## PENEGAKAN DIAGNOSIS PEMFIGOID BULOSA PADA PENDERITA NON HODGKIN LYMPHOMA
Wizar Putri Mellaratna 1* , Kristo Alberto Nababan 2 , Yuziani 3
1 Departemen Dermatologi dan Venereologi Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh, Jl.
H. Meunasah uteunkot, Indonesia
2 Departemen Dermatologi dan Venereologi  Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUPN H. Adam Malik Medan
3 Departemen Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh, Jl. H. Meunasah uteunkot, Indonesia
* korespondensi: wizar.putri@unimal.ac.id

## ABSTRAK
Pendahuluan: Penyakit  bulosa  autoimun  merupakan  penyakit  yang  relatif  jarang dijumpai, yang menyerang kulit dan mukosa dan bersifat fatal. Kasus: Pasien datang dengan  keluhan  muncul  gelembung-gelembung  berisi  cairan  yang  sudah  pecah  dan mengering  hampir  di  seluruh  tubuh  pasien  yang  terasa  nyeri  dan  gatal  sejak  4  hari yang  lalu.  Gelembung  berisi  cairan  ini  awalnya  muncul  pada  kedua  tangan  pasien, menyebar  ke  badan,  kaki  dan  wajah. Status  dermatologis  ditemukan erosi  yang berkrusta,  batas  tegas,  dengan  ukuran  lentikular  sampai  dengan  numular,  distribusi lesi  diskret  dan  generalisata.  Hasil  pemeriksaan  histopatologi  didapatkan  epidermis sebagian  atrofik  dengan vacuolated di  area  basal  dan  eksositosis  limfosit.  Sebagian epidermis  dengan  bula  di  area  subepidermal  dengan  sel-sel  akantolitik.  Sebagian epitel tampak nekrotik dengan lumen berisi sel PMN dan debris seluler. Pada dermis tampak  serbukan  sel  radang  menahun  di  perivaskuler. Diskusi: Pemfigoid  bulosa umumnya terjadi pada pasien yang berumur lebih dari 60 tahun, insiden puncak pada umur  70  tahun.  Pembentukan  vesikel  dan  bula  pada  kulit  normal  atau  eritematous biasanya  tampak  menyerupai  urtikaria  dan  infiltrat  papul  dan  plak  yang  kadang- kadang  membentuk  pola  melingkar.  Bula  tampak  tegang,  diameter  1-4  cm,  berisi cairan bening dan dapat bertahan selama beberapa hari, meninggalkan area erosi dan berkrusta.  Hubungan  antara  keganasan  dengan  pemfigoid  bulosa  umumnya  karena faktor usia yang relatif tua dari penderitanya dan sering meningkat pada kasus kanker saluran  cerna,  saluran  urogenital,  kanker  paru,  dan  kelainan  limfoproliferatif.
Kesimpulan :  Pemfigoid  bulosa  sering  menyerang  usia  tua  dan  dapat  terkait  dengan keganasan.  Pemeriksaan  histopatologi  diperlukan  untuk  menyingkirkan  diagnosis penyakit bulosa lainnya.
Kata kunci: bulosa, pemfigoid, autoimun, limfoma

## ABSTRACT
Introduction: Autoimmune bullous disease is a relatively rare disease, which attacks the  skin  and  mucosa. Case: Patient  came  with  complaint  blistersthat  had  burst  and dried  almost  all  over  the  body  which  had  been  painful  and  itchy  since  4  days  ago. These blisters initially appear on the patient’s hands, spreading to the trunk, legs and face. Dermatological status showed  crusted erosions, well defined, size lenticular to nummular, distributed discrete and generalized. Histopathological examination results showed that the epidermis was partially atrophic with vacuolated in the basal area and lymphocyte  exocytosis.  Partial  epithelium  appears  necrotic  and  lumen  filled  with PMN cells and cellular  debris.  In the dermis, the perivascular  chronic inflammatory cell  appears. Discussion :  Bullous  pemphigoid  generally  occurs  in  patients  over  60 years of age, peak incidence at 70 years of age. The formation of vesicles and bullae on  normal  or  erythematous  skin  usually  appears  urticaria-like  and  an  infiltrate  of papules and plaques sometimes forms a circular pattern. The bullae appear tense, 1 to 4 cm in diameter, filled with clear fluid and may persist for several days, leaving area of erosion and crusting. The correlation between malignancy and bullous pemphigoid is generally due to the relatively old age of the patients and often increases in cases of gastrointestinal  cancer,  urogenital  tract,  lung  cancer,  and  lymphoproliferative disorders. Conclusion: Bullous  pemphigoid  often  affects  the  elderly  and  can  be associated  with  malignancy.  Histopathological  examination  is  necessary  to  rule  out the diagnosis of other bullous disease.
Keywords: bullous, pemphigoid, autoimmune, lymphoma

## PENDAHULUAN
Penyakit  bulosa  autoimun  merupakan  penyakit  yang  relatif  jarang  dijumpai, yang  menyerang  kulit  dan  mukosa.  Kelainan  ini  berhubungan  dengan  terdapatnya deposit autoantibodi dan komplemen melawan molekul-molekul asing  yang terdapat di  epidermis  dan basement  membrane  zone dari  dermal/epidermal.  Autoantibodi  ini akan  menyebabkan  hilangnya  integritas  antara  molekul-molekul  di  kulit,  dengan manifestasi klinis berupa terbentuknya lepuh dan erosi. 1
Klasifikasi  penyakit  bulosa  berdasarkan  tiga  karakterisktik  morfologi  yaitu  : (1)  letak  anatomi  dari  bula  apakah  subkorneal,  suprabasal,  atau  subepidermal,  (2) mekanisme yang bertanggung jawab terhadap terjadinya bula (spongiosis, akantolisis, atau  degenerasi ballooning dari  keratinosit),  (3)  sel-sel  inflamasi  yang  dijumpai.
Penegakan  diagnosis  dapat  dilakukan  berdasarkan  manifestasi  klinis,  pemeriksaan histopatologi,  pemeriksaan  imunofloresensi, Enzyme  Linked  Immunosorbent  Assay (ELISA), dan tekhnik Western Blot. 2
Penyakit  bulosa  autoimun  yang  paling  sering  terjadi  yaitu  pemfigoid  bulosa dan pemfigus vulgaris.  Diagnosis untuk kedua penyakit ini tidak hanya  berdasarkan gambaran klinis, tetapi juga melalui deteksi autoantibodi di kulit, mukosa serta yang beredar di sirkulasi. 3
Pemfigoid bulosa umumnya dijumpai di negara berkembang dengan insidensi berkisar  antara  0,2  sampai  dengan  3  kasus  per  100.000  penduduk  per  tahun  sampai dengan  1  per  40.000.  Pemfigoid  bulosa  merupakan  penyakit  bula  autoimun  yang paling sering dijumpai di negara yang sedang berkembang, sementara di negara yang tidak  sedang  berkembang,  penyakit  ini  menduduki  nomor  kedua  yang  terbanyak. 4 Pemfigoid  bulosa  umumnya  diamati  pada  dekade  keenam  dan  ketujuh  dan manifestasi klinis yang muncul pada awal penyakit yaitu papul atau plak yang terasa gatal  pada  badan,  tangan,  dan  kaki.  Selanjutnya  akan  terbentuk  bula  yang  besar dengan dinding tegang dan kadang-kadang bula tersebut jarang tampak karena telah terjadi ruptur. Penyakit ini juga dapat mengenai daerah sakral. Hal yang paling khas
pada  pemfigoid  bulosa  yaitu  munculnya  rasa  gatal  yang  hebat,  sementara  pada pemfigus  umumnya  didominasi  oleh  rasa  terbakar. 4 Hubungan  antara  keganasan dengan  pemfigoid  bulosa  umumnya  karena  faktor  usia  yang  relatif  tua  dari penderitanya.  Terdapat  peningkatan  risiko  terjadinya  keganasan  pada  penderita pemfigoid  bulosa  antara  lain  kanker  saluran  cerna,  saluran  urogenital,  kanker  paru, dan  kelainan  limfoproliferatif.  Pada  beberapa  kasus  pemfigoid  bulosa  juga  dapat diinduksi  oleh  trauma,  terbakar,  radioterapi,  radiasi  sinar  UV  dan  obat-obatan (furosemide,  D-penisilamin,  NSAIDS,  antibiotik,  iodin,  dan  captopril).  Hasil pemeriksaan  histopatologi  pada  pemfigoid  bulosa  didapatkan  bula  subepidermal dengan  infiltrat  inflamasi  di  dermis  dan  umumnya  didominasi  oleh  neutrofil  dan eosinofil. Pada penyakit non bulosa awal dijumpai cleft subepidermal dan spongiosis eosinofilik. 5
Penulis  mengangkat  kasus  ini  dengan  pertimbangan  lesi  pada  pasien  sulit ditegakkan  dengan  hanya  mengandalkan  manifestasi  klinis,  karena  pasien  datang ketika  sudah  tidak  terdapat  ruam  primernya.  Selain  itu  pasien  menderita  kelainan imunosupresif  akibat  limfoma  nonhodgkin  yang  dideritanya.  Kelainan  kulit  pada golongan pasien imunosupresif umumnya tidak khas karena menunjukkan perbedaan dengan manifestasi klinis yang umumnya dijumpai pada penyakit tersebut. Pemfigoid bulosa  pada  beberapa  laporan  dikaitkan  dengan  beberapa  kelainan  limfoproliferatif meskipun jarang.

## KASUS
Seorang pasien, laki-laki, suku Melayu, umur 55 tahun dibawa oleh keluarga ke  poliklinik  Ilmu  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  pada  tahun  2020  dengan  keluhan muncul gelembung-gelembung berisi cairan yang sudah pecah dan mengering hampir di seluruh tubuh pasien yang terasa nyeri dan gatal sejak 4 hari yang lalu. Awalnya, sekitar  10  hari  yang  lalu  muncul  bintil-bintil  yang  selanjutnya  berkembang  menjadi gelembung-gelembung berisi cairan yang dirasakan nyeri dan gatal hampir di seluruh tubuh. Bintil-bintil dan gelembung-gelembung berisi cairan ini awalnya muncul pada kedua tangan pasien, yang selanjutnya menyebar ke badan, kaki dan wajah. Menurut
keterangan  pasien  dan  keluarga  pasien,  gelembung-gelembung  berisi  cairan  jernih dengan dinding tegang, dan kadang-kadang terdapat beberapa gelembung-gelembung yang mudah pecah jika terkena trauma. Pasien tidak memiliki riwayat demam, nyeri kepala dan nyeri di daerah tempat timbulnya lesi sebelum munculnya ruam di kulit. Namun terdapat penurunan nafsu makan dan lemas yang disebabkan karena limfoma non hodgkin yang sudah terdiagnosis sejak 3 bulan yang lalu. Pasien saat ini sedang menjalani kemoterapi siklus kelima, namun saat akan menjalani kemoterapi siklus ke enam  harus  mengalami  penundaan  dikarenakan  pasien  mengalami  kelainan  di kulitnya.
Pada  saat  muncul  gelembung-gelembung  cair  di  seluruh  tubuhnya,  keluarga pasien  membawanya  ke  Puskesmas  dan  mendapatkan  terapi  asiklovir  5x800  mg karena  oleh  dokter  di  Puskesmas  pasien  didiagnosis  dengan  varisela.  Sekitar  6  hari kemudian, gelembung-gelembung cair semuanya sudah pecah dan sudah mengering, tetapi  tetap  terasa  gatal  dan  nyeri  sehingga  selanjutnya  keluarga  mengkonsulkan pasien ke poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP H.Adam Malik Medan.
Keluarga  pasien  tidak  memiliki  riwayat  keganasan  maupun  penyakit autoimun. Pasien juga tidak pernah mengalami kelainan autoimun lainnya.
Hasil pemeriksaan fisik umum didapatkan tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 86  kali/menit,  temperatur  36,7  C,  dan  laju  pernapasan  22  kali/menit.  Hasil pemeriksaan  palpasi  kelenjar  limfe  didapatkan  tidak  dijumpai  adanya  limfadenopati servikal maupun perifer.
Pada status  dermatologis,  ditemukan  kelainan  kulit  dengan  lokasi  regio brachii dekstra dan sinistra bagian antero-media dan axilla dekstra dan sinistra, regio antebrachii  dekstra  dan  sinistra  antero-medial,  regio  abdomen  posterior  daerah sakrum,  regio  abdomen  anterior  sekitar  umbilikus  dan  kruris  dextra  et  sinistra  saat inspeksi didapatkan  erosi  yang  berkrusta,  batas  tegas,  dengan  ukuran  lentikular sampai dengan numular, distribusi lesi diskret dan generalisata. Lesi di mukosa tidak dijumpai, baik pada mukosa oral, bukal, oesofagus dan genital.
Hasil  pemeriksaan  laboratorium  terakhir  dari  departemen  penyakit  dalam ditemukan hemoglobin 12,3 g/dl, eritrosit 4,15 juta/ul, leukosit 5.330 /ul, hematokrit 38%,  dan  trombosit  252.000  /ul.  Hasil  pemeriksaan  hitung  jenis  didapatkan peningkatan  jumlah  monosit  yaitu  20,30%  (normal  2.00-8.00).  Sementara  hasil pemeriksaan tes fungsi hati, fungsi ginjal, kadar gula darah, kadar elektrolit dan profil bekuan  darah  tidak  terdapat  kelainan.  Hasil  pemeriksaan  imunohistokimia menunjukkan  kadar  CD  20  yang  positif  (tumor  marker  untuk non  hodgkin
1A 1B 1C 1D
Gambar 1A, 1B, 1C dan 1D: lesi erosi berkrusta a/r thorakoabdominal, femoralis dekstra et sinistra, fasialis dan scalp
lymphoma ).  Pemeriksaan  histopatologi  menunjukkan  kesan non  hodgkin  lymphoma (limfadenitis lymphoma).
Pasien  selanjutnya  didiagnosis  banding  dengan  pemfigoid  bulosa,  frambusia dan  pemfigus  vulgaris.  Untuk  membantu  menegakkan  diagnosis,  maka  dilakukan pengambilan jaringan dengan tekhnik punch biopsy . Pengambilan jaringan dilakukan pada regio abdominalis lateral dan umbilikalis. Sampel yang di dapatkan selanjutnya difiksasi dengan formalin dan selanjutnya dikirimkan ke departemen patologi anatomi RSUPN. Cipto Mangunkusumo.
Pasien  belum  mendapatkan  terapi  karena  menunggu  hasil  pemeriksaan  dari histopatologi anatomi. Namun pasien selanjutnya tidak datang untuk kontrol ulang ke poliklinik  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin  RSUP H.  Adam  Malik  Medan  dikarenakan pasien sudah berobat ke dokter spesialis Kulit dan Kelamin di tempat lainnya.
Hasil  pemeriksaan  histopatologi  didapatkan  tampak  epidermis  sebagian atrofik  dengan vacuolated di  area  basal,  eksositosis  limfosit.  Tampak  sebagian epidermis  dengan  bula  di  area  subepidermal,  dengan  sel-sel  akantolitik.  Sebagian epitel  tampak  nekrotik  dengan  lumen  berisi  PMN  dan  debris  seluler.  Pada  dermis tampak serbukan sel radang menahun terletak perivaskuler. Kesimpulan pemeriksaan histopatologi  yaitu  sesuai  dengan  gambaran subepidermal  blistering  disorders yang mengarah  suatu  pemfigoid  bulosa.  Berdasarkan  hasil  pemeriksaan  histopatologi  ini, diagnosis banding pada pasien ini adalah pemfigus paraneoplastik.
Prognosis  pada  pasien  ini  adalah  quo  ad  vitam  dubia  ad  malam,  quo  ad functionam dubia ad malam, dan quo ad sananctionam dubia ad malam.

## DISKUSI
Pasien  dengan  diagnosis  sementara  pemfigoid  bulosa  ini  adalah  laki-laki, umur 55 tahun, dan suku Melayu. Wolff K et al. menyatakan bahwa pemfigoid bulosa umunya terjadi pada pasien yang berumur lebih dari 60 tahun, dengan insiden puncak pada umur 70 tahun. Tidak terdapat predileksi dari segi etnis, ras, dan jenis kelamin pada pemfigoid bulosa. 6
Keluhan utama pasien yaitu muncul erosi yang berkrusta yang dirasakan nyeri dan  gatal  sejak  4  hari  yang  lalu.  Berdasarkan  kepustakaan  menyatakan  bahwa  lesi
2A 2F 2E 2D 2C 2B
Gambar 2A, 2B, 2C, 2D, 2E dan 2F histopatologi anatomi lesi: Gambar 2A dan 2B: bula subepidermal
Gambar 2C dan 2D: epitel nekrotik Gambar 2E: serbukan sel-sel radang perivaskuler Gambar 2F: terdapat vacuolated di lapisan basal epidermis
awal  pemfigoid  bulosa  yaitu  bula  dengan  dinding  tegang  dimana  jika  pecah  akan meninggalkan  erosi  yang  akan  sembuh  dengan  cepat  meninggalkan  perubahan- perubahan  postinflamasi.  Eritema  dapat  menetap  sampai  beberapa  minggu  dan beberapa  bulan  selanjutnya.  Pemfigoid  bulosa  umumnya  dimulai  dengan  rasa  gatal dan  muncul  ruam  yang  tidak  spesifik  pada  tungkai  yang  dapat  menyerupai  urtikaria atau  lesi  ekszimatous  dan  jarang  mengakibatkan  eczema  vesikuler.  Pruritus  akan menetap sampai beberapa bulan. 7
Awalnya  sekitar  10  hari  yang  lalu  pasien  mengeluhkan  muncul  gelembung- gelembung  berisi  cairan  yang  jernih  dengan  dinding  tegang  yang  muncul  pertama sekali  di  tangan  dan  selanjutnya  menyebar  hampir  ke  seluruh  tubuh.  Berdasarkan kepustakaan  disebutkan  gejala  ini  sesuai  dengan  gambaran  klinis  tahap  bulosa  yang ditandai  dengan  pembentukan  vesikel  dan  bula  pada  kulit  normal  atau  eritematous biasanya  tampak  bersama-sama  dengan  urtikaria  dan  infiltrat  papul  dan  plak  yang kadang-kadang  membentuk  pola  melingkar.  Bula  tampak  tegang,  diameter  1-4  cm, berisi  cairan  bening  dan  dapat  bertahan  selama  beberapa  hari,  meninggalkan  area erosi  dan  berkrusta.  Distribusi  lesi  biasanya  simetris,  dan  dominan  pada  aspek  yang lentur dari anggota badan dan tungkai bawah, termasuk perut. 8
Pasien tidak mengalami gejala-gejala prodromal seperti demam, nyeri kepala dan  nyeri  pada  tempat  dimana  akan  timbul  lesi  ini.  Berdasarkan  kepustakaan pemfigoid bulosa dapat  diawali dengan  rasa  gatal atau pruritus pada fase prodormal nonbulosa,  sementara  bula  yang  tegang  dapat  berkembang  dalam  beberapa  minggu atau bulan kemudian. 9
Hasil pemeriksaan dermatologis menunjukkan erosi yang ditutupi oleh krusta di atasnya. Lesi pada mukosa juga tidak dijumpai. Hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwa  bula  yang  sudah  pecah  akan  meninggalkan  erosi  yang  selanjutnya  dapat menimbulkan  skar  hiperpigmentasi  dan  hipopigmentasi.  Lesi  pada  mukosa  dapat terjadi pada 10% kasus dan biasanya melibatkan mukosa bukal. 6
Penderita  merupakan  pasien  non  hodgkin  limfoma  yang  saat  ini  sedang menjalani  kemoterapi  siklus  kelima.  Menurut  kepustakaan  malignansi  umumnya dikaitkan dengan pemfigus paraneoplastik. Walaupun demikian, hubungan pemfigoid bulosa dan penyakit keganasan masih menjadi perdebatan. Terdapat beberapa laporan tentang  hubungan  pemfigoid  bulosa  dengan  keganasan-keganasan  seperti  karsinoma parotis,  kanker  payudara,  kanker  paru,  karsinoma  sel  skuamous  pada  paha,  dan limfoma sel B. 10 Hubungan antara tumor dan pemfigoid bulosa dapat dijelaskan oleh adanya  produksi  antibodi  yang  spesifik  terhadap  antigen  tumor  yang  dapat mengalami cross-react dengan  BMZ.  Hipotesis  lainnya  menyebutkan  bahwa  sel-sel tumor  dapat  mengeluarkan  substansi  yang  dapat  merusak  BMZ,  melalui  produksi sekunder  antibodi  anti  BMZ.  Teori  lain  ada  yang  menyebutkan  terdapatnya  suatu predisposisi genetik terhadap kedua penyakit ini. 11
Belum  terdapat  laporan  mengenai  hubungan  antara  penggunaan  agen-agen kemoterapeutik  dengan  terjadinya  pemfigoid  bulosa.  Terdapat  sekitar  50  agen  yang dapat  mencetuskan  terjadinya  pemfigoid  bulosa,  antara  lain  diuretik,  ACE  inhibitor, dan antibiotik. Tidak seperti pemfigoid bulosa yang klasik yang biasanya terjadi pada usia tua, pemfigoid bulosa yang diinduksi oleh obat-obatan biasanya terjadi pada usia muda. 12
Pasien didiagnosis banding dengan pemfigoid bulosa, frambusia dan pemfigus vulgaris.  Untuk  membantu  menegakkan  diagnosis,  terdapat  empat  kriteria  yang berhubungan  erat  dengan  pemfigoid  bulosa  yaitu  umur  di  atas  70  tahun,  dijumpai skar  non  atropik,  hanya  dijumpai  sedikit  atau  tidak  ada  bula  pada  kepala  dan  leher, serta tidak terdapat keterlibatan mukosa. 13
Pemfigus  vulgaris  merupakan  penyakit  autoimun  yang  bersifat  fatal  dengan karakteristik bula kendur dan terdapat erosi pada kulit serta membran mukosa. 14 Pada sekitar 80% pasien pemfigus vulgaris tampak bula dengan dinding kendur atau erosi pada membran mukosa, terutama mukosa oral. Sebagian besar lesi pemfigus vulgaris hanya  mengenai  mukosa,  baru  selanjutnya  diikuti  oleh  lesi  kulit,  bahkan  ada  hanya yang mengenai mukosa saja. 6 Hasil pemeriksaan histopatologi dari pemfigus vulgaris
menunjukkan  adanya  celah  di  epidermis  superfisial  yang  disertai  dengan  edema papilla dermis, dan dijumpai dilatasi pembuluh darah dengan ekstravasasi dari sel-sel inflamasi termasuk neutrofil. 1
Frambusia  umumnya  menyerupai  infeksi  sifilis.  Penyakit  ini  dibagi  menjadi tiga stadium. Stadium pertama ditandai dengan papul-papul infiltrat dan eritem yang biasanya terdapat pada permukaan papilomatosus. Seiring dengan berjalannya waktu lesi ini akan membesar sampai 5 cm yang disertai dengan lesi satelit, dan kemudian dapat  terbentuk  ulserasi.  Stadium  kedua  lesi  menyerupai  lesi  primer,  namun ukurannya  lebih  kecil.  Pada  stadium  ini  dapat  disertai  dengan  demam,  malaise,  dan limfadenopati generalisata. Sedangkan pada stadium tersier biasanya disertai dengan deformitas  jaringan  lunak  dan  tulang  dan  pembentukan  nodul  guma  supuratif  pada kulit serta jaringan subkutan. 6
Hasil  pemeriksaan  histopatologi  dari  frambusia  berupa  epidermis  sebagian atrofik  dengan vacuolated di  area  basal,  eksositosis  limfosit,  bula  di  area subepidermal,  dengan  sel-sel  akantolitik.  Sebagian  epitel  tampak  nekrotik  dengan lumen  berisi  PMN  dan  debris  seluler.  Pada  dermis  tampak  serbukan  sel  radang menahun  terletak  perivaskuler.  Berdasarkan  kepustakaan,  hasil  pemeriksaan histopatologi anatomi didapatkan subepidermal cleft dengan akumulasi eosinofil pada dermal-epidermal  junction dan  di  dalam  papilla  dermis,  yang  merupakan  suatu penilaian yang bermakna untuk diagnosis. 15
Berdasarkan  pemeriksaan  histopatologi  pasien  didiagnosis  banding  dengan pemfigus  paraneoplastik.  Keterlibatan  dermatologi  pada  neoplasia  dapat  berupa sebagai  tumor  primer  dari  sistem  integument  itu  sendiri,  metastasis  ke  kulit  seperti pada  chloroma,  dan  fenomena  paraneoplastik.  Beberapa  manifestasi  kelainan  kulit paraneoplastik  yang  dilaporkan  yaitu  akantosis  nigrikans,  dermatomiositis, eritroderma, osteoartropati hipertrofik, sindrom Sweet, dan pemfigus paraneoplastik. Pemfigus  paraneoplastik  umumnya  dihubungkan  dengan  limfoma  non  hodgkin, leukemia limfositik kronik, penyakit Castleman, dan timoma. 16 Menurut Anahlt et al., kriteria  diagnosis  pemfigus  paraneoplastik  meliputi  lima  kriteria.  Sementara  Camisa
et al. mengajukan kriteria mayor dan kriteria minor. Berdasarkan Camisa et al., tiga kriteria  mayor  dan  dua  kriteria  minor  diperlukan  untuk  menegakkan  diagnosis pemfigus paraneoplastik. 17 Kriteria mayor pemfigus paraneoplastik mencakup erupsi mukokutaneus  polimorfik,  neoplasia  internal  yang  terjadi  secara  bersamaan,  dan terdapat  serum  antibodi.  Sementara  kriteria  minor  meliputi  dari  hasil  pemeriksaan histologis  dijumpai  tanda  akantolisis  setidaknya  pada  satu  lokasi  anatomis  yang terkena, direct  immunoflorescence dari  jaringan  perilesi  menunjukkan  imunoreaktan di  intraseluler  dan  pada basement  membrane  zone , indirect  immunoflorescence pewarnaan  sitoplasmik  yang  positif  dari  epitel  buli  tikus. 16 Hasil  pemeriksaan histopatologi  pemfigus  paraneoplastik  dijumpai  akantolisis  intraepitelial  suprabasal, perubahan vakuolisasi, nekrosis keratinosit epidermis, dan inflamasi likenoid. 17
Prognosis  pada  pasien  ini  adalah  quo  ad  vitam  dubia  ad  malam,  quo  ad functionam dubia ad malam, dan quo ad sananctionam dubia ad malam. Berdasarkan suatu  laporan  kasus  oleh  Iranzo  P  et  al.  menyatakan  bahwa  faktor  prognosis  pada Mantle cell lymphoma (bentuk yang jarang dari limfoma non hodgkin) belum terdapat suatu laporan yang pasti . Prognosis yang buruk sering dikaitkan dengan peningkatan kadar  laktat  dehydrogenase,  β2-mikroglobulin,  keadaan  umum  yang  jelek, keterlibatan darah tepi, dan peningkatan aktivitas proliferatif sel tumor. 11

## KESIMPULAN
Penyakit  pemfigoid  bulosa  dapat  berhubungan  dengan  keganasan.  Hal  ini  teruatama karena risiko usia pasien dimana kedua penyakit ini sering terjadi pada usia tua. Hasil histopatologi  didapatkan bula  di  area  subepidermal,  dengan  sel-sel  akantolitik.
Sebagian epitel tampak nekrotik dengan lumen berisi PMN dan debris seluler.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Velez M.A.V, C. J.. Autoimmune Epidermal Blistering Disease. Nasza Dermatologia. 2013; 4: 631-646.
2. Rados J. Autoimmune blistering Disease : Histologic Meaning. Elsevier, 2011; 29 : 377-388.
3. Mihalyi  L,  K.  M.  Clinical  Relevance  of  Autoantibodies  in  Patients  with  Autoimmune  Bullous Dermatoses. Clinical and Developmental Immunology. 2012;1-9.
4. Velez  A.M.A,  V.-H.  D.  Autoimmune  Basement  Membrane  and  Subepidermal  Blistering Disease. Nasza Dermatologia. 2013; 3: 647-662.
5. Hertl M. Autoimmune Disease of the Skin. 2011; Germany : Springer
6. Goldsmith  LA,  Katz  SI,  Gilchrest  BA,  Paller  AS,  Leffel  DJ,  Wolff  K.  Fitzpatrick's Dermatology  in  General  Medicine  Eighth  Edition.  New  York:  Mc  Graw  Hill,  2008.  pp:  608- 616
7. Wojnarowska  F,  Venning  VA,  Bullous  Pemphigoid.  Rooks  Dermatology.  Churchill  Hospital. 2010; UK : Oxford. Volume 2. pp: 1920-1924
8. Indrawan  DE,  Effendi  A,  Carolina  N,  Sukohar  A.  Pemfigoid  Bulosa  pada  Wanita  Usia  54 Tahun. J Medula Unila. 2015; pp : 15-19
9. Nurhidayati  Z,  Hamzah  M.S.  Diagnosis  and  Management  of  Bullous  Pemphigoid  :  A  Case Report in Geriatric Patient.Majority. 2017; 6: 81-85
10.   Mirgh SP et al.Bullous Pemphigoid as a Harbinger of Metastatic Cholangiocarcinoma-A Rarity. Journal of The Association of Physician of India. 2017; 65: 98-100
11.  Iranzo P, Lopez I, Robles MT. Bullous Pemphigoid Associated With Mantle Cell Lymphoma. JAMA Dermatology. 2004; 140(12): 1496-1499
12.  Kanahara S, Agrawal A. Drug-Induced Bullous Pemphigoid. J Gern Intern Med. 2016; 31(11): 1393-4
13.  Noel S, Janet, Kaushal G. An 81 Year Old Man With A Blistering Rash. BMJ. 2013; 1-4
14.  Gregoriou S, Efthymiou O, Stefanaki C, Rigopoulos D. Management of Pemphigus Vulgaris : Challenges  and  Solutions.  Clinical,  Cosmetic  and  Investigational  Dermatology.  2015;  8:  521- 527
15.  Elder et al. Atlas and Synopsis of Lever's Histopathology of the Skin,2 nd Edition. University of Pennsylvania: Lippincott William & Wilkins, 2007: pp :40.26-40.35
16.  Siddiqui S, Bilal M, Otaibi Z, Bilimoria F, Patel N, Rossetti J. Paraneoplastic Pemphigus as a Presentation  of  Acute  Myeloid  Leukemia:  Early  Diagnosis  and  Remission.  Hematol  Oncol Stem Cell Ther. 2017; 10 : 155-160
17.  Paolino et al. Paraneoplastic Pemphigus  : Insight Into the  Autoimmune Pathogenesis, Clinical Features and Therapy. Int.J.Mol.Sci. 2017; 18:2532