Alami Journal: Alauddin Islamic Medical Journal p-ISSN: 2581-2513 e-ISSN: 2685-0613 Volume 7 Nomor 2, July, 2023

## Efek Simvastatin terhadap Urin dan Jaringan Buli-Buli pada Tikus Model
Sistitis Interstisial Akut yang Diinduksi Protamin Sulfat
Abdi Dzul Ikram Hasanuddin 1* , Rahmawati Minhajat 2 , Mirna Muis 2
1,3 Departemen Histologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Negeri Gorontalo
2 Departemen Histologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin
Email: ikramhasanuddin@ung.ac.id
Submitted: 29-06-2023 Revised: 16-07-2023 Accepted: 19-07-2023
How to cit e: Hasanuddin, A. D. I., Minhajat, R., & Muis, M. (2023). Effect of Simvastatin to Urine and Bladder Macroscopic Tissue In Protamin Sulfate-Induced Acute Intersititial Cystitis Rat Model. Alami Journal (Alauddin Islamic Medical) Journal, 7 (2), 48-57. https://doi.org/10.24252/alami. v7i2.39062
DOI: 10.24252/alami.v7i2.39062
Copyright 2023 ©the Author(s)
This work is licensed under a Creative Commons Attribution- NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License

## Abstract
The pathophysiology of interstitial cystitis (IC) is complicated and related to statin drug use without any established underlying mechanisms. This study used a rat model of acute IC caused by protamine sulfate to examine the effects of simvastatin on bladder and urine macro-tissue after simvastatin treatment. There were 12 adult female Wistar rats.  Simvastatin  10  mg/kgBB  +  protamine  sulfate  group  (S10P),  Simvastatin  50 mg/kgBB + protamine sulfate group (S50P), and Placebo + Protamin Sulfate group (KP)  were  the  three  groups  (each  n=4)  into  which  the  subjects  were  grouped. Simvastatin or placebo CMC 0,5% was administered orally to all animals for 30 days, followed by an intravesical protamine sulfate (10 mg/ml) instillation procedure. All animals were gathered three days after intravesical therapy to collect urine samples and bladder  tissue.  Simvastatin  group  participants' levels of  hematuria were  significantly higher than those  of  the  control  group (p  =  0.03). Only  relative  bladder  weight  was substantially higher in the S50P group than in the control group (p=0.032). Simvastatin group members  did  not  substantially  vary from  the  control  group  regarding  bladder macroscopic  oedema  and  haemorrhage.  To  conclude,  simvastatin  may  influence the condition of tissue hypervascularization and hypertrophy, contributing to the chronicity of acute interstitial cystitis.
Keywords: Bladder  Pain  Syndrome,  Cystitis,  Hematuria,  Hyperthropy,  Protamin Sulfate, Statin

## Abstrak
Sistitis  interstisial  memiliki  patogenesis  yang  kompleks  dan  berhubungan  dengan penggunaan  obat  statin  dengan  mekanisme  yang  belum  diketahui  secara  pasti. Penelitian ini bertujuan untuk menyelidiki efek simvastatin pada jaringan makroskopis urin  dan  kandung  kemih  setelah  pengobatan  simvastatin  pada model  tikus  sistitis interstisial akut yang diinduksi protamin sulfat. Dua belas tikus Wistar betina dewasa dimasukkan.  Mereka  dibagi  menjadi  tiga  kelompok  (masing-masing  n=4), yaitu kelompok  plasebo+protamin  sulfat  (KP),  kelompok  simvastatin  10  mg/kgBB  + protamin  sulfat  (S10P),  dan  kelompok  simvastatin  50  mg/kgBB  +  protamin  sulfat (S50P). Semua hewan diobati baik dengan plasebo CMC 0,5% atau simvastatin dengan gavage  oral  selama  30  hari  diikuti  dengan  instilasi  protamine  sulfate  (10  mg/ml) intravesika. Semua hewan diterminasi untuk diambil sampel   urin dan jaringan kandung kemihnya  tiga  hari  setelah  induksi.  Derajat  hematuria  pada  kedua  kelompok simvastatin secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok kontrol (p = 0,03). Hanya berat kandung kemih relatif pada kelompok S50P yang secara signifikan lebih tinggi daripada  kelompok  kontrol  (p=0,032).  Derajat  edema  dan  hemoragik  makroskopis buli-buli pada kedua kelompok simvastatin tidak berbeda signifikan dengan kelompok kontrol. Sebagai kesimpulan, simvastatin dapat berkontribusi pada kronisitas  sistitis interstisial akut melalui modulasi hipervaskularisasi jaringan dan keadaan hipertrofi.
Kata  kunci: Sindroma Nyeri Buli, Sistitis, Hematuria, Hipertrofi, Protamine Sulfat, Statin

## Pendahuluan
Statin  termasuk  obat  yang  umum  digunakan  oleh  masyarakat,  terutama  untuk menurunkan kolesterol. Selain itu, obat ini juga digunakan dalam praktik klinis sebagai prevensi primer dan sekunder beragam penyakit kardiovaskular. 1 Penggunaan obat ini meningkat seiring peningkatan  usia  serta  memiliki  resiko  tinggi  penyakit  jantung aterosklerotik . 1,2 Meskipun demikian,  penggunaan  obat  yang  penting  ini  masih  terkendala  oleh  efek  samping  yang ditimbulkan sehingga berdampak pada rendahnya angka kepatuhan konsumsi obat ini. 3 Efek samping yang dapat terjadi dari obat ini berkisar antara 10-15%, bahkan dalam penelitian lainnya dapat mencapai hingga 30%. 3,4 Efek samping statin yang tersering adalah statin-associated muscle symptoms (SAMSs). Selain itu, efek samping serius lainnya yang sudah ditemukan hingga kini yaitu Diabetes  Mellitus  Tipe  2  onset  baru,  hepatotoksik,  renal  toksik,  dan  efek  neurologis- neurokognitif. 5,6 Di lain sisi, mekanisme pasti terjadinya efek samping ini belum diketahui. Pada  sistem  urogenital,  efek  samping  penggunaan  statin  diantaranya  dikaitkan  dengan Bladder Pain Syndrome/Interstitial Cystitis (BPS/IC). Statin dapat meningkatkan resiko terjadinya BPS/IC hingga 1,58 kali lipat, tanpa dipengaruhi oleh faktor lainnya. Statin diduga menginduksi disfungsi uroepitelium vesika urinaria, yang merupakan salah satu penyebab utama BPS/IC. 7
Disfungsi  urotelium  pada  BPS/IC  dikaitkan  dengan  adanya  kerusakan  mikrostruktur berupa tight junction . Kerusakan ini akan  berlanjut menjadi  deskuamasi lapisan urotelial  buli- buli. 8 Penipisan urotelium inilah yang kemudian mengakibatkan keluarnya air, urine, potasium, dan zat toksik lainnya di dalam urin untuk masuk ke jaringan suburothelial dan dinding buli- buli di bawahnya, sehingga memicu gejala lower urinary tract symptoms (LUTS) yang khas pada pasien BPS/IC.9 Disfungsi sawar urothelial ini bisa disebabkan oleh beberapa faktor. Kegagalan sitodiferensiasi lapisan basal dan intermediat urotelium dalam menanggapi kerusakan sel payung di atasnya ditemukan pada tikus model sistitis interstisial dan biopsi klinis. 10,11 Inflamasi kronis pada jaringan suburotelium, baik oleh makrofag, limfosit, eosinofil, dan sel mast ditemukan pada berbagai model tikus sistitis interstisial dan diduga berperan dalam menurunkan kemampuan proliferasi  urotelial. 9,12,13 Peningkatan  apoptosis  sel  dan  penurunan  kemampuan  proliferasi urotelium juga terlihat pada pasien dengan sistitis interstisial. 14
Penelitian in  vivo dengan  melibatkan  hewan  coba  sering  dilakukan  untuk  mengetahui patomekanisme dari BPS/IC yang kompleks dan belum diketahui secara pasti. Tikus merupakan hewan yang sering dipakai untuk melakukan pemodelan penyakit ini dan dapat memberikan gambaran klinis dan patologis yang mirip dengan yang terjadi pada manusia, seperti denudasi urotelial,  disrupsi  barrier  kronik,  sistitis  hemoragik,  maupun  respon  imun  spesifik. 15,17 Pemodelan tikus BPS/IC yang dipakai pada studi ini menggunakan pendekatan patofisiologi disfungsi  urotelium  yang  diinduksi  zat-zat  toksik  melalui  instilasi  intravesika.  Dibanding  zat toksik penginduksi lainnya, protamin sulfat dapat memberikan gambaran sistitis interstisial yang mirip  pada  manusia  berupa  eksfoliasi  sel  superfisial,  proliferasi  sel  intermediet,  dan  sistitis hemoragik akut. 18 Penelitian ini bertujuan untuk menilai efek dari simvastatin terhadap urin berupa  derajat  leukosituria  dan  hematuria  setelah  pemberian  simvastatin  pada  tikus  model BPS/IC. Selain itu, perubahan makroskopik yang terjadi pada jaringan vesika urinaria, berupa berat buli-buli relatif, derajat edema jaringan, dan derajat hemoragik jaringan juga dinilai pada
studi ini.

## Metode Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain eksperimental laboratorik dengan posttest only control group di Laboratorium Biofarmasi Universitas Hasanuddin. Di akhir penelitian, semua kelompok akan diukur kadar darah dan leukosit pada spesimen urin. Selain itu, akan diukur perubahan makroskopiknya berupa berat buli-buli relatif, derajat edema jaringan, dan derajat hemoragik jaringan. Semua prosedur telah mengikuti aturan pada Deklarasi Helsinki mengenai penelitian pada hewan coba dan telah disetujui oleh Komite Etik Kedokteran Universitas Hasanuddin (No. 375/UN4.6.4.5.31/PP 36/2020).
Populasi pada studi ini adalah tikus galur wistar dewasa. Kriteria inklusi yang ditetapkan yaitu jenis kelamin betina, usia 8-10 minggu, dan berat badan 150-200 gram. Kriteria eksklusi yang  ditetapkan  yaitu  hewan  yang  mengalami  stress,  sakit,  maupun  luka  selama  penelitian berlangsung, hewan yang obsesitas, dan hewan yang mengalami infeksi saluran kemih. Terdapat total  12  sampel  penelitian  yang  dibagi  rata  dalam  3  kelompok  dengan  metode  pengacakan sederhana. Setelah masing-masing tikus ditandai dengan kode tertentu, dilakukan pencabutan dengan lotere untuk membagi mereka ke dalam salah satu dari kelompok KP, S10P, atau S50P. Kelompok  KP  diberikan  2  ml  metilselulosa  0,1%  yang  merupakan  pelarut  dari  suspensi simvastatin  sebagai  kelompok  kontrol  yang mendapatkan  plasebo.  Kelompok  S10P  diberikan simvastatin  10  mg/KgBB  secara  oral,  sedangkan  kelompok  S50P  diberikan  simvastatin  50 mg/KgBB secara oral.

## Pemberian Simvastatin dan Pemodelan BPS/IC
Obat simvastatin yang dipakai adalah yang sudah beredar luas di pasaran, yaitu  simvastatin tablet generik yang diproduksi oleh Kimia Farma. Semua tikus percobaan mendapatkan pakan standar  AD2,  minum  air  ledeng ad  libitum ,  kondisi  kandang  minimal  stress  dan  siklus hidup/terang  12  jam/12  jam.  Dosis  statin  dipilih  berdasarkan  hasil  penelitian  sebelumnya mengenai  efek  obat  statin  terhadap  tikus.  Dosis  statin  untuk  kardioprotektif  yakni    10 mg/KgBB. 19 Dosis statin untuk menurunkan kolesterol yakni 50 mg/KgBB. 20 Semua  kelompok, baik yang mendapatkan simvastatin maupun plasebo menerima perlakuan selama 30 hari dengan pertimbangan pada rentang waktu tersebut sudah cukup untuk menimbulkan efek terapeutik dan efek samping simvastatin yang akan diamati. Proses patomekanisme utama yang diduga berperan pada studi ini, yaitu cytostatic effect, terjadi setelah dua minggu pemberian simvastatin secara in vitro . 21
Setelah semua tikus mendapatkan perlakuan, dilakukan pemodelan BPS/IC pada masing- masing tikus dengan instilasi protamin sulfat intravesika. Setelah anestesi yang adekuat dengan injeksi ketamin 10% intraperitoneal, dilakukan identifikasi ostium uretra eksterna pada posisi dorsal  rekumben.  Lubrikan  kemudian  diaplikasikan  pada  ostium  uretra  eksterna  dan dilanjutkan dengan insersi selang instilasi sedalam 10 mm setelah memposisikan uretra dalam keadaan  lurus.  Setelah  dipastikan  selang instilasi  berada  di  dalam buli-buli,  dilakukan  insersi protamin  sulfat  10  mg/ml  sebanyak  0,6  ml  secara  bolus  selama  30-45  detik.  Badan  tikus kemudian dibolak-balikkan untuk membuat homogen larutan instilasi ke seluruh lumen buli- buli selama 15 menit sembari mempertahankan selang instiliasi berada dalam buli-buli. 22,23 Tikus
kemudian dibiarkan hidup selama tiga hari untuk kemudian dilakukan pengambilan spesimen urin dan jaringan.
Penilaian  Perubahan  Makroskopik  Jaringan (Berat  Buli-Buli  Relatif,  Derajat  Edema  dan Derajat Hemoragik)
Sebelum  dilakukan  pemeriksaan  sediaan  histologi,  hewan  coba  diterminasi  terlebih dahulu  dengan  cara  dislokasi  servikal.  Setelah  itu  diambil  organ  buli-bulinya  dengan  tehnik aseptik,  kemudian  ditimbang  dengan  neraca  analitik.  Data  berat  buli-buli  kemudian  dibagi dengan berat badan total di akhir perlakuan, guna memperoleh data berat buli-buli relatif. Selain itu dilakukan pengukuran derajat edema buli-buli dengan cara pengamatan secara makroskopik yang dikategorikan menjadi empat, yaitu normal, positif 1 (antara normal dan positif 2), positif 2 (cairan  memenuhi  lapisan  mukosa),  dan  positif  3  (cairan  memenuhi  seluruh  lapisan  vesika urinaria  internal  dan  eksternal).  Derajat  hemoragik  vesika  urinaria  juga  diukur  dengan pengamatan  secara  makroskopik  yang  dikategorikan  menjadi  lima,  yaitu  normal,  positif  1 (telangiektasis atau dilatasi pembuluh darah vesika urinaria), positif 2 (hematoma pada lapisan mukosa), dan positif 3 (terdapat klot intravesika).

## Pemeriksaan Spesimen Urin
Pemeriksaan  spesimen  urin  dimaksudkan  untuk  mengukur  derajat  leukosituria  dan hematuria.  Spesimen  urin  diambil  3  hari  pasca  instilasi.  Penekanan  pada  daerah  suprapubis dengan perlahan dilakukan hingga akhirnya spesimen urin keluar dari ostium ureter eksternum. Spesium urin kemudian ditampung dalam wadah tabung eppendorf 1,5 ml yang steril. Setelah spesimen urin diperoleh, dilakukan pengamatan secara makroskopis pada spesimen urin dengan menggunakan  mata  telanjang.  Bila  tidak  memenuhi  kriteria  objektif  2-4,  maka  dilakukan pemeriksaan dipstik urin untuk mengetahui apakah terdapat hematuria atau tidak. Pemeriksaan dipstik  urin  dilakukan  menggunakan Urine  Analyzer  Verify  U120 di Laboratorium  Kimia  Farmasi Fakultas  Farmasi  Universitas  Hasanuddin .  Derajat  leukosituria  dikategorikan  menjadi  lima  yaitu negative, trace, positif 1, positif 2, dan positif 3. Derajat hematuria dikategorikan menjadi lima yaitu negative, trace, positif 1, positif 2, dan positif 3.
Analisis  data  secara  statistik  menggunakan  aplikasi statistical  package  for  social  sciences (SPSS) versi 17.0 dengan interval kepercayaan 95% ( α =0,05) dan power 80% ( β =0,20). Data numerik pada studi ini yaitu berat buli-buli relatif dinyatakan dalam Mean ± Standard Deviation. Data skala ordinal pada studi ini yakni derajat leukosituria, derajat hematuria, derajat hemoragik makroskopik, dan derajat edema makroskopik dinyatakan dalam frekuensi dan persentase di tiap kategori. Perbedaan nilai tengah variabel berat buli-buli relatif antara kelompok perlakuan dianalisis dengan uji One Way  Anova. Uji post  hoc Tukey  HSD  atau Games  Howell dilakukan mengikuti  hasil  uji homogenitas. Perbedaan derajat leukosituria, derajat hematuria, derajat edema dan hemoragik vesika urinaria antara kelompok perlakuan dianalisis dengan uji Kruskal Wallis .  Nilai  p ≤ 0,05 dianggap signifikan.

## Hasil Penelitian
Jumlah  tikus  yang  terlibat  hingga  akhir  penelitian  sejumlah  12.  Tidak  ada  tikus  yang dikeluarkan  dan  tidak  ada  efek  samping  bermakna  yang  teramati  selama  penelitian.  Hasil penilaian  derajat  hematuria  dan  leukosituria  pada  penelitian  ini  dapat  dilihat  pada  Tabel  1.
Terdapat  perbedaan  yang  bermakna  pada  proporsi  derajat  hematuria  antara  kelompok perlakuan. Pada kelompok S50P dan S10P terdapat sampel yang berada pada derajat hematuria 1 dan  2  (masing-masing  50%  dan  100%),  sedangkan  pada  kelompok  KP  atau  kontrol  seluruhnya (100%) berada pada kategori normal (p=0,024). Tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada proporsi derajat leukosituria antara kelompok perlakuan (p=0,368).

## Tabel 1. Hasil pemeriksaan urinalisis
Kelompok Derajat Hematuria (n=12 ) Derajat Leukosituria (n=12 0 (%) I (%) II (%) 0 (%) I (%) KP (n=4) 4 (100) 0 (0) 0 (0) 4 (100) 0 (0) S10P (n=4) 0 (0) 3 (75) 1 (25) 3 (75) 1 (25) S50P (n=4) 2 (50) 2 (50) 0 (0) 4 (100) 0 (0) p = 0.024* p = 0.368*

## * Kruskal Wallis test
Hasil pengukuran berat relatif buli-buli pada seluruh kelompok perlakuan dapat dilihat pada Gambar 1. Terdapat perbedaan yang bermakna pada berat relatif buli-buli antara kelompok S50P  dan  KP  (5,56x10-4±0,36x10-4  vs.  3,98x10-4±0,81x10-4,  p=0,032).  Tidak  terdapat perbedaan yang bermakna pada berat relatif buli-buli antara kelompok S01P dan KP dan antara kelompok S10P dan S50P (keduanya memiliki nilai p > 0,05).
* P = 0.032

## * One-way ANOVA

## Gambar 1. Perbedaan berat relatif buli-buli antara kelompok perlakuan
Hasil  penilaian  derajat  edema  dan  hemoragik  makroskopik  pada  penelitian  ini  dapat dilihat pada Tabel 2.  Tidak terdapat  perbedaan yang bermakna pada proporsi  derajat  edema jaringan  antara  kelompok  perlakuan  (p>0,05).  Selain  itu  tidak  terdapat  perbedaan  yang bermakna  pada  proporsi  derajat  hemoragik  jaringan  antara  kelompok  perlakuan  (p>0,05). Gambar  representatif  hasil  pemeriksaan  makroskopik  dari  jaringan  vesika  urinaria  pada penelitian ini bisa dilihat pada gambar 2.

## Tabel 2. Hasil pemeriksaan makroskopis jaringan vesika urinaria
Kelompok Derajat Edema (n=12) Derajat Hemoragik (n=12) I (%) II (%) III (%) 0 (%) I (%) II (%) KP (n=4) 2 (50) 2 (50) 0 (0) 2 (50) 1 (25) 1 (25) S10P (n=4) 0 (0) 2 (50) 2 (50) 2 (50) 1 (25) 1 (25) S50P (n=4) 0 (0) 3 (75) 1 (25) 1 (25) 3 (75) 0 (0) p=0,093* p=0,983*
* Kruskal Wallis test
Gambar 2. Fotografi hasil pemeriksaan  makroskopik yang represntatif pada masing- masing kelompok perlakuan

## Pembahasan
Bladder Pain Syndrome/Interstitial Cystitis (BPS/IC) merupakan  salah  satu  resiko  yang  dapat terjadi pada penggunaan statin jangka panjang. Meskipun demikian, mekanisme pastinya belum diketahui sehingga membutuhkan penelitian lebih lanjut seperti yang dilakukan pada studi ini.7 Secara  sederhana,  penelitian  ini  memulai  dari  pengamatan  pada  pemeriksaan  urinalisis  semi kuantitatif dan derajat kerusakan jaringan makroskopis.
Hematuria  dan  leukosituria  pada  umumnya  diperiksakan  untuk  mengetahui  proses patologi yang terjadi di saluran kemih, baik infeksi, trauma, peradangan, maupun batu saluran kemih. 24 Kedua  parameter  ini  juga  merupakan  tanda  penting  pada  pasien  dengan  sistitis interstisial,  baik  secara in  vivo maupun  pada  pasien. 25 Derajat  hematuria  pada  penelitian  ini ditemukan berbeda bermakna antara kelompok perlakuan, dimana kelompok yang mendapat simvastatin  memiliki  derajat  hematuria  yang  lebih  tinggi.  Hal  ini  sesuai  dengan  studi  yang dilakukan  oleh  Shin et  al. yang  melaporkan  bahwa  terdapat  2,9%  pasien  yang  mengalami hematuria dalam 3 tahun follow up pasien yang menggunakan statin. Bila dibandingkan dengan atorvastatin,  rosuvastatin  berkaitan  dengan  peningkatan  resiko  hematuria  sebanyak  1,08  kali lipat. 26 Mekanisme  yang  diduga  berperan  adalah  statin  dapat  menginduksi  menurunnya kemampuan  reabsorbsi  sel  tubulus  proksimal.  Namun  hal  ini  hanya  dapat  menjelaskan mekanisme timbulnya proteinuria pada pasien yang menggunakan rosuvastatin, tetapi tidak pada mekanisme timbulnya hematuria yang muncul bersamaan pada pasien tersebut. 27 Proses infeksi yang  juga  dapat  menimbulkan  hematuria  dan  leukosituria  mungkin  tidak  terlibat  dalam mekanisme  yang  terjadi  pada  penelitian  ini.  Hal  ini  karena  statin  justru  dapat  mencegah terjadinya infeksi saluran kemih berulang. 28 Mekanisme lain yang dapat diduga adalah proses senescence urotelial  yang  dapat  diinduksi  oleh  statin  itu  sendiri.  Sel  yang  mengalami senescence dapat berada pada tahap senescence associated secretory phenotype (SASP) yang mampu mengeluarkan
faktor  proangiogenik  seperti vascular  endothelial  growth  factor (VEGF),  angiogenin,  dan epidermal growth factor (EGF). 29 Hematuria pada hari ke-3 pasca instilasi protamine sulfat intravesika dapat menunjukkan kronisitas sistitis interstisial. Protamin sulfat dapat menginduksi sistitis hemoragik hanya dalam bentuk akut, yaitu sekitar satu hari setelah induksi. Hematuria yang murni hanya diinduksi oleh protamin sulfat dapat membaik dalam 2-3 hari setelahnya. Hal inilah yang mungkin menunjukkan  keterlibatan  simvastatin  dalam  menyebabkan  hematuria  mikroskopis  kronik sebagai mekanisme yang mendasari terjadinya sistitis interstisial.
Berat relatif buli-buli pada studi ini juga berbeda signifikan antara kelompok perlakuan. Hal  ini  terutama  teramati  antara  kelompok  yang  mendapatkan  simvastatin  dosis  tinggi  dan kelompok kontrol. Temuan ini mungkin mengindikasikan terjadinya proses hipertrofi yang lebih dominan pada kelompok simvastatin. Sel yang mengalami senescence dapat menjadi membesar secara  morfologi. 30 Simvastatin  dapat  menginduksi  sel  mengalami senescence tahap  lanjut  dan mengeluarkan faktor profibrotik yang menginduksi kronisitas sistitis interstisial. Dalam sebuah studi didapatkan sel alveolar tipe II yang mengalami proses senescence dapat mensekresikan faktor- faktor profibrotik yang berkontribusi terhadap peningkatan massa jaringan melalui penebalan komponen matriks ekstraseluler oleh jaringan fibrosis. Hal inilah yang memicu terjadinya asma bronkial. 31
Penelitian ini memiliki keterbatasan dengan tidak dilakukannya pemeriksaan biomarker molekuler yang memiliki sifat lebih sensitif dan spesifik. Selain itu jumlah sampel yang relatif sedikit  menjadikan  nilai  validitas  eksternal  dari  hasil  studi  ini  tergolong  rendah.  Desain penelitian  pra  eksperimental  dalam  studi  ini  juga  menjadikan  kesimpulan  yang  didapatkan belum  utuh  dan  butuh  diperkuat  dengan  desain  yang  lebih  sempurna.  Tidak  dilakukannya pemeriksaan mikroskopik dan mikrobiologi urin pada studi ini berpotensi menjadikan infeksi saluran kemih menjadi bias penyebab luaran dalam studi ini.

## Kesimpulan dan Saran
Simvastatin dapat berkontribusi pada kronisitas sistitis interstisial akut melalui modulasi hipervaskularisasi jaringan dan keadaan hipertrofi. Hal ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi penelitian selanjutnya yang menginvestigasi mekanisme efek samping simvastatin.

## Daftar Pustaka
1. Armitage J, Baigent C, Barnes E, Betteridge DJ, Blackwell L, Blazing M, et al. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. The Lancet. 2019 Feb 2;393(10170):407 – 15.
2. Harrison TN, Scott RD, Cheetham TC, Chang SC, Hsu JWY, Wei R, et al. Trends in Statin  Use  2009-2015  in  a  Large  Integrated  Health  System:  Pre-  and  Post-2013 ACC/AHA  Guideline  on  Treatment  of  Blood  Cholesterol. Cardiovasculer  Drugs  and Therapy, 2018 Aug;32(4):397 – 404.
3. Ward NC, Watts GF, Eckel RH. Statin Toxicity. Circ Res. 2019 Jan 18;124(2):328 – 50.
4. Bytyçi  I,  Penson  PE,  Mikhailidis  DP,  Wong  ND,  Hernandez  AV,  Sahebkar  A,  et  al. Prevalence  of  statin  intolerance:  a  meta-analysis. European  Heart  Journal, 2022  Sep
7;43(34):3213 – 23.
5. Turner RM, Pirmohamed M. Statin-Related Myotoxicity: A Comprehensive Review of Pharmacokinetic, Pharmacogenomic and Muscle Components. Journal of Clinical Medicine, 2019 Dec 20;9(1):22.
6. Liu A, Wu Q, Guo J, Ares I, Rodríguez JL, Martínez-Larrañaga MR, et al. Statins: Adverse reactions, oxidative stress and metabolic interactions. Pharmacology & Therapeutics, 2019 Mar 1;195:54 – 84.
7. Huang  CY,  Chung  SD,  Kao  LT,  Lin  HC,  Wang  LH.  Statin  Use  Is  Associated  with Bladder  Pain  Syndrome/Interstitial  Cystitis:  A  Population-Based  Case-Control  Study. Urologia Internationalis, 2015;95(2):227 – 32.
8. Eaton AF, Clayton DR, Ruiz WG, Griffiths SE, Rubio ME, Apodaca G. Expansion and contraction of the umbrella cell apical junctional ring in response to bladder filling and voiding. Molecular Biology of Cell, 2019 Jul 22;30(16):2037 – 52.
9. Jhang JF, Jiang YH, Kuo HC. Current Understanding of the Pathophysiology and Novel Treatments    of    Interstitial    Cystitis/Bladder    Pain    Syndrome. Biomedicines, 2022 Oct;10(10):2380.
10. Wan Q, Xiong G, Liu G, Shupe TD, Wei G, Zhang D, et al. Urothelium with barrier function differentiated from human urine-derived stem cells for potential use in urinary tract reconstruction. Stem Cell Research & Therapy, 2018 Nov 8;9:304.
11. Malik ST, Birch BR, Voegeli D, Fader M, Foria V, Cooper AJ, et al. Distribution of mast cell  subtypes  in  interstitial  cystitis:  implications  for  novel  diagnostic  and  therapeutic strategies. Journal of Clinical Pathology, 2018 Sep;71(9):840 – 4.
12. Chen YT, Yang CC, Sung PH, Lin KC, Chiang JY, Huang CR, et al. Long-term effect of extracorporeal shock wave therapy on attenuating radiation-induced chronic cystitis in rat. American Journal of Translational Research, 2020;12(3):999 – 1015.
13. Yusuf MNS, Hasanuddin ADI, Yusuf ZK, Tuna T, Ibrahim N, Posumah MT, et al. Effect of Simvastatin on Eosinophilic Inflammation of Bladder Tissue in Interstitial Cystitis Rat Model. Jurnal Kedokteran Brawijaya. 2022 Nov 4;76 – 81.
14. Di Capua-Sacoto C, Sanchez-Llopis A, Oconnor JE, Martinez-Romero A, Ruiz-Cerdá JL. Apoptotic effect as biomarker of disease, severity and follow-up in interstitial cystitis. Actas Urologicas Espariolas (Engl Ed), 2018 May;42(4):262 – 6.
15. Shen JD, Chen SJ, Chen HY, Chiu KY, Chen YH, Chen WC. Review of Animal Models to Study Urinary Bladder Function. Biology. 2021 Dec;10(12):1316.
16. Birder  LA.  Pathophysiology  of  interstitial  cystitis. International  Journal  of  Urology ,  2019 Jun;26(S1):12 – 5.
17. Birder   L, Andersson   KE.   Animal   Modelling   of   Interstitial   Cystitis/Bladder   Pain Syndrome. Int Neurourology Journal, 2018 Jan;22(Suppl 1):S3-9.
18. Grundy SM, Vega GL, Wong ND. Is There a Role for Coronary Calcium in Patients with Diabetes. The American Journal of Cardiology, 2023 Mar 1;190:98 – 101.
19. Crespo MJ, Quidgley J. Simvastatin, atorvastatin,  and pravastatin equally improve the hemodynamic status of diabetic rats . World Journal of Diabetes, 2015 Aug 25;6(10):1168 – 78.
20. Wassmann  S,  Laufs  U,  Bäumer  AT,  Müller  K,  Ahlbory  K, Linz  W,  et  al.  HMG-CoA reductase  inhibitors  improve  endothelial  dysfunction  in  normocholesterolemic hypertension  via  reduced  production  of  reactive  oxygen  species. Hypertension, 2001 Jun;37(6):1450 – 7.
21. Peric D, Barragan I, Giraud-Triboult K, Egesipe AL, Meyniel-Schicklin L, Cousin C, et al.  Cytostatic  Effect  of  Repeated  Exposure to  Simvastatin:  A  Mechanism  for  Chronic Myotoxicity  Revealed  by  the  Use  of  Mesodermal  Progenitors  Derived  from  Human Pluripotent Stem Cells. Stem Cells, 2015 Oct 1;33(10):2936 – 48.
22. Van Hattum JW, Scutigliani EM, Helderman RFCPA, Zweije R, Rodermond HM, Oei AL,  et  al.  A  scalable  hyperthermic  intravesical  chemotherapy  (HIVEC)  setup  for  rat models of bladder cancer. Scientific Reports, 2022 Apr 29;12(1):7017.
23. Sahiner IF, Soylu H, Ates E, Acar N, Ustunel I, Danısman A. Impact of intravesical hyaluronic acid treatment on bladder inflammation in interstitial cystitis rat model . International braz j urol, 2018 Oct;44(5):1014 – 22.
24. Sequeira-Antunes  B,  Ferreira  HA.  Urinary  Biomarkers  and  Point-of-Care  Urinalysis Devices for Early Diagnosis and Management of Disease: A Review. Biomedicines, 2023 Apr;11(4):1051.
25. Pires MV, de Lima CJ, Carvalho HC, Moreira LH, Fernandes AB. Effectiveness of intravesical ozone  in interstitial  cystitis  by  the  O’Leary– Sant  symptom  index. International  Urogynecology Journal, 2023 Jul 1;34(7):1437 – 46.
26. Shin JI, Fine DM, Sang Y, Surapaneni A, Dunning SC, Inker LA, et al. Association of Rosuvastatin Use with Risk of Hematuria and Proteinuria. Journal of The American Society of Nephrology, 2022 Sep;33(9):1767 – 77.
27. Newman CB, Preiss D, Tobert JA, Jacobson TA, Page RL, Goldstein LB, et al. Statin Safety and Associated Adverse Events: A Scientific Statement from the American Heart Association. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, 2019 Feb;39(2):38 – 81.
28. Jitpratoom  P,  Boonyasiri  A.  Determinants  of  urinary  tract  infection  in  hospitalized patients with acute ischemic stroke. BMC Neurology, 2023 Jun 30;23(1):251.
29. Di  Micco  R,  Krizhanovsky  V,  Baker  D,  d’Adda  di  Fagagna  F.  Cellular  senescence  in ageing: from mechanisms to therapeutic opportunities. Nature Reviews Molecular Cell Biology, 2021 Feb;22(2):75 – 95.
30. Blagosklonny MV. Cellular senescence: when growth stimulation meets cell cycle arrest. Aging (Albany NY) . 2023 Feb 19;15(4):905 – 13.
31. Rana T, Jiang C, Liu G, Miyata T, Antony V, Thannickal VJ, et al. PAI-1 Regulation of TGF- β 1 – induced Alveolar Type II Cell Senescence, SASP Secretion, and SASP-mediated Activation of Alveolar Macrophages. American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology,
2020 Mar;62(3):319 – 30.