APAKAH JAMINAN KESEHATAN TERKAIT DENGAN PERILAKU FERTILITAS RISIKO TINGGI SEPERTI HALNYA FAKTOR SOSIODEMOGRAFI?
Dian Novriadhy 1 , Muhammad Yazid 2
1 Mahasiswa Pascasarjana Kependudukan Universitas Sriwijaya Jl. Padang Selasa 534, Bukit Besar Palembang 30139, telepon/fax 0711-317202, 320310
2 Fakultas Pertanian, Universitas Sriwijaya Email : dian.novriadhy@gmail.com Diterima :01/07/2014 Direvisi: 15/08/2014 Disetujui : 27/08/2014

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mendapatkan  profil  kehamilan  risiko  tinggi  dan  menjelaskan hubungan faktor sosiodemografi dan jaminan kesehatan dengan perilaku fertilitas risiko tinggi. Faktor paritas, umur ibu dan interval kelahiran digunakan sebagai kriteria penentuan kategori dari kehamilan risiko tinggi. Umur kawin pertama, jumlah anak diinginkan, tingkat pendidikan dan jaminan kesehatan digunakan  sebagai  variabel  bebas.  Penelitian  ini  menggunakan  pendekatan  kuantitatif  dan  bersifat potong lintang bertempat di Palembang dilaksanakan pada bulan Maret-April 2014. Sebanyak 124 ibu hamil  dengan  sifat  kehamilan  merupakan  kehamilan  yang  diinginkan  diwawancarai  saat  melakukan kunjungan  antenatal.  Interpretasi  hasil  menggunakan  pendekatan  uji  beda.  Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  80%  dari  kehamilan  risiko  tinggi  mememiliki  risiko  tunggal.  Faktor  umur  kawin pertama, jumlah anak diinginkan istri dan jaminan sosial diketahui memiliki hubungan dengan perilaku fertilitas  risiko  tinggi.  Faktor  tingkat  pendidikan  diketahui  tidak  membedakan  perilaku  fertilitas  risiko tinggi.  Norma  sosial  pronatalis  yang  kuat  ditenggarai  sebagai  faktor  pendorong  dari  hubungan  yang terjadi.  Hasil  penelitian  mengindikasikan  perlunya  eksaminasi  lebih  lanjut  untuk  mengetahui  dampak penerapan reformasi jaminan kesehatan terhadap pembangunan kesehatan reproduksi.
Kata Kunci : Kehamilan risiko tinggi, Kematian Ibu, Keluarga Berencana, Jaminan Kesehatan

## DOES HEALTH SECURITY RELATED TO HIGH-RISK FERTILITY BEHAVIOUR AS WELL AS SOCIODEMOGRAFIC FACTOR?

## ABSTRACT
The research aim is to explain the relationship of sociodemografic and health security to high-risk fertility  behaviour.  Parity,  maternal  age  and  birth  interval  are  used  as  a  criterion  in  determining  the category of high-risk pregnancy. The age of first marriage, desired number of children, education level and health insurance are used as independen variables. This study was carried on quantitative approach and cross-sectionally held in Palembang during March to April 2014. A total of 124 intended-pregnancy of  pregnant  women  interviewed  while  performing  antenatal  visits.  Chi-Square  analysis  was  used  for interpretation. The results showed that an 80% of high-risk pregnancy taht occurs had single risk factor. The age of first marriage, desired number of children and health security was known had relationship to high-risk pregnancy. While, both education level was statistically insignificant  differenciate the current high-risk pregnancy. It is necessary to conduct further research to examine the influnce of health security reform implementation to reproductive health development both in short term and long term effect.
Keywords : High-risk pregnancy, Maternal death, Family planning, Health security

## PENDAHULUAN
Kematian Ibu
merupakan permasalahan aktual di Indonesia  yang perlu  mendapat  perhatian  lebih  dari pemangku kepentingan. Laporan Survei Demografi  dan  Kesehatan  Indonesia (SDKI)  2012  menunjukkan  adanya peningkatan  AKI  selama  periode  2007- 2012. (1) Meskipun  pemerintah  telah meluncurkan  program  spesifik  untuk mengurangi  AKI  (diantaranya  Bidan  di Desa  dan  Jaminan  Persalinan),  namun kemajuan  penurunan  AKI  dirasakan lebih  lambat  dari  yang  diharapkan. Sedikitnya terdapat tiga cara yang telah terbukti  berhasil  dalam  menurunkan AKI.  Salah  satu  diantaranya  adalah dengan  program  Keluarga  Berencana (KB). Keberhasilan KB dalam menurunkan  AKI  terjadi  melalui  dua cara  yaitu  dengan  mengurangi  jumlah aborsi  dan  mengurangi  Kehamilan Risiko  Tinggi  (KRT). (2) KRT  dapat merujuk  ke  berbagai  keadaan.  Namun, KRT  yang  dimaksud  adalah  KRT  yang dikaitkan  dengan  faktor  demografi, yaitu: 1) Kehamilan yang terjadi setelah 3 kali melahirkan (terlalu sering melahirkan), 2) Kehamilan yang memiliki  jarak  antar  kelahiran  kurang dari  24  bulan  (terlalu  rapat),  3) Kehamilan yang terjadi pada ibu berusia di  bawah  18  tahun  (terlalu  muda),  4)
Kehamilan yang terjadi pada ibu berusia di  atas  34  tahun  (terlalu  tua),  dan  5) kombinasi dari kriteria 1-4. Penelitian KB terkait  dengan  KRT  telah  banyak dilakukan.  Namun,  penelitian  tersebut lebih banyak dikaitkan dengan keberhasilan/kegagalan penggunaan alat  kontrasepsi.  Oleh  karena  itu,  perlu dilakukan penelitian dalam dimensi yang lain  yaitu  KRT  yang  diinginkankan  oleh pasangan  suami  istri  (pasutri).  Dengan demikian,  penelitian  ini  bertujuan  untuk mengetahui  profil  distribusi  KRT  dan hubungan  faktor  sosiodemografi  dan jaminan  kesehatan  dengan  perilaku KRT.

## Tinjauan Pustaka
Secara faktual, kehamilan merupakan  produk  keputusan  rumah tangga. Dalam prosesnya banyak aspek yang  dipertimbangkan  oleh  pasutri sebelum  memutuskan  hamil.  Diluar aspek biologis, faktor sosialbudaya dan ekonomi  merupakan  faktor  yang  telah terbukti  diberbagai setting penelitian dapat mempengaruhi fertilitas. Becker (3) ,  salah  satu pioneer yang meletakan  fertilitas  dalam  kerangka ekonomi, menyatakan bahwa keputusan pasutri untuk memiliki anak didasari atas pertimbangan azas manfaat yang diperoleh.  Kapan  dan  berapa  banyak
Apakah Jaminan Kesehatan Terkait Dengan Perilaku Fertilitas Risiko Tinggi Seperti Halnya Faktor Sosiodemografi
jumlah  anak  yang  akan  dimiliki  diukur dengan menimbang keseimbangan distribusi konsumsi dalam rumah tangga.  Oleh  karenanya  dalam  sudut pandang  ekonomi,  keberadaan  insentif biaya  (dalam  konteks  luas)  dapat menstimulus perilaku fertilitas. (4)
Beberapa setting penelitian menunjukkan  bahwa  insentif  ekonomi berpengaruh  terhadap  fertilitas  baik  di negara  berkembang  maupun  negara maju.  Dalam  konteks  India,  program Janani Suraksha Yojana yang dirancang untuk  meningkatkan  akses  layanan medis  dan  antenatal  memberikan  efek ikutan dengan meningkatkan fertilitas. (5)
Insentif ekonomi ( Child Subsidy ) diketahui  memiliki  pengaruh  dalam meningkatkan  fertilitas  bagi  semua  sub populasi  yang  ada  di  Israel  sebesar 0,99%. (6) Di  Amerika  Serikat,  adanya pembatasan  tunjungan  biaya  yang diberikan  untuk  keluarga  ( Family  Cap Provision (FCP))  memicu  terjadinya aborsi. (7) Efek  FCP  mempengaruhi keputusan  ibu  untuk  memiliki  anak ketiga.
Di  sisi  lain, perilaku  fertilitas merupakan cermin adanya ketimpangan gender  yang  dibingkai  oleh  norma sosialbudaya. (8) Fenomena kawin di usia
dini  ( juvenile  marriage )  yang  kerap terjadi  di  kalangan Gypsi Serbia merupakan bukti empirik adanya ketimpangan gender tersebut. (9) Wanita Gypsi akan  memiliki  kedudukan  sosial yang terhormat apabila memiliki banyak anak. Selain itu, wanita Gypsi diharuskan untuk menikah muda sebagai  bentuk  penjagaan  kesucian. Contoh  serupa Gypsi ,  masih  banyak diketemukan  dalam  masyarakat  yang memegang  kuat  norma  sosial.  Hal tersebut  tentunya  tidak  mengherankan dikarenakan  norma  sosial,  termasuk norma  keluarga,  merupakan  nilai  yang diwariskan secara berjenjang
( intergenerational ). Pengalaman individu  pada  masa  transisi  remaja menuju  dewasa  merupakan  faktor penting  dalam  pembentukan  model keluarga yang akan datang. (10)
Secara umum penelitian ini memfokuskan  kepada  hubungan  faktor sosiodemografi  dan  jaminan  kesehatan terhadap KRT. Variabel yang digunakan dalam  penelitian  ini  adalah:  1)  Umur kawin  pertama  (UKP);  2)  Jumlah  anak diinginkan  oleh  istri  (JADi);  3)  Jaminan kesehatan  keluarga  (JKes);  4)  Tingkat pendidikan  istri  (TPI);  5)  Tingkat pendidikan suami (TPS)

## Gambar 1 Kerangka konsep penelitian
Situasi Wilayah Penelitian Kota Palembang
secara administratif  terdiri  dari  enam  belas kecamatan.  Populasi  penduduk  Kota Palembang  berdasarkan  hasil  Sensus Penduduk  2010  mencapai  1.455.284 orang. Merujuk kepada Profil Kesehatan Kota  Palembang  2011-2012,  jumlah absolut kematian ibu di Kota Palembang tercatat sebesar 14 orang di tahun 2011 dan  13  orang  di  tahun  selanjutnya. Diperkirakan  rerata  kelahiran  di  Kota Palembang  dalam  kisaran  30.000-an kelahiran/tahun. Proporsi
KRT
sepanjang  tahun  2011  -  2012  berada dalam kisaran 20%. Di level kecamatan, proporsi KRT juga relatif tidak
mengalami  perubahan  yaitu  dalam kisaran  20%  terkecuali  Kecamatan Kertapati  yang  mengalami  kenaikan proporsi KRT dari 17% menjadi 20%. (11,12)
Tiga kecamatan di Kota Palembang dipilih sebagai wilayah penelitian. Kriteria  pemilihan  kecamatan  didasari oleh  tingkat  kunjungan antenatal  care (ANC) tahun 2012, yaitu: 1) Kecamatan Gandus yang memiliki proporsi cakupan kunjungan  ANC  terendah  (89,74%),  2) Kecamatan  Sukarame  yang  memiliki proporsi cakupan ANC tertinggi (97,93%),  dan  3)  Kecamatan  Alang- Alang  Lebar  yang  memiliki  proporsi cakupan  ANC  diantara  Kecamatan
Perilaku Fertilitas Faktor Sosial:
 Jumlah  anak  diinginkan istri
 Lama bersekolah istri
 Lama bersekolah suami Faktor demografi:  Umur kawin pertama
Faktor ekonomi:
 Kepemilikan jaminan
kesehatan
Apakah Jaminan Kesehatan Terkait Dengan Perilaku Fertilitas Risiko Tinggi Seperti Halnya Faktor Sosiodemografi
Gandus  dan  Kecamatan  Sukarame. Jumlah penduduk  tiga  kecamatan sampel  pada  tahun  2012  berjumlah 305.454  jiwa  yang  mencakup  20,05% dari keseluruhan penduduk Kota Palembang. Jumlah kelahiran bayi laki- laki  dan  perempuan  pada  tahun  yang sama tercatat 6.013 jiwa kelahiran hidup dengan sex  ratio  at  birth 94,91.  Tiga kecamatan terpilih berkontribusi sebesar  18,68%  dari  seluruh  kematian bayi dan 16,67% dari seluruh kematian balita yang terjadi di Kota
Palembang. (11,12)

## METODOLOGI
Penelitian ini menggunakan pendekatan  kuantitatif  dan  bersifat cross-sectional yang  dilakukan  selama bulan  Maret –  April  2014.  Responden penelitian memiliki karakteristik sebagai berikut:  1)  merupakan  pasangan  suami istri,  istri  dalam  keadaan  hamil  yang bersifat  kehamilan  diinginkan,  usia  istri dalam rentang 15-49 tahun dan bertempat  tinggal  di  Kota  Palembang. Teknik
Incidental Sampling
dipergunakan dalam pengumpulan data
dikarenakan  secara  alamiah  jumlah populasi  berfluktuasi  sepanjang  tahun sehingga  jumlah  populasi  secara  pasti tidak diketahui. Sebanyak 124
responden dipergunakan dalam
pengumpulan  data  berdasarkan One Sampling  Proportion dengan  tingkat kepercayaan  95%  dan  deviasi  proporsi sebesar  10%. (13) Untuk  menghindari bias  dalam  interpretasi  hasil  analisis dikarenakan  kelangkaan  kasus  dalam kategori  variabel  dependen  tertentu maka  dalam  uji Chi-Square digunakan metode Monte  Carlo  Simulation (MC) dan Fisher’s  Exact  Test (FET)  sebagai pendukung metode Asymptotic . (14) Penggabungan kategori KRT dimungkinkan dengan
mempertimbangkan  kesamaan  faktor umur ibu. Oleh karena itu, KRT1, KRT2, KRT3  dan  KRT8  digabungkan  menjadi KRTG1 (memiliki kesamaan umur ibu > 34 tahun), KRT6 dan KRT9
digabungkan  menjadi  KRTG4  (memiliki kesamaan umur ibu < 18 tahun). Definisi operasional variabel penelitian ditampilkan dalam Tabel 1.

## Tabel 1 Definisi operasional variabel penelitian
Variabel Skala ukur
Kehamilan  risiko  tinggi:  Keadaan  kehamilan  yang  memperbesar peluang  terjadinya  dampak  yang  dapat  mengancam  keselamatan jiwa  ibu  dan  janin  atau  anak  yang  dilahirkan  berdasarkan  kriteria umur ibu, jumlah anak dan jarak kelahiran.
1.  Kehamilan pada usia > 34 tahun (KRT 1 )
2.  Kehamilan pada usia > 34 tahun dan jarak kelahiran < 24 bulan
(KRT 2 )
3.  Kehamilan pada usia > 34 tahun dan kehamilan > 3 kelahiran
(KRT 3 )
4.  Kehamilan > 3 kelahiran (KRT 4 )
5.  Jarak kelahiran < 24 bulan dari kelahiran terakhir (KRT 5 )
6.  Kehamilan pada usia < 18 tahun (KRT 6 ) 7.  Kehamilan dengan jarak kelahiran < 24 bulan dan kehamilan >
3 kelahiran (KRT 7 )
8.  Kehamilan pada usia > 34 tahun, jarak kelahiran < 24 bulan dan kehamilan > 3 kelahiran (KRT 8 )
9.  Kehamilan pada usia < 18 tahun dan jarak kelahiran < 24 bulan dari kelahiran terakhir (KRT 9 )
10.  Kehamilan  normal  apabila  tidak  memenuhi  salah  satu  kriteria yang disebutkan dalam nomor 1 – 9 (KRT 0 ).
Kategorikal
Umur kawin pertama adalah umur ibu pada ulang tahun terakhir saat pertama kali menikah. Metrik Jumlah anak diinginkan istri adalah jumlah anak yang diinginkan oleh istri saat awal menikah Metrik
Insentif kesehatan keluarga adalah kepemilikan jaminan kesehatan Nominal: 1. Ya, memiliki
2. Tidak memiliki
Tingkat pendidikan istri adalah jenjang tertinggi sekolah istri
1.  Pendidikan  dasar  yaitu  memiliki  tingkat  pendidikan  sampai dengan tamat SMP
2.  Pendidikan menengah yaitu memiliki tingkat pendidikan di atas
SMP sampai tamat SMA
3.  Pendidikan  tinggi  yaitu  memiliki  tingkat  pendidikan  diploma  ke atas
Ordinal: 1. Pendidikan dasar 2. Pendidikan menengah 3. Pendidikan tinggi
Tingkat pendidikan suami adalah jenjang tertinggi sekolah suami
1.  Pendidikan  dasar  yaitu  memiliki  tingkat  pendidikan  sampai dengan tamat SMP
2.  Pendidikan menengah yaitu memiliki tingkat pendidikan di atas
SMP sampai tamat SMA
3.  Pendidikan  tinggi  yaitu  memiliki  tingkat  pendidikan  diploma  ke atas
Ordinal: 1. Pendidikan dasar 2. Pendidikan menengah 3. Pendidikan tinggi
Apakah Jaminan Kesehatan Terkait Dengan Perilaku Fertilitas Risiko Tinggi Seperti Halnya Faktor Sosiodemografi

## HASIL
Distribusi  KRT  ditampilkan  dalam Tabel 2. Secara keseluruhan, tiga puluh dua  responden  (22,82%)  dikategorikan sebagai responden dengan KRT tunggal (hanya  memiliki  satu  faktor  penyebab
risiko tinggi, misal umur ibu atau interval kelahiran atau jumlah anak) dan 4,03% dikelompokkan  sebagai  KRT  berganda (memiliki dua atau lebih faktor penyebab risiko tinggi, misal kombinasi faktor umur ibu dan interval kelahiran).
Tabel 2.

## Distribusi responden berdasarkan kategori kehamilan risiko tinggi (KRT)
di Palembang 2014 Deskripsi Jumlah (n) Proporsi (%) (1) (2) (3) Kehamilan Normal (KRT0) 86 69,35 Kehamilan Risiko Tinggi KRT1 16 12,90 KRT2 2 1,61 KRT3 2 1,61 KRT4 7 5,65 KRT5 5 4,03 KRT6 4 3,23 KRT7 0 0 KRT8 0 0 KRT9 2 1,61 Total KRT 38 30,65 Total Kehamilan 124 100,00 Sumber: data primer, diolah
Ket: KRT 0 = Kehamilan normal KRT 1 = Kehamilan pada usia > 34 tahun KRT 2 = Kehamilan pada usia > 34 tahun dan jarak kelahiran < 24 bulan KRT 3 = Kehamilan pada usia > 34 tahun dan kehamilan > 3 kelahiran KRT 4 = Kehamilan > 3 kelahiran KRT 5 = Jarak kelahiran < 24 bulan dari kelahiran terakhir KRT 6 = Kehamilan pada usia < 18 tahun KRT 7 =  Kehamilan  dengan  jarak kelahiran  <  24  bulan  dan  kehamilan  >  3 kelahiran
KRT 8 = Kehamilan pada usia > 34 tahun, jarak kelahiran < 24 bulan dan kehamilan > 3 kelahiran KRT 9 = Kehamilan pada usia < 18 tahun dan jarak kelahiran < 24 bulan dari kelahiran terakhir
Kelompok  KRTG  akhir  dan  jumlah anggota  kelompok  yang  digunakan untuk analisis lanjut menjadi: 1) KRTG0
(86  kasus),  2)  KRTG1  (20  kasus),  3) KRTG2          (7 kasus), 4) KRTG3 (5 kasus), dan 5) KRTG4 (6 kasus). Tabel 3

## Ringkasan Deskriptif Karakteristik Responden
Deskripsi Kategori Kehamilan Risiko Tinggi Gabungan KRTG0 KRTG1 KRTG2 KRTG3 KRTG4 1 2 3 4 5 6 Umur Kawin Pertama (tahun) Rerata ± Std. Error 22,13 ± 0,37  24,44±1,25  20,77±1,20  23,02±1,30  15,14±0,26 Median 21,38 25,38 20,33 22,42 15,25 Terendah/Tertinggi 15 / 30 13 / 31 17 / 25 21 / 28 14 / 16 Jumlah anak diinginkan istri Rerata ± Std. Error 2,44 ±0,07 2,75±0,12 3,00±0,38 2,60±0,40 2,33±0,42 Median 2 3 3 2 2 Terendah/Tertinggi 1 / 4 2 / 4 2 / 4 2 / 4 1 / 4 Lama Sekolah Istri (tahun) Rerata ± Std. Error 10,66 ±0,34 11,55 ± 0,39 11,57 ± 1,21 10,60 ± 1,17  8,00 ± 1,00 Median 12 12 12 12 7,5 Terendah /Tertinggi 0 / 17 9 / 15 6 / 15 6 / 12 6 / 12 Lama  Sekolah  Suami (tahun) Rerata ± Std. Error 11,05±0,28  11,45±0,52  11,86±1,37  10,80±1,53 8,00±1,48 Median 12 12 12 12 6 Terendah/Tertinggi 6 / 17 6 / 17 6 / 17 6 / 15 6 / 15 Kepemilikan jaminan kesehatan Ya 13 8 0 1 0 Tidak 73 12 7 4 6 TOTAL (n) 86 20 7 5 6
Rerata  umur  saat  pertama  kali melahirkan berada di angka 23,63 tahun dengan  rentang  umur  14,67 –  39,17 tahun  dan  median  22,42  tahun.  Angka rerata  tersebut  dihasilkan  dari  tujuh puluh  satu  kelahiran  pertama.  Pasutri
secara umum menyatakan jumlah anak diinginkan  dalam  kisaran  2 –  3  orang anak.  Proporsi  pasutri  yang  sepakat menginginkan  jumlah  anak  1  -  3  orang diketahui  mencapai  79,03% sedangkan yang  menginginkan  4  orang  anak
Apakah Jaminan Kesehatan Terkait Dengan Perilaku Fertilitas Risiko Tinggi Seperti Halnya Faktor Sosiodemografi
mencapai  6,45%.  Mayoritas  pasutri belum  mencapai  jumlah  anak  yang diinginkan  (91,1%)  sedangkan  pasutri yang  sudah  memiliki  anak  melebihi jumlah yang diinginkan mencapai 2,4%.
Menurut wilayah kecamatan, Kecamatan Alang-Alang Lebar memiliki lama  bersekolah  tertinggi  dibandingkan kedua kecamatan lainnya. Lama bersekolah  suami  diketahui  mencapai 11,88  tahun  dan  lama  bersekolah  istri mencapai  11,98  tahun.  Kecamatan Sukarame  menempati  posisi  kedua berdasarkan  lama  bersekolah  yaitu 10,93  tahun  untuk  lama  bersekolah suami  dan  10,41  tahun  untuk  lama bersekolah  istri  sedangkan  Kecamatan Gandus  menempati  posisi  terakhir
dengan lama bersekolah suami mencapai 9,35 tahun dan lama bersekolah  istri  sebesar  8,77  tahun. Kecamatan Sukarame memiliki proporsi responden tertinggi yang memiliki jaminan  kesehatan  komersial  (23,9%), posisi kedua ditempati oleh Kecamatan Alang-Alang Lebar (19,2%) dan Kecamatan  Gandus  merupakan  yang terendah  dengan  proporsi  kepemilikan jaminan kesehatan sebesar 3,8%.
Bentuk sebaran data menyebabkan KRTG4  memiliki  karakteristik  umur kawin  pertama  yang  terpisah  secara sempurna  dari  KRTG  lainnya.  Oleh karena  itu,  untuk  menghindari  bias KRTG4 tidak dianalisis dalam penelitian ini.
Tabel 4 Ringkasan uji beda dan korelasi karakteristik responden terhadap KRTG Karakteristik Statistics Correlation Umur kawin pertama 7,035*** Jumlah anak diinginkan istri 16,031** 0,412** Tingkat pendidikan suami 5,064 TS Tingkat pendidikan istri 4,222 TS Kepemilikan jaminan kesehatan 7,194** 0,266**
Keterangan: TS = tidak signifikan; ** = sig. < 0,05; *** = sig. < 0,01

## PEMBAHASAN
Uji Welch ( p = 0,054) mengindikasikan bahwa UKP
membedakan  KRTG  yang  dialami  oleh seorang  perempuan.  Wanita  yang
menikah  di  usia  22,13  tahun  dikaitkan dengan  kehamilan  normal  (KRTG0). Analisis  lebih  lanjut  menggunakan KRTG0  sebagai  acuan,  pendewasaan
UKP  4,36  tahun  dari  UKP  KRTG0 secara  statistik  dihubungkan  dengan kejadian KRTG1 (Dunnett t, p < 0,001).
Pendewasan UKP 0,89 tahun dari UKP KRTG0 dikaitkan dengan KRTG3 sedangkan UKP 1,36 tahun lebih muda dari UKP KRTG0 dikaitkan dengan risiko mengalami  KRTG2.  Meskipun  rerata UKP  KRTG2  dan  KRTG3  berbeda dengan KRTG0, namun tidak diketemukan  hubungan  yang  signifikan secara statistik dengan KRTG0.
Hubungan  UKP  dengan  KRTG nampaknya disebabkan oleh dua norma sosial  yang  diadopsi  yaitu  1)  pola perkawinan universal, dan 2) pronatalis. Pertama,  indikasi  perkawinan  universal ditunjukkan  oleh  sebaran  data  yang memiliki  pemusatan  UKP  di  awal  umur 20-an  tahun  (lihat  Gambar  2).  Istilah perkawinan  universal  mengacu  kepada situasi  dimana  mayoritas  wanita  usia subur (WUS) kawin di akhir usia belasan tahun atau awal dua puluhan tahun dan kurang  dari  5%  populasi  WUS  yang tetap melajang di usia 40-an tahun. Data
UKP  ini  konsisten  dengan  gambaran Indonesia  secara  keseluruhan  yang mengadopsi pola perkawinan universal. (15) Kedua,  Indikasi  pronatalis ditunjukkan oleh interval umur kelahiran pertama kali dengan UKP. Rerata waktu yang  diperlukan  oleh  perempuan  untuk melahirkan  anak  pertama  kali  sejak kawin mencapai 1,35 tahun (atau secara agregat perempuan mengalami kehamilan setelah 6,87 bulan menikah). Interval  yang  singkat  ini  menandakan tidak adanya upaya penundaan kehamilan  anak  pertama.  Pendapat  ini semakin  diperkuat  oleh  data  yang menunjukkan  41,4%  responden  telah memiliki anak pada ulang tahun pertama perkawinannya. Norma sosial pronatalis juga ditunjukkan oleh jumlah anak yang diinginkan  pasutri.  Data  menunjukkan hanya 3,23% pasutri yang menginginkan  anak  tunggal,  42,74% menginginkan  dua  orang  anak  dan 33,06%  lainnya  menginginkan  tiga orang anak.
Gambar 2.
Sebaran Umur Kawin Pertama
Apakah Jaminan Kesehatan Terkait Dengan Perilaku Fertilitas Risiko Tinggi Seperti Halnya Faktor Sosiodemografi
Jumlah anak diinginkan istri memiliki hubungan  dengan  fertilitas  risiko  tinggi sebagaimana  ditunjukkan  dalam  Tabel 4.  Hubungan  antara  jumlah  anak diinginkan  istri  dengan  KRTG  bertanda positif  yang  berarti  semakin  banyak jumlah  anak  diinginkan  maka  semakin tinggi  kejadian  fertilitas  risiko  tinggi. Hubungan  jumlah  anak  diinginkan dengan  KRTG  terjadi  melalui  empat mekanisme berbeda.
Pertama,  melalui  perkawinan  dini. Hal  ini  merupakan  konsekuensi  logis. Ibu  yang  menginginkan  jumlah  anak yang  relatif  banyak  akan  memilih bersegera  kawin  untuk  mendapatkan waktu reproduksi yang lebih lama. Data
menunjukkan proporsi UKP kurang dari 18  tahun  lebih  banyak  terjadi  di kelompok  ibu  yang  menginginkan  4 orang  anak  (18,18%)  dibandingkan  di kelompok  ibu  yang  menginginkan  2 orang anak (9,68%). Kedua, pengaturan jarak  kelahiran.  Mempersingkat  interval kelahiran  merupakan  salah  satu  upaya yang  ditempuh  ibu  untuk  mencapai jumlah  anak  yang  diinginkan.  Data interval  kelahiran  anak  kedua  dengan anak  pertama  (interval  1  ke  2) menunjukkan  semakin  banyak  anak yang  diinginkan  maka  akan  semakin singkat  interval  yang  dibutuhkan  (lihat Tabel 5).
Tabel 5 Rerata interval kelahiran anak pertama dengan anak kedua (dalam tahun) Jumlah anak diinginkan istri N Mean  Std. Error  Minimum  Maximum 2 anak 8 3,80 0,84 1,67 9,25 3 anak 16 3,59 0,31 1,67 6,50 4 anak 6 2,39 0,35 1,08 3,58 Total 30 3,41 0,29 1,08 9,25 Ketiga, dukungan sosial dan keluarga. Dukungan sosial dan keluarga memberikan  dorongan  tersendiri  bagi istri  untuk  merealisasikan  jumlah  anak yang  diinginkannya.  Persetujuan  dari pasangan merupakan faktor yang mendukung  terjadinya  realisasi  jumlah anak  yang  diinginkan  istri.  Sebanyak
87,10%  responden  menyatakan  bahwa kehamilannya saat ini merupakan keinginan  bersama  dan  75,80%  dari keseluruhannya merupakan pasutri dengan  jumlah  anak  diinginkan  yang sama.  Secara  empirik  tidak  adanya penentangan  suami  terhadap  jumlah anak  yang  diinginkan  memperkuat
perilaku fertilitas seorang perempuan (16) terutama jika jumlah anak yang diinginkan  merupakan  jumlah  normatif yang  berlaku  dalam  masyarakat (17) . Keberadaan  anggota  keluarga  diluar anggota  keluarga  inti  juga  memegang peran  penting  dalam  perilaku  fertilitas. Hal  ini  ditunjukkan  secara  empiris dengan  meningkatnya  peranan  ibu (nenek)  dari  calon  ibu  di  masa  awal masa kelahiran.
Keempat, faktor ekonomi. Distribusi konsumsi rumah tangga mempengaruhi perilaku  fertilitas.  Dalam  lingkungan rumah  tangga  yang  mengandalkan penghidupan  dari  sektor  pertanian konvensional, pertambahan jumlah anggota keluarga merupakan aset untuk meningkatkan pendapatan rumah tangga.  Hal  demikian  juga  terjadi  di lingkungan  strata  ekonomi  rendah perkotaan yang mengandalkan pendapatan dari sektor informal. Proporsi buruh yang menghendaki anak 4  orang  mencapai  10,3%  yang  lebih besar jika dibandingkan proporsi pedagang (8,0%) dan karyawan administratif  (7,4%)  untuk  jumlah  anak diinginkan yang sama.
Tingkat  pendidikan  suami  maupun tingkat  pendidikan  istri  diketahui  tidak membedakan  kejadian  KRTG  (lihat Tabel 4). Hal ini mengindikasikan bahwa
pasutri  dengan  jenjang  pendidikan apapun tetap tidak terlepas dari mengalami fertilitas risiko tinggi. Norma pronatalis yang kuat ditenggarai sebagai salah  satu  faktor  yang  menghilangkan efek pendidikan terhadap KRTG. Temuan  ini  berbeda  dengan  hasil penelitian  Isen  &  Stevenson (18) yang menunjukkan  tingkat  pendidikan  yang tinggi  di  negara  maju  cenderung menjadikan perempuan mengalami KRTG1.  Norma  pronatalis  di  negara maju tidak sekuat di negara berkembang. Nilai ekonomis waktu yang relatif  lebih  tinggi  di  negara  maju dikaitkan sebagai penyebab dari berkurangnya
tekanan norma pronatalis. Jaminan kesehatan memiliki hubungan yang  signifikan dengan
KRTG. Kepemilikan jaminan kesehatan dikaitkan dengan meningkatnya proporsi KRTG1 dan KRTG2 sebagaimana ditunjukkan oleh koefisien korelasi  yang  bertanda  positif  dalam Tabel 4. Keterkaitan antara kepemilikan jaminan kesehatan dengan KRTG dapat dijelaskan dari sisi keseimbangan finansial  rumah  tangga.  Memiliki  anak usia  di  bawah  lima  tahun  (balita) meningkatkan biaya kesehatan. (19)
Periode  balita  rentan  dengan  penyakit sehingga keberadaan jaminan
Apakah Jaminan Kesehatan Terkait Dengan Perilaku Fertilitas Risiko Tinggi Seperti Halnya Faktor Sosiodemografi
kesehatan  memberikan  rasa  aman dalam finansial. Berbagai setting penelitian  menunjukkan  anak  yang dilahirkan dari KRTG3 dikaitkan dengan kerentanan  terhadap  penyakit  dan kematian. (20) KRTG3  juga  dikaitkan dengan memburuknya status kesehatan ibu. (21) Temuan  penelitian  sebelumnya juga didukung oleh data penelitian yang menujukkan adanya 2 kematian neonatal  dan  1  kematian  bayi  terjadi dalam  kelompok  KRTG3  yang  tidak memiliki jaminan kesehatan.
Secara  konstekstual,  temuan  dari penelitian ini memberikan sinyal peringatan terhadap pengambil kebijakan  dalam  penerapan  kebijakan kesehatan publik dalam upaya pencapaian target MDGs ke-4 dan ke-5. Reformasi  jaminan  kesehatan  publik dengan penerapan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dilaksanakan oleh Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial (BPJS) Kesehatan perlu dikritisi dengan cermat.  Secara  general,  program  JKN merupakan  upaya  terobosan  untuk meningkatkan  akses  publik  terhadap layanan  kesehatan  yang  diperlukan. Keleluasan  kustomisasi  layanan  yang disediakan  memudahkan  subpopulasi yang  tidak  terjamin  selama  ini  untuk masuk  menjadi  bagian  dari  jaminan kesehatan.  Namun  demikian,  terdapat
celah  dalam  JKN  yang  berpotensi menimbulkan  efek  negatif  terhadap situasi pembangunan kesehatan reproduksi  yang  sedang  dibangun  oleh pemangku kepentingan. Celah tersebut diantaranya: 1) adanya unlimited benefit untuk jaminan fertilitas bagi peserta JKN mandiri. (22) Meskipun  diragukan  hal  ini akan  menyebabkan  pasutri  memiliki jumlah  anak  lebih  banyak  secara ekstrim (5 anak atau lebih), namun tetap perlu diwaspadai adanya dampak ikutan peningkatan fertilitas sampai level 3 – 4 orang  anak  dan  interval  kelahiran  yang singkat.  Hal ini tercermin dari nilai TFR Indonesia  yang  berkisar  2,8  yang diartikan  bahwa  proporsi  wanita  yang memiliki  3  orang  anak  lebih  banyak dibandingkan  yang  punya  2  anak. (1) 2) pemberlakuan  JKN  telah  meniadakan Jampersal.  Hal  yang  dijamin  dalam Jampersal pada dasarnya juga terjamin dalam  JKN  hanya  saja  proses cut-off yang dilakukan tidak mempertimbangkan  masa  peralihan. Proses fertilitas merupakan proses yang memakan  waktu  setidaknya  10  bulan. Oleh karenanya, proses cut-off Jampersal harus disosialisasikan kepada  kelompok  target  minimum  10 bulan  sebelum  penghentian  program. Namun, dalam pelaksanaannya sosialisasi cut-off program  Jampersal
tidak dilakukan dengan baik hanya 1 – 2 bulan  sebelum cut-off terjadi.  Apabila kondisi  efek  ikutan  dari  Jampersal dengan  peningkatan  fertilitas  benar terjadi  sebagaimana  halnya  kasus  di India maka proses cut-off ini menimbulkan  adanya  subpopulasi  dari target  layanan  Jampersal  yang  tidak terlindungi.

## KESIMPULAN
Penelitian menunjukkan bahwa kehamilan risiko tinggi tunggal memberikan  kontribusi  dalam  kisaran 80%  dari  keseluruhan  kehamilan  risiko tinggi  yang  terjadi.  Secara  berurutan dari  proporsi  terbesar  adalah  KRT1 sebesar  12,90%,  KRT4  5,65%,  KRT5 4,03% dan KRT6 3,23%. Penelitian juga menunjukkan  bahwa  faktor  jaminan kesehatan  memiliki  hubungan  positif dengan kejadian kehamilan risiko tinggi sebagaimana halnya faktor umur kawin pertama dan jumlah anak yang diinginkan oleh istri. Tingkat pendidikan suami  maupun  istri  diketahui  tidak memiliki  hubungan  dengan  perilaku fertilitas  risiko  tinggi.  Norma  sosial memegang peranan kunci yang membentuk  perilaku  fertilitas  risiko tinggi yang terjadi di wilayah penelitian.

## SARAN
Temuan  penelitian  mengindikasi kan  perlunya  dilakukan  penelitian  lebih lanjut untuk mengetahui dampak sesungguhnya reformasi jaminan kesehatan  nasional  terhadap  perilaku fertilitas  dalam  jangka  waktu  dekat  dan jangka  panjang.  Hal  ini  perlu  dilakukan untuk  mengakselerasi  ketertinggalan dalam pembangunan kesehatan reproduksi (terdapat indikasi kuat target MDG’s ke-5 tidak tercapai).
Penelitian  ini  mengambil  sampel pasutri yang melakukan kunjungan ANC di  level  bidan  praktek  mandiri.  Tidak diketahui  apakah  hasil  yang  serupa akan diketemukan apabila sampel yang diambil  berasal  dari  pasutri  yang melakukan  kunjungan  ANC  di  dokter kandungan,  klinik  bersalin  atau  rumah sakit.  Oleh  karena  itu,  temuan  ini  perlu diverifikasi lebih lanjut dengan menggunakan sampel dengan spektrum yang lebih luas.

## Ucapan Terima Kasih
Penulis  pertama  mengucapkan terima kasih kepada Kementerian Riset dan  Teknologi  Republik  Indonesia  atas pendanaan  beasiswa  yang  diberikan sehingga  memungkin  penelitian  ini dapat  terlaksana.  Penulis  menyatakan
Apakah Jaminan Kesehatan Terkait Dengan Perilaku Fertilitas Risiko Tinggi Seperti Halnya Faktor Sosiodemografi
tidak  ada  konflik  kepentingan  dalam penelitian yang dilakukan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Badan Pusat Statistik (BPS), Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN), Kementerian Kesehatan (Kemenkes)  Republik  Indonesia, dan ICF Internasional. Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia  2012.  Jakarta:  BPS, BKKBN, Kemenkes dan ICF International; 2013
2. UNFPA.  Programme  Manager’s Planning  Monitoring  &  Evaluation Toolkit. Tool Number 6: Programme
Indicators.  Part  II:  Indicators  for Reducing Maternal Mortality. Technical Support Division- Reproductive Health Branch, United Nations Population Fund; 2004
3.  Becker  GS.  A  Theory  of  Marriage. In: Schultz TW. (editor). Economics of  The  Family:  Marriage,  Children, and  Human  Capital.  The  National Bureau  of  Economic  Research;
1974.
4.  Caucutt  EM,  Guner  N,  Knowles  J. Why  do  women  wait?  Matching, wage  inequality,  and  the  incentives for fertility delay. Review of
Economic  Dynamics.  2002;  5:815 – 855. doi:10.1006/redy.2002.0190
5.  Mazumdar  S,  Mills  A,  Powell- Jackson  T.  Financial  Incentives  in Health:  New  Evidence  from  India's Janani  Suraksha  Yojana.  2011
(sumber: http://www.herc.ox.ac.uk/people/ex staff/tpowelljackson/financial%20inc entives%20in%20health)
6.  Cohen  A,  Dehejia  R,  Romanov  D. Financial  incentives  and  fertility. Paper  presented  at:  the  Annual Meeting of European Association for Labor  Economics  2009.  (sumber: http://econ.tau.ac.il/sapir)
7.  Joyce  T,  Kaestner  R,  Korenman  S, Henshaw  S.  Family  cap  provisions and  changes    in  births  and abortions. National Bureau of Economic Research Working Paper 10214; 2004. (sumber: http://www.nber.org/papers/w10214 ) 8.  Bergmann  BR .  Becker’s  Theory  of the Family: Preposterous Conclusions. Special Report:
Feminist Economic. Challenge, Jan- Feb 1996; 39,1.
9.  Cvorovic  J.  Juvenile  Marriages, Child-brides  and  Infant  Mortality among  Serbian  Gypsies.  Glasnik
Etnografskog  Instituta  SANU  2011; 59(2): 27-44. (sumber: www.doaj.org,  diakses  13  Maret 2013) 10.  Easterlin RA. An Economic
Framework  for  Fertility  Analysis. Studies  in  Family  Planning  1975; 6(3):54-63. 11.  Dinkes Palembang. Profil Kesehatan  Kota  Palembang  Tahun 2011. Palembang: Dinas Kesehatan Kota Palembang; 2012 12.  Dinkes Palembang. Profil Kesehatan  Kota  Palembang  Tahun 2012. Palembang: Dinas Kesehatan Kota Palembang; 2013
13.  Lemeshow  S,  Hosmer  DW,  Klar  J, Lwanga  SK.  Adequacy  of  Sample Size  in  Health  Studies.  Chichester: John Wiley & Sons; 1990
14.  Mehta  CR,  Patel  NR.  SPSS  Exact Test  7.0  for  Windows.  SPSS  Inc;
1996
15.  Jones  GW,  Gubhaju  B.  Trends  in Age at Marriage in the Provinces of
Indonesia.  Asia  Research  Institute, working  paper  series  no.  105. National  University  of  Singapore; 2008. (sumber: http://www.ari.nus.edu.sg/docs/wps /wps08_105.pdf,  diakses  22  Mei 2014) 16.  Berrington A. Perpetual Postponers?  Women’s,  Men’s  and Couples  Fertility  Intentions  and Subsequent Fertility Behaviour.
S3RI  Application  Working  Paper
A04/09.  Southampton  Statistical Sciences Research Institute (S3RI);
2004
17.  Waller MR, Bitler M. The Consequences of Couples’ Pregnancy  Intentions  for  Early Parental  Behaviors  and Infant Health:    Does  It  Matter  Who  Is Asked?. 2007
18.  Morgan SP, Rackin H. The Correspondence    Between  Fertility
Intentions  and  Behavior  in  the
United States. Popul Dev Rev. 2010;
36(1):  91 –118.  doi:10.1111/j.1728- 4457.2010.00319.x.
19. Isen  A,  Stevenson  B.  Women’s education  and  family  behaviour: Trends  in  marriage,  divorce  and
fertility.  working  paper,  no.  2940. CESifo; 2010 (sumber: http://hdl.handle.net/10419/30703, diakses 8 Oktober 2012)
20.  Kim  J,Engelhardt  H,  Prskawetz  A, Aassve  A.  Does  fertility  decrease household consumption? An analysis  of  poverty  dynamics  and
fertility  in  Indonesia.  Demographic Research 2006; 20(26):623-656
21.  Titaley  CR,  Dibley  MJ,  Agho  K,
Roberts CL, Hall J. Determinants of neonatal  mortality  in  Indonesia. BMC  Public  Health  2008,  8:232. doi:10.1186/1471-2458-8-232.
22.  Dewey  KG,  Cohen  RJ.  Does  Birth Spacing  Affect  Maternal  or  Child Nutritional  Status?  A  Systematic Literature  Review.  Matern  Child
Nutr. 2007; 3(3): 151-173 23.  Badan Penyelenggara Jaminan Sosial  (BPJS)  Kesehatan.  Manual Pelaksanaan JKN-BPJS Kesehatan. Jakarta: BPJS; 2014