## Perbandingan Efektifitas Teknik Jugular Interna dan Supraklavikula pada Pemasangan Kateter Vena Sentral dengan Panduan USG di RSUP H. Adam Malik Medan
Muhammad Fauzi 1* , Bastian Lubis 1 , Rr. Sinta Irina 1
1.  Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara - Rumah Sakit Umum H. Adam Malik, Medan, Indonesia

## ABSTRAK
Latar  Belakang : Kateter vena sentral (KVS) bermanfaat untuk pemantauan invasif resusitasi hemodinamik.  Penggunaan  ultrasonografi  (USG)  dapat  mengurangi  komplikasi  saat  pemasangan KVS. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui efektivitas pemasangan KVS antara teknik jugular interna dengan supraklavikula menggunakan ultrasonografi. Metode: Penelitian  ini  menggunakan  metode  ekperimen  kuasi  (eksperimen  semu).  Penelitian dilakukan  di  RSUP  H.  Adam  Malik  Medan  dengan  besar  sampel  sebanyak  56  orang.  Dilakukan pencatatan  karakteristik,  kedalaman  tip  KVS,  rasio  sukses,  jumlah  percobaan,  durasi  insersi,  dan komplikasi, dengan uji analisis Independent T-Test . Hasil: Terdapat 28 orang melalui prosedur supraklavikula dan 28 orang melalui prosedur jugularis interna. Frekuensi sampel dengan ujung tip yang tepat sebanyak 23 sampel (82,14%) dan 5 sampel (17,86%) tidak tepat. Dari uji Chi-Square diketahui bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara kelompok dengan tingkat ketepatan kedalaman tip KVS di atas atrium kanan (p = 1,000). Rerata waktu pemasangan KVS dengan pendekatan jugularis interna adalah 19,64 (2,18) menit dan pendekatan  supraklavikula  adalah  21,11  (2,28)  menit,  dan  kecepatan  secara  keseluruhan  adalah 20,28 (2,33) cm. Terdapat perbedaan yang signifikan antara pendekatan jugularis interna dengan supraklavikula (p < 0,05).
Simpulan : Pemasangan KVS dengan pendekatan teknik jugular interna lebih efektif dibandingkan supraklavikula dinilai dari waktu pemasangan, tingkat ketepatan sebesar 82,14 % dan tidak memiliki komplikasi. Pemasangan KVS pada teknik jugular interna memiliki tingkat keberhasilan yang sama dengan teknik supraklavikula. Pemasangan KVS pada teknik jugular interna lebih cepat dibandingkan teknik supraklavikula yang bermakna secara statistik. Komplikasi tidak dijumpai pada pemasangan KVS pada jugular interna dan supraklavikula.
Kata Kunci : Kateter vena sentral; ultrasonografi; vena jugular interna; vena supraklavikula
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i2.338

## ABSTRACT
Background: Central venous catheters (CVC) are useful for invasive monitoring of hemodynamic resuscitation. The use of ultrasonography (USG) can reduce complications when inserting CVC. This study was conducted to determine the effectiveness of CVC installation between the internal jugular and supraclavicular approach using ultrasonography. Methods: This  study  used  a  quasi-experimental  method  (quasi-experiment).  The  research  was conducted at H. Adam Malik General Hospital Medan with a sample size of 56 people. Characteristics, CVC tip depth, success ratio, number of trials, duration, and complications were recorded, the analysis test used the Independent T-Test.
Results: There  were  28  people  for  supraclavicular  and  internal  jugular  approach.  The  frequency of samples with the right tip was 23 samples (82.14%) and 5 samples (17.86%) were not correct. There was no correlation between the groups with the level of accuracy of the CVC tip depth above the right atrium (p=1.000). CVC insertion mean time via internal jugular approach was 19.64 (2.18) minutes and the supraclavicular approach was 21.11 (2.28) minutes, and the overall speed was 20.28 (2.33) minutes. There was a significant difference between the internal jugular and supraclavicular approaches (p<0.05).
Conclusion: The  internal  jugular  approach  is  more  effective  than  the  supraclavicular  approach, judging  by duration, the accuracy rate is 82.14% and has no complications. The internal jugular approach has the same success rate as the supraclavicular. The internal jugular was faster than the supraclavicular approach which was statistically significant. Complications were not found either internal jugular or supraclavicular approach.
Keywords: Central venous catheter; internal jugular veins; supraclavicular veins; ultrasonography
ORIGINAL ARTICLE
*corresponding author
Comparison of The Effectiveness of The Internal Jugular and Supraclavicular Approach in Central Venous Cateter Installation

## with USG Guidance at H. Adam Malik Hospital Medan
Muhammad Fauzi 1* , Bastian Lubis 1 , Rr. Sinta Irina 1
1.  Departement  of  Anesthesiology  and  Intensive  Care,  Faculty  of  Medicine,    Universitas Sumatera Utara - H. Adam Malik General Hospital, Medan, Indonesia
DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i2.338
Teknik kateter vena sentral (KVS) telah terbukti efektif  untuk  akses  cepat  ke  sistem  vena sentral.  Pemasangan  KVS  sendiri  memiliki manfaat  sebagai  alat  untuk  melakukan pemantauan  secara  invasif  dan  sebagai  alat resusitasi hemodinamik agresif. Oleh karena itu, kemampuan untuk mendapatkan akses vaskular yang  cepat  dan  akurat  menjadi  keterampilan penting  yang  harus  dimiliki  oleh  dokter. 1 Ada berbagai indikasi pemasangan KVS, seperti terapi cairan, pemantauan tekanan vena sentral, akses ke hemodialisis, infus zat hipertonik atau iritatif. Ada tiga tempat akses utama untuk pemasangan kateter vena sentral yaitu vena jugularis interna, vena femoralis komunis, dan vena suprakalvikula. Akses vena suprakalvikula memiliki risiko infeksi yang  lebih  rendah  dibandingkan  dengan  vena jugularis  interna  atau  femoralis,  lebih  mudah dipasang pada pasien dengan trauma terfiksasi berat, membutuhkan lebih sedikit tenaga kerja selama  intubasi  endotrakeal,  dan  bersifat mekanis pada sistem kardiopulmoner. 2,3 Pendekatan  infraklavikula  dan  pendekatan suprakalvikula  adalah  dua  kateterisasi  vena suprakalvikula  yang  dilaporkan  dalam  literatur. Penggunaan  ultrasonografi  (USG)  dapat mengurangi angka komplikasi dan meningkatkan kualitas dan keamanan saat pemasangan KVS. 1 Insiden  komplikasi  pada  pemasangan  KVS  via jugular  interna  lebih  rendah  dibandingkan dengan  tanpa  menggunakan  USG.  Dilaporkan bahwa insiden posisi tip KVS intraatrium setelah teknik penempatan konvensional berkisar antara 8  hingga  47%  dan  insiden  perforasi  pembuluh darah  tampaknya  berkisar  antara  sekitar 0,25%  hingga  0,4%.  Berdasarkan  pemaparan sebelumnya,  diketahui  bahwa  masih  banyak pendapat  berbeda  tentang  perbandingan keefektivitasan  pemasangan  KVS  antara  teknik jugular interna dengan supraklavia. 4 Oleh karena itu  penelitian  ini  dilakukan  untuk  mengetahui efektivitas pemasangan KVS antara teknik jugular interna  dengan  supraklavikula  menggunakan USG terhadap pasien dewasa.

## PENDAHULUAN

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  dilakukan  setelah  mendapat  izin dari  komisi  etik  penelitian bidang kesehatan
Fakultas  Kedokteran  Universitas  Sumatera Utara  dengan  nomor  lulus  kaji  etik  244/KEPK/ USU/2023. Penelitian ini menggunakan metode ekperimen  kuasi  (eksperimen  semu)  dengan metode penelitian yang dalam pelaksanaannya tidak  menggunakan  penugasan  random. Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan. Sampel pada penelitian ini  merupakan  pasien  yang  akan  melakukan pemasangan  KVS  di  ruang  tindakan  IGD,  ICU, atau operasi Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik  Medan,  yang  memenuhi  kriteria  inklusi. Dari  perhitungan  sampel,  didapatkan  besar sampel minimal sebanyak 56 sampel. Dilakukan pencatatan karakteristik dan efektivitas metode yang  dipilih  dengan  penilaian  variabel  berupa kedalaman  tip  KVS,  rasio  sukses,  jumlah percobaan,  durasi  lama  insersi,  dan  komplikasi yang terjadi. Kemudian dilakukan analisis dengan menggunakan uji Independent-T.

## HASIL PENELITIAN
Pada  penelitian  ini  terdapat  56  orang  subjek penelitian,  dengan  kriteria  inklusi  dan eksklusi, di mana  28  orang  melalui  prosedur supraklavikula  dan  28  orang  melalui  prosedur jugularis  interna.  Pasien  didominasi  oleh  jenis kelamin laki-laki sebanyak 33 orang (58,9%) dan rentang usia terbanyak adalah pada usia 51-60 tahun (30,3%).
Frekuensi  sampel  jugularis  interna  yang  ujung tip  tepat  sebanyak  23  sampel  (82,14%)  dan 5  sampel  (17,86%)  tidak  tepat.  Selanjutnya untuk  percobaan  menggunakan  supraklavikula sebanyak 23 sampel (82,14%) tepat, sedangkan 5 sampel (17,86%) ujung tip tidak tepat. diketahui analisis  dilakukan  menggunakan  uji  Chi-Square dan  diketahui  bahwa  tidak  terdapat  hubungan yang signifikan antara kelompok dengan tingkat ketepatan  kedalaman  tip  KVS  di  atas  atrium kanan (p = 1,000).
Rata-rata (±standar deviasi) waktu pemasangan KVS  dengan  pendekatan  jugularis  interna adalah  19,64  (2,18)  menit  dan  pendekatan supraklavikula  adalah  21,11  (2,28)  menit,  dan kecepatan  secara  keseluruhan  adalah  20,28 (2,33) cm.
Berdasarkan  data  tersebut,  dilakukan  analisis dengan Independent T-Test dan  didapatkan

## Tabel 1. Karakteristik responden
Jugularis Interna Supraklavikula Total N (%) N % N % Jenis kelamin Laki - laki 16 28,6 17 30,4 33 (58,9) Perempuan 12 21,4 11 19,6 23 (41,1) Usia (tahun) 21-30 2 3,6 3 5,3 5 (8,9) 31-40 2 3,6 2 3,6 4 (7,2) 41-50 5 8,9 3 5,3 8 (14,2) 51-60 6 10,7 12 21,4 18 (32,1) 61-70 10 17,8 7 12,5 17 (30,3) >70 3 5,3 1 1,8 4 (7,2)
nilai p = 0,017 (p < 0,05) yang berarti memiliki perbedaan  yang  signifikan  antara  pendekatan jugularis interna dengan supraklavikula. Berdasarkan  penilaian  kejadian  komplikasi
terhadap pemasangan, diketahui tidak terdapat kejadian komplikasi terhadap pemasangan KVS baik  pada  pendekatan  jugularis  interna  dan supraklavikula.
Tabel 2. Analisis kelompok jugularis interna dan supraklavikula dengan tingkat ketepatan kedalaman tip KVS di atas atrium kanan
Ketepatan Total N (%) Nilai P Tepat Tidak Tepat N % N % Jugularis Interna 23 82,14 5 17,86 28 (50) 1,000 Supraklavikula 23 82,14 5 17,86 28 (50) Total 46 82,14 10 17,86 56 (100)
Tabel 3. Analisis waktu pemasangan kateterisasi vena sentral Waktu (Menit) Mean ±SD Nilai P Jugularis Interna 19,64 2,18 0,017 Supraklavikula 21,11 2,28 Total 20,28 2,33

## PEMBAHASAN
Penempatan  KVS  adalah  salah  satu  prosedur invasif  yang  paling  sering  dilakukan  untuk manajemen  pasien  sakit  kritis  dengan  dua rute  vena  utama  yaitu  vena  jugularis  interna dan  vena  subklavia.  Vena  subklavia  adalah area  yang  paling  direkomendasikan  untuk pemasangan KVS karena risiko infeksi yang lebih rendah dan kemampuannya untuk memberikan kenyamanan  pasien  dalam  penggunaan  jangka
panjang.  Pemasangan  KVS  sendiri  memiliki manfaat  sebagai  alat  untuk  melakukan pemantauan  secara  invasif  dan  sebagai  alat resusitasi  hemodinamik  agresif.  Ada  berbagai indikasi pemasangan KVS, seperti terapi cairan, pemantauan,  dan  resusitasi  hemodinamik. Pemasangan  KVS  dapat  dilakukan  dengan menggunakan panduan USG untuk mengurangi jumlah  komplikasi  terkait  prosedural  tersebut. Komplikasi pemasangan KVS antara lain adalah
pneumotoraks,  kerusakan  vena  dan  saraf, infeksi, trombosis, malposisi, pelipatan kateter, hemotoraks, tamponade jantung, udara emboli, aritmia, dan bahkan kematian. Oleh karena itu, dokter yang melakukan pemasangan KVS harus mempertimbangkan  risiko  dan  manfaat  dari prosedur tersebut. 16
Dalam  penelitian  sebelumnya,  KVS  internal dilakukan  pada  206  (52%)  pasien  dan  kateter vena subklavia pada 192 (48%) pasien. Tingkat keberhasilan  keseluruhan  adalah  99%  pada kelompok vena jugularis internal dan 96,9% pada kelompok  vena  subklavia  (p  =  0,2).  Sebanyak 64%  kateter  berhasil  ditempatkan  pada  upaya pertama  pada  kedua  kelompok. 18 Kolaps  vena lebih sering terjadi pada kelompok vena jugularis interna  daripada  kelompok  supraklavikula  (p  < 0,001; OR = 9,17, 95% CI [2,68–31,42]). 17 Selama  kanulasi,  vena  jugularis  interna  dapat kolaps karena tekanan probe atau jarum. Kanulasi vena subklavia tidak menimbulkan kesulitan ini karena  fiksasi  dinding  anterior  pada  klavikula. Hal  ini  memberikan  perlindungan  terhadap kolaps  vena  dan  memungkinkan  penyisipan jarum secara lateral, memungkinkan penyisipan panduan metalik secara aksial. 19 Berdasarkan studi lainnya, peneliti membandingkan  rute  vena  brakiosefalika  dan vena  jugularis  interna  pada  anak-anak  yang sakit kritis dan melaporkan tingkat keberhasilan upaya pertama masing-masing 73% dan 37,5% (p = 0,017). Pendekatan supraklavikula memiliki beberapa  keunggulan  anatomis  dan  lebih nyaman  daripada  pendekatan  jugularis  pada pasien sadar. 20 KVS interna yang dipandu USG dapat dilakukan dengan  menggunakan  dua  teknik:  sumbu pendek atau sumbu panjang. Di ICU, pendekatan supraklavikula  merupakan  alternatif  yang  baik untuk  vena  jugularis  interna  terutama  pada pasien  hipovolemik  atau  dengan  hemodinamik tidak stabil. Hasil yang berbeda dapat dipengaruhi oleh berbagai macam faktor, termasuk keahlian dari relawan atau operator yang bertugas dalam pemasangan KVS tersebut. 20 Pemasangan  KVS  adalah  intervensi  penting pada  pasien  sakit  kritis  untuk  berbagai  tujuan, seperti resusitasi volume, pemantauan tekanan vena sentral, pengambilan  sampel darah, pacu jantung  transvenous,  akses  hemodialisis,  dan
infus kontinu hipertonik atau inotropik. Terdapat beberapa  pendekatan  dalam  pemasangan kateter  vena  sentral,  seperti  pendekatan jugularis interna dan supraklavikula. Pendekatan jugularis  interna  lebih  mudah  dilakukan  dan lebih  cepat  dibandingkan  dengan  pendekatan supraklavikula.  Sementara  itu,  pemasangan kateter vena subklavikula yang dipandu oleh USG secara real-time adalah pendekatan yang mudah dan aman untuk digunakan pada pasien dewasa. Panduan  USG  secara  real-time  menampilkan vena  subklavikula  dan  aksis  panjang  jarum sepanjang  prosedur  penyisipan  dari  kulit ke  vena  subklavikula.  Hal  ini  meningkatkan tingkat  keberhasilan  keseluruhan  dan  tingkat keberhasilan  upaya  pertama.  Pendekatan supraklavikula harus dipertimbangkan, terutama pada  neuroanestesi,  di  mana  pendekatan jugularis kanan berhubungan dengan penurunan tekanan  perfusi  serebral,  peningkatan  tekanan intrakranial,  dan  stasis  vena.  Pendekatan supraklavikula lebih nyaman daripada pendekatan jugularis pada pasien sadar. Metode ini dapat digunakan secara relatif aman sebagai teknik  primer  atau  alternatif  ketika  tempat kateterisasi lainnya tidak dapat diakses. 16
Pemasangan  KVS  melalui  pendekatan  jugularis interna  dan  supraklavikula  memiliki  risiko komplikasi  yang  berbeda.  Komplikasi  yang mungkin  terjadi  meliputi  cedera  pembuluh darah,  infeksi,  salah  penempatan,  hematoma, pneumotoraks,  hemotoraks,  aritmia,  dan trombosis.  Pada  pendekatan  jugularis  interna, penggunaan  USG  meningkatkan  tingkat keberhasilan  keseluruhan  dan  mengurangi komplikasi  seperti  pungsi  arteri,  hematoma, serta  waktu  dan  jumlah  upaya  hingga  kanulasi berhasil. 22 Sementara  pada  pendekatan supraklavikula,  penggunaan  USG  menurunkan insersi arteri yang tidak disengaja dan terjadinya hematoma. Perforasi arteri subklavia lebih jarang terjadi  tetapi  dapat  menyebabkan  komplikasi yang mematikan. 22,24
Komplikasi paru meliputi pneumotoraks, cedera trakea,  atau  emboli  udara.  Pneumotoraks atau  pneumomediastinum  terjadi  pada  sekitar 1%  kasus.  Risiko  komplikasi  meningkatkan morbiditas,  mortalitas,  dan  biaya  perawatan kesehatan. Komplikasi akses vena sentral dapat dihindari  dengan  teknik  steril  yang  tepat  dan

## SIMPULAN
Pemasangan  KVS  dengan  pendekatan  teknik jugular  interna  lebih  efektif  dibandingkan dengan  teknik  supraklavikula  dinilai  dari waktu  pemasangan,  dengan  tingkat  ketepatan sebesar 82,14 % dan tidak memiliki komplikasi. Pemasangan  KVS  pada  teknik  jugular  interna memiliki tingkat keberhasilan yang sama dengan teknik  supraklavikula.  Pemasangan  KVS  pada teknik jugular interna lebih cepat dibandingkan teknik  supraklavikula  dan  memiliki  nilai  yang bermakna  atau  signifikan  secara  statistik. Komplikasi  tidak  dijumpai  pada  pemasangan KVS pada jugular interna dan supraklavikula. Dari  penelitian  ini,  peneliti  menemukan beberapa  kekurangan.  Saran  untuk  penelitian selanjutnya,  pada  pelayanan  terhadap  pasien pada pemasangan KVS sebaiknya menggunakan pendekatan jugularis interna karena lebih efektif dibandingkan dengan pendekatan supraklavikula. Selain  itu,  perlu  untuk  dilakukannya  studi dengan  kerangka  ilmiah  yang  sama  namun dengan jumlah sampel lebih besar dan variabel terukur  lebih  mendetail.  Kelebihan  penelitian ini  dapat  menjelaskan  mengapa  pilihan  akses vena  sentral  melaui  jugular  interna  lebih  baik bila  dibandingkan  dengan  supraklavikular  dari waktu  yang  dibutuhkan  untuk  pemasangan vena  sentral.  Waktu  yang  dibutuhkan  dalam pemasangan  dapat  mewakiliki  dari  efisiensi metode  yang  dipilih  mengingat  komplikasi yang tidak berbeda signifikan dan tidak adanya hubungan metode yang dipilih dengan ketepatan tip.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Thakur A, Kaur K, Lamba A, Taxak S, Dureja J,  Singhal  S,  et  al.  Comparative  evaluation of  subclavian  vein  catheterisation  using supraclavicular versus infraclavicular approach.  Indian  J  Anaesth.  2014 Mar;58(2):160-4.
doi: 10.4103/0019- 5049.130818.
2. Bodkhe  A,  Purohit  A,  Pitale  C,  Bhirud H. Subclavian vein catheterization: Comparative  evaluation  of  supraclavicular versus  infraclavicular  approach  in  oncology patients.  Indian  J  Clin  Anaesth.  2021;  8(3): 408–12. doi:10.18231/j.ijca.2021.078.
3.  Manjunatha C, Srinivas Prasad CG, Srinivasan
NM,  Dongare  PA,  Kumar  KM.  Comparison of  Subclavian  Vein  Catheterization  Using Supraclavicular Versus
Infraclavicular
Approach  with  Ultrasonografi.  Indian  J  of Anesth  and  Analg.  2020;7(1):  279–83.  doi: 10.21088/ijaa.2349.8471.7120.38.
4.  Jayaraman  J,  Shah  V.  Bedside  prediction of  the  central  venous  catheter  insertion depth – Comparison of different techniques. J  Anaesthesiol  Clin  Pharmacol.  2019  Apr- Jun;35(2):197-201.  doi:  10.4103/joacp. JOACP_125_16.
5.  Lok  CE,  Huber  TS,  Lee  T,  et  al;  National Kidney  Foundation.  KDOQI  Clinical  Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020 Apr;75(4 Suppl 2):S1- S164. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.12.001.
6.  Saugel  B,  Scheeren  TWL,    Teboul  JL. Ultrasonografi-guided central venous catheter placement: a structured review and recommendations  for  clinical  practice.  Crit Care.  2017;21(1):225.  doi:10.1186/s13054- 017-1814-y.
7.  Ishizuka  M,  Nagata  H,  Takagi  K,  Kubota  K. Right Internal Jugular Vein Is Recommended for  Central  Venous  Catheterization.  J Invest  Sur.  2010  Apr;23(2):110-4.  doi: 10.3109/08941930903469342.
dengan  kemajuan  teknologi  medis  seperti menggunakan  panduan  ultrasonografi  untuk meningkatkan akurasi penempatan. 17,24

## UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti mengucapkan terima kasih kepada pihak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sudah memberikan izin dalam penelitian. Ucapan  terima  kasih  juga  disampaikan  kepada pihak  RSUP  H  Adam  Malik  Medan  yang  sudah
memberikan  tempat,  sarana,  dan  prasarana selama  penelitian  berlangsung.  Ucapan  terima kasih disampaikan juga kepada pihak-pihak yang membantu selama penelitian berlangsung.
8. Rosenthal RJ, Rosales A, Menzo EL, Dip FD. Mental  Conditioning  to  Perform  Common Operations  in  General  Surgery  Training: A  Systematic  Approach  to  Expediting  Skill Acquisition  and  Maintaining  Dexterity  in Performance.  Cham:  Springer  International Publishing.2020. doi:10.1007/978-3-319- 91164-9.
9.  Chaskar V, Karnik PP, Dave NM, Garasia M. Comparative  Study  of  Three  Methods  for Depth of Central Venous Catheter Placement in  Children:  An  Observational  Pilot  Study’, Turk  J  Anaesthesiol  Reanim.  2018;46:116– 20. doi: 10.5152/TJAR.2018.32748.
10. Souadka  A,  Essangri  H,  Boualaoui  I, Ghannam  A,  Benkabbou  A,  Amrani  L,  et al.    Supraclavicular  versus  infraclavicular approach  in  inserting  totally  implantable central  venous  access  for  cancer  therapy: A  comparative  retrospective  study.  2020. PLoS  ONE  15(11):  e0242727.  doi:  10.1371/ journal.pone.0242727.
11. Trabelsi  B,  Hajjej  Z,  Drira  D,  Yedes  A, Labbene  I,  Ferjani  M,  et  al.  Comparison of  ultrasound-guided  internal  jugular vein  and  supraclavicular  subclavian  vein catheterization  in  critically  ill  patients:  a prospective,  randomized  clinical  trial.  Ann Intensive  Care.  2022  Oct  1;12(1):91.  doi: 10.1186/s13613-022-01065-x.
12. Jamshidi,  R.  Central  venous  catheters: Indications,  techniques,  and  complications. Elsevier. 2019; Volume 28, Issue 1, 26-32. 13. Gowda  KY,  Desai  SN.  Comparison  of ultrasonografi-guided  internal  jugular  vein cannulation versus supraclavicular approach to  brachiocephalic  vein  cannulation–A prospective, single-blind, randomised study. Indian  J  Anaesth.  2022  Aug;66(8):553-558. doi: 10.4103/ija.ija_948_21.
14. Beccaria PF, Silvetti S, Lembo R, Landoni G, Monti G, Zambon M, et al. The brachiocephalic vein as a safe and viable alternative to internal jugular vein for central venous cannulation. Anesth Analg. 2018 Jul;127(1):146-150. doi: 10.1213/ANE.0000000000003357. 15. Abdelmaboud  MA.  Ultrasonografi-guided supraclavicular brachiocephalic vein cannulation  versus  internal  jugular  vein cannulation  in  young  children.  Research
and  Opinion  in  Anesthesia  and  Intensive Care.  2019;  6(4):455.  doi:  10.4103/roaic. roaic_81_18.
16. Tomar GS, Chawla S, Ganguly S, Cherian G, Tiwari A. Supraclavicular approach of central venous catheter insertion in critical patients in  emergency  settings:  Re-visited.  Indian J  Crit  Care  Med.  2013  Jan;17(1):10-5.  doi: 10.4103/0972-5229.112145.
17. Byon HJ, Lee GW, Lee JH, Park YH, Kim HS, Kim CS, Kim JT. Comparison between ultrasound- guided  supraclavicular  and  infraclavicular approaches for subclavian venous catheterization  in  children--a  randomized trial. Br J Anaesth. 2013 Nov;111(5):788-92. doi: 10.1093/bja/aet202.
18. Eibach  M;  Kilinc  F;  Gessier  F;  Strouhal  U; Seifert V; Behmanesh B. Safety of Subclavian Venous  Catheterization  Using  Anatomical Landmark Technique Versus Ultrasonografi- Guided  Internal  Jugular  Central  Venous Method  Inserted  in  The  Neuro-Intensive Care  Unit.  ResearchSquare.  2021:  1-8.  doi: 10.21203/rs.3.rs-186209/v1.
19. Balaban  O,  Aydın  T.  Ultrasound-Guided Subclavian  Vein  Cannulation  in  Neonate via  Supraclavicular  Approach.  Case  Rep Anesthesiol.  2017;2017:9789427.  doi: 10.1155/2017/9789427.
20. Trabelsi  B,  Hajjej  Z,  Drira  D,  Yedes  A, Labbene  I,  Ferjani  M,  et  al.  Comparison of  ultrasound-guided  internal  jugular vein  and  supraclavicular  subclavian  vein catheterization  in  critically  ill  patients:  a prospective,  randomized  clinical  trial.  Ann Intensive  Care.  2022  Oct  1;12(1):91.  doi: 10.1186/s13613-022-01065-x.
21. Kim SK, Ahn JH, Lee YK, Hwang BY, Lee MK, Kim  IS.  Accuracy  of  Catheter  Positioning during  Left  Subclavian  Venous  Access: A  Randomized  Comparison  between Radiological  and  Topographical  Landmarks. J  Clin  Med.  2022  Jun  27;11(13):3692.  doi: 10.3390/jcm11133692.
22. Saugel  B,  Scheeren  TWL,  Teboul  JL. Ultrasound-guided  central  venous  catheter placement:  a  structured  review  and recommendations  for  clinical  practice.  Crit Care. 2017 Aug 28;21(1):225. doi: 10.1186/ s13054-017-1814-y.
23. Lee  DJ,  Yun  JC,  Choi  HR,  Im  UJ,  Woo SH.  Subclavian  artery  perforation  and hemothorax  after  right  internal  jugular vein  catheterization.  Korean  J  Anesthesiol. 2013  Jun;64(6):558-9.  doi:  10.4097/ kjae.2013.64.6.558.
24. Subramanian A, Richards N. Central Venous Catheter  Placement  Gone  Awry:  A  Case Report  of  Right  Internal  Jugular  Central Line  Entering  Subclavian  Artery.  Cureus. 2022  Nov  4;14(11):e31093.  doi:  10.7759/ cureus.31093.