Jurnal Keperawatan Silampari Volume 4, Nomor 2, Juni 2021 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v4i2.1546
PENERAPAN CLINICAL PATHWAY S SEBAGAI INSTRUMEN PENGENDALIAN BIAYA PELAYANAN DI DR. SOETOMO: STUDI PENELITIAN TINDAKAN PENDERITA BPJS YANG MENJALANI OPERASI CAESAR DENGAN SISTEM PEMBAYARAN INA-CBG
Annisa Fitria 1 , Andri Sofa Armani 2 , Thinni Nurul Rochmah 3 ,
Bangun Trapsila Purwaka 4, , Widodo Jatim Pudjirahardjo 5
Universitas Airlangga 1,2,3,5
Dr. Soetomo Hospital Surabaya 4 annisa.fitria-2018@fkm.unair.ac.id 1

## ABSTRAK
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh penggunaan clinical pathway sebagai alat pengendalian  total  biaya  rumah sakit  riil pasien  BPJS  yang menjalani operasi  caesar. Metode  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  action  research.  Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  rata-rata  biaya  rumah  sakit  riil  secara  signifikan  lebih  tinggi  setelah penerapan CP dengan p = 0,019. Rata-rata lama rawat, biaya pelayanan dan biaya rumah sakit nyata lebih rendah secara signifikan pada kelompok formulir CP lengkap dengan p = 0,012,  p  =  0,013  dan p  = 0,012. Simpulan, Penelitian ini menunjukkan bahwa penerapan clinical  pathway dapat  mengurangi  lama  rawat  inap  dan  biaya  rumah  sakit  yang sebenarnya  pada  pasien  bedah  caesar  dan  menunjukkan  bahwa  penggunaan clinical pathway dapat membuat layanan lebih efisien.
Kata Kunci: Biaya Rumah Sakit, Clinical pathway , Operasi Caesar

## ABSTRACT
This study aims to determine the effect of using  clinical pathway  s to  control total actual hospital costs for BPJS patients who undergo a cesarean section. The method used in this research is action research. The results showed that the average actual hospital costs were significantly higher after the application of CP with p = 0.019. The average length of stay, service costs, and hospital costs were significantly lower in the entire CP form group with p = 0.012, p = 0.013, and p = 0.012. In conclusion, this study shows that the application of clinical  pathway  s  can  reduce  the  length  of  hospitalization  and  actual  hospital  costs  for cesarean  section  patients  and  indicates  that  clinical  pathway  s  can  make  services  more efficient.
Keywords: Hospital Costs, Clinical pathway , Caesarean Section

## PENDAHULUAN
Rumah  sakit  merupakan  suatu  organisasi  atau  institusi  yang  mempunyai  ciri  padat modal  ( capital  intensive ),  padat  teknologi  ( technology  intensive ),  padat  karya  ( labor intensive ) dan padat keterampilan ( skill intensive ) dengan sumber daya manusia yang sangat beragam.  Rumah  sakit  dituntut  untuk  dapat  memberikan  pelayanan  yang  memuaskan pelanggan.
Kementerian Kesehatan RI Nomor: 1663/MENKES/SK/XII/2005 tentang Penerapan Sistem Diagnostic Related Group (DRG) mengembangkan suatu sistem berupa INA-DRG (Indonesian-Diagnosis Relating Group) yang disusun berdasarkan 15 rumah sakit vertikal, dengan  ICD  10  untuk  diagnosis  dan  ICD  9  CM  untuk  prosedur  tindakan  serta  biaya berdasarkan  tarif  yang  berlaku  pada  waktu  tersebut.  DRG  merupakan  suatu  cara mengidentifikasi pasien yang mempunyai kebutuhan dan sumber yang sama di rumah sakit kemudian  dikelompokkan  ke  dalam  kelompok  yang  sama.  DRG  atau  sistem  pembiayaan kelompok diagnosa terkait adalah suatu sistem atau cara pembayaran kepadapenyelenggara pelayanan  kesehatan  untuk  pelayanan  yang  diselenggarakannya  tanpa  memperhatikan jumlah  tindakan  atau  pelayanan  yang  diberikan,  melainkan  pengelompokan  pelayanan medis ke dalam suatu besaran pembiayaan menurut kelompok penyakit dimana pasien yang sedang ditangani tersebut berada.
Pola pembiayaan ini merupakan suatu kemajuan dalam ranah pembiayaan pelayanan kesehatan, tetapi perlu disadari bahwa sistem ini belum mencerminkan realitas kebutuhan pembiayaan di seluruh pelosok tanah air, sehingga sering menimbulkan kesenjangan antara kebutuhan  biaya  riil  dan  biaya  yang  dibayarkan  sesuai  struktur  pembiayaan  INA-DRG. Ditambah lagi dengan perbedaan struktur tarif untuk tindakan yang sama pada rumah sakit dengan  kelas  yang  berbeda  membuat  sistem  pembiayaan  INA-DRG  masih  perlu mendapatkan  kajian  yang  lebih  baik.  Ada  beberapa  tujuan  dari  sistem  pembiayaan prospektif.  Pertama,  mengendalikan  biaya  kesehatan.  Kedua,  mendorong  pelayanan kesehatan  tetap  bermutu  sesuai  dengan  standar.  Ketiga,  membatasi  pelayanan  kesehatan yang  tidak  diperlukan.  Keempat,  mempermudah  administrasi  klaim.  Kelima,  mendorong Grouper untuk melakukan kendali biaya ( cost containment ).
Manfaat  DRG  adalah  menyederhanakan  sistem  dan  beban  administrasi  pihak penanggung  dan  penyedia  pelayanan  kesehatan,  perhitungan  biaya  pelayanan  tidak  lagi secara  rinci,  pelayanan  menjadi  lebih  efektif  dan  efisien  karena  mampu  mengendalikan biaya  pelayanan  kesehatan.  DRG  dapat  memberikan  kepastian  biaya  rumah  sakit  dan meningkatkan  mutu  pelayanan  rumah  sakit.  DRG  dapat  mengurangi  biaya  rumah  sakit, intensitas pelayanan yang diberikan, lama hari rawat dan dapat menghasilkan produk yang lebih efisien.
Dalam  penelitian  Haninditya  et  al.,  (2019)  didapatkan  hubungan  kepatuhan pelaksanaan clinical pathway terhadap total biaya riil pasien sectio caesarea dengan nilai (p=0,000).  Penelitian  Bai  et  al.,  (2018)  mengatakan  dari  lima  kasus  menunjukkan  bahwa kepatuhan clinical  pathway mampu  mengurangi  LOS  ( Length  of  Stay )  dan  biaya  rawat inap dengan kasus sectio caesarea memiliki hubungan dengan nilai p<0,001.
Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan pasal 39 ayat (3)  BPJS  Kesehatan  melakukan  pembayaran  kepada  fasilitas  kesehatan  rujukan  tingkat lanjutan  berdasarkan  Indonesian  Case  Based  Groups  (INA-CBG’s)  dan  ayat  (4)  Besaran kapitasi  dan  Indonesian  Case  Based  Groups  (INA-CBG’s)  ditinjau  sekurang-kurangnya setiap  2  (dua)  tahun  sekali  oleh  menteri  setelah  berkoordinasi  dengan  menteri  yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan. Dengan adanya peraturan ini, maka rumah sakit dituntut untuk tidak hanya menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu  tetapi  juga  harus  efisien  menuntut  rumah  sakit  untuk  membuat  instrumen pengendali  mutu  pelayanan  dan  sekaligus  pengendali  biaya  pelayanan,  sehingga  peran Pedoman Praktek Klinik (PPK) dan clinical pathway sebagai pelengkapnya menjadi sangat penting.
Perbedaan  yang  paling  mendasar  antara  tarif  yang  berlaku  di  RSUD  Dr.  Soetomo dengan  tarif  INA-CBG  adalah  cara  perhitungan  tarif  tersebut.  Tarif  yang  sampai  saat  ini berlaku di RSUD Dr. Soetomo merupakan tarif yang dihitung dengan cara Fee For Service, sedangkan pola tarif INA-CBG menggunakan Prospective Payment. Sehingga memberikan dampak selisih yang lebih besar antara total biaya riil BPJS yang mengalami tindakan sectio caesarea daripada pendapatan paket INA-CBG sebesar Rp 3.688.373,- kemungkinan dapat disebabkan  oleh  tidak  efisiennya  pelayanan  yang  diberikan,  meskipun  Panduan  Praktek Klinik  (PPK)  tindakan sectio  caesarea sudah  ada,  tetapi  pada  PPK  tersebut  tidak  diatur secara rinci langkah-langkah layanan yang diberikan sehingga dibutuhkan clinical pathway , menyediakan secara rinci setiap tahap penting dari pelayanan kesehatan.
Survey  nasional  yang  dilakukan  oleh  (Manser,  Frings,  Heuser,  &  Dermott,  2016) sebanyak 527 RS dan pusat rehabilitasi berpartisipasi terkait implementasi risk management didapatkan Sebagian besar rumah sakit ini sudah memiliki strategi CRM formal termasuk didalamnya clinical pathway sebanyak (72%), (66%) terpusat dan (34%) terdesentralisasi. Clinical  pathway (CP)  adalah  suatu  konsep  perencanaan  pelayanan  terpadu  yang merangkum  setiap  langkah  yang  diberikan  kepada  pasien  berdasarkan  standar  pelayanan medis  dan  asuhan  keperawatan  yang  berbasis  bukti  dengan  hasil  yang  terukur  dan  dalam jangka  waktu  tertentu  selama  di  rumah  sakit. Clinical  pathway adalah  catatan  tahapan pelayanan  klinis  untuk  sekelompok  pasien  dengan  diagnosis  tertentu. Clinical  pathway dapat  dibuat  spesifik  sesuai  dengan  ketentuan  institusi  yang  menggunakannya,  biasanya terdiri  dari  4  hal  yaitu  waktu  pelaksanaan,  kategori  perawatan  atau  kegiatan  dan intervensinya, kriteria outcome dan catatan mengenai varians. Efektivitas clinical pathway baru dapat diperoleh bila  pathway  disusun dengan  mengikutsertakan  berbagai pihak  yang terlibat  dalam  pemberian  layanan  tersebut,  sehingga  semua  pihak  yang  terlibat  mau memakai clinical pathway dengan benar. Bila tidak, maka clinical pathway tersebut tidak menjadi  bagian  dalam  pelayanan  klinis  sehari-hari  dan  pathway  tersebut  hanya  menjadi beban tambahan dalam proses pelayanan.
Penelitian  ini  bertujuan  melakukan  kajian  terhdap  penerapan clinical  pathway sebagai  instrumen  pengendalian  biaya  pelayanan  di  RSUD  Dr.  Soetomo  dengan  tinjauan kasus  pada  pasien  BPJS  yang  mendapatkan  tindakan sectio  caesarea dengan  sistem pembayaran INA-DRG/CBG.

## METODE PENELITIAN Desain Penelitian, Populasi dan Sampel
Metode  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  action  research,  dimana  suatu siklus  penelitian  yang bertujuan utnuk  memecahkan suatu masalah tertentu  menggunakan kaidah  penelitian  guna  menghasilkan  pedoman  yang  lebih  baik.  Populasi  penelitian  ini adalah  dokumen  rekam  medis  semua  pasien  melahirkan  yang  menjalani  persalinan  di RSUD Dr. Soetomo pada tahun 2014. Sampel penelitian sebanyak 126 pasien BPJS yang dilakukan  tindakan sectio  caesarea dengan  dokumen  rekam  medis  dan  lembar clinical pathway .  Penelitian  ini  dilakukan  pada  tanggal  1  Januari  s.d.  31  Maret  2014.  Variabel bebas dalam penelitian ini adalah clinical pathway , Variabel tergantung pada penelitian ini adalah biaya riil dan biaya tertagih sesuai pola pembiayaan INA-CBG.

## Instrumen Penelitian
Instrumen  dalam  penelitian  ini  menggunakan  Implementasi clinical  pathway dan focus group discussion.

## Prosedur Penelitian dan Analisis Data
Data  penelitian  akan  dicatat  dalam  formulir  pengumpulan  data  yang  dirancang khusus  untuk  penelitian  ini.  Setelah  dilakukan  inventarisasi  data  kemudian  data dikelompokkan sesuai dengan capaian pengisian form clinical pathway menjadi kelompok pengisian clinical  pathway lengkap  dan  kelompok  pengisian clinical  pathway tidak lengkap. Dari semua data yang terkumpul dilakukan uji statistik  One Way Anova dengan pertimbangan  bahwa  populasi  yang  akan  diuji  terdistribusi  normal,  varian  dari  populasi tersebut  sama  dan  sampel  tidak  berhubungan  satu  sama  lain.  Tingkat  kemaknaan  yang digunakan  95%  atau  p=0.05.  Penghitungan  statistik  menggunakan  alat  bantu  perangkat lunak SPSS.

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1 Perbandingan Biaya Riil Tindakan Sectio caesarea
Sebelum dan Sesudah Implementasi Clinical pathway Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rata-Rata Hari Rawat Jumlah Biaya Rata-Rata Biaya (Rp) Sebelum Implementasi 215 2-28 5,5 2.354.658.130  10.951.898 Setelah Implementasi 126 1-38 6,7 1.632.672.838  12.957.720
Berdasarkan  tabel  1  menunjukkan  bahwa  setelah  dilakukan  implementasi clinical pathway didapatkan  196  pasien  yang  menjalani  tindakan sectio  caesarea ,  126  pasien peserta BPJS Kesehatan dan 75 pasien non-BPJS Kesehatan. Dari 126 pasien peserta BPJS Kesehatan  hanya  65  kasus  yang clinical  pathway nya  diisi  cukup  lengkap  dan  dapat dievaluasi, sedangkan 61 kasus tidak lengkap sehingga tidak bisa dievaluasi.
Tabel. 2
Perbandingan Rata-Rata Hari Rawat dan Biaya Riil Pasien BPJS Kesehatan dengan Clinical pathway Lengkap dan Clinical pathway Tidak Lengkap (n=126) Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rata-Rata Hari Rawat # Jumlah Biaya Riil Rata-Rata Biaya Riil * (Rp) CP Lengkap 65 3-17 5,8 682.456.040 10.499.322 CP Tidak Lengkap 61 1-38 7,8 947.762.524 15.537.090
Berdasarkan  tabel  2  menunjukkan  bahwa  perbandingan  biaya  antara  biaya  yang dikeluarkan  rumah  sakit  sebelum  implementasi clinical  pathway dengan  biaya  yang dikeluarkan oleh rumah sakit setelah implementasi clinical pathway pada tindakan sectio caesarea pada  menunjukkan  bahwa  rata-rata  biaya  tindakan sectio  caesarea pasca implentasi clinical pathway lebih tinggi daripada sebelum implementasi dan dengan uji t maka perbedaan tersebut bermakna dengan p=0,019. Akan tetapi bila memperhatikan pada rata-rata hari rawat yang lebih lama pada pasca implementasi clinical pathway maka selisih tersebut  kemungkinan  menunjukkan  tingkat  keparahan  penyakit  yang  lebih  tinggi  pada kelompok pasca implementasi.
Tabel. 3 Perbandingan Rata-Rata Biaya Pelayanan, Biaya Obat, Biaya Riil dan Biaya Tertagih Antara Kasus BPJS Kesehatan dengan Clinical pathway Lengkap dan Tidak Lengkap (n=126) Biaya Pelayanan Biaya Obat Biaya Riil Biaya Tertagih INA-CBG (Rp) CP Lengkap 9.650.180 1.810.393 10.499.324 6.307.265 CP Tidak Lengkap 13.560.408 2.851.130 15.537.091 8.171.223 p=0,013 p=0,073 p=0,012 p=0,122
Berdasarkan tabel 3 perbandingan antara lama hari rawat dengan biaya riil pada kasus dengan clinical pathway lengkap dan clinical pathway tidak lengkap menunjukkan bahwa kasus  dengan clinical  pathway lengkap mempunyai  hari  rawat  yang  lebih  pendek secara bermakna (p= 0,037) dan rata-rata biaya riil yang lebih rendah secara bermakna (p= 0,012) dibandingkan  kasus  dengan clinical  pathway tidak  lengkap.  Sehingga clinical  pathway dapat dipakai untuk memberikan pelayanan yang tepat waktu dan standar, serta mengurangi variasi  pelayanan  yang  tidak  perlu  sehingga  pelayanan  menjadi  lebih  efisien  dan  biaya pelayanan dapat dikendalikan.
Perbandingan  rata-rata  biaya  pelayanan,  biaya  obat,  biaya  riil  dan  biaya  tertagih antara kasus BPJS Kesehatan dengan clinical pathway lengkap dan tidak lengkap di dalam [Table  4]  terdapat  perbedaan  bermakna  biaya  pelayanan  (p=  0,013)  dan  biaya  riil  (p= 0,012)  antara  kasus  JKN  dengan clinical  pathway lengkap  dan clinical  pathway tidak lengkap.

## PEMBAHASAN
Pada  waktu  implementasi  tiga  bulan  tersebut,  terdapat  196  kasus  tindakan sectio caesarea ,  dimana  126  kasus  diantaranya  merupakan  peserta  BPJS  Kesehatan  hanya  65 (51.58%) kasus  yang pengisian clinical pathway nya  cukup lengkap  dan bisa di  evaluasi, sedangkan  sebanyak  61  (48.42%)  kasus  tidak  diisi  dengan  lengkap.  Keadaan  ini kemungkinan disebabkan karena posisi clinical pathway yang belum jelas dalam dokumen rekam medis pasien.
Rata-rata  biaya  riil  pasca  implementasi clinical  pathway justru  lebih  tinggi  secara bermakna  dibandingkan  sebelum  implementasi.  Tingginya  biaya  riil  ini  kemungkinan disebabkan karena peningkatan jumlah pasien rujukan dengan tingkat keparahan yang lebih tinggi  dimana  kasus  dengan severity  level 1  menurun  dari  87,90%  sebelum  implementasi clinical  pathway menjadi  74,60%  pasca  implementasi.  Sementara  itu,  jumlah  pasien rujukan  dengan severity  level 3  meningkat  dari  2,79%  sebelum  implementasi clinical pathway menjadi 12,69% pasca implementasi, sedangkan severity level 2 hampir tidak ada perubahan.  Keadaan  ini  merupakan  dampak  langsung  dari  posisi  RSUD  Dr.  Soetomo sebagai  PPK-3,  yang  seharusnya  hanya  memberikan  pelayanan  spesialistik  dan  sub- spesialistik  Keadaan  tersebut  ditambah  lagi  dengan  mulai  diberlakukannya  jejaring pelayanan  rujukan  di  Jawa  Timur  sehingga  RSUD  Dr.  Soetomo  seharusnya  hanya menerima rujukan dari rumah sakit kelas B yang menerima rujukan dari rumah sakit kelas C dan D di kabupaten/kotamadya.
Pada  penelitian  ini  dilakukan  perbandingan  antara  pasien  BPJS  Kesehatan  yang menjalani tindakan sectio caesarea dan clinical pathway terisi lengkap dengan pasien yang clinical pathway tidak terisi atau terisi tetapi tidak lengkap. Hasil penelitian ini didapatkan bahwa kasus dengan clinical pathway lengkap mempunyai rata-rata hari rawat yang lebih pendek secara bermakna dibandingkan dengan yang clinical pathway tidak diisi atau tidak
lengkap. Selain itu rata-rata biaya riil juga lebih rendah secara bermakna pada kasus dengan clinical pathway yang lengkap.
Penelitian  Bai  et  al.,  (2018)  mengatakan  dari  lima  kasus  menunjukkan  bahwa kepatuhan clinical  pathway mampu  mengurangi  LOS  (Length  of  Stay)  dan  biaya  rawat inap dengan kasus sectio caesarea memiliki hubungan dengan nilai p<0,001.
Selanjutnya  dibandingkan  biaya  pelayanan,  biaya  obat,  biaya  riil  dan  biaya  tertagih antara  kasus  BPJS  Kesehatan  yang  lengkap clinical  pathway nya  dengan  yang  tidak lengkap clinical pathway nya. Didapatkan bahwa pada kasus dengan clinical pathway tidak lengkap lebih tinggi secara bermakna untuk biaya pelayanan dan biaya riil. Sekali lagi hal ini menunjukkan bahwa implementasi clinical pathway dapat menurunkan biaya riil yang dibutuhkan  dalam  memberikan  pelayanan  tindakan sectio  caesarea .  Penelitian  yang dilakukan  Haninditya  et  al.,  (2019)  didapatkan  hubungan  kepatuhan  pelaksanaan clinical pathway terhadap total biaya riil pasien sectio caesarea dengan nilai (p=0,000). Manfaat  yang  diharapkan  dari clinical  pathway  s selain  adanya  peningkatan  mutu pelayanan  yang  standar  berdasarkan  studi  kedokteran  berbasis  bukti,  adalah  efektivitas biaya.  Pada  era  Jaminan  Kesehatan  Nasional  yang  menggunakan  sistem  DRG-Casemix (dengan  kode  penyakit  berdasarkan  ICD  10  dan  ICD  9-CM  dan  prosedur  tindakan  dan biaya), clinical  pathway dapat  digunakan  sebagai  salah  satu  alat  untuk  melakukan  audit medis  yang  tujuannya  berujung  pada  peningkatan  mutu  pelayanan.  Pemberian  vitamin  K pada bayi yang baru saja lahir merupakan contoh bahwa clinical pathway dapat berdampak pada  adanya  revisi  Standar  Pelayanan  Medis  (SPM)  atau  Standar  Prosedur  Operasional (SPO) (Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2017).
Penelitian Astuti et al., (2017) menjelaskan formulir clinical pathway sectio caesarea yang dinilai adalah benar sebuah clinical pathway menurut standar penilaian ICPAT dan pada  bagian  konten  dan  mutu  termasuk  dalam  kriteria  moderate.  Peran  organisasi  rumah sakit pada aspek konten masuk dalam kriteria baik, sedangkan aspek mutu termasuk dalam kriteria  moderate.  Kebutuhan  tenaga  perawat  dan  dokter  sudah  sesuai  dengan  kebutuhan tenaga yang diperlukan dan sudah sesuai standar yang ada. Namun tenaga non keperawatan masih kurang dari jumlah kebutuhan. Pada aspek sarana dan prasarana terdapat kekurangan alat medis dalam hal kuantitas yang masih belum sesuai dengan standar yang diperlukan.
Evaluasi  pelaksanaan clinical  pathway di  rumah  sakit  didapatkan  sebagian  besar rumah sakit telah mempunyai standar clinical pathway tetapi belum berperan aktif secara optimal  dalam  kendali  mutu  dan  kendali  biaya  (Rezkiki  et  al.,  2018).  Sejalan  dengan  itu Penelitan oleh Mutawalli (2018) mengatakan penerapan clinical pathway tidak terrealisasi sempurna  karena  kendala  seperti;  kekurangan  sumber  daya  peralatan,  fasilitas  kesehatan, kelalaian pelaksana teknis; dokter, perawat, gizi dan farmasi
Beberapa faktor  yang memperngaruhi keberhasilan pengembangan dan pelaksanaan clinical  pathway di  Rumah  Sakit  yaitu,  memiliki  manajemen  budaya  risiko  klinis ditetapkan  di  rumah  sakit,  memiliki  pendanaan  yang  cukup  untuk  menunjuk  seorang perawat senior untuk mengkoordinasikan program ini, untuk membayar staf yang ikut serta dalam  tim  untuk  pekerjaan  tambahan,  dan  untuk  membayar  staf  pengganti  untuk melaksanakan  tugas  rutin,  melibatkan  tim  multidisiplin  dalam  pengembangan clinical pathway ,  sehingga  meningkatkan  komunikasi  dan  kerja  sama  tim  antara  profesional kesehatan dari disiplin ilmu yang berbeda serta memberikan kepemilikan ( ownership ) atas masing-masing clinical  pathway kepada  semua  staf  yang  memberikan  pelayanan, melakukan pencarian literatur untuk menentukan praktek klinis terbaik untuk setiap kondisi medis  dan  mengadaptasi  berdasarkan  evidence  base  untuk  kondisi  lokal  sebelum memasukkan ke dalam clinical pathway.
Merinci  proses  perawatan  di  setiap clinical  pathway dalam  bentuk  daftar  periksa ( checklist )  dan  pengingat  ( reminder ),  keterlibatan  staf  medis  sebagai  kunci  awal  dalam proses  pengembangan clinical  pathway dan  menghadirkan  seluruh  staf  medis  untuk mengomentari  individual pathways sebelum  pelaksanaannya  dilakukan,  memasukkan clinical pathway ke dalam rekam medis pasien dan memastikan bahwa seluruh staf klinis telah  selesai  memberikan  perawatan,  dan  memberikan  feedback  berkala  tentang  hasil program clinical  pathway untuk  seluruh  staf  klinis,  kelompok  klinis  dan  komite  rumah sakit yang sesuai (Astuti et al., 2017).

## SIMPULAN
Clinical  pathway diisi  dengan  lengkap  dan  benar  serta  pengisian clinical  pathway terbukti  mengurangi  lama  hari  rawat  dan  biaya  riil  pada  kasus  BPJS  Kesehatan  yang menjalani tindakan sectio caesarea .

## SARAN
Diharapkan  rumah  sakit  dapat  menerapkan  nursing clinical  pathway dalam pengendalian  biaya  BPJS  pada  pasien  dirawat  inap  serta  membuat  suatu  kebijakan terkait dengan pelaksanaan nursing clinical pathway .

## DAFTAR PUSTAKA
Astuti,  D.  Y.,  Dewi,  A.,  &  Arini,  M.  (2017).  Evaluasi  Implementasi Clinical  pathway Sectio Caesarea di RSUD Panembahan Senopati Bantul. Jurnal Medicoeticolegal dan Manajemen Rumah Sakit , 6 (2). https://doi.org/10.18196/jmmr.6133 Bai,  J.,  Bai,  F.,  Zhu,  H.,  &  Xue,  D.  (2018).  The  Perceived  and  Objectively  Measured Effects  of Clinical  pathway s’  Implementation  on Medical  Care in  China. PLoS ONE , 13 (5), e0196776. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0196776
Haninditya, B., Andayani, T. M., & Yasin, N. M. (2019). Analysis of Cesarean Section Clinical  pathway Compliance  at  a  Private  Hospital  in  Yogyakarta. Jurnal Manajemen  Dan  Pelayanan  Farmasi  (Journal  of  Management  and  Pharmacy Practice) , 9 (1), 38. https://doi.org/10.22146/jmpf.42264 Komisi  Akreditasi  Rumah  Sakit.  (2017). Standar  Nasional  Akreditasi  Rumah  Sakit (1st.ed) . Komisi Akreditasi Rumah Sakit. http://web90.opencloud.dssdi.ugm.ac.id/wpcontent/uploads/sites/644/2018/05/Sna rs-Edisi-1.pdf
Mutawalli,  L.  (2018). Sistem  Audit  Clinical  pathway    di  Rumah  Sakit  Islam  Harapan Anda Kota Tegal . Universitas Islam Indonesia Rezkiki,  F.,  Dharma,  S.,  &  Yasmi,  Y.  (2018).  Pengaruh  Penerapan  Nursing Clinical Pathway terhadap Lama Hari Rawat Pasien Stroke Non Hemoragik. Jurnal Ipteks Terapan , 12 (1), 9–18. https://doi.org/https://doi.org/10.22216/jit.2018.v12i1.1158