## PRAKTIS

## Sistem Skoring Foto X-Ray
Toraks untuk Menentukan Tingkat Keparahan Pneumonia COVID-19

## Oktavinayu Sari Latif
RS Lawang Medika, Kabupaten Malang, Jawa Timur

## ABSTRAK
CT ( computerized tomography ) scan memiliki sensitivitas dan spesifisitas paling baik dalam penegakan diagnosis ataupun prognosis pasien COVID-19. Namun, ketersediaan CT scan masih terbatas di Indonesia; foto x-ray toraks masih merupakan pilihan utama karena ketersediaannya yang lebih mudah serta hasil yang cepat. Beberapa sistem skoring menggunakan foto x-ray toraks mulai banyak diteliti dan dikembangkan, di antaranya Brixia score , simplified RALE score , dan lung zone severity score . Sistem skoring yang saat ini sedang berkembang dapat digunakan untuk menentukan prognosis pasien pneumonia COVID-19.
Kata kunci: Brixia score , COVID-19, lung zone severity Zone, simplified RALE score, x- ray,

## ABSTRACT
Computed tomography (CT) provides the best sensitivity and specificity for diagnosis and prognosis of COVID-19. Nevertheless, the availability of CT scans is still limited; conventional chest X-ray is still the main choice in defining the severity and prognosis of COVID-19 disease. For this purpose, several chest X-rays scoring systems have been developed, including the Brixia score, simplified RALE score, and lung zone severity score. These chest X-ray scoring systems can be used to determine the prognosis of patients with COVID-19 pneumonia. Oktavinayu Sari Latif. Chest X-Ray Scoring System for Determining Severity Level of COVID-19 Pneumonia.
Keywords: Brixia score, COVID-19 , simplified RALE score, lung zone severity zone, x- ray

## PENDAHULUAN
Sampai saat ini, wabah pneumonia baru SARS CoV-2 ( severe acute respiratory syndrome coronavirus -2) yang diawali di Wuhan, Cina, pada bulan Desember 2019 masih belum berakhir. Hingga pertengahan bulan November 2021, di seluruh dunia sudah terdapat 254.256.432 kasus terkonfirmasi COVID-19 dengan total 5.112.461 kematian. Di Indonesia, CFR ( case fatality rate ) COVID-19 mencapai 3,4% dan menduduki peringkat 7 di dunia. 1
Pada masa pandemi COVID-19 ini, pencitraan radiologi memiliki peranan penting untuk tata laksana ataupun prognosis pasien. 2 CT ( computerized tomography ) scan toraks banyak digunakan selama pandemi ini, karena memiliki sensitivitas (83,3%) dan spesifisitas (94%) paling baik dibandingkan pemeriksaan lain. 3 Namun, ketersediaan CT scan di beberapa negara seperti Indonesia masih terbatas. 3
Saat ini penelitian terkait COVID-19 di bidang imaging terus dikembangkan, baik untuk
diagnostik, tata laksana, maupun prognosis. CT ( computerized tomography ) scan toraks banyak digunakan baik untuk penegakan diagnosis maupun menentukan prognosis COVID-19. 3 The American College of Radiology menentukan bahwa penggunaan CT scan toraks bagi pasien-pasien suspect/probable COVID-19 membutuhkan dekontaminasi ruangan secara berkala; 4 hal tersebut dapat memengaruhi pelayanan radiologi pada masa pandemi COVID-19. 4
Foto x-ray toraks merupakan pemeriksaan rutin dan praktis tersedia di setiap rumah sakit; sehingga dengan keterbatasan CT scan , foto x-ray toraks dapat merupakan pilihan untuk menentukan keparahan dan prognosis penyakit. Saat ini banyak penelitian mengenai sistem skoring foto x-ray toraks untuk menentukan keparahan dan prognosis pasien COVID 19. 5 Artikel ini membahas sistem skoring foto x-ray toraks pada pneumonia COVID 19 yang sudah digunakan di beberapa negara
SISTEM SKORING X-RAY TORAKS
Brixia Score Brixia score merupakan sistem skoring semi- kuantitatif foto x-ray toraks pada pneumonia COVID-19 yang dikembangkan oleh Borghessi, et al , pada tahun 2020, di ASST Spedali Civili of Brescia, Italy. 6 Sistem skoring ini memiliki dua langkah analisis. Pertama yaitu membagi lapang paru menjadi 6 zona pada foto x-ray toraks proyeksi posteroanterior atau anteroposterior yang terdiri dari: 1. upper zone (A dan D): di atas dinding inferior arkus aorta; 2. middle zone (B dan E): di bawah dinding inferior arkus aorta dan di atas dinding inferior vena pulmonalis inferior kanan (pada struktur hilus); 3. lower zone (C dan F): di bawah dinding inferior vena pulmonalis inferior kanan (pada basal paru) (Gambar 1).
Skoring (nilai 0 – 3) diberikan untuk setiap zona berdasarkan abnormalitas lapang paru yang terdeteksi pada foto x-ray toraks, yaitu skor 0 jika tidak tampak abnormalitas; skor 1 jika terdapat infiltrat interstisial; skor 2 jika terdapat infiltrat interstisial dan alveolar (pre-

## PRAKTIS
dominan interstisial); skor 3 jika terdapat infiltrat interstisial dan alveolar (pre-dominan alveolar). Jumlah seluruh angka dengan rentang hasil 0 – 18, ditulis sebagai CXR SCORE . Temuan lain seperti efusi pleura atau pelebaran pembuluh darah pulmonum tidak termasuk dalam sistem skoring (Gambar 1).
Gambar 1. Pembagian zona paru untuk pembacaan Brixia score. 6
Gambar 2. Contoh pembacaan Brixia score dengan CXR score 3. 6
Contoh pembacaan Brixia score pada gambar 2 : didapatkan gambaran ekspansi paru simetris, infiltrat insterstisial tampak pada middle zone kanan dan lower zone , tanpa efusi pleura, mediastinum dan ukuran jantung dalam batas normal dengan CXR SCORE : 3. Pada gambar 3 didapatkan gambaran ekspansi paru normal, dengan infiltrat interstitial pada middle dan lower zone dengan gambaran infiltrat alveolar di lapang paru kiri, mediastinum dan ukuran jantung normal, CXR SCORE 11.Penilaian oleh dua dokter radiologi mendapatkan bahwa pasien COVID-19 yang meninggal memiliki nilai CXR SCORE lebih tinggi dibandingkan pasien COVID-19 yang sembuh dan pulang dari perawatan rumah sakit. 6
Sistem skoring ini bertujuan untuk menilai secara sistematis tingkat keparahan pneumonia dan distribusinya pada lapang paru, selain itu juga dianggap mampu memberikan gambaran kondisi pasien COVID-19 kepada klinisi terkait hasil evaluasi foto x-ray toraks serial.
Gambar 3. Contoh pembacaan Brixia score dengan CXR score 11. 6
Maroldi, et al , (2020) meneliti Brixia score pada 953 pasien pneumonia COVID-19 di Italia, 524 pasien memiliki satu foto x-ray toraks dan 429 pasien memiliki lebih dari satu foto x-ray toraks. Hasilnya Brixia score pasien yang meninggal juga lebih tinggi secara signifikan dibandingkan nilai pasien yang sembuh. 7
Jika hasil Brixia score lebih dari 9 dan tidak turun di bawah nilai 7, perlu dipertimbangkan penanganan internsif seperti penggunaan ventilator dan perawatan di ICU. Selain itu Brixia score juga memiliki kontribusi terhadap prediksi prognosis pasien, jika didapatkan peningkatan sebanyak tiga nilai atau lebih. 7
Penelitian menggunakan Brixia score juga dilakukan oleh Agrawal, et al, di India (2021). Penelitian tersebut dilakukan pada 130 pasien ICU yang memerlukan oksigenasi baik menggunakan high flow nasal canule (HFNC), non-rebreathing mask , non-invasive ventilation (NIV), atau invasive mechanical ventilation; diketahui bahwa nilai Brixia score lebih dari 12 berhubungan dengan peningkatan risiko kematian pasien COVID-19 di ICU. 8
Simplified RALE (Radiology Assessment of Lung Edema) Score RALE ( radiology assessment of lung edema ) adalah sistem skoring yang dikembangkan oleh Warren, et al , (2018) untuk menilai densitas dari opasitas alveolar pada pasien edema pulmonum yang mengalami ARDS ( acute respiratory distress syndrome ). Penilaian dilakukan dengan membagi foto x-ray toraks menjadi 4 kuadran, pada setiap kuadran dinilai persentase lapangan paru yang mengalami opasitas dengan rentang nilai 0 – 4 , nilai 0 jika tidak terdapat gambaran opasitas, nilai 1 jika <25% lapangan paru kuadran tersebut mengalami opasitas, nilai 2 jika 25-50%, nilai 3 jika 50-75%, dan nilai 4 jika >75% lapangan paru mengalami opasitas. Kemudian opasitas alveolar tersebut juga dinilai densitasnya dengan rentang nilai 1-3; nilai 1 jika ada gambaran infiltrat atau ground glass opacity (peningkatan opasitas paru dengan gambaran bronkovesikular masih terlihat), nilai 2 diberikan untuk gambaran konsolidasi, yaitu opasitas paru lebih homogen, sehingga gambaran bronkovesikular tampak kabur, dan nilai 3 jika opasitas lapangan paru tampak
Tabel. Kriteria penilaian radiology assessment of lung edema (RALE) score 9
Konsolidasi (Kons)
Skor Konsolidasi Luas opasitas alveolar 0 Tidak ada 1 < 25 % 2 25 - 50 % 3 50 - 75 % 4 > 75 % Densitas (Dens) Skor Densitas Densitas opasitas alveolar 1 Samar 2 Sedang 3 Tebal Skor RALE Akhir Paru Kanan Paru Kiri Kuadran Atas Kons x Dens = Skor Q1 Kuadran Atas Kons x Dens = Skor Q3 Kuadran Bawah Kons x Dens = Skor Q2 Kuadran Bawah Kons x Dens = Skor Q4
Total RALE = Q1 + Q2 + Q3 + Q4

## PRAKTIS
lebih tebal, sehingga menutupi lapangan paru tersebut. Skoring persentase opasitas lapangan paru dan densitasnya dikalikan kemudian dijumlahkan pada masing-masing kuadran dan total dari keseluruhannya (rentang nilai 0-48) disebut dengan RALE Score . 9
Kemudian Wong, et al , (2020) mengadopsi sistem skoring ini dan menyederhanakannya dengan hanya membagi lapangan paru menjadi 2, yaitu lapangan paru kanan dan kiri, kemudian melihat persentase paru yang mengalami opasitas dan memberi nilai 0-4 dengan kriteria penilaian sama dengan Warren, et al , (Gambar 4) . Nilai akhir simplified RALE score ini diperoleh dengan menjumlahkan hasil skoring lapangan paru kanan dan kiri. 10 Wong, et al , (2020) menggunakan sistem skoring ini untuk melihat frekuensi dan distribusi gambaran radiologi toraks pada pasien pneumonia COVID-19 dan didapatkan hasil sensitivitas foto toraks baseline sebesar 65% untuk diagnosis COVID-19. 10
Kerpel, et al , (2020) menggunakan simplified RALE score pada foto x-ray toraks sebagai metode diagnostik dan prognostik 104 pasien pneumonia COVID-19. Dari penelitian ini diketahui bahwa simplified RALE score memiliki korelasi positif untuk identifikasi COVID-19 pada hari ke-6 setelah onset keluhan. Foto x-ray toraks yang tidak menunjukkan abnormalitas pada pasien terkonfirmasi positif COVID-19 dapat dievaluasi lebih lanjut melalui foto x-ray toraks serial. Pasien yang memiliki gambaran opasitas alveolar yang lebih ekstensif memiliki prognosis lebih buruk. 11
Pada penelitian Sathi, et al , (2021) di India, 120 pasien menjalani pemeriksaan foto x-ray toraks pada hari ke-3-14 setelah onset keluhan; didapatkan progresivitas gambaran opasitas paru pada hari ke-9-12. Penelitian ini menunjukkan bahwa simplified RALE score memiliki korelasi positif dengan length of stay pasien di rumah sakit serta pasien meninggal. Pasien dengan length of stay lebih dari 10 hari memiliki nilai simplified RALE score yang tinggi. Demikian pula, pasien yang meninggal memiliki skor yang lebih tinggi signifikan dibandingkan pasien yang sembuh dan pulang dari rumah sakit. 12
Lung Zone Severity Score Sistem skoring ini dikembangkan oleh Toussie,
et al , (2020) di New York untuk menilai kriteria rawat inap pasien COVID-19 dan sebagai prediktor kebutuhan intubasi, melalui foto x-ray toraks awal saat pasien datang ke IGD. Skoring dilakukan dengan membagi lapangan paru menjadi 3 bagian: upper zone yaitu dari apeks paru ke hilus superior, middle zone yaitu dari hilus superior ke hilus inferior, dan lower zone yaitu dari hilus inferior ke sulkus kostofrenikus. Setiap zona diberi skor tergantung ada tidaknya gambaran opasitas alveolar: nilai 0 jika tidak ada, nilai 1 bila tampak opasitas. Kemudian nilai dari 6 zona tersebut dijumlahkan menjadi skor total. 13
Pada pasien (A) terlihat gambaran opasitas
pada lower zone kanan, upper dan middle zone kiri, sehingga total skor adalah 3. Pasien (B) menunjukkan gambaran opasitas pada lower zone bilateral, sehingga total skor adalah 2. Pada pasien (C) terlihat gambaran opasitas pada upper, middle, lower zone kanan dan middle , serta lower zone kiri, sehingga total skor adalah 5 (Gambar 5) . 13
Dari studi Toussie, et al , (2020), didapatkan bahwa pada hasil skor nilai 2 atau lebih, pasien memerlukan rawat inap. Studi kohort ini juga menilai korelasi antara faktor risiko klinis, skoring foto toraks, dan outcome pasien. Faktor risiko pasien yaitu usia lanjut, jenis kelamin laki- laki, dan indeks massa tubuh tinggi dengan
Gambar 4. Contoh pembacaan simplified RALE score (A) 1; (B) 3; (C) 4; (D) 7. 10

## PRAKTIS
hasil skoring tinggi secara signifikan berisiko perawatan di rumah sakit, serta kemungkinan lebih besar memerlukan intubasi. 13
Studi menggunakan lung zone severity score juga dilakukan oleh Jahan, et al,
(2021) di Bangladesh. Dari studi tersebut diketahui bahwa foto x-ray toraks tidak direkomendasikan untuk digunakan sebagai alat diagnosis COVID-19 terutama bila dilakukan di awal onset penyakit. Namun, foto x-ray toraks yang dievaluasi menggunakan
sistem skoring ini dapat digunakan untuk menentukan prognosis, stratifikasi risiko, serta pengambilan keputusan oleh klinisi terkait tata laksana selanjutnya pada pasien pneumonia COVID-19. 14

## SIMPULAN
Foto x-ray toraks merupakan modalitas pilihan pertama untuk evaluasi pneumonia COVID-19 jika dibandingkan dengan CT scan toraks karena ketersediaan dan kemudahan pelaksanaan serta hasil yang relatif lebih
cepat. Sistem skoring foto x-ray toraks tidak direkomendasikan sebagai alat diagnosis COVID-19 terutama di awal onset penyakit. Namun, sistem skoring foto x-ray toraks pada pneumonia COVID-19, baik menggunakan Brixia score, 6 simplified RALE score , 10 ataupun lung zone severity score 13 berperan untuk mengevaluasi derajat keparahan pneumonia yang selanjutnya dapat digunakan sebagai dasar tata laksana serta menentukan prognosis pasien pneumonia COVID-19.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  WHO. Timeline of WHO’s response to COVID-19 [Internet]. 2020. Available from: https://www.who.int/news-room/detail/29-06-2020-covidtimeline
2.  Zhang Y, Xue H, Wang M, He N, Lv Z, Cui L. Lung ultrasound findings in patients with coronavirus disease (COVID-19). Am J Roentgenol. 2021;216:80–4
3.  Yang R, Li X, Liu H, Zhen Y, Zhang X, Xiong Q, et al. Chest CT severity score: An imaging tool for assessing severe COVID-19. Radiology: Cardiothorax Imaging. 2020;2(2):1–8.
4.  ACR. ACR recommendations for the use of chest radiography and computed tomography (CT) for suspected COVID-19 infection [Internet]. 2020. Available from: https://www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACR-Position-Statements/Recommendations-for-ChestRadiography-and-CT-for-Suspected-COVID19-Infection.
5.  Yasin R, Gouda W. Chest X-ray findings monitoring COVID-19 disease course and severity. Egypt J Radiol Nucl Med. 2020;51(193):1–18.
6.  Borghesi A, Zigliani A, Masciullo R, Golemi S, Maculotti P, Farina D, et al. Radiographic severity index in COVID-19 pneumonia: Relationship to age and sex in 783 Italian patients. Radiol Medica. 2020;125(5):461–4. doi:10.1007/ s11547-020-01202-1
7.  Maroldi R, Rondi P, Agazzi GM, Ravanelli M, Borghesi M, Farina D. Which role for chest x-ray score in predicting the outcome in COVID-19 pneumonia? Eur Radiol. 2020;31(6):4016-22.
8.  Agrawal N, Chougale SD, Jedge P, Iyer S, Dsouza J. Brixia chest x-ray scoring system in critically ill patients with COVID-19 pneumonia for determining outcomes. J Clin Diagnostic Res. 2021;15(8):15–7.
9.  Warren MA, Zhao Z, Koyama T, Bastarache JA, Shaver CM, Semler MW, et al. Severity scoring of lung oedema on the chest radiograph is associated withclinical outcomes in ARDS. Thorax. 2018;73(9):840–6.
10.  Wong HYF, Lam HYS, Fong AHT, Leung ST, Chin TWY, Lo CSY, et al. Frequency and distribution of chest radiographic findings in patients positive for COVID-19. Radiology 2020;296(2):72 – 8.
11.  Kerpel A, Apter S, Nissan N, Houri-Levi E, Klug M, Amit S, et al. Diagnostic and prognostic value of chest radiographs for COVID-19 at presentation. Western J Emergency Med. 2020; 21(5):1067–75.
12.  Sathi S, Tiwari R, Verma A, Garg AK, Saini VS, Singh MK, et al. Role of chest x-ray in coronavirus disease and correlation of radiological features with clinical outcomes in Indian patients. Canad J Infect Dis Med Microbiol. 2021; 2021:1–8.
13.  Toussie D, Voutsinas N, Finkelstein M, Cedillo MA, Manna S, Maron SZ, et al. Clinical and chest radiography features determine patient outcomes in young and middle age adults with COVID-19. Radiology 2020;297(1):197–206.
14.  Jahan R, Rahman MA, Hossain AKMM, Ahmed S, Chakrabortty R, Islam S, et al. Role of chest x-ray abnormalities in predicting outcome of COVID-19 in young adult patient. Bangabandhu Sheikh Mujib Med Univ J. 2021;14:30 – 5.