## PENGARUH PEMBERIAN PROBLEM SOLVING THERAPI UNTUK MENURUNKAN STRESS PADA PENDERITA GANGGUAN JANTUNG, 2016

## Nixson Manurung
Dosen Prodi S1 Keperawatan, STIKes Imelda, Jalan Bilal Nomor 52 Medan
E-mail: nixsonmanurung@gmail.com

## ABSTRAK
Stres  adalah  suatu  keadaan  tertekan,  baik  secara  fisik  maupun  psikologis.  Gangguan  jantung  akan menyebabkan  seseorang  sesak  nafas  dan  cepat  lelah  baik  dalam  keadaan  beraktivitas  ataupun  dalam keadaan  istirahat.  Penelitian  ini  bertujuan  menguji  efektifitas  problem  solving  therapy  dalam  upaya menurunkan  stres  pada  penderita  gangguan  jantung  RSUD  Dr.  Pirngadi  Medan  dan  RSUP  H.  Adam Malik  Medan.  Desain  penelitian  kuasi  eksperimen  pre  test  –  post  test  dengan  grup  kontrol.  Sampel  68 penderita  gangguan  jantung,  terdiri  dari  34  kelompok  intervensi  problem  solving  therapy    dan  34 kelompok  kontrol.  Problem  solving  therapy  diberikan  sebanyak  4  sesi  dalam  jangka  waktu  7  minggu dengan  durasi  waktu  perlakuan  selama  90  menit.  Data  dianalisis  secara  univariat,  bivariat  dan multivariat  dengan  terlebih  dahulu  dilakukan  uji  asumsi  yaitu  uji  normalitas  dan  uji  homogenitas.  Uji statistik yang digunakan adalah paired t test dan Anova. Hasil penelitian pada Problem Solving Therapy menunjukkan  (p<0,05)  yang  bermakna  terdapat  perbedaan  penurunan  stres  sebelum  terapi  solving problem  dengan  setelah  terapi  solving  problem  sehingga  solving  problem  therapy  bermanfaat  untuk menurunkan stres penderita gangguan jantung. Uji Anova F hitung < F tabel dan harga p > 0,05 berarti tidak terdapat  perbedaan  secara  signifikan  penurunan  stres  pada  kelompok  problem  solving  therapy.  Terapi ini dapat direkomendasikan untuk digunakan pada penderita gangguan jantung yang mengalami stres.
Kata kunci: Jantung; Problem Solving Therapi;  Stress.

## PENDAHULUAN
Penyakit kardiovaskular sekarang
merupakan  penyebab  kematian  paling  umum di  seluruh  dunia.  Penyakit  kardiovaskular menyumbang hampir mendekati 40% kematian  di  negara  maju  dan  sekitar  28%  di negara  miskin  dan  berkembang  (Gaziano, 2008).  Menurut  data  dari  studi  Framingham 90%  orang  yang  berumur  diatas  55  tahun akan  mengalami  hipertensi  selama  masa hidupnya  (Lilly,  et  al.,  2007).  Hal  ini menggambarkan  masalah  kesehatan  publik karena  hipertensi  dapat  meningkatkan  resiko terjadinya  penyakit  kardiovaskular  seperti gagal  jantung  kongestif  (  Kotchen,  2008). Sampai  saat  ini  prevalensi  hipertensi  di Indonesia  berkisar antara  5  -  10%. Kurun 20 tahun  terakhir,  angka  kematian  karena serangan jantung dan stroke yang disebabkan
oleh  hipertensi  mengalami  peningkatan (Pickering,  2008).  Dari  penelitian  Damanik (2000-2004)    di  RSUP  H.  Adam  Malik bahwa  jumlah  penderita  penyakita  jantung koroner  sebanyak  230  kasus  dengan  jumlah kematian  sebanyak  13  orang  CFR  sebesar 5,65%,  berdasarkan  usia  diketahui  bahwa pasien  gagal  jantung  kongestif  dengan kelompok  usia  20  –  29  tahun  merupakan sampel  yang  paling  sedikit  yaitu  sebanyak  2 orang  (1%),  sedangkan  sampel  terbanyak berasal  dari  kelompok  usia  50  –  59  tahun yaitu sebanyak 74 orang (37%). Berdasarkan data  didapat  peneliti  diketahui  jumlah penderita  penyakit  jantung  koroner  di  RSU Dr. Pringadi Medan tahun 2003 sebanyak 198 kasus,  tahun 2004 sebanyak 274 kasus, tahun 2005  sebanyak  259  kasus,  tahun  2006 sebanyak  283  kasus.  Jika  individu  ini  dapat mengatasi  stres,  maka  fungsi  tubuh  akan

## Penelitian
normal  kembali  tetapi  bila  gagal  maka  stres akan   berlangsung  terus  menerus  sehingga persediaan  tenaga  didalam  tubuh   akan  habis dan  individu  tersebut  menjadi  kepayahan. Seorang  individu  sering  mengalami  stres hingga  terdapat  perubahan  fisiologis  dalam jangka  waktu  lama  maka  akan  terjadi kerusakan yang menetap dalam tubuh.

## METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian Kuantitatif  dan  desain  penelitian  yang digunakan adalah Kuasi ekperimental sebelum  dan  setelah  perlakuan  dengan  grup kontrol  dan  perlakuan  yang  diberikan  adalah
problem  solving  therapy .  Pengambilan  data dilaksanakan  pada  bulan  Mei  sampai  Juni 2016.  Populasi  target  dalam  penelitian  ini adalah  seluruh  penderita  gagal  jantung sedangkan populasi surveynya berjumlah 234 orang  di  Rumah  Sakit  Umum  Dr.  Pirngadi Medan  dan  Rumah  Sakit  Umum  H.  Adam Malik  Medan  Provinsi  Sumatera  Utara. Sampel  diambil  dengan  tehnik  purposive sampling  sebanyak  68  orang.  Metode pengukuran yang digunakan dalam penelitian ini  adalah  skala  pengukuran  stress  dengan menggunakan PSS  (Perceive  Stress  Scale). Dalam  penelitian  ini  analisis  data  dilakukan adalah analisis univariat, analisis bivariat dan analisis multivariat.

## HASIL
Tabel 1. Deskripsi Subjek Penelitian Berdasarkan Karakteristik Demografi Karakteristik Kategori Problem % Control % Jumlah % Usia 41-50 6 5.9 4 3.9 10 11.8 51-60 11 10.8 10 9.8 21 32.4 61-70 10 9.8 16 15.7 26 38.2 >70 7 6.9 4 3.9 11 17.6 Total 34 33.3 34 33.4 68 100.0 Jenis Kelamin Laki-laki 27 26.5 25 24.5 52 75.5 Perempuan 7 6.9 9 8.8 16 24.5 Total 34 33.3 34 33.4 68 100.0 Pendidikan Tdk Sekolah 2 2.0 2 2.0 4 4.9 SD 7 6.9 5 4.9 12 18.6 SLTP 11 10.8 13 12.8 24 31.4 SMU 10 9.8 11 10.8 21 32.4 PT 4 3.9 3 3.0 7 12.7 Total 34 33.3 34 33.4 68 100.0 Status Belum 0 0.0 0 0.0 0 0.0 Kawin 21 20.6 24 23.5 45 68.6 Janda/Duda 13 12.7 10 9.8 23 31.4 Total 34 33.3 34 33.4 68 100.0 Penghasilan Pensiunan 31 30.4 21 20.6 52 77.5 Bantuan 3 2.9 13 12.8 16 22.5 Tidak Ada 0 0.0 0 0.0 0 0.0 Total 34 33.3 34 33.4 68 100.0 Pengalaman PNS 20 19.6 16 15.7 36 59.8 Kary.Swasta 3 2.9 10 9.8 13 14.7 Wiraswasta 9 8.8 5 4.9 14 19.6 Tdk Bekerja 2 2.0 3 3.0 5 5.9 Total 34 33.3 34 33.4 68 100.0
Subjek penelitian menunjukkan bahwa  berdasarkan  karakteristik  usia diperoleh  untuk post  problem  solving therapy paling  banyak  berada  pada kategori  51-60  tahun  sebanyak  11  orang (10,8%)  dan  untuk post  wait  list  control paling  banyak  berada  pada  kategori  61-70 tahun sebanyak 16 orang (15,7%).
Berdasarkan karakteristik jenis kelamin pada post problem solving therapy paling  banyak  jenis  kelamin  laki-laki sebanyak 27 orang (26,5%) dan untuk post wait  list  control paling  banyak  juga  jenis kelamin  laki-laki  sebanyak  25  orang (24,5%).
Berdasarkan  karakteristik  pendidikan pada post  problem  solving  therapy paling banyak  berpendidikan  SLTP  sebanyak  11 orang  (10,8%)  dan  untuk post  wait  list control paling banyak berpendidikan SLTP sebanyak 13 orang (12,8%).
Berdasarkan karakteristik status perkawinan  pada post  problem  solving therapy paling banyak berada status kawin sebanyak 21 orang (20,6%) dan untuk post wait  list  control paling  status  kawin sebanyak 24 orang (23,5%).
Berdasarkan  karakteristik  penghasilan untuk post problem solving therapy paling banyak  berada  pada  kategori  pensiunan sebanyak 31 orang (30,4%) dan untuk post wait list control paling banyak berada pada kategori  pensiunan  sebanyak  21  orang (20,6%).
Berdasarkan
karakteristik pengalaman  kerja  untuk post  problem solving  therapy paling  banyak  bekerja sebagai  PNS  sebanyak  20  orang  (19,6%) dan  untuk post  wait  list  control paling banyak juga bekerja sebagai PNS sebanyak 16 orang (15,7%).
Tabel 2. Data Kelompok Variabel Solving Problem Kelompok Subjek Skor Rerata Pre Intervensi Post Intervensi Problem Solving Therapy - Rerata 43,97 38,33 -Std. Deviasi 5,269 5,238 Kelompok Kontrol - Rerata 43,41 43,12
- Std. Deviasi 4,892 4,971
Hasil  uji  perbedaan  skor  rerata  penurunan stress  pada  kelompok problem  solving pada pengukuran  sebelum  dan  sesudah  intervensi menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan sebesar  5,651.  Skor  rerata  setelah  intervensi pada  terapi problem  solving X =  38,32  lebih rendah  dari  pada  sebelum  intervensi X =43,97. Hal ini berarti bahwa terapi yang diberikan bagi penderita  jantung  berpengaruh  menurunkan stress pada kelompok terapi problem solving.
Hasil uji perbedaan skor rerata penurunan stress pada  kelompok  kontrol pada  pengukuran sebelum  dan  sesudah  intervensi  menunjukkan tidak  adanya  perbedaan  yang  signifikan  karena bagi  penderita  jantung  pada  kelompok  kontrol tidak ada dilakukan intervensi .
Tabel 3. Perhitungan Penurunan Stress Responden Sebelum dan Sesudah Terapi
Group Statistics Kelompok  N Mea n Std. Devi ation Std. Error Mean Penur unan Stress PST 34  38.3 2 5.238  .898 WLC 34  43.1 2 4.971  .853
Berdasarkan  perhitungan  penurunan  stress repsonden  pada  Tabel  3  diperoleh  bahwa  pada kelompok  terapi problem  solving terjadi penurunan stress sebesar 5,64 setelah intervensi sedangkan  pada  kelompok  kontrol  tidak  terjadi penurunan  karena  berfungsi  hanya  sebagai kontrol  dan  kelompok  kontrol  tidak  ada dilakukan intervensi.
Tabel  4. Hasil  Rerata  dan Standard  Deviasi Kelompok  Terapi Post  Problem  Solving dan
Kelompok Kontrol Kelompo k Subjek Pre Intervensi Post Intervensi Penuruna n Stress N  Rerata  N  Rerata Problem Solving Therapy 34 43,97  34  38,33 5,64 Kontrol 34 43,41  34  43,41 0,00
Tabel 4 di atas menunjukkan ringkasan dari rata-rata  dan  standard  deviasi  dari  kedua perbandingan rerata pada terapi problem solving dan  kelompok  kontrol  setelah  intervensi . Setelah  dilakukan  intervensi  terhadap  34
responden kelompok terapi problem solving rerata  tingkat  stress  sebesar  38,32 sedangkan 34 responden kelompok kontrol rerata  tingkat  stress  sebesar  43,12  dengan beda  rerata  sebesar  4,79  dan  beda  standar deviasi    0,267.  Berdasarkan  beda  rerata tersebut  menunjukkan  bahwa  kelompok terapi post  problem  solving dan  kelompok kontrol  memiliki  nilai  berbeda  dimana rerata  terapi problem  solving setelah intervensi  lebih  kecil  dari  kelompok kontrol sehingga terdapat perbedaan penurunan  stress  setelah  intervensi  pada kelompok  terapi problem  solving dengan kelompok kontrol.
Tabel 4. tentang Uji Sampel Independen pada nilai uji Levene’s tampak bahwa  nilai  F=0,719  dan  nilai  p=0,399. Karena  p  lebih  besar  0,05  maka  dapat dikatakan  bahwa  tidak  ada  perbedaan varians  antara  skor  tingkat  stress  antara terapi problem  solving setelah  intervensi dan kelompok kontrol sehingga memenuhi kategori normalitas.
Karena  antara  kedua  kelompok  data adalah  homogen  maka  selanjutnya  data dibaca  pada  lajur  atas  yakni  baris  asumsi kesamaan varians (data diasumsikan homogen). Tampak bahwa nilai t =  -3,871 dengan  df=66  dan  p<0,05  sehingga    dapat disimpulkan terdapat perbedaan penurunan stress  antara  kelompok  terapi Problem Solving setelah  intervensi  dan  Kelompok Kontrol. Terlihat juga bahwa nilai t hitung = - 3,871  bernilai  negatif  yang  berarti  bahwa penurunan  stress  pada  kelompok  terapi problem  solving setelah  intervensi  lebih rendah dibanding dengan kelompok kontrol.  Juga  dapat  terlihat  melalui deskriptif statistik bahwa rerata penurunan stress  pada  kelompok  terapi problem solving 38,32  lebih  rendah  daripada kelompok kontrol 43,12.
Berdasarkan  uji  statistik  Kolmogrov Smirnov Test pada taraf kepercayaan 95% yang  telah  dilakukan  sebelumnya  dengan pada  dua  kelompok  penelitian  yakni pre solving  problem  therapy dan post  solving problem  therapy diperoleh  hasil  seperti pada tabel 4.6 berikut. terlihat bahwa nilai Signifikan  <0,05  sehingga  Ho  ditolak  dan Ha  diterima  yang  berarti  penurunan  stress
pada  penderita  gagal  jantung  sebelum  dan sesudah  melakukan  terapi problem  solving adalah  tidak  identik.  Dengan  kata  lain  terdapat perbedaan  penurunan  stress  sebelum  terapi problem  solving dengan  setelah  terapi problem solving sehingga  terapi problem  solving bermanfaat  untuk  menurunkan  stress  penderita gagal jantung.
Nilai  t hitung adalah  sebesar  25,016  lebih besar  dari    t tabel (2,035)  untuk  degree  of freedom=33  pada  tingkat  kepercayaan  95% maka  dapat  disimpulkan  bahwa  Ho  ditolak  dan Ha  diterima  yang  berarti  ada  perbedaan penurunan  stress  pada  penderita  gagal  jantung pada  kelompok problem  solving sebelum intervensi  maupun  setelah dilakukan  intervensi . Penurunan  stress  pada  penderita  gagal  jantung setelah  intervensi  terapi problem  solving lebih baik  dari  pada  sebelum  dilakukan  terapi problem  solving .  Dengan  demikian  hipotesis kedua diterima yakni ada penurunan stress pada penderita  gagal  jantung  yang  mendapatkan intervensi terapi problem solving dapat diterima.

## PEMBAHASAN
Pada  dasarnya  setiap  penderita  gagal jantung  akan  mengalami  kecemasan  dan  stress ketika  pertama  kali  mendengar  diagnosa dinyatakan. Problem Solving Therapy merupakan salah satu pengobatan non farmakologi  untuk  menurunkan  stress.  Dalam penelitian  ini  diketahui  ada  penurunan  yang bermakna  setelah  diberikan  tindakan  atau perlakuan Problem  Solving  Therapy .  Satu penelitian  yang  terbaru  dengan  menggunakan meta analisis pada 22 pelajar dilaporkan dengan kondisi depresi, Problem solving therapy (PST) sangat  efektif  sebagai  pengobatan  dan  terapi psikososial  yang  lain  dan  lebih  efektif  daripada tidak dirawat. Untuk pasien dengan kecemasan, keuntungan dari Problem solving therapy (PST) adalah menurunkan kecemasan yang cenderung menetap. Problem  solving  therapy  (PST) juga membantu  sekelompok  pasien  untuk  lebih sering  dirawat  oleh  terapis  yang  meliputi dengan  permasalahan  yang  multiple  yang diagnosis  spesifiknya  tidak  dapat  didiagnosa pasti.
Memang  pada  umumnya Problem  solving therapy  (PST) tidak  dapat  berdiri  sendiri. Problem  Solving adalah  proses kognitif-
behavioral pada  diri  sendiri  yang  terjadi secara individual, berpasangan atau berkelompok dalam usahanya untuk mengidentifikasi  atau  menemukan  solusi yang  efektif  dari  permasalahan  yang spesifik  dalam  kehidupan  sehari-hari. Seperti  termaktub  dalam  tujuan Problem solving  therapy  (PST) bahwa  penderita dibimbing  untuk  mengerti  dan  memahami permasalahan  yang  dihadapi  saat  ini  dan membantu dalam mencarikan solusi. Artinya terapis hanya memotivasi penderita  untuk  lebih  menguraikan  segala permasalahan  secara  lebih  terperinci  dan terstruktur.  Dari  hasil  penelitian  ini diketahui  bahwa  dengan  34  partisipan sebelum dilakukan problem solving therapy rata-rata  tingkat  stress  sebesar 43,97 sedangkan setelah dilakukan Problem  Solving  therapy rata-rata  tingkat
stress  sebesar  38,33.  Hal  ini  berarti  ada penurunan  sebesar  5,64  setelah  penderita gagal  jantung  diberikan  perlakuan  atau intervensi. Artinya ada penurunan bermakna  setelah  dilakukan  tindakan  / perlakuan.  Hal  ini  membuktikan  bahwa
Problem Solving Therapy (PST) juga dapat digunakan sebagai pengobatan non farmakologi untuk menurunkan kecemasan dan stress yang menghalangi penyembuhan pasien penderita gagal jantung. Beberapa penelitian sejenis menunjukkan adanya penurunan kecemasan,  depresi  dan  stress  setelah dilakukan  perlakuan  ini.  Seperti  halnya dalam penelitian E. Townsend, K.
Hawton,"  D.  G.  Altman,  E.  Arensman,  D.
Gunnell, P. Hazell, A. House And K. Van
Heeringen  diketahui  terjadi  penurunan
yang signifikan pada penderita depresi pre intervensi : 0,61 dan post intervensi : 0,11, terjadi  penurunan  yang  signifikan  pada keputusaasaan  pre  intervensi  :  4.81  dan post  intervensi  :  1.13.  Menurut  Mehmet Eskin  Æ  Kamil  Ertekin  Æ  Hadiye  Demir terjadi  penurunan  dan  peningkatan  yang signifikan  setelah  diberikan Problem Solving  Therapy  (PST) .  Kelebihan  dari terapi problem  solving  therapy adalah terapi  ini  juga  cukup  efektif  dalam  upaya menurunkan  depresi,  kecemasan  dan stress,  tidak  diperlukan  keterampilan
khusus dalam melakukan terapi ini. Menggunakan Problem  solving  therapy  (PST) , sama  seperti  pendekatan  perawatan  yang  lain, tergantung  bagaimana  mengidentifikasi  pasien pada  orang  yang  memerlukan.  Pengalaman pasien pada gejala sehubungan dengan kesulitan hidup  termasuk  hubungan,  finansial  atau masalah  pekerjaan,  yang  dilihat  oleh  pasien sebagai  cara  yang  realistik  mungkin  cocok dengan Problem  solving  therapy  (PST) . Seringnya,  banyak  pasien  merasa  diliputi kegembiraan  yang  berlebih  dan  pada  waktu yang bersamaan juga merasa kebingungan pada kesulitan  ini.  Memberi  harapan  pada  pasien untuk  menetapkan  permasalahan  secara  jelas dan  sepakat  dengan  satu  masalah  pada  waktu tersebut untuk dapat dipecahkan / ditolong.

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian,  pengolahan  data dan  pembahasan,  dapat  diambil  kesimpulan sebagai berikut:
1. Pengaruh problem  solving  therapy juga efektif dalam upaya menurunkan stres pada penderita gagal jantung sebagai pengobatan non  farmakologi  dengan  rata-rata  tingkat stres  sebesar  38,33  dari  sebelum  diberikan perlakuan/tindakan yaitu sebesar 43,97.
2. Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  telah dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan dan  RSUD  Dr.  Pirngadi  Medan  diketahui bahwa  kedua  terapi  ini  dapat  digunakan sebagai alternatif pilihan dalam memberikan  pengobatan  non  farmakologi yang  mensinergikan  dengan  pengobatan farmakologi.

## SARAN
Berdasarkan  kesimpulan  di  atas,  maka penulis memberikan saran sebagai berikut:
1. Bidang perawatan sebagai pimpinan di unit keperawatan dapat memberikan pendidikan dan  latihan  kepada  seluruh  perawat mengenai  problem  solving  therapi  sebagai alternatif  pilihan  tindakan  keperawatan untuk menurunkan kecemasan, depresi dan stres  pada  seluruh  penderita  yang  dirawat dirumah  sakit  atau  akibat  hospitalisasi terutama penyakit-penyakit terminal
2. Kepala ruangan harus tetap melakukan pengawasan secara langsung  terhadap  perawat  pelaksana dalam  melaksanakan  tugasnya  dan tegas  dalam  menjalankan  standart prosedur  operasional  yang  sudah ditetapkan  pimpinan  serta  semakin meningkatkan  sistem  evaluasi  kinerja stafnya  secara  objektif,  tidak  ragu dalam  mengambil  keputusan  untuk memperbaiki sistem yang kurang baik berdasarkan kajian yang tepat.

## DAFTAR PUSTAKA
Arean,  P.A.,  Perri,  M.G.,  Nezu,  A.M., Schein,  R.L.,  Christopher,  F.,  & Joseph,  T.X.  (1993).  Comparative effectiveness of social problem- solving  therapy  and  reminiscence therapy as treatments for depression in older  adults. Journal  of  Consulting and Clinical Psychology, 61 (6) 1003- 1010.
Arend,  W.A.  V.G.,  &  Gerard,  P.V.G. (1997).  Stress,  neuromotor  noise  and human  performance:  A  theoritical perfective. Journal  of  Experimental Psychology . Human  Perception  and Performance, 23 (5) 1299-1313. Arnold M., & Miller F. (2005). Congestive Heart Failure in the Elderly. Division of  Cardiology  University  of  Western Ontario . Available at : http://www.ccs.ca/download/consensu s_conference/consensus_conference_a rchives/2002_05.pdf  diakses  tanggal Februari 2014.
Boyd,  M.A.,  &  Nihart,  M.A.  (1998). Psychiatric nursing contemporary practice . Philadelpia: Lippincott.
Cowie,  M.R.,  &  Dar,  Q.  (2008). The Epidemiology and Diagnosis  of Heart Failure .  In:  Fuster,  V.,  et  al.,  eds. Hurst’s the Heart . 12th ed. Volume 1. USA: McGraw-Hill.
D’Zurilla,  T.J.,  &  Nezu,  A.M.  (1990).
Development and Preliminary Evaluation  of  the  Social  Problem Solving Inventory, psycological assesment , 2 , 156-163.
Dahlan,  M.S.  (2010). Besar  Sampel  dan  Cara Pengambilan  Sampel  dalam  Penelitian Kedokteran  dan  Kesehatan. Edisi  3. Jakarta: Salemba Medika. Damanik,  P.  (2000). Karakteristik  Penderita Penyakit  Jantung  Koroner  Rawat  Inap  di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2000- 2004. Medan: FKM USU.
Dickstein  K.,  Solal  C.A.,  Filippatos  G.,  Muray J.JV.,  Ponikowski  P.,  Wilson  P.A.P.,  et  al. (2008).  Guidelines  for  the  diagnosis  and treatment of acute and chronic heart failure. European Society of Cardiology, 29, 2388- 2442.
Morgan,  W.  P.  (1987). Reduction  of  State Anxiety  Following  Acute  Physical  Activity. In  W.  P.  Morgan  &  S.  E.  Goldston  (Eds.), Exercise  and  mental  health .  Washington, DC: Hemisphere.
Morris,  T.  L.,  &  Masia,  C.  L.  (1998). Psychometric  evaluation  of  the  social phobia  and  anxiety  inventory  for  children: Concurrent  validity  and  normative  data. Journal  of  Clinical  Child  Psychology,  27, 452–458. diakses tanggal 12 Februari 2014. Nezu,  A.  M.,  Nezu,  C.  M.,  &  Perri,  M.  G. (1989). Problem-Solving  Therapy  for Depression: Theory, Research, and Clinical Guidelines. New York: Wiley.
Parese,  E.F.,  Simon,  M.R.,  &  Ryan,  E.  (2008). Promoting positive student clinical experiences  with  older  adults  through  use of  group  reminiscence  therapy. Journal  of Gerontology  Nursing  34, (12), 2008.
http://proquest.umi.com . Diperoleh 10 Januari 2014.
Pickering,  T.G.,  &  Ogedegbe,  G.  (2008). Epidemiology  of  Hypertension .  In:  Fuster, V., et al., eds. Hurst’s the heart. Volume 2. 12th ed. USA: McGraw-Hill.
Polit  &  Beck.  (2012). Nursing  research.
Generating  and  Assessing  Evidence  for Nursing Practice. Ninth Edition.
Philadelphia: Lippincot William & Wilkins.
Potter & Perry. (2005). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 3. Jakarta: EGC.