PENDAHULUAN

## Ateroma arteri karotis pada radiograf panoramik sebagai diagnosis awal aterosklerosis

## ABSTRACT

## LAPORAN PENELITIAN
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: This  review  aimed  to  understand  the radiographic features of carotid artery atheroma on panoramic  radiographs  as  an  early  diagnosis  of atherosclerosis.
Literature  Review: Carotid  artery  calcification  is caused  by  a  plaque  known  as  an  atheroma. Atheroma is a plaque composed of lipids and rich in calcium.  If  atheroma  formation  in  the  carotid arteries  increases,  it  would  cause  stenosis  of  the blood  vessels  and  increase  the  risk  of  stroke.  On
panoramic  radiographs,  carotid  artery  atheroma appears as a heterogeneous radiopaque image with an  irregular  shape  and  well - defined  borders. Radiopaque  image  located  inferior  to  the  angle  of the mandible, close to the cervical spine (C3 - C5) and above the hyoid bone.
Conclusion: Incidental  findings  on  panoramic radiograph  could  be  an  initial  reference  for  further examination and evaluation of atherosclerosis.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Desember 2020, Volume 4, Nomor 3: 101-4 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Dwi Putri Wulansari 1* , Farina Pramanik 2
Keywords: Atherosclerosis, panoramic radiograph, carotid artery atheromas Cite  this  article: Wulansari DP, Pramanik F. Ateroma arteri  karotis pada radiograf panoramik sebagai diagnosis awal aterosklerosis. Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia 2020;4(3)101 - 4. https://doi.org/10.32793/jrdi.v4i3.613
Aterosklerosis  berasal  dari  Bahasa  Yunani, Athero yang berarti bubur. Aterosklerosis merupakan istilah untuk menggambarkan hubungan  antara  degenerasi  lemak  dan  kekakuan pembuluh. 1 Aterosklerosis adalah penyakit vaskulatur  arteri  yang  ditandai  dengan  gangguan keseimbangan  dan  akumulasi  abnormal  dari  lipid, sel - sel inflamasi, endapan matriks dan proliferasi sel otot  halus  pada  dinding  arteri,  terutama  arteri dengan  ukuran  medium  dan  besar. 1,2 Adanya inflamasi  kronik  pada  dinding  arteri  akan menyebabkan dinding arteri mengalami penebalan, penyempitan  yang  tidak/dapat  disertai  dengan kehilangan elastisitas dinding arteri. 3,4 Banyak  hal  yang  dapat  menjadi  etiologi  asal - usul  dari  aterosklerosis,  namun  berbagai  etiologi tersebut akan melibatkan suatu fenomena biokimia yang  menciptakan  kalsifikasi  patologis  pada  arteri, yang disebut sebagai ateroma. Ateroma merupakan suatu plak terkalsifikasi yang tersusun atas lipid dan fibroblas  yang  mengalami  proliferasi. 3,5 Ateroma sering  ditemukan  pada  area  bifurkasi  arteri  karotis dimana kecepatan aliran darah berkurang sehingga meningkatkan  paparan  partikel  aterogenik  yang rentan  terhadap  kalsifikasi. 2,3 Jika  arteri  karotis dipengaruhi  oleh  ateroma,  akan  terjadi  stenosis pada  lumen  pembuluh  yang  dapat  meningkatkan resiko terjadinya stroke karena suplai darah ke otak berkurang. 4,6
Aterosklerosis  menjadi  penyebab umum morbiditas dan mortalitas pada populasi di negara -
negara  maju  dan  prevalensinya  meningkat  di negara - negara  berkembang. 2,7,8 Dalam  banyak kasus,  aterosklerosis    berkaitan  dengan  beberapa faktor  resiko  seperti  penyakit  kardiovaskular, riwayat  stroke,  hipertensi,  diabetes  melitus, hiperkolesterolemia,  perokok,  konsumsi  alcohol, dan  obesitas. 6,8,9 Gejala  awal  aterosklerosis  sangat sulit untuk dideteksi sehingga umumnya gejala akan terlihat  pada  saat  pembuluh  darah  hampir sepenuhnya  tersumbat  oleh  ateroma  sehingga sangat  berpotensi  menyebabkan  kematian. 4,10 – 12
Hal inilah yang menjadi dasar perlunya deteksi awal dari  pembentukan  ateroma  agar  resiko  terjadinya aterosklerosis  dapat  diminimalkan. 4,6,13 Dokter  gigi, dalam  hal  ini  ahli  radiologi  kedokteran  gigi memegang  peranan  penting  dalam  mendeteksi tanda  awal  pembentukan  ateroma  melalui  temuan insidental  pada  radiograf  panoramik. 3,6,14 Tujuan dari tinjauan literatur ini adalah untuk mempelajari gambaran  radiografis  ateroma  arteri  karotis  pada radiografi  panoramik  sebagai  diagnosis  awal aterosklerosis.

## STUDI PUSTAKA

## ETIOPATIOGENESIS
Aterosklerosis adalah penyakit inflamasi kronis yang  diawali  dengan injury pada  endotelium,  yaitu lapisan  sel  yang  membentuk  barisan  pembuluh darah.  Cedera  endothelial  dapat  berbentuk  gaya
* Correspondence to: Gunawan ✉ dwi20008@mail.unpad.ac.id
Received on: August 2020 Revised on: September 2020 Accepted on: November 2020
1 PPDGS  Radiologi  Kedokteran  Gigi, Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia, 40132
2 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Padjadjaran,  Bandung,  Indonesia, 40132
This work is licensed under a
Creative Commons Attribution 4.0 which permits use, distribution and reproduction, provided that the original work is properly cited, the use is non - commercial and no modifications or adaptations are made.
mekanis,  seperti  tekanan  darah  tinggi  yang  dapat terjadi  pada  bifurkasi  pembuluh  darah;  kondisi metabolik, seperti diabetes mellitus, yang memproduksi  bahan - bahan  yang  secara  langsung mencederai endothelium; atau agen dari lingkungan, seperti asap rokok atau agen  infeksius, yang juga merusak fungsi sel endothelial. Cedera ini lalu mengakumulasi kolesterol lipoprotein berdensitas  rendah  (LDL)  pada  dinding  pembuluh darah dan membentuk suatu garis berlemak. 2
Pembentukan  garis  lemak  yang  merupakan akumulasi  lipid  ini  terjadi  pada  lapisan  intimal arteri. 2 Retensi lipid merupakan langkah awal dalam pathogenesis  aterosklerosis  yang  kemudian  diikuti oleh inflamasi kronik pada area  dinding arteri yang mengalami  pembentukan  garis - garis  lemak  dan kemudian  membentuk  jaringan  fibrous.  Garis - garis lemak berevlolusi membentuk ateroma yang terdiri atas  tiga  komponen,  yaitu  sel  inflamasi,  sel  otot halus,  komponen  fibrous  jaringan  ikat  dan komponen  lemak  lipid.  Aterosklerosis  memiliki perkembangan  yang  progresif  yaitu  pembentukan garis  lemak  selama  11 - 12  tahun  dan  pembentukan ateroma 15 - 30 tahun. 1

## GAMBARAN ATEROMA ARTERI KAROTIS PADA RADIOGRAF PANORAMIK
Ateroma  pada  arteri  karotis  merupakan  suatu plak terkalsifikasi yang dapat diamati pada radiograf panoramik.  Radiograf  panoramik  merupakan  salah satu pemeriksaan pencitraan ekstraoral yang paling sering  digunakan  dalam  kedokteran  gigi  karena merupakan  evaluasi  awal  yang  dapat  memberikan informasi mengenai kondisi rahang secara
keseluruhan dan dapat membantu dalam menentukan kebutuhan proyeksi selanjutnya untuk melihat lesi secara lebih mendetail. 6,15 Pada  radiograf  panoramik,  ateroma  tampak sebagai gambaran nodular radiopak heterogen yang irregular  pada  jaringan  lunak  leher,  dapat  berupa lesi  tunggal  ataupun  jamak  dengan  berbagai ukuran. 6,11,14 Ateroma  dapat  tampak  sebagai gambaran  lesi  yang  unilateral  maupun  bilateral, dekat  dengan  tulang  hyoid,  epiglottis,  dan cervical vertebrae . Dapat berlokasi di atas, di bawah atau di
antara intervertebral discs C3 dan C4 dengan sudut 45 o terhadap  angulus  mandibula,  1.5  cm  ke  arah inferior  dan  2.5  cm  ke  arah  posterior  angulus mandibula. 7,9,12,14 Lokasi  ateroma  arteri  karotis dapat  dilihat  pada  beberapa  radiograf  panoramik berikut (Gambar 2,3).

## DISKUSI
Radiografi panoramik merupakan suatu metode radiografi  dengan  dosis  radiasi  yang  relatif  rendah dan sederhana dalam pelaksanaan teknis pemeriksaannya  sehingga  sering  digunakan di bidang Kedokteran  Gigi  untuk  mengidentifikasi struktur  anatomi  di  sekitar  regio  oral  dan maksilofasial.  Hal  ini  tidak  jarang  memberikan kesempatan  kepada  dokter  gigi  untuk  mendeteksi pembentukan  ateroma  pada  arteri  karotis  secara insidental  namun  dapat  memberikan  informasi yang  penting  dalam  diagnosis  dini  ateroskelrosis. Berbagai  penelitian  terkait  deteksi  ateroma  arteri karotis  sebagai  deteksi  dini  aterosklerosis  telah banyak  dilakukan.  Namun  ada  beberapa  hal  yang perlu  menjadi  perhatian  dokter  gigi  sebelum menentukan  bahwa  apakah  yang  terlihat  pada radiograf  panoramik  itu  merupakan  ateroma  pada arteri  karotis.  Beberapa  anatomi  radiopak  dan kondisi  patologis  yang  radiopak  harus  menjadi pertimbangan  utama  sebelum  menegakkan  suspek radiodiagnosis (Tabel. 1). 5,6,9,15,16
Pada  saat  dokter  gigi  mencurigai  suatu gambaran  radiopasitas  pada  radiograf  panoramik sebagai  ateroma  pada  arteri  karotis,  dokter  gigi harus  melihat  kembali  riwayat  kesehatan  pasien tersebut pada rekam medik. Keberadaan gambaran ateroma  pada  arteri  karotis  seringkali  ditemukan pada pasien dengan faktor resiko penyakit sistemik seperti  penyakit  kardiovaskular,  riwayat  stroke, hipertensi,  diabetes  melitus,  hiperkolesterolemia, perokok,  konsumsi  alkohol,  dan  obesitas.  Oleh karena  aterosklerosis  merupakan  penyakit  yang berhubungan  erat  dengan  beberapa  penyakit sistemik  yang  dapat  menyebabkan  stroke,  maka deteksi  dini  dari  keberadaan  ateroma  pada  arteri karotis  ini  menjadi  suatu  hal  yang  perlu
Gambar 1. Diagram sederhana perkembangan aterosklerosis yang menunjukkan: (A) potongan cross - sectional arteri utuh; (B) cedera awal endothelium; (C) formasi ateroma; (D) thrombus yang berhubungan dengan plak dan mengobstruksi secara penuh jalur pembuluh darah
mendapatkan perhatian dokter gigi. Melalui deteksi dini  tersebut,  dokter  gigi  dapat  merujuk  ke  tenaga medis  yang  lebih  berkompeten  untuk  menangani sehingga  kondisi  akibat  aterosklerosis  yang  lebih berat dapat dihindari.
Mendeteksi  gambaran  suatu  ateroma  pada arteri karotis membutuhkan akuisis dan pengalaman  yang  tinggi  dari  seorang  dokter  gigi. Jika  dokter  gigi  belum  sepenuhnya  yakin  akan radiopasitas  yang  tampak  di  sekitar  aspek  latero - inferior  panoramik  radiograf,  maka  sebaiknya
merujuk  pasien  untuk  melakukan  pemeriksaan radiografi  yang  lain  agar  dapat  dijadikan  sebagai pembanding.  Untuk  membedakan  antara  ateroma dan  kartilago  triticeal,  dapat  digunakan  radiografi dua  dimensi  lain  yaitu  proyeksi  antero - posterior dengan  teknik  Modifikasi  Towne.  Pada  teknik  ini, gigi - gigi  pasien berada  dalam kondisi beroklusi dan bidang  Frankfurt  Horizontal  sejajar  lantai. 6 Hasil foto pada teknik ini akan memungkinkan visualisasi ateroma yang lebih mengarah ke lateral vertebrae,

## LAPORAN PENELITIAN
Gambar 2. (A) Ilustrasi radiografi panoramik dengan tanda panah yang menunjukkan ateroma arteri karotid; (B) Radiografi panoramik seorang pasien dengan ateroma pada sisi kiri; (C) Radiografi panoramik pasien dengan bilateral
Gambar 3. (A) Potongan radiograf panoramik memperlihatkan kalsifikasi pada arteri karotis;
(B) Radiograf panoramik dengan ateroma arteri karotis bilateral
sedangkan  kartilago  triticeal  tidak  akan  terlihat karena superimposisi dengan spinal.

## SIMPULAN
Keberadaan  ateroma  pada  arteri  karotis  yang seringkali
didapatkan secara insidentil,
memungkinkan  dokter  gigi  untuk  mendeteksi aterosklerosis  secara  dini.  Dokter  gigi  harus memahami  betul  struktur  anatomi  dan  kondisi patologis  di  sekitar  cervical  vertebrae  yang  dapat memberikan  tampakan  radiopasitas  yang  mirip dengan ateroma pada arteri karotis. Hal ini penting untuk menghindari kesalahan dalam menginterpretasi ateroma.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Aziz  M.  Pathogenesis  of  Atherosclerosis  A  Review Pathophysiology. Med Clin Rev. 2016;2(3):1 – 6.
2. Mota  R,  Homeister  JW,  Willis  MS,  Bahnson  EM. Atherosclerosis:  Pathogenesis,  Genetics  and  Experimental Models. eLS. 2017;(November):1– 10.
3. Gonçalves  JR  da  SN,  Yamada  JLY,  Berrocal  C,  Westphalen  FH, Franco  A,  Fernandes  Â.  Prevalencija  patoloških  nalaza  na panoramskim  radiogramima:  Kalcificirani  aterom  karotidne arterije. Acta Stomatol Croat. 2016;50(3):230 – 4. 4. Brasileiro  Junior  VL,  Luna  AHB,  Sales  MAO  de,  Rodrigues  TLC, Sarmento  PL  da  FA,  Mello  Junior  CF  de.  Reliability  of  digital panoramic  radiography  in  the  diagnosis  of  carotid  artery calcifications. Radiol Bras. 2014;47(1):28 – 32.
5. Alves  N,  Deana  NF,  Garay  I.  Detection  of  common  carotid artery calcifications on panoramic radiographs: Prevalence and reliability. Int J Clin Exp Med. 2014;7(8):1931 – 9. 6. Sung  EC,  Friedlander  AH,  Kobashigawa  JA.  The  prevalence  of
calcified  carotid  atheromas  on  the  panoramic  radiographs  of patients with dilated cardiomyopathy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;97(3):404 – 7.
7. Ertas  ET,  Sisman  Y.  Detection  of  incidental  carotid  artery calcifications during dental examinations: Panoramic radiography as an important aid in dentistry. Oral Surgery, Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodontology. 2011;112(4):e11– 7.
8. Schroder AGD, de Araujo CM, Guariza - Filho O, Flores - Mir C, de Luca Canto G, Porporatti AL. Diagnostic accuracy of panoramic radiography  in  the  detection  of  calcified  carotid  artery atheroma: a meta - analysis. Clin Oral Investig. 2019;
9. Monteiro IA, Ibrahim C, Albuquerque R, Donaldson  N, Salazar F,  Monteiro  L.  Assessment  of  carotid  calcifications  on  digital panoramic  radiographs:  Retrospective  analysis  and  review  of the  literature.  J  Stomatol  Oral  Maxillofac  Surg. 2018;119 (2):102 – 6.
10. Borba  DL,  Hipólito  UV,  Pereira  YCL.  Early  diagnosis  of atherosclerosis  with  panoramic  radiographs:  a  review.  J  Vasc Bras. 2016;15(4):302 – 7.
11. Tofangchiha  M,  Foroozia  M,  Bakhshi  M,  Bashizade  H.  The carotid  artery  calcification  in  type  II  diabetic  patients  on panoramic radiographs: An important marker for vascular risk.
Sci Res Essays. 2011;6(31):6548 – 53. 12. Lee JS, Kim OS, Chung HJ, Kim YJ, Kweon SS, Lee YH, et al. The correlation  of  carotid  artery  calcification  on  panoramic radiographs and determination of carotid artery atherosclerosis with ultrasonography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2014;118(6):739 – 45.
13. Kats  L,  Vered  M,  Zlotogorski - Hurvitz  A,  Harpaz  I.
Atherosclerotic  carotid  plaque  on  panoramic  radiographs: neural network detection. Int J Comput Dent. 2019;22(2):163 – 9. 14. Usha VA, David MP. Prevalence of Carotid Artery Atheromas in Postmenopausal  Women :  A  Digital  Panoramic  Radiographic Study. Jiaomr. 2013;25(June):93– 8. 15. White  SC,  Pharoah  MJ.  Oral  radiology - E - Book:  Principles  and interpretation. Elsevier Health Sciences; 2014.
16. Vengalath  J,  Puttabuddi  J,  Rajkumar  B,  Shivakumar  G. Prevalence  of  soft  tissue  calcifications  on  digital  panoramic radiographs:  A  retrospective  study.  J  Indian  Acad  Oral  Med Radiol. 2014;26(4):385.
ANATOMI NORMAL LOKASI Kartilago triticeal Prosesus styloid Tulang hyoid Ligamen stylomandibular Epiglotis Tuberkel anterior Di antara tulang hyoid dan kartilago thyroid, berbentuk sirkuler atau ovoid di atas vertebrae C4
Di antara ramus mandibula dan dan prosesus mastoid
Di daerah cervical vertebrae, di antara sternum dan basis mandibula
Di  atas  angulus  mandibula,  mengalami  perluasan  dari  prosesus  sty- loid hingga ke angulus mandibula
Di kartilago median, tampak bilateral, di bawah tulang hyoid
Di atlas cervical vertebrae pertama KONDISI PATOLOGIS LOKASI DAN TAMPAKAN RADIOGRAFI Kalsifikasi nodus limfe Sialolith Tonsilolith Phlebolith Paling  sering  di  sekitar  submandibular  hingga  ke  anterior  ramus, dengan kontur irreguler dan internal aspek yang heterogen Di  sekitar  glandula  submandibular,  dengan  tampakan  irreguler  atau radiopasitas yang difus
Sering  tampak  superimposisi  dengan  ramus  mandibula,  bisa  ber- bentuk bulat ataupun irreguler
Pada vena atau pembuluh sinusoid, dengan bentuk sirkuler atau oval
Tabel 1. Gambaran radiopasitas yang merupakan diagnosis banding ateroma pada arteri karotis di sekitar regio oral dan maksilofasial