Persepsi Penyakit Pasien Dengan Ulkus Kaki Diabetik

## Di Banjarmasin, Kalimantan Selatan, Indonesia
Persepsi Penyakit Pasien Dengan Ulkus Kaki Diabetik Di Banjarmasin, Kalimantan Selatan, Indonesia
1 Cynthia Eka Fayuning Tjomiadi
1 Program Studi Sarjana Keperawatan Universitas Sari Mulia Banjarmasin *correspondence author: Telepon: 0511-3268105, Fax: 0511-3270134, E-mail: tjomiadicynthia@gmail.com
DOI: https://doi.org/10.33859/dksm.v10i1.433

## Abstrak
Latar Belakang: Tingginya kejadian ulkus kaki diabetik di dunia terutama di Indonesia membawa pertanyaan  besar,  apa  faktor  yang  menyebabkan  fenomena  tersebut.  Hasil  penelitian  terbaru menunjukan adanya peranan persepsi terhadap penyakit dapat memoengaruhi signifikansi kejadian ulkus kaki diabetik.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mendeskripsikan bagaimana persepsi penyakit terhadap ulkuk kaki diabetik di Banjarmasin, Kalimantan Selatan, Indonesia.
Metode: Studi deskriptif dengan metode cross-sectional dilakukan di poliklinik kaki diabetik Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin. Persepsi penyakit diukur dengan menggunakan Brief Illness Perceptions Questionnaire (BIPQ).
Hasil: Domain  dari  perspsi  penyakit  telah  berhasil  dideskripsikan.  Ulkus  kaki  diabetik  dianggap sebagai penyakit kronis yang akan memberikan dampak besar terhadap kehidupan sehari-hari dan sulit di identifikasi. Kurangnya pemahaman tentang ulkus kaki diabetik juga ditemukan dari hasil penelitian ini
Kata Kunci: Ulkus Kaki Diabetik, Persepsi Penyakit
Persepsi Penyakit Pasien Dengan Ulkus Kaki Diabetik Di Banjarmasin, Kalimantan Selatan, Indonesia

## Perception of Patient's Disease with Diabetic Foot Ulcers
In Banjarmasin, South Kalimantan, Indonesia

## Abstract
Background The  urgency  of  the  high  incidence  of  Diabetic  Foot  Ulcer  (DFU)  around  the  world especially  in  Indonesia  bring  a  big  question,  what  are  the  factor  that  causes  this  phenomenon. Evidence from the recent research showed the role of illness perception and its significance on DFU. Objective This  study  aims  to  describe  what  are  the  illness  perceptions  of  patients  with  DFU  in Banjarmasin, South Borneo, Indonesia.
Methods A descriptive cross-sectional study design was used. The DFU patients who required routine follow up in podiatry outpatient department of Ulin General Hospital in Banjarmasin were recruited. The illness perceptions were measured by using Brief Illness Perceptions Questionnaire (BIPQ). Results The mean of the illness perceptions domain has been described. DFU considered as chronic disease which bring a major impact on daily life, difficult to identify. The lack of understanding on DFU also has been endorsed by the participants in this study.
Keywords: Diabetic Foot Ulcer, Perception of Disease

## Persepsi Penyakit Pasien Dengan Ulkus Kaki Diabetik Di Banjarmasin, Kalimantan Selatan, Indonesia
Ulkus  kaki  diabetik  adalah  salah  satu komplikasi  mikrovaskular  yang  rata-rata terjadi  sebanyak  15%  pada  pasien  diabetes selama  hidup  mereka  ( The  Canadian
Association  of  Wound  Care ,  2016).  Sekali seseorang terkena ulkus kaki diabetik, mereka akan rentan untuk terkena komplikasi lanjutan seperti  amputasu  dan  infeksi,  hingga  harus dilakukan  rawat  inap  ( International  Diabetes
Federation [IDF],  2015).  Lebih  jauh  lagi,
pasien ulkus kaki diabetik menghabiskan 20%- 40%  sumber  dana  kesehatan  untuk  diabetes
(Lepäntalo  dkk,  2011).  Secara  singkat,  ulkus kaki diabetik merupakan sebuah permasalahan besar  di  dunia,  dengan  kejadian  di  Indonesia sendiri yang cukup tinggi mencapai 7%-24% (Yusuf dkk, 2016).
Dampak  ulkus  kaki  diabetik  sendiri akan  memperburuk  kondisi  pasien  diabetes.
Lamanya  penyembuhan  yang  memerlukan waktu beberapa minggu hingga berbulan bulan dapat  menyebabkan  pasien  menghadapi berbagai  masalah  tidak  hanya  secara  fisik, namun  juga  emosional,  sosial  ekonomi  dan spiritual (Gilpin dan Lagan, 2008).
Ada banyak faktor yang
mempengaruhi kejadian ulkus diabetik seperti faktor  demografi,  luka  ulkus  dan  amputasi sebelumnya,  hingga  faktor  spiritual  (Yusuf dkk,  2016).  Namun,  jika  kita  memperluas analisa  terhadap  faktor  psikologis,  teradapat satu  faktor  yang  jarang  diidentifikasi  dalam penelitian keperawatan.
Pengaruh model self-regulatory terhadap penyakit mungkin adalah
jawabannya.  Menurut Common  Sense  Self-
Regulatory  Model (CSM)  milik  Leventhal menyatakan ada 8 domain inti yang terdiri dari identity (kepercayaan  terkait  label  atau menamai  suatu  tanda  gejala  suatu  penyakit), consequences (kepercayaan  tentang  dampak penyakit  secara  holistik), timeline (durasi penyakit,  apakah  akut  ataupun  kronis), personal control (kepercayaan dalam kemampuan  dalam  mengontrol  penyakitnya), treatment  control (kepercayaan  terhadap keefektifitasan pengobatan), coherence
(pemahaman terhadap penyakit yang diderita), emotional representations (dampak emosional
penyakit) dan causal representations
Persepsi Penyakit Pasien Dengan Ulkus Kaki Diabetik Di Banjarmasin, Kalimantan Selatan, Indonesia
(kepercayaan  terhadap  penyebab  penyakit)
(Leventhal dan Burns, 2016).
Konsep  persepsi  pernyakit  sendiri merujuk  pada  kepercayaan  pasien  terhadap penyakit  mereka  berdasarkan  pengalaman personal terkait tanda dan gejala, pengetahuan sebelumnya, budaya dan faktor sosial. Secara umum,  persepsi  penyakit  yang  negatif  akan berhubungan dengan perilaku dan manajemen penyakit  yang  negatif  (Katavić,  Tanacković dan  Badurina,  2016),  dampaknya  pasien dengan  persepsi  penyakti  negatif  dapat menolak untuk mengikuti regimen pengobatan dan sulit menerapkan kebiasaan hidup sehat.
Persepsi  penyakit  masing  masing individu  itu  unik  dan  berbeda.  Perawat  perlu
memahami bagaimana menyampaikan pelayanan  keperawatan  secara  tepat  guna menghindari miskomunikasi. Alih-alih
memberi label pasien sebagai individual yang
“tidak patuh”, perawat perlu mengidentifikasi faktor  yang  mempengaruhi  persepsi  pasien terhadap  penyakit  dan  menganalisa  hal-hal yang  dapat  disesuaikan  ataupun  dimodifikasi (McDonald, 2011).
Bukti dari penelitian terbaru
menemukan domain identity , personal control dan illness  coherence mempengaruhi  cara pasien  melakukan  kebiasaan  perawatan  diri dan  secara  signifikan  mempengaruhi  output pasien  ulkus  diabetik  (Vedhara  dkk,  2014). Lebih  jauh  lagi,  persepsi  penyakit  pasien dengan  ulkus  kaki  diabetik  secara  signifikan mempengaruhi  cara  pasien  melakukan  upaya pencegahan  dan  perawatan  kaki  diabetik (Walburn dkk, 2017).
Hingga  saat  ini,  belum  adanya penelitian  terkait  persepsi  penyakit  dengan ulkus  kaki  diabetik  di  Indonesia.  Maka penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi persepsi  penyakit  pasien  dengan  ulkus  kaki diabetik di Banjarmasin, Kalimantan Selatan,
Indonesia.

## Metode

## Persepsi Penyakit Pasien Dengan Ulkus Kaki Diabetik Di Banjarmasin, Kalimantan Selatan, Indonesia
Penelitian  ini  merupakan  penelitian deskriptif  dengan  pendekatan  cross-sectional.
Sample penelitian ini adalah pasien poliklinik kaki  diabetik  Rumah  Sakit  Umum  Daerah (RSUD)  Ulin  Banjarmasin,  Kalimantan
Selatan,  Indonesia.  Penelitian  ini  telah disetujui oleh komite etik  RSUD Ulin. Jumlah sample  dihitung  dengan  formula  finite population  mean  (Wayne,  1995).  Standar
deviasi  2.9  berdasarkan  penelitian  sejenis sebelumnya (Vedhara dkk, 2016) dengan alpha value ( ∝) 0.05 dan error value (d) 0.05.
Sejumlah 30% dari total sample
ditambahkan  untuk  antisipasi  menghindari kurangnya  partisipan.  Jumlah  akhir  sample adalah 134.
Instrumen  dalam  penelitian  ini  dibagi menjadi  tiga  bagian  yang  terdiri  dari  data demografi,  riwayat  penyakit  dan  terjemahan bahasa  Indonesia Brief  Illness  Perceptions
Questionnaire (BIPQ).  BPIQ  telah  dipakai
dalam  penelitian  berbagai  jenis  penyakit  dan sangat  disarakankan  digunakan  pada  situasi rawat jalan/ poliklinik (Broadbent dkk, 2006).
Partisipan dalam penelitian diberikan
informed  consent  setelah  mendapatkan penjelasan terkait tujuan, keuntungan dan hak untuk  berhenti  dalam  mengikuti  proses penelitian.

## Hasil
Karakteristik  demografi  partisipan dipresentasikan  pada  tabel  1.  Sebagian  besar partisipan  laki-laki  dengan  rata-rata  usia  54 tahun.  Mayoritas  partisipan  adalah  etnik Banjarmasin  dan  beragama  Islam.  Latar belakang  pendidikan  partisipan  penelitian, sebesar  6.7%  tidak  pernah  menjalani pendidikan formal. Lebih lanjut lagi, sebagian besar  partisipan  memiliki  riwayat  keluarga dengan ulkus kaki diabetik.

## Persepsi Penyakit Pasien Dengan Ulkus Kaki Diabetik Di Banjarmasin, Kalimantan Selatan, Indonesia
Tabel  1.  Karakteristik  demografi  pasien  dengan  ulkus kaki  diabetik  di  Banjarmasin,  Kalimantan Selatan, Indonesia (N=134) Variable N (134) % Gender Laki-laki 72 53.7 Perempuan 62 46.3 Usia 35-47 34 25.4 48-59 55 41 60-75 45 33.5 Mean usia (SD) 54.37 ± 9.1 Agama Islam 132 98.5 Kristen 2 1.5 Etnik Banjarmasin 105 78.4 Jawa 18 13.4 Dayak 5 3.7 Others 6 4.5 Latar Belakang Pendidikan Tidak ada 9 6.7 Sekolah Dasar 52 38.8 Sekolah Menengah Pertama 24 17.9 Sekolah Menengan Atas 26 19.4 Universitas 23 17.2 Riwayat penyakit partisipan
dipresentasikan  pada  tabel  2.  Sebagian  besar partisipan  menderita  ulkus  kaki  diabetik kurang dari 5 tahun. Lebih lanjut lagi, sebagian besar  paritispan  memiliki  penyakit  penyerta dan belum pernah memiliki ulkus kaki diabetik sebelumnya.  Sebagian  besar  partisipan menggunakn  insulin.  Lebih  dari  setengah
partisipan  tidak  melakukan  perawatan  kaki rutin  dan  tidak  mengalami  amputasi

## sebelumnya.
Tabel  2.  Riwayat  Penyakit  pasien  dengan  ulkus  kaki diabetik  di  Banjarmasin,  Kalimantan  Selatan,
Indonesia (N=134) Variable N % Durasi DM < 5 tahun 63 47 5 hingga 10 tahun 32 23.9 > 10 tahun 39 29.1 Penyakit Penyerta Tidak 49 36.6 Ya 85 63.4 Ulkus Sebelumnya Tidak 74 55.2 Ya 60 44.8 Penggunaan Insulin Tidak 35 26.1 Ya 99 73.9 Perawatan Kaki Rutin Tidak 78 58.2 Ya 56 41.8 Pengalaman Amputasi Tidak 93 69.4 Ya 41 30.6
Hasil  mean  dari  8  domain  persepsi penyakit  dideskripsikan  pada  tabel  3.  Hasil domain  persepsi  penyakit  secara  didapatkan consequences (8.24), timeline (7.4), personal control (6.6), treatment  control (8), identity
(3.5), emotional  concern (7.7), emotional response (7.6)  dan illnes  coherence (5.3).
Lebih lanjut, menurut kepercayaan partisipan,
Persepsi Penyakit Pasien Dengan Ulkus Kaki Diabetik Di Banjarmasin, Kalimantan Selatan, Indonesia
terdapat  22  penyebab  berbeda  ulkus  kaki diabetik. Tiga faktor teratas menurut partisipan adalah  tingginya  gula  darah  (n=73,  18.1%), keturunan  (n=58,  14.4.%)  dan  aktivitas  yang tinggi (n=58, 14.4%). Adapun penyebab ulkus kaki  diabetik  berdasarkan  persepsi  partisipan dideskripsikan pada tabel 4.
Tabel 3. Persepsi penyakit berdasarkan partisipan
Brief Illness Perceptions Questionnaire Items Mean ± SD Consequences 8.2 ± 1.8 Timeline 7.4 ± 1.6 Personal control 6.6 ± 1.8 Treatment control 8 ± 1.5 Identity 3.5 ± 2.8 Emotional Concern 7.7 ± 2.4 Emotional response 7.6 ± 2 Illness coherence 5.3 ± 2.5 Tabel  4.  Penyebab  ulkus  kaki  diabetik  berdasarkan persepsi partisipan Penyebab Ulkus Kaki Diabetik Freq. % Faktor Internal Tingginya gula darah 63 47 Aktivitas yang tinggi 34 25.3 Keturunan 22 16.4 Lainnya a 15 11.1
a termasuk: karma, takdir Tuhan dan ilmu hitam

## Pembahasan
Hasil  dari  domain consequences
(mean=8)  pada  penelitian  ini  sejalan  dengan
penelitian lain terkait dampak dari ulkus kaki diabetik. Ulkus kaki diabetik adalah salah satu penyakit  yang  menyebabkan  keterbatasan dalam  kegiatan  sehari-hari  dan  menyebabkan dmapak  negatif  pada  aspek  fisik,  sosial, finansial  dan  psikologis  (Gilpin  dna  Lagan, 2008).
Hasil  mean  dari  domain  timeline (mean=7.4) pada studi ini menunjukan bahwa partisipan  percaya  ulkus  kaki  diabetik  adalah penyakit  kronis  yang  terjadi  dalam  jangka waktu yang lama. Hal ini berhubungan dengan
motivasi untuk beradaptasi terhadap
perubahan  perilaku  (Al-Smadi  dkk,  2016).
Namun, hal ini juga dapat menyebabkan rasa beban  dan  memeprburuk  dampak  emosional (Järemo  dkk,  2017).  Hal  ini  memungkinkan meerupakan  jawaban  tingginya  mean  pada domain consequences , emotional response dan emotional  concern pada  partisipan  di penelitian ini.
Mean domain personal control
(mean=6.6)  pada  penelitian  ini  menunjukan adanya  keterbatasan  pada  individu  untuk melakukan  perilaku  kesehatan  (Sawicki,

## Persepsi Penyakit Pasien Dengan Ulkus Kaki Diabetik
Di Banjarmasin, Kalimantan Selatan, Indonesia
Sellers dan Robinson, 2011). Untuk mengatasi hal  ini,  perawat  dapat  menguatkan  pasien melalui edukasi self-management.
Tingginya skor pada domain treatment
control (mean=8)  mengindikasikan  nilai positif  pada  perawatan  dari  dokter  dan perawat.  Domain  ini  berkaitan  dengan kemauan pasien untuk menjalani pemeriksaan medis  rutin  (Clarke  dkk,  2016),  kepatuhan berobat  (Hollywood  dan  Ogden,  2011)  dan perawtan luka.
Rendahnya  nilai  mean  pada  doman
identity (mean=3.5) memiliki arti bahwa tanda dan  gejala  ulkus  kaki  diabetik  sulit diidentifikasi.  Gangguan  neuropati  pada pasien  diabetes  menyebabkan  hilangnya sensasi  pada  kaki  (Otu  dkk,  2013),  maka individu  memiliki  kesadaran  yang  rendah terhadap perlindungan kaki.
Rata-rata nilai pada domain coherence
(mean=5.3)  menunjukan  bahwa  pasien memiliki  keterbatasan  dalam  pemahaman penyakit  ulkus  kaki  diabetik.  Pemahaman terhadap penyakit ulkus kaki diabetik bisa saja tidak  tepat  dan  tidak  sejalan  dengan  ilmu
medis,  sebagai  akibatnya;  praktik  perawatan diri menjadi tidak sesuai, hasilnya; hanya akan memperburuk,  alih-alih  menurunkan  resiko ulserasi (Walburn dkk, 2017).
Dampak ulkus kaki diabetik memberikan dampak yang besar pada domain respon emosional (mean=7.6) dan kekhawatiran emosional (mean=7.7).
Tingginya  nilai  rata-rata  pada  kedua  domain diartikan  sebagai  kondisi  emosi  negatif. Permasalahan  kesehatan  psikologis  memiliki hubungan  dengan  lemahnya  perawatan  kaki secara mandiri dan berujung pada
terganggunya  proses  hemostasis,  inflamasi, proliferasi  dan  proses  penyembuhan  luka secara  keseluruhan  (Steel,  Reece  dan  Daw, 2016).
Sebagian  besar  partisipan  dalam penelitian  ini  percaya  bahwa  tingginya  gula darah menyebabkan ulkus kaki diabetik, begitu pula  dengan  tigginya  aktivitas  serta  faktor keturunan.  Akumulasi  gula  darah  dalam jangka waktu yang panjang dapat menyebabkan  stress  oksidatif,  vasokontriksi pada sel syaraf, kontriksi pada pembuluh darah
Persepsi Penyakit Pasien Dengan Ulkus Kaki Diabetik Di Banjarmasin, Kalimantan Selatan, Indonesia
dan hiperkoagulability. Kondisi ini
menyebabkan  kerusakan  pada  syaraf  dan sistem  pemnuluh  darah  pada  ekstremitas
bawah, yang mana mengakibatkan
terganggunya  asupan  oksigen  dan  nutrisi, perubahan bentuk kaki dan kehilangan sensasi pada  kaki.  Dapat  ditarik  eksimpulan  bahwa hiperglikemi  adalah  faktor  utama  yang
menyebabkan ulkus kaki diabetik (Clayton dan
Elasy,  2009).  Tingginya  ferekuensi  aktivitas dengan  beban  yang  berat  menyebabkan penekanan  berulang  pada  area  telapak  kaki sehingga  menyebabkan  kerusakan  jaringan.
Namun,  hal  tersebut  dapat  dicegah  dengan menggunakan  alas  kaki  yang  tepat  disertai dengan  inspeksi  kaki  rutin  untuk  mencegaah terjadinya  ulkus  kaki  diabetik  (DiLiberto,
Baumhauer  dan  Nawoczenski,  2016).  Maka,
diperlukan adanya penguatan untuk
menggunakan  alas  kaki  yang  tepat  selama melakukan  aktivitas  fisik  disertai  dengan pemeriksaan  fisik  secara  rutin.  Faktor keturunan (elemen genetik yang kita dapat dari orang  tua  dan  keluarga)  turut  berkontribusi sebagai  faktor  resiko  resistensi  insulin  dan
neuropati  (Witzel  dkk,  2015).  Kondisi  ini dapat  menjadi  leih  buruk  dengan  tidak terkontrolnya  gula  darah.  Maka,  pasien diabetes  yang  memiliki  riwayat  diabetes  dan ulkus  kaki  diabetik  sebaiknya  menjadi kelompok  target  untuk  diberikan  edukasi terkait resiko terjadinya ulkus kaki diabetik.

## Kesimpulan
Ulkus  kaki  diabetik  memberi  banyak dampak  negatif  pada  kehidupan  sehari-hari pasien  dengan  ulkus  kaki  diabetik.  Edukasi dengan  pendekatan self-management tentang proses penyakit dapat meningkatkan
kemampuan  pasien  untuk  mengidentifikasi tanda dan gejala ulkus kaki diabetik dan dapat meningkatkan  kemampuan  diri  pasien  dalam mengontrol  penyakitnya.  Namun,  data  yang didapatkan dari BIPQ tidak dapat memberikan penjelasan  mendalam  terkait  masing-masing domain  persepsi  penyakit.  Maka,  penelitian lanjutan  seperti  penelitian explanatory  mixed method dapat  dilakukan  untuk  mendapatkan penjelasan  dari  data  kuantitatif  secara mendalam.  Data  lanjutan  dari  metode
Persepsi Penyakit Pasien Dengan Ulkus Kaki Diabetik Di Banjarmasin, Kalimantan Selatan, Indonesia
kualittatif  akan  sangat  berguna  untuk mengkonfirmasi  dan  menginterpretasi  hasil dari data kuantitatif.

## Ucapan terima kasih
Penelitian  ini  dibiayai  oleh Research
and Training Center for Enhancing Quality of
Life  of  Working  –  Age  people Faculty  of
Nursing, Khon Kaen University, Thailand.

## Daftar Pustaka
Al-Smadi,  A.  M.,  Ashour,  A.,  Hweidi,  I.,
Gharaibeh,  B.,  &  Fitzsimons,  D. (2016). Illness perception in patients with  coronary  artery  disease:  A systematic review. International
Journal  of  Nursing  Practice,  22(6),
633–648. Broadbent,  E.,  Petrie,  K.  J.,  Main,  J.,  & Weinman, J. (2006). The Brief Illness Perception  Questionnaire.  Journal  of Mixed Methods Research, 60(October), 631–637. Clarke,  A.  L.,  Yates,  T.,  Smith,  A.  C.,  & Chilcot, J. (2016). Patient’s perceptions of chronic kidney disease and their association with psychosocial and clinical outcomes: a narrative  review.  Clinical  Kidney Journal, 9(3), 494–502. Clayton, W., & Elasy, T. A. (2009). A Review of the Pathophysiology, Classification, and Treatment of Foot Ulcers  in  Diabetic  Patients.  Clinical Diabetes, 27(2), 52–58.
DiLiberto,  F.  E.,  Baumhauer,  J.  F.,  & Nawoczenski,  D.  A.  (2016).  The prevention of diabetic foot ulceration: How biomechanical research informs clinical practice. Brazilian Journal of Physical Therapy , 20 (5), 375–383.
Gilpin, H., & Lagan, K. (2008). Quality of life aspects  associated  with  diabetic  foot ulcers:  A  review.  The  Diabetic  Foot Journal, 11(2), 56–62.
Hollywood  A  and  Ogden  J  (2011).  Taking Orlistat: Predicting weight loss over 6 months. Journal of Obesity, 1 – 7.
International  Diabetes  Federation.  (2015).
International  Diabetes  Federation:
DIABETES ATLAS. (D. Cavan, J. da R.  Fernandes,  L.  Makaroff,  K. Ogurtsova,  &  S.  Webber,  Eds.)  (7th ed.). International Diabetes Federation. Järemo,  P.,  Arman,  M.,  Gerdle,  B.,  Larsson, B.,  &  Gottberg,  K.  (2017).  Illness beliefs  among  patients  with  chronic widespread  pain  -  associations  with self-reported  health  status,  anxiety and depressive symptoms and impact of pain. BMC Psychology , 5 (1), 1–10.
Katavić, S. S., Tanacković, S. F., & Badurina, B.  (2016).  Illness  perception  and information  behaviour  of  patients with rare chronic diseases. Information Research, 21(1) (March). Mcdonald,  S.  M.  (2011).  Perception:  A Concept Analysis. International Journal of Nursing Knowledge, 23(1), 2–9. Lepäntalo,  M.,  Apelqvist,  J.,  Setacci,  C.,
Ricco, J. B., De Donato, G., Becker, F., et al. (2011). Chapter V: Diabetic foot.  Eur  J  Vasc  Endovasc  Surg, 42(Suppl. 2), S60–S74.
Persepsi Penyakit Pasien Dengan Ulkus Kaki Diabetik

## Di Banjarmasin, Kalimantan Selatan, Indonesia
Leventhal,  H.,  Phillips,  L.  A.,  &  Burns,  E. (2016).  The  Common-Sense  Model of Self-Regulation (CSM): a dynamic framework  for  understanding  illness self-management. Journal of Behavioral  Medicine,  39(6),  935– 946.
Otu, A. A., Umoh, V. A., Essien, O. E., Enang,
O.  E.,  Okpa,  H.  O.,  &  Mbu,  P.  N.
(2013).  Profile  ,  Bacteriology  ,  and Risk  Factors  for  Foot  Ulcers  among Diabetics  in  a  Tertiary  Hospital  in Calabar , Nigeria. Hindawi Publishing Corporation, (December).
Sawicki, G. S., Sellers, D. E., & Robinson, W. M.  (2011).  Associations  Between
Illness  Perceptions  and  Health- Related Quality of Life in Adults with Cystic  Fibrosis. J  Psychosom  Res ,
70 (2), 161–167.
Steel,  A.,  Reece,  J.,  &  Daw,  A.-M.  (2016).
Understanding the relationship
between depression and diabetic foot ulcers. Journal of Social Health and Diabetes , 4 (1), 17.
The  Canadian  Association  of  Wound  Care. (2016). Wound Care. (S. Rosenthal & K.  Basett,  Eds.)  (Vol.  14).  Douglas Queen.
Vedhara,  K.,  Dawe,  K.,  Wetherell,  M.  A., Miles, J. N. V, Cullum, N., Dayan, C., et  al.  (2014).  Illness  beliefs  predict self-care  behaviours  in  patients  with diabetic  foot  ulcers:  A  prospective study. Diabetes Research and Clinical Practice, 106(1)(July), 67–72.
Vedhara, K., Dawe, K., Miles, J. N., Wetherell,
M.  A.,  Dayan,  C.,  Drake,  N.,  et  al.
(2016).  predict  mortality.  Diabetes Nursing, 20(8), 288–290.
Walburn, J., Weinman, J., Norton, S., Hankins, M.,  Dawe,  K.,  Banjoko,  B.,  & Vedhara,  K.  (2017).  Stress,  Illness
Perceptions , Behaviors , and Healing in  Venous  Leg  Ulcers :  Findings From  a  Prospective  Observational Study.  Psychosomatic  Medicine, 79(June), 585–592.
Wayne  W.,  D.  (1995).  Biostatistic:  A
Foundation of Analysis in the Health Sciences (6th ed.). John Wiley&Sons, Inc., 177-178.
Witzel, I.-I., Jelinek, H. F., Khalaf, K., Lee, S., Khandoker,  A.  H.,  &  Alsafar,  H. (2015). Identifying Common Genetic Risk Factors of Diabetic Neuropathies. Frontiers in Endocrinology , 6 (May), 1–18.
Yusuf,  S.,  Okuwa,  M.,  Irwan,  M.,  Rassa,  S., Laitung, B., Thalib, A., et al. (2016). Prevalence  and  Risk  Factor  of Diabetic  Foot  Ulcers  in  a  Regional Hospital,  Eastern  Indonesia.  Open Journal of Nursing, 6 (January), 1–10.