## Aplikasi Citicoline dalam Pengobatan Stroke Hemoragik

## Laporan Kasus Berbasis Bukti
Endy Juli Anto, 1 Jekson Martiar Siahaan, 1 Kenvin Rusli, 1 Putri Chairani Eyanoer 2 1 Fakultas Kedokteran, Universitas Methodist Indonesia, 2 Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara, Medan, Indonesia

## ABSTRAK
Latar belakang : Fosfolipid yang mengandung kolin, citicoline, dan choline alfoscerate telah diusulkan sebagai adjuvan pengobatan stroke akut. Evidence-based case report (EBCR) dilakukan untuk mengkaji manfaat citicoline pada pasien stroke hemoragik (SH). Metode: Pencarian artikel yang dipublikasi dari Oktober 2019-2023 dari sumber PubMed, Cochrane, Google Scholar, dan ProQuest, menggunakan kata kunci “Citicoline” , “ Stroke Hemoragik”, “Choline”, “Intracerebral Hemorrhage” . Hasil pencarian dievaluasi menggunakan kriteria inklusi dan eksklusi. Studi terpilih dievaluasi teks lengkapnya. Hasil akhir seleksi ditinjau secara kritis berdasarkan validitas, kepentingan, dan penerapan oleh ketiga penulis. Hasil: Satu studi dianggap valid, penting, dan dapat diterapkan. Kualitas studi ini sangat tinggi berdasarkan tinjauan pustaka. Simpulan: Studi menunjukkan bahwa citicoline memiliki potensi sebagai terapi adjuvan untuk meningkatkan hasil klinis pasien SH walaupun tidak cukup meningkatkan hasil neurologis atau fungsional.
Kata Kunci: Citicoline, pengobatan stroke, stroke hemoragik.

## ABSTRACT
Background : Choline-containing phospholipids, citicoline, and choline alphoscerate have been proposed as adjuvants in acute stroke treatment. An evidence-based case report (EBCR) was conducted to examine the benefits of citicoline in hemorrhagic stroke (SH) patients. Method : Search for articles published from October 2019-2023 from PubMed, Cochrane, Google Scholar, and ProQuest sources using the keywords “Citicoline”, “Hemorrhagic Stroke”, “Choline”, and “Intracerebral Hemorrhage”. The search results were evaluated using inclusion and exclusion criteria. Selected full-text studies were evaluated. The final selection results were critically reviewed based on validity, importance, and applicability by the three authors. Results : One study was considered valid, important, and applicable. The quality of this study is very high based on the literature review. Conclusion : The study shows that citicoline has the potential as an adjuvant therapy to improve clinical outcomes in SH patients, although it does not sufficiently improve neurological or functional outcomes. Endy Juli Anto, Jekson Martiar Siahaan, Kenvin Rusli, Putri Chairani Eyanoer. Citicoline for Hemorrhagic Stroke Treatment.
Keywords : Citicoline, stroke treatment, hemorrhagic stroke.

## PENDAHULUAN
Stroke hemoragik (SH) adalah perdarahan otak akibat pecahnya pembuluh darah. SH terdiri atas perdarahan intraserebral ( intracerebral hemorrhage /ICH) dan perdarahan subaraknoid ( subarachnoid hemorrhage /SAH). SH dikaitkan dengan morbiditas yang parah dan mortalitas yang tinggi; serta prognosis yang lebih buruk. 1 Diagnosis dan pengobatan dini sangat penting mengingat ekspansi perdarahan yang cepat, menyebabkan penurunan kesadaran tiba-tiba dan disfungsi neurologis. 1,2
Global Burden of Disease (GBD) 2019 menunjukkan bahwa stroke menjadi penyebab utama kedua kematian dan gabungan penyebab utama kematian dan kecacatan ketiga di dunia. Perkiraan biaya global akibat stroke adalah lebih dari 891 miliar USD. Dari tahun 1990 hingga 2019, beban (jumlah absolut kasus) meningkat substansial (peningkatan 70,0% insiden stroke , 43,0% kematian akibat stroke , 102,0% prevalensi stroke , dan 143,0% disability-adjusted life years ), sebagian besar kematian (86,0%) di negara berpenghasilan rendah dan menengah ke bawah. 3
Citicoline merupakan obat neuroprotektor dengan efek positif dalam model eksperimental dan dalam pengobatan fase akut beberapa kasus iskemia serebri, menunjukkan penurunan volume infark serebri yang signifikan. 4 Citicoline juga memiliki efek positif mengurangi volume lesi iskemik terkait hematoma. 5 Bukti lain menunjukkan efek positif citicoline pada semua jenis stroke . 6 Peneliti tertarik untuk membahas peran citicoline pada SH dengan metode berbasis bukti.
dr.endyjulianto86@gmail.com

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya
PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN. 4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus
dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4
Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6
Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal
Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan
DPI dan pMDI  Tidak efisien  Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering

## ANALISIS
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.

## KASUS

## Anamnesis
Seorang lelaki berusia 65 tahun dirawat karena kelemahan mendadak bagian tubuh sebelah kanan. Kira-kira 3 jam sebelumnya, saat pasien aktif, tiba-tiba pasien merasa lemah pada lengan dan tungkai sisi kanan tanpa kehilangan kesadaran. Selama serangan, pasien merasa nyeri kepala, tidak ada mual dan muntah, dan tidak ada kejang. Tidak terdapat gangguan sensasi di sisi tubuh yang lemah. Penderita sehari-hari menggunakan lengan kanan untuk beraktivitas. Penderita tidak dapat mengungkapkan isi pikirannya
secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat penderita berbicara, mulutnya miring ke arah kanan dan bicaranya pelo. Saat serangan, penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar ataupun sesak napas.
Pasien menderita hipertensi sejak 4 tahun, tidak rutin minum obat dan kontrol. Tidak ada riwayat diabetes melitus, trauma, dan penyakit jantung. Kondisi ini baru pertama kali dialami.

## Pemeriksaan Fisik
Kesadaran apatis, kesadaran: GCS = 13 (E4, M5, V4), suhu 36,5 ºC, nadi 83 kali/menit,
pernapasan 20 kali/menit, tekanan darah: 140/100 mmHg, berat badan: 58 kg, tinggi badan: 168 cm. Jantung: heart rate (HR): 84 kali/ menit, murmur (-), gallop (-). Paru: vesikuler(+), ronkhi(-), wheezing (-). Hepar: tidak teraba.
Lien: tidak teraba. Genitalia: tidak diperiksa.
Status Neurologis (Tabel 1):
N. Occulomotorius : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+, diameter pupil 3 mm/3 mm N. Facialis : Plica Nasolabialis kanan sedikit datar (+), sudut mulut kanan tertinggal N. Hypoglossus : Deviasi lidah ke kanan Fungsi sensorik dan fungsi luhur tidak ada kelainan, tidak ada gerakan abnormal EKG: normal sinus rhythm . Foto toraks: kesan kardiomegali dengan elongasi aorta. CT scan kepala: ICH di parietal kiri volume±80 mL.
Diagnosis hemiparesis kanan dengan perdarahan intraserebral

## Pengobatan
Tata laksana umum yaitu tirah baring dan pemantauan tanda-tanda vital. Tata laksana nonfarmakologi: perhatikan tanda-tanda vital, tinggikan kepala 30 o , O 2 3 L/menit, diet cair 1.700 kalori, dan konsul bedah saraf. Tata laksana farmakologi: IVFD NaCl 0,9% 30 tetes/ menit, injeksi citicoline 500 mg/12 jam IV, Injeksi omeprazole 40 mg/24 jam IV, injeksi tranexamic acid 500 mg/8 jam IV, injeksi ketorolac 30 mg IV (jika perlu), amlodipine 10 mg PO, mannitol 4x125 mL drip , dan mecobalamin 500 mg/8 jam IV.
Selanjutnya, pasien dirujuk ke bedah saraf. Pertanyaan Klinis: Apakah citicoline mampu memberikan perbaikan klinis dibandingkan plasebo?

## METODE/STRATEGI PENELUSURAN BUKTI
Pada penelitian ini: Populasi (P): Pasien SH dewasa bergejala; intervensi (I): Citicoline ; pembanding (C): Terapi standar atau plasebo; (O) Perbaikan klinis. (Tabel 2).
Pencarian literatur dilakukan pada bulan April-Mei 2023 dengan kata kunci sesuai pertanyaan penelitian, atas publikasi data 5 tahun terakhir (2019 sampai dengan 2023). Pencarian literatur menggunakan boolean OR dan AND di PubMed, Cochrane, Google Scholar, dan ProQuest. Strategi pencarian dan kata kunci tercantum dalam Tabel 3 .

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM
PERAWATAN KEDARURATAN. 4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising
Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
Skrining judul dilakukan berdasarkan desain penelitian sesuai pertanyaan klinis. Pemilihan artikel terbatas pada meta-analisis/ systematic review /RCT/ cross-sectional . Artikel bukan dalam bahasa Inggris dan tidak sesuai PICO dieksklusikan dari penelitian. Pemilihan didasarkan pada ketersediaan artikel teks lengkap.
Studi-studi ini ditinjau secara kritis menggunakan metode Pusat Kedokteran Berbasis Bukti Oxford/ Oxford center of evidence-based medicine (CEBM). 7,8 Hasilnya diekstraksi dan dicatat dalam spreadsheet . Proses pencarian dan pemilihan disajikan pada Gambar 1.

## HASIL
Dari pencarian di database PubMed, Cochrane,
Proquest, dan Google Scholar diperoleh sebanyak 1.138 artikel. Satu penelitian yang relevan diperoleh untuk penyusunan penelitian ini. Rangkuman kajian dapat dilihat pada Tabel  4 . Satu tinjauan sistematis dan meta-analisis ditinjau dengan alat penilaian kritis (critical appraisal) Oxford center of evidence-based medicine (CEBM). 7,8 Hasilnya dapat dilihat pada Tabel 5.
Studi Sagaro dan Amenta , et al, (2023) ini dianggap valid. 9 Penelitian ini juga dianggap dapat diterapkan karena karakteristik peserta pada penelitian ini mirip dengan pasien penulis. Namun, perlu dicatat bahwa citicoline tidak begitu efektif meningkatkan fungsi neurologis, pemulihan fungsional, dan kemandirian ataupun peningkatan aktivitas hidup sehari-hari pasien stroke akut. 9

## DISKUSI
Citicoline merupakan obat yang aman pada perdarahan intraserebral manusia dengan tren kemanjuran positif. 5 Pemberian citicoline pada hewan percobaan menghasilkan penurunan edema, menghambat pemecahan fosfolipid, dan mengurangi peningkatan asam lemak bebas, terutama asam arakidonat. 10 Dengan mencegah pelepasan asam arakidonat, juga menghambat proses inflamasi. Citicoline bekerja pada berbagai tingkat kaskade iskemik; beberapa efek reparatif pada otak telah dilaporkan. 4,5 Dari hasil di atas, penggunaan citicoline pada pasien stroke diharapkan dapat melindungi neuron dan mencegah radikal bebas akibat iskemia.  Studi kasus ini menunjukkan perbaikan klinis dan skala
NIHSS. Fungsi Motorik Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri Gerakan Terbatas Bebas Terbatas Bebas Kekuatan 3 5 3 5 Tonus Normal Normal Klonus (+) (-) (+) (-) R. Fisiologis Normal Normal R. Patologis (-) (-) (-) (-) Tabel 4. Ringkasan studi. Penulis Subjek Hasil Sagaro and Amenta 9 (2023) Sebanyak 1.460 studi ditinjau; 15 studi dengan 8.357 subjek memenuhi kriteria kelayakan dan dimasukkan dalam analisis Citicoline tidak meningkatkan hasil neurologis atau fungsional pada pasien stroke akut. Sebaliknya, choline alphoscerate meningkatkan fungsi neurologis dan pemulihan fungsional serta mengurangi ketergantungan pada pasien stroke .
Tabel 5. Penilaian kritis tinjauan sistematis dan meta-analisis.
Validity Sagaro GG, Amenta F. 9 (2023) Is PICO appropriate? Ya: P: Pasien SH; I: Citicoline ;
C: Terapi standar atau plasebo;
O: Fungsi neurologis, pemulihan fungsional, dan kemandirian atau peningkatan aktivitas hidup
PICO compatibility with traceability?
Ya: ‘ citicoline’ OR ‘CDP-choline’ OR ‘cytidine-50 -diphosphocholine’ AND ‘Ischemic stroke, OR 'acute ischemic stroke'
Is the evidence appropriate? Ya

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya
PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN. 4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah  Mudah digunakan  Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan
DPI dan pMDI  Tidak efisien  Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable  Mudah digunakan  Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
ANALISIS Tabel 2 . Pertanyaan klinis. Populasi (P) Intervensi (I) Perbandingan (C) Hasil (O) Pasien dengan gejala stroke hemoragik Citicoline Terapi standar atau plasebo Perbaikan klinis Aspek Klinis Intervensi Desain Studi Meta-analisis/ systematic review /RCT/ cross-sectional Tabel 3 . Hasil pencarian 5 tahun terakhir (2019-2023). Basis Data Strategi Pencarian Jumlah Pubmed (((((((Hemorrhagic stroke [Title/Abstract]) OR Haemorrhagic stroke[MeSH Terms]) OR Intracerebral Hemorrhagic[MeSH Terms]) OR subarachnoid hemorrhage [MeSH Terms]))) AND ((((((citicoline [Title/ Abstract]) OR choline[MeSH Terms]) 314 Google Scholar (hemorrhagic stroke OR intracerebral hemorrhagic) AND citicoline AND choline 636 ProQuest (hemorrhagic stroke) AND (citicoline) AND (intracerebral hemorrhagic) AND (choline) 177 Cochrane (hemorrhagic stroke or citicoline); hemorrhagic stroke and citicoline 11
Skrining judul dilakukan berdasarkan desain penelitian sesuai pertanyaan klinis. Pemilihan artikel terbatas pada meta-analisis/ systematic review /RCT/ cross-sectional . Artikel bukan dalam bahasa Inggris dan tidak sesuai PICO dieksklusikan dari penelitian. Pemilihan didasarkan pada ketersediaan artikel teks lengkap.
Studi-studi ini ditinjau secara kritis menggunakan metode Pusat Kedokteran Berbasis Bukti Oxford/ Oxford center of evidence-based medicine (CEBM). 7,8 Hasilnya diekstraksi dan dicatat dalam spreadsheet .
Proses pencarian dan pemilihan disajikan pada Gambar 1.

## HASIL
Dari pencarian di database PubMed, Cochrane,
Proquest, dan Google Scholar diperoleh sebanyak 1.138 artikel. Satu penelitian yang relevan diperoleh untuk penyusunan penelitian ini. Rangkuman kajian dapat dilihat pada Tabel  3 . Satu tinjauan sistematis dan meta-analisis ditinjau dengan alat penilaian kritis (critical appraisal) Oxford center of evidence-based medicine (CEBM). 7,8 Hasilnya dapat dilihat pada Tabel 4.
Studi Sagaro dan Amenta, et al, (2023) ini dianggap valid. 9 Penelitian ini juga dianggap dapat diterapkan karena karakteristik peserta pada penelitian ini mirip dengan pasien penulis. Namun, perlu dicatat bahwa citicoline tidak begitu efektif meningkatkan fungsi neurologis, pemulihan fungsional, dan kemandirian ataupun peningkatan aktivitas hidup sehari-hari pasien stroke akut. 9

## DISKUSI
Citicoline merupakan obat yang aman pada perdarahan intraserebral manusia dengan tren kemanjuran positif. 5 Pemberian citicoline pada hewan percobaan menghasilkan penurunan edema, menghambat pemecahan fosfolipid, dan mengurangi peningkatan asam lemak bebas, terutama asam arakidonat. 10 Dengan mencegah pelepasan asam arakidonat, juga menghambat proses inflamasi. Citicoline bekerja pada berbagai tingkat kaskade iskemik; beberapa efek reparatif pada otak telah dilaporkan. 4,5 Dari hasil di atas, penggunaan citicoline pada pasien stroke diharapkan dapat melindungi neuron dan mencegah radikal bebas akibat iskemia.  Studi kasus ini menunjukkan perbaikan klinis dan skala
NIHSS. Fungsi Motorik Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri Gerakan Terbatas Bebas Terbatas Bebas Kekuatan 3 5 3 5 Tonus Normal Normal Klonus (+) (-) (+) (-) R. Fisiologis Normal Normal R. Patologis (-) (-) (-) (-) Tabel 4. Ringkasan studi. Penulis Subjek Hasil Sagaro and Amenta 9 (2023) Sebanyak 1.460 studi ditinjau; 15 studi dengan 8.357 subjek memenuhi kriteria kelayakan dan dimasukkan dalam analisis Citicoline tidak meningkatkan hasil neurologis atau fungsional pada pasien stroke akut. Sebaliknya, choline alphoscerate meningkatkan fungsi neurologis dan pemulihan fungsional serta mengurangi ketergantungan pada pasien stroke .
Tabel 5. Penilaian kritis tinjauan sistematis dan meta-analisis.
Validity Sagaro GG, Amenta F. 9 (2023)
Is PICO appropriate?
Ya: P: Pasien SH; I: Citicoline ;
C: Terapi standar atau plasebo;
O: Fungsi neurologis, pemulihan fungsional, dan kemandirian atau peningkatan aktivitas hidup
PICO compatibility with traceability? Ya: ‘ citicoline’ OR ‘CDP-choline’ OR ‘cytidine-50 -diphosphocholine’ AND ‘Ischemic stroke, OR 'acute ischemic stroke' Is the evidence appropriate?
Ya 107

## ANALISIS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah  Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan  Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer  Tidak bising  Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable  Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
ANALISIS Tabel 2 . Pertanyaan klinis. Populasi (P) Intervensi (I) Perbandingan (C) Hasil (O) Pasien dengan gejala stroke hemoragik Citicoline Terapi standar atau plasebo Perbaikan klinis Aspek Klinis Intervensi Desain Studi Meta-analisis/ systematic review /RCT/ cross-sectional Tabel 3 . Hasil pencarian 5 tahun terakhir (2019-2023). Basis Data Strategi Pencarian Jumlah Pubmed (((((((Hemorrhagic stroke [Title/Abstract]) OR Haemorrhagic stroke[MeSH Terms]) OR Intracerebral Hemorrhagic[MeSH Terms]) OR subarachnoid hemorrhage [MeSH Terms]))) AND ((((((citicoline [Title/ Abstract]) OR choline[MeSH Terms]) 314 Google Scholar (hemorrhagic stroke OR intracerebral hemorrhagic) AND citicoline AND choline 636 ProQuest (hemorrhagic stroke) AND (citicoline) AND (intracerebral hemorrhagic) AND (choline) 177 Cochrane (hemorrhagic stroke or citicoline); hemorrhagic stroke and citicoline 11
Skrining judul dilakukan berdasarkan desain penelitian sesuai pertanyaan klinis. Pemilihan artikel terbatas pada meta-analisis/ systematic review /RCT/ cross-sectional . Artikel bukan dalam bahasa Inggris dan tidak sesuai PICO dieksklusikan dari penelitian. Pemilihan didasarkan pada ketersediaan artikel teks lengkap.
Studi-studi ini ditinjau secara kritis menggunakan metode Pusat Kedokteran
Berbasis Bukti Oxford/ Oxford center of evidence-based medicine (CEBM). 7,8 Hasilnya diekstraksi dan dicatat dalam spreadsheet . Proses pencarian dan pemilihan disajikan pada Gambar 1.

## HASIL
Dari pencarian di database PubMed, Cochrane,
Proquest, dan Google Scholar diperoleh sebanyak 1.138 artikel. Satu penelitian yang relevan diperoleh untuk penyusunan penelitian ini. Rangkuman kajian dapat dilihat pada Tabel  3 . Satu tinjauan sistematis dan meta-analisis ditinjau dengan alat penilaian kritis (critical appraisal) Oxford center of evidence-based medicine (CEBM). 7,8 Hasilnya dapat dilihat pada Tabel 4.
Studi Sagaro dan Amenta, et al, (2023) ini dianggap valid. 9 Penelitian ini juga dianggap dapat diterapkan karena karakteristik peserta pada penelitian ini mirip dengan pasien penulis. Namun, perlu dicatat bahwa citicoline tidak begitu efektif meningkatkan fungsi neurologis, pemulihan fungsional, dan kemandirian ataupun peningkatan aktivitas hidup sehari-hari pasien stroke akut. 9

## DISKUSI
Citicoline merupakan obat yang aman pada perdarahan intraserebral manusia dengan tren kemanjuran positif. 5 Pemberian citicoline pada hewan percobaan menghasilkan penurunan edema, menghambat pemecahan fosfolipid, dan mengurangi peningkatan asam lemak bebas, terutama asam arakidonat. 10 Dengan mencegah pelepasan asam arakidonat, juga menghambat proses inflamasi. Citicoline bekerja pada berbagai tingkat kaskade iskemik; beberapa efek reparatif pada otak telah dilaporkan. 4,5 Dari hasil di atas, penggunaan citicoline pada pasien stroke diharapkan dapat melindungi neuron dan mencegah radikal bebas akibat iskemia.  Studi kasus ini menunjukkan perbaikan klinis dan skala NIHSS.
Fungsi Motorik Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri Gerakan Terbatas Bebas Terbatas Bebas Kekuatan 3 5 3 5 Tonus Normal Normal Klonus (+) (-) (+) (-) R. Fisiologis Normal Normal R. Patologis (-) (-) (-) (-) Tabel 4. Ringkasan studi. Penulis Subjek Hasil Sagaro and Amenta 9 (2023) Sebanyak 1.460 studi ditinjau; 15 studi dengan 8.357 subjek memenuhi kriteria kelayakan dan dimasukkan dalam analisis Citicoline tidak meningkatkan hasil neurologis atau fungsional pada pasien stroke akut. Sebaliknya, choline alphoscerate meningkatkan fungsi neurologis dan pemulihan fungsional serta mengurangi ketergantungan pada pasien stroke .
Tabel 5. Penilaian kritis tinjauan sistematis dan meta-analisis.
Validity Sagaro GG, Amenta F. 9 (2023) Is PICO appropriate? Ya: P: Pasien SH; I: Citicoline ;
C: Terapi standar atau plasebo;
O: Fungsi neurologis, pemulihan fungsional, dan kemandirian atau peningkatan aktivitas hidup
PICO compatibility with traceability? Ya: ‘ citicoline’ OR ‘CDP-choline’ OR ‘cytidine-50 -diphosphocholine’ AND ‘Ischemic stroke, OR 'acute ischemic stroke'
Is the evidence appropriate? Ya

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah  Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer  Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering

## ANALISIS
Tabel 2 . Pertanyaan klinis. Populasi (P) Intervensi (I) Perbandingan (C) Hasil (O) Pasien dengan gejala stroke hemoragik Citicoline Terapi standar atau plasebo Perbaikan klinis Aspek Klinis Intervensi Desain Studi Meta-analisis/ systematic review /RCT/ cross-sectional Tabel 3 . Hasil pencarian 5 tahun terakhir (2019-2023). Basis Data Strategi Pencarian Jumlah Pubmed (((((((Hemorrhagic stroke [Title/Abstract]) OR Haemorrhagic stroke[MeSH Terms]) OR Intracerebral Hemorrhagic[MeSH Terms]) OR subarachnoid hemorrhage [MeSH Terms]))) AND ((((((citicoline [Title/ Abstract]) OR choline[MeSH Terms]) 314 Google Scholar (hemorrhagic stroke OR intracerebral hemorrhagic) AND citicoline AND choline 636 ProQuest (hemorrhagic stroke) AND (citicoline) AND (intracerebral hemorrhagic) AND (choline) 177 Cochrane (hemorrhagic stroke or citicoline); hemorrhagic stroke and citicoline 11 233
Skrining judul dilakukan berdasarkan desain penelitian sesuai pertanyaan klinis. Pemilihan artikel terbatas pada meta-analisis/ systematic review /RCT/ cross-sectional . Artikel bukan dalam bahasa Inggris dan tidak sesuai PICO dieksklusikan dari penelitian. Pemilihan didasarkan pada ketersediaan artikel teks lengkap.
Studi-studi ini ditinjau secara kritis menggunakan metode Pusat Kedokteran Berbasis Bukti Oxford/ Oxford center of evidence-based medicine (CEBM). 7,8 Hasilnya diekstraksi dan dicatat dalam spreadsheet .
Proses pencarian dan pemilihan disajikan pada Gambar 1.

## HASIL
Dari pencarian di database PubMed, Cochrane, Proquest, dan Google Scholar diperoleh sebanyak 1.138 artikel. Satu penelitian yang relevan diperoleh untuk penyusunan penelitian ini. Rangkuman kajian dapat dilihat pada Tabel  3 . Satu tinjauan sistematis dan meta-analisis ditinjau dengan alat penilaian kritis (critical appraisal) Oxford center of evidence-based medicine (CEBM). 7,8 Hasilnya dapat dilihat pada Tabel 4.
Studi Sagaro dan Amenta, et al, (2023) ini dianggap valid. 9 Penelitian ini juga dianggap dapat diterapkan karena karakteristik peserta pada penelitian ini mirip dengan pasien penulis. Namun, perlu dicatat bahwa citicoline tidak begitu efektif meningkatkan fungsi neurologis, pemulihan fungsional, dan kemandirian ataupun peningkatan aktivitas hidup sehari-hari pasien stroke akut. 9

## DISKUSI
Citicoline merupakan obat yang aman pada perdarahan intraserebral manusia dengan tren kemanjuran positif. 5 Pemberian citicoline pada hewan percobaan menghasilkan penurunan edema, menghambat pemecahan fosfolipid, dan mengurangi peningkatan asam lemak bebas, terutama asam arakidonat. 10 Dengan mencegah pelepasan asam arakidonat, juga menghambat proses inflamasi. Citicoline bekerja pada berbagai tingkat kaskade iskemik; beberapa efek reparatif pada otak telah dilaporkan. 4,5 Dari hasil di atas, penggunaan citicoline pada pasien stroke diharapkan dapat melindungi neuron dan mencegah radikal bebas akibat iskemia.  Studi kasus ini menunjukkan perbaikan klinis dan skala NIHSS.
Fungsi Motorik Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri Gerakan Terbatas Bebas Terbatas Bebas Kekuatan 3 5 3 5 Tonus Normal Normal Klonus (+) (-) (+) (-) R. Fisiologis Normal Normal R. Patologis (-) (-) (-) (-) Tabel 4. Ringkasan studi. Penulis Subjek Hasil Sagaro and Amenta 9 (2023) Sebanyak 1.460 studi ditinjau; 15 studi dengan 8.357 subjek memenuhi kriteria kelayakan dan dimasukkan dalam analisis Citicoline tidak meningkatkan hasil neurologis atau fungsional pada pasien stroke akut. Sebaliknya, choline alphoscerate meningkatkan fungsi neurologis dan pemulihan fungsional serta mengurangi ketergantungan pada pasien stroke .
Tabel 5. Penilaian kritis tinjauan sistematis dan meta-analisis.
Validity Sagaro GG, Amenta F. 9 (2023) Is PICO appropriate? Ya: P: Pasien SH; I: Citicoline ;
C: Terapi standar atau plasebo;
O: Fungsi neurologis, pemulihan fungsional, dan kemandirian atau peningkatan aktivitas hidup
PICO compatibility with traceability? Ya: ‘ citicoline’ OR ‘CDP-choline’ OR ‘cytidine-50 -diphosphocholine’ AND ‘Ischemic stroke, OR 'acute ischemic stroke'
Is the evidence appropriate? Ya 107

## ANALISIS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN. 4
Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6
Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang
Baik
Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan
DPI dan pMDI  Tidak efisien  Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable  Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
Tabel 2 . Pertanyaan klinis.
Intervensi (I) Perbandingan (C) Hasil (O) Pasien dengan gejala stroke hemoragik Citicoline Terapi standar atau plasebo Perbaikan klinis Aspek Klinis Intervensi Desain Studi Meta-analisis/ systematic review /RCT/ cross-sectional
Tabel 3 . Hasil pencarian 5 tahun terakhir (2019-2023).
Basis Data Strategi Pencarian Jumlah Pubmed (((((((Hemorrhagic stroke [Title/Abstract]) OR Haemorrhagic stroke[MeSH Terms]) OR Intracerebral Hemorrhagic[MeSH Terms]) OR subarachnoid hemorrhage [MeSH Terms]))) AND ((((((citicoline [Title/ Abstract]) OR choline[MeSH Terms])
Google Scholar (hemorrhagic stroke OR intracerebral hemorrhagic) AND citicoline AND choline 636 ProQuest (hemorrhagic stroke) AND (citicoline) AND (intracerebral hemorrhagic) AND (choline) 177 Cochrane (hemorrhagic stroke or citicoline); hemorrhagic stroke and citicoline 11
Skrining judul dilakukan berdasarkan desain penelitian sesuai pertanyaan klinis. Pemilihan artikel terbatas pada meta-analisis/ systematic review /RCT/ cross-sectional . Artikel bukan dalam bahasa Inggris dan tidak sesuai PICO dieksklusikan dari penelitian. Pemilihan didasarkan pada ketersediaan artikel teks lengkap.
Studi-studi ini ditinjau secara kritis menggunakan metode Pusat Kedokteran Berbasis Bukti Oxford/ Oxford center of evidence-based medicine (CEBM). 7,8 Hasilnya diekstraksi dan dicatat dalam spreadsheet . Proses pencarian dan pemilihan disajikan pada Gambar 1.

## HASIL
Dari pencarian di database PubMed, Cochrane,
Proquest, dan Google Scholar diperoleh sebanyak 1.138 artikel. Satu penelitian yang relevan diperoleh untuk penyusunan penelitian ini. Rangkuman kajian dapat dilihat pada Tabel  3 . Satu tinjauan sistematis dan meta-analisis ditinjau dengan alat penilaian kritis (critical appraisal) Oxford center of evidence-based medicine (CEBM). 7,8 Hasilnya dapat dilihat pada Tabel 4.
Studi Sagaro dan Amenta, et al, (2023) ini dianggap valid. 9 Penelitian ini juga dianggap dapat diterapkan karena karakteristik peserta pada penelitian ini mirip dengan pasien penulis. Namun, perlu dicatat bahwa citicoline tidak begitu efektif meningkatkan fungsi neurologis, pemulihan fungsional, dan kemandirian ataupun peningkatan aktivitas hidup sehari-hari pasien stroke akut. 9

## DISKUSI
Citicoline merupakan obat yang aman pada perdarahan intraserebral manusia dengan tren kemanjuran positif. 5 Pemberian citicoline pada hewan percobaan menghasilkan penurunan edema, menghambat pemecahan fosfolipid, dan mengurangi peningkatan asam lemak bebas, terutama asam arakidonat. 10 Dengan mencegah pelepasan asam arakidonat, juga menghambat proses inflamasi. Citicoline bekerja pada berbagai tingkat kaskade iskemik; beberapa efek reparatif pada otak telah dilaporkan. 4,5 Dari hasil di atas, penggunaan citicoline pada pasien stroke diharapkan dapat melindungi neuron dan mencegah radikal bebas akibat iskemia.  Studi kasus ini menunjukkan perbaikan klinis dan skala NIHSS.
Fungsi Motorik Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri Gerakan Terbatas Bebas Terbatas Bebas Kekuatan 3 5 3 5 Tonus Normal Normal Klonus (+) (-) (+) (-) R. Fisiologis Normal Normal R. Patologis (-) (-) (-) (-) Tabel 4. Ringkasan studi. Penulis Subjek Hasil Sagaro and Amenta 9 (2023) Sebanyak 1.460 studi ditinjau; 15 studi dengan 8.357 subjek memenuhi kriteria kelayakan dan dimasukkan dalam analisis Citicoline tidak meningkatkan hasil neurologis atau fungsional pada pasien stroke akut. Sebaliknya, choline alphoscerate meningkatkan fungsi neurologis dan pemulihan fungsional serta mengurangi ketergantungan pada pasien stroke .
Tabel 5. Penilaian kritis tinjauan sistematis dan meta-analisis.
Validity Sagaro GG, Amenta F. 9 (2023) Is PICO appropriate?
Ya: P: Pasien SH; I: Citicoline ;
C: Terapi standar atau plasebo;
O: Fungsi neurologis, pemulihan fungsional, dan kemandirian atau peningkatan aktivitas hidup
PICO compatibility with traceability?
Ya: ‘ citicoline’ OR ‘CDP-choline’ OR ‘cytidine-50 -diphosphocholine’ AND ‘Ischemic stroke, OR 'acute ischemic stroke'
Is the evidence appropriate? Ya 107

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah  Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif
panas Mesh nebulizer  Portable  Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering

## ANALISIS
Tabel 2 . Pertanyaan klinis. Populasi (P) Intervensi (I) Perbandingan (C) Hasil (O) Pasien dengan gejala stroke hemoragik Citicoline Terapi standar atau plasebo Perbaikan klinis Aspek Klinis Intervensi Desain Studi Meta-analisis/ systematic review /RCT/ cross-sectional Tabel 3 . Hasil pencarian 5 tahun terakhir (2019-2023). Basis Data Strategi Pencarian Jumlah Pubmed (((((((Hemorrhagic stroke [Title/Abstract]) OR Haemorrhagic stroke[MeSH Terms]) OR Intracerebral Hemorrhagic[MeSH Terms]) OR subarachnoid hemorrhage [MeSH Terms]))) AND ((((((citicoline [Title/ Abstract]) OR choline[MeSH Terms]) 314 Google Scholar (hemorrhagic stroke OR intracerebral hemorrhagic) AND citicoline AND choline 636 ProQuest (hemorrhagic stroke) AND (citicoline) AND (intracerebral hemorrhagic) AND (choline) 177 Cochrane (hemorrhagic stroke or citicoline); hemorrhagic stroke and citicoline 11
Secades, et al , pada tahun 2006 mengungkapkan bahwa citicoline tampaknya aman pada perdarahan intraserebral manusia dengan tren efikasi positif. Data ini harus dikonfirmasi
dengan uji coba yang lebih besar. 5 Citicoline merupakan obat dengan efek positif dalam model eksperimental, 11,12 dan dalam beberapa kasus fase akut iskemia serebral menunjukkan
penurunan volume infark serebral yang signifikan. 13 Citicoline juga memiliki efek positif pada edema otak dan pada model ICH. Dalam model ini, citicoline mengurangi volume lesi iskemik terkait hematoma. 14
Citicoline merupakan prekursor penting phosphatidylcholine , komponen struktural membran sel yang terdegradasi menjadi asam lemak bebas dan radikal bebas selama iskemia serebral. Penelitian choline alphoscerate telah dilakukan untuk menentukan efek meningkatkan fungsi kognitif dan hasil fungsional pasien penyakit serebrovaskular akut (seperti stroke dan transient ischemic attack/TIA ). 9

## SIMPULAN
Studi menunjukkan bahwa citicoline memiliki potensi untuk memperbaiki gejala dan durasi pemulihan stroke hemoragik.
Citicoline berfungsi mencegah kerusakan otak (neuroproteksi) dan membantu pembentukan membran sel otak ( neurorepair ). Diperlukan lebih banyak studi berkualitas tinggi untuk mengevaluasi kemanjuran dan keamanan citicoline pada pasien SH.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Unnithan AKA, M Das J, Mehta P. Hemorrhagic stroke. StatPearls [Internet]. 2023 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK559173/
2.  Chen S, Zeng L, Hu Z. Progressing haemorrhagic stroke: Categories, causes, mechanisms and managements. J Neurol. 2014;261(11):2061-78. DOI: 10.1007/s00415-014-7291-1.
3.  Feigin VL, Brainin M, Norrving B, Martins S, Sacco RL, Hacke W, et al. World stroke organization (WSO): Global stroke fact sheet 2022. Int J Stroke 2022;17(1):18–29. DOI: 10.1177/17474930211065917
4.  Alvarez-Sabín J, Román GC. The role of citicoline in neuroprotection and neurorepair in ischemic stroke. Brain Sci. 2013;3(3):1395-414. DOI: 10.3390/brainsci3031395.
5.  Secades JJ, Alvarez-Sabín J, Rubio F, Lozano R, Dávalos A, Castillo J; Trial Investigators. Citicoline in intracerebral haemorrhage: A double blind, randomized, placebo controlled, multi-centre pilot study. Cerebrovasc Dis. 2006;21(5-6):380-5. DOI: 10.1159/000091547.
6.  Turana Y, Nathaniel M, Shen R, Ali S, Aparasu RR. Citicoline and COVID-19-related cognitive and other neurologic complications. Brain Sci. 2022;12:59.
7.  Sharma A. How to write an article: An introduction to basic scientific medical writing. J Minim Access Surg. 2019;15(3):242-8. DOI: 10.4103/jmas. JMAS_91_18.
8.  Theola J, Hermanadi MI, Gibran K, Ihsan S. Clinical outcomes of ivermectin in Covid-19 treatment: An evidence-based case report from systemic reviews and meta-analyses. J Ilmiah Mahasiswa Kedokt Indon. 2021;9(2):147-56. DOI: 10.53366/jimki.v9i2.411.
9.  Sagaro GG, Amenta F. Choline-containing phospholipids in stroke treatment: A systematic review and meta-analysis. J Clin Med. 2023;12:2875.
10.  Secades JJ, Gareri P. Citicoline: Pharmacological and clinical review, 2022 update. Rev Neurol. 2022;75(s05):1-89. DOI: 10.33588/rn.75s05.2022311.
11.  Secades JJ. CDP-choline: Update and review of its pharmacology and clinical use. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2002;24(suppl B):1–53
12.  Saver JL, Wilterdink J. Choline precursors in acute and subacute human stroke: A meta-analysis. Stroke 2002;33:353.
13.  Dávalos A, Castillo J, Alvarez-Sabín J, Secades JJ, Mercadal J, Lopez S, et al. Oral citicoline in acute ischemic stroke: An individual patient data pooling analysis of clinical trials. Stroke 2002;33:2850–7.
14.  Warach S, Harnett K. Dose dependent reduction in infarct growth with citicoline treatment: Evidence of neuroprotection in human stroke? Stroke 2002;33:354.

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4
Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising
Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer  Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
Has the study been critically reviewed? Dalam penelitian ini, dilakukan meta-analisis untuk mengevaluasi efek pengobatan citicoline dan choline alphoscerate pada hasil klinis pasien stroke dengan menggunakan National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS <1), skala Rankin yang dimodifikasi (mRS <1), mini-mental state examination (MMSE > 23), dan skala Barthel index (BI > 95). Fungsi neurologis dan pemulihan fungsional pada pasien stroke berdasarkan skala Mathew dan MMSE. High-quality studies? Berkualitas tinggi (tinjauan sistematis dan meta-analisis) Tables and plots match? Ya Heterogeneity clear? Ya Valid? Ya Importance Study results Citicoline tidak meningkatkan hasil neurologis atau fungsional pada pasien stroke akut, khususnya SH. Sebaliknya, choline alphoscerate meningkatkan fungsi neurologis dan pemulihan fungsional serta mengurangi ketergantungan pada pasien stroke akut/SH.
Important? Ya Applicability Ya, penelitian tersebut dapat diterapkan karena karakteristik peserta yang termasuk dalam penelitian ini mirip dengan pasien penulis.