Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan

## KARAKTERISTIK PASIEN MIKROTIA DI RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS AIRLANGGA PERIODE 2018-2021
(MICROTIA PATIENT CHARACTERISTICS IN AIRLANGGA UNIVERSITY

## HOSPITAL 2018-2021)
Renanda Sekar Tadika 1 , Rosa Falerina 2 , Agus Santoso Budi 3 , Rizka Fathoni Perdana 2 1 Program Studi Sarjana Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya, Jawa Timur, Indonesia
2 Departemen Ilmu Kesehatan THT-BKL, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya, Jawa Timur, Indonesia
3 Departemen Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetik, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya, Jawa Timur, Indonesia
Email korespondensi: rosa.falerina@fk.unair.ac.id

## ABSTRAK
Mikrotia  dapat  dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor  risiko. Adanya  gangguan  pendengaran  dan kelainan bentuk wajah pada penderita mikrotia menimbulkan banyak stigmatisasi dari orang- orang  di  sekitarnya.  Hal  ini  tentu  memengaruhi  kondisi  psikologisnya  sehingga  diperlukan penanganan yang tepat bagi pasien. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui karakteristik pasien mikrotia di RS Universitas Airlangga periode 2018-2021. Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif dengan desain retrospektif. Populasi yang digunakan adalah rekam medis  pasien  mikrotia  di  Rumah  Sakit  Universitas  Airlangga  periode  2018-2021.  Hasil penelitian menunjukkan  jenis  kelamin  pasien  terbanyak  adalah  laki-laki  (69,2%). Mayoritas pasien  menderita  mikrotia  unilateral  (55,1%),  derajat  III  (83,3%)  dengan  tipe  tuli  konduksi (95,71%). Sementara itu, paling banyak riwayat penyakit ibu pasien mengonsumsi obat-obatan teratogenik (42,3%). Kasus mikrotia ini lebih banyak terjadi pada pria dan terjadi pada telinga kanan. Hal ini dipengaruhi oleh beberapa faktor risiko, yang terbanyak adalah konsumsi obat teratogenik selama masa kehamilan.
Kata kunci: anotia, faktor risiko, gangguan pendengaran, mikrotia

## ABSTRACT
Microtia  can  be  influenced  by  several  risk  factors.  The  presence  of  hearing  loss  and  facial deformities in microtia sufferers causes a lot of stigmatization from the people around them. This certainly affects the psychological condition so that appropriate treatment is needed for the patient. The aim of this study was to determine the characteristics of microtia patients at Airlangga  University  Hospital  for  the  2018-2021  period.  This  research  uses  descriptive research  methods  with  a  retrospective  design.  The  population  used  was  medical  records  of microtia  patients  at  Airlangga  University  Hospital  for  the  2018-2021  period.  The  results showed that the gender of most patients was male (69.2%). The majority of patients suffered
DOI:
DOI

## ARTIKEL PENELITIAN
from  unilateral  microtia  (55.1%),  grade  III  (83.3%)  with  conduction  deafness  (95.71%). Meanwhile, most of the patient's mothers had a history of taking teratogenic drugs (42.3%). Cases of microtia occur more often in men and occur in the right ear. This is influenced by several risk factors, the most common of which is the consumption of teratogenic drugs during pregnancy.
Keywords: anotia, hearing disorders, microtia, risk factor

## PENDAHULUAN
Mikrotia  adalah  kelainan  bentuk  pada telinga  bagian  luar  yang  ditandai  dengan ukuran daun telinga yang kecil atau bahkan tidak  terbentuk  daun  telinga  sama  sekali (anotia). 1 Berdasarkan  angka  kejadiannya, hanya 1 bayi dari 7000-8000 kelahiran yang mengalami  mikrotia. 2 Klasifikasi  mikrotia
dibagi  menjadi  derajat  I-IV  (Gambar  1). Derajat  I  apabila  telinga  normal  hanya ukurannya  lebih  kecil.  Derajat  II  apabila struktur telinga seperti skapa, lobul, heliks atau  konka  tidak  terbentuk.  Derajat  III apabila bentuk telinga seperti kacang tanpa struktur. Derajat IV apabila tidak terbentuk struktur telinga sama sekali atau anotia.
Gambar 1 Klasifikasi Mikrotia. Dikutip dari: Zhang dkk., 2019 Pasien  mikrotia  diketahui  lebih  banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan  dan  90%  terjadi  secara unilateral mengenai telinga kanan. 3 Hingga saat ini, penyebab mikrotia belum diketahui secara  pasti.  Faktor  keturunan,  yaitu kelainan  kromosom  dan  mutasi  genetik diketahui  menjadi  salah  satu  penyebab mikrotia.  Tidak  hanya  itu,  faktor lingkungan diperkirakan juga turut berperan dalam kejadian mikrotia. Faktor lingkungan
ini  merujuk  pada  kondisi  ibu  saat  masa kehamilan.
Dengan begitu, dapat disimpulkan  bahwa  faktor  maternal  juga turut  berperan  penting  dalam  kasus mikrotia. 4 Kondisi  mikrotia  dapat  disertai dengan  atresia  atau  stenosis.  Atresia merupakan kondisi dimana meatus akustikus eksternus (MAE) tidak berkembang  sempurna  atau  bahkan  tidak terbentuk  sehingga  biasanya  pasien  akan mengalami  gangguan  pendengaran  sedang
hingga  berat.  Sementara  itu,  stenosis merupakan  penyempitan  tulang  yang menyusun  MAE  sehingga  pasien  akan mengalami gangguan pendengaran
konduksi ringan hingga sedang. 5 Penurunan fungsi pendengaran merupakan gejala yang paling  umum  pada  pasien  mikrotia  akibat gangguan  pertumbuhan  telinga  bagian tengah  sehingga  dapat  menyebabkan  tuli konduksi. 3
Fungsi  pendengaran  sangat  berperan dalam  masa  perkembangan  seorang  anak. Gangguan pendengaran sejak lahir atau tuli kongenital  akan  mengganggu  kemampuan bicara,  bahasa,  kognitif.  dan  akademik anak. 6 Adanya  gangguan  pendengaran  dan kelainan  bentuk  telinga  pada  pasien mikrotia banyak menimbulkan stigmatisasi dari  orang-orang  sekitar.  Hal  ini  tentu mempengaruhi kondisi psikologisnya sehingga menyebabkan dampak emosional yang  negatif  yang  dapat  memengaruhi kualitas hidup mereka. 7 Operasi rekonstruksi telinga merupakan suatu upaya mengatasi kondisi tersebut. Metode operasi yang digunakan akan disesuaikan berdasarkan  usia,  ukuran  telinga  dan  jenis mikrotia (unilateral/bilateral) pada pasien. 8
Penanganan  mikrotia  dapat  juga  tidak
melalui tindakan operasi apabila
klasifikasinya adalah derajat 1. 9
Berdasarkan  uraian  di  atas,  perlu  adanya deteksi dini pada pasien mikrotia agar dapat memperbaiki  kualitas  hidup  pasien.  Oleh karena itu, dengan didukung latar belakang yang  telah  dipaparkan  membuat  peneliti tertarik  untuk  mengetahui  karakteristik pasien mikrotia di Rumah Sakit Universitas Airlangga periode 2018- 2021.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  menggunakan  metode penelitian deskriptif dengan desain retrospektif. Data dikumpulkan dari rekam medis  pasien  mikrotia  di  poli  THT-KL Rumah Sakit Universitas Airlangga periode 2018-2021.  Pengambilan  sampel  pada penelitian  ini  menggunakan  teknik total sampling yang  memenuhi  kriteria  inklusi, yaitu yang menyertakan data jenis kelamin pasien,  sisi  mikrotia,  klasifikasi  mikrotia dan  riwayat  penyakit  ibu.  Penelitian  ini telah  mendapatkan  persetujuan  etik  dari Komite  Etik  Penelitian  Rumah  Sakit Universitas  Airlangga  dengan  nomor 095/KEP/2022 pada 16 September 2022.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik Pasien Mikrotia Berdasarkan Jenis Kelamin

## Tabel 1 Distribusi karakteristik pasien mikrotia berdasarkan jenis kelamin
Berdasarkan  Tabel  1  diketahui bahwa  pasien  mikrotia  di  RS  Universitas Airlangga  periode  2018-2021  mayoritas laki-laki, yaitu sebanyak 69,2% dan sisanya sebanyak  30,8%  merupakan  perempuan. Data ini didukung oleh data penelitian Liu dkk  pada  tahun  2018  yang  dilakukan  di Beijing, Cina bahwa sebanyak 68,6% kasus mikrotia  didominasi  oleh  laki-laki  dan 31,4% sisanya perempuan. 4 Penelitian yang
dilakukan oleh Jovic dkk pada tahun 2021 juga  menyatakan  sebanyak  64%  kasus mikrotia  merupakan  laki-laki  dan  36% sisanya  merupakan  perempuan. 10 Dalam studi  populasi,  sekitar  58-64%  kasus mikrotia  didominasi  oleh  laki-laki  dengan penyebab yang masih belum diketahui. 11 Karakteristik Pasien Mikrotia Berdasarkan Sisi Mikrotia Tabel 2 Distribusi karakteristik pasien mikrotia berdasarkan sisi Mikrotia N Persentase (%) Bilateral 25 23,4 Unilateral (kanan) 59 55,1 Unilateral (kiri) 23 21,5 Total 107 100 Berdasarkan Tabel 2 diketahui mayoritas kasus mikrotia di RS Universitas Airlangga periode 2018-2021 mengenai telinga kanan, yaitu sebanyak 55,1%, lalu mengenai kedua telinga  sebanyak  23,4%  dan  telinga  kiri sebanyak  21,5%.  Data  tersebut  sesuai dengan penelitian sebelumnya oleh Liu dkk. pada  tahun  2018  di  Beijing,  Cina  bahwa sebanyak  53,4%  kasus  mikrotia  mengenai telinga  kanan. 4 Penelitian  lainnya  yang dilakukan  oleh  pada  tahun  2017  juga
menyatakan  bahwa  62%  kasus  mikrotia mayoritas  mengenai  telinga  kanan. 12
Hingga saat ini belum diketahui dan belum terdapat  studi  yang  menemukan  penyebab pasti  kasus  mikrotia  banyak  terjadi  pada telinga kanan. Hal ini mungkin dipengaruhi karena  banyaknya  faktor  risiko  berbeda pada  tiap  pasien  mikrotia  dengan  sisi mikrotia  yang  sama  (unilateral  kanan/kiri atau bilateral).
Jenis Kelamin N Persentase (%) Laki-Laki 74 69,2 Perempuan 33 30,8 Total 107 100
Karakteristik Pasien Mikrotia Berdasarkan Klasifikasi Mikrotia Tabel 3 Distribusi karakteristik pasien mikrotia berdasarkan klasifikasi Mikrotia Klasifikasi Mikrotia N Persentase (%) Derajat I 5 3,79 Derajat II 15 11,36 Derajat III 110 83,33 Derajat IV 2 1,52 Total 132 100
Berdasarkan  Tabel  3,  dari  132  jumlah telinga  pasien  yang  menderita  mikrotia, diketahui kasus mikrotia di RS Universitas Airlangga  periode  2018-2021  mayoritas tergolong dalam derajat III, yaitu sebanyak 83,33%,  lalu  derajat  II  sebanyak  11,36%, derajat  I  sebanyak  3,79%  dan  derajat  IV sebanyak  1,52%.  Data  ini  sesuai  dengan penelitian  oleh  Takano  pada  tahun  2017 yang  menyatakan  bahwa  78%  kasus mikrotia tergolong dalam derajat III. 12 Hasil penelitian  sebelumnya  oleh  Marfatia  dkk pada  tahun  2016  juga  menyatakan  bahwa mayoritas kasus mikrotia tergolong derajat
III. 13 Gen  HOXA2  merupakan  gen  yang meregulasi pembelahan sel dalam pembentukan struktur telinga luar sehingga semakin berat mutasi yang terjadi pada gen tersebut,  maka  semakin  berat  juga kerusakan yang terjadi pada struktur telinga luar. 14 Pada penelitian sebelumnya, disebutkan  bahwa  mutasi  gen  HOXA2 homozigot  menyebabkan  kondisi  mikrotia yang lebih parah dibandingkan mutasi gen HOXA2 heterozigot . 15 Karakteristik Pasien Mikrotia Berdasarkan Tipe Gangguan Pendengaran Tabel 4 Distribusi karakteristik pasien mikrotia berdasarkan tipe gangguan pendengaran Tipe Gangguan Pendengaran N Persentase (%) Tuli Konduksi 67 95,71 Tuli Sensorineural 0 0 Tuli Campuran 2 2,86 Tidak ada gangguan (normal) 1 1,43 Total 70 100 Dari  107  jumlah  pasien  mikrotia, sebanyak 70 pasien terdapat data mengenai tipe gangguan pendengarannya. Berdasarkan  tabel  4  diketahui  mayoritas pasien mikrotia di RS Universitas Airlangga periode  2018-2021  sebanyak  95,71%
menderita  tuli  konduksi,  lalu  2,86% menderita tuli campuran, 1,43% normal dan tidak ada yang menderita tuli sensorineural. Dalam  penelitian  ini,  data  tersebut  hanya diketahui  pada  65,4%  subjek  karena terdapat  pasien  yang  masih  berusia  di bawah  satu  tahun  yang  belum  kembali untuk melakukan
pemeriksaan
pendengaran. Data  tersebut  sesuai  dengan  penelitian oleh  Cuccolo  dkk  pada  tahun  2019  yang menyatakan lebih dari 90% pasien mikrotia menderita  tuli  konduksi. 16 Tuli  konduksi disebabkan karena getaran suara tidak dapat berpindah dari telinga luar ke dalam akibat adanya disfungsi pada telinga luar dan atau telinga  tengah  sedangkan  fungsi  telinga dalam  masih  normal.  Sementara  itu,  tuli sensorineural disebabkan karena kerusakan koklea  atau  kerusakan  sepanjang  CN.VIII atau kerusakan di otak yang salah satunya dapat terjadi akibat infeksi perinatal. 17
Peneliti  berasumsi,  berdasarkan  data bahwa mayoritas pasien menderita mikrotia derajat  III,  pasien  menderita  tuli  konduksi akibat  adanya  malformasi  struktur  telinga luar disertai atresia atau stenosis dari MAE sehingga  terjadi  hambatan  getaran  suara yang  masuk  ke  telinga  dalam.  Pasien mikrotia yang tidak disertai dengan stenosis atau  atresia  dengan  pendengaran  normal terjadi karena tidak terdapat hambatan pada MAE  yang  menyebabkan  getaran  suara masih  bisa  sampai  ke  telinga  dalam. Sementara itu, pasien dengan tuli campuran kemungkinan  terjadi  karena  menderita mikrotia  dengan  derajat  yang  lebih  berat juga disertai infeksi virus pada ibu selama masa kehamilan.
Karakteristik Pasien Mikrotia Berdasarkan Riwayat Penyakit Ibu Tabel 5 Distribusi pasien mikrotia berdasarkan riwayat penyakit ibu Keterangan N Persentase (%) Riwayat Penyakit Ibu Obat-Obatan Teratogenik 11 42,31 Diabetes Melitus 4 15,38 Genetik 3 11,54 Infeksi TORCH 8 30,77 Total 26 100 Obat-obatan teratogenik Asam retinoat 6 54,55 NSAID 3 27,27 Pil aborsi 2 18,18 Total 11 100
Keterangan N Persentase (%) Infeksi TORCH Toxoplasmosis 3 37,5% CMV 1 12,5% Rubella 1 12,5% Tidak ada jenis infeksi 3 37,5% Total 8 100
Dari 107 jumlah pasien mikrotia, hanya 26  pasien  yang  terdapat  data  mengenai riwayat penyakit ibu. Berdasarkan Tabel 5 diketahui riwayat penyakit ibu dalam kasus mikrotia  di  RS  Universitas  Airlangga periode  2018-2021  sebanyak  42,31% mengonsumsi  obat-obatan  teratogenik, 30,77% terkena infeksi TORCH (toxoplasma,  other  infection,  rubella, cytomegalovirus, herpes), 15,38% menderita  diabetes  mellitus  dan  11,54% akibat  kelainan  genetik.  Kurang  lebih setengah dari seluruh gangguan pendengaran  kongenital  disebabkan  oleh faktor  lingkungan  seperti  konsumsi  obat ototoksik  selama  kehamilan  dan  infeksi TORCH  prenatal. 18 Pada  penelitian  ini, peneliti berasumsi penggunaan obat-obatan teratogenik  menempati  posisi  tertinggi akibat  kurangnya  pengetahuan  ibu  atas bahaya obat yang dikonsumsi selama masa kehamilannya.  Selain  itu,  peneliti  juga berasumsi  kemungkinan  mengonsumsi obat-obatan teratogenik tersebut pada masa awal kehamilan sehingga tidak tahu bahwa dirinya sedang mengandung.
Berdasarkan  Tabel  5  diketahui  asam retinoat merupakan obat-obatan teratogenik terbanyak yang dikonsumsi, yaitu sebanyak 54,55%, lalu nonsteroidal anti- inflammatory  drugs  (NSAID)  sebanyak 27,27%  dan  pil  aborsi  yang  digunakan sebagai  kepentingan  medis  sebanyak 18,18%. Asam  retinoat  dapat  mengganggu jalur pensinyalan endotelin yang mengatur ekspresi  gen  HOX.  Gen  HOX  ini bertanggung jawab dalam mengatur migrasi dari neural  crest  cell (NCC).  Apabila ekspresi  gen  HOX  terganggu,  maka  NCC dapat  mengalami  apoptosis  jika  belum migrasi  ke pharyngeal  arch dan  gangguan diferensiasi  jika  telah  bermigrasi  di pharyngeal arch sehingga proses pembentukan struktur telinga luar juga ikut terganggu. 19 Sementara itu, dalam penelitian  yang  dilakukan  oleh  Liu  dkk pada  tahun  2018  menyatakan  bahwa konsumsi  obat  NSAID  selama  masa kehamilan akan berisiko tinggi melahirkan bayi  dengan  mikrotia  terutama  jika dikonsumsi saat trimester pertama. Riwayat penggunaan  pil  aborsi  juga  turut  menjadi faktor  risiko  kasus  mikrotia.  Dalam
penelitiannya  juga  menyatakan  bahwa hampir  24%  ibu  yang  mengonsumsi  pil aborsi  pada  trimester  pertama  kehamilan melahirkan bayi dengan mikrotia karena pil aborsi  ini  dapat  merusak  uterus  yang  juga mengganggu perkembangan janin sehingga menyebabkan kelainan kongenital. 4
Berdasarkan  Tabel  5  diketahui  bahwa jenis infeksi TORCH pada ibu dengan bayi mikrotia  di  RS  Universitas  Airlangga periode 2018-2021 sebanyak 37,5% terkena toxoplasmosis,  12,5%  terkena  infeksi rubela  dan  12,5%  lainnya  terkena cytomegalovirus  (CMV).  Sementara  itu, sebanyak  37,5%  sisanya  tidak  diketahui jenis  virus  TORCH  yang  menginfeksi secara  spesifik.  Infeksi  virus  yang  terjadi selama  trimester  pertama  kehamilan berisiko  untuk  melahirkan  bayi  dengan mikrotia  berat.  Virus  dapat  bertindak sebagai teratogen yang dapat
mempengaruhi  perkembangan pharyngeal
arch pertama dan kedua selama minggu 5-8 kehamilan  dan  menyebabkan  kelainan kongenital. 4
Dalam  beberapa  studi  sebelumnya, menyatakan  bahwa  jalur  genetik  tertentu dapat menyebabkan mikrotia. Mutasi pada gen HOXA2, SIX, TBX1, EYA, IRF6 dan CHUK berperan spesifik terhadap mikrotia. Diabetes  mellitus  juga  diketahui  menjadi salah satu faktor risiko lahirnya bayi dengan mikrotia. Hal ini disebabkan karena kondisi hiperglikemia akan menurunkan gen PAX3
sebagai  pengkode  faktor  transkripsi  yang penting untuk NCC bermigrasi. 19 Selain itu, kondisi hiperglikemia juga dapat
menyebabkan  stres  oksidatif  pada  sel  dan jaringan  embrio  janin  yang  sedang berkembang  dengan  melepaskan reactive oxygen species (ROS). Peningkatan jumlah ROS  ini  dapat  menyebabkan  malformasi organ  melalui  disfungsi  mitokondria, apoptosis dan perubahan membrane. 20

## KESIMPULAN
Dapat  disimpulkan  bahwa  karakteristik pasien mikrotia di RS Universitas Airlangga periode  2018-2021  berdasarkan  jenis kelamin  terbanyak,  yaitu  laki-laki,  sisi mikrotia terbanyak, yaitu unilateral (kanan), klasifikasi mikrotia terbanyak, yaitu derajat III,  tipe  gangguan  pendengaran  terbanyak, yaitu  tuli  konduksi,  riwayat  penyakit  ibu terbanyak,  yaitu  konsumsi  obat-obatan teratogenik.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Tidak  ada  konflik  kepentingan  dalam penulisan artikel ilmiah ini.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Peneliti  mengucapkan  terima  kasih kepada para dosen pembimbing yang telah memberi  masukan  dan  arahan  pada penelitian ini serta seluruh pihak yang telah membantu  dan  memberi  dukungan  dalam penulisan artikel ilmiah ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Aguinaga-Ríos  M,  Frías  S,  Arenas- Aranda  DJ,  Vf  MB.  Microtia-atresia: Aspectos  clínicos,  genéti-cos  y genómicos. Bol Med Hosp Infant Mex [Internet].  2014;71:377–86.  Available from: www.elsevier.es
2.  Dini  Widiarni  W,  Harim  P,  Irma  S. Penanganan mikrotia bilateral_ laporan kasus berbasis bukti. 2014;44:63–8.
3.  Yudhiono  F,  Fitri  Boesoerie  S. Aurikuloplasti  (Serial  Kasus)  pada Mikrotia  Post  Graft  dan  Rekonstruksi Tahap 1. Vol. 4, 36 JSK.
4.  Liu Q, Fan X, Liu S, Wang L, Jiang Y, Chen  X.  Maternal  risk  factors  for severe  microtia/atresia  in  China:  A case-control  study.  Int  J  Pediatr Otorhinolaryngol. 2018 Dec 1;115:139–44. 5.  Tian-Yu  Z,  Bulstrode  N.  International consensus recommendations on microtia,  aural  atresia  and  functional ear reconstruction. Journal of International Advanced Otology. AVES;  2019. Vol.  15.  p.  204–8.  DOI: 10.5152/iao.2019.7383.
6.  Hamam  K,  Purnami  N.  Newborns Hearing  Screening  With  Otoacoustic Emissions  And  Auditory  Brainstem Response.  Journal  of  Community
Medicine and Public Health Research.
2020  Jun  28;1(1):1.  DOI:  10.20473/ jcmphr.v1i1.20287
7.  Widodo  DW,  Mars  R,  Suwento  R, Alviandi  W,  Oriza  IID,  Bardosono  S. Satisfaction  and  health-related  quality of  life  of  patients  with  microtia following reconstructive surgery using the Nagata technique. PLoS One. 2021 Sep  1;16(9  September).  DOI  : https://doi.org/ 10.1371/ journal.pone.0256652 8.  Prasetyo AT,  Putri  IL. Anthropometric Study of Human Ear: A Baseline Data for  Ear  Reconstruction.  Journal  of Craniofacial  Surgery.  2022  Jun 1;33(4):1245–9. DOI: 10.1097/ SCS.0000000000008199.
9.  Junge T. Microtia Repair. The Surgical Technologist : San Joaquin Valley College , 2014.
10. Jovic  TH,  Gibson  JAG,  Griffiths  R, Dobbs TD, Akbari A, Wilson-Jones N, et al. Microtia: A Data Linkage Study of  Epidemiology  and  Implications  for Service  Delivery.  Front  Pediatr.  2021 Mar 26;9. DOI: 10.3389/fped.2021.630036 11. Samuli S. Microtia. Academic Dissertation. Helsinki; 2014. 12. Takano K. Hearing Loss in Congenital Microtia. In: An Excursus into Hearing Loss. InTech; 2018. DOI: http://dx.doi.org/ 10.5772/ intechopen.72429 13. Marfatia H, Priya R, Sathe NU, Shah K. Congenital Anomalies Associated with
microtia-Anotia:  Review  of  30  Cases. Original Article Bangladesh J Otorhinolaryngol. 2016. Vol. 22. 14. Parwanto MLE. Rare defect at superior helix  as  morphological  variation  of right auricle. Int J Res Med Sci. 2018 Apr 25;6(5):1800. DOI: http:// dx.doi.org/ 10.18203/ 2320- 6012.ijrms20181780 15. Wang P, Wang Y, Fan X, Liu Y, Fan Y, Liu T, et al. Identification of sequence variants  associated  with  severe microtia-astresia by targeted
sequencing.  BMC  Med  Genomics.
2019;12(1):1–12
16. Cuccolo  NG,  Zwierstra  MJ,  Ibrahim
AMS,  Peymani  A,  Afshar  S,  Lin  SJ. Reconstruction of Congenital Microtia and  Anotia:  Analysis  of  Practitioner Epidemiology and Postoperative
Outcomes.  Plast  Reconstr  Surg  Glob Open.  2019  Jun  1;7(6):E2318.  DOI: 10.1097 /GOX. 0000000000002318
17. Alshuaib  WB, Al-Kandari  JM,  Hasan
SM. Classification of Hearing Loss. In: Update  On  Hearing  Loss.  InTech; 2015. DOI : http://dx.doi.org/10.5772/61835
18. Zizlavsky S, Supartono N, Zachreini I,
Bashiruddin  J,  Hajar  Haryuna  TS, Savitri E, et al. Factors associated with time  of  diagnosis  and  habilitation  of congenital hearing loss in Indonesia: A multicenter  study.  Int  J  Pediatr Otorhinolaryngol.  2022  Dec  1;163. DOI  :  https://  doi.org  /10.1016/ j.ijporl.2022.111369
19. Gendron C, Schwentker A, van Aalst J. Genetic Advances in the Understanding  of  Microtia.  J  Pediatr Genet.  2016  Sep  23;05(04):189–97.
DOI  :  http://dx.doi.org/  10.1055/s- 0036-1592422.
20. Ajayi EO, Akin-Idowu PE, Aderibigbe
OR, Ibitoye DO, Afolayan G, Adewale OM,  et  al.  We  are  IntechOpen  ,  the world  ’  s  leading  publisher  of  Open Access  books  Built  by  scientists  ,  for scientists  TOP  1  %.  Intech  [Internet]. 2016;11(tourism):13.  Available  from: https://www.intechopen.com/books/ad vanced-biometric- technologies/liveness-detection-in- biometrics