Journal of Telenursing (JOTING) Volume 3, Nomor 1, Juni 2021 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI: https://doi.org/10.31539/joting.v3i1.2168

## EFEKTIVITAS KONTROL METABOLIK TERHADAP KUALITAS HIDUP PADA ANAK DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE 1
Amalia Dewi Ariyanti 1 , Allenidekania 2
Universitas Indonesia 1,2 amaliaariyanti@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi  efektifitas  kontrol  metabolik  terhadap kualitas  hidup  anak  dengan  DMT1.  Metode  yang  digunakan  adalah  pencarian  literatur database elektronik melalui ScienceDirect, ProQuest, EBSCO, Scopus dan SpingerLink , dengan  menelaah  hasil-hasil  penelitian  sebelumnya  dari  artikel  yang  telah  tepublikasi. Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  terdapat  tiga  artikel  terkait  dengan  komponen kontrol  metabolik  yaitu  penggunaan  CSII  dan  MDI, Insulin  Degludec (IDeg)  dan penggunaan  sistem telehealth serta  tiga  artikel  terkait  kualitas  hidup  anak  dengan DMT1.  Simpulan,  kualitas  hidup  yang  lebih  baik  dikaitkan  dengan  kontrol  metabolik yang  lebih  baik  pula.  Kepatuhan  terhadap  pengobatan  sangat  penting  untuk  mencapai kontrol metabolik yang baik dan dapat dikaitkan dengan kualitas hidup.
Kata Kunci: Anak, Diabetes Mellitus Tipe 1, Kontrol Metabolik, Kualitas Hidup

## ABSTRACT
This study aims to identify the effectiveness of metabolic control on the quality of life of children  with  T1DM.  The  method  used  is  an  electronic  database  literature  search through  ScienceDirect,  ProQuest,  EBSCO,  Scopus  and  SpringerLink  by  reviewing  the results  of  previous  research  from  published  articles.  The  results  showed  three  articles related to the components of metabolic control, namely the use of CSII and MDI, Insulin Degludec  (IDeg),  the  use  of  the  telehealth  system,  and  three  articles  related  to  the quality of life of children with T1DM. In conclusion, a better quality of life is associated with better  metabolic control. Treatment  adherence is  crucial to  achieving  reasonable metabolic control and can be related to the quality of life.
Keywords: Children, Type 1 Diabetes Mellitus, Metabolic Control, Quality of Life

## PENDAHULUAN
Diabetes  mellitus  merupakan  gangguan  metabolisme  karbohidrat,  protein  dan lemak  akibat  dari  ketidakseimbangan  antara  ketersediaan  insulin  dengan  kebutuhan insulin  (Siwiutami,  2017;  Setyawati  et  al.,  2020).  Berbagai  penelitian  epidemiologi menunjukkan  adanya  peningkatan  kasus  DM  termasuk  di  Indonesia.  Berdasarkan  data World  Health  Organization,  terdapat  peningkatan  jumlah  penderita  diabetes  mellitus dari  4,7%  di  tahun  1980  menjadi  8,5%  pada  tahun  2014  pada  populasi  orang  dewasa. Terdapat  tiga  jenis  diabetes  utama,  yaitu  diabetes  mellitus  tipe  1  (DMT1),  diabetes mellitus tipe 2 (DMT2) dan diabetes gestasional (Saeedi et al., 2019).
Jenis  diabetes  yang  paling  banyak  diderita  oleh  anak  dan  remaja  adalah  DMT1 (Pulungan et  al.,  2019).  Insiden DMT1 bervariasi  di  berbagai  negara, insiden tertinggi terdapat di negara Finlandia sejumlah 43/100.000 orang dan terendah di negara Jepang yaitu sebesar 1,5-2/100.000 orang untuk anak usia kurang dari 15 tahun (Febriantika & Juanita, 2018). Berdasarkan data Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) pada tahun 2018 tercatat  1220  anak  penyandang  DMT1  di  Indonesia.  Insiden  DMT1  pada  anak  dan remaja meningkat sekitar tujuh kali lipat dari 3,88 menjadi 28,19 per 100 juta penduduk pada  tahun  2000  dan  2010.  Insiden  DMT1  di  Indonesia  tidak  diketahui  secara  pasti karena sulitnya pendataan secara nasional (Pulungan et al., 2019).
DMT1  merupakan  salah  satu  penyakit  kronik  yang  sampai  saat  ini  belum  dapat disembuhkan,  akan  tetapi  upaya  kontrol  metabolik  dengan  baik  dan  optimal  dapat mempertahankan pertumbuhan normal serta mencegah komplikasi sehingga anak dapat memiliki kualitas hidup yang baik. Beberapa komponen penting yang harus terintegrasi dalam kontrol metabolik yang baik adalah pemberian insulin secara berkesinambungan, pengaturan  diet,  olahraga,  edukasi,  serta  pemantauan  kesehatan  (Adelita  et  al.,  2020). Kontrol  metabolik  yang  baik  adalah  mengusahakan  kadar  glukosa  darah  dalam  batas normal  atau  mendekati  nilai  normal  tanpa  menyebabkan  hipoglikemia  (Adelita  et  al., 2020).  Kontrol  metabolik  yang  baik  dengan  kadar  HbA1c  dibawah  7,5%  secara signifikan  dapat  mengurangi  risiko  jangka  panjang  diabetes  (Macek  et  al.,  2019). Perawatan  dan  pemantauan  harian  seringkali  merupakan  beban  yang  cukup  besar  bagi anak  dan  orangtua.  Diketahui  bahwa  banyak  remaja  mengalami  penurunan  kontrol metabolik pada fase transisi perkembangan ini (Macek et al., 2019).
The International Society for  Pediatric and Adolescent  Diabetes (ISPAD) dalam pernyataannya  tahun  2018  melaporkan  bahwa  remaja  dengan  DMT1  memiliki  insiden depresi,  kecemasan,  tekanan  psikologis  dan  gangguan  makan  yang  lebih  tinggi dibandingkan dengan teman sebayanya tanpa DMT1. Depresi dan kecemasan dikaitkan dengan  kontrol  glukosa  dan  kontrol  glikemik  yang  buruk.  Selain  itu,  depresi  juga dikaitkan  dengan  kepatuhan  pengobatan  yang  buruk  dan  kualitas  hidup  yang  buruk (Anarte  et  al.,  2020).  Penurunan  kualitas  hidup  memiliki  hubungan  yang  signifikan dengan  angka  kesakitan  dan  kematian,  serta  sangat  berpengaruh  pada  usia  harapan hidup pasien diabetes mellitus (Smeltzer & Bare, 2008).
Dalam  studi  ini,  peneliti  melakukan  penelusuran  beberapa  literatur  dengan mengumpulkan  berbagai  artikel  terkait  dan  melakukan  telaah  dengan  tujuan  untuk mengetahui  bagaimana  efektivitas  kontrol  metabolik  terhadap  kualitas  hidup  anak dengan DMT1.

## METODE PENELITIAN
Metode penelitian yang digunakan adalah sebuah tinjauan integratif dari berbagai literatur.  Tinjauan  literatur  ini  dikembangkan  dari  tahapan  sebagai  berikut, mengidentifikasi  tema  dan  memilih  pertanyaan  penelitian,  menetapkan  kriteria  inklusi dan  eksklusi,  mengidentifikasi  dan  memilih  studi,  menganalisis  dan  menafsirkan  hasil dan menyajikan tinjauan. Pencarian literatur dilakukan melalui database ScienceDirect, ProQuest, EBSCO, Scopus dan SpingerLink . Kriteria inklusi dalam penelitian ini terdiri dari: (a) artikel  dipublikasikan pada tahun 2017-2021 atau 5  tahun terakhir; (b)  artikel menggunakan  bahasa  Inggris  atau  bahasa  Indonesia;  (c)  artikel  yang  membahas mengenai kontrol metabolik dan kualitas hidup anak dengan diabetes mellitus tipe-1; (d) artikel full text.
Keywords dimasukkan  ke  masing-masing  database  (― child *  T1DM‖  OR  ― child * type  1  diabetes  mellitus ‖  OR  ― pediatric T1DM‖)  AND  (― metabolic  control ‖  OR diet OR insulin OR exercise )  AND  (― Quality  of  life ‖  OR  QoL).  Proses  pencarian  literatur disesuaikan  dengan  kriteria  inklusi  dan  eksklusi  kemudian  melawati  tahap  akhir penyeleksian  dengan  membaca  keseluruhan  isi  artikel.  Artikel  yang  sesuai  akan dimasukkan kedalam tabel matriks kumpulan hasil penelusuran literatur.
Gambar. 1 Alur strategi Pencarian Literatur
Iden ti fi cat ion Scr ee ni ng Records identified through
Scient Direct (n= 10) Records identified through ProQuest (n= 112) Records after include criteria (2017-2021), article research, academic journal, English language
(n= 441)
Full-text articles assessed for
eligibility (n= 41)
Records identified through EBSCO (n= 1) Records identified through Scopus (n= 6) Records identified through SpingerLink (n= 634)
Eligi bil it y Incl uded Records Exclude (n= 322) Records Exclude (n= 400)
Critical appraisal (VIA) (n= 8) Exclude (n= 2) Select manually for relevant the appropriate title (n= 6) Relevant appropria te tittle exclude (n= 31)

## HASIL PENELITIAN
Hasil dari proses pencarian literatur menunjukkan bahwa terdapat 763 artikel yang ditemukan,  namun  belum  disesuaikan  dengan  kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Hasil pencarian  selanjutnya  diperoleh  sebanyak  441  setelah  melalui  penyaringan  beberapa filter  yaitu  adanya  pembatasan  tahun  2017-2021,  artikel  menggunakan  bahasa  inggris, article  research dan academic  journal .  Selanjutnya  dilakukan  proses  penyaringan dengan  melihat  kembali  kesesuaian  judul  dan  abstrak  didapatkan  sebanyak  41  artikel yang  relevan  dan  hasil  akhir  sebanyak  6  artikel  yang  akan  dilakukan  analisis  dalam bentuk  tabel  matriks.  Artikel  dibaca  secara  menyeluruh,  data  diekstraksi  dan dimasukkan ke dalam matrik.

## Tabel. 1
Ringkasan Studi yang ditinjau Nama / Tahun Metode Hasil Macek  et  al., (2019) Cross-Sectional Case- Control Study Kelompok  remaja  dengan  DMT1  dan attention-deficit  hyperactivity  disorder (ADHD)  secara  signifikan  memiliki kontrol  metabolik  yang  buruk  dengan rata-rata  HbA1c  yang  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  remaja  dengan DMT1  saja  ( p =  0.022).  Hal  ini  juga berdampak pada kualitas hidup (HRQoL)  pada  anak  dan  remaja dengan diabetes. Al  Shaikh  et  al., (2020) Cross-Sectional Study Kontrol  HbA1c  ditemukan  lebih  baik pada pasien yang menjalani pengobatan  CSII.  Anak  DMT1  yang dirawat dengan pengobatan CSII mengalami kualitas hidup terkait kesehatan yang lebih baik dibandingkan dengan anak yang mendapatkan pengobatan MDI Khemakhem  et al., (2020) Cross-Sectional Study Skor  QoL  rata-rata  pasien  adalah 80,52.  Didapatkan  bahwa  semakin lama  durasi  penyakit,  semakin  buruk kontrol glikemik ( p = 0.013). Hasil dari subskala  PedsQL,  kesulitan  terpenting bagi  pasien  adalah  terkait  hambatan pengobatan dan gejala diabetes Kochar  &  Sethi, (2018) Quasi Experiment Terdapat  penurunan  yang  signifikan dalam  HbA1c,  FPG  ( Fasting  Plasma Glucose )  dan  dosis  insulin  bolus  dari awal  sampai  26  minggu  pada  populasi secara keseluruhan (HbA1c p = 0.0014,
FPG p =0.000004,  dosis  insulin  bolus p =0.00032).  tidak  ada  pasien  yang mengalami  ketoasidosis  selama  26 minggu. Anarte  et  al., (2020) Quasi- Experimental Longitudinal Setelah  menghadiri camp terdapat peningkatan  kualitas  hidup  secara signifikan  pada  anak,  kualitas  hidup yang  meningkat  yaitu  dalam  skor kesejahteraan emosional dan harga diri.
Nama / Tahun Metode Hasil Terdapat  pula  penurunan  skor  tingkat kecemasan  yang  signifikan  pada  anak sehingga berdampak baik pada kepatuhan  dan  perubahan  kontrol glikemik. Penurunan tingkat kecemasan yang signifikan juga ditemukan  pada  orang  tua  setelah kehadiran anak mereka di camp . Döğer  et  al., (2019) Pretest – Post Test System  telehealth digunakan  anak  dan orangtua  untuk  menghubungi  perawat untuk mendapatkan pendidikan diabetes atau melakukan konseling dan berkonsultasi dengan tim diabetes. Nilai  HbA1c  setelah  6  bulan  secara signifikan  tercatat  lebih  rendah  pada anak  dan  orang  tua  yang  sering menelpon  dan  menggunakan system telehealth ( p <0.001) dibandingkan dengan nilai HbA1c yang tercatat pada awal penelitian.

## PEMBAHASAN
Hasil  akhir  penelusuran  literatur  didapatkan  berbagai  artikel  yang  beragam. Terdapat  dua  artikel  yang  membahas  terkait  jenis  pengobatan  insulin  yang  digunakan yaitu Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII), Multiple Daily Injections (MDI) dan Insulin  Degludeg (IDeg).  Dua  artikel  membahas  terkait  dengan system  telehealth dan  sistem  diabetes camp .  Satu  artikel  tentang  kontrol  metabolik  pada  anak  dengan DMT1 dan attention-deficit  hyperactivity disorder (ADHD) dan  artikel terakhir terkait dengan kualitas hidup anak dengan DMT1.
Keseluruhan artikel yang didapat menggunakan pendekatan studi kuantitatif, tiga diantaranya menggunakan desain cross-sectional , dua diantaranya menggunakan desain Quasi-experimental dan satu  diantaranya  menggunakan Pre-experimental  design pretest-posttest . Rancangan cross-sectional yang digunakan bertujuan untuk mengetahui gambaran  kualitas  hidup  anak  dengan  DMT1  dengan  terapi  dalam  kontrol  metabolic (Serkel-Schrama  et  al.,  2016).  Teknik  analisis  data  yang  digunakan  dalam  penelitian kuantitatif adalah analisis bivariat dimana dilakukan analisa terhadap dua variabel yang diduga  berhubungan  atau  berkorelasi  dan  dianalisis  menggunakan  uji chi-square . Desain  penelitian  kuantitatif quasi-experiment dengan  perlakuan  kelompok  kasus  dan kelompok kontrol, pengolahan datanya menggunakan analisis regresi logistic berganda (Kochar & Sethi, 2018).
Ekstraksi  data  yang  sudah  dilakukan  menghasilkan  sintesa  yang  berguna  untuk memberikan  gambaran  mengenai  efektifitas  kontrol  metabolik  terhadap  kualitas  hidup anak  dengan  DMT1.  Penelitian  Al  Shaikh  et  al.,  (2020)  menganalisis  terapi  kontrol metabolik  berupa  pemberian  CSII  ( Continuous  Subcutaneous  Insulin  Infusion )  pada anak  yang  dirawat  mengalami  kualitas  hidup  terkait  kesehatan  yang  lebih  baik dibandingkan  dengan  anak  yang  mendapatkan  pengobatan  MDI  ( Multiple  Daily Injection ). Dari hasil analisis korelasi antara dimensi HRQoL dengan kontrol glikemik (HbA1c)  ditemukan  memiliki  korelasi  positif  yang  signifikan  antara  HRQoL  dengan kontrol  glikemik.  Dalam  penelitian-penelitian  Kochar  &  Sethi,  (2018)  didapatkan bahwa terdapat penurunan yang signifikan dalam HbA1c dan Fasting Plasma Glucose (FPG)  dengan  penggunaan  IDeg,  disebutkan  pula  bahwa  dengan  penggunaan  IDeg
selama  26  minggu  tidak  terdapat  pasien  yang  mengalami  ketoasidosis.  Hal  tersebut menunjukkan  bahwa  IDeg  dapat  digunakan  untuk  mengefektifkan  proses  kontrol metabolik pada anak.
Dalam  penelitian  (Döğer  et  al.,  2019)  menyebutkan  bahwa  kadar  HbA1c  pada anak  dengan  DMT1  yang  berkonsultasi  dengan  tim  diabetes  dengan  menggunakan metode telehealth menurun  secara  signifikan  setelah  enam  bulan  (p<  0,001).  Dalam metode telehealth anak  dan  orangtua  dan  menghubungi  perawat  untuk  mendapatkan pendidikan  terkait  diabetes,  melakukan  konseling  dan  berkonsultasi  dengan  tim diabetes.  Didapatkan  pula  bahwa system  telehealth lebih  efektif  dalam  peningkatan kontrol glikemik. Dalam penelitian Anarte et al., (2020) disebutkan bahwa setelah anak dengan  DMT1  dan  orangtuanya  menghadiri camp terdapat  peningkatan  kualitas  hidup secara  signifikan  pada  anak,  kualitas  hidup  yang  meningkat  yaitu  dalam  skor kesejahteraan  emosional  dan  harga  diri.  Terdapat  pula  penurunan  skor  tingkat kecemasan  yang  signifikan  pada  anak  sehingga  berdampak  baik  pada  kepatuhan  dan perubahan  kontrol  glikemik.  Penurunan  tingkat  kecemasan  yang  signifikan  juga ditemukan pada orang tua setelah kehadiran anak mereka di camp .
Menurut Khemakhem et al., (2020) semakin lama durasi penyakit, semakin buruk kontrol metabolik. Dalam penelitian tersebut juga dilakukan pengukuran kualitas hidup dan  didapatkan  dalam  subskala  PedsQL  menunjukan  bahwa  kesulitan  yang  terpenting yang dirasakan oleh anak adalah hambatan pengobatan dan  gejala diabetes, sedangkan kepatuhan  terhadap  pengobatan  merupakan  subskala  yang  paling  sedikit  dalam mempengaruhi  kualitas  hidup  pasien.  Dalam  artikel  Macek  et  al.,  (2019)  disebutkan bahwa  kelompok  remaja  dengan  DMT1  dan  ADHD  memiliki  kontrol  metabolik  yang buruk,  didapatkan  pula  bahwa  anak  perempuan  memiliki  tingkat  HbA1c  yang  tinggi sehingga kontrol metabolik yang lebih buruk daripada anak laki-laki ( p = 0,02). Dalam penelitian ini disebutkan bahwa tingkat kontrol metabolik yang buruk dapat berdampak pada kualitas hidup remaja dengan DMT1.

## SIMPULAN
Kualitas  hidup  yang  lebih  baik  dikaitkan  dengan  kontrol  metabolik  yang  lebih baik  pula.  Kepatuhan  terhadap  pengobatan  sangat  penting  untuk  mencapai  kontrol metabolik yang baik dan dapat dikaitkan dengan kualitas hidup. Ada banyak faktor yang sangat  penting  dalam  mencapai  kontrol  metabolik  yang  baik,  diantaranya  adalah kepatuhan pasien terhadap pengobatan, pemilihan jenis insulin yang tepat, media dalam mendapatkan informasi pendidikan diabetes dan media untuk berdiskusi dengan sesama penyandang DMT1, serta keterlibatan orang tua dalam proses pengobatan.

## SARAN
Pelaksanaan  konseling  seperti  melalui  sistem telehealth ataupun  diabetes camp dapat  direkomendasikan  untuk  diadaptasi  di  Indonesia,  guna  mendukung  tercapainya komponen-komponen  dalam  kontrol  metabolik  seperti  edukasi,  pengaturan  diet, olahraga,  pemantauan  kesehatan,  serta  membantu  anak  dan  orangtua  dalam melaksanakan  kepatuhan  pemberian  insulin.  Hal  tersebut  perlu  dilakukan  agar membantu meningkatkan kualitas hidup pada anak dengan DMT1.

## DAFTAR PUSTAKA
Adelita,  M.,  Arto,  K.  S.,  &  Deliana,  M.  (2020).  Kontrol  Metabolik  pada  Diabetes
Melitus Tipe-1. Cermin Dunia Kedokteran , 47 (3), 227–232. http://www.cdkjournal.com/index.php/CDK/article/view/377/175
Al  Shaikh,  A.,  Al  Zahrani,  A.  M.,  Qari,  Y.  H.,  AbuAlnasr,  A.  A.,  Alhawsawi,  W.  K., Alshehri,  K.  A.,  &  Al  Shaikh,  S.  A.  (2020).  Quality  of  Life  in  Children  with Diabetes Treated with Insulin Pump Compared With Multiple Daily Injections in Tertiary  Care  Center. Clinical  Medicine  Insights:  Endocrinology  and  Diabetes , 13(1) , 1-120. https://doi.org/10.1177/1179551420959077
Anarte,  M.  T.,  Carreira,  M.,  Leiva  Gea,  A.,  Varela,  E.,  Mateo-Anarte,  M.,  López Siguero,  J.  P.,  &  Leiva  Gea,  I.  (2020).  Diabetes  Summer  Camp  in  Children  and Adolescents  with  Type  1  Diabetes:  Effects  on  Well-Being  and  Quality  of  Life.
Endocrinología, Diabetes Nutrición (English Ed.) , 67 (5), 326–332.
https://doi.org/10.1016/j.endien.2019.08.008
Döğer, E., Bozbulut, R., Şebnem Soysal Acar, A., Ercan, Ş., Uğurlu, A. K., Akbaş, E. D., Bideci, A., Çamurdan, O., & Cinaz, P. (2019). Effect of Telehealth System on Glycemic  Control  in  Children  and  Adolescents  with  Type  1  Diabetes. JCRPE Journal  of  Clinical  Research  in  Pediatric  Endocrinology , 11 (1),  70–75. https://doi.org/10.4274/jcrpe.galenos.2018.2018.0017
Febriantika, Y. A., & Juanita, F. (2018). Pengaruh Metode Demonstrasi. SURYA, 10 (2), 1–7. http://lppm.umla.ac.id/wp-content/uploads/2020/09/1-7-Farida-Juanita.pdf
Khemakhem,  R.,  Dridi,  Y.,  Hamza,  M.,  Ben  Hamouda,  A.,  Khlayfia,  Z.,  Ouerda,  H., Halioui,  S.,  Siala,  N.,  Belhadj,  A.,  &  Maherzi,  A.  (2020).  Living  with  Type  1 Diabetes  Mellitus:  How  Does  the  Condition  Affect  Children’s  and  Adolescents’ Quality of Life? Archives de Pediatrie , 27 (1), 24–28. https://doi.org/10.1016/j.arcped.2019.11.002 Kochar, I. S., & Sethi, A. (2018). Real-World Efficacy and Safety of Insulin Degludec with  Mealtime  Rapid-Acting  Insulin  in  Type  1  Diabetes  in  Indian  Pediatric Population. International Journal of Pediatric Endocrinology , 1–8. https://doi.org/10.1186/s13633-018-0059-0
Macek, J., Battelino, T., Bizjak, M., Zupanc, C., Bograf, A. K., Vesnic, S., Klemencic, S.,  Volk,  E.,  &  Bratina,  N.  (2019).  Impact  of  Attention  Deficit  Hyperactivity Disorder  on  Metabolic  Control  in  Adolescents  with  Type  1  Diabetes. Journal  of Psychosomatic Research , 126 (1), 1-17. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2019.109816 Pulungan, A. B., Annisa, D., Imada, S., Kedokteran, F., Indonesia, U., Pulungan, A. B., Annisa,  D.,  &  Imada,  S.  (2019).  Diabetes  Melitus  Tipe-1  pada  Anak :  Situasi  di Indonesia dan Tata Laksana.
Sari Pediatri,
20 (6), 392-400.
https://saripediatri.org/index.php/sari-pediatri/article/view/1502
Saeedi, P., Petersohn, I., Salpea, P., Malanda, B., Karuranga, S., Unwin, N., Colagiuri, S., Guariguata, L., Motala, A. A., Ogurtsova, K., Shaw, J. E., & Bright, D. (2019). Global and Regional Diabetes Prevalence Estimates for 2019 and Projections for 2030  and  2045 :  Results  from  the  International  Diabetes  Federation  Diabetes Atlas,  9 th Edition. Diabetes  Research  and  Clinical  Practice , 157(1) ,  1-33. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2019.107843
Setyawati, A., Ngo, T., Padila, P., & Andri, J. (2020). Obesity and Heredity for Diabetes Mellitus  among  Elderly. JOSING:  Journal  of  Nursing  and  Health , 1 (1),  26-31. https://doi.org/10.31539/josing.v1i1.1149
Serkel-Schrama,  I.  J.  P.,  de  Vries,  J.,  Nieuwesteeg,  A.  M.,  Pouwer,  F.,  Nyklíček,  I., Speight,  J.,  de  Bruin,  E.  I.,  Bögels,  S.  M.,  &  Hartman,  E.  E.  (2016).  The Association  of  Mindful  Parenting  with  Glycemic  Control  and  Quality  of  Life  in Adolescents  with  Type  1  Diabetes:  Results  from  Diabetes  MILES—The Netherlands. Mindfulness , 7 (5),  1227–1237.  https://doi.org/10.1007/s12671-016- 0565-1