## HUBUNGAN KEBERSIHAN MULUT DAN STATUS GLIKEMIK DENGAN PARAMETER PERIODONTAL PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2

## THE ASSOCIATION BETWEEN ORAL HYGIENE AND GLYCEMIC STATUS WITH PERIODONTAL PARAMETER IN TYPE 2 DIABETES MELLITUS
Mora Octavia 1, *, Stephani Dwiyanti 1 , Jimmy Barus 2
1 Departemen Ilmu Penyakit Gigi dan Mulut, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta, 14440
2 Departemen Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta, 14440
* Korespondensi: mora.octavia@atmajaya.ac.id

## ABSTRACT
Introduction: Many studies have shown the role of diabetes mellitus(DM) in periodontal disease, but few have examined  the  effect  of  glycemic  control  in  DM  patients  on  periodontal  status,  especially  in  Indonesia.  This study aims to see the role of glycemic control on the periodontal parameters of type 2 DM patients, as well as see if there are differences in periodontal parameters among type 2 DM patients with good, moderate, and poor oral hygiene levels.
Methods: This is a cross-sectional study. Sixty-nine subjects who were diagnosed with type 2 DM at Atma Jaya Teaching and Research Hospital, Indonesia were divided into thirty-two subjects of a controlled glycemic group (HbA1c< 7%) a.nd thirty-seven subjects of uncontrolled glycemic group (HbA1c >7%). Each group was tested for HbA1c, oral hygiene index (OH-Index), papillary bleeding index (PBI), periodontal pocket depth (PD), gingival recession (GR), and clinical attachment loss (CAL). Those parameters were compared between the two  groups.  OH-index  of  all  subjects  was  further  divided  into  good,  moderate,  and  poor,  and  periodontal parameters were also compared between those OH-index groups.
Results:  There  were  no  significant  differences  in  OH-index,  PD,  GR,  and  CAL  between  the  controlled  and uncontrolled  DM  groups  (p>0.05),  but  there  was  a  significant  difference  in  PBI  between  the  two  groups (p<0.05).  Among all subjects, there was  a significant difference  in PBI between  OH-index  groups (p<0.05). Also, the significant difference between GR  and  CAL (p<0.05) was only found  between those with good vs poor OH-Index group, and between moderate vs poor OH-Index group.
Conclusion: Poor oral hygiene plays an important role in the etiology of periodontal disease, while type 2 DM only  acts as a risk factor,  whereas  glycemic control  has more effect on reversible inflammatory periodontal parameters (PBI) compared to irreversible parameters.
Key Words: glycemic control, oral hygiene-index, periodontal parameter, type 2 DM

## ABSTRAK
Pendahuluan: Banyak penelitian menunjukkan peranan diabetes melitus (DM) terhadap pernyakit periodontal, tetapi masih sedikit yang meneliti pengaruh kontrol glikemik pasien DM terhadap status periodontal, terutama di  Indonesia. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  melihat  peran  kontrol  glikemik  terhadap  parameter  periodontal pasien DM tipe 2, serta melihat apakah terdapat perbedaan parameter periodontal antara pasien DM tipe 2 dengan tingkat kebersihan mulut baik, sedang, dan buruk.
Metode :  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  potong  lintang.  Sebanyak  69  pasien  yang  didiagnosis  hanya memiliki DM tipe 2 di Rumah Sakit Atma Jaya, Indonesia dibagi menjadi 32 subyek glikemik terkontrol (HbA1C <7%)  dan  37  tidak  terkontrol  (HbA1C  >  7%).  Setiap  kelompok  diperiksa  kadar  HbA1c,  OH-index,  indeks perdarahan papila (PBI), kedalaman poket periodontal (PD), resesi gingiva (GR), dan kehilangan perlekatan klinis (CAL). Kemudian parameter tersebut dibandingkan antara kedua kelompok. OH-index seluruh subyek dibagi  3  kelompok  menjadi  OH  baik,  sedang,  dan  buruk,  dan  parameter  periodontal  juga  dibandingkan  di antara ketiga kelompok tersebut.
Hasil: Tidak  terdapat  perbedaan  bermakna  antara  OH-index,  PD,  GR,  dan  CAL  antara  kelompok  glikemik terkontrol  dengan  tidak  terkontrol  (p>0,05),  tetapi  terdapat  perbedaan  bermakna  antara  PBI  antara  kedua kelompok  (p<0,05).  Terdapat  perbedaan  skor  PBI  yang  bermakna  di  antara  ketiga  kelompok  OH-index

## ARTIKEL PENELITIAN
(p<0,05). Namun, perbedaan bermakna pada skor GR dan CAL (p<0,05) hanya ditemukan antara kelompok OH-Index baik vs buruk, dan sedang vs buruk.
Simpulan: Kebersihan  mulut  yang  buruk  berperan  penting  dalam  menyebabkan  penyakit  periodontal,  dan kondisi glikemik hanya berperan sebagai faktor yang memperberat, dimana kontrol glikemik lebih berpengaruh terhadap parameter inflamasi periodontal yang reversibel (PBI) dibandingkan dengan parameter ireversibel. Kata Kunci: diabetes melitus tipe 2, indeks kebersihan mulut, parameter periodontal, kontrol glikemik

## PENDAHULUAN
Diabetes  melitus  (DM)  adalah  suatu penyakit  gangguan  metabolik  yang  ditandai dengan  kondisi  hiperglikemik. 1 Penyakit  DM disebabkan  oleh  interaksi  yang  kompleks antara genetik dan lingkungan. 1 Berdasarkan laporan hasil Riset Kesehatan Dasar (RIKESDAS)  tahun  2018,  prevalensi  DM  di Indonesia  adalah  sebesar  10,9%. 2 Penyakit DM merupakan penyakit menahun yang akan diderita  seumur  hidup  sehingga  perlu  tata laksana secara komprehensif untuk mencegah komplikasi lebih lanjut. 2
Salah  satu  kriteria  kontrol  glikemik berdasarkan Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) dan American Diabetes Association (ADA)  2019  adalah  berdasarkan hasil  pemeriksaan  kadar  glukosa  darah, HbA1c, dan profil lipid. 2,3 Pasien DM dianggap terkontrol bila kadar glukosa darah, lipid, dan HbA1c  mencapai  hasil  yang  diharapkan  (< 7%)  dan  tidak  tekontrol  jika  kadar  HbA1c >7%. 2,3 Pengelolaan penyakit ini memerlukan peran  serta  dokter,  perawat,  ahli  gizi,  dan tenaga  kesehatan  lain. 1 Dokter  gigi  juga berperan  dalam  tatalaksana  penyakit  DM karena  DM  dapat  menyebabkan  berbagai manifestasi  oral,  salah  satunya  penyakit periodontal seperti gingivitis dan periodontitis. 4
Periodontitis adalah infeksi kronis serius yang menyebabkan kerusakan jaringan penyangga gigi, termasuk gingiva, sementum,
ligamen  periodontal,  dan  tulang  alveolar. 5 Periodontitis yang tidak diobati akan menyebabkan kehilangan gigi, terutama pada orang dewasa. 5 Berdasarkan data RISKESDAS tahun 2018, prevalensi penyakit periodontitis  di  Indonesia  adalah  sebesar 74,1%,  di  mana  penderita  terbanyak  berasal dari  kelompok  usia  45-54  tahun. 6 Terdapat hubungan dua arah antara DM tipe 2 dengan periodontitis. 1,7,8
Beberapa
penelitian membahas peranan DM terhadap periodontitis dan derajat keparahannya melalui  pengaruhnya  terhadap  vaskularisasi, respon imun dan inflamasi, perubahan dalam sintesis  kolagen,  dan  predisposisi  genetik. 9 Diabetes melitus juga dianggap sebagai faktor risiko  sistemik  pada  periodontitis. 7,9 Diabetes melitus dapat menyebabkan beragam komplikasi klasik, termasuk infeksi akut/kronis,  retinopati,  nefropati,  neuropati, penyakit makrovaskular, dan penyakit periodontal. 7,10 Kontrol  glukosa  darah  yang buruk dapat memperburuk kesehatan periodontal,  dan  sebaliknya. 7 Masih  ada peneliti  yang  masih  meragukan  hubungan antara  DM  dengan  periodontitis  karena heterogenitas  dari  kriteria  pemeriksaan. 11
Faktor  lokal  berperan  penting  dalam  etiologi penyakit  periodontal,  tetapi  peran  faktor sistemik,  dalam  hal  ini  kontrol  glikemik, terhadap masing-masing parameter periodontal  masih  perlu  diteliti  lebih  lanjut. Oleh  sebab  itu,  tujuan  penelitian  ini  adalah
untuk melihat peran kontrol glikemik terhadap parameter periodontal pasien DM tipe 2, serta melihat apakah terdapat perbedaan parameter  periodontal antara pasien DM tipe 2  dengan  tingkat  kebersihan  mulut  baik,
sedang,  dan  buruk.    Pengetahuan  mengenai hal tersebut dapat membantu tenaga kesehatan untuk menyusun rencana perawatan yang lebih holistik pada pasien DM tipe 2.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian potong lintang yang dilakukan di poli gigi dan mulut  serta  laboratorium  klinik  Rumah  Sakit Pendidikan Atma Jaya (RSAJ), Indonesia, dan telah  lolos  uji  etik  dari  komite  etik  Fakultas Kedokteran  dan  Ilmu  Kesehatan  Universitas Katolik  Indonesia  Atma  Jaya  dengan  nomor surat 24/05KEP-FKUAJ/2017. Populasi target pada penelitian ini adalah semua pasien yang didiagnosis  diabetes  melitus  tipe  2  berda- sarkan  kriteria  pasien  dengan  diabetes melitus menurut American Diabetes Association 2019 (ADA). Pengambilan sampel dilakukan dengan metode purposive sampling method.
Semua  subyek  penelitian  menanda- tangani formulir informed consent dan mengisi kuesioner mengenai data demografis, riwayat sistemik,  dan  riwayat  dental.  Kriteria  inklusi pada penelitian ini adalah semua pasien rawat jalan  RSAJ  yang  didiagnosis  DM  tipe  2, bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian dengan  menandatangani informed  consent , berusia  di  atas  30  tahun,  tidak  melakukan terapi  non-bedah  atau  bedah  periodontal selama  6  bulan  terakhir,  tidak  memiliki penyakit  sistemik  lain  selain  DM,  dan  tidak merokok  dalam  1  tahun  terakhir.  Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah mengonsumsi  antibiotik  sistemik  dalam  6
bulan  terakhir,  mendapatkan  perawatan periodontal  dalam  6  bulan  terakhir,  memiliki riwayat gangguan fungsi ginjal, kanker/keganasan, gangguan vaskular perifer, memiliki  riwayat  osteoartritis,  sedang  dalam terapi statin, mengonsumsi obat-obatan yang dapat  meningkatkan  risiko  diabetes  seperti glukokortikoid, diuretic thiazide, dan antipsikotik  atypical,  mengonsumsi  obat- obatan yang dapat memengaruhi penyembuhan  jaringan  periodontal,  memiliki kondisi anemia sickle cell atau kondisi-kondisi yang  dapat  memengaruhi turnover dari eritrosit  (hemolisis  atau  kehilangan  darah), dan kehamilan.
Semua  subyek  penelitian  dilakukan pemeriksaan  kadar  HbA1c  di  laboratorium klinik  RSAJ,  yang  akan  dibagi  menjadi  2 kelompok:  glikemik  terkontrol  (<7%)  dan glikemik  tidak  terkontrol  (>  7%).  Pasien kemudian berobat ke poli gigi dan mulut untuk diperiksa tingkat kebersihan mulut dan kondisi jaringan periodontalnya menggunakan instrumen  standar  (kaca  mulut,  sonde halfmoon , dan probe periodontal).
Tingkat  kebersihan  mulut  diperiksa menggunakan indeks kebersihan mulut ( Oral Hygiene  Index  /OH  index) dengan  cara menjumlahkan  skor  plak  (PI)  berdasarkan Sillness    and  Loe Plaque  index (1964), 12 dengan skor kalkulus (CI) yang diadaptasi dan dimodifikasi  berdasarkan Björby  and  Löe’s
Retention  Index  System . 12 Skor  CI  adalah sebagai  berikut:  0  (tidak  ada  kalkulus  pada lokasi  gingiva),  1  (kalkulus  supragingiva),  2 (kalkulus  subgingiva),  dan  3  (kalkulus  supra dan/atau subgingiva yang banyak). Skor OH- index dibagi menjadi 3 kategori baik (0 – 1,2), sedang (1,3 – 3,0), dan buruk (3,1 – 6,0).
Pemeriksaan  parameter  periodontal berupa  perdarahan  pada  gingiva  diukur berdasarkan  skor  Muhlemann’s  Papillary
Bleeding
Index (PBI). 13
Pengukuran
kedalaman  poket  periodontal  (PD),  resesi gingiva (GR), dan kehilangan perlekatan klinis (CAL) dilakukan pada 6 titik di masing-masing gigi yang diperiksa: di sisi mesio-bukal/labial, bukal/labial, disto-bukal/labial, mesio lingual/palatal,  lingual/palatal,  dan  disto- lingual/palatal.
Penelitian  ini  bersifat  deskriptif-analitik. Hasil  penelitian  dianalisis  dengan  Analisis univariat  dan  bivariat.  Data  yang  diperoleh dianalisis  secara  statistik  menggunakan program  statistik  SPSS  versi  22.0.  Data deskriptif  numerik  dipresentasikan  sebagai nilai rata-rata ± SD, sedangkan data deskriptif kategorik dipresentasikan dalam distribusi dan frekuensi.  Normalitas  data  diuji  dengan Shapiro-Wilk,  T-test  independen  digunakan untuk  membandingkan  derajat  keparahan OH-index,  PI,    dan  CI  antara  kelompok glikemik  terkontrol  dengan  tidak  terkontrol, dan alternatif Mann-Whitney digunakan untuk membandingkan  derajat  keparahan  PBI,  PD, GR,  dan  CAL  antara  kelompok  glikemik terkontrol dengan tidak terkontrol. Perbedaan derajat  keparahan  PD  di  antara  kelompok dengan  OH  baik,  sedang,  dan  buruk  diuji
dengan One-Way  Anova dan  analisis Post Hoc untuk mengetahui kelompok OH manakah  yang  memiliki  perbedaan  yang bermakna,  sedangkan  perbedaan  derajat keparahan  PBI,  GR,  dan  CAL  di  antara kelompok dengan OH baik, sedang, dan buruk diuji  dengan  alternatifnya  yaitu  uji  Kruskal- Wallis dan uji Mann Whitney. Semua analisis di penelitian ini menggunakan nilai signifikansi p<0,05 (95% confidence interval ).

## HASIL
Sebanyak  164  subyek  penelitian  yang didiagnosis  menderita  diabes  melitus  tipe  2 bersedia untuk berpartisipasi dan menandatangani informed  consent .  Subyek yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi berjumlah  69  subyek  yang  terdiri  dari  32 subyek dengan DM terkontrol dan 37 subyek dengan DM tidak terkontrol (Gambar 1).
Data  kuesioner  meliputi  usia,  jenis kelamin,  dan  kebiasaan  membersihkan  gigi dan  mulut.  Subyek  penelitian  terdiri  dari  24 laki-laki dan 45 perempuan dengan distribusi usia 55,46 ± 6,34 tahun dan rentang usia 37 – 68 tahun. Distribusi kebiasaan membersihkan gigi dan mulut dapat dilihat pada tabel 1. Dari 69  subyek  penelitian,  15  subyek  memiliki riwayat  berkunjung  ke  dokter  gigi  6  bulan terakhir untuk tindakan selain terapi periodontal  seperti  kontrol  rutin,  pencabutan gigi, penambalan gigi, pembuatan gigi tiruan, sariawan, dan lain sebagainya, sedangkan 54 subyek  tidak.  Sekitar  12  subyek  hanya menyikat  gigi  sekali  sehari,  47  subyek menyikat  gigi  2  kali  sehari,  9  subyek  3  kali sehari,  dan  hanya  1  subyek  yang  menyikat
gigi  lebih  dari  3  kali  sehari.  Hanya  6  subyek yang menggunakan obat kumur dan 5 subyek yang  menggunakan  benang  gigi.  Delapan subyek  menggunakan  sikat  lidah  dan  3 subyek  memiliki  kebiasaan  bruksisme,  yaitu kebiasaan menggeretakkan dan menggesekkan gigi-geligi secara tidak sadar.
Distribusi  skor  plak  (PI),  kalkulus  (CI), indeks kebersihan mulut (OH-index), perdarahan  gingiva  (PBI),  kedalaman  poket (PD),  resesi  gingiva  (GR),  dan  kehilangan perlekatan  klinis  (CAL)  dapat  terlihat  pada Gambarl 2. Grafik pada gambar ini menunjukkan  bahwa  secara  klinis,  rerata
distribusi skor PI, CI, PBI, OH-index, PD, GR, dan  CAL  pada  kelompok  DM  terkontrol  lebih rendah daripada kelompok DM tidak terkontrol. Untuk mengetahui apakah terdapat perbedaan  bermakna  antara  masing-masing variabel,  dilakukan  uji  kemaknaan.  Hasil  uji menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna antara skor PI, CI, dan OH-index (independent t-test, p>0,05) PD, GR, CAL  (Mann-Whitney  test,  p  >0,05)  antara kelompok DM  terkontrol dengan  tidak terkontrol. Namun terdapat perbedaan bermakna  antara  skor  PBI  kedua  kelompok tersebut (p<0,05).
Gambar 1. Alur Seleksi Subyek Penelitian
Tabel 1 . Distribusi Riwayat Perawatan Dental, Frekuensi Penyikatan Gigi, Penggunaan Obat Kumur, Benang Gigi, Sikat Lidah, dan Kebiasaan Sikat Lidah pada Subyek Penelitian
Keterangan: skor PI, CI, OH-index diolah dengan uji T-test independen, dan Skor PBI, PD, GR, CAL dengan tes Mann-Whitney test. * p <0.05: berbeda bermakna PI  = Plaque Index  /Indeks  Plak;  CI  = Calculus Index/Indeks  Kalkulus;  PBI  = Papillary  Bleeding Index/ Indeks Perdarahan Gingiva; OH-Index = Oral Hygiene Index /Indeks Kebersihan Mulut; PD = Pocket  Depth /Kedalaman  Poket;  GR  = Gingival  Recession /Resesi  Gingiva;  CAL  = Clinical Attachment Loss /Kehilangan Perlekatan Klinis
Gambar 2. Distribusi Nilai Rerata, Standar Deviasi, dan Uji Kemaknaan Skor PI, CI, PBI, OH-Index, PD, GR, dan CAL pada kelompok Glikemik Terkontrol dan Tidak Terkontrol
Kuesioner n % Riwayat kunjungan ke dokter gigi 6 bulan terakhir Tidak pernah 54 78,30 Pernah 15 21,70 Frekuensi penyikatan gigi 1x/hari 12 17,40 2x/hari 47 68,10 3x/hari 9 13,00 > 3x/hari 1 1,40 Penggunaan obat kumur Tidak 63 91,30 Ya 6 8,70 Penggunaan benang gigi Tidak 64 92,80 Ya 5 7,20 Penggunaan sikat lidah Tidak 61 88,40 Ya 8 11,60 Bruksisme Tidak 66 95,70 Ya 3 4,30
Perbandingan distribusi parameter periodontal  dengan  status  kebersihan  mulut dapat terlihat pada Gambar 3. Gambar grafik ini  menunjukkan  bahwa  secara  klinis,  rerata skor  PBI,  PD,  GR,  dan  CAL  paling  tinggi
ditemukan pada kelompok dengan kebersihan mulut  yang  buruk,  diikuti  dengan  kelompok dengan  kebersihan  mulut  sedang  dan  skor paling  rendah  ditemukan  pada  kelompok dengan kebersihan mulut yang baik.
PBI = Papillary Bleeding Index/ Indeks Perdarahan Gingiva; PD = Pocket Depth /Kedalaman Poket; GR = Gingival Recession /Resesi Gingiva; CAL = Clinical Attachment Loss /Kehilangan Perlekatan Klinis
Gambar 3. Distribusi Nilai Rerata dan Standar Deviasi dari PBI, PD, GR, dan CAL pada Kelompok dengan Tingkat Kebersihan Mulut yang Baik, Sedang, dan Buruk
Tabel 2. Distribusi Perbedaan Nilai Rerata, Standar Deviasi, Minimum, Maksimum, dan Uji Kemaknaan Papillary Bleeding Index (PBI), Kedalaman Poket (PD), Resesi Gingiva (GR), dan Kehilangan Perlekatan Klinis (CAL) di Antara Kelompok dengan Tingkat Kebersihan Mulut Baik, Sedang, dan Buruk
Variabel ∆ Rerata + SD ∆ Min-max Nilai p antar Kelompok OH-index Nilai p PBI Score 0,000 * OH-index baik – OH-index sedang 0,42 + 0,06 - 1,09 – 0,24 0,005 * OH-index baik – OH-index buruk OH-index sedang - OH-index buruk 1,42 + 0,11 1,00 + 0,05 0,79 – 2,04 0,54 – 1,45 0,000 * 0,000 * PD (mm) 0,004 *
OH-index baik – OH-index sedang OH-index baik – OH-index buruk OH-index sedang - OH-index buruk 0,11 + 0,05 0,49 + 0,05 0,38 + 0,05 - 0,51 – 0,28 0,13 – 0,87 0,12 – 0,65 0,576 0,009 * 0,006 * GR (mm) 0,000 * OH-index baik – OH-index sedang 0,34 + 0,04 - 1,07 – 0,39 0,184 OH-index baik – OH-index buruk OH-index sedang - OH-index buruk 1,06 + 0,09 0,72 + 0,05 0,37 – 1,75 0,22 – 1,22 0,000 * 0,001 * CAL (mm) 0,000 * OH-index baik – OH-index sedang OH-index baik – OH-index buruk 0,45 + 0,03 1,54 + 0,08 - 1,38 – 0,49 0,66 – 2,42 0,05 0,000 * OH-index sedang - OH-index buruk 1,1 + 0,11 0,46 – 1,73 0,002 *
Keterangan:  Perbandingan  Skor  PBI,  GR,  dan  CAL  antara  kelompok  OH-index  diuji  dengan  uji  Kruskal-Wallis  dan  uji Mann-Whitney; perbandingan skor PD antara kelompok OH-index diuji dengan One Way Anova dan Post Hoc Analysis. *p<0,05 berbeda bermakna
Tabel  2  memperlihatkan  nilai  kemaknaan antara  tingkat  kebersihan  mulut  dengan parameter  periodontal.  Hasil  uji  kemaknaan menunjukkan  adanya  perbedaan  bermakna skor  PBI  di  antara  ketiga  kelompok  OH (p<0,05).  Tidak  ada  perbedaan  bermakna antara PD, GR, dan CAL antara kelompok OH baik  dengan  OH  sedang  (p>0,05),  tetapi antara  kelompok  OH  baik  dengan  OH  buruk
(p<0,05)  dan  antara  kelompok  OH  sedang dengan  OH  buruk  terdapat  perbedaan bermakna (P<0,05).
Perbandingan antara tingkat kebersihan mulut  dengan  status  glikemik  dapat  dilihat pada  Gambar  4.  Hasil  uji  kemaknaan menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan  bermakna  antara  kelompok  OH- index dengan status glikemik (p>0,05).
º Kolmogorov-Smirnov Test: p < 0,05 → berbeda bermakna.
Gambar 4. Uji Kemaknaan terhadap Hubungan antara Kelompok dengan Kebersihan Mulut yang Baik, Sedang, dan Buruk, dengan Status Glikemik (Kelompok Glikemik Terkontrol dan Tidak Terkontrol)

## DISKUSI
Pada  penelitian  ini,  ditemukan  bahwa kebiasaan menjaga kebersihan mulut bervariasi.  Hal  ini  dapat  dilihat  dari  frekuensi menggosok  gigi,  penggunaan  benang  gigi, obat kumur, dan penyikat lidah. Hal ini dapat memengaruhi  tingkat  kebersihan  rongga mulut  masing-masing  subyek.  Pemeliharaan kebersihan rongga mulut yang ideal terdiri dari kontrol  ke  dokter  gigi  sedikitnya  satu  kali dalam  setahun  (termasuk  kunjungan  karena masalah  gigi  dan  mulut),  menyikat  gigi sedikitnya  2  kali  sehari,  menggunakan pembersih  interdental  seperti  benang  gigi setiap hari, menggunakan tusuk gigi lebih dari
satu kali sehari, tidak ngemil di antara waktu makan, dan tidak mengonsumsi lebih dari satu makanan kariogenik dalam sehari. 14 Pemeliharaan kebersihan rongga mulut yang buruk dapat memengaruhi kondisi periodontal karena adanya akumulasi plak dan kalkulus. 15
Pada  penelitian  ini,  peneliti  membandingkan OH-index antara kelompok glikemik terkontrol dengan  tidak  terkontrol  dan  menemukan bahwa  tidak  ada  perbedaan  OH-index  yang bermakna antara kedua kelompok, meskipun ada  perbedaan  rerata  skor  OH  index  secara klinis.  Salah  satu  penjelasan  yang  mungkin adalah bahwa kebanyakan kedua subyek baik glikemik  terkontrol  maupun  yang  tidak
terkontrol  memiliki  pemeliharaan  kebersihan rongga  mulut  yang  buruk.  Hasil  kuesioner mendukung  hipotesis  ini,  dengan  sebanyak 78,30% subyek tidak mengunjungi dokter gigi selama  6  bulan  terakhir,  92,80%  tidak menggunakan  benang  gigi,  91,30%  tidak menggunakan obat kumur, dan 88,40% tidak menggunakan penyikat lidah.
Tanwir  dan  Tariq  menemukan  bahwa kebersihan  mulut  dan  kontrol  glikemik  yang buruk  memiliki  dampak  negatif  terhadap kesehatan jaringan periodontal sehingga lebih rentan menyebabkan periodontitis. 16
Berdasarkan  penelitian  longitudinal  yang dilakukan  oleh  Kobayashi, et  al. ,  banyaknya plak  memainkan  peranan  penting  dalam menginduksi  beberapa  komponen  sindrom metabolik. 17 Beberapa penelitian mengindikasikan  bahwa  pasien  dengan kontrol  glikemik  yang  buruk  lebih  rentan terhadap  periodontitis. 26 Pasien  periodontitis dengan  kondisi  prediabetes  dan  diabetes dengan  kadar  glikemik  yang  berbeda-beda dapat  menyimpan microbiome subgingiva yang berbeda. 26 Penelitian lainnya menunjuk- kan  bahwa  kadar  periodontopatogen  penye- bab  periodontitis,  seperti Porphyromonas gingivalis,  Tannerella  forsythia, dan Trepo- nema  denticola tidak  berbeda  antara  pasien diabetes  dengan  kadar  glikemik  yang  ber- beda. 26 Pada penelitian ini, rerata indeks plak, kalkulus,  dan  kebersihan  mulut  pada  subyek dengan glikemik tidak terkontrol secara klinis lebih  buruk  dibandingkan  dengan  subyek dengan  glikemik  terkontrol  meskipun  tidak berbeda  bermakna,  dengan  rerata  OH  index pada  kelompok  glikemik  terkontrol  termasuk
OH-sedang (2,79 + 0,24), dan pada kelompok glikemik  tidak  terkontrol  termasuk  OH-buruk (3,28  +  0,22).  Sebagai  hasilnya,  parameter periodontal (kedalaman poket, resesi gingiva, dan  kehilangan  perlekatan  klinis)  juga  lebih buruk  secara  klinis  pada  kelompok  glikemik tidak  terkontrol,  meskipun  hanya  skor  PBI yang  berbeda  bermakna  secara  statistik (Gambar 2).
Penelitian  ini  juga  menemukan  bahwa tingkat  kebersihan  mulut  secara  bermakna memengaruhi parameter penyakit periodontal (PBI, PD, GR, & CAL) (p<0,05), kecuali pada perbandingan antara tingkat kebersihan mulut yang  baik  dengan  sedang  di  mana  skor  PD, GR, dan CAL tidak bermakna secara statistik (tabel 2). Hal ini menunjukkan bahwa plak dan kalkulus  merupakan  etiologi  utama  penyakit periodontal, 18 meskipun tidak  ada  perbedaan PD, GR, dan CAL yang bermakna antara OH- baik dengan OH sedang, terdapat peningkatan  skor  PBI  yang  bermakna  pada kelompok  OH  sedang  dibandingkan  dengan OH baik. Hal ini dikarenakan PBI merupakan parameter yang cukup sensitif dalam mengukur  penyakit  periodontitis  kronis,  di mana  respon  inflamasi  oleh  plak  pertama kalinya  didahului  oleh  adanya  keradangan gingiva,  baru  kemudian  terjadi  pembentukan poket periodontal. 15 Menurut Alfiandini , et al. , Indeks  Perdarahan  Gingiva  (PBI)  adalah indeks yang dapat digunakan untuk mengevaluasi  kondisi  peradangan  gingiva dan  motivasi  pasien  berdasarkan  derajat intensitas perdarahan dari papila interdental. 19 Berdasarkan arah fluktuasinya, parameter ini juga diklasifikasikan sebagai parameter
inflamasi yang reversibel, dengan peradangan gingiva  akan  kembali  normal  bila  kebersihan mulutnya terjaga, sehingga skor dari parameter  ini  biasanya  meningkat  seiring dengan meningkatnya skor OH-index seseorang,  dan  sebaliknya. 15,20 Oleh  karena itu, pada penelitian ini ditemukan bahwa plak dan kalkulus memiliki peranan yang bermakna dalam  memengaruhi  seluruh  parameter periodontal penanda periodontitis, sedangkan faktor sistemik  seperti status kontrol  glikemik pada  penderita  DM  tipe  2  tidak  terlalu memengaruhi  parameter  periodontal.  Hal  ini juga sesuai dengan teori yang telah disepakati sebelumnya, dengan etiologi utama periodontitis  adalah  plak  dan  kalkulus, sedangkan  faktor-faktor  predisposisi  yang memegang  peranan  yang  lebih  kecil  dibagi menjadi  4,  yaitu  faktor  lokal,  faktor  sistemik, faktor  lingkungan,  dan  faktor  genetik. 15
Penelitian  oleh  Movva 21 juga  menyatakan bahwa  kalkulus  dan  kontrol  glikemik  yang buruk  merupakan  faktor  prediksi  yang  baik untuk  menentukan  kedalaman  poket,  tetapi jika tidak terdapat kalkulus, kontrol metabolik tampaknya  kurang  memainkan  peranan penting dalam kehilangan perlekatan klinis. 21
Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  PBI pada kelompok glikemik tidak terkontrol lebih tinggi secara bermakna dibandingkan dengan kelompok  DM  terkontrol  (p=0,035).  Hal  ini konsisten  dengan  penelitian  yang  dilakukan dengan  Tanwir,  Katagiri,  dan  Anil.  Skor  PBI yang  lebih  rendah  pada  kelompok  glikemik terkontrol  kemungkinan  dapat  disebabkan oleh  beberapa  faktor. 16,22,23 Pertama,  kadar HbA1c  <7%,  yang  merupakan  kelompok
glikemik terkontrol pada penelitian ini, secara umum  kompatibel  dengan  komplikasi  mikro dan  makrovaskular  terkait  diabetes  yang ringan, seperti pada penelitian yang dilakukan oleh  Anil, et  al . 23 Kedua,  indeks  keparahan gingiva  dapat  dipengaruhi  oleh  kondisi biomolekular.  Beberapa  perubahan  vaskuler yang  timbul  pada  kondisi  hiperglikemia termasuk  penebalan  membran  basal  sel endotel  karena  adanya  akumulasi Advanced Glycation End-Products (AGEs) dan kerusakan  sel  endotel  yang  melapisi  arteri. 24 Alessandro ,  et  al. juga  mendukung  hasil penelitian  tersebut  dan  menyatakan  bahwa densitas pembuluh darah pada pasien dengan penyakit  periodontal  meningkat  hampir  dua kali lipat dibandingkan subyek yang sehat. 25
Kondisi hiperglikemia yang kronis dapat mengaktifkan  jalur  patologis  yang  berbeda, termasuk stress oksidatif dan inflamasi derajat rendah.  Perbaikan  kontrol  glikemik  dapat memperbaiki stress oksidatif melalui pengurangan  AGEs  dan  oksigen  radikal bebas. 22 Akumulasi AGEs juga meningkatkan produksi Vascular  Endothelial  Growth  Factor (VEGF)  di  jaringan  termasuk  gingiva  pasien DM dan berhubungan dengan mikroangiopati dan peningkatan angiogenesis. 24
Pada  penelitian  ini,  tidak  terdapat perbedaan PD, GR, dan CAL yang bermakna antara  kelompok  glikemik  terkontrol  dengan tidak  terkontrol  (p>0,05).  Hasil  ini  sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Ueno, et al. yang tidak menujukkan hubungan yang bermakna  antara  subyek  DM  tipe  2  dengan kontrol. 27 Kemungkinan  hal  ini  disebabkan karena PD merupakan parameter periodontal
yang treatable (dapat  diterapi),  sehingga tanpa  intervensi  terapi  periodontal,  pengaruh kontrol  glikemik  terhadap  poket  periodontal akan  kurang  signifikan. 28 Langervall, et  al. melakukan  penelitian  dengan  menggunakan kedalaman poket sebagai penanda keparahan penyakit periodontal dan menemukan  bahwa  tidak  terdapat  hubungan yang  bermakna  antara  DM  dengan  penyakit periodontal  yang  menggunakan  kedalaman poket  sebagai  penentu  derajat  keparahan penyakit periodontal. 29
Hasil  penelitian  ini  berbeda  dengan penelitian yang dilakukan oleh Haseeb , et al. , yang menunjukkan bahwa PD dan CAL pada kelompok  DM  tidak  terkontrol  lebih  buruk secara  bermakna  dibandingkan  dengan kelompok  DM  terkontrol. 30 Kemungkinan perbedaan  dari  kedua  hasil  ini  dapat disebabkan oleh perbedaan metode penelitian. Penelitian Haseeb dilakukan pada 3 kelompok, yaitu kelompok sehat, kelompok DM terkontrol, dan DM tidak terkontrol. 30 Kondisi periodontal pada  masing-masing  gigi  dicatat  secara terpisah  dan  semua  subyek  memiliki  OH- index yang baik, sedangkan penelitian ini tidak menggunakan  metode  tersebut. 30 Nilai  PD, GR, dan CAL yang digunakan pada metode ini merupakan  hasil  dari  rata-rata  semua  hasil pengukuran pada semua gigi, dan bukan per gigi  yang  memiliki  masalah  periodontal. Penelitian  ini  juga  tidak  mengeksklusi  OH- index  sedang  dan  buruk.  Berdasarkan Haseeb ,  et  al. ,  penelitian  lainnya  yang menunjukkan  hubungan  yang  positif  antara kontrol glikemik dan penyakit periodontal tidak
mengeksklusikan  faktor  perancu,  terutama merokok dan kebersihan mulut yang buruk. 30
Penelitian  ini  juga  melaporkan  bahwa tidak terdapat perbedaan GR secara bermakna  di  antara  kelompok  glikemik terkontrol  dengan  tidak  terkontrol.  Banyak faktor  yang  berhubungan  dengan  resesi gingiva, seperti kalkulus, lebar dan ketebalan gingiva  terkeratinisasi,  kebiasaan  merokok, cara  penyikatan  gigi  yang  salah,  tipe  oklusi, inklinasi  aksial  gigi,  ada  atau  tidaknya pemakaian gigi tiruan lepasan, posisi frenulum yang tinggi, radioterapi, penyakit sistemik, dan trauma  kimia.  Faktor-faktor  yang  berperan penting  dalam  resesi  gingiva  adalah  usia, kalkulus, lebar dan ketebalan gingiva terkeratinisasi,  faktor  hormonal,  kebiasaan merokok,  dan  metode  penyikatan  gigi  yang salah. 15 Pada penelitian ini, tingkat kebersihan mulut  yang  buruk  memainkan  peranan penting  dalam  menyebabkan  resesi  gingiva, tetapi  tidak  terdapat  perbedaan  GR  yang bermakna antara kelompok glikemik terkontrol dengan  tidak  terkontrol.  Kemungkinan  resesi gingiva pada subyek penelitian ini juga dapat disebabkan  oleh  faktor-faktor  lainnya  seperti cara  penyikatan  gigi  yang  salah  dan  lebar serta ketebalan gingiva terkeratinisasi. Hal ini juga  didukung  oleh  penelitian  Katagiri ,  et  al. yang menyatakan bahwa resesi lebih dipengaruhi  oleh  fenotip  gingiva  (ketebalan jaringan periodontal) dan penurunan inflamasi dari  gingiva. 22 Kemungkinan  lainnya  adalah bahwa resesi gingiva dan kehilangan perlekatan klinis (CAL) merupakan parameter periodontal yang bersifat ireversibel sehingga apabila  sudah  terjadi  resesi  gingiva  dan
kehilangan perlekatan klinis maka tidak dapat berubah  ke  arah  skor  yang  lebih  baik meskipun  perbaikan  OH  dan  status  glikemik yang terkontrol dapat mengurangi peradangan jaringan periodontal, kecuali bila dilakukan  terapi  untuk  memperbaiki  resesi gingiva dan kerusakan jaringan periodontal. 31
Dengan  kata  lain,  parameter  PD  dan  CAL merupakan  pengukuran  linear  yang  tidak mengukur  beban inflamasi pada periodontitis dengan  tepat. 23 Pada  penelitian  ini,  tingkat kebersihan  mulut  pada  kedua  kelompok glikemik  tidak  berbeda  bermakna,  sehingga kemungkinan  sejak  awal  DM  sudah  terjadi resesi  gingiva  dan  kehilangan  perlekatan klinis  akibat  plak  dan  kalkulus,  dan  setelah kondisi  glikemik  pasien  terkontrol,  parameter ireversibel  ini  tidak  tampak  perbedaan  yang bermakna,  karena  penelitian  ini  bersifat potong  lintang  sehingga  tidak  memiliki  data awal  ( baseline) yang  dapat  dibandingkan antara kedua kelompok.
Perbedaan  hasil  dari  penelitian  ini dibandingkan  dengan  penelitian  lainnya adalah  karena  tidak  terdapat  data  seberapa lama  subyek  penelitian  telah  mengalami periodontitis dan DM, mengingat subyek tidak melakukan  pemeriksaan  rutin  di  poli  gigi. Lamanya  menderita  DM  juga  merupakan faktor  risiko  terhadap  tingkat  keparahan periodontitis.
Komplikasi  DM  tipe  2  yang  kronis umumnya  berkembang  perlahan  dan  dalam jangka  waktu  yang  lama.  PD,  GR,  dan  CAL merupakan hasil kerusakan yang ireversibel. 22 Adalah  mungkin  bila  subyek  dengan  kondisi glikemik  terkontrol  menderita  diabetes  untuk
jangka  waktu  yang  lebih  lama,  sedangkan subyek dengan gilikemik tidak terkontrol baru terdiagnosis.  Oleh  karena  itu,  komplikasi jaringan  periodontal  mungkin  tidak  berbeda bermakna.
Keterbatasan  dari  penelitian  ini  adalah tidak  terdapat  pengelompokkan  keparahan periodontitis.  Skor  PD,  GR,  dan  CAL didapatkan  dari  rata-rata  skor  semua  gigi. Penelitian  ini  juga  tidak  memperhitungkan lamanya  subyek  penelitian  menderita  DM, meskipun ini menjadi salah satu faktor penting dalam  menentukan  keparahan  penyakit periodontal.

## SIMPULAN
Terdapat perbedaan skor indeks perdarahan papila secara bermakna di antara kedua  kelompok  glikemik  yang  menunjukkan bahwa  kontrol  glikemik  dapat  memengaruhi parameter inflamasi periodontal yang bersifat reversibel,  namun  tidak  ada  perbedaan parameter  lainnya  yang  bermakna  secara statistik.  Pada  seluruh  subjek,  terdapat perbedaan  bermakna  pada  skor  PBI  antara tingkat  kebersihan  mulut  baik,  sedang,  dan buruk.  Namun,  perbedaan  bermakna  pada skor  GR  dan  CAL  hanya  ditemukan  antara tingkat  kebersihan  mulut  baik  dengan  buruk, serta sedang dan buruk.
Perlu  dilakukan  penelitian  lanjutan dengan  metodologi  yang  serupa  namun dengan besaran sampel yang lebih besar, dan melibatkan  subjek  yang  sehat  sebagai kelompok  kontrol.  Sebagai  tambahan,  perlu penelitian  lebih  lanjut  pada  subjek  dengan tingkatan  kebersihan  mulut  dan  kesehatan
gigi  geligi  yang  serupa.  Durasi  menderita diabetes  mellitus  juga  pelu  dipertimbangkan sehingga  dapat  dimasukkan  pada  penelitian yang akan datang. Penelitian selanjutnya juga dapat  dilakukan  secara  longitudinal  dengan intervensi  /  perawatan  periodontal  untuk mengetahui  hubungan  dua  arah  antara periodontitis dengan diabetes mellitus. Kondisi-kondisi  yang  dapat  memperberat penyakit periodontal seperti bruksisme, ketidakstabilan  oklusal,  atau  trauma  oklusi juga  perlu  dieksklusikan,  karena  kondisi tersebut  dapat  menjadi  faktor  perancu. Penelitian berikutnya juga dapat menganalisis parameter  lainnya  yang  lebih  luas  selain parameter klinis, seperti parameter biomolekuler  untuk  mengklarifikasi  lebih  jauh hubungan  antara  diabetes  mellitus  tipe  2 dengan penyakit periodontal.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Stanko  P,  Holla  LI.  Bidirectional  association between  diabetes  mellitus  and  inflammatory periodontal disease.pdf. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky  Olomouc  Czech  Repub .  2014;158(1):35- 38.
2. Soelistijo SA, Novida H, Rudijanto A, Soewondo P, Suastika K, Manaf A, et. al. Buku pengelolaan dan pencegahan  diabetes  melitus  tipe  2  dewasa  di Indonesia. jakarta, PB PERKENI; 2019.
3. Care  D,  Suppl  SS.  Introduction :  tandards  of medical  care  in  diabetes  -  2019.  Diabetes  Care. 2019;42(January):51-52.
4. American Diabetes Association.
Diabetes. Department  of  Scientific  Information,  Evidence Synthesis & Translation Research, ADA Science &
Research  Institute,  LLC.  Published  2022.  [cited
2022 Mar 14]. Available from: https://www.ada.org/resources/research/science-
and-research-institute/oral-health- topics/diabetes#.Yi9A9cmDWqI.link.
5. Obiechina  DN.  Understanding  periodontitis:  a comprehensive  guide  to  periodontal  disease  for dentist,  dental  hygienists,  and  dental  patients. Bloomington: Author House; 2015.
6. Kesehatan  BP  dan  P.  Laporan  Hasil  Riset Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  2018.  Kemenkees RI.  [cited  2022  Mar  14].  Available  from: https://www.litbang.kemkes.go.id/laporan-riset- kesehatan-dasar-riskesdas/. Published 2021.
7. Igari  K,  Inoue  Y,  Kudo  T,  Iwai  T,  Toyofuku  T. Association between periodontitis and the development of systemic diseases. Oral Biol Dent. 2014;(May 2016):1-7
8. Dwiyanti  S.  Hubungan  antara  diabetes  melitus dengan penyakit
periodontal. Cdk.
2013;40(11):868-869.
9. Ramya,  Kumar  S.  Expression  of  VEGF  in periodontal  tissues  of  type  II  diabetes  mellitus patients with chronic periodontitis -an immunohistochemical  study.pdf.  J  Clin  Diagnostic Res. 2014;8(8):ZC01-ZC03.
10.   Loe H. Periodontal disease. The sixth complication of  diabetes  mellitus.  Diabetes  Care. 1993;16:329- 334.
11.   Watanabe  K,  Cho  YD.  Periodontal  disease  and metabolic syndrome : a qualitative critical review of their  association.  Arch  Oral  Biol.  2019;59(8):855- 870.
12.   Loe  H.  The  gingival  index,  the  plaque  index,  and the  retention  index  systems.  J  Periodontol. 1967;38(6):Suppl:610-6.
13.   Mühlemann  HR.  Psychological  and  chemical mediators of gingival health. JPrev Dent. 1977;4:6- 17.
14.   Payne  P,  Locker  D.  Relationship  between  dental and  general  health  behaviours  in  a  Canadian population. J Public Heal Dent. 1996;56:198-204.
15.   Newman  M,  Takei  H,  Klokkevold  P,  Carranza  F. Newman  and  Carranza’s  Clinical  Periodontology. 13th ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2018.
16.   Tanwir  F,  Tariq  A.  Effect  of  glycemic  control  on periodontal status. J Coll Physicians Surg Pakistan. 2012;22(6):371-374
17.   Kobayashi  Y,  Niu  K,  Guan  L,  Momma  H,  Guo  H, Cui  Y.  Oral  health  behaviour  and  metabolic syndrome and its components in adults. J Dent Res.
2012;91(5):479-484.
18.   Tonetti, Greenwell, Kornman. Staging and grading of periodontitis: framework and proposal of a new classification  and  case  definition.  J  Periodontol. 2018;89(Suppl 1):S159-S172
19.   Alfiandini RN, Prahasanti C, Wibisono PA. Papillary bleeding index in public health service on gingival inflammation.  Int  J  Pharm  Res.  2020;12(4):1575- 1578.
20.   Thakkar  B.  Periodontal  indices.  Slideshare. Published  2017.  [cited  2022  Mar  11].  Available from: https://www.slideshare.net/BhaumikThakkar2/peri odontal-indices
21.   Movva LR, Ho DKL, Corbet EF, Leung WK. Type-2 diabetes  mellitus,  metabolic  control,  serum inflammatory  factors,  lifestyle,  and  periodontal status. J Dent Sci. 2014;9(1):1-9
22.   Katagiri  S,  Nitta  H,  Nagasawa  T,  Izumi  Y, Kanazawa M, Matsuo A,   et al. Effect of glycemic control  on  periodontitis  in  type  2  diabetic  patients with  periodontal  disease.  Journal  of  Diabetes Investigation. 2013;4(3): 320-325.
23.   Anil  K,  Vadakkekuttical  RJ,  Radhakrishnan  C, Parambath FC. Correlation of periodontal inflamed surface area with glycemic status in controlled and uncontrolled type 2 diabetes mellitus. World J Clin Cases. 2021;9(36):11300-11310.
24.   Penmetsa G, Baddam S, Manyam R, Dwarakanath
C.  Comparison  of  the  number  of  gingival  blood vessels  between  type  2  diabetes  mellitus  and chronic periodontitis
patients: an
immunohistological study. J Indian Soc Periodontol. 2015;19:164-168.
25.   Alessandro  SG,  Gacioppo  A,  Messina  P. Periodontal microcirculation in diabetics: an in vivo non-invasive analysis by means of videocapillaroscopy. Med Sci Monit. 2012;18:CR58-64.
26.   Qin H, Li G, Xu X, et al. The role of oral microbiome in  periodontitis  under  diabetes  mellitus. J  Oral Microbiol . 2022;14(1):1-15.
27.   Ueno M, Takeuchi S, Oshiro A, Shinada K, Ohara S,  Kawaguchi  Y.  Association  between  diabetes mellitus and oral health status in Japanese adults. Int J Oral Sci. 2010;2:82-89..
28.   Real Smile Dental. Understanding w hat’s reversible  and  irreversible  in  periodontal  disease. Published  2019.  [cited  2022  Mar  14].  Available from: https://www.realsmile.com/understanding- whats-reversible-and-irreversible-in-periodontal- disease/.
29.   Langervall  M,  Jansson  L,  Bergstrom  J.  Systemic disorders  in  patients  with  periodontal  disease.  J Clin Periodontol. 2003;30:293-299.
30.   Haseeb  M,  Khawaja  KI,  Ataullah  K,  Munir  MB, Fatima  A.  Periodontal  disease  in  type  2  diabetes mellitus.  J  Coll  Physicians  Surg  Pakistan. 2012;22(8):514-518.
31.   Morgulis  JR.  Indices  of  periodontal  disease. Periodontal  Abstr .  1975;23(1):13-20.  Available from: https://vbook.pub/documents/indices-of- periodontal-disease-642m84j8rjo1.