## Perbandingan Tanggapan Kardiovaskular dan Kemudahan Intubasi dengan Menggunakan Laringoskop McCoy dan Macintosh pada Ras Melayu di Indonesia
Riyadh Firdaus 1* , Aries Perdana 1 , Nur’aini Alamanda 1
1. Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Latar belakang: Intubasi endotrakeal dan laringoskopi direk merupakan standar emas dalam tatalaksana  jalan  nafas  baik  pada  keadaan  gawat  darurat  ataupun  tidak.  Peningkatan  tanggapan kardiovaskular karena rangsangan simpatis merupakan komplikasi yang paling sering terjadi saat intubasi.  Tanggapan  kardiovaskular  dapat  berbahaya  bagi  pasien-pasien  yang  berisiko,  terutama yang memiliki masalah gangguan jantung. Metode pemilihan  bilah merupakan salah satu teknik non farmakologi yang digunakan untuk mengurangi tanggapan kardiovaskular yang timbul akibat intubasi. Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan tanggapan kardiovaskular dan kemudahan intubasi antara laringoskop McCoy dan Macintosh. Metode: Uji klinis acak tersamar tunggal, dengan 78 pasien yang akan menjalani anestesi umum dengan intubasi endotrakeal dan dibagi ke dalam 2 kelompok, yaitu McCoy dan Macintosh. Kriteria inklusi adalah pasien usia 18-65 tahun dengan status fisik ASA 1 dan ASA 2 tanpa penyulit jalan napas. Midazolam 0,05 mg/kgBB dan fentanyl 2 mcg/kgBB diberikan sebagai agen koinduksi. Induksi anestesi menggunakan propofol 2 mg/kgBB, dilanjutkan dengan pemberian rocuronium 0,6 mg/ kgBB setelah dipastikan hilangnya refleks bulu mata. Tanggapan kardiovaskular yang diukur (tekanan sistolik, diastolik, tekanan arteri rerata, dan laju denyut nadi). Intubasi dikatakan mudah bila dilakukan dalam waktu kurang dari 10 menit dan tidak lebih dari 3 kali percobaan. Hasil: Pada menit pertama pasca-intubasi, tekanan darah sistolik, diastolik, dan laju denyut nadi kelompok  McCoy  lebih  tinggi  dibandingkan  Macintosh,  dengan  perbedaan  tekanan  sistolik  -2,38 (-9,93-5,16) mmHg, tekanan diastolik -1,07 (-7,313-5,15 95%IK) mmHg, laju denyut nadi 2,79(-2,69 – 8,28) kali per menit. Pada menit ke-3 pasca intubasi, tekanan sistolik, diastolik, tekanan arteri rerata, dan laju denyut nadi kelompok McCoy tetap lebih tinggi dibandingkan dengan Macintosh, dengan perbedaan tekanan sistolik -1,23 (-8,51-6,05) mmHg, tekanan diastolik -0,97 (-6,69-4,75) mmHg, tekanan arteri rerata -0,65 (-6,27-4,97) mmHg, dan laju denyut nadi 0,89 (-3,99-5,78) kali per menit. Kesimpulan: Intubasi dengan laringoskop McCoy tidak mampu menekan tanggapan kardiovaskular yang timbul akibat rangsang nyeri dan stimulasi simpatis.
Kata kunci : Intubasi, tanggapan kardiovaskular, laringoskop, laringoskopi
*penulis korespondensi DOI: 10.55497/majanestcricar.v39i3.235

## ABSTRACT
Background: Endotracheal  intubation  with  direct  laryngoscopy  is  the  gold  standard  of  airway management.  Increasing  cardiovascular  response  due  to  sympathetic  stimulation  is  the  most common complication during intubation. This cardiovascular response can be dangerous for patients at risk, especially those who have cardiac and cerebrovascular disorders. The blade selection method is  a  non-pharmacological  technique  that  can  be  employed  to  reduce  cardiovascular  response  of intubation. This study aims to compare the cardiovascular response and intubation ease between McCoy and Macintosh laryngoscopy.
Method: This is a single blind randomized clinical study on 78 adult patients undergoing endotracheal intubation for elective general anesthesia. Subjects are divided into 2 groups: McCoy and Macintosh. The inclusion criteria were age 18-65 years old with physical status ASA 1 and ASA 2 without airway difficulty. All patients received the same anesthesia regiment of midazolam 0,05mg/kg, fentanyl 2 mcg/kg, propofol 2 mg/kg, and rocuronium 0.6 mg/kg. After loss of eyelash reflex, laryngoscopy was performed Cardiovascular response measured includes systolic pressure, diastolic pressure, mean arterial pressure, and heart rate. Intubation is considered to be easy if it is done in less than 10 minutes and not more than 3 trials.
Results: I n the first minute after intubation, systolic, diastolic blood pressure, and heart rate in McCoy group were higher than Macintosh group, with a difference in systolic pressure of -2.38 (-9.93-5.16) mmHg, diastolic pressure -1.07 (-7.313-5.15 95% CI) mmHg, pulse rate 2.79 (-2.69-8.28) beats per minute. In the 3rd minute after intubation, systolic pressure, diastolic pressure, mean arterial pressure, and heart rate of McCoy group remained higher compared to the Macintosh, with a difference of systolic pressure -1.23 (-8.51-6.05) mmHg, pressure diastolic -0.97 (-6.69-4.75) mmHg, mean arterial pressure -0.65 9-6.27- 4.97) mmHg, and pulse rate 0.89 (-3.99-5.78) beats per minute Conclusion: I ntubation with McCoy’s laryngoscope was unable to suppress cardiovascular response arising from pain and sympathetic stimulation.
Keywords: I ntubation, cardiovascular response, laryngoscope, laryngoscopy
ORIGINAL ARTICLE
*corresponding author
Comparison of Cardiovascular Response and Intubation Ease between McCoy and Macintosh Laryngoscopy in Malay Race of Indonesia
Riyadh Firdaus 1* , Aries Perdana 1 , Nur’aini Alamanda 1
1.  Departement of Anesthesiology and Intensif Care, Faculty of Medicine,  Universitas Indonesia, Dr. Cipto Mangunkusumo National General Hospital, Jakarta, Indonesia
Ketidakmampuan  dalam  tatalaksana  sulit  jalan nafas berperan dalam 30% dari total kematian jumlah  pasien  yang  menjalani  pembiusan. Berbagai macam metode telah digunakan untuk mengamankan  jalan  nafas,  seperti  orotrakeal, nasotrakeal,  dan  trakeostomi.1  Laringoskopi, intubasi  endotrakeal,  dan  manipulasi  jalan nafas yang lain dapat menyebabkan rangsangan berbahaya  yang  bisa  mencetuskan  perubahan tiba-tiba  pada  sistem  fisiologi  kardiovaskular, terutama respon refleks. Komplikasi serius dapat terjadi  pada  pasien-pasien  yang  mempunyai penyakit  penyerta  seperti  penyakit  jantung terutama  pada  penyakit  jantung  koroner.  Pada pasien  dengan  coronary  arterial  disease  (CAD) atau pasien dengan risiko CAD, kematian sel-sel miokard  bisa  terjadi  selama  selama  rangkaian induksi dan intubasi. 2 Pada  penelitian  perbandingan  tanggapan kardiovaskular dengan menggunakan laringoskop Macintosh dan McCoy antara jalan nafas  mudah  dengan  jalan  nafas  diperkirakan sulit  yang  dilakukan  oleh  Zia  Arshad,  et  al, didapatkan perbedaan tekanan diastolik secara signifikan  bermakna  (p  =  0,009)  lebih  tinggi pada  penggunaan  laringoskop  Macintosh dibandingkan  McCoy  pada  jalan  nafas  yang diperkirakan  sulit,  sedangkan  frekuensi  nadi secara  signifikan  naik  (p  =  0,0001)  pada laringoskop  Macintosh  dibandingkan  McCoy pada  pasien  dengan  jalan  nafas  baik  maupun yang  diperkirakan  sulit. 3 Lamanya  waktu  yang dibutuhkan  untuk  laringoskopi  dan  intubasi trakea, juga mempunyai efek signifikan terhadap respon  tekanan  jalan  nafas  selama  60  detik laringoskopi. 3 Pada  penelitian  perbandingan waktu  yang  dibutuhkan  untuk  intubasi  antara McCoy  dan  Macintosh  yang  dilakukan  oleh Neerja  Bharti  et  al  menunjukkan  bahwa  91% pasien  berhasil  terintubasi  pada  satu  kali percobaan  dengan  menggunakan  McCoy dan  84%  pada  Macintosh. 4 Literatur-literatur anestesi  lebih  banyak  membahas  metode- metode farmakologi dan pengaruhnya terhadap sistem  kardiovaskular  dibandingkan  dengan literatur  yang  berkaitan  dengan  metode  non farmakologi,  khususnya  model  bilah,  masih terbatas.  Berdasarkan  hal  tersebut,  peneliti ingin membandingkan tanggapan kardiovaskular
dan  kemudahan  intubasi  pada  laringoskop Macintosh dan McCoy.

## PENDAHULUAN

## METODE PENELITIAN
Sampel  penelitian  adalah  pasien  dewasa  yang menjalani  pembiusan  umum  dengan  intubasi endotrakeal  pada  periode  Desember  2018  - Februari  2019  di  kamar  operasi  Rumah  Sakit Cipto  Mangunkusumo.  Penentuan  perlakuan terhadap  subjek  dilakukan  secara  acak  dengan metode `single blind dan total subjek mencapai 78.
Kriteria  inklusi  penelitian  ini  adalah  18-65 tahun  dengan  index  massa  tubuh  18,5-30  kg/ m 2 dan  status  fisik  ASA  1  dan  ASA  2  tanpa penyulit jalan nafas. Kriteria eksklusi penelitian ini  adalah  kehamilan,  riwayat  penyakit  jantung infark  miokard,  gagal  jantung  kiri  atau  kanan, interval  P-R  >  0,24  detik,  blok  jantung  derajat 2  atau  3,  menggunakan  alat  pacu  jantung, riwayat  penyakit  serebrovaskular,  takikardia atau  bradikardia,  sedang  mengkonsumsi  obat anti aritmia, penyekat beta adrenoreseptor, atau stimulasi  jantung,  terdapat  dugaan  kesulitan jalan  nafas,  baik  ventilasi  yang  dinilai  dengan MOANS,  maupun  intubasi  yang  dinilai  dengan LEMONS,  dan  pasien  dengan  peningkatan tekanan  intrakranial.  Kriteria  pengeluaran adalah pada pasien yang mengalami desaturasi atau kegawatdaruratan lainnya, tidak mencapai Cormack-Lehane 1 atau 2 pada upaya laringoskopi pertama  dengan  laringoskop  McCoy  atau dengan  laringoskop  Macintosh  (maksimal  60 detik), konversi dari anestesi umum ke anestesi regional sebelum intubasi, dan anestesi umum yang merupakan konversi dari anestesi regional. Midazolam  0,05mg/kgBB  dan  fentanyl  2  mcg/ kgBB diberikan sebagai agen koinduksi. Cara  pengambilan  sampel  dengan  consecutive sampel. Pada penelitian ini pengambilan sampel dilakukan  menggunakan  program  komputer (www.random.org).  Sampel  terbagi  menjadi dua kelompok yaitu laringoskop Macintosh dan laringoskop McCoy. Pada randomisasi sederhana ini  setiap  pasien  mempunyai  kesempatan yang  sama  untuk  memperoleh  perlakuan  A (laringoskop  Macintosh)  atau  perlakuan  B (laringoskop McCoy). Pada penelitian ini metode pengambilan  sampel  menggunakan  program
komputer (www.random.org). Intubasi dilakukan oleh PPDS anestesiologi tahap pembekalan dan tahap magang yang belum terbiasa melakukan intubasi dengan laringoskop McCoy. Subjek  penelitian  dipilih  berdasarkan  kriteria inklusi  yang  didapatkan  dari  anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Peserta  penelitian  dijelaskan  mengenai penelitian  dan  tujuannya,  serta  diminta  untuk menandatangani  formulir  persetujuan  sebagai dokumentasi.  Semua  data  yang  dikumpulkan telah mendapatkan persetujuan dari komite etik dan persetujuan tertulis dari pasien. Pasien yang yang tidak ingin berpartisipasi dalam penelitian akan menjalani prosedur sesuai standard rumah sakit.
Di dalam ruang operasi, pada pasien dilakukan pemasangan  alat  pemantauan  tekanan  darah, EKG, dan pulse oksimeter dan pemberian cairan 20  cc/kgBB.  Kemudian  dilakukan  pengukuran pertama,  tekanan  darah  sistolik,  diastolik, tekanan  arteri  rerata,  dan  frekuensi  nadi.  Bila pada pengukuran pertama didapatkan tekanan darah sistolik > 140 mmHg, diastolik > 90 mmHg, laju nadi >100 kali/menit, pasien akan diberikan midazolam  0,05  mg/kgBB  dan  fentanyl  1mcg/ kgBB  intravena  terlebih  dahulu  dan  ditunggu selama  2  menit.  Apabila  didapatkan  tekanan darah sistolik > 140 mmHg, diastolik > 90 mmHg, frekuensi nadi < 60 kali/menit atau > 100 kali/ menit, 2 menit  setelah pemberian midazolam dan  fentanyl,  maka  pasien  dikeluarkan  dari penelitian.
Apabila  2  menit  setelah  diberikan  midazolam dan fentanyl didapatkan tekanan sistolik < 140 mmHg,  diastolik  <  90  mmHg,  frekuensi  nadi 60-100  kali/menit,  maka  dilanjutkan  dengan pemberian fentanyl 1 mcg/kgBB dan rocuronium 0,6  mg/kgBB,  dan  ditunggu  selama  3  menit. Kemudian  kembali  dilakukan  pengukuran tekanan  darah  sistolik,  diastolik,  tekanan arteri  rerata,  dan  frekuensi  nadi  yang  kedua. Randomisasi  dilakukan  untuk  menentukan laringoskop  yang  akan  digunakan  pada  pasien. Sebelum laringoskopi, pasien diberikan bantuan ventilasi  dengan  volume  tidal  6-8ml/kgBB  dan laju  pernafasan  12-14  kali/menit.  Laringsokopi dilakukan menggunakan laringoskop Macintosh atau  McCoy  hingga  visualisasi  laring  mencapai nilai  Cormack-Lehane  derajat  1  atau  2.  Jika
dibutuhkan  waktu  lebih  dari  10  menit  pada laringoskopi  untuk  mencapai  Cormack-Lehane derajat 1 atau 2, maka pasien dikeluarkan dari penelitian  karena  masuk  kriteria  sulit  jalan nafas,  dan  ditatalaksana  sesuai  algoritma American Society of Anesthesiology (ASA). Jika pada  saat  laringoskopi  didapatkan  Cormack- Lehane derajat 1 atau 2 kurang dari 10 menit, maka  dilakukan  intubasi  dengan  selang endotrakeal  no.  7  atau  7,5.  Tekanan  darah sistolik,  diastolik,  tekanan  arteri  rerata,  dan frekuensi nadi diukur pada 1 menit dan 3 menit setelah laringoskopi. Kemudahan intubasi akan ditetapkan berdasarkan waktu yang dibutuhkan untuk laringoskopi (< 10 menit) dan upaya yang dibutuhkan  ( > 3 kali), dimana waktu dihitung mulai pada saat bilah laringoskop masuk ke dalam mulut  sampai  intubasi  dikatakan  berhasil.  Jika selama tindakan terjadi kegawatdaruratan maka akan ditatalaksana sesuai algoritma ALS dan BLS yang berlaku dan pasien akan dikeluarkan dari sampel penelitian.
Data  akan  dianalisis  dengan  program  adalah Statistical  Package  for  Social  Scientist  (SPSS) versi  20.  Data  numerik  akan  dianalisa  dengan menggunakan uji T tidak berpasangan jika data terdistribusi  normal,  atau  uji  Mann-Whitney jika  data  tidak  terdistribusi  normal.  Data  non- parametrik  akan  dianalisa  dengan  Chi-square atau  Fisher  bila  expected  count  <5  lebih  dari 20%.  Hasil  analisis  dinilai  bermakna  secara statistik  untuk  nilai  kemaknaan  (nilai  p)  <  0,05 dengan confidence interval 95%.

## HASIL
Total  78  subjek  terbagi  menjadi  2  kelompok, kelompok  yang  menggunakan  Laringoskop McCoy  dan  kelompok  yang  menggunakan Laringoskop  Macintosh.  Selama  penelitian dilakukan,  didapatkan  1  subjek  menolak  untuk ikut  serta  dalam  penelitian  dan  4  subjek  yang dikeluarkan dari penelitian.
Dari tabel 1 terlihat bahwa sebaran demografis subjek  penelitian  di  tiap  variabel  relatif  sama pada  tiap  kelompok.  Data  perbandingan selisih  variabel  kardiovaskular  antar  kedua kelompok  pasca-intubasi,  terlihat  pada  tabel 2,  menunjukkan  tidak  terdapat  perbedaan bermakna  semua  parameter  kardiovaskular.
Perbedaan  bermakna  tidak  didapatkan  pada tekanan  darah  sistolik,  diastolik,  tekanan arteri rerata, dan laju denyut nadi antar kedua kelompok pada menit ke-1 dan menit ke-3 pasca intubasi (p > 0,05). Hasil uji Mann Whitney pada
Variabel
Macintosh (n=39) McCoy (n=39) Jenis Kelamin a Laki-laki 20 (51,3%) 24 (61,5%) Perempuan 19 (48,7%) 15 (38,5%) Umur (tahun) b 32 (18-61) 34 (18 - 64) Berat Badan (kg) c 59,46 ± 13,64 60,64 ± 11,38 Tinggi Badan (cm) b 160 (143 - 184) 162 (136 - 178) Indeks Masa Tubuh (m2/kg) c 22,41 ± 4,06 22,93 ± 3,29 Status Fisik a ASA 1 23 (59) 21 (53,8) ASA 2 16 (41) 18 (46,2) TDS sebelum induksi (mmHg) b 129 (110 - 139) 123 (103 - 138) TDD sebelum induksi (mmHg) c 79,07 ± 8,94 77,94 ± 8,65 MAP sebelum induksi (mmHg) c 94,83 ± 7,52 92,98 ± 8,32 Laju nadi sebelum induksi (kali/menit) b 80 (60 - 100) 76 (60 - 100) a Variabel kategorik disajikan dengan n (%) b Variabel numerik distribusi tidak normal disajikan dengan nilai median (nilai minimum- nilai maksimum) c Variabel numerik distribusi normal disajikan dengan nilai rerata simpang baku
variabel  upaya  mendapati  bahwa  kelompok McCoy  mempunyai  peringkat  yang  lebih  tinggi dibandingkan  dengan  kelompok  Macintosh (42,01 vs 36,99).

## Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian antar kelompok
Variabel Kardiovaskular Macintosh (N=39) McCoy (N=39) p Perbedaan (95% IK) Sistolik (mmHg) 1 menit post intubasi 30,33 ± 17,14 32,71 ± 16,33 0,531a -2,38 (-9,93 – 5,16) 3 menit post intubasi 21,56 ± 15,12 22,79 ± 17,11 0,737a -1,23 (-8,51 – 6,05) Diastolik (mmHg) 1 menit post intubasi 21,33 ± 14,22 22,41 ± 13,36 0,732a -1,07 (-7,313 – 5,15) 3 menit post intubasi 15,12 ± 11,8 16,10 ± 13,50 0,736a -0,97 (-6,69 – 4,75) Tekanan arteri rerata (mmHg) 1 menit post intubasi 26(-80,66-49,67)* 25 (0 – 44)* 0.857b 3 menit post intubasi 17,40 ± 11,80 18,05 ± 13,11 0,818a -0,65 (-6,27 – 4,97) Nadi (kali/menit) 1 menit post intubasi 20,82 ± 13,2 22,79 ± 17,11 0,314a 2,79 (-2,69 – 8,28) 3 menit post intubasi 14,89 ± 10,40 14,00 ± 11,27 0,716a 0,89 (-3,99 – 5,78) a Uji T-Test tidak berpasangan b Uji Man-Whitney
*Median (min-max)
Tabel 2. Perbandingan selisih perubahan tanggapan kardiovaskular pasca intubasi antar kedua kelompok

## Tabel 3. Hasil Analisis Kemudahan Intubasi antar Kelompok
Variabel
Perbedaan kelompok
Macintosh (N=39) a McCoy (N=39) a p a Waktu <10 menit 39 (100%) 39 (100%) - >10 menit 0 (0%) 0 (0%) Upaya 1 kali 38 (97,4%) 33 (84,6%) 0,048 2 kali 1 (2,6%) 5 (12,8%) 4 kali 0 (0%) 1 (2,6%) * Uji T tidak berpasangan. Nilai dinyatakan dengan rerata ± SD
Pada  variabel  umur  (tabel  1),  median  umur pada  kelompok  Macintosh  adalah  32  tahun dan  median  umur  pada  kelompok  McCoy adalah 34 tahun. Intubasi yang sulit dilakukan, dilaporkan mencapai 15% pada pasien obesitas dibandingkan  pada  orang  ramping  yang  hanya 2-6%.  Obesitas  memberi  potensi  penyulit tambahan pada pengelolaan jalan napas  selama ventilasi, intubasi, dan atau keduanya. 5 Obesitas didefinisikan  sebagai  lemak  berlebih  di  tubuh, World Health Organization (WHO) mendefinisikan obesitas sebagai indeks massa tubuh (IMT) ≥30 kg/m 2 .  Obesitas  juga  mengurangi  cadangan oksigen,  sehingga  waktu  yang  tersedia  untuk melakukan  manipulasi  jalan  nafas  menurun. Pada penelitian-penelitian terbaru, 16,3% pasien obesitas sulit di ventilasi menggunakan sungkup wajah,  hal  ini  dikarenakan  terdapat  cadangan lemak di struktur servikal.6 Berdasarkan data di atas, indeks masa tubuh (IMT) peserta penelitian (Tabel  1)  dibatasi  pada  rentang  normal  untuk menghindari  kemungkinan  kesulitan  ventilasi dan  intubasi  yang  disebabkan  karena  masa tubuh  yang  di  bawah  normal  maupun  di  atas normal. Status fisik ASA (Tabel 1) juga dibatasi pada  ASA  1  atau  2  untuk  mengurangi  variabel perancu  pra-operatif  seperti  hipovolemik, pengaruh  obat-obatan  kardiovaskular,  aritmia dan kelainan kardiovaskular lain. Semua sampel pada  penelitian  ini  mendapatkan  perlakuan yang  sama,  yaitu  pembiusan  umum  dengan obat anestesi intravena dengan agen koinduksi
dan induksi berturut-turut yaitu midazolam dan fentanyl, serta propofol.
Penelitian ini menilai tanggapan kardiovaskular yang terdiri dari tekanan darah sistolik, diastolik, tekanan  arteri  rerata,  dan  laju  nadi  (Tabel  2). Penilaian kardiovaskular pertama dilakukan saat pasien sudah berbaring di meja operasi, setelah mendapatkan loading cairan 10-20 cc/kgBB dan pemberian  midazolam  dan  fentanyl  sebagai agen koinduksi. Pada tabel 1 terlihat tanggapan kardiovaskular  pada  kedua  kelompok  tidak berbeda.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  faktor- faktor  perancu  kardiovaskular  saat  pra  induksi bisa dieliminasi dengan kriteria penerimaan dan penolakan.  Setelah  induksi  anestesi,  dilakukan pengukuran  tekanan  darah  sistolik,  diastolik, tekanan  arteri  rerata,  dan  frekuensi  nadi. Parameter kardiovaskular pada kedua kelompok mengalami penurunan bermakna dibandingkan sebelum induksi. Hal ini bisa disebabkan karena pemberian  cairan  10-20  cc/kgBB  sebelum dilakukan  induksi  anestesi.  Pemberian  cairan bertujuan  untuk  mempertahankan  atau mengembalikan  segera  keefektifan  volume sirkulasi  darah  selama  masa  perioperatif. Terapi  cairan  merupakan  lini  pertama  dalam menopang  hemodinamik  karena  keefektifan sirkulasi  volume  darah  yang  dapat  menurun seiring  dilakukannya  induksi.  Pada  pasien- pasien operasi, beberapa faktor termasuk puasa preoperatif, persiapan pengosongan usus, agen- agen  anestesi,  dan  ventilasi  tekanan  positif, semuanya  berkontribusi  untuk  menurunkan

## PEMBAHASAN
volume darah sirkulasi. 7
Rangsangan  utama  yang  menyebabkan perubahan  hemodinamik  selama  laringoskopi dan  intubasi  adalah  tekanan  bilah  laringoskop pada  bagian  dasar  lidah  selama  pengangkatan epiglotis. 8 Laringoskop  McCoy  mempunyai engsel  pada  ujungnya  untuk  menghindari menggunakan kekuatan pada saat mengangkat vallecula. 8,9 Perbandingan respon kardiovaskular 1  menit  dan  3  menit  setelah  intubasi  pada kedua kelompok mendapatkan hasil yang tidak bermakna  (Tabel  2).    Peningkatan  tanggapan kardiovaskular  1  menit  dan  3  menit  setelah intubasi  yang  lebih  tinggi  pada  kelompok laringoskop  McCoy  (Tabel  2)  dapat  disebabkan oleh  tidak  dilakukannya  evaluasi  kedalaman mengenai  pencapaian  relaksasi  otot  setelah pemberian pelumpuh otot dan pelaku intubasi yang belum terbiasa menggunakan laringoskop McCoy. Hasil sebaliknya terlihat pada penelitian yang dilakukan oleh Hiteshi Aggarwal dkk yang juga  membandingkan  respons  kardiovaskular dengan  menggunakan  Macintosh,  McCoy,  dan video  laringoskop.  Pada  penelitian  ini  pelaku intubasi  adalah  dokter-dokter  anestesi  yang telah  mengenal  dan  terlatih  menggunakan Macintosh,  McCoy,  dan  video  laringoskop. 10 Hasil  penelitiannya  menunjukkan  bahwa peningkatan  respon  kardiovaskular  akibat intubasi  dengan  menggunakan  McCoy  paling rendah  dibandingkan  dengan  Macintosh  dan video  laringoskop,  dimana  kenaikan  tekanan sistolik akibat intubasi dengan Macintosh 12,2%, dengan  McCoy  5,18%,  dan  video  laringoskop 13,4%. Tekanan diastolik akibat intubasi dengan Macintosh  13,66%,  McCoy  6,88%,  dan  video laringoskop  14,55%,  untuk  peningkatan  laju nadi  juga  didapatkan  hasil  yang  rendah  pada penggunaan  McCoy  (6,26%),  dibandingkan Macintosh  (14,12%),  dan  video  laringoskop (19,45%). 10 Operator  laringoskopi  pada  penelitian  ini memegang peranan penting, hal ini terlihat pada tabel 3, dimana terdapat perbedaan bermakna (p  <  0,05)  antara  kelompok  laringoskop Macintosh  dan  McCoy.  Hasil  penelitian  kami menunjukan  bahwa  kelompok  Macintosh lebih  mudah  digunakan  dibandingkan  dengan McCoy  (tabel  3).  Hal  ini  disebabkan  operator intubasi, yang mana adalah peserta PPDS tahap
pembekalan  dan  magang.  Selain  itu,  operator juga lebih terbiasa menggunakan Macintosh dan jarang menggunakan McCoy untuk laringoskopi. Berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Manali  Nadkarni  dkk  mengenai  perbandingan di  antara  ketiga  laringoskop  yaitu  Macintosh, McCoy,  dan  Miller  dengan  operator  intubasi seorang  anestesi  berpengalaman,  dengan masa pengalaman 2 – 5 tahun. 1 Pada penelitian ini  didapatkan  pula  bahwa  intubasi  dengan menggunakan laringoskop McCoy lebih mudah dilakukan dibandingkan dengan Macintosh. 1
Posisi  sniffing  merupakan  posisi  yang  secara umum  diterima  sebagai  posisi  terbaik  untuk laringoskopi  langsung,  dimana  posisi  ini terbentuk dari ekstensi kepala pada titik atlanto- oksipital  dan  elevasi  oksiput.  Pada  penelitian yang  dilakukan  Ahmet  Yildirim  dkk  tentang perbandingan  laringoskopi  intubasi  dengan menggunakan  Macintosh,  McCoy,  dan  C-MAC (dengan  bilah  D)  oleh  tenaga  medis  (dengan kriteria  tenaga  medis  yang  aktif  di  pelayanan ambulan  minimal  2  tahun)  pada  manekin didapatkan  bahwa  angka  kemudahan  intubasi dengan  McCoy  lebih  tinggi  dibandingkan Macintosh pada posisi sniffing. 11 Pada penelitian kami,  pelaku  intubasi  tidak  terbiasa  dengan posisi sniffing, sehingga memerlukan usaha yang lebih banyak pada intubasi dengan laringoskop McCoy dibandingkan dengan Macintosh. Penelitian  ini  memiliki  kelemahan,  yaitu  tidak menggunakan metode pengukuran dengan Train of Four (TOF) untuk menilai apakah sudah terjadi relaksasi  otot  setelah  pemberian  pelumpuh otot, pelaku intubasi pada penelitian ini adalah PPDS  anestesiologi  tahap  pembekalan  dan tahap  magang  dan  belum  terbiasa  melakukan intubasi dengan laringoskop McCoy, sedangkan penelitian-penelitian  di  luar  negeri  tentang perbandingan tanggapan kardiovaskular akibat  intubasi  dengan  Macintosh  dan  McCoy, pelakunya  adalah  seorang  dokter  anestesi dengan  pengalaman  yang  tinggi.  Penelitian ini  dapat  dijadikan  dasar  dalam  melakukan penelitian  mengenai  perbandingan  prosedur laringoskopi  menggunakan  laringoskop  yang berbeda-beda.  Perlunya  penggunaan  TOF  dan operator  yang  biasa  sangat  dibutuhkan  dalam melakukan penelitian terkait.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Nadkarni DM, Patel DRD, Behera DP, Walzade DA.  Comparison  of  Macintosh,  McCoy  and Miller Laryngoscope Blades for Intubation- A Prospective Randomised Study. IOSR J Dent Med Sci. 2016;15(08):85-91.
2.  Sabry,  Shaarawy  SS,  Ellakany  MH,  Elmasry AA.  Comparison  between  C-MAC  D-blade and  McCoy  laryngoscopes  in  intubating patients during cervical immobilization. Res Opin Anesth Intensive Care. 2016;3(3):122. 3.  Arshad  Z,  Abbas  H,  Bogra  J.  Comparison of  Laryngoscopic  View  and  Hemodynamic Changes with Flexitip McCoy and Macintosh Laryngoscope  Blade  in  Predicted  Easy and    Difficult  Airway.  Open  J  Anesthesiol. 2013;3(5):278-82.
4.  Bharti,  Arora  S,  Panda  NB.  A  comparison of  McCoy,  TruView,  and  Macintosh laryngoscopes  for  tracheal  intubation  in patients  with  immobilized  cervical  spine. Saudi J Anaesth. 2014;8(2):188.
5.  Siddiqui  N,  Katznelson  R,  Friedman.  Heart rate/blood  pressure  response  and  airway morbidity  following  tracheal  intubation with  direct  laryngoscopy,  GlideScope  and
Trachlight: a randomized control trial. Eur J Anaesthesiol. 2009;26(9):740-5.
6.  Saasouh W, Laffey K, Turan A, et al. Degree of obesity is not associated with more than one  intubation  attempt:  a  large  centre experience. Br J Anesth. 2018;120:901-903.
7.  Navarro LHC, Bloomstone JA, Auler JOC, et al. Perioperative fluid therapy: a statement from  the  international  Fluid  Optimization Group. Perioper Med 2015 41. 2015;4(1):1- 20.
8.  Haidry  MA,  Khan  FA.  Comparison  of hemodynamic  response  to  tracheal intubation  with  Macintosh  and  McCoy laryngoscopes. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013;29(2):196-9.
9.  Gill  N,  Purohit  S,  Kalra  P,  Lall  T,  Khare  A.
Comparison  of  hemodynamic  responses  to intubation: Flexible fiberoptic bronchoscope versus  McCoy  laryngoscope  in  presence of  rigid  cervical  collar  simulating  cervical immobilization for traumatic cervical spine. Anesth Essays Res. 2015;9(3):337.
10. Aggarwal  H,  Kaur  S,  Baghla  N,  Kaur  S.
Hemodynamic  Response  to  Orotracheal Intubation: Comparison between Macintosh, McCoy,  and  C-MAC  Video  Laryngoscope. Anesth Essays Res. 2019;13(2):308.
11. Yildirim  A,  Kiraz  HA,  Ağaoğlu  I,  Akdur O.  Comparison  of  Macintosh,  McCoy and  C-MAC  D-Blade  video  laryngoscope intubation by prehospital emergency health workers:  a  simulation  study.  Intern  Emerg Med. 2017;12(1):91-7.

## KESIMPULAN
Tidak  terdapat  perbedaan  antara  penggunaan laringoskop  Macintosh  maupun  McCoy  dalam menekan  tanggapan  kardiovaskular  dalam prosedur intubasi.