## Analisis Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien BPJS Pada Diagnosis Cephalopelvic Disproportion Di Rumah Sakit Mitra Keluarga Husada Pedan 2019
Analysis Of Completeness Of Filling In Inpatient Medical Record Documents For BPJS Patients In The Diagnosis Of Cephalopelvic Disproportion At Mitra Keluarga Husada Pedan Hospital 2019
Anggi Mega Setyawati 1 , Erna Zakiyah 2 1,2 Politeknik Kesehatan Bhakti Mulia Sukoharjo anggimegasetyawati@gmail.com, ernarmik01@gmail.com
Abstract : Based on the results of the analysis of 10 medical record documents at the Mitra Keluarga Husada Pedan hospital, there is an incomplete filling of medical record documents. The purpose of this study was to determine the completeness of filling inpatient medical record documents for BPJS patients in the diagnosis og cephalopelvic disproportion at Mitra Keluarga Husada Pedan Hospital in 2019. This type  of  research  is  descriptive  with  a  retrospective  approach.  The  population  in  this  study  were  173 medical record documents with a sample of 10 medical record documents. Sampling was done by using simple random sampling technique (simple random). The way of collecting data is by observation and interviews. Data processing by colleting, editing, classifying, tabulating and presenting data. The data analysis  used  was  univariate  analysis.  The  results  of  the  research  from  10  inpatient  medical  record documents  of  BPJS  patients  on  the  diagnosis  of  cephalopelvic  disproportion  showed  that  the completeness of the identification review was 10 documents (100%), the completeness of the reporting review was 10 documents (100%), the completeness of the authentication review was 10 documents (100) and completeness in a good recordkeeping review of 8 documents (80%). The results of this study can be concluded that the filling out of medical record documents is not yet complete, it is necessary to conduct a socialization and evaluation regarding filling out medical record documents, as an effort to improve the quality of the completeness of hospital medical record documents.
Keywords : identification review, reporting review, authentication review, record review
Abstrak: Berdasarkan hasil analisis  terhadap 10 dokumen rekam medis di Rumah Sakit Mitra Keluarga Pedan  masih  terdapat  pengisian  dokumen  rekam  medis  yang  belum  lengkap.  Tujuan  penelitian  ini adalah untuk mengetahui kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS pada diagnosis cephalopelvic disproportion di Rumah Sakit Mitra Keluarga Husada Pedan Tahun 2019. Jenis penelitian  yang  digunakan  bersifat  deskriptif  dengan  pendekatan restrospektif. Populasi  dalam penelitian  ini  sebanyak  173  dokumen  rekam  medis  dengan  sampel  10  dokumen  rekam  medis. Pengambilan  sampel  dilakukan  dengan  teknik simple  random  sampling (acak  sederhana).  Cara pengumpulan  data  dilakukan  dengan  observasi  dan  wawancara.  Pengolahan  data  dengan colleting, editing, klasifikasi, tabulasi dan penyajian data. Analisis data yang digunakan adalah analisis univariat . Hasil penelitian dari 10 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS pada diagnosis cephalopelvic disproportion diperoleh  hasil  kelengkapan review identifikasi  sebanyak  10  dokumen  (100%), kelengkapan  pada review pelaporan  sebanyak  10  dokumen  (100%),  kelengkapan  pada review autentifikasi sebanyak 10 dokumen (100) dan kelengkapan pada review pencatatan yang baik sebanyak 8  dokumen  (80%).  Hasil  penelitian  ini  dapat  disimpulkan  bahwa  pengisian  dokumen  rekam  medis sepenuhnya  belum  lengkap,  maka  perlu  mengadakan  sosialisasi  dan  evaluasi  mengenai  pengisian dokumen rekam medis, sebagai upaya meningkatkan kualitas dari kelengkapan dokumen rekam medis rumah sakit.
Kata Kunci : review identifikasi, review pelaporan, review autentifikasi, review pencatatan

## I.  PENDAHULUAN
Rumah  sakit  dalam  meningkatkan  mutu pelayanan  tidak  hanya  memperhatikan  mutu pelayanan terhadap pasien saja tetapi kelengkapan  pengisian  dokumen  rekam  medis juga  harus  diperhatikan.  Berdasarkan  hasil analisis  kelengkapan  pengisian  data  formulir anamnesis  dan  pemeriksaan  fisik  kasus  bedah di  RSUD  dr.  Slamet  Garut  masih  belum  sesuai
Standar Prosedur Operasional (SPO) yang telah ditetapkan  oleh  rumah  sakit  khususnya  dari  4 komponen yaitu identifikasi, pelaporan, autentifikasi  dan  pencatatan.  Kelengkapan tertinggi terdapat pada pengisian data autentifikasi yaitu sebesar  75 formulir (83,33%) dan  ketidaklengkapan  tertinggi  terdapat  pada pengisian  data  pencatatan  yaitu  sebesar  87 formulir  (96,66%)  (Febriyanti,  2015).  Hasil
wawancara yang dilakukan dengan pihak Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan (BPJS) dan coder Rumah  Sakit Dewi  Sartika  Kota  Kendari, merupakan salah satu rumah sakit yang memiliki ketidakakuratan  kode  dalam  rekam  medis. Ketidakakuratan  kode  dalam  rekam  medis dipengaruhi  oleh  ketidaklengkapan  pengisian resume medis  oleh  dokter  yang  berujung  pada penentuan  tarif  pelayanan  pasien  BPJS. Padahal  pelayanan  rekam  medis  merupakan bagian  dari  program pengendalian mutu rumah sakit (Munsir, 2017)
Pelayanan kesehatan berfungsi menyediakan pelayanan secara lengkap dengan mengutamakan upaya pencegahan dan pemulihan kesehatan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu. Pada wilayah Provinsi Jawa Tengah hasil penelitian di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.  Soedjono  Magelang  dalam  pengisian dokumen  rekam  medis  pasien  rawat  inap ditemukan  kelengkapan  tertinggi  pada review autentifikasi sebesar 92% dan ketidaklengkapan tertinggi pada review pendokumentasian sebesar 51% (Pritantyara, 2017). Hasil kelengkapan  pengisian  formulir resume medis pada  rekam  medis  rawat  inap  pasien  JKN  di Rumah  Sakit  Ortopedi  Prof.  DR.  R.  Soeharso Surakarta  tahun  2015  dari  91  formulir resume medis  pasien  kelengkapan  pengisian review identifikasi  sebanyak  84  formulir  (92%), review pelaporan  sebanyak  82  formulir  (90%), review autentifikasi  sebanyak  70  formulir  (77%)  dan review pencatatan yang jelas terbaca sebanyak 68  formulir  (75%).  Hal  tersebut  berpengaruh dalam  peningkatan  mutu  rekam  medis  serta persyaratan klaim JKN . (Muninggar, 2017) Beberapa rumah sakit di Klaten data rekam medisnya masih ada yang belum lengkap. Hasil penelitian yang dilakukan di RSKB IPHI Pedan, dari  122  formulir  ringkasan  masuk  dan  keluar diperoleh  kelengkapan  tertinggi  pada review identifikasi sebanyak 121 dokumen (99,2%) dan ketidaklengkapan tertinggi pada review autentifikasi  sebanyak  121  dokumen  (99,2%) (Setyowati,  2018).  Hasil  penelitian  analisa ketidaklengkapan  dokumen  rekam  medis  rawat inap  pada  ringkasan  masuk  dan  keluar  yang dilakukan  di  rumah  sakit  Cakra  Husada  Klaten kelengkapan  tertinggi  pada review identifikasi sebesar
99 formulir (100%)
dan ketidaklengkapan tertinggi pada review pelaporan  sebesar  36  formulir  (36,36%). (Heriyati, 2018)
BPJS  Kesehatan  melakukan  pembayaran kepada  fasilitas  kesehatan  rujukan  tingkat lanjutan  berdasarkan  cara Indonesian  Case Based Groups (INA- CBG’s). Sumber data untuk mengkoding berasal dari rekam medis yaitu data diagnosis dan tindakan atau prosedur. Ketepatan  koding  diagnosis  dan  prosedur
sangat  berpengaruh  terhadap  hasil grouper dalam  aplikasi  INA- CBG’s,  salah  satu  faktor yang  paling  mempengaruhi  dalam  ketepatan koding  adalah  kelengkapan  isi  dari  dokumen rekam medis itu sendiri. (Kurniandari, 2014)
Hasil  studi  pendahuluan  yang  dilakukan pada  bulan  Januari  2020  di  Unit  Rekam  Medis Rumah  Sakit  Mitra  Keluarga  Husada  Pedan, bahwa  rumah  sakit  tersebut  merupakan  salah satu  rumah  sakit  yang  telah  bekerjasama dengan  BPJS  Kesehatan  dengan  rata-rata jumlah  pasien  BPJS  rawat  inap diagnosis cephalopelvic  disproportion sebanyak  173 pasien. Dengan banyaknya pasien  BPJS maka rumah  sakit  akan  melakukan  tagihan  klaim kepada  BPJS.  Salah  satu  syarat  untuk pengajuan  klaim  rawat  inap  ke  BPJS  adalah kelengkapan dokumen rekam medisnya. Diagnosis cephalopelvic disproportion di Rumah Sakit Mitra Keluarga Pedan merupakan peringkat  pertama  dalam  sepuluh besar penyakit  pasien  BPJS  rawat  inap  pada  tahun 2019.  Dan  didapat  hasil  penelitian  tentang sepuluh  dokumen  rekam  medis  (DRM)    rawat inap  pasien  BPJS  ditemukan  presentase kelengkapan tertinggi review identifikasi terdapat  pada  formulir  ringkasan  masuk  & keluar, resume pasien pulang,  laporan operasi, laporan  anestesi/  sedasi,  laporan  persalinan, pengkajian  awal obsgyn dan  formulir  rencana pemulangan  pasien  sebanyak  10  dokumen (100%)  dan  presentase  kelengkapan  terendah terdapat  pada  lembar  persetujuan/  penolakan tindakan  kedokteran  sebanyak  3  dokumen (30%).  Diketahui  kelengkapan  tertinggi review pelaporan  yang  penting  terdapat  pada  catatan perkembangan  pasien  terintegrasi  dan  laporan operasi  sebanyak  10  dokumen  (100%)  dan kelengkapan  terendah  terdapat  pada  lembar pengkajian  awal obsgyn sebanyak  0  dokumen (0%),  kelengkapan  terendah  dokumen  rekam medis  tersebut terdapat pada  jam,  tanggal  dan diagnosis .  Presentase  kelengkapan  tertinggi review autentifikasi  terdapat  pada resume pasien  pulang,  catatan  perkembangan  pasien terintegrasi  dan  laporan  operasi  sebanyak  10 dokumen  (100%)  dan  kelengkapan  terendah terdapat  pada  rencana  pemulangan  pasien sebanyak  2  dokumen  (20%),  kelengkapan terendah terdapat pada tanda tangan dan nama terang  dokter  atau  perawat  yang  tidak  diisi. Sedangkan  untuk  presentase  kelengkapan review pencatatan  yang  benar  terdapat  pada formulir  rencana  pemulangan  pasien  sebanyak 8 dokumen (80%) dan presentase kelengkapan terendah  pencatatan  yang  baik  terdapat  pada formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi  sebanyak  1  dokumen  (10%), dokumen  yang  tidak  terbaca  terdapat  pada penulisan  dokter  maupun  perawat  yang  tidak
jelas  serta  masih  terdapat  singkatan  dan coretan.
Kelengkapan dokumen rekam medis dapat meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan merupakan  bukti  pelayanan  pasien  dalam penentuan  kode  penyakit/  tindakan  yang  dapat berpengaruh  terhadap  hasil grouper untuk proses  tagihan  klaim  BPJS  kesehatan.  Di Rumah  Sakit  Mitra  Keluarga  Husada  Pedan belum  pernah  dilakukan  penelitian  tentang kelengkapan dokumen rekam medis. Maka dari latar  belakang  di  atas,  peneliti  tertarik  untuk melakukan  penelitian  dengan  judul  “Analisis Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat  Inap  Pasien  BPJS  Pada Diagnosis Cephalopelvic  Disproportion di  Rumah  Sakit Mitra Keluarga Husada Pedan Tahun 2019”.

## II.  METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  yang  digunakan  bersifat deskriptif  dengan  pendekatan restrospektif. Populasi  dalam  penelitian  ini  sebanyak  173 dokumen  rekam  medis  dengan  sampel  121 dokumen  rekam  medis.  Karena  terkendala pandemi COVID-19 maka dilakukan pembatasan sampel, dengan jumlah sampel 10 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS pada diagnosis cephalopelvic  disproportion tahun 2019 yang dianalisa. Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik simple  random sampling (acak sederhana). Cara pengumpulan data dilakukan dengan observasi dan wawancara. Pengolahan data dengan colleting, editing, klasifikasi,  tabulasi  dan  penyajian  data. Analisis  data  yang  digunakan  adalah  analisis univariat .  Penelitian  dilakukan  pada  bulan Januari-September 2020.

## III.  HASIL PENELITIAN
Hasil
Analisis  Kelengkapan Pengisian Dokumen  Rekam  Medis  Rawat  Inap  Pasien BPJS pada Diagnosis Cephalopelvic Disproportion di  Rumah  Sakit  Mitra  Keluarga
Husada Pedan Tahun 2019 1. Review Identifikasi Berikut  ini  adalah  hasil  kelengkapan pengisian review identifikasi  dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS pada diagnosis cephalopelvic  disproportion di Rumah Sakit Mitra Keluarga Husada Pedan tahun 2019.
Gambar 1. Hasil Analisis Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien BPJS pada Diagnosis Cephalopelvic Disproportion Berdasarkan Review Identifikasi di Rumah Sakit Mitra Keluarga Husada Pedan Tahun 2019.
Gambar 1 menunjukkan bahwa komponen  pada review identifikasi  yang diteliti  yaitu  nomor  rekam  medis,  nama, umur  dan  alamat.  Diketahui  dari  10 dokumen  rekam  medis  rawat  inap  pasien BPJS pada diagnosis cephalopelvic disproportion tahun  2019  untuk review identifikasi  masih  terdapat  dokumen  rekam medis  yang  belum  lengkap,  Presentase kelengkapan tertinggi terdapat pada formulir Ringkasan Masuk & Keluar, Resume Pasien Pulang, Laporan Operasi, Laporan Anestesi/
Sedasi, Laporan Persalinan, Lembar Pengkajian  Awal Obsgyn dan  formulir
Rencana Pemulangan Pasien sebanyak 10 dokumen  (100%).  Sedangkan  presentase kelengkapan terendah terdapat pada Lembar  Persetujuan/  Penolakan  Tindakan Kedokteran  sebanyak  3  dokumen  (30%). Hal tersebut karena pada komponen nomor rekam medis, nama, umur dan alamat yang tidak terisi.
2. Review Pelaporan Berikut  ini  adalah  hasil  kelengkapan pengisian review pelaporan dokumen rekam medis  rawat  inap  pasien  BPJS  pada diagnosis cephalopelvic  disproportion di Rumah Sakit Mitra Keluarga Husada Pedan tahun 2019.
Gambar 2 . Hasil Analisis Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien BPJS pada Diagnosis Cephalopelvic Disproportion Berdasarkan
Review Pelaporan di Rumah Sakit Mitra Keluarga Husada Pedan Tahun 2019.
Gambar 2 menunjukkan bahwa komponen  pada review pelaporan  yang diteliti  yaitu  jam,  tanggal  dan diagnosis . Diketahui  dari  10  dokumen  rekam  medis rawat  inap  pasien  BPJS  pada diagnosis cephalopelvic  disproportion tahun  2019 untuk review pelaporan  masih  terdapat dokumen rekam medis yang belum lengkap, presentase  kelengkapan  tertinggi review pelaporan  yang  penting  terdapat  pada formulir  Catatan  Perkembangan  Pasien Terintegrasi dan Laporan Operasi sebanyak
10 dokumen (100%). Sedangkan presentase  kelengkapan  terendah  terdapat pada  Lembar  Pengkajian  Awal Obsgyn sebanyak  0  dokumen  (0%).  Hal  tersebut karena  pada  komponen  jam,  tanggal  dan diagnosis yang tidak terisi.
3. Review Autentifikasi Berikut  ini  adalah  hasil  kelengkapan pengisian review autentifikasi  dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS pada diagnosis cephalopelvic  disproportion di Rumah Sakit Mitra Keluarga Husada Pedan tahun 2019.
Gambar 3 . Hasil Analisis Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien BPJS pada Diagnosis Cephalopelvic Disproportion Berdasarkan Review Autentifikasi di Rumah Sakit Mitra Keluarga Husada Pedan Tahun 2019
Gambar 3 menunjukkan bahwa komponen  pada review autentifikasi  yang diteliti  yaitu tanda  tangan  dan  nama  terang dokter  atau  perawat.  Diketahui  dari  10 dokumen  rekam  medis  rawat  inap  pasien BPJS pada diagnosis cephalopelvic disproportion tahun  2019  untuk review autentifikasi masih terdapat dokumen rekam medis  yang  belum  lengkap,  presentase kelengkapan  tertinggi review autentifikasi terdapat  pada  formulir Resume Pasien
Pulang,  Catatan  Perkembangan  Pasien Terintegrasi dan Laporan Operasi sebanyak 10 dokumen (100%). Sedangkan presentase  kelengkapan  terendah  terdapat pada formulir Rencana Pemulangan Pasien sebanyak  2  dokumen  (20%).  Hal  tersebut karena  pada  komponen  tanda  tangan  dan nama terang dokter atau perawat yang tidak terisi.
4. Review Pencatatan
Berikut  ini  adalah  hasil  kelengkapan pengisian review pencatatan  dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS pada diagnosis cephalopelvic  disproportion di
Rumah Sakit Mitra Keluarga Husada Pedan tahun 2019.
Gambar 4 . Hasil Analisis Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien BPJS pada Diagnosis Cephalopelvic Disproportion Berdasarkan Review Pencatatan di Rumah Sakit Mitra Keluarga Husada Pedan Tahun 2019.
Gambar 4 menunjukkan bahwa komponen  pada review pencatatan  yang diteliti yaitu tidak ada coretan, singkatan dan tulisan  jelas.  Diketahui  dari  10  dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS pada diagnosis cephalopelvic disproportion tahun 2019  untuk review pencatatan,  presentase tertinggi pencatatan yang baik terdapat pada formulir  Rencana  Pemulangan  Pasien sebanyak  8  dokumen  (80%).  Sedangkan presentase  terendah  pencatatan  yang  baik terdapat pada formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
sebanyak  1  dokumen  (10%).  Hal  tersebut karena terdapat catatan  formulir  yang  tidak diisi  oleh  petugas,  selain  itu  tulisan  dokter atau  perawat  yang  tidak  jelas  sehingga catatan formulir tersebut sulit terbaca.
5.  Hasil  Presentase  Kelengkapan  Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien BPJS pada Diagnosis
Cephalopelvic Disproportion di Rumah Sakit Mitra Keluarga Husada Pedan Tahun 2019.
Berikut  ini  adalah  hasil  presentase kelengkapan  pengisian review identifikasi, review pelaporan, review autentifikasi  dan review pencatatan  dokumen  rekam  medis rawat  inap  pasien  BPJS  pada diagnosis cephalopelvic disproportion di Rumah Sakit Mitra Keluarga Husada Pedan tahun 2019.
Gambar 5 . Hasil Presentase Analisis Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien BPJS pada Diagnosis Cephalopelvic Disproportion di Rumah Sakit Mitra Keluarga Husada
Pedan Tahun 2019. Gambar 5 menunjukkan hasil kesimpulan kelengkapan pengisian
dokumen rekam  medis dari masing-masing review. Pada review identifikasi presentase kelengkapan tertinggi terdapat pada formulir Ringkasan Masuk & Keluar, Resume Pasien Pulang, Laporan Operasi, Laporan Anestesi/
Sedasi, Laporan Persalinan, Lembar Pengkajian  Awal Obsgyn dan  formulir Rencana  Pemulangan  Pasien  sebesar 100% dokumen rekam medis yang lengkap. Review pelaporan  presentase  kelengkapan tertinggi  terdapat  pada  formulir  Catatan Perkembangan  Pasien  Terintegrasi  dan formulir  Laporan  Operasi  sebesar  100% dokumen rekam medis. Review autentifikasi presentase  kelengkapan  tertinggi  terdapat pada  formulir Resume Pasien  Pulang, Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi dan  Laporan  Operasi  sebesar  100% dokumen  rekam  medis.  Sedangkan  pada review pencatatan presentase kelengkapan yang  baik  terdapat  pada  formulir  Rencana Pemulangan Pasien sebesar 80% dokumen rekam medis.

## IV. PEMBAHASAN
Analisis Kelengkapan Pengisian Dokumen  Rekam  Medis  Rawat  Inap  Pasien BPJS pada Diagnosis Cephalopelvic Disproportion di Rumah Sakit Mitra Keluarga Husada Pedan Tahun 2019. 1. Review Identifikasi
Hasil  penelitian  yang  dilakukan  di Rumah Sakit Mitra Keluarga Husada Pedan pada review identifikasi  dari  10  dokumen
rekam medis rawat inap pasien BPJS pada diagnosis cephalopelvic disproportion dapat diketahui  presentase  kelengkapan  tertinggi terdapat  pada  formulir  Ringkasan  Masuk  & Keluar, Resume Pasien  Pulang,  Laporan Operasi, Laporan Anestesi/ Sedasi, Laporan
Persalinan, Lembar Pengkajian Awal
Obsgyn dan formulir Rencana  Pemulangan Pasien  sebanyak  10  dokumen  (100%). Sedangkan presentase kelengkapan terendah terdapat pada Lembar Persetujuan/ Penolakan Tindakan
Kedokteran  sebanyak  3  dokumen  (30%). Kelengkapan  terendah  disebabkan  karena pada komponen nomor rekam medis, nama, umur dan  alamat tidak  terisi. Setiap  lembar dokumen  rekam  medis  harus  terisi  lengkap karena  pengisian  identifikasi  pada  formulir berguna  untuk  mempermudah  petugas dalam  membedakan  pasien  satu  dengan pasien yang lain.
Identitas  pasien  minimal  terdiri  dari nama pasien dan nomor rekam medis. Jika suatu  formulir  terdiri  dari  beberapa  lembar maka  harus  dicantumkan  identitas  pasien pada  setiap  lembarnya  dan  jika  suatu formulir memiliki format cetakan bolak balik, maka  harus  dicantumkan  identitas  pasien pada  masing-masing  muka  dari  formulir tersebut. Hal ini untuk menghindari “hilang”nya identitas pasien apabila formulir yang  asli  tersebut  digandakan  atau  di fotocopy menjadi tidak bolak balik. Identitas pasien dapat pula dilengkapi dengan nama, nomor  rekam  medis,  tanggal  lahir,  jenis kelamin dan alamat lengkap paisen. Apabila ada lembaran yang tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembar tersebut. (Sudra, 2017)
2. Review Pelaporan Hasil  penelitian  yang  dilakukan  di Rumah Sakit Mitra Keluarga Husada Pedan pada review pelaporan  dari  10  dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS pada diagnosis cephalopelvic disproportion dapat diketahui  presentase  kelengkapan  tertinggi review pelaporan  yang  penting  terdapat pada formulir Catatan Perkembangan Pasien  Terintegrasi  dan  Laporan  Operasi sebanyak 10 dokumen (100%). Sedangkan presentase  kelengkapan  terendah  terdapat pada  Lembar  Pengkajian  Awal Obsygn sebanyak  0  dokumen  (0%),  hal  ini  karena pada komponen jam, tanggal dan diagnosis yang  tidak  terisi.  Kelengkapan  terendah dikarenakan  petugas  kurang  disiplin  dan teliti  dalam  melengkapi  item  pada  formulir tersebut,
sehingga
mengakibatkan pelayanan  pengobatan  kurang  maksimal. Hasil penelitian Beladina (2016)
menunjukkan kelengkapan pengisian berkas rekam medis pada review pelaporan tertinggi  terdapat  pada  formulir  ringkasan masuk  dan  keluar  sebesar  36  dokumen (100%),  sedangkan  kelengkapan  terendah terdapat  pada  formulir  resume  sebesar  32 dokumen  (88,89%).  Kelengkapan review pelaporan  bertujuan untuk  memeriksa kelengkapan  semua  bentuk  laporan  sesuai dengan  kebutuhan  kasus  masing-masing pasien.  Setiap  hal  yang  didapatkan  dari pasien  harus  dilaporkan  (tercantum)  dalam rekam medisnya dan penting untuk diperhatikan bahwa dalam setiap pelaporan harus  mencantumkan  tanggal  dan  jam karena hal ini terkait erat dengan peraturan pengisian  rekam  medis  dan  sangat  penting pada  saat  diperlukannya  suatu  kejadian. (Sudra, 2017)
3. Review Autentifikasi Hasil  penelitian  yang  dilakukan  di
Rumah Sakit Mitra Keluarga Husada Pedan pada review autentifikasi  dari  10  dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS pada diagnosis cephalopelvic disproportion dapat diketahui  presentase  kelengkapan  tertinggi review autentifikasi  terdapat  pada  formulir
Resume Pasien Pulang, Catatan Perkembangan  Pasien  Terintegrasi  dan Laporan  Operasi  sebanyak  10  dokumen (100%). Sedangkan presentase
kelengkapan terendah terdapat pada formulir  Rencana  Pemulangan  Pasien sebanyak  2  dokumen  (20%).  Hal  tersebut karena  pada  komponen  tanda  tangan  dan nama terang dokter atau perawat yang tidak terisi  lengkap.  Hasil  penelitian  Ulum  (2017) menunjukkan bahwa kelengkapan penelitian dokumen rekam medis pasien berdasarkan review autentifikasi  yaitu  sebanyak  79% lengkap dan 21% tidak lengkap.
Kelengkapan terendah pada review autentifikasi  mengakibatkan  petugas  rekam medis  sulit  menentukan  dokter  yang bertanggungjawab terhadap pelayanan yang  telah  diberikan  kepada  pasien. Pengisian  rekam  medis  berlaku  prinsip bahwa setiap isian harus jelas penanggungjawabnya. Kejelasan
penanggungjawab  ini  diwujudkan  dengan pencantuman  nama  terang  (lengkap)  dan tanda tangan. (Sudra, 2017)
4. Review Pencatatan Hasil  penelitian  yang  dilakukan  di
Rumah Sakit Mitra Keluarga Husada Pedan pada review pencatatan  dari  10  dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS pada diagnosis cephalopelvic disproportion dapat diketahui  presentase  tertinggi  pencatatan yang  baik  terdapat  pada  formulir  Rencana
Pemulangan  Pasien  sebanyak  8  dokumen (80%).    Sedangkan  presentase  terendah pencatatan yang baik terdapat pada formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi sebanyak  1  dokumen  (10%).  Kelengkapan terendah  terdapat  pada  formulir  yang  tidak terisi, tulisan dokter atau perawat tidak jelas dan terdapat coretan sehingga catatan pada formulir menjadi tidak akurat karena petugas sulit membaca data tersebut. Hasil penelitian terdahulu yang dilakukan Muninggar (2017) pada review pencatatan di Rumah Sakit Ortopedi Prof Dr. R. Soeharso Surakarta,  ketidaklengkapan  pada review pencatatan  disebabkan  karena  kesalahan tulisan ditumpuk tanpa coretan, dokter yang sering menulis pada baris yang tidak sesuai dan  susah  terbaca  sehingga  menunda pelaksanaan  koding  dan  memperlambat proses  klaim  karena  petugas  rekam  medis kesulitan  untuk  melakukan  koding  pada diagnosa maupun tindakannya.
Hasil penelitian Herisa (2017 ) menunjukkan bahwa kelengkapan penelitian dokumen rekam medis pasien berdasarkan review pencatatan  yaitu  sebanyak  100% lengkap  dan  0%  tidak  lengkap . Rekam medis  harus  ditulis  dengan  menggunakan tinta permanen agar jelas dan tulisan harus bisa  dibaca  kembali,  penulisan  hendaknya menggunakan  istilah/  singkatan/  simbol yang  baku  sehingga  bisa  dipahami  dengan jelas.  Jika  terjadi  salah  tulis  maka  untuk memperbaikinya  tidak  boleh  menyebabkan tulisan yang salah tersebut hilang, dianjurkan  untuk  mencoret  satu  kali  pada tulisan yang salah tersebut dan mencantumkan  tanggal  serta  tanda  tangan yang  memperbaiki  tulisan  tersebut.  (Sudra, 2017)
5.  Hasil  Presentase  Kelengkapan  Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien
BPJS pada Diagnosis Cephalopelvic Disproportion Hasil  penelitian  yang  dilakukan  di Rumah Sakit Mitra Keluarga Husada Pedan, dapat disimpulkan bahwa presentase kelengkapan  tertinggi review identifikasi terdapat  pada  formulir  Ringkasan  Masuk  & Keluar, Resume Pasien  Pulang,  Laporan Operasi, Laporan Anestesi/ Sedasi, Laporan Persalinan, Lembar Pengkajian Awal
Obsgyn dan formulir Rencana  Pemulangan
Pasien  sebanyak  10  dokumen  (100%).
Sedangkan presentase kelengkapan terendah terdapat pada Lembar Persetujuan/ Penolakan Tindakan Kedokteran  sebanyak  3  dokumen  (30%). Hal tersebut karena pada komponen nomor rekam medis, nama, umur dan alamat yang
tidak terisi. Pada review pelaporan presentase  kelengkapan  tertinggi review pelaporan  yang  penting  terdapat  pada formulir  Catatan  Perkembangan  Pasien Terintegrasi dan Laporan Operasi sebanyak 10 dokumen (100%). Sedangkan presentase  kelengkapan  terendah  terdapat pada  Lembar  Pengkajian  Awal Obsygn sebanyak  0  dokumen  (0%).  Kelengkapan terendah rata-rata disebabkan karena pada komponen jam, tanggal dan diagnosis yang tidak terisi.
Pada review autentifikasi, presentase kelengkapan  tertinggi review autentifikasi terdapat  pada  formulir Resume Pasien
Pulang,  Catatan  Perkembangan  Pasien Terintegrasi dan Laporan Operasi sebanyak 10 dokumen (100%). Sedangkan presentase  kelengkapan  terendah  terdapat pada formulir Rencana Pemulangan Pasien sebanyak  2  dokumen  (20%).  Hal  tersebut karena  pada  komponen  tanda  tangan  dan nama terang dokter atau perawat yang tidak terisi.  Serta  pada review pencatatan presentase kelengkapan tertinggi pencatatan yang baik terdapat pada formulir Rencana  Pemulangan  Pasien  sebanyak  8 dokumen  (80%).  Sedangkan  presentase kelengkapan terendah pencatatan yang baik terdapat pada formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
sebanyak  1  dokumen  (10%).  Hal  tersebut karena terdapat catatan  formulir  yang  tidak diisi  oleh  petugas,  selain  itu  tulisan  dokter atau  perawat  yang  tidak  jelas  sehingga catatan formulir tersebut tidak bisa terbaca.
Ketidaklengkapan pada review autentifikasi mengakibatkan petugas rekam medis  sulit  menentukan  dokter  yang bertanggungjawab  terhadap  perawatan yang  telah  diberikan  pada  pasien.  Hal  ini tidak  sesuai  dengan  pendapat  Yuliani  & Nugraheni (2018), yang menyatakan bahwa  pada  pengisian  rekam  medis berlaku  prinsip  bahwa  setiap  isian  harus jelas  penanggung  jawabnya.  Kejelasan penanggung  jawab  diwujudkan  dengan percantuman nama terang.

## V.  SIMPULAN
1. Hasil kelengkapan tertinggi review identifikasi terdapat pada formulir Ringkasan  Masuk  &  Keluar, Resume Pasien Pulang, Laporan Operasi, Laporan  Anestesi/  Sedasi,  Laporan Persalinan,  Lembar  Pengkajian  Awal Obsgyn dan
formulir Rencana Pemulangan Pasien sebanyak 10 dokumen (100%).
2.  Hasil kelengkapan tertinggi review pelaporan  yang  penting  terdapat  pada formulir  Catatan  Perkembangan  Pasien Terintegrasi dan Laporan Operasi sebanyak 10 dokumen (100%).
3.  Hasil kelengkapan tertinggi review
autentifikasi  terdapat  pada  formulir Resume Pasien Pulang, Catatan Perkembangan  Pasien  Terintegrasi  dan
Laporan Operasi sebanyak 10 dokumen (100%)..
4.  Hasil  kelengkapan  tertinggi  pencatatan yang  baik terdapat pada formulir
Rencana Pemulangan  Pasien sebanyak 8 dokumen (80%).
5.  Berdasarkan review identifikasi, pelaporan,  autentifikasi  dan  pencatatan, diketahui  kelengkapan  terendah  pada review  pelaporan  yaitu    pada  Lembar Pengkajian  Awal Obsygn sebanyak  0 dokumen (0%).

## DAFTAR PUSTAKA
Beladina, MR. 2016. Analisis Kelengkapan Dan Pendokumentasien  Rekam  Medis  Pasien Ketuban Pecah Dini di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sukoharjo Tahun 2015. Skripsi . Program Studi Kesehatan Masyarakat  Fakultas  Ilmu  Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta 2016
(online).http://eprint.ums.ac.id/45991/21/N aspub_risky.pdf .Diakses 13 Mei 2020.
Febriyanti,  Sugiarti I (2015). Jurnal  Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia . ISSN:2337-585X, Vol.3, No.1. https://docplayer.info/32649760-Rd-irda- melinda-febriyanti-1-ida-sugiarti-2-1.html .
Diakses 11 Maret 2015.
Herisa, DC. 2017. Analisis Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Rizki  Amalia  Kulon  Progo  Yogyakarta Tahun  2017. Karya  Tulis  Ilmiah .  Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta. Diakses 4 Desember 2019.
Heriyati,  NP.  2019.  Analisa  Ketidaklengkapan Dokumen  Rekam  Medis  Rawat  Inap  Pada Formulir  Ringkasan  Masuk  dan  Keluar  di Rumah  Sakit  Cakra  Husada  Klaten  Tahun 2018. Karya  Tulis  Ilmiah .  Sukoharjo: Politeknik Kesehatan Bhakti Mulia.
Kurniandari  F,  Muchsinah,  2014.  Tinjauan Kelengkapan Data Kuantitatif dan Kualitatif
Dokumen  Rekam  Medis  Pasien  BPJS Kasus Sectio Caesaria Periode Triwulan IV Tahun  2014  di  RSUD  Kota  Semarang. Tugas  Akhir .  Semarang:  Universitas  Dian
Nuswantoro (Online). http://eprints.dinus.ac.id/17441/1/jurnal_16 213.pdf . Diakses 27 November 2015. Muninggar, NE. 2017. Studi Analisis
Kelengkapan  Pengisian  Formulir  Resume Medis  Pada  Rekam  Medis  Rawat  Inap
Pasien  JKN  di  Rumah  Sakit  Ortopedi  Prof dr. R. Soeharso Surakarta. Skripsi . Surakarta: Universitas Muhammadiyah (Online).
http://eprints.ums.ac.id/id/eprint/59954 . Diakses 9 Februari 2018.
Munsir N, Yuniar N, Nirmala F, Suhadi S, (2017).
Jurnal Ilmiah Mahasiswa Kesehatan Masyarakat JIMKESMAS . (Online)Vol.3/No.2/1April2018. http://ojs.uh o.ac.id/index.php/JIMKESMAS/article/dow nload/4742/3567 . Diakses 1 April 2018.
Pritantyara,  H.  2017.  Analisis  Kelengkapan Pengisian    Rekam  Medis      Rawat  Inap  di Rumkit  Tk.    II  04.05.01  dr.  Soedjono Magelang Tahun 2017. Karya Tulis Ilmiah.
Sekolah  Tinggi  Ilmu  Kesehatan    Jenderal Achmad Yani Yogyakarta. http://repository.unjaya.ac.id/id/eprint/2462 . Diakses 27 November 2017.
Setyowati,  AI.  2018.  Analisis  Ketidaklengkapan Dokumen  Rekam  Medis  Rawat  Inap  pada Formulir  Ringkasan  Masuk  dan  Keluar  di RSKB IPHI Pedan Tahun 2017. Karya Tulis Ilmiah .  Sukoharjo:  Politeknik  Kesehatan Bhakti Mulia.
Sudra,  RI.  2017. Rekam  Medis. Yogyakarta: Universitas Terbuka.
Ulum, M. 2019. Jurnal Health Care
Media (online) vol 3No 9 (2019).
https://stikeswch- malang.ejournal.id/Health/article/view/41.D iakses 28 Februari 2020 .
Yuliani N, Nugraheni W.N, 2018. Quality Assurance Perekam Medis dan Informasi Kesehatan . Surakarta: Indiva Media Pustaka.