## Efek Ekstrak Daun Singkong terhadap Perbaikan Struktur dan Fungsi Ginjal Mencit yang
Diinduksi Gentamisin
Study of Kidney Repair Mechanism of Cassava Leaf Extract on Gentamicin induced Nephrotoxicity
Rena Normasari 1 , Rosita Dewi 2 , Sheilla Rachmania 3
1 Laboratorium Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Jember
2 Laboratorium Histologi Fakultas Kedokteran, Universitas Jember Jalan Kalimantan No. 37 Kampus Tegalboto, Jember 68121 e-mail korespondensi: rena_normasari@unej.ac.id

## Abstrak
Konsumsi obat obatan seperti gentamisin dapat menyebabkan kerusakan dan penurunan fungsi ginjal. Daun singkong  banyak  mengandung  mikronutrien,  seperti  vitamin  C,  vitamin  A,  dan  karotenoid,  yang  dapat berfungsi  sebagai  antioksidan.  Hasil  penelitian  yang  pernah  dilakukan  oleh  Almashuri  membuktikan  bahwa daun  singkong  mempunyai  kadar  senyawa  karotenoid  yang  tinggi.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui  pengaruh  ekstrak  daun  singkong  terhadap  perbaikan  fibrosis  ginjal  mencit  secara  invivo. Penelitian  ini  merupakan true  experimental dimana  menggunakan  hewan  coba  mencit (mus  musculus) yang dikelompokkan  menjadi  5  kelompok  secara  acak.  Kelompok-kelompok  tersebut  adalah  2  kelompok  kontrol (positif  dan  negatif)  dan  3  kelompok  perlakuan  (daun  singkong  150,  300,  dan  450  mg/hari).  Pada  kelompok kontrol  positif  dan  perlakuan  mencit  dibuat  model  fibrosis  ginjal  dengan  cara  memberikan  gentamisin  80 mg/kgBB/hari. Perlakuan dilakukan setiap hari selama 14 hari kemudian diamati kadar serum kreatinin beserta skor  kerusakan  histopatologi  ginjalnya.  Analisis  statistik  menunjukkan  adanya  penurunan  bermakna  kadar serum  kreatinin  (p<0.05)  dan  penurunan  bermakna  skor  histopatologis  ginjal.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa ekstrak daun singkong dapat memperbaiki kerusakan ginjal akibat fibrosis ginjal pada mencit.
Kata kunci : ekstrak daun singkong, kreatinin, histopatologi ginjal

## Abstract
Drugs consumption like gentamicin caused damage and decreased of kidney function. Cassava leaf contain lots of micronutrients, such as vitamin C, vitamin A and carotenoids, which also as an antioxidant. The results of the study conducted by Almashuri proved that cassava leaf have high levels of carotenoid compounds. The purpose of this study was to determine the effect of cassava leaf extract on the repairment of renal damage in mice in vivo.  This  research  is  true  experimental  using  mice  (mus  musculus)  and  were  grouped  into  5  groups.  Two control groups (positive and negative) and 3 treatment groups (cassava leaves 150, 300, and 450 mg / day). Gentamicin  is  given  every  day  for  14  days  and  then  observed  on  serum  levels  of  creatinine  along  with histopathological scores of kidneys’ damage. Statistical analysis showed a significant reduction in serum levels of  creatinine  (P  <0.05)  and  a  significant  decrease  in  renal  histopathologic  score.  This  study  suggests  that cassava leaf extract can repair kidney damage as a result gentamicin-induced nephrotoxicity in mice.
Keywords: cassava leaf extract, creatinin, kidney histopathology

## Pendahuluan
Penyakit  ginjal  kronis  merupakan  satu  masalah kesehatan  dunia  di  bidang  nefrologi  dengan etiologi luas dan angka kejadian tinggi. Penyakit ini ditandai dengan penurunan laju filtrasi glomerulus, yaitu  kurang  dari  60  ml/menit  selama  lebih  dari tiga bulan atau rasio albumin urin : kreatinin lebih dari 30 mg/g (USRDS, 2011). Berdasarkan data 4th Report  of  Indonesian  Renal  Registry ,  dua  etiologi utama  penyakit  ginjal  kronis  adalah  hipertensi (34%)  dan  nefropati  diabetikum  (27%)  (Pernefri, 2011).  Hasil  Riset  Kesehatan  Dasar  tahun  2013 menunjukkan  prevalensi  penyakit  ginjal  kronis  di Indonesia adalah 0,2%, sedangkan prevalensinya di Amerika  Serikat  pada  usia  60  tahun  atau  lebih meningkat  dari  18,8%  pada  tahun  2003  menjadi 24,5%  pada  tahun  2006  (USRDS,  2011).  Proses perjalanan  penyakit  ginjal  kronis  diawali  dengan inflamasi  glomerulus,  diikuti  jejas  sel  epitel tubulus, dan terbentuknya jaringan fibrotik sebagai manifestasi akhir (Cho, 2010; Trihono, 2011).
Salah satu zat yang dapat menyebabkan kerusakan ginjal  di  antaranya  adalah  antibiotik  golongan aminoglikosida,  seperti  misalnya  gentamisin. Gentamisin  merupakan  antibiotik  yang  banyak digunakan  di  masyarakat  dan  memiliki  spektrum yang  luas.  Namun,  di  sisi  lain  gentamisin  juga memiliki efek nefrotoksik yang dapat mengganggu fungsi  ginjal.  Gentamisin  dapat  berikatan  dengan lisosom  membentuk  badan  mieloid.  Hal  ini menyebabkan  membran  lisosom  menjadi  mudah pecah dan dapat melepaskan asam hidrolase yang dapat  menyebabkan  kematian  sel  (Rosmiati  dan Gan, 2003)
Antioksidan alami yang telah diteliti memiliki efek nefroprotektif  antara  lain  vitamin  E  dan  air rebusan  kacang  kedelai.  Sumber  alami  lain  yang juga banyak mengandung antioksidan adalah daun singkong.  Daun  singkong,  dapat  dijumpai  sehari- hari  dalam  kehidupan  yang  digunakan  sebagai sayur  dalam  hidangan  makanan  mengandung mikronutrien,  seperti  vitamin  C,  vitamin  A,  dan karotenoid, yang dapat berfungsi sebagai antioksidan. Hasil penelitian yang pernah dilakukan  oleh  Almasyhuri  (2007),  menerangkan bahwa  daun  singkong  mempunyai  kadar  senyawa karotenoid  yang  tinggi.  Setiap  100  gr  daun singkong  mengandung  14.733  ug  beta  karoten. Sejauh  ini  penelitian  tentang  efek  nefroprotektif daun  singkong  pada  ginjal  masih  terbatas.  Oleh karena  itu,  penulis  termotivasi  untuk  mendukung pengembangan  antioksidan  alami  sebagai  agen nefroprotektif dengan meneliti  pengaruhnya  pada struktur histopatologi ginjal serta fungsi ginjal yang
dapat diamati pada kandungan serum kreatininnya.

## Metode Penelitian
Subyek penelitian adalah tikus mencit jantan umur 2-3  bulan  dengan  berat  rat  –  rata  20  gram.  Besar sampel adalah 25 ekor. Penelitian ini menggunakan  rancangan  penelitian post  test  only control  group  design .  Sampel  mencit  dibagi  ke dalam  5  kelompok;  kelompok  normal,  kelompok kontrol,  kelompok  P1  (gentamisin+ekstrak  daun singkong  150  mg/kgBB/hari),  kelompok  P2 (gentamisin+ekstrak daun singkong
300
mg/kgBB/hari),
serta kelompok P3 (gentamisin+ekstrak
daun singkong 450
mg/kgBB/hari). Mencit diberi perlakuan setiap hari selama  14  hari.  Variabel  penelitian  adalah  kadar serum kreatinin mencit serta gambaran histopatologi ginjal mencit.
Analisa Data
Data  yang  didapat  dimasukkan  dalam  tabel  dan disajikan  dalam  bentuk  grafik.  Berdasarkan  skala data, jumlah variabel, distribusi data, homogenitas variansi dan rancangan penelitian yang digunakan, maka  data  yang  didapatkan  selanjutnya  dianalisis dengan  uji  One  Way  Anova  dengan  tingkat kepercayaan  95%  untuk  mengetahui  adanya perbedaan dalam kelompok, kemudian dilanjutkan dengan  uji  post  hoc  tukey  untuk  mengetahui kelompok mana yang berbeda secara signifikan.

## Hasil Penelitian
Data  hasil  kadar  kreatinin  serum  mencit didapatkan seperti pada tabel 1. dari data tersebut kemudian  dilakukan  uji  normalitas.  Hasil  uji normalitas Kolmogorov-smirnov didapatkan bahwa  data  pada  kelima  kelompok  tersebut berdistribusi  normal.  Selanjutnya  data  dapat  diuji dengan  statistik  parametrik.  Hasil  uji  ANOVA didapat nilai signikansi 0,004. Hasil ini menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan di antara  kelompok.  Untuk  mengetahui  kelompok mana  yang  berbeda  signifikan,  analisa  data dilanjutkan dengan menggunakan post hoc tukey.
Dari  hasil  post  hoc  didapatkan  bahwa  antara kelompok normal dan kelompok kontrol mempunyai  perbedaan  yang  bermakna,  dengan nilai signifikansi 0,004. Kemudian antara kelompok kontrol  dan  kelompok  perlakuan  1  mempunyai perbedaan  yang  tidak  bermakna  dengan  nilai signifikansi  0,105.  Dari  hasil  analisa  tersebut menunjukkan bahwa pemberian gentamisin dapat
meningkatkan  kadar  serum  kreatinin  secara bermakna.  Sedangkan  pemberian  ekstrak  daun singkong  mampu  mengembalikan  kadar  serum kreatinin seperti kelompok normal.
Tabel 1 Rata – rata kadar serum kreatinin mencit
Kelompok  Kadar serum kreatinin N 0,1666 ± 0,00022 K 1,0998 ± 0,15538 P1 0,4332 ± 0,03749 P2 0,3326 ± 0,00022 P3 0,2666 ± 0,03727
Setelah  mengetahui  perbandingan  pada  setiap kelompok,  data  hasil  kadar  kreatinin  dilanjutkan untuk  dianalisa  dengan  menggunakan  uji  regresi. Diperoleh  angka  signifikansi  sebesar  0,003  (p  < 0,05)  menunjukkan  bahwa  penambahan  dosis ekstrak  daun  singkong  berpengaruh  secara bermakna  terhadap  penurunan  kadar  serum kreatinin pada mencit. Melalui uji korelasi pearson diperoleh  nilai  R  =  0,627.  Angka  ini  menunjukkan bahwa semakin besar dosis ekstrak daun singkong akan  membuat  kadar  serum  kreatinin  semakin menurun.
Selanjutnya,  pengamatan  terhadap  preparat histopatologi ginjal. Kerusakan histopatologi dinilai kerusakannya  dengan  menggunakan  skor  seperti pada  tabel  2.  kerusakan  struktur  ginjal  meliputi atrofi tubulus, dilatasi tubulus, inflamasi interstisial, fibrosis, serta nekrosis.
Tabel 2 Skor penilaian histopatologi ginjal
Presentase kerusakan  Skor kerusakan ginjal
0% 0 ≤ 10% 1 11 – 25% 2 26 – 45% 3 46 – 75% 4 75% 5
Dari data tersebut kemudian dianalisa menggunakan SPSS. Dari uji normalitas didapatkan bahwa  data  terdistribusi  normal.  Selanjutnya dilanjutkan  analisa  menggunakan  one  way  anova, untuk  mengetahui  adanya  perbedaan  di  dalam kelompok.  Dari  hasil  one  way  anova  didapatkan
nilai signifikansi 0.00, artinya  ada  perbedaan yang bermakna  di  dalam  kelompok.  Untuk  mengetahui kelompok  mana  yang  berbeda,  dilakukan  uji  post hoc tukey.
Dari hasil uji tukey HSD diketahui bahwa  terdapat perbedaan  yang  bermakna  antara  kelompok normal  terhadap  kelompok  kontrol  (p  =  0.00); antara  kelompok  kontrol  terhadap  kelompok perlakuan  3  (p  =  0.018).  Sedangkan  antara kelompok kontrol terhadap kelompok perlakuan 1 dan  kelompok  perlakuan  2  didapatkan  perbedaan yang  tidak  bermakna  dengan  nilai  signifikansi masing  –  masing  p  =  0.776  dan  p  =  0.183. Selanjutnya antara kelompok normal dan kelompok  perlakuan  3  didapatkan  hasil  yang berbeda secara bermakna (p = 0.00).
Gambar 1. Histopatologi Ginjal. (a) kelompok normal, (b) kelompok kontrol, (c) kelompok P1, (d) kelompok P2 (e) kelompok P3
Dari  hasil  analisa  di  atas  menunjukkan  bahwa induksi gentamisin dapat mengakibatkan kerusakan struktur histopatologi ginjal yang cukup bermakna.  Sedangkan  pemberian  ekstrak  daun singkong  cukup  dapat  memperbaiki  kerusakan struktur  histopatologi  ginjal  secara  bermakna,
( a) ( e) (d ) ( c) ( b)
dengan  nilai  skor  yang  semakin  mendekati  skor pada kelompok normal.
Analisa  data  dilanjutkan  dengan  uji  regresi.  Hasil uji  regresi  digunakan  untuk  mengetahui  adanya hubungan  antara  besarnya  dosis  ekstrak  daun singkong  dengan  derajat  kerusakan  histopatologi ginjal. Diperoleh angka signifikansi sebesar 0.01 (p <  0.05)  menunjukkan  bahwa  penambahan  dosis ekstrak  daun  singkong  berpengaruh  secara bermakna terhadap derajat kerusakan histopatologi  ginjal.  Sedangkan  nilai  koefisien determinan  (R  square)  pada  uji  ini  diperoleh sebesar  0.455  atau  sebesar  45.5%  derajat kerusakan  histopatologi  ginjal  dipengaruhi  oleh besarnya  dosis  ekstrak  daun  singkong  dan sebanyak 54.5% dipengaruhi oleh faktor lain.
Gambar 2 Hubungan dosis ekstrak daun singkong dengan skor kerusakan histopatologi ginjal
Keterangan: N = kelompok normal K = kelompok kontrol P1 = gentamisin + ekstrak daun singkong 150mg/ml P2 = gentamisin + ekstrak daun singkong 300mg/ml P3 = gentamisin + ekstrak daun singkong 450mg/ml
Melalui  uji  korelasi  pearson  diperoleh  nilai  R  = 0.674.  Angka  0.674  menunjukkan  kekuatan hubungan  antara  derajat  kerusakan  histopatologi ginjal  dan  besarnya  dosis  eksrak  daun  singkong, dikatakan  kuat  jika  R  >  0,5.  Sedangkan  tanda negatif  menyatakan  hubungan  yang  berbanding terbalik  antara  dosis  ekstrak  daun  singkong  dan derajat kerusakan histopatologi ginjal, yang berarti bahwa semakin besar dosis ekstrak daun singkong akan  semakin  menurunkan  skor  kerusakan histopatologi  ginjal,  dimana  semakin  kecil  skor semakin  minimal  kerusakan  yang  dialami  oleh ginjal

## Pembahasan
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  melihat  pengaruh ekstrak  daun  singkong  terhadap  fungsi  dan struktur  ginjal  mencit  yang  diinduksi  gentamisin.
Gentamisin  merupakan  salah  satu  golongan antibiotik  jenis  aminoglikosida  yang  mempunyai efek sampung nefrotoksik. Toksisitas aminoiglikosida  dimediasi  oleh  gangguan  pada sintesis  protein  mitokondria  dan  pembentukan radikal bebas. Radikal bebas ini akan mengaktivasi sintesis  nitrit  oksida  sehingga  akan  meningkatkan konsentrasi nitrit oksida.
Radikal  bebas  seperti  radikal  Nitrit  Oksida  (NO * ), jika  berikatan  dengan  O 2 (metabolisme  aerobik) akan  dihasilkan Radikal  Superoksida (O 2 * )  yang sangat  reaktif. Radikal  Superoksida (O 2 * )  yang terbentuk  akan  diubah  oleh  enzim Superoksid dismutase (SOD) dalam  tubuh  menjadi  Hidrogen Peroksida (H 2 O 2 ). Hidrogen Peroksida (H 2 O 2 ) bukan merupakan  radikal  bebas  tetapi  dapat  mengawali terbentuknya radikal bebas yang lain (Halliwel dan Gutteridge, 1999).
Kerusakan  pada  ginjal  akibat  radikal  bebas  yang ditimbulkan  oleh  gentamisin  dibuktikan  pada penelitian ini dengan mengamati fungsi ginjal yang berkurang  dan  struktur  histopatologi  ginjal  yang mengalami  kerusakan.  Adanya  penurunan  fungsi ginjal  dilihat  dari  kadar  serum  kreatinin  yang mengalami  peningkatan.  Pada  penelitian  ini dibuktikan  bahwa  pemberian  induksi  gentamisin dapat  meningkatkan  kadar  serum  kreatinin  yang bermakna dibandingkan dengan kelompok normal. Hasil  ini  juga  dibuktikan  oleh  penelitian  yang dilakukan  oleh  Patil  et  al  (2010)  yang  juga menyatakan  bahwa  pemberian  gentamisin  dapat meningkatkan kadar serum kreatinin pada tikus.
Demikian  pula  dengan  pengamatan  terhadap struktur histopatologi ginjalnya. Struktur histopatologi  ginjal  diamati  dengan  menggunakan mikroskop perbesaran 400x dengan memakai skor kriteria  Venient.  Pada  kriteria  ini  sel  ginjal  yang sehat  diberi  angka  0.  Hasil  dari  penelitian  ini menunjukkan  bahwa  pemberian  gentamisin meningkatkan skor yang berbeda secara bermakna dengan kelompok normal.
Aktivitas  radikal  bebas  dari  gentamisin  yang berlebihan  ini  dapat  dinetralisir  oleh  pemberian antioksidan  dari  luar  seperti  daun  singkong.  Daun singkong  merupakan  sayuran  hijau  gelap  yang banyak  mengandung  antioksidan  seperti  beta karoten  dan  vitamin  C.  Beta  karoten  dan  asam askorbat  (vitamin  C)  merupakan  antioksidan  non enzimatik.  Struktur  kimianya  memiliki  kelebihan elektron  dan  dapat  memberikan  elektron  kepada partikel  radikal  bebas  yang  kekurangan  elektron sehingga  partikel  radikal  bebas  tersebut  menjadi lebih stabil.
Daun  singkong  kaya  akan  senyawa  karotenoid, yang  terbungkus  dalam  kantung  pigmen  hijau daun (klorofil). Makin pekat warna sayuran, makin tinggi  kandungan  karotenoidnya.  Didalam  tubuh, karotenoid  ini  akan  mengaktifkan  enzim  fase-2, yang  berfungsi  membersihkan  bahan-bahan  kimia dalam tubuh pemicu kanker. Sayuran hijau sangat bermanfaat  bagi  tubuh,  karena  kandungan karotenoidnya  bukan  karotenoid  tunggal.  Namun merupakan  kumpulan  dari  beberapa  karotenoid aktif,  seperti  betakaroten.  Beta  karoten  dalam tubuh  ini  berfungsi  sebagai  antioksidan.  Selain betakaroten  sayuran  hijau  juga  kaya  akan  vitamin dan  mineral  lainnya,  misal  vitamin  C,  Fe  dan protein (Apriadji, 2001).
Sedangkan  vitamin  C  (asam  askorbat)  mempunyai kemampuan  untuk  mereduksi  suatu  senyawa kimia, misalnya Fe(III) menjadi Fe 2+ . Selain itu asam askorbat  juga  merupakan scavenger yang  kuat terhadap  O 3 dan  NO 2 *  dalam  cairan  tubuh manusia.  Asam  askorbat  dapat  mencegah kerusakan  oleh  radikal  bebas  yang  ditimbulkan oleh  serangan  radikal  OH*  dan  ROO*,  juga  dapat menghambat  peroksidasi  lemak  yang  diinduksi oleh campuran hemoglobin atau mioglobin dengan H 2 O 2 :  askorbat  akan  mereduksi  haem  Fe(IV) kembali  menjadi  Fe 2+ .  Selain  itu  juga  dapat melindungi  membran  dan  lipoprotein  melawan peroksidasi lipid yang diinduksi oleh senyawa yang terdapat pada gentamisin (Halliwell dan Gutteridge, 2008).

## Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  penelitian  dapat  disimpulkan bahwa  ekstrak  daun  singkong  dapat  memperbaiki kerusakan  ginjal  akibat  induksi  gentamisin,  baik dari segi struktur yang dilihat dari penurunan skor ataupun  fisiologis  fungsi  ginjalnya.  Perbaikan fungsi  ginjal  dapat  dilihat  dari  penurunan  kadar serum  kreatinin  yang  signifikan  dibandingkan dengan kelompok normal.

## Ucapan Terima Kasih
Penelitian  ini  didanai  oleh  Dana  DIPA  Universitas Jember  Tahun  Anggaran  2015  dengan  nomor SP.DIPA-042.01.2.400922/2016.

## Daftar Pustaka
Almasyhuri.  2007. Potensi  Daun  Singkong  Kering Sebagai  Sumber  Vitamin  Untuk  Anak  Pra Sekolah , dalam Abstrak PGMI.
Apriadji,  W.  Harry.  2001. Mengkudu  Diantara Sayuran  Lain ,    Sedap  Sekejap  edisi  5/II-Mei 2001.
(Online)
( http://www.ekafood.com/sayur.htm )
Bendich, Adrianne. 2004. From 1989 – 2001 : What Have  We  Learned  About  the  “Biological Actions  of  Betacarotene?”. American  Society for  Nutritional  Science .  J.  Nutr.  134:  225S- 230S (Online) ( www.nutrition.org/cgi/search )
Cho,  M.  H.  2010.  Renal  Fibrosis .  Korean  J  Pediatr . 53(7):735-40. doi:
10.3345/kjp.2010.53.7.735.
Chow, K, Ching. 2001. Vitamin and Related Dietary Antioxidant in  Trace  Element  micronutrient and Free  Radical. Dalam Ivor E Dreosti (Eds.) New Jersey, USA : Human Press Totawa
De Souza VB, de Oliveira RF, de Lucena HF, Ferreira AAA,  Guerra  GCB  Freitas  ML,  et  al. Gentamicin  Induces  renal  Morphopathology in Wistar Rats . Int. J. Morphol . 2009;27(1):59- 63.
Dehghani  F,  Namavar  MR,  Noorafshan,  Karbalay- Doust,  Esmaeilpour  T.  Evaluation  of  the kidney  extract  on  gentamicin  induced- nephrotoxixity  in  rat. Kidney  Research Journal. 2011;1(1):24-32.
Guillermo  HA,  Xin  G. Medical  diseases  of  the Kidney .  In:  Silverberg  SG,  DeLellis  RA,  Frable WJ, Livolsi VA, Wich MR, editors. Silverberg’s Principles  and  Practice  of  Surgical  Pathology and  Cytopathology,  Vol  2  (Fourth  Edition). Philadelphia:  Churchill  Livingstone  Elsevier, 2006; p.485.
Halliwell,  Barry  dan  Gutteridge,  John.  2008. Free Radicals  in  Biology  and  Medicine .  Oxford  : Oxford Science Publication
Hewitson,  T.D.  2012.  Fibrosis  in  the  kidney:  Is  a problem shared a problem halved?
Fibrogenesis Tissue Repair 5 Suppl. 1: S14.
Himmelfarb,  J.  2005.  Hemodialysis  Complications. American  Journal  of  Kidney  Diseases Vol 45(6): 1122-1131.
Jandacek, J. Ronald. 2000. The Canary In The Cell: A  Sentinel  Role  For  Betacarotene. American Society  For  Nuttitional  Sciences  Journal Clinical.  J.  Nutr. 130:  648-651  (Online).
( www.nutrition.org/cgi/search )
Liu,  R-M.  and  Pravia  K.A.G.  2010.  Oxidative  stress and Glutathione in TGF-β-mediated fibrogenesis. Free  Radic Biol Med. Vol.  48(1):
1. doi:10.1016/
j.freeradbiomed.
2009.09.026.
Maestro.  2001.  Trace  Element,  micronutrient  and Free  Radical ,  Free  Radical  As  Mediators  of Tissue Injury . Dalam Ivor E Dreosti (Eds). New Jersey, USA: Human Press Totawa
McDermott,  June  H.  2000.  Antioxidant  Nutrient  : Current Dietary Recomendation and Research Update. Journal of The American Pharmeceutical  Association .  J.  Am.  Pharm. Assoc. 40 (6): 785-799. (Online).
( www.medsacape.com/viewarticle/406705 )
Morin  JP,  Viotte  G,  Vandewalle  A,  Van  Hoof  F, Tulkens  P,  Fillastre  JP.  Gentamicin-induced nephrotoxicity:  A  cell  biology  approach. Kidney International . 1980;18:583-90.
National center for chronic disease prevention and health  promotion.  2014.  National  chronic kidney disease
fact
sheet. http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/kidn ey_factsheet.pdf .
Patil CR, Jadhav RB, Singh PK, Mundada S, and Patil PR.  2010.  Protective  Effect  of  Oleanolic  acid on  Gentamicin  Induced  Nephrotoxicity  in Rats. Phytotheraphy Research 24 (1): 33 - 37
Perkumpulan Nefrologi Indonesia (Pernefri). 2011. 4th  Report  of  Indonesian  Renal  Registry. http://www.pernefriinasn.org/Laporan/4th% 20Annual%20Report%20Of%20IRR%202011. pdf.
Rahardja  dan  Tjay.  2002. Obat-obat  Penting  dan Efek-efek Sampingnya . Jakarta: PT Elex Media Computindo
Rosai  J. Rosai  and  Ackerman’s  Surgical  Pathology Volume  II  (Ninth  Edition). London:  Mosby,
2004; p.1159-63.
Rosmiati,  H.  dan  Gan,  V.H.S.  2003. Farmakologi dan Terapi . Jakarta: Gaya Baru.
Strutz,  F.  2014.  Antifibrotic  Therapy:  Is  an
Antioxidative  Regimen  theAnswer? J  Am  Soc Nephrol 25: 3-5. doi: 10.1681/ASN.2013101034.
Trihono,  P.P.  2011.  Peran  Transforming  Growth Factor-β1  pada  Penyakit  Ginjal. Sari  Pediatri Vol. 13(1): 49-54.
United  States  Renal  Data  System  (USRDS).  2011 . Kidney Disease Statistic for the United States. http://www.niddk.nih.gov/health- information/health-statistics/Pages/kidney- disease-statistics-united-states.aspx#4 .