## HUBUNGAN ASUPAN ENERGI, PROTEIN, VITAMIN B6, NATRIUM DAN KALIUM TERHADAP STATUS GIZI PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK DENGAN HEMODIALISIS
Risda Sari 1 , Sugiarto 2 , Ari Probandari 3 , Diffah Hanim 4
1 Mahasiswa Pascasarjana Ilmu Gizi UNS Prodi Ilmu Gizi UNS Jln Ir Soetami kentingan Surakarta
2 Ruang Penyakit Dalam RSUD Dr  Moewardi
3 Fakultas Kedokteran UNS
4 Pascasarjana Prodi Ilmu Gizi UNS *e-mail: risdasari74@gmail.com

## ABSTRACT
Latar  belakang.  Pada  pasien  gagal  ginjal  kronik  dengan  hemodialisis  beresiko  hingga 80% mengalami status gizi buruk akibat kurang energi protein gizi, yang pada akhirnya menyebabkan  morbiditas  dan  mortalitas.  Selain  asupan  energi  dan protein  pada pasien GGK  HD  ini    juga  beresiko  mengalami  defisiensi  atau  kelebihan  satu  atau  lebih mikronutrien  baik  vitamin  atau  trace  elemen.  Hal  ini  dapat  terjadi  karena  asupan  yang tidak  adekuat,  adanya  gangguan  absorbsi  karena  akibat  obat  atau  toksin  uremik, gangguan  metabolisme  atau  akibat  selama  proses  hemodialisis.  Tujuan.  Penelitian  ini mengetahui  dan  menganalisis  hubungan  asupan  energi,  protein,  natrium  dan  kalium dengan status gizi berdasarkan Subjective Global Assessment (SGA)  pada pasien gagal ginjal dengan hemodialisis.
Metode.  Desain  penelitian  ini  cross  sectional  dengan  subjek  penelitian  dipilih  secara consecutive  sampling.  Jumlah  sampel  142  orang.  Penelitian  ini  dilakukan  di  RSUD  Dr Moewardi  Surakarta  pada  bulan  Februari-Maret  2017.  Karateristik  subjek,  asupan energi,  protein,  natrium  dan  kalium  diperoleh  dengan  wawancara  dan  3x24  jam  food recall,  Status  gizi  diperoleh  dengan  wawancara  dari  kuisioner  SGA.  Data  bivariat dianalisis dengan uji Chi Square. Data multivariate dengan uji regresi logistik.
Hasil.  Asupan  energi  yang  adekuat  43  subjek  (30,3%),  rata-rata  asupan  energi  subjek 1229  kkal±406,07  kkal,  asupan  protein  yang  adekuat  47  subjek  (33,1%),  rata-rata asupan protein 44,73 gr ±14,94 gr, asupan vitamin B6 yang adekuat 40 subjek (28,2%), rata-rata  asupan  vitamin  B6  0,7  mg±0,76  mg,  asupan  natrium  yang  adekuat  46  subjek (32,4%),  rata-rata  asupan natrium 424,37 mg±267,76 mg,  asupan  kalium  yang adekuat 40 subjek (28,2%), rata-rata asupan kalium 928,57 mg±523,80 mg.Tidak ada hubungan asupan energi, asupan vitamin B6, dan natrium  dengan status gizi berdasarkan SGA (p =0,273  ;  p=0,734;  p=0,678),    ada  hubungan  asupan  protein  dan  kalium  dengan  status gizi berdasarkan SGA (p=0,000 OR= 0,140 (0,062-0,313); p=0,000 OR =0,124  (0,054- 0,284).Dari hasil uji multivariate asupan kalium paling berhubungan dengan status gizi berdasarkan  SGA  p=0,000  OR=0,124.  Asupan  makronutrien  dan  mikronutrien  yang adekuat    memberikan  kontribusi  24,4%  terhadap  status  gizi  baik  berdasarkan  SGA sebesar 24,4%.
Kesimpulan. Adanya hubungan asupan  protein  dan  kalium  yang adekuat  dengan  status gizi  berdasarkan  SGA  pada  pasien  gagal ginjal  dengan hemodialisis,  memperkuat  teori bahwa  perlu  adanya  pemantauan  secara  berkala  mengenai  asupan  pasien  gagal  ginjal dengan hemodialisis untuk mencegah terjadinya malnutrisi pada pasien GGK HD. Kata kunci: Asupan energi protein, vitamin B6, natrium, kalium, SGA

## PENDAHULUAN
Pada  pasien  gagal  ginjal  dengan hemodialisis  (GGK  HD)  yang  sudah menjalani  terapi  rutin  sangat  beresiko mengalami kurang energi protein karena sindroma  uremia  yang  menyebabkan pasien  merasa  mual,  muntah  dan turunnnya  nafsu  makan.  Hal  ini  terjadi pada  pusat  perawatan  ginjal  di  rumah sakit Velha  Velha Brazil.  Pasien mengalami  malnutrisi  10-80%  dari malnutrisi  ringan  hingga  berat  (1).
Begitu  juga  penelitian  di Valie  ASR Hospital Irak,  dimana  pasien  yang mengalami  malnutrisi  ringan  hingga sedang  lebih  dari  50%  tetapi  tidak  ada malnutri berat (2). Pada pasien GGK HD selain  beresiko  mengalami  kekurangan zat  makronutrien,  mikronutrien  pun sering  terjadi  kekurangan  atau  berlebih akibat  gangguan  absorbsi,  akibat  toksin uremik,  gangguan  metabolisme  dan kehilangan  atau  penambahan  pada  saat hemodialis (3). Akibat sering mengalami ketidakseimbangan  zat  gizi  pada  pasien GGK  HD  ini  maka  pemantauan  secara teratur  dan  berkesinambungan  terhadap status  gizi  sangat  penting,  karena  status gizi buruk merupakan predictor terjadinya  kematian  pada  pasien  GGK
HD  (4).    Penilaian Subjective  Global Assesment (SGA) pada pasien GGK HD dapat  sebagai  indikator  status  gizi  yang bernilai  untuk  memprediksi  mortalitas, selain  itu  asesmen  ini  menampilkan laporan  secara  komprehensif  pasien
GGK  HD  dari  aspek  klinis  dan  masalah gizi (5).
Tujuan dari penelitian ini mengetahui  dan  menganalisis  hubungan asupan  energi,  protein,  vitamin  b6, natrium  dan  kalium  dengan  status  gizi berdasarkan  SGA    pada  pasien  gagal ginjal  dengan  hemodialisis.  Penelitian ini  merupakan  bagian  dari  penelitian tesis.  Tetapi  penelitian  berbeda  dengan penelitian  tesis  karena  penelitian  hanya menganalisis  sebagian  zat  gizi  makro
dan  mikro  dan  tidak  menganalisis dengan  status  gizi  pasien  yang  lain  dan tidak  meneliti  kualitas  hidup  pasien GGK HD.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan rancangan  cross  sectional.  Penelitian  ini dilakukan  di  ruang  Hemodialisis  RSUD Dr  Moewardi  Surakarta,  pada  bulan
Februari-Maret  2017.   Subjek  penelitian 142 orang, Pengambilan sampel menggunakan tehnik consecutive sampling yaitu  berdasarkan  kriteria inklusi.  Kriteria  inklusi  pasien  bersedia dan  menandatangani  informed  consent,
usia diatas 18 tahun, menjalani hemodialisis  rutin  2  kali  seminggu, kondisi  stabil  yaitu  tidak  sedang mengalami  mual,  muntah  berat,  sesak, oedema  berat  dan  diare  berat,  tidak pernah  dirawat  dalam  satu  bulan terakhir. Besar subjek penelitian berdasarkan hitungan open epi
menggunakan  metode cross  sectional sebanyak  142  subjek.    Variabel  bebas adalah  asupan  energi,  protein,  vitamin B6,  natrium  dan  kalium  dan  Variabel terikat  adalah  status  gizi  berdasarkan SGA.  Alat  penelitian  yang  digunakan berupa food recall untuk menilai asupan energi, protein, vitamin B6, natrium dan kalium  yang  kemudian  diolah  dengan food processor . Selain itu menggunakan  food  model  untuk  peraga makanan, timbangan digital untuk mengukur berat badan subjek dan micro toise untuk  mengukur  tinggi  badan subjek  penelitian.  Ukuran  tinggi  badan dan  berat  badan  digunakan  untuk menghitung  kebutuhan  asupan  makanan per hari.
Asupan  energi,  protein,  vitamin b6,  natrium  dan  kalium  didapat  melalui food  recall    selama  3  hari  yaitu  1  hari sebelum  hemodialis,  1  hari  setelah hemodialisis  dan  akhir  pekan.  Untuk
mengurangi  bias  dalam  recall  ini  selain diberikan  pengetahuan  dari  food  model, pasien  diberikan  kertas  catatan  untuk mencatat  setiap  apapun  yang  dimakan atau  diminumnya  kemudian  subjek  juga ditelepon  oleh  peneliti  dan  dibantu enumerator  untuk  mengecek  dan  ricek kembali  apa  yang  ditulis  subjek  dengan ditanya secara langsung melalui telepon. Untuk  kualitas  hidup  subjek  ditanya langsung oleh peneliti dibantu enumerator  selama  durasi  menjalani hemodialisis.  Mengukur  SGA  yaitu penilaian  status  gizi  pasien  berdasarkan riwayat  medis  dan  pemeriksaan  fisik. SGA  dilakukan  dengan  melengkapi jawaban  dari  kuisioner  SGA  mengenai perubahan  berat  badan,  perubahan asupan  makan,  gejala  gastrointestinal, kapasitas  fungsional  dan  penyakit  yang berhubungan  dengan  kebutuhan  gizi, hasilnya  dinyatakan  dengan  skor  A,  B dan  C.  Penilaian  SGA  dilakukan  1  kali terhadap  subjek  penelitian  sebelum dilakukan  hemodialisis.  Status  gizi  baik jika  skor  SGA  A  pada  ≥  50%  kategori atau  ada  peningkatan  signifikan.  Status gizi buruk jika skor SGA B  pada ≥ 50% kategori  atau  tidak  jelas  terindikasi  A atau  C)  dan  skor  SGA  C  pada  ≥  50% kategori, tanda-tanda signifikan. Asupan energi  dikategorikan  menjadi  adekuat jika  80-120%  dari  kebutuhan,  tidak adekuat jika < 80% atau >120%, Asupan protein  dikategorikan  menjadi  adekuat jika  80-120  %  dari  kebutuhan  1,2  gr/kg bb/hari,  tidak  adekuat  jika  >120%  dari kebutuhan  1,2  gr/kg  bb/hari,  dan  jika <80%  dari  kebutuhan  1,2  gr/kg  bb/hari. Asupan  vitamin  b6    dikategorikan adekuat    jika  80-120%  dari  kebutuhan 10  mg/hari,  tidak  adekuat  jika  >  120% dari  kebutuhan  10  mg/hari,  dan  <  80% dari kebutuhan 10 gr/kg bb/hari. Asupan natrium  berdasarkan  konsesus  Pernefri 2011  untuk  pasien  HD  berkisar  antara 400-800 mg/hari. Kategori baik jika 80- 120% dari kebutuhan, tidak adekuat jika >120%  dari  kebutuhan  dan  jika  <80% dari  kebutuhan.  Asupan  kalium  1560
mg/hr.  dikategorikan  adekuat    jika  80- 120%  dari  kebutuhan  10  mg/hari,  tidak adekuat  jika  >  120%  dari  kebutuhan. Uji  statistik  bivariat  menggunakan  chi square dengan tingkat kepercayaan 95%.
Sedangkan  multivariate  dengan  regresi logistik ganda. Penelitian ini memperoleh  kelaikan  etik  dari  Komisi
Etik dan Kesehatan Fakultas Kedokteran
UNS dan RSUD Dr Moewardi.

## HASIL DAN PEMBAHASAN HASIL

## Karateristik subjek penelitian
Tabel  1  menunjukkan  usia    subjek penelitan  berusia paling muda 19 tahun dan  tertua  80  tahun.  Rata-rata  usia subjek  penelitian  49,08  tahun  ±  12,44 tahun.  Penyakit  penyerta  (komorbid) subjek  penelitian  sebagian  besar  adalah hipertensi  berat  dan  diabetes  Melitus. Penyakit  penyerta  dengan  hipertensi sistemik  sebanyak  50  subjek,  diabetes mellitus  23  subjek,10  subjek  gabungan hipertensi  dan  diabetes  mellitus  serta  5 subjek  dengan  komorbid  gangguan kardiovaskuler.
Tabel 1 . Distribusi frekuensi karaterisik subjek penelitian
Karateristik n % Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Tingkat pendidikan Dibawah SMA SMA– PT/Akademi Status pernikahan Menikah Sendiri Asuransi kesehatan Jamkesmas Penyakit  penyerta (komorbid) Ada Tidak ada Usia 84 71 75 80 134 21 155 88 67 38 117 54,2 45,8 48,38 51,62 86,45 13,55 100 56,77 43,23 24,52 75,48
18-40 tahun Diatas 40 tahun Status  gizi  berdasarkan  SGA
kategori  baik  102  subjek  (71,8%)  dan
buruk 40 subjek (28,2%). Tabel 2 . Analisis Rerata Asupan Makanan Zat gizi Asupan Kebutuhan Asupan Terhadap Kebutuhan (%) min maks rata rata-rata Energi (kkal) Protein (gr) Vit B6 (mg) Natrium (mg) Kalium (mg) 451 11,4
0,1
13,5 148 2253 89,1 0,76 1466 2729 1229±406,07 44,73±14,94 0,7±0,7 424,37± 267,76 928,57± 523,80 1769,2 57,89 2,0 521 1566 69,47 77,26 35,80 81,45 59,29
Tabel 2 menunjukkan asupan zat gizi makro dan mikronutrien subjek secara umum tidak adekuat dibawah 80% kecuali asupan natrium.
Tabel 3. Distribusi frekuensi asupan protein, fosfor dan vitamin C Variabel Kategori Jumlah Baik/adekuat Tidak baik/tidak adekuat n % n % n % Asu pan Energi 9K(kkal) Protein (gr)(gr) Asupan vit b6 (mgr) Asupan natrium
(mgr) Assupan kalium (mgr) 43 (1733±237,8) 47
(61,36±7,72)
40 (1,50±0,45) 46 (572,66± 216,96) 40 (1131,95±482,54) 30,3 33,1 28,2 32,4 99 95 (36,77±9,96) 102 (0,90±0,23) 96 (180,30±85,02) 102 (434,07±117,95) 69,7 66,9 71,8 67,6 142 142 142 142 100 100 100 100
28,2 81,8 142 100 Tabel 4 Hubungan asupan energi, protein, vitamin b6, natrium dan kalium  terhadap status gizi SGA Variabel Status Gizi SGA Jumlah p-Value Baik Buruk n % n %                 p-value n % Asupan Energi Adekuat Tidak adekuat Asupan Protein Adekuat Tidak adekuat Asupan Vit B6 Adekuat Tidak adekuat Asupan Natrium Adekuat Tidak adekuat Asupan Kalium Adekuat Tidak adekuat 24 78 21 81 15 87 32 70 16 86 16,9 54,9
14,8 57 10,6 61,3 22,5 49,3
11,3 60,6 13 27
26 14 5 35 14 26 24 16 9,2           0,273 19 18,3        0,000* 9,9 3,5           0,734 24,6 9,9             0,678 18,3 16,9           0,000* 11,3 35 120
33
122 53 102 22,6 77,4 21,3 78,7 34,2 65,8 0,029 0,008 0,028 *Signifikan pada α =0,05
Tabel 5 Risk Estimate asupan protein dan kalium terhadap status gizi SGA Variabel OR (batas bawah-batas atas) Asupan protein Asupan kalium 0,140(0,062-0.313) 0,124 (0,054- 0,284)
Tabel  5  menunjukan  OR  yang  artinya  asupan  protein  yang  adekuat  memiliki  peluang 0,140  kali  untuk  mendapatkan  status  gizi  baik  berdasarkan  SGA,  asupan  kalium  yang adekuat  memiliki  peluang  0,124  kali  untuk  mendapatkan  status  gizi  baik  berdasarkan SGA.
Tabel 6. Asupan zat gizi yang paling berhubungan dengan status gizi SGA
B S.E Wald d.f Sig Exp (B) Step 1 a Asupan kalium Constant -2,087 2,493 0,422 0,701 24,434 12,660 1 1 0,000 0,000 0,124 12,094
Tabel 6 menunjukkan bahwa asupan kalium paling berhubungan dengan status gizi SGA, makin  adekuat  kalium  memiliki  peluang  0,124  kali  untuk  mendapatkan  status  gizi  baik berdasarkan SGA.
Tabel. 7. Kontribusi asupan terhadap status gizi SGA
Step -2loglikehood Cox &Snell R square Nagelkerke R square 1 142.465 a 0.170 0,244
Tabel 7 menunjukkan bahwa asupan zat gizi makronutrien dan mikronutrien memberikan kontribusi  24,4% untuk terjadi status gizi baik berdasarkan SGA.

## PEMBAHASAN
Asupan energi dan protein
Pada  penelitian  ini  penyakit penyerta  (komorbid)  subjek  sebagian besar  adalah  hipertensi  sistemik  dan diabetes  mellitus.  Hal  ini  sama  dengan penelitian  di  Brazil,  bahwa  hipertensi sistemik dan diabetes mellitus merupakan  kondisi  yang  paling  sering terkait dengan CKD (1).
Asupan  energi,  protein,  vitamin B6  dan  kalium  pada  subjek  dipenelitian ini  lebih  banyak  dalam  kategori  tidak adekuat.    Hal  ini  disebabkan  secara keseluruhan  asupan  makanan  subjek tergolong  kurang.  Asupan  makanan yang  kurang  ini  sama  dengan  yang terjadi pada penelitian di Brazil, dimana pasien  rata-rata  menghabiskan  makanan selama  recall    3  hari  didapatkan  kurang dari  80%  dari  kebutuhan  (1).  Pada pasien  GGK  HD  sering  mengalami penurunan  nafsu  makan  dan  anoreksia nervosa.  Anoreksia  nervosa  paling
sering  terjadi  pada  pasien  GGK  HD terutama  pasien  yang  baru  memulai terapi  dialisis,  karena  terjadi  perubahan secara  fisiologis  atau  psikologis  dalam hidup mereka (6)
Asupan  makanan  yang  baik pada  sebagian  besar  pasien  GGK  HD sulit  terpenuhi,  penyebabnya  multi faktor,  salah  satunya  sindroma  uremia dimana  pasien  akan  merasa  mual, muntah,  hilangnya  cita  rasa,  gangguan gastrointestinal. Hal ini akan menyebabkan  malnutrisi  energi  protein yang  akan  mempermudah  terjadinya inflamasi  kronik  dan  komorbid  (6). Sedangkan semakin baik asupan makanan    ada  hubungannya  dengan semakin baiknya pasien dalam mempertahankan  status  gizinya  bagi pasien GGK HD (7).
Pada  penelitian  ini  asupan energi  tidak  berhubungan  dengan  status gizi  berdasarkan  SGA.  Penelitian  ini sejalan dengan penelitian di rumah sakit di  Bengkulu,  hal  ini  kemungkinan
disebabkan asupan  energi subjek rendah (8).Hal  ini  sesuai  dengan  teori  bahwa pada  pasien  GGK  HD  hampir  semua pasien pernah mengalami  asupan energi tidak  adekuat,  karena  adanya  anoreksia, anoreksi  hampir  terjadi  pada  1/3  pasien
GGK  HD.    Bahkan  bisa  mencapai  2/3 pasien  GGK  HD  pada  1-2  bulan  awal melakukan tindakan hemodialisis. Energi  yang  cukup  30-35  kkal/kg bb/hari  dilaporkan  dapat  membuat penggunaan  protein  lebih  efektif  dan mencegah  penggunaan  cadangan  energi didalam  tubuh.  Pada  pasien  GGK  HD metabolisme energi dirusak dan dibentuk  dari  negative  energi  balance karena  kekacauan  metabolisme  energi sellular.  Dengan  tersedianya  energi sesuai  kebutuhan  dapat  terjadi  positif nitrogen balance dan mencegah terjadinya  kerusakan  jaringan  serta katabolisme  protein  (9).  Kemudian bahwa  asupan  protein  berhubungan status gizi berdasarkan SGA karena pada SGA  menilai  hilangnya    berat  badan tubuh.  Salah  satu  zat  gizi  yang  banyak terbuang.saat hemodialisis adalah protein.  Saat  hemodialisis  asam  amino yang  terbuang  sebesar  1-2  gr/jam dialysis  atau  diperkirakan  10-12  gr protein  akan  hilang  setiap  hemodialisis, sehingga  kebutuhan  1-1,2  gr.kg  bb/  hari diharapkan  dapat  menggantikan  protein yang  hilang  tadi  dan  lebih  baik  didapat dari  protein  hewani  karena  asam  amino yang didapat lebih lengkap (10). Asupan protein  yang  adekuat  sebesar  1,2  gr/kg bb/hari diharapkan dapat menjaga keseimbangan  nitrogen  dan  kehilangan selama  proses  dialisis  (11).  Pada  proses hemodialisis  asam  amino  akan  terbuang sebesar  1-2  gr/  jam  dialisis,  sehingga pasien  GGK  HD  harus  memenuhi kebutuhan protein  dari asupan makanan yang protein tinggi (10).
Asupan vitamin B6
Hasil  uji  statistik  menunjukkan tidak  adanya  hubungan  antara  asupan
vitamin B6 dengan status gizi berdasarkan  SGA.  Pada  pasien  HD banyak masalah terkait dengan menurunnya  asupan  makanan  banyak mengandung  kalium,  vitamin  yang  larut dalam  air  yaitu  vitamin  B  dan  C. Masalah  ini  dapat terjadi  karena gangguan  metabolik  karena  uremia, infeksi,  penyakit  gastrointestinal  atau komplikasi  terkait  dengan  berkurangnya asupan  makanan  tersebut  (12).  Vitamin B6 sangat penting pada pasien GGK HD karena  kaitannya  dalam  penggunaan asam  amino  dan  koenzim.  Pada  pasien GGK  HD    vitamin  B6,  asam  folat  dan B12  bersinergi    dapat  mengurangi tingkat  homosistein  (asam  amino  yang merupakan  produk  antara  dalam  siklus metionin  menjadi  sistein).  Menurunkan kadar  homosistein  ini  penting  karena untuk  menurunkan  resiko  terjadinya peradangan kronis pembuluh darah yang merupakan resiko penyakit kardiovaskuler.  Hal  ini  tentu  terkait dengan penurunan morbiditas, ketahanan tubuh dan penurunan
mortalitas (13)
Asupan natrium dan kalium
Hasil  uji  statistik  menunjukkan tidak  ada  hubungan  asupan  natrium dengan  status  gizi.  Asupan  natrium selalu  dikaitkan  dengan  asupan  garam. Asupan garam dan makanan yang tinggi kadar  natrium  pada  masing-masing subjek  berbeda,  tergantung  kebiasaan konsumsi  keluarga  walaupun  subjek semua  mengetahui  untuk  asupan  garam mereka sudah terbatas. Anggapan subjek bahwa sehari sebelum melakukan hemodialisis  subjek  bebas  makan  apa saja termasuk yang tinggi kadar natrium seperti  mie  instan,  krakers,  biscuit,  saus botol  dalam  jumlah  cukup  banyak.
Subjek beranggapan kalau setelah hemodialisis  baru  perlu  memperhatikan makanannya lagi. Asupan natrium per hari
disesuaikan dengan jumlah urin,
keseimbangan cairan dan tekanan darah. Parameter yang digunakan untuk menilai  kecukupan  natrium  adalah  berat badan,  kadar  natrium  urin,  serum  dan laju  fltrasi  glomerulus.    Estimasi terjadinya  hipertensi  pada  pasien  GGK HD  72-90%.  Dan  berat  badan  yang dianjurkan  tidak  boleh  naik  lebih  5% atau sekitar 1,5 kg- 2 kg (14).
Hasil  uji  statistik  menunjukan bahwa  adanya  hubungan  antara  asupan kalium  dengan      status  gizi  berdasarkan SGA.  Pada  pasien  GGK  HD  kondisi tubuhnya sering berubah, kondisi mual,muntah,  diare  dan  pemakaian diuretika dapat menyebabkan hipokalemia. Sehingga memang seharusnya  pasien  GGK  HD  dipantau asupan makanannya 1 bulan  sekali pada pasien  malnutrisi,  atau  paling  sedikit  3 bulan  sekali  pada  pasien  stabil  (11). Dalam penelitian kohort selama 3 tahun, yang melibatkan pasien hemodalisis dan CAPD mendapatkan hasil bahwa
kelompok  CAPD  3,3  kali  lebih  rendah kadar kalium serumnya < 4,0 mEq/L dan resiko kematiannya 51%, dan 52% pada yang memiliki  kadar kalium serum <3,5 mEq/L  atau  ≥  5,5  mEq/L,  sehingga kadar  hipokalemia  dan  hiperkalemia sama-sama  berbahaya  pada  pasien dialisis.  Rentang  asupan  kalium  yang adekuat adalah 4,6-5,5 mEq/L, jika <3,5 mEq/L  atau  >  5,5  maka  terkait  dengan peningkatan mortalitas (15).
Pada  penilitian  ini  asesmen status  gizi  fisik  klinis  yang  digunakan
Subjective  Global  Assesment (SGA) dimana    secara  klinis  dan  ilmiah  SGA jauh  murah  dibandingkan Bioelectrical Impedance  Analysis ,  cepat  dilakukan, dapat  dilakukan  secara  efektif  oleh penyelenggara  pelayanan  kesehatan  dari berbagai  disiplin  ilmu  seperti  perawat, ahli  gizi  maupun  dokter;  dan  dari beberapa penelitian SGA telah valid dan reliable .  Oleh  karena  itu,  SGA  telah direkomendasi oleh the National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease/Dialysis  Outcomes  and  Quality
Initiative (K/DOQI)    untuk  digunakan dalam  menilai  status  gizi  pasien  gagal ginjal  (11). Penelitian  di  Korea  yang melibatkan  2058  pasien  GGK  HD  dan peritoneal dialysis mengungkapkan bahwa sangat penting sekali kesinambungan  asesmen  gizi  dengan SGA.  Hasil  menununjukkan  perubahan status  gizi  dengan  asesmen  SGA  terkait dengan  semua  insidem  kematian  pada pasien  GGK  tahap  terminal. Angka kematian  akan  sama  pada  pasien  GGK HD  yang  memiliki  status  gizi  buruk  di saat  pertama  tindakan  dialisis  dan setelah 12 bulan menjalani dialisis status gizinya berubah menjadi status gizi baik dengan  pasien  GGK  HD  yang  memiliki status  gizi  buruk  disaat  pertama  kali menjalani hemodialisis kemudian berubah  menjadi  status  gizi  buruk setelah  12  bulan  menjalani  dialisis.  Hal ini  menunjukkan  bahwa  pentingnya untuk  mempertahankan  status  gizi  pada pasien  GGK  HD.  Pasien  yang  memiliki status gizi baik terus dipertahankan  dan pada  pasien  GGK  HD  yang  memiliki status  gizi  buruk  diusahakan  dengan upaya  peningkatan  status  gizinya    dan semua itu dapat diatasi dengan melakukan  asesmen  SGA  rutin  paling tidak 6 bulan sekali (16)

## SIMPULAN
Adanya  hubungan  signifikan antara asupan protein dan kalium dengan status gizi berdasarkan SGA menguatkan  teori  bahwa  monitoring asupan  makanan  secara  berkala  1  bulan sekali  pada  pasien  GGK  HD  dapat mencegah terjadi malnutrisi.

## SARAN
Ahli  gizi  harus  melakukan asesmen  gizi  dengan  Pedoman  Asuhan Gizi  Terstandar  (PAGT)  setiap  bulan atau  paling  tidak  2-3  bulan  sekali  pada pasie  GGK  HD  guna  mencegah  terjadi malnutrisi. Ahli gizi juga dapat memberikan    anjuran  kepada  penderita GGK HD dengan memberikan
pengetahuan dan panduan tentang makanan  bagi  penderita  GGK  HD  demi memperbaiki status gizinya.

## DAFTAR PUSTAKA
dos  Santos  ACB,  Machado  MDC, PEREIRA LR, Abreu JLP, LYRA MB. Association between the  level  of  quality  of  life  and nutritional  status  in  patients undergoing chronic renal hemodialysis.  J  Bras  Nefrol ʹorgão  Of  Soc  Bras  e  Latino- Americana Nefrol [Internet]. 2013;35(4):279–88. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub med/24402108
Koor  BE,  Nakhaie  MR,  Babaie  S. Nutritional  Assessment  and  Its
Correlation  with  Anthropometric Measurements  in  Hemodialysis Patients.  Saudi  J  Kidney  Dis Transplant [Internet]. 2015;26(4):697–701. Available from: http://www.sjkdt.org Pernefri.  Indonesia  Renal  Registry (IRR),5 th Reporth Of Indonesian Renal Registry. Perhimpun Nefrol Indones. 2013; Iklizer  AT.  Nutrition  Support  for Chronically  Wasted  or  Acutely Catabolic Chronic Kidney Disease Patient. Elsivier. 2013;29(1):75–84. Ekramzadeh  M,  Mazloom  Z,  Jafari  P, Ayatollahi  M,  Sagheb  MM. Major  barriers  responsible  for malnutrition in hemodialysis patients:  challenges  to  optimal nutrition. Nephrourol Mon [Internet]. 2014;6(6):e23158. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.g ov/articlerender.fcgi?artid=43306 68&tool=pmcentrez&rendertype =abstract Prajakta N. Nutritional status of patients undergoing maintenance hemodialysis. J Community Nutr Heal. 2013;2(2).
Sahathevan S, Se CH, Ng SH, Chinna K, Harvinder  GS,  Chee  WSS,  et  al. Assessing protein energy wasting in  a  Malaysian  haemodialysis population  using  self-reported appetite  rating:  a  cross-sectional study.  BMC  Nephrol  [Internet].
BMC Nephrology; 2015;16(1):99.  Available  from: http://www.biomedcentral.com/1 471-2369/16/99
Nur  E.  Determinan  Kualitas  Hidup Penderita Penyakit Ginjal Kronik Yang  Menjalani  Hemodialisa.  J
Skala Husada. 2012;9(1):90–6.
Mak  RH,  Ikizler  AT,  Kovesdy  CP,
Kalantar-zadeh  K.  Wasting  in chronic kidney disease. J Cachexia  Sarcopenia  Muscle. 2011;2:9–25. Veríssimo  F,  Saldanha  F.  Malnourshed Patients on Hemodialysis Improve  After  A  Nutritional Intervention.  J  Bras  Nefrol. 2011;33(4):394–401. KDIGO.  KDIGO  2012 Clinical  Practice Guideline  for  the  Evaluation  and Management  of  Chronic  Kidney Disease. Kidney Int Suppl [Internet]. 2013;3(1):4–4. Available from: http://www.kdigo.org/clinical_pr actice_guidelines/pdf/CKD/KDI
GO  CKD-MBD  GL  KI  Suppl 113.pdf\nhttp://www.nature.com/ doifinder/10.1038/kisup.2012.73\
nhttp://www.nature.com/doifinde r/10.1038/kisup.2012.76
Ikizler  AT.  Optimal  Nutrition  in Hemodialysis  Patients.  PMC  J. 2014;20(2):181–9.
Wierzbicki  AS.  Homocysteine  and cardiovascular  disease :  a  review of  the  evidence.  Perspetives. 2007;4(2):143–9.
Stark  Susan,  Kim  S,  Piraino  B,  Sevick MA.  Nutritional  Intake  in  Adult Hemodialysis  Patient.  Top  Clin Nutr. 2014;26(1):45–56.
Pitt  B,  Anker  SD,  Bushinsky  DA, Kitzman  DW,  Zannad  F,  Huang IZ. Evaluation of the efficacy and safety  of  RLY5016,  a  polymeric potassium  binder,  in  a  double- blind, placebo-controlled study in patients with chronic heart failure (the PEARL-HF) trial. Eur Heart J. 2011;32(7):820–8.
Kwon  YE,  Kee  YK,  Yoon  C,  Han  IM,
Han SH, Yoo T, et al. Change of Nutritional Status Assessed Using Subjective Global Assessment  Is  Associated  With All-Cause  Mortality  in  Incident Dialysis Patients. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2016;95(7):1–9.  Available  from: www.md-journal.com