## Diagnosis dan Tatalaksana Perikarditis Akut
Herick Alvenus Willim, 1 Alice Inda Supit 2
1 Alumnus Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura, 2 SMF Kardiologi dan Kedokteran Vaskular, Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedarso, Pontianak, Kalimantan Barat, Indonesia

## ABSTRAK
Penyakit perikardium dapat mencakup perikarditis, efusi perikardium, tamponade jantung, dan tumor perikardium. Perikarditis akut merupakan penyakit perikardium yang paling sering ditemukan dalam klinis. Perikarditis akut ditemukan pada 0,1% seluruh kasus pasien nyeri dada di rumah sakit dan 5% seluruh kasus nyeri dada non-infark miokard akut di instalasi gawat darurat. Perikarditis akut penting dibedakan dari penyebab nyeri dada lainnya.
Kata kunci: Perikardium, perikarditis akut, perikarditis relaps

## ABSTRAcT
Pericardial diseases consist of pericarditis, pericardial effusion, cardiac tamponade, and pericardial tumors. Acute pericarditis is the most common form of pericardial disease in clinical practice. It is diagnosed in approximately 0,1% patients hospitalized for chest pain and in 5% patients admitted to emergency for chest pain unrelated to acute myocardial infarction. Clinician should be able to differentiate acute pericarditis with other causes of chest pain. Herick Alvenus Willim, Alice Inda Supit. Diagnosis and Management of Acute Pericarditis
Keywords: Acute pericarditis, pericardium, recurrent pericarditis

## PENDAHULUAN
Perikardium
merupakan kantong pembungkus  jantung  yang  terdiri  dari  dua lapisan,  yaitu  lapisan  viseral  dan  parietal. Kedua  lapisan  ini  dipisahkan  oleh  ruang potensial yang normal mengandung 15-35 mL cairan  serosa.  Perikardium  berfungsi  proteksi mekanis  dan  proteksi  infeksi  untuk  jantung. Beberapa  penyakit  jantung  dan  sistemik dapat  menyebabkan  inflamasi  perikardium. 1 Penyakit  perikardium  dapat  mencakup perikarditis (akut, subakut, kronik, relaps), efusi perikardium, tamponade jantung, dan tumor perikardium. 2 Perikarditis akut adalah penyakit perikardium  yang  paling  sering  ditemukan dalam praktik klinis. 3

## DEFINISI
Perikarditis  akut  adalah  inflamasi  akut perikardium  yang  menyebabkan  sindrom klinis terdiri dari nyeri dada pleuritik/posisional, perubahan EKG, dan bunyi pericardial friction rub yang dapat disertai ataupun tidak disertai dengan efusi perikardium. 1
KLASIFIKASI Berdasarkan  durasi  klinis,  perikarditis  dapat
diklasifikasikan  menjadi  perikarditis  akut, subakut, kronik, dan relaps ( Tabel 1 ). 4

## EPIDEMIOLOgI
Insidens  perikarditis  akut  dilaporkan  sebesar 27,7  kasus  per  100.000  populasi  per  tahun. 5 Perikarditis  akut  ditemukan  pada  0,1%  kasus pasien rawat di rumah sakit karena nyeri dada dan  5%  kasus  nyeri  dada  non-infark  miokard akut  di  instalasi  gawat  darurat. 6 Meskipun perikarditis  akut  dapat  terjadi  pada  pria ataupun  wanita  di  semua  kelompok  usia, kejadian tersering ditemukan pada pria 20-50 tahun. 7

## ETIOLOgI
Perikarditis  dapat  disebabkan  oleh  infeksi dan non-infeksi ( Tabel 2 ). Etiologi perikarditis
bervariasi  tergantung  epidemiologi  dan populasi.  Virus  merupakan  etiologi  tersering perikarditis di negara maju. 8 Tuberkulosis (TB) merupakan  etiologi  tersering  perikarditis  di negara berkembang endemik TB dan berkaitan dengan infeksi human immunodeficiency virus (HIV) terutama di Afrika. 9

## MANIFESTASI KLINIS
Pasien perikarditis akut mengalami nyeri dada akut (pada >85-90% kasus). Nyeri dada bersifat tajam dan pleuritik di daerah retrosternal. Nyeri dapat  menjalar  ke  leher,  dagu,  atau  lengan, mirip nyeri dada iskemik, juga ke daerah otot trapezius  karena  terdapat  hubungan  antara saraf  frenikus  (menginervasi  otot  trapezius) dan  perikardium.  Nyeri  memberat  saat inspirasi  dan  berbaring  terlentang,  membaik
Tabel 1. Klasifikasi perikarditis berdasarkan durasi klinis 4
Perikarditis akut
<4-6 minggu
Perikarditis subakut >4-6 minggu dan <3 bulan Perikarditis kronis >3 bulan Perikarditis relaps Perikarditis berulang setelah episode pertama perikarditis akut dengan interval bebas gejala 4-6 minggu

## TINJAUAN PUSTAKA
saat  duduk  dan  condong  ke  depan  karena tekanan  di  perikardium  parietal  berkurang, tidak membaik dengan pemberian nitrat. 1,11
Temuan klinis lain tergantung etiologi. Pasien dengan etiologi infeksi virus dapat mengalami gejala  seperti  flu  atau  gejala  gastrointestinal, sedangkan  pasien  dengan  etiologi  infeksi bakteri dapat mengalami demam, menggigil, dan  leukositosis.  Pasien  dengan  etiologi penyakit  imun  atau  keganasan  mengalami tanda/gejala spesifik. 12
Temuan khas pada auskultasi jantung adalah pericardial friction rub (pada 85% kasus). Bunyi ini terjadi akibat friksi kedua lapisan perikardium yang  mengalami  inflamasi,  terdengar  seperti suara goresan bernada tinggi. Bunyi ini dapat terdengar lebih jelas dengan penekanan kuat diafragma  stetoskop  di  daerah  tepi  sternum kiri  dengan  posisi  pasien  condong  ke  depan dan  menahan  napas.  Bunyi  ini  terdiri  dari  3 komponen yang berhubungan dengan 3 fase pergerakan  jantung,  yaitu  fase  sistol  atrium (tidak  ditemukan  pada  kasus  fibrilasi  atrium), sistol ventrikel, dan pengisian ventrikel cepat saat awal diastol. 4.13

## ELEKTROKARDIOgRAFI (EKg)
EKG  direkomendasikan  untuk  semua  kasus kecurigaan  perikarditis  akut. 10 Perubahan EKG  pada  perikarditis  akut  terjadi  akibat keterlibatan  inflamasi  miokardium  yang berdekatan  dengan  epikardium.  Gambaran klasik  EKG  perikarditis  akut  ditemukan  pada 60% kasus, meliputi tahap 1-4 ( gambar 1 ). 4
 Tahap 1 (fase akut dalam beberapa jam – beberapa hari) ditandai dengan ST elevasi difus (bentuk konkaf) dan PR depresi;
 Tahap  2  ditemukan  pada  minggu pertama,  ditandai  dengan  normalisasi segmen ST dan segmen PR;
 Tahap  3  ditandai  dengan  T  inversi  difus setelah segmen ST mencapai isoelektrik;
 Tahap 4 ditandai dengan EKG yang normal atau T inversi persisten. 4
Rasio ST elevasi dan amplitudo gelombang T (ST/T)  di  sadapan  V6  dapat  digunakan  untuk membedakan perikarditis akut dan repolarisasi dini.  Rasio  ST/T  pada  perikarditis  akut  >0,25, sedangkan pada repolarisasi dini <0,25. 12
RADIOLOgI
Rontgen dada dan ekokardiografi direkomendasikan pada semua kasus
kecurigaan  perikarditis  akut.  Rontgen  dada dapat  menyingkirkan  abnormalitas  paru, mediastinum,  dan  efusi  perikardium. 14 Ekokardiografi  penting  untuk  deteksi  efusi perikardium,  tamponade,  dan  perubahan kontraktilitas jantung. 15 Computed tomography (CT)  atau cardiac magnetic resonance (CMR)  dapat  digunakan pada  kasus  perikarditis  dengan  komplikasi, kasus  manifestasi  klinis  kompleks  perikarditis dapat  berhubungan  dengan  trauma,  infark miokard, neoplasma, kasus gagal respons obat
Tabel 2. Etiologi perikarditis 10
Virus (sering): Enterovirus ( Coxsackievirus , Echovirus ), Herpes virus ( Epstein-Barr virus , Cytomegalovirus , Human Herpes virus 6 ), Adenovirus , Parvovirus B19
Bakteri: Mycobacterium tuberculosis (sering,  bakteri  lain  jarang), Coxiella burnetii , Borrelia burgdorferi , Pneumococcus , Meningococcus , Gonococcus , Streptococcus , Staphylococcus , Haemophilus , Chlamydia , Mycoplasma , Legionella , Leptospira , Listeria , Providencia stuartii
Jamur (sangat jarang): Histoplasma , Aspergillus , Blastomyces , Candida
Parasit (sangat jarang): Echinococcus , Toxoplasma
Autoimun  (sering):  Lupus  eritematosus  sistemik,  sindrom  sjogren,  artritis  reumatoid,  skleroderma,  vaskulitis  sistemik, sarkoidosis, familial Mediterranean fever , inflammatory bowel disease , penyakit still
Neoplasma: Tumor primer (mesothelioma), tumor sekunder metastasis (kanker paru, kanker payudara, limfoma)
Metabolik: Uremia, myxoedema , anoreksia nervosa
Traumatik dan Iatrogenik: Onset awal: Cedera langsung (cedera penetrasi toraks, perforasi esofagus) Cedera tidak langsung (cedera tumpul, radiasi)
Onset lambat: sindrom pasca-infark miokard (sindrom dressler), sindrom pasca-perikardiotomi, trauma iatrogenik seperti pasca-intervensi koroner perkutaneus, insersi pacemaker , ablasi radiofrekuensi Terkait Obat: Procainamide, hydralazine, methyldopa , isoniazid, phenytoin , obat antineoplastik ( doxorubicin, daunorubicin ), penicillin , amiodarone, mesalazine, clozapine, tiazid , streptomycin , streptokinase, cyclosporin , bromocriptine , agen anti- tumor necrosis factor
Lain-lain: Amiloidosis, diseksi aorta, hipertensi pulmonal, gagal jantung kronik
gambar 1. (A) Gambaran EKG klasik perikarditis akut, ditandai dengan ST elevasi difus (bentuk konkaf) dan PR depresi, disertai ST depresi resiprokal dan PR elevasi resiprokal di aVR; (B) Evolusi EKG tipikal perikarditis akut dalam 4 tahap 4
anti-inflamasi,  dan  kecurigaan  perikarditis konstriktif. 2

## SEROLOgI
Pemeriksaan serologi meliputi enzim jantung dan  penanda  inflamasi  yang  meliputi laju  endap  darah, C-reactive protein (CRP), dan  leukosit.  Troponin  dapat  meningkat apabila  inflamasi  melibatkan  miokardium subepikardial  yang  berdekatan  dengan perikardium viseral. 1

## PERIKARDIOSINTESIS
Perikardiosintesis  untuk  tujuan  diagnostik diindikasikan  pada  kasus  efusi  perikardium sedang-berat  yang  tidak  berespons  dengan obat  antiinflamasi,  tamponade  jantung,  dan pasien  dengan  kecurigaan  tinggi  infeksi bakteri, tuberkulosis, dan neoplasma. 10

## PEMERIKSAAN LAIN
Pemeriksaan lain seperti antinuclear
antibody , HIV assay ,  faktor  reumatoid,  tes tuberkulin,  dan quantiferon tuberculosis assay dapat  dipertimbangkan  pada  pasien imunokompromais. 7

## KRITERIA DIAgNOSIS
Diagnosis  klinis  perikarditis  akut  dapat ditegakkan dengan ditemukannya minimal 2 dari 4 kriteria berikut ( Tabel 3 ). 10

## DIAgNOSIS BANDINg
Diagnosis banding perikarditis akut mencakup berbagai penyakit yang dapat menyebabkan nyeri dada ( Tabel 4 ). 12

## TATALAKSANA

## Triase Awal
Pasien  perikarditis  akut  perlu  rawat  inap  dan dicari etiologinya jika ditemukan minimal satu prediktor prognosis buruk mayor atau minor, mengindikasikan  kasus  risiko  tinggi  ( gambar 2 ). 10 Terapi  spesifik  sesuai  etiologi.  Bila  tidak
ditemukan  prediktor  mayor  atau  minor, dianggap  kasus  risiko  rendah  dan  dapat berobat jalan dengan terapi empiris. 10

## Terapi Empiris
Aspirin  atau non-steroidal anti-inflammatory drugs
(NSAID) terutama ibuprofen direkomendasikan  sebagai  terapi  empiris  lini pertama. 10 Kolkisin direkomendasikan sebagai terapi tambahan untuk meningkatkan respons terapi  dan  mencegah  rekurensi  ( Tabel  5, gambar 3 ). 10 Obat gastroprotektor perlu untuk mencegah  efek  samping  gastrointestinal. 10 Penyebab  selain  infeksi  virus  memerlukan terapi spesifik berdasarkan penyebab. 10
Restriksi  aktivitas  fisik  direkomendasikan sebagai tatalaksana non-farmakologi. 10 Pasien  dapat  kembali  beraktivitas  fisik  jika gejala  perikarditis  akut  telah  hilang  dan  hasil pemeriksaan  CRP,  EKG,  dan  ekokardiografi normal. 10 Pada  pasien  atlet,  restriksi  aktivitas fisik diterapkan selama minimal 3 bulan (sejak onset gejala),  sedangkan  pada  pasien  non- atlet dapat lebih pendek. 16
Kortikosteroid dipertimbangkan sebagai terapi  lini  kedua  jika  ada  kontraindikasi  atau kegagalan  aspirin/NSAID  dan  kolkisin,  jika penyebab  infeksi  telah  disingkirkan,  dan jika  ada  indikasi  spesifik  seperti  penyakit autoimun. 10 Kortikosteroid  dosis  rendah- sedang  (prednison  0,2-0,5  mg/kg/hari) dipertahankan  selama  beberapa  minggu hingga  resolusi  gejala  dan  normalisasi  nilai penanda inflamasi, kemudian tapering lambat setiap 2-4 minggu. 17

## Perikarditis Relaps
Terapi  perikarditis  relaps  ditujukan  pada etiologi.  Aspirin  atau  NSAID  tetap  menjadi lini  pertama. 10 Kolkisin  tetap  untuk  terapi tambahan agar meningkatkan respons terapi dan mencegah kekambuhan berulang ( Tabel 6  &  gambar  4 ). 10 Apabila  respons  terhadap aspirin/NSAID  dan  kolkisin  tidak  adekuat, kortikosteroid  (prednison  0,2-0,5  mg/kg/hari) dapat digunakan sebagai lini kedua. 10
Pada  kasus  kegagalan  terapi  dengan  aspirin/ NSAID  dan  kolkisin  serta  membutuhkan steroid  dosis  tinggi  jangka  panjang (misalnya  prednison  15-25  mg/hari),  dapat dipertimbangkan penggunaan obat alternatif seperti  imunoglobulin  intravena  (IVIG), anakinra,  dan azathioprine . 10 Perikardiektomi
Tabel 3. Kriteria diagnosis perikarditis akut 10

## Nyeri dada perikarditis

## Pericardial friction rub
ST elevasi baru yang luas atau PR depresi pada EKG Efusi perikardium (baru atau memburuk) Temuan penunjang tambahan: Peningkatan penanda inflamasi (CRP, laju endap darah, jumlah leukosit) Bukti inflamasi perikardium pada pemeriksaan pencitraan (CT, CMR)
Tabel 4 . Diagnosis banding perikarditis akut 12 Angina pektoris Esofagitis Gastritis akut Refluks gastroesofageal Iskemia miokard Ulkus peptikum Pleuritis Pneumonia Spasme esofagus Emboli paru Tension pneumothorax Diseksi aorta Ruptur esofagus
Tabel 5. Obat anti-inflamasi yang umum digunakan pada perikarditis akut 10 Aspirin 750-1000 mg tiap 8 jam 1-2 minggu Turunkan 250-500 mg setiap 1-2 minggu Ibuprofen 600 mg tiap 8 jam 1-2 minggu Turunkan 200-400 mg setiap 1-2 minggu Kolkisin 0,5  mg  sekali  sehari  (<70  kg)  atau 0,5 mg dua kali sehari (≥70 kg) 3 bulan Tidak wajib Tabel 6. Obat anti-inflamasi yang umum digunakan pada perikarditis relaps 10 Aspirin 500-1000 mg setiap 6-8 jam mingguan-bulanan Turunkan 250-500 mg setiap 1-2 minggu Ibuprofen 600 mg setiap 8 jam mingguan-bulanan Turunkan 200-400 mg setiap 1-2 minggu Kolkisin 0,5 mg sekali sehari (<70 kg) atau 0,5 mg dua kali sehari (≥70 kg) minimal 6 bulan Tidak wajib

## TINJAUAN PUSTAKA
dapat  dipertimbangkan  sebagai  alternatif terakhir  jika  upaya  terapi  farmakologis  telah maksimal  namun  gagal  mencapai  respons terapi. 18

## PROgNOSIS
Prognosis  perikarditis  akut  idiopatik/virus umumnya  baik.  Angka  mortalitas  perikarditis akut secara umum sebesar 1,1% dan berkaitan dengan  meningkatnya  usia  dan  adanya koinfeksi berat (pneumonia atau septikemia). 19
Komplikasi langsung perikarditis akut berupa inflamasi  yang  meluas  hingga  miokardium, yaitu  mioperikarditis  yang  ditandai  dengan meningkatnya troponin. Mioperikarditis
terjadi  pada  15%  pasien  perikarditis  akut.
Mioperikarditis umumnya memiliki prognosis baik  dan  tidak  berhubungan  dengan peningkatan  risiko  perikarditis  relaps  atau tamponade jantung. 20
Terdapat  beberapa  faktor  risiko  terjadinya komplikasi  setelah  episode  perikarditis  akut, yaitu  penggunaan  kortikosteroid  terlalu  dini, kurangnya  kolkisin,  respons  NSAID  tidak adekuat,  dan  peningkatan high sensitivity CRP. 20
Sebanyak 1-2% pasien perikarditis akut dapat mengalami  komplikasi  tamponade  jantung. Setelah  episode  pertama  perikarditis  akut, 15-30%  pasien  dapat  mengalami  perikarditis relaps.  Pasien  yang  pernah  mengalami perikarditis  relaps  memiliki  peluang  25- 50%  untuk  kembali  mengalami  relaps. Sebagian kecil pasien perikarditis relaps dapat mengalami perikarditis konstriktif yang bersifat reversibel  ataupun  perikarditis  konstriktif kronik yang membutuhkan perikardiektomi. 20

## SIMPULAN
Perikarditis akut merupakan penyakit perikardium  yang  paling  sering  ditemukan dengan  manifestasi  utama  nyeri  dada pleuritik,  bunyi pericardial friction rub ,  ST elevasi  baru  yang  luas  atau  PR  depresi  pada EKG, dan dapat disertai ataupun tanpa disertai dengan  efusi  perikardium.  Perikarditis  akut dapat disebabkan oleh infeksi dan non-infeksi. Etiologi spesifik perlu dicari apabila ditemukan prediktor prognosis buruk mayor atau minor. Terapi  empiris  lini  pertama  meliputi  aspirin atau  ibuprofen,  ditambah  kolkisin,  dan restriksi aktivitas fisik sementara. Terapi spesifik diberikan sesuai penyebab yang mendasari.
gambar 2 . Triase awal perikarditis akut 10
gambar 3. Algoritma terapi perikarditis akut 10

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Yusuf SW, Hassan SA, Mouhayar E, Negi SI, Banchs J, O’Gara PT. Pericardial disease: A clinical review. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2016;14(4):525-39.
2.  Klein AL, Abbara S, Agler DA, Appleton CP, Asher CR, Hoit B, et al. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: Endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26(9):965-1012.
3.  Markel G, Imazio M, Koren-Morag N, Galore-Haskel G, Schachter J, Besser M, et al. CEACAM1 and MICA as novel serum biomarkers in patients with acute and recurrent pericarditis. Oncotarget. 2016;7(14):17885-95.
4.  Imazio M, Gaita F. Diagnosis and treatment of pericarditis. Heart. 2015;101:1159-68.
5.  Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, Chinaglia A, Ierna S, Demarie D, et al. Myopericarditis versus viral or idiopathic acute pericarditis. Heart 2008;94:498–501.
6.  Imazio M, Trinchero R. Current and future treatment for pericarditis. Future Cardiol. 2007;3(6):623-34.
7.  Ariyarajah V, Spodick DH. Acute pericarditis: Diagnostic cues and common electrocardiographic manifestations. Cardiol Rev. 2007;15(1):24-30.
8.  Imazio M, Spodick DH, Brucato A, Trinchero R, Adler Y. Controversial issues in the management of pericardial diseases. Circulation 2010;121:916-28.
9.  Sliwa K, Mocumbi AO. Forgotten cardiovascular diseases in Africa. Clin Res Cardiol. 2010;99:65–74.
10.  Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Baron-Esquivias B, Bogaert J, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J. 2015;36:2921-64.
11.  Imazio M, Brucato A, Barbieri A, Ferroni F, Maestroni S, Ligabue G, et al. Good prognosis for pericarditis with and without myocardial involvement: Results from a multicenter, prospective cohort study. Circulation. 2013;128(1):42-9.
12.  Snyder MJ, Bepko J, White M. Acute pericarditis: Diagnosis and management. Am Fam Physician. 2014;89(7):553-60.
13.  Khandaker MH, Espinosa RE, Nishimura RA, Sinak LJ, Hayes SN, Melduni RM, et al. Pericardial disease: Diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2010;85(6):572-93. 14.  Lange RA, Hillis LD. Clinical practice. Acute pericarditis [published correction appears in N Engl J Med. 2005;352(11):1163]. N Engl J Med. 2004;351(21):2195- 202. 15.  Tonini M, De Melo DTP, Fernandes F. Acute pericarditis. Rev Assoc Med Bras. 2015;61(2):184-90.
16.  Pelliccia A, Corrado D, Bjørnstad HH, Panhuyzen-Goedkoop N, Urhausen A, Carre F, et al. Recommendations for participation in competitive sport and leisure-time physical activity in individuals with cardiomyopathies, myocarditis and pericarditis. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006;13:876–88.
17.  Imazio  M,  Brucato  A,  Cumetti  D,  Brambilla  G,  Demichelis  B,  Ferro  S,    et  al.  Corticosteroids  for  recurrent  pericarditis:  High  versus  low  doses:  A  nonrandomized observation. Circulation 2008;118:667–71.
18.  Khandaker MH, Schaff HV, Greason KL, Anavekar NS, Espinosa RE, Hayes SN, et al. Pericardiectomy vs medical management in patients with relapsing pericarditis. Mayo Clin Proc. 2012;87:1062–70.
19.  Kyto V, Sipila J, Rautava P. Clinical profile and influences on outcomes in patients hospitalized for acute pericarditis. Circulation 2014;130:1601–6.
20.  Cremer PC, Kumar A, Kontzias A, Tan CD, Rodriguez ER, Imazio M, et al. Complicated pericarditis: Understanding risk factors and pathophysiology to inform imaging and treatment. J Am Coll Cardiol. 2016;68(21):2311-28.