Rudiyuwono Raharjo* , Darwito*, Edi Dharmana**
Latar  belakang  : Eicosapentaenoic  acid  (EPA)  mempunyai  efek sebegai imunomodulator dan meningkatkan status gizi terutama dalam kaitannya dengan tumor kakeksia pada penderita dengan keganasan.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  mengetahui  pengaruh pemberian eicosapentaenoic  acid (EPA)  terhadap  jumlah  sel  T CD8+  pasien  duktus  invasif  kanker  payudara  yang  menjalani kemoterapi.
Metode  : Penelitian  eksperimental  pada  pasien  wanita  dengan karsinoma  duktus  invasif  payudara  stadium  IIIB  yang  menjalani kemoterapi Cyclophosphamide  Adriamycin  Fluorouracyl (CAF) siklus I dibagi menjadi 2 kelompok : tanpa pemberian EPA (kontrol) dan diberikan EPA 225 gr/hari selama 21 hari (perlakuan). Jumlah sel  T  CD8+  dalam  darah  perifer  pasien  diukur  sebelum  dan sesudah 21 hari setelah terapi.
Hasil  : Empat puluh  pasien  mendapat  kemoterapi  CAFsiklus  I, terdiri dari 20 orang kelompok perlakuan dan 20 orang kelompok kontrol.  Jumlah  sel  T  CD8+  setelah  terapi  pada  kelompok perlakuan lebih tinggi secara bermakna 1131,7sel/µl (483 – 3506) dibanding kelompok kontrol 631,8 sel/µl (227 – 1616) ( p < 0,05) dan diperoleh  selisih  jumlah  sel  T  CD8+  yang  berbeda  bermakna sebelum  dan  21  hari  setelah  kemoterapi  pertama  pada  kedua kelompok penelitian ( p <0,001).
Simpulan  : Suplementasi  EPA  meningkatkan  jumlah  sel  T  CD8+ dalam  darah  perifer  pasien  karsinoma  duktus  invasif  payudara stadium III B yang dilakukan kemoterapi.
Kata kunci : karsinoma duktus invasif payudara, Eicosapentaenoic acid (EPA), kemoterapi, CD8+
*Bagian/SMF Ilmu Bedah dan **Bagian Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background : Eicosapenaenoic acid (EPA) has immune-modulating effects and may improve nutritional status in cancer especially in relation to its role in tumour cachexia. The aim of the study was to evaluate the efficacy of administration eicosapentaenoic acid for increasing  the  CD8+  of  the  stadium  IIIB  invasive  ductus  breast cancer  patients  underwent  the  first cycle  chemotherapy  with Cyclophosphamide Adriamycin Fluorouracyl . Methods: The experimental study was conducted to women with stadium  IIIB  invasive  ductus  breast  cancer  who  underwent chemotherapy  with Cyclophosphamide  Adriamycin  Fluorouracyl (CAF)  cycle  I.  The  subjects  were divided  into  2  groups,  the experimental group who got the EPA 225 g/day for 21 days and the control group without the EPA supplementation. The CD8+ cells number were measured before and after supplementation.
Results: Forty  patients  treated  on  the  first  cycle  of  CAF chemotherapy decided into 2 groups equaly. Twenty people on the experimental group and 20 on the control group. The number of  CD8+  on  the  experimental  group  was  significantly  increased 1131,7  cells/µl  (483–3506)  compared  the  control  group  631,8 cells/µl (227–1616) ( p < 0,05). After 21 days, significant differences between  CD8+  cells  number  were  observed  before  and  after supplementation on both group ( p <0,001). Conclusion: EPA supplementation to stadium IIIB invasive ductal breast  cancer  patients  underwent  chemotherapy  increased  the CD8+ cells number.
Keywords: invasive  ductal  breast  cancer, Eicosapentaenoic  acid (EPA), chemotherapy, CD8+

## Abstract
Efek Eicosapentaenoic Acid Terhadap CD8+ dalam Darah Pasien Kanker Payudara Stadium III B yang Mendapat Kemoterapi Cyclophosphamide Adriamycin Fluorouracyl Siklus Pertama
The effect of eicosapentaenoic acid on CD8+ number of breast cancer stadium IIIB patients receiving first cycle CAP
Original Article
Med Hosp 2012; vol 1 (1) : 47-52

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari sel 1 pada jaringan payudara.  Kanker ini terjadi pada 8-9% wanita dan merupakan penyebab utama kematian pada
2,3 wanita  akibat  kanker.   Tujuh  puluh  delapan  persen kanker payudara terjadi pada pasien yang berusia lebih dari  50  tahun  dan  hanya  6%  pada  pasien  yang  kurang dari  40  tahun  dan  setiap  tahun  didapatkan  lebih  dari 250.000 kasus baru di Eropa dan kurang lebih 175.000 di 2,3 Amerika Serikat dengan rerata usia 64 tahun.
Diagnosis kanker payudara ditegakkan berdasar 2,3 pemeriksaan klinis dan penunjang.  Pemeriksaan klinis pada akhirnya akan menunjukkan stadium klinis dalam bentuk  TNM  dan  status  performa  yang  dinilai 2 , 3 berdasarkan  Indeks  Karnofsky.   Pemeriksaan penunjang  meliputi  pemeriksaan  radiologis,  parameter laboratoris,  gambaran  histopatologis  serta  ekspresi
2,3 biomolekuler  sel  kanker.   Jenis  terbanyak  yang ditemukan berdasarkan data registrasi kanker di pusat- pusat pendidikan di Indonesia adalah karsinoma duktus 1 invasif dengan stadium lokal lanjut stadium IIIB.
Terapi  yang  diberikan  pada  pasien  karsinoma duktus  invasif  payudara  stadium  III  B  tersebut  adalah 4 kemoterapi neoadjuvant .   Kemoterapi  hampir  selalu diberikan  secara  multi  agen  berupa  regimen  dengan siklus tertentu untuk mendapat efek yang maksimal dan mengurangi resistensi sel kanker pada jenis pengobatan 3,4 tunggal.   Pemberian  kemoterapi  bersifat  multi  agen yang dikenal sebagai regimen. Para ahli bedah onkologi di  Indonesia  menetapkan  regimen  kemoterapi  lini pertama  adalah  siklofosfamid  adriamisin  –  5  – fluorourasil (CAF) dengan agen utama adalah antrasiklin dengan angka objective response rate pasca kemoterapi regimen ini berupa partial response dan c omplete response 2,4 (CR/PR)  sekitar  22%–40%.   Penggunaan  antrasiklin berpotensi  menimbulkan  efek  samping  terhadap  sel normal  termasuk  di  dalamnya  adalah  sistem  imunitas seluler  yang  berada  di  dalam  sistem  perondaan  sel kanker  yaitu  sel  limfosit  T  CD8+  di  dalam  darah 4,5,6 pasien. Antrasiklin  dapat  menginduksi  mielosupresi ditandai dengan menurunnya limfosit setelah hari ke 7 sampai  10  setelah  pemberian,  dan  terjadi  pemulihan 4,5 setelah hari ke 21.
Banyak zat yang diambil dari alam dan dibentuk ekstraknya  agar  dapat  meningkatkan  kemampuan imunitas  dalam  membunuh  sel  kanker  maupun menghindari  efek  supresi  akibat  terapi  yang  diberikan pada inang. Zat ini salah satunya adalah Eicosapentaenoic acid (EPA)  yang  merupakan  asam  lemak  esensial  yang 7 banyak  terdapat  di  alam  dengan  harga  terjangkau. Eicosapentaenoic  acid dalam  keseharian  sering  ditemui dalam  bentuk  omega-3  yang  bisa  didapat  dari  protein hewani  seperti  telur,  ikan  hering,  ikan  makarel,  ikan 7 salmon.  Selain itu telah diproduksi EPA dalam bentuk susu  bubuk  dengan  berbagai  rasa  agar  memudahkan
7 pasien  untuk  mengkonsumsinya.   Dalam  hal  imunitas, EPA  berfungsi  sebagai  suplemen  untuk  aktivitas  imun seluler  yang  telah  dibuktikan  pada  penelitian  in  vitro pada hewan yang telah diinokulasi keganasan payudara, dan  didapatkan  adanya  perbedaan  respon  imun  pada hewan  sehat  dengan  suplementasi  dengan  hewan
8 dengan kanker yang diberi suplementasi.  Telah banyak penelitian  yang  dilakukan  pada  hewan  namun  belum dibuktikan pada manusia.
Melalui  mekanisme  anti  inflamasi,  EPA menimbulkan  efek  stimulator  dan  EPA  mendapat perhatian  khusus  menyangkut  fungsinya  sebagai prekusor asam eicosanoid dengan jumlah karbon 20 yang penting secara fisiologis. Asam ini termasuk kelompok substansi  yang  secara  fisiologis  potensial  yaitu prostaglandin, thromboxan dan leukotrien yang berperan 6 sebagai  mediator  inflamasi.   Ketiga  substansi  ini terbentuk dari prekusor asam lemak dengan masuknya 8,9 atom oksigen kedalam rantai asam lemak.
Kanker  payudara  merupakan  pilihan  pada penelitian ini karena merupakan keganasan yang cukup tinggi  insidensinya  yaitu  sebesar  20%  dari  seluruh keganasan,  dengan  stadium  IIIB  merupakan  stadium terbanyak serta  memiliki  modalitas  terapi  yang  telah disepakati  di  Indonesia  sehingga  diharapkan  hasilnya
1 dapat dipakai secara luas.  Preparat EPA dipilih karena banyak dan mudah didapat pada ikan laut atau minyak ikan, mengingat negara kita adalah negara bahari dengan kekayaan  laut  yang  berlimpah.  Tujuan  penelitian  ini untuk mengetahui pengaruh pemberian eicosapentaenoic acid (EPA)  terhadap  jumlah  sel  T  CD8+  pasien  kanker payudara  yang  menjalani  kemoterapi. Namun  seiring penggabungan  antara  EPA  dengan  protein  dan  kalori akan  mencegah  penurunan  berat  badan  yang  sering timbul pada pasien kanker, maka preparat yang dipilih dalam penelitian ini adalah susu bubuk.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  eksperimental dengan  desain pre and post  test  randomized  controlled design .  Penelitian  dilakukan  di  RSUP  Dr.  Kariadi Semarang  dengan  kriteria  inklusi  penderita  berusia 15–70  tahun,  menderita  karsinoma  mammae  dengan stadium III B dengan gambaran histopatologi karsinoma duktus invasif payudara, dan mendapatkan kemoterapi regimen CAF siklus I. Kriteria inklusi studi ini meliputi hasil  pemeriksaan  patologi  anatomi  yang  berupa karsinoma  duktus  invasif  dan  menggunakan  regimen CAF.  Indeks  Karnofsky  ≥  70,  dan  kadar  Hb  >10  gr/dl sebagai syarat untuk melakukan terapi kemoterapi pada pasien. Pasien dengan kelainan hepar, paru-paru, alergi terhadap EPA, terlambat  mengikuti  jadwal kemoterapi lebih dari 7 hari, dan berusia di atas 70 tahun dieksklusi dari studi ini. Kriteria eksklusi adalah pasien yang alergi terhadap  pemberian  EPA  dan  pasien  kanker  payudara
dengan kelainan hepar. Sedangkan pasien yang datang terlambat lebih dari 7 hari dari tanggal yang ditentukan untuk kemoterapi berikutnya dinyatakan drop out . Besar sampel  dihitung  berdasarkan  rumus  besar  sampel tunggal untuk estimasi proporsi suatu populasi, dengan confidence  interval 95%=1,96  dan  tingkat  ketepatan absolut  =0,25  didapatkan  jumlah  sampel  minimal 33 sebanyak 20.
Pasien diambil darah vena dan diperiksa jumlah sel  T  CD8+  dalam  darah  sebelum  kemoterapi. Pemeriksaan  sampel  darah  dilakukan  di  laboratorium Patologi  Klinik  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Gajah Mada  Yogyakarta  pada  bulan  Agustus–Oktober  2011 dengan  penyimpanan  darah  ditampung  pada  tabung vacutainer  ber-antikoagulan  K  EDTA  dan  pengiriman kurang  dari  24  jam.  Selanjutnya  dibagi  secara  random
menjadi  kelompok  perlakuan  serta  kontrol.  Kelompok kontrol  mendapatkan  adriamycin  dengan  dosis 50mg/m²  dan  cyclophosphamide  dengan  dosis 500mg/m², fluorulasil 500mg/m². Sedangkan kelompok perlakuan  mendapatkan  adriamycin  dengan  dosis 50mg/m²  dan  cyclophosphamide  dengan  dosis 500mg/m²,  fluorulasil  500mg/m²  diberi  susu mengandung EPA dengan dosis 75 gr/ 240 ml/saji 3 kali sehari  sejak  hari  pertama  kemoterapi  sampai  21  hari. Setelah  itu  pasien  diulang  pemeriksaan  jumlah  sel  T CD8+  dari  darah  vena  perifer.  Alur  penelitian  seperti pada gambar 1.
Data hasil penelitian meliputi jumlah sel T CD8+ sebelum  dan  sesudah  pemberian  EPA  dari  kelompok kontrol  dan  perlakuan  serta  selisih  jumlah  sel  T  CD8+ sebelum  dan  sesudah  perlakuan.  Data  disajikan  dalam bentuk  tabel.  Sebelum  dilakukan  analisis  dilakukan  uji
32 normalitas dengan Shapiro-Wilk.  Distribusi data yang tidak  normal  dilakukan  tranformasi  data.Perbedaan antar kelompok pre-test dan post-test dianalisis dengan uji Wilcoxon  signed  rank  test sedangkan  uji  beda  antara kelompok  kontrol  dengan  perlakuan  menggunakan  uji Mann–Whitney .  Semua  uji  hipotesis  dilakukan  pada α=0,05.
Penelitian ini telah mendapatkan ethical clearance dari  Komisi  Etik  Fakultas  Kedokteran  Universitas Diponegoro/RS  Dr.  Kariadi  Semarang  no.150/EC/ FK/RSDK/2011,  dan  dimintakan  persetujuan  pasien (informed  consent) setelah  mendapatkan  penjelasan mengenai penelitian ini. Responden tidak dibebani biaya tambahan  untuk  pengambilan  data  yang  dibutuhkan peneliti.
Efek Eicosapentaenoic Acid terhadap CD8+ dalam Darah Pasien Kanker Payudara Stadium III B yang Mendapat Kemoterapi Cyclophosphamide Adriamycin Fluorouracyl Siklus Pertama
Pasien
Kanker Payudara
Pre-test Pengukuran jumlah sel T CD8+ dalam darah
Pre-test Pengukuran jumlah sel T CD8+ dalam darah tepi Analisis Statistik Randomisasi Kemoterapi + EPA Kemoterapi Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Gambar 1. Alur penelitian
*Shapiro-Wilk
TABEL 1 Hasil uji normalitas variabel jumlah sel T CD8+
CD8+ pre perlakuan Nilai p
Variabel 0,002 Kontrol CD8+ post perlakuan Selisih CD4 < 0,05 0,006 < 0,05 0,018 0,113 Perlakuan Kontrol Perlakuan Kontrol Perlakuan

## HASIL
Penelitian  ini  melibatkan  pasien  wanita  dengan  rerata usia 45,95 ± 5,03 tahun sedangkan kelompok perlakuan (EPA) 46,0 ± 5,56 tahun. Uji normalitas data menunjukkan kelompok  kontrol  memiliki  sebaran  normal  ( p =0,065) namun  untuk  kelompok  perlakuan  adalah  abnormal ( p =0,35). Uji Mann Whitney menunjukkan keduanya tidak memiliki  perbedaan  bermakna  ( p >0,05)  dengan  nilai p =0,583.
Jumlah sel T CD8+ diukur sebelum dan setelah 20 hari  perlakuan.  Uji  normalitas  dilakukan  untuk mengetahui apakah sebaran datanya normal atau tidak. Pada  penelitian  ini  dipilih  uji  Saphiro-Wilk  dengan pertimbangan  jumlah  sampel  adalah  40  pasien  (<50 pasien).
Uji  beda  dilakukan  pada  variabel  jumlah  sel  T CD8+ pre dan post perlakuan serta selisih jumlah sel T CD8+ antara kelompok kontrol dan perlakuan. Variabel jumlah  CD8+  pre  dan  jumlah  sel  T  CD8+ post tersebut digunakan  uji  Wilcoxon  mengingat  sebaran  kelompok perlakuan  yang  abnormal  ( p >0,05).  Variabel  selisih jumlah sel T CD8+ pada kedua kelompok dilakukan uji Mann Whitney . Nilai p ketiganya disajikan dalam tabel 2.
Berdasarkan  hasil  tersebut  dapat  diambil kesimpulan  bahwa  tidak  didapat  perbedaan  bermakna ( p =0,495)  pada  jumlah  sel  T  CD8+  sebelum  perlakuan antara  kelompok  kontrol  dan  perlakuan.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  kedua  kelompok  dapat  saling dibandingkan  pengukurannya  satu  sama  lain  pasca perlakuan.  Variabel  jumlah  CD8+ post perlakuan  dari kedua kelompok menunjukan perbedaan yang berbeda bermakna  secara  statistik  ( p =0,001).  Variabel  selisih jumlah  sel  T  CD8+  antara  kelompok  kontrol  dan
perlakuan    juga  menunjukkan  hasil  berbeda  bermakna ( p =0,003).
Analisis  data  dilanjutkan  dengan  melakukan  uji beda  secara  terpisah  antara  kelompok  kontrol  dan perlakuan  antara  sebelum  dan  sesudah  perlakuan, seperti yang ditampilkan dalam tabel 3. Analisis uji beda dilakukan  dengan  Wilcoxon  mengingat  sebaran  data yang abnormal pada kedua kelompok.
Hasil  uji  beda  ini  menunjukan  pada  kelompok kontrol  didapatkan  tidak  terdapat  perbedaan  yang bermakna  antara  rerata  pre  perlakuan  dan  post perlakuan   ( p =0,911). Sementara itu dari hasil uji rerata pada pada kelompok perlakuan didapatkan rerata yang meningkat  dari  772  menjadi  1131  dengan  nilai p <0.05 sehingga didapatkan peningkatan yang bermakna pada kelompok perlakuan.

## PEMBAHASAN
Penilaian  terhadap  rerata  jumlah  sel  T  CD8+  pada kelompok  kontrol  sebelum  dan  sesudah  kemoterapi tampak bahwa terjadi penurunan dari 700 sel/μlmenjadi 631  sel/μl.Hal  ini  menunjukkan  bahwa  supresi  sel  T CD8+  memang  terjadi  pada  pasien  yang  menderita karsinoma  duktal  invasif  payudara  yang  menjalani kemoterapi  CAF  sebagai  neo adjuvant. Hasil  ini  sesuai dengan  banyak  penelitian  sebelumnya  yang menyimpulkan  bahwa  supresi  sistem  imun  memang terjadi. Supresi sistem imun ini dapat terjadi oleh karena kemoterapi  yang  diberikan  pada  pasien.  Hasil  analisis ini  kontras  dengan  rerata  jumlah  sel  T  CD8+  pada kelompok  perlakuan  pre  dan  post  perlakuan  yaitu sebelum perlakuan rerata 772 sel/μl meningkat menjadi 1131 sel/μl.  Apabila  dibandingkan  kedua  angka  ini
*Uji Mann- Whitney

## TABEL 2
Hasil uji beda jumlah sel T CD8+ antara kelompok kontrol dan perlakuan
CD8+ pre perlakuan Kontrol Perlakuan Nilai p Variabel 700,5 (170 –  2396) 772,35 (289 – 3462) 0,495* CD8+post perlakuan Selisih CD8+ 631,8 (227 –  1616) -68,7 (-1811 –  648) 1131,7 (483 – 3506) 359 (13 – 748) 0,001* 0,003*
*Tes Wilcoxon
TABEL 3
Hasil uji beda jumlah sel T CD8+ antara sebelum dan sesudah perlakuan
Kontrol Nilai p Variabel 0,495* EPA 0,001*
Jumlah sel T CD 8+
700,5 (170 – 2396) Pre perlakuan Pre perlakuan 700,5 (170 – 2396) 772,35 (289  3462) 1131,7 (483  3506)

## Medica Hospitalia
| Vol. 1, No. 1, Mei 2012
mengalami peningkatan yang bermakna ( p < 0,05).
Hal ini sesuai dengan penelitian oleh Catherine J Field,pemberian EPA meningkatkan jumlah sel T CD8+ baik pada darah perifer maupun intra tumor. Aktivitas sel  NK  dan  fagositosis  yang  dimediasi  oleh  makrofag dimana distimulasi oleh sel T CD4+ yang berakibat pada aktifasi  sel  T  CD8+  yang  akan  melakukan  stimulasi apoptosis  terhadap  sel  ganas.  Sel  T  CD4+  dapat menfasilitasi imunitas anti tumor melalui beberapa jalan, antara lain: sel T CD4+ mampu memproduksi beberapa sitokin  yang  mampu  memfasilitas  perkembangan 31-34 dan pematangan dari sel T CD8+. Sitokin itu antara lain sitokin tipe 1 seperti IL1, IL2, dan IFN . Sitokin tipe2 seperti  IL4,  IL5, IL10  dan  IL13.  Selain  itu  beberapa sitokin  seperti  GM  CSF  dan  IL3.  Sel  T  CD  4+  juga mampu  membantu  sel  T  CD8+  dengan  menghasilkan CD40  pada  APC  yang  mempunyai  efek  antigen presentasi  dan  co  stimulator  dan  yang  terakhir  sel  T CD4+  dapat  secara  langsung  maupun  tidak  langsung melisiskan  sel  target.  Sebagai  contoh  GSM  CSF mengaktifkan  tumor  spesifik  CD4+  yang  memacu beberapa  sitokin.  Sitokin  ini  mampu  mengaktifkan makrofag dan eosinofil menghasilkan nitrit oksida dan 9,35 superoksida yang mampu melisiskan sel.
EPA merupakan asam lemak polyunsaturated yang telah banyak diteliti penggunaannya sebagai salah satu bentuk  terapi adjuvant di  berbagai  penyakit  mulai  dari dementia,  penyakit  jantung  koroner,  infark  miokard, 36,37 kanker,  skizoprenia  dan  lain  sebagainya. Pada penyakit  kanker  sendiri,  EPA  banyak  disebut  sebagai bentuk  terapi adjuvant yang  menjanjikan  dan  telah banyak diteliti. Hasil penelitian EPA sendiri hingga saat ini  sangat  bervariasi,  sebagian  menunjukkan  efektif, sebagian  tidak.  Penelitian  Mantovani  G  et  al menunjukkan  bahwa  terapi  EPA  sebanyak  237gr/hari, disertai  diet  lain  yang  kaya  kandungan  polifenol 4 0 0 m g / h a r i ,   m e d r o x i p r o g e s t e r o n e   a c e t a t e 500mg/hari,A-lipoic  acid  300mg/hari,  carbocysteine lysine salt 2,7g/hari, vitamin E 400 mg/hari, vitamin A 30,000  IU/hari,  vitamin  C  500  mg/hari,  dan  selective cyclooxygenase-2  inhibitor  Celecoxib  200  mg/hari merupakan  bentuk  terapi  yang  aman  sekaligus  efektif pada  sindrom  cachexia  pada  kanker.  Indikator keberhasilan  terapi  ini  antara  lain  peningkatan  nafsu makan,  penurunan  radikal  bebas  oksigen  dan  kadar sitokin  proinflamasi,  serta  peningkatan  kualitas 36,37 hidup. Penelitian  Bruera  E  et  al  menunjukkan  hasil yang  serupa  hanya  dengan  menggunakan  intervensi
31 berupa  minyak  ikan  yang  kaya  kandungan  EPA. Penelitian Kimura Y dan Sumiyoshi M merupakan satu dari  banyak  penelitian  terbaru  yang  berusaha mengungkapkan jalur anti tumor dan anti metastase dari EPA.  Hingga  saat  ini  walau  telah  terbukti  memiliki fungsi  sebagai  anti  tumor  dan  anti  metastasis, mekanisme bagaimana EPA dapat melakukan itu masih 31 menjadi misteri.
Hasil  penelitian  ini  terjadi  peningkatan  jumlah sel  T  CD8+  dalam  darah  perifer  yang  signifikan dibandingkan  kelompok  kontrol.  Hal  ini  memberikan kesan  bahwa  pemberian  EPA  mengurangi  tingkat immunodepresi  yang  dialami  pasien-pasien  kanker. Penurunan  jumlah  sel  T  CD8+  dalam  darah  hanya terjadi  pada  kelompok  kontrol  sedangkan  pada k e l o m p o k   p e r l a k u a n   s e l u r u h n y a   m e n g a l a m i peningkatan,  kemudian  dibandingkan  delta/  selisih jumlah CD8+ pada kedua kelompok.
Keterbatasan penelitian ini adalah tidak dinilainya faktor  asupan  diet  pasien  yang  mungkin  dapat berpengaruh  pada  imunitas  pasien,  status  gizi  pasien serta tidak dikerjakannya pengukuran kadar IL-2 dan IL- 12 yang merupakan sitokin yang memicu jumlah CD8+ dalam darah pasien.

## SIMPULAN
Kesimpulan penelitian ini yaitu jumlah sel T CD8+ dalam darah perifer pasien karsinoma duktus invasif payudara stadium III B yang dilakukan kemoterapi dan diberi EPA lebih  tinggi  secara  bermakna  dibanding  kelompok kontrol tanpa EPA. Terdapat peningkatan jumlah sel T CD8+  dalam  darah  perifer  pasien  karsinoma  duktus invasif  payudara  stadium  III  B  yang  dilakukan kemoterapi  dan  diberi    EPA,  sedangkan  kelompok kontrol tanpa EPA mengalami penurunan jumlah sel T CD8+.
Penelitian  serupa  yang  dilakukan  juga mempertimbangkan  pola  diet  pasien  sehari-hari disamping  EPA  yang    dikonsumsi.  Penelitian  serupa dapat  dilakukan  dengan  memperkirakan  status  gizi pasien.  Pengukuran  kadar  serum  IL-2  dan  IL-12  dapat dilakukan  sebagai  variabel  untuk  mengetahui peningkatan sel T CD8+

## DAFTAR PUSTAKA
1. Tjakra  WM,  editor.  Panduan  penatalaksanaan  kanker  solid nd PERABOI. 2  ed. Jakarta: Sagung Seto; 2010.p31-58.
2. Ramli  M.  Management  of  breast  cancer.  In  :  Muktamar Nasional VI PERABOI; Semarang, Indonesia ; 18  20 September 2003.
3. National  Comprehensive  Cancer  Network.  Clinical  Practice Guidelines in oncology. Breast Cancer Guidelines 2011.
4. Chua  S,  Smith  IE,  Hern  RPA,  Coombes  GA,  Hickish  TF, Robinson AC, et al. Neoadjuvant vinorelbine/epirubicin (VE) versus  standard  Adriamycin-cyclophosphamide  (AC)  in operable breast cancer: analysis of response and tolerability in a randomised phase III trial. Annals of Oncol. 2005; 16(9):1435-41.
5. Takimoto  CH,  Mc.Leod  HL,  Boucher  G.  Pharmacokinetics, pharmacodynamics. cancer: principles  & practice of oncology. th Vincent T, DeVita, Samuel  H,   Steven A, Rosenberg, editors. 7 ed.  Philadelphia :Lippincott-Raven Publishers;  2005. p. 317-31
6. Abbas  A,  Lichtman  AH,  Pober  JS.  Cellular  and  molecular th Immunology. 5  ed. Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2005. p.4- 15,22-3,65-80,81-103,182-7,247-53,258-9,266,268-9,279-80,290-5.
7. Harrison LE, Fong Y. Enteral nutrition in cancer patient: clinical
and nutritional management. In: Rombeau JL, Rolandelli RH rd editors.  Clnical  nutrition,  parenteral  nutrition.  3   ed. Philadelpia: WB Saunders; 2007. p. 300 - 23.
8. Field CJ, Schely PD. Evidence for potential mechanisms for the effect  of  conjugated  linoleic  acid  on  tumor  metabolism  and immune function : lessons from n-3 fatty acids. The Am J of Clin nutr . 2004 [disitasi 20 April 2010]; 79:1190-8.
9. Rolandelli RH, Ullrich JR. Lipids and enteral nutrition: clinical and nutritional management. In: Rombeau JL, Rolandelli RH,
rd editors.  Clinical  nutrition,  parenteral  nutrition.  3   ed. Philadelpia: WB Saunders; 2001.p. 47–60.
10. Yaqoop P. Lipids and imun respon: from molecular mechanism to  clinical  application.  Curr  opin  clin  nutr  metab  care.  2003; 6(2):133-50.
11. Robinson LE, Clandinin MT, Field CJ. The role of dietary long chain n-3 fatty acids in anti-cancer imun defense and mamary tumour growth in rat: influensce of diet fat composition .Am J Clin nutr . 2002[ Disitasi 17 Maret 2010]; 73:145-60.
12. Gogos  CA,  Ginopoulus  P,  Salsa  B,  Apostolidou  E.  Dietary Omega-3  Poly-unsaturated  acids  plus  vitamin  E  restore immunodeficiency  and  prolong  survival  for  severelly  Ill patients  with  generalized  malignancy.  Am  J  Cancer.  1998; 82:395-402.
13. Sobin  LH,  Wittekind  CH  editors.  Classification  of  malignant th tumours TNM. international union against cancer UICC. 6  ed. New York: A John Wiley & Sons Inc; 2010.p.131-41
14. Kumpulan Naskah Ilmiah. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia  (PERABOI).  Muktamar  Nasional  VI.  Semarang: Erlangga; 2003.p. 15-7.
nd 15. Sukardja  IDG.  Onkologi  klinik.  2   ed.  Surabaya:  Airlangga University Press; 2000.p. 90-150.
16. Chu E, DeVita VC. Principles of medical oncology. In : DeVita VC, Hellman S, Rosenberg   SA, editors. Cancer, principles & th practice of oncology. 7  ed. Philadelphia : Lippincott William & Wilkins; 2003. p 95-306.
17. Takimoto  CH,  Mc.Leod  HL,  Boucher  G.  Pharmacokinetics, pharmacodynamics. cancer: principles and practice of oncology. Vincent T. DeVita JR, Samuel H, Steven A, Rosenberg, th editors. 7  ed.Philadelphia: Lippincott-Raven; 2005.p. 317-31
18. Hunt KK, Newman LA, Copeland EM, Bland KI. The breast.  In: th Schwartz's, editor. Principles of surgery.9   ed. USA:  McGraw- Hill; 2010. p. 423-74.
19. Catherine JF, Patricia DS. Evidence for potential mechanisms for the effect of conjugated linoleic acid on tumor metabolism and imun function: lessons from n_3 fatty acids14.   Am J Clin nutr. 2004;79: 1190-8.
20. Fearon K, Von Meyenfeldt M, Moses A. On behalf of the cancer cachexia study group. An energy and protein dense, high n-3 fatty  acid  oral  supplement  promotes  weight  gain  in  cancer cachexia. Eur J Cancer. 2001; 37(6): 121-4.
21. Cheng T, Ting C, Sheng W, Po Jen, Ching Tai, Angel C, et al. Maintenance  of  CD8  effector  T  cells  by  CD4  helper  T  cells eradicates  growing  tumors  andpromote  long  term immunity.Vaccine. 2006;  24:6199- 207.
22. Rene EM, Ferry O, Rienk O, Cornelis J. CD4 T cells and their role in antitumor imun responses. J Exp Med. 1999; 189:753-6.
23. Elemkov IJ, Chrousos GP. Stress hormones, Th1/th2 paterns, Pro/Anti-inflamatory cytokines and susceptibility to disease. Trends Endocrinol Metabs. 1999; 10(9):359-68.
24. Jong M, Masaki T, Yoshio S, Jeeva M, Guido F, John C. Early role of  CD4  th1  cells  and  antibodies  in  HER2  adenovirus vaccine protection  against  autochthonous  mammary  carcinomas.  J Immunol. 2005; 174: 4228-36.
25. Annete D. Benefits of long chain omega 3 fatty acids EPA DHA. The Benefits of Nutritional Supplements. 2002.
26. Denome  J,  Stark,  Hollub.    DHA/EPA  and  the  omega-3 nutrition gap / recommended intakes. J. Nutr. 2005; 135(2): 206- 211.
27. Contran RS, Kumar V, Robbins SL, editors. Robin pathologic th basis of disease. 5  ed. Philadelpia : WB Saunders;  1994. p. 105- 17.
28. Siti  Wajizah.  Perspektif  minyak  ikan  sebagai  imunonutrisi. Institut Pertanian Bogor; Desember 2004.
29. The healthiest  omega-3s EPA & DHA are found mainly in fish oil  and  fish  meal.  Internasional  fishmeal  and  fish  oil organisation.  Brisbane  (Australia):  Heart  Foundation. Australia; 2008
30. Robin  Emsley,  Christo  M,  Bruera  AH  ,  Pieter  O,  Susan  J. R a n d o m i z e d ,   p l a c e b o - c o n t r o l l e d   s t u d y   o f   e t h y l - eicosapentaenoic  acid  as  suplemental  treatment  in schizophrenia. Am J Psychiatry. 2002; 159(9):1596-8.
31. Madiyono  B,  Moeslichan  S.  Sastroasmoro  S,  Budiman  I, Purwanto SH. Perkiraan besar sampel. Dalam : Sastroasmoro S, nd Ismael S, editor. Dasar -dasar metodologipenelitian klinis. 2 ed. Jakarta : Sagung Seto; 2006. hal. 259-88.
32. Sopiyudin,  editor.  Menghitung  besar  sampel.  Dalam  :  Besar sampel dalam penelitian kedokteran dan kesehatan. Jakarta : Arkans ; 2009 . hal.19-70.
33. Lin  X,  Zhou  Qi,  Wang  Li,  Gao  Y,  Zhang  W,  Luo  Z,  et  al. Pregnancy  estrogen  drives  the  changes  of  T-lymphocyte subsets and cytokines and prolongs the survival of H-Y skin graft in murine model. Chin Med J. 2010; 123(18): 2593-2599.
34. Tyson  P.  Comparative  Immunological  Effects  of  a  Natural Estrogen  (17-estradiol)  versus  a  Pharmacologic  Synthetic Estrogen  (17-ethinyl  estradiol)  [Dissertation].  Blacksburg (Virginia): Virginia Polytechnic Institute and State University ; 2007
35. Catherine J, Patricia F. Evidence for potential mechanisms for the effect of conjugated linoleic acid on tumor metabolism and immune  function:  lessonsfrom  n_3  fatty  acids14.  Am  J  Clin Nutr. 2004; 79:1190 8
36. Paola B, Gianfranco P, Raffaella N, Menotti C. Polyunsaturated fatty acids: biochemical, nutritional and epigenetic properties. J Am Coll Nutr. 2004 23( 4): 281302 .

## Medica Hospitalia
| Vol. 1, No. 1, Mei 2012