## JCOMENT (Journal of Community Empowerment)
EISSN: 2745-875X, Vol. 4 No. 3 (2023): Community Empowerment  Hal: 100-109 DOI: 10.55314/jcoment.v4i3.572

## Pelatihan Implementasi Failure Mode Effect Analysis
(Fmea) Untuk Meningkatkan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Bayu Anggileo Pramesona 1 *, Muhammad Iqbal 2 , Ramadhan Triyandi 2 , Dwita Nurmumpuni 1,3 , Siti Husna 1,3
1 Program Studi Magister Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
2 Program Studi Farmasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
3 RSUD HM Ryacudu Kotabumi, Lampung Utara *Korespondensi Penulis: bayu.pramesona@fk.unila.ac.id

## ABSTRAK
Pada  program patient  safety, penggunaan Failure  Mode  Effect  Analysis  (FMEA) dapat  digunakan sebagai salah satu metode efektif untuk mencegah insiden keselamatan pasien (IKP) sebelum terjadi. Namun, pelatihan implementasi FMEA ini belum pernah dilakukan di RSUD HM Ryacudu Kotabumi. Tujuan  pengabdian  masyarakat  ini  untuk  meningkatkan  pengetahuan  dan  pemahaman  tim peningkatan  mutu  dan  keselamatan  pasien  (PMKP),  manajemen  RS,  dan  kepala  instalasi/unit  untuk mempraktikkan  pembuatan FMEA sebagai  salah  satu  metode  yang  dapat  digunakan  sebagai manajemen  risiko  sehingga  keselamatan  pasien  dapat  terwujud.  Pelatihan  menggabungkan  metode ceramah,  diskusi  interaktif  dan  latihan  pembuatan FMEA ini  dilaksanakan  di  aula  RSUD  HM Ryacudu Kotabumi pada 24 Agustus 2023 dengan melibatkan total 52 peserta terdiri dari manajemen RS yaitu direktur, tiga kepala bidang, sembilan kepala seksi, lima orang tim PMKP, serta 34 petugas kesehatan yang terdiri dari kepala instalasi, kepala ruang rawat inap dan rawat jalan. Pre dan post-test dilakukan untuk mengevaluasi pengetahuan peserta latih sebelum dan setelah pelatihan. Penilaian cara pembuatan FMEA dilakukan  setelah  latihan  kasus.  Hasil  rata-rata  skor  pengetahuan  peserta  latih meningkat sebesar 72,8% setelah diberikan pelatihan. Peserta latih juga dapat mempraktikkan cara FMEA dengan benar. Pelatihan pembuatan FMEA terbukti efektif dalam meningkatkan pengetahuan manajemen  RS,  tim  PMKP,  dan  para  kepala  instalasi/unit  untuk  membuat FMEA di  RS.  Perlu dilakukan  pelatihan FMEA secara  berkala  dengan  melibatkan  seluruh  elemen  terkait  guna meningkatkan keselamatan pasien di RS.

## Kata kunci: Failure Mode Effect Analysis; Insiden; Keselamatan Pasien; Manajemen Risiko; Rumah
Sakit

## ABSTRACT
In  patient  safety  programs,  Failure  Mode  Effect  Analysis  (FMEA)  can  effectively  prevent  patient safety  incidents  (IKP)  before  they  occur.  However,  this  FMEA  implementation  training  has  never been  conducted  at  HM  Ryacudu  Kotabumi  Hospital.  This  community  service  aims  to  increase  the knowledge and understanding of the quality improvement and patient safety team (PMKP), hospital management, and heads of installations/units to practice making FMEA a method that can be used as risk  management  so  that  patient  safety  can  be  realized.  The  training  combining  lecture  methods, interactive  discussions,  and  FMEA-making  exercises  was  held  in  the  hall  of  the  HM  Ryacudu Kotabumi  Hospital  on  August  24,  2023,  involving  a  total  of  52  participants  consisting  of  hospital management,  namely  the  director,  three  department  heads,  nine  section  heads,  five  PMKP  team members, and 34 health workers consisting of the head of the installation, the head of the inpatient and outpatient rooms. Pre and post-tests were conducted to evaluate the trainees' knowledge before and after the training. The assessment of how FMEA is made is carried out after the case exercises. The results showed that the average knowledge score of the trainees increased by 72.8% after being given  training.  Trainees  can  also  practice  the  FMEA  method  correctly.  FMEA  implementation training has proven effective in increasing the knowledge of hospital management, the PMKP team,

## JCOMENT (Journal of Community Empowerment)
EISSN: 2745-875X, Vol. 4 No. 3 (2023): Community Empowerment  Hal: 100-109 DOI: 10.55314/jcoment.v4i3.572
and  installation/unit  heads  to  create  FMEA  in  hospitals.  FMEA  training  must  be  carried  out periodically by involving all related elements to improve patient safety.
Keywords: Failure Mode Effect Analysis; Incident; Patient Safety; Risk management; Hospital
Informasi Artikel: Submit: 12-03-2023 Revisi: 22-04-2023 Diterima: 23-09-2023
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License .

## PENDAHULUAN
Insiden  keselamatan  pasien  (IKP)  merupakan  setiap  kejadian  yang  tidak  disengaja dan kondisi  yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera  yang dapat  dicegah pada  pasien  (Ministry  of  Health  of  Indonesia,  2017).  Rumah  Sakit  (RS)  wajib  menerapkan standar  keselamatan  pasien  dan  dilaksanakan  melalui  pelaporan  insiden,  menganalisis  dan menerapkan  pemecahan  masalah  dalam  rangka  menurunkan  angka  kejadian  yang  tidak diharapkan (Law of the Republic of Indonesia No 44/2009 concerning Hospitals, 2009).
Pelaporan  insiden  merupakan  elemen  penting  peningkatan  keselamatan  pasien  dan kualitas  peningkatan  perawatan  harus  menjadi  bagian integral dari  budaya  organisasi (AbuAlRub RF, Al-Akour NA, & Alatari NH, 2015). Hasil dari pelaporan insiden digunakan untuk  pengambilan  keputusan  dan  dijadikan  sebagai  pembelajaran  (Hospital  Patient  Safety Committee  of  Indonesia,  2015).  Jenis  IKP  antara  lain  Kondisi  Potensial  Cedera  (KPC), Kejadian  Nyaris  Cedera  (KNC),  Kejadian  Tidak  Cedera  (KTC)  dan  Kejadian  Tidak Diharapkan (KTD) (Ministry of Health of Indonesia, 2017).
Institute  of  Medicine (IOM)  mencatat  sekitar  44.000  sampai  98.000  pasien meninggal  di  RS  dalam  satu  tahun  akibat  kesalahan  medis  yang  sebenarnya  bisa  dicegah (Kohn  LT,  Corrigan  JM,  &  Donaldson  MS,  1999).  Studi  menunjukkan  pelaporan  IKP  di beberapa negara ASEAN masih tergolong rendah. Kurangnya data terkait medical error dari hampir 50% negara di  Asia Tenggara merupakan bukti adanya kelemahan sistem pelaporan di wilayah tersebut (Salmasi S, Khan TM, Hong YH, Ming LC, & Wong TW, 2015).
Pada  tahun  2019  hanya  12%  dari  2.877  RS  di  Indonesia  yang  melaporkan  IKP, dengan jumlah laporan IKP sebanyak 7.465. Jumlah tersebut terdiri dari 38% kejadian nyaris cedera (KNC), 31% kejadian tidak cedera (KTC), dan 31% kejadian tidak diharapkan (KTD)

## JCOMENT (Journal of Community Empowerment)
EISSN: 2745-875X, Vol. 4 No. 3 (2023): Community Empowerment  Hal: 100-109 DOI: 10.55314/jcoment.v4i3.572
(Daud AW, 2020). Rendahnya pelaporan IKP tersebut disebabkan karena belum terbentuknya sistem  pencatatan  dan  pelaporan  yang  baku.  Budaya  melaporkan  oleh  petugas  juga  masih belum  terbentuk  sehingga  proses  pemecahan  masalah  masih  belum  dilakukan  secara  rutin untuk mencari penyebab terjadinya suatu insiden (Jenita, Arief, & Has, 2019).
Pencatatan dan pelaporan IKP merupakan bagian dari program keselamatan pasien. Pada tingkat RS, pencatatan dan pelaporan tersebut untuk mengetahui penyebab IKP sampai pada akar masalah juga untuk mengantisipasi supaya insiden tersebut tidak terulang kembali (Ministry  of  Health  of  Indonesia,  2017).  Ketidakpatuhan  dalam  melakukan  pencatatan  dan pelaporan  merupakan  kegagalan  terkait  insiden  yang  terjadi.  Hal  ini  akan  berakibat  proses pembelajaran  untuk  perbaikan  asuhan  kepada  pasien  menjadi  terhambat  (Afaya,  Konlan,  & Do,  2021).  Efeknya  adalah  kegagalan  dalam  mengatasi  insiden  yang  terjadi.  Kegagalan mengatasi penyebab IKP juga harus diidentifikasi sebelum insiden tersebut terjadi.
Pada  program patient  safety, penggunaan Failure  Mode  Effect  Analysis  (FMEA) dapat digunakan sebagai salah satu metode efektif untuk mencegah IKP sebelum terjadi. Hal ini  merupakan  cara  untuk  mengindentifikasi  berbagai  kemungkinan  kegagalan  yang  dapat terjadi serta dampak yang mungkin terjadi dalam suatu proses pemberian layanan kesehatan (Kementerian Kesehatan RI, 2017). Studi di Sidoarjo menunjukkan pelatihan FMEA terbukti dapat  meningkatkan  keselamatan  pasien  di  RS  (Yuwantina,  2012).  Berdasarkan  hasil wawancara  dengan  Direktur  dan  Ketua  Komite  Peningkatan  Mutu  dan  Keselamatan  Pasien (PMKP) RSUD HM Ryacudu Kotabumi, pelatihan implementasi FMEA untuk meningkatkan keselamatan  pasien  belum  pernah  dilakukan  di  RS  tersebut.  Padahal  ini  penting  sebagai upaya penerapan keselamatan pasien dan manajemen risiko,  sehingga perlu diselenggarakan pelatihan FMEA sebagai salah satu tools pengelolaan risiko.
Kegiatan pengabdian kepada masyarakat  bertujuan  meningkatkan pengetahuan dan pemahaman  tim  PMKP  dan  manajemen  RSUD  HM  Ryacudu  Kotabumi  untuk mempraktikkan  penggunaan FMEA sebagai  salah  satu  metode  yang  dapat  digunakan  untuk mencegah kejadian IKP sebelum terjadi.

## METODE
Kegiatan  pelatihan  pembuatan FMEA ini  telah  dilaksanakan  pada  Kamis,  24 Agustus  2023  pukul  10.00-12.00  WIB  di  ruang  aula  RSUD  HM  Ryacudu  Kotabumi, Lampung  Utara  dengan  total  52  peserta  latih  terdiri  dari  unsur  manajemen  RS  sebanyak  13

## JCOMENT (Journal of Community Empowerment)
EISSN: 2745-875X, Vol. 4 No. 3 (2023): Community Empowerment  Hal: 100-109 DOI: 10.55314/jcoment.v4i3.572
orang  yaitu  direktur,  tiga  kepala  bidang,  dan  sembilan  kepala  seksi,  lima  orang  tim  PMKP, serta  34  petugas  kesehatan  yang  terdiri  dari  kepala  instalasi,  kepala  ruang  rawat  inap  dan rawat jalan. Metode pelaksanaan kegiatan pelatihan dilaksanakan sesuai tahapan berikut: A. Tahap persiapan
1. Melakukan  diskusi  lanjutan  dengan  direktur  dan  tim  komite  PMKP  RSUD  HM Ryacudu  Kotabumi  tentang  permasalah  utama  yaitu  belum  pernah  dilakukannya pelatihan  implementasi  FMEA  bagi  manajemen  RS,  tim  PMKP,  dan  para  kepala instalasi/unit di RSUD HM Ryacudu Kotabumi.
2. Menyusun  rencana  acuan  pelaksanaan  kegiatan  serta  materi  pelatihan  tentang FMEA bagi Tim PMKP dan manajemen di RSUD HM Ryacudu Kotabumi.
3. Menyiapkan materi dan fotocopy materi pelatihan bagi Tim PMKP dan manajemen di RSUD HM Ryacudu Kotabumi.
4. Menyusun soal pretest dan posttest sebanyak 10 soal untuk menilai tingkat pengetahuan Tim PMKP dan manajemen di RSUD HM Ryacudu Kotabumi tentang FMEA.
5. Melakukan  koordinasi  dengan  Direktur  dan  Tim  komite  PMKP  untuk  teknis pelaksanaan implementasi kegiatan.
6. Menyiapkan administrasi persuratan, mengidentifikasi peserta dan tempat pelaksanaan kegiatan.
B. Tahap pelaksanaan
1. Melakukan  pemaparan  materi  dan  latihan  kasus  pelaksanaan FMEA pada  tim  PMKP dan manajemen RSUD HM Ryacudu.
2. Melakukan diskusi interaktif dengan para peserta latih.
3. Pendampingan,  monitoring  dan  evaluasi  kegiatan  terkait  pelaksanaan  implementasi FMEA bagi Tim PMKP dan manajemen di RSUD HM Ryacudu Kotabumi.
C. Tahap monitoring dan evaluasi
1. Evaluasi kegiatan pelatihan dengan melakukan posttest di akhir kegiatan.
2. Evaluasi  pelaksanaan  implementasi  terkait  pemahamaan  tim  PMKP  dan  manajemen tentang implementasi FMEA menggunakan metode observasi  dan  validasi  dari  latihan kasus yang dilakukan selama kegiatan berlangsung.
3. Hasil  pelaksanaan  pelatihan  implementasi FMEA bagi  Tim  PMKP  dan  manajemen akan dimonitor dan dievaluasi tiap bulan.

## JCOMENT (Journal of Community Empowerment)
EISSN: 2745-875X, Vol. 4 No. 3 (2023): Community Empowerment  Hal: 100-109 DOI: 10.55314/jcoment.v4i3.572

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Hasil
Kegiatan  pelatihan  pembuatan FMEA ini  diikuti  oleh  52  peserta  latih  dari  unsur manajemen  RS,  tim  PMKP,  dan  kepala  instalasi/unit  di  RSUD  HM  Ryacudu  Kotabumi dengan karakteristik peserta latih mayoritas berjenis kelamin perempuan sebanyak 41 orang (78,8%), berusia >40 tahun (73,1%), bekerja di instalasi rawat inap/rawat jalan (65,4%), dan telah bekerja di RS lebih dari 10 tahun (71,2%) (Tabel 1).
Tabel 1. Karakteristik peserta latih (n=52) Karakteristik Frekuensi (n) Persentase (%) Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki 41 11 78,8 21,2 Usia 20-29 tahun 30-39 tahun >40 tahun 3 11 38 5,7 21,2 73,1 Unit Kerja Manajemen RS PMKP Instalasi rawat inap/rawat jalan 13 5 34 25 9,6 65,4 Lama Kerja 5-10 tahun >10 tahun 15 37 28,8 71,2
Berdasarkan hasil evaluasi proses tampak bahwa seluruh peserta latih antusias selama proses  pelatihan  dan  diskusi.  Selain  itu  doorprize  diberikan  bagi  peserta  latih  yang  berhasil menjawab  pertanyaan  dengan  benar.  Peserta  latih  juga  mampu  membuat  contoh FMEA di masing-masing unit tempat kerjanya dengan benar. Adapun hasil pre-test dan post-test dapat dilihat pada tabel 2 di bawah ini.

## JCOMENT (Journal of Community Empowerment)
EISSN: 2745-875X, Vol. 4 No. 3 (2023): Community Empowerment  Hal: 100-109 DOI: 10.55314/jcoment.v4i3.572
Tabel 2. Perbandingan Skor Pre dan Post-test pelatihan pembuatan FMEA (n=52) Topik pertanyaan Responden menjawab benar ( Pre-test ) (n, %) Responden menjawab benar ( Post-test ) (n, %) Peningkatan pengetahuan (n, %) Pengertian 23 (44,2) 51 (98,1) 28 (53,8) Perbedaan RCA dan FMEA 4 (7,6) 49 (94,2) 45 (86,5) Tahapan membuat FMEA 2 (3,8) 43 (82,7) 41 (78,8) Skor rata-rata 9,7 (18,6) 47,6 (91,7) 37,9 (72,8) Sumber: Data Primer
Berdasarkan  tabel  2  di  atas  dapat  dilihat  bahwa  terjadi  peningkatan  rata-rata  skor pengetahuan  peserta  latih  sebesar  72,8%.  Peningkatan  skor  tertinggi  terkait  perbedaan Root Cause Analysis (RCA) dengan FMEA yaitu sebesar 86,5%, kemudian diikuti tahapan FMEA (78,8%) dan pengertian FMEA (53,8%). Peningkatan skor rata-rata pengetahuan peserta latih terkait FMEA ini  menunjukkan  bahwa  memang  masih  minimnya  pengetahuan  peserta  latih tentang pembuatan FMEA sebelum diberikan pelatihan.

## Gambar 2. Pelaksanaan pelatihan pembuatan FMEA
Selain  itu,  peningkatan  skor  rata-rata  pengetahuan  peserta  latih  tentang  pembuatan FMEA ini  juga  menunjukkan  bahwa  pelatihan  ini  berhasil  meningkatkan  pengetahuan  dan pemahaman mereka terkait cara pembuatan FMEA sebagai  bentuk  manajemen risiko  di  RS. Melalui  pelatihan  ini  diharapkan  peserta  latih  mampu  menerapkan  manajemen  risiko  yang baik di RS sehingga akhirnya keselamatan pasien dapat terwujud.

## JCOMENT (Journal of Community Empowerment)
EISSN: 2745-875X, Vol. 4 No. 3 (2023): Community Empowerment  Hal: 100-109 DOI: 10.55314/jcoment.v4i3.572

## Pembahasan
Failure  Mode  Effect  Analysis  (FMEA) adalah  suatu  cara  di  mana  suatu  bagian  atau suatu  proses  yang  mungkin  gagal  memenuhi  suatu  spesifikasi,  menciptakan  cacat  atau ketidaksesuaian dan dampaknya pada pelanggan bila mode kegagalan itu tidak dicegah atau dikoreksi (Crow, 2012). FMEA biasanya dilakukan selama tahap konseptual dan tahap awal design  dari  sistem  dengan  tujuan  untuk  meyakinkan  bahwa  semua  kemungkinan  kegagalan telah  dipertimbangkan  dan  usaha  yang  tepat  untuk  mengatasinya  telah  dibuat  untuk meminimasi semua kegagalan – kegagalan yang potensial (Kevin A.L, Steven C.L, & Beth B, 2001). FMEA di  RS  memiliki  fungsi  yang  sama,  hanya  saja  fokusnya  adalah  pencegahan kesalahan atau malpraktek dalam proses pelayanan kesehatan dan penanganan pasien. FMEA dalam  pelayanan  kesehatan  disebut  juga HFMEA (Healthcare  Failure  Mode  &  Effect Analysis) .
Berdasarkan  hasil  evaluasi  dari  pelatihan  ini  diketahui  bahwa  terdapat  peningkatan rerata  skor  pengetahuan  peserta  latih  sebesar  72,8%.  Peningkatan  skor  tertinggi  terkait perbedaan Root Cause Analysis (RCA) dengan FMEA yaitu sebesar 86,5%, kemudian diikuti tahapan FMEA (78,8%)  dan pengertian FMEA (53,8%). Hasil tersebut  menunjukkan  bahwa mayoritas  peserta latih  memiliki pengetahuan yang sangat  minim terkait pembuatan FMEA. Hal  ini  dapat  dilihat  dari  hasil pre-test yang  menunjukkan  bahwa  tidak  sampai  seperlima (18,6%) peserta yang menjawab benar untuk semua pertanyaan terkait FMEA . Bahkan, hanya 3,8% dan 7,6% yang menjawab benar ketika ditanya tentang tahapan pembuatan FMEA dan perbedaan antara FMEA dan RCA .
Penelitian systematic  review menunjukkan  bahwa  metode FMEA efektif  diterapkan pada  proses  pelayanan  dimulai  dari  mengidentifikasi  resiko  kegagalan  dalam  pelayanan, mengimplementasikan  tindakan  preventif  sehingga  meningkatkan  mutu  pelayanan  rumah sakit  dalam  bentuk  dimensi  keamanan,  efektif  dan  efisien  (Utami,  Fahmy,  &  Putri,  2020). Sebagai sebuah institusi yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan, peningkatan mutu RS mutlak  dilakukan  secara  terus-menerus.  Konsep  mengutamakan  keselamatan  pasien  serta lingkungan  harus  menjadi  pondasi  RS  ketika  memberikan  pelayanan  kepada  masyarakat (Ministry  of  Health  of  Indonesia,  2017).  Tim  PMKP  di  RS  wajib  melakukan  program manajemen risiko berdasarkan analisis FMEA . Selain itu, perbaikan secara menyeluruh baik

## JCOMENT (Journal of Community Empowerment)
EISSN: 2745-875X, Vol. 4 No. 3 (2023): Community Empowerment  Hal: 100-109 DOI: 10.55314/jcoment.v4i3.572
dalam  hal  sarana  prasarana  juga  mutlak  dilakukan  oleh  manajemen  RS  (Kementerian Kesehatan RI, 2017).
Penyesuaian  prosedur  kerja,  peningkatan  pemahaman  sumber  daya  manusia  tentang manajemen  resiko  dilakukan  dengan  harapan  untuk  meminimalisir  kejadian  yang  tidak diinginkan serta potensi cedera pada pengunjung RS. Pelaksanaan manajemen risiko haruslah menjadi bagian integral dari pelaksanaan sistem manajemen organisasi RS (AbuAlRub RF et al., 2015). Proses manajemen risiko ini merupakan salah satu langkah yang dapat dilakukan untuk  terciptanya  perbaikan  berkelanjutan  ( continuous  improvement )  (Kementerian Kesehatan  RI,  2017).  Proses  manajemen  risiko  juga  sering  dikaitkan  dengan  proses pengambilan keputusan dalam sebuah organisasi RS.

## KESIMPULAN
Pelatihan  implementasi  FMEA  efektif  dalam  meningkatkan  pengetahuan  dan kemampuan manajemen RS, tim PMKP, serta para kepala instalasi rawat inap dan rawat jalan dalam membuat FMEA di RSUD HM Ryacudu Kotabumi. Pihak manajemen RS, tim PMKP, dan para kepala unit perlu memperbarui buku register risiko secara berkala sehingga potensi IKP  dapat  dicegah  lebih  dini.  Selain  itu,  pelatihan  pembuatan  FMEA  perlu  terus  dilakukan agar semua pihak dapat familiar dengan FMEA .

## UCAPAN TERIMAKASIH
Terima  kasih  diucapkan  kepada  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Lampung  untuk dana  hibah  kepada  masyarakat  ini.  Selain  itu,  diucapkan  terima  kasih  kepada  Direktur  dan tim  PMKP  RSUD  HM  Ryacudu  Kotabumi  atas  izin  dan  kerjasamanya  sehingga  kegiatan pengabdian  ini  berjalan  lancer.  Terakhir  diucapkan  terima  kasih  kepada  para  peserta  latih yang telah berpartisipasi aktif dalam kegiatan pengabdian.

## DAFTAR PUSTAKA
AbuAlRub RF, Al-Akour NA, & Alatari NH. (2015). Perceptions of reporting practices and barriers  to  reporting  incidents  among  registered  nurses  and  physicians  in  accredited and  nonaccredited  Jordanian  hospitals. J  Clin  Nurs,  24 (19-20),  2973–2982. doi: https://doi.org/10.1111/jocn.12934
Afaya, A., Konlan, K. D., & Do, H. K. (2021). Improving patient safety through identifying barriers  to  reporting  medication  administration  errors  among  nurses:  an  integrative

## JCOMENT (Journal of Community Empowerment)
EISSN: 2745-875X, Vol. 4 No. 3 (2023): Community Empowerment  Hal: 100-109 DOI: 10.55314/jcoment.v4i3.572
review. BMC  Health  Serv  Res,  21 (1156),  1-10.  doi: https://doi.org/10.1186/s12913- 021-07187-5
Crow, K. (2012). Failure Modes and Effect Analysis (FMEA) : DRM Associaties.
Daud  AW.  (2020). Sistem  pelaporan  dan  pembelajaran  keselamatan  pasien  nasional (SP2KPN) .
Retrieved from
Jakarta: https://persi.or.id/wp- content/uploads/2020/11/event5-04.pdf
Hospital  Patient  Safety  Committee  of  Indonesia.  (2015). Pedoman  Pelaporan  Insiden Keselamatan  Pasien  (Patient  safety  incident  report  guideline) .  Jakarta:  Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKPRS)
Retrieved from http://rsjiwajambi.com/wp-content/uploads/2019/09/Pedoman_Pelaporan_IKP-2015- 1.pdf
Jenita,  A.,  Arief,  Y.  S.,  &  Has,  E.  M.  M.  (2019).  Factor  Analysis  retaled  to  the  Incident Reporting of Patient Safety Incident. Fundamental And Management, 2 (1), 7-15.
Kementerian Kesehatan RI. (2017). Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien . Jakarta: Kementerian Kesehatan RI
Kevin  A.L,  Steven  C.L,  &  Beth  B.  (2001). Potential  Failure  and  Effect  Analysis :  AIAG Press.
Kohn LT, Corrigan JM, & Donaldson MS. (1999). To err is human: building a safer health system . Washington, DC: National Academy Press, Institute of Medicine.
Law  of  the  Republic  of  Indonesia  No  44/2009  concerning  Hospitals.  (2009). Law  of  the Republic  of  Indonesia  Number  44  of  2009  concerning  Hospitals .  Jakarta:  State Secretariat of the Republic of Indonesia Retrieved from https://jdihn.go.id/files/4/2009uu044.pdf
Ministry of Health of Indonesia. (2017). Regulation of the Minister of Health of the Republic of Indonesia No. 11 of 2017 concerning Patient Safety . Jakarta: Ministry of Health of Indonesia Retrieved from https://www.regulasip.id/book/5076/read
Salmasi  S,  Khan  TM,  Hong  YH,  Ming  LC,  &  Wong  TW.  (2015).  Medication  errors  in  the Southeast  Asian  countries:  A  systematic  review. PLoS  One,  10 (9),  e0136545. doi:10.1371/journal.pone.0136545
Utami,  A.  S.,  Fahmy,  R.,  &  Putri,  Z.  M.  (2020).  Peran  Metode  Failure  Mode  and  Effect Analysis (FMEA) terhadap Mutu Pelayanan Rumah Sakit: Systematik Review. Jurnal Ilmiah Universitas Batanghari Jambi, 20 (3), 932-936. doi:10.33087/jiubj.v20i3.1080

## JCOMENT (Journal of Community Empowerment)
EISSN: 2745-875X, Vol. 4 No. 3 (2023): Community Empowerment  Hal: 100-109 DOI: 10.55314/jcoment.v4i3.572
Yuwantina, L. H. (2012). Peningkatan Program Patient Safety melalui Metode Failure Mode and Effect Analysis. Jurnal Administrasi Kebijakan Kesehatan, 10 (2), 61-67.