Volume 10, Nomor 2, Tahun 2021, Halaman 130-139 Submitted: 12 November 2020 Online di : http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jnc/
Accepted:19 Mei 2021
Analisis Determinan Massa Otot Lansia di Panti Bhakti Kasih Siti Anna Kota Pangkalpinang
Ratmawati * , Emilia
Jurusan Gizi, Poltekkes Kemenkes Pangkalpinang, Pangkalpinang 33148, Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia
* Korespondensi : E-mail: ummiranayumi@gmail.com

## ABSTRACT
Background: The Central Bureau of Statistics Republic of Indonesia (2019) stated that the percentage of elderly in Indonesia reached 9.60% (25.64 million), in 2017 proportion of elderly (> 60 years) in Bangka Belitung was 6.31%  and  6.38%  in  Pangkalpinang  City.  The  prevalence  of  sarcopenia  of  elderly  in  Indonesia  is  quite  high (40.6%). Sarcopenia  is  affected  by  age,  gender,  nutritional  status,  physical  activity,  protein  intake,  vitamin  D, chronic disease, and genetics.
Objectives: To analyze the determinant of muscle mass (nutritional status, vitamin D intake, and duration of sun exposure) of elderly at Panti Bhakti Kasih Siti Anna Pangkalpinang City.
Methods: The quantitative observational study, with a cross sectional design and conducted at Panti Bhakti Kasih Siti Anna Pangkalpinang City, in 2020. The sample of study was elderly at Panti Bhakti Kasih Siti Anna who met the  inclusion  and  exclusion  criteria  of  22  people.  Methods  of  measurement  muscle  mass  used  BIA,  nutritional status used anthropometry, research questionnaire to determine characteristics of respondents and  duration of sun exposure, vitamin D intake by the SQ-FFQ instrument.
Results: The average of muscle mass elderly was 35.1 kg with the muscle mass index was 16.7 kg/m 2 . There were correlated nutritional status, intake of vitamin D, and duration of sun exposure with muscle mass index of elderly (p < 0.05).
Conclusion: Multivariate analysis stated that nutritional status can be used to predict the incidence of sarcopenia based on muscle mass index of elderly with correlation was -0.455 and an opposite correlation. Keywords: Nutritional status; vitamin D intake; sun exposure duration; muscle mass

## ABSTRAK
Latar Belakang: Badan Pusat Statistik (2019) menyatakan persentase lansia di Indonesia mencapai 9,60% (25,64 juta), tahun 2017 proporsi lansia (> 60 tahun) di Bangka Belitung adalah 6,31% dan 6,38% di Kota Pangkalpinang. Prevalensi  sarkopenia  pada  lansia  di  Indonesia  cukup  tinggi  (40,6%).  Sarkopenia  dipengaruhi oleh  umur,  jenis kelamin, status gizi, aktivitas fisik, asupan protein, vitamin D, penyakit kronis, dan genetik.
Tujuan: Menganalisis determinan massa otot (status gizi, asupan vitamin D, dan lamanya paparan matahari) pada lansia di Panti Bhakti Kasih Siti Anna Kota Pangkalpinang.
Metode: Penelitian  kuantitatif  observasional,  dengan  rancangan  cross  sectional  dan  dilakukan  di  Panti  Bhakti Kasih Siti Anna Kota Pangkalpinang, tahun 2020. Sampel penelitian adalah lansia di Panti Bhakti Kasih Siti Anna yang memenuhi kriteria  inklusi dan eksklusi sejumlah 22 orang. Metode pengukuran massa otot menggunakan BIA, status gizi dengan antropometri, kuesioner penelitian untuk mengetahui karakteristik responden dan lamanya paparan matahari, serta asupan vitamin D dengan instrumen SQ-FFQ.
Hasil: Rata-rata massa otot lansia di panti adalah 35,1 kg dengan indeks massa otot 16,7 kg/m 2 . Ada hubungan status gizi. asupan vitamin D, dan lamanya paparan matahari dengan indeks massa otot lansia di Panti Bhakti Kasih Siti Anna Kota Pangkalpinang (p < 0,05).
Simpulan: Analisis multivariat menyatakan status gizi dapat digunakan untuk memprediksi kejadian sarkopenia berdasarkan indeks massa otot lansia di panti dengan korelasi -0,455 dan mempunyai hubungan berlawanan arah. Kata Kunci: Status gizi; asupan vitamin D; lamanya paparan matahari; massa otot

## PENDAHULUAN
Sarkopenia  merupakan  sindrom  geriatri yang  terjadi  pada  lansia  (lanjut  usia)  ≥  60  tahun dengan ditandai kehilangan massa otot, kekuatan otot, dan kemampuan fisik sehingga menurunkan kualitas hidup dan kemandirian serta meningkatkan  kecacatan  dan  mortalitas. 1 The
Asian  Working  Group  for  Sarcopenia (AWGS) menyatakan  prevalensi  sarkopenia  di  Asia  mulai dari 2,5% sampai 45,7%. 2 Penelitian Vitriana et al (2016)  menunjukkan  prevalensi  sarkopenia  pada lansia (60-85 tahun) di Bandung berdasarkan nilai cut-off  rekomendasi  AWGS  adalah  9,1%,
sedangkan  berdasarkan  nilai  cut-off  populasi Taiwan sebesar 40,6%. 3 Proporsi lansia terus meningkat, diperkirakan 13% tahun 2025; dan 25% (100 juta) tahun  2050. 4 Badan  Pusat  Statistik  melaporkan bahwa tahun 2019 persentase lansia di Indonesia mencapai 9,60% (25,64 juta), tahun 2017 proporsi lansia  (>  60  tahun)  di  Bangka  Belitung  adalah 6,31% dan di Kota Pangkalpinang sebesar 6,38%. Peningkatan  proporsi  lansia  dipengaruhi  oleh derajat  kesehatan  dan  kesejahteraan  penduduk yang  meningkat,  namun  berisiko  mengalami sarkopenia  karena  dipengaruhi  aktivitas  fisik rendah  dan  asupan  energi  protein  tidak  sesuai kebutuhan. 1
Perkembangan sarkopenia dipengaruhi aktivitas  fisik  (sedentary),  genetik,  perubahan metabolisme, kerusakan neuromuskular, hilangnya  respon  anabolik,  dan  antikatabolik terhadap  perubahan  konsentrasi  asam  amino ekstraseluler,  malnutrition, body  mass  index (BMI),  penyerapan  gizi  rendah,  inflamasi,  serta peningkatan  abnormal reactive  oxygen  species (ROS). 5-9 Faktor  risiko  sarkopenia  meliputi  usia, jenis  kelamin,  penyakit  jantung,  dislipidemia, konsumsi alkohol, dan rendahnya asupan protein atau  vitamin. 10 Penurunan  mobilitas,  jatuh  dan patah  tulang,  lamanya perawatan  di rumah sakit, kecacatan,  penurunan  kemandirian  juga  menjadi faktor  risiko  yang  dapat  menurunkan  kualitas hidup dan menyebabkan kematian pada lansia. 5 Sarkopenia  obesitas  menjadi  beban  ganda pada  lansia  yang  kurang  aktif  dan  dapat meningkatkan risiko terjadinya resistensi insulin, dislipidemia,  penyakit  jantung,  dan  penyakit metabolisme. 1,10,11 Status  gizi  obesitas  dapat menyebabkan gangguan metabolisme dan mempengaruhi  fungsi  fisik  bagi  populasi  lansia wanita  di  Asia.  Sarkopenia  berhubungan  dengan gaya  hidup  sedentary  yang  dapat  mempengaruhi kuantitas  dan  kualitas  otot.  Sarkopenia  obesitas merupakan defisiensi massa jaringan otot skeletal terhadap jaringan lemak. Obesitas tanpa olahraga selama  proses  penuaan  berkontribusi  terhadap penurunan  massa  otot  dan  kualitas  otot  yang disebabkan infiltrasi lemak ke dalam otot. 10
Asupan  gizi  terutama  sumber  protein, energi, asam amino esensial (leusin) dan vitamin D  menjadi  faktor  pendukung  dalam  manajemen sarkopenia  untuk  meningkatkan  massa  otot lansia. 5,12,13 Hubungan  penyakit  kronis  dengan rendahnya  massa  otot  skeletal  merupakan  tanda penurunan  kinerja  fisik  selama  proses  penuaan. Penelitian  menyatakan  rendahnya  kekuatan  otot dan kinerja fisik berkaitan dengan penyakit kronis, termasuk  diabetes,  hipertensi,  arthritis  dan osteoporosis. 14 Wanita  lansia  di  Asia  dengan
obesitas  berisiko  mengalami  penyakit  kronis seperti  kegagalan  organ,  faktor  inflamasi,  dan penyakit  endokrin. 11 Faktor  genetik  juga  penting dalam  identifikasi  sarkopenia  yang  mengalami penurunan massa otot dan obesitas. 15 Salah satu vitamin yang larut dalam lemak adalah  vitamin  D,  bersumber  dari  paparan  sinar matahari  (90%)  dan  asupan  makanan  (10%). Produksi endogen vitamin D tergantung pada usia, etnis,  ketersediaan  prekursor  di  kulit,  pigmentasi kulit,  variasi  musim  luminositas  matahari,  garis lintang  regional,  durasi  paparan  sinar  matahari pada  siang  hari,  area  kulit  terbuka,  serta penggunaan tabir surya dan pakaian. 16 Vitamin D berperan dalam metabolisme kalsium dan tulang, yang  diaktifkan  oleh  kulit,  hati,  dan  ginjal. 17 Makanan  sumber  vitamin  D  berasal  dari ergocalciferol  (vitamin  D2),  yang  terdapat  pada sayuran  (misalnya  beberapa  jenis  jamur  yang disebut  shiitake),  dan  cholecalciferol  yang terdapat  pada  makanan  sumber  protein  seperti telur,  minyak  ikan  cod,  lemak  ikan,  salmon, sarden, mackerel dan tuna, termasuk susu, jus, dan sereal. 16
Penelitian  Widyaswari  SM  et  al,  (2016) menyatakan  aktivitas  di  luar  rumah  hanya dilakukan  beberapa menit saja,  bahkan  ada  yang tidak pernah keluar rumah. Paparan sinar matahari dianggap dapat menyebabkan penyakit bertambah parah.  Penggunaan  alat  pelindung  seperti,  topi, jaket, payung, dan sebagainya saat beraktivitas di luar  rumah  dapat  menghambat  paparan  sinar matahari  ke  kulit  sehingga  produksi  vitamin  D menjadi  rendah.  Paparan  sinar  ultraviolet  B (UVB)  selama  15-20  menit  setiap  hari  mampu mencukupi  kebutuhan  vitamin  D  dalam  kulit. Konsumsi makanan sumber vitamin D diantaranya  daging  sapi  (29,5%),  susu  (23,5%), telur  (20,6%),  margarin,  dan  sereal  masing- masing  8,8%.  Penduduk  Indonesia  jarang mengonsumsi  makanan  tinggi  vitamin  D,  seperti minyak  ikan,  salmon, makarel,  sarden,  dan  tuna, karena  harganya  relatif  mahal.(23)  Penelitian intervensi  pada  responden  dengan  status  vitamin D yang rendah lebih memberikan efek positif pada kesehatan otot dan tulang dibandingkan responden dengan status vitamin D normal. 18
Berbagai  penelitian  menyatakan  asupan makanan  terutama  protein  dan  olahraga  sesuai kebutuhan dapat menghambat sarkopenia dengan mengurangi atrofi otot, meningkatkan massa otot dan  kekuatan  otot.  Penelitian  Tieland  M  et  al (2012)  menyatakan  lansia  di  panti  memiliki asupan protein terendah (56±17 g/hari untuk laki- laki  dan  55±15  g/hari  untuk  wanita),  sedangkan konsumsi  protein  lansia  di  masyarakat  yang tertinggi (85,9±23,9 g/hari). Asupan protein lansia
di  masyarakat  saat  sarapan  sebesar  50%  berasal dari  protein  sayuran  dengan  roti  sebagai  sumber utama sebesar 41%, sedangkan di panti bersumber dari  produk  susu  (37%  -  40%  ).  Penelitian Triatmaja  et  al,  (2013)  menyatakan  rata-rata konsumsi sumber protein (32 g/hari) dan kalsium (571  mg/hari)  lansia  di  Panti  Werdha  Bandung, lebih  rendah  dari  rata-rata  orang  Indonesia  (55,5 g/hari  dan  955  mg/hari). 19 Berdasarkan  hasil penelitian  tersebut,  maka  perlu  dilakukan penelitian yang bertujuan menganalisis determinan massa otot (status gizi, asupan vitamin D, dan lamanya paparan matahari) lansia di Panti Bhakti Kasih Siti Anna Kota Pangkalpinang.

## METODE
Penelitian ini merupakan kuantitatif observasional  dengan  rancangan  cross  sectional. Variabel  dalam  penelitian dinilai  hanya satu  kali dan  tidak  dilakukan follow  up .  Variabel  yang diukur  dalam  penelitian  ini  adalah  variabel independen  (status  gizi,  asupan  vitamin  D,  dan lamanya  paparan  matahari)  serta  variabel dependen  (indeks  massa  otot).  Penelitian  telah dilakukan  di  Panti  Bhakti  Kasih  Siti  Anna  Kota Pangkalpinang pada bulan Januari sampai dengan November tahun 2020.
Sampel  dalam  penelitian  adalah  lansia  di Panti Bhakti Kasih Siti Anna Kota Pangkalpinang yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi sejumlah 22 orang. Kriteria inklusi meliputi lansia berumur  >  50  tahun  dan  bersedia  menjadi partisipan,  sedangkan  kriteria  eksklusi  adalah penderita  alzheimer,  sedang  menjalani  terapi rawat inap, serta mengonsumsi suplemen vitamin D dan obat-obatan yang mempengaruhi vitamin D (kortikosteroid, suplementasi asam lemak, minyak mineral,  dan  golongan  statin)  dalam  2  minggu terakhir.
Pelaksanaan  penelitian  dilakukan  setelah mendapat  pertimbangan  dan  persetujuan  dari ethical clearenc e Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) Poltekkes Kemenkes Pangkalpinang dengan diterbitkannya keterangan kelaikan etik ( ethical clearence ) nomor 01/EC/KEPK-PKP/IV/2020.  Semua  partisipan diinformasikan  tentang  prosedur  penelitian  dan informed consent sebelum penelitian dimulai serta menandatangani lembar persetujuan.
Metode  penelitian  menggunakan  BIA ( Bioelectrical Impedence Analysis ) untuk mengukur  massa  otot.  Status  gizi  dinilai menggunakan  pengukuran  antropometri  (berat badan,  tinggi  badan),  kuesioner  penelitian  untuk mengetahui  karakteristik  responden,  frekuensi asupan  vitamin  D  dilakukan  dengan  wawancara
menggunakan instrumen SQ-FFQ ( Semi Quantitative Food Frequency Questionnaire ), dan wawancara menggunakan kuesioner untuk lamanya  paparan  matahari.  Analisis  hubungan antar  variabel  menggunakan  uji  korelasi  dan dilanjutkan  uji  regresi  dengan  nilai  kemaknaan jika p < 0,05.

## HASIL
Panti  Bhakti  Kasih  Siti  Anna  berlokasi  di Kelurahan  Selindung  Baru  Kecamatan  Gabek Kota  Pangkalpinang  adalah  lembaga  Kongregasi Keluarga Suci (KKS) yang dikelola oleh Yayasan Santa  Familia.  Panti  Bhakti  Kasih  Siti  Anna merupakan  salah  satu  lembaga  sosial  yang merawat  para  lansia.  Lembaga  sosial  tersebut memberikan  pelayanan  berkualitas  dan  hidup berdampingan  dengan  damai  pada  semua penghuni  panti  yang  berasal  dari  berbagai  latar belakang suku, agama, dan ras. Berdasarkan data tahun  2019  diketahui  bahwa  penghuni  panti sebanyak  49  orang.  Lansia  berasal  dari  wilayah Bangka Belitung (Kota Pangkalpinang, Sungailiat,  Belinyu,  Kampung  Jeruk,  Mentok, Jebus,  dan  Tanjung  Pandan)  dan  diluar  Bangka Belitung  (Aceh,  Jakarta,  dan  Tangerang). Distribusi frekuensi karakteristik umum lansia di panti dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1 menjelaskan bahwa lansia di panti dengan jenis kelamin terbanyak adalah perempuan (68,2%).  Lansia  berasal  dari  wilayah  Provinsi Bangka  Belitung  (72,8%)  dan  di  luar  Bangka Belitung (27,2%). Agama para lansia di panti juga beragam, dengan Budha (36,4%) lebih dominan.
Deskripsi karakteristik lansia di panti dapat dilihat pada Tabel 2. Tabel 2 menjelaskan bahwa rata-rata  usia  lansia  di  panti  adalah  80  tahun, dengan  indeks  massa  tubuh  sebesar  22,5  kg/m 2 dalam  kategori  normal  untuk  status  gizinya. Diketahui  pula rata-rata  asupan  vitamin  D lansia adalah  241,8  IU  perhari  dan  lamanya  terpapar matahari adalah 30 menit setiap hari. Panti Bhakti Kasih  Siti  Anna  telah  melaksanakan  kebiasaan berjemur  di  pagi  hari  bagi  semua  lansia. Sedangkan rata-rata massa otot lansia adalah 35,1 kg dengan indeks massa otot 16,7 kg/m 2 .
Distribusi  status  gizi  lansia  di  panti berdasarkan indeks massa tubuh dapat dilihat pada Tabel 3. Tabel 3 menjelaskan rata-rata status gizi lansia adalah normal (45,5%). Status gizi kurang dan  obesitas  masih  terjadi  pada  lansia  masing- masing sebesar 18,1% dan 36,4%. Hal ini menjadi salah satu dasar untuk memberikan intervensi gizi yang tepat terutama pada lansia yang membutuhkan  peningkatan  asupan  zat  gizi  dan yang kurang aktif.
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Karakteristik Lansia Variabel n % Jenis Kelamin Laki-laki 7 31,8 Perempuan 15 68,2 Agama Katolik 7 31,8 Budha 8 36,4 Kristen 3 13,6 KFC 4 18,2 Alamat Asal Pangkalpinang 10 45,5 Sungailiat 2 9,3 Belinyu 1 4,5 Mentok 1 4,5 Kampung Jeruk 1 4,5 Tanjung Pandan 1 4,5 Aceh 1 4,5 Jakarta 4 18,2 Tangerang 1 4,5 Tabel 2. Deskripsi Karakteristik Lansia Variabel Rerata ± SB Median Min - Maks Usia (tahun) b - 80 57 - 90 Berat badan (kg) b - 43,0 31,0 – 79,0 Tinggi badan (m) a 1,5 ± 0,1 - 1,3 – 1,6 Indeks massa tubuh (kg/m 2 ) a 22,5 ± 5,8 - 14,9 – 40,1 Asupan Vitamin D (IU) b - 241,8 132 - 297 Lamanya paparan matahari (menit) b - 30 15 – 45 Massa otot (kg) a 35,1 ± 7,7 - 22,2 – 50,1 Indeks massa otot (kg/m²) a 16,7 ± 4,9 - 9,1 – 28,5
Keterangan: SB: simpangan baku; a : terdistribusi normal; b : tidak terdistribusi normal
Tabel 3. Distribusi Status Gizi Lansia Berdasarkan Kategori IMT
Variabel n % Kurang (< 18,5 kg/m 2 ) 4 18,1 Normal (18,5 – 24,9 kg/m 2 ) 10 45,5 Obesitas (≥ 25 kg/m 2 ) 8 36,4 IMT: Indeks Massa Tubuh Berdasarkan Modifikasi Riskesdas, 2018 18
Distribusi asupan vitamin D lansia di panti dapat  dilihat  pada  Tabel  4.  Tabel  4  menjelaskan bahwa  susu  dikonsumsi  setiap  hari  oleh  para lansia (100%) dan telur dikonsumsi 3 kali dalam seminggu  berdasarkan  siklus  menu  yang  ada  di panti. Namun hati sapi, daging sapi, dan keju tidak
pernah  dikonsumsi.  Hal  ini  dipengaruhi  oleh anggaran  makan  yang  tersedia  dan  status kesehatan  lansia.  Pengolahan  makanan  dengan menggunakan margarin juga bervariasi disesuaikan dengan kondisi kesehatan lansia.
Tabel 4. Distribufi Frekuensi Asupan Vitamin D Variabel ≥ 1x Sehari >3x Seminggu ≤3x Seminggu Tidak Pernah n % n % n % n % Susu 22 100 - - - - - - Margarin - - 12 54,5 4 18,2 6 27,3 Sereal - - - - 5 22,7 17  77,3 Telur - - - - 21 95,5 1 4,5 Hati sapi - - - - - - 21 100 Daging sapi - - - - - - 21 100 Keju - - - - - - 21 100
Distribusi indeks massa otot lansia di panti dapat  dilihat  pada  Tabel  5.  Tabel  5  menjelaskan bahwa  indeks  massa  otot  lansia  di  panti  dalam kategori baik dan belum terjadi proses sarkopenia yang  ditandai  dengan  adanya  penurunan  indeks
massa  otot. European  Working  Group  on Sarcopenia  in  Older  People (EWGSOP)  telah menentukan tiga parameter yang dapat digunakan untuk  mendiagnosis  kejadian  sarkopenia,  yaitu massa otot, kekuatan otot, dan performa fisik.
Tabel 5. Distribusi Frekuensi Indeks Massa Otot Lansia
Variabel n % Tidak sarkopenia (laki-laki: ≥ 8,87; perempuan: ≥ 6,42) 22 100 Sarkopenia 0 0 Keterangan: Nilai cut-off berdasarkan indikator Populasi Taiwan 3
Analisis  Hubungan  Status  Gizi,  Asupan Vitamin  D,  dan  Lamanya  Paparan  Matahari dengan Indeks Massa Otot Lansia
Analisis  hubungan  status  gizi,  asupan vitamin D, dan lamanya paparan matahari dengan indeks massa otot lansia di panti menggunakan uji korelasi  Pearson  dan  Spearman.  Analisis  lanjut
hubungan  status  gizi,  asupan  vitamin  D,  dan lamanya paparan matahari sebagai variabel bebas dengan indeks massa otot sebagai variabel terikat menggunakan  uji  regresi  linier  berganda.  Uji korelasi  status  gizi,  asupan  vitamin  D,  dan lamanya  paparan  matahari  dengan  kejadian sarkopenia lansia dapat dilihat pada Tabel 6.
Tabel 6. Uji Korelasi Status Gizi, Asupan Vitamin D, dan Lamanya
Paparan Matahari dengan Indeks Massa Otot Lansia
Variabel Indeks Massa Otot Nilai p Nilai r Status gizi a 0,004* -0,59 Asupan vitamin D b 0,041* -0,44 Lamanya paparan matahari b 0,007* -0,56
Keterangan:  a: korelasi Pearson; b: korelasi Spearman; nilai p < 0,05*: bermakna;
nilai r: koefisien korelasi dan arah korelasi (positif atau negatif)
Tabel  6  menyatakan  bahwa  ada  hubungan status  gizi.  asupan  vitamin  D,  dan  lamanya paparan matahari dengan indeks massa otot lansia di  Panti  Bhakti  Kasih  Siti  Anna  Kota Pangkalpinang  (p  <  0,05).  Analisis  regresi  linier berganda status gizi dan indeks massa otot lansia dapat dilihat pada Tabel 7.
Tabel  7  menunjukkan  status  gizi  dapat digunakan untuk memprediksi kejadian sarkopenia  berdasarkan  indeks  massa  otot  lansia dengan korelasi -0,455 dan mempunyai hubungan berlawanan arah.
Tabel 7. Analisis Regresi Linier Berganda Status Gizi dan Indeks Massa Otot Lansia
Variabel Indeks Massa Otot Nilai Nilai Slope (B) Beta (Koefisien Korelasi) Nilai t Nilai p Konstanta 30,100 - - 8,811 0,000 Status gizi - -0,389 -0,455 -2,552 0,019

## PEMBAHASAN
Hubungan  Status  Gizi  dengan  Kejadian Sarkopenia pada Lansia di Panti Bhakti Kasih Siti Anna Kota Pangkalpinang
Berdasarkan Tabel 6 diketahui bahwa ada hubungan status gizi dengan indeks massa otot lansia di panti (p<0,05). Sarkopenia sebagai sindrom geriatri dipengaruhi oleh status gizi dan kesehatan lansia berdasarkan hasil pengukuran kekuatan otot dan performa fisik.
Performa fisik  dan  kekuatan  otot menurun dengan bertambahnya usia pada populasi lansia di Cina. Pengukuran kinerja fisik dan kekuatan otot mudah dilakukan dan efektif untuk menilai risiko penurunan  mobilitas  fungsional  pada  lansia. Intervensi  yang  tepat  terutama  pada  awal  proses penuaan dengan menerapkan gaya hidup sehat dan aktivitas  fisik  seimbang  dapat  meningkatkan kinerja fisik. 18 Status gizi obesitas menjadi beban ganda  pada  lansia  yang  kurang  aktif  dan  dapat meningkatkan risiko terjadinya resistensi insulin, dislipidemia,  penyakit  jantung,  dan  penyakit metabolisme. 1,11,12 Obesitas  dapat  menyebabkan gangguan metabolisme dan mempengaruhi fungsi fisik  bagi  populasi  lansia  wanita  di  Asia. Sarkopenia  berhubungan  dengan  gaya  hidup sedentary yang dapat mempengaruhi kuantitas dan kualitas  otot.  Sarkopenia  obesitas  merupakan defisiensi  massa  jaringan  otot  skeletal  terhadap jaringan  lemak.  Obesitas  tanpa  olahraga  selama proses penuaan berkontribusi terhadap penurunan massa  otot  dan  kualitas  otot  yang  disebabkan infiltrasi lemak ke dalam otot. 11
Perubahan  komposisi  tubuh  merupakan karakteristik  dari  proses  penuaan  yang  dikaitkan dengan  penurunan  massa  otot  skeletal  dan peningkatan  massa  lemak.  Orang  Asia  memiliki persentase  lemak  tubuh  lebih  tinggi  dengan akumulasi lemak sentral, sehingga risiko penyakit metabolik  lebih  tinggi  daripada  orang  Kaukasia. Penelitian Wu et al di Korea, lebih dari 75% lansia dengan sarkopenia obesitas sentral, yang meningkat  seiring  bertambahnya  usia  ≥  65 tahun.(2) Aktivitas  fisik  pada  lansia  semakin menurun  jika  status  gizinya  obesitas.  Hal  ini disebabkan oleh adanya penurunan bioavailibilitas  vitamin  D  dan  peningkatan jaringan adiposit. 19
Sarkopenia merupakan salah satu penyakit klinis yang ditandai dengan kehilangan massa otot dan fungsi tubuh secara degeneratif selama proses penuaan.  Penururnan  massa  otot  tersebut  dapat menyebabkan  terbatasnya  mobilitas  seseorang. Selama  proses  penuaan  terjadi  perubahan komposisi  tubuh  seperti  otot  rangka,  lemak,  dan massa  tulang.  Beberapa  penyakit  yang  dapat terjadi adalah sarkopenia, obesitas sarkopenia, dan obesitas  osteosarkopenia.  Beberapa  faktor  yang dapat mempengaruhi terjadinya sarkopenia adalah usia, aktivitas fisik, penyakit penyerta, dan asupan gizi  yang  tidak  seimbang  terutama  sumber protein. 20 Zeng P et al (2016) menyatakan faktor usia,  jenis  kelamin,  gaya  hidup,  dan  status kesehatan dapat juga mempengaruhi kekuatan otot dan kinerja fisik. 21
Tubuh  akan  mengalami  perubahan  luar biasa  selama  proses  penuaan,  salah  satunya kehilangan  otot  rangka  setelah  lima  dekade kehidupan, yang disebut sarkopenia. 6 Orang sehat mengalami  penurunan  massa  otot  1%  per  tahun antara  usia  20  dan  30  tahun;  sedikit  perubahan massa  otot,  daya  otot,  dan  kekuatan  otot  antara usia 30 dan 50 tahun; kemudian dipercepat usia 50 tahun. 1 Sebelum usia 60 tahun, masih ada peluang intervensi  mencegah  penurunan  massa  otot  atau fungsi  fisik.  Faktor  usia  mempunyai  korelasi dengan  kekuatan  otot  dan  kinerja  fisik  pada kelompok lansia. 21
Sarkopenia  mulai  terjadi  pada  usia  50 tahun, dengan prevalensi sebesar 12,5%  - 50,0% pada lansia dengan usia > 80 tahun. 22 Berdasarkan penelitian Wardhana et al (2019), diketahui bahwa jumlah  lansia  dengan  sarkopenia  adalah  sebesar 129  orang  (41,8%)  dari  keseluruhan  subjek. Persentase  sarkopenia  pada  kelompok  laki-laki (55,1%) lebih besar daripada kelompok perempuan (37,4%). 23 Studi di Bandung mendapatkan  angka  prevalensi  sebesar  9,1% (23,9%  untuk  laki-laki  dan  2,5%  untuk perempuan. 3 Studi di Taiwan didapatkan prevalensi  sarkopenia  sebesar  18,6%  pada perempuan  dan  23,6%  pada  laki-laki  Apabila diperhatikan, sarkopenia rentan terjadi pada jenis kelamin  laki-laki.  Studi  lain  juga  ditemukan kelompok  laki-laki  yang  memiliki  massa  otot rendah (84,5%) lebih banyak daripada kelompok perempuan  (52,6%).  Hasil  analisis  multivariat
menegaskan  bahwa  jenis  kelamin  laki-laki berhubungan dengan sarkopenia. 24 Pengukuran  massa  otot  merupakan  salah satu penilaian antropometri secara langsung yang menggambarkan  otot  skeletal  lansia  dengan sarkopenia.  Metode  untuk  menilai  massa  otot diantaranya  Dual-energt  X-ray  absorptiometry (DXA),  BIA,  antropometri,  magnetic  resonance imaging (MRI), dan computed tomography. 1,11,25- 27 Bioelectrical  Impedance  Analysis mudah dilakukan, non-invasif, relatif murah dan portable , namun  keakuratan  pengukuran  masih  kurang. Penelitian  etnis  Asia  komunitas  lansia  di  Korea menggunakan  pengukuran  BIA  dalam  asesmen appendicular skeletal muscle mass . 28 Sarkopenia berdasarkan faktor penyebabnya dikelompokkan menjadi sarkopenia primer  dan  sekunder.  Sarkopenia  primer  terjadi karena  proses  penuaan,  penurunan  hormon  seks, apoptosis, dan disfungsi mitokondria. Sarkopenia sekunder  dipengaruhi  oleh  aktivitas  fisik  yang kurang,  penyakit  degeneratif  (penyakit  jantung, paru-paru,  hati,  ginjal,  otak,  inflamasi,  dan endokrin),  serta  asupan  zat  gizi  yang  tidak seimbang (asupan protein dan energi). 20 Sarkopenia juga berhubungan dengan osteoporosis, penyakit diabetes melitus, obesitas, kelemahan fisik, risiko jatuh, dan kematian. 22
Hubungan Asupan Vitamin D dengan Kejadian  Sarkopenia  pada  Lansia  di  Panti Bhakti Kasih Siti Anna Kota Pangkalpinang
Tabel 6 menjelaskan bahwa ada hubungan asupan vitamin D dengan indeks massa otot lansia di  panti  (p  <  0,05).  Beberapa  penelitian menyatakan bahwa ada hubungan antara kesehatan otot dan tulang. Subjek penelitian yang mengalami  pengecilan  tulang  atau  otot  memiliki status  vitamin  D  yang  lebih  rendah.  Tulang  dan otot berperan dalam struktur, kekuatan, dan gerak tubuh.  Penurunan  massa  tulang  dan  otot  terjadi seiring  bertambahnya  usia  yang  dikenal  dengan osteoporosis  dan  sarkopenia.  Salah  satu  vitamin larut lemak adalah vitamin D yang berperan dalam metabolisme kalsium dan tulang. Kulit, hati, dan ginjal berperan dalam metabolisme vitamin D. 17 Subjek  penelitian  yang  berisiko  tinggi mengalami  osteosarkopenia  dapat  diberikan asupan  vitamin  D  sebesar  800-2000  IU  per  hari untuk  mencapai  75  nmol/L  level  minimal  serum 25(OH)D.  Salah  satu  meta-analisis  menyatakan bahwa  vitamin  D  yang  ditambahkan  pada suplementasi kalsium dapat mengurangi terjadinya  patah  tulang.  Namun  dalam  meta- analisis  lainnya  menunjukkan  tidak  terjadi peningkatan  kekuatan  otot  pada  lansia  di komunitas  setelah  diberikan  vitamin  D  dengan
atau  tanpa  suplementasi  kalsium.  Intervensi vitamin  D  dan  suplementasi  protein  whey diperkaya  leusin  (20  g  protein  whey,  3  g  leusin total, 9 g karbohidrat, 3 g lemak, 800 IU vitamin D, serta sumber vitamin, mineral, dan serat selama 2  kali  sehari)  yang  diberikan  pada  lansia  dapat meningkatkan  massa  otot  apendikular  dan memperbaiki fungsi ekstremitas tubuh. Intervensi tersebut  lebih  efektif  pada  lansia  dengan  status vitamin  D  rendah  dibandingkan  dengan  status vitamin D optimal. 17
Vitamin  D  dikenal  sebagai  vitamin matahari  karena  secara  sederhana  paparan  sinar matahari  biasanya  cukup bagi  kebanyakan  orang untuk  memproduksi  vitamin  D  sendiri  dengan menggunakan  sinar  ultraviolet  dan  kolesterol  di kulit.  Karena  vitamin  dapat  di  produksi  dalam tubuh, memiliki jaringan target spesifik, dan tidak hanya  diambil  dalam  makanan,  lebih  baik dipenuhi  dari  hormon  dan  biasanya  bertindak sebagai steroid hormon. 29 Sumber utama vitamin D berasal dari produksi dalam kulit dari paparan sinar matahari, atau lebih khusus, surya ultraviolet B  (UV-B)  radiasi  selama  musim  semi,  musim panas, dan musim gugur. Bagi orang-orang yang menghindari  paparan  sinar  matahari,  tinggal  di daerah  lintang  tinggi  dengan  intensitas  matahari berkurang, atau  memiliki  pigmentasi  kulit gelap, makanan  dan  atau  suplemen  vitamin  D  menjadi penting  untuk  mempertahankan  konsentrasi plasma 25 (OH) D secara optimal. 30
Faktor gaya hidup seperti aktivitas fisik dan pola makan dapat berpengaruh terhadap kejadian sarkopenia  pada  sebagian  individu.  Pola  makan sehat  menjaga  fungsi  fisik  lansia,  namun  belum diketahui  perannya  pada  lansia  ≥  85  tahun. Penelitian  Granic  A  et  al  (2019)  menyatakan bahwa pola makan lansia dengan diet traditional British seperti mentega, daging merah, saus, dan kentang  berhubungan  dengan  peningkatan  risiko sarkopenia,  walaupun  asupan  makanan  sumber proteinnya  baik.  Peningkatan  asupan  zat  gizi seperti sumber protein, vitamin D, n-3 asam lemak tak jenuh ganda, dan antioksidan, serta konsumsi daging,  buah-buahan,  sayuran,  dan  produk  susu dapat mengurangi risiko terjadinya sarkopenia dan membantu  meningkatkan  fungsi  otot  pada lansia. 31
Status  vitamin  D  diukur  dengan  menilai kadar  serum  25-hydroxyvitamin  D  (25[OH]D) sebagai  vitamin  D  pro-hormon.  Kadar  serum 25(OH)D  berfungsi  dalam  mengukur  tingkat vitamin  D  secara  klinis,  bersifat  stabil,  memiliki paruh waktu 3 minggu dalam serum manusia, dan paling  akurat  mewakili  jumlah  vitamin  D  dalam tubuh. 32 Paparan  sinar  matahari  selama  lebih kurang  15-20  menit  setiap  hari  dapat  membantu
memenuhi  kebutuhan  vitamin  D  pada  kulit. Konsumsi  makanan  sumber  vitamin  D  seperti daging sapi, ikan, susu, telur, margarin, gandum, kacang-kacangan,  dan  sereal  dapat  mencegah terjadinya  defisiensi  vitamin  D.  Sedangkan sumber  makanan  lainnya  yang  tinggi  kandungan vitamin D seperti minyak ikan, salmon, makarel, sarden, dan tuna jarang dikonsumsi masyarakat di Indoensia  karena  bukan  makanan  sehar-hari  dan harganya yang relatif mahal. Defisiensi vitamin D meningkat  karena  perubahan  gaya  hidup, meningkatnya penggunaan tabir surya, kurangnya kegiatan  di  luar  ruangan,  dan  rendahnya  asupan makanan sumber vitamin. 22
Hubungan Lamanya Paparan Matahari dengan  Kejadian  Sarkopenia  pada  Lansia  di Panti Bhakti Kasih Siti Anna Kota Pangkalpinang
Tabel 6 menjelaskan bahwa ada hubungan lamanya  paparan  matahari  dengan  indeks  massa otot lansia di panti (p < 0,05). Sumber vitamin D dalam  tubuh  umumnya  diperoleh  melalui  kulit yang  terkena  paparan  sinar  matahari,  sedangkan sisanya  dari  asupan  makanan. 19 Sinar  matahari dapat merangsang tubuh memproduksi vitamin D yang  berperan  dalam  terapi  osteoporosis  dan rakhitis. Paparan sinar matahari pada wajah, leher, lengan,  dan  kaki  selama  10-15  menit  dapat menghasilkan  1.000  unit  internasional  (IU) sampai  3.000  IU.  Paparan  sinar  matahari  yang bermanfaat bagi tubuh adalah pagi hari, sebelum pukul 09.00. Paparan sinar matahari selama lebih kurang  15-20  menit  setiap  hari  dapat  memenuhi kebutuhan  vitamin  D  pada  kulit. 22 Lansia  yang mendapat  paparan  sinar  ultraviolet  jam  9  pagi selama  15  menit  dengan  frekuensi  3  kali  secara langsung  dapat  merangsang  tubuh  memproduksi vitamin  D.  Sinar  matahari  dapat  merangsang tubuh  memproduksi  vitamin  D  yang  berperan dalam terapi osteoporosis dan rakhitis. 33
Vitamin  D  dikenal  sebagai  vitamin matahari  karena  secara  sederhana  paparan  sinar matahari  biasanya  cukup bagi  kebanyakan  orang untuk  memproduksi  vitamin  D  sendiri  dengan menggunakan  sinar  ultraviolet  dan  kolesterol  di kulit.  Karena  vitamin  dapat  di  produksi  dalam tubuh, memiliki jaringan target spesifik, dan tidak hanya  diambil  dalam  makanan,  lebih  baik dipenuhi  dari  hormon  dan  biasanya  bertindak sebagai steroid hormon. 33 Sumber utama vitamin D berasal dari produksi dalam kulit dari paparan sinar matahari, atau lebih khusus, surya ultraviolet B  (UV-B)  radiasi  selama  musim  semi,  musim panas, dan musim gugur. Bagi orang-orang yang menghindari  paparan  sinar  matahari,  tinggal  di daerah  lintang  tinggi  dengan  intensitas  matahari
berkurang, atau  memiliki  pigmentasi  kulit gelap, makanan  dan  atau  suplemen  vitamin  D  menjadi penting  untuk  mempertahankan  konsentrasi plasma 25 (OH) D secara optimal. 30
Sumber  vitamin  D  berasal  dari  sumber endogen  yaitu  vitamin  D  yang  lebih  dominan, disintesis  ketika  sinar  ultraviolet  B  (UVB)  dari sinar  matahari  mengenai  lapisan  epidermis  dan dermis  kulit.  Sedangkan  sumber  eksogen  berasal dari  makanan  yang  dikonsumsi  dan  suplemen vitamin  D,  namun  jika  hanya  bersumber  dari makanan  saja  tidak  cukup  untuk  terpenuhinya kebutuhan  vitamin  D  dalam  tubuh.  Penyebab utama terjadinya defisiensi vitamin D pada lansia yaitu dengan menurunnya jumlah 7- dehidrokolesterol  di  kulit  sebagai  prekursor sintesis vitamin D yang dibantu UVB. Berkurangnya mobilitas sehingga kurang terpapar sinar  matahari,  menurunnya  produksi  1,25 dihidroksivitamin  dari  ginjal,  serta  penurunan asupan  makanan  sumber  vitamin  D  merupakan faktor risiko lansia mengalami defisiensi vitamin D. Terpapar sinar matahari 5-30 menit setiap 2-3 kali perminggu cukup untuk memenuhi kebutuhan vitamin D tubuh. Waktu yang baik untuk berjemur di  bawah  sinar  matahari  dimulai  pukul  11.00— 14.00  WIB  ketika  sinar  UVB  memuncak  dan relatif  stabil.  Kebutuhan  vitamin  D  dalam  tubuh dapat  dipenuhi  sekitar  80-100%  oleh  vitamin  D yang  disintesis  pada  kulit  ketika  terpapar  sinar matahari secara langsung. Hasil studi Zhang dan Naughton,  menyatakan  paparan  sinar  matahari secara langsung dapat menurunkan risiko kanker. Kadar  vitamin  D  dalam  tubuh  yang  rendah berkontribusi secara langsung untuk meningkatkan risiko kanker. 34
Kadar  vitamin  D  yang  cukup  dapat mencegah  berbagai  macam  keganasan.  Tingkat UVB memiliki korelasi signifikan dengan 14 tipe kanker pada laki-laki seperti kolon, prostat, faring, rektall, usus. Sedangkan pada wanita, berkorelasi terhadap  beberapa jenis  kanker  seperti  payudara, kandung kemih, dan kolon. Paparan sinar matahari dalam  waktu  yang  cukup  akan  meningkatkan vitamin D dalam tubuh. 34

## SIMPULAN
Determinan kejadian sarkopenia berdasarkan  indeks  massa  otot  lansia  meliputi status  gizi,  asupan  vitamin  D,  dan  lamanya paparan  matahari.  Hasil  penelitian  menyatakan ada hubungan status gizi, asupan vitamin D, dan lamanya  paparan  matahari  dengan  indeks  massa otot  lansia  di  Panti  Bhakti Kasih  Siti  Anna  Kota Pangkalpinang.  Analisis  regresi  linier  berganda menyatakan  status  gizi  dapat  digunakan  untuk memprediksi  kejadian  sarkopenia  berdasarkan
indeks massa otot lansia di panti dengan korelasi - 0,455 dan mempunyai hubungan berlawanan arah.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan  terima  kasih  disampaikan  kepada Poltekkes  Kemenkes  Pangkalpinang  yang  telah mendanai  penelitian  ini,  serta  Lembaga  Panti Bhakti Kasih Siti Anna Kota Pangkalpinang atas kerjasama yang baik.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Naseeb MA, Volpe SL. Protein and exercise in  the  prevention  of  sarcopenia  and  aging. Nutr Res. 2017;40:1–20.
2.   Wu YH, Hwang AC, Liu LK, Peng LN, Chen LK.  Sex  differences  of  sarcopenia  in  Asian populations:  The  implications  in  diagnosis and  management.  J  Clin  Gerontol  Geriatr. 2016;7(2):37–43.
3.   Vitriana, Defi IR, Irawan GN, Setiabudiawan
B.  Prevalensi  Sarkopenia  pada  Lansia  di Komunitas (Community Dwelling) berdasarkan  Dua  Nilai  Cut-off  Parameter Diagnosis. Maj Kedokt Bandung.
2016;48(3):164–70.
4.   Zalukhu,  M.L.,  Pyma,  A.R.,  Pinzon  RT. Proses  Menua,  Stres  Oksidatif.  CDK  J. 2016;43(10):733–6.
5.   Bauer JM, Verlaan S, Bautmans I, Brandt K, Donini  LM,  Maggio  M,  et  al.  Effects  of  a
Vitamin  D  and  Leucine-Enriched  Whey Protein Nutritional Supplement on Measures of Sarcopenia in Older Adults, the PROVIDE Study: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled  Trial.  J  Am  Med  Dir Assoc. 2015;16(9):740–7.
6.   Kim  JS,  Wilson  JM,  Lee  SR.  Dietary implications  on  mechanisms  of  sarcopenia: roles of protein, amino acids and antioxidants. J Nutr Biochem. 2010;21(1):1– 13.
7.   Chen  LK,  Liu  LK,  Woo  J,  Assantachai  P, Auyeung TW, Bahyah KS, et al. Sarcopenia in  Asia:  Consensus  report  of  the  Asian working group for sarcopenia. J Am Med Dir Assoc. 2014;15(2):95–101.
8.   Walston JD. Sarcopenia in older adults. Curr Opin Rheumatol. 2012;24(6):623–7.
9.   Campins L, Camps M, Riera A, Pleguezuelos E,  Yebenes  JC,  Serra-Prat  M.  Oral  drugs related with muscle wasting and sarcopenia. A review. Pharmacology. 2017;99(1–2):1–8. 10.   Deutz NEP, Bauer JM, Barazzoni R, Biolo G, Boirie  Y,  Bosy-Westphal  A,  et  al.  Protein intake  and  exercise  for  optimal  muscle function with aging: Recommendations from
the  ESPEN  Expert  Group.  Clin  Nutr. 2014;33(6):929–36.
11.   Cruz-Jentoft  AJ,  Baeyens  JP,  Bauer  JM,
Boirie  Y,  Cederholm  T,  Landi  F,  et  al. Sarcopenia: European consensus on definition  and  diagnosis.  Age  Ageing. 2010;39(4):412–23.
12.   Morley JE, Argiles JM, Evans WJ, Bhasin S, Cella  D,  Deutz  NEP,  et  al.  HHS  Public Access. 2015;11(6):391–6.
13.   Reginster  JY,  Beaudart  C,  Buckinx  F, Bruyère  O.  Osteoporosis  and  sarcopenia: Two  diseases  or  one?  Curr  Opin  Clin  Nutr Metab Care. 2016;19(1):31–6.
14.   Li  CI,  Li  TC,  Lin  WY,  Liu  CS,  Hsu  CC, Hsiung  CA,  et  al.  Combined  association  of chronic disease and low skeletal muscle mass with physical performance in older adults in the  Sarcopenia  and  Translational  Aging Research  in  Taiwan  (START)  study.  BMC Geriatr. 2015;15(1).
15.   Urano T, Inoue S. Recent genetic discoveries in  osteoporosis,  sarcopenia  and  obesity. Endocr J. 2015;62(6):475–84.
16.   Remelli  F,  Vitali  A,  Zurlo  A,  Volpato  S. Vitamin  D  Deficiency  and  Sarcopenia  in Older Person. Nutrients. 2019.
17.   Bruyère  O,  Cavalier  E,  Reginster  JY. Vitamin  D  and  osteosarcopenia:  An  update from epidemiological studies. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2017;20(6):498–503.
18.   Kementerian Kesehatan RI Badan Penelitian dan  Pengembangan.  Hasil  Utama  Riset Kesehatan  Dasar.  Kementrian  Kesehat Republik Indones. 2018;1–100.
19.   Suryadinata  RV,  Lorensia  A.  Frekuensi Asupan  Makanan,  Pengetahuan  Vitamin  D dan  Obesitas  Pada  Kelompok  Usia  Lanjut. Amerta Nutr. 2020;4(1):43.
20.   Park  SS,  Kwon  E-S,  Kwon  K-S.  Molecular mechanisms and therapeutic interventions in sarcopenia. Osteoporos Sarcopenia. 2017;3(3):117–22.
21.   Zeng P, Han Y, Pang J, Wu S, Gong H, Zhu J,  et  al.  Sarcopenia-related  features  and factors associated with lower muscle strength and physical performance in older Chinese: A cross  sectional  study  Physical  functioning, physical  health  and  activity.  BMC  Geriatr. 2016;16(1).
22.   Widyaswari  MS,  Zulkarnain  I  ID.  Kadar serum  vitamin  D  (25[OH]D)  pada  pasien dermatitis  atopik.  Period  Dermatology Venereol. 2016;28(2):10–7.
23.   Meitha  WD,  Novita  W,  Jusri  I.  Hubungan Komponen Comprehensive
Geriatric
Assessment  dan  Sarkopenia  pada  Usia
Lanjut. Vol. 6. 2019. 188–195 p. 24.   Boyd  BA,  Conroy  MA,  Asmus  J’  M, Mckenney ELW, Mancil GR. Education and Training  in  Developmental  Disabilities. 2008;43(2):186–97.
25.   Liu LK, Lee WJ, Liu CL, Chen LY, Lin MH, Peng  LN,  et  al.  Age-related  skeletal  muscle mass  loss  and  physical  performance  in Taiwan:  Implications  to  diagnostic  strategy of  sarcopenia  in  Asia.  Geriatr  Gerontol  Int. 2013;13(4):964–71.
26.   Yu  SCY,  Khow  KSF,  Jadczak  AD, Visvanathan R. Clinical Screening Tools for Sarcopenia  and  Its  Management.  Curr Gerontol Geriatr Res. 2016;2016.
27.   Kim JH, Choi SH, Lim S, Kim KW, Lim JY, Cho  NH,  et  al.  Assessment  of  appendicular skeletal  muscle  mass  by  bioimpedance  in older  community-dwelling  Korean  adults. Arch Gerontol Geriatr. 2014;58(3):303–7.
28.   Chen CY, Chang CI, Chen CY, Huang KC, Wu  CH,  Hsiung  CA,  et  al.  Comparison  of three  BIA  muscle  indices  for  sarcopenia
screening  in  old  adults.  Eur  Geriatr  Med. 2013;4(3):145–9.
29.   Kim  HK,  Suzuki  T,  Saito  K,  Yoshida  H, Kobayashi  H,  Kato  H,  et  al.  Effects  of exercise and amino acid supplementation on body  composition  and  physical  function  in community-dwelling elderly Japanese sarcopenic women: A randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2012;60(1):16–23. 30.   Holick MF, Chen TC. Vitamin D deficiency: A worldwide problem with health consequences. Am J Clin Nutr. 2008;87(4):1080–6.
31.   Granic A, Mendonça N, Sayer AA, Hill TR, Davies K, Siervo M, et al. Effects of dietary patterns and low protein intake on sarcopenia risk  in  the  very  old:  The  Newcastle  85+ study. Clin Nutr. 2020;39(1):166–73.
32.   Cemy  FN,  Anis  P.  Efektifitas  paparan  ultra violet  sinar  matahari  terhadap    Kepadatan massa tulang dan kadar kolesterol pada lansia the  effectiveness  at  ultraviolet  sun  bone exposure to mass. 2016;14(September):1–4.
33.   Mahan,  Kathleen  L,  Raymond,  Janice  L. Krause’s Food & The Nutrient Care Process. Elsevier. 2017. 2–800 p.
34.  Fiannisa  R.  Vitamin  D  sebagai  Pencegahan Penyakit  Degeneratif  hingga  Keganasan. Medula. 2019;9(3):385–92.