## Pola Spasial Persebaran Penyakit TB Paru Di Kota Malang
Endang Surjati 1*
( 1 Program Studi Pendidikan Geografi, Universitas Kanjuruhan Malang, Malang 65148, Indonesia)
Email : * surjati@unikama.ac.id
Dikirim : 01 Februari 2020 Diterima: 31 Maret 2020
Abstrak: Penyakit  TB  Paru  menyebabkan  kematian  nomor  tiga  terbesar  di  Indonesia  yang  banyak diderita  oleh  kelompok  usia  produktif  kerja  dan  golongan  ekonomi  lemah.  Penularan  penyakit  TB Paru  dapat  secara  langsung  ataupun  tidak  langsung.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui pola  sebaran  prevalensi  TB  Paru  di  Kota  Malang  dan  mengetahui  faktor-faktor  yang  berpengaruh terhadap  prevalensi  TB  Paru  di  Kota  Malang.  Penelitian  ini  dengan  menggunakan  metode nearest neighbor ratio (NNR) untuk mengetahui pola sebaran spasial penyakit TB Paru di Kota Malang. Nilai N earest  Neigborhood  Ratio untuk  setiap  kecamatan  di  Kota  Malang  adalah  <  1,  maka  pola  sebaran penyakit TB Paru di Kota Malang membentuk pola spasial cluster .
Kata kunci : tuberculosis, nearest neigborhood, cluster
Abstract: Pulmonary  TB  disease  causes  the  third  largest  death  in  Indonesia,  which  is  suffered  by many productive working age groups and economically weak groups. Transmission of pulmonary TB disease can be directly or indirectly. The aims of this study was to determine the distribution patterns of the prevalence of pulmonary TB in Malang and to know the factors that influence the prevalence of pulmonary TB in Malang. This study uses the nearest neighbor ratio (NNR) method to determine the spatial pattern of pulmonary TB disease in Malang. Nearest Neigborhood Ratio value for each district in  Malang  is  <1,  it  was  indicates  that  the  spatial  pattern  of  pulmonary  TB  forms  a  clustered  spatial pattern
Keywords: tuberculosis, nearest neigborhood, cluster

## Pendahuluan
Menurut  laporan  WHO  tahun  2013,  prevalensi  TB  di  Indonesia  menempati  urutan ketiga  setelah  India  dan  China  yaitu  hampir  700  ribu  kasus,  angka  kematian  masih  tetap 27/100 ribu penduduk (Suharyo, 2013). Penyakit TB Paru menyebabkan kematian nomor tiga terbesar di Indonesia yang  banyak diderita oleh kelompok usia produktif kerja dan golongan ekonomi  lemah  (Ruswanto,  2010).  Penyakit  TB  Paru  merupakan  penyakit  kronis  dan menular.  Penularan  penyakit  TB  Paru  dapat  secara  langsung  ataupun  tidak  langsung. Kematian  akibat  penyakit  ini  memiliki  prevalensi  yang  besar,  hal  ini  karena  setiap  tahun muncul 500 ribu kasus baru dan lebih dari 140 ribu kasus lainnya meninggal (WHO, 2013).
Studi  epidemiologi  mempelajari  hubungan  antara  kondisi  lingkungan  dan  dampak negatifnya terhadap kesehatan pada manusia. Dampak negatif yang bisa dialami oleh manusia bisa  terjadi  kapan  saja,  misalnya  pada  masa  anak-anak,  dewasa  ataupun  orang  tua  yang ditimbulkan oleh adanya racun yang ditimbulkan oleh kondisi lingkungan seperti pencemaran udara  dan  limbah  industri.  Selain  itu,  studi  epidemiologi  juga  menjelaskan  mengenai  faktor lingkungan  yang  mempengaruhi  kesehatan  masyarakat  seperti  pestisida,  produk  dalam  air minum,  dan  daya  dukung  lingkungan  itu  sendiri.  Keterbatasan  dalam  kesehatan  masyarakat
yang  terkena  dampak  adalah  bahwa  pengaruh  lingkungan  terhadap  kondisi  kesehatan masyarakat hanya dapat diketahui setelah manusia terkena suatu penyakit.
Komponen  segitiga  epidemiologi  yang  berperan  dalam  menyebabkan  kejadian penyakit, yaitu agen, manusia dan lingkungan. Bibit penyakit ( agent ) dari TB Paru ditularkan oleh penderita tuberculosis yang mengeluarkan dahak disembarang tempat. Penyakit TB Paru ditularkan oleh basil Mycobacterium tuberculosis . Kuman tersebut dapat bertahan lama dalam lingkungan  yang  lembab  dan  akan  cepat  mati  apabila  terkena  cahaya  matahari  secara langsung.  Kuman  yang  masih  hidup  dan  terhirup  oleh  manusia  akan  dapat  menimbulkan infeksi  dan  menyebabkan  penyakit  apabila  daya  tahan  tubuh  manusia  lemah.  Penyakit  TB Paru akan cepat menular dengan semakin dekatnya hubungan antara penderita dengan orang yang bukan penderita (Drobniewski, 2013).
Penelitian  epidemiologi  semakin  berkembang  dengan  dimanfaatkannya  teknologi Penginderaan jauh dan Sistem Informasi Geografis. Penelitian terkait dengan lokasi geografi (spasial)  telah  dilakukan  sejak  pada  penelitian  mengenai  penyelidikan  terkait  distribusi geografi  penyakit Yellow  fever (1879)  dan  kasus  kolera  (1850)  (Chang,  2012).  Saat  ini penelitian  epidemiologi  semakin  berkembang  dengan  berbagai  pendekatan  metode. Penginderaan  jauh  dan  Sistem  Informasi  Geografis  telah  dipergunakan  untuk  melakukan pemetaan  lokasi  penyakit  dan  penyebab  penyakit,  melakukan  monitoring  untuk  membantu dalam surveilans dan melakukan intervensi untuk pencegahan penyakit.
Endemi penyakit dipengaruhi oleh faktor sosial ekonomi, lingkungan dan keturunan. Kondisi  sosial  dan  ekonomi  masyarakat  dengan  tingkat  social  dan  pendidikan  yang  rendah dapat  meningkatkan  potensi  penularan  penyakit  (Wahyuni  et.  al.  2003).    Lingkungan  yang lembab, gelap dan tidak memiliki ventilasi memberikan andil besar bagi seseorang terjangkit TB Paru. Kuman TB Paru akan cepat mati bila terkena sinar matahari, terkena panas api atau air mendidih, terkena sabun, lisol, karbol atau sejenisnya. Selain lingkungan , pola hidup yang kurang bersih dan sehat juga dapat menyebabkan timbul kembali penyakit TB Paru dan juga dapat menimbulkan penderita baru.
Penyelidikan kejadian penyakit juga dapat dianalisis  menggunakan metode statististik spasial. Beberapa penelitian telah dilakukan terkait dengan analisis spasial kejadian penyakit, seperti  Kammere  (2013)  menguji  perbandingan  efektifitas  metode  statistik  (LLR,  CUSUM dan  SatScan)  untuk  mendeteksi  kejadian  luar  biasa  penyakit  infeksi.  Penelitian  tersebut menunjukkan  bahwa  ketiga  metode  tersebut  mempunyai  performan  yang  sama  dalam melakukan  deteksi  awal  yang  memungkinkan  untuk  dilakukan  intervensi  dengan  cepat sehingga  dapat  menghindari  potensi  bertambahnya  kasus  TB.  Chang  et.  al.  (2012) menggunakan metode statistik spasial untuk mengetahui dependensi spasial kejadian penyakit TB di Taiwan. Metode autokorelasi spasial yang dipergunakan adalah dengan menggunakan Moran’s  I .  Gomes  (2012)  dan  Simoonga  (2009)  melakukan  penelitian  untuk  mengetahui hubungan antara transmisi s chistosomiasis dan faktor lingkungan dengan pendekatan PJ dan SIG    dan  memperkirakan  wilayah  yang  mungkin  terjadi  penyakit  tersebut.  Studi  mengenai distribusi Mycobacterium tuberculosis galur Beijing pada TB paru BTA (+) pasien di RSU di Kota Malang dilaksanakan dengan metode spoligotyping , yaitu dengan memeriksa dahak dari 42  sampel  pasien  untuk  mengetahui  karakteristik isolat M.  tuberculosis genotip  Beijing  dan no  Beijing  (Yudani  dan  Astuti,  2010).  Sebaran  geografi  TB  Paru  perlu  diketahui  untuk mengetahui faktor-faktor penyebab terjadinya penyakit.
Berdasarkan  data  yang  diperoleh  dari  Dinas  Kesehatan  Malang  bahwa  penderita  TB Paru  di  Kota  Malang  berjumlah  1.670  penderita  (Dinkes  Kota  Malang  2011).  Jumlah  ini nomor 3 setelah Diare dan Pneumonia. Data mengenai kejadian penyakit TB Paru yang ada di Kota Malang masih dalam bentuk data statistik, sehingga untuk mengetahui pola persebaran spasial  kejadian  penyakit  TB  Paru  masih  mengalami  kesulitan.  Dengan  mengetahui  pola
persebaran  penyakit  TB  paru  dapat  membantu  dalam  proses  pelayanan  kesehatan  terhadap penyakit  tersebut.  Pola  persebaran  spasial  menyajikan  informasi  mengenai  lokasi  kejadian penyakit  dan  kondisi  lingkungan  yang  merupakan  salah  satu  factor  penyebab  terjadinya penyakit TB Paru.
Pengumpulan  data  secara  survei  medan  membutuhkan  waktu  dan  biaya  yang  besar. Untuk  melakukan  efisiensi  waktu  dan  mengurangi  biaya,  maka  dalam  melaksanakan  survei medan diperlukan alat bantu berupa data-data geosapasial. Data geospasial merupakan data- data  yang  berbasis  geo-referensi,  artinya  bahwa  data-data  tersebut  mempunyai  komponen- komponen yang terkait dengan spasial. Dengan menggunakan data spasial, untuk menangani kasus kejadian penyakit TB Paru dapat dilakukan dengan cepat. Selain itu dengan mengetahui bagaimana  arah  penularannya  akan  dapat  diketahui  bagaimana  cara  pencegahan  terhadap penyakit tersebut.
Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  pola  sebaran  prevalensi  TB  Paru  di Kota Malang dan mengetahui faktor-faktor yang berpengaruh terhadap prevalensi TB Paru di Kota  Malang.  Penelitian  ini  dengan  menggunakan  metode nearest  neighbor  ratio (NNR) untuk  mengetahui  pola  sebaran  spasial  penyakit  TB  Paru  di  Kota  Malang.  Citra  Quickbird dipergunakan untuk mengetahui informasi spasial wilayah penelitian.

## Metode Penelitian

## Lokasi
Malang    secara  astronomis    terletak    pada    posisi  112.06 o –  112.07 o Bujur  Timur  , 7.06 o – 8.02 o Lintang  Selatan. Luas wilayah Kota Malang sebesar  110,06 km 2 yang terbagi dalam    lima  kecamatan    yaitu    Kecamatan  Kedungkandang,  Kecamatan  Sukun,  Kecamatan Klojen,  Kecamatan Blimbing dan Kecamatan Lowokwaru. Sebaran spasial penyakit TB Paru dilakukan  dengan  melakukan  spasialisasi  data  kasus  prevalensi  dengan  menggunakan  GPS. Selanjutnya  deilakukan  analisis  spasial  dengan  menggunakan  metode  analisis Nearest Neighboor. Citra  Quickbird  dipergunakan  untuk  mendapatkan  data  parameter  lahan  berupa kepadatan bangunan dan membuat peta dasar.

## Pengumpulan Data
Data lokasi kejadian penyakit TB Paru diperoleh dari masing-masing UPT Puskesmas setiap kecamatan di Kota Malang. Peta dasar diperoleh dari peta RBI Kota Malang dan Citra Quickbird.  Peta  kepadatan  bangunan  diperoleh  menggunakan  algoritma Normalized Difference Built up Index (NDBI) meggunakan Citra Quickbird. Data penderita penyakit TB Paru  dan  kepadatan  penduduk  diperoleh dari  BPS  Kota  Malang  dan masing-masing  UPT  di Kota Malang.
Jumlah penderita TB Paru berdasarkan data yang diperoleh dari Dinas Kesehatan Kota Malang  berjumlah  1670  penderita  TB  Paru  pada  tahun  2011  (BPS  Kota  Malang,  2011). Pengambilan  sampel  dilakukan  dengan  menggunakan  metode  proposional  sampling. Pengambilan sampel dengan mengambil 30% dari  jumlah penderita dan disesuaikan dengan kondisi pada masing-masing kecamatan.

## Analisa Data
Analisa  data  dalam  penelitian  ini  menggunakan  pendekatan  analisis  statistik  spasial dengan  metode Nearest  Neighbor .  Pengujian Nearest  Neighbor  Analysis dilakukan  dengan mendasarkan pada perbandingan rata-rata jarak yang akan diukur dengan pola titik yang telah diketahui (Lee&Wang, 2001). Jika rata-rata jarak yang diukur lebih besar dari pola random, maka  dikatakan  titik  tersebut  mempunyai  pola  yang  terpencar.  Sebaliknya  apabila  rata-rata
jarak yang diukur lebih kecil daripada pola random, maka dikatakan titik tersebut mempunyai pola kluster.
R=0 R=0.16               R=0.51
R=0.94                   R=1.48             R=1.81
R=1.90
R = 1.00
Cluster             Random
Gambar 1. Skala R statistic

## Menentukan tingkat signifikan dari aglomerasi distribusi titik (kasus TB Paru)
Nearest Neighbor Analysis dipergunakan untuk mengukur tingkat perbedaaan rata-rata jarak  yang  diteliti  terhadap  rata-rata  jarak  yang  diharapkan.  Sedangkan  untuk  mengetahui besarnya  perbedaan  tersebut  dengan  menghitung standard  error (SEr). Stadard  error menggambarkan kemungkinan-kemungkinan perbedaan yang terjadi semata-mata disebabkan oleh adanya perubahan yang ada. Jika jarak yang dihitung relatif kecil ketika diperbandingkan dengan standar error , dikatakan bahwa perbedaan tersebut tidak signifikan. Sebaliknya, jika jarak  yang  dihitung  relatif  besar  apabila  diperbandingkan  dengan standar  error ,  maka dikatakan bahwa perbedaan tersebut signifikan.
Persamaan  yang  dipergunakan  untuk  mengetahui stadard  error jarak  yang  terukur adalah sebagai berikut:
Selanjutnya  untuk  mengetahui  tingkat  signifikan  tingkat  aglomerasi  dari  pola distribusi titik dapat mempergunakan persamaan berikut:
Semua  tahapan  proses  perhitungan  di  atas  dilakukan  dengan  menggunakan  bantuan program pengolahan data spasial yaitu ArcGIS versi 9.3

## Hasil dan Pembahasan

## Kondisi Geografi
Kondisi    iklim  Kota  Malang  selama  tahun  2010    tercatat  rata-rata  suhu  udara berkisar  antara  23,2 o C – 24,4 o C. Sedangkan  suhu  maksimum mencapai  29,2 o C  dan  suhu minimum 19,8 o C. Rata-rata kelembaban  udara berkisar 78% - 86%. Dari hasil pengamatan
r obs – r exp Z R = SEr 0.26136 SEr = √n 2 /A
Stasiun Klimatologi Karangploso, curah hujan yang relatif tinggi terjadi pada bulan Januari, Februari, Maret,  April, dan Desember. Sedangkan pada bulan Juni, Agustus, dan  Nopember curah hujan relatif rendah.
Kota Malang terletak pada ketinggian sekitar 440  –  667 meter di atas  permukaan air laut.    Salah  satu    lokasi  yang  paling  tinggi    adalah    Pegunungan    Buring  yang  terletak    di sebelah    Timur  Kota  Malang.  Sedangkan  sungai  yang  mengalir  di  Wilayah  Kota  Malang adalah Sungai Brantas, Sungai Amprong  dan Sungai Bango.
Jenis penggunaan lahan yang paling luas didominasi oleh lahan permukiman sebesar 4738,07  Ha  atau  sebesar  43%.  Wilayah  permukiman  hampir  meliputi  setengah  dari  luas  di Kota Malang. Hal ini menunjukkan bahwa pengembangan wilayah Kota   Malang pesat sekali ditambah dengan pembangunan gedung-gedung perkantoran dalam bentuk rumah toko (ruko). Pertumbuhan  kota  yang  sangat  pesat  dan  dinamika  perekonomian  yang  tinggi  menjadikan Kota Malang sebagai Kota Metropolitan kedua setelah Surabaya di Jawa Timur.
Gambar 2. Peta Penggunaan Lahan Kota Malang

## Pola Sebaran Spasial Kasus TB Paru Di Kota Malang
Sebaran  kasus  TB  Paru  di  Kota  Malang  dari  yang  terbanyak  dan  terendah,  yaitu: Kecamatan  Kedungkandang  adalah  305  kasus,  Kecamatan  Sukun  adalah  270  kasus, Kecamatan Blimbing adalah 270 kasus, Kecamatan Klojen adalah 198 kasus, dan Kecamatan Lowokwaru adalah 109 kasus (Tabel 1). Kasus TB Paru paling banyak terdapat di Kecamatan Kedungkadang,  Kecamatan ini berada di sebelah timur Kota Malang dan berbatasan dengan Kabupaten  Malang.  Kecamatan  Kedungkandang  merupakan  kecamatan  terluas  di  Kota Malang yang sedang mengalami proses perkembangan wilayah.

## Tabel 1. Penderita TB Paru di Kota Malang berdasarkan usia
No Kecamatan <25 Th 25-39 Th 40-54 Th >54 Th Total 1 Kedungkandang 67 119 62 57 305 2 Sukun 54 107 65 44 270 3 Klojen 43 55 41 59 198 4 Blimbing 56 75 68 71 270 5 Lowokwaru 32 41 15 21 109 1152
Sumber: Puskesmas Kota Malang 2012-2013
Pola sebaran spasial TB Paru Kota Malang dapat dilihat pada gambar 1. Berdasarkan analisis  NNR  diketahui  bahwa  nilai  pola  spasial  sebaran  penyakit  TB  Paru  di  Kota  Malang dapat  dilihat  pada  Tabel  2.  Seperti  yang  telah  disampaikan  pada  bagian  metode  yang dituliskan  bahwa  nilai  signifikan  harus  diperbandingkan  dengan  nilai  Z  untuk  mengetahui tingkat signifikannya.
Tabel 2. Tabel Hasil Analisa Statistik Pola Spasial Sebaran TB Paru Di Kota Malang
No. Kecamatan Pola Spasial Signifikan Zscore 1 Blimbing Cluster 0.01 7.41 2 Kedungkandang Cluster 0.01 9.51 3 Klojen Cluster 0.01 5.64 4 Lowokwaru Cluster 0.01 4.23 5 Sukun Cluster 0.01 5.59 Sumber: Hasil Analisa Data (Tahun 2013)
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  melihat  pola  penyebaran  kasus  TB  dengan menggunakan  metode nearest  neighboor di  Kota  Malang.  Spasialisasi  data  kasus  TB  Paru dilakukan  dengan  melakukan  geocoding  menggunakan  teknologi  GPS  sebagai  pengambilan data  primer  dari  setiap  kasus  TB.  Pendekatan  penelitian  ini  adalah geographical- epidemiology dengan analisa spasial-statistik.

## Nearest Neigborhood Ratio
Metode  ini  membandingkan  antara  rata-rata  jarak  yang  didapatkan  dari  setiap  titik dan  tetangga  terdekatnya,  dengan  rata-rata  jarak  yang  diharapkan  akan  muncul  jika  data mengikuti distribusi normal. Karena data jarak antara setiap kecamatan tidak diketahui, maka dilakukan pendekatan dengan menggunakan jarak Euclidean yang dihasilkan dari pengukuran titik tengah antar fenomena. Dari kumpulan tersebut, diambil jarak terkecil antar dua kasus.
Dari  peta  penyebaran  kasus  TB  menggunakan  pendekatan analisa  tetangga  terdekat ( Nearest Neighboor Analysis) didapatkan nilai R untuk mengetahui pola spasial sebaran kasus TB Paru tersebut, apakah  mengelompok (clustered) , acak (random) atau seragam (uniform) . Parameter  tetangga  terdekat R tersebut  dapat  ditunjukkan  pula  dengan  rangkaian  kesatuan (continum) untuk  mempermudah  pembandingan  antar  pola  titik  yaitu: R =  1,00  jika membentuk  pola  random, R >  1,00  jika  membentuk  pola  seragam  ( uniform ), R <  1,00  jika membentuk pola mengelompok ( clustered ).

## Gambar 3. Peta Persebaran Spasial Kejadian Penyakit TB Paru Di Kota Malang
Hasil  analisa Nearest  Neigborhood menunjukkan  rata-rata  koefisien  pasien  TB  di masing-masing  Kecamatan  di  Kota  Malang  <  1.  Nilai  tersebut  berarti  bahwa  tidak  terdapat pola  yang  acak  dalam  sebaran  penyakit  TB  di  Kota  Malang  dengan  kata  lain  pola  sebaran penyakit TB Paru di Kota Malang membentuk cluster .
Sebaran jumlah penduduk setiap kecamatan adalah Kecamatan  Lowokwaru memiliki penduduk terbanyak yaitu sebesar 186.013  jiwa,   kemudian diikuti oleh  Kecamatan  Sukun 181.513 jiwa), Kecamatan  Kedungkandang  (174.477  jiwa),  Kecamatan Blimbing ( 172.333 jiwa)  dan    Kecamatan  Klojen  (105.907    jiwa).    Sedangkan  wilayah  dengan  kepadatan penduduk  tertinggi  terjadi  di  wilayah    Kecamatan  Klojen  yaitu  mencapai  11.994  jiwa  per Km 2 , sedangkan terendah di wilayah Kecamatan Kedungkandang sebesar 4.374 jiwa per Km 2 (Tabel 3).
Tabel 3. Kepadatan Penduduk Kota Malang No Kecamatan Jumlah penduduk (Jiwa) Kepadatan (Jiwa per Km 2 ) 1 Kedungkandang 187.492 4.374 2 Sukun 193.627 9.234 3 Klojen 113.994 11.994 4 Blimbing 185.907 10462 5 Lowokwaru 161.393 7.141 Sumber: BPS Kota Malang, 2011

## Dampak Kepadatan Bangunan Terhadap Kejadian TB Paru di Kota Malang
Lahan  terbangun  merupakan  objek  artificial  yang  berada  di  atas  permukaan  Bumi. Objek  bangunan  mempunyai  karakteristik  spectral  yang  tertentu,  sehingga  objek  tersebut dapat  dibedakan  dengan  objek  yang  lain  di  sekitarnya  dengan  berdasarkan  nilai  pantulan spektralnya.  Nilai  pantulan  spectral  dikarakteristikkan  berdasarkan  angka  digital  ( digital number ). Angka digital tersebut selanjutnya dapat dianalisis dengan menggunakan algoritma untuk menghasilkan informasi yang sesuai, dalam hal ini adalah kondisi kepadatan bangunan.
Algoritma  untuk  mengetahui  kepadatan  bangunan  dapat  menggunakan  transformasi Normalized  Diferrence  Built  up  Index  (NDBI).  Transformasi  NDBI  memanfaatkan  saluran inframerah dekat ( Near Infrared ) dan  saluran inframerah tengah ( Short Wave Infrared ). Pada saluran  inframerah  dekat,  reflektansi lahan  terbangun  dan  terbuka  sangat  rendah,  sedangkan pada saluran inframerah tengah mampu mencerminkan kandungan kelembaban vegetasi dan tanah  (Lillesand  dan  Kiefer,  2004).  Persamaan  algoritma  NDBI  yaitu  (SWIR  – NIR)/(SWIR+NIR).
Berdasarkan  hasil  analisis  algoritma  NDBI  diperoleh  peta  sebaran  peta  kepadatan bangunan (Gambar 4). Sebaran spasial kepadatan bangunan sebagian besar banyak terdapat di daerah  pusat  kota,  yaitu  berada  pada  Kecamatan  Klojen  dan  juga  pada  beberapa  kecamatan dengan  luasan  yang  relatif.  masih  lebih  luas  Kecamatan  Klojen.  Kepadatan  bangunan mengindikasikan  jarak  tempat  tinggal  antar  tetangga  sangat  dekat.  Semakin  dekat  jarak bangunan rumah tinggal, maka memudahkan terjadinya penularan penyakit TB Paru.
Berdasarkan  analisis  regresi  dengan  metode Ordinary  Least  Square (OLS)  diperoleh nilai koefisiesn regresi sebesar 16,60. Nilai koefisien secara statistik adalah signifikan, yaitu sebesar 0,00 (p < 0.05).
Gambar 4. Peta Kepadatan Bangunan Kota Malang
Droplet infection berasal dari droplet nuclei yang berisi kuman TB ( Mycobacterium Tuberculosis atau M.TB) dapat dihirup oleh orang yang sehat. Droplet nuclei bisa hilang atau rusak jika ventilasi udara baik karena sinar matahari bisa masuk ruangan dan pemberian sinar ultraviolet. Kuman TB tidak dapat bertahan lama apabila terkena pancaran sinar matahari.
Berdasarkan  uraian  di  atas  menunjukkan  bahwa  terdapat  dua  faktor  penting  yang dapat  menyebabkan  terjadinya  penularan  penyakit  TB  yaitu  penderita  yang  menimbulkan droplet nuclei dan lingkungan di sekitar penderita. Droplet nuclei di udara disebabkan karena perilaku  penderita  yang  meludah  di  sembarang  tempat  dan  ketidakteraturan  berobat.  Faktor lingkungan  penderita  antara  lain  lingkungan  perumahan  dan  tempat  kerja.  Pada  lingkungan perumahan  yang  buruk  dapat  menularkan  TB  pada  anggota  keluarganya,  sedangkan lingkungan tempat kerja yang buruk dapat menularkan TB pada pekerja lainnya.
Faktor  perilaku  masyarakat  ( personal  hygiene )  terkait  dengan  penularan  TB  Paru, yaitu  kebiasaan  meludah,  kebiasaan  menggunakan  alat  pelindung  diri  (respirator)  untuk
melindungi dari pencemaran udara, kebiasaan merokok, dan perilaku berobat bagi  penderita TB  Paru.  Perilaku  hidup  sehat  tersebut  merupakan  perilaku  yang  dapat  menghindarkan masyarakat terpapar oleh penyakit TB Paru.
Tuberkulosis  Paru  (TB  Paru)  merupakan  suatu  penyakit  infeksi  yang  disebabkan  oleh bakteri Mycobacterium  tuberculosis .  Bakteri  ini  berbentuk  batang  dan  bersifat  tahan  asam sehingga  dikenal  juga  sebagai  Basil  Tahan  Asam  (BTA).    Sebagian  besar  kuman  Tb menyerang  paru,  tetapi  dapat  juga  menyerang  organ  tubuh  lain.  Kuman tuberculosis cepat mati  dengan  sinar  matahari  langsung,  tetapi  dapat  bertahan  hidup  beberapa  jam  di  tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh, kuman ini dapat dormant , tertidur lama selama beberapa tahun.
Secara  umum  riwayat  alamiah  penyakit  terdiri  dari:  (1)  Tahap  prepatogenesis,  tahap prepatogenesis  TB  Paru  terjadi  saat  individu  berinteraksi  dengan  penderita  TB  paru  positif yang  sangat  menular.  Pada  saat  penderita  TB  Paru  positif  menyebarkan  dahak  yang mengandung    kuman  BTA  ke  udara,  maka  individu  tersebut  dapat  menghirup  kuman  BTA hingga mencapai paru-paru dan (2) Tahap patogenesis. Dalam tahap ini dibagi dalam empat tahap yaitu (Benenson, 1990 dalam Martini 2007)):
1) Tahap inkubasi.
Masa  inkubasi  TB  Paru  adalah  4-12  minggu.  Pada  tahap  ini  terjadi  reaksi  daya  tahan tubuh  untuk  menghentikan  perkembangan  kuman  BTA.  Walaupun  terdapat  reaksi  daya tahan  tubuh,  namun  ada  sebagian  BTA  yang  menetap  sebagai  kuman  persister  atau dormant (tidur).  Apabila  daya  tahan  tubuh  tidak  dapat  menghentikan  perkembangan kuman,  maka  dalam  beberapa  bulan  akan  menjadi  penderita  TB  Paru  dan  memberikan gejala.
2) Tahap penyakit dini. Tahap  ini  dimulai  saat  penderita  mengalami  gejala  awal  penyakit,  yang  biasanya dikarenakan  oleh  adanya  penurunan  daya  tahan  tubuh,  sehingga  pada  tahap  ini  terjadi kerusakan paru secara luas.
3) Tahap penyakit lanjut. Pada tahap ini, penderita TB Paru dapat mengalami komplikasi seperti perdarahan saluran nafas  bawah  yang  dapat  menyebabkan  kematian,  kolaps  dari  lobus  akibat  retraksi bronkial,  pelebaran  bronkus  dan  pembentukan  jaringan  ikat,  adanya  udara  di  dalam rongga  pleura,  penyebaran  infeksi  pada  organ  lain  seperti  otak,  tulang,  persendian  dan ginjal.
4) Tahap akhir penyakit.
Pada  tahap  akhir  penyakit,  penderita  TB  Paru  dapat  menjadi  sembuh  atau  meninggal. Penderita TB Paru dapat sembuh apabila penyakit yang dialami tidak sampai pada tahap penyakit  lanjut  atau  terjadi  komplikasi.  Penderita  juga  dapat  sembuh  apabila  dilakukan pengobatan  TB  Paru  yang  sesuai.  Kematian  dapat  terjadi  bila  terdapat  komplikasi  atau penderita tidak melaksanakan pengobatan yang telah dianjurkan.
Penderita TB Paru yang tidak diobati setelah 5 tahun, maka 50% dari penderita Tb paru akan meninggal, 25% akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi, dan 25% sebagai “kasus tropik” yang tetap menular (WHO, 1996) .
Penderita  TB  Paru  BTA  positif,  dapat  menjadi  sumber  penularan.  Penularan  terjadi melalui udara yang tercemar dengan M. tuberculosis yang dilepaskan pada saat penderita TB Paru  batuk,  dan  pada  anak-anak  sumber  infeksi  umumnya  berasal  dari  penderita  TB  Paru dewasa.  Bakteri  ini  bila  sering  masuk  dan  terkumpul  di  dalam  paru-paru  akan  berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TB Paru  dapat  menginfeksi  hampir  seluruh  organ  tubuh  seperti:  paru-paru,  otak,  ginjal,  saluran
pencernaan,  tulang,  kelenjar  getah  bening,  dan  lain-lain,  meskipun  demikian  organ  tubuh yang paling sering terkena yaitu paru-paru (Crofton, 2002 dalam Martini 2007).
Lingkungan  yang  mendukung  perkembang  biakan  dari  kuman  TB  adalah  faktor kelembaban udara, kepadatan bangunan, wilayah dengan tingkat polusi yang tinggi, dan juga kondisi  sosial  ekonomi  yang  masih  rendah.  Udara  yang  lembab  sangat  mendukung pertumbuhan  dari  kuman  TB,  karena  udara  yang  lembab  berkaitan  dengan  intensitas penyinaran  matahari  yang  kurang    sehingga  menyebabkan  kuman  TB  berkembang  sangat subur. Kepadatan bangunan erat kaitannya dengan kepadatan penduduk yang terdapat dalam suatu  wilayah  tertentu.  Semakin  padat  penduduk  dalam  suatu  wilayah  maka  semakin  tinggi resiko penularan penyakit TB Paru.
Di  atas  telah  disampaikan  ada  beberapa  faktor  yang  dapat  menyebabkan meningkatnya  penularan  penyakit  TB  paru.  Faktor  lingkungan  tempat  kerja  memberikan peran  yang  sangat  besar  karena  dapat  menjadi  media  penularan  TB  dan  dapat  menurunkan kualitas  faal  paru  yaitu  adanya  pencemaran  debu  yang  tinggi,  ventilasi  dan  hygiene  tempat kerja yang tidak baik. Beberapa macam debu dapat menurunkan kualitas faal paru.
Faktor  lingkungan  perumahan  memegang  peranan  penting  dalam  menentukan terjadinya  proses  interaksi  antara  penjamu  dengan  unsur  penyebab  dalam  proses  terjadinya penyakit. Lingkungan fisik meliputi kepadatan hunian (rasio jumlah kamar tidur dan orang), ventilasi, dan suhu ruangan (Apriani, 2001).
Kepadatan penghuni sebagai stimulus suatu proses penularan penyakit. Semakin padat hunian maka perpindahan penyakit, khususnya penyakit menular melalui udara akan semakin mudah  dan  cepat,  apalagi  terdapat  anggota  keluarga  yang  menderita  TB  Paru  dengan  BTA (+).    Kuman  TB  Paru  cukup  resisten  terhadap  antiseptik  tetapi  dengan  cepat  akan  menjadi inaktif oleh cahaya matahari, sinar ultraviolet yang dapat merusak    atau melemahkan fungsi vital  organisme  dan  kemudian  mematikan.  Suhu  di  dalam  ruangan  dipengaruhi  oleh kepadatan hunian, penyinaran matahari dan ventilasi rumah.
Kepadatan  penghuni  yang  ditetapkan  oleh  Departemen  Kesehatan  RI,  yaitu  rasio  luas lantai  seluruh  ruangan  dibagi  jumlah  penghuni  minimal  10  m 2 /orang.  Luas  kamar  tidur minimal  8  m 2 dan  tidak  dianjurkan  digunakan  lebih  2  orang  tidur  dalam  satu  ruang  tidur, kecuali anak dibawah umur 5 tahun. Kepadatan hunian dapat juga ditentukan dengan jumlah kamar tidur dibagi dengan jumlah penghuni ( sleeping density ) , dinyatakan dengan nilai: baik, bila kepadatan lebih atau sama dengan 0,7 cukup, bila kepadatan antara 0,5  - 0,7 dan kurang bila kepadatan kurang dari 0,5.
Daerah  perkotaan  ( urban )  yang  lebih  padat  penduduknya  dibandingkan  di  pedesaan ( rural ), peluang terjadinya kontak dengan penderita Tb paru lebih besar. Sebaliknya di daerah rural  akan  lebih  kecil  kemungkinannya.  Dapat  disimpulkan  bahwa  orang  yang  rentan ( susceptible ) akan terpapar dengan penderita Tb paru menular lebih tinggi pada wilayah yang padat penduduknya walaupun insiden sama antara yang penduduk padat dan penduduk tidak padat (Karyadi et al, 2006 dalam Martini 2007).
Kepadatan  hunian  akan  memudahkan  terjadinya  penularan  penyakit  Tb  paru  di  dalam rumah tangga. Bila dalam satu rumah tangga terdapat satu orang penderita  Tb paru aktif dan tidak diobati secara benar maka akan menginfeksi anggota keluarga terutama kelompok yang rentan seperti bayi dan balita, semakin padat hunian suatu rumah tangga maka semakin besar risiko penularan (Karyadi et al, 2006 dalam Martini, 2007).
Faktor  yang  selanjutnya  adalah  kondisi  ventilasi  suatu  rumah.  Kondisi  ventilasi berhubungan  dengan  minimal  luas  jendela/ventilasi  yang  harus  ada  dalam  suatu  rumah. Ventilasi yang baik harus meliputi 15% dari luas lantai. Ventilasi mempunyai fungsi sebagai berikut: (1) Menjaga agar aliran udara di dalam rumah tetap segar, sehingga keseimbangan O 2 yang diperlukan oleh penghuni rumah tetap terjaga. Kurangnya  ventilasi akan menyebabkan
kurangnya 0 2 di dalam rumah yang berarti kadar CO 2 yang bersifat racun bagi penghuninya menjadi meningkat, (2) Menjaga agar udara di ruangan rumah selalu tetap dalam kelembaban ( humidity )  yang  optimum.  Kelembaban  yang  optimal  (sehat)  yaitu  sekitar  40  –  70% kelembaban  yang  lebih  dari  70%  akan  berpengaruh  terhadap  kesehatan  penghuni  rumah. Kelembaban  udara  di  dalam  ruangan  naik  karena  terjadinya  proses  penguapan  cairan  dari kulit  dan  penyerapan.  Kelembaban  ini  akan  merupakan  media  yang  baik  untuk  bakteri  - bakteri  patogen  (penyebab  penyakit),  dan  (3)  Membebaskan  udara  ruangan  dari  bakteri- bakteri, terutama bakteri patogen, karena disitu selalu terjadi aliran udara yang terus menerus. Bakteri yang terbawa oleh udara akan selalu mengalir.
Lingkungan  perokok  dapat  menyebabkan  udara  mengandung  nitrogen  oksida sehingga menurunkan kekebalan pada tubuh terutama pada saluran napas karena berkembang menjadi makrofag yang dapat menyebab infeksi. Selain itu ventilasi memiliki berbagai fungsi seperti  membebaskan  ruangan  rumah  dari  bakteri  pathogen  terutama  kuman  tuberculosis. Kuman TB yang ditularkan melalui droplet nuclei dapat melayang di udara karena memiliki ukuran  yang  sangat  kecil  (50  mikron).  Ventilasi  yang  tidak  baik  karena  dapat  menghalangi sinar  matahari  masuk  ke  dalam  ruangan,  padahal  kuman  TB  hanya  dapat  dibunuh  dengan sinar matahari secara langsung.
Faktor  yang  ketiga  yang  berperan  dalam  penyebaran  kuman  TB  dalah  suhu  udara. Suhu  udara  yang  ideal  dalam  rumah  antara  18  –  30°C.  Suhu  optimal  pertumbuhan  bakteri sangat  bervariasi. Mycobacterium  tuberculosis tumbuh  optimal  pada  suhu  37°C.  Paparan sinar matahari selama 5 menit dapat membunuh M. tuberculosis dan tahan hidup pada tempat gelap,  sehingga  perkembangbiakan  bakteri  lebih  banyak  di  rumah  yang  gelap.  Bakteri M. tuberculosis merupakan bakteri mesofilik yang bisa hidup pada suhu udara 10 – 40 o C. Bakteri tahan  hidup  pada  tempat  gelap,  sehingga  perkembangbiakan  bakteri  lebih  banyak  di  rumah yang gelap.

## Kesimpulan
1. Pola persebaran kejadian penyakit Tb paru di Kota Malang membentuk pola kluster dengan ditunjukkan  oleh  nilai  Zscore  sebesar  -17.16.  Hal  ini  mengindikasikan  bahwa  perbedaan antara  jarak  tetangga  terdekat  ( Nearest  Neighbor )    dari  nilai  hitung  dan  nilai  yang diobservasi  adalah  signifikan  meskipun  mempunayi  nilai  yang  lebih  kecil  dari  yang diharapkan.
2. Berdasarkan hasil survei lapangan diketahui bahwa pengaruh lingkungan merupakan faktor yang menentukan besarnya jumlah penyakit TB Paru di Kota Malang. Diantaranya adalah tidak  ada  atau  kurangnya  ventilasi  udara,  tingkat  kepadatan  hunian  dalam  satu  rumah, lantai tanah, kurangnya cahaya matahari yang masuk rumah, dan kondisi suhu udara.
3. Tingkat kerawanan penyakit TB  Paru termasuk dalam tingkat sedang, hal ini karena pola spasial  distribusinya  termasuk  pola  spasial  dengan  kategori  kluster.  Dengan  pola  spasial yang  mengkluster  masih  dapat  segera  dicegah  dan  dilakukan  intervensi  supaya  tidak menyebar luas ke wilayah lain.

## Ucapan Terimakasih
Terimakasih  kepada  Kemenristek  Dikti  yang  telah  memberikan  dukungan  material sehingga penelitian pada skema Hibah Dosen Pemula Tahun 2013 ini dapat terlaksana dengan baik.

## Daftar Rujukan
……  2011.  Kota  Malang  Dalam  Angka.  Malang:  Badan  Pusat  Statistik  Kota  Malang http://www.chronicdiseaseimpact.com/ebcd.taf?cat=index .  (Akses  25  Desember 2012)
Bian.  2013.  Spatial  Approaches  to  Modelling  Dispersion  Communicable  Diases-A  Review, Departemen of Geography  of Buffalo University, Jurnal Transactions in GIS 17(1): 1-17
Chan,  Wen,  Wang,  Fang.  2012.  Spatial  Dependency  of  Tuberculosis  Incidence  in  Taiwan. PLoS ONE 7(11): e50740. doi:10.1371/journal.pone.0050740
Christine, Batista, Albuquerque, Pereira, Barbosa. 2012. Schistosomiasis transmission and environmental change: a spatio-temporal analysis in Porto de Galinhas, Pernambuco – Brazil.
International Journal of Health Geographics (2012), 11:51 http://www.ij-healthgeographics.com/content/11/1/51
Cristiana J. Silva. 2013. Optimal control for a tuberculosis model with reinfection and post- exposure  interventions.  Jurnal:  Mathematical  Biosciences  244  (2013)  154–164, Elsevier Inc. All rights reserved.
Drobniewski. 2013. Rapid diagnostics of tuberculosis and drug resistance in the industrialized world:  clinical  and  public  health  benefits  and  barriers  to  implementation.  London  : BioMed Central Medicine (2013) 11:190 (open access article),
Fortin,  Dale.  2005.  Spatial  Analysis  (A  guide  for  Ecologists.  New  York:  Campbridge University Press
Kammerer,  Shang,  Althomsons,  Haddad,  Grant,  Navin.  2013.  Using  statistical  methods  and genotyping  to  detect  tuberculosis  outbreaks. International  Journal  of  Health Geographics 2013, 12:15. http://www.ij-healthgeographics.com/content/12/1/15
Lee, Wong. 2001. Statistical Analysis With Arcview GIS, John Wiley & Sons, Inc.
Lillesand,  Kiefer.  2004.  Remote  Sensing  and  Image  Interpretation.  John  Wiley  &  Sons,Inc. All Right Reserved.
Maheswaran, Craglia. 2004. GIS in Public Health Practise. Florida: CRC Press. LLC
Martiani.  2007.  Analisis  Risiko  Penularan  Tuberculosis  Paru  Akibat  Faktor  Perilaku  dan Faktor  Lingkungan  Pada  Tenaga  Kerja  Di  Industri.  Berita  Kedokteran  Masyarakat Vol. 23, No. 1, Maret 2007
Melnick. 2002. Introduction to Geographic Information Systems In Public Health. Maryland: Aspen Publishers. Inc.
Ruswanto.  2010.  Analisis  Spasial  Sebaran  Kasus  Tuberkulosis  Paru  Ditinjau  Dari  Faktor Lingkungan Dalam dan Luar Rumah Di kabupaten Pekalongan
Silva.  2013.  Optimal  control  for  a  tuberculosis  model  with  reinfection  and  post-exposure interventions. Mathematical Biosciences 244 (2013) 154–164
Simoonga,  Utzingerc,  Brookerd,  Vounatsouc,  Appletonf,  Stensgaardg,  Olseng,  Kristensen. 2009.  Remote  Sensing,  Geographical  Information  System  and  Spatial  Analysis  For Schistosomiasis  Epidemiology  and  Ecology  in  Africa.  Parasitology  (2009),  136, 1683–1693.
Cambridge University  Press 2009.  doi:10.1017/S0031182009006222.  Printed in the United Kingdom. http://journals.cambriedge.org
Suharyo.  2013.  Determinasi  Penyakit  Tuberkulosis  Di  Daerah  Pedesaan.  Jurnal  Kesehatan
Masyarakat. Kemas 9 (1) (2013) 85-91.
Http://journal.unnes.ac.id/nju/index.php/kemas
Waako. 2013. Burden of tuberculosis disease among adolescents in a rural cohort in Eastern Uganda. Uganda : BMC Infectious Diseases 2013, 13:349 (open access article),
Wahyuni,  Houwing-duistermaat,  Syafruddin,  Supali,Yazdanbakhsh,  Sartono.  2003. Clustering  of  filarial  infection  in  an  age-graded  study:  genetic,  household  and environmental influences. Parasitology (2004), 128, 315–321. DOI: 10.1017/S0031182003004487 Cambridge University Press
WHO. 2013. WHO Report 2013-Global Tuberculosis Control. www.who.int/tb/data. (Diakses tanggal 3 Juli 2019)