Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(2): 150-161 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.02.06

## Analysis of Factors Influencing Female Infertility
Ika Indarwati 1) , Uki Retno Budi Hastuti 2) , Yulia Lanti Retno Dewi 3)
1) Masters Program in Public Heath, Sebelas Maret University, Surakarta
2) Department of Obstetrics and Gynecology, Dr. Moewardi Hospital, Surakarta
3) Faculty of Medicine, Sebelas Maret University, Surakarta

## ABSTRACT
Background : Female infertility is one of important public health problems worldwide. According to the World Health Organization, the incidence of infertile cases is increasing each year. Likewise, according to the Central Bureau of Statistics, infertile incidence in Indonesia has been increasing. Dr. Moewardi Hospital Surakarta is one of the hospitals in Central Java Province with increasing number  of  infertile  patients  visits.  This  study  aimed  to  analyze  risk  factors  influencing  female infertility.
Subjects  and  Method :  This was an analytic observational study with case  control design. The study was conducted at Sekar Clinic Dr. Moewardi Hospital, Surakarta from February to March, 2017. A sample of 105 fertile women, consisting of 35 infertile women and 70 fertile women, were selected for this study. The dependent variable was infertility. The independent variables were age, maternal employment status, level of stress, body mass index, abnormal reproductive organ. The data  were  collected  by  medical  record  and  questionnaires.  The  data  were  analyzed  by  logistic regression.
Results : Female infertility was affected by aged ≥35 years old (OR= 4.45; CI 95%= 1.27 to 15.54; p=0.019), career women (OR=3.91; CI 95%= 1.14 to 13.38; p=0.043), high level of stress (OR=3.89; CI  95%=1.04  to  14.46; p=0.046),  body  mass  index  (OR=4.37;  CI  95%=  1.03  to  18.61; p<0.001), abnormal reproductive organ (OR=11.67; CI 95%= 2.80 to 48.54; p=0.030). Conclusion : female infertility is affected by aged ≥35 years old, carrer women, high level of stress, body mass index, and abnormal reproductive organ.

## Correspondence:
Ika Indarwati. Masters Program in Public Heath, Sebelas Maret University, Surakarta. Email:ikaindarwaty@gmail.com. Mobile: +6285736222215.

## LATAR BELAKANG
Kehadiran seorang  anak  merupakan dambaan  bagi  setiap  pasangan  suami  istri apalagi  bagi  mereka  yang  telah  lama menikah.  Akan  tetapi  tidak  semua  pasang- an suami istri bisa mendapatkan keturunan secara  biologis  dengan  mudah.  Suatu kondisi dimana pasangan suami istri belum mampu  memiliki  anak  walaupun  telah melakukan hubungan seksual sebanyak 2 – 3 kali seminggu dalam kurun waktu 1 tahun dengan  tanpa  menggunakan  alat  kontra- sepsi  jenis  apapun  disebut  dengan  infertil (Djuwantono, 2008).
Infertilitas masih merupakan masalah kesehatan  di  dunia  termasuk  di  Indonesia. Kejadian  infertil  meskipun  tidak  berpeng- aruh  pada  aktivitas  fisik  dan  tidak mengancam jiwa, bagi banyak pasangan hal ini  berdampak  besar  pada  kehidupan keluarga  karena  selain  menyebabkan masalah  medis,  infertilitas  juga  dapat menyebabkan  masalah  ekonomi  maupun psikologis (Hestiantoro et al., 2013).
World  Health  Organization (WHO) secara global memperkirakan adanya kasus infertil  pada  8%-10%  pasangan,  jika  dari gambaran global populasi maka sekitar 50- 80  juta  pasangan  (1  dari  7  pasangan)  atau
sekitar  2  juta  pasangan  infertil  baru  setiap tahun  dan  jumlah  ini  terus  meningkat (Triwani, 2013). Berdasarkan National Sur- vey  of  Family  Growth (NSFG)  di  Amerika Serikat,  persentase  wanita  infertil  pada tahun 1982, tahun 1988 hingga tahun 1995 terus  mengalami  peningkatan  dari  8.4% menjadi  10.2%  (6.2  juta).  Kejadian  ini diperkirakan  akan  terus  meningkat  hingga mencapai  7.7  juta  pada  tahun  2025 (Chandra e t al., 2013). Menurut data Badan Pusat  Statistik  (BPS)  pada  tahun  2012 kejadian  infertil  di  Indonesia  mengalami peningkatan  setiap  tahun.  Prevalensi pasangan  infertil  di  Indonesia  tahun  2013 adalah 15-25% dari seluruh pasangan yang ada (Riskesdas, 2013).
Infertilitas  dapat  disebabkan  oleh pihak wanita, pria, maupun keduanya akan tetapi  dari  jumlah  pasangan  infertil  yang ada,  sebagian  besar  penyebabnya  berasal dari  faktor  wanita.  Penelitian  yang  dilaku- kan oleh Oktarina  et al., (2014) menyebut- kan  bahwa  kondisi  yang  menyebabkan infertilitas  dari  faktor  wanita  sebesar  65%, faktor pria 20%, kondisi lain-lain dan tidak diketahui  15%.  Kejadian  infertilitas  dalam suatu  lingkungan  masyarakat  atau  dalam kehidupan  sosial  budaya  masih  mengan- dung bias gender yang kuat dimana wanita merupakan  pihak  yang  paling  sering disalahkan pada pasangan suami istri yang tidak mempunyai keturunan secara biologis (Pranata,  2009).  Seorang  wanita  menjadi infertil dapat  disebabkan oleh  faktor risiko yang meningkat dan faktor tersebut sangat beragam  diantaranya usia, pekerjaan, ting- kat  stres, body  mass  index kaitannya dengan  status  gizi,  dan  kelainan  organ reproduksi  seperti  ada  atau  tidaknya gangguan pada ovulasi, gangguan tuba dan pelvis,  serta  gangguan  uterus  (HIFERI, 2013).
Fertilitas atau kesuburan pada wanita akan menurun secara bertahap hingga usia
37  tahun,  setelah  kondisi  sebelumnya mengalami  naik  turun  (Evers,  2002).  Data dari  Himpunan  Endokrinologi  Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI), Perhim- punan  Fertilisasi  In  Vitro  Indonesia  (PER- FITRI),  Ikatan  Ahli  Urologi  Indonesia (IAUI),  dan  Perkumpulan  Obstetri  dan Ginekologi  Indonesia  (POGI)  tahun  2013 dalam  konsensus  penanganan  infertilitas menunjukkan  usia  pasangan  yang  melaku- kan  kunjungan  ke  klinik  fertilitas,  sebesar 21%  wanita  berumur  di  bawah  35  tahun dan  26%  perempuan  berumur  di  atas  35 tahun (Kamath M, et al, 2012).
Fertilitas  atau  kesuburan  seseorang selain dipengaruhi oleh genetik, keturunan, dan  usia  juga  dipengaruhi  oleh  status pekerjaan.  Menurut  beberapa  penelitian, pekerjaan seseorang juga memegang peran- an  penting  dalam  menyumbang  angka kejadian  infertilitas.  Ditemukan  sebesar 54.4%  wanita  infertil  merupakan  wanita yang  bekerja  penuh  waktu,  33.3%  wanita yang bekerja paruh waktu dan 3.5% meru- pakan  wanita  sebagai  ibu  rumah  tangga (Hammerli  et  al.,  2010).  Penelitian  Okta- rina  et  al.,  (2014)  menunjukkan  dari  62 wanita  infertil  yang  diteliti  ditemukan sebanyak  41  orang  (66.1%)  adalah  wanita karir  dan  21  orang  (33.9%)  adalah  ibu rumah tangga. Berdasarkan hasil penelitian tersebut,  jenis  pekerjaan  yang  paling banyak  ditemukan  pada  wanita  infertil adalah  pegawai  negeri  sipil  (PNS)  dan swasta (Oktarina et al, 2014).
Perasaan  tertekan  yang  dialami wanita  ketika  stres  berpengaruh  terhadap keseimbangan  hormon.  Pernyataan  ini sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh Mark  Saver  mengenai Psychomatic  Medi- cine yang  menjelaskan  bahwa  wanita  yang memiliki  tingkat  stres  yang  tinggi  maka kemungkinannya  untuk  hamil  akan  se- makin  kecil  dibandingkan  dengan  wanita yang  tidak  mengalami  stress.  Penyebabnya
Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(2): 150-161 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.02.06
adalah  adanya  ketidakseimbangan  hormon termasuk  hormon  yang  berkaitan  dengan sistem  reproduksi  yang  dapat  mempeng- aruhi proses terjadinya ovulasi.
Faktor gizi juga sangat penting dalam mendukung  kesuburan  karena  fertilitas seseorang  selain  dipengaruhi  oleh  genetik, keturunan  dan  usia  juga  dipengaruhi  oleh status  gizinya  (Aldini,  2012). Body  Mass Index (BMI)  merupakan  indikator  yang paling  sering  digunakan  dan  praktis  untuk mengukur  status  gizi  pada  orang  dewasa. Berat  badan  dan  perubahan  pada  berat badan  yang  melebihi  berat  badan  normal atau  kurang  dari  berat  badan  normal  akan mempengaruhi  kejadian  keterlambatan konsepsi (Ahsan, 2012).
Faktor  kelainan  organ  reproduksi wanita  juga  merupakan  faktor  penyebab terjadinya  infertilitas.  Berdasarkan  hasil penelitian Karsiyah (2014) diketahui bahwa wanita  dengan  kelainan  organ  reproduksi lebih  berisiko  terhadap  infertilitas  diban- dingkan  dengan  wanita  yang  tidak  menga- lami kelainan organ reproduksi.
Infertilitas  pada  wanita  merupakan suatu  hal  yang  tidak  kalah  penting  dengan masalah  kesehatan  lainnya  sehingga  perlu diperhatikan.  Program  keluarga  berencana menyebutkan bahwa gerakan KB  dan pela- yanan kontrasepsi memiliki beberapa tuju- an diantaranya selain mencegah ter-jadinya ledakan  penduduk,  mengatur  kehamilan dengan menunda perkawinan, memberikan konseling  pra  pernikahan  juga  mencakup pelayanan  infertilitas  bagi  pasangan  yang telah  menikah  lebih  dari  satu  tahun  tetapi belum  juga  mempunyai  keturunan.  Terca- painya  keluarga  bahagia  yang  terdapat dalam  tujuan  akhir  keluarga  berencana adalah  tercapainya  norma  keluarga  kecil bahagia  dan  sejahtera  (NKKBS)  dan  mem- bentuk keluarga yang berkualitas (Suratun, 2008).  Membentuk  keluarga  yang  sesuai dengan tujuan program keluarga berencana
tersebut  maka  pasangan  suami  istri  yang belum  dikaruniai  anak  sudah  selayaknya mendapatkan  pelayanan  infertilitas  agar mereka  juga  dapat  mewujudkan  keluarga kecil bahagia sejahtera (Hartanto, 2002).
RSUD  Dr.  Moewardi,  Surakarta  me- rupakan  salah  satu  rumah  sakit  di  Jawa Tengah  yang  mengalami  peningkatan jumlah kunjungan pasien infertil. Berdasar- kan data laporan kunjungan pasien periode 1 Januari 2016 sampai dengan 31 Desember 2016,  jumlah  kunjungan  pasien  di  Klinik Fertilitas  Sekar  Moewardi  sebanyak  4,442 yang  terdiri  dari  3,058  kunjungan  pasien lama  dan  1,384  kunjungan  pasien  baru. Jumlah  pasien  infertil  pada  bulan  Januari 2017  sebanyak  386  yang  terdiri  dari  286 pasien lama dan 100 pasien baru. Sebanyak 313  kasus  infertil  disebabkan  oleh  faktor wanita  dan  sisanya  adalah  faktor  pria  dan faktor keduanya.
Faktor  risiko  yang  mempengaruhi infertilitas  wanita  secara  keseluruhan masih belum diketahui secara pasti padahal diharapkan  dengan  mengetahui  faktor risiko  maka  kejadian  infertilitas  pada wanita  dapat  ditekan  dengan  upaya  pre- ventif atau pencegahan, upaya deteksi dini, dan penatalaksanaan yang tepat.
Tujuan  penelitian  ini  adalah  meng- analisis  faktor  risiko  yang  mempengaruhi infertilitas wanita di Klinik Fertilitas Sekar Moewardi  yang  merupakan  bagian  dari layanan  kesehatan  di  RSUD  dr.  Moewardi Surakarta  yang  memberikan  pelayanan khusus terkait masalah infertilitas.

## SUBJEK DAN METODE 1. Desain penelitian
Penelitian ini adalah analitik observasional dengan  pendekatan case  control. Jenis penelitian  ini  adalah  penelitian  kuantitatif. Penelitian  ini  dilaksanakan  di  Klinik  Sekar RSUD Dr. Moewardi, Surakarta pada bulan Februari hingga Maret 2017.
Indarwati et al./ Analysis of Factors Influencing Female Infertility

## 2. Populasi dan sampel
Populasi kasus dalam penelitian  ini adalah semua  wanita  yang  memeriksakan  dirinya dengan kasus infertilitas di RSUD dr. Moe- wardi,  Surakarta.  Populasi  kontrol  adalah semua  wanita  yang  memeriksakan  dirinya di poli obsgyn dan tidak mengalami infertil di RSUD Dr. Moewardi, Surakarta.
Subjek  penelitian  pada  kelompok kasus adalah wanita yang mengalami infer- til  di  Klinik  Sekar  RSUD  dr.  Moewardi, Surakarta  sesuai  dengan  kriteria  inklusi. Subjek  penelitian  untuk  kelompok  kontrol adalah  wanita  yang  tidak  mengalami infertil  di  poli obgyn RSUD  dr.  Moewardi, Surakarta sesuai dengan kriteria inklusi.
3. Teknik sampling Teknik sampling yang  digunakan  dalam penelitian  adalah fixed  disease  sampling. Teknik  ini  merupakan  skema  pencuplikan berdasarkan  status  penyakit  subjek  yang diteliti,  sedangkan  status  paparan  subjek bervariasi  mengikuti  status  penyakit  yang “ fixed ” (Murti, 2016). Pada kelompok kasus diambil  35  subjek  penelitian  berdasarkan jumlah  kejadian  infertilitas  yang  terjadi pada  saat  penelitian  dilakukan  sedangkan kelompok  kontrol  diambil  70  subjek  dari wanita  yang  tidak  mengalami  infertilitas pada saat penelitian dilakukan.

## Variabel penelitian
Variabel  dependen  adalah  infertilitas wanita  sedangkan  variabel  independen adalah  usia,  pekerjaan,  tingkat  stres, body mass index , dan kelainan organ reproduksi.
4. Definisi operasional
Definisi  operasional  dari  infertilitas  adalah wanita yang telah menikah ≥ 1 tahun tetapi belum memiliki anak dan atau wanita yang belum  hamil  lagi  setalah  1  tahun  melahir- kan tanpa kontrasepsi apapun. Usia adalah umur subjek penelitian pada saat dilakukan penelitian. Pekerjaan adalah kegiatan rutin yang  dilakukan  subjek  penelitian  dalam kehidupan sehari-hari. Tingkat stres adalah
hasil  penilaian  terhadap  berat  ringannya stress yang dialami subjek penelitian. Body mass  index adalah  indikator  yang  diguna- kan  untuk  mengukur  status  gizi  subjek penelitian.  Kelainan  organ  reproduksi adalah  ada  atau  tidaknya  kelainan  organ reproduksi.
Pengumpulan  data  menggunakan data primer dan  data sekunder. Instrumen penelitian  untuk  variabel  usia,  pekerjaan, body  mass  index dan  kelainan  organ reproduksi diukur dengan data primer yang divalidasi  dengan  data  sekunder  (rekam medik). Variabel tingkat stres indikatornya mengacu  pada  kuesioner Depression Anxiety  Stress  Scale 42  (DASS  42).  Infer- tilitas  wanita  diukur  dengan  infertil  dan tidak  infertil.  Usia  diukur  dengan  usia berisiko (≥35 tahun) dan usia tidak berisiko (<35  tahun).  Pekerjaan  diukur  dengan pekerjaan  berisiko  (wanita  karir)  dan pekerjaan  tidak  berisiko  (ibu  rumah tangga).  Tingkat  stres  diukur  dengan  ting- kat  stres  normal  (skor  0-69)  dan  tingkat stres tidak normal (skor 70-91). Body mass index (BMI)  diukur  dengan  BMI  normal (skor  18.5  hingga  22.9)  dan  BMI  tidak normal (skor ≤18.5 hingga ≥22.9). Kelainan organ  reproduksi  diukur  dengan  ada kelainan dan tidak ada kelainan.
Variabel infertilitas wanita dikategori- kan  1  untuk  wanita  infertil  dan  0  untuk wanita  tidak  infertil.  Usia  dikategorikan  1 untuk usia berisiko  dan 0 untuk usia tidak berisiko.  Pekerjaan  dikategorikan  1  untuk pekerjaan  berisiko  dan  0  untuk  pekerjaan tidak berisiko. Tingkat stres dikategorikan 1 untuk  tingkat  stres  tidak  normal  dan  0 untuk  tingkat  stres  normal. Body  mass index (BMI)  dikategorikan  1  untuk  BMI tidak  normal  dan  0  untuk  BMI  normal. Kelainan  organ  reproduksi  dikategorikan  1 untuk yang ada kelainan dan 0 untuk yang tidak ada kelainan.
Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(2): 150-161 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.02.06

## 5. Analisis data
Teknik  analisis  data  menggunakan  analisis univariat, bivariat dan multivariat. Analisis univariat  bertujuan  untuk  menjelaskan masing-masing  data  karakteristik.  Analisis bivariat  bertujuan  untuk  menganalisis hubungan dua variabel menggunakan SPSS versi  22  dengan  uji chi  square .  Analisis multivariat  menggunakan  analisis  regresi logistik  ganda  yang  bertujuan  mengukur pengaruh antara lebih dari satu variabel.

## HASIL

## A. Analisis Univariat
Karakteristik  dari  subjek  penelitian  dilihat dari  infertilitas,  usia,  pekerjaan,  tingkat stres, body mass index , dan kelainan organ reproduksi dapat dilihat pada Tabel 1. Pro- porsi  wanita  infertil  sebesar  33.3%.  Pro- porsi usia wanita tertinggi pada usia kurang dari 35 tahun sebesar 71.4%.

## Tabel 1. Analisis univariat variabel penelitian
Karakteristik Klasifikasi n % Infertilitas Infertil 35 33.3% Tidak infertil 70 66.7% Usia < 35 tahun 75 71.4% ≥ 35 tahun 30 28.6% Pekerjaan Wanita karir 50 47.6% Ibu rumah tangga 55 52.4% Tingkat stres Normal (skor 18.5 hingga 22.9) 79 75.2% Tidak normal (skor 70 hingga 91) 26 24.8% Body massa indeks Normal (skor 18.5 hingga 22.9) 65 61.9% Tidak normal (skor ≤ 18.5 hingga ≥ 22.9) 40 38.1% Kelainan organ reproduksi Ada kelainan 40 38.1% Tidak ada kelainan Gangguan ovulasi Gangguan tuba Gangguan uterus 65 23 11 6 61.9% 57.5% 27.5% 15.0%
Proporsi pekerjaan tertinggi adalah ibu rumah  tangga  sebesar  52.4%.  Proporsi tingkat  stres  tertinggi  adalah  tingkat  stres yang  normal  sebesar  75.2%.  Proporsi body mass  index tertinggi  adalah  BMI  normal sebesar  61.9%.  Proporsi  wanita  dengan  ke- lainan  organ  reproduksi  sebesar  61.5%  ter- diri  dari  gangguan  ovulasi  sebesar  57.5%, gangguan tuba sebesar 27.5% dan gangguan uterus sebesar 15.0%.
B. Analisis Bivariat Tabel 3 menunjukkan pengaruh antara usia, pekerjaan,  tingkat  stres, body  mass  index , dan  kelainan  organ  reproduksi  dengan infertilitas wanita.
Wanita yang memiliki usia ≥35 tahun memiliki kemungkinan 8.00 kali lebih besar untuk  mengalami  infertilitas.  Hasil  analisis
menunjukkan  ada  hubungan  antara  usia dengan  infertilitas  wanita  dan  secara  statis- tik  signifikan  (OR=8.00;  CI  95%=3.10 hingga  20.61;  p<0.001).  Variabel  pekerjaan menunjukkan  wanita  bekerja  (wanita  karir) memiliki kemungkinan  8.72 kali lebih besar mengalami  infertilitas.  Hasil  analisis  me- nunjukkan  ada  hubungan  antara  pekerjaan dengan  infertilitas  wanita  dan  secara  statis- tik  signifikan  (OR=8.72;  CI  95%=3.30 hingga  23.01;  p<0.001).  Variabel  tingkat stres  menunjukkan  bahwa  wanita  dengan tingkat  stres  yang  tinggi  (tidak  normal) memiliki kemungkinan 6.40 kali lebih besar untuk  mengalami  infertilitas.  Hasil  analisis menunjukkan  ada  hubungan  antara  tingkat
stres  dengan  infertilitas  wanita  dan  secara statistik  signifikan  (OR=6.40;  CI  95%=2.44
hingga 16.78; p<0.001).
Tabel  2.  Hasil  analisis  bivariat  usia,  pekerjaan,  tingkat  stres, body  mass  index , dan kelainan organ reproduksi dengan infertilitas wanita di RSUD Dr. Moewardi, Surakarta
Variabel Kategori Infertilitas wanita OR p Ya Tidak CI 95% n % n % Usia ≥ 35 tahun < 35 tahun Total 20 15 35 66.7 20.0 33.3 10 60 70 33.3 80.0 66.7 8.00  3.10-20.61  <0.001 Pekerjaan Wanita karir Ibu rumah tangga Total 28 7 35 56.0 12.7 33.3 22 48 70 44.0 87.3 66.7 8.72  3.30-23.01  <0.001 Tingkat stres Skor 0 – 69 Skor 70 – 91 Total 18 17 35 22.8 65.4 33.3 61 9 70 77.2 34.6 66.7 6.40  2.44-16.78  <0.001 Body mass index Skor 18.5 – 22.9 Skor ≤ 18.5 – ≥ 22.9 Total 15 20 35 23.0 50.0 33.3 50 20 70 77.0 50.0 66.7 3.33 1.42-7.77 0.004 Kelainan organ reproduksi Tidak ada Ada Total 11 24 35 17.0 60.0 33.3 54 16 70 83.0 40.0 66.7 7.36  2.97-18.21  <0.001 Variabel body  mass  index menun- jukkan  bahwa  wanita  dengan body  mass indeks yang  tidak  normal  (≤  18.5  hingga  ≥ 22.9) memiliki  kemungkinan 3.33 kali lebih besar  untuk  mengalami  infertilitas.  Hasil analisis menunjukkan ada hubungan antara body  mass  index dengan  infertilitas  wanita dan secara statistik signifikan  (OR=3.33; CI 95%=1.42 hingga 7.77; p=0.004).
Wanita  dengan  kelainan  organ  repro- duksi memiliki kemungkinan 7.36 kali lebih
besar  untuk  mengalami  infertilitas.  Hasil analisis menunjukkan ada hubungan antara kelainan  organ  reproduksi  dengan  infer- tilitas  wanita  dan  secara  statistik  signifikan (OR=7.36;  CI  95%=2.97  hingga  18.21; p<0.001).

## c. Analisi Multivariat
Melalui  Tabel  3  dapat  diketahui  bahwa infertilitas  wanita  dipengaruhi  oleh  usia, pekerjaan,  tingkat  stres, body  mass  index , dan kelainan organ reproduksi.
Tabel 3. Hasil analisis regresi logistik ganda antara usia, pekerjaan, tingkat stres, body  mass  index ,  dan  kelainan  organ  reproduksi  dengan  infertilitas  wanita  di RSUD dr. Moewardi, Surakarta
Variabel OR CI 95% p Batas bawah Batas atas Usia (≥ 35 tahun) 4.45 1.27 15.54 0.019 Pekerjaan (wanita karir) 3.91 1.14 13.38 0.043 Tingkat stres (tinggi) 3.89 1.04 14.46 0.046 Body massa indeks (≤ 18.5 - ≥ 22.9) 4.37 1.03 18.61 0.001 Kelainan organ reproduksi (positif) 11.67 2.80 48.54 0.030 N observasi 105 -2 log likelihood 74.90 Nagelkerke R Square 59.5%
Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(2): 150-161 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.02.06
Wanita  yang  berusia  lebih  dari  sama dengan 35 tahun meningkatkan risiko infer- tilitas 4.45 kali lebih tinggi  daripada wanita dengan usia kurang dari 35 tahun dan secara statistik  signifikan.  (OR=  4.45;  CI  95%  = 1.27 hingga 15.54; p = 0.019).
Wanita bekerja (wanita karir) yang ter- papar  meningkatkan  risiko  infertilitas  3.91 kali lebih besar daripada wanita sebagai ibu rumah tangga dan secara statistik signifikan. (OR = 3.91; CI 95% = 1.14 hingga 13.38; p = 0.043).
Wanita  dengan  tingkat  stres  tinggi (tidak  normal)  meningkatkan  risiko  inferti- litas  3.89  kali  lebih  besar  daripada  wanita dengan tingkat stres yang normal dan secara statistik  signifikan.  (OR  =  3.89;  CI  95%  = 1.04 hingga 14.46; p = 0.046).
Wanita dengan body mass index tidak normal meningkatkan risiko infertilitas 4.37 kali  lebih  besar  daripada  wanita  dengan body mass index normal dan secara statistik signifikan (OR = 4.37; CI 95% = 1.03 hingga 18.61; p= 0.001).
Wanita  dengan  kelainan  organ  repro- duksi (gangguan ovulasi, gangguan tuba dan pelvis serta gangguan uterus) meningkatkan risiko  infertilitas 11.67 kali lebih besar  dari- pada  wanita  yang  tidak  memiliki  kelainan organ  reproduksi  dan  secara  statistik  signi- fikan  (OR=  11.67;  CI  95%=  2.80  hingga 48.54; p= 0.030).

## PEMBAHASAN
1. Pengaruh  usia  terhadap  infertilitas wanita
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa ter- dapat  pengaruh  antara  usia  dengan  infer- tilitas  wanita.  Kejadian  infertilitas  berban- ding lurus dengan pertambahan usia wanita (Hestiantoro, 2013).
Wanita  sepanjang  daur  kehidupannya akan  melalui  beberapa  fase  biologis  mulai dari  fase  pubertas  hingga  fase  menopause. Dalam  beberapa  fase  di  kehidupan  wanita
tersebut  tentu  saja  akan  ada  banyak  per- ubahan yang dialami terkait dengan keadaan fisiknya  salah  satunya  yang  berkaitan dengan  organ  reproduksi.  Seiring  dengan bertambahnya  usia  wanita  maka  kemung- kinan  atau  peluang  untuk  hamil  juga  akan berkurang  karena  masa  sistem  reproduksi wanita berjalan optimal ketika fase pubertas sudah  dimulai  dan  sampai  sebelum  fase menopause.
Usia  wanita  yang  semakin  bertambah juga  dapat  mengakibatkan  ketidakseim- bangan hormon  dalam  tubuh dan penurun- an fungsi dari organ reproduksi. Kadar FSH meningkat,  fase  folikuler  semakin  pendek, sedangkan  kadar  LH  dan  durasi  fase  luteal tidak berubah, dan siklus menstruasi meng- alami  penurunan.  Selain  itu  jumlah  sisa folikel ovarium juga terus menurun dan foli- kel menjadi kurang peka terhadap stimulasi gonadotropin  sehingga  terjadi  penurunan kesuburan wanita.
Semenjak wanita mengalami menarche sampai  menopause  wanita  akan  mengalami menstruasi  secara  periodik  yaitu  pelepasan satu  sel  telur.  Usia  lebih  dari  35  tahun penyimpanan sel telur semakin menipis dan mulai  terjadi  perubahan  keseimbangan hormon  sehingga  kesempatan  wanita  untuk bisa hamil menurun drastis dan kualitas sel telur  yang  dihasilkan  pun  juga  menurun sampai  pada  akhirnya  sel  telur  habis  se- hingga  wanita  tidak  dapat  menstruasi  lagi (menopause).
Usia  merupakan  faktor  diluar  organ yang  mempengaruhi  ketidaksuburan  atau infertilitas  wanita.  Usia  wanita  yang  me- ningkat juga berdampak pada  cadangan sel telur  yang  semakin  sedikit  selain  itu  wanita yang sudah berumur juga cenderung memi- liki  gangguan  fungsi  kesehatan  sehingga menurunkan  fungsi  reproduksinya.  Usia wanita  ≥35  tahun  secara  tidak  langsung lebih  berisiko  mengalami  infertilitas  (Karsi- yah, 2014).
Indarwati et al./ Analysis of Factors Influencing Female Infertility
2. Pengaruh pekerjaan terhadap infer- tilitas wanita
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa terdapat  pengaruh antara  pekerjaan  dengan infertilitas  wanita.  Pekerjaan  ini  berkaitan dengan  status  paparan  yang  terjadi.  Okta- rina  (2014)  menyebutkan  bahwa  infertilitas lebih banyak ditemukan pada wanita karir.
Jenis  pekerjaan  dapat  berperan  di dalam timbulnya penyakit melalui beberapa cara.  Adanya  hubungan  antara  pekerjaan dengan pola kesakitan terutama pada penya- kit  tidak  menular  salah  satunya  dapat  dise- babkan  oleh  faktor  lingkungan,  baik  yang secara  langsung  maupun  tidak  langsung yang  dapat  menimbulkan  kesakitan  seperti misalnya paparan bahan – bahan kimia, gas beracun maupun radiasi kemudian ada atau tidaknya  “gerakan  badan”  di  dalam  suatu pekerjaan atau situasi pekerjaan yang dapat menimbulkan  stres  maupun  kebisingan yang apabila seseorang terpapar secara terus menerus  maka  dapat  mempengaruhi  kese- hatan fisik dan timbulnya suatu penyakit.
Terdapat  beberapa  pekerjaan  yang melibatkan  paparan  bahan  berbahaya  bagi kesuburan  seorang  wanita.  Menurut The Royal  College  of  Obstetricians  and  Gynae- cologists (RCOG)  tahun  2004  yang  dikutip oleh  Himpunan  Endokrinologi  Reproduksi dan  Fertilisasi  Indonesia  (2013)  dalam konsensus  penanganan  infertilitas  terdapat beberapa bahan fisik dan kimia yang berhu- bungan  dengan  pekerjaan  yang  telah  ter- identifikasi  dan  memiliki  efek  terhadap kesuburan.  Bahan  yang  telah  teridentifikasi dapat  mempengaruhi  kesuburan  tersebut diantaranya  panas,  radiasi  sinar-X,  logam dan pestisida.
Kelompok  pekerjaan  seperti  profesi paramedis  (perawat,  apoteker,  dokter  gigi, dokter  anastesi),  pekerja  pabrik,  pekerja kantoran yang setiap harinya terpapar fisik, kimia, ion dan radiasi maupun visual (kom- puter)  dapat  memberikan  efek  terhadap
kesuburan  wanita.  Hal  ini  sesuai  dengan teori  yang  dikemukakan  oleh Royal  College of Obstetricians and Gynaecologists (2004) bahwa  paparan–paparan  tersebut  dapat menurunkan  fekunditas  dan  pemanjangan waktu  untuk  terjadinya  kehamilan,  waktu kehamilan  yang  tidak  konsisten  dan  me- ningkatkan risiko infertilitas.
3. Pengaruh  tingkat  stres  terhadap infertilitas wanita
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan bahwa  terdapat  pengaruh  antara  tingkat stres dengan infertilitas wanita hal ini sesuai dengan  pernyataan  yang  dikemukakan  oleh Mark  Saver  pada  penelitiannya  yang  men- jelaskan  bahwa  wanita  dengan  riwayat tekanan  jiwa  kecil  kemungkinannya  untuk hamil  dibandingkan  dengan  wanita  yang tidak mengalaminya.
Stress  merupakan  suatu  keadaan  atau kondisi  dimana  terdapat  tekanan  pada  diri seseorang  yang  dapat  memicu  berbagai reaksi. Stres pada individu memiliki dampak secara  total  tidak  hanya  pada  emosi  saja tetapi  juga  meliputi  fisik  dan  stres  meru- pakan  suatu  bentuk  ketegangan  yang  mem- pengaruhi  fungsi  tubuh  termasuk  organ reproduksi  sedangkan  tingkat  stres  itu sendiri  merupakan  hasil  penilaian  terhadap berat  ringannya  stres  yang  dialami  dan dalam hal ini adalah wanita.
Kesuburan  wanita  secara  mutlak dipengaruhi  oleh  proses-proses  fisiologis dan  anatomis.  Proses  fisiologis  berasal  dari sekresi  internal  yang  mempengaruhi  kesu- buran.  Kesuburan  wanita  itu  merupakan satu unit  psikosomatis  yang  selalu  dipenga- ruhi  oleh  bermacam-macam  faktor  psikis dan  faktor  organis  atau  fisis.  Peningkatan kadar  prolaktin  dan  kadar  Lutheinizing Hormon  (LH)  berhubungan  erat  dengan masalah  psikis.  Kecemasan  dan  ketegangan cenderung  mengacaukan  kadar  LH,  serta kesedihan  dan  murung  cenderung  mening- katkan  prolaktin.  Kadar  prolaktin  yang
Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(2): 150-161 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.02.06
tinggi  dapat  mengganggu  pengeluaran  LH dan  menekan  hormon  gonadotropin  yang mempengaruhi terjadinya ovulasi.
Talaziz  (2008)  berpendapat  bahwa stress  pada  wanita  dapat  mempengaruhi komunikasi  antara  otak,  hipofisis,  dan  ova- rium  hal  ini  sejalan  dengan  hasil  penelitian yang  telah  dilakukan  karena  secara  tidak langsung  stres  yang  dialami  wanita  dapat berdampak  pada  organ  reproduksinya  dan hal  ini  telah  dibuktikan  dengan  adanya besaran risiko yang  ditimbulkan akibat  dari tingkat stres yang tinggi pada wanita. Selain itu,  tingkat  stres  yang  tinggi  pada  wanita juga  dapat  memicu  pengeluaran  hormon kortisol  yang  mempengaruhi  pengaturan hormon  reproduksi.  Stress  mempengaruhi maturisasi  pematangan  sel  telur  pada  ova- rium.  Saat  stress  terjadi  perubahan  suatu neurokimia  di  dalam  tubuh  yang  dapat mengubah maturasi dan  pelepasan sel telur (HIFERI, 2013).
4. Pengaruh body  mass  index terha- dap infertilitas wanita.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa terdapat  pengaruh  antara body  mass  index dengan infertilitas wanita hal ini sependapat dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Bolumar  Fransisko et  al., di  Eropa  dalam penelitiannya  yang  berjudul  “ Body  Mass Index and Delayed Conception: A European Multicenter  Study  on  Infertility  and  Subfe- cundity ”  mengevaluasi  efek  dari  indeks massa tubuh terhadap tertundanya konsepsi dan  disebutkan  bahwa  adanya  hubungan yang kuat antara indeks masa tubuh dengan tertundanya  konsepsi  dan  juga  peningkatan risiko bagi wanita yang indeks massa tubuh- nya tidak normal.
Indeks  massa  tubuh  atau body  mass index merupakan  indikator  yang  paling sering  digunakan  dan  praktis  untuk  meng- ukur  status  gizi  seseorang  meskipun  stan- darnya berbeda setiap individu satu dengan lainnya  sehingga  dalam  melakukan  peni-
laian body  mass  index perlu  diperhatikan akan  adanya  perbedaan  individu,  jenis kelamin, maupun etnik tertentu. Body mass index adalah  salah  satu  gambaran  untuk mengukur  status  gizi  seseorang  dalam  hal ini  adalah  wanita  sedangkan  fertilitas  atau kesuburan  wanita  itu  sendiri  juga  erat kaitannya dengan status gizi.
Faktor gizi sangat penting dalam men- dukung  kesuburan  karena  fertilitas  atau kesuburan  seseorang  selain  dipengaruhi oleh  genetik,  keturunan  dan  usia,  juga dipengaruhi oleh status gizinya. Secara teori kelebihan  berat  badan  tidak  hanya  berhu- bungan dengan peningkatan risiko  penyakit kronis  tetapi  juga  menunjukkan  pening- katan  risiko  masalah  reproduksi  (Aldini, 2012).
Reproduksi  wanita  membutuhkan  zat gizi yang cukup. Asupan zat gizi harus diper- hatikan  agar  mencapai  kematangan  seksual selain itu gizi seimbang juga akan menentu- kan  kesehatan  organ  reproduksi  seseorang dan  yang  penting  dilakukan  untuk  mening- katkan  kesuburan  adalah  mengkonsumsi makanan dengan gizi yang seimbang dengan beraneka ragam makanan, tidak kurang dan tidak  lebih  agar body  mass  index normal sedangkan  fertilitas  pada  masa  prakonsepsi dapat ditingkatkan dengan memilih makan- an khusus pendukung fertilitas.
Masalah  kesehatan  reproduksi  me- ningkat seiring dengan kecenderungan bela- kangan  ini  yaitu  meningkatnya  kegemukan pada  populasi  secara  umum.  Dalam  pene- litian  ini  wanita  dengan body  mass  index yang  tidak  normal  memiliki  risiko  lebih tinggi  terhadap  kejadian  infertil  daripada wanita  dengan body  mass  index yang normal.  Risiko  tinggi  infertilitas  sudah ditemukan  baik  pada  wanita  yang over- weight maupun underweight. Hal ini sesuai dengan  yang  dikemukakan  oleh  Grodstein bahwa berat badan memiliki peranan dalam infertilitas.
Indarwati et al./ Analysis of Factors Influencing Female Infertility
Beberapa  problem  ovulasi  dan  per- ubahan  menstruasi  dapat  ditemukan  pada perempuan  dengan polycystic  ovarian  syn- drome yang juga obesitas tetapi  perempuan yang  tidak  memiliki  PCOS  namun  obesitas pun memiliki problem yang sama. Selain itu, beberapa  ahli  mengatakan  bahwa  masalah pada  organ  reproduksi  yang  dapat  menye- babkan  infertilitas  juga  terkait  faktor  bakat yang  kemudian  dipicu  oleh  rangsangan hormon,  makanan  kaya  lemak  serta  kele- bihan  berat  badan  (Aldini,  2012).  Menurut Hestiantoro  (2013)  banyaknya  lemak  akan meningkatkan  produksi hormon testosteron atau yang biasa disebut dengan hormon laki –  laki  yang  menghambat  pertumbuhan  sel telur di indung telur sehingga hormon estro- gen atau yang biasa disebut hormon wanita produksinya  pun  menjadi  terganggu,  siklus menstruasi menjadi tidak teratur.
5. Pengaruh  kelainan  organ  repro- duksi dengan infertilitas wanita.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa ter- dapat  pengaruh  antara  kelainan  organ reproduksi dengan infertilitas wanita. Infer- tilitas  lebih  tinggi  terjadi  pada  wanita  yang memiliki  kelainan  organ  reproduksi  (gang- guan ovulasi, gangguan tuba dan pelvis serta gangguan  uterus)  dibanding  wanita  yang tidak  memiliki  kelainan  organ  reproduksi dan penelitian ini juga menunjukkan bahwa wanita  dengan  kelainan  organ  reproduksi berisiko lebih besar mengalami infertilitas 11 kali  daripada  wanita  yang  tidak  memiliki kelainan  organ  reproduksi  dan  secara statistik signifikan.
Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan  oleh  Karsiyah  (2014)  bahwa  ter- dapat  hubungan  antara  kondisi  reproduksi dengan  infertilitas  khususnya  wanita.  Pene- litiannya  menyebutkan  bahwa  tidak  hanya usia yang mempengaruhi infertilitas wanita, melainkan  juga  kondisi  reproduksinya. Utami  (2012)  menyatakan  bahwa  distribusi kelainan  pada  pihak  wanita  yang  paling
banyak  ditemukan  adalah  kelainan  pada ovarium,  yang  diikuti  oleh  faktor  tuba  dan uterus.
Hasil penelitian ini sesuai dengan teori dalam  konsensus  penanganan  infertilitas tahun  2013  yang  terdiri  dari  Himpunan Endokrinologi  Reproduksi  dan  Fertilitas Indonesia  (HIFERI),  Perhimpunan  Fertili- sasi  In  Vitro  Indonesia  (PERFITRI),  Ikatan Ahli Urologi Indonesia (IAUI), dan Perkum- pulan  Obstetri  dan  Ginekologi  Indonesia (POGI)  yang  menyebutkan  bahwa  faktor penyebab  infertilitas  pada  wanita  secara umum  disebabkan  oleh  kelainan  organ reproduksi  yang  terdiri  dari  gangguan  ovu- lasi (PCOS, gangguan pada siklus hais, insu- fisiensi  primer),    gangguan  tuba  dan  pelvis (infeksi  maupun  endometriosis),  dan  gang- guan  uterus  (mioma  submukosum,  polip endometrium,  leiomyomas,  dan  sindrom asherman).
Penelitian  yang  telah  peneliti  lakukan di klinik fertilitas Sekar RSUD dr. Moewardi ini  menggambarkan  bahwa  dari  beberapa variabel  yang  diteliti,  kelainan  organ  repro- duksi  menjadi  faktor  risiko  yang  paling dominan  yang  mempengaruhi  infertilitas wanita  hal  ini  dibuktikan  dengan  nilai  OR 11.67 artinya nilai tersebut menggambarkan besarnya variabel kelainan organ reproduksi sebagai  faktor  risiko  infertilitas  wanita dibandingkan variabel yang  lain dan kelain- an  organ  reproduksi  yang  paling  sering dialami  wanita  infertil  adalah  gangguan ovulasi  baik  unovulasi  maupun PCOS,  yang kedua  adalah  gangguan  terkait  tuba  dan kemudian masalah uterus.
Gangguan  yang  paling  sering  dialami perempuan infertil adalah gangguan ovulasi. Menurut  Aizid  (2010)  jika  ovulasi  tidak terjadi  maka  tidak  akan  ada  sel  telur  yang bisa  dibuahi.  Salah  satu  tanda  wanita  yang mengalami  gangguan  ovulasi  adalah  haid yang  tidak  teratur  dan  haid  yang  tidak  ada sama  sekali.  Sedangkan  sindroma  ovarium
Journal of Maternal and Child Health (2017), 2(2): 150-161 https://doi.org/10.26911/thejmch.2017.02.02.06
polikistik merupakan suatu kumpulan gejala yang  diakibatkan  oleh  gangguan  sistem endokrin.  Sindrom  ovarium  polikistik  ini menimbulkan  perubahan  hormonal-bio- kimia  seperti  peningkatan  luteinising  hor- mone  (LH)  serum,  rasio  LH/FSH  ( follicle stimulating hormone ) yang meningkat, ada- nya  resistensi  insulin  dan  peningkatan androgen plasma (Talaziz, 2008).
Kelainan  tuba  juga  memberikan kontribusi  terhadap  kejadian  infertilitas pada  wanita.  Penilaian  potensi  tuba  diang- gap  sebagai  salah  satu  pemeriksaan  terpen- ting  dalam  pengelolaan  infertilitas.  Selan- jutnya  adalah  kelainan  pada  uterus  bisa disebabkan  oleh  malformasi  uterus  yang menggangu  pertumbuhan  fetus  (janin). Mioma  uteri  dan  adhesi  uterus  menye- babkan  terjadinya  gangguan  suplai  darah untuk  perkembangan  fetus  dan  akhirnya terjadi  abortus  berulang  sehingga  wanita akan  sulit  untuk  hamil  hingga  melahirkan seperti pada umumnya.
Berdasarkan  hasil  penelitian  karsiyah (2014)  diketahui  bahwa  terdapat  hubungan antara kondisi reproduksi dengan infertilitas primer,  dengan  OR  4.06  artinya  subjek penelitian yang mempunyai kelainan kondisi reproduksi  4  kali  mempunyai  risiko  meng- alami  infertilitas  primer  dibandingkan dengan  yang  tidak  mengalami  kelainan kondisi  reproduksi  dan  hal  ini  sejalan dengan  penelitian  yang  telah  peneliti lakukan  serta  sesuai  dengan  teori  Manuaba (2004)  yang  dikutip  oleh  karsiyah  (2014) yaitu  terdapat  berbagai  kelainan  anatomi serviks yang berperan dalam infertilitas.
Uraian  diatas  membuktikan  bahwa kondisi  reproduksi  berhubungan  dengan infertilitas  wanita.  Namun  demikian,  pene- litian ini juga mencatat beberapa responden yang  mengalami  infertilitas  tetapi  tidak memiliki  kelainan  organ  reproduksi  dan juga  ada  responden  yang  memiliki  kelainan organ  reproduksi  tetapi  tidak  mengalami
infertilitas, ini terjadi pada subjek penelitian sebagai kontrol sedangkan subjek penelitian sebagai kasus hampir sebagian besar memi- liki kelainan organ reproduksi.
Berdasarkan  hasil  penelitian  diatas maka  dapat  disimpulkan  bahwa  infertilitas wanita  dipengaruhi  oleh  usia  ≥35  tahun, pekerjaan berisiko, tingkat stres yang tinggi, body  mass  index yang  tidak  normal,  dan kelainan organ reproduksi.

## REFERENCE
Aizid  R  (2010).  Mengatasi  Infertilitas  Sejak Dini. Yogyakarta: Flashbook.
Ahsan B, Hakim A, Tamar M (2012). Faktor Risiko  Yang  Memengaruhi  Keterlam- batan  Konsepsi  (Infertlitas)  Pasangan Suami  Istri  Di  Kecamatan  Palu  Utara Kota Palu. Makasar: Universitas Hasa- nuddin.
Aldini F (2012). Hubungan Body Mass Index Dengan  Resiko  Kejadian  Infertilitas Pada  Perempuan.  Surakarta:  FK  Uni- versitas Sebelas Maret.
Badan  Pusat  Statistik  (2012).  Sensus  Pen- duduk  Indonesia  2012. www.bps.go.- id . Diakses tanggal 13 Desember 2016. Chandra A, Casey E.C, Elizabeth H.S. (2013). Infertility  And  Impaired  Fecundity  In The  United  States  1982-2010.  Data From  The  National  Survey  Of  Family Growth.  National  Health  Statistic Reports No.67.
Djuwantono (2008). Memahami Infertilitas.
Bandung: PT. Refika Aditama.
Evers J (2002). Female Subfertility. Lancet, 360:151-159.
Hammerli K, Znoj H, Berger T (2010). What are  the  issues  confronting  infertile woman? A qualitative and quantitative approach.  University  of  Bern:  The Qualitative Report. 15(4):766-782.
Hartanto  (2002).  Keluarga  Berencana  dan Kontrasepsi.  Jakarta:  Pustaka  Sinar Harapan.
Hestiantoro A, Soebijanto S (2013). Konsen- sus  Penanganan  Infertilitas.  Himpun- an Endokrinologi Reproduksi dan Fer- tilitas  Indonesia  (HIFERI),  Perhim- punan  Fertilisasi  In  Vitro  Indonesia (PERFITRI), Ikatan Ahli Urologi Indo- nesia  (IAUI),  Dan  Perkumpulan  Obs-
tetri Dan Ginekologi Indonesia (POGI). HIFERI  (2013).  Konsensus  Penanganan
Infertilitas.  Himpunan  Endokrinologi Reproduksi dan fertilitas Indonesia.
Kamath M, Bhattcharya S (2012). Best Prac- tice & Research Clinical Obstetrics And Gynaecology: 729-38.
Karsiyah  (2014).  Analisis  Faktor  Yang  Ber- hubungan  Dengan  Infertilitas  di  Wila- yah  Kecamatan  Way  Seputih    Kabu- paten  Lampung  Tengah  Tahun  2014.
Jurnal  Kebidanan  Adila  Bandar Lampung.
Murti B (2013). Desain dan Ukuran Sampel untuk Penelitian Kuantitatif dan Kuali- tatif di Bidang Kesehatan. Yog-yakarta:
Gajah Mada University Press.
(2016).  Prinsip  dan  Metode  Riset Epidemiologi.  Surakarta:  Universitas Sebelas Maret.
Oktarina  A,  Abadi  A,  Bachsin  R  (2014). Faktor-Faktor  Yang  Memengaruhi Infertilitas  Pada  Wanita  Di  Klinik Fertilitas  Endokrinologi  Reproduksi.
Palembang:  Fakultas  Kedokteran  Uni- versitas Sriwijaya.
Pranata  S  (2009).  Infertilitas  di  Kalangan Laki-Laki  Madura  Studi  Tentang  Per- masalahan  Sosial  dan  Konsekuensi Infertilitas.  Buletin  Penelitian  Sistem Kesehatan.12(4): 393–402.
Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas).  (2013). Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan  Kementerian  RI  tahun 2013.  http://www.depkes.go.id/reso- urces/download/general/hasil/riskesd as2013.pdf.  Diakses  pada  tanggal  13 Desember 2016.
Royal  College  of  Obstetricians  and  Gynae- cologists  (RCOG).  (2004).  Fertility Assessment And Treatment For People With Fertility Problems. https://www.- ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21089236. Diakses pada tanggal 15 Januari 2017 Suratun (2008). Pelayanan Keluarga Beren- cana  dan  Pelayanan  Kontrasepsi. Jakarta: Trans Info Media.
Talazis  (2008).  Consensus  On  Infertility Treatment Related To PCOS The Thes- saloniki  Esre.  Asrm-Sponsored  Pcos Consensus Workshop Group: 506-20.
Triwani.  (2013).  Faktor  Genetik  Sebagai Salah  Satu  Penyebab  Infertilitas  Pria. Palembang:  Fakultas  Kedokteran  Uni- versitas Sriwijaya.
Utami T (2012). Faktor Penyebab Infertilitas Primer  di  Klinik  Infertilitas  Permata Hati  RSUP  dr.  Sardjito  Periode  1 September  2011  –  31  Desember  2011. Yogyakarta:  Medical  Faculty  Univer- sitas Islam Indonesia.
World  Health  Organization  (2000).  WHO
Manual  for  the  Standardised  Investi- gation  and  Diagnosis  of  the  Infertile Couple.  Cambridge:  Cambridge  Uni- versity Press.
(2004).  Body  Mass  Index  Classi- fication.  Http://Apps.Who.Int/Bmi/- Index.Jsp?Intropage=Intro_3.Html. Diakses 13 Desember 2016.