Pengaruh Vitamin C terhadap Kadar Malondialdehyde (MDA) pada Mahasiswa Kedokteran Universitas Jember yang Mengalami Stres Psikologis
Effect of Vitamin C to Malondialdehyde (MDA) Level in Medical Students Jember University with Psychological Stress
Rahmad Adi Prasetyo 1 , Laksmi Indreswari 2 , Aries Prasetyo 3
1 Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Jember
2 SMF Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Jember Jalan dr.Soebandi No. 124, Jember, Indonesia, 68111
3 Laboratorium Fisiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Jember Jalan Kalimantan No. 37, Jember, Indonesia, 68121 e-mail korespondensi: rahmadadi10@gmail.com

## Abstrak
Mahasiswa  kedokteran  cenderung  menerima  stresor  psikologis  berlebihan  selama  masa  pendidikannya.  Respon stres yang dialami oleh tubuh dapat mengaktifkan sistem jaras simpatis dan komplek hypotalamic pituitary adrenal (HPA) axis. Hal ini dapat menimbulkan keadaan stres oksidatif di dalam tubuh melalui peningkatan metabolisme, oksidasi mitokondria, aktifitas neutrofil, proses glikolisis dan lipolisis. Parameter yang paling sering digunakan untuk menilai kondisi stres oksidatif dalam  tubuh menggunakan pengukuran kadar malondialdehyde (MDA). Vitamin C merupkan  suatu  antioksidan  yang  dapat  menetralisis  efek  radikal  bebas  melalui  mekanisme  transfer  elektron. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh vitamin C terhadap kadar MDA pada mahasiswa kedokteran Universitas Jember yang mengalami stres psikologis. Jenis penelitian ini adalah uji klinis dengan pendekatan Quasi Experimental dengan rancangan penelitian yang digunakan adalah Pre test – Post test Control Group Design dengan total sampel 32 mahasiswa kedokteran Universitas Jember yang mengalami stres psikologis . Tingkat stres psikologis ditentukan melalui kuesioner Depression Anxiety Stress Scale (DASS) versi Indonesia Damanik dan pemeriksaan kadar MDA dengan uji TBARs. Hasil analisis uji T antara kadar MDA saat pre test dan post test yaitu p= 0,000. Hal tersebut menunjukkan terdapat pengaruh dari konsumsi vitamin C terhadap kadar malondialdehyde (MDA) pada mahasiswa kedokteran universitas jember yang mengalami stress psikologis
Kata kunci : Stres Psikologis, Malondialdehyde , Vitamin C

## Abstract
Medical  students  may  to  receive  excessive  psychological  stressors  during  their  education.  The  response  of  stress experienced by the body can activate the sympathetic neuron pathways and complex system hypothalamic pituitary- adrenal  (HPA)  axis.  This  can  lead  to  a  state  of  oxidative  stress  in  the  body  through  an  increase  of  metabolism, mitochondrial oxidation, neutrophil activity, glycolysis and lipolysis processes. The level of malondialdehyde (MDA) is  the  most  frequently  used  parameter  for  assessing  oxidative  stress  conditions  in  the  body.  Vitamin  C  is  an antioxidant that can neutralize the effects of free radicals through electron transfer mechanisms. This study aims to determine  the  effect  of  vitamin  C  on  MDA  levels  in  medical  students  of  Jember  University  who  experienced psychological stress. This is clinical test study with Quasi Experimental approach that used Pretest - Posttest Control Group Design with 32 sample of medical students Jember University who experienced psychological stress. The level of  psychological  stress  was  determined  through  questionnaire  of  Depression  Anxiety  Stress  Scale  (DASS)  version Damanic Indonesian while the examination of MDA levels by the TBARs test. The result of T test analysis between MDA  level  at  pretest  and  posttest  is  p=  0,000.  It  shows  that  there  is  effect  of  vitamin  C  consumption  to  the malondialdehyde (MDA) level in medical students Jember University with psychological stress.
Keywords: Psychological stress, Malondialdehyde, Vitamin C

## Pendahuluan
Radikal bebas atau yang dikenal  juga oksigen reaktif ( reactive  oxygen  species atau  ROS)  merupakan molekul  yang  mengandung  satu  atau  lebih  elektron yang  tidak  berpasangan  pada  atom  di  orbital terluarnya  sehingga  bersifat  sangat  reaktif  (Valko et al. ,  2006).  ROS  dibutuhkan  tubuh  salah  satunya sebagai  pertahanan  terhadap  agen  infeksius  dan dalam sistem sinyal antar sel. Keadaan stres oksidatif terjadi  bila  jumlah  radikal  bebas  lebih  tinggi dibandingkan  jumlah  antioksidan  dalam  tubuh  yang dapat menyebabkan efek toksik melalui produk  ROS yang  dapat  mengubah  struktur  dan  fungsi  berbagai biomolekul,  termasuk  protein,  lemak,  dan  DNA. (Badaran et al., 2014).
Malondialdehyde (MDA) merupakan produk oksidasi asam  lemak  tidak  jenuh  oleh  radikal  bebas. Konsentrasi  MDA  yang  tinggi  menunjukkan  adanya proses  oksidasi  dalam  membran  sel.  (Helliwell  dan Gutteridge,  2007).  Pada  penelitian  yang  dilakukan Srivastava et  al. ,  (2014)  menunjukkan  bahwa Mahasiswa  kedokteran  cenderung  terpapar  stres oksidatif  lebih  banyak  dan  terdapat  kerentanan dengan terjadinya stres psikologis. Stresor psikologis seperti  kecemasan,  depresi,  penyesuaian  diri,  dan berbagai  kondisi  psikologis  lainnya  telah  ditemukan berhubungan  langsung  dengan  stres  oksidatif (Matsushita et al., 2010).
Respon dari stres di dalam tubuh meliputi pengaktifan sistem  saraf  simpatis  autonomy  dan  sistem  kompek hypotalamic  pituitary  adrenal (HPA)  axis.  Melalui sistem  saraf  simpatis  merangsang  pelepasan epinefrin  dan  norepinefrin    yang  menyebabkan metabolisme, glikolisis dan lipolisis meningkat (Henry et  al., 1998).  Pengingkatan  kortisol  karena  aktifasi sistem    HPA  axis    secara  tidak  langsung  dapat merangsang pelepasan adrenalis/epinefrin, meningkatkan  gliogenesis  dalam  otak  yang  bersifat lebih oksidatif dibandingkan neuron, dan mengaktifkan  sistem  antiinflamasi.  (Stephens et  al., 2012).
Peningkatan  metabolisme  dan  konsumsi  oksigen dapat  menyebabkan  sekitar  1-3%  dari  seluruh transport elektron yang terjadi mengalami kebocoran elektron dan  bereaksi dengan oksigen menghasilkan radikal superoksida (O 2 *). Pengaktifan dari neutrophil pada  sistem  inflamasi  untuk  mencerna  dan memfagosit  patogen,  meningkatkan  konsumsi oksigen untuk mensuplai NADPH-oksidase yang dapat membentuk  dua  radikal  superoksida  dan  hasil metabolit  reaktif  termasuk  hidrogen  peroksida  dan
hipoklorit  untuk  membunuh  patogen.  (Spiers et  al., 2015).
Vitamin  C  mampu  mereduksi  radikal  superoksida, hidroksil, asam hipoklorida, dan oksigen reaktif yang berasal  dari  netrofil  dan  monosit  yang  teraktivasi. (Simanjuntak, 2007). Penelitian sebelumnya menunjukkan  bahwa  stres  fisik  dengan  olah  raga berat  meningkatkan  kadar  MDA  dan  pemberian Vitamin  C  dapat  menurunkan  kadar  plasma  MDA serta  menekan  peroksidasi  lemak  (Popovic et  al. , 2015).
Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui pengaruh  vitamin  C  terhadap  kadar  MDA  pada mahasiswa  kedokteran  Universitas  Jember  yang mengalami stres psikologis.

## Metode Penelitian
Jenis  penelitian  ini  adalah  uji  klinis  dengan pendekatan Quasi  Experimental dengan  rancangan penelitian  yang  digunakan  adalah Pretest-Posttest Control  Group  Design pada  mahasiswa  kedokteran Universitas Jember yang mengalami stres psikologis . pada November-Desember 2017. Penelitian ini telah mendapatkan perijinan ethical clearance dari komisi etik Fakultas Kedokteran Universitas Jember.
Sampel  penelitian  dihitung  menggunakan  metode Kelsey sebanyak 32 mahasiswa kedokteran Universitas Jember berdasarkan kriteria jenis kelamin laki-laki, usia 18 sampai 25 tahun, indeks masa tubuh (IMT)  18  sampai  26,  TD  sistolik  90-140  mmHg, diastolik  60-90  mmHg,  bukan  kalangan  atlet  dan memenuhi kriteria kuesioner DASS  (skor Depression diatas 9, skor Anxiety diatas 7, atau skor Stress diatas 14)  yang  bersedia  mengikuti  penelitian  ini;  dan kriteria  ekslusi  yaitu  mahasiswa  yang  merokok, meminum  alkohol,  menderita  penyakit  kronis  yang mengharuskannya  konsumsi  obat-obatan  secara rutin, atau mengkonsumsi antioksidan tablet (vitamin C,  vitamin  E,  dll)  secara  rutin  selama  satu  bulan sebelum penelitian.
Sampel  dilakukan  pengambilan  darah  sebanyak  dua kali, saat pre test dan post test . Kemudian dilakukan pengukuran kadar malondialdehyde (MDA) menggunakan  metode  uji  TBARs  yang  kemudian diukur  menggunakan  spektrofotometer  dengan panjang gelombang 535nm.
Analisis  data  untuk  mengetahui  perbedaan  antara kadar MDA pre test dan post test menggunakan uji T dengan  tingkat  pemaknaan  p<0,05.  Software  yang
digunakan  adalah  program  komputer  pengolah statistik Statistical  Package  for  Social  Science (SPSS) 23.0.

## Hasil Penelitian
Didapatkan  32  sampel  mahasiswa  kedokteran Universitas  Jember  yang  memenuhi  kriteria  inklusi dan  tidak  memiliki  kriteria  eksklusi.  Karakteristik umum sampel dapat dilihat pada Tabel 1.

## Tabel 1. Distribusi karakteristik umum sampel
Karakteristik Sampel Mean Man-Whitney Test (sig.) Usia Perlakuan Kontrol 19,75±1,18 19,44±1,36 0,468 Indek Masa Tubuh Perlakuan Kontrol 21,74±2,46 21,28±2,55 0,491 TD Sistolik Perlakuan Kontrol 116,88±7,04 113,88±4,71 0,270 TD Diastolik Perlakuan Kontrol 79,06±5,50 78,88±5,84 1,000 Skor Depresi Perlakuan Kontrol 8,88±4,78 11,13±7,45 0,361 Skor Kecemasan Perlakuan Kontrol 10,75±5,15 12,19±4,32 0,287 Skor Stres Perlakuan Kontrol 15,59±5,31 17,44±6,66 0,287 Skor Total DASS Perlakuan Kontrol 34,13±9,33 40,56±12,76 0,184
Hasil  analisis  untuk  membandingkan  perbedaan kadar MDA saat pre test antara kelompok perlakuan dan  kelompok  kontrol  menggunakan Independent- Sample T-Test dapat dilihat pada Tabel 2.
Tabel 2. Hasil Independent-Sample T-Test kadar MDA saat pre-test Mean T-Test (sig.) Kadar MDA Pre-test Perlakuan Kontrol 7,10±1,37 6,50±20,4 0,334 Sedangkan hasil analisis untuk mengetahui perbedaan kadar MDA antara hasil pre-test dan post- test pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol menggunakan Paired-Sample  T-Test dapat  dilihat pada Tabel 2. dan Gambar 1.
Tabel 2. Hasil uji Paired-Sample T-Test kadar MDA pre-test
Mean T-Test (sig.) Kadar MDA Perlakuan Pre-test Post-test Kadar MDA Kontrol
Pre-test
Post-test 7,10±1,37 4,85±1,80
6,50±2,04 6,52±2.09
0,000 0,972

## Pembahasan
Karakteristik  sampel  berdasarkan  faktor  usia menunjukkan  rata-rata  usia  sampel  pada  kelompok perlakuan  adalah  19,75±1,18  tahun  dan  pada kelompok  kontrol  adalah  19,44±1,36  dengan  hasil analisis Man-Whitney Test nilai p adalah 0,468. Pada penelitian  sebelumnya  menurut  Sreeramulu  (2004) terdapat  perbedaan  signifikan  antara  kadar  MDA terhadap  perubahan  usia  yang  dilakukan  pada kelompok  orang  sehat,  dimana  kadar  MDA  antara usia 21-30 tahun adalah 3,91±0,23 nmol/mL. Hal ini
sesuai  dengan  teori  yang  disampaikan  oleh  Yagi (1991)  bahwa  terdapat  peran  dari  radikal  bebas dalam  tubuh  yang  dapat  menyebabkan  terjadinya penuaan  dan  penyakit  akibat  usia.  Karena  pada penelitian  ini  tidak  terdapat  perbedaan  yang signifikan antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol,  dapat  dikatakan  bahwa  perbedaan  nilai kadar MDA pada kedua kelompok tidak dipengaruhi oleh  faktor  usia.  Nilai  dari  kadar  MDA  juga  tidak dipengaruhi oleh
Gambar  2.  Grafik  rata-rata  kadar  MDA  pada  kelompok perlakuan dan kontrol
Perbedaan rata-rata nilai IMT sampel pada kelompok perlakuan  adalah  21,74±2,46  dan  pada  kelompok kontrol adalah 21,28±2,55 dengan hasil analisis Man- Whitney  Test nilai  p  adalah  0,491.  Pada  penelitian sebelumnya  oleh  Zhu  (2006)  diketahui  bahwa overweight dan obesitas dapat menyebabkan kondisi stres  oksidatif  didalam  tubuh,  dan  didapatkan korelasi  positif  dan  hubungan  bermakna  antara peningkatan  dari  IMT  dan  kadar  MDA.  Pada penelitian  lainnya  oleh  Yesilbursa  (2005)  terdapat hubungan  yang  bermakna  dan  korelasi  positif  pada penurunan  dari  IMT  dengan  penurunan  dari  kadar MDA.  Sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  IMT  dari seseorang dapat mempengaruhi nilai dari kadar MDA. Pada  penelitian  ini  didapatkan  tidak  ada  perbedaan yang bermakna antara IMT kelompok perlakuan dan kelompok kontrol serta nilai IMT dari sampel  dalam batas  normal,  sehingga  nilai  dari  peningkatan  MDA disebabkan karena IMT dapat disingkirkan.
Perbedaan  tekanan  darah  sistolik  dan  diastolik dengan  hasil  analisis  Man-Whitney  Test  nilai  p  TD sistolik  adalah  0,270  dan  nilai  p  TD  diastolik  adalah 1,00.  Baradaran  (2013)  menyampaikan  bahwa  pada
penderita  hipertensi  didapatakan  peningkatan  dari stres oksidatif didalam tubuh dan sebaliknya radikal bebas dapat dijadikan sebagai salah satu patogenesis dari  hipertensi.  Oleh  sebab  itu  pada  penelitian  ini dilakukan  kontrol  pada  tekanan  darah  supaya  nilai kadar MDA tidak dipengaruhi oleh hipertensi. Selain itu berdasarkan uji beda Man-Whitney Test diketahui bahwa  tidak  ada  perbedaan  yang  bermakna  antara nilai  TD  sistolik  dan  diastolik  pada  kedua  kelompok penelitian. Sehingga nilai perbedaan kadar MDA pada penelitian  ini  tidak  disebabkan  oleh  TD  sistolik maupun diastolik.
Karakteristik  sampel  pada  kelompok  perlakuan  dan kelompok  kontrol  berdasarkan  skor  kuisioner  DASS dapat  dibagi  menjadi  skor  total,  skor  stres,  skor kecemasan,  dan  skor  depresi.  Uji  beda  yang menggunakan analisis Man-Whitney Test didapatkan nilai p pada skor total adalah 0,184, pada skor stres nilai p-value 0,287, pada skor kecemasan nilai p-value adalah  0,287  dan  pada  skor  depresi  nilai  p-value adalah  0,361.  Pada  penelitian  ini  sampel  penelitian memiliki tingkat stres psikologis yang berbeda-beda dan  sangat  bervariasi.  Namun  nilai  tersebut  tidak memiliki  perbedaan  yang  bermakna,  sehingga perbedaan  nilai  dari  kdar  MDA  pada  sampel  akibat perbedaan  tingkat  stres  psikologis  pada  kelompok perlakuan dan kelompok kontrol dalam penelitian ini dapat disingkirkan.
Pada  analisis Independent-Sample  T  Test saat dilakukan  pemeriksaan  kadar  MDA  pre  test  pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol memiliki perbedan rata-rata kadar MDA 0,60 nmol/mL dengan kadar  MDA  pada  kelompok  perlakuan  lebih  tinggi dibandingkan  kelompok  kontrol.  Serta  memiliki  p- value  0,334  yang  berarti  dapat  disimpulkan  bahwa tidak  ada  perbedaan  signifikan  antara  kadar  MDA pada  kelompok  kontrol  dan  kelompok  perlakuan. Sehingga  perbedaan  nilai  MDA  yang  muncul  antar kelompok saat post test tidak dipengaruhi oleh nilai MDA awal pada masing-masing kelompok.
Peningkatan  dari  kadar  MDA  saat  pre  test kemungkinan  besar  disebabkan  dari  kondisi  stres psikologis  dari  sampel.  Jika  dibandingkan  dengan pengelitian  sebelumnya  yang  dilakukan  oleh  Yagi (1991) bahwa  pada  rentang usia 11-20 tahun kadar MDA  normal  adalah  2,64±0,60  nmol/mL  dan  pada rentang usia 21-30 tahun adalah 3,14±0,56 nmol/mL, maka  pada  penelitian  ini  terjadi  peningkatan  kadar MDA  hingga  6,80±1,74  nmol/mL  pada  rata-rata kedua  kelompok.  Nilai  ini  juga  cukup  tinggi  jika dibandingkan dengan penelitian yang dilakukan oleh
7,099 6,495 4,85 6,515 0 2 4 6 8 10 Perlakuan Kontrol Pre Test Post Test
Sreeramulu (2004) dimana kadar MDA antara usia 21- 30 tahun adalah 3,91±0,23 nmol/mL dan melampaui nilai batas normal kadar MDA dimana batasan normal kadar  MDA  menurut  Sengsuk et  al., (2013)  adalah <3,5 nmol/mL.
Peningkatan kadar MDA ini dapat disebabkan karena stres  akut  secara  cepat  merangsang  respon  dari sistem saraf simpatis yang mengaktifkan tubuh dalam kondisi  “fight  or  flight”  yang  mengakibatkan pelepasan  epinefrin  dan  norepinefrin  (Henry et  al., 1998). Peleasan yang berlebihan dari kedua hormon ini  menyebabkan  peningkatan  metabolisme  tubuh, konsumsi oksigen, proses glikolisis dan lipolisis yang menyebabkan meningkatnya kemungkinan kebocoran transport elektron dalam proses intra sel (Spiers et al., 2015).
Rangsangan stres secara terus menerus (stres kronis) juga  dapat  mengaktifkan  sistem  HPA  Axis  yang mengakibatkan pelepasan kortisol meningkat (Henry et al., 1998). Peningkatan kortisol dapat mengaktifkan  lagi  sistem  saraf  simpatis  dan  dapat terjadi  proses  yang  telah  dijelaskan  sebelumnya. Selain itu kortisol juga mengaktifkan kerja dari sistem anti  inflamasi  termasuk  neutrofil  untuk  memfagosit patogen,  sehingga  NADPH-oksidase  dan  konsumsi oksigen  neutrofil  meningkat  dan  secara  langsung meningkatkan  pembentukan  radikal  superoksida (Spiers et  al., 2015).  Peningkatan  gliogenesis  dalam otak  juga  dapat  meningkatkan  radikal  bebas  dalam tubuh  melalui  aktifitas  oksidasi  mitokondria  yang berlebihan.
Pada  analisis  Paired-Sample  T  Test  saat  dilakukan pemeriksaan  kadar  MDA  pada  kelompok  kontrol memiliki perbedaan rata-rata kadar MDA saat pretest dan  post-test  sebesar  -0,02  nmol/mL  dengan  nilai kadar  MDA  saat  post  test  sedikit  lebih  tinggi dibandingkan  saat  pre  test.  Serta  memiliki  p-value 0,972  yang  berarti  dapat  disimpulkan  bahwa  tidak terdapat  perbedaan  signifikan  antara  kadar  MDA pada  kelompok  kontrol  dan  kelompok  perlakuan. Sedangkan  hasil  analisis  uji  T  kadar  MDA  yang dilakukan  pada  kelompok  perlakuan  memiliki perbedaan  rata-rata  kadar  MDA  saat  pre-test  dan post-test  sebesar  2,25  nmol/mL  dengan  nilai  kadar MDA  saat  post  test  jauh  lebih  rendah  dibandingkan saat  pre  test.  Serta  memiliki  p-value  0,000  yang berarti dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan signifikan antara kadar MDA pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan setelah konsumsi vitamin C selama  10  hari.  Penelitian  ini  sejalan  dengan  teori yang  di  kemukakan  Sharkey  (2003)  vitamin  sebagai
antioksidan  terbukti  beraeaksi  terhadap  radikal bebas dan mengurangi kemampuan untuk melakukan kerusakan mikroskopik.
Vitamin  C  bekerja  sebagai  donor  elektron  dengan menyumbangkannya  terhadap  radikal  bebas  yang ada dalam tubuh. Vitamin C mampu menghilangkan senyawa  oksigen  reaktif  di  dalam  sel  netrofil, monosit, protein lensa dan retina. Di luar sel, vitamin C  mampu  menghilangkan  senyawa  oksigen  reaktif, mencegah  terjadinya  LDL  teroksidasi,  mentransfer elektron  ke  dalam  tokoferol  teroksidasi,  dan mengabsorpsi  logam  dalam  saluran  pencernaan (Levine et  al., 1995).  Penelitian  sebelumnya  yang dilakukan Ramatina (2011) pada mahasiswa alih jenis IPB menunjukkan terdapat perbedaan yang signifikan pada  kelompok  konsumsi  vitamin  C  antara  kadar MDA saat pret test dan post test.
Vitamin  C  mampu  mereduksi  radikal  superoksida, hidroksil, asam hipoklorida, dan oksigen reaktif yang berasal  dari  netrofil  dan  monosit  yang  teraktivasi (Zakaria et al., 1996). Selama 10 hari sampel secara berkala  mendapatkan  berbagai  stresor  psikologis meliputi tuntutan akademik atapun karena berbagai stresor  psikologis  seperti  kehidupan  organisasi, masyarakat, keadaan keluarga, yang akan menyebabkan pengaktivan sistem simpatis maupun HPA  axis  yang  akhirnya  akan  menyebabkan  kondisi stres  oksidatif.  Pada  kelompok  perlakuan,  sampel secara rutin mengkonsumsi vitamin C selama 10 hari akan  menjaga  konsentrasi  antioksidan  di  dalam darah  tetap  dalam  jumlah  tinggi,  sehingga  radikal bebas yang terbentuk didalam tubuh akan direduksi oleh  vitamin  C  yang  ada  di  dalam  darah.  Askorbat dapat  langsung  menangkap  radikal  bebas  oksigen, baik  dengan  atau  tanpa  katalisator  enzim  (winarsi 2011).

## Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  telah dilakukan  didapatkan  kesimpulan  yaitu  terdapat pengaruh  dari  konsumsi  vitamin  C  terhadap  kadar malondialdehyde (MDA) pada mahasiswa kedokteran universitas jember yang mengalami stres psikologis dengan nilai beda Uji T signifikan.

## Ucapan Terimakasih
Pada  kesempatan  ini  peneliti  mengucapkan  terima kasih  kepada  Dr.  dr.  Aries  Prasetyo,  M.Kes.  dan  dr.
Laksmi  Indreswari,  Sp.B  atas  bimbingan  yang diberikan hingga tersusunnya artikel penelitian ini.

## Daftar Pustaka
Baradaran,  A.,  H.  Nasri,  dan  M.R.  Kopaei.  2014. Oxidative stres and hypertension: Possibility of hypertension  therapy  with  antioxidants, Journal of Research in Medical Sciences 19 (4): 358 – 367.
Halliwell,  B.  dan  Gutteridge  J.  M.  C.  2007.  Free Radicals  in  Biology  and  Medicine. Oxford University Press
Henry, J.P. dan Sheila W. 1998. Effects of Early Stress on Adult Affiliative Behavior. Psychoneuroendocrinology 23 (8) : 863 – 875
Levine, M . 1995. “Determination of optial vitamin C requirements  in  humans”. The  American Journal of Clinical Nutrition . 62: 1347S- 1356S.
Matsushita,  M.,  T.  KumanoGo,  N.  Suganuma,  H. Adachi, S. Yamamura, dan H. Morishima. 2010. Anxiety, neuroticism and oxidative stres: Cross sectional  study  in  non  smoking  college students. Psychiatry Clin Neurosci 64: 435 – 41
Popovic, L.M., N.R.Mitic, D. Miric, B. Bisevac, M. Miric, dan  B.  Popovic.  2015.  Influence  of  Vitamin  C Supplementation  on  Oxidative  Stres  and Neutrophil  Inflammatory  Response  in  Acute and Regular Exercise. Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015: 7.
Ramatina.  2011.  Efektivitas  berbagai  suplemen antioksidan  terhadap  penurunan  status oksidatif (malondialdehid(MDA) plasma) pada mahasiswa  alih  jenis  IPB.  Bogor:  Institut
Pertanian Bogor
Sengsuk,
C., O. Tangvarasittichai, P.
Chantanaskulwong, A. Pimanprom, S. Wantaneeyawong,  A.  Choowet,  dan  S. Tangvarasittichai.  2014.  Association  of  iron overload  with  oxidative  stress,  hepatic damage,  and  dyslipidemia  in  transfussion- dependent  β -thalassemia/HbE  patients. India Journal Clinical Biochemical. 29 (3): 298-305.
Sharkey,  B.J.  2003.  Kebugaran  dan  Kesehatan. Jakarta: Grafindo Persada
Spiers, J.G., H.J.C. Chen, C. Sernia, dan N.A. Lavidis. 2015.  Activation  of  the  hypothalamic- pituitary-adrenal  stress  axis  induces  cellular oxidative  stress.  Australia:  The  University  of Queensland Sreeramulu, D., B.A. Ramalakshmi, N.Balakrishna dan N. Raghuramulu. 2004. Serum Dehydroepiandrosterone and Lipid Peroxides in Human Volunteers of Different Age Groups.
Indian Journal of Clinical Biochemistry 19 (1): 79-82
Srivastava, R., dan J. Batra. 2014. Oxidative stres and psychological  functioning  among  medical students. Industrial Psychiatry Journal 23(2):127 – 133.
Stephens, Mary Ann C., dan Gary Wand. 2012. Stress and  the  HPA  Axis:  Role  of  Glucocorticoids  in Alcohol Dependence. Alcohol Res. 34(4): 468 – 483.
Valko, M., D. Leibfritz, J. Moncola, M.T.D. Cronin, M.
Mazura, dan J. Telser. 2006. Free radicals and antioxidants in normal physiological functions and human disease, The International Journal of  Biochemistry  &  Cell  Biology 39(2007):  44 – 84.
Winarsi,  H..  2011. Antioksidan  Alami  dan  Radikal Bebas. Yogyakarta: Kanisius.
Yagi,  Kunio.  1991. Role  of  lipid  peroxides  in  ageing and  age  related  diseases:  New  Trends  in biological  chemistry .  Tokyo:  Japan.  Sci.  Sos. Press.
Yesilbursa D., Serdar Z., Serdar A., Sarac M., Coskun S.,  Jale  C.  2005.  Lipid  peroxides  in  obese patients and effects of weight loss with orlistat on  lipid  peroxides  levels. Int  J  Obes  Lond (1):142-5.
Zakaria FR. 1996. Hubungan antara status imunologi dan pola konsumsi makanan jajanan populasi remaja di Bogor Jawa
Zhu  Y.G.,  Zhang  S.M.,  Wang  J.Y.,  Xiao  W.Q.,  Wang X.Y., Zhou J.F. 2006. Overweight and obesity- induced  oxidative  stress  in  children. Biomed Environ Sci. (5):353-9.