## TINJAUAN PUSTAKA
Tatalaksana  Perioperatif  pada  Pasien  dengan Cardiac Implantable  Electronic  Devices (Cieds)  atau  Alat  Elektronik Kardiovaskular Implan (Aleka)
Perioperative  Management  in  Patients  with  Cardiac  Implantable Electronic Devices
Cindy Elfira Boom  , Ornella Widyapuspita
SMF Anestesi dan Perawatan Intensif Pascabedah, Rumah Sakit Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta, Indonesia
 Korespondensi: cindynugroho@yahoo.com

## ABSTRACT
The  number  of  patients  using  cardiac  implantable  electronic  devices  (CIEDs)  has continued to grow at an astounding rate over the year throughout the world, but there are still many anesthesiologists who are not comfortable in managing perioperative ser- vice in these patients due to lack of knowledge and experience in device programming. Cardiac implantable electronic device is a term that includes the use of a pacemaker for bradyarrhythmias  and  implantable  cardioverter  defibrillator  (ICD)  for  tachyarrhyth- mias, as well as cardiac resynchronization therapy (CRT) for diastolic dysfunction with conduction delays. Until now, there were at least more than 250,000 adults and children undergoing pacemaker implantation each year, therefore, it is important for an anesthe- siologist to understand and be able to plan a perioperative management with multidisci- plinary team in order to reduce morbidity and mortality of these patients. This literature review was created to provide information about CIEDs, focusing on perioperative man- agement, and providing a management algorithms which can be implemented in everyday practice.
Keywords : cardiac  implantable  electronic  devices;  implantable  cardioverter defibrilator; pacemaker; perioperative management

## ABSTRAK
Jumlah  pasien  pengguna cardiac  implantable  electronic  devices (CIEDs)  atau  alat elektronik  kardiovaskular  implan  (ALEKA)  hingga  saat  ini  makin  bertambah  setiap tahunnya di penjuru dunia, namun masih banyak ahli anestesi yang belum nyaman dalam mengelola  pelayanan  perioperatif  pada  pasien-pasien  tersebut  dikarenakan  kurangnya pengetahuan  dan  pengalaman  pemrograman  alat  untuk  menatalaksana  pasien.  Alat elektronik kardiovaskular implan merupakan sebuah istilah yang mencakup penggunaan alat pacu jantung untuk bradiaritmia dan implantable cardioverter defibrilator (ICD)/

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
defibrilator kadioverter implan (DKI) untuk takiaritmia, serta cardiac resynchronization therapy (CRT)/  terapi  resinkronisasi  jantung  (TRJ)  untuk  disfungsi  diastolik  dengan hambatan konduksi. Hingga saat ini, tercatat setidaknya lebih dari 250.000 pasien dewasa maupun  anak  menjalani  pemasangan  alat  pacu  jantung  tiap  tahunnya,  oleh  karena  itu, penting bagi seorang dokter anestesi untuk memahami dan mampu membuat perencanaan perioperatif dengan tim multidisiplin agar dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien.  Tinjauan  pustaka  ini  dibuat  untuk  memberikan  info  seputar  ALEKA  dengan berfokus  pada  manajemen  perioperatif  pasien  dengan  ALEKA,  serta  algoritma tatalaksana yang dapat diimplementasikan dalam praktik sehari-hari.
Kata Kunci : alat pacu jantung; ALEKA; defibrilator kardioverter implan; tatalaksana perioperatif

## PENDAHULUAN
Jumlah pasien pengguna cardiac implantable  electronic  devices (CIEDs) atau  bisa  disebut  alat  elektronik kardiovaskular implan (ALEKA) hingga saat  ini  makin  bertambah  setiap tahunnya di seluruh dunia, namun masih banyak ahli anestesi yang belum nyaman dalam mengelola pelayanan perioperatif pada pasien-pasien tersebut dikarenakan kurangnya  pengetahuan,  pengalaman dan alat pemrogram untuk
menatalaksana  pasien.  Pada  banyak pusat  kesehatan,  penggunaan  magnet telah  menjadi  pendekatan  standar  pada pasien-pasien  dengan  CIEDs.  Namun, walau  penggunaan  ini  sesuai  untuk banyak  kasus,  penggunaan  magnet secara ‘buta’ sebagai strategi manajemen tidaklah  lebih  dari  sekedar  rasa  aman palsu, karena masih ada risiko kegagalan mengidentifikasi  masalah  perioperatif, mencapai tujuan operasi, atau keduanya.
1
Hingga  saat  ini,  tercatat  setidaknya terdapat lebih dari 200 model pacemaker /alat  pacu  jantung  yang diproduksi oleh 27 perusahaan, dan lebih dari  250.000  pasien  dewasa  maupun anak  menjalani  pemasangan  alat  pacu jantung tiap tahunnya. Referensi
kepustakaan yang tertinggal atau terbatasnya pelatihan seringkali menyebabkan kebingungan dalam perawatan  perioperatif  pasien-pasien tersebut. 2
ASA  bersama Heart  Rhythm  Society (HRS)  telah  mempublikasikan  sebuah rekomendasi  internasional  mengenai tatalaksana  perioperatif  pasien  dengan ALEKA  pada  tahun  2011.  Pada  versi revisi  ini,  rekomendasi  tatalaksana pasien  dengan  ALEKA  masih  sama dengan  publikasi  tahun  2005,  namun pada  versi  revisi  lebih  ditekankan  pada manajemen dengan pendekatan individual, komunikasi efektif multidisiplin  sebelum  prosedur,  serta pendekatan tim selama periode perioperatif. 1

## KLASIFIKASI ALEKA/ CIEDS
Alat  elektronik  kardiovaskular  implan merupakan sebuah istilah yang mencakup penggunaan alat pacu jantung untuk  bradiaritmia  dan  defibrilator kadioverter implan (DKI) untuk takiaritmia, serta cardiac resynchronization therapy / terapi resinkronisasi  jantung  (CRT)  untuk disfungsi  diastolik  dengan  hambatan konduksi. 3

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Alat Pacu Jantung Alat pacu jantung/
pacemaker
merupakan salah satu modalitas
perawatan  aritmia  jantung,  terutama bradiaritmia, yang paling dapat dipercaya  sejak  tahun  1950.  Sistim awalnya  berupa  alat  pacu  jantung
asinkron  dengan  sebuah  kabel-pacu, yang  memacu  jantung  pada  kecepatan tetap.  Seiring  berkembangnya  jaman, maka teknologi alat pacu jantung makin berkembang  dan  penggunaannya  dapat disesuaikan  dengan  kebutuhan  tiap individu pasien. 4
Gambar 1. (A) Pilihan jalur pemasangan pacu jantung intravena; (B) Lokasi kabel-pacu intrakardiak. 5,6 Gambar 2 . Lokasi pemasangan dan alat pacu jantung transkutan 7
A B

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Kabel-pacu  bisa  bersifat unipolar, bipolar  atau  multipolar.  Kabel-pacu umumnya  diletakkan  di appendage atrium kanan, ventrikel kanan (RV), atau pada  tipe  alat  2  ruang,  pada  keduanya. Pada  kabel-pacu  bipolar,  kedua  anoda dan katoda berada pada kabel-pacu yang sama,  sedangkan  pada  model  unipolar, generator  pulsasi  bertindak  sebagai anoda,  dan  kabel-pacu  sebagai  katoda. Model  bipolar  lebih  banyak  digunakan karena  lebih  tahan  terhadap  gangguan elektromagnetik/ electromagnetic
interference (EMI). 1,8

## Indikasi  Pemasangan  Alat  Pacu Jantung
Alat pacu jantung dapat dipasang secara permanen  maupun  sementara,  dan indikasi  pemasangannya  pun  makin berkembang.  Alat  ini  dapat  digunakan melalui  beberapa  cara,  mulai  dari pemakaian lempeng
eksternal,
pemasangan  darurat  kabel-pacu  lewat akses vena sentral/ central vein catheter
(CVC),  hingga  pemasangan  kabel-pacu permanen intrakardiak bersama generator  pulsasi.  Alat  pacu  jantung umumnya diindikasikan untuk gangguan pembentukan  impuls  dan  gangguan konduksi jantung. 1
Berikut adalah daftar indikasi
pemasangan alat pacu jantung berdasarkan  pedoman  yang  dibuat  oleh HRS tahun 2008: 9
1. Bradikardia  karena sinus  node dysfunction / disfungsi nodus sinus (SND)  dan atrioventricular  node
dysfunction/ disfungsi nodus atrioventrikular (AND)
a. SND: sinus bradikardia simtomatik  yang  persisten  dan inkompetensi  kronotropik  tanpa sebab jelas
b. Blok AV didapat pada dewasa
c. Blok AV derajat 3 atau derajat 2 atas pada level anatomi manapun yang terkait dengan:
 Bradikardia simtomatik/ aritmia  ventricular  dengan presumsi  disebabkan  oleh blok AV
 Kondisi  medis  lain  yang memerlukan  terapi  berefek bradikardia simptomatik
 Pasien  sinus  ritme  bebas gejala  dengan  periode  asistol terdokumentasi  ≥3s, escape rate <40  denyut/  menit  atau escape rhythm dibawah nodus
AV
 Pasien AF bebas gejala dengan  bradikardia  dengan periode tunda ≥ 1 dan minimal ≥5s
 Setelah  ablasi  AV junction terkait  dengan  AV  blok postoperatif yang diperkirakan tidak bisa diatasi setelah operasi jantung  Terkait dengan penyakit
neuromuskular  dengan  blok AV
d. Blok  AV  derajat  2  yang  terkait dengan  bradikardia  simptomatik tanpa memperdulikan lokasi blok
e. Blok AV derajat 3 persisten pada level  anatomi  manapun  dengan kecepatan  ventrikel  ≥40  denyut per menit jika terdapat kardiomegali atau disfungsi ventrikel  kiri  (LV),  atau  jika lokasi  blok  berada  di  bawah nodus AV
f. Blok AV derajat 2-3 saat latihan, tanpa iskemi miokard
2. Blok bifasik kronis
3. Pacu jantung untuk blok AV yang terkait dengan infark miokard 4. Sindroma sinus karotis hipersensitif dan sinkop neurokardiogenik

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
5. Pascatransplantasi jantung
6. Pencegahan  dan  terminasi  aritmia dengan pacu jantung
7. Kardiomiopati hipertrofi
8. Anak,  remaja  dan  pasien  dengan penyakit jantung bawaan (PJB)

## Mode dan Kode Alat Pacu Jantung
Untuk  mengerti  lebih  jelas  mengenai bahasa alat pacu jantung, perlu dipahami adanya sistim kode yang dikembangkan dan  dipublikasi  oleh  aliansi North American  Society  of  Pacing  and Electrophysiology/  British  Pacing  and
Electrophysiology Group (NASPE/
BPEG).  Sistim  kode  ini  berisi  sistim  5 posisi dengan sebuah huruf di tiap posisi untuk  menggambarkan  fungsi  program antibradikardia,  denyut  adaptif  dan pemacuan  multi  lokasi.  Posisi  pertama
mengindikasikan  ruang  yang  dipacu, posisi  kedua  mengindikasikan  ruang yang ditilik, posisi ketiga menggambarkan respon terhadap tilikan. Posisi keempat dan kelima mendeskripsikan  fungsi  yang  dapat diprogram  dan  fungsi  antitakiaritmia, namun keduanya jarang digunakan. 4,8
Pada  zaman  dahulu,  pemrograman  alat pacu  jantung  dilakukan  oleh  konsultan ahli,  menggunakan  programer  dari produsen alat, namun sekarang penggunaan magnet lebih disukai karena mudah  dan  dapat  digunakan  untuk mengamankan  alat  sambil  membuat mode  asinkron  jika  diperlukan  pada implan  produksi  tahun  2000  dan setelahnya.  Ringkasan  mengenai  kode ini dapat dilihat pada Tabel 1. 1
Tabel 1. Kode generik program alat pacu jantung 1 I. Ruang pacu II. Tilikan III. Respon terhadap tilikan IV. Modulasi kecepatan V. Pacing multi lokasi A = Atrium A = Atrium I = Inhibisi R = Modulasi A = Atrium V = Ventrikel V = Ventrikel T = Trigger/ picu O = none V = Ventrikel D = Dual (A&V) D = Dual (A&V) D = (I dan/ atau T) D = Dual (A&V) O = none O = none O = none Catatan: 9
Kode dual pada alat pacu jantung berarti alat menyediakan sinkronisasi atrioventrikular (AV), dimana pemacuan atrial akan terjadi dalam mode terinhibisi dan alat pacu akan memastikan hal tersebut diikuti dengan kejadian ventrikular normal.
Kode inhibisi berarti ruangan di pacu terus, kecuali terdeteksi aktivitas elektrik intrinsik selama interval pemacuan.
Kode trigger berarti alat pacu hanya mengeluarkan pulsasi sebagai respon dari tilikan aktivitas jantung.
Gambar 3 . Algoritma pasien dengan ALEKA yang akan menjalani suatu prosedur/ tindakan. 8 Defibrilator Kardioverter Implan (DKI)/ Implantable Cardioverter Defibrilator (ICD)
Defibrilator kardioverter implan adalah alat  yang  mampu  mendeteksi  aritmia ventrikel dan menghantarkan defibrilasi saat  diperlukan.  Generasi  saat  ini menggunakan  generator  pulsasi  yang ditanamkan  pada  kantung  pektoral subkutan, dan mampu mengatasi sekitar 98% episode fibrilasi ventrikel (VF). 8
Pada  mulanya,  DKI  digunakan  hanya untuk  mencegah  kematian  jantung mendadak akibat takikardia ventrikular (VT) atau fibrilasi ventrikel  (VF) pada pasien  risiko  tinggi  yang  berhasil selamat  dari  satu  kali  atau  lebih tindakan  resusitasi.  Hal  ini  dikenal sebagai  Pencegahan  Sekunder.  Data  di Pusat  Jantung  Nasional  Harapan  Kita (PJNHK)  menunjukkan  peningkatan jumlah pasien yang dilakukan
implantasi  DKI  untuk  pencegahan sekunder pada 3 tahun terakhir sebesar 30%  per  tahun.  Bagaimanapun,  angka ini belum mencakup semua pasien yang selayaknya  mendapat  DKI.  Di  Pusat Jantung  Nasional  Harapan  Kita,  pada tahun  2012  saja,  terdapat  97  kejadian henti  jantung  saat  perawatan,  dan  62 (64%)  diantaranya  meninggal  dunia. Pada tahun 2013, angka kejadian henti jantung adalah 93 kasus, hanya 25 kasus (26%) yang selamat. 12
Syok  yang  dihasilkan  oleh  DKI  dapat mengakibatkan  gangguan  tangkapan pascasyok  sementara  pada  alat  pacu jantung  karena  paparan  miokard terhadap  aliran  listrik  densitas  tinggi, oleh  karena  itu,  disarankan  kepada pengguna  DKI  untuk  melakukan evaluasi  rutin  tiap  3  bulan  dan  tiap paparan terhadap EMI. 9
Gambar 4. Defibrilator kardioverter implan
10,11
Keterangan:  (A)  Generator  pulsasi,  berisi  baterai  dan  sirkuit  komputer  kecil;  (B)  Kabel-pacu, yang  mengirim  impuls  dari  generator  pulsasi  ke  otot  jantung,  serta  menilik  aktivitas  listrik jantung;(C) posisi DKI saat dipasang di jantung
Gambar 5 . Jenis-jenis DKI 10
Keterangan  gambar: DKI  ruang  tunggal :  kabel-pacu  terpasang  pada  ventrikel  kanan.  Jika diperlukan,  energi  dihantarkan  ke  ventrikel  untuk  membantu  kontraksi  normal. DKI  ruang ganda : kabel-pacu dipasang pada atrium kanan dan ventrikel kanan. Energi dihantarkan ke atrium kanan terlebih dahulu lalu ke ventrikel kanan, membantu jantung berdenyut sesuai urutan normal. Alat biventrikular : 2-3 kabel-pacu diletakkan pada atrium kanan, ventrikel kanan, dan ventrikel kiri melalui vena sinus koroner. Alat ini membantu jantung berdenyut dengan lebih seimbang dan secara spesifik dipergunakan pada pasien dengan gagal jantung.
B A C

## Mode dan Kode DKI
Terdapat  sistim  kode  4  posisi  dari NASPE/  BPEG  untuk  DKI.  Posisi pertama  mendeskripsikan  ruang  mana yang  diberikan  syok  (A-atrial,  V- ventrikel, O- tidak ada, D- dual/ ganda);
posisi  kedua  menunjukkan  posisi pemacuan  antiaritmia  diberikan  (juga dengan kode A, V, O, D); posisi ketiga menunjukkan mekanisme deteksi takiaritmia,  dengan  elektrokardiogram (E) atau rerata hemodinamik (H); posisi keempat  adalah  3-5  huruf  kode kapabilitas pemacuan dari alat tersebut. Dari  penjelasan  tersebut,  maka  dapat disimpulkan bahwa DKI dapat memiliki kode program seperti VOH-VVIR. 8
Tabel 2. Kode generik program DKI 13 I. Syok II. Pemacuan antitakiaritmia III. Deteksi takikardia IV. Pemacuan antibradikardia A = Atrium A = Atrium E = Elektrokardiogram A = Atrium V = Ventrikel V = Ventrikel H = Hemodinamik V = Ventrikel D = Dual (A&V) D = Dual (A&V) D = Dual (A&V) O = none O = none O = none

## Indikasi
Pada  awalnya,  DKI  digunakan  pada kasus-kasus VT atau VF, namun saat ini, semua  pasien  dengan  kardiomiopati signifikan  fraksi  ejeksi  (EF) ≤ 35% adalah kandidat untuk pemasangan DKI. 1,2
Indikasi pemasangan DKI antara lain: 2
1. Takikardia ventrikel
2. Fibrilasi ventrikel
3. Pasien  pasca-MI  dengan  EF ≤ 30% (MADIT II)
4. Kardiomiopati karena sebab
apapun dengan EF ≤ 35% (SCD- HeFT)
5. Kardiomiopati hipertrofik
6. Menunggu transplantasi jantung
7. Sindroma Q-T memanjang
8. Displasia ventrikel kanan aritmogenik
9. Sindroma  Brugada  (RBBB,  ST elevasi di V1-V3)

## EVALUASI PRAOPERATIF
Pengenalan  ALEKA  sebelum  operasi penting  untuk  diketahui  oleh  dokter bedah  dan  anestesi.  Tipe  ALEKA  yang digunakan  dapat  diketahui  melalui anamnesa,  rekam  medik  pasien,  kartu
informasi  ALEKA,  dan  foto  rontgen dada.  Setelah  mengidentifikasi  adanya penggunaan  ALEKA,  penting  untuk melibatkan seorang kardiologis, sebagai bentuk pendekatan multidisiplin manajemen ALEKA yang turut mendukung  luaran  pasien  lebih  baik. ALEKA  idealnya  telah  diperiksa  dalam 6  bulan  terakhir  untuk  menentukan beban pemacuan, agar dapat memastikan parameter  kabel-pacu  dan  fungsi  alat optimal. Pasien dengan beban pemacuan ≥  40%  atau  memiliki  ritme  dominan pemacuan pada EKG dianggap dependen pada alat pacu jantung. 14 Fokus evaluasi praoperatif pasien dengan ALEKA antara lain 1) menentukan apakah pasien menggunakan  ALEKA;  2)  menentukan tipe alat yang digunakan; 3) menentukan apakah pasien bergantung pada pemacuan anti bradikardia; 4) menentukan fungsi alat. 8,13
Manuver  provokatif  untuk  memicu bradikardia  dengan  manuver  Valsava memanjang  atau  dengan  pemberian esmolol/  adenosin  dosis  rendah,  dapat membantu memastikan tilikan, pemacuan, dan tangkapan mekanik.
Namun  tidak  direkomendasikan,  dan harus dilakukan dengan sangat hati-hati. 4,8
Perlu  diperhatikan  beberapa  hal  yang perlu  dipersiapkan  sebelum  operasi, yaitu: 1,8,13 1. Menentukan  apakah  gangguan elektromagnet akan terjadi selama prosedur
2. Menentukan  apakah  diperlukan pemrograman  ulang  praoperatif dari  fungsi  pemacuan  ALEKA menjadi  mode  asinkron  atau menonaktifkan semua fungsi khusus  termasuk  fungsi  adaptasi denyut 3. Menunda  fungsi  antiaritmia,  jika ada 4. Menyarankan penggunaan elektrokauter pada operator 5. Evaluasi  kemungkinan  pengaruh/ interaksi  teknik  anestesi  yang digunakan terhadap fungsi ALEKA Hal-hal  yang  perlu  dicegah  dalam periode  perioperatif  antara  lain:  (1) kerusakan  pada  alat,  kabel-pacu,  atau lokasi implantasi; (2) kegagalan
hantaran  syok  atau  pemacuan;  (3) perubahan  pada  pola  pemacuan;  (4) hantaran  pemacuan  atau  syok  tidak sesuai kondisi. 8
Gambar 6. Algoritma manajemen pasien dengan DKI 8

## Gangguan Alat Pacu Jantung
Gangguan  alat  pacu  jantung  pada umumnya  memiliki  3  etiologi  utama, yaitu:  (1)  gangguan  tangkapan;  (2) gangguan kabel-pacu; atau (3) gangguan generator.  Gangguan  tangkapan  dapat terjadi  karena  iskemi/  infark  miokard, gangguan  keseimbangan  asam  basa, gangguan elektrolit, atau level obat  anti aritmia abnormal. Gangguan kabel-pacu dan generator jarang terjadi. 2

## GANGGUAN
ELEKTROMAGNETIK/ ELECTRO MAGNETIC INTERFERENCE (EMI) Periode perioperatif kadang kala menjadi periode bermasalah bagi pasien dengan  ALEKA  karena  pasien  terpapar dengan  banyak  sumber  energi  yang dapat menyebabkan
EMI dan berinteraksi  dengan  ALEKA.  Interaksi ini  menimbulkan  berbagai  efek,  seperti inhibisi  pemacuan,  kerusakan  pada permukaan  ujung  kabel-pacu  dengan jaringan,  kerusakan  generator  pulsasi, dan  gangguan  algoritme  respon  denyut yang  menyebabkan  pemacuan  terlalu cepat. 1,15

## Defibrilasi
Sebelum  melakukan  defibrilasi  atau kardioversi pada pasien dengan ALEKA dan terapi menggunakan magnet, seluruh sumber  EMI  harus  dihilangkan  dan magnet  dilepaskan  untuk  melanjutkan terapi  antiaritmia.  Jika  muncul  aritmia yang  mengancam  nyawa,  gunakan pedoman  ACLS  untuk  level  energi  dan penempatan paddle . Jika
memungkinkan, coba minimalisir aliran listrik  yang  melewati  generator  dan kabel-pacu  dengan:  (1)  memposisikan pad sejauh  mungkin  dari  generator  dan kabel-pacu; (2) memposisikan pad tegak lurus terhadap aksis mayor dari generator dan kabel-pacu dengan
menempatkannya  pada  posisi  anterior- posterior. 13
Litotripsi Literatur yang ada belum dapat menyediakan  informasi  yang  cukup mengenai  manajemen  pasien  pengguna ALEKA  yang  menjalani  radioterapi. Komentar dari pihak ASA dan HRS juga masih terpecah mengenai apakah radioterapi  dikontraindikasikan  pada pasien-pasien dengan ALEKA. 13
Pada  prosedur  ini  sebaiknya  dilakukan evaluasi  alat  pacu  jantung  dan  DKI  da- lam 1 bulan sebelum prosedur. Litotripsi dikatakan  dapat  menginduksi  gangguan tilikan dan menekan pemacuan. Hindari sinar  yang  terfokus  ke  generator.  Jika sistim  litotripsi  memicu  gelombang  R, pemacuan  atrial  sebaiknya  dihentikan sementara  sebelum  prosedur  dimulai. 13,16

## Terapi elektrokonvulsif (ECT)
Belum  ada  penelitian  yang  mendukung teori bahwa ECT menyebabkan kerusakan permanen pada ALEKA. Jika ECT harus dilakukan, sebaiknya konsultasikan  terlebih  dahulu  dengan dokter  yang  memberi  instruksi  dan kardiolog  untuk  perencanaan  prosedur ECT  awal  dan  lanjutan.  Seluruh  pasien harus  menjalani  interogasi  ALEKA secara  komperhensif  sebelum  prosedur. ALEKA dinonaktifkan selama prosedur, namun  pada  pasien  dependen  alat  pacu jantung,  mungkin  diperlukan  pemacuan sementara untuk mempertahankan irama dan denyut jantung selama prosedur. 13
Magnetic Resonance Imaging (MRI) Beberapa  komponen  elektromagnetik pada  MRI  dapat  menyebabkan  induksi elektrik  atau  termal  pada  implan  kabel- pacu.  Induksi  aliran  listrik  dapat menginisiasi  aritmia  atau  menyebabkan kabel-pacu  mendapatkan  tilikan  yang

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
rendah  atau  berlebihan,  dan  berpotensi fatal. Sebagai tambahan, karena jaringan dekat ujung kabel-pacu memiliki konduktifitas terbatas, maka energi akan diubah  menjadi  panas  pada  lokasi  ini, sehingga  mnyebabkan  pembentukan jaringan  parut  dan  edema.  Medan magnet  dalam  MRI  juga  memiliki  efek yang  tidak  dapat  diprediksi  terhadap aktivitas reed switch pada DKI, sebagai tambahan.  Perubahan  gradien  magnetik yang  terlalu  cepat  dapat  diregistrasi sebagai aritmia mengancam nyawa, dan mengakibatkan  DKI  merespon  dengan melepaskan  pemacuan  anti  takikardia atau bahkan syok/ kejut listrik. Beberapa
kasus kematian pernah dilaporkan akibat kejadian ini. 15,17
ALEKA tipe MR-conditional (diketahui memiliki  bahaya  pada  lingkungan  MR spesifik  dengan  kondisi  penggunaan spesifik) telah dibuat dengan komponen yang  dikembangkan  secara  khusus  dan telah diuji aman untuk penggunaan pada lingkungan  MR.  Perubahan-perubahan tersebut  mengurangi  risiko  komplikasi seperti  pemanasan  ujung  kabel-pacu, pengaturan  stimulasi  bipolar,  serta penempatan filter spesifik untuk mencegah alat mendeteksi sinyal eksternal non-kardiak. 17
Gambar 7. Algoritma protokol Hopkins untuk penggunaan MRI pada pasien dengan ALEKA 15

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
DDI= dual-chamber  inhibited  pacing  without  atrial  tracking ;  DOO= dual-chamber asynchronous  pacing ;  ECG= electrocardiography ;  ICD= implantable  cardioverter defibrillator ;  MRI= magnetic  resonance  imaging ;  PVC= premature  ventricular  contraction ; VOO= ventricular asynchronous pacing ; VVI= ventricular inhibited pacing .
Transurethral Needle Ablation (TUNA)/ Transurethral  Resection  of The Prostate (TURP) Prosedur TUNA dan TURP menggunakan energi radiofrekuensi dan electrosurgery dalam manajemen penya- kit  prostat.  Belum  ada  laporan  bahwa TURP  dapat  menginhibisi  aktivitas  alat pacu  jantung  pada  alat  dengan  sistim modern, sehingga tidak diperlukan inter- ogasi alat peri-prosedur. 13 Untuk prosedur yang menggunakan elektrokauter, konsensus
ASA  dan  HRS  menyarankan  untuk:  (1) memposisikan  lempeng  aliran  kembali agar  aliran  listrik  tidak  melewati generator  pulsasi  maupun  kabel-pacu dari ALEKA; (2) hindari area listrik dari kauter  mendekati  generator  atau  kabel- pacu  (termasuk  tidak  melambaikan kauter  di  atas  generator);  (3)  gunakan aliran  pendek,  intermiten  dan  ireguler pada  level  energi  paling  rendah;  (4) gunakan  kauter  bipolar  atau  ultrasonik (harmonik) jika memungkinkan. 13
Tabel 3. Rekomendasi untuk minimalisasi EMI periode perioperatif. 18 Elektrokauter
1. Maksimalkan  jarak  antara  monopolar  dengan  ALEKA,  pertimbangkan  penggunaan bipolar jika perlu dekat ALEKA
2. Gunakan pengaturan kekuatan minimum yang adekuat
3. Untuk  monopolar, letakkan elektroda balik pada tempat sejauh mungkin dari ALEKA. Seringkali, tungkai atas kontralateral menjadi pilihan lokasi terbaik.
4. Untuk prosedur di bawah umbilikus, seringkali tidak diperlukan prosedur khusus
5. Prosedur di atas umbilikus lebih sering  mengalami EMI, dan pemrograman ulang atau penggunaan  magnet  mungkin  diperlukan,  terutama  jika  pasien  dependen  terhadap ALEKA
6. Batasi  penggunaan  kauter menjadi short  burst (1  detik burst kauter  tiap  10  detik)  jika terlihat ada inhibisi
7. Pantau seksama pasien dengan pletisimografi atau tekanan arterial
8. Setelah prosedur, segera evaluasi adanya perubahan baik pada perangkat lunak ALEKA MRI (versi ESC)
1. Pasien  dibagi  menjadi  3  kelompok  berdasarkan  risko.  Pasien  dependen  pacu  jantung (risiko  sangat  tinggi),  pasien  dengan  DKI  (risiko  tinggi),  pasien  non-dependen  pacu jantung (risiko rendah)
2. Medan kekuatan <1,5T; specific absorption rate (SAR) >2W/kg
3. Interogasi  ALEKA;  atur  ulang  menjadi  mode  asinkron  untuk  pasien  dependen  pacu jantung; deaktivasi terapi takikardia pada DKI, program menjadi tilikan bipolar; deaktivasi algoritme khusus (adaptasi kecepatan denyut)
4. Monitor dengan pulse oksimetri, siapkan troli darurat, siapkan staf bersertifikat ACLS dan programer ALEKA
5. Reinterogasi ALEKA dan lakukan pengaturan ulang ke parameter awal jika diperlukan pada 1 minggu dan 3 bulan pasca-prosedur

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## Kardioversi
1. Gunakan  posisi  stiker  anterior-posterior,  dengan  posisi  stiker  sejauh  mungkin  dengan ALEKA (>8 cm)
2. Evaluasi fungsi ALEKA setelah kardioversi Ablasi radiofrekuensi, litotripsi, ECT
1. Secara umum tidak diperlukan pemgrograman khusus
2. Siapkan magnet
3. Lakukan pemantauan jantung secara kontinyu, terutama pada pasien yang dependen pacu jantung

## Agen Anestesi dan ALEKA
Teknik anestesi yang digunakan disesuaikan  dengan  kebutuhan  pasien. Agen  narkotik  dan  inhalasi  dapat digunakan  dengan  baik,  karena  agen- agen tersebut tidak mengganggu ambang aliran dan voltase dari alat pacu jantung, namun  perlu  disarankan  untuk  tidak menggunakan nitrous  oxide (NO)  pada pasien  dengan  alat  pacu  jantung  yang baru dipasang, karena dapat menyebabkan  ekspansi gas dalam kantung tempat implantasi,
mengakibatkan  hilangnya  kontak  anoda dan malfungsi  sistim  pacu. Penggunaan halotan  dapat  menurunkan  interval QT. 4,19
Agen  anestesi  yang  umum  digunakan dipercaya  tidak  mempengaruhi  ambang pemacuan.  Hiperventilasi  (yang  dapat menurunkan  konsentrasi  kalium  serum secara  drastis),  gangguan  asam-basa, elektrolit,  pemberian  cairan,  transfusi darah, iskemi miokardial, dan konsentrasi  anestesi  lokal  dalam  darah yang  signifikan  dapat  meningkatkan ambang  tangkapan  dari  kabel-pacu  dan dapat mengubah impedansi kabel-pacu. 1 Induksi anestesi menggunakan suksinilkolin dapat menyebabkan fasikulasi  otot  yang  akan  menginhibisi komplit alat pacu jantung karena tilikan berlebihan  yang  menyebabkan  henti jantung  pada  pasien  dependen  pacu jantung.  Fasikulasi  otot  ini  dapat
dihindari dengan penggunaan pelumpuh otot non-depolarisasi sebelum pemberian suksinilkolin. Komplikasi ini juga dapat dihindari dengan memprogram alat pacu jantung menjadi mode asinkron. Hindari pula penggunaan  etomidat  dan  ketamin karena efek mioklonus yang dihasilkan. 4,9

## Pertimbangan Intraoperatif
Aktivitas  utama  terkait  manajemen ALEKA intraoperatif melingkupi: 8
1. Pemantauan fungsi alat-alat
2. Pencegahan potensi disfungsi
ALEKA 3. Melakukan defibrilasi atau kardioversi darurat, atau topangan denyut jantung selama prosedur Pemantauan intraoperatif meliputi  EKG kontinu  dan  pulsasi  perifer  dengan palpasi, auskultasi, pemantauan tekanan arteri,
USG pulsasi perifer, pletisimografi  pulsasi  atau  oksimetri. Walau  tidak  ada  penelitian  mengenai penggunaan  EKG  kontinu  intraoperatif, beberapa  laporan  kasus  menyatakan pentingnya  penggunaan  alat  tersebut dalam mendeteksi disfungsi jantung atau alat pacu jantung yang digunakan. Pihak ASA  merekomendasikan  penggunaan EKG  kontinu  sejak  mulai  anestesi hingga pasien dipindahkan keluar ruang pemulihan.  Semua  pemantauan  ini berlaku  untuk  pasien  dengan  anestesi regional maupun umum. 1,4,9

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Perlu  diperhatikan  bahwa  jika  akan melakukan  pemasangan  kateter  vena sentral  (CVC)  dengan  kawat  pemandu pada  pasien  dengan  DKI,  harus  sangat berhati-hati agar tidak terjadi kontak an- tara  kawat  pemandu  dengan  elektroda pendeteksi,  karena  dapat  mengaktivasi terapi anti takikardia. 16
Saat  terjadi perubahan aktivitas  elektrik atau kondisi hemodinamik labil
mendadak  yang  terkesan  berkaitan dengan EMI harus mengingatkan operator  untuk  berhenti  menggunakan kauter sementara hingga kondisi hemodinamik stabil  kembali. DKI  yang telah  di-deaktivasi  oleh  magnet  dapat direaktivasi  cepat  dengan  pelepasan magnet. 1

## Pertimbangan Pasca-Operatif
Manajemen  pasca-operatif  dari  pasien dengan  ALEKA  utamanya  meliputi interogasi dan pemulihan fungsi ALEKA  di  ruang  pemulihan  atau  di ruang  perawatan  intensif.  Lakukan pemantauan  kecepatan  denyut  dan irama, pastikan alat bantu pemacuan dan defibrilasi siap selama periode postoperatif. 13
Denyut dan ritme jantung harus dipantau secara  kontinyu  selama  periode  pasca- operatif.  Fasilitas  pemacuan  cadangan dan  peralatan  kardioversi  harus  siap sedia.  Salah  satu  aspek  kontroversial dalam  perawatan  pasca-operatif  adalah perlunya  interogasi  kesesuaian  pada pengaturan semuaALEKA sebelum
pasien dipindahkan dari ruang
pemulihan  ke  ruang  perawatan  intensif, atau  lingkungan  tanpa  pemantauan.
Walau tidak didiskusikan secara spesifik, pemeriksaan fungsi alat
mungkin  diperlukan  dalam  beberapa kondisi,  seperti  adanya  pemasangan kateter arteri pulmonal setelah
implantasi kabel-pacu (< 6 minggu), atau terjadi  pemasangan  kanula  di  jantung untuk  penggunaan  alat  pintas  jantung paru  atau  bantuan  sirkulasi  mekanis lain. 1

## RINGKASAN
Penilaian  dan  manajemen  pada  pasien dengan  ALEKA  memerlukan  perhatian khusus.  Pemahaman  yang  adekuat mengenai  indikasi  pemasangan,  mode yang tersedia, dan program dari tiap jenis ALEKA,  serta  pendekatan  individual pasien  merupakan  kunci  utama  bagi pasien dengan ALEKA dalam menjalani prosedur  bedah  dan  non-bedah  yang aman.
Manajemen  perioperatif  ideal  untuk pasien  dengan  ALEKA  dilakukan berdasarkan  pendekatan  multidisiplin. Seorang spesialis anestesi harus familiar dengan  rekomendasi  yang  paling  baru serta  implementasinya  di  lapangan. Walau perkembangan tekonologi
ALEKA  dan  peralatan  operasi  telah mengurangi kejadian EMI dalam beberapa tahun terakhir, namun
keselamatan pasien tetap harus menjadi fokus  utama  pelayanan.  Rekomendasi praktik  terbaru  menekankan  adanya pendekatan  pada  kebutuhan  individual tiap  pasien,  dengan  tindakan  spesifik untuk  meminimalkan  paparan  ALEKA terhadap  EMI  dan  melindungi  pasien dari perubahan hemodinamik yang tidak diinginkan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Stone  EM,  Salter  B,  Fischer  A.
Perioperative management of patients  with  cardiac  plantable electronic  devices.  Br  J  Anaesth.
2011: p. i16-26
2. Rozner  MA.  Perioperative  care  of the patient with a cardiac pacemaker or ICD. Rev Mex Anestesiol. 2009:
p. S190-97

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
3. Neelankavil  JP,  Thompson  A, Mahajan A. Managing cardiovascular implantable electronic  devices  (CIEDs)  during perioperative care. APSF Newsletter. 2013 4. Rastogi  S,  Goel  S,  Tempe  DK, Virmani S. Anaesthetic management of patients with cardiac pacemakers  and  defibrillators  for noncardiac  surgery.  Ann  Card
Anaesth. 2005; 8: p. 21-32
5. Lynch  CA.  A  dangerous  diagnosis in  an  asymptomatic  patients:  case quiz. medscape.com.
[Online];  2016  [cited  2017  March 30
6. Berman  ES.  Emergency  cardiac pacing.  In  Roberts  JR,  Hedges  JR, editors.  Clinical  Procedures  in Emergency  Medicine.  California:
Saunders/Elsevier; 2010
7. Bunch  J,  Osborn  JS,  Day  JD. Temporary cardiac pacing. Thoracic Key; 2016 [cited 2017 March 30
8. Nair  SG.  Anaesthetic  management of  patients  with  pacemakers  and implantable cardioverter defibrillator. In South Zone Anaesthesia  Conference  (CASCO); 2012; Coimbatore. p. 1-15 9. Rapsang  AG,  Bhattacharyya  P. Pacemaker and implantable cardioverter defibrilators-general and  anesthetic  considerations.  Rev Bras  Anestesiol.  2014;  64(3):  p. 2015-14 10. Staff  MC.  Heart  arrhytmia.  Mayo Clinic.  [Online];  2016  [cited  2017 March 31. Available from: http://www.mayoclinic.org/diseases -conditions/heart-
arrhythmia/diagnosis- treatment/treatment/txc-20188390 11. Staff  CC.  Implantable  cardioverter defibrillator (ICD). Cleveland Clinic.  [Online].;  2015  [cited  2017 March 31. Available from: http://my.clevelandclinic.org/health /articles/implantable-cardioverter- defibrillator-icd 12. Hanafy  DA,  Rahadian  A,  Tondas AE,  Hartono  B,  Tanubudi  D, Munawar  M,  et  al.  Pedoman  terapi memakai alat elektronik kardiovaskular  implan  (Aleka).  1st ed. Jakarta: Centra Communications; 2014 13. American Society of Anaesthesiologists  Task  Force  on Perioperative Management of Patients  with  Cardiac  Rhythm Management Devices. Practice advisory  for  the  perioperative management of patients with cardiac rhythm management devices: pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators. Anesthesiology.  2011;  114(2):  p. 247-61 14. Chia  PL,  Foo  D.  A  practical approach to perioperative management of cardiac implantable electronic  devices.  Singapore  Med J. 2015; 56(10): p. 538-41 15. Chow  GV,  Nazarian  S.  Magnetic resonance imaging for patients with cardiac implantable electrical devices.  Cardiol  Clin.  2014;  32(2):
p. 299-304
16. Crossley GH, Poole JE, Rozner MA, Asirvatham  SJ,  Cheng  A,  Chung MK, et al. The heart rhythm society (HRS)/ american society of anesthesiologist (ASA) expert consensus statement on the perioperative management of patients with implantable defibrillators, pacemakers and arrhythmia  monitors:  facilities  and patient management. Heart Rhythm. 2010; 8(7): p. 1114-34
17. Van der Graaf AWM, Bhagirath  P, Gotte  MJW.  MRI  and  cardiac implantable electronic devices;
current  status  and  required  safety conditions.  Neth  Heart J. 2014;  22: p. 267-76 18. Misiri J, Kusumoto F, Goldschlager
N. Electromagnetic interference and implanted  cardiac  devices:  the medical  environment  (part  II).  Clin Cardiol. 2012; 35(6): p. 321-28 19. Pervez MR. Pcaemakers & implantable cardioverter- defibrillators (ICDs)- part 1.
Anesthesia  tutorial  of  the  week (ATOTW).  [Online].;  2013  [cited 2017  March  31.  Available  from: https://www.aagbi.org/sites/default/ files/299%20Pacemakers%20and%
20ICDs%20Part%201.pdf