## Perubahan Gaya Hidup untuk Mencegah Penyakit Kardio dan Serebrovaskular Pada Usia Paruh Baya: Systematic Review
Of Lifestyle Changes to Prevent Cardio and Cerebrovascular Diseases in Midage:

## Systematic Review
Nurul Fitriani 1 *, Anita Rahmiwati 2 1,2 Program Studi Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Sriwijaya, Palembang *Korespondensi Penulis : fitriani.nrl96@gmail.com
Abstrak
Latar belakang: Penyakit kardiovaskular (CVD) adalah penyebab utama kematian di seluruh dunia yang merupakan masalah serius terutama dalam masyarakat yang menua karena usia adalah salah satu faktor risiko terpenting untuk CVD.
Tujuan: penelitian  ini  bertujuan  untuk  studi  observasional    mengenai  perubahan  gaya  hidup  untuk  mencegah  penyakit  kardio  dan serebrovaskular pada usia paruh baya.
Metode: penelitian tinjauan sistematis memilih database elektronik PubMed, yang mewakili Medline dan referensi jurnal ilmu hayati dan buku online dan bebas juga dapat diakses oleh orang awam dan profesional kesehatan. Kriteria inklusi yang digunakan meliputi fulltext-open access , original artikel atau penelitian original yang diterbitkan oleh jurnal internasional dan nasional, artikel memakai bahasa Indonesia dan bahasa Inggris di publikasikan antara tahun 2010 sampai 2023 menggunakan kata kunci “aktivitas fisik” AND “penyakit kardiovaskular”, “diet” AND “penyakit kardiovaskular”, “pola diet” AND “penyakit kardiovaskular”, “gaya hidup” AND “penyakit kardiovaskular”, “gaya hidup” AND “penyakit kardiovaskular”, “pencegahan” AND “penyakit kardiovaskular”, “aktivitas fisik” OR “pola diet” OR “diet “OR” “gaya hidup” OR “pencegahan”  OR  “penyakit  kardiovaskular”  OR  “serebrovaskular”  selanjutnya  literatur  yang  telah  didapatkan  akan  dievaluasi  kualitas metodologinya menggunakan AMSTAR 2.
Hasil: Sebuah  meta-analisis  dari  sembilan  belas  studi  kohort  observasional  prospektif  meneliti  hubungan  CVD  dengan  pola  diet  nabati melibatkan konsumsi makanan nabati yang lebih tinggi dan konsumsi yang lebih rendah atau sepenuhnya menghindari makanan hewani, selain itu perilaku diet DASH dan MD menurunkan resiko CVD dan cerebrovascular pada usia paruh baya.
Kesimpulan: Modifikasi gaya hidup adalah landasan pencegahan kardiovaskular. Secara keseluruhan, temuan kami menegaskan hubungan terbalik antara pola gaya hidup sehat yang diduga termasuk diet, aktivitas fisik tubuh, berat badan, konsumsi alkohol dan merokok di berbagai titik akhir klinis. Kepatuhan pola diet yang lebih kuat dan peningkatan jumlah perilaku pencegahan seperti diet DASH dan MD tampaknya lebih memperkuat efek perlindungan pada usia paruh baya.
Kata Kunci: Aktivitas Fisik; Diet; Pola Diet; Gaya hidup; Pencegahan; Penyakit Kardiovaskular

## Abstract
Background: Cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of death worldwide which is a serious problem especially in aging societies as age is one of the most important risk factors for CVD.
Objective: this study aimed at an observational study regarding lifestyle changes to prevent cardio and cerebrovascular diseases in middle age.
Method: systematic review study selected by PubMed electronic database, which represents Medline and online and free life science journal and book references also accessible to lay people and health professional. The inclusion criteria used include fulltext-open access, original articles or original research published by international and national journals, articles using Indonesian and English published between 2010 and 2023 using the keywords “physical activity” AND “cardiovascular disease”, “diet” AND “cardiovascular disease”, “diet patterns” AND “cardiovascular  disease”,  “lifestyle”  AND  “cardiovascular  disease”,  “lifestyle”  AND  “cardiovascular  disease”,  “prevention”  AND “cardiovascular disease”, “physical activity” OR “diet pattern” OR “diet” OR “lifestyle” OR “prevention” OR “cardiovascular disease” OR “cerebrovascular” then the literature that has been obtained will be evaluated for methodological quality using AMSTAR 2 Result:  A  meta-analysis  of  nineteen  prospective  observational  cohort  studies  examining  the  association  of  CVD  with  plant-based  dietary patterns involved higher consumption of plant foods and lower consumption or complete avoidance of animal foods, in addition to DASH and MD dietary behaviors lowering CVD and cerebrovascular risk in midage.
Conclusion: Lifestyle modification is the cornerstone of cardiovascular prevention. Overall, our findings confirmed the inverse relationship between putative healthy lifestyle patterns including diet, physical activity, body weight, alcohol consumption and smoking across different clinical endpoints. Stronger dietary pattern adherence and an increased number of preventive behaviors such as the DASH diet and MD seem to further strengthen the protective effect in midage.
Keywords: Physical activity; Diet; Diet patterns; Lifestyle; Prevention; Cardiovascular disease

## ISSN 2597– 6052
DOI: https://doi.org/10.56338/mppki.v7i1.4448

## MPPKI

## Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia
The Indonesian Journal of Health Promotion
Review Articles
Open Access

## PENDAHULUAN
Penyakit  kardiovaskular  (CVD)  adalah  penyebab  utama  kematian  di  seluruh  dunia,(1,2)  yang  merupakan masalah serius terutama dalam masyarakat yang menua karena usia adalah salah satu faktor risiko terpenting untuk CVD (3). Dalam pencegahan CVD primer dan sekunder, banyak penelitian skala besar telah dilakukan, menggunakan beberapa obat seperti statin atau obat anti hipertensi (4–6). Namun, dalam pencegahan primer dan sekunder, koreksi gaya hidup harus dilakukan sebagai langkah pertama, dan kemudian pengobatan (7).
Penyakit kardiovaskular dan serebrovaskular menjadi salah satu masalah kesehatan yang harus segera ditangani dalam pencegahan peningkatan angka kematian terutama pada usia dewasa dan dewasa tua. Penyakit tidak menular ini memiliki periode perkembangan penyakit yang lama. Oleh karena itu, penyakit kardiovaskular harus dicegah secara dini dengan melihat faktor risikonya. Hal ini dapat dilakukan dengan memodifikasi gaya hidup menjadi lebih baik seperti pola makan yang tepat, aktivitas fisik yang rutin, dan tidak merokok (6,2).
Dalam koreksi gaya hidup, nutrisi yang tepat termasuk asupan makanan segar, olahraga yang tepat (aktivitas fisik), manajemen stres, dan berhenti merokok diperlukan untuk mencegah perkembangan CVD (11). Dalam aspek nutrisi, asupan kalori berlebihan merupakan masalah di masyarakat modern (12). Kita mengonsumsi makanan tiga kali sehari, dan konsumsi berlebihan sering kali menyebabkan morbiditas metabolik, seperti resistensi insulin dan sindrom metabolik, terutama dalam gaya hidup yang tidak banyak bergerak (7). Aktivitas fisik juga penting. (13) Aktivitas fisik yang  lebih  tinggi  dikaitkan  dengan  risiko  kematian  dan  kejadian  kardiovaskular  yang  lebih  rendah  (13,14). Meningkatkan aktivitas fisik adalah strategi sederhana, tersedia secara luas, dan berbiaya rendah (14).
Meskipun  koreksi  gaya  hidup  sangat  penting  untuk  pencegahan  CVD,  tidak  mudah  bagi  orang  yang  tidak menyadari  pentingnya  hal itu (15).  Sebagian  besar  orang  mengenali  setelah  mereka memiliki  CVD,  seperti  infark miokard akut atau gagal jantung akut (16). Dengan demikian, intervensi gaya hidup dalam pencegahan primer hanya dapat dilakukan pada orang yang termotivasi. Menjadi, atau tidak menjadi, itulah pertanyaannya (17).
Studi  tentang  gaya  hidup  mengenai  penyakit  vaskular  sering  sampai  pada  kesimpulan  yang  heterogen  dan  saling bertentangan.  Dengan  demikian,  tinjauan  ini  bertujuan  untuk  studi  observasional  mengenai  perubahan  gaya  hidup untuk mencegah penyakit kardio dan serebrovaskular pada usia paruh baya.

## METODE Desain Ulasan
Protokol tinjauan sistematis memilih database elektronik PubMed, yang mewakili Medline dan referensi jurnal ilmu hayati dan buku online dan bebas juga dapat diakses oleh orang awam dan profesional kesehatan. String pencarian dikembangkan untuk mencakup lima tahun terakhir, termasuk: meta-analisis uji coba terkontrol secara acak dan studi observasional  pada  aktivitas  fisik,  diet,  pola  diet,  gaya  hidup,  pencegahan,  penyakit  kardiovaskular  dan serebrovaskular.
Penemuan literatur menggunakan bolean operator (AND dan OR) agar pencarian lebih spesifik. Beberapa kata kunci  yang  digunakan  untuk  mencari  literatur  ini  antar  lain,  yaitu  kombinasi  “aktivitas  fisik”  AND  “penyakit kardiovaskular”, “diet” AND “penyakit kardiovaskular”, “Pola diet” AND “penyakit kardiovaskular”, “gaya hidup” AND  “penyakit  kardiovaskular”,  “gaya  hidup”  AND  “penyakit  kardiovaskular”,  “pencegahan”  AND  “penyakit kardiovaskular”,  “aktivitas  fisik”  OR  “pola  diet”  OR  “diet  “OR”  “gaya  hidup”  OR  “pencegahan”  OR  “penyakit kardiovaskular” OR “serebrovaskular”. Kriteria inklusi yang digunakan meliputi fulltext-open access , original artikel atau penelitian original yang diterbitkan oleh jurnal internasional dan nasional, artikel memakai bahasa Indonesia dan bahasa Inggris di publikasikan antara tahun 2010 sampai 2023. Sedangkan untuk kriteria eksklusi, yaitu artikel bukan fulltext-open  access ,  merupakan  artikel  review  serta  memakai  bahasa  non-Indonesia  dan  bahasa  non-Inggris, selanjutnya literatur yang telah didapatkan akan dievaluasi kualitas metodologinya menggunakan AMSTAR 2.

## Ekstraksi Data
Dua peneliti (BCZ dan EW) dipilih secara independen tetapi dengan hasil yang setara dari 624 hasil pencarian, 150 referensi studi dan uji coba pada masalah gaya hidup dan risiko kardiovaskular dengan judul dan abstrak yang tampaknya  sesuai  untuk  mendapatkan  rekomendasi  untuk  populasi  orang  dewasa  umum.  Dengan  demikian,  474 lainnya dikecualikan dengan masalah selain penyakit kardiovaskular, atau pengobatan sindrom kardiovaskular akut atau  rehabilitasi  mereka,  atau  penyakit  masa  kanak-kanak.  Hasil  yang  menarik  termasuk  penyakit  kardiovaskular (CVD),  kejadian  penyakit  kardiovaskular  (CVDI),  mortalitas  penyakit  kardiovaskular  (CVDM),  penyakit  jantung koroner  (PJK),  kejadian  penyakit  jantung  koroner  (CHDI),  mortalitas  penyakit  jantung  koroner  (CHDM),  stroke (STR), kejadian stroke (STRI), stroke mortality (STRM), dan total mortality (TM). Oleh karena itu, 70 artiekl duplikat dikeluarkan pada tahap ini meninggalkan 80 referensi.
Ulasan  tematik,  karena  meta-analisis  ini  mencerminkan  pandangan  global  tentang  gaya  hidup  mengenai penyakit kardiovaskular. Sebelas dari mereka berurusan dengan pola diet, empat dengan indeks gaya hidup yang dapat dimodifikasi termasuk diet, fisik aktivitas, asupan alkohol dan berat badan, dan empat dengan aktivitas fisik.
Kedua pengulas secara independen membaca dengan teliti setiap artikel teks lengkap dalam hal kriteria inklusi dan pengecualian yang telah ditentukan dan sesuai dengan pedoman AMSTAR 2, yang memberikan risiko penilaian bias  di  16  domain  yang  berbeda  (18,19).  Semua  catatan  diadopsi  pada tahap  peninjauan  akhir.  Tidak  ada metode statistik yang diterapkan. Penilaian kualitas dilaporkan sesuai dengan informasi meta-analisis penulis masing-masing. Ini merujuk secara istimewa pada tes bias; Collider tidak diberi penjelasan oleh salah satu meta-analisis.
Sembilan belas dari 80 meta-analisis yang tersisa adalah dasar dari tinjauan sistematis ini, karena meta-analisis ini  mencerminkan  pandangan  global  tentang  gaya  hidup  mengenai  penyakit  kardiovaskular.  Sebelas  dari  mereka berurusan dengan pola diet, empat dengan indeks gaya hidup yang dapat dimodifikasi termasuk diet, aktivitas fisik, asupan alkohol dan berat badan, dan empat dengan pencegahan dengan aktivitas fisik.

## HASIL

## Pola Makanan Diet
Sebuah  meta-analisis  baru-baru  ini  dari  sembilan  kohort  observasional  prospektif  meneliti  hubungan  CVD dengan pola diet nabati melibatkan konsumsi makanan nabati yang lebih tinggi dan konsumsi yang lebih rendah atau sepenuhnya  menghindari  makanan  hewani  (20).  Perbandingan  kepatuhan  terendah  dengan  kepatuhan  tertinggi menunjukkan risiko CVD 16% lebih rendah dan PJK 12%. Sebuah indeks nabati yang sehat secara positif mencetak komponen  makanan  nabati  yang  sehat  seperti  biji-bijian  yang  tidak  dimurnikan,  buah-buahan,  sayuran,  kacang- kacangan, dan kacang-kacangan, sementara sebaliknya menilai asupan makanan nabati yang tidak sehat seperti biji- bijian olahan, minuman manis, permen, dan makanan penutup dan makanan hewani. Indeks pola makan nabati atau sehat yang lebih tinggi dikaitkan dengan penurunan risiko CVD. Hasilnya terbatas karena heterogenitas tanpa bias publikasi yang signifikan. Namun, risiko STR 16% lebih rendah tidak cukup signifikan.
Hasil ini mungkin sesuai dengan meta-analisis dari tujuh studi kohort prospektif, yang tidak menghasilkan bukti untuk risiko STR yang lebih rendah, apakah iskemik atau hemoragik, individu pada diet vegetarian menghilangkan daging merah dan putih, ikan, dan makanan laut dibandingkan dengan individu pada pola diet non-vegetarian (21). Populasi  di  negara-negara  Asia  atau  usia  50  dan  lebih  mungkin  mendapat  manfaat.  Bagaimanapun,  menurut NutriGrade kepastian bukti diperkirakan rendah.
Satu meta-analisis termasuk sejumlah kecil RCT untuk membandingkan efek kesehatan MD dengan standar lokal (19). MD ditandai dengan asupan tinggi minyak zaitun dan makanan nabati karena ada buah-buahan, sayuran, kacang-kacangan, dan sereal non-olahan, asupan produk susu rendah lemak hingga sedang, ikan dan unggas, asupan alkohol moderat, dan asupan rendah daging merah dan permen (22). Dalam dua percobaan, CVDI adalah 39% lebih rendah pada individu setelah MD. Satu percobaan pencegahan sekunder yang dijalankan di Prancis selatan berfokus pada  efek  asam  alfa-linolenat,  tetapi  belum  direplikasi  dengan  cara  ini  (23).  Implementasi  yang  lain  dari  India menekankan buah-buahan dan sayuran telah dikritik oleh editor penerbitan (24). Dalam dua percobaan, kejadian STR adalah 33% lebih rendah pada individu yang mengikuti saran umum tentang MD atau berfokus pada minyak zaitun dan kacang-kacangan (24,25). Pernyataan mengenai CVDM tidak mungkin karena meta-analisis dari tiga RCT tidak mencapai signifikansi menunjuk ke arah yang diharapkan (23–25).
Pandangan  ini  sejalan  dengan  enam  studi  observasional  pada  lansia.  Sebuah  meta-analisis  menunjukkan hubungan linier terbalik antara TM dan kepatuhan terhadap MD (26). Setiap kenaikan satu poin skor MD dikaitkan dengan  TM  5%  lebih  rendah,  memberikan  petunjuk  tertentu  untuk  kemungkinan  hubungan  sebab  akibat  dan peningkatan harapan hidup. Heterogenitas rendah di antara hasil dari dua studi di negara-negara Mediterania dan empat di negara-negara non Mediterania memungkinkan untuk menggeneralisasi pandangan ini.
Sebuah  meta-analisis  dari  11  studi  observasional  memberikan  analisis  sensitivitas  mengenai  subkelompok tertentu (27). MD dikaitkan dengan 19% CVD lebih rendah dan PJK 30% lebih rendah. Pengurangan risiko ini tetap sebanding setelah penyesuaian untuk jenis kelamin, wilayah geografis, desain studi dan jenis skor MD. Kategori skor MD tertinggi dan terendah dikaitkan dengan risiko STR 17% lebih rendah dan STR iskemik 18% tetapi tidak STR hemoragik. Meskipun bias publikasi tertentu tidak dapat dikecualikan, analisis sensitivitas menghasilkan hasil yang kuat untuk PJK dan STR.
Karena proporsi pasien diabetes yang besar dan meningkat, meta-analisis dari 38 studi kohort observasional dan tiga RCT berusaha memperkirakan manfaat MD untuk CVD pada penderita diabetes (28). Karena studi eksklusif pada pasien diabetes tidak tersedia, analisis populasi dilakukan termasuk pada pasien diabetes. RCT menghasilkan efek MD dalam mengurangi CVDI sebesar 38%. Tertinggi ke terendah kepatuhan terhadap MD dikaitkan dengan semua ukuran hasil yang lebih rendah sebagai berikut: ada CVDM sebesar 21 %, CHDI sebesar 27 %, CHDM sebesar 17 %, STRI sebesar  20  %  dan  STRM  sebesar  13  %.  Dengan  demikian,  pasien  diabetes  tampaknya  mendapat  manfaat  dari berpegang  teguh  pada  MD  setidaknya  sampai  batas  tertentu  sebagai  individu  dalam  studi  tentang  populasi  non- diabetes. Namun, bukti untuk pasien diabetes disimpulkan dari populasi campuran dan kepastian dalam perkiraan yang dikumpulkan berkisar dari sedang hingga sangat rendah.
Sebuah  meta-analisis  dari  11  studi  observasional  dan  RCT  digunakan  untuk  mengidentifikasi  signifikansi komponen individu MD untuk hubungan dengan CVD (29). CVDI dan CVDM adalah 26% lebih rendah pada kuintil yang paling patuh dibandingkan dengan kuintil yang paling tidak patuh, masing-masing dan risiko STR adalah 24% lebih rendah. Untuk sebagian besar Efek tampaknya disebabkan oleh minyak zaitun, margarin yang diperkaya asam alfa-linolenat, kacang-kacangan,  buah-buahan dan  sayuran atau  saran  umum  (24,25,30,31).  RCT  ini  dinilai  secara terpisah mencapai rata-rata 40% pengurangan risiko.
Sebuah meta-analisis dari 20 kohort prospektif membandingkan efek MD pada CVD yang dipelajari di berbagai negara (32). Skor MD empat poin lebih tinggi, yang kira-kira setara dengan perbedaan antara kuintil pertama dan kelima, dikaitkan dengan risiko gabungan keseluruhan 16% lebih rendah, 24% untuk negara-negara Mediterania dan 14% untuk non negara Mediterania. Hasil ini dikuatkan oleh analisis sensitivitas mengenai populasi dan metodologi penelitian, risiko bias, versi Indeks MedDiet, dan konsumsi alkohol. Pengurangan risiko juga sama 14% untuk STR iskemik dan 17% untuk STR hemoragik. Kemungkinan bias serius terbatas pada dua dari 20 publikasi.
Hasil  yang  serupa  dengan  MD  diperoleh  dengan  meta-analisis  studi  diet  tipe  DASH.  Skor  diet  DASH mencerminkan  delapan  komponen  termasuk  preferensi  buah-buahan  dan  sayuran,  biji-bijian,  susu  rendah  lemak, kacang-kacangan dan kacang-kacangan, dan asupan natrium yang rendah, minuman manis, dan daging merah dan olahan (33). Dua belas studi kohort memberikan pengurangan risiko rata-rata 12% untuk STR pada diet tipe DASH (34).  Manfaatnya  tampaknya  jauh  lebih  besar  di  Asia  daripada  di  Barat,  meskipun.  Model  dosis-respons  linier menyarankan pengurangan risiko 4% untuk setiap kenaikan empat poin dari skor diet DASH.
Sebuah meta-analisis dari 17 studi kohort prospektif bertujuan untuk mengeksplorasi lebih lanjut hubungan diet tipe  DASH  dengan  berbagai  hasil  kardiovaskular  dan  dosis-respons  dari  kekuatan  kepatuhan  terhadapnya  (35). Analisis ringkasan mengambil pengurangan risiko 5% untuk TM, 4% untuk CVDM, 3% untuk STRM per setiap lima poin peningkatan kepatuhan pada skala 8 hingga 40. Manfaatnya bahkan lebih terasa di atas skor kepatuhan 20 poin lebih tinggi terhadap diet tipe DASH. Menurut NutriGrade, bukti dinilai tinggi untuk TM dan CVDM tetapi tidak dievaluasi untuk 2 studi yang mencerminkan STRM (36).
Meta-analisis  dari  12  studi  observasional  tentang  diet  DASH  menunjukkan  insiden  STR  12%  lebih  rendah dengan kepatuhan yang lebih tinggi (37). Efek yang lebih besar di Asia daripada di Barat individu tampaknya patut diperhatikan.  Sebuah  meta-analisis  lebih  lanjut  menyarankan  hubungan  dosis-respon  dari  efek  diet  DASH  pada kejadian STR.

## Aktivitas Fisik
Sebuah meta-analisis berdasarkan 8 kohort meneliti hubungan antara kecepatan berjalan dan risiko STR (38). Individu  tercepat  kategori  kecepatan  berjalan  (median:  5,6  km  /  jam)  memiliki  risiko  STR  44%  lebih  rendah dibandingkan dengan mereka yang berada dalam kategori kecepatan berjalan paling lambat (median: 1,6 km/jam). Hasil ini tidak tergantung pada jenis stroke, jenis kelamin, ukuran sampel, dan durasi tindak lanjut. Dari 6 penelitian diperoleh bahwa setiap kenaikan 1 km / jam dalam kecepatan berjalan dikaitkan dengan penurunan risiko STR sebesar 13%.  Tidak  ada  tanda-tanda  bias  publikasi  dan  analisis  sensitivitas  dengan  mengecualikan  studi  tunggal  tidak mengubah hasil secara material.
Peran kebugaran kardiorespirasi (CRF) sebagai prediktor kuantitatif risiko STR ditinjau dalam meta-analisis terbaru dari 14 studi kohort (39). CRF tinggi dikaitkan dengan risiko STR 42% lebih rendah dibandingkan dengan CRF rendah. Setiap kenaikan lima setara metabolic (METs) dikaitkan dengan risiko STR 15% lebih rendah.
Sebuah meta-analisis linier dari delapan studi observasional prospektif menemukan hubungan 12% lebih sedikit kematian dalam kasus PJK dengan setiap sepuluh jam tugas setara metabolik meningkatkan aktivitas fisik per minggu (40).  Hubungan  dengan  pengurangan  risiko  kematian  tampaknya  tidak  linier  bahkan  untuk  tingkat  aktivitas  yang rendah,  dan  perataan  kurva  pada  tingkat  aktivitas  yang  lebih  tinggi  diamati.  Kepastian  bukti  hanya  rendah  dan disimpulkan dari kasus-kasus dalam pencegahan sekunder.
Sebuah meta-analisis dari 24 studi observasional pada orang dewasa Asia Selatan meneliti hubungan antara aktivitas  fisik  dan  risiko  kronis  penyakit  (41).  Analisis  subkelompok  berdasarkan  tiga  studi  gagal  menunjukkan hubungan yang signifikan antara aktivitas fisik dan PJK atau CVD. Bukti dinilai sangat buruk.

## Indeks Gaya Hidup
Hasil  serupa  menghasilkan  meta-analisis  dari  faktor  gaya  hidup  yang  dapat  dimodifikasi  seperti  merokok, aktivitas fisik, asupan alkohol, dan obesitas pada 59 studi kohort pada wanita paruh baya dan lanjut usia (42). BMI 30- 35 kg/ m2 dengan berat badan normal meningkatkan hubungan dengan risiko PJK sebesar 33% dan CVDM sebesar 130%. Setiap 5 kg/m2 berhubungan dengan peningkatan TM sebesar 24%. Saat ini merokok dan tidak pernah merokok meningkatkan hubungan dengan CHDI sebesar 12%, STR sebesar 9%, CVDM sebesar 76%, dan TM sebesar 22%. Sebaliknya, aktivitas fisik dikaitkan dengan penurunan risiko CVD sebesar 26%, PJK sebesar 29%, STR sebesar 23%, CVDM sebesar 30%, dan TM sebesar 29%. Konsumsi alkohol sedang dengan tidak konsumsi menurunkan risiko PJK
sebesar 28%, CVDM sebesar 37%, dan TM sebesar 20%. Metode standar untuk mengukur gaya hidup dan informasi tentang menopause yang tepat mungkin telah menghasilkan informasi yang lebih akurat.
Asosiasi  indeks  gaya  hidup  sehat  dan  risiko  CVD  ditinjau  dalam  meta-analisis  dari  22  studi  kohort  (43). Kepatuhan yang lebih tinggi dengan pola gaya hidup sehat termasuk berat badan yang dominan, konsumsi alkohol, aktivitas fisik, dan merokok  tetapi  juga  diet  dikaitkan  dengan  penurunan risiko PJK,  CVD  sebesar  66%  dan  STR sebesar 60%. Analisis dosis-respons mengungkapkan efek antara peningkatan jumlah perilaku kesehatan dan risiko kardiovaskular yang lebih rendah. Namun, heterogenitas substansial studi menunjukkan perbedaan yang signifikan dari yang disertakan metrik kesehatan.
Sebuah meta-analisis dari 13 studi kohort dapat mendukung hasil yang disebutkan di atas sampai batas tertentu. Hasil penelitian menunjukkan penurunan risiko relatif TM sebesar 46%, CVDM sebesar 70%, CVD sebesar 78%, dan STR sebesar 67% dibandingkan dengan kategori kesehatan kardiovaskular tertinggi dan terendah metrik termasuk merokok, diet, aktivitas fisik, kadar glukosa plasma, dan tekanan darah. Dalam hubungan dosis-respon linier risiko TM dan CVDM menurun sebesar 11% dan 19% untuk setiap ukuran peningkatan metrik kardiovaskular (44). Namun, heterogenitas studi yang signifikan dan terbatasnya jumlah anggota kohort dan jenis metrik tampaknya membatasi pernyataan  analisis  komprehensif  tentang  gaya  hidup  sehat.  Kenaikan  berat  badan  orang  dewasa  sebagai  ukuran komprehensif gaya hidup dan risiko CVD dihitung dalam meta-analisis dari 23 studi kohort (45). Peningkatan berat badan  5  kg  dikaitkan  dengan  peningkatan  risiko:  CVDM  sebesar  11%,  PJK  sebesar  18%,  dan  STR  sebesar  8%. Sementara  risiko  CVDM  tetap  tidak  berubah  dalam  kisaran  kenaikan  berat  badan  0  hingga  5  kg  dan  kemudian meningkat secara linear, risiko PJK terkait dengan peningkatan tajam dari awal hingga kenaikan berat badan sama dengan 25 kg.

## PEMBAHASAN
Modifikasi  gaya  hidup  adalah  landasan  pencegahan  kardiovaskular  dan  cerebrovascular  ditemukan  pada sembilan belas studi kohort observasional. Secara keseluruhan, temuan kami menegaskan hubungan terbalik antara pola gaya hidup sehat yang diduga termasuk diet, aktivitas fisik, tubuh, berat badan, konsumsi alkohol dan merokok di berbagai titik akhir klinis. Kepatuhan yang lebih kuat pada pola diet dan peningkatan jumlah perilaku pencegahan seperti diet DASH dan MD tampaknya memperkuat efek perlindungan pada usia paruh baya. Meskipun sebagian besar bukti diperoleh dari studi observasional, hasilnya menunjukkan arah yang diharapkan dan walau didukung oleh hanya beberapa percobaan intervensi kecil, memberikan petunjuk untuk hubungan sebab akibat.

## Hasil Utama
Pola diet adalah alat sederhana untuk mengakses kualitas gizi dan untuk mentransfer rekomendasi diet ke dalam praktik rutin. Analisis pola makanan dalam studi kohort menunjukkan bahwa pola makan nabati yang lebih banyak dan lebih sedikit daging tampaknya bermanfaat untuk pencegahan kardiovaskular (20). Temuan ini dapat dijelaskan oleh  dampak  yang  menguntungkan  pada  antropometri,  profil  lipid,  tekanan  darah,  insulin,  dan  peradangan didokumentasikan oleh uji coba intervensi jangka pendek (46,47). Namun, untuk pencegahan stroke, baik pola makan nabati maupun pola makan vegetarian tidak menghasilkan bukti untuk perlindungan  (20,21). Signifikansi mungkin telah terlewatkan karena insiden serebrovaskular yang lebih rendah dibandingkan dengan kejadian kardiovaskular, namun  penghindaran  ketat  kelompok  makanan  hewani  dalam  kehidupan  sehari-hari  dapat  dikompensasi  dengan asupan makanan nabati ultra-olahan padat energi, gula dan garam yang lebih rendah. Oleh karena itu, dalam konseling pasien, pergeseran yang dipertimbangkan dengan baik ke pola makan nabati yang menekankan pada makanan yang tidak diproses mungkin lebih disukai.
Pandangan ini tercermin oleh sejumlah besar bukti dari diet tipe DASH dan pola diet Mediterania. Mengenai diet DASH, preferensi buah-buahan dan sayuran, biji-bijian, susu rendah lemak, kacang-kacangan dan asupan rendah natrium, minuman manis, alkohol, dan  daging merah olahan mengambil pengurangan risiko yang signifikan untuk STR, STRM, CVDM, dan TM dalam studi kohort (33–35). Temuan serupa bahkan lebih kuat diperoleh dari penelitian yang membandingkan efek kesehatan MD pada berbagai hasil temuan risiko kardiovaskular (19,26,29,32). Mengikuti MD, ditandai dengan asupan tinggi minyak zaitun, buah-buahan, sayuran, kacang-kacangan, sereal, asupan rendah hingga sedang produk susu, ikan, dan unggas, serta asupan alkohol sedang, dan asupan rendah daging merah dan permen, menghasilkan risiko PJK, STR, STRI, STRM, CVDI, CVD, CVDM yang lebih rendah. Dalam pencegahan primer dan sekunder, MD lebih unggul daripada diet rendah lemak dalam mengurangi kejadian kardiovaskular, seperti yang ditunjukkan dalam PREDIMED dan percobaan CORDIOPREV yang baru-baru ini diterbitkan (25,48). Namun, efek nutrisi tertentu seperti minyak zaitun, asam alfalinolenat atau asam lemak tak jenuh omega-3 perlu diuji berulang kali  dan  dibandingkan  dengan  alternatif,  seperti  yang  diungkapkan  oleh  hasil  yang  tidak  konsisten  dari  berbagai penelitian (30,49,50).
Efek perlindungan potensial dari DASH dan MD cukup kuat, tergantung dosis dan lebih jelas di negara-negara Asia atau di atas usia 50 tahun, di mana prevalensi hipertensi lebih tinggi. Di uji coba terkontrol secara acak beberapa
mekanisme yang telah ditemui dapat menjelaskan hubungan sebab akibat terutama yang berkaitan dengan patologi STR: efek penurun tekanan darah, penurunan berat badan, peningkatan profil lipid, resistensi insulin dan serum tingkat biomarker inflamasi (51–55). Penelitian yang lebih baru menunjukkan bahwa kepatuhan yang tinggi terhadap kedua jenis  diet  berdampak  pada  mikrobioma  usus  dan  karenanya  dapat  memperbaiki  risiko  kardio  dan  serebrovaskular secara  menguntungkan  (55).  Meskipun  MD  telah  terbukti  dapat  ditransfer  ke  negara-negara  non  Mediterania, penelitian menunjukkan bahwa perbedaan budaya dan tantangan mengadopsi metode diet Mediterania dapat mencegah resiko penyakit dan kepatuhan terutama pada kelompok usia yang lebih tua (32).(56) Ini harus dipertimbangkan ketika konseling pasien.
Terlepas  dari  banyaknya  penelitian,  harus  diingat  bahwa  rekomendasi  yang  diturunkan  pasti  hanya  dapat bertumpu  pada  diet  dan  faktor  gaya  hidup  yang  diuji.  Tetapi  berbagai  makanan  dan  kebiasaan  yang  tidak dipertimbangkan mungkin bisa berpengaruh atau bahkan lebih efektif. Contohnya adalah tingkat CVD yang jelas lebih rendah di Jepang pada pertengahan abad ke-20 daripada di negara-negara yang ditandai oleh MD pada waktu itu. Namun, faktor gaya hidup yang penting hampir tidak diselidiki dan baru-baru ini akan diidentifikasi secara mendalam oleh penelitian yang sedang berlangsung (57). Oleh karena itu, kurangnya studi yang tepat meninggalkan celah di antara meta-analisis yang relevan dalam tinjauan sistematis ini dengan topik ini pasti bukan satu-satunya.
Selain diet sehat, aktivitas fisik merupakan faktor kunci dalam pencegahan primer PJK dan STR. Meningkatkan kebugaran kardiorespirasi berfungsi sebagai prediktor kuantitatif risiko STR dalam satu meta-analisis kohort studi (39).  Pada  pasien  dengan PJK,  hubungan  antara metabolik  yang lebih tinggi  dan  mortalitas adalah terbalik, tetapi perataan kurva pada tingkat aktivitas fisik yang lebih tinggi diamati (40). Aktivitas fisik moderat tetapi bukan olahraga tambahan  mengurangi  risiko  penyakit.  Beberapa  mekanisme  biologis  potensial  telah  dipertimbangkan,  termasuk perubahan  tekanan  darah,  penanda  inflamasi  serum,  dislipidemia,  kapasitas  antioksidan  dan  sensitivitas  insulin (58,59). Menariknya, kecepatan berjalan juga menurunkan risiko STR, terlepas dari semua subtipe STR (38). Jalan cepat secara signifikan berkorelasi dengan kebugaran kardiorespirasi dan kekuatan otot, berfungsi sebagai indikator kesehatan secara keseluruhan, dan mudah diintegrasikan ke kehidupan sehari-hari kapan saja dan di mana saja.
Penilaian IDES berat badan saat ini dan lingkar pinggang, evaluasi kenaikan berat badan dapat dianggap sebagai pendekatan relevan lebih lanjut untuk memprediksi risiko individu CVD dan mungkin berguna menjadi bagian dari pemeriksaan. Mengenai PJK, data menunjukkan peningkatan tajam dalam risiko dari awal ke atas, sementara kenaikan 5 kg dalam berat badan dikaitkan dengan peningkatan risiko MI, STR, dan CVDM. Beberapa mekanisme potensial melalui kenaikan berat badan meningkatkan risiko dijelaskan dengan baik. Jadi, dalam pencegahan primer, memotivasi pasien untuk menghindari kenaikan berat badan yang substansial dengan mengikuti diet terbatas energi dan gaya hidup aktif adalah target utama (44). Implementasi strategi pencegahan harus di dorong oleh pasien sendiri untuk berhenti merokok dan mengkonsumsi alkohol dalam jumlah sedang (43,44).

## Kekuatan dan Keterbatasan
Tinjauan  sistematis  ini  menghindari  keterbatasan  heterogenitas  dan  mengurangi  kemungkinan  bias  dengan menggunakan  meta-analisis  untuk  memulai.  Namun,  masih  ada  beberapa  keterbatasan.  Yang  sangat  penting  tentu adalah  kenyataan  bahwa  sebagian  besar  penyelidikan  nutrisi  didasarkan  pada  studi  observasional,  terutama  studi kohort. Dengan demikian menghasilkan hipotesis, tetapi terlalu sering dianggap sebagai bukti. Namun, dalam banyak kasus tidak terbayangkan untuk menghasilkan uji coba acak terkontrol yang menjadi bukti. Namun, hasil meta-analisis yang ditinjau menunjukkan arah yang diharapkan dan didukung oleh uji coba intervensi yang lebih kecil, memberikan petunjuk untuk hubungan sebab akibat  (60,61). Dengan demikian, tinjauan sistematis meta-analisis mungkin satu- satunya cara realistis untuk mendapatkan bukti efek dari spektrum nutrisi yang luas pada kesehatan dan penyakit. Rekomendasi  yang  mungkin  dari  hasil  tinjauan  sistematis  ini  sejalan  dengan  meta-analisis  dari  masing-masing kelompok makanan yang disertakan (3) dan tampaknya tidak bertentangan dengan pedoman umum untuk kesehatan di bidang kesehatan lainnya, khususnya pencegahan kanker dan jantung.

## KESIMPULAN
Meta-analisis  yang  dikutip  dari  uji  coba  dan  studi  tentang  pola  makanan  dan  indeks  gaya  hidup  sangat mendukung nutrisi nabati yang dominan, aktivitas fisik sedang, tidak merokok, dan menghindari kenaikan berat badan untuk mencegah penyakit kardio dan serebrovaskular. Karena kurangnya bukti untuk banyak nutrisi dan dengan tidak adanya uji coba acak mengenai nutrisi spesifik dan jenis aktivitas fisik, komponennya Diet Mediterania dan DASH dapat berfungsi sebagai contoh untuk mendapatkan rencana nutrisi yang sehat terutama unutk usia paruh baya. Sejauh mungkin, uji coba terkontrol secara acak mungkin diinginkan untuk membuktikan efek nutrisi yang berbeda pada kesehatan kardio dan serebrovaskular.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Park MK, Kim JH. Effects of a Comprehensive Lifestyle Improvement Program for Middle-aged Women with Cardio-cerebrovascular Disease-related Risk Factors. Journal of Korean Academy of Community Health Nursing. 2013;24(2):111.
2.  Zhao  D,  Liu  J,  Wang  M, at  all .  Epidemiology  of  cardiovascular  disease  in  China:  current  features  and implications. Nature Reviews Cardiology 2018 16:4 [Internet]. 2018 Nov 22 [cited 2023 Nov 25];16(4):203–12. Available from: https://www.nature.com/articles/s41569-018-0119-4
3.  Fukumoto Y. Lifestyle intervention for primary prevention of cardiovascular diseases. Vol. 29, European Journal of Preventive Cardiology. Oxford University Press; 2022. p. 2250–1.
4.  Gallone  G,  Baldetti  L,  Pagnesi  M,  Latib  A,  Colombo  A,  Libby  P,  et  al.  Medical  Therapy  for  Long-Term Prevention of Atherothrombosis Following an Acute Coronary Syndrome: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll  Cardiol  [Internet].  2018  Dec  11  [cited  2023  Nov  25];72(23):2886–903.  Available  from: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2018.09.052
5.  Taguchi I, Iimuro S, Iwata H, Takashima H, Abe M, Amiya E, et al. High-dose versus low-dose pitavastatin in Japanese patients with stable coronary artery disease (REAL-CAD) a randomized superiority trial. Circulation. 2018;137(19):1997–2009.
6.  Mackenzie IS, Rogers A, Poulter NR, Williams B, Brown MJ, Webb DJ, et al. Cardiovascular outcomes in adults with hypertension with evening versus morning dosing of usual antihypertensives in the UK (TIME study): a prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint clinical trial. The Lancet. 2022 Oct 22;400(10361):1417– 25.
7.  Marx N, Federici M, Schütt K, Müller-Wieland D, Ajjan RA, Antunes MJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J [Internet]. 2023 Oct 14 [cited 2023 Nov 25];44(39):4043–140. Available from:
https://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192
8.  Nemati  D,  Keith  NC,  Kaushal  N.  Investigating  the  Relationship  Between  Physical  Activity  Disparities  and Health-Related Quality of Life Among Black People With Knee Osteoarthritis. Prev Chronic Dis. 2023;20.
9.  Han TC, Lin HS, Chen CM. Association between Chronic Disease Self-Management, Health Status, and Quality of Life in Older Taiwanese Adults with Chronic Illnesses. Healthcare (Switzerland). 2022 Apr 1;10(4).
10.  Zyriax BC, Windler E. Lifestyle changes to prevent cardio- and cerebrovascular disease at midlife: A systematic review. Vol. 167, Maturitas. Elsevier Ireland Ltd; 2023. p. 60–5.
11.  Rippe JM. Lifestyle Strategies for Risk Factor Reduction, Prevention, and Treatment of Cardiovascular Disease. https://doi.org/101177/1559827618812395 [Internet]. 2018 Dec 2 [cited 2023 Nov 25];13(2):204–12. Available from: https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1559827618812395
12.  Pardo E, Lescot T, Preiser JC, Massanet P, Pons A, Jaber S, et al. Association between early nutrition support and 28-day mortality in critically ill patients: the FRANS prospective nutrition cohort study. Crit Care. 2023 Dec 1;27(1).
13.  Sakaue  A,  Adachi  H,  Enomoto  M,  Fukami  A,  Kumagai  E,  Nakamura  S,  et  al. Association  between  physical activity,  occupational  sitting  time  and  mortality  in  a  general  population:  An  18-year  prospective  survey  in Tanushimaru, Japan. Eur J Prev Cardiol. 2020 May 1;27(7):758–66.
14.  Lear SA, Hu W, Rangarajan S, Gasevic D, Leong D, Iqbal R, et al. The effect of physical activity on mortality and cardiovascular disease in 130 000 people from 17 high-income, middle-income, and low-income countries: the PURE study. The Lancet [Internet]. 2017 Dec 16 [cited 2023 Nov 25];390(10113):2643–54. Available from: http://www.thelancet.com/article/S0140673617316343/fulltext
15.  Park Y, Cho H, Myung SK. Effect of Coffee Consumption on Risk of Coronary Heart Disease in a Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. American Journal of Cardiology. 2023 Jan 1;186:17– 29.
16.  Ghajar  A,  Ordonez  CP,  Philips  B,  Pinzon  PQ,  Fleming  LM,  Motiwala  SR,  et  al.  Cardiogenic  shock  related cardiovascular  disease  mortality  trends  in  US  population:  Heart  failure  vs.  acute  myocardial  infarction  as contributing causes. Int J Cardiol. 2022 Nov 15;367:45–8.
17.  Janssen  Daalen  JM,  Schootemeijer  S,  Richard  E,  Darweesh  SKL,  Bloem  BR.  Lifestyle  Interventions  for  the Prevention of Parkinson Disease: A Recipe for Action. Neurology. 2022 Aug 16;99(7):S42–51.
18.  Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, et al. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ [Internet]. 2017 Sep 21 [cited 2023 Nov 25];358:4008. Available from:
https://www.bmj.com/content/358/bmj.j4008
19.  Papadaki  A,  Nolen-Doerr  E,  Mantzoros  CS.  The  effect  of  the  mediterranean  diet  on  metabolic  health:  A systematic review and meta-analysis of controlled trials in adults. Vol. 12, Nutrients. MDPI AG; 2020. p. 1–21. 20.  Gan  ZH,  Cheong  HC,  Tu  YK,  Kuo  PH.  Association  between  plant-based  dietary  patterns  and  risk  of cardiovascular disease: A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Vol. 13, Nutrients. MDPI; 2021.
21.  Lu JW, Yu LH, Tu YK, Cheng HY, Chen LY, Loh CH, et al. Risk of incident stroke among vegetarians compared to  nonvegetarians:  A  systematic  review  and  meta-analysis  of  prospective  cohort  studies.  Vol.  13,  Nutrients. MDPI; 2021.
22.  Bach-Faig A, Berry EM, Lairon D, Reguant J, Trichopoulou A, Dernini S, et al. Mediterranean diet pyramid today. Science and cultural updates. Public Health Nutr. 2011;14(12A):2274–84.
23.  Temporelli PL. Cardiovascular prevention: Mediterranean or low-fat diet? European Heart Journal Supplements. 2023 Apr 21;25(Supplement_B):B166–70.
24.  Singh RB, Fedacko J, Fatima G, Magamedova A, Watanabe S, Elkilany G. Why and How the Indo-Mediterranean Diet May Be Superior to Other Diets: The Role of Antioxidants in the Diet. Vol. 14, Nutrients. MDPI; 2022.
25.  Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. New England Journal of Medicine [Internet]. 2018 Jun 21 [cited 2023 Nov 25];378(25):e34. Available from:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1800389
26.  Bonaccio M, Di Castelnuovo A, Costanzo S, Gialluisi A, Persichillo M, Cerletti C, et al. Mediterranean diet and mortality in the elderly: A prospective cohort study and a meta-analysis. British Journal of Nutrition. 2018 Oct 28;120(8):841–54.
27.  Rosato V, Temple NJ, La Vecchia C, Castellan G, Tavani A, Guercio V. Mediterranean diet and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur J Nutr [Internet]. 2019 Feb 1 [cited 2023 Nov 25];58(1):173–91. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s00394-017-1582-0
28.  Becerra-Tomás N, Blanco Mejía S, Viguiliouk E, Khan T, Kendall CWC, Kahleova H, et al. Mediterranean diet, cardiovascular disease and mortality in diabetes: A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies  and  randomized  clinical  trials.  Crit  Rev  Food  Sci  Nutr  [Internet].  2020  Apr  11  [cited  2023  Nov 25];60(7):1207–27. Available from: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10408398.2019.1565281 29.  Grosso G, Marventano S, Yang J, Micek A, Pajak A, Scalfi L, et al. A comprehensive meta-analysis on evidence of Mediterranean  diet  and cardiovascular  disease:  Are  individual  components  equal?  Crit  Rev  Food  Sci Nutr [Internet]. 2017 Oct 13 [cited 2023 Nov 25];57(15):3218–32. Available from:
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10408398.2015.1107021
30.  Bertoni C, Abodi M, D’Oria V, Milani GP, Agostoni C, Mazzocchi A. Alpha-Linolenic Acid and Cardiovascular Events:  A  Narrative  Review.  Vol.  24,  International  Journal  of  Molecular  Sciences.  Multidisciplinary  Digital Publishing Institute (MDPI); 2023.
31.  Giannuzzi P, Temporelli PL, Marchioli R, Maggioni A Pietro, Balestroni G, Ceci V, et al. Global Secondary Prevention Strategies to Limit Event Recurrence After Myocardial Infarction: Results of the GOSPEL Study, a Multicenter, Randomized Controlled Trial From the Italian Cardiac Rehabilitation Network. Arch Intern Med [Internet]. 2008 Nov 10 [cited 2023 Nov 25];168(20):2194–204. Available from:
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/414622
32.  Chen  GC,  Neelakantan  N,  Martín-Calvo  N,  Koh  WP,  Yuan  JM,  Bonaccio  M,  et  al.  Adherence  to  the Mediterranean diet and risk of stroke and stroke subtypes. Eur J Epidemiol [Internet]. 2019 Apr 15 [cited 2023 Nov 25];34(4):337–49. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s10654-019-00504-7
33.  Harrington JM, Fitzgerald AP, Kearney PM, McCarthy VJC, Madden J, Browne G, et al. DASH diet score and distribution of blood pressure in middle-aged men and women. Am J Hypertens. 2013 Nov 1;26(11):1311–20. 34.  Feng Q, Fan S, Wu Y, Zhou D, Zhao R, Liu M, et al. Adherence to the dietary approaches to stop hypertension diet and risk of stroke: A meta-analysis of prospective studies. Medicine (United States). 2018 Sep 1;97(38).
35.  Soltani S, Arablou T, Jayedi A, Salehi-Abargouei A. Adherence to the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet in relation to all-cause and cause-specific mortality: A systematic review and dose-response meta- analysis of prospective cohort studies. Vol. 19, Nutrition Journal. BioMed Central Ltd.; 2020.
36.  Weaver C, Ahles S, Murphy KJ, Shyam S, Cade J, Plat J, et al. Perspective: peer evaluation of recommendations for CONSORT guidelines for randomized controlled trials in nutrition. Advances in Nutrition [Internet]. 2023 Nov;100154. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2161831323014394
37.  Yang ZQ, Yang Z, Duan ML. Dietary approach to stop hypertension diet and risk of coronary artery disease: a meta-analysis  of  prospective  cohort  studies.  Int  J  Food  Sci  Nutr  [Internet].  2019  Aug  18  [cited  2023  Nov 25];70(6):668–74. Available from: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/09637486.2019.1570490
38.  Quan M, Xun P, Wang R, He K, Chen P. Walking pace and the risk of stroke: A meta-analysis of prospective cohort studies. Vol. 9, Journal of Sport and Health Science. Elsevier B.V.; 2020. p. 521–9.
39.  Wang Y, Li F, Cheng Y, Gu L, Xie Z. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of the risk of stroke: a dose–response meta-analysis. J Neurol [Internet]. 2020 Feb 1 [cited 2023 Nov 25];267(2):491–501. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s00415-019-09612-6
40.  Geidl W, Schlesinger S, Mino E, Miranda L, Pfeifer K. Dose-response relationship between physical activity and mortality  in  adults  with  noncommunicable  diseases:  A  systematic  review  and  meta-analysis  of  prospective observational  studies.  Vol.  17,  International  Journal  of  Behavioral  Nutrition  and  Physical  Activity.  BioMed Central Ltd; 2020.
41.  Paudel S, Owen AJ, Owusu-Addo E, Smith BJ. Physical activity participation and the risk of chronic diseases among South Asian adults: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2019 Dec 1;9(1).
42.  Colpani V, Baena CP, Jaspers L, van Dijk GM, Farajzadegan Z, Dhana K, et al. Lifestyle factors, cardiovascular disease and all-cause mortality in middle-aged and elderly women: a systematic review and meta-analysis. Eur J Epidemiol  [Internet].  2018  Sep  1  [cited  2023  Nov  26];33(9):831–45.  Available  from: https://link.springer.com/article/10.1007/s10654-018-0374-z
43.  Barbaresko J, Rienks J, Nöthlings U. Lifestyle Indices and Cardiovascular Disease Risk: A Meta-analysis. Vol. 55, American Journal of Preventive Medicine. Elsevier Inc.; 2018. p. 555–64.
44.  Guo L, Zhang S. Association between ideal cardiovascular health metrics and risk of cardiovascular events or mortality: A meta-analysis of prospective studies. Clin Cardiol. 2017 Dec 1;40(12):1339–46.
45.  Jayedi A, Rashidy-pour A, Soltani S, Zargar MS, Emadi A, Shab-Bidar S. Adult weight gain and the risk of cardiovascular  disease:  a  systematic  review  and  dose–response  meta-analysis  of  prospective  cohort  studies. European Journal of Clinical Nutrition 2020 74:9 [Internet]. 2020 Mar 18 [cited 2023 Nov 26];74(9):1263–75. Available from: https://www.nature.com/articles/s41430-020-0610-y
46.  Najjar RS, Moore CE, Montgomery BD. A defined, plant-based diet utilized in an outpatient cardiovascular clinic effectively treats hypercholesterolemia and hypertension and reduces medications. Clin Cardiol [Internet]. 2018
Mar 1 [cited 2023 Nov 26];41(3):307–13. Available from:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/clc.22863
47.  Delgado-Lista J, Alcala-Diaz JF, Torres-Peña JD, Quintana-Navarro GM, Fuentes F, Garcia-Rios A, et al. Long- term  secondary  prevention  of  cardiovascular  disease  with  a  Mediterranean  diet  and  a  low-fat  diet (CORDIOPREV):  a  randomised  controlled  trial.  The  Lancet  [Internet].  2022  May  14  [cited  2023  Nov 26];399(10338):1876–85. Available from: http://www.thelancet.com/article/S0140673622001222/fulltext 48.  Geleijnse JM, Giltay EJ, Schouten EG, de Goede J, Oude Griep LM, Teitsma-Jansen AM, et al. Effect of low doses  of  n-3  fatty  acids  on  cardiovascular  diseases  in  4,837  post-myocardial  infarction  patients:  Design  and baseline characteristics of the Alpha Omega Trial. Am Heart J. 2010 Apr 1;159(4):539-546.e2.
49.  Hu Y, Hu FB, Manson JAE. Marine Omega‐3 Supplementation and Cardiovascular Disease: An Updated Meta‐ Analysis of 13 Randomized Controlled Trials Involving 127 477 Participants. J Am Heart Assoc [Internet]. 2019
Oct 1 [cited 2023 Nov 26];8(19). Available from:
https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/JAHA.119.013543
50.  Blumenthal JA, Babyak MA, Hinderliter A, Watkins LL, Craighead L, Lin PH, et al. Effects of the DASH Diet Alone and in Combination With Exercise and Weight Loss on Blood Pressure and Cardiovascular Biomarkers in Men and Women With High Blood Pressure: The ENCORE Study. Arch Intern Med [Internet]. 2010 Jan 25 [cited 2023 Nov 26];170(2):126–35. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/415515
51.  Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. Effects on Blood Pressure of Reduced
Dietary Sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)
Diet. https://doi.org/101056/NEJM200101043440101  [Internet].  2001  Jan  4  [cited  2023  Nov  26];344(1):3–10. Available from: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm200101043440101
52.  Esposito K, Maiorino MI, Bellastella G, Panagiotakos DB, Giugliano D. Mediterranean diet for type 2 diabetes: cardiometabolic benefits. Endocrine [Internet]. 2017 Apr 1 [cited 2023 Nov 26];56(1):27–32. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s12020-016-1018-2
53.  Uusitupa  M,  Khan  TA,  Viguiliouk  E,  Kahleova  H,  Rivellese  AA,  Hermansen  K,  et  al.  Prevention  of  type  2 diabetes by lifestyle changes: A systematic review and meta-analysis. Vol. 11, Nutrients. MDPI AG; 2019.
54.  De  Filippis  F,  Pellegrini  N,  Vannini  L,  Jeffery  IB,  La  Storia  A,  Laghi  L,  et  al.  High-level  adherence  to  a Mediterranean diet beneficially impacts the gut microbiota and associated metabolome. Gut. 2016 Nov 1;65(11). 55.  Moore SE, McEvoy CT, Prior L, Lawton J, Patterson CC, Kee F, et al. Barriers to adopting a Mediterranean diet in Northern European adults at high risk of developing cardiovascular disease. Journal of Human Nutrition and

## MPPKI (Januari, 2024) Vol. 7 No. 1
Dietetics [Internet]. 2018 Aug 1 [cited 2023 Nov 26];31(4):451–62. Available from:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jhn.12523
56.  Matsuyama S, Shimazu T, Tomata Y, Zhang S, Abe S, Lu Y, et al. Japanese Diet and Mortality, Disability, and Dementia: Evidence from the Ohsaki Cohort Study. Vol. 14, Nutrients. MDPI; 2022.
57.  Liberman  K,  Forti  LN,  Beyer  I,  Bautmans  I.  The  effects  of  exercise  on  muscle  strength,  body  composition, physical  functioning  and the inflammatory  profile  of  older  adults:  A  systematic  review.  Curr  Opin  Clin  Nutr Metab Care. 2017;20(1):30–53.
58.  Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, Regensteiner JG, Blissmer BJ, Rubin RR, et al. Exercise and type 2 diabetes: The American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: Joint position statement. Vol. 33, Diabetes Care. 2010.
59.  Sun J, Li Y, Zhao M, Yu X, Zhang C, Magnussen CG, et al. Association of the American Heart Association’s new “Life’s Essential 8” with all-cause and cardiovascular disease-specific mortality: prospective cohort study. BMC Med. 2023 Dec 1;21(1).
60.  Peila R, Xue X, Qi Q, Dannenberg AJ, Allison MA, Johnson KC, et al. Healthy Lifestyle Index and Risk of Cardiovascular Disease Among Postmenopausal Women With Normal Body Mass Index. J Am Heart Assoc. 2023 Jun 20;12(12).
61.  Neuenschwander M, Stadelmaier J, Eble J, Grummich K, Szczerba E, Kiesswetter E, et al. Substitution of animal- based with plant-based foods on cardiometabolic health and all-cause mortality: a systematic review and meta- analysis of prospective studies. BMC Med. 2023 Dec 1;21(1).
62.  Hanifah W, Oktavia WS, Nisa H. Faktor Gaya Hidup Dan Penyakit Jantung Koroner: Review Sistematik Pada Orang Dewasa Di Indonesia. Penelit Gizi dan Makanan (The J Nutr Food Res. 2021;44(1):45–58.