## Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Pembersihan Jalan Napas Terhadap Pasien dengan Pneumonia: A Case Report
Maufuroh Niama Ummi Samkhah 1* , Prayitno 2 , Isnaini Herawati 1
1 Program Studi Fisioterapi, Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta, Jawa Tengah, Indonesia
2 Rumah Sakit Paru Respira, Bantul, Yogyakarta, Indonesia
A R T I C L E   I N F O O R I G I N A L   A R T I C L E Article Type: Case Report ABSTRACT
Introduction: Pneumonia  is  an  acute  lower  respiratory  tract  disease  that  affects  the  lung parenchyma, including the alveoli and interstitial tissue, resulting in inflammation. Viruses or bacteria cause most pneumonia. The main complaints that often occur in pneumonia patients are  shortness  of  breath,  increased  body  temperature,  and  coughing.  In  patients  with pneumonia, complaints of cough usually appear suddenly, and the cough is unproductive, but later it will develop into a productive cough with yellowish, greenish, purulent mucus and often has a foul smell. Based on the problem description, researchers will discuss the therapeutic interventions that physiotherapy can carry out. This research aims to determine physiotherapy interventions for pneumonia sufferers so that they can maintain the patient's condition so that it does not get worse. The method used was a case report study where the researcher involved a 62-year-old female patient who worked as a coconut trader at Respira Lung Hospital, Bantul. The  results  of  this  research  shows  that  After  4  physiotherapy  interventions,  pain  scale measurements using NRS on the upper trapezius and sternocleidomastoid muscles showed a decrease, an increase in thoracic cage expansion, lung capacity with peak flow, and shortness of breath with the Borg scale, as well as a decrease in lung capacity with Voldyn, there was no increase or decrease in functional activity. Based on the results of the studies that have been carried  out,  there  is  a  disruption  in  mucus  transport,  so  patients  will  experience  difficulty breathing,  cough  accompanied  by  phlegm,  and  decreased  expansion  of  the  thoracic  cage, impacting  their  daily  activities.  From  the  impairment  obtained,  the  interventions  that  can  be given  are  postural  drainage,  active  cycle  breathing,  segmental  breathing,  and  thoracic expansion exercise, which can help in clearing the airway so that it will reduce the impact of the mucus buildup. Another thing that must be considered is the history of previous illnesses and comorbidities, which can influence the effective and comfortable position when being given treatment.  Correct  instructions  and  examples  during  breathing  exercises  and  lung  capacity measurements must also be taken. noticed.
Keywords: Pneumonia, Physiotherapy, Breathing Exercise
Article History: Received: 06/13/2023 Accepted: 09/26/2023
Corresponding author Email: nmaufuroh@gmail.com
ABSTRAK Pendahuluan: Pneumonia  merupakan  penyakit  saluran  pernapasan  bawah  akut  yang mengenai  paren-kim  paru  meliputi  alveolus  dan  jaringan  interstisial  yang  mengakibatkan peradangan.  Se-bagian  besar  pneumonia  disebabkan  oleh  virus  atau  bakteri.  Keluhan utama yang sering terjadi pada pasien pneumonia adalah sesak napas, peningkatan suhu tubuh,  dan  batuk.  Pada  pasien  dengan  pneumonia,  keluhan  batuk  biasanya  timbul mendadak  dan  batuk  tidak  produktif,  tapi  selanjutnya  akan  berkembang  menjadi  batuk produktif dengan mucus purulen kekuning-kuningan, kehijau-hijauan, dan seringkali berbau busuk.  Berdasarkan  uraian  masalah  tersebut,  peneliti  akan  membahas  terkait  intervensi terapi yang dapat dil-akukan oleh fisioterapi. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui intervensi  fisioterapi  pada  penderita  pneumonia  sehingga  dapat  mempertahankan kondisi pasien supaya tidak semakin mem-buruk. Metode yang digunakan adalah case report study dimana peneliti melibatkan seorang pasien wanita berusia 62 tahun yang bekerja sebagai pedagang kelapa di RS Respira Paru Bantul. Hasil penelitian menunjukkan bahwa setelah dilakukan  4x  intervensi  fisioterapi  pengukuran  skala  nyeri  menggunakan  NRS  pada  otot upper  trapezius  dan  sternocleidomastoideus  menunjukkan  penurunan,  peningkatan ekspansi sangkar thorak, kapasitas paru dengan peakflow, dan skala sesak napas dengan brorg  scale,  serta  terdapat  penurunan  kapasitas  paru  dengan  voldyn,  tidak  terdapat peningkatan  maupun  penurunan  aktivitas  fungsional.  Berdasarkan  hasil  studi  yang  telah dilakukan    terdapat  gangguan  pada  transport  mukus  sehingga  pasien  akan  mengalami kesusahan dalam bernafas, batuk disertai dahak, penurunan ekspansi sangkar thorak yang nantinya akan berdampak pada aktivitas sehari-harinya. Dari impairment yang didapatkan tersebut  intervensi  yang  dapat  diberikan  ialah  postural  drainage,  active  cycle  breeathing, segmental  breathing,  serta  tho-racic  expansion  exercise  yang  dapat  membantu  dalam pembersihan  jalan  napas  sehing-ga  akan  mengurangi  dampak  dari  penumpukan  mucus

## AHMAR METASTASIS HEALTH JOURNAL
Available online at: http://journal.ahmareduc.or.id/index.php/AMHJ Vol. 3. No. 2. September 2023, Halaman 97-109 P-ISSN: 2797-6483  E-ISSN: 2797-4952

## PENDAHULUAN
Pneumonia  merupakan  infeksi  akut  yang  menyerang  jaringan  paru-paru  (alveoli)  yang disebabkan oleh bakteri, virus maupun jamur (Junaidi et al., 2021). Pneumonia menjadi salah satu penyebab  kematian  terbesar  di  seluruh  dunia,  terdapat  kurang  lebih  15  negara  dengan  angka kematian  tertinggi  akibat  pneumonia,  Indonesia  termasuk  dalam  urutan  ke-8  yaitu  sebanyak 22.000  kematian  (Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia,  2018).  Menurut  WHO  2020, pneumonia membunuh lebih dari 808.000 anak dibawah usia 5 tahun, terhitung 15% dari semua kematian anak dibawah 5 tahun. Orang beresiko terkena pneumonia lainnya yaitu dewasa di atas usia 65 tahun dan orang dengan masalah kesehatan yang sudah ada sebelumnya sebesar 51,19% (WHO, 2020).
Pneumonia merupakan penyakit saluran pernapasan bawah akut yang mengenai parenkim paru  meliputi  alveolus  dan  jaringan  interstisial  yang  mengakibatkan  peradangan  pada  jaringan salah  satu  atau  kedua  paru-paru.  Sebagian  besar    pneumonia    disebabkan    oleh    virus    atau bakteri.  Secara  umum  bakteri  yang  paling    berperan  penting  dalam  pneumonia  adalah streptococcus pneumonia, Haemophillus influenza,  staphylococcus  aureus,  serta  kuman  atipik chlamydia   dan   mikroplasma ( Mani, 2018).
Keluhan  utama  dalam  kasus  pneumonia  termasuk  tanda-tanda  sistemik  seperti  demam disertai menggigil, malaise, kehilangan nafsu makan, dan mialgia. Keluhan ini lebih umum pada kasus  pneumonia  oleh  virus  dibandingkan  dengan  pneumonia  bakteri.  Sebagian  kecil  pasien mungkin  mengalami  perubahan  status  mental,  nyeri  perut,  nyeri  dada,  dan  temuan  sistemik lainnya.  Pneumonia  karena  bakteri  dikaitkan  dengan  dahak  bernanah  atau  berwarna  darah. Pneumonia  dengan  virus  ditandai  dengan  produksi  sputum  yang  encer  atau  terkadang mukopurulen.  Mungkin  ada  nyeri  dada  pleuritik  terkait  dengan  keterlibatan  pleura  secara bersamaan. Sesak napas dan rasa berat di dada kadang-kadang juga terlihat. Keluhan lain ialah batuk dengan atau tanpa produksi dahak (Jain, et al., 2018). Menurut Jeremy, 2007 keluhan utama yang  sering  terjadi  pada  pasien  pneumonia  adalah  sesak  napas,  peningkatan  suhu  tubuh,  dan batuk.  Pada  pasien  dengan  pneumonia,  keluhan  batuk  biasanya  timbul  mendadak  dan  tidak berkurang setelah meminum obat batuk yang biasanya tersedia di pasaran. Pada awalnya keluhan batuk  tidak produktif, tapi  selanjutnya akan  berkembang  menjadi  batuk  produktif  dengan  mucus purulen kekuning-kuningan, kehijau-hijauan, dan seringkali berbau busuk.
Proses  inflamasi  terjadi  ketika  bakteri  masuk  ke  dalam  tubuh  sehingga  terdapat  respon inflamasi pertahanan tubuh untuk memerangi invasi bakteri tersebut di dalam tubuh. Ketika bakteri dihilangkan  dari  tubuh,  proses  inflamasi  akan  berhenti.  Di  sisi  lain,  jika  bakteri  tidak  dapat dihilangkan,  mereka  akan  terus  tumbuh  dan  merusak  jaringan  (Natasya  et  al.,  2022.).  Agent penyebab pneumonia masuk ke paru – paru melalui inhalasi atau pun aliran darah. Diawali dari saluran pernafasan atas dan akhirnya masuk ke saluran pernapasan bawah. Reaksi peradangan timbul pada dinding bronkhus menyebabkan sel berisi eksudat (cairan dari pembuluh darah) dan sel  epitel  menjadi  rusak.  Kondisi  tersebut  berlansung  lama  sehingga  dapat  menyebabkan atelectasis (alveolus tidak berisi udara) (Suratun & Santa, 2013). Reaksi inflamasi dapat terjadi di alveoli, yang menghasilkan eksudat yang mengganggu jalan napas, bronkospasme dapat terjadi apabila pasien menderita penyakit jalan napas reaktif (Smeltzer & Bare, 2013).
Pengobatan konvensional yang dapat dilakukan oleh penderita pneumonia ialah pemberian antibiotik  yang  didasarkan  pada  data  mikroorganisme  dan  hasil  uji.  Pasien  pneumonia  yang dirawat diberikan antibiotik dalam waktu 8 jam sejak masuk rumah sakit (< 4 jam akan menurunkan angka kematian). Karakteristik farmakokinetik dan farmakodinamik antibiotik menentukan hasil dari terapi  terhadap  infeksi  pernapasan  (Natasya  et  al.,  2022).  Selain  itu  dalam  penanganan  kasus Pneumonia ini fisioterapis berperan dalam pengobatan pada pasien pneumonia. Dimana fisioterapi merupakan salah satu bentuk pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk mengoptimalkan kualitas hidup  dengan  cara  mengembangkan,  memelihara,  dan  memulihkan  gerak  dan  fungsi  yang berpotensi terganggu oleh faktor penuaan, cedera, penyakit, gangguan fisik, dan faktor lingkungan
tersebut.  Adapaun  satu  lain  hal  yang  harus  diperhatikan  ialah  riwayat  penyakit  terdahulu serta riwayat penyakit penyerta karena hal ini dapat berpengaruh pada posisi yang efektif dan nyaman pada saat diberi-kan treatment, selain itu instruksi dan pemberian contoh yang benar saat latihan nafas serta pengukuran kapasitas paru juga harus diperhatikan.
Kata Kunci: Pneumonia, Fisioterapi, Latihan Pernapasan
sepanjang daur kehidupan, melalui metode manual, peningkatan kemampuan gerak, penggunaan peralatan,  pelatihan  fungsi,  dan  komunikasi.  Penanganan  fisioterapi  pada  penderita  pneumonia bertujuan  untuk  membantu  membersihkan  jalan  bantu  napas,  mengurangi  rasa  sesak  napas, mengurangi spasme otot bantu pernapasan, serta meningkatkan mobilitas thorak.
Tujuan penelitian ini yaitu untuk mengetahui intervensi fisioterapi pada penderita pneumonia sehingga dapat mempertahankan kondisi pasien supaya tidak semakin memburuk.

## METODE PENELITIAN
Metode  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  case  report  study  dimana  peneliti melibatkan seorang pasien di RS Respira Paru Bantul merupakan seorang wanita berusia 62 tahun dengan  berat  badan  63  kg  dan  tinggi  badan  155  cm  yang  bekerja  pedagang  kelapa.  Pasien mengeluhkan  batuk  tidak  efektif  dengan  dahak  berwarna  sedikit  kuning  serta  nafas  terengah- engah ketika jalan jauh kurang lebih 200 meter. Keluhan ini dirasakan pasien kurang lebih sejak 2019 dan pernah menginap di RS respira Bantul kurang lebih seminggu. Selain itu terdapat catatan klinik  berupa  hasil  radiologi  yang  menyatakan  bahwasanya  terdapat  cardiomegali,  pneumonia serta awal  oedema  pulmonum.  Pasien  memiliki  penyakit  penyerta yaitu CHF (Congestive Heart Failure)  serta  riwayat  penyakit  dahulu  trauma  vertebra  dan  diabetes.  Untuk  riwayat  lingkungan pasien bahwasanya beliau sering berkumpul dengan teman-teman sebayanya yang aktif merokok sehingga  terpapar  asap  rokok  selain  itu  beliau  juga  sering  menggunakan  sepeda  motor  untuk berdagang terutama di siang hari dan tidak menggunakan masker, sehingga tubuh sering terpapar asap kendaraan.
Setelah  mendapat  informed  consent  dari  pasien,  dilakukan  pemeriksaan  fisik  dan pemeriksaan tanda-tanda vital (Tabel 1). inspeksi statis ditemukan pasien tidak ada clubbing finger, terdapat bengkak pada ekstremitas bawah, , serta saat duduk postur pasien cenderung protaksi dan membungkuk. Dari pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi blood pressure, heart rate, SpO², respiratory rate, temperatur menunjukkan kondisi dalam batas normal.

## Tabel 1 . Tanda Vital
Vital Sign Blood Pressure 140/80 mmHg Heart Rate 101x/min Laju Pernapasan 19x/menit SpO² 36,5 C Temperatur 150 cm Tingggi Badan 158 cm Berat Badan 48 Kg
Adapun  metode  untuk  pengumpulan  data  yang  dilakukan  ialah  fisioterapis  melakukan temuan klinis berupa pemeriksaan yang akan disajikan dibawah 1.  Pemeriksaan Fisik a.  Inspeksi
Tabel 2 . Inspeksi Statis Dinamis Tidak terdapat clubbing finger Pernafasan menggunakan pernafasan dada Postur tubuh pasien cenderung protaksi dan bungkuk Rasio pernafasan 1:2
Palpasi  dengan  menyentuh  dengan  merasakan  pergerakan  sehingga  dapat  diketahui masalah atau problem fisioterapi, pemeriksaan palpasi yang meliputi:
Tabel 3. Palpasi Spasme M.Sternocleidomastoideus M.Upper Trapezius Pergerakan Sangkar Thorak Asimetris  dimana  pada  area  sinistra  lebih  mudah untuk mengembang Vocal Fremitus Penurunan  getaran  pada  segmen  posterior  lobus

## basal dextra
Perkusi  dilakukan  untuk  mengetahui  area  dibawah  perkusi  berisi  jaringan  paru  dengan suara sonor, berisi cairan dengan suara redup, berisi padat atau darah dengan suara pekak, atau berisi udara dengan suara hipersonor.
Tabel 4. Perkusi Segmen Dextra Sinistra ICS 2 Sonor Sonor ICS 4 Sonor Sonor Proc. xypoideus Redup Redup
Auskultasi  adalah  metode  pemeriksaan  untuk  mendengarkan  bunyi  dari  dalam  tubuh dengan  menempelkan  stetoskop  diarea  lapang  paru.  Pada  pemeriksaan  auskultasi  dilakukan pemeriksaan auskultasi suara napas utama dan suara napas tambahan. Pada auskultasi suara napas  utama  didapatkan  suara  napas  vesikuler  terdengan  diseluruh  lapang  parunamun  suara melemah pada segmen posterior dextra. Sedangkan auskultasi suara napas tambahan terdapat ronchi  pada  paru  dextra  maupun  sinistra  lobus  basal  namun  suara  lebih  terdengar  jelas  pada area dextra.
Pemeriksaan  Voldyn  dan  Peakflow  yaitu  Pemeriksaan  ini  bertujuan  untuk  mengetahui presentase seberapa baik paru-paru bekerja. Pada keadaan pasien dengan usia 62 tahun dan tinggi 150 cm batas normal yang harus didapati ialah 1500 ml , sedangkan pada peak flow batas normal pasien ialah 380 L/min.
Tabel 5 . Pengukuran Kapasitas Paru Menggunakan Voldyn dan Peakflow
Pemeriksaan Hasil Persentase Voldyn 500 ml 33% Peakflow 130 L/min 35% Tabel 6. Pengukuran Kapasitas Paru Menggunakan Voldyn dan Peakflow Nyeri Skala Sternocleido mastoid Skala Upper Trapezius Diam 0 0 Gerak 2 1 Tekan 2 2
Pemeriksaan  aktivitas  fungsional  adalah  kemampuan  pasien  untuk  melakukan  aktivitas sehari-hari.  Pemeriksaan  aktivitas  fungsional  pasien  dengan  menggunakan mMRC  (Modified British Medical Reseach Council) yaitu alat ukur untuk mengetahui nilai derajat sesak napas pada penderita dan untuk mengetahui pengembangan sangkar toraks.
Tabel 7 . mMRC (Modified British Medical Reseach Council)
Grade Keterangan 0 Saya hanya susah bernafasa jika beraktivitas berat 1 Napas  saya  menjadi  pendek  jika  naik  tangga  dengan  bergegas  atau  berjalan  ke tanjakan
2 Saya  berjalan  lebih  lambat  dibandingkan  teman  sebaya  karena  susah  napas,  atau saya harus berhenti untuk mengambil napas ketika berjalan ditangga
3 Setelah berjalan 100 meter atau beberapa menit ditangga, saya harus berhenti untuk mengambil napas
4 Saya  tidak  bisa  keluar  rumah  karena  susah  napas  atau  tidak  bisa  mengganti  baju karena susah bernapas
Berdasarkan hasil diatas didapatkan pasien termasuk dalam grade 0 yaitu pasien hanya mengalami susah bernafas saat beraktivitas berat.
Pemeriksaan spesifik dengan melakukan pemeriksaan sesak napas menggunakan skala
borg.
Tabel 8 . Skala Borg Skala Tingkat Kelelahan 0 Tidak merasakan apa-apa 0,5 Ekstrim ringan 1 Sangat ringan 2 Ringan 3 Sedang 4 Sedikit berat 5 Berat 6 Berat 7 Sangat berat 8 Sangat Berat 9 Sangat Berat 10 Ekstrim berat (maksimal)
Berdasarkan  tabel  diatas  didapatkan  hasil  skala  borg  atau  skala  sesak  napas  pasien didapatkan 2 yaitu ringan.
. Tabel 9. Antopometri Sangkar Thoraks Segmen Hasil Selisih Axilla 83-82 cm 1 cm ICS 4 94-94,5 cm 0,5 cm Proc. xypoideus 78,5-79,5 cm 1 cm
Berdasarkan hasil pemeriksaan antopometri sangkar thorax pada axilla, intercosta 4, serta processus  xypoideus  didapatkan  selisih  antara  dextra  dan  sinistra  pada  axilla  yaitu  1  cm, intercosta 4 yaitu 0,5 cm, serta pada processus xypoideus yaitu 1 cm.
Tabel 10 . Diagnosis Fisioterapi
A. Body Structure Kode Deskripsi Keterangan s43011 Alveoli Pneumonia merupakaan penyakit inflamasi yang mengenai jaringan alveoli B. Body Functions Kode Deskripsi Keterangan b45040 Production of mucus Terdapat penumpukan sputum b45041 Transportation of mucus Dampak dari penunmpukan sputum yang terus menerus terjadi dan tidak adanya kemampuan membersihkan sputum tersebut, mengakibatkan permasalahan ketidakefektifan jalan napas. b4401 Respiratory rythm Pola pernapasan pasien 1:2 b4452 Functions  of  accessory  respiratory muscle Terdapat spasme otot bantu pernapasan sternokleidomastoideus
C. Activity and Participation
Kode Deskripsi Keterangan d4500 Walking Pasien terengah-terengah saat berjalan jauh kurang lebih 200 meter D. Enviromental Factors
Kode Deskripsi Keterangan e2601 Outdoor Airquality Pasien sering berkumpul dengan warga sekitar rumah yang merokok sehingga pasien terkontaminasi asap rokok selain itu pasien sering berkendara sepeda motor tanpa menggunakan masker sehingga pasien terkontaminasi asap kendaraan e355 Health professionals Pasien berobat dengan tenaga medis e310 Immediate family Pasien didukung pengobatan oleh keluarga pasien dubuktikan dengan selama terapi pasien diantar oleh keluarganya

## 2. Tujuan dan Intervensi Fisioterapi
Tujuan  dan  intervensi  fisioterapi  yang  diberikan  kepada  pasien  adalah  terdiri  dari  tujuan jangka  pendek  dan  tujuan  jangka  panjang.  Tujuan  jangka  pendek:  Membantu  mengurangi penumpukan  sputum,  membantu    dalam  membersihkan  jalan  napas,  membantu  dalam mengurangi  spasme  pada  otot  sternocleidomastoideus  dan  upper  trapezius,  sedangkan  tujuan jangka  panjang  yaitu  mengembalikan  kemampuan  aktivitas  fungsional  pasien  sehari-hari  tanpa adanya sesak napas saat berjalan kurang lebih 200 meter.

## Tabel 11 . Intervensi Fisioterapi
Intervensi Dosis Tujuan dan Penatalaksanaan Kamis, 4 Mei 2023 Postural Drainage F: 1 kali I: sesuai toleransi pasien T: selama 15-20 menit T:  prone  laying  dengan  kaki lebih  tinggi  dari  pada  kepala atau badan Mengalirkan sputum yang berada di dalam paru agar mengalir ke saluran pernapasan yang besar sehingga lebih mudah untuk dikeluarkan Thoracic Expansion Exercise F: 5 kali/sesi I: sesuai toleransi pasien T: selama 5-10 menit T: breathing exercise Tujuan: untuk meningkatkan sangkar thorax Penatalaksanaan: Mengintruksikan pasien utuk mengambil nafas dengan panjang, lambat dan dalam dari hidung lalu di hembuskan dengan lembut dan santai, sebagai fasilitasi inspirasi maksimal terapis atau pasien dapat meletakkan tangannya pada sangkar thorak. Active Cycle of Breathing Control F: 5 kali/sesi I: sesuai toleransi pasien Tujuan : untuk membersihkan jalan nafas dari sputum serta
Intervensi Dosis Tujuan dan Penatalaksanaan T: selama 5-10 menit T: breathing exercise meningkatkan efektivitas batuk Penatalaksanaan : pasien diminta untuk melakukan breathing control - TEE – breathing control TEE - FET Muscle Release F: 1 kali I: sesuai toleransi pasien T: selama 5 T: Release Tujuan: untuk membantu mengurangi ketegangan otot Outcome: Goniometer Senin, 8 Mei 2023 Postural Drainage F: 1 kali I: sesuai toleransi pasien T: selama 15-20 menit T:  prone  laying  dengan  kaki lebih  tinggi  dari  pada  kepala atau badan Mengalirkan sputum yang berada di dalam paru agar mengalir ke saluran pernapasan yang besar sehingga lebih mudah untuk dikeluarkan Segmental Breathing F: 5 kali/sesi I: sesuai toleransi pasien T: selama 10-15 menit T: breathing exercise Tujuan: untuk meningkatkan ekspansi sangkar thorax serta membantu mengalirkan sputum Penatalaksanaan : Fisioterapis meletakkan tangan pada area dada pasien, segmen dextra maupun sinistra secara bergantian kemudian fisioterapis mengintruksikan pasien untuk menarik nafas dari hidung dan dihembuskan melalui mulut yang disertai dorongan ke dalam Active Cycle of Breathing Control F: 5 kali/sesi I: sesuai toleransi pasien T: selama 5-10 menit T: breathing exercise Tujuan : untuk membersihkan jalan nafas dari sputum serta meningkatkan efektivitas batuk Penatalaksanaan : pasien diminta untuk melakukan breathing control - TEE – breathing control TEE – FET Muscle Release F: 1 kali I: sesuai toleransi pasien T: selama 5 T: Release Tujuan : untuk membantu mengurangi ketegangan otot Outcome: Goniometer Kamis, 11 Mei 2023 Postural Drainage F: 1 kali I: sesuai toleransi pasien T: selama 15-20 menit T:  prone  laying  dengan  kaki lebih  tinggi  dari  pada  kepala atau badan Mengalirkan sputum yang berada di dalam paru agar mengalir ke saluran pernapasan yang besar sehingga lebih mudah untuk dikeluarkan Thoracic Expansion Exercise F: 5 kali/sesi I: sesuai toleransi pasien T: selama 5-10 menit T: breathing exercise Tujuan : untuk meningkatkan sangkar thorax Penatalaksanaan: Mengintruksikan pasien utuk mengambil nafas dengan panjang, lambat dan dalam dari hidung lalu di hembuskan
Intervensi Dosis Tujuan dan Penatalaksanaan dengan lembut dan santai, sebagai fasilitasi inspirasi maksimal terapis atau pasien dapat meletakkan tangannya pada sangkar thorak Active Cycle of Breathing Control F: 5 kali/sesi I: sesuai toleransi pasien T: selama 5-10 menit T: breathing exercise Tujuan : untuk membersihkan jalan nafas dari sputum serta meningkatkan efektivitas batuk Penatalaksanaan : pasien diminta untuk melakukan breathing control - TEE – breathing control TEE - FET Senin, 15 Mei 2023 Postural Drainage F: 1 kali I: sesuai toleransi pasien T: selama 15-20 menit T:  prone  laying  dengan  kaki lebih  tinggi  dari  pada  kepala atau badan Mengalirkan sputum yang berada di dalam paru agar mengalir ke saluran pernapasan yang besar sehingga lebih mudah untuk dikeluarkan Segmental Breathing F: 5 kali/sesi I: sesuai toleransi pasien T: selama 10-15 menit T: breathing exercise Tujuan : untuk meningkatkan ekspansi sangkar thorax serta membantu mengalirkan sputum Penatalaksanaan : Fisioterapis meletakkan tangan pada area dada pasien, segmen dextra maupun sinistra secara bergantian kemudian fisioterapis mengintruksikan pasien untuk menarik nafas dari hidung dan dihembuskan melalui mulut yang disertai dorongan ke dalam. Active Cycle of Breathing Control F: 5 kali/sesi I: sesuai toleransi pasien T: selama 5-10 menit T: breathing exercise Tujuan : untuk membersihkan jalan nafas dari sputum serta meningkatkan efektivitas batuk Penatalaksanaan : pasien diminta untuk melakukan breathing control - TEE – breathing control TEE -
FET

## HASIL PENELITIAN
Setelah melakukan program fisioterapi di RS Respira Bantul selama 2 minggu dengan 4 kali intervensi dengan frekuensi 2 kali dalam seminggu, diperoleh hasil sebagai berikut :
Tabel 12. Evaluasi Pemeriksaan Nyeri dengan Numeric Rating Scale Nyeri Otot Diam Gerak Tekan T0  T1  T2  T3  T0  T1  T2  T3  T0  T1  T2  T3 M. Sternocleidomastoideus 0 0
0 0 2 1 0 0 2 1 0 0 M. Upper Trapezius 0 0 0 0
1 1 0 0 2 1 0 0 Dari  hasil  yang  diperoleh  pada  pengukuran  skala  nyeri,  hasil  yang  diperoleh  pada pemeriksaan  pertama  dengan  nilai  nyeri  diam  0  pada  otot  sternocleidomastoideus  dan  upper trapezius, nyeri gerak 2  pada otot sternocleidomastoideus dan 1pada otot upper trapezius, serta nyeri  tekan  2  pada  pada  otot  sternocleidomastoideus  dan  upper  trapezius  setelah  diberikan intervensi fisioterapi rutin berupa muscle release selama 4 kali bahwasanya spasme pada kedua
otot tersebut sudah berkurang dari minggu ke minggu yang dibuktikan dengan hasil akhir dalam pengukuran nilai nyeri diam, gerak serta tekan 0.
Tabel 13. Evaluasi Pemeriksaan Sangkar Thorax dengan Antropometri
Axis Selisih T0 T1 T2 T3 Axilla 1 cm 2 cm 2 cm 2 cm ICS 4 0,5 cm 1,5 cm 2 cm 2 cm Procesus Xypoideus 1 cm 2 cm 2 cm 2,5 cm
Dari  hasil  yang  diperoleh  pada  pengukuran  sangkar  thorak,  hasil  yang  diperoleh  pada pemeriksaan pertama dengan selisih pada axilla 1 cm, pada ICS 4 0,5 cm dan pada procesus xypoideus 1 cm  setelah diberikan intervensi fisioterapi rutin berupa thoracic expansion exercise serta  segmental  breathing  sebanyak  4  kali,  terdapat  penambahan  salisih  sangkar  thorak  yang dibuktikan dengan hasil akhir pengukuran diantaranya selisih sangkar thorak didapati pada axilla 2 cm, ICS 4 2 cm serta pada procesus xypoideus 2,5 cm.
Tabel 14. Evaluasi Pengukuran kapasitas paru menggunakan voldyn dan peakflow
Pemeriksaan Hasil Presentase T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 Voldyn 500 ml 250 ml 250 ml 400 ml 33% 17% 17% 26% Peakflow 130 L/min 150 L/min 150 L/min 180 L/min 35% 40% 40% 47%
Dari  hasil  yang  diperoleh  pada  pengukuran  kapasitas  paru,  hasil  yang  diperoleh  pada pemeriksaan pertama yaitu 500 ml (33%) pada voldyn serta 130 L/min (35%)  pada peak flow setelah  diberikan  intervensi  fisioterapi  rutin  berupa  active  cycle  breathing  technique,  thoracic expansion  exercise  serta  segmental  breathing  sebanyak  4  kali,  terdapat  penambahan  pada pengukuran peakflow yaitu 180 L/min dengan presentase 47% dimana menunjukkan obstruksi sudah  mulai  berkurang  sedangkan  pada  pengukuran  voldyn  didapati    penurunan  yaitu  400  ml dengan presentase 26%.
Tabel 15 . Evaluasi Pengukuran Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktifias dengan mMRC (Modified British Medical Reseach Council.
Setelah diberikan program latihan selama 4 kali didapatkan hasil tidak terdapat peningkatan maupun  penurunan  aktivitas  fungsional  yaitu  tetap  pada  skala  0,  pasien  susah  bernafas  saat beraktivitas  berat  saja  seperti  kelelahan  setelah  bekerja  serta  berjalan  jauh  kurang  lebih  200 meter.
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 T0 T1 T2 T3 mMRC
Tabel 16. Evaluasi Pemeriksaan Sesak Nafas dengan Skala Borg
Setelah diberikan program latihan selama 4 kali didapatkan hasil terdapat peningkatan pada skala sesak napas yaitu pada skala 1 dengan artian sesak napas yang dirasakan oleh pasien sangat ringan.

## PEMBAHASAN
Pada  kasus  pneumonia  yang  merupakan    infeksi  akut  saluran  pernapasan  bagian  bawah secara spesifik mempengaruhi paru-paru yang menyebabkan area tersebut dipenuhi dengan cairan, lendir atau nanah (Dewi & Nesi, 2022). Dampak dari terdapatnya penumpukan cairan, lendir atau nanah tersebut dapat mempengaruhi kondisi fisik seseorang yaitu berupa terganggunya area jalan napas,  terbatas  asupan  oksigen,  batuk  berdahak,  suara  tambahan  pada  paru,  sesak  napas, takipnea, ekspansi sangkar thorak yang asimetris dan kurang dari 3 cm serta nyeri dada. Dari akibat- akibat  tersebut  intervensi  fisioterapi  yang  dapat  dilakukan  dari  efek  penumpukan  cairan  tersebut ialah pembersihan jalan napas dengan cara postural drainage, serta latihan napas, adapun release yang dapat diberikan guna untuk merileksasikan otot-otot bantu napas yang mengalami spasme.
Postural    drainage    adalah    suatu    bentuk    pengaturan    posisi    pasien    untuk  membantu pengaliran mucus dengan memanfaatkan gaya gravitasi bumi  untuk mengalirkan dahak dari saluran yang lebih kecil ke saluran yang lebih besar sehingga dahak lebih mudah saat dikeluarkan. Manfaat postural drainase diantaranya dapat dilakukan untuk mencegah terkumpulnya secret dalam saluran nafas      tapi      juga      mempercepat      pengeluaran      secret      sehingga      tidak      terjadi  atelectasi (Purwaningsih, & Nataliswati, 2023). Waktu yang digunakan untuk melakuan teknik postural drainge ini adalah 20 – 30 menit/bagian paru. Paru-paru  memiliki banyak cabang perjalanan saluran udara sehingga  memiliki  banyak  posisi  dalam  melakukan  postural  drainage.  Peralatan  yang  digunakan pada teknik ini bisa menggunakan bantal dan atau guling. Pada kondisi pasien di atas posisi postural drainage yang tepat ialah posisi tengkurap dengan kaki lebih tinggi dari kepala karna sputum berada pada lobus basal area dextra maupun sinistra.
Active  Cycle  Breathing  Technique  ACBT  adalah  teknik  jalan  napas  untuk  pasien  penyakit paru-paru yang menggunakan kontrol napas, ekspansi dada dan teknik ekspirasi kuat (meniup dan batuk). Mekanisme yang dirancang untuk mengurangi sesak napas, membantu melepaskan sekresi dari paru-paru dan memaksimalkan akses oksigen ke paru-paru dan mengembalikan aktivitas otot- otot pernapasan. ACBT merupakan salah satu latihan pernapasan yang selain dapat membersihkan sekret, menjaga fungsi paru-paru, dan meningkatkan aliran ekspirasi yang maksimal (Syafriningrum &  Sumarsono  2022).  Teknik  pernapasan  dalam  yang  dilakukan  selama  siklus  ACBT  dapat merangsang  aliran  udara  antara  sekresi  di  paru-paru,  memfasilitasi  mobilisasi  sekresi  dan meningkatkan ventilas. Satu siklus ACBT mencakup latihan yang meningkatkan ekspansi thoraks sambil menahan napas. Fase ini meningkatkan aliran udara di area di mana penyumbatan terjadi dan meningkatkan ventilasi, penurunan unit paru yang kolaps. Sehingga ACBT dapat meningkatkan
0 0,5 1 1,5 2 2,5 T0 T1 T2 T3 Sk al a B o rg Sesak Napas Sesak
ekspansi thoraks dan mencegah terjadinya unit paru-paru yang kolaps (Jain & Mistry 2017). Selain itu,  fase  ekspirasi  paksa  atau  huffing  dari  ACBT  berbentuk  kompresi  dinamis  dan  kolaps  saluran udara  yang  mengarah  ke  mulut  dari  titik  tekanan  yang  sama.  Langkah  ini  dapat  membantu membersihkan dahak yang tersisa dan merangsang refleks batuk. Hilangnya retensi sputum juga berhubungan  dengan  peningkatan  oksigenasi,  yang  mengurangi  atelektasis  dan  meningkatkan ventilasi maksimal (Pahlawi & Sativani, 2021).
Pada kondisi pasien tersebut terdapat asimetris pada pengembangan sangkar thorax, maka dari itu kami berikan intervensi segmental breathimg guna untuk memfasilitasi area yang mengalami penurunan ventilasi. Dalam latihan pernapasan segmental, pasien diminta untuk menginspirasi dan menerapkan tekanan pada sangkar toraks untuk menahan perjalanan pernapasan di segmen paru- paru.  Saat  pasien  merasakan  ekspansi  lokal,  resistensi  tangan  menurun  untuk  memungkinkan inhalasi.  Hal  ini  memfasilitasi  ekspansi  daerah  yang  berdekatan  di  rongga  toraks  yang  mungkin mengalami penurunan ventilasi. Ekspansi segmental yang umum digunakan ada 3 yaitu ekspansi apikal,  laterokostal  dan  basal  posterior.  Setiap  teknik  menggunakan  tekanan  balik  manual  untuk mendorong perluasan bagian paru tertentu dan membatasi bagian paru yang abnormal (Tanoeisan & Mogi 2022).
Throracic expansion exercise atau TEE adalah latihan inspirasi untuk memperbaiki gerakan dinding dada. Pada penderita pneumonia TEE akan meningkatkan mobilisasi sangkar thoraks pada saat  inspirasi  maksimal  dengan  cara  penekanan  pada  thoraks  (Dewi  &  Nesi,  2022).  Mobilisasi sangkar  thoraks  adalah  salah  satu  dari  banyak  teknik  dan  sangat  penting  dalam  fisioterapi  dada konvensional  untuk  meningkatkan  mobilitas  dinding  dada  dan  meningkatkan  fungsi  pernapasan. Baik  mobilisasi  dada  pasif  atau  aktif  dapat  membantu  meningkatkan  mobilisasi  dinding  dada, fleksibilitas,  dan  kemampuan  dada.  Konsep  dari  teknik  ini  dengan  meningkatkan  panjang  otot interkostal  dan  membantu  melakukan  kontraksi  otot  yang  efektif  (Leelarungrayub,  2012).  Latihan mobilisasi  dada  merupakan  latihan  yang  menggabungkan  gerakan  aktif  dari  batang  tubuh  atau ekstremitas dengan breathing. Untuk mempertahankan atau meningkatkan mobilitas dinding dada, batang tubuh, dan bahu yang mempengaruhi ventilasi atau postur.
Menurut  American  Lungs  Assosiation  Ketika  seseorang  memiliki  paru-paru  yang  sehat, pernapasan  menjadi  mudah  dan  bernapas  inspirasi  dan  ekspirasi  dengan  diafragma  sekitar  80 persen. Namun pada seseorang dengan kondisi paru-paru yang kurang sehat, maka paru-paru akan kehilangan elastisitasnya dengan artian paru-paru tersebut tidak dapat kembali ke tingkat yang sama seperti  ketika  mulai  bernapas,  dan  udara  terperangkap  di  paru-paru  kita.  Seiring  bertambahnya waktu, udara pengap akan menumpuk, menyisakan lebih sedikit ruang untuk diafragma berkontraksi dan  membawa  oksigen.  Efek  dari  diafragma  yang  tidak  bekerja  dengan  kapasitas  penuh,  tubuh mulai  menggunakan  otot  lain  di  leher,  punggung,  dan  dada  untuk  bantuan  saat  bernapas  yang berarti tingkat oksigen yang lebih rendah, dan lebih sedikit cadangan untuk olahraga dan aktivitas. Jika dilakukan secara teratur, latihan pernapasan dapat membantu membersihkan paru-paru dari akumulasi udara pengap, meningkatkan kadar oksigen, dan membuat diafragma kembali berfungsi membantu dalam bernapas, maka dari itu untuk mengurangi efek spasme dari kerja bantu napas yang terus menerus, fisioterapi dapat memberikan intervensi berupa release kurang lebih 5 menit.
Menurut  Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia,  (2020),  Diabetes  melitus  merupakan suatu  penyakit  atau  gangguan  metabolisme  kronis  dengan  multi  etiologi  yang  ditandai  dengan tingginya  kadar  gula  darah  disertai  dengan  gangguan  metabolisme  karbohidrat,  lipid,  dan  protein sebagai  akibat  insufiensi  insulin.    Diabetes  mellitus,  menjadi  pandemi  global,  berfungsi  sebagai penyebab penting kerentanan terhadap infeksi bakteri. Hiperglikemia yang tidak terkontrol dikaitkan dengan  gangguan  respon  imun  bawaan  dan  adaptif  yang  menjadi  predisposisi  infeksi  bakteri. Bakteri dapat menginfeksi organ mana pun di tubuh manusia, tempat infeksi yang paling umum pada diabetes  adalah  saluran  kemih,  saluran  pernapasan,  kulit,  dan  jaringan  lunak.  Pasien  dengan diabetes memiliki risiko dua kali lipat lebih tinggi terkena infeksi bakteri yang didapat dari masyarakat seperti  infeksi pneumokokus,  streptokokus,  dan  enterobakteri  dibandingkan dengan pasien tanpa diabetes (Thomsen et al., 2004).
Meskipun  gagal  jantung  menyebabkan  penyebab  perubahan  fungsi  paru-paru  masih  belum jelas, namun dapat dikaitkan dengan kelemahan otot pernapasan, hipertensi pulmonal, perubahan keseimbangan cairan paru-paru, dan perubahan neurohumoral kronis 4 - 6. Karena paru-paru dan jantung  keduanya  berada  di  kandang  yang  sama  (dinding  dada)  dan  otot  jantung  kurang  patuh dibandingkan  paru-paru,  kontributor  potensial  lainnya  terhadap  perubahan  fungsi  paru  pada  HF
berhubungan dengan pembesaran jantung progresif di dalam rongga toraks. Perubahan seperti itu pada volume  jantung  diperkirakan  akan  menghasilkan perubahan restriktif  paru-paru  utama yang bermanifestasi sebagai penurunan volume paru total dan kapasitas vital (Olson, Beck & Johnson, 2007)
Pneumonia  merupakan  penyakit  yang  disebabkan  oleh  bakteri  atau  virus.  Perokok  aktif maupun pasif rentan mengalami pneumonia akibat paparan asap rokok yang mengandung berbagai kandungan  bahan  kimia  yang  membahayakan  kesehatan  mengganggu  daya  tahan  tubuh  untuk melawan bakteri atau virus yang menjadi penyebab pneumonia. Bukan hanya kebiasaan merokok, paparan  asap  rokok  yang  terjadi  cukup  sering  dapat  membahayakan  kesehatan,  tidak  hanya seorang perokok aktif yang memiliki risiko terhadap gangguan kesehatan melainkan perokok pasif juga. Menurut Centers for Disease Control and Prevention, perokok pasif lebih rentan mengalami gangguan kesehatan akibat paparan kombinasi asap rokok dari asap yang keluar dari rokok perokok aktif dan juga asap yang dihembuskan dari perokok aktif. Asap yang terpapar pada perokok pasif mengandung lebih dari 7.000 kandungan bahan kimia. Selain itu, kandungan dari asap rokok yang dihasilkan  dapat  meningkatkan risiko berbagai  penyakit,  seperti  kanker  dan  juga  gangguan  paru- paru.  Maka  dari  itu,  perokok  pasif  memiliki  risiko  yang  hampir  sama  dengan  perokok  aktif  akibat kandungan rokok yang berbahaya untuk kesehatan.

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  studi  yang  telah  dilakukan  pada  penderita  pneumonia  biasanya  terdapat gangguan  pada  transport  mukus  sehingga  pasien  akan  mengalami  kesusahan  dalam  bernafas, batuk  disertai  dahak,  penurunan  ekspansi  sangkar  thorak  yang  nantinya  akan  berdampak  pada aktivitas sehari-harinya. Dari impairment yang didapatkan tersebut intervensi yang dapat diberikan kepada  pasien  dengan  kondisi  pneumonia  salah  satunya  ialah  berupa  postural  drainage,  active cycle  breeathing,  segmental  breathing,  serta  thoracic  expansion  exercise  yang  dapat  membantu dalam  pembersihan  jalan  napas  sehingga  akan  mengurangi  dampak  dari  penumpukan  mucus tersebut. Adapun satu lain hal yang harus diperhatikan ialah riwayat penyakit terdahulu serta riwayat penyakit  penyerta  pada  pasien  karena  hal  ini  dapat  berpengaruh  pada  posisi  yang  efektif  dan nyaman pada pasien saat diberikan treatment. Selain itu instruksi dan pemberian contoh yang benar saat latihan nafas serta pengukuran kapasitas paru juga harus diperhatikan.

## REFERENSI
Dewi,  N.  K.,  &  Nesi,  N.  (2022).  Fisioterapi  Kasus  Pneumonia  Pada  Anak. Indonesian  Journal  of Health Science , 2 (1), 16-19. Jain,  V., Vashisht,  R.,  Yilmaz,  G.,  &  Bhardwaj,  A.  (2018). Pneumonia  pathology. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL)
Jain, K., & Mistry, K. (2017). Comparative study on effects of active cycle of breathing technique and manual  chest  physical  therapy  after  uncomplicated  coronary  artery  bypass  grafting surgery. Journal of Mahatma Gandhi University of Medical Sciences and Technology , 2 (2), 65- 68. https://doi.org/10.5005/jp-journals-10057-0037 Jeremy, P. T. (2007). At Glance Sistem Respirasi. Edisi Kedua, Jakarta, Erlangga Medical Series . Junaidi, J., Rohana, T., Priajaya, S., & Vierto, V. (2021). Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian  pneumonia  pada  anak  usia  12-59bulan  diwilayah  kerja  puskesmaspadang  rubek kabupaten nagan raya tahun 2021. Journal of healthcare technology and medicine , 7 (2). Leelarungrayub,  D.  (2012).  Chest  mobilization  techniques  for  improving  ventilation  and  gas exchange in chronic lung disease. Chronic Obstructive Pulmonary Disease-Current Concepts and Practice , 400 . https://doi.org/10.5772/28386 Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  (2018). Laporan  Nasional  Riskesdas  2018. Badan Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan,  Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia. http://labdata.litbang.kemkes.go.id/images/download/laporan/RKD/2018/Laporan_Nasional_ RKD2018_FINAL.pdf Mani,  C.  S.  (2018).  Acute  pneumonia  and  its  complications. Principles  and  practice  of  pediatric infectious diseases , 238. –249. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-40181-4.00034-7 Natasya,  F.  A.  (2022).  Management  of  Pneumonia. Jurnal  Medika  Hutama , 3 (02  Januari),  2392- 2399.
Olson,  T.  P.,  Beck,  K.  C.,  &  Johnson,  B.  D.  (2007).  Pulmonary  function  changes  associated  with
cardiomegaly in chronic heart failure. Journal of cardiac failure , 13 (2), 100-107.
Pahlawi,  R.,  &  Sativani,  Z.  (2021).  Active  Cycle  Breathing  Technique  Terhadap  Fungsional  Paru Pasien  Post  CABG  (Laporan  Kasus  Berbasis  Bukti). Jurnal  Keperawatan  Profesional (KEPO) , 2 (1), 1-6. https://doi.org/10.36590/kepo.v2i1.136
Purwaningsih, A., & Nataliswati, T. (2023). Pengaruh Kombinasi Posisi Postural Drainase dan Batuk Efektif Terhadap Pengeluaran Sputum dan Bersihan Jalan Nafas Pada Pasien Asma Bronkial Di Ruang Bromo Rsud Grati Pasuruan. Hospital Majapahit (JURNAL ILMIAH KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN MAJAPAHIT MOJOKERTO) , 15 (1), 71-82.
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, edisi 8. Jakarta: EGC
Suratun & Santa. (2013). Gangguan Sistem Pernapasan (II; Agung Wijaya, Ed.). Jakarta: CV. Trans Info Media
Syafriningrum,  I.  R.  &  &  Sumarsono,  N.  H.  (2022).  Efektivitas  Terapi  Latihan  Active  Cycle  of Breathing Technique (ACBT) pada Asma Bronkial: Studi Kasus. Physiotherapy Health Science (PhysioHS) , 4 (2), 90-95.
Tanoeisan,  C.,  &  Mogi,  T.  I.  (2022).  Medical  Rehabilitation  in  Patient  with  Right Hemopneumothorax. Jurnal Medik dan Rehabilitasi , 4 (1), 1-7.
Thomsen, R. W., Hundborg, H. H., Lervang, H. H., Johnsen, S. P., Schønheyder, H. C., & Sørensen, H.  T.  (2004).  Risk  of  community-acquired  pneumococcal  bacteremia  in  patients  with diabetes. Diabetes care , 27 (5), 1143-1147. WHO. (2020). Pneumonia. WHO. Retrieved from https://www.who.int/health- topics/pneumonia#tab=tab_1