## Efek Penggunaan Propofol terhadap Kejadian Disfungsi Kognitif Pasca Operasi pada Pasien Lanjut Usia: Sebuah Telaah Sistematik
Riyadh Firdaus *) , Aida Rosita Tantri *) , Daffa Abhista Wicaksana **), Sandy Theresia *) , Vircha Anakotta *) *) Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta, **) Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
Abstrak
Latar Belakang dan Tujuan : Disfungsi kognitif pascaoperasi/ Postoperative Cognitive Dysfunction (POCD) umum terjadi pada pasien usia lanjut setelah operasi. Propofol merupakan salah satu agen anestesi yang sering digunakan, namun keterkaitannya dengan kejadian POCD. Telaah sistematik ini bertujuan mengetahui efek anestesi propofol terhadap POCD pada pasien lanjut usia. Subjek dan Metode : Penelusuran literatur melalui database PubMed, Cochrane, dan ScienceDirect untuk mengidentifikasi semua uji acak yang membandingkan tingkat kejadian POCD pada pasien lanjut usia ≥ 55 tahun yang menerima agen anestesi propofol dengan agen anestesi lainnya dan dipublikasikan dalam Bahasa Inggris. Artikel sekunder yang bukan merupakan jurnal dan artikel penelitian akan dieksklusi. Cochrane Risk of Bias digunakan untuk menilai potensi bias.
Hasil : Kami mengidentifikasi 3 uji acak dengan total 478 pasien yang menjalani pembedahan. 478 pasien yang menjalani operasi non-kardiak. 212 subjek mendapatkan intervensi propofol, 266 mendapat intervensi agen anestesi lain seperti dexmedetomidine, midazolam, atau sevoflurane. Mayoritas membahas perbandingan propofol dan agen anestesi lain terhadap kejadian POCD pada bedah non-kardiak Simpulan :  Propofol  dan  agen  anestesi  lain  seperti  dexmedetomidine,  midazolam,  dan  sevoflurane  tidak menunjukkan  perbedaan  yang  signifikan  terhadap  insidensi  POCD  pada  pasien  lanjut  usia.  Namun,  propofol terbukti memiliki insidensi POCD jangka pendek yang lebih rendah dibandingkan dengan agen anestesi lain.
Kata kunci : Postoperative Cognitive Dysfunction (POCD), propofol, dan lanjut usia JNI 2022; 11 (3):144-51
Effects of Propofol Use on the Incidence of Postoperative Cognitive Dysfunction in Elderly Patients: A Systematic Study
Abstract
Background and Objective : and Objective: Postoperative cognitive dysfunction (POCD) is common in elderly patients after surgery where the use of anesthetic agents is one of the risk factors. Propofol is one of the commonly used anesthetic agents, but its association with the incidence of POCD is still unclear. This systematic study aims to determine the anesthetic effect of propofol on POCD in elderly patients. Subject and Method : A literature search was conducted through the PubMed, Cochrane, and ScienceDirect databases to identify all randomized trials comparing the incidence of POCD in elderly patients 55 years of age receiving the anesthetic propofol with other anesthetic agents and published in English. Secondary articles that are not journals and research articles will be excluded. The Cochrane Risk of Bias was used to assess potential bias. Results : We identified 3 randomized trials with a total of 478 patients undergoing surgery. 478 patients who underwent non-cardiac surgery. 212 subjects received propofol intervention, 266 received other anesthetic agents such as dexmedetomidine, midazolam, or sevoflurane. Subjects ranged from 80 patients to 234 patients. The majority discussed the comparison of propofol and other anesthetic agents on the incidence of POCD in non-cardiac surgeries such as hip or knee arthroplasty, surgical resection of thoracic, gastrointestinal, gynecological, and hepatobiliary tumors. Conclusion : Propofol and other anesthetic agents such as dexmedetomidine, midazolam, and sevoflurane did not show a significant difference in the incidence of POCD in elderly patients. However, propofol has been shown to have a lower incidence of short-term POCD compared to other anesthetic agents
Key words : Postoperative Cognitive Dysfunction (POCD), propofol, and the elderly
JNI 2022; 11 (3):144-51
This article is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License. © Riyadh Firdaus, Aida Rosita Tantri, Daffa Abhista Wicaksana (2022) under the CC-BY- NC-SA  license

## I.   Pendahuluan
Disfungsi kognitif pascaoperasi/ Postoperative Cognitive Dysfunction (POCD) adalah gangguan halus berupa penurunan proses berpikir, yang mungkin mempengaruhi domain kognisi yang terisolasi, seperti memori verbal, memori visual, pemahaman bahasa, abstraksi visuospasial, perhatian, atau konsentrasi dalam serangkaian tes neuropsikologis sebelum dan sesudah operasi. 1 POCD merupakan komplikasi pasca operasi yang umum pada pasien usia lanjut, dengan insiden 25–40%, 10% dan 1% pada 1 minggu, 3 bulan, dan 1 tahun setelah operasi. 2
Penilaian POCD menggunakan sejumlah tes kognitif yang diberikan sebelum dan sesudah operasi dan ditentukan batas untuk penurunan signifikan  pada  jumlah  tes  minimum.  POCD ditegakkan ketika pasien tidak dapat kembali ke kognisi dasar seperti yang telah ditentukan oleh serangkaian nilai tes neuropsikologis. 2
POCD memiliki dampak sosial dan ekonomi yang luas dimana penurunan kognitif dikaitkan dengan hilangnya kemandirian, penurunan kualitas hidup, hingga kematian. 3 POCD juga mengganggu kepatuhan pengobatan pasca operasi dan mengganggu prognosis pasien. Pasien lanjut usia, khususnya, rentan terhadap gangguan memori dan jenis gangguan kognitif lainnya setelah operasi bedah. 3
Faktor risiko utama POCD meliputi operasi invasif besar, durasi anestesi, usia lanjut, riwayat alkoholisme, penggunaan obat antikolinergik, dan faktor perioperatif lainnya.
Salah satu faktor perioperatif yang mempengaruhi adalah pemilihan agen anestesi yang digunakan. 4 Studi lebih lanjut menunjukkan bahwa isoflurane  dapat  mengaktivasi  jalur  IL-1β  dan menyebabkan kerusakan sel hipokampus, yang dapat menyebabkan gangguan kognitif terkait. 5 Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa anestesi inhalasi dengan sevofluran atau isofluran dapat menginduksi disfungsi kognitif pada tikus tua, tidak demikian dengan propofol; 6-8 namun, dalam model bedah tikus usia tua, fungsi kognitif setelah anestesi inhalasi tidak berbeda dengan setelah anestesi propofol. 9 Sebuah meta-analisis
baru-baru ini menunjukkan bahwa kejadian POCD lebih rendah pada pasien usia lanjut yang menjalani operasi pembedahan setelah anestesi propofol daripada setelah anestesi dengan agen lain 10 , tetapi tingkat buktinya rendah karena hanya beberapa artikel yang dimasukkan, dan titik waktu dari POCD yang dilaporkan dalam uji coba ini tidak konsisten. Prosedur pembedahan menyebabkan peradangan perifer, meningkatkan permeabilitas sawar darah- otak, dan menyebabkan peradangan saraf, yang berkontribusi pada perkembangan POCD. 11 Beberapa studi klinis telah melaporkan dampak anestesi inhalasi dan propofol pada peradangan sistemik pasca operasi atau peradangan saraf pada pasien bedah pembedahan lanjut usia. 12 Belum diketahui apakah efek anestesi umum pada peradangan pasca operasi konsisten dengan efek pada POCD dan kebutuhan tingkat kognitif pasca operasi.

## II.    Subjek dan Metode
Telaah sistematik ini dilakukan dengan mengacu pada Cochrane handbook for systematic reviews of interventions dan disusun sesuai dengan alur penapisan Preferred   Reporting    Items for Systematic Review and Meta-Analysis (PRISMA). Semua kriteria artikel, kata kunci pencarian, dan item data telah ditentukan sebelumnya.
Kriteria Eligibilitas Semua artikel uji randomisasi acak yang membandingkan efek propofol dengan agen anestesi lain terhadap kejadian POCD pada pasien usia lanjut diskrining melalui kriteria artikel. Kriteria inklusi yang digunakan, antara lain:  (1)  Populasi  lanjut  usia  usia  ≥55  tahun; (2) Desain penelitian uji randomisasi acak/ Randomized Control Trial (RCT); (3) Keluaran berupa kejadian Post-Operative Cognitive Dysfunction (POCD); (4) Studi terapeutik. Kriteria eksklusi yang ditetapkan adalah: (1) Artikel yang bukan merupakan jurnal dan research article (misalnya editorial, perspektif dan surat untuk editor, berupa tinjauan pustaka, telaah sistematik dan meta-analisis); (2) Artikel yang dipublikasikan selain dalam bahasa Inggris.
Efek Penggunaan Propofol Terhadap Kejadian Disfungsi Kognitif Pasca Operasi pada Pasien Lanjut Usia: Sebuah Telaah Sistematik

## 146        Jurnal Neuroanestesi Indonesia
Strategi Pencarian Penelusuran literatur melalui beberapa database antara lain PubMed, Cochrane, dan ScienceDirect. Tabel 1 mencantumkan istilah pencarian yang digunakan sebagai strategi pencarian. Pencarian dilakukan dengan menggunakan kata kunci yang
Tabel 1. Kata Kunci yang digunakan pada masing-masing database Database Kata Kunci Hasil Pencarian PubMed ((((POCD) OR (Post-Operative  Cognitive Dysfunction)) AND ((propofol[MeSH Terms]) OR (propofol[Title/Abstract])) AND ((elderly[Title/Abstract]) OR (older[Title/ Abstract]) 3 Cochrane MeSH descriptor: [Propofol] explore all tress AND MeSH descriptor: [Elderly] explore all tress AND ((Post-Operative Cognitive Dysfunction) OR (POCD)) 13 Science Direct ("POCD" OR " Post-Operative  Cognitive Dysfunction ") AND "Propofol" AND "Elderly") 579 disusun dengan operator boolean "AND" dan
" OR ", yang disesuaikan dengan format pencarian setiap database. Proses Seleksi Hasil pencarian diunggah ke perangkat lunak Mendeley (Mendeley-Desktop-1.19.8-OSX- Universal).  Duplikat  diidentifikasi  melalui Mendeley kemudian disingkirkan. Judul dan abstrak dipilah oleh 2 orang peninjau secara independent dilanjutkan pemilahan artikel penuh apakah memenuhi syarat atau tidak. Perselisihan pendapat antar dua peninjau diselesaikan oleh peninjau ketiga.
Ekstraksi Data Informasi yang diekstraksi dari literatur yang didapatkan adalah penulis dan tahun publikasi, desain penelitian, jumlah subjek, agen anestesi yang digunakan, dan luaran primer (insidensi POCD).
Risiko Bias Kualitas masing-masing studi dianalisis menggunakan Risk of Bias tool for randomized trials (RoB2). Penilaian meliputi 5 domain yaitu bias yang timbul dari proses randomisasi, deviasi

## III.   Hasil
Pencarian kata kunci pada database Pubmed, Cochrane, dan ScienceDirect menghasilkan 595 artikel. Setelah skrining judul, abstrak, menyaring duplikat, dan menyaring artikel yang memiliki naskah lengkap, didapatkan 3 artikel yang memenuhi kriteria tersebut. Total terdapat 595 artikel yang kami dapatkan dari pencarian artikel bersumber dari database Pubmed, Cochrane, dan ScienceDirect. Gambar 1 menunjukkan hasil diagram PRISMA. Setelah duplikat artikel dihilangkan, terdapat 435 artikel. Dengan skrining judul dan abstrak, kami mengeksklusi 424 artikel karena tidak memenuhi kriteria inklusi. Dari 11 artikel yang terskrining, terdapat 9 artikel yang dipilah berdasarkan kriteria eligibilitas. Hasil akhir yang didapat adalah 3 artikel penelitian. Tiga artikel merupakan studi randomisasi acak sejak tahun 2019 hingga 2020, dengan total pasien sebanyak 478 pasien yang menjalani operasi non-kardiak. 212 subjek mendapatkan intervensi propofol, 266 mendapat intervensi agen anestesi lain seperti dexmedetomidine, midazolam, atau sevoflurane.
dari intervensi yang dimaksudkan, data luaran yang hilang, pengukuran hasil, dan pemilihan hasil yang dilaporkan. Risiko bias dinilai oleh dua peninjau, dan jika ada ketidaksetujuan akan diselesaikan dengan konsensus.
Tabel 1. Karakteristik Artikel Penelitian Karakteristik n (%) Negara penelitian India 1 (33,3%) China 2 (66.7%) Bahasa publikasi Inggris 3 (100%) Pembagian kelompok intervensi 2 1 (33,3%) 3 2 (66,7%) Desain Grup parallel 3 (100%) Perbandingan intervensi Dexmedetomidine 2 (66,7%) Midazolam 1 (33,3%) Sevoflurane 1 (33,3%) Karakteristik dari artikel penelitian dapat dilihat pada tabel 1. Seluruh studi merupakan uji randomisasi acak, berasal dari 2 negara, yaitu China dengan 2 studi (66,7%) dan hanya 1 studi (33,3%) berasal dari India. Semua studi dipublikasikan dalam bahasa inggris sesuai dengan kriteria inklusi dan eligibilitas. Jumlah populasi pasien tiap artikel bervariasi dari yang paling sedikit 80 pasien, hingga paling banyak 234 pasien. Mayoritas membahas perbandingan propofol dan agen anestesi lain terhadap kejadian POCD pada bedah non-kardiak seperti operasi hip atau knee arthroplasty , operasi reseksi tumor toraks, gastrointestinal, ginekologi, dan hepatobilier. Penilaian risiko bias pada masing-masing 5 domain dan risiko bias keseluruhan dapat dilihat pada gambar 2. Secara keseluruhan, artikel yang digunakan memiliki risiko bias rendah.

## 148        Jurnal Neuroanestesi Indonesia

## Tabel 2. Hasil Luaran Studi Inklusi
Penulis Desain Jenis operasi Subjek Intervensi Tes neuropsikologi Luaran Chawdhary A, et al. (2020) RCT Operasi elektif non-kardiak. 80 (usia ≥55 tahun) Grup dexmedetomidine (40 pasien) , grup propofol (40 pasien). MMSE, VVLT, DSST, Trail making test, Stroop colour word test. POCD pada hari ketiga pasca-operasi: dexmedetomidine 32,5%; propofol 22.5% (p=0,31). POCD pada hari ketujuh pasca-operasi: dexmedetomidine 20%; propofol 27,5% (p=0,43). Li W, et al. (2019) RCT Hip atau knee arthroplasty . 164 pasien (usia ≥65 tahun) Dexmedetomidine (55 pasien), midazolam (54 pasien), dan propofol (55 pasien) MoCA, Stroop colour word test, Digit span test, Digit symbol test, Associative learning and memory test POCD pada 7 hari pasca operasi: propofol 18,2%, dexmedetomidine 40%, midazolam 51,9% (p=0,012 antara dex vs pro; p<0,001 antara pro vs mid). POCD 1 tahun pasca operasi: propofol 14%, dexmedetomidine 10,6%, midazolam 14,9% (p=0,631 antara dex vs pro; p=0,536 antara pro vs mid). Guo L, et al. (2020) RCT reseksi tumor toraks, gastrointestinal, ginekologi, dan hepatobilier. 234 pasien (usia 65-86 tahun) Sevoflurane (117 pasien), propofol (117 pasien) MMSE, B eck Depression Inventory, State Trait Anxiety Inventory, Verbal learning test, Concept shifting task, Stroop colour word test, letter digit coding POCD pada 7 hari pasca operasi: sevoflurane 29,1%, propofol 27,3% (p=0,764;
OR 1,094).
POCD 3 bulan pasca operasi:
sevoflurane 11,3%, propofol sebesar 9,2% (p=0,604; OR 1,264).

## IV.    Pembahasan
POCD umum terjadi setelah anestesi umum dan prosedur bedah besar dan ditandai dengan kesulitan mengingat, penurunan kinerja intelektual, ketidakmampuan untuk menyelesaikan tugas, kesulitan berkonsentrasi, gangguan pemahaman bahasa, dan masalah integrasi sosial. Durasi POCD bervariasi dan dapat bersifat sementara, persisten atau permanen. 13
Sebuah penelitian mendapatkan kelompok propofol memiliki insidensi POCD yang lebih rendah  dan  tidak  signifikan  pada  hari  ketiga (22,5% vs 32,5%; p=0,31) dan kelompok dexmedetomidine menunjukkan penurunan kejadian POCD pada hari ketujuh (27,5% vs 20%; p=0,43). 14 Secara keseluruhan, pasien pada kedua kelompok tidak mengembangkan POCD  yang  signifikan  sampai  hari  ketujuh pasca operasi. Namun yang menjadi catatan adalah terdapat peningkatan insidensi kejadian POCD pada hari ketujuh dibandingkan dengan hari ketiga pada kelompok propofol. Penelitian lain melaporkan hasil yang lebih bermakna dimana insidensi POCD pada 7 hari pasca operasi pada kelompok propofol lebih rendah  secara  signifikan  daripada  kelompok dexmedetomidine dan midazolam (18,2% vs 40% vs 51,9%; p=0,012; p=<0,001). 1 Ketika pasien diuji ulang 1 tahun pasca operasi, kejadian POCD tidak berbeda secara signifikan  di  antara  3  kelompok  tersebut (14% vs 10,6% vs 14,9%; p=0,631; p=0,536). Sebuah penelitian lain juga menemukan pada 7 hari pasca operasi tidak ada perbedaan yang signifikan  dalam  kejadian  POCD  antara  pasien yang  menerima  anestesi  sevoflurane  atau propofol (29,1% vs 27,3%; p=0,764). 15 Lalu 3 bulan setelahnya, juga tidak didapat perbedaan yang berarti pada kejadian POCD diantara 2 kelompok tersebut (11,3% vs 9,2%; p=0,604). Dari penjelasan hasil ketiga RCT yang telah ditelaah, propofol dan agen anestesi lain seperti dexmedetomidine, midazolam, dan sevoflurane  tidak  memberikan  perbedaan  yang signifikan terhadap insidensi POCD pada pasien lanjut usia. Namun, propofol hampir selalu menunjukkan hasil persentase insidensi yang lebih kecil dibandingkan agen anestesi lainnya.
Propofol memiliki efek protektif dengan mengaktifkan reseptor GABA, memodulasi sistem neurotransmitter eksitatorik asam amino, dan melindungi sel-sel otak terhadap stres oksidatif. Selain  itu,  kadar  IL-6  dan TNF-  α  yang  sangat tinggi berkaitan erat dengan POCD. Propofol telah dilaporkan menghambat aktivasi dan pelepasan astrosit IL-6 dan TNF- α di sistem saraf pusat. 16 POCD mungkin terkait dengan banyak faktor risiko, seperti ketidakseimbangan homeostasis kalsium, peradangan sistemik dan saraf dari trauma bedah, dan kerusakan neurodegenerasi endogen, di mana peran peradangan sangat penting. Pembedahan menyebabkan kerusakan jaringan perifer, dan kemudian damage-associated molecular patterns (DAMPs) dilepaskan dan berikatan dengan pattern recognition receptors (PRR), yang dapat mengaktifkan  NF-κB,  mendorong  sintesis  dan pelepasan  TNF-α  dan  IL-6  dari  makrofag,  dan meningkatkan permeabilitas sawar darah otak, yang akhirnya menyebabkan peradangan saraf. 17 Dampak agen anestesi umum pada peradangan sistemik dan peradangan saraf sangat rumit. Dalam percobaan pada hewan, propofol tidak menyebabkan peradangan saraf atau disfungsi kognitif, sedangkan sevoflourane atau midazolam dapat secara langsung menyebabkan peradangan saraf dan gangguan kognitif. 18 Sedangkan pada dexmedetomidine, yang merupakan agonis reseptor adrenergik alfa-2 yang sangat selektif, terkenal karena efek sedatif dan analgesiknya selama periode perioperatif dan dalam perawatan kritis. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa studi klinis Cina telah mengeksplorasi efek pencegahan dexmedetomidine pada POCD pada periode perioperatif, 19,20 dan hasilnya menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam kejadian POCD. Hal ini sejalan dengan propofol yang memiliki insidensi POCD yang lebih rendah dibandingkan dengan agen anestesi lain seperti yang disampaikan di ketiga penelitian yang telah ditelaah, terutama kejadian jangka pendek POCD. Terdapat beberapa keterbatasan dalam telaah sistematik ini, antara lain, studi yang digunakan merupakan uji acak dengan jumlah sampel relatif kecil, dosis agen anestesi dan rute pemberian yang digunakan dalam beberapa studi juga berbeda dan berpotensi menimbulkan perbedaan hasil secara klinis. Tidak adanya kriteria formal
Efek Penggunaan Propofol Terhadap Kejadian Disfungsi Kognitif Pasca Operasi pada Pasien Lanjut Usia: Sebuah Telaah Sistematik
150        Jurnal Neuroanestesi Indonesia
praoperasi maupun pasca operasi untuk evaluasi dan diagnosis POCD juga dapat menimbulkan bias. Selain itu, kebanyakan penelitian yang telah disebutkan di atas merupakan penelitian yang dilakukan pada pasien yang menjalani pembedahan non-kardiak, dan temuan-temuan tersebut tidak dapat diterapkan pada pasien yang menjalani pembedahan kardiak.

## V.   Simpulan
Kriteria formal pemeriksaan neuropsikiatri praoperasi maupun pascaoperasi perlu ditegakkan untuk evaluasi dan diagnosis POCD. Pada ketiga RCT yang telah ditelaah, propofol dan agen anestesi lain seperti dexmedetomidine, midazolam,  dan  sevoflurane  tidak  didapatkan perbedaan  yang  signifikan  terhadap  insidensi POCD pada pasien lanjut usia. Namun, jika kejadian POCD dalam jangka pendek, mayoritas penelitian membuktikan propofol memiliki insidensi POCD yang lebih rendah dibandingkan dengan agen anestesi lain.

## Daftar Pustaka
1.  Li WX, Luo RY, Chen C, Li X, Ao JS, Liu Y, et al. Effects of propofol, dexmedetomidine, and midazolam on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients: a randomized controlled preliminary trial. Chin Med J (Engl). 2019;132(4):437–45.
2.  Evered LA, Silbert BS. Postoperative cognitive dysfunction and noncardiac surgery. Anesth Analg. 2018;127(2):496– 505.
3.  Hua M, Min J. Postoperative cognitive dysfunction and the protective effects of enriched environment: a systematic review. Neurodegener Dis. 2020;20(4):113–22.
4.  Wang W, Wang Y, Wu H, Lei L, Xu S, Shen X, et al. Postoperative cognitive dysfunction: current developments in mechanism and prevention. Med Sci Monit. 2014;20:1908- 12.
5. Lin D, Zuo Z. Isoflurane induces hippocampal
cell injury and cognitive impairments in adult rats. Neuropharmacology. 2011;61(8):1354– 59.
6.  Berger M, Nadler JW, Browndyke J, Terrando N, Ponnusamy V, Cohen HJ, et al.
Postoperative cognitive dysfunction: minding the gaps in our knowledge of a common postoperative complication in the elderly.
Anesthesiol Clin. 2015;33(3):517–50.
7.  Hansen MV. Chronobiology, cognitive function and depressive symptoms in surgical patients. Dan Med J. 2014;61(9):B4914.
8.  Hu N, Guo D, Wang H, Xie K, Wang C, Li Y, et al. Involvement of the blood-brain barrier opening in cognitive decline in aged rats following orthopedic surgery and high concentration  of  sevoflurane  inhalation.
Brain Res. 2014;1551:13–24.
9.  Zhang J, Tan H, Jiang W, Zuo Z. The choice of general anaesthetics may not affect neuroinflammation  and  impairment  of learning and memory after surgery in rats. J Neuroimmune Pharmacol. 2015;10(1):179– 89.
10. Miller D, Lewis SR, Pritchard MW, Schofield- Robinson OJ, Shelton CL, Alderson P, et al. Intravenous versus inhalational maintenance of anaesthesia for postoperative cognitive outcomes in elderly people undergoing non cardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2018;8(8):CD012317.
11.  Konishi Y, Evered LA, Scott DA, Silbert BS. Postoperative cogntive dysfunction after sevoflurane  or  propofol  general  anaesthesia in combination with spinal anaesthesia for hip arthroplasty. Anaesth Intensive Care. 2018;46(6):596–600.
12.  Qiao Y, Feng H, Zhao T, Yan H, Zhang H, Zhao X. Postoperative cognitive dysfunction after inhalation anaesthesia in elderly patients undergoing  major  surgery:  the  influence  of anesthetic technique, cerebral injury and
systemic  inflammation.  BMC  Anesthesiol. 2015;15:154.
13.  Price CC, Garvan CW, Monk TG. Type and severity of cognitive decline in older adults after noncardiac surgery. Anesthesiology. 2008;108(1):8–17.
14.  Chawdhary AA, Kulkarni A, Nozari A. Substitution of propofol for dexmedetomidine in the anaesthetic regimen does not ameliorate the post-operative cognitive decline in elderly patients. Indian J Anaesth. 2020;64(10):880– 6.
15.  Guo L, Lin F, Dai H, Du X, Yu M, Zhang J, et al. Impact of sevoflurane versus propofol anesthesia on post-operative cognitive dysfunction in elderly cancer patients: a double-blinded randomized controlled trial. Med Sci Monit. 2020; 26: e919293-1– e919293–12.
16.  Fan W, Zhu X, Wu L, Wu Z, Li D, Huang F, et al. Propofol: an anesthetic possessing
neuroprotective effects. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015;19(8):1520–29.
17.  Terrando N, Eriksson LI, Ryu JK, Yang T, Monaco C, Feldmann M, et al. Resolving postoperative neuroinflammation and cognitive decline. Ann Neurol. 2011;70(6):986–95.
18.  Hudson AE, Hemmings HC Jr. Are anaesthetics toxic to the brain? Br J Anaesth. 2011;107(1):30–7.
19.  Guo Y, Sun L, Zhang J, Li Q, Jiang H, Jiang W. Preventive effects of low-dose dexmedetomidine on postoperative cognitive function and recovery quality in elderly oral cancer patients. Int J Clin Exp Med. 2015;8(9):16183–16190.
20.  Chen J, Yan J, Han X. Dexmedetomidine may  benefit  cognitive  function  after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients. Exp Ther Med. 2013;5(2):489–94.
Efek Penggunaan Propofol Terhadap Kejadian Disfungsi Kognitif Pasca Operasi pada Pasien Lanjut Usia: Sebuah Telaah Sistematik