HUBUNGAN ASUPAN KARBOHIDRAT DENGAN KADAR SERUM KREATININ PASIEN GAGAL GINJAL KRONIS  YANG MENJALANI TREATMENT DIALISIS DENGAN METODE LITERATURE REVIEW
Zahrotul Ula* 1 , Restu Amalia Hermanto 2 , Endang Ruwiandari 2 1 2 3 Program Studi Ilmu Gizi, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Holistik Korespondensi: Jl. Terusan Kapten Halim Km. 09, Pondok Salam - Purwakarta. Email: ulazahrotul98@gmail.com

## ABSTRAK
Latar Belakang: Prevalensi GGK di Dunia mengalami peningkatan sejak tahun 1990-2017 sebesar   41.5%. GGK juga menempati urutan ke-18 sebagai salah satu  penyakit  penyebab  kematian  utama di  Dunia.  Sementara  itu,  prevalensi GGK di  Indonesia  pada tahun  2018  sebesar  3.8%  Salah  satu  indikator  untuk mengetahui  fungsi  ginjal  adalah  kadar  serum  kreatinin  (SCr).  Pasien  GGK disarankan  melakukan  terapi  pengganti  ginjal  seperti  dialisis.  Pasien  yang menjalani  dialisis  berisiko  mengalami  malnutrisi  kategori  gizi  kurang  akibat inadekuat asupan energi dan zat gizi salah satunya karbohidrat.
Tujuan  Penelitian: Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  hubungan antara  asupan  karbohidrat  dengan  kadar  serum  kreatinin  pada  pasien  GGK yang menjalani treatment dialisis.
Metode: Dilakukan menggunakan metode literature review secara sistematis dengan pendekatan kualitatif dari tiga pangkalan data yaitu PubMed, Science Direct dan Google  Scholar. Kriteria  inklusi  adalah  artikel  dengan  metode penelitian  kualitatif,  dipublikasi  15  tahun  terakhir,  dan  dengan  variabel penelitian  yang  mana  menjadi  kata  kunci  pencarian  adalah  pasien  GGK; menjalani dialisis; asupan karbohidrat; kadar serum keatinin.
Hasil: Didapatkan enam penelitian inklusi ( n =6) yang relevan. Dari penelitian inklusi  ditemukan  penemuan  yang  menyatakan  bahwa  pasien  GGK  berisiko mengalami  malnutrisi  dan  kadar  serum  kreatinin  melebihi  kadar  normal. Namun, dari enam artikel tersebut tidak dapat disimpulkan keterkaitan antara asupan karbohidrat dengan kadar serum kreatinin.
Simpulan: Belum  dijelaskan  secara  jelas  pada  setiap  penelitian  terkait hubungan  langsung  antara  asupan  karbohidrat  dan  kadar  serum  kreatinin. Namun pasien berisiko mengalami malnutrisi.
Kata  Kunci: Asupan  karbohidrat,  kadar  serum  kreatinin,  gagal  ginjal  kronis, dialisis.

## ABSTRACT
Background: CKD  was  ranked  18th  as  the  global  leading  cause  of  death.  The prevalence of CKD has been increased from 1990-2017 by approximately 41.5% in Worldwide. In Indonesia, prevalence of CKD 2018 was 3.8%.  SCr levels have been used as a biomarker to indicate renal function in CKD patients. Patients with CKD have been suggested to apply continuous renal replacement therapy (CRRT)
such as dialysis to improve their condition. CKD patients going through dialysis have  a  high  risk  of  to  develop  undernutrition.  Undernutrition  is  caused  by inadequate energy and nutrition intake including carbohydrates.
Objectives: This  literature  review  aimed  to  discover  the  association  between carbohydrate intake and creatinine serum levels on CKD patients going through dialysis. Method: A  systematic  search  of  the  literature  from  the  electronic  databases “PubMed”,  “Science  Direct”,  and  “Google  Scholar”. The  inclusion  criteria  of  the articles use the qualitatif method, have been published at least 15 years ago, and stated that CKD patiens; dialysis treatment; carbohydrate intake; creatinin serum levels as one of the variables which also are used as a keyword.
Results: Six articles (n=6) were included. Those articles state that CKD cause an increased risk of malnutrition categorized by undernutrition and SCr levels were high due to normal level. However, the association between those two variables is indirect. Conclusion: Direct association between carbohydrate intake and SCr levels is not found in all article inclusion. However, patients are at risk of malnutrition.
Keyword: Carbohydrate intake, SCr Levels, CKD, dialysis.

## PENDAHULUAN
Gagal ginjal kronis merupakan salah  satu  masalah  kesehatan  global. GGK juga menjadi salah satu penyebab kematian  di  dunia  yang  menempati urutan  ke-18  berdasarkan  data  hasil riset Global  Burden  of  Disease tahun 2010  [1].  Prevalensi  GGK  di  dunia mengalami  peningkatan  sejak  tahun 1990-2017  sebesar  41.5%  dan  pada tahun 2017 diperkirakan 1.2 juta jiwa meninggal dunia akibat GGK. Sementara  itu,  prevalensi  GGK  di Indonesia  pada  tahun  2018  sebesar 3.8% [1,2]. Berdasarkan rekomendasi dari Kidney  Disease:  Improving  Global
Outcome (KDIGO), penyakit GGK dapat didiagnosa menggunakan LFG. Namun, LFG  sangat  sulit  untuk  ditentukan sehingga  dapat  digunakan  biomarker lainnya salah satunya adalah pemeriksaan  kadar  serum  kreatinin [3]. Kreatinin merupakan produk hasil metabolisme  kreatin  yang  sebagian besar  ditemukan  pada  jaringan  otot dalam  tubuh  manusia  atau  pada sumber  makanan  protein  hewani. Kadar  normal  serum  kreatinin  dalam
darah  adalah  0.6~1.2  mg/dl  atau 53~106  µmol/L  pada  laki-laki  dan 0.5~1.1  mg/dl  atau  44~97  µmol/L pada wanita [4]. Pasien  GGK  khususnya  pada tahap  stadium  akhir  membutuhkan terapi pengganti ginjal untuk menurunkan  risiko  manifestasi  klinis lebih  lanjut.  Terapi  pengganti  ginjal yang  telah  diaplikasikan  di  Indonesia adalah  dialisis  yang  terbagi  menjadi hemodialisis  dan  peritoneal  dialisis serta terapi lainnya yaitu transplantasi ginjal.  Namun,  saat  ini  transplantasi ginjal  belum  dapat  diaplikasikan secara  menyeluruh  terhadap  pasien GGK  karena  jumlah  pendonor  ginjal yang kurang. Sehingga dialisis menjadi alternatif terapi pengganti ginjal yang saat ini dapat diaplikasikan [5]. Terapi pengganti ginjal dillakukan bersamaan dengan memperhatikan  asupan  makan  atau diet pasien. Pada proses penatalaksanaan  asuhan  diet  sering ditemukan  masalah  gizi.  Masalah  gizi yang  umum  dialami  pasien  GGK  yang
menjalani  dialisis  adalah  malnutrisi akbibat inadekuat asupan energi [6,7]. Pasien  GGK  harus  mencukupi  asupan energinya sebanyak 35 kkal/KgBB dan dari  jumlah  tersebut  60-70%  berasal dari  sumber  karbohidrat.  Apabila asupan pasien kurang daripada jumlah tersebut  maka  pasien  dikategorikan inadekuat asupan energi [6]. Inadekuat  asupan  energi  dapat menggambarkan juga inadekuat asupan  gizi  seperti  karbohidrat, protein  dan  lemak  [7].  Inadekuat  zat gizi tersebut dapat memicu terjadinya proses glikogenolisis dan glukoneogenesis  dalam  tubuh.  Kedua proses  tersebut  dapat  terjadi  di jaringan  otot  tubuh  manusia  [6,8,9]. Sementara  itu,  kreatinin  merupakan zat  hasil  metabolisme  kreatin  yang terdapat dalam jaringan otot [4,10]. Penelitian ini dilakukan dengan  tujuan  diantaranya:  (1) Mengetahui gambaran asupan karbohidrat  pada  pasien  gagal  ginjal yang  menjalani  terapi  dialisis,  (2) Mengetahui  gambaran  kadar  serum kreatinin  dalam  darah  pada  pasien gagal  ginjal  yang  menjalani  terapi dialisis,  (3)  Mengetahui  hubungan asupan  karbohidrat  dengan  kadar serum  kreatinin  dalam  darah  pada pasien  gagal  ginjal  yang  menjalani terapi.
METODE Penelitian ini dilakukan menggunakan metode literature review (LR).  LR  merupakan  metode penelitian yang berbasis studi pustaka dari  artikel  ilmiah  berupa  jurnal, proceeding ,  tesis/disertasi,  laporan organisasi  dan  buku  [11].  Penelitian ini  dilakuakan  selama  enam  bulan terhitung  dari  bulan  Agustus  2020 hingga bulan Februari 2021. Rangkaian  prosedur  yang  dilakukan adalah identifikasi pertanyaan penelitian,  membuat  perencanaan review ,  melakukan  pencarian  artikel ilmiah  di  pangkalan  data  elektronik, melakukan skrining berdasarkan judul dan  abstrak,  melakukan  sintesis,  dan interpretasi  serta  penyajian  data. Sedangkan  kriteria  inklusi  arikel ilmiah yang digunakan dalam penelitian  ini  yang  merupakan modifikasi  dari  penelitian  lain  adalah sebagai berikut: 1. Artikel dengan variabel penelitian pasien  GGK  yang  menjalani dialisis,  asupan  karbohidrat  dan kadar serum kreatinin. 2. Artikel ilmiah yang dipublikasikan oleh google scholar ,  PubMed,  dan science direct . 3. Artikel  ilmiah  yang  dipublikasi lima belas tahun terakhir. 4. Artikel  ilmiah  berupa  jurnal- jurnal ilmiah, proceeding, tesis/disertasi dan laporan organisasi terpercaya. 5. Artikel  ilmiah  dengan  jenis penelitian kualitatif.
6. Artikel  ilmiah  yang  relevan dengan  penelitian  ini  khususnya terapi dialisis [12]. 7. Kata  kunci  artikel  adalah  pasien GGK, dialisis, asupan karbohidrat dan kadar serum kreatinin.

## HASIL
Pencarian artikel ilmiah dilakukan berdasarkan prosedur yang telah  ditentukan  sebelumnya.  Hasil pencarian artikel ilmiah yang dipublikasi di PubMed, Google Scholar
dan Science  Direct berdasarkan  kata kunci yaitu gagal ginjal kronis, dialisis, asupan  karbohidrat  dan  kadar  serum kreatinin  mengidentifikasi  terdapat 1650  artikel  ilmiah  yang  telah dipublikasi  dan  dapat  dilihat  pada gambar  1.  Dengan  spesifikasi  jumlah artikel  ilmiah  yang  didapat  dari PubMed, Google  Scholar dan Science Direct masing-masing  sebanyak  12, 500  dan  1138  artikel  ilmiah  dan termasuk  penelitian  serupa  atau duplikat  seperti  yang  terlihat  pada gambar  4.1.  Selanjutnya  dilakukan skrining  berdasarkan  judul  yang relevan  dan  didapat  150  artikel  dan tidak  termasuk  artikel  serupa  atau
duplikat.  Setelah  dilakukan  skrining berdasarkan  judul  maka  tahap selanjutnya adalah skrining berdasarkan  abstrak  dan  didapat  54 artikel  ilmiah  yang  relevan.  Dari  54 artikel  ilmiah  yang  telah  lolos  tahap skrining,  artikel  diseleksi  kembali berdasarkan  kriteria  inklusi  dan eksklusi, empat puluh delapan artikel dikeluarkan  karena  tidak  sesuai dengan  kriteria  inklusi.  Karakteristik artikel ilmiah kategori inklusi dan hasil penemuan  pada  setiap  artikel  ilmiah dapat dilihat pada tabel 1.

## Gambar 1 Diagram Alir Proses Pencarian Artikel Ilmiah Inklusi
Tabel 1 Karakteristik dan Penemuan pada Artikel Ilmiah Kategori Inklusi
Penulis Tahun Penelitian Tempat penelitian Judul Penelitian Tujuan Penelitian Temuan Penelitian Pupim et al. 2006 Brazil Nutrition and Metabolism in Kidney Disease. Mengulas kembali pengetahuan saat ini terkait ilmu  gizi  dan metabolisme zat  gizi  pada  setiap  tahap atau  stadium  GGK  dan terapi pengganti ginjal. • Asosiasi  antara nutritional  markers dengan dampak  klinis  yang  dialami  pasien  GGK stadium 4 dan 5.
• Status gizi kurang yang umum dijumpai pada pasien GGK yang menjalani dialisis.
• Prevalensi malnutrisi sedang dan berat pada pasien  GGK  yang  menjalani  dialisis  yaitu 15.4% dan 6.5% yang didiagnosa menggunakan Subjective Global Assessment (SGA). • Kadar serum kreatinin yang rendah diasosiakan menjadi penyebab meningkatnya  risiko  kematian  pada  pasien yang menjalani dialisis. • Kejadian  malnutrisi  juga  dialami  pasien GGK yang menjalani CAPD. Bailey et al. 2010 Atlanta Nutritional Considerations in Kidney Disease: Core Curriculum 2010. • Terjadinya gangguan metabolisme karbohidrat pada pasien GGK. • Asupan karbohidrat kompleks direkomendasikan  bagi  penderita  GGK untuk  mencegah  hiperglikemia  dan  resisten insulin. Sebaliknya, diet rendah karbohidrat sangat tidak disarankan.
• Penyerapan  glukosa  berlebihan  (150-200 g/dl)  oleh  cairan  dialisat  pada  pasien  yang menjalani PD.
• Kebutuhan energi pasien GGK stadium akhir 35-40 Kcal/Kg akibat meningkatnya kebutuhan energi basal. • Ketika asupan energi inadekuat maka asam- asam amino akan digunakan sebagai sumber energi tambahan. • Pasien  GGK  yang  menjalani  HD  dan  PD berisiko mengalami Protein-Energy Wasting (PEW). Jayaraman & Van der Voort 2010 Wales Principle of Management of Chronic Kidney Disease. Memberikan ulasan praktis mengenai  GGK  termasuk di dalamnya definisi, klasifikasi GGK dan manajemen pencegahan serta memperlambat progresi penyakit GGK. • Umum  terjadinya  malnutrisi  pada  penderita GGK  karena  beberapa  faktor  seperti  nafsu makan  rendah,  pengosongan  lambung  yang lama,  mual  dan  muntah,  menurunnya penyerapan  di  usus,  peningkatan  inflamasi dan ketosis.
• Suplementasi karbohidrat dibutuhkan ketika asupan karbohidrat tidak mencukupi. D’Alessandro et al. 2012 Italia Dietary Protein Restriction for Renal Patients: Don’t Forget Protein-Free Foods. Melihat  gambaran  asupan makanan  rendah  protein yang dikonsumsi  penderita GGK  sebagai  alat  untuk menjamin kecukupan asupan  energi  walaupun mengonsumsi makanan rendah protein. • Karakteristik  rerata  kadar  serum  kreatinin pada  responden  yaitu  4.3  mg/dl  (SD  ±  1.8) yang  melakukan  diet  makanan  rendah protein. • Meningkatnya status kesehatan secara umum ketika  menjalani  diet  makanan  rendah protein.
• Diet makanan rendah protein dapat membantu  mengurangi  asupan  protein, natrium, fosfor yang dibatasi bagi penderita GGK.  Namun  kebutuhan  energi  tetap  dapat terpenuhi dari asupan karbohidrat. Güneş 2013 Medical Nutrition Theraphy for Hemodialysis Patients. Memberikan informasi yang  mendukung  terkait pentingnya manajemen asupan  gizi  yang  sesuai
• Hemodialisis berisiko malnutrisi.
• Malnutrisi  terjadi  salah  satunya  akibat berkurangnya  asupan  energi  dan  protein serta anorexia.
pada penderita GGK untuk memperbaiki dan mencegah manifestasi klinis yang dialami penderita GGK. • Cairan  dialisat  yang  mengandung  glukosa berefek pada rasa kenyang. • Asupan  energi  pada  pasien  yang  menjalani HD lebih rendah 1.02 kkal/Kg/hari dibandingkan yang tidak menjalani HD. • Ketika  cairan  dialisat  tidak  mengandung glukosa  maka  tubuh  akan  kehilangan  28  g glukosa pada saat menjalani HD. • Umumnya asupan pasien GGK tidak adekuat karena  anjuran  diet  rendah  protein.  Namun energi dapat digantikan dari asupan karbohidrat yang ditingkatkan. Suryawan dkk. 2016 Bali Gambaran Kadar ureum dan Kreatinin Serum Pada pasien Gagal ginjal Kronis yang Menjalani Terapi Hemodialisis di RSUD Sanjiwani Gianyar. Menganalisa  kadar  urea dan  serum  kreatinin  pada pasien GGK yang menjalani hemodialisis serta  menunjukan  kadar urea  dan  serum  kreatinin yang dapat mengindikasikan hiperuremia. • Gambaran  rerata  kadar  serum  kreatinin pasien tinggi yaitu 12.6 mg/dl.
• Gambaran rerata kadar serum kreatinin pada pasien  laki-laki  lebih  tinggi  dibandingkan pasien perempuan.

## PEMBAHASAN Gambaran Asupan karbohidrat
Gambaran asupan karbohidrat tidak  secara  langsung  atau  spesifik dijelaskan  pada  setiap  penelitian inklusi.  Namun,  empat  dari  enam penelitian  menyatakan  hal  yang serupa  yaitu  GGK  meningkatkan kejadian  malnutrisi  terutama  pada pasien  yang  menjalani  terapi  dialisis. Malnutrisi  yang  terjadi  pada  pasien GGK  merupakan  kategori  malnutrisi gizi  kurang.  Malnutrisi  pada  pasien GGK ini merupakan dampak dari tidak tercukupinya  asupan  energi  karena menurunya  nafsu  makan,  mual  dan muntah  serta  tingginya  penyerapan glukosa  dari  cairan  dialisat  sehingga memberikan  efek  rasa  kenyang  [13- 16].
Salah  satu  faktor  penyebab malnutrisi  yang  terjadi  pada  pasien GGK adalah tidak tercukupinya asupan energi  harian.  Berdasarkan  hasil temuan penelitian yang dilakukan oleh Güneş (2013),  rerata  asupan  energi pada  pasien  GGK  yang  menjalani  HD 22.2 Kkal/KgBB (SD ±  9.6) atau lebih rendah  1.02  Kkal  dibandingkan dengan  rerata  pasien  yang  tidak melakukan  HD  yaitu  23.2  Kkal/KgBB (SD  ±  9.5).  Sementara  itu,  preskripsi asupan  energi  pasien GGK yang  tidak menjalani dialisis dan yang menjalani HD  tidak  berbeda  yaitu  30-35 Kkal/KgBB  [6].  Asupan  energi  harian yang tidak tercukupi akan berdampak terhadap  inadekuasi  zat  gizi  lain diantaranya  karbohidrat.  Pernyataan tersebut  didukung  oleh  sebuah penelitian lain menunjukan gambaran bahwa  apabila  asupan  energi  tidak tercukupi maka asupan zat gizi lainnya baik  zat  gizi  makro  dan  mikro  juga tidak  terpenuhi  kecukupannya  [17]. Namun,  penelitian  lanjutan  perlu dilakukan  untuk  melihat  secara langsung gambaran asupan energi dan
karbohidrat  pada  pasien  GGK  yang menjalani terapi dialisis. Cairan dialisat yang digunakan saat proses HD ataupun PD mengandung glukosa yang menyumbang  energi  bagi  tubuh sehingga pasien merasakan kekenyangan lebih awal. Rasa kenyang yang  mucul  lebih  awal  akan berdampak terhadap asupan oral yang menurun dan risiko tidak tercukupinya  kebutuhan  energi  [16]. Pada  dasarnya,  kandungan  glukosa pada  cairan  dialisat  ditujukan  untuk meningkatkan tekanan osmotik sehingga  kelebihan  cairan  dan  Na dapat  terserap  dan  dikeluarkan  dari dalam  ke  luar  tubuh.  Terdapat  tiga macam cairan dialisat yang diperuntukan  pasien  HD  diantaranya yang  tidak  mengandung  glukosa, isoglikemik dengan kandungan glukosa  100  mg/dL  dan  moderat hiperglikemik  yang  mengandung  200 ml/dL  glukosa  [18].  Sementara  itu, semua  jenis  cairan  dialisat  untuk pasien  PD  mengandung  glukosa  jenis dekstrosa dengan konsentrasi berkisar  dari  1.5%,  2.5%  dan  4.25% [19]. Mekanisme  yang  berbeda terjadi  apabila  cairan  dialisat  yang digunakan tidak mengandung glukosa.
Cairan dialisat yang tidak mengandung glukosa  akan  memberikan  efek menarik atau menyerap glukosa yang terdapat  dalam  tubuh  dan  akhirnya dikeluarkan dari dalam tubuh bersama dengan  cairan  dialisat  yang  juga dikeluarkan  dari  dalam  tubuh.  Lebih kurang  28  g  glukosa  hilang  atau terserap  cairan  dialisat  pada  saat menjalani  HD  selama  4  jam.  Setelah itu,  tubuh  akan  merespon  secara otomatis  untuk  mencegah  terjadinya hipoglikemia yaitu dengan meningkatkan  proses  glikogenolisis dan glukoneogenesis [14,16].
Sebagai  tambahan,  terdapat sebuah  penelitian  dengan  metode survei potong lintang yaitu membandingkan  asupan  zat  gizi antara  pasien  yang  menjalani  CAPD dengan  kontrol.  Kesimpulan  dari penelitian tersebut adalah pasien yang menjalani  CAPD  asupan  zat  gizinya lebih  rendah  dibandingkan  dengan kontrol.  Dan  secara  spesifik,  asupan karbohidrat  harian  pasien  yang menjalani CAPD sebesar 3.25 g/KgBB (SD ±1.25) sedangkan asupan karbohidrat  kontrol  sebesar  4.52
g/KgBB (SD ±1.42) [20].

## Gambaran Kadar Serum Kreatinin
Secara umum, gambaran kadar serum kreatinin pada pasien GGK yang menjalani  dialisis  adalah  >1.2  mg/dl atau  diatas  kadar  kreatinin  normal pada  orang  sehat.  Dua  dari  enam penelitian inklusi memberikan gambaran kadar serum kreatinin pada pasien  GGK  yang  menjalani  dialisis. Penelitian  inklusi  pertama  adalah penelitian  yang  dilakukan  terhadap pasien  GGK  stadium  IIb  ( n =9),  IV ( n =40)  dan  V  ( n =51)  yang  diberi preskripsi untuk mengonsumsi makanan  rendah protein. Dari penelitian tersebut didapatkan karakteristik  kadar  serum  kreatinin pasien  sebesar  4.3  mg/dl  (SD  ±1.8). Dimana  sebagian  besar  makanan rendah  protein  yang  dikonsumsi pasien  GGK  adalah  jenis  makanan sumber  karbohidrat  kompleks  yaitu roti dan pasta [21]. Penelitian lain yang dilakukan di  Indonesia  juga  memberikan gambaran rerata kadar serum kreatinin  pasien  GGK  yang  menjalani HD  yaitu  sebesar  12.6  mg/dl.  Rerata kadar  serum  kreatinin  pada  pasien laki-laki  lebih  tinggi  dibandingkan dengan  perempuan  yaitu  masing- masing  13.1  mg/dl  ( n =24)  dan  10.6 mg/dl  ( n =6)  [22].  Jenis  kelamin
merupakan  salah  satu  faktor  yang mempengarungi kadar serum kreatinin  dimana  pada  wanita  kadar serum  kreatinin  umumnya  lebih rendah  dibandingkan  dengan  pria [24]. Sehubungan dengan itu, penelitian  lain  yang  juga  dilakukan dengan  tujuan  melihat  perbedaan kreatinin  pada  subjek  pasien  sirosis hati pria dan wanita menunjukan hasil bahwa  kadar  kreatinin  pada  pasien wanita lebih rendah daripada pria. Hal tersebut dikaitkan dengan massa otot dimana  wanita  umumnya  memiliki massa otot lebih rendah dibandingkan pria [25].
Kadar  serum  kreatinin  yang tinggi  pada  pasien  GGK  khususnya yang menjalani dialisis merupakan hal yang umum. Hal tersebut dikarenakan ginjal  sudah  tidak  dapat  melakukan fungsinya  secara  optimal.  Dimana fungsi  ginjal  diantaranya  adalah menyaring  zat-zat  sisa  metobolisme yaitu  salah  satunya  kreatinin  dari dalam  tubuh  dan  menyerapnya kembali  zat  lain  yang  masih dibutuhkan  ke  dalam  tubuh.  Ketika ginjal  sudah  rusak  maka  fungsi tersebut akan terganggu yang menyebabkan kreatinin dapat diserap kembali  ke  dalam  tubuh  yang seharusnya  di  keluarkan  dari  dalam tubuh [25].

## Hubungan  Asupan  Karbohidrat dengan Kadar Serum Kreatinin
Dalam enam penelitian inklusi tidak  dijelaskan  secara  spesifik hubungan  antara  asupan  karbohidrat dengan  kadar  serum  kreatinin. Penelitian  terkait  hubungan  asupan karbohidrat  dengan  kadar  serum kreatinin  juga  sangat  terbatas  atau belum  terdapat  penelitian  yang menjawab  masalah  tersebut.  Sebuah penelitian menunjukan adanya hubungan  negatif  antara  kadar glukosa dengan kadar serum
kreatinin.  Dalam  penelitian  tersebut tidak  dijelaskan  mengenai  asupan karbohidrat responden [26]. Sehingga perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan metode survei atau wawancara  pada  pasien  GGK  yang menjalani  dialisis  terkait  asupan energi  dan  karbohidrat  hariannya. Tidak  secara  langsung  kreatinin dinyatakan  berhubungan  dengan asupan karbohidrat, namun salah satu penelitian  menyatakan  bahwa  kadar serum kreatinin berhubungan dengan massa otot dan asupan protein hewani [14]. Salah satu penelitian menjelaskan  bahwa  proses  HD  akan meningkatkan terjadinya proses glikogenolisis  dan  glukoneogenesis khususnya apabila cairan dialisat yang digunakan tidak mengandung glukosa. Sementara  itu,  cairan  dialisat  yang digunakan baik saat proses HD atau PD akan menimbulkan efek rasa kenyang [16].  Sebuah  penelitian  pendukung menyimpulkan dalam artikelnya bahwa  glukosa  mempengaruhi  aliran darah  regional  di  otak  khususnya  di bagian hipotalamus. Aktivitas hipotalamus  menurun  akibat  sekresi hormon  leptin  yang  meningkat sehingga menimbulkan respon berupa rasa  kenyang  [27].  Selanjutnya,  efek rasa  kenyang  dapat  menurunkan asupan  energi  harian  yang  dapat
menguntungkan  orang-orang  yang mengalami obesitas yaitu dengan efek menurunnya berat badan [28].
Penurunan  berat  badan  dapat terjadi  ketika  asupan  energi  tidak adekuat  daripada  kebutuhan  tubuh, maka  tubuh  akan  mempertahankan keseimbangannya  dengan  memecah glikogen  (cadangan  makanan)  yang terdapat  dibeberapa  organ  dalam tubuh  menjadi  glukosa  atau  disebut dengan glikogenolisis. Selain itu, tubuh juga  menghasilkan  energi  dengan memecah  sumber  energi  selain karbohidrat seperti protein dan lemak untuk  menjadi  glukosa  yang  disebut dengan proses glukoneogenesis. Protein yang dipecah untuk menghasilkan energi dapat bersumber dari asupan protein hewani atau otot tubuh.  Sementara  itu,  lemak  yang dipecah  dapat  berasal  dari  cadangan lemak yang tersimpan di dalam tubuh. Dan  kreatinin  merupakan  hasil metabolisme  kreatin  yang  sebagian besar terdapat dalam otot rangka dan juga  pada  sumber  makanan  hewani seperti daging yang merupakan bagian otot  dari  hewan  [4,29,30].  Namun, untuk  melihat  semua  hubungan tersebut  perlu  dilakukan  penelitian lebih  lanjut  khususnya  mengenai hubungan glikogenolisis dan glukoneogenesis terhadap kadar serum kreatinin.

## KESIMPULAN
Asupan  karbohidrat  tidak tergambar secara implisit pada setiap penlitian,  namun  terapi  dialisis  yang dijalni  berdampak  pada  malnutrisi pasien.  Sementara  itu,  rerata  kadar serum  kreatinin  penderita  GGK  yang menjalani  dialisis  4.3~12  mg/dl. Sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa
asupan  karbohidrat  dan  kadar  serum kreatinin  pada  pasien  GGK  yang menjalani  dialisis  tidak  berhubungan secara  langsung.  Sebagai  tambahan, penelitian ini memiliki penemuan unik yaitu terdapat hubungan antara kadar glukosa dengan kadar serum kreatinin.

## KETERBATASAN PENELITIAN
Saat  ini,  penelitian  dengan metode eksperimen terkait hubungan asupan  karbohidrat  dengan  kadar serum  kreatini  masih  sangat  kurang sehingga  sumber  artikel  yang  dapat ditinjau sangat terbatas.

## PENUTUP
Penulis  mengucapkan  terima kasih  banyak  kepada  pembimbing atau  supervisi  yang  membantu penelitian  ini.  Selain  itu,  penulis mengucapkan  terima  kasih  kepada segenap sivitas akademika yang telah memfasilitasi  penelitian  ini.  Dan terakhir  penulis  berterima  kasih banyak kepada keluaraga dan kerabat yang telah mendukung secara emosional  sehingga  penelitian  ini dapat berjalan dengan baik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kementrian Kesehatan RI. Infodatin Ginjal: Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI. 2017.
2. Pengembangan Kesehatan, Jakarta. Kemenkes RI. (2018). Riset Kesehatan Dasar Riskesdas. Badan Penelitian dan
3. Lopez-Giacoman,  S,  Madero,  M.  Biomarkers  in  chronic  kidney  disease,  from kidney function to kidney damage. World J Nephrol. 2015;4(1):57-73.
4. Mahan, L.K., Raymond, J.L. Krause’s: Food & The Nutrition Care Process. 14th ed. Elsevier, St. Louis, Missouri. 2017
5. Kementrian  Kesehatan  RI..  Pencegahan  dan  Pengendalian  Penyakit  Tidak Menular. 2017.
6. Almatsier, Sunita. Penuntun Diet Edisi Baru. Gramedia Pustaka, Jakarta. 2010.
7. Carrero, J.J., Stenvinkel, P., Cuppari, L., Ikizler, T.A., Kalantar-Zadeh, K., Kaysen, G.,
Mitch, W.E.,  Price, S.R., Wanner, C., Wang, A.Y.M., Wee, T., Franch, H.A. (2013). Etiology of the Protein-Energy Wasting Syndrome in Chronic Kidney Disease: A Consensus  Statement  From  the  International  Society  of  Renal  Nutrition  and Metabolism (ISRNM). J Ren Nutr. 2013;23(2):77-90.
8. Whitney, E., Rolfes, S. R. Understanding Nutrition. 15th Ed. Cengage, Boston, USA. 2019.
9. Bisschop, P. H., Pereira Arias, A. M., Ackermans, M. T., Enderth, E., Pijl, H., Kuipers, F., Meijer, A. J.,  Sauerwein, H. P., and Romjin, J. A. The Effects of Carbohydrate Variation in Isocaloric Diets on Glycogenolysis and Gluconeogenesis in Healthy Men. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(5):1963-1967.
10. Dashty,  M.  A  quick  look  at  biochemistry:  Carbohydrate  metabolism.  Clin. Biochem. 2013;46(16):1339-1352.
11. Bettany-Saltikov, Josette. How to Do A Systematic Literature Review in Nursing: A Step-By Step Guide. Open University Press, Berkshire, England. 2012.
12. Vanstone, M., Rewegan, A., Brundisini, F., Giacomini, M., Kandasamy, S., & DeJean, D.  Diet  modification  challenges  faced  by  marginalized  and  nonmarginalized adults with type 2 diabetes: A systematic review and qualitative meta-synthesis. Chronic Illn. 2016;13(3):217 – 235.
13. Pupim,  L.  B.,  Cuppari,  L.,  &  Ikizler,  T.  A.  Nutrition  and  Metabolism  in  Kidney Disease. SEMIN NEPHROL. 2006;26(2):134 – 157.
14. Bailey,  J.  L.,  Franch,  H.  A.  Nutritional  Considerations  in  Kidney  Disease:  Core Curriculum 2010. Am J Kidney Dis. 2010;55(6):1146 – 1161.
15. Jayaraman,  R.,  Van  der  Voort,  J.  Principles  of  management  of  chronic  kidney disease. J Paediatr Child Health. 2010;20(6):291 – 296.
16. Güneş ,  F.E.  Medical  Nutrition  Therapy  for  Hemodialysis  Patients.  Intech  Open Science Open Minds. 2013.
17. Cruz-Góngora, V., Martínez-Tapia, B., Cuevas-Nasu, L., Flores-Aldana, M., Shamah- Levy, T. Dietary intake and adequacy of energy and nutrients in Mexican older adults: results from two National Health and Nutrition Surveys. Salud Publ Mex. 2017;59 (3):285-298.
18. Locatelli,  F.,  La  Milia,  V.,  Violo,  L.,  Del  Vecchio,  L.,  Di  Filippo,  S.  Optimizing haemodialysate composition. CLIN KIDNEY J. 2015;8(5):580 – 589.
19. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). Konsensus Transplantasi Ginjal. Edisi I. Jakarta. 2011.
20. Yee-Moon Wang, A., Man-Mei Sea, M., Ng, K., Kwan, M., Siu-Fai Lui., Woo, J. (2007). Nutrient  Intake  During  peritoneal  Dialysis  at  Prince  of  Wales  Hospital  in Hongkong. Am J Kidney Dis. 2007;49(5):682-692.
21. D’Alessandro, C., Rossi, A., Innocenti, M., Ricchiuti, G., Bozzoli, L., Sbragia, G., … Cupisti, A.. Dietary Protein Res triction for Renal Patients: Don’t Forget Protein - Free Foods. J Ren Nutr., 2013;23(5):367 – 371.
22. Suryawan, D.  G. A., Arjani, I. A. M. S., Sudarmanto, I. G. (2016) Gambaran Kadar Serum Kreatinin Serum Pada Pasien Gagal Ginjal Kronis Yang Menjalani Terapi
Hemodialisis  di  RSUD  Sanjiwani  Gianyar.  Jurnal  Analisis  Kesehatan  Poltekkes Denpasar. 2016;4(2):145-153.
23. Jones, C.A.,  McQuillan, G.M.,  Kusek, J.W.,  Eberhardt, M.S.,  Herman, W.H.,  Coresh,
J.,  Salive,  M.,  Jones,  C.P.,  Agodoa,  L.Y.  Serum  Creatinine  Levels  in  the  US Population:  Third  National  Health  and  Nutrition  Examination  Survey.  Am  J Kidney Dis . 1988;32(6):992-999.
24. O’Leary, J. G., Wong, F., Reddy, K. R., Garcia -Tsao, G., Kamath, P. S., Biggins, S. W., …  Bajaj,  J.  S.  (2016).  Gender -Specific  Differences  in  Baseline,  Peak,  and  Delta Serum Creatinine: The NACSELD Experience. Dig Dis Sci. 2016;62(3):768 – 776.
25. Moini, Jahangir. Anatomy and Physiology For Health Professional. 3rd ed. Jones & Barlett Learning, Burlington, Massachusset. 2019.
26. Yoshida, N., Miyake, T., Yamamoto, S., Furukawa, S., Senba, H., Kanzaki, S., … Hiasa, Y. The Serum Creatinine Level might be Associated with the Onset of Impaired Fasting Glucose: A Community-based Longitudinal Cohort Health Checkup Study. Intern Med J. 2019;58:505-510.
27. Page, K. A., Chan, O., Arora, J., Belfort- DeAguiar, R., Dzuira, J., Roehmholdt, B., … Sherwin, R. S. Effects of Fructose vs Glucose on Regional Cerebral Blood Flow in Brain  Regions  Involved  With  Appetite  and  Reward  Pathways.  JAMA.
2013;309(1):63.
28. Tremblay,  A.,  Bellisle,  F.  Nutrients,  satiety,  and  control  of  energy  intake.  Appl Physiol Nutr Metab. 2015;40(10):971 – 979.
29. Bender, D.A. Introduction to Nutrition and Metabolism. 5th ed. CRC Press, Boca Raton, Florida. 2014.
30. Rifai,  N.,  Horvath,  A.R.,  Wittwer,  C.T.  Tietz  Book  of  Clinical  Chemistry  and Molecular Diagnostics. 6th ed. Elsevier, St. Louis, Missouri.  2018.