## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)

## LAPORAN KASUS
Teknik Anestesia  Epidural  Dalam  Operasi  Herniotomi  pada Pasien Atrial Septal Defect dengan Hipertensi Pulmonal
Epidural  Anesthesia  Technique  in  Herniotomi  Surgery  in  Atrial  Septal Defect Patients with Pulmonal Hypertension
Christine  , Adinda Putra Pradhana, Dewa Ayu Mas Shintya Dewi
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana/ RSUP Prof. Dr. I.G.N.G Ngoerah, Denpasar, Indonesia
 Korespondensi: Cstbius2022@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Atrial  septal  defect  (ASD)  is  the  most  common  acyanotic  heart  defect, accounting for about 10% of adult patients with congenital heart defects. Atrial septal defects (ASD) are classified into 4 types based on the part of the atrial septum that fails to form, namely ostium secundum (85%), ostium primum (10%), sinus venosus (5%) and coronary sinus defects (rare).
Case: A 55-year-old male with a right responible inguinal hernia with atrial septal defect and  moderate  pulmonary  hypertension.  The  patient  was  inserted  with  an  epidural catheter at L4-L5 after being confirmed with loss of resistance with saline and a test dose. Epidural regimen given bupivacaine 0.25% + lidocaine 1% volume 10 mL. In this case, we  titrate  with  norepinephrine  0.15-0.3  mcg/kgBW/minute  and  dobutamine  2.5-5 mcg/kgBW/min.  Postoperative  analgesia  was  epidural  analgesia  with  bupivacaine 0.0625% + morphine 0.5 mg volume 10 mL every 12 hours, and paracetamol 500 mg tablets every 6 hours for analgesia.
Discussion: Epidural anesthesia technique was chosen because it has a longer onset and less  hemodynamic  variation  compared  to  spinal  anesthesia  techniques  or  combined spinal-epidural  techniques.  General  anesthesia  technique  was  not  recommended.  The principle of ASD treatment is to maintain cardiac output and avoid a decrease in systemic vascular  resistance.  Maintain  systemic  vascular  resistance  based  on  mean  arterial pressure thereby avoiding any change in the direction of the shunt.
Conclusion: In this case report we can conclude that the epidural anesthetic technique can  be  applied  safely  in  herniotomy  cases  with  comorbid  atrial  septal  defects  with pulmonary hypertension.
Keywords: acyanotic  heart  disease;  atrial  septal  defect;  epidural;  herniotomy; pulmonary hypertension

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)

## ABSTRAK
Latar Belakang: Atrial septal defect (ASD) merupakan kelainan jantung asianotik yang paling sering terjadi, sekitar 10% dari pasien dewasa dengan kelainan jantung kongenital. Atrial  septal  defect (ASD)  di  klasifikasikan  menjadi  4  tipe  berdasarkan  bagian  atrium septum yang gagal terbentuk, yaitu ostium sekundum (85%), ostium primum (10%), sinus venosus (5%) dan defek koronari sinus (jarang).
Kasus: Laki laki usia 55 tahun dengan kasus hernia inguinalis lateralis dekstra reponible dengan ASD dan hipertensi pulmonal derajat sedang. Pasien dilakukan insersi epidural kateter di L4-L5 setelah di konfirmasi dengan loss of resistance dengan saline dan test dose . Regimen epidural yang diberikan bupivacaine 0,25% + lidocaine 1% volume 10 mL.  Intraoperatif  diberikan  titrasi norepinephrine dengan  dosis  titrasi  0,15-0,3 mcg/kgBB/menit dan tirasi dobutamine 2,5-5 mcg/kgBB/menit. Pengobatan post operatif analgesia pengobatan epidural bupivacaine 0,0625% + morfin 0,5 mg volume 10 mL tiap 12 jam, dan parasetamol 500 mg tiap 6 jam tablet untuk obat analgesia.
Pembahasan: Teknik anestesi epidural dipilih karena memiliki onset yang lebih lama dan hemodinamik variasi yang lebih kurang dibandingkan dengan teknik anestesi spinal atau kombinasi  teknik spinal-epidural. Sedangkan teknik general anestesi  tidak dipilih karena berisiko terhadap resistensi vaskular pulmonal dan dapat mengubah arah shunting . Prinsip  dari  penanganan  ASD  adalah  untuk  mempertahankan cardiac  output dan menghindari  adanya  penurunan  dari  resistensi  sistemik  vaskular.  Mempertahankan resistensi  sistemik  vaskular  berdsarkan  dengan mean  arterial  pressure sehingga menghindari adanya perubahan arah shunt.
Kesimpulan: Pada  laporan  kasus  ini  dapat  kami  simpulkan  bahwa  teknik  anestesi epidural  dapat  diterapkan  secara  aman  pada  kasus  herniotomi  dengan  komorbid  ASD dengan hiperetensi pulmonal.
Kata  Kunci: atrial  septal  defect ;  epidural;  herniotomi;  hipertensi  pulmonal;  penyakit jantung asianotik

## PENDAHULUAN
Atrial  septal  defect (ASD)  merupakan kelainan  jantung  asianotik  yang  paling sering  terjadi,  sekitar  10%  dari  pasien dewasa  dengan kelainan  jantung kongenital. Atrial  septal  defect (ASD) memiliki  prevalensi  yang  lebih  tinggi pada wanita. Kasus ASD ditemukan 30- 40%  kasus  kelainan  jantung  kongenital pada  dewasa,  dan  sering  bersifat asimtomatik  hingga  usia  pertengahan dengan gejala yang sering terjadi akibat dari  komplikasi  aritmia  atrial  dan paradoksikal emboli. Atrial septal defect (ASD)  di  klasifikasikan  menjadi  4  tipe berdasarkan bagian atrium septum yang
gagal terbentuk, yaitu ostium sekundum (85%),  ostium  primum  (10%),  sinus venosus  (5%)  dan  defek  koronari  sinus (jarang). Atrial  septal  defect (ASD) menyebabkan shunting dari kiri ke kanan yang  menyebabkan  ventrikel  kanan hipertrofi.  Pada  kondisi  selanjutnya dapat  menyebabkan  adanya  hipertensi pulmonal  yang  diakibatkan  oleh  aliran arteri  pulmoner  yang  meningkat. Hipertrofi ventrikel kanan dan hipertensi pulmonal  dapat  menyebabkan  atrial fibrilasi,  gagal  jantung  kongestif  dan terjadi shunt  reversal yaitu  sindrom eisenmenger .

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Penanganan  kondisi  terhadap  adanya perubahan  resistensi  sistemik  vaskular dan  resistensi  vaskular  pulmonal merupakan  hal  yang  penting  untuk penanganan  pasien  dengan  ASD  pada pembedahan non kardiak. Pada kasus ini terdapat keberhasilan dalam penanganan ASD yang besar hipertrofi ventrikel kiri, katup mitral regurgitasi yang berat, katup trikuspid  regurgitasi  berat  dan  terdapat hipertensi  pulmonal  yang  menjalani tindakan  herniotomi  dengan  teknik epidural anestesi. 1-4

## KASUS
Pasien  laki  laki  usia  55  tahun  dengan kasus  hernia  inguinalis  lateralis  dekstra reponible dengan  ASD  dan  hipertensi pulmonal  datang  dengan  keluhan benjolan  di  lipatan  paha  kanan  sejak  3 tahun yang lalu. Pada awalnya benjolan masih dapat keluar masuk. Namun sejak 2  bulan  yang  lalu,  pasien  mengeluhkan nyeri  pada  daerah  benjolan,  namun benjolan  masih  dapat  keluar  masuk. Pasien  direncakan  tindakan  herniotomi dan  herniorafi.    Pasien  mempunyai riwayat jantung berdebar yang dirasakan sejak  4  tahun  yang  lalu.  Pasien  berobat ke dokter jantung, dan dikatakan terdapat kebocoran  pada  jantung  dan  disarankan untuk  dilakukan  tindakan  pembedahan jantung,  namun  pasien  menolak.  Pasien telah  dilakukan  tindakan  katerisasi jantung, namun dikatakan gagal. Pasien saat ini mengeluhkan sesak napas hanya jika  aktivitas  berat.  Pasien  saat  ini konsumsi  sildenafil  25  mg  tiap  8  jam, spironolaktone 25 mg, bisoprolol 2,5 mg, furosemide 40 mg, warfarin 2 mg tiap 24
jam  dan  beraprost  20  mg  tiap  8  jam. Pasien  sudah  menghentikan  konsumsi warfarin 5 hari sebelum tindakan. Pasien rutin konsumsi obat obatan tersebut sejak 3 tahun yang lalu.
Hasil pemeriksaan fisik, laju nadi 73 kali per  menit,  regular,  dan  tekanan  darah 100/70 mmHg, dengan saturasi oksigen 97%  tanpa  pemberian  oksigen,  dengan normal tekanan jugular vena. Pemeriksaan sistem respiratori ditemukan normal. Pemeriksaan kardiovaskular  ditemukan,  murmur sistolik  dengan intercostal  space II-IV pada  parasternal  kiri grade 3/6. Pemeriksaan  hematologi  dan  kimia klinik pasien dalam batas normal. Hasil rontgen  thorax  terdapat  kardiomegali dengan cardiothoracic  ratio 71% (Gambar 1) dengan kecurigaan hipertensi pulmonal dan hasil electrocardiogram (EKG) terdapat atrial fibrilasi  dengan complete  right  bundle branch block (Gambar 2). Transthoracal echocardiogram menujukkan hasil ASD ukuran 35mm dengan shunt dari kiri ke kanan  dengan ejection  fraction (EF) 71%, dengan ruang  jantung atrium kiri, atrium kanan dan ventrikel kanan dilatasi dan  ventrikel  kiri  hipertrofi  konsentrik, dengan  katup  mitral  regurgitasi  berat, katup trikuspid regurgitasi berat, dengan kemungkinan  tinggi  adanya  hipertensi pulmonal,  Pulmonal  regurgitasi  ringan, dan regurgitasi aorta yang ringan, mPAP 46 mmHg dan RVSP 76 mmHg (Gambar 3).  Pasien  belum  pernah  dilakukan penyadapan jantung kanan.
JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Gambar 1. Foto rontgen menunjukkan kardiomegali dengan kecurigaan hipertensi pulmonal
Gambar 2. Elektrokardiogram
Gambar 3 . Transthoracal echocardiogram pasien menunjukkan ostium sekundum ASD dengan ukuran 35 mm

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Setelah dilakukan pemeriksaan preoperatif  secara  keseluruhan,  pasien dijelaskan mengenai risiko dan komplikasi  pembiusan  dan  telah  di mengerti  oleh  pasien.  Pasien  setuju untuk  dilakukan  pembiusan.  Pasien dipersiapkan  untuk  tindakan  operasi dengan  mengedukasi  untuk  dipuasakan sesuai  dengan  panduan  yaitu  8  jam sebelum  tindakan  untuk  makan,  dan untuk  konsumsi  air  bisa  terakhir  2  jam sebelum  tindakan.  Semua  pengobatan penyakit  jantung  pasien  dilanjutkan kecuali  warfarin.  Pemasangan  akses vena  perifer  dipasang  dengan  18G  dan pemberian  kebutuhan  cairan  per  jam pasien diberikan. Dilakukan pemasangan  monitor  sesuai  standard yaitu  untuk  memantau  laju  nadi,  laju napas,  saturasi  oksigen  dan  temperatur. Pemasangan  monitoring  tekanan  darah invasif  yaitu  arterial line dilakukan  di arteri  radial  kanan.  Pasien  diberikan cairan ringer  lactat untuk  memenuhi kebutuhan cairan pasien.
Dilakukan insersi epidural kateter di L4- L5 setelah di konfirmasi dengan loss of resistance dengan saline dan test  dose untuk  intraoperatif  anestesia  dan post operatif analgesia. Regimen epidural yang  diberikan bupivacaine 0,25%  + lidocaine 1% volume 10 mL. Intraoperatif diberikan titrasi norepinephrine dengan dosis titrasi 0,15- 0,3 mcg/kgBB/menit dan tirasi dobutamine 2,5-5  mcg/kgBB/menit.
Norepinephrine dan dobutamine dititrasi turun  hingga  dihentikan  setelah  operasi selesai. Oksigen diberikan dengan kanul nasal  tiga  liter  per  menit.  Pada  saat intraoperatif, laju nadi pasien bervariasi dari  77  hingga  106  kali  per  menit, dengan mean  arterial  pressure diantara 60  dan  96  mmHg  dan  saturasi  oksigen diantara  97 – 99%.  Total  cairan  masuk selama  durante  operasi ringer  lactate
200  mL,  produksi  urine  200  mL  dan
perdarahan  5  mL.  Selama  durante operasi, regimen epidural tidak
dilakukan  penambahan.  Total  durasi operasi  selama  1  jam.  Selama  durante pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri, mual ataupun muntah.
Pascabedah,  obat  analgesia  yang diberikan  pada  pasien  adalah  epidural bupivacaine 0,0625%  +  morfin  0,5  mg volume  10  mL  tiap  12  jam  dan parasetamol  500  mg  tiap  6  jam  tablet, dengan  skala  nyeri  0.  Setelah  operasi pasien  dilakukan  pemantauan  di  ruang pemulihan selama 1 jam, dan dirawat di ruangan  intensif.  Pada  saat  di  ruangan intensif  di  berikan  pengobatan  epidural bupivacaine 0,0625%  +  morfin  0,5  mg volume  10  mL  tiap  12  jam,  dan parasetamol  500  mg  tiap  6  jam  tablet untuk obat analgesia, untuk obat jantung pasien  dilanjutkan  yaitu  furosemide  40 mg tiap 24 jam, beraprost 20 mcg tiap 8 jam,  bisoprolol  2,5  mg  tiap  24  jam, sildernafil  25  mg  tiap  6  jam  dan spironolakton  25  mg  tiap  24  jam.
Pengobatan warfarin pasien dilanjutkan.
Pasien dipindahkan ke ruangan perawatan setelah dilakukan pemantauan
24  jam  pascabedah  di  ruangan  intensif. Pasien  dilakukan  pemeriksaan  lanjutan follow  up didapati  pasien  menyangkal adanya keluhan sesak napas, nyeri dada,
atau nyeri post operatif. Pasien dipulangkan pada hari kedua pascabedah.

## PEMBAHASAN
Atrial  septal  defect (ASD)  adalah penyakit jantung kongenital yang paling banyak  terdapat  pada  orang  dewasa. Penyakit  ASD  terdapat  adanya  lubang pada sekat interatrium yang mengakibatkan darah dari vena
pulmonalis  kembali  dari  atrium  kiri  ke atrium  kanan,  yang  menyebabkan adanya  dilatasi  atrium  dan  ventrikel kanan.  Arah  dari shunting berdasarkan

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
kelainan  dan  komplians  dari  ventrikel. Kelainan  kecil  dengan  ukuran  diameter kurang  dari  0,5  cm  merupakan  ukuran kecil dan tidak terdapat adanya kejadian signifikan.  Namun  kelainan  dengan ukuran  lebih  dari  2  cm,  berhubungan dengan  perubahan  arah  aliran  darah. Pada sebagian besar kasus dengan ASD, ventrikel  kanan  lebih  fleksibel  dari ventrikel kiri, sehingga darah yang telah teroksigenasi  pada  atrium  kiri  mengalir ke  atrium  kanan  melalui  sekat  di interatrium, menyebabkan adanya peningkatan aliran darah dan
pembesaran  atrium  kanan,  ventrikel kanan  dan  arteri  pulmoner.  Jika  terjadi kegagalan fungsi ventrikel kanan, shunt dapat  berubah  arah  menjadi  dari  kanan ke kiri. 4,5
Atrial  septal  defect (ASD)  adalah kelainan  kongenital  yang  ditemukan sekitar 22-40% kelainan kongenital pada orang  dewasa,  dan  ostium  sekundum merupakan  tipe  yang  paling  sering  di jumpai pada 60-70% pada semua kasus.
Pasien dengan ASD bersifat asimpatomik dari usia anak-anak hingga dewasa.  Gejala  akan  timbul  pada  saat menuju  usia  tua.  Pada  usia  sekitar  40 tahun,  90%  pasien  yang  tidak  berobat akan  menimbulkan  gejala.  Komplikasi ASD  tipe  sekundum  yang  tidak terkoreksi  adalah  dapat  menyebabkan hipertensi arteri pulmonal, gagal jantung kanan, atrial fibrilasi atau flutter , stroke dan  sindrom eisenmenger .  Hipertensi pulmonal dapat dibagi menjadi 3 derajat berdasarkan  beratnya  yaitu  ringan  (36- 49  mmHg),  sedang  (50-59  mmHg)  dan berat  (60  mmHg).  Pada  pasien  laporan kasus  ini  memiliki  derajat  hipertensi pulmonal sedang yaitu 46 mmHg. 5,7
Tujuan  penanganan  pasien  ASD  adalah untuk  menghindari  peningkatan  pada pulmonary  vascular  resistance (PVR), menghindari  adanya  penurunan venous
return dan menghindari adanya penurunan  dari systemic  vascular resistance (SVR),  dan  menghindari adanya depresi miokard. Kondisi dimana preload dan afterload dapat  di  jaga, anestesi regional dapat menjadi pilihan. Epidural  analgesia  tidak  hanya  dapat menghindari  peningkatan  pada  PVR, namun  dapat  memberikan  analgesia yang  optimal.  General  anestesi  dapat menyebabkan perubahan pada PVR dan mengubah arah shun t. 6,8
Penanganan anestesi pada pasien dengan ASD  yaitu  terfokus  pada  arah shunting dan  mencegah  adanya  fenomena shunt hipoksik  ( shunt kanan  ke  kiri). Perubahan SVR dan PVR merupakan 2 parameter yang dipengaruhi oleh sedasi dan  tipe  anestesi  dan  merupakan  faktor yang  berkaitan  dengan  arah shunting . Laju nadi dan kontraktilitas tidak terlalu berperan  penting  dibandingkan  dengan SVR  dan  PVR.  Fenomena shunt hipoksik perlu dihindari dengan mencegah penurunan SVR dibandingkan dengan  PVR,  yang  dapat  terjadi  pada kondisi  seperti  bronkospasme  dan laryngospasme  dengan  adanya  upaya ventilasi  yang  kuat  dan  anestesi  yang dalam  dikombinasi  dengan  kondisi hypovolemia.
Penggunaan fraksi oksigen yang tinggi dengan durasi yang lama dapat menyebabkan penurunan dari
PVR  sehingga  meningkatkan  adanya shunting dari kiri ke kanan. 1,2
Obat-obatan  general  anestesi  seperti anestesi  inhalasi,  propofol,  barbiturat dan  etomidate  dapat  menurunkan  SVR sehingga perlu diberikan secara hati-hati untuk  meminimalisir  respons  dan mempertahankan  SVR.  Strategi  yang diperlukan adalah resusitasi cairan yang cukup  dan  menghindari  hipoksia  yang perlu dilakukan. Pengobatan yang perlu dihindari  adalah  ketamin  karena  dapat meningkatkan  stimulasi  simpatetik  dan

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
dapat  meningkatkan  SVR  dan  PVR. Walaupun  tidak  diketahui  efek  yang lebih dominan terhadap SVR atau PVR, secara  umum  obat  ketamine  perlu dihindari karena dapat menganggu arah dari shunt . Perioperatif hipotermia dapat meningkatkan  PVR,  dan  dapat  berisiko terjadinya  hipertensi  pulmonal.  Selama operasi  perlu  menurunkan  PVR  dan menjaga normothermia. Pada pasien ini suhu badan pasien dalam range normal hingga tindakan selesai operasi sehingga tidak menganggu PVR pasien. 1,9-11
Pada  pasien  dengan  general  anestesi dengan  ASD  dapat  menyebabkan disaritmia  (5-10%),  blok  jantung,  gagal jantung,  dan  infektif  endocarditis.
Kondisi hipotensi, hipoksemia,
hiperkarbia  dan  hipotermia  perlu dihindari pada saat durante pembedahan, sehingga tidak menyebabkan shunt yang berubah  arah  (sindrom eisenmenger ). Pada  beberapa  studi  sebelumnya regional  anesthesia menjadi  pilihan anestesi,  pada  pasien  ini  menggunakan regional  anestesi.  Pada  kondisi  dimana terdapat onset akut, hipotensi yang tidak terkendali dan instabilitas hemodinamik dapat menyebabkan shunt yang terbalik.
Sehingga  perlu  digunakan  adanya ionotropik. Pencegahan adanya instabilitas hemodinamik pada pasien ini yaitu dengan pemberian dobutamine dan ionotropik. 6,12-14
Menurut  studi  yang  dilakukan  oleh Madaan  et  al.  penanganan  kasus  ASD yang  besar  dengan  adanya  hipertensi pulmonal yang berat yaitu menggunakan kombinasi  spinal  dan  epidural.  Spinal yang  digunakan  yaitu  dosis  rendah  7,5 mg bupivacaine dengan adjuvant 20 ug fentanyl di lakukan di L3-L4. Setelah 30 menit operasi, epidural kateter diberikan dengan 0,5% bupivacaine 4 ml yaitu 20 mg,  untuk  mempertahankan  blok motorik  pada  ketinggian  T8-T10  pada
operasi  total  abdominal  histrektomi. 2 Studi  lainnya  oleh  Bengali  et  al. menggunakan  epidural  analgesia  pada kasus sectio cesarean pada ASD dengan hipertensi  pulmonal.  Pasien  dilakukan pemasangan  epidural  di  celah  L2-L3 pada pasien dengan posisi lateral ke kiri, pasien diberikan obat 0,5% ropivacaine sebanyak  10  mL.  Blok  sensorik  hingga di level T8 selama menit ke 8, terdapat adanya kejadian hipotensi hingga 80/60 mmHg dan diberikan efedrin 10 mg dan hipotensi  tertangani. 6 Studi  yang  lain oleh Gupta et al. menggunakan epidural pada  celah  L3-L4  dengan  total pemberian volume 13 mL 2% lignocaine dengan  adrenalin  5  ug/mL  dan  1  ml natrium  bikarbonat  and  1  ml  tramadol yang didilusi hingga 5 mL saline sebagai adjuvant , diberikan secara incremental 5 mL,  mencapai  blok  T4  untuk  kasus sectio  cesarean emergensi  dengan adanya  ASD  dengan  stenosis  pulmonal yang berat dengan shunt kanan ke kiri. 8
Pada  laporan  kasus  dilakukan  insersi epidural  kateter  di  L4-L5  dengan pemberian  obat bupivacaine 0,25%  + lidocaine 1% volume 10 mL. Intraoperatif diberikan titrasi norepinephrine dengan dosis titrasi 0,15- 0,3 mcg/kgBB/menit dan tirasi
dobutamine 2,5-5  mcg/kgBB/menit. Norepinephrine dan dobutamine dititrasi turun  hingga  dihentikan  setelah  operasi selesai. Pada laporan kasus ini mengikuti teknik yang dilakukan oleh Bengali et al. dan Gupta et al. 2,6,8,15
Teknik  anestesi  epidural  dipilih  karena memiliki  onset  yang  lebih  lama  dan hemodinamik  variasi  yang  lebih  sedikit dibandingkan  dengan  teknik  anestesi spinal  atau  kombinasi  teknik  spinal- epidural.  Sedangkan  teknik  general anestesi  tidak  dipilih  karena  berisiko terhadap  resistensi  vaskular  pulmonal dan  dapat  mengubah  arah shunting .

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
Prinsip  dari  penanganan  ASD  adalah untuk  mempertahankan cardiac  output
dan  menghindari  adanya  penunann  dari resistensi sistemik vaskular. Mempertahkan resistensi sistemik vaskular  berdasarkan  dengan mean arterial  pressure sehingga  menghindari adanya perubahan arah shunt . 8

## KESIMPULAN
Pada  laporan  kasus  ini  dapat  kami simpulkan  bahwa  teknik  anestesi epidural  dapat  diterapkan  secara  aman pada kasus herniotomi dengan komorbid atrial  septal  defect (ASD)  dengan hipertensi pulmonal.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Yen  P.  ASD  and  VSD  flow dynamics and anesthetic management.  Anesthesia  Progress. 2015  Jul  22;62(3):125–30.  doi: 10.2344/0003-3006-62.3.125 2. Madaan  V,  Gupta  R.  Anaesthetic management of a case of large ASD with severe pulmonary hypertension—case presentation. Ain-Shams Journal of Anesthesiology. 2022;14(1):1–4. doi: 10.1186/s42077-022-00232-3 3. Bolabandi R, Akash S, Bagalkotkar N.  Anesthetic  management  of  a parturient  with    large  atrial  septal defect and mild pulmonary hypertension.  Medical  Innovatica. 2019 Jul 1;8(1):37–40 4. Kone, J. (2015) ‘Anesthetic management  of  an  atrial  septal defect in adult-case report’, Journal of Anesthesia &amp; Critical Care:
Open  Access,  3(5),  pp.  1–2.  doi: 10.15406/jaccoa.2015.03.00112
5. Diaconu  ,  C.  (2011)  ‘Atrial  Septal
Defect in an Elderly Woman a Case Report  ’,  Journal  of  Medicine  and Life, 4(1), pp. 91–93. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC3056427/  (Accessed: 26 August 2023)
6. Bengali,  R.  (2015)  ‘Epidural anesthesia  for  cesarean  section  in atrial  septal  defect  with  pulmonary hypertension’, Journal of Evolution of  Medical  and  Dental  Sciences,
4(57),  pp.  10007–10009.  doi:
10.14260/jemds/2015/1446 7. Karaaslan,  E.  (2017)  ‘Emergency cesarean  ın  a  patıent  WITH  atrıal septal  defect’,  Eastern  Journal  Of Medicine,  22(4),  pp.  218–220.  doi: 10.5505/ejm.2017.25238 8. Gupta, B. et al. (2016) ‘Incremental epidural  anaesthesia for emergency caesarean  section  in  a  patient  with ostium secundum atrial septal defect and severe pulmonary stenosis with right to left shunt’, Indian Journal of Anaesthesia,  60(5),  pp.  363–364. doi: 10.4103/0019-5049.181613 9. Park,  Y.  and  Kim,  J.  (2020) ‘Anesthetic  management  of  a patient with large atrial septal defect undergoing laparoscopic cholecystectomy:  A  case  report’, Saudi Journal of Anaesthesia, 14(2), pp. 249–252. doi: 10.4103/sja.sja_638_19 10. Kumar  B,  Soni  S,  Jafra  A.
Anesthetic  management  of  double atrial  septal  defect  with  moderate pulmonary hypertension emergency caesarean  section.  Journal  of Anesthesia  &  Clinical  Research. 2019;10(2).  doi:  10.4172/2155- 6148.1000876 11. Post  MC.  Association  between pulmonary  hypertension  and  an atrial  septal  defect.  Netherlands Heart Journal. 2013;21(7–8):331–2. doi: 10.1007/s12471-013-0432-9

## JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia)
12. Cannesson M, Earing MG, Collange V,  Kersten  JR,  Riou  B.  Anesthesia for noncardiac surgery in adults with congenital heart disease. Anesthesiology.  2009;111(2):432– 40. doi: 10.1097/aln.0b013e3181ae51a6 13. Rajagopal  S,  Ruetzler  K,  Ghadimi K,  Horn  EM,  Kelava  M,  Kudelko KT,  et  al.  Evaluation  and management of Pulmonary Hypertension in noncardiac surgery: A  scientific  statement  from  the American Heart Association. Circulation. 2023;147(17):1317–43. doi: 10.1161/cir.0000000000001136 14. Bennett JM, Ehrenfeld JM, Markham  L,  Eagle  SS.  Anesthetic management  and  outcomes  for patients with pulmonary hypertension and intracardiac shunts and  Eisenmenger  Syndrome:  A Review  of  Institutional  experience. Journal  of  Clinical  Anesthesia. 2014;26(4):286–93. Doi: https://doi.org/10.1016/j.jclinane.20 13.11.022 15. Omair D, Padmanabha S. Anaesthetic  management  of  a patient  with  Atrial  Septal  Defect with Pulmonary Hypertension posted  for Total  Abdominal Hysterectomy: a Case Report. IOSR Journal  of  Dental  and  Medical Sciences (IOSR-JDMS). 2014 Aug;13(8):1–3. doi: https://doi.org/10.9790/0853- 13830103