## Komplikasi Neurologis dan Non-Neurologis Prosedur
Digital Subtraction Angiography Serebral di RSUD

## Dr.Moewardi Periode Juni 2013-Mei 2018
Subandi 1 , Pepi Budianto 1 , Stefanus Erdana Putra 2 , Wahyu Gusti Randa 1
1. Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
2. RSUD Gunungsitoli, Kabupaten Nias
Korespondensi : stefanuserdanaputra@gmail.com

## ABSTRAK
Pendahuluan: Digital  subtraction  angiography (DSA)  serebral  menjadi gold  standard untuk memeriksa penderita dengan gangguan serebrovaskular. Banyak kemajuan yang telah diperoleh  untuk  meningkatkan  keamanan  penggunaan  DSA  serebral,  seperti  kontras  yang lebih  aman,  kateter  yang  lebih  kecil,  kawat  ( hydrophilic  guides ),  dan  sistem  pengamatan digital yang  semakin  baik.  Hingga  saat  ini,  belum  ada  penelitian  terkait  komplikasi neurologis maupun non-neurologis dari prosedur DSA yang dilakukan di Indonesia. Tujuan penelitian  ini  adalah  mengetahui  berbagai  komplikasi  prosedur  DSA,  sehingga  operator dapat  meminimalisasi  timbulnya  komplikasi  tersebut  saat  prosedur  DSA  dilakukan  di kemudian hari.
Metode  penelitian: Penelitian  deskriptif  dilakukan  di  RSUD  Dr.  Moewardi  terhadap  486 pasien  yang  menjalani  prosedur  DSA.  Data  yang  dikumpulkan  meliputi  umur,  jenis kelamin,  komplikasi,  serta  temuan  angiografi.  Komplikasi  neurologis  dan  non  neurologis dikelompokkan  menjadi: early ,  yang  akan  menghilang  kurang  dari  7  hari  dan late ,  bila komplikasi terjadi lebih dari 7 hari. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah semua pasien yang menjalani prosedur DSA di RSUD. Dr. Moewardi periode Juni 2013 hingga Mei 2018 dan pasien yang mengalami komplikasi neurologis dan non-neurologis.
Hasil penelitian: Terdapat 15 (3%) dari 486 pasien yang menjalani prosedur DSA serebral mengalami komplikasi. Komplikasi neurologis early terjadi pada 10 kasus (2%), dan tidak didapatkan  komplikasi  pada  tipe late ,  sedangkan  komplikasi  non-neurologis early terjadi pada  2  kasus  (0.4%),  dan late pada  3  kasus  (0.6%).  Kejadian  ini  sebanding  dengan penelitian yang dilakukan oleh studi internasional lainnya.
Kesimpulan: Prosedur  DSA  serebral  relatif  aman,  baik  dalam  hal  komplikasi  neurologis, komplikasi  non-neurologis  maupun  terjadinya  kematian.  Komplikasi  neurologis  yang terjadi masih dalam batas yang direkomendasikan sesuai dengan petunjuk keamanan untuk melakukan DSA serebral.
Kata kunci: Angiografi serebral, keamanan, komplikasi

## ABSTRACT
Introduction: Cerebral  digital  subtraction  angiography  (DSA)  is  a  gold  standard  to examine patients with cerebrovascular disorders. Much progress has been made to improve the  safety  of  cerebral  DSA,  such  as  safer  contrast,  smaller  catheters,  hydrophilic  guides, and  improved  digital  surveillance  systems.  Until  now,  there  have  never  been  any  studies related to neurological or non-neurological complications of DSA procedures conducted in Indonesia. The purpose of this study is to determine the various complications, so that the operator can prevent them when performing DSA procedure later.
Methods: Descriptive study was conducted in Dr. Moewardi hospital. Total of 486 patients underwent  DSA  procedures.  The  data  include  age,  sex,  complications,  and  angiographic findings.  Neurological  and  non-neurological  complications  were  grouped  into:  early, which disappeared less than 7 days, late, if the complications occur more than 7 days. The inclusion  criteria  all  patients  undergoing  DSA  procedures  in  Dr.  Moewardi  hospital
between  June  2013  and  May  2018  as  well  as  patients  with  neurological  and  non- neurological complications.
Results: Of  the  total  study  subjects  (n=486  patients),  15  patients  (3%)  experienced complication. Early neurological complications occurred in 10 cases (2%), and there were no  late  type  complications,  whereas  early  non  neurological  complications  occurred  in  2 cases  (0.4%),  and  delayed  in  3  cases  (0.6%).  This  incidence  is  equal  which  conducted  to another international study.
Conclusions: A cerebral DSA procedures is relatively safe. The neurological complications which  occur  are  still  within  the  recommended  limits  in  accordance  with  the  safety instructions for performing cerebral DSA.
Keywords: Cerebral angiography, safety, complications

## PENDAHULUAN
Sejarah  dan  perkembangan  keahlian neurointervensi
secara umum dan pemeriksaan cerebral DSA  (C-DSA)  pada khususnya 1 ,  tidak  terlepas  dari  upaya  dan kerja  keras  dari  beberapa  orang  neurolog  di Eropa,  seperti  Egaz  Moniz  dan  Peirre Lasjaunias  yang  merupakan  pionir  dari neurointervensi 2 . C-DSA  sendiri  merupakan modifikasi  dari  angiografi  serebral,  suatu upaya diagnostik dengan cara menginjeksikan kontras  ke  arah  pembuluh  darah  otak  yang akan  diperiksa  atau  pembuluh  darah  yang menuju ke otak melalui kateter.
C-DSA  sebenarnya  sangat  membantu para  neurolog  karena  banyak  penyakit  dalam bidang  neurologi  yang  disebabkan  oleh kelainan pada pembuluh darah baik di daerah ekstra maupun intrakranial, misalnya transient ischemic  attack (TIA), stroke iskemik  yang berulang,  perdarahan  sub-arakhnoid  spontan, aneurisma, malformasi
arteri-vena,
vasospasme  intrakranial,  tumor-tumor  yang berada  di  daerah  kepala,  fistula  yang berbentuk baik dural arteriovenous maupun carotid  cavernous ,  dan keadaan-keadaan lainnya untuk melihat bentuk  anatomi  ataupun  kolateral  yang  ada baik  pada  pembuluh  darah  ekstra  maupun intrakranial 2,3 .
Sementara  itu,  angka  komplikasi  C- DSA  yang  timbul  amatlah  bervariasi.  Dari rangkuman  beberapa  penelitian  yang  ada  di luar  negeri,  angka  komplikasi  keseluruhan
berkisar  antara  0,05%-4,5%  di  mana  85%- 90%  dari  angka  tersebut  bersifat  reversibel. 3 Komplikasi yang paling parah selain kematian adalah stroke (iskemik/perdarahan),  TIA, gangguan  orientasi,  hematoma,  luka  pada bidang  tindakan  yang  tidak  kunjung  sembuh, dan  nyeri  pada  lokasi  bekas  tindakan. Pada pasien  anak,  tindakan  DSA  aman  untuk dilakukan 2,3 .
Sampai  saat  ini,  belum  pernah  ada penelitian  yang  secara  detail  melaporkan kejadian  komplikasi  C-DSA  yang  dilakukan pada  pasien  usia  dewasa  di  Indonesia. 4
Padahal  tindakan  C-DSA  ini  telah  cukup banyak  diterapkan  di  Indonesia  dalam penegakan  diagnosis. 5 Oleh  karena  itu, mendukung  keterbaharuan penelitian ini yang bertujuan untuk mengetahui berbagai komplikasi  prosedur  DSA,  khusunya  di RSUD  Dr.  Moewardi  Periode  Juni  2013-Mei 2018.

## METODE
Penelitian  ini  dilaksanakan  di  Rumah Sakit  Umum  Daerah  Dr. Moewardi  Surakarta pada  periode  Juni  2013  sampai  dengan  Mei 2018  dengan  desain  deskriptif. Subyek penelitian ditentukan secara purposive
sampling yaitu  dengan  mendata  pasien  yang menjalani  DSA  serebral  yang  sesuai  dengan kriteria inklusi dan ekslusi sehingga memenuhi  jumlah  yang  memenuhi  syarat analisis.  Data  yang  dikumpulkan meliputi umur, jenis kelamin, komplikasi, serta temuan
angiografi  melalui  pengumpulan  data  rekam medis
Kriteria  inklusi  pada  penelitian  ini adalah semua pasien yang menjalani prosedur DSA  di  RSUD.  Dr.  Moewardi  periode  Juni 2013  hingga  Mei  2018  dan  pasien  yang mengalami  komplikasi  neurologis  dan  non- neurologis.  Peneliti  mengekslusikan  pasien yang  tidak  mengalami  komplikasi  selama prosedur DSA. Penelitian ini telah dinyatakan layak  etik  oleh  Komisi  Etik  Penelitian Kesehatan RSUD Dr. Moewardi melalui Surat Kelaikan Etik nomor 742/VI/HREC/2020.

## HASIL

## Tabel 1. Demografi Pasien
Jumlah Umur <17 tahun >17 tahun 12 474 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 285 201 Tabel 2. Daftar Komplikasi Jenis Komplikasi Jumlah Waktu Pemulihan Neurologis – Early Kejang TIA/ Stroke Blindness Vertigo Nyeri kepala Neurologis – Late

## Non-neurologis –
Early Hematoma puncture Non-neurologis – Late Hematoma puncture 1 1 2 1 5 Tidak ada 2 3 3 menit 60 menit 60 menit dan 24 jam 48 jam 2 hari, 3 hari, 3 hari, 5 hari, 5 hari - 24 jam dan 48 jam 8 hari, 8 hari, 10 hari
Tabel 3. C-DSA Periode Juni 2013-Mei 2018 di RSUD Dr. Moewardi Temuan Kasus Jumlah Tindakan Normal Stenosis Ekstrakranial Stenosis Intrakranial ICA MCA ACA Vertebral Basiler PCA Arteriovenous Malformation Cerebral Arteriovenous Malformation Spinal Aneurisma

## Fistula Dural
Cerebral Venous Thrombosis Carotid Cavernous Fistula (CCF) 133 9 229 41 67 51 32 14 24 34 2
27 9 29
14

## Stenting
carotis (4) Embolisas i (23) Coiling (19) Embolisasi
(7) Embolisasi (4)

## PEMBAHASAN
Terdapat  486  prosedur  DSA  serebral yang  telah  dilakukan  pada  bulan  Juni  2013 hingga  Mei 2018 (Tabel 1). Mayoritas subjek adalah  laki-laki  (59%),  berusia  di  atas  17 tahun  (98%),  yang  dilakukan  DSA  atas indikasi  stenosis  intrakranial  (47%).  Dari seluruh  prosedur  tersebut,  terjadi  10  kasus komplikasi neurologis dan 5 kasus komplikasi non-neurologis sebagaimana tercantum dalam Tabel  2. Setelah  dilakukan  DSA  (Tabel  3), terlihat bahwa temuan kasus bervariasi terdiri dari  9  subjek  stenosis  ekstrakranial,  229 subjek  stenosis  intrakranial,  34  subjek arteriovenous malformation cerebral , 2 subjek arteriovenous  malformation  spinal ,  27 subjek  aneurisma,  9  subjek  fistula  dural,  29 subjek cerebral venous thrombosis , 14 subjek carotid  cavernous  fistula ,  serta  133  subjek normal.
Banyak  faktor  yang  berperan  dalam terjadinya  komplikasi  angiografi  serebral seperti  umur  pasien,  banyaknya  kontras  yang
digunakan, panjangnya durasi tindakan, penggunaan  lebih  dari  satu  macam  kateter, dan  adanya  hipertensi  sistolik.  Pasien  dengan TIA  atau stroke cenderung  memiliki  risiko komplikasi  yang  lebih  tinggi  dibandingkan dengan  pasien subarachnoid  hemorrhage (SAH), aneurisma serebral atau arteriovenous malformation (AVM).  Usia  rata-rata  pasien TIA  atau stroke sekitar  sepuluh  tahun  lebih tua  dari  usia  rata-rata  pasien  dengan  SAH, aneurisma  serebral  atau  AVM 6 .    Banyaknya kelainan  neurologis  yang  dikaitkan  dengan angiografi  serebral  sebenarnya  disebabkan oleh penyakit serebrovaskuler yang mendasarinya daripada prosedur angiografi itu sendiri 7 .
Dalam  penelitian  ini,  ditemukan  satu kejadian  kejang  selama  tiga  menit  (0,2%) setelah prosedur angiografi serebral. Terjadinya  komplikasi  neurologis  berupa kejang  pada  SAH,  aneurisma  serebral,  dan AVM  dapat  disebabkan  karena re-bleeding aneurisma  yang  bukan  disebabkan  oleh prosedur  angiografi  tetapi  akibat  riwayat medis pasien yang tidak tertangani atau ruptur aneurisma serebral. Hal ini sesuai dengan data penelitian  sebelumnya  yang  menyebutkan risiko  komplikasi  neurologis  berupa  kejang bernilai kurang dari 0,07% 3 .
Sementara  itu,  ditemukan  juga  satu kejadian TIA selama 60  menit (0,2%) setelah prosedur  angiografi  serebral  dalam  penelitian ini.  Penelitian  sebelumnya  oleh  Barlin  dan Alexandrov menyebutkan bahwa dalam jangka  waktu  24-72  jam  setelah  prosedur angiografi  serebral,  terdapat  sekitar  1% kejadian  TIA  dan  0,2%  defisit  neurologis persisten.  Kejadian  ini  lebih  mungkin  berasal dari riwayat penyakit pasien (terutama emboli sekunder  karena  aterosklerosis)  daripada prosedur  angiografi  itu  sendiri 8 .  Risiko re- bleeding selama  prosedur  angiografi  cukup rendah  pada  kasus  SAH  sekunder  dengan ruptur aneurisma. Tidak ada kasus perdarahan ulang yang terjadi selama angiografi pada 415 kasus  SAH  akut  dalam  penelitian  meta
analisis yang juga dilakukan oleh Dion et al 9 . Risiko perdahan ulang dalam 24 jam pertama setelah  SAH  adalah  4%  dan  1-2%  untuk setiap  hari  berikutnya  selama  empat  minggu setelah onset.
Stroke atau  TIA  setelah  angiografi serebral  merupakan  komplikasi  yang  dapat terjadi.  Faktor  risiko  terjadinya stroke setelah angiografi  serebral  adalah  usia  lanjut,  adanya faktor  komorbid  vaskuler,  dan  risiko  terkait tindakan.  Jenis stroke yang  paling  umum terjadi  adalah  stroke  emboli  yang  disebabkan oleh  lepasnya  plak  aterom.  Risiko  terjadinya stroke setelah  angiografi  dilaporkan  sebesar 0,07%-7%  dalam  36  jam  pertama  setelah prosedur  dilakukan.  Risiko  terjadinya stroke juga  dipengaruhi  oleh  lamanya  waktu  saat fluoroskopi  yang  memungkinkan  terjadinya banyak manipulasi pada kateter dan menyebabkan  lepasnya  plak  aterom.  Selain itu,  banyaknya  kontras  yang  digunakan  juga mempengaruhi risiko terjadinya stroke 10 . Kejadian blindness setelah  prosedur angiografi  serebral  dalam  penelitian  ini ditemukan  pada  dua  subjek  (0,4%)  dengan lama  waktu  pemulihan  masing-masing  60 menit  dan  24  jam.  Kejadian blindness merupakan  kejadian  yang  jarang  setelah prosedur angiografi serebral. Biasanya kejadian  ini  berlangsung  dalam  hitungan  jam sampai  lima  hari.  Hal  yang  mendasari blindness belum sepenuhnya diketahui. Beberapa teori menyebutkan adanya gangguan  permeabilitas  sawar  darah  otak  di lobus oksipital yang disebabkan oleh neurotoksisitas  akibat  penggunaan  kontras.
Teori lain menyebutkan kejadian ini mungkin juga dipicu oleh posisi supine yang berkepanjangan  selama  prosedur  angiografi serebral.  Sirkulasi  posterior  diketahui  lebih rentan terhadap cedera dan mungkin berhubungan  dengan  perbedaan  inervasi sistem  saraf  simpatis.  Risiko  ini  meningkat pada  pasien  dengan  gangguan  fungsi  ginjal yang  menyebabkan  gangguan  pada clereance ginjal terhadap zat kontras 11 .
Dalam  penelitian  ini,  ditemukan  juga komplikasi  neurologis  lain  berupa  satu  kasus vertigo  (0,2%)  dan  lima  kasus  nyeri  kepala (1%). Nyeri kepala setelah angiografi serebral dilaporkan  muncul  sebanyak  35%  pada  salah satu  studi  yang  terjadi  dua  jam  setelah prosedur  angiografi  serebral 12 .  Peneliti  tidak dapat  mengindentifikasi  nyeri  kepala  yang khas  setelah  angiografi  serebral  dalam penelitian ini, karena kemungkinan penyebabnya  berasal  dari  berbagai  etiologi. Jenis  kelamin  perempuan  merupakan  salah satu  faktor  risiko  nyeri  kepala  setelah angiografi serebral yang kemungkinan disebabkan  oleh  faktor  hormonal  atau penurunan  ambang  batas  nyeri 13 .  Pada  empat kasus onset vasospasme intra angiografi yang terjadi  di  regio  posterior  otak,  dilaporkan adanya  perkembangan  aura  tipikal  yang secara  bertahap  menjadi  nyeri  kepala 12 .  Satu kasus  dilaporkan  mengalami  vasodilatasi pembuluh  darah  meninges  di  fronto-temporal 24  jam  setelah  onset  nyeri  kepala migraine , kemungkinan disebabkan rangsangan
langsung atau tidak langsung pada arteri yang menginduksi  fenomena cortical  spreading
depression 13 .
Penelitian
sebelumnya menyatakan  bahwa  timbulnya  nyeri  kepala berulang  setelah  prosedur  angiografi  serebral disebabkan  adanya  hubungan  dengan  nyeri kepala  sebelumnya.  Pada  penelitian  tersebut juga dijelaskan bahwa 19% pasien mengeluhkan  nyeri  kepala  pertama  kali setelah prosedur angiografi serebral sedangkan  22,5%  pasien  mengeluhkan  nyeri kepala  berulang  enam  bulan  setelah  prosedur angiografi 12,13 .
Sementara itu, vertigo pasca
angiografi  serebral  disebabkan  oleh injury reperfusi  yang  menginduksi  aritmia.  Aritmia yang dapat terjadi adalah ventricular premature contractions , ventricular tachycardia , idioventricular  rhythm ,  atrial fibrilasi,
ventrikel fibrilasi, dan
atrioventricular (AV)  blok.  Beberapa  kondisi aritmia merupakan penanda berhasilnya
reperfusi  dan  pada  beberapa  kasus  aritmia dapat  menjadi  suatu  penanda  kerusakan  sel dan  iskemik  yang  dapat  menimbulkan  suatu gejala vertigo 14 .
Pada  penelitian  ini,  ditemukan  lima kasus  komplikasi  non-neurologis  berupa hematoma groin pada  regio  inguinal  kanan yang  menjadi  lokasi  tempat  penusukan ( puncture ) pasca prosedur angiografi serebral. Risiko  komplikasi  non-neurologis tidak  dapat dievaluasi  untuk  pasien  dengan  SAH  atau indikasi  lain  pada  angiografi  serebral  karena kurangnya  data  yang  didapat  pada  studi  meta analisis  sebelumnya.  Risiko  keseluruhan  dari komplikasi  non-neurologis  sangat  rendah (0,6%). Hanya satu komplikasi non-
neurologis  yang  ireversibel  yang  terjadi  pada 3.517  pasien  dalam  studi  meta  analisis  yang dilakukan  oleh  Dion et  al .  Komplikasi  non- neurologis  disebabkan  faktor  usia  pasien (lebih  dari  50  tahun),  hipertensi,  TIA  sebagai indikasi,  dan  adanya bruit arteri  carotis 9 . Sementara  itu,  penelitian  sebelumnya  oleh Usman  menyatakan  bahwa  tidak  ditemukan adanya komplikasi neurologis, non– neurologis,  maupun  kematian  pada  semua pasien  anak  yang  menjalani  prosedur  DSA serebral  karena  kasus stroke dan  non- stroke pada beberapa rumah sakit di Indonesia 5 . Risiko  DSA  pada  pasien  dengan  TIA atau stroke iskemik  cenderung  lebih  tinggi dibandingkan pasien dengan indikasi lain saat prosedur  angiografi  serebral.  Akan  tetapi,  hal ini  masih  sulit  dibandingkan  secara  statistik. Risiko angiografi serebral pada pasien dengan penyakit selain TIA atau stroke , seperti SAH, aneurisma  serebral,  dan  AVM  lebih  rendah dikarenakan Computed  Tomography (CT) angiografi  tidak  lebih  baik  untuk  digunakan dalam pelacakan aneurisma serebral dibandingkan  angiografi  serebral;  angiogram kedua  tidak  dibenarkan  pada  pasien  dengan SAH  ketika  tidak  ditemukan  adanya  sumber perdarahan  pada  angiogram  pertama;  dan Magnetic  Resonance (MR)  angiografi  atau angiografi  serebral  tidak  harus  digunakan
sebagai follow-up  imaging pada  pasien dengan AVM yang diterapi dengan radiosurgery 15 .

## KESIMPULAN
DSA  serebral  yang  dilakukan  oleh seorang ahli neurointervensi relatif aman, baik dalam  hal  komplikasi neurologis,  komplikasi non-neurologis  maupun  insiden  terjadinya kematian. Komplikasi  neurologis  yang  terjadi masih  dalam batas  yang  direkomendasikan sesuai  dengan  petunjuk  keamanan  untuk melakukan DSA serebral. Di masa  yang akan datang,  tindakan  DSA  serebral  diyakini  akan semakin dibutuhkan dan memberikan manfaat yang besar bagi umat manusia.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  mengucapkan  terima  kasih kepada  seluruh  anggota  tim cathlab RSUD Dr.  Moewardi  serta  Bagian  Rekam  Medis RSUD  Dr.  Moewardi  yang  telah  membantu terlaksananya penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. van  Rooij  WJ,  Sprengers  ME,  de  Gast AN. 2008. 3D-rotational angiography: the new  gold  standard  in  the  detection  of additional  intracranial  aneurysms. Am  J Neuradiol ; 29:976–979.
2. Willinsky  RA,  Taylor  SM,  Terbrugge  K, Farb  RI,  Omlinson  G,  Montanera  W. 2003. Neurologic complications of cerebral angiography: prospective analysis  of  2,899  procedures  and  review of the literature. Radiology ; 227:522–528.
3. Kaufmann TJ, Houston J, Mandrekaar JN. 2007. Complication of diagnostic cerebral angiography: evaluation of 19,826
consecutive  patients. Radiology ;  3:812- 819.
4. Susanti  I,  Dany  F.  2018.  Teknologi  Citra Medis Digital  Subtraction  Angiography (DSA)  untuk  Diagnostik  dan  Terapi Intervensi  Penyakit  Pembuluh  Darah.
Jurnal  Biotek  Medisiana  Indonesia; 7(1):9-18.
5. Usman  FS.  2014.  Tingkat  keamanan cerebral digital substraction angiography
pada  anak  di  beberapa  rumah  sakit  di Indonesia. Neurona ; 32(1):14-19.
6. Connors  JJ,  Sacks  D,  Furlan  AJ.  2004.  For the  Neurovascular  Coalition  Writing  Group. Training,  competency,  and  credentialing standards  for  diagnostic  cervico-cerebral angiography, carotid stenting, and cerebrovascular intervention. AJNR ; 25:1732-1741.
7. Nguyen TN, Babikian VL, Romero L, Pikula A,  Kase  CS,  Jovin  TG.  2011.  Intra  arterial treatment  methods  in  acute  ischemic  stroke. Front Neurol .; 2:1-10.
8. Barlinn  K,  Alexandrov  AV.  2011.  Vascular Imaging  in  Stroke:  Comparative  Analysis. Neurotherapeutics ;8(3):340–348.
9. Dion  JE,  Gates  PC,  Fox  AJ,  Barnett  HJM, Blom  RJ.  1987.  Clinical  events  following neuroangiography:  a  prospective  study. Stroke ; 18:997-1004. 10. Bendszus  M,  Koltzenburg  M,  Burger  R,
Warmuth-Metz  M,  Hofmann  E,  Solymosi  L.
1999.  Silent  embolism  in  diagnostic  cerebral angiography and neurointerventional procedure:  a  prospective  study. Lancet ; 354:1594-1597.
11. Short  JL,  Majid  A,  Hussain  SI.  2011. Endovascular  treatment  of  symptomatic intracranial  atherosclerotic  disease. Front Neurol ,; 1:1-8. 12. Olesen TS, Johansen AM, Skriver E, Herning MG.  1990.  Migraine  with  aura  (classical migraine) in patients examined for cerebrovascular  disease. Ugeskr  Laeger ;
152:1513-1515.
13. Parsons  AA.  2004.  Cortical  spreading depression:  its  role  in  migraine  pathogenesis and possible therapeutic intervention strategies. Curr  Pain  Headache  Rep ;  8:410- 416.
14. Kelly  ME,  Furlan  AJ,  Fiorella  D.    2008. Recanalization  of  an  acute  middle  cerebral artery  occlusion  using  a  self-expanding,  re- constrainable,  intracranial  micro-stent  as  a temporary  endovascular  bypass. Stroke ;
39:1770-1773.
15. Thaker NG, Turner JD, Cobb WS, Hussain I, Janjua  N,  He  W, et  al .  2012.  Computed tomographic  angiography  versus  digital subtraction angiography for the postoperative detection  of  residual  aneurysms:  a  single- institution  series  and  meta-analysis. J NeuroIntervent Surg ; 4:219-225.