahan HAI terkait MDRO dilakukan di rumah sakit dan beberapa di unit perawatan intensif.

## Tabel 1.

## Rangkuman studi yang disertakan tentang upaya pencegahan infeksi nosokomial terkait MDRO
No Title; Author(s) Desain penelitian Sampel Intervensi Hasil penelitian 1 Huang SS, Septimus E, Kleinman K, Moody J, Hickok J, Heim L, et al. Chlorhexidine versus routine bathing to prevent multidrug-resistant organisms and all-cause bloodstream infections in general medical and surgical units (ABATE Infection trial): a cluster-randomised trial. Cluster randomized trial 53,843 pasien di 53 rumah sakit Mandi klorheksidin versus mandi rutin Mandi klorheksidin dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam infeksi yang didapat di rumah sakit yang disebabkan oleh organisme yang resistan terhadap obat dan penurunan semua penyebab infeksi aliran darah. 2 Giuliano KK, Penoyer D, Middleton A, Baker D. Original Research: Oral Care as Prevention for Nonventilator Hospital-Acquired  Pneumonia: A Four-Unit Cluster Randomized Study 2021(24) Cluster randomized study 2,288 pasien di 4 rumah sakit Intervensi perawatan mulut versus perawatan standar Intervensi perawatan mulut dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam kejadian pneumonia yang didapat di rumah sakit non-ventilator. 3 Martin ET, Haider S, Palleschi M, Eagle S, Crisostomo D V., Haddox P,
et al. Bathing hospitalized dependent patients with prepackaged disposable washcloths instead of traditional bath basins: A case-crossover study.2017(25) Case- crossover study 1,858 pasien Kain lap sekali pakai yang dikemas sebelumnya versus bak mandi tradisional Penggunaan waslap sekali pakai yang dikemas sebelumnya dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam kejadian infeksi MDRO. 4 Leistner R, Kohlmorgen B, Brodzinski A, Schwab F, Lemke E,
Zakonsky G, et al. Environmental cleaning to prevent hospital-acquired infections on non-intensive care units: a pragmatic, single-centre, cluster randomized controlled, crossover trial comparing soap-based,
disinfection and probiotic cleaning. 2023(26) Pragmatic, single- center, cluster randomized controlled, crossover trial 1,464 pasien di 13 ruangan rawat Pembersihan berbasis sabun, desinfeksi, dan intervensi pembersihan probiotik Pembersihan disinfeksi dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam kejadian infeksi yang didapat di rumah sakit yang disebabkan oleh organisme yang resistan terhadap obat. 5 Bui LN, Swan JT, Shirkey BA, Olsen RJ, Long SW, Graviss EA. Chlorhexidine bathing and Clostridium difficile infection in a surgical intensive  care unit.2018(27) Randomize d controlled trial 1,051 pasien di ICU bedah Mandi klorheksidin versus tanpa mandi klorheksidin Mandi klorheksidin dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam kejadian infeksi Clostridium difficile. 6 Reis MAO, de Almeida MCS, Escudero D, Medeiros EA. Chlorhexidine gluconate bathing of adult patients in intensive care units in São Paulo, Brazil: Impact on the incidence of healthcare-associated infection. 2022(28) Randomize d controlled trial 2,123 pasien di 13 ICU Mandi klorheksidin versus mandi rutin Mandi klorheksidin dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam kejadian infeksi terkait perawatan kesehatan yang disebabkan oleh organisme yang resistan terhadap berbagai obat. 7 Yu K, Lu M, Meng Y, Zhao Y, Li Z. Chlorhexidine gluconate transparent dressing does not decrease central line-associated bloodstream infection in critically ill patients: A randomized controlled trial., 2019(29) Randomize d controlled trial 697 pasien di ICU Pembalut transparan klorheksidin glukonat versus pembalut standar Dressing transparan klorheksidin glukonat tidak terkait dengan penurunan yang signifikan dalam kejadian infeksi aliran darah terkait jalur sentral. 8 Zamir N, Pook M, McDonald E, Fox- Robichaud AE. Chlorhexidine
locking device for central line infection prevention in ICU patients: Protocol for an open-label pilot and feasibility randomized controlled trial, 2020(30) Open-label pilot and feasibility randomized controlled trial 120 pasien di ICU Perangkat pengunci klorheksidin versus perawatan standar Perangkat pengunci layak untuk digunakan dan dikaitkan dengan insiden rendah infeksi aliran darah terkait jalur sentral. 9 Halimeh A, Farhad R-B, Naseh S, Karim N. Comparative efficacy of honey 12.5% and chlorhexidine 0.2% mouthwashes on the  oropharyngeal
Randomize d controlled trial 120 pasien dengan ventilasi mekanis Obat kumur madu versus obat kumur klorheksidin Obat kumur madu dan klorheksidin tidak berbeda nyata dalam mengurangi kolonisasi
No Title; Author(s) Desain penelitian Sampel Intervensi Hasil penelitian bacterial colonization in mechanically-ventilated patients: a randomized controlled trial.,
2020(31) bakteri. Berkumur dengan obat kumur madu 12,5% menyebabkan penghambatan Staphylococcus aureus dan Pseudomonas aeruginosa pada hari keempat intervensi pada semua sampel. 10 Pallotto C, Fiorio M, De Angelis V, Ripoli A, Franciosini E, Quondam Girolamo L, et al. Daily bathing with 4% chlorhexidine gluconate in intensive care settings: a  randomized controlled trial 2019(32) Randomize d controlled trial 620 pasien di ICU Mandi setiap hari dengan klorheksidin glukonate 4%. Penurunan yang signifikan dalam kejadian organisme yang resistan terhadap berbagai obat dan infeksi terkait perawatan kesehatan 11 von Dehn F, Mutters NT, Eichel VM, Merle U, Brenner T, Nafe M, et al.
Effect of didecyl dimethyl ammonium chloride-impregnated washcloth wipe whole-body bathing on catheter-related blood stream infections and central venous line- associated infections in adult intensive care units., 2022(33) Randomize d-crossover trial 662 pasien di ICU Mandi seluruh tubuh dengan tisu waslap yang diresapi DDAC Penurunan yang signifikan dalam kejadian CRBSI dan CLAI 12 Dale CM, Rose L, Carbone S, Pinto R, Smith OM, Burry L, et al. Effect of oral chlorhexidine de-adoption and implementation of an oral care bundle
on mortality for mechanically ventilated patients in the intensive care unit (CHORAL): a multi-center stepped wedge cluster-randomized controlled trial. 2021(34) Cluster- randomized controlled trial 7,328 pasien di ICU Bundel perawatan mulut dengan de- adopsi klorheksidin Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kematian antara kelompok intervensi dan kontrol 13 Ramezani F, Khatiban M,
Rahimbashar F, Soltanian AR.
Efficacy of bladder irrigation in preventing urinary tract infections associated with short-term catheterization in comatose patients:
A randomized controlled clinical trial. 2018(35) Randomize d controlled trial 60 pasien koma di short-term catheterizat ion Irigasi kandung kemih dengan larutan garam Tidak ada perbedaan bermakna kejadian infeksi saluran kemih antara kelompok intervensi dan kontrol. Irigasi kandung kemih dengan normal saline setiap hari telah menunjukkan kemanjuran dalam mencegah CAUTI pada pasien koma 14 Von Lengerke T, Ebadi E, Schock B, Krauth C, Lange K, Stahmeyer JT, et al. Impact of psychologically tailored hand hygiene interventions on nosocomial infections with multidrug-resistant organisms:
Results of the cluster-randomized controlled trial PSYGIENE2019(22) Cluster- randomized controlled trial Bukan untuk pasien namun untuk petugas kesehatan Intervensi kebersihan tangan yang disesuaikan secara psikologis Tidak ada perbedaan signifikan dalam kejadian organisme yang resistan terhadap berbagai obat antara kelompok intervensi dan kontrol
15 Ziegler MJ, Babcock HH, Welbel SF, Warren DK, Trick WE, Tolomeo P, et al. Stopping Hospital Infections With Environmental Services (SHINE): A  Cluster-randomized Trial of Intensive Monitoring
Methods for Terminal Room Cleaning on Rates of Multidrug- resistant Organisms in the Intensive Care Unit.2022(36) Cluster- randomized controlled trial 9,519 pasien di ICU Metode pemantauan intensif untuk pembersihan ruang terminal Penurunan yang signifikan dalam kejadian organisme multidrug-resistant 16 Taşdelen Öğülmen D, Ateş S. Use of alcohol containing caps for preventing bloodstream infections: A randomized controlled trial.& Ateş,
2021(37) Randomize d controlled trial 499 pasien di ICU Penggunaan tutup yang mengandung alkohol pada port intravena Penurunan yang signifikan dalam kejadian infeksi aliran darah 17 Reynolds SS, Woltz P, Keating E, Neff J, Elliott J, Hatch D, et al. Results of the CHlorhexidine Stepped wedge cluster 14 clinical units, 8 were in a Implementasi intervensi mandi klorheksidin untuk
Intervensi mandi CHG menyebabkan penurunan yang signifikan dalam
No Title; Author(s) Desain penelitian Sampel Intervensi Hasil penelitian Gluconate Bathing implementation intervention to improve evidence- based nursing practices for prevention of central line associated bloodstream infections Study (CHanGing BathS): a stepped wedge
cluster randomized trial.2021(38) randomized trial university hospital setting and 6 were in community hospital settings meningkatkan praktik keperawatan kejadian CLABSI dan diterima dengan baik oleh staf perawat dan pasien.
Strategi intervensi Tinjauan  dari  studi  yang  disertakan  menjelaskan  berbagai  metode  pencegahan infeksi nosokomial dalam pengaturan perawatan kesehatan. Satu studi membandingkan mandi  klorheksidin  glukonat  dengan  mandi  rutin  untuk  mencegah  organisme  yang resistan  terhadap  berbagai  obat  dan  infeksi  aliran  darah,  menemukan  bahwa  mandi klorheksidin glukonat dikaitkan dengan risiko  yang lebih  rendah dari keduanya. Studi lain meneliti penggunaan perawatan mulut untuk mencegah pneumonia yang didapat di rumah  sakit  non-ventilator  dan  menemukan  bahwa  perawatan  mulut  mengurangi kejadian pneumonia.
Sebuah  uji  acak crossover membandingkan  waslap  sekali  pakai  yang  dikemas sebelumnya dengan bak mandi tradisional dan menemukan bahwa penggunaan waslap mengurangi kejadian infeksi terkait perawatan kesehatan. Selain itu, uji coba crossover terkontrol  acak  klaster  pusat  tunggal  membandingkan  berbasis  sabun,  desinfeksi,  dan pembersihan  probiotik  untuk  pembersihan  lingkungan  untuk  mencegah  infeksi  yang didapat di rumah sakit di unit perawatan non-intensif, menemukan bahwa ketiga metode itu efektif.
Beberapa  penelitian  meneliti  efektivitas  klorheksidin  glukonat  dalam  mencegah infeksi.  Satu  studi  menemukan  bahwa  mandi  klorheksidin  glukonat  dikaitkan  dengan risiko infeksi Clostridium difficile yang lebih rendah di unit perawatan intensif bedah. Studi  lain  menyelidiki  dampak  mandi  klorheksidin  glukonat  pada  infeksi  terkait perawatan kesehatan pada pasien dewasa di unit perawatan intensif di Sao Paulo, Brasil, menemukan  penurunan  yang  signifikan  dalam  kejadian  infeksi.  Uji  coba  terkontrol secara  acak  menemukan  bahwa  balutan  transparan  klorheksidin  glukonat  tidak mengurangi infeksi aliran darah terkait garis sentral pada pasien yang sakit kritis. Studi lain  meneliti  metode  pencegahan  yang  berbeda.  Misalnya,  uji  coba  terkontrol  secara acak  membandingkan  kemanjuran  madu  dan  obat  kumur  klorheksidin  glukonat  pada kolonisasi  bakteri  orofaringeal  pada  pasien  dengan  ventilasi  mekanis,  menemukan bahwa kedua metode tersebut efektif.
Beberapa penelitian berfokus pada strategi mandi harian. Satu studi menemukan bahwa  tisu  basah  yang  diresapi  klorheksidin  mengurangi  transmisi  organisme  yang resistan terhadap berbagai obat di unit perawatan intensif endemik bakteri gram negatif yang  resistan  terhadap  berbagai  obat.  Studi  lain menyelidiki  kemanjuran  mandi  setiap hari  dengan  klorheksidin  glukonat  4%  dalam  pengaturan  perawatan  intensif  dan menemukan  pengurangan  kejadian  infeksi.  Selain  itu,  sebuah  penelitian  menyelidiki efek waslap Didecyl dimethyl ammonium chloride (DDAC)- impregnated yang menyeka mandi seluruh tubuh pada infeksi aliran darah terkait kateter dan infeksi terkait saluran vena sentral di unit perawatan intensif dewasa.
Dua  studi  meneliti  dampak  intervensi  pada  pencegahan  infeksi.  Satu  studi menemukan  bahwa  intervensi  kebersihan  tangan  yang  disesuaikan  secara  psikologis mengurangi  kejadian  infeksi  nosokomial  dengan  organisme  yang  resistan  terhadap berbagai obat. Studi lain meneliti penerapan mandi CHG setiap hari untuk mengurangi kolonisasi oleh organisme yang resistan terhadap berbagai obat di unit perawatan kritis dan menemukan penurunan yang signifikan dalam tingkat kolonisasi

## Risiko Hasil Penilaian Bias
Tabel 2.

## Risiko penilaian bias dari studi acak yang disertakan
Penulis
A la t pe ni la ia n ri si ko
bi as Pr oses ra nd om is asi Pe re kt ru ta n re sp on de n de ng an cl ust er R C T Pe ri od e da n ef ek ca rr yo ve r E fe k pe ng el omp ok ka n in te rv en si E fe k m en gi ku ti in te rv en si D at a ya ng h ila ng
Pe ng uk ur an h asi l Pe m ili ha n ha si l ya ng d ila po rk an Pe ni la ia n ri si ko b ia s sec ar a ke se lu ru ha n
Huang et al, 2019(23) RoB 2 CRT
Giuliano et al, 2021(24) RoB 2 CRT Martin et al, 2017(25) Crossover trials Leistner et al, 2023(26) Crossover trials Bui et al, 2018(27) RoB 2 Reis et al, 2022(28) RoB 2 CRT Yu et al, 2019(29) RoB 2 Zamir et al, 2020(30) RoB 2 Halimeh et al, 2020(31) RoB 2 Pallotto et al, 2019(32) RoB 2 Von Dehn et al, 2022(33) Crossover trials Dale et al, 2021(34) RoB 2 CRT Ramezani et al, 2018(35) RoB 2 Von Lengerke et al, 2019(22) RoB 2 CRT Ziegler et al, 2022(36) RoB 2 CRT Taşdelen Öğülmen & Ateş, 2021(37) RoB 2 Reynolds et al, 2021(38)
RoB 2 CRT
= Low
= Some concerns
= High
Tabel  2  menunjukkan  hasil  penilaian  risiko  bias  dalam  studi  yang  disertakan. Penilaian  studi  uji  klinis  dengan  pengacakan  dilakukan  menggunakan  alat  penilaian risiko RoB 2, RoB CRT dan crossover dengan hasil semua artikel masuk dalam kategori " low ".  Semua  artikel  menyertakan  detail  tentang  bagaimana  proses  pengacakan dilakukan,  serta  seberapa  sadar  peserta  atau  penyedia  intervensi  tentang  proses pengelompokan.  Penilaian  kategori  ― high ‖  atau  ― some  concern ‖  pada  beberapa penelitian  didasarkan  pada  tidak  adanya  proses blinded sehingga  bias  terkait kemungkinan  proses  intervensi  terpengaruh  dan  juga  hasil  yang  kemungkinan  akan dihasilkan meningkat.

## PEMBAHASAN
Pencegahan dan manajemen infeksi merupakan tanggung jawab semua staf yang bekerja  dalam  pelayanan  kesehatan  dan  merupakan  elemen  integral  dari  program keselamatan pasien. Karena tingkat interaksi dengan pasien paling lama, maka perawat berkontribusi  besar  dalam  membantu  keberhasilan  praktik  pencegahan  ICU  sesuai dengan  pedoman  yang  telah  disusun  oleh  pelayanan  perawatan  setempat.  Namun, kepatuhan terkait penerapan praktik pengendalian infeksi seringkali menjadi penghalang dan risiko peningkatan infeksi nosokomial terkait dengan MDRO ( Warrier et al., 2014).
Program  pendidikan  reguler  tentang  pengendalian  infeksi,  kewaspadaan  standar dan  berbasis  transmisi  dan  program  pengajaran  harus  dilakukan  untuk  membantu meningkatkan praktik pencegahan infeksi di ICU (Sodhi et al., 2013). Informasi dalam ulasan ini difokuskan pada tindakan yang dapat dilakukan perawat secara mandiri dan efektif untuk membantu mengurangi risiko infeksi nosokomial. Tindakan pertama yang memungkinkan untuk dilakukan adalah oral hygiene . Kebersihan mulut yang memadai dipercaya  dapat  membantu  mengurangi  kejadian  VAP  dengan  mencegah  kolonisasi bakteri pada area mulut yang dapat diaspirasi selama ventilasi (Zhao et al., 2020). Selain itu,  Dale  et  al  (2021)  menekankan  bahwa,  meskipun  perawatan  mulut  tidak berhubungan  langsung  dengan  kematian,  waktu  untuk  komplikasi  infeksi  terkait ventilator, nyeri prosedural mulut dan disfungsi kesehatan mulut, perawatan mulut tetap meningkatkan kesehatan mulut.
Perawatan mulut juga efektif dalam membantu mencegah pneumonia pada pasien non-ventilator menurut penelitian yang dilakukan oleh Giuliano et al (2021). Pneumonia diduga terjadi akibat perpindahan mikroba dari tempat proksimal seperti rongga mulut ke paru-paru dan memicu respon inflamasi. Untuk memudahkan pelaksanaan penelitian, selain  demonstrasi  perawatan  gigi  dan  mulut  yang  dilakukan  oleh  perawat,  juga disediakan sejenis flyer yang berisi informasi detail mengenai perawatan gigi selama di rumah  sakit.  Meskipun  adaptasi  penuh  mungkin  tidak  dapat  dilakukan  di  ICU, perawatan  mulut  menggunakan  pasta  gigi  dan  sikat  gigi  dapat  dilakukan  dengan bantuan perawat, terutama pada pasien tanpa bantuan pernapasan invasif.
Tindakan  selanjutnya  yang  dapat  dilakukan  di  ICU  adalah  memandikan  pasien secara  teratur.  Agen  yang  direkomendasikan  untuk  digunakan  dalam  membantu memandikan  pasien  adalah  klorheksidin  glukonat.  Penggunaan  klorheksidin  glukonat untuk  memandikan  pasien  diketahui  dapat  menurunkan  MDRO  menurut  penelitian Huang  et  al  (2019).  Klorheksidin  glukonat  adalah  senyawa  biguanide  kationik, digunakan  secara  luas  di  rumah  sakit  sebagai  antiseptik  pada  tahun  1970-an. Klorheksidin  glukonat  memiliki  banyak  aplikasi  seperti  antisepsis  kulit,  perawatan mulut,  mencuci  pasien,  dan  dekolonisasi  MRSA.    mengganggu  dinding  sel  bakteri dengan  mempengaruhi  keseimbangan  osmotik.  Meskipun  tindakan  antimikroba langsungnya  lebih  lambat  daripada  alkohol,  klorheksidin  memiliki  aktivitas  residu jangka panjang yang signifikan dibandingkan dengan antiseptik lainnya (Van den Poel et al., 2022).
Sejalan  dengan  studi  yang  disertakan  yang  ditemukan  dalam  ulasan  ini,  studi sebelumnya  oleh  Climo  et  al  (2013)  membuktikan  bahwa  mencuci  pasien  setiap  hari secara  teratur  menggunakan  chlorhexidine  yang  diresapi  pada  waslap  membantu mengurangi  MDRO.  Penelitian  ini  menggunakan  waslap  non  bilas  yang  diresapi klorheksidin  glukonat  2%  dengan  menggunakan  product  sage  yaitu  kain  klorheksidin glukonat 2% untuk persiapan kulit pasien pre operasi. Dalam penelitian yang disertakan, selain  menggunakan  chlorhexidine  tanpa  pembilasan,  Anda  juga  dapat  menggunakan chlorhexidine  4%  yang  dibilas.  Perhatian  terhadap  kemungkinan  alergi  selama penggunaan  klorheksidin  tetap  diperlukan  karena  laporan  alergi  terhadap  klorheksidin
semakin  meningkat.  Konsentrasi  klorheksidin  (seperti  2-4%  berat  volume)  memiliki efek  iritasi  pada  kulit,  mengakibatkan  kerusakan  penghalang  kulit  dan  berpotensi meningkatkan risiko sensitisasi klorheksidin (Chiewchalermsri et al., 2020).
Aplikasi terbaru termasuk penggunaan pembalut  luka yang diresapi klorheksidin dan  kateter  jalur  sentral.  Terdapat  perbedaan  hasil  penelitian,  dimana Yu  et  al  (2019) dalam  penelitiannya  menghasilkan  bukti  bahwa  balutan  transparan  klorheksidin glukonat  tidak  berhubungan  dengan  penurunan  kejadian  CLABSI  yang  signifikan. Berbeda  dengan  Zamir  et  al  (2021)  yang  membuktikan  bahwa  alat  pengunci klorheksidin layak digunakan dan dikaitkan dengan insidensi CLABSI yang rendah.
Penggunaan klorheksidin sebagai pembalut masih dapat dipertimbangkan karena chlorhexidine  paling  aktif  terhadap  bakteri  Gram-positif  tetapi  juga  menunjukkan beberapa  aktivitas  terhadap  bakteri  Gram-negatif,  anaerob,  jamur,  dan  beberapa  virus. Tetapi tidak memiliki aktivitas melawan spora bakteri dan mikobakteri (Van den Poel et al.,  2022).  Selain  itu,  penggunaan  tutup  yang  mengandung  alkohol  dengan  isopropil alkohol 70% (Curos, 3M) juga telah terbukti mengurangi kejadian infeksi aliran darah dalam penelitian oleh Taşdelen Öğülmen & Ateş (2021). Risiko infeksi pada kelompok kontrol  13,7  kali  lebih  tinggi  dibandingkan  risiko  infeksi  pada  kelompok  intervensi tutup alkohol dan hasilnya menunjukkan bahwa intervensi ini dapat mencegah CLABSI.
Langkah penting selanjutnya yang telah lama diketahui penting dalam mencegah penularan  MDRO  adalah  praktik  kebersihan  tangan.  Menjaga  kebersihan  sebelum melakukan  tindakan  harus  dilakukan  agar  tidak  menjadi  media  pertumbuhan  bakteri MDRO (Kurniawati et  al.,  2015, Tschudin-Sutter et  al.,  2010). Kepatuhan  yang tinggi terhadap  penerapan  praktik  kebersihan  tangan  membutuhkan  strategi.  Kebersihan tangan yang disesuaikan secara psikologis atau disingkat PSYGIENE merupakan salah satu  strategi  untuk  meningkatkan  kepatuhan  pelaksanaan  kebersihan  tangan  melalui pendekatan perilaku. Walaupun penelitian ini belum  menemukan perbedaan intervensi PSYGIENE  terhadap  kejadian  MDRO,  upaya  lain  melalui  penelitian  masih  perlu dikembangkan (Von Lengerke et al., 2019).
Terakhir,  irigasi  kandung  kemih  untuk  Infeksi  Saluran  Kemih  terkait  Kateter (CAUTI).  Irigasi  kandung  kemih  pada  penelitian  tidak  berbeda  antara  kelompok intervensi dan kontrol, namun tetap irigasi kandung kemih menggunakan normal saline dapat mencegah CAUTI menurut penelitian Von Lengerke et al, 2019 ( Von Lengerke et al., 2019). Penyiraman dilakukan sekali sehari, pada malam hari, selama 3 hari berturut- turut. Prosedur ini membutuhkan kateter urin 3 arah  yang diperlukan untuk mencegah aliran  balik  urin  ke  dalam  kandung  kemih  selama  irigasi.  Penelitian  lebih  lanjut diperlukan untuk memastikan keefektifan prosedur ini.

## Keterbatasan
Tinjauan  ini  memiliki  beberapa  keterbatasan  yang  harus  dipertimbangkan  ketika menginterpretasikan temuan. Studi yang disertakan bervariasi dalam hal desain, ukuran sampel,  dan  kualitasnya,  yang  mungkin  memengaruhi  kesimpulan  keseluruhan.  Selain itu,  sebagian  besar  studi  yang  disertakan  dilakukan  di  negara-negara  berpenghasilan tinggi, tetapi masih dapat digeneralisasikan temuannya ke pengaturan lainnya.
SIMPULAN
Tinjauan sistematis dari studi yang disertakan ini menyoroti pentingnya penerapan dan  kepatuhan  terhadap  strategi  pencegahan  berbasis  bukti  untuk Multidrug-Resistant Organism (MDRO)  dalam  rangkaian  perawatan  kritis.  Studi  tersebut  mencakup berbagai  intervensi,  antara  lain  seperti  mandi  klorheksidin,  perawatan  mulut, pembersihan  lingkungan,  dan  irigasi  kandung  kemih.  Secara  keseluruhan,  bukti
menunjukkan  bahwa  intervensi  ini  dapat  mengarah  pada  pengurangan  MDRO  dan infeksi terkait perawatan kesehatan, yang dapat berdampak signifikan pada hasil pasien dan biaya perawatan kesehatan.
SARAN
Perawat  perawatan  kritis  memainkan  peran  penting  dalam  menerapkan  strategi pencegahan  ini  dan  memastikan  kepatuhan  terhadap  praktik  terbaik.  Seperti  yang ditunjukkan oleh penelitian  yang disertakan dalam ulasan ini, intervensi  seperti mandi klorheksidin  dan  perawatan  mulut  membutuhkan  aplikasi  yang  konsisten  dan  rajin untuk  mencapai  hasil  yang  diinginkan.  Oleh  karena  itu,  perawat  harus  memiliki pengetahuan  tentang  bukti  yang  mendukung  intervensi  ini,  serta  teknik  implementasi yang  tepat.  Selain  itu,  pendidikan  dan  pelatihan  berkelanjutan  mungkin  diperlukan untuk  menjaga  kepatuhan  dan  memastikan  efektivitas  intervensi  ini  dari  waktu  ke waktu.  Dengan  mengikuti  perkembangan  penelitian  terbaru  dan  menerapkan  strategi pencegahan  berbasis  bukti,  perawat  perawatan  kritis  dapat  membantu  mengurangi kejadian MDRO dan meningkatkan hasil bagi pasien mereka.

## Deklarasi konflik kepentingan
Para  penulis  menyatakan  bahwa  tidak  ada  kepentingan  atau  hubungan  pribadi dengan  organisasi  atau  institusi  mana  pun  yang  dapat  memengaruhi  pekerjaan  yang dilaporkan dalam tinjauan ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Alrebish,  S. A., Yusufoglu,  H.  S., Alotibi,  R.  F., Abdulkhalik,  N.  S., Ahmed,  N.  J.,  & Khan,  A.  H.  (2022,  December).  Epidemiology  of  Healthcare-Associated Infections and Adherence to the HAI Prevention Strategies. In Healthcare , 119(1), 63. MDPI. 10.3390/healthcare11010063
Amir-Behghadami  M,  Janati  A.  Population,  Intervention,  Comparison,  Outcomes  and Study  (PICOS)  design  as  a  framework  to  formulate  eligibility  criteria  in systematic reviews. Emerg Med J, 37 (6):387–387.
https://emj.bmj.com/lookup/doi/10.1136/emermed-2020-20956
Blot, S., Ruppé, E., Harbarth, S., Asehnoune, K., Poulakou, G., Luyt, C. E., ... & Zahar,
J.  R.  (2022).  Healthcare-Associated  Infections  in  Adult  Intensive  Care  Unit Patients:  Changes in Epidemiology, Diagnosis, Prevention and Contributions  of New  Technologies. Intensive  and  Critical  Care  Nursing , 70 ,  103227. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2022.103227
Blanco,  N.,  O’Hara,  L.  M.,  &  Harris,  A.  D.  (2019).  Transmission  Pathways  of Multidrug-Resistant  Organisms  in  the  Hospital  Setting:  A  Scoping Review. Infection  Control  &  Hospital  Epidemiology , 40 (4),  447-456. https://doi.org/10.1017/ice.2018.359
CDC.  Antibiotic  Resistance  Threats  in  The  United  States  2019.  Cdc.  2019;10(1). https://www.cdc.gov/drugresistance/biggest-threats.html
Climo, M. W., Yokoe, D. S., Warren, D. K., Perl, T. M., Bolon, M., Herwaldt, L. A., ... &  Wong,  E.  S.  (2013).  Effect  of  Daily  Chlorhexidine  Bathing  on  Hospital- Acquired  Infection. New  England  Journal  of  Medicine , 368 (6),  533-542. 10.1056/NEJMoa1113849
Chiewchalermsri, C., Sompornrattanaphan, M., Wongsa, C., & Thongngarm, T. (2020). Chlorhexidine  Allergy:  Current  Challenges  and  Future  Prospects. Journal  of asthma and allergy , 127-133. https://doi.org/10.2147/JAA.S207980
Dadi,  N.  C.  T.,  Radochová,  B.,  Vargová,  J.,  &  Bujdáková,  H.  (2021).  Impact  of
Healthcare-Associated  Infections  Connected  to  Medical  Devices—An Update. Microorganisms , 9 (11), 2332. 10.3390/microorganisms9112332
Dale,  C.  M.,  Rose,  L.,  Carbone,  S.,  Ruxandra,  P.,  Smith,  O.  M.,  Burry,  L.,  ...  & Cuthbertson,  B.  H.  (2021).  Effect  of  Oral  Chlorhexidine  De-Adoption  and Implementation  of  An  Oral  Care  Bundle  on  Mortality  for  Mechanically Ventilated  Patients  in  The  Intensive  Care  Unit  (CHORAL):  A  Multi-Center Stepped  Wedge  Cluster-Randomized  Controlled  Trial. Intensive  Care Medicine , 47 (11), 1295-1302. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06475-2 De Waele, J. J., Boelens, J., & Leroux-Roels, I. (2020). Multidrug-Resistant Bacteria in ICU:  Fact  or  Myth. Current  Opinion  in  Anesthesiology , 33 (2),  156-161.. 10.1097/ACO.00000000000008306.
G  Giuliano,  K.  K.,  Penoyer,  D.,  Middleton,  A.,  &  Baker,  D.  (2021).  Oral  Care  as Prevention for Nonventilator Hospital-Acquired Pneumonia: A Four-Unit Cluster Randomized  Study. AJN  The  American  Journal  of  Nursing , 121 (6),  24-33. https://doi.org/10.1097/01.naj.0000753468.99321.93
Huang, S. S., Septimus, E., Kleinman, K., Moody, J., Hickok, J., Heim, L., ... & Platt, R. (2019).  Chlorhexidine  Versus  Routine  Bathing  to  Prevent  Multidrug-Resistant Organisms  and  All-Cause  Bloodstream  Infections  in  General  Medical  and Surgical  Units  (ABATE  Infection  Trial):  A  Cluster-Randomised  Trial. The Lancet , 393 (10177), 1205-1215. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32593-5 Jia, H., Li, W., Hou, T., Ma, H., Yang, Y., Wu, A., ... & Li, L. (2019). The Attributable Direct  Medical  Cost  of  Healthcare  Associated  Infection  Caused  by  Multidrug Resistance  Organisms  in  68  Hospitals  of  China. Biomed  Research
International ,
2019 , 7634528-7634528. https://doi.org/10.1155/2019/7634528 Kurniawati, A. F., Satyabakti, P., & Arbianti, N. (2015). Risk Difference of Multidrug
Resistance  Organisms  (MDROs) According  to  Risk  Factor  and  Hand  Hygiene Compliance. Jurnal Berkala Epidemiologi , 3 (3), 277-289.
https://doi.org/10.20473/jbe.V3I32015.277-289
Mirande,  C.,  Bizine,  I.,  Giannetti,  A.,  Picot,  N.,  &  van  Belkum,  A.  (2018).
Epidemiological  Aspects  of  Healthcare-Associated  Infections  and  Microbial Genomics. European  Journal  of  Clinical  Microbiology  &  Infectious Diseases , 37 (5). https://doi.org/10.1007/s10096-017-3170-x
Page, M. J., McKenzie, J. E., Bossuyt, P. M., Boutron, I., Hoffmann, T. C., Mulrow, C. D., ... & Moher, D. (2021). The PRISMA 2020 Statement: an Updated Guideline for Reporting Systematic Reviews. International journal of surgery , 88 , 105906.
DOI:10.1371/journal.pmed.100358313. Riley,  M.  M.  S.  (2019).  The  Rising  Problem  of  Multidrug-Resistant  Organisms  in Intensive Care Units. Critical care nurse , 39 (4), 48-55.
https://doi.org/10.4037/ccn2019773
Rodríguez-Villodres,  Á.,  Martín-Gandul,  C.,  Peñalva,  G.,  Guisado-Gil, A.  B.,  Crespo- Rivas, J. C., Pachón-Ibáñez, M. E., ... & Cisneros, J. M. (2021). Prevalence and Risk Factors for Multidrug-Resistant Organisms Colonization in Long-Term Care Facilities Around the World: a review. Antibiotics , 10 (6), 680.  https://doi.org/10.3390/antibiotics1006068
Sodhi,  K.,  Shrivastava,  A.,  Arya,  M.,  &  Kumar,  M.  (2013).  Knowledge  of  Infection Control  Practices  Among  Intensive  Care  Nurses  in  A  Tertiary  Care
Hospital. Journal of infection and public health , 6 (4), 269-275.
10.1016/j.jiph.2013.02.004
Taşdelen  Öğülmen,  D.,  &  Ateş,  S.  (2021).  Use  of  Alcohol  Containing  Caps  for Preventing Bloodstream Infections: A Randomized Controlled Trial. The Journal
of Vascular Access , 22 (6), 920-925.  https://doi.org/10.1177/1129729820952961 Tschudin-Sutter, S., Pargger, H., & Widmer, A. F. (2010). Hand Hygiene in the Intensive Care Unit. Critical care medicine , 38 , S299-S305.
10.1097/CCM.0b013e3181e6a23f
Van  den  Poel,  B.,  Saegeman,  V.,  &  Schuermans,  A.  (2022).  Increasing  Usage  of Chlorhexidine in Health Care Settings: Blessing or Curse? A Narrative Review of the  Risk  of  Chlorhexidine  Resistance  and  the  Implications  for  Infection Prevention And Control. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases , 41 (3), 349-362. https://doi.org/10.1007/s10096-022-04403- von  Lengerke,  T.,  Ebadi,  E.,  Schock,  B.,  Krauth,  C.,  Lange,  K.,  Stahmeyer,  J.  T.,  & Chaberny,  I.  F.  (2019).  Impact  of  Psychologically  Tailored  Hand  Hygiene Interventions  on  Nosocomial  Infections  with  Multidrug-Resistant  Organisms: Results of The Cluster-Randomized Controlled Trial  PSYGIENE. Antimicrobial Resistance & Infection Control , 8 , 1-11. DOI: 10.1186/s13756-019-0507-5 Warrier, A., & Jasmine, N. (2014). A Prospective Evaluation of Interventions to Reduce the  MDRO  Rate  in  ICU. International  Journal  of  Infectious  Diseases , 21 ,  415. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2014.03.1277
Zamir,  N.,  Pook,  M.,  McDonald,  E.,  &  Fox-Robichaud, A.  E.  (2020).  Chlorhexidine Locking Device for Central Line Infection Prevention in ICU Patients: Protocol For An Open-Label Pilot and Feasibility Randomized Controlled Trial. Pilot and Feasibility Studies , 6 (1), 1-10. https://doi.org/10.1186/s40814-020-0564-9
Zil  Zilahi,  G.,  Artigas,  A.,  &  Martin-Loeches,  I.  (2016).  What’s  New  in  Multidrug- Resistant  Pathogens  in  the  ICU?. Annals  of  intensive  care , 6 (1),  1-11. https://doi.org/10.1186/s13613-016-0199-4
Zhao, T., Wu, X., Zhang, Q., Li, C., Worthington, H. V., & Hua, F. (2020). Oral Hygiene
Care  for  Critically Ill  Patients  to  Prevent  Ventilator‐Associated Pneumonia. Cochrane Database Of Systematic Reviews , (12). https://doi.org/10.1002/14651858.CD008367.pub4