Wulandari,  P.,  Budiawan,H.,  (2021)  Insidentaloma  Pada  18f-FDG  Pet, Syntax  Idea, 3 (12), https://doi.org/10.36418/syntax-idea.v3i12.1673 E-ISSN: 2684-883X Published by:
Ridwan Institute
Syntax Idea: p–ISSN: 2684-6853 e-ISSN: 2684-883X Vol. 3, No. 12, Desember 2021

## INSIDENTALOMA PADA 18F-FDG PET

## Priska Wulandari, Hendra Budiawan
Universitas Padjajaran (UNPAD) Bandung, Jawa Barat, Indonesia Email: Priska.pgw@gmail.com, dvn_b@yahoo.com

## Abstrak
Pencitraan  seluruh  tubuh  dengan  Positron  Emission  Tomography  (PET) menggunakan  F-18  Fluorodeoxyglucose  (18F-FDG)  sudah  digunakan  secara  luas seiring dengan meningkatnya frekuensi evaluasi dan penanganan klinis neoplasma. Keuntungan  utama  dari  penggunaan  pencitraan  seluruh  tubun  dengan  18F-FDG PET pada bidang onkologi ialah kemampuan untuk mendeteksi lokasi tumor yang tidak  terduga  atau  insidental.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui insidentaloma pada pemeriksaan 18F-FDG PET yang dilakukan kedokteran nuklir. Penelitian  ini  merupakan  penelitian  dengan  menggunakan  metode  studi kepustakaan  atau  literature  review.  Kesimpulan  penelitian  ini  yaitu  pencitraan dengan  PET/CT  dapat  mendeteksi  tumor  primer  secara  insidental  dan  lesi  pre malignansi.  Aviditas  FDG  dan  morfologi  lesi  yang  dinilai  dengan  PET  dan gambaran  CT  saling  melengkapi  satu  sama  lain  dan  membantu  mengidentifikasi lesi-lesi tersebut.
Kata Kunci : Insidentaloma; PET; FDG; Oncology

## Abstract
Whole-body  imaging  with  Positron  Emission  Tomography  (PET)  using  F-18 Fluorodeoxyglucose  (18F-FDG)  has  been  widely  used  along  with  the  evaluation and  clinical  management  of  neoplasms.  The  main  advantage  of  using  whole-body imaging  with  18F-FDG  PET  in  oncology  is  the  ability  to  detect  unexpected  or incidental  tumor  sites.  The  purpose  of  this  study  was  to  determine  the incidentaloma  of  the  18F-FDG  PET  examination  in  nuclear  medicine.  This research  uses  the  literature  study  method  or  literature  review.  The  conclusion  of this  study  is  that  PET/CT  imaging  can  detect  incidental  primary  tumors  and  pre- malignant  lesions.  FDG  avidity  and  lesion  morphology  assessed  by  PET  and  CT images complement each other and help locate these lesions.

## Keywords: Insidentaloma; PET; FDG; Onkologi
Received: 2021-11-22; Accepted: 2021-12-05; Published: 2021-12-20

## Pendahuluan
Pencitraan  seluruh  tubuh  dengan  Positron  Emission  Tomography  (PET) menggunakan  F-18  Fluorodeoxyglucose  (18F-FDG)  sudah  digunakan  secara  luas seiring dengan meningkatnya frekuensi evaluasi dan penanganan klinis neoplasma yang jumlahnya semakin meluas.
Keuntungan utama dari penggunaan pencitraan seluruh tubun dengan 18F-FDG PET pada bidang onkologi ialah kemampuan untuk mendeteksi lokasi tumor yang tidak terduga. Insidental tumor ini biasanya diidentifikasi ketika terdeteksi adanya situs fokal peningkatan  tangkapan  FDG  pada  lokasi  yang  tidak  biasa  untuk  penyebaran  dari keganasan yang sebelumnya telah diketahui dan juga ketika klinisi tidak melaporkan hal ini  sebagai  tangkapan  fisiologis.  Pada  studi  PET  sebelumnya  oleh  Agress  dkk  telah dilaporkan  bahwa  lesi  malignant  dan  pre-malignant  terdeteksi  pada  1.7%  dari  1750 pasien  yang  menjalani  evaluasi  dengan  PET.  Tingginya  insiden  terjadinya  dua  jenis keganasan yang berbeda secara simultan atau selama follow up sudah dilaporkan pada berbagai macam tumor.
Sistem  yang  terintegrasi  yang  terdiri  dari  PET  dan  Computed  tomography  (CT) yang memungkinkan akuisisi dari dua studi tersebut tanpa perubahan posisi dari pasien telah  diperkenalkan  pada  praktek  rutin  pencitraan  PET.  Terdapat  perbaikan  akurasi diagnostik  dengan  PET  CT  dibandingkan  dengan  hanya  PET  saja  atau  bahkan  jika dengan  pembacaan  PET  dan  CT  secara  terpisah  bersamaan.  Derajat  kepastian  pada pelaporan keberadaan lesi neoplastik juga akan lebih baik dengan penggunaan PET dan CT  secara  bersamaan (Even-Sapir  et  al.,  2006) .  Penelitian  oleh  Ishimori  dkk mengungkapkan  laporan  PET  CT  pada  1.912  didapatkan  79  pasien  (4.1%) teridentifikasi dengan kecurigaan lesi tumor primer yang kedua. Pada pemeriksaan lebih lanjut, tumor primer yang tidak terduga didiagnosa pada 1.2% pasien tersebut (Ishimori et  al.,  2005).  Kemungkinan  terjadinya  keganasan  insidentil  pada  praktek  rutin meningkat pada pelaporan PET/CT (Even-Sapir et al., 2006).

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  dengan  menggunakan  metode  studi kepustakaan  atau  literature  review.  Jenis  literature  review  yang  digunakan  adalah metode narrative review. Kami mencari artikel yang relevan dengan materi dari Pubmed dengan artikel berbahasa inggris. Kami menggunakan kata kunci: Insidentaloma, PET, FDG,  Onkologi.  Kami  melakukan  inklusi  artikel  dan  review  artikel,  kemudian mengeksklusi  artikel  yang  tidak  berbahasa  inggris.  Semua  artikel  dianalisis  untuk mendapatkan informasi mengenai insidentaloma PET FDG pada kedokteran nuklir.

## Hasil dan Pembahasan

## 1. Indikasi 18F-FDG PET/CT
PET/CT  pada  kondisi  keadaan  malignansi  berguna  untuk  beberapa  hal  yaitu pedoman, untuk diagnosa non-invasif atau prosedur terapetik, perubahan managemen pasien  atau  outcome  terapi.  Bergantung  pada  jenis  keganasan,  PET/CT  dapat digunakan  untuk  diagnosa  (seperti  pada  nodul  paru  soliter  dan  pasien  dengan metastasis  dari  tumor  primer  yang  tidak  diketahui),  staging  dan  re-staging, monitoring regimen terapi, serta follow-up pasien (Mettler Jr & Guiberteau, 2012).
Pencitraan  seluruh  tubuh  dengan  18F-FDG  PET  dapat  juga  digunakan  untuk meninjau kondisi tubuh secara keseluruhan (Ishimori, Patel, & Wahl, 2005). Yasuda
dan  kawan-kawan  mengevaluasi  kegunaan  18F-FDG  PET  untuk  skrining  pada individu  yang  asimptomatik.  Tumor  malignat  terdeteksi  pada  1.1%  partisipan  dari penelitian  tersebut  dengan  menggunakan  PET  dan  hampir  semua  tumor  tersebut dilaporkan pada tahapan awal stadium kuratif (Yasuda et al., 2000). Shen dan kawan kawan melaporkan bahwa 18F-FDG PET mendeteksi lesi keganasan pada 1.2% dari 1.283  individu  yang  asimptomatik (Shen  et  al.,  2003). Meskipun  relatif  mahal, pemeriksaan  FDG  PET  dapat  digunakan  sebagai  modalitas  skrining  untuk mendeteksi  keganasan  asimptomatik  pada  level  awal.  Agress  dan  Cooper melaporkan  tingkat  deteksi  untuk  keganasan  yang  tidak  terduga  baik  pada  pasien dengan tumor yang telah diketahui maupun yang masih dicurigai sebagai keganasan sekurang-kurangnya 1.7% menggunakan pencitraan seluruh tubuh dengan FDG PET (Agress Jr & Cooper, 2004).
Deteksi dari lesi yang tidak diantisipasi/ tidak terduga memiliki dampak klinis tidak  hanya  pada  individu  yang  sehat,  melainkan  juga  pada  pasien  dengan  tumor ganas yang telah diketahui sebelumnya. Tatalaksana pada pasien dengan kanker yang telah diketahui sebelumnya, seringkali hanya berfokus pada penyakit primernya dan keberadaan  insidental  dari  keganasan  primer  lainnya  dapat  terlewatkan (Ishimori et al.,  2005). Dong  dan  kawan-kawan  melaporkan  bahwa  8.5%  dari  633,964  pasien dengan kanker yang telah diketahui sebelumnya terbukti memiliki tipe kanker primer lainnya yang tidak disadari (Dong & Hemminki, 2001) . Ueno dan kawan-kawan juga melaporkan bahwa 5.2% dari 24.498 pasien kanker memiliki multiple kanker (Ueno et al., 2003).
2. Tumor Primer yang Tidak Terduga
Ketika melakukan interpretasi data PET/CT , tumor primer yang tidak terduga perlu dicurigai pada salah satu kondisi sebagai berikut: yang pertama, lesi FDG avid yang tidak biasa untuk sebuah metastasis dari pasien dengan keganasan yang sudah diketahui,  yang  juga  tidak  disebutkan  sebagai  tangkapan  fisologis  berdasarkan korelasi dengan gambaran CT. Hal kedua ialah perbedaan aviditas FDG antara tumor primer yang sudah dikenali dan lesi pada PET/CT, menandakan keberadaan dua tipe keganasan  yang  berbeda  berdasarkan  aviditas  FGD  nya.  Contohnya  ialah  saat terdapat massa yang terdeteksi pada gambaran CT tidak menangkap FDG, sementara tumor  primer  yang  telah  diketahui  sebelumnya  merupakan  FDG-avid.  Contoh lainnya ialah Ketika tumor primer yang telah diketahui sebelumnya tidak menangkap FDG,  sementara  lesi  tak  terduga  yang  ditemukan  pada  gambaran  CT  menunjukan peningkatan penangkapan FDG. Contoh lainnya ialah ketika tumor primer yang telah diketahui  sebelumnya  dan  lesi  tidak  terduga  keduanya  menangkap  FDG,  tetapi menunjukan  perbedaan  yang  sangat  jelas  dalam  intensitas  tangkapannya.  Hal  yang ketiga yang juga perlu diperhatikan ialah saat dijumpai adanya respon terhadap terapi yang  diskordan  antara  lokasi  tumor  tertentu  ketika  dibandingkan  dengan  tumor primer  yang  telah  diketahui  sebelumnya  dan  lesi  metastasis  lainnya  pada pemeriksaan follow-up PET/CT setelah terapi. Hal ke-empat ialah berkaitan dengan lesi baru yang tidak sama lokasinya dengan inisial malignansi yang ditemukan secara
tidak  sengaja  pada  follow-up  PET/CT  pada  pasien  yang  dinyatakan  sudah  terbebas dari penyakit untuk sekurang-kurangnya 3 tahun (Even-Sapir et al., 2006).
3. Temuan pada lokasi atipikal lesi metastasis untuk tumor primer sebelumnya.
Presentasi  lesi  pada  PET-CT  yang  merupakan  lokasi  yang  atipikal  untuk sebuah metastasis dari tumor primer yang telah diketahui. Pada studi yang dilakukan oleh  Einat  Event-sapir  dan  kawan  kawan  menyatakan  bahwa  terdapat  90  lesi  yang diduga  sebagai  tumor  primer  yang  tidak  diketahui  berdasarkan  lokasi  yang  tidak umum  untuk  sebuah  metastasis.  Organ-organ  tersebut  meliputi  tiroid,  colon, payudara,  korteks  ginjal,  otot  skeletal,  ureter,  kandung  kemih,  kelenjar  parotis  dan kulit. 27 lesi dipastikan sebagai insidental tumor primer (PPV =30%), 13 lesi (14%) digolongkan sebagai lesi metastasis pada lokasi yang tidak biasanya ditemukan dari keganasan  sebelumnya  dan  sisanya  merupakan  lesi  jinak  atau  lesi  yang  tidak memerlukan tatalaksana lanjutan. Gambar berikut merupakan salah satu contoh yang menerangkan  mengenai  deteksi  dari  insidental  tumor  berdasarkan  lokasi  dari metastasis yang tidak umum.
Gambar 1
deteksi insidental tumor pada pasien GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor) wanita 71 tahun (Even-Sapir et al., 2006)
Deteksi  dari  tumor  insidental  berdasarkan  lokasi  metastasis  yang  tidak  umum pada  wanita  71  tahun  dengan  gastrointestinal  stromal  tumor,  6  minggu  setelah menjalani operasi. Gambar kiri merupakan gambaran MIP PET, atas dan bawah pada potongan  transaksial  merepresentasikan  (dari  kiri  ke  kanan)  CT,  PET,  dan  fused PET-CT  pada  level  setinggi  dada  (atas)  dan  setinggi  upper  abdomen  (bawah). Peningkatan tangkapan dideteksi pada regio operasi (panah). Peningkatan tangkapan FDG  fokal  terdeteksi  pada  payudara  kanan  dengan  kesesuaian  adanya  gambaran abnormal pada CT (ujung panah). Temuan ini disebut sebagai  insidental infiltrating ductal carcinoma (Even-Sapir et al., 2006).
4. Perbedaan aviditas FDG dengan tumor primer sebelumnya.
Presentasi  lesi  pada  PET-CT  yang  memiliki  perbedaan  aviditas  dengan  tumor primer  yang  telah  diketahui  sebelumnya  dibandingkan  dengan  lesi  yang  diduga sebagai insidental tumor termasuk tumor yang memiliki karakteristik non FDG-avid yang  teridentifikai  hanya  pada  gambaran  CT.  Sebanyak  7  dari  tumor  primer  yang kedua (16%) teridentifikasi berdasarkan perbedaan aviditas FDG antara tumor primer yang  telah  diketahui  sebelumnya  dengan  lesi  pada  gambaran  CT  yang  ditemukan
secara  insidental.  Pada  5  pasien,  tumor  primer  yang  kedua  menunjukkan  tidak adanya  aviditas  FDG  jika  dibandingkan  dengan  tumor  primer  yang  telah  diketahui sebelumnya.  Pada  2  pasien  didapatkan  bahwa  tumor  primer  yang  kedua  sangat menangkap  FDG  sementara  tumor  primer  yang  telah  diketahui  sebelumnya  tidak menangkap FDG (Even-Sapir et al., 2006).
Gambar 2 deteksi tumor insidental berdasarkan berdasarkan aviditas FDG dibandingkan dengan lesi keganasan sebelumnya (Even-Sapir et al., 2006)
Deteksi  insidental  tumor  berdasarkan  perbedaan  aviditas  FDG  dibandingkan dengan lesi keganasan  yang telah diketahui sebelumnya. Laki-laki dengan diagnosa adenocarcinoma  berusia  76  tahun  dikirim  untuk  melakukan  staging  dari adenokarsinoma  pada  paru  kiri  atas.  Gambar  bawah  dan  atas  pada  potongan transaxial merepresentasikan (dari kiri ke kanan) CT, PET, dan fused PET-CT pada level  setinggi  dada  (atas)  dan  level  setinggi  pelvix  (bawah).  Tumor  paru menunjukkan  FDG  aviditas  (panah),  tetapi  pada  gambaran  CT  (kepala  panah) terdapat  multiple  lesi  blastik  yang  tidak  menangkap  FDG.  Gambaran  terakhir menunjukkan adanya metastasis tulang yang non FDG avid dari kanker prostat yang ditemukan secara insidental (Even-Sapir et al., 2006).
5. Presentasi  lesi  pada  pemantauan  PET-CT  yang  memiliki  perbedaan  respon terapi.
Terdapat  3  dari  tumor  primer  yang  tidak  terduga  (7%),  semua  NSCLs  (Non- Small Cell Lung Carcinoma) teridentifikasi pada saat pemeriksaan follow-up respon terhadap  terapi  yang  diskordan  jika  dibandingkan  dengan  tumor  asal  yang  telah diketahui sebelumnya. Tumor primer insidental ini juga sebelumnya telah terdeteksi pada pemeriksaan baseline PET-CT tetapi dinterpretasikan sebagai keterlibatan paru dari  tumor  primer  yang  telah  diketahui  sebelumnya  (misinterpretasi).  Strudi  oleh Einat  Even-Sapir  dan  kawan-kawan  juga  mengungkapkan  lesi  pada  paru  yang memang merupakan metastasis dari tumor primer yang telah diketahui sebelumnya; terdapat  4  metastasis  ke  paru  yang  berasal  dari  kanker  payudara,  kolon,  kanker rectum dan tiroid.
6. Presentasi lesi baru pada PET-CT setelah memasuki periode bebas penyakit.
Keberadaan  lesi  baru  yang  ditemukan  setelah  memasuki  periode  bebas penyakit.  Didapatkan  sebanyak  7  lesi  yang  terdeteksi  pada  PET-CT  setelah memasuki  periode  bebas  penyakit.  Dua  diantaranya  merupakan  tumor  paru  primer yang kedua, tiga diantaranya merupakan rekurensi dari keganasan primer awal, dan 2 sisanya merupakan lesi inflamasi (salah satunya reaktivasi dari tuberkulosis).
a. Lokasi organ spesifik
Dari  beberapa  penelitian  yang  salah  satunya  dipaparkan  oleh  Einat  Evan- Sapir  tahun  2006  didapatkan  120  diagnosa  akhir  dari  suspek  lesi  yang  dicurigai sebagai tumor primer yang tidak terduga berdasarkan lokasi organ spesifik (Even- Sapir et al., 2006).
b. Lesi pada tiroid dan thymus
Berdasarkan studi yang dilakukan oleh Makis dan Ciarallo pada tahun 2017 didapatkan  data  bahwa  fokal  positif  uptake  18F-FDG  terjadi  pada  2.2% pemeriksaan PET/CT onkologi, dan ditemukan sebanyak 10.9% dari lesi tersebut ialah  lesi  keganasan. (Makis  &  Ciarallo,  2017) Berdasarkan  studi  lain  oleh Bertagna dan kawan kawan pada tahun 2012 dengan 27 penelitian dan melibatkan 147.505  pasien  didapatkan  bahwa  insiden  insidentaloma  tiroid  yang  terdeteksi dengan  menggunakan  FDG  PET  atau  PET/CT  sebesar  2.46%  (95%  confidence interval,1.68  –3.39%).  Rasio  keganasan  mencapai  34.6%    (95%  confidence interval, 29.3– 40.2%) (Bertagna, Treglia, Piccardo, & Giubbini, 2012),
Pada  studi  yang  dilakukan  oleh  Philippe  Thullier  dan  kawan-kawan, prevalensi fokal tiroid insidentaloma yang ditemukan pada pemeriksaan FDG PET (dengan  non  thyroid  purpose)  sebesar  1.3%,  tetapi  dengan  angka  keganasan sebesar  16.6%  lebih  rendah  dibandingkan  dengan  meta  analisis  yang  dipaparkan sebelumnya (Thuillier et al., 2017).
Tangkapan fokal FDG pada tiroid dapat menyerupai tiroiditis (fokal/difuse), benign  adenoma,  paratiroid  adenoma,  ekstensi  dari  thymic.(Unexpected  et  al., n.d.)  Dari  studi  yang  dilakukan  oleh  Clare  S  dan  kawan-kawan  didapati  bahwa pada  11  (12%)  dari  93  pemeriksaan,  diidentifikasi  terdapat  aktivitas  pada mediastinum  superior  yang  meiliki  intensitas  serupa  dengan  thymus,  yang  juga konsisten  dengan  aktivitas  ekstensi  dari  thymus  superior.  Peningkatan  aktivitas FDG pada thymus sering dijumpai pada anak kecil dan remaja. Akumulasi FDG pada  hyperplasia  thymus  tercatat  pada  sebanyak  75%  usia  dewasa  muda  setelah menjalani  kemoterapi.  Varian  normal  dari  ekstensi  thymus  dapat  terjadi  kearah superior  sampai  vena  brachiosephalica  kiri  dan  ke  anterior  sampai  common carotid  arteri,  hal  ini  dapat  tervisualisasi  pada  gambaran  CT  sebagai  nodul jaringan  lunak  dan  dapat  disalah  artikan  sebagai  adenopati  pada  mediastinal superior (Smith, Schöder, & Yeung, 2007).
c. Lesi pada kolorektal
Karena  akumulasi  FDG  pada  polyps  adenomatosa,  penggunaan  PET  FDG dapat  mendeteksi  secara  lebih  dini  adanya  lesi  premalignant  pada  colorectal.
Dalam  studi  yang  dilakukan  oleh  Gutman  dan  kawan-kawan  dengan  melibatkan 1.716  pasien  dengan  berbagai  macam  keganasan  kecuali  keganasan  kolorektal, didapatkan  bahwa  fokus  penangkapan  FDG  pada  kolon  berhubungan  dengan kelainan yang didapatkan pada kolonoskopi (hasil true positif) juga terdapat false positive.  Gambaran  histoplatologi  mengungkapkan  adanya  13  pasien  dengan neoplasma  lanjut  (villous  adenoma  &  carcinoma  pada  13  pasien)  dan  2  kasus hyperplasia polyps. Rata-rata perbedaan dari nilai SUV max antara false positive dan true positive walaupun tidak signifikan secara statistik (P=0.14). Keberadaan fokal uptake pada kolon yang ditemukan secara insidental pada pemeriksaan FDG PET/CT  memerlukan  pemeriksaan  kolonoskopi  untuk  membuktikan  lesi premalignant.  Citra  fusion  PET  CT  menyajikan  lokalisasi  yang  akurat  dari  lesi tersebut.  PET  CT  berguna  untuk  membedakan  tangkapan  patologis  ataupun tangkapan fisiologis (Gutman et al., 2005).
Pada  studi  yang  dilakukan  oleh  Kamel  dan  kawan-kawan  diketahui  bahwa temuan  insidental  pada  traktus  gastrointestinal  relatif  jarang  hanya  sebesar  3%, tetapi  terdapat  risiko  yang cukup  tinggi  yaitu mencapai  60%  bahwa  lesi tersebut dapat merupakan lesi kanker atau premalignant. FDG PET/CT mampu mendeteksi subclinic inflammatory bowel disorders, maka dari itu dalam mengidentifikasi lesi pada  PET/CT  perlu  dilakukan  kolonoskopi  atau  evaluasi  lainnya  yang  nantinya mengarah  pada  perubahan  management  terapi  pasien  tersebut (Kamel  et  al., 2004).

## Gambar 3
Pasien laki-laki 68 tahun dengan gastric carcinoma yang telah diketahui sebelumnya disertai insidentaloma carcinoma sigmoid (Kamel et al., 2004)
Pada  gambar  tersebut  didapatkan  gambaran  patologis  berupa  akumulasi FDG  pada  abdomen  (panah  tebal)  dan  pada  colon  sigmoid  (panah  tipis)  dengan disertai adanya  gambaran  penebalan.  Pada  pemeriksaan  spesimen  kolon  sigmoid secara  potongan  koronal  dengan  pewarnaan  hematoxylin  eoisin  perbesaran  20x didapatkan  adanya  adenocarcinoma  dengan  diferensiasi  sedang  (1/2  kanan)  pada highly displastik tubulovillous adenoma (1/2 kiri) (Kamel et al., 2004) .
Potensial positif palsu (false positif) yang dapat terjadi berhubungan dengan tangkapan  FDG  pada  kolon  meliputi  tangkapan  fisiologis  yang  biasanya  difuse atau segmental, dengan intesitas ringan sampai sedang, usus besar biasanya lebih intense  dibandingkan  usus  halus,  khususnya  caecum  dan  rectosigmoid  (hal  ini
berkebalikan pada anak-anak, dimana penangkapan pada usus halus dapat menjadi lebih  intens).  Berikutnya  ialah  penggunaan  metformin  yang  dapat  menyebabkan positf palsu bisanya didapatkan penangkapan difuse atau segmen panjang, dengan intensitas sedang sampai berat. Gambaran infeksi/ peradangan seperti colitis atau diverticulitis,  spincter  ani  dan  ileocaecal  valve  dapat  memberikan  gambaran positif palsu (Kumar, Elikkottil, Singla, & Alavi, 2008).
Pada  gambaran  fokal  uptake  di  daerah  kolon  didapakan  SUV  max  yang dapat lebih tinggi pada lesi malignant (rata-rata 11.2 vs 7.1), tetapi perbedaan ini tidak signifikan secara statistik sehingga aktivitas fokal nodular pada kolon perlu dilaporkan  dan  seharusnya  dikirim  untuk  dilakukan  kolonoskopi (Gutman  et  al., 2005).
d. Lesi pada payudara
Positron  emission  tomography  (PET)  dengan  menggunakan  FDG  telah dipakai  secara  luas  pada  evaluasi  dan  management  klinis  dari  keganasan  antara lain  untuk  inisial  diagnosis,  staging,  monitoring  respon  terapi  dan  re-staging kekambuhan.  Pencitraan  seluruh  tubuh  dengan  menggunakan  PET  memiliki kemampuan  untuk  mendeteksi  lesi  keganasan  dengan  karakterisasi  peningkatan level glycolysis (Litmanovich, Gourevich, Israel, & Gallimidi, 2009). Mekanisme mengenai  bagaimana  uptake  FDG  dapat  meningkat  pada  payudara  tetap  tidak jelas,  tetapi  mungkin  dihubungkan  dengan  proses  fisiologis,  jinak,  peradangan, jaringan  granulomatosa  yang  muncul  karena  proses  inflamasi,  keberadaan keganasan sekunder atau primer (Chae et al., 2012).
Pada  studi  yang  dilakukan  oleh  Chae  dan  kawan-kawan  didapatkan  bahwa insidental uptake fokal FDG yang terlokalisasi pada payudara ialah sebanyak 131 pasien  dari  total  32.988  pasien  yaitu  didapatkan  insiden  sekitar  0.4%.  Studi  ini juga mengungkapkan bahwa uptake fokal FDG PET CT pada payudara sebanyak 0.4% dari populasi penelitian; 32 dari 71 pasien meiliki lesi ganas (45%). Studi ini juga  mengidentifikasi  beberapa  parameter  yang  mungkin  dapat  berguna  untuk membedakan  lesi  jinak  dan  ganas.  Nilai  SUV  max  dari  lesi  ganas  secara signifikan  lebih  besar  daripada  kelompok  dengan  lesi  jinak.  Perbedaan  dari diameter  rata-rata  lesi  pada  komponen  CT  dari  PET/CT  antara  dua  kelompok tersebut meiliki perbedaan yang signifikan (Chae et al., 2012).
Beberapa  studi  melaporkan  mengenai  insidentaloma  yang  terdeteksi  pada payudara saat pemeriksaan dengan FDG  PET/CT. Litmanovic  dan kawan-kawan melaporkan tangkapan fokal yang tidak terduga pada payudara teridentifikasi pada 33 dari 4048 pasien (0.82%) dan lesi keganasan dijumpai pada 17 dari 30 (57%) pasien  dengan  follow  up  data  yang  tersedia.  Frekuensi  dari  penangkapan  fokal secara  insidental  pada  payudara  relatif  lebih  rendah  di  korea  jika  dibandingkan dengan populasi barat (Litmanovich et al., 2009).
Gambar 6
pasien wanita usia 51 tahun dengan invasive ductal carcinoma yang secara insidental terdeteksi saat melakukan inisial staging untuk kanker servik (Chae et al., 2012)
Gambar diatas menerangkan mengenai pasien usia 51 tahun dengan invasive ductal carcinoma yang secara insidental ditemukan saat melakukan staging untuk kanker servik. Gambar A merupakan  potongan axial PET/CT fusion image yang menunjukkan  adanya  fokal  uptake  dari  FDG  (dengan  maximum  standard  uptake value / SUV max 7.8) yang terdapat pada bagian central payudara kiri. Gambar B merupakan gambar CT dari FDG PET/CT yang menunjukkan massa isodens yang irregular dengan batas spikula. Gambar C merupakan gambar  mammogram yang menunjukan massa hiperdens pada  payudara kiri diserati dengan adanya spikula. Gambar D merupakan gambaran sonogram yang menunjukkan massa hypoechoic irregular  dengan  orientasi  non-pararel  pada  payudara  kiri  (BI-RADS  kategori  5) (Chae et al., 2012).

## Gambar 7
Tangkapan fokal FDG pada payudara wanita usia 71 tahun dengan difus large sel NHL saat melakukan follow up rutin (Litmanovich et al., 2009)
Gambar diatas  merupakan  gambar tangkapan fokal FDG pada payudara wanita usia 71 tahun dengan difus sel NHL yang melakukan pemeriksaan PET/CT untuk pemeriksaan follow-up rutin. Gambar sebelah kiri merupakan potongan transaxial; dari PET yang menunjukkan peningkatan tangkapan fokal FDG pada daerah dada kanan  (SUV  max  2.2).  Gambra  tengah  merupakan  gambaran  PET/CT  yang melokalisasi  foksi  pada  jaringan  payudara  kanan  dengan  masa  diameter  19  mm, HU  32  yang  memiliki  batas  berspikula  yang  juga  sesuai  terlihat  pada  gambaran CT sebelah kanan. Hasil biopsy menunjukan adanya keganasan prmer kedua yaitu invasive ductal karsinoma pada payudara kanan (Litmanovich et al., 2009).
Tabel 1
Perbandingan hasil insidental fokal FDG uptake dari beberapa penelitian
(Chae et al., 2012) Penulis Chae dkk Kang dkk Litmanovich dkk Kom dkk Frekuensi insidental FDG uptake di payudara 0.4% 0.36% 0.82% 1.1% Frekuensi keganasan 45% 37.5% 57% 83% Nilai cut-off SUV max yang membedakan antara lesi ganas dan jinak 2.3 2.0
Dapat ditarik kesimpulan dari berbagai studi bahwa walaupun insidental fokal FDG uptake pada payudara tidak sering, tetapi lesi tersebut berisiko tinggi merupakan  sebuah  kegansan  sehingga  perlu  dilakukan  evaluasi  berupa mammography dan ultrasonography. Konfirmasi histopatologi juga penting jika lesi  tersebut  diketahui  memiliki  BI-RARDS  score  4  atau  lebih (Chae  et  al., 2012).
e. Lesi pada paru
Untuk  pasien  dengan  kanker  paru,  pemeriksaan 18 F-FDG  PET  (Positron Emision  Tomography)  sangat  direkomendasikan  sesuai  dengan  guidline  ACCP (American College of Chest Physicians). Angka deteksi dari metastasis yang tidak terantisipasi  dengan  PET  FDG  dilaporkan  sebanyak  1-8%  pada  pasien  dengan stadium  klinis  satu  atau  dua.  Ketika  FDG  PET  di  lakukan  untuk  staging  kanker, baik  metastasis  maupun  tumor  primer  juga  akan  dapat  tervisualisai.  Ketika dijumpai  adanya  nodul  paru  multiple  dengan  ukuran  bervariasi  biasanya diklasifikasikan sebagai metastasis, hal ini merupakan tantangan yang cukup besar untuk  membedakan antara  metastasis  dari  tumor  paru  primer  yang  kedua,  ketika hanya  satu  lesi  yang  terdeteksi.  Membedakan  antara  metastasis  dan  tumor  paru primer  yang  kedua  sangatlah  penting  karena  kedua  kondisi  ini  memiliki tatalaksana  yang  berbeda,  metastasis  kanker  paru  dipertimbangkan  tidak  dapat diobati dan diberiakan terapi palliative. Angka survival pasien kanker paru dengan presentasi  multiple  kanker  primer  tidak  jauh  berbeda  jika  dibandingkan  dengan kanker  paru  primer  yang  soliter,  serta  perlu  diberikan  pendekatan  bedah  yang agresif  telah  dibuktikan  aman  dan  dapat  diberikan  pada  pasien  dengan synchronous  multiple  kanker  paru  primer.  Maka  dari  itu  kanker  primer  multiple perlu  di  lakukan  staging  secara  terpisah,  dan  pada  kasus  awal  diobati  dengan tujuan kuratif, termasuk operasi ketika tumor tersebut dapat terangkat (Dijkman et al., 2010).
Temuan  insidental  dari  tangkapan  intens  focus  FDG  pada  paru  dengan pemeriksaan  PET  tanpa  adanya  lesi  yang  terdeteksi  pada  CT,  dugaan  tinggi adanya  microembolus  FDG,  beberapa  penelitian  menerangkan  bahwa  karena sifatnya yang mikroskopik, tidak terdeteteksi  pada CT. Hal ini merupakan artefak
yang  dapat  dikaitkan  dengan  kontaminasi  perunut  FDG  pada  lokasi  injeksi (Fathinul  Fikri  &  Lau,  2010). Pentingnya  untuk  familiar  dengan  pitfalls  dari interpretasi positif palsu pada PET CT (Schreiter et al., 2011).
f. Lesi pada uterus dan adnexa
Frekuensi  penangkapan  fokal  FDG  pada  uterus  sangat  bervariasi,  pada tahapan  premenopausal  biasanya  4.2-33%  (bervariasi  sesuai  dengan  siklus menstruasi). Penangkapan intens fokal pada wanita postmenopause sangat jarang. Risiko keganasan pada wanita premenopause rendah, sementara risiko keganasan pada wanita postmenopause sangat tinggi (Liu, 2009).

## Gambar 8
pemeriksaan FDG PET pada wanita usia 46 tahun yang baru didiagnosa dengan kanker serviks (Liu, 2009)
Gambar  diatas  mendeskripsikan  sebuah  kasus  dengan  konfirmasi  patologi bedah  pada  metastasis  kelenjar  iliaka  kanan  seorang  wanita  usia  46  tahun  yang baru  didiagnosa  dengan  kanker  serviks.  Pasien  mengalami  keluhan  perdarahan vaginal  yang  tidak  jelas.  Potongan  transaxial  dari  CT  pelvis  (gambar  kiri) menunjukkan  adanya  kelenjar  iliaka  eksternal  kanan  dengan  intens  uptake  FDG yang  ditunjukkan  pada  gambar  tengah  dan  gambar  fusi  (kanan),  lebih  condong menunjukkan  adanya  metastasis  kelenjar  getah  bening  dibandingkan  sebuah  lesi jinak (Liu, 2009).
g. Lesi pada prostat dan tulang yang berhubungan
Penangkapan  fokal  FDG  pada  prostat  memiliki  frekuensi  sekitar  1.2%  (63 kasus)dari  5119  pasien  dengan  penampakan  tangkapan  fokal  FDG  pada  bagian perifer prostat dan seringkali tanpa korelasi anatomis. Risiko keganasan insidental uptake pada prostat tinggi. Tangkapan fokal FDG lebih cenderung berepresentasi sebagai  prostatitis  BPH  (benign  prostatic  hypertrophy)  tetapi  sebagian  besar  dari 52  kasus  jinak  memiliki  nilai  rata-rata  SUV  max  3.2  ±  1.7  dan  tangkapan  fokal FDG  terdapat  di  bagian  perifer  pada  34  pasien  (65%) (Han,  Ho,  Choi,  Yoo,  & Chung, 2010).
Tangkapan  fokal  FDG  pada  prostat  dapat  menyerupai  aktivitas  FDG  pada prostat  central  seperti  aktivitas  urin  pada  urethra  pars  prostatika,  dapat  juga menyerupai  aktivitas  pada  margin  superior  dari  prostat  kemungkinan  berdekatan dengan  kandung  kemih/ aktivitas  uretral.  False  positif  yang  dapat  dijumpai  ialah biopsi yang baru saja dilakukan, prostatitis fokal seperti granulomatous prostatitis, dan riwayat kanker kandung kemih (Litmanovich et al., 2009).
Gambar 9
Pemeriksaan PET/CT pada laki-laki usia 74 tahun pada follow up malignant sarcoma dijumpai adanya adenocarcinoma (Han et al., 2010)
Gambar pemeriksaan Positron Emission tomography (PET/CT) pada laki-laki usia 74 tahun yang menjalani pemeriksaan follow up untuk sarcoma maligna. Pada gambaran  potongan  axial  PET,  axial  CT,  dan  axial  PET/CT  fussion.  Gambaran diskrit  penangkapan  fokal  FDG  dengan  nilai  SUV  max  3.3  yang  ditunjukkan dengan  anak  panah  yang  terlihat  pada  tepi  batas  kanan  prostat.  Adenocarcinoma dikonfirmasi melalului biopsy (Han et al., 2010).
Penangkapan  fokal  FDG  pada  kelenjar  prostst  secara  insidental  ditemukan sekitar  1.2  %  pada  pemeriksaan  PET/CT  scan  yang  dilakukan  untuk  keperluan staging,  atau  preventif  check-up  pada  pasien  laki-laki.  Dari  laporan  temuan insidental  FDG  fokal  uptake  pada  prostat,  5.4%  dikonfirmasi  sebagai  lesi malignant.  Semua  lesi  malignant  ditemukan  khususnya  pada  zona  perifer  yang berbatasan  dengan  kelenjar  dan  tidak  memiliki  kalsifikasi  pada  area  yang menangkap FDG. Kebanyakan kasus insidental tangkapan fokal FDG pada prostst merupakan lesi jinak. Hanya 20% dari lesi jinak yang ditemukan berbatasan dengan margin  kelenjar.  Skrining  keganasan  dengan  menggunakan  nilai  batas  SUV  max sulit dilakukan. Risiko keganasan tidak dapat ditentukan oleh nilai SUV. PSA tidak membedakan  jinak  atau  ganas  dari  tangkapan  fokal  FDG.  Meskipun  begitu, evaluasi  lanjutan  perlu  dilakukan  secara  bijaksana  untuk  temuan  tangkapan  fokal FDG  hipermetabolik  diskrit  tanpa  adanya  kalsifikasi  yang  berlokasi  pada  zona perifer  yang  berbatasan  dengan  margin  kelenjar,  terutama  pada  populasi  usia  tua (Han et al., 2010).

## Kesimpulan
Pencitraan dengan PET/CT dapat mendeteksi tumor primer secara insidental dan lesi  pre  malignansi.  Aviditas  FDG  dan  morfologi  lesi  yang  dinilai  dengan  PET  dan gambaran CT saling melengkapi satu sama lain dan membantu mengidentifikasi lesi-lesi tersebut.  Temuan  gambaran  PET/CT  dari  tumor  yang  tidak  terduga  yaitu  deteksi  dari lesi yang lokasinya tidak tipikal untuk sebuah metastasis, perbedaan dari aviditas FDG antara  tumor  primer  yang  telah  diketahui  sebelumnya  dengan  lesi  insidental,  terdapat respon  terapi  yang  diskordan  antara  tumor  primer  yang  telah  diketahui  sebelumnya dengan lesi insidental yang ditemukan, dan kemunculan lesi baru setelah periode bebas penyakit.
Bagian  CT  dapat  mendeteksi  tumor  insidental  yang  tidak  menangkap  FDG  dan mungkin  dapat  membantu  mengungkap  tumor  insidental  meskipun  ketika  lesi tersebut berada pada organ dengan penangkapan FDG fisiologis.

## BIBLIOGRAFI
Agress  Jr,  Harry,  &  Cooper,  Benjamin  Z.  (2004).  Detection  of  clinically  unexpected malignant  and  premalignant  tumors  with  whole-body  FDG  PET:  histopathologic comparison. Radiology , 230 (2), 417–422. Google Scholar
Bertagna, Francesco, Treglia, Giorgio, Piccardo, Arnoldo, & Giubbini, Raffaele. (2012). Diagnostic and clinical significance of F-18-FDG-PET/CT thyroid incidentalomas. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , 97 (11), 3866–3875. Google Scholar
Chae, Eun Young, Cha, Joo Hee, Kim, Hak Hee, Shin, Hee Jung, Kim, Hyun Ji, Oh, Ha Yeun,  Koh,  Young  Hwan,  &  Moon,  Dae  Hyuk.  (2012).  Analysis  of  incidental focal  hypermetabolic  uptake  in  the  breast  as  detected  by  18F-FDG  PET/CT: Clinical significance and differential diagnosis. Acta Radiologica , 53 (5), 530–535.
Google Scholar
Dijkman,  Bernadette  G.,  Schuurbiers,  Olga  C.  J.,  Vriens,  Dennis,  Looijen-Salamon, Monika,  Bussink,  Johan,  Timmer-Bonte,  Johanna  N.  H.,  Snoeren,  Miranda  M., Oyen,  Wim  J.  G.,  Van  Der  Heijden,  Henricus  F.  M.,  &  De  Geus-Oei,  Lioe  Fee. (2010).  The  role  of  18F-FDG  PET  in the  differentiation  between  lung metastases and  synchronous  second  primary  lung  tumours. European  Journal  of  Nuclear Medicine and Molecular Imaging , 37 (11), 2037–2047. Google Scholar
Dong,  C.,  &  Hemminki,  K.  (2001).  Second  primary  neoplasms  among  53  159 haematolymphoproliferative malignancy patients in Sweden, 1958–1996: a search for  common  mechanisms. British  Journal  of  Cancer , 85 (7),  997–1005. Google Scholar
Even-Sapir,  Einat,  Lerman,  Hedva,  Gutman,  Mordechai,  Lievshitz,  Gennady,  Zuriel, Limor,  Polliack,  Aaron,  Inbar,  Moshe, &  Metser,  Ur.  (2006).  The  presentation  of malignant  tumours  and  pre-malignant  lesions  incidentally  found  on  PET-CT. European  Journal  of  Nuclear  Medicine  and  Molecular  Imaging , 33 (5),  541–552. Google Scholar
Fathinul  Fikri,  A.  S.,  &  Lau,  W.  F.  E.  (2010).  An  intense  18F-FDG  pulmonary microfocus on PET without detectable abnormality on CT: A manifestation of an iatrogenic  FDG  pulmonary  embolus. Biomedical  Imaging  and  Intervention Journal , 6 (4), 4–6. Google Scholar
Gutman,  Fabrice,  Alberini,  Jean  Louis,  Wartski,  Myriam,  Vilain,  Didier,  Le  Stanc, Elise, Sarandi, Farid, Corone, Carine, Tainturier, Catherine, & Pecking, Alain Paul. (2005).  Incidental  colonic  focal  lesions  detected  by  FDG  PET/CT. American Journal of Roentgenology , 185 (2), 495–500. Google Scholar
Han,  Eun  Ji,  Ho,  J.,  Choi,  Woo  Hee,  Yoo,  Ie  Ryung,  &  Chung,  Soo  Ky.  (2010). Significance  of  incidental  focal  uptake  in  prostate  on  18-fluoro-2-deoxyglucose
positron  emission  tomography  CT  images. The  British  Journal  of  Radiology , 83 (995), 915–920. Google Scholar
Ishimori,  Takayoshi,  Patel,  Pavni  V,  &  Wahl,  Richard  L.  (2005).  Detection  of unexpected  additional  primary  malignancies  with  PET/CT. Journal  of  Nuclear Medicine , 46 (5), 752–757. Google Scholar
Kamel,  Ehab  M.,  Thumshirn,  Miriam,  Truninger,  Kaspar,  Schiesser,  Marc,  Fried, Michael, Padberg, Barbara, Schneiter, Didier, Stoeckli, Sandro J., Von Schulthess, Gustav  K.,  &  Stumpe,  Katrin  D.  M.  (2004).  Significance  of  incidental  18F-FDG accumulations in the gastrointestinal tract in PET/CT: correlation with endoscopic and  histopathologic  results. Journal  of  Nuclear  Medicine , 45 (11),  1804–1810. Google Scholar
Kumar,  Rakesh,  Elikkottil,  Jaseena,  Singla,  Suhas,  &  Alavi,  Abass.  (2008).  Normal variants and effects of aging on the gastrointestinal tract. PET Clinics , 3 (2), 123– 134. Google Scholar
Litmanovich,  Diana,  Gourevich,  Konstantin,  Israel,  Ora,  &  Gallimidi,  Zahava.  (2009). Unexpected foci of 18F-FDG uptake in the breast detected by PET/CT: Incidence and  clinical  significance. European  Journal  of  Nuclear  Medicine  and  Molecular Imaging , 36 (10), 1558–1564 . Google Scholar
Liu, Yiyan. (2009). Benign ovarian and endometrial uptake on FDG PET-CT: Patterns and pitfalls. Annals of Nuclear Medicine , 23 (2), 107–112. Google Scholar
Makis,  William,  &  Ciarallo,  Anthony.  (2017).  Thyroid  incidentalomas  on  18F-FDG PET/CT:  clinical  significance  and  controversies. Molecular  Imaging  and Radionuclide Therapy , 26 (3), 93. Google Scholar
Mettler  Jr,  Fred  A.,  &  Guiberteau,  Milton  J.  (2012). Essentials  of  Nuclear  Medicine Imaging:  Expert  Consult-Online  and  Print .  Elsevier  Health  Sciences. Google Scholar
Schreiter, Nils, Nogami, Munenobu, Buchert, Ralph, Froeling, Vera, Brenner, Winfried, & Diekmann, Felix. (2011). Pulmonary FDG uptake without a CT counterpart - A pitfall  in  interpreting  PET/CT images. Acta  Radiologica , 52 (5),  513–515. Google Scholar
Shen, Y. Y., Su, C. T., Chen, G. J., Chen, Y. K., Liao, A. C., & Tsai, F. S. (2003). The value  of  18F-fluorodeoxyglucose  positron  emission  tomography  with  the additional help of tumor markers in cancer screening. Neoplasma , 50 (3), 217–221. Google Scholar
Smith, Clare S., Schöder, Heiko, & Yeung, Henry W. D. (2007). Thymic extension in the  superior  mediastinum  in  patients  with  thymic  hyperplasia:  potential  cause  of false-positive findings on 18F-FDG PET/CT. American Journal of Roentgenology , 188 (6), 1716–1721. Google Scholar
Thuillier,  Philippe,  Roudaut,  Nathalie,  Crouzeix,  Geneviève,  Cavarec,  Marie,  Robin, Philippe,  Abgral,  Ronan,  Kerlan,  Véronique,  &  Salaun,  Pierre  Yves.  (2017). Malignancy rate of focal thyroid incidentaloma detected by FDG PET–CT: results of  a  prospective  cohort  study. Endocrine  Connections , 6 (6),  413–421. Google Scholar
Ueno, Masashi, Muto, Tetsuichiro, Oya, Masatoshi, Ota, Hirotoshi, Azekura, Kaoru, & Yamaguchi,  Toshiharu.  (2003).  Multiple  primary  cancer:  an  experience  at  the Cancer Institute Hospital with special reference to colorectal cancer. International Journal of Clinical Oncology , 8 (3), 162–167. Google Scholar
Yasuda,  S.,  Ide,  M.,  Fujii,  H.,  Nakahara,  Tadaki,  Mochizuki,  Y.,  Takahashi,  W.,  & Shohtsu,  A.  (2000).  Application  of  positron  emission  tomography  imaging  to cancer screening. British Journal of Cancer , 83 (12), 1607–1611. Google Scholar

## Copyright holder:
Priska Wulandari, Hendra Budiawan (2021)
First publication right:

## Syntax Idea
This article is licensed under: