## Efektivitas Remediasi Kognitif terhadap Perbaikan Fungsi Kognitif pada Penderita Skizofrenia Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa A di Yogyakarta
Weni Susilo Rini 1 & M. Noor Rochman Hadjam 2

## Fakultas Psikologi Universitas Gadjah Mada
Abstract. The aim of this reasearch to evaluate the effectiveness of cognitive remediation therapy in improving cognitive function of schizophrenia inpatient.    This research was a quasi  experimental  with  untreated  control  group  design  with  dependent  pretest  and posttest.  Fourteen  schizophrenic  inpatients  were  assigned  to  either  a  cognitive remediation group  (n=7) or a control group (n=7). Cognitive dysfunctions were assessed using  validated  Indonesian  version  of   Cognitive  Assessment  Interview  (CAI).  The intervention  consisted  of  12  sessions  in  3  weeks,  and  was  conducted  in  groups.  Result Cognitive  training group showed significant improvements in  attention(effect  size  0.65), working  memory  (effect  size  0.68)  and  processing  speed  (effect  size  0.61)after  the intervention  compared  to  the  control  group,  but  no  significant  improvement  in  global cognitive  function.  Conclusion  the  research  suggests  that  cognitive  remediation  is  not effective to improve global cognitive function and effective to improve attention, working memory and processing speed in hospitalized schizophrenic patients.
Keywords: cognitive, cognitive remediation, schizophrenia
Abstrak. Tujuan penelitian ini adalah untuk menilai efektivitas terapi remediasi kognitif dalam meningkatkan fungsi kognitif pada penderita skizofrenia rawat inap. Penelitian ini merupakan eksperimen kuasi dengan desain untreated control group design with dependent pretest  and  posttest .  Penderita  skizofrenia  sebanyak  14  orang  dibagi  ke  dalam  kelompok eksperimen (N=7) dan kontrol (N=7). Fungsi kognitif dinilai dengan Cognitive Assessment Interview (CAI) versi Indonesia yang telah divalidasi. Intervensi dilakukan dalam 12 kali pertemuan  dalam  waktu  3  minggu  dan  dilakukan  dalam  kelompok.  Fungsi  kognitif global  tidak  menunjukkan  perbedaan  yang  signifikan  antara  kelompok  ekperimen  dan kelompok kontrol. Kelompok eksperimen menunjukkan perbaikan yang bermakna pada ranah  atensi  ( effect  size 0,65),  memori  kerja  ( effect  size 0,68)  dan  kecepatan  pemrosesan (effect  size  0,61).  Kesimpulan  dari  penelitian  ini  adalah  remediasi  kognitif  tidak  efektif memperbaiki fungsi kognitif global dan efektif dalam memperbaiki fungsi atensi, memori dan kecepatan pemrosesan pada penderita skizofrenia rawat inap.
Kata kunci : kognitif, remediasi kognitif, skizofrenia
Skizofrenia  terjadi  di  seluruh  dunia dengan  angka  kejadian  15,2    per  100.000 penduduk dan  risiko  morbiditas  seumur
1 Korespondensi  mengenai  isi  artikel  ini  dapat  dilakukan melalui : wenisusilorini@mail.ugm.ac.id
2 Atau melalui nrochman@ugm.ac.id
hidup  sebesar  7,2  per  1000  penduduk (McGrath,  Saha,  Chant  &  Welham,  2008). Di Indonesia  Riset  Kesehatan  dasar  tahun 2013  menemukan fakta  bahwa  1,7 per  mil atau  1–2    orang  dari  1000  orang mengalami gangguan jiwa berat,
termasuk skizofrenia. Gangguan jiwa berat terbanyak  terjadi  di Aceh  dan  Yogyakarta yaitu  sebesar  2,7  per  mil  (Kemenkes  RI, 2013). Prevalensi seumur hidup skizofrenia  rata–rata  mencapai 0,3  –  0,7  % meskipun angka tersebut bervariasi berdasarkan  etnis,  negara  dan  geografis (APA, 2013).
Skizofrenia menyebabkan beban ekonomi  yang  besar  bagi  penderita  dan keluarganya.  Beban  ekonomi  tersebut salah  satunya  disebabkan  oleh  menurun- nya produktivitas akibat disabilitas (Chong et  al .,  2011).    Disabilitas  pada skizofrenia  terutama  disebabkan  oleh gangguan  kognitif,  disamping  faktor  – faktor  lain  yaitu  keadaan  lingkungan (kesempatan,  dukungan  sosial,  stigma, kemiskinan),  status  kesehatan,  kapasitas fungsi,  kebugaran  fisik  dan  gejala  depresi (Harvey  &  Strassnig,  2012).    Aspek kognitif  ini  sangat  berperan  dalam menentukan outcome fungsi  penderita dibandingkan
gejala skizofrenia. Kemampuan  kognitif  memegang  peran penting terhadap fungsi penderita skizofrenia dalam segala aspek kehidupan. Gangguan fungsi kognitif pada skizofrenia berhubungan  dengan outcome fungsional yaitu  hambatan  fungsi  penderita  di masyarakat, kesulitan dalam memecahkan masalah,  penurunan  keberhasilan  dalam program rehabilitasi dan ketidakmampuan mempertahankan pekerjaan (Keefe & Fenton, 2007). Skizofrenia memiliki gambaran
penurunan  kognitif yang  relatif  stabil  dan persisten sepanjang perjalanan penyakitnya.  Pada  penderita  skizofrenia fase    stabil  defisit  ini  masih  ada  (Barder.,
Sundet., Rund.,
Evensen., Haahr., Hegelstad.,  &  Friis,  2013).  Penurunan kognitif  merupakan  inti  dari  skizofrenia, meskipun  gejala  positif  seperti  halusinasi dan  waham  merupakan indikator  penting dari  penyakit  ini.    Gangguan  fungsi kognitif  merupakan  gambaran  utama  dan
relevan pada penderita skizofrenia. Fungsi kognitif  ini  merupakan  indikasi  penting terhadap hasil terapi dan fungsi keseharian  penderita  skizofrenia  (Keefe  & Fenton,  2007).  Medalia  dan  Choi  (2009) menyebutkan bahwa kurang lebih 70–80% penderita skizofrenia mengalami penurunan  kognitif  jika  dibandingkan dengan populasi normal dan hampir 100% penderita
skizofrenia mengalami penurunan  kognitif  jika  dibandingkan dengan  keadaan  kognitif  premorbid. Meskipun  terdapat  pengecualian  bahwa gangguan  memori  kerja  berhubungan dengan  derajad  keparahan  gejala  positif, secara keseluruhan kemampuan neurokognitif  tidak  berhubungan  dengan keparahan  gejala  skizofrenia  (Keefe  & Harvey,  2012).  Proyek Measurement  and Treatment  Research  to  Improve  Cognition  in Schizophrenia (MATRICS)  menghasilkan suatu  kesepakatan,  ada  tujuh  ranah penting  yang  berperan  dalam  fungsi kognitif  skizofrenia  yaitu  memori  kerja, atensi, kecepatan pemrosesan, pembelajaran dan memori verbal, pembelajaran dan memori visual,
pertimbangan  dan  pemecahan  masalah,
kognisi sosial. Penelitian-penelitian mengenai
peran penting kognitif terhadap kemampuan fungsi sehari–hari menunjukkan hasil yang konsisten. Santosh, Roy & Kundu (2013)
menyebutkan bahwa memori kerja verbal, kecepatan  psikomotor,  atensi,  fungsi eksekutif, dan kemampuan verbal berkorelasi  secara  signifikan  dengan fungsi  sosial  pasien  skizofrenia  yang meliputi  kemampuan  rawat  diri,  okupasi, interaksi sosial, dan peran dalam keluarga. Penelitian mengenai peran kognitif terhadap kemampuan fungsi sosial penderita skizofrenia di Rumah Sakit Jiwa A dilakukan oleh (Ardiningrum, 2015) dan hasil  penelitian  tersebut  menunjukkan korelasi  antara  semua  ranah  kognitif
dengan  kemampuan  fungsi  sosial  pasien skizofrenia  (p<0,05).  Skor  keparahan kognitif secara global mempunyai kekuatan  korelasi  yang  kuat  dengan kemampuan fungsi sosial.
Penanganan  skizofrenia  saat  ini masih menitikberatkan pada pengendalian gejala  dan  cenderung  mengesampingkan aspek kognitif (Keefe & Fenton, 2007). Jika dibandingkan  gejala  psikotik,  defisit kognitif dapat lebih memprediksi kemampuan fungsi sosial penderita skizofrenia  (Keefe  &  Fenton,  2007). Pemberian obat antipsikotika dapat mengurangi gejala psikotik pada sebagian besar  penderita  skizofrenia  namun  tidak banyak  membantu  pemulihan  fungsi sosial  (Green  &  Harvey,  2014).  Salah  satu bentuk  rehabilitasi  kognitif  adalah  terapi remediasi kognitif.
Remediasi kognitif untuk skizofrenia menurut The  Cognitive  Remediation  Experts Workshop tahun  2010,  di  Florence  Italia, adalah  suatu  intervensi  berbasis  latihan perilaku yang bertujuan untuk memperbaiki  proses  kognitif  (meliputi atensi,  memori,  fungsi  eksekutif,  kognisi sosial  dan  metakognisi)  yang  bersifat umum  dan  dapat  bertahan  lama  (Wykes, Huddy,  Cellard,  McGurk,&  Czobo,  2011). Perkembangan remediasi kognitif didorong  oleh  banyaknya  penelitian mengenai  pentingnya  faktor  kognitif terhadap  fungsi  sosial,  peran  kognitif terhadap outcome rehabilitasi  dan  keluhan dari penderita skizofrenia yang
mengalami  gangguan  fungsi  kehidupan sehari-hari  akibat penurunan  fungsi kognitif (Wykes et al ., 2011). Remediasi kognitif merupakan metode untuk membantu seorang penderita skizofrenia untuk meningkatkan kemampuan  kognitifnya  sehingga  dapat mencapai  pemulihan  fungsional  baik dalam  pekerjaan,  akademik  maupun kehidupan sehari–hari (Eack, 2012). Pendekatan praktis dari remediasi kognitif
pada  penderita  skizofrenia  dapat  berupa berbagai  macam  bentuk  latihan  yang bertujuan untuk menentukan ranah kognitif  yang  menjadi  target  tumbuhnya neuroplastisitas  otak  (Eack,  2012).  Terapi remediasi  kognitif  dianggap  sebagai metode terapi yang lebih aman, sederhana dan  tidak  memerlukan  biaya  mahal dibandingkan  dengan  terapi  farmakologi (Keefe & Harvey, 2012).
Penelitian meta analisis
menunjukkan  bahwa  remediasi  kognitif dapat memperbaiki kinerja kognitif dengan effect  size sedang  (0.41),  fungsi psikososial  dengan effect  size yang  sedikit lebih  rendah  (0.35)  dan  perbaikan  gejala dengan effect  size yang  kecil  (0,28) (McGurk,  Twamley,  Sitzer,  McHugo  & Mueser,  2007).  Perbaikan  fungsi  kognitif tersebut  tidak  tergantung  pada  model pendekatan  latihan  dan  durasi  latihan, namun  lebih  pada  intensitas  latihan (Wykes et  al .,  2011).  Pengaruh  remediasi kognitif lebih bermakna jika dikombinasikan  dengan  terapi  rehabilitasi lain  dibandingkan  hanya  menggunakan terapi  remediasi  kognitif  saja  (McGurk et al .,  2007).  Remediasi  kognitif  akan  sangat bermanfaat  jika  dilakukan  sejak  awal gejala  skizofrenia  muncul  atau  diberikan terhadap  individu  berisiko  menderita skizofrenia.  Remediasi  kognitif  perlu dipertimbangkan sebagai upaya pencegahan  timbulnya  onset  skizofrenia pada  individu  yang  berisiko  tinggi mengalami  skizofrenia  (Barlati,  Deste,  De Peri,  Ariu  &  Vita,  2013).  Remediasi  perlu dilakukan  terutama  pada  fungsi  kognitif dasar  yang  meliputi  sensori,  persepsi  dan atensi.  Perbaikan  pada  fungsi  kognitif dasar  akan  mempermudah  perbaikan pada  fungsi  kognitif  yang  lebih  tinggi yaitu memori dan pengambilan keputusan (Posner & Patterson, 1990).
Terapi  remediasi  kognitif  dalam penelitian  ini  merupakan  satu  paket latihan  standar  yang  diadaptasi  dari
modul  Pontes et  al .  (2013).  Latihan diberikan  dalam  bentuk  tugas  individu, dilakukan  dalam  satu  kelas  sehingga dapat dibimbing oleh 1–2 orang instruktur saja.  Remediasi  kognitif  dilakukan  dalam setting rawat  inap dalam 12 kali pertemuan  dengan  intensitas  empat  kali seminggu,  mengingat  hari  rawat  inap yang  relatif  singkat  yaitu  berkisar  3–4 minggu. Model pendekatan dalam remediasi  kognitif  ini  adalah  latihan berulang-ulang dan latihan strategi. Materi remediasi menekankan pada ranah atensi dan memori yang merupakan ranah kognitif  dasar  dengan  menggunakan materi  yang  mudah  didapat  dan  relatif murah,  berupa  potongan  berita  koran, rekaman  lagu  dan  berita,  daftar  belanja, kartu  bergambar  dan  cerita  pendek. Pemilihan  bentuk  remediasi  semacam  ini dianggap tepat untuk situasi rawat inap di RSJ  A  di  Yogyakarta.    Program  remediasi kognitif efektif dalam memperbaiki fungsi kognitif pada penderita skizofrenia.

## Metode

## Subjek penelitian
Jumlah  subyek  penelitian  ditetapkan sebanyak  14  orang  dan  pemilihan  subyek dilakukan  secara purposive  sampling ,  yaitu berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan.  Subyek  penelitian  akan  dibagi ke  dalam  kelompok  perlakuan  dan kelompok  kontrol.  Subyek  penelitian adalah  penderita  gangguan  jiwa  berat dengan  diagnosis  skizofrenia  (F  20.)  yang sedang  menjalani  rawat  inap  di  RSJ  A  di Yogyakarta  yang memenuhi  kriteria sebagai  berikut  :  1).  Penderita  skizofrenia (F20.) 2). Mengalami gangguan kognitif  tingkat  ringan-sedang.  3).  Laki  – laki.  4).  Berusia    20  –  45  tahun  5). Menderita skizofrenia >2  tahun.6). Subyek sudah  dinyatakan  stabil  oleh  psikiater (nilai PANSS EC < 20) 7). Total skor gejala
negatif tidak ada  – sedang (rentang 7  – 28 menurut  skala  negatif  dari  PANSS).  8). Berpendidikan  minimal  SMP.  9).  Onset penyakit  didapatkan  >  usia  18  tahun.10). Tidak  sedang  menjalani  atau  mengikuti terapi  psikologis  lainnya.  11).  Dapat berbahasa Indonesia dan bersedia menjadi subjek penelitian
Kriteria eksklusi subyek apabila :  1). Subyek  mengalami  gangguan  mental organik  (epilepsi,  trauma  kepala)  2). Pernah  mendapatkan  terapi  kejang  listrik 3).  Mengalami  ketergantungan  terhadap zat  kecuali  tembakau  4).  Mengalami gangguan  penglihatan  dan  pendengaran 5). Mengalami kekambuhan saat mengikuti terapi
Instrumen Pertama, Skala Negative  Symptom dari Positive  and  Negative  Symptom  Scale (PANSS) . Skala  ini  merupakan  penilaian gejala  negatif  dari  skizofrenia  yang meliputi: afek tumpul, penarikan emosional, kemiskinan rapport, penarikan diri  dari  hubungan  sosial  secara  pasif, kesulitan  dalam  pemikiran  abstrak  dan kurangnya spontanitas dan arus
percakapan.  Skala  PANSS  digunakan untuk  melakukan  skrining  terhadap subyek.
Kedua, skala  Cognitive  Assasment Interview  (CAI).  Skala  CAI  merupakan suatu  instrumen  pengukuran  berdasarkan wawancara  terhadap  subyek,  informan dan  penilaian  dari  klinisi.  Penilaian  CAI terdiri  dari  10  aitem  pertanyaan  yang meliputi  ranah  atensi,  memori  kerja, kecepatan  pemrosesan,  pertimbangan  dan pemecahan  masalah,  pembelajaran  dan memori verbal, pembelajaran dan memori visual,  dan  kognisi  sosial.  Setiap  ranah dinilai  dengan  skala  1  sampai  7  yaitu  1  = Normal,  tanpa  gangguan  kognitif;  2  = minimal  /  ambang  batas  gangguan;  3  = gangguan  ringan; 4  =  gangguan sedang;  5 = gangguan nyata; 6 = gangguan berat; 7 =
gangguan  paling  ekstrem  dan  dengan tetap mencantumkan skor komposit keparahan  global  gangguan  kognitif.  CAI telah  diadaptasi  dan  divalidasi  oleh (Ardiningrum,  2015)  dengan  hasil  uji reliabilitas  konsistensi  internal  instrumen CAI didapatkan nilai Cronbach’s alpha 0,85, reliabilitas inter-rater yang  dinilai  dengan koefisien  Kappa  (K)  dinilai  baik  karena koefisien  Kappa  pada  seluruh item dan skor total mendekati 1 (≥0,70).
Ketiga, lembar  observasi  merupakan data  kualitatif  yang  diperoleh  dari pengamatan  terhadap  subyek  maupun wawancara  kepada  perawat  bangsal.
Lembar observasi berisi beberapa pertanyaan panduan yang menggambarkan kemampuan fungsi kognitif  selama  mengikuti  terapi  dan kemampuan fungsi kognitif dalam konteks kehidupan sehari-hari.
Keempat, modul  dalam  penelitian  ini diadaptasi  dari  modul  Pontes  (2013). Pertimbangan  menggunakan  modul  ini adalah  mudah  dilaksanakan  terhadap beberapa  orang  sekaligus  dalam  satu kelas, menggunakan  peralatan yang murah dan mudah didapat dan dilakukan dalam  durasi  waktu  yang  relatif  singkat karena  menitikberatkan  pada  domain  inti saja.    Validasi  modul  melalui expert judgment .  Dari  hasil  penilaian  profesional judgement  didapatkan  nilai  koefisien Aiken’s  V  adalah  berkisar  0,75  –  0,83 untuk masing-masing aitem.

## Intervensi
Intervensi  dilakukan  dalam  waktu  3 minggu dengan intensitas 4 kali
pertemuan  setiap  minggu.  Durasi  waktu berlangsung  60-80  menit  setiap  kali pertemuan.

## Desain penelitian
Jenis  penelitian  ini  merupakan  penelitian eksperimen  kuasi  dengan  rancangan penelitian Untreated  control  group  design with dependent pretest and posttest (Shadish,
Cook & Campbel, 2002). Subyek
ditempatkan  tidak  secara  acak  ke  dalam dua  kelompok  yaitu  kelompok  perlakuan dan kelompok kontrol.
Desain penelitian dapat digambarkan sebagai berikut. Keterangan O1 : pre test O2 : post test X : perlakuan - : tanpa perlakuan

## Analisis data
Analisis  data  kuantitatif  menggunakan analisis  nonparametrik  dengan    Mann Whitney  U  test  dan  Wilcoxon  sign  rank testmelalui  bantuan  program  SPSS  versi 21.00 for windows .Pemilihan uji nonparametrik  ini  dengan  pertimbangan bahwa  jumlah  subyek  kecil  sehingga kemungkinan  data  tidak  terdistribusi secara  normal.  Analisis  data  deskriptif sebagai  sumber  data  sekunder  dilakukan dengan cara mengumpulkan dan mengorganisir data berdasarkan tema, dan melihat  dinamika  hubungan  sebab  akibat antar tema.

## Hasil
Analisa  data  kelompok  pada  fungsi  kognitif global
Kelompok  Eksperimen    NR  O  1  X  O  2
----------------------- Kelompok Kontrol NR  O  1  -  O   2
Grafik  pada  gambar  1  menunjukkan bahwa  terdapat  penurunan  rerata  defisit kognitif  antara  pre  test  dan  post  test  baik pada  kelompok  kontrol  dan  eksperimen. Penurunan defisit kognitif pada kelompok eksperimen lebih banyak dibanding kelompok  kontrol.  Uji Mann  Whitney  U dilakukan  untuk  melihat  perbedaan  skor pre  test  pada  kelompok  eksperimen  dan kontrol.  Didapatkan  nilai  Z  sebesar  -0,680 dan  nilai  signifikansi  sebesar  0,496 (p>0,05).  Dengan  demikian  tidak  ada perbedaan defisit kognitif
antara
kelompok  eksperimen  dengan  kelompok kontrol  yang  berarti  kedua  kelompok berada  pada  kondisi  yang  sama  dan setara.
Uji  statistik Wilcoxon  signed  rank pada  skor  pre  test  dan  post  test  pada kedua kelompok.
Pada kelompok eksperimen  didapatkan  nilai  Z  adalah  - 2,000  dengan  signifikansi  0,046  (p<0,05) sehingga terdapat perbedaan yang
bermakna skor pre test dan post test pada kelompok  eksperimen.  Uji Wilcoxon  signed rank pada  kelompok  kontrol  didapatkan nilai Z sebesar -1,732 dan nilai signifikansi sebesar  0,083  (p>0,05)  dengan  demikian tidak  ada perubahan  yang  bermakna  skor pre test dan skor post test pada kelompok kontrol. Nilai post test kelompok eksperimen dibandingkan dengan kelompok  kontrol  melalui  uji Mann
Whitney U dan didapatkan nilai z sebesar - 1,672  dan  nilai  signifikansi  sebesar  0,094
(p>0,05)  sehingga  tidak  ada  perbedaan yang bermakna pada skor post test antara kelompok eksperimen dan kontrol.
Kesimpulan  yang  dapat  diambil  adalah  : remediasi  kognitif  tidak  efektif  dalam memperbaiki defisit kognitif pada penderita  skizofrenia.  Dengan  demikian hipotesis penelitian ini tidak terbukti

## Hasil analisa berdasarkan ranah kognitif
Hasil  rerata  pre  test  dan  post  test  pada
masing  –  masing  ranah  kognitif  dapat dilihat pada gambar 2. Pada grafik terlihat penurunan  skor  rerata  pre  test  –  post  test pada  kelompok  eksperimen  yang  lebih banyak  dibandingkan  kelompok  kontrol yaitu  atensi,  memori  kerja,  kecepatan pemrosesan  dan  kognisi  sosial.  Uji nonparametric  pada  kedua  kelompok dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel  1  dan  2  menunjukkan  nilai signifikansi  p<0,05  pada  ranah  atensi, memori  kerja  dan  kecepatan  pemrosesan. Nilai effect size dapat dihitung berdasarkan rumus  :
Kriteria effect  size menurut  Cohen adalah  kecil  (<  0,3), sedang  (0,3  –  0,5)  dan besar (> 0,5) (Field, 2009). Hasil
0 1 2 3 4 I II I II I II I II I II I II
AT
ML PV KP KS PP KE KK
Ket. : AT : atensi, MK : memori kerja, PV : pembelajaran verbal, KS  : Kognisi sosial, PP : Pertimbangan’ KK : Kelompok Kontrol; KE : Kelompok eksperimen
Gambar 2.
Grafik Rerata Pre Test dan Post Test Kedua Kelompok Berdasarkan Ranah Kognitif
r  Z
Z = nilai Z  N = jumlah amatan
Ket. KE : kelompok eksperimen; KK: kelompok kontrol
Gambar 1. Grafik Skor Rerata Kelompok Eksperimen dan Kelompok Kontrol Berdasar CAI
perhitungan effect  size pada  ranah  atensi adalah  0,65  ,  memori  kerja  sebesar  0,68 dan kecepatan pemrosesan sebesar 0,61.
Kesimpulan  yang  dapat  diambil adalah:  remediasi  kognitif  efektif  dalam memperbaiki fungsi kognitif pada penderita  skizofrenia  dengan effect  size besar pada ranah atensi, memori kerja dan kecepatan  pemrosesan  yaitu  sebesar  0,65 pada ranah atensi,  0,68 pada memori kerja dan 0,61 pada kecepatan pemrosesan.
Evaluasi  juga  dilakukan  terhadap materi,  proses  remediasi  dan  kondisi peserta. Materi remediasi kognitif menggunakan bahan dan alat yang mudah diperoleh. menggunakan kartu bergambar yang  menarik  dan  rekaman  lagu  yang menyenangkan  membuat  peserta  tidak
bosan,  instruksi  mudah  dipahamioleh peserta,  beberapa  materi  latihan  sangat berhubungan dengan kegiatan sehari-hari,
dan  metode  diskusi  mendorong  peserta berpartisipasi  secara  aktif.  Salah  satu kendala  materi  remediasi  adalah  topik mendengar  angka  dengan  ketukandan topik  mengingat  daftar  barang.  Kedua aktivitas  tersebut  cenderung  monoton sehingga  membuat  peserta  cepat  merasa bosan.    Untuk  mengatasi  kebosanan tersebut  maka  terapis  harus  sering memberikan jeda waktu istirahat.
Evaluasi  terhadap  proses  adalah secara  umum  peserta  dapat  mengikuti remediasi kognitif. Terapis dapat memberikan instruksi dengan jelas, mampu  membawa  peserta  ke  dalam
Tabel 1.

## Hasil Uji Mann Whitney Pre dan Post Test Berdasarkan Ranah Kognitif
Uji Mann Whitney Pretest Post test Ranah Kel Rerata SKOR CAI z p Rerata SKOR CAI z p AT KE KK 3,4286 1,5000 -1,041 0,298 2,4286 1,5000 -2,170 0,030 * MK KE KK 3,5000 1,5000 -0,515 0,606 2,3571 1,5000 -3,002 0,003 * KP KE KK 3,1429 1,5000 -1,092 0,275 2,4286 1,5000 -2,429 0,015 * KS KE KK 3,2857 1,5000 -0,625 0,532 2,5714 1,5000 -0,462 0,644
Keterangan : AT: atensi, MK: memori kerja, KP: kec. pemrosesan, KS: kognisi sosial, KE : kelompok eksperimen, KK: kelompok kontrol, * : p<0,05
Tabel 2.
Hasil Uji Wilcoxon Signed Rank Pre-Post Test Kedua Kelompok Berdasarkan Ranah Kognitif
Uji Wilcoxon signed rank KELOMPOK EKSPERIMEN KELOMPOK KONTROL Ranah Mean SKOR CAI z p Mean SKOR CAI z p AT Pre test Post test 3,5714 2,0000 -2,428 0,015 * 3,2857 2,8571 -1,732 0,083 MK Pre test Post test 3,5714 1,7143 -2,530 0,011 * 2,8571 3,0000 -1,732 0,083 KP Pre test Post test 2,8571 1,7143 -2,271 0,023 * 3,4286 3,1429 -1,414 0,157 KS Pre test Post test 3,1429 2,4286 -1,890 0,059 3,4286 2,8571 -1,633 0,102 Keterangan: AT: atensi, MK: memorikerja, KP:kec. pemrosesan, KS: kognisi sosial, *signifikan p<0,05 .
suasana  latihan  yang  menyenangkan, dapat  mendorong  peserta  untuk  aktif berpendapat dan memahami ketika peserta  mulai  merasa  jenuh.  Kendala dalam  proses  adalah  ruangan  yang berdekatan  dengan  bangsal  perawatan sehingga sering diganggu oleh pasien lain yang  ingin  bergabung. Setting tempat duduk  ruangan  yang  melingkar  membuat salah  satu  peserta  mengganggu  peserta yang  lain.  Ko-terapis  tidak  dapat  hadir setiap hari untuk membantu mengendalikan jalannya penelitian karena jadwal  tugas  di  tempat  lain.  Selama penelitian ini ko-terapis hanya dapat hadir sebanyak 4 kali pertemuan.
Evaluasi  terhadap  peserta  latihan secara  umum  semua  peserta  antusias mengikuti  latihan  dikarenakan  tidak  ada kegiatan  di  bangsal  maupun  di  bagian rehabilitasi  kerja.  Kendala  yang  dihadapi adalah  ada  salah  seorang  peserta  dengan afek  meningkat  dan  cenderung  gelisah sehingga mengganggu peserta lain. Adanya  faktor  stresor  (yaitu  keinginan pulang yang tinggi) memengaruhi konsentrasi  peserta  dalam  melakukan tugas.

## Pembahasan
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menilai efektivitas terapi remediasi kognitif terhadap  perbaikan  disfungsi  kognitif pada penderita skizofrenia.
Hasil penelitian  menunjukkan  terapi  remediasi kognitif  tidak  efektif  memperbaiki  fungsi kognitif global sehingga hipotesis penelitian  ini  tidak  terbukti.  Meskipun demikian,  terjadi  perbaikan  fungsi  atensi, memori  kerja  dan  kecepatan  pemrosesan masing-masing  dengan effect  size besar (yaitu  0,68  pada  ranah  atensi,  0,65  pada ranah  memori  kerja  dan  0,61  pada kecepatan pemrosesan).
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan beberapa  penelitian  metaanalisis  yang menunjukkan efektivitas remediasi kognitif  terhadap  perbaikan  ranah-ranah kognitif  dengan effect  size kecil  hingga besar. Penelitian oleh McGurk, et al . (2007) menunjukkan  bahwa  efektvitas  remediasi kognitif dapat memperbaiki fungsi kognitif  global  dengan  dengan effect  size sedang  (0.41),    dengan effect  size masing- masing ranah kognitif berkisar antara 0,09 (kecil)  hingga  0,54  (sedang).  Penelitian metaanalisis  oleh  Wykes et  al. (2011) menunjukkan  bahwa  remediasi  kognitif memperbaiki fungsi kognitif global dengan  rata-rata effect  size sedang  (0.45) dan beberapa ranah kognitif menunjukkan efek  yang  signifikan  dengan effect  size berkisar  antara  0.25  (kecil)  hingga  0.65 (besar) (Wykes et al., 2011).
Penelitian  ini  juga  menunjukkan bahwa  remediasi  kognitif  memungkinkan untuk  dilakukan  dalam  waktu  relatif singkat.  Ranah  pembelajaran  dan  memori verbal  tidak  mengalami  perbaikan  yang signifikan  karena  perbaikan  pada  ranah kognitif  tersebut  membutuhkan  waktu yang  lebih  panjang.  McGurk et  al. (2007)
dalam penelitian meta analisisnya menyebutkan  bahwa  durasi  waktu  tidak memengaruhi  pemulihan  fungsi  kognitif, kecuali  pada  ranah  pembelajaran  dan memori verbal.
Penelitian  remediasi  kognitif  dalam rentang  waktu  singkat  pernah  dilakukan oleh  Sartory,  Zorn,  Groetzinger,  dan Windgassen (2005) yaitu remediasi kognitif  dengan  program  komputer  pada ranah  memori  verbal  dengan  durasi  15 jam dalam waktu 3 minggudapat memperbaiki  memori  verbal,  kecepatan pemrosesan  dan  fungsi  eksekutif  dengan rata-rata effect size 0,78. Penelitian Hubacher et  al. (2013)    mengenai  terapi remediasi kognitif sebanyak 16 sesi dalam waktu  empat  minggu  menggunakan program  komputer  denganranah  memori
kerja  efektif  memperbaiki  kemampuan memori  kerja  pada  penderita  skizofrenia kronis.
Remediasi  kognitif  pada  penelitian ini  tidak  dapat  memperbaiki  fungsi kognitif  secara  global  karena  salah  satu penentu  keberhasilan  terapi  remediasi kognitif  adalah  kemampuan  mentransfer ketrampilan  yang  sudah  diperoleh  ke dalam  kehidupan sehari-hari  (Eack,  2012). Secara keseluruhan, subyek dalam penelitian  ini  menunjukkan  kemajuan pada  saat  mengikuti  latihan  di  ruang kelas.  Namun  pada  saat  kembali  ke bangsal  subyek  dengan  gejala  negatif dominan  tidak  menunjukkan  perbaikan fungsi kognitif karena kurangnya stimulasi dari lingkungan. Subyek dengan gejala  negatif  dominan  menunjukkan kemiskinan  ide  dan  inisiatif  sehingga membutuhkan  lebih  banyak  dorongan dibanding pasien yang lebih aktif.
Pada umumnya penelitian remediasi kognitif  dilakukan  dalam setting rawat jalan.  Penelitian  mengenai  remediasi kognitif oleh Pontes (2013) dilakukan pada pasien  rawat  jalan  sehingga  mereka mendapatkan  kesempatan  menerapkan keterampilan yang diperoleh sesuai konteks  kehidupan  sehari-hari.  Remediasi pada  penelitian  ini  dilakukan  dalam setting rawat inap dan memiliki kelemahan yaitu  pasien  tidak  dapat  menerapkan kemampuan kognitifnya dalam kehidupan riil. Untuk menjembatani masalah tersebut maka  terapis  perlu  memberikan  tugas harian yang menghubungkan topik latihan dengan  konteks  kehidupan  sehari-hari saat pasien kembali ke bangsal.
Model  pendekatan  pada  remediasi kognitif  ini  menggunakan  metode  latihan yang  berulang-ulang  dan  latihan  strategi. Latihan strategi bertujuan untuk membantu pasien mengoptimalkan performa kognitif dengan cara
menggeneralisir pemecahan masalah kognisi  misalnya  melakukan encoding
informasi  dalam  berbagai  cara  (Eack, 2012). Dalam penelitian ini, latihan strategi dengan  kategorisasi  dan  penelusuran sistematis  mempermudah  pasien  dalam mengerjakan  latihan.  McGurk et  al. (2007) menyebutkan  bahwa  remediasi  kognitif yang memberikan latihan strategi memiliki  efek  yang  lebih  kuat  pada perbaikan  fungsi  dibandingkan  program yang hanya memfokuskan praktek berulang–ulang.
Sedangkan menurut Wykes et  al. (2011)  kombinasi  latihan strategi  dan  pengulangan  tidak  berbeda pengaruh secara signifikan jika dibandingkan pemberian latihan
berulang-ulang tanpa latihan strategi.
Pada  penelitian  ini  semua  subyek memiliki  motivasi  mengikuti  remediasi kognitif    dan  dapat  mengikuti  12  sesi pertemuan  hingga  selesai.  Subyek  yang awalnya  kurang  berminat  mengikuti latihan, menjadi bersemangat mengerjakan tugas dan mengalami kemajuan dalam latihan setelah memahami manfaat materi latihan
terhadap  pekerjaan  mereka  di  rumah nanti. Medalia dan Choi (2005)
menyebutkan  bahwa  motivasi  pasien  dan intensitas  terapi  memegang  peranan penting dalam keberhasilan terapi. Motivasi  juga  dikaitkan  dengan  intensitas terapi  yang  merupakan  salah  satu  faktor penting  keberhasilan  terapi.  Penderita skizofrenia  dengan  motivasi  yang  besar mendapatkan  intensitas  terapi  yang  lebih banyak  karena  mereka  mendatangi  terapi secara teratur (Medalia & Choi, 2005).
Proses  remediasi  kognitif  dalam penelitian  ini  disesuaikan  secara  bertahap dengan  kemampuan  individual  sehingga akan memotivasi mereka untuk mengikuti latihan–latihan berikutnya. Cara ini membuat  pasien  dapat  makin  terampil, lebih percaya diri dengan kemampuannya dan dapat lebih mandiri dalam mengerjakan latihan. Saat kemampuannya meningkat  ritme  latihan  dapat  dinaikkan
secara  bertahap.  Wykes  dan  Spaulding (2011)  menyebutkan  bahwa  pasien  yang merasa dirinya mampu melakukan tugas– tugas yang diberikan akan meningkat rasa harga dirinya dan memungkinkan menerapkan  serangkaian  latihan  tersebut dalam kehidupan sehari–hari.
Peran  terapis  sangat  penting  dalam meningkatkan keberhasilan program remediasi  kognitif.  Pada  penelitian  ini, terapis  cukup  peka  terhadap  beberapa perubahan  yang  terjadi  dan  dapat  segera melakukan  penanganan.  Terapis  dalam penelitian ini mampu menjalin komunikasi  yang  baik  dengan  pasien, dapat  memotivasi  pasien  dan  membawa proses  terapi  ke  dalam  suasana  yang menyenangkan.  Menurut  Medalia  dan Richardson (2005) keterampilan terapis ini dapat memengaruhi intensitas dan kehadiran  pasien  dalam  terapi  dan meningkatkan  keberhasilan.  Sedangkan menurut    Wykes  dan  Spaulding  (2011) terapis  berperan  dalam  menanamkan harapan,  meningkatkan  motivasi  atau karena  keahlian  khusus  mereka  (misalnya memilih tingkat dan jenis perangkat lunak komputer untuk peserta pelatihan). Kehadiran terapis dapat membawa
kemungkinan  hubungan  positif  antara terapis dan peserta.
Kondisi
premorbid dapat memengaruhi  keberhasilan  terapi  yaitu faktor  pekerjaan  dan  tingkat  pendidikan. Berdasarkan  pengamatan,  subyek  yang mengalami  pemulihan  lebih  baik  adalah mereka  yang  memiliki  aktivitas  rutin  di rumah atau pekerjaan tetap. Faktor tingkat pendidikan juga  memengaruhi pemulihan fungsi kognitif.
Subyek
yang menunjukkan  kemajuan  yang  lebih  baik memiliki  pendidikan  yang  lebih  tinggi dibandingkan subyek yang lain. Penelitian oleh Srinivasan, Thara, dan Tirupati (2005) menyebutkan  bahwa  pendidikan  yang rendah  berhubungan  dengan  rendahnya kemampuan  kognitif  pada  skizofrenia.
Lama  menjalani  pendidikan  akademis formal  merefleksikan  fungsi  premorbid yang baik, tingkat intelektual dan keterampilan  memproses  informasi  yang lebih  tinggi  sebelumnya  (Srinivasan et  al., 2005).
Derajad defisit kognitif akan memengaruhi  hasil  remediasi  kognitif. Pada penelitian ini subyek yang mengalami  gangguan  kognitif  sedang membutuhkan  waktu  yang  lebih  lama untuk
mengerjakan tugasnya dibandingkan  subyek  dengan  defisit kognitif  ringan  atau  minimal.  Subyek dengan derajad kognitif yang lebih rendah mengalami  kesulitan  yang  lebih  besar dalam  mempelajari  tugas  –  tugasnya. Medalia  dan  Choi  (2005)  menyebutkan bahwa  defisit  kognitif  yang  lebih  besar berhubungan  dengan  rasa frustrasi  dalam mengerjakan tugas dan dapat menurunkan motivasi. Faktor  gejala  disorganisasi  dan
gejala negatif dapat memengaruhi kemampuan  pasien  dalam  mengerjakan latihan.  Pada  penelitian  ini,  didapatkan dua orang subyek dengan gejala disorganisasi  menonjol,  berupagerakan- gerakan repetitif yang tidak bertujuan dan tought  disorder (perservasi  pikiran)  dan salah  satu  pasien  dengan  gejala  negatif dominan.  Gejala  disorganisasi  tersebut mengganggu pasien dalam berkomunikasi dan  mengikuti  proses  terapi.  Salah  satu subyek  dengan  gejala  negatif  yang dominan juga mengalami kesulitan mengikuti proses terapi. Menurut Srinivasan et  al. (2005)  gejala  negatif  atau defisit  perilaku  abnormal  berupa  afek yang  tumpul,  gerak  psikomotor  lambat dan  kemiskinan  ide  akan  memengaruhi kemampuan kognitif.
Remediasi  kognitif  pada  penelitian ini  tidak  diintegrasikan  dengan  layanan rehabilitasi  kerja  oleh  karena  kendala teknis.  Kondisi  tersebut  dapat  menjadi salah  satu faktor yang  memengaruhi  hasil
terapi. Beberapa bukti penelitian menunjukkan  bahwa  gabungan  remediasi kognitif dan program rehabilitasi lain akan memberikan  manfaat  yang  lebih  banyak pada  penderita  skizofrenia.  Salah  satu contohnya  adalah  penelitian oleh McGurk et  al. (2007)  mengkombinasikan  remediasi kognitif berbasis komputer dengan program  dukungan  pekerjaan  mampu meningkatkan kompetensi penderita skizofrenia  dalam  memperoleh  pekerjaan hingga  tiga  bulan  setelah  terapi  selesai. Program Cognitive  Enhancement  Therapy (CET)  merupakan  integrasi  program neurokognitif  berbasis  komputer  dengan program  kognisi  sosial  berbasis  kelompok dan dapat memperbaiki fungsi
neurokognisi dan kognisi sosial hingga 24 bulan setelah terapi (Hogarty et al., 2004). Proses  belajar  sangat  dipengaruhi oleh  neuromodulator  di  otak.  Beberapa obat  antipsikotik  bersifat  menekan  fungsi kognitif. Obat–obat antikolinergik, antidopaminergik, noradrenergik dan serotonergik
dapat memengaruhi perbaikan neurokognitif (Vinogradov, 2012).  Semua  pasien  dalam  kelompok eksperimen maupun kontrol mendapatkan obat  antikolinergik  yang  memengaruhi kemampuan atensi dan memori.
Meskipun  dosis  dan  jenis  terapi  yang didapatkan  hampir  sama,  respon  setiap pasien  dapat  berbeda-beda.  Salah  satu faktor  pembeda  respon  terapi  adalah faktor genetik yaitu Catechol-O- methyltransferase (COMT) rs4680 polymorphism yang berperan dalam modulasi  dopamin  (Bosia et  al .,  2014).
Terdapat  interaksi  yang  signifikan  antara pemberian antipsikotik dan COMT
polymorphism terhadap  perbaikan  kognitif dan  respon  terhadap  terapi  remediasi (Bosia et al., 2014).
Remediasi  kognitif  pada  ranah kognitif tertentu dapat mendorong perbaikan  pada  ranah  kognitif  lain  yang tidak menjadi fokus terapi. Pada penelitian
ini, pasien-pasien yang mengalami perbaikan  atensi,  juga  menunjukkan perbaikan  pada  ranah  yang  lain  yaitu memori  kerja  dan  kecepatan  pemrosesan. Sejalan  dengan  hal  tersebut  Lindenmayer et  al. (2012)  melakukan  remediasi  pada neurokognisi  dan  persepsi  emosi  dan dapat  memperbaiki  aspek  kognisi  sosial lain  yang  lebih  luas  yaitu  pengenalan emosi,  membedakan  emosi,  fungsi  sosial dan perbaikan pada neurokognisi. Penelitian  oleh  Penades et  al. (2010) menyebutkan  adanya  perbaikan  fungsi sehari-hari  dan  perbaikan  fungsi  kognisi sosial  setelah  remediasi  kognitif  pada ranah  fungsi  eksekutif  saja.  Penelitian- penelitian  tersebut  menunjukkan  potensi efek  pembelajaran,  sehingga  penderita skizofrenia  dengan  disfungsi  kognitif masih  dapat    memetik  manfaat  dari remediasi kognitif terutama untuk memperbaiki fungsi kognitif dasar. Remediasi kognitif
sebaiknya dipresentasikan  dalam  kerangka  tujuan individual  dan  setiap  program  memiliki tautan yang jelas dengan tujuan tersebut.

## Kesimpulan
Program remediasi kognitif pada penderita  skizofrenia  di  bangsal  rawat inap  tidak  efektif  memperbaiki  fungsi kognitif  global.  Remediasi  kognitif  efektif memperbaiki  ranah  atensi,  memori  kerja dan  kecepatan  pemrosesan  dengan effect size besar yaitu 0,68 pada ranah atensi, 0,65 pada  ranah  memori  kerja  dan  0,61  pada kecepatan pemrosesan.

## Saran
Kondisi  ruang  kelas  dan setting tempat duduk  sangat  berpengaruh  terhadap proses  remediasi,  sehingga  penelitian berikutnya diharapkan
dapat memperhatikan kondisi tersebut.

## Kepustakaan
American  Psychiatric  Association  (APA).
(2013). Diagnostic  and  statistic manual of mental disorder. (5th. ed.). Washington DC: American Psychiatric Publishing. Ardiningrum,  W.  (2015). Korelasi  antara domain  kognitif  dengan  kemampuan fungsi  sosial  pasien  skizofrenia  di  RSJ Grhasia .  Tesis  tidak  dipublikasi. Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta. Barder,  H.  E.,  Sundet,  K.,  Rund,  B.  R., Evensen, J., Haahr, U., Hegelstad, W.
V., & Friis, S. (2013). Neuro cognitive development in first episode psychosis 5 years follow-up: Associations between illness severity and  cognitive  course. Schizophrenia Research , 149 (1-3),  63-9.  doi:  10.1016
/j.schres.2013.06.016.
Barlati, S., Deste, G., DePeri, L., Ariu, C., &
Vita, A. (2013). Cognitive remediation in schizophrenia: Current status and future perspectives. Schizophrenia  Research and Treatment. Italy: Hindawi Publishing Corporation. doi: 10.1155/2013/156084.
Bosia,  M.,  Zanoletti,  A.,  Spangaro,  M.,
Buonocore, M., Bechi, M., Cocchi, F.,
Pirovano,  A.,  &  Lorenzi,  C.  (2014).
Factors affecting cognitive remediation response in schizophrenia:  The  role  of  COMT gene  and  antipsychotic  treatment.
Psychiatry Research, 217, 9-14.
Chong,  H.  Y.,  Teoh,  S.  L.,  Wu,  D.  B., Kotirum,  S.,  Chiou,  C.  F.,  & Chaiyakunapruk,  N.  (2016).  Global economic burden of schizophrenia: a systematic  review. Neuropsychiatry Disease  Treatment , 16 (12),  357–373. doi: 10.2147/NDT.S96649.
Eack,  S.  M.  (2012). Cognitive  remediation:
A  new  generation  of  psychosocial
interventions for people with
schizophrenia. Social  Work . 57 (3): 235–246.
Field, A. ( 2009). Discovering statistics using spss . 3rd.Ed. London: Sage Publications Ltd.
Green,  M.  F.,  &  Harvey,  P.  D.  (2014). Cognition  in  schizophrenia,  past, present  and  future. Schizophrenia Research Cognition,1( 1), Ie1-e9.
doi:  10.1016/j.scog.2014.02.001 Harvey,  P.D.,  &  Strassnig,  M.  (2012).
Predicting  the  severity  of  everyday functional  disability  in  people  with schizophrenia:  cognitive  deficits, functional  capacity,  symptoms,  and health status. World Psychiatry , 11 (2),
73-79.
Hogarty, G. E., Flesher, S., Ulrich, R., Carter, M., Greenwald, D., Pogue-Geile,  M., ...  Zoretich,  R. (2004). Cognitive enhancement therapy  for  schizophrenia:  Effects  of a  2-year  randomized  trial  on cognition  and  behavior ,  frontiers  in
Psychiatry, 61 (9), 866-876. doi:10.1001/archpsyc.61.9.866
Hubacher, M., Weiland, M.,  Calabrese,  P.,
Stoppe,  G.,   Stocklin,  M.,   Barnicol, D. F., Opwis, K &Penner, I. K. (2013). Research  article,  working  memory training  in  patients  with  chronic schizophrenia: A pilot study.
Psychiatry  Journal , 8 ,  1-9.  doi:
10.1155/2013/154867
Keefe,  R.  S.,  &  Fenton,  W.  S.  (2007).  How should DSM-V criteria for schizophrenia include cognitive impairment?. Schizophrenia  Bulletin, 33 (4),  12–920.  doi:  10.1093/  schbul/ sbm046
Keefe,  R.  S.  E.,  &  Harvey,  P.  D.  (2012).
Cognitive impairment in
schizophrenia.  In:  Geyer,  M.A.,  &
Gross,G. (eds). Novel Antischizophrenia  treatment,  handbook of  experimental  pharmacology .  Berlin
Heidelberg:  Springer-Verlag,  pp.  11-
37.
Kementrian  Kesehatan  RI  (Kemenkes  RI).
(2013). Riset Kesehatan Dasar. Retrieved from www.depkes.go.id/resources/downl oad/general/Hasil%20Riskesdas%202
013.pdf
Lindenmayer,  J.  P., McGurk,    S.  R., Khan, A., Kaushik, S., Thanju, A., Hoffman, L., ...  & Herrmann,  E.  Improving social  cognition  in  schizophrenia:  A pilot intervention combining computerized social cognition training  with  cognitive  remediation.
Schizophrenia  Bulletin , 39 (3),  507-17. doi: 10.1093/schbul/sbs120.
McGrath,  J.,  Saha,  S.,  Chant,  D.,  &
Welham,  J.  (2008).  Schizophrenia:  a concise  overview  of  incidence, prevalence, and mortality.
Epidemiologic  review,  30 ,  67  –  76.  oi: 10.1093/epirev/mxn001
McGurk, S. R., Mueser, K. T., Pascaris, A.,
Feldman,  K.,  &  Wolfe,  R.  (2007). Cognitive  training  and  supported employment for persons with severe mental  illness: one  year  results from a randomized controlled trial. Schizophrenia Bulletin , 31(4), 8 98–909. McGurk,  S.  R.,  Twamley,  E.  W.,  Sitzer,  D. I.,  McHugo,  G.  J.,  &  Mueser,  K.  T. (2007).  A  meta-analysis  of  cognitive remediation in
schizophrenia.
American Journal of Psychiatry, 164( 12) , 1791-1802.
Medalia,  A.,  &  Choi,  J.  (2005).  Factors associated  with  a  positive  response to  cognitive  remediation  in  a community psychiatric sample.
Psychiatry Service , 56( 5), 602–604.
Medalia,  A.,  &  Choi,  J.  (2009).  Cognitive
Remediation in Schizophrenia.
Neuropsychology Review,19 , 353 – 364.
Medalia,  A.,  &  Richardson.  (2005).  What predict a good response to cognitive
remediation intervention?.
Schizophrenia Bulletin , 31 (4), 942 -953. Penades, R., Catalán, R., Puig, O., Masana,
G., Pujol, N., Navarro, V., …& Gastó, C.  (2010).  Executive  function  needs to  be  targeted  to  improve  sosial functioning with cognitive remediation therapy (CRT) in schizophrenia. Psychiatry Research , 177 (1-2) , 41–45. doi: 10.1016/j.psychres.2009.01.032.
Pontes,  L.M.,  Martins,  C.B.,  Napolitano, I.C., Fonseca, J.R., Oliveira, G.M., Iso, S.M.K.,  ...  Elkis,  H.  (2013).  Clinical study, cognitive training for
schizophrenia in developing countries:  a  pilot  trial  in  Brazil  in
Schizophrenia  research  and  treatment . Brazil : Hindawi Publishing Corporation.
Posner  &  Peterson.  (1990).  The  attention system  of  the  human  brain. Annual Review Neuroscience, 13, 25-42.
Shadish,  W.  R.,  Cook,  T.  D.,  &  Campbell,
D. T. (2002). Experimental and quasi- experimental designs for generalized causal inference. (2nd.Ed). Michigan:
Houghton Mifflin.
Santosh,  S.,  Roy,  D.  D.,&  Kundu,  P.  S. (2013).  Psychopathology,  cognitive function,  and  sosial  functioning  of patients  with  schizophrenia. East Asian Arch Psychiatry , 23 (2), 65-70. Sartory,  G.,  Zorn,  C.,  Groetzinger,  G.,  & Windgassen, K. (2005). Computerized cognitive rehabilitation improves verbal
learning  and  processing  speed  in schizophrenia. Schizophrenia Research , 75 (2-3), 219–223.
Srinivasan,  L.,  Thara, R.,  &  Tirupati,  S.  N. (2005).  Cognitive  dysfunction  and associated  factors  in  patients  with crhonic schizophrenia. Indian  Journal of Psychiatry , 47 (3), 139–143. doi:  10.4103/0019-5545.55936.
Vinogradov, S., Fisher, M., & Sidani, E. V.
(2012). Cognitive training for impaired neural systems in neuropsychiatric illness. Neuropsychopharmacology Review ,
37 (1),  43–76.  doi:  10.1038/  npp. 2011.251.
Wykes,  T.,  Huddy,  V.,  Cellard,  C.,
McGurk, S. R., & Czobor, P. (2011). A meta-analysis of cognitive
remediation for schizophrenia:
methodology and effect sizes. American    Journal  Psychiatry,  168 , 472–485.
Wykes,  T.,  &  Spaulding,  W.  D.  (2011). Thinking  about  the  future  cognitive remediation  therapy—what  works and could we do better?.
Schizophrenia  Bulletin,  37 (S2),  S80–
S90. doi: 10.1093/schbul/sbr064.