## PENYAKIT FAHR’S DENGAN KEJANG PADA PASIEN KARSINOMA TIROID: SEBUAH LAPORAN KASUS

## FAHR’S DISEASE WITH SEIZURE IN THYROID CARCINOMA PATIENT: A CASE REPORT
Iwan Setiawan, Sulistiyani Sulistyani
Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Korespondensi: dr. Iwan Setiawan, Sp. S. Email: ee.wansps66@gmail.com

## ABSTRAK
Penyakit  Fahr’s  adalah  penyakit  dengan  gangguan  neuropsikiatri  yang  ditandai  dengan  kalsifikasi  di ganglia basalis bilateral dari hasil pemeriksaan pencitraan otak dan biasanya berhubungan dengan gangguan metabolisme  fosfor  dan  kalsium.  Artikel  ini  menyajikan  kasus  penyakit  Fahr’s  pada  seorang  wanita  usia  56 tahun dengan karsinoma tiroid dan kejang. Selanjutnya, CT scan kepala menunjukkan adanya kalsifikasi  yang simetris bilateral pada ganglia basalis, dan otak kecil. Manifestasi klinis penyakit  Fahr’s bervariasi tergantung usia,  letak  bagian  otak  yang  mengalami  kalsifikasi,  dalam  hal  ini  gejala  yang  dominan  adalah  jenis  kejang berulang berupa bangkitan general tonic clonic. Kejang yang terjadi dalam hal ini bisa jadi akibat perubahan hormon  tiroid  atau  akibat  kalsifikasi  di  otak.  Belum  ada  pengobatan  khusus  pada  penyakit  ini,.Gejala  kejang yang  terjadi  mendapatkan  terapi  dengan  sodium  valproate  dan  terapi  untuk  gangguan  perubahan  hormon tiroidnya.

## Kata kunci: Penyakit Fahr’s, Karsinoma Tiroid, Kejang

## ABSTRAK
Fahr’s  disease  is  a  disease  with  neuropsychiatric  disorder,  characterized  by  bilateral  basal  ganglia calcification and usually associated with a phosphorus and calcium metabolism disorder. This paper presents a case of Fahr’s disease in a 56-year-old woman with carcinoma thyroid and seizures. Furthermore, CT showed bilateral symmetric basal ganglia and cerebellum calcifications. Clinical manifestations of Fahr’s disease vary depending  on  age,  location  of  the  part  of  the  brain  that  is  calcified,  in  this  case  the  dominant  symptom  is recurrent  seizures  type  of  the  general  tonic  clonic.  Seizures  that  occur  in  this  case  can  be  resulted  of  thyroid hormone changes or brain calcification. There is no specific treatment for this disease. The seizures that occur got therapy with sodium valproate and therapy for disorders of thyroid hormone changes.
Key words: Fahr’s Disease, Thyroid Carcinoma, WSeizure
How To Cite: Setiawan, I., & Sulistyani, S. (2021). PENYAKIT FAHR’S DENGAN KEJANG PADA PASIEN KARSINOMA TIROID: SEBUAH
LAPORAN
KASUS. Biomedika, 13(1), 95-100. doi:https://doi.org/10.23917/biomedika.v13i1.11796
DOI : https://doi.org/10.23917/ biomedika.v13i1.11796

## PENDAHULUAN
Fahr’s Disease pertama kali dijelaskan oleh  seorang  neurolog  Jerman  yang  bernama Karl  Theodor  Fahr’s  pada  tahun  1930,  dengan kasus  seorang  pasien  81  tahun  dengan  gejala demensia, demam, imobilitas, dan hasil pemeriksaan  otopsi  otak  menunjukkan  bukti kalsifikasi  pada  striatum  (Viteva and Djurkova, 2015;  Mufaddel and Al-Hassani,  2014  ).
Kalsifikasi  serebral  yang  luas  dapat  terjadi secara  idiopatik  sebagai  sindrom  Fahr’s,  atau mungkin timbul akibat dari gangguan metabolisme
sekunder,
seperti
hipoparatiroidisme.  Sindrom  Fahr’s  adalah sindrom  neuropsikiatri  yang  ditandai  dengan kalsifikasi  intraserebral  simetris  dan  bilateral yang  terletak  di  ganglia  basal  dan  biasanya dikaitkan  dengan  gangguan  metabolisme  fosfor dan  kalsium.  Gambaran  klinis  dapat  berupa berbagai  gangguan  gerakan,  demensia,  kejang epilepsi, berbagai derajat gangguan neuropsikologis  dan  gangguan  perilaku  (Ongun et  al. 2016)  .  Ini  adalah  bentuk  kalsifikasi idiopatik  pada  ganglia  basalis  dan  serebelum  di mana  koreoatetosis  dan  rigiditas  merupakan gambaran klinis yang didapatkan, juga didapatkan  klinis    berupa  sindrom  parkinson atau athetosis bilateral (Ropper et al . 2014).
Manifestasi  klinis  menggabungkan berbagai  gejala,  bahwa  kalsifikasi  bilateral dikaitkan  dengan  gangguan  neuropsikiatri  dan ekstrapiramidal bersama-sama dengan metabolisme  kalsium  dan  fosfor  normal. Penelitian  lain  melaporkan  adanya  kejang, kekakuan,  dan  gangguan  demensia  berkorelasi dengan  kalsifikasi  ganglia  basal.  Koreoatetosis dan  kekakuan merupakan gambaran  klinis  yang sering  dijumpai.  Keadaan  klinis  lain  dapat  juga berupa  sindrom  parkinsonian  atau  athetosis bilateral  (Ropper et  al .  2014,  Farshchian et  al .
2015)
Fahr’s  diseases  adalah  penyakit nonatherosclerotic  idiopatik  ditandai  dengan kalsifikasi  simetris  basal  ganglia,  thalami,  dan inti  dentate  serebelar.  Fahr’s  diseases  ini  dapat diwariskan  pada  orang  yang  memiliki  autosom dominan  dan  resesif.  Kasus  sporadis  juga  ada telah dilaporkan. Penyakit ini memanifestasikan dirinya  dalam  bentuk  gangguan  fungsi  kognitif serebral awal dan demensia. Ini diketahui terkait dengan  kasus pseudohyperparathroidism (Al-
Tubaikh and Reiser, 2009).
Kalsifikasi  ganglia  basal  memiliki banyak  penyebab.  Ini  adalah  temuan  insidental hingga 1% dari semua CT scan otak. Kalsifikasi ganglia  basal  juga  dapat  dilihat  pada  gangguan
infeksi, metabolisme, dan genetik yang mempengaruhi  wilayah  otak  ini.  Gangguan paling umum dijumpai adalah disfungsi kognitif, tanda-tanda gangguan serebelar, disartria, tanda- tanda  piramidal,  gangguan  psikiatri,  gangguan gaya berjalan, dan gangguan sensorik (Daroff et al . 2016).

## LAPORAN KASUS
Seorang wanita umur 56 tahun, dibawa ke IGD oleh keluarganya dengan post kejang di rumah,  kejang  terjadi  beberapa  kali, tidak  sadar saat  kejang,  lama  kejang  rata-rata  5  menit,  tipe kejang  general  tonik  klonik.  Tidak  ada  keluhan nyeri  kepala,  mual  muntah.  Riwayat  kejang  4 kali sejak 8 bulan terakhir. Penderita didiagnosis karsinoma  tiroid  stadium  2B  sejak  10  tahun yang  lalu  dari  hasil  pemeriksaan  patologi anatomi.  Tidak  terdapat  riwayat  keluhan  serupa dalam  keluarga.  Pemeriksaan  tanda  vital  dalam
batas  normal,  demikian  juga  pemeriksaan neurologis  dalam  batas  normal.  Pemeriksaan darah  rutin  dalam  batas  normal,  sedangkan kadar  kalsium  4,2  mg/dl, thyroid  stimulating hormon (TSH) 0,05 µIU/mL, dan free thiroxyne (FT4)  2.06  ng/dL.  Dari  hasil  pemeriksaan  CT Scan  kepala  didapatkan  gambaran  kalsifikasi  di ganglia  basalis  bilateral,  subaraknoid  hemisfer bilateral (gambar  1),  juga terdapat  kalsifikasi di serebelum (gambar 2).
Kejang  terkontrol  lebih  kurang  satu bulan  dengan  pemberian  sodium  valproat.  Satu bulan  setelah  perawatan,  pasien  masuk  rumah sakit  dengan  keluhan  ileus,  dan  dilakukan laparatomi serta dilakukan pemeriksaan patologi anatomi  dengan  hasil  karcinoma  usus  besar. Pasien kejang 2 kali dengan tipe kejang general tonik klonik setelah operasi laparatomi.
Gambar .1. CT Scan otak menunjukkan adanya kalsifikasi pada basal ganglia bilateral.
Gambar 2. CT Scan otak menunjukkan kalsifikasi di otak kecil (serebelum).

## DISKUSI
Pada  kasus  ini,  pasien  sudah  terdiagnosis karsinoma  tiroid  stadium  3b  berdasarkan  hasil pemeriksaan  patologi  anatomi,  dimana    pada beberapa  bulan  kemudian  timbul  kejang berulang dengan tipe general tonik klonik. Pada awalnya  dicurigai  terjadi  metastase  ke  otak, tetapi  dari  hasil  pemeriksaan  CT  Scan  kepala didapatkan    kalsifikasi  di  ganglia  basalis bilateral.  Pasien  ini,  kadar  TSH  masih  rendah sedangkan FT4 cukup tinggi, adanya perubahan hormone  thyroid  pada  kasus  karsinoma  tiroid dapat  memicu  bangkitan  epilepsi  (  Tamijani et al .  2015).  Pada  kasus  ini  kadar  kalsium  masih dalam  batas  normal,  berbeda  dengan  kasus Hozumi et  al (2010)  yang  didapatkan  kenaikan kadar  kalsium  yang  tinggi,  termasuk  juga kuprum, ferum, dan magnesium.
Pada pasien ini menunjukkan gejala kejang general  tonik  klonik,  berbagai  tanda  dan  gejala neurologis  terkait  dengan  sindrom  Fahr’s.  Pada orang dewasa dapat terjadi kehilangan kesadaran dan kejang telah dilaporkan dengan hipokalsemia  hipotiroid  (Saleem et  al .  2013)  .
Mungkin  secara  klinis  dapat  berupa  berbagai gangguan  gerakan,  demensia,  kejang  epilepsi, berbagai  derajat  gangguan  neuropsikologis  dan gangguan perilaku (Lungu et al . 2017 ; Ongun et al .  2016).  Gejala  dapat  meliputi  penurunan fungsi  motorik,  demensia,  kejang,  sakit  kepala, disartria,  kelenturan,  gangguan  mata,  dan athetosis (Shahidi and Safdarian, 2017).
Bentuk gangguan penyakit ini ditandai oleh pengendapan  kalsium  abnormal  (kalsifikasi) idiopatik di area otak yang mengontrol gerakan, termasuk  ganglia  basal,  thalamus,  nukleus
dentate,  korteks  serebral,  otak  kecil,  substansia alba  subkortikal,  dan  hipokampus,  dimana koreoatetosis dan kekakuan merupakan gambaran  klinis  yang  sering  dijumpai.  Keadaan klinis lain dapat juga berupa sindrom parkinsonian  atau  atetosis  bilateral  (Ropper et al .  2014,  Calabrò et  al .2014,  Farshchian et  al . 2015).
Diagnosis didasarkan pada gambaran klinis klinis,  disfungsi  neurologis  progresif,  tidak adanya  kelainan  biokimiawi  dan  pencitraan radiologis  karakteristik  terdapat  kalsifikasi bilateral  ganglia  basal,  dan  riwayat  keluarga yang  signifikan  (Farshchian et  al .  2015,
Rangaswamy et al. 2016)
Etiologi  yang  tepat  masih  belum  diketahui secara  pasti,  pada  kasus  ini  kemungkinan berhubungan dengan gangguan endokrin (seperti:
hipoparatiroidisme dan hiperparatiroidisme), dan kondisi
neurodegeneratif  (seperti:  degenerasi  saraf, penyakit akumulasi besi, lipomembran polikistik).  Transportasi  besi  yang  rusak  dan produksi radikal bebas memulai proses kalsifikasi.  Penyakit  ini  pada  orang  dewasa dimulai  dengan  deposit  kalsium  secara  umum pada didekade ketiga dan komplikasi neurologis
menjadi nyata setelah dua dekade (Farshchian et al . 2015)
Pada  kasus  ini  pasien  menunjukkan  gejala kejang  berulang,  yang  mendapatkan  terapi dengan valproat, padahal valproat meningkatkan hormone  tiroksin  (TSH)  (Kusumastuti  dkk .,
2019).  Penyakit  Fahr’s  adalah  penyakit  langka tanpa  pengobatan  absolut  dan  tujuannya  adalah terapi  tambahan.  Karena  itu,  diagnosa  lebih cepat direkomendasikan dengan teknik pencitraan.  L-dopa  (atau  carbidopa)  dan  obat- obatan  antipsikotik  diresepkan  pada  parkinson dan  gejala  psikotik.  Selanjutnya,  kejang  dan gangguan  gerakan  di  Fahr’s  sindrom  yang terkait dengan gangguan paratiroid dapat diatasi dengan  koreksi  fosfat  dan  kalsium  level  untuk mis.  pengobatan  dengan alpha  hydroxy vitamin D3 dan kortikosteroid untuk memperbaiki defisit neurologis (Farshchian et al . 2015).

## KESIMPULAN
Penyakit  Fahr’s  adalah  penyakit  yang jarang  dijumpai,  gejala  yang  timbul  sangat bervariasi  tergantung  bagian  otak  yang  terkena. Diagnosis  penyakit  ini  karakteristik  ditegakkan berdasarkan  temuan  hasil  CT  Scan  yang didapatkan  gambaran  kalsifikasi  di  ganglia basalis bilateral, dapat juga mengenai otak kecil (serebelum). Pengobatan ditujukan untuk
mengatasi  gejala  yang  timbul,  tidak  ada pengobatan  yang  spesifik,  pada  kasus  ini pengobatan untuk mengatasi kejang yang timbul dan  perubahan  hormon  tiroid  akibat  karsinoma tiroid.

## DAFTAR PUSTAKA
Al-Tubaikh,  J.A. and Reiser,  M.F.  2009.
Congenital disease and syndromes . Springer-Verlag  Berlin  Heidelberg.  Pp:
28-9.
Calabrò,  R.S.,  Spadaro,  L.,  Marra,  A., and Bramanti, P. 2014. Fahr's disease presenting  with  dementia  at  onset:  a  case report  and  literature  review. Behav
Neurol . 750975. Pp: 1-3. doi: 10.1155/2014/750975.
Daroff,  R.B.,  Jancovic,  J.,  Mazziota,.J.C., and Pomeroy, S.C. 2016. Bradley’s Neurology in  Clinical  Practice.  Vol.1,  7 th edition . Elsevier. p: 1442.
Farshchian,  N.,  Rostamzedeh,  A.,    Gharib,  A., Farzizadeh,  Z., and Farzizadeh, M.  2015.
Fahr’s Syndrome with Seizure
Presentation. J  Chem.Pharm . Res .  7(11). Pp: 598-603.
Hozumi,  I.,  Kohmura,  A.,  Kimura,  A., Hasegawa,  A.,  Honda,  A.,  Hayashi,  Y., Hashimoto,  K.,  Yamada, M.,  Sakurai,  T., Tanaka,  Y.,  Satoh,  M., and Inuzuka,  T. 2010.  High  levels  of  copper,  zink,  iron, and  magnesium,  but  not  calcium  in  the cerebrospinal fluid of patients with Fahr’s disease. Case Rep Neurol . 2(2). Pp: 46-51
.
Kusumastuti, K., Gunadharma, S., dan Kustiowati,  E.  2019. Pedoman  Tata
Laksana Epilepsi edisi 6. Kelompok studi
epilepsy
PERDOSSI. Surabaya. Airlangga University Press.
Lungu,  M.,  Romila,  A.,  Nechita,  A.,  Tutunaru,
D., and Mariam, C.B. 2019. Neurological Manifestation  in  thyroid  tumors .  Acta Med. Mediterr. 33. p: 385.
Mufaddel,  A.A., and Al-Hassani,  G.A.  2014.
Familial idiopathic basal ganglia calcification (Fahr’s disease). Neuroscience 2014; vol.19(3) : 171-177.
Ongun,  N.,  Degirmenci,  E., and Erdogan,  C. 2016.  Fahr’s  Syndrome  Presenting  with Epileptic  Seizure  :  Two  Case  Report.
North Clin Istambul . 3(1). Pp: 71-4.
Rangaswamy,  Ranjith,  V.,  Vikas,  L., and Santosh,  R.  2016.  Fahr’s  disease  with seizure  presentation .  J  Assoc  Physicians India . Vol 64. Pp: 85-6.
Ropper,  A.H.,  Samuels,  M.A., and Klein,  J.P. 2014. Adam  Victor’s  Principles  of Neurology.  Tenth  edition .  McGraw  Hill. p: 987
Saleem,  S.,  Aslam,  H.M.,  Anwar,  M.,  Anwar, S., Saleem, M., Saleem, A., and Rehmani, M.A.K. 2013. Fahr’s syndrome: Literature  review  of  current  evidence.
Orphanet J. Rare Dis. 8. P: 156.
Shahidi,  G.A., and Safdarian,  M.  2017.  Fahr’s disease: Idiopethic basal ganglia calcication, Iran  J  Neurol .  16(1).  Pp:  53- 4.
Tamijani,  S.M.S.,  Karimi,  B.,  Amini,  E., Golpich,  M.,  Dargahi,  L.,  Ali,  R.A., Ibrahim,  N.M.,  Mohamed,  Z.,  Ghasemi, R., and Ahmadiani,  A.  2015.  Thyroid hormones:  Posible  role  in  epilepsy pathology. Seizure. 31. Pp: 155-64
Viteva,  E., and Djurkova,  A.  2015.  Fahr’s disease with epilepsy, deafness, schizophrenoform psychosis and autoimmune  polymyositis  :  a  case  report. An Int. J. Public Health . Rare Disease and Orphan Drugs. 2(2). Pp: 34-7.