## PENGARUH DOCOSAHEXAENOIC ACID (DHA) PADA TUMBUH KEMBANG ANAK BALITA GIZI BURUK YANG DIRAWAT JALAN
[The effect of DocosaHexaenoic Acid (DHA) on growth and development of outpatient rehabilitation of children under-five with severe malnutrition]
Astuti Lamid 1) , Susi Suwarti 1) , Sihadi 1) , Lies Karyadi 2) , Paul Matulessy 3) dan Komari 1)
1) Puslitbang Gizi dan Makanan,DEPKES RI, Bogor
2) Jurusan GMSK, Fakultas Pertanian, IPB-Bogor
3) Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Indonesia

## ABSTRACT
The study examined the effect of DocosaHexaenoic Acid  (DHA) on growth and development of outpatient rehabilitation of children under five with severe malnutrition. Sample was children whose age from 6 to 24 months suffering from severe malnutrition with weight /age index  of WHO standard  of Z score <-3,0 standard deviation (SD) . The total samples (n=44) were admitted followed the study completely 44. Then, they were grouped randomly into two groups namely : DHA group and control group which each group consists of 22 children. DHA group will  be  given  a  packet  of  outpatient  rehabilitation  plus  DHA  whereas  control  group  will  be  given  a  packet  of  outpatient  rehabilitation  only. Intervention will be given for 3 months. The packet of outpatient rehabilitation consists of treatment of infectious disease, nutrition extension and 200 gram skimmed  milk powder for a week  as food supplement. DHA dose given was about 60 mg/day. DHA will be added into skimmed milk powder.  Data  was  collected  in  the  beginning  and  the  end  of  study  were:  body  weight,  height,  clinical  examination,  daily  food  consumption, mental development index (MDI) psychomotor development index (PDI). The increment of body weight after 3 months intervention of the DHA group was 0,7 kg compared to control group was 0,5 kg. No significant differences were found in the increment of body weight between two groups. The score of MDI and  PDI of DHA group increased after 3 months intervention but statistical analysis showed there were  no significant differences in the increment of MDI and PDI between two groups (p>0,05).
Key words : Severe malnutrition, growth and development, DocosaHexaenoic Acid, MDI, and PDI

## PENDAHULUAN
Prevalensi anak balita gizi buruk diperkirakan saat ini 7,5% di Indonesia (Jahari dan Iman, 2002). Peningkatan jumlah anak gizi buruk banyak dilaporkan sejak terjadinya krisis  ekonomi.  Krisis  ekonomi  berkepanjangan  diikuti dengan  banyak  pemutusan  hubungan  kerja  sangat berpengaruh terhadap turunnya daya beli masyarakat yang berdampak  dengan  semakin  memburuknya  keadaan  gizi balita.
Akibat  gizi  buruk  antara  lain  pertumbuhan terhambat,  imunitas  berkurang  dan  perkembangan  mental atau  kecerdasan  menjadi  lambat,  sehingga  mempunyai dampak jangka panjang yakni anak balita yang mengalami gizi  buruk  akan  kehilangan Intelegence  Quotient (IQ) sebesar  13,7  poin  pada  waktu  anak  duduk  di  bangku sekolah  dasar  (Arnelia  et  al.,  1995).  Hal  tersebut menunjukkan  gizi  buruk  pada  anak  balita  mempengaruhi kualitas sumber daya manusia, sehingga penanggulangannya  sangat  mendesak  untuk  mencegah generasi yang hilang.
Selama ini penanggulangan gizi buruk dengan cara direhabilitasi  rawat  jalan  dengan  memberikan  paket suplemen  susu  yang  tinggi  kalori  dan  protein  serta  diberi vitamin-mineral dan pengobatan penyakit penyerta. Namun suplemen tersebut hanya dapat meningkatkan pertumbuhan  yaitu  berat  badan  dan  belum  dapat memperbaiki  keterlambatan  perkembangan  mental  anak balita yang menderita gizi buruk (Mulyati et al., 1997).
Penelitian  Lamid  et  al.,  (1999)  diketahui  bahwa dalam darah  anak bawah dua tahun yang mengalami gizi buruk  kadar  DHA  dalam  darah  lebih  rendah  sekitar  6,1 mg/100  gr  dibandingkan  anak  gizi  baik  yang  menjadi standar.  Hal  ini  menunjukkan  konsumsi  DHA  sehari-hari anak  balita  kurang  diperoleh  dari  Air  Susu  Ibu  (ASI) maupun dari makanan sehari-hari.
DHA adalah asam lemak tak jenuh karena memiliki ikatan rangkap yang penting dalam perkembangan sel otak dan  retina  sehingga  mempengaruhi  kemampuan  belajar (Crawford,1994). Hal ini disebabkan karena 70% komposisi sel  otak  terdiri  dari  asam  lemak  terutama  DHA  (Karyadi, 1995).  Pada  penelitian  suplemen  DHA  pada  bayi ditemukan bahwa kadar DHA dalam darah meningkat dan
DHA  merupakan  satu-satunya  lemak  secara  konsisten berkorelasi dengan kematangan syaraf penglihatan. Hal ini ditunjukkan  dengan  meningkatnya visual  evoked  potential (VEP) pada anak (Makrides et al., 1995). VEP merupakan indikator  kematangan  syaraf  sensorik  dan  secara  kognitif diukur dengan parameter  Mental Development Index (MDI) dan  Psychomotor Development Index (PDI).
Berdasarkan  pertimbangan  tersebut,  timbul pertanyaan  apakah  penambahan  DHA  pada  suplementasi susu skim dengan vitamin-mineral dalam paket rehabilitasi rawat  jalan  dapat  memperbaiki  pertumbuhan  dan perkembangan  anak  balita  gizi  buruk?.  Manfaat  penelitian ini  yaitu  diperoleh  teknologi  yang  lebih  efektif  yang  dapat meningkatkan tumbuh kembang anak gizi buruk, sehingga tehnologi  ini  dapat  diintegrasikan  ke  dalam  rehabilitasi rawat jalan anak balita gizi buruk di Puskesmas.

## METODOLOGI
Penelitian  ini  merupakan  eksperimen  dengan rancangan cohort  randomized  control  group .  Hipotesa penelitian  ini  adalah  suplementasi  DHA  dapat meningkatkan  pertumbuhan  dan  perkembangan  mental anak balita gizi buruk yang rawat jalan.
Penelitian ini dilakukan di Bogor pada tahun 2000- 2001.  Sampel  penelitian  adalah  anak  gizi  buruk  yang datang dari seluruh Pukesmas dipinggiran kota Bogor yang masuk dalam wilayah Kabupaten atau Kota Bogor. Rincian kriteria sampel penelitian:   (1) Anak berumur diatas enam bulan dan dibawah dua tahun  (2) Gizi buruk : Z score <-3 SD  standar  WHO-NCHS.  (3)  anak  tidak  mempunyai komplikasi  berat  atau  tidak  mempunyai  infeksi  akut  fatal sehingga dapat diberikan pengobatan rawat jalan (4) Orang tua sampel ko-operatip.
Anak  gizi  buruk  yang  memenuhi  kriteria  diterima menjadi  sampel  kemudian  secara  random  dikelompokkan kedalam 2 kelompok yaitu: 1) Kelompok DHA: Paket rawat jalan  +  DHA  dan  2)  Kelompok  kontrol  (plasebo):  Paket rawat jalan
Bila  ditentukan
=0,10  dan =0,20,  maka diperoleh  Z =  1,645  dan  Z =  0,84  serta  p 1 (proporsi eksperimen) yang diharapkan 95 % dengan menggunakan rumus  perhitungan  sampel  n  =  [Z   {2p(1-p)}  + Z {pc(1-pc)  +p 1 (1-p 1 )}] 2 /  (pc-p 1 ) 2 ,  maka  jumlah  sampel masing-masing  kelompok  sekitar  22  anak,    sehingga  total 60 anak gizi buruk.
Sampel datang di rehabilitasi rawat jalan selama 3 bulan dengan setiap minggu sekali mengunjungi Klinik Gizi Puslitbang  Gizi,  Bogor.  Setiap  kali  kunjungan  sampel plasebo mendapat paket rehabilitasi rawat jalan  terdiri dari: (1)  pengobatan penyakit penyerta/infeksi (2)  penyuluhan gizi dan kesehatan (3) pemberian suplemen: susu skim 200
gram per  minggu atau 28,5 gram per hari (4)  pemberian tablet  tambah  darah  (besi)  khusus  untuk  anak  gizi  buruk yang anemia serta vitamin A dosis tinggi.
Sampel  pada  kelompok  DHA  selain  mendapat paket  rehabilitasi  rawat  jalan  juga  diberi  tambahan  DHA dengan dosis 15mg/kg berat badan.  Merujuk berat badan anak  balita  gizi  buruk  bawah  dua  tahun  yang  diperiksa pertama kali di klinik gizi Puslitbang Gizi, Bogor, rata-rata 4 kg  (Lamid,  1999),  maka  setiap  hari  dibutuhkan  DHA sebanyak  60  mg  per  anak.  Agar  penambahan  kedalam susu  skim  homogen  maka  DHA  yang  ditambahkan  dalam bentuk tepung di campur dengan alat mixer.
Pengumpulan  data  dilakukan  pada  awal,  akhir penelitian  dan  setiap  kali  kunjungan  ke  klinik  Gizi.  Data yang dikumpulkan: Berat Badan dan Tinggi Badan ; sosial ekonomi  keluarga;  konsumsi  makanan;    riwayat  dan keluhan  penyakit;  pemeriksaan  klinis  dan  kepatuhan ( compliance ) mengkonsumsi susu skim. Sebelum dilakukan penelitian  diminta inform  consent dari  orang  tua  sampel. Kepatuhan  sampel  mengkonsumsi  suplemen  susu  skim diamati  dengan  melakukan  kunjungan  rumah.  Uji perkembangan  mental  atau  kecerdasan  seperti  MDI  dan PDI  hanya  dilakukan  pada  awal  dan  akhir  penelitian. Pengujian  MDI  dan  PDI  menggunakan  alat  Bailey  I. Pengumpulan  data  MDI  dan  PDI  dilakukan  oleh  psikolog dan pemeriksaan klinis dilakukan oleh dokter.
Data  diolah  dan  disajikan  secara  deskriptif  dan analitik. Pengaruh DHA terhadap peningkatan berat badan dan perkembangan mental MDI dan PDI sampel dianalisis dengan uji non parametrik Rank Mann Whitney  pada α= 5 %.

## HASIL  DAN  PEMBAHASAN

## Karakteristik sampel
Awalnya terkumpul 60 orang sampel namun pada akhir  penelitian  yang  dapat  mengikuti  hanya  44  sampel. Sedangkan 16 orang sampel lainnya batal karena 4 orang meninggal dunia dan 12 sampel lainnya orang tuanya tidak ko-operatif selama penelitian.
Rata-rata umur sampel  untuk kelompok DHA yaitu 15,3 + 5,4 bulan; dan kelompok kontrol : 15,7+ 6,0 bulan. Sebagian  besar  sampel  masih  diberi  ASI.  Selain  itu ditemukan  bahwa  <=16,8  %  sampel  mempunyai  berat badan  lahir  kurang  dari  2500  gram  dan  lebih  dari  66% sampel  ditimbang  setiap  bulan  di  posyandu.  Ternyata umur pertama kali sampel diberi Makanan Pendamping ASI (MP-ASI)  pada  usia  dini  sekali  yaitu  kurang  dari  1  bulan pada  masing-masing  kelompok  (20%)  dan  jenis  pangan yang terbanyak diberikan adalah buah pisang.
Sebagian  besar  pendidikan  kedua  orang  tua adalah  pernah  duduk  di  Sekolah  Dasar.  Walaupun  ada
yang buta huruf namun persentasenya rendah. Orang tua sampel  kelompok  kontrol    yang  mengikuti  program Keluarga  Berencana  (KB)  sebanyak  45,8  %  sedangkan pada kelompok DHA lebih tinggi yaitu  57,7 %.  Pekerjaan orang  tua  (ayah)  sampel  terbanyak  yaitu  bekerja  sebagai buruh  tani  atau  kuli  bangunan.  Walaupun  ada  yang  tidak bekerja namun persentasenya kurang dari 18 %. Rata-rata pengeluaran total (pangan dan non pangan) per kapita per bulan terbesar pada kelompok DHA sebesar Rp 106.432,- dan yang terendah kelompok kontrol yaitu Rp 92.604,-.

## Tipe gizi buruk dan diagnosa penyakit
Sebanyak  44  sampel  yang  telah  diseleksi mempunyai  status  gizi  menurut  indek  Berat  Badan/Umur (BB/U) dengan Z score <-3,0 SD. Data pemeriksaan klinis dan tipe gizi buruk  yang dapat dilihat pada (Tabel 1).
Hasil  diagnosa  penyakit  pada  awal  penelitian menunjukkan  bahwa  terbanyak  sampel  digolongkan menderita penyakit infeksi saluran pernapasan atas (ISPA) dan terendah presentase yang menderita  gastroenteritis.

## Konsumsi  zat  gizi  dan  kenaikan  BB  (setelah intervensi 3 bulan)
Pada akhir penelitian ditemukan rata-rata konsumsi zat gizi dari makanan sehari-hari dan tambahan  28,5 gram susu  skim  yang  diterima  setiap  hari  dari  paket  rehabilitasi rawat  jalan  masih  dibawah  angka  kecukupan  gizi  (AKG)
yang dianjurkan di Indonesia (Tabel 2). Rata-rata konsumsi energi  per  hari  sampel  kelompok  DHA  695  kalori  dan kelompok  kontrol  685  kalori,  walaupun  demikian  AKG kedua  kelompok  relatif  sama.  AKG  untuk  protein  juga ditemukan  relatif  sama  antara  kedua  kelompok.  Tidak adanya  perbedaan  yang  bermakna  konsumsi  energi  dan protein  antara  dua  kelompok  (p>0,05),    disebabkan sebagian  besar  orang  tua  sampel  bekerja  sebagai  buruh sehingga  daya  beli  keluarga  rendah.  Akibatnya    makanan yang tersedia di dalam keluarga tidak cukup mengandung energi,  protein  dan  zat  gizi  lain  yang  sangat  diperlukan sampel dalam masa pertumbuhan.
Setelah  intervensi  3  bulan  terlihat  ada  kenaikan berat  badan  (BB)  pada  akhir  penelitian  pada  setiap kelompok  (Tabel  3).  Rata-rata  kenaikan  BB    pada kelompok  DHA yaitu 0,7 kg dibandingkan pada kelompok kontrol  yang  hanya  0,5  kg.  Dikalkulasikan  rata-rata kenaikan BB setiap bulan sampel kelompok DHA  0,23 kg dan kenaikan ini sesuai dengan kenaikan BB anak bawah dua  tahun  menurut  standar  WHO  minimal  0,2  kg  (WHO, 1993).  Pada  kelompok  kontrol    rata-rata  kenaikan  setiap bulan  ditemukan  kurang  dari  0,2  kg.  Walaupun  ada kecenderungan  kenaikan  berat  badan  lebih  besar  pada kelompok DHA  namun dengan uji statistik non parametrik Rank  Mann  Whitney  tidak  ditemukan  perbedaan  secara nyata antara  kedua kelompok (p>0,05).
Tabel  1. Tipe gizi buruk dan diagnosa penyakit menurut pemeriksaan klinis Parameter Klp DHA (n=22) Klp kontrol (n=22) Tipe gizi buruk Marasmus 37,5 % 38,5 % Marasmic-kwashiorkor 8,3 % 7,7 % Gizi buruk lain * 54,2 % 53,8 % Diagnosa : ISPA 62,5  % 74,4  % Gastro Enteritis 4,2 % 3,8 % ISPA+Gastro Enteritis 33,3 % 11,8 %
Catatan:  Gizi buruk lain* : secara klinis tidak dijumpai tanda-tanda spesifik seperti marasmus, marasmik-kwashiorkor atau kwashiorkor.
ISPA    : Infeksi saluran pernapasan atas
Tabel 2. Konsumsi energi dan protein sampel  pada akhir penelitian Zat gizi Klp DHA (n=22) Klp Kontrol (n=22) Konsumsi % AKG Konsumsi % AKG Energi (kalori) 695  + 54,0 55,6 + 10,3 685  + 52,5 54,8 + 13,0 Protein (gram) 17,0 + 4,8 73,9 + 12,5 16,2 + 5,0 70,4 + 11,5
Catatan : Uji Rank Mann Whitney  untuk setiap variabel ditemukan p>0,05
Tabel. 3 Rata-rata berat badan (BB)  pada kedua kelompok Variabel Klp DHA (n=22) Klp kontrol (n=22) BB awal (kg) 6,2 +  0,80 6,4 + 1,20 BB akhir (kg) 6,9 +  1,10 6,9 + 1,10 ∆ BB  (kg) 0,7 + 0,20 0,5 + 0,20 Zsc BB/U awal -3,8+ 0,48 -3,8+0,50 Z sc BB/U akhir -3,6+ 0,64 -3,8+0,60
Catatan : Uji Rank Mann Whitney untuk setiap variabel ditemukan p>0,05
Perpanjangan  intervensi  sampai  dengan  6  bulan merupakan cara agar kenaikan BB sampel lebih signifikan. Seperti ditemukan pada penelitian (Kartono, D et al., 2001) yang  mengemukakan  kenaikan  BB  anak  balita  gizi  buruk mencapai  1,2  kg  setelah  diintervensi  dengan  suplemen pangan selama 6 bulan.

## Kadar hemoglobin dan perkembangan mental dan psikomotor
Dengan  batasan  anemia  pada  balita  <  11  g/dl maka rata-rata kadar hemoglobin kedua kelompok berada pada  tingkat borderline belum  pada  tingkatan  anemia (Tabel  4).  Peningkatan  kadar  hemoglobin  (Hb)  sampel setelah 3 bulan belum tampak pada kedua kelompok.
Pentingnya  pengamatan  kadar  Hb  disebabkan  keadaan anemia  yang  terjadi  pada  anak  balita  berpengaruh terhadap  aspek  perkembangan  mental  dan  psikomotor yang  dinilai  dari  skor  MDI  dan  PDI.    Seperti  yang  telah ditemukan oleh Walter, (1992) bahwa anak yang menderita anemia  pada  uji  Bayley  cenderung  mempunyai  skor  MDI dan  PDI  lebih  rendah  dibandingkan  dengan  anak  yang tidak  anemia.  Berpedoman  pada  temuan  Walter,  (1992) maka  kadar  Hb  sampel  pada  tingkat borderline dalam penelitian ini belum berpengaruh pada skor MDI dan PDI.
Tabel 4  Rata-rata kadar hemoglobin  pada kedua  kelompok
Variabel Klp DHA   (n=22) Klp kontrol  (n=22) Hb awal (g/dl) 10,8 + 1,2 10,3+  1,0 Hb akhir (g/dl) 10,8 + 0,9 10,7+  0,9
Catatan : Uji Rank Mann Whitney  untuk setiap variabel ditemukan p>0,05
Hal  ini  disebabkan  pemberian  tablet  besi  yang terdapat  dalam  paket  rawat  jalan  hanya  akan  berespon cepat dalam waktu yang singkat pada anak balita dengan kadar  Hb  yang  sangat  rendah  (anemia).  Kadar  Hb  pada tingkat borderline akan  meningkat  bila  intervensi diperpanjang  sampai  dengan  6  bulan  seperti  halnya penelitian  terdahulu    (Mulyati  1985,  200a  &  2000b)  yang telah memberikan tablet besi pada anak gizi buruk selama 6 bulan dapat meningkatkan kadar Hb  anak.
Pengamatan  skor  MDI  dan  PDI  setelah  3  bulan intervensi  dapat  dilihat  pada  Tabel  5.    Setelah  3  bulan terjadi peningkatan rata-rata skor MDI. Kenaikan skor MDI pada  kelompok  DHA    lebih  besar  dibandingkan  kontrol yaitu  11,3  %  dibandingkan  7,5  %  dan  kenaikan  skor  PDI pada  kelompok  DHA  lebih  besar  22,0  %  dari  pada kelompok  kontrol    hanya  13,0%.    Walaupun  demikian dengan uji statistik tidak ada perbedaan skor MDI dan PDI yang bermakna antara kedua kelompok (p>0,05).
Tabel 5. Rata-rata perkembangan mental (MDI) dan psikomotor (PDI) kedua kelompok Variabel Klp DHA (n=22) Klp kontrol (n=22) Skor MDI awal 106 +  24 107  +32 Skor MDI akhir 118+  25 115 + 24 Skor PDI  awal 41 +  12 46+   17 Skor PDI  akhir 50 +  11 52  + 13
Catatan : Uji Rank Mann Whitney  untuk setiap variabel ditemukan p>0,05
Hasil analisis data menunjukkan ada kecenderungan  peningkatan  berat  badan  (Tabel  3)  dan tingkat  kecerdasan  (MDI  dan  PDI)  (Tabel  5)  pada  sampel kelompok DHA. Namun dalam waktu 3 bulan peningkatan tersebut secara statistik tidak berbeda bermakna (p>0,05). Diduga  peningkatan  skor  MDI  dan  PDI  tidak  optimal disebabkan  karena  susu  skim  yang  diberikan  sebagai tambahan  zat  gizi  setiap  hari  tidak  cukup  memenuhi kebutuhan  energi  dan  protein  yang  dibutuhkan  sampel. Oleh  karena  itu  kemungkinan  sebagian  dari  DHA dikonversikan  menjadi  energi  untuk  memenuhi  kebutuhan energi yang masih kurang pada  kelompok DHA, sehingga DHA  yang  ditambahkan  tidak  optimal  digunakan  untuk perkembangan  mental  dan  psikomotor.  Sedangkan peningkatan  BB  yang  tidak  optimal  selama  intervensi  3 bulan mungkin disebabkan zat gizi baik dari makanan yang dikonsumsi sehari-hari dan tambahan suplemen susu skim lebih diutamakan digunakan untuk masa pemulihan karena adanya penyakit infeksi pada sampel  dari pada digunakan untuk  pertumbuhan.  Setelah  3  bulan  berikutnya  sampel akan  mengalami  pertumbuhan  cepat  ( catch-up  growth ) yang  ditandai  dengan  peningkatan  BB  yang  pesat  seperti yang ditemukan pada penelitian Kartono D, et al., (2001).
Untuk  penelitian  lanjutan,    waktuintervensi  perlu diperpanjang, jumlah food suplemen diperbesar agar DHA yang  ditambahkan  tidak  dikonversi  menjadi  energi  dan jumlah  sampel  diperbesar  agar  dapat  memberikan  hasil yang  bermakna  secara  statistik.    Dengan  demikian  dalam jangka  panjang  penambahan  DHA  pada  suplemen makanan diharapkan dapat meningkatkan berat badan data skor  MDI  dan  PDI  khususnya  bagi  anak  balita  yang menderita gizi buruk.

## KESIMPULAN  DAN SARAN
Setelah  intervensi  3  bulan  pada  kelompok  yang diberi  DHA  terdapat  kecenderungan  peningkatan  berat badan dan nilai indek tumbuh kembang  mental (MDI) dan psikomotor  (PDI).  Agar  dampak  suplemen  yang ditambahkan  DHA  optimal  terhadap  peningkatan  berat badan dan tingkat kecerdasan anak maka perlu dilakukan penelitian  lanjutan  dengan  waktu  lebih  lama  (6-12  bulan), memperbesar  jumlah  suplemen  dan  pangan  jumlah sampel.

## DAFTAR  PUSTAKA
Arnelia, Lies K, Mulyati S. dan Lamid A., 1995 .  Dampak kekurangan  gizi  terhadap  kecerdasan  anak  SD
pasca  pemulihan  gizi  buruk.  Penelitian  Gizi  dan Makanan; 18, 10-17.
Crawford, M.A. 1994. The New Nutrition and Health Policy of Mother and Child.  Risalah Pangan dan Gizi V.
Jahari,  A.B.  dan  Iman,  S.  2002 .  Status  gizi  penduduk Indonesia.  Majalah  Pangan  no  38/XI/Jan,  Bulog, Jakarta, 20-29.
Karyadi, D. 1995 . Rekayasa gizi otak untuk mencerdaskan bangsa. Warta DRN, Juni.
Kartono,  D.,  Sandjaja,  Susi  S.,  Arnelia  dan  Suhartato, 2001 . Uji coba pemulihan gizi buruk cara klinik gizi Puslitbang  Gizi  di  posyandu.  Penelitian  Gizi  dan Makanan; 24; 1-10
Lamid, A., Mulyati, S. dan Karyadi, L. 1999 . Rasio asam lemak  omega-3  dan  omega-6  dalam  darah  pada anak  KEP  berat  dan  ringan.  Laporan  Penelitian Puslitbang  Gizi,  Badan  Litbangkes,  Depkes  RI, Bogor
Makrides, M,,  Neumann, M., Simmer, K. , Pater, J., and Gibson,  R  1995 .  Are  long  chain  polyunsaturated fatty  acids  essential  nutrients  in  infancy?. Lancet:345(8903):1463-8
Mulyati,  S .,  L.  Karyadi,  A.  LAmid  dan  basuki  Budiman 2000a. Status psikomotor anak usia di bawah tiga tahun  yang  menderita  anemia  setelah  mendapat intervensi zat besi  dan pola pengasuhan terarah. Bul. Penelit. Kesehat, 28 (1), 383-391
Mulyati,  S,  A .  LAmid,  Sudjjasmia  dan  Basuki  Budiman, 2000b. Prediksi peningkatan kadar HB pada anak bawah  tiga  tahun  anemia  setelah  mendapat intervensi  zat  besi  di  desa  Pegelaran,  Ciomas. Bogor. Penelitian Gizi dan Makanan 23, 86-91.
Mulyati,  S.,  Lamid,A.,  Arnelia  dan  Karyadi,  L.,  1997 . Stimulasi  mental  pada  balita  KKP  peserta pemulihan  di  klinik  gizi  Bogor.  Penelitian  Gizi  dan Makanan; 20,55-63.
Walter,T.,  1992. Early  and  long-term  effect  of  iron deficiency anemia on child development. Nutritional anemias. Nestle Nutrition Workshop Series,vol 30.
WHO,  1983. Measuring  Change  in  Nutritional  Status Guidelines  for  Assessing  the  Nutritional  Impact  of
Supplementary Feeding Programmes for Vulnerable Groups, Geneva.