Indonesian of Health Information Management Journal

## Evaluasi Standar Pelayanan Minimal Rekam Medis di RSUD Panembahan Senopati Bantul
Kori Puspita Ningsih, Sigid Nugroho Adhi
Prodi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Univrersitas Jenderal Ahmad Yani, Yogyakarta, Indonesia Jl. Brawijaya, Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Korespondensi E-mail: puspitakori@gmail.com
Submitted: 16 Oktober 2020, Revised: 11 November 2020, Accepted: 3 Desember 2020

## Abstract
One of the vital parts of the hospital is the medical record. The minimum service standard for medical records is a reference in managing medical records. The results of preliminary data collection at Panembahan Senopati Bantul Hospital did not reveal that there were incomplete medical records within 1x24 hours. This shows that Panembahan Senopati Bantul Hospital has not reached the standard of Permenkes No. 129 of 2008. The purpose of this study is to meet the minimum service standards for medical records. Descriptive research method with a qualitative approach. Primary data were obtained from interviews with informants. Secondary data were obtained from  observation and documentation study related to the SPM report  in the field of medical records.  The  results showed that the Panembahan Senopati Bantul Regional Hospital conducted a study of SPM medical records by utilizing data from the RS SIM. The SPM report of medical records to the Head of Quality and Clinical Audit Section to be used as a data source for making RS SPM reports. Of the four indicators of SPM medical records, there are 2 indicators (50%) that have not reached the standard, namely completeness of medical records and informed consent. Efforts are made to improve the completeness of medical records and informed consent is to provide feedback to doctors every 3 months through the medical service sector and the medical committee regarding the results of completing medical records and complete components according to the doctor's name.
Keyword: evaluation, minimum service standards, medical record

## Abstrak
Satu diantara bagian vital rumah sakit adalah rekam medis. Standar pelayanan minimal rekam medis merupakan acuan  dalam  pengelolaan  rekam  medis.  Hasil  pengambilan  data  awal  di  RSUD  Panembahan  Senopati  Bantul diketahui bahwa terdapat rekam medis yang tidak lengkap dalam waktu 1x24 jam.  Hal ini menunjukkan RSUD Panembahan Senopati Bantul belum mencapai standar Permenkes No 129 Tahun 2008. Tujuan penelitian ini untuk mengevaluasi standar pelayanan minimal rekam medis. Metode penelitian desktiptif dengan pendekatan kualitatif. Data primer diperoleh dari hasil wawancara dengan informan. Data sekunder diperoleh dari observasi dan studi dokumentasi terkait laporan SPM bidang rekam medis. Hasil penelitian menunjukkan RSUD Panembahan Senopati Bantul melalukan kegiatan pengumpulan data SPM rekam medis dengan memanfaatkan data dari SIM RS. Laporan SPM rekam medis kepada Kepala Seksi Mutu dan Audit Klinik untuk digunakan sebagai salah satu sumber data pembuatan laporan SPM RS. Dari keempat indikator SPM rekam medis terdapat 2 indikator (50%) yang belum mencapai standar yaitu kelengkapan rekam medis dan informed consent . Upaya yang dilakukan untuk meningkatkan kelengkapan rekam medis dan informed consent adalah dengan memberikan feedback kepada dokter setiap 3 bulan sekali melalui bidang pelayanan medis dan komite medis terkait hasil kelengkapan rekam medis dan komponen yang tidak lengkap per nama dokter.
Kata Kunci: evaluasi, standar pelayanan minimal, rekam medis

## Pendahuluan
Pelayanan  gawat  darurat,  rawat  jalan  maupun  rawat  inap  merupakan  satu  kesatuan  dalam pelayanan  kesehatan,secara  paripurna  diselenggarakan  oleh  suatu  institusi  pelayanan  kesehatan  yang disebut dengan rumah sakit (1). Dimana dalam menjalankan pelayanan kesehatan tersebut, rumah sakit perlu  didukung  dengan  penyelenggaraan  pelayanan  rekam  medis.  Suatu  kegiatan  penunjang  yang diselenggarakan secara profesional oleh saranan pelayanan kesehatan dan berorientasi pada kebutuhan informasi  kesehatan  berdasarkan  perkembangan  IPTEK  dalam  bidang  rekam  medis  bagi  manajmen, pemberi layanan kesehatan serta administrator, dan instansi lain yang berkepentingan disebut dengan pelayanan rekam medis (2). Rekam medis yang baik merupakan wujud dari pendayagunaan dan kecepatan pelayaan untuk pasien. Dengan demikian, rekam medis perlu dikelola sesuai dengan standar pelayanan minimal oleh rumah sakit.
Untuk menjamin sinergisitas pada program pembangunan daerah dan nasional maka pemerintah perlu memperhatikan prioritas dan sasaran pembagunan nasional dalam mengembangkan arah kebijakan pembangunan daerah untuk selanjutnya  disusun dalam bentuk Rencana Kerja Pembangunan Daerah (RKPD). Standar Pelayanan Minimal (SPM) merupakan pedoman pada arah kebijakan pembangunan daerah tersebut (3). Standar pelayanan minimal rekam medis merupakan satu diantara 21 pelayanan wajib yang tertuang didalam SPM. Suatu ketentuan wajib yang menjadi urusan daerah berkaitan dengan jenis dan  mutu  pelayanan  yang  menjadi  hak  setiap  warga  secara  minimal  disebut  dengan  SPM  (4).  SPM merupakan  syarat  administrasi  Badan  Layanan  Umum  Daerah  (BLUD)  dan  digunakan  untuk  bukti akuntabilitas kinerja pelayanan serta sebagai salah satu indikator yang mendukung pencapaian standar akreditsai pada Bab Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien (PMKP) (5). Hal ini menunjukkan SPM merupakan  bagian  vital  yang  perlu  menjadi  fokus  perhatian  pimpinan  rumah  sakit  dalam  upaya menunjukkan akuntabilatas kinerja untuk memenuhi hak setiap warga secara minimal.
Pada SPM bidang rekam medis terdapat 4 indikator, yang meliputi: kelengkapan rekam medis (pengisian  rekam  medis  lengkap  24  jam  setelah  mendapat  pelayanan),  kelengkapan informed  consent ( informed consent diisi lengkap setelah mendapatkan informasi yang jelas), waktu penyediaan rekam medis untuk pelayanan rawat jalan dan  rawat inap (4). Pada pengambilan data awal di RSUD Panembahan Senopati Bantul diketahui bahwa masih terdapat rekam medis yang tidak lengkap. Hal ini menunjukkan RSUD Panembahan Senopati Bantul belum mecapai standar Permenkes No 129 Tahun 2008 (4). Oleh karena itu pada penelitian ini, betujuan untuk mengevaluasi standar pelayanan minimal rumah sakit di RSUD Panembahan Senopati Bantul.

## Metode Penelitian
Metode  penelitian  desktiptif  dengan  pendekatan  kualitatif  digunakan  pada  penelitian  ini. Informan umum yang dipilih adalah penanggung jawab mutu rekam medis dan kepala instalasi rekam medis  sedangkan  informan  triangulasi  pada  penelitian  ini  adalah  kepala  seksi  mutu  dan  audit  klinik sebagai informan triangulasi. Lokasi penelitian ddi RSUD Panembahan Senopati Bantul. Pengambilan data dilakukan pada bulan Juli-September 2020.
Jenis pengumpulan data meliputi data primer dan data sekunder. Metode wawancara kepada informan digunakan untuk mendapatkan data primer, sedangkan hasil observasi dan studi dokumentasi terkait  laporan  SPM  bidang  rekam  medis  digunakan  untuk  mendapatkan  data  sekunder.  Untuk memperoleh  data  tersebut,  maka  peneliti  menggunakan  instrumen  pedoman  wawancara,  ceklist observasi  dan  ceklist  studi  dokumentasi.  Selanjutnya  setelah  semua  data  diperoleh,  maka  peneliti melakukan analisis data menggunakan content analisis (analsisi isi). Data primer dan sukender dipilih menurut relevansinya, untuk selanjutnya data dideskripsikan menjadi suatu narasi.

## Hasil dan Pembahasan
a. Pelaporan SPM rekam medis
Kegiatan pelaporan SPM rekam medis di RSUD Panembahan Senopati Bantul dilaksanakan secara konvensional dan melalui tahapan yang cukup panjang (gambar 1):

## Gambar 1. Alur pelaporan SPM rekam medis
Berdasarkan  Gambar  1  dapat  disampaikan  bahwa  untuk  meperoleh  data  SPM  RS  maka penanggungjawab mutu akan mengeksport data dari modul rekam medis. Selanjutnya pengolahan data  SPM  rekam  medis  menggunakan  Microsoft  Excel.  Setelah  data  selesai  diolah,  maka penanggungjawab mutu akan mengirimkan data SPM RS kepada Ka.Ins Rekam Medis melalui email. Ka.Ins  Rekam  Medis  menganalisis  capaian  data  SPM  rekam  medis  dan  menyusun  rencana tindaklanjut  apabila  terdapat  indiaktor  yang  tidak  mencapai  standar.  Selanjutnya  Kepala  Instalasi Rekam Medis mengirimkan laporan SPM rekam medis kepada Kepala Seksi Mutu dan Audit Klinik dalam bentuk hardcopy. Untuk memastikan kelengkapan laporan SPM rekam medis, maka Kepala Seksi Mutu dan Audit memvalidasi laporan SPM rekam medis. Selanjutnya Kepala Seksi Mutu dan Audit Klinik memanfaatkan laporan SPM rekam medis sebagai salah satu sumber data pembuatan laporan SPM RS. Adanya kebutuhan data yang tinggi dan komplek tersebut menjadi salah satu alasan bahwa  sistem  informasi  memiliki  peran  yang  cukup  dominan  dalam  mengembangkan  SIM  RS, karena  dapat  memberikan  dampak  pada  peningkatan  kecepatan  akses, mengidentifikasi  problem, keakuratan serta memudahkan dalam menyusun strategi pada lingkungan manajerial (6).
Pengumpulan data SPM rekam medis dilakukan dengan memanfaatkan output modul rekam medis  pada  SIM  RS  yang  saat  ini  digunakan  di  RSUD  Panembahan  Senopati  Bantul.  Indikator kelengkapan  meliputi  kelengkapan  rekam  medis  dan  diperoleh  dari fitur assembling  pada  modul rekam medis di SIM RS. Data hasil analisis kuantitatif diinputkan oleh petugas assembling saat rekam medis dikembalikan dari bangsal.  Sedangkan untuk indikator waktu penyediaan rekam medis baik pelayanan rawat jalan maupun rawat inap diperoleh dari fitur filing pada modul rekam medis. Data rekam  medis  yang  siap  dikirim  diinputkan  oleh  petugas  filing,  untuk  selanjutnya  perawat  akan memberikan  validasi  rekam  medis  sudah  diterima.  Suatu  data  kinerja  yang  akurat  dan  relevan diperlukan untuk melakukan penilaian mutu, dengan demikian dapat membantu rumah sakit untuk
Kepala Seksi Mutu dan Audit klinik memanfaatkan laporan SPM rekam medis sebaga sumber data pembuatan laporan SPM RS Kepala Seksi Mutu dan Audit Klinik memvalidasi kelengkapan laporan SPM rekam medis Kepala Instalasi Rekam Medis mengirimkan laporan SPM rekam medis kepada Kepala Seksi Mutu dan Audit Klinik dalam bentuk hardcopy Kepala Instalasi Rekam Medis menganalisis capaian data SPM rekam medis dan menyusun rencana tindaklanjut apabila terdapat indikator yang tidak mencapai standar Penanggungjawab mutu mengirimkan data SPM RS kepada Kepala Instalasi Rekam Medis melalui email Penangggung jawab mutu mengolah data SPM rekam medis menggunakan Microsoft Excel
Penanggung jawab mutu memperoleh input data SPM rekam medis dengan cara eksport data dari modul rekam medis
melakukan perubahan. Syarat utama keberhasilan pengukuran mutu adalah tersedianya sumber data (7).
Selanjutnya  data  dari  SIM  RS  akan  diolah  menggunakan  program  Microsoft  Excel  untuk disajikan dalam bentul tabel dan grafik.   Pengolahan data menggunakan Microsoft Excel tersebut dilakukan karena modul rekam medis pada SIM RS masih terbatas pada fungsi billing system dan belum terfokus pada penyajian data untuk peningkatan mutu rumah sakit. Kegiatan pengolahan data secara konvensional  tersebut  juga  memiliki  kekurangan,  yaitu  waktu  yang  lama  untuk  menghasilkan informasi,  keakuratan  yang kurang  dapat  di  terima  karena  berpotensi  terjadinya  kesalahan  dalam menghasilkan informasi. Penyimpanan data dan informasi dalam s oftcopy dalam program Microsoft Excel dan formulir serta laporan berbentuk kertas di berbagai tempat berdampak terjadinya kesulitan pada saat pencarian data kembali dan rentan terjadinya kehilangan data dan informasi (5).

## b. Capaian SPM rekam medis
Berdasarkan hasil studi dokumentasi di lapangan diperoleh data capaian SPM rekam medis pada tahun 2019 sebagai berikut (tabel 1):

## Tabel 1.
Capaian SPM rekam medis tahun 2019 No Indikator Standar Capaian 2019 Semester I  Semester II 1 Kelengkapan rekam medis (pengisian rekam medis lengkap 24 jam setelah mendapat pelayanan) 100% 98,20% 98,10% 2 Kelengkapan informed consent ( informed consent diisi lengkap setelah mendapatkan informasi yang jelas) 100% 99,20% 99,40% 3 Waktu penyediaan rekam medis rawat jalan < 10 menit 10 menit 10 menit 4 Waktu penyediaan rekam medis rawat inap < 15 menit 11 menit 11 menit
Berdasarkan Tabel 1 dapat disampaikan bahwa dari keempat indikator terdapat 2 dari 4 indikator (50%)  yang  belum  mencapai  standar  yaitu  kelengkapan  rekam  medis  dan  kelengkapan informed consent .
1) Kelengkapan rekam medis (pengisian rekam medis lengkap 24 jam setelah mendapat pelayanan)
Metode  analisis  kuantitatif  digunakan  RSUD  Panembahan  Senopati  Bantul  untuk mengetahui  kelengkapan  pengisian  rekam  medis.  Analisis  kuantitatif  menghasilkan  informasi yang  dapat  dipertanggungjawabkan  secara  hukum,  karena  pada  kegiatan  analisis  kuantitatif dilakukan pemeriksaan keabsahan pencatatan yang dilakukan oleh dokter maupun profesional pemberi asuhan lain sebagai tanda bukti dalam pemberian pelayanan  pasien (7).
Berdasarkan tabel 1 dapat disampaikan bahwa pada indikator kelengkapan  rekam medis pada semester I tahun 2019 hanya tercapai 98,20%, selanjutnya pada semester II mengalami penurunan  0,1%  sehingga  hanya  tercapai  98,10%  (tabel  1).  Hal  ini  menunjukkan  indikator kelengkapan  rekam medis pasien di RSUD Panembahan Senopati Bantul belum sesuai standar, dimana standar kelengkapan rekam medis adalah 100% rekam medis diisi lengkap 24 jam setelah mendapat  pelayanan (4).
Ketidaklengkapan  rekam  medis  di  RSUD  Panembahan  Senopati  Bantul  tersebut terdapat pada komponen diagnosis dan autentikasi. Dimana diagnosis merupakan kesimpulan dari  gangguan  maupun  masalah  dan  atau  berbagai  tanda,  gejala,  riwayat  sakit,  bahkan  hasil
pemeriksaan  rontgen  dan  laboratorium  sesuai  standart  medis  yang  berlaku  (8),  sedangkan autentikasi  menunjukkan  kelengkapan  penulisan  nama  dan  tanda  tangan  oleh  dokter  atau profesional  pemberi  asuhan.  Kelengkapan  pengisian  autentikasi  sangat  berkaitan  dengan pelayanan rekam medis yang berkualitas pula, dimana guna mendapatkan mutu pelayanan yang baik pada setiap elemen pelayanan di rumah sakit, maka harus didukung pula dengan pelayanan rumah sakit yang berkualitas (9).
Penelitian  yang  telah  dilakukan  oleh  Setiawan,  MY  dkk  dengan  judul “ Analisis Perbandingan  Kelengkapan  Rekam  Medis  Berdasarkan  Metode  Analisis  Kuantitatif  dengan Analisis Closed Medical Record Review di Rumah Sakit Kanker “Dharmais” menunjukkan bahwa hasil analisis kauntitatif rata – rata kelengkapan rekam medis lengkap 1x24 jam  pada tahun 2017 tercapai  81,72%  (10).  Hasil  penelitian  lain  oleh  Rosmawan,  H    dkk  dengan  judul “ Tinjauan Standar Pelayanan Minimal Rekam Medis di Rumah Sakit Sumber Waras Kabupaten Cirebon ” menunjukkan bahwa hasil analisis kuantitatif kelengkapan rekam medis pada tahun 2018 tercapai 73% (9). Hal ini menunjukkan bahwa kelengkapan rekam medis perlu menjadi perhatian penting bagi  pemerintah  karena  masih  cukup  banyak  rumah  sakit  yang  belum  mencapai  standar pelayanan minimal kelengkapan rekam medis. Kelengkapan rekam medis menunjukkan salah satu parameter untuk menentukan mutu rekam medis (2). Selain itu kelengkapan rekam medis sangat  penting  karena  rekam  medis  juga  berfungsi  sebagai  tanda  bukti  sah  yang  dapat dipertanggungjawabkan secara hukum (7).
2) Kelengkapan  pengisian informed  consent  (informed  consent  diisi  lengkap  setelah mendapatkan informasi yang jelas)
Penanggung jawab mutu di instalasi rekam medis RSUD Panembahan Senopati Bantul juga  melakukan  analisis  kuantitatif  untuk  menilai  kelengkapan informed  consent .  Hasil  capaian indikator  kelengkapan informed  consent pada  semester  I  tahun  2019  hanya  tercapai  99,20%, selanjutnya pada semester II mengalami peningkatan 0,2% sehingga hanya tercapai 99,40%. Ketidaklengkapan informed consent terdapat pada tanda tangan dokter. Waktu, tanggal, nama serta tanda tangan pemberi maupun penerima penjelaskan wajib terdokumentasi pada informed consent (11). Tindakan operasi, manfaat operasi/tindakan kedokteran, risiko yang akan terjadi apabila dilakukan operasi, alternatif lain dari tindakan tersebut, dan akibat jika operasi tidak dilakukan harus  disampaikan  dokter  kepada  pasien/keluarga  sebelum  dilakukan  tindakan  operasi  (12). Bagian  tepenting  dalam informed  consent adalah  informasi,  oleh  akrena  itu  penting  adanya kejelasan  informasi yang disampaikan tenaga kesehatan  kepada pasien. Keabsahan formulir informed consent ditunjukkan dengan adanya tanda tangan pasien, saksi serta dokter yang akan melakukan tindakan medis (7). Selanjutnya, ketidaklengkapan informed consent yang ditunjukkan dengan tidak adanya tanda  tangan  dokter mampu melemahkan posisi rumah sakit  maupun dokter. Hal ini disebabkan apabila dikemudian hari terjadi sengketa maka informed consent sebagai alat bukti kurang kuat akibat ketidakjelasan identitas pada bagian autentifikasi, khususnya pada item tanda tangan pasien dan dokter (13).
Kelengkapan informed consent di RSUD Panembahan Senopati belum mencapai standar pelayanan minimal yaitu 100% (4). Hasil penelitian Nadya F.N dkk dengan judul “ Kelengkapan Pengisian  Berkas  Rekam  Medis  Pelayanan  Medik  Rawat  Jalan  dan Patient  Safety di  RSGMP UMY ” pada tahun 2013 bahwa informed consent lengkap sebesar 65,1% (14). Hasil penelitian lain oleh Rosmawan, H  dkk dengan judul “ Tinjauan Standar Pelayanan Minimal Rekam Medis di Rumah  Sakit  Sumber  Waras  kabupaten  Cirebon ” menunjukkan  bahwa  kelengkapan informed consent mencpaai 73% (9). Guna mendapatkan informasi yang akurat dan tepat serta menunjang pelayanan kesehatan yang berkualitas perlu didukung dengan data yang lengkap pada formulir rekam medis dan informed consent . Apabila formulir tersebut tidak diisi dengan lengkap, maka akan berdampak pada ketidaktepatan dan ketidakakuratan informasi pada rekam medis (13).

## 3) Waktu penyediaan rekam medis rawat jalan
Alur  penyediaan  rekam  medis  untuk  pelayanan  pasien  rawat  jalan  di  RSUD Panembahan  Senopati  Bantul  untuk  pasien  baru  mulai  dari  pasien  dilayani  sampai  selesai dibuatkan rekam medis di pendafataran, untuk selanjutnya disitribusikan ke klinik, sedangkan untuk pasien lama mulai dari adanya permintaan rekam medis pasien lama sampai berkas rekam medis ditemukan hingga didistribusikan ke klinik. Pengumpulan data waktu penyediaan rekam medis dengan memanfaatkan data pada SIM RS. Rekam medis untuk pelayanan pasien rawat jalan merupakan suatu dokumen rekam medis yang digunakan untuk mendokumentasikan hasil pelayanan rawat jalan baik pasien baru atau lama. Perhitungan indikator waktu penyediaan rekam medis rawat jalan dihitung mulai saat pasien mendaftar sampai dengan petugas menyediakan atau menemukan  rekam medis (4).
Berdasarkan Tabel 1 dapat disampaikan bahwa waktu penyediaan rekam medis rawat jalan pada semester I dan II tercapai 10 menit. Hal ini menunjukkan indikator waktu penyediaan rekam medis rawat jalan di RSUD Panembahan Senopati Bantul mencapai standar pelayanan minimal yaitu < 10 menit (4). Hasil penelitian Sugiarti, I dkk dengan judul “ Tinjauan Penyediaan Dokumen  Rekam  Medis  Di  Rsud  Dr.  Soekardjo  Kota  Tasikmalaya ” pada  tahun  2014 menunjukkan bahwa waktu penyediaan rekam medis rawat jalan sebesar 12 menit 36 detik (15). Penelitian  lain  juga  dilakukan  oleh    Rosmawan,  H    dkk  dengan  judul “ Tinjauan  Standar Pelayanan  Minimal  Rekam  Medis  di  Rumah  Sakit  Sumber  Waras  kabupaten  Cirebon ” menunjukkan bahwa waktu penyediaan rekam medis dalam waktu < 10 menit hanya tercapai 43%, dengan rata-rata waktu penyediaan selama 18 menit  42 detik (9).
4) Waktu penyediaan rekam medis rawat inap
Penyediaan dokumen rekam medis pada pelayanan rawat inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul dihitung mulai dari pasien menyatakan setuju dirawat inap sampai dokumen disediakan  di  bangsal.  Pengumpulan  data  dengan  memanfaatkan  data  pada  SIM  RS  dari perhitungan waktu dokumen rekam medis rekam medis rawat inap diterima dibangsal dikurangi waktu  selesainya  pelayanan  di  admisi. Rekam  medis rawat  inap  yaitu  suatu  dokumen  rekam medis  yang  digunakan  untuk  mendokumentasikan  hasil  pelayanan  rawat  inap.  Perhitungan indikator waktu penyediaan rekam medis rawat inap dihitung mulai dari dokter memutuskan pasien untuk dirawat inap sampai dengan rekam medis tersedia di ruang rawat inap(4).
Berdasarkan Tabel 1 dapat disampaikan bahwa waktu penyediaan rekam medis rawat inap pada semester I dan II tercapai 11 menit. Hal ini menunjukkan indikator waktu penyediaan rekam medis rawat  inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul mencapai standar pelayanan minimal yaitu < 15 menit (4).
c. Upaya pencapaian SPM rekam medis
Dari keempat indikator SPM rekam medis masih terdapat 2 indikator yang belum mencapai standar Permenkes 129 tahun 2008. Oleh karena RSUD Panembahan Senopati Bantul dalam upaya perbaikan mutu melakukan Siklus Plan Do Check Action (PDCA) untuk mencapai standar SPM. Penyusunan rencana tindak lanjut merupakan bentuk kegiatan evaluasi yang telah dilakukan oleh Instalasi Rekam Medis RSUD Panembahan Senopati Bantul perbaikan mutu menggunakan Siklus PDCA dalam upaya mencapai standar SPM. Penyusunan rencana tindak lanjut merupakan bentuk kegiatan evaluasi yang telah dilakukan oleh  Kepala Instalasi Rekam Medis RSUD Panembahan Senopati Bantul dan diperlukan oleh Top Manajemen sebagai bagian dari dari siklus manajemen di fungsi pengawasan.
Fungsi  pengawasan  berkaitan  erat  dengan  fungsi  perencanaan,  pengorganisasian  dan pelaksanaan.  Adanya  fungsi  pengawasan  mampu  menilai  keberhasilan  program  dengan  cara membandingkan  target  dengan  hasil  yang  dicapai.  Apabila  terjadi  suatu  penyimpangan  maka menunjukkan  Pipimpinan  harus  segera  mengatasi  penyimpangan  sedini  mungkin  dengan  cara mendeteksi,  mencegah,  mengurangi  maupun  mengendalikan  (16).  Upaya  yang  dilakukan  untuk meningkatkan kelengkapan rekam medis dan informed consent adalah dengan memberikan feedback kepada dokter setiap 3 bulan sekali melalui bidang pelayanan medis dan komite medis terkait hasil
kelengkapan rekam medis dan komponen yang tidak lengkap per nama dokter. Dengan harapan Komite  Medis  akan  memberikan  edukasi  kepada  dokter  pentingnya  tertib  adminstrasi  mengisi rekam  medis  dan informed  consent dengan  lengkap  setelah  selesai  memberikan  pelayanan  kepada pasien.

## Kesimpulan
RSUD Panembahan Senopati Bantul melalukam kegiatan pengumpulan data SPM rekam medis dengan memanfaatkan data dari SIM RS, kegiatan pengolahan menggunakan program Microsoft Excel. Selanjutnya Kepala Instalasi Rekam Medis mengirimkan laporan SPM rekam medis kepada Kepala Seksi Mutu dan Audit Klinik untuk digunakan sebagai salah satu sumber data pembuatan laporan SPM RS. Dari keempat indikator SPM rekam medis terdapat 2 indikator (50%) yang belum mencapai standar yaitu kelengkapan rekam medis dan kelengkapan informed consent . Siklus PDCA digunakan untuk perbaikan mutu  SPM  rekam  medis.  Upaya  yang  dilakukan  untuk  meningkatkan  kelengkapan  rekam  medis  dan informed consent adalah dengan memberikan feedback kepada dokter setiap 3 bulan sekali melalui bidang pelayanan medis dan komite medis terkait hasil kelengkapan rekam medis dan komponen yang tidak lengkap per nama dokter.

## Daftar Pustaka
1. Kemenkes. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit. 2010. p. 116.
2. Budi. SC. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta. Yogyakarta: Quantum Sinergis Media; 2011.
3. Kemendagri. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyusunan, Pengendalian dan Evaluasi Rencana Kerja Pemerintah Daerah Tahun 2017. 2017;
4. Kemenkes RI. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor :
129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Nomor Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355 Nomor Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400 2008.
5. Kori Puspita Ningsih etal. Pengembangan Pelaporan Standar Pelayanan Minimal Gawat Darurat Berbasis Web. J Kesehat Vokasional. 2019;4(4):201 – 8.
6. Kemenkes. Permenkes RI Nomor 82 Tahun 2013 tentang Sistem Informasi Manajamen Rumah Sakit. 2013;(87):1 – 36.
7. Hatta GR. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia; 2017.
8. WHO. Revision, The Tenth Classification, International Statistical Problems, Related Health Classification,. Vol. 1. 2013. 1 – 1855 p.
9. Pitaloka P, Nurhaeni A, Rosmawan H, Studi P, Medis R, Cirebon SM. TINJAUAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT SUMBER WARAS KABUPATEN CIREBON ( Review Of Medical Record Minimum Services Standard In Sumber Waras Hospital Cirebon District ) Program Studi Kebidanan , STIKes Mahardika Cirebon. (129).
10. Setiawan  etal. Analisis Perbandingan Kelengkapan Rekam Medis Berdasarkan Metode Analisis Kuantitatif dengan Analisis Closed Medical Record Review di Rumah Sakit Kanker “ …. Indones Heal … [Internet]. 2020;8(1):1– 7. Available from: https://inohim.esaunggul.ac.id/index.php/INO/article/view/197
11. Kemenkes. Permenkes RI No. 290/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan. Jakarta:Indonesia.; 2008.
12. Wuryanto S, Khodijah N, Tinggi S, Kesehatan I, Achmad J, Yogyakarta Y. Tinjauan Pelaksanaan Pengisian Informed Consent Pada Kasus. 2016;5(3):247 – 52.
13. Herfiyanti L. Kelengkapan Informed Consent Tindakan Bedah Menunjang Akreditasi Jci
Standar Hpk 6 Pasien Orthopedi. J Manaj Inf Kesehat Indones. 2015;3(2):81 – 8. 14. Santosa E, Maria Rosa E, Tiara Nadya F. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pelayanan Medik Rawat Jalan Dan Patient Safety Completeness of Charging Medical Services Medical Record File Outpatient and Patient Safety in Rsgmp Umy. J UMY [Internet]. 2014;66. Available from: journal.umy.ac.id/index.php/mrs/article/download/964/1053
15. Andria FD, Sugiarti I. TINJAUAN PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM MEDIS DI RSUD Dr. SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYA. J Manaj Inf Kesehat Indones. 2015;3(2):51 – 7.
16. Susetyo Herlambang & Arita Murwani. Cara Mudah Mempelajari Manajemen Kesehatan dan Rumah Sakit. Yogyakarta: Gosyen Publishing; 2012.