## TATALAKSANA PENYINARAN RADIASI EKSTERNA PADA METASTASIS OTAK DENGAN TEKNIK 3D-CRT TANPA MENGGUNAKAN MLC DI INSTALASI RADIOTERAPI RUMAH SAKIT KEN SARAS

## TREATMENT OF RADIATION EXTERNAL FOR BRAIN METASTASIS WITH 3D-CRT WITHOUT USING MLC AT RADIOTHERAPY INSTALLATION OF KEN SARAS HOSPITAL
Nurul Fatimah MZ 1) , Eko Kuntjoro 2) , Darmini 3) 1,3) Poltekkes Kemenkes Semarang
2) Ken Saras Hospital Semarang e-mail: nunuuzain99@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Brain metastases are common manifestations of malignancies that spread types of cancer such as breast cancer, lung cancer can spread to the brain. Radiotherapy in brain metastases is the chosen palliative treatment because it is considered less invasive. Purpose of this research  is  to  know  radiation,  radiation  optimization  with  3D-CRT  technique  without  using  MLC  at  Ken  Saras  Hospital  Radiotherapy Installation.
Methods: This  research  is  a  qualitative  research  with  case  study  approach.  Data  were  collected  in  January-February  2018  at  Ken  Saras Hospital  Radiotherapy  Installation  with  observation,  interview  and  documentation  method  with  Radiation  Oncology  Specialist,  Medical Physicist and Radiografer / Radiotherapist. Data obtained from the study were analyzed by interactive model, making the interview transcript subsequently reduced and processed in the form of open coding, presented in the form of quotations and then can be drawn conclusions. Result: The  results  showed  that  external  radiation  management  on  3D-CRT  brain  metastasis  technique  without  using  MLC  at  Ken  Saras Hospital  Radiotherapy  Installation  included  patient  consultation,  CT  Simulator  shooting  images,  contouring,  medical  physics  planning  and radiation  verification  and  treatment.  Optimization  of  brain  metastases  radiation  without  using  MLC  is  done  by  using  gantry  and  collimator variations.
Conclusion  : Brain  metastases  with  3D-CRT  technique  without  using  MLC  at  the  Hospital  Radiotherapy  Installation  including  patient consultation, CT Simulator firing, medical physics planning then verification and radiation treatment. Optimization of brain  metastases with 3D-CRT  technique  without  MLC  at  Ken  Saras  Hospital's  Radiotherapy  Installation  can  be  done  using  a  variety  of  gantry  and  collimator variations.
Keywords : Radiotherapy, Brain Metastasis, 3DCRT, Non-MLC

## PENDAHULUAN
Radioterapi  merupakan  suatu  metode  pengobatan  kasus keganasan  (kanker)  dengan  memanfaatkan  radiasi  pengion  untuk membunuh  dan  menghentikan  pertumbuhan  sel-sel  kanker.  Dengan menggunakan  radiasi  sinar  yang  dapat  menimbulkan  ionisasi  dalam jaringan  (Susworo,  2007). Kanker  adalah  pertumbuhan  dan penyebaran  sel  yang  tidak  terkontrol.  Hal  ini  dapat  mempengaruhi hampir semua bagian tubuh. Pertumbuhan sering menyerang jaringan sekitarnya dan bisa bermetastasis ke tempat yang jauh (WHO, 2017). Metastasis otak adalah manifestasi umum keganasan yang menyebar. Pada orang dewasa, paru-paru, (36-40%), kanker payudara (15-25%) dan  melanoma  kulit  (5-20%)  merupakan  sumber  metastasis  otak yang  paling  umum  (G  Biswas,  2006).    Tingkat  kejadian  metastasis otak  dalam  penelitian  berbasis  populasi  berkisar  antara  8,3  sampai 14,3 per 100.000 orang (Pekmezci M, 2013).
Radioterapi  pada  metastasis  otak  merupakan  pengobatan paliatif  terpilih  karena  dinilai  kurang  invasif,  kemoterapi  juga  salah satu  pengobatan  pada  matastasis  otak  namun  seringkali  terhambat akibat penembusan  yang rendah untuk menembus sawar darah otak. Whole  Brain  Radioterapy  (WBRT) merupakan  satu-satunya  metode pengobatan  radiasi  pada  metastasis  otak.  Penggunaan  teknik  seperti
“ Three  dimensional  Conformal  Radiotherapy” (3D-CRT)  dimana penggunaannya  memberikan  keuntungan  dalam  pemberian  dosis optimal pada tumor dengan toksisitas  minimal pada jaringan normal disekitarnya ( Susworo, 2017).
Teknik  penyinaran  untuk  kasus  Metastasis  Otak  di  Rumah Sakit Ken Saras pada umumnya mengunakan teknik 3D-CRT dengan radiasi  seluruh  otak/ whole  brain  radiation  therapy  (WBRT) dalam penyinarannya.  Teknik  tersebut  menggunakan  2  lapangan  radiasi yang berlawanan dari sisi kanan dan kiri pasien, dengan menghindari radiasi pada mata. Dosis radiasi 3000 cGy diberikan dalam 10 fraksi atau dosis radiasi 4000 cGy yang diberikan dalam 20 fraksi, 5 fraksi perminggu  dan  jeda  waktu  dua  hari  diperbolehkan  untuk  pemulihan jaringan sehat (Budiyono, 2016).
Namun beberapa kasus metastasis otak di Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Ken Saras dalam penyinarannya dengan  menggunakan teknik  3D-CRT  tanpa  menggunakan  MLC  sesuai  dengan ketersediaan  modalitas.  Berdasarkan  uraian  diatas  maka  peneliti ingin  mengkaji  suatu  judul  yakni, “ Tatalaksana  Penyinaran  Radiasi Eksterna  Pada  Metastasis  Otak  dengan  Teknik  3D-CRT  tanpa menggunakan  MLC  Di  Instalasi  Radioterapi  Rumah  Sakit  Ken Saras”.
Tujuan penelitian ini untuk mengetahui tatalaksana penyinaran radiasi  eksterna  pada  metastasis  otak  dengan  teknik  3D-CRT  tanpa menggunakan MLC di Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Ken Saras dan  mengetahui  optimalisasi  penyinaran  metastasis  otak  dengan teknik  3D-CRT  tanpa  menggunakan  MLC  di  Instalasi  Radioterapi Rumah Sakit Ken Saras.

## METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  kualitatif  dengan pendekatan  studi  kasus. Pengambilan  data  ini  dilakukan  di  Rumah Sakit  Ken  Saras  pada  bulan  Januari-Februari  2018 dengan  metode observasi,  wawancara  dengan  Dokter  Spesialis  Onkologi  Radiasi, Fisikawan  Medis  dan  Radiografer. Data  yang  diperoleh  dari penelitian  dianalisis  dengan  model  interaktif,  membuat  transkrip wawancara  selanjutnya  direduksi  dan  diolah  dalam  bentuk open coding ,  disajikan  dalam  bentuk  kutipan  dan  kemudian  dapat  ditarik kesimpulan.

## HASIL
Pada tanggal 2 November 2017 pasien datang ke RS Ken Saras dengan  keluhan  pada  tahun  2008,  pasien  mengalami  benjolan  di mammae,  dan  pada  tahun  2015  mengeluh  ukuran  massa  membesar lalu pasien melakukan pemeriksaan USG di Radiologi. Pada tanggal 28  Desember  2016  benjolan  menghilang  dan  luka  mulai  mengering. 1  bulan  kemudian  benjolan  mulai  muncul  dan  pasien  di  anjurkan untuk  operasi  tetapi  menolak.  Pada  bulan  Mei  2017  pasien  control dan  pada  saat  tanggal  22  Mei  2017  dari  hasil  pemeriksaan  PA didapatkan  hasil  Ca  Mammae.  Pada  tanggal  2  Juli  2017  pasien mengalami  metastasis. Pasien    melakukan  konsultasi  ke  dokter spesialis  onkologi  radiasi  untuk  nenentukan  indikasi  dan  metode penyinaran. Kemudian di lakukan persiapan/perencanaan penyinaran.
Tahapan  berikutnya  adalah  CT  Simulator  [Gambar  1]. Prosedurnya  yaitu  radioterapis  mempersiapkan positioning  pasien, difiksasi  dengan  masker thermoplast, penentuan  titik refrensi  dan menggambar  masker sesuai dgn titik refrensi, memasukkan identitas pasien,  melakukan  pengambilan  gambar  serta  melakukan  kontrak waktu.
Gambar 1.  Pesawat Multislice CT Simulator
Dokter  Spesialis Onkologi Radiasi  melakukan delineasi dari hasil  CT  Simulator  payudara  pada  setiap  irisan  dimulai  dari  awal adanya  massa  sampai  tidak  terlihat  adanya  massa.  Hasil  dari contouring berupa Clinical Target Volume (CTV) yaitu daerah yang memiliki  resiko  penyebaran  kanker,  (PTV)  yaitu  berhubungan dengan planning memperhitungkan  pergeseran  pergerakan  pasien  = CTV ditambah margin 0,5 cm dan Organ At Risk (OAR).
Setelah  Dokter  Onkologi  Radiasi  selesai  melakukan contouring .  Fisikawan  medis  menentukan  arah gantry yang diperlukan, mengisi parameter dosis kemudian dilakukan komputerisasi planning [Gambar 2] .
Gambar 2. Hasil Planning Fisika
Keterangan gambar :
Tahapan  selanjutnya  tindakan  verifikasi  penyinaran  dengan posisi  AP  dan  lateral  [Gambar  3].  AP  untuk  melihat  pergeseran kanan-kiri  dan  lateral  untuk  melihat  tinggi  objek.  Verifikasi dilakukan pertama kali sebelum fraksi pertama penyinaran dan hanya sekali  selama  penyinaran.  Hal  ini  karena  untuk  menghemat  waktu, overload pasien  yang  sangat  banyak  dan  karena  verifikasi  hanya mampu menampilkan citra 2D saja. Verifikasi dilakukan hanya untuk memastikan  kesesuaian  antara  posisi  yang  direncanakan  dokter  dan fisikawan  medis  dengan  posisi  saat  dilakukan  penyinaran.  Setelah verifikasi sesuai yang direncanakan dan mendapat persetujuan dokter baru bisa dilakukan penyinaran.
A B A.Verifikasi lapangan AP B.Verifikasi lapangan lateral
Gambar 3. Verifikasi lapangan penyinaran
Treatment penyinaran,  prosedurnya yaitu  Radioterapis memanggil  nama  pasien,  mencocokkan  identitas,  kemudian  pasien disilakan  masuk  ke  ruang  penyinaran,  pasien  diatur  tidur  telentang pada  meja  pemeriksaan.  Selanjutnya,  kedua  tangan  diatur  lurus  di samping  tubuh  dan  kedua  kaki  diatur  lurus,  untuk  kenyamanan pasien  dan  agar  tidak  kedinginan  pasien  diselimuti.  Kepala  diganjal menggunakan bantal fiksasi, kemudian masker thermoplast dipasang pada  bagian  kepala  sampai  benar-benar  terfiksasi  dan  senyaman mungkin.  Meja  penyinaran  diatur  sesuai  dengan  garis  bantu  pada masker thermoplast kepala  yang  sudah  digambar  sesuai  hasil verifikasi.

## DISKUSI
Sebelum  dilakukan  penyinaran  terhadap  pasien,  pasien  akan berkonsultasi terlebih dahulu dengan dokter. Selanjutnya pasien akan dilakukan  tindakan  perencanaan  awal  di  ruang  simulasi  dengan menggunakan  pesawat  CT  Simulator,  menentukan  posisi pasien dan alat  fiksasi  apa  yang  digunakan,  data  dari  ruang  CT  Simulator  akan di  transfer  ke  ruang  TPS.  Di  ruang  TPS  akan  di  rencanakan delineasi/konturing  target  oleh  dokter,  pemberian  dosis  radiasi,  arah gantry dan  kolimator  dan  akan  dibuat  perencanaan  lapangan penyinaran oleh fisikawan medis.
Peneliti sependapat tentang tahapan perencanaan tersebut. Dari konsultasi  akan  ditemukan  berbagai  keluhan,  gejala  dan  informasi- informasi  penunjang  yang  akan  membantu  dalam  perencanaan penyinaran.  Setelah  selesai  tahapan  perencanaan  maka  pasien  akan dijadwalkan  untuk  melakukan  penyinaran.  Sebelum  diakukan penyinaran  pasien  akan  menjalani  verifikasi  lapangan  penyinaran terlebih dahulu.
Verifikasi  lapangan  penyinaran  di  Instalasi  Radioterapi  RS Ken Saras Semarang pada kasus metastasis otak ini hanya dilakukan sekali  selama  jalannya  penyinaran,  yaitu  hanya  pada  fraksi  pertama sebelum  penyinaran  dilakukan.  Hal  ini  dimaksudkan  agar  tidak memakan waktu terlalu lama dan karena overload pasien yang terlalu banyak.
Peneliti  kurang  sependapat  dengan  hal  tersebut,  karena verifikasi merupakan proses untuk memastikan bahwa volume tumor yang diradiasi adalah sama seperti yang direncanakan.
Tahapan selanjutnya adalah treatment , radioterapis memanggil nama  pasien,  mencocokkan  identitas,  kemudian  pasien  dipersilakan masuk  ke  ruang  penyinaran.  Pasien  diatur  tidur  telentang  pada  meja pemeriksaan.  Kedua  tangan diatur  lurus  disamping  tubuh  dan  kedua kaki  diatur  lurus.  Untuk  kenyamanan  pasien  dan  agar  tidak kedinginan  pasien  diselimuti.  Kepala  diganjal  menggunakan  bantal fiksasi.  Kemudian  masker thermoplast dipasang  pada  bagian  kepala sampai  benar-benar  terfiksasi  dan  senyaman  mungkin.  Meja penyinaran diatur sesuai dengan garis bantu pada masker thermoplast kepala  yang  sudah  digambar  sesuai  hasil  verifikasi.  Sebelum meninggalkan  ruang  penyinaran,  radioterapis  memberitahu  pasien agar tetap tenang dan tidak bergerak. Tutup pintu, kemudian lakukan penyinaran.  Setelah  penyinaran  selesai,  selimut  dan  alat  fiksasi dilepas, pasien dipersilakan meninggalkan ruang penyinaran.

## KESIMPULAN
Tatalaksana  penyinaran  metastasis  otak  dengan  teknik  3D- CRT tanpa menggunakan MLC di Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Ken  Saras  meliputi  konsultasi  pasien,  pengambilan  gambar  CT Simulator, planning fisika  medis  kemudian  verifikasi  dan treatment penyinaran.
Optimalisasi  penyinaran  metastasis  otak  dengan  teknik  3D- CRT  tanpa  MLC  di  Instalasi  Radioterapi  Rumah  Sakit  Ken  Saras bisa  di  lakukan  dengan  menggunakan  variasi  gantry  dan  variasi kolimator .

## DAFTAR PUSTAKA
Budiyono,  T  dkk.  2016.  Treatment  Planning  Systems  for  External  Whole Brain  Radiation  Therapy:  With  and  Without  MLC  (Multi  Leaf Collimator) Optimization. Journal of Physics.
Biswas,  G  dkk.  2006.  Brain  metastasis-Evidence  Based  Management.
Department  of  Medical  Oncology,  Tata  Memorial  Hospital. www.cancerjournal.net. India.
Pekmezci M. dan Perry A. 2013. Neuropathology of Brain Metastases.(Online)
http://www.ncbi.nlm.gov/pmc/articles/PMC3656562/.  Di  askes  pada tanggal 20 Oktober 2017.
Susworo, R. 2007. Dasar-Dasar Radioterapi Tatalaksana Radioterapi Penyakit Kanker. Jakarta : Universitas Indonesia (UI-Press).
Susworo,  R.  Hendry  Kodrat.  2017.  Dasar-Dasar  Radioterapi  Tatalaksana Radioterapi  Penyakit  Kanker,  Edisi  II.    Jakarta  :  Universitas  Indonesia (UI-Press).
World  Health  Organization  (WHO).  2017.  WHO  |  Cancer  -  World  Health Organization.  http://www.who.int/topics/cancer/en/.  Di  akses  pada tanggal 5 Oktober 2017.