Analisis Desain Formulir Informed Consent Ditinjau dari Aspek Anatomi, Isi, dan Fisik di UPTD Puskesmas
Design Analysis of Informed Consent Form Reviewed from Anatomical, Content, and Physical Aspects at UPTD Puskesmas
Indarwati 1 , Rosita Devi Anggraeni 2 , W Wahyuni 3 1,3 Universitas Aisyiyah Surakarta
2 Universitas Duta Bangsa indarsttikes@gmail.com 1 , devirosita977@gmail.com 2 , yuniskh@gmail.com 3
DOI : https://doi.org/10.55181/ijms.v9i2.373
Abstract: The provision of health services  at the Polokarto Health Center some medical procedures need an informed consent form to provide protection to patients and doctors from malpractice. Based on the preliminary study at the UPTD Polokarto Health Center, there is already an informed consent sheet but there are still elements that have not been entered.  The purpose of this study is to analyze the Informed Consent form in terms of anatomical, content, and physical aspects at the UPTD Polokarto Health Center. Descriptive type of research with a cross-sectional approach. Research instruments with observation guidelines, interviews. Research data analysis is carried out by collecting, editing, designing forms, and presenting data. The results of observations seen from the anatomical aspects of the heading and revision numbers and instructions have not been included on the Informed Consent form. Aspects of the contents of the Informed Consent form have not listed the type of information and phone number items.  The  physical  aspects  of  the  Informed  Consent  form  still  use  70  grams  of  HVS  paper.  Some conclusions that must be included on the informed consent form are the revision number, instructions, type of information and telephone number .
Keywords: form design, informed consent, anatomical aspects, content, physical.
Abstrak: Pemberian  Pelayanan  kesehatan  di  Puskesmas  Polokarto  beberapa  tindakan  medis  perlu formulir  informed  consent  untuk  memberikan  perlindungan  pada  pasien  dan  dokter  dari  tindakan malpraktikum.  Berdasarkan study pendahuluan  di  UPTD  Puskesmas  Polokarto  sudah  ada  lembar informed consent tapi  masih ada unsur yang belum masuk.  Tujuan penelitian ini menganalisis formulir Informed  Consent ditinjau  dari  aspek  anatomi,  isi,  dan  fisik  di  UPTD  Puskesmas  Polokarto.  Jenis penelitian  deskriptif  dengan  pendekatan cross  sectional .  Instrument  penelitian  dengan    pedoman observasi, wawancara. Analisa data penelitian dilakukan dengan collecting, editing, mendesain formulir, dan  penyajian  data.  Hasil  pengamatan  dilihat  dari  aspek  anatomi heading  dan nomor  revisi  serta instruksi  belum  dicantumkan  pada  formulir Informed  Consent .  Aspek  isi  formulir Informed  Consent belum tercantum jenis informasi dan item nomor telepon. Aspek fisik formulir Informed Consent masih menggunakan  kertas  HVS  70  gram.  Kesimpulan  beberapa  yang  harus  dicantumkan  pada  formulir informed consent adalah nomor revisi, instruksi , jenis informasi dan nomor telpon .
Kata Kunci: desain formulir, informed consent , aspek anatomi, isi, fisik.

## PENDAHULUAN
Salah  satu  usaha  untuk  mewujudkan derajat  kesehatan  yang  optimal  sesuai  dengan tujuan  pembangunan  kesehatan  maka  perlu diselenggarakan  sarana  kesehatan  antara  lain adalah  puskesmas.  Permenkes  RI  No. 75/Menkes/Per/III/2014  Tentang  Puskesmas Pasal  1,  Pusat  Kesehatan  Masyarakat  yang selanjutnya disebut Puskesmas menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat  pertama,  dengan  lebih  mengutamakan upaya  promotif  dan  preventif  untuk  mencapai derajat  kesehatan  masyarakat  yang  setinggi- tingginya  di  wilayah  kerjanya.  Oleh  karena  itu, puskesmas harus ditunjang dengan sarana yang memadai  salah  satunya  adalah  dengan menyelenggarakan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis yang baik akan mencerminkan mutu pelayanan medis yang baik pula dan salah satu unsur yang diperlukan untuk  mendukung  penyelenggaraan  pelayanan kesehatan tersebut adalah formulir. Pada UPTD Puskesmas  Polokarto  terdapat  beberapa tindakan yang dilakukan dengan tingkatan resiko yang  berbeda-beda  oleh  karena  itu  dibutuhkan suatu formulir untuk  melindungi pasien maupun dokter  dari  kegiatan  malpraktik  yaitu  dengan menggunakan formulir Informed Consent .
Menurut Permenkes RI No.290/Menkes/Per/III/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran. Formulir Informed Consent
sangat penting karena setiap tindakan kedokteran  yang  mengandung  resiko  tinggi seperti  pada  daftar  tindakan  yang  memerlukan Informed  Consent di  Puskesmas  Polokarto
terdapat beberapa tindakan yaitu tindakan bedah minor,  injeksi,  jahit  luka  ( hecting ),  rawat  inap, pemasangan  infus,  pemasangan  kateter, imunisasi,  pengambilan  darah,  pemasangan atau  pencabutan  implant,  pemasangan  atau pencabutan  IUD,  pencabutan  gigi  dan scalling gigi harus memperoleh persetujuan yang ditanda tangani  oleh  yang  berhak  memberikan persetujuan.
Berdasarkan hasil observasi yang peneliti lakukan  di  rekam  medis  UPTD  Puskesmas Polokarto  bahwa  peneliti  menemukan  adanya kekurangan  dari  desain  formulir Informed
Consent di UPTD Puskesmas Polokarto, seperti
: penerbitan formulir tidak dicantumkan, perintah cara pengisian formulir tidak dicantumkan, jenis informasi  yang  disampaikan  dokter  maupun perawat tidak dicantumkan, item nomor telepon tidak  dicantumkan,  bahan menggunakan  kertas HVS 70 gram, sehingga formulir mudah robek.
Berdasarkan  uraian  diatas  maka  penulis tertarik  untuk  menganalisis  desain  formulir Informed  Consent di  UPTD  Puskesmas Polokarto.  Sesuai  data  yang  telah  disampaikan tersebut,  maka  rumusan  masalah  pada penelitian  ini  adalah  “  Bagaimana  design  dan substansi formulir informed consent yang dipakai di  Puskesmas  polokarta  Sukoharjo?”    Tujuan penelitian  ini  adalah  menganalisis  formulir Informed Consent ditinjau dari aspek anatomi, isi, dan fisik di UPTD Puskesmas Polokarto.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  yang  diaplikasikan  untuk menjawab  masalah  penelitian  ini  adalah penelitian  deskriptif  kualitatif.  Metode  penelitian deskriptif  adalah  suatu  metode  penelitian  yang dilakukan dengan tujuan untuk mendeskripsikan atau  menggambarkan  tentang  suatu  fenomena atau keadaan secara objektif.
Metode pengumpulan data pada penelitian  ini  dilakukan  dengan  cara  observasi menggunakan  pedoman  observasi  tentang design formulir dan unsur yang ada pada sebuah formulir sebagai pedoman wawancara. Substansi pedoman wawancara memuat pertanyaan tentang aspek anatomi, isi, dan fisik pada  formulir Informed  Consent di  UPTD Puskesmas  Polokarto.  Analisa  data  secara deskriptif dilakukan
untuk menjawab permasalahan  yang  telah  ditentukan  dalam penelitian ini.

## HASIL PENELITIAN
Analisis formulir Informed Consent dapat ditinjau dari  aspek  anatomi,  isi,  dan  fisik.  Berikut  ini adalah  aspek  anatomi,  isi,  dan  fisik  formulir Informed  Consent yang  saat  ini  digunakan  di UPTD  Puskesmas  Polokarto  ditunjukkan  pada gambar 1.
Gambar 1 . Formulir Informed Consent di UPTD Puskesmas Polokarto

## Aspek Anatomi
Tabel 1 . Hasil analisis Aspek Anatomi Formulir Informed  Consent di  UPTD  Puskesmas Polokarto No Aspek Anatomi Hasil 1. Heading Terdapat logo, judul formulir, nama puskesmas, alamat puskesmas, tidak terdapat nomor revisi 2. Introduction Terdapat  judul  formulir “Upaya Persetujuan Tindakan Medis” 3. Instruction Belum terdapat informasi cara pengisian formulir 4. Body Margins atas,  bawah 1,5 cm, margins sisi 2,3 cm, spasi  pada  formulir  1 spasi,
menggunakan rules dotted /terputus- putus,  cara  pencatatan dengan tulis tangan 5. Close
Terdapat  isian  tanda tangan  petugas,  saksi, pasien/keluarga  pasien, nama terang, keterangan tempat dan tanggal
Tabel  1  Merupakan  gambaran  hasil  observasi formulir  informed  consent  yang  digunakan  di UPT  Puskesmas  Polokarta.  Secara  umum sudah  bagus,  terdapat  heading,  introduction, intruction,  body  dan  clouse    atau    penutup. Namun    masih  ada  kekurangan  pada  aspek anatomi  yaitu  pada  Heding  belum  ada  nomor
revisi. Pada instruktion belum ada informasi cara pengisian,
Aspek Isi Tabel  2. Hasil  analisis  Aspek  Isi  Formulir
Informed  Consent di  UPTD  Puskesmas Polokarto No Aspek Isi Hasil 1. Kelengkap an butir data / item Belum dicantumkan jenis  informasi  dan item nomor telepon 2. Terminolog i data Tidak ada istilah yang perlu diberi keterangan tambahan 3. Istilah Tidak ada istilah medis maupun kedokteran yang perlu diberi keterangan tambahan 4. Singkatan Terdapat beberapa singkatan yang umum digunakan dalam formulir  seperti  No. Kartu Identitas 5. Simbol Terdapat beberapa simbol yang umum pada formulir seperti ( ), buka kurung tutup kurung,  / garis miring
Tabel  2  merupakan  gambaran  hasil  observasi formulir informed consent pada aspek isi. Hasil tersebut
menunjukkan bahwa
belum dicantumkan jenis informasi yang disampaikan, belum adanya  pertanyaan trntang  nonor telpon penangungjawab pasien.

## Aspek Fisik
Tabel  3 .  Hasil  analisis  Aspek  Fisik  Formulir
Informed  Consent di  UPTD  Puskesmas Polokarto No Aspek Fisik Hasil 1. Bahan Kertas HVS 70 gram 2. Bentuk Berbentuk  persegi panjang 3. Ukuran 21,5 cm x 33,0 cm 4. Warna Putih Tabel 3. memberikan gambaran bahwa dari hasil pengamatan terhadap fisik formulir,
menunjukkan bahan kertas tidak sesuai dengan standart seharusnya, yaitu HVS 80 gram.

## PEMBAHASAN
Aspek Anatomi Pada  bagian heading formulir Informed Consent di  UPTD  Puskesmas  Polokarto  sudah terdapat logo, judul formulir “Upaya Persetujuan Tindakan  Medis”,  nama  puskesmas,  alamat puskesmas,  akan  tetapi  belum  terdapat  nomor
revisi yang seharusnya ada. Menurut Lubis dan Sari  (2017)  pada  penelitiannya  tentang  desain formulir memaparkan bahwa pada teori Huffman Heading pada  formulir  Persetujuan  Tindakan Medis  harus  mencakup  judul,  informasi mengenai  formulir,  nama  formulir,  nama  dan alamat  organisasi,  nomor  formulir,  tanggal penerbitan  dan  halaman  agar  suatu  saat  nanti formulir dikirim keluar instansi maka informasinya akan lebih jelas.
Pada bagian introduction
sudah ditunjukkan oleh judul formulir “Upaya Persetujuan Tindakan Medis” sehingga introduction tidak  perlu  diberikan.  Menurut Subinarto,  dkk  (2018)  pada  penelitiannya tentang  desain  formulir  ringkasan  masuk  dan keluar  memaparkan  bahwa  pada  formulir ringkasan masuk dan keluar di UPT Puskesmas Kutoarjo  tidak  terdapat introduction namun sudah  terdapat  pada  subjudul  yang  bertulikan “Ringkasan  Masuk  Dan  Keluar”  dan  ini  sudah menjelaskan tujuan dari formulir tersebut.
Pada intruction belum  terdapat  perintah cara  pengisian  formulir.  Menurut  Ferly  dan Nurmawati  (2020)  pada  penelitian  tentang desain  formulir Informed  Consent memaparkan bahwa  perintah  ( instruction )  pada  formulir
Informed Consent meliputi kalimat perintah “diisi oleh  petugas,  coret  yang  tidak  perlu”.  Perintah dalam  pengisian  formulir  harus  singkat  dan berada  dibagian  bawah  atau  atas  untuk menjelaskan bagaimana cara pengisian formulir. Pada body untuk  item-itemnya  sudah  sesuai sehingga  tidak  perlu  ada  perubahan.  Menurut Lubis dan Sari (2017) pada penelitiannya tentang desain  formulir persetujuan medis memaparkan bahwa bagian body (badan) merupakan  bagian yang disediakan untuk kerja yang sesungguhnya yaitu  mengenai  susunan  data  yang  mencakup margin,  spacing,  rules,  type  style .  Pada close sudah  ada  isian  tanda  tangan  petugas,  saksi, pasien/keluarga pasien, nama terang, keterangan  tempat  dan  tanggal.  Menurut  Lubis dan  Sari  (2017)  pada  penelitiannya  tentang desain  formulir persetujuan medis memaparkan bahwa  bagian  autentifikasi  yang  terdapat  di formulir harus tercantum nama dan tanda tangan dokter serta terdapat tanggal.

## Aspek isi
Pada aspek isi menjelaskan kelengkapan item  pada  formulir.  Aspek  isi  formulir  meliputi kelengkapan  butir  data  atau  item,  terminologi data,  istilah,  singkatan,  dan  simbol.  Pada kelengkapan butir data atau item perlu dilakukan desain  ulang  untuk  jenis  informasi  yang disampaikan  dokter  atau  perawat  dicantumkan dalam  formulir  dan  item  nomor  telepon  juga dicantumkan agar memudahkan petugas dalam menghubungi  pasien/keluarga  pasien.  Menurut
Peraturan  Menteri  Kesehatan  No.  290  Tahun 2008 isi data pada formulir Persetujuan Tindakan Medis  mencakup  diagnosis  dan  tata  cara tindakan,  tujuan  tindakan  kedokteran  yang dilakukan, alternatif tindakan  lain dan  risikonya, risiko  dan  komplikasi  yang  mungkin  terjadi, prognosis  terhadap  tindakan  yang  dilakukan. Tidak terdapat istilah baik istilah medis maupun kedokteran  yang  perlu  diberi  keterangan tambahan  dan  mudah  dipahami  oleh  petugas atau  pasien.  Menurut  Okta,  dkk  (2020)  pada penelitiannya  tentang  desain  formulir  resume medis  memaparkan  bahwa  terminologi  atau istilah  pada  formulir  resume  medis  di  UPTD Puskesmas  Kartasura  mudah  dipahami  oleh tenaga  medis  dan  tidak  mengalami  kesulitan pada  saat  pengisian.  Terdapat  beberapa singkatan  yang  umum  digunakan  pada  formulir lain  seperti  No.  Kartu  Identitas.  Terdapat beberapa  simbol  yang  umum  digunakan  dalam formulir lain seperti ( ),

## Aspek Fisik
Bahan formulir Informed Consent di UPTD Puskesmas  Polokarto  menggunakan  bahan kertas HVS 70 gram yang dapat mengakibatkan formulir mudah rusak atau robek. Menurut Lubis dan  Sari  (2017)  pada  penelitiannya  tentang desain  formulir  persetujuan  tindakan  medis memaparkan  bahwa  bahan  yang  digunakan pada  formulir  Persetujuan  Tindakan  Medis  di Rumah  Sakit  Umum  Madani  Medan  adalah kertas  HVS  70  gram  sehingga  formulir  mudah rusak atau robek. Bahan yang digunakan untuk formulir  yang  disimpan  dan  diabadikan  minimal memakai kertas HVS 80 gram.
Bentuk  formulir Informed  Consent di UPTD  Puskesmas  Polokarto  berbentuk  persegi panjang  ukuran  21,5  cm  x  33,0  cm  dan menyesuaikan  bentuk  formulir-formulir  lain. Menurut  Lubis  dan  Sari  (2017)  pada penelitiannya
tentang desain formulir persetujuan tindakan medis memaparkan bahwa bentuk  formulir  Persetujuan  Tindakan  Medis  di Rumah Sakit Umum Madani Medan yaitu persegi panjang. Bentuk formulir disesuaikan formulir lain agar mudah dalam penyimpanannya dan sudah sesuai teori.
Warna formulir Informed Consent di UPTD Puskesmas  Polokarto  berwarna  putih.  Menurut Ferly dan Nurmawati (2020) pada penelitiannya tentang  desain  formulir Informed  Consent memaparkan  bahwa  warna  kertas  yang digunakan  pada  formulir Informed  Consent di Puskesmas  Candipuro  berwarna  putih.  Teori Huffman  yang  menyatakan  warna  kertas  yang digunakan  untuk  mendesain  formulir  pada umumnya  menggunakan  kertas  berwarna  putih dengan  ukuran  F4  yang  dicetak potrait atau landscape .

## SIMPULAN
Hasil analisis formulir Informed Consent di UPTD  Puskesmas  Polokarto  pada  aspek anatomi  bagian heading sudah  terdapat  judul formulir,  logo,  nama  puskesmas,  alamat puskesmas  akan  tetapi  belum  dicantumkan nomor revisi, introduction sudah ditunjukkan oleh judul  formulir  sehingga introduction tidak  perlu diberikan,  pada instruction belum  dicantumkan cara  pengisian  formulir,  pada body untuk  item- itemnya  sudah  sesuai  sehingga  tidak  perlu dilakukan perubahan, pada close sudah terdapat isian tanda tangan petugas, saksi, pasien/keluarga pasien beserta nama terang dan keterangan tempat dan tanggal. Pada aspek isi kelengkapan belum dicantumkan mengenai apa saja  jenis  informasi  yang  disampaikan  dokter atau  perawat  kepada  pasien  dan  item  nomor telepon belum dicantumkan, tidak terdapat istilah baik medis maupun kedokteran yang perlu diberi keterangan  tambahan,  terdapat  beberapa singkatan yang umum terdapat pada formulir lain seperti  No.  kartu  identitas,  terdapat  beberapa simbol  yang  umum  ada  dalam  formulir.  Pada aspek fisik untuk bahannya menggunakan kertas HVS  70  gram,  berbentuk  persegi  panjang dengan ukuran 21,5 cm x 33,0 cm dan berwarna putih.

## DAFTAR PUSTAKA
Ferly,    dan  Ida  Nurmawati.  2020. Design
Formulir  Informed  Consent  Unit Layanan Kesehatan Jiwa Puskesmas  Candipuro .  Lumajang: Jurnal Kesehatan Politeknik Jember.
Lubis,  Fitriyani  dan  Melati  Indah  Sari.  2017. Analisis Desain Formulir Persetujuan Tindakan  Medis  di  Rumah  Sakit Umum  Madani  Medan  Tahun  2017 . Medan: Jurnal Ilmiah Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Imelda.
Menkes RI. 2014 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75/MENKES/PER/III/2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat . Jakarta. Menkes  RI  2008 Peraturan  Menteri  Kesehatan No. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran. Jakarta.
Okta,  Yustika  Ayu,  Arifatun  Nisaa,  dan  Julia Pertiwi.  2020. Analisis  Desain Formulir Resume Medis Ditinjau Dari Aspek  Fisik,  Isi,  Anatomi  di  Unit Rawat  Inap  UPTD  Puskesmas Kartasura . Sukoharjo: Jurnal
Manajemen Informasi dan Administrasi Kesehatan (JMIAK. Purwaningsih,  Dwi.  2017. Analisis  Desain Formulir  Rekam  Medis  di  RS  PKU Muhammadiyah  Wonosari  Tahun 2017 . Yogyakarta: STIKES Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
Subinarto,  Taufiq  Wicaksono,  Elise  Garmelia, dan  Adhani  Windari.  2018. Analisis Desain  Formulir  Ringkasan  Masuk dan  Keluar  Rawat  Inap  di  UPT Puskesmas  Kutoarjo .  Yogyakarta:
Jurnal  Rekam  Medis  dan  Informasi Kesehatan.