## Menurunkan Kecemasan Anak Usia Sekolah Selama Hospitalisasi Dengan Terapi Bermain All Tangled Up
Syisnawati 1 , Novy Helena 2 dan Agus Setiawan 3
1 Program Studi Keperawatan, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar E-mail : syisnawati.syarif@uin-alauddin.ac.id
2,3 Program Magister Ilmu Keperawatan Kekhususan Keperawatan Jiwa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia, Kampus UI Depok, Jakarta 10430, Indonesia

## Abstrak
Salah satu terapi yang digunakan untuk  menurunkan kecemasan pada anak usia sekolah selama hospitalisasi adalah dengan melakukan terapi bermain all tangled up . Penelitian ini bertujuan mengetahui pengaruh terapi bermain terhadap kecemasan anak  usia  sekolah  selama  hospitalisasi  di  RSUD  Syekh  Yusuf  Kabupaten  Gowa  Propinsi  Sulawesi  Selatan.  Desain penelitian quasi  experimental  pre-post  test  with  control  group .  Sampel  berjumlah  68  orang  yang  meliputi  34  orang kelompok intervensi dan 34 orang kelompok kontrol. Hasil penelitian menunjukkan penurunan skor tingkat kecemasan pada anak  usia sekolah   lebih tinggi pada kelompok intervensi  dibandingkan kelompok  kontrol (p value <0.05). Terapi  bermain all tangled up direkomendasikan diterapkan sebagai terapi keperawatan  merawat klien anak usia sekolah  yang mengalami kecemasan selama hospitalisasi.
Kata kunci : Terapi bermain, all tangled up, Hospitalisasi, Kecemasan

## Abstract
One of therapies to decrease anxiety of school-aged children while hospitalized is by playing therapy called all tangled up. The  aim  of  this  study  was  to  know  influence  of  playing  therapy  called  all  tangled  up  to  school-aged  children  while hospitalized at Syekh Yusuf Regional Hospital of Gowa, province of South Sulawesi. This study used  a Quasi-experimental design with  pre-post test and control group. A number of 68 samples including 34 people the intervention group and 34 the control group. The results showed the decrease in the anxiety score of school-aged children in the intervention group was higher  than  in  the  control  group  (p  value  <0.05).  Playing  therapy  called  all  tangled  up  is  recommended  as  a  therapy applied in the advanced nursing care for school-aged children clients with anxiety while hospitalized
Key words: playing therapy, all tangled up, hospitalized, anxiety

## Pendahuluan
Kondisi kesehatan mental merupakan komponen utama  perkembangan  yang  sehat  pada  anak sehingga anak dapat belajar, tumbuh, berkembang dan produktif.
Berdasarkan Survey Badan Pusat Statistik tahun 2011  Angka  penduduk  anak  indonesia  sekitar
33,9%  dari  keseluruhan  penduduk  indonesia atau  sejumlah  82.5  juta.  Jumlah  anak  di Sulawesi  Selatan    menurut  data  Pusdatin  tahun 2011  sebesar  3.2  juta.  Angka  ini  menunjukkan angka  penduduk  usia  anak  yang  cukup  besar, setiap anak tersebut merupakan aset bangsa yang harus  dijaga.  Tidak  semua  anak  berada  dalam kondisi  sehat,  ada pula anak  yang berada dalam kondisi sakit sehingga dibutuhkan peran petugas
kesehatan  termasuk  perawat  dalam  upaya merawat pasien anak.
Kondisi  sakit  pada  anak  sekolah  sangat memungkinkan  anak  membutuhkan  pelayanan kesehatan  di  rumah  sakit  (RS).  Di  Amerika Serikat,  diperkirakan  lebih  dari  5  juta  anak menjalani hospitalisasi karena prosedur pembedahan  dan  lebih  dari  50%  dari  jumlah tersebut,  anak  mengalami  kecemasan  dan  stres (Kain, et al, 2006). Diperkirakan juga lebih dari 1,6  juta  anak  dan  anak  usia  antara  10-19  tahun menjalani hospitalisasi disebabkan karena injury dan  berbagai  penyebab  lainnya  ( Disease Control,  National  Hospital  Discharge  Survey (NHDS),  2004  dalam  Stubbe,  2008).  Di Indonesia,  diperkirakan  35  per  1000  anak menjalani hospitalisasi (Sumaryoko, 2008 dalam Purwandari, 2009). Perawatan anak sakit selama dirawat dirumah sakit atau hospitalisasi menimbulkan  krisis  dan  kecemasan  tersendiri bagi anak dan keluarganya
Hospitalisasi selama kanak-kanak adalah pengalaman  yang  memiliki  efek  yang  lama. Kira-kira  satu  dari  tiga  anak  pernah  mengalami hospitalisasi  (Fortinas    &  Worret,  2011). Menurut  penelitian  Katalae  (2007)  hospitalisasi dapat menyebabkan munculnya stress, kecemasan  dan  ketakutan  diantara  pasien  anak- anak  yang  belum  memahami  alasan  mereka dirawat di rumah sakit
penelitian  Nisha  (2013)  yang  menyatakan bahawa ada sekitar 65 % persen anak yang akan diberikan  tindakan  operatif  di  rumah  sakit mengalami  kecemasan  karena  kondisi  rumah sakit,  dan  setelah  diberikan  terapi  bermain sekitar  80  %  dari  anak  anak  yang  diberikan terapi,  kecemasannya  menurun  dari  kecemasan sedang  menjadi ringan.
Untuk  menghadapi  kecemasan  anak    Beberapa terapi  bermain  telah  digunakan  diantaranya adalah  dengan  terapi  bermain  seperti      terapi
bermain all  tangled  up yang  merupakan  salah satu  bentuk  terapi  bermain prescriptive ,  terapi ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi  dan membantu  pasien  mengungkapkan  perasaan takut  dan  cemas,  identifikasi  strategi  koping serta  menurunkan  frekuensi,  intensitas  dan angka  ketakutan  dan  kecemasan  pada  anak. Terapi ini dapat berupa terapi individu dan terapi keluarga,  penggunan  media  bermain  dalam terapi  dapat  mempermudah  pencapaian  tujuan terapi  serta  hubungan  bina  percaya  antara  anak dan terapis
Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh    Constantinou  (2007)  yang  menyatakan bahwa terapi bermain Gestalt mampu menurukan  kecemasan  pada  anak  dengan hospitalisasi  selain  itu  mampu  meningkatkan kemampuan  anak  dan  keluarga  untuk  berpikir dan berperilaku positif akan kondisi kesehatannya.  Hal  yang  sama  juga  ditemukan Sholikha  (2011)  yang  menyatakan  bahwa  terapi bermain  dengan  konsep theraupetic  peer  play mampu menurunkan kecemasan dan meningkatkan  kemandirian  anak  anak  dengan hospitalisasi, Begitu pun dengan penelitian yang dilakukan oleh Goodyear (2002) yang menyatakan terapi
bermain mampu mempercepat  pencapaian  proses  terapi  dan meningkatkan  kedekatan  terapis  dan  anak selama  proses  terapi.  Berdasarkan  hal  tersebut penulis  tertarik  untuk  melakukan  penelitian tentang t erapi bermain all tangled up.

## Metode
Desain  penelitian  yang  digunakan  adalah quasi eksperimental dengan pendekatan pre test – post test  control  group .  Desain  ini  dipilih  karena kontrol  secara  penuh  terhadap  variabel  dan randomisasi  sampel  tidak  mungkin  dilakukan (Watson, dkk, 2008)
Penelitian  dilakukan  di  Rumah  Sakit  Umum Daerah  Kabupaten  Gowa  Propinsi  Sulawesi
Selatan  merupakan  rumah  sakit  tipe  A  yang telah    memberikan  layanan  spesialistik  luas., RSUD  Syekh  Yusuf  Berdasarkan  data  Diklit Rumah Sakit Umum Daerah tahun 2014 Jumlah pasien  anak  di  ruang  perawatan  anak  Rumah Sakit  Umum  Daerah  tahun  2013  berkisar  935 orang, di ruang perawatan anak periode Januari- Februari 2014  mencapai 159 orang.
Pada penelitian ini diperoleh 68 Responden yang terdiri dari 34 responden kelompok intervensi dan 34  responden    kelompok  kontrol.  Jumlah  pasien anak  di  ruang  perawatan  II  selama  periode penelitian ini sebesar  190 orang
Jenis  alat  yang  digunakan  untuk  pengumpulan data  pada  penelitian  ini  yaitu  kuesioner,  yang meliputi:    Kuesioner  A:  kuesioner  karakteristik demografi  yang  terdiri  dari  Nomor  reponden, inisial,  usia,  jenis  kelamin,  nama  wali/orang  tua, lama  dirawat  di  rumah  sakit.  Bentuk  pertanyaan pada  kuesioner  ini  berupa  pilihan  dan  isian singkat, Kuesioner B: Kuesioner untuk mengukur kecemasaan  anak,  instrument  yang  digunakan adalah children  anxiety  scale versi  china  atau CSAS  (  Li  dan  Violeta,  2004),  instrument  ini terdiri  dari  10  item  pernyataan  yang  ditambah dengan  10  pertanyaan  terdiri  dari  15  pertanyaan positif  dan  5  pernyataan  negatif  yang  semuanya diklasifikasikan  dalam  jawaban  dengan  1-3 sehingga  nilai  yang  diperoleh  dari  instrumen tersebut dalam rentang 20-60
Pelaksanaan  Penelitian  :  Melakukan  seleksi asisten  peneliti,  yaitu  Perawat  di  ruang  rawat anak dengan pendidikan miniman D III, pelatihan tentang  pengambilan  data  diberikan  kepada asisten  yang  telah  terpilih.  Asisten  peneliti  ini bertugas  membantu  peneliti  melakukan  pre  dan post  test  pada  kelompok  kontrol.  Melakukan seleksi  responden  berdasarkan  kriteria  inklusi kemudian  jika  anak  bersedia  menjadi  responden dengan  persetujuan  orang  tua  maka  orang  tua diminta  untuk  menandatangani  surat  persetujuan
menjadi  responden  setelah  diberikan  penjelasan tentang  tujuan  dan  manfaat  penelitian.  Lembar kuisioner diisi oleh responden (kuesioner pre test tentang  kecemasan)  pada  hari  pertama,  peneliti atau  asisten  peneliti  melakukan  pendampingan selama pengisian kuesioner untuk melihat tingkat kecemasan klien sebelum pemberian terapi. Pada kelompok  kontrol,  pengisian  lembar  kuesioner kecemasan  diberikan  pada  hari  pertama.  Pada kelompok  intervensi,  hari  pertama  hingga  hari ketiga  diberikan  terapi  bermain al  tangled  up (tiga sesi) pada kelompok intervensi,sesi pertama diberikan hari pertama, sesi kedua diberikan hari kedua dan sesi ketiga diberikan hari ketiga namun tetap    disesuaikan  dengan  kondisi  anak, selanjutnya pengisian kuesioner kecemasan untuk melihat  kecemasan  responden  setelah  terapi. Adapun  langkah-langkah  terapi  bermain all tangled  up ini  sebagai  berikut  :  Pelaksanaan kegiatan ini terdiri dari 3  sesi dan masing-masing sesi  dilaksanakan  dalam  waktu  30-40  menit. Adapun  uraian  kegiatan  ini  adalah  Sesi  1  : Psikoedukasi  Kecemasan  ,  sesi  2    :  Latihan Mengungkapkan  kecemasan  verbal  dan  non verbal,  Sesi  3  :  Evaluasi  Kemampuan  mengatasi kecemasan.
Tahap  terminasi,  Setelah  diberikan  terapi selanjutnya  dilakukan post  test pada  keloompok intervensi,  sedangkan    pada  kelompok  kontrol terlebih  dahulu  diberikan post  test kemudian terapi  bermain all  tangled  up pada  hari  ketiga setelah  pengisian  kuesioner  peneliti  segera mengumpulkan kuesioner tersebut dan
melakukan editing dengan mengecek kelengkapan halaman kuesioner dan kelengkapan jawaban.  Data  yang  telah  diperoleh  selanjutnya akan diolah

## Hasil Penelitian
Pada  bagian  ini  akan  diuraikan  hasil  penelitian tentang pengaruh terapi  bermain all tangled up terhadap kecemasan anak usia sekolah.
Rata-  rata  usia  responden  pada  kelompok intervensi  adalah  7,82    tahun,  Sedangkan  rata- rata  usia  pada  kelompok  kontrol  adalah  7,82 tahun.  Hasil  estimasi  interval  dengan  tingkat kepercayaan  95%  disimpulkan  bahwa  usia responden  adalah  7,57  sampai  8,07  tahun  dan dinyatakan  setara    antara  kelompok  intervensi dan kontrol p value = 1,000 ( p>0,05) .
Jumlah hari rawat hingga pengambilan data pada kelompok  intervensi  memiliki  rata-rata  1,18 hari,  sedangkan  rata-rata  jumlah  hari  rawat hingga pengambilan data pada kelompok kontrol adalah  2.56  hari.  Hasil  estimasi  interval  dengan tingkat  kepercayaan  95%  disimpulkan  bahwa lama  perawatan  responden  adalah  1,29  sampai 2,45  hari  dan  dan  dinyatakan  setara    antara kelompok intervensi dan kontrol p value = 0,061 ( p>0,05)
Tabel 1. Distribusi Karakteristik dan Kesetaraan
Anak Berdasarkan Usia dan lama Rawat Karakteri stik Jenis Kelompok Mean SD P Valu e Usia Intervensi 7,82 0,90 4 1,000 Kontrol 7.82 1.167 Total 7,82 1,03 5 Lama dirawa t Intervensi 1,18 1,18 0,061 Kontrol 2,56 3,24 Total 1,87 2,21
Anak  usia  sekolah  yang  menjadi  responden dengan  jenis  kelamin  laki-laki  lebih  banyak pada  kelompok  intervensi  dan  pada  kelompok kontrol.kelompok  intervensi  dan  kelompok kontrol tidak setara
Jenis  penyakit  yang  dilihat  dari  pasien intervensi  dan  kontrol  dibagi  atas  penyakit
kronik  dan  non  kronik.  Untuk  kelompok intervensi diperoleh jumlah anak yang mengalami  penyakit  kronik  sebanyak  3  orang atau  sebesar  (8,8%),  non  kronik  31  orang (92,2%) dan untuk kelompok kontrol diperoleh jumlah anak yang mengalami penyakit kronik 5 orang  (14,78%)  dan  non  kronik  29  (58,3%). kelompok  intervensi  dan  kelompok  kontrol setara.
Tabel 2. Distribusi Karakteristik dan Kesetaraan Anak Berdasarkan Jenis Kelamin dan Jenis Penyakit
Karakteristik Kelompok Intervensi (n = 34) Kelomp ok Kontrol (n = 34) P value % % Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 58,8 41,2 52.9 47.1 0, 625 Jenis Penyakit Kronik Non Kronik 8,8 92,2 14,7 85,3 0,032
Rerata  skor  tingkat  kecemasan  pada  kelompok kontrol jauh lebih tinggi yaitu 40,18 dibandingkan  dengan  skor  tingkat  kecemasan pada  kelompok  intervensi  38,  62.  Berdasarkan hasil  uji  diperoleh p= 0,0001  ( p  <0,05) sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  terdapat perbedaan  skor  tingkat  kecemasan  antara kelompok  kontrol  dan  kelompok  intervensi meskipun masih berada pada tingkat kecemasan yang sama
Tabel 3. Perbedaan Kecemasan Sebelum Terapi Bermain All Tangled Up Pada Kelompok Intervensi dan Kelompok Kontrol (n=68)
Kelompok Mean SD P value Intervensi 38,62 1,792 0,604 Kontrol 40,18 2,416
Rata-rata  skor  kecemasan  kelompok  intervensi pada pengukuran pertama adalah 38,62 dengan standar  deviasi  1,792.  Pada  pengukuran  kedua didapat  rata-rata  pengukuran  kedua  adalah 27,82  dengan  standar  deviasi  2,249.  Hasil  uji statistik  didapatkan  nilai p  = 0,0001  ( p  <0,05) maka  dapat  disimpulkan  ada  perbedaan  yang sangat  signifikan  antara  skor  kecemasan pengukuran pertama dan kedua pada kelompok intervensi dari sedang ke ringan.
Rata-rata  skor  kecemasan  kelompok  kontrol pada pengukuran pertama adalah 40.18  dengan standar  deviasi  4,352.  Pada  pengukuran  kedua didapat  rata-rata  pengukuran  43,15    dengan standar  deviasi    2,298  .  Hasil  uji  stastistik didapatkan  nilai p 0,0001    ( p<0,05) maka dapat disimpulkan ada perbedaan yang signifikan  antara  skor  kecemasan  pengukuran pertama  dan  kedua  pada  kelompok  kontrol, terjadi  kenaikan  jumlah  skor  pada  pengukuran kedua  namun  tetap  berada  pada  kecemasan sedang.

## Tabel 4. Perubahan Kecemasan Pada Anak Usia
Sekolah Sebelum dan Setelah Diberikan Terapi Bermain All Tangled Up Pada Kelompok Intervensi(n=68)
Kelompok Mean SD P value Intervensi 38,62 1,792 0,0001 27.82 2,249 Kontrol 40,18 4,352 0,0001 43,15 2,298
Rerata  skor  tingkat  kecemasan  pada  kelompok kontrol  setelah  pemberian  terapi  bermain all tangled  up pada  kelompok  intervensi    jauh lebih  tinggi  yaitu  43,18  dibandingkan  dengan
skor  tingkat  kecemasan  pada  kelompok intervensi 27,82 Berdasarkan hasil uji diperoleh nilai p= 0,0001  ( p  <0,05) sehingga  dapat disimpulkan  bahwa  terdapat  perbedaan  skor tingkat  kecemasan  yang  signifikan  antara kelompok kontrol dan kelompok intervensi
Rata-rata  skor  penurunan  kecemasan  pada kelompok  intervensi  adalah  10,8    sedangkan pada  kelompok  kontrol  terjadi  kenaikan  skor sebesar  2,97,  hal  ini  menggambarkan  angka penurunan  skor  tingkat  kecemasan  pada kelompok intervensi jauh lebih besar dibandingkan penurunan skor tingkat kecemasan  pada  kelompok  kontrol.  Hasil  uji statistik  didapatkan  nilai p value  0,0001  ( p  < 0,05)  maka  dapat  disimpulkan  ada  perbedaan yang  sangat  signifikan  antara  skor  penurunan kecemasan  anak  pada  kelompok  intervensi  dan kelompok kontrol
Tabel 5. Analisis Perbedaan Selisih Tingkat Kecemasan Sebelum dan Sesudah Terapi Bermain All Tangled Up Pada Kelompok Intervensi dan Kelompok Kontrol (n=68)
Kelompok Mean P value Intervensi Kontrol 10,8 2,97 0,0001
Koefisien  korelasi  antara  usia  dan  kecemasan yaitu  sebesar  -0,107  .  Hasil  uji  statistik menunjukkan tidak terdapat hubungan signifikan antara usia dan kecemasan.
Koefisien  korelasi  antara  lama  dirawat  dan kecemasan  sebesar  0,055.  Hasil  uji  statistik menunjukkan tidak terdapat hubungan signifikan antara lama dirawat dan kecemasan.
Tabel 6. Hubungan Karakteristik  Usia dan lama dirawat  Dengan Kecemasan Anak Di RSUD Syekh Yusuf Kabupaten Gowa (n=68)
Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara jenis  kelamin  dengan  kecemasan  anak  yang dirawat  di  rumah  sakit  ( p  value  =  0,946) tidak terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara  jenis penyakit  dengan  kecemasan  anak  yang  dirawat di rumah sakit ( p value =0,856)
Tabel 7. Hubungan Karakteristik  Jenis Kelamin, Jenis Penyakit dengan Kecemasan Anak Usia Sekolah
Di RSUD Syekh Yusuf Kabupaten Gowa (n=68)

## Pembahasan
Penelitian ini diawali dengan mengukur tingkat kecemasan  anak  pada  kelompok  intervensi  dan kelompok  kontrol  sebelum  diberikan  terapi bermain all  tangled  up, diperoleh  tingkat kecemasan  anak  pada  kelompok  intervensi berada  pada  tingkat  kecemasan  sedang  begitu pun pada kelompok kontrol. Kecemasan sedang bisa  disebabkan  oleh  berbagai  hal  termasuk stimulus  yang  muncul  pada  individu,  menurut Roy  (1969)  dalam Tomey  dan Alligood  (2010) Stimulus dibedakan menjadi tiga yaitu stimulus kontekstual,    stimulus  residual  dan  stimulus
fokal.  Stimulus  fokal  adalah  stimulus  internal dan eksternal yang dengan segera menyadarkan sistem  individu  untuk  beradaptasi  seperti  pada luka  dan  nyeri.  Seperti  yang  dinyatakan  oleh Jun-Tai  (2008)  bahwa  kondisi  sakit  yang menyebabkan anak memerlukan tindakan medis akan  membuat  anak  menjadi  mulai  takut  dan cemas.  lalu  dalam  kondisi  tersebut  keberadaan keluarga dapat menjadi yang Stimulus kontekstual  mempengaruhi  respon  individu terhadap stimulus fokal, selanjutnya pengalaman anak dirawat sebelumnya di rumah sakit,  serta  karakteristik  anak  itu  sendiri  dapat menjadi  stimulus  residual,  berbagai  stimulus tersebut  dapat  memicu  kecemasan  pada  anak. Selain  itu  masih  rendahnya  implementasi asuhan  keperawatan  untuk  diagnosa  ansietas, menyebabkan  angka  kecemasan  anak  masih tinggi.
Untuk  kelompok  intervensi  setelah  diberikan terapi  bermain all  tangled  up skor  kecemasan anak menurun dari 38,62 menjadi 27.82 dengan nilai P sebesar  0,0001,  yang  berarti  terapi  ini berpengaruh  sebesar    38,8  %  .  hasil  penelitian ini    sesuai  dengan  penelitian  yang  dilakukan oleh Goodyear (2002) yang menyatakan bahwa terapi  bermain all  tangled  up dapat menurunkan kecemasan anak selama hospitalisasi, begitu pun dengan penelitian yang dilakukan  oleh    Contastinou  (2007)  yang meneliti  tentang  terapi  bermain gestalt pada anak mampu menurunkan kecemasannya selama  hospitalisasi,  Tsai  (2013)  berdasarkan meta  analisis  dan  review  hasil  penelitian metode  kualitatif  dan  kuantitatif  tentang  terapi bermain  selama  10  tahun  menyatakan  bahwa keberhasilan  terapi  bermain  dipengaruhi  oleh kemampuan  anak  sebesar  54,6%  kemudian pada  penelitian  Tsai  (2009)  tentang  terapi bermain pada anak di area klinik dan non klinik pada anak usia 3-7 tahun diperoleh hasil bahwa efek  terapi  bermain  sangat  signifikan  terhadap anak yang ada di area klinik (η2 parsial =0 .26 - 0.37).  Tsai  (2007)  melakukan  penelitian  terapi
Karakteristik Nilai r P value Usia Lama Dirawat -0,107 0,055 0,385 0, 659 Karakteristik n Mean  SD P value Jenis Kelamin 0,946 0,856 Laki-laki 38 40,29 2.818 Perempuan 30 40,33 2.339 Jenis Penyakit Non kronik Kronik 60 8 40,33 40,13 2.569 2.997
bermain  pada  anak  dengan  metode  quasi ekperimen  menemukan  bahwa  anak  yang mendapatkan  terapi  bermain  akan  mengalami penurunan  kecemasan  dengan  nilai  SD  0,8 lebih  baik  dibandingkan  anak  yang  tidak mendapatkan  terapi  bermain,  Granucci  (2002) menyatakan  terapi  bermain  yang  terdiri  dari beberapa  sesi  dan  setiap  sesinya  berlangsung dalam  waktu  singkat  mampu  menurunkan kecemasan pada anak.
Terapi  bermain all  tangled  up sebagai  salah satu  terapi  yang  dapat  diberikan  dengan harapan  agar  anak  mampu  mengungkapkan kecemasan atau ketakutannya serta menemukan cara untuk mengatasi kecemasannya itu sendiri, Levy (2009) menyatakan bahwa terapi bermain memiliki  2  pola  kognitif  utama  yaitu  eksplisit dan  implisit,  eksplisit  merupakan  bagian  yang secara alami telah dimiliki yaitu kata-kata, anak usia  sekolah  dalam  penelitian  ini  telah  mampu menyampaikan pikiran serta perasaannya dalam kata-kata namun kembali menurut Levy (2009) selain kemampuan eksplisit ada pula kemampuan  implisit  dimana  prosesnya  melalui pengungkapan  dengan  menggunakan  simbol- simbol yang terkadang tidak dapat diungkapkan dengan  kata-kata,    Baggerly  dan  Bratton (2010)  menyatakan  bahwa  kognitif  implisit  ini berada pada area dibawah sadar manusia karena tidak memiliki kode tersendiri, berbeda dengan kemampuan  kognitif  explisit  yang  dapat membentuk sistem teritegrasi antara alam sadar dan  bawah  sadar,  Bratton  dan  Rhine(2005) menyatakan  bahwa  terapi  bermain  digunakan untuk  membantu  anak  mengatasi  masalah emosi  dan  perilakunya  berdasarakan  keunikan dan  kebutuhan  dan  tahapan  perkembangannya. teori  ini  sangat  mendukung  penggunaan beberapa  media  permainan  yang  bersifat simbolik dalam terapi bermain all tangled up .
Penggunaan terapi  bermain all tangled up pada penelitian  ini  berdasarkan  terapi  bermain  yang dilakukan  oleh  Goodyear  (2002)  dengan
modifikasi bersama terapi lain yang juga diteliti telah  mampu  menurunkan  tingkat  kecemasan selama  anak  menjalani  hospitalisasi,  seperti dengan  memberikan  terapi  bermain  yang berpusat  pada  anak  atau Child  Centered  Play Therapy (CCPT)  yang  diberikan  pada  anak  – anak  yang  akan  mendapatkan  tindakan  medis, media  yang  digunakan  dapat  membantu  anak memahami prosedur medis yang akan dilakukan, ternyata anak lebih mudah menerima dan  menurunkan  kecemasannya  sehingga  anak akan lebih cepat menerima tindakan medis yang akan  dilaksanakan  (Lewick,  2013).  Terapi bermain  yang  berfokus  pada  anak  tidak  pada masalah dan lebih fokus pada kondisi sekarang anak  bukan  pada  kondisi  di  waktu  lalu,  terapi bermain  yang  diberikan  secara  intensiv,  terapi yang diberikan dalam waktu  yang singkat pada anak-  anak  yang  mengalami  kecemasan    dapat memberikan  hasil  yang  maksimal.  Kombinasi dua terapi ini didasarkan pada teori dasar terapi bermain Non directive playing therapy, secara khusus  menurut  Axline  (2009) Child  Centered Play  Therapy (CCPT)  merupakan  terapi  yang memberikan  kepercayaan  pada  anak  untuk memiliki kemampuannya sendiri dalam mengatasi  masalah  termasuk  masalah  perilaku dan  kesehatannya.  Oleh  karena  itu  peneliti berupaya  mengkombinasikan  kedua  terapi  ini sehingga  bermanfaat  digunakan  dalam  terapi untuk anak-anak dalam masa hospitalisasi. pada penelitian  ini  pula  peneliti  berupaya  membagi atas  3  sesi,  sesi  pertama  yang  berupa psikoedukasi, psikoedukasi ditujukan meningkatkan pemahaman anak tentang kecemasan  itu  sendiri,  Lukens  dan  McFarlane (2004) menyatakan bahwa psikoedukasi adalah bentuk intervensi yang menyatukan edukasi dan pendidikan    serta  memudahkan  proses  terapi, penambahan sesi psikoedukasi ini turut menjadi pendukung efektifitas proses terapi ini, meskipun  tidak  dipungkiri  sesi  kedua  yang merupakan  inti  terapi  bermain all  tangled  up serta  sesi  ketiga  yang  merupakan  sesi  evaluasi yang beperan melihat kembali
keterbelangsungan  terapi  bermain  itu  sendiri.
Setiap  sesi  terapi  ini  berlangsung  dalam  waktu 30 menit .
While  Ray  (2005)  dalam  Lewick  (2011) menyatakan  waktu  yang  optimal  dalam  terapi bermain  adalah  dari  30-45  menit  dan  ternyata terapi  yang  diberikan  meskipun  hanya  dalam waktu  15  menit  dapat  menurunkan  kecemasan pada  anak.  Penelitian  lain  yang  dilakukan  oleh Sholikhah  (2011)  tentang  pengaruh  terapi bermain  teraupetik  terhadap  tingkat  kecemasan anak  usia  sekolah  yang  menjalani  hospitalisasi menunjukkan saat sebelum diberikan intervensi 53,3% responden mengalami kecemasan rendah dan  46%  responden  mengalami  kecemasan rata-rata.  Setelah  diberikan  terapi,  penelitian yang dilakukan oleh sholikhah (2011) menunjukkan  73,3%  mengalami  kecemasan rendah  dan  26,7%  mengalami  kecemasan  rata- rata. Penggunaan terapi bermain dalam menurunkan  kecemasan  anak  juga  didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Cartwright- Hatton  et  al  (2006)  yang  menyatakan pengamatan  kecemasan  pada  anak  perlu menggunakan  multi  informan  dan  multi metode,  multi  metode  dapat  dilakukan  dengan penggunaan  gambar  dan  media  yang  mampu menarik  perhatian  anak.  Wilson  dan  Ryan (2005)    menyatakan  area  lain  dalam  penelitian perkembangan pada anak telah mengklasifikasikan  dan  memahami  gambar yang  dihasilkan  anak  sebagai  sesuatu  yang bermakna simbolis,  tes dengan  gambar mampu melihat  perkembangan  dan  kondisi  perasaan anak.    Murisa , Rapeeb , Meestersa , Schoutena dan  Geersa  (2002)  dalam  penelitian  tentang persepsi  yang  tidak  normal  anak  terhadap kecemasan  menggunakan  media  cerita  untuk mengetahui  tingkat  kecemasan  anak,  dalam terapi bermain all tangled up ini juga berupaya menggabungkan  antara    cerita  pendek  dan menggambar untuk membantu anak mengungkapkan kecemasannya.
Pada  usia  sekolah  perkembangan  kognitif  pada anak  sudah  mampu  memahami  proses  sebab- akibat  penyakit,  anak  akan  lebih  sering bertanya tentang kondisi tubuhnya (Basstable,1999). Perilaku tersebut akan mendorong  terjadinya  peningkatan  kecemasan pada  anak.  Kondisi  status  penyakit  yang menyebabkan  anak  harus  dirawat  di  rumah sakit  pada  hari-hari  awal  akan  menimbulkan kecemasan  pada  anak  namun  melalui  proses adaptasi  anak  akan  mampu  menurunkan kecemasannya  hal  ini  didukung  dengan kemampuan mekanisme koping anak itu sendiri menurut  teori  adaptasi  Roy  dalam  Tomey  dan Alligood  (2010)  salah  satu  sub  sistem  dalam mekanisme koping manusia adalah  sub  sistem kognator yang merupakan  proses koping utama yang  melibatkan  empat  saluran  kognitif-emosi yaitu persepsi dan proses informasi, pembelajaran, penilaian dan emosi.  .
Penelitian  ini  menerapkan  terapi  bermain all tangled up untuk menurunkan kecemasan anak usia  sekolah.  sebagai  langkah  awal  peneliti melakukan  pre  tes  untuk  melihat  tingkat kecemasan  anak  sebelum  diberikan  intervensi dan diperoleh rata-rata tingkat kecemasan anak sebelum diberikan terapi bermain all tangled up pada kelompok kontrol dan kelompok intervensi  adalah  43,15    dan  38,62.  Dari  hasil uji  menunjukan  ada  perbedaan  antara  tingkat kecemasan  sebelum  diberikan  terapi  bermain all  tangled  up antara  kelompok  kontrol  dan kelompok  intervensi  ( p =0,0001).  Hasil  ini dimungkinkan  karena  antara  kelompok  kontrol dan kelompok intervensi memiliki karakteristik yang hampir sama dari karakteristik umur, jenis kelamin,  jenis  penyakit  dan  lama  rawat. Berdasarkan  skor  penilaian  kecemasan,  tingkat kecemasan responden sebelum intervensi berada  pertengahan  dan  diperkirakan  berada pada  tingkat  kecemasan  sedang.    Anak  dengan kecemasan sedang memungkinkan anak
berfokus pada hal yang penting dan mengesampingkan hal yang lain (Stuart, 2002).
Anak  usia  sekolah  berada  fase    perkembangan industri, pada fase perkembangan ini anak akan aktif mendengarkan dan meningkatkan kemampuannya.  hospitalisasi  pada  anak  usia sekolah dapat menimbulkan perubahan perilaku,  pernyataan  dan  reaksi  terhadap kecemasan. (Lerwick, 2013)
Pemberian  terapi  bermain all  tangled  up ini diberikan  pada  anak  usia  sekolah  dengan kecemasan karena hospitalisasi dengan maksud agar  dapat  menurunkan  angka  kecemasan  anak karena  perawatan  di  rumah  sakit,  beberapa penelitian  seperti  penelitian  oleh  Sholikha (2011)  menyatakan  bahwa  angka  kecemasan anak  karena  hospitalisasi  cukup  tinggi,  kondisi ini  bisa  disebabkan  karena  hospitalisasi  dapat menimbulkan respon yang kurang menyenangkan  bagi  anak,  baik  menimbulkan stres  ataupun  takut.  Pada  anak  usia  sekolah yang menjalani hospitalisasi, seringkali kebutuhan untuk mengekspresikan sikap permusuhan,  marah  atau  perasaaan  negatif lainnya  muncul  dengan  cara  lain  seperti irritabilitas  dan  agresi  terhadap  orang  tua, menarik  diri  dari  petugas  kesehatan,  tidak mampu  berhubungan  dengan  teman  sebaya, menolak  sibling  atau  masalah  perilaku  sekolah (Hockenbery & Wilson, 2009).
Adapun  pada  kelompok  kontrol  terlihat  ada peningkatan jumlah skor kecemasan, kondisi ini dapat  disebabkan  karena  tidak  diberikannya terapi  bermain all  tangled  up serta  berbagai faktor  lain  seperti  kondisi  penyakit  serta kemampuan  adaptasi  anak  selama  menjalani perawatan di rumah sakit, hal ini sesuai dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Roberts  (2012) tentang  persepi  perawat  terhadap  anak  yang berada dalam masa perawatan di rumah sakit.
Aktivitas  terapi  bermain all  tangled  up yang diberikan  oleh  perawat  diharapkan  dapat membantu anak dalam mengatasi permasalahan dengan  meminta  mereka  melakukan  beberapa aktifitas  misalnya  dengan  menggambar  dan merangkai sesuatu. Dalam pandangan interpersonal,  kecemasan  berhubungan  dengan perkembangan trauma seperti akibat perpisahan dan  kehilangan.  Apabila  pemahaman  anak tentang  penyakit,  perpisahan  dan  cedera  tubuh selama  dirawat  meningkat,  diharapkan  akan menurunkan  ancaman  terhadap  integritas  fisik dan sistem dalam diri anak.
Keberhasilan  terapi  juga  didukung  dengan kemampuan terapis itu sendiri, menurut Fonagy dan Target (2002), dalam proses terapi bermain, media  permainan  akan  membantu  terapis  lebih dekat  dengan  pasien  atau  anak,  terapis  harus bersikap  lebih  terfokus  pada  klien.  Terapi bermain all  tangled  up ini  berupaya menggunakan  media  permainan  yang  mudah diterima  oleh  anak,  sehingga  memudahkan proses  bina  percaya  dan  kedekatan  dengan terapis  atau  perawat,  hal  ini  didukung  dengan teori Sigmund Freud yang menyatakan tahapan perkembangan  anak  usia  sekolah  masih  akan disertai  dengan  keinginan  untuk  bermain  dan mulai lebih kreatif, dengan demikian pemilihan media  permainan  tersebut  selain  memudahkan terapis  dalam  memberikan  terapi  juga  dapat membantu anak untuk menyalurkan pikiran dan perasaannya.
Terapi  bermain all  tangled  up  ini sesuai dengan tujuannya ternyata mampu menurunkan kecemasan  yang  cukup  signifikan  sebesar  38,8 % .Penelitian meta analisis dari berbagai terapi bermain  yang  dilakukan  oleh  Bratton,  Ray  dan Rhine  (2005)  menemukan  bahwa  terapi bermain  sangat  efektif  dengan  SD  intervensi sebesar  0,8,  dukungan  orang  tua  dalam  terapi bermain  juga  sangat  mampu  meningkatkan efektifitas  terapi  bermain.  jika  dibandingkan dengan beberapa terapi bermain lainnya seperti
Child  Centered  Play  Therapy (48%,4),  terapi bermain Adlerian (22.6%)  dan  cognitive behavior  playing  therapy  (9,7%).  (Tsai,  2013), maka  terapi  bermain  all  tangled  up  memiliki efektifitas  yang  cukup  signifikan  dalam mengatasi  masalah  pada  anak  khususnya kecemasan,  meski  pun  persentasi  keberhasilan terapi  bermain all  tangled  up masih  kecil karena  terapi  ini  belum  banyak  diberikan  dan digunakan  sebagai  salah  satu  terapi  yang mampu menurunkan kecemasan anak.
Lesniak (2003) meneliti tentang terapi bermain non  directive, terapi  tersebut  cukup  efektif namum  keberhasilannya  sangat  dipengaruhi oleh  jumlah  sesi  serta  metode  yang  digunakan terapis,  jika  dibandingkan  dengan  terapi bermain all  tangled  up maka  jumlah  sesi  pada terapi  bermain all  tangled  up ternyata  masih kurang, hanya 3 sesi dengan durasi berkisar 30- 40 menit, prosedur tersebut dapat mempengaruhi keberhasilan terapi bermain. Dalam  berbagai  keberhasilan  serta  keefektifan terapi  bermain  tidak  hanya  dipengaruhi  oleh jenis  terapi,  media,  kemampuan  terapis  serta kondisi  anak  (Camastral,2008)  ,  berdasarkan hal  tersebut  kemampuan  terapis  dalam  hal  ini perawat jiwa memegang peranan penting dalam penerapan  terapi  bermain,  teramasuk  terapi bermain all  tangled  up, Kemampuan  perawat jiwa  dalam  menurunkan  kecemasan  melalui terapi  ini  tidak  lepas  dari  penguasaan  terhadap prosedur  terapi  bermain  itu  sendiri  hal  ini sesuai dengan Jun-Tai (2008) yang menyatakan terapis spesialis memiliki kemampuan menggunakan  informasi  dan  permainan  yang mampu mendukung anak selama hospitalisasi. Dengan  hasil  penelitian  ini  yang  menunjukkan pemberian  terapi  bermain all  tangled  up berpengaruh  dalam  menurunkan  kecemasan anak,  maka  terapi  bermain all  tangled  up memungkinkan untuk diterapkan dalam menurunkan  tingkat  kecemasan  anak  usia sekolah selama menjalani hospitalisasi.
Keterbatasan penelitian yang ditemukan peneliti  selama  penelitian  berlangsung  adalah tidak  semua  anak  yang  dirawat  dapat  langsung dijadikan  sampel  penelitian  karena  beberapa anak memiliki kondisi yang kurang memungkinkan  untuk  melakukan  aktivitas menggambar  seperti  anak  masih  terlihat  lelah dan  lemah.  Peneliti  mengambil  data  pre  dan post  tes  dengan  bantuan  asisten  peneliti,. Peneliti  memilih  sampel  dengan  kriteria  anak yang  didampingi  orang  tua,  namun  pada  saat proses  pemberian  terapi  terkadang  orang  tua kurang  berperan  aktif  dalam  mendampingi  dan mengarahkan  anak.  Pemberian  terapi  bermain all tangled up pada setiap anak tidak semuanya sesuai  dengan  jadwal,  seperti  penggabungan  2 sesi  dalam  sehari  serta  tidak  adanya  masa internalisasi  hal  ini  disebabkan  karena  kondisi kesehatan  anak  yang  kadang  tidak  terduga, tindakan  ini  dapat  menimbulkan  bias  dalam penelitian,  perbedaan  pemberian  terapi  dapat mempengaruhi efektifitas terapi.
Peneliti  belum  menemukan  referensi  media terbaik yang direkomendasikan untuk digunakan dalam terapi bermain all tangled up . Peneliti  menentukan  media  yang  digunakan dalam penelitian ini berdasarkan pengembangan  dan  kombinasi  dari  beberapa penelitian lain yang terkait.

## Implikasi Keperawatan
Hasil  penelitian  ini  dapat  bermanfaat  untuk meningkatkan  asuhan  keperawatan  dalam mengatasi kecemasan anak selama hospitalisasi sehingga  anak  menjadi  lebih  kooperatif  dan memudahkan perawat dalam pemberian intervensi keperawatan lainnya.
Hasil  ini  dapat  dijadikan  sebagai  dasar  untuk melakukan  penelitian  lebih  lanjut  dengan jumlah  sampel  yang  lebih  besar  dengan mempertimbangkan  faktor  lain  seperti  kondisi perawatan  anak  sebelumnya,  pengalaman
berpisah  dengan  keluarga  sebelumnya  dan penggunaan instrumen untuk mengukur tingkat kecemasan  lainnya.  Penelitian  terapi  bermain all  tangled  up ini  mampu  menurunkan kecemasan  dan  cukup  bermakna  namun  untuk meningkatkan keefektifannya peneliti berupaya.
Penelitian  ini  dapat  dijadikan  materi  ajar  baru bagi  pendidikan  keperawatan,  menambah wahana  pendidikan  keperawatan  jiwa  yang terkait  dengan  kecemasan  pada  anak,  Modul dan  buku  kerja  terapi  bermain all  tangled  up dapat  dijadikan  sumber  materi  terbaru  dalam pendidikan keperawatan jiwa.

## Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  penelitian  dan  pembahasan maka dapat diambil kesimpulan sebagai berikut karakteristik  anak  usia  sekolah  yang  dirawat yaitu rata –rata berusia 7,8 tahun, jenis kelamin anak  laki-laki  lebih  besar  dibandingkan  anak perempuan, lama perawatan berada dikisaran  1 hari  serta  rata-rata  memiliki  diagnosa  penyakit non kronik.
Gambaran tingkat kecemasan anak usia sekolah sebelum  diberikan  terapi  bermain all  tangled up yaitu  berada  pada  tingkat  kecemasan sedang. Terapi bermain all tangled up mampu menurunkan kecemasan anak usia sekolah yang sedang  mendapatkan  perawatan  di  rumah  sakit dari  tingkat  kecemasan  sedang  menjadi kecemasan  ringan  pada  kelompok  intervensi. Terdapat perubahan kecemasan pada kelompok kontrol  namun  perubahan  yang  terjadi  hanya peningkatan skor tetapi kecemasan tetap berada pada  tingkat  kecemasan  sedang,  hal  ini  berarti kecemasan  pada  kelompok  kontrol  tidak mengalami  perubahan  secara  signifikan.  Tidak terdapat  hubungan  antara  usia,  jenis  kelamin, jenis  penyakit  dan  lama  rawat,  dengan  tingkat kecemasan  anak  usia  sekolah  yang  menjalani hospitalisasi.

## Saran
Perawat  dapat  menerapkan  terapi  bermain all tangled  up dalam  menurunkan  tingkat kecemasan anak usia sekolah selama menjalani hospitalisasi.  Terapi  ini  dapat  diberikan  oleh perawat  spesialis  jiwa,  selain  itu  kolaborasi bersama  perawat  anak  juga  dapat  dilakukan untuk  meningkatkan  keberhasilan  terapi  ini. Penerapan terapi bermain dengan menggunakan media  yang  lebih  variatif  serta  durasi  dan  sesi yang lebih lama diharapkan mampu meningkatkan efektifitas terapi ini.
Peneliti menyarankan untuk melakukan penelitian  lebih  lanjut  tentang  pengaruh  terapi bermain all  tangled  up terhadap  tingkat kecemasan  anak  yang  menjalani  hospitalisasi dengan  mempertimbangkan  pengaruh  faktor- faktor  lain  misalnya  pengalaman  anak  dirawat sebelumnya,  penggunaan  media  dalam  terapi bermain,  ketertarikan  anak  terhadap  terapi bermain. Penelitian selanjutnya juga dapat lebih variatif  dengan  kombinasi  metode  kualitatif untuk  lebih  mengkaji  secara  dalam  tentang perasaan  anak  selama  menjalani  hospitalisasi, selain  itu  peneliti  juga  dapat  melakukan perbandingan  antara  beberapa  terapi  bermain yang lain atau memadukan beberapa jenis terapi bermain  serta  melihat  tingkat  efektifitasnya. Terapi  bermain all  tangled  up sebagai  salah satu  terapi  yang  tidak  hanya  melibatkan  anak tetapi juga orang tuanya maka sebaiknya terapi ini  dipadukan  dengan  terapi  psikoedukasi keluarga  agar  orang  tua  juga  dapat  memahami tentang kecemasan dan bagaimana menghadapinya  sehingga  pada  saat  terapi bermain  diberikan  peran  serta  keluarga  akan cukup besar dan meningkatkan efektifitas terapi bermain ini.

## Ucapan Terima Kasih
Penulis  mnegucapkan  terima  kasih  kepada
semua  pihak  yang  telah  memberikan    bantuan, bimbingan,  dan  dukungan  dari  sehingga penyusunan manuskrip ini dapat diselesaikan

## Referensi
Basstable,  Susan  B  (  1999). Perawat  Sebagai Pendidik. Jakarta : EGC
Camastral, S.(2008). No Small Change: Process-Oriented Play Therapy For Children of Separating Parents . ANZJFT
Volume 29 Number 2 2008 pp. 100–106
Commodari,  E.  (2010).  Children  staying  in hospital:  a  research  on  psychological stress  of  caregivers. Ital  J  Pediatr,  36 ,
40. doi: 10.1186/1824-7288-36-40
Constatinou,  M.  (2007). The  Effect  Of  Gestalt Play  Therapy  On  Feelings  Of  Anxiety
Experienced By The Hospitalized Oncology  Child .  University  of  South Africa
Coyne,  I  (2006).  Children's  experiences  of hospitalization. Journal of Child Health ,
10(4): 326-36
Dadang,  H.  (2011). Manajemen  Stress,  cemas dan  Depresi .  Balai  Penerbit  FIK  UI  : Jakarta
Fortinash,  K.M  &  Worret,  P.H.  (2011). Psychiatric  Mental  Health  Nursing  5 th
Ed . Mosby Inc : USA
Goodyear,P.B.  (2002 ).  Playing  Therapy  :  All
Tangled Up . Toronto : Champion Press
Granucci, LJ, (2002). Short-Term Play Therapy for Children . Families in Society; Sep-
Dec 2002; 83, 5/6; ProQuest
Jun-tai,    N.  (2008).  Symposium:  Social Paediatrics. Paediatric’s  and  child health 18:5
Kain, Z.N, et all (2006). Preoperative Anxiety, postoperative pain, and behavioral recovery in young children undergoing surgery. Pediatrics 2006;118;651-658
Karmichael,  K.D.(2006). Play  Therapy  :  An
Intorduction. Ohio : Pearson Education.Ltd
Kathalae, D.(2007). An Intervention To Reduce Anxiety/Fear  In  Hospitalized  Thai School  Age  Children .  Faculty  of  the Graduate School of the State University of New York at Buffalo
Kepmenkes.(2009). Sistem Kesehatan nasional tahun 2009 . Kepmenkes RI publisher
Lerwick, J. (2013). Psychosocialimplicationsofpediatricsurg icalhospitalization, Doernbecher Children's  Hospital,. Neurobiology  of Learning and Memory Oregon Health &
Science University,Portland,Oregon
LerwickJL.(2011).The impact of child-centered play  therapy  on  anxiety  level  sin  pre- neurosurgical pediatric patients. Doctoral Dissertation , OregonStateUniversity, Corvallis,OR;2011.
Levy,  Alan  J.  (2009).  Neurobiology  and  the Therapeutic  Action  of  Psychoanalytic Play  Therapy  with  Children. Clinical Social  Work  Journal, 39 (1), 50-60. doi: 10.1007/s10615-009-0229-x
Li,  H.C.  Lopez,  V.(2004).  Pyschometric Evaluation  Of  The  Chinese  Version  Of
The  State  Anxiety  Scale  For  Children.
Res. Ners Health , 27(3) :198-27 Lukens, EP & McFarlane, WR Psychoeducation  as  Evidence-Based Practice:  Considerations  for  Practice,
Research,  and  Policy. Brief  Treatment and  Crisis  Intervention 4:205–225 (2004)
Muris,  P.,  Rapee,  R.,  Meesters,  C.,  Schouten,
E., Geers, M . (2002). Threat perception abnormalities  in  children:  the  role  of anxiety  disorders  symptoms,chronic anxiety,  and  state  anxiety. Anxiety Disorders 17 (2003) 271–287
Nisha.K,  Umaranai.J,  (2013).  Effect  Of  Play Intervention  In  The  Reduction  Of

## Anxiety  Among  Preoperative  Children.
Journal  Of    Department  of  Pediatric Nursing,  Yenepoya  Nursing  College,
Yenepoya University, Deralakatte, Mangalore, Karnataka, India .Int  J Cur Res Rev, June 2013/ Vol 05 (11)
Nugraha,  A  &  Rahmawati,Y.2004. Strategi perkembangan sosial emosional . Jakarta : Universitas terbuka
Polit  &  Beck.(2012). Nursing  Research .
Philadelphia  :  Lippincot  Williams  & Walkins
Purwandari, H. (2009). Pengaruh terapi seni untuk menurunkan tingka kecemasan anak usia sekolah yang menajalani hospitalisasi di wilayah kabupaten banyumas . Tesis. Universitas Indonesia.
Pusdatin.  (2011). Jumlah  Penduduk  Propinsi Sulawesi  Selatan .  Pemprov.sulsel  : Makassar
Roberts,  C.J.(2012).  Nurses’  perceptions  of unaccompanied  Hospitalized  children.
Pediatric  Nursing /May-June  2012/Vol. 38/No. 3
Sastroasmoro,
S. (2008). Dasar-dasar
Metodologi  Penelitian  Klinis  Edisi  3 . Jakarta: CV. Sagung Seto
Schmitz,  A.,  Merikangas,  K.,  Swendsen,  H., Cui,  L.,  Heaton,  L.,  &  Grillon,  C. (2011). Measuring anxious responses to predictable  and  unpredictable  threat  in children  and  adolescents. J  Exp  Child Psychol, 110 (2), 159-170. doi: 10.1016/j.jecp.2011.02.014 Sholikhah,U. (2011). Pengaruh peer
theraupetic  play  terhadap  kecemasan dan  kemandirian  anak  usia  sekolah selama  hospitalisasi  di  rumah  sakit wilayah  Banyumas .  Fakultas  Ilmu keperawatan Universitas Indonesia.
Stuart,  G.  W  and  Sudden,  S.  J.  (2009). Buku Saku  Keperawatan  Jiwa  Edisi  3 Cetakan I .. Jakarta: EGC
Stubbe,  D.  A.  (2008). A  focus  on  reducing anxiety  in  children  hospitalized  for cancer  and  diverse  pediatric  medical diseases  through  a  self-enganging  art therapy . Dissertation. The Faculty of the School  of  Professional  Psychology. Chestnut Hill College.
Tomey, M.A & Alligood, M.R. (2010). Nursing Theorist  and Their  Work , Toronto: CV.
Mosby Company
Tsai, C (2007). The Effect of animal assisted therapy on children`s stress during
hospitalization . Doctoral Distertasi of phylosopy. Univercity of marylan, school of nursing
Tsai, MH. (2013).Research in play therapy: A 10-year review in Taiwan. Children and Youth Services Review 35 (2013) 25–32
Tsai, MH., 2009. Children in therapy: evaluation of university-based play therapy clinical services . University of north texas
Waters  ,  M.,  Melanie  J.  Z,  Lara  J.  Farrell. (2003).  The  relationships  of  child  and parent  factors  with  children’s  anxiety symptoms: Parental anxious rearing as a mediator. Nurs Res . 2003;45:147–150.
Wilson, K & Ryan, V. (2005). Play Therapy : a non directive approach for children and adolescent . England : Elsevier Limited.