Dendy Dwi Ramadhani 1 , Taufiq Agus Siswagama 1
1 Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya/ RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang,
Indonesia

## ABSTRACT
Background : Tuberculosis pyopneumothorax is a clinical event, which leads to severe complications and  a  set  of  treatment  challenges  particularly  in  anesthesia  management.  The  use  of  the  thoracic epidural  technique  has  been  increased  along  with  the  development  of  abdominal,  thoracic,  and cardiovascular  surgeries.  The  purpose  of  thoracic  epidural  anesthesia  is  not  only  to  block  pain stimulation  through  the  afferent  nerve  fibers  in  the  surgical  wound  but  also  as  a  selective sympathectomy in the thoracic region. Its use in combination with general anesthesia will reduce the depth of anesthesia, stable hemodynamics, and faster recovery rates.
Case: A  52-year-old  male  was  diagnosed  with  pulmonary  tuberculosis  and  spontaneous pyopneumothorax. He underwent decortication thoracotomy under combination of general anesthesia and  thoracic  epidural.  The  epidural  anesthesia  was  performed  with  a  median  approach  of  needle insertion  to  the  vertebral  level  of  T7-T8  with  blocking  target  of  T2-T6,  using  the  loss  of  resistance technique  at  a  depth  of  3.5  cm,  and  a  catheter  as  deep  as  6  cm.  After  a  negative  test  dose, endotracheal  intubation  was  performed  using  a  double-lumen  tube.  Ropivacaine  0.375%  6  ml  and fentanyl 50 µg were administered into an epidural catheter. The patient's condition was stable during surgery with deep sedation.
Conclusion: Thoracic epidural anesthesia has several advantages such as analgesic effect, minimum effects on hemodynamics, and reduce the risk of postoperative complications.  It is useful in thoracic surgery and postoperative pain management.
Keywords: decortication, pyopneumothorax, thoracic epidural anesthesia , thoracotomy

## ABSTRAK
Latar  belakang: Tuberkulosis pyopneumothorax adalah  kejadian  yang  mengarah  pada  komplikasi parah  dan  serangkaian  tantangan  pengobatan  terutama  dalam  manajemen  anestesi.  Penggunaan teknik  epidural  thorakal  telah  mengalami  peningkatan  seiring  dengan  perkembangan  operasi abdomen,  thorakal  dan  kardiovaskuler.  Tujuan  dari  penggunaan  anestesi  epidural  thorakal  tidak semata untuk menghalangi rangsangan nyeri melalui serabut saraf afferent luka operasi tetapi juga simpatektomi  yang  selektif  pada  daerah  thorakal.  Kombinasi  dengan  teknik  anestesi  umum  akan mengurangi kedalaman anestesi, kondisi hemodinamik yang lebih stabil dan pemulihan lebih cepat.
Kasus: Seorang  laki-laki  usia  52  tahun,  dengan  diagnosis pyopneumothorax spontan  dan tuberculosis  paru,  menjalani  operasi  thorakotomi  dekortikasi  dengan  anestesi  umum  dikombinasi epidural thorakal. Anestesi epidural dilakukan dengan cara pendekatan median setinggi vertebra T7- T8 dengan target blok T2-T6, dan insersi dengan cara loss of resistance pada kedalaman 3,5 cm dan
Korespondensi:
dr.Dendy Dwi Ramadhani* Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya/RSUD Dr. Saiful Anwar Malang, Indonesia Jl.  Jaksa  Agung  Suprapto No.2, Malang Email: drdendy87@gmail.com

## Laporan Kasus
Journal of Anaesthesia and Pain, 2021, Volume: 2, No.1: 56-62
https://jap.ub.ac.id
E-ISSN : 2722-3205
Anestesi Epidural Thorakal pada Operasi Thorakotomi Dekortisasi pada Kasus Tuberkulosis Pyopneumothorax Thoracic Epidural Anesthesia for Decortication Thoracotomy in Tuberculosis Pyopneumothorax

## PENDAHULUAN
Anestesi  epidural  adalah  salah  satu  teknik anestesi  regional  yang  dilaksanakan  dengan memasukkan  agen  anestesi  lokal ke  dalam  ruang epidural. Injeksi agen anestesi lokal dapat dilakukan sekali  suntik  atau  berkelanjutan  menggunakan kateter  langsung  menuju  ruang  epidural.   Posisi rongga  epidural  yang  sulit  dicapai  membutuhkan teknik  khusus  agar  kateter  dan  obat  anestesi  lokal dapat  mencapainya.  Selain  itu,  rongga  epidural merupakan  rongga  yang vaccum maka  ada beberapa  teknik  yang  dapat  dilakukan  untuk mencapainya,  di  antara loss  of  ressistance dan hanging drop . Pada kasus bedah thorak, dibutuhkan manajemen  anestesi  yang  tepat  yaitu  epidural thorakal.  Penerapan  anestesi  epidural  thorakal dapat menjadi anestesi tunggal atau dikombinasikan  dengan  anestesi  umum.  Anestesi kombinasi  lebih  disukai  karena  dapat  mengurangi kedalaman  anestesi  selama  operasi  dan  analgesik, sehingga dapat dicapai keadaan hemodinamik yang lebih stabil dan pemulihan dari anestesi umum. Efek menguntungkan  lainnya  yaitu  kontrol  nyeri pascaoperasi  terutama  pada  operasi  area  thorakal sehingga  pemulihan  pasca  oeprasi  lebih  cepat  dan dan lama perawatan yang lebih pendek. Pemberian analgesia pada  epidural thorakal juga menurunkan kejadian  infark  miokardium  dan  komplikasi  paru pascaoperasi.  Penelitian  menunjukkan  anestesi epidural  dapat  mengurangi  motalitas  dan morbiditas  hingga  30%  dibandingkan  dengan penggunaan opioid pada teknik anestesi umum. 1,2
Pyopneumothoraks merupakan suatu kondisi terdapatnya  udara  dan  pus  dengan  jumlah berlebihan  di  rongga  pleura.  Hal  tersebut  terjadi karena pembentukan dan pengeluaran cairan pleura yang  tidak  seimbang,  serta  adanya  bronkopleural fistel. Pyopneumothorax dapat  muncul  sebagai progresi  dari hydropneumothorax atau  empiema. Selain  itu,  faktor  infeksi  memerankan  hal  penting karena  mikroorganisme  membentuk  gas  ke  arah rongga  pleura.  Tuberkulosis  dapat  menyebabkan komplikasi pyopneumothorax tersebut  sehingga membutuhkan penanganan khusus terutama dalam bidang  anestesi. 3,4 Berdasarkan  latar  belakang tersebut, dilaporkan satu kasus manajemen anestesi epidural  thorakal  pada  operasi  thorakotomi dekortisasi
pada kasus
tuberkulosis pyopneumothorax .

## KASUS
Laki-laki usia 52 tahun, dengan berat badan 50 kg, dirujuk dari rumah sakit lain dengan keluhan sesak napas serta nyeri dada saat bernapas sejak 2 minggu.  Pasien  merupakan  penderita  tuberkulosis (TB)  dan  menjalani  pengobatan  obat  anti tuberkulosis  (OAT)  sejak  dua  bulan  terakhir. Berdasarkan pemeriksaan, pasien dicurigai mengalami pneumothorax spontan  sehingga dilakukan  pemasangan chest  tube pada hemithorax sebelah  kiri.  Setelah  melalui  proses  pemeriksaan fisik  dan  pemeriksaan  penunjang  dan  perawatan hampir  4  minggu,  pasien  didiagnosis  dengan  TB
kateter sedalam 6 cm. Setelah dilakukan test dose negatif, dilanjutkan dengan intubasi endotrakeal menggunakan double lumen tube . Ropivacaine 0,375 % 6 ml+ fentanil 50 µg diberikan ke dalam kateter epidural. Selama operasi ditemukan kondisi yang stabil dengan tingkat sedasi cukup dalam.
Kesimpulan: Teknik  anestesi  epidural  thorakal  memiliki  efek  yang  menguntungkan  seperti analgesia,  kejadian  perubahan  hemodinamik  yang  minimal  dan  risiko  komplikasi  pascaoperasi yang lebih rendah. Hal tersebut bermanfaat dalam tindakan bedah thoraks dan tatalaksana nyeri pascaoperasi.
Kata kunci: anestesi epidural thorakal, dekortikasi, pyopneumothorax , thorakotomi
paru, pyopneumothorax  sinistra  on  chest  tube dan Community-Acquired  Pneumonia (CAP).  Pasien sudah  diberikan  antibiotik  sesuai  kultur  dan pemasangan chest  tube untuk  evakuasi nanah  atau cairan  di  rongga  pleura.  Akan  tetap  tindakan  ini tidak  maksimal  sehingga  dilakukan  thorakotomi dekorticasi  untuk  evakuasi  nanah  dan  mencuci cavum pleura.
Pada  evaluasi  preoperatif  terdapat  faktor komorbid  diabetes  mellitus  (DM)  yang  terkontrol dengan  obat.  Riwayat  alergi  obat  tidak  ditemukan. Pemeriksaan  fisik  ditemukan  pasien  terlihat  sakit sedang,  tekanan  darah  120/70  mmHg,  laju  napas 22–24  kali/menit,  nadi  84  kali/menit,  suhu  afebris, saturasi oksigen (SpO 2 ) menggunakan nasal kanul 2 liter/menit yaitu 98- 99%. Kesadaran pasien compos mentis,  tidak  ada  defisit  neurologis,  motorik  baik, dan  sensoris  normal.  Miksi  spontan,  normal, berwarna  kuning  jernih.  Bising  usus  (+)  normal. Tidak  ditemui  kelainan  tulang  ekstremitas  maupun vertebra,  evaluasi intervertebrae space 7-8  mudah diidentifikasi.
Pada  pemeriksaan  laboratorium  didapatkan pemeriksaan  darah  lengkap  normal  (hemoglobin 10,1  g/dl;  hematokrit  28,2  %,  trombosit 221.000/mm 3 ;leukosit  9000/mm 3 ),  faal  hemostasis normal (PT 11,4/11,5 detik; INR 1,1; APTT 24,3/26,1 detik),  fungsi  lever Serum  Glutamic  Oxaloacetic Transaminase (SGOT)  13, Serum  Glutamic  Pyruvic Transaminase (SGPT)  18  IU/l)  dan  ginjal  (ureum 23,9/kreatinin  0,53  mg/dl)  normal,  hipoalbumin (2.51 mg/dl), gula darah sewaktu 78 mg/dl, analisis gas darah normal (pH 7,47; pCO2 30 mmHg; PO2 90 mmHg; HCO3 22.2 mmol/l; Base excess -1.6 mmol/l; saturasi O2 97,3 %;Hb 9,8 g/dl; suhu 37 0 C).
Pemeriksaan foto polos thorak menunjukkan pneumothorax kiri terpasang chest tube hemithorak kiri, TB paru aktif, pneumonia dan penebalan pleura (Gambar  1).  Pemeriksaan  elektrokardiografi  (EKG) dalam batas normal dengan irama sinus 93x/menit. Berdasarkan hasil pemeriksaan, pasien diklasifikasikan  dalam  status  fisik  ASA  3  dengan
tuberkulosis pyopneumothorax sinistra on chest tube , pneumonia  CAP  dan  DM  Tipe  II.  Pasien diinstruksikan  puasa  selama  6  jam  pada  fase preoperatif,  diberikan  cairan  ringer  laktat  sebanyak 90 ml/jam semenjak pasien mulai puasa di ruangan. Premedikasi  menggunakan  ketorolak  30  mg intravena (i.v.), ranitidin 50 mg i.v., dan ondansetron 4  mg  i.v.  1  jam  sebelum  pasien  menuju  kamar operasi. 5
Teknik anestesi pada kasus ini yaitu anestesi umum  kombinasi  epidural  thorakal.  Monitor  rutin tekanan darah non-invasif, saturasi oksigen dan EKG dipasang.  Tindakan  yang  dilakukan  sebelum anestesi  umum  yaitu  pemasangan  kateter  epidural pada  posisi  duduk  dengan  menggunakan  jarum Tuohy 18 G, dilakukan pada T 7–8 (Gambar 2). Pada teknik  epidural  ini  digunakan  teknik loss  of resistance (kedalaman 3,5 cm dari kulit) dan kateter epidural yang dimasukkan sepanjang 6 cm. Setelah itu, test  dose dilakukan  dengan  lidokain  1%  + epinefrin  1:200.000  (volume  total  3  ml).  Hasil test dose negatif,  sehingga  obat  dipastikan  masuk  ke ruang epidural.
Gambar 1. Foto polos thorak
Langkah  selanjutnya  yaitu  intubasi  dengan anestesi umum menggunakan fentanyl 100 µg (i.v.), propofol 100 mg titrasi (i.v.) dan atrakurium 25 mg i.v.  Kemudian  dilakukan  intubasi  dengan left  side DLT  37F,  mengembangkan cuff trakea  dan cuff bronkial.  Klem  cabang  bronkial  maka  suara
auskulatsi paru sebelah kiri (-), klem cabang trakeal maka  auskultasi  paru  sebelah  kanan  (-),  lalu cuff bronkial  dikempiskan.  Fiksasi endotracheal  tube (ETT)  pada  sudut  bibir  kanan.  Anestesi  dijaga dengan isofluran 1 MAC, O 2 4 lpm.
Setelah  terintubasi,  agen  anestesi  lokal ropivacaine 0,375% 6 mL diberikan dan fentanyl 50
µg  dimasukkan  ke  ruang  epidural.  Fentanyl diberikan  untuk  mempercepat  onset  anestesi  lokal. Insisi  dilakukan  15  menit  setelah  agen  epidural dimasukkan.
Ketika  insisi  dilaksanakan,  tidak  didapatkan perubahan  hemodinamik  yang  signifikan.  Durasi
operasi  4  jam.  Volume  perdarahan  500  ml  dan kondisi hemodinamik stabil selama operasi (Gambar 3).
Ekstubasi  dilakukan  dalam  keadaan  sadar penuh dan setelah stabil, pasien dipindah ke ruang Intensive  Care  Unit (ICU).  Selama  pasien  dirawat  di ruangan,  regimen  epidural  yang  diberikan  antara
98 97 90 101 115 90 85 95 96 120
110 105 98 100 105 90 98 110 80 75 60 50 65 60 55 58 60 16 16 16 16 16 16 16 16 16 0 30 60 90 120 150 180 210 240 Saturasi Nadi Sistole Diastole Respirasi rate
mmHg x/menit x/menit mmHg Gambar 2. Prosedur anestesi epidural thorakal setinggi T7-T8
Gambar 3. Hemodinamik stabil selama operasi
Menit ke-
lain ropivacaine 0,1875%  dan  morfin  1  mg  dengan total  volume  6  mL.  Selama  di  ruangan,  Skor Visual Analog  Scale (VAS)  yaitu  1-2  dengan  pengawasan tim Acute  Pain  Service (APS).  Kateter  epidural dilepas pada hari ke-4, kateter epidural dilepas dan dilakukan  penggantian  analgesik  dengan  analgesik asam  mefenamat  500  mg  oral.  Pasien  dipulangkan pada hari ke-7.

## PEMBAHASAN
Kasus  tuberkulosis pyopneumothorax yang menjalani  prosedur  thorakotomi  memberikan tentangan  dalam  bidang  anestesi. 3 Evaluasi  pasien sebelum  menjalani  operasi  thorakotomi  mirip dengan  pasien  yang  menjalani  anestesi  umum. Seorang anestesiologis harus melakukan anamnesis dan  pemeriksaan  fisik,  serta  harus  mengevaluasi hasil pemeriksaan laboratorium, EKG dan pemeriksaan  radiologis  thorakal.  Selain  itu  juga harus dievaluasi bagaimana fungsi paru dan prediksi fungsi  paru  pasca  operasi.  Evaluasi  sebelum tindakan  anestesi  akan  membantu  merencanakan tindakan  anestesi  yang  rasional,  tatalaksana perioperatif,  melakukan  persiapan  serta  tindakan- tindakan  perawatan  untuk  optimalisasi  fungsi pernapasan sehingga dapat mengurangi komplikasi pulmoner pasca bedah. 6,7
Pada  kasus  ini,  berdasarkan  hasil  evaluasi prabedah thorakotomi, pasien diklasifikasikan dalam status  fisik  ASA  3.  Manajemen  pasien  dilakukan menggunakan  teknik  anestesi  umum  dikombinasi dengan epidural thorakal.
Anestesi  epidural  memiliki  keuntungan seperti  pengurangan afterload ,  peningkatan  fungsi paru,  penurunan  kejadian  tromboemboli  vena,  dan penekanan  respons  stres.  Potensi  kerugiannya meliputi  peningkatan  kebutuhan  cairan  dan penurunan tekanan darah relatif yang berhubungan dengan  simpatektomi,  dan  potensi  komplikasi teknis  seperti  hematoma  epidural. 3 Kapasitas  vital dan compliance paru mengalami penurunan setelah anestesi general dan terjadi blokade neuromuskuler pada  pasien  yang  menjalani  thorakotomi. Penggunaan  analgesia  epidural  dengan  anestesi umum  dapat  meminimalisir  perubahan  fungsi  paru
pasca  operasi.  Penggunaan  anestesi  epidural  juga terkait  dengan  infeksi  pasca  operasi  yang  lebih sedikit.  Hal  ini  dapat  mengakibatkan  penurunan durasi  intubasi  endotrakeal  dan  ventilasi  mekanik yang  banyak  mengurangi  mekanisme  pertahanan terhadap  infeksi,  mengurangi  durasi  perawatan  di ruangan  post-operasi  sekaligus  mengurangi  risiko infeksi  nosokomial.  Pengobatan  nyeri  pasca  bedah thorakotomi  menjadi  sangat  penting.  Selain  untuk membuat pasien merasa nyaman, pengobatan nyeri pasca  bedah  juga  untuk  memperkecil  komplikasi pulmoner  dengan  membuat  pasien  mampu  untuk melakukan  napas  dalam  dan  batuk  serta mempercepat  mobilisasi  sehingga  tidak  terjadi retensi sputum dan atelektase. 8,9
Teknik  penusukan  jarum  untuk  anestesi epidural  thorakal  terdiri  dari  dua  macam  teknik, yaitu teknik median dan paramedian. Teknik median dipilih untuk thorakal  T1-T3 dan thorakal T10-T12. Teknik  paramedian  digunakan  untuk  lokasi midthorakal  (T4-T9).  Hal  ini  berhubungan  dengan sudut  prosesus  spinosus  yang  lebih  sesuai  untuk area  midthorakal.  Pada  teknik  paramedian,  jarum epidural  dimasukkan  ±  2  cm  lateral  dan  2  cm inferior  dari  prosesus  spinosus  level  thorakal  yang dipilih. Sudut  45 terhadap kulit dan arahnya medial antara  15-20 terhadap midline . 10,11 Pada  kasus  ini, teknik penyuntikan dilakukan pada T7-T8.
Ketinggian blok yang diharapkan disesuaikan  dengan  dermatom  manipulasi  operasi yang  akan  dilakukan.  Ujung  kateter  diharapkan terletak  pada  titik  tengah  luas  lapangan  operasi yang  akan  dikerjakan.  Volume  obat  yang dimasukkan  juga  berpengaruh  pada  ketinggian blok, dimana pada level thorakal dapat terisi 0.75-1 cc  per  segmen  thorakal. 10 Pada  kasus  ini,  blok sensoris diidentifikasi dengan tes pinprick dan kapas alkohol seluas area T1-T8. Agen anestesi lokal yang akan  berpengaruh  pada  onset  dan  durasi  blok, sedangkan  konsentrasi  agen  anestesi  lokal berpengaruh pada jenis blok yang terjadi. 11,12
Pada  pasien  anestesi  epidural  thorakal, aktivitas  elektrik  pada  muskulus  intercostalis mengalami  penurunan.  Akan  tetapi,  otot  lain misalnya  scalenus  tidak  menunjukkan  peningkatan
aktivitas  listrik.  Hal  ini  menunjukkan  jika  pasien dengan anestesi epidural thorakal dapat melakukan ventilasi  yang  adekuat  selama  fungsi  diafragma tidak  terganggu.  Otot  diafragma  berperan  besar dalam  fungsi  pernapasan  yang  dipersarafi  nervus phrenicus (C3-C5). 9
Anestesi
epidural thorakal dapat menyebabkan  penurunan  kapasitas  vital  paru  (VC) sebanyak  13%,  kapasitas  inspirasi  hingga  11%, kapasitas residu paru (FRC) 6%, kapasitas total paru (TLC)  9%, forced  expiratory  volume (FEV1),  serta forced  vital  capacity (FVC)  hingga  12%. 2,8 Blok dermatom T1 – T5 dapat menurunkan FEV1 sebesar 4,9%  dan  VC  sebesar  5,6%  tanpa  keluhan  dispneu atau  kesulitan  bernapas. 2,9 Pasien  pasca  operasi jantung  juga  mengalami  penurunan  FEV1  dan  VC hingga  10%.  Walau  demikian,  pasien  dengan anestesi  epidural  thorakal  dapat  melakukan  tes fungsi paru satu jam pasca ekstubasi dibandingkan pasien mendapat opioid sistemik. FEV1 memberikan gambaran  kemampuan  pasien  untuk  dapat  batuk, sehingga FEV1 merupakan fungsi paru yang penting untuk diukur. 6,7
Selama  operasi,  tidak  ada  perubahan hemodinamik  yang  signifikan  sejak  mulai  proses insisi.  Teknis  blok  epidural  ini  menghasilkan  efek analgesia  yang  kuat  dibanding  analgetik  sistemik lain  golongan  opioid.  Beberapa  penelitian  pada pasien  thorakotomi  menunjukkan  terjadinya sindrom nyeri pasca thorakotomi ( post-thoracotomy pain  syndrome) yang  dapat  menjadi  nyeri  kronis dengan  prevalensi  hampir  50%. 13,5 Analgesia  yang kuat  memiliki manfaat dalam penatalaksanaan nyeri baik intra maupun pasca operasi, serta menurunkan insiden sindrom nyeri pasca thorakotomi. 11
Analgesia epidural pada operasi thorakotomi juga  dapat  mengurangi  komplikasi  jantung  dan paru  pasca  anestesi.  Hasil  penelitian  pada  pasien yang menjalani bedah  thoraks  dengan  risiko  tinggi menunjukkan    komplikasi  paru  pasca  operasi  yang lebih  rendah  dan  tingkat  analgesia  yang  lebih  baik dengan analgesia epidural. 11,14 Penurunan terjadinya infark  miokardium  diperkirakan  terjadi  karena penghambatan
respons stres
dan
hiperkoagulabilitas,  perbaikan  aliran  darah  koroner dan tatalaksana nyeri pasca operasi yang baik. 15
Pada  praktik  klinis,  opioid  epidural  dengan anestesi  lokal  banyak  digunakan  bersama (dikombinasikan).  Secara  teoretis,  kombinasi  dari dua  agen  akan  bertindak  secara  sinergis  untuk memberikan  analgesia  yang  lebih  baik  dan meminimalkan  efek  samping  agen.  Kombinasi epidural  ropivakain  ditambah  dengan  morfin  atau fentanyl akan memberikan efek analgesia yang lebih baik  daripada  penggunaan  anestesi  lokal  saja. 13,5 Pada kasus ini, diberikan fentanyl 100 µg pada saat intubasi  anestesi  umum  dan  50  µg  lokal  pada epidural.
Analgesia  pasca  operasi  pada  pasien  bedah thorakal  juga  merupakan  hal  yang  harus  menjadi perhatian.  Kontrol  nyeri  yang  tidak  adekuat  pada pasien berisiko tinggi akan mengakibatkan splinting , upaya pernapasan yang buruk, dan ketidakmampuan  untuk  batuk  dan  mengeluarkan dahak, yang secara keseluruhan dapat menyebabkan  penutupan  jalan  napas,  atelektasis, shunting dan  hipoksemia. 10,11 Terlepas  dari modalitas  yang  digunakan,  harus  ada  rencana komprehensif untuk manajemen nyeri. Penambahan adjuvant misalnya    opioid,  alfa-2  agonis  atau epinefrin  yang  dapat  memperpanjang  durasi  blok serta memodulasi efek analgesik. Namun demikian, efek samping adjuvant harus diwaspadai. 12
Pada  kasus  ini,  pengamatan  nyeri  pasca operasi  menunjukkan  nilai  VAS  1-2.  Selain  itu, pasien  tidak  mengeluh  adanya  gangguan pernapasan  yang  menyebabkan  sesak  atau  napas bertambah  berat.    Anestesi  epidural  thorakal mampu  menblokade  serabut  saraf  intercostalis sehingga  memungkinkan  terganggunya  otot pernapasan. Pada kasus ini, pasien tidak mengalami gangguan  pola  pernapasan  (frekuensi  napas), saturasi  atau  gangguan  otot  lain  yang  membantu pernapasan.  Akan  tetapi,  untuk  mencegah terjadinya  risiko,  tes  fungsi  paru  harus  tetap dilakukan.
Laporan  kasus  ini  menunjukkan  bahwa teknik  analgesia  epidural  thorakal  dapat  dilakukan pada kasus risiko tinggi dan mengurangi  terjadinya
komplikasi  setelah  operasi.  Teknik  analgesia epidural  thorakal  pada  kasus  ini  berperan  sebagai adjuvant anestesi umum. Kombinasi keduanya akan menurunkan  kebutuhan  opioid  dan  tingkat kedalaman gas anestesi sehingga terjadi penurunan komplikasi  yang  berkaitan  dengan  penggunaan opioid berlebih pada anestesi umum. Dengan teknik kombinasi  anestesi  umum  dan  epidural  thorakal, pasien  menjadi  cepat  sadar  dari  obat  anestesi umum  dan  pemulihan  menjadi  lebih  cepat. Tatalaksana  nyeri  pasca  operasi  menggunakan analgesia  epidural  pada  kasus  ini  terbukti  efektif dalam menangani nyeri akut, yang diamati dari skor VAS  1-2.  Pada  hari  ke-4,  dilakukan  pergantian
regimen  menjadi  obat  anti  nyeri  oral.  Keuntungan lain dari teknik ini yaitu waktu mobilisasi lebih cepat serta durasi rawat inap lebih pendek.

## KESIMPULAN
Operasi  thorakotomi dekortikasi pada  kasus pyopenumothorax memberikan  tantangan  dalam bidang  anestesi.  Pada  kasus  ini,  teknik  anestesi epidural thorakal memiliki efek yang menguntungkan  di  antaranya  analgesia,  kejadian perubahan  hemodinamik  yang  minimal  dan  risiko komplikasi  pasca  operasi  yang  lebih  rendah.  Hal tersebut bermanfaat dalam tindakan bedah thoraks dan tatalaksana nyeri pasca operasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2nd ed. New York: Mc Graw Hill; 2012.
2. Miller RD, Cogen NH, Erksson LI, Al. E. Miller’s Anesthesia . 8th ed. Canada: Elsevier; 2015.
3. Mezghani  S,  Abdelghani  A,  Njima  H,  Hayouni  A,  Garrouche  A,  Klabi  N,  Benzarti  M  JM.  Tuberculous pneumothorax.  Retrospective  study  of  23  cases  in  Tunisia]. Rev  Pneumol  Clin .  2006;62(1):13-18. doi: 10.1016/s0761-8417(06)75407-4.
4. Tyagi R, Barthwal M, Bhattacharya D, Katoch CDS. Pyopneumothorax of rare cause. Lung India . 2016;33(1):79- 81. doi:10.4103/0970-2113.173060
5. Fardian D, Muji Laksono R. Anestesi Epidural Thorakal pada Operasi Shapp Plate pada Pasien dengan Fraktur Kosta Tertutup Multipel. Anesth Crit Care . 2014;32(2):134-139.
6. Brodsky J. Anesthesia  for  Thoracic  Surgery,  In :  Healy  TEJ,  Cohen  PJ.  A  Practice  of  Anesthesia. 6th  ed.  London: Edward Arnold; 2012.
7. Latief .A., Suryadi KA., Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi . ed. 2. Jakarta: Bagian anestesiologi dan terapi intensif; 2002.
8. Filderman  A,  Mathay  R.  Preoperative  Pulmonary  Evaluation.  In: Shields,  Ed.  General  Thoracic  Surgery .  3rd  ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1989:277–282.
9. Wong H, Brunner E. Preanesthetic Evaluation and Preaparation. In: Shields, Ed. General Thoracic Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 2010:285–292.
10. Morgan  G,  Mikhai    l  M.  Anesthesia  for  Thoracic  Surgery.  In: Clinical  Anesthesiology .  1st  ed.  Connecticut: Applenton & Lange; 2013:545–573.
11. Brown  D.  Spinal,  epidural  and  caudal  anesthesia.  In: Miller  RD,  Ed.  Miller’s  Anesthesia. 7th  ed.  Philadelphia: Churcill Livingstone; 2009:1611–38, 2261–2276.
12. Xie Z, Lanahan J, Wilkins. Anesthesia for geriatric patients. In: In: Dunn, PF, Ed. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007:487–491.
13. Hadinata  Y,  Basuki  DR,  Bagianto  H.  Anestesi  Epidural  Thorakal  Pada  Tumor  Phyllodes  Epidural  Thoracal Anesthesia in Phyllodes Tumour Excision. J Anestesiol Indones . 2013;5:45-53.
14. Strebel  BM,  Ross  S.  Chronic  post-thoracotomy  pain  syndrome. Cmaj .  2007;177(9):9-10. doi:10.1503/cmaj.061196
15. Gerner  P.  Postthoracotomy  Pain  Management  Problems. Anesthesiol  Clin .  2008;26(2):355-367. doi:10.1016/j.anclin.2008.01.007
Untuk  menyitir  artikel  ini: Ramadhani,  DD  dan  TA  Siswagama.  Anestesi  Epidural  Thorakal  pada  Operasi  Thorakotomi Dekortisasi  pada  Pasien  dengan  Tuberkulosis Pyopneumothorax.  Journal  of  Anaesthesia  and  Pain. 2021;2(1):  56-62.  doi:
10.21776/ub.jap.2021.002.01.07