Analisa Pengisian Rekam Medis Dalam Rangka Proses Kelengkapan Klaim BPJS Di RSUD dr. Chasbullah  Abdulmadjid  Kota Bekasi 2018
Librianti, Dr. dr. Grace Rumenengan, MARS, Fresley Hutapea, SH, MH, MARS Universitas Respati Indonesia Email : librianti205@urindo.ac.id

## ABSTRAK
Masih tingginya angka pengembalian berkas yang dikarenakan tidak lengkap maupun tidak sesuai pada proses pengklaiman BPJS di RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi. Pada tahun 2017  setiap bulannya rata-rata terdapat sebanyak 217 berkas Tidak Lengkap/Tidak Sesuai dari 800 berkas  yang  diajukan.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  sejauh  mana  pentingnya  Rekam Medis  dalam  menunjang  proses  pengklaiman  BPJS.  Penelitian  ini  menggunakan  metode  deskriptif kualitatif  dengan  cara  wawancara  yang  mendalam.  Pemahaman  tentang  tata  cara  pengisian  dan kelengkapan  rekam  medis  merupakan  hal  yang  mutlak  dilaksanakan  disetiap  Rumah  Sakit  sesuai aturan yang berlaku. Pengisian rekam medis pada hakekatnya  dipengaruhi oleh pengetahuan para petugas  Rumah  Sakit  tentang  cara  pengisian  dan  kepatuhan  terhadap  aturan.  Hasil  penelitian  di RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi dapat diketahui berbagai informasi dan data tentang keadaan  tersebut.  Kelengkapan  berkas  Rekam  Medis  sangat  penting  dan  vital  didalam  proses pengklaiman BPJS. Sesuai dengan yang tertuang dalam panduan praktis administrasi klaim fasilitas kesehatan  BPJS.  Agar  proses  pengklaiman  BPJS  berjalan  lancar,  sebaiknya  dilaporkan  feedback rekam  medis  yang  Tidak  Lengkap/Tidak  Sesuaisetiap  2  minggu  ke  DPJP  dan  berkas  Tidak Lengkap/Tidak Sesuai tersebut ditembuskan ke Komite Medik. Bila dalam waktu 3-7 hari belum ada perbaikan maka diadakan pendekatan persuasif oleh direktur dengan memanggil DPJP yang belum lancar. Dalam upaya meningkatkan kepatuhan bagi DPJP dan perawat.
Kata kunci : kelengkapan rekam medis, klaim BPJS Daftar Pustaka: 20 (2012-2018)

## ABSTRACT
The  high  rate  of  the  return  file  due  to  incomplete  or  inappropriate  on  the  BPJS  claim process  in  RSUD  dr.  Chasbullah  Abdulmadjid  Kota  Bekasi.  In  2017  each  month  there  are  averages descriptive of 217 infeasible / inappropriate files out of the 800 submitted files. This study aims to determine the extent of the importance of Medical Records in supporting the BPJS claim process. This  research  used  the  qualitative  method  with  deep  interview.  Understanding  the  procedure  of filling and completeness of the  medical record is an absolute thing implemented in every Hospital according to the applicable rules. The filling of the medical record is intrinsically influenced by the knowledge of hospital personnel on how to fill and obedienceto the rules. The results of research in RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi can be known various information and data about the situation.  The  file  completeness  of  medical  record  is  very  important  and  vital  in  the  BPJS  claim process.  In  accordance  with  the  guidelines  contained  in  the  practical  claim  administration  of  BPJS health facilities. In order for the BPJS claiming process to run smoothly, it is advisable to report the infeasible / inappropriate medical feedback every 2 weeks to the doctor incharge and the infeasible /  inappropriate  file  is  forwarded  to  the  Medical  Committee.  If  within  3-7  days  there  is  no improvement then the director made a persuasive approachby calling the doctor incharge that has not done refinement. In an effort to improve compliance for the doctor incharge and nurses.
Keywords : completeness, medical records, BPJS claims Bibliography: 20 (2012-2018)

## PENDAHULUAN
Gelombang globalisasi telah
menciptakan  tantangan  bagi  rumah  sakit yang  semakin  besar,  yaitu  kompetisi  yang ketat dan pelanggan yang semakin selektif dan berpengetahuan. Rumah sakit  sebagai sarana pelayanan kesehatan dituntut untuk meningkatkan  mutu  pelayanan  yang  akan diberikan kepada pelanggan sejalan dengan meningkatnya
tuntutan masyarakat  akan  pelayanan  yang  lebih baik,  dan  sesuai  perkembangan  teknologi. Hal ini menjadi tolak ukur oleh masyarakat untuk  mendapatkan  rasa  aman,  nyaman, bermutu  dan  efektif  yang  diberikan  oleh pihak  pelayanan  kesehatan  (Kemenkes, 2012). Salah  satu  upaya  yang  ditempuh pemerintah  dalam  peningkatan  kesehatan yaituadanya  badan  hukum  yang  dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan  masyarakat  yang  kemudian disebut BPJS (Badan Penyelenggara
Jaminan  Sosial).  Permenkes  No  71  tahun 2013  tentang  Pelayanan  Kesehatan  pada
Jaminan Kesehatan Nasional.
Seluruh
layanan kesehatan termasuk  rumah  sakit  wajib  mengikuti program  JKN  ini.  Menurut  data  dari  BPJS bulan mei 2018, di Indonesia ada sebanyak 27.140  fasilitas  kesehatan  yang  melayani JKN.  Dan  jumlah  peserta  program  JKN mencapai  196.662.064  peserta.  (bpjs- kesehatan.go.id).  Di  Jawa  Barat  sebanyak 24  Kab/Kota  yang  sudah  terintegrasi dengan  BPJS  (http:nasional.tempo.co)  dan sebanayak  22.371.433  peserta  JKN  di seluruh  jawa  barat  (berita,  website pemprov jabar). Sedangkan di Kota Bekasi, ada  40  rumah  sakit  yang  sudah  melayani program  JKN.  Tidak  terkecuali  RSUD  dr. Chasbullah  Abdulmadjid  Kota  Bekasi  yang jumlah  kunjungan  pasiennya  95%  adalah pengguna BPJS. Sehingga kehidupan rumah sakit  sangat  bergantung  kepada  proses klaim  BPJS  yang  mendekati  indikatornya adalah  pengisian  rekam  medis.  Rekam medis ini dibuat oleh dokter apabila rekam medis tidak lengkap atau tidak sesuai maka
klaim  akan  ditolak  oleh  BPJS  yang menyebabkan  pembayaran  tidak  sesuai dan terhambat.
Berdasarkan  Permenkes  RI  Nomor 903/Menkes/Per/2011  tentang  Pedoman Pelaksanaan  Program  Jaminan  Kesehatan Nasional  Masyarakat.  Apabila  salah  satu persyaratan tidak ada atau item-item tidak diisi  dengan  lengkap  akan  berakibat  pada keberhasilan proses klaim.
Kepmenkes  no.  129  tahun  2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit,  yang  didalamnya  disebutkan  bahwa SPM  kelengkapan  pengisian  rekam  medik 24 jam setelah pelayanan. Formulir resume medik merupakan salah satu formulir yang sangat  penting  dalam  menilai  mutu  suatu rekam  medik.  Resume  medik  digunakan oleh  tim  koder  rumah  sakit  untuk mengkoding  diagnosis  penyakit  yang  pada akhirnya berujung pada pembayaran klaim.
Pengisian  rekam  medis  yang lengkap  menjadi  hal  yang  sangat  penting. Bila ada salah satu berkas yang dibutuhkan tidak ada, terutama penulisan resumepasien pulang, maka akan menghambat  proses  pengklaiman  BPJS. Karena  didalam  resume  pulang  terdapat diagnosis penyakit pasien yang merupakan dasar bagi petugas koding untuk menetapkan  kode  diagnosis  penyakit  yang pada  akhirnya  mempengaruhi  tarif  INA CBG’s. Di RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi setelah pasien pulang seorang dokter  yang  merawat  pasien  tersebut harus  melengkapi  data  medik  dilembar resume  dokter  secara  manual.  Formulir resume  medik  merupakan  salah  satu formulir yang sangat penting dalam menilai mutu  suatu  rekam  medik.  Resume  medik digunakan  oleh  tim  koder  rumah  sakit untuk mengkoding diagnosis penyakit yang pada  akhirnya  berujung  pada  pembayaran klaim.
Berdasarkan  data  pada  casemix, dalam  proses  pengklaiman  BPJS  di  RSUD
dr.  Chasbullah  Abdulmadjid  Kota  Bekasi, didapatkan :
Dari  sekitar  800  berkas  yang  di  klaimkan setiap  bulannya,  banyaknya  berkas  TS (Tidak Sesuai) dan TL (Tidak Lengkap) pada tahun 2017 rata-rata sebanyak 217 berkas setiap  bulannya  (sekitar  27%).  Dan  pada bulan  januari  –  maret  2018,  rata-rata terdapat 91 berkas yang TL dan TS (sekitar 10%). Dengan tingginya angka
ketidaklengkapan  berkas  rekam  medis, menyebabkan  terhambatnya  proses  klaim
BPJS.

## Metode
Penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif melalui pendekatan kualitatif. Penelitian kualitatif adalah penelitian yang  menghasilkan  dan  mengolah  data  yang sifatnya deskriptif; seperti transkripsi wawancara,  catatan  lapangan,  gambar,  foto rekaman  video  dan  lain-lain  (Poerwandari, 1998).  Dalam  penelitian  kualitatif  perlu menekankan  pada  pentingnya  kedekatan dengan orang-orang dan situasi penelitian, agar peneliti memperoleh pemahaman jelas tentang realitas  dan  kondisi  kehidupan  nyata.  Dengan kata  lain  pendekatan  kualitatif  yaitu  penelitian yang menggunakan data pokok yang berbentuk kalimat,  gambar,  dan  sebagainya.  Dengan definisi  tersebut,  maka  penelitian  kualitatif deskriptif  menjadi  dasar  peneliti  untuk menghasilkan data-data yang baru.

## TINJAUAN PUSTAKA Rekam Medis
Definisi rekam medis Menurut  peraturan  menteri  kesehatan  RI nomor 269/Menkes/PER/2008, ketentuan umum rekam medis adalah:
a. Rekam  medis  adalah  berkas  yang berisikan  catatan  dan  dokumen  tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
b. Dokter  dan  dokter  gigi  adalah  dokter, dokter  spesialis,  dokter  gigi,  dan  dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran  dan  kedokteran  gigi  baik  di dalam  maupun  di  luar  negeri  yang  diakui
oleh  Pemerintah  Republik  Indonesia sesuai  dergan  peraturan  perundang- undangan.
c. Sarana  pelayanan  kesehatan  adalah tempat penyelenggaraan
upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakar  untuk  praktik  kedokteran  dan kedokteran gigi.
d. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan  kesehatan  secara  langsung kepada  pasien  selain  dokter  dan  dokter gigi.
e. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan  kesehatan  yang  diperlukan baik  secara  langsung  maupun  tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.
f. Catatan  adalah  tulisan  yang  dibuat  oleh dokter  atau  dokter  gigi  tentang  segala tindakan  yang  dilakukan  kepada  pasien dalam  rangka  pemberian  pelayanan kesehatan.
g. Dokumen  adalah  catatan  dokter,  dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan  hasil  pemeriksaan  penunjang catatan observasi dan pengobatan harian dan  semua  rekaman,  baik  berupa  foto radiologi,  gambar  pencitraan (imaging ), dan rekaman elektro diagnostik.
h. Organisasi  Profesi  adalah  Ikatan  Doker Indonesia  untuk  dokter  dan  Persatuan Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi.
Jenis dan Isi Rekam Medis
Jenis rekam medis :
1. Rekam medis konvensional (manual).
2. Rekam medis elektronik (e-rekam medis)
Isi rekam medis :
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang- kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Isi  rekam  medis  untuk  pasien rawat  inap dan  perawatan  satu  hari sekurang- kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang- kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis:
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharge summary );
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu yang   memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
3. Isi  rekam  medis  untuk  pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Kondisi  saat  pasien  tiba  di  sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil  anamnesis,  mencakup  sekurang- kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. Hasil  pemeriksaan  fisik  dan  penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan  pelayanan  unit  gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
j. Nama  dan  tanda  tangan  dokter,  dokter gigi,  atau  tenaga  kesehatan  tertentu  yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana  transportasi  yang  digunakan  bagi pasien  yang  akan  dipindahkan  ke  sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
4. Isi  rekam  medis  pasien  dalam keadaan bencana ,  selain  memenuhi  ketentuan sebagaimana  dimaksud  pada  ayat  (3) ditambah dengan:
a. Jenis  bencana  dan  lokasi  di  mana  pasien ditemukan;
b. Kategori  kegawatan  dan  nomor  pasien bencana masal; dan
c. Identitas yang menemukan pasien;
5. Isi  rekam  medis  untuk  pelayanan  dokter spesialis  atau  dokter  gigi  spesialis  dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud  pada  ayat  (1)  sekurang- kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan, dan tindak lanjut; dan
d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

## Aspek Rekam Medis
Aspek  rekam  medis  menurut  Dirjen Yanmed  (2006:10),  Rekam  medis  mengandung aspek-aspek  yang  disingkat ALFREDS yaitu sebagai berikut :
1. Aspek Administrasi ( Administration )
2. Aspek Hukum ( Legal )
3. Aspek Keuangan (Financial )
4. Aspek Penelitian (Research )
5. Aspek Pendidikan ( Education )
6. Aspek Dokumentasi ( Documentation )
7. Aspek Medis ( Service )
Data Rekam Medis
Berdasarkan  Permenkes  269  tahun  2008, disebutkan  ada  dua  kelompok  data  rekam medis di rumah sakit yaitu:
1. Data Medik
Data  medik  dihasilkan  sebagai  kewajiban pihak  pelaksana  pelayanan  medis,  para  medik dan  ahli  kesehatan  yang  lain  (paramedis keperawatan dan non keperawatan).
2. 2.      Data Umum Data  umum  dihasilkan  oleh  kelompok kegiatan  non  medik  yang  akan  mendukung kegiatan kelompok  data medik  di poliklinik.  Bisa juga  data  umum  pendukung  didapat  dari kegiatan pemakaian ambulance, kegiatan pemesanan  makanan,  kegiatan  kepegawaian, kegiatan keuangan dan sebagainya.
Dasar  Hukum  penyelenggaraan  Rekam Medis:
1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Permenkes  No.  269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
3. PP  No.  10  Tahun  1966  tentang  Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.
4. Permenkes No. 290/Mennkes/PER/III/
2008 tentang Persetujuan tindakan kedokteran.
Pada  Permenkes  no.  290  tahun  2008  ini dijelaskan  mengenai  persetujuan  tindakan medik  harus  mendapatkan  persetujuan baik secara lisan maupun tertulis.
Tujuan Rekam Medis Tujuan  dari  rekam  medis  yaitu  untuk menunjang  tercapainya  tertib  administrasi dalam  rangka  upaya  peningkatan  pelayanan kesehatan  di  Rumah  Sakit.  Suatu  pelayanan kesehatan  tanpa  didukung  suatu  sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka  tertib  administrasi  mungkin  tidak  akan tercapai.

## Profesi Kedokteran
Dokter  sebagai  pengemban  profesi.  Didalam Undang-Undang  No.  29  tahun  2004  tentang Praktik  Kedokteran,  dijelaskan  bahwa  profesi dokter adalah sebagai berikut: profesi kedokteran  atau  kedokteran  gigi  adalah  suatu
pekerjaan kedokteran atau kedokteran gigi yang dilaksanakan  berdasarkan  suatu  keilmuan, kompetensi  yang  diperoleh  melalui  pendidikan berjenjang,  dan  kode  etik  yang  bersifat melayani mayarakat.
Definisi:
DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) adalah seorang dokter yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien.
a. Kewajiban  DPJP  ditetapkan  dengan  SK direktur  tentang  DPJP, tentang  wewenang Komite Medis dalam pengaturan DPJP, dan sebagainya.
b. Pola  operasioanl  DPJP  ditetapkan  oleh Komite  Medis  tentang  pengaturan  DPJP internal  dalam  Kelompok  Staf  Medis, pengaturan  DPJP  Utama,  tentang  ruang lingkup  DPJP,  tentang  kepada  siapa  DPJP bertanggung  jawab,  dan  pengaturan  lain yang diperlukan.
Dokumentasi:
Dalam  hal  rawat  bersama,  cakupan pelayanan  DPJP  adalah  sesuai  dengan bidang/keahlian/kompetensinya. Misal, seorang  DPJP  mengelola  seorang  pasien penyakit  dalam,  bila  pasien  tersebut dikonsulkan  untuk  masalah  penyakit  di bidang  bedah,  maka  seorang  DPJP  lain yang  akan  mengelola  asuhan  bedah  bagi pasien tersebut.

## Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Pada  tahun  2004,  dikeluarkan  Undang- undang  Nomor  40  tahun  2004  tentang  Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Undang-undang tersebut mengamanatkan bahwa jaminan sosial wajib bagi seluruh penduduk termasuk Jaminan Kesehatan  Nasional  (JKN)  melalui  suatu  Badan Penyelenggara  Jaminan  Sosial  (BPJS).  Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN)
memerdekakan  rakyat  dari  beban  finansial ketika  sakit,  tetapi  seluruh  rakyat  yang  cukup mampu wajib membayar ketika sehat. Undang- undang Nomor 24 Tahun 2011 juga menetapkan,  Jaminan  Sosial  Nasional  akan diselenggarakan  oleh  BPJS,  yang  terdiri  atas BPJS  Kesehatan  dan  BPJS  Ketenagakerjaan. Khusus untuk Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) akan diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang implementasinya  dimulai  1  Januari  2014
Sebagaimana dalam Pasal 36 ayat (1) Peraturan Presiden  Nomor  12  Tahun  2003  tentang Jaminan  Kesehatan  “Penyelenggara  pelayanan kesehatan  meliputi  semua  Fasilitas  Kesehatan yang menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan”.  Peraturan  BPJS  no  8  tahun  2016 tentang  penerapan  kendali  mutu  dan  kendali biaya  pada  penyelenggaraan  program  Jaminan Kesehatan Nasional.
Adapun persyaratan klaim yang dipersyaratkan RSUD dr. Chasbullah
Abdulmadjid  Kota  Bekasi  sudah  sesuai  dengan Petunjuk  Teknis,  Pedoman  Pelaksanaan  Badan
Penyelenggara  Jaminan  Sosial  Kesehatan,
Panduan  Praktis  Administrasi  Klaim  Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan, yaitu antara lain:
a. SEP (Surat Eligibilitas Peserta)
b. Laporan Individual Pasien
c. Rekam  Medis  Laporan  Penunjang Pasien
d. Resume medis
e. Formulir Verifikasi JKN (INA CBG’s)
f. Surat Keterangan (Surat perintah rawat inap, surat emergency, surat rujukan)
g. Identitas Pasien (Kartu Tanda Penduduk dan kartu BPJS)
.
Kerangka Konsep
HASIL Hasil
Sejarah Rumah Sakit dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi
Pada  tahun  1939  daerah  Bekasi  masih merupakan  daerah  terpencil  dan  merupakan bagian  dari  Karisedenan  Jatinegara.  Seorang tuan  tanah  terketuk  hatinya  untuk  menolong sesamanya yang sedang sakit, dengan membangun  balai  kesehatan  berukuran  6  x  18 meter  di  atas  tanah  seluas  400  meter  persegi yang dihibahkan untuk kepentingan umum;
Tahun  1942  saat  pendudukan  Jepang mendapat perhatian dan dikembangkan menjadi  Poliklinik  Bekasi  yang  dipimpin  oleh seorang patriot pejuang kemerdekaan bernama Bapak  Jasman.  Tahun  1945  poliklinik  tersebut dijadikan basis perlengkapan P3K;
Setelah  proklamasi  kemerdekaan  Republik Indonesia, berubah status menjadi RS Pembantu, tepatnya pada tanggal 24 Juli 1946;
Pada  tahun  1946  kepemimpinan  digantikan oleh  seorang  juru  rawat  dari  RS  Pembantu Banjaran,  bernama  Bapak  S  Wijaya.  Pada  saat kepemimpinannya  berubah  menjadi  RSU  Kab.
INPUT Kebijakan direktur Standar Operasional Prosedur (SOP) Dokter Perawat Petugas rekam medis Case manager PROSES Pengisian  rekam  medis sesuai dengan SPM 1.Kelengkapan pengisian rekam medik 2. kelengkapan penulisan resume medis pasien 3. Kelengkapan berkas pemeriksaan penunjang 4. Waktu pengembalian dokumen rekam medik OUTPUT Klaim BPJS tepat waktu dan tidak ada berkas yang dikembalikan
Bekasi  dengan  kapasitas  10  tempat  tidur  dan penambahan  bangunan  untuk  perawat  dan bidan;
Kemudian  pada  Tahun  1956  Bpk  S  Wijaya pensiun  dan  digantikan  oleh  Bp.  H.  Nadom Miadi.
Proses  berkas  rekam  medis  pasien  BPJS  di RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi
Proses  berkas  rekam  medis  di  RSUD  dr. Chasbullah Abdulmadjid adalah sebagai berikut: berkas  rekam  medis  dari  rawat  jalan  maupun rawat  inap masuk  ke  bagian  tim casemix  untuk dilakukan  assembling,  cek  kelengkapan  berkas rekam medis/data.
Kelengkapan berkas rekam medis meliputi:
a. Lembar SEP
b. Billing perincian layanan secara keseluruhan
c. Fotokopi surat rujukan
d. Fotokopi kartu peserta
e. Fotokopi  resep  obat,  hasil  penunjang medis,  laporan  tindakan  medis/non medis, dll
f. Resume medis Berkas  dari  assembling  diserahkan  ke tim  casemix  untuk  diverifikasi  dalam penulisan  diagnosis.  Bila  berkas  rekam medis  tidak  lengkap  maka  berkas  tersebut akan  dikembalikan  ke  asal  ruangannya masing-masing  untuk  dilengkapi.  Bila  data
berkas  rekam  medis  sudah  lengkap,  lalu diperiksa  kembali  oleh  tim  casemix  untuk verifikasi  kelengkapan  resume.  Antara  lain kelengkapan  penulisan  diagnosis  utama, diagnosis  sekunder  bila  ada,  kemudian berkas  diserahkan ke  petugas  coder  untuk dilakukan coding dan input untuk penagihan.
Dari  hasil  wawancara  secara  mendalam kepada  pihak-pihak  yang  berhubungan dengan  analisis  kelengkapan  berkas  rekam medis  dalam  rangka  proses  kelengkapan klaim  BPJS  di  RSUD  dr.  Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi. Dimana pertanyaannya  terkait  dengan  masa  kerja, status  kepegawaian,  pemahaman  tentang pentingnya  rekam  medis,  pemahaman tentang  kewajiban  mengisi  rekam  medis, waktu pengisian rekam medis,
pengetahuan  tentang  kebijakan,  SOP  dan SPM  rekam  medis,  saran  dan  harapan untuk  perbaikan  rekam  medis.  Secara keseluruhan  hasil  wawancara  dilampirkan dalam  bentuk  matriks  dan  untuk  panduan observasi,  diisi  dengan  checklist  mengenai kelengkapan  berkas  rekam  medis  pasien rawat  inap  di  RSUD  dr.  Chasbullah Abdulmadjid  Kota  Bekasi  bulan  April-Juni 2018, maka didapatkan:
Dari hasil wawancara mendalam, didapatkan hasil:
Pertanyaan Dokter Perawat Case Manager Petugas Rekam Medis Pemahaman RM 100% 100% 100% 100% Kewajiban pengisian RM 37% 75% 75% - Kewajiban menulis resume medis - 100% - - Pengetahuan kebijakan RM - 100% 100% - Pengetahuan SOP dan SPM RM 75% 100% - 100% Waktu pengisian Rekam Medis 25% - - - Kelengkapan berkas RM 100% - - -

## PEMBAHASAN
Pengisian  dan  kelengkapan  rekam  medis merupakan  hal  yang  mutlak  dilaksanakan disetiap  Rumah  Sakit  sesuai  aturan  yang berlaku. Pengisian rekam medis pada hakekatnya  dipengaruhi  oleh  pengetahuan para  petugas  Rumah  Sakit  tentang  cara pengisian, kepatuhan terhadap aturan dan hal- hal lainnya.
Hasil  penelitian  di  RSUD  dr.  Chasbullah Abdulmadjid  Kota  Bekasi  dapat  diketahui berbagai  informasi  dan  data  tentang  keadaan tersebut.
Pemahaman  tentang  tata  cara  pengisian rekam medis
Hasil wawancara mendalam dengan  pertanyaan    tentang  pemahaman rekam  medis,    maka  dapat  disimpulkan bahwa seluruh tenaga kesehatanmemahami tentang rekam medis dan tata cara pengisiannya. Data  dari  wawancara  dengan pertanyaan tetang pengetahuan kebijakan,  SOP  dan  SPM    rekam  medis,
maka dapat disimpulkan bahwa:
100% perawat, mengetahui adanya kebijakan, SOP dan SPM rekam medis; dan masih  ada  25%  dari  dokter  yang  belum mengetahui  adanya  SOP  rekam  medis; dan 100% petugas rekam medis
mengetahui  adanya  kebijakan,  SOP  dan SPM rekam medis
Manajemen  RSUD  dr.  Chasbulah Abdulmadjid  Kota  Bekasi  telah  membuat kebijakan  dan  SOP  rekam  medis  yang mengikuti  perkembangan  peraturan  JKN saat ini. Dan sudah disosialisasikan melalui Focus  Group  Discussion  dan  sosialisasi coding  yang  sesuai  dengan  clinical pathway.  Hal  ini  berarti  semua  petugas Rumah  Sakit  baik  dokter,  perawat,  case manager  dan  petugas  rekam  medis mengerti,  memahami  tentang  pengisian rekam medis dan memahami SOP.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 269/Menkes/PER/2008,  ketentuan  umum rekam medis adalah:
- Rekam  medis  adalah  berkas  yang berisikan catatan dan dokumen tentang  identitas  pasien,  pemeriksaan, pengobatan,  tindakan  dan  pelayanan lain  yang  telah  diberikan  kepada pasien.
- Tenaga  kesehatan  tertentu  adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara  langsung  kepada  pasien  selain dokter dan dokter gigi.
Hal  ini  berarti  bahwa  semua petugas terkait dengan rekam medis harus bertanggung  jawab  atas  pengisian  dan
Pembuatan Resume medis 100% - - - Penulisan Asuhan keperawatan - 100% - - Penulisan asuhan keperawatan disesuaikan instruksi dokter - 100% - - Kewajiban memonitor pengisian RM - 100% - - Waktu penyelesaian RM 100% - - - Sikap dokter bila lupa mengisi RM 100% - - - Pengembalian berkas RM yang belum lengkap - 100% - -
kelengkapan  rekam  medis  di  RSUD  dr. Chasbullah  Abdulmadjid  Kota  Bekasi, karena  hal  ini  sangat  berguna  demi kepentingan  Rumah  Sakit,  pasien,  dokter dan petugas RS. Namun masih ditemukan berkas  Tidak  Lengkap  sebanyak  9%  dari total klaim.
Pemahaman tentang kepatuhan pengisian rekam medis.
Pada  hakekatnya  semua  petugas rekam  medis  mengerti,  memahami  tata cara  pengisian  rekam  medis.  Namun  bila tidak patuh/taat dalam proses pengisiannya,  tidak  akan  mendapat  hasil yang baik.
Hasil    wawancara  mendalam tentang  kewajiban  mengisi  rekam  medis, maka  dapat  disimpulkan  bahwa  sebagian besar tenaga kesehatan sudah mengetahui  kewajibannya  mengisi  rekam medis. Hal ini terbukti dari hasil penelitian dimana:75% perawat mengetahui kewajiban  mengisi  rekam  medis  adalah kewajiban  bersama  tenaga  kesehatan yang berhubungan dengan pasien; dan62.5%  dokter  mengetahui  mengisi rekam  medis  adalah  kewajiban  bersama; dan75%case manager mengetahui menjadi  kewajiban  dokter,  perawat  dan tenaga medis lainnya untuk mengisi rekam medis.
Mengenaikewajiban menulis resume  medis  dapat  disimpulkan  bahwa tenaga  kesehatan  mengetahui  bahwa
DPJP  yang  berkewajiban  menulis  resume medis.  Ini  terbukti  dari  hasil  wawancara bahwa:100% perawat, mengetahui menulis    resume  medis  adalah  kewajiban DPJP.Tetapi  informan  4,6,7  dan  8 mengatakan  bahwa  dalam  penulisan resume  medis,  DPJP  dibantu  oleh  case manager;
dan 100% DPJP
mengatakanmenulis resume medis. Mengenaiwaktu  pengisian  rekam medis, dapat disimpulkan penulisan rekam medis  tidak  teratur,  dipengaruhi  oleh jumah  pasien.  Hal  ini  terbukti  75% menjawab  menulis  rekam  medis  setelah visite karena banyaknya pasien yang harus diperiksa.
Hasil wawancara mendalam kepada perawat tentang penulisan asuhan keperawatan  dapat  disimpulkan  bahwa 100% perawat menuliskan asuhan keperawatan  di  lembar  rekam  medis  dan disesuaikan dengan instruksi dokter.
Dari  hasil  penelitian  Istirochah  di RSUD  Kabupaten  Boyolali  tahun  2016 tentang  Analisis  Kepatuhan  Dokter  Dalam Mengisi  RekamMedis  di  Rumah  Sakit Umum Daerah Kabupaten Boyolali,
disimpulkan:Kepatuhan dokter dalam mengisi rekam medis secara umum sangat tinggi.  Lebih  dari  50%  patuh  dalam mengisi  rekam  medis  dan  Kepatuhan dokter  dalam  mengisi  rekam  medis dipengaruhi  oleh  sikap,  pengetahuan  dan motivasi;  dan  Secara  parsial  kepatuhan dokter  dalam  mengisi  rekam  medis  di RSUD  Kabupaten  Boyolali  dipegaruhi  oleh insentif yang artinya harus ada reward dan punishment  terhadap  pengisian  rekam medis.
Hasilpenelitian Doby Irawan, 2014 tentang faktor-faktor yang mempengaruhi kepatuhan  dokter  dalam  mengisi  Rekam Medis  Rumah  Sakit  Wava  Husada, didapatkan:Kelengkapan  rekam  medis dipengaruhi oleh sikap dokter, form rekam medis  serta  tenaga  rekam  medis  sebagai penyelenggara  layanan  rekam  medis rumah  sakit  dan kolaborasi  antara  tenaga rekam  medis,  perawat  dan  dokter  yang merawat  sangat  diperlukan  agar  rekam medis  bisa  terisi  lengkap.  Di  RS  tersebut hampirseluruh rekam medis tidak lengkap (90%).  Hal  ini  menunjukan  rendahnya kewajiban,  kedisiplinan  dan  kepedulian dokter  terhadap  kelengkapan  rekam medis.  Hal  ini  juga  sesuai  dengan Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI  no. 269/Menkes/PER/2008 tentang ketentuan umum  rekam  medis.  Bahwa  penulisan rekam medis harus sesuai dengan SOP dan SPM.
Berdasarkan  hasil  penelitian  di  RSUD dr.  Chasbullah  Abdulmadjid  Kota  Bekasi dibandingkan dengan penelitian Istirochah dan  Dody  Irawan  bahwa  pengisian  rekam
medis sangat dipengaruhi oleh kepatuhan, sikap  dan  motivasi  dalam  mengisi  rekam medis,  baik  dokter,  perawat  dan  petugas lainnya.  Terbukti    berkas  Tidak  Lengkap hanya 10% dibandingkan dengan penelitian sebelumnya.

## Hubungan pengisian berkas rekam medis dengan klaim BPJS
Kepatuhan  pengisian  rekam  medis sangat  berdampak  pada  pengajuan  klaim BPJS  terutama  kelengkapan  tentang diagnosis  dan  resume  medis.  Terbukti dengan  banyaknya  berkas  tidak  lengkap 27%  pada  tahun  2017;  10%  pada  bulan januari-maret  2018  dan  9%  pada  bulan april-mei  2018  dari  835  berkas  yang diajukan klaim.
a. Hasil  wawancara  mendalamtentang waktu  penyelesaian  rekam  medis,
100%  dokter  menjawab  rekam  medis diselesaikan saat itu juga, dalam kurun waktu  1x24  jam.  Maka  seharusnya klaim  ke  BPJS  dapat  berjalan  dengan lancar. Namun masih ada rekam medis yang tidak lengkap.
b. Hasilwawancara  mendalam  mengenai sikap  dokter  apabila  lupa  mengisi rekam  medis,  100%  dokter  tidak pernah  lupa  menulis  rekam  medis. Kalaupun  ada,  maka  hari  itu  berkas akan disusulkan ke poli / kamar operasi sesuai jadwal. Maka dapat disimpulkan bahwa seharusnya berkas rekam medis itu tidak ada yang tertinggal.
c. Hasilwawancara  mendalam  kepada tentang cara mengingatkan DPJP dalam mengisi  rekam  medis,  maka  dapat disimpulkan  bahwa  kecil  kemungkinan adanya  rekam  medis  yang  belum ditulis.  Hal  ini  dinbuktikan  dengan 100% perawat dan 100% case manager seluruhnya menjawab
akan mengingatkan  DPJP  secara  langsung bila ada rekam medis yang belum diisi.
d. Hasil  wawancara  mendalam  mengenai kendala  dalam  pemeriksaan  berkas rekam medis dapat disimpulkan bahwa tidak  adanya  kendala  berarti  dalam pemeriksaan berkas. Hanya saja pemeriksaan  bisa  menjadi  lebih  lama
dikarenakan  tenaga  petugas  rekam medis  yang  kurang  dan  berkas  yang kembali  tidak  sesuai  urutan.  Hal  ini dapat dibuktikan dari:
- Dari hasil wawancara  100%  case  manager menjawab tidak ada kendala berarti - Tetapi 100% petugas  rekam  medis  menjawab ada  kendala  yang  dikarenakan kekurangan tenaga dan berkas yang kembali susunannya kurang rapih.
e. Hasil  wawancara  mendalam  mengenai kendala  dalam  penyusunan  berkas rekam medis dapat disimpulkan bahwa penyusunan  rekam  medis  menjadi terhambat dikarenakan tidak sebandingnya  petugas  dengan  berkas rekam  medis.  Hal  ini  dapat  dibuktikan dengan  jawaban  dari  kedua  petugas rekam  medis  yang  mengatakan  bahwa tenaga petugas rekam medis kurang/tidak sebanding dengan banyaknya berkas rekam medis.
f. Hasil wawancara mendalam mengenai berkas rekam medis yang belum lengkap, 75% perawat mengatakan akan menahan berkas tersebut sampai lengkap dalam kurun waktu 2x24 jam dan 25% lainnya menjawab tergantung dari kecepatan melengkapi berkas (bisa lebih dari 3  hari). Hal ini dapat menghambat kelancaran proses klaim ke BPJS.
Berdasarkan  Pedoman  Pelaksanaan Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial
Kesehatan, Panduan Praktis Administrasi  Klaim  Fasilitas  Kesehatan BPJS Kesehatan, yaitu antara lain:
a. SEP (Surat Eligibilitas Peserta)
b. Laporan Individual Pasien
c.  Rekam  Medis  Laporan  Penunjang Pasien
d. Resume medis
e.  Formulir Verifikasi JKN (INA CBG’s)
f.  Surat  Keterangan  (Surat  perintah rawat  inap,  surat  emergency,  surat rujukan)
g.  Identitas  Pasien  (Kartu  Tanda Penduduk dan kartu BPJS)
Dari  hasil  penelitian  Nurfadhilah,  2015 tentang  Analisis  Hubungan  Kelengkapan Pengisian Resume Medis Terhadap Kesesuaian  Standar  Tarif  INA-CBG’S Instalasi  Rawat  Inap  Teratai  RSUP Fatmawati Jakarta, didapatkan:Kelengkapan  diagnosa  utama cukup  tinggi  disimpulkan  bahwa  resume medis sebagai prosedur utama pengisiannya  sudah  cukup  lengkap  dan ketidak lengkapan pengisiannya mencapai 39% dikarenakan seringnya salah penempatan  dan  belum  jelasnya  kriteria diagnosa.  Hasil  penelitian  di  RSUD  dr.
Chasbullah  Abdulmadjid  Kota  Bekasi dikaitkan  dengan  penelitian  Nurfadhilah bahwa penulisan diagnosa utama berkaitan  erat  dengan  resume  medis sebagai  syarat  penting  dalam  pengajuan klaim BPJS.

## Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  pembahasan  dalam penelitian  ini  maka  dapat  diambil kesimpulan sebagai berikut:
1. Kelengkapan  berkas  rekam  medis sangat penting, merupakan persyaratan  mutu  rekam  medis  di RSUD  dr.  Chasbullah  Abdulmadjid
Kota  Bekasi  sesuai  dengan  Peraturan Menteri  kesehatan  No.  129  tahun 2008  tentang  Standar  Pelayanan Minimal.
2. Pada hakekatnya manajemen RSUD dr. Chasbullah  Abdulmadjid  Kota  Bekasi telah  membuat  kebijakan  dan  tata cara  pengisian  rekam  medis  dengan mudah  dan  simpel.  SK  direktur tentang  Kebijakan  dibidang  Rekam Medis nomor: 51 RSUD/ PDMN.YAN.2/I/2014 dan SPO Ketentuan  Pengisian  Rekam  Medis No.45/RSUD/SPO-YAN/II/2018akan tetapi masih sering tidak
dipergunakan dengan baik oleh dokter, perawat dan petugas kesehatan lainnya.
3. Hasil  penelitian  menunjukan  bahwa masih ada  dokter maupun perawat  di RSUD  dr.  Chasbullah  Abdulmadjid
Kota  Bekasi  yang  tidak  patuh  dalam pengisian  rekam  medis.  Hal  ini dikarenakan  kurangnya  pengetahuan mengenai  kewajiban  pengisian  rekam medis  dan  masih  banyaknya  resume medis  yang  diisi  tidak  lengkap  oleh DPJP  sehingga  untuk  kelengkapan resume dibantu oleh casemanager . 4. Proses klaim BPJS sangat berkaitan erat dengan  pengisian  Rekam  Medis, karena  merupakan  syarat  utama pengajuan  klaim  ke  BPJS  adalah resume medis dan pengisian diagnosa. Hal ini dapat dilihat dari kelengkapan, keteraturan,  keterisian  Rekam  Medis sebagai syarat utama pengajuan klaim ke BPJS.
5. Hasil penelitian di RSUD dr. Chasbullah
Abdulmadjid Kota Bekasi menggambarkan  bahwa      penulisan diagnosa utama berkaitan erat dengan  resume  medis  sebagai  syarat penting dalam pengajuan klaim  BPJS, hal-hal  yang  menghambat  dalam pengisian berkas rekam medis berhubungan  erat  dengan  proses klaim ke BPJS. Data proses pengklaiman  berkas  rekam  medis yang  Tidak  Lengkap/Tidak  Sesuai pada  tahun  2017  rata-rata  sebesar 27%,  Januari-Maret  2018  sebesar 10% dan April-Mei 2018 sebesar 9%. .

## DAFTAR PUSTAKA
Fajar,  M.  Fajar,  dr,  Sp.P,  FISR,  2018 .  Analisis peningkatan  mutu  pelayanan  rekam medis di RSUD Jagakarsa
Haryono, 2013. Analisis Kepatuhan Dokter
Operator  dalam  Pemberian  Informasi Medis Kepada Pasien sebelum Tindakan Operasi di RS X Jakarta, 2013
Hatta,  Gemala  R.,  (ed.)  2012.  Pedoman Manajemen  Informasi  Kesehatan  di Sarana Pelayanan Kesehatan: Revisi Buku Petunjuk Teknis Penyeylenggaraan Rekam  Medis/Medical  Record  Rumah Sakit  (1991)  dan  Pedoman  Pengelolaan Rekam  Medis  Rumah  Sakit  di  Indonesia
(1994, 1997), edk 2, Penerbit Universitas Indonesia, UI - Press, Jakarta. Hayuningsih, Chakrawati, 2014. Analisis Kepatuhan  Dokter  dalam  penulisan diagnosis  kaitannya  dengan  klaim  BPJS di unit rawat inap RS. An-Nisa Irawan, Doby 2014. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kepatuhan Dokter Dalam  Mengisi  Rekam  Medis  Di  Unit
Rawat Inap Rumah Sakit Wava Husada
Istirochah, 2016 . Analisis kepatuhan dokter dalam mengisi  Rekam  Medisdi  Rumah  Sakit Umum Daerah Kabupaten Boyolali
Megawati,  Linda;  Pratiwi,  Rita  D.,  2015.Faktor- Faktor  Penyebab  Pengembalian  Berkas Persyaratan  Klaim  BPJS  Pasien  Rawat Inap  di  RS  PKU  Muhammadiyah Yogyakarta
Nurfadhilah, 2015.Analisis Hubungan Kelengkapan
Pengisian  Resume  Medis  terhadap kesesuaian  Standar  Tarif  INA-CBG’s Instalasi  Rawat  Inap  Teratai  RSUP Fatmawati, Jakarta
Peraturan  Badan  Penyelenggara  Jaminan  Sosial Kesehatan  no.  8  tahun  2016  tentang PENERAPAN  KENDALI  MUTU  DAN KENDALI BIAYA PADA PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
Permenkes  RI  No.  290  tahun  2008  tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
Permenkes RI No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis.
Permenkes RI no. 27 tahun 2014 tentang petunjuk teknis Ina CBG’s
Randomrecordreviews.blogspot.co.id/2015/01/da sarhukumpenyelenggaraan.rekammedi s.html
Undang-Undang  Republik  Indonesia  no.  29  tahun
2004  tentang praktik kedokteran
Undang-undang  Nomor  40  tahun  2004  tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
Undang-Undang Republik Indonesia  No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
https://bpjs- kesehatan.go.id/bpjs/index.php/jumlah peserta
www.medrec07.com/2014/10/kegunaan-dan- tujuanrekammedis.html
http://www.depkes.go.id/resources/download/pe raturan/pmk-59-thn-2014-ttg-standar- tarif-jkn.pdf