Farah Nuriannisa, Nyoman Kertia, Lily Arsanti Lestari
Efek  konsumsi  yogurt  terhadap  glukosa  darah  puasa  pada  penyandang diabetes melitus tipe 2
Farah Nuriannisa 1,2 , Nyoman Kertia 3 , Lily Arsanti Lestari 4*

## ABSTRACT
Background : Generally, patients with type 2 diabetes mellitus (T2D) have dysbiosis condition. Dysbiosis can increase oxidative stress that leads to hyperglycemia. Previous researches showed that yogurt consumption can reduce blood glucose in T2D, so it can be used as an alternative healthy snack for T2D patients.
Objectives :  To  investigate  the  effects  of  probiotic  and  conventional  yogurt  with  dosage  100ml/day  on  fasting  blood  glucose (FBG) in T2D patients Methods :  Randomized  controlled  trial,  double blind  with  pre-post  group  design.  The  30  T2D  patients  from  3  publics  health centre in Yogyakarta, were assigned to two groups. Each group, either control or intervention group, received 100 ml/d of yogurt for 4 weeks. FBG samples was assessed before and after intervention period Results :  FBG  significantly  decreased  in  both  group,  which  was  -27  mg/dL  in  control  group  (p<0.05)  and  -19  mg/dL  in intervention group (p<0.05). No significant difference in FBG change between intervention and control group, but control group has greater reduction in FBG compared to intervention group.
Conclusion : Conventional yogurt has no significant difference effect in FBG change compared to probiotic yogurt.
Keywords : Type 2 diabetes mellitus; fasting blood glucose; conventional yogurt; probiotic yogurt

## ABSTRAK
Latar Belakang : Secara umum, penyandang diabetes mellitus tipe 2 (DMT2) akan mengalami kondisi disbiosis yang dapat meningkatkan  stress  oksidatif  tubuh  sehingga  memperparah  kondisi  hiperglikemia.  Pemberian  yogurt  dapat  memperbaiki kondisi hiperglikemia sehingga dapat dijadikan salah satu alternatif snack untuk penyandang DMT2.
Tujuan  : Untuk  meneliti  efek  pemberian  yogurt  probiotik dan  yogurt  konvensional dengan dosis  100  ml/hari  terhadap  nilai glukosa darah puasa (GDP) pada penyandang DMT2.
Metode  : Desain  randomized  controlled  trial  dengan  pre-post  test  group  design.  Subyek  penelitian  ini  adalah  30  orang penyandang DMT2 yang berasal dari tiga wilayah kerja Puskesmas di Kota Yogyakarta. Pemberian yogurt dilakukan selama empat minggu dengan dosis 100 ml/hari. Nilai GDP diukur sebelum dan setelah masa intervensi dilakukan.
Hasil : Berdasarkan hasil penelitian ini, kedua kelompok mengalami penurunan nilai GDP yang signifikan, yaitu sebesar -27 mg/dL  pada  kelompok  kontrol  (p<0,05)  dan  -19  mg/dL  (p<0,05)  pada  kelompok perlakuan.  Tidak  terdapat  perbedaan  yang signifikan  pada  nilai  selisih  GDP  antara  kedua  kelompok,  namun  penurunan  nilai  GDP  pada  kelompok  kontrol  lebih  besar dibandingkan pada kelompok perlakuan.
Simpulan : Yogurt konvensional tidak memiliki perbedaan efek yang signifikan terhadap perubahan nilai GDP dibandingkan dengan yogurt probiotik.
Kata Kunci : diabetes mellitus tipe 2; glukosa darah puasa; yogurt konvensional; yogurt probiotik

## PENDAHULUAN
Diabetes  mellitus  tipe  2  merupakan  suatu gangguan metabolisme yang disebabkan oleh kerusakan sel β pankreas sehingga muncul kondisi resistensi insulin dan  peningkatan  glukosa  dalam  darah  (hiperglikemia). Penyakit diabetes mellitus tipe 2 menjadi salah satu dari sepuluh penyebab kematian utama akibat penyakit tidak menular di Indonesia. Tingginya angka kejadian diabetes
mellitus  mengindikasikan  adanya  peningkatan  risiko angka  komplikasi  akibat  diabetes,  seperti  komplikasi mikro-makrovaskuler,  yang  diakibatkan  oleh  kondisi hiperglikemia. 1
Pada kondisi diabetes mellitus, terjadi ketidakseimbangan  bakteri  dalam  usus (disbiosis)  yang juga berkaitan dengan kondisi resistensi insulin. Kondisi resistensi  insulin  dan  hiperglikemia  pada  penyandang diabetes  mellitus  dapat  menyebabkan  terjadinya
1 Program Studi Gizi, Fakultas Kesehatan, Universitas Nahdlatul Ulama. Jl. Raya Jemursari 51-57 Surabaya, Jawa Timur, Indonesia
2 Program  Studi  Ilmu  Kesehatan  Masyarakat,  Fakultas  Kedokteran,  Kesehatan Masyarakat, dan  Keperawatan, Universitas  Gadjah Mada.  Jl.  Farmako  Sekip Utara, Sleman, DI Yogyakarta 55281, Indonesia
3 Departemen Ilmu Penyakit Dalam, RSUP Dr. Sardjito-Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan, Universitas Gadjah Mada. Jl. Farmako Sekip Utara, Sleman, DI Yogyakarta 55281, Indonesia
4 Departemen Gizi Kesehatan, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada. Jl. Farmako Sekip Utara, Sleman, DI Yogyakarta 55281, Indonesia
* Korespondensi : E-mail: santi_wap@yahoo.com; lily_al@ugm.ac.id, telp/fax: +6274-547775
Jurnal Gizi Indonesia (The Indonesian Journal of Nutrition) Vol. 8, No. 1, Desember 2019 (40-44) Submitted: 11 Maret 2019, Accepted: 13 Desember 2019 Tersedia Online di https://ejournal.undip.ac.id/index.php/jgi/

## Jurnal Gizi Indonesia
ketidakseimbangan antara nitric oxide (NO) dan reactive oxygen species (ROS), dimana terjadi peningkatan ROS dalam  tubuh,  yang  berujung  pada  peningkatan  sekresi biomarker inflamasi,  seperti interleukin-6 (IL-6) dan nuclear  factor-kB (nf-kB)  sehingga  menyebabkan munculnya lesi-lesi yang menyumbat pembuluh darah. 2,3 Oleh  karena  itu,  dibutuhkan  upaya  sekunder  untuk mencegah  komplikasi  akibat  hiperglikemia  tersebut. Salah satunya adalah dengan pemberian yogurt.
Yogurt merupakan produk hasil fermentasi susu menggunakan  bakteri  asam  laktat Lactobacillus bulgaricus dan Streptococcus  thermophilus. Konsumsi yogurt  pada  penyandang  diabetes  mellitus  tipe  2  dapat membantu meningkatkan absorbsi dan utilisasi mineral, seperti zink, zat besi, dan kalsium, yang berguna dalam proses  homeostasis  melalui  peningkatan  produksi casein phosphopeptides (CPPs). Penambahan bakteri probiotik, seperti Bifidobacterium lactis dan Lactobacillus  acidophilus, dapat  meningkatkan  efek kesehatan  dalam  yogurt,  seperti  memperbaiki  profil glukosa darah dengan meningkatkan bakteri gram positif pada usus, misalnya jenis Lactobacillus dan Bifidobacterium, sehingga  dapat  merangsang  produksi insulinotropic polypeptides dan glucagon-like peptide-1 yang  berfungsi  untuk  meningkatkan uptake glukosa. 4 Selain  itu,  beberapa strain bakteri,  seperti  bakteri Lactobacillus acidophilus dan Lactobacillus casei dapat berperan sebagai antioksidan sehingga dapat menurunkan kondisi stress oksidatif dalam tubuh. 5 Berdasarkan literature  review di  atas,  yogurt probiotik  memiliki  efek  kesehatan  yang  lebih  banyak, sehingga  pemberian  yogurt  probiotik  diyakini  mampu menurunkan nilai glukosa darah puasa lebih banyak pada penyandang  DMT2  dibandingkan  dengan  pemberian yogurt konvensional. Penelitian ini mempertimbangkan karakteristik  masyarakat  Indonesia  yang  masih  rendah dalam  mengonsumsi  susu  dan  olahannya,  sehingga produk yogurt konvensional (dengan bakteri starter ) dan produk yogurt probiotik (dengan bakteri Bifidobacterium lactis dan Lactobacillus  acidophilus )  diberikan  dengan dosis 100 ml/hari (jumlah bakteri >10 6 CFU/ml) kepada penyandang DMT2.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain double  blind randomized controlled trial dengan pre-post test group design. Penelitian  ini  dilakukan  selama  empat  minggu masa intervensi, dengan total sampel sebanyak 34 orang penyandang diabetes mellitus 2 yang dikumpulkan dari Puskesmas Gondokusuman 1, Puskesmas Umbulharjo 2, dan  Puskesmas  Tegalrejo  Yogyakarta  yang  kemudian dialokasikan secara random dalam dua kelompok. Ketiga Puskesmas  tersebut  dipilih  karena  ketiga  Puskesmas tersebut  memiliki  prevalensi  penyandang  diabetes mellitus tipe 2 terbanyak di kota Yogyakarta berdasarkan
data dari Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta. Selain itu, lokasi Puskesmas juga dipertimbangkan agar mobilisasi dan  distribusi  produk  tidak  terlalu  berjauhan  antar wilayah.  Subjek  dalam  kelompok  perlakuan  maupun kelompok intervensi masing-masing berjumlah 17 orang dengan  proporsi  usia  dan  jenis  kelamin  terlampir  pada Tabel  2.  Dari  34  subyek  tersebut,  sebanyak  4  orang mengalami drop  out, sehingga  jumlah  subyek  yang menyelesaikan masa intervensi sebanyak 30 orang.
Yogurt  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini diproduksi  oleh  CV.  Violla  Food  Sleman,  dengan formulasi dari peneliti. Formulasi yang digunakan pada kedua  produk  sama  dari  segi  komposisi  dan  jumlah bahan,  namun  jenis  bakteri  yang  digunakan  berbeda. Produk  yogurt  yang  diberikan  kepada  subyek  juga memiliki sifat organoleptik yang serupa, baik dari aroma, warna,  dan  rasa.  Kultur  bakteri  didapat  dari Laboratorium  Teknologi  Pengolahan  Susu  dan  Telur, Fakultas  Peternakan,  Universitas  Gadjah  Mada  dan CHR-Hansen Jakarta. Pada yogurt konvensional, bakteri yang digunakan hanya kultur starter bakteri asam laktat (BAL) L.  bulgaricus FNCC  0041 dan St. thermophilus FNCC  0040 , sedangkan  yogurt  probiotik  mengandung kedua  kultur  tersebut  dan  ditambahkan  dengan L. acidophilus  LA-5 dan Bifidobacterium  lactis BB-12. Jumlah  bakteri  yang  digunakan  pada  yogurt  dalam penelitian ini tercantum dalam tabel 1.

## Tabel 1. Jumlah Bakteri dalam Yogurt
Jumlah Bakteri (CFU/ml)
Konvensional Probiotik Bakteri starter asam laktat
L. bulgaricus FNCC 0041 St. thermophilus FNCC 0040 3,4 x 10 7 1,7 x 10 8

## Bakteri Probiotik
L. acidophilus LA-5 Bifidobacterium lactis BB-12 - 4,9 x 10 6
Kriteria  inklusi  meliputi  penyandang  DMT2 berusia 30-65 tahun, mengonsumsi metformin dan/atau sullfonilurea,  tidak  mengonsumsi  antibiotik  sebulan sebelum  penelitian,  memiliki refrigerator ,  bersedia mengikuti  penelitian  ini  dengan  sukarela  mengisi  dan menyerahkan informed consent yang disediakan peneliti, dan  berdomisili  di  kota  Yogyakarta.  Kriteria  eksklusi meliputi  hamil  dan/atau  menyusui,  intoleransi  laktosa, komplikasi  berdasarkan  diagnosis  dokter  (kecuali hipertensi dan/atau dislipidemia).
Pemberian  yogurt  dilakukan  selama  empat minggu, dimana kelompok kontrol mendapatkan yogurt konvensional  dan  kelompok  perlakuan  mendapatkan yogurt  probiotik.  Nilai  glukosa  darah  puasa  diuji sebelum  dan  setelah  intervensi  dengan  metode Hexokinase ( Glucose-6-phosphate  dehydrogenase atau G-6-PDH).  Pengujian  nilai  glukosa  darah  puasa  dipilih peneliti  karena  nilai  glukosa  darah  puasa  tidak
dipengaruhi  oleh  jumlah  dan  jenis  makanan  dan/atau minuman yang dikonsumsi subyek. Proses pengambilan sampel  darah  dilakukan  pada  subyek  sebanyak  3  ml melalui pembuluh darah di lengan subyek. Pengambilan sampel dilakukan oleh tenaga terlatih dari Laboratorium Klinik  Hi-Lab  Yogyakarta    Hasil  penelitian  akan  diuji statistik menggunakan program STATA 12.0. Penelitian
ini  telah  disetujui  dan  dinilai  layak  secara  etik  dari Komisi Etik Fakultas Kedokteran, Kesehatan
Masyarakat, dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada dengan nomor referensi : KE/FK/0251/EC/2018.

## HASIL
Berikut adalah karakteristik subyek penelitian :
Tabel 2. Karakteristik Subyek Penelitian Kelompok Perlakuan p-value Kontrol Perlakuan Usia (tahun) 53 (8) 57 (9) 0,211 a Jenis kelamin Pria Wanita 4 (26,67) 11 (73,33) 5 (33,33) 10 (66,67) 0,500 b Merokok Ya Tidak 0 (0) 15 (100) 3 (20,00) 12 (80,00) 0,112 b Metformin Ya Tidak 13 (86,67) 2 (13,33) 13 (86,67) 2 (13,33) 0,701 b Sulfonilurea Ya Tidak 8 (53,33) 7 (46,67) 10 (66,67) 5 (33,33) 0,456 c Lama DMT2 (bulan) 48 (36) 24 (60) 0,816 a IMT (kg/m 2 ) 27,92 ± 3,19 27,94 ± 4,74 0,989 d Asupan Energi (kkal) 1044,78 ± 284,90 1049,84 ± 308,42 0,963 d Protein (g) 29,2 (12,15) 29,95 (23,65) 0,648 a Lemak (g) 34,9 (14,55) 31,9 (20,25) 0,548 a Karbohidrat (g) 150,81 ± 43,94 148,29 ± 49,39 0,884 d Serat (g) 6,75 (3,15) 8,05 (8,15) 0,788 a Sukrosa (g) 5,4 (7,95) 7,95 (8,5) 0,419 a
Keterangan : a = Mann-Whitney (median (IQR)); b = Fisher’s exact (n (%)); c = Chi-square (n (%)); d =Independent t-test (rerata ± simpangan baku)

## Tabel 3. Kepatuhan Asupan Yogurt Subyek
Kelompok p-value Kontrol Perlakuan Kategori Asupan Yogurt (n (%)) Baik (> 80%) Kurang (< 80%) 14 (93,33) 1 (6,67) 14 (93,33) 1 (6,67) 0,759 b
Keterangan : b = Fisher’s exact (n (%))
Dari  Tabel  2,  tidak  ada  perbedaan  yang signifikan  pada  karakteristik  subyek  kedua  kelompok. Hal  ini  menandakan  karakteristik  kedua  kelompok matching.
Kepatuhan  subyek  dalam  mengonsumsi  yogurt tergolong  baik,  yaitu  sebesar  93,3%  dan  tidak  ada perbedaan  signifikan  pada  kedua  kelompok  (Tabel  3). Pada Tabel 4, hasil uji Mann Whitney pada glukosa darah puasa  menunjukkan  bahwa  tidak  ada  perbedaan  yang signifikan  antara pretest,  posttest, dan  selisih  nilai glukosa  darah  puasa  pada  kedua  kelompok,  sedangkan dari  hasil  uji Wilcoxon ditemukan  bahwa  terdapat perbedaan  yang  signifikan  sebelum  dan  setelah mendapatkan intervensi pada masing-masing kelompok (Tabel 4).
Tabel 4. Nilai GDP Subyek Kelompok p-value Kontrol Perlakuan Glukosa Darah  Puasa (mg/dL) Pre-test Post test Δ p-value 163 (81) 111 (51) -27 (53) 0,007 b * 143 (63) 122 (49) -19 (41) 0,015 b * 0,771 a 0,443 a 0,590 a
Keterangan : a = Mann-Whitney (median(IQR)); b = Wilcoxon (median(IQR)); * =signifikan (p<0,05)

## PEMBAHASAN
Penyandang  diabetes  mellitus  tipe  2  umumnya akan  mengalami  gangguan  keseimbangan  mikrobiota dalam  organ  pencernaannya  (disbiosis),  dimana  terjadi peningkatan bakteri patogen yang dapat mensekresikan lipopolisakarida  (LPS).  LPS  ini  dapat  menyebabkan peningkatan inflammatory  marker yang  berhubungan dengan  komplikasi  vaskuler.  Salah  satu  upaya  yang dapat  dilakukan  untuk  menurunkan  bakteri  patogen tersebut  adalah  dengan  memperbaiki  keseimbangan mikrobiota.  Salah  satunya  dengan  cara  mengonsumsi produk yogurt.
Yogurt  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini mengandung  bakteri  asam  laktat  sebanyak  3,4x10 7 CFU/ml untuk yogurt konvensional dan 1,7x10 8 CFU/ml serta  4,9x10 6 CFU/ml Bifidobacterium untuk  yogurt probiotik. Jumlah bakteri asam laktat yang direkomendasikan dalam yogurt untuk memberikan efek kesehatan  adalah  sebesar  10 6 -  10 7 CFU/ml,  sedangkan jumlah bakteri Bifidobacterium yang direkomendasikan adalah sebesar >10 6 CFU/ml. Untuk menghasilkan efek kesehatan  yang  optimal,  dosis  pemberian  yogurt dianjurkan  sebanyak  100  ml/hari. 7 Berdasarkan  hal tersebut,  jumlah  bakteri  dalam  yogurt  yang  digunakan dalam penelitian ini sudah sesuai dan dapat berefek bagi kesehatan.
Penurunan  nilai  glukosa  darah  puasa  yang terjadi  pada  kedua  kelompok  dapat  disebabkan  oleh adanya  peningkatan  bakteri  gram  positif  yang  berasal dari  konsumsi  yogurt  yang  diberikan.  Peningkatan bakteri  gram  positif  dapat  membantu  menurunkan jumlah  bakteri  gram  negatif,  sehingga jumlah  LPS  dan inflammatory marker juga berkurang. 8 Selain itu, bakteri St.  thermophilus juga  memiliki  kemampuan  biosintesis asam  folat  dan gamma (γ )-aminobutiryc  acid (GABA) yang berperan dalam proses regenerasi dan replikasi sel, sehingga  kerusakan  sel  akibat  stress  oksidatif  dapat diperbaiki. 9 Kultur  starter  yang  digunakan  juga  dapat mensekresi eksopolisakarida (EPS) yang berfungsi untuk meregenerasi sel-sel epitel saluran cerna sehingga proses absorbsi makanan menjadi lebih baik. 10
Dalam  penelitian  ini,  penurunan  nilai  glukosa darah  puasa  lebih  besar  terjadi  pada  kelompok  kontrol dibandingkan  dengan  kelompok  perlakuan  (p=0,590). Hal  ini  dapat  terjadi  karena  yogurt  probiotik  yang diterima oleh kelompok perlakuan mengandung bakteri jenis Bifidobacterium, dimana Bifidobacterium merupakan bakteri probiotik jenis anaerob yang sensitif terhadap  oksigen,  suhu,  dan  pH.  Penurunan  jumlah bakteri Bifidobacterium sangat  mungkin  terjadi  selama penyimpanan  karena  kemasan cup yang  digunakan masih  berbahan  plastik  sehingga  permiabel  terhadap oksigen. 7 Selain itu, pada saat proses fermentasi dan/atau penyimpanan,  kultur  starter St.  thermophilus dan L. bulgaricus akan memproduksi asam-asam organik yang
menyebabkan terjadinya penurunan pH, sehingga dapat menurunkan  viabilitas  bakteri. 11 Menurunnya  jumlah bakteri Bifidobacterium juga  akan  menurunkan  efek kesehatan yang seharusnya diperoleh saat mengonsumsinya.
Pada  kedua  kelompok  subyek  penelitian  ini, asupan serat masih sangat rendah. Asupan diet dan gaya hidup akan sangat berpengaruh pada kondisi mikrobiota dalam  usus  orang  dewasa.  Diet  seimbang,  misalnya dengan  mengonsumsi  banyak  serat  sangat  dianjurkan pada  saat  mengonsumsi  yogurt  karena  serat  dapat berfungsi  sebagai  prebiotik.  Adanya  prebiotik  dapat membantu  mengefektifkan  kerja  probiotik  dengan  cara menstabilkan dan melindungi sel bakteri probiotik ketika masuk dalam sistem pencernaan manusia. 12

## SIMPULAN
Tidak  terdapat  perbedaan  yang  signifikan  pada nilai  selisih  glukosa  darah  puasa  antara  kelompok kontrol dengan kelompok perlakuan, namun penurunan nilai  kelompok  kontrol  lebih  besar  dibandingkan penurunan nilai kelompok perlakuan (p>0,05). Berdasarkan  hasil  penelitian  ini,  secara  garis  besar yogurt  mampu  dijadikan  sebagai  salah  satu  alternatif snack bagi  penyandang  diabetes  mellitus  tipe  2  karena efek penurunan glukosa darah puasa yang ditimbulkannya.
Peneliti  merekomendasikan  adanya  penelitian lebih  lanjut  dengan  masa  intervensi  yang  diperpanjang agar  penurunan  nilai  glukosa  darah  puasa  lebih signifikan  secara  klinis.  Selain  itu,  mempertimbangkan proses pembuatan yang lebih mudah, yogurt konvensional  lebih  dianjurkan  karena  kultur  bakteri lebih  mudah  dikultivasi  dan  terbukti  telah  dapat menurunkan glukosa darah puasa.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terimakasih ditujukan kepada semua pihak yang bersedia  membantu  terlaksananya  penelitian  ini, terutama  kepada  para  subyek  penelitian,  CHR-Hansen Jakarta,  CV.  Violla  Food  Sleman,  dan  Laboratorium Klinik HiLab Kota Yogyakarta.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Gregg EW, Li Y, Wang J, Rios Burrows N, Ali MK, Rolka  D,  et  al.  Changes  in  Diabetes-Related Complications  in  the  United  States,  1990–2010.  N Engl  J  Med  [Internet].  2014;370(16):1514–23.
Available from:
http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1310799 2.   Paneni F, Beckman JA, Creager MA, Cosentino F.
Diabetes  and  Vascular  Disease:  Pathophysiology,
Clinical Consequences, and Medical Therapy: Part I. Eur Heart J. 2013;34(31):2436–46.
3.   Rask-Madsen C, King GL. Vascular Complications of  Diabetes:  Mechanism  of  Injury  and  Protective Factors. Cell Metab J. 2014;17(1):20–33.
4.   Al-Salami  H,  Butt  G,  Fawcett  JP,  Tucker  IG, Golocorbin-Kon  S,  Mikov  M.  Probiotic  Treatment Reduces  Blood  Glucose  Levels  and  Increases Systemic Absorption of Gliclazide in Diabetes Rats. Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 2008;33(2):101– 6.
5.   Ejtahed  HS,  Mohtadi-Nia  J,  Homayouni-Rad  A, Niafar M, Asghari-Jafarabadi M, Mofid V. Probiotic Yogurt  Improves  Antioxidant  Status  in  Type  2 Diabetes Patients. Nutrition. 2012;28(5):539–43.
6.   Yerlikaya  O.  Starter  Cultures  Used  in  Probiotic Dairy  Product  Preparation  and  Popular  Probiotic Dairy Drinks. Food Sci Technol.
2014;34(June):221–9.
7.   Tripathi MK, Giri SK. Probiotic Functional Foods: Survival  of  Probiotics  during  Processing  and Storage. J Funct Foods. 2014;9:225–41.
8.   Moreno-Indias I, Cardona F, Tinahones FJ, Queipo- Ortuo  MI.  Impact  of  the  Gut  Microbiota  on  the
Development  of  Obesity  and  Type  2  Diabetes Mellitus. Front Microbiol. 2014;5(APR):1–10.
9.   Linares  DM,  Gómez  C,  Renes  E,  Fresno  JM, Tornadijo ME, Ross RP, et al. Lactic Acid Bacteria and Bifidobacteria with Potential to Design Natural Biofunctional Health-Promoting Dairy Foods. Front Microbiol. 2017;8(MAY):1–11.
10.  Lecomte X, Gagnaire V, Lortal S, Dary A, Genay M. Streptococcus  thermophilus,  an  Emerging  and Promising  Tool  for  Heterologous  Expression: Advantages  and  Future  Trends.  Food  Microbiol. 2016;53:2–9.
11.  Rutella GS, Tagliazucchi D, Solieri L. Survival and Bioactivities  of  Selected  Probiotic  Lactobacilli  in Yogurt  Fermentation  and  Cold  Storage:  New Insights for Developing a Bifunctional Dairy Food.
Food Microbiol [Internet]. 2016;60:54–61. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.fm.2016.06.017 12.  Ziarno  M,  Zareba  D.  Effects  of  Milk  Components and  Food  Additives  on  Survival  of  Three Bifidobacteria  Strains  in  Fermented  Milk  Under Simulated Gastrointestinal Tract Conditions. Microb Ecol Health Dis. 2015;26:27812.