Volume 01Nomor 03 2019 ISSN: Online 2655-6499
Pengurangan Aktivitas Non-Value Added d alam Alur Proses Pelayanan Kesehatan dengan Pendekatan Lean Six Sigma
Rafika Hayati 1 , Gesit Thabrani 1*
1 Universitas Negeri Padang e-mail: rafikahayati5@gmail.com; thabrani@fe.unp.ac.id

## *corresponding author

## Abstrak
Purpose - This  study  aims  to  reduce  Non-Value  Activities  in  the  Health  Service  Process flow using Lean Six Sigma Approach in the Outpatient department of Lubuk Buaya Health Center. Methodology - The research reported in this paper is based on a case study carried out using the lean  six  sigma DMAIC  (Define-Measure-Analyze-Control)  approach  and  its  application  in to reduce non-value  activities  in  the  health  service  process flowin  the  outpatient  department  of Lubuk Buaya  health  center in  Padang. The  analytical  tools  used  in  this  study  include value stream mapping, process capability, and fishbone diagram.
Finding - From the results of the analysis and research that has been done it turns out thatThe lead time needed in the flow of the outpatient service process is 82.74 minuteswith percentage of process cycle efficiency is 15,03%, it means that the service process to the outpatients is not yet efficient. It is caused by several factors such as there is no online registration application, the number of visits increases at certain hours, and use of the patient's electronic database that is not optimal.
Keywords: Reduce, Non-Value Activities, Lean six sigma, DMAIC, Health service, Outpatient.

## Latar Belakang
Seiring  dengan  perkembangan  kondisi  sosial  ekonomi,  masyarakat  juga  semakin  menyadari  pentingnya pelayanan  kesehatan.  layanan  kesehatan  bermutu  dalam  pengertian  yang  luas  diartikan  sejauh mana  realitas layanan  kesehatan  yang  diberikan  sesuai  dengan  kriteria  dan  standar  profesional  medis  terkini  dan  baik  yang sekaligus  telah  memenuhi  atau  bahkan  melebihi  kebutuhan  dan  keinginan  pelanggan  dengan  tingkat  efisiensi yang  optimal.Pelayanan  kesehatan  merupakan    suatu    pelayanan    yang  dibutuhkan  oleh  masyarakat luas.Pelayanan  ini    mendapat    sorotan    tajam    baik    dikalangan  masyarakat    maupun    dari    para  pelaksanaan kesehatan  itu  sendiri(Aulia, 2018).Setiap instansi kesehatan di Indonesia terus bersaing untuk mengevaluasi dan memperbaiki  kualitas  dan  proses  pelayanannya.  MenurutHidayat  (2018)Usaha  penilaian  dan  peningkatan kualitas menjadi faktor terpenting dalam keberhasilan industry manufaktur dan jasa pelayanan antara konsumen.
Salah  satu  fasilitas  kesehatan  yang  banyak  dimanfaatkan  masyarakat  adalah  Pusat  Kesehatan  Masyarakat atau  yang  biasa  disebut Puskesmas.  Puskesmas  merupakan  salah  satu  sarana  pelayanan  kesehatan  masyarakat yang amat penting di  Indonesia. Menurut Kepmenkes  RI  No.128/Menkes/SK/II/2004 Puskesmas merupakan Unit  Pelayanan  Teknis  Dinas  kesehatan  kabupaten/kota  yang  bertanggung  jawab  dalam  pembangunan kesehatan,  pusat  pembinaan  peran  serta  masyarakat  dalam  bidang  kesehatan  serta  pusat  pelayanan  kesehatan tingkat dasar/pertama yang menyelenggarakan kegiatannya secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan pada  suatu  masyarakat  yang  bertempat  tinggal  dalam  suatu  wilayah  tertentu,  di  mana  pendekatan  yang digunakan memperhatikan berbagai aspek kehidupan dari para pemakai jasa pelayanan kesehatan tersebut .
Menurut menurut  laporan  tahunan  dariIndonesia  Corruption  Watch  (2010) masih  banyak  keluhan  pasien terhadap  layanan  kesehatan  di  Indonesia.  Keluhan  tersebut  meliputi  buruknya  pelayanan  perawat,  sedikitnya kunjungan  dokter  pada  pasien  rawat  inap,  serta  lamanya  waktu    tunggu  pelayanan  kesehatan.  Kondisi  ini menujukkan  bahwa  kualitas  layanan  kesehatan  di  Indonesia  masih  buruk  sehingga  layanan  kesehatan  di Indonesia perlu diperbaiki (Lubis, 2011). Dan dari hasil penelitian yang dilakukan oleh Aulia (2018) salah satu
pengaduan  yang  paling  sering  dikeluhkan  pasien  dan  wali  pasien  adalah  lamanya  waktu  tunggu  pelayanan kesehatan.
Lamanya proses pelayanan kesehatan ini dapat dipengaruhi oleh aktivitas aktivitas non value added dalam alur proses  pelayanan  pasien. Non-value  added  activities atau  yang  dikenal  juga  sebagai  Pemborosan  adalah  segala sesuatu  yang tidak  memberikan  nilai  tambah  atau  manfaat  pada  pengguna  jasa  dan  memperlambat  proses produksi atau pelayanan. Pemborosan tidak hanya berupa material yang terbuang, tetapi juga sumber daya lain secara  luas,  termasuk  waktu,  energi,  area  kerja. Pemborosan  yang  terdapat  dalam  proses  pelayanan  seperti, overproduction,  waiting, motion , transportation , inventory,  over - processing, dan defects. Pemborosan  akan  berpengaruh pada persepsi pasien terhadap kualitas pelayanan instansi kesehatan dan berpengaruh pada rendahnya cycle time efficiency dan  kapabilitas  proses  dari  proses  pelayanan . Di  sektor  jasa  sendiri,  efesiensi  waktu  atau  kecepatan dalam  delivery  jasa/pelayanan adalah  salah  satu  masalah  utama.Mengurangi  pemborosan  pada  umumnya bertujuan meningkatkan kualitas.
Waktu  tunggu  / lead  time dalam  alur  proses  pelayanan  pasien  merupakan  masalah  yang  masih  banyak dijumpai  dalam  praktik  pelayanan  kesehatan,  dan  salah  satu  komponen  yang  potensial  menyebabkan ketidakpuasan. Lead  time adalah  waktu  yang  dibutuhkan  pasien  dari  pasien  datang,  diperiksa  sampai  pasien pulang. Lead  time terdiri  dari  kumpulan  waktu  setiap  aktivitas  yang  dilalui  pasien  dalam  alue  proses  layanan. Aktivitas-aktivitas  yang  dilalui  pasien  dalam  alur  proses  pelayanan  kesehatan  secara  umum  dimulai  dari kedatangan  pasien,  pengambilan  nomor  antrian  pendaftaran,  pasien  menunggu  antrian  pendaftaran,  pasien melakukan  pendaftaran  rekam  medis,  pasien  menuju  dan  menunggu  antrian  di  poliklinik  tujuan,  pasien melakukan  pemeriksaan  di  poliklinik,  pasien  menuju  dan  menunggu  antrian  obat  di  apotek,  pasien  pelakukan pembayaran, pasien menggambil obat di apotek dan pulang. Aktivitas non value added yang terdapat dalam alur pelayanan  pasien  adalah  aktivitas  menunggu  di  antrian  yang  menyebabkan  waktu  tunggu  / leadtime pasien menjadi semakin lama.
Menurut  Buhang  (2007),  terkait  dengan  manajemen  mutu,  aspek  lamanya  waktu  tunggu  pasien  dalam mendapatkan pelayanan kesehatan merupakan salah satu hal penting dan sangat menentukan kualitas pelayanan kesehatan  yang  diberikan  oleh  suatu  unit  pelayanan  kesehatan,  sekaligus  mencerminkan  bagaimana  instansi kesehatan mengelola komponen pelayanan yang disesuaikan dengan situasi dan harapan pasien. Setiap instansi kesehatan  memiliki  penilaian  terhadap  indikator-indikator  mutu  sebagai  bahan  evaluasi.  Penilaian  tersebut dibentuk  dalam  sebuah  laporan  indikator  mutu,  salah  satu  indikator  mutu  dalam  pelayanan kesehatan  adalah waktu  tunggu. Lama  waktu  tunggu  pasien  mencerminkan  bagaimana  instansi  kesehatan  mengelola  komponen pelayanan yang disesuaikan dengan situasi  dan harapan pasien serta mengurangi  kinerja proses alur pelayanan pasien. Kinerja proses menggambarkan sejauhmana proses tersebut dapat memenuhi target atau harapan pasien.
Salah  satu  metode  yang  dilakukan  untuk  perbaikan  proses  adalah  melalui  pengurangan aktivitas  non-value added dengan pendekatan lean Six sigma . LeanSix Sigma adalah Sistem Pengendalian Mutu yang selalu berorientasi pada  kepuasan  Konsumen. Lean  Six  Sigma dapat  mendorong  peningkatan  tingkat  kepuasan  pelanggan, mengurangi  waktu  tunggu  pelayanan  dan  memberikan  layanan  yang  lebih  cepat  dan  lebih  baik. Lean six sigma juga  telah  banyak  digunakan  sebagai  alat  peningkatan mutu  pelayanan  dalam  industri  jasa  termasuk    industri kesehatan. Prinsip Lean  Six  Sigma berfokus  pada  menambah  nilai  kepada  pelanggan,  mengurangi  cacat  dan pemborosan, memperbaiki aliran nilai, dan meningkatkan kecepatan proses pelayanan (Salah et al., 2011).
Puskesmas lubuk buaya merupakan salah satu puskesmas yang beroperasi di kota padang.jumlah kunjungan tahunan di  puskesmas  lubuk  buaya  cukup  banyak  dibandingkan  puskesmas  lainnya.Banyaknya  jumlah kunjungan pasien  dapat  mengakibatkan  penumpukan  pasien  yang  menyebabkan alur  proses  pelayanan  pasien menjadi semakin lama. Peneliti melakukan pengamatan kepada 10 pasien di unit rawat jalan Puskesmas Lubuk Buaya untuk mengetahui lamanya waktu tunggu / lead time yang dubutuhkan pasien dari pasien datang sampai pasien pulang:
Tabel 1. Waktu tunggu dalam alur pelayanan kesehatan di Unit Rawat Jalan Puskesmas Lubuk Buaya
Pasien Pasien datang Pasien pulang Total lead time 1 08:20 09:15 55 menit 2 08:20 09:25 65 menit 3 08:45 09:48 63 menit 4 08:46 09:52 66 menit 5 09:02 10:15 73 menit 6 09:05 10:15 70 menit 7 09:10 10:05 55 menit 8 09:15 10:30 75 menit 9 09:25 10:38 73 menit 10 10:05 11:20 75 menit Rata-rata lead time 67 menit Sumber: Data Primer Dari tabeldiatasdapatdilihatbahwa rata-rata waktutungguatau lead time yang
dibutuhkanpasiendaripasiendatangsampaipasienpulangadalah  67  menit.  Waktutungguatau lead  time dalamalur proses pelayananpasienterdiridariwaktutunggurawatjalandanwaktutungguapotek. MenurutKepmenkes
RI No.129/Menkes/SK/II/2008adalahtenggangwaktumulaipasienmenyerahkanresepsampaidenganmenerimaobat. Standarwaktutunggurawatjalan di puskesmaslubukbuayamengikutistandarperaturanKementrianKesehatanRepublik  Indonesia  No.  129  tahun  2008 yaitu ≤ 60 menit.
Standarwaktutungguapotekditetapkansendiriolehpuskesmaslubukbuayasebagaisalahsatuindikatordalamstandarm utulayananklinispuskesmasyaitu  ≤  5  menit.  Jadistandarwaktutunggu/ lead  time dalamalur  proses layananrawatjalan di
PuskesmasLubukBuayaadalahadalah ≤ 65 menit. Dan
darihasilpengamatansementarapenelititerhadap  10  orang  pasiendidapatkan  rata-rata  lead  time  pasienadalah  67 menit yang berartimelebihidaristandar yang ditetapkanPuskesmasLubukBuayayaitumaksimal ≤ 65 menit.

## Pemborosan
P emborosan atau aktivitas non value added adalah segala aktivitas kerja yang tidak memberikan nilai tambah dalam proses transformasi input menjadi output sepanjang value stream (Gaspersz, 2007) . Berdasarkan perspektif lean ,  semua jenis pemborosan yang terdapat sepanjang proses value stream , yang merubah input menjadi output harus  dihilangkan  guna  meningkatkan  nilai  produk  (barang  atau  jasa)  dan  selanjutnya  meningkatkan customer value (Gurumurthy, 2013). Menurut Haryono (2013) pengurangan pemborosan dilakukan untuk mencapai tujuan yaitu meminimasi usaha manusia, meminimasi inventori, meminimasi waktu untuk mengembangkan produk dan waktu  untuk  memenuhi  permintaan  pelanggan  untuk  mencapai  produk  berkualitas  dengan  cara  yang  seefisien mungkin.  Dengan  begitu  upaya  pengurangan  aktivitas  yang  tidak  memiliki  nilai  tambah  ini  diyakini  mampu meningkatkan  keunggulan  bersaing  perusahaan  terutama  pada  peningkatan  produktivitas  dan kualitas.Pemborosan yang terdapat dalam proses pelayanan seperti, overproduction, waiting, motion , transportation , inventory, over - processing, dan defects (Nallusamy, 2015) .
Lean six sigma Lean six sigma menggabungkan pendekatan lean dan six sigma . Selama bertahun-tahun, kedua pendekatan six sigma dan lean memiliki  fokus  yang  terpisah  atau  berbeda.  Pengembangan six  sigma didorong  oleh  kebutuhan untuk  peningkatan  kualitas  dalam  pembuatan  produk  kompleks  karena  ada  risiko  tinggi  yang  disebabkan  oleh produk  akhir  yang  rusak,  sementara  penghapusan  aktivitas non-value  added /  pemborosan  adalah  fokus  utama untuk pengembangan lean (Arnheiter, 2005). Lean six sigma mencakup banyak fitur umum lean dan six sigma , seperti penekanan  pada  kepuasan  pelanggan,  budaya  peningkatan  berkelanjutan,  pencarian  akar  penyebab,  dan keterlibatan karyawan yang komprehensif (Maleyeff, 2007).
Lean  six  sigma menggunakan  fase  DMAIC  yang  serupa  dengan six  sigma .  Proyek lean  six  sigma terdiri  dari aspek  menghilangkan  pemborosan lean dan  fokus six  sigma untuk  mengurangi defect atau  cacat  produk, berdasarkan  karakteristik kritis terhadap kualitas. Toolkit DMAIC dari lean six sigma terdiri  dari semua alat lean dan six sigma . Lean dapat didefinisikan sebagai pendekatan manajemen yang berupaya memaksimalkan nilai bagi
pelanggan dan menghapus kegiatan pemborosan atau kegiatan yang tidak memberikan nilai pada pelanggan. Six sigma adalah tentang memenuhi persyaratan pelanggan danharapan pemangku kepentingan, dan  meningkatkan kualitas dengan mengukur dan menghilangkan cacat (S. Furterer, 2005; Vouzas, 2014). Menggabungkan lean dan prinsip-prinsip sixsigma dimulai pada pertengahan hingga akhir 1990-an, dan dengan cepat mengambil alih ketika perusahaan mengakui sinergi dari kedua metode tersebut (S. L. Furterer, 2009). Kerangka konseptual
Gambar1. Kerangkakonseptual

## Metode
Jenispenelitianinitergolongpenelitiandeskriptif. Penelitianinidiawalidaristudilapanganmengenaikondisiaktual yang terjadipadaalur proses pelayanan pasien rawat jalan Puskesmas Lubuk Buaya Padang. . Jenis data  yang  digunakanadalah data primer dengancaraobservasi dan wawancara.Teknikanalisis data dari penelitian initerdiri dari beberapa langkah atau tahapan yang biasa disingkat dengan DMAIC( Define, Measure, Analysis, Improve dan Control )
1. Define (Perumusan)
Padatahapaninidiidentifikasi aktivitas mana saja yang merupakan aktivitas value added, non value added dan necessary but non value added dalam alur proses layanan pasien rawat jalan.
2. Measure (Pengukuran)
a. Uji kecukupan data
Ujikecukupan  data  dilakukandengantujuanuntukmengujiapakah  data  yangdidapatkandarisampel pasien  yang  diamatitelahcukupmenggambarkanpopulasi  pasienkeseluruhan.  Ujikecukupan  data menggunakanpersamaan:
Keterangan: k   = tingkatkepercayaan 95% (k = 2) s   = tingkatketelitian (s = 5%)
N   = jumlahpengukuran N’   = jumlah data yang seharusnyadikumpulkan
Apabila N’≤ N, makadikatakan telah cukup, namun jika N’ > N maka jumlah data belum cukup sehingga harus dilakukan penambahan data.

## b. Value Stream Mapping
VSM  merupakan  metode  yang  sangat  efektif  untuk visualisasi,  analisis  dan  mendesain  ulang  proses produksi dan  rantai  pasokan termasuk aliran  material serta aliran  informasi. Value Stream Mapping (VSM) adalah  alat  yang  digunakan  untuk  menganalisis  aliran  material ( material  flow ), danaliran  informasi ( information  flow) yang  diperlukan  dalam delivery produk  ke pelanggan.  Karena  dapat  mengumpulkan, menganalisis  dan  menyajikan  informasi  dalam  waktu  yang  singkat,  metode  ini seringdigunakandalam perbaikan berkelanjutan ( continuous improvement ). Tujuan penting dari metode Value Stream Mapping adalah untuk mengidentifikasi peluang untuk perbaikan dalam periode waktu mendatang (Muniyappa, 2014).
c. Process cycle efficiency (PCE)
Perhitungan PCEdengan menggunakan persamaaan:

## %
= 100
Jika  semakin  besar  nilai  perhitungan Process cycle efficiency maka  dapat  dikatakan  bahwa  proses  berjalan semakin efisien.
d. Kapabilitas proses
Kapabilitas Proses  bertujuan  untuk  melihat  evaluasi  seberapa  baik  suatu  proses  memenuhi  harapan atau spesifikasi yang ditetapkan. Rumus kapabilitas proses adalahsebagaiberikut:

## = USL − SLS
6 keterangan :
Cp
= process capability index USL = Upper Specification Limit LSL = Lower Specification Limit σ =   standar deviasi Dengan ketentuan: C p < 1 = proses diidentifikasi tidak berpotensi mencapai target atau spesifikasi.
C p ≥ 1= proses memiliki kapabilitas yang memadai untu mencapai spesifikasi yangsudah ditentukan.
3. Analyze (Analisis) adalahpemeriksaanterhadap proses, fakta, dan data
untukmendapatkanpemahamanmengenaimengapasuatupermasalahanterjadidandimanaterdapatkesempatanunt ukmelakukanperbaikan.  Tahap  analisis  menggunakandiagram  sebabakibat ( fishbone  diagram ). Penyebab permasalahan digambarkan pada sirip dan durinya.Faktor-faktorutama darimasalah yang adadapatditentukandenganmenggunakan 4M ( Material, Method, Mechanism, dan Manpower ) ataudengan 4P ( Parts (raw  material),  Procedures,  Plant  (equipment)  dan  people ). Meski  demikian,  kategori tersebut juga dapatditentukasendiri,tergantungpermasalahannya(Doggett, 2005).
4. Improve
Merupakantahappeningkatankualitasdengan  memberikanrekomendasiulasanperbaikan, dan  memberikan gambaran aliran prosesyang akan dicapai menggunakan Future Value Stream Mapping.

## Hasil dan Pembahasan
Define (merumuskan) Hasil Identifikasiaktivitas yang termasuk value added (VA), non- value added (NVA), dan necessary non value added (NNVA)dari alur proses layanan rawat jalan adalah:
Tabel 2.  Identifikasi  jenis  aktivitas  dalam  alur  proses  pelayanan  pasien  unit  rawat  jalan  Puskesmas  Lubuk Buaya.
Kegiatan Jenis kegiatan 1. Pasiendatangdanmengambilnomorantrianpendaftaran NNVA 2. Pasienmenungguuntukpendaftaran NVA 3. Pasienmendaftar NNVA 4. Pasienmembayar di kasir NNVA 5. Pasienmenungguuntukpemeriksaandokter di poliklinik NVA 6. Pasiendiperiksa VA 7. menungguobat di apotek NVA 8. Pasienmengambilobatdanpulang VA Measure (pengukuran) 1. Uji kecukupan data Tabel 3. Hasil Uji Kecukupan Waktu Dalam Alur Proses Layanan No Aktivitas N’ N Hasil (N’<N) 1 Pasien datang dan mengambil nomor antrian pendaftaran 28,76 100 Data cukup 2 Pasien menunggu untuk pendaftaran 17,44 100 Data cukup 3 Pasien mendaftar 48,47 100 Data cukup 4 Pasien membayar di kasir 15,97 100 Data cukup 5 Pasien menunggu untuk pemeriksaan dokter di poliklinik 10,69 100 Data cukup 6 Pasien diperiksa 14,37 100 Data cukup 7 menunggu obat di apotek 17,34 100 Data cukup 8 Pasien mengambil obat dan pulang 13,22 100 Data cukup
Tabel diatas menunjukan bahwa data pengamatan dari 100 pasien di unit rawat jalan telah memenuhi uji kecukupan. Selanjutnya  dilakukan  uji  kecukupan  data  mengenai  waktu  maksimal  dari  aktivitas non  value added yang  diharapkan  oleh  pasien. Puskesmas  tidak  memeliki  standar  untuk  waktu  tunggu  dalam  atrian, oleh karena itu untuk mengukur tingkat kapabilitas prosesnya maka voice of custumer digunakan sebagai dasar dari penetapan target atau standar maksimal dan minimal waktu tunggu dalam antrian.
Tabel 4. Hasilujikecukupan datawaktu maksimal yang  diharapkan pasien
No Aktivitas N’ N Hasil (N’<N) 1 Waktu tunggu dalam antrian pendaftaran 12,99 100 Data cukup 2 Waktu tunggu dalam antrian poliklinik 11,72 100 Data cukup 3 Waktu tunggu dalam antrian apotek 12,68 100 Data cukup
Tabel  diatas  menunjukan  bahwa  data  pengamatan  mengenai  waktu  maksimal  yang  diharapkan  dari  100 pasien di unit rawat jalan telah memenuhi uji kecukupan dan rata-rata maka target maksimal yang diharapkan pasien adalah 17 menit untuk Waktu tunggu dalam antrian pendaftaran, 13 menit untuk Waktu tunggu dalam antrian poliklinik, dan 8,2 menit untuk Waktu tunggu dalam antrian apotek
2. Current value stream mapping
Gambar 2. Current value stream mapping
3. Process cycle efficiency
Berdasarkan  pada current value stream mapping dapat  diukur  persentase  waktu  dari  setiap  jenis  aktivitas dalam alur proses layanan pasien rawat jalan a. Persentase aktivitas NecessaryNon Value Added % NecessaryNon Value Added = ( necessary non value added time/lead time ) x 100%
% NecessaryNon Value Added    = (7,95 / 82,74) x 100% = 9,61%
b. Persentase aktivitas Non Value Added
% Non Value Added = ( non value added time/lead time ) x 100%
% Non Value Added = (62,35 / 82,74) x 100% = 75.36%
c. Persentase Process Cycle Efficiency
% Process Cycle Efficiency = ( value added time / lead time ) x 100%
% Process Cycle Efficiency = (12,44  / 82,74) x 100% = 15,03%
Hasil  pengukuran Process  Cycle  Efficiency adalah  sebesar15,03%  dimana  jauh  lebih  kecil  dibandingkan dengan  persentase  aktivitas non value added yaitu  sebesar  75.36%.  artinya  efisiensi  dari  alur  proses  layanan masih  kurang  dan  pasien  menghabiskan  sebagian  besar  waktunya  untuk  menunggu  dalam  antrian, danMenurut Thabrani (2019)analisis efisiensi adalah salah satu parameter yang digunakan untuk mengukur kinerja suatu organisasi.
4. Kapabilitas proses
a. Kapabilitas proses waktutunggu antrian pendaftaran:
Gambar 3. Peta Kendali Kapabilitas Proses waktu tunggu antrian pendaftaran.
0 20 40 60 80 100 1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91 97 X USL LSL
= 1020 − 0
6 (1035,73) = 0 , 1 64

## b. Kapabilitas proses waktutungguantrianpemeriksaan di poliklinik
Gambar 4. Peta Kendali Kapabilitas Proses waktu tunggu antrian pemeriksaan di poliklinik
Cp = 780 − 0
6(262,89) = 0,495

## c. Kapabilitas proses waktutungguantrianApotek:
Gambar 5. Peta Kendali Kapabilitas Proses waktu tunggu antrian apotek.
= 492 − 0

## 6(173,62) = 0,472
Proses diidentifikasi tidak berpotensi mencapai target atau spesifikasi. Menurut penelitian yang dilakukan  oleh Tiono  (2009) dan Novitasari  (2015) kapabilitas  proses  dikatakan  proses  memiliki kapabilitas yang memadai untu mencapai spesifikasi yangsudah ditentukan apabila Cp ≥ 1
0 5 10 15 20 25 30 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 X ULS LSL 0 5 10 15 20 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 X ULS LSL
Analyze (analisis)
Gambar 6 . Fishbone diagram

## Improve
(peningkatan)
Tabel 5. Usulan perbaikan untuk mengurangi aktivitas non value added dalam alur proses layanan pasien rawat jalan Puskesmas Lubuk Buaya Padang.
Faktor Penyebab Usulan Manusia Kurangnya petugas yang mempunyai kompetensi Rekam medis. Melakukanpelatihan kepada petugas agar petugas di rekam medis. Pasien sering tidak membawa kartu berobat, KTP atau persyaratan pendaftaran lainnya Meningkatkan sosialisasi kepada pasien untuk selalu membawa kartu berobat atau paling tidak mengngat nomor kartu berobatnya dan persyaratan pendaftaran lainnya. Mesin Monitor/ layar untuk nomor antrian tidak berfungsi maksimal Memulihkan kembali fungsi monitor yang dulu dipakai untuk memberikan informasi nomor antrian pendaftaran Koneksi internet bermasalah/error Segera menghubungi jasa service atau penyedia layanan agar permasalahan dapat segera diatasi. Dan melakukan pengecekan peralatan pendukung internet seperti perangkat Wi-Fi dan komputer secara berkala, serta selalu mengupdate aplikasi atau software yang berfungsi untuk membantu proses layanan di puskesmas. Metode Belum adanya aplikasi pendaftaran online Mencoba mengembangkan aplikasi pendaftaran online untuk mengatasi penumpukan pasien. Aplikasi pendaftaran online merupakan registrasi pelayanan online puskesmas, dimana pasien yang mendaftar dapat melakukan reservasi secara online melalui web mobil atau smartphone, yang bertujuan agar pasien mendapat kepastian pelayanandi puskesmas berupa tanggal dan jam kedatangan sehingga pasien tidak harus menunggu lama untuk mandapatkan pelayanan di puskesmas.
Belum maksimalnya penggunaan database pasien secara elektronik (e- puskesmas)
Memaksimalkan penggunaan database pasien secara elektronik.
akivitaspendaftarandanpencarianarsiprekammedispasien seringkali masihdilakuakn secara manual, sehingga proses pelayananmenjadilambat. Agar proses pencarian dan penyimpanan arsip rekam medis menjadi lebih praktis dan cepet maka bisa memaksimalkan penggunaan database elektronik.
Pemanggilan nomor antrian hanya menggunakan suara dari petugas saja Menggunakan mesin antrian puskesmas. Menggunakan mesin antrian puskesmas. Fungsiutamasebuahmesinantrianbukanmempercepatwaktutunggu, tetapimempermudahpengelolaansehinggaadaefisiensidanefektifitaswa ktusehinggaterciptakelancarandalampelayanan, karenapetugasakanlebihbisafokuspadapekerjaanyatanpaadagangguans elainseseorang yang adadidepanyasaja,dantanpainterupsidarinasabah, customer, ataupelanggan lain yang belumterlayani.Mesin antrian akan menampilkansecara visual nomorantrian pada TV LCD dengandidukung software multimedia dan voice untukmemanggilnomorantrian . Kerenaselainsecara visual perluadanyanotifikasisecara audio. Rekam medis lama diantar ke poli Menyedikan database yang berbasis elektronik juga dapat mempersingkat waktu pencarian rekam medis, sehingga rekam medis pasien bisa lebih cepat diantar ke poliklinik tujuan. Pemeriksaan labor yang berulang akibat diagnosa penyakit yang  kurang tepat. Memberikan sosialisasi kepada pasien baru dan pasien lama mengenai prosedur pemeriksaan dan menyampaikan kepada pasien bahwa penting untuk memberikan informasi mengenai gejala yang dirasakan serta riwayat penyakit pasien untuk menghindari kesalahan pemberian obat dan pemeriksaan labor yang berulang. Lingkungan Angka kunjungan meningkat pada jam tertentu Memperpanjang jam layanan, mengembangkan sistem pendaftaran online puskesmas dan menambah jumlah loket pendaftaran agar penumpukan pasien dan antrian yang panjang dapat dihindari Kursi di ruang tunggu tidak mencukupi Jika terus terjadi penumpukan pasien maka sebaiknya puskesmas menambah jumlah kursi di ruang tunggu pendaftaran atau menyediakan ruangan tersendiri untuk pendaftaran yang tidak digabung dengan ruang tunggu poliklinik dan apotek. Banyaknya pasien lansia yang tidak didampingi saat berobat Sebaiknya ada petugas yang mendampingi dan mengarahkan pasien lansia. Ruang penyimpanan dokumen rekam medis kurang luas dan padat Mengubah cara penyimpanan konvensional menjadi berbasis elektronik, yang akan menghemat penggunaan ruangan dan tenaga pekerja.

## a. Future value stream mapping
Berikut ini adalah hasil perhitungan % value added, % non-value added, dan necessary value added, serta process cycle efficiency setelah dilakukan perbaikan: % NecessaryNon Value Added = ( necessary non value added time/lead time ) x 100%
% Necessary Non Value Added = (7,95 / 57,23) x 100% = 13,90%
% Non Value Added = ( non value added time / lead time ) x 100% % Non Value Added = (36,64 / 57,23) x 100% = 64,02%
%Process Cycle Efficiency = ( value added time / lead time ) x 100% %Process Cycle Efficiency = (12,44  / 57,23) x 100% = 21,34%
Hasil  dari Process  Cycle  Efficiencyyang didapatkan  dari future  value  stream  mapping adalah 21,34% yang meningkat dari persentasi sebelumnya yaitu 15,03%, dan persentase aktivitas non value added menurun menjadi 64,02% dari  yang  sebelumnya 75.36%.  Total lead  time dari  alur  proses  pelayanan  pasien  rawat  jalan  juga menurun  menjadi 57,23  menit,  yang  artinya  dapat  memenuhi  standar  waktu  tunggu  / lead  time puskesmas yaitu ≤ 65 menit.

## Kesimpulan
Berdasarkan  analisa  pengurangan  aktivitas non  value  added pada  alur  proses  pelayanan  kesehatan  dengan pendekatan lean six sigma pada unit rawat jalan Puskesmas Lubuk Buaya. Dengan implementasi DMAIC ( define, measure, analyze, improve, control ) dapat dijelaskan sebagai berikut : 1. Aktivitas non  value  added /  pemborosan  dalam  alur  proses  layanan  pasien  rawat  jalan  adalah  aktivitas menunggu  di  antrian. Rata-rata  waktu  dari  aktivitas non  value  added ini  adalah, 39,40 menit  untuk  waktu tunggu  dalam  antrian  pendaftaran.  selanjutnya  waktu  tunggu  dalam  antrian  poliklinik  adalah 16,31menit, dan 6,64 menit untuk waktu tunggu dalam antrian apotek.
2. Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  di  unit  rawat  jalan  puskesmas  lubuk  buaya. Lead  time yang dibutuhkan dalam alur proses layanan pasien rawat jalan adalah 82,74 menit, waktu tersebut telah melebihi standar  yang  ditetapkan  oleh  puskesmas  lubuk  buaya  yaitu ≤  65  menit. Berdasarkan current  value  stream mapping didapatkan persentase aktivitas non value added dalam alur proses layanan pasien rawat jalan adalah sebesar 75.36%.  persentase  aktivitas necessarynon  value  added adalah 9,61%dan  persentase Process  Cycle Efficiency adalah  sebesar15,03% artinya  efisiensi  dari  alur  proses  layanan  masih  kurang  dan  pasien menghabiskan  sebagian  besar  waktunya  untuk  menunggu  dalam  antrian.  Kapabilitas  proses  dari  masing- masing  aktivitas non  value  added adalah 0,164untuk  kapabilitas  proses waktu tunggu antrian pendaftaran adalah, 0,495 untuk  kapabilitas proses waktu tunggu antrian poliklinik, dan kapabilitas proses waktu tunggu antrian apotek  adalah  0,472.  yang  artinya proses  diidentifikasi tidak berpotensi mencapai  target  atau spesifikasi.  Untuk  itu  perlu  dilakukan  analisa  penyebeb  yang  dapat  mengurangi  pemborosan  dan meningkatkan kapabilitas proses.
3. Dari analisis diagram sebab akibat dapat diketahui bahwa pemborosan yang terjadi disebabkan oleh beberapa faktor  antara  lain  faktor  mesin,  faktor  manusia,  faktor  lingkungan  dan  faktor  metode.  Faktor  yang  paling mempengaruhi lamanya  waktu tunggu dalam antrian adalah jumlah kunjungan yang meningkat pada jam- jam tertentu dan belum adanya aplikasi pendaftaran online.
4. Rekomendasi  yang  diberikan  untuk  mengurangi  aktivitas non value added dalam  alur  proses  layanan  pasien rawat  jalan  adalah melakukan pelatihan  kepada  petugas  rekam  medis,  melakukan  sosialisasi  mengenai persyaratan  pendaftaran  dan  SOP  pendaftaran,  mengembangkan  aplikasi  pendaftaran  online,  membuat database pasien secara elektronik dan menggunakan mesin antrian puskesmas.
Penelitian menggunakan metode lean six sigma pada industri jasa masih belum banyak diteliti dan diterapkan, untuk itu peneliti menyarankan untuk penelitian selanjutnya yang menggunakan metode lean six sigma agar dapat menerapkannya di industri jasa lainnya. Perlu adanya penelitian lebih lanjut akanupaya pengurangan aktivitas non value added dalam proses layanan kesehatan.

## Daftar Rujukan
Arnheiter, E. D., & Maleyeff, J. (2005). The integration of lean management and Six Sigma. The TQM Magazine , 17 (1), 5–18. https://doi.org/10.1108/09544780510573020
Aulia, D., Thabrani, G., Padang, U. N., Padang, U. N., & Padang, U. N. (2018). Mengukur kepuasan pasien rsi siti rahmah padang atas kualitas pelayanan instalasi farmasi dengan metode IPA. Ranah Rasearch , 1 (1), 18– 27.
Doggett, A. M. (2005). Root Cause Analysis: A Framework for Tool Selection. Quality Management Journal , 12 (4), 34–45. https://doi.org/10.1080/10686967.2005.11919269
Furterer, S., & Elshennawy, A. K. (2005). Implementation of TQM and Lean Six Sigma tools in local government: A framework and a case study. Total Quality Management and Business Excellence , 16 (10), 1179– 1191. https://doi.org/10.1080/14783360500236379
Furterer, S. L. (2009). Lean Six Sigma in Service: Applications and Case Studies . Boca Raton: CRS Press Taylor & Francis Group.
Gaspersz, V. (2007). Lean Six Sigma for Manufacturing and Service Industries . Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.
Gurumurthy, G. N. A. (2013). Leanness assessment: a literature review. International Journal of Operations & Production Management . https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1108/MRR-09-2015-0216
Haryono, J. M. T. (2013). Pengurangan waste pada proses produksi botol X menggunakan metode lean sigma. Jurnal Rekayasa Dan Manajemen Sistem Industri , 1 (1), 37–46.
Hidayat, N., Thabrani, G., Padang, U. N., Utara, P., Padang, K., Barat, S., … Deployment, Q. F. (2018). Perpustakaan Universitas Negeri Padang (Unp) Dengan Mengintegrasikan Libqual Dan Kano Ke Dalam QFD. Ranah Rasearch , 1 (1).
Indonesia Corruption Watch. (2010). Laporan Tahunan Indonesia Corruption Watch . Jakarta.
Maleyeff, J. (2007). Improving Service Delivery in Government with Lean Six Sigma. IBM Center for The Business of Government , 1 .
Muniyappa, M. (2014). Value Stream Mapping : A Lean Tool. The International Journal Of Business & Management , 2 (4).
Nallusamy, Dinagaraj, K.Balakanan, & Satheesh, S. (2015). Sustainable Green Lean Manufacturing Practices in Small Scale Industries - a Case Study. International Journal of Applied Engineering Research , 10 (62), 143–146.
Retrieved from https://www.researchgate.net/profile/S_Nallusamy2/publication/283749171_Sustainable_green_lean_ma nufacturing_practices_in_small_scale_industries_- _A_case_study/links/56ac4e0708ae28588c5d1ba5/Sustainable-green-lean-manufacturing-practices-in- small-scale-in
Novitasari, D. A. (2015). Analisis Kapabilitas Proses Untuk Pengendalian. Jurnal EKBIS , 114 (2), 722–727.
Thabrani, G., Irfan, M., & Mesta, H. A. (2019). Efficiency Analysis of Local Government Health Service in West Sumatra Province Using Data Envelopment Analysis ( DEA ). Advances in Economics, Business and Management Research , 65 (Icebef 2018), 783–789.
Tiono, F. W. (2009). Analisa kapabilitas proses data kualitatif dan usulan perbaikan di industri sandal. Simposium Nasional RAPI VIII 2009 , 1 , 35–41.
Vouzas, F., Psychogios, A., & Tsironis, L. (2014). The Road Towards Lean Six Sigma: Sustainable Success Factors in Service Industry. Nang Yan Business Journal , 2 (1), 31–38. https://doi.org/10.2478/nybj-2014-0023