## JURNAL VOICE OF MIDWIFERY
Volume 11 Nomor 2, September 2021 Halaman  33 - 41

## INSTRUMEN PENGUKURAN HEALTH LITERACY : SYSTEMATIC REVIEW
HEALTH LITERACY MEASUREMENT INSTRUMENT : SYSTEMATIC REVIEW

## Asriadi
Universitas Mega Buana Palopo Email: asriadi@stikes-megabuana.ac.id

## ABSTRACT
Literacy  is  the  main  predictor  of individual  health,  so  it  requires  the  right instrument  to  measure  an  individual's  health literacy ability. This systematic review identifies the health literacy instrument used for pediatric and adult patients.
Methods  Systematic  review,  through searching  3  databases  in  English,  using  the keyword  health  literacy;  AND  Measurment instruments.  The  search  was  conducted  on  the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature  (CINAHL)  through  EBSCOhost, Proquest and Sage. Time of research published since 2010-2020. Of the 89 references that have been  identified,  there  are  25  references  that were screened for abstracts, 15 references were fully  screened  based  on  inclusion  criteria.  A total  of  7  references  met  the  inclusion  and exclusion  criteria  relevant  to  the  variables  in this systematic review.
Health  literacy  questionnaires  that  are commonly used focus on objective measurements  of  adult  patients  such  as  The Newest  Vital  Sign/NVS,  REALM,  TOFHLA, HELIA,  METER,  HLKES,  HLS.  There  is  an instrument  for  children,  namely  REAL  Mteen. Focus on patient subjective assessment such as HLQ.
Each instrument has its own characteristics.  This  questionnaire  is  still  in English,  synonymous  with  culture,  local wisdom  and  the  characteristics  of  people  in America, Europe and Australia as the source of origin  of  the  researcher/author,  so  it  needs  to be translated into Indonesian.
Keywords;  health  literacy;  measurement, instrument

## ABSTRAK
Health literacy /literasi kesehatan merupakan  prediktor  utama  bagi  kesehatan individu  sehingga  membutuhkan  instrumen yang tepat untuk mengukur kemampuan literasi kesehatan  individu.    Systematic  review  ini mengidentifikasi  instrument health  literacy yang  digunakan  untuk  pasien  usia  anak-anak maupun dewasa.
Metode  Systematic  review,  melalui penelusuran pada 3 database berbahasa inggris, menggunakan  kata  kunci health  literacy ; instrument  AND  Measurment .  Penelusuran dilakukan  di  Cumulative  Index  to  Nursing  and Allied  Health  Literature  (CINAHL)  melalui EBSCOhost,  Proquest  dan  Sage.  Waktu penelitian  yang  dipublikasikan  sejak  tahun 2010-2020.  Dari  89    jumlah  referensi  yang telah  didentifikasi,  ada  25  referensi  yang diskrining  abstraknya,  15  referensi  yang diskrining  full  berdasarakan    kriteria  inklusi. Sebanyak  7  referensi  yang  memenuhi  kriteria inklusi  dan  ekslusi  yang  relevan  dengan variabel pada sistematik review ini.
Kuisioner  literasi  kesehatan  yang  lazim dipakai    berfokus  pada  pengukuran  objektif pasien  dewasa  seperti  The  Newest  Vital Sign/NVS, REALM, TOFHLA, HELIA, METER,  HLKES,  HLS.  terdapat  instrumen untuk  anak-anak  yaitu  REAL  Mteen.  Fokus pada penilaian subjektif pasien seperti HLQ
Tiap  instrument  memiliki  karakteristik masing-masing.  Kuisioner  ini  masih  berbahasa inggris,  identik  dengan  budaya, local  wisdom dan karakteristik masyarakat di Amerika, Eropa dan Australia sebagai sumber asal peneliti/author  sehingga  perlu  dialih  bahasa kedalam bahasa Indonesia.
Kata  kunci; health  literacy;  measurement, instrument

## Artikel Penelitian

## PENDAHULUAN
Instrumen  untuk  mengukur  literasi dalam  konteks  kesehatan  dikembangkan untuk membantu para profesional kesehatan untuk menentukan tingkat pemahaman  yang  dimiliki  pasien  tentang informasi  kesehatan  mereka.  (Deborah  K. Kennard,  2016).    Tingkat health  literacy /literasi  kesehatan  yang  rendah  berdampak pada  kesehatan  individu  dan  sistem perawatan  kesehatan  karena  kemampuan health  literacy yang  dimiliki  oleh  individu merupakan modal utama untuk mengakses, memahami dan menilai informasi kesehatan  serta  mengaplikasikan  kedalam perilaku  hidup  sehat  sehari-hari  (WHO, 2013).  Kemampuan  untuk  memahami tingkat health  literacy pasien  harus menggunakan instrumen yang tepat.
Memahami kemampuan health literacy pasien  merupakan  hal  penting dalam  proses  keperawatan  dan  merupakan aspek  yang  berpengaruh  pada  komunikasi perawat  dengan  pasien.  Abdelah  Fayeh, menganjurkan  perawat  untuk  senantiasa memberikan  pelayanan  keperawatan  yang efektif dengan mengidentifkasi kekurangan dan  kelemahan  pasien  secara  akurat. Memahami  kemampuan health  literacy pasien  merupakan  bagian  dari caring perawat. Jean Watson dalam pandangannya terhadap  keperawatan  tentang human  care adalah  komprehensip  meliputi  pengkajian terhadap  kondisi  pasien. Health  literacy merupakan  salah  satu  kondisi  pasien  yang
perlu dikaji oleh perawat dengan menggunakan  instrumen/kuisioner  karena sebagian  besar  pasien  memiliki  literasi kesehatan rendah.
Data literasi kesehatan di dunia; Hasil penelitian di Eropa, survei literasi ditemukan  bahwa  hampir  setengah  dari semua  orang  dewasa  di  delapan  negara Eropa memiliki keterampilan health literacy    yang  rendah.  (WHO,  2013),  di berbagai negara di Eropa, prevalensi literasi kesehatan  yang  rendah  sebesar  29%  -  62% (Geboers B, Reijneveld A S, Koot AR Jaap, 2014) , sepertiga  orang  dewasa  di  Amerika Serikat masih menunjukkan literasi kesehatan yang rendah (Barton et al., 2018; Coleman  et  al.,  2013) . Di  Amerika  Utara, sebagian besar orang dewasa berusia di atas 65  tahun  memiliki  literasi  kesehatan  yang rendah  (Kobayashi  et  al.,  2015).  Data  dari Asia-Pacific  Literacy  database bahwa semakin rendah literasi kesehatan mempengaruhi  kesehatan  dan  perilaku sehat.  Dari  20  negara  di  asia,  Indonesia memiliki masalah literasi kesehatan rendah.
Health literacy yang rendah dan tidak memadai  lazim  terjadi  di  banyak  populasi di  negara  berkembang  dan  negara  maju, mulai  dari  seperempat  sampai  sepertiga dari  populasi  mereka.  Perbedaan  yang signifikan  antara  orang  yang  memiliki health  literacy    yang  tinggi  dan  rendah untuk mengakses layanan Kesehatan dipengaruhi oleh pengetahuan, keterampilan dan kemampuan yang
berkaitan  dengan  interaksi  dengan  sistem perawatan kesehatan (Beauchamp, 2014).
Data  tingkat  health  literacy  di Indonesia  saat  ini  masih  terbatas,  karena belum  ada  penelitian  secara  meluas  di wilayah Indonesia, tetapi beberapa penelitian telah dilakukan yang menggambarkan  tingkat  health  literacy pasien  dengan  penyakit  kronik  dan  ibu hamil  yang  masih  rendah  (Gani,  Kadar  &
Kaelan,  2017).  Instrumen  health  literacy sangat  dibutuhkan  di  Indonesia  untuk menilai  kognitif  individu  terkait  kesehatan namun  beberapa  instrument  untuk  menilai health  literacy  sifatnya  lokal,  instrument tersebut  hanya  dapat  digunakan  diwilayah atau  negara  tertentu  karena  health  literacy terkait  dengan  tingkat  melek,  status  sosial, budaya  dan  karakteristik  lainnya  disuatu wilayah atau negara.
Instrument health literasi dapat menentukan  pasien  yang low  health literacy , health  literacy yang  lemah  telah terbukti  menghasilkan  pilihan  yang  kurang sehat,  perilaku  berisiko,  kesehatan  yang lebih  buruk,  pengelolaan  diri  yang  kurang, rentan  dengan  status  kesehatan  yang  lebih buruk,  lebih  banyak  rawat  inap,  dan  biaya perawatan  kesehatan  yang  lebih  tinggi (Kennard  K  Deborah,  2016;  Ganesh  A, 2017)  serta  berpengaruh  pada  kualitas layanan  kesehatan  dan  kualitas  hidup
perawat (Khoshnudi M, Safari A, Vahidian-Shahroodi M & Parvaz, 2019)

## METODE PENELITIAN
Metodenya  dilakukan  dengan  tinjauan literatur tahun 2010-2020 tentang instrumen  pengukuran  health  literacy  pada segala  umur  baik  anak-anak  maupun  pada orang dewasa.

## Sumber Data
Penelusuran  dilakukan  pada  3  database yang berbahasa inggris saja: the Cumulative  Index  to  Nursing  and  Allied Health  Literature  (CINAHL)  melalui  a EBSCOhost, Proquest dan Sage.

## Strategi Penelusuran
Ketiga  database  tersebut  ditelusuri  dengan menggunakan  boolean  (and).  Penelusuran pertama  menggunakan  kata  kunci  “health literacy” penelusuran kedua terkait populasi dari segi umur dengan kata kunci “child*”, “adolescen*”,  or  “youth”.    Penelusuran ketiga  dengan  kata  kunci  “instrument  of health literacy”. Selanjutnya menggabungkan  ketiga  kata  kunci  tersebut dengan  memakai  Boolean  (and  ,  or). Beberapa  kata  sinonim  dari  instrument adalah  (“measur*”,  “test*”,  “tool*”,  *”, “questionnaire*”, “assessment*”

## Seleksi Artikel
Untuk  menyaring  artikel  diperlukan  maka  diperlukan  kriteria  inklusi  dan  ekslusi  meliputi waktu, Bahasa, type publikasi, negara.
Table 1. Kriteria Inklusi dan Ekslusi
Kriteria Inklusi Ekslusi Waktu Januari 2010-2020 Sebelum 2010 Bahasa Inggris Selain Bahasa Inggris Topik Instrument health literacy Intervensi health literacy  dll. Type Publikasi Makalah  Asli  yang  diterbitkan  oleh jurnal bereputasi Tesis, buku Populasi semua Umur - Negara Seluruh negara - Skrining, ekstraksi data dan analisis
- Skrining judul dan abstrak.
- Menganalisis full teks pada artikel yang memenuhi syarat
- Artikel yang selesai di analisis , diolah secara manual
Skrining Abstrak  (n = 25) Skrining Judul (n = 89) 331.311 dieliminasi karena tidak sesuai dengan topik penelitian Skrining full  (n = 15) Total studi yang sesuai kriteria (n
= 5)
10 dieliminasi karena tidak sesuai kriteria inklusi
10 dieliminasi karena sesuai dengan kriteria inklusi

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Review  ini  berfokus  pada  instrument health  literacy  untuk  semua  umur.  Proses pencarian  di  indentifikasi    berjumlah 331.400  artikel.  di  Proquest  sebanyak 331.392  artikel,  CINAHL  sebanyak  3 artikel,  Sage  sebanyak  5  artikel.  Setelah seleksi  judul  sebanyak  89  artikel,  dan abstrak  berjumlah  25  artikel  ,  dan  skrining penuh  sebanyak  15  artikel.  Dan  yang memenuhi semua kriteria inklusi sebayak 5 artikel Karakteristik Instrumen 1. REALM  (Rapid  Estimate  of  Adult Literacy in Medicine).
Typenya dengan pengukuran obyektif yang penilaiannya berbasis kinerja.
Kuisioner  ini  dipakai  untuk  dewasa sedangkan  untuk  anak-anak  menggunakan kuisioner  REALM  Teen.  Variabel  yang diukur  adalah  pengucapan  dan  pengenalan kata.  formatnya  sebanyak  66  kta  yang diatur tingkat kesulitannya.validasinya Convergent:  SORT-R  r  =  .93  WRAT  r  = .83 Receiver operating characteristic
(ROC) analysis: SORT-R Area under ROC
(AUC) = .84.
REALM  dianjurkan  peserta  untuk membaca  dan  mengucapkan  66  kata  medis Inggris diatur dalam urutan tingkat kesulitan  dan  diberikan  waktu  selama  3 menit.  Poin  diberikan  untuk  pengucapan yang  benar  (kisaran,  0–66).  Skor  kurang dari  61  sesuai  dengan  bacaan  kelas  kurang dari  sembilan  tingkat  (di  AS),  kurang  dari
44  sesuai  dengan  akurang  dari  tingkat membaca  kelas  enam  dan  kurang  dari  19 sesuai dengan kurang dari kelas tiga tingkat membaca.

## 2. TOFHLA  (Test  of  Functional  Health

## Literacy in Adults)
TOFHLA  terdiri  dari  satu  set instruksi tertulis dan informasi numerik dan membutuhkan  waktu  hingga  22  menit untuk  menyelesaikan  tes  tersebut.  Tes terdiri  dari  3  bagian  ;  50-item  bagian. Variabel  yang  dinilai  adalah  kemamupaun memahami  bacaan,  opsi  pilihan  ganda, kemampuan numerik 17 item untuk menilai kemampuan  memahami  resep  label,  hasil tes  glukosa  darah,  slip  janji  temu  dan informasi keuangan.
TOFHLA  diberi  skor  pada  skala  0– 100.  Pasien  dikategorikan  memiliki  melek health literacy  yang memadai jika skor 75– 100, jika tingkat health literacy  sedang jika 60-74,  dan  tingkat  literasi  keseha  tidak memadai/kurang  jika  skor  adalah  0–59. Validasinya  :  Concurrent:  TOFHLAR: WRAT3 r = .59 (p < .001) REALM r = .60 (p < .001) TOFHLA-N: WRAT3 r = .11 (p = .45) REALM r = .18 (p = .22).
3. HELIA (The Health Literacy

## Instrument for Adults)
Instrument  ini  diperuntukkan  bagi responden dewasa yang merupakan analisis psikometrik  terdiri  dari  5  dimensi  yang mencakup  struktur  dasar  dan  konstruksi yang membangun makna health literacy.
Variabel yang diukur dalam instrument ini adalah kesehatan masyarakat dan  pola  hidup  sehat  serta  penyakit  cardio vascular,  kanker  dan  kasus  kecelakaan. Topik  ini  sudah  diatur  sedemikian  rupa sehingga  mudah  dipahami  oleh  individu yang berpendidikan rendah maupun berpendidikan tinggi.
Reliabilitas  instrument  ini  dinilai dengan  melihat  Cronbach  coefisien  alpa. Hasil penelitian  menunjukkan bahwa semua  faktor  punya  konsistensi  internal yang  dapat  diterima.  Koefisien  alpha Cronbach  untuk  setiap  subskala  dan kuesioner  secara  keluruhan  berkisar  antara 0,72 hingga 0,89.
4. METER (the Medical
Term
Recognition Test)
Instrument ini dikenal sebagai intrumen  yang  praktis  dan  hasilnya  cepat karena hanya terdiri dari 40 kata-kata medis dan  40  yang  bukan  kata,  pasien  hanya diminta  untuk  menandai.    Variabel  yang diukur  tidak  terbatas  pada  pengetahuan kosakata, tetapi juga mencakup kemampuan  individu  untuk  memperoleh, memahami,  dan  menggunakan  informasi kesehatan,  pemahaman  tentang  kesehatan mental,  kesehatan  cardio  vascular  dan fungsi kognitif.
Instrument  ini  menegaskan  bahwa health  literacy  Instrument  berguna  untuk mengidentifikasi  pasien  yang  mungkin membutuhkan  evaluasi  atau  dukungan
tambahan untuk memahami dan menggunakan informasi kesehatan.

## 5. HLKES
Instrument  ini  terdiri  dari  14  item pertanyaan (10 pertanyaan tentang pengetahuan  dan  4  pertanyaan  terkait pengalaman).  Validitasnya  dari  indeks skala  0,95,  Koefisien  alpha  Cronbach adalah 0,565. Instrument ini diperuntukkan bagi  perawat.  Variabel  yang  diukur  adalah kesiapan perawat untuk memberikan health literacy kepada pasien.
Sejak HLKES pertama kali diterbitkan  pada  tahun  2009,  banyak peneliti di seluruh dunia telah menggunakan atau mengadaptasi instrumen tersebut untuk menargetkan profesi perawatan  kesehatan  tertentu,  termasuk praktik  keperawatan  lanjut,  dan  terapis okupasi.
Pembahasan mengenai beberapa Instrument  health  literacy  yang  digunakan untuk  mengukur  tingkat  health  literacy individu  banyak  dikembangkan  di  eropa dan  amerika,  seperti  REALM  (Rapid Estimate  of  Adult  Literacy  in  Medicine) (Ganesh,  2017),  TOFHLA  (Test  of Functional  Health  Literacy  in  Adults), HELIA  (The  Health  Literacy  Instrument for Adults) (Tavousi et al., 2020), METER (the  Medical  Term  Recognition  Test (Rawson et al., 2010), HLKES (Farmanova et  al.,  2018),  HELM  (JOY  G.  BORRERO, 2018).
Instrument health literacy yang banyak  digunakan  di  Amerika  dan  Eropa untuk  mengukur  tingkat  health  literacy individu  yang  dikembangkan  di  eropa  dan amerika,  oleh  karena  itu  ,  Sebagian  besar berbahasa  inggris.  Instrument  tersebut dikembangkan sesuai dengan budaya, nilai, sosial  ekonomi,  lingkungan,  tingkat  melek hurup mereka (Grace, 2016).
Instrumen  health  literacy  sangat dibutuhkan untuk menilai kognitif individu terkait Kesehatan namun beberapa instrument  untuk  menilai  health  literacy sifatnya  lokal,  instrument  tersebut  hanya dapat  digunakan  diwilayah  atau  negara tertentu  karena  health  literacy  terkait dengan tingkat melek, status sosial, budaya dan  karakteristik  lainnya  disuatu  wilayah atau  negara.  Instrumen  untuk  mengukur literasi dalam konteks kesehatan dikembangkan untuk membantu para profesional  kesehatan  untuk  menentukan tingkat  pemahaman  yang  dimiliki  pasien tentang informasi kesehatan pasien (Deborah K. Kennard, 2016).
Tingkat health literacy /literasi kesehatan  yang  rendah  berdampak  pada Kesehatan  individu  dan  sistem  perawatan kesehatan karena kemampuan health literacy  yang  dimiliki  oleh  individu merupakan modal utama untuk mengakses, memahami dan menilai informasi kesehatan  serta  mengaplikasikan  kedalam perilaku  hidup  sehat  sehari-hari  (WHO, 2013).
Instrument  health  literacy  tersebut bersumber  dari  berbagai  macam  keilmuan diantaranya  Kesehatan  jiwa,  Kesehatan cardiovaskuler,  kemampuan  kognitif.  Pada REALM  ,  instrument  ini  hanya  mengukur kemampuan  membaca,  masalahnya  saat mendapatkan  pasien  dengan  kemampuan membaca yang terbatas (Ganesh, 2017).
TOFHLA, instrument ini berfokus ke layanan  Kesehatan  sehingga  tidak  bisa dipakai  dikomunitas  namun  tersedia  dalam 5  bahasa  (spanyol,  jerman,  prancis,  itali, inggris)  (Tavousi  et  al.,  2020)  namun tersedia  instrument  lainnya  yang  dapat digunakan  untuk  populasi  secara  umum sehingga  jika  akan  diaplikasikan  di Indonesia  mengalami  hambatan  dan  perlu di kaji lebih dalam mengikuti budaya, nilai, sosial ekonomi, lingkungan Indonesia.
Pentingnya  melakukan  tes  tingkat health  literacy  agar  petugas  Kesehatan dapat  menyesuaikan  jenis  informasi  dan pilihan  kata  yang  disampaikan  kepada pasien.  Health  literacy    merupakan  salah satu  indicator  untuk  mengetahui  tingkat melek informasi Kesehatan serta kemampuan individu menerima, mengelola informasi serta menjangkau layanan Kesehatan  serta  berkomunikasi  dengan petugas  Kesehatan  (Elina  Farmanova,  Luc Bonneville, 2018).
Instrument  yang  cocok  diprioritaskan instrument  local  karena  berkaitan  dengan budaya, karakter serta ketersediaan fasilitas layanan  Kesehatan.  Instrument  local  lebih
disarankan  karena  setiap  negara  memiliki tingkat  literasi  yang  berbeda  serta  budaya dan ketersediaan fasilitas layanan Kesehatan yang berbeda.
Review  ini  memberikan  wawasan tentang  situasi  terkini  terkait  alat  penilaian untuk literasi kesehatan, ulasan ini membahas aspek alat ukur dari artikel yang diidentifikasi  untuk  memberikan  arahan untuk alat penilaian literasi kesehatan yang dapat  diaplikasikan  untuk  di  rumah  sakit dan di komunitas.

## SIMPULAN
Health literacy merupakan hal penting  untuk  dimiliki  setiap  orang  karena mempengaruhi kemampuan individu tersebut untuk mengambil keputusan terkait perilaku  kesehatan  dan  mengakses  layanan Kesehatan.  Beberapa  instrument  yang dipakai  untuk  mengukur health  literacy tetapi  instrument  tersebut  cocok  untuk wilayah  atau  negara  tertentu.  Oleh  karena itu,  instrument health  literacy sebaiknya dirilis dan disesuaikan dengan wilayah atau negara yang terkait.
Instrument health  literacy yang terbaik adalah instrument yang berkarakteristik  dengan  budaya  suatu negara,  berkaitan  dengan  melek  hurup  , nilai/value masyarakat, karakter sosial serta ketersediaan  fasilitas  layanan  Kesehatan. Instrument  lokal  lebih  disarankan  karena setiap negara memiliki tingkat literasi yang berbeda  serta  budaya  dan  ketersediaan
fasilitas  layanan  Kesehatan  yang  berbeda. Jadi  instrument  berfokus  pada  health literasi  pada  pasien  yang  sementara  di rawat di Rumah Sakit.

## UCAPAN TERIMA KASIH/

## ACKNOWLEDGEMENT
Terima  kasih  kepada  Universitas Mega  Buana  Palopo  atas  bantuan  material yang diberikan kepada peneliti.

## REFERENCES
Anwar,  W.  A.,  Mostafa,  N.  S.,  Hakim,  S. A.,  Sos,  D.  G.,  Abozaid,  D.  A.,  & Osborne,  R.  H.  (2020).  Health literacy  strengths  and  limitations among  rural  fishing  communities  in Egypt  using  the  Health  Literacy Questionnaire  (HLQ). PLoS  ONE , 15 (7 July), 1–14. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0 235550 Beauchamp, A. (2014). Health literacy and nursing. Australian Nursing &
Midwifery Journal , 21 .
Deborah  K.  Kennard.  (2016).  Health Literacy Concepts in Nursing Education. National  League  for Nursing .
Elina  Farmanova,  Luc  Bonneville,  L.  B.
(2018). Organizational Health Literacy: Review of Theories,
Frameworks, Guides, and Implementation  Issues  Title. The Journal of Health Care Organization, Provision, and Financing , 55 (1).
Farmanova, E., Bonneville, L., &
Bouchard,  L.  (2018).  Organizational health  literacy:  Review  of  theories, frameworks, guides, and
implementation issues. Inquiry (United States) , 55 . https://doi.org/10.1177/00469580187 57848
Ganesh,  -Anjali.  (2017).  Application  of Health  Literacy  Tools  to  Understand the  Status  of  Health  Literacy. Social Work Chronicle , 6 (1).
Grace,  S.  (2016).  DNP  Project  Nursing
Assessment  of  Health  Literacy  by
Stacy  O  .  Grace  A  DNP  Project submitted to the faculty of Wilmington  University  in  partial fulfillment of the requirements for the degree  of  Doctor  of  Nursing  Practice Wilmington University January 2016.
Disertasi and Publication , January .
Ishikawa  Hirono,  Y.  E.  (2008).  Patient health literacy and participation in the health-care process. Blackwell Publishing  Ltd  Health  Expectations , 11 .
JOY  G.  BORRERO.  (2018). Nursing Students At The  Helm :  A  Study  Of
The  Effect  Of  A  Health  Literacy Module  (  Helm  )  On  The  Health Literacy  Knowledge  ,  Skills  And Attitudes Of Pre-Licensure Baccalaureate  Nursing  Students  By Joy G . Borrero .
Rawson,  K.  A.,  Gunstad,  J.,  Hughes,  J.,
Spitznagel,  M.  B.,  Potter,  V., Waechter, D., & Rosneck, J. (2010).
McCray,  A.  T.  (2005).  Promoting  Health Literacy. Scholarly Journals , 12 (2).
The  METER:  A  brief,  self-administered measure of health literacy. Journal of General  Internal  Medicine , 25 (1),
67–71.
https://doi.org/10.1007/s11606-009- 1158-7
Tavousi, M., Haeri-Mehrizi, A., Rakhshani, F.,  Rafiefar,  S.,  Soleymanian,  A.,
Sarbandi, F., Ardestani, M., Ghanbari,  S.,  &  Montazeri,  A. (2020).  Development  and  validation of a short and easy-to-use instrument for  measuring  health  literacy:  The Health Literacy Instrument for Adults (HELIA). BMC Public Health , 20 (1), 1–12. https://doi.org/10.1186/s12889- 020-08787-2
WHO.  (2013).  Health  literacy  The  solid facts. Health  Literacy  The  Solid
Facts .