## EVALUASI PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID PADA PASIEN ANAK DI RSU PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA JANUARI – MARET 2015
Bella Fevi Aristia 1 Woro Supadmi 2
1,2 Fakultas Farmasi Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta Email : wsupadmi@yahoo.com

## ABSTRAK
Penggunaan  kortikosteroid  efektif  untuk  gangguan  inflamasi  dan autoimun.  Tujuan  penelitian  untuk  mengetahui  penggunaan  kortikosteroid berdasarkan  jenis,  cara  pemberian,  tujuan  penggunaan,  serta  evaluasi  kesesuaian indikasi  dan  dosis  pada  pasien  anak  di  Rumah  Sakit  PKU  Muhammadiyah Yogyakarta.
Desain  penelitian  adalah  observasional  yang  hasilnya  ditampilkan  secara deskriptif.  Pengumpulan  data  retrospektif  dari  rekam  medik  pasien  anak  yang mendapat  kortikosteroid  pada  Januari-Maret  2015.  Pengambilan  data  meliputi jenis  kelamin,  usia,  diagnosa,  jenis  kortikosteroid,  cara  dan  dosis  pemberian. Evaluasi kesesuaian indikasi dan dosis berdasarkan Kemenkes RI no 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktek Klinis, Drug Information Handbook 2000, AHFS 2002, serta  Formularium  dan  Pedoman  Diagnosa  Terapi  (  PDT)  Rumah  Sakit  PKU Muhammadiyah 2015 .
Penggunaan kortikosteroid di rawat jalan adalah triamcinolone tablet 77,91%, di  rawat  inap  adalah  deksamethasone  injeksi  48,65%.  Cara  pemberian  di  rawat jalan  98,77%  per  oral  dan  di  rawat  inap  70,27%  parenteral.  Pemberian kortikosteroid di rawat jalan dengan diagnose bronkitis akut 42,24% dan di rawat inap asma bronkitis 27,59%. Evaluasi kesesuaian indikasi di rawat jalan 90,06%, sesuai dan di rawat inap 89,66% sesuai. Evaluasi kesesuaian dosis di rawat jalan 100% sesuai dan di rawat inap 48,65% sesuai.
Jenis  kortikosteroid  adalah  triamcinolone  tablet,  cara  pemberian  paling banyak adalah oral, diagnosa terbanyak adalah penyakit saluran pernafasan, sesuai indikasi dan dosis.
Kata Kunci  :  Kortikosteroid,  Pasien Anak,  Evaluasi Indikasi dan Dosis

## ABSTRACT
Corticosteroids  is  widely  used  for  inflammatory  and  autoimmune  disorders. The  aim  of  this  research  was  to  determine  the  prescription  pattern  of corticosteroids based on  the type, route, body weight, diagnose, and evaluations appropriate  of  indications  and  dosage  administration  for  pediatric  patients  at PKU Muhammadiyah Hospital in Yogyakarta city, Indonesia.
This      was      a      retrospective      observational      study      with      descriptively presented result. Pediatric patient medical record of who received corticosteroids in January-March  2015 was included to the study. The data collection included gender,  age,  body  weight,  diagnosis,  type  of  corticosteroid,  the  manner  and dosage. Evaluation of indications and dosage appropriateness were based on the Indonesian Ministry of Health Guideline for clinical practice, and other referral handbook.
The  results  showed  corticosteroids  that  widely  used  for  outpatient  were triamcinolone 77,91%, and dexamethasone injection 48,65% for outpatient. Route of administration  for outpatient was 98,77% (oral) and 70,27%  (parenteral) for inpatient. Corticosteroids were  mostly  used  for  acute  bronchitis (42,24%) and asthma  bronchitis  (27,59%).  The  appropriate  of  administrations  indication  in outpatient  was  90,06%,  and  inpatient  was  89,66%.  Dosage    appropriate    in outpatient was 100%, and inpatient was 48,65%.
The  type  of  corticosteroid  for  outpatient  were  triamcinolone,  and  inpatients were  dexamethasone.  The  route  of  administrations  corticosteroid  were  oral administrations for outpatient, and parenteral administrations for in patient. The diagnose  in  outpatients  were  acute  bronchitis,  and  inpatient  were  asthma bronchitis. Indication and dosage appropriateness was higher in outpatient than those of in inpatient.
Keywords : Corticosteroids, Pediatric, Indications and Dosage Evaluation.

## Pendahuluan
Kortikosteroid merupakan
kelompok  hormon  steroid  alami  pada
manusia yang diproduksi oleh kelenjar korteks adrenal. Penggunaannya efektif untuk
berbagai  gangguan  inflamasi  dan autoimun  (Liu et  al .,  2013).
Penggunaan kortikosteroid yang tidak sesuai  berpotensi  menimbulkan  efek samping  yang  serius,  oleh  karena  itu dalam penggunaan kortikosteroid
membutuhkan pertimbangan berkaitan  dengan  resiko  dan  manfaat untuk pasien (Brunton et al ., 2010).
Pasien anak memiliki
susunan  organ  tubuh  yang sensitive dibanding  orang  dewasa.  Proses absorpsi, distribusi, metabolisme, dan ekskresi belum bekerja secara maksimal (Nelson, 1999). Penggunaan  kortikosteroid  pada  anak harus dilakukan secara cermat, karena
penggunaan  jangka  panjang  dapat menyebabkan  efek  samping  yang berbahaya (Brunton et al ., 2010).

## Metode
Desain penelitian
observasional,  data  diperoleh  secara retrospektif  dari  rekam  medis  pasien anak  dengan  terapi  kortikosteroid pada  periode  Januari-Maret  2015  di Rumah  Sakit    PKU  Muhammadiyah
Yogyakarta. Kriteria inklusi
penelitian  ini    adalah  data  rekam medik lengkap  meliputi  nama,  pasien usia  1-  11  tahun,  jenis  kelamin,  berat badan, diagnosa, keluhan, jenis kortiksoteroid, bentuk dan cara pemberian  kortikosteroid,  dan    dosis
pemberian kortikosteroid.
Pengambilan  sampel    dengan  cara
simple randome sampling dari nomor rekam  medik.  Jumlah  sampel  di hitung  menggunakan  rumus  Slovin
dengan  taraf  kepercayaan  0,05  dari populasi  577  pasien  rawat    jalan diperoleh  161  pasien,  rawat  inap  dari populasi  41  pasien  diperoleh  29 pasien  (Notoadmojo,  2012) . Evaluasi kesesuaian  indikasi  dan  dosis  obat
dilihat berdasarkan keluhan, diagnosa,  usia,  berat  badan  pasien yang dibandingkan dengan Kemenkes RI  no  5  th  2014  tentang  Panduan Praktek  Klinis  di  fasilitas  kesehatan primer, Drug  Information  Handbook
2000, AHFS 2002, serta Formularium dan  Pedoman  Diagnosa  Terapi  (
PDT) Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah 2015.

## HASIL

## Demografi pasien
Data  dari  pasien  rawat  jalan  161 orang  dan  rawat  inap  29  orang dikelompokkan  menurut  usia,  jenis kelamin, dan diagnosis, pada tabel I.
Tabel I. Distribusi Pasien Anak  Berdasarkan Demografi
Usia (Tahun) Jumlah Pasien Jumlah Pasien Rawat Jalan Persentase (%) Rawat  Inap Persentase (%) 1 29 18,01 6 20,68 2 22 13,66 4 13,79 3 26 16,15 1 3,45 4 26 16,15 5 17,24 5 11 6,83 5 17,24 6 17 10,56 2 6,90 7 8 4,97 - 0 8 10 6,21 1 3,45 9 5 3,11 2 6,90 10 4 2,48 1 3,45 11 3 1,86 2 6,90 Jenis Kelamin
Usia paling banyak menggunakan kortikosteroid di
Rumah  Sakit  adalah  usia  1-  4  tahun,
hal  ini  kemungkinan  pada  usia tersebut  rentan  terhadap  terjadinya penyakit. Pada pasien anak <  5 tahun penggunaan kortikosteroid harus
lebih  hati  hat,  dalam  pengawasan dokter  dan  dipilhkan  kortiksteroid dengan potensi ringan.
Distribusi jenis kelamin paling banyak
menggunakan kostikosteroid  di  farmasi  rawat  jalan yaitu  laki-laki  86  pasien  (53,42%), sedangkan di farmasi rawat inap yaitu perempuan  15  pasien  (55,56%). Penelitian    Rozana,  W.P  (2016)  di Rumah Sakit Happy Land Yogyakarta
menyatakan  pemberian  kortikosteroid pada  laki-laki  sebesar  61,79%,  dan perempuan sebesar 38,21%.
Diagnosis pasien yang banyak  terjadi  di  farmasi  rawat  jalan adalah bronkitis akut sebesar 42,24%, di  farmasi  rawat  inap  adalah  asma bronkitis  sebesar  27,59%.  Bronkitis termasuk  jenis  infeksi  saluran  nafas akut  bagian  bawah  khususnya  di daerah trakheobronkial yang menyebabkan  terjadinya  inflamasi pada  saluran  pernafasan.  Pemberian kortikosteroid dapat mengurangi terjadinya  inflamasi.  Penelitian  oleh Riunisa  (2014)  di  RSUD  Pulang Pisau Palangkaraya penggunaan
kortikosteroid pada 60 pasien Laki-laki 86 53,42 14 48, 28 Perempuan 75 46,58 15 51, 72 Diagnosa Bronchitis Akut 68 42,24 7 24,14 Common Cold 25 15,53 - 0 Asthma Bronchitis 20 12,42 8 27,59 Rhinitis Alergi 16 9,94 - 0 Pharyngitis Akut 10 6,21 - 0 Cough 5 3,11 3 10,34 Urticaria 2 1,24 1 3,45 Pharyngotonsilitis 3 1,86 - 0 Acute Upper Respiratory 3 1,86 - 0 Febris 3 1,86 - 0 ISK 2 1,24 - 0 Bronchopneumonia - 0 3 10,34 ISPA - 0 2 6,90 Otitis Media 1 0,62 - 0 Bronchitis Kronik 1 0,62 - 0 DHF - 0 3 10,34 Alergi Gatal 1 0,62 2 6,90 Tonsilitis 1 0,62 - 0
(55,55%)  dengan  diagnosis  infeksi
saluran nafas akut. Frekuensi
terbanyak adalah tonsilofaringitis 23,14%, rhinofaringitis
2,77%, rhinitis 4,62%, bronchiolitis 9,25%,
bronchitis 2,77%, dan rhinobronchitis
1,85%.  Nastiti  (2011)  di  Puskesmas
Jatinegara Jakarta, menunjukkan penggunaan  kortikosteroid  sebesar 258 pasien balita (88,05%) menderita
ISPA. Sari (2014) di RS RK Charitas
Palembang penggunaan
kortikosteroid    64%  pasien  usia  1-5 tahun  karena  mengalami  penyakit
asma.    Antoro  (2015)  di  Puskesmas Kunduran
Blora, penggunaan
kortikosteroid  62,73% pasien dengan usia  1-5  tahun  karena  mengalami penyakit  infeksi  saluran  pernafasan atas akut.

## Penggunaan Kortikosteroid
Kortikosteroid dibagi menjadi dua jenis, yaitu
glukokortikoid  dan  mineralkortikoid. Pada  penelitian  ini  terdapat  7  jenis kortikosteroid  yang  digunakan  pada pasien anak, pada tabel II.
Tabel II. Penggunaan Kortikosteroid Pada Pasien Anak
Jenis Kortikosteroid Jumlah Pemberian Obat Rawat Jalan Persentase (%) Rawat Inap Persentase (%) Triamcinolone tablet 4 mg 127 77,91 4 10,81 Methylprednisolone 4mg/tablet dan 16 mg/tablet 15 9,20 2 5,41 Deksamethasone 0,5 mg tablet 5 3,07 5 13,51 Betamethasone  0,25 mg/ml 14 8,59 - 0 Deksamethasone injeksi 4mg/ml dan 5 mg/ml - 0 18 48,65 Methylprednisolone injeksi (40mg/ml , 125 mg/ml) - 0 8 21,62 Mometason Furoat 0,1 % 2 1,23 - 0 Total 163 100 37 100 Cara Pemberian Oral 161 98,77 11 29,73 Parenteral - - 26 70,27 Topikal 2 1,23 - - Inhalasi - - - Total 163 100 37 100
Pada tabel II, jenis
kortikosteroid  yang  paling  banyak diresepkan  di  farmasi  rawat  jalan adalah triamcinolone sebesar 127 obat (77,91%),    jenis  kortikosteroid  yang banyak  digunakan  di  farmasi  rawat inap adalah deksamethasone injeksi 5 mg/ml  sebanyak  18  obat  (48,65%).
Triamcinolone merupakan
kortikosteroid  dengan  aksi  kerja
sedang  dengan  durasi  12-36  jam, deksamethasone merupakan
kortikosteroid  aksi  keja  lama  dengan durasi    36-72  jam  (Schmitz et  al ,
2009).
Pada farmasi rawat jalan cara pemberian  terbanyak  adalah  per  oral (98,77%),  sedangkan  pada  farmasi
rawat  inap  cara  pemberian  terbanyak adalah parenteral (70,27%). Penelitian  Yosmar  dkk,  (2015)  di
RSUP  Djamil  Padang  menyatakan kortikosteroid deksamethasone dengan  cara  pemberian  intravena banyak  digunakan  sebesar  14,43% untuk pasien anak.

## Penggunaan  Jenis  Kortikosteroid

## Berdasarkan Diagnosis
Penggunaan kortikosteroid
banyak diberikan untuk terapi
penyakit  yang  berhubungan  dengan inflamasi  pada  saluran  pernafasan.
Distribusi jenis kortikosteroid berdasarkan  diagnosis  dapat  dilihat pada tabel III.

## Tabel III. Distribusi Jenis Kortikosteroid Berdasarkan Diagnosis
Jenis Kortikosteroid Diagnosis Rawat Jalan Rawat Inap Triamcinolone Bronchitis 55 2 Common Cold 23 - Asthma Bronchitis 17 - Rhinitis Alergi 15 - Pharyngitis Akut 8 - Febris 3 - Cough 2 - Pharyngotonsilitis 2 - Urticaria 2 1 Tonsilitis 1 - Otitis Media 1 - Bronchopneumonia - 1 Deksamethasone Bronchitis 2 5 Infeksi Saluran Kemih 1 - Pharyngitis Akut 2 - Cough - 3 Alergi Gatal - 3 DHF - 3 Asthma Bronchitis - 6 Bronchopneumonia - 2
ISPA - 1 Methylprednisolone Bronchitis 8 2 Asthma Bronchitis 3 5 Pharyngotonsilitis 1 - Common Cold 1 - Acute Upper Respiratory 1 - Urticaria 1 1 Bronchopneumonia - 1 ISPA - 1 Betamethasone Bronchitis 4 - Common Cold 1 - Acute Upper Respiratory 2 - Rhinitis Alergi 1 - Infeksi Saluran Kemih 1 - Cough 3 - Mometasone Furoat Urticaria 1 - Gatal-gatal 1 - Total 163 37 Pada  tabel  III,  triamcinolone banyak diberikan untuk terapi bronchitis  di  farmasi  rawat  jalan, injeksi  intra  vena  deksamethasone sebagai  terapi asthma  bronchitis di farmasi  rawat  inap.  Penggunaan kortikosteroid  dalam  terapi  bronkitis
masih menjadi
kontroversi,
pemberian  selama 7 hari inhaler atau oral  kortikosteroid  dapat  mengatasi batuk yang  sangat  mengganggu pasien  .Pasien  asma  yang  tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah pemberian  inhalasi  β  2  adrenergik,
dapat  diberikan  terapi  kombinasi kortikosteroid sistemik
dan bronkodilator (Wells et al ., 2008).

## Evaluasi  Kesesuaian  Indikasi  Dan Dosis Kortikosteroid
Evaluasi  kesesuaian  indikasi
dan dosis berdasarkan gejala, keluhan,  serta  diagnosis,  usia  dan berat  badan  yang  dibandingakan dengan literarur, karena penelitian ini bersifat  retrospektif  sehingga  tidak dapat  dilakukan  klarifikasi  dengan dokter.  Hasil  evaluasi  kesesuaian indikasi dapat dilihat pada tabel IV.

## Tabel IV. Data Hasil Evaluasi Kesesuaian Indikasi
Rawat  Jalan Rawat Inap Kesesuaian Diagnosa Jumlah Jumlah Sesuai Bronchitis Akut 68 7 Common Cold 11 - Asthma Bronchitis 20 8 Rhinitis Alergi 16 - Pharyngitis Akut 10 - Cough 5 3 Urticaria 2 1
Pharyngotonsilitis 3 - Acute Upper Respiratory 3 - Febris 1 - ISK 2 - Bronchopneumonia - 3 ISPA - 2 Otitis Media 1 - Bronchitis Kronik 1 - Alergi Gatal 1 2 Tonsilitis 1 - 145 26 Tidak Sesuai Common cold 14 - Febris 2 - DHF - 3 16 3
Berdasarkan  data  pada  tabel
IV,  evaluasi  kesesuaian  indikasi dibandingkan dengan literature menunjukkan sebagian besar pemberian  kortikosteroid  di  Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta sudah sesuai. Berdasarkan literature yang digunakan pada penelitian ini pemberian kortikosteroid
tidak sesuasi  indikasi  untuk  pasien  dengan
diagnose common  cold,  febris,  dan
DHF .
Dosis  merupakan  salah  satu  faktor yang  dapat  mempengaruhi    hasil suatu  terapi.  Pemberian  obat  dengan dosis  tinggi  dapat  menyebabkan  efek samping  bahkan  dapat  menimbulkan toksisitas,    sedangkan  dosis  kurang dapat  menyebabkan  tidak  tercapinya efek  terapi.  Hasil  evaluasi  dosis penggunaan  kortikosteroid  pada  tabel V.
Tabel V. Evaluasi Kesesuaian Dosis Penggunaan Kortikosteroid Jenis Kortikosteroid Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah Pemberian Sesuai Tidak Sesuai Jumlah Pemberian Sesuai Tidak Sesuai Triamcinolone 127 127 0 4 4 0 Deksamethasone 5 5 0 23 13 10 Methylprednisolone 15 15 0 10 1 9 Betamethasone 14 14 0 - - - Mometasone Furoat 2 2 0 - - Total 163 163 0 37 18 19 100% 0 48,65% 51,35%
Pada  tabel  V  menunjukkan bahwa dosis  pemberian di rawat jalan sebesar  100%,  sesuai,  rawat  inap sebesar  48,65%.  Pada  penelitian  ini ketidaksesuaiannya karena dosis
lebih. Pemberian glukokortikoid dosis
besar  dapat  meningkatkan  tekanan intra  kranial,  menekan  respon  imun lokal, meningkatkan redistribusi lemak  viseral,  wajah,  nukal,  dan supraklavikular dan dapat menganggu absorpsi  kalsium,  oleh  karena  itu pemberiannya harus hati hati.

## Kesimpulan
1. Jenis kortikosteroid triamcinolone tablet 77,91%
digunakan di farmasi rawat jalan,
deksamethasone  injeksi  48,65% digunakan di farmasi rawat inap.
2. Cara  pemberian  di  rawat  jalan adalah  per  oral  98,77%,  dan  di rawat inap adalah injeksi 70,27%.
3. Tujuan
penggunaan
kortikosteroid  di  rawat  jalan
adalah  untuk  terapi bronchitis
akut  42,24%,  dan  di  rawat  inap
adalah asthma bronchitis 27,59%. 4. Hasil evaluasi kesesuaian
indikasi  di  rawat  jalan  sebesar 90,06% sesuai  dan di rawat inap
sebesar  89,66%  sesuai.  Evaluasi kesesuaian  dosis  di  rawat  jalan, 100%  sesuai,  di  rawat  inap 48,65% sesuai.

## Ucapan Terimakasih
Direktur Utama dan staff RS PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta yang  telah  memberikan  kesempatan kepada  penulis  untuk  melakukan penelitian  pada  pasien  anak  di  RS PKU Muhammadiyah.

## Daftar Pustaka
Anonim,  2005, Pharmaceutical  Care Untuk Penyakit Infeksi Saluran  Pernafasan ,    Bina Farmasi Komunitas Dan Klinik, Jakarta. Anonim,  2009, Pedoman  Pelayanan
Medis ,  Ikatan  Dokter  Anak Indonesia, Jakarta.
Anonim,  2009, Pedoman  Pelayanan Kesehatan  Anak  Di  Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama  di  Kabupaten ,  WHO Indonesia, Jakarta. Anonim,  2014, Panduan  Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan  Primer ,  Menteri
Kesehatan Indonesia, Jakarta.
Anonim,  2015, Pedoman  Praktik Klinik Penyakit Anak RS PKU
Muhammadiyah  Yogyakarta, Yogyakarta. Antoro, T.Z., 2015, Evaluasi Penggunaan  Antibiotik  Pada Pasien Anak Terdiagnosa Infeksi  Saluran  Pernafasan Atas  Akut  Di  Puskesmas Kecamatan Kunduran Kabupaten Blora Tahun 2013,
Skripsi , Fakultas Farmasi UMS, Surakarta. Brunton,  L.L.,  Parker,  K.L.,  2010, Goodman dan Gilman Manual Farmakologi Dan Terapi , EGC, Jakarta. Lacy, C.F., Amstrong, L.L., Goldman,  P.,  Lance,  L.l, 2013, Drug Information Handbook , Eds.22, Lexi Comp,  USA,  Hal  :  487-489, 1127-1129, 1438-1440 Liu et al,  2013,  A  practical  guide  to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy ,
Allergy,  Asthma  &  Clinical Immunology Journal
McEvoy,  G.  K.,  2002, AHFS  Drug
Information ,  America  Society of Healty System Pharmacists, USA Nastiti,  F.H.L.,  2011,  Pola  Peresepan Penggunaan Antimikroba Pada Pasien Balita Di Puskesmas Kecamatan Jatinegara, Skripsi ,  Fakultas
MIPA  Departemen  Farmasi,
Universitas Indonesia, Jakarta.
Nelson, W.E., Behrman, R.E., Kliegman,  R.,  Arvin,  A.M., 1999, Ilmu  Kesehatan  Anak , Edisi 15, EGC, Jakarta.
Notoatmodjo, S., 2012, Metode Penelitian  Kesehatan ,  Edisi
Revisi Cetakan Kedua, Rineka Cipta, Jakarta
Riunisa,  Akhir.,  2014,  Kerasionalan Penggunaan  Obat  ISPA  Pada
Anak Di RSUD Pulang  Pisau, Skripsi , Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Palangkaraya, Palangkaraya. Rozana, W.P., 2016, Evaluasi Penggunaan Kortikosteroid Pada  Pasien  Anak  Di  Rumah Sakit Happy Land Yogyakarta Periode Oktober-Desember 2015, Skripsi , Fakultas Farmasi,  Universitas  Ahmad Dahlan, Yogyakarta Sari,  A.D.E.,  2014,  Evaluasi Drug Relation Problem Pada Pasien Anak Dengan Asma Di Instalasi  Rawat  Inap  RS  RK Charitas  Palembang  Periode
Juli-Desember  2014, Skripsi ,
Fakultas  Farmasi,  Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta.
Schmitz,  G.,  Lepper,  H.,  Heidrich,
M.,  2009, Farmakologi  dan
Toksikologi ,  Edisi  3,  EGC, Jakarta. Simatupang, Abraham., 2012, Pedoman WHO Tentang Penulisan  Resep  Yang  Baik Sebagai  Bagian  Penggunaan Obat Rasional, Skripsi , Fakultas Kedokteran Universitas  Kristen  Indonesia, Jakarta. Yosmar,  R.,  Andani,  M.,  Arifin,  H.,
2015,  Kajian  Regimen  Dosis Penggunaan  Obat  Asma  Pada Pasien  Pediatri  Rawat  Inap RSUP  Dr.M.Djamil, Jurnal Sains  Farmasi  dan  Klinik , Ikatan  Apoteker  Indonesia Sumatera Barat, Padang. Wells, G.B., Dipiro, J.T., Schwinghammer, T.L., Dipiro, C.V., 2009, Pharmacotherapy  Handbook , Edisi 7, McGrawHill Medical,
USA
Wenzel,  R.P.,  Fowler,  A.A.,  2006,
Acute  Bronchitis, The  New England  Journal  of  Medicine ,
355:2125-30.