## JURNAL ILMIAH PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN IMELDA
Vol.5 No.1, Februari2020, pp. 80-84 ISSN: 2597-7156 (Online),2502-7786 (Print) http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JIPIKI
 80

## Tinjauan Pelaksanaan Nilai Guna Rekam Medis Bagi Pasien Di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia (RSU IPI) Medan
1 Johanna Christy, 2 Afni Efani Putri S Program Studi D-IV Manajemen Informasi Kesehatan, Universitas Imelda Medan
Article Info

## ABSTRAK

## Article history:
Received Feb 10, 2020 Revised Feb 24, 2020 Accepted Feb28, 2020
Medical  record  is  a  file  that  contains  documents  and  records  about, examination,  action,  treatment,  and  actions  of  patients  and  other services  to  patients  in  health  care  facilities.  This  study  aims  to determine how the implementation of the use of medical records for patients.  This  type  of  research  is  descriptive  in  order  to  see systematically  the  exact  facts  and  characteristics  of  objects  and subjects.  When  the  study  was  conducted  in  July  at  the  Medan Indonesian Workers General Hospital (RSU IPI) in 2018. In this study the  population  was  440  medical  records.  In  conducting  research, researchers took 81 samples of medical records. Based on the results of  the  study  found  that  the  implementation  of  the  use  of  medical records  has  been  done  well,  seen  from  the  availability  of  resumes, summary  in  and  out,  surgery  sheets,  sheets  of  approval  of  actions, identification of infants, death sheets on each patient's patient records, nursing care in the medical record file. But in filling out the medical record file the officer has not implemented the use value of the medical record  properly.  In  conclusion,  the  implementation  of  the  use  of medical records has been  good, but in filling out the  medical record file more attention according to the Minister of Health Regulation 269 of 2008 concerning Medical records so that the implementation of the value  for  medical  records  and  the  filling  of  medical  record  files  run better.
Keywords:
Medical Records
Value of Medical Records Medical Record Files
This is an open access article under the CC BY-SA license.
Corresponding Author:
Johanna Christy, Program Studi D-IV Manajemen Informasi Kesehatan , Universitas Imelda Medan,
Jl. Bilal No. 52 Kelurahan Pulo Brayan Darat I Kecamatan Medan Timur, Medan - Sumatera Utara. Email: johanna.hasibuan@yahoo.co.id

## 1. PENDAHULUAN
Rumah Sakit merupakan institusi tempat pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, rawat darurat (PMK, 2014). Pelayanan administrasi di rumah sakit salah satunya adalah pelayanan rekam medis.
Rekam  medis  adalah  berkas  yang  mangandung  dokumen  dan  catatan  mengenai pemeriksaan, identitas pasien, tindakan, pengobatan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana  pelayanan  kesehatan  (Permenkes,  2008).  Rekam  medis  dinyatakan  lengkap  bila dmengandung  catatan dan rekaman serta keterangan, yang lengkap tentang pelayanan yang diterima  pasien,  meliputi  hasil  pemeriksaan  fisik,  hasil  wawancara  (anamnesa),  hasil
81 pemeriksaan penunjang bila dilakukan pemeriksaan rontgen, laboratorium, elektrokardiogram,  diagnosis,  tindakan  dan  pengobatan  jika    dilakukan  serta  kesimpulan akhir atas pelayanan medik serta keperawatan dan seluruh pelayanan yang diberikan. Berkas rekam  medis  secara  actual  mempunyai  nilai  guna  yaitu communication,  information, administration, legal, finansial, research, education, documentation . Berkas  rekam  medis  mempunyai  nilai Communication  Use yakni  merupakan  alat komunikasi dalam memberikan perawatan pasien, pengobatan serta pelayanan antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang mengambil bagian dalam memberikan perawatan pasien, pelayanan serta pengobatan.
Information  use adalah  sebagai  acuan  dalam  merencanakan,  mengobati  serta memberikan  perawatan  kepada  pasien.  Berkas  rekam  medis  mempunyai  nilai Administration ,  karena  bagian  isinya  mengandung  tindakan  berdasarkan  tanggung  jawab dan wewenang sebagai tenaga kesehatan dalam mewujudkan  kesehatan. Sedangkan berkas rekam  medis  memiliki  nilai  hukum,  karena  bagian  isinya  mengandung  jaminan  hokum dengan adanya kepastian hokum. Berkas rekam medis memiliki nilai finansal , karena bagian isinya terkandung informasi  dan data  yang dapat  dipergunakan sebagai  dasar perhitungan biaya  pelayanan  kesehatan  pasien.  Berkas  rekam  medis  mempunyai  kepentingan  dalam research artinya isi rekam medis berguna nantinya untuk penelitian.
Penelitian sebelumnya yang berjudul pengaruh kinerja petugas rekam medis terhadap ketidaklengkapan  resume  medis  di  RSU  Imelda  Pekerja  Indonesia  Medan  menyatakan ketidaklengkapan  resume  medis  juga  dapat  mempengaruhi  mutu  atau  nilai  guna  berkas rekam medis (Ritonga, 2016).

## 2. METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang digunanakan pada penelitian ini yaitu penelitian deskriptif . Penelitian dilaksanakan di bulan Juli tahun 2018 Di RSU Imelda Pekerja Indonesia (RSU  IPI)  Medan  di  Jalan  Bilal  No.24,  Kecamatan  Medan  Timur,  Kota  Medan. Alasan peneliti mengambil tempat penelitian di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia  Medan,  yaitu  karena  ditemukan  masalah  dalam  pelaksanaan  nilai  guna rekam medis bagi pasien.
B. Populasi dan Sampel
Pada penelitian ini populasinya berjumlah 440 berkas rekam medis pasien pada bulan Juli. Sampel pada penelitian berjumlah 81 berkas rekam pasien.

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN

## 3.1. Hasil
Dari  hasil  penelitian  yang  dilakukan  penulis  mengenai  “  Tinjauan  Pelaksanaan  Nilai Guna Rekam Medis  Bagi Pasien Di Rumah Sakit Umum  Imelda Pekerja  Indonesia (RSU IPI) Medan “. Maka hasil yang diperoleh sebagai berikut :
Tabel 1. Distribusi Ketersediaan Berkas Rekam Medis Dalam Pelaksanaan Nilai Guna Rekam Medis Bagi Pasien Di Rumah Sakit Umum (RSU IPI) Imelda Pekerja
Indonesia Medan Tahun 2018 Isi Berkas Rekam Medis Ada Tidak Total F F F % Ringkasan masuk dan keluar 81 - 81 100 Resume 81 - 81 100 Laporan operasi 20 61 81 100 Identifikasi bayi 81 81 100
82 Lembar persetujuan 81 - 81 100 Lembar kematian 81 81 100 Asuhan keperawatan 81 - 81 100 Lembar identitas 81 - 81 100
Berdasarkan tabel diatas maka terlihat bahwa pelaksanaan nilai guna rekam medis sudah berjalan dengan baik, setiap lembar yang memiliki nilai guna yaitu resume, ringkasan masuk dan keluar, lembar operasi, lembar sudah tersedia, lembar persetujuan, dan identifikasi bayi dan lembar kematian tidak tersedia karena pada sampel tidak terdapat berkas rekam medis untuk bayi baru lahir dan pasien meninggal. Dan di laporan operasi dari 81 sampel terdapat 20 berkas untuk pasien operasi dan setiap berkas pasien operasi memiliki laporan operasi. Tetapi terlihat dalam pengisian masih ada ketidaklengkapan berkas bernilai guna.
Penulis  menambahkan  asuhan  keperawatan  dan  lembar  identitas  dalam  tabel  sebagai tambahan  mengingat  asuhan  keperawatan  berisikan  catatan  setiap  kali  tindakan  diberi terhadap pasien dan identitas pasien merupakan data pribadi bagi pasien  yang merupakan tanda pengenal pada pasien tersebut.
Tabel 2. Distribusi Frekuensi Kelengkapan Isi Berkas Rekam Medis Pasien Di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia (RSU IPI) Medan Tahun 2018
Isi Berkas Rekam Medis Total Lengkap Tidak lengkap F % F % Identitas 24 29,63 57 70,37 100 Asuhan Keperawatan 35 43,20 46 56,80 100 Persetujuan Tindakan 32 39,50 49 60,50 100 Resume 31 38,27 50 61,73 100 Ringkasan Masuk Dan Keluar 34 41,98 47 58,02 100 Laporan Operasi 37 45,68 44 54,32 100
Berdasarkan tabel diatas maka dapat dilihat bahwa kelengkapan identitas pasien dari 81 berkas rekam medis yaitu 24 berkas (29,63%) lengkap dan yang 57 berkas (70,37%) tidak langkap. Pada Asuhan keperawatan dari 81 berkas rekam medis yakni 35 berkas (43,20%) lengkap dan 46 berkas (56,80%) tidak lengkap. Pada lembar persetujuan tindakan medis dari 81 berkas rekam medis yakni  32 berkas (39,50%) lengkap dan 49 berkas (60,50%) tidak lengkap. Pada resume dari 81 berkas rekam medis yakni 31 berkas (38,27%) lengkap dan 50 berkas  (61,73%)  tidak  lengkap.  Pada  ringkasan  masuk  dan  keluar  dari  81  berkas  rekam medis yakni 34 berkas (41,98%) lengkap dan 47 berkas (58,02%) tidak lengkap. Pada lembar operasi dari 81 berkas rekam medis yakni 37 berkas (45,68%) lengkap dan yang 44 berkas (54,32%) tidak lengkap.

## 3.2. Pembahasan
Berdasarkan hasil penelitian dari 81 berkas rekam medis tentang pelaksanaan nilai guna rekam medis bagi pasein di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia (RSU IPI) Medan sudah terlaksana dengan baik. Namun dalam pengisiannya banyak berkas rekam medis yang masih tidak terisi dengan  lengkap, pada Identitas Pasien, adanya berkas yang tidak lengkap dalam pengisian sebanyak 57 berkas (70,37%) dilihat dari Nama Lengkap, No. RM, Tanggal Lahir, Alamat, Jenis Kelamin, Isian pada identifikasi pada setiap lembar DRM termasuk data administratif  yang  merupakan  bagian  informasi  yang  substal  dalam  data  demografi sebaiknya diilengkapi dengan isian yang lengkap karena bila tidak dipenuhi isinya dengan lengkap  dapat  mengakibatkan  seluruh  basis  sumber  data  statistik,  riset  serta  sumber perencanaan rumah sakit atau organisasi pelayanan kesehatan tidak bisa menginformasikan identitas pasien dengan lengkap (Hatta, 2010).
83
Pada Asuhan Keperawatan berkas  yang belum lengkap sebanyak 46 berkas (56,80%) yaitu tanda tangan dokter/perawat tidak ada setelah menulis asuhan keperawatan. Penulisan terhadap asuhan keperawatan setiap dokter atau perawat yang memberi tulisan pada lembar asuhan  keperawatan  harus  di  sertai  tanda  tangan  dan  inisial  Profesi  (Hatta,  2014).  Pada pengisisan  Persetujuan  Tindakan  Medis  ketidaklengkapan  sebanyak  49  berkas  (60,50%) dilihat dari No. RM, Umur, Alamat. Pada Resume berkas yang belum lengkap sebanyak 50 (61,73%)  adanya  ketidaklengkapan  pada  pengisian  dilihat  dari  tindakan  yang  diberikan kepada  pasien  tidak  ditulis,  tidak  ada  diagnosa,  dan  tidak  ada  tanda  tangan  dokter  yang merawat,  dan  tidak  dijelaskan  kondisi  saat  pasien  pulang,  sementara  resume  merupakan ringkasan dari seluruh masa perawata mengenai jenis perawatan yang diterima pasien, reaksi saat pengobatan, dan kondisi saat pasien pulang dan harus ditanda tangani oleh dokter yang memeriksa (Hatta, 2014).
Pada  ringkasan  masuk  dan  keluar,  berkas  yang  belum  lengkap  sebanyak  47  berkas (58,02) ketidaklengkapan dilihat dari terapi yang diberikan tidak di tulis.Nomor dan  tanggal rekam  medis  pasien  tidak  lengkap.  Pada  laporan  operasi  berkas  yang  belum  lengkap sebanyak 44 berkas (54,32%) ketidaklengkapan pada laporan operasi nama pasien tidak diisi dengan  lengkap,  diagnosa  setelah  operasi,  dan  tidak  ada  deskripsis  setelah  dilakukannya operasi. Isian tanda tangan dokter, nama dokter serta tanggal pengisian terhadap dokumen rekam  medis  adalah  data  klinis  yang  merupakan  data  hasil  pemeriksaan,  perawatan  dan pengobatan  yang  dilakukan  oleh  tenaga  kesehataan  dan  penunjang  medis  kepada  pasien rawat  inap  ataupun  rawat  jalan.  Maka  dari  itu,  sangatlah  penting  mengisi  item  tanggal pengisian  untuk  mengetahui  dan  mencatat  kapan  pasien  keluar  rumah  sakit,  tanda  tangan dokter untuk memperkuat tanggungjawab seorang dokter dalam pemberian tindakan medis, nama  dokter  untuk  mempertanggungjawabkan  pelaksanaan  medis  terhadap  pasien,  agar perihal tersebut dapat menunjang pelayanan medis (Hatta, 2010).

## 4. KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  dan  pembahasan  penelitian  yang  berjudul  “Tinjauan  Pelaksanaan Nilai  Guna  Rekam  Medis  Bagi  Pasien  di  Rumah  Sakit  Umum  Imelda  Pekerja  Indonesia Medan” maka penulis menyimpulkan bahwa dari 81 berkas rekam medis lengkap sebanyak 32,16%  dan  berkas  yang  tidak  lengkap  sebanyak  67,84%  dalam  pelaksanaan  nilai  guna rekam medis bagi pasien sudah berjalan yaitu dilihat dari tersedianya lembar identitas pasien, bukti asuhan keperawatan, persetujuan tindakan medis, resume, ringkasan masuk dan keluar dan laporan operasi dalam setiap berkas rekam medis.

## REFERENCES
Fitri, Yella Olia. (2011). Hubungan Pengetahuan, Sikap Tindakan, Dan Komitmen Pimpinan Terhadap Kelengkapan  Pengisian Dokument  Rekam  Medis.  RSU M. Djamil  Padang. http//repository.unand.ac.id/id/eprint/17415.
Hatta, (2014). Pedoman  Manajemen  Informasi  Kesehatan Disarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI – Press.
PERMENKES No. 55 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.
PERMENKES  269 / MENKES / PER / III / 2008 Tentang Rekam Medis.
Ritonga, Z. A. (2016). Pengaruh Kinerja Petugas Rekam Medis Terhadap Ketidaklengkapan Resume  Medis  Di  Rsu  Imelda  Pekerja  Indonesia  Medan  Tahun  2015. [JURNAL ILMIAH PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN IMELDA] Vol.1, No.1, Februari
84
2016 , 1 (1), 7–12.
Saryono. (2013). Metodologi Penelitian Kesehatan . Yogyakarta: Nuha Medika.

## BIOGRAPHIES OF AUTHORS
Johanna  Christy, Gelar  Sarjana  diperoleh  dari  Universitas  Sumatera  Utara,  Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat pada tahun 2014. Magister Kesehatan Masyarakat diperoleh dari  Universitas  Sumatera  Utara  pada  Tahun  2017.  Saat  ini  aktif  sebagai  pengajar  di Program Studi D-IV Manajemen Informasi Kesehatan Universitas Imelda Medan.