## Dermatitis Dishidrotik

## Lina Purnamasari
Dokter Internship RSU ParamaSidhi dan Puskesmas Tejakula I, Buleleng, Bali, Indonesia periode 2015-2016

## ABSTrAK
Salah satu varian dermatitis yang khusus mengenai tangan dan kaki adalah dermatitis dishidrotik, disebut juga pompholyx. Penyebab pasti belum diketahui, banyak faktor diperkirakan terlibat. Kelainan ini sering kambuh dan dapat berdampak terhadap kualitas hidup penderita.
Kata kunci: Dermatitis dishidrotik, dermatitis tangan, pompholyx

## ABSTrAcT
Type of dermatitis especially in hands and feet is dyshidrotic eczema , also called pompholyx. Definite etiology is unknown, many factors are thought to be involved. This disease is relapsing and may affect quality of life. Lina Purnamasari . Dyshydrotic Eczema
Keywords : Dyshidrotic eczema , hand eczema , pompholyx

## PENDAHULUAN
Dermatitis  dishidrotik  ( pompholyx) ditandai dengan  vesikel  atau  bula  di  telapak  tangan, telapak  kaki,  dan  jari-jari  yang  dapat  bersifat akut,  kronis,  dan  rekuren. 1-3 Kelainan  ini dijumpai  pada  sekitar  5-20%  seluruh dermatitis  pada  tangan. 2,4 Diduga  berkaitan dengan  faktor  genetik. 5-8 Faktor  lain  adalah kontak  dengan  bahan  iritan,  infeksi  jamur/ bakteri, obat, rokok, makanan, stres emosional, dLl. 1,5,6,9,10

## DEfINISI
Dermatitis dishidrotik adalah bentuk dermatitis tangan  dan  kaki  yang  ditandai  dengan akumulasi  cairan  berupa  vesikel  atau  bula. 1,4 Keadaan  ini  dapat  akut,  kronik,  atau  rekuren di  telapak  tangan  (palmar)  dan  telapak  kaki (plantar),  berupa  mendadak  timbul  vesikel- vesikel  “ tapioca-like ”  yang  gatal  selanjutnya membentuk  fisura  dan  likenifikasi. 2 Sinonim penyakit  ini  meliputi dyshidrotic eczema, pompholyx, vesicular palmar eczema . 1,2,6 Istilah dyshidrotic karena  awalnya  diduga  akibat gangguan  kelenjar  keringat,  tetapi  saat  ini beberapa  sumber  menyatakan  tidak  ada hubungan  kausatif.  Kata pompholyx diambil dari istilah Yunani yang berarti “ bubble ” sesuai gambaran klinis. 1,6
Gambar 1. Pompholyx palmar  (tampak  vesikel- vesikel) 1
Gambar 2. Pompholyx lateral  jari  (tampak  vesikel- vesikel “ tapioca-like ”) 3
Gambar 3. Pompholyx dorsal kaki (bula-bula disertai krusta dan perubahan pustular) 2

## EPIDEMIOLOGI
Kelainan ini terjadi sekitar 5-20% dari seluruh
kasus dermatitis pada tangan. 1,6 Dapat dijumpai di hampir seluruh dunia, lebih banyak pada ras Asia, lebih banyak pada wanita. 6 Biasanya lebih sering di iklim panas, selama musim semi dan musim panas. Penyakit ini dapat terjadi pada semua usia, umumnya pada usia sebelum 40 tahun, jarang pada usia di bawah 10 tahun. 1,6

## ETIOLOGI DAN fAKTOr rISIKO
Penyebab  dermatitis  dishidrotik  belum diketahui  pasti. 5-7 Diduga  multifaktorial melibatkan  faktor  eksogen  dan  endogen. Sekitar  50%  pasien  dermatitis  dishidrotik memiliki  riwayat  atopi;  sering  dikaitkan dengan  alergi  bahan  nikel,  infeksi  jamur atau  bakteri. 6 Kelainan  ini  dijumpai  pula pada  individu  dengan  HIV. 5 Stres  emosional, kontak bahan iritan (detergen, bahan pelarut), faktor  lingkungan  (perubahan  musim/suhu/ kelembapan) dapat memperburuk gejala. 6
Guillet,  dkk.  (2007)  meneliti  berbagai  faktor yang  diduga  menimbulkan  dermatitis dishidrotik.  Dari  120  pasien  dermatitis dishidrotik,  didapatkan  alergi  kontak  (67,5%) terutama  akibat  kosmetik  ( lanolin alcohol , cocamidopropyl betaine , lauryl sulfate , thimerosal , propylene glycol , dan octyl gallate ), produk  higiene  (sabun, shower gel ,  sampo, krim  cukur),  ataupun  bahan  metal;  reaksi internal terhadap obat, makanan, atau hapten
nikel  (6,7%);  mikosis  (10,8%);  dan  idiopatik (15,0%). 10
Tabel 1. Penyebab  dermatitis  tangan  tipe pompholyx 9
1 Atopi
Sebanyak  50%  pasien  dengan  dermatitis dishidrotik  mempunyai  atopi  diatesis  ( eczema , asma, hay fever , rinitis alergi)
2 Bahan iritan, seperti minyak pelarut.
3 Kontak  secara  langsung  ke  telapak  tangan bahan  kimia  atau  metal  (misalnya  nikel, kromium, benzoisothiazolones, isopropyl paraphenylenediamine , kobalt, parfum, dan balsam Peru).
4 Tertelan  alergen,  seperti  nikel,  kromium,  kobalt, neomisin.
5 Alergen sepatu Alergi  terhadap  karet  diduga  memicu  erupsi vesikel pada telapak kaki.
6 Infeksi jamur (dermatofit)
7 Infeksi bakteri
8 Obat-obatan,  seperti  aspirin,  kontrasepsi  oral, merokok
9 Lainnya: psoriasis pustular

## PATOfISIOLOGI
Terdapat  beberapa  hipotesis  patogenesis, hipotesis  paling  awal  menyebutkan  bahwa vesikel-vesikel dermatitis dishidrotik disebabkan oleh disfungsi kelenjar keringat. 3,6 Namun, ternyata pada pemeriksaan histologi saluran  kelenjar  keringat  tidak  abnormal. 6 Walaupun  demikian,  hiperhidrosis  (keringat berlebihan) didapatkan pada hampir sepertiga penderita dermatitis dishidrosis. 5,6
Pompholyx banyak  dijumpai  pada  ras  Asia, dikaitkan dengan faktor genetik. Penelitian di Cina mengidentifikasi bahwa lokus gen pada kromosom  18q22.1–18q22.3  antara marker D18S465  dan  D18S1362  dijumpai  pada keluarga  dengan  tipe pompholyx autosom dominan. 5,8 Pompholyx dapat berkaitan dengan  dermatitis  atopik,  dermatitis  kontak, ataupun  reaksi  terhadap  obat  sistemik (anti-retroviral,  imunoglobulin  intravena,
mycophenolate-mofetil /imunosupresan). 4,5
Faktor eksogen seperti kontak terhadap nikel/ balsem/kobalt, sensitif terhadap bahan metal, atau  infeksi  jamur/bakteri  dapat  menjadi pemicu.  Antigen-antigen  tersebut  dapat bertindak  sebagai  hapten  dengan  afinitas spesifik  terhadap  protein  di  stratum  lusidum daerah  palmar  dan  plantar.  Selanjutnya dapat  menginduksi  hipersensitivitas  tipe 1  dan  4,  serta  mengaktivasi  limfosit  T. Pengikatan  hapten  pada  reseptor  jaringan akan  menginisiasi  munculnya  vesikel-vesikel di daerah palmar/plantar. 6

## DIAGNOSIS
Pada anamnesis perlu ditanyakan faktor risiko seperti  riwayat  atopi  pasien  dan  keluarga, paparan  antigen  tertentu  (kosmetik,  produk
higienitas, bahan metal, dLl), stres emosional, riwayat  penggunaan  obat  (neomisin  sulfat, amoksisilin,  produk  iodin,  asam  salisilat, parasetamol,  kontrasepsi  oral, mycophenolate mofetil, imunoglobulin  intravena,  dLl), 10 atau infeksi HIV. 1,2
Manifestasi  klinis  mendadak  muncul  vesikel- vesikel  yang  gatal.  Gatal  dapat  mendahului erupsi vesikel. Tidak ada eritema, namun ada sensasi  panas/tajam  mendahului  serangan. Vesikel  dapat  berkelompok  lalu  membentuk bula besar. Gejala dapat mereda spontan atau berdeskuamasi  dalam  2-3  minggu.  Erupsi umumnya  simetris,  80%  mengenai  telapak tangan dan bagian lateral jari-jari, hanya 10% yang mengenai telapak kaki. Rekurensi sering terjadi,  dapat  bervariasi  dari  minggu,  bulan, hingga tahun. 1,5

## Gambar 4 . Pompholyx palmar a. presentasi awal; b. Presentasi lanjut; c. bula hemoragik 5
Gambar 5. Vesikel-vesikel bersatu dan menyebar ke pergelangan tangan. 2
Gambar 7. Pompholyx .  Vesikel-vesikel  pecah meninggalkan erosi. 2
Gambar 6. Pompholyx meluas ke dorsal tangan 2

## TINJAUAN PUSTAKA
Ciri  khas  kelainan  ini  yaitu  vesikel  “ tapioca- like ”  yang  gatal  dengan onset tiba-tiba;  pada keadaan  lanjut  dapat  ditemukan  fisura  dan likenifikasi. 2 Klinis  bervariasi  mulai  dari  ringan hingga  berat  yang  dapat  mengganggu aktivitas  sehari-hari  dan  mempengaruhi kualitas  hidup. 8 Infeksi  sekunder  ditandai adanya  pustul  dan  tidak  jarang,  limfangitis. Sering  menggaruk  lesi  dan  terapi  yang  tidak tepat dapat menyebabkan lesi sekunder yang meluas ke volar lengan, dorsal telapak/jari-jari, dan kuku (penebalan dan perubahan warna). 1
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gambaran klinis. Pemeriksaan penunjang dilakukan hanya pada kasus-kasus tertentu.

## DIAGNOSIS BANDING
Beberapa  diagnosis  banding pompholyx ( Tabel 2 ) dapat dieksklusi dengan anamnesis teliti,  pemeriksaan  klinis,  dan  pemeriksaan penunjang (histopatologi, uji tempel, pemeriksaan jamur, bakteri). 5,11
Tabel 2. Diagnosis banding pompholyx 5
Acropustulosis of infancy Adult T-cell leukemia/lymphoma Bullous impetigo Bullous T-cell lymphoma Dyshidrosiform pemphigoid Linear IgA disease with (hemorrhagic) pompholyx Epidermolysis bullosa Erythema multiforme Hand-foot-and-mouth disease Herpes infection HTLV-1 infection (adult cutaneous T-cell lymphoma) Fixed drug eruption Friction blisters
Pemphigus vulgaris Polymorphic dermatitis in pregnancy Psoriasis pustulosa SAPHO syndrome
Scabies Subcorneal pustular dermatosis Vasculitis allergica (cutaneous small vessel vasculitis)
Pada lesi berskuama batas tegas dan asimetris disertai vesikel-vesikel di palmar/plantar, perlu dicurigai  dermatofitosis,  dapat  dilakukan pemeriksaan  jamur.  Lesi  eritema  terbatas pada jari atau permukaan dorsal tangan perlu dicurigai  karena  dermatitis  kontak,  perlu anamnesis  teliti  dan  uji  tempel.  Pada  vesikel yang  menjadi  pustular  pada  palmar/plantar disertai  nyeri,  perlu  dicurigai  infeksi  bakteri sekunder, dapat dilakukan kultur pus. 1,11

## TATALAKSANA
Terapi  dermatitis  dishidrotik  tidak  sederhana dan  sering  relaps.  Faktor-faktor  pencetus perlu  dihindari.  Tujuan  terapi  meliputi:  (1) menekan pembentukan blister dan inflamasi, (2)  meredakan  keluhan  gatal,  (3)  mencegah/ mengobati  infeksi.  Penilaian  beratnya pompholyx menggunakan dyshidrotic eczema area and severity index (DASI)  berdasarkan jumlah  vesikel/cm 2 ,  eritema,  deskuamasi, gatal,  dan  perluasan.  DASI  dapat  digunakan untuk memantau terapi. 4,5
Modalitas terapi pompholyx:
1.  Terapi topikal
 Kortikosteroid. Veien,  dkk.  meneliti 120  pasien pompholyx kronik  di  tangan, penggunaan  krim mometasone furoate dapat  mengontrol  penyakit.  Penggunaan steroid  topikal  lebih  baik  dengan clobetasol propionate plester hidrokoloid. 4,5  Penghambat Kalsineurin. Krim/salep tacrolimus memiliki  efektivitas  sama  seperti salep mometason furoate 0,1%. DASI berkurang lebih  dari  50%  setelah  2  minggu  pemakaian salah  satu  terapi  tersebut.  Krim pimecrolimus 1% juga memiliki efektivitas serupa. 4,5
 Bexarotene (retinoid  X  reseptor  agonist). Gel bexarotene 1%  tunggal  atau  kombinasi dengan  salep  hidrokortison  1%  ataupun mometasone 0,1%  efektif;  penggunaan minimal 2 kali sehari menghasilkan perbaikan 50%  area  dermatitis  pada  penggunaan tunggal  dan  85%  dengan  kombinasi mometasone furoate topikal. 4,5 Efek  samping rasa terbakar dan iritasi. 4
2.  Terapi sistemik
 Kortikosteroid. Dosis awal 40-100 mg/hari tergantung  keparahan  penyakit,  diturunkan perlahan  (5-10  mg/hari  setelah  7-14  hari) setelah bula melepuh. 1 Triamnicolone acetonide intramuskular  direkomendasikan dengan dosis 40-80 mg. Penggunaan steroid sistemik  jangka  panjang  tidak  dianjurkan karena efek sampingnya. 4,5  Imunosupresan lain. Pada kasus pompholyx yang sukar disembuhkan dapat  diberikan  terapi  kombinasi  steroid- imunosupresan  ataupun  imunosupresan  lain secara monoterapi. Penggunaan azathioprine 100-150  mg/hari, methotrexate 15-25  mg 1x/minggu, mycophenolate mofetil 2  g/hari atau cyclosporine 2,5  mg/kg/hari  terkadang digunakan walaupun belum ada cukup bukti
mengenai efikasi dan toleransi dari agen-agen tersebut. Dapat terjadi relaps ( withdrawal ) saat penghentian terapi. 4,5  retinoid. Alitretinoin  ( 9-cis-retinoic acid ) merupakan  reninoid  sistemik  yang  dapat digunakan  untuk pompholyx kronik  tangan berat  yang  resisten  terhadap  pengobatan. 4,5 Penelitian  pada  1032  pasien pompholyx kronik  tangan  berat  menilai  efikasi  dan keamanan  alitretinoin  oral  dosis  10  mg/hari, 30  mg/hari,  dan  plasebo  selama  24  minggu. Respons  perbaikan  klinis  lebih  tinggi  pada grup  alitretinoin  30  mg  (48%)  dan  10  mg (28%), dibandingkan plasebo (17%) (p<0.001). Terapi ini dapat ditoleransi baik; efek samping tergantung  dosis,  yaitu  nyeri  kepala,  efek mukokutaneus  (kulit  kering,  bibir  kering,  dan cheilitis ), perubahan trigliserida, kolesterol, dan TSH. 12  Antihistamin. Digunakan  untuk  kontrol gatal, tetapi belum terbukti efektif 4,5
3.  Botulinum Hiperhidrosis  atau  keringat  berlebihan merupakan  faktor  yang  memperberat pompholyx. Botulinum  toxin  A  (BTXA) menunjukkan  aktivitas  anhidrotik  poten yang tidak dimiliki oleh steroid topikal. Injeksi intrakutan  BTXA  100  U  dapat  mengurangi keluhan  gatal,  vesikel  dan  eritema,  serta keringat berlebih pada tangan. 13 Efek samping nyeri  saat  injeksi.  Dapat  dikombinasikan dengan steroid topikal. 4,5

## 4.  Fototerapi dan fotokemoterapi
Fototerapi  lokal  dengan narrow-band UVB (300-320  nm)  atau  UVA-1  lebih  superior dibandingkan broad-band UVB  (280-320 nm).  Fototerapi  UVB narrow-band dapat dikombinasi  dengan  balneoterapi  (terapi rendam  air  hangat  dengan  kandungan mineral). 4,5
Fotokemoterapi topikal dengan psoralen plus ultraviolet A (krim  PUVA)  juga  efektif  untuk pompholyx vesikular  kronis.  Tidak  terdapat perbedaan signifikan antara fototerapi/radiasi lokal UVA-1 dan penggunaan krim PUVA. 14 Sebuah  studi  membandingkan  fototerapi lokal narrow-band UVB (lampu TL-01) dengan PUVA  topikal  (gel 8-methoxypsoralen 0,1%) 3x/minggu selama 9 minggu pada 15 pasien pompholyx tangan  kronis.  Perbaikan  klinis bermakna pada dua modalitas terapi tersebut, tidak ada berbeda bermakna setelah 9 minggu terapi. 15
5.  Radioterapi Radioterapi  dengan
Grenz ray ataupun Xray konvensional  (300  rad)  tunggal  atau kombinasi dengan kortikosteroid topikal dapat digunakan untuk pompholyx tangan yang sulit sembuh dengan terapi konvensional. 4,5

## 6. Tap water ionotophoresis
Cukup efektif mengontrol keringat berlebihan pada  telapak  tangan  dan  kaki;  lebih  efektif dibandingkan  penggunaan  topikal  steroid tunggal. 4,5 Pada  fase  akut,  kaki  dan  tangan  perlu dikompres  terbuka,  atau  direndam  larutan Burow  ( aluminium acetate 1%),  atau  larutan potassium permanganat (dilusi 1 : 8000). Bula besar  dapat  diaspirasi  dengan syringe steril.
Antibiotik  sistemik  digunakan  jika  ada  infeksi bakteri sekunder. Perendaman dihentikan bila erupsi  mereda,  selanjutnya  dapat  diberikan
krim zink atau calamine lotion . Steroid topikal berguna  pada  fase  subakut  dan  kronik, digunakan  dengan  penutup  selama  1-2 minggu.  Injeksi  intralesi triamnicolone 3  mg/ ml efektif untuk area kecil. 2 Terapi methotrexate dosis  rendah  ataupun  radiasi  efektif  pada kasus sulit. 1

## KOMPLIKASI
Komplikasi pompholyx berupa  infeksi  bakteri sekunder  dapat  menyebabkan  selulitis, limfangitis,  limfadenitis,  dan  septikemia. 1,2 Selain  itu,  perubahan  susunan  dan  bentuk kuku  (garis  melintang,  penebalan,  dan perubahan warna). 1

## PrOGNOSIS
Remisi spontan dalam 2-3 minggu. Serangan sering  berulang,  interval  antar  serangan dapat  berminggu-minggu  sampai  berbulan-
bulan.  Dapat  berkomplikasi  infeksi  sekunder. Disabilitas  dapat  terjadi  karena  beratnya manifestasi klinis dan seringnya kekambuhan. 2

## SIMPULAN
Pompholyx merupakan dermatitis yang sering dijumpai  di  tangan  dan  kaki.  Banyak  terjadi pada ras Asia, usia 10-40 tahun, dan terutama wanita.  Pencetus  multifaktorial,  baik  faktor endogen  maupun  eksogen.  Anamnesis  dan gambaran  khas  lesi  berupa  vesikel-vesikel “ tapioca-like ” ataupun bula muncul mendadak dengan  predileksi  di  telapak  tangan,  lateral jari,  telapak  kaki  disertai  rasa  gatal.  Pilihan terapi  bervariasi  dari  topikal  hingga  sistemik; perlu diperhatikan fase penyakit dan beratnya manifestasi.  Kelainan  ini  sering  kambuh  dan dapat  berkomplikasi  seperti  infeksi  sekunder dan  kelainan  kulit  serta  kuku.  Edukasi  pasien penting untuk menghindari faktor pencetus.

## DAfTAr PUSTAKA
1.  Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Eczema. Rook’s textbook of dermatology. 8 th Ed. USA: Wiley Blackwel; 2010. 2.  Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Eczema/dermatitis Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology. 5 th Ed. USA: The McGraw-Hill Companies; 20017.
3.  Weller R, Hunter J, Dahl M. Eczema and dermatitis. Clinical dermatology. 4 th Ed. USA: Blackwell Publishing; 2008.
4.  Adis Data Information. Pompholyx, a common palmoplantar skin disorder, usually requires a combination of topical and systemic therapy. Drugs Ther Perspect. 2011;27:4.
5.  Wollina U. Pompholyx: A review of clinical features, differential diagnosis, and management. Am J Clin Dermatol. 2010;11(5):305-14.
6.  Kedrowski DA, Warshaw EM. Hand dermatitis: A review of clinical features, diagnosis, and management. Dermatology Nursing 2008;20:1.
7.  Smith MC, Nedorost ST. Hand dermatitis: Nursing support in the plan of care. Dermatology Nursing 2008;20:2.
8.  Chen JJ, Liang YH, Zhou FS, Yang S, Wang J, Wang PG, et al. The gene for a rare autosomal dominant form of pompholyx maps to chromosome 18q22.1–18q22.3. J Invest Dermatol. 2006;126(2):300-4.
9.  Lakshmi C, Srinivas CR Hand eczema: An update. Indian Journal of Dermatology, Venereology, and Leprology 2012;78:5.
10.  Guillet MH, Wierzbick E, Gutllet S,  Dagregorio G, Guillet G. A 3-year causative study of pompholyx in 120 patients. Arch Dermatol. 2007;143(12):1504-8.
11.  Coenraads PJ. Hand eczema. N Engl J Med. 2012;367:1829-37.
12.  Ruzicka T, Lynde CW, Jemec GBE,  Diepgen T, Berth-Jones J, Coenraads PJ, et al. Efficacy and safety of oralalitretinoin (9-cis retinoic acid) in patients with severe chronic handeczema refractory to topical corticosteroids: Results of a randomized doubleblind, placebo-controlled, multicentre trial. Br J Dermatol. 2008;158(4):808-17.
13.  Kontochritopoulos G, Gregoriou S, Agiasofitou G, Nikolakis G, Rigopoulos D, Katsambas A.. Regression of relapsing dyshidrotic eczema after treatment of concomitant hyperhidrosis with botulinum toxin-A [letter]. Dermatol Surg. 2007;33(10):1289-90.
14.  Petering H, Breuer C, Herbst R, Kapp A, Werfel T. Comparison of localized high-dose UVA1 irradiation versus topical cream psoralen-UVA for treatment of chronic vesicular dyshidrotic eczema. J Am Acad Dermatol. 2004;50(1): 68-72.
15.  Sezer  E,  Etikan  I.  Local  narrowband  UVB  phototherapy  vs.  local  PUVA  in  the  treatment  of  chronic  hand  eczema.  Photodermatol  Photoimmunol  Photomed. 2007;23(1):10-4.