## Ketepatan Modul Triase IGD RSUPN Cipto Mangunkusumo dalam Memprediksi Angka Mortalitas
Andi Ade Wijaya, Riyadh Firdaus, Thomas Aquinas S. R. Tonda Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

## Abstrak
Kegagalan mengenali dengan risiko mortalitas tinggi pada pasien dapat menyebabkan  luaran yang buruk. penilaian yang cepat dan tepat terhadap perubahan tanda vital sangat penting untuk menghindari keterlambatan penanganan. Beberapa modul triase telah dirancang untuk mendukung pengambilan keputusan bagi perawat/ dokter triasePenelitian meneliti ketepatan modul triase IGD RSCM dalam memprediksi mortalitas untuk luaran 24 jam dan 7 hari. Dilakukan studi kohort retrospektif pada 529 s pasien triase di Instalasi Gawat Darurat RSCM. Luaran mortalitas pasien dibagi menjadi mortalitas 24 jam dan mortalitas 7 hari. Area under the curve modul triase untuk luaran 24 jam adalah 0,787 (IK 95%: 0,690–0,885), lebih besar daripada area under the curve modul triase untuk luaran 7 hari yaitu 0,662 (IK 95%: 0,597–0,726). Hal ini berarti modul triase IGD RSCM lebih akurat dalam memprediksi mortalitas 24 jam daripada mortalitas 7 hari. Rasio kemungkinan positif (PLR)  yang terbesar ialah untuk kategori resusitasi, yaitu 11,36. Performa modul triase IGD RSCM lebih baik dalam memprediksi mortalitas 24 jam daripada untuk memprediksi mortalitas 7 hari.
Kata kunci: Akurasi, instalasi gawat darurat, modul triase, mortalitas, tanda vital

## The AmLuracy of Triage Module of Cipto Mangunkusumo Hospital’s Emergency Department in Predicting Mortality Rate

## Abstract
Failure to identify high risk patients leads to poor outcomes. quick and precise assessment of vital signs changes is very important to help the triage doctors/nurses in making prompt decisions. This study analyzed the amLuracy of the triage modules in the ED of RSCM inpredicting the mortality outcome in  24 hours and 7 days. a retrospective cohort study was done on 529 patientswho underwent the triage procedure in the ED of RSCM. The patients’ mortality outcomes were divided into 24-hours mortality and 7-days mortality. The area under the curve for the 24-hours outcome was 0.787 (95% CI: 0.690 to 0.885) greater than the area under the curve for 7-days outcomes (0,662, CI 95%: 0.597 to 0.726), thus the triage module in the ED of RSCM was better in predicting of 24-hours mortality than 7-days mortality. The ER triage module was more amLurate in predicting 24-hours mortality than f 7-days mortality.
Key words: Accuracy emergency room, mortality, Triage, vital signs

## ARTIKEL PENELITIAN
Korespondensi: Andi Ade Wijaya, dr., SpAnK, Divisi Anestesia Pediatrik, Departemen Anestesiologi & Terapi Intensif RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Alamat Rumah Jl. Tebet Barat Dalam IX D/31 Rt.002 / Rw.06, Telp. 021-3143736, Mobile 08161972927, Email adwrfauzi@gmail.com

## Pendahuluan
Salah satu bagian penting dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan gawat darurat. Pasien yang datang ke unit gawat darurat memiliki derajat penyakit yang bervariasi dan seringkali berpotensi mengancam nyawa. pelayanan gawat darurat mengutamakan penatalaksanaan kondisi patologis yang serius dan mengancam nyawa. Penilaian dan intervensi cepat dan tepat diperlukan untuk menangani kondisi pasien yang berat bahkan sebelum diagnosis penyakit ditegakkan. Kegagalan mengenali pasien yang memiliki risiko mortalitas tinggi dapat menyebabkan luaran yang buruk. 1–3 angka mortalitas selama perawatan pasien yang masuk melalui unit gawat darurat bervariasi antara 2,4%–12,8%. 2 Pemantauan tanda vital adalah prosedur rutin di hampir semua bagian pelayanan kesehatan, terutama bagian yang menangani pasien kritis. Penilaian yang cepat dan tepat terhadap perubahan tanda vital sangat penting untuk menghindari keterlambatan penanganan yang dapat memengaruhi luaran pasien. 4 Tanda- tanda vital secara objektif menunjukkan keadaan pasien dan dianggap sebagai komponen penting dari penilaian dan manajemen pasien. Tanda- tanda vital juga memengaruhi pengambilan keputusan petugas layanan kesehatan di triase IGD. 1 Begitu penting peran pemantauan tanda vital dalam praktik kedokteran sehingga telah dikembangkan beberapa perangkat yang dapat digunakan sebagai alat pantau tanda vital secara cepat dan terus menerus. 2 Triase  mengidentifikasi  urutan  pasien yang harus diberikan perawatan saat jumlah kunjungan pasien tinggi untuk mengoptimalkan waktu penanganan pasien sesuai tingkat keparahan kondisi kesehatan mereka, dan mengurangi dampak negatif akibat keterlambatan penanganan. 1 Modul triase di Instalasi Gawat Darurat RSUPN Cipto Mangunkusumo (IGD RSUPNCM) adalah modul triase yang dikembangkan dari model triase Australia (Australasia Triage Scale). Skala triase di IGD RSCM diklasifikasi dalam 5 kategori yaitu: Resusitasi, Emergency, Urgent, Non Urgent dan False Emergency . Ke 5 kategori di atas secara umum dikelompokkan sebagai
Triase Primer (kategori triase skala 1 dan 2) dan Triase Sekunder (kategori triase skala 3, 4 dan 5). Penelitian tentang modul triase diperlukan untuk mengetahui hubungan antara modul triase dengan angka mortalitas serta untuk mengevaluasi apakah tanda-tanda vital adalah prediktor yang baik bagi angka mortalitas dan tanda vital mana yang paling berpengaruh terhadap angka mortalitas. 5 Penelitian ini dilakukan hanya terhadap pasien gawat darurat non-bedah untuk menghindari potensi bias terhadap angka mortalitas yang terjadi akibat tindakan bedah.

## Subjek dan Metode
Penelitian ini adalah penelitian prognostik denganstudi kohort retrospektif. Data pasien yang datang ke unit triase IGD RSUPNCM selama bulan Januari–Februari 2015 diambil dari Instalasi Rekam Medik. Kriteria inklusi adalah pasien  dewasa  non  bedah  (usia  ≥18  tahun). Kriteria eksklusi  adalah: pasien DOA (death on arrival), pasien yang dirujuk setelah dilakukan triase dan sebelum hari ke 7 perawatan, pasien yang data luarannya tidak ditemukan di data EHR dan di bagian rekam medic, serta pasien non bedah yang pada perawatan selanjutnya di ruangan mendapat intervensi pembedahan. Jumlah perhitungan sampel minimal adalah 500 sampel. Data yang dicatat dari rekam medik pasien adalah: nama, nomor rekam medis, jenis kelamin, umur, gangguan jalan napas, gangguan pernapasan, gangguan sirkulasi, gangguan kesadaran, dan luaran. Luaran dibagi menjadi luaran 24 jam dan 7 hari. Setiap variabel utama dianalisis dengan luaran sensitivitas, spesifisitas, Positive Predictive Value (PPV), Negative Predictive Value (NPV), Positive Likelihood Ratio ( PLR), Negative Likelihood Ratio ( NLR) dan Area Under the Curve (AUC). Hasil penelitian disajikan dalam bentuk tabel dan diagram dan dianalisis dengan program SPSS 16.0 ( Statistical Package for Social Sciences) for Windows .

## Hasil
Karakteristik subjek penelitian berdasarkan demografi, klinis subjek penelitian, kategori skala modul triase dan luaran penelitian dapat dilihat
Pengaruh Anestesi Umum dibanding dengan Anestesi Spinal untuk Seksio Sesarea terhadap Suhu Rektum Bayi Baru Lahir
pada Tabel 1. Performa diskriminasi modul triase Insalasi Gawat Darurat RS Cipto Mangunkusumo (RSCM) untuk memprediksi mortalitas 24 jam dan 7 hari ditunjukkan pada kurva ROC dan nilai AUC ditampilkan pada Gambar 1.
Nilai prediktif modul triase berdasarkan beberapa titik potong ditampilkan pada Tabel 2. Jika titik potong pada kategori resusitasi maka pengelompokannya adalah resusitasi dan non resusitasi ( emergent, urgent, non urgent dan false emergency ). Jika titik potong bergeser ke titik emergency berarti pengelompokannya adalah minimal emergency ( emergency dan resusitasi) dan maximal urgency ( urgent, non urgent dan false emergency ). Nilai prediktif masing-masing kategori skala pada modul triase ditampilkan pada Tabel 3.

## Pembahasan
Dari hasil analisis kurva ROC modul triase IGD RSCM didapatkan area under the curve modul triase untuk luaran 24 jam adalah 0,787(IK 95%: 0,690-0,885) lebih besar daripada area under the curve modul triase untuk luaran 7 hari yakni sebesar 0,662 (IK 95%: 0,597-0,726). Hal ini berarti performa modul triase IGD RSCM lebih baik dalam memprediksi mortalitas 24 jam daripada untuk memprediksi mortalitas 7 hari. Dibandingkan dengan performa REMS ( Rapid Emergency Medicine Score) berdasarkan penelitian sebelumnya oleh Winardi 6 di IGD RSCM, didapatkan ternyata performa REMS lebih baik dalam memprediksi angka mortalitas, baik untuk luaran 24 jam maupun untuk luaran 7 hari, dengan nilai AUC untuk masing-masing

## Tabel 1 Karakteristik Subjek Penelitian
Karakteristik Demografi (n=529) Rata-rata Usia (tahun) rerata (SB) 46,79±16,80 Jenis kelamin Laki-laki 274 (51,8) Perempuan 255 (48,2) Gangguan pernapasan 111 (21,0) Gangguan sirkulasi 265 (50,1) Gangguan kesadaran 66 (12,5) Kejang 4 (0,8) Mengi 15 (2,8) Frekuensi napas (x/menit) 21,63±4,87 Frekuensi nadi (x/menit) 102,93±21,84 Tekanan darah sistol (mmHg) 119,93±27,99 Tekanan darah diastol  (mmHg) 73,09±19,80 MAP (mmHg) 88,33±19,16 Saturasi oksigen (%) 98,00 (88,00–99,00) Luaran 24 jam Meninggal 18(3,4) Tidak meninggal 511(96,6) Luaran 7 hari Meninggal 61(11,5) Tidak meninggal 468(88,5)
Keterangan: Variabel numerik berdistribusi normal disajikan dalam rerata ± simpang baku; Variabel numerik berdistribusi tidak normal disajikan dalam median (minimum-maksimum); Variabel kategorik disajikan dalam jumLan (persentase)
Andi Ade Wijaya, Riyadh Firdaus, Thomas Aquinas S. R. Tonda
luaran adalah 0,9 (IK 95%: 0,840-0,963) untuk luaran 24 jam dan 0,79 (IK 95%: 0,735-0,846) untuk luaran 7 hari. REMS adalah sistem skor yang dikembangkan untuk memprediksi mortalitas pasien IGD, yang merupakan penyederhanaan dari skor APACHE II. REMS menggunakan variabel usia, suhu tubuh, MAP, denyut jantung, frekuensi napas, saturasi dan GCS, tanpa secara
spesifik menjelaskan keadaan jalan napas seperti pada modul triase. 7-9
Nilai sensitivitas 33,33% berarti probabilitas pasien masuk kategori resusitasi saat triase adalah 33,33%  pada  pasien  yang  meninggal   dalam 24   jam  setelah  triase.  Nilai sensitivitas 61,11% berarti probabilitas pesien masuk kategori minimal emergency (resusitasi+ emergency ) saat
Gambar 1  Kurva ROC modul triase IGD RSCM A. Kurva ROC modul triase IGD RSCM untuk memprediksi mortalitas24 jam. AUC (IK95%) = 0,787 (0,690-0,885) B. Kurva ROC modul triase IGD RSCM untuk memprediksi mortalitas 7 hari. AUC (IK95%) = 0,662 (0,597-0,726)

## Tabel 2 Nilai prediktif Modul Triase berdasarkan Beberapa Titik Potong
Titik potong Skala triase a Sensitivitas (%) Spesifisitas (%) NDP (%) NDN (%) RK + RK - Luaran 24 jam Resusitasi 33,33 97,06 28,6 97,6 11,36 0,69 Emergency b 61,11 76,32 8,3 97,6 2,58 0,51 Urgen 94,44 43,84 5,6 99,6 1,68 0,13 Non urgen 100,00 20,35 4,2 100,0 1,26 0,00 False emergent 100,00 0,00 - - 1,00 - Luaran 7 hari Resusitasi 11,48 97,01 33,3 89,4 3,84 0,91 Emergency b 34,43 76,28 15,9 87,4 1,45 0,86 Urgen 85,25 46,15 17,1 96,0 1,58 0,32 Non urgen 95,08 21,58 13,6 97,1 1,21 0,23 False emergent 100,00 0,00 - - 1,00 -
Keterangan: a ≤ Titik potong; b Titik potong klasifikasi Skala Triase Primer; NDP=Nilai duga positif; NDN=Nilai duga negatif; RK = rasio kemungkinan
Pengaruh Anestesi Umum dibanding dengan Anestesi Spinal untuk Seksio Sesarea terhadap Suhu Rektum Bayi Baru Lahir
triase adalah   61,11%   pada   pasien   yang meninggal   dalam   24   jam   setelah   triase. Nilai sensitivitas 33,33% berarti probabilitas pasien masuk kategori resusitasi saat triase adalah 33,33%  pada  pasien  yang  meninggal   dalam 24   jam  setelah  triase.  Nilai sensitivitas 61,11% berarti probabilitas pesien masuk kategori minimal emergency (resusitasi+emergency) saat triase adalah   61,11%   pada   pasien   yang meninggal   dalam   24   jam   setelah   triase.
Secara  umum  didapatkan  nilai  sensitifitas terrendah pada titik potong resusitasi dan semakin besar nilai sensitifitasnya jika titik potong lebih longgar ke level dibawahnya. Sebaliknya, nilai spesifisitas  tertinggi  pada  titik  potong  resusitasi dan semakin rendah jika titik potong penilaian dilonggarkan ke level dibawahnya. Jadi, saat sensitivitasnya  naik,  spesifitasnya  turun.  Ini adalah ciri umum sebuah tes diagnostik. 10 Nilai sensitivitas 33,33% pada titik potong resusitasi untuk luaran 24 jam berarti probabilitas pasien masuk kategori resusitasi saat triase adalah 33,33% pada pasien yang meninggal dalam 24 jam setelah triase. Nilai sensitivitas 61,11% pada titik potong emergency untuk luaran 24 jam berarti probabilitas pesien masuk kategori minimal emergency (resusitasi+ emergency ) saat triase adalah 61,11% pada pasien yang meninggal dalam 24 jam setelah triase. Dengen demikian,
sensitifitas  modul  triase  kurang  baik  dalam mendeteksi mortalitas pasien dengan kondisi mengancam nyawa atau potensi mengancam nyawa (true emergency).
Nilai  spesifisitas  97,06%  pada  titik  potong resusitasi untuk luaran 24 jam berarti probabilitas pasien tidak termasuk kategori resusitasi saat triase adalah 97,06% pada pasien yang tidak meninggal (hidup) dalam 24 jam setelah triase.  Nilai  spesifisitas  76,32%  pada  titik potong emergency untuk luaran 24 jam berarti probabilitas pasien tidak termasuk kategori minimal emergency (emergency dan resusitasi) saat triase adalah 76,32% pada pasien yang tidak meninggal (hidup) dalam 24 jam setelah triase. Nilai spesifisitas ini menunjukkan bahwa spasifisitas modul triase hanya dapat diandalkan pada pasien resusitasi.
Berbeda  dengan  sensitivitas  dan  spesifisitas yang merupakan faktor yang independen terhadap prevalensi penyakit, dan tetap konstan walaupun diterapkan pada populasi yang berbeda, nilai prediktif menggambarkan performa suatu test atau temuan klinis pada suatu populasi dengan prevalensi khusus. 10 Nilai duga positif 28,6% pada titik potong resusitasi untuk luaran 24 jam berarti bahwa kemungkinan pasien meninggal dalam 24 jam setelah triase adalah 28,6% jika pasien termasuk kategori resusitasi. Nilai duga

## Tabel 3 Nilai Prediktif Masing-Masing Kategori Skala Pada Modul Triase
Skala Triase Meninggal Tidak meninggal Total Rasio Kemungkinan + Luaran 24 jam Resusitasi 6 15 21 11,36 Emergency 5 106 111 1,34 Urgen 6 166 172 1,03 Non urgen 1 120 121 0,24 False emergent 0 104 104 0,00 Total 18 511 529 Luaran 7 hari Resusitasi 7 14 21 3,84 Emergency 14 97 111 1,11 Urgen 31 141 172 1,69 Non urgen 6 115 121 0.4 False emergent 3 101 104 0,23 Total 61 468 529
Andi Ade Wijaya, Riyadh Firdaus, Thomas Aquinas S. R. Tonda
positif 8.3% pada titik potong emergency untuk luaran 24 jam berarti bahwa kemungkinan pasien meninggal dalam 24 jam setelah triase adalah 8,3% jika pasien termasuk kategori minimal emergency (resusitasi+emergency). Dapat dilihat bahwa Positive Predictive Value (PPV) modul triase IGD RSCM kurang dapat diandalkan dalam memprediksi mortalitas 24 jam dan mortalitas 7 hari perawatan pasien yang termasuk kategori true emergency di ruangan triase IGD. Berbeda dengan nilai Positive Predictive Value(PPV), Negative Predictive Value (NPV) modul triase IGD RSCM sangat baik dalam memprediksi kemungkinan pasien tidak meninggal dalam 24 jam setelah triase jika saat masuk ruang triase, pasien tidak termasuk kategori true emergency. Untuk memprediksi akurasi diagnosis dari suatu temuan klinis ataupun tes, digunakan Rasio Kemungkinan (RK). 10 Rasio kemungkinan positif 11,36 untuk skala resusitasi berarti bahwa besar kemungkinan pasien yang diprediksi meninggal sebelum triase akan meninggal dalam 24 jam setelah triase jika saat triase pasien masuk kategori resusitasi. Rasio kemungkinan positif 2,58 pada titik potong emergency untuk luaran 24 jam berarti bahwa kecil kemungkinan pasien yang diprediksi meninggal sebelum triase akan meninggal dalam 24 jam setelah triase jika saat triase pasien dikelompokkan minimal emergency (resusitasi+emergency). Rasio kemungkinan negatif 0,69 untuk skala resusitasi berarti bahwa sangat kecil kemungkinan pasien yang diprediksi meninggal sebelum triase akan tetap hidup (tidak meninggal) dalam 24 jam setelah triase jika saat triase pasien masuk kategori resusitasi. Rasio kemungkinan negatif 0,13 dan 0,00 untuk kategori minimal urgent dan minimal non urgent berarti bahwa sangat besar kemungkinan pasien yang diprediksi meninggal sebelum triase akan tetap hidup (tidak meninggal) dalam 24 jam setelah triase jika saat triase pasien dikategorikan minimal urgent atau minimal non urgent. Demikian pula rasio kemungkinan positif yang dihitung pada masing-masing kategori triase. Secara umum, sesuai dengan pola performa modul triase berdasarkan analisis kurva ROC dan besaran luas area under the curve diatas, lebih besar nilai prediktif modul triase untuk luaran mortalitas 24 jam dibandingkan untuk luaran
mortalitas 7 hari.

## Simpulan
Modul triase IGD RSCM lebih akurat dalam memprediksi mortalitas 24 jam daripada mortalitas 7 hari. Sensitivitas modul triase IGD RSCM kurang baik dalam mendeteksi mortalitas pasien true emergency untuk kedua luaran. Spesifisitas modul triase IGD RSCM sangat baik pada pasien resusitasi, tetapi kurang baik untuk pasien non resusitasi untuk kedua luaran.

## Daftar Pustaka
1.  Jones TR. Approach to the emergency department patient. Special aspects of emergency medicine. In: Stone CK, Humphries RL, editors. Current diagnosis and treatment emergency medicine. 6 th ed. New York: McGrawHill; 2008. p. 1–3
2.  Brabrand M, Folkestad L, Clausen NG, Knudsen T, Hallas J. Risk scoring system for adults admitted to the emergency department: a systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2010; 18:1–8.
3.  Kress JP, Hall JB. Principles of critical care medicine. In: Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison’s principles of internal medicine. 17 th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 1581. 4. Chalfin  DB,  Trzeciak  S,  Likourezos  A, Baumann BM, Dellinger PR. Impact of delayed transfer of critically ill patients from the emergency department to the intensive care unit. Crit Care Med. 2007;35:1477–83.
5.  Farrohknia N, Castrén M, Ehrenberg A. Emergency Department Triage Scales and Their Components: A Systematic Review of  the  Scientific  Evidence.Scand  J  Trauma Resusc Emerg Med. 2011:19:42
6.  Winardi M, Amin Z, Pitoyo CW, Wijaya AA.  Validasi  Rapid  Emergency  Medicine Score Dalam Memprediksi Mortalitas Pasien Gawat Darurat Non Bedah. Program Studi Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Cipto
Pengaruh Anestesi Umum dibanding dengan Anestesi Spinal untuk Seksio Sesarea terhadap Suhu Rektum Bayi Baru Lahir
Mangunkusumo, Jakarta, 2012. (Tidak dipublikasi)
7. Olsson T, Terrent A,Lind L. Rapid emergency medicine score: a new prognostic tools for in- hospital mortality in nonsurgical emergency department patient. J Internal Med. 2004; 255:579–87.
8. World  Health  Organization.  World  Health Statistics 2011 (Cited 2015 Oct 10). Available at: http://www.who.int/whosis/whostat/EN_ WHS2011_Full.pdf
9.  Duckitt R, Buxton-Thomas R, Walker J,
Cheek  E,  Bewick  V,  Venn  R,  Forni  LG. Worthing Phisiological scoring system: derivation and validation of a physiological early-warning system for medical admissions. An observational, population-based, single- center study. Br J Anaesth. 2007;98:769–74.
10.  Mark H, Ebel MD. Evidence – Based Practice For The Health Professions. 2009. Cited 2013 Aug 12. Available from: ebp.uga.ed.
Andi Ade Wijaya, Riyadh Firdaus, Thomas Aquinas S. R. Tonda