Prediktor Luaran Pada Cedera Kepala: Laporan Kasus Berbasis Bukti
Riyadh Firdaus 1* , Girhanif Amri Yunda 1 , Krissa Devani 1 , Yohanes Gunanta 1
1.  Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia – Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Pendahuluan: Cedera kepala masih menjadi tantangan besar di dunia. Jumlahnya menyumbang mortalitas dan morbiditas lebih banyak dibandingkan dengan jenis trauma lain. Pada cedera kepala, prakiraan luaran merupakan satu hal yang sering didebatkan dan prediksi luaran pasien penting untuk menentukan keputusan klinis dokter. Pencarian literatur terstruktur menggunakan Cochrane Library® dan PubMed®.
Presentasi Kasus: Seorang laki-laki 28 tahun dibawa ke instalasi gawat darurat dengan keluhan utama ditemukan tidak sadar di jalan selama 3 jam karena kecelakaan lalu lintas. Nilai GCS saat datang ke instalasi gawat darurat (IGD) E1M2V2. Pada saat penanganan di IGD terjadi perbaikan GCS menjadi E2M4Vett setelah pemberian manitol. Dilakukan CT scan ( Computed  Tomographic scan ) ditemukan perdarahan epidural, perdarahan subdural dengan herniasi subfalcine 0,7 cm, dan fraktur multipel wajah. Selanjutnya diputuskan untuk tindakan kraniotomi dekompresi dan debridement . Pasien diintubasi dan diberikan cairan kristaloid serta transfusi darah selama persiapan preoperatif hingga hemodinamik stabil. Dilakukan pembiusan umum dan pasien diposisikan terlentang dengan elevasi kepala 30 derajat. Selama intraoperatif, hemodinamik pasien dijaga dengan kecukupan cairan maintenance dan produk darah tanpa menggunakan obat topangan. Pascaoperasi pasien dirawat di intensive care unit (ICU) selama 7 hari.
Simpulan: Luaran buruk dan mortalitas cedera kepala dapat diprediksi secara klinis dengan melihat adanya hipotensi, perdarahan epidural, pembengkakan cisterna, skor Full Outline of Unresponsiveness (FOUR), Glasgow Coma Scale (GCS)  terutama  motorik, Abbreviated Injury Scale – Head (AIS-H), skoring radiologis CT ( Computed Tomographic ) dengan skor Marshall atau Rotterdam , serta uji yang sudah divalidasi dengan International Mission on Prognosis and Analysis of Clinical trials in Traumatic brain injury Extended (IMPACT-E).
Kata Kunci : cedera kepala; Evidence-based Medicine; mortalitas; penilaian klinis; prediktor luaran .
194
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v41i3. 366

## ABSTRACT
Introduction: Head injuries are still a big challenge around the world. The amount contributes more to mortality and morbidity compared to other types of trauma. In head injuries, outcome prediction is one thing that is often debated, and patient outcome predictions are important for determining the doctor’s clinical decisions. Structured literature research using the Cochrane Library® and PubMed®. . Case Presentation: A 28 year old man was brought to the emergency department with the chief complaint of being found unconscious on the road for 3 hours due to a traffic accident. GCS value when arriving at the emergency department (IGD) E1M2V2. During treatment in the emergency room, the GCS improved to E2M4Vett after administering mannitol. A CT scan (Computed Tomographic scan) was performed and found epidural bleeding, subdural bleeding with a 0.7 cm subfalcine herniation, and  multiple  facial  fractures.  Next,  it  was  decided  to  undergo  decompressive  craniotomy  and debridement. The patient was intubated and given crystalloid fluids and blood transfusions during preoperative  preparation  until  hemodynamically  stable.  General  anesthesia  is  administered  and the patient is positioned supine with a head elevation of 30 degrees. Intraoperatively, the patient’s hemodynamics are maintained with adequate maintenance fluids and blood products without the use of supportive medication. After surgery, the patient was treated in the intensive care unit (ICU) for 7 days. Conclusion: Bad  outcomes  and  head  injury  mortality  can  be  predicted  clinically  by  looking  for hypotension,  epidural  bleeding,  cistern  swelling,  Full  Outline  of  Unresponsiveness  (FOUR)  score, the Glasgow Coma Scale (GCS), especially motoric, the Abbreviated Injury Scale-Head (AIS-H), CT (Computed Tomographic) radiological scoring with Marshall or Rotterdam scores, as well as a test validated by the International Mission on Prognosis and Analysis of Clinical Trials in Traumatic Brain Injury Extended (IMPACT-E).
Keywords: head injuries; Evidence-based medicine; mortality; clinical assessment; outcome prediction
195
CASE REPORT
*corresponding author
Outcome Predictors of Head Injury:

## Evidence-based Case Report
Riyadh Firdaus 1* ,Girhanif Amri Yunda 1 , Krissa Devani 1 ,Yohanes Gunanta 1
DOI: 10.55497/majanestcricar.v41i3.366
1.  Departement  of  Anesthesiology  and  Intensive  Therapy,  Faculty  of  Medicine,  Universitas Indonesia – Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia
Cedera kepala masih menjadi tantangan besar  di  dunia.  Jumlahnya  yang  signifikan menyumbang mortalitas dan morbiditas lebih banyak dibandingkan dengan jenis trauma yang lain. Secara global per tahun nya, cedera kepala diestimasikan  terjadi  sebanyak  27  –  69  juta kejadian, dengan penyebab utamanya terjatuh (35,2%), kecelakaan lalu lintas (17,3%), terbentur (16,5%), penyerangan (10%), dan tidak diketahui (21%). 1–4 Pada populasi dewasa, riwayat kejadian cedera kepala sebanyak 12% populasi, dengan jumlah  2,2 kali lebih banyak pada populasi pria dibandingkan dengan wanita. Amerika serikat memiliki angka kejadian cedera kepala dengan morbiditas  dan  mortalitas  yang  cukup  tinggi dimana sebanyak 43,3% pasien dewasa yang dirawat inap akan menderita disabilitas jangka panjang, diantaranya kebingungan, perubahan psikomotor, daya pikir yang kaku, disregulasi emosi, dan agitasi yang meningkat. 1
Pada umumnya cedera kepala dinilai berdasarkan nilai Glasgow Coma Scale (GCS) pasien yaitu dengan melihat kelainan neurologis pada saat membuka mata, respon verbal, dan fungsi motorik.  Penilaian  GCS  pasien  penting  untuk penilaian berat nya cedera kepala dan penentu prognosis pasien. Tidak hanya GCS, faktor lain seperti tipe lesi dan usia pasien juga berpengaruh dalam menilai pasien cedera kepala. 1,5 Selain pembagian  berdasarkan  tingkat  keparahan, cedera kepala juga dibagi menjadi primer dan sekunder.  Cedera primer disebabkan oleh efek biomekanik gaya yang diberikan ke tengkorak dan otak yang bermanifestasi dalam hitungan milisekon. Cedera sekunder, berupa iskemia, edema serebri, dan herniasi mengikuti kejadian cedera primer dalam hitungan menit, jam, dan hari yang dicetuskan oleh beberapa faktor: hipoksia, hiperkarbia, hipotensi, dan anemia. 3 Pada cedera kepala, prakiraan prognosis sering dianggap sebagai salah satu yang sering didebatkan  dan  banyak  pertanyaan.  Estimasi luaran  pasien  penting  untuk  menentukan keputusan klinis dokter, salah satu nya menentukan  penghentian  pengobatan  atau penundaan terapi pada pasien dengan prognosis yang  buruk.  Oleh  karena  itu  penting  ada  nya identifikasi  prediktor-prediktor  luaran  pada cedera kepala.

## PENDAHULUAN

## PRESENTASI KASUS
Seorang  laki-laki  28  tahun  dibawa  ke  instalasi gawat darurat dengan keluhan utama ditemukan tidak  sadar  di  jalan  selama  3  jam  karena kecelakaan lalu lintas. Nilai GCS saat datang ke instalasi gawat darurat (IGD) E1M2V2. Pada saat penanganan di IGD terjadi perbaikan GCS menjadi  E2M4Vett  setelah  pemberian  manitol. Dilakukan CT scan ( Computed  Tomographic scan ) ditemukan perdarahan epidural, perdarahan subdural dengan herniasi subfalcine 0,7 cm, dan fraktur multipel wajah. Selanjutnya diputuskan  untuk  tindakan  kraniotomi dekompresi dan debridement . Pasien diintubasi dan diberikan cairan kristaloid serta  transfusi darah  selama  persiapan  preoperatif  hingga hemodinamik stabil. Dilakukan pembiusan umum dan pasien diposisikan terlentang dengan elevasi kepala 30 derajat. Selama intraoperatif, hemodinamik pasien dijaga dengan kecukupan cairan maintenance dan produk darah tanpa menggunakan obat topangan. Pascaoperasi pasien dirawat di intensive care unit (ICU) selama 7 hari. Saat hari pertama status GCS pasien E3M4Vett, selanjutnya pada hari ke 4 GCS pasien menjadi E4M5V4 dan pasien dapat di ekstubasi. Saat hari ke 7 pasien bisa dipindahkan ke ruang rawat  biasa  dengan  status  GCS  E4V5M6.  Pada hari ke 10 pasien dapat dipulangkan dengan kondisi baik.

## RUMUSAN MASALAH
Pada pasien cedera kepala, prediktor apa yang dapat digunakan untuk memprediksi luaran buruk pasien cedera kepala ? Area evidence-based case report (EBCR): Prediktor
PICO P ( Population ) : Pasien yang mengalami cedera kepala I ( Intervention ) : Temuan Klinis C ( Comparison )
: - O ( Outcome )
: Prediktor luaran buruk

## STRATEGI DAN HASIL PENCARIAN
Pencarian literatur dilakukan basis data kedokteran dan kesehatan daring yaitu PubMed ® dan Cohcrane Library ® menggunakan kata kunci
“ outcome ” dan “ traumatic  brain  injury ” atau “ head  injury ” dan “ predict *”.  Semua  artikel yang diperoleh dari pusat data akan diperiksa mengenai adanya duplikasi, kemudian dilakukan pemindaian berdasarkan judul dan abstrak untuk menilai apakah artikel memenuhi kriteria inklusi  dan  eksklusi  yang  ditetapkan.  Artikel yang telah disaring dilakukan penyaringan kedua melalui  pemindaian  teks  lengkapnya.  Artikel yang terpilih digunakan untuk telaah kritis. Kriteria inklusi yang ditetapkan yaitu : (1)  Studi  dibatasi  pada  artikel  dengan  bahasa Inggris; (2) studi pada manusia; (3) publikasi yang memiliki akses terhadap full-text dan pembatasan publikasi pada 5 tahun terakhir. Artikel yang dipilih akan ditinjau sesuai dengan formulir telaah kritis studi systematic review dan/ atau studi terapi yang disediakan oleh Oxford Centre for Evidence-Based Medicine . Secara
umum formulir tersebut terdiri dari komponen validitas,  kepentingan,  dan  penerapan.  Artikel yang  dipilih  juga  ditinjau  kekuatan  hasilnya dengan menggunakan kriteria Oxford Centre for Evidence- Based Medicine : Level of Evidence . Strategi pencarian dan hasil terdapat pada flowchart (Gambar  1).  Sebanyak  8  artikel ditemukan, yaitu studi 2 uji acak terkendali, 2 metaanalisis  dan  4  telaah  sistematik.  Setelah mengeksklusi  studi  yang  tidak  terkait,  uji acak terkendali yang sudah termasuk dalam telaah  sistematik,  dan  telaah  sistematik  yang membahas studi yang sama, kami mendapatkan 4 studi yang dapat digunakan pada laporan kasus berbasis  bukti  ini,  yaitu  1  uji  acak  terkendali, 2  metaanalisis,  dan  1  telaah  sistematik,  yang selanjutkan  ditelaah  secara  kritis.  Hasil  telaah kritis dapat dilihat pada Tabel 1 dan Tabel 2.
Gambar 1. Alur Pencarian Literatur
Tabel 1. Telaah kritis dari telaah sistematik dan Metaanalsis berdasarkan kriteria oleh Centre of Evidence-Based Medicine University of Oxford 6 Penulis Validity Level of evidence PICO Pencarian yang sesuai Studi yang relevan K u a l i t a s penilaian studi Heterogenisitas Xiong et al. (2019) 7 + + + + + 1a* Foo et al. (2022) 8 + + + + + 1a*
Majdan et al. (2017) 9 + + + + + 1a* + Dinyatakan jelas dalam artikel
- Tidak dilakukan
? Tidak dinyatakan jelas dalam artikel
Tabel 2. Telaah kritis dari uji acak terkendali berdasarkan kriteria oleh Centre of Evidence- Based Medicine University of Oxford 6
Penulis
Validity Level of evidence Randomisasi Si mi la ri ta s kelompok studi dan k on trol Ter api serupa Inklusi pasien Blinding Ef ek in ter vensi C on fide nc e in ter val Aplik abilit as Bonow et al. (2017) 10 + + + + - - + + 1b*

## DISKUSI
Luaran pada cedera kepala dapat diprediksi melalui beberapa cara, baik dengan skoring maupun klinis pasien. Sebelumnya banyak prediktor luaran pada pasien dengan cedera kepala yang diteliti sebanyak 10 tahun terakhir, namun  kami  mengambil  penelitian  dalam  5 tahun terakhir. Pada 5 tahun terakhir ini banyak studi yang meneliti tentang skoring yang dapat dijadikan sebagai prediktor, dibandingkan
temuan  klinis  yang  bersifat  prognostik.  Hal ini mungkin disebabkan temuan klinis sudah banyak diteliti dekade sebelumnya dengan  hasil yang  konsisten,  seperti  hipotensi,  hipoksemia, hiperkarbia, dan hipoglikemia/hiperglikemia, sehingga penelitian yang serupa kurang ada nilai tambah. Hasil dari 4 studi yang kami dapatkan menunjukan beberapa temuan klinis dan sistem skoring dapat menyebabkan luaran buruk pada pasien dengan cedera kepala (Tabel 3)

## Tabel 3. Rangkuman Hasil Studi
Penulis Luaran Hasil Kesimpulan Xiong et al. (2019) 7 Mortalitas jangka pendek dan jangka panjang 1. Meningkatnya usia berbanding lurus dengan mortalitas jangka pendek dan panjang secara signifikan pada 14 studi 2. Berdasarkan jenis kelamin pada 7 studi menunjukan terdapat penurunan mortalitas jangka pendek dan panjang dan 1 studi menunjukan peningkatan mortalitas pada wanita, 6 studi tidak menunjukan perbedaan bermakna 3. Pada 12 studi ditemukan meningkatnya tingkat keparahan cedera kepala berbanding lurus dengan meningkatnya mortalitas jangka panjang dan pendek. Dilaporkan juga penyebab karena jatuh, kekerasan,  dan  lain-lain  meningkatkan  risiko mortalitas  jangka  panjang  lebih  tinggi  dibanding tabrakan kendaraan. Namun 1 studi melaporkan hasilnya  tidak signifikan
4. Sebanyak 4 dari 5 studi menunjukan terdapat hubungan signifikan antara Charlson Comorbidity
Index (CCI) dengan mortalitas. Dari studi lain sebanyak 2 dari 3 studi menyebutkan terdapat hubungan signifikan antara semua grup komorbid terhadap mortalitas jangka pendek dan jangka panjang
5. Terdapat 2 studi yang mengangkat jumlah komorbid terhadap mortalitas. 1 Studi menunjukan tidak ada pengaruh jumlah komorbid dengan mortalitas jangka pendek. 1 studi lainnya menunjukan hubungan antara mortalitas jangka panjang dengan 1 atau lebih komorbid
6.  Pada  komorbid  penyakit  mental,  hasil  yang didapatkan  tidak  konklusif,  hanya  1  dari  7  studi yang menunjukan ada nya hubungan antara penyakit mental dan mortalitas.
7. Pada 5 studi diteliti komorbid stroke dan epilepsy, didapatkan  secara  signifikan  epilepsy  menjadi prediktor mortalitas jangka panjang, namun bukan mortalitas jangka pendek. Pada 4 kasus disebutkan stroke  secara  signifikan  meningkatkan  kejadian mortalitas baik jangka panjang dan jangka pendek
H i p o t e n s i d i s e b u t k a n disemua artikel sebagai prediktor m o r t a l i t a s jangka pendek.
Data mengenai komorbid lain masih memberikan hasil yang berbeda
Penulis Luaran Hasil Kesimpulan 8.  Pada  2  artikel  yang  membahas  penyakit kardiovaskular  menyebutkan  tidak  ada  perbedaan signifikan,  namun  4  studi  lainnya  menemukan hubungan signifikan antara penyakit jantung spesifik dan peningkatan mortalitas. Pada semua 3 studi hipotensi berhubungan dengan kejadian mortalitas jangka pendek.
9.  Terdapat 3 studi yang mempelajari hiperglikemia dan keterkaitannya terhadap mortalitas jangka pendek. 2 dari 3 studi menunjukan, hiperglikemia berhubungan dengan mortalitas jangka pendek Bonow et al . (2017) 10
Glasgow outcome score pada bulan ke 6 (GOS-E) 1. Pasien dengan usia lebih dari 40 tahun lebih memiliki kecenderungan meninggal saat di rawat inap dan bila bertahan hidup memiliki luaran yang lebih buruk dibandingkan usia yang lebih muda terhadap GOS-E (OR 0,65 per 10 years , 95% CI 0,57– 0,73)
2. Patologi intrakranial berkaitan erat dengan luaran pasien. Mortalitas dan penurunan luaran fungsial meningkat seiring meningkatnya derajat Marshall, yang  dinilai  dengan  ada  tidaknya  pergeseran  garis tengah dan pendataran cisterna (P<0,001). 3. Nilai GCS motor (OR 1.41 per point, 95% CI 1,23– 1,61)  dan  adanya  hematoma  epidural  (OR  1,83, 95% CI 1,17–2,86) adalah prediktor yang signifikan
terhadap nilai GOS-E yang lebih baik Pada model multivariabel ini GCS motorik, ada atau tidaknyaa epidural hematoma dan derajat p e m b e n g k a k a n cisterna  adalah prediktor klinis yang berkaitan erat dengan mortalitas
Foo et al (2022) 8 Mortalitas atau luaran fungsional yang tervalidasi berupa
Glasgow
Outcome Score dan skala Rankin termodifikasi
(mRS)
1. Pada mortalitas jangka pendek (<¬ 2 minggu): 16 dari 23 studi menunjukan Skor FOUR merupakan prediktor mortalitas jangka pendek yang baik atau sangat baik (AUC > 0,8), dengan pemeriksaan 3 hari post admisi lebih memiliki nilai prediksi yang lebih tinggi (AUC > 0,9) 2. Mortalitas jangka panjang (> 2 minggu): Skor FOUR menunjukan prediksi yang cukup baik (AUC 0,7 – 0,89) 3.Kemampuan  masing-masing  komponen  FOUR diuji  pada  8  studi,  namun  hanya  studi  Eken et al (2009)  yang  memiliki  tingkat  bias  yang  rendah dengan menunjukan komponen respirasi dan batang otak memiliki nilai prediksi lebih rendah dibanding motorik dan mata
Skor FOUR secara keseluruhan memiliki hubungan yang dekat dengan mortalitas saat perawatan dan luaran fungsional yang buruk pada pasien dengan penurunan kesadaran. Beberapa hasil menunjukan refleks batang otak dan pola napas memberikan kontribusi yang lebih rendah dibandingkan motorik dan mata
Luaran  buruk  diukur  secara  objektif  pada beberapa studi dengan menggunakan skala Ranking  termodifikasi  dan Glasgow Outcome Score (GOS).  Skala  rangking  termodifikasi,
Penulis Luaran Hasil Kesimpulan 4. Terhadap GOS: pada 5 dari 9 studi menggambarkan Skor FOUR dapat memprediksi luaran buruk dengan AUC 0,80 – 0,89. Dari logistic regression didapatkan OR luaran buruk terhadap kumulasi skor FOUR (5 dari 9 studi) tidak berbeda secara signifikan karena hasil CI 95% saling tumpang tindih
5.  Skala  Rankin  termodifikasi:  pada  studi  Zeiler et al 2017  ditemukan  hasil  statistik  signifikan  pada asosiasi Skor FOUR saat admisi dengan mRS bulan 1  (OR 0,609; p< 0,001) dan bulan ke 6  (OR 0,757;
p<0,001), Skor FOUR hari ke 7 terhadap mRS bulan ke 6 (OR 0,469; p = 0,009). Namun untuk Skor FOUR hari  ke  14  asosiasi  nya  terhadap  mRS  bulan  ke  6 secara statistik tidak signifikan. Pada enelitian lain, sebanyak 11 dari 14 studi menganalisa kemampuan Skor FOUR untuk memprediksi luaran buruk mRS dengan didapatkan hasil yang cukup atau baik (AUC 0,70 – 0,89). Penelitian lain, sebanyak 7 studi, menggunakan  metode  regresi  logistik  dengan  hasil OR luaran buruk pada bulan ke 3 tiap meningkatnya
1 poin FOUR dengan hasil OR 0,15 – 0,84
Majdan et al (2017) 9 Luaran mortalitas dan lainnya yang tidak diinginkan saat di ICU, pemulangan, dan 6 bulan dari beberapa skoring (GCS, GCSM, AISH-H, Marshall CT scale , dan
Rotterdam CT score ) dibandingkan dengan IMP-E model prognostik multivariabel
1. Saat AUC dan R2 dibandingkan pada model yang sama terhadap 4 luaran dalam model yang sama, hanya sedikit variasi yang diobservasi pada semua kasus  menandakan  performa  tip  skor  dan  model serupa untuk prediksi luaran saat di ICU, pemulangan, dan bulan ke 6. Pada semua kasus AIS-H menunjukan hasil yang superior, menandakan memiliki nilai prognostik yang baik pada tiap poin luaran 2.  Semua  skoring  tidak  lebih  baik  dibandingkan dengan  IMP-E  yang  merupakan gold standard dari nilai prognostik TBI dengan AUC > 0,83 and R2 > 0,42
Semua skoring yang diteliti  secara  valid dapat digunakan dalam prediksi prognosis, namun
IMP-E masih lebih baik dalam mempredksi luaran buruk pasien TBI
merupakan suatu penilaian yang ditujukan untuk menentukan derajat luaran pasien pascastroke yang digambarkan dengan skala 0 (tanpa gejala)  hingga  6  (kematian). 12 Skala tersebut
Firdaus R, dkk. darah sistolik < 110 mmHg pada cedera kepala sedang dan berat. 15 Hasil yang bertentangan ini disebabkan kemungkinan oleh karena survival bias,  pada  pasien  dengan  hipotensi  yang  tidak tertangani kemungkinan sudah meninggal sebelum  tiba  di  rumah  sakit.  Dari  1  uji  acak terkendali dan 2 metaanalisis didapatkan GCS motorik,  skor  FOUR,  AIS-H,  Marshall  CT,  dan Rotterdam  CT scale dapat memprediksi luaran buruk dan mortalitas. Pada awalnya GCS diterbitkan di Departemen bedah saraf Universitas Glasgow oleh Graham Teasdale dan Bryan Jennet. Secara objektif, GCS digunakan untuk mendeskripsikan seberapa beratnya penurunan kesadaran dengan menimbang tiga aspek: respon membuka mata (skor 1-4), motorik (skor 1-6), dan respon verbal (skor 1-5), sehingga jumlah total minimal 3 dan maksimal nya 15. Hasil GCS biasanya digunakan untuk memandu manajemen awal maupun emergensi pasien dan untuk membantu sistem triase. Walaupun memiliki gambaran prognostik yang baik, skor GCS belum dapat digunakan sebagai prediktor tunggal dalam memprediksi luaran pasien karena prognosis ditentukan banyak oleh faktor lain. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi diantaranya diagnosis, cedera ekstrakranial, usia, dan temuan klinis lain (disfungsi pupil). Skor FOUR dikembangkan setelah GCS, di dalamnya terdapat hal yang tidak dijelaskan pada GCS, yaitu refleks batang otak, deskripsi cara pembukaan kelopak mata, dan jenis serta upaya napas (Gambar 2).
Gambar 2. Full Outline of UnResponsivness Score (FOUR Score) dan Glasgow Coma Scale (GCS)
sangat  menitikberatkan  disabilitas  global  dan kebutuhan bantuan orang lain dengan validitas dan reliabilitas yang baik. Pengukuran  yang dilakukan GOS (1975) ditujukan untuk mengukur luaran global pada cedera kepala dengan menggambarkan 5 derajat luaran pasien. Setelah skala GOS digunakan selanjutnya dikembangkan lagi menjadi Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE). Untuk meningkatkan sensitivitas  skala  GOSE  maka  dikembangkan menjadi  8  poin  dengan  kategori  yang  bersifat diskrit dan hierarki. GOSE berfokus pada perubahan  pascatrauma  namun  GOSE  tidak membedakan disabilitas yang disebabkan oleh cedera ditempat lain. Penggunaan GOSE sudah diadopsi oleh banyak dokter sebagai luaran primer pada banyak studi trauma kepala. 13 Pada 1  uji  acak  terkendali  dan  1  telaah  sistematik didapatkan hipotensi, temuan radiologi ada tidaknya  perdarahan  epidural,  dan  adanya pembengkakan cisterna merupakan prediktor terjadinya luaran buruk. 7,10
Pada 2 studi ini hipotensi memiliki hasil yang berlawanan satu sama lain, dimana hipotensi tidak  mempengaruhi  luaran  buruk  pada  studi uji acak terkendali. Hal ini kontroversial, karena banyak penelitian-penelitian sebelumnya mengatakan hipotensi merupakan prediktor kuat untuk mortalitas cedera kepala terutama bila terjadi hipoksia dalam saat yang bersamaan. 14 Sebagaimana  diketahui definisi hipotensi adalah keadaan dimana tekanan darah sistolik < 90 mmHg  bahkan  1  studi  mendefinisikan  tekanan

## SIMPULAN
Luaran buruk dan mortalitas cedera kepala dapat diprediksi secara klinis dengan melihat adanya hipotensi,  ada-tidaknya  perdarahan  epidural, pembengkakan cisterna, skor FOUR, nilai GCS motorik,  AIS-H,  skoring  radiologis  CT  dengan skor  Marshall  atau  Rotterdam,  serta  uji  yang sudah divalidasi yaitu dengan IMPACT Extended . Sudah banyak skoring dan temuan klinis yang diketahui sebagai penyumbang luaran buruk dan mortalitas terhadap pasien cedera kepala berat. Banyak studi yang meneliti keadaan klinis pada waktu yang berbeda-beda, namun belum ada  yang  mengambil  data  pada  temuan  pre- hospital. Waktu pre-hospital merupakan waktu yang  kritis,  bila  data  didapat  pada  saat  tiba  di rumah sakit saja maka ada kemungkinan terjadi bias survival. Pada waktu yang akan datang perlu dibuat studi saat di level pre-hospita l dan telaah yang lebih mendetail tentang pupilometri terhadap luaran serta kesintasan pasien cedera kepala.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini.
Perbedaan antara skor FOUR dan GCS ini membuat FOUR skor lebih disukai pada pasien tidak  sadar  dan  terintubasi,  GCS  lebih  disukai pada  pasien  tidak  terintubasi  karena  memiliki komponen skor verbal. 16 Nilai motorik pada GCS dan Skor FOUR merupakan nilai yang paling berpengaruh terhadap luaran buruk pada pasien cedera kepala berat yang berefek jangka pendek dan jangka panjang. 8–10 Penilaian lainnya seperti AIS-H dan penilaian berdasarkan CT juga diukur. AIS merupakan sistem skoring yang berdasarkan cedera  anatomis  yang  diklasifikasi  berdasarkan 5 regio: secara umum, kepala dan leher (AIS-H),  dada,  abdomen,  dan  ekstremitas  dan pelvis. Sistem penilaian ini dikembangkan oleh Committee  on  Medical  Aspects  of  Automotive Safety (AMA) untuk menilai keparahan dan tipe kerusakan jaringan akibat trauma. Cedera kepala dinilai oleh AIS-H dengan tiap tipe cedera dalam skala 1-6 dengan skor 1 cedera minor dan skor 6 cedera maksimal. 17
Pada  penelitian  ini,  AIS-H  menunjukkan  lebih superior dibandingkan skoring yang lain. 9 Selain klinis, sistem penilaian juga dapat diketahui dengan menilai radiologis pasien. Pada studi di atas, sistem skoring yang digunakan adalah klasifikasi  Marshall  dan  klasifikasi  Rotterdam. Kedua skor ini sudah banyak digunakan dengan validitas dan reliabilitas yang baik. 18–20
Berdasarkan 1 metaanalisis skor yang disebutkan diatas tidak lebih baik dibandingkan Internation al Mission  on  Prognosis  and  Analysis  of  Clinical trials in Traumatic brain injury Extended model (IMP-E  atau  IMPACT-E)  untuk  memprediksi luaran cedera kepala berat. IMPACT merupakan suatu  model  prognostik  yang  dikhususkan untuk pasien cedera kepala untuk memprediksi luaran dalam 6 bulan. Terdapat 3 model IMPACT, yaitu  model  inti (core model ), model ekstensi ( extended model ), dan model laboratorium (lab model). IMP-E terdiri dari beberapa variabel yang diukur, yaitu usia, GCS motorik, reaktivitas pupil yang merupakan core model prediktor IMPACT), ditambah  dengan  klasifikasi  CT,  hipoksia, hipotensi, perdarahan subarakhnoid, dan perdarahan  epidural.  IMPACT  termasuk  IMP-E merupakan  model  prognostik  yang  reliabel, akurat, dan valid, sehingga dipilih sebagai baku emas pada penelitian tersebut. 18-20

## DAFTAR PUSTAKA
1. Cottrell  J,  Patel  P.  Cottrell  and  Patel’s Neuroanesthesia.  6th  ed.  Philadelphia: Elsevier; 2017.
2. Gerber LM, Chiu YL, Carney N, Härtl R, Ghajar J. Marked reduction in mortality in patients with  severe  traumatic  brain  injury:  Clinical article. J Neurosurg. 2013;119(6):1583–90.
3. Khan H. Challenging Topics in Neuroanesthesia and Neurocritical Care. 1st ed. Cham: Springer International Publishing; 2017.
4. Frost RB, Farrer TJ, Primosch M, Hedges DW. Prevalence  of  traumatic  brain  injury  in  the general  adult  population:  A  meta-analysis. Neuroepidemiology. 2013;40(3):154–9.
5. Prabhakar H. Essentials of Neuroanesthesia. 1st ed. New Delhi: Elsevier; 2017.
6.  Critical  Appraisal  Tools  -  CEBM  [Internet]. Available from: https://www.cebm. net/2014/06/critical-appraisal/
7. Xiong  C,  Hanafy  S,  Chan  V,  Hu  ZJ,  Sutton M, Escobar M, et al. Comorbidity in adults with  traumatic  brain  injury  and  all-cause mortality:  A  systematic  review.  BMJ  Open. 2019;9(11):1–15.
8. Foo CC, Loan JJM, Brennan PM. The Relationship  of  the  FOUR  Score  to Patient  Outcome:  A  Systematic  Review.  J Neurotrauma. 2019;36(17):2469–83.
9.  Majdan M, Brazinova A, Rusnak M, Leitgeb J. Outcome prediction after traumatic brain injury: Comparison of the performance of  routinely  used  severity  scores  and multivariable prognostic models. J Neurosci Rural Pract. 2017;8(1):20–9.
10. Bonow RH, Barber J, Temkin NR, Videtta W, Rondina C, Petroni G, et al. The Outcome of  Severe  Traumatic  Brain  Injury  in  Latin America.  World  Neurosurg.  2018;111:e82– 90.
11. Butterworth  J,  David  C,  Wasnick  J.  Morgan &  Mikhail’s  clinical  anesthesiology.  6th  ed. New York: Mcgraw-Hills; 2018.
12. Banks  JL,  Marotta  CA.  Outcomes  validity and  reliability  of  the  modified  rankin scale:  Implications  for  stroke  clinical  trials -  A  literature  review  and  synthesis.  Stroke. 2007;38(3):1091–6.
13. Wilson L, Boase K, Nelson LD, Temkin NR, Giacino JT, Markowitz AJ, et al. A Manual  for  the  Glasgow  Outcome  Scale- Extended Interview. J Neurotrauma.
2021;38(17):2435–46.
14. Spaite DW, Hu C, Bobrow BJ, Chikani V, Barnhart B, Gaither JB, et al. The Effect of Combined Out-of-Hospital Hypotension and Hypoxia on Mortality in Major Traumatic Brain Injury. Ann Emerg  Med  [Internet].  2017;69(1):62–72. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. annemergmed.2016.08.007