PENDAHULUAN

## Klasifikasi impaksi gigi molar ketiga melalui pemeriksaan radiografi sebagai penunjang odontektomi

## ABSTRACT

## STUDI PUSTAKA
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: Odontectomy is a common procedure in the  extraction  of  third  molars.  Assessment  of  the difficulty  level  of  extraction  of  third  molars  can  be evaluated  based  on  the  classification  of  impaction. This article aims to discuss how the classification of impaction in third molars evaluates the difficulty of odontectomy  treatment  through  radiographic examination.
Literature Review: Literature search was carried out from  various  electronic  databases  with  article inclusion criteria that discussed the validity of third
molar impaction classification through radiography.
Conclusion: Based  on  the  findings  of  this  review,  it can be concluded that various stratified classifications  are  suggested  as  index  that  can  be considered and recommended in the assessment of the difficulty level of third molar odontectomy.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia April 2020, Volume 4, Nomor 1: 1-5 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Yurika Ambar Lita 1 , Indra Hadikrishna 2
Keywords: Impaction classification, third molars, odontectomy, radiographic examination Cite  this  article: Lita YA. Klasifikasi impaksi gigi molar ketiga melalui pemeriksaan radiografi sebagai penunjang odon- tektomi. Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia 2020;4(1)1 - 5. https://doi.org/10.32793/jrdi.v4i1.467
Odontektomi  merupakan  prosedur  umum  yang dilakukan  pada  gigi  impaksi.  Gigi  molar  ketiga merupakan  gigi  yang  paling  sering  mengalami impaksi. 1 Prevalensi  impaksi  molar  ketiga  16 - 73% pada  dewasa  muda  dengan  indikasi  gigi  impaksi dengan  karies,  perikoronitis  atau  infeksi    berulang, kelainan periodontal yang meliputi distal gigi molar kedua,  kista  odontogenik  dan  gigi  berjejal. 2
Keberhasilan penatalaksanaan klinis dengan intervensi  pembedahan  yang  mumpuni,  tanpa komplikasi,  nyeri  dan  pembengkakan  pasca pembedahan  dapat  diperoleh  melalui  rencana perawatan yang akurat.
Salah  satu  faktor  penting  dalam  perencanaan dan  penatalaksanaan  klinis  odontektomi  gigi  molar ketiga adalah prediksi waktu pembedahan. 3 Prediksi waktu  pembedahan  dipengaruhi  oleh  tingkat kesulitan  pembedahan  yang  dapat  dinilai  dari berbagai  aspek  yang  telah  dipaparkan  dalam berbagai  klasifikasi  impaksi  gigi  molar  ketiga. Klasifikasi  impaksi  gigi  molar  ketiga  menggunakan parameter  bentuk  dan  posisi  gigi  dan  area sekitarnya  menggunakan  pemeriksaan  radiografi yaitu  Winter,  Pell  dan  Gregory,  Pederson,  Wharfe,
Maglione, sedangkan
Mozzati yang
mengkombinasikan  radiografi,  anatomi  dan  faktor sistemik.
Radiografi  pada  gigi  impaksi  molar  ketiga bertujuan  menunjang  pemeriksaan  klinis  yang memberikan  informasi  mengenai  anatomi  gigi  dan
tulang sekitarnya yang dapat menentukan prosedur bedah  yang  memenuhi  aspek  spesifik  dalam  setiap kasus.  Radiograf  panoramik  umum  digunakan dalam  evaluasi  anatomi  dan  posisi  gigi  impaksi molar ketiga dibandingkan radiograf periapikal yang memberikan  rasa  tidak  nyaman  pada  pasien  saat memposisikan  film  di  dalam  rongga  mulut.  Dalam beberapa kasus tertentu CBCT 3D digunakan dalam penilaian  klasifikasi  impaksi  molar  ketiga  karena menghasilkan  gambaran  tiga  dimensi  dan  tampilan multiplanar sehingga memberikan informasi secara lebih detail dan lengkap.
Evaluasi kesulitan pembedahan pada pengambilan  gigi  molar  ketiga  merupakan  tahap krusial untuk memformulasikan rencana perawatan yang  optimal  serta  seimbang  antara  manfaat  dan efek  samping  prosedur  pembedahan. 3 Penelitian klinis  dan  studi  literatur  yang  bertujuan  menilai validitas dan efektifitas klasifikasi dalam memprediksi tingkat kesulitan telah dilakukan pada beberapa klasifikasi.
Pemaparan  mengenai  klasifikasi  impaksi  molar ketiga  telah  banyak  dilakukan  baik  dalam  bentuk tinjauan  pustaka  maupun  penelitian  klinis.  Artikel ini  akan  membahas  jauh  lebih  dalam  mengenai studi  klinis  dan  literatur  yang  melakukan  validitas terhadap klasifikasi gigi impaksi berdasarkan kriteria inklusi  berupa  seluruh  metode  penilaian  kesulitan impaksi  gigi  molar  ketiga  rahang  bawah  melalui pemeriksaan radiografi hingga tahun 2019.
* Correspondence to: Yurika Ambar Lita ✉ yurika.lita@fkg.unpad.ac.id
Received on: February 2020 Revised on: March 2020 Accepted on: April 2020
1 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Padjadjaran,  Bandung,  Indonesia, 40132
2 Departemen  Bedah  Mulut,  Fakultas Kedokteran  Gigi,  Universitas  Padjadja- ran, Bandung, Indonesia, 40132
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0

## STUDI  PUSTAKA
Faktor  yang  memengaruhi  tingkat  kesulitan pembedahan  impaksi  gigi  molar  ketiga  rahang bawah  antara  lain  bentuk  dan  posisi  gigi  impaksi, variabel  operatif  (teknik  pembedahan  dan pengalaman  operator)  dan  variabel  demografi (usia,  jenis  kelamin,  etnis  dan  indeks  massa tubuh). 4 Aspek bentuk dan posisi gigi impaksi dan jaringan  sekitarnya  dalam  sebuah  klasifikasi impaksi  gigi  mengevaluasi  beberapa  faktor meliputi,  kedalaman  gigi  molar  ketiga  didalam tulang  rahang,  angulasi  dan  inklinasi  gigi  molar ketiga  dan  bentuk  akar  dan  hubungannya  dengan mandibular  kanal.  Berbagai  klaj  sifikasi  telah diajukan sejak 1926 hingga 2019.

## Winter (1926)
Winter  menjelaskan  tiga  garis  imajiner,  WAR lines yang  digambarkan  pada  radiograf  periapikal yaitu garis White , Amber dan Red. White line ditarik sepanjang  oklusal  gigi  molar  kesatu  dan  molar kedua  dan  berakhir  di  atas  molar  ketiga.  Garis pertama ini digunakan untuk menilai inklinasi aksial pada  gigi  impaksi.  Garis  kedua Amber  line berjalan sepanjang  puncak  tulang  alveolar  di  antara  gigi molar  kesatu  dan  kedua  memanjang  hingga  distal sepanjang linea oblik interna. Garis ini mengindikasikan  batas  tulang  alveolar  yang meliputi  gigi  setelah  dilakukan  flap.  Garis  terakhir atau red  line ditarik  tegak  lurus  dari white  line melewati red  line hingga  titik  aplikasi  penempatan elevator.  Ketiga  garis  tersebut  ditunjukkan  pada ilustrasi  radiograf  Gambar  1. Red  line digunakan untuk  mengukur  kedalaman  gigi  impaksi  di  dalam tulang  rahang  jika red  line 5  mm  atau  lebih, pencabutan  molar  ketiga  termasuk  klasifikasi  sulit dan diindikasikan menggunakan anestesi umum. 5
Gambar 1. WAR (White, Amber, Red) Lines
Angulasi  mahkota  gigi  molar  ketiga  dipaparkan oleh  Winter  pada  tahun  1926  terdapat  berbagai posisi spasial yang terdiri dari vertikal, mesioangular,  distoangular  dan  horizontal.  Selain posisi  spasial  mahkota,  Winter  juga  menjelaskan ukuran  dan  bentuk  mahkota,  ada  dan  tidak  ada kontak  antara  gigi  molar  kedua  dan  molar  ketiga, kelainan posisi dalam arah oklusal bukal dan lingual serta bentuk dan posisi akar serta inklinasinya. 5,6
Gambar 2. Klasifikasi angulasi Winter pada radiograf panoramik

## Pell dan Gregory (1933)
Klasifikasi  Pell  dan  Gregory  telah  digunakan secara luas pada textbook , jurnal dan praktek klinis dengan penilaian gigi molar ketiga berdasarkan  dua faktor. Faktor pertama adalah kedalaman relatif gigi molar ketiga yang terdiri atas kelas A dengan bidang oklusal gigi impaksi dalam posisi yang sama dengan bidang  oklusal  gigi  molar  kedua,  kelas  B  ketika bidang oklusal gigi impaksi berada di antara bidang oklusal  dan  garis  servikal  gigi  molar  kedua,  dan kelas  C  apabila  bidang  oklusal  gigi  impaksi  dalam posisi  di  bawah  garis  servikal  gigi  molar  kedua. Faktor  yang  kedua  adalah  hubungan  ramus  dan ruangan yang tersedia yang terbagi menjadi kelas I yakni jarak cukup, kelas II apabila jarak kurang dan Sebagian  gigi  terpendam  di  dalam  tulang,  serta kelas III ketika tidak ada ruang sama sekali dan gigi sepenuhnya  terletak  di  dalam  tulang.  Ilustrasi radiograf ditunjukkan pada Gambar 3. 7 – 9
Gambar 3. Klasifikasi Pell dan Gregory 10
WHARFE - Macgregor (1985)
WHARFE  direkomendasikan  oleh  Macgregor merupakan  sistem  penilaian  untuk  memprediksi tingkat  kesulitan  pencabutan  gigi  molar  ketiga. Penilaian  Wharfe  merupakan  akronim  yang  terdiri dari  klasifikasi  Winter ( W inter  Classification), tinggi mandibula ( H eight of mandible), angulasi gigi molar ( A ngulation of second molar), bentuk dan morfologi akar ( R oot  shape  and  morphology, perkembangan
folikel ( F ollicle development), jalur keluar pencabutan  gigi (Path  of E xit  of  the  toot  during removal). 11,12

## Pederson (1988)
Pederson mengajukan modifikasi skala Pell dan Gregory  yang  meliputi  tiga  faktor  yaitu,  posisi  gigi molar  ketiga  (mesioangular,  horizontal,  vertikal atau  distoangular)  dan  klasifikasi  Pell  and  Gregory kedalaman relatif (Kelas A, B dan C) serta hubungan dengan  ramus  dan  ruangan  yang  tersedia.  Skala Pederson  diajukan  untuk  evaluasi  pada  radiograf panoramik.  Detail  penghitungan  skor  klasifikasi Pederson ditunjukkan pada Tabel 1. 13,14

## Rood dan Shebab (1990)
Indikator  radiografis  posisi  gigi  dengan  risiko tinggi dengan kanalis mandibularis diidentifikasikan oleh Rood dan Shebab menjadi 7 kategori (Gambar 4). Darkening  of  the  root yaitu  hilangnya  densitas pada  akar  sehingga  akar  tampak  lebih  radiolusen. Deflected  roots yaitu  akar  gigi  defleksi  di  sekitar kanal, terlihat seperti deviasi pada akar. Akar dapat
defleksi  ke  arah  bukal,  lingual  maupun  keduanya meliputi  area  kanalis  dan  juga  mesial  atau  distal. Narrowing  of  the  root, jika  terdapat  penyempitan pada  akar  dan  melewati  kanalis,  hal  tersebut menunjukkan bahwa bagian terbesar dari diameter akar  telah  meliputi  kanalis  atau  tedapat  perforasi pada  akar. Dark  and  bifid  root merupakan  tanda yang  muncul  Ketika  kanalis  mandibularis  melewati akar  dan  diidentifikasi  sebagai  bayangan  ganda membran periodontal pada bifid apeks. Interuption of  the  white  line(s) ,  yaitu  dua  garis  radiopak  yang mewakili  atap  dan  dinding  kanalis  mandibularis. Garis  tersebut  menghilang  jika  mencapai  struktur gigi. Diversion of the inferior alveolar canal , kanalis bergeser  ketika  dilewati  gigi  molar  ketiga. Narrowing  of  the  inferior  alveolar  canal, kanalis mandibularis dapat menyempit ketika dilewati oleh akar molar ketiga. 15

## Juodzbalys dan Daugela (2013)
Juodzbalys  dan  Daugela  pada  tahun  2013 mengajukan  stratifikasi  klasifikasi  komprehensif pada  gigi  impaksi  yang  dihitung  berdasarkan  skor global  yang  mewakili  kesulitan  pembedahan. Penilaian  berdasarkan  empat  posisi  gigi  impaksi yaitu,  posisi  mesio - distal  gigi  molar  ketiga  dengan molar  kedua  dan  ramus  mandibula,  posisi  apiko - koronal  dengan  puncak  tulang  alveolar  dan  kanalis mandibularis  (risiko  trauma  saraf  alveolaris inferior),  posisi  buko - lingual  dengan  lingual mandibularis dan dinding bukal (risiko trauma saraf lingualis) dan posisi parsial. Penilaian dideskripsikan dalam  skor  0 - 3  (0  konvensional,  1  sederhana  2 sedang,  3  sulit)  pada  6  item  (M,  R,  A,  C,  B,  S)  d/ seperti yang tercantum pada Tabel 2. 3,16

## The New Performa Index
Zhang et  al .  mengajukan  indeks  baru  untuk penilaian  tingkat  kesulitan  pencabutan  gigi  impaksi molar ketiga dengan 6 kriteria yaitu derajat impaksi gigi, bentuk akar, sudut impaksi, hubungan dengan

## STUDI PUSTAKA
Gambar 4. Klasifikasi Rodd dan Shebab 15
Kriteria Nilai Posisi gigi molar Mesioangular Horizontal Vertikal Distoangular 1 2 3 4 Kedalaman relative Kelas A Kelas B Kelas C 1 2 3 Hubungan  dengan  ramus  dan ruangan yang tersedia Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 1 2 3 Skor kesulitan Mudah Sedang Sulit
1 2 3 Tabel 1. Klasifikasi Pederson 13,14
kanalis  alveolaris  inferior,  jumlah  akar,  dan  usia pada  Tabel  3,  dengan  minimum  skor  15  dan maksimum skor 30. 17

## DISKUSI
Metode estimasi tingkat kesulitan pembedahan yang  berkembang  saat  ini  didominasi  oleh  faktor
gigi  impaksi  pada  interpretasi  radiograf,  hal tersebut  tampak  pada  perkembangan  klasifikasi Winter,  Pell  dan  Gregory  serta  WHARFE - Macgregor. 18 Bentuk dan posisi gigi sejak lama telah digunakan sebagai parameter perencanaan pembedahan,  diawali  dengan  klasifikasi  Winter pada  tahun  1926, 5 yang  menyatakan  penilaian tingkat  kesulitan  pembedahan  gigi  molar  ketiga dengan  menjelaskan  tiga  garis  imajiner  pada radiograf  intra  oral  yang  mengindikasikan  angulasi dan  kedalaman  gigi  dalam  tulang. 5,18 Gracia et  al . memaparkan  klasifikasi  Pell  dan  Gregory  tidak dapat  memprediksi  tingkat  kesulitan  gigi  molar ketiga. 19 Pell  dan  Gregory  masih  luas  digunakan untuk mendefinisikan molar ketiga pada panoramik namun  tidak  memiliki  stratifikasi  klasifikasi  dalam menentukan kesulitan pembedahan yang berhubungan dengan klinis secara nyata. Akadiri et  al .  menyatakan  indeks  Pederson dapat  digunakan  namun  bukan  instrumen  yang reliabel  untuk  memprediksi  tingkat  kesulitan pencabutan  gigi  impaksi  molar  ketiga  ketika dibandingkan dengan waktu pembedahan. 4 Perbandingan  antara  indeks  Pederson  dan  indeks New  Performa menunjukkan  hasil  prediksi  waktu operasi  pada  indeks New lebih  objektif  dan akurat. 17 Hal  tersebut  mungkin  terjadi  karena indeks  Pederson  tidak  menilai  hubungan  akar  gigi molar  ketiga  dengan  saraf  alveolaris  inferior  yang merupakan  salah  satu  aspek  penting  dalam memengaruhi  kesulitan  pembedahan  gigi  molar ketiga impaksi.
Diniz - Freitas et  al .  juga  melakukan  penilaian pada tingkat kesulitan pembedahan pada klasifikasi Pederson.  Klasifikasi  tersebut  menilai  kesulitan pembedahan  impaksi  gigi  molar  ketiga  dengan
POSISI GIGI MOLAR KETIGA DERAJAT RISIKO (SKOR) Konvensional (0) Sederhana (1) Sedang (2) Sulit (3) Posisi mesio - distal gigi molar ketiga dengan molar kedua dan ramus mandibula, Hubungan dengan molar kedua (M) Mahkota berada sejajar atau diatas equator molar kedua Mahkota berada dibawah equator molar kedua Mahkota berada di dua pertiga apikal akar molar kedua Mahkota berada di satupertiga apikal akar molar kedua Hubungan dengan ramus mandibula (R) Ruangan mencukupi pada lengkung rahang Sebagian impaksi di dalam ramus Seluruhnya im- paksi di dalam ramus Seluruhnya im- paksi di dalam ramus dalam posisi distoangu-
lar atau horizontal
Posisi apiko - koronal dengan puncak tulang alveolar dan kanalis mandibu- laris (risiko trauma saraf alveolaris inferior), Hubungan dengan puncak tulang alveolar (dari posisi paling atas dari gigi) (A) Gigi erupsi se- luruhnya Gigi impaksi seba- gian, namun bagian terlebar dari mahkota (ekuator) berada diatas tulang Gigi impaksi seba- gian, namun bagian terlebar dari mahkota (ekuator) berada dibawah tulang Seluruhnya be- rada di dalam tulang Hubungan dengan kanalis mandibularis (dari titik terbawah dari gigi) (C) ≥ 3mm terhadap kanalis mandibu- laris Berkontak atau penetrasi pada kanalis mandibu- laris, dinding kanalis masih teridentifikasi Berkontak atau penetrasi pada kanalis mandibu- laris, dinding kanalis tidak teridentifikasi Akar berada pada kanalis mandibu- laris Posisi buko - lingual dengan lingual mandibularis dan dinding bukal (risiko trauma saraf lin- gualis) Hubungan lingual mandibularis dan dinding bukal (B) Dekat dengan dinding bukal Berada diantara dinding lingual dan bukal Dekat dinding bukal Dekat dengan dinding bukal, gigi impaksi sebagian atau seluruhnya impaksi dalam tulang Posisi spasial Posisi spasial (S) Vertikal 90 0 Mesioangular ≤ 60 0 Distoangular ≥120 0 Horizontal (0 0 ) inverted 270 0
Tabel 2. Klasifikasi Juodzbalys dan Daugela 16
Kriteria Nilai Derajat impaksi gigi Tidak ada Sebagian Seluruhnya 0 2 3 Bentuk akar Normal Akar membesar Akar bengkok 0 1 2 Sudut Impaksi <30 0 ≥30 0 0 1 Hubungan dengan kanalis inferior Tidak ada Menyentuh Melewati 0 0.5 1 Jumlah akar 1 ≥ 2 0 1 Usia ≤ 25 25 - 35 ≥35
0 1 2 Skor kesulitan Rendah Sedang Tinggi 0 - 5.4 5.5 - 7.4 7.5 - 10 Tabel 3. The New Performa Index 17
sensitifitas  yang  kurang  baik  karena  75%  dari ekstraksi yang sulit tidak teridentifikasi. 14 Klasifikasi Pederson dapat digunakan dalam  menilai kesulitan pembedahan  gigi  impaksi  namun  tidak  luas digunakan  karena  tidak  menilai  beberapa  aspek seperti  densitas  tulang,  fleksibilitas  bukal,  dan pembukaan area bukal. 20
Hasil penelitian 104 kasus  dan 135 kontrol dari total  12842  pasien  yang  dilakukan  oleh  Kim et  al . menunjukkan  bahwa  usia  tua  dan  dalamnya  status impaksi  dan  juga  hubungan  akar  gigi  molar  ketiga dengan  saraf  alveolaris  inferior  memiliki  faktor risiko yang signifikan. Penelitian tersebut dilakukan pada  kasus  pasien  yang  menunjukkan  penurunan neurosensorik saraf alveolaris inferior dan menghubungkan dengan variabel dari nilai prediktif pada tanda radiograf. 21 Stacchi et  al .  melakukan  modifikasi  terhadap klasifikasi JD dengan interpretasi skor yang berbeda sehingga  diharapkan  dapat  menjadi  alat  ukur  yang reliabel dalam memprediksi kesulitan pembedahan. Modifikasi  terdiri  dari  perbedaan  interpretasi  pada skor akhir dalam memprediksi tingkat kesulitan dan waktu  pembedahan  dengan  interval  skor  0 - 18. Total  skor  dibagi  menjadi  3  kategori,  kelas  I  (0 - 6 sederhana),  kelas  II  (7 - 12  sedang),  kelas  III  (13 - 18 sulit). 3 Hasil  uji  skor  yang  dilakukan  Stacchi et  al . menunjukkan  modifikasi  JD  lebih  efisien  dalam memprediksi  tingkat  kesulitan  pembedahan  yang dinilai dari waktu pembedahan. Berbagai modifikasi klasifikasi  impaksi  gigi  molar  ketiga  telah  diajukan dengan  mempertimbangkan  aspek - aspek  bentuk dan posisi gigi.

## SIMPULAN
Studi  literatur  pada  artikel  ini  menunjukkan bahwa  tingkat  kesulitan  impaksi  gigi  molar  ketiga merupakan indeks yang berperan dalam memprediksi  faktor  risiko  setiap  pembedahan sebelum  fase  operasi.  Berbagai  indeks  telah dikembangkan  dalam  berbagai  penelitian  dengan menguji  akurasi,  efisiensi,  dan  objektifitasnya, sehingga  kemudian  dihasilkan  indeks  stratifikasi yang lengkap dan turut mempertimbangkan aspek bentuk, posisi hingga demografi gigi impaksi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Lima  CJ,  Silva  LCF,  Melo  MRS,  Santos  JASS,  Santos  TS. Evaluation  of  the  agreement  by  examiners  according  to classifications  of  third  molars.  Med  Oral  Patol  Oral  Cir  Bucal [Internet]. 2012;17(2):281 – 6. Available from: http:// dx.doi.org/doi:10.4317/medoral.17483 2. Vig KWL. Patient specific variables are a consideration in the decision  to  extract  asymptomatic  third  molars.  J  Evid  Based Dent Pract [Internet]. 2012;12(2):92 – 4. Available from: http:// dx.doi.org/10.1016/j.jebdp.2012.03.008 3. Stacchi  C,  Daugela  P,  Berton  F,  Lombardi  T,  Juodzbalys  G.  A classification  for  assessing  surgical  difficulty  in  the  extraction of mandibular impacted third molars: Description and clinical validation. Quintessence Int (Berl). 2018;49(9):745 – 53. 4. Akadiri  OA,  Obiechina  AE.  Assessment  of  Difficulty  in  Third Molar  Surgery - A  Systematic  Review.  J  Oral  Maxillofac  Surg [Internet]. 2009;67(4):771 – 4. Available from: http:// dx.doi.org/10.1016/j.joms.2008.08.010 5. Winter  GB.  Chapter  V:  Radiographic  interpretation  of  the
crown  of  the  impacted  mandibular  third.  Princ  exodontia  as Appl  to  impacted  third  molar  a  Complet  treatise  Oper  Tech with  Clin  diagnoses  Radiogr  Interpret  [Internet]. 1926;42 – 5. Available  from:  https://openlibrary.org/books/OL6696325M/ Principles_of_exodontia_as_applied_to_the_impacted_mand ibular_third_molar
6. Khojastepour  L,  Khaghaninejad  MS.  Does  the  Winter  or  Pell and Gregory Classification System Indicate the Apical Position of Impacted Mandibular Third Molars ? J Oral Maxillofac Surg [Internet].  2019;77(11):2222.e1 - 2222.e9.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.joms.2019.06.004
7. Garcia  R,  Henshaw  M,  Krall  E.  Relationship  between periodontal  disease  and  systemic  health.  Periodontol  2000. 2001;25:21 – 36. 8. Gümrükçü  Z,  Balaban  E,  Karabağ  M.  Is  there  a  relationship between third ‑ molar impaction types and the dimensional / angular measurement values of posterior mandible according to  Pell  &  Gregory  /  Winter  Classification ?  Oral  Radiol [Internet].  2020;(0123456789).  Available  from:  https:// doi.org/10.1007/s11282 - 019 - 00420 - 2
9. Pell  GJ,  Gregory  BT.  Impacted  mandibular  third  molars: classification and modified techniques for removal. 1933.
10. Brown  BR,  Sabino  MA.  Impacted  Teeth.  In:  Atlas  of  Oral  and Maxillofacial Surgery. Missouri: Saunders Elsevier Inc.; 2016.
11. MacGregor  AJ.  The  radiological  assessment  of  ectopic  lower third molars. Ann R Coll Surg Engl. 1979;61(2):107 – 13.
12. Latt  MM,  Chewpreecha  P,  Wongsirichat  N.  Prediction  of difficulty  in  impacted  lower  third  molars  extraction ;  review literature. Mahidol Dent J. 2015;35(3):281 – 90. 13. Yuasa  H,  Kawai  T,  Sugiura  M.  Classification  of  surgical difficulty  in  extracting  impacted  third  molars.  Br  J  Oral Maxillofac Surg. 2002;40(1):26 – 31. 14. Diniz - Freitas  M,  Lago - Méndez  L,  Gude - Sampedro  F,  Somoza - Martin  JM,  García - García  A.  Pederson  scale  fails  to  predict how difficult it will be to extract lower third molars. Br J Oral Maxillofac Surg. 2007;45(1):23 – 6.
15. Rood JP, Nooraldeen Shehab BAA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 1990;28(1):20 – 5.
16. Spiotto MT, Juodzbalys G, Daugela P. Mandibular Third Molar Impaction:  Review  of  Literature  and  a  Proposal  of  a Classification.  J  Oral  Maxillofac  Res  [Internet].  2013  Jun 11;4 (2):1 – 12. Available  from:  http://www.ejomr.org/JOMR/ archives/2013/2/e1/v4n2e1ht.pdf
17. Zhang  X,  Wang  L,  Gao  Z.  Development  of  a  New  Index  to Assess  the  Difficulty  Level  of  Surgical  Removal  of  Impacted Mandibular  Third  Molars  in  an  Asian  Population.  J  Oral Maxillofac  Surg  [Internet].  2019;77(7):1358.e1 - 1358.e8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.joms.2019.03.005
18. Kumar S, Reddy MP, Chandra L, Bhatnagar A. The “ Red Line ” Conundrum:  A  Concept  Beyond  Its  Expiry  Date?  J  Maxillofac Oral Surg. 2014;13(4):612 – 4.
19. García  AG,  Sampedro  FG,  Rey  JG,  Vila  PG,  Martin  MS.  Pell - Gregory  classification  is  unreliable  as  a  predictor  of  difficulty in extracting impacted lower third molars. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000;38(6):585 – 7.
20. Renton  T,  Smeeton  Y,  McGurk  M.  Factors  predictive  of difficulty  of  mandibular  third  molar  surgery.  Br  Dent  J [Internet]. 2001 Jun 9;190(11):607 – 10. Available from: http:// www.nature.com/articles/4801052
21. Kim  J,  Cha  I.  Which  Risk  Factors  Are  Associated  With Neurosensory  Deficits  of  Inferior  Alveolar  Nerve  After
Mandibular  Third  Molar  Extraction ?  YJOMS  [Internet]. 2012;70(11):2508 – 14. Available from: http:// dx.doi.org/10.1016/j.joms.2012.06.004

## STUDI PUSTAKA