Jurnal Pharmascience, Vol 2, No. 2, Oktober 2015, hal: 15 - 23 ISSN-Print. 2355 – 5386 ISSN-Online. 2460-9560 http://jps.ppjpu.unlam.ac.id/

## Research Article

## Korelasi Antara Kepatuhan Minum Obat dengan Kadar Gula Darah pada Pasien Diabetes Melitus Rawat Jalan di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin

## Riza Alfian
Akademi Farmasi ISFI Banjarmasin Email: riza_alfian89@yahoo.com

## ABSTRAK
Diabetes  melitus  merupakan  penyakit  kelainan  metabolik  dengan  karakteristik hiperglikemia kronis  serta  kelainan  metabolisme  karbohidrat,  lemak  dan  protein. Prevalensi  diabetes  melitus  di  Kalimantan  Selatan  pada  tahun  2013  sebesar  1,4%. Ketidakpatuhan  pasien  dalam  mengkonsumsi  obat  anti  diabetika  oral  merupakan faktor  utama  yang  dapat  menyebabkan  tingginya  kadar  gula  darah.  Penelitian  ini bertujuan  untuk  mengetahui  tingkat  kepatuhan  minum  obat  dan  kadar  gula  darah serta untuk mengetahui korelasi kepatuhan minum obat dengan kadar gula darah pada pasien  diabetes  melitus.  Penelitian  ini  menggunakan  metode cross  sectional dengan pengambilan  data  secara  prospektif  selama  periode  bulan  April  sampai  dengan  Mei 2015.  Subyek  penelitian  adalah  pasien  diabetes  melitus  rawat  jalan  di  Poliklinik Penyakit  Dalam  RSUD  Dr.  H.  Moch  Ansari  Saleh  Banjarmasin  yang  menerima  obat anti diabetika oral. Sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebanyak 110 pasien.  Pengumpulan  data  dilakukan  dengan  melakukan  wawancara  dan  pengisian lembar kuesioner kepatuhan Morisky Medication Adherence Scale (MMAS). Data kadar gula  darah  diambil  dari  catatan  medis.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  tingkat kepatuhan  minum  obat  pada  pasien  diabetes  melitus  rawat  jalan  yaitu  tingkat kepatuhan rendah (42,7%), tingkat kepatuhan sedang (39,1%), dan tingkat kepatuhan tinggi (18,2%). Dengan rata-rata kadar gula darah puasa dan dua jam setealah makan secara  berturut-turut  sebesar  156,04  ±  63,15  mg/dL  dan  210.90  ±  80,76  mg/dL. Terdapat  korelasi  yang  bermakna  antara  kepatuhan  minum  obat  dengan  kadar  gula darah dua jam setelah makan (p<0,05) dengan arah korelasi yaitu negatif.

## Kata Kunci—Diabetes melitus, Kepatuhan, MMAS, Kadar gula darah

## Abstract
Diabetes  mellitus  is  a  one  of  metabolic  diseases  with  characteristic  chronic hyperglycemia and abnormal metabolism carbohydrate, lipid and protein. The prevalence of diabetes mellitus in South Borneo in 2013 was 1,4%. Non adherence in patients taking oral  anti-diabetic  drugs  are  the  main  factors  that  cause  high  blood  glycemic  levels.  The
purpose of this study was to determine the relationship and level of medication adherence on  ambulatory  diabetes  mellitus  spatients  at  internal  disease  polyclinic  Dr.  H.  Moch. Ansari  Saleh  Banjarmasin  General  Hospital.  This  study  was  conducted  with  a  cross sectional design to take patient data prospectively during the period from April until May, 2015.  Subjects  were  ambulatory  diabetes  mellitus  patients  at  internal  disease  polyclinic general  Dr.  H.  Moch.  Ansari  Saleh  Banjarmasin  Hospital  who  had  received  oral  anti- diabetic. The sample who met the inclusion and exclusion criteria were 110 patients. The data  were  collected  by  conducting  interviews  and  completion  Morisky  Medication Adherence  Scale  (MMAS)  questionnaire.  The  blood  glucose  levels  data  was  taken  from their  medical  records.  The  results  showed  that  the  level  of  medication  adherence  on diabetes  mellitus  patient  are  low  adherence  level  (42,7%),  moderate  levels  of  adherence (39,1%%), and high levels of adherence (18,2%). The average of fasting blood glucose and blood  glucose  two  hours  post  prandial  were  156,04  ±  63,15  mg/dL  and  210.90  ±  80,76 mg/dL  respectively.  There  were  correlation  between  the  adherence  and  the  blood  glucose two hours post prandial (p<0,05), and the correlation were negative.
Keywords— Diabetes melitus, Adherence, MMAS, Blood Glycemic Level

## I. LATAR BELAKANG
Diabetes  Melitus  (DM)  merupakan suatu  penyakit  kronis  yang  memerlukan strategi dan penanganan untuk mengurangi berbagai  resiko  terkait  peningkatan  kadar glikemik.  Diabetes  Melitus  seringkali undiagnosed selama bertahun-tahun karena  kadar  glikemik  meningkat  secara bertahap dan  gejala  yang dirasakan pasien masih  ringan.  Pasien  dengan  kondisi peningkatan  kadar  glikemik  memiliki resiko untuk mengalami komplikasi penyakit mikrovaskuler dan makrovaskuler. Komplikasi jangka pendek yang  akan  dialami  penderita  DM  adalah kadar  glikemik  yang  tinggi  dalam  waktu yang panjang dapat menyebabkan kerusakan  jaringan  dan  organ  tubuh  dan ketoacidosis  yang  terjadi  saat  tubuh  tidak mampu  menggunakan  glukosa  sebagai
energi karena kekurangan insulin. Komplikasi  jangka  panjang  DM  adalah kerusakan  mata,  gangguan  pada  jantung dan pembuluh darah, neuropati, dan stroke (ADA, 2015).
Jumlah  penderita  DM  di  dunia  pada seluruh  kelompok  usia  sebanyak  382  juta orang  pada  tahun  2013  dan  diperkirakan meningkat  55  %  menjadi  592  juta penderita pada tahun 2035. China menjadi negara dengan penderita DM terbanyak di dunia dengan 98,4 juta penderita, kemudian  diikuti  oleh  India  dengan  65,1 juta  penderita,  dan  Amerika  Serikat dengan  24,4  juta  penderita.  Indonesia menduduki peringkat ketujuh untuk penderita  DM  terbanyak  di  dunia  dengan jumlah  8,5  juta  penderita  (IDF,  2013). Prevalensi  penyakit  DM  di  Provinsi
Kalimantan  Selatan  menduduki  peringkat ke 13 sebesar 1,4 % (Kemenkes, 2013).
Ketidakpatuhan  terhadap  terapi  diabetes melitus  adalah  merupakan  faktor  kunci yang  menghalangi  pengontrolan  kadar gula darah sehingga berpengaruh terhadap hasil  terapi.  Penyebab  ketidakpatuhan sangat  kompleks  termasuk  kompleksitas regimen  obat,  perilaku,  biaya  obat,  usia, rendahnya  dukungan  sosial,  dan  problem kognitif  (Aronson,  2007).  Ketidakpatuhan terhadap  pengobatan  penderita  diabetes melitus dapat dikaitkan dengan peningkatan jumlah pasien rawat  inap dan meningkatnya  angka  mortalitas.  Perkiraan yang  ada  menyatakan  bahwa  20  %  dari jumlah  pasien  rawat  inap  dirumah  sakit adalah merupakan akibat dari ketidakpatuhan pasien terhadap pengobatan (ADA, 2011).
Ketidakpatuhan dalam pengobatan diabetes mellitus perlu untuk diidentifikasi sedini  mungkin  agar  dapat  diberikan intervensi  untuk  meningkatkan  kepatuhan minum obat. Peningkatan  kepatuhan minum  obat  diharapkan  dapat  menunjang keberhasilan  terapi  berupa  pengontrolan kadar gula darah.

## II. BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain cross  sectional dengan  pengambilan  data secara  prospektif  yang  dilakukan  di  di Poliklinik  Penyakit  Dalam  Rumah  Sakit
Umum  Daerah  Dr.  H.  Moch.  Ansari  Saleh Banjarmasin.  Sampel  penelitian  diambil dengan  menggunakan  metode consecutive sampling. Kriteri inklusi dalam penelitian ini adalah  Pasien  yang  terdiagnosa  diabetes melitus berusia 18-65 tahun yang mendapatkan  obat  anti-diabetika  oral. Kriteria  eksklusinya  adalah  pasien  yang mengalami ketulian, buta huruf , hamil dan pasien dengan data kadar gula daarah yang tidak lengkap. Data penelitian dikumpulkan dari April sampai Mei 2015. Pengumpulan  data  dilakukan  dengan melakukan wawancara dan mengisi kuesioner  pengukuran  tingkat  kepatuhan pasien  diabetes  melitus.  Uji  pendahuluan untuk menentukan validitas dan reliabilitas kuesioner  dilakukan  pada  30  pasien. Semua pertanyaan pada kuesioner dinyatakan  valid  dengan  nilai  r  hitung semua  pertanyaan  lebih  besar  dari  nilai  r table  (0,361),  sedangakan  nilai  Cronbach alpha  kuesioner  adalah  0,759  yang mengindikasikan  bahwa  kuesioner  yang digunakan  pada  penelitian  ini  sudah reliabel.
Data  yang  diperoleh  dianalisis  dengan SPSS  20.00  dan  data  hasil  analisis ditampilkan  dalam  bentuk  mean  ±  standar deviasi.  Nilai  P  <0,05  dianggap  secara statistika signifikan.

## III. HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini diawali dengan pengumpulan  data  karakteristik  pasien yang  didapatkan  dari  lembar  penilaian kesehatan  pasien  dan  data  klinik  yang didapatkan  dari  rekam  medis  pasien. Karakteristik  data  subjek  penelitian  dapat dilihat pada tabel I.
Tabel I .   Karakteristik  Pasien  Diabetes Melitus
Populasi  terjangkau  pada  penelitian  ini sebanyak  280  pasien  diabetes  melitus. Sampel  yang  memenuhi  kriteria  inklusi sebanyak  110  pasien,  sedangkan  pasien yang  tidak  memenuhi  kriteria  inklusi sebanyak  170  pasien  yang  terdiri  dari  58 pasien lanjut usia, 2 pasien kurang dari 18
tahun,  7  pasien  yang  menolak,  11  pasien terlewat, 50 pasien dengan data laboratorium  yang  tidak  lengkap,  40 pasien  dengan  pengobatan  non  anti diabetika  oral,  dan  2  pasien  yang  sudah mengikuti studi pendahuluan.
Berdasarkan karakteristik pasien, penelitian  ini  didominasi  oleh  pasien perempuan.  Berdasarkan  usia  didominasi oleh  pasien  dengan  usia  diatas  50  tahun. Pada penelitian ini juga dilakukan penilaian  tentang  karakteristik  riwayat diabetes melitus, pendidikan, dan pekerjaan.  Subjek  penelitian  didominasi oleh subjek yang tidak mempunyai riwayat diabetes  melitus.  Ditinjau  dari  pendidikan didominasi  oleh  pendidikan  kurang  dari  9 tahun.  Ditinjau  dari  pekerjaan  didominasi oleh ibu rumah tangga.
Kepatuhan pasien berpengaruh terhadap keberhasilan  suatu  pengobatan.  Hasil terapi tidak akan mencapai tingkat optimal tanpa  adanya  kesadaran  dari  penderita  itu sendiri.  Ketidakpatuhan  dalam  meminum obat  dapat  menjadi  hambatan  untuk tercapainya usaha pengendalian kadar gula darah.  Peningkatan  kadar  gula  darah  terus menerus  dapat  menyebabkan  komplikasi jangka panjang  yang mencakup kerusakan makrovaskuler dan kerusakan mikrovaskuler  (Mandewo et  al. ,  2014; Sakthong et  al., 2009).  Pengukuran kepatuhan  pasien  diabetes  melitus  rawat jalan  perlu  dilakukan  untuk  mengetahui
Karakteristik pasien Jumlah N=110 % Jenis Kelamin Laki-Laki 47 42,73 Perempuan 63 57,27 Usia (Tahun) 18-50 35 31,82 51- 65 75 68,18 Pendidikan 0-9 Tahun 72 65,45 >9 tahun 38 34,55 Pekerjaan PNS 19 17,27 Wiraswasta 4 3,64 Swasta 18 16,36 Ibu Rumah Tangga 44 40 Tidak bekerja 25 22,73 Riwayat Diabetes Melitus Ada 35 32,73 Tidak ada 75 67,27
efektivitas  kenaikan  tingkat  pengontrolan kadar  gula  darah.  Pendekatan  yang dilakukan  untuk  mengukur  kepatuhan pengobatan  bisa  dengan self-reports,  pill counts,  rate  of prescription refills, assessment  of  the  patient’s  clinical response,  electronic  medication  monitors, measurement  of  physiological  markers, and patient diaries (Ho et al., 2009).
Sekarang  ini  telah  dikembangkan  cara pengukuran  yang  lebih  obyektif  untuk mengevaluasi  kepatuhan  yakni the new  8 item  self  report  Morisky  Medication Adherence Scale (MMAS). MMAS merupakan  kuesioner  yang  digunakan untuk  mengukur  kepatuhan  penggunaan obat anti diabetika oral. Kuesioner MMAS dapat  mengidentifikasi  masalah kepatuhan dan  memantau  kepatuhan  pasien  selama terapi  dengan  lebih  sederhana  dan  praktis (Morisky et al., 2008).
Pada  penelitian  ini  hasil  pengukuran kepatuhan  penggunaan  obat  anti  diabetika oral  di  Poliklinik  Penyakit  Dalam  RSUD Dr.  H.  Moch.  Ansari  Saleh  Banjarmasin selama  periode  bulan  April  –  Mei  2015 dapat dilihat pada tabel II.
Tabel II. Tingkat  kepatuhan  pasien diabetes melitus Kepatuhan Jumlah % Tinggi 20 18.2 Sedang 43 39.1 Rendah 47 42.7
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa pasien  diabetes  melitus  dengan  tingkat kepatuhan  tinggi    20  pasien  (18,2%), tingkat  kepatuhan  sedang  43  pasien (39,1%),  dan  tingkat  kepatuhan  rendah  47 pasien (42,7%). Kuesioner MMAS menyediakan informasi mengenai kebiasaan  yang  berhubungan  dengan rendahnya  kepatuhan.  Kebanyakan  pasien diabetes melitus mengabaikan akan pentingnya  pengobatan  anti  diabetika  oral hal  ini  yang  mungkin  disebabkan  oleh ketidaksengajaan (contohnya kelalaian atau  terlupa  minum  obat),  sengaja  (tidak minum  obat  saat  merasa  penyakitnya bertambah  parah  atau  membaik),  dan kurangnya  pengetahuan  tentang  diabetes melitus dan tujuan pengobatannya.
Diabetes  melitus  merupakan  penyakit kronis  yang  pengobatannya  harus  terus- menerus  agar  kadar  gula  darah  tetap terkontrol  untuk  menghindari  terjadinya komplikasi.  Rendahnya  kepatuhan  minum obat pada pasien diabetes melitus kebanyakan disebabkan  karena banyaknya regimen  obat  sehingga  tujuan  terapi  obat antihipoglikemik oral tidak tercapai . Tabel III  menunjukkan  ketidakpatuhan  pasien dalam  pengobatan  disebabkan  karena pasien  sering  lupa  meminum  obat, pemahaman  pasien  yang  kurang  akan penyakit diabetes melitus dan pengobatannya  sehingga  sengaja  tidak meminum obat anti diabetika oral mereka.
0 50 100 150 200 250 GDP GD 2JPP 156,04 210,9 Tabel III. Alasan ketidakpatuhan pasien
No  Alasan Ketidakpatuhan Jumlah  (%) 1 Lupa 56 50,91 2 Sengaja tidak minum obat 25 22,73 3 Terganggu oleh keharusan minum obat 38 34,55 4 Kondisi lebih buruk 23 20,91 5 Kondisi lebih baik  25 22,73
Ketidakpatuhan  terapi  anti  diabetika oral  dapat  menyebabkan  kadar  gula  darah tidak  terkontrol.  Kadar  gula  darah  yang tidak terkontrol dapat menyebabkan komplikasi  penyakit  seperti  penyakit kardiovaskuler,  gangguan  ginjal,  dan penyakit  serebrovaskuler.  Tujuan  dari terapi  diabetes  melitus  adalah  untuk mengurangi  morbiditas  dan  mortalitas dengan  meningkatkan  kepatuhan  serta mencegah,  mendeteksi,  dan  mengelola komplikasi  diabetes melitus  (Standiford et al., 2014).  Rata-rata  kadar  gula  darah puasa pasien diabetes melitus di Poliklinik Penyakit  Dalam  Rumah  Sakit  Umum Daerah  Dr.  H.  Moch.  Ansari  Saleh Banjarmasin sebesar 156,04 ± 63,15 mg/dl dan  rata-rata  kadar  gula  darah  2  jam setelah  makan  sebesar  210,90  ±  80,76 mg/dl,  tersaji  pada  gambar  1.  Penurunan kadar gula darah dipengaruhi oleh
berbagai faktor diantaranya adalah ketepatan  dalam  pemilihan  obat  anti diabetika  oral  serta  frekuensi  maupun dosis  yang  sesuai  dengan  kondisi  pasien, modifikasi  gaya  hidup,  pengaturan  pola makan dan faktor kepatuhan pasien dalam pengobatan.
Gambar 1. Rata-Rata Kadar Gula Darah
Pasien  yang  patuh  hanya  karena perintah dari dokter merupakan kepatuhan yang  sangat  tidak  diharapkan  melainkan kepatuhan  yang timbul atas kesadaran diri sendiri  pasien  yang  sering  disebut  dengan istilah adherence. Kepatuhan adherence memiliki  arti  bahwa  pasien  paham  akan penyakit diabetes melitus yang dialaminya dan  mengerti  akan  pengobatan  diabetes melitus  yang  harus  dilakukan  terus- menerus  agar  terkontrolnya  kadar  gula darah pasien tersebut.
Salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi dalam  penurunan  kadar  gula  darah  adalah kepatuhan dalam terapi pengobatan diabetes melitus, oleh karena itu kepatuhan sangat  erat  hubungannya  dengan  kadar gula  darah.  Semakin  tinggi  tingkat

## Mg/dl
kepatuhan  pasien  maka  kadar  gula  darah akan  turun,  sebaliknya  semakin  rendah kepatuhan minum  obat  pasien maka kadar gula  darah  tidak  dapat  terkontrol  yang artinya kadar gula darah akan tetap tinggi. Untuk  mengetahui  hubungan  kepatuhan dengan  kadar  gula  darah  maka  dilakukan uji korelasi.
Hasil  uji  korelasi  Spearman  antara kepatuhan  dengan  kadar  gula  darah  puasa diperoleh hasil signifikansi 0,077 (p>0,05) menunjukkan bahwa korelasi antara kepatuhan  dan  kadar  gula  darah  puasa tidak bermakna secara statistik. Sedangkan hasil uji korelasi Spearman antara kepatuhan  dengan  kadar  gula  darah  2  jam setelah  makan  ( postprandial )  diperoleh hasil signifikansi 0,004 (p<0,05) menunjukkan  bahwa  terdapat  korelasi yang  bermakna  antara  dua  variabel  yang diuji.  Kekuatan  korelasi  antara  kepatuhan dengan  kadar  gula  darah  2  jam  setelah makan ( postprandial ) menunjukkan tingkat  korelasi  yang  lemah  dan  arah korelasi  menunjukkan  korelasi  negatif yaitu  semakin  tinggi  kepatuhan  maka kadar  gula  darah  2  jam  setelah  makan ( postprandial )    akan  semakin  rendah.
Hasil Uji korelasi tersaji pada tabel IV.
Tabel IV. Uji Korelasi Kepatuhan
dengan Kadar Gula Darah Kadar Gula Darah Kepatuhan Kesimpulan GDP r -0,170 Terdapat korelasi yang tidak  bermakna antara kepatuhan dan kadar gula darah puasa. p 0,077
GD 2JPP
r -0,285 Terdapat korelasi yang bermakna  antara kepatuhan dan kadar gula darah 2 jam postprandial dengan arah korelasi menunjukkan korelasi  negatif dan kekuatan korelasi lemah. p 0,004
Pada  pemeriksaan  kadar  gula  darah puasa  pasien  diminta  untuk  berpuasa selama  kurang  lebih  8-10  jam  sebelum dilakukan  pemeriksaan.  Korelasi  yang tidak  bermakna  antara  kepatuhan  minum obat  dengan  kadar  gula  darah  puasa kemungkinan  dikarenakan  pasien  sengaja tidak  meminum  obat.  Pada  saat  pasien diabetes melitus berpuasa kadar glukosa di dalam  darah  hanya  bergantung  pada kemampuan  pankreas  untuk  memproduksi insulin  agar  glukosa  darah  dalam  keadaan normal  dan  sensitivitas  reseptor  insulin pasien  diabetes  melitus  itu  sendiri  tanpa adanya  bantuan  dari  obat  antih  diabetika
oral. Setelah dilakukan pemeriksaan kadar gula  darah  puasa,  pasien  akan  diminta makan dan minum obat sebelum dilakukan pemeriksaan  kadar  gula  darah  2  jam setelah  makan (postprandial ),  korelasi yang  bermakna  antara  kepatuhan  dengan kadar  gula  darah  2  jam  setelah  makan (postprandial )  kemungkinan  dikarenakan pasien  diabetes  melitus  meminum  obat yang  membantu  kemampuan  pankreas untuk mensekresi insulin dan meningkatakan sensitivitas reseptor insulin sehingga  kadar  gula  darah  mengalami penurunan.

## IV. KESIMPULAN
Pada  penelitian  ini  dapat  disimpulkan bahwa  tingkat  kepatuhan  minum  obat pasien  diabetes  melitus  rawat  jalan  di Poliklinik  Penyakit  Dalam  Rumah  Sakit Umum Daerah Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin didominasi oleh pasien dengan  tingkat  kepatuhan  rendah  dengan rata-rata  kadar  gula  darah  puasa  156,04  ± 63,15 mg/dl dan rata-rata kadar gula darah 2  jam  setelah  makan  sebesar  210,90  ± 80,76 mg/dl. Hasil penelitian juga menunjukkan adanya korelasi yang bermakna antara kepatuhan dan kadar gula darah  2  jam postprandial dengan  arah korelasi menunjukkan korelasi negatif dan kekuatan korelasi lemah.

## DAFTAR PUSTAKA
American  Diabetes  Association,  2015,
Standards Of Medical Care IN Diabetes-2015, Diabetes  Care .,  38(1):
S01-S94.
American  Diabetes  Association,  2011,
Illness  And  Treatment  Perceptions  Are
Associated With Adherence To Medications,  Diet,  And  Exercise  In Diabetic Patiens. Diabetes Care ,
34 :338. Aronson, J.K., 2007, Compliance, Concordance,  Adherence, Br  J  Clin Pharmacol 63:4 383–384
IDF,  2013, IDF  Diabetes  Atlas  Sixth Edition , International Diabetes Federation.
Ho,  P.M.,  Chris,  L.B,  John,  S.R.,  2009, Medication  Adherence  Its  Importance in  Cardiovascular, Circulation  Journal,
119 :3029
Kementerian Kesehatan, 2013, Riset Kesehatan Dasar , Jakarta, Kementerian Kesehatan RI.
Mandewo, W, Edward, E, Dodge., Auxilia,
C.M., George, M., 2014, Non Adherence To Treatment Among
Diabetic Patients Attending Outpatients
Clinic  At  Mutare  Provincial  Hospital Manicaland Province Zimbabwe,
International  Journal  Of  Scientific  &
Technology Research, 3 : 66.
Morisky,  D.E.,  Ang,  A.,  Krousel-Wood, M.A.,  Ward,  H.,  2008,  Predictive Validity  of  A  Medication  Adherence Measure  In  An  Outpatient  Setting, J.
Health-Syst. Pharm, 10 : 348-54
Sakthong,  P.,  Rossamalin,  C.,  Rungpetch, C.,  Psychometric  Properties  Of  The Thai  Version  Of  The  8-Item  Morisky Medication Adherence Scale In Patients
With Type 2 Diabetes. Ann Pharmacother. 2009; 43 :950–7
Standisford, C.P., Sandeep, V., Hae, M.C.,
R, V.H., Caroline, R.R., Jennifer, A.W., 2014, Management Of Type 2 Diabetes.
Clinical Care , 1.