…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
TINJAUAN  PROSES  KLAIM  BPJS  KESEHATAN  DI  UNIT  RAWAT  INAP  RUMAH  SAKIT ISLAM SUKAPURA JAKARTA UTARA TAHUN 2021
Oleh Mei Nur Khasanah 1 , Puteri Fannya 2 , Laela Indawati 3 , Daniel Happy Putra 4 1,2,3,4 Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Universitas Esa Unggul Email: 1 meinurkhasanah2001@gmail.com
Article History: Received: 30-06-2023 Revised: 08-07-2023 Accepted: 02-08-2023
Abstract: The National Health Insurance System (JKN) is  a  government  program  aimed  at  providing  social welfare and protection for all Indonesian people. JKN is organized  by  the  Social  Security  Organizing  Agency (BPJS).  The  claim  procedure  is  carried  out  by  the coding officer and the hospital claims officer and then the  completeness  of  the  documents  will  be  verified  by the  BPJS  at the  hospital.  The  research  method  carried out  is  a  qualitative  descriptive  method,  which aims  to describe the state of the research object by conducting direct interviews on how the BPJS Health claim process of the Sukapura Islamic.
Hospital Inpatient Unit to the BPJS Health. The results of  observations  through  direct  searches  on  claim  files found  that  all  claim  files  from  October  2021  to December  2021  were  2,102  total  claim  files  and  294 claim files were delayed. Part of the cause of the delay is  that  the  coding  of  diagnoses  and  medical  actions  is not  in  accordance  with  the  doctor's  writing.  Standard Operating Procedures (SPO) related to the BPJS Health claim process in inpatient care, specifically the Hospital already  has  SPO  and  has  carried  out  activities according  to  SPO  and  that  officer  training  is  very influential on the delay factor in inpatient BPJS Health claim files.
Keywords: JKN, BPJS, Health, observation, Hospital

## PENDAHULUAN
Rumah  sakit  adalah  lembaga  pelayanan  kesehatan  bagi  masyarakat  dengan karakteristik  tersendiri  yang  dipengaruhi  oleh  perkembangan  ilmu  pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu  meningkatkan  pelayanan  yang  lebih  bermutu  dan  terjangkau oleh  masyarakat. Rumah Sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (Kemenkes RI, 2009).
Sistem  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  merupakan  program  pemerintah bertujuan untuk memberikan kesejahteraan sosial serta perlindungan bagi seluruh rakyat

## Vol.3, No.3, Agustus 2023
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
Indonesia.  JKN  diselenggarakan  oleh  Badan  Penyelenggara Jaminan  Sosial  (BPJS).  BPJS adalah  badan  hukum  yang  dibentuk  untuk  menyelenggarakan  program  jaminan  sosial yang didalamnya dibagi menjadi 2 bagian yaitu BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan. Melalui program tersebut, pemerintah mengharapkan setiap penduduk dapat memenuhi kebutuhan  dasar  hidup  yang  layak  apabila  terjadi  hal-hal  yang  dapat mengakibatkan berkurangnya  pendapatan  karena  mengalami  sakit,  terjadi  kecelakaan,  memasuki  usia lanjut, atau pensiun, dengan ditetapkannya Undang- Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem  Jaminan  Sosial  Nasional,  Indonesia  telah  memiliki  sistem  jaminan  sosial  bagi seluruh rakyat Indonesia.
INA-CBGs adalah sistem pembayaran dengan sistem "paket", berdasarkan resume medis  penyakit  yang  diderita  pasien.  Rumah  sakit  akan  mendapatkan  pembayaran berdasarkan tarif INA-CBGs yang merupakan rata-rata biaya yang dihabiskan oleh untuk suatu  kelompok  diagnosis. Penghitungan  tarif  INA-CBGs  berbasis pada data costing dan data koding rumah sakit. Data  costing didapatkan dari  rumah  sakit terpilih  (rumah  sakit sampel) representasi dari kelas rumah sakit, jenis rumah sakit maupun kepemilikan rumah sakit (rumah sakit swasta dan pemerintah), meliputi seluruh data biaya yang dikeluarkan oleh  rumah  sakit,  tidak  termasuk  obat  yang  sumber  pembiayaannya  dari  program pemerintah (HIV, TB, dan lainnya).
Pengertian klaim adalah permintaan atau pengajuan pembayaran biaya pelayanan kesehatan  oleh  Fasilitas  Kesehatan  kepada  BPJS  Kesehatan.  Klaim  sangat  berpengaruh pada  pengembangan  sistem  pelayanan  kesehatan,  sistem  pembayaran  pelayanan kesehatan, dan sistem kendali mutu pelayanan kesehatan dalam meningkatkan efektivitas dan efisiensi. Jaminan kesehatan yang dilakukan memiliki prosedur dan kebijakan dalam pelaksanaan  pelayanan  yang  diberikan.  Prosedur  dan  kebijakan  tersebut  merupakan penjelasan  fasilitas kesehatan  yang  di  haruskan  mengajukan  klaim  secara  rutin  yaitu maksimal tanggal 10 bulan berikutnya kecuali kapasitas, tidak perlu diajukan klaim oleh fasilitas  kesehatan.  Setelah  fasilitas  kesehatan  mengajukan  klaim  dan  sudah  diterima secara lengkap oleh pihak BPJS Kesehatan, maka pihak BPJS Kesehatan wajib membayar atas  pelayanan  yang  telah  diberikan  fasilitas  pelayanan  kesehatan  kepada  peserta  atau pasien  maksimal  15  hari  kerja.  Jika  salah  satu  persayaratan  tidak  ada  akan  berakibat proses klaim menjadi terlambat. Sehingga verifikator akan mengembalikan berkas klaim tersebut dan petugas rumah sakit diminta untuk melengkapinya.
Pada hasil penelitian sebelumnya diperoleh kesimpulan bahwa pelaksanaan klaim pasien Jaminan Kesehatan Nasional di Rumah Sakit Tk. IV Daan Mogot Kesdam Jaya harus berdasarkan persyaratan dan dokumen – dokumen yang lengkap, jika tidak lengkap maka belum  bisa  dilakukan  proses  pengklaiman.  Prosedur  klaim  dilaksanakan  oleh  petugas koding  dan  petugas  klaim  rumah  sakit  selanjutnya  akan  diverifikasi  kelengkapan dokumennya oleh pihak BPJS yang ada di rumah sakit. SDM yang terkait proses klaim BPJS adalah petugas  penerimaan  pasien,  petugas  assembling,  petugas coding di  unit  rekam medis, petugas rekap data klaim BPJS pada unit keuangan rumah sakit, dan dokter umum yang diberi tugas dan wewenang verifikasi dari kepala rumah sakit (Achmad Sajiyo, 2017). Kesimpulan  dari  pernyataan  bahwa  proses  pengklaiman  berkas  kepada  pihak  BPJS Kesehatan  masih  terdapat  ketidaklengkapan  berkas  klaim,  ketidaksesuaian  koding diagnosa  dan  tindakan,  kurangnya  ketersediaan  SDM,  dan  ketidaklengkapan  berkas
…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
ISSN 2798-3641 (Online)
penunjang  medis  lain  (bila  diperlukan)  hal  ini  disebabkan  ketidaktelitian  pada  proses klaim sehingga masih terdapat berkas klaim yang mengalami keterlambatan atau pending. Berdasarkan observasi awal, untuk memberikan pelayanan yang efisien dan akurat, proses  klaim  BPJS  Kesehatan  di  unit  rawat  inap  Rumah  Sakit  Islam Sukapura  harus berdasarkan  persyaratan  dan  dokumen  yang  lengkap  seperti  administrasi  kepesertaan, verifikasi kelengkapan berkas, dan verifikasi pelayanan kesehatan. Dari hasil wawancana petugas unit penagihan verifikator diketahui bahwa masih terdapat berkas yang tertunda pada bulan OktoberDesember 2021 sebanyak 294 berkas . Jika persyaratan tidak lengkap maka akan mengalami ketertundaan klaim dan berkas klaim tidak bisa diproses sehingga pencairan  dana  yang  seharusnya  diterima  oleh  rumah  sakit  menjadi  tertunda pencairannya. Tentu dari hasil wawancara tersebut menimbulkan pertanyaan bagaimana proses kalim BPJS Kesehatan di unit rawat inap rumah sakit islam sukapura.
Dari  hasil  pendahuluan  diatas,  disimpulkan  bahwa  peneliti  tertarik  untuk melakukan penelitian tentang “ Tinjauan Proses Klaim BPJS Kesehatan di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Islam Sukapura Jakarta Tahun 2021”. Tujuan dengan adanya jurnal ini untuk mengetahui proses klaim BPJS Kesehatan di unit rawat inap Rumah Sakit Islam Sukapura.

## METODE PENELITIAN
Metode  penelitian  yang  dilakukan  adalah  metode  deskriptif  kualitatif,  bertujuan untuk mengdeskripsikan keadaan objek  penelitian dengan melakukan wawancara  secara langsung  bagaimana  proses  klaim  BPJS  Kesehatan  Unit  Rawat  Inap  Rumah  Sakit  Islam Sukapura ke pihak BPJS Kesehatan.
Subjek  penelitian  yang  digunakan  yaitu  1  petugas casemix ,  1  rekam  medis bagian pendaftaran,  dan  2  petugas  unit  penagihan verifikator .  Objek  penelitian  yang digunakan adalah berkas rekam medis pasien rawat inap BPJS Kesehatan 2021.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Pelayanan Administrasi dan Pelayanan Medis
Berkas  klaim  Administrasi  harus  diisi  dengan  lengkap  sesuai  syarat-syarat  yang telah ditetapkan mengenai data identitas pasien. Syarat tersebut meliputi identitas pasien nama,  umur,  tanggal  lahir,  alamat,  nomor handphone ,  pendidikan,  pekerjaan,  status perkawinan,  nomor  rekam  medis,  nomor  SEP,  taggal  masuk  dan  keluar  pasien,  surat rujukan (bila ada) harus diisi dengan lengkap dan jelas.
“syarat -syarat untuk pengklaiman yaitu data identitas pasien sesuai dengan KTP, kartu BPJS Kesehatan,  nomor  SEP,  resume  medis,  surat  rawat,  ringkasan riyawat  masuk  dan  keluar pasien, dan surat rincian pembayaran.” (Informan 1).
Pelayanan  Medis  serta  Pelayanan  Penunjang  Pasien  bahwa  pengisian  resume medis,  surat  pengantar  rawat  inap  harus  diisi  secara  lengkap  dan  baik  oleh  Dokter Penanggung  Jawab  Pasien  (DPJP)  dan  data  yang  ada  pada  lembaran  tersebut  akan digunakan untuk koding penyakit dan tindakan medis yang nantinya akan diperlukan oleh rumah  sakit  termasuk  juga  pada  dokumen  klaim  rumah  sakit  ke  pihak  BPJS  Kesehatan. Berkas klaim pelayanan medis dan bukti  penunjang  pasien  (bila  diperlukan)  merupakan bagian yang harus dikerjakan oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), dan perawat selain sebagai salah satu syarat pelaksanaan proses klaim rumah sakit kepada pihak BPJS

## Vol.3, No.3, Agustus 2023
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
Kesehatan tetapi juga sebagai perlindungan hukum bagi DPJS, dan perawat karena semua catatan informasi tentang pasien merupakan dokumentasi resmi bernilai hukum.
“Kepala rekam medis dan kepala-kepala setiap unit selalu melakukan monitoring dan evaluasi secara  rutin  guna  pengawasan  terhadap  jalannya  proses  pencatatan  rekam  medis  dan kelengkapan berkas klaim pada setiap ruang unit.” (Informan 1).

## Pengodingan Berkas Klaim
Pada  proses  pengodingan  menyatakan  bahwa  proses  koding  harus  tepat  dan lengkap sesuai diagnosa dan tindakan medis. Berkas klaim pada pengkodingan antara lain: berkas  klaim  pelayanan  medis,  dan  berkas  penunjang pasien  (bila  diperlukan).  Berkas klaim  akan  dilakukan  pengodingan  pada software E-Claim pada INA-CBGs oleh petugas casemix sesuai dengan diagnosa dan tindakan medis yang telah diberikan oleh dokter.
“ berkas  klaim  yang  disetor  kebagian  casemix,  kami  koding  sesuai  diagnosa dan  tindakan medis  serta  penunjang  medis  kalau  ada  yang  dokter  tulis.  Kita  koding  pada  E- Claim” (Informan 2).
Hasil observasi melalui penelusuran langsung pada berkas klaim ditemukan semua berkas  klaim  dari  bulan  Oktober  2021  sampai  dengan  Desember  2021  sebanyak  2.102 jumlah  berkas  klaim  dan  yang  mengalami  keterlambatan  sebanyak  294  berkas  klaim. Sebagian  penyebab  dari  keterlambatan  tersebut  adalah  koding  diagnosa  dan  tindakan medis  tidak  sesuai dengan  tulisan  dokter.  Ketidaklengkapan  dan  keterlambatan  berkas klaim  dari  unit-unit  membuat  penumpukan  berkas  klaim  yang  akan  dikoding  serta penulisan kode diagnosa yang tidak sesuai sehingga menyebabkan proses koding menjadi lama.
“..pada  proses  ini  harus  dilihat  dengan  teliti,  karena  ratarata  penyebab berkas  klaim tertunda  itu  karena  petugas  salah  koding  pada  diagnosa  bisa  juga salah  koding  pada penunjang, ada karena tulisan dokter yang sulit dibaca maupun memang kesalahan petugas yang mengkoding kurang teliti.” (Informan 4).

## Verifikasi Data
Verifikasi data pada berkas klaim yang dibutuhkan antara lain: fotocopy KTP, Kartu BPJS Kesehatan, Surat Eligibilitas (SEP), Resume Medis, Surat Rawat, Surat Rujukan, dan surat pembayaran biaya. Verifikasi data harus teliti dan lengkap mulai dari kelengkapan administrasi, kelengkapan berkas pelayanan medis dan pelayanan penunjang pasien (bila diperlukan) serta proses pengodingan yang tepat dan sesuai dengan diagnosa dan tindakan medis.  Hal  tersebut  akan  memudahkan  dalam  verifikasi  mengenai  kesesuaian  berkas klaim yaitu antara SEP dengan data kepesertaan yang di input kedalam aplikasi INA- CBGs. “Verifikasi harus teliti dan lengkap dari administrasi, kelengkapan berkas pelayanan medis dan pelayanan penunjang pasien kalau ada, kodingannya juga harus sesuai  sama  diagnosa dan tindakan medisnya.” (Informan 4).

## Pengajuan Klaim
Petugas Verifikator melakukan pengajuan klaim melalui aplikasi V-Claim pada INA- CBGs.  Berkas  klaim  yang  berhubungan  dengan  pengajuan  klaim  adalah  laporan pertanggungjawaban yaitu laporan klaim dari rumah sakit kepada BPJS Kesehatan.
…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
ISSN 2798-3641 (Online)
“Pengajuan klaim pakai V-Claim, kami melakukan perekapan berkas TXT kemudian dirubah ke excel sesuai nomor Surat Eligibilitas Peserta (SEP) buat dikirim ke BPJS Kesehatan rutin paling lambat tanggal 10 setiap bulan. Laporan rekapitulasi klaim berisi jumlah klaim dan total biaya klaim keseluruhan yang ditanda tangani oleh BPJS Kesehatan dan Rumah Sakit, salinannya  buat  kita  sebagai  arsip  atau  arsip klaim  dikoreksi  kalau ada  yang perlu  untuk dikoreksi.” (Informan 3).
Setelah  diterima  oleh  pihak  BPJS  Kesehatan  maka  dilakukan  proses  purifikasi, dalam  proses  purifikasi  ini  dimana  sebagian  berkas  yang  sudah  dikirim  ada  mengalami keterlambatan  akibat  kurang  lengkapnya  berkas  atau  tidak  tepatnya  pengkodingan,  lalu dilakukan  pengecekan  dan  melengkapi  berkas  yang  dikembalikan  tersebut  lalu  petugas penagihan verifikator langsung  mengirimkan  kembali  berkas  tersebut  ke  pihak  BPJS Kesehatan,  pada  bulan  Oktober  2021  petugas  penagihan verifikator mengirmkan pengajuan  klaim  sebanyak  696  berkas  klaim  ada  104  berkas  klaim  yang  mengalami keterlambatan, lalu petugas penagihan verifikator segera melengkapi berkas tersebut dan langsung mengirimkan kembali pada gelombang 2 pengajuan, pada gelombang 2 petugas penagihan verifikator mengirimkan  pengajuan  klaim  sebanyak  105  berkas  klaim dan mengalami  keterlambatan  sebanyak  14  berkas  klaim,  lalu  petugas  penagihan verifikator melengkapi berkas tersebut dan langsung mengirimkan kembali sebanyak 14 berkas klaim pada gelombang 3 pengajuan klaim.
“ Setelah itu, ada proses purifikasi, sebagian berkas yang sudah dikirim ada yang mengalami keterlambatan  karena  kurang  lengkapnya  berkas  atau  tidak  tepatnya pengkodingan,  lalu dilakukan  pengecekan  dan  melengkapi  berkas  yang  dikembalikan  tersebut  lalu  petugas penagihan  verifikator  langsung  mengirimkan  kembali  berkas  tersebut  ke  pihak  BPJS Kesehatan. Setelah berkas diterima oleh pihak BPJS Kesehatan, petugas penagihan verifikator membuat berita acara pembayaran sesuai dengan jumlah berkas klaim yang telah diajukan yang telah ditanda tangani oleh kedua belah pihak dengan salinan (fotocopy) sebagai arsip verifikator.  Kalau  berkas  klaim  dianggap  layak  dan  lengkap  sesuai  diagnosa  dan tindakan medis maka pengajuan berkas klaim akan dibayarkan setelah 15 hari kerja BPJS Kesehatan ke unit bagian keuangan Rumah Sakit Islam Sukapura Jakarta Utara.” (Informan 4).
Mengetahui Faktor Apa Saja Yang Menghambat Proses Klaim Bpjs Kesehatan di unit Rawat Inap Rumah Sakit Islam Sukapura
Berdasarkan  hasil  penelitian  dan  wawancara  kepada  petugas  unit  Penagihan Verifikator di Rumah Sakit Islam Sukapura terkait fakor yang menghambat proses klaim BPJS Kesehatan di unit Rawat Inap Rumah Sakit Islam Sukapura dengan faktor 5M:
Faktor Man (manusia) Faktor man dalam penelitian ini adalah adanya tulisan dokter yang tidak jelas serta tidak  dapat  terbaca  menyebabkan  petugas  unit Casemix merasa  kesulitan  saat  ingin menentukan kode diagnosa dan tindakan medis.
“..kadang dokter tulis ketera ngan diagnosanya tidak lengkap atau ada juga yang tulisannya susah dibaca, jadinya kita mau koding juga takut salah, jadi harus konfimasi dulu.” (Informan 2).

## Vol.3, No.3, Agustus 2023
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
Faktor Machine (Mesin)
Faktor Machine dalam penelitian ini adalah sarana dan prasarana yang ditersedia dan  digunakan  oleh  petugas  unit  rekam  medis  dalam  menjalankan  kegiatan  proses pengklaiman BPJS Kesehatan, seperti ketersediaan komputer. Upaya yang perlu dilakukan adalah perlu dilakukan upgrade pada komputer agar meminimalisirkan komputer lamban atau loading yang  terlalu  lama.  Pada  jaringan  internet  perlu  dilakukan  perbaikan  secara berkala agar terhindar dari seringnya terjadi error system pada aplikasi INA-CBGs. “Kalau di unit kita selama ini alhamdulillah lancar-lancar aja, tapi kalau dibagian casemix suka error sistemnya.” (Informan 1).
Faktor Money (Dana) Faktor Money dalam  penelitian ini  adalah  biaya kerugian  yang  disebabkan karena berkas  klaim  rawat  inap  yang  mengalami  keterlambatan.  Hal  ini  berpengaruh  terhadap keuangan rumah sakit. Reimbursement tersebut akan dicairkan oleh pihak BPJS Kesehatan jika  semua  klaim  yang  diajukan  sudah  memenuhi  syarat  pengklaiman.  Reimbursement tersebut akan dicairkan ke bagian keuangan rumah sakit tidak lebih dari 15 hari setelah berkas klaim diterima dengan lengkap.
“..karena adanya berkas klaim yang terhambat, maka RS mengalami kerugian karena tidak ada pemasukan dari berkas klaim yang mengalami terhambat tersebut.” (Informan 4).
Faktor Material (Bahan) Faktor Material dalam penelitian ini adalah kelengkapan isi formulir berkas rekam medis rawat inap merupakan syarat yang harus diperhatikan saat proses pengklaiman ke pihak BPJS Kesehatan.
“Berkas  klaim  dari  Surat  Eligibilitas  Peserta  (SEP),  resume  medis  yang  sudah ditandatangani  DPJP,  surat  pelayanan  penunjang  kalau  perlu.  Berkas  yang  sering  tidak lengkap  itu  ada  di  resume  medis  yang  belum  ditandatangani  oleh  dokter,  dan  surat pelayanan penunjang.” (Informan 2).

## Pembahasan
Pelayanan  Berkas  Administrasi  dan  Pelayanan  Medis  serta  Pelayanan Penunjang Pasien
Pelayanan  Administrasi,  Berkas  klaim  administrasi  harus  diisi  dengan  lengkap sesuai syarat-syarat yang telah ditetapkan mengenai data identitas pasien. Syarat tersebut meliputi  identitas  pasien  nama,  umur,  tanggal  lahir,  alamat,  nomor handphone , pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, nomor rekam medis, nomor SEP, tanggal masuk dan keluar pasien, surat rujukan (bila ada) harus diisi dengan lengkap dan jelas. Pelayanan Medis serta Pelayanan Penunjang Pasien, bahwa pengisian resume medis, surat pengantar rawat  inap  harus  diisi  secara  lengkap  dan  baik  oleh  Dokter  Penanggung  Jawab  Pasien (DPJP) dan data yang ada pada lembaran tersebut akan digunakan untuk koding penyakit dan tindakan medis yang nantinya akan diperlukan oleh rumah sakit termasuk juga pada dokumen klaim rumah sakit ke pihak BPJS Kesehatan.
…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)

## Pengodingan Berkas Klaim
Hasil  wawancara  secara  mendalam  tentang  pengajuan  klaim  pada  proses pengodingan  menyatakan  bahwa  proses  koding  harus tepat  dan  lengkap  sesuai diagnosa dan tindakan medis. Berkas klaim pada pengodingan antara lain: berkas klaim pelayanan medis,  dan  berkas  penunjang  pasien  (bila  diperlukan).  Berkas  klaim  akan  dilakukan pengodingan pada software E-Claim pada INA- CBGs oleh petugas casemix sesuai dengan diagnosa  dan  tindakan  medis  yang  telah  diberikan  oleh  dokter.  Rata-rata  penyebab  dari keterlambatan  pada  berkas adalah  koding  diagnosa  dan  tindakan  medis  tidak  sesuai dengan  tulisan  dokter.  Berdasarkan  wawancara  mendalam  langsung  dengan  petugas casemix mengungkapkan  bahwa  ketidaklengkapan  dan  keterlambatan  berkas  klaim  dari unit-unit  membuat  penumpukan  berkas  klaim  yang  akan  dikoding  serta  penulisan kode diagnosa yang tidak sesuai sehingga menyebabkan proses koding menjadi lama.
Proses  pengodingan  diagnosa  dan  tindakan  medis  harus  tepat  dan  spesifik sehingga pengkodingan dinyatakan lengkap dan tepat sesuai dengan ICD-10 dan ICD-9CM. Hal ini dapat berpengaruh pada tarif klaim BPJS Kesehatan, tarif dapat menjadi lebih besar atau lebih kecil tergantung hasil dari kode yang di grouping (Rahayu & Sugiarti, 2021). Pada  umumnya,  berkas  klaim  pada  pengodingan  dan  pengentrian  data  meliputi berkas klaim rekapitulasi pelayanan, dan berkas klaim pada berkas pelayanan medis serta bukti  pelayanan  penunjang.  Petugas  koding  memgungkapkan  bahwa  ketidaklengkapan dan keterlambatan penyetoran berkas klaim dari unit-unit membuat penumpukan berkas klaim yang akan dikoding serta penulisan kode diagnosa dan tindakan medis tidak sesuai dengan ICD-10 dan ICD-9CM sehingga proses koding menjadi lama (Manaida et al., 2016)

## Verifikasi Data
Verifikasi data pada berkas klaim yang dibutuhkan antara lain: fotocopy KTP, Kartu BPJS Kesehatan, Surat Eligibilitas (SEP), Resume Medis, Surat Rawat, Surat Rujukan, dan surat pembayaran biaya. Verifikasi data harus teliti dan lengkap mulai dari kelengkapan administrasi, kelengkapan berkas pelayanan medis dan pelayanan penunjang pasien (bila diperlukan)  serta  proses  pengkodingan  yang  tepat  dan  sesuai  dengan  diagnosa  dan tindakan  medis.  Hal tersebut  akan  memudahkan  dalam  verifikasi  mengenai  kesesuaian berkas  klaim yaitu  antara  SEP  dengan  data  kepesertaan  yang  di  input  kedalam  aplikasi INA- CBGs.
Pada  umumnya,  verifikasi  data  pada  berkas  klaim  bertujuan  untuk  memastikan bahwa  biaya  program  JKN  oleh  BPJS  Kesehatan  dimanfaatkan  secara tepat jumlah, tepat waktu, dan tepat sasaran. Kendala pada verifikasi data adalah  ketidaklengkapan  meliputi rekapitulasi  pelayanan,  berkas  pendukung  pasien  dan  berkas  pelayanan  lainnya  serta proses  koding  yang  lama,  sering  terjadi  ketidak  sesuaian  kode  diagnosa  atau  tindakan medis  yang  menyulitkan  proses  verifikasi,  sehingga  banyak  berkas  klaim  bertumpuk (Malonda, Rattu, & Soleman, 2015).
Pada  dasarnya,  verifikasi  data  berkas  klaim  merupakan  bagian  dari  verifikasi administrasi,  dimana  berkas  klaim  yang  di  verifikasi  meliputi  SEP  dan  bukti  pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan tindakan medis serta tandatangan DPJP. Setelah berkas di  verifikasi,  di check kesesuaian  berkas  klaim  antara  SEP  dengan  data  yang  di  input

## Vol.3, No.3, Agustus 2023
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
kedalam  aplikasi  INA-CBGs.  Apabila  terjadi  ketidaksesuaian  data  maka  berkas dikembalikan ke pihak RS untuk dilengkapi, kesesuaian berkas juga dilihat dari kesesuaian koding yang dilakukan (Lewiani et al., 2016).

## Pengajuan Klaim
Secara garis besar, petugas verifikator melakukan pengajuan klaim melalui aplikasi V-Claim  pada  INA-CBGs.  Petugas verifikator melakukan  perekapan  berkas  berupa  TXT dirubah menjadi bentuk excel sesuai dengan nomor SEP untuk dikirimkan kepada pihak BPJS  Kesehatan  secara  rutin  paling  lambat  tanggal  10  setiap  bulan  berikutnya.  Laporan rekapitulasi  klaim  berbentuk rekapitulasi  klaim  berisikan  jumlah  klaim  dan  total  biaya klaim keseluruhan yang ditandatangani oleh kedua belah pihak, dengan salinan (fotocopy) sebagai  asip verifikator ,  serta  klaim  dikoreksi  bila  ada  hal  yang  perlu  dikoreksi.  Bila terdapat  berkas  klaim  yang  dianggap  belum  sesuai  dengan  syarat  atau  belum  lengkap maka  ada  proses  purifikasi,  dimana  sebagian  berkas  yang  sudah  dikirim  ada  yang mengalami  keterlambatan  akibat  kurang  lengkapnya  berkas  atau  tidak  tepatnya pengkodingan.  Maka  dilakukan  perbaikan  dalam  berkas  klaim  tertunda tersebut  dan petugas verifikator langsung mengirimkan kembali jika berkas tersebut sudah diperbaiki dan lengkap. Setelah berkas diterima oleh pihak BPJS
Kesehatan,  petugas  verifikator  membuat  berita  acara  pembayaran  sesuai  dengan jumlah  berkas  klaim  yang  telah  diajukan,  jika  berkas  klaim  dianggap  layak dan lengkap maka  pengajuan  berkas  klaim akan  dibayarkan  setelah  15  hari kerja  BPJS  Kesehatan  ke bagian unit Keuangan Rumah Sakit Islam Sukapura Jakarta Utara.
Hal ini sejalan dengan hasil penelitian sebelumnya yang telah dilakukan oleh Wiwin Winarti  dan  Tania  Defi  Sukmawati  dengan  judul  “Gambaran  Sistem Pengajuan  Klaim Pasien Rawat Inap BPJS Kesehatan di RSUD X Kabupaten Bandung” menyatakan pengajuan klaim pasien rawat inap BPJS Kesehatan tahap satu diajukan secara kolektif, periodik, dan lengkap setiap awal bulan maksimal tanggal 10 setiap bulannya, dan pencairan dana dapat dilakukan  pada  bulan  yang  sama  yaitu  15  hari  setelah  diterbitkannya  berita  acara kelengkapan berkas (berita acara serah terima klaim). Dokumen berkas klaim kemudian dikirim  ke  Kantor  Cabang  BPJS  Kesehatan.  Petugas  klaim  rumah  sakit dan  petugas  BPJS Kesehatan  melakukan  perhitungan  dokumen  berkas  klaim  dan  dibandingkan  dengan jumlah  klaim  di  dokumen  excel.  Saat  proses  perhitungan  dokumen  berkas  klaim, kemungkinan ada Data Tidak Sesuai (DTS) antara dokumen TXT, dokumenexcel, ataupun dokumen berkas klaim yang sudah dipindai.  DTS tersebut akan masuk ke pengajuan klaim pasien  rawat inap  BPJS  Kesehatan  tahap  dua.  Setelah  proses  perhitungan  dokumen berkas klaim selesai, BPJS Kesehatan akan mengirimkan Berita Acara Serah Terima Berkas Klaim.  1).  Petugas  klaim  rumah  sakit  akan  mengunggah  kembali  dokumen  TXT  ke Aplikasi  Virtual  Claim  dengan  jumlah  berkas  disesuaikan  dengan  Berita  Acara  Serah Terima  Berkas  Klaim;  2).  Verifikator  BPJS  Kesehatan  pun  akan  melakukan  verifikasi (Winarti & Sukmawati, 2022).
Secara  umum,  bahwa  setelah  persyaratan  lengkap  dan  sesuai  maka  pihak  BPJS Kesehatan  wajib  membayarkan  reimbursement  ke  Rumah  Sakit  paling  lambat  15  hari kerja  sejak  berkas  diterima.  Jumlah  yang  harus  dibayar  harus  sesuai  dengan  kwitansi klaim  yang  telah  diverifikasi  oleh  pihak  BPJS  Kesehatan.  Jika  dana  yang  diterima  oleh
…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
ISSN 2798-3641 (Online)
rumah sakit tidak sesuai dengan berkas yang  diajukan  sehingga  membuat  kerugian  pada pihak rumah sakit (Nurdiyanti et al., 2017).
Mengetahui Faktor Apa Saja Yang Menghambat Proses Klaim Bpjs Kesehatan Di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Islam Sukapura Faktor Man (Manusia) Secara  garis  besar,  faktor man dalam  penelitian  ini  adalah  adanya  tulisan dokter yang  tidak  jelas  serta  tidak  dapat  terbaca  menyebabkan  petugas  unit  koding  merasa kesulitan  saat  ingin  menentukan  kode  diagnosa  dan  tindakan  medis.  Tidak  terisinya pengisian diagnosa atau tindakan medis pada lembar yang telah disediakan menyebabkan petugas  unit  koding  harus  menanyakan  Dokter  Penanggung  Jawab  Pasien  (DPJP)  yang bersangkutan untuk mengkonfirmasi diagnosa  atau  tindakan  medis  yang  tepat.  Diagnosa dan  tindakan  medis  yang  ditulis  oleh  dokter  harus  jelas  dan  terperinci,  hindari penggunaan  singkatan  serta memastikan  semua  catatan  pasien  telah  ditanda  tangani, karena untuk reimbursement biaya pasien membutuhkan dokumentasi catatan dari dokter yang  lengkap.  Upaya  yang  perlu  dilakukan  berkaitan  dengan  pengetahuan  petugas  yang mengalami kesulitan membaca tulisan dokter maka perlu diadakannya sosialisasi tentang kodefikasi  berkas  klaim  yang  turut  diikuti  oleh  para  koder  klaim, verifikator BPJS Kesehatan, dan dokter yang bersangkutan. Petugas koding juga perlu mengikuti pelatihan ataupun seminar tentang kodefikasi untuk meningkatkan pengetahuan.
Mengidentifikasi berdasarkan faktor masa kerja dan pelatihan petugas. Masa kerja petugas  koding  dan  klaim  JKN  cukup  lama  sekitar  4-7  tahun.  Penambahan  pengalaman kerja  akan  meningkatkan  produktivitas  kerja.  Tulisan dokter  yang  tidak  jelas  dan  tidak dapat terbaca menyebabkan petugas koding merasa kesulitan saat melakukan penentuan kode  diagnosa  maupun  tindakan.  Tidak  terisinya  diagnosa  maupun  tindakan, menyebabkan petugas harus menelfon DPJP atau perawat untuk mengkonfirmasi. Hal ini membuat  berkas  menjadi  bertumpuk  dan  memakan  waktu  sehingga  beban  kerja bertambah (Herman, Farlinda, Ardianto, & Abdurachman, 2020).

## Faktor Machine (Mesin)
Secara garis besar, faktor Machine dalam penelitian ini adalah sarana dan prasarana yang ditersedia dan digunakan oleh petugas unit rekam medis dalam menjalankan kegiatan proses  pengklaiman  BPJS  Kesehatan,  seperti  sistem  jaringan  internet.  Sistem  jaringan internet  di  ruang  bagian casemix terkadang  mengalami error yang  menyebabkan terhambatnya  pekerjaan  petugas  karena  aplikasi INA-CBGs yang biasa digunakan sebagai penunjang dalam pengklaiman tidak dapat diakses. Hal ini menjadikan berkas bertumpuk pada unit casemix dan penyetoran berkas ke unit penagihan verifikator menjadi memakan waktu lebih lama lagi. Upaya yang perlu dilakukan adalah perlu dilakukan upgrade pada komputer agar meminimalisirkan komputer lamban atau loading yang terlalu lama. Pada jaringan internet perlu dilakukan perbaikan secara berkala agar terhindar dari seringnya terjadi error system pada aplikasi INA-CBGs.
Kendala pada pengkodingan berkas klaim menunjukan keterlambatan pada petugas casemix karena  belum  memiliki  sistem  jaringan  internet  yang  memadai  dalam melaksanakan  pengkodingan  berkas  klaim.  Adanya  akses  internet  yang  memadai  akan

## Vol.3, No.3, Agustus 2023
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
mempengaruhi  kualitas  pelayanan  dan  tidak  membuang-buang  waktu  terlalu  lama,  oleh sebab  itu  dibutuhkan  teknologi-teknologi  yang  memadai untuk mendapatkan, mengelola dan mengirim informasi data (R.E Wowor, 2019).
Faktor Money (Dana) Secara  garis  besar,  faktor Money dalam  penelitian  ini  adalah  biaya  kerugian yang disebabkan  karena  berkas  klaim  rawat  inap  yang  mengalami  keterlambatan.  Hal  ini berpengaruh  terhadap  keuangan  rumah  sakit.  Karena, reimbursement tersebut  akan dicairkan  oleh  pihak  BPJS  Kesehatan  jika  semua  klaim  yang  diajukan  sudah  memenuhi syarat  pengklaiman.  Reimbursement tersebut  akan  dicairkan  ke  bagian  keuangan  rumah sakit tidak lebih dari 15 hari setelah berkas klaim  diterima dengan lengkap.
Dalam  hal  ini,  rumah  sakit  berkewajiban  untuk  melengkapi  berkas  klaim  BPJS Kesehatan sesuai dengan syarat yang ada sebelum diajukan kepada pihak BPJS  Kesehatan untuk  mendapatkan reimbursement  s esuai  dengan  tarif  INA-  CBGs.  Bila  berkas  klaim mengalami keterlambatan akibat tidak lengkapnya berkas maka pencairan dana dari pihak BPJS Kesehatan kepada rumah sakit mengalami ketertundaan dan mengakibatkan rumah sakit mengalami kerugian (R.E Wowor, 2019).
Faktor Material (Bahan)
Secara  garis  besar,  faktor Material dalam  penelitian  ini  adalah  merujuk  pada kelengkapan  formulir  berkas  rekam  medis  yang  merupakan  syarat  yang  harus diperhatikan  pada  saat  proses  pengajuan  klaim  ke  BPJS  Kesehatan.  Berkas  klaim  terdiri dari Surat Eligibilitas Peserta (SEP), resume medis yang sudah ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), surat pelayanan penunjang bila diperlukan. Berkas yang sering  tidak  lengkap  adalah  resume  medis  yang  belum  ditandatangani  oleh  Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), dan surat pelayanan penunjang. Bila berkas klaim yang telah  diajukan  tidak  lengkap,  maka  akan  mengalami  tertundanya  proses  pencairan  dana dari pihak BPJS Kesehatan kepada pihak rumah sakit.
Pada  penelitian  Henokh  Sony  Kurniawan  dan  Kuswanto  Hardjo  dengan  judul “Analisis Faktor  Penyebab  Pending  Klaim  BPJS  Kesehatan  di  Rumah  Sakit Bhayangkara Yogyakarta” menyatakan bahwa faktor matrial dalam penelitiannya yang  dibahas  adalah bahan  dalam  proses  klaim  BPJS  Kesehatan.  Bahan  yang  dibutuhkan  dalam  proses  BPJS Kesehatan  antara  lain  formulir-formulir  yang  harus  diisi  sebagai  lampiran  dalam  klaim BPJS  Kesehatan,  formulir  pengadaannya  dibuat  oleh  BPJS,  sehingga  selama  ini  tidak menjadi masalah dalam hal matrial atau bahan untuk proses klaim (Kurniawan & Hardjo, 2020).

## KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Islam Sukapura Jakarta Utara  pada  bulan Januari  2022  sampai  dengan  Mei  2022  dengan  judul “ Tinjauan  Proses Klaim BPJS Kesehatan di Unit Rawat Inap Rumah Sakit Islam Sukapura Jakarta Tahun 2021 dapat disimpulkan bahwa:
1. Dari  hasil  penelitian  bahwa  Standard  Prosedur  Operasional  (SPO)  terkait  proses klaim BPJS Kesehatan di rawat inap secara khusus Rumah Sakit sudah memiliki SPO dan  telah melaksanakan kegiatan sesuai SPO tersebut.
2. Proses klaim BPJS Kesehatan unit Rawat Inap dimulai dari Pelayanan Administrasi  dan
…………………………………………………………………………………………………….......................................... ISSN 2798-3471 (Cetak)
ISSN 2798-3641 (Online)
Pelayanan  Medis  serta  Pelayanan  Penunjang  Pasien,  setelah  itu  berkas  klaim  akan dilakukan pengodingan sesuai dengan ICD-10 dan ICD- 9CM. Lalu proses verifikasi data dan  penginputan  berkas  klaim  mengenai  kesesuaian  berkas  klaim  antara  SEP  dengan data  kepesertaan  yang  di  input  kedalam  aplikasi  INA-CBGs.  Bila  terdapat  berkas  klaim yang  dianggap  belum  sesuai  dengan  syarat  maka  ada  proses  purifikasi,  dilakukan perbaikan dalam berkas klaim tertunda tersebut dan langsung mengirimkan kembali jika berkas  tersebut sudah  diperbaiki dan lengkap. Setelah berkas diterima  oleh pihak BPJS Kesehatan, dibuatkan berita acara pembayaran sesuai dengan jumlah berkas klaim yang telah  diajukan,  jika  berkas  klaim  dianggap  layak  dan  lengkap  maka  pengajuan  berkas klaim  akan  dibayarkan  setelah  15  hari  kerja  BPJS  Kesehatan ke  bagian  unit  Keuangan Rumah Sakit Islam Sukapura Jakarta Utara.
3. Pada  faktor Man (Manusia) , disimpulkan  bahwa  pelatihan  petugas  sangat  berpengaruh terhadap  faktor  keterlambatan  berkas  klaim  BPJS  Kesehatan  rawat inap.  Pengetahuan koding dan  memahami  tulisan  dokter  maupun  perawat sangat dibutuhkan  pada  proses pengodingan.
4. Pada  faktor Machine (Mesin),  disimpulkan  bahwa  sistem  jaringan  internet  di  ruang bagian casemix terkadang  mengalami error yang  menyebabkan  terhambatnya pekerjaan petugas karena aplikasi INA-CBGs yang biasa digunakan.
5. Pada  faktor  Money  (Dana),  adalah  biaya  kerugian  yang  disebabkan  karena  berkas klaim rawat inap yang mengalami keterlambatan.
6. Pada faktor Material (Bahan), disimpulkan bahwa merajuk pada kelengkapan formulir berkas rekam medis yang merupakan syarat yang harus diperhatikan pada saat proses pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan.

## DAFTAR PUSTAKA
[1] Achmad Sajiyo. (2017). Gambaran Sistem Proses Klaim Rawat Inap Peserta JKN di  RS TK.IV Daan Mogot Kesdam Jaya Tahun 2017.
[2] BPJS. UU 24 TAHUN 2011. , (2011).
[3] BPJS  Kesehatan.  (2014).  Peraturan  Badan  Penyelengara  Jaminan  Sosial  Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
[4] BPJS Kesehatan. (2014). Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim.
[5] BPJS Kesehatan. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018.
[6] BPJS Kesehatan RI. UU RI No. 40  Tahun 2004  SJSN. ,  Tentang Sistem jaminan Sosial Nasional (2004).
[7] BPJS Kesehatan RI. (2017). Pengelolaan Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan Dalam Penyelenggara Jaminan Kesehatan Nasional.
[8] D.  Nurmayanti.  (2018).  Gambaran  Proses  Klaim  Pasien  Rawat  Inap  JKN  Naik Kelas di RS Pelni Petamburan Tahun 2018.
[9] Herman,  L.  N.,  Farlinda,  S.,  Ardianto,  E.  T.,  &  Abdurachman,  A.  S.  (2020).  Tinjauan Keterlambatan Klaim Berkas BPJS Rawat Inap Di RSUP Dr. Hasan Sadikin.
[10] K.O Marlia. (2020). Analisis Proses Pelaksanaan Prosedur Klaim Pasien Jkn Di Rsud Kota Padang Panjang.
[11] Kemenkes  RI.  UU  RI  NO.  44  Tentang  Rumah  Sakit. Kemenkes  RI.  Permenkes  No  27 Tahun 2014.

## Vol.3, No.3, Agustus 2023
…………………………………………………………………………………………………………………………………… .. Journal of Innovation Research and Knowledge
ISSN 2798-3471 (Cetak) ISSN 2798-3641 (Online)
[12] Kurniawan, H. S., & Hardjo, K. (2020). Analisis Faktor Penyebab Pending Klaim BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Bhayangkara Yogyakarta.
[13] Lewiani, N., Lisnawaty, & Akifah. (2016). Proses Pengelolaan Klaim Pasien BPJS Unit Rawat Inap Dr. R. Ismoyo Kota Kendari.
[14] Malonda, T. D., Rattu, A. J. M., & Soleman, T. (2015). Analisis Pengajuan Klaim Badan Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (  BPJS  )  Kesehatan  di  RSUD  Dr  .  Sam  Ratulangi Tondano.
[15] Manaida  et  al.  (2016).  Analisis  Prosedur  Pengajuan  Klaim  Badan  Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Di Rawat Inap Rumah Sakit Umum Pancaran Kasih GMIM Manado.
[16] Nurdiyanti,  P.,  Majid,  R.,  &  Rezal,  F.  (2017).  Studi  Proses  Pengklaiman  Badan Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (BPJS) Kesehatan  di  Rumah  Sakit  Umum  Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara.
[17] R.E  Wowor.  (2019).  Analisis  Prosedur  Pengajuan  Klaim  Badan  Penyelenggara Jaminan  Sosial  (Bpjs)  Kesehatan  Di  Rawat  Inap  Rsud  Lapangan  Sawang  Kabupaten Kepulauan Siau Tagulandang Biaro.
[18] Rahayu,  L.,  &  Sugiarti,  I.  (2021).  Analisis  prosedur  klaim  BPJS  kesehatan  di  rumah sakit.