Journal of Agromedicine and Medical Sciences . 2021. 7(1): 84-88
JOURNAL OF AGROMEDICINE AND MEDICAL SCIENCES (AMS) ISSN : 2460-9048 (Print), ISSN : 2714-5654 (Electronic)
Available online at http://jurnal.unej.ac.id/index.php/JAMS
Hubungan antara Infeksi Soil-Transmitted Helminths (STH) dengan Sensitivitas Insulin pada Orang Dewasa di Kota Padang
Relationship between Soil-Transmitted Helminths Infection and

## Insulin Sensitivity in Adults at Padang City
Sitti Monica Astrilia Ambon 1 , Nuzulia Irawati 2 , Almurdi 3
1 Magister of Biomedical Study Programs, Faculty of Medicine Andalas University, Padang, 25127, Indonesia
2 Departement of Parasitology, Faculty of Medicine Andalas University, Padang, 25127, Indonesia
3 Departement  of Clinical Pathology, Faculty of Medicine Andalas University, Padang, 25127, Indonesia

## Article Info
Article History: Received: November 03, 2020
Accepted: June 02, 2021 Published: June 28, 2021
*)Corresponding author: E-mail: tiarambon@hotmail.com

## How to cite this article:
Ambon,  S.  M.  A.,  Irawati  N.,  Almurdi. (2021).  Relationship  between  Soil- Transmitted  Helminths  Infection  and Insulin  Sensitivity  in  Adults  at  Padang City. Journal  of  Agromedicine  and
Medical Sciences, 7(1), 1-5. https://doi.org/10.19184/ams.v7i2.2411 7

## Abstrak
Penyakit  kecacingan  di  Indonesia  paling  sering  disebabkan  oleh  cacing  golongan  Soil- transmitted  Helminths  (STH).  Infeksi  STH  memiliki  efek  protektif  terhadap  penyakit metabolik dengan mempengaruhi metabolisme glukosa dan sensitivitas insulin. Efek ini berhubungan dengan respon imun yang muncul akibat infeksi STH. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui hubungan antara infeksi STH dengan sensitivitas insulin pada orang dewasa  di  Kota  Padang.  Desain  penelitian  yang  digunakan  adalah  comparative  cross- sectional  dengan  teknik  pengambilan  sampel  multistage-random  sampling.  Sampel feses diambil dari 127 orang dewasa dan didapatkan 24 subjek (18,9%) terinfeksi STH. Selanjutnya  diambil  24  subjek  yang  negatif  STH  dan  dilakukan  komparasi  kadar  GDP (glukosa darah puasa) dan insulin puasa pada dua kelompok  tersebut dan dilanjutkan dengan penghitungan skor HOMA-IR (Homeostatic Model for Insulin Resistance) untuk menilai  sensitivitas  insulin.  Data  kemudian  dianalisis  menggunakan  uji  T  tidak berpasangan dan Chi-square. Hasil penelitian menunjukkan bahwa nilai rata-rata kadar GDP  dan  insulin  puasa  pada  kelompok  yang  terinfeksi  STH  lebih  rendah  dibandingkan kelompok  tidak  terinfeksi, namun tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik (GDP p=0,678; Insulin p=0,075). Kelompok terinfeksi STH cenderung memiliki sensitivitas insulin  baik  (66,7%)  dibandingkan  dengan  kelompok  tidak  terinfeksi  STH  (45,8%), namun analisis statistik menunjukkan hubungan antara infeksi STH dengan sensitivitas insulin  tidak  signifikan  dengan  nilai  p=0,244.  Kesimpulan  penelitian  ini  adalah  tidak terdapat hubungan yang signifikan antara infeksi STH dengan sensitivitas insulin.
Kata kunci: STH, GDP, Sensitivitas Insulin

## Abstract
Worms  infections  in  Indonesia,  mostly  caused  by  Soil-transmitted  Helminths  (STH) species. It  turns  out  that  STH  infection  has  a  protective  effect  against  metabolic diseases by affecting glucose metabolism and insulin sensitivity. The effect related to the immune response that caused by STH infection. The aim of this study was to investigate the relationship between STH infections with insulin sensitivity in adults at Padang City. This  study  design  was  a  comparative  cross-sectional  study  with  multistage  random sampling technique. Stool specimens were collected from 127 adults and there were 24 subjects  (18.9%)  infected  with  STH.  The  data  calculated  Homeostatic  Model  for  Insulin Resistance (HOMA-IR) score to assess insulin sensitivity. Unpaired T test and chi-square were used to analyze the data. The study result showed the average levels of FBG and fasting  insulin  were  lower  in  STH-infected  group  than  STH-uninfected  group.  However, there  was  no  significant  difference  between  two  groups  (FBG  p=0.678;  fasting  insulin

## Pendahuluan
Infeksi  cacing  merupakan  salah  satu  penyakit  tropis  yang termasuk  dalam  golongan Neglected  Tropical  Diseases (NTDs),  yang  berarti  penyakit  tropis  yang  masih  kurang mendapat perhatian (Brahmantya et al. , 2020). Infeksi parasit ini  umumnya  berkaitan  dengan  kemiskinan,  higien  dan sanitasi  yang  rendah.  Oleh  karena  itu,  prevalensi  infeksi cacing  biasanya  ditemukan  tinggi  pada Low-Middle  Income Countries (LMIC) atau dapat disebut juga negara berkembang (Ni  Made  Nuryanti,  2018).  Indonesia  merupakan  salah  satu negara  berkembang  yang  memiliki  angka  prevalensi  infeksi cacing yang tinggi (Rosyidah dan Prasetyo, 2018). Infeksi Soil- Transmitted  Helminths (STH)  yang  paling  sering  dijumpai yaitu Ascaris  lumbricoides,  Trichuris  trichiura , Ankylostoma duodenale dan Necator americanus (Jourdan et al. , 2018).
Data laporan hasil survei prevalensi infeksi STH terakhir tahun 2004  yang  dilakukan  di  10  provinsi  di  Indonesia,  Sumatera Barat  menduduki  peringkat  kedua  dengan  prevalensi  82,3  % setelah  Nusa  Tenggara  Barat  dengan  prevalensi  83,6  % (Renanti, Rusjdi dan Elmatris, 2015). Berdasarkan profil Dinas Kesehatan  Kota  Padang  dari  tahun  2012  hingga  2015,  angka kejadian  infeksi  STH  masih  cukup  tinggi  dengan  penderita terbanyak  merupakan  anak  usia  sekolah  (Nugraha,  Semiarty dan Irawati, 2019). Untuk  data prevalensi infeksi pada  orang dewasa sendiri belum tersedia di Kota Padang.
Infeksi STH paling sering terjadi pada  anak usia  sekolah 5-15 tahun  pada  negara  berkembang  dan  menyebabkan  banyak kerugian,  seperti  dapat  terjadi stunting, malnutrisi,  anemia, penurunan  kesehatan  fisik,  serta  penurunan  kognitif  dan memori  (Pabalan et  al. ,  2018).  Selain  itu,  infeksi  STH  juga dapat  terjadi  pada  orang  dewasa  dengan  gejala  yang bervariasi  (Kementerian  Kesehatan,  2017).  Disamping dampak  negatif  yang  ditimbulkan,  ternyata  infeksi  STH memiliki  efek  perlindungan  terhadap  beberapa  penyakit seperti  alergi,  penyakit  metabolik  dan  penyakit  autoimun (Nurhayati et al. , 2020).
Pada  awal  infeksi  STH,  terjadi  mekanisme  inflamasi  untuk berusaha  mengeluarkan  parasit  tersebut.  Hal  ini  ditandai dengan  aktivasi  sel  T helper 2  (Th2)  dan  serangkaian  tahap mekanisme  respon  imun  (Mutiara,  2015).  Namun,  parasit cacing  biasanya  tetap  dapat  bertahan  di  dalam  tubuh host oleh karena cacing dapat melakukan switch-off pada respon imun  inflamasi  dan  menginduksi  respon  toleran  terhadap antigen parasit. Hal inilah yang menjadi penyebab infeksi STH seringkali bersifat kronik  (Sawant et  al. , 2014). Infeksi kronik STH  dapat  menginduksi  secara  langsung  aktivasi  sel  T regulator  untuk  memproduksi Interleukin-10 (IL-10)  dan Transforming  Growth  Factor  (TGF-  ) yang  merupakan sitokin  anti  inflamasi  (Sawant et  al. ,  2014).  Selain  itu  juga, infeksi kronik STH dapat mengaktifkan Alternatively Activated Macrophages  (AAMs)  yang  berbeda  fungsinya  dengan
makrofag  klasik.  AAMs  ini  mempunyai  efek  yang  juga  dapat menekan  efek  inflamasi  (Abbas,  Lichtman  and  Pillai,  2016). Dengan  demikian,  adanya  infeksi  STH  yang  kronis  membuat sistem  imun host akan  cenderung  berada  dalam  keadaan anti-inflamasi,  sehingga  akan  mengurangi  proses  inflamasi sistemik tubuh (Mishra et al. , 2014).
Hal  ini  didukung  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Nurhayati et al. (2020) bahwa didapatkan orang dewasa yang terinfeksi  STH  dengan  derajat  ringan  terjadi  penurunan glukosa  darah  puasa  dan  kolesterol  dibandingkan  dengan subjek  yang  tidak  terinfeksi.  Walaupun  secara  statistik  tidak ada  perbedaan  yang  signifikan  dengan  p  =  0.156.  Selain  itu, penelitian  yang  dilakukan  oleh  Hussaarts et  al. (2015) ditemukan bahwa tikus obesitas dengan infeksi cacing kronik mengalami  penurunan  resistensi  insulin  sebesar  23  %, peningkatan uptake glukosa  di  perifer  sebesar  25  %,  dan peningkatan  sensitivitas  insulin.  Hal  ini  dapat  diasumsikan bahwa infeksi STH dapat menurunkan faktor risiko terjadinya sindrom metabolik (Mishra et al. , 2014).
Penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Wiria et al. (2015) di  Flores,  Nusa  Tenggara  Timur,  dengan  mendeteksi  infeksi STH  pada  orang  dewasa  kemudian  dilanjutkan  dengan pemeriksaan  untuk  menilai  sensitivitas  insulin  subjek penelitian  menggunakan homeostatic  model  assesment  for insulin resistance (HOMA-IR), didapatkan nilai HOMA-IR lebih rendah  pada  kelompok  yang  terinfeksi  STH  daripada kelompok yang tidak terinfeksi STH. Namun setelah dianalisis, ditemukan tidak bermakna secara statistik (p = 0.06).
Berdasarkan  latar  belakang  diatas,  peneliti  kemudian  perlu melakukan  penelitian  untuk  mengetahui  apakah  terdapat hubungan antara infeksi STH dengan sensitivitas insulin pada orang  dewasa  di  Kota  Padang.  Sebab,  apabila  infeksi  STH ternyata  mempunyai  pengaruh  terhadap  sensitivitas  insulin, maka  dapat  dilakukan  penelitian  lanjutan  untuk  dapat dikembangkannya  suatu  modalitas  terapi  Diabetes  Melitus menggunakan komponen molekul atau produk STH.

## Metode Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  desain comparative  cross- sectional ,  dengan  teknik    pengambilan  sampel multistage random sampling yang berlangsung dari Januari 2020 hingga Oktober  2020  di  salah  satu  kelurahan  di    Kota  Padang  yaitu Keluarahan  Pasie  Nan  Tigo.      Populasi  dalam  penelitian  ini adalah   laki-laki dan perempuan  dewasa yang berusia 18-60 tahun  dan  berdomisili  di  Kelurahan  Pasie  Nan  Tigo,  Kota Padang.
Data  berupa  karakteristik  umum  didapatkan  melalui wawancara.  Sedangkan  data  pemeriksaan  feses  didapatkan dari  pemeriksaan  parasitologi  di  Laboratorium  Parasitologi
p=0.075). Also, STH-infected group tend to had good insulin sensitivity (66.7%) than STH- uninfected group (45.8%), but statistically, there was no significant relationship between STH  infection  and  insulin  sensitivity  with  p  value=0.244.  In  conclusion,  there  is  no significant relationship between STH infection and insulin sensitivity.
Keywords : STH, FBG, Insulin Sensitivity
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, dan data kadar GDP dan  insulin  didapatkan  dengan  metode Glucose  Oxidase-
Peroxidase
Aminoantypirin (GOD-PAP) dan Electro- Chemiluminescence  Immunoassay (ECLIA)  yang  dilakukan  di Laboratorium  Dinas  Kesehatan  Provinsi  Sumatera  Barat. HOMA-IR  kemudian  dihitung  untuk  menentukan  derajat sensitivitas insulin (Kelana, Nasrul dan Yaswir, 2015).
Sampel  feses  didapatkan  dari  127  orang  dewasa  yang bersedia  menjadi  subjek  penelitian  dengan  menandatangani informed consent. Subjek penelitian dengan riwayat diabetes melitus  (DM)  atau  sedang  mengkonsumsi  obat    DM  serta obat  cacing  dalam  kurun  waktu  6  bulan  sebelum  penelitian dimulai dilakukan eksklusi.  Hasil pemeriksaan  feses pada 127 subjek penelitian menunjukkan bahwa 24 subjek diantaranya terinfeksi  STH  (18,9  %).    Sehingga  berdasarkan  rumus  besar sampel  yang  digunakan  untuk    studi  analitik  komparatif kategorik  tidak  berpasangan,  yaitu  n1  (Kelompok  yang terinfeksi  STH)    =    n2  (Kelompok  yang  tidak  terinfeksi  STH) (Dahlan,  2018),  maka  peneliti  mengambil  lagi  24  orang  yang tidak  terinfeksi  STH  sebagai  pembanding  dengan  melakukan matching umur  dan  jenis  kelamin  antar  dua  kelompok. Kemudian, subjek penelitian pada kedua kelompok dilakukan pengambilan  serum  darah  untuk  mengukur  kadar  GDP  dan insulin  puasa,  yang  dilanjutkan  dengan  penghitungan  skor HOMA-IR,  dimana  jika  skor  HOMA-IR  <  2,29  maka  subjek penelitian  memiliki  sensitivitas  insulin  baik,  namun  jika  skor HOMA-IR  >  2,29,  maka  subjek  penelitian  dikategorikan memiliki sensitivitas insulin buruk (Tang et al. , 2015).
Uji  normalitas  dilakukan  pada  data  dengan  skala  ukur  rasio, yaitu  kadar  GDP  dan  insulin  puasa  di  dua  kelompok (kelompok  terinfeksi  STH  dan  tidak  terinfeksi  STH)  dengan menggunakan  tes Saphiro-Wilk. Data  yang  tidak  terdistribusi normal  (kadar  insulin  puasa)  dilakukan  transformasi  dengan Log-10  untuk  uji  statistik  lebih  lanjut.  Perbedaan  rata-rata kadar GDP dan insulin puasa pada kedua kelompok dilakukan uji  T  tidak  berpasangan.  Sedangkan  hubungan  antara  Infeksi STH  dengan  sensitivitas  insulin  dianalisis  menggunakan  uji chi-square .
Penelitian  ini  telah  disetujui  oleh  Komisi  Etik  Penelitian Fakultas  Kedokteran  Universitas  Andalas  dengan  No. 32/UN.16.2/KEP-FK/2020.  Semua  subjek  penelitian  telah menandatangani informed  consent setelah  diberikan penjelasan menegenai penelitian.

## Hasil Penelitian
Sebagian besar subjek penelitian adalah perempuan, dengan rentang usia paling banyak pada 41-50 tahun. Jenis STH yang menginfeksi subjek penelitian adalah T. trichiura ( 43,8%), dan A.  lumbricoides (4,2%),  serta  terdapat  1  orang  (2,1%)  yang terinfeksi oleh kedua jenis STH tersebut (Tabel 1).
Rata-rata  kadar  GDP    dan  insulin  puasa  kelompok  yang terinfeksi  STH  mempunyai  kecenderungan  lebih  rendah dibandingkan  dengan  kelompok  yang  tidak  terinfeksi  STH. Namun,  tidak  terdapat  perbedaan  yang  bermakna  secara statistik.
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian
Variabel  dependen  dan  independen  dilihat  hubungannya dengan  menggunakan  uji Chi-square ,  dimana  didapatkan kelompok  terinfeksi  STH  cenderung  lebih  banyak  yang memiliki  sensitivitas  insulin  baik  dibandingkan  dengan kelompok  tidak  terinfeksi  STH.  Namun,  hasil  uji  statistik menunjukkan  tidak  ditemukan  hubungan  yang  signifikan (p=0,244) (Tabel 2).
Tabel 2. Hubungan Infeksi STH dengan Sensitivitas Insulin

## Pembahasan
Pada  penelitian  ini,  peneliti  menemukan  bahwa  kelompok terinfeksi  STH  cenderung  memiliki  sensitivitas  insulin  yang baik bila dibandingkan dengan kelompok yang tidak terinfeksi STH, walaupun tidak signifikan secara statistik. Hal ini sejalan dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Wiria et  al. (2015), dimana  nilai  HOMA-IR  pada  kelompok  terinfeksi  STH didapatkan  lebih  rendah  dibandingkan  dengan  kelompok tidak  terinfeksi  STH  dan  juga  tidak signifikan  secara  statistik. Dengan  begitu,  dapat  diartikan  bahwa  hasil  penelitian  yang didapat konsisten dengan penelitian sebelumnya.
Secara umum, mekanisme infeksi STH hingga mempengaruhi sensitivitas  insulin  masih  belum  jelas,  namun  secara  teori, infeksi  STH  dapat  mengaktivasi  sel  T  regulator  dan menyebabkan  terjadinya  sekresi  IL-10  serta  TGF-  yang menonaktifkan  mekanisme  inflamasi  sistemik  sehingga meningkatkan  metabolisme  glukosa  (Wiria et  al. ,  2014). Selain itu, hasil penelitian menunjukkan trend kadar GDP dan insulin  puasa  yang  berhubungan  dengan  sensitivitas  insulin lebih  rendah  pada  kelompok  yang  terinfeksi  STH dibandingkan kelompok yang tidak terinfeksi STH. Selain  dari faktor  respon  imun  yang  ditimbulkan,  hal  ini  kemungkinan
Karakteristik N % Jenis Kelamin Perempuan Laki-Laki Usia (tahun) 21-30 31-40 41-50 51-60 Infeksi STH A. lumbricoides T. trichiura
Mixed infection ( A. lumbricoides & T. trichiura)
34 14 14 11 19 4 2 21 1 70,8 29,2 29,2 22,9 39,6 8,3 4,2 43,8 2,1 Parameter Subjek Penelitian Terinfeksi STH Tidak Terinfeksi STH p n= 48 n=24 n=24 GDP (mg/dl) 90,83  10,95  90,17  9,44  91,50  12,46  0,678 Insulin Puasa (  U/ml) 0,97  0,19 0,92  0,21 1,02  0,16 0,075 Sensitivitas Insulin Baik (%) 27 (56,3) 16 (66,7) 11 (45,8) 0,244 Buruk (%) 21 (43,8) 8 (33,3) 13 (54,2)
terjadi  karena  adanya  infeksi  STH  yang  dapat  menurunkan absorbsi  nutrisi  pada  tubuh host (Tracey,  McDermott  dan McDonald, 2016).
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  perbedaan  kadar  GDP dan  insulin  puasa,  serta    hubungan  antara  infeksi  STH  dan sensitivitas  insulin  antar  kedua  kelompok  didapatkan  tidak signifikan  secara  statistik.  Hal  ini  dimungkinakan  karena banyak  faktor  yang  mempengaruhi  kadar  GDP  dan  insulin puasa  pada  manusia,  seperti intake makanan,  status  gizi, aktivitas  fisik,  stres,  perubahan  hormonal,  riwayat  penyakit degenaratif, dan sebagainya  (American Diabetes Association, 2018). Penelitian yang dilakukan oleh  Hussaarts et al. (2015) pada  hewan  coba  didapatkan  bahwa  tikus  dengan  infeksi cacing  kronik  mengalami  penurunan  resistensi  insulin  dan peningkatan sensitivitas insulin. Hal  ini  menunjukkan adanya metabolisme  glukosa  yang  kompleks  pada  manusia dibandingkan dengan hewan coba.
Infeksi STH seringkali menjadi infeksi yang kronik. Infeksi STH lebih menginduksi respon imun sel T Helper 2 (Th2) dan sel T regulator  dibandingkan  dengan  sel  Th1,  sehingga  kadar sitokin  pro  inflamasi  yang  biasanya  dihasilkan  oleh  sel  Th1 juga akan ikut menurun  (Wiria et  al. , 2014). Infeksi STH juga dapat  mengaktivasi  sel  T  regulator,  sel  B  dan  AAM ( Alternatively Activated Macrophage ), dimana aktivasi sel-sel ini selanjutnya merangsang sekresi IL-10 dan TGF-  , produksi IgG4 dan menekan kerja sel mast, basofil, dan eosinofil yang berakibat pada penurunan respon imun inflamasi  sistemik di dalam tubuh host . Pada akhirnya, dengan adanya infeksi STH yang  kronis,  sistem  imun host cenderung  berada  dalam keadaan  anti-inflamasi,  sehingga  akan  mengurangi  proses inflamasi  sistemik  tubuh  yang  berefek  pada  peningkatan sensitivitas insulin (Motran et al. , 2018).

## Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  telah  dilakukan,  dapat diambil  kesimpulan  bahwa  tidak  terdapat  hubungan  yang bermakna antara infeksi STH dengan sensitivitas insulin pada orang dewasa di Kelurahan Pasie Nan Tigo, Kota Padang.

## Ucapan Terima Kasih
Peneliti  mengucapkan  terima  kasih  kepada  Fakultas Kedokteran  Universitas  Andalas  atas  pendanaan  penelitian oleh  PNBP  (Penerimaan  Negara  Bukan  Pajak)  dengan  nomor kontrak  1097/UN16.02.D/PP2020,  Puskesmas  Pembantu Pasie  Nan  Tigo  Kota  Padang,  para  kader  kesehatan,  analis Laboratorium  Parasitologi  Fakultas  Kedokteran  Universitas Andalas  dan  Laboratorium  Dinas  Kesehatan  Provinsi Sumatera  Barat  dan  semua  subjek  penelitian  yang telah  ikut berpartisipasi .

## Daftar Pustaka
Abbas, A. K., Lichtman, A. H., Pill ai, S. (2016) ‘Perkembangan dan Fungsi CD4+ Limfosit  T Efektor’, in Kalim, H. (ed.) Imunologi  Dasar  Abbas  Edisi  Indonesia .  5th  edn.
Indonesia: Elsevier Inc., pp. 138 – 43.
American  Diabetes  Association  (2018)  ‘Factors  Affecting Blood  Glucose’, Clinical  Diabetes ,  36(2).  doi: 10.1021/cen-09203-ad10.
Brahmantya, I. B. Y., Iqra, H. H. P., Hartawan, I. G. N. B. R. M., Anjani,  I.  A.  W., et  al. (2020)  ‘Risk  factors  and prevalence  of  soil- transmitted  helminth  infections’, Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences , 8, pp. 521 – 524. doi: 10.3889/oamjms.2020.4440.
Dahlan,  S.  (2018) Langkah-Langkah  Membuat  Proposal Penelitian Bidang Kedokteran dan Kesehatan . 2nd edn.
Sagung Seto.
Hussaarts, L., Garcia-Tardon, N., van Beek, L., Heemskerk, M.
M., et  al. (2015)  ‘Chronic  helminth  infection  and helminth-derived egg antigens promote adipose tissue M2  macrophages  and  improve  insulin  sensitivity  in obese mice’, The FASEB Journal , 29(7), pp. 3027 – 3039. doi: 10.1096/fj.14-266239.
Jourdan, P. M., Lamberton, P. H. L., Fenwick, A., Addiss, D. G . (2018)  ‘Soil - transmitted  helminth  infections’, The Lancet .  Elsevier  Ltd,  391(10117),  pp.  252 – 265.  doi: 10.1016/S0140-6736(17)31930-X.
Kelana, E., N asrul, E., Yaswir, R. (2015) ‘Korelasi Indeks 20/(C - Peptide Puasa x Glukosa Darah Puasa) dengan HOMA- IR  untuk  Menilai  Resistensi  Insulin  Diabetes  Melitus Tipe  2’,  38(3),  pp.  155– 164.  doi:10.22338/mka. v38i3.317.
Kementerian  Kesehatan  (2017) PMK  No.15  tentang Penanggulangan Cacingan . Jakarta.
Mishra,  P.  K.,  Palma,  M.,  Bleich,  D.,  Loke,  P., et  al.. (2014) ‘Systemic  impact  of  intestinal  helminth  infections’, Mucosal  Immunology .  Nature  Publishing  Group,
(April), pp. 1 – 10. doi: 10.1038/mi.2014.23.
Motran, C. C., Silvane, L,. Chiapello, L. S., Theumer, M. G., et al. (2018)  ‘Helminth  infections:  Recogni tion  and modulation  of  the  immune  response  by  innate immune cells’, Frontiers in Immunology , 9(APR), pp. 1 – 12. doi: 10.3389/fimmu.2018.00664.
Mutiara, H. (2015) ‘Immunity in Intestinal Worm Infection’, in
Proceedings  of  Scientific  Article  Presentation  Seminar in  The  13th  Dies  Natalis  Medical  Faculty  Lampung University .  Lampung:  Medical  Faculty  Lampung University, pp. 94 – 99.
Ni Made Nuryanti, I. M. S. (2018) ‘Soil Transmitted Helminths Infection  in  Elementary  School’, Jurnal  Kesehatan Masyarakat ,  13(3),  pp.  323 – 330.  doi:  https://doi. org/10.15294/ kemas.v13i3.6507.
Nugraha,  T.  I.,  Semiarty,  R.,  Irawati,  N.  (2019)  ‘Hubungan Sanitasi  Lingkungan  dan  Personal  Hygiene  Dengan Infeksi  Soil  Transmitted  Helminths  (STH)  pada  Anak Usia Sekolah Di Kecamatan Koto Tangah Kota Padang’, Jurnal  Kesehatan  Andalas ,  8(3),  p.  590.  doi: 10.25077/jka.v8i3.1046.doi: 10.25077/jka.v8i3.1046.
Nurhayati,  Nuzulia,  I.,  Darwin,  E.,  Lipoeto,  N.,  I . (2020) ‘Relationship  Between  Interleukin -10,  Cholesterol  and Blood  Glucose  Levels  in  Geohelminth  Positive Adolescents  and  Adults’, Journal  of  Medical  Sciences , 20(1), pp. 18 – 23. doi: 10.3923/jms.2020.18.23. Pabalan,  N.,  Singian,  E.,  Tabangay,  L.,  Jarjanazi,  H., et  al. (2018)  ‘Soil -transmitted  helminth  infection,  loss  of
education  and  cognitive  impairment  in  school-aged children :  A  systematic  review  and  meta - analysis’,
PLOS Neglected Tropical Diseases , 12(1), pp. 1 – 31. doi: https://doi.org/ 10.1371/journal.pntd.0005523.
Renanti,  R.,  Rusjdi,  S.  R.  and  Elmatris  (2015)  ‘Hubungan
Infeksi  Soil  Transmitted  Helminth  dengan  Status  Gizi pada  Murid  SDN  29  Purus  Padang’, Jurnal  Kesehatan
Andalas , 4(2), pp. 353 – 358. doi:
10.25077/jka.v4i2.253.
Rosyidah, H. N., Prasetyo, H. (2018) ‘Prevalence Of Intestinal Helminthiasis  in  Children  at  North  Keputran  Surabaya at 2017’, Journal of Vocational Health Studies , 01, pp.
117 – 120. doi: 10.20473/jvhs. v1i1.2018.117-120.
Sawant, D. V., Gravano, D. M., Vogel, P., Giacomin, P., et al.
(2014) ‘Regulatory T Cells Limit Induction of Protective Immunity  and  Promote  Immune  Pathology  following Intestinal  Helminth  Infecti on’, The  Journal  of Immunology ,  192,  pp.  2904 – 2912.  doi:  10.4049/ jimmunol.1202502. Tang,  Q.  Li,  X.,  Song,  P.,  Xu,  L. et  al. (2015)  ‘Optimal  cut -off
values  for  the  homeostasis  model  assessment  of insulin  resistance  (HOMA-IR)  and  pre-diabetes screening: Developments in research and prospects for the  future’, Drug  discoveries  &  therapeutics ,  9(6),  pp. 380 – 385. doi: 10.5582/ddt.2015.01207
Tracey,  E.  F.,  McDermott,  R.  A.,  McDonald,  M.  I.  (2016)  ‘Do worms  protect  against  the  metabolic  syndrome?  A systematic  review  and  meta- analysis’, Diabetes Research  and  Clinical  Practice .  Elsevier  Ireland  Ltd,
120, pp. 209 – 220. doi: 10.1016/j.diabres.2016.08.014. Wiria, A. E., Sartono, E., Supali, T.,  Yazdanbakhsh, M. (2014)
‘Helminth Infections , Type -2 Immune Response , and Metabolic  Syndrome’, Plos  pathogens ,  10(7),  pp.  1 – 5. doi: 10.1371/journal.ppat.1004140.
Wiria, A. E., Hamid, F., Wammes, L. J., Prasetyani, M. A., et al.
(2015)  ‘Infection  with  Soil -Transmitted  Helminths  Is Associated with Increased Insulin Sensitivity’, PloS one , pp. 1 – 11. doi: 10.1371/journal. pone.0127746.