## Korelasi Renal Resistive Index dengan
Kejadian Acute Kidney Injury
Bejo Utomo Handayani 1 , Bastian Lubis 1* , Qodri Fauzi Tanjung 1
1.  Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara - Rumah Sakit Umum H. Adam Malik, Medan, Indonesia

## ABSTRAK
Latar  Belakang : Acute Kidney Injury (AKI) merupakan sindrom klinis akibat penurunan fungsi ginjal yang disebabkan berbagai etiologi seperti azotemia pre-renal, nekrosis tubular akut, nefritis interstisial akut, penyakit glomerulus dan vaskulitis akut ginjal, serta nefropati obstruktif post-renal . Penelitian ini bertujuan untuk menganalisa korelasi penggunaan Renal Resistive Index (RRI) dengan kejadian  AKI  pada  pasien  kritis  yang  dirawat  di Intensive Care Unit (ICU) RSUP Haji Adam Malik Medan. Metode: Penelitian ini merupakan uji observasional dengan metode cross-sectional survey . Hasil: Berdasarkan hasil analisa didapatkan data sebesar 55% subjek penelitian dengan nilai RRI > 0,7 dan terdapat korelasi yang cukup antara RRI nilai kreatiniin dengan nilai r 0,363. RRI memiliki sensitivitas 91,66%, spesifisitas 62,5%, dan akurasi 80% dengan nilai prediksi positif 78,57% dan nilai prediksi negatif 83,33%. Dengan demikian RRI memiliki AUROC = 0,771 dengan interval kepercayaan sebesar 95%.
Simpulan :  Terdapat  korelasi  yang  cukup  antara  RRI  dengan  kejadian  AKI  pada  pasien  kritis  yang dirawat di ruang ICU RSUP Haji Adam Malik Medan.
Kata Kunci : acute kidney injury ; intensive care unit ; korelasi; renal resistive index ; pasien kritis
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i1.326

## ABSTRACT
Background: Acute Kidney Injury (AKI) is a clinical syndrome due to decreased kidney function caused by various etiologies such as pre-renal azotemia, acute tubular necrosis, acute interstitial nephritis, acute glomerular disease and renal vasculitis, and post-renal obstructive nephropathy. The purpose of this study is to find out how the use of the Renal Resistive Index (RRI) is related to the incidence of AKI in critical patients treated in the Intensive Care Unit (ICU) at Adam Malik Haji Center General Hospital, Medan.
Methods: This study is an observational study with a cross-sectional survey method.
Results: Based on the analysis, 55% of research subjects obtained data with an RRI value> 0.7 and there was a sufficient correlation between RRI and creatinine values with an R-value of 0.363. RRI has a sensitivity of 91.66%, specificity of 62.5%, and accuracy of 80% with a positive predictive value of 78.57% and a negative predictive value of 83.33%. Thus the RRI has an AUROC = 0.771 with a 95% confidence interval.
Conclusion: There is a sufficient correlation between Renal Resistive Index (RRI) and the incidence of AKI in critical patients admitted to the ICU of Haji Adam Malik Hospital Medan.
Keywords: acute kidney injury; correlation; critical patient; intensive care unit; renal resistive index
ORIGINAL ARTICLE
*corresponding author

## Correlation Between Renal Resistive Index and Acute Kidney Injury
Bejo Utomo Handayani 1 , Bastian Lubis 1* , Qodri Fauzi Tanjung 1
1.  Departement  of  Anesthesiology  and  Intensive  Care,  Faculty  of  Medicine,  Universitas Sumatera Utara - Rumah Sakit Umum H. Adam Malik, Medan, Indonesia
DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i1.326
Acute   Kidney   Injury (AKI) merupakan sindrom klinis akibat penurunan fungsi ginjal yang  disebabkan  berbagai  etiologi  antara  lain azotemia pre-renal, nekrosis tubular akut, nefritis  interstisial  akut,  penyakit  glomerulus dan  vaskulitis  akut  ginjal,  serta  nefropati obstruktif  post-renal. 1 Pada  penelitian  yang telah dilaksanakan oleh Hidayat et al . Terhadap 148 pasien yang dirawat di ICU RSUP dr. Hasan Sadikin  Bandung  Tahun  2018.  Diagnosis  AKI ditentukan melalui kriteria Kidney Desease Improving Global Outcomes (KDIGO)  dengan melihat  peningkatan  kreatinin  serum  dan penilaian urine output .  Diperoleh  sebanyak  61 pasien (41,2%) dengan diagnosis AKI, mayoritas pasien didiagnosis AKI tahap 3 yaitu sebanyak 32  pasien  (53%).  Sebanyak  14,8%  pasien mendapatkan Renal Replacement Therapy (RRT). Rerata lama rawat pada pasien AKI di ICU, yaitu 9,4±7,2 hari dan mortalitas sebesar 77%. Simpulan,  angka  kejadian  AKI  di  ICU  RSUP  Dr. Hasan  Sadikin  Bandung  tergolong  tinggi,  yaitu 41,2%  serta  mortalitas  yang  juga  tinggi,  yaitu 77%. 2
Dalam studi yang baru-baru ini diterbitkan, Doi et al . meneliti peran prognostik Renal Resistive Index (RRI) selama 3,1 tahun pada kelompok 426 pasien dengan hipertensi primer dan tidak ada  penyakit  kardiovaskular  sebelumnya. 3 RRI terbukti  menjadi  prediktor  independen  untuk mengetahui outcome kardiovaskular dan ginjal yang lebih buruk, terutama bila dikombinasikan dengan penurunan Glomerular  Filtration Rate (GFR),  sehingga  memberikan  pelengkap diagnostik yang berguna untuk penilaian fungsi ginjal pada pasien ini. 4 Viazzi pada tahun 2014 meneliti tentang hubungan antara RRI terhadap kejadian  AKI.  Sebanyak  416  pasien  yang menderita hipertensi dilakukan pengukuran nilai RRI. Didapati  pasien  dengan  nilai  laju filtrasi glomerulus  ≥  60 sebanyak 293 pasien dengan nilai  RRI  pada  pria  0,62  dan  nilai  pada  wanita sebesar  0,67.  Sementara  pasien  dengan  nilai laju filtrasi glomerulus < 60 sebanyak 123 pasien dengan nilai RRI pada pria 0,73 dan pada wanita sebesar  0,72. 4 Pada  penelitian  yang  dilakukan oleh Wira et al .,  RRI  memiliki  sensitivitas  dan spesifisitas  lebih  baik  dibandingkan Central
Venous Pressure (CVP) dalam memprediksi kejadian AKI. 5
RRI  yang  tinggi  dapat  disebabkan  oleh vasokonstriksi, penurunan komplians vaskular, atau penipisan kapiler, dan berhubungan dengan penyakit arteri ginjal. RRI tampaknya merupakan alat yang menjanjikan untuk memprediksi perkembangan dan reversibilitas AKI pada pasien  yang  sakit  kritis.  Sampai  saat  ini,  tidak ada  penelitian  pada  pasien  perawatan  intensif yang menunjukkan bahwa RRI meningkat pada syok.  Perubahan  pada  RRI  terjadi  sebelum perubahan  terhadap  kadar  kreatin  selama perkembangan terjadinya AKI dan pada saat proses  penyembuhan  dari  AKI.  Sehingga  RRI dapat digunakan sebagai prediktor terjadinya AKI. 6 Menurut Rozemeijer et al. tahun  2019 bahwa pasien dengan syok memiliki RRI yang lebih  tinggi  dibandingkan  pasien  tanpa  syok. Penentu independen dari RRI  yang tinggi adalah indeks tekanan sirkulasi sistemik, kapasitansi membran  rendah,  dan  disfungsi  ginjal. 7 Dalam penelitian  Tasela  tentang  hubungan  antara RRI dengan kejadian gagal ginjal akut pada pasien yang menjalani bedah pintas arteri koroner terdapat hubungan antara RRI  dengan kejadian gagal ginjal akut pasca bedah pintas arteri  koroner  (BPAK)  dengan  nilai  RRI    0,685 merupakan  titik  potong  optimal  (sensitivitas 82,40% dan spesifisitas 73,30%). 8

## PENDAHULUAN

## METODE PENELITIAN
Studi  ini  merupakan  penelitian  observasional yang menggunakan pendekatan survei cross- sectional dengan desain studi observasional untuk menganalisa korelasi antara penggunaan RRI    dengan  kejadian  AKI  pada  pasien  kritis di  ruang  ICU  RSUP  Haji  Adam  Malik  Medan. Teknik  mendapatkan  sampel  dengan  cara konsekutif  sampling.  Jumlah  sampel  yang diperlukan sebanyak 40 sampel. Kelayakan etik ( ethical  clearance ) didapatkan oleh Komite Etik Penelitian Kesehatan Universitas Sumatera Utara No. 1261/KEPK/USU/2022. membuktikan adanya  hubungan  yang  signifikan  antara  RRI dengan AKI digunakan analisis uji Chi-Square, pada  batas  kemaknaan  perhitungan  statistik p-value (<0,05). Maka dikatakan secara statistik mempunyai hubungan yang signifikan.

## HASIL PENELITIAN
Karakteristik sampel Penelitian  ini  diikuti  oleh  40  subjek  yang  telah memenuhi  kriteria  inklusi.  Karakteristik  subjek penelitian ditampilkan dalam bentuk frekuensi, rerata dengan standard  deviation (SD),  dan median dengan nilai minimum dan maksimum serta dilakukan uji normalitas ditampilkan pada Tabel 1.
Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian Jenis Kelamin Jumlah Persentase Laki-laki 23 57,5 % Perempuan 17 42,5 % Variabel Mean Standard Deviation p value Umur 47,425 ± 15,62 0,195 RRI 0,78 ± 0,13 0,003 CVP 7,65 ± 2,76 0,037 RR 20,05 ± 6,16 0,007 HR 96,07 ± 18,72 0,200 TDS 128,75 ± 18,94 0,200 TDD 76,5 ± 13,70 0,179 MAP 94,42 ± 12,6 0,160 Kreatinin 1,01 ± 0,51 0,440 Ureum 56,8 ± 38,55 0,001
Tabel  1  menunjukkan  distribusi  karakteristik subjek  penelitian,  dimana  dari  40  sampel penelitian  jumlah  sampel  laki-laki  23  (57,5%) dan  perempuan  berjumlah  17  (42,5%)  subjek. Dengan rerata usia subjek ± 15,62 dengan nilai p= 0,195, dikatakan homogen atau berdistribusi normal  secara  statistik.  Sampel  dengan  rerata CVP subjek ± 2,76 dengan nilai p= 0,037, secara statistik  dikatakan  tidak  berdistribusi  normal. Sampel dengan nilai rerata laju respirasi (RR)
subjek ± 6,16 dengan nilai p= 0,007, dikatakan homogen atau berdistribusi normal secara statistik.  Sampel  dengan  nilai  rerata  detak jantung  (HR)  subjek  ±  18,72  dengan  nilai  p= 0,200,  dikatakan  homogen  atau  berdistribusi normal  secara  statistik.  Sampel  dengan  nilai rerata  Tekanan  Darah  Sistolik  (TDS)  subjek  ± 18,94 dengan nilai p= 0,200, dikatakan homogen atau berdistribusi normal secara statistik. Sampel dengan  nilai  rerata  Tekanan  Darah  Diastolik
(TDD)  subjek  ±  13,70  dengan  nilai  p=  0,179, dikatakan homogen atau berdistribusi normal secara statistik. Sampel dengan nilai rerata MAP subjek ± 12,6 dengan nilai p= 0,160, dikatakan homogen atau berdistribusi normal secara statistik. Sampel nilai rerata kreatinin 1,01±0,51 dengan nilai p=0,440, dikatakan secara statistik berdistribusi normal. Sampel dengan nilai rerata ureum  subjek  ±  38,55  dengan  nilai  p=  0,001, secara  statistik  dikatakan  tidak  berdistribusi
RRI Kejadian AKI P Value AKI Non AKI > 0,7 22 (55%) 6 (15%) 0,5-0,7 2 (5 %) 10 (25%) p <0,00* Total 24 (60%) 16 (40%) *Uji Chi-Square
Tabel 2. Angka kejadian AKI berdasarkan penilaian RRI
normal. Sampel dengan nilai rerata balans cairan subjek ± 322,43 dengan nilai p= 0,009.

## Kejadian AKI
Penilaian  angka  kejadian  AKI  pada  penelitian dihubungkan dengan penilaian RRI ditampilkan pada Tabel 2.
Tabel  2  menjelaskan  angka  kejadian  AKI dihubungkan dengan penilaian RRI yang dilakukan pada saat pasien memasukin rawatan
Nilai prediksi RRI Tabel  3  menjelaskan  nilai  prediksi  dari  RRI terhadap kejadian AKI pada pasien rawatan ICU. Pada penelitian ini didapatkan nilai True Positive 55%, True Negative 25%, False Positive 15%, dan False  Negative 5  %.  Sehingga  dari  penelitian ini  didapatkan  bahwa  RRI  memiliki  sensitivitas 91,66%,  spesifisitas  62,5%,  dan  akurasi  80% dalam memprediksi kejadian AKI pada pasien kritis  yang  menjalani  rawatan  di  ruang  ICU. Nilai  prediksi  positif  78,57%  dan  prediksi negatif  83,33%.  Dan  berdasarkan  ini,  diketahui
Tabel 3. Nilai prediksi RRI
% TP TN FP FN Sensitivitas Spesifisitas Akurasi NPP NPN RRI 22 10 6 2 91,66% 62,5% 80% 78,5 83,3 (55%) (25 %) (15%) (5%) 7% 3 % TP : True Positive
TN : True Negative FP : False Positive FN : False Negative NPP : Nilai Prediksi Positif NPN : Nilai Prediksi Negatif
ruang ICU, yang dikonfirmasi berdasarkan pada kriteria Risk, Injury, Failure , Loss ESRD (RIFLE) untuk menentukan terjadinya AKI pada subjek tersebut.  Pada  penilaian  RRI  >  0,7,  didapatkan angka kejadian AKI sebesar 22 (55%) subjek dan non AKI sebesar 6 (15%). Sedangkan pada cut- off 0,5-0,7  angka  kejadian  AKI  sebesar  2  (5%) subjek,  dan  10  (25%)  subjek  pada  rentang  RRI normal tidak mengalami AKI. subjek dengan p < 0,00 dikatakan bermakna secara statistik.
RRI  memiliki  AUROC  =  0,771  dengan  interval kepercayaan 95%.

## Uji korelasi antara nilai RRI dengan kadar kreatinin
Pada  Tabel  4  didapatkan  nilai  korelasi  antara variabel  RRI  dan  kadar  kreatinin  dengan  nilai p  =  0,021  yang  menunjukkan  bahwa  terdapat hubungan  antara  variabel  RRI  dan  kreatinin dengan  nilai  korelasi  yaitu  sebesar  0,363  yang menunjukkan adanya hubungan korelasi yang cukup.
Tabel 4. Uji korelasi antara RRI  dengan kadar kreatinin Variabel Mean Standar Deviation Nilai Korelasi P-Value RRI 0,78 ± 0,13 0,363* 0,021* Kreatinin 1,01 ± 0,51 *Uji korelasi Spearman

## PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini  ditemukan  bahwa  terdapat hubungan  yang  signifikan  antara  hasil pengukuran  RRI  dengan  hasil  kadar  kreatinin dengan  nilai  p-value  sebesar  <0,021.  Hal  ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan Mulier et al . tahun 2018 bahwa RRI merupakan prediktor yang baik untuk AKI. Nilai RRI lebih tinggi pada
pasien yang mengalami AKI, hubungan antara RRI dan berkembangnya AKI menggambarkan sejumlah  jalur  patogenesis,  seperti  faktor  pre- renal, intrarenal dan pos-renal. 9
RRI  yang  tinggi  saat  masuk  ICU  merupakan prediktor  yang  signifikan  untuk  kejadian  AKI terutama  pada  stadium  2–3  selama  minggu pertama. RRI yang tinggi dapat dijadikan sinyal

## SIMPULAN
Terdapat korelasi yang cukup antara RRI dengan kejadian AKI pada pasien kritis yang dirawat di ruang ICU RSUP Haji Adam Malik Medan.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Tidak ada konflik kepentingan dalam penelitian ini

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Rehatta NM, Hanindito E, Tantri AR, Redjeki IS, Soenarto RF, Bisri DY, et al. Anestesiologi Dan Terapi Intensif Buku Teks KATI-PERDATIN. Vol 1. Pertama. (Rehatta NM, ed.). PT Gramedia Pustaka Utama; 2019.
2.  Hidayat  H,  Pradian  E,  Kestriani  ND.  Angka Kejadian, Lama Rawat, dan Mortalitas Pasien Acute Kidney Injury di ICU RSUP Dr. Hasan  Sadikin  Bandung.  Jurnal  Anestesi Perioperatif.
2020;8(2):108-18.
doi:
10.15851/jap.v8n2.2054.
3.  Doi  Y,  Iwashima  Y,  Yoshihara  F,  Kamide  K, Hayashi  SI,  Kubota  Y,  et  al.  Response  to Renal Resistive Index and Cardiovascular and Renal  Outcomes  in  Essential  Hypertension. Hypertension. 2013;61(2):e23. doi: 10.1161/ HYPERTENSIONAHA.112.196717.
4.  Viazzi  F,  Leoncini  G,  Derchi  LE,  Pontremoli R.  Ultrasound  Doppler  renal  resistive index:  a  useful  tool  for  the  management
peringatan  dini  RRI,  karena  dengan  spesifisitas yang tinggi. Skor gabungan RRI, APACHE III dan keseimbangan cairan yang meningkat dapat memprediksi AKI, menunjukkan bahwa terjadinya vasokonstriksi atau vaskular yang buruk, tingkat keparahan penyakit dan keseimbangan cairan positif  secara  independen  berkontribusi  pada perkembangan AKI. 10
Pada  penelitian  Renberg  tahun  2021  dengan diukur  RRI  pada  51  pasien.  Pasien  dengan oliguria  memiliki  RRI  lebih  tinggi  (median  0,84 IQR 0,83-0,85) dibandingan dengan pasien non- oliguria (median 0,74 IQR 0,69-0,81) (p=0,009). Dengan demikian pada hasil penelitian tersebut ditemukan kesimpulan bahwa pasien Covid-19 yang  sakit  kritis  dengan  AKI  memiliki  RRI  yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa AKI. 11 RRI merupakan penanda yang berguna dengan kinerja yang baik dalam prediksi cedera ginjal  akut  pasca  operasi.  Dilakukan  studi kohort menetapkan RRI adalah pengukuran yang  optimal  dan  mengevaluasi  nilai  cut-off yang paling tepat yang harus digunakan dalam pengaturan klinis. 12 Pemeriksaan RRI yang dilakukan secara intraoperatif pada pasien bedah jantung, dinilai menggunakan ambang batas yang dilaporkan sebelumnya, memiliki hubungan dengan AKI dan memerlukan evaluasi lebih lanjut sebagai biomarker  AKI  paling  awal  yang  disarankan. Temuan  signifikan  ini  menunjukkan  bahwa penilaian RRI harus dimasukkan dalam ujian TEE intraoperatif standar. 9 Selain itu pada penelitian ini ditemukan bahwa RRI  memiliki  sensitivitas  91,66%,  spesifisitas 62,5%,  dan  akurasi  80%  dalam  memprediksi kejadian  AKI  pada  pasien  kritis  yang  menjalani rawatan ICU. Dengan nilai prediksi positif 78,57% dan  nilai  prediksi  negatif  83,33%.  Diketahui bahwa  RRI  memiliki  AUROC=0,771  dengan interval kepercayaan 95%. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Wira et al . bahwa RRI  memiliki  sensitivitas  dan  spesifisitas  lebih baik dibandingkan Central Venous Pressure (CVP) dalam memprediksi kejadian AKI dengan sensitivitas  68%  vs  59%,  spesifisitas  77% vs  55,5%,  ROC  0,870  vs  0,321  dan  interval kepercayaan 95%. 5 Namun,  penelitian  ini  memiliki  beberapa keterbatasan  yang  perlu  diperhatikan.  Peneliti
mencoba  membatasi  hal  ini  dengan  sistematis mengecualikan pasien dengan disfungsi ginjal yang  kronis.  Selain  itu,  kondisi  hemodinamik dapat  mempengaruhi  skor  RRI.  Peneliti mencoba untuk membatasi efek ini dengan mengukur skor RRI setelah intervensi yang bertujuan mengembalikan status hemodinamik. Dalam  RRI    pada  beberapa  pasien  tidak  dapat dilakukan pada posisi terlentang sehingga perlu untuk merubah posisi menjadi setengah duduk untuk memperoleh hasil yang maksimal selain itu keragaman diagnosa dan faktor riwayat penyakit pasien sebelumnya mungkin dapat mempengaruhi  hasil  penelitian.  Saran  dari penelitian  ini  yaitu  perlu  dilakukan  penelitian lebih lanjut untuk memastikan apakah nilai RRI yang  tinggi  dapat  menjadi  prediktor  terjadinya kerusakan ginjal yang lebih kompleks.
of  the  hypertensive  patient.  J  Hypertens.
2014;32(1):149-53. doi: 10.1097/ HJH.0b013e328365b29c. 5.  Wira  MA.  Hubungan  Penggunaan  Renal
Resistive Index Dan Central Venous Pressure Sebagai  Prediktor  Terjadinya  Acute  Kidney Injury Pada Pasien Kritis Di Ruangan ICU RSUP Haji  Adam  Malik  Medan.  Thesis.  University of Sumatera Utara; 2020.
6.  Song J, Wu W, He Y, Lin S, Zhu D, Zhong M. Value of the combination of renal resistance index  and  central  venous  pressure  in  the early  prediction  of  sepsis-induced  acute kidney injury. J Crit Care. 2018;45:204-8. doi: 10.1016/j.jcrc.2018.03.016.
7.  Rozemeijer  S,  Mulier  JLGH,  Röttgering JG,  Elbers  PWG,  Spoelstra-de  Man  AME, Tuinman  PR,  et  al.  Renal  Resistive  Index: Response to Shock and its Determinants in Critically  Ill  Patients.  Shock.  2019;52(1):43- 51. doi: 10.1097/SHK.0000000000001246. 8.  Tasela AA. Hubungan Antara Indeks Resistif Renal  Dengan  Kejadian  Gagal  Ginjal  Akut Pada  Pasien  Yang  Menjalani  Bedah  Pintas Arteri Koroner = Relationship between Renal Resisitive  Index  and  Incidence  of  Acute Kidney Injury in Patient Undergoing Coronary
Artery  Bypass  Graft.  Thesis.  University  Of Indonesia; 2020.
9.  Haitsma Mulier JLG, Rozemeijer S, Röttgering JG,  Spoelstra-de  Man  AM,  Elbers  PWG, et  al.  Renal  resistive  index  as  an  early predictor and discriminator of acute kidney injury in critically ill patients; A prospective observational  cohort  study.  PLoS  One. 2018;13(6):e0197967. doi: 10.1371/journal. pone.0197967.
10. Renberg M, Jonmarker O, Kilhamn N, Rimes- Stigare C, Bell M, Hertzberg D. Renal resistive index is associated with acute kidney injury in COVID-19 patients treated in the intensive care  unit.  Ultrasound  J.  2021;13(1):3.  doi: 10.1186/s13089-021-00203-z.
11. Bellos  I,  Pergialiotis  V,  Kontzoglou  K.  Renal resistive index as predictor of acute kidney injury after major surgery: A systematic review and  meta-analysis.  J  Crit  Care.  2019;50:36- 43. doi: 10.1016/j.jcrc.2018.11.001.
12. Cherry  AD,  Hauck  JN,  Andrew  BY,  Li  YJ, Privratsky JR, Kartha LD, et al. Intraoperative renal  resistive  index  threshold  as  an acute  kidney  injury  biomarker.  J  Clin Anesth.  2020;61:109626.  doi:  10.1016/j. jclinane.2019.109626.