Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan

## EPISTAKSIS BERULANG YANG DISEBABKAN OLEH  LINTAH  DI CAVUM NASI (Studi Kasus di Poliklinik THT RS Tingkat II Dustira)
RECURRENT EPISTAXIS CAUSED BY INTRANASAL LEECH INFESTATION IN CAVUM NASI
(Case Report in ENT Polyclinic Dustira Hospital)
Yanti Nurrokhmawati 1,2
1 Departemen THT-KL RS Dustira
2 Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Achmad Yani Cimahi
Email korespondensi: yantinurrokhmawati@gmail.com

## ABSTRAK
Epistaksis  adalah  perdarahan  yang  keluar  dari  lubang  hidung,  cavum  nasi  dan  nasofaring. Penyakit ini dapat disebabkan kelainan lokal maupun sistemik. Salah satu penyebab lokal dari epistaksis adalah adanya benda asing di  cavum nasi, baik benda mati maupun mahluk hidup. Lintah adalah salah satu benda asing berupa makhluk hidup yang dapat masuk ke cavum nasi. Lintah  dapat  bertahan  hidup  dan  dapat  menyebabkan  epistaksis  berulang.Tujuan  studi  kasus ini adalah melaporkan satu kasus epistaksis berulang yang disebabkan lintah yang dapat hidup di  cavum  nasi  selama  satu  bulan.  Penatalaksanaan  kasus: dilakukan  ekstraksi  lintah  per- endoskopi,  tanpa  komplikasi.  Hasil  pemeriksaan  laboratorium  menunjukkan  adanya  anemia ringan. Kesimpulan studi kasus ini adalah lintah berhasil diekstraksi dari cavum nasi  dengan bantuan endoskopi dan paska ekstraksi tidak didapatkan komplikasi.
Kata kunci : cavum nasi, epistaksis, lintah

## ABSTRACT
Epistaxis is acute bleeding from nasal cavity or nasopharyng. The condition caused by local or systemic etiology. Foreign body in nasal cavity is one of the local etiologies of epistaxis, it can  be  animal  or  inanimate  objects.  Leech  is  one  of the  commonest  animal  that can  invade into body and survive causing reccurent epistaxis. Aim of the case study: reporting a case of epistaxis  caused  by  intranasal  leech  infestation  in  one  month  duration.  Management  of  the

## LAPORAN KASUS
case:  Endoscopic  guiding extraction  was  performed  without  any  complication.  Mild  anemia was found at laboratory finding. Resume of the case study: Leech was successfully extracted from nasal guided by endoscopy. No post extraction complication was found.
Key words: epistaxis, leech, nasal cavity.

## PENDAHULUAN
Epistaksis  adalah  perdarahan  akut yang  berasal  dari  lubang  hidung,  rongga hidung  atau  nasofaring.  Epistaksis  bukan suatu  penyakit,  melainkan  gejala  dari  satu kelainan.  Hampir  90%  dapat  berhenti sendiri. 1
Epistaksis  dapat  terjadi  karena faktor  lokal  dan  sistemik.    Faktor  lokal misalnya  terjadi  setelah  trauma  ringan misalnya    mengeluarkan  ingus  dengan kuat,  bersin,  mengorek  hidung  atau  akibat trauma  yang  hebat  seperti  kecelakaan  lalu lintas.    Selain  itu  juga  dapat  disebabkan oleh  iritasi  gas  yang  merangsang,  benda asing,  dan  trauma  pada  pembedahan. Infeksi  hidung  dan  sinus  paranasal misalnya  rhinitis,  sinusitis  dan  granuloma spesifik  misalnya  lupus,  sifilis,  dan  lepra dapat juga menyebabkan epistaksis. 1,2,3
Salah satu benda asing  yang  sering menyebabkan  epistaksi  adalah  binatang, yaitu lintah. Infestasi lintah di cavum nasi, sering  terjadi  di  daerah  tropis,  misalnya negara-negara  Mediterania,  Afrika  dan Asia. Lintah merupakan parasit hermafrodit  yang  bervariasi  warna  dan ukurannya.    Sebagai  parasit,  mereka
memiliki potensi untuk dapat menyebabkan  gejala  dan  komplikasi  yang serius, meskipun kasusnya jarang dilaporkan.  Infestasi  lintah  di  cavum  nasi, sinus  paranasal,  dan  nasofaring  dapat menjadi  penyebab  yang  tidak  biasa  dari epistaksis  dan  hidung  tersumbat.  Satu kasus  dilaporkan  berupa  infestasi  lintah  di cavum nasi serta metode ekstraksinya. 4

## LAPORAN KASUS
Seorang  wanita  berusia  56  tahun datang  ke  poliklinik  THT  dengan  keluhan epistaksis  berulang  selama  satu  bulan terakhir.  Epistaksis  berasal  dari  lubang hidung  sebelah  kiri.  Pasien juga  mengeluh hidung  sebelah  kiri  tersumbat  disertai sensasi  geli  seperti  ada  benda  asing  yang bergerak  di  dalam  rongga  hidung.  Pasien menduga  terdapat  hewan  hidup  di  dalam rongga  hidungnya.  Riwayat  rhinitis  alergi, sinusitis  paranasal,  dan  riwayat  penyakit lain disangkal. Pasien sehari-hari menggunakan  air  di  rumahnya  yang langsung  berasal  dari  gunung  untuk keperluan  minum,  mandi,  dan  berwudhu.
Tidak ada  riwayat  mandi/menghirup  air  di air sungai maupun danau.
Pada pemeriksaan rinoskopi anterior didapatkan suatu massa kehitaman
yang  bergerak  di  rongga  cavum  nasi
sinitra,. Dilakukan pemeriksaan nasoendoskopi, terkonfirmasi bagian tubuh dari  seekor  binatang  berwarna  kehitaman yang  bergerak  sepanjang  cavum  nasi sampai ke nasofaring  (Gambar 1a).
Gambar 1 (A) Lintah di Cavum Nasi (B) Lintah Setelah dilakukan ekstraksi
Dilakukan ekstraksi langsung dengan  menggunakan  forsep  anatomis, namun  tidak  berhasil  karena  tubuh  lintah licin  dan  berlendir.  Dilakukan  aplikasi xylocain  10% nasal  spray ,  pada  rongga hidung  sebelah  kiri  untuk  menganestesi mukosa  hidung  dan  diharapkan  juga memiliki efek anestesi pada lintah.  Setelah lima  menit,  lintah  dapat  divisualisasi dengan  menggunakan  nasal  endoskopi  4 mm  dan  dijepit  dengan  forsep  Takahasi, lintah  terasa  melekat  pada  mukosa  cavum nasi  pada  bagian  kepala/penghisapnya.. Setelah  berhasil  diekstraksi,  terkonfirmasi seekor lintah berwarna kehitaman, bergerak, berukuran sekitar panjang 10 cm
dan  lebar  0,5  cm.    Lintah  masih  bergerak aktif  setelah  ekstraksi  (Gambar  1b). Pemeriksaan  endoskopi  paska  ektraksi, ditemukan  ekskoriasi  mukosa  kavum  nasi mulptipel  dengan  beberapa  perdarahan aktif  minimal,  tidak  ditemukan  sisa  lintah di  dalam  rongga  kavum  nasi.  Pasien diberikan  terapi  berupa  antibiotik  dan pemberian  cuci  hidung  dengan nasal saline .
Follow  up dilakukan  satu  minggu kemudian. Tidak ditemukan keluhan epistaksis  maupun  hidung  tersumbat.  Pada pemeriksaan  endokopi  tidak  ditemukan kelainan  mukosa  hidung  maupun  sisa lintah.
a
b

## PEMBAHASAN
Infestasi adalah istilah untuk mengambarkan  invasi  parasit  ke  dalam tubuh  inang  dan  hidup  di  dalamnya. Infestasi  lintah  di  tubuh  manusia  dikenal sebagai hirudiniasis .  Kasus  ini  umum terjadi  di  negara-negara  Mediterania,  Asia dan  Afrika.  Insidensi  kasus  ini  tidak banyak  tercatat,  Adhikari  mencatat  25 kasus  hirudiniasis  di  Kathmandu  Nepal dari  tahun  2004-2008.  Data  kunjungan poliklinik  THT  Dustira  mencatat  5  kasus infestasi  lintah  di  cavum  nasi  dalam periode  5  tahun  terakhir, Lintah diklasifikasikan  sebagai  spesies phylum Annelida. Parasit  ini  hidup  dalam  kolam dan  arus  yang  tenang.  Infestasi  pada manusia  terjadi  karena  berenang,  terhirup maupun terminum dari sumber air tersebut.
Jika  sudah  memasuki  tubuh,  lintah  dapat melekat  di  manapun  sepanjang  traktus aerodigestif. Lokasi tersering adalah hidung, faring, epiglottis, laring dan trakea bagian atas.
Lintah  dapat  melekat  pada  mukosa melalui  alat  pengisap/ sucker ,  menghisap darah melalui mulutnya. Mulutnya memiliki  tiga  pipa  pemotong,  yang berpenetrasi tubuh pada lokasi perlekatannya  (Gambar  2).  Saliva  dari lintah mengandung hirudin , yang menghambat  trombin,  faktor  IX  a  dan enzim  lainnya.  Antikoagulan  ini  dapat menyebabkan lintah bergerak secara bebas dari  lokasi  awalnya.  Lintah  mengigit permukaan  yang  hangat  dan  mencerna darah  dan  membesar  dengan  ukuran  89% ukuran tubuhnya.
Infestasi lintah tidak banyak disebut dalam buku teks sebagai penyebab epistaksis  yang  cukup  sering.    Infestasi lintah biasanya bersifat asimtomatik karena gigitan  lintah  tidak  bersifat  nyeri,  sampai muncul  gejala  yang  serius.  Gejala  yang paling  sering  muncul  adalah  epistaksis spontan  yang  berulang.  Keluhan  lain  yang bisa  menyertai  adalah  hidung  tersumbat, dan  sensari  bergerak  di  dalam  rongga hidung.    Lintah  di  laring  dapat  muncul dengan  gejala  hemoptisis,  serak  dan sesak. 4,5,6
Kemungkinan endoparasitisme lintah  harus  selalu  dipikirkan    bila ditemukan  keluhan  epistaksi  berulang (lebih  sering  pada  anak)  dengan  riwayat kontak  dengan  air  yang  bersumber  dari sungai,  danau,  kolam    maupun  air  dari gunung. Diagnosis lebih mudah ditegakkan apabila  ditemukan  benda  asing  kehitaman bergerak yang nampak di cavum nasi pada rinoskopi  anterior.  Namun  bila  lokasi perlekatan  di  nasofaring,    perlu  dilakukan tindakan  nasoendokopi  di  bawah  anestesi lokal  yang  tentunya  lebih  sulit  dilakukan pada  anak-anak.  Pada  kasus  ini,  diagnosis banding  dengan  massa  di  cavum  nasi, nasofaring tetap difikirkan. 4
Tidak  ada  metode  yang  dianggap paling  baik  untuk  ekstraksi  lintah  dari cavum nasi. Beberapa penelitian menunjukkan berbagai metode yang
berbeda  dengan  hasil  bervariasi.  Ekstraksi lintah  memerlukan  gerakan  yang  hati-hati namun kuat karena biasanya lintah melekat dengan  erat  pada  dinding  mukosa  melaui alat pengisapnya. Karena struktur tubuhnya  yang  licin  dan  lunak,  agak  sulit menjepit  dengan  forsep  anatomis..  Pada lokasi  dan  cavum  nasi  dan  faring  bagian superior,  lintah dapat dilumpuhkan dengan xylocaine/lidocaine dan langsung dilakukan  ekstraksi.  Pada  kasus  ini, digunankan xylocaine  nasal  spray sebagai anestesi  lokal  pada  pasien  dan  diharapkan berefek anestesi pada lintah, sehingga lebih mudah  diambil.  Bila  lokasi  di  laring ataupun hipofaring, dapat dilakukan laringoskopi  direk  di  bawah  narkose umum.
Kasus seperti ini termasuk kegawatdaruratan  dan  seluruh  tindakan harus dipersiapkan untuk mencegah aspirasi. Metode lain yang dapat digunakan untuk  mengambil  lintah  adalah  dengan menginjeksikan cairan lidokain 4%, disuntikkan  pada  tubuh  lintah.  Sebagai cara  alternatif,    bengkok  diberisi  air diletakkan  di  depan  vestibulum  dan diharapkan lintah bergerak ke luar.  Segera setelah  lintah  muncul  dari  lubang  hidung, dapat dijepit dengan klem arteri. Meskipun membutuhkan  waktu  yang  lebih  pajang, teknik  ini  dirasakan  paling  nyaman  oleh pasien.    Metode  tradisional  lain  yang
sering  digunakan  adalah  dengan  menaruh air rendaman tembakau di depan vestibulum untuk memancing lintah keluar. 4,5
Adhikari membandingkan 25 pasien  dengan hirudiniasis cavum  nasi  di TU Teaching Hospital, Kathmandu. Pasien dibagi  menjadi  dua  kelompok  tindakan, kelompok  pertama  dilakukan  rinoskopi anterior dilanjutkan dengan penyedotan/ suctioning. Kelompok  kedua dilakukan  dengan watchful  waiting yaitu tindakan  meletakkan  bengkok  berisi  air  di depan  vestibulum  sejauh  1  cm.  Segera setelah tubuh lintah muncul di vestibulum, dilakukan tindakan ekstraksi degan menggunakan  forsep.  Hasil  penelitian  ini didapatkan  bahwa  waktu  ekstraksi  lebih cepat pada tindakan suctioning/penyedotan yaitu rerata waktu 18,25 menit, dibandingkan  dengan  tindakan  kedua selama  30,35  menit.  Perdarahan  dan  nyeri lebih  dikeluhkan  pada  kelompok  pertama, dan  kenyamanan  pasien  lebih  besar  pada kelompok  kedua  dibanding  kelompok pertama. 6

## KESIMPULAN
Infestasi  lintah  di  cavum  nasi    harus dipikirkan  ketika  melakukan  diagnosis banding  epistaksis  berulang  terutama  pada cavum  nasi  unilateral.  Keluhan  biasanya disertai  hidung  tersumbat,  perasaan  geli,
dan    sensasi  bergerak  di  rongga  hidung, disertai  riwayat  menghirup  air,  baik  dari sungai,  danau  kolam  bahkan  air  dari rumah.  Berbagai  metode  ekstraksi  telah dilaporkan,  dan  belum  ada  metode  ilmiah yang  dianggap  terbaik  untuk  melakukan ekstraksi  lintah  di  cavum  nasi.  Ekstraksi dapat  dilakukan  dengan  endoskopi  yang disertai anestesi lokal, maupun dengan cara menunggu/ watchful  waiting .  Anestesi umum patut dipikrkan apabila ada kesulitan ekstraksi pada pasien anak-anak.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Abelson  TI,  Epistaksi  dalam:  Scaefer,
SD.  Rhinology  and  Sinus  Disease  A problem  oriende  Aproach. St  Loiuis,
Mosby Inc. 1998: 43-9
2. Nuty  WN,  Endang  M.  Perdarahan hidung dan gangguan penghidu, Epistaksis.  dalam:  Buku  ajar  ilmu penyakit  telinga  hidung  tenggorok, Edisi 3. Jakarta, Balai Penerbit FKUI , 1998:127-31
3. Ballenger  JJ.  Penyakit  telinga,  hidung, tenggorok,  kepala  dan  leher.  Alih bahasa  staf  ahli  bagian  THT  FK  UI. Jilid  1.  Edisi  13.  Jakarta,  Binarupa Aksara,1994: 1 – 27, 112 – 6.
4. Verma, Preetam, Sikka. Nasal hirudiniasis:  an  uncommon  Cause  of unilateral nasal Obstruction and Epistaksis, 10.5005/jp-journals-10013-
1070.  Int  j  Pediatr  Otrhinolaryngol
2009;73: 853-55
5. White GB. Leeches and Leech
Infestations ,  In  Cook  GC,  Manson’s
Tropical  Disease.  20 th ed.  London: Saunders; 1998:1523-5
6. Adhikari  P .  Experinces  of  Single Technique  in  Removing  Nasal  Leech
Infestations  :  An  analysis  of  25  cases.
The Internet Journal of Otolaryngology.2008; 9 (2).