E-ISSN: 2548-1398 Published by: Ridwan Institute
Syntax  Literate:  Jurnal  Ilmiah  Indonesia  p–ISSN:  2541-0849 e-ISSN: 2548-1398
Vol. 7, No. 7, Juli 2022

## SITOMORFOLOGI METASTASIS DYSGERMINOMA PADA BILASAN PERITONEUM DENGAN KONFIRMASI HISTOPATOLOGI

## Nova Fenita Sari, Aswiyanti Asri, Hera Novianti
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, Indonesia Email: non12che@yahoo.com, aswiyanti.asri@gmail.com, noviantihera@yahoo.com

## Abstrak
Secara  umum  dysgerminoma  muncul  unilateral,  akan  tetapi  dapat  terjadi  bilateral pada  10-15%  kasus.  Gambaran  klinis  pada  penyakit  ini,  termasuk  nyeri  perut, distensi, asites dan perdarahan vagina. Seorang pasien perempuan berusia 24 tahun datang ke poliklinik onkologi obgyn RSUP M. Djamil Padang pada tanggal 6 Mei 2021 dengan keluhan nyeri perut sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Hasil pemeriksaan  laboratorium  pada  tanggal  6  Mei  2021  didapatkan  hemoglobin  11,4 g/dl,  hematokrit  36  %,  leukosit  5.850/mm3,  trombosit  387.000  /mm3,  ureum  19, kreatinin 0,7. Kadar AFP 0,5 IU/ml, CEA <0.50 ng/ml, CA 125 30,41 µ/ml. Pada tanggal 30 April 2021 sebelumnya telah dilakukan foto toraks, USG abdomen dan CT-Scan abdomen.
Kata Kunci: sitomorfologi, bilasan peritoneum, histopatologi

## Abstract
In general, dysgerminomas appear unilateral, but may occur bilaterally in 10-15% of  cases.  The  clinical  features  of  this  disease  include  abdominal  pain,  distension, ascites  and  vaginal  bleeding.  A  24-year-old  female  patient  came  to  the  obgyn oncology polyclinic of M. Djamil Hospital Padang on May 6, 2021 with complaints of abdominal pain since 1 month before being admitted to the hospital. The results of laboratory tests on May 6, 2021, showed hemoglobin 11.4 g/dl, hematocrit 36%, leukocytes 5,850/mm3, platelets 387,000/mm3, urea 19, creatinine 0.7. AFP levels 0.5 IU/ml, CEA <0.50 ng/ml, CA 125 30.41 /ml. On April 30, 2021, a chest X-ray, abdominal ultrasound and abdominal CT-Scan were previously performed.
Keywords: sitomorfologi, bilasan peritoneum, histopatologi

## Pendahuluan
Dysgerminoma merupakan tumor sel germinal primitif yang terdiri dari sel yang tidak  menunjukkan  diferensiasi  spesifik. 1 Dysgerminoma adalah  tumor  sel  germinal ganas  yang  paling  umum,  sekitar  1%  dari  keganasan  ovarium. 1 Penyakit  ini  muncul dalam tiga dekade pertama kehidupan dan telah menyebar ke peritoneum atau organ lain pada sekitar sepertiga kasus saat ditemukan. 2
Secara  umum dysgerminoma muncul  unilateral,  akan  tetapi  dapat  terjadi bilateral pada 10-15% kasus. Gambaran klinis  pada penyakit ini, termasuk nyeri perut,
distensi,  asites  dan  perdarahan  vagina.  Tumor  tumbuh  dengan  cepat  dan  didiagnosis pada  tahap  awal.  Pada  pasien  usia  lanjut  biasanya  didiagnosis  pada  stadium  lanjut. Tingkat serum laktat dehidrogenase (LDH), beta human chorionic gonadotropin (HCG), Ca-125,  AFP  biasanya  meningkat.  Jika  tumor  terlalu  besar,  penting  untuk  melakukan biopsi  dan  pengobatannya  adalah  reseksi  bedah  yang  mengarah  ke  operasi  konservatif atau prosedur radikal dengan kemoradiasi paska operasi. 3
Pemeriksaan  sitologi dysgerminoma menunjukkan  apusan  seluler  dengan  sel monoton yang kohesif longgar dengan inti vesikuler, bulat sampai oval dengan kromatin halus dan nukleolus besar, kadang multipel. Mitosis atipik dapat terlihat. Populasi kedua terdiri  dari  limfosit  yang  tampak  reaktif,  sel  plasma,  eosinofil,  dan  kadang  sel  berinti banyak,  histiosit  epiteloid  juga  mungkin  ada.  Latar  belakang  tigroid  atau tigerstriped dapat terlihat pada pewarnaan diffquik. 4
Tingkat  deteksi  sitologi  penyebaran  abdominal  pada  kanker  ovarium  bervariasi dalam  penelitian  yang  berbeda.  Fadare et  al ,  melaporkan  25%  dan  Rubin et  al , melaporkan  tingkat  deteksi  30%,  sedangkan  Colgan et  al ,  melaporkan  tingkat  deteksi 50%. Sebanyak 90% tingkat deteksi sitologi positif juga telah dilaporkan dalam sebuah penelitian.  Hal  ini  dapat  disebabkan  masuknya  cairan  asites  bersama  dengan  bilasan peritoneal,  karena  cairan  asites  memiliki  tingkat  deteksi  yang  jauh  lebih  tinggi  untuk sel-sel ganas. 5
Sitologi  peritoneal  memiliki  peran  penting  dalam  diagnosis  dan  stadium neoplasma  ginekologi.  Namun,  prosedur  untuk  membantu  diagnosis  ini  diperlukan untuk tumor yang terlokalisasi, penyakit yang tidak terlalu parah, atau pada pengobatan lanjutan.  Cairan  peritoneal  positif  untuk  karsinoma  ovarium  akan  meningkatkan diagnosis menurut International Federation of Obstetricians and Gynecologists (FIGO) untuk  menjadi  stadium  IC.  Munculnya  penyebaran  peritoneal  yang  sangat  jelas  dapat dikonfirmasi dengan sampel histopatologi. 6
Berikut ini akan diuraikan laporan kasus dysgerminoma pada bilasan peritoneum pada pasien wanita berusia 24 tahun. Pada pasien ini, pemeriksaan sitologi cairan asites dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi jaringan tumor.

## Metode Penelitian
Seorang  pasien  perempuan  berusia  24  tahun  datang  ke  poliklinik  onkologi obgyn  RSUP  M.  Djamil  Padang  pada  tanggal  6  Mei  2021  dengan  keluhan  nyeri  perut sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat  penyakit  sekarang,  nyeri  perut  bertambah  berat  sejak  1  bulan  sebelum masuk  RS.  Nyeri  perut  hilang  timbul  sudah  dirasakan  pasien  sejak  1  tahun  yang  lalu yang semakin lama semakin berat. Keluar darah dari kemaluan tidak ada. Nafsu makan berkurang, dan penurunan berat badan ≤ 5 kg sejak 6 bulan yang lalu. Buang air besar dan buang air kecil normal.
Riwayat  penyakit  dahulu,  tidak  pernah  menderita  penyakit  seperti  ini sebelumnya.  Tidak  ada  anggota  keluarga  yang  menderita  penyakit  yang  sama.  Pasien belum  menikah,  menstruasi  pertama  pada  umur  13  tahun,  lamanya  haid  7  hari.

## Sitomorfologi Metastasis Dysgerminoma Pada Bilasan Peritoneum Dengan Konfirmasi Histopatologi
Pemeriksaan  fisik  didapatkan  keadaan  umum  sedang,  kesadaran  komposmentis kooperatif,  tekanan  darah  110/70  mmHg,  frekuensi  nadi  80x/menit,  frekuensi  nafas  18 x/menit,  suhu  36,8°  C,  tekanan  vena  jugularis  5-2  cmH2O,  konjungtiva  tidak  anemis, sklera tidak ikterik, jantung dan paru dalam batas normal. Abdomen tidak membuncit, nyeri tekan dan nyeri lepas tidak ada.    Ekstemitas edem -/-.
Hasil  pemeriksaan  laboratorium  pada  tanggal  6  Mei  2021  didapatkan hemoglobin 11,4 g/dl, hematokrit 36 %, leukosit 5.850/mm3, trombosit 387.000 /mm3, ureum 19, kreatinin 0,7. Kadar AFP 0,5 IU/ml, CEA <0.50 ng/ml, CA 125 30,41 µ/ml. Pada tanggal 30 April 2021 sebelumnya telah dilakukan foto toraks, USG abdomen dan CT-Scan  abdomen.  Foto  toraks  memberi  kesan  cor  dan  pulmo  dalam  batas  normal. Hasil  CT-  Scan  yaitu  tampak  massa  isodens  inhomogen  di  cavum  pelvis  hingga supraumbilical dan berhubungan dengan uterus sisi kanan, bentuk oval, batas tegas, tepi lobulated  ukuran  ±  14x  9,8  x  17,9  cm.  tidak  tampak  kalsifikasi  intra  massa  maupun septa,  kesan  tumor  padat  ovarium.  Hasil  USG  abdomen  yaitu  pada  adneksa  tampak gambaran  hiperechoic  ukuran  ±  13,4x8,74cm,  vaskularisasi  grade  II-III,  asites  (+), kesimpulan:  suspek  ca  ovarium  IOTA  SR1  M1+2  (gambar  2.1).  Berdasarkan  hasil pemeriksaan  fisik  dan  penunjang,  didapatkan  diagnosis  kerja:  suspek  ca  ovarium  pro surgical staging.

## Gambar 1 Pemeriksaan USG abdomen.
Pada tanggal 7 Mei 2021 dilakukan reseksi ca ovarium + omentektomi + sitologi bilasan  peritoneum  pada  pasien,  kemudian  jaringan  dan  cairan  bilasan  peritoneum dikirim  ke  labor  patologi  anatomi  RSUP  M.  Djamil  dengan  nomor  PJ-1132-2021  dan SJ-428-2021.  Dari  sediaan  apus  bilasan  peritoneum,  mikroskopik  tampak  kelompokan sel-sel  dengan  ukuran  relatif  monoton,  inti  bulat-ovoid,  N/C  ratio  meningkat,  nukleoli ada yang nyata, sebagian dengan sitoplasma  jernih dan bervakuol dan sebagian dengan inti terdesak ke pinggir. Tampak juga sebaran sel-sel limfosit (gambar 2.2). Berdasarkan gambaran  mikroskopis  diatas  ditegakkan  diagnosis  sitologi  sesuai  untuk  metastasis
carcinoma pada bilasan peritoneum.
Pemeriksaan  histopatologi  jaringan  (3  kantong  jaringan),  makroskopis  I.  Label ovarium  kanan:  sepotong  jaringan  ovarium  yang  sudah  dibelah,  putih  kecoklatan, kenyal  padat  ukuran  18x15x9  cm,  penampang  putih  kecoklatan  dengan  bagian kehitaman.  Label  II,  ovarium  kiri:  sepotong  jaringan  putih  kecoklatan,  kenyal  padat ukuran  2x1,5x1  cm,  penampang  coklat  kehitaman.  Label  III,  omentum:  sepotong jaringan kuning berupa lembaran, kenyal ukuran 10x9x0,5cm, penampang kekuningan, tidak ditemukan KGB. (Gambar 2).
Gambar 2. Mikroskopik Sediaan Sitologi. A.-D. Kelompokan sel-sel dengan ukuran relatif monoton, inti bulat-ovoid, N/C ratio meningkat, nukleoli ada yang nyata, sebagian dengan sitoplasma sedikit dan sebagian dengan inti terdesak ke pinggir.
Tampak juga sebaran sel-sel limfosit
A B C D

## Sitomorfologi Metastasis Dysgerminoma Pada Bilasan Peritoneum Dengan Konfirmasi Histopatologi
Gambar 3. Gambaran Makroskopik. A, B. Label ovarium kanan, C. Label ovarium kiri, D. Label omentum
Pada  pemeriksaan  mikroskopis  dari  label  I,  tampak  jaringan  ovarium terdiri  atas proliferasi  sel-sel  monomorf  berbentuk  polygonal  dengan inti  bulat,  nucleoli  ada yang nyata, sitoplasma clear dan eosinophilic, mitosis mudah ditemukan. Sel-sel ini tersusun membentuk struktur sarang-sarang solid, pita-pita dan trabecular yang dipisahkan septa jaringan  ikat  yang  mengandung  limfosit.  Tampak  pula  kapiler-kapiler  yang  hiperemis. Label  II,  tampak  jaringan  ovarium  terdiri  atas  corpus  albicans,  pembuluh-pembuluh darah,  serta  rongga  yang  dilapisi  sel-sel  lutein  dengan  lumen  mengandung  area pendarahan serta tampak juga sebukan padat limfosit. Label III, tampak jaringan lemak serta  jaringan  ikat  yang  mengandung  kapiler  hiperemi  serta  sebukan  ringan  limfosit, tidak tampak sel-sel ganas pada sediaan ini (gambar 2.4). Diagnosis secara histopatologi ditegakkan dysgeminoma dan corpus hemoragikum (kista lutein dengan pendarahan).
A
B C D

## Gambar. 4
Gambaran Mikroskopik A-D. Label I, E. Label II, F. Label III
Follow  up  pada  tanggal  8  Mei  2021  (hari  ke-1),  kesadaran  composmentis kooperatif,  demam  (-),  nyeri  luka  op(+),  frekuensi  nadi  88x/menit,  frekuensi  nafas 20x/menit, TD 110/70 mmHg. Terapi ceftriaxon 2x1 gr, paracetamol 3x500 mg, vitamin C 3x1.
Follow  up  pada  tanggal  11  Mei  2021  (hari  ke-4),  keluhan  tidak  ada,  keadaan umum  sedang,  pasien  diperbolehkan  pulang  dan  acc  rawat  jalan,  diberikan  terapi cefadroksil 2x500mg,vit C 3x500mg, paracetamol 3x500 mg. Pasien direncanakan akan diberikan kemoterapi setelah acc rawat jalan.

## Hasil dan Pembahasan
Seorang  pasien  perempuan  usia  24  tahun  telah  didiagnosis  secara  sitologi dengan  metastatis  carcinoma  pada  bilasan  peritoneum  dan  telah  dikonfirmasi  dengan pemeriksaan histopatologi dengan diagnosis dysgerminoma .
Dysgerminoma merupakan tumor sel germinal primitif yang terdiri dari sel yang tidak  menunjukkan  diferensiasi  spesifik,  dengan  mayoritas  terjadi  pada  dekade  kedua dan  ketiga  kehidupan. 1 Pada  kasus  ini, dysgerminoma ditemukan  pada  usia  dewasa muda yaitu 24 tahun. Indrajit et al juga melaporkan kasus dysgerminoma pada usia 20 tahun, Kimberly et al juga melaporkan kasus dysgerminoma pada usia 20 tahun, begitu juga  laporan  dari  Mihaela et  al yang  menemukan  kasus  timoma  pada  usia  24 tahun. 13,14,15
Pada pasien ini ditemukan gejala klinik seperti nyeri perut bertambah berat sejak 1  bulan  sebelum  masuk  RS.  Nyeri  perut  hilang  timbul  sudah  dirasakan  pasien  sejak  1 tahun  yang  lalu  yang  semakin  lama  semakin  berat.  Gejala  yang  ditemukan  sesuai dengan  kepustakaan  dimana  gejala  yang  muncul  pada dysgerminoma biasanya pembesaran  perut  dan  adanya  massa  di  perut  bagian  bawah,  yang  terkadang  dikaitkan dengan  nyeri  perut  karena  torsi. 7 Berdasarkan  studi  oleh  Kimberly et  al pada  kasus dysgerminoma ditemukan gejala nyeri perut kuadran bawah. Hal ini juga sesuai dengan kasus dysgerminoma yang ditemukan Indrajit et a l yaitu nyeri hilang timbul dan distensi pada perut bagian bawah. 10,11
Hasil tumor marker pada pasien ini mengalami peningkatan yaitu kadar AFP 0,5 IU/ml, CEA <0.50 ng/ml, CA 125 30,41 µ/ml. Indrajit et al juga melaporkan hasil tumor
E
R
F
marker  pada  pasien  dysgerminoma  juga  mengalami  peningkatan  yaitu,  Ca-125;  275 (30.5 U/ml), AFP; 36.9 (0.5-5.5 IU/ml), LDH; >700 (120-246 U/L), beta HCG; 468.73 (<10  mIU/ml). 13 Shuhui  et  al  juga  melaporkan  tumor  marker  serum  alkaline phosphatase (ALP), CA125 dan β-HCG juga mengalami peningkatan, tetapi AFP tidak meningkat pada pasien dengan dysgerminoma murni. 16
Hasil CT- Scan yaitu tampak massa isodens inhomogen di cavum pelvis hingga supraumbilical dan berhubungan dengan uterus sisi kanan, bentuk oval, batas tegas, tepi lobulated  ukuran  ±  14x  9,8  x  17,9  cm.  tidak  tampak  kalsifikasi  intra  massa  maupun septa,  kesan  tumor  padat  ovarium.  Hasil  USG  abdomen  pada  pasien  ini  yaitu  pada adneksa tampak gambaran hiperechoic ukuran ± 13,4x8,74cm, vaskularisasi grade II-III, asites  (+).  Mona  et  al  melaporkan  hasil  CT  scan  abdomen  yaitu  massa  vaskular heterogen berukuran 14,6x8,7 cm yang timbul dari ovarium kiri dengan asites sedang. 17 Berdasarkan pemeriksaan mikroskopis sitologi bilasan peritoneum menunjukkan apusan  yang  seluler  dengan  kelompokan  sel-sel  dengan  ukuran  relatif  monoton,  inti bulat-ovoid, N/C ratio meningkat, nukleoli ada yang nyata, sebagian dengan  sitoplasma sedikit  dan  jernih  dan  sebagian  dengan  inti  terdesak  ke  pinggir.  Tampak  juga  sebaran sel-sel  limfosit.  Gambaran  ini  sesuai  dengan  kepustakaan  bahwa  secara  sitologi dysgerminoma menunjukkan  kelompokan  sel-sel  seperti  lembaran  dan  sel  tunggal.  Sel poligonal  monomorfik  besar.  Nukleus  vesikular  dengan  nukleolus  besar  di  tengah  dan smooth. Nukleus di tengah dengan membran nukleus yang ireguler serta kromatin kasar. Sitoplasma kadang-kadang pucat, bergranul dan bervakuol. Mitosis dan badan apoptosis yang bisa terlihat. Tidak ada latar belakang tigroid dalam cairan. Sel limfosit, giant sel, dan histiosit mungkin terlihat. 2
Pada  pemeriksaan  histopatologi,  mikroskopis  terdiri  atas  proliferasi  sel-sel monomorf  berbentuk  poligonal  dengan  inti  bulat,  nukleoli  ada  yang  nyata,  sitoplasma clear dan  eosinofilik,  mitosis  mudah  ditemukan.  Sel-sel  ini  tersusun  membentuk struktur sarang-sarang solid, pita-pita dan trabekular yang dipisahkan septa jaringan ikat yang  mengandung  limfosit.  Tampak  pula  kapiler-kapiler  yang  hiperemis.  Shirish et  al melaporkan  temuan  histopatologi  pada  pasien  dysgerminoma  menunjukkan  sarang  sel tumor dipisahkan oleh septa jaringan ikat yang diinfiltrasi oleh limfosit. Tumor dengan sel-selnya  monomorfik  dan  memiliki  inti  besar,  1-2  nukleolus  yang  menonjol,  dan sitoplasma  granular  halus  yang  banyak  mengandung  glikogen. 18 Berdasarkan  literatur, gambaran mikroskopis ini sesuai untuk dysgerminoma. 1
Adanya  tumor  pada  cairan  asites  atau  bilasan  peritoneal  dapat  dikategorikan sebagai  tumor  dengan  stadium  minimal  IC3.  Hal  ni  ditentukan  berdasarkan  klasifikasi TNM yang sesuai dengan sistem stadium tumor ovarium FIGO. Prognosis pada pasien ini  dengan  stadium  minimal  pT1C3NxMx  lebih  baik  daripada  stadium  lanjut. Dysgerminoma memiliki  tingkat  kelangsungan  hidup  5  tahun  secara  keseluruhan  dari 75-90%;  kelangsungan  hidup  untuk  pasien  stadium  Ia  setinggi  90%, menurun  menjadi sekitar  63%  pada  pasien  dengan  penyakit  di  luar  ovarium.  Terapi  pada  pasien  ini dilakukan  reseksi  ca  ovarium  +  omentektomi  +  sitologi  bilasan  peritoneum  serta direncanakan pemberian kemoterapi. Mona et al melaporkan pada pasien dysgerminoma
dilakukan  terapi  laparoscopy  dengan  eksisi  tumor  dan  salpingo-oopherectomy  dan pemberian regimen cisplatin, etoposide, dan bleomycin sebanyak 3 siklus kemoterapi. 17 Berdasarkan  literatur,  terapi  pasien dysgerminoma berdasarkan  pada  FIGO  dengan terapi bedah, kemoterapi adjuvan dan radioterapi. 19

## Kesimpulan
Telah  dilaporkan  seorang  pasien  wanita  berumur  24  tahun  yang  didiagnosis secara  sitologi  dengan  metastasis  carcinoma  pada  bilasan  peritoneum.  Gambaran mikroskopis  menunjukkan  kelompokan  sel-sel  dengan  ukuran  relatif  monoton,  inti bulat-ovoid, N/C ratio meningkat, nukleoli ada yang nyata, sebagian dengan  sitoplasma jernih dan bervakuol dan sebagian dengan inti terdesak ke pinggir. Tampak juga sebaran sel-sel  limfosit  Kemudian  diagnosis  dikonfirmasi  secara  histopatologi  sebagai dysgerminoma .  Berdasarkan  sistem  stadium  FIGO  pasien  ini  digolongkan  dalam stadium  IC.  Berdasarkan  literatur  terapi pasien dysgerminoma berdasarkan  pada FIGO dengan  terapi  bedah,  kemoterapi  adjuvan  dan  radioterapi.  Regimen  terapi  terdiri  atas cisplatin,  etoposide,  dan  bleomycin.  Pada  pasien  ini  direncanakan  pemberian kemoterapi.

## BIBLIOGRAFI
WHO classification of tumours editorial board, editors. WHO Classification of Female Genital  Tumours-International  Agency  for  Research  on  Cancer  (IARC) (2020).123p
Chandra  A,  Crothers  B,  Kurtycz  D,  Schmitt  F,  editors.  The  International  System  for
Serous  Fluid  Cytopathology  [Internet].  Cham:  Springer  International  Publishing; 2020 [cited 2021 Jun 23]. Available from: http://link.springer.com/10.1007/978-3-030-53908-5
Naz  S,  Hashmi  AA,  Ali  R,  Faridi  N,  Hussian  SD,  Edhi  MM,  et  al.  Role  of  peritoneal washing  cytology  in  ovarian  malignancies:  correlation  with  histopathological parameters. World J Surg Onc. 2015 Dec;13(1):315.
Nucci MR, Oliva E, editors. Gynecologic pathology. Edinburgh: Churchill Livingstone;
2009. 710 p. (Foundations in diagnostic pathology).
Jaswani P, Gupta S. An observational study of cytopathological analysis of ascitic fluid or  peritoneal  washings  cytology  in  ovarian  neoplasms:  correlation  with histopathological parameters. Int J Res Med Sci. 2018 Aug 25;6(9):3010.
Bibbo  M,  Wilbur  DC.  Comprehensive  cytopathology.  London  etc.:  Elsevier  Health Stock; 2015:274-85p.
Kurman  RJ,  Ellenson  LH,  Ronnett  BM,  editors.  Blaustein’s  Pathology  of  the  Female Genital  Tract  [Internet].  Boston,  MA:  Springer  US;  2011  [cited  2021  Jun  23]. Available from: http://link.springer.com/10.1007/978-1-4419-0489-8
Khalbuss  WE,  Means  M,  editors.  Gynecological  and  Breast  Cytopathology  Board Review and Self-Assessment [Internet]. New York, NY: Springer New York; 2013 [cited 2021 Jun 23]. Available from: http://link.springer.com/10.1007/978-1-4614-7270-4 Nguyen G-K. Essentials of fluid cytology [Internet]. Surrey, B.C.: Gia-Khanh Nguyen; 2010 [cited 2021 Jun 23]. Available from: https://central.bac-lac.gc.ca/.item?id=FLUIDCYTOLOGYBook&op=pdf&app=Li brary
Cibas ES, Ducanta BS. Cytology diagnostic principles and clinical correlates. Fourth Ed.
Elsevier Saunders. 2014. 155 p.
Shidham  VB,  Atkinson  BF.  Cytopathologic  diagnosis  of  serous  fluids  [Internet]. Edinburgh:  Saunders/Elsevier;  2007  [cited  2021  Jun  23].  Available  from: http://site.ebrary.com/id/10422779
Ni Luh LCP, Mahendra INB, Suwiyoga K, Budiana I, Mayura IM, Wiradnyana AP, et al.
Management  Comprehensive  Multidisciplinary  of  Malignant  Ovarian  Germ  Cell Tumors and Feto - Maternal Outcome: A Case Series Report and Literature Review. Open Access Maced J Med Sci. 2019 Apr 3;7(7):1174–9.
Anandakannan  I,  Swaminathan  SP,  Kawarat  V,  Mani  R,  R.  K.  Dysgerminoma: diagnostic impasse. Int Surg J. 2020 Oct 23;7(11):3811.
Michael  KK,  Wampler  K,  Underwood  J,  Hansen  C.  Ovarian  Dysgerminoma:  A  Case Study. Journal of Diagnostic Medical Sonography. 2015 Sep;31(5):327–30.
Tîrnovanu  MC,  Florea  ID,  Tănase  A,  Toma  BF,  Cojocaru  E,  Ungureanu  C,  et  al. Uncommon Metastasis of Ovarian Dysgerminoma: A Case Report and Review of the Literature. Medicina. 2021 May 27;57(6):534.
Zhao S, Sun F, Bao L, Chu C, Li H, Yin Q, et al. Pure dysgerminoma of the ovary: CT and MRI features with pathological correlation in 13 tumors. J Ovarian Res. 2020 Dec;13(1):71.
Nourani  M,  Manera  RB.  Pediatric  Ovarian  Dysgerminoma  Presenting  With Hypercalcemia and Chronic Constipation: A Case Report. :2.
Chandanwale  S,  Jadhav  R,  Rao  R,  Naragude  P,  Bhamnikar  S,  Ansari  J. Clinicopathologic study of malignant ovarian tumors: A study of fifty cases. Med J DY Patil Univ. 2017;10(5):430.
Rabinowitz  R,  Granat  M.  Dysgerminoma  of  the  ovary:  incidental  finding  during cesarean section. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 1985 Feb;19(2):105–8.

## Copyright holder:
Nova Fenita Sari, Aswiyanti Asri, Hera Novianti (2022)

## First publication right:
Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: