## Hubungan antara Total Waktu Iskemik
pada Transplan Ginjal dengan Lama Perawatan di Rumah Sakit:

## A Single Center Report
1 2 1 Eriawan Agung Nugroho , Muhamad Azwin Kamar , Ardy Santosa , 1 1 Nanda Daniswara , Sofyan Rais Addin
Latar belakang : Transplantasi ginjal diakui sebagai kemajuan utama pengobatan modern yang memberikan kehidupan berkualitas tinggi kepada pasien penyakit ginjal stadium akhir (End Stage Renal Disease) . Waktu iskemik dingin / Cold Ischemic Time (CIT) telah ditemukan  sebagai  faktor  risiko  independen  yang  penting  untuk delay  graft  function (DGF) pada transplantasi ginjal. Terdapat informasi terbaru bahwa waktu iskemik hangat / Warm  Ischemic  Time (WIT)  yang  lama  dapat  mengurangi  kelangsungan  hidup graft dalam  donor  hidup  transplantasi  ginjal.  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk mengevaluasi  hubungan total  ischemic  time selama  operasi  penerima  dengan  lama rawat inap.
Metode : Penelitian ini merupkaan studi observational–cross sectional . Data didapatkan dari catatan medis pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dari Januari 2014 – Desember 2018 di RS Umum Dr. Kariadi Semarang. Terdapat 28 pasien, 18 diantaranya adalah laki-laki dan 10 adalah wanita. Data total waktu iskemik dibandingkan dengan lamanya rawat inap. Data dianalisa dengan tes Spearman menggunakan software SPSS versi 23.
Hasil : Pada studi ini menunjukkan adanya korelasi yang signifikan antara total waktu iskemik dengan lama perawatan di rumah sakit ( p <0,001). Akan tetapi, umur donor tidak mempengaruhi total waktu iskemik ( p =0,673), tidak signifikan (signifikan jika p <0,005). Simpulan : Adanya hubungan yang signifikan antara total waktu iskemik dengan lama perawatan rumah sakit. Namun, tidak ditemukannya hubungan yang signifikan pada usia donor dan total waktu iskemik.
Kata kunci : total waktu iskemik, lama perawatan, transplantasi ginjal
1 Divisi Urologi, Departemen Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Departemen Bedah Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Abstrak

## Original Article
Med Hosp 2020; vol 7 (1) : 41–45 p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v7i1.426
Diajukan: 17 Oktober 2019 Diterima: 27 Januari 2020

## Afiliasi Penulis:
Departemen Bedah Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang
Korespondensi Penulis: Muhamad Azwin Kamar Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: azwinkamar@gmail.com
Background : Kidney transplantation is recognized as an advanced modern therapeutic modality, providing a better life for patients with end stage renal failure globally. Cold Ischemic Time (CIT) has been found as an important independent risk factor for delay graft function (DGF) in kidney transplantation. DGF also associated with patient's survival post–operatively. Recent studies suggested that prolonged Warm Ischemic Time (WIT) may decrease graft's survival in living kidney transplantation donor. This study aimed to evaluate the total ischemic time during recipient surgery and accessed its contribution for hospitalization time in kidney transplantation patients. Methods : This is a descriptive retrospective study. This study was started in 2014 until December 2018, including data from patients' medical record whom underwent kidney transplantation in Kariadi General Hospital Semarang. Data was collected from 28 patients, including 18 male patients and 10 female patients. The author found a significant correlation between patient's age and total ischemic time. Total ischemic time also compared with hospitalization time. Data was processed using Spearman test in SPSS software.
Results : Based on Spearman test, Total ischemic time was significantly correlated with hospitalization time ( p <0.001). However, donor's age did not affect prolonged total ischemic time with p =0.673, which is not significant (significant if p value < 0.05). Conclusion : Total ischemic time has a significant correlation with hospitalization time. In contrary, no significant correlation between donor's age and prolonged total ischemic time.
Keywords : Total ischemic time, hospitalization time, kidney transplantation

## Abstract

## The correlation between total ischemic time with length of hospitalization in kidney transplantation : a single centre report

## PENDAHULUAN
Transplantasi  ginjal  diakui  sebagai  kemajuan  utama pengobatan  modern  yang  memberikan  kehidupan berkualitas tinggi kepada pasien penyakit ginjal stadium akhir (End Stage Renal Disease/ESRD) di seluruh dunia, di 1,2 lebih  dari  80  negara.   Pada  tahun  1965  hingga  1980, kelangsungan hidup pasien semakin meningkat menjadi 90% dan kelangsungan hidup cangkok naik dari kurang dari 50% pada satu tahun menjadi pada setidaknya 60% setelah  transplantasi  ginjal  donor  pertama  yang meninggal,  berdasarkan  penekanan  imun  dengan 3 azathioprine dan prednisolon.
Selama  dua  dekade  terakhir  waktu  iskemik dingin/ Cold Ischemic Time (CIT) telah ditemukan sebagai faktor risiko independen yang penting untuk delay graft function (DGF). DGF juga terkait dengan kelangsungan hidup  pasien  pasca  operasi.  Data  ini  berhubungan dengan waktu rawat inap yang lebih lama di rumah sakit
4 dan  penggunaan  sumber  daya  tambahan  (dialisis). Terdapat informasi terbaru bahwa WIT (Warm Ischemic Time) yang lama dapat mengurangi kelangsungan hidup graft dalam donor hidup transplantasi ginjal.
Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk  melihat total  ischemik  time selama  operasi  penerima  dan memeriksa  apakah  hal  ini  berkontribusi  pada  waktu rawat inap, serta melihat apakah ada faktor lain sebagai variabel tambahan terkait dengan lama rawat inap.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  studi observational–cross sectional dengan  sumber  data  dari  rekam  medis  pasien transplantasi  ginjal  di  Rumah  Sakit  Umum  Dr.  Kariadi
Semarang,  yang  diambil  sejak  Januari  2014  sampai dengan Desember 2018.
Sampel  dari  penelitian  ini  adalah  pasien  yang menjalani transplantasi ginjal yang tercatat dalam rekam medis  Januari  2014  –  Desember  2018.  Kriteria  eksklusi adalah pasien yang batal menjalani transplantasi ginjal.
Data yang diekstraksi meliputi usia resipien, jenis kelamin,  indeks  massa  tubuh  (BMI),  berat  badan,  anti- bodi reaktif panel yang dihitung (cPRA), ketidakcocokan Human Leukosit Antigen (HLA, hubungan donor, tanggal operasi,  keluar  rumah  sakit  (lama  rawat),  komorbid (diabetesi  melitus,  hipertensi,  penyakit  jantung,  stroke, depresi, tuberkulosis, gastritis kronis dan lain-lain), Left Ventricle  Ejection  Fraction (LVEF),  laboratorium  (Hb, leukosit, trombosit, ureum, kreatinin, Na, K, Cl), kultur (darah,  urin,  cairan  drainase),  jumlah  pembuluh  darah arteri dan vena pada donor.
Total  waktu  iskemik  (dalam  jam)  didefinisikan sebagai waktu gangguan arteri renalis atau klem aorta, sampai  waktu  pelepasan  klem  pada  arteri  renalis  di penerima/resipien.  Total  waktu  iskemik  dicatat  dan dilakukan  perbandingan  lurus  apakah  waktu  iskemia total mempengaruhi lama waktu rawat inap. Data diolah dengan  analisa  statistik  menggunakan  SPSS  version  23 dan  uji  hipotesisi  dengan Spearman (signifikan  jika p <0 , 05).

## HASIL
Sampel penelitian diperoleh dari rekam medis di RSUP Dr. Kariadi yang telah menjalani tranplantasi ginjal pada  tahun  2014-Desember  2018.  Ditemukan  sebanyak 28  pasien  yang  telah  menjalani  transplantasi  ginjal. Responden dengan jenis kelamin laki-laki 18 orang dan
perempuan 10 orang.
Pada  tabel  1  dilakukan  perhitungan  korelasi menggunakan  korelasi Spearman ,  membandingan korelasi antara total waktu iskemik dengan lama rawat inap.  Hasil  memperlihatkan  signifikan  dengan r =0 , 96 (positif dan sangat berhubungan) .
Pada  tabel  2  dibandingkan  sebagai  variabel tambahan  pada  penelitian  ini  dengan  menggunakan korelasi Spearman , melihat perbandingan korelasi antara umur pasien dengan waktu total iskemik dengan r = -0,09 dengan  kesan  tidak  signifikan,  dimana  hasil  nilai p disebut signifikan jika p <0,05.
Perhitungan  normalitas  untuk  perbandingan waktu  iskemik  total  berdasarkan  jenis  kelamin  dengan menggunakan  korelasi  Shapiro–Wilk  didapatkan sebaran dara normal untuk perempuan. Sedangkan pada
pria menggunakan korelasi Mann Whitney dimana nilai p =0,603  dan  merupakan  hasil  yang  normal  secara statistik.

## PEMBAHASAN

## Hubungan  Total  Waktu  Iskemik  terhadap  Waktu Rawat Inap
Waktu  iskemik  total  didefinisikan  sebagai  waktu dimulainya interupsi arteri renalis donor hingga waktu pembebasan klem arteri pada resipien dalam jam. Waktu iskemik total merupakan gabungan dari waktu iskemik dingin (Cold  Ischemic  Time/CIT) dan  waktu  iskemik 5 hangat (Warm  Ischemic  Time/WIT) .   Terdapat  banyak studi  yang  telah  menunjukkan  bahwa  CIT  merupakan faktor  risiko independent terhadap (delay  graft  function)
Hubungan antara Total Waktu Iskemik pada Transplan Ginjal dengan Lama Perawatan di Rumah Sakit: A Single Center Report
Variabel

## TABEL 1
Korelasi antara total waktu iskemik dengan lama rawat inap
Lama rawat ¶ p Keterangan
<0,00
0,96 Signifikan, positif, sangat kuat r Total iskemic Keterangan : ¶ Korelasi Spearman's Lama Rawat 60.00 10 To ta l I sk e m ik 12 14 16 20 55.00 50.00 40.00 35.00 18 45.00
Gambar 1. Grafik hubungan lama rawat terhadap total waktu iskemik
Variabel

## TABEL 2
Hubungan antara umur terhadap total waktu iskemik pada saat operasi
Umur ¶ p Keterangan 0,67 -0,09 Tidak signifikan r
Total iskemic
Keterangan : ¶ Korelasi Spearman's
6,7 DGF,   CIT  yang  memanjang  berhubungan  dengan peningkata  DGF  dan  meningkatkan  lama  rawat  inap yang  pada  akhirnya  meningkatkan  biaya  transplantasi
8 yang  harus  dikeluarkan.   CIT  memicu  kaskade  efek berbahaya  yang  diperkuat  dengan  restorasi  reperfusi suplai  darah.  Cidera-cidera  tersebut  menimbulkan respon  imun  dan  inflamasi  yang  berpotensi menghasilkan DGF, reaktivitas alloimun dan perubahan 9 patologis progresif. Warm Ischemia Time didefinisikan sebagai periode mulai dari pengambilan organ dari penyimpanan es dan berakhir  dengan  inisiasi  reperfusi graft ,  tergantung dengan  waktu  anastomosis  pembuluh  ginjal. Pemanjangan  WIT  tidak  hanya  merugikan  terhadap fungsi  ginjal  alograf  segera  tetapi  juga  hasil  jangka 10,11 panjang. Pemanjangan  WIT  juga  berhubungan dengan  rawat  inap  yang  lebih  lama  setelah 12 transplantasi   dan  gangguan survival  graft jangka 13 panjang setelah donasi dari donor hidup  dan juga donor 14 yang telah meninggal  pada transplantasi ginjal.
I s k e m i a   y a n g   b e r k e p a n j a n g a n   d a p a t menyebabkan  peningkatan  risiko  DGF,  mengurangi fungsi allograft pada 12 bulan setelah transplantasi dan peningkatan  risiko  kehilangan  dan  kematian  cangkok
secara  keseluruhan.  Pada  penelitian  sebelumnya, ditemukan bahwa paparan peningkatan waktu iskemik total terkait dengan berbagai hasil graft dapat merugikan
5 pada  penerima  transplantasi  ginjal.   Namun, pengamatan ini tidak konsisten tetapi dapat diprediksi bervariasi  berdasarkan  usia  donor  dan  jalur  kematian donor.  Pada  penelitian  ini  dengan  menggunakan spearman, hasil signifikan antara panjangnya total waktu iskemik mengakibatkan lamanya rawat inap.
Penelitian lain menunjukkan bahwa rerata waktu iskemik  total  selama  36,9  menit  memiliki  rerata  lama rawat  inap  11  hari  (10–14  hari),  hal  ini  sejalan  dengan temuan  penelitian  kami  yang  menunjukkan  bahwa peningkatan  waktu  iskemik  total  meningkatkan  waktu
15 rawat inap.  Penelitian lain dengan jumlah sampel lebih besar sebanyak 7452 pasien menyatakan bahwa resipien dengan  waktu  iskemik  total  >14  jam  meningkatkan peluang Delayed  Graft  Function dibandingkan  dengan 17 kelompok dengan waktu iskemik total <14 jam. Delayed Graft  Funtion merupakan  kondisi  dimana  resipien 4,16,17 memerlukan  dialisis  >7  (berbeda  tiap  center )  hari
1 8 setelah  proses  transplantasi,   sehingga  DGF berhubungan  dengan  peningkatan  lama  rawat  inap 12 pasien.
Medica Hospitalia | Vol. 7, No. 1, Mei 2020
Jenis kelamin

## TABEL 3
Analisis deskriptif dan normalitas berdasarkan jenis kelamin
Laki-laki Total Iskemic £ p
Perempuan Keterangan : *Normal ( p >0,05); £ Shapiro–Wilk Mean ± SD Median (Min – Max) 42,66 ± 6,60 45,98 ± 9,76 42,27 (35,22 – 58,85)
45,05 (35,22 – 58,85) 0,04 0,20* Umur 60.00 10 To ta l I sk e m ik 20 30 50 55.00 50.00 40.00 35.00 40 45.00
Gambar 2. Grafik hubungan umur terhadap total waktu iskemik pada saat operasi

## Hubungan Umur Donor dengan Waktu Iskemik Total
Pada  ginjal  dari  donor  yang  lebih  tua  dan  dengan komorbiditas  saat  ini  memberikan  kontribusi  yang penting.  Tidak  seperti  ginjal  donor  yang  lebih  muda, ginjal  yang  lebih  tua  jauh  lebih  rentan  terhadap  efek iskemia  dingin  yang  berkepanjangan  dan  Cedera reperfusi iskemik berikutnya, di jabarkan bahwa respon peradangan  yang  intens  yang  selanjutnya  dapat
5 membahayakan  cangkokan  donor  yang  rentan  ini. Ginjal yang lebih tua juga memiliki cadangan fungsional yang lebih sedikit dan oleh karena itu respons inflamasi awal yang intens ini dapat mempercepat kerusakan pada
19 ginjal-ginjal  ini.   Sebaliknya  pada  perhitungan  analisis dipenelitian  kami,  umur  tidak  terbukti  mempengaruhi perpanjangannya total waktu iskemik. Faktor umur dari pendonor tidak menyebabkan lama waktu operasi pada saat membebaskan arteri renalis, vena renalis, maupun ureter, atau pun membuat total waktu iskemik menjadi panjang,  dan  tidak  mempengaruhi  waktu  lama  rawat 19 inap. Pada  suatu  penelitian  dimana  rerata  usia  donor adalah 46,1 (24–64) tahun, rerata waktu iskemia totalnya
15 adalah  36,9  jam.   Pada  penelitian  lain  secara  kohort, terdapat  dua  kelompok  berdasarkan cold  ischemic  time (CIT), kelompok dengan CIT <14 jam memiliki rerata usia donor 43 tahun dengan rerata Total Ischemia Time 10.0 jam. Kelompok dengan  CIT >14 jam memiliki rerata usia 42,5 tahun  dengan  rerata total  ischemic  time 17.7  jam.  Hal tersebut  menunjukkan  usia  donor  tidak  memiliki pengaruh  yang  signifikan  terhadap  waktu  iskemik 17 sejalan dengan penelitian kami.

## SIMPULAN
Semakin  lama  total  waktu  iskemik,  makin  lama  waktu rawat  inap  setelah  operasi  pada  pasien  transplantasi ginjal. Tidak terdapat korelasi yang signifikan antara usia donor  dan  lama  rawat  inap.  Diharapkan  penelitian  ini bisa memberikan gambaran agar dapat mempersingkat waktu iskemik time pada saat durante operasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, Li Z, Naicker S, Plattner B, et al . Chronic kidney disease: Global dimension and perspectives. The Lancet. 2013.
2. Garcia GG, Harden P, Chapman J, Martin S. The global role of kidney  transplantation.  Curr  Opin  Organ  Transplant. 2012;17(4):362–7.
3. Kyles  A.  Renal  Transplantation.  In:  Complications  in  Small Animal Surgery. 2017.
4. Kim SJ, Tinckam KJ, Cattran DC, Schiff J, Cardella CJ, Cole EH, et al. Delayed Graft Function and the Risk for Death with a Functioning Graft. J Am Soc Nephrol. 2009;21(1):153–61.
5. Wong G, Teixeira-Pinto A, Chapman JR, Craig JC, Pleass H, Mcdonald S, et al . The impact of total ischemic time, donor age &  the  pathway  of  donor  death  on  graft  outcomes  after deceased  donor  kidney  transplantation.  Transplantation. 2017;101(6):1152–8.
6. Van  der  Vliet  JA,  Warlé  MC,  Cheung  CL,  Teerenstra  S  HA. Influence of prolonged cold ischemia in renal transplantation. Clin Transpl. 2011;25:E612–6.
7. Kayler LK, Srinivas TR SJ. Influence of CIT–induced DGF on kidney transplant outcomes. Am J Transpl. 2011;11:2657–64.
8. Serrano OK, Vock DM, Chinnakotla S, Dunn TB, Kandaswamy R,  Pruett  TL,  Feldman  R,  Matas  AJ  FE.  The  Relationships Between  Cold  Ischemia  Time,  Kidney  Transplant  Length  of Stay,  and  Transplant–related  Costs.  Transplantation. 2019;103(2):401–11.
9. Ponticelli  CE.  The  impact  of  cold  ischemia  time  on  renal transplant outcome. Kidney Int. 2015;87(2):272–5.
10. Heylen L et al . The Effect of Anastomosis Time on Outcome in Recipients of Kidneys Donated After Brain Death: A Cohort Study. Am J Transpl. 2015;15:2900–7.
11. Tennankore,  K.  K.,  Kim,  S.  J.,  Alwayn,  I.  P.  &  Kiberd  BA. Prolonged warm ischemia time is associated with graft failure and  mortality  after  kidney  transplantation.  Kidney  Int. 2016;89:648–58.
12. Marzouk  K,  Lawen  J,  Alwayn  I,  Kiberd  BA.  The  impact  of vascular  anastomosis  time  on  early  kidney  transplant outcomes. 2013;(August 2012):1–5.
13. Hellegering J et al. Deleterious influence of prolonged warm ischemia in living donor kidney transplantation. Transpl Proc 44, 12221226 (2012). 2012;44:1222–6.
14. Weissenbacher A et al. The faster the better: anastomosis time influences  patient  survival  after  deceased  donor  kidney transplantation. Transpl Int Off J Eur Soc Organ Transplant. 2015;28:535–43.
15. Supit T, Nugroho EA, Santosa A, Soedarso MA, Daniswara N, Addin  SR.  Kidney  transplantation  in  Indonesia:  An  update. Asian  J  Urol  [Internet].  Elsevier  Ltd;  2019;(February):1–7. Available  from:  https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/ pii/S221438821930013X
16. Akkina  SK,  Connaire  JJ,  Israni  AK,  Snyder  JJ,  Matas  AJ  KB. Similar outcomes with different rates of delayed graft function may  reflect  center  practice,  not  center  performance.  Am  J Transplant 2009;9(6)1460–1466. 2009;9(6):1460–6.
17. Chang SH, Russ GR, Chadban SJ, Campbell SB MS. Trends in kidney  transplantation  in  Australia  and  New  Zealand, 1993–2004. Transplantation. 2007;84(5):611–8.
18. Yarlagadda SG, Coca SG, Garg AX, Doshi M, Poggio E, Marcus RJ et al . Marked variation in the definition and diagnosis of delayed  graft  function:  a  systematic  review.  Nephrol  Dial Transpl. 2008;23(9):2995–3003.
19. Kementerian  Kesehatan  RI.  Penyakit,  Situasi  Kronis,  Ginjal. infoDATIN. 2017
Hubungan antara Total Waktu Iskemik pada Transplan Ginjal dengan Lama Perawatan di Rumah Sakit: A Single Center Report