## PERBANDINGAN EFEK TERAPI KOMBINASI 2 OBAT DENGAN 3 OBAT ANTIHIPERTENSI PADA PASIEN HEMODIALISIS

## COMPARISON EFFECTS BETWEEN TREATMENT COMBINATION OF 2 AND 3 ANTIHYPERTENSIVE DRUGS IN HEMODIALYSIS PATIENTS
Meta Kartika Untari 1) , Agung Endro Nugroho 1) dan  Fredie Irijanto 2)
1) Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
2) Instalasi Hemodialisis RS Akademik UGM

## ABSTRAK
Hipertensi  merupakan  penyakit  pembuluh  perifer  yang dialami oleh  pasien  penyakit  ginjal kronik sebagai  konsekuensi kerusakan  progresif  fungsi  ginjal.  Target  kontrol  tekanan  darah  predialisis  <140/90  mmHg.  Penelitian  dilakukan  di  Instalasi Hemodialisis  di  RS  Akademik  UGM,  RSUD  Sleman,  dan  RSAU  dr.  S.  Hardjolukito  Yogyakarta  selama  bulan  April-Juni  2014. Pengambilan  data  dilakukan  dengan  melihat  profil  tekanan  darah  pada  rekam  medik.  Pengolahan  data  menggunakan  uji  t berpasangan untuk mengetahui apakah ada perbedaan tekanan darah yang diberi kombinasi 2 antihipertensi dibandingkan sesudah diberi  3  antihipertensi  pada  pasien  hemodialisis.  Analisis  bivariat  untuk  mengetahui  faktor-faktor  yang  berhubungan  dengan pencapaian target tekanan darah sistolik <140 mmHg. Subyek pada penelitian ini sebanyak 24 pasien hemodialisis, pria sebanyak 14 pasien  (58,3%),  berusia  rata-rata  46,12  tahun,  usia  termuda  adalah  23  tahun  dan  tertua  61  tahun,  menjalani  hemodialisis  2 kali/minggu  (91,7%),  memiliki  beberapa  komorbid,  dengan  komorbid  terbanyak  adalah  diabetes  melitus  (25%).  Pasien  yang mengalami  penurunan  tekanan darah  sesudah  diberi  kombinasi  2 antihipertensi sebanyak  8  pasien  (33,33%)  dan  sesudah  diberi kombinasi 3 antihipertensi sebanyak 87,5%. Hasil pengujian statistik terhadap tekanan darah sistolik menunjukkan signifikansi 0,00 (< 0,05) dan tekanan darah diastolik 0,098 (>0,05). Pasien yang dapat mencapai target tekanan darah sistolik <140 mmHg hanya 6 pasien  (25%)  dan  tidak  ada  faktor  karakteristik  yang  menunjukkan  hubungan  dengan  pencapaian  target  tekanan  darah  sistolik <140 mmHg. Penambahan kombinasi antihipertensi memberikan penurunan tekanan darah sistolik lebih baik.
Kata kunci: Penyakit ginjal kronik, hemodialisis, tekanan darah, antihipertensi, tekanan darah sistolik

## ABSTRACT
Hypertension  is  a  peripheral  vessel  disease  experienced  by  patients  with  chronic  kidney  disease  as  a  consequence  of progressive  deterioration of  renal function. Target predialysis blood pressure  control  is  <140/90 mmHg.  The  target  is  difficult to achieve  so  that  the  necessary  combination  of  antihypertensive  therapy  is  recommended.  This  study  was  conducted  at  the Hemodialysis Installation of Academic UGM Hospital, Sleman District Hospital, and RSAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta during April until  June  2014.  Bivariate  analysis  to  determine  the  factors  associated  with  achievement  of  systolic  blood  pressure  is  <140 mmHg.The  subjects  in  this  study  were  24  hemodialysis  patients,  14  patients  were  male  (58.3%),  average  age  46.12  years,  the youngest was 23 years old and the oldest 61 years, undergoing hemodialysis 2 times / week (91.7 %), have multiple comorbid, with comorbid  diabetes  mellitus  is  the  highest  (25%).  Patients  had  decrease  in  blood  pressure  after  a  given  combination  of  2 antihypertensive much as 33.33% and after given a combination of three antihypertensive much as 87.5%. Statistical analysis of the systolic blood pressure of 0.00 indicated significance (<0.05) and statistical analysis of the diastolic blood pressure was significant 0.098 (> 0.05). Patients who could achieve the target systolic blood pressure <140 mmHg were only 6 patients (25%) and no factor characteristics that indicate a relationship with the achievement of the target systolic blood pressure <140 mmHg. The addition of antihypertensive combination gave better decrease systolic blood pressure.
Keywords: chronic kidney disease, hemodialysis, blood pressure, antihypertensive, systolic blood pressure

## PENDAHULUAN
Penyakit  ginjal  kronik  adalah  suatu proses  patofisiologi  dengan  etiologi  yang beragam,  mengakibatkan  penurunan  fungsi ginjal  yang  progresif  dan  pada  umumnya berakhir dengan gagal ginjal (Suwitra, 2006).

## Korespondensi
Meta Kartikauntari Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada Yogyakarta Jl. Sekip Utara, Bulaksumur, Yogyakarta
Penyakit  ginjal  kronik  (CKD)  dialami hampir 26 juta pasien dewasa di Amerika Serikat dan  jutaan  dengan  risiko  faktor  yang  lain. Kelompok  yang  berisiko  tinggi  penyakit  ginjal kronik  salah  satunya  adalah  hipertensi  (National Kidney Foundation, 2013).
Praktek  pelayanan  kefarmasian  rumah sakit  yang  berorientasi  pasien  seharusnya merupakan  kegiatan  yang  terpadu.  Banyaknya unit  layanan  kefarmasian  tersebut  apabila masing – masing unit layanan tersebut memiliki sebuah  sistem  manajemen  yang  berdiri  sendiri tanpa  terintegrasi  dengan  unit  bisnis  yang
Submitted : 21 Maret 2014 Accepted  : 25 Juni 2014 Published : 30 Desember 2014
lainnya  maka  waktu  yang  dibutuhkan  untuk menjalankan  sebuah  proses  bisnis  akan  sangat lama.  Oleh  karena  itu  rumah  sakit  memerlukan sebuah  pelayanan  farmasi  yang  terintegrasi dengan masing - masing unit bisnis yang lainnya (Depkes RI, 2007).
Hipertensi merupakan pemicu terjadinya penyakit  ginjal  dan  juga  faktor  pengembang. Pasien  dengan  penyakit  ginjal  tahap  akhir biasanya memiliki komplikasi hipertensi, sebanyak  50-60%  pasien  mengalami  hipertensi dengan  tekanan  darah  predialisis  >150/90 mmHg.  (Hudson,  2008).  Target  kontrol  tekanan darah  pada  pasien  penyakit  ginjal  tahap  akhir yang  menjalani  dialisis  menurut  NKF-KDOQI guidelines  (2005)  pada  predialisis  harus  <140/90 mmHg dan untuk postdialisisnya adalah <130/80 mmHg.
Menurut  Caskey  et  al.,  (2011)  pada Annual Report yang berjudul profil tekanan darah pasien  yang  menerima  terapi  penggantian  ginjal di Inggris,  Wales dan  Irlandia Utara pada  tahun 2010,  hanya  terdapat  26,7%  pasien  yang menjalani  peritonial  dialisis  dengan  tekanan darah  postdialisis  <130/80  mmHg  dan  27,7% pasien  yang  menerima  transplantasi  dengan tekanan darah <130/80 mmHg.
Target  kontrol  tekanan  darah  tersebut sangat  sulit  dicapai  maka  diperlukan  adanya tambahan  kombinasi  terapi  antihipertensi  untuk membantu  mengontrol  tekanan  darah  pasien penyakit ginjal tahap akhir, disamping perubahan gaya hidup dan diet natrium (National Kidney  Foundation,  2005).  Salah  satu  strategi terapi  untuk  mengatasi  hipertensi  pada  pasien penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisis adalah
pemilihan obat-obat antihipertensi  yang  diberikan  secara  individual berdasarkan ada atau tidaknya penyakit penyerta  pasien  (Hudson,  2008;  Prasad  et  al., 2009). Berdasarkan latar belakang di atas, peneliti tertarik  untuk  melakukan  penelitian  tentang perbandingan efek terapi pada pasien hemodialisis  yang  diberi  kombinasi  2  jenis antihipertensi  dibandingkan  sesudah  diberi kombinasi  3  jenis  antihipertensi  di  instalasi hemodialisis  di  beberapa  rumah  sakit  di Yogyakarta.
METODE Subjek Penelitian Penelitian ini adalah penelitian observasional analitik secara berpasangan
dengan menggunakan metode
kohort
retrospektif, pengambilan data dilakukan melalui  penelusuran  data  rekam  medis  dan laboratorium  pasien-pasien  yang  menjalani hemodialisis  rutin  yang  berusia  ≥  18  tahun  dan mendapatkan obat antihipertensi dengan kombinasi  2  antihipertensi  (ACE  inhibitor/ARB dan  CCB)  kemudian  dilanjutkan  menjadi kombinasi  3  antihipertensi  (ACE  inhibitor/ARB, CCB dan antihipertensi lainnya). Subjek penelitian  adalah  pasien  yang  menderita hipertensi  pada  penyakit  ginjal  kronik  yang sudah  menjalani  hemodialisis  rutin  di  instalasi hemodialisis  RS  Akademik  UGM  atau  RSUD Sleman  atau  RSAU dr.  S.  Hardjolukito Yogyakarta.
Analisis Data
Analisis  deskriptif  dilakukan  untuk mengetahui karakteristik umum pasien hemodialisis.  Efektivitas  antihipertensi  dinilai dengan  membandingkan  selisih  tekanan  darah ketika  diberi  kombinasi  2  antihipertensi  dengan sesudah  diberi  kombinasi  3  antihipertensi dengan cara melakukan analisis statistik menggunakan  uji  t  berpasangan.  Analisis bivariat  dilakukan  untuk  mengetahui  faktor- faktor  yang  berhubungan  terhadap  pencapaian target  terapi  tekanan  darah  sistolik  <140  mmHg. Penelitian  ini  telah  mendapat  persetujuan  dari Komite  Etik  Fakultas  Kedokteran  Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik Pasien Hemodialisis
Subyek  pada  penelitian  ini  sebanyak  24 pasien  hemodialisis,  pria  (58,3%),  berusia  rata- rata  46,12  tahun,  usia  termuda  adalah  23  tahun, dan  tertua  61  tahun,  menjalani  hemodialisis  2 kali/minggu (91,7%), memiliki beberapa komorbid,  dengan  komorbid  terbanyak  adalah diabetes  melitus  (25%).  Pasien  hemodialisis mempunyai  hasil  pemeriksaan  laboratorium yang  meliputi  kadar  natrium  rata-rata  36,08 mmol/L,  kadar  kalium  rata-rata  4,81  mmol/L,
kadar  klorida  rata-rata  104,2  mmol/L,  kadar kalsium rata-rata 7,94 mmol/L, kadar fosfat rata- rata  5,67mmol/L,  kadar  kreatinin  rata-rata  9,12 mg/dL,  kadar  ureum  rata-rata  103,32  mg/dL, kadar hemoglobin rata-rata 9,91 g/dL, dan kadar gula  darah  sewaktu  rata-rata  115,79  g/dL. Karakteristik  umum  pasien  hemodialisis  ini dapat dilihat pada Tabel I.
Profil Pengobatan Pasien Hemodialisis
Pasien  hemodialisis  pada  penelitian  ini umumnya  menerima  beberapa  obat  yaitu antihipertensi,  vitamin,  asam  folat,  CaCO 3 , eritropoitin, antidiabetes, antibiotik, dan kortikosteroid.  Kombinasi  antihipertensi  yang paling banyak diresepkan untuk pasien hemodialisis adalah ARB dan CCB dihidropiridin  yang  kemudian  ditambahkan diuretik  (41,7%).  Pasien  hemodialisis  yang diresepkan  vitamin  sebanyak  12  pasien.  Selain itu, semua pasien juga diresepkan asam folat dan CaCO 3 .  Terdapat 4  pasien  menerima eritropoitin untuk  mengobati  anemia.  Pasien  hemodialisis yang  memiliki  komorbid  diabetes  melitus sebanyak 3  orang menerima insulin  dan 3  orang menerima glimepirid. Pasien hemodialisis dengan  komorbid  bronkopneumonia sebanyak  1 orang  menerima  antibiotik  ceftriaxone  dan ciprofloxacin,  sedangkan  pasien  yang  memiliki komorbid  ISK  menerima  antibiotik  cefixime. Profil lengkap pengobatan pada pasien hemodialisis dirangkum dalam Tabel II.
Efektivitas Antihipertensi
Pasien  yang  mengalami  penurunan tekanan  darah  sesudah  diberi  kombinasi  2 antihipertensi  sebanyak  33,33%  dan  sesudah diberi  kombinasi  3  antihipertensi  sebanyak 87,5%. Hasil pengujian statistik terhadap tekanan darah  sistolik  menunjukkan  signifikansi  0,00  (< 0,05)  yang  artinya  terdapat  perbedaan  selisih tekanan  darah  sistolik  yang  signifikan  antara sesudah  diberi  kombinasi  2  antihipertensi dibandingkan  sesudah  diberikan  kombinasi  3 antihipertensi. Hasil pengujian statistik terhadap tekanan darah diastolik menunjukkan signifikansi  0,098  (>0,05)  yang  artinya  tidak  ada perbedaan selisih  tekanan  darah  diastolik antara sesudah  diberi  kombinasi  2  antihipertensi
dibandingkan  sesudah  diberikan  kombinasi  3 antihipertensi. Hasil analisis parametrik perbandingan  tekanan  darah  sesudah  diberi kombinasi 2 antihipertensi dibandingkan sesudah  diberi  kombinasi  3  antihipertensi  dapat dilihat pada Tabel III.
Pencapaian Target Terapi Tekanan Darah 140/90 mmHg
Hanya  terdapat  6  pasien  (25%)  dari  24 pasien  hipertensi  dengan  penyakit  ginjal  kronik yang  menjalani  hemodialisis  yang  dapat mencapai  target  terapi  tekanan  darah  sistolik <140  mmHg  setelah  mendapat  kombinasi  3 antihipertensi  dalam  kurun  waktu  pemberian minimal  2  minggu.  Untuk  mengetahui  faktor- faktor  yang  diduga  berhubungan  dengan pencapaian  target  terapi  tekanan  darah  sistolik <140  mmHg,  maka  dilakukan  analisis  bivariat terhadap karakteristik pasien dan tekanan darah sistolik.  Karakteristik  yang  dianalisis  meliputi usia,  jenis  kelamin,  frekuensi  hemodialisis,  dan jumlah komorbid. Hasil analisis bivariat menunjukkan bahwa tidak ada faktor karakteristik yang menunjukkan hubungan yang signifikan  dengan  pencapaian  target  terapi tekanan darah sistolik <140 mmHg. Karakteristik umum dan hasil analisis bivariat terhadap kedua kelompok dirangkum dalam Tabel IV.
Jenis kelamin tidak memberikan hubungan yang signifikan dalam hal pencapaian target  terapi  tekanan  darah  sistolik  <140  mmHg (p=0,665).  Proporsi  pria  yang  tidak  mencapai target  terapi  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan proporsi  pria yang dapat  mencapai  target  terapi (61,1%  vs  50%).  Sementara  itu,  proporsi  wanita yang  tidak  mencapai  target  terapi  (38,9%)  lebih rendah  dibandingkan  dengan  proporsi  wanita yang  dapat  mencapai  target  terapi  (50%). Namun, selisih ini tidak memberikan perbedaan yang  signifikan  secara  statistik.  Hasil  ini  sejalan dengan  hasil  penelitian  Mitra  et  al.  (1999),  jenis kelamin  tidak  memberikan  perbedaan  yang signifikan  terhadap  peningkatan  tekanan  darah sistolik pada pasien dialisis.
Hasil  analisis  pada  Tabel  IV  juga memperlihatkan  bahwa  faktor  usia,  frekuensi hemodialisis dan jumlah komorbid tidak
Tabel II. Profil Pengobatan yang Digunakan pada Pasien Hipertensi dengan Penyakit Ginjal Kronik yang Menjalani
Hemodialisis Rutin di Beberapa Rumah Sakit di Yogyakarta Kelas Terapi Jumlah Kejadian Antihipertensi 24 ACEI ARB CCB Diuretik Central Blocker (α-2 agonis) Vitamin 12 Asam folat 24 CaCO 3 24 Eritropoetin 4 Antidiabetes 6 Insulin Sulfonilurea Antibiotik 2 Sefalosporin generasi III Fluorokuinolon Kortikosteroid 2
Tabel II. Profil Pengobatan yang Digunakan pada Pasien Hipertensi dengan Penyakit Ginjal Kronik yang Menjalani
Hemodialisis Rutin di Beberapa Rumah Sakit di Yogyakarta Kelas Terapi Jumlah Kejadian Antihipertensi 24 ACEI ARB CCB Diuretik Central Blocker (α-2 agonis) Vitamin 12 Asam folat 24 CaCO 3 24 Eritropoetin 4 Antidiabetes 6 Insulin Sulfonilurea Antibiotik 2 Sefalosporin generasi III Fluorokuinolon Kortikosteroid 2
Tabel I. Karakteristik Pasien Penyakit Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis
Karakteristik n (%) Rerata ± SD Jenis kelamin Pria 14(58,3) Wanita 10(41,7) Kelompok usia 20-40 6 (25) 41-60 17(70,8) ≥ 61 1 (4,2) Frekuensi hemodialisis 1 kali/minggu 2 (8,3) 2 kali/minggu 22(91,7) Komorbid Diabetes Melitus tipe 2 6 (25) Penyakit jantung 5 (20,8) Bronkopneumonia 1 (4,2) ISK 1 (4,2) Hasil laboratorium Natrium 36,08±5,05 Kalium 4,81±1,06 Klorida 104,2±4,94 Kalsium 7,94±1,25 Fosfat 5,67±1,78 Kreatinin 9,12±4,12 Ureum 103,32±48,48 Hemoglobin 9,91±2,23 Gula darah sewaktu 115,79±40,78
Tabel III. Hasil Analisis Parametrik Perbandingan Tekanan Darah Sesudah Diberi Kombinasi 2
Antihipertensi dan Sesudah Diberi Kombinasi 3 Antihipertensi Variabel n Rata-rata±SD p * Selisih TDS sebelum diberi 24 -6,29±19,644 kombinasi 2-sesudah diberi kombinasi 2 antihipertensi 0,000 Selisih TDS sesudah diberi 24 20,46±16,875 kombinasi 2-sesudah diberi kombinasi 3 antihipertensi Selisih  TDD  sebelum  diberi 24 0,79±13,289 kombinasi   2-sesudah   diberi kombinasi 2 antihipertensi 0,098 Selisih TDD sesudah diberi 24 9,88±14,892
Tabel IV. Karakteristik Umum Pasien dan Hasil Analisis Bivariat Berdasarkan Pencapaian Target Terapi Tekanan Darah Sistolik <140 mmHg
Karakteristik Kelompok Pasien p Interval Kepercayaan (95%) TDS ≥ 140 mmHg TDS < 140 mmHg (n = 18) (n = 6) n % n % Jenis Kelamin Pria 11 61,1 3 50 0,665 0,688-1,831 Wanita 7 38,9 3 50 Kelompok Usia 20 - 40 tahun 4 22,2 2 33,3 0,618 0,462-1,589 41 - 61 tahun 14 77,8 4 66,7 Frekuensi Hemodialisis 1kali/minggu 1 5,6 1 16,7 0,446 0,159-2,635 2 kali/minggu 17 94,4 5 83,3 Jumlah Komorbid 2 komorbid 1 5,6 0 0 1,000 1,005-2,238 1 komorbid 9 50 2 33,3 0,640 0,754-1,998 Tidak ada 8 44.4 4 66,7 komorbid
*Exact Fisher Test dengan signifikansi p<0,05 Keterangan : TDS : Tekanan Darah Sistolik : Tidak dapat dianalisis
terdapat  hubungan  yang  signifikan  di  antara kedua  kelompok  pasien  dengan  penyakit  ginjal kronik  yang  menjalani  hemodialisis  rutin terhadap pencapaian target terapi tekanan darah sistolik <140 mmHg (p>0,05).

## KESIMPULAN
Terdapat  perbedaan  efek  terapi  yang signifikan  pada  pasien  hemodialisis  rutin  di beberapa rumah sakit di Yogyakarta. Penambahan
kombinasi
antihipertensi
memberikan  penurunan  tekanan  darah  sistolik yang  lebih  baik  (p<0,005).  Persentase  pasien hemodialisis  yang  mencapai  target  sebanyak  25 % (6 pasien).

## DAFTAR PUSTAKA
Caskey, F., Webb, L., Pitcher, D., 2011, UK Renal
Registry 2011.  Blood  Pressure  Profile  of Prevalent Patients receiving Renal Replacement Therapy in England, Wales and
Northern  Ireland  in  2010:  national  and centre-specific analyses, London.
Hudson,  J.Q.,  2008,  Chronic  Kidney  Disease:
Management  of  Complications,  dalam: DiPiro, J., Talbert, R., Yee, G., Matzke, G., Wells, B., Posey, L.M., Pharmacotherapy: A Pathophysiologic  Approach.  McGraw-Hill Medical, 765–791.
Mitra,  S.,  Chandna,  S.,  dan  Farrington,  K.,  1999, What  is  Hypertension  in  Chronic Hemodyalisis?  The  Role  of  Interdialytic Blood  Pressure  Monitoring,  Nephrology Dialysis Transplantation, 14: 2915–2921. National Kidney Foundation, 2005, NKF KDOQI Guidelines,URL:https://  www.kidney.or/ professionals/kdoqi/guidelines_cvd/guid e12.htm, diakses 18 Februari 2014. National Kidney Foundation, 2013, The National Kidney  Foundation:  Kidney  Disease About  Chronic  Kidney  Disease.  URL: https://www.kidney.org/kidneydisease/a boutckd.cfm, diakses 18 Februari 2014.
Prasad,  G.R.,  Ruzicka,  M.,  Burns,  K.D.,  et  al., 2009,  Hypertension  in  dialysis  and kidney  transplant  patients,  The  Canadian Journal of Cardiology, 25: 309–314.
Suwitra, K., 2006, Penyakit Ginjal Kronik, dalam:

## Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit  Dalam.  Pusat
Penerbitan  Departemen  Ilmu  Penyakit Dalam FKUI, Jakarta, 581.