## PENELITIAN
Deksametason  Untuk  Mengurangi  Respon  Inflamasi  Pada Bedah  Jantung  Berdasarkan  Kadar C-Reactive  Protein

## Plasma
Dexamethasone  to  Reduce  Inflammatory  Response  in  Heart  Surgery Based on Plasma C-Reactive Protein Level
Widya Istanto Nurcahyo  , Hanugra Julius Sayoga
Bagian  Anestesiologi  dan  Terapi  Intensif,  Fakultas  Kedokteran,  Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia
 Korespondensi: widya_istanto2@yahoo.com

## ABSTRACT
Background :  Open  heart  surgery  is  one  type  of  surgery  with  major  trauma,  in  daily practice  using  a  cardiopulmonary  bypass  CPB)  machine.  The  use  of  a  CPB  machine causes massive  inflammatory response that is characterized by increase in  C-Reactive Protein  (CRP).  One  way  to  suppress  CRP  production  is  by  using  dexamethasone. Dexamethasone dose with premedication technique that is often used is 1 mg / kg and 2 mg / kg.
Purpose: To  compare  dexamethasone  effect  at  dose  of  1  mg  /  kg  and2  mg  /  kg  as  a premedication on CRP level post CPB in cardiac surgery.
Methods: This  study  was  a  randomized  clinical  trial  which  included  18  heart  surgery patients  with  general  anesthesia  and  using  a  CPB  machine.  The  sample  was  divided into 2 group, each group received dexamethasone at a dose of 1 mg / kg and a dose of 2 mg / kg respectively as a premedication technique. The level of CRP between two doses then compared preoperative and postoperatively.
Results: In  this  study,  there  is  no  significant  increase  on  CRP  level  in  both  groups (dexamethasone  1  mg/kg  [p=0,813]  and  dexamethasone  2  mg/kg  [p=0,115]). Comparison of postoperative CRP levels in the dexamethasone group of 1 mg / kg with 2 mg / kg was found to be insignificant (p=0.596).
Conclusion: There  is  no  difference  between  1  mg/kg  and  2  mg/kg  dexamethasone premedication in reducing infalammatory response in heart surgery on CPB.
Keywords : CPB; CRP; dexamethasone; heart surgery; inflammation; premedication

## ABSTRAK
Latar  belakang: Bedah  jantung  terbuka  merupakan  salah  satu  jenis  operasi  dengan trauma yang cukup besar, dalam pelaksanaannya menggunakan mesin
Cardiopulmonary  Bypass (CPB).  Penggunaan  mesin  CPB  menyebabkan  respon inflamasi  yang luas dan ditandai dengan peningkatan C-Reactive Protein (CRP). Salah satu cara untuk menekan produksi CRP ini dengan menggunakan deksametason. Dosis deksametason  dengan  teknik  pemberian  premedikasi  yang  sering  digunakan  yaitu  1 mg/kgbb dan 2 mg/kgbb.
Tujuan: Membandingkan  efek  deksametason  dengan  dosis  1  mg/kgbb  dan  dosis  2 mg/kgbb sebagai premedikasi terhadap kadar CRP pasca CPB pada operasi jantung. Metode: Penelitian  ini  merupakan  uji  klinik  acak  yang  mengikutsertakan  18  pasien bedah  jantung  dengan  anestesi  umum  dan  menggunakan  mesin  CPB.  Sampel  dibagi  2 kelompok,  yaitu  deksametason  dosis  1  mg/kgbb  dan  dosis  2  mg/kgbb  sebagai premedikasi.  Membandingkan  jumlah  CRP  pada  masing-masing  dosis  deksametason saat praoperasi dan pascaoperasi.
Hasil: Pada penelitian ini, tidak ditemukan peningkatan yang bermakna dari kadar CRP pada  kedua  kelompok  (deksametason  1  mg/kg  [p=0,813]  dan  deksametason  2  mg/kg [p=0,115]).  Perbandingan  kadar  CRP  pascaoperasi  antara  kelompok  deksametason  1 mg/kg dengan kelompok deksametason 2 mg/kg didapatkan hasil yang tidak  bermakna (p=0,596),
Simpulan: Tidak didapatkan perbedaan antara pemberian premedikasi deksametason 1 mg/kg dengan deksametason 2 mg/kg dalam menurunkan respon inflamasi pada operasi jantung dengan CPB.
Kata kunci: bedah jantung; CPB; CRP; deksametason; inflamasi; premedikasi

## PENDAHULUAN
Bedah jantung terbuka merupakan salah satu  jenis  operasi  dengan  trauma  yang cukup besar, yang dalam pelaksanaannya diperlukan suatu periode  yang  disebut  periode  sirkulasi luar tubuh (Ekstra Corporal Circulation ) atau  disebut  juga Cardiopulmonary
Bypass (CPB). Dalam melakukan proses  sirkulasi  luar  tubuh  digunakan suatu  mesin  yaitu  mesin  pintas  jantung paru. 1
Salah satu efek merugikan dari pemakaian  mesin  pintas  jantung  paru adalah  terjadi  kontak  antara  darah dengan  berbagai  benda  asing  atau biomaterial  dari  sirkuit  mesin  jantung- paru  (misal:  kanul-kanul,  oksigenator , tubing dan  lain-lain). 2 Keadaan  ini mengakibatkan
teraktivasinya komponen  seluler  darah  yaitu:  eritrosit,
endotel  vaskular,  leukosit,  neutrofil, monosit, platelet maupun sistem koagulasi  dan  komponen  non  seluler (humoral) darah yaitu mediator inflamasi  dan  sistem  komplemen  yang kesemuanya  dapat  memicu  timbulnya systemic inflamatory response
syndrome (SIRS), yang ditandai dengan meningkatnya kadar C-Reactive Protein (CRP) >4mg/L setelah operasi . ,3,4 Respon  inflamasi  sistemik  setelah operasi jantung bersifat multifaktorial.   Seperti  yang telah dijelaskan sebelumnya, istilah SIRS tidak  terlalu  banyak  dapat membantu dalam mengklarifikasi patofisiologi  inflamasi  pada  operasi jantung.    Tampaknya  tidak  terdapat banyak  pertentangan  akan  pernyataan bahwa semua proses inflamasi ini dapat terjadi dan mungkin bertanggung jawab

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
untuk  menyebabkan  komplikasi pada pasien yang menjalani bedah jantung. 5 Trauma
jaringan, endotoksemia, dan kontak  antara  darah  dengan  permukaan benda asing pada sirkuit CPB diperkirakan  dapat  memulai  respon inflamasi  sistemik  setelah  tindakan operasi jantung. 6
Mediator-mediator  proinflamasi  dan anti  inflamasi  terbukti  berperan  penting dalam kejadian SIRS, mediator- mediator  tersebut  diantaranya  adalah: Tumor  Necrosis  Factor α  (TNF-α), Interleukin Iβ  (IL-Iβ ),  Interleukin  - 6 (IL-6 ), Platelet Activating Factor (PAF), sedangkan  mediator  anti  inflamasi diantaranya  adalah Interleukin- 10  (IL- 10). 7
Diantara mediator-mediator
proinflamasi,  TNF-α  muncul  paling awal  pada  fase  akut  dan  mengaktifkan berbagai  sel  diantaranya:  neutrofil,  sel endotel  dan  fibroblas.  Pada  bedah jantung  terbuka  peningkatan  kadar serum  TNF-α  dalam  serum  terjadi  pada saat  proses  sirkulasi  luar tubuh  berjalan dan adanya trauma operasi. 8
Selain  kontaknya  darah  dengan  lapisan dalam  dari  sirkuit  mesin  jantung-paru, penyebab  lain  terjadinya  SIRS  pada bedah jantung terbuka adalah: Ischemic- reperfusion  injury, endotoksin,  dan trauma  operasi.  Walaupun  pengaruhnya relatif  kecil  terhadap  timbulnya  SIRS dibanding  dengan  kontaknya  darah dengan  lapisan  dalam  sirkuit  mesin jantung-paru, ischemic reperfusion injury ,  endotoksin  dan  trauma  operasi, keadaan-keadaan seperti hipotermi, anemi relatif, pemberian heparin selama sirkulasi  luar  tubuh  berlangsung  dan pemberian  protamin  setelah  sirkulasi luar  tubuh  diakhiri  dapat  menyebabkan
timbulnya  SIRS,  oleh  karena  itu  SIRS tetap  timbul  walaupun  sirkulasi  luar tubuh telah dihentikan. 9
Hal ini berakibat terjadinya pengaktifan suatu  proses  inflamasi  antara  lain pelepasan dari sitokin. Pelepasan sitokin ini  akan  berakibat  bertambahnya  kadar CRP yang berada di sel hepatosit di hati, dan  menjadi  tahapan  awal  terjadinya proses  inflamasi  yang  bertanggung jawab  terhadap  kerusakan  jaringan  dan organ  tubuh. 10 Gejala  ini  biasanya dikenal  sebagai  SIRS.  Peningkatan kadar  CRP  dalam  sirkulasi  merupakan salah satu tanda adanya SIRS . 11,12
Selain  disebabkan  oleh  penggunaan mesin CPB , kejadian SIRS pada operasi bedah  jantung  terbuka  juga  dapat disebabkan  oleh ischemia  reperfusion injury. 13 Ischemia  reperfusion  injury berhubungan  dengan  respon  inflamasi akut  yang  di  mediasi  oleh  sitokin, kemokin,  dan  adhesi  molekul–molekul seperti  neutrofil,  monosit  dan  sel inflamasi lainnya yang dapat mengakibatkan iskemik otot jantung. 14,15
Kortikosteroid banyak digunakan dalam pengobatan inflamasi karena kemampuannya dalam berinteraksi dengan  respon  imun. 16 Penggunaan kortikosteroid  dosis  rendah  pada  sepsis tahap awal masih menjadi perdebatan. 17 Telah  diterangkan  bahwa  penggunaan kortikosteroid dosis tinggi jangka pendek  tidak  menunjukkan  efek  yang bermakna.  Namun  banyak  penelitian baru  yang  menggunakan  dosis  lebih rendah jangka panjang dan memperlihatkan  efek  yang  bermakna. 18
Efek  positif  ini  juga  dapat  memulihkan syok,  menurunkan  disfungsi  sistem organ dan menurunkan tingkat mortalitas. 19
Penggunaan  kortikosteroid  merupakan strategi  untuk  mengoreksi  terjadinya
SIRS pada pasien jantung yang menjalani CPB. 20 Penggunaan kortikosteroid pada preoperatif memodulasi  plasma  dan  respon  sel inflamatori. 21 Penggunaan
kortikosteroid sebagai  premedikasi  baik dengan  dosis  1  mg/kgbb  ataupun  2 mg/kgbb  telah  dilakukan  di  berbagai operasi  jantung  yang  menggunakan mesin  CPB. 22 Dalam  studi  ini  peneliti ingin  membandingkan  kadar  CRP  pada masing-masing perlakuan, untuk
melihat  efektivitas  dan  efisiensi  dosis pemberian  kortikosteroid  sebagai  obat antiinflamasi .
Beberapa  penelitian  sebelumnya  telah menjelaskan operasi jantung baik
menggunakan  CPB  ataupun  tidak, terbukti dapat mengakibatkan
peningkatan  kadar  CRP.  Penelitian  lain juga  menjelaskan  bahwa  pemberian deksametason  baik  sebagai  premedikasi maupun intra operatif terbukti  memiliki pengaruh  terhadap  penurunan  kejadian inflamasi  pada  pasien  yang  menjalani operasi jantung, baik dilihat berdasarkan klnis,  kadar  interleukin  (IL)-6,  maupun lama rawat. 23,24,25
Berdasarkan  uraian  latar  belakang  di atas, maka peneliti ingin membandingkan pemberian deksametason  dengan  dosis  1  mg/kgbb dan dosis 2 mg/kgbb sebagai premedikasi terhadap kadar CRP setelah CPB  pada  operasi  jantung.  Dari  hasil penelitian ini, diharapkan dapat menjadi dasar  acuan  untuk  pemilihan  dosis deksametason yang paling tepat sebagai premedikasi  dalam  operasi  jantung dengan CPB.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian eksperimental  dengan  pendekatan  uji klinik  dan  dirancang  sebagai  uji  klinis dengan  rancangan  klinikal trial dengan metode randomized  control  trial yang menilai  efektivitas  deksametason  untuk mengurangi inflamasi berdasarkan kadar  CRP  plasma  pada  bedah  jantung. Populasi  yang  diikutsertakan  dalam penelitian ini adalah semua pasien yang akan  menjalani  operasi  bedah  jantung yang  menggunakan  mesin  CPB  di Instalasi  Bedah  Sentral  (IBS)  Rumah Sakit  Umum  Pusat  (RSUP)  Dr.  Kariadi Semarang  dalam  kurun  waktu  bulan Maret sampai dengan April 2019.
Pada penelitian ini terdapat dua kelompok yaitu premedikasi deksametason dengan dosis 1 mg/KgBB dan  premedikasi  deksametason  dengan dosis  2  mg/KgBB.  Sampel  yang ditentukan  sebanyak  sembilan  subjek untuk masing-masing kelompok.
Kriteria  inklusi  pada  penelitian  ini adalah  (1)  usia  18-65  tahun;  (2) menjalani  operasi  bedah  jantung  yang menggunakan  mesin  CPB;  (3)  hasil pemeriksaan  darah  rutin  dalam  batas normal;  dan  (4)  fungsi  ginjal  dan  hati dalam  batas  normal.  Kriteria  eksklusi pada  penelitian  ini  adalah  (1)  waktu CPB  lebih  dari  90  menit;  (2)  dalam pengobatan  statin  dan  aspirin;  dan  (3) perempuan dalam masa menstruasi.
Penelitian  dilaksanakan  di Intensive Cardiac  Care  Unit (ICCU)  RSUP  Dr. Kariadi  Semarang  setelah  mendapatkan persetujuann  komite  etik.  Sampel  darah diambil  sebelum  operasi  dan  6  jam setelah  operasi  untuk  diperiksa  kadar CRP dan leukositnya. Hasil pemeriksaan  laboratorium  diolah  dan ditampilkan  dalam  bentuk  tabel  untuk

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
selanjutnya  diolah  dan  dianalisis  secara statistik menggunakan SPSS 23.0

## HASIL
Sebanyak  18  pasien  bedah  jantung terbuka  masuk  dalam  kriteria  inklusi dalam  sampel  penelitian. Masing-
masing  kelompok  didapatkan  9  sampel
penelitian.  Selama  penelitian  tidak  ada sampel  penelitian  yang drop  out . Keseluruhan sampel penelitian didapatkan  18  pasien,  terdiri  atas  12 laki-laki  (66,7%)  dan  6  perempuan (33.3%). Tabel 1. Data demografi
Variabel Teknik P 1 mg/kg 2 mg/kg Jenis kelamin Laki-laki 5 (55,6%) 7 (77,8%) 0,620¥ Perempuan 4 (44,4%) 2 (22,2%) Umur 42,78 ± 12,88 48,11 ± 13,48 0,403§ Keterangan: ¥ Chi square; § Independent t
Pada  tabel  1  dapat  dilihat  bahwa  tidak didapatkan  perbedaan  bermakna  (p  >
0,05)  dari  data  demografi  pada  kedua kelompok penelitian. Tabel 2. Perbedaan CRP praoperasi dan pascaoperasi
CRP Teknik P 1 mg/kg 2 mg/kg Pre 0,46 ± 0,47 0,29 ± 0,19 0,895 † Post 0,40 ± 0,37 0,50 ± 0,44 0,596 † p (berpasangan) 0,813 † 0,115 ¶
Keterangan: * Bermakna (p < 0,05); ¶ Paired t; † Wilcoxon; ‡ Mann whitney
Tidak  terdapat  perbedaan  bermakna pada  kadar  CRP  pra  dan  pascaoperasi baik  pada  kelompok  deksametason  1 mg/kgbb maupun 2 mg/kgbb (p = 0,813
dan  p  =  0,115).  Perbandingan  kadar
CRP  pascaoperasi  pada  kelompok deksametason  1  mg/kgbb  dengan  2 mg/kgbb  didapatkan  perbedaan  yang tidak bermakna ( p = 0,596 ) Tabel 3. Pengaruh pemberian deksametason terhadap GDS
GDS Teknik P 1 mg/kg 2 mg/kg Pre 113,22 ± 29,69 116,11 ± 18,77 0,808 § Post 175,22 ± 32,97 150,44 ± 28,75 0,109 § p (berpasangan) <0,001 ¶ * <0,001 ¶ * Keterangan: * Bermakna (p < 0,05); ¶ Paired t; § Independent t
Terdapat perbedaan bermakna dalam perubahan GDS pra dan pascaoperasi
pada kedua kelompok (p<0,001).

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 4. Pengaruh pemberian deksametason terhadap leukosit
Leukosit Teknik P 1 mg/kg 2 mg/kg Pre 8,67 ± 1,61 7,80 ± 1,44 0,246 § Post 13,64 ± 3,07 12,72 ± 2,15 0,471 § p (berpasangan) 0,002 ¶ * <0,001 ¶ *
Keterangan: * Bermakna (p < 0,05); ¶ Paired t; § Independent t; ‡ Mann whitney Terdapat  perbedaan  bermakna  dalam perubahan leukosit pra dan pascaoperasi
pada  kedua  kelompok  (p=0,002  dan p<0,001). Tabel 5. Pengaruh pemberian deksametason terhadap tanda vital pada praoperasi dan 6 jam pascaoperasi Variabel Teknik 1 mg/kg 2 mg/kg pre 6 jam P pre 6 jam p Suhu 35,79 ± 0.41 36,18 ± 0,60 0,076 ¶ 35 (35 – 36,2) 36 (36 – 37) 0,011 † * Nadi 85,78 ± 5,70 80,78 ± 4,09 0,046 ¶ * 78,11 ± 8,42 77,00 ± 4,30 0,678 ¶ Laju napas 14 (13 – 16) 14 (13 – 15) 0,527 † 14 (14 – 15) 13 (13 – 15) 0,157 †
Keterangan: * Bermakna (p < 0,05); ¶ Paired t; † Wilcoxon
Pada  tabel  5  untuk  pemberian  dosis deksametason 1 mg/kgbb pada praoperasi dibandingkan 6 jam
pascaoperasi  terjadi  perubahan  yang bermakna  pada  nadi  (p  =  0,046),  tetapi nilainya  masih  dalam  batas  normal. Sedangkan  untuk  pemberian  dosis deksametason
2 mg/kgbb pada praoperasi dibandingkan 6 jam pascaoperasi  terjadi  perubahan  yang bermakna  pada  suhu  (p  =  0,011)  tetapi nilainya masih dalam batas normal.

## PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini  untuk  pemeriksaan suhu,  laju  pernafasan  dan  nadi  yang merupakan  indikator  petanda  terjadinya peningkatan reaksi inflamasi didapatkan hasil  yang  tidak  bermakna.  Hal  ini disebabkan  karena  pasien  masih  dalam kontrol ventilator.
Pemberian  deksametason  1  mg/kgBB dan  2  mg/kgBB  memengaruhi  kadar CRP  pascaoperasi,  tetapi  pemberian
deksametason
1 mg/kgBB menyebabkan  penurunan  kadar  CRP plasma tetapi perubahannya tidak bermakna.
Peningkatan  kadar  gula  darah  sewaktu pada  pemberian  deksametason  dosis  1 mg/kgbb dan 2 mg/kgbb bermakna pada masing-masing  perlakuan.  Peningkatan kadar GDS pada penelitian ini dikarenakan terjadinya peningkatan produksi glukoneogenesis di hepar yang disebabkan oleh kortikosteroid golongan  glukokortikoid,  yang  pada penelitian ini menggunakan
deksametason.
Hubungan  pemberian  deksametason  1 mg/kgbb  dan  2  mg/kgbb  terhadap perubahan tanda vital pasien (nadi, suhu, laju  pernafasan  (RR)  yang  diukur sebelum  operasi  dan  6  jam  sesudah operasi  terdapat  beberapa  tanda  vital yang  berubah  secara  bermakna  tetapi

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
perubahan  tersebut  masih  dalam  batas nilai normal.
Perubahan  kadar  CRP  yang  didapatkan pada  penelitian  ini  sesuai  dengan  efek deksametason  yang  dapat  menekan respon  imun  humoral.  Peningkatan secara bermakna juga terjadi pada kadar leukosit  pra  dan  pascaoperasi  pada pemberian  deksametason  1  mg/kgbb dan 2 mg/kgbb. Peningkatan leukosit ini dipicu  oleh  penggunaan  mesin  CPB yang bersifat immunoreactor dan menyebabkan  neutrofilia.  Pengaktifan leukosit ini akan berakibat
bertambahnya  jumlah  sel  leukosit  yang berada di sirkulasi dan menjadi tahapan awal  terjadinya  proses  inflamasi  yang bertanggung  jawab  terhadap  kerusakan jaringan  dan  organ  tubuh.  Gejala  ini biasanya dikenal sebagai SIRS . 6
Peningkatan  jumlah  leukosit  dalam sirkulasi  merupakan  salah  satu  tanda adanya SIRS. Penggunaan kortikosteroid ( dexamethason )
merupakan  strategi  untuk  mengkoreksi terjadinya  SIRS  pada  pasien  operasi jantung yang menjalani CPB. 13
Penggunaan kortikosteroid pada preoperatif  memodulasi  plasma  dan respon sel radang Penggunaan kortikosteroid sebagai premedikasi menjadi salah satu cara untuk menurunkan jumlah CRP selain dengan menggunakan teknik priming . 13
Pada  beberapa  kasus,  bentuk  imatur atau abnormal dari sel darah putih dapat muncul dalam peredaran darah dan ikut terhitung  dalam  nilai  hitung  jenis. Bentuk imatur yang ada yaitu metamielosit, mielosit, promielosit, atau blas.  Sebagai  konfirmasi  diperlukan pemeriksaan  lanjutan  berupa  apusan darah tepi atau biopsi sumsum tulang.

## KESIMPULAN
Tidak  didapatkan  perbedaan  antara pemberian premedikasi deksametason  1  mg/kg  dengan deksametason  2  mg/kg  dalam menurunkan  respon  inflamasi  pada operasi jantung dengan CPB.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Cohn  LH. "Fifty  years  of  open- heart
surgery". Circulation.2003;17: 2168–70. 2. Lim M. The history of extracorporeal oxygenators. Anaesthesia. 2006;1 0: 984–95 3. Buisson BC. The epidemiology of systemic  inflammatory  response. Intensive are Med. 2000;26(1):S64-74 4. Laffey JG, Boylan JF, Cheng DC. The systemic inflammatory response  to cardiac  surgery: implications for the anesthesiologist.  Anesthesiology. 2002; 97(1):215-252 5. Lord, Janet M., Mark J. Midwinter,  Yen-Fu  Chen.  "The Systemic  Immune  Response  to Trauma: An Overview of Pathophysiology  and  Treatment." The  Lancet  384.9952  (2014): 1455-465 6. Mangano D. Biventricular function after myocardial revascularization in humans: Deterioration and recovery patterns  during  the  first  24  hours. Anesthesiology. 1985; 62(5): 571- 577 7. Hensley  FA,  Martin  DE,  Gravlen GP.  A  practical  approach  to cardiac anesthesia. 3rd ed. Philadelphia:  Lippincott  Williams & Wilkins. 2003; 21:411-525

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
8. Nathan,C. "Neutrophils and immunity: challenges and opportunities".   Nature  Reviews Immunology.2006; 6: 173–82 9. Wesraby  S.  Organ  dysfunction after  cardiopulmonary  bypass:  a systemic inflamatory reaction initiated  by  the  extracorporeal circuit. Intensive  Care  Med. 1999;13:89-95 10. Shrivastava  AK,  Singh  HV.  C- reactive protein, inflammation and coronary heart disease. The Egyptian Heart Journal 2015;67:89-97. 11. Djillali  A,  Sebille  C,  Charpentier PE, Bollaert B. Effect of treatment with  low  dose  of  hydrocortisone and  fludrocortisone  on  mortality in  patients  with  septic  shock.
JAMA. 2002; 288:862-871
12. Annane  D,  Bellissant  E,  Bollaert
PE, Briegel J, Confalonieri M, De Gaudio  R  et  al. Corticosteroids  in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults: a systematic review. JAMA . 2009; 301: 2362-2375 13. Goodman  S,  Charles  LS.  The international sepsis forum,s controversies in sepsis: corticosteroids  should  be  used  to treat  Septic  Shock.  Crit  care.
2002; 6(5): 381-383
14. Nicola  R.  Sproston,  Jason  J.
Ashworth.  Role  of  C-Reactive Protein  at  Sites  of  inflammation and infection. 13 April 2018 15. Semple  SJ.  C-reactive  protein- biological functions, cardiovascular disease and physical exercise. SAJSM. 2006;18(1):24-8 16. Ho  KM,  Tan  JA.  Benefits  and risks of corticosteroid prophylaxis in  adult  cardiac  surgery:  a  dose- response meta-analysis.
Circulation.
2009;199:1853-66 17. Sobieski MAI, Graham JD, Pappas PS, Tatooles AJ, Slaughter MS.  Reducing  the  Effects  of  the Systemic  Inflammatory  Response to  Cardiopulmonary  Bypass:  Can Single Dose Steroids Blunt Systemic  Inflammatory  Response Syndrome? ASAIO Journal. April 2008;54(2):203. 18. Jansen  NJ,  Van    OW,  Gu  YJ. Endotoxin  release  and  tumor nekrosis  factor  formation  during cardioplumonary bypass. Ann thorac Surg 1992; 54 :744-48 19. Miller BE. The Inflamatory response to cardiopulmonary bypass.  J  Cardiothorac  Vasc Anesthesia. 1997;11:355-66
20. Donihi  AC,  Raval  D,  Saul  M, Korytkowski  MT,  DeVita  MA (2006). "Prevalence and predictors of corticosteroid-related hyperglycemia in hospitalized patients". Endocr Pract. 12(4): 358–62 21. Kirklin JK, Westaby S, Blackstone  EH,  Kirklin  JW, Chenoweth  DE,  Pacifico  AD: Complement  and  the  damaging effects of cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 1983; 86:845-57 22. Whitlock  RP,  Chan  S,  Devereaux PJ,  Sun  J,  Rubens  FD,  Thorlund K, dkk. Clinical benefit of steroid use in patients undergoing cardiopulmonary  bypass:  a  meta- analysis  of  randomized  trials. European  Heart  Journal.  20  Mei 2008;29(21):2592–600.
23. Aouifi  A,  Piriou  V,  Blanc  P,
Bouvier  H,  Bastien  O,  Chiari  P, dkk.  Effect  of  cardiopulmonary bypass  on  serum  procalcitonin and C-reactive protein

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
concentrations.  British  Journal  of
Anaesthesia. Oktober 1999;83(4):602–7. 24. Dieleman JM, Nierich AP, Rosseel  PM,  Maaten  JM  van  der, Hofland  J,  Diephuis  JC,  dkk. Intraoperative High-Dose Dexamethasone for Cardiac Surgery: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 7 November 2012;308(17):1761–7.
25. Murphy GS, Sherwani SS, Szokol
JW,  Avram  MJ,  Greenberg  SB, Patel KM, dkk. Small-Dose Dexamethasone  Improves  Quality of Recovery Scores After Elective
Cardiac  Surgery:  A  Randomized, Double-Blind,  Placebo-Controlled
Study.  Journal  of  Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 1
Desember 2011;25(6):950–60.