## GRANULOMA PIOGENIKUM PADA WAJAH
Oleh: Cindy Christian 1)
Ruth Brigitta Salim 2)
Felix Ongko 3)
Tamia Asri Jeser 4) Fairin Zahrani 5)
Irene Dorthy Santoso 6)
Sony Sugiharto 7)
Universitas Tarumanagara, Jakarta 1,2,3,4,5,6,7)
E-mail: cindychristian25@gmail.com 1)

## ABSTRACT
Pyogenic  granuloma  (GP)  or  lobular  capillary  hemangioma  is  a  benign  proliferative  lesion  of the mucosa and skin's blood vessels that usually appears as a solitary, sessile, or pedunculated lesion  with  a  surface  prone  to  bleeding,  ulceration,  and  crusting,  where  the  disease  can  cause cosmetic  defects.  The  most  common  triggers  for  GP  include  persistent  mild  trauma,  chronic irritation, poor  hygiene,  hormonal  disorders,  pregnancy, infection, and drugs  such as systemic and  topical  retinoids  (isotretinoin  and  acitretin),  antiretroviral  (indinavir),  antineoplastic  (5- fluorouracil),  and  immunosuppressive  agents  (etanercept).  These  tumors  often  present  as solitary or multiple lesions. GP therapy varies, ranging from topical using imiquimod cream and procedures  in  the  form  of  surgical  excision,  electrosurgery  (electrocautery),  cryotherapy, sclerotherapy,  curettes,  and  Nd:YAG  (Neodymium-Doped  Yttrium  Aluminum  Garnet)  laser.  In this case report, we reported GP in a 47-year-old woman with a lump on her left cheek from one month ago. On examination, a solitary erythematous stemmed papule measuring 1 cm x 0.5 cm x 0.8 cm was found. The lesion underwent a shave excision biopsy procedure and continued with an anatomic pathology (PA) examination. The results of the PA examination showed polypoid- shaped tissue covered with atrophic stratified squamous epithelium on the top, accompanied by a proliferation of lobular-shaped blood capillaries with "feeding arteries".
Keywords: Pyogenic Granuloma, Shave Excision

## ABSTRAK
Granuloma  piogenikum  (GP)  atau  lobular  capillary  hemangioma  adalah  lesi  proliferatif  jinak pada pembuluh darah kulit  dan mukosa  yang biasanya muncul  sebagai  lesi  soliter, sessile, atau bertangkai dengan permukaan  yang rentan terhadap perdarahan, ulserasi,  serta pengerasan kulit (crusting),  dimana  penyakit  ini  dapat  menimbulkan  kecacatan  dalam  segi  kosmetik.  Pencetus tersering  GP  antara  lain  trauma  ringan  terus  menerus,  iritasi  kronis,  higienitas  yang  rendah, kelainan hormonal, kehamilan, infeksi, dan obat-obatan seperti  retinoid sistemik maupun topikal (isotretinoin  dan  acitretin),  antiretroviral  (indinavir),  antineoplastik  (5-fluorouracil),  dan  agen imunosupresi  (etanercept).  Tumor  ini  sering  timbul  sebagai  lesi  soliter  ataupun  lesi  multipel. Terapi GP bervariasi, mulai dari topikal menggunakan krim imiquimod maupun tindakan berupa bedah  eksisi,  bedah  listrik  (electrocauter),  cryotherapy,  sclerotherapy,  kuret,  hingga  laser Nd:YAG  (Neodymium-Doped  Yttrium  Aluminium  Garnet). Pada  laporan  kasus  ini,  kami melaporkan GP  yang ditemukan pada perempuan berusia 47 tahun dengan benjolan di pipi kiri
Cindy Christian 1), Ruth Brigitta Salim 2), Felix Ongko 3), Tamia Asri Jeser 4), Fairin Zahrani 5), Irene Dorthy Santoso 6), Sony Sugiharto 7)
sejak  satu  bulan  lalu.  Pada  pemeriksaan  didapatkan  papul    bertangkai  eritematosa  soliter berukuran 1 cm x 0,5 cm x 0,8 cm. Lesi dilakukan tindakan shave eksisi biopsi dan dilanjutkan pemeriksaan  patologi  anatomi  (PA).  Berdasarkan  hasil  pemeriksaan  PA  menunjukkan  jaringan berbentuk  polipoid  dilapisi  epitel  berlapis  gepeng  atrofik  pada  bagian  atas,  disertai  proliferasi kapiler-kapiler darah berbentuk lobular dengan “feeding artery”.
Kata Kunci: Granuloma Piogenikum, Shave Eksisi

## 1. PENDAHULUAN
Granuloma  piogenikum  (GP)  adalah tumor  vaskular  jinak  yang  umumnya dijumpai  pada  kulit  dan  selaput  lendir. Secara morfologis GP berupa papul eritematosa  soliter,  yang  sering  mengalami ulserasi  dan  berkembang  sangat  cepat (Tsambaos, 2019, p. 60). Meskipun predileksi  tersering  ditemukan  pada  area gingiva, GP juga dapat ditemukan pada area di  luar  gingiva  seperti  kulit  wajah,  tubuh, dan  ekstremitas  (Fekrazad  et  al.,  2014; Sachdeva, 2015).
Granuloma  piogenikum  dapat  terjadi pada semua umur dan merupakan salah satu tumor vaskuler yang paling sering ditemukan  pada  bayi,  anak-anak,  serta  ibu hamil.  Tumor  ini  sering  timbul  soliter hingga  multipel  (Sarwal  et  al.,  2022;
Lawalata et al., 2010).
Penyebab  GP  belum  diketahui  secara pasti,  pada  umumnya  dicetuskan  oleh trauma  minor.  Pencetus  tersering  lainnya seperti iritasi kronis, infeksi, higienitas yang rendah, gangguan hormonal, kehamilan, dan obat-obatan  tertentu.  Obat-obatan  yang
umumnya  dapat  mencetus  terjadinya  GP yakni obat retinoid sistemik maupun topikal (isotretinoin  dan  acitretin),  antiretroviral (indinavir),  antineoplastik  (5-fluorouracil), dan agen imunosupresif (etanercept) (Tsambaos  et  al.,  2019;  Fekrazad  et  al., 2014; Lawalata et al., 2010).
Granuloma piogenikum dapat menyebabkan  beberapa  komplikasi  seperti perdarahan  hebat,  infeksi  sekunder,  ulserasi hingga  menimbulkan  kecacatan  kosmetik. Komplikasi  ini  dapat  menimbulkan  tekanan psikis  bagi  pasien  sehingga  GP  tidak  dapat diabaikan  (Sarwal  et  al.,  2022;  Kapadia  et al.,  1992).  Oleh  karena  itu,  pada  laporan kasus  ini  kami  melaporkan  kasus  GP  yang terjadi pada pipi kiri disertai pembahasannya.

## 2. TINJAUAN PUSTAKA
Pasien  perempuan  berusia  47  tahun datang  ke  Rumah  Sakit  dengan  keluhan terdapat  benjolan  di  area  pipi  sebelah  kiri sejak  satu  bulan  yang  lalu.  Awalnya, benjolan  tersebut  menyerupai  jerawat.  Oleh pasien  jerawat  tersebut  dipencet  sehingga  5
hari  setelah  pemencetan  timbul  bintil kemerahan  sebesar  biji  kacang  hijau. Shave eksisi biopsi disertai elektrokauter dilakukan untuk  menegakkan  diagnosis  secara  pasti sekaligus  juga  sebagai  tatalaksana.  Lesi difiksasi menggunakan cairan formalin 10%. Hasil  pemeriksaan  PA  pada  jaringan  biopsi menunjukkan  jaringan  berbentuk  polipoid dilapisi  epitel  berlapis  gepeng  atrofik  pada bagian  atas.  Selain  itu,  tampak  pula proliferasi  kapiler-kapiler  darah  berbentuk
lobular  dengan “feeding  artery”, dan  juga didapatkan serbukan ringan limfosit. Gambaran  histologis  sesuai  dengan  GP  dan tidak  ditemukan  tanda-tanda  keganasan. Berdasarkan  anamnesis,  pemeriksaan  fisik, dan  hasil  PA,  maka  diagnosis  pasien  ini ditegakkan sebagai GP.
Gambar 1. GP Sebelum Dieksisi
Gambar 2. GP Setelah Dieksisi
Gambar 3. Gambaran HE GP pada Pembesaran 4x
Cindy Christian 1), Ruth Brigitta Salim 2), Felix Ongko 3), Tamia Asri Jeser 4), Fairin Zahrani 5), Irene Dorthy Santoso 6), Sony Sugiharto 7)
Gambar 4. Tampak Epitel Tidak Menebal

## 5. Endotel dan Limfosit pada GP dalam Pembesaran 40x
Gambar 6. Lobulus dan Feeding Artery pada Pembesaran 10x
Gambar 7. Endotel GP dalam Pembesaran 40x
Tiga  hari  kemudian  pasien  kontrol kembali  dan  didapatkan  lesi  kulit  membaik. Dua  minggu  setelah  tindakan,  dilakukan
evaluasi  kembali  pada  lesi.  Didapatkan hiperpigmentasi  pasca  inflamasi  pada  area yang dilakukan tindakan sebelumnya.
Gambar 8. Lesi Setelah 2 Minggu Pasca Eksisi

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN
Granuloma  piogenikum  atau lobular capillary  hemangioma merupakan  lesi hiperplasia  jinak  yang  terjadi  pada  kulit dan  membran  mukosa  sebagai  respon inflamasi yang dipicu oleh iritasi lokal atau trauma (Görgün et al., 2017; Wollina et al., 2017;  Amirchaghmaghi  et  al.,  2008; Akbulut et al., 2015).
Lesi  ini  merupakan  salah  satu  tumor yang  umum  terjadi  pada  bayi  dan  anak, namun  juga  dapat  terjadi  pada  orang dewasa (Plovanich, 2014, p. 228).
Berdasarkan  beberapa  penelitian,  GP pada  orang  dewasa  lebih  sering  terjadi pada  perempuan  berusia  18-39  tahun  dan laki-laki  berusia  di  bawah  18  tahun (Amirchaghmaghi,  2008).  Lokasi  GP secara umum dapat timbul di bagian tubuh manapun,  namun  tempat  yang  biasanya terlibat meliputi wajah (dahi, pipi), rongga
mulut,  leher,  lengan,  dan  tangan  (Akbulut et al., 2015; Pitarcha et al., 2012).
Penyebab  GP  belum  diketahui  secara pasti,  namun  umumnya  dikaitkan  dengan adanya  inflamasi  kronis,  trauma,  hormon, kehamilan,  infeksi,  obat-obatan  tertentu seperti kontrasepsi oral, acitretin, epidermal  growth  factor  receptor (EGFR) inhibitor ,  rituximab.  Dalam  penelitian lainnya, GP dihubungkan dengan disfungsi imunitas  tubuh  (Pitarcha  et  al.,  2012; Pascawinata,  2016;  Hamdoun  et  al.,  2018; Wollina et al., 2017).
Secara  klinis,  tampilan  GP  berupa massa  bertangkai  ( pedunculated )  atau melekat  ( sessile )  pada  permukaan  kulit atau  mukosa,  berwarna  merah  keunguan, permukaan licin, dengan konsistensi lunak, dan  mudah  berdarah  akibat  trauma  ringan karena  vaskularisasi  lesi  yang  tinggi (Wollina  et  al.,  2017;  Pascawinata,  2016).
Cindy Christian 1), Ruth Brigitta Salim 2), Felix Ongko 3), Tamia Asri Jeser 4), Fairin Zahrani 5), Irene Dorthy Santoso 6), Sony Sugiharto 7)
Ukuran GP sebagian besar tidak melebihi 2 cm, namun pada penelitian yang dilakukan oleh  Plovanich  dkk.  ditemukan  GP berukuran  4.7  x  3.7  cm  (Plovanich,  2014, p. 228).
Diagnosis GP ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang histopatologis. Secara  histopatologis  ada  2  bentuk  GP yaitu lobular dan non-lobular. Karakteristik bentuk  lobular  adalah  pembuluh  darahnya berproliferasi  dan  tersusun  secara  lobular, sedangkan pada bentuk non-lobular proliferasi pembuluh darahnya menggambarkan jaringan granulasi.
Diagnosis banding GP meliputi hemangioma, kanker metastasis, angiosarcoma ,  dan  leukemia  kutis  (Marla et al., 2016; Pitarcha et al., 2012).
Kasus  GP  yang  sembuh  tanpa  terapi jarang  sekali  dilaporkan.  Beberapa  pilihan yang  tersedia  untuk  terapi  GP  antara  lain dengan bedah eksisi, elektrokauter, cryotherapy , sclerotherap y,  kuret,  laser, dan penggunaan krim imiquimod.
Beberapa laser yang dapat digunakan yaitu menggunakan  CO 2 (karbon  dioksida),
Nd:YAG,  dioda  dan  erbium. Terapi  bedah eksisi dilaporkan memiliki tingkat kekambuhan  yang  rendah  dibandingkan dengan  terapi  bedah  lainnya.  Sedangkan
cryotherapy memiliki  tingkat  kekambuhan yang  lebih  rendah  dibandingkan  dengan terapi  non-bedah  lainnya.  Tidak  terdapat perbedaan signifikan secara statistik antara pengobatan  dengan  bedah  eksisi  dan cryotherapy . Pilihan  terapi  non-bedah dapat diterapkan pada lesi di bagian wajah untuk  alasan  kosmetik  ataupun  lesi  di lokasi  yang  dekat  dengan  organ  vital. Meskipun  terapi  non-bedah  memberikan hasil  kosmetik  yang  lebih  baik,  namun memiliki tingkat rekurensi yang tinggi. Hal ini  dibuktikan  dengan  sebuah  penelitian yang melaporkan bahwa cryotherapy lebih efektif dalam tatalaksana GP karena 86.7% pasien  menunjukkan  perbaikan  100% dibandingkan  dengan  68.6%  pasien  pada kelompok  yang  menggunakan  imiquimod sebagai  terapinya.  Sebaliknya,  17.1%  dari kelompok  imiquimod  tidak  menunjukkan adanya tanda-tanda perbaikan, dibandingkan  dengan  2.2%  dari  kelompok cryotherapy (Fekrazad  et  al.,  2014; Akbulut  et  al.,  2015;  MacArthur  et  al., 2019; Stefanaki et al., 2008).

## 4. SIMPULAN
Telah  dilaporkan  salah  satu  kasus  GP yang  terjadi  pada  seorang  perempuan berusia  47  tahun  dengan  kemungkinan pencetusnya  yaitu  trauma  pada  lesi.
Dilakukan  tatalaksana  berupa  biopsi  eksisi dan  didapatkan  hasilnya  menunjukkan jaringan  berbentuk  polipoid  dilapisi  epitel berlapis gepeng yang atrofik di bagian atas, serta  tampak  proliferasi  kapiler  darah berbentuk  lobular  dengan  feeding  artery. Terapi  bedah  eksisi  dipilih  sebagai  terapi karena memiliki tingkat  kekambuhan  yang rendah dibandingkan terapi bedah lainnya.

## 5. DAFTAR PUSTAKA
Akbulut,  F.,  Akbulut,  T.,  Kucukdurmaz,  F.,
Sonmezay,  E.,  Simsek,  A.,  Gurbuz,  G.
(2015).  Huge  pyogenic  granuloma  of the  penis.  Case  Reports  in  Urology. Access on 20 th January, 2022.
Amirchaghmaghi, M., Falaki,
F.,
Mohtasham, N., Mozafari, P. M. (2008). Extragingival  pyogenic  granuloma:  A case report. Cases Journal, 1(1). Access on 21 st January, 2022.
Fekrazad,  R.,  Nokhbatolfoghahaei,  H.,
Khoei,  F.,  Kalhori,  K.  A.  (2014). Pyogenic granuloma: Surgical treatment with  er:yag  laser.  Journal  Lasers  Med Sci,  5(4),  199-205.  Access  on  22 nd
January, 2022.
Görgün,  E.  P.,  Öznurhan,  F.,  Kapdan,  A.
(2017).  Pyogenic  granuloma:  A  case report.  Cumhuriyet  Dental  Journal,
20(2),  77-84.  Access  on  21 st January, 2022.
Hamdoun,  R.,  Ennibi,  O.  K.,  Amine,  C.
(2018).    Pyogenic  granuloma  of  the gingiva:  A  case  report.  Int  J  Contemp Med,  5(11).  Access  on  16 th January, 2022.
Kapadia,  S.  B.,  Heffner  D.  K.  (1992).
Pitfalls  in  the  histopathologic  diagnosis of  pyogenic  granuloma.  Eur  Arch Otorhinolaryngol, 249(4), 195-200.
Access on 22 nd January, 2022
Lawalata, T. O. H., Tjahjadi, A. A., Oroh, E. E.  C.,  Suling  P.  L.  (2010).  Granuloma piogenik multiple. Journal Biomedik, 2,
121–6. Access on 22 nd January ,2022.
MacArthur,  K.  M.,  Püttgen,  K.  (2019). Vascular  tumors.  In  Kang,  S.,  Amagai, M.,  Bruckner,  A.  L.,  Enk,  A.  H.,
Margolis,  D.  J.,  McMichael,  A.  J., Orringer, J. S.,
Fitzpatrick’s dermatology  (9th  ed.,  pp.  2059)  New York:  McGraw  Hill  Education.  Access on 20 th January, 2022.
Marla,  V.,  Shrestha,  A.,  Goel,  K.,  Shrestha,
S. (2016). The histopathological spectrum  of  pyogenic  granuloma:  A case  series.  Case  Reports  in  Dentistry. Access on 16 th January, 2022.
Pascawinata,  A.  (2016).  Penatalaksanaan granuloma  piogenikum  pada  bibir
Cindy Christian 1), Ruth Brigitta Salim 2), Felix Ongko 3), Tamia Asri Jeser 4), Fairin Zahrani 5), Irene Dorthy Santoso 6), Sony Sugiharto 7)
bawah  (laporan  kasus).  Jurnal  B-Dent, 3(1),  18-22.  Access  on  16 th January,
2022.
Pitarcha,  G.,  Pérez-Ferriols,  A.,  Millán,  F.
(2012).  Recurrent  pyogenic  granuloma. ActasDermosifiliogr,  103(6),  536-539. Access on 19 th January, 2022.
Plovanich,  M.,  Tsibris,  H.  C.,  Lian,  C.  G., Mostaghimia, A. (2014). Giant pyogenic  granuloma  in  a  patient  with chronic  lymphocytic  leukemia.  Case Reports  in  Dermatology,  227-231. Access on 20 th January, 2022.
Sachdeva,  S.  K.  (2015).  Extragingival pyogenic granuloma: an unusual clinical presentation.  Journal  Dent  (Shiraz),
16(3), 282-285. Access on 22 nd January,
2022.
Sarwal,  P.,  Lapumnuaypol,  K.  (2022).
Pyogenic  granuloma.  Treasure  Island (FL):  StatPearls  Publishing.  Access  on
22 nd January, 2022.
Stefanaki,  C.,  Katzouranis,  I.,  Lagogianni, E.,  Hadjivassiliou,  M.,  Nicolaidou,  E.,
Panagiotpoulos,  A.,  .  .  .  Katsambas,  A. (2008).  Comparison  of  cryotherapy  to imiquimod  5%  in  the  treatment  of anogenital  warts.  Int  J  STD  AIDS, 19(10),  722.  Access  on  17 th January, 2022.
Tsambaos,  D.,  Badavanis,  G.,  Monastirli, A.,  Pasmatzi,  E.  (2019).  Pyogenic granuloma  on  facial  skin  associated with long-term topical pyogenic granuloma  on  facial  skin  associated with  long-term  topical  application  of tacrolimus. Hosp Chronicles, 14(2), 60– 62. Access on 20 th January, 2022
Wollina,  U.,  Langner,  D.,  França,  K.,
Gianfaldoni,  S.,  Lotti,  T.,  Tchernev,  G. (2017).  Pyogenic  granuloma  –  a common  benign  vascular  tumor  with variable  clinical  presentation:  New findings and treatment options. Maced J Med Sci,  5(4), 423-426. Access  on 17 th
January, 2022.