INNOVATIVE: Journal Of Social Science Research Volume 4 Nomor 4 Tahun 2024 Page 6018-6033 E-ISSN 2807-4238 and P-ISSN 2807-4246
Website: https://j-innovative.org/index.php/Innovative

## Emboli Paru pada Adenokarsinoma Paru Kanan
Rita Hamdani 1 ✉ , Denada Florencia Leona 2 , Hasnal Laily Yarza 3
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular, Fakultas Kedokteran, Universitas Andalas Email: Denadaflorencialeona@med.unand.ac.id 1 ✉

## Abstrak
Pendahuluan.  Emboli  paru  (EP)  merupakan  kondisi  serius  yang  sering  terjadi  pada pasien  dengan kanker, seperti adenokarsinoma paru, dan penyakit paru obstruktif kronis (PPOK). Faktor risiko untuk EP termasuk imobilisasi, kemoterapi, dan kondisi hiperkoagulasi yang diinduksi oleh tumor. Diagnosis cepat dengan skoring Wells dan Geneva, serta konfirmasi dengan CT Pulmonary Angiography (CTPA), sangat  penting.  Elektrokardiogram  (EKG)  dan  ekokardiografi  juga  membantu  dalam  mengevaluasi kondisi jantung terkait, seperti hipertensi pulmonal. Kasus ini bertujuan untuk mempresetansi kasus emboli  paru  pada  adenokarsinoma  paru  kanan  beserta  penanganannya.  Ilustrasi  Kasus.  Seorang wanita berusia 54 tahun dengan PPOK dan adenokarsinoma paru kanan T4N3M1a stage IVA PS ECOG 1 mengeluhkan  sesak  napas, nyeri dada, dan batuk  hilang timbul selama satu tahun. Pemeriksaan menunjukkan takikardia, takipneu, leukositosis, peningkatan trombosit dan D-dimer, serta indikasi EP dan hipertensi pulmonal dari radiologi dan ekokardiografi.
Kesimpulan. Kasus ini menyoroti pentingnya evaluasi klinis dan diagnostik yang komprehensif dalam penanganan  EP  pada  pasien  dengan  kanker  paru  dan  PPOK  untuk  meningkatkan  hasil  klinis  dan kualitas hidup pasien.
Kata Kunci: Adenokarsinoma, Emboli Paru, Diagnosis, Faktor resiko
Abstract
Introduction. Pulmonary embolism (PE) is a serious condition that frequently occurs in patients with cancer, such as lung adenocarcinoma, and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Risk factors for PE include immobilization, chemotherapy, and tumor-induced hypercoagulability. Rapid diagnosis using  Wells  and  Geneva  scores,  confirmed  by  CT  Pulmonary  Angiography  (CTPA),  is  crucial. Electrocardiogram (ECG) and echocardiography also aid in assessing related cardiac conditions, such as pulmonary hypertension. This case aims to present a case of pulmonary embolism in right lung adenocarcinoma and its management. Case Illustration. A 54-year-old woman with COPD and right lung adenocarcinoma T4N3M1a stage IVA PS ECOG 1 complained of shortness of breath, chest pain, and  intermittent  cough  for  one  year.  Examination  revealed  tachycardia,  tachypnea,  leukocytosis, elevated platelet count and D-dimer levels, along with indications of PE and pulmonary hypertension from radiology and echocardiography.
Conclusion. This case highlights the importance of comprehensive clinical and diagnostic evaluation in managing PE in patients with lung cancer and COPD  to improve clinical outcomes and patient quality of life.
Keyword: Adenocarcinoma, Diagnosis, Pulmonary embolism, Risk Factors

## PENDAHULUAN
Emboli paru (PE) merupakan sumbatan pada arteri pulmonalis akibat proses  emboli atau tromboemboli  yang mengakibatkan kondisi infark pada jaringan paru (Ohashi, 2018). Secara global, emboli paru menjadi sindrom kardiovaskular akut terbanyak ketiga setelah infark miokard dan stroke. (Konstantinides, 2020). Insidensi PE diperkirakan sebesar 60-70 per  100.000  populasi  secara  umum  (Bělohlávek,  2013).  Studi  lain  menyebutkan  angka kejadian  PE  berkisar  antara  39-115  per  100.000  populasi. Emboli  paru  juga  diperkirakan menjadi  penyebab  kematian  hampir  300.000  penduduk  per  tahun  di  Amerika  Serikat (Konstantinides, 2020).
Salah satu faktor resiko terjadinya emboli paru adalah keganasan. S t udi epi d emi o l ogi me nu nj ukk a n b a h w a k a nk e r pa ru te r mas uk sala h sat u  k el o m pok k e g anasa n d e ng a n ti ngk a t k eja d ia n terti nggi te r ja d i nya tromboemboli  vena d e ng a n estimas i k eja d ia n t ro m bo si s v as ku la r se b esa r 4 -20% , r isi ko keja d ia n tromboemboli  vena  lim a  k al i li p a t di b a nd i ng ka n popu las i u m u m dan  risiko  tromboemboli meningkat  tujuh  kali lipat  pada keganasan (Ikeda, 2022)
Pe n elitia n Ch e w, d k k me nd a p at k a n keja d ia n emboli pa da je n i s a d e no ka r si no m a le b i h ti nggi d i b a n di ngk a n Ka r si no m a Se l S ku am o s a ( KSS ) d a n KPKS K (k a nk e r p a ru je n i s k a r si no m a se l k ecil ). (Canonico,  2022).  Dala m se bu a h Pe n elitia n r et ro s p e k ti f ta hun 2011 y a ng d ila kuk a n te rh ada p 1940 p asie n d e n ga n  d ia gno si s k a nk e r p a ru, keja d ia n trombosis vena
d i d a p atka n 9,8% k as u s , ko m p likas i trombosis  vena se b a ny a k  78%  k as u s ,  ko m p li k as i t r om bo em bo l i a r ter i 27%  k as u s . Pa da  ko m p li k asi  thromoemboli  vena d i d apat k a n dat a trombosis vena dalam 55% k as us d a n emboli paru (EP) 66% k as u s Šutić, 2021) .

## Ilustrasi Kasus
Pasien  perempuan usia  54 tahun  yang sudah diketahui menderita penyakit paru obstruktif  kronis  dan adenokarsinoma  paru  kanan wild  type  T4N3M1a  (nodul kontralateral) stage IVA PS ECOG 1 datang konsultasi ke poliklinik jantung terkait rencana kemoterapi lini 1 siklus 1 . Anamnesis mendapatkan adanya  riwayat keluhan s esak nafas, nyeri dada  dan batuk hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu, namun tidak ada peningkatan atau keluhan tambahan lainnya.
P a s i e n   t a m p a k   s a k i t   s e d a n g ,   s t a t u s   g i z i u n d e r w e i g h t   (   I M T : 1 7 . 7 ) ,   kesadaran    komposmentis  kooperatif,    takikardia  116x/menit,  takipneu 30x/menit, tekanan darah  dan tekanan vena jugularis dalam batas normal. Pemeriksaan fisik   paru menunjukkan dinding dada kanan tampak lebih flat dengan pergerakan yang tertinggal  dibandingkan sisi kiri, fremitus kanan lemah dari kiri, perkusi paru kanan pekan dari atas hingga bawa serta suara nafas kanan melemah- menghilang . Pada pemeriksaan jantung  , abdomen , ekstremitas  dan organ lain tidak ditemukan kelainan.
Pemeriksaan  laboratorium  didapatkan    Hemoglobin  normal  14,8  g/dl; leukositosis  19.340/  mm;  sedikit  peningkatan  kadar  trombosit  410.000/mm 3 ;  dan peningkatan  kadar  D  dimer    791  ng/ml.  Penilaian  skor  wells  pada  pasien  ini  bernilai  5 ( moderate probability, EP likely) dan skor geneva bernilai 7 (moderate probability, EP likely). Pemeriksaan rontgen dada (gambar 1)  memperlihatkan perselubungan homogen pada dada  kanan  dan  nodul  pada  dada  kiri  dengan  kesan  tumor  pada  paru  kanan    dengan metastase ke paru kiri.
Gambar 1 Foto rongent dada
Pemeriksaan elektrokardiogram (gambar 2) menunjukkan irama sinus takikardi
125x/i, dan  morfologi S1 Q3 T3, gel S di lead I, Q path dan T inv di lead III, PRWP (+), LVH (-), RVH (-) dan tidak ada perubahan gelombang di semua lead pada segmen ST-T.
Gambar 2. Elektrokardiogram
Pemeriksaan ekokardiografi  menunjukkan hasil dilatasi pada atrium kanan (RA), ventrikel kanan (RV), arteri pulmonal (PA); regurgitasi trikuspid (TR) sedang dengan probabilitas tinggi untuk hipertensi pulmonal (PH), ; penurunan kontraktilitas ventrikel kanan (TAPSE 1.5) dengan volume and pressure overload; D-shape (+), tanda McConal (+), sementara fungsi kontraktilitas ventrikel kiri  LV normal, serta adanya efusi perikard minimal.
Pasien  didiagnosis  dengan  emboli paru likely, adenokarsinoma paru kanan   wild type T4N3M1a (nodul kontralateral) stage IVA PS ECOG 1,  hipertensi pulmonal et causa penyakit paru, penyakit paru obstruktif kronis dan sindroma paraneoplastik.
Hasil  pemeriksaan Computered  Tomographic  Pulmonary  Angiography  (CTPA) (gambar 3) tampak pelebaran trunkus pulmonalis lebih besar dibandingkan dengan aorta asenden dengan ratio > 1, tampak penyempitan arteri pulmonalis kanan dengan lesi slight hipodens di dalammnya pada cabang arteri pulmonalis superior dan media kanan.  Hasil  ini  menyimpulkan  adanya  stenosis  dengan  sugestif  thrombus  pada cabang arteri pulmonalis superior dan media kanan serta adanya hipertensi pulmonal. Skoring  PESI  pada  pasien  ini  original  124  yang  artinya  resiko  tinggi  dan  PESI  skor sederhana besar dari 1 poin.
Gambar 3. Computered Tomographic Pulmonary Angiography (CTPA)

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Pasien ini didiagnosis mengalami emboli paru namun tanpa adanya gejala spesifik. Gejala emboli paru yang tidak spesifik membuat penyakit ini sulit dideteksi. Gejala atau keluhan emboli paru yang paling  sering terjadi  adalah  sesak napas, cepat  dan  dangkal pernapasan, nyeri dada, jantung berdebar, sinkop, batuk darah, dan pembengkakan pada ekstremitas. Nyeri  dada  juga  merupakan  gejala emboli  paru yang  sering  terjadi  dan biasanya disebabkan oleh iritasi pleura akibat bagian distal emboli menyebabkan infark paru (Konstantinides, 2020). Pasien ini mengeluhkan sesak napas bertambah, nyeri dada sebelah kanan hilang timbul, tidak menjalar, sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Gejala klinis emboli  paru seringkali  tumpang  tindih  dengan  kondisi  keganasan  pada  stadium lanjut. Hal ini membuat gejala dan tanda klinis emboli paru memiliki akurasi yang rendah dalam penegakkan diagnosis (Malgor, 2012).
Studi prospektif  investigation  of  pulmonary  embolism  diagnosis  II  (PIOPED  II) mencatat gejala yang paling sering terjadi pada emboli paru adalah sesak napas (54%) dan takikardi baik saat aktivitas maupun istirahat (24%), nyeri pleuritik (44%), nyeri di betis atau paha,  bengkak  di  betis  atau  paha  (41%)  dan  batuk  (34%). Penelitian  di  Surabaya  RS Soetomo menemukan gejala yang paling umum untuk emboli paru adalah sesak napas. Penelitian  yang  dilakukan  pada  tahun  2021,  juga  menemukan  temuan  serupam  (Balqis, 2022). Gejala emboli paru tidak spesifik, gejala emboli paru yang paling khas adalah sesak napas, yang disebabkan oleh hipoksemia akibat oklusi arteri pulmonalis. Kombinasi gejala dan temuan klinis dengan adanya faktor predisposisi untuk kejadian tromboemboli vena digunakan sebagai sistem skoring untuk membantu menegakkan diagnosa pada emboli
paru akut . Meskipun terdapat keterbatasan sensitivitas dan spesifitas dari gejala, tanda dan pemeriksaan penunjang, kombinasi dari berbagai variabel ini dapat membedakan ke dalam kategori  berdasarkan  klinis  atau  pre  test  probabilitas.  Sistem  skoring  yang  banyak digunakan adalah sistem skor geneva dan skor wells (Konstantinides, 2020).
Tabel 1. Skoring Modified Geneva(Konstantinides, 2020).
Elektrokardiogram pasien emboli paru  bervariasi namun 87% abnormal.  Sebagian besar non-spesisfik dan meliputi perubahan-perubahan gelombang T anterior, kelainan- kelainan  segmen  ST  dan  deviasi  sudut  kiri  atau  kanan.  Dalam  percobaan  Urokunase Pulmonary Embolisme Trual (UPET), 32% pasien dengan emboli paru masif dan 26% pasien emboli paru submasif memperlihatkan hasil elektrokardiogram berupa tanda cor pulmonal akut seperti pola S1 Q3 T3 , blok berkas cabang kanan (RBBB), P pulmonal atau deviasi sudut kanan (Rampengan, 2015). Penemuan  S1Q3T3 tidak  spesifik ditemukan pada semua emboli paru,  dan  dapat ditemukan  pada asma, hipertensi  pulmonal, PPOK (Goldhaber, 2019). Temuan EKG dengan pola S1 Q3 T3 terdapat pada 15% hingga 25% pasien yang didiagnosis  dengan  emboli  paru  (Levis,  2011). Elekrokardiogram  juga  dapat  ditemukan normal pada pasien muda dan pasien yang sebelumnya fit (Rampengan, 2015).
Kelainan foto rongent dada pada kasus emboli paru dapat  berupa Westermark Sign atau Hampton’s Sign. Westermark Sign adalah gambaran fokal oligemia pada paru karena
adanya kolaps vaskularisasi paru distal setelah emboli, dilatasi arteri pulomonalis proximal dari area emboli akibat kolaps pembuluh darah tetapi jarang ditemukan hanya 8%-14%. Hampton’s  Sign    berupa  opasifikasi  baji  infark  paru,  berwarna  putih  opak,  berbe ntuk segitiga dengan dasar pada garis pleura dan sudut mengarah ke hilus paru, sensitivitas 22 %  dan  spesifistas  82%  serta  pembesaran  jantung  kanan  (Moore,  2018). Pemeriksaan roentgen  dada  pada  pasien  ini  tidak  ditemukan  adanya  tanda-tanda  di  atas berkemungkinan karena gambaran rongent dada Sebagian besar tertutupi perselubungan akibat karsinoma parunya.
Gambar 4. Westermark Sign dan Hampton’s Sign (Moore, 2018)
Obstruksi  arteri  pulmonalis,  hipoksemia,  dan  pelepasan  vasokontriktor  seperti serotonin, refleks vasokonstriksi arteri pulmonalis dan hipoksemia yang pada akhirnya akan menimbulkan  peningkatan  tekanan  vaskular  paru  dan  afterload  ventrikel  kanan. Peningkatan mendadak afterload ventrikel kanan menyebabkan dilatasi  dan  hipokinetik ventrikel  kanan  ,  regutasi  trikuspid  (TR)  dan  akhirnya gagal  jantung  kanan.  Kegagalan ventrikular  kanan  sering  beriringan  dangan  emboli  paru  masif  dan  berkorelasi  dengan besarnya ukuran emboli   dan angka kekambuhan. Akinesis dari dinding tengah yang bebas dengan sparing apikal (tanda McConnell) ditemukan lebih umum pada emboli paru  akut (77%  sensitivitas,  94%  spesifisitas)  (Rampengan,  2015). Beberapa  penelitian  melaporkan bahwa temuan ini terjadi pada sekitar 35% dari 357 pasien dengan PE akut (Oh Jin Kyung, 2023).
Pembesaran atrium kanan,  ventrikel kanan, dan arteri  pulmonalis    tampak  pada pemeriksaan ekokardiografi  pasien. Penelitian prospektif dengan 146 pasien, dilatasi RV pada ekokardiografi memiliki spesifisitas yang tinggi (98%) dan sensitivitas yang rendah (50%) dalam mendeteksi emboli paru (Oh Jin Kyung, 2023). Selain  itu  tampak  adanya penurunan  fungsi  ventrikel  kanan    yang  disertai  dengam  overload  volume  dan
tekanan  yang  terlihat  dari  tanda D-shape  dan  tanda  McConnell. Hal  ini  dapat ditemukan  pada  sekitar  27,4%    pasien  dengan  penyakit  akut  PE.  Penelitian  prospektif dengan 146 pasien, dilatasi RV pada ekokardiografi memiliki spesifisitas yang tinggi (98%) dan sensitivitas yang rendah (50%) dalam mendeteksi PE (Oh Jin Kyung, 2023).
Gambar 5. Echocardiografi pada emboli paru 2
Kondisi  hemodinamik  pasien  cukup  stabil  sehingga  dapat  dilanjutkan  untuk pemeriksaan  berikutnya  sesuai  alur  diagnosis.  Bila  trombus  vena  terlepas  dari  tempat terbentuknya,  emboli  ini  akan  mengikuti  aliran  sistem  vena  yang  seterusnya  akan memasuki sirkulasi arteri pulmonalis. Curah jantung berkurang dan tekanan atrium kanan akan meningkat sehingga menimbulkan kegagalan hemodinamik. Sedangkan insufisiensi pernapasan pada emboli paru disebabkan akibat rendahnya curah jantung sehingga terjadi desaturasi  darah  vena  yang  memasuki  peredaran  darah  pulmonal.  Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi akan menimbulkan gejala sesak napas dan hipoksemia. Pada emboli paru yang  letaknya  lebih  ke  distal,  gangguan  hemodinamik  mungkin  tidak  ditemukan ( Bělohlávek , 2013).
Gambar  6.  Algoritma  diagnosis  dan  terapi  pada  pasien  emboli  paru  tanpa  gangguan hemodinamik (Konstantinides, 2020).
Pasien adenokarsinoma memiliki risiko 7x lipat mengalami komplikasi emboli paru. Mekanisme yang mendasarinya adalah  aktivasi koagulasi dimana sel tumor melepaskan berbagai  zat  prokoagulan,  seperti tissue  factor  (TF),  TF‐positive  tumor‐derived microparticles  (MPs),  cancer  procoagulant  (CP)  factor,  and  heparinase  akan  membuat keadaan hiperkoagulasi. Kanker menginduksi pembentukan fibrin kemudian membentuk kompleks  dengan faktor VII yang diaktifkan memicu pembekuan darah dengan aktivasi proteolitik  faktor  IX  dan  X.  Procoagulan  TF  dapat  divakuolisasi  dan  dilepaskan  dalam mikropartikel tumor yang kaya akan TF, yang menyebar ke dalam tubuh dan menyebabkan kejadian trombotik sistemik dan lokal (Sato, 2006).
Sel  kanker  akan  menginduksi  respons  peradangan  seperti  produksi  sitokin proinflamasi  (interleukin  1b  (IL-1b),  IL-6,  IL- 1β,  tumor  necrosis  factor  a  (TNF -a),  dan lipopolisakarida) dan faktor proangiogenik (terutama faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) dan faktor pertumbuhan fibroblas (FGF)), kemudian akan berkontribusi terhadap status  prokoagulan dengan menginduksi adhesi sel dan aktivasi sel vaskular. Sel tumor akan  mengalami  cedera  endotel  dengan  cara  mengaktifkan  trombosit  melalui  adhesi langsung  sel  kanker-trombosit,  dan/atau  melalui  sekresi  tumor  dari  trombosit-aktivator molekul  (yaitu,  ADP,  trombin,  matriks,  metaloproteinase,  IL-6)  yang  menyebabkan
trombosit adhesi / agregasi. Di antara mekanisme adhesi, selektin diekspresikan pada sel- sel tumor, leukosit, dan jaringan endotel dapat mengikat sel-sel tumor untuk membentuk agregat. Trombosit yang teraktivasi dapat memediasi timbulnya hiperkoagulabilitas pada pasien kanker dengan cara aktivasi pembekuan langsung dan membentukan trombus, atau dengan berinteraksi dengan sel darah lain (Sato, 2006).
Mekanisme  diatas  membuat  terjadinya  hiperkoagulopati  dan  mengakibatkan peningkatan  kadar  D  dimer  menjadi  791  pada  pasein  ini.  Pemeriksaan  ini  memiliki sensitivitas yang tinggi mencapai 94% tetapi spesifitias yang rendah 45% (Canonico, 2022). Peningkatan  D-dimer  non-spesifik  karena  muncul  dalam  penyakit  (yaitu  selama  infeksi, setelah pembedahan, dalam gagal jantung dan dalam kehamilan). Namun, pengujian D- dimer umumnya memiliki nilai prediktif negatif yang tinggi, dan berguna dalam menilai tromboembolismeme  ketika  dikombinasikan  dengan  penilaian  probabilitas  klinis (Rampengan, 2015). Sato dkk mendapakan bahwa ekspresi TF meningkat tinggi dikuti oleh IL-1  dan  TNF- α  pada  sel  kanker  adenokarsinoma  sehingga  turut  berkontribusi  pada kejadian DVT dan PE (Sato, 2006) .
Gambar 9. Sel ganas dan sistem hemostatis
Multidetector  Computed  tomography  pulmonary  angiography  (CTPA)  merupakan baku emas penegakkan diagnosis PE . Hal ini memungkinkan visualisasi yang memadai dari arteri pulmonalis hingga subsegmental level. Investigasi PIOPED II mengamati sensitivitas 83%  dan  spesifisitas  96%  untuk  (terutama  empat  detektor)  CTPA  dalam  diagnosis  PE. Computed tomography pulmonary angiography terbatas dengan visualisasi yang buruk dari area-area perifer dari paru namun berkaitan dengan spesifisitas dan sensitivitas 95 % untuk  PE.    Pemeriksaan  CTPA  memiliki  sensitivitas  terbesar  untuk  emboli  dalam  arteri
utama, lobar atau arteri-arteri pulmonal (Rampengan, 2015).
Kanker paru primer merupakan tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus ( bronchogenic carcinoma). Kanker paru dikelompokkan menjadi 2 kelas utama berdasarkan  biologi, terapi dan prognosisnya, yaitu  kanker paru  jenis karsinoma bukan  sel  kecil  (KPKBSK)  dan  kanker  paru  jenis  karsinoma  sel  kecil  (KPKSK).  KPKBSK merupakan jenis terbanyak yaitu melebihi 85% dari semua kanker paru (Jusuf, 2018).
Studi epidemiologi menunjukkan bahwa kanker paru termasuk salah satu kelompok keganasan dengan tingkat kejadian tertinggi terjadinya emboli paru . 2 Penelitian kohort oleh Chew, dkk mendapatkan bahwa kejadian tromboemboli vena pada jenis adenokarsinoma lebih  tinggi dibandingkan Karsinoma Sel Skuamosa  (KSS)  dan  KPKSK (kanker paru  jenis karsinoma  sel  kecil) (Islami, 2015) . Pasien ini didiagnosa dengan adenokarsinoma yang merupakan bagian dari KPKBSK (Sembiring, 2017). Chew, dkk mendapatkan bahwa insidens tromboemboli vena pada pasien kanker paru jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil (KPKBSK) dan kanker paru jenis Karsinoma Sel Kecil (KPKSK) terjadi 3% dalam waktu 1 tahun (Wati, 2019).
Penelitian yang dilakukan di RS Persahabatan tahun 2014 oleh Majidiah, dkk proporsi kejadian  thrombosis  vena  dalam  di  RS  Persahabatan  mencapai  2,3  %,  dimana  insiden thrombosis vena dalam terjadi pada  jenis  kanker  paru  adenokarsinoma  bisa  mencapai 57,7%  (Majidiah,  2014). Prevalensi  emboli  paru  sebagai  salah  satu  penyebab  kematian cukup tinggi pada pasien kanker paru adalah sebanyak 28% dibandingkan dengan jenis kanker lain (Goldhaber, 2019).
Gambar 10. Klasifikasi kanker paru (Sutic, 2021).
Penelitian  retrospektif  tahun  2011  yang  dilakukan  terhadap  1940  pasien  dengan diagnosis  kanker  paru,  kejadian  tromboemboli  vena didapatkan  9,8%  kasus,  komplikasi tromboemboli vena sebanyak 78% kasus, komplikasi tromboemboli arteri 27% kasus. Pada
komplikasi  tromboemboli  vena,  didapatkan data  thrombus vena dalam  55% kasus  dan emboli paru 66% kasus (Leiva, 2020). Penggunaan kemoterapi sistemik pada pasien dengan keganasan juga menambah faktor risiko terbentuknya tromboemboli pada pasien dengan keganasan. Sebuah penelitian mencatat angka kejadian tromboemboli vena 20 hingga 30% pada  kondisi  keganasan  dan  peningkatan  risiko  perdarahan  dua  kali  lebih  tinggi  pada pasien dengan terapi antikoagulan dibandingkan dengan yang tidak (Li, 2018).
Tujuan  utama  tatalaksana  emboli  paru  adalah  menghambat  pertumbuhan tromboemboli, melisiskan emboli dan mencegah timbulnya emboli berulang. 23 Tatalaksana emboli paru yang menjadi pilihan adalah dengan anti koagulan dengan heparin dan atau dengan  menggunakan  trombolitik.  Heparin  sebagai  pilihan  awal  terapi  standar  dengan tromboemboli vena karena dapat mencapai tujuan utama tatalaksana yaitu memiliki sifat fibrinolisis  dapat  mencegah  emboli  ulang  dan  dapat  menghambat  agregasi  trombosit, menghambat  pelepasan  tromboxan  dan  serotonin.  Seluruh  efek  dari  heparin  bersifat reversibel  dengan  angka  keberhasilan  92%. 25 Beberapa  penelitian  mencatat  tidak  ada peningkatan risiko perdarahan pada pemberian heparin pada pasien dengan keganasan sehingga menjadi pilihan yang tepat sebagai profilaksis (Li, 2018).
Pemberian heparin dapat melalui dua jalur yaitu drip secara kontinu melalui infus atau injeksi melalui intravena secara intermitten selama tujuh hingga sepuluh hari. Pemberian melalui  infus  lebih  sering  digunakan  karena  efek  samping  perdarahannya  lebih  sedikit namun  pemberian  subkutan  memiliki  keuntungan  yaitu  pemberiannya  lebih  mudah, mobilisasi lebih cepat dan dapat diberikan pasien rawat jalan dengan dosis bolus intravena 3000-5000  unit  bersama  suntikan  subkutan  pertama  kemudian  suntikan  subkutan diberikan 5000 unit per empat jam atau 10.000 unit per dua belas jam. Dosis pemberian heparin bolus 3000-5000 unit intravena diikuti sebanyak 30.000-35.000 unit per hari dalam infus  glukosa  5%  atau  NaCl  0,9%  atau  dapat  disesuaikan  sampai  tercapai  target pengobatan dinilai dari pemeriksaan partial tromboplastin time (PTT) 1,5-2 kali nilai normal. Dosis untuk emboli paru tidak masif heparin diberikan 5000 unit per empat jam dilanjutkan antikoagulan  oral  setelah  48  jam.  Dosis  untuk  emboli  paru  masif  dapat  ditingkatkan menjadi 10.000 unit per empat jam. Pemberian heparin sebagai profilaksis dapat diberikan selama minimal enam minggu dapat mengurangi insidens emboli paru pada keganasan terutama mereka yang mendapatkan regimen kemoterapi (Tubaro, 2018)
Warfarin sebagai antikoagulan oral onset kerja lambat dengan menghambat aktivitas vitamin K, maka pemberian warfarin dilakukan sesudah pemberian heparin dengan lama pengobatan  dua  belas  minggu  secara  terus  menerus.  Sebuah  penelitian  tahun  2018 mencatat  warfarin  meningkatkan  risiko  perdarahan  pasien  keganasan  dengan  risk  ratio
5,14. Dosis warfarin adalah 10-15 mg/kg BB dengan target hingga terjadi pemanjangan nilai normal protrombin maksimum yaitu lebih dari 15-25% atau nilai INR telah mencapai target antara  2.0-3.0.  Tingginya  risiko  perdarahan  dalam  penggunaan  warfarin  pada  pasien dengan keganasan paru menunjukkan penggunaan warfarin kombinasi kemoterapi tidak memberikan  keuntungan  pada  angka  kesintasan  pasien  dengan  KPKSK  dikarenakan kematian akibat pemberian warfarin yang tinggi (Rahmatulla, 2017).
Selain pemberian  antikoagulan pemberian obat trombolitik sebagai terapi  definitif dapat diberikan untuk menghilangkan sumbatan mekanik akibat tromboemboli dengan membuat trombolisis. Obat yang tersedia adalah streptokinase dan urokinase yang bekerja dengan  memperkuat  aktivitas  fibrinolisis  endogen  dengan  lebih  mengaktifkan  plasmin sebagai anti koagulan dan efek langsung melisiskan emboli. Pemberian obat trombolitik dapat diberikan paling baik 48 jam setelah onset gejala namun dapat diberikan kurang dari tujuh hari dari onset gejala dan tidak boleh diberikan bersaman dengan obat antikoagulan lainnya. 24 Trombolitik  dapat  membuka  obstruksi  akibat  tromboemboli  dan  dalam  satu hingga  dua  jam  mengurangi  tekanan  arteri  dan  tahanan  arteri  yang  hasilnya  adalah peningkatan curah jantung. Dosis awal streptokinase adalah 250.000 unit dalam larutan NaCl  0,9%  atau  glukosa  5%  secara  intravena  selama  30  menit  selanjutnya  dosis pemeliharaan 100.000 unit per jam selama 24-72 jam. Dosis awal urokinase adalah 4.400 unit  dalam  larutan  NaCl  0,9%  atau  glukosa  5%  secara  intravena  selama  15-30  menit selanjutnya dosis pemeliharaan 4.400 unit per jam selama 12- 24 jam (Wang, 2018).
Tromboemboli  vena  dengan  keganasan  memiliki  prognosis  yang  lebih  buruk dibandingkan  tromboemboli  vena  yang  berdiri  sendiri  tanpa  keganasan  pada  kejadian cancer associated trombosis (CAT) dan ini adalah penyebab utama kematian kedua pada pasien kanker. Prognosis pasien keganasan dengan emboli paru secara bermakna dengan angka kesintasan lebih pendek dibandingkan pasien tanpa emboli  paru meskipun telah mendapat tatalaksana antikoagulan dengan tepat baik secara intravena maupun subkutan. Skoring yang digunakan dalam menentukan evaluasi prognosis secara komprehensif yang telah  terstandarisasi  berdasarkan  parameter  klinis  adalah pulmonary  embolism  severity index (PESI) dan telah divalidasi terhadap populasi yang luas (Wang, 2018)..
Tabel 3. Table PESI (pulmonary embolism severity index ) Parameter Original Sederhana Usia Usia dalam tahun  1  poin  (jika usia  >  80 tahun) Jenis kelamin laki-laki + 10 poin -
Kanker + 30 poin 1 poin Gagal jantung kronis + 10 poin 1 poin Penyakit paru kronis + 10 poin Denyut Jantung > 100x/min + 20 poin 1 poin Tekanan darah sistol < 100 mmhg  + 30 poin 1 poin Frekuensi napas > 30x/min + 20 poin - Temperatur < 36 o C + 20 poin - Perubahan status mental + 60 poin - SaO2 < 90% + 20 poin 1 poin Stratifikasi  risiko  (risiko  kematian 30 hari) Kelas I (<65 poin) : resiko sangat rendah (0%-1,6%) 0 poin (1,0%) (95% CI 0,0%- 2,1%) Kelas  II  (66-85 poin)  :  resiko rendah (1,7%- 3,5%) Kelas  III  (86-105 poin)  :  resiko sedang (3,2%- 7,1%) >1 poin (10,9%) (95% CI 8,5%- 13,2%) Kelas  IV  (106-125 poin)  :  resiko tinggi (4,0%- 11,4%) Kelas  V  (>125 poin)  :  resiko tinggi (10,0%-
24,5%)

## SIMPULAN
Emboli  paru  merupakan  salah  satu  komplikasi  dari  keganasan  paru  dimana terlepasnya  trombus  dari  vena  dalam  yang  berpindah  tempat  mengikuti  aliran  darah hingga mencapai sirkulasi pulmoner. Penelitian menjelaskan kejadian emboli paru pada jenis adenokarsinoma lebih tinggi dibandingkan Karsinoma Sel Skuamosa (KSS) dan KPKSK (kanker paru jenis karsinoma sel kecil). Gejala kanker paru dan emboli paru tidak spesifik, paling sering berupa batuk, hemoptisis, dan sesak napas. Pemeriksaan penunjang yang
dapat membantu menegakkan diagnosis definitif emboli paru adalah CTPA. Tatalaksana emboli paru yang menjadi pilihan adalah dengan anti koagulan dengan heparin dan atau dengan  menggunakan  trombolitik.  Prognosis  emboli  paru  adalah  buruk  dengan  angka kematian 70%.

## DAFTAR PUSTAKA
Balqis, A., Putranto, J. N. E., Marhana, I. A., & Putra, R. M. (2022). Characteristics of patients with pulmonary embolism at Dr. Soetomo General Hospital Surabaya, from 2019-2021. International  Journal  of  Research  Publications  (IJRP.ORG),  113(1),  92-98. https://doi.org/10.47119/IJRP10011311120214137
Bělohlávek, J., Dytrych, V., & Linhart, A. (2013). Pulmonary embolism, part I: Epidemiology, risk factors and risk stratification, pathophysiology, clinical presentation, diagnosis and nonthrombotic pulmonary embolism. Experimental & Clinical Cardiology, 18(2), 129- 138.
Canonico, M. E., Santoro, C., Avvedimento, M., Giugliano, G., Mandoli, G. E., Prastaro, M., & et al. (2022). Venous thromboembolism and cancer: A comprehensive review from pathophysiology to novel treatment. Biomolecules, 12, 259.
Goldhaber, S. (2019). Braunwald's heart disease: A textbook of cardiovascular medicine (11th ed., pp. 1681-1698).
Ikeda, M., Uetake, H., Yoshino, T., Hata, T., Oba, M. S., Takita, A., & et al. (2022). Incidence and  risk  factors  for  venous  thromboembolism,  bleeding,  and  death  in  colorectal cancer (Cancer-VTE Registry). Cancer Science, 113, 3901.
Islami, F., Torre, L. A., & Jemal, A. (2015). Global trends of lung cancer mortality and smoking prevalence. Translational Lung Cancer Research, 4(4), 327-338.
Jusuf, A., Wibawanto, A., Icksan, A. G., Syahruddin, E., Juniarti, & Endardjo, S. (2018). Kanker paru (1st ed., pp. 1-37). Jakarta: UI-Press.
Konstantinides, S. V., Meyer, G., Bueno, H., Galié, N., Gibbs, J. S. R., Ageno, W., & et al. (2020). 2019 Guidelines for the diagnosis and  management of acute pulmonary embolism developed  in  collaboration  with  the  European  Respiratory  Society  (ERS).  European Heart Journal, 41(4), 543-603.
Leiva, O., Newcomb, R., Connors, J. M., & Al-Samkari, H. (2020). Cancer and thrombosis: New insights to an old problem. Journal de Médecine Vasculaire, 45, 6S8 -16.
Levis, J. T. (2011). Emergency Medicine Physician at the Santa Clara Medical Center, and Clinical Instructor of Emergency Medicine (Surgery) at Stanford University, 15(4).
Li,  Y.,  Shang,  Y.,  Wang,  W.,  Ning,  S.,  &  Chen,  H.  (2018).  Lung  cancer  and  pulmonary embolism: What is the relationship? A review. Journal of Cancer, 9, 3046-3057.
Majidiah, F., Sjahruddin, & Andarini, S. L. (2014). Trombosis Vena Dalam pada Pasien Kanker Paru Berdasar Kriteria Wells. Jurnal Respirasi Indonesia, 34, 1-10.
Malgor, R. D., Bilfinger, T. V., & Labropoulos, N. (2012). Systematic review  of pulmonary embolism in patients with lung cancer. The Society of Thoracic Surgeons, 3, 311-316.
Moore, A. J. E., et al. (2018). Cardiovascular Diagnosis and Therapy, 8(3), 225-243.
Oh, J. K., & Park, J. H. (2023). Role of echocardiography in acute pulmonary embolism. The
Korean Journal of Internal Medicine, 38, 456-470.
https://doi.org/10.3904/kjim.2022.273
Ohashi, Y., Ikeda, M., Kunitoh, H., Sasako, M., Okusaka, T., Mukai, H., & et al. (2018). Venous thromboembolism  in  patients  with  cancer:  Design  and  rationale  of  a  multicenter, prospective registry (cancer-VTE registry). BMJ (Clinical Research Ed), 1, 1-6.
Rahmatullah,  P.  (2017).  Tromboemboli  paru.  In  S.  Setiati,  I.  Alwi,  A.  W.  Sudoyo,  M. Simodibrata, B. Setyohadi, & A. F. Syam (Eds.), Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II (pp. 1692-1699). Jakarta: Interna Publishing.
Rampengan,  S.  H.  (2015).  Kegawatdaruratan  jantung.  Fakultas  Kedokteran  Universitas Indonesia, 111.
Sato,  T.,  Tsujino,  I.,  Ikeda,  D.,  Ieko,  M.,  &  Nishimura,  M.  (2006).  Trousseau’s  syndrome associated  with  tissue  factor  produced  by  pulmonary  adenocarcinoma.  Thorax,  61, 1009-1010.
Šutić,  M.,  Vukić,  A.,  Baranašić,  J.,  Försti,  A.,  Džubur,  F.,  Samaržija,  M.,  &  et  al.  (2021). Diagnostic,  predictive  and  prognostic  biomarkers  in  non-small  cell  lung  cancer (NSCLC) management. Journal of Personalized Medicine, 11(11), 1-27.
Tubaro, M., Vranckx, P., Price, S., & Vrints, S. (2018). ESC textbook of intensive and acute cardiovascular care (2nd ed., pp. 1-43). Oxford Medicine Online.
Wang, T., Li, A., & Garcia, D. (2018). Managing thrombosis in cancer patients. Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis, 1, 1-10.
Wati, F. F. (2019). Kanker paru. In M. Amin, K. W., H. Hasan, & M. I. A. Marhana (Eds.), Buku ajar paru (1st ed., pp. 125-145). Surabaya: Airlangga University Press.