## Efektifitas Intervensi Multidomain terhadap Resiko Penyakit Kardiovaskular pada Pra-Lansia di Jawa Barat
Herdiman 1 , Nyayu Nina Putri Calisane 1 , Linlin Lindayani 1
1 STIKep PPNI JAWA BARAT
CONTACT hediherdiman@yahoo.co.id

## KEYWORDS
Lansia; kardiovaskuler; pencegahan; multidomain; eksperimen
Received: 20/06/2021 Revised: 18/07/2021 Accepted: 23/07/2021 Online: 4/09/2021 Published: 8/09/2021
Risenologi is licenced under a Creative
Commons Attribution 4.0 International Public Licence (CC-BY 4.0)

## ABSTRACT
Cardiovascular disease is the highest cause of death in Indonesia, which is also known as the “silent killer. However, research focused on preventing cardiovascular disease in the elderly is still very limited. In Indonesia, there is no multi-domain intervention using the internet that is intended to improve pre-elderly health.The aim of this study was to design an internet- based multidomain intervention program to prevent cardiovascular disease in the pre-elderly. This  study  used  a  quasi-experimental  pre-post-test  design  with  two  groups  (intervention group and control group). The inclusion criteria in this study were: elderly aged 55-65 years, had  at  least  two  risk  factors  for  cardiovascular  disease  (such  as  hypertension, hypercholesterolemia,  obesity,  smoking,  inactivity,  DM,  history  of  cardiovascular  disease) previously  to  participate  in  the  study.  The  sampling  technique  that  will  be  used  is  the convivence sample with a total sample to be recruited is 100.The results of this study will be very useful as a guide for pre-elderly and health workers in the prevention of cardiovascular disease. It is hoped that the results of this study can be used as material for health policy makers  in  Indonesia  to  make  guidelines  and  recommendations  for  disease  prevention management in the pre-elderly

## ABSTRAK
Penyakit kardiovaskular merupakan penyebab kematian tertinggi di Indonesia, yang disebut juga  sebagai “silent  killer/pembunuh  diam -diam.  Akan  tetapi  penelitian  fokus  pada pencegahan penyakit kardivaskular pada lansia masih sangat terbatas. Di Indonesia sendiri belum ada intervensi yang multidomain dengan menggunakan internet yang ditujukan untuk meningkatkan  Kesehatan  pra  -lansia.  Tujuan  dari  penelitian  ini  adalah  untuk  merancang program intervensi multidomain berbasis internet untuk pecegahan penyakit kardiovaskular pada  pra-  lansia.  Penelitian  ini  menggunakan  rancangan  quasi-experiment  pre-post-test dengan  dua  group  (kelompok  intervensi  dan  kelompok  control).  Kriteria  inklusi  dalam penelitian ini adalah: lansia usia 55-65 tahun, memiliki minimal dua faktor resiko penyakit kardiovaskuler (seperti hipertensi, hiperkolesterol, obesitas, merokok, tidak beraktifitas, DM, riwayat  penyakit  kardiovaskuler  sebelumnya)  bersedia  untuk  ikut  serta  dalam  penelitian. Teknik sampel yang akan digunakan yaitu convivence sample dengan total sampel yang akan direkrut adalah 100. Hasil penelitian ini akan sangat bermanfaat sebagai pedoman bagi pra- lansia dan tenaga kesehatan dalam upaya pencegahan penyakit kardiovaskular. Diharapkan hasil  penelitian  ini  dapat  menjadi  bahan  bagi  pemangku  kebijakan  kesehatan  di  Indonesia untuk membuat pedoman dan rekomendasi manajemen pencegahan penyakit jantung pada pra-lansia

## INTRODUCTION
Penyakit kardiovaskular merupakan penyebab kematian tertinggi di Indonesia, yang disebut juga sebagai “ silent killer/pembunuh diam- diam” . Menurut data Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (Kemenkes RI) pada tahun 2018, sebanyak 17.3 juta penduduk Indonesia meninggal karena PJK dan 3 juta meninggal pada usia dibawah 60 tahun (KemenKes & KKR, 2013). Peningkatan jumlah lanjut usia (lansia) di seluruh dunia sangat erat berkaitan dengan peningkatan kejadian penyakit kardiovaskular (Mozaffarian et al., 2016). Penyakit tersebut memiliki dampak yang  besar  terhadap  peningkatan  beban  kesehatan,  ekonomi  (biaya  perawatan),  dan  sosial  (Norton,  Matthews, Barnes,  Yaffe,  &  Brayne,  2014;  Winblad  et  al.,  2016).  Sampai  saat  ini,  manajemen  penatalaksaan  penyakit kardiovaskular masih kurang optimal di banyak negara, terutama pada lansia (Mozaffarian et al., 2016). Oleh karena itu, pencegahan penyakit kardiovaskular menjadi penting baik dalam mengurangi angka kejadian maupun menekan prognosis penyakit (Brookmeyer, Johnson, Ziegler-Graham, & Arrighi, 2007; Jagger et al., 2009). Sebagian besar penyakit  kardiovaskular  disebabkan  oleh  faktor  risiko  yang  dapat  dimodifikasi  seperti  hipertensi, hiperkolesterolemia,  diabetes  mellitus  (DM),  obesitas,  merokok,  kurang  aktivitas  fisik,  diet  yang  tidak  sehat (KemenKes & KKR, 2013; Mozaffarian et al., 2016; Norton et al., 2014; Solomon et al., 2014; Winblad et al.,
2016)]. Dengan faktor resiko tersebut, memberikan peluang bagi tenaga kesehatan untuk optimalisasi pencegahan penyakit kardiovaskular.
Pencegahan  penyakit  kardiovaskular  pada  lansia  sangatlah  kompleks,  karena  memerlukan  kombinasi pencegahan primer dan sekunder. Akan tetapi, penelitian tentang pencegahan penyakit kardiovaskuler pada lansia untuk dijadikan sebagai pedoman pencegahan masih sangat kurang (Jansen et al., 2015). Selain itu, etilogi penyakit kardivaskuler adalah multi-faktor (kombinasi dari beberapa faktor resiko) pada lansia. Sehingga pencegahan nya harus dilakukan secara multidomain. Akan tetapi, penelitian tentang pendekatan multidomain dalam pencegahan penyakit kardiovaskuler  masih sangat sedikit (Khanji et al., 2016), terutama management pencegahan penyakit melalui intervensi faktor resiko yang sangat heterogen (Jansen et al., 2015; Khanji et al., 2016). Hasil penelitian sebelumnya pada pasien DM mengenai pendekatan multidomain memperlihatkan hasil yang bermafaat dan efektif (Dunkley et al., 2014; Gaede, Lund-Andersen, Parving, & Pedersen, 2008).
Strategi gaya hidup multidomain didefinisikan sebagai intervensi yang mengintervensi setidaknya dua domain berbeda, yang salah satunya harus berupa intervensi diet / nutrisi (sehubungan dengan fokus dari isu Khusus) dan intervensi lainnya dapat mencakup intervensi pelatihan kognitif, intervensi latihan fisik, intervensi aktivitas sosial, dan  intervensi  manajemen  risiko  vaskular.  Intervensi  dengan  menggunakan  pendekatan  multidomain  dalam kerangka program manajemen penyakit yang terstruktur telah terbukti meningkatkan kualitas perawatan dan hasil pada pasien dengan berbagai penyakit kronis seperti diabetes, dimensia, dan stroke (Dunkley et al., 2014; Gaede et al., 2008). Sebuah meta-analisis dari 3 penelitian experimen menunjukkan bahwa intervensi multidomain gaya hidup pada pasien dengan stroke terbukti efektif untuk mengubah gaya hidup dan kontrol tekanan darah (Dunkley et al., 2014).  Sedangkan,  tiga  penelitian  sebelumnya  melaporkan  bahwa    intervensi  multidomain    untuk  pencegahan demensia pada lansia memiliki berbagai keterbatasan secara metodelogi (Andrieu et al., 2017; Kumar, Abbas, Aster, Cornain,  &  Nasar,  2015;  Organization  &  others,  2007).  Selain  itu,  intervensi  perawatan  yang  berbasis  digital memperlihatkan  hasil  yang  menjanjikan  untuk  meningkatkan  manajemen  pengendalian  faktor  risiko  penyakit kronis (Andrieu et al., 2017). Akan tetapi penelitian fokus pada pencegahan penyakit kardivaskular pada lansia masih sangat terbatas. Di Indonesia sendiri belum ada intervensi yang multidomain dengan menggunakan internet yang ditujukan untuk meningkatkan kesehatan lansia. Sehingga tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi intervensi  multidomain  untuk  pecegahan  penyakit  kardiovaskular  pada  lansia. Hasil  penelitian  ini  akan  sangat bermanfaat sebagai pedoman bagi lansia dan tenaga kesehatan dalam upaya pencegahan penyakit kardiovaskular. Selain  itu  dengan  angka  kejadian  penyakit  yang  turun  diharapkan  beban  kesehatan  maupun  ekonomi  dapat berkurang. Diharapkan hasil penelitian ini dapat menjadi bahan bagi pemangku kebijakan kesehatan di Indonesia untuk membuat pedoman dan rekomendasi manajemen pencegahan penyakit jantung pada lansia.

## METHODS
Penelitian ini menggunakan rancangan quasi-experiment pre-post-test dengan dua group (kelompok intervensi dan kelompok control). Intervensi yang digunakan dalam penelitian ini merujuk pada strategi perubahan perilaku berdasarkan  teori  teori  social  cognitive  dari  Bandura  yang  menekankan  pentingnya  menggabungkan  interaksi interpersonal  dengan  strategi  spesifik  yang  mempromosikan  perubahan  perilaku  (Santoso,  2017).  Komponen intervensi  meliputi  domain  aktifitas  fisik,  merokok,  dan  diet.  Intervensi  dilakukan  mellaui  pemberian  edukasi kepada pra-lansia selama 1 bulan yang dibagi menjadi 8 sesi dengan menggunakan online platform : Sesi 1-4 pemberian materi  tentang  penyakit  kardivaskuler  dan  faktor  resiko,  pengaturan  sasaran  pencegahannya,  dan  pemantauan faktor  risiko  dan  kemajuan  tujuan.  Sesi  5  dan  6  dilakukan  diskusi  mendalam  tentang  pengalaman  perilaku pencegahan resiko penyakit kardiovaskuler. Sesi 7 dan 8 dilakukan pemantauan dan interaksi teman sebaya melalui kelompok  gaya  hidup,  peringatan  dan  pengingat,  dan  penilaian  kelayakan.  Sedangkan  kelompok  kontrol  tidak mendapatkan intervensi apapun. Akan tetapi, setelah penelitian selesai akan mendapatkan intervensi yang sama.
Populasi dalam penelitian ini adalah lansia yang berada di dua wilayah kerja puskesmas di Kota Bandung, jawa Barat.    Kedua puskemas  ini  adalah  faskes  yang  telah menerapkan  layanan  lansia  secara  komprehensif.  Kriteria inklusi  dalam  penelitian  ini  adalah:  lansia  usia  >  65  tahun,  memiliki  minimal  dua  faktor  resiko  penyakit kardiovaskuler  (seperti  hipertensi,  hiperkolesterol,  obesitas,  merokok,  tidak  beraktifitas,  DM,  riwayat  penyakit kardiovaskuler sebelumnya) bersedia untuk ikut serta dalam penelitian. Kriteria ekslusi adalah pasien yang sudah didiagnosa penyakit jantung atau stroke. Teknik sampel yang akan digunakan yaitu convinience sample . Jumlah sampel dihitung menggunakan G-Power Software Version 3.1.6 den gan asumsi uji t, α = 0.05, effect size = 0.10 (Cohen, 1992), power level=0.80. Sehingga total sampel yang akan direkrut adalah 100.

## Instrument
Data demografi dan riwayat medis dikumpulkan menggunakan formulir online standar. Data demografi yang dikumpulkan meliputi usia, jenis kelamin, tingkat pendidikan, pekerjaan, dan status perkawinan. Riwayat medis
termasuk  status  merokok  yang  dilaporkan  sendiri  (saat  ini  dan  sebelumnya),  riwayat  keluarga  penyakit kardiovaskular, diabetes and kolesterol.
Pemeriksaan fisik meliputi tekanan darah sistolik dan diastolik, tinggi badan, dan berat badan. Tekanan darah diukur  oleh  perawat  melalui  arteri  brakialis  menggunakan  tensimeter  digital  dengan  manset  dewasa  pada  hari pengambilan  data.  Pasien  duduk  dalam  posisi  tegak  di  ruangan  yang  tenang;  dua  pengukuran  tekanan  darah berturut-turut  diambil,  dan rata-rata  dicatat  sebagai  hasil  akhir.  Tekanan  darah  didefinisikan sebagai  tinggi  jika tekanan  darah  sistolik  140 mmHg  dan  tekanan  darah  diastolik  90 mmHg  (Pickering  et  al.,  2005).  Subyek didefinisikan kurus jika index masa tubuh (IMT) kurang dari 18.5 kg/m2, normal (IMT berkisar antara 18,5-24,9), kelebihan  berat  badan  (IMT  mulai  dari  25,0-29,9),  dan  obesitas  (IMT  >  30).  Pemeriksaan  darah  tidak  puasa dilakukan untuk mengukur kadar kolesterol total dan glukosa darah.
Framingham  Risk  Score  (FRS)  adalah  model  prediksi  risiko  penyakit  kardiovaskular  yang  digunakan  untuk memperkirakan kemungkinan orang untuk mengembangkan CVD dalam 10 tahun ke depan. Perkiraan risiko 10 tahun penyakit kardiovaskular adalah FRS menggunakan rumus berdasarkan IMT. Komponen IMT berdasarkan umur, jenis kelamin, dan berat badan. FRS Rumus untuk BMI adalah berat badan dalam kilogram dibagi tinggi badan dalam meter kuadrat. Skor berdasarkan formula berbasis BMI diperkenalkan oleh D'Agostino et al. untuk adopsi yang lebih mudah di lapangan untuk penggunaan kesehatan masyarakat (Chia et al., 2015; D'Agostino et al., 2008).

## Prosedur penelitian
Persetujuan  etik  penelitian  diperoleh  dari  Institutional  Review  Board  dari  universitas  yang  berafiliasi  pada penelitian  ini.  Setelah  memperoleh  persetujuan  tertulis,  peserta  menyelesaikan  kuesioner,  menyelesaikan pemeriksaan fisik dan series edukasi multidomain. Pengumpulan data dilakukan pada saat kunjungan pasien di puskesmas  atau  secara online.  Pada  akhirnya,  setiap  peserta  diberikan  leaflet  yang berisi informasi  pencegahan penyakit kardiovaskular. Intervensi dilakuakn selama 1 bulan dengan pertemuan 2 kali setiap minggunya.  Data pre-test dilakukan satu hari sebelum intervensi dan post-test setelah dilakukan intervensi.

## Data Analisis
Deskriptif  dan  inferensial  statistik  analisis  akan  digunakan  untuk  menjelaskan  data  demografi  dan  variabel utama. Perbedaan karakteristik awal antara kelompok intervensi dan kontrol diuji dengan menggunakan chi-square . Data  akan  dianalisis  dengan  menggunakan  SPSS  versi  22  for  windows.  Sebuah  tingkat  signifikansi  5%  akan digunakan untuk perbandingan antara kelompok.

## RESULTS AND DISCUSSIONS Data demografik
Berdasarkan tabel 1 menunjukan bahwa distribusi frekuensi usia diperoleh rata – rata usia responden yaitu 59,89 tahun dengan standar deviasi 15,33 pada kelompok intervensi dan rata – rata usia responden yaitu 60.95 tahun dengan standar deviasi 15,33 pada kelompok kontrol. Tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara kelompok intervensi  dan  kelompok  kontrol  dalam  demografik  karakteristik  dan  Riwayat  Kesehatan.  Hal  ini  menunjukan bahwa kelompok intervensi dan control berada dalam kondisi baseline yang sama.
Tabel 1. Perbandingan data demografik pada kelompok intrervensi dan kontrol (n=100)
Karakteristik Kelompok Intervensi n=50 (%) Kelompok Kontrol n=50 (%) p-value Usia dalam tahun (Mean ± SD) 59.89 ± 15,33 60.95 ± 8,.67 0,321 Jenis Kelamin Laki – Laki 27 (54,0) 25 (50.0) 0,516 Perempuan 23 (40,0) 25 (50,0) Pendidikan SD 11 (22,0) 8 (16,0) 0,114

## Perbedaan resiko penyakit kardiovaskuler sebelum dan setelah intervensi
Gambar 1 menunjukan perbedaan prevalensi resiko penyakit kardiovaskuler sebelum dan setelah intervensi berdasarkan  tingaktan  resiko  ringan,  sedang  dan  berat  sebelum  dan  setelah  pada  kedua  kelompok.    Dari  hasil Analisa dengan chi-square didapatkan perbedaan yang signifikan prevalensi resiko penyakit kardiovaskluer pada kelompok intervensi, yaitu terjadi penurunan resiko dari sedang ke ringan sebanyak 15%, dari resiko tinggi ke sedang menjadi 5% dengan nilai p-value sebesar 0.001. Sedangkan pada kelompok kontrol, tidak terjadi penuruan resiko penyakit kardiovaskuler yang bermakna.

## Gambar 1. Perbedaan resiko penyakit kardiovaskuler sebelum dan setelah intervensi
Hasil penelitian ini memunjukan bahwa intervensi multidomain terhadap resiko penyakit kardiovaskular pada pra-lansia  di  jawa  barat.  Strategi  gaya  hidup  multidomain  didefinisikan  sebagai  intervensi  yang  mengintervensi setidaknya dua domain berbeda, yang salah satunya harus berupa intervensi diet / nutrisi (sehubungan dengan fokus dari isu Khusus) dan intervensi lainnya dapat mencakup intervensi pelatihan kognitif, intervensi latihan fisik, intervensi  aktivitas  sosial,  dan  intervensi  manajemen  risiko  vaskular.  Hasil  pencaian  literature  didapatkan  lima penelitian dengan uji coba terkontrol secara acak (RCT) (Bandura, 1998; Gaede et al., 2008; Lilly, 2018; Uthman et al., 2015) dengan melibatkan dua strategi intervensi (yaitu, diet dan latihan fisik), semua studi lain memasukkan tiga strategi intervensi yang sama: diet, pelatihan kognitif, dan latihan fisik. Selain itu, beberapa dari mereka juga terdiri dari manajemen risiko vaskular (Dunkley et al., 2014; Gaede et al., 2008; Uthman et al., 2015) atau aktivitas sosial (Bandura, 1998), atau bahkan konsumsi alkohol (Strandberg, Pitkala, Berglind, Nieminen, & Tilvis, 2001). Periode intervensi dalam studi berkisar dari 6 bulan hingga 14 tahun. Hasil nya melaporkan bahwa terdapat pengaruh yang signifikan  dari  intervensi  gaya  hidup  multidomain  pada  penundaan  dan  /  atau  pencegahan  gangguan  kognitif [(Bandura, 1998; Dunkley et al., 2014).
Risiko terjadinya penyakit kardiovaskuler meningkat dengan bertambahnya usia, diatas 45 tahun pada pria, dan diatas 55 tahun pada wanita. Pada usia lanjut lebih sering mengalami perubahan abnormalitas anatomi dan fisiologi kardiovaskular,  termasuk  respon  simpatis  beta  yang  terbatas,  peningkatan  afterload  jantung  karena  penurunan compliance arteri dan hipertensi arterial, hipotensi ortostatik, hipertropi jantung, dan disfungsi ventrikular terutama
50% 65% 54% 52% 30% 20% 36% 36% 20% 5% 10% 12% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Sebelum Setelah Sebelum
Setelah Kelompok intervensi Kelompok kontrol Resiko ringan Resiko sedang Resiko tinggi
SMP 16 (32,0) 15 (30,0) SMA 17 (34,0) 20 (40,0) Perguruan Tinggi 10 (20,0) 7 (14,0) Merokok 25 (50,0) 28 (56,0) 0,546 Mengkonsumsi  obat  darah tinggi 8 (16,0) 10 (20,0) 0,110 Riwayat  keluarga  penyakit jantung 15 (30,0) 10 (20,0) 0,054 Diabetes melitus 10 (20,0) 12 (24,0) 0,324 Kolesterol 5 (10,0) 7 (14,0) 0,561
disfungsi diastolik. (Mozaffarian et al., 2016). Fungsi diastolik normal adalah kemampuan ventrikel kiri mengisi saat  istirahat  dan  latihan  tanpa  disertai  dengan  peningkatan  yang  abnormal  pada  tekanan  diastolik.  Sehingga disfungsi diastolik ventrikel kiri didefinisikan sebagai ketidakmampuan ventrikel kiri mengisi volume ke ventrikel kiri pada saat istirahat atau latihan, atau untuk memenuhi kebutuhan tersebut diperlukan peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri atau peningkatan tekanan rata-rata atrium kiri (Jansen et al., 2015).
Pedoman terbaru untuk pengelolaan faktor resiko yang dikeluarkan di tiga negara yaitu hipertensi, dislipidemia, DM, kelebihan berat badan, merokok, aktivitas fisik, dan pola makan yang tidak sehat (Mozaffarian et al., 2016). Selain itu, karena pengelolaan faktor resiko penyakit kardiovaskuler bergantung pada risiko keseluruhan individu untuk mengembangkan penyakit kardiovaskuler, metode untuk mengukur faktor resiko juga dibandingkan. Berikut adalah  rekomendasi  penatalaksanaan  pencegahan  penyakit  kardiovaskuler:  1)  Aktifitas  fisik:  minimal  2,5  jam (intensitas  sedang)  atau  1,5  jam  (intensitas  kuat)  latihan  aerobik  /  minggu.  2)  Merokok:  penghentian  segera, konseling perilaku untuk mengatasi psikologis dan kecanduan fisik, dan terapi penggantian nikotin dan pengobatan untuk gejala penarikan nikotin (Buproprion, Varenycline, Nortryptiline) dipertimbangkan di bawah pengawasan medis. 3). Rekomendasi berbasis nutrisi: mengurangi asupan lemak jenuh dan trans, peningkatan asupan lemak tak jenuh tunggal dan poli - Mengurangi asupan garam, mengurangi asupan gula rafinasi, peningkatan asupan serat makanan.

## CONCLUSIONS
Hasil penelitian ini memunjukan bahwa intervensi multidomain terhadap resiko penyakit kardiovaskular pada pra-lansia di Jawa Barat dengan adanya penurunan prevalensi resiko sedang menjadi resiko ringan. Hasil penelitian ini  akan  sangat  bermanfaat  sebagai  pedoman  bagi  pra-lansia  dan  tenaga  kesehatan  dalam  upaya  pencegahan penyakit kardiovaskular. Selain itu dengan angka kejadian penyakit yang turun diharapkan beban kesehatan maupun ekonomi dapat berkurang. Diharapkan hasil penelitian ini dapat menjadi bahan bagi pemangku kebijakan kesehatan di Indonesia untuk membuat pedoman dan rekomendasi manajemen pencegahan penyakit jantung pada lansia

## REFERENCES
Andrieu, S., Guyonnet, S., Coley, N., Cantet, C., Bonnefoy, M., Bordes, S., … Vellas, B. (2017). Effect of long - term omega 3 polyunsaturated fatty acid supplementation with or  without multidomain intervention on cognitive function in elderly adults with memory complaints (MAPT): a randomised, placebo-controlled trial. The Lancet. Neurology , 16 (5), 377 – 389. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(17)30040-6
Bandura, A. (1998). Health promotion from the perspective of social cognitive theory. Psychology and Health , 13 (4), 623 – 649.
Brookmeyer, R., Johnson, E.,  Ziegler-Graham,  K.,  & Arrighi, H. M.  (2007).  Forecasting  the  global burden  of Alzheimer’s  disease. Alzheimer’s  &  Dementia :  The  Journal  of  the  Alzheimer’s  Association , 3 (3),  186 – 191. https://doi.org/10.1016/j.jalz.2007.04.381
Dunkley, A. J., Bodicoat, D. H., Greaves, C. J., Russell, C., Yates, T., Davies, M. J., & Khunti, K. (2014). Diabetes prevention in the real world: effectiveness of pragmatic lifestyle  interventions for the prevention of type 2 diabetes  and  of  the  impact  of  adherence  to  guideline  recommendations:  a  systematic  review  and  meta- analysis. Diabetes Care , 37 (4), 922 – 933. https://doi.org/10.2337/dc13-2195
Gaede, P., Lund-Andersen, H., Parving, H.-H., & Pedersen, O. (2008). Effect of a multifactorial intervention on mortality  in  type  2  diabetes. The  New  England  Journal  of  Medicine , 358 (6),  580 – 591. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0706245
Jagger, C., Matthews, R., Lindesay, J., Robinson, T., Croft, P., & Brayne, C. (2009). The effect of dementia trends and treatments on longevity and disability: a  simulation model based on the MRC Cognitive Function and Ageing Study (MRC CFAS). Age and Ageing , 38 (3), 319 – 325; discussion 251. https://doi.org/10.1093/ageing/afp016
Jansen, J., Mckinn, S., Bonner, C., Irwig, L., Doust, J., Glasziou, P., … Mccaffery, K. (2015). Systematic review of clinical  practice  guidelines  recommendations  about  primary  cardiovascular  disease  prevention  for  older adults. BMC Family Practice , 16 , 104. https://doi.org/10.1186/s12875-015-0310-1
KemenKes, R. I., & KKR, I. (2013). Riset kesehatan dasar 2013. Badan Penelitian Dan Pengembangan Kementerian Kesehatan RI, Jakarta .
Khanji, M. Y., Bicalho, V. V. S., van Waardhuizen, C. N., Ferket, B. S., Petersen, S. E., & Hunink, M. G. M. (2016). Cardiovascular Risk Assessment: A Systematic Review of Guidelines. Annals of Internal Medicine , 165 (10), 713 – 722. https://doi.org/10.7326/M16-1110
Kumar,  V.,  Abbas,  A.  K.,  Aster,  J.  C.,  Cornain,  S.,  &  Nasar,  I.  M.  (2015). Buku  ajar  patologi  Robbins .  Elsevier (Singapore).
Lilly, L. S. (2018). Braunwald’s Heart Disease Review and Assessment E -Book . Elsevier Health Sciences.
Mozaffarian, D., Benjamin , E. J., Go, A. S., Arnett, D. K., Blaha, M. J., Cushman, M., … Turner, M. B. (2016). Executive Summary: Heart Disease and Stroke Statistics--2016 Update: A Report From  the American Heart Association. Circulation , 133 (4), 447 – 454. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000366
Norton, S., Matthews, F. E., Barnes, D. E., Yaffe, K., & Brayne, C. (2014). Potential for primary prevention of Alzheimer’s  disease:  an  analysis  of    population -based  data. The  Lancet.  Neurology , 13 (8),  788 – 794. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(14)70136-X
Organization,  W.  H.,  &  others.  (2007).  Cardiovascular  diseases.  Fact  sheet  317. Www.  Who. Int/Mediacentre/Factsheets/Fs317/En/Print. Html .
Santoso, H. (2017). Pengaruh Pengunaan Numbered Heads Together (NHT) Terhadap Hasil Belajar Siswa Kelas XI MIA 1 SMAN 27 Jakarta Pada Materi Asam Basa Terintegrasi Lingkungan Hidup. Risenologi , 2 (2), 98-105. Solomon, A., Mangialasche, F., Richard, E., Andrieu, S., Bennett, D. A., Breteler, M., … Kivipe lto, M. (2014). Advances in the prevention of Alzheimer’s disease and dementia. Journal of Internal Medicine , 275 (3), 229 – 250. https://doi.org/10.1111/joim.12178
Strandberg, T. E., Pitkala, K., Berglind, S., Nieminen, M. S., & Tilvis, R. S. (2001). Multifactorial cardiovascular disease prevention in patients aged 75 years and  older: A randomized controlled trial: Drugs and Evidence Based  Medicine  in  the  Elderly  (DEBATE)  Study. American  Heart  Journal , 142 (6),  945 – 951. https://doi.org/10.1067/mhj.2001.119609
Uthman, O. A., Hartley, L., Rees, K., Taylor, F., Ebrahim, S., & Clarke, A. (2015). Multiple risk factor interventions for primary prevention of cardiovascular disease  in low- and middle-income countries. The Cochrane Database of Systematic Reviews , 2015 (8), CD011163. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011163.pub2
Winblad, B., Amouyel, P., Andrieu, S., Ballard, C., Brayne, C., Brodaty, H., … Zetterberg, H. (2016). Defeating Alzheimer’s disease and other dementias: a priority for European science  and soci ety. The Lancet. Neurology ,
15 (5), 455 – 532. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(16)00062-4