## KOMORBIDITAS PADA EPISODE REKUREN SINDROM POSNER-SCHLOSSMAN
DAN NEUROPATI OPTIK KARENA ETAMBUTOL

## COMORBIDITY OF THE RECURRENT EPISODE OF POSNER-SCHLOSSMAN SYNDROME AND ETHAMBUTOL OPTIC NEUROPATHY
Angela Shinta Dewi Amita 1,2, * , Kristian Dernitra 1 , Thendy Foradly 1
1 Departemen Ilmu Penyakit Mata, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Unika Atma Jaya, Jl. Pluit Utara no. 2, Jakarta, 14440
2 Royal Eye Clinic , Rumah Sakit Royal Taruma, Jl. Daan Mogot no. 34, Jakarta, 11470 * Korespondensi: angela.dewi@atmajaya.ac.id

## ABSTRACT
Introduction: Posner-Schlossman Syndrome (PSS) or glaucomatocyclitic crisis is a rare ophthalmic disease characterized by unilateral, acute, and recurrent attacks of elevated intraocular pressure (IOP) accompanied by mild anterior chamber inflammation without any conclusive causative factor. This case report represents a concurrence  of  Ethambutol-induced  Optic  Neuropathy  (EON)  and  recurrent  episode  of  PSS.  Although  this combination rarely occurs, but it can significantly affect the prognosis of both conditions.
Case: A 41-year-old woman with unilateral ocular pain and blurred vision for the last 24 hours presented with left anterior uveitis, elevated intraocular pressure 56.7 mmHg and was diagnosed with left eye PSS. Five years later she showed signs of bilateral EON after 5 months of ethambutol administration as tuberculosis treatment. Best  Corrected  Visual  Acuity  (BCVA)  was  (20/80  OD,  20/70  OS),  with  an  unspecified  bilateral  cecocentral scotomas. After 1 month of ethambutol cessation, the patient had a recurrent episode of PSS on the left eye and worsening the visual acuity more on both eyes (20/400 OD, 20/200 OS). The patient was then treated with methylprednisolone injection, and the visual acuity starts to improve (20/100 ODS).
Conclusion:  Comprehensive  examination  to  detect  probable  etiologies  of  PSS  is  important  to  prevent recurrences and possible comorbidities with other eye disease, such as EON in this case. Patients undergoing ethambutol medication should be assessed by an ophthalmologist before, during and after finished treatment to evaluate the patient’s risk factors, past medical history and progression of visual acuity during treatment. Key  Words:  comorbidity,  ethambutol  optic  neuropathy,  glaucomatocyclitic  crisis,  Posner  Schlossman syndrome, toxic optic neuropathy.

## ABSTRAK
Pendahuluan: Posner-Schlossman Syndrome (PSS) atau glaucomatocyclitic crisis merupakan kelainan pada mata dengan karakteristik munculnya serangan unilateral yang akut dan rekuren, diikuti dengan peningkatan tekanan intraokular (TIO) dan inflamasi ringan pada segmen mata anterior tanpa adanya faktor pencetus yang jelas. Laporan kasus ini memaparkan mengenai neuropati optik karena ethambutol (EON) bersamaan dengan munculnya  episode  serangan  rekuren  PSS.  Kombinasi  dari  kedua  komorbid  sangat  jarang  terjadi,  namun dapat memengaruhi prognosis dari kedua kondisi.
Kasus: Seorang wanita 41 tahun dengan nyeri dan pandangan kabur pada mata kiri dalam 24 jam terakhir. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya uveitis anterior mata kiri dan peningkatan tekanan intraokular ODS 21,4 / 56,7 mmHg. Pasien didiagnosis sebagai PSS. 5 tahun kemudian pasien menderita EON setelah 5 bulan penggunaan etambutol dalam terapi tuberkulosis. Pemeriksaan koreksi visus terbaik saat itu 20/80 OD, 20/70 OS, dengan skotoma sekosentral yang tidak spesifik. 1 bulan setelah etambutol dihentikan, pasien mengalami episode  serangan  rekuren  PSS  dan  mulai  memengaruhi  progresivitas  dari  penurunan  visus  kedua  mata mencapai 20/400 OD, 20/200 OS. Pasien ditangani dengan injeksi metilprednisolon 500 mg intravena, setelah beberapa dosis pemberian visus mulai membaik (VODS 20/100).
Simpulan: Evaluasi  secara  berkelanjutan  oleh  dokter  spesialis  mata  dibutuhkan  sebelum  dan  selama pemberian  etambutol,  yang  difokuskan  kepada  penggalian  riwayat  penyakit,  faktor  risiko  sebelumnya,  dan

## ARTIKEL LAPORAN KASUS
status oftalmologi selama pengobatan. Pemeriksaan lengkap untuk mencari etiologi pada PSS penting untuk mengurangi risiko rekurensi. Faktor psikogenik juga perlu dipertimbangkan.
Kata Kunci: komorbiditas, krisis glaukomatosiklitis, neuropati optik etambutol, sindrom Posner Schlossman , toksik optik neuropati.

## PENDAHULUAN
Sindrom  Posner-Schlossman  (Posner- Schlossman Syndrome ,  PSS)  atau  dikenal juga sebagai glaucomatocyclitic crisis pertama kali ditemukan pada tahun 1948 oleh Posner  dan  Schlossman.    Sindrom  tersebut adalah  suatu  kelainan  pada  mata  dengan karakteristik  adanya  peningkatan  tekanan intraokular  (TIO)  unilateral  secara  akut  dan berulang, disertai inflamasi ringan pada organ uvea  anterior.  Hal  tersebut  merupakan kelainan  yang  cukup  langka  dengan  nilai insidensi  di  Asia  berkisar  1,7%  sampai  4,3% dengan penyebab yang masih belum diketahui secara pasti. Namun demikian PSS merupakan  penyakit  yang  memiliki  angka rekurensi yang tinggi dan sulit untuk dicegah, apabila  terjadi  dalam  jangka  waktu  yang panjang  dapat  menyebabkan  komplikasi berupa kerusakan saraf optik yang permanen. 1 –3
Tuberkulosis  (TBC)  adalah  penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium  tuberculosis dan  merupakan salah  satu  dari  sepuluh  penyakit  infeksi menular  yang  memiliki  angka  mortalitas tertinggi.  Pada  tahun  2017,  di  seluruh  dunia didapatkan  kematian  sebanyak  1,3  juta  jiwa akibat  TBC,  dengan  estimasi  jumlah  kasus pasien  terinfeksi  sebesar  10  juta  jiwa  dalam satu  tahun. 4 Lima  negara  dengan  insiden kasus  tertinggi  di  dunia  yaitu  India  (27%), China (9%), Indonesia (8%), Filipina (6%), dan
Pakistan  (5%).  Indonesia  merupakan  negara no.  3  tertinggi  setelah  India  dan  Tiongkok dengan  epidemiologi  sebanyak  420.994 kasus pada tahun 2017. 4,5
Sampai  saat  ini  Indonesia  sudah membentuk  program  dalam  upaya  penang- gulangan  penyakit  TBC  baik  dalam  bentuk preventif maupun rehabilitatif. 5 Pilihan pengobatan penyakit TBC lini pertama saat ini adalah  kombinasi  dari  obat-obatan  Anti Tuberkulosis (OAT) seperti rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan etambutol. 6
Namun  demikian  diketahui  bahwa  etambutol memiliki  efek  samping  yaitu  neuropati  saraf optik  atau Ethambutol  Optic  Neuropathy (EON).  Kebutaan  karena  EON  diketahui memang  bersifat  reversibel  pada  beberapa kepustakaan,  namun  pada  beberapa  kasus juga  ditemukan  adanya  kebutaan  EON  yang permanen. 7
Tulisan ini melaporkan 1 kasus menge- nai  pasien  wanita  usia  46  tahun  dengan riwayat  terdiagnosis  PSS  rekuren  yang mengalami  kekambuhan  dalam  perjalanan menderita  EON  setelah 5  bulan  penggunaan etambutol. Laporan kasus ini bertujuan untuk membahas  dibutuhkannya  perhatian  khusus dalam penggunaan etambutol terhadap kom- plikasi  yang  mungkin  terjadi  pada  bagian oftalmologi  dan  evaluasi  mengenai  kemung- kinan  faktor  yang  memengaruhi  nilai  prog- nostik rekurensi dari PSS.

## KASUS
Pasien wanita Indonesia, usia 41 tahun datang  ke  poli  mata  pada  tanggal  21 Desember  2013,  dengan  keluhan  nyeri  pada mata kiri sejak 1 hari sebelum pasien datang ke  rumah  sakit.  Rasa  nyeri  dirasakan memberat  terutama  apabila  melihat  cahaya, disertai  dengan  adanya  penglihatan  kabur, mata  merah,  berair,  dan  fotofobia.  Dalam anamnesis  terdapat  beberapa  permasalahan pada  keluarga  dan  lingkungan  kerja  yang cukup  berdampak  pada  masalah  psikologis pasien.  Riwayat  demam,  nyeri-nyeri  pada sendi  disangkal.  Pada  pemeriksaan  fisik, pasien menolak untuk dilakukan pemeriksaan visus  karena  fotofobia,  namun  penglihatan mata  kiri  dirasa  menurun  (VOS  <20/20). Tekanan intraokular (TIO) 21,4 mmHg Oculus Dextra (OD)/56,7 mmHg Oculus Sinistra (OS). Sudut  bilik  mata  depan  dalam.  Pemeriksaan slit-lamp mata kiri ditemukan keratik presipitat (+), cell dan fl a re (+2),  sinekia  (-),  dan  rasio C/D 0,2 Oculus Dextra Sinistra (ODS) dengan funduskopi.  Pasien  tidak  memiliki  riwayat infeksi dan alergi. Pasien terdiagnosis sebagai PSS  dicurigai  adanya  reaksi  autoimun  dan membaik dengan mendapatkan timolol male- ate  0,5% eye  drop (ED)  2  kali  sehari, fluoro- metolon  0,1%  ED  3  kali  sehari  OS,  aseta- zolamid 250 mg oral 3 kali sehari, dan kalium aspartat oral 3 kali sehari. Selanjutnya pasien tidak  mengalami  serangan  rekurensi  PSS (AVODS 20/20 Snellen Chart ).
Pasien  terdiagnosis  diabetes  melitus dan  hipertensi  pada  September  2017  yang terkontrol dengan obat sulfonilurea pada pagi hari,  injeksi  insulin  pada  malam  hari,  dan
amlodipin  5  mg  setiap  pagi  (GDS  100-170 mg/dl,  TD  110-135/75-90  mmHg).  Pada  21 Oktober  2017,  pasien  terdiagnosis  tuberku- losis dan mendapatkan terapi OAT kategori 1 dengan dosis etambutol 23 mg/kg/hari, peng- obatan  gula  darah  tetap  dilanjutkan  sesuai dosis  terakhir  dan  pemeriksaan  selanjutnya dilakukan secara rawat jalan.
Pada  tanggal  16  Maret  2018,  pasien datang ke UGD dengan keluhan mata terasa kabur  dan  sulit  membaca  sejak  5  hari sebelumnya. Keluhan dirasakan pertama kali sejak 3 bulan terakhir pada kedua mata yang kemudian  memberat  secara  progresif.  Tidak didapatkan  rasa  nyeri,  gatal,  maupun  mata merah.  AVOD  Snellen  20/70 pinhole (-)  dan AVOS Snellen 20/70 pinhole 20/50, pemerik- saan  penglihatan  warna  dengan Ishihara  ha- nya demoplate (+).  Segmen  anterior  dengan mikroskop slit-lamp dan posterior dengan fun- duskopi tidak terdapat kelainan (keratik presi- pitat  (-),  rasio  C/D  0,2).  Pada  pemeriksaan lapang pandang statis ( Humphrey Visual Field Analyzer )  didapatkan  adanya  defek  lapang pandang yang tidak spesifik namun belum di- temukan  adanya  skotoma  berbentuk  seko- sentral  (Gambar 1). Setelah itu dilakukan pe- meriksaan  diskus  optikus  dengan  3D Optical Coherence  Tomography (360 o Spectral-Do- main OCT ) (Gambar 2), yang memperlihatkan adanya  penipisan  pada Retinal  Nerve  Fiber Layer (RNFL) OS regio nasal, lain-lain dalam batas  normal. Terdiagnosis  sebagai  EON, konsumsi etambutol kemudian dihentikan. Pa- sien  diberikan co-enzyme Q10  100  mg/hari, dan  dilakukan  observasi  selama  1  bulan  se- cara rawat jalan.
Gambar 1 . Perimetri ODS (16/03/2018) ( Humphrey Field Analyzer ) Skotoma tidak-spesifik
Gambar 2. Pemeriksaan diskus optik OCT ODS  (31/03/2018) ( 360° Spectral-Domain OCT )

## Follow-up
Pada tanggal 24 Maret 2018, 1 minggu setelah dihentikannya etambutol, penglihatan pasien  semakin  memburuk.  AVOD  Snellen 20/80  F3  PH(-)  dan  AVOS  Snellen  20/70  F2 PH(-).  Pada  pemeriksaan  Ishihara  hanya demoplate (+). Pasien diberikan tiamin 3 x 100 mg, asam folat 1 x 5 mg, mekobalamin 1 x 1 tab,  dan co-enzym Q10  dilanjutkan.  Satu bulan  kemudian  (24  April  2018),  pasien datang  ke  UGD  dengan  keluhan  nyeri  hebat pada  mata  kiri  yang  disertai  dengan  mual muntah. Pada saat itu pasien kembali didiag-
nosis  PSS  OS  (TIOD  13  mmHg,  TIOS  68 mmHg)  kemudian  diberikan  manitol  injeksi hingga tekanan intraokular stabil.
Tanggal  28  April  2018,  pasien  kontrol poli mata dengan keluhan penglihatan sema- kin menurun. AVOD snellen 20/400 PH (-) dan AVOS  snellen  20/200  F1  PH  (-),  TIOD  13 mmHg,  TIOS  25,4  mmHg,  sudut  bilik  mata depan  dalam,  COA  keratik  presipitat  (+), cell dan flare (+2), sinekia (-) OS. Diagnosis EON ODS  dan  PSS  OS.  Pasien  kemudian  diren- canakan untuk menjalani terapi injeksi steroid selama  3  hari,  dilakukan  rawat  inap  untuk
OD OS

## OD

## OS
toleransi gula darah dalam pemberian steroid bersama  bagian  penyakit  dalam.  Injeksi metilprednisolon 500 mg IV/ hari selama 3 hari, timolol 0,5%-brinzolamid 1% ED 2 kali sehari OS,  prednisolon  asetat  1%  ED  6  kali  sehari OS,  asetazolamid  125  mg  oral  2  kali  sehari, dan  kalium  aspartat  oral  3  kali  sehari. Pemantauan  toleransi  gula  darah  24  jam (tanggal  28,  223  mg/dl;  tanggal  29,  268/231/ 193  mg/dl;  tanggal  30,  232/174/360  mg/dl) kemudian  dilanjutkan  dengan  rawat  jalan.
Pasien  direncanakan melanjutkan  pemberian injeksi  metilprednisolon  250  mg  IV  dosis tunggal  setiap  minggu,  selama  3  minggu berikutnya  (5,  19,  dan  26  Mei  2018).  Pada minggu  pertama  pengobatan,  pasien merasa perbaikan  pada  penglihatannya  dengan  hasil pemeriksaan  AVODS  Snellen  20/150  PH(-). TIOD 14,8 mmHg, TIOS 11 mmHg, rasio C/D ODS  0,4.  Pemeriksaan  penglihatan  warna dengan Ishihara hanya demoplate (+).
Gambar 3. Perimetri ODS (18/08/2018) ( Humphrey Field Analyzer ) Skotoma Sekosentral tidak-spesifik.
Gambar 4. Pemeriksaan diskus optik OCT ODS (22/12/2018)(360° Spectral-Domain OCT).
OD OS OD OS
Pemeriksaan  lapang  pandang  statis pada  tanggal  18  Agustus  2018  (5  bulan  se- telah dihentikannya etambutol), mulai menun- jukkan  adanya  defek  lapang  pandang  yang tidak spesifik ke arah sekosentral ( cecocentral Scotoma )  ( Humphrey  Visual  Field  Analyzer ) (Gambar  3).  Pemeriksaan  diskus  optikus dengan  OCT  ( 360 o Spectral-Domain  OCT ) (Gambar 4) pada tanggal 22 Desember 2018 memperlihatkan adanya penurunan signifikan pada  ketebalan  RNFL  peripapilar  ODS terutama  regio  temporo-infero-superior.  Pa- sien diberi mekobalamin 1 x 500 mg. Keluhan pasien dirasakan sama sampai pada tanggal 9  Februari  2019,  pasien  mencapai  visus terbaiknya AVODS Snellen 20/100 PH(-).
Pasien  datang  kembali  ke  IGD  pada tanggal 23 September 2020, dengan keluhan mata  kiri  terasa  nyeri,  disertai  dengan  mual muntah  sejak  1  hari  sebelumnya.  Mata  kiri tampak kemerahan, TIOD 15 mmHg, TIOS 50 mmHg.  Pasien  merasakan  pandangan  kabur yang membaik setelah dilakukan terapi injeksi manitol IV (AVODS 20/100 PH(-)) dan kembali didiagnosis  sebagai  bentuk  dari  periode  ke- kambuhan PSS OS. Pasien mendapat peng- obatan  timolol  maleat  0,5%  ED  2  kali  sehari OS,  prednisolon  asetat  1%  ED  6  kali  sehari OS,  asetazolamid  250  mg  oral  3  kali  sehari, dan kalium aspartat oral 3 kali sehari.

## DISKUSI
Posner  Schlossman  Syndrome (PSS) atau glaucomatocyclitic  crisis adalah  suatu kondisi  penyakit  mata  yang  ditandai  dengan adanya  rekurensi,  serangan  akut,  unilateral, non-granulomatus,  uveitis  anterior  ringan
yang  juga  bersamaan  dengan  peningkatan dari tekanan intraokular. Sindrom ini menyerang  dewasa  dengan  umur  di  antara 20-50  tahun  dengan  etiopatofisiologi  yang masih  belum  diketahui.  Etiologi  dari  PSS masih  menjadi  perdebatan,  beberapa  teori menyebutkan  bahwa  hal  ini  berhubungan dengan  abnormalitas  vaskular,  gangguan fungsi otonom, reaksi autoimun, reaksi alergi, gen  HLA-Bw54,  infeksi cytomegalovirus (CMV),  dan  herpes  simplex  virus. 1 –3,8 Angka terjadinya dan faktor pencetus rekurensi pada PSS belum diketahui. Komplikasi PSS berupa atrofi  saraf  optik  dapat  terjadi  akibat peningkatan  rasio  C/D  atau  proses  iskemik ( Nonarteritic  Anterior  Ischemic  Optic  Neuro- pathy /NAION).  Terdapat  26,4%  insidensi kasus  glaukoma  sekunder  yang  disebabkan oleh  PSS  rekuren,  terutama  angka  tersebut meningkat pada durasi PSS yang lebih dari 10 tahun. 9,10 Pemeriksaan  parasentesis  cairan aqueous pasien terdapat peningkatan respon antibodi  terhadap  virus  CMV,  disertai  bebe- rapa peningkatan reseptor  interleukin-1 anta- gonis,  interleukin-8,  interleukin-10,  dan  inter- feron-induksi  protein-10  (IL-1RA,  IL-8,  IL-10, dan  IP-10).  Peningkatan  antibodi  dan  sitokin memiliki  respon  yang  baik  terhadap  pem- berian  obat  asetazolamid. 11 Sampai  saat  ini terapi PSS masih dalam tahap kuratif, namun pendekatan rehabilitatif dan preventif dengan tujuan  menurunkan  angka  rekurensi  masih belum mendapatkan titik terang. 2
Toxic  Optic  Neuropathy (TON)  adalah suatu  kelompok  kelainan  medis  yang  didefi- nisikan dengan adanya gangguan pada peng- lihatan  diakibatkan  oleh  rusaknya  saraf  optik
karena paparan dari suatu toksin. Kasus TON karena  etambutol  cukup  sering  ditemukan  di Indonesia,  mengingat  Indonesia  merupakan salah satu dari 5 negara dengan nilai insidensi TBC  tertinggi  di  dunia.  Nilai  insidensi  kasus EON mendekati 1% dari seluruh penderita TB yang  mengkonsumsi  etambutol,  nilai  ini berbanding  lurus  dengan  jumlah  konsentrasi dosis  yang  diberikan  (Tabel  1),  walaupun dengan pemberian dosis terendah kasus EON bisa tetap terjadi, dosis etambutol sebesar <15 mg/kg/hari  memiliki  nilai  estimasi  prevalensi sebesar  <1%,  dengan  pemberian  dosis  lebih tinggi  (20,  25,  dan  >25  mg/kg/hari)  nilai estimasi  meningkat  sebesar  3%,  5-6%,  dan 18-33%. 12 –16
Gejala  dari  EON  berupa  penurunan fungsi  penglihatan  sub-akut  secara  progresif yang  relatif  (mencapai  20/40 –20/200;  atau penurunan  2  baris  pada  pemeriksaan  kartu snellen),  tidak  disertai  nyeri,  bilateral,  dan
simetris.  Pasien  akan  mengeluhkan  adanya pandangan  yang  berasap,  kabur,  sulit  dalam melihat,  terutama kesulitan  dalam  membaca, dan  sulit  untuk  membedakan  warna  pada kedua  matanya. 17 Lapang  pandang  bisa terdapat  skotoma central atau cecocentral bitemporal  (Gambar  5).  Pemeriksaan  papil fase akut dapat tampak normal, membengkak, hiperemis,  sebagian  kecil  bisa  diikuti  per- darahan minimal pada diskus optik. Pada fase kronis,  terdapat  atrofi  papil  atau  pucat  pada temporal papil bilateral diikuti penipisan pada RNFL  peripapiler  dengan  pemeriksaan  OCT. Manifestasi ini pada kebanyakan kasus mun- cul paling tidak 1,5 bulan setelah penggunaan obat dengan nilai interval rata-rata waktu yang dibutuhkan  adalah  sekitar  3-5  bulan. 18 Kom- plikasi  yang muncul  biasanya  akan membaik setelah  obat  dihentikan,  namun  pada  bebe- rapa  kasus  juga  ditemukan  yang  bersifat ireversiblel. 12,16 –18
Tabel 1. Rekomendasi pemberian dosis awal etambutol pada infeksi Mycobacterial 16 Organisme Dosis awal Mycobacterium tuberculosis 15 – 20 mg/kg/hari Mycobacterium avium complex 15 mg/kg 3 kali/minggu Macrolide-resistant M. avium complex 25 mg/kg/hari Mycobacterium kansasii 15 mg/kg/hari Tabel 2. Fluktuasi Hasil Pemeriksaan Visus Tanggal Komorbiditas Visus (Snellen) AVOD AVOS 21/12/2013 PSS - <20/20 30/12/2013 - 20/20 20/20 16/03/2018 EON 20/70 pinhole (-) 20/70 pinhole 20/50 24/03/2018 EON 20/80 F3 PH(-) 20/70 F2 PH(-) 24/04/2018 EON+PSS - - 28/04/2018 EON+PSS 20/400 PH(-) 20/200 F1 PH(-) 05/05/2018 EON 20/150 PH(-) 20/150 PH(-) 09/02/2019 EON 20/100 PH(-) 20/100 PH(-) 2020 PSS 20/100 PH (-) 20/100 PH(-)
Pada  laporan  kasus,  setelah  11  bulan etambutol dihentikan, visus terbaik yang dapat dicapai oleh pasien adalah AVOD 20/100 dan AVOS  100  (Tabel  2).  Visus  mengalami  per- baikan  setelah  PSS  ditangani,  namun  belum mencapai  kriteria  perbaikan  EON.  Menurut teori perbaikan visus bisa didapatkan selama beberapa bulan setelah obat etambutol dihen- tikan  dengan target mencapai  visus  awal  se- belum  konsumsi  etambutol  atau  perbaikan  2 baris pada pemeriksaan kartu Snellen setelah EON. 16
Saat  ini  pasien  dicurigai  menderita kasus EON yang bersifat ireversibel yang nilai insidensinya adalah sebesar 10% dari seluruh kasus EON. 13 Faktor risiko yang memengaruhi turunnya  angka visual  recovery  rate sampai saat  ini  masih  belum  diketahui  secara  pasti dan masih dalam bentuk dugaan. EON dapat terjadi karena adanya kerusakan mitokondria pada sel ganglion retina. Tingginya nilai visual recovery  rate pada  EON  dikarenakan  proses ini tidak langsung membunuh sel akson retina secara permanen. Rusaknya mitokondria me- nyebabkan sel  akson  masuk  pada fase  infla- masi dengan adanya pembengkakan dari sel akson, habisnya energi yang dibutuhkan oleh akson, dan melambatnya fungsi transpor dari sel akson. 19 Beberapa faktor yang memenga- ruhi prognosis yaitu: bila usia ≥60 tahun visual recovery  rate 20%,  sedangkan  bila  usia  <60 tahun visual  recovery  rate 80%;  rendahnya berat  badan  berbanding  tingginya  dosis pemberian  dapat  memperburuk  nilai visual recovery rate ; dan komorbiditas penyakit lain yang  dapat  memengaruhi  proses  inflamasi pada lapisan sel neural retina. 14,19
Kami  menduga  bahwa  periode  serang- an rekuren dari PSS yang muncul dalam per- jalanan penyakit EON memengaruhi turunnya nilai visual recovery rate . Terdapat penurunan visus  secara  signifikan  pada  kedua  mata terutama diiringi dengan munculnya komorbid PSS  (Tabel  2).  Walaupun  penurunan  visus lebih dominan pada mata kanan pasien bukan pada  mata  ipsilateral  PSS,  proses  inflamasi secara sistemik, kemungkinan komorbid infek- si  lain  yang  berhubungan,  proses  autoimun, proses  vaskular,  dan  faktor  psikogenik  yang juga  merupakan  faktor  etiopatogenesis  dari PSS mungkin dapat menjadi dasar dari proses tersebut dan belum bisa dijelaskan sampai sa- at ini. Namun perbaikan visus pasien juga ma- sih  bisa  dikatakan  belum  mencapai  pada  ta- hap final. Berdasarkan data laporan dari Tsai dan  Lee, kemungkinan perbaikan  dapat  dite- mukan setelah lebih dari 2 tahun follow-up . 20
Pada tahun 2020 pasien kembali meng- alami periode rekurensi PSS OS, namun tidak memengaruhi  perburukan  pada  visus  seperti pada  periode  kedua  dengan  EON  (Tabel  3). Dapat  disimpulkan  bahwa  sudah  tidak  ada proses  inflamasi  yang  masih  berlangsung pada  sel  akson  akibat  EON.  Sampai  saat  ini literatur yang membahas mengenai prognosis rekurensi PSS belum memadai. Namun kami menduga  terdapat  hubungan  antara  faktor stres psikogenik yang juga memengaruhi nilai rekurensi  dari  PSS.  Namun  evaluasi  selan- jutnya  tetap  dibutuhkan  untuk  dilakukan  pe- meriksaan parasentesis analisis CMV (DNA), pemeriksaan  sitokin  pada  cairan aqueous , dan penggalian mengenai faktor-faktor psiko- genik yang memengaruhi. 11
Nasal Step Early Arcuate Advance Arcuate Generalized Reduction Sensitivity Paracentral Defect
Cecocentral Defect Tilted Disc Defect Rim Artifacts Central Defect within Fovea P<1%
Gambar 5. Klasifikasi Defek Lapang Pandang Pemeriksaan Perimetri Statis 21

## SIMPULAN
Pada laporan kasus, pasien wanita usia 47 tahun dengan riwayat PSS rekuren, dicuri- gai  memiliki  suatu  bentuk  kasus  EON  yang permanen setelah penggunaan etambutol de- ngan  dosis  >15  mg/kg/hari  selama  5  bulan, berdasarkan dari perbaikan visus yang kurang signifikan  setelah  dihentikannya  obat  etam- butol lebih dari 2 tahun. Hal ini mungkin terjadi karena  adanya  serangan  akut  PSS  sebagai komorbid  EON  yang  diduga  menurunkan prognosis  kedua  penyakit.  Namun  kriteria permanen  masih  belum  dapat  dipastikan, karena  menurut  laporan  kasus  perbaikan visus  pada  kasus  EON  setelah  penghentian konsumsi etambutol lebih dari 2 tahun masih mungkin untuk terjadi.
Simpulan yang dapat kami ambil adalah dibutuhkannya  evaluasi  secara  lengkap  dan menyeluruh sebelum penggunaan etambutol. Konsultasi  kepada  dokter  spesialis  mata  di- butuhkan untuk mengetahui status oftalmologi
sebelumnya  yang  ditekankan  dalam  peng- galian kemungkinan adanya komorbid. Selain itu kami juga menyarankan perlunya dilakukan pemeriksaan  visus,  penglihatan  warna/Ishi- hara test , dan perimetri lanjutan yang berkala minimal  setiap  bulan  sebelum  dan  selama penggunaan  etambutol.  Hal  ini  berguna  se- bagai  data  pembanding  untuk  melihat  pro- gresivitas EON dan sebagai tindakan preventif sedini mungkin.
Penanganan  kasus  PSS  juga  membu- tuhkan pemeriksaan parasentesis untuk ana- lisis  cairan aqueous .  Etiologi  dari  PSS  harus digali  secara  lengkap  seperti  kemungkinan adanya  infeksi  CMV  dan  autoimun,  untuk mengurangi tingkat dari rekurensi dan meng- hindari  komplikasi  yang lebih  hebat  terutama apabila  terdapat  penyakit  komorbid.  Faktor psikogenik juga  perlu  dipertimbangkan.  Studi lebih  lanjut  mengenai  faktor  yang  meme- ngaruhi rekurensi dari PSS dan hubungannya dengan EON masih sangat dibutuhkan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. AAO. 2019-2020 Basic and Clinical Science Cour- se,  Section  09:  Uveitis  and  Ocular  Inflammation. American Academy of Ophthalmology; 2019.
2. Megaw  R,  Agarwal  PK.  Posner-Schlossman syndrome.  Surv  Ophthalmol.  2017  May  1;62(3): 277 –85.
3. Jiang JH, Zhang SD, Dai ML, Yang JY, Xie YQ, Hu C,  et  al.  Posner-Schlossman  syndrome  in  Wen- zhou,  China:  a  retrospective  review  study.  Br  J Ophthalmol. 2017;101(12):1638 –42.
4. World Health Organization. Global tuberculosis report 2018. Geneva: World Health Organization; 2018.
5. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Data dan Informasi Profil Kesehatan Indonesia 2017.
6. Jameson  JL,  Fauci  AS,  Kasper  DL,  Hauser  SL, Longo  DL,  Loscal zo  J.  Harrison’s  Principles  of Internal  Medicine,  Twentieth  Edition.  20  edition. New York: McGraw-Hill Education / Medical; 2018.
7. Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology: A sys- tematic approach. 8th ed. London: Elsevier; 2016.
8. Kim  TH,  Kim  JL,  Kee  C.  Optic  disc  atrophy  in patient with Posner-Schlossman syndrome.
Korean J Ophthalmol. 2012 Nov 12;26(6):473 –7.
9. Shazly  TA,  Aljajeh  M,  Latina  MA.  Posner- Schlossman  glaucomatocyclitic  crisis.  Semin Ophthalmol. 2011 Sep;26(4 –5):282–4.
10.  Jap  A,  Sivakumar  M,  Chee  SP.  Is  Posner Schlossman  syndrome  benign?  Ophthalmology. 2001 May;108(5):913 –8.
11.  Pohlmann D, Schlickeiser S, Metzner S, Lenglinger M, Winterhalter S, Pleyer U. Different composition of  intraocular  immune  mediators  in  Posner- Schlossman- Syndrome and Fuchs’ Uveitis. PLOS
ONE. 2018 Jun 26;13(6):e0199301.
12.  Sharma P, Sharma R. Toxic optic neuropathy. Indi- an J Ophthalmol. 2011 Apr;59(2):137 –41.
13.  Ezer N, Benedetti A, Darvish-Zargar M, Menzies D.
Incidence  of  ethambutol-related  visual  impairment during treatment of active tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2013 Apr 1;17(4):447 –55.
14.  Chen S-C, Lin M-C, Sheu S-J. Incidence and prog- nostic  factor  of  ethambutol-related  optic  neuro- pathy:  10-year experience  in  southern  Taiwan. Kaohsiung J Med Sci. 2015 Jul 1;31(7):358 –62.
15.  Song  W,  Si  S.  The  rare  ethambutol-induced  optic neuropathy. Medicine (Baltimore). 2017 Jan 13;96(2).
16.  Chamberlain  PD,  Sadaka  A,  Berry  S,  Lee  AG. Ethambutol optic neuropathy. Curr Opin Ophthalmol. 2017 Nov;28(6):545 –51.
17.  Lee  EJ,  Kim  S-J,  Choung  HK,  Kim  JH,  Yu  YS. Incidence  and  clinical  features  of  ethambutol- induced  optic  neuropathy  in  Korea.  J  Neuro- Ophthalmol Off J North Am Neuro-Ophthalmol Soc. 2008 Dec;28(4):269 –77.
18.  Chan  RYC,  Kwok  AKH.  Ocular  toxicity  of ethambutol.  Hong  Kong  Med J  Xianggang  Yi  Xue Za Zhi. 2006 Feb;12(1):56 –60.
19.  Sadun AA, Wang MY. Ethambutol optic neuropathy:  How  we  can  prevent  100,000  new cases of blindness each year: J Neuroophthalmol. 2008 Dec;28(4):265 –8.
20.  Tsai RK, Lee YH. Reversibility of ethambutol optic neuropathy.  J  Ocul  Pharmacol  Ther  Off  J  Assoc Ocul Pharmacol Ther. 1997 Oct;13(5):473 –7.
21.  Ding  X,  Chang  RT,  Guo  X,  Liu  X,  Johnson  CA,
Holden BA, et al. Visual field defect classification in the  Zhongshan  Ophthalmic  Center-Brien  Holden Vision  Institute  High  Myopia  Registry  Study.  Br  J Ophthalmol. 2016 Dec;100(12):1697 –702.