## HASIL PENELITIAN

## Kadar Vitamin D [25(OH)D] Serum Pasien Tuberkulosis Tulang Belakang dan Tuberkulosis Paru di Bandung, Indonesia: Studi Epidemiologi
Ahmad Ramdan, 1 Yoyos Dias Ismiarto, 2 Fajar Yulianto KR, 3 Rifki Albana 3
1 Dokter Spesialis Orthopaedi-Traumatologi, konsultan tulang belakang, 2 Dokter Spesialis Orthopaedi-Traumatologi, konsultan orthopedi pediatrik, 3 Residen Orthopedi Departemen/SMF Orthopaedi dan Traumatologi, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RS Hasan Sadikin, Bandung, Indonesia

## ABSTRAK
Pendahuluan: Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi yang dapat juga menyerang organ ekstra-paru. Kerentanan terhadap infeksi TB meningkat seiring dengan rendahnya kadar vitamin D [25(OH)D]. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran kadar 25(OH)D pada populasi pasien TB di sekitar wilayah Bandung. Metode: Penelitian potong lintang yang dilakukan pada Mei 2016 hingga Juni 2017 di Poliklinik MCU, Poliklinik Paru, dan Poliklinik Orthopaedi Tulang Belakang RSUP Hasan Sadikin Bandung. Tiga kelompok sampel, yaitu TB paru, TB tulang belakang, dan kontrol, dan masing-masing 53 orang. Seluruh sampel menjalani pemeriksaan kadar 25(OH)D melalui darah vena. Hasil: Terdapat perbedaan bermakna kadar 25(OH)D serum antara kelompok kontrol dan TB tulang belakang, serta antara kelompok kontrol dan TB paru (p <0,01), sedangkan antara kelompok TB tulang belakang dan TB paru tidak terdapat perbedaan bermakna (p >0,05). Simpulan: Pada penelitian ini pasien tuberkulosis tulang belakang dan tuberkulosis paru mempunyai kadar 25(OH)D serum lebih rendah dibandingkan kontrol.
Kata kunci: Kadar vitamin D, tuberkulosis paru, tuberkulosis tulang belakang

## ABSTRACT
Introduction: Tuberculosis (TB) is an infectious disease that may spread to extra-pulmonary sites. Susceptibility to TB infection is higher in individuals with vitamin D [25(OH)D] deficiency. This study measured serum vitamin D [25(OH)D] among TB patients in Bandung. Method: A  cross-sectional  study  conducted  from  May  2016  to  June  2017  in  Dr.  Hasan  Sadikin  General  Hospital.  Samples  were  collected  from  MCU clinics, Lung clinic, and Spine–orthopaedic clinic in Dr. Hasan Sadikin General Hospital. There were 3 groups: pulmonary TB, spinal TB, and control group. Each group consisted of 53 samples. The serum vitamin D [25(OH)D] concentration was assessed in each sample from venous blood. Results: The serum vitamin D concentration was significantly different between control and spinal TB groups, and between control and pulmonary TB groups (p <0.01). No significant difference of serum vitamin D concentration between spinal TB and pulmonary TB groups (p >0.05). Spinal TB and pulmonary TB patients had lower serum vitamin D [25(OH)D] concentration compared to controls in Bandung. Ahmad Ramdan, Yoyos Dias Ismiarto, Fajar Yulianto, Rifki Albana. Serum Vitamin D [25(OH)D] Concentration of Spinal and Pulmonary Tuberculosis Patients in Bandung, Indonesia: an Epidemiological Study
Keywords : Pulmonary TB, spinal TB, vitamin D concentration

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis  (TB)  adalah  penyakit  infeksi bakteri  M.  tuberkulosis  (MTB). 1,2 Organisasi kesehatan  dunia  (WHO)  pada  tahun  2015 mengestimasi  hampir  sepertiga  penduduk dunia  terinfeksi  MTB.  Insidens  kasus  baru sekitar  10,4  juta,  terdiri  dari  56%  kasus  pria, 34% kasus wanita, dan 10% kasus anak-anak; menyebabkan  1,4  juta  kematian.  Terjadi peningkatan  kasus  TB  paru  sebanyak  60%  di India,  Indonesia,  Cina,  Nigeria,  Pakistan,  dan Afrika Selatan. 1
Sekitar 75% kasus TB merupakan kasus paru dan 25%  merupakan  TB  ekstra-paru.  Tuberkulosis muskuloskeletal  merupakan  kasus  TB  ekstra- paru  yang  banyak  ditemukan,  yakni  sekitar 10% dari seluruh TB ekstra-paru. Hampir 60% kasus  TB  muskuloskeletal  menyerang  tulang belakang.  Infeksi  TB  pada  tulang  belakang atau  disebut  spondilitis  TB  menyebabkan morbiditas  atau  kecacatan  yang  tinggi seperti  deformitas  kifosis  dan  kelumpuhan (paraplegia).  Komplikasi  neurologis  timbul pada 77,1% kasus TB tulang belakang. 5-7 Infeksi
MTB pada sistem muskuloskeletal, khususnya tulang  belakang,  diperkirakan  disebabkan oleh perbedaan respons imun.
Pengamatan  di  Departemen  Orthopaedi dan  Traumatologi  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin Bandung,  mendapatkan  bahwa  penderita TB  tulang  belakang  dapat  secara  bersamaan menderita TB paru. 3
Kekurangan  vitamin  D  merupakan  kondisi umum  di  seluruh  negara-negara  di  dunia.
ianfajar8@gmail.com
Diperkirakan  sekitar  50%  anak-anak  dan dewasa  di  Amerika  Serikat,  Kanada,  Meksiko, Eropa,  Asia,  New  Zealand,  dan  Australia menderita defisiensi vitamin D. Lebih dari 90% populasi kulit hitam, Hispanik, Asia, dan hampir tiga perempat populasi kulit putih menderita insufisiensi vitamin D. 1,13 Ras Hispanik dan kulit hitam  berisiko  tinggi  mengalami  defisiensi vitamin D berkaitan dengan pigmen melanin kulit yang memberikan perlindungan alami  terhadap  sinar  matahari,  sehingga mengurangi  50-90%  efisiensi  kulit  untuk memproduksi  vitamin  D. 12-14 Pada  populasi Timur  Tengah,  didapatkan  hipovitaminosis vitamin  D,  hal  ini  lebih  disebabkan  gaya busana berkaitan dengan religi dan budaya.
1,2 Kekurangan vitamin D (1,25- dihydroxycholecalciferol )  berhubungan dengan  risiko  infeksi  TB.  Orang  dengan kekurangan  vitamin  D  lebih  rentan  terinfeksi TB dan lebih progesif apabila terjangkit infeksi TB.  Kadar  vitamin  D  serum  pasien  TB  sangat rendah bila dibanding dengan orang sehat. 5-7 Vitamin  D  adalah  imunomodulator  potensial respons imun bawaaan yang berperan sebagai kofaktor  induksi  aktivitas  antimikroba.  Peran ini  sangat  penting  bagi  sistem  pertahanan tubuh melawan infeksi tuberkulosis, terutama pada aksi makrofag. 17-19
Studi  ini  bertujuan  untuk  mendapatkan gambaran kadar vitamin D pada pasien-pasien TB paru dan spondilitis TB yang berobat pada RS Hasan Sadikin, Bandung.

## METODE
Subjek  penelitian  ini  adalah  pasien  TB tulang  belakang  yang  berobat  ke  Poliklinik Orthopaedi dan Traumatologi, pasien TB paru yang  berobat  ke  Poliklinik  Paru,  serta  orang normal sehat dari Poliklinik Medical Check-Up (MCU) di RS Hasan Sadikin Bandung. Seluruh subjek penelitian bertempat tinggal di daerah kota Bandung dan sekitarnya.
Penelitan  ini  dirancang  dengan  teknik consecutive sampling .  Kriteria  inklusi  adalah seluruh  pasien  TB  tulang  belakang  dan  TB paru; usia di atas 15 tahun. Sedangkan kriteria eksklusi adalah pasien dengan riwayat diabetes melitus;  sirosis  hepatis;  peminum  alkohol; pasien  pasca-gastrektomi;  dalam  kondisi hamil; riwayat kanker atau sedang menderita penyakit  kanker;  riwayat  penggunaan  obat kortikosteroid  jangka  panjang.  Kriteria drop
out yaitu  jika  sampel  darahnya  mengalami lisis.  Rancangan  penelitian  ini  menggunakan studi potong lintang.
Subjek  penelitian  yang  memenuhi  kriteria dibagi  menjadi  3  kelompok,  yakni  kelompok TB  tulang  belakang  (kelompok  kasus), kelompok TB paru, dan kelompok orang sehat (kelompok  kontrol).  Selama  kurun  waktu penelitian,  subjek  yang  memenuhi  kriteria penelitian diambil secara consecutive sebanyak 53  penderita  tuberkulosis  (TB)  paru  sebagai kelompok  kasus  1,  53  penderita  TB  tulang belakang  sebagai  kelompok  kasus  2,  serta 53  non-penderita  sebagai  kontrol.  Seluruh sampel  menjalani  pengambilan  darah  vena untuk  pemeriksaan  kadar  vitamin  D  [25(OH)
D] serum. Data diolah menggunakan program statistik SPSS untuk membandingkan hasil dari ketiga kelompok.

## HASIL
Penelitian dilaksanakan sejak Mei 2016 sampai dengan Juni 2017 di Poliklinik MCU, Poliklinik Paru,  dan  Poliklinik  Orthopaedi  Tulang Belakang  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin  Bandung. Besar  sampel  159  orang,  masing-masing  53 sampel  untuk  kelompok  kontrol  serta  dua kelompok  kasus  sesuai  perhitungan  besar sampel.  Karakteristik  subjek  penelitian  pada ketiga  kelompok  meliputi  jenis  kelamin  dan usia dicantumkan di Tabel 1 .
Terdapat  perbedaan  proporsi  jenis  kelamin
Tabel 1. Karakteristik umum subjek penelitian
Karakteristik Kelompok Nilai p TB Tulang Belakang (%) TB Paru (%) Kontrol (%) Jenis Kelamin Pria 20 (37,7) 29 (54,7) 37 (69,8) 0,0004** a) Wanita 33 (62,2) 24 (45,3) 16 (30,2) Total 53 (100) 53 (100) 53 (100) Usia (tahun) 15-24 15 (28,3) 16 (30,2) 11 (20,7) 0,261 a) 25-34 11 (20,7) 12 (22,6) 21 (39,6) 35-44 14 (26,4) 14 (26,4) 5 (9,4) 45-54 6 (11,3) 6 (11,3) 8 (15,1) 55-64 6 (11,3) 3 (5,6) 6 (11,3) 65-74 1 (1,9) 1 (1,9) 0 (0) 75-84 0 (0) 1 (1,9) 2 (3,7) Total 53 (100) 53 (100) 53 (100) Rerata ± SD 36 ± 14,3 34,4 ± 13,8 36,8 ± 15,8 0,676 b) Rentang 15-70 16-75 14-79 Keterangan : nilai kemaknaan diperoleh dari uji a) Chi Square, b) Mann Whitney , perbedaan *bermakna jika p<0,05 dan **sangat bermakna jika p<0,01
Tabel 2. Analisis perbandingan kadar 25(OH)D Serum
Kadar 25(OH)D Serum Kelompok Nilai p TB Tulang Belakang (%) TB Paru (%) Kontrol (%) Rerata ± SD 7,55 ± 6,3 7,71 ± 8,1 11,9 ± 6,8 0,000** a) Rentang 3 – 28,2 3 – 41,7 3 – 33,8 (<30 ng/mL) 53 (100) 51 (96,2) 52 (98,1) 0,361 (>30 ng/mL) 0 (0) 2 (3,7) 1 (1,9) Total 53 (100) 53 (100) 53 (100)
Keterangan:  nilai  kemaknaan  diperoleh  dari  uji a) Kruskal Wallis (data  tidak  berdistribusi  normal,  perbedaan *bermakna jika p<0,05 dan **sangat bermakna jika p<0,01
Tabel 3. Uji lanjut perbandingan kadar 25(OH)D serum
Perbandingan Nilai p Kontrol vs TB Tulang Belakang 0,000** Kontrol vs TB Paru 0,000** TB Tulang Belakang vs TB Paru 0,445
Keterangan : nilai p diperoleh dari uji Man Whitney , perbedaan *bermakna jika p<0,05 dan **sangat bermakna jika p<0,01

## HASIL PENELITIAN
subjek yang sangat bermakna (p <0,01), pada kelompok  kontrol  dan  TB  paru  lebih  banyak laki-laki (69,18% dan 54,72%), sedangkan pada kelompok  TB  tulang  belakang  lebih  banyak perempuan  (62,26%).  Berdasarkan  usia,  tidak ditemukan perbedaan bermakna pada ketiga kelompok  (p>  0,05),  usia  subjek  pada  ketiga kelompok mayoritas 32-35 tahun (Tabel 1) .
Didapatkan perbedaan bermakna pada rerata kadar  25(OH)D  serum  di  ketiga  kelompok (p  <0,01). (Tabel 2). Hanya  1  sampel  di kelompok  kontrol  yang  kadar  25(OH)D-nya rendah  (1,89%).  Sedangkan  di  kelompok  TB tulang belakang semua sampel kadar 25(OH) D  serumnya  rendah.  Di  kelompok  TB  paru didapatkan  2  sampel  (3,77%)  yang  25(OH)D serumnya tidak rendah.
Berdasarkan  hasil  uji Mann Whitney (Tabel 3), diketahui  bahwa  kadar  25(OH)D  serum berbeda  sangat  bermakna  antara  kelompok kontrol  dengan  TB  tulang  belakang,  dan antara  kelompok  kontrol  dengan  TB  paru  (p <0,01), sedangkan antara kelompok TB tulang belakang  dengan  TB  paru,  perbedaannya tidak bermakna (p >0,05)

## DISKUSI
Karakteristik  umum  subjek  penelitian  adalah jenis  kelamin  dan  usia.  Karakteristik  tersebut digunakan karena mempunyai peran sebagai faktor risiko kejadian TB tulang belakang dan TB paru sehingga berpotensi menjadi variabel perancu.  Pada  penelitian  ini  karakteristik umum subjek tidak dapat dianggap homogen karena metode sampling penelitian ini adalah consecutive sampling yakni  pengambilan sampel  berdasarkan  subjek  yang  datang berobat  ke  poli  tulang  belakang,  poli  Paru, serta MCU di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Mengingat  studi  ini  merupakan  studi  non- eksperimental, homogenitas dari sampel tidak mempengaruhi  validitas  hasil.  Namun  pada studi  eksperimental,  hal  ini  dapat  menjadi kelemahan penelitian.
Median  usia  kasus  TB  tulang  belakang,  kasus TB paru dan kontrol tidak berbeda jauh ( Tabel 1 );  usia  median  kelompok  kontrol  (30  tahun) lebih  muda  dibandingkan  kedua  kelompok kasus (35 dan 32 tahun). Penderita TB tulang belakang lebih banyak wanita. Secara global, TB  diderita  oleh  banyak  wanita  daripada penyakit  infeksi  lainnya  dan  berhubungan dengan  tingkat  kesejahteraan.  Di  banyak
negara  berkembang,  wanita  tidak  bisa memutuskan sendiri mengenai kesehatannya; mereka bergantung pada suami atau anggota keluarga  yang  lebih  senior  terutama  untuk hal  pengeluaran  dan  mobilitas  saat  terkena suatu  penyakit. 10,11 Hal  tersebut  ditemukan juga pada penelitian kami bahwa wanita yang mengalami  TB  tulang  belakang  lebih  banyak dibandingkan  pria.  Sebanyak  70%  penduduk miskin  dunia  adalah  wanita  dan  mereka mengalami  hambatan  untuk  mencari  pusat kesehatan  dan  mendapatkan  pengobatan yang  layak.  Keterbatasan  mencari  informasi gejala  awal  suatu  penyakit  mengarah  pada rendahnya status kesehatan wanita, sehingga akhirnya  wanita  tebih  sedikit  mendapatkan perawatan kesehatan bila dibandingkan pria. Selain itu, karena rendahnya tingkat ekonomi dan sulitnya akses ke rumah sakit atau pusat perawatan  TB,  beberapa  wanita  mencari pengobatan  yang  dekat  dengan  tempat tinggalnya. 11,13
Crevel , dkk. 15 mengemukakan bahwa perbedaan  antara  laki-laki  dan  perempuan adalah  adanya  perbedaan  biologis.  Selain hormon steroid adrenal dan gonad, vitamin D juga merupakan suatu superfamili dari steroid. Reseptor  hormon  steroid  secara  subtansial homolog, sehingga hormon seks dan steroid lainnya  dapat  mempengaruhi  ekspresi  VDR. Gen VDR dapat memodulasi respons fisiologis terhadap asupan vitamin D dan kalsium, yang berperan  dalam  kerentanan  dan  resistensi terhadap TB. 15,18
Pada  penelitian  ini  kadar  vitamin  D  pada hampir  semua  kelompok  di  bawah  normal; serta  ditemukan  perbedaan  bermakna  kadar vitamin  D  serum  ketiga  kelompok  (p  <0,01). Uji  lanjut  perbandingan  kadar  vitamin  D serum menghasilkan perbedaan kadar vitamin D  serum  yang  sangat  bermakna  antara kelompok kontrol dengan TB tulang belakang, dan antara kelompok kontrol dengan TB paru, sedangkan antara TB tulang belakang dengan TB  paru  perbedaannya  tidak  bermakna ( Tabel 3 ).  Vitamin  D  bekerja  dalam  sistem imunitas  dengan  cara  menurunkan  kadar protein inflamasi serta meningkatkan protein antimikroba  yang  dapat  menghancurkan bakteri seperti TB. 5,7
25(OH)D  serum  dibentuk  sebagai  hasil hidroksilasi  vitamin  D 2 dan  D 3 yang  berasal dari makanan dan hasil konversi sinar matahari
(vitamin  D 3 )  oleh  enzim  25-hidroksilase  di dalam  retikulum  endoplasma  hati.  25(OH) D  dihidroksilasi  menjadi  1,25(OH) 2 D  di dalam  tubulus  proksimal  ginjal.  Bentuk 1,25(OH) 2 D  merupakan  metabolit  aktif vitamin  D  yang  dapat  mempengaruhi kemampuan  fagositosis  makrofag  untuk menekan  pertumbuhan  MTB  intraseluler setelah berikatan dengan reseptor vitamin D (RVD)  yang  diekspresikan  dalam  makrofag. 5-7 Apabila  terjadi  defisiensi  kadar  1,25(OH) 2 D serum,  kemampuan  fagositosis  makrofag akan  berkurang  sehingga  infeksi  MTB  dapat berkembang  menjadi  penyakit  TB.  Defisiensi kadar  1,25(OH) 2 D  serum  pada  penelitian ini  diduga  disebabkan  oleh  beberapa  hal, antara  lain:  keluhan  kurangnya  nafsu  makan mengakibatkan rendahnya asupan vitamin D pada  penderita  TB;  rendahnya  paparan  sinar matahari yang sangat dipengaruhi oleh gaya hidup yang lebih sering atau lama beraktivitas di  dalam  ruangan,  juga  cara  berpakaian, meskipun semua kelompok berada di daerah tropis  yang  asupan  sinar  mataharinya  cukup memadai,  meningkatnya  penggunaan  tabir surya  ( sun block )  dan  derajat  pigmen  kulit pada populasi. 19,21 Oleh karena itu, diperlukan homogenitas data atau desain penelitian lain apabila  akan  dilakukan  penelitian  lanjutan yang bersifat analitik.
Kadar 25(OH) vitamin D normal adalah di atas 30-32 ng/mL (75-80 nmol/L), sehingga dapat membantu sistem imunitas untuk membunuh bakteri  atau  menjaganya  untuk  tidak  berada dalam  keadaan  aktif . 17,18 Pada  penelitian  ini, kadar 25 (OH) vitamin D di semua kelompok di  bawah  30-32  ng/mL  (75-80  nmol/L). Penelitian-penelitian terdahulu mendapatkan hasil  bahwa  orang  dengan  kadar  vitamin  D rendah  lebih  mudah  terjangkit  TB  daripada orang dengan kadar vitamin D yang tinggi. 17-19 Makrofag  dapat  memfagositosis  bakteri  dan virus,  dapat  menjaga  tubuh  dari  infeksi  dan penyakit.  Bakteri  MTB  berusaha  menginvasi tubuh  dengan  cara  menyerang  makrofag yang  terdapat  di  dalam  tubuh.  Vitamin  D membantu  sistem  imunitas  dengan  cara menstimulasi ekspresi CYP 27B (25(OH)D-1 α - hydroxylase )  dan  reseptor  gen  vitamin  D dalam  makrofag.  Substrat  25(OH)  vitamin  D yang rendah akan mengakibatkan insufisiensi produksi  lokal  1,25(OH) 2 D,  sehingga  ikatan 1,25(OH) 2 D-gen  VDR  menjadi  berkurang, yang pada akhimya akan mengurangi protein antimikroba ( catheticidin LL-37 dan β - defensin )
yang  dihasilkan  dari  ikatan  tersebut.  Protein antimikroba  ini  bersifat  bakterisidal  terhadap bakteri  MTB  dan  menstimulasi  angiogenesis, pelepasan sitokin, dan migrasi sel.

## SIMPULAN
Pada penelitian ini pasien tuberkulosis tulang belakang  dan  tuberkulosis  paru  mempunyai kadar  25(OH)D  lebih  rendah  dibandingkan
populasi kontrol di wilayah Bandung. Peneliti menyarankan  perlunya  suplementasi  vitamin D pada pasien tuberkulosis.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  WHO. Global tuberculosis report 2016 [Internet]. [cited 2017 Februari 02]. Available from: http://www.who.int/tb/publication/global_report/en/
2.  Mohan A, Sharma SK. Extrapulmonary tuberculosis. Indian J Med Res. 2004; 120(4):316-53.
3.  Bastomi I, Utoyo G, Tiksnadi B. Surveillance epidemiologi penatalaksanaan spondilitis tuberkulosis dengan metoda total treatment di RS Hasan Sadikin Bandung, periode 1999-2006. Proc. Pertemuan Ilmiah Perhimpunan Tulang Belakang Indonesia. Yogyakarta: ISS Scientific Meeting; 2007
4.  Tuli SM. Historical aspect of Pott’s disease (spinal tuberculosis) management. Euro Spine 2013;22(22):529-38.
5.  Talat N, Personnet J, Dawood G, Hussein R. Vitamin D deficiency and tuberculosis progression. Pakistan: Stanford University School of Medicine; 2010
6.  Uitterlinden AG, Fang Y, Van Meurs JB, Pols HA, Van Leeuwen JP. Genetics and biology of vitamin D receptor polymophism. J Genes Genomes 2014;338(2):143-56.
7.  Bianci CD. The potential role of vitamin D for prevention and treatment of tuberculosis and infectious diseases. Ann 1st Super Sanita 2012;48(3):319-27.
8.  Beyoda P. Vitamin D and tuberculosis. Emerging Science 2009;67(5):289-93.
9.  Okojie CEE. Gender inequalities of health in the third world. Soc Sci Med. 2009;93(9):1237-47.
10.  Diwan VK, Thorson A. Sex, gender, and tuberculosis. Lancet 2000;353(9157):1000-1.
11.  Johansson E. Gender and tuberculosis control: Prespectives on health seeking behaviour among men and women in Vietnam. Health Policy 2010;52(1):33-51.
12.  Setiabudiawan B, Garna H, Parwati I, Maskoen A. Polimorfisme FokI, BsmI, dan TaqIGen reseptor Vitamin D pada kejadian tuberkulosis anak. Majalah Kedokteran Bandung 2010;42(4):187-94.
13.  Parwati I. Factors underlying the success of the Mycobacterium Tuberculosis Beijing genotype in Indonesia. Bandung: Pustaka Bilah; 2009
14.  Parwati I, Soolingen DV. Possible underlying mechanism for successful emergence of the Mycobacterium Tuberculosis Beijing genotype strains. Lancet Infect Dis. 2010;10:103-11.
15.  van Crevel R, Parwati I, Sahiratmadja E, Marzuki S, Ottenhoff TH, Netea MG,  et al. Infection with Mycobacterium Tuberculosis Beijing genotype strains is associated with polymorphisms in S1c11a1/Nramp1 in Indonesia patients with tuberculosis. J Infect Dis. 2010;200:1671-4.
16.  Akgün M, Kaynar H, Sağlam L, Araz O, Ozden K, Yapanoğlu T,  et al. Clinical and social characteristics of the patients with tuberculosis in Eastern Anatolia. Tuberk toraks 2006;54(4):349-54.
17.  Ahmad S. Pathogenesis, immunology, and diagnosis. Latent Mycobacterium Tuberculosis infection. Clin Development Immunol. 2011;814943:1-17.
18.  Jacob SA, Jacob DG, Cojocaru M. The human cathelicidin L137 peptida has high plasma levels in B and C hepatitis related to viral activity but No to 25-hydroxyvitamin D plasma level. Rom J Intern Med. 2012;50(3):217-23.
19.  Ralph AP, Lucas RM, Norval M. Vitamin D and solar ultraviolet radiation in the treatment of tuberculosis. Lancet 2013;13:77-88
20.  Nature Reviews. Monocyte and machrophages [Internet]. [cited 2011 April 02]. Available from: http://www.nature.com/nri/focus/macrophages/index.html 21.  Noaham KE, Clarke A. Low serum vitamin D levels and tuberculosis: A systematic review and meta-analysis. Internat J Epidemiol. 2008;37:113-9.