## Glioblastoma dengan Deep Vein Thrombosis
pada pasien COVID-19: Sebuah Laporan Kasus
1 1 1 1 1 Dodik Tugasworo , Aditya Kurnianto , Retnaningsih , Yovita Andhitara , Rahmi Ardhini , 2 3 3

## Dody Priambada , Daynuri , Jethro Budiman
Latar  belakang  : Glioblastoma  (GBM)  berhubungan  dengan  peningkatan hiperkoagulabilitas  dan  peningkatan  risiko  dari venous  thromboembolism (VTE) (termasuk Deep Vein Thrombosis (DVT)). VTE merupakan komplikasi kardiovaskular atau respirasi yang sering ditemukan pada pasien-pasien yang di rawat inap karena COVID-19. Hubungan  mengenai  VTE  pada  kasus  GBM  dan  COVID-19  belum  pernah  dibahas sebelumnya. Laporan kasus ini akan membahas tentang seorang wanita usia 55 tahun dengan  GBM  dan  DVT  dengan  hasil  PCR  SARS-CoV-2  positif  yang  dirawat di  RSUP  Dr. Kariadi.
Laporan kasus : Wanita 55 tahun datang ke rumah sakit dengan nyeri kepala dan nyeri serta bengkak pada tungkai kanan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan INR 0.92, D-Dimer kuantitatif 46540 ug/L,  dan titer fibrinogen kuantitatif 234 mg/dL. Dari USG vena doppler tungkai kanan didapatkan gambaran DVT sepanjang vena tungkai kanan, pada pemeriksaan MRI kepala dan biopsi tumor sesuai dengan gambaran GBM, hasil pemeriksaan foto rontgen thoraks terjadi perburukan gambaran paru, serta pemeriksaan PCR SARS-CoV-2 positif. Pembahasan: Pada pasienini, kondisi GBM dapat menyebabkan adanya  kondisi  hiperkoagulabilitas  akibat  neoangiogenesis,  mutase  onkogenik,  dan aktivitas  kronik  kaskadekoagulasi.  Selainitu,  infeksi  dan  inflamasi  yang  berat berkontribusi dalam berkembangnya DVT, seperti yang ditemukan pada pasien dengan COVID-19 yang parah. Pada pasien rawat inap dengan COVID-19, prevalensi DVT tinggi dan biasanya memiliki outcome yang buruk. Istilah COVID-19 associated coagulopathy (CAC)  digunakan  untuk  menggambarkan  perubahan  koagulasi  pada  pasien  yang terinfeksi COVID.
Simpulan : Peningkatan risiko DVT pada pasien dengan glioblastoma dan infeksi COVID-19 disebabkan hiperkoagulabilitas dan koagulopati akibat sel tumor dan virus SARS-CoV-2.
Kata kunci : glioblastoma, DVT, COVID-19
1 Departemen Neurologi, RSUP Dr. Kariadi, Semarang
2 Departemen Bedah Saraf, RSUP Dr. Kariadi, Semarang
3 Program Studi Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

## Abstrak

## Case Report
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN:2685-7898 https: //doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1A.468
Diajukan: 27 Juli 2020 Diterima: 18 Agustus 2020
Afiliasi Penulis: Departemen Neurologi, RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Korespondensi Penulis: Dodik Tugasworo Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: dodiktugasworo2020@gmail.com
Introduction : Glioblastoma (GBM) is associated with increased of hypercoagulability and the risk of venous thromboembolism (VTE) (include Deep Vein Thrombosis (DVT)). VTE is a cardiovascular or respiratory complication that is often found in patients with COVID-19. The relationship of VTE in GBM and COVID-19 has not been discussed before. This case report will discuss a 55-year-old woman with GBM and DVT with a positive SARS-CoV-2 treated at Dr. Kariadi Hospital.
Case presentation : A 55-year-old woman came to the hospital with cephalgia, pain and redness in the right leg. On laboratory examination, it was obtained INR 0.92, quantitative D-Dimer 46540 ug/L, and quantitative fibrinogen titer 234 mg/dL. Venous doppler USG of right leg showed the imaging of DVT along the venous system in right leg. Head MRI and tumor biopsy showed the imaging of GBM, on the chest X- ray examination showed the deterioration of the lung damage, and positive SARS-CoV-2 with PCR examination.
Discusssion : GBM can cause hypercoagulability due to neoangiogenesis, oncogenic mutation, and chronic coagulation cascade activity. In addition,  severe  infection  and  inflammation  contribute  to  the  development  of  DVT,  as  found  in  patients  with  severe  COVID-19.  In hospitalized  patients  with  COVID-19,  the  prevalence  of  DVT  is  high  and  usually  has  a  poor  outcome.  The  term  COVID-19  associated coagulopathy (CAC) is used to describe changes in coagulation in patients infected with COVID-19.
Conclusion : Increased risk of DVT in GBM and COVID-19 is because of hypercoagulability and coagulopathy due to tumor cells and SARS- CoV-2 virus.
Keywords : glioblastoma, DVT, COVID-19

## Abstract
Glioblastoma with Deep Vein Thrombosis in COVID-19 Patients :

## A Case Report

## PENDAHULUAN
Glioblastoma (GBM) merupakan salah satu jenis glioma yang  berkembang  secara  cepat,  berasal  dari  sel-sel  glia berbentuk stellate (astrosit  dan  oligodendrosit)  yang merupakan jaringan penyokong dari sel-sel saraf sehat di otak.  GBM  memiliki  insiden  2–3  per  100.000  orang dewasa  pertahun,  dan  menyumbang  52%  dari  semua tumor  otak  primer.  GBM  merupakan  tumor  otak  yang paling ganas, invasif, berkembang cepat, dan menyebar ke  jaringan-jaringan  sekitar  otak.  GBM  memberikan tantangan  terapi  yang  berat,  karena survival  rate –nya yang jarang melebihi 14 bulan setelah terdiagnosis, dan
1,2 hanya 5% pasien yang bertahan hingga 5 tahun.  GBM berhubungan  dengan  peningkatan  hiperkoagulabilitas dan  peningkatan  risiko  dari venous  thromboembolism (VTE)  dikarenakan  sel-sel  ganas  mengaktifkan  jalur sinyal  yang  penting  untuk  neoangiogenesis  dan menyebabkan gangguan keseimbangan koagulasi, serta memicu  aktivasi  kronis  kaskade  koagulasi. Deep  Vein Thrombosis (DVT)  merupakan  VTE  yang  terjadi  pada 3 pembuluh darah vena dalam.
VTE merupakan komplikasi kardiovaskular atau respirasi  yang  sering  ditemukan  pada  pasien-pasien yang  di  rawat  inap  karena  COVID-19.  Interaksi  antara virus SARS-CoV-2 (virus penyebab COVID-19) dengan reseptor angiotensin-converting  enzyme  2 (ACE-2)  dapat menyebabkan  terjadinya  kerusakan  endotel  dan meningkatkan  faktor von  willebrand hingga  5  kali  lipat. Selain  proses  infeksi  itu  sendiri;  tirah  baring  total, ventilasi  mekanik,  dan  kateterisasi  vena  juga  dapat menjadi  faktor-faktor  lain  yang  berperan  dalam 4,5 peningkatan risiko trombosis pada pasien COVID-19.
Keadaan  hiperkoagulabilitas  ini  berhubungan  dengan peningkatan  angka  kematian  dan  penurunan  angka kesembuhan akibat terjadinya disseminated intravascular 3 coagulation (DIC) dan kegagalan organ.
Hubungan  mengenai  tromboemboli  vena  pada kasus  keganasan  otak  (GBM)  dan  infeksi  COVID-19 belum  pernah  dibahas  sebelumnya.  Laporan  kasus  ini akan  membahas  tentang  seorang  wanita  usia  55  tahun d e n g a n   G B M   d a n   D V T   d e n g a n   h a s i l   s w a b nasofaring/PCR  SARS-CoV-2  positif  yang  dirawat  di RSUP Dr. Kariadi (RSDK).

## LAPORAN KASUS
Seorang wanita berumur 55 tahun datang ke rumah sakit, dengan keluhan nyeri kepala (cekot-cekot pada seluruh kepala)  kurang  lebih  1  bulan  sebelum  masuk  RSDK (SMRS).  Keluhan  berkurang  dengan  konsumsi  obat penghilang  nyeri  namun  memberat  jika  beraktvitas. Pasien  mudah  lupa  dan  linglung;  keluhan  lain  seperti kelemahan  anggota  gerak,  kejang,  pandangan  kabur, wajah  perot,  dan  pelo  di  sangkal.  Tiga  minggu  SMRS, pasien  mengeluhkan  nyeri  kepala  semakin  memberat dan  tidak  membaik  dengan  minum  obat  dan  mulai mengeluh kelemahan pada anggota gerak kanan; tungkai kanan bengkak, nyeri, panas, dan sulit digerakkan (tidak dapat  melawan  gravitasi);  keluhan  lain  seperti  bicara pelo dan mulut merot mulai muncul. Pasien kemudian dirawat  inap  di  RS  di  Kendal  selama  5  hari  lalu dipulangkan.  Saat  di  rumah,  pasien  sempat  kejang (kelojotan) seluruh tubuh denga nmata melirik ke atas, durasi  kejang  selama  15  menit,  setelah  kejang  pasien tidak sadar. Pasien kemudian dirawat di RS lalu dirujuk
ke  RSDK.  Tidak  ditemukan  riwayat  keluhan  serupa sebelumnya maupun riwayat terkait penyakit neurologis dan kardiovaskular.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 120/80  mmHg,  denyut  nadi  92  kali/menit,  laju pernapasan 20 kali/menit, suhu tubuh 36,6°C, dan berat badan  70  kg.  Pada  pemeriksaan  neurologi  ditemukan GCS E4M6V afasia motorik, visual analog scale (VAS) 3-4, terdapat  afasia  motorik,  parese  N.  VII  dan  N.  XII dekstrasentral,  kelemahan  motorik  kanan  dengan kekuatan  motorik  222/555.  Pemeriksaan  status  lokalis tungkai  kanan  didapatkan  nyeri,  bengkak,  kemerahan,
dan terdapat edema pitting . Pada pemeriksaan CT scan kepala  dari  RS  Kendal  didapatkan  kesan  lesi  hipodens pada lobus parietal kiri disertai edema perifokal (ukuran antero posterior 4,9 cm x laterolateral 3,2 cm), dan hasil pemeriksaan  foto  rontgen  thoraks  didapatkan  kesan kardiomegali  dan  pulmo  tak  tampak  infiltrat (pemeriksaan  foto  thoraks  ulang  di  RSDK  didapatkan kesan  yang  sama).  Pada  pemeriksaan  laboratorium didapatkan  hipokalsemia  (kalsium:  1.94  mg/dl),  INR 0.92,  D-Dimer  kuantitatif  46540  ug/L  (nilai  normal: 0–500),  dan  titer  fibrinogen/fibrinogen  kuantitatif 234 mg/dL (nilai normal: 200–400).
Glioblastoma dengan Deep Vein Thrombosis pada pasien COVID-19: Sebuah Laporan Kasus
Gambar 1. Gambaran klinis tungkai kanan
Gambar 2. CT scan kepala dan foto rontgen thoraks

## Parameter

## TABEL 1
Pemeriksaan USG vena doppler tungkai kanan
Vena femoraliskomunis
Vena femoralisproksimal Ekstremitas inferior kanan Vena tibialis posterior distal Vena femoralis distal Vena tibialis posterior proksimal Vena femoralis media Vena poplitea Vena tibialis anterior distal Vena tibialis anterior proksimal Sebelum kompresi (cm)
Sebelum kompresi (cm)
0,67 0,79 0,77 0,17 1,29 0,29 0,19 0,27 1,35 0,62 0,73 0,56 0,01 1,15 0,22 0,12 0,211 1,09
Gambar 3. MRI kepala dengan kontras
Pasien  diberikan  infus  ringer  laktat  20  tetes  per menit,  injeksi  deksametason  10  mg/8  jam  secara intravena (IV), injeksi ranitidin 50 mg/12 jam IV, injeksi fenitoin  200  mg/24  jam  IV,  dan  vitamin  B1B6B12 1tab/8jam per oral (PO).
Pemeriksaan  USG  vena  doppler  tungkai  kanan m e n d a p a t k a n   g a m b a r a n   D V T   p a d a   v e n a femoraliskomunis  kanan  hingga  vena  tibialis  anterior proksimal kanan dan vena tibialis posteriordistal kanan, tak  tampak  trombus  pada  distal  vena  tibialis  anterior kanan, pembengkakan jaringan lunak pada regio femur- cruris-pedis kanan. Perawatan selanjutnya diprogramkan untuk  dilakukan  trombektomi  untuk  kelainan  DVT. Pasien  juga  diprogram  untuk  dilakukan  pemeriksaan
MRI kepala kontras untuk penatalaksanaan kraniotomi guna menurunkan tekanan intrakranial.
Hasil  MRI  kepala  dengan  kontras  didapatkan multiple heterogenous rim enhancement lesions pada white grey matter lobus parieto-oksipital (ukuran AP 6.0 X CC 4.8  X  LL  3.8  cm)  yang  menyebabkan  edema  vasogenik sekitar  lesi  dan  efek  massa  berupa  pendesakan- penyempitan  ventrikel  lateral  kiri  dan  cenderung gambaran  metastasis  parenkimotak.  Sebagian  lesi tampak  sebagai peripheral  intratumoral  hemorrhage . Tampak tanda peningkatan tekanan intrakranial. Sesuai hasil  pemeriksaan  MRI  kepala  kontras  ini,  pemberian antikoagulan  ditunda  karena  terdapat  perdarahan intratumoral.  Pasien  diprogramkan  untuk  dilakukan
Glioblastoma dengan Deep Vein Thrombosis pada pasien COVID-19: Sebuah Laporan Kasus
Gambar 4. Hasil operasi kraniotomi
Gambar 5. Evaluasi foto rontgen thoraks
sidik  onkologi.  Hasil  sidik  onkologi  didapatkan, gambaran  keganasan  pada  lobus  parieto  oksipital  kiri dan  lobus  oksipital  kiri.  Pasien  tersebut  dikonsulkan bedah saraf untuk tindakan insisi biopsi dan persiapan untuk kemoterapi terhadap pasien tersebut.
Operasi  kraniotomi  pada  pasien  didapatkan pungsi  cairan  kekuningan  ±50  cc  dan  tampak  kapsul tumor warna putih keabuan dengan massa tumor warna putih  keabuan.  Pasca  operasi,  pasien  masuk  dalam ruangan biasa dengan keadaan baik. Hasil pemeriksaan patologi  anatomi  (PA)  daribiopsi  tumor  menunjukkan gambaran GBM.
Diagnosis  pasien  berdasarkan  anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang (CT scan kepala,  MRI  kepala,  pemeriksaan  PA,  dan  USG  vena doppler  tungkai  kanan)  adalah  glioblastoma  dan  DVT. Tiga  hari  setelah  operasi,  kondisi  pasien  mulai mengalami  perburukan  disertai  dengan  demam  dan sesak.  Pasien  dilakukan  pemeriksaan  foto  rontgen thoraks ulang dan didapatkan kesan bronkopneumonia dan  dilakukan  pemeriksaan  analisa  gas  darah  dan didapatkan kesan alkalosis respiratorik. Kondisi pasien semakin  menurun  dan  pasien  meninggal.  Paisen dicurigai  COVID-19  karena  proses  perburukan  terjadi cepat dan sesuai dengan gejala COVID-19. Pemeriksaan swab nasofaring dengan pemeriksaan PCR SARS-CoV-2 didapatkan hasil positif.

## DISKUSI
Pasien ini  memiliki gambaran klinis yang sesuai dengan GBM  primer,  yaitu  onset  baru  dan  progresivitas  yang
cepat (1 bulan), usia 55 tahun, dan tidak adanya riwayat perkembangan  penyakit  yang  kronis  progresif.  Nyeri kepala  merupakan  gejala  klinis  paling  dominan  yang dirasakan oleh pasien sebelum adanya gejala-gejala fokal yang  baru  muncul  1  minggu  kemudian  yaitu hemiparesis, paresis nervus VII dan XII, linglung, mudah lupa,  afasia  motoric,  dan  kejang.  Kejang  kemungkinan disebabkan  karena  peningkatan  tekanan  intrakranial. Pasien juga didapatkan kondisi tungkai kanan bengkak, nyeri, panas, sulit digerakkan, dan tidak dapat melawan gravitasi.  Berdasarkan  kriteriaWells,  sejak  awal  pasien ini memiliki risiko tinggi DVT (skor: 6), kemudian terjadi peningkatan  risiko  saat  terjadi  hemiparesis.  Selain kriteria Wells, kadar D-Dimer juga memiliki sensitivitas yang tinggi (75–100%) dengan spesifisitas yang rendah (26–83%)  dalam  mendiagnosis  DVT.  D-Dimer merupakan  produk  degradasi  fibrin  yang  prominen, yang  dihasilkan  oleh  respon  fibrinolitik  terhadap
7 pembentukan trombus di tubuh.
Pada  pasien  ini  didapatkan  DVT  pada  bagian proksimal ekstremitas bawah. Penelitian yang dilakukan oleh  Ren  dkk.  pada  tahun  2020,  ditemukan  bahwa mayoritas trombus yang terdeteksi di bagian distal dari ekstremitas  bawah,  sementara  hanya  10,4%  pada  vena
4 profunda  bagian  proksimal.   Insiden  DVT  proksimal yang rendah dapat dikaitkan dengan low molecular weight heparin (LMWH) sebagai antikoagulan profilaksis selama rawat  inap.  Meskipun  risiko  emboli  paru  yang disebabkan oleh DVT distal lebih rendah daripada DVT proksimal, literatur juga menunjukkan bahwa sebagian besar  trombus  yang  berasal  dari  betis  cenderung menyebar ke atas. Oleh karena itu, relevansi klinis DVT
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19

## Karakteristik klinik

## TABEL 2
8 Kriteria Wells untuk Prediksi DVT
Keganasan aktif (pasien menerima terapi keganasan dalam 6 bulan sebelumnya atau saat ini menerima terapi paliatif)
Paralisis, paresis, imobilisasi pada anggota gerak bawah Skor Sebelumnya terdokumenasi DVT
Nyeri terlokalisasi sepanjang distribusi vena profunda
Terdapat vena superfisial kolateral (non-varicose) Terbaring di tempat tidur ≥3 hari, atau operasi mayor dalam 12 minggu sebelumnya yang memerlukan anestesi umum atau lokal
Pembengkakan seluruh ekstremitas bawah Edema pitting pada kaki yang bergejala Pembengkakan pada betis ≥ 3 cm pada sisi asimtomatik (diukur 10 cm dari tuberositas tibia) 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Diagnosis alternatif setidaknya sama dengan DVT -2
*: terdapat pada pasien ini Skor pada pasien 1 – 1 1 1 1 – – 1 –
4,7 distal tidak boleh diabaikan.
Pada pasien ini, kondisi GBM dapat menyebabkan a d a n y a   k o n d i s i   h i p e r k o a g u l a b i l i t a s   a k i b a t neoangiogenesis  dan  mutasi  onkogenik.  Mekanisme hemostatik  diaktifkan  oleh  sel-sel  kanker  yang menyimpan mutasi onkogenik yang memiliki sifat sesuai dengan  sub  tipe  molekul  tumor.  Penanda  aktivasi koagulasi,  seperti  produk  degradasi  fibrin  yang  saling terkait  (D-dimer),  fragmen  protrombin  1+2  (PF  1+2), kompleks  thombin-antithrombin  (TAT),  faktor  von Willebrand (vWF), sirkulasi mikropartikel prokoagulan, dan manifestasi pembentukan trombosit juga dikaitkan dengan  prognosis  tumor.  Peran  genetik  yang menargetkan TF, trombin, faktor VII, dan PAR (protease- activated  receptor) telah  berhasil  digunakan  sebagai modulator  patogenesis  dan  perkembangan  tumor, menunjukkan  bahwa  disregulasi  sistem  hemostatik dapat  mempengaruhi  lingkungan  mikro  tumor  dalam
9 berbagai  cara.   Selain  itu,  sel-sel  tumor  dapat  secara langsung  memicu  aktivasi  kronis  kaskade  koagulasi, menghasilkan molekul prokoagulan tingkat tinggi yang terus dikonsumsi dan diregenerasi. Molekul-molekul ini seperti  faktor  jaringan  (TF),  berkontribusi  besar  untuk mempertahankan  keadaan  hiperkoagulabilitas  pro- trombotik,  dikorelasikan  dengan  peningkatan angiogenesis,  dan  peningkatan  regulasi  faktor 3 pertumbuhan endotel vaskular proangiogenik (VEGF). Abnormalitas dalam parameter hemostatik diamati pada 50%  pasien  keganasan  dan  95%  pasien  dengan metastasis,  dan  diyakinibahwa  10–20%  pasien  dengan keganasan memiliki setidaknya 1 episode tromboemboli sepanjang  perjalanan  penyakit  mereka.  Kelainan  ini menyebabkan  ketidakseimbangan  yang  kuat  antara aktivitas koagulasi dan antikoagulan, yang menciptakan keadaan  hiperkoagulabilitas  yang  dipicu  oleh  tumor, sehingga  pasien  lebih  rentan  terhadap  gangguan 3 trombotik.
Infeksi  dan  inflamasi  yang  berat  dapat berkontribusi dalam berkembangnya DVT, seperti pada 3 pasien dengan COVID-19 yang parah.  Pada pasien rawat inap  dengan  COVID-19,  prevalensi  DVT  tinggi  dan 10 biasanya  memiliki  keluaran  yang  buruk.   Istilah COVID-19 associated  coagulopathy (CAC)  digunakan untuk  menggambarkan  perubahan  koagulasi  pada pasien  yang  terinfeksi.  Virus  SARS-CoV-2  sejauh  ini diteliti tidak memiliki efek prokoagulasi intrinsik, namun adanya  abnormalitas  proses  koagulasi  kemungkinan besar disebabkan oleh respon inflamasi profunda. CAC di awal proses infeksi biasanya tidak memenuhi kriteria koagulopati  klinis  dimana  akan  ditemukan  gangguan kemampuan  pembentukan  bekuan  saat  perdarahan. Peningkatan  substrat  prothrombin  mungkin  diimbangi baik  oleh  peningkatan  pembentukan  thrombin  serta peningkatan fibrinolisis. Dari sebuah penelitian terhadap 99 pasien pertama yang dirawat di Wuhan, ditemukan data dasar yaitu 6% di antaranya memiliki peningkatan
activated partial thromboplastin time (aPTT), 5% mengalami peningkatan prothrombin (PT),  36%  peningkatan D-Dimer,  peningkatan  fibrinogen,  dan  peningkatan biomarker  inflamasi  termasuk  interleukin-6  (IL-6)  dan CRP. Di antara pasien yang memerlukan perawatan ICU, 26% di antaranya memiliki D-Dimer yang tinggi. Faktor- faktor  yang  berhubungan  dengan  mortalitas  yaitu peningkatan  D-Dimer  >1,0  μg/mL  saat  dibawa  ke  RS, peningkatan  PT,  peningkatan  IL-6  dan  biomarker inflamasi  yang  lain,  peningkatan  kadar  troponin,  dan adanya  komorbiditas  seperti  keganasan,  paska pembedahan, usia tua, hipertensi, diabetes, dan penyakit 11–13 jantung koroner.
Mekanisme  terjadinya  trombus  pada  COVID-19 juga  dipengaruhi  oleh  peningkatan  produksi  faktor jaringan  dan  amplifikasi  kaskade  koagulasi,  yang menghasilkan peningkatan produksi trombin dan fibrin. Penelitian yang dilakukan oleh Price LC dkk. pada tahun 2020  menggambarkan  tromboelastografi  pada  pasien dengan  COVID-19  yang  menunjukkan  pembentukan gumpalan  sangat  cepat  dan  juga  tahan  terhadap
13 penghancuran.   Deposisi  komponen  sistem  pelengkap seperti  C5b-9  pada  pembuluh  COVID-19  yang  rusak menunjukkan  bahwa  ini  mungkin  merupakan mekanisme  pro-trombotik  yang  penting  karena  telah diamati  dalam  kondisi  lain  yang  terkait  dengan mikrotrombosis  seperti  sindrom  anti-fosfolipid.  Selain itu, perangkap ekstra seluler neutrofil (NET) juga telah diamati  dalam  pembuluh  di  spesimen  otopsi  pasien dengan COVID-19. Kondisi ini terkait dengan sirkulasi bebas  DNA  dan  histon  tingkat  tinggi,  yang  dapat mengaktifkan jalur pro-trombotik yang mengarah pada peningkatan  produksi  trombin.  Selain  ACE2  dimediasi oleh  masuknya  virus  SARS-CoV-2,  laporan  terbaru tentang  afinitas  protein  lonjakan  dari  SARS-CoV-2  dan C D 1 4 7 ,   m e m b r a n   g l i k o p r o t e i n ,   m a t r i k s metalloproteinase,  dan  matriks  ekstraseluler  yang diekspresikan  pada  berbagai  garis  sel  hematopoietik menunjukkan mekanisme berpotensi untuk membentuk trombosis  dan  inflamasi  sirkulasi  arteri  serta  vena. Akhirnya, hipoksemia berat yang sering diamati adalah pendorong  vasokonstriksi,  inflamasi,  dan  trombosis. Hipoksemia  akan  menghasilkan  aktivasi  faktor  yang diinduksi  hipoksia  (HIF),  yang  pada  gilirannya  akan 11–13 mengaktifkan sitokin, faktor jaringan dan PAI-1.
Terapi  pada  pasien  ini  meliputi  terapi farmakologis,  operasi  trombektomi  pada  DVT,  dan operasi  kraniotomi  dilanjutkan  dengan  kemoterapi untuk  kasus  GBM.  Pemberian  antikoagulan  ditunda karena terdapat perdarahan intratumoral.

## SIMPULAN
Peningkatan  risiko  DVT  pada  pasien  dengan glioblastoma  dan  infeksi  COVID-19  disebabkan  oleh hiperkoagulabiltias  akibat  neoangiogenesis,  mutase
Glioblastoma dengan Deep Vein Thrombosis pada pasien COVID-19: Sebuah Laporan Kasus
onkogenik, dan aktivtitas kronik kaskade koagulasi oleh sel  tumor  dan  koagulopati  akibat  inflamasi  berat  dari COVID-19/ COVID-19 associated coagulopathy (CAC).

## DAFTAR PUSTAKA
1. Hanif  F,  Muzaffar  K,  Perveen  K,  Malhi  SM,  Simjee  SU. Glioblastoma Multiforme: A Review of its Epidemiology and Pathogenesis  through  Clinical  Presentation  and  Treatment. Asian Pac J Cancer Prev. 2017;18(1):3–9.
2. Silantyev AS, Falzone L, Libra M, Gurina OL, Kardashova KS, Nikolouzakis TK, et al . Current and Future Trends on Diagnosis and  Prognosis  of  Glioblastoma:  From  Mollecular  Biology  to Proteomics. Cells. 2019;8(8):863.
3. Navone SE, Guarnaccia L, Locatelli M, Rampini P, Caroli M, La Verde  N, et  al .  Significance  and  Prognostic  Value  of  the Coagulation Profile in Patients with Glioblastoma: Implications for Personalized Therapy. World Neurosurg. 2019;121:621–9.
4. Ren B, Yan F, Deng Z, Zhang S, Xiao L, Wu M, et al . Extremely High Incidence of Lower Extremity Deep Venous Thrombosis in 48 Patients with Severe COVID-19 in Wuhan. Circulation. 2020;142(2):181–183.
5. Khan IH, Savarimuthu S, Leung MST, Harky A. The need to manage the risk of thromboembolism in COVID-19 patients. J Vasc Surg. 2020;(20):31157–5.
6. Pinggera  D,  Kerschbaumer  J,  Innerhofer  N,  Woehrer  A, Freyschlag  CF,  Thomé  C.  Disseminated  Intravascular Coagulation  in  Secondary  Glioblastoma  due  to  Excessive Intraoperative  Bleeding:  Case  Report  and  Review  of  the Literature. World Neurosurg. 2016;90:702.e7–11.
7. Stone  J,  Hangge  P,  Albadawi  H,  Wallace  A,  Shamoun  F, Knuttien  MG, et  al .  Deep  vein  thrombosis:  Pathogenesis, diagnosis, and medical management. Cardiovasc Diagn Ther. 2017;7(Suppl 3):S276–84.
8. Modi S, Deisler R, Gozel K, Reicks P, Irwin E, Brunsvold M, et al . Wells criteria for DVT is a reliableclinical tool to assess the risk of  deep  venous  thrombosis  in  trauma.  World  J  Emerg  Surg. 2016;11:24.
9. Mandoj  C,  Tomao  L,  Conti  L.  Coagulation  in  Brain  Tumors: Biological  Basis  and  Clinical  Implications.  Front  Neurol. 2019;10(181):1–7.
10. Zhang L, Feng X, Zhang D, Jiang C, Mei H, Wang J, et al . Deep Vein  Thrombosis  in  Hospitalized  Patients  with  Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Wuhan, China: Prevalence, Risk Factors, and Outcome. Circulation. 2020;142(2):114–28.
11. Connors  JM,  Levy  JH.  COVID-19  and  its  implications  for thrombosis and anticoagulation. Blood. 2020;135(23):2033–40.
12. Divani AA, Andalib S, Napoli M Di, Lattanzi S, Hussain MS, Biller  J, et  al .  Coronavirus  Disease  2019  and  Stroke:  Clinical Manifestations  and  Pathophysiological  Insights.  J  Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29(8):1–12.
13. Price  LC,  McCabe  C,  Garfield  B,  Wort  SJ.  Thrombosis  and COVID-19 pneumonia: the clotthickens! Eur Respir J. 2020.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1A, Agustus 2020 - Edisi Khusus Covid-19