## JURNAL RESPIRASI JR
Vol. 2 No. 2 Mei 2016
Nilai Diagnostik Adenosine Deaminase (ADA) Cairan Pleura pada Penderita Efusi Pleura Tuberkulosis
Rizki Nur Amalia, Isnu Pradjoko Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo

## ABSTRACT
Background: Tuberculosis pleural effusion is the most common extrapulmonary TB after lymphadenitis TB. Limited diagnostic methods make TB pleural effusion hard to diagnose. Adenosine deaminase ADA is an enzyme in purin catabolism process which catalyze adenosine into inosine and deoksiadenosine into deoksiinosin. This process is important in lymphoid cell differentiation. ADA is elevated in TB pleural effusion. Method: This study was a cross sectional analytic observational. Statistic analysis was using two independent samples T test. ROC curve was used to determine cut off value of ADA. Kappa test was used to determined the level of agreement of ADA cut off value. Results: Forty eight samples were included in this study, 18 samples with TB pleural effusion and 30 samples with non TB pleural effusion. There was significant difference between pleural fluid ADA in TB and non TB. Positivity of AFB sputum and MTB culture did not show any significant differences. Cut off ADA value for TB pleural effusion diagnosis was 39,19 with sensitivity 88,9% and spesificity 90%. Conclusion: Examination of ADA level in pleural fluid is a usefull tool to diagnose TB pleural effusion.
Key words: Pleural effusion, Adenosine Deaminase, TB pleural effusion
Correspondence: Rizki Amalia, Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo. Jl. Mayjen. Prof Dr. Moestopo 6-8 Surabaya 60286.

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis  (TB)  merupakan  masalah  kesehatan masyarakat yang penting di dunia saat ini. Diperkirakan sekitar  sepertiga  penduduk  dunia  telah  terinfeksi mikobakterium  tuberkulosis  (MTB). World  Health Organization (WHO)  telah  mencanangkan  TB  sebagai Global  Emergency pada  tahun  1992.  Menurut  Global Tuberculosis Report tahun 2014, saat ini Indonesia berada di  peringkat  kelima  dengan  jumlah  kasus  TB  terbanyak di dunia setelah India, Cina, Nigeria dan Pakistan. 1-3 Efusi pleura tuberkulosis merupakan salah satu jenis TB ekstra paru dengan persentase terbanyak kedua setelah limfadenitis TB. Angka kejadian efusi pleura TB dengan atau tanpa TB paru adalah sekitar 4% dari seluruh kasus TB.  Efusi  pleura  ini  mungkin  sembuh  secara  spontan, namun kegagalan diagnosis dan penatalaksanaan TB pleura dapat  menambah  progresivitas  penyakit  dan  penyebaran ke berbagai organ pada 65% penderita. Dengan demikian
penting untuk memikirkan kemungkinan TB pada penderita yang  mengalami  efusi  pleura  yang  belum  diketahui penyebabnya. 4,5
Diagnosis efusi pleura TB membutuhkan pemeriksaan Bakteri  Tahan  Asam  (BTA)  dan  kultur  MTB,  analisis biokimia  cairan  pleura,  biopsi  pleura  serta  berbagai pemeriksaan  penunjang  yang  lain  beserta  kelebihan  dan kekurangannya. 6
MTB  yang  sedikit  pada  efusi  pleura  sulit  dideteksi dengan metode konvensional seperti pemeriksaan langsung cairan pleura dan kultur cairan pleura. Kultur MTB efusi pleura memerlukan proses dan waktu yang lama dengan hasil  yang  positif  kurang  dari  25%  kasus.  Kultur  MTB pada  sputum  penderita  tidak  jarang  dijadikan  sebagai patokan dalam diagnosis efusi pleura TB walaupun dalam pemeriksaan radiologi tidak didapatkan gambaran TB paru. 7 Biopsi pleura telah menjadi standar diagnosis dengan hasil spesimen berupa granuloma didapatkan 60% pada seluruh kasus, namun prosedur ini invasif dan sering mengalami
kendala dalam menentukan fokus infeksi. Pemeriksaan lain seperti ELISA, PCR dan Interferon memiliki sensitivitas yang rendah dan biaya pemeriksaan yang mahal. 6,8 Adenosin  deaminase  (ADA)  merupakan  enzim  yang terlibat pada proses katabolisme purin yang mengkatalisis perubahan adenosine menjadi inosine dan deoksiadenosin menjadi  deoksiinosin  dan  memegang  peranan  penting pada  diferensiasi  sel  limfoid.  Aktivitasnya  tinggi  pada kondisi yang menstimulasi imunitas seluler. Distribusinya pada  manusia  menyebar  di  seluruh  tubuh  namun  peran fisiologi  nya  terutama  penting  pada  jaringan  limfoid. Nilai ADA meningkat pada efusi pleura TB. Pemeriksaan ADA  merupakan  pemeriksaan  yang  sederhana,  cepat, bukan-invasif dan relatif murah sehingga harus dimasukkan dalam  pemeriksaan  rutin  di  laboratorium.  Tes  ADA  ini juga membantu dalam penegakan diagnosis dan pengobatan efusi pleura TB lebih cepat. 9 Nilai cut  off ADA  untuk  penderita  efusi  pleura tuberkulosis  dari  berbagai  penelitian  bervariasi  antara 30–100  IU/L  dengan  sensitivitas  dan  spesifisitas  yang berbeda-beda. Perbedaan tersebut kemungkinan disebabkan karena  metode  analisis  ADA  yang  berbeda,  prevalensi TB  yang  berbeda  pada  setiap  populasi  penelitian  dan karakteristik  populasi  penelitian  yang  juga  berbeda. 10 Pada tahun 2005, dr. Santoso pernah meneliti nilai ADA pada sputum penderita TB, 11 namun belum ada penelitian yang menganalisis nilai diagnostik ADA pada penderita efusi  pleura  TB  di  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya  dan nilai cut  off nya.  Sedangkan  nilai  ADA  pada  penderita efusi pleura bukan TB juga belum pernah dibahas secara detail  di  berbagai  literatur.  Penelitian  ini  bertujuan untuk  mengetahui  potensi  ADA  efusi  pleura  sebagai biomarker dalam diagnostik efusi pleura TB.

## METODE
Jenis penelitian adalah penelitian analitik observasional dengan  rancangan cross-sectional .  Pemeriksaan  nilai ADA  dilakukan  paralel  dengan  pemeriksaan  lain  yang mendukung penegakan diagnosis efusi pleura TB. Populasi dalam  penelitian  ini  adalah  efusi  pleura  di  rawat  jalan dan rawat inap di RSUD Dr. Soetomo Surabaya hingga terpenuhinya  jumlah  sampel.  Sampel  dalam  penelitian ini  adalah  populasi  yang  memiliki  kriteria  inklusi  dan eksklusi. Kriteria inklusi dan eksklusi pada penelitian ini adalah sebagai berikut: kriteria inklusi meliputi; dewasa (diatas  usia  14  tahun),  pria  maupun  wanita,  penderita efusi  pleura,  tersedia  mengikuti  penelitian  dengan menandatangani  surat  persetujuan  ( inform  consent ), dan kriteria ekslusi; penderita efusi pleura TB yang telah mendapatkan pengobatan TB lebih dari 2 bulan, empiema, penderita dengan penyakit autoimun.
Teknik pengambilan sampel dilakukan secara random sampling ,  yakni  pemilihan  secara  acak  dari  sampel yang  telah  ada,  jenisnya  adalah  secara  acak  sederhana ( simple  random  sampling ).  Definisi  operasional  pada penelitian ini mencakup:
1.  Penderita efusi pleura TB adalah penderita efusi pleura dengan kriteria:
1) M.tuberculosis teridentifikasi  dari  smear  BTA ataupun kultur sputum tanpa adanya alternatif lain untuk etiologi efusi pleura, atau
2)  Gejala klinis (trias TB), gambaran foto toraks (efusi pleura unilateral dengan/tanpa infiltrat yang biasa terdapat di apeks atau suprahiler paru serta kavitas) dan/atau analisis cairan pleura (nilai MN > 50%, glukosa < 60 mg/ml, protein >3 g/dL) yang sesuai dengan  diagnosis  TB  serta  telah  dikonfirmasi/ dikonsulkan pada dokter spesialis paru.
2.  ADA ( Adenosine deaminase ) adalah enzim katabolisme purin  yang  mengkatalisis adenosin menjadi inosin dan deoksiadenosin menjadi deoksiinosin .  ADA terutama  dihasilkan  oleh  makrofag  yang  teraktifasi. Pada penelitian ini yang diukur adalah nilai total ADA cairan  pleura  yang  ditunjukkan  dengan  satuan  U/L. Pemeriksaan  yang  digunakan  adalah  dengan  metode kalorimetrik enzimatik, yaitu suatu metode modifikasi dari Giusti & Galanti.
3.  Penderita efusi pleura bukan TB adalah penderita efusi pleura dengan hasil analisa cairan pleura eksudat yang bukan karena TB/tidak memenuhi kriteria efusi pleura TB.
Analisa  data  digunakan  untuk  membuktikan adanya perbedaan nilai ADA pada penderita efusi pleura TB  dibandingkan  penderita  efusi  pleura  bukan  TB. Hasil  penelitian  ditunjukkan  sebagai  rata-rata  ±  standar deviasi  (SD).  Analisis  statistik  yang  digunakan  adalah uji  T  2  sampel  bebas.  ROC  adalah  analisis  statistik yang digunakan untuk menentukan nilai cut off ADA pada efusi pleura TB. Untuk menentukan level kesesuaian antara nilai cut off ADA yang didapat dengan penegakan diagnosis efusi pleura TB digunakan uji kesesuaian kappa.
Penelitian dilakukan di RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Pemeriksaan kultur sputum MTB dilakukan di laboratorium mikrobiologi  RSUD  Dr.  Soetomo  Surabaya  sedangkan pemeriksaan ADA dilakukan di laboratorium Pro Clinic Surabaya.

## HASIL
Subjek  pada  penelitian  ini  adalah  penderita  efusi pleura  TB  dan  penderita  efusi  pleura  bukan  TB  yang berada di ruang rawat inap maupun di rawat jalan RSUD Dr.  Soetomo  Surabaya.  Jumlah  total  subjek  penelitian adalah  48  dengan  perincian  18  subjek  untuk  kelompok penderita efusi pleura TB dan 30 subjek untuk kelompok penderita  efusi  pleura  bukan  TB.  Karakteristik  subjek penelitian  dari  dua  kelompok  tersebut  dapat  dilihat di tabel 1.
Didapatkan  jumlah  subjek  penelitian  total  laki-laki dibanding  perempuan  adalah  sama  yaitu  24  penderita. Perincian kelompok penderita efusi pleura TB adalah laki- laki sebanyak 7 orang (38,9%) dan perempuan sebanyak 11  orang  (61,1%).  Sedangkan  kelompok  penderita  efusi
pleura  bukan  TB  adalah  laki-laki  sebanyak  17  orang (56,7%)  dan  perempuan  sebanyak  13  orang  (43,3%). Rentang  usia  subjek  penelitian  adalah  berkisar  antara 16-73  tahun  dengan  rerata  usia  44,5±13,6  tahun.  Pada kelompok penderita efusi pleura TB rerata usianya adalah 39±11,89 tahun sedangkan kelompok penderita efusi pleura bukan TB rerata usianya adalah 47,8±13,8 tahun. Nilai p = 0,029 untuk perbandingan rerata usia antara penderita TB dengan penderita bukan TB.
Hasil  analisis  uji  normalitas  Kolmogorov  Smirnov menunjukkan  bahwa  seluruh  data  berdistribusi  normal atau nilai p > 0,05 (lampiran).
Diagnosis  subjek  penelitian  terdiri  dari  efusi  pleura TB sebanyak 18 orang dan penderita efusi pleura bukan TB sebanyak 30 orang yang terbagi menjadi tumor paru
(14 orang), tumor lain (8 orang) dan pneumonia (8 orang). Penentuan nilai cut off ADA dicari dengan menggunakan metode ROC. Dari kurva ROC dicari titik potong tertinggi antara variabel sensitivitas dan 1-spesifisitas.
Berdasarkan  gambar  diatas  didapatkan  titik  potong sensitivitas dan spesifisitas adalah pada titik ke 31 yang jika  dikonversikan  ke  nilai  ADA  maka  didapatkan  nilai cut off ADA nya adalah 39,19.
Berdasarkan  tabel  4  dapat  disimpulkan  bahwa  nilai sensitivitas dan spesifisitas ADA pada penelitian ini adalah 88,9%  dan  90%.  Sedangkan  nilai  PPV  dan  NPV  ADA pada  penelitian  ini  dapat  dihitung  yaitu  sebesar  84,2% dan 93,1%

## PEMBAHASAN
Seluruh subjek penelitian adalah penderita efusi pleura eksudatif. Data hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 48  orang  subjek  penelitian  perbandingan  laki-laki  dan perempuan  adalah  sama  yaitu  24  orang  adalah  laki-laki dan 24 orang adalah perempuan. Dari 48 subjek penelitian, 18 adalah penderita efusi pleura TB dan 30 adalah efusi pleura  bukan  TB.  Presentasi  penderita  efusi  pleura  TB di antara seluruh penderita efusi pleura yang diteliti adalah
Gambar 1. Kurva ROC untuk Nilai ADA
Gambar 2. Kurva Sensitivitas Spesifisitas untuk Mencari Nilai Cut Off ADA
Tabel 1. Karakteristik Subyek Penelitian.
Karakteristik Kelompok Total p Efusi pleura TB Efusi Pleura bukan TB Jenis Kelamin Laki-laki 7 (38,9%) 17 (56,7%) 24 Perempuan 11 (61,1%) 13 (43,3%) 24 Umur (Mean ± SD) 39±11,89 47,8±13,8 44,5±13,6 0,029 Tabel 2. Nilai ADA Cairan Pleura Penderita Efusi Pleura TB dan Efusi Pleura bukan TB. Kelompok Nilai ADA cairan pleura (IU/L) Mean ± SD Nilai p Efusi Pleura TB 86,8 ± 66,03 0,000 Efusi Pleura bukan TB 17,5 ± 16,18
Tabel 4. Perbandingan  Nilai  ADA  Cairan  Pleura  Penderita
Efusi Pleura TB antara Hasil Sputum BTA serta Hasil
Kultur Sputum MTB Positif dan Negatif.
Hasil Nilai ADA cairan pleura (IU/L) penderita efusi pleura TB Mean ± SD Nilai p BTA 0,103 Negatif 63,9±37,9 Positif 115,3±84 Kultur MTB 0,140 Negatif 63,5±40,1 Positif 110±80,2 Tabel 3. Hasil Sputum BTA dan Kultur Sputum MTB Penderita
Efusi Pleura TB dan Efusi Pleura bukan TB Kelompok Efusi pleura TB Efusi pleura bukan TB Total BTA Positif 8 (44,6%) 0 8 Negatif 10(55,4%) 30 40 Kultur MTB Positif 9 (50%) 0 9 Negatif 9 (50%) 30 39
sebesar  37,5%.  Data  ini  hampir  serupa  dengan  hasil penelitian Valdes dkk tentang perbandingan angka kejadian efusi pleura pada laki-laki dan perempuan yaitu sebesar 1,6:1 serta persentase penderita efusi pleura TB di antara seluruh penderita efusi pleura yaitu sebesar 25%. 12 Hal ini mungkin karena kedua penelitian ini sama-sama dilakukan di daerah dengan angka insiden TB yang tinggi.
Jumlah penderita perempuan pada kelompok efusi pleura TB  lebih  banyak  yaitu  61,1%  sedangkan  perbandingan laki-laki dan perempuan pada kelompok efusi pleura bukan TB  lebih  seimbang.  Hal  ini  tidak  sesuai  dengan  banyak penelitian  lain  yang  dilakukan  di  daerah  endemik  TB (Valdes  dkk  pada  tahun  1998  dan  2010  serta  Khan  dkk tahun  2013)  yang  menyatakan  bahwa  jumlah  penderita efusi  pleura  TB  pada  laki-laki  adalah  lebih  banyak  dari perempuan. 13-15 Hal  ini  mungkin  dikarenakan  bahwa RSUD  Dr.  Soetomo  adalah  rumah  sakit  rujukan  utama di  Wilayah  Indonesia  Timur  sehingga  penderita  yang dirawat kebanyakan adalah penderita yang sudah tidak bisa ditangani oleh fasilitas kesehatan lain, sedangkan diagnosis efusi pleura TB biasanya masih bisa ditangani oleh fasilitas kesehatan lain tersebut sehingga penderita jarang dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo. Hal ini menyebabkan angka insiden serta  karakteristik  penderita  efusi  pleura  TB  di  RSUD Dr. Soetomo tidak bisa mencerminkan gambaran sebenarnya yang ada di Surabaya dan Jawa Timur.
Rerata  umur  penderita  efusi  pleura  TB  adalah 39  ±  11,89,  atau  lebih  muda  jika  dibandingkan  dengan rerata  umur  penderita  efusi  pleura  bukan  TB  yaitu 47,8  ±  13,8.  Perbandingan  umur  antara  penderita efusi  pleura  TB  dengan  penderita  efusi  pleura  bukan TB  didapatkan  bermakna  dengan  p  =  0,029  (<  0,05). Hal ini berhubungan dengan data diagnosis penderita bukan TB.  Diagnosis  tumor  paru  didapatkan  sebesar  14  orang (46,67%). Tumor lain yaitu tumor ovarium, tumor tulang, tumor  mediastinum  (timoma,LNH)  didapatkan  sebesar 8  orang  (26,67%).  Sedangkan  efusi  pleura  karena pneumonia didapatkan pada 8 orang (26,67%). Penelitian Valdes dkk tahun 1996 dan 2010 menghasilkan data serupa yaitu bahwa rerata usia penderita efusi pleura TB relatif lebih muda dibanding penderita efusi pleura bukan TB serta jenis kanker utama penyebab efusi pleura adalah kanker paru (32,6%). 12,14 Rerata usia penderita efusi pleura TB lebih muda dibanding dengan penderita efusi pleura bukan TB disebabkan karena rata-rata penderita efusi pleura bukan TB etiologinya adalah kanker yang biasa didapatkan pada usia tua.
Berbagai penelitian menunjukkan perbedaan nilai ADA cairan pleura yang bermakna antara kelompok penderita efusi pleura TB dengan penderita efusi pleura bukan TB di  mana  nilai  ADA  cairan  pleura  penderita  efusi  pleura TB  lebih  tinggi  dibanding  penderita  efusi  pleura  bukan TB. 5,6,8,16-21
Pada penelitian ini didapatkan rerata nilai ADA cairan pleura pada kelompok penderita efusi pleura TB sebesar 86,08 ± 66,03 IU/L dengan nilai terendah 25,68 IU/L dan nilai  tertinggi  251,9  IU/L.  Sedangkan  rerata  nilai  ADA cairan pleura pada kelompok penderita efusi pleura bukan TB  sebesar  17,5  ±  16,18  IU/L  dengan  nilai  terendah 2,03 IU/L dan nilai tertinggi 64,44 IU/L. Nilai p = 0,000 menunjukkan adanya perbedaan nilai ADA yang signifikan antara kedua kelompok. Oleh karena itu pada penelitian ini  dapat  disimpulkan  bahwa  penderita  efusi  pleura  TB memiliki nilai ADA cairan pleura yang lebih tinggi secara bermakna dibanding penderita efusi pleura bukan TB.
Dari penelitian ini didapatkan bahwa jumlah penderita efusi pleura TB dengan hasil sputum BTA positif adalah 8 orang atau 44,6% dan dengan hasil sputum BTA negatif adalah 10 orang atau 55,4%. Sedangkan jumlah penderita efusi pleura TB dengan hasil kultur sputum MTB positif adalah sebesar 9 orang atau 50% dan dengan hasil kultur sputum MTB negatif adalah 9 orang juga atau 50%. Tidak ada penderita efusi pleura bukan TB yang memiliki hasil sputum  BTA  maupun  kultur  sputum  MTB  yang  positif. Data  ini  sesuai  dengan  penelitian  Conde  dkk  yaitu  dari 84  penderita  efusi  pleura  TB  yang  diperiksakan  sputum BTA dan kultur sputum MTB nya, 52% diantaranya atau sekitar 44 penderita memiliki hasil pemeriksaan sputum yang positif. Hal ini menunjukkan bahwa kurang lebih pada separuh kasus efusi pleura TB terdapat keterlibatan infeksi MTB di parenkim paru. 22
Rerata  nilai  ADA  cairan  pleura  pada  penderita  efusi pleura  TB  dengan  hasil  sputum  BTA  positif  adalah 115,3 ± 84 sedangkan pada penderita efusi pleura TB dengan hasil sputum BTA negatif adalah sebesar 63,9 ± 37,9. Disini tampak  bahwa  rerata  nilai  ADA  penderita  dengan  hasil sputum BTA positif ternyata lebih tinggi daripada penderita dengan hasil sputum BTA negatif walaupun secara statistik perbedaannya tidak bermakna (p > 0,05). Begitu pula hasil yang didapat pada perbandingan rerata nilai ADA cairan pleura  penderita  efusi  pleura  TB  dengan  kultur  MTB positif dan kultur MTB negatif yaitu 110 ± 80,2 dibanding 63,5  ±  40,1.  Dari  data  ini  didapatkan  bahwa  penderita dengan kultur sputum MTB positif memiliki nilai ADA lebih
Tabel 5. Nilai Sensitivitas dan Spesifisitas Pemeriksaan ADA
Efusi pleura TB Efusi pleura bukan TB Kategori ADA ≥ 39,19 hasil 16 3 persentase 88,9% 10% < 39,19 hasil 2 27 persentase 11,1% 90% Total hasil 18 30 presentase 100% 100%
tinggi dari penderita dengan kultur sputum MTB negatif walaupun  secara  statistik  perbedaannya  tidak  bermakna (p > 0,05). Belum ditemukan penelitian yang membandingkan nilai ADA penderita efusi pleura TB hasil sputum BTA maupun kultur sputum MTB positif dengan yang negatif sebelumnya. Namun dari hasil penelitian ini menunjukkan bahwa tingginya nilai ADA lebih dominan tergantung pada adanya  makrofag  teraktifasi  diikuti  serangkaian  proses imunologis yang akhirnya melepaskan ADA, bukan dari banyaknya MTB ekstraseluler yang ada. 11 Penentuan nilai cut off ADA dicari dengan menggunakan metode ROC. Pada penelitian ini didapatkan nilai cut off ADA untuk diagnosis efusi pleura TB adalah sebesar 39,19 dengan sensitivitas dan spesifisitas ADA sebesar 88,9% dan 90%. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian-penelitian sebelumnya. 10 Nilai prediksi positif dan nilai prediksi negatif ADA pada penelitian ini adalah 84,2% dan 93,1%. Artinya nilai ADA ≥ 39,19 dapat memprediksi penderita efusi pleura TB dengan benar adalah sebesar 84,2% sedangkan nilai ADA < 39,19 dapat memprediksi seseorang itu bukan penderita efusi pleura TB adalah sebesar 93,1%.
Uji kesesuaian kappa menunjukkan kesesuaian antara nilai cut off ADA yang didapat dengan penegakan diagnosis efusi  pleura  TB.  Dari  penelitian  ini  didapatkan  nilai  uji kesesuaian  kappa  sebesar  0,78  yang  diinterpretasikan sebagai kesesuaian yang baik Hal ini berarti berdasarkan data statistik nilai cut off ADA yang didapat dari penelitian ini  dapat  digunakan  dalam  penegakan  diagnosis  efusi pleura TB. 23 Penelitian ini memiliki keterbatasan yaitu (1) Penegakan efusi pleura TB tidak menggunakan standar emasnya yaitu biopsi pleura karena tindakan tersebut masih sangat jarang dilakukan di RSUD Dr. Soetomo, serta merupakan tindakan yang invasif. (2) Penegakan efusi pleura TB tidak murni menggunakan hasil BTA/kultur sputum MTB penderita, namun penilaian non bakteriologis dari spesialis penyakit paru  berdasarkan  gejala  klinis,  hasil  radiologi  dan/atau analisa  cairan  pleura  juga  dimasukkan  dalam  kriteria diagnosis.

## KESIMPULAN
1.  Rerata  nilai  ADA  cairan  pleura  pada  penderita  efusi pleura TB lebih tinggi dibanding penderita efusi pleura bukan TB
2.  Didapatkan  perbedaan  yang  bermakna  antara  nilai ADA cairan pleura penderita efusi pleura TB dibanding penderita efusi pleura bukan TB
3.  Tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara nilai ADA penderita efusi pleura TB dengan hasil sputum BTA positif dibanding penderita efusi pleura TB dengan hasil sputum BTA negatif
4.  Tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara nilai ADA  penderita  efusi  pleura  TB  dengan  hasil  kultur sputum MTB positif dibanding penderita efusi pleura TB dengan hasil kultur sputum MTB negatif 5.  Didapatkan  nilai cut  off ADA  cairan  pleura  untuk diagnosis  efusi  pleura  TB  sebesar  39,19  dengan sensitivitas  sebesar  88,9%  dan  spesifisitas  sebesar 90%
6.  Nilai cut  off ADA  yang  didapat  dari  penelitian  ini memiliki kesesuaian yang baik dengan diagnosis efusi pleura TB.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  World  Health  Organization.  Global  Tuberculosis  Report  2012. Genewa, Swiss.
2.  Kementrian Kesehatan RI. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana TB 2013. Jakarta
3.  World  Health  Organization.  Global  Tuberculosis  report  2014. Genewa, Swiss.
4.  Shibagaki  T,  Hasegawa  Y,  Sarito  H,  Yamori  S,  Shimokata  K. Adenosine deaminase isoenzymes in tuberculous pleural effusion. J Lab Clin Med 1996;127:348–52.
5.  Chen ML, Yu WC, Lam CW, Au KM, Kong FY, Chan Albert YW. Diagnostic  value  of  pleural  fluid  adenosine  deaminas  activity  in tuberculous pleurisy. Clinica Chimica Acta 341 .2004:101–107
6.  Mathur P.C, Tiwari K.K, Trikha S, Tiwari D. Diagnostic value of adenosine deaminase (ADA) activity in tubercular serositis. Indian J Tuberc 2006; 53: 92–95
7.  Laborin R.L, Ysidro S. Adenosine Deaminase in the Diagnosis of Tuberculous Pleural Effusion. Is it Really an Ideal Test? A Word of Caution. CHEST 2005; 127(2).
8.  Riantawan  P,  Chaowalit  P,  Wonsangiem  M,  Rojanaraweewong P.  Diagnostic  Value  of  Pleural  Fluid  Adenosine  Deaminase  in Tuberculous  Pleuritis  with  Reference  to  HIV  Coinfection  and  a Bayesian Analysis. CHEST 1999; 116:97–103.
9.  Kanchan  S,  Santosh  V,  Vishal  S,  Leela  A,  Niyogi  N.G,  Joshi  A. Study  of  Adenosine  Deaminase  Levels  in  Patients  of  Pulmonary Tuberculosis  with  and  without  Pleural  Effusion. IOSR  Journal  of Dental and Medical Sciences 2014;13: 30–37
10.  Gopi  A,  Madhavan  S.M,  Sharma  S.K,  A.Steven.  Diagnosis  and Treatment  of  Tuberculous  Pleural  Effusion  in  2006. CHEST 2007;131;880–889
11.  Santoso,  Kabat.  Karya  akhir:  Nilai  diagnostik  aktivitas  adenosine deaminase  (ADA)  pada  sputum  penderita  tuberkulosis  paru.SMF ilmu penyakit paru FK unair/RSU Dr.Soetomo 2005. Surabaya 12.  Valdes L, Alvarez D, Valle JM, Pose A, San Jose E. The etiology of pleural effusions in an area with high incidence of tuberculosis.
CHEST ,1996 ; 109(1): 158–162
13.  Valdes L, Alvarez D, San jose E, Penela P, Valle JM, Garcia-pazos JM, Suarez J, Pose A. Tuberculous pleurisy: A study of 254 patients. JAMA int med , 1998; 158(18): 2017–21
14.  Valdes L, San jose E, Pose A, Gude F, J francisco, Barcala G, M jose, Alvarez-Dobano M, Sahn SA. Diagnosing tuberculous pleural effusion  using  clinical  data  and  pleureal  fluid  analysis:  A  study of  patients  les  than  40  years  old  in  area  with  a  high  incidence  of tuberculosis. Respir. Med ,2010; 104(8) 1211–17
Tabel 6. Interpretasi Nilai Uji Kesesuaian Kappa
Nilai K Keeratan kesepakatan ( Strength of Agreement ) < 0,20 Rendah (Poor) 0,21- 0,40 Lumayan (Fair) 0,41- 0,60 Cukup (Moderate) 0,61- 0,80 Kuat (Good) 0,81- 1,00 Sangat kuat (Very good)
15.  Khan AH, Sulaiman SAS, Muttalif AR, Hassali MA, Akram H, Gillani SW, Gillani SW. Pleural tuberculosis and its treatments outcomes. Tropical journal of pharmaceutical research ,2013;12(4): 623-7 16.  Kataria  Y.P,  Khursid  I,  Greenville.  Adenosine  Deaminase  in  the Diagnosis of Tuberculous Pleural Effusion. CHEST 2001; 120(2):
334–336
17.  Valdes L, San Jose E, Alvarez D, Valle J.M. Adenosine deaminase (ADA) isoenzyme analysis in pleural effusion: diagnostic role, and relevance to the origin of increased ADA in tuberculous pleurisy. Eur Respir J 1996; 9: 747–751
18.  Perez-Rodriguez E, Castro DJ. The use of ADA and ADA isoenzymes in the diagnosis of tuberculous pleuritis. Curr.Opin.Pulm. Dis. 2000; 6: 259–66
19.  Haque  S.S.  Evaluation  of  Adenosine  Deaminase  (ADA)  in Tuberculous pleurisy. American Journal of Medicine and Medical Sciences 2012, 2(1): 1–4 20.  Burgess  L.G,  Maritz  F.G.  Combined  Use  of  Pleural AdenosineDeaminase With Lymphocyte/Neutrophil Ratio, Increased Specificity for the Diagnosis of Tuberculous Pleuritis, CHEST 1996;
109:414–19
21.  Lee  Y.C.G,  Rogers  G.T.  Adenosine  Deaminase  Levels  in  non tuberculous Lymphocytic Pleural Effusions, CHEST, 2001; 120:356– 361
22.  Conde MB, Loivos AC, Rezende VM. Yield of sputum induction in the diagnosis of pleural tuberculosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 167: 723–5
23.  Altman DG. Practical statistics for medical research. 1991. London: Chapman and Hall.