Pengaruh Foot  Massage dan  Pergerakan  Sendi  Ekstremitas Bawah  terhadap  Nilai Ankle  Brachial  Index (ABI) pada  Pasien DM  Tipe  2  di  Wilayah  Kerja  Puskesmas  Peukan  Baro, Kab. Pidie
Isni Hijriana 1,* , Miniharianti 2
1 STIKes Jabal Ghafur, Sigli, 24151, Indonesia
2 STIKes Jabal Ghafur, Sigli, 24151, Indonesia
1 hijrianaisni@gmail.com*; 2 mini.harianti@gmail.com * corresponding author

## 1. Pendahuluan
Diabetes  merupakan  suatu  gangguan  metabolisme  kronis  dengan  multi  etiologi  yang  ditandai dengan  tingginya  kadar  gula  darah  disertai  dengan  gangguan  metabolisme  karbohidrat,  lipid  dan protein  sebagai  akibat  dari  insufisiensi  fungsi  insulin.  Penderita  diabetes  berisiko  tinggi  terkena penyakit  lain  seperti  jantung,  penyakit  arteri  perifer  dan  serebrovaskular,  obesitas,  katarak, disfungsi ereksi, dan liver non-alkoholik [1].
Diabetes  melitus  merupakan  pencetus  yang  berkontribusi  terhadap  kejadian  penyakit sehingga  diperlukan  pengendalian  untuk  mencegah  dan  menurunkan  tingkat  fatalitas,  beberapa faktor resiko yang dapat dimodifikasi yaitu berat badan lebih, obesitas abdminal/sentral, kurangnya aktifitas  latihan  fisik,  hipertensi,  dislipidemia,  diet  tidak  sehat  dan  tidak  seimbang  (tinggi  kalori), kondisi  prediabetes  yang  ditandai  dengan  toleransi  glukosa  terganggu  (TGT  140-199  mg/dl)  atau gula  darah  puasa  terganggu  (GDPT  <  140  mg/dl)  dan  merokok.  Pada  Riskedas  2018,  prevalensi diabetes mellitus pada perempuan lebih tinggi dibandingkan laki-laki dengan perbandingan 1.78 %

## A R T IC L E IN F O A B S T R A C T
Article history 23-08-2021 10-09-2021 30-09-2021 Diabetes  mellitus  Type  2  (DM  Type  2)  is  the  risk  factor  for  the incidence  of  vascular.    Diabetic  neuropathy  and/or  peripheral  arterial disease,  are  common  and  represent  major  causes  of  morbidity  and mortality in people with diabetes.  Physical  exercises is have been done to  prevent  from  diabetes  complication,  and  one  of  them  is  by  foot massage  and  lower  extremity  joint  movement.  Measuring  the  value  of ankle brachial index (ABI) is one of non-invasive actions to evaluate the risk  for  peripheral  vascular  in  primary  treatment. The  objective  of  this research  was  to  determine  the  influence  of  foot  massage  and    joint movement exercise on ABI value in DM Type 2 patients. The research used  quasi  experiment  method  with  pretest-posttest  group  design  and two  intervention  groups .  The  samples  were  40  DM  Type  2  patients, taken by using consecutive sampling technique. Intervention was given by  conducting    foot  massage  and    lower  extremity  joint  movement exercise. Wilcoxon Signed Ranks statistic test showed that there was the difference  in  pre  and  post  intervention  of  foot  massage  and  lower extremity joint movement from ABI value, for (p=0.00). The conclusion was  that  foot  massage  and  lower  extremity  joint  movement  exercise could  increase  ABI  value  if  it  was  done  continuously.  It  could  also increase blood flow to artery. This research could bean input for nursing care  to  make  physical  exercises  such  as  foot  massage  and  lower extremity  joint  movement  as  prevention  from  risk  of  longterm Complications in DM Type 2 patients.
Keywords
Foot massage Lower joint movement Ankle Brachial Index (ABI) DM type 2
terhadap 1.21 %, dan pada riskesdas 2013 prevalensi pada perempuan terhadap laki-laki sebesar 1.7 %  terhadap  1.4  %.  Pada  lima  tahun  terakhir,  prevalensi  pada  perempuan  menunjukkan  sedikit peningkatan, sedangkan prevalensi pada lakilaki menunjukkan penurunan [2].
Data  epidemiologi  dan  patalogis  menunjukkan  bahwa  diabetes  merupakan  faktor  resiko terjadinya penyakit vaskular pada  laki-laki dan perempuan, hal ini berhubungan dengan disfungsi makrovaskular  (akibat  gangguan  pembuluh  darah  besar)  dan  mikrovaskular  (akibat  gangguan pembuluh  darah  kecil)  [3].  Setiap  pasien  dengan  diabetes  perlu  dilakukan  pemeriksaan komprehensif  kaki  minimal  setiap  satu  tahun  meliputi  inspeksi,  perabaan  pulsasi  arteri  dorsalis pedis  dan  tibialis  posterir,  dan  pemeriksaan  neuropati  sensorik.  Kaki  diabetik  dengan  ulkus merupakan  komplikasi  diabetes  yang  sering  terjadi.  Ulkus  kaki  diabetik    adalah  luka  kronik  pada daerah  dibawah  pergelangan  kaki,  yang  meningkatkan  morbiditas,  mortalitas,  dan  mengurangi kualitas hidup pasien [4].
Pendidikan  dan  dukungan  terhadap  manajemen  diri    pasien  diabetes  sangat  penting  untuk mencegah komplikasi akut dan mengurangi komplikasi jangka panjang.Pengenalan dan pengobatan dini pada pasien diabetes  dapat mencegah  resiko ulkus dan amputasi. Penyakit arteri perifer(PAD) adalah  penyebab  morbiditas  dan  mortalitas  yang  paling  umum  terjadi  pada  penderita  diabetes [5].Pengukuran nilai ankle brachial index (ABI)  merupakan salah satu tindakan non  invasif untuk mendeteksi  penyakit  arteri  perifer  (PAD),  nilai  ABI  yang  rendah  diprediksi  sebagai  variabel prediktif pada penyakit kardiovaskular (CVD), Sedangkan nilai ABI yang tinggi berkaitan  dengan kalsifikasi arteri medial [6].
Penelitian  tentang  pengaruh    latihan  fisik    terhadap  ABI  menunjukkan  adanya  peningkatan nilai  ABI  secara  signifikan  pada  kelompok  intervensi,  peningkatan  nilai  ABI  ini  berhubungan dengan penurunan HbA 1 c dan tekanan darah sistol dan diastol sehingga  tersebut memiliki peranan yang  sangat  penting  dalam  pencegahan  terjadinya  penyakit  arteri  perifer  khususnya  pasien  DM Tipe  2  [7].  Penelitian  lain  juga  menunjukkan  bahwa  pengaruh  pijat  kaki  yang  signifikan  terhadap proses  sensorik  dan  neuropatik,.Semakin  baik  nilai  ABI  maka  semakin  rendah  tingkat  perifer neuropati diabetik yang dialami oleh pasien DM [8].

## 2. Metode
Jenis  penelitian  ini  adalah desain  quasi-eksperiment jenis pre-test  and  post-test  group design, dengan  dua  kelompok  intervensi  dengan  masing-masing  kelompok  diberikan  intervensi  yang berbeda  yaitu  kelompok  yang  mendapatkan  intervensi  foot  massage  dan  kelompok  yang mendapatkan  intervensi    pergerakan  sendi  ekstremitas  bawah.  Desain  ini  bertujuan  atau menentukan  sejauh  mana  pengaruh  atau  efektivitas  tindakan foot  massage dan    pergerakan  sendi ekstremitas  bawah  terhadap  nilai ankle  brachial  index (ABI).  Penelitian  ini  dilakukan    di  wilayah kerja puskesmas Peukan Baro, Kabupaten Pidie pada bulan Juli-Agustus 2021. Total sampel  dalam penelitian ini adalah 40 pasien DM Tipe 2 dengan masing-masing kelompok intervensi terdiri dari 20  responden.  Pengambilan  sampel  dengan  menggunakan  teknik consecutive  sampling. Alat  yang digunakan untuk mengukur ABI yaitu tensimeter aneroid dan Dopller Probe 8 MHz.
Intervensi  yang  akan  diberikan  kepada  responden  sebelumnya  telah  mendapatkan persetujuan  etik  dan  mendapatkan  surat  keterangan  lolos  kaji  etik  dari  Fakultas  Keperawatan Universitas  Sumatera  Utara.  Sebelum  diberikan  intervensi  responden  dilakukan  pengukuran  nilai ABI terlebih dahulu pada tahap Pre Test.  Intervensi foot massage dan  pergerakan sendi  dilakukan selama  14  hari. Foot  massage dilakukan  oleh  keluarga  responden  yang  sebelumnya  telah mendapatkan    dan  pengawasan  oleh  asisten  peneliti,  serta    pergerakan  sendi  yang  terdiri  dari beberapa  gerakan  ROM  yang  dilakukan  secara  aktif  oleh  responden.  Setelah  Periode  intervensi selesai  maka  dilakukan  pengukuran  nilai  ABI  kembali  pada  tahap  Post  Test.  Tahap  selanjutnya setelah  pengumpulan  data  yaitu  tabulasi  data  yang  kemudian  akan  diuji  normalitas  data.  Pada penelian  ini  data  tidak  berdistribusi  normal  sehingga  uji  bivariat  yang  digunakan    yaitu  Uji Wilcoxon Signed Ranks test .

## 3.  Hasil dan Diskusi
3.1 Hasil Analisis Sebelum (Pretest) dan Sesudah (Postest) pada Kelompok Intervensi Foot Massage
Tabel 1. Deskripsi Frekuensi Nilai KGDs pada Pasien Diabetes No Nilai KGDs Mean Median SD Min – Maks 1 Sebelum 359.30 340.00 86,86 223 – 561 2 Sesudah 298.65 272.00 104.482 180 – 450 Total N = 20
Tabel  1 menunjukkan nilai KGDs pada pasien diabetes pada periode pretest atau sebelum dan sesudah diberikan intervensi.   Hasil pengukuran KGDs  sebelum intervensi menunjukkan rata- rata  nilai  KGDs    adalah  359.30  mg/dL,  median  340  mg/dL,  standar  deviasi  86.86,  dengan  KGDs terendah    yaitu    223  mg/dL  dan  nilai  tertinggi  561  mg/dL.  Sedangkan  Hasil  pengukuran  KGDs sesudah  intervensi  menunjukkan  rata-rata  nilai  KGDs    adalah  298.65  mg/dL,  median  272.00 mg/dL, standar deviasi 104.482, dengan KGDs  terendah  yaitu  180 mg/dL dan nilai tertinggi 450 mg/dL.
Tabel 2. Deskripsi Nilai ABI pada Pasien Diabetes No Nilai ABI Mean Median SD Min – Maks 1 Sebelum 0.91 0.92 0.04 0.86 -1.04 2 Sesudah 0.99 1.00 0.05 0.93- 1.10 Total N=20
Tabel  2  menunjukkan  nilai  ABI  pasien  diabetes  pada  periode  pretest  atau  sebelum    dan sesudah  diberikan  intervensi.  Hasil  pengukuran  menunjukkan  rata-rata  nilai  ABI  sebelum intervensi yaitu 0.91, median 0.92, standar deviasi 0.04, dengan nilai terendah  pada 0.86, dan nilai tertinggi 1.04. Sedangkan Hasil pengukuran sesudah diberikan intervensi menunjukkan bahwa rata- rata nilai ABI 0.99, median 1.00, standar deviasi 0.05, dengan nilai terendah  pada 0.93, dan nilai tertinggi 1.10.
Bagan 1. Deskripsi Nilai ABI Sebelum Intervensi( Pre Test ) Foot Massage pada Pasien DM Tipe 2
p-ISSN 2527-9548
Bagan  1  Menunjukkan bahwa    sebelum  diberikan  intervensi foot  massage responden dengan  nilai  ABI  normal  sebanyak  2  orang  (10.00  %),  borderline  atau  batasan  perfusi sebanyak 11 orang (55.00 %)  dan  yang  mengalami gangguan sirkulasi ringan sebanyak 7 orang (35.00 %).
Bagan 2. Deskripsi Nilai ABI Setelah intervensi ( Post Test ) Foot Massage pada Pasien DM Tipe 2
Bagan  2  Menunjukkan  bahwa    setelah    diberikan  intervensi foot  massage responden dengan  nilai  ABI  normal  mengalami  peningkatan  yaitu  sebanyak  11  orang  (55.00  %),  borderline atau batasan perfusi sebanyak 9  orang (45.00 %) dan  tidak ada pasien yang mengalami gangguan sirkulasi.
3.2 Hasil  Analisis  Sebelum  (Pretest)  dan  Sesudah  (Postest)  pada  kelompok  intervensi    pergerakan sendi ektremitas bawah
Tabel 3. Deskripsi Nilai KGDs pada Pasien Diabetes No Nilai KGDs Mean Median SD Min – Maks 1 Sebelum 302.40 285.00 73.804 219 – 493 2 Sesudah 276.45 249.00 68.135 200 – 421 Total N =20
Tabel 3 menunjukkan nilai KGDs pada pasien diabetes pada periode  sebelum dan sesudah diberikan  intervensi.      Hasil  pengukuran  KGDs    sebelum  intervensi  menunjukkan  rata-rata  nilai KGDs    adalah  302.40  mg/dL,  median  285.00  mg/dL,  standar  deviasi  73.804,  dengan  KGDs terendah    yaitu    219  mg/dL  dan  nilai  tertinggi  493  mg/dL.  Sedangkan  hasil  pengukuran  KGDs sesudah  intervensi  menunjukkan  rata-rata  nilai  KGDs  adalah  276.40  mg/dL,  median  249.00 mg/dL, standar deviasi 68.135, dengan KGDs  terendah  yaitu  200 mg/dL dan nilai tertinggi 241 mg/dL.
Peningkatan kadar glukosa dalam darah dapat mempengaruhi penurunan nilai ABI, hal ini dikarenakan  Keadaan  hiperglikemia  yang  berlangsung  lama  dapat  menyebabkan  perubahan patologi  pada  pembuluh  darah,  akibat  dari  perubahan  metabolisme,  protein  dan  lemak  sehingga mempercepat  arterosklerosis  pada  pembuluh  darah  seperti  aorta,  arteri  koroner,  atau  arteri  yang memasok  darah  ke  kaki  dan  otak  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Janitra  (2018)  menyatakan bahwa  terdapat  hubungan  yang  bermakna  dengan  kontrol  glukosa  darah  dengan  penurunan
vaskularisasi  perifer  pada  pasien  DM,  dimana  responden  dengan  glukosa  tidak  terkontrol sebanyak 26 (38.8 %) dan yang mengalami penurunan vaskularisasi perifer sebanyak 47,7 % [9].
Lama  menderita  diabetes  melitus  juga  dapat  menyebabkan  penumpukan  glukosa  dalam darahmengakibatkan  kerusakan  pada  pembuluh  darah,  sehingga  menimbulkan  resiko  terjadinya komplikasi yangbiasanya akan muncul pada 5-10 tahun, seperti penyakit pembuluh darah perifer dan nyeri neuropati. Sebuah studi menunjukkan bahwa i nsiden nyeri neuropatik  lebih tinggi pada mereka yang berusia di atas 60 tahun,  dan menunjukkan ABI>1,3. Nyeri neuropatik berhubungan dengan  ABI  abnormal  pada  144 pasien  (64,2%)  ddari 225  pasien  pasien  diabetes  TIPE  1  dan  2. Nilai  yang  signifikan  secara  statistik  diperoleh  pada  pasien  diabetes  tipe  2  dengan  lebih  dari  10 tahun,  69 pasien  dengan  ABI  yang  berubah  dan  25  pasien  dengan  ABI  normal.    Ada  perubahan ABI  (<0,9)  yang  diamati  pada  33%  pasien  diabetes  tipe  1  dan  pada  67%  pasien  diabetes  tipe 2 [10].  Terdapat  penelitian  yang  tidak  sejalan  dengan  penelitian  ini  yaitu  penelitian  yang dilakukan oleh Cahyono& Purwanti (2019) yang menyatakan bahwa lamanya menderita diabetes melitus tidak mempengaruhi keabnormalan nilai ABI [11].
Tabel 4. Deskripsi Nilai ABI pada Pasien Diabetes No Nilai ABI Mean Median SD Min – Maks 1 Sebelum 0.91 0.90 0.04 0.87 -1.00 2 Sesudah 0.98 1.00 0.05 0.89- 1.07
Tabel 4 menunjukkan nilai ABI pasien diabetes sebelum  dan sesudah diberikan intervensi. Hasil  pengukuran  menunjukkan  rata-rata  nilai  ABI  sebelum  intervensi  yaitu  0.91,  median  0.90, standar  deviasi  0.04,  dengan  nilai  terendah    pada  0.87,  dan  nilai  tertinggi  1.00.  Sedangkan  Hasil pengukuran  sesudah  diberikan  intervensi  menunjukkan  bahwa  rata-rata  nilai  ABI  0.98,  median 1.00, standar deviasi 0.05, dengan nilai terendah  pada 0.89, dan nilai tertinggi 1.07.
Bagan 3. Deskripsi Nilai ABI Sebelum Intervensi( Pre Test )  Pergerakan Sendi Ekstremitas Bawahpada Pasien DM Tipe 2
Bagan  3  menunjukkan  sebelum  diberikan  intervensi    pergerakan  sendi  ektremitas bawah  responden  dengan  nilai  ABI  normal  sebanyak  3  orang  (15%),  borderline  atau batasan  perfusi  sebanyak  8  orang  (40%),  dan  yang  mengalami  gangguan  sirkulasi  ringan sebanyak 9 orang (45%).
p-ISSN 2527-9548
Bagan 4. Deskripsi Nilai ABI Setelah Intervensi ( Post Test )  Pergerakan Sendi Ekstremitas Bawahpada Pasien DM Tipe 2
Bagan  4  menunjukkan  sesudah  intervensi    pergerakan  sendi  ektremitas  bawah, nilai ABI menjadi normal sebanyak 13 orang (65.00 %), borderline sebanyak 5 orang (25 %) dan terdapat 2 pasien (10 %) masih mengalami gangguan sirkulasi ringan.
3.3AnalisisPerbedaan Nilai ABI Sebelum Dan Sesudah Dilakukan Foot Massage dan  Pergerakan Sendi Ekstremitas Bawah
Tabel 5. Perbedaan Nilai ABI Sebelum Dan Sesudah Diberikan Foot Massage dan
Pergerakan Sendi Ekstremitas No Nilai ABI Mean Rank Nilai p Sebelum Sesudah 1 Kelompok Foot Massage 0.00 9.50 0.00 2 Kelompok  Pergerakan Sendi Ekstremitas Bawah 0.00 10.00 0.00
Tabel  5  terlihat  hasil  uji  statistik  menggunakan  uji Wilcoxon  Signed  Ranks  test ,  yang menunjukkan  bahwa  terdapat  perbedaan  yang  signifikan  antara  sebelum  dan  sesudah  dilakukan intervensi foot massage terhadap nilai ABI ( p= 0.00). Pada kelompok dengan intervensi  pergerakan sendi ekstremitas bawah juga menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan antara sebelum  dan sesudah diberikan intervensi  ( p= 0.00).
Nilai  ABI  setelah  dilakukannya  intervensi foot  massage menunjukkan  rata-rata  nilai  ABI sebelum  periode  intervensi  adalah  0.91,Sedangkan  sesudah  intervensi  rata-rata  nilai  ABI  menjadi 0.99.Hal  ini  menunjukkan  bahwa  tindakan  yang  dilakukan  oleh  responden  memberikan  dampak pada  perubahan  nilai  ABI,  yang  kemudian  juga  dibuktikan  secara  statistik  dengan  uji Wilcoxon Signed Ranks test, dengan nilai p = 0.00 (p<0.05), sehingga dapat disimpulkan terdapat perbedaan nilai ABI sebelum dan sesudah dilakukan tindakan foot massage.
Hasil penelitian ini juga sejalan  dengan penelitian yang dilakukan oleh Trianto dan Hastuti (2017)  yang  menunjukkan  bahwa  terdapat  pengaruh  senam  kaki  diabetes  terhadap  nilai ankle brachial index (ABI), uji paired t-test pengaruh senam kaki menunjukkan hasil nilai Sig. (2-tailed) nilai  ABI  yaitu 0,001 atau p<0,05, dengan perubahan rata-rata nilai  ABI sebelum  dengan sesudah yaitu  sebesar  0,05211.  Senam  kaki  diabetes  dapat  meningkatkan  nilai ankle  brachial index (ABI) hal itu terjadi karena senam kaki membantu memperbaiki sirkulasi darah dan memperkuat otot-otot kecil kaki dan mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki (Deformitas), dan mengatasi keterbatasan gerak  sendi  [12].  Penerapan  foot  massage  selain  bermanfaat  bagi  sirkulasi  darah  juga  dapat meningkatkan keseimbangan, Timed Up & Go (TUG) Test, functional reach test (FRT), penerapan
plantar  massage  pada  pasien  DM  T2  menyebabkan  peningkatan  nilai  keseimbangan,  mobilitas fungsional,  dan  jangkauan  fungsional.  Peningkatan  keseimbangan  tubuh  dan  mobilitas  fungsional dapat menjelaskan peningkatan TUG [13].
Nilai  ABI  setelah  dilakukannya  intervensi    pergerakan  sendi  ekstremitas  bawah menunjukkan  rata-rata  nilai  ABI  sebelum  periode  intervensi  adalah  0.91,  sedangkan  sesudah intervensi  rata-rata  nilai  ABI  menjadi  0.98.Hal  ini  menunjukkan  bahwa  tindakan  yang  dilakukan oleh  responden  memberikan  dampak  pada  perubahan  nilai  ABI,  yang  kemudian  juga  dibuktikan secara  statistik  dengan  uji Wilcoxon  Signed  Ranks  test, dengan  nilai p =  0.00  (p<0.05),  sehingga dapat  disimpulkan  terdapat  perbedaan  nilai  ABI  sebelum  dan  sesudah  dilakukan  tindakan pergerakan  sendi  ekstremitas  bawah.    latihan  fisik    yang  dilakukan  secara  regular    juga  termasuk kedalam program pencegahan sekunder faktor resiko  komplikasi diabetes terutama terjadinya kaki diabetik  dan  amputasi,  karena  kaki  diabetik  dianggap  sebagai  komplikasi  umum  dari  diabetes. Orang  diabetes  dapat  mengalami  sejumlah  masalah  kaki  yang  berbeda  sebagai  akibat  dari kerusakan    saraf  dan  pembuluh  darah.  Perawatan  kaki  diabetes  yang  efektif  dapat  meningkatkan kesehatan dan kualitas hidup pasien diabetes.
Departement of Rehabilitation Services  the Ohio State University Wexner Medical Center (2012)  menyatakan  bahwa    pergerakan  sendi  ankle  sebaiknya  dilakukan  minimal  3  kali  sehari dengan  intesitas masing-masing gerakan 10 kali agar  ini  menunjukkan  hasil yang  maksimal [14]. latihan  fisik  yang  serupa  dengan  pergerakan  sendi  ekstremitas  bawah  yaitu  stimulasi  otot gastroknemius,  kontraksi  yang  efektif  pada  otot-otot  betis  (gastroknemius  dan  soleus)  dapat meningkatkan  kekuatan  otot  betis  dan  pompa  otot  betis  ( Calf  pumping )  yang  akan  menfasilitasi venous  return  dan  dapat  memperbaiki  sirkulasi  pembuluh  darah  vena.  Latihan  fisik  telah  terbukti dapat  meningkatkan  efisiensi  pompa  otot  betis. home-based  exercise seperti  ROM Ankle sangat efektif  dan  memberikan  efek  terhadap  penyembuhan  vena  ulcer,  hal  ini  berkaitan  dengan  fungsi pompa  otot  betis.  Pompa  otot  betis  yang  tidak  aktifdianggap    sebagaisalah  satupenyebab  utama insufisiensivena kronis yang kemudian mengarah  pada ulserasi vena kaki [15].
pergerakan  sendi  juga  dapat  meningkatkan kekuatan  otot  kaki,  fleksibilitas,  tekanan plantar,  dan  kinematika  dan  kinetika  pergelangan  kaki  selama  gaya  berjalan.    sehingga  dapat meningkatkan  kemampuan  pasien  dalam  melakukan  aktivitas  sehari-harinya  serta  meningkatkan kualitas  hidup [16].  Latihan  fisik  lainnya  yang  serupa  yaitu  dengan  menahan  beban  pada  tumit selama 30 detik yang  dilakukan secara rutin dapat menurunkan  nilai TBI ( toe-brachial index ) dan tekanan jari kaki dari istirahat 103.00 mmHgke pasca  98,50mmHg, hal ini diakibatkan oleh penurunan resistensi pembuluh darah perifer [17].

## 4. Kesimpulan
Foot  massage  dan    pergerakan  sendi  ekstremitas  bawah  dapat  meningkatkan  nilai  ABI  jika dilakukan  secara  kontinyu. Foot  massage dan    pergerakan  sendi  ekstremitas  bawah  dapat memperbaiki  sirkulasi  darah.  Penelitian  ini  dapat  menjadi  masukan  bagi  pelayanan  keperawatan untuk  memberikan  intervensi  foot  massage  dan    pergerakan  sendi  ekstremitas  bawah  kepada pasien DM Tipe 2 untuk mencegah  komplikasi lebih lanjut.

## Referensi
[1] World Health Organization ,“Classification Of Diabetes Mellitus,”  Geneva: WorldHealth Organization, 2020.
[2] Kemenkes  RI,  “Tetap  Produktif,  Cegah,  dan  Atasi  Diabetes  Melitus,” Infodatin ,  1–6. https://pusdatin.kemkes.go.id/folder/view/01/structure-publikasi-pusdatin-info-datin.html, 2020.
[3]  Paneni,  F.,    Beckman,  J,  A.,  Creager,  M.  A.,  &  Cosentino,  F,  “Diabetes  and  vascular  disease: pathophysiology,  clinical  consequences,  and  medicaltherapy:  part  I,” Eur.  Heart  J .  34,  2436-  2443, 2013.
p-ISSN 2527-9548
[4]  Perkeni,“Pengelolaan  dan  Pencegahan  Diabetes  Melitus  Tipe  2  di  Indonesia,”Jakarta:  Pengurus  Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia, 2019.
[5] American Diabetes Assosiation , “Introduction : Standards of medical care in  diabetes 2020 ,” Diabetes Care , 43 , 1–2. https://doi.org/10.2337/dc21-Sint, 2020.
[6]  Velescu A, Clara A, Peñafiel J, Ramos R, Marti R, Grau M,  et al,“Adding low ankle brachial index to classical  risk  factors  improves  the  prediction  of  major  cardiovascular  event s ,”  TheREGICOR  study. Atherosclerosis ; 241(2):357e63, 2015.
[7]  Gibbs,  B.  B.,  Dobrosielski,  D.  A.,  Althouse,  A.  D.,  &  Stewart,  K.  J,  “Effect  of  exercise  training  on ankle-brachial index in type 2 diabetes,” Atherosclerosis . 230: 125-130, 2013.doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2013.07.002
[8]  Harmaya,  “Pengaruh  masase  kaki  terhadap  sensasi  proteksi  pada  kaki  pasien  diabetes  melitus  tipe II,” COPING (Community of Publishing in Nursing) , 2 (1), 2014.
[9]  Janitra,  F.E.  Hubungan  Kontrol  Glukosa  DarahDengan  Penurunan  Vaskularisasi  Perifer  Pada PasienDiabetes Mellitus. Nurscope.Jurnal Keperawatan Pemikiran Ilmiah .4 (3).18-22, 2018.
[10]  Chevtchouk,  L.,  Da  Silva,  M.  H.  S.,  &  Do  Nascimento,  O.  J.  M,  “Ankle-brachial  index  and  diabetic neuropathy:  Study  of  225  patients,” Arquivos  de  Neuro-Psiquiatria , 75 (8),  533–538,  2017. https://doi.org/10.1590/0004-282x20170084
[11]  Cahyono,  T.W.,  Purwanti,  O.S. Hubungan  Lama  Menderita  Diabetes  Melitus  Dengan  Nilai  Ankle Brachial Index. Jurnal Berita Ilmu Keperawatan, Vol. 12 (2), 2019, 65-71; p-ISSN:1979-2697.
[12]  Trianto,  A,  Hastuti,  R.T,  “Pengaruh  Senam  Kaki  Terhadap  Nilai  Ankle  Brachial  Index  (ABI)  Pada Pasien  DM  tipe  II  di  Persadia  Unit  DR.Mewardi,”Jurnal  Keperawatan  Global,Volume  2,  No  2, Desember 2017 hlm 62-111)
[13]  Tütün  Yümin,  E.,  Şimşek,  T.  T.,  Sertel,  M.,  Ankaralı,  H.,  &  Yumin,  M,  “The  effect  of  foot  plantar massage on balance and functional reach in patients with type II diabetes,” Physiotherapy Theory and Practice , 33 (2), 115–123, 2017. https://doi.org/10.1080/09593985.2016.1271849
[14] Departement  of  Rehabilitation  Services  TheOhio  State  University  Wexner  Medical  Center (2012). Ankle range of motion exercise.
[15]  O’Brien,    J.,  Edwards,  H.,  Stewart,  I.,  &  Gibbs,    H.  A.    Home-based  progressive  resistance  exercise programme  for  patients  with  venous  leg  ulcers:  a  feasibility  study. Int  Wound  J ,  2012.doi: 10.1111/j.1742-481X.2012.00995.x
[16]  Monteiro,  R.  L.,  Sartor,  C.  D.,  Ferreira,  J.  S.  S.  P.,  Dantas,  M.  G.  B.,  Bus,  S.  A.,  &  Sacco,  I.  C.  N, “Protocol for evaluating the effects of a foot-ankle therapeutic exercise program on daily activity, foot- ankle functionality, and biomechanics in people with diabetic polyneuropathy: A randomized controlled trial”, BMC Musculoskeletal Disorders , 19 (1), 2018. https://doi.org/10.1186/s12891-018-2323-
[17]  Chuter,  V.  H,  “How  does  a  short  period  of  exercise  effect  toe  pressures  and  toe-brachial  indices?  A cross-sectional  exploratory  study,” Journal  of  Foot  and  Ankle  Research , 11 (1).  2018. https://doi.org/10.1186/s13047-018-0309-7.