ANALISIS INFORMASI CITRA MRI GENU POTONGAN AKSIAL ANTARA SEKUEN SHORT TAU INVERSION RECOVERY (STIR) DAN SEKUEN T2-SPECTRAL ATTENUATION INVERSION RECOVERY (T2-SPAIR)

## ANALYSIS OF INFORMATION OF AXIAL GENU MR IMAGING BETWEEN SHORT TAU INVERSION RECOVERY (STIR) SEQUENCE AND T2-SPECTRAL ATTENUATION INVERSION RECOVERY (T2-SPAIR) SEQUENCE
Thuthit Dwi Astuti 1) , Emi Murniati 2) , Sri Mulyati 3)
1) RSUD Kab. Temanggung
2,3) Health Polytechnics of Semarang-Indonesia e-mail: thuthit.da@gmail.com

## ABSTRACT
Backgrounds: Genu  MRI  examination,  according  to  Moeller  (2003)  and  Westbrook  (2008),  was  done  by  one  fat  supression technique in every slice. Radiology Installation of PAU dr.S.Hardjolukito Yogyakarta Hospital used two types of fat suppression technique those  are  STIR  and  T2-SPAIR.  This  study  aims  to  find  out  the  image  differences  between  STIR  and  T2-SPAIR  and  to  determine  the  fat suppresion technique that produces better image information of axial genu MR imaging.
Methods: This  research  was  a  quantitative  research  with  an  experimental  approach.  Subjects  of  this  study  was  image  of  axial  genu  MRI examination  between  STIR  and  T2-  SPAIR  in  Radiology  Installation  of  PAU  dr.S.Hardjolukito  Yogyakarta  Hospital.  The  axial  genu  MR imaging STIR and T2-SPAIR assessed by three radiology phisicians using questioner. Data were statistically analyzed using Wilcoxon Sign Test.
Results: The results showed a significant difference in all categories of assessment criteria between  STIR and T2-SPAIR. In this study, the T2-SPAIR fat suppression technique produced better image information than STIR, whereas T2-SPAIR fat suppress signals was stronger than STIR.
Conclusion: T2-SPAIR fat suppress signal was stronger than STIR that showed better image information and shorter time scanning.
Keywords: axial genu MR imaging, fat suppresion, short tau inversion recovery, T2-spectral attenuation inversion recovery

## PENDAHULUAN
Magnetic  Resonance  Imaging (MRI  adalah  teknik pencitraan diagnostik  medis  yang bekerja  berdasarkan prinsip resonansi  magnetik  inti.  Pesawat  MRI  dapat  menghasilkan citra  diagnostik  bagian  dalam  tubuh  manusia  baik  dalam potongan  sagital,  koronal,  aksial,  dan  oblik  dengan  tidak menggunakan  radiasi  pengion  (sinar-X)  dan  juga  tidak menggunakan  zat  radioaktif.  MRI  dapat  mencitrakan pembuluh  darah,  kartilago, bone  marrow ,  jaringan  otot, jaringan pengikat, dan  jaringan-jaringan  lunak tubuh  manusia lainnya dengan baik (Kartawiguna,2015).
Keunggulan  MRI  dalam  mencitrakan  pembuluh  darah, kartilago, bone  marrow ,  jaringan  otot,  jaringan  pengikat,  dan jaringan-jaringan  lunak  tubuh  manusia  lainnya  dengan  baik, menjadikan  pemeriksaan  ini  sebagai  alternatif  terbaik  dalam rangka menegakkan diagnosa. Salah satunya pada pemeriksaan MRI Genu.
Genu atau knee joint atau lutut merupakan sendi terbesar pada  manusia.  Sendi  ini  berperan  penting  dalam  berjalan, berlari  dan  melompat.  Persendian  ini  terletak  di  kaki  yaitu antara  tungkai  atas  dan  tungkai  bawah.  Pada  dasarnya  Genu terdiri  dari  dua articulatio yaitu  antara  femur  dan  tibia ( tibiofemoral joint ) serta antara femur dan patella
( patellafemoral  joint )  yang  dikelilingi  oleh  lemak,  tendon, meniskus,  dan  ligamen.  Genu  merupakan  sendi  engsel  yang
berfungsi  fleksi,  ekstensi,  serta  sedikit  fungsi  endorotasi  dan eksorotasi.  Dikarenakan  banyaknya  fungsi  sendi  pada  Genu, maka genu rentan terhadap cedera (Chhajer,2006).
Lemak sering menjadi sumber masalah pada pemeriksaan  MRI  genu,  karena  lemak  berada  di  sekitar struktur  anatomi  sendi  genu.  Lemak  merupakan  komponen molekuler  dengan  atom  hidrogen  pada  cairan.    Maka  dalam beberapa  kondisi,  pemeriksaan  MRI  genu  mengalami kesulitan  untuk  membedakan  lemak  dan soft  tissue .  Untuk mengatasi  hambatan  tersebut  diperlukan  teknik  yang  dapat menampilkan  citra  jaringan  tanpa  intervensi  dari  sinyal jaringan  lemak  disekitarnya.  Teknik  penekanan  lemak  ini disebut fat suppression (fat-sup) (Gonçalves , 2011).
Menurut  Mc.Robbie  (2006)  untuk  memperlihatkan kelainan patologis genu digunakan salah satu jenis teknik fat- sup pada  tiap  potongan,  antara  lain Short  Tau  Inversion Recovery (STIR) atau T2 fat-saturation (fat-sat) .
Pemeriksaan  MRI  Genu  mencakup  potongan  sagital, sagital  oblik,  koronal  dan  aksial.  Masing-masing  potongan mempunyai fungsi yang berbeda, akan tetapi semua potongan saling  berkaitan  erat  dalam  menegakkan  diagnosa.  Potongan aksial  sebagai  salah  satu  potongan  penyokong  diagnosa penyakit  pada  genu,  mempunyai  fungsi  sebagai  tambahan
informasi  potongan  lain,  serta  unggul  dalam  menampilkan gambaran pembuluh darah dan ruang sendi (Liney,2006).
Informasi  dari  hasil  pencitraan  MRI  Genu  didasarkan pada  berbagai  macam  parameter.  Setiap  parameter  akan memberikan  tingkat  kontras  jaringan  yang  berbeda-beda. Pemilihan sekuen dan parameter yang tepat akan menghasilkan  informasi  citra  yang  optimal  dalam  rangka penegakan  diagnosa.  Menurut  Moeller  (2003)  protokol  MRI Genu potongan aksial  menggunakan  sekuen T2W dan Proton Density Weighted (PDW) fat-sat .  Menurut  Westbrook (2008) protokol  MRI  Genu  potongan  aksial  menggunakan  sekuen T1W,  atau  T2W  atau  PDW  dan  PDW fat-sat atau  T2W spectral presaturation .
Dari hasil pengamatan penulis selama PKL di RSPAU dr. S.  Hardjolukito  Yogyakarta  dengan  menggunakan  modalitas MRI PHILIPS ACHIEVA 1.5 Tesla,  pemeriksaan MRI genu khususnya  pada  potongan    aksial  menggunakan  sekuenPDW sebagai  gambaran  anatomis,  STIR  dan  T2-SPAIR,  yang keduanya  merupakan  teknik fat-sup ,  sebagai  gambaran patologis.  Telah  dijelaskan  sebelumnya  menurut  Mc.Robbie (2006),  Moeller  (2003),  dan  Westbrook  (2008)  dibutuhkan hanya satu saja teknik fat-sup pada tiap potongan. Akan tetapi pemeriksaan  MRI  genu  potongan  aksial  di  RSPAU  dr.  S. Hardjolukito  Yogyakarta  menggunakan  dua  teknik fat-sup yaitu  STIR  dan  T2-SPAIR.  Dari  hasil  pengamatan  penulis, penggunaan  dua  teknik fat-sup ini  membuat  waktu pemeriksaan  MRI  Genu  menjadi  lebih  lama.  Menurut pengamatan  penulis  di  rumah  sakit  lain,  pemeriksaan  MRI genu  khususnya  potongan  aksial  pada  teknik fat-sup , menggunakan hanya satu jenis teknik fat-sup saja. Contohnya di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta menggunakan sekuen PD fat-sat ,  di  Rumah  Sakit  Margono  Soekardjo  Purwokerto menggunakan sekuen T2 fat-sat .
Short  Tau  Inversion  Recovery (STIR)  adalah  salah  satu teknik fat-suppression yang  merupakan  bagian  dari  sekuen inversion recovery , digunakan untuk mengurangi sinyal lemak sehingga  untuk  kelainan bone  marrow dan  kelainan  organ yang dikelilingi oleh  lemak dapat teridentifikasi dengan  baik. Sedangkan Spectral  Attenuation  Inversion  Recovery (SPAIR) merupakan teknik fat suppression nhybrid dengan menggunakan adiabatic  pulse yang  menggabungkan  teknik STIR  dan fat-sat ,  tepat  dikombinasikan  dengan  PDW  atau T2W.  Teknik fat-sup SPAIR  hanya  terdapat  pada  beberapa jenis  pesawat high Tesla,  salah  satunya  pada  pesawat PHILIPS  ACHIEVA  1.5  Tesla.  Tidak  semua  pesawat  MRI berkekuatan  1.5  Tesla  mempunyai  teknik fat-sup SPAIR (Philips, 2011).

## METODE
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  kuantitatif  dengan pendekatan  eksperimental  untuk  membandingkan  perbedaan informasi citra MRI genu potongan aksial antara sekuen STIR dan  T2-SPAIR.  Lokasi  penelitian  di  Instalasi  Radiologi RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta.
Populasi  dari  penelitian  ini  adalah  seluruh  pasien pemeriksaan  MRI  Genu  di  Instalasi  Radiologi  RSPAU  dr.  S. Hardjolukito Yogyakarta. Sampel berjumlah 10 orang dengan
spesifikasi  6  pria  dan  4  wanita,  dewasa  muda  berusia  16 sampai dengan 33 tahun dengan berbagai keluhan pada Genu, 3  orang  dengan suspect  meniscal  tears dan  7  orang  dengan suspect ruptur ACL.
Tabel 1. Data Pasien Pasien Jenis Kelamin Usia (tahun) Klinis Pasien 1 Pria 20 Suspect Meniscal Tears Pasien 2 Wanita 25 Suspect Ruptur ACL Pasien 3 Pria 16 Suspect Ruptur ACL Pasien 4 Wanita 26 Suspect Ruptur ACL Pasien 5 Pria 17 Suspect Ruptur ACL Pasien 6 Wanita 19 Suspect Meniscal Tears Pasien 7 Pria 33 Suspect Meniscal Tears Pasien 8 Pria 21 Suspect Ruptur ACL Pasien 9 Wanita 24 Suspect Ruptur ACL Pasien 10 Pria 30 Suspect Ruptur ACL
Responden  dalam  penelitian  ini  adalah  3  orang  Ahli Radiologi  yang  kompeten  dan  expert  di  bidang  MRI  untuk membantu menilai citra STIR dan T2-SPAIR secara kualitatif. Responden  adalah  dokter  spesialis  radiologi  yang  sudah berkecimpung aktif memberikan expertise MRI kurang lebih 3 tahun. Masa kerja responden 1 (4 tahun), responden 2 (8 tahun) dan responden 3 (4 tahun).
Penelitian  ini  dilakukan  oleh  Penulis  dengan  mengambil data  pemeriksaan  MRI  Genu  selama  bulan  April  sampai dengan  Juni  2016  di  Instalasi  Radiologi  RSPAU  dr.  S. Hardjolukito  Yogyakarta.  Instrumen  Penelitian  Citra  MRI Genu  potongan  aksial  STIR  dan  T2-SPAIR  dalam  format DICOM  Viewer  pada  laptop  ASUS  seri  K42F.  Kuisioner untuk  menilai  tampilan  lesi  patologis  pada bone  marrow, cortex,  articular  cartilage ,  ruang  sendi,  partial  ligamen  ACL dan PCL, soft tissue , pembuluh darah dan lesi patologis secara umum  pada  citra    MRI  Genu  potongan  aksial  STIR  dan  T2- SPAIR.  Pada  tahap  persiapan  dengan  melakukan scanning MRI  Genu  dengan  STIR  dan  T2-SPAIR.  Pembuatan  citra MRI  Genu  STIR  dan  T2-  SPAIR  dilakukan  pada  10  pasien, dengan potongan aksial, posisi supine, feet first dan isocenter di  daerah  patela.  Setiap  pasien  setelah  dilakukan  scanning dengan  T2-SPAIR,  kemudian  dilakukan scanning dengan STIR,  masing-masing  sekuen  dibuat  sebanyak  dua  puluh empat  irisan.  Selanjutnya  dari  dua  puluh  empat  yang dihasilkan  STIR  dan  T2-SPAIR,  dipilih  beberapa  citra    yang dapat  menampilkan  lesi  patologis  pada bone  marrow,  cortex, articular cartilage , ruang sendi, partial ligamen ACL dan PCL, soft tissue , dan pembuluh darah.
Citra  MRI  disimpan  dalam  CD  untuk  10  orang  pasien. Selanjutya  citra  MRI  yang  sudah  disimpan  dalam  CD  dalam format  DICOM.  Citra  siap  dinilai  secara  kualitatif  oleh  3 dokter  ahli  radiologi.  Penilaian  Citra  Pada  tahap  ini  diawali dengan  mempersiapkan  kuesioner  yang  diberikan  pada  Ahli Radiologi. Citra MRI yang telah tersaji dalam format DICOM untuk dievaluasi oleh Ahli Radiologi. Ahli Radiologi dimohon untuk  mencermati  citra  dari  masing-masing  pasien  satu persatu, khususnya untuk melihat tampilan lesi patologis pada bone  marrow , cortex,  articular  cartilage , ruang  sendi,  partial ligamen  ACL  dan  PCL, soft  tissue ,  pembuluh  darah  dan  lesi
patologis secara umum pada citra  MRI Genu potongan aksial STIR  dan  T2-SPAIR.  Dalam  memberikan  penilaian,  Ahli Radiologi  memberikan  tanda  check  (  )  pada  kuesioner  yang telah disediakan.
Analisa  Data  penelitian  yang  dihasilkan  melalui penghitungan  hasil  jawaban  kuesioner  yang  diberikan  Ahli Radiologi  mengenai  tampilan    lesi  patologis  pada bone marrow , cortex,  articular  cartilage ,  ruang  sendi,  partial ligamen  ACL  dan  PCL, soft  tissue ,  pembuluh  darah  dan  lesi patologis secara umum pada citra  MRI Genu potongan aksial STIR  dan  T2-SPAIR.Analisis  data  dilakukan  dengan  uji Wilcoxon  Sign  Test untuk  pengujian  terhadap  hipotesis.  Pada analisis  statistik  ini  ditetapkan  Ho  ditolak  apabila  p  value  < 0,05, yang berarti ada perbedaan informasi citra antara sekuen STIR  dan  sekuen  T2-SPAIR.  Untuk  mengetahui  teknik fat suppresion yang menghasilkan informasi citra yang lebih baik dengan  menggunakan meanrank uji Wilcoxon  Sign  Test dan persentase  pada  setiap  kriteria  penilaian  lalu  diambil kesimpulan.

## HASIL
Penelitian dilakukan pada 10 pasien dengan spesifikasi 6 pria dan 4 wanita dengan usia rata-rata 24 tahun (usia berkisar antara  16  -  33  tahun)  dengan  berbagai  keluhan  pada  genu,  3 orang  dengan suspect  meniscal  tears dan  7  orang  dengan suspect ruptur  ACL.  Semua  pasien  dilakukan  scaning  MRI dengan  membuat  irisan  aksial  dengan  menggunakan  teknik fat-sup sekuen  STIR  dan  T2-SPAIR.  Selanjutnya  citra  dari kedua sekuen tersebut dianalisis secara kualitatif oleh 3 orang Ahli  Radiologi  yang  kompeten  dan  expert  di  bidang  MRI dengan  cara  chek  (  )  pada  lembar  kuisoner  dan  selanjutnya diolah  dengan  menggunakan  uji  statistik Wilcoxon  SignTest. Data kualitatif didapat dari data kuisioner yang dirangkum dan dianalisis  berupa  data  ordinal.  Selanjutnya  dilakukan penghitungan tabulasi silang (crosstabulation) untuk mengetahui  persentase  informasi  citra  yang  paling  baik  di antara  kedua  sekuen  tersebut.  Analisis  data  menggunakan software statistik SPSS versi 16.
Hasil  Penilaian  Gambaran  pada  Setiap  Kriteria  MRI Genu  Potongan  Aksial  teknik fat-sup .Perhitungan  data informasi  citra  diperoleh  dengan  cara  memberikan  skor  3 untuk gambaran baik, skor 2 untuk gambaran cukup, dan skor 1  untuk  gambaran  kurang  baik  pada  setiap  informasi  citra yang  dihasilkan  teknik fat-sup sekuen  STIR  dan  T2-SPAIR. Kemudian    nilai    skor    masing-masing    informasi  citra  dari tiga  responden  tersebut  dirangkum  dan  dianalisis  dengan menggunakan  uji Wilcoxon  Sign  Test karena  data  tersebut adalah  2  kelompok  yang  perpasangan  serta  dilakukan pengujian  tabulasi  silang  ( crosstabulation )  untuk  mengetahui persentase  informasi  citra  yang  paling    baik    diantara    kedua sekuen    tersebut.  Berdasarkan  penilaian  pada  setiap  krieria terhadap  masing–masing  citra  yang  dihasilkan  dari  sekuen STIR dan T2-SPAIR dengan menggunakan uji beda Wilcoxon Sign  Test, pada  hasil  uji  menunjukkan  ada  perbedaan  yang bermakna pada semua kategori kriteria penilaian. Di bawah ini adalah  tabel  penilaian  Uji Wilcoxon  Sign  Test pada  setiap kriteria penilaian pada sekuen STIR dan T2-SPAIR
Rangkuman  analisis uji wicoxon sign test :
Berdasarkan analisis uji Wilcoxon Sign Test tampak ada perbedaan yang bermakna antara gambaran bone marrow pada citra  sekuen  STIR  dan  T2-SPAIR  dengan p  value <  0.001 (tabel  2).  Berdasarkan  hasil  tabulasi  silang  hasil  penilaian ketiga responden terhadap 10 sampel STIR dan 10 sampelT2- SPAIR  pada bone  marrow yang  dapat  dilihat  pada  tabel berikut 2.
Data  pada  tabel  3  menunjukkan  bahwa  dari  penilaian ketiga responden terhadap 10 sampel STIR dan 10 sampel T2- SPAIR  pada bone  marrow diperoleh  persentase  penilaian informasi  citra  yaitu  untuk  sekuen  STIR,  jawaban  responden baik (0 %), cukup (50 %), dan kurang baik (0 %). Sedangkan untuk  sekuen  T2-SPAIR,  jawaban  responden  baik  (28  %), cukup  (22  %),  dan  kurang  baik  (0  %).  Jadi  28  %  responden menilai  sekuen  T2-SPAIR  lebih  baik  dari  pada  STIR  untuk gambaran lesi patologis pada bone marrow .
Tabel 2.  Hasil Uji Wilcoxon Sign Test penilaian setiap kriteria penilaian pada sekuen STIR dan T2-SPAIR Kriteria Penilaian Mean Makna Bone Marrow STIR 2.00 Pvalue < 0.001 T-2 SPAIR 2.57 Cortex STIR 2.53 Pvalue < 0.001 T-2 SPAIR 2.00 Articular Cartilage STIR 1.00 Pvalue < 0.001 T-2 SPAIR 1.67 Ruang Sendi STIR 1.90 Pvalue < 0.001 T-2 SPAIR 3.00 Partial ACL dan PCL STIR 1.00 Pvalue < 0.001 T-2 SPAIR 2.13 Soft Tissue STIR 1.00 Pvalue : 0.003 T-2 SPAIR 1.30 Pembuluh Darah STIR 1.00 Pvalue < 0.001 T-2 SPAIR 3.00 Lesi Patologis STIR 1.00 Pvalue < 0.001 T-2 SPAIR 3.00
Gambaran cortex Berdasarkan analisis uji Wilcoxon Sign Test tampak  ada  perbedaan  yang  bermakna  antara  gambaran cortex pada citra sekuen STIR dan T2-SPAIR dengan p value <  0.001  (tabel  2).  Berdasarkan  hasil  tabulasi  silang  hasil penilaian  ketiga  responden  terhadap  10  sampel  STIR  dan  10 sampelT2-SPAIR  pada cortex yang  dapat  dilihat  pada  tabel berikut ini
Tabel 3.Persentase penilaian responden terhadap 10 sampel STIR dan10 sampel T2-SPAIR pada bone marrow
Bone marrow STIR T2-SPAIR Jumlah Kurang baik 0 % 0 % 0  % Cukup 50 % 22 % 72 % Baik 0 % 28 % 28 % Total 50% 50% 100%
.
Tabel 4. Persentase penilaian responden terhadap 10 sampel STIR
dan10 sampel T2-SPAIR pada cortex Cortex STIR T2-SPAIR Jumlah Kurang baik 0 % 0 % 0  % Cukup 25 % 50 % 75 % Baik 25 % 0 % 25 % Total 50% 50% 100%
Data  tersebut  menunjukkan  bahwa  dari  penilaian  ketiga responden terhadap 10 sampel STIR dan 10 sampelT2-SPAIR pada cortex diperoleh  persentase  penilaian  informasi  citra yaitu  untuk  sekuen  STIR,  jawaban  responden  baik  (25  %), cukup  (25  %),  dan  kurang  baik  (0  %).  Sedangkan  untuk sekuen  T2-SPAIR,  jawaban  responden  baik  (0  %),  cukup ( 50 %), dan kurang baik (0 %). Jadi 25 % responden menilai sekuen STIR lebih baik dari pada T2-SPAIR untuk gambaran cortex . Gambaran articular  cartilage berdasarkan  analisis menggunakan SPSS 16 dengan uji Wilcoxon Sign Test tampak ada  perbedaan  yang  bermakna  antara  gambaran articular cartilage pada  citra  sekuen  STIR  dan  T2-SPAIR p  value < 0.001  (tabel  2).  Berdasarkan  hasil  tabulasi  silang  hasil penilaian  ketiga  responden  terhadap  10  sampel  STIR  dan  10 sampelT2-SPAIR  pada articular  cartilage yang  dapat  dilihat pada tabel  berikut ini.
Tabel 5.Persentase penilaian responden terhadap 10 sampel STIR dan
10 sampel T2-SPAIR pada articular cartilage Articular cartilage STIR T2-SPAIR Jumlah Kurang baik 50 % 17 % 67 % Cukup 0 % 33 % 33 % Baik 0 % 0 % 0 % Total 50% 50% 100%
Data  pada  tabel  5  menunjukkan  bahwa  dari  penilaian ketiga responden terhadap 10 sampel STIR dan 10 sampel T2- SPAIR pada articular cartilage diperoleh persentase penilaian informasi  citra  yaitu  untuk  sekuen  STIR,  jawaban  responden baik (0 %), cukup (0 %), dan kurang baik (50 %). Sedangkan untuk  sekuen  T2-SPAIR,  jawaban  responden  baik  (0  %), cukup (33 %), dan kurang  baik (17 %). Jadi 33  % responden menilai  sekuen  T2-SPAIR  cukup  baik  dari  pada  STIR  untuk gambaran kelainan patologis pada articular cartilage . Gambaran ruang sendi berdasarkan analisis menggunakan SPSS 16 dengan uji Wilcoxon Sign Test tampak ada  perbedaan  yang  bermakna  antara  gambaran  ruang  sendi pada  citra  sekuen  STIR  dan  T2-SPAIR  dengan p  value < 0.001  (tabel  2).  Berdasarkan  hasil  tabulasi  silang  hasil penilaian  ketiga  responden  terhadap  10  sampel  STIR  dan  10 sampel  T2-SPAIR  pada  ruang  sendi  yang  dapat  dilihat  pada tabel  berikut ini.
Data  pada  tabel  6  menunjukkan  bahwa  dari  penilaian ketiga responden terhadap 10 sampel STIR dan 10 sampel T2- SPAIR  pada  ruang  sendi  diperoleh  persentase  penilaian informasi  citra  yaitu  untuk  sekuen  STIR,  jawaban  responden baik (0 %), cukup (45 %), dan kurang baik (5 %). Sedangkan untuk  sekuen  T2-SPAIR,  jawaban  responden  baik  (50  %),
cukup  (0  %),  dan  kurang  baik  (0  %).  Jadi  50  %  responden menilai  sekuen  T2-SPAIR  lebih  baik  dari  pada  STIR  untuk gambaran kelainan patologis pada ruang sendi
Tabel 6. Persentase penilaian responden terhadap 10 sampel STIR
dan 10 sampel T2-SPAIR pada ruang sendi Ruang sendi STIR T2-SPAIR Jumlah Kurang baik 5 % 0 % 5 % Cukup 45 % 0 % 45 % Baik 0 % 50 % 50 % Total 50% 50% 100%
Gambaran partial ACL dan PCLBerdasarkan analisis uji Wilcoxon  Sign  Test tampak  ada  perbedaan  yang  bermakna antara gambaran partial ACL dan PCLpada citra sekuen STIR dan  T2-SPAIR p  value <  0.001  (tabel  2).  Berdasarkan  hasil tabulasi  silang  hasil  penilaian  ketiga  responden  terhadap  10 sampel  STIR dan 10  sampelT2-SPAIR  pada  partial  ACL dan PCLyang dapat dilihat pada tabel  berikut ini.
Tabel 7. Persentase penilaian responden terhadap 10 sampel STIR dan 10 sampel T2-SPAIR pada partial ACL dan PCL
Partial ACL dan PCL STIR T2-SPAIR Jumlah Kurang baik 50 % 0 % 50 % Cukup 0 % 7 % 7 % Baik 0 % 43 % 43 % Total 50% 50% 100%
Data  berdasarkan  tabel  7  menunjukkan  bahwa  dari penilaian  ketiga  responden  terhadap  10  sampel  STIR  dan  10 sampel  T2-SPAIR  pada  partial  ACL  dan  PCL  diperoleh persentase penilaian informasi citra yaitu untuk  sekuen STIR, jawaban responden baik (0 %), cukup (0 %), dan kurang baik (50  %).  Sedangkan  untuk  sekuenT2-SPAIR,  jawaban responden  baik (43 %), cukup (7 %), dan kurang baik (0 %). Jadi 43 % responden menilai sekuen T2-SPAIR lebih baik dari pada  STIR  untuk  gambaran  kelainan  patologis  pada  partial ACL dan PCL.
Gambaran soft  tissue berdasarkan  analisis  uji Wilcoxon Sign  Test tampak  ada  perbedaan  yang  bermakna  antara gambaran soft  tissue pada  citra  sekuen  STIR  dan  T2-SPAIR dengan p  value =  0.003  (tabel  2).  Berdasarkan  hasil  tabulasi silang  hasil  penilaian  ketiga  responden  terhadap  10  sampel STIR  dan  10  sampelT2-SPAIR  pada soft  tissue yang  dapat dilihat pada tabel  berikut ini.
Tabel 8. Persentase penilaian responden terhadap 10 sampel STIR dan 10 sampel T2-SPAIR citra soft tissue Soft tissue STIR T2-SPAIR Jumlah Kurang baik 50 % 0 % 50 % Cukup 0 % 15 % 15 % Baik 0 % 35 % 35 % Total 50% 50% 100%
Data  berdasarkan  tabel  8  menunjukkan  bahwa  dari penilaian  ketiga  responden  terhadap  10  sampel  STIR  dan  10 sampel  T2-SPAIR  pada soft  tissue diperoleh  persentase
penilaian  informasi  citra  yaitu  untuk  sekuen  STIR,  jawaban responden  baik (0 %), cukup (0 %), dan kurang baik (50 %). Sedangkan  untuk sekuen T2-SPAIR,  jawaban  responden  baik (35  %),  cukup  (15  %),  dan  kurang  baik  (0  %).  Jadi  35  % responden  menilai  sekuen  T2-SPAIR  lebih  baik  dari  pada STIR untuk gambaran kelainan patologis pada soft tissue.
Gambaran  pembuluh  darah  berdasarkan  analisis  uji Wilcoxon  Sign  Test tampak  ada  perbedaan  yang  bermakna antara gambaran pembuluh darah pada citra sekuen STIR dan T2-SPAIR  dengan p  value <  0.001  (Tabel  2).  Berdasarkan hasil tabulasi silang hasil penilaian ketiga responden terhadap 10  sampel  STIR  dan  10  sampel  T2-SPAIR  pada  pembuluh darah yang dapat dilihat pada tabel  berikut ini.
Tabel 9. Persentase penilaian responden terhadap 10 sampel STIR
dan 10 sampel T2-SPAIR pada pembuluh darah Pembuluh darah STIR T2-SPAIR Jumlah Kurang baik 50 % 0 % 50 % Cukup 0 % 0 % 0 % Baik 0 % 50 % 50 % Total 50% 50% 100%
Data  berdasarkan  tabel  9  menunjukkan  bahwa  dari penilaian  ketiga  responden  terhadap  10  sampel  STIR  dan  10 sampelT2-SPAIR  pada  pembuluh  darah  diperoleh  persentase penilaian  informasi  citra  yaitu  untuk  sekuen  STIR,  jawaban responden  baik (0 %), cukup (0 %), dan kurang baik (50 %). Sedangkan untuk sekuen  T2-SPAIR, jawaban responden  baik (50  %),  cukup  (0  %),  dan  kurang  baik  (0  %).  Jadi  50  % responden  menilai  sekuen  T2-SPAIR  lebih  baik  dari  pada STIR  untuk  gambaran  kelainan  patologis  pada  pembuluh darah.
Gambaran  lesi  patologis  berdasarkan  analisis  uji Wilcoxon  Sign  Test tampak  ada  perbedaan  yang  bermakna antara  gambaran  lesi  patologis  pada  citra  sekuen  STIR  dan T2-SPAIR  dengan p  value <  0.001  (Tabel  2).  Berdasarkan hasil tabulasi silang hasil penilaian ketiga responden terhadap 10  sampel  STIR  dan  10  sampelT2-SPAIR  pada  lesi patologisyang dapat dilihat pada tabel  berikut ini
.
Tabel 10. Persentase penilaian responden terhadap 10 sampel STIR
dan 10 sampel T2-SPAIR pada lesi patologis Lesi patologis STIR T2-SPAIR Jumlah Kurang baik 50 % 0 % 50 % Cukup 0 % 0 % 0 % Baik 0 % 50 % 50 % Total 50% 50% 100%
Data  berdasarkan  tabel  10  menunjukkan  bahwa  dari penilaian  ketiga  responden  terhadap  10  sampel  STIR  dan  10 sampel  T2-SPAIR  pada  lesi  patologis  diperoleh  persentase penilaian  informasi  citra  yaitu  untuk  sekuen  STIR,  jawaban responden  baik (0 %), cukup (0 %), dan kurang baik (50 %). Sedangkan untuk sekuen  T2-SPAIR, jawaban responden  baik (50  %),  cukup  (0  %),  dan  kurang  baik  (0  %).  Jadi  50  % responden  menilai  sekuen  T2-SPAIR  lebih  baik  dari  pada STIR untuk gambaran lesi patologis secara umum.
Hasil Penilaian Gambaran Informasi Citra Secara  umum berdasarkan penilaian secara umum yaitu dengan membedakan  nilai  total  koresponden  antara  teknik fat-sup sekuen  STIR  dan  T2-SPAIR,  uji  beda Wilcoxon  Sign  Test menunjukkan  adanya  perbedaan  informasi  citra  yang bermakna  antara  teknik fat-sup sekuen  STIR  dan  T2-SPAIR dengan  nilai p  value <  0.001.  Ini  menunjukan  bahwa  Ho ditolak  dan  Ha  diterima.  Serta  diperoleh  hasil  bahwa  T2- SPAIR    mendapatkan mean  Rank 15.5  dan mean 2.73  lebih tinggi  dibandingkan  dengan  STIR  mendapatkan mean  Rank 0.00  dan  mean  1.00.  Hal  itu  menunjukkan  bahwa  T2-SPAIR adalah  teknik fat-sup yang  lebih  baik  daripada  STIR  pada penelitian  ini.  Dibawah  ini  adalah  tabel  penilaian  uji  beda secara  umum  antara  teknik fat-sup sekuen  STIR  dan  T2- SPAIR.
Tabel 11. Hasil penilaian responden terhadap 10 sampel STIR dan 10 sampel T2-SPAIR pada penilaian uji beda secara umum
Informasi citra Mean Mean Rank Tingkat Kemaknaan Sekuen STIR 1.00 0.00 p value < 0.001 Sekuen T2- SPAIR 2.73 15.5

## DISKUSI
Perbedaan  Informasi  Citra  MRI  Genu  Potongan  Aksial antara  Sekuen  STIR  dan  Sekuen  T2-SPAIR  berdasarkan  uji beda Wilcoxon  Sign  Test menunjukkan  adanya  perbedaan informasi  citra  yang  bermakna  antara  teknik fat-sup sekuen STIR  dan T2-SPAIR.  Ini  berarti  Ho  ditolak  dan  Ha  diterima. Perbedaaninformasi  citra  antara  teknik fat-sup sekuen  STIR dan T2-SPAIR  dapat dinilai dari  tampilan  lesi patologis pada bone  marrow , cortex,  articular  cartilage , ruang  sendi,  partial ligamen  ACL  dan  PCL, soft  tissue ,  pembuluh  darah  dan  lesi patologis secara umum.
Pada  bone marrow diperoleh  hasil  dari  tabulasi  silang bahwa 28 % responden berpendapat sinyal lesi patologis pada bone marrow pada T2-SPAIR terlihat hyperintens dibandingkan pada STIR.
Gambar 1. Perbedaan citra pemeriksaan MRI Genu potongan  aksial antara STIR dan T2-SPAIR untuk gambaran bone marrow (tanda panah).
Pada  cortex  diperoleh  hasil  dari  tabulasi  silang  bahwa 25  %  responden  berpendapat  gambaran cortex (batas  lapisan luar  dari  tulang)  pada  STIR terlihat  lebih  tegas  dibandingkan pada  T2-SPAIR.  Ketebalan  dan  kontur cortex terlihat  lebih tegas  pada  gambaran  STIR  (gambar  3  tanda  panah)
dibandingkan  dengan  T2-SPAIR.  Hal  ini  disebabkan  karena kandungan  air  dan  lemak  sangat  sedikit  pada  tulang  normal sehingga  tidak  ada  lemak  yang  tersuppress,  menyebabkan gambaran cortex pada STIR terlihat lebih tegas.
Gambar 2. Perbedaan citra pemeriksaan MRI Genu potongan aksial antara  STIR dan T2-SPAIR untuk gambaran cortex (tanda panah).
Pada articular  cartilage diperoleh  hasil  dari  tabulasi silang  bahwa  33  %  responden  berpendapat  sinyal  lesi patologis  pada articular  cartilage pada  T2-SPAIR  terlihat cukup intens dibandingkan  pada  STIR.  Validator  (Ahli radiologi)  menyatakan  bahwa  pada  potongan  aksial fat-sup hanya  dapat  menilai  karakteristik  sinyal  dari articular cartilage .  Sedangkan  detail  anatomis,  ketebalan  dan permukaan  kartilago  ini  terlihat  jelas  pada  potongan  koronal T1W  atau  PDW  dan  sagital  T1W  atau  PDW.  Tanda  panah pada  gambar  4  menunjukkan  sinyal  lesi  patologis  pada articular  cartilage pada  sekuen  T2-SPAIR  terlihat  cukup intens dibandingkan pada sekuen STIR.
Gambar 3. Perbedaan citra pemeriksaan MRI Genu potongan aksial antara STIR dan T2-SPAIR untuk gambaran articular cartilage (tanda panah).
Pada  ruang  sendi  diperoleh  hasil  dari  tabulasi  silang bahwa  50  %  responden  berpendapat  cairan  sendi  pada  ruang sendi  pada  T2-SPAIR  terlihat  lebih intens (tampak  lebih terang)  atau  lebih enhance dibandingkan  pada  STIR. Keunggulan  potongan  aksial  genu  dinyatakan  oleh  Liney (2006)  bahwa  selain  tepat  untuk  menilai  vaskularisasi, pemeriksaan  MRI  Genu  khususnya  potongan  aksial  sangat baik untuk menilai femoropatellar joint (ruang sendi).
Pada  partial  ACL  dan  PCL  diperoleh  hasil  dari  tabulasi silang  bahwa  43  %  responden  berpendapat  sinyal  lesi patologis  pada  partial  ACL  dan  PCL  pada  T2-SPAIR  terlihat lebih intens dibandingkan pada STIR. Validator (ahli radiologi) menyatakan  bahwa  pada  potongan  aksial fat-sup hanya  dapat
menilai intensitas sinyal dari gambaran partial ACL dan PCL. Sedangkan detail anatomis,  posisi dan  luas ACL  dan PCL  ini terlihat jelas pada potongan sagital oblik T1W dan PDW. Pada citra  ini  mendukung  adannya  gambaran  ruptur  ACL.  Tanda panah pada gambar 6  menunjukkan  sinyal  lesi patologis pada partial  ACL  dan  PCL  pada  T2-SPAIR  terlihat  lebih intens dibandingkan pada STIR.
Gambar 4. Perbedaan citra pemeriksaan MRI Genu potongan aksial antara STIR dan T2-SPAIR untuk gambaran ruang sendi (tanda panah).
Pada soft tissue diperoleh hasil dari tabulasi silang bahwa 35  %  responden  berpendapat  sinyal  lesi  patologis  bada soft tissue pada  sekuen  T2-SPAIR  terlihat  lebih intens dibandingkan pada STIR.
Gambar 5. Perbedaan citra pemeriksaan MRI Genu potongan aksial antara STIR dan T2-SPAIR untuk gambaran partial ACL dan PCL
(tanda panah).
Gambar 6. Perbedaan citra pemeriksaan MRI Genu potongan aksial antara STIR dan T2-SPAIR untuk gambaran soft tissue (tanda panah) .
Pada pembuluh darah diperoleh hasil dari tabulasi silang bahwa  50  %  responden  berpendapat  gambaran  pembuluh darah pada T2-SPAIR terlihat lebih intens dibandingkan pada STIR.  Menurut  Westbrook  (2008)  pemeriksaan  MRI  Genu khususnya  potongan  aksial  sangat  baik  untuk  menilai vaskularisasi  (pembuluh  darah)  dan  juga  sebagai  tambahan
STIR T2- SPAIR
informasi  adanya  kelainan  patologis  jika  pada  potongan sagital dan koronal belum bisa menegakkan diagnosa.
Gambar 7. Perbedaan citra pemeriksaan MRI Genu potongan aksial antara STIR dan T2-SPAIR untuk gambaran pembuluh darah (tanda panah).
Gambar 8. Perbedaan citra pemeriksaan MRI Genu potongan aksial antara STIR dan T2-SPAIR untuk lesi patologis (tanda panah) pada

## empat pasien yang berbeda
Pada  gambaran  lesi  patologis  diperoleh  hasil  dari tabulasi silang bahwa 50 % responden berpendapat sinyal lesi patologis  pada  T2-SPAIR  terlihat  lebih intens dibandingkan pada STIR.
Hal  ini  senada  dengan  penyataan  Gonçalves  (2011) bahwa teknik fat-sup dapat dimanfaatkan untuk deteksi oedem serta enhancement .  Menurut  Westbrook  (2011)  hal  ini  sering disebut  dengan  pembobotan  patologis  ( Pathology-Weighting ) apabila   terdapat   proses  patologis (proses lesi  atau oedem) maka  kelainannya  akan  tampak  terang  pada  gambar.  Ribeiro (2013)  juga  menyatakan  bahwa  teknik fat-sup SPAIR merupakan salah satu teknik yang kuat untuk menekan lemak, yang  memiliki  berbagai  keuntungan  lebih  dari  teknik fat-sup konvensional.
Pada  sebagian  gambar  menunjukkan  bahwa  lesi patologis,  oedem,  cairan  sendi  yang  berlebih,  pelebaran  dan penyempitan  pada  pembuluh  darah  akan  terdiferensiasi  lebih baik pada sekuen T2-SPAIR.
Penulis setuju dengan pernyataan tersebut pada gambar 2 (tanda  panah)  menunjukkan  bahwa  lesi  patologis  pada  T2- SPAIR  terlihat  lebih intens daripada  STIR.  Pada  gambar  5 (tanda panah) menunjukkan bahwa cairan sendi yang berlebih pada T2-SPAIR juga terlihat lebih intens daripada STIR. Pada dasarnya T2W  menghasilkan gambaran cairan terlihat terang. Jika ada sumbatan, pelebaran maupun penyempitan pembuluh darah akan terlihat sangat informatif (gambar 8).
Salah  satu  keterbatasan  dari  penelitian  adalah  ini  tidak terdapat pasien dengan curiga adanya suatu massa tumor atau abses. Apabila ada  massa tumor atau abses,  lemak dan cairan tentunya  akan  terdiferensiasi  dengan  baik  pada  sekuen  T2- SPAIR.
Teknik fat supression yang menghasilkan informasi citra lebih baik pada pemeriksaan mri genu potongan aksialerdasarkan  penilaian  secara  umum  yaitu  dengan membedakan  nilai  total  koresponden  antara  teknik fat-sup sekuen  STIR  dan  T2-SPAIR,  uji  beda Wilcoxon  Sign  Test menunjukkan  adanya  perbedaan  informasi  citra  yang bermakna  antara  teknik fat-sup sekuen  STIR  dan  T2-SPAIR dengan  nilai p  value <  0.001.  Pada  gambaran bone  marrow , articular  cartilage ,  ruang  sendi,  partial  ACL  dan  PCL, soft tissue ,  pembuluh  darah  dan  lesi  patologis  secara  umum didapat  informasi  citra  T2-SPAIR  lebih  baik  dibandingkan dengan  STIR.  Hanya  pada  gambaran cortex saja  informasi citra  STIR  lebih  baik  dibandingkan  T2-SPAIR.  Diperoleh hasil  bahwa  nilai  rangking  rata-rata  sekuen  T2-SPAIR  15.5 dengan mean 2.73 lebih tinggi dibandingkan dengan rangking rata-rata  sekuen  STIR  0.00  dengan mean 1.00.  Jadi  secara umum  menurut  responden  didapatkan  citra  T2-SPAIR merupakan  teknik fat  suppresion yang  menghasilkan informasi  citra  lebih  baik  pada  pemeriksaan  MRI  genu potongan aksial pada penelitian ini.
Hal  ini  senada dengan pernyataan Ribeiro (2013) bahwa teknik fat-sup SPAIR  merupakan salah satu teknik yang kuat untuk  menekan  lemak,  yang  memiliki  berbagai  keuntungan lebih  dari  teknik fat-sup konvensional.  Teknik  ini  ditandai dengan sifat sensitivitas rendah terhadap inhomogenitas pulsa RF, dan hanya spin lemak yang ditekan. SPAIR menggunakan pulsa  inversi  pada adiabatic  pulse yang  selektif  untuk mengembalikan  spin  lemak  dalam  volume  yang  dianalisis. Setelah  pemberian  pulsa  adiabatik,  spoiler  besar  digunakan untuk  meniadakan  sisa  magnetisasi  transversal. Spin lemak
akan  mengalami decay sesuai  dengan  laju  relaksasi  T1,  dan setelah  waktu  karakteristik  tertentu  (TI  null)  magnetisasi longitudinal  akan  menjadi  nol.  Pada  titik  ini,  pulsa  eksitasi diterapkan.  Saat  spin  lemak  tidak  memiliki  magnetisasi longitudinal,  lemak  tidak  akan  memberikan  kontribusi  pada sinyal  MR  untuk  ditampilkan  dalam  citra.  Penerapan  SPAIR sebagai  teknik  penekanan  lemak  akan  mengakibatkan kejenuhan  lemak  yang  lebih  homogen  dibandingkan  dengan teknik penekanan lemak lainnya.
Menurut  Mc.Robbie  (2006)  STIR  bekerja  dengan  baik pada  FOV  lebar  dan  menurut  (Phillips,  2011)  SPAIR  tepat dikombinasikan  dengan  sekuen  T2W  dan  PDW,  bekerja dengan  baik  pada  FOV  <  300  mm.  Pada  penelitian  ini  FOV yang  digunakan  sebesar  160  mm  jadi  terbukti  T2-SPAIR menghasilkan  informasi  citra  lebih  baik  pada  pemeriksaan MRI genu potongan aksial ini.
Melihat dari  lamanya waktu scanning ( scan time ) antara STIR  dan  T2-SPAIR  dapat  dijadikan  rujukan  pemilihan sekuen  tercepat. Scan  time pengambilan  sekuen  STIR  adalah 5:20.  Sedangkan  pada  T2-SPAIR  adalah  3:39.  STIR membutuhkan waktu untuk inversion (mengembalikan sinyal), sehingga menjadikan scan time STIR lebih lama dibandingkan T2-SPAIR yang tidak membutuhkan waktu inversion . Apabila sekuen  T2-SPAIR  saja  yang  menjadi  pilihan  teknik fat-sup pada  pemeriksaan  MRI  genu  potongan  aksial  ini  dapat menghemat  waktu  pemeriksaan  selama  5  menit  20  detik.  Hal ini  sangat  bermanfaat  terutama  dapat  menghemat  waktu tunggu pelayanan bagi pasien berikutnya.
Teknik fat- sup STIR hanya unggul dalam menggambarkan cortex .  Sedangkan  keterbatasan  dari  STIR antara  lain  waktu  scanning  lebih  lama,  suppresi  lemak  yang dihasilkan  lebih  lemah,  lesi  patologis  pada  hampir  semua kriteria penilaian terlihat kurang intens kecuali pada cortex. Teknik fat-sup T2-SPAIR  unggul  dalam  hal  antara  lain waktu  scanning  lebih  cepat,  supressi  lemak  yang  dihasilkan lebih  bagus  karena  FOV  pada  penelitian  ini  <  300  mm, penampakkan lesi pada bone marrow , articular cartilage , dan soft  tissue sedikit  lebih intens, penampakkan  lesi  pada  ruang sendi terlihat lebih intens , jika ada cairan yang berlebih dapat terdiferensiasi dengan  baik, penampakkan  lesi  pada ACL dan PCL ( partially ) terlihat lebih intens , jika terdapat ruptur dapat dilihat  sebagian  pada  beberapa  irisan  aksial  karena  ACL  dan PCL  akan  tampak  jelas  pada  potongan  sagital  oblik, penampakkan  pembuluh  darah  terlihat  lebih intens ,  karena menggunakan  T2  yang  membuat  gambaran  cairan  terlihat terang.  Jika  pelebaran  maupun  penyempitan  serta  sumbatan pada  pembuluh  darah  akan  terlihat  sangat  jelas,  secara keseluruhan  lesi  patologis  terlihat  lebih intens dan  sangat informatif  dalam  rangka  membantu  untuk  mengakkan diagnosa  karena  potongan  aksial  ini  sebagai  tambahan informasi  dari  potongan  koronal  dan  sagital.  Sedangkan keterbatasan dari T2-SPAIR adalah terbatas dalam menggambarkan cortex dibandingkan  dengan  sekuen  STIR. Cortex ini  akan  sangat  baik  terlihat  pada  sekuen  T1W  atau PDW.
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini  penulis  menyimpulkan bahwa tenik fat-suppressed yang digunakan pada pemeriksaan
MRI  Genu  jika  FOV  <  300  mm  adalah  sekuen  T2-SPAIR. Sekuen  T2-SPAIR  sebagai  citra pathology  weighting akan menghasilkan informasi citra yang optimal dalam menegakkan  diagnosa  terutama  dalam  menampilkan  lesi patologi.  Selain  itu,  dilihat  dari  parameter scan  time ,  T2- SPAIR  lebih cepat dibandingkan dengan sekuen  STIR hal  ini dapat mempercepat jalannya pelayanan pemeriksaan.

## SIMPULAN
Berdasarkan  uji  beda Wilcoxon  Sign  Test menunjukkan adanya perbedaan informasi citra yang bermakna antara teknik fat-sup sekuen  STIR  dan  T2-SPAIR  dengan  nilai p  value < 0.001.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  Ho  ditolak  dan  Ha diterima.
Berdasarkan  uji  statistik  diperoleh  hasil  nilai mean  rank sekuen  T2-SPAIR    15.5  dan mean 2.73  lebih  tinggi dibandingkan dengan mean rank sekuen STIR 0.00 dan mean 1.00.  Jadi  didapatkan  hasil  bahwa  T2-SPAIR  merupakan teknik fat suppresion yang menghasilkan informasi citra lebih baik  dan  waktu  pemeriksaan  lebih  singkat  dibanding  STIR pada pemeriksaan MRI Genu potongan aksial.

## DAFTAR PUSTAKA
Chhajer, Bimal. 2006. Knee Pain. Fusion Books : New Delhi, India Elster,  Allen  D.,  2016.  Spectral  Attenuated  Inversion  Recovery.  www.mri- q.com. Diakses 7 Februari 2016
Gonçalves,  S.I.  2011.  Methods  for  Fat  Suppression.  University  Hospital Coimbra
Kartawiguna, Daniel. 2015. Tomografi Resonansi Magnetik Inti, Graha Ilmu : Yogyakarta
Liney, Gary. 2006. MRI in Clinical Practice. Springer Verlag, London, UK.
McRobbie.  2006.  MRI  From  Picture  to  Proton,  Second  Edition.  Cambridge University press : New York
Moeller and Reif. 2007,Atlas of Sectional Anatomy, Computed  Tomography and Magnetic Resonance Imaging, Thieme : Stuttgart, New York.
Moeller and Reif. 2003, MRI  Parameter and Positioning,  Thieme : Stuttgart,
New York.
Neseth,  Roland.  2000.  Procedures  and  Documentation  for  CT  and  MRI, McGraw-Hill Companies : USA
Riberio,  Margarida  et  al.  2013.  STIR,  SPIR  and  SPAIR  Techniques  in Magnetic  Resonance  of  the  Breast  :  A  Comparative  Study, www.scirp.org/journal/jbise/. Diakses tanggal 1 Maret 2016.
Westbrook,  Chaterine.  2008.  Handbooks  of  MRI  Technique,  Third  Edition. Blackwell Publishing : UK.
Westbrook, Chaterine and  Kaut, Carolyne. 2011. MRI    in    Practice, Fourth Edition. Blackwell Publishing : UK.