## HUBUNGAN GENOTIPE rs 1042713 (Arg16Gly) DENGAN EFEKTIVITAS  2-AGONIS PADA PENDERITA ASMA
Sri Haryanti 1*) , Zullies Ikawati 2) , Mustofa 3) , Tri Murti Andayani 2)
1 Stifar Yaphar, Semarang, Indonesia
2 Fakultas Farmasi UGM, Yogyakarta, Indonesia
3 Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta, Indonesia.
* Email: yantif2_stifar@yahoo.com

## INTISARI
Untuk menghasilkan efek, obat agonis  2 akan berikatan dengan reseptor ADRB2. Efek  agonis  2 menunjukkan variasi antar individu yang disebabkan adanya polimorfisme  gen penyandi. Terdapat 80  polimorfisme  ADRB2,  diantaranya  Arg16Gly  yang  berada  pada  asam  amino  16.  Genotipe ADRB2 bawaan dinamakan wildtype , sedangkan jika mengalami mutasi dinamakan mutant . Tujuan penelitian ini  adalah  untuk  mengetahui adakah  hubungan  antara  genotipe rs  1042713 (Arg16Gly) dengan  efektivitas  obat  β2-Agonis  pada  penderita  asma.  Penelitian  ini  adalah  penelitian observasional  dengan  rancangan cross  sectional dan  pengambilan  data  secara  prospektif. Pemeriksaan adanya polimorfisme gen dan penilaian efektivitas melalui kuesioner dilakukan setelah pasien asma menandatangani informed consent. Kriteria inklusi adalah pasien asma, dewasa, kedua orang  tuanya  berasal  dari  suku-suku  di  Indonesia,  dan  menggunakan  inhaler  β2-agonis  atau kombinasi  β2  agonis  dan  kortikosteroid  untuk  pemeliharaan.  Sebanyak  101  pasien  asma    yang memenuhi  kriteria inklusi dipilah  berdasar  tipe  genom  dengan  pemeriksaan farmakogenomik  dan efektivitas  β-agonis  dalam  bentuk  sediaan  inhaler  menggunakan  kuesioner Asthma  Control  Test (ACT).  Hasil uji statistik dengan chi square untuk mengetahui hubungan tipe genom dan kontrol asma  diperoleh  nilai  p  0,131.  Perbandingan  efektivitas  tipe  genom wildtype lebih  efektif  1,887x dibanding mutant dan heterozygote lebih  efektif  1,667x  dibanding mutant. Tidak  ada  hubungan bermakna  antara  genotipe  rs  1042713  (Arg16Gly)  dengan  efektivitas,  tetapi  kemungkinan  secara klinis berbeda.
Kata kunci: Asma, β2-agonis, ADRB2, genotipe, efektivitas.

## ABSTRACT
To produce an effect, the agonist drug  2 will bind to the ADRB2 receptor. The effect of agonist  2 shows variation between individuals due to the presence of encoding gene polymorphisms. There are 80 ADRB2 polymorphisms, including Arg16Gly in amino acids 16. The innate ADRB2 genotype is called wildtype, whereas mutated ones is called mutant. The purpose of this study was to determine whether there was a relationship between genotype rs 1042713 (Arg16Gly) and the effectiveness of β2-agonist drugs in asthma sufferers. This study was an observational study with a cross sectional design  and  prospective  data  collection.  Examination  of  the  presence  of  gene  polymorphisms  and assessment  of  effe  A  total  of  101  asthma  patients  who  met  the  inclusion  criteria  were  sorted  by genome type by pharmacogenomic examination uses the Asthma Control Test (ACT) questionnaire. The results of the statistical test with chi square to determine the relationship of genome type and asthma control obtained p value 0.131. The comparison of the effectiveness of the wildtype genome is more effective than the mutant of 1.887x, and heterozygote is more effective 1,667x greater than the  mutant.  There  is  no  significant  relation  between  genotypes  rs  1042713  (Arg16Gly)  with effectiveness, but the possibility of clinical effectiveness is different.
Keywords: Asthma, β2-agonist, ADRB2, genotype, effectiveness.

## Corresponding author
Nama : Sri Haryanti Institusi : Stifar Yayasan Pharmasi Semarang
Alamat institusi  : Jl. Letjen Sarwo Edie Wibowo Km 1 Plamongansari-Pucanggading Semarang E-mail : yantif2_stifar@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Asma merupakan penyakit pada saluran  pernafasan yang dapat terjadi pada anak maupun orang dewasa. Hasil riset kesehatan dasar tahun 2018 menunjukkan prevalensi asma sebesar 2,4 0 / 00 . Angka tersebut lebih besar dibanding DM (2 0 / 00 ), kanker (1,8 0 / 00 ), dan jantung (1,5 0 / 00 ) (Kementrian Kesehatan,  2018).  Pengobatan  asma  dapat  diklasifikasikan  menjadi controllers atau relievers . Beberapa  golongan  obat  dapat  digunakan  untuk  mengatasi  asma,  diantaranya  adalah  untuk pengontrol inflamasi, agonis β2. Untuk menghasilkan efek, obat agonis  2 akan berikatan dengan reseptor ADRB2.
Beberapa  faktor  termasuk  genetik  akan  mempengaruhi  keberhasilan  pengobatan  (Hakim, 2012).  Perubahan fungsi reseptor pada enzim target contohnya adrenergik reseptor β2 (ADRB2) yang mempengaruhi agonis β2 untuk asma (Trent dkk., 2013). Gen ADRB2  terletak pada kromosom 5q31-32 terkait dengan fenotipe asma, dilaporkan sangat polimorfik (Kobilka dkk., 1995; Postma dkk.,  2005).  Arg16Gly  merupakan  polimorfisme  non  synonimous  yang  banyak  berkaitan  dengan agonis β2 (Green dkk, 1995). Arg16Gly berada pada asam amino 16, Arg dianggap wildtype (Hall, 2006; Litonjua dkk., 2010).
Kruketi  dkk  (2005)  meneliti  pengaruh  polimorfisme  ADRB2  dan  respon  penderita  asma terhadap salbutamol memberikan hasil pasien dengan homozigot AA (Arg-16) memberikan respon lebih buruk dibanding pasien dengan homozigot  GG (Gly-16). Israel dkk (2004) membandingkan peningkatan Peak Expiratory Flow Rate (PEFR) di pagi hari pada pasien dengan genotipe Arg/Arg dan Gly/Gly setelah pemberian salbutamol. Pada penggunaan  salbutamol dengan dosis minimum, PEFR Arg/Arg mencapai 23L/menit, sedangkan Gly/Gly hanya 2 L/menit (Israel dkk, 2004).
Penelitian ini bertujuan untuk mengkaji hubungan antara genotipe rs 1042713 (Arg16Gly) dengan efektivitas β2-Agonis pada penderita asma. Penelitian ini penting dilakukan sebagai dasar pemberian terapi asma controller .

## METODE PENELITIAN Desain, Bahan dan Alat Penelitian
Penelitian  ini  adalah  penelitian  observasional  rancangan cross  sectional dengan pengambilan data secara prospektif. Bahan yang digunakan untuk penelitian ini adalah sampel darah pasien  asma  untuk  uji  farmakogenetik.    Pasien  berasal  dari  5  rumah  sakit  di  Daerah  Istimewa Yogyakarta dan 1 rumah sakit di Jawa Tengah, menandatangani informed consent dan telah melalui uji etik dari Fakultas Kedokteran UGM.  Bahan lain yang digunakan dalam penelitian ini adalah data hasil pengisian kuesioner Asthma Control Test (ACT) oleh pasien. Alat yang digunakan adalah mesin PCR untuk uji isolasi DNA, sedangkan reagen yang digunakan kit “Promega”, dan enzim NcoI untuk memotong hasil isolasi DNA. Alat lain yang digunakan untuk mendapatkan data efektivitas adalah kuesioner Asthma Control Test (ACT).

## Jalannya Penelitian
Pemeriksaan  gen  dilakukan  dengan  pengambilan  darah  sebanyak  3  mL  oleh  petugas laboratorium  klinik  di  rumah  sakit  tempat  penderita  berobat.  Darah  lengkap  dimasukkan  dalam tabung steril yang berisi antikoagulan EDTA. Selanjutnya disentrifugasi 3500 rpm selama 10 menit, dan bagian buffy coat digunakan untuk isolasi DNA. Pemeriksaan polimorfisme ditentukan dengan PCR-RFLP  ( Polymerase  Chain  Reaction - Restriction  Fragment  Length  Polymorphism ). Primer yang digunakan 5’- GCC TTC TTG CTG GCA CCC CAT -3’ ( foward ) dan 5’- CAG ACG CTC
GAA CTT GGC CAT G -3’ ( reverse ) (Birbian dkk., 2012). Digesting (pemotongan) terhadap DNA hasil PCR (168 bp) menggunakan enzim Ncol, pada suhu 37 o C selama 2 jam. Pengukuran  efektivitas  menggunakan  kuesioner Asthma  Control  Test (ACT),  untuk mengetahui  tingkat  kontrol  asma.  Kuesioner  ini  terdiri  dari  lima  pertanyaan  untuk  mengevaluasi asma dari penderita yang berusia di atas 12 tahun. Parameter yang dinilai adalah gangguan aktivitas harian  akibat  asma,  frekuensi  gejala  asma,  gejala  malam,  penggunaan  obat  pelega  dan  persepsi terhadap kontrol asma. Masing-masing pertanyaan mempunyai lima pilihan jawaban dengan skor 1 sampai 5. Selanjutnya hasil kuesioner ACT digunakan untuk mengelompokkan kondisi klinis pasien ke dalam kriteria terkontrol, skor < 19 tidak terkontrol dan 20-24 terkontrol sebagian.

## Analisis Data
Genotipe  rs  1042713  (Arg16Gly)  dilihat  dari  hasil  elektroforesis  dengan  enzim  Nco1, sehingga  dapat  ditentukan  jenisnya wildtype,  mutant,  maupun  heterozygote. Hasil  pengukuran efektivitas  dengan  kuesioner Asthma  Control  Test (ACT)  diperoleh  skor  tertentu  untuk mengkategorikan derajat keparahan asma. Hubungan antara genotipe rs 1042713 (Arg16Gly) dengan efektivitas β2-Agonis pada penderita asma dilakukan dengan program SPSS 23.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan antara genotipe rs 1042713 (Arg16Gly) dengan efektivitas β2-Agonis pada penderita asma. Polimorfisme gen diketahui dengan pemeriksaan laboratorium terhadap sampel darah pasien, berupa isolasi DNA dilanjutkan uji varian gen dengan metode PCR-RFLP. Efektivitas diukur dengan menggunakan kuesioner Asthma Control Test (ACT). Skor yang diperoleh dari kuesioner menunjukkan kriteria kontrol asma.
Sebanyak 101 subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi berasal  dari 5 rumah sakit di Daerah Istimewa Yogyakarta dan 1 rumah sakit  di Jawa Tengah. Karakteristik pasien dapat dilihat pada Tabel I.
Tabel I. Data karakteristik pasien  berdasar jenis kelamin, usia, dan durasi asma.
Variabel Banyaknya Persentase (%) Jenis kelamin Pria 41 40,59 Wanita 60 59,41 Usia (tahu n ) 18-30 7 6,93 31-40 6 5,94 41-50 27 26,73 51-60 36 35,65 >60 25 24,75 Durasi  asma (tahu n ) 1-5 23 22,77 6-10 20 19,80 11-15 32 31,70 > 15 26 25,73
Pasien asma wanita lebih banyak (59%) dibanding pria (41%). Tingginya pasien asma wanita dibanding pria juga pernah dilaporkan oleh beberapa peneliti sebelumnya (Price dkk., 2015; Rahayu dan  Hamdini.,  2013;  Yunitasari,  2013).  Penelitian  lain  yang  dilakukan  oleh  Marco  dkk.  (2000)
menunjukkan pada usia > 15 tahun penderita asma wanita lebih banyak dibanding pria, tetapi pada usia 5-15 tahun prevalensi hampir sama. Kemungkinan penyebab tingginya prevalensi asma wanita dibanding  pria  yaitu  ukuran  paru  dan  bronkhi  wanita  lebih  kecil  dibanding  pria,  sehingga mempengaruhi sirkulasi udara pada sistem pernafasan (GINA, 2017; Marco dkk., 2000). Faktor lain yang mempengaruhi tingginya prevalensi asma pada wanita adalah pengaruh hormonal (Marco dkk., 2000).  Tingginya  kadar  estrogen  memicu  reaksi  inflamasi  dan  meningkatkan  kadar  substansi proinflamasi sehingga memperburuk asma (Lim dan Kobzik, 2008; Vrieze dkk., 2003).
Tabel I menunjukkan usia penderita asma terbanyak adalah pada usia 51-60 tahun (35,64%). Hasil ini sebanding dengan penelitian Andayani dan Waladi (2014) yang melaporkan 83% pasien asma di Indonesia berusia 18-60 tahun dan 17% berusia > 60 tahun. Dari beberapa studi diketahui kekambuhan asma pasien anak-anak mulai menghilang di usia remaja tetapi akan muncul kembali seiring dengan bertambahnya usia. Disamping itu terjadi penurunan fungsi paru-paru dan peradangan jalan nafas seiring meningkatnya usia (Sihombing dkk., 2010). Berdasarkan lama menderita asma, diperoleh  hasil  32  orang  (31,68%)    telah  menderita  asma  selama  11-15  tahun  menempati  urutan teratas, sedangkan urutan terbawah adalah pasien yang menderita asma lebih dari 20 tahun sebanyak 1 orang (0,99%).
Efektivitas  terapi  ditandai  dengan  tingkat  kontrol  asma  pasien,  yaitu  prediktor  risiko ketidakstabilan  asma  dan  eksaserbasi  (GINA,  2017).  Mengukur  tingkat  kontrol  asma  dilakukan dengan mengetahui gejala asma dalam 4 minggu terakhir. Dalam penelitian ini untuk mengetahui tingkat kontrol asma dilakukan dengan menggunakan kuesioner Asthma Control Test (ACT) yang dibagikan kepada penderita asma yang menjadi subjek penelitian. Ada 5 pertanyaan pada kuesioner ACT, setiap nomor pertanyaan dalam rentang skor 1-5, sehingga total skor minimal 5 dan maksimal 25. Hasil skor dapat dikategorikan menjadi 3, yaitu terkontrol penuh (skor 25), terkontrol sebagian (skor 20-24), dan tidak terkontrol (skor ≤19). Hasil penelitian diperoleh skor rata-rata 17,24 pada laki-laki  dan 16,63  pada  wanita.  Disimpulkan bahwa pada laki-laki  maupun  wanita skor  rata-rata yang diperoleh ≤ 19, sehingga berada pada kriteria asma tidak terkontrol. Selain dengan perhitungan skor  rata-rata,  data  dapat  diolah  dengan  cara  mengelompokkan  setiap  data  skor ke  dalam  kriteria terkontrol penuh, terkontrol sebagian, maupun tidak terkontrol (Haryanti dkk., 2016).
Pada Tabel II diperlihatkan banyaknya subjek laki-laki dan wanita berdasar kriteria kontrol asma, yaitu terkontrol sebagian dan tidak terkontrol, sedangkan yang masuk kriteria terkontrol penuh tidak ditemukan.
Tabel II. Banyaknya laki-laki dan wanita berdasar kriteria kontrol asma
Kriteria kontrol asma Laki-laki Wanita Total n % n % n % Terkontrol sebagian Tidak terkontrol 10 31 9,90 30,69 16 44 15,85 43,56 26 75 25,75 74,25
Tabel II menunjukkan persentase tidak terkontrol lebih besar dibanding terkontrol sebagian. Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  Price  dkk.  (2015)  dan  Yunitasari  (2013).  Dalam manajemen  asma,  cara  untuk  mencapai  dan  mempertahankan  kontrol  ditandai  dengan  tidak  ada gejala pada siang dan malam hari, tidak ada kunjungan ke dokter/rumah sakit, kebutuhan obat pereda minim, tidak ada batasan kegiatan fisik dan olah raga, fungsi paru mendekati normal, dan tidak ada efek samping obat (Yunus, 2005).
Sebanyak 101 subjek penelitian  semuanya berasal dari suku Jawa, analisis gen rs 1042713 (Arg16Gly)  dan  rs  1042714  (Gln27Glu)  dilakukan    menggunakan  metode  ( Polymerase  Chain Reaction /PCR- Restriction  Fragment  Length  Polymorphism /RFLP).  Hasil  analisis  memberikan kesimpulan adanya multipel polimorfisme.
Tampilan elektroforesis hasil digesti enzim NCO1 untuk gen rs 1042713 (Arg16Gly) dapat dilihat  pada  gambar  1.  Menurut  Birbian  dkk.  (2012)  setelah  mengalami  amplifikasi  ADRB2 mempunyai panjang 168bp. Polimorfisme Arg16Gly yang terletak pada kodon 16 dinamakan varian wildtype jika terpotong pada 146 bp dan 22 bp dari sisi 3’, mutant jika terpotong pada 18 bp dari sisi 5’,  22  bp  dari  sisi  3’  dan  128  bp  yang  berada  diantara  18  bp  dan  22  bp,  serta heterozygote jika
terpotong pada 128 dan 146 bp. Pada gambar 1 menunjukkan elektroforesis hasil digesti enzim Nco1 pada rs 1042713 (Arg16Gly).
Gambar 1. Tampilan hasil elektroforesis gel agarosa 3% hasil digesti enzim Nco1 pada  rs 1042713(Arg16Gly);  pada  lajur  75  dan  76  terlihat  fragmen  146  bp  dan  22  bp (tidak  terdigesti  diklasifikasikan  sebagai  wildtype).  Pada  lajur  78  terlihat fragmen 128 bp dan 18 bp (terdigesti diklasifikasikan sebagai mutant).
Fragmen 168 bp produk PCR, dengan enzim Nco1 akan terpotong menjadi 18 bp, 128 bp, dan 22 bp untuk klasifikasi mutant , sedangkan pada wildtype berada pada 146 bp (tidak terpotong) dan 22 bp. Pada gambar 1, lajur 78 tidak terlihat dengan jelas pemotongan enzim Nco1 pada 22 bp, dimana ketebalan fragmen DNA akan mempengaruhi hasil foto elektroforesis.
Kriteria  efektivitas  ditentukan  dari  nilai Asthma  Control  Test (ACT).  Skor  25  terkontrol penuh, 20-24 terkontrol sebagian, dan ≤ 19 tidak terkontrol. Pada Tabel III diperlihatkan hubungan genotipe pada kodon 16, yaitu Arg16Gly (rs 1042713) dengan efektivitas. Hasil penelitian tidak ada pasien yang mempunyai skor ACT 25, sehingga tidak ada yang masuk kriteria terkontrol penuh.
Hasil uji statistik dengan chi square untuk mengetahui ada tidaknya hubungan antara tipe genom  pada  gen  rs  1042713  (Arg16Gly)  dengan  kontrol  asma  menghasilkan  nilai  p  =  0,131. Disimpulkan  tidak  ada  hubungan  bermakna  antara  genotipe  rs  1042713  (Arg16Gly)  dengan efektivitas, sehingga tidak ada pengaruh polimorfisme gen pada rs 1042713 (Arg16Gly) terhadap efektivitas.
Tabel III. Hubungan genotipe rs 1042713 (Arg16Gly) dengan efektivitas
Genotipe Hasil efektivitas Terkontrol sebagian Tidak terkontrol p n % n % Wildtype Mutant Heterozygote 20 2 4 27,40 16,67 25 53 10 12 72,60 83,33 75 0,131* * Menggunakan Chi Square test
128 bp 18 bp 146 bp 22 bp 12
Penelitian Bleecker dkk. (2006) juga menyimpulkan tidak ada perbedaan antar tipe genom dilihat  dari  pengukuran  arus  puncak  ekspirasi  dan  volume  ekspirasi  paksa.  Hasil  yang  sama  juga ditunjukkan  oleh  Qiu  dkk.  (2014),  dengan  pemberian  salmeterol  +  flutikason.  Penelitian  yang dilakukan  Soleimani  dkk.  (2013),  pasien  dengan  tipe  genom  Arg/Arg  ( wildtype )  menunjukkan perbaikan  yang  signifikan  dalam  parameter  kontrol  asma  dan  fungsi  paru  dibanding  Arg/Gly (heterozigot)  setelah  pemberian  inhaler  salmeterol  +  flutikasone  propionat.  Beberapa  penyebab perbedaan respon terhadap agonis β2 aksi panjang karena perbedaan tipe genom adalah, spesifikasi bronchoprotection (Lee dkk., 2004), perbedaan ekspresi inflamasi sitokin (Shore dan Drazen., 2003), dan  akhirnya  berdampak  pada  signal  dan  fungsi  reseptor  lain  yang  mengontrol  kontraksi  saluran nafas (McGraw dkk., 2003). Selain data hubungan antara genotipe dengan efektivitas, pada Tabel III dapat dilihat persentase terkontrol sebagian pada wildtype paling besar dibanding dan mutant dan heterozygote . Hasil ini menunjukkan bahwa genotipe wildtype memberikan efektivitas lebih baik. Untuk mengetahui pengaruh genotipe Arg16Gly terhadap efektivitas dan membandingkan efektivitas masing-masing genotipe dilakukan uji statistik yang dapat dilihat pada Tabel IV.

## Tabel IV. Tabel pengaruh genotipe Arg16Gly terhadap efektivitas
Genotipe Terkontrol sebagian Tidak terkontrol P OR (95% CI) Mutant Wildtype Heterozygot 2 20 4 10 53 25 - 0,43 0,595 1 1,887 (0,38-9,37) 1,667
Dari Tabel IV dapat dilihat bahwa genotipe wildtype lebih efektif dibanding mutant sebesar 1,887x,  dan heterozygote lebih  efektif  1,667x  lebih  besar  dibanding mutant .  Kesimpulan  dalam penelitian ini adalah, walaupun secara statistik genotipe tidak berpengaruh terhadap efektivitas yang ditunjukkan dengan nilai p=  0,131 tetapi kemungkinan secara klinis akan memberikan efektivitas yang berbeda.

## KESIMPULAN
Tidak  ada  hubungan  bermakna  antara  genotipe  rs  1042713  (Arg16Gly)  dengan  efektivitas,  tetapi kemungkinan  secara  klinis  memberikan  efektivitas  yang  berbeda  dengan  urutan wildtype, heterozygote, dan mutant.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan terima kasih kepada Kemenristek Dikti untuk Hibah Doktor dan Universitas Gadjah Mada untuk Hibah Penelitian Unggulan Perguruan Tinggi (PUPT).

## DAFTAR PUSTAKA
Andayani, N dan Waladi Z. 2014, Hubungan tingkat pengetahuan pasien asma dengan tingkat kontrol asma  di  poliklinik  paru  RSUD  DR.  Zainoel  Abidin  Banda  Aceh. Jurnal  Kedokteran  Syiah Kuala , 14(3):139–45.
Birbian  N,  Singh  J,  Jindal  S,  dan  Singia  N,  2012.  Association  of  B2-Adrenergic  Receptor Polymorphisms with Asthma in a North Indian Population. Lung , 190 : 497–504.
Bleecker, E.R., Yancey,S.W., Baitinger, L.A., Edwards, L.D., Klotsman, M., Anderson, W.H., dan Dorinsky, P.M, 2006, Salmeterol response is not affected by β2-Adrenergic receptor genotype in subjects with persistent asthma, J Allergy Clin Immunol, 118(4), 809-816
Global Initiative for Asthma (GINA), 2017. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention (for  Adult  and  Children  Older  than  5  Years),  diperoleh  melalui  situs  internet: http://www.ginasthma.or . Diunduh pada tanggal 27 September 2017.
Green, S.A., Turki, J., Bejarano, P., Hall, J.P., dan Ligget, S.B., 1995, Influence of beta2-adrenergic genotypes on signal transduction in human airway smooth muscle cells. Am J Respir Cell Mol Biol, 13:25-33
Hall, IP, 2006. Pharmacogenetics. Taylor & Francis, New York. Hakim, L, 2012. Farmakokinetika Klinik . Bursa Ilmu, Yogyakarta.
Haryanti, S., Ikawati, Z., Andayani, T.M, dan Mustofa, 2016, Hubungan kepatuhan menggunakan obat inhaler β2-Agonis dan control asma pada pasien asma. Jurnal Farmasi Klinik Indonesia, 5(4), 238-248.
Israel, E., Chinchilli, V.M., Ford, J.G., Boushey, H.A., Cherniack. R., dan Craig, T.J., 2004, Use of regularly scheduled albuterol treatment in asthma: genotype-stratified, randomised, placebo- controlled cross-over trial , Lancet , 364:1505-12.
Kementrian Kesehatan RI, 2018. Riset Kesehatan Dasar Riskesdas 2018 . Kemenkes RI, Jakarta Kobilka, B., Dixon, R., Frielle, T., 1995,  cDNA for the human b2-adrenergic receptor: a protein with  multiple  membrane-spanning  domains  and  encoded  by  a  gene  whose  chromosomal location is shared with that of the receptor for platelet-derived growth factor. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 84: 46–50.
Krukreti, R., Bhatnagar, P., B-Rao. C, Gupta, S., Madan, B., Das, C. Guleria, R., Athavale, A.U., Brahmachari,  S.K.,  Ghosh,  B.,  2005,  Beta  (2)-adrenergic  receptor  polymorphisms  and response to salbutamol among Indian asthmatic. Pharmacogenomics ;6(4), 399-410. Lee,  D.,  Currie,  G.,  Hall,  I.,  Lima,  J.,  Lipworth,  B.,  2004,  The  arginine-16  beta2-adrenoceptor polymorphism  predisposes  to  bronchoprotective  subsensitivity  in  patients  treated  with formoterol and salmeterol. Br J Clin Pharmacol , 57(1), 68-75.
Lim dan Kobzik, 2008, Sexual tension in the airways: the puzzling duality of estrogen in asthma.
American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology, 38, 499-500
Litonjua, A.A., Gong, L., Duan, Q.L., Shin, J., Moore, M.J., Weissa, S.T., Johnsone, J.A., Kleinb, T.E.,  dan  Altmanb,  R.B.,  2010,    Very  important  pharmacogene  summary  ADRB2, Pharmacogenetics and Genomics , 20(1 ) , 64–69.
Marco, R., Locatelli, F., Sunyer, J., Burney, P., 2000. Differences in incidence of reported asthma related  to  age  in  men  and  women.  A  retrospective  analysis  of  the  data  of  the  European Respiratory Health Survey . Am J Respir Care Med, 162(1), 68–74.
McGraw,  D.,  Almoosa  K,  Paul,  R.,  Kobilka,  B.,  Liggett,  S.,  2003,    Antithetic  regulation  by  - adrenergic  receptors  of  G  q  receptor  signaling  via  phospholipase  C  underlies  the  airway  - agonist paradox, J Clin Invest , 112(4), 619-26.
Postma, D., Meyers, D., Jongepier, H., Howard, T., Koppelman, G., dan Bleecker, E., 2005, Genomewide screen for pulmonary function in 200 families ascertained for asthma. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 172, 446–452. Price, D., Harrow, B., Small, M., Pike, J, Higgins, V., 2015, Establishing the relationship of inhaler satisfaction,  treatment  adherence,  and  patient  outcomes:  a  prospective,  real-world,  cross- sectional survey of US adult asthma patients and physicians. WAO J. , 8(1), 26.
Qiu,  Y.,  Zhang,  D.,  Qin,  Y.,  Yin,  K.S.,  2014,  Effect  of  β2-adrenergic  receptor  gene  Arg16Gly polymorphisms  on  response  to  long-acting  β2-agonist  in  Chinese  Han  asthmatic  patients. Multidisciplinary Respiratory Medicine . 22, 1-4
Rahayu, S.A., dan Hamdini, A., 2013. Hubungan tingkat kontrol asma dan kualitas hidup penderita asma  yang  berobat  di  RSUD  Dr  Soedarso  Pontianak  pada  bulan  Maret  Sampai  Mei  2012, Jurnal Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura, 3(1), 3-12. Shore,  S.,  dan  Drazen,  J., 2003,  Beta-agonists  and  asthma: too  much  of  a  good  thing, Journal  of Clinical Investigation, 112(4), 495-7.
Sihombing, M,. Alwi, Q., Nainggolan, O., 2010, Faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakit asma pada usia ≥ 10 tahun di Indonesia (Analisis data riskesdas 2007). Journal Respiratory Indonesia, 30(2), 85-91
Soleimani, F., Fahimi, F., Naghan, P.A., Nadji, S.A., Morowan, S, Naderi, N., dan Masjedi, M.R., 2013,  The  effect  of  eolymorphisms  of eeta2  adrenoceptors on reponse  to  long-acting beta2 Agonists in Iranian asthmatic patients. Iran J Allergy Asthma Immunol , 12(4), 383-390. Trent,  R.J,  Cheong,  P.L.,  Chua,  E.W.,  Kenned,  M.A.,  2013,  Progresing  the  utilization  of pharmacogenetics and pharmacogenomics into clinical care. Pathology , 45(4), 357-370. Vrieze, A., Pstma, D.S., dan Kerstjens, H.A.M., 2003, Perimenstrual asthma: a syndrome without known cause or cure. J Allergy Clin Immunol , 112(2), 271-282
Yunitasari A, 2013. Hubungan rinosinusitis kronik dengan tingkat kontrol asma. Tesis: Universitas Diponegoro, Semarang.
Yunus, F., 2005. The asthma control test. A new tool to improve the quality of asthma management. Proceeding of Seminar Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, Surakarta, 1 st ed, Indah Comp, 361.
15