## RUPTUR UTERI SEBAGAI KOMPLIKASI TOLAC PADA PASIEN DENGAN KETUBAN PECAH DINI
Rajudin 1 , Kumalasari 2 , Roziana 1
1 Staf Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala/Rumah Sakit Umum dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
2 Resident Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala/Rumah Sakit Umum dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
Corresponding author : rajud88@gmail.com

## Abstrak
Ruptur uteri inkomplit secara  klinis  signifikan terjadi  setelah  persalinan  caesar sebelumnya  dan  merujuk  pada  gangguan  lengkap  dari  semua  lapisan  uterus,  kecuali serosa.  Meskipun  kejadiaanya  sangat  jarang,  kurang  dari  1%  dari  seluruh  uji  coba persalinan setelah kelahiran sesar (TOLAC). Komplikasi ini dapat memberikan outcome buruk  termasuk  komplikasi  yang  berhubungan  dengan  perdarahan  berat,  laserasi kandung  kemih,  histerektomi,  dan  morbiditas  neonatal  yang  terkait  dengan  hipoksia intrauterin. Ruptur uteri inkomplit merupakan salah satu komplikasi TOLAC yang harus segera  dikenali  agar  mendapatkan  outcome  maternal  dan  fetal  yang  lebih  baik. Kami melaporkan satu kasus ruptur uteri inkomplit sebagai komplikasi TOLAC pada wanita multipara (G2P1A0) berusia 33 tahun hamil 39-40 minggu dengan ketuban pecah dini. Pasien  menolak  untuk  terminasi  kehamilan  melalui  tindakan  seksio sesaria  dan diputuskan untuk menjalani TOLAC dengan skor VBAC ( Vaginal birth after cesarean delivery )  adalah 2  (60%)  dan  skor  Weinstein  4  (58%).  Ketika  observasi  kemajuan persalinan  pasien mengalami  nyeri  perut  hebat,  kontraksi  hipertonik  tanpa  kelainan denyut jantung janin dan tanpa ring bundlesign . Pasien kemudian menjalani terminasi kehamilan perabdominal. Temuan intraoperatif menunjukkan suatu hematoma di bawah lapisan serosa sebagai akibat dari ruptur uterus inkomplit hingga ke lateral kiri. Setelah menjalani tindakan SC(Sectio Caesarea), ibu dan bayi dalam kondisi yang baik. Ruptur uteri inkomplit terjadi pada sekitar kurang dari 1% dari pasien yang menjalani TOLAC. Ketuban  pecah  dini  yang  terkait  dengan  abruptio  plasenta  dapat  menjadi  risiko terjadinya komplikasi ruptur uteri pada TOLAC. Namun, hal ini masih membutuhkan penelitian  lanjutan.  Sebagian  besar  ruptur uteri inkomplit asimptomatis  atau menunjukkan gejala yang tidak khas. Pengenalan awal kondisi ini dapat menghasilkan outcome maternal dan fetal yang lebih baik.
Kata Kunci: ruptur uteri inkomplit, ketuban pecah dini, TOLAC

## Uterine Rupture as A Complication of  TOLAC in Patients with Premature Rupture of Membranes (PROM)

## Abstract
Clinically,  partial  uterine  rupture  is  significant  after  previous  cesarean  delivery  and refers to complete disruption of all uterine layers, except serosa. Although the incidence is  very  rare,  less  than  1%  of  all  trials  of  labor  after  cesarean  (TOLAC),  these complication  frequently  results  in  poor  maternal  and  fetal  outcomes,  including  heavy bleeding,  bladder  lacerations,  hysterectomy  and  neonatal  morbidity  associated  with intrauterine hypoxia. Partial uterine rupture is one of the complications of TOLAC that must be immediately recognized in order to obtain better maternal and fetal outcomes. We reported a case of partial uterine rupture as a TOLAC complication in a 33-year-old multigravida  (G2P1A0)  with  premature  rupture  of  membrane  (PROM).  The  patient refused  to  terminate  the  pregnancy  through  cesarean  section,  and  thus  TOLAC  was performed, with a VBAC ( Vaginal birth after cesarean delivery ) score of 2 (60%) and a Weinstein  score  of  4  (58%).  While  observing  the  progress  of  labor,  the  patient experienced  severe  abdominal  pain  and  hypertonic  contractions  without  FHR abnormalities  and  Bandl’s  ring  sign.  Subsequently,  the  patient  underwent  a  cesarean section. Intraoperative findings showed a hematoma below the serous layer as a result of partial  uterine rupture  to  the  left  lateral.  Both  the  patient  and  the  baby  were  in  good condition  after  the  cesarean  delivery. Partial  uterine  rupture  occurs  in  approximately less than 1% of patients undergoing TOLAC. Premature rupture of membrane (PROM) associated with placental abruption can be a risk for uterine rupture in TOLAC patients. However, this still requires further researches. Most partial rupture are asymptomatic or show uncommon symptoms. Early recognition of these conditions can result in better maternal and fetal outcomes.
Keywords : partial uterine rupture, premature rupture of membrane, TOLAC

## PENDAHULUAN
Ruptur uteri  secara  klinis  signifikan  terjadi  setelah  persalinan  caesar sebelumnya dan merujuk pada gangguan lengkap dari semua lapisan uterus, termasuk serosa, yang menyebabkan perubahan status ibu atau janin. 1,2 Berdasarkan mekanisme nya ruptur uteri dapat dibedakan menjadi ruptur uteri komplit dan inkomplit. 3 Kondisi ini  merupakan  komplikasi  kehamilan  yang  mengancam  jiwa baik bagi  ibu  dan  janin. Outcome buruk  lainnya  termasuk  komplikasi  yang  berhubungan  dengan  perdarahan berat,  laserasi  kandung  kemih,  histerektomi,  dan  morbiditas  neonatal  yang terkait dengan hipoksia intrauterin. 4
Sebagian  besar  kasus  ruptur uteri berhubungan dengan  uji  coba  persalinan setelah  kelahiran  sesar  (TOLAC). Berdasarkan  tinjauan  sistematis  dari  studi observasional TOLAC terkait dengan 0,62% tingkat ruptur uterus. 5,6 Dimana lebih dari 90% kasus ruptur uteri terjadi pada wanita dengan riwayat sesar. 7 Meskipun demikian, kemajuan  persalinan  pada  ibu  hamil  yang  mencoba  TOLAC  mirip  dengan  persalinan normal, dan tidak ada pola spesifik yang menyebabkan ruptur uteri. 8,9
Sebagai  komplikasi  yang  jarang  terjadi,  pengetahuan  terkait  dengan  faktor risiko  tidak  terlalu  akurat.  Induksi  persalinan  sekuensial  dengan  prostaglandin  dan oksitosin serta augmentasi persalinan dengan oksitosin merupakan faktor risiko penting untuk  ruptur uteri  pada  uterus utuh atau  uterus  dengan  bekas  luka. 10 Faktor  risiko tersebut didukung dengan hasil penelitian tren 40 tahun ruptur uteri di Norwegia dimana faktor  yang  berkontribusi  signifikan  terhadap  peningkatan kasus  ruptur uteri adalah tingkat augmentasi yang  lebih  tinggi menggunakan oksitosin,  bekas  luka  dari  operasi sesar sebelumnya, dan induksi persalinan dengan prostaglandin atau prostaglandin yang dikombinasikan dengan oksitosin. 11
Pada pasien dengan ruptur uteri, sebelum mengalami syok hipovolemik, gejala dan temuan pemeriksaan fisiknya mungkin tampak aneh. Hemoperitoneum dari uterus yang  mengalami  ruptur  akan  mengakibatkan  iritasi  diafragmatik dimana  nyeri  akan menjalar ke dada. 12 Kami melaporkan kasus ruptur uteri inkomplit sebagai komplikasi TOLAC pada ibu multigravida dengan ketuban pecah dini.

## LAPORAN KASUS
Seorang wanita multipara (Gravida2 Para 1 Abortus 0)  33 tahun dengankeluhan keluar air-air 2 jam sebelum masuk rumah sakit, mules-mules dirasakan namun belum teratur,  lendir  darah  tidak  ada,  gerak  janin  dirasakan  aktif.  Pasien  mengaku  hamil 9 bulan,  hari  pertama  haid  terakhir  19  Desember  2017,  taksiran  tanggal  persalinan  26 September  2018  sesuai  dengan  usia  kehamilan  39-40  minggu.  Pasien  ANC  teratur  di dokter  spesialis  obstetri  dan  ginekologi  (Sp.OG)  setiap  bulan. Pemeriksaan ultrasonografi  (USG)  terakhir  dikatakan  janin  dalam  kondisi  baik.  Sejak  awal  hamil pasien  sangat  ingin  untuk  melahirkan  normal, Sp.OG saat  ANC menyarankan  untuk melahirkan melalui operasi sesar (SC), mengingat TBJ saat itu sudah 3400gr. Akhirnya Sp.OG  tersebut  mengirim  pasien  ke  Sp.OG  yang  bertugas  di    RSUZA,  mengingat RSUZA  mampu  melakukan  SC  dengan  kurang  dari  30  menit.  Saat  tiba  di  RSUZA pasien sangat ingin untuk mencoba lahir pervaginam dan bersedia dengan semua resiko nya. Pada persalinan sebelumnya, pasien hanya sampai pembukaan 5 cm namun karena tidak  maju  akhirnya  di  SC. Keputihan  ada,  gatal  dan  bau  disangkal.  Pada  penilaian tanda vital stabil, kesadaran compos mentis dengan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 86 kali/menit, suhu tubuh 36,6 ⁰ C dan laju pernafasan 20 kali/menit.
Pada  pemeriksaan  fisik  umum  tidak  ditemukan  kelainan.  Hasil  pemeriksaan status obstetrik dijumpai tinggi fundus uteri 34 cm, punggung kiri, kepala 4/5, taksiran berat janin: 3410 gram, denyut jantung janin: 145 kali/menit . Inspeksi vulva dan vagina tampak tenang serta tidak tampak perdarahan aktif. Dari pemeriksaan vaginal toucher , didapatkan portio  posterior,  lunak,  belum  ada  pembukaan,  kepala  Hodge  I-II.  Tidak ditemukan  fluksus,  flour, valsava dan  Nitrazin  tes  positif.  Hasil  pemantauan kardiotokografi  diperlihatkan  pada Gambar  1.  Hasil  pemeriksaan  laboratorium  awal dalam batas normal (Tabel 1).
Gambar 1. CTG Kategori I [Baseline : 130 bpm; Variabilitas : 5-20 bpm; Akselerasi : (+) > 2x/10’; Deselerasi : (-); HIS : (+) 3 kali; Gerak janin : (+)]
Tabel 1. Hasil pemeriksaan laboratorium pasien
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hemoglobin 12,8mg/dl Eritrosit 4,7 x 10 6 sel/μL Trombosit 427,3 x 10 3 sel/μL Hematokrit 38% Leukosit 15,4 x 10 3 sel/μL Gula darah sewaktu 97mg/dL HBsAg Negatif Ureum 17mg/dL Kreatinin 0,55mg/dL
Pasien  diagnosis  dengan  G2P1  hamil  39-40  minggu  janin  presentasi  kepala tunggal  hidup,  bekas  seksio sesarea  1  kali  (IDT  6  tahun)  dengan  ketuban  pecah  dini belum inpartu. Pasien disarankan untuk menjalani tindakan SC mengingat skor VBAC rendah tapi  menolak. Pasien  kemudian  diputuskan  untuk  menjalani TOLAC  dengan skor  VBAC  2  (60%)  dan  skor  Weinstein  4 (58%) setelah  sebelumnya mendapatkan antibiotik intravena. Dalam observasi kemajuan persalinan 2 jam kemudian didapatkan his 2 kali/10’/20”. Observasi 4 jam, his 4 kali/10’/20”. Vaginal toucher portio kenyal,
tebal  1  cm,  pembukaan  1  cm,  kepala  Hodge  II  tapi pasien  mengeluhkan  nyeri  perut hebat,  ring  bundle sign  negatif,  urine  jernih. Selanjutnya  ditemukan  kontraksi hipertonik. Diputuskan untuk terminasi kehamilan perabdominal (SC).
Intra  operatif,  setelah  peritoneum  dibuka  tampak  uterus  gravidus  sesuai kehamilan  aterm,  tampak  hematoma  dibawah  lapisan  serosa (gambar  2),  kesan rupturuteri inkomplit  di  bekas  operasi  lama.  Diputuskan  insisi  2  cm  di  atas  segmen bawah  rahim,  ditembus  dan  dilebarkan  tumpul.  Air  ketuban  sedikit,  dengan  meluksir kepala, lahir bayi perempuan 3300 gr, 52 cm, skor APGAR 8/9 dan skor Ballard~38- 40 minggu.
Implantasi plasenta dinilai, didapatkan plasenta berimplantasi di fundus, dengan tarikan  ringan  pada  tali  pusat,  dilahirkan  plasenta  kesan  lengkap. Pada  eksplorasi tampak robekan segmen bawah rahim yang masih dilapisi lapisan serosa. Terjadi ruptur inkomplit hingga ke lateral kiri uterus, lapisan serosa robek saat meluksir bayi (Gambar
3A dan 3B).
Gambar 2. Tampak uterus gravid dengan hematoma di bawah lapisan serosa (tanda panah).
Gambar 3. A) tampak robekan segmen bawah rahim yang masih dilapisi lapisan serosa (tanda panah); B) rupturinkomplit hingga ke lateral kiri uterus, lapisan
serosa robek saat meluksir bayi (tanda panah)
Bagian  uterus  yang  robek  dan  juga  insisi  dijahit.  Setelah diyakini  tidak  ada perdarahan, kontraksi rahim baik, sisi lateral kiri uterus hingga korpus posterior baik, tidak  ada  perdarahan.  Pada  eksplorasi  kedua  tuba  dan  ovarium  dalam  batas  normal. Rongga  abdomen  dicuci  dengan  normal  salin  lalu  kemudian  ditutup  lapis  demi  lapis. Estimasi perdarahan saat operasi 700 mL. Kondisi ibu stabil pasca operasi.

## DISKUSI
Kasus ini memaparkan setidaknya 2 masalah klinis. Pertama, ruptur uteri juga dapat  terjadi  sebagai  komplikasi  TOLAC  pada  pasien  dengan  pecah  ketuban  dini. Kedua, nyeri abdomen berat dengan kontraksi hipertonik tanpa tanda ruptur uteri klasik dan tanpa perubahan terhadap pemantauan kardiotokografi dapat dijadikan faktor dalam pengambilan  keputusan  yang  cepat  untuk  kasus  ruptur uteri inkomplit  sebagai komplikasi TOLAC.
Ruptur uteri  dibagi  menjadi  komplit  dan inkomplit.  Pada  ruptur uteri  komplit, serosa  uterus  bersama  dengan  lapisan  otot  uterus  mengalami ruptur  dan  dengan
demikian ketuban langsung berkomunikasi dengan rongga perut. Sedangkan pada ruptur uteri inkomplit,  lapisan  otot  uterus  mengalami  robekan  tetapi lapisan  serosa  uterus masih utuh. Ruptur uteri inkomplit disebut juga sebagai dehiscence uterus. 3,11–13
Masalah  klinis  penting  yang  pertama  adalah  ruptur uteri inkomplit  sebagai komplikasi TOLAC pada pasien dengan ketuban pecah dini (KPD). Ruptur uteri sangat jarang pada wanita yang menjalani TOLAC. Sebuah tinjauan sistematis menyimpulkan bahwa  tingkat  ruptur  uterus  simptomatik  berkisar  antara  0%  hingga  0,78%  pada  ibu yang  menjalani  TOLAC  dalam  10  penelitian  observasional  dengan  tingkat  gabungan 0,38% (95% CI 0,13% -0,62%). 14 Dalam sebuah penelitian besar lainnya, tingkat ruptur uteri spontan pada pasien dengan bekas luka bedah caesar tunggal yang direncanakan menjalani tindakan SC elektif tanpa TOLAC adalah 0,16%. 15
Meskipun  demikian,  tinjauan  literatur  tidak  menunjukkan  hubungan  langsung patofisiologi  antara  KPD  dengan  kompromise miometrium  yang  menyebabkan  ruptur uterus. Namun, KPD merupakan faktor predisposisi untuk abruptio plasenta, tapi tidak dapat  ditentukan  sebagai  salah  satu  faktor  penyebab  ruptur uteri  pada  kasus  kami. Penelitian berbasis populasi besar oleh Markhusetal pada tahun 2011 menunjukkan OR 2,6 untuk kejadian abruptio plasenta pada pasien dengan KPD dibandingkan populasi obstetrik  umum. 16 Penelitian  kohort retrospektif  besar  yang  dilakukan  oleh Biosrameetal  pada  tahun  2014  menunjukkan  OR  9,5  untuk  KPD  pada  pasien  dengan abruptio  plasenta.  Penelitian  ini  tentunya  lebih  memperkuat  hubungan  antara  KPD dengan abruptio plasenta. 17 Kehadiran rahim Couvelaire, yang sering dikaitkan dengan abruptio  plasenta,  serta  bukti  infark  plasenta  pada  pemeriksaan  histopatologi,  secara efektif memutuskan kemungkinan abruptio plasenta. 18,19
Meskipun  tinjauan  literatur  tidak  dapat  mengidentifikasi  hubungan  kausatif antara abruptio plasenta dengan ruptur uteri terdapat beberapa bukti hubungan di antara kedua entitas ini. Analisis retrospektif 14 tahun terkait ruptur uteri oleh Turgutetal pada tahun  2013  menemukan  bahwa  abruptio  plasenta  merupakan  patologi  obstetri  umum yang  sering  terjadi  bersamaan  dengan  ruptur  uterus,  terjadi  pada  1  dari  20  kasus. 20 Untuk  alasan  ini,  penulis  beranggapan  bahwa  dibandingkan  ruptur  spontan  yang idopatik terjadi sebagai komplikasi TOLAC, salah satu kemungkinan penyebab ruptur
uteri  pada  pasien  kami  adalah  abruptio  plasenta  yang  merupakan  faktor  predisposisi KPD.
Pada sebuah serial kasus Felmus set al melaporkan kasus dari seorang ibu hamil multipara  pada  jangka  waktu  tanpa  faktor  risiko  yang  diketahui  yang  datang  dengan KPD dan kesejahteraan janin yang meyakinkan sebelum mengalami ruptur uteri. Dalam hal  ini,  evaluasi patologis  uterus  yang  dikeluarkan  oleh  histerektomi  sesar  darurat menunjukkan infark miometrium yang luas dan nekrosis yang berdekatan dengan lokasi ruptur sekunder akibat trombosis arteri uterina. Felmusetal juga mengutip kasus-kasus ruptur uteri  spontan lainnya  yang  berhubungan  dengan  infark miometrium  dan trombosis arteri uterina. 21 Apakah trombosis arteri uterus berkontribusi pada ruptur uteri dalam kasus kami akan tetapi tidak diketahui.
Masalah klinis yang kedua adalah gejala nyeri perut dengan kontraksi hipertonik tanpa  tanda  klasik  ring  bundle  sebagai  tanda  dan  gejala  ruptur uteri inkomplit. Nyeri perut dan pola denyut jantung janin (FHR)  yang non-reassuring, terutama bradikardia janin, telah dilaporkan sebagai tanda-tanda ruptur uterus yang akan segera terjadi atau dalam  beberapa  kasus. 22,23 Laporan  kasus  kami  menunjukkan  adanya  nyeri  perut  dan tanpa pola denyut jantung abnormal.
Penelitian yang dilakukan oleh Guilianoetal pada tahun 2014 dari total 97.028 kelahiran  selama masa  studi  teridentifikasi  52  ruptur uteri  (0,05%).    27  kasus merupakan  ruptur uteri inkomplit.  Sebagian  besar  (89%)  terjadi  pada  wanita  dengan riwayat sesar sebelumnya. Pada ruptur yang lengkap, kelainan FHR adalah tanda yang paling  sering  (82%),  sedangkan  trias rupturuteri komplit seperti  kelainan  FHR, perdarahan per  vagina,  dan nyeri hanya  terjadi  pada  9%.  Tanda  dan  gejala ruptur inkomplit sangat berbeda. Sebagian besar pasien asimtomatik (48%). 24 Tingkat kejadian ruptur uteri inkomplit  dilaporkan  antara  0,5  hingga  0,9%.  Meskipun  insidennya  lebih banyak dari pada ruptur komplit, frekuensi ruptur inkomplit asimtomatik mungkin telah diminimalkan  oleh  fakta  bahwa  separuh  perempuan  tidak  menunjukkan  gejala  dan beberapa mungkin terlewatkan. 25,26
Meskipun  kasus  ini  jarang  terjadi,  klinis  harus  selalu  waspada  dan  segera mengenali  tanda-tanda  terjadinya  ruptur uteri  terutama  pada  pasien  TOLAC  yang mengalami ketuban pecah dini.

## KESIMPULAN
Ruptur uteri inkomplit  terjadi  pada  sekitar  kurang  dari  1%  dari  pasien  yang menjalani  TOLAC.  Ruptur  uterus adalah  salah  satu  komplikasi  TOLAC  yang  paling signifikan  setelah  bedah  caesar  sebelumnya. Mengidentifikasi  mereka  yang  berisiko tinggi ruptur uterus sangat penting untuk keamanan TOLAC. Ketuban pecah dini yang terkait dengan abruptio plasenta dapat menjadi risiko terjadinya komplikasi ruptur uteri pada TOLAC. Namun, hal ini masih membutuhkan penelitian lanjutan. Sebagian besar ruptur uteri inkomplit asimptomatis  atau  menunjukkan  gejala  yang  tidak  khas. Pengenalan awal kondisi ini dapat menghasilkan outcome maternal dan fetal yang lebih baik.

## REFERENSI
1. Gupta  J,  Smith  G,  Chondankar  R.  Royal  College  of  Obstetrician  and Gynaecologists  (RCOG)  Green-top  Guideline  No.  45:  Birth  After  Previous Caesarean  Birth. R  Coll  Obstet  Gynaecol  Green-top  Guidel  [Internet].
2015;45(45):31. Tersedia pada: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_45.pdf
2. Obstetricians AC of, Gynecologists. ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2010;116(2 Pt 1):450.
3. Augustin G. Spontaneous Uterine Rupture. In: Acute Abdomen During Pregnancy [Internet].  Cham:  Springer  International  Publishing;  2018.  hal.  621–62.  Tersedia pada: https://doi.org/10.1007/978-3-319-72995-4_16
4. Al-Zirqi I, Daltveit AK, Vangen S. Infant outcome after complete uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2018;
5. Spong CY, Landon MB, Gilbert S, Rouse DJ, Leveno KJ, Varner MW, et al. Risk of  uterine  rupture  and  adverse  perinatal  outcome  at term  after  cesarean  delivery. Obstet Gynecol. 2007;110(4):801–7.
6. Chauhan  SP,  Martin  JN,  Henrichs  CE,  Morrison  JC,  Magann  EF.  Maternal  and perinatal  complications  with  uterine  rupture  in  142,075  patients  who  attempted vaginal  birth  after  cesarean  delivery:  a  review  of  the  literature.  Am  J  Obstet Gynecol. 2003;189(2):408–17.
7. Baskett TF, Kieser KE. A 10-year population-based study of uterine rupture. Obstet Gynecol. 2001;97(4):S69.
8. Harper  LM, Cahill AG,  Roehl KA, Odibo AO,  Stamilio DM, Macones GA. The pattern of labor preceding uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2012;207(3):210- e1.
9. Sondgeroth  KE,  Stout  MJ,  Tuuli  MG,  Lopez  JD,  Macones  GA,  Cahill  AG.  829: Does  uterine  resting  tone  have  any  clinical  value  in  trial  of  labor  after  cesarean (TOLAC)? Am J Obstet Gynecol. 2017;216(1):S475.
10. Al-Zirqi  I,  Daltveit  AK,  Forsén  L,  Stray-Pedersen  B,  Vangen  S.  Risk  factors  for complete uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(2):165-e1.
11. Al ‐ Zirqi  I,  Stray ‐ Pedersen  B,  Forsén  L,  Daltveit  A, Vangen  S.  Uterine  rupture: trends over 40 years. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2016;123(5):780–7.
12. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Prior Cesarean Delivery.  In: Williams Obstetrics, 25e [Internet]. New York, NY:
McGraw-Hill Education; 2018. Tersedia pada: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1151908574 13. Singh A, Shrivastava C. Uterine Rupture: Still a Harsh Reality! J Obstet Gynecol India [Internet]. 2015;65(3):158–61. Tersedia pada: https://doi.org/10.1007/s13224- 014-0551-2
14. Guise  J-M,  McDonagh  MS,  Osterweil  P,  Nygren  P,  Chan  BKS,  Helfand  M. Systematic review of the incidence and consequences of uterine rupture in women with previous caesarean section. Bmj. 2004;329(7456):19.
15. Lydon-Rochelle  M,  Holt  VL,  Easterling  TR,  Martin  DP.  Risk  of  uterine  rupture during  labor  among  women  with  a  prior  cesarean  delivery.  N  Engl  J  Med. 2001;345(1):3–8.
16. MARKHUS  VH,  Rasmussen  S,  Lie  SA,  Irgens  LM.  Placental  abruption  and premature rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90(9):1024–9.
17. Boisramé  T,  Sananès  N,  Fritz  G,  Boudier  E,  Aissi  G,  Favre  R,  et  al.  Placental abruption:  risk  factors,  management  and  maternal–fetal  prognosis.  Cohort  study over 10 years. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–4.
18. Elsasser  DA,  Ananth  C  V,  Prasad  V,  Vintzileos  AM,  Investigators  NJ-PAS. Diagnosis  of  placental  abruption:  relationship  between  clinical  and histopathological findings. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;148(2):125–30.
19. Francois  KE,  Foley  MR.  Antepartum  and  postpartum  hemorrhage.  Obstet  Probl Pregnancies 5th ed Philadelphia, Pa Elsevier Churchill Livingstone. 2007;
20. Turgut A, Ozler A, Evsen MS, Soydinc HE, Goruk NY, Karacor T, et al. Uterine rupture revisited: Predisposing factors, clinical features, management and outcomes from a tertiary care center in Turkey. Pakistan J Med Sci. 2013;29(3):753.
21. Felmus LB, Pedowitz P, Nassberg S. Spontaneous rupture of the apparently normal uterus during pregnancy: a review. Obstet Gynecol Surv. 1953;8(2):155–72.
22. Walsh CA, Baxi L V. Rupture of the primigravid uterus: a review of the literature. Obstet Gynecol Surv. 2007;62(5):327–34.
23. Dow  M,  Wax  JR,  Pinette  MG,  Blackstone  J,  Cartin  A.  Third-trimester  uterine rupture without previous cesarean: a case series and review of the literature. Am J Perinatol. 2009;26(10):739–44.
24. Guiliano  M,  Closset  E,  Therby  D,  LeGoueff  F,  Deruelle  P,  Subtil  D.  Signs,
symptoms  and  complications  of  complete  and  partial  uterine  ruptures  during pregnancy and delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:130–4.
25. Grossetti  E,  Vardon  D,  Creveuil  C,  Herlicoviez  M,  Dreyfus  M.  Rupture  of  the scarred uterus. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(5):572–8.
26. Guyot A, Carbonnel M, Frey C, Pharisien I, Uzan M, Carbillon L. Uterine rupture: risk factors, maternal and perinatal complications. J Gynecol Obstet  Biol Reprod (Paris). 2010;39(3):238–45.