## PROGRESSIVE MUSCLE RELAXATION MENINGKATKAN ALIRAN EKSPIRASI MAKSIMUM PENDERITA PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
(Progressive Muscle Relaxation Increase Peak Expiratory Flow Rate on Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients)
Tintin Sukartini*, Ika Yuni Widyawati*, Yani Indah Sari**
* Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga Kampus C Mulyorejo Surabaya. Telp/Fax: (031) 5913257. E-mail: tintin_bios@yahoo.com
** RS Mitra Keluarga Darmo Satelit, Surabaya

## ABSTRACT
Introduction: Limited  progressive  air  flow  in  Chronic  Obstructive  Pulmonary  Disease  (COPD) can  caused  by  small  airway  disease  (bronchiolitis  obstructive)  and  loss  of  elasticity  of  the  lung (emphysema). Further it can be decreasing the quality of life in COPD patients because dyspnea and  uncomfortable  in  activity.  Progressive  muscle  relaxation  (PMR)  is  one  of  the  relaxation technique  that  can  repair  pulmonary  ventilation  by  decreasing  chronic  constriction  of  the respiratory  muscles.  The  objective  of  this  study  was  to  analyze  the  effect  of  progressive  muscle relaxation  on  raised  peak  expiratory  flow  rate  (PEFR). Method: A  pre-experimental  one  group pre-post test design was used in this study. Population was all of the COPD patients at Pulmonary Specialist Polyclinic Dr Mohamad Soewandhie Surabaya. There were 8 respondents taken by using purposive  sampling . PEFR  was  counted  by  using  peak  flow  meter  every  six  day.  Data  were analyzed  by  using  Paired  t-Test  with  significance  level    p≤0.05. Result: The  result  showed  that PMR  had  significance  level  on  increasing  of  PEFR  (p=0.012). Discussion: It  can  be  concluded that PMR has an effect on raise PEFR. Further studies are recommended to measure the effect of PMR  on  respiratory  rate  (RR),  heart  rate  (HR)  subjective  dyspnoe  symptoms,  forced  expiration volume on the first minute (FEV 1 ) and mid maximum flow rate (MMFR) in COPD patients.
Keywords: COPD, peak expiratory flow rate, progressive muscle relaxation

## PENDAHULUAN
Penyakit  Paru  Obstruktif  Kronik (PPOK)  hingga  kini  terus  meningkat  dan menjadi  ancaman  baru  sebagai  penyebab kematian  di  dunia,  termasuk  Indonesia (Amin, 2004). Pada penderita PPOK ditemukan  keterbatasan  aliran  udara  yang bersifat  progresif  (Mangunnegoro,  2001). Keterbatasan  ini  disebabkan  oleh  campuran penyakit  saluran  nafas  kecil  (Bronkiolitis Obstruktif)  dan  kerusakan  parenkim  paru (Emfisema) (Baratawidjaja, 2007).
Keterbatasan  ini  menyebabkan  penderita sering  mengeluh  sesak  nafas  dan  rasa  tidak nyaman  dalam  beraktivitas  (Yunus,  1997) yang  kemudian  jatuh  pada  keadaan  kronik dan  panik  (Casabury and Petty,  1993).  Hal ini akan menyebabkan penurunan kemampuan  fungsional  dan  kualitas  hidup penderita PPOK.
Program  rehabilitasi  paru  dengan latihan relaksasi bertujuan mengurangi gejala sesak  nafas  dan  memperbaiki  kualitas  hidup penderita  PPOK  (Mangunnegoro,  2001). Tujuan  latihan  relaksasi  pada  penderita PPOK  adalah  untuk  memperbaiki  ventilasi, memulihkan otot-otot yang mengalami konstriksi  atau  ketegangan  kronik  dan akhirnya mengurangi sesak nafas (Baratawidjaja,  2007). Progressive  muscle relaxation adalah  teknik  relaksasi  yang dianjurkan  bagi  penderita  PPOK  (Suharto, 2000),  diciptakan  bagi  seseorang  dengan ketegangan  otot  (Greenberg,  2002).  Respons relaksasi  ini  menunjukkan  penurunan  pada tingkat  sesak  nafas,  kecemasan  dan  RR (Respiratory  Rate) (Casabury and Petty, 1993) . Selama  ini  di  tatanan  klinik  untuk mengelola sesak  nafas  pada  penderita  PPOK selain  dengan  pemberian  obat-obatan  juga telah dikombinasi dengan pemberian
program  rehabilitasi  paru  seperti breathing exercise ( diafragma dan pursed  lips),  chest physical therapy (postural drainage), latihan fisik  (jalan  kaki, aerobic )  dan  latihan relaksasi  yang  telah  terbukti  efektif  dalam mempertahankan  kualitas  hidup  penderita PPOK. Pemberian latihan relaksasi
khususnya progressive  muscle  relaxation
memiliki tujuan utamanya untuk menurunkan tingkat kecemasan. Renfroe (1992)
menyatakan progressive  muscle  relaxation selain  efektif  menurunkan  kecemasan  juga menunjukkan  hasil  positif  pada  penurunan RR  dan heart  rate (HR)  dalam  waktu  4 minggu.  Hal  ini  diperkuat  oleh  pernyataan Casabury  (1993)  seperti  di  atas  sedangkan Gift et  al. (1997)  menyatakan  bahwa  sesak, cemas  dan  obstruksi  jalan  nafas  mengalami penurunan  setelah  melakukan  relaksasi  ini. Hal  ini  semakin  mendorong  peneliti  untuk menganalisis  efektivitas progressive  muscle relaxation dalam  meningkatkan  PEFR  pada penderita PPOK.
WHO  memprediksi  pada  tahun 2020  angka  kejadian  PPOK  akan  meningkat dari  posisi  12  menjadi  5  sebagai  penyakit terbanyak dan dari posisi 6 menjadi 3 sebagai penyebab  kematian  terbanyak  di  dunia (Baratawidjaja, 2007). Tercatat pasien PPOK yang  kontrol  mencapai  30  orang  di  Poli Spesialis Paru RSUD Dr Mohamad Soewandhie Surabaya dalam bulan April-Mei 2008, sekitar 93,3% orang laki-laki dan 6,8% perempuan  dengan  umur  berkisar  antara  40- 80  tahun.  Hampir  seluruh    pasien  yang datang  selalu  mengeluh  sesak  nafas  disertai batuk-batuk.  Pasien  juga  terlihat  kurus, lemah  dan  memiliki  banyak  komplikasi  lain (Studi  Pendahuluan  Pengambilan  Data  Awal pada  bulan  Mei  2008).  Angka  di  atas menunjukkan begitu penting program penanganan bagi PPOK.
Terjadi penurunan elastisitas parenkim  paru,  hiperplasi  dan  hipertrofi kelenjar mukosa bronkus yang meningkatkan tahanan  pada  saluran  nafas  pada  PPOK. Peningkatan  tahanan  saluran  nafas  akan meningkatkan  kerja  pernafasan  (Mulyono, 1997).  Hal  ini  ditandai  dengan  peningkatan frekuensi  pernafasan,  pemakaian  otot  bantu pernafasan,  sesak  dan  pola  nafas  yang  tidak terkoordinasi.  Keadaan  ini  menyebabkan ketegangan  atau  konstriksi  kronik  pada  otot- otot  pernafasan  yang  akan  meningkatkan
kebutuhan  metabolisme  energi,  menurunkan aliran  darah  yang  membawa  suplai  makanan dan  oksigen,  serta  aktivitas  neuromuskular (Guyton dan Hall, 1997). Hal ini akan makin memperburuk  sesak  nafas  yang  ada.  Bila  ini terus  berlanjut  maka  bisa  terjadi  hipoksia, lebih  berat  lagi  menyebabkan  vasokonstriksi pembuluh  darah  paru,  polisitemia  dan hipertensi pulmonal yang bisa jatuh pada kor pulmonal  (Suyono et  al. ,  2001).  Pemberian latihan progressive muscle relaxation bertujuan  untuk  menurunkan  tegangan  atau konstriksi  kronik  pada  otot-otot  pernafasan, terutama  otot  bantu  pernafasan  (Mulyono, 1997).  Selain  itu  latihan  ini  juga  mampu menurunkan  rasa  cemas  karena  sesak  nafas serta memberikan sense of well being (Patel, 1989). Diharapkan dengan pemberian latihan ini  akan  mampu  memperbaiki  kualitas  hidup penderita PPOK.
Progressive muscle relaxation merupakan  kombinasi  latihan  pernafasan terkontrol  ( diafragma  breathing )  dengan rangkaian  kontraksi  relaksasi  sekelompok otot  tubuh.  Pada diafragma  breathing dapat terjadi pursed  lips  breathing . Diafragma breathing merelaksasikan otot-otot pernafasan, menyimpan energi dan memperbaiki  ventilasi  sampai  ke  basal  paru (Casabury and Petty,  1993). Pursed  lips breathing meningkatkan tekanan pada rongga mulut  yang  diteruskan  melalui  cabang bronkus sehingga mencegah air trapping dan kolaps  bronkiolus  pada  saat  ekspirasi (Mulyono,  1997).  Kontraksi  dan  relaksasi sekelompok  otot  tubuh  secara  progresif membantu  seseorang  mengatasi  ketegangan otot kronik yang terjadi, sehingga menurunkan  kebutuhan  metabolisme  energi dan  oksigen  yang  membuat  nafas  menjadi lebih  pelan,  dalam  dan  tidak  cepat  lelah. Penggunaan  metode progressive  muscle relaxation diharapkan  mampu  memperbaiki sesak  nafas  pada  penderita  PPOK  yang ditandai dengan peningkatan PEFR penderita PPOK.  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah untuk  menganalisis  pengaruh progressive muscle  relaxation terhadap  penurunan  sesak nafas pada penderita PPOK

## BAHAN DAN METODE
Desain  penelitian  yang  digunakan dalam penelitian ini adalah pra experimental
one  group  pre-post  test  purposive  sampling design .  Sampel  diambil  sesuai  dengan kriteria inklusi yang telah ditentukan sebagai berikut: penderita PPOK yang kooperatif dan bersedia menjadi responden, penderita PPOK tanpa komplikasi (terutama gangguan vaskuler  seperti  hipertensi),  penderita  PPOK yang  tidak  mengalami  eksaserbasi  akut, penderita  PPOK  berusia  >50  tahun  dan penderita  PPOK  tinggal  di  Surabaya  dan dapat  dijangkau  oleh  peneliti.  Dalam penelitian  ini  diperoleh  8  responden  yang sesuai  dengan  kriteria  inklusi.  Penelitian dilakukan  selama  bulan  Juni  sampai  dengan Juli 2008.
Variabel independen dalam penelitian  ini  adalah  latihan  relaksasi progressive  muscle  relaxation ,  sedangkan variabel  dependen  adalah  penurunan  sesak nafas  dengan  parameter  PEFR.  Latihan progressive  muscle  relaxation dilakukan sebanyak  2x  seminggu  setiap  3  hari  sekali selama satu bulan, sedangkan PEFR dihitung setiap  6  hari  sekali.  Instrumen  yang digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  alat peak  flow  meter untuk  pengukuran  aliran ekspirasi maksimum dan lembar observasi.
Data  yang  diperoleh,  dianalisis dengan  menggunakan  uji  statistik Paired  t- Test dengan derajat kemaknaan α<0,05.

## HASIL
Setiap observasi terdapat
peningkatan rerata nilai PEFR sesuai dengan grafik pada  tabel 1 yang ditunjukkan dengan nilai  ∆  rerata post-pre yang  terus  meningkat hingga observasi
terakhir meskipun berfluktuasi.  Peningkatan  yang  signifikan
didapatkan  pada  observasi  ke-5,  7  dan  8 sedangkan  pada  observasi  ke-1  hingga  4 belum  didapatkan  hasil  yang  signifikan dimana  nilai  p>0,05.  Pada  observasi  ke  5 mulai  didapatkan  nilai  yang  bermakna dengan  ∆  rerata post-pre 16,25  dan  nilai p=0,042  meskipun  pada  observasi  ke-6 menjadi  kurang  bermakna  dengan  ∆  rerata post-pre 10,00  dan  p=0,121  namun  di  akhir observasi  ke-7  dan  8  kembali  didapatkan hasil  yang  berturut-turut  signifikan  dengan p<0,05 yaitu 0,031 dan 0,012. Hal ini berarti ada  pengaruh progressive  muscle  relaxation terhadap peningkatan PEFR.
Tabel  1  menunjukkan  rerata  nilai PEFR sebelum dan sesudah dilakukan latihan progressive  muscle  relaxation .  Pada  setiap observasi  terdapat  peningkatan  rerata  nilai PEFR  sesuai  dengan  grafik  pada  gambar  1 yang  ditunjukkan  dengan  nilai ∆  rerata post- pre yang  terus  meningkat  hingga  observasi terakhir  meskipun  berfluktuasi.  Peningkatan yang  signifikan  didapatkan  pada  observasi ke-5, 7 dan 8 sedangkan pada observasi ke-1 hingga  4  belum  didapatkan  hasil  yang signifikan dimana nilai p>0,05.
Pada observasi ke 5 mulai didapatkan  nilai  yang  bermakna  dengan  ∆ rerata post-pre 16,25  dan  nilai  p=0,042 meskipun  pada  observasi  ke-6  menjadi kurang  bermakna  dengan  ∆  rerata post-pre 10,00 dan p=0,121. Namun diakhir observasi ke-7  dan  8  kembali  didapatkan  hasil  yang berturut-turut  signifikan  dengan    p<0,05 yaitu  0,031  dan  0,012.  Hal  ini  berarti  ada pengaruh progressive  muscle  relaxation terhadap peningkatan PEFR.
.
Tabel  1.  Hasil  analisis  statistik  data  PEFR  penderita  PPOK pre dan post latihan  PMR  di  Poli Spesialis Paru RSUD Dr Mohamad Soewandhie Surabaya periode Mei-Juni 2008.
Observasi Rerata pre Rerata post ∆ Rerata post-pre Hasil Analisis Statistik (Paired t Test) 1 121,25 122,50 1,25 0,351 2 126,25 131,25 5,00 0,104 3 121,25 128,13 6,88 0,064 4 118,75 129,38 10,63 0,065 5 128,75 145,00 16,25 0,042 6 140,00 150,00 10,00 0,121 7 133,75 158,75 25,00 0,031 8 131,25 167,50 36,25 0,012
Keterangan:  p  = signifikansi  ∆ = selisih rerata post dengan pre

## PEMBAHASAN
Hasil penelitian menujukkan bahwa terdapat  peningkatan  PEFR  yang  cukup signifikan  pada  penderita  PPOK  setelah diberikan latihan progressive muscle relaxation. Pada  observasi  ke-1  hingga  4 nilai  PEFR  belum  menunjukkan  hasil  yang bermakna namun pada observasi ke-5, 7 dan 8  mulai  didapatkan  nilai  PEFR  yang  lebih tinggi  daripada  awal  observasi  meskipun masih  jauh  dibawah  normal  (440  L/menit) meskipun  pada  observasi  ke-6  peningkatan kembali  tidak  menunjukkan  hasil  yang bermakna.
Penyempitan  saluran  napas  secara progresif  pada  PPOK,  berperan  terhadap peningkatan resistensi aliran udara,
hiperinflasi
pulmoner,
dan
ketidakseimbangan  ventilasi  dan  perfusi (V/Q)  (Stein,  2001).  Penyempitan  ini  akan menghambat  aliran  udara  selama  inspirasi dan ekspirasi. Pada saat ekspirasi menyebabkan  penurunan  pertukaran  aliran udara  untuk  mencegah  kembalinya  tekanan alveolar  terhadap  tekanan  atmosfer  sehingga menyebabkan  hiperinflasi  dinamik  (Sudoyo et al. , 2006). Besarnya hiperinflasi menurunkan  kapasitas  inspirasi,  sehingga kapasitas  residu  fungsional  meningkat  dan aliran ekspirasi maksimum menurun (Baratawidjaja, 2007). Penurunan nilai aliran ekspirasi  maksimum  merupakan  kompleks antara  peningkatan  kemampuan  kolaps  jalan napas  intratoraks  selama  ekshalasi  paksa, penurunan rekoil  elastik  paru  dan  penurunan kaliber jalan napas akibat traksi radikal pada jalan  napas  (Weinberger  dan  Drazen,  2000 dalam  Isselbacher et  al ,  2000).  Hiperinflasi juga  berhubungan  erat  dengan  peningkatan aktivitas  otot-otot  pernapasan  (Sudoyo et  al ,
2006).  Sebagai  hasil  faal  paru,  nilai  aliran ekspirasi  maksimum  atau  PEFR  dipengaruhi oleh  berbagai  faktor  diantaranya  usia,  jenis kelamin,  tinggi  badan  dan  ras.  Faal  paru, termasuk  PEFR  akan  meningkat  dengan bertambahnya  usia  sampai  titik  optimal antara  usia  20-30  tahun,  setelah  itu  akan terjadi  penurunan  termasuk  difusi  paru, ventilasi paru dan ambilan oksigen.
Umumnya  kapasitas  faal  paru  laki-laki  lebih besar  dari  perempuan  (Weinberger  dan Drazen, 2000 dalam Isselbacher et al. , 2000).
Pemakaian bronkodilator sebagai obat pilihan
utama  pada  PPOK  mampu  meningkatkan aliran  udara  dan  menstimulasi  aktivitas  paru (Smith,  1994).  Beberapa  keadaan  penyulit lain  seperti  hipersensitivitas  bronkus,  infeksi dan  faktor  lingkungan  yang  berperan  dalam eksaserbasi akut PPOK ikut menentukan nilai PEFR.  Setiap  terjadi  eksaserbasi  akut  maka nilai  faal  paru  akan  lebih  menurun,  nilai  ini tidak akan kembali ke nilai dasar setelah fase eksaserbasi dilewati  (Yunus, 1993).
Progressive muscle relaxation (PMR)  terdiri  atas diafragma  breathing , pursed  lips serta  kontraksi  relaksasi  otot tubuh  secara  progresif.  Latihan  otot-otot pernapasan dalam PMR mampu meningkatkan  kekuatan  otot  pernapasan  dan tekanan  pada  saat  ekspirasi  sampai  sekitar 37%  (Suharto,  2000). Diafragma  breathing menurunkan konstriksi otot polos pernapasan, menyimpan energi dan memperbaiki  ventilasi  sampai  basal  paru (Casabury and Petty,  1993)  sehingga  terjadi peningkatan volume tidal, penurunan kapasitas  residu  fungsional  dan  peningkatan ambilan  oksigen  menjadi  optimal. Pursed lips mencegah air  trapping dan  kolaps saluran  napas  kecil  saat  ekspirasi,  ini  akan menurunkan volume residu dan meningkatkan kapasitas vital sehingga memperbaiki  pertukaran  gas  di  alveoli (Mulyono, 1997). Selain itu efek bronkodilatasi  yang  ditimbulkan  oleh  ketiga komponen  dalam  PMR  akibat  perangsangan serat-serat  simpatis  oleh  epineprin  yang dilepaskan  medulla  adrenal  menyebabkan dilatasi  pada  batang  bronkus  sehingga  dapat meningkatkan  laju  aliran  udara  maksimum dengan  resistensi  minimum  (Alsagaff  dan Mukty, 2006).
Peningkatan PEFR disebabkan oleh gabungan diafragma  breathing,  pursed  lips serta  kontraksi  relaksasi  otot  tubuh  secara progresif. Diafragma  breathing menurunkan konstriksi  otot  pernapasan,  memaksimalkan penggunaan  otot  diafragma  sebagai  otot pernapasan yang meningkatkan pengembangan  toraks  sehingga  ambilan oksigen  menjadi  lebih  optimal, pursed  lips mencegah  kolaps  bronkiolus  sehingga  aliran ekspirasi lebih optimal serta efek bronkodilatasi  yang  ditimbulkan  oleh  ketiga komponen  dalam  PMR  yang  menurunkan resistensi  saluran  napas,  dimana  hasil akhirnya  adalah  terjadi  peningkatan  laju
aliran udara maksimum. Pada observasi ke-1 hingga  4  belum  didapatkan  hasil  yang bermakna.  Hal  ini  mungkin  disebabkan karena  responden  masih  dalam  tahap adaptasi,  dimana  responden  belum  dapat melakukan  PMR  dengan  benar  bila  tidak didampingi oleh peneliti.
Keadaan lingkungan  yang  tidak  kondusif  seperti bising, rumah yang terlalu sempit, pencahayaan  yang  kurang  atau  berlebihan serta tingkat kedisiplinan yang kurang dalam melakukan  PMR  akibat  rendahnya  motivasi bisa  menghambat  tercapainya  hasil  yang optimal daripada PMR.
Pada observasi ke-5, 7 dan 8 mulai terjadi  peningkatan  dengan  hasil  yang bermakna.  Hal  ini  mungkin  disebabkan proses adaptasi mulai mencapai titik optimal, dimana  responden  sudah  mampu  melakukan PMR  dengan  benar  serta  meningkatnya motivasi  setelah  benar-benar  memahami manfaat daripada PMR. Perlu diperhitungkan juga  pemakaian  bronkodilator  pada  pasien PPOK,  dimana  efek  bronkodilatasi  yang ditimbulkannya  juga  mampu  meningkatkan aliran  udara  maksimum  serta  merangsang aktivitas  paru.  Meskipun  demikian,  semua proses  yang  dapat  menurunkan  resistensi saluran  napas  termasuk  PMR  akan  mampu meningkatkan  setiap  volume  paru  tertentu, termasuk  PEFR  meskipun  sangat  kecil peningkatannya. Pada observasi ke-6
peningkatan  tidak  menunjukkan  hasil  yang bermakna.  Hal  ini  mungkin  disebabkan  oleh beberapa faktor antara lain riwayat hipersensitivitas  yang  dimiliki  oleh  beberapa responden,  terutama  terhadap  dingin  dan debu.  Pada  pertengahan  penelitian  sebanyak 3  orang  responden  sempat  mengalami eksaserbasi  akut,  terlihat  pada  peningkatan keluhan  sesak  serta  keadaan  pasien  saat  itu. Reaksi hipersensitivitas yang mungkin muncul  saat  itu  bisa  menjadi  faktor  pemicu menurunnya  nilai  PEFR,  bronkokonstriksi yang  disebabkannya  akan  meningkatkan resistensi  saluran  napas  sehingga  makin memperburuk aliran udara. Faktor lingkungan  sekitar  seperti  polusi  udara  yang tinggi,  dimana  mayoritas  rumah  responden terletak  dekat  dengan  jalan  raya  yang dilewati kendaraan padat setiap harinya yang dapat  memicu  respons  jalan  napas  akut. Kebersihan  yang  kurang  terkait  dengan perumahan  kumuh  bisa  mencetuskan  infeksi yang  memicu  terjadi  eksaserbasi  serta
aktivitas  merokok  yang  kadang  masih dilakukan  oleh  beberapa  responden.  Dengan demikian  dapat  dijelaskan  mengapa  pada observasi  ke-6  peningkatan  nilai  PEFR  tidak menunjukkan hasil yang bermakna.

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Latihan
progressive muscle relaxation secara  kontinyu  meningkatkan PEFR  karena  mampu  menurunkan  resistensi pada saluran nafas.

## Saran
Berdasar hasil penelitian ini, peneliti  menyarankan  agar  latihan  napas progressive  muscle  relaxation hendaknya dilakukan secara kontinyu  untuk mengurangi gangguan  pernafasan  dan  meningkatkan kualitas  hidup.  Selanjutnya,  hasil  penelitian dapat  menjadi  dasar  penetapan  standar operasional (SOP) latihan napas active cycle of breathing di Poli Spesialis Paru RSUD Dr Mohamad  Soewandhie  Surabaya  dan  3) penelitian  lebih  lanjut  dapat  dilakukan tentang pengaruh latihan pernapasan progressive  muscle  relaxation terhadap peningkatan FEV 1 dan MMFR .

## KEPUSTAKAAN
Alsagaff  dan  Mukty.  2006. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru . Surabaya:
Airlangga  University  Press,  hlm.  67- 89.
Amin.  2004. Penyakit  Paru  Obstruksi Kronik:  Polusi  Udara,  Rokok  dan
Alfa-1-Antitripsin . Surabaya:
Airlangga  University  Press,  hlm.  77- 85.
Baratawidjaja.  2007.  Ethical  Digest:  PPOK
Semijurnal  Farmasi  dan  Kedokteran, 37, 18-29.
Casabury and Petty.  1993. Principle  and Practise  of  Pulmonary  Rehabilitation . Philadelphia:  WB.  Saunders,  pp.  366- 372.
Gift, et  al .  1997.  Relaxation  to  Reduce Dispnea  and  Anxiety  in  COPD
Patients. European Journal Respiratory , 10(7), 1581.
Greenberg.  2002. Comprehensive  Stress Management  Seventh  Edition .  New
York: Mc Graw Hill Higher Education Inc., pp. 179-190. Guyton  dan  Hall.  1997. Buku  Ajar  Fisiologi Kedokteran .  Alih  Bahasa  oleh  Irawati. Jakarta: EGC, hlm. 645-654. Isselbacher, et  al .  2000. Horison  Prinsip- Prinsip  Ilmu  Penyakit  Dalam .  Alih Bahasa  oleh  Asdi  A.H.  Jakarta:  EGC,
hlm. 1347-1353.
Mangunnegoro.  2001. Pedoman  Diagnosis dan Penatalaksanaan PPOK di
Indonesia .  Jakarta:  Balai  Penerbit
FKUI, hlm. 1-35.
Mulyono.  1997.  Rehabilitasi  pada  Penderita Penyakit  Paru  Obstruksi  Menahun. Cermin Dunia Kedokteran , 114, 33-36. Patel.  1989. The  Complete  Guide  to  Stress Management . London: Vermillion,  pp. 109-113.
Renfroe. 1992. Effect of Progressive Relaxation  on  Dyspnea  and  State Anxiety  in  Patients  with  Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
European  Journal  Respiratory ,  17(4), 90-100. Smith.  1994. Coping  with  Bronchitis  and Emphysema .  London:  Seldon  Press, pp. 45-50. Stein.  2001. Panduan  Klinik  Ilmu  Penyakit Dalam .  Alih  Bahasa  oleh  Nugroho  E.
Jakarta: EGC, hlm. 281-321. Sudoyo.  2006. Buku  Ajar  Ilmu  Penyakit Dalam .  Jakarta:  Pusat  Penerbitan Departemen  Ilmu  Penyakit  Dalam FKUI, hlm. 65-78.
Suharto.  2000.  Fisioterapi  pada  Emfisema.
Cermin Dunia Kedokteran , 128, 22-24. Suyono, et al . 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta:  Balai  Penerbit  FKUI, hlm. 796-797.
Yunus.  1997.  Penatalaksanaan  Bronkitis Kronik. Cermin  Dunia  Kedokteran , 122, 36-39.
Yunus.  1993.  Uji  Faal  Paru  Penyakit  Paru
Obstruktif. Cermin Dunia Kedokteran ,
84, 19-21.
87