Tinjauan Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Acute Appendiciti s Berdasarkan Huffman di RSUD Sumedang
Citra Sintia Sukarsa 1 *, Imas Masturoh 2 1,2 Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya *Coresponding author: imas.masturoh@dosen.poltekkestasikmalaya.ac.id
Info Artikel

## Abstrak
Disubmit 26 01 2023 Direvisi 09 02 2023
Diterbitkan 29 05 2023
Kata Kunci: Rekam  Medis,  Apendicitis, Huffman
P-ISSN : 2086-3292 E-ISSN : 2655-9900
Latar Belakang : Analisis kualitatif merupakan suatu review yang ditujukan terhadap dokumen rekam medis untuk mengidentifikasi ketidaklengkapan dalam  pengisian  dokumen.  Ketidaklengkapan  data  pasien  dapat menyebabkan riwayat kesehatan tidak berkesinambungan. Tujuan : untuk mengetahui  kelengkapan  dokumen  rekam  medis  rawat  inap  kasus Acute Appendicitis berdasarkan  metode  Huffman  di  RSUD  Sumedang. Metode : Penelitian  menggunakan  desain  deskriptif , populasi  dan  sampel Total Sampling yaitu  74    dokumen,  pengumpulan  data  observasi,  analisis menggunakan univariat dalam  bentuk  persentase. Hasil: Review kelengkapan konsistensi diagnosis terendah pada anamnesa dan diagnosa masuk  14,9%, review konsistensi  pencatatan  diagnosa  pada  hasil laboratorium,  radiologi,  dan  lainnya  6,8%, review pencatatan  perawatan dan  pengobatan  pada  item  perawat  bukti  pelaksanaan  dari  rencana pengobatan  serta  tindakan  yang  dilakukan  5,4%, review informed consent pada  isi informed  consent 21,6%, review praktik  pencatatan  item  dokter tanggal,  jam,  dan  lainnya  29,7%,  dan review hal  yang  menyebabkan tuntutan  ganti  rugi  pasien  tidak  masuk  kamar  operasi  2x,  masuk  ICU  2x, dan lainnya 100,0%. Kesimpulan: Berdasarkan hasil penelitian dokumen rekam medis rawat inap kasus Acute Appendicitis terdapat beberapa item yang tidak diisi, sehingga dapat lebih memperhatikan pengisian dokumen yang  lengkap  dan  jelas untuk  meningkatkan  manajemen  mutu  Rumah
Sakit.

## Abstract
Keywords: Completeness, medical record, Appendicitis, Huffman
Background: Qualitative  analysis  is  a  review  aimed  at  medical  record documents to identify incompleteness in filling out documents. Qualitative analysis  is  a  review  aimed  at  medical  record  documents  to  identify incompleteness in filling out documents. Incomplete patient data can cause a  discontinuous  medical  history. Purpose: This  study  was  to  determine completeness  of    inpatient  medical  record  documents  for  acute appendicitis  cases  based  on    Huffman  method  at  Sumedang  Hospital. Methods: The study used a descriptive design, population and sample used a total sampling of 74 documents. Collecting data in  form of observation, analysis  using  univariate  in    form  of  percentages. Result: Review  of  the completeness of  lowest diagnosis consistency in  anamnesis and admission diagnosis was 14.9%, review of the consistency of recording of diagnosis on  results  of  laboratory,  radiology,  and  others  6.8%,  review  of  the recording  of  care  and  treatment  on  nurse  items,  evidence  of implementation of  treatment plan and the actions taken. carried out 5.4%, review of informed consent on contents of informed consent 21.6%, review

## MEDIA INFORMASI

## Unit Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Tasikmalaya
https://ejurnal2.poltekkestasikmalaya.ac.id/index.php/bmi
of  practice  of  recording  doctor  items,  date,  time,  and  others  29.7%,  and review  of  things  that  caused  the  patient's  claim  for  compensation  not  to enter operating room 2x , entered ICU 2x, and others 100.0%. Conclusion: Based on the results of the research on inpatient medical record documents for Acute Appendicitis cases, there are still some items that are not filled in, so  they  can  pay  more  attention  to  filling  out  complete  and  clear  medical record documents to improve hospital quality management.
PENDAHULUAN
Rumah  sakit  merupakan  institusi  pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan  pelayanan kesehatan  perorangan  secara  paripurna  yang  menyediakan  pelayanan  rawat  inap,  rawat  jalan,  dan gawat  darurat  (Depkes  RI,  2009).  Rawat  inap  merupakan  salah  satu  fasilitas  rumah  sakit  yang menyediakan  pelayanan  kesehatan  menjalankan  perawatan  di  Rumah  Sakit.  Upaya  meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, khususnya rawat inap di dalamnya harus terdapat rekam medis pasien.
Bedasarkan  Permenkes  No.  269/Menkes/Per/III/2008  pasal  1  ayat  1,  rekam  medis  adalah berkas  yang  berisikan  catatan-catatan  pasien  dan  dokumen  tentang  identitas  pasien,  pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Menurut Azrul (2010), untuk menjaga mutu pelayanan rekam medis diantaranya dengan melakukan tinjauan terhadap rekam medis, yaitu menilai penampilan pelayanan kesehatan dari rekam medis dengan cara membandingkan semua catatan yang ada dalam rekam medis tersebut dengan standar yang telah ditetapkan. Kegiatan ini  sering  disebut  audit  rekam  medis  yaitu  dengan  cara  analisis  kuantitatif  dan  analisis  kualitatif rekam medis.
Analisis  kualitatif  merupakan  suatu  review  yang  ditujukan  terhadap  dokumen  rekam  medis untuk  mengidentifikasi  tentang  ketidak  lengkapan  dalam  pengisian  dokumen  rekam  medis,  dalam analisa  kualitatif  harus  memerlukan  pengetahuan  tentang  terminologi  medis,  anatomi  dan  fisiologi, dasar-dasar  ilmu  penyakit,  serta  isi  catatan  medis.  Tujuan  dari  analisis  kualitatif  yaitu  agar  rekam medis  lengkap  dan  dapat  digunakan  bagi  referensi  pelayanan  kesehatan,  melindungi  minat  hukum, sesuai  dengan  peraturan  yang  ada,  menunjang  informasi  untuk  aktifitas  penjamin  mutu  quality assurance, membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit, bagi riset medis, studi administrasi  dan  penggantian  biaya  perawatan,  dan  komponen  Analisis  Kualitatif  Administratif.  (E. Susanto, 2017).
Berdasarkan hasil studi pendahuluan pada bulan Februari 2021 di Rumah Sakit Umum Daerah Sumedang,  melalui  mewawancara  kepada  petugas rekam  medis  ditemukan  bahwa  analisis  kualitatif belum diterapkan. Hal ini dikarenakan  terlalu banyaknya dokumen  yang harus dianalisis  yaitu rata- rata  1196  perbulan.  Dokumen  rekam  medis  yang  dianalisis  oleh  petugas  yaitu  hanya  analisis kuantitatif kelengkapan berkas 2x24 jam karena banyaknya pengiriman dokumen rekam medis dari ruangan baik dari ruang dalam, anak, bedah, kandungan, serta ponek sehingga analisis kualitatif belum diterapkan. Berdasarkan data 10 besar penyakit di Rumah Sakit Umum Daerah Sumedang tahun 2020, diketahui  bahwa  penyakit acute Appendicitis termasuk  ke  dalam  10  besar  penyakit  yang  berada  di ruang  bedah.  Tujuan  penelitian  ini  yaitu  untuk  mengetahui  gambaran  kelengkapan  dokumen  rekam medis rawat inap kasus Acute Appendicitis berdasarkan Huffman di RSUD Sumedang.

## METODE
Desain  penelitian  menggunakan  deskriptif.  Populasi  dan  sampel  berdasarkan  data  10  besar penyakit  ruang  bedah  tahun  2020  yaitu  74  dokumen  rekam  medis  dengan  teknik  sampel menggunakan Total Sampling. Pengumpulan  data  menggunakan  lembar  observasi  yang  diisi dengan cara check list. Analisis data  menggunakan univariat .  Penelitian  dilaksanakan  di  Rumah  Sakit  Umum Daerah Sumedang pada 30 Mei 2021 sampai 12 Juni 2021.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Gambaran  Kelengkapan  dan  Konsistensi  Diagnosa  Dokumen  Rekam  Medis  Rawat  Inap Kasus Acute Appendicitis
Tabel 1. Kelengkapan dan Konsistensi Diagnosa Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus
Acute Appendicitis di RSUD Sumedang Tahun 2020 No Kelengkapan dan Konsistensi Diagnosa Lengkap Tidak Lengkap Jumlah f % f % F % Dokter 1 Ada  diagnosa  awal  di UGD/Klinik 74 100,0 0 0 74  100 2 Anamnesa dan diagnosa masuk 63 85,1 11  14,9  74  100 3 Work diagnosis/catatan dokter rawat inap 71 95,9 3 4,1 74  100 4 Diagnosa  keluar  pada ringkasan Penyakit 71 95,9 3 4,1 74  100 Perawat 5 Catatan asuhan keperawatan 73 98,6 1 1,4 74  100
Sumber: Data primer dokumen rekam medis rawat inap kasus Acute Appendicitis tahun 2020.
Berdasarkan Tabel 1 menunjukkan bahwa kelengkapan tertinggi dokumen rekam medis kasus Acute  Appendicitis terdapat  pada  item  diagnosa  awal  di  UGD/klinik  yaitu  100.0%,  dokter  mengisi diagnosis awal Acute Appendicitis serta anamnesa seperti pasien mengeluh nyeri perut daerah kanan bawah serta catatan perkembangan pasien. Pada hasil penelitian ini sebagian kecil masih ada 14,9% yang  tidak  lengkap  karena  dokter  tidak  mengisi  anamnesa  dan  diagnosis  masuk  pasien.  Menurut Kardila,  D  dan  Barsasella,  D  (2018)  bahwa  ketidaklengkapan  pencatatan  anamnesa  dan  diagnosis masuk dikarenakan tidak adanya keluhan pasien pada saat dokter melakukan pemeriksaan.
Menurut Nugroho (2011) Appendicitis merupakan suatu proses obstruksi yang disebabkan oleh benda  asing  batu  feses  kemudian  terjadi  proses  infeksi  dan  disusul  oleh  peradangan  dari  apendiks untuk menegakkan diagnosis yaitu adanya tanda dan gejala yang dirasakan oleh pasien seperti nyeri dibagian perut sekitar umbilikus, keluhan sering disertai mual dan muntah.
Hal  ini  sejalan  dengan  hasil  penelitian  Khotimah,  S  dan  Nuraini    (2020)  bahwa  terdapat kesamaan  dengan  hasil  pencatatan  informasi  tentang  kejelasan  masalah  dan  kondisi  atau  diagnosis pada  dokumen  rekam  medis  di  rumah  sakit  Jasa  Kartini  adanya  kesesuaian  antara  informasi  dari pasien  dengan  tindakan  yang  diberikan.  Menurut  Widjaya,  L  (2018)  diagnosa  harus  dibuat  dalam dokumen rekam medis yang mencerminkan tingkat pengertian mengenai suatu kondisi medis pasien pada saat direkam dan prosedur harus dicatat secara lengkap dan konsisten.
2. Gambaran  Kelengkapan  Pencatatan  Diagnosa  Dokumen  Rekam  Medis  Rawat  Inap  Kasus Acute Appendicitis
Tabel 2 Kelengkapan Pencatatan Diagnosa Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Acute
Appendicitis di RSUD Sumedang Tahun 2020. No Konsistensi Pencatatan Diagnosa Lengkap Tidak Lengkap Jumlah f % f % F % Dokter 1 Kesinambungan catatan UGD/Klinik dengan lembar riwayat penyakit dan catatan dari ringkasan penyakit 71  95,9 3 4,1 74 100
Penunjang diagnosa 2 Adanya hasil laboratorium radiologi dan Lainnya yang mendukung 69  93,2 5 6,8 74 100 Perawat 3 Konsistensi catatan perkembangan dan asuhan keperawatan 72  97,3 2 2,7 74 100
Sumber: Data primer dokumen rekam medis rawat inap kasus Acute Appendicitis tahun 2020.
Berdasarkan  Tabel  2  menunjukkan  bahwa  kelengkapan  tertinggi  pencatatan  kasus Acute Appendicitis terdapat  pada  item  catatan  perkembangan  dan  asuhan  keperawatan  sebanyak  97,3%, sedangkan untuk kelengkapan terendah terdapat pada item tersedianya hasil laboratorium, radiologi dan lainnya yang mendukung yaitu  6,8%. Kelengkapan pencatatan terdiri dari item kesinambungan pencatatan UGD/klinik dengan lembar riawayat penyakit dan catatan dari ringkasan penyakit, adanya hasil  lab,  dan  lainnya  yang  mendukung,  serta  kekonsistensi  catatan  perkembangan  dan  askep  di Rumah Sakit Umum Daerah Sumedang kelengkapan tertinggi terdapat pada item konsistensi catatan perkembangan dan asuhan keperawatan yaitu 97,3% adanya kesinambungan antara catatan di UGD atau  klinik  dengan  lembar  riwayat  penyakit  pasien  selanjutnya  pasien  setelah  operasi  mengatakan nyeri di daerah luka hilang timbul, gangguan rasa nyaman nyeri dengan skala nyeri 3, tekanan darah 110/80,  suhu  36◦C,  nadi  80,  sedangkan  untuk  kelengkapan  terendah  terdapat  pada  item    hasil laboratorium, radiologi dan lainnya dengan persentase 6,8%   hal tersebut dikarenakan tidak semua pasien melakukan pemeriksaan laboratorium seperti USG, pemeriksaan darah, dan lainnya.
Penyakit Acute Appendicitis dalam waktu 8-12 jam setelah munculnya keluhan utama, tanda dan gejala appendicitis biasanya masih belum  jelas, perlu dilakukan pengamatan selanjutnya, dan pasien diinstruksikan  untuk  beristirahat  di  tempat  tidur  dan  berpuasa.  Pemeriksaan  diagnositik  yang diberikan  kepada  pasien  terdiri  dari EKG,  CT-Scan, USG yang  dapat  membantu  dalam  membuat keputusan  medis  mengenai  situasi  apakah  pasien  memerlukan  inisiasi  terapi  antibiotika  terlebih dahulu atau segera melakukan apendektomi (Heru, 2008).
Menurut  Widjaya,  L  (2018)  pengisian  harus  konsistensi  adanya  suatu  penyesuaian  atau kecocokan  antara  satu  bagian  dengan  bagian  lain,  dan  seluruh  bagian  hingga  pencatatan  harus mencerminkan  perkembangan  informasi  mengenai  kondisi  pasien.  Berdasarkan  Standar  Prosedur Operasional tahun 2019 di Rumah Sakit Umum Daerah Sumedang mengenai pengisian berkas rekam medis  yaitu  sistem  pencatatan  rekam  medis  pasien  meliputi  identitas  pasien  (biodata),  hasil pemeriksaan (fisik dan penunjang medis) untuk mendukung diagnosa, asuhan pelayanan, pengobatan, dan perawatan serta diberikan justifikasi pelayanan dan pengobatan yang telah diberikan oleh para PPA.
3. Gambaran  Kelengkapan  Pencatatan  Perawatan  Dan  Pengobatan  Dokumen  Rekam  Medis Rawat Inap Kasus Acute Appendicitis

## Tabel 3 Kelengkapan Pencatatan Perawatan Dan Pengobatan Dokumen Rekam Medis Rawat
Inap Kasus Acute Appendicitis di RSUD Sumedang Tahun 2020 No Pencatatan Perawatan dan Pengobatan Lengkap Tidak Lengkap Jumlah f % f % F % Dokter 1  Bukti pelaksanaan dari rencana pengobatan, intruksi dan perubahan obat, serta tindakan yang dilakukan 71 95,9 3 4,1  74  100 Perawat
2  Bukti pelaksanaan dari rencana perawatan, intruksi dan perubahan obat, serta tindakan yang dilakukan 70 94,6 4 5,4  74  100
Sumber: Data primer dokumen rekam medis rawat inap kasus Acute Appendicitis tahun 2020.
Berdasarkan Tabel 3 menunjukkan bahwa kelengkapan tertinggi pada item dokter berupa bukti pelaksanaan  dari  rencana  pengobatan  serta  tindakan  yang  dilakukan  yaitu  sebanyak  95,9%, sedangkan  untuk  kelengkapan  terendah  terdapat pada  item perawat  berupa  bukti  pelaksanaan  dari rencana pengobatan serta tindakan yang dilakukan yaitu 5,4%.
Deskripsi  dasar  pengobatan  pada  dokumen  rekam  medis  harus  dapat  menjelaskan  tentang keadaan  pasien  selama  dirawat  sehingga  menyimpan  seluruh  hasil  pemeriksaan  dan  tindakan  yang telah dilakukan kepada pasien. Berdasarkan hasil penelitian mengenai bukti pelaksanaan dari rencana pengobatan,  instruksi  dan  perubahan  obat  serta  tindakan  yang  dilakukan  di  Rumah  Sakit  Umum Daerah  Sumedang,  ditunjukkan  dengan  kelengkapan  pengisian  tertinggi  terdapat  pada  item  dokter yaitu bukti pelaksanaan dari rencana pengobatan dan tindakan yang dilakukan sebesar 95,9%, dokter menyarankan pasien untuk meminum obat cefadroxil, sanmol, dan ranitidine. Setelah operasi pasien diberikan  edukasi  seperti  aktifitas  yang  dilakukan  oleh  pasien  dari  mulai  ringan  sampai  dengan sedang, tanda dan gejala kemungkinan yang akan dirasakan oleh pasien yaitu seperti infeksi pada luka operasi,  kemerahan,  terbukanya  luka  operasi  atau  jahitan,  keluar  cairan  nanah,  dan  luka  operasi berbau.  Pengobatan  antibiotik  menurut  Brunner  (2010)  menjadi  pilihan  untuk Appendicitis adalah antibiotik  spektrum  luas  yang  mencakup  bakteri  aerob  dan  anaerob.  Contoh  antibiotik  yang  dapat menjadi  pilihan  adalah  cefotaxime, levofloxacin,  metronidazole,  gentamisin.  Pada  hasil  penelitian  ini sebagian  kecil  masih  ada  5,4%  yang  belum  lengkap  terdapat  pada  item  perawat  mengenai  bukti pelaksanaan  dari  rencana  pengobatan  serta  tindakan  yang  dilakukan,  karena  perawat  tidak memberikan  keterangan  mengenai  kondisi  pasien  dan  tidak  diberi  penjelasan  serta  petunjuk mengenai perawatan selanjutnya.
4. Gambaran Kelengkapan Informed Consent Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Acute Appendicitis
Tabel 4  Kelengkapan Informed Consent Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Acute Appendicitis di RSUD Sumedang Tahun 2020 No Komponen analisis Lengkap Tidak Lengkap Jumlah f % f % F % Surat Pemberian Informasi Dokter 1  Informasi sesuai dengan operasi/ 66 89,2 8 10,8 74 100 tindakan yang dilakukan Perawat 2  Kelengkapan isi informasi 40 54,1 34 45,9 74 100 Surat Persetujuan Tindakan Kedokteran Dokter 1 Informed consent sesuai dengan operasi/tindakan yang dilakukan 61 82,4 13 17,6 74 100 Perawat 2  Kelengkapan isi informed consent 58 78,4 16 21,6 74 100
Sumber: Data primer dokumen rekam medis rawat inap kasus Acute Appendicitis tahun 2020 Berdasarkan  Tabel  4  menunjukkan  bahwa  komponen review informed  consent pada  surat pemberian  informasi  untuk  kelengkapan  tertinggi  terdapat  pada  item  informasi  sesuai  dengan operasi/tindakan yang dilakukan sebanyak 89,2%  sedangkan untuk kelengkapan terendah terdapat pada  kelengkapan  isi  informasi  yaitu  45,9%  dan  untuk  surat  persetujuan  tindakan  kedokteran
kelengkapan tertinggi yaitu terdapat pada item informed consent sesuai dengan operasi/tindakan yang dilakukan  sebanyak  82,4%,  sedangkan  untuk  kelengkapan  terendah  yaitu  kelengkapan  isi informed consent 21,6%.
Berdasarkan  hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  pengisian  pendokumentasian  dokumen rekam  medis  rawat  inap  kasus Acute Appendicitis terdiri  dari  surat  pemberian  informasi  dan  surat persetujuan  tindakan  kedokteran.  Surat  pemberian  informasi  terdiri  dari  beberapa  item  yaitu informasi sesuai dengan operasi atau tindakan yang dilakukan dan kelengkapan informasi, sedangkan surat persetujuan tindakan kedokteran terdiri dari item informed consent sesuai dengan operasi atau tindakan  yang  dilakukan  dan  kelengkapan  isi informed  consent. Persentase  analisis  kelengkapan pengisian  surat  pemberian  informasi  tertinggi  yaitu  terdapat  pada  item  informasi  sesuai  dengan operasi/tindakan  yang  dilakukan  sebanyak  89,2%  dokter  memberikan  informasi  terkait  tindakan yang  akan  dilakukan  yaitu  antara  lain appendectomy ,  sedangkan    kelengkapan  terendah  pada  isi informasi yaitu 45,9% ,  karena dokter atau perawat tidak memberi keterangan secara lengkap terkait informasi  yang  diberikan  kepada  pasien  seperti  tidak  ada  nama  penanggung  jawab,  tidak  diisinya indikasi tindakan , risiko tindakan, dan lainnya, selain itu juga terdapat pasien yang tidak dilakukan tindakan sama sekali sehingga dokter atau perawat tidak mengisi lembar surat pemberian informasi pada informed consent.
Surat  persetujuan  tindakan  kedokteran  kelengkapan  tertinggi  terdapat  pada  item informed consent sesuai dengan operasi/tindakan yang dilakukan sebanyak  82,4% , hal ini menunjukkan bahwa operasi  atau  tindakan  yang  diberikan  oleh  dokter  sudah  mendapatkan  persetujuan  dari  pasien. Menurut penelitian Kardila, D dan Barsasella, D (2018) bahwa Pemberian persetujuan tindakan medis (Informed Consent) diberikan apabila ada tindakan medis khusus yang memerlukan alternatif lain dan dijelaskan  secara  tertulis,  alternatif  yang  diambil  ditanda  tangani  pasien  atau  keluarga,  sedangkan untuk kelengkapan terendah pada isi informed consent yaitu 21,6%, hal ini disebabkan karena adanya kekosongan pada butir tanggal lahir pasien, alamat pasien, dan tidak ada tanda tangan dari saksi atau pasien.
Menurut Widjaya, L (2018) surat pernyataan dari pasien untuk pengobatan harus digambarkan secara  lengkap.  Dokter  harus  teliti  dalam  mencatat  keterangan  yang  diberikan  kepada  pasien,  yang memungkinkan  pasien  menulis  surat  pernyataan  untuk  persetujuan  atau  tidak  terhadap  tindakan kedokteran yang akan dilakukan.
5. Gambaran  Kelengkapan  Praktik  Pencatatan  Dokumen  Rekam  Medis  Rawat  Inap  Kasus Acute Appendicitis.
Tabel 5  Kelengkapan Praktik Pencatatan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Acute Appendicitis di RSUD Sumedang Tahun 2020 No Praktik Pencatatan Lengkap Tidak Lengkap Jumlah f % f % F % Dokter 1 Tgl & jam, mudah dibaca, tanda tangan/paraf 52  70,3 22 29,7  74  100 Perawat 2 Tgl & jam, mudah dibaca, tanda tangan/paraf 68  91,9 6 8,1 74  100
Sumber: Data primer dokumen rekam medis rawat inap kasus Acute Appendicitis tahun 2020. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
269/MenKes/PER/III/2008  Pasal  2  Ayat  1  tentang  Rekam  Medis  bahwa  rekam  medis  harus  dibuat secara  tertulis  lengkap,  dan  jelas  atau  secara  elektronik.  Menurut  hasil  penelitian  tentang  praktik pencatatan rekam medis rawat inap kasus Acute Appendicitis pada item dokter dan perawat meliputi pengisian  tanggal  dan  jam,  mudah  dibaca,  tanda  tangan  atau  paraf  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah
Sumedang  kelengkapan  tertinggi  terdapat  pada  item  perawat  sebesar  91,9%  ,  sedangkan  item terendah  terdapat pada item dokter yaitu 29,7%. Ketidaklengkapan disebabkan pengisian tanggal dan jam  tidak  diisi,  penulisan  yang  salah  dalam  dokumen  rekam  medis  masih  ada  yang  mengggunakan tipp-exx . Hal ini telah sejalan dengan dengan hasil penelitian Kardila, D dan Barsasella, D (2018) yang menunjukkan  bahwa  perlunya  pencatatan  rekam  medis  yang  lengkap  disertai  dengan  waktu pemeriksaan dan jam kerja pemeriksaaan yang dilakukan pada saat pasien mendapatkan pelayanan.
Menurut Widjaya, L (2018) mengenai praktik pendokumentasian yaitu waktu pencatatan harus mencantumkan tanggal dan waktu, tidak ada waktu yang kosong antara 2 penulisan, khususnya pada saat  emergency.  Catatan  harus  mudah  dibaca  untuk  menghindari  salah  tafsir,  tinta  yang  digunakan harus jelas dan tahan lama serta penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap.
Berdasarkan  standar  prosedur  operasional  tahun  2019  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah Sumedang mengenai pengisian berkas rekam medis yaitu setiap pengisian berkas rekam medis harus dicatat dengan jelas, lengkap, dan terbaca serta harus dapat diidentifikasi diantaranya tanda tangan dan atau paraf, nama jelas, tanggal dan jam pengisian, dari setiap para Professional Pemberi Asuhan (PPA) yang sudah memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
6. Gambaran Kelengkapan Hal-Hal Yang Menyebabkan Tuntutan Ganti Rugi Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Acute Appendicitis.
Tabel 6 Kelengkapan Pengisian Review Hal-hal yang Menyebabkan Tuntutan Ganti Rugi Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Acute Appendicitis di RSUD Sumedang Tahun
2020. No Hal-hal yang Menyebabkan Tuntutan Ganti Rugi Lengkap Tidak Lengkap Jumlah f % f % F % Dokter 1 Prosedur batal dilakukan   3 4,1 71 95,9  74 100 2 Reaksi alergi obat 17  23,0 57 77,0  74 100 3 Masuk kamar operasi 2x 0 0 74  100,0  74 100 4 Masuk ICU 2x 0 0 74  100,0  74 100 5 Masuk ICU tanpa rencana 0 0 74  100,0  74 100 6 Pulang paksa/pasien pindah bukan alasan administrasi 0 0 74  100,0  74 100 Perawat/Profesional Lain 7 Informasi sebelum ke ICU  0 0 74  100,0  74 100 8 Komplikasi/masalah keperawatan 11  14,9 63 85,1  74 100 9 Infeksi sesudah masuk/dikamar operasi 0 0 74  100,0  74 100 10  Dekubitus 0 0 74  100,0  74 100
Sumber: Data primer dokumen rekam medis rawat inap kasus Acute Appendicitis tahun 2020 Berdasarkan hasil penelitian mengenai kejadian penting yang bisa menyebabkan ganti rugi pada dokumen  rekam  medis  rawat  inap  kasus Acute Appendicitis pada  Item  dokter  terdiri  dari  prosedur batal dilakukan, reaksi alergi obat/transfuse, masuk kamar operasi 2x, masuk ICU 2x, masuk ICU tanpa rencana, pulang paksa atau pasien pindah bukan alasan administrasi, sedangkan pada item perawat yaitu informasi sebelum ke ICU, komplikasi/masalah perawatan, infeksi sesudah masuk atau di kamar operasi,  dan  dekubitus.  Persentase  analisis  kelengkapan  tertinggi  terdapat  pada  item  dokter  yaitu mengenai reaksi alergi obat dengan jumlah 23,0%. Berdasarkan hasil observasi pada dokumen rekam medis  pasien  yang  mengalami  alergi  obat  terdapat  gejala  seperti  gatal-gatal  di  kulit,  ruam  atau kemerahan, dan bengkak sedangkan untuk kelengkapan terendah yaitu 100,0% karena pasien tidak masuk  kamar  operasi  2x,  tidak    masuk  ICU  2x,  masuk  ICU  tanpa  rencana,  pulang  paksa  atau  pasien pindah bukan alasan administrasi, Informasi sebelum ke ICU, Infeksi sesudah masuk/di kamar operasi, dan  dekubitus.  Hal  ini  telah  sejalan  dengan  penelitian  Kardila,  D  dan  Barsasella,  D  (2018)  yang
mengatakan bahwa informasi ganti rugi mempunyai persentase ketidaklengkapan 100% yang dimana tidak  adanya  catatan  mengenai  pemberian  ganti  rugi  yang  diberikan  kepada  pasien  atau  keluarga pasien.  Berdasarkan  hasil  observasi  tidak  ditemukannya  cedera  akibat  resiko  kerja  yang  dilakukan oleh dokter, perawat dan bidan pada saat melakukan dan sesudah melakukan tindak lanjut terhadap pasien.
Menurut Widjaya, L (2018) mengenai kejadian penting yang bisa menyebabkan ganti rugi pada dokumen rekam medis harus mempunyai catatan  mengenai kejadian yang dapat menyebabkan atau berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan kesehatan atau pemberi pelayanan sendiri, baik oleh pasien maupun pihak ketiga.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Hasil  review  Kelengkapan  dokumen  rekam  medis  menurut  Huffman  yaitu:    konsistensi pencatatan diagnosa terdapat pada item konsistensi catatan perkembangan dan asuhan keperawatan 97,3%.  Pencatatan  perawatan  dan  pengobatan  tertinggi  terdapat  pada  item  dokter  dengan  bukti pelaksanaan  dari  rencana  pengobatan  serta  tindakan  yang  dilakukan  yaitu  95,9.  Persentase  analisis pengisian komponen review informed consent pada surat pemberian informasi kelengkapan tertinggi terdapat  pada  item  informasi  sesuai  dengan  operasi/tindakan  yang  dilakukan  sebanyak  89,2  dan untuk  surat  persetujuan  tindakan  kedokteran  kelengkapan  tertinggi  terdapat  pada  item  informed consent  sesuai  dengan  operasi/tindakan  yang  dilakukan  sebanyak  82,4%.  Persentase  analisis kelengkapan pengisian komponen review praktik pencatatan kelengkapan tertinggi terdapat pada item perawat mengenai pengisian tanggal dan jam, mudah dibaca, tanda tangan atau paraf dengan jumlah 91,9%.  Persentase  analisis  kelengkapan  pengisian  komponen review hal-hal  yang  menyebabkan tuntutan  ganti  rugi,  kelengkapan  tertinggi  terdapat  pada  item  dokter  mengenai  reaksi  alergi  obat sebanyak  23,0%.  Disarankan  Dokter  dan  perawat agar  lebih  memperhatikan  kelengkapan  pengisian catatan  perkembangan  pasien  dan  catatan  asuhan  keperawatan  dan  diagnosa  keperawatan, pencatatan pada surat pemberian informasi dan surat persetujuan tindakan, memberikan keterangan lebih jelas terkait informasi dan tindakan yang diberikan kepada pasien. Cara penulisan tanggal, jam, tanda  tangan  dokter  dan  perawat,  serta  paraf  pada  dokumen  rekam  medis,  serta  sebaiknya mempunyai semua catatan mengenai kejadian penting yang dapat menyebabkan tuntutan ganti rugi.

## DAFTAR PUSTAKA
Agustin,  R.  (2017).  Optimalisasi  pelaksanaan  discharge  planning  melalui  pengembangan  model discharge  planning  terintegrasi  pelayanan  keperawatan.  Jurnal  Keperawatan  Muhammadiyah, 2(1).
Azrul, Azwar. (2010). Pengantar Administrasi Kesehatan. Edisi Ketiga. PT. Bina Rupa Aksara. Jakarta. Burkitt, HG, Quick, CRG, and Reed, JB. (2007). Appendicitis In :Essensial Surgery Problems, Diagnosis &Management Fourth Edition. London Elsevier, 389-398.
Dorland, W.A.N. Kamus kedokteran Dorland. 29thed. Terjemahan H. Hartanto. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2002.
Susanto,  Edy,  Sugiharto.  (2017).  Manajemen  Informasi  Kesehatan  IV:  Etika  Profesi  Dan  Hukum Kesehatan. Edisi Revisi IV.
Hatta,  Gemala.  (2017).  Pedoman  Manajemen  Informasi  Kesehatan  disarana  Pelayanan  Kesehatan. Edisi Revisi 3. Jakarta: Universita Indonesia Press.
Heru,  A.  (2008).  Desain  Alat  Deteksi  Dini  dan  Mandiri  Aritmia.  Jurnal  Teknologi  dan  Manajemen Informatika.
Hunter, J. Catherine. (2019) .  Controversies in Pediatric Appendicitis. Chicago Kardila,  D,  Barsasella,  D.  (2018).  Analisis  Kualitatif  Dokumen  Rekam  Medis  Kasus  Aborsi  Tidak Lengkap  dalam  Aborsi  Spontan dengan Metode  Hatta  Di  RSUD  Kabupaten  Ciamis  Tahun  2016. Jurnal Persada Husada Indonesia, 5(18).
Keyzer,C & Gevenois, A. (2011). Imaging of Acute Appendicitis in Adults and Children. Brussels Khotimah, S, & Nuraini, N. (2020). Analisis Kelengkapan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kasus Thypoid  dalam  Klaim  BPJS  dengan  Metode  Hatta.  Jurnal  Manajemen  Informasi  Kesehatan Indonesia (JMIKI), 8(1).
Masturoh, Imas, dkk. (2020). Uji Kompetensi Berbasis Wilayah Mahasiswa Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Indonesia. Junal International Proceedings The 2 nd ISMoHIM 2020.
Nugroho, T. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah Dan Paenyakit Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika.
Nuraini,  Novita,  dkk.  (2020).  Analisiis  Kualitatif  Dokumen  Rekam  Medis  Rawat  Inap  Pada  Pasien Tuberkulosis Paru. J-REMI: Jurnal Rekam Medik dan Informasi Kesehatan, 1(2).
Nurafif,  HA  &  Kusuma,  Hardi.  (2013).  Aplikasi  Asuhan  Keperwatan  Berdasarkan  Diagnosa  Medis Nanda NIC –NOC. Yogyakarta: Media Action Publishing.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008. Rekam Medis. Jakarta. Menkes RI. Smeltzer, SC & Bare,BG. (2009). Buku Ajar Keperawatan Medikal BedahEdisi Volume 1. Jakarta : EGC Sugiyono. (2019). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung: Alfabeta.
Widjaya, Lili. (2018). Manajemen Mutu Informasi Kesehatan III Pendokumentasian Rekam Medis. Edisi Revisi 3.
Wijaya, A.S & Putri, Y.M. (2013). Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuha Medika.