DOI: https://doi.org/10.56338/mppki.v6i8.3679
DOI: https://doi.org/10.31934/mppki.v2i3

## The Indonesian Journal of Health Promotion Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia
Hubungan Keseimbangan Statis terhadap Resiko Jatuh pada pasien Knee Osteoarthritis di Kota Malang

## ISSN 2597– 6052

## Abstract
Introduction:  Osteoarthritis  (OA)  is  a  degenerative  joint  disease  that  mainly  involves  weight-bearing  joints  such  as  the  hips,  knees,  and ankles. knee osteoarthritis is said to be the cause of balance disorders, decreased postural stability causes difficulties in performing activities of daily living which will affect the quality of life of patients.
Objective:  This  study  aims  to  determine  the  relationship  between  the  ability  of  static  balance  to  the  risk  of  falling  in  patients  with  knee osteoarthritis in the city of Malang.
Method: The method used in this study is single leg standing, where patients are asked to stand on one leg using the most comfortable leg as a support and how long the patient is able to stand on one leg. This research was conducted as many as 53 respondents with a vulnerable age of 45 years - 90 years and over. The data is then processed using SPSS.
Result: Result of Chi Square test syndrome If you get a value of more than 20%, the results read are the results of the Fisher's test, it can be concluded that the exact sig value is 0.011, where the p value <0.05 can be concluded that there is a significant relationship where H1 is accepted and H0 is rejected.
Conclusion: There is a relationship between the risk of falling and balance using the single leg standing technique.
Keywords: Knee Osteoarthritis; Static Balance; Single Leg Standing; Risk of fall

## MPPKI
Abstrak
Latar  belakang: Osteoartritis  (OA)  adalah  penyakit  degenerative  sendi  yang  terutama  melibatkan  sendi  yang  menahan  beban  seperti pinggul,  lutut,  dan  pergelangan  kaki.  Dikatakan knee  osteoathiritis sebagai  penyebab  gangguan  keseimbangan, stabilitas  postural yang menurun menyebabkan kesulitan dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang akan mempengaruhi kualitas hidup pasien. Tujuan: Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan  kemampuan  keseimbangan  statis  terhadap  resiko  jatuh  pada  pasien knee osteoarthritis di kota malang.
Metode: Metode  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah single  leg  standing ,  dimana  pasien  diminta  untuk  berdiri  satu  kaki menggunakan kaki ternyaman sebagai tumpuanya dan dihitung berapa lama pasien mampu berdiri dengan satu kaki. Penelitian ini dilakukan sebanyak 53 responden dengan rentan usia 45 tahun – 90 tahun keatas. Data tersebut kemudian diolah menggunakan SPSS.
Hasil: Hasil dari uji chi square di dapat nilai lebih dari 20% maka hasil yang di baca adalah hasil dari uji fisher’s disimpulkan bahwa nilai exact sig adalah 0,011 yang mana nilai p<0,05 dapat diambil kesimpulan bahwa terdapat hubungan yang bermakna dimana H1 diterima dan H0 ditolak.
Kesimpulan: Terdapat hubungan antara resiko jatuh terhadap keseimbangan yang menggunakan tekhnik single leg standing .
Kata Kunci: Knee Osteoarthritis ; Keseimbangan Statis; Single Leg Standing ; Resiko Jatuh
Rakhmad Rosadi 1 *, Rawina 2 , Sri Sunaringsih Ika Wardojo 3 1,2,3 Program Studi Profesi Fisioterapi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Malang *Korespondensi Penulis : rakhmad21@gmail.com
The Relationship Between Static Balance and Risk of Falling in Knee Osteoarthritis
Patients in Malang City Research Articles Open Access

## MPPKI (Agustus, 2023) Vol. 6 No. 8

## PENDAHULUAN
Osteoarthritis merupakan salah satu kelainan degerasi sendi yang terjadi pada cartilago (tulang rawan) yang ditandai dengan timbulnya nyeri saat terjadi penekanan pada sendi yang terkena. Faktor yang dapat mempemgaruhi terjadinya osteoarthritis yaitu genetika, usia lanjut, jenis kelamin perempuan, dan obesitas(1).
Osteoartritis adalah penyakit sendi degeneratif kronis karena patologi ditandai dengan nyeri dan kekakuan pada tulang rawan disintegrasi sendi dan tulang rawan menyebabkan kecacatan. Osteoartritis mempengaruhi sendi pergelangan tangan dan tulang belakang, tetapi lebih dari itu diketahui mengalami serangan di daerah knee dan hip . (2).
Berdasarkan data dari RISKESDAS 2018, prevalensi penyakit sendi di Indonesia tercatat sekitar 7,3% dan osteoarthritis (OA)  atau  radang  sendi  merupakan  penyakit  sendi  yang  umum  terjadi.  Meski  sering  dikaitkan dengan pertambahan usia, atau dikenal sebagai penyakit degeneratif , (3) Prevalensi osteoarthritis usia 49-60 tahun di Malang mencapai 21,7%, yang terdiridari 6,2% laki-laki dan 15,5% perempuan (4).
Knee OA menyebabkan kelamahan pada tungkai bawah yang menyebabkan orang yang menderita knee OA mengalami gangguan keseimbangan yang meningkatkan resiko terjadinya jatuh. Jatuh adalah masalah fisik yang umum  dialami  para  lansia,  seiring  bertambahnya  usia,  fungsi  fisik,  mental  dan  fisik  mereka  akan  menurun  . Terjatuh  dipengaruhi  oleh  faktor  internal,  antara  lain  gangguan  gaya  berjalan,  kelemahan  otot  tungkai  bawah, langkah  pendek,  kekakuan  sendi,  ketidakmampuan  untuk  menginjak  kaki  dan  gerakan  yang  buruk,  sedangkan faktor  eksternal  antara  lain  tergelincir  dan  lantai  yang  tidak  rata.  Benda  tersandung,  kursi  roda  tidak  terkunci, masalah penglihatan, dan pencahayaan redup cenderung terpeleset atau tersandung, sehingga meningkatkan risiko jatuh pada lansia (Ng & Tan, 2013).
Keseimbangan  adalah  kemampuan  untuk  mempertahankan  keseimbangan  tubuh  ketika  di  tempatkan  di berbagai  posisi.  Definisi  menurut  O’Sullivan,  keseimbangan  adalah  kemampuan  untuk  mempertahankan  pusat gravitasi  pada  bidang  tumpu  terutama  ketika  saat  berdiri  tegak  (5).  Selain  itu  menurut  Ann  Thomson, keseimbangan  adalah  kemampuan  untuk  mempertahankan  tubuh  dalam  posisi  keseimbangan  maupun  dalam keadaan  statis  atau  dinamis,  serta  menggunakan  aktivitas  otot  yang  minimal.  Keseimbangan  juga  bisa  diartikan sebagai  kemampuan  relatif  untuk  mengontrol  pusat  massa  tubuh  ( center  of  mass )  atau  pusat  gravitasi  ( center  of gravity ) terhadap bidang tumpu ( base of support ) (6)
Gangguan  keseimbangan  merupakan  masalah  kesehatan  masyarakat  yang  berkembang  karena  asosiasinya dengan cedera akibat jatuh. Defisit pada proprioception ekstremitas bawah dikaitkan dengan knee osteoarthitis dan dengan demikian dapat dikatakan knee osteoathiritis sebagai penyebab gangguan keseimbangan, Stabilitas postural yang menurun menyebabkan kesulitan dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang akan mempengaruhi kualitas hidup pasien (7).
Faktor  risiko  jatuh  meliputi  faktor  internal  dan  eksternal,  dan  faktor  internal  meliputi  sistem  saraf  pusat, demensia,  penyakit  sistem  sensorik,  penyakit  sistem  kardiovaskular,  penyakit  metabolisme  dan  penyakit  gaya berjalan  (8).  Faktor  eksternal  meliputi  lingkungan,  aktivitas  dan  obat-obatan,  selama  proses  penuaan  lansia  akan terjatuh  salah  satu  masalah  kesehatan  yang  sering  terjadi  pada  lansia  adalah  ketidakstabilan,  yaitu  tidak  stabil berdiri dan berjalan atau mudah jatuh. Jatuh dianggap sebagai akibat alami, tetapi jatuh bukan bagian normal dari proses penuaan (Rudi, Setyanto, 2019)
Single Leg Stance Test adalah test untuk mengukur kemampuan berdiri dan menumpu dengan satu tungkai atau berdiri dengan beban tubuh yang ditumpu oleh satu tungkai saja  (10). Kemampuan ini memerlukan aktivasi otot  yang  optimal  pada  sisi  tubuh  yang  digunakan  sebagai  tumpuan.  Dengan  kemampuan  berdiri  dan  menumpu satu tungkai yang optimal akan sangat mendukung kemampuan keseimbangan dinamisnya (11)
Single Leg Stance Test adalah komponen penting dalam penilaian resiko dan pencegahan jatuh pada lansia. penderita knee  osteoarthritis tahap  awal,  telah  belajar  mengompensasi  rasa  nyeri  selama  aktivitas  sehari-hari dengan  lebih  mengandalkan  kaki  yang  tidak  nyeri,  dengan  demikian  mengurangi  kondisi  kaki  yang  sakit. Sebaliknya,  mereka  yang  memiliki  gejala  bilateral  mungkin  bergantung  pada  setiap  kaki  secara  lebih  seimbang (12).
Berdasarkan hasil studi pendahuluan pada komunitas lansia yang ada di lokasi penelitian, diketahui bahwa resiko  jatuh  pada  lansia  masih  menjadi  hal  yang  sangat  krusial  dan  belum  mendapatkan  langkah  yang  optimal untuk  meminimalisirnya,  selain  itu  studi  literatur  yang  dilakukan  terkait  keseimbangan  statis  dengan fall  risk di Indonesia masih sangat minim (13). Oleh karena itu, berdasarkan hal tersebut, maka tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara keseimbangan statis dengan resiko jatuh pada lansia di Kota Malang. Hasil dari penelitian  ini  diharapkan  dapat  digunakan  sebagai  rekomendasi  terhadap  manajemen  penatalaksanaan  kesehatan lansia dan pencegahan jatuh pada lansia di Indonesia.

## MPPKI (Agustus, 2023) Vol. 6 No. 8

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  non  ekspremiental  menggunakan  desain cross  sectional .  Populasi  yang  terlibat dalam penelitian ini adalah pasien knee osteoarthritis di Puskesmas Kendal Kerep dan di komunitas Samaan tahun 2021. Teknik pengambilan sampel menggunakan non probability purposive sampling dengan kriteria pasien yang menderita knee osteoarthritis dengan usia 50 tahun atau lebih, sehingga di dapatkan 53 responden. Untuk kriteria inklusi pada penelitian ini berupa: penderita Knee OA yang telah didagnosa oleh dokter atau berdasarkan catatan rekam  medis,  berusia  >50  tahun,  dirujuk  ke  pelayanan  kesehatan  atau  rehabilitasi  kurang  dari  setahun.  Kriteria ekslusi  berupa:  tidak  bisa  berbahasa  Indonesia,  pernah  melakukan  operasi  pada knee ,  permasalah  pada  system saraf, riwayat fraktur periarticular, riwayat rheumatoid arthritis .
Dalam penelitian ini, peneliti telah melakukan uji etik dan mempunyai izin etik berupa Institutional Review Board (IRB)  dimana  penelitian ini  dinyatakan  layak etik  sesuai dengan  7  (tujuh)  Standar  WHO  yang tercantum dalam  surat  keterangan  layak  etik  dengan  No.E.5.a/160.KEPK-UMM/VII/2020  yang  disahkan  oleh  Komite  Etik Penelitian Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang.
Penelitian ini dilakukan pada bulan april 2021 selama satu bulan. Pengumpulan data menggunakan kuesioner Hopkins . Yang berisikan pertanyaan mengenai kehidupan sehari-hari dan resiko jatuh selama satu tahun terakhir, serta mengukur  keseimbangan  statis menggunakan single leg  standing diamana  responden  diminta  untuk berdiri satu kaki sesuai dengan kaki ternyaman dan diminta untuk bertahan berdiri sesuai dengan kemampuanya dan lalu di ukur berapa lama responden tersebut mampu berdiri. Analisa data yang dilakukan secara univariat dan bivariat kemudian akan di olah menggunakan IBM SPSS for windows version 25.0 dengan nilai P-values < .05 yang bearti dianggap signifikan secara stastik. Untuk pengujian variable kategorik pada hubungan kesembangan statis terhadap resiko jatuh dilakukan dengan uji Sperman Rho.

## HASIL
Tabel 1. Karakteristik Responden Penelitian (n=53) Karakeristik value p-value Demographics Usia (tahun) 62.23 0.369 Jenis kelamin, n (%) 0.483 Perempuan, n (%) 51 (96,2%) Laki-laki, n (%) 2 (3,8%) IMT, kg/m 2 25.74 0.792 Dependent Variable Jatuh, n(%) 16 (30.2%) Tidak Jatuh n(%) 37 (69.8%) Single leg standing 0.373 1.000
Berdasarkan tabel di atas diatas dapat disimpulkan bahwa antara responden perempuan dan laki-laki terdiri dari  perempuan  48  orang  dengan  presentasi  96,2%  dan  laki-laki  2  orng  dengan  presentasi  3,8%.  Sehingga  data keseluruhan sampel penelitian ini berjumlah 51 orang dengan presentasi 100%.
Karakteristik responden berdasarkan usia pada pasien knee osteoarthritis di kota malang yang berjumlah 53 orang dapat dilihat dari tabel di atas. Karakteristik responden berdasarkan IMT pada pasien knee osteoarthritis di kota malang yang berjumlah 53 orang dapat dilihat dari table diatas. Karakteristik responden berdasarkan IMT dan usia yang berhubungan dengan jatuh dan tidak jatuh adalah seperti yang tertera pada table di atas yaitu terdapat 37 orang responden yang jatuh dan 16 responden yang tidak jatuh.
Tabel 2. Test Normality
Uji Normalitas Spearman’s Rho Variable P N Jatuh & Tidak jatuh 0.000 53 Single Lag Standing 0.000 53
Dari  hasil  uji  normalitas  menggunakan  uji Sperman’s  Rho ,  didapatkan  hasil  nilai  p=0.000.  Hal  ini menunjukan  bahwa  nilai  p<0,05  dapat  diambil  kesimpulan  H1  diterima  dan  H0  ditolak  yang  artinya  terdapat hubungan kemampuan keseimbangan statis terhadap resiko jatuh di Kota Malang. Berdasarkan tabel di atas hasil penelitian  yang  didapatkan  dalam  penelitian  ini  menunjukan  terdapat  hubungan  yang  signifikan  anatara

## MPPKI (Agustus, 2023) Vol. 6 No. 8
keseimbangan  statis  dan  resiko  jatuh.  Didapatkan  nilai  rata-rata  dari  keseimbangan  statis  setelah  dilakukan pengukuran  dengan  menggunakan single  leg  standing dengan  jumlah  responden  53  orang.  Hasil  uji  koefisien kontingensi  yaitu  sebesar  0,373,  dan  termasuk  ke  dalam  tingkatan  korelasi  yang  sangat  lemah  maka  dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan yang sangat lemah antara keseimbangan statis dan resiko jatuh pada pasien knee osteoarthritis di kota malang.

## PEMBAHASAN
Dalam penelitian ini berfokus pada hubungan keseimbangan statis terhadap resiko jatuh pada pasien knee OA yang berada dikota Malang, Jawa Timur. Untuk hasil yang dilakukan oleh peneliti pada responden yang berada di  puskesmas  Ramapal  Kerep,  Kota  Malang  ditemukan  bahwa  terdapat  hubungan  keseimbangan  statis  terhadap resiko  jatuh  pada  pasien knee  osteoarthritis .  Hal tersebut  dibuktikan  berdasarkan  hasil  uji Sperman  Rho dimana ditemukan nilai sig adalah 0.000 maka hasil analisis tersebut didapatkan bahwa adanya hubungan yang signifikan antara keseimbangan statis dan resiko jatuh pada pasien knee OA. Penelitian  Liu et  al jenis  kelamin  menunjukkan  bahwa  rasio  antara  perempuan  dan  laki-laki  yang memiliki  hubungan  keseimbangan  statis  adalah  perempuan  lebih  banyak  dibandingkan  laki-laki,  dimana  fungsi keseimbangan  perempuan  lebih  baik  dibandingkan  dengan  laki-laki  yang  dipengaruhi  dengan  kekurangan  visual antara laki-laki dan perempuan (14)
Park et  al menyampaikan  bahwa  fungsi  keseimbangan  biasanya  terganggu  pada  usia  lanjut  dengan  atau tanpa  knee  OA.  Hasil  dari  penelitian  ini  menunjukkan  penurunan  keseimbangan  terkait  usia,  konsisten  dengan penelitian  sebelumnya.  Penurunan  keseimbangan  terkait  usia dimulai  pada  usia muda  dan  meningkat  di atas  usia 60. Fungsi sensorik yang berubah dan proses biomekanik atau pusat dapat berkontribusi untuk mengurangi kontrol keseimbangan pada orang tua (15)
Kim et al ., (2011) mengatakan ketidakstabilan postur tubuh tergantung kepada IMT dimana jika nilai nya yang semakin besar maka ke tidak seimbangan postur menjadi makin besar berbanding terbalik dengan nilai yang kecil  maka  keseimbangan  postur  dapat  terjaga.  IMT  yang  rendah  mengurangi  gaya  tekan  pada  persendian  dan memperlambat degenerasi tulang rawan, yang menyebabkan lebih banyak lagi lansia dengan modalitas tubuh yang fleksibel dan memperlambat nyeri lutut.
Faktor  yang  mempengaruhi  penurunan  pada  lansia  yaitu  adanya  penurunan  kekuatan  otot  dan  kontraksi otot,  adanya  penurunan  elastisitas  dan  fleksibilitas  otot,  adanya  penurunan  sel-sel  sendi,  dan  berkurangnya kepadatan  tulang  sehingga  produksi  estrogen  menyebabkan  kekuatan  dan  kekauan  tulang  menurun,  dan mengakibatkan terjadinya penurunan kemampuan dalam mempertahankan keseimbangan tubuh. Sehingga menjadi salah satu faktor terjadinya resiko jatuh pada pasien knee osteoarthritis.
Keseimbangan satu kaki adalah prediktor yang lebih penting dari kecelakaan jatuh dalam penelitian kami daripada beberapa faktor lain mungkin juga bahwa keseimbangan satu kaki dapat digunakan sebagai ukuran proxy sederhana  untuk  tindakan  yang  lebih  rumit  yang  digunakan  oleh  orang  lain.  Hubungan  biologis  antara keseimbangan abnormal dan cedera jatuh mungkin berhubungan dengan peningkatan kecenderungan orang dengan masalah keseimbangan untuk jatuh ke samping, dan jatuh ke samping lebih mungkin menyebabkan cedera daripada jatuh ke arah lain (10).
Kelemahan  fisiologis  otot  paha  depan  dengan  usia  lanjut  diamati  pada  orang  tua  dan  terlebih  lagi, kontraktur  fleksi  lutut  sering  terlihat  pada  pasien  dengan  OA  lutut.  Oleh  karena  itu,  latihan  kekuatan  otot quadriceps  atau  peningkatan  kontraktur  fleksi  lutut  dapat  menjadi  pengobatan  yang  efektif  untuk  mendapatkan waktu SLS yang lebih baik pada pasien OA lutut. Dari penelitian saat ini, mempertahankan ekstensi lutut penuh saat  berdiri  atau  berdiri  dengan  lutut  ekstensi  selama  mungkin  merupakan  masalah  utama  untuk  pencegahan gangguan  keseimbangan  pada  pasien  dengan  OA  lutut.  Sehingga  melakukan  pengendalian  dan  penatalaksanaan yang  efektif  terhadap predictor  falls (jatuh)  pada  lansia,  yang  salah  satunya  terkait  latihan  keseimbangan  pada lansia, menjadi hal yang sangat krusial untuk dilakuakan untuk meminimalisir terjadinya falls (jatuh) pada lansia (17,18).

## KESIMPULAN DAN SARAN
Penelitian  ini  menyimpulkan  bahwa  terdapat  hubungan  yang  positif  dan  signifikan  antara  resiko  jatuh terhadap keseimbangan, menggunakan tekhnik single leg standing pada responden di Puskesmas Kendal Kerep dan Komunitas  Samaan,  dan  hasil  dari  penelitian  ini  diharapkan  dapat  digunakan  sebagai  rekomendasi  terhadap manajemen penatalaksanaan kesehatan lansia dan pencegahan jatuh pada lansia di Indonesia

## DAFTAR PUSTAKA
1. Mora  JC,  Przkora  R,  Cruz-Almeida  Y.  Knee  osteoarthritis:  pathophysiology  and  current  treatment modalities. J Pain Res. Dove Press; 2018;11:2189.

## MPPKI (Agustus, 2023) Vol. 6 No. 8
2. Tracey HE. Exercise for Osteoarthritis of The Hip and Knee. Annual Review of Gerontology & Geriatrics. Vol. 36, no. 6, hal. 155. 2016;
3. RISKESDAS. https://www.medcom.id/rona/kesehatan/nbwQXA5K-osteoarthritis-termasuk-kategori- penyakit-yang-menghambat-aktivitas-bekerja. 2018;
4. Bobić Lucić L, Grazio S. Impact of Balance Confidence on Daily Living Activities of Older People with Knee  Osteoarthritis  with  Regard to  Balance,  Physical  Function,  Pain,  and  Quality  of  Life–A  Preliminary Report. Clin Gerontol. Routledge; 2018;41(4):357–65.
5. Tyson WJ. Diagnosis and treatment. Br Med J. 2015;1(3096):619.
6. Irfan. keseimbangan pada manusia https://ifi.or.id/artikel02.html#. 2016;
7. Khalaj N, Osman NAA, Mokhtar AH, Mehdikhani M, Abas WABW. Balance and risk of fall in individuals with bilateral mild and moderate knee osteoarthritis. PLoS One. 2014;9(3).
8. Hunt MA, Birmingham TB, Jones IC, Vandervoort AA, Giffin JR. Effect of tibial re-alignment surgery on single  leg  standing  balance  in  patients  with  knee  osteoarthritis.  Clin  Biomech.  Elsevier  Ltd; 2009;24(8):693–6.
9. Rudy A, Setyanto RB. Analisis faktor yang mempengaruhi risiko jatuh pada lansia. 2019;5:162–6.
10. Vellas B, SJ W, Romero L, RN B, LZ R, PJ G. One-leg balance is an important predictor of injurious falls in older persons. J Am Geriatr Soc. 1997;45(6):735–738 4p.
11. Deandrea S, Lucenteforte E, Bravi F, Foschi R, La Vecchia C, Negri E. Risk factors for falls in community- dwelling older people: A systematic review and meta-analysis. Epidemiology. 2010;21(5):658–68.
12. Hunt MA, Mcmanus FJ, Hinman RS, Bennell KL. Predictors of single-leg standing balance in individuals with medial knee osteoarthritis. Arthritis Care Res. 2010;62(4):496–500.
13. Rosadi R, Wardojo SSI. ANALISIS RESIKO NYERI LEHER PADA PEKERJA PERUSAHAAN BETON PT. PRATAMA CITRA PARAMA SINGOSARI. J Sport Sci. 2021;11(2):74–80.
14. Liu C, Wan Q, Zhou W, Feng X, Shang S. Factors associated with balance function in patients with knee osteoarthritis: An integrative review. Int J Nurs Sci. Elsevier Taiwan LLC; 2017;4(4):402–9.
15. Park  HJ,  Ko  S,  Hong  HM,  Ok  E,  Lee  JI.  Factors  related  to  standing  balance  in  patients  with  knee osteoarthritis. Ann Rehabil Med. 2013;37(3):373–8.
16. Kim H-S, Yun DH, Yoo SD, Kim DH, Jeong YS, Yun J-S, et al. Balance control and knee osteoarthritis severity. Ann Rehabil Med. Korean Academy of Rehabilitation Medicine; 2011;35(5):701.
17. Cuevas-Trisan  R.  Balance  Problems  and  Fall  Risks  in  the  Elderly.  Phys  Med  Rehabil  Clin  N  Am. 2017;28(4):727–37.
18. Aljehani MS, Crenshaw JR, Rubano JJ, Dellose SM, Zeni JA. Falling risk in patients with end-stage knee osteoarthritis. Clin Rheumatol. Clinical Rheumatology; 2021;40(1):3–9.