Journal of Telenursing (JOTING) Volume 5, Nomor 1, Januari-Juni 2023 e-ISSN: 2684-8988 p-ISSN: 2684-8996 DOI   : https://doi.org/10.31539/joting.v5i1.6261

## TERAPI KOMPLEMENTER DALAM MENGATASI GANGGUAN TIDUR PASIEN YANG MENJALANI HEMODIALISIS
Rasmiati 1 , Tuti Herawati 2 , Lestari Sukmarini3 Universitas Indonesia 1,2,3

## Rasmiatinaunay@gmail.com

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengumpulkan  informasi  yang  relevan  terhadap  efektifitas terapi  komplementer  dalam  mengatasi  gangguan  tidur  pada  pasien  yang  menjalani hemodialisis  rutin.  Metode  yang  digunakan  dalam  studi  ini  adalah  studi  literatur  dengan mengumpulkan  dan  menelaah  beberapa  artikel  yang  terpublikasi  terkait  peranan, penggunaan  dan  pengaruh  terapi  komplementer  pada  pasien  dengan  hemodialisis  rutin dengan  masalah  gangguan  tidur.  Hasil  penelitian  menunjukkan  efektifitas  terapi komplementer  seperti  terapi  musik, acupressure dan  relaksasi  Benson  dalam  mengatasi gangguan  tidur  dan  meningkatkan  kualitas  tidur  pasien.  Simpulan,  ketiga  terapi komplementer tersebut mampu mengatasi gangguan tidur dan meningkatkan kualitas tidur pasien  dengan  hemodialisis.  Namun,  dari  ketiga  terapi  tersebut,  penulis  menyimpulkan bahwa  intervensi  relaksasi  Benson  merupakan  intervensi  yang  memiliki  efektifitas  yang lebih baik dibandingkan terapi komplementer lainnya.

## Kata Kunci: Terapi Komplementer, Gangguan Tidur, Hemodialisa

## ABSTRACT
This  study  aims  to  collect  relevant  information  on  the  effectiveness  of  complementary therapies  in  treating  sleep  disturbances  in  patients  undergoing  routine  hemodialysis.  The method used in this study is a literature study by collecting and reviewing several published articles regarding the role, use, and effect of complementary therapy in patients on routine hemodialysis  with  sleep  disturbance  problems.  The  results  showed  the  effectiveness  of complementary therapies such as music therapy, acupressure, and Benson's relaxation in overcoming  sleep  disturbances  and  improving  patients'  sleep  quality.  In  conclusion,  the three complementary therapies can overcome sleep disturbances and improve hemodialysis patients' sleep quality. However, of the three therapies, the authors concluded that Benson's relaxation  intervention  was  an  intervention  that  had  better  effectiveness  than  other complementary therapies.
Keywords: Complementary Therapy, Sleep Disorders, Hemodialysis

## PENDAHULUAN
Salah  satu  terapi  pengganti  ginjal  yang  dapat  menjadi  pilihan  bagi  penderita  gagal ginjal  kronik  adalah  hemodialisis.  Terapi  pengganti  ini  berfungsi  untuk  mempertahankan kemampuan  sisa  ginjal  yang  sehat  untuk  dapat  menjalankan  fungsinya  (Kristianti  et  al., 2020). Pasien dengan hemodialisis akan mengalami berbagai gejala dimana gejala tersebut berpotensi  mengurangi  fungsi  harian  dan  kesejahteraan  pasien.  Di  sisi  lain,  penurunan
fungsi  ginjal  secara  progresif  juga  mengakibatkan  beban  gejala  bagi  pasien  dengan  gagal ginjal  terminal.  Beban  gejala  tersebut  akan  menimbulkan  respon  negatif  pada  fisik, psikologis,  dan  emosional  pasien.  Berbagai  studi  telah  memaparkan  terkait  beban  gejala pada  pasien  hemodialisis.  Sebuah  studi cohort telah  menemukan  bahwa  gejala  individu yang paling sering muncul adalah lelah atau kurang energi  (71,3%), kulit kering (61,5%), sulit tidur (44,3%), kram otot (42,6%), dan gatal-gatal (42,6%). Gejala tersebut adalah hal yang sering dialami oleh pasien yang menjalani dialisis terutama hemodialisis (You et al., 2022). Hal serupa juga ditemukan pada penelitian lainnya, bahwa kulit kering, mulut kering dan  sulit  tidur  adalah  gejala  yang  akan  muncul  pada  pasien  yang  menjalani  hemodialisis dimana masalah kesulitan untuk tidur dan kesulitan untuk tetap tidur adalah gejala paling parah  yang  dilaporkan  oleh  pasien  (Song  et  al.,  2021).  Sebuah  studi  deskriptif cross- sectional menemukan  bahwa  beban  gejala  yang  sering  dilaporkan  pasien  hemodialisis adalah  kesulitan  tidur  sebesar  92,9%,  diikuti  kelelahan  serta  kehilangan  selera  makan (Gunarathne et al., 2022).
Berbagai  mekanisme  diyakini  sebagai  penyebab  kemungkinan  terjadinya  gangguan tidur  pada  pasien  hemodialisis.  Beberapa  faktor  tersebut  antara  lain  faktor  biokimiawi seperti  konsentrasi  plasma  toksin,  faktor  penyakit  penyerta  seperti  anemia  dan  kondisi COVID-19,  faktor  dialisis  seperti  lama  menjalani  dialisis,  waktu  dialisis  dan  adekuasi dialisis.  Selain  itu  faktor  psikologis  seperti  kecemasan,  kekhawatiran,  kesedihan,  dan riwayat  depresi  adalah  beberapa  faktor  utama  yang  secara  signifikan  terkait  dengan gangguan tidur pada pasien hemodialisis (Pojatic et al., 2020). Gangguan tidur yang umum pada pasien ini adalah insomnia sekitar 69%, sindrom apnea tidur obstruktif sekitar 24%, sindrom kaki gelisah sekitar 18%, dan kantuk berlebihan di siang hari sekitar 12% (Song et al., 2021). Masalah tidur yang berupa keluhan dan gangguan tidur akan ditemukan pada 70- 80%  pasien  yang  kejadiannya  akan  lebih  tinggi  daripada  populasi  umum.  Masalah  ini diyakini akan berpengaruh terhadap kualitas tidur (Kennedy et al., 2018).
Gangguan  tidur  tentunya  akan  menyebabkan  insomnia  jangka  panjang,  penurunan kualitas  hidup  dan  kualitas  tidur  yang  buruk  pada  pasien  dengan  hemodialisis.  Disisi  lain gangguan  tidur  dapat  mempengaruhi  tubuh  baik  fisiologis,  psikologis,  fisik,  sosial,  dan kematian.  Gangguan  tidur  adalah  masalah  kritis  bagi  individu  pada  pasien  dengan hemodialisis  akan  berdampak  negatif  pada  kekebalan,  fungsi  kognitif,  dan  emosional. Gangguan  tidur  tentunya  akan  berdampak  pada  kualitas  tidur  buruk  yang  akan meningkatkan risiko penyakit kardiovaskuler bahkan risiko kematian. (Arache et al., 2019; Esmayanti  et  al.,  2022;  Horenstein  et  al.,  2019;  Wu  et  al.,  2018).  Kondisi  ini  tentunya memerlukan intervensi selain medikasi tentunya intervensi keperawatan yang berupa terapi komplementer  yang  diharapkan  mampu  meningkatkan  kualitas  tidur  pasien.  Salah  satu pendekatan  terapi  ini yang  populer  adalah Complementary  and  Alternative  Medicine (CAM). Terapi CAM merupakan terapi pendamping dari pendekatan terapi medis. Terapi komplementer merupakan bagian dari terapi non farmakologi yang dapat digunakan untuk mengatasi  gangguan  tidur  yang  dialami  oleh  pasien  hemodialisis.  Prinsip  kerja  mendasar dari  terapi  ini  adalah  adanya  efek  relaksasi.  Pemberian  terapi  musik,  terapi  relaksasi  dan acupressure diharapkan  dapat  membantu  pasien  dalam  mengatasi  gangguan  tidur  dan meningkatkan kualitas tidur pasien (Arab et al., 2016; Jespersen et al., 2019; Momennasab et al., 2018; Shen et al., 2017; Wu et al., 2018).
Informasi  mengenai  review  lengkap  dari  penelitian-penelitian  sebelumnya  terkait mengatasi gangguan tidur pada pasien dengan hemodialisis rutin sejauh ini belum peneliti temukan.  Berdasarkan  hal  tersebut,  penulis  berusaha  melakukan  kajian  atau  tinjauan literatur  yang  bertujuan  untuk  mengidentifikasi,  menganalisa  dan  merangkum  bagaimana
efek atau manfaat dari intervensi keperawatan dengan menerapkan teknik Complementary and  Alternative  Medicine (CAM)  atau  terapi  komplementer  dalam  mengatasi  gangguan tidur  pada  pasien  yang  menjalani  hemodialisis  rutin.  Hasil  tinjauan  ini  diharapkan  dapat menjadi salah satu pertimbangan dalam mengembangkan pedoman intervensi keperawatan pada  pasien  hemodialisis  rutin  yang  mengalami  gangguan  tidur  dan  kualitas  tidur  yang buruk.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  8yang  digunakan  melalui  metode  studi literature yang  dilakukan  dengan menelaah  beberapa  artikel  yang  terpublikasi  terkait  dengan  topik  yang  diambil  yaitu bagaimana efektifitas terapi komplementer terhadap gangguan tidur pasien yang menjalani hemodialisis  rutin.  Penelusuran  jurnal  pada  6  databases  elektronik,  meliputi Ebsco-host, Proquest, Science Direct, Scopus, Springer link and Clinical Key Nursing . Kata kunci yang digunakan antara lain ‘ Sleep Disorder’ OR ‘Sleep Disturbance’ OR ‘Sleep Problem’ AND ‘Adult’  OR  ‘Young  Adult’  AND  ‘Haemodialysis’  OR  ‘Dialysis’  AND  ‘Complementary Therapy’  OR  ‘Alternative  Medicine.  . Jurnal  ditelurusi  melalui  database  Wiley,  Scopus, Google Schoolar dan Proquest. dengan menggunakan kata kunci pencarian ‘ CKD patient’ AND ‘sleep disorder’ OR ‘relaxation theraphy’ AND ‘complementer theraphy ’. Pertanyaan klinis  untuk  literature  review  ini  dengan  menggunakan  format  PICO.  Adapun  formulasi pertanyaan  klinisnya  adalah  bagaimana  efektifitas  terapi  rutin?  Pertanyaan  klinis  ini dimasukkan ke dalam kata kunci pencarian ( MeSH terms )
Artikel yang diidentifikasi melalui pencarian database n=425 Artikel tambahan yang di identifikasi melalui pencarian daftar referensi artikel relevan (hand searching) n=15 Artikel setelah duplikat Dibuang (36) Artikel yang di review setelah  melihat  judul dan abstrak yang tidak relevan dengan tujuan n=9 Ide n ti fi ka si S cr ee ni ng Artikel yang tersaring n= 25 Artikel fulltext dikaji kelayakannya n= 19 In c lude d
E li g ib il it y Artikel dikeluarkan
karena tidak full text n=6 Artikel tidak memenuhi kriteria, dengan  alasan  sampel anak, artikel tidak berfokus pada tidur n=13
Artikel dilakukan critical appraisal
n=6
Pencarian literatur ini menggunakan kriteria inklusi yaitu artikel jurnal dengan subjek pasien usia dewasa, berbahasa Inggris, dan terpublikasi dari rentang waktu dari tahun 2012 hingga  tahun  2022.  Adapun  kriteria  eksklusi  adalah  artikel  review  dan  artikel  yang  tidak dapat diakses secara full-text. Penulis juga menggunakan strategi pencarian hand searching dari daftar referensi artikel yang relevan. Ekstraksi data dilakukan secara independen oleh penulis melalui penilaian kritis artikel dengan menggunakan format Joanna Briggs Institute (JBI). Penjelasan  mengenai  proses  ekstraksi  terdapat  dalam  diagram  PRISMA,  yang bertujuan  untuk  menggambarkan  prosedur  literatur  review  (gambar  1).  Langkah  pertama sebagai  proses  awal  pencarian  dengan  memasukkan  keyword  pada  berbagai  database ditemukan 425 artikel.
Pencarian  melalui hand  searching telah  dilakukan  melalui  identifikasi  dari  daftar referensi artikel yang relevan berjumlah 15 artikel. Penulis menemukan artikel yang sama dalam daftar pencarian dan mengeliminasi artikel tersebut sehingga menyisakan 36 artikel. Proses  selanjutnya  dengan  menggunakan screening judul  dan  abstrak  diperoleh  8  artikel yang  dieksklusikan.  Selanjutnya  proses  screening  dilakukan  pada  artikel  yang  tersisa  dan diperoleh 3 artikel dieksklusikan karena tidak tersedia dalam bentuk artikel full text . Proses selanjutnya 25 artikel yang tersisa diperiksa kesesuaiannya dengan kriteria inklusi. Proses ini  mengharuskan  peneliti  mengeluarkan  19  artikel,  yang  terdiri  dari  7  artikel  yang membahas  populasi  pasien  anak  dan  lansia,  6  artikel  literatur  review,  dan  6  artikel  tidak fokus  pada  variabel  tidur.  Langkah  selanjutnya  adalah,  6  artikel  yang  tersisa  dilakukan penilaian  kualitas  artikel  dengan  menggunakan Joanna  Bridge  Institution  (JBI) checklist , dimana instrumen ini mudah digunakan oleh peneliti sehingga peneliti mengetahui kualitas dari  artikel  yang  diperoleh  sehingga  dapat  digunakan  untuk  mendukung  tinjauan  literatur yang peneliti lakukan.

## HASIL PENELITIAN
Enam artikel  yang  dibaca  secara  mendalam  dan  termasuk  dalam  review  dirangkum dalam  tabel  1.  Studi  termasuk  dalam  terbitan  2012  hingga  2022  dengan  rata-rata  usia sampel penelitian 18 tahun hingga 50 tahun. Keenam artikel yang di review menggunakan instrumen  PSQI  untuk  mengukur  kualitas  tidur  pasien.  Kualitas  tidur  adalah  komponen yang  penting  untuk  mengetahui  gangguan  tidur  yang  dialami  oleh  pasien.  Hasil  yang ditemukan secara umum bahwa semua terapi komplementer yaitu terapi musik, acupressure dan relaksasi Benson terbukti efektif dalam mengatasigangguan tidur pasien yang menjalani hemodialisis rutin.
Tabel. 1 Literatur Review Nama Penulis/Tahun/Judul Artikel Metode Penelitian Hasil Penelitian
Arab,  Z.,  Shariati,  A.  R.,
Asayesh,  H.,  Vakili,  M.  A.,
Bahrami-Taghanaki,  H.,  &
Azizi, H. (2016).
A  sham-controlled  trial  of acupressure  on  the  quality of sleep and life in haemodialysis patients Randomized Controlled Trial (RCT) Ada  perbedaan  yang  signifikan  skor kualitas  tidur  antara  kelompok  dengan intervensi accupressure murni  bila dibandingkan  dengan  kelompok  yang mendapatkan  intervensi acupressure plasebo  ( p  value <0,001). Ada perbedaan  yang  signifikan  signifikan skor  kualitas  tidur  antara  kelompok yang mendapatkan intervensi
acupressure murni dibandingkan kelompok  yang  tidak  mendapatkan perlakuan  (p value <0,001).  Tidak  ada perbedaan yang signifikan skor kualitas tidur  antara  kelompok acupressure plasebo dengan kelompok tanpa perlakuan. Terdapat perbedaan signifikan  pada  skor  total  PSQI  antara ketiga  kelompok  setelah  perlakuan    ( p value <0,001).
Shen,  K.,  Cho,  Y.,  Pascoe,
E.  M.,  Hawley,  C.  M.,
Oliver,  V.,  Hughes,  K.  M., Baer,  R.,  Frazier,  J.,  Jarvis,
E.,  Tan,  K.  S.,  Liu,  X.,
Gobe, G., & Johnson, D. W. (2017).
The SIESTA trial: A randomized study investigating  the  efficacy, safety,  and  tolerability  of acupressure  versus  sham therapy  for  improving  sleep quality in patients with end- stage  kidney  disease  on hemodialysis Randomized Controlled Trial (RCT) Ada  perbedaan  yang  signifikan  skor kualitas  tidur  antara  kedua  kelompok, dimana pada kelompok yang mendapatkan acupressure murni terjadi penurunan skor kualitas tidur dan pada kelompok kontrol juga menurun secara signifikan  setelah  diberikan  intervensi selama  4  minggu.  Intervensi  yang diberikan  kepada  kedua  kelompok memberikan  hasil  yang  signifikan    ( p value <0,001). Penurunan skor kualitas tidur  juga  terjadi  penurunan  yang siginifikan pada kelompok yang mendapatkan acupressure dibandingkan pada kelompok kontrol Rambod, M., Pourali- Mohammadi, N., Pasyar, N., Rafii,  F.,  &  Sharif,  F. (2013). The effect of Benson relaxation  technique  on  the quality  of  sleep  of  Iranian hemodialysis  patients:  A randomized trial Randomized Controlled Trial (RCT) Terdapat  perbedaan  yang  signifikan rata-rata  perubahan  skor  total  total kualitas tidur antara kelompok
intervensi  yang  mendapatkan  relaksasi Benson dengan kelompok kontrol pada minggu ke delapan intervensi. Terdapat perbedaan  yang  signifikan  terutama dalam  komponen  gangguan  tidur, disfungsi  siang  hari,  kualitas  tidur subjektif dan penggunaan obat tidur. ( p
value <0,05). Skor kualitas tidur global mengalami  penurunan  dibandingkan sebelum  diberikan  intervensi  relaksasi Benson Momennasab,  M.,  Ranjbar, M., & Najafi, S. S. (2018). Comparing  the  effect  of listening  to  music  during hemodialysis and at bedtime on sleep quality of hemodialysis  patients:  A randomized clinical trial Randomized Controlled Trial (RCT) Terdapat  perbedaan  yang  signifikan skor kualitas tidur sebelum dan sesudah intervensi pada kedua kelompok intervensi (p<0,05). Tidak ada
perbedaan  yang  signifikan  terhadap rata-rata  perubahan  skor  kualitas  tidur pada  kelompok  kontrol  setelah  4 minggu  (p>0,05).  Terdapat  perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok intervensi pada semua komponen skala tidur,  kecuali  durasi  tidur.  Terdapat perbedaan  yang  signifikan  rata-rata perubahan skor total kualitas tidur pada kelompok  yang  mendengarkan  musik sebelum  tidur  dibandingkan  pada
kelompok  yang  mendengarkan  musik saat dialisis berlangsung (p<0,05) Jespersen,  K.  V.,  Otto,  M., Kringelbach, M., Van Someren,  E.,  &  Vuust,  P. (2019). A  randomized  controlled trial  of  bedtime  music  for insomnia disorder Randomized Controlled Trial (RCT) Terdapat penurunan skor PSQI sebesar 2,2  poin  pada  kelompok  intervensi yang mendengarkan musik dibandingkan  dengan  kelompok  yang hanya  mendengarkan  buku  audio  dan kelompok  tanpa  perlakuan.  Perbedaan yang  signifikan  rata-rata  perubahan skor  total  pada  PSQI  pada  kelompok intervensi  yang  mendengarkan  musik sebelum  tidur  dibandingkan  kelompok yang  hanya  mendengarkan  buku audio dan kelompok yang tidak mendapatkan intervensi (p <0,05) Wu,  Y.,  Yang,  L.,  Li,  L., Wu,  X.,  Zhong,  Z.,  He,  Z., Ma,  H.,  Wang,  L.,  Lu,  Z.,
Cai, C., Zhao, D., Meng, X., Qi,  A.,  Yang,  A.,  Su,  G., Guo, X., Liu, X., Zou, C., & Lin, Q. (2018).
Auricular  acupressure  for insomnia  in  hemodialysis patients:  Study  protocol  for a  randomized  controlled trial Randomized Controlled Trial (RCT) Terdapat  perubahan  skor  total  kualitas tidur (termasuk  skor  global  dan  skor masing-masing  dari  tujuh  domain kualitas  tidur)  pada  akhir  pengobatan dan pada setiap kunjungan tindak lanjut
pada kelompok intervensi yang
mendapatkan acupressure pada  lokasi titik  yang  sesuai  dengan meridian Traditional Chinese Medicine dibandingkan  pada  kelompok  kontrol (p <0,05)
Berdasarkan  tabel  1  di  atas  diperoleh  bahwa  dari  6  artikel  penelitian  terkait Complementary  and  Alternative  Medicine (CAM).  Artikel  tersebut  memberikan  hasil penelitian  terkait  terapi  komplementer  yaitu  terapi  musik, accupressure dan  relaksasi Benson.  Berbagai  jenis  terapi  komplementer  tersebut  diyakini  akan  memberikan  efek kepada pasien yang menjalani hemodialisis rutin dalam mengatasi gangguan tidur sehingga kualitas  tidur  menjadi  lebih  baik.  Terapi  komplementer  merupakan  salah  satu  terapi  non farmakolgik  sebagai  pelengkap  dari  terapi  farmakologik.  Berbagai  studi  diatas  dengan desain Randomized Controlled Trial (RCT) yang dilakukan di negara Iran, Cina dan negara Barat. Gangguan tidur adalah salah satu beban gejala yang paling sering dilaporkan pasien yang menjalani hemodialisis rutin sehingga akan mempengaruhi kualitas tidur pasien.
Penelitian  terkait  gangguan  tidur  ini  dapat  memberikan  gambaran  terkait  terapi komplementer  apa  saja  yang  dapat  menjadi  referensi  bagi  tenaga  kesehatan  khususnya perawat  dalam  membantu  mengatasi  masalah  pemenuhan  kebutuhan  tidur  pasien. Berdasarkan keenam artikel di atas terapi komplementer seperti acupressure, terapi musik dan  relaksasi  Benson  terbukti  dapa  mengatasi  gangguan  tidur  yang  dialami  oleh  pasien. Terapi acupressure membutuhkan  pelatihan  khusus  bagi  tenaga  kesehatan  yang  akan menggunakannya.
Pada  penelitian  terkait acupressure yang  telah  di  review, accupressure diterapkan secara rutin selama 4 minggu oleh tenaga kesehatan yang telah kompeten melakukan terapi tersebut  dan  telah  memberikan  bukti  dapat  mengatasi  gangguan  tidur  yang  dialami  serta terjadi  penurunan  skor  global  kualitas  tidur.  Jenis  terapi acupressure lainnya  adalah acupressure auricular yang dilakukan selama 8 minggu dengan intervensi penekanan pada
titik-titik tertentu terbukti dapat mengatasi gangguan tidur dan tentunya kualitas tidur akan meningkat. Terapi komplementer lainnya yaitu relaksasi Benson yang dilakukan selama 8 minggu,  peneliti  mengajarkan  relaksasi  Benson  tersebut  kemudian  memberikan Compact Disc  (CD) sehingga  pasien  dapat  memutar  CD  tersebut  2  kali  sehari  dan  melakukannya secara mandiri di rumah.
Relaksasi  Benson  ini  merupakan  terapi  yang  mudah  dilakukan,  hemat  biaya  dan dapat  dilakukan  kapan  saja,  sehingga  terapi  komplementer  ini  sangat  direkomendasikan dalam  beberapa  penelitian  untuk  mengatasi  gangguan  tidur  yang  dialami  oleh  pasien. Terapi  musik  adalah  salah  satu  pilihan  terapi  komplementer  lainnya  berdasarkan  artikel yang telah direview. Terapi musik ini diterapkan selama 4 minggu. Pasien dalam penelitian tersebut  akan  mendengarkan  musik  1  jam  setelah  proses  dialsiis  berlansung  dan  sebelum tidur.  Jenis  musik  yang  akan  diputar  adalah  improvisasi  piano  dengan  durasi  60  menit. Musik  yang  didengarkan  sebelum  tidur  terbukti  dapat  mengatasi  gangguan  tidur  dan menurunkan  skor  global  kualitas  tidur  sehingga  meningkatkan  kualitas  tidur  pasien. Penelitian lainnya dengan jenis musik klasik, jazz dan jenis musik baru yang diputar selama 3 minggu dengan durasi 30 menit sebelum tidur terbukti mampu mengatasi gangguan tidur dan meningkatkan kualitas tidur pasien.

## PEMBAHASAN
Berdasarkan review beberapa artikel,  peneliti  memperoleh  enam  artikel.  Keenam artikel tersebut menggunakan pengukuran skor kualitas tidur dengan instrumen yang sama. Peneliti  menemukan  hasil  bahwa  terapi  komplementer  dapat  mengatasi  gangguan  tidur sehingga  dapat  memperbaiki  kualitas  tidur  dari  ke  enam  artikel  yang  telah  direview tersebut.  Peneliti  akan  membahas  mengenai  berbagai  jenis  terapi  komplementer  yaitu relaksasi Benson, acupressure dan terapi musik. Ketiga jenis terapi tersebut telah terbukti secara signifikan efektif dapat mengatasi gangguan tidur serta meningkatkan kualitas tidur.
Berbagai intervensi termasuk terapi perilaku, olahraga, agen farmakologis dan terapi komplementer  digunakan  sebagai  salah  satu  pendekatan  dalam  mengatasi  gangguan  tidur pada  pasien  yang  menjalani  hemodialisis.  Terapi  farmakologik  dengan  penggunaan  obat- obatan, pada pasien gagal ginjal kronik tidak direkomendasikan karena akan memperberat fungsi  ginjal  yang  telah  mengalami  kerusakan  fungsi  secara  permanen.  Pendekatan  non farmakologi  berupa  terapi  komplementer  seperti  relaksasi,  musik,  pijat  acupressure  dapat membantu mengatasi gangguan tidur yang dialami oleh pasien (Natale et al., 2019). Terapi non  farmakologi  atau  lebih  dikenal  dengan Complementary  and  Alternative  Medicine (CAM) sangat popular dan penting dari sisi kesehatan, ekonomi, sebagai pendamping terapi medis dan efek samping obat. Efek relaksasi adalah efek yang diharapkan dari pemberian terapi komplementer (Arab et al., 2016; Jespersen et al., 2019; Momennasab et al., 2018; Shen et al., 2017; Wu et al., 2018). Tidur merupakan usaha tubuh untuk memperbaiki dan menyembuhkan kerusakan yang terjadi pada sistem tubuh, sehingga kualitas tidur yang baik merupakan  hal  penting  untuk  menjaga  kesehatan.  Selain  itu,  tidur  merupakan  hal  yang penting bagi fungsi metabolik, endokrin serta imunitas sehingga kebutuhan tidur yang tidak tercuupi  akan  menyebabkan  terganggunya  fungsi  fisik,  mental  dan  berhubungan  dengan kesehatan (Arache et al., 2019).
Relaksasi  merupakan  salah  satu  pilihan  intervensi  non  farmakologi  yang  dapat digunakan  dalam  mengatasi  gangguan  tidur.  Berbagai  metode  relaksasi  seperti  relaksasi napas  dalam,  relaksasi  Benson,  dan  relaksasi  otot  progresif  dalam  berbagai  penelitian memberikan hasil terhadap peningkatan kualitas tidur. Relaksasi  Benson merupakan salah satu  metode  relaksasi  yang  paling  populer  yang  pertama  kali  diperkenalkan  pada  tahun
1975  oleh  Herbert  Benson,  seorang  dokter  jantung  dari  Harvard,  teknik  ini  akan memberikan  respon  relaksasi  dengan  mengurangi  aktivitas  sistem  saraf  otonom.  Teknik relaksasi  sebagai  metode  manajemen  stres  subjektif  yang  dapat  mengurangi  rasa kecemasan,  gangguan  suasana  hati,  rasa  ketidaknyamanan  tubuh,  aktivitas  sistem  saraf otonom dan dapat meningkatkan kualitas tidur. Penggunaan frasa atau ungkapan keyakinan ini  akan  memberikan  respon  relaksasi  yang  dalam  pada  seluruh  otot-otot  tubuh  sehingga tubuh akan lebih rileks dan nyaman yang akan membantu seseorang untuk tidur serta dapat mempertahankan  tidurnya  (Kamal  &  Herawati,  2019).  Mekanisme  lainnya  adalah  bahwa relaksasi  akan  memberikan  respon  berupa  aktivitas  saraf  simpatis  yang  menurun  dan aktivitas saraf parasimpatis yang meningkat sehingga menurunkan denyut jantung, tekanan darah  dan  konsumsi  oksigen.  Secara  psikologis  akan  mampu  menurunkan  stres  dengan menekan pelepasan hormon kortisol dan epineprin (Maloh et al., 2023; Bagheri et al., 2021)
Berbagai  penelitian  telah  membuktikan  keefektifan  relaksasi  Benson  dalam mengatasi  beban  gejala  pada  pasien  hemodialisis  seperti  gangguan  tidur,  kecemasan, kelelahan dan rasa depresi. Sebuah penelitian  dengan populasi pasien dengan kemoterapi, pemberian  relaksasi  Benson  selama  5  hari  berturut-turut,  tiap  pagi  dan  sore  hari,  dengan durasi 15 hingga 20 menit terbukti mampu mengatasi masalah gangguan tidur pasien dan memperbaiki  kualitas  tidur  (Harorani  et  al.,  2020).  Sebuah systematic  review juga  telah memaparkan  tentang  keefektifan  metode  relaksasi  ini,  bahwa  relaksasi  Benson  yang diberikan  pada  kelompok  intervensi  didapatkan  mampu  mengatasi  gangguan  tidur  pasien sehingga  diperoleh  skor  kualitas  tidur  yang  lebih  rendah  1,62  kali  dibandingkan  pada kelompok  kontrol  yang  tidak  mendapatkan  relaksasi  Benson,  dimana  semakin  tinggi  skor penilaian  dari  komponen  kualitas  tidur  maka  dinilai  sebagai  kualitas  tidur  yang  buruk, sehingga  dari  tinjauan  sistematis  ini  kita  dapat mengetahui  bahwa  relaksasi  Benson  dapat mengatasi gangguan tidur dan memberikan pengaruh terhadap kualitas tidur (Natale et al., 2019). Hal ini dapat dijadikan pedoman intervensi perawat dalam mengatasi gangguan tidur dan buruknya kualitas tidur pasien dengan hemodialisis rutin.
Relaksasi  Benson  adalah  intervensi  yang  sederhana,  mudah  dilakukan,  tidak menimbulkan  efek  samping  dan  hemat  biaya.  Relaksasi  Benson  yang  diperoleh  melalui pembelajaran  diharapkan  dapat  meningkatkan  kemampuan  diri  pasien  sebagai  individu dalam melakukan perawatan dirinya, hal ini sesuai dengan konsep Self Care Dorothy Orem, bahwa  perawat  harus  bisa  memaksimalkan  potensi  yang  dimiliki  oleh  individu  untuk melakukan perawatan diri demi kesehatan yang optimal (Hartweg & Metcalfe, 2022; Yip, 2021).  Pembelajaran  mengenai  relaksasi  Benson  dapat  dilakukan  secara  mandiri  ataupun kelompok  sehingga  pasien  dapat  melakukan  teknik ini  kapan  saja  baik  di  rumah maupun ketika berada di layanan kesehatan dengan tujuan mengatasi gangguan tidur yang dialami oleh pasien (Harorani et al., 2020).
Terapi komplementer lainnya yang dapat menjadi pilihan dalam mengatasi gangguan tidur adalah acupressure . Acupressure adalah metode pengobatan yang dapat memperbaiki tidur  dengan  melepaskan  mediator  saraf  yang  mengatur  proses  fisik,  mendorong  tubuh menjadi  rileks  dan  meningkatkan  kualitas  tidur.  Terapi  komplementer  ini  juga  terbukti efektif  dalam  memodulasi  sistem  saraf  dan  memulihkan  homeostatis  peningkatan  sekresi endorfin, mengurangi rasa sakit dan meningkatkan relaksasi. Berbagai penelitian juga telah membuktikan  salah  satu  terapi  komplementer  ini  telah  menunjukkan  keamanan  dan keefektifannya  pada  berbagai  populasi  pasien,  termasuk  lansia,  wanita  pasca  menopause dan pasien kanker (Shen et al., 2017; Arab et al., 2016)
Berbagai  studi  menunjukkan  peningkatan  kualitas  tidur  pada  pasien  dialisis  ginjal setelah menerima acupressure . Penelitian yang dilakukan di negara Iran tersebut dilakukan
oleh peneliti yang sebelumnya telah mendapatkan pelatihan mengenai teknik acupressure oleh ahli akupunktur selama lebih dari sebulan. Acupressure yang diterapkan pada meridian atau  titik  akupunktur  tertentu  telah  digunakan  dalam  pengobatan  tradisional  Cina  untuk meningkatkan  kualitas  tidur  dengan  memulihkan  harmoni  yin  dan  yang  dan menyeimbangkan  energi  kehidupan.  Pasien  akan  dibagi  menjadi  3  kelompok,  yaitu kelompok  yang  mendapatkan acupressure plasebo, acupressure murni  dan  tidak mendapatkan  intervensi.  Kelompok  intervensi  akan  mendapatkan  acupressure  secara bilateral  pada  lokasi  titik Shenmen poin  (HT7),  yang  terletak  pada  pergelangan  tangan. Tekanan akan diberikan selama 8 menit dengan menggunakan ibu jari (3 menit pada setiap titik  diselingi  dengan  istirahat  2  menit)  yang  diberikan  1  jam  setelah  sesi  dialisis.  Pada kelompok plasebo, akan mendapatkan acupressure palsu yang dilakukan pada titik 0,5 cm dari  lokasi  sebenarnya  dan  bukan  pada  jalur  meridian  tradisional.  Pada  kelompok  yang lainnya  hanya  mendapatkan  perawatan  rutin  saja  tanpa  ada  perlakuan.  Pemberian acupressure dilakukan sebanyak tiga kali seminggu  selama 4 minggu. Pada penelitian ini diperoleh skor kualitas tidur yang berbeda secara signifikan antara ketiga kelompok (Arab et al., 2016)
Penelitian  lain  mengenai  keefektifan acupressure juga  telah  dilakukan  di  negara Australia  dengan  42  orang  responden  yang  dibagi  menjadi  2  kelompok  yaitu  kelompok intervensi  yang  akan  mendapatkan acupressure murni  dan  kelompok  kontrol  yang  tidak mendapatkan acupressure . Kelompok  intervensi  akan  menerima  terapi acupressure pada titik Shen  Men (HT7)  dan Yongquan (K11),  kemudian  peserta  dalam  kelompok  kontrol akan  menerima  terapi acupressure palsu  pada  titik acupressure non  spesifik  yaitu  titik Zhongquan (EX-EU3) dan titik acupressure palsu. Terapi diterapkan pada setiap acupoint selama 3 menit dan intensitas diterapkan disesuaikan dengan tingkat toleransi pasien. Pada kelompok  tanpa  perlakuan  hanya  mendapatkan  perawatan  rutin.  Pemberian  intervensi acupressure dilakukan  tiga  kali  dalam  seminggu  selama  4  minggu  saat  sesi  dialisis berlangsung.  Pada  penelitian  ini  ditemukan  hasil  yang  bermakna  adanya  penurunan  skor kualitas  tidur  pada  kedua  kelompok,  namun  secara  signifikan  tidak  ada  perbedaan  skor kualitas tidur antara kelompok (Shen et al., 2017).
Bentuk  terapi  komplementer acupressure lainnya  yaitu acupressure  auricular yang merupakan pendekatan terapeutik dalam mengatasi berbagai gangguan masalah kesehatan dengan  menstimulasi  titik-titik  tertentu  di  telinga.  Cabang  auricular  dari  saraf  vagus menghubungkan stimulasi acupressure dan regulasi vagal sehingga memicu regulasi vagal dan  memperbaiki  aktivitas  yang  berlebihan  dari  saraf  simpatis  yang  memainkan  peran penting  pada  pasien  hemodialisis  kronis  dengan  insomnia.  Sebuah  penelitian  yang dilakukan oleh (Wu et al., 2018) di negara Cina  yang melibatkan 112 responden, dimana pasien akan dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok intervensi dan kelompok kontrol. Kelompok  intervensi  akan  mendapatkan  intervensi acupressure auricular pada  lima  titik lokasi  yaitu Shen  Men  (Spiritual  Gate,  TF4),  Jiao  Gan  (Sympathetic  autonomic),  Xin (Heart), Pi Zhi Xia (Subcortex) dan Nei Fen Mi (Endocrine ). Pada kelompok kontrol akan mendapatkan acupressure auricular pada  lima  titik  (HX  5-9)  dengan  lokasi  jauh  dari telinga  bagian  dalam.  Intervensi  ini  akan  dilakukan  selama  8  minggu  dan  tindak  lanjut dalam waktu 12 minggu. Pada penelitian ini diperoleh perubahan yang signifikan pada skor kualitas  hidup  pada  kelompok  intervensi  dibandingkan  kelompok  kontrol.  Keefektifan acupressure sebagai  salah  satu  terapi  non-invasif  d alam  mengatasi  gangguan  tidur  dan meningkatkan kualitas tidur dapat dijadikan sebagai salah satu pilihan terapi komplementer, namun  tentunya  tenaga  kesehatan  harus  kompeten  dalam  melakukan  teknik  tersebut, sehingga acupressure ditemukan  sebagai  bentuk  perawatan  yang  aman,  dapat  ditoleransi
dengan baik, dan dapat diterima oleh peserta penelitian (Shen et al., 2017). Penelitian terkait terapi  komplementer  ini  diharapkan  lebih  banyak  tentunya  dengan  jumlah  sampel  yang representatif sehingga hasil yang diperoleh dapat lebih signifikan.
Pilihan  terapi  komplementer  lainnya  adalah  terapi  musik.  Musik  berpotensi  untuk mengurangi kecemasan, memperbaiki kondisi menjelang tidur, serta memberikan relaksasi dan rasa kenyamanan yang diharapkan akan mempengaruhi kualitas tidur. M9endengarkan musik  selama  hemodialisis  efektif  mengatasi  gangguan  tidur  yang  dialami  dan meningkatkan kualitas tidur (Momennasab et al., 2018). Hal ini sejalan dengan sebuah studi terhadap  150  pasien  yang  dilakukan  di  Iran  dengan  desain Randomized  Controlled  Trial yang  telah  membuktikan  pengaruh  musik  terhadap  kesulitan  atau  masalah  tidur  pasien hemodialisis. Pada penelitian ini pasien akan mendengarkan musik selama sesi hemodialisis dan  sebelum  tidur.  Hasil  signifikan  diperoleh  pada  pasien  yang  mendengarkan  musik sebelum tidur dibandingkan pada sesi hemodialisis. Mendengarkan musik pada waktu tidur dapat  memfasilitasi  relaksasi  saat  orang  tersebut  tertidur  sehingga  pasien  yang mendengarkan musik sebelum tidur memiliki kualitas tidur yang lebih baik. Hal ini diyakini terkait  dengan  faktor  stres  dan  gangguan  lingkungan  selama  dialisis  yang  kontras  dengan kondisi santai sebelum tidur malam di rumah (Momennasab et al., 2018)
Musik  yang  didengarkan  terutama  sebelum  tidur  dapat  menjadi  intervensi  lini pertama  dan  non-farmakologi  untuk  orang  dewasa  yang  menderita  insomnia.  Musik mempengaruhi  sistem  saraf  pusat,  menurunkan  sirkulasi  noradrenalin  serta  memodulasi opioid  endogen  dan  oksitosin.  Lama  mendengarkan  musik  merupakan  faktor  lain  yang berpengaruh  terhadap  efek  musik.  Hasil  dari  berbagai  studi  menunjukkan  bahwa mendengarkan  musik  setidaknya  15  menit  dengan  jenis  musik  yang  disukai  oleh  pasien dengan volume tertentu akan membantu mengatasi masalah atau kesulitan tidur yang akan meningkatkan kualitas tidur pasien. Penggunaan musik untuk meningkatkan relaksasi dan mengurangi  rasa  sakit  yang  dirasakan  telah  terbukti  bermanfaat  (Jespersen  et  al.,  2019; Momennasab  et  al.,  2018).  Terapi  musik  sangat  mudah  diterima  organ  pendengaran  kita dan kemudian melalui saraf pendengaran disalurkan kebagian otak yang memproses emosi yaitu  sistem  limbik  yang  akan  membuat  pikiran  lebih  rileks  dan  nyaman . Terapi  musik dianggap lebih efektif, murah, hemat biaya, tidak menimbulkan efek negatif dibandingkan terapi  komplementer  jenis  lainnya  seperti acupunctue,  auricular  acupressure, transcutaneous electrical nerve stimulation.
Beberapa studi penelitian  telah menunjukkan bahwa ada hubungan yang erat antara musik  dan  emosi,  dan  musik  biasanya  digunakan  untuk  mengatur  diri  sendiri  secara emosional.  Insomnia  sering  dikaitkan  dengan  gangguan  emosional  termasuk  depresi  dan kecemasan.  Kemampuan  musik  untuk  menginduksi  suasana  hati  yang  positif  diharapkan dapat  memfasilitasi  tidur  pada  orang  dengan  insomnia.  Hal  ini  sejalan  dengan  hasil penelitian yang menemukan sekitar 58% peserta dalam kelompok intervensi mendengarkan musik  melaporkan  bahwa tidur  mereka  membaik  selama  periode intervensi  dibandingkan pada kelompok buku audio sekitar 16% (Jespersen et al., 2019).
Temuan  ini  penting  secara  klinis  karena  terapi  musik  merupakan  intervensi sederhana, aman, dan murah ini dapat direkomendasikan untuk mengobati gangguan tidur pasien  hemodialisis  dan  penyakit  kronis  lainnya  yang  mengganggu  kualitas  tidur  pasien. Penyedia layanan kesehatan dapat mendorong pasien untuk mendengarkan musik sebelum tidur  dan  selama  hemodialisis  karena  efeknya  yang  menenangkan  dan  mengurangi kecemasan.  Dalam  upaya  mengatasi  gangguan  tidur  dan  meningkatkan  kualitas  tidur, mendengarkan musik yang disukai ataupun dengan irama tertentu yang menenangkan lebih
efektif pada waktu sebelum tidur atau pada saat tidur dibandingkan saat dialisis berlangsung (Momennasab et al., 2018)
Kualitas  tidur  merupakan  fenomena  yang  sangat  kompleks  yang  melibatkan berbagai  domain  yang  merupakan  kemampuan  individu  untuk mempertahankan  tidur  dan tidak  mengeluhkan  gangguan  tidur.  Prevalensi  kualitas  tidur  yang  rendah  (75,30%)  telah ditemukan  pada  pasien  yang  menjalani  hemodialisis  yang  akan  berpengaruh  terhadap kualitas  hidup  pasien,  termasuk  pada  kehidupan  individu  dan  pekerjaan  (Mirghaed  et  al., 2019).  Kualitas  tidur  yang  buruk  yang  dikaitkan  dengan  masalah  kesehatan juga  diyakini akan memperberat perjalanan penyakit (Tan et al., 2022).
Pengukuran  skor  global  kualitas  tidur  sebagai  hasil  yang  ingin  diharapkan  dari penelitian  terkait  efektifitas  terapi  komplementer  dalam  mengatasi  gangguan  tidur  yang dialami oleh pasien yang menjalani hemodialisis. Penggunaan instrumen Pittsburgh Sleep Quality Index ( PSQI) telah ditemukan dalam berbagai studi dalam mengetahui kualitas tidur pasien (Arab et al., 2016; Jespersen et al., 2019; Momennasab et al., 2018; Shen et al., 2017; Wu et al., 2018) Terdapat banyak pendekatan untuk mengukur tidur dari mulai yang rumit sampai yang mudah digunakan. Penggunaan instrumen PSQI sangat relevan dengan tujuan penelitian yang diharapkan, karena mudah digunakan dan kemampuannya mengidentifikasi perbedaan  grup  pasien  untuk  kepentingan  klinik,  penelitian  psikiatri  dan  bagian  umum lainnya, yang paling penting dapat digunakan dalam pengukuran untuk mengetahui kualitas tidur seseorang baik atau buruk.
Penelitian  lain  Shen  et  al.,  (2017)  mengenai acupressure selama  4  minggu  yang memperoleh  hasil  penelitian  ditemukan  adanya  perbedaan  yang  signifikan  pada  skor kualitas  tidur  antara  kelompok  yang  mendapatkan acupressure murni  dibandingkan  pada kelompok  yang  mendapatkan  intervensi  plasebo  serta  kelompok  yang  tidak  mendapatkan intervensi.  Tujuh  komponen  terdiri  dari  kualitas  tidur  subjektif,  latensi  tidur,  durasi  tidur, efisiensi  kebiasaan  tidur,  gangguan  saat  tidur,  penggunaan  obat  tidur  dan  disfungsi  pada siang hari juga dilakukan analisa pada tiap komponen. Adanya perbedaan yang  signifikan dalam skor total PSQI dan semua sub skor komponen kecuali pada komponen penggunaan obat tidur ditemukan pada penelitian ini.  Beberapa komponen kualitas tidur seperti waktu yang  dibutuhkan  untuk  tertidur,  latensi  tidur,  onset  tidur  dan  frekuensi  bangun  juga  telah dikurangi dengan pemberian relaksasi  Benson. Relaksasi Benson sebagai salah satu terapi komplementer  yang  dapat  dilakukan  secara  mandiri  dan  kapan  saja,  sehingga  dapat dijadikan sebagai salah satu pilihan intervensi nonfarmakologi dalam mengatasi gangguan tidur pada pasien yang menjalani hemodialisis.
Acupressure sebagai  salah  satu  terapi  komplementer  juga  telah  memberikan perubahan  pada  skor  kualitas  tidur  setelah  pemberian  intervensi.  Ada  perbedaan  yang signifikan  skor  kualitas  tidur  antara  kelompok  yang  mendapatkan  intervensi acupressure murni dibandingkan kelompok yang mendapatkan acupressure plasebo, terdapat perbedaan yang  signifikan  skor  kualitas  tidur  antara  kelompok  yang  mendapatkan  intervensi acupressure murni dibandingkan kelompok yang tidak mendapatkan perlakuan serta tidak ada  perbedaan  yang  signifikan  skor  kualitas  tidur  antara  kelompok acupressure plasebo dengan  kelompok  tanpa  perlakuan.  Adanya  perbedaan  signifikan  pada  skor  total  PSQI antara  ketiga  kelompok  setelah  perlakuan  dan  diperoleh  hasil  adanya  perbedaan  yang signifikan  dalam  skor  total  PSQI  dalam  semua  sub  skor  komponen  tidur  kecuali  latensi tidur,  penggunaan  obat  tidur,  dan  gangguan  tidur  (Arab  et  al.,  2016).  Hasil  penelitian  ini sejalan  dengan  penelitian  lainnya  yang  membuktikan  bahwa  terjadi  pengurangan  skor global PSQI lebih dari 3 di setiap kelompok intervensi pada 8 minggu setelah pemberian intervensi.  Terjadi  perubahan  skor  PSQI  serta  perubahan  dosis  penggunaan  obat  hipnotik
(Wu  et  al.,  2018). Hasil  dari penelitian  ini  berbeda  dengan  penelitian  oleh  Arab  et  al.,
(2016) dalam studi ini diperoleh hasil bahwa pemberian acupressure selama empat minggu tidak  secara  signifikan  meningkatkan  kualitas  tidur  atau  kualitas  hidup  pada  pasien  yang menjalani hemodialisis. Namun demikian, akupresure ditemukan sebagai bentuk perawatan yang aman, dapat ditoleransi dengan baik, dan dapat diterima oleh peserta penelitian (Shen et  al.,  2017).  Penelitian  terkait  terapi  komplementer ini  diharapkan  lebih  banyak  tentunya dengan  jumlah  sampel  yang  representatif  sehingga  hasil  yang  diperoleh  dapat  lebih signifikan.

## SIMPULAN
Ketiga terapi komplementer tersebut terbukti efektif dalam mengatasi gangguan tidur dan meningkatkan kualitas tidur. Ketiga jenis terapi komplementer tersebut dapat menjadi pilihan  intervensi  non  farmakologi  dengan  memperhatikan  berbagai  pertimbangan  yang ada.  Namun,  dari  ketiga  terapi  komplementer  tersebut,  penulis  menyimpulkan  bahwa relaksasi Benson memiliki potensi paling efektif dan mudah dilakukan dibandingkan terapi lainnya, tidak membutuhkan biaya dan dapat dilakukan kapan saja. Relaksasi Benson dapat menjadi pilihan terapi non farmakalogik pada pasien yang menjalani hemodialisis rutin.

## SARAN
Diharapkan adanya penelitian-penelitian lainnya mengenai terapi komplementer baik dari segi jumlah sampel yang lebih representatif dan jenis intervensi  yang berbeda.  Besar harapan  agar  terapi  komplementer  dapat  menjadi  pilihan  terapi  non  farmakologi  dalam mengatasi  gangguan  tidur  dan  meningkatkan  kualitas  tidur  pasien  yang  menjalani hemodialisis rutin.

## DAFTAR PUSTAKA
Arab, Z., Shariati, A. R., Asayesh, H., Vakili, M. A., Bahrami-Taghanaki, H., & Azizi, H.
(2016). A Sham-Controlled Trial of Acupressure on The Quality of Sleep and Life in Haemodialysis Patients. Acupuncture in Medicine , 34 (1), 2–6.
https://doi.org/10.1136/acupmed-2014-010369
Arache,  W.,  Laboudi,  F.,  Ouanass,  A.,  &  El  Kabbaj,  D.  (2019).  Poor  Quality  of  Sleep  in Patients  on  Chronic  Hemodialysis. Ibnosina  Journal  of  Medicine  and  Biomedical Sciences , 11 (01), 20–24. https://doi.org/10.4103/ijmbs.ijmbs_73_18
Bagheri,  H., Moradi-Mohammadi,  F.,  Khosravi,  A.,  Ameri, M.,  Khajeh, M., Chan,  S. W. chi, Abbasinia, M., & Mardani, A. (2021). Effect of Benson and Progressive Muscle Relaxation  Techniques  on  Sleep  Quality  After  Coronary  Artery  Bypass  Graft:  A Randomized  Controlled  Trial. Complementary  Therapies  in  Medicine , 63 . https://doi.org/10.1016/j.ctim.2021.102784
Esmayanti,  R.,  Waluyo,  A.,  &  Sukmarini,  L.  (2022).  Terapi  Komplementer  pada  Pasien CKD  dengan  Sleep  Disorder. Jurnal  Keperawatan  Silampari , 5 (2),  1028–1035. https://doi.org/10.31539/jks.v5i2.3563
Gunarathne, T. G. N. S., Tang, L. Y., Lim, S. K., Nanayakkara, N., Damayanthi, H. D. W. T.,  &  Abdullah,  K.  L.  (2022).  Factors  Associated  with  Symptom  Burden  in  Adults with  Chronic  Kidney  Disease  Undergoing  Hemodialysis:  A  Prospective  Study. International  Journal  of  Environmental  Research  and  Public  Health , 19 (9),  5540. https://doi.org/10.3390/ijerph19095540
Harorani, M., Davodabady, F., Farahani, Z., Hezave, A. K., & Rafiei, F. (2020). The Effect of Benson’s Relaxation Response on Sleep Quality and Anorexia in Cancer Patients
Undergoing Chemotherapy: A Randomized Controlled. Complementary Therapies in
Medicine , 50 (October 2019), 102344. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2020.102344
Hartweg,  D.  L.,  &  Metcalfe,  S.  A.  (2022).  Orem’s  Self-Care  Deficit  Nursing  Theory: Relevance  and  Need  for  Refinement. Nursing  Science  Quarterly , 35 (1),  70–76. https://doi.org/10.1177/08943184211051369
Horenstein, A., Morrison, A. S., Goldin, P., ten Brink, M., Gross, J. J., & Heimberg, R. G. (2019). Sleep Quality and Treatment of Social Anxiety Disorder. Anxiety, Stress and Coping , 32 (4), 387–398. https://doi.org/10.1080/10615806.2019.1617854
Jespersen,  K.  V.,  Otto,  M.,  Kringelbach,  M.,  Van  Someren,  E.,  &  Vuust,  P.  (2019).  A Randomized  Controlled  Trial  of  Bedtime  Music  for  Insomnia  Disorder. Journal  of Sleep Research , 28 (4), 1–11. https://doi.org/10.1111/jsr.12817
Kamal, M., & Herawati, T. (2019). The Effect of Sleep Hygiene and Relaxation Benson on Improving the Quality of Sleep Among Health Failure Patients : A Literature Review , 2 (1), 101-107. https://doi.org/10.35654/ijnhs.v2i1.69
Kennedy, C., Ryan, S. A., Kane, T., Costello, R. W., & Conlon, P. J. (2018). The Impact of Change  of  Renal  Replacement Therapy  Modality  on  Sleep  Quality  in  Patients  with End-Stage  Renal  Disease:  A  Systematic  Review  and  Meta-Analysis. Journal  of Nephrology , 31 (1), 61–70. https://doi.org/10.1007/s40620-017-0409-7
Kristianti, J., Widani, N.  L., &  Anggreaini,  L. D. (2020). Pengalaman Pertama Menjalani Hemodialisa  pada  Pasien  Gagal  Ginjal  Kronik. Jurnal  Ilmiah  Ilmu  Keperawatan Indonesia , 10 (03), 65–71. https://doi.org/10.33221/jiiki.v10i03.619
Maloh, H. I. A. A., Soh, K. L., Chong, S. C., Ismail, S. I. F., Soh, K. G., Maloh, D. I. A., Al Yateem,  N.,  &  AbuRuz,  M.  E.  (2023).  The  Effectiveness  of  Benson’s  Relaxation Technique on Pain and Perceived Stress Among Patients Undergoing Hemodialysis: A  Double-Blind,  Cluster-Randomized,  Active  Control  Clinical  Trial. Clinical Nursing Research , 32 (2), 288–297. https://doi.org/10.1177/10547738221112759 Mirghaed, M. T., Sepehrian, R., Rakhshan, A., & Gorji, H. (2019). Sleep Quality In Iranian
Hemodialysis Patients: A Systematic Review And Meta-Analysis. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research , 24 (6), 403–409.
https://doi.org/10.4103/ijnmr.IJNMR_184_18
Momennasab, M., Ranjbar, M., & Najafi, S. S. (2018). Comparing The Effect of Listening to  Music  During  Hemodialysis  and  At  Bedtime  on  Sleep  Quality  of  Hemodialysis Patients:  A  Randomized  Clinical  Trial. European  Journal  of  Integrative  Medicine , 17 (December 2017), 86–91. https://doi.org/10.1016/j.eujim.2017.12.001
Natale,  P.,  Ruospo,  M.,  Saglimbene,  V.  M.,  Palmer,  S.  C.,  &  Strippoli,  G.  F.  M.  (2019).
Interventions  For  Improving  Sleep Quality  in People with Chronic Kidney  Disease. Cochrane Database of Systematic Reviews , 2019 (5). https://doi.org/10.1002/14651858.CD012625.pub2
Pojatic, Đ., Pezerovic, D., Mihaljevic, D., & Degmecic, D. (2020). Factors Associated with Sleep Disorders in Patients Undergoing Chronic Hemodialysis Treatment. Cadernos de Saude Publica , 36 (3). https://doi.org/10.1590/0102-311x00074919
Shen,  K.,  Cho,  Y.,  Pascoe,  E.  M.,  Hawley,  C.  M.,  Oliver,  V.,  Hughes,  K.  M.,  Baer,  R., Frazier, J., Jarvis, E., Tan, K. S.,  Liu,  X., Gobe,  G., & Johnson, D. W. (2017). The SIESTA  Trial:  A  Randomized  Study  Investigating  the  Efficacy,  Safety,  and Tolerability  of  Acupressure  Versus  Sham  Therapy  for  Improving  Sleep  Quality  in Patients  with  End-Stage  Kidney  Disease  on  Hemodialysis. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine , 2017 .
https://doi.org/10.1155/2017/7570352
Song,  Y.  Y.,  Chen,  L.,  Yu,  W.  W.,  Wang,  W.  X.,  Yang,  D.  J.,  &  Jiang,  X.  L.  (2021). Correlates of Symptom Burden of Hemodialysis Patients. Western Journal of Nursing Research , 43 (5), 459–467. https://doi.org/10.1177/0193945920957229
Tan, L. H., Chen, P. S., Chiang, H. Y., King, E., Yeh, H. C., Hsiao, Y. L., Chang, D. R., Chen, S. H., Wu, M. Y., & Kuo, C. C. (2022). Insomnia and Poor Sleep in CKD: A Systematic  Review  and  Meta-analysis. Kidney  Medicine , 4 (5),  100458. https://doi.org/10.1016/j.xkme.2022.100458
Wu,  Y.,  Yang,  L.,  Li,  L.,  Wu,  X.,  Zhong,  Z.,  He,  Z.,  Ma,  H.,  Wang,  L.,  Lu,  Z.,  Cai,  C., Zhao, D., Meng, X., Qi, A., Yang, A., Su, G., Guo, X.,  Liu, X., Zou, C., &  Lin, Q. (2018). Auricular Acupressure for Insomnia in Hemodialysis Patients: Study Protocol for A Randomized Controlled Trial. Trials , 19 (1), 1–10.
https://doi.org/10.1186/s13063-018-2546-2
Yip, J. Y. C. (2021). Theory-Based Advanced Nursing Practice: A Practice Update on The Application  of  Orem’s  Self-Care  Deficit  Nursing  Theory. SAGE  Open  Nursing , 7 . https://doi.org/10.1177/23779608211011993
You,  A.  S.,  Kalantar,  S.  S.,  Norris,  K.  C.,  Peralta,  R.  A.,  Narasaki,  Y.,  Fischman,  R., Fischman,  M.,  Semerjian,  A.,  Nakata,  T.,  Azadbadi,  Z.,  Nguyen,  D.  V.,  Kalantar- Zadeh,  K.,  &  Rhee,  C.  M.  (2022).  Dialysis  Symptom  Index  Burden  and  Symptom Clusters in A Prospective Cohort of Dialysis Patients. Journal of Nephrology , 35 (5), 1427–1436. https://doi.org/10.1007/s40620-022-01313-0