## JURNAL RESPIRASI

## JR
Vol. 1 No. 3 September 2015

## Sequelae Tuberkulosis dengan Hemoptisis Rekurens

## Desilia Atikawati, Isnin Anang Marhana
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo

## abstract
Background : Various sequelae and  complications can occur in treated or untreated tuberculosis (TB). One of complications in the lungs is hemoptysis, due to alterations of pulmonary vascular structure. Hemoptysis as TB sequelae can happen recurrently and massively. Case : We present the case of 31 year old man with recurrent hemoptysis since 1 year before admitted to hospital. Patient had a history of receiving antituberculosis drugs (ATD) before. Chest xray showed pleural thickening and opacity in right hemithorax with signs of loss of volume. Bronchoscopy showed active bleeding in lateral segment of right lung middle lobe. Chest CT showed destroyed right lung. Hemoptysis still existed despite the given conventional therapy, thus patient underwent pulmonary arteriography.  The result showed extensive vascular abnormality in the right lung with arteriovenous fistula on right bronchial artery and aneurysmatic branch of superior bronchial and inner intercostal arteries. During the procedure, there was no active bleeding, so bronchial arter y embolization was adjourned. Patient then experienced recurrent and massive hemoptysis, thus right pneumonectomy was done. During the surgery, there was uncontrolled active bleeding that caused the patient’s death. Conclusion : This case illustrates recurrent hemoptysis as one of severe TB sequelae. In extensive pulmonary vascular abnormality, pneumonectomy can cause uncontrolled active bleeding. Bronchial artery embolization can be used as an alternative to treat patients with recurrent homptysis..
Key words: sequelae of TB, recurrent hemoptysis
Correspondence:  Desilia  Atikawati,  Departemen  Pulmonologi  dan  Ilmu  Kedokteran  Respirasi,  Fakultas  Kedokteran  Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo. Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya 60286. E-mail: desiliaatikawati@gmail.com

## PENDAHULUAN
Tuberkulosis  (TB)  adalah  penyakit  yang  disebabkan oleh  infeksi  Mycobacterium  tuberculosis  complex  dan terutama  mengenai  parenkim  paru.  Perkiraan  kasus  TB secara  global  pada  tahun  2009  yaitu  insidensi  kasus  9,4 juta,  prevalensi  kasus  14  juta,  kasus  meninggal  dengan HIV  negatif  1,3  juta,  dan  kasus  meninggal  dengan  HIV positif  0,38  juta. 1 Pada tahun  2011,  Indonesia  merupakan negara dengan pasien TB terbanyak ke-4 di dunia setelah India, Cina, dan Afrika Selatan. Diperkirakan jumlah pasien TB di Indonesia sekitar 5,7% dari total  jumlah pasien TB dunia,  dengan  450.000  kasus  baru  dan  65.000  kematian setiap tahunnya. 2
Berbagai macam sequelae dan komplikasi dapat terjadi pada  TB,  baik  yang  diterapi  maupun  tidak.  Komplikasi yang  terjadi  pada  paru  dapat  dikategorikan  sebagai  lesi parenkim, saluran napas, vaskular, pleura, dan komplikasi sistemik. Lesi vaskular yang dapat terjadi adalah
hemoptisis.  Hemoptisis  adalah  ekspektorasi  darah  yang berasal  dari  paru  atau  saluran  trakeobronkial.  Hemoptisis terjadi  akibat  perubahan  struktur  vaskular  pada  paru. Fritz  Valdemar  Rasmussen  (1886)  menyatakan  adanya dilatasi  aneurismatik  dari  pembuluh  darah  paru  di  dinding kavitas  TB  sebagai  penyebab  hemoptisis.  Calmette  (1923) menyatakan  adanya  cabang  a.pulmonalis  pada  dinding kavitas yang disebut “aneurysms of Rasmussen”. 3

## KASUS
Seorang laki laki berusia 34 tahun, pekerjaan swasta, masuk  rumah  sakit  (MRS)  di  Ruang  Palem  I  dengan keluhan  batuk  darah.  Jumlah  darah  yang  keluar  adalah sekitar  200  cc.  Nafsu  makan  menurun,  berat  badan menurun,  tetapi  tidak  ada  keluhan  keringat  malam  atau panas  badan.  Di  ruangan,  pasien  diterapi  dengan  posisi trendelenberg, O2 nasal 3 lpm, NaCl 0,9% 1 flash/hari,
Aminofluid 1 flash/hari, dan Codein 3 ´ 10 mg PO. Pasien kami  rencanakan  untuk  dilakukan  pemeriksaan  sputum BTA,  kultur dan  sensitivitas  M.tuberculosis, dan  fiberoptic bronchoscopy  (FOB).  Hasil  foto  toraks  (gambar  1)  saat masuk  menunjukkan  schwarte  kanan  atas  disertai  efusi pleura kanan yang mengalami organisasi. Berdasarkan hasil sputum  BTA  menunjukkan  negatif. Setelah  3  hari  bebas batuk  darah,  pasien  dilakukan  pemeriksaan  spirometri (untuk  persiapan  FOB)  dengan  hasil  restriksi  berat  dan obstruksi berat (FEV1/FVC 64%, FEV1 17%, FVC 25%), namun  hasil  spirometri  tidak  acceptable  dan  reproducible karena pasien terus batuk dalam posisi duduk. Oleh karena itu, dilakukan pemeriksaan analisis gas darah tanpa oksigen, tetapi  hasilnya  tidak  memenuhi  syarat  sehingga  belum dapat  dilakukan  FOB.  Selama  dirawat,  penderita  sering batuk  darah  sebanyak  5-200  cc  yang  diselingi  dengan beberapa  hari  periode  bebas  batuk  darah.  setelah  enam hari  MRS  dengan  tenggang  waktu  selama  satu  minggu, penderita  mengalami  batuk  darah  sebanyak  ±  50-100 cc/hari,  sehingga  kami  konsulkan  ke  departemen  bedah torakokardiovaskular  (BTKV)  pada  keesokan  harinya dengan hasil jawaban konsul adalah tidak didapatkan tanda- tanda hemoptisis masif (emergency), sehingga belum perlu dilakukan tindakan operatif di bidang bedah TKV, dan sejak itu penderita rawat bersama dengan BTKV.
Delapan  belas  hari  MRS  penderita  dilakukan pemeriksaan  FOB  dengan  hasil  keradangan  paru  kronis dan  didapatkannya  perdarahan  aktif  di  segmen  lateral lobus medius paru kanan. Telah dilakukan juga pemberian adrenalin  saat FOB untuk menghentikan perdarahan. Pada cairan  bronchoalveolar  lavage  (BAL)  tidak  ditemukan BTA. CT scan toraks (gambar 2) dilakukan keesokan hari setelah  pemeriksaan  FOB  dengan  kesan  TB  paru  dengan destroyed  lung  kanan,  paraseptal  emfisema  di  segmen apikoposterior lobus superior paru kiri, dan efusi pleura kanan yang terorganisasi. Setelah selama 3 hari bebas batuk, Tiga  minggu  MRS  penderita  batuk  darah  sebanyak  200 cc. Dengan  kejadian  kondisi  penderita  yang  batuk darah sebanyak 200 cc maka dan dilakukan chest conference yang terjadwal dua hari keesokan harinya dengan dihadiri oleh 5 departemen (paru, BTKV, radiologi, rehabilitasi  medik, dan anestesi) dengan kesimpulan; pada penderita dilakukan pemeriksaan  GeneXpert  (untuk  memastikan  status  TB), terapi  OAT  (menunggu  hasil  GeneXpert),  konsultasi kepada  bagian  radiologi  intervensi  untuk  pertimbangan dilakukannya  arteriografi  dan  embolisasi  a.bronkialis, serta  bila  batuk  darah  terus  berlangsung  akan  dilakukan pneumonektomi.
Satu  bulan  lebih  dua  hari  MRS  penderita  dilakukan pemeriksaan  arteriografi.  Saat  itu  penderita  telah  bebas batuk darah selama tiga hari. Rencana tindakan  yang akan dilakukan  yaitu pada saat arteriografi  akan  diidentifikasi letak  sumber  perdarahan,  kemudian  akan  dilakukan embolisasi  atau  clipping  pada  pembuluh  darah  tersebut. Pada  arteriografi  ditemukan kelainan  vaskular  yang  luas pada paru kanan. Didapatkan AV fistel a.bronkialis kanan
disertai  gambaran  aneurismatik  dari  cabang  a.bronkialis superior  dan  intercostalis  interna.  Saat  ini  tidak  tampak gambaran  ekstravasasi  kontras.  Embolisasi  arteri  tidak dapat  dilakukan.  Oleh  karena  kelainan  yang  luas,  embolisasi atau  clipping  arteri  tidak  dapat  dilakukan.  Advis  dari bagian  radiologi  intervensi  adalah  observasi  penderita  dan bila  batuk  darah  kembali  maka  prosedur  dapat  diulang lagi,  setelah  dilakukan  pemeriksaan  arteriografi  dua  hari kemudian  terdapat  hasil  GeneXpert  yang  menunjukkan M.tuberculosis  negatif.  Dari  rangkaian  pemeriksaan penunjang  untuk  diagnosis  TB  yang  telah  dilakukan, akhirnya  disimpulkan  bahwa  penderita  tidak  menderita TB  aktif,  melainkan  sequelae  TB  dan tidak  diberi  OAT. Setelah  itu  penderita  tidak  mengalami  batuk  darah  selama empat hari lagi.
Pada  Satu  bulan  lebih  delapan  hari,  penderita  tiba- tiba  mengalami  batuk  darah  masif  (250  cc  di  setiap batuk,  jumlah  ±  600-700  cc/hari),  sehingga  oleh  BTKV direncanakan  untuk  pneumonektomi  cito.  Selama  Satu bulan  setengah  MRS  penderita  dilakukan  tindakan operatif.  Penderita  diposisikan  lateral  dekubitus  kiri  lalu dilakukan  insisi  torakotomi  posterolateral.  Pada  eksplorasi didapatkan  perlekatan  hebat  antara  pleura  dengan  dinding dada  dan  schwarte  setebal  3  cm.  Hilus  diidentifikasi dan  didapatkan  perdarahan,  sehingga  dilakukan  jahitan hemostasis,  selanjutnya  dilakukan  pneumonektomi, tetapi  perdarahan  aktif  belum  terkontrol.  Hemodinamika penderita  tidak  stabil  dengan  tekanan  darah  60/palpasi dan nadi 50 ´ /menit. Dilakukan resusitasi cairan secara agresif,  transfusi  PRC  dan  FFP,  serta  pemberian  vascon (400  mcg/menit),  adrenalin  (400  mcg/menit),  dan  dopamin (15  mcg/menit).  Oleh  karena  penderita  tetap  tidak  stabil, dilakukan  pemasangan  tampon  dan  drain  di  rongga  toraks lalu  kulit  dijahit  situasional  dan  penderita  dipindahkan ke  ICU.  Selama  di  ICU,  penderita  terus  mendapatkan vasopressor  dengan  dosis  sama,  transfusi,  serta  resusitasi cairan  untuk  menstabilkan  kondisinya.  Produksi  darah pada drain  masih terus keluar (hingga 600 cc dalam  2 jam). Penderita akhirnya  meninggal di  hari  yang sama  dengan sebab kematian perdarahan aktif.
Gambar 1. Foto Thorak
Gambar 2. CT Scan Thorak

## DISKUSI
Sequelae  TB  adalah  kondisi  yang  disebabkan  oleh berbagai  perubahan  patologis  dari  anatomi  paru  pada proses  penyembuhan  TB  paru  yang  membutuhkan penatalaksanaan  tertentu  untuk  mengatasi  gejala  klinis yang  terjadi. 4 Beratnya  penyakit  TB  ditentukan  oleh interaksi  antara  respons  pejamu  dan  virulensi  organisme. Pertahanan  tubuh  yang  utama  dalam  melawan  basil  TB  ada cell-mediated  immunity  yang  diperankan  oleh  makrofag dan  sel  limfosit  T.  Apabila  faktor  imunitas  pejamu  lebih kuat  dari  virulensi  bakteri,  maka  akan  terjadi  penyembuhan secara  bertahap  dengan  pembentukan  jaringan  ikat  pada parenkim  paru.  Jika  virulensi  bakteri  lebih  kuat  dari Imunitas  pejamu,  penyakit  dapat  berkembang  secara  lokal maupun  di  bagian  paru  lainnya  atau  organ  di  luar  paru setelah  terjadi  penyebaran  bakteri  lewat  saluran  napas, pembuluh  limfatik,  atau  pembuluh  darah.  Pada  keadaan  ini, penyakit  cenderung  bersifat  lebih  berat. 5 Komplikasi  yang terjadi  akibat  proses  penyembuhan  TB  sangat  bervariasi. Sequelae  TB  dapat  dikategorikan  sebagai  berikut:  (a)  lesi parenkim, (b) lesi pada saluran napas, (c) lesi vaskular, (d)  lesi  pleura,  dan  (e)  komplikasi  umum  (cor-pulmonale, amiloidosis  sekunder,  gagal  napas  kronis).  Hemoptisis merupakan  salah  satu  sequelae  TB  yang  termasuk  ke  dalam lesi vaskular. 3
Hemoptisis  adalah  batuk  darah  yang  berasal  dari  paru atau  saluran  bronkus,  disebabkan  oleh  perdarahan  dari arteri  bronkialis  atau  pulmonalis.  Hemoptisis  dikategorikan non-masif  atau  masif  berdasarkan  volume  darah  yang hilang.  Hemoptisis  termasuk  non-masif  jika  darah  yang dibatukkan  <  200  ml/hari. 6 Adapula  pembagian  hemoptisis berdasarkan  jumlahnya  adalah  sebagai  berikut:  ringan: <  100  cc  dalam  24  jam;  sedang:  100-600  cc  dalam  24 jam;  masif:  >  600  cc  dalam  24  jam  atau  >  30  cc/jam. 7 Walaupun  tidak  ada  definisi  pasti  mengenai  volume  darah yang termasuk hemoptisis masif, beberapa penelitian
Jurnal Respirasi (JR), Vol. 1. No. 3 September 2015: 88 - 93
menyebutkan volume darah mulai dari 100 cc hingga ≥ 1000 cc/hari.  Oleh  karena  anatomical  dead  space  dari  saluran napas  utama  adalah  100-200  cc,  definisi  hemoptisis  masif yang  lebih  relevan  adalah  volume  yang  dapat  mengancam nyawa  akibat  obstruksi  saluran  napas  atau  kehilangan darah. 8 Pada  paru  terdapat  dua  sistem  vaskular,  yaitu:  (1) Arteri  pulmonalis,  yang  memiliki  peran  99%  dari  total suplai  darah  arteri  ke  paru  dan  berfungsi  dalam  pertukaran gas;  (2)  Arteri  bronkialis,  yang  bertanggung  jawab  dalam menyediakan  nutrisi  untuk  struktur  pendukung  saluran napas,  tetapi  secara  normal  tidak  nerperan  dalam  pertukaran gas. 9 Pada  hemoptisis,  perdarahan  dapat  berasal  dari sirkulasi  arteri  sistemik  (sistem  dengan  tekanan  tinggi  dari arteri  bronkialis)  dan  sirkulasi  arteri  paru  (sistem  dengan tekanan  rendah  dan  berasal  dari  arteri  pulmonalis).  Secara histologis,  kedua  sistem  dihubungkan  oleh  anastomosis antara  kapiler  sistemik  dan  pulmonalis.  Kondisi-kondisi yang  menyebabkan  penurunan  sirkulasi  arteri  pulmonalis dan  iskemia  (contoh:  tromboemboli  kronis),  sirkulasi bronkialis  memberikan  respons  dengan  proliferasi  dan hipertrofi  vaskular  fokal  lewat  saluran  anastomosis untuk  menggantikan  sirkulasi  arteri  pulmonalis.  Penyakit neoplasma  dan  inflamasi  kronis  (bronkiektasis,  infeksi kronis  seperti  TB)  akan  merangsang  neovaskularisasi dan  meningkatkan  sirkulasi  sistemik  yang  dimediasi  oleh angiogenic  growth  factors.  Pembuluh  darah  sistemik  yang baru  dan  hipertrofi  ini  biasanya  sangat  rapuh dan terpapar oleh  tekanan  sistemik,  sehingga  cenderung  ruptur  pada bagian  distalnya  ke  dalam  lumen  bronkus  atau  alveoli  dan menyebabkan hemoptisis. 9
Pada  sebagian  besar  kasus  (90%),  hemoptisis,  terutama hemoptisis  masif,  berasal  dari  sirkulasi  arteri  sistemik. 7 Pada  10%  kasus,  hemoptisis  disebabkan  oleh  sistem arteri  pulmonalis.  Hemoptisis  rekurens  dan  hemoptisis masif  seringkali  terjadi  pada  kelainan  paru  kronis,  seperti tuberkulosis,  bronkiektasis  dan  abses  paru.10  Pada tuberkulosis, hemoptisis dapat terjadi karena beberapa
hal, antara lain; (a) Kelainan paru aktif dengan atau tanpa kavitas dapat  menyebabkan perdarahan baik dengan jumlah sedikit  atau  banyak.  Pada  sebagian  besar  penderita  ini ditemukan bakteri tahan asam (BTA) pada sputumnya; (b) Kelainan TB aktif dapat  menyebabkan ruptur spontan dari aneurisma rasmussen. 11 Aneurisma rasmussen adalah suatu komplikasi TB paru yang merupakan suatu aneurisma arteri pulmonalis di sekitar atau dalam kavitas TB. Terbentuknya aneurisma rasmussen disebabkan oleh kelemahan progresif dinding  arteri  pulmonalis  pada  kavitas  TB  yang  terjadi seiring  pergantian  lapisan  media  dan  adventitia  dinding vaskular  oleh  jaringan  granulasi.  Lapisan  tersebut  secara perlahan akan digantikan oleh fibrin. Hal  ini  menyebabkan penipisan  dinding  arteri,  pembentukan  pseudoaneurisma, dan  perdarahan  akibat  ruptur. 12 Aneurisma  juga  dapat berasal dari arteri bronkialis; (c) TB yang tidak aktif dapat menyebabkan  perdarahan  akibat  bronkiektasis  residual, erosi  bronkolit  lewat  pembuluh  darah  dan  ke  saluran napas,  atau dengan  meninggalkan  kavitas  yang  selanjutnya menjadi  tempat  terjadinya  mycetoma.11  Ruptur  aneurisma juga merupakan penyebab hemoptisis pada TB yang tidak aktif; (d) Erosi pembuluh darah akibat  lesi yang mengalami kalsifikasi; 3 (e) Scar carcinoma (hal jarang) yang terbentuk di area pneumonitis TB lama. Selain aneurisma Rasmussen, sumber perdarahan dari setiap penyebab hemoptisis di atas biasanya disebabkan oleh sirkulasi arteri bronkialis. 11
Berbagai  pemeriksaan  penunjang  dapat  dilakukan dalam  menegakkan  diagnosis  penyebab  hemoptisis, yaitu;  (1)  Foto  toraks.  Foto  toraks  dapat  mengidentifikasi lokasi  perdarahan pada 46-82% kasus. Berbagai  kelainan foto toraks  juga  dapat  menunjukkan  diagnosis  spesifik. 13 Gambaran  radiologi  pada  TB  aktif  adalah  bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior  lobus  bawah, kavitas (terutama lebih  dari  satu,  dikelilingi  oleh  bayangan  opak  berawan atau  nodular),  bayangan  bercak  milier,  dan  efusi  pleura uniateral  (umumnya)  atau  bilateral  (jarang).  Gambaran radiologi  yang dicurigai sebagai  lesi tidak aktif antara lain fibrosis,  kalsifikasi,  dan  schwarte  atau  penebalan  pleura. Pada TB  juga dapat ditemukan gambaran destroyed  lung, yaitu gambaran yang menunjukkan kerusakan jaringan paru berat, dapat terdiri dari atelektasis, ektasis/multikavitas, dan fibrosis; 1 (2)  Fiberoptic  bronchoscopy  (FOB).  FOB  dapat membantu  visualisasi  perdarahan  dan  mengkonfirmasi diagnosis  hemoptisis,  serta  mencari  lokasi  sumber perdarahan. Nilai  operasional  FOB dalam  mengidentifikasi sumber  perdarahan  adalah  34-93%  ketika  dilakukan pada  awal  hemoptisis,  dan  menurun  hingga  11-50%  jika dilakukan terlambat. Nilai operasional juga menurun pada hemoptisis  masif. FOB  juga dapat  membantu  identifikasi penyebab perdarahan,  mengambil spesimen  mikrobiologi, dan  biopsi  jaringan.  FOB  dan  CT-scan  dapat  menjadi prosedur  yang  saling  melengkapi; 13 (3)  Multidetectory row  computed  tomography  (MDCT)  angiography.  Saat ini  MDCT  angiography  memegang  peranan  penting dalam  penatalaksanaan  hemoptisis.  MDCT  angiography dapat menentukan lokasi perdarahan pada 70-80% kasus,
mendiagnosis  penyebab  hemoptisis  dengan  sensitivitas yang  tinggi,  dan  memberikan  gambaran  detil  dari  struktur vaskular  toraks  (sistem  arteri  pulmonalis  dan  arteri bronkialis)  serta  mekanisme  yang  memungkinkan  menjadi penyebab  hemoptisis. 13 MDCT  angiography  memberikan evaluasi  yang  detil  dari  mediastinum  dan  parenkim  paru. Struktur  vaskular  toraks  tersebut  akan  sangat  bermanfaat dalam merencanakan embolisasi atau operasi. 9
Arteri  bronkialis  berasal  dari  descending  thoracic aorta  pada  ketinggian  corpus  vertebra  T5-T6.  Pada  MDCT angiography,  arteri  bronkialis  terlihat  di  mediastinum posterior  sebagai  titik  atau  garis  (hampir  tidak  terlihat jika  tidak  hipertrofi.  Pola  percabangan  arteri  bronkialis sangat  bervariasi.  Diameter  arteri  bronkialis  >  2  mm dianggap  sebagai  keadaan  patologis  dan  merupakan indikasi  untuk  dilakukan  embolisasi.  Walaupun  begitu, tidak  terdapat  korelasi  yang  signifikan  antara  ukuran  arteri dan  risiko  perdarahan. 9 Selain  arteri  bronkialis,  sistem arteri  pulmonalis  juga  perlu  dievaluasi.  Tujuannya  adalah untuk  mengidentifikasi  aneurisma  atau  pseudoaneurisma, yang  terlihat  pada  MDCT  angiography  sebagai  dilatasi sakular  atau  fusiform  terisi  kontras  dari  arteri  pulmonalis. 9 Pendekatan  pada  penatalaksanaan  hemoptisis  masif  dimulai dari  resusitasi  dan  proteksi  jalan  napas.  Langkah  kedua adalah  melokalisasi  sumber  dan  penyebab  perdarahan. Langkah  terakhir  adalah  terapi  definitif  dan  spesifik  untuk mencegah  perdarahan  berulang. 8 Pada  tahap  awal,  perlu dilakukan  edukasi  pada  penderita  untuk  tetap  tenang  dan jangan  takut  membatukkan  darahnya.  Patensi  jalan  napas hari  dipertahankan.  Resusitasi  cairan/darah  dilakukan  bila hemdinamika  tidak  stabil.  Bila  perlu  dapat  diberikan  obat hemostatik  (asam  traneksamat,  karbazokrom,  vitamin  K), penekan  refleks  batuk  (codein)  dan  obat  sedasi. 14 Bila keadaan  umum  dan  refleks  penderita  baik,  maka  penderita dapat  diminta  untuk duduk  lalu  pimpin  untuk  batuk. Beri tahu  penderita  untuk  tidak  takut  batuk.  Bila  keadaan  umum lemah/sakit  berat  dan  refleks  batuk  tidak  adekuat,  maka penderita  diminta  untuk  berada  dalam  posisi  trendelenberg dan  miring  ke  sisi  yang  sakit.  Jika  perlu  pasang  ETT. Bila  gagal  napas,  maka  lakukan  pemasangan  ventilasi mekanik. 15
FOB  memiliki  peran  penting  pada  hemoptisis,  yaitu untuk  mengontrol  perdarahan  serta  melakukan  suction darah  dan  membersihkan  bekuan  darah  yang  mengobstruksi saluran  napas.  Bekuan  darah  yang  terlokalisasi  seharusnya tidak  diambil  karena  justru  dapat  meyebabkan  hemoptisis yang  banyak  dan  mengancam.  Beberapa  teknik  yang dapat  dilakukan  pada  saat  FOB  antara  lain  lavage  dengan NaCl  dingin  sebanyak  500  cc.  Jika  perdarahan  masih tidak  terkontrol,  vasokonstriktor  topikal  seperti  adrenalin (1:20.000)  dan  tamponade  mekanis  (fogarty  cathether) dapat  digunakan.  Rigid  bronchoscopy  mampu  memfasilitasi suction  lebih  efisien  untuk  mempertahankan  jalan  napas, tetapi  akibat  ketidakmampuannya  dalam  mengidentifikasi lesi  perifer,  teknik  ini  mulai  tidak  dipakai. 13 Fotokoagulasi laser  (Nd-YAG)  pada  lesi  endobronkial  juga  dapat dilakukan untuk menghentikan perdarahan. 15
Bronchial  artery  embolization  (BAE)  merupakan prosedur  non-bedah  dalam  terapi  hemoptisis.  BAE  dapat bersifat  life-saving,  menunda  atau  menggantikan  tindakan bedah,  dan  pada  beberapa  kasus  menjadi  pilihan  terapi. Indikasi  BAE  antara  lain  kegagalan  terapi  konservatif, hemoptisis  masif,  hemoptisis  rekurens,  dan  risiko  tinggi operasi.  BAE  juga  dapat  dilakukan  untuk  mengontrol perdarahan  sementara  sebelum  operasi. 16 Dahulu,  operasi adalah  terapi  definitif,  namun  intervensi  bedah  memiliki mortalitas  ±  18%  bila  dilakukan  elektif  dan  meningkat hingga  40%  bila  dilakukan  dalam  keadaan  darurat. Tindakan  konservatif  seperti  observasi  dan  obat-obatan juga  meningkatkan  angka  mortalitas  hingga  50%.  BAE saat  ini  telah  dianggap  sebagai  lini  pertama  dalam  terapi hemoptisis.  Sebagian  kecil  kasus  hemoptisis  disebabkan oleh  sistem  arteri  pulmonalis.  Pada  kasus  ini,  BAE  mungkin tidak  akan  memberikan  resolusi  klinis  yang  adekuat  dan membutuhkan  beberapa  intervensi. 17 Tingkat  kesuksesan BAE  post  embolisasi  mencapai  73-99%.  Walaupun  begitu, rekurensi  masih  dapat  terjadi  pada  10-55%  dalam  46  bulan follow  up.  Proses  yang  berperan  dalam  terjadinya  rekurensi adalah  rekanalisasi  (terutama  bila  agen  yang  digunakan bersifat  absorable),  angiogenesis  dan  keterlibatan  vaskular yang  lebih  lanjut.  TB  paru,  aspergillus,  dan  kanker  paru merupakan  faktor  risiko  terjadinya  hemoptisis  rekurens. Reembolisasi  dapat  dilakukan  pada  hemoptisis  rekurens, namun  tindakan  bedah  tetap  menjadi  terapi  definitif  pada kasus  hemoptisis  yang  terus  terjadi  walau  telah  dilakukan embolisasi  multipel  dan  terapi  obat-obatan  maksimal. 17 Komplikasi  dari  prosedur  BAE  yaitu  nyeri  dada  (komplikasi tersering,  yaitu  24-91%,  dan  dapat  hilang  sendidari  prosedur BAE  yaitu  nyeri  dada  (komplikasi  tersering,  yaitu  24-91%, dan  dapat  hilang  sendiri),  transient  dysphagia  (18%, dapat  hilang  sendiri),  ransverse  myelitis  akibat  iskemia spinal  cord  (komplikasi  paling  serius  dari  BAE),  cortical blindness,  nyeri  daerah  orbital  atau  temporal  ipsilateral, stenosis  bronkus,  nekrosis,  dan  bronchoesophageal fistula. 17 Penelitian  lain  menunjukkan  beberpa  komplikasi yang  juga  dapat  terjadi  akibat  BAE,  yaitu  paraplegia, transient  paraplegia,  transient  Brown-Sequard  syndrome, dan  stroke.  Kontraindikasi  dilakukannya  BAE  sama  dengan kontraindikasi  angiografi  pada  umumnya  yaitu  koagulopati yang tidak terkoreksi, gagal ginjal, dan alergi kontras. 18 Tindakan  bedah  dapat  menjadi  pilihan  dalam penatalaksanaan  hemoptisis,  namun  hampir  50%  dari penderita  hemoptisis  tidak  dapat  dilakukan  operasi  akibat fungsi  jantung  paru  yang  tidak  memadai.  Selain  itu,  angka mortalitas  akibat  operasi,  terutama  yang  bersifat  darurat, mencapai  23-50%.  Tindakan  bedah  seharusnya  hanya dikerjakan  pada  penderita  dalam  keadaan  darurat  dimana fasilitas  BAE  tidak  ada,  secara  teknik  tidak  mungkin dilakukan  BAE  (adanya  arteri  spinal),  serta  perdarahan aktif  persisten  setelah  BAE.  Reseksi  paru  (segmentektomi, lobektomi,  pneumonektomi)  dipertimbangkan  untuk  lesi fokal,  terutama  yang  memiliki  kecenderungan  untuk mengalami  perdarahan  berulang  (seperti  mycetoma). Keuntungan harus dibandingkan dengan risiko komplikasi
Jurnal Respirasi (JR), Vol. 1. No. 3 September 2015: 88 - 93
operasi.  Komplikasi  post-operasi  antara  lain  perdarahan, empyema,  infeksi  paru,  infeksi  luka  operasi,  gagal  napas, dan bronchopleural fistula. 13

## KESIMPULAN
Telah dilaporkan kasus seorang penderita berusia 31  tahun,  datang  ke  RSUD  Dr.  Soetomo  dengan  keluhan batuk darah. Pada  foto toraks tampak gambaran TB  dengan schwarte.  Pada  CT  scan  toraks  tampak  gambaran  destroyed lung  kanan,  tetapi  MDCT  angiography  tidak  dilakukan. Hasil  pewarnaan  sputum,  BAL,  GeneXpert,  dan  kultur  tidak menunjukkan  TB  aktif.  Telah  dilakukan  terapi  awal  serta FOB,  namun pada perjalanannya  batuk darah terus berulang. Penderita  direncanakan  untuk  dilakukan  BAE  sebagai  terapi definitif,  namun  sedang  tidak  terjadi  perdarahan  aktif  dan risiko  komplikasi  yang  mungkin  terjadi  dianggap  lebih besar  dibandingkan  keuntungannya,  sehingga  diputuskan untuk  ditunda.  Saat  penderita  mengalami  hemoptisis  masif, reseksi  paru  dilakukan.  Pneumonektomi  merupakan  pilihan tipe reseksi paru oleh  karena perlekatan  yang  luas  dan tebal dalam  rongga  toraks.  Pada  akhirnya,  penderita  meninggal akibat perdarahan hebat yang terjadi saat operasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. (2011). Tuberkulosis: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, p. 2, 16-24.
2.   Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. (2013). Pedoman nasional pelayanan kedokteran tatalaksana tuberkulosis. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI, p. 8, 68-70.
3.   Devi G. (2014). Complication of pulmonary tuberculosis. M.S Ramaiah Medical College India. http://www.iconceptpress.com/ books/040-11/  tuberculosis—a  comprehensive-clinical-reference/.
4. Yoneda R. (1990). Tuberculosis sequelae. Tokyo national chest hospital, 65: 827-9.
5   Kim HY, Song KS, Goo JM, Lee JS, Lee KS, Lim TH. (2001). Thoracic sequelae and complications of tuberculosis. RSNA, 21: 839-60.
6.   Bidwell JL, Pachner RW. (2005). Hemoptysis: diagnosis and management. American Family Physician, 72: 1253-60.
7. Lundgren FL, Costa AM, Figueiredo LC, Borba PC. (2010). Hemoptysis in a referral hospital for pulmonology. Jornal Brasileiro de Pneumologia,36: 320-4.
8.   Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA. (2003). The pulmonary physician in critical care: assessment and management of massive hemoptysis. BMJ Thorax, 58: 814-9.
9.   Spinu C, Gonzalez EC, Andreu M, Gallardo X, Duaso MM, Bustelo JC. (2013). Life threatening hemoptysis: role of MDCT angiography. European Society of Radiology. p. 1-25.
10.   Agmy GM, Wafy SM, Mohamed SA, Gad YA, Mustafa H, El-Aziz AE. (2013). Bronchial and nonbronchial systemic artery embolization in  management  of  hemoptysis:  experience  with  348  patients.  ISRN Vascular Medicine, 2013: 1-5.
11.   Ingbar DH. (2005). Causes and management of massive hemoptysis in adults. http://critical.med.ualberta.ca/FileArchive/~/media/ criticalcare/Documents/Causesandmanagementofmassivehemoptys is.pdf
12.   Shetty A, Badawy A. Rasmussen’s aneurysm. http://radiopaedia.org/ articles/ rasmussen-aneurysm.
13.   Parrott A, Djibre M, Roques S, Khalil A, Fartoukh M. (2012). Hemoptysis. http://www.antimicrobe.org/new/e52.asp.
14.  Etty Sumiyeti. (2012). Batuk darah (hemoptisis). Pertemuan Ilmiah Respirologi Bekasi. Bekasi, 3 Juni 2012.
15.  Boedi Swidarmoko. (2013). Management of difficult airways in massive hemoptysis. PIPKRA. 7-8 Februari 2013.
16.  Samara KD, Tsetis D, Antoniou KM, Protopapadakis C, Maltezakis G,
Siafakas NM. (2011). Bronchial artery embolization for management of massive cryptogenic hemoptysis: a case series. Journal of Medical Case Report, 58: 1-4.
17.  Sopko DR, Smith TP. (2011). Bronchial artery embolization for hemoptysis. Seminar in Interventional Radiology, 28: 42-62.
18.  Sidhu M, Wieseler K, Burdick TR, Shaw DW. (2008). Bronchial artery  embolization  for  hemoptysis.  Seminar  in  Interventional Radiology, 25 (3): 310-8.