## Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan

## PERBANDINGAN NILAI PREDIKTIF MANNHEIM PERITONITIS INDEX (MPI)
DENGAN  ACUTE  PHYSIOLOGY  AND  CHRONIC  HEATH  EVALUATION (APACHE) II  DALAM MEMPREDIKSI MORTALITAS PERITONITIS SEKUNDER AKIBAT PERFORASI ORGAN BERONGGA
(COMPARISON OF PREDICTIVE VALUE OF MANNHEIM PERITONITIS INDEX (MPI) WITH ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC HEATH EVALUATION
(APACHE) II IN PREDICTING THE SECONDARY PERITONITICAL MORTALITY)
Yan Aditya 1 , Reno Rudiman 2 ,Tommy Ruchimat 2
1 Departemen Ilmu Bedah RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung,
2 Divisi Ilmu Bedah Digestif Departemen Ilmu Bedah RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Email korespondensi : dr.yanaditya@gmail.com

## ABSTRAK
Peritonitis  merupakan  kasus  kegawatdaruratan  yang  sering  ditemui  dengan  angka  mortalitas tinggi.  Sistem  skoring  diperlukan  untuk  menilai  derajat  kesakitan  serta  prediksi  mortalitas pada  kasus  peritonitis.  Instrumen  ini  juga  digunakan  untuk  menilai  efektivitas  berbagai modalitas terapi yang diberikan dan perawatan yang dilakukan. Skor APACHE II merupakan instrumen objektif yang didasari penilaian status fisiologis pasien. Skor Mannheim Peritonitis Index (MPI) merupakan sistem skoring yang mudah dan sederhana didasari oleh faktor-faktor risiko  yang  berkorelasi  dengan  mortalitas  peritonitis.  Penelitian  ini  bersifat  studi  analitik dengan  rancangan  penelitian  prospektif  observasional  dengan  pendekatan  kohort  untuk membandingkan    skor  MPI  dengan    skor  APACHE  II  dalam  memprediksi  mortalitas peritonitis  sekunder  akibat  perforasi  organ  berongga.  Sebanyak  87  pasien  yang  memenuhi dari  kriteria  inklusi  memiliki  rerata  usia  40,26+  18,95  tahun.  Angka  kematian  didapatkan sebesar  13,79%,  Nilai  AUC  ( area  under  the  curve )  skor  APACHE    II  yang  diperoleh  dari kurva  ROC  adalah  sebesar  92,9%,  dengan  nilai cut  off 11,5,  sensitivitas  91,7%,  spesifitas 86.7%, nilai duga positif (NDP) 52,4% Nilai duga negatif (NDN)  98,5%, dan akurasi sebesar 87,4%.  Skor  MPI  memiliki  nilai  AUC  93,7%  dengan  nilai cut  off sebesar  30,5,  sensitivitas

## DOI
DOI

## ARTIKEL PENELITIAN
83,3%, spesifitas 85,3%, NDP 47,6%, NDN 96,9%, dan akurasi sebesar 85,1%. Hasil uji Chi Square didapatkan  perbedaan  yang  bermakna  pada cut-off APACHE  II  dan  MPI  dalam menilai  mortalitas  pada  peritonitis  sekunder  akibat  perforasi  organ  berongga  dengan P=0,0001.  Skor  APACHE II  memiliki  nilai  prediktif  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  skor MPI  dalam memprediksi mortalitas peritonitis sekunder akibat perforasi organ berongga.
Kata kunci : APACHE II, Mannheim Peritonitis Index(MPI) , peritonitis.

## ABSTRACT
Peritonitis  is  an  emergency  case  with  high  mortality  rates.  Scoring  systems  are  needed  to assess  high  risk  patient  and  predict  mortality  in cases  of  peritonitis.  This  instrument  is  also used  to  assess  the  effectiveness  of  various  therapeutic  modalities  that  are  given  and  the treatments performed. The APACHE II score is an objective instrument based on physiology state to predict peritonitis mortality. The Mannheim Peritonitis Index (MPI) score is a scoring system based to correlating factors predicting peritonitis mortality, and it is easy and simple. This  study  was  an  analytical  study  with  a  prospective  observational  analytical  with  cohort design  to  compare MPI scores with APACHE II scores  in  predicting  mortality in  secondary peritonitis  due  to  perforation  of  hollow  viscous.  87  patients  who  met  the inclusion  criteria, average age of 40.26 + 18.95, with mortality rate of 13.79%, the AUC (area under the curve) APACHE  II  score  obtained  from  the  ROC  curve  is  92.9%,  with  a  cut  off  value  of  11.5, sensitivity  of  91.7%,  specificity  of  86.7%,  positive  predictive  value  (PPV)  52.4%,  negative predictive value (NPV) 98.5%,  and accuracy to  87.4%. AUC of MPI score is 93.7%, cut off value of 30.5, sensitivity 83.3%, specificity 85.3%, PPV 47.6%, NPV 96.9%, and accuracy of 85.1%. Chi  Square test  found  significant  difference between cut  off APACHE II and MPI to Mortality P=0,0001. The APACHE II score had a higher predictive point then the MPI score in predicting mortality of peritonitis secondary to perforation of hollow viscous.
Keywords: APACHE II, Mannheim Peritonitis Index(MPI), peritonitis.

## PENDAHULUAN
Peritonitis  hingga  saat  ini  masih merupakan  suatu  keadaan  yang  potensial menjadi  fatal,  bila  tidak  dilakukan  terapi secara  agresif,  meskipun  telah  terdapat pemahaman  tentang  patofisiologi  yang baik, kemajuan dalam menegakkan
diagnostik,  tehnik  pembedahan,  terapi antimikroba,  dan  perawatan  intensif. 1-5
Insidensi  peritonitis  di  Amerika  Serikat mencapai  750.000  kasus  setiap  tahunnya dengan angka mortalitas sebesar 3,6 %. Di Indonesia  pada  tahun  2008  jumlah  pasien
yang menderita penyakit peritonitis berjumlah sekitar 7% dari jumlah penduduk  di  Indonesia  atau  sekitar 179.000  kasus  pertahun. 2,6 Tingginya mortalitas  kasus  peritonitis  ini  mendorong penulis  untuk  mengetahui  skor  prognosis peritonitis  yang  akurat  dan  sederhana. Evaluasi prognostik dini terhadap peritonitis  dimaksudkan  untuk  mengenali pasien  dengan  risiko  mortalitas  yang  lebih tinggi,  serta  sebagai  panduan  untuk mengambil  keputusan  kelanjutan  terapi pasien  dan prosedur terapeutik yang lebih agresif. 7,8
Sistem  skoring  yang  paling  banyak digunakan  berbagai  senter  untuk  menilai mortalitas  pada  peritonitis  adalah  skor APACHE II yang diajukan oleh Knaus WA dkk pada  tahun  1985  untuk  menilai keadaan penderita dalam kaitannya dengan evaluasi  perkembangan  penderita  pre  dan post  operasi  secara  umum  dan  cara penanganan  serta  perawatan  di  ICU, selanjutnya  skoring  ini  digunakan  untuk menilai  prognosis    penderita  dengan peritonitis  generalisata  dan  telah  dijadikan baku  emas  untuk  menilai  hasil  luaran peritonitis  oleh Surgical  Infection  Society (SIS). 9,10 Skor  ini  diperoleh  dengan menggabungkan 12 variabel fisiologis akut dengan  usia  dan  status  kesehatan  kronik dalam 24 jam pertama, sehingga merupakan  stratifikasi  awal  untuk  faktor
risiko  dan  prediksi  prognosis  penderita. Menurut Kumar  P  dkk ,  skor  APACHE  II memiliki  sensitifitas  85%,  dan  spesifisitas 100%.    Kendala  yang  dihadapi  dalam menerapkan  sistem  skor  APACHE  II adalah  banyaknya  parameter  laboratorium yang  diperiksa,  memerlukan  waktu  yang lama dan relatif mahal. 9,11 Pada tahun 1987 Wacha dan Linder mempublikasikan sistem  skor  yang  lebih  sederhana  yang dikenal  sebagai Mannheim  Peritonitis Index (MPI). Skor ini dibuat berdasarkan 8 faktor risiko (usia, jenis kelamin, kegagalan organ, keganasan, durasi preoperatif,  asal  perforasi  organ,  luas peritonitis dan karakter cairan peritoneum) yang  relevan  terhadap  prognosis.  Menurut Kumar  P  dkk ,  sensitivitas  MPI  100%  dan spesifisitas  MPI  91%.  Penentuan  skor berdasarkan  faktor  risiko  klinis  yang  rutin ditemukan  dalam  rekam  medis  preoperatif dan  intraoperatif.  MPI  lebih  sederhana dibandingkan  APACHE  II  dalam  prediksi mortalitas pasien dengan peritonitis sekunder,  sehingga  klinisi  dapat  lebih mudah  dan  lebih  cepat  memprediksi mortalitas  dan  melakukan  tindakan  yang lebih  agresif.  Kelemahan  skor  ini  adalah beberapa  paramater  harus  diambil  secara intraoperatif. 12,13,14 Skor  MPI  diharapkan dapat  menjadi  alternatif  dengan  parameter yang  lebih  sederhana,  praktis,  dan  dapat dilakukan  di  rumah  sakit  perifer  dengan
tetap  memiliki  akurasi  yang  baik  sebagai prediktor mortalitas pasien. Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan  nilai  prediktif  skoring MPI dengan APACHE II dalam memprediksi  mortalitas  pasien  dengan diagnosis peritonitis akibat perforasi  organ berongga. 11,15

## BAHAN DAN METODE
Penelitian ini dilakukan di bagian Subdivisi  Bedah  Digestif  RSUP  dr.  Hasan Sadikin Bandung pada bulan Februari 2017 sampai  jumlah  sampel  minimal  terpenuhi. Metode  penelitian  ini  adalah  studi  analitik dengan  rancangan  penelitian  prospektif observasional  analitik  dengan  pendekatan kohort.  Subjek penelitian ini adalah pasien yang  masuk  di  Instalasi  Gawat  Darurat RSUP  Hasan  Sadikin  dengan  diagnosis klinis  peritonitis akibat  perforasi  organ
berongga . Besar sampel ditentukan berdasarkan  taraf  kepercayaan  95%,  nilai referensi  sensitivitas  yang  diharapkan sebesar 87% dan besarnya presisi 10%, dan didapatkan  minimum  jumlah  sampel  87 pasien.  Pengambilan  sampel  dilakukan secara consecutive  sampling ,  berdasarkan urutan  pendaftaran  ke  Instalasi  Gawat Darurat  (IGD)  Bedah  RSUP  Dr.  Hasan Sadikin  Bandung.  Kriteria  inklusi  adalah pasien dengan usia lebih atau sama dengan 19  tahun  yang  masuk  di  Instalasi  Gawat
Darurat    RSUP  Hasan  Sadikin  dengan diagnosis  klinis  peritonitis akibat  perforasi organ  berongga yang  dikonfirmasi  dengan hasil temuan operasi. Semua pasien dengan diagnosis peritonitis akibat perforasi  organ berongga dan  memenuhi  kriteria  inklusi yang  masuk  ke  IGD  Bedah  RSUP  Hasan Sadikin  yang  dikonfirmasi  dengan  temuan intra-operatif  dilakukan  penghitungan  skor APACHE  II  dan  dilakukan  penghitungan skor    MPI.  Selanjutnya  pada  30  hari paskaoperasi  dilihat  apakah  pasien  hidup atau  meninggal.  Setelah  seluruh  data  yang terkumpul  kemudian    dilakukan  uji statistik. Penelitian ini dilaksanakan setelah mendapatkan persetujuan dan rekomendasi dari  Komite  Etik  Penelitian  Kesehatan Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran  RSUP  Dr.  Hasan  Sadikin Bandung

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Telah  dilakukan  penelitian  dengan subjek  penelitian  adalah  pasien  yang datang  ke  Instalasi  Gawat  Darurat  Bedah RSHS  pada  bulan  Februari  sampai  dengan Juli  2018,  dengan  dengan  diagnosis  klinis peritonitis  akibat  perforasi  organ  berongga yang  dikonfirmasi  dengan  hasil  temuan operasi.  Tabel  1  menjelaskan  karakteristik pasien  yang  menjadi  subjek  penelitian. Pada  Tabel  1,  didapatkan  rasio  laki-laki  : perempuan  1,8  :  1. Ahuja  dkk dalam
penelitiannya  di  India  mendapatkan  usia rerata pasien 38,68 dengan rasio laki-laki : perempuan  1,6:1.    Rerata  usia  subjek penelitian  ini  adalah  40,26  tahun.  Usia merupakan faktor penting terhadap prognosis  pasien,  pada  usia  tua  toleransi tubuh terhadap kejadian peritonitis berkurang yang ditunjukkan dalam penelitian  ini  terdapat  angka  mortalitas
yang  cukup  tinggi  pada  kelompok  usia tersebut.  Batas  ambang  fisiologi  pada  usia tua  meningkat  pada  fungsi  kardiovaskular, pernafasan dan ginjal. 11 Peritonitis sekunder terjadi akibat kontaminasi rongga peritoneum yang steril terhadap mikroorganisme  yang  berasal  dari  traktus gastrointestinal atau traktus genitourinarius ke dalam rongga abdomen.

## Tabel 1 Karakteristik Subjek Penelitian
Variabel Hasil n=87 Jenis Kelamin Laki-laki 56(64,37%) Perempuan 31(35,63%) Usia (tahun) Rerata±Std 40,26+ 18,95 Median 65,50 Range (min-max) 18-80 Etiologi Perforasi Appendiks 48(55,2%) Perforasi Ulkus Peptikum 16 (18,4%) Trauma Tumpul Abdomen 8 (9,3%) Perforasi Tumor 6 (6,9%) Perforasi Thypoid 5 (5,8%) Perforasi Divertikel 1 (1,1%) Perforasi Volvulus 1 (1,1%) Hernia Strangulata 1 (1,1%) Perforasi Colitis 1 (1,1%) Luaran Hidup 75 (86, 21%) Meninggal 12  (13,79%)
Pada penelitian ini etiologi peritonitis sekunder  yang  terjadi  adalah  akibat kontaminasi  dari  traktus  gastrointestinal, dan  tidak  didapatkan  kasus  dengan kontaminasi  dari  traktus  urogenital.    Hal
ini  sesuai  dengan  literatur  dimana  pada negara  berkembang,  etiologi  peritonitis sekunder  yang  paling  umum,  antara  lain apendisitis perforasi, perforasi ulkus peptikum,  dan  perforasi  tifoid. 2,3,4,5 Hasil
perbandingan  antara  Skor  APACHE    II dengan  hasil  luaran  yang  didapatkan  pada
penelitian ini tampak pada Tabel 2.
Tabel 2 Perbandingan antara Skor APACHE  II dengan Hasil Luaran
Skor APACHE  II Luaran Nilai P Hidup Meninggal N=75 N=12 Mean±Std 7,57±3,317 14,66±2,741 0,0001** Median 7,00 15.00 Range (min-max) 3,00-16,00 7,00-17,00
Pada  Tabel  2  didapatkan  rerata  skor APACHE    II  untuk  luaran  pasien  hidup, sebesar  7,57  ±  3,317.  Pada  luaran  pasien meninggal, didapatkan rerata skor APACHE  II adalah  14,66 ± 27,41. Rerata ini lebih rendah dari  penelitian Kumar dkk ,yang  mendapatkan  rerata  skor  APACHE II  pada  pasien  hidup  adalah  8,66,  dan rerata  pada  kelompok  yang  meninggal adalah  14,67.  Rerata  skor  APACHE    II terhadap    luaran  mortalitas  diuji  dengan menggunakan uji Chi-Square dan
didapatkan P = 0,0001 (nilai P<0.05) yang berarti    signifikan  atau  bermakna  secara statistik  dengan  demikian  dapat  dijelaskan bahwa  terdapat  perbedaan  proporsi  yang signifikan  secara  statistik  antara  variabel Skor  MPI    pada  kelompok  luaran  yaitu mortalitas.  Grafik  1  menunjukkan cut-off untuk  skor  APACHE  II.  Berdasarkan perhitungan  dari  kurva  ROC  sesuai  grafik 1  didapatkan cut-off untuk  skor  Skor APACHE  II adalah 11,5.
Nilai  AUC  ( area  under  the  curve )  skor APACHE    II  yang  diperoleh  dari  kurva ROC  adalah  sebesar  92.9%  dengan p=0,0001  yang  berarti  skor  APACHE    II
bermakna secara statistik. Tabel 3 menunjukkan  perbandingan cut-off skor APACHE II.
Tabel 3 Perbandingan Cut Off Skor APACHE  II terhadap Hasil Luaran
Skor Apache II Kelompok Nilai P Meninggal Pasien Hidup N=12 N=75 > 11,5 11(91,7%) 10(13,3%) 0,0001 < 11,5 1(8,3%) 65(86,7%)
Pada  Tabel  3  hasil  analisis  data cut- off APACHE    II  terhadap  hasil  luaran dengan  menggunakan  uji Chi-Square didapatkan  nilai  P  =  0,0001  (nilai  P<0.05) yang  berarti    signifikan  atau  bermakna secara  statistik  dengan  demikian  dapat dijelaskan bahwa terdapat perbedaan proporsi  yang  signifikan  secara  statistik antara  variabel  Skor  APACHE    II    pada kelompok  pasien  Meninggal  dan  pasien Hidup.
Pada  penelitian  ini  untuk  skor APACHE    II  didapatkan  Nilai  Sensitivitas 91,7  %  dimana  ini  menunjukkan  nilai Sensitivitas  yang  Sangat  kuat  secara statistik, sedangkan Nilai Spesifitas sebesar 86,7%  menunjukkan  nilai  Spesifitas  yang kuat  secara  statistik.  Untuk    Nilai  Duga Positif  (NDP)  di  atas  yaitu  sebesar  52.4% menunjukkan  nilai  Duga  Positif  (NDP)
yang  sangat  lemah    secara  statistik sedangkan  Nilai  Duga  Negatif  (NDN) sangat  kuat   yaitu sebesar  98.5% pada uji diagnostik ini. Nilai akurasi sebesar 87.4% menunjukkan  tingkat  nilai  akurasi  yang kuat  secara  statistik.  Pada  penelitian terdahulu Dino dkk menyebutkan sensitivitas  APACHE    II  sebesar  82,5% Spesifitas  sebesar  55,2%    Nilai  Duga Positif  (NDP)  sebesar  54,7%  Nilai  Duga Negatif  (NDN)  sebesar  82,8%      Nilai akurasi  sebesar  66%,  sementara Das  dkk, menyebutkan Sensitivitas  APACHE    II sebesar  100%  Nilai  Spesifitas  sebesar 85%. 8,11 Skor  MPI rerata ditunjukkan pada tabel  4.  Pada Tabel  4  Skor  MPI  memiliki rerata  21,70±6,055  untuk  hasil  luaran hidup  dan 35,25±5,941 untuk  hasil luaran meninggal.
Tabel 4 Perbandingan antara Skor MPI dengan Hasil Luaran
Skor MPI Luaran Nilai P Hidup Meninggal N=75 N=12 Mean±Std 21,70±6.055 35,25±5,941 0,0001 Median 21,00 34,50 Range (min-max) 14,00-34,00 26,00-43,00
Uji Mann  Whitney pada  kelompok penelitian  di  atas  diperoleh  informasi  nilai P  =  0,0001  (nilai  P<0,05)  yang  berarti terdapat  perbedaan    rerata  yang  signifikan antara variabel  Skor MPI pada  kelompok
Pasien  meninggal  dan  pasien  hidup. Kemampuan  diskriminasi  dari  sistem  skor MPI dalam memprediksi mortalitas ditampilkan dalam Grafik 2.

## Grafik 2 Kurva ROC Skor MPI pada Mortalitas
Berdasarkan  hasil  Analisis  Kurva ROC pada Grafik 2 , kemampuan diskriminasi  dari  sistem  skor  MPI  dalam memprediksi  mortalitas  adalah  sebesar 93,7  %  dengan  p=  0,0001.  Dari  hasil analisis  kurva ROC skor  MPI  terhadap mortalitas    diperoleh  nilai cut-off sebesar
30,5. Tabel 5 memperlihatkan cut off untuk skor Skor MPI adalah 30,5 . Hasil analisis data cut  off MPI  terhadap  hasil  luaran dengan  menggunakan  uji Chi-Square didapatkan  nilai  P=0,0001  yang  berarti signifikan atau bermakna secara statistik.
Tabel 5. Perbandingan cut off Skor MPI  terhadap hasil luaran
Skor MPI Kelompok Nilai P Meninggal Pasien Hidup N=12 N=75 > 30,5 10(83,3%) 11(14,7%) 0,0001 < 3 0,5 2(16,7%) 64(85,3%) Skor MPI didapatkan Nilai
Sensitivitas  83,3%,  dan  ini  menunjukkan nilai  sensitivitas  yang  sangat  kuat  secara statistik,  sedangkan  nilai  spesifitas  sebesar 85,3  %  menunjukkan  nilai  spesifitas  yang kuat  secara  statistik.  Untuk    Nilai  Duga Positif  (NDP)  di  atas  yaitu  sebesar  47,6% menunjukkan  Nilai  Duga  Positif  (NDP) yang  sangat  lemah    secara  statistik sedangkan  Nilai  Duga  Negatif  (NDN) sangat  kuat   yaitu sebesar  96,9% pada uji diagnostik ini. Nilai akurasi sebesar 85,1% menunjukkan  tingkat  nilai  akurasi  yang kuat  secara  statistik.  Pada  penelitian  Dani dkk dkk didapatkan   Nilai Sensitivitas MPI
sebesar  90,62%  Nilai  Spesifitas  sebesar 91,7%  Nilai  Duga  Positif  (NDP)  sebesar 67,44% Nilai Duga Negatif (NDN) sebesar 98,12 %.
Analisis  pada  data  kategorik  pada Tabel  6  diuji  dengan  menggunakan  uji statistika Chi-Square .  Hasil  uji  statistik pada kelompok penelitian diatas  diperoleh informasi  nilai  P=0,0001    pada  variabel Skor  MPI    lebih  kecil  dari    yang  berarti signifikan  atau  bermakna  secara  statistik dengan  demikian  dapat  dijelaskan  bahwa terdapat perbedaan proporsi yang signifikan  secara  statistik  antara  variabel Skor MPI  pada Skor Apache II.

## Tabel 6 Perbandingan Skor MPI  dan  Skor APACHE II
Variabel APACHE II Nilai P >11.5 <11.5 N=21 N=66 MPI 0,0001 > 30,5 17(81,0%) 4(6,1%) < 30,5 4(19,0%) 62(93,9%)
Dalam penelitian ini meskipun tingkat akurasi APACHE  II (87,4%) lebih tinggi dari MPI (85,1%) dalam memprediksi mortalitas pada pasien peritonitis  difus  akibat  perforasi  organ
berongga, namun kedua skor menunjukkan nilai  akurasi  yang  kuat  secara  statistik. Peningkatan  skor  pada  pada  kedua  sistem skoring  ini  akan  meningkatkan  peluang mortalitas  yang  juga  meningkat.  Skor
APACHE  II  berkorelasi  lebih  superior dalam  memprediksi  mortalitas  terlihat  dari nilai  sensitifitas,  spesifisitas,  nilai  duga positif, nilai duga negatif dan akurasi yang lebih  tinggi  hal  ini  karena  Skor  APACHE II  mempertimbangkan  status  fisiologis pasien  sebagai  variabelnya.  Keunggulan lain dari skor APACHE II adalah penilaian dapat dilakukan sebelum dilakukan
operasi,  namun  skor  APACHE  II  tidak mempertimbangkan etiologi peritonitis atau  sifat  kontaminasi  peritoneal,  yang memiliki  pengaruh  penting  pada  hasil luaran.  Variabel  yang  dinilai  pada  skoring APACHE  II  juga  tidak  sesederhana  pada sistem  skoring  MPI,  skoring  APACHE  II ini  lebih  rumit  dalam  pengerjaannya  dan membutuhkan  pemeriksaan  laboratorium yang tidak sederhana. Skor MPI, meskipun mudah  diterapkan  dan  tetap  akurat  dalam memprediksi  mortalitas,  namun  tidak menilai  status  fisiologis  pasien,  dan memerlukan  temuan  intraoperasi  sebagai variabel penilaiannya, sehingga tidak dapat digunakan sebagai skoring preoperatif. 11,13
Keterbatasan  dari  penelitian  ini adalah  tidak  dapat  dianalisisnya  penyebab mortalitas pada pasien peritonitis sekunder akibat perforasi  organ berongga. Penyebab mortalitas  yang  paling  sering  terjadi  pada pasien dengan sepsis berat adalah kegagalan multiorgan, terutama respiratory  failure .  Penyebab  lain  seperti
kejadian  infeksi  nosokomial  (seperti  HAP atau Hospital  Acquired  Pneumonia )  juga turut  menyumbang  kontribusi  yang  cukup tinggi.  Pada  penelitian  ini  didapatkan  12 pasien  (13,79%)  meninggal  dunia,  yang mana  penyebab  mortalitasnya  tidak  dapat diketahui  karena tidak dilakukan observasi selama perawatan. 14

## KESIMPULAN
Pada penelitian ini untuk didapatkan  skor  APACHE    II  berbeda secara  bermakna  dengan  skor  MPI.  Skor APACHE  II  lebih  superior  dari  skor  MPI, dalam  menilai  mortalitas  pada  kasus peritonitis,  namun  demikian,  kedua  skor memiliki  akurasi  yang  baik  dalam  menilai mortalitas  pada  peritonitis  sekunder  akibat perforasi organ berongga.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Chakma  SM,  Singh  RL,  Parmekar MV, Singh KGH, Kapa B,
Sharatchandra  KH, et  al . Spectrum of  Perforation  Peritonitis.  Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2013; 7(11):2
2.  Bali  RS, Verma  S,  Agarwal  PN,
Singh  R,  Talwal  N.  Perforation Peritonitis  and  The  Developing World.  ISRN  Su  KMr,  Kaoro  M, MoussaEtiological,  Clinical,  and
Therapeutic  Aspects  of  Acute Generalized Peritonitis. N'Djamena,
Chad. Medecine et Sante Tropicales. 2017; 27(3):270-3.
3.    Choua  O,  Ali  MM,  Kaboro  M, Moussa KM, Anour M. Etiological,
Clinical,  and  Therapeutic  Aspects of  Acute  Generalized  Peritonitis. N'Djamena,  Chad.  Medecine  et Sante  Tropicales.  2017;  27(3):270- 3.
4.  Borley,  NR.Abdomen  and  Pelvis
in:Stranding S, Ed.Gray’s
Anatomy.  40.  London:  Churchill
Livingstone El Seviere, 2008.62-67
.5.  Fauci AS, Jameson JL,  Kasper DL,
Hauser  SL,  Longo  DL,  Loszalzo  J.
Appendicities and Peritonitis in:Silen W, Ed.Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18. New  York:  The  McGraw  Hill Companies,2012.300
6.  Depkes RI. Profil Kesehatan
Indonesia. Jakarta: Kementrian
Kesehatan
Republik
Indonesia.2009.
7.  Ahuja A, Pal R. Prognostic Scoring
Indicator  in  Evaluation  Of  Clinical Outcome  in  Intestinal  Perforation. Journal  of  Clinical  and  Diagnostic Research. 2013.;7(9):2.
8.  Das K, Comparison of APACHE II,
P-POSSUM  and  SAPS  II  Scoring
Systems  in  Patients  Underwent Planned Laparotomies due to Secondary Peritonitis. Annali Italiani di Chirurgia;2014. 85(1):16-21. 9.  Knaus  WA  DE,  Wagner  DP, Zimmerman  JE.  APACHE  II: aASeverity of Disease
Classification System. Critical Care Medicine;1985. 8(12):11.
10.  Viehl  CT,  Kraus  R,  Zucher  M,
Ernst  T,  Oertii  D,  Kettelhack  C. The Acute Physiology and Chronic Health  Evaluation  II  score  is helpful  in  predicting  the  need  of relaparotomies  in  patients  with secondary  peritonitis  of  colorectal origin. Swiss Medical Weekly;2012. 142:13640. 11.  Kumar  P,  Singh  K,  Kumar  A. comparative study between Mannheim  peritonitis  index  and APACHE  II  in  Predicting  The Outcome  in  Patients  ofPeritonitis due to Hollow Viscous Perforation.
International Surgery
Journal;2017.4(3):6.
12.  Malik  AA,  Wani  KA,  Dar  LA, Wani  MA,  Wani  RA,  Parray  FQ. Mannheim  Peritonitis  Index  and APACHE II - Prediction ofOutcome in Patients With Peritonitis.  Turkish  Journal  of
Trauma & Emergency
Surgery;2010.16(1):6.
13.  Dani  T  RT,  Nair  R  ,  Sharma  D. Evaluation of Prognosis in Patients’ with  Perforation  Peritonitis  Using Mannheim’s Peritonitis Index. International  Journal  of  Scientific and Research Publications;2015.5(5):35. 14.  Sharma  R,  Xie  B,  Campbell  MK,
Penava D, HaD, Pope CJ .
Prospective
Study Evaluating Utility  of  Mannheim  Peritonitis Index  In  Predicting  Prognosis  Of Perforation  Peritonitis.  Journal  of Natural  Science,  Biology,  and Medicine;2015.6: 49-52.
15.  Mughni  A,  Riwanto  I.  Sensitivitas Indeks  Peritonitis  Mannheim  Pada Pasien Peritonitis Generalisata
Dewasa  di  RSUP  dr.  Kariadi. Media Medika Muda;2016.2(2):8.