## Journal of Islamic Medicine
Volume 3(2) (2019), Pages 26-35 e-ISSN: 2550-0074
Efek Diet Tinggi Fruktosa terhadap Profil Lipid Tikus Rattus Rattus norvegicus

## Strain Wistar
Nurlaili Susanti 1 , Ermin Rahmawati 2 , Risma Aprinda K. 3
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, UIN Maulana Malik Ibrahim Malang Email: dr.santie@gmail.com 1 , ermin_najwa@gmail.com 2 , risma.aprinda@yahoo.com 3

## Abstrak
Sejak  beribu  tahun  yang  lalu,  orang  mengonsumsi  fruktosa  dalam  jumlah  terbatas  dari  buah- buahan segar dan sayuran. Fruktosa yang terdapat dalam bahan alami ini tidak membahayakan kesehatan.  Akan  tetapi  saat  ini,  fruktosa  banyak  digunakan  sebagai  pemanis  oleh  industri makanan dan minuman dalam bentuk high fructose corn syrup (HFCS). Fruktosa sangat efisien menginduksi  lipogenesis.  Penelitian  ini  dilakukan  untuk  membuktikan  pengaruh  konsumsi fruktosa terhadap profil lipid pada hewan coba. Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental laboratoris  dengan  desain postest  only  controle  group .  Sampel  dibagi  dalam  4  kelompok perlakuan dengan masing-masing 6 ekor tikus terdiri dari tikus diet normal (K), tikus diet fruktosa 10%  (P1),  tikus  diet  fruktosa  30%  (P2),  dan  tikus  diet  fruktosa  60%  (P3).  Fruktosa  diberikan secara  peroral  dengan  menggunakan  sonde  selama  8  minggu.  Pada  akhir  penelitian,  dilakukan pengambilan  sampel  darah  untuk  pengukuran  profil  lipid  dengan  spektrofotometer.  Hasil penelitian pada tikus yang diberikan diet fruktosa menunjukkan kadar kolesterol total, LDL, dan trigliserida yang signifikan lebih tinggi dibandingkan kontrol, sedangkan kadar HDL lebih rendah dibandingkan  kontrol.  Dapat  disimpulkan  bahwa  diet  tinggi  fruktosa  dapat  menginduksi terjadinya dislipidemia.
Kata Kunci: fruktosa, profil lipid.

## Abstract
Since thousands of years ago, people consumed limited amounts of fructose from fresh fruits and vegetables. Fructose contained in these natural ingredients does not harmful to health. However, at present, fructose is widely used as a sweetener by the food and beverage industry in the form of high fructose corn syrup (HFCS).  Fructose induces lipogenesis very efficient. This study was conducted to prove the effect of fructose consumption on lipid profiles in experimental animals. This research is a laboratory experimental study with posttest design only controle group. The samples were divided into 4 treatment groups with 6 rats each consisting of normal diet (K), 10%  fructose  diet  (P1),  30%  fructose  diet  (P2),  and  60%  fructose  (P3)  diet.  Fructose  is  given orally by using a sonde for 8 weeks. At the end of the study, blood samples were taken to measure lipid  profiles  with  a  spectrophotometer.  The  results  of  the  study  on  rats  given  a  fructose  diet showed that total cholesterol, LDL and triglyceride levels were significantly higher than controls, while  HDL  levels  were  lower  than  controls.  It  can  be  concluded  that  a  high  fructose  diet  can induce dyslipidemia.
Keyword: fructose, lipid profile.

## PENDAHULUAN
Saat  ini  penyakit  kardiometabolik  utamanya  penyakit  jantung  koroner  dan diabetes mellitus tipe 2 menjadi soroton setiap Negara dikarenakan prevalensinya yang tinggi dengan kecenderungan meningkat pertahunnya dan angka kematian yang tinggi. Kejadian  penyakit  kardiometabolik  menjadi  beban  ekonomi  di  setiap  negara  di  dunia dikarenakan  tingginya  biaya  perawatan  penderita  diabetes,  yang  disebabkan ketidakmampuan  penderita  melakukan  aktivitas  hariannya  dan  juga  tingginya  angka komplikasi makro dan mikrovaskuler dari diabetes mellitus tipe 2 sehingga digolongkan masyarakat  yang  tidak  produktif.  Prevalensi  diabetes  mellitus  tipe  2  di  Amerika  pada tahun 2015  tercatat mencapai 30,3 juta, atau 9,4% dari populasi penduduk. Dari 30,3 juta orang dewasa dengan diabetes, 23,1 juta  yang berhasil didiagnosis, sementara 7,2 juta masih tidak terdiagnosis. American Diabetes Association juga melaporkan bahwa 84,1 juta orang Amerika berusia 18 dan lebih tua memiliki pradiabetes. Diabetes tetap menjadi penyebab kematian ke 7 di Amerika Serikat pada tahun 2015, dengan 79.535 sertifikat kematian  mencantumkannya  sebagai  penyebab  kematian,  dan  total  252.806  sertifikat kematian yang mencantumkan diabetes sebagai penyebab kematian yang mendasari atau berkontribusi.
Pada tahun 2013, jumlah penderita diabetes di Eropa diperkirakan mencapai 56 juta penduduk dengan perkiraan keseluruhan prevalensi 8,5% dengan variasi di 56 negara yang  beragam  dari  2,4%  di  Moldova  sampai  14,9%  di  Turki..  Untuk  tahun  2035, diperkirakan terjadi peningkatan lebih lanjut sejumlah hampir 10 juta penderita diabetes mellitus  tipe  2  di  Europa.  Di  Timur  Tengah  dah  Afrika  selatan  estimasi  prevalensi diabetes mellitus tipe 2 diperkirakan pada kisaran 9,2% dengan jumlah populasi 34 juta penderita, dimana 17 jutanya belum terdiagnosis. Prevalensi diabetes di Australia adalah 8,0%  pada  pria  dan  6,8%  pada  wanita,  dengan  tambahan  data  17,4%  pria  dan  15,4% wanita  dinyatakan  mengalami  toleransi  glukosa  tertanggu.  Bahkan  di  kelompok  usia termuda sekalipun di Australia  (25-34 tahun), 5,7% subyek memiliki toleransi glukosa abnormal. prevalensi diabetes di China telah meningkat secara dramatis, dari sekitar 1% pada  tahun  1980  menjadi  9,7%  dalam  perkiraan  terbaru  dari  survei  nasional  yang diselenggarakan pada tahun 2015. Peningkatan ini dihipotesiskan karena bertambahnya usia, urbanisasi, riwayat keluarga yang positif, obesitas, dan hipertensi. Sebuah tinjauan dari  Survei  Kesehatan  dan  Gizi  Nasional  Korea  (KNHANES)  menunjukkan  bahwa
prevalensi  diabetes  pada  orang  Korea  meningkat  dari  0,91%  pada tahun  1971  menjadi 9,9% pada tahun 2009. Selain itu, terjadi peningkatan prevalensi prediabetes di Negara- negara.  Faktor-faktor  tersebut  membuat  Diabetes  Atlas  memprediksikan  bahwa penduduk Negara Asia dan Afirika akan memiliki proporsi penderita diabetes tertinggi di tahun  2030.  Berdasarkan  data  dari  Riset  Kesehatan  Dasar  yang  dilakukan  oleh Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia,  disimpulkan  bahwa  proporsi  diabetes mellitus mengalami peningkatan hamper dua kali lipat di tahun 2013 bila dibandingkan dengan tahun 2007. Estimasi jumlah penderita diabetes Mellitus di Indonesia tahun 2013 mencapai  total  12  juta  penduduk  dengan  proporsi  sebesar  6,9%,  penduduk  yang mengalami toleransi glukosa terganggu TGT) diperkirakan sebesar 52 juta penduduk atau proporsi sebesar 29,9% dan penduduk yang mengalami glukosa darah puasa terganggu (GDT) sekitar 64 juta penduduk dengan jumlah proporsi sebesar 36,6%.
Kementerian kesehatan Indonesia menetapkan dua kriteria faktor resiko diabetes mellitus yaitu (1) faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi dan (2) faktor resiko yang dapat dimodifikasi. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi diantaranya adalah ras, etnik, umur, jenis kelamin, riwayat keluarga dengan diabetes mellitus, riwayat melahirkan bayi dengan berat badan lebih dari 4000 gram dan riwayat lahir dengan berat badan lahir rendah (kurang dari 2500 gram). Sedangkan factor risiko yang dapat dimodifikasi yaitu berat badan lebih, obesitas sentral, kurangnya aktivitas fisik, hipertensi, dyslipidemia, diet tidak sehat/ tidak seimbang, merokok, riwayat TGT atay GDT.
Globalisasi, urbanisasi, kemajuan dunia teknologi  menyebabkan  peralihan pola konsumsi  populasi  penduduk  manusia  menjadi  tinggi  kalori,  dimana  sumber  energi tersebut  salah  satunya  didapat  dari  gula  dan  pemanis  buatan.  Konsumsi  gula menunjukkan  tren meningkat  di  seluruh dunia  termasuk  negara  berkembang  utamanya Asia  dan  India.  Amanda  dalam  penelitiannya  melaporkan  bahwa  di  Brazil  terjadi peningkatan konsumsi gula dari sumber nasi, tepung, kopi, jus buah dan minuman ringan (Souza  AM,  2013).  Hasil  serupa  dari  sebuah  data  survey  nasional  di  Amerika  Serikat menunjukkan adanya peningkatan asupan energi dari makanan minuman berkalori tinggi dengan pemanis sebesar 3,9 kalori pada tahun 1977 menjadi 9,2% di tahun 2001. Hasil studi lain menyebutkan bahwa p revalensi konsumsi minuman ringan di antara pemuda usia  6  hingga  17  tahun  meningkat  48%,  dari  37%  di  1977/1978  menjadi  56%  di 1994/1998 (French SA, 2003) .
Sejak beribu tahun yang lalu, orang mengonsumsi fruktosa dalam jumlah terbatas dari buah-buahan segar dan sayuran. Fruktosa yang terdapat dalam bahan alami ini tidak membahayakan  kesehatan.  Akan  tetapi  saat  ini,  fruktosa  banyak  digunakan  sebagai pemanis oleh industri makanan dan minuman seperti minuman ringan, kukis, jeli, dan es krim dalam bentuk high fructose corn syrup (HFCS) karena mempunyai rasa paling manis diantara  jenis  karbohidrat  lain  dan  harga  yang  relatif  murah  (Johnson et.al .,  2009; Basciano et.al ., 2005; Bantle, 2008).
Fruktosa  sangat  efisien  menginduksi lipogenesis. Pemberian  fruktosa  dapat meningkatkan  ekspresi  gen  lipogenik  seperti fatty  acid  sintase (FAS) ,  acetyl-CoA carboxylase (ACC) , dan stearoyl-CoA  desaturase ( SCD ) . Sel  hepar  tikus  yang  diberi fruktosa  menunjukan  penurunan  ekspresi  PPARα  yang  menyebabkan  oksidasi  lipid menurun  dan  meningkatnya  akumulasi  lipid  (Basciano et.al. ,  2005;  Swarbrick et.al ., 2008). Konsumsi fruktosa lebih dari 25% kebutuhan energi per hari (sekitar 85 g fruktosa) dapat menyebabkan hipertrigliseridemia dan resistensi insulin (Johnson et.al ., 2009).
Islam telah mengajarkan untuk mengkonsumsi makanan dan minuman yang halal dan  thoyyib.  Thoyyib  bermakna  mengandung  nutrisi  yang  dibutuhkan  oleh  tubuh  dan dikonsumsi  dalam  jumlah  sesuai  kebutuhan  tubuh  seseorang.  Oleh  karena  itu,  Islam dengan  tegas  melarang  berlebih-lebihan  ( isrof )  dalam makan  dan  minum  karena  dapat berdampak buruk bagi kesehatan. Sebagaimana firman Allah dalam Surat Al-A’raf ayat 31 berikut:
َني ِف ِرْسُمْلا  ُّب ِحُي لا ُهَّنِإ اوُف ِرْسُت لا َو اوُبَرْشا َو اوُلُك َو...
Artinya  :  ... Makan  dan  minumlah,  dan  janganlah  berlebihan.  Sesungguhnya Allah tidak menyukai orang-orang yang berlebih-lebihan .
Penelitian ini menguji pengaruh pemberian diet tinggi fruktosa pada tikus Rattus norvegicus strain  wistar  terhadap  profil  lipid  yaitu  kadar  kolesterol  total,  kadar Low Density  Lipoprotein  (LDL), kadar High  Density  Lipoprotein  (HDL) ,  dan  kadar Trigliserida.  Fruktosa  diberikan  dalam  beberapa  dosis  untuk  menilai  batas  aman  dosis konsumsi fruktosa sehari-hari, sehingga dapat terhindar dari isrof yang membahayakan kesehatan.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental laboratoris dengan desain post test only control group . Sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah tikus Rattus norvegicus strain  Wistar  sebanyak  24  ekor,  jenis  kelamin  jantan,  usia  ±  4-8  minggu, warna  bulu  putih  dan  tikus  aktif.  Sampel  penelitian  dibagi  dalam  4  kelompok  secara random, yaitu:
a. K (kontrol) adalah kelompok yang tidak diberi perlakuan fruktosa oral.
b. P1 (perlakuan 1) adalah kelompok yang diberi fruktosa oral sebanyak 10%.
c. P2 (perlakuan 2) adalah kelompok yang diberi fruktosa oral sebanyak 30%.
d. P3 (perlakuan 3) adalah kelompok yang diberi fruktosa oral sebanyak 60%.
Fruktosa  oral  diberikan  dengan  cara  disonde  kepada  hewan  coba  selama  8 minggu.  Selama  penelitian,  hewan  coba diperlakukan  sebaik-baiknya,  diusahakan  agar bebas stres, leluasa bergerak dan diberikan makanan dan minuman setiap hari secara ad libitum.  Kandang  ditempatkan  di  ruangan  yang tenang,  cukup  cahaya,  diatur  suhu dan kelembapan  yang  sesuai.  Kandang  dijaga  kebersihannya  dan  sekam  diganti  tiga  hari sekali.
Pada  akhir  penelitian,  tikus  dikorbankan  dengan  cara  inhalasi  kloroform, kemudian  dilakukan  pengambilan  sampel  darah  dari jantung.  Sampel  darah  digunakan untuk uji profil lipid meliputi kadar kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida  dengan spektrofotometer.  Data  yang  didapat  dianalisis  dengan  software  SPSS  v.20  dengan menggunakan  uji One  Way  Anova untuk  melihat  perbedaan  antara  kelompok  dan dilanjutkan  dengan  uji Post  Hoc  Tuckey untuk  mengetahui  letak  perbedaannya.  Uji statistik dilakukan pada derajat kepercayaan p<0,05.

## HASIL PENELITIAN
Berdasarkan hasil penelitian, diperoleh data perkembangan berat badan pada awal dan akhir penelitian serta kadar kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida pada akhir penelitian sebagai berikut:

## Gambar 1. Diagram Perkembangan Berat Badan Awal dan Akhir Penelitian
Kelompok perlakuan K = Tikus Normal, P1 = fruktosa oral 10%, P2 = fruktosa oral 30%, P3 = fruktosa oral 60%, BB 1: Berat Badan Awal Penelitian, BB 2: Berat Badan Akhir Penelitian.
Gambar  1.  menunjukkan  bahwa  terjadi  peningkatan  rata-rata  berat  badan  pada awal penelitian (BB 1) dengan berat badan pada akhir penelitian (BB 2). Data terdistibusi normal (p= 0,972) dan homogen (p= 0,454). Uji One way ANOVA diketahui bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dengan nilai p = 0,100.

## Tabel 1. Profil Lipid pada Akhir Penelitian (mg/dl)
Kelompok Perlakuan Kolesterol Total LDL HDL Trigliserida K 151 ± 28.95 72 ± 20.22 60 ± 31.69 96 ± 40.97 P1 246 ± 22.16 142 ± 29.95 51 ± 24.89 266 ± 41.24 P2 285 ± 26.36 187 ± 26.59 44 ± 21.09 265 ± 52.66 P3 414 ± 73.49 324 ± 72.15 35 ± 9.31 275 ± 51.09

## Tabel 2. Hasil Uji One way ANOVA dan Bonferroni Profil Lipid
Parameter p Bonferroni Kolesterol Total 0,000 K dengan P1, P2 dan P3 LDL 0,000 K dengan P2 dan P3 HDL 0,338 Trigliserida 0,000 K dengan P1, P2 dan P3
(A) (B) (C) (D)
Gambar 2. Diagram Profil Lipid pada Akhir Penelitian, (A) Kadar Kolesterol Total, (B) Kadar LDL, (C) Kadar HDL, (D) Kadar Trigliserida
Kelompok perlakuan K = Tikus Normal, P1 = fruktosa oral 10%, P2 = fruktosa oral 30%, P3 = fruktosa oral 60%.
Tabel 1 dan Gambar 2 menunjukkan bahwa kelompok perlakuan memiliki rata- rata kadar kolesterol total, kadar LDL dan kadar trigliserida pada akhir penelitian lebih tinggi  dibandingkan  kelompok  kontrol,  sedangkan  rata-rata  kadar  HDL  lebih  rendah dibandingkan kelompok kontrol. Hasil analisis statistik pada data kadar kolesterol total, kadar LDL dan kadar trigliserida menunjukkan perbedaan yang signifikan dengan nilai p<0,000 sedangkan data kadar HDL tidak signifikan secara statistik.

## PEMBAHASAN
Fruktosa merupakan gula sederhana yang memberikan rasa manis, terdapat pada makanan alami seperti buah-buahan, madu, sayuran, dan biji-bijian. Fruktosa mempunyai rasa lebih manis daripada glukosa dan sukrosa. Fruktosa digunakan sebagai pemanis oleh industri makanan dan minuman seperti soft drink, pastries, cookies, gums, jelly, dessert dalam bentuk High Fructose Corn Syrup (HFCS) (Johnson et.al., 2009; Basciano et.al., 2005; Bantle, 2008).
Penimbangan  berat  badan  pada  awal  dan  akhir  perlakuan  dilakukan  untuk mengetahui  perbedaan  berat  badan  sebelum  dan  setelah  perlakuan  pemberian  diet fruktosa. Hasil penelitian menunjukkan bahwa diet fruktosa dalam berbagai dosis tidak berpengaruh  signifikan  pada  kenaikan  berat  badan.  Pengaruh  fruktosa  pada  kenaikan berat badan telah dilaporkan dalam beberapa penelitian terdahulu. Fruktosa menyebabkan peningkatan asupan kalori dan penambahan berat badan karena tidak memicu produksi insulin  dan  leptin  sehingga  tidak  menginduksi  rasa  kenyang.  Penelitian  pada  manusia yang mendapat diet fruktosa 28% kalori selama 10 minggu didapatkan peningkatan berat badan.
Penelitian lain menyatakan bahwa diet fruktosa tidak menyebabkan peningkatan berat  badan.  Diet  fruktosa  1,5  gram/  hari  pada  individu  sehat  selama  4  minggu  dapat meningkatkan  kadar  glukosa  dan  trigliserida  plasma  tanpa  kenaikan  berat  badan  yang signifikan. Penelitian DeBosch et al . (2013) menyatakan bahwa diet tinggi fruktosa dapat memicu peningkatan adipogenesis di organ viseral dan menurunkan sensitivitas insulin tanpa meningkatkan berat badan.
Penelitian ini bertujuan untuk menguji  pengaruh pemberian diet tinggi fruktosa pada tikus Rattus norvegicus strain wistar terhadap profil lipid yaitu kadar kolesterol total, kadar Low Density Lipoprotein (LDL), kadar High Density Lipoprotein (HDL) , dan kadar Trigliserida.  Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  diet  tinggi  fruktosa  dapat meningkatkan kadar kolesterol total, LDL dan trigliserida secara signifikan pada tikus. Sedangkan penurunan kadar HDL setelah pemberian diet tinggi fruktosa tidak signifikan secara statistik. Peningkatan kadar kolesterol total, LDL dan trigliserida serta penurunan kadar  HDL  sudah terjadi  pada  pemberian  diet  tinggi  fruktosa  dengan  konsentrasi 10% selama 8 minggu.
Fruktosa yang masuk ke saluran cerna mengalami absorbsi dari lumen ke membran apikal epitel intestinal diperantarai oleh Glucose Transporter 5 (GLUT-5). Transpor ini terjadi secara pasif searah gradien konsentrasi dari tinggi ke rendah dan tidak memerlukan ion Na+ sebagai kotranspor. Sedangkan absorbsi fruktosa dari membran epitel intestinal masuk ke cairan ekstraseluler diperantarai oleh GLUT-2. Transpor terjadi dari konsentrasi rendah  ke  tinggi  melalui  pompa  Na+/K+  yang  membutuhkan  ATP.  Absorpsi  fruktosa lebih  lambat  dibandingkan  glukosa  karena  melawan  gradien  konsentrasi,  akan  tetapi berhubung  glukosa  dan  fruktosa  ditranspor  melalui  GLUT2,  maka  dengan  tersedianya
energi tersebut, absorpsi glukosa akan membawa serta fruktosa (Crouzoulon dan Korieh, 1991).
Fruktosa tidak membutuhkan insulin untuk masuk ke dalam sel dan hanya sebagian kecil  fruktosa  yang  terlibat  dalam  metabolisme  glukosa.  Akan  tetapi  pada  kondisi  sel mengalami starvasi, gluconeogenesis akan meningkat (Bantle, 2008). Konsumsi fruktosa juga  tidak  menstimulasi  produksi  insulin.  Konsentrasi  insulin  yang  rendah  setelah konsumsi fruktosa dihubungkan dengan rendahnya kadar leptin (Zhang D.M. et al , 2017). Fruktosa  yang  diabsorbsi  di  saluran  cerna  kemudian  dikirim  ke  liver  melalui  vena porta. Fruktosa difosforilasi oleh ATP menjadi fruktosa-1 fosfat dengan bantuan enzim fruktokinase,  kemudian  dipecah  oleh  aldolase  B  menjadi  gliseraldehid  dan dihidroksiaseton fosfat. Keduanya dapat dirubah menjadi gliseraldehid 3 fosfat. Sehingga fruktosa dimetabolisme menjadi menjadi 2 triose fosfat yang melewati tahapan glikolisis. Produk  metabolisme  fruktosa  pada  jalur  glikolisis  di  liver  adalah  glukosa,  glikogen, laktat, dan piruvat (Elliot et al ., 2002).
Berbeda dengan glukosa, metabolisme fruktosa di hepar tidak dihambat pada level fosfofruktokinase. Konsentrasi fruktosa yang tinggi menyebabkan peningkatan produksi laktat  dan  asetil  CoA.  Sehingga  fruktosa  bersifat  lebih  lipogenik  dari  pada  glukosa. Fruktosa  juga  tidak  mampu  merangsang  sekresi  insulin  akibat  sedikitnya  fruktosa transporter (GLUT-5) di sel ß pankreas. Kondisi ini dihubungkan dengan konsumsi kronis fruktosa  dalam  dosis  tinggi  yang  dapat  menyebabkan  gangguan  jangka  panjang  pada regulasi energi dan adipogenesis tubuh (Elliot et al ., 2002).

## KESIMPULAN
Pemberian  diet  tinggi  fruktosa  dapat  meningkatkan  kadar  kolesterol  total, kolesterol Low  Density  Lipoprotein  (LDL) ,  dan  Trigliserida  serta  menurunkan  kadar kolesterol High Density Lipoprotein (HDL) .

## DAFTAR PUSTAKA
Basciano  H,  Federico  L  and  Adeli  K.  Fructose,  insulin  resistance,  and  metabolic dyslipidemia. Nutr & Metab. 2005; 2(5).
Bantle JP. Dietary fructose and metabolic syndrome and diabetes. J Nutr. 2008; 1263S- 67S.
Crouzoulon G & Korieh A. Fructose transport by Rat intestinal brush border membrane vesicles. Effect of high fructose diet followed by return to standart diet. Compe Biochem and Physiol Part A. 1991; 1:175-82.
DeBosch, B., Chen, Z., Finck, B.N., Chi, M., Moley, K.H. 2013. Glucose transporter-8 (GLUT-8) mediates glucose intolerance and dyslipidemia in high-fuctose diet-fed male mice. Mol Endocrinol. 27 (11): 1887-1896.
Elliot, S., Keim,  N., Stern, J., Teff, K., Havel, P. 2002. Fructose, weight gain, and the insulin resistance syndrome. Am J Clin Nutr 76 : 911-912.
French  SA,  Lin  B,  Guthrie  JF.  2003.National  trends  in  soft  drink consumption  among children  and  adolescents  age  6  to  17  years  :  Prevalence,  amounts  and  sources 1977/1978 to 1994/1998.J Am Diet Assoc 103:1326-1331.
Johnson  RJ,  Perez-Posa  SE,  Sautin  YY,  Manitius  J,  Lozada  LG,  Feig  DI,  et  al. Hypothesis: Could excessive fructose intake and uric acid cause type 2 diabetes? Endocr Rev. 2009; 30(1).
Souza AM, Pereira RA, Yokoo EM, Levy RB, Sichieri R.2013.Most consumed foods in Brazil:National Dietary Survey 2008-2009.Rev Saude Publica 47.
Swarbrick MM, Stanhope K, Elliott SS, Graham JL, Krauss RM, Christiansen MP, et al. 2008.  Consumption  of  fructose  sweetened  beverages  for  10  weeks  increase postprandial  triacylglycerol  and  apolipoprotein-B  concentrations  in  overweight and obese women. Br J Nutr. 100.
Zhang D-M, Jiao R-Q, dan Kong L-D. 2017. High Dietary Fructose: Direct or Indirect Dangerous Factors Distributing Tissue and Organ Function, Nutrien 9 (335).