## REHABILITASI SELURUH RAHANG DENGAN PENDEKATAN REORGANISASI PASIEN YANG KEHILANGAN GIGI SEBAGIAN

## (FULL MOUTH REHABILITATION WITH REORGANIZED APPROACH IN
PARTIALLY EDENTULOUS PATIENT)

## Sherman Salim
Departemen Prostodonsia Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Airlangga Jl. Mayjend. Prof. Dr. Moestopo No. 47 Surabaya 60132, Indonesia. E-mail: sherman.salim@yahoo.com

## Abstract
One of the common dental problems of geriatric patients is missing teeth. Partially edentulous patients with multiple teeth loss are considered to have a kind of disability that is eligible for full mouth rehabilitation. The purpose of this case study was to explore the treatment sequence of reorganized approach when the clinicians provide full mouth rehabilitation with correct imperfections in the occlusion and esthetic in partial dentate patient with unstable occlusion. A male patient aged 55 years came to the Dental Hospital Faculty of Dentistry, Airlangga University with complaints: difficult to chew food and want to improve the appearance of frontal teeth. The management of this case began with a preliminary treatment tartar cleaning the upper and lower jaw, endodontic treatment and tooth extraction. Rehabilitation was then performed around the jaw. In conclusion, rehabilitation care throughout the patient's jaw has been successful clinically, but is still necessary to evaluate the long-term.
Key words: full mouth rehabilitation, reorganized approach, partially edentulous

## Abstrak
Salah  satu  masalah  gigi  yang  umum  terjadi  pada  pasien  geriatri  adalah  kasus  kehilangan  gigi.  Pasien-pasien  yang mengalami  kehilangan  sebagian  giginya  dalam  jumlah  yang  cukup  banyak  dianggap  mempunyai  kelainan  atau  cacat yang  perlu  untuk  dilakukan  rehabilitasi  seluruh  rahang.  Tujuan  studi  kasus  ini  adalah  untuk  mengeksplorasi  tahapan perawatan dengan pendekatan reorganisasi ketika dokter gigi melakukan rehabilitasi seluruh rahang dengan oklusi dan estetik yang sempurna pada pasien kehilangan gigi sebagian dan oklusi yang tidak stabil. Seorang pasien laki-laki umur 55 tahun datang ke klinik Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSGM) Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga dengan keluhan  sulit  untuk  mengunyah  makanan  serta  ingin  memperbaiki  penampilan  gigi  depannya.  Tata  laksana  kasus  ini dimulai  dengan  perawatan  pendahuluan  berupa  pembersihan  karang  gigi  pada  rahang  atas  dan  bawah,  perawatan endodontik dan pencabutan gigi. Selanjutnya dilakukan rehabilitasi seluruh rahang. Kesimpulan, perawatan rehabilitasi seluruh rahang pada pasien ini telah berhasil secara klinis, namun, masih perlu dilakukan evaluasi jangka panjang.
Kata kunci: rehabilitasi seluruh rahang, pendekatan reorganisasi, kehilangan gigi sebagian

## PENDAHULUAN
Salah  satu  masalah  gigi  yang umum terjadi pada pasien geriatri adalah kasus kehilangan gigi. Pasien- pasien  yang  mengalami  kehilangan  sebagian  gigi- nya  dalam  jumlah  yang  cukup  banyak  dianggap mempunyai  kelainan  atau  cacat  yang  perlu  untuk dilakukan  rehabilitasi  seluruh  rahang. 1 Rehabilitasi seluruh rahang terus menjadi tantangan terbesar bagi
setiap dokter gigi khususnya dalam kedokteran gigi prostetik. Hal ini membutuhkan diagnosis yang efi- sien dan rencana perawatan yang tepat untuk mem- peroleh kontak oklusi  dan artikulasi yang harmonis sehingga  diperoleh  fungsi  stomatognati  yang  opti- mal,  kesehatan  dan  estetik  yang  akan  memberikan kenyamanan dan kepuasan bagi pasien. Rehabilitasi seluruh  rahang  tidak  dapat  dilakukan  secara  seder- hana  hanya  dengan  mengikuti  instruksi  manual.
Setiap  kasus  berbeda,  yang  mencerminkan  ke- ragaman  bentuk  dan  kondisi  gigi  serta  hubungan diantara keduanya. 2
Salah satu tantangan dalam memprediksi hasil pe- rawatan  kedokteran  gigi  prostetik  adalah  dengan mengetahui hasil akhir sebelum memulai perawatan. Beberapa  teknik  rehabilitasi  seluruh  rahang  telah tersedia dan sebagai klinisi harus mampu membuat suatu  diagnosis  secara  komprehensif  mengenai kondisi  klinis  pasien  dengan  mempertimbangkan kesehatan  rongga  mulut,  fungsi,  kenyamanan,  dan estetik pasien. Pada kasus tidak ada hubungan oklusi yang  stabil,  oleh  karena  gigi  yang  ada  telah  rusak parah  atau  pasien  dengan  kehilangan  gigi  sebagi- an,  maka  sangat  diperlukan  suatu  pendekatan re- organized . 3 Pendekatan reorganized adalah  suatu cara  di  mana  dokter  gigi  dapat  melakukan  teknik oklusi  tertentu  yang  mempunyai  resiko  menyebab- kan gangguan pada sendi  dan otot jauh lebih  kecil. Hal  ini  digunakan  ketika  terjadi  perubahan  yang signifikan pada oklusi pasien. 4
Melakukan  pendekatan reorganized oklusi  mem- butuhkan keterampilan dan pengetahuan dokter gigi dan  teknisi  untuk  memperoleh  hasil  yang  baik. Suatu oklusi posterior dapat dikatakan stabil apabila tidak  ada  gangguan  gerakan  protrusif  dan  lateral mandibula. 5 Tujuan  perawatan  oklusi  adalah  untuk menyeimbangkan tekanan pengunyahan untuk men- cegah  kontak  tidak  merata  dan  berlebihan  pada  gi- gi. 6
Kebanyakan  tindakan  kedokteran  gigi  bidang prostodonsia  memiliki  potensi  untuk  menyebabkan perubahan  oklusi  pasien.  Dokter  gigi  harus  meng- hindari  perubahan  oklusi  yang  tidak  dikehendaki, karena dapat menyebabkan masalah iatrogenik atau kegagalan restorasi. 7 Kesehatan mulut yang optimal harus  menjadi  tujuan  utama  semua  prosedur  reha- bilitasi  oleh  karena  tujuan  akhir  perawatan  adalah mengembalikan fungsi dan kesehatan rongga mulut pasien  serta  mempertahankan  kondisi  tersebut  se- panjang masa hidup pasien. 8 Tujuan studi kasus ini adalah  untuk  mengeksplorasi  tahapan  perawatan dengan  pendekatan reorganized ketika  dokter  gigi melakukan rehabilitasi seluruh rahang dengan oklusi dan  estetik  yang  sempurna  pada  pasien  kehilangan gigi sebagian dan oklusi yang tidak stabil.

## KASUS
Seorang pasien laki-laki umur 55 tahun datang ke klinik  Rumah  Sakit  Gigi  dan  Mulut  (RSGM) Fakultas  Kedokteran  Gigi  Universitas  Airlangga dengan keluhan kesulitan untuk mengunyah makan- an serta ingin memperbaiki penampilan gigi depan- nya. Pasien belum pernah memakai gigi tiruan serta
tidak  ada  keluhan  pada  sendi  temporomandibula. Tidak ada penyakit sistemik dan dalam keadaan se- hat.
Pemeriksaan  ekstra-oral,  tidak  ada  keluhan  pada sendi  temporomandibula  dan  uji  dengan bimanual manipulation tidak ada keluhan  nyeri. Pemeriksaan intra-oral  menunjukkan  adanya posterior  bite  col- lapse kanan  dan  kiri  serta  oklusi  hanya  pada  regio insisif  disertai  karies  pada  daerah  servikal  gigi  11, 22,  26,  33,  34,  43,  dan  44  (Gambar  1-3).  Oklusi dinamisnya  tidak  dapat  ditentukan.  Overjet  dan overbitenya 2 mm.
Gambar 1. Posterior bite collapse pada regio kanan
Gambar 2. Oklusi hanya pada regio insisif
Gambar 3. Posterior bite collapse pada regio kiri
Pemeriksaan radiologis, menunjukkan adanya sisa akar pada 14, 13, 12, 32, 42, dan 45. Gigi 21 dan 12 tampak  radiopak  pada  saluran  akar.  Radiolusen berbatas jelas pada daerah apikal 13 dan 45.
Gambar 4. Foto  panoramik  menunjukkan  adanya  gam- baran sisa akar 14,13,12,32,42, dan 45. Radio- lusen berbatas jelas 13 dan 45, sekunder karies 26, dan post root canal treatment 12 dan 21
Berdasarkan  anamnesis,  pemeriksaan  klinis  dan radiologis,  maka  diagnosisnya  adalah  gigi  hilang pada 15, 16, 18, 23, 24, 25, 28, 35, 36, 37, 38, 46, 47, dan 48; periodontitis apikalis kronis pada 14, 22, 26,  32,  33,  dan  42;  dental  granuloma  pada  13,  dan 45;  pulpitis  reversibel  pada  17,  26,  31,  34,  41,  43, dan 44; post root canal treatment pada 12 dan 22.

## PENATALAKSANAAN KASUS
Tata  laksana  kasus  ini  dimulai  dengan  perawatan pendahuluan  berupa  pembersihan  karang  gigi  pada rahang atas dan bawah, perawatan endodontik pada gigi 22, 32, 33, dan 42, pencabutan gigi pada 12, 13, 14,  26,  dan  45.  Setelah  selesai,  dilakukan  pe- meriksaan  kestabilan  otot  pengunyahan  dan  sendi temporomandibula (evaluasi fungsional), pengukur- an  dimensi  vertikal  oklusi.  Dilanjutkan  dengan membuat transitional denture dengan bantuan face- bow  transfer dan semiadjustable  articulator me- makai  catatan  gigit  berdasarkan  relasi  sentrik  ( cen- tric  relation /CR)  (Gambar  5,  6,  7,  dan  8).  Setelah pemasangan transitional  denture ,  dilanjutkan  de- ngan  membuat diagnostic  wax-up rahang  atas  dan bawah  (Gambar  9).  Selanjutnya  dilakukan  pe- ngasahan  gigi  rahang  bawah  (Gambar  10),  pen- cetakan,  pembuatan  dan  pemasangan  mahkota  se- mentara berdasarkan diagnostic wax-up , pembuatan restorasi  definitif,  dan  pemasangan  sementara  res- torasi definitif rahang bawah. Setelah evaluasi oklu- si, dilakukan pengasahan gigi rahang atas (Gambar 11),  pencetakan,  pemasangan  mahkota  sementara, pembuatan  restorasi  definitif  (Gambar  12  dan  13). Pemasangan  sementara  restorasi  definitif  rahang atas, dan dilakukan evaluasi dengan memeriksa ke- stabilan otot pengunyahan dan sendi temporomandi- bula, dimensi vertikal oklusi, intra-oral, dan fonetik.
Gambar 5. Face-bow pada pasien
Gambar 6. Transitional  denture  pada  semiadjustable articulator
Gambar 7. Model  malam  transitional  denture  dalam rongga mulut Gambar 8. Transitional denture dalam rongga mulut Gambar 9. Diagnostic wax-up
Gambar 10.  Pengasahan gigi-gigi rahang bawah
Gambar 11.  Pengasahan gigi-gigi rahang atas
Gambar 12.  Gigi tiruan tetap metal-ceramic rahang atas
Gambar 13.  Model  malam  restorasi  definitif  dalam rongga mulut

## HASIL
Rehabilitasi seluruh rahang pada pasien ini berupa restorasi complex  denture memakai  retensi attach- ment dengan  pola  oklusi mutually protected occlu- sion ( canine  guidance )  dan  dimensi  vertikal  oklusi yang  baru,  serta  oklusi  hasil  perawatan  yang  stabil setelah  satu  tahun  pemasangan  tetap  restorasi definitif (Gambar 14, 15 dan 16).
Gambar 14.  Restorasi definitif tampak sisi kanan
Gambar 15.  Restorasi definitif tampak depan
Gambar 16.  Restorasi definitif tampak sisi kiri

## PEMBAHASAN
Pada  kasus  ini,  pasien  mempunyai  oklusi  dan dimensi  vertikal  oklusi  yang  tidak  stabil  sehingga pada  rencana  perawatannya  diperlukan  perbaikan pada  seluruh  rahang  dengan  pendekatan reor- ganized . Hal ini sesuai dengan hasil penelitian yang menyatakan bahwa pendekatan reorganized diperlu- kan  untuk  perbaikan  oklusi  yang  melibatkan  per- baikan dimensi vertikal oklusi dengan tujuan untuk mendapatkan oklusi yang lebih stabil sehingga dapat ditoleransi  oleh  sistem neuromuscular pasien  se- panjang hidupnya. 7 Prinsip-prinsip dasar oklusi dan aplikasinya  merupakan  faktor  penting  untuk  me- nentukan  keberhasilan  perawatan  prostodontik  de- ngan  pendekatan reorganized .  Beberapa  literatur telah menyebutkan prinsip-prinsip pendekatan reor- ganized .  Tiga  prinsip  yang  telah  digunakan  yaitu membuat  oklusi  baru  dengan  posisi  yang  stabil, menentukan  dimensi  vertikal  oklusi  dan  membuat
kedudukan intercuspal  position (ICP)  yang  stabil serta  mencegah  kerusakan  pada  pergerakan  rahang bawah.  Sedangkan  tahap  perawatannya  ada  empat yaitu  mendapatkan  kestabilan  oklusi  gigi  posterior, anterior guidance pada  restorasi  sementara,  men- jiplak anterior guidance tersebut untuk restorasi de- finitif,  dan  memasang  restorasi  definitif. 2 Empat prinsip lain yaitu “EDEC”. E (examine the existing occlusion) ,  D (design  the  new  occlusion) ,  E (exe- cuting  the  planned  new  occlusion  and  jaw  re- lationship) dan  C (checking that the definitif resto- rations  conforms  to  the  occlusion  that  has  been designned and executed in the previous phases) . 7 Pendekatan reorganized pada  kasus  ini  memakai prinsip yang telah dilakukan  oleh peneliti sebelum- nya 7 ,  pada  tahap  awal  (E)  memeriksa  oklusi  dan evaluasi fungsional. Evaluasi fungsional ini merupa- kan  syarat  yang  harus  dilakukan  pada  setiap  pe- rawatan  prostodontik  agar  didapatkan  perawatan prostodontik yang tepat dan memuaskan. 9,10 Evalua- si ini dapat menentukan derajad disfungsi, perubah- an pergerakan rahang bawah atau nyeri wajah pada masing-masing individu. 9,11 Pada anamnesis, pasien tidak  mempunyai  keluhan  pada  sendi  temporo- mandibula maupun otot-otot pengunyahannya. Pada evaluasi fungsional tidak ada keluhan nyeri dan re- latif  normal,  dan  kondisi  sendi  temporomandibula juga stabil karena pada bimanual manipulation tidak ada  keluhan  nyeri.  Pemeriksaan  ini  mutlak  di- lakukan  karena  pada  perawatan  ini  penderita  harus dapat  mencapai  kedudukan  CR  dan  untuk  men- dapatkan  kedudukan  tersebut,  salah  satu  cara  yang dipakai  adalah bimanual  manipulation . 11,12 Ke- dudukan  CR  ini  akan  dipakai  sebagai  kedudukan oklusi yang baru karena penderita tidak mempunyai kedudukan ICP yang stabil.
Kedudukan  sendi  temporomandibula  yang  relatif stabil  pada  pasien,  maka  pemasangan splint tidak diperlukan, namun langsung pemasangan transition- nal  denture memakai  oklusi  baru  berdasarkan  ke- dudukan CR dengan bantuan face-bow transfer dan semiadjustable articulator . Tahap ini merupakan ta- hap kedua prinsip Wassel dkk yaitu “D”. Pada tahap selanjutnya  yaitu  “E”  dilakukan  dengan  membuat diagnostic  wax-up dengan  memperhatikan  oklusi gigi  posterior  dan anterior  guidance .  Hal  ini  di- perlukan karena rencana perawatannya adalah men- dapatkan oklusi dinamik berupa mutually protected occlusion/ MPO atau  canine  guidance .  Kasus  ini memakai  pola  oklusi  dinamik  MPO  karena  be- berapa literatur menyebutkan bahwa pola oklusi ter- sebut  merupakan  pola  oklusi  yang  relatif  paling aman  untuk  sendi  temporomandibula.  Hal  ini  di- sebabkan karena tidak adanya kontak pada gigi-gigi posterior  saat  pergerakan  rahang  bawah  ke lateral
dan anterior, sehingga tidak ada kontak prematur. 12
Pada tahap selanjutnya, membuat restorasi define- tif berdasarkan keadaan oklusi, bentuk anatomi gigi anterior, anterior guidance maupun dimensi vertikal oklusi  restorasi  sementara.  Beberapa  literatur  me- nyebutkan  bahwa  restorasi  seluruh  rahang  dengan pendekatan reorganized sebaiknya  dimulai  dari gigi-gigi  posterior  untuk  mendapatkan  kontak  ICP yang stabil. 2 Namun pada kasus ini, pembuatan res- torasi  definitif  berdasarkan  prinsip  dari  Dawson untuk  tata  laksana  perawatan  seluruh  rahang  pada gigi-gigi yang  mengalami atrisi berat. Prinsip pem- buatan  restorasi  dimulai  dari  gigi-gigi  anterior  ra- hang  atas  atau  rahang  bawah.  Tujuannya  adalah untuk  mendapatkan anterior  guidance pola  oklusi dinamik  MPO  lebih  dulu,  setelah  itu  pola  oklusi gigi-gigi posterior mengikuti pola anterior guidance yang  telah  dibentuk  pada semi  adjustable  arti- culator . Hal ini juga sesuai dengan prinsip dari Starr yaitu  untuk  mendapatkan  pola  oklusi  yang  stabil, sebaiknya  membagi  gigi-gigi  menjadi  komponen anterior  dan  posterior  dan  lebih  diutamakan  ke- pentingan fungsionalnya terlebih dulu. 13
Restorasi  definitif  kasus  ini  berupa complex  den- ture memakai  retensi extra-coronal attachment de- ngan tujuan untuk  estetik. Pada gigi 17  dan 27, re- tensinya  berupa telescope  double  crown dengan friction-free  element .  Hal  ini  disebabkan  karena hasil pemeriksaan radiologis menunjukkan akar pa- da  gigi-gigi  tersebut  berupa  akar  tunggal,  sehingga relatif  kurang  kuat  untuk  gigi  penyangga  dengan retensi extra-coronal  attachment .  Pemakaian teles- cope  double  crown dengan friction-free  element akan dapat meneruskan daya kunyah searah dengan sumbu  akar  gigi  tersebut,  dan friction-free  element akan  berfungsi  sebagai stress-breaker . 14 Namun, yang  harus  diperhatikan  pada  setiap  pemasangan attachment adalah  informasi  tentang  cara  menjaga kebersihannya dan kontrol secara rutin karena plas- tic cap attachment harus diganti setahun sekali. Se- bagai  kesimpulan  pada  kasus  ini,  hasilnya  me- nunjukkan load test negatif, clench test negatif, grin- ding test tidak  ada  kontak  prematur  pada  gigi  pos- terior, fremitus  test negatif, stability  test negatif, comfort  test memberikan  rasa  nyaman  pada  gigi, bibir, dan wajah serta tidak ada gangguan fungsi bi- cara,  dan  mengunyah,  dan esthetic  test penderita merasa  senang  dengan  penampilan  hasil  perawatan baik  saat  istirahat  maupun  tersenyum,  jarak inter cemento-enamel junction (inter CEJ) gigi insisif per- tama tetap setelah satu tahun pemasangan tetap. Hal ini  menunjukkan  bahwa  perawatan  rehabilitasi  se- luruh  rahang  pada  pasien  ini  telah  berhasil  secara klinis. Namun, masih perlu dilakukan evaluasi jang- ka panjang.

## Daftar Pustaka
1. Katsoulis  J,  Nikitovic  SG,  Spreng  S,  Neuhaus  K, Mericske-Stern  R.  Prosthetic  rehabilitation  and treatment  outcome  of  partially  edentulous  patients with severe tooth wear: 3-years result. J Dent 2011; 39: 662-71.
2. Wassel  R,  Naru  A,  Steele  J,  Nohl  F.  Applied occlusion. United Kingdom: Quintessence Publ Co. Ltd., 2008: 31-48.
3. Johansson A, Johansson AK, Omar R, Carlsson GE. Rehabilitation of the worn dentition. J Oral Rehabil 2008; 35: 548-66.
4. Attin T, Filli T, Imfeld C, Schmidlin PR. Composite vertical  bite  reconstructions  in  eroded  dentitions after 5·5 years: a case series. J Oral Rehabil 2011; 39(1): 73-9.
5. Raigrodski AJ, Dogan S. Concepts and considerations  of  tooth  wear.  II.  The  mechanical component.  Practical  Procedures  &  Aesthetic Dentistry 2008; 20: 220.
6. Di  Matteo  AM.  Pounding  on  the  occlusion  pulpit. Inside Dentistry 2008; 4(3): 102-10.
7. Burke  FJ,  Kelleher  MG,  Wilson  N,  Bishop  K. Introducing the concept of pragmatic esthetics, with special  reference  to  the  treatment  of  tooth  wear.  J Esthet Restor Dent 2011; 23(5): 277-93.
8. Sudhir N and Parkash H. Full mouth rehabilitation with  group  function  occlusal  scheme  in  a  patient with  severe  dental  fluorosis.  Indian  Journal  of Dental Advancements 2011; 3(3): 627-31.
9. Preti  G.  Prosthetic rehabilitation.  United  Kingdom: Quintessence Co. Ltd., 2008: 43-57.
10. Becker  IM.  Comprehensive  occlusal  concepts  in clinical  practice.  United  States:  Wiley-Blackwell; 2011: 6-9.
11. Okeson  JP.  Management  of  temporomandibular disorders and occlusion. 6 th ed., St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier Inc., 2013: 181-202, 233.
12. Dawson  PE.  Functional  occlusion:  From  TMJ  to smile  design.  St.  Louis,  Missouri:  Mosby  Elsevier Inc., 2007: 91-2, 436-9, 595-602.
13. Starr NL. Establishing a stable occlusal scheme. In Cohen  M.  Interdisciplinary  treatment  planning. Principles,  design,  implementation.  Hanover: Quintessence Publishing Co, Inc., 2008: 313-31.
14. Wulfes  H,  Deselaers  R,  Forster  S,  Marbach  O, Rietmuller M. Telescopic double crowns: Individual solution:  Practical  and  economical.  Academia Dental International School BEGO Germany, 2009: 60, 81-8.
15. Joseph  BB,  Nakamura  S,  Freedman  AL,  Yalisove IL. Telescopic retainers: An old or new solution? A second  chance  to  have  normal  dental  function.  J Prosthodont 2012; 21: 79-83.