## Literature Review : Instrumen Penilaian Nyeri Pada Anak Dengan Gangguan Kognitif
Literature Review : Pain Assesment Tool In Childern With Cognitive Impairment
Dhina Widayati 1
1 STIKES Karya Husada Kediri budinawida@gmail.com
Abstract: Difficulty assessing pain in a person who can not express perceived pain, for example in a child  with  cognitive  impairment  provides  a  significant  obstacle  in  pain  management.  The  purpose  of this  study  was  to  review  some  lithographs  that  contain  pain-reducing  instruments  in  children  with cognitive impairment and to discuss instruments that can be applied effectively and have clinical uses. Method used by searching for English article, articles on Medline, Cinahl, and PubMed databases, and is  limited  from  1990  to  2018.  Through  topical  keywords  and  5  articles  are  reviewed.  Result  in  this study has showed that assessment of pain in children with cognitive impairment can be done through rFLACC,  NCCPC-PV,  NCCPC-R  and  NAPI.  rFLACC  is  the  most  effective  and  has  great clinical  use with ICC:  0.73-0.9).  rFLACC  assesses  5 indicators  (face expression,  leg, activity,  cry  &  consoability) more  simple  and  easy  to  apply  to  all  children  with  cognitive  impairment  at  all  levels.  Assessment  of post  elective  surgical  pain  in  clinical  settings  in  children  with  cognitive  impairment  can  be  done  by using rFLACC. In an effort to improve instrument reliability, improvements in leg and activity items can be the basis of subsequent research.
Keywords: assessment of pain, child, cognitive impairment
Abstrak: Kesulitan  penilaian  nyeri  pada  seseorang  yang  tidak  dapat  mengungkapkan  nyeri  yang dirasakan,  misalnya  pada  anak  dengan  gangguan  kognitif    memberikan  hambatan  yang  signifikan dalam  manajemen  nyeri.  Tujuan  dari  studi  ini  untuk  melakukan  review  pada  beberapa  litarur  yang memuat  instrumen  penialaian  nyeri  pada  anak  dengan  gangguan  kognitif  dan  mendiskusikan instrumen  yang  dapat  diterapkan  secara  efektif  dan  mempunyai  kegunaan  klinis.  Metode  yang digunakan dalam studi ini adalah pencarian artikel bahasa inggris pada database Medline, Cinahl, dan PubMed, dan dibatasi dari tahun 1990 hingga 2018. Melalui keyword sesuai topik didapatkan 5 artikel yang direview. Penilaian nyeri pada anak dengan gangguan kognitif dapat dilakukan melalui rFLACC, NCCPC-PV, NCCPC-R dan NAPI. rFLACC merupakan instrumen yang paling efektif dan mempunyai kegunaan  klinis  yang  besar  dengan  ICC  :  0,73-0,9).  Hasil  penelitian  menunjukkan  pada  instrumen rFLACC  dapat  dinilai  5  indikator  yang  lebih  lengkap,  yakni  :  ( face  expression,  leg,  activity,  cry  & consoability ).  Intrumen  tersebut  juga  lebih  simple  dan  mudah  untuk  diterapkan  pada  semua  anak dengan  gangguan  kognitif  pada  semua  tingkatan.  Penilaian  nyeri  post  pembedahan  elektif  pada tatanan  klinis  pada  anak  dengan  gangguan  kognitif  dapat  dilakukan  dengan  rFLACC.  Dalam  upaya meningkatkan  reliabilitas  instrumen,  penyempurnaan  item leg dan activity dapat  menjadi  dasar penelitian berikutnya.
Kata kunci : penilaian nyeri, anak, gangguan kognitif

## I. PENDAHULUAN
Nyeri  merupakan  suatu  persepsi  sensorik yang  sangat  mengganngu  pada  orang  dewasa maupun  pada  anak-anak.  Pada  orang  dewasa pengungkapan  nyeri  lebih  mudah  dilakukan  dan lebih  mudah  dipahami  oleh  pemeriksa  bila dibandingkan  dengan  anak-anak  (Solodiuk  J, Curley  MA.  2013).  Pada  anak,  pengungkapan nyeri dan rasa tidak nyaman seringkali dinyatakan dengan ekspresi yang sulit dimengerti,  sehingga  diperlukan  pengenalan tanda dan bahasa tubuh anak, terlebih lagi  pada anak  yang  mengalami  gangguan  kognitif  (Arif- Rahu, 2012).
International  Association  for  the  Study  of Pain mendefinisikan nyeri sebagai suatu pengalaman  sensori  dan  emosional  yang  tidak
menyenangkan  yang  diakibatkan  oleh  adanya kerusakan  jaringan  yang  jelas,  cenderung rusak, atau  sesuatu  yang  tergambarkan  seperti  yang dialami  ( Joint  Commission  on  Accreditation  of Healthcare Organizations Pain Standards , 2011). Hasil  studi  yang  dilakukan  oleh  Herr et  al ,  2006 menunjukkan  adanya  hubungan  faktor  objektif (aspek  fisiologi  dari  nyeri)  dan  subyektif  (aspek komponen emosi dan kejiwaan). Faktor subyektif erat  kaitannya  dengan  pendidikan,  budaya, makna  situasi  dan  aktifitas  kognitif,  sehingga nyeri  merupakan  hasil  belajar  serta  pengalaman sejak  dimulainya  kehidupan  anak  dengan gangguan  kognitif  mempunyai  kesulitan  dalam melaporkan nyeri yang dirasakan karena adanya keterbatasan intellectual dan  kemampuan  fisik.
Ketepatan pemberian
suatu intervensi manajemen  nyeri  sangat  bergantung  pada ketepatan  penilaian  nyeri  (Johansson et  al , 2010).  Kesulitan penilaian nyeri pada seseorang yang  tidak  dapat  mengungkapkan  nyeri  yang dirasakan memberikan hambatan yang signifikan dalam  manajemen  nyeri  (Breu,  2012).  Pada pelksanaan manajemen nyeri dengan pemberian terapi  farmakologi  berupa  analgesik,  apabila penialian  nyeri  kurang  tepat,  maka  akan berdampak pada dosis obat yang diberikan.
Studi  mengenai  instrumen  penilaian  nyeri pada  anak  telah  banyak  dipublikasikan,  akan tetapi  masih  sedikit  informasi  yang  memuat penilaian  nyeri  pada  anak  dengan  gangguan kognitif  dengan  keterbatasan  pengungkapan nyeri secara mandiri dalam klinis. Penilaian nyeri pada  anak  dengan  gangguan  kognitif  dapat dilakukan  dengan  FLACC  ( Face,  Leg,  Activity, Cry, Consolability ),
NCCPC-PV ( Non Comunicating Childern Pain Checklist-Post Operative Version ), NCCPC-R ( Non Comunicating Child Pain Checklist-Post Operative Version ), dan NAPI ( Nursing Assessment for Pain Intensity ) (Kankunen, 2010) Tujuan dari studi ini untuk melakukan review pada  beberapa  litarur  yang  memuat  instrumen penialaian  nyeri  pada  anak  dengan  gangguan kognitif dan mendiskusikan instrumen yang dapat diterapkan secara efektif pada tatanan pelayanan di  klinis.  Hal  ini  diharapkan  dapat  menjadi rekomendasi  instrumen  bagi  perawat  dalam melakukan  pengkajian  terkait  penilaian  nyeri, khususnya pada anak dengan gangguan kognitif, sehingga proses penialaian nyeri  yang dilakukan menjadi  lebih  efektif  dengan  hasil  yang  lebih akurat.
Pada  penelitian  ini,  setelah  dipaparkan penjelasan  mengenai  strategi  pencarian  dan seleksi  sumber  informasi,  langkah  berikutnya adalah digambarkan beberapa instrumen dengan karakteristiknya masing-masing yang  dilanjutkan dengan paparan implikasi.

## II. METODE PENELITIAN
Pencarian artikel dalam bahasa inggris yang relevan dengan topik dilakukan secara elektronik dengan menggunakan beberapa database, antara  lain  database  Medline,  Cinahl  dan PubMed  dibatasi  dari  tahun  1990  hingga  2018. Melalui  keyword “ pain  assessment ” ,  instrument pain assessment ” , “ cognitive impairment ” , “ noncomunicating ” “ childern ” , didapatkan  27 artikel.  Artikel  yang  diperoleh  kemudian  direview sesuai  dengan  kriteria  inklusi  berdasarkan  PICO frame  work  (P  :  anak  usia  3-19  tahun,  I  : penilaian  nyeri  ,  O  :  instrumen  penilaian  nyeri) dan didapatkan 5 artikel yang sesuai.

## III.  HASIL
Artikel  yang  pertama  di  lakukan review adalah  artikel  penelitian  yang  dilakukan  oleh Breu, et  al (2002)  menggunakan  instrumen penilaian  nyeri Non  Communicating  Children ’ s
Pain Checklist- Postoperative Version
(NCCPCPV)  dengan  kategori  intrumen  berupa perilaku  dan  fisiologis.  Pada  instrumen  ini karakteristik  yang  dinilai  adalah Vocal,  Social, Facial,  Activity,  Body  and  limbs,  Physiologic signs .  Skor  penilaian  yang  digunakan  adalah  27 item dengan skor 0 sampai 3 dengan interpretasi :  lebih  dari  10  artinya  adalah  nyeri  sedang sampai  berat.  Besar  sampel  yang  digunakan adalah  n=25  anak  usia  3-19  tahun  dengan gangguan  kognitif  tingkat  berat  yang  akan  atau telah  dilakukan  pembedahan  ( Pre  &  post pembedahan).  Desain  penelitian  menggunakan observational dan  dilakukan  di  pusat  perawatan anak. Penilaian nyeri dilakukan selama 10 menit, pada  waktu  30  menit  sebelum  pembedahan  dan 30-60  menit  sesudah  pembedahan.  Temuan yang diperoleh pada penelitian tersebut menunjukkan Interrater  reliability  of  total  scores (ICC:  0,78 and  ICC  subscale vocal  (0,77),  social (0,48), facial (0,81), activity (0,61), body and limb (0,45),  physiologic  sign(0,63) .  Pada  penelitian tersebut  terdapat  beberapa  kelemahan,  yakni  : besar  sampel inadequate ,  sampel  terbatas  pada anak dengan tingkat gangguan kognitif berat, dan tidak  dapat  digeneralisasikan  ke  semua  tingkat gangguan kognitif.
Artikel  kedua  yang  dilakukan  review adalah  artikel  penelitian  yang  oleh  Breau et  al
(2012) dengan
isntrumen penelitian menggunakan Non  Communicating Children ’ s Pain
Checklist-Revised
NCCPC-R dengan kategori  intrumen  pada  perilaku  dan  fisiologis. Intrumen tersebut merupakan revisi atau perbaikan  dari  instrumen  pada  artikel  yang pertama.  Karakteristik  intrumen  meliputi  : Vocal, Eating,  slepping,  Social,  Facial,  Activity,  Body and limbs, Physiologic signs . Skor penialian yang digunakan  pada  instrumen  tersebut  adalah  30 item dengan skor 0 sampai 3 dengan interpretasi >10=nyeri  sedang  sampai  berat.  Penelitian tersebut  menggunakan  sampel  sebesar  n=71 anak  usia 3-18 tahun dengan gangguan kognitif berat.  Desain  yang  digunakan  adalah cohort study dengan  tempat  pengambilan  data  di rumah.    Prosedur  penelitian    dilakukan  dalam  2 episode  (episode  nyeri  dan  episode  non  nyeri). Hasil  temuan  menunjukkan  : up  to  95%  of  their scores  were  consistent.  Receiver  operating characteristic  curves  suggest  a  score  of  7  or greater  on the  NCCPC-R  as  indicative  of pain  in children  with  cognitive  impairments,  with  84% sensitivity  and  up  to  77%  specificity.  These results  provide  evidence  of  NCCPC-R  having excellent  psychometric  properties. Kelemahan
pada penelitian tersebut yakni : setting penelitian di  rumah  menyebabkan  kurang  tersatandarisasi untuk  stimuus  lingkungan  yang  menimbulkan nyeri.
Artikel ketiga yang dilakukan review adalah artikel penelitian yang ditulis oleh Johansson et al dengan menggunakan instrumen Swedish version  of  NonCommunicating  Children ’ s  Pain Checklist-  Postoperative  Version  (NCCPC  PV) . Kategori  pada  instrumen  tersebut  adalah  terkait perilaku dan fisiologis. Karakteristik pada instrumen  tersebut  meliputi  : Vocal,  Social, Facial,  Activity,  Body  and  limbs,  Physiologic signs. Pada  instrumen  ini  terdapat  27  item dengan  skor  0-3  dengan  interpretasi  >10=nyeri sedang  sampai  berat.  Besar  sampel  yang digunakan  adalah  n=32  anak  usia  2-20  tahun dengan  gangguan  pada  aspek  kognitif  dan komunikasi  verbal  yang  dilakukan  pada  anak post  pembedahan.  Desain  penelitian  yang digunakan  adalah  prospektif    dengan  tempat pengambilan  data  pada  tatanan  klinik  dalam waktu  lima  menit.  Hasil  temuan  menunjukkan  : the  construct  validity  was  good:  children ’ s behavioural  signs  differed  significantly  between situations  of  pain  and  situations  of  calm  (p  < 0.001).  Repeated  assessments  showed  poor agreement  both  within  and  between  raters intraclass correlation coefficient (ICC) 0.51 – 0.65]. The  agreement  for  pain  was  good  (ICC  0.83). Pada  penelitian  ini  masih  terdapat  beberapa kelemahan yakni sampel  yang digunakan adalah anak  dengan  gangguan  kognitif  dalam  berbagai tingkatan dan mempunyai keterbatasan fisik yang berdampak pada pemenuhan ADL dan sosialisasi.
Artikel  berikutnya  yang  di review adalah artikel yang ditulis oleh Schade, et al (2006) yang melakukan  penelitian  terkait  instrumen Nursing Assesment  Of  Pain  Intensity (NAPI)  dengan kategori instrumen pada perilaku. Pada instrumen tersebut memuat karakteristik Verbal/vocal, Body, Movement, Facial, Response to  touch. Skor  penilain  pada  instrumen  tersebut memuat  4  item  dengan  skor  0  sampai  2  dan interpretasinya  >3=nyeri  sedang  sampai  berat. Besar  sampel  pada  penelitian  tersebut  sejumlah n=20 anak usia 1-7 tahun dengan cerebral palsy yang  dievaluasi  saat post  op .  Desain  penelitian yang  digunakan  adalah  observational  dan dilakukan  di  klinik  pada  anak  dengan  agenda operasi  secara  elektif  yang  terlebih  dahulu  telah dilakukan  pengkajian  atau screening kejadian cerebral  palsy .  Pada  penelitian  ini  terdapat temuan  yakni Inter-rater  reliability  (ICC  _  0.43 – 0.84); Construct validity (change from pain to no- pain  observation;  P  _  0.05)  Ease  of  use  ranked high  (mean  _  4.6  out  of  6) .  Kelemahan  pada penelitian ini yakni besar inadequate.
Artikel kelima yang di review adalah artikel yang  ditulis  oleh  Malviya, et  al, (2006)  dengan topik  penelitin  terkait  instrumen Revised  Face, Legs, Activity, Cry, Consolabilty (r-FLACC) . Pada instrumen  ini  yang  diobeservasi  terkait Face expression,  Leg  position/  movement,  Activity, Cry/vocal  dan Consolability yang  memuat  5 item dengan  skor  penilaian  0-2  pada  masing-masing dan interpretasi lebih dari 3 artinya nyeri sedang. Besar sampel yang digunkaan pada penelitian ini adalah  sejumlah  n=52  anak post  operative usia 4-19  tahun  dengan  gangguan  kognitif  melalui desain observational pada  tatanan  kilinik  (ruang pulih  sadar).  Penilaian  nyeri  dilakukan  di  ruang pulih  sadar  dengan  menunggu  kondisi  sampel tersadar  dari  pengaruh  anastesi.  Hasil  temuan yang  didapatkan  adalah Interrater  reliability  was supported  by  excellent  intraclass  correlation coefficients  (ICC,  ranging from  0.76 to 0.90)  and adequate j statistics (0.44 – 0.57). Criterion validity was  supported  by  the  correlations  between FLACC, parent, and child scores (q ¼ 0.65 – 0.87; P  <  0.001).  Construct  validity  was  demonstrated by  the  decrease  in  FLACC  scores  following analgesic administration (6.1 ± 2.6 vs 1.9 ± 2.7; P <  0.001). Kelemahan  pada  penelitian  ini  adalah kriteria  inklusi  sampel  dari  berbagai  tingkatan gangguan kognitif.

## IV. PEMBAHASAN
Instrumen  penialain  nyeri  pada  anak  dengan gangguan kognitif
American  Society  for  Pain  Management Nursing (ASPMN) merekomendasikan penggunaan instrumen multidimensi dalam penilaian nyeri untuk bayi, todler preverbal, anak yang mendapat intubasi atau dalam kondisi tidak sadar,  atau  anak  dengan  gangguan  kognitif. Terdapat  tiga  penedekatan  dalam  menilai  nyeri pada  populasi  khusus  tersebut,  yaitu  :  kognitif ( self  report ),  perilaku  (menangis,  postur  tubuh, ekspresi  wajah)  dan  fisiologi  (tekanan  darah, nadi,  saturasi  oksigen). Self  report masih merupakan standar terbaik dalam penilaian nyeri dibandingkan  dua  instrumen  yang  lain  (penilaian perilaku  dan  fisiologis),  akan  tetapi  pada  kasus tertentu dimana anak-anak tidak dapat mengekspresikan  nyeri  yang  dirasakan, self report tidak  dapat  dilakukan.  Pada  kondisi demikian,  yang  dapat  dilakukan  adalah  melalui investigasi  dan  observasi.  Pada  dua  dekade  ini terdapat  beberapa  penelitian  terkait  instrumen penilaian  nyeri  katagori biobehavioural (Herr et al , 2006).
Semua  instrumen  penilaian  nyeri  yang digunakan  dalam  artikel  ini  termasuk  dalam katagori  penilaian  perilaku,  walaupun  ada  yang berupa  kombinasi  antara  perilaku  dan  fisiologis. Hasil  proses review didapatkan  empat  jenis
instrumen  penilaian  nyeri  pada  anak  dengan gangguan  kognitif,  yaitu  :  NCCPC-PV  ( Non
Comunicating Children Pain Checklist-Post Operation version ), NCCPC-R ( Non
Comunicating  Children  Pain  Checklis - Revised ), rFLACC  ( revised-Face,  Leg,  Activity,  Cry, Consolability ), dan NAPI ( Nursing Assessment of pain intensity ).
1. NCCPC-PV (Non Communicating Children  Pain  Checklist-Post  Operation Version)
Merupakan cheklist penilaian  nyeri  post pembedahan  yang  khusus  di  desain  untuk  anak dengan  gangguan  kognitif  (McGrath et  al .,1998) yang  didalamnya  mengandung  enam  dari  tujuh sub-skala versi  yang asli, meliputi : vocal, social, facial, activity, body and limbs, physiologic signs . Skor  penilaian  pada  masing-masing  item  0-3. Terdapat  27  total  item,  sehingga  nilai  yang diperoleh  adalah  0-81,  dengan  interpretasi  lebih besar  sama  dengan  10  adalah  nyeri  sedang sampai  nyeri  berat.  Pada  instrumen  NCCPC-PV yang  dilakukan  dalam  penelitian  observational oleh  Breu  et  al,  2002  ini,  subskala  makan-tidur dari  versi  aslinya  tidak  dimasukkan  karena dimungkinkan  akan    menyebabkan  hasil  yang bias  mengingat  sampel  yang  digunakan  dalam penelitian  tersebut  sebesar  25  anak  usia  3-19 tahun  dengan  gangguan  kognitif  yang  mendapat terapi  pembedahan.  Pada  studi  ini  beberapa anak  tidak  diperbolehkan  untuk  makan,  baik sebelum atau setelah pembedahan, baik sebagai anestesi  maupun  analgesik  karena  dapat menyebabkan  kantuk  dan  mual.  Selain  itu, diyakini bahwa penilaian item ini akan membutuhkan  pengamatan  lebih  dari  10  menit, yang  sulit  dilakukan  dalam  tatanan  klinis. Prosedur  penilaian  nyeri  dengan  instrumen NCCPC-PV  dilakukan  selama  10  menit  pada waktu 30 menit sebelum dan 30-60 menit setelah pembedahan. Hasil temuan menunjukkan Interclass  Corelation  Coeffisient (ICC)  pada seluruh  subskala  (total)  menunjukkan  nilai  0,78, menyatakan hasil dalam katagori bagus. Sedangkan  nilai  ICC  pada  masing-masing subskala  menunjukkan  hasil  dalam  katagori sangat  bagus,  kecuali  pada  subskala facial dan vocal .

## 2. NCCPC-R (Non  Communicating  Children Pain Checklist-Revised)
Satu  tahun  berikutnya  Breu et  al ,  2003 melakukan  penelitian    revisi  terhadap  instrumen NCCPC-PV  menjadi  NCCPC-R  dengan  desain cohort . NCCPC-R dikembangkan untuk orang tua dalam  menilai  nyeri  pada  anak  yang  mengalami gangguan  kognitif  dalam  setting  rumah  melalui catatan  harian.  Sampel  yang  digunakan  sebesar 71  anak    usia  3-18  tahun  dengan  gangguan
kognitif  berat.    Pada  studi  ini  terdapat  tujuh subskala yang dinilai dalam instrumen edisi revisi tersebut.  Enam  subskala sama dengan  NCCPC- PV  yakni vocal,  social,  facial,  activity,  body  and limbs,  physiologic  signs ,  ditambah satu  subskala yaitu  makan  dan  tidur.  Total  item  yang  dinilai adalah  30  item,  dengan  skor  pada  masing- masing  item  0-3,  sehingga  rentang  nilai  :  0-90. Interpretasi penilaian nyeri menjelaskan dikatakan  nyeri  sedang  sampai  berat  bila  hasil menunjukkan  lebih  besar  sama  dengan  10. Prosedur  penilaian  nyeri  pada  penelitian  ini dilakukan dalam dua episode  (episode nyeri ke- 1 dan ke-2) dan (episode non nyeri ke-1 dan ke- 2). Episode pertama dilakukan untuk melengkapi catatan  harian  hari  pertama  sampai  kelima, sedangkan episode kedua dilakukan hari pertama  sampai  ketujuh.  Observasi  harian dilakukan dalam waktu dua jam pada waktu yang sama. Hasil penelitian menunjukkan nilai sensitivitas  sebesar  84%  dan  spesivitas  sebesar 77%.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  NCCPC-R valid.
3. r-FLACC (Revised-Face,  Leg,  Activity, Cry, Consolability )
Penelitian yang dilakukan oleh Malviya et al , 2006    terkait  dengan  instrumen  penilaian  nyeri melalui  r-FLACC.  Instrumen  tersebut  menilai nyeri dari face expression, leg position/movement,
activity,
cry /vocal, consolability .  Hasil  uji  reliabilitas  menunjukkan dari  lima  item  penilaian  yang  ada,  tiga  item mempunyai  tingkat  reliabilitas  tinggi  yaitu face expression,  cry  dan consolability .  Penilaian  nyeri pada penelitian ini dilakukan di ruang pulih sadar ketika  anak  dalam  kondisi  sudah  sadar  dari pengaruh anastesi yang diberikan untuk prosedur pembedahan.  Terdapat  5  item  penilaian  dengan skor  pada  masing-masing  item  adalah  0-2. Rentang  nilai  yang  diperoleh  :  0-10,  dengan kriteria  nyeri  sedang  sampai  ringan  lebih  besar sama  dengan  3.  Sampel  yang  digunakan  dalam penelitian ini adalah 52 anak post pembedahan , usia  :  4 – 19  tahun  dengan  gangguan  kognitif. Desain  penelitian yang  digunakan  adalah observasional  dengan  hasil ICC pada  total subskala  sebesar  0,9  dalam  rentang  (0,76-0,9) yang berarti instrumen tersebut sangat reliabel.
4. NAPI  ( Nursing  Assessment  of  pain intensity )
Merupakan  skala  yang  dirancang  untuk menentukan intensitas nyeri menurut peringkat 0- 3  yang  termasuk  dalam  katagori  perilaku  verbal atau  vokal,  gerakan  tubuh,  ekspresi  wajah  dan respon  sentuhan.  Rentang  nilai  yang  diperoleh adalah 0-11 dengan kriteria nyeri sedang sampai berat  bila  nilai  yang  diperoleh  lebih  besar  sama dengan 3.  Penelitian  Schahade (2006) dilakukan
dalam setting
klinik dengan desain observasional.  Sampel  yang  diikutkan  dalam penelitian  cukup  banyak,  melibatkan  391  bayi dan  20  anak  dengan cerebral  palsy .  Penilaian nyeri dilakukan post pembedahan. Hasil penelitian  menunjukkan  nilai  ICC  :  (0,43-0,84), mengindikasikan  instrumen  NAPI  cukup  reliabel dalam menilai nyeri pada anak dengan gangguan kognitif.
Penilaian
nyeri secara sistematik menunjukkan peningkatan manajemen nyeri bagi populasi  dewasa  maupun  anak-anak  dan  dapat mengindikasikan  pelayanan  yang  optimal.  Salah satu  standar  yang  disampaikan  oleh Joint Commission  on  Acreditation  of  Health  Care Organization terkait  dengan  penilaian  nyeri  yang harus dilakukan secara rutin pada pasien dengan pembedahan.  Walaupun  terdapat  kesulitan  dan hambatan  dalam  penilaian  nyeri  pada  kelompok tertentu,  misalnya  anak  dengan  gangguan kognitif,  penilaian  nyeri  harus  tetap  dilakukan. Pertanyaan  yang  dikaji  dalam  review  ini  adalah Apa  saja  instrumen  penilaian  nyeri  yang  dapat dilakukan  pada  anak  dengan  gangguan kognitif? dan berlanjut pada pertanyaan berikutnya, yaitu : instrumen  mana  yang  mempunyai  kegunaan klinis paling besar dan efektif untuk diaplikasikan?
Jawaban  dari  pertanyaan  pertama  adalah terdapat  empat  jenis  instrumen  penilaian  nyeri yang  digunakan  dalam  menilai  nyeri  pada  anak dengan  gangguan  kognitif,  yaitu  NCCPC-PV, NCCPC-R, rFLACC, dan NAPI. Menurut katagori, keempat  jenis  instrumen  tersebut,  NCCPC  (baik yang  versi    post  operatif  mauapun  versi  revisi) menggabungkan  anatara  perilaku  dan  fisiologis. Sedangkan  dua  instrumen  yang  lain  (NAPI  dan rFLACC) tergolong dalam katagori  perilaku.
Berdasarkan  nilai  validitas  dan  reliabilitas, dapat  diidentifikasi  instrumen  mana  yang  dapat diterapkan pada tatanan klinis. Kegunaan secara klinis  dari  instrumen  penilaian  nyeri  tidak  hanya didasarkan  pada  nilai  validitas  dan  reliabilitas, akan  tetapi  juga  dilihat  dari  kualitas  pragmatis yang  meliputi complexity,  compatibility ,  dan keuntungan. Pada penelitian yang dilakukan oleh Voepel-Lewis et al , 2008, mengenai perbandinagn  kegunaan  klinis  tiga  instrumen penilaian  nyeri  pada  anak  dengan  gangguan kognitif (NCCPC-PV, rFACC dan NAPI) menunjukkan bahwa rFLACC dan NAPI mempunyai  kualitas  yang  lebih  baik  secara signifikan  untuk  diterapkan  pada  tatanan  praktis klinis  bila  dibandingkan  dengan  NCCPC-PV.  Hal ini  juga  diperkuat  oleh  penelitian  yang  dilakukan oleh  Malviya et  al, 2006  yang  menunjukkan  nilai ICC (0,76-0,9) paling besar pda rFLACC diantara tiga  instrumen  yang  lain.  Berdasarkan  analisa kelemahan  dan  kekuatan,  pada  instrumen rFLACC  dapat  dilakukan  pada  semua  tingkatan
gangguan  kognitif  dengan  besar  sampel  yang cukup  adekuat.  Instrumen  ini  lebih  sering  dipilih karena  kesamaan  struktur, simple dan  mudah untuk  diterapkan.  Hal  ini  sekaligus  menjawab pertanyaan  yang  kedua  (instrumen  yang  paling efektif untuk diaplikasikan).

## Implikasi terhadap praktik
Review menunjukkan bahwa rFLACC merupakan  instrumen  yang  paling  efektif  dalam menilai  nyeri  pada  anak  dengan  gangguan kognitif. Hal ini didukung oleh item penilaian yang simple ,  terdiri  dari  lima  item  ( Face  expression, Leg,  Activity,  Cry,  Consoability )  yang  mudah diobservasi oleh perawat dalam pengkajian nyeri yang  dilakukan,  baik  dilakukan  oleh  perawat vokasional hingga profesional. Instrumen tersebut  juga  dapat  digunakan  untuk  anak  pada semua  tingkatan  gangguan  kognitif.  Penilaian nyeri dengan instrumen tersebut dapat dilakukan dimulai  dari  ruang  pulih  sadar  pasca  dilakukan pembedahan,  hal  ini  sangat  bermanfaat  dalam deteksi  dini  skala  nyeri  yang  dirasakan.  Akan tetapi, terdapat juga kelemahan dalam instrumen rFLACC,  yakni  untuk  item leg  dan  activity mempunyai  tingkat  reliabilitas  yang  cukup rendah,  sehingga  untuk  riset  berikutnya  dapat dilakukan  penyempurnaan  terkait  item leg dan activity yang  mungkin  dapat  dikombinasikan dengan pengkhusuan untuk prosedur pembedahan yang lebih spesifik
V.  SIMPULAN Penilaian nyeri pada anak dengan gangguan kognitif dapat dilakukan melalui empat jenis instrumen,    yaitu : NCCPC-PV, NCCPC-R, rFLACC  dan  NAPI.  Berdasarkan  analisa  dan hasil  review  yang  dilakukan  oleh  penulis, instrumen  rFLACC  merupakan  instrumen  yang paling  efektif,  mudah  dilakukan  dan  mempunyai kegunaan klinis yang lebih besar.

## DAFTAR PUSTAKA
Arif-Rahu,
Fisher, and Matsuda. 2012.
Biobehavioral  Measures  for  Pain  in  the Pediatric Patient . Journal of Pain ManagementNursing ,13,157-168.  Diakses tanggal  4  April  2018,  dari  MEDLINE database.
Breau LM, Finley GA, McGrath PJ, Camfield CS. 2002. Validation of the Non-communicating Children ’ s  Pain  Checklist – Postoperative Version. Journal  of  Anesthesiology ,  96,
528 – 35.  Diakses  tanggal  26  April  2018, dari  PubMed database
Breau LM, McGrath PJ, Camfield CS et al. 2012. Psychometric  properties  of  the  non- communicating children ’ s pain
checklistrevised . Journal of Pain, 99, 349 – 357.  Diakses  tanggal  29  April  2018,  dari Web of Science  database.
Herr,  K.,  Coyne,  P.  J.,  Key,  T.,  Manworren,  R., McCaffery,  M.,  Merkel,  S.,  Pelosi-Kelly,  J., &  Wild,  L.  2006.  Pain  assessment  in  the nonverbal  patient:  Position  statement  with clinical  practice  recommendations .  Journal of Pain Management Nursing , 7(2), 44 – 52. Diakses tanggal 4 Mei 2018, dari database PubMed.
Johansson et al . 2010. Validity and reliability of a Swedish version
of the Non-
Communicating Children ’ s Pain Checklist – Postoperative  Version. Journal  of  Acta Pædiatrica ,  99,  929 – 933.  Diakses  tanggal 26 Mei 2018, dari PubMed database
Joint Commission  on  Accreditation of Healthcare Organizations Pain  Standards .  2011. http://www.jcaho.org/standard/pm. html. Diakses tanggal 4 Mei 2018.
Kankunen  P,  Janis  P,  Vehvilainen.  2010.  Pain Assessment  Among  Non-Communicating Intellectually  Disabled  People  Described by  Nursing  Staff .  The  Open  Nursing Journal ,  4,  55-59.  Diakses  tanggal  4  Mei
2018, dari database PubMed.
Malviya  S,  Voepel-Lewis  T,  Burke  C,  Merkel  S, Tait  AR.  2006.  The  revised  FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessment in children with  cognitive  impairment. Journal  of Paediatr  Anaesth ,  16,  258 – 65.  Diakses tanggal  29  April  2018,  dari  PubMed database.
McGrath  PJ,  Rosmus  C,  Camfield  C,  Campbell MA,  Hennigar  AW.  2008.  Behaviours caregivers  use  to  determine  pain  in  non- verbal,  cognitively  mpaired  individuals. Journal  of  Developmental  Medicine  and child  Neurology ,  40,  340 – 343.  Diakses tanggal 6 Mei 2018, dari Cinahl database
Schade  JG,  Joyce  BA,  Gerkensmeyer  J,  Keck JF.  2006.  Comparison  of  three  preverbal scales  for  postoperative  pain  assessment in  a  diverse  pediatric  sample. Journal  of Pain  Symptom  Management ,  12,  348 – 59.
Diakses  tanggal  4  Mei  2018,  dari  PubMed database
Solodiuk J, Curley MA. 2013. Pain assessment in nonverbal  children  with  severe  cognitive impairments:  the  Individualized  Numeric Rating  Scale  (INRS). Journal  of  Pediatric Nursing ,18,  295 – 9.  Diakses  tanggal  29 April 2018, dari MEDLINE database.