PENGARUH PROGRESSIVE MUSCLE RELAXATION TERHADAP  KUALITAS  TIDUR

## PENDERITA HIPERTENSI DI CILACAP SELATAN

## NURSCOPE
Jurnal Keperawatan dan Pemikiran
Ilmiah Kasron (2017). Pengaruh Progressive
Muscle Relaxation Terhadap Kualitas Tidur Penderita Hipertensi Di Cilacap Selatan. Nurscope. Jurnal
Keperawatan dan Pemikiran Ilmiah.
3 (3). 20-28
Kasron 1 , Susilawati 2
1 Program Studi S-1 Keperawatan Stikes Al-Irsyad-Al-Islamiyyah Cilacap
2 Program Studi D-3 Kebidanan Stikes Al-Irsyad-Al-Islamiyyah Cilacap

## ABSTRAK
Pendahuluan: Penderita hipertensi dapat mengeluhkan gangguan tidur seperti pusing atau sakit kepala, merasa lelah disiang hari, gelisah, konsentrasi menurun, mudah tersinggung. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui pengaruh progressive  muscle  relaxation (PMR)  terhadap  kualitas  tidur  pasien  hipertensi  di  Cilacap  Selatan. Metodologi:  Metode  penelitian  menggunakan quasi-experiment dengan  pendekatan pre-post  test  without control  group. Responden  penelitian  adalah  pasien  hipertensi  di  Cilacap  Selatan,  pemilihan  responden menggunakan non - probability  sampling dengan  metode purposive sampling ,  dengan  kriteria  yang  mengikuti prolanis aktif, mampu melakukan aktivitas mandiri, mengkonsumsi obat anti-hipertensi, melakukan PMR secara teratur  selama  7  hari.  Sedangkan  kriteria  ekslusi  meliputi  penderita  yang  ada  gangguan  gerak  osteoarthtritis maupun  rheumatoid  arthtritis.  Responden  diukur  tingkat  kualitas  tidur  menggunakan  terjemahan Pittsburgh Sleep  Quality  Index (PSQI)  sebelum  perlakuan  dan  7  hari  setelah  pemberian  PMR.  Analisis  statistik menggunakan Wilcoxon test .  Sejumlah  16  responden  memenuhi  kriteria  penelitian.  Hasil:Sebelum  perlakuan PMR sebanyak 7 orang (43,8%) kategori kualitas tidur kurang baik dan 9 orang (56,3%) sangat buruk. Setelah perlakuan sebanyak 3 orang (18,8%) kategori agak baik dan 13 orang (81,3%) kategori kurang baik. Hasil analisis menunjukan  bahwa  terdapat  perbedaan  yang  kualitas  tidur  antara  sebelum  dan  setelah  pemberian  PMR dengan p-value <0,001.  Diskusi:  Kesimpulan  penelitian  adalah  terdapat  perbedaan  kualitas  tidur  antara sebelum  dan  setelah  pemberian  PMR  pada  penderita  hipertensi  di  Cilacap  Selatan.  Perlu  intervensi  untuk meningkatkan kualitas tidur penderita hipertensi dengan intervensi mandiri seperti penggunaan PMR.
Kata kunci: hipertensi, kualitas tidur, progressive muscle relaxation.

## THE EFFECT OF PROGRESSIVE MUSCLE RELAXATION ON SLEEP QUALITY IN PATIENTS WITH HYPERTENSION IN SOUTH CILACAP CITY

## ABSTRACT
Introduction  :  Patients  with  hypertension  patients  can  have  sleep  disorders  such  as  dizziness  or  headache, feeling tired during the day, anxiety, decreasing concentration and irritability. This study aimed to evaluate the effect of progressive  muscle  relaxation (PMR) on sleep quality in patients with hypertension in South Cilacap City.  Method  :  The  research  used quasi-experiment with pre-post  test  without  control  group .  Respondents werw patients with hypertension in South Cilacap City, with the criteria forthose who were active in health care programme,  able  to  perform  independent  activities,  consume  of  anti-hypertensive  drugs,  have  done  PMR regularly  for  7  days,  and  the  exclusion  criteria  was  patients  with  impaired  osteoarthritis  and  rheumatoid arthritis. Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) was used to evaluate sleep quality twice, before and 7 days after
interventions PMR.  Statistic analysis used wilcoxon test. 16 respondents included in the criteria.  Result :  The quality of sleep before treatment PMR was 7 people (43.8%) poor, 9 people (56.3%) very bad. After treatment PMR was 3 people (18.8%) rather good, 13 people (81.3%) less good. The analysis shown the sleep quality was difference between before and after PMR with p-value <0.001. Discussion : The study shows there is difference between  before  and  after  PMR  in  hypertensive  patients  in  South  Cilacap.  PMR  can  be  used  to  improve  the sleep quality of hypertensive patients.
Keywords : hypertension, sleep quality, progressive muscle relaxation.
Corresponding Author :
Kasron, Stikes Al-Irsyad Al-Islamiyyah Cilacap, Jalan Cerme No 24 Sidanegara Cilacap 53223. E-mail : kasron@stikesalirsyadclp.ac.id

## PENDAHULUAN
Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan diastolik diatas 90 mmHg (Mancia et al., 2013). Hipertensi disebabkan oleh banyak hal seperti adanya factor genetic dan  gaya  hidup  yang  buruk  seperti  merokok,  minum  beralkohol,  konsumsi  garam berlebih serta obesitas. Adanya penyakit ginjal, hipertensi vascular renal , penggunaan estrogen dan hiperaldosteronisme juga dapat menyebabkan terjadinya hipertensi (Weber et al., 2014).
Di dunia, angka kejadian hipertensi yaitu berkisar 26,4 % populasi dunia dengan perbandingan 26,6% pada  laki-laki  dan  26,1%  pada  perempuan.  Sedangkan  angka  kejadian  hipertensi  di  Indonesia  yaitu mencapai 15-20%pada orang dewasa. Penyakit hipertensi cenderung dialami pada usia kelompok 45- 54  tahun  dimana  usia  ini  merupakan  usia  yang  produktif  (Cohen,  2009).  Pada  saat  ini  hipertensi merupakan  faktor  risiko  ketiga  terbesar  yang  dapat  menyebabkan  kematian  dini.  Hipertensi menyebabkan 62%  penyakit  kardiovaskular.  Penyakit  hipertensi  diperkirakan  akan  terus meningkat setiap tahunnya dan pada tahun 2025, diperkirakan 29% atau 1,6 milyar orang di seluruh dunia akan mengalami hipertensi (Nadruz, 2015).
Angka  kejadian  hipertensi  di  Kabupaten  Cilacap  menurut  Dinkes  Kabupaten  Cilacap  tahun  2014, hipertensi merupakan 10 penyakit terbanyak. Kasus terjadinya hipertensi di Kabupaten Cilacap pada tahun  2014  yaitu  sebanyak  15.717  kasus,  dengan  hipertensi  essensial  13.105  kasus.  Di  Puskesmas Cilacap  Selatan  2  terjadi  kasus  hipertensi  sebanyak  571,  dan  pada  tahun  2016  kasus  hipertensi meningkat menjadi 819 kasus. Puskesmas Cilacap Selatan 2 mempunyai Prolanis yang dilaksanakan setiap 1 bulan sekali dan pada bulan Januari 2017 terdata 35 pasien lansia dengan hipertensi yang aktif  mengikut  prolanis  yang  dilaksanakan  setiap  satu  bulan  sekali  (Dinas  Kesehatan  Kabupaten, 2017).
Pasien  dengan  hipertensi  dapat  mengalami  beberapa  tanda  dan  gejala  seperti  perubahan  pada retina,  sakit  kepala,  pusing,  dan  sulit  bernafas.  Hal  ini  dapat  menimbulkan  terjadinya  masalah gangguan  tidur.  Gangguan  tidur  merupakan  suatu  kumpulan  kondisi  yang  dicirikan  dengan  adanya gangguan dalam jumlah, kualitas ataupun waktu tidur pada seseorang individu (Nagai & Kario, 2012). Gangguan tidur yang terjadi pada seseorang dapat mempengaruhi kualitas tidurnya menjadi buruk. Kualitas tidur akan semakin buruk seiring dengan bertambahnya usia, karena seiring bertambahnya usia  maka  akan  terjadi  proses  penuaan  secara  degenerative.  Kualitas  tidur  yang  buruk  akan berpengaruh  pada  menurunnya  produktivitas  seseorang  (Javaheri,  Storfer-isser,  Rosen,  &  Redline, 2008).
Pasien hipertensi yang mengalami gangguan pada tidurnya biasanya terbangun pada pagi hari karena merasa  pusing  atau  sakit  kepala,  akan  merasa  lelah  disiang  hari,  memperburuk  kondisi  pasien, seperti  semakin  kecemasan,  lelah,  gelisah,  konsentrasi  menurun,  mudah  tersinggung,  dan  dapat menimbulkan penyakit baru pada penderitanya seperti penyakit pembuluh darah koroner atau otak, obesitas, dan depresi (Persson, Clow, Edwards, Hucklebridge, & Rylander, 2003).
Penentuan  kualitas  tidur  seseorang  dapat  diukur  melalui  suatu  instrumen.  Intrumen  yang  dapat digunakan untuk menentukan kualitas tidur seseorang yaitu kuesioner Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). PSQI telah secara umum digunakan untuk mengetahui tingakt kualitas tidur seseorang  yang secara  general  yang  menunjukan  hasil  yang  kuat  (Backhaus,  Junghanns,  Broocks,  Riemann,  & Hohagen, 2002; Gezer et al., 2014).
Pasien  dengan  hipertensi  biasanya  memiliki  kualitas  tidur  yang  buruk,  kualitas  tidur  yang  buruk memiliki  risiko  lebih  tinggi  terjadinya  hipertensi  dibandingkan  dengan  kualitas  tidur  yang  baik.  Jika pasien hipertensi memiliki kualitas tidur yang buruk maka akan mempengaruhi tekanan darah pasien tersebut. Dimana tekanan darah akan meningkat  dan akan memperburuk  penyakit hipertensi yang dialami oleh pasien, sehingga kualitas tidur yang buruk pada pasien hipertensi harus diatasi (Javaheri et al., 2008).
Terapi  yang  bisa  dilakukan  untuk  meningkatkan  kualitas  tidur  dapat  berupa  nonfarmokologis  yang dapat  dilakukan  dengan  menggunakan  relaksasi,  sugesti,  imajinasi,  aromaterapi,  terapi  music, akupresure, dan terapi tertawa (G. de Niet, Tiemens, Lendemeijer, & Hutschemaekers, 2009; G. J. De Niet, Tiemens, Kloos, & Hutschemaekers, 2009). Salah satu teknik untuk relaksasi adalah teknik PMR Jacobson. PMR menurut Jacobson adalah  suatu  keterampilan yang dipelajari  dan digunakan  untuk mengurangi  atau  menghilangkan  ketegangan  serta  menimbulkan  rasa  nyaman  tanpa  tergantung pada  subjek  diluar  dirinya.  PMR  ini  digunakan  untuk  mengurangi  rasa  cemas,  stres,  atau
ketegangan. Dengan menegangkan sekelompok tertentu otot dan  melemaskannya kembali  dengan merasakan sensasi tegang  dan  sensasi rileks pada kelompok otot tersebut (Singh et. al, 2009).
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Rahman  (2014)  tentang  penggunaan  PMR  pada  lansia  yang mengalami gangguan kualitas tidur menunjukan PMR dapat meningkatkan kualitas tidur pada pasien lansia dengan p-value 0,005.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  jenis quasi-experiment dengan  pendekatan pre-post  test  without  control group. Pada penelitian ini subjek adalah penderita hipertensi di Cilacap Selatan. Pemilihan responden menggunakan non - probability  sampling dengan  metode purposive sampling ,  dengan  cara    memilih sesuai dengan kriteria inklusi sampel:
a. Penderita hipertensi aktif mengikuti prolanis.
b. Mampu melakukan aktivitas mandiri.
c. Mengkonsumsi obat anti-hipertensi.
d. Melakukan  PMR  teratur  selama  7  hari.  Sedangkan  kriteria  ekslusi  meliputi  penderita  hipertensi yang terdapat gangguan gerak osteoarthtritis maupun rheumatoid arthtritis.
Jumlah sampel yang digunakan 16 responden. Responden diukur tingkat kualitas tidur menggunakan terjemahan Pittsburgh Sleep Quality  Index (PSQI) sebelum perlakuan dan 7 hari setelah pemberian PMR.  Analisis  statistik  menggunakan Wilcoxon test .  Sejumlah  16  responden  memenuhi  kriteria penelitian.

## HASIL
Tabel 1. Karakteristik Responden No  Karakteristik F % 1 Usia <60 Tahun 6 37,5 60-64 Tahun 5 31,3 >64 Tahun 5 31,3 2 Jenis kelamin Perempuan 13 81,3 Laki-laki 3 18,8 3 Pendidikan SD 8 50,0 SMP 3 18,8 SMA 5 31,3
Sebagian  besar  responden  berusia  kurang  dari  60  tahun  (37,5%),  hampir  seluruh  responden perempuan (81,3%) dan separuh responden berpendidikan SD (50%).
Tabel 2 Analisis Intervensi PMR dan Kualitas Tidur
No  Kualitas Tidur Pre PMR  Post PMR p-value * F % F % 1 Sangat Baik 0 0 0 0 0,001 2 Agak Baik 0 0 3 18,8 3 Kurang Baik 7  43,8  13  81,3 4 Sangat Buruk 9  56,3 0 0
Uji Wilcoxon, Bermakna pada p-value < 0,05.
Tabel 2 menunjukan bahwa sebelum perlakuan PMR 43,8% responden dengan kualitas tidur kurang baik  dan  56,3%  responden  kualitas  tidur  sangat  buruk.  Setelah  perlakuan  PMR  18,8%  responden dengan  kualitas  tidur  agak  baik  dan  81,3%  kualitas  tidur  kurang  baik,  hasil  analisis  selanjutnya menunjukan  bahwa  terdapat  perbedaan  kualitas  tidur  sebelum  dan  setelah  pemberian  PMR  pada penderita hipertensi dengan p value 0,001.

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  menunjukan  sebelum  perlakuan  sebanyak  56,3%  responden  dengan  kualitas  tidur sangat  buruk,  sedangkan setelah perlakuan tidak ada responden yang dengan kualitas tidur sangat buruk. Hasil analisis menunjukan sebelum dan setelah PMR terdapat perbedaan kualitas tidur yang bermakna dengan dengan p-value 0,001. Hasil penelitian sejalan dengan penelitian oleh Saeedi et al. (2012)  tentang  penggunaan  PMR  untuk  meningkatkan  kualitas  tidur  pada  pasien  yang  dilakukan hemodialisis,  yang  menunjukan  bahwa  kualitas  tidur  pasien  meningkat  setelah  diberikan  PMR dengan  p-value  <0,001  (Saeedi  et  al.,  2012).  Sejalan  dengan  penelitian  oleh  Richardson  (2003) tentang  penggunaan  PMR  menunjukan  pengaruh  terhadap  kualitas  tidur  pasien  yang  di  rawat  di bangsal  kritis  dengan  penyakit  terminal  (Richardson,  2003).  Penelitian  lain  oleh  Sheu  et  al.  (2003) tentang penggunaan PMR pada pasien hipertensi essensial menunjukan bahwa setelah intervensi 4 minggu  pasien  hipertensi  mengalami  penurunan  rata-rata  5,44  mmHg  untuk  sistoloik,  dan  3,48 mmHg untuk diastolic. Hasil menunjukan secara signifikan menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi (Sheu et al., 2003).
PMR  adalah  kontraksi  dan  relaksasi  berulang-ulang  dari  kelompok  otot  yang  berbeda.  Dengan melakukan  penegangan  dan  pengenduran  otot  maka  dapat  menurunkan  input  dan  output  motor neuron, yaitu pada pre presinap akan menurunkan kontrol refleks H (proprioseptif) pada post sinap akan  menurunkan  kontrol  refleks  E  (eksteroseptif).  Penurunan  proprioseptif  dan  ekteroseptif  akan
mengakibatkan  penurunan motor  evoked  potensial (MEP)  yang  selanjutnya  akan  menurunkan aktifitas skeletal-motor  system, sistem  saraf  otonom  ( simpatis dan parasimpatis )  dan  jaras  kortikal (Guissard,  Duchateau,  &  Hainaut,  2001).  Penurunan  aktifitas skeletal-motor  system dapat merelaksasikan  sistem  fisik  seperti  otot-otot  tubuh.  Pada  sistem  saraf  otonom  akan  melibatkan sistem saraf simpatis dan sistem saraf parasimpatis. Beberapa organ dipengaruhi oleh kedua sistem saraf ini, aktifasi dari sistem saraf simpatik disebut juga erotropic atau respon figh or flight dimana efek dari saraf simpatis, yaitu meningkatkan denyut nadi, tekanan darah, hiperglikemia, dan dilatasi pupil, pernafasan meningkatkan, serta otot menjadi tegang. Aktivitas dari sistem saraf parasimpatis disebut  juga trophotropic yang  akan  memanipulasi  hipotalamus  dengan  menyebabkan  rasa  relaks dan lebih nyaman secara fisiologis dan emosional, serta dapat menyebabkan perasaan ingin istirahat, dan perbaikan fisik tubuh. aktivas ini merupakan dasar respon relaksasi dimana respon parasimpatik meliputi  penurunan  denyut  nadi  dan  tekanan  darah,  perubahan  fungsi  neuroendokrin  serta meningkatkan  aliran  darah.  Oleh  sebab  itu  melalui  latihan  relaksasi  dapat  memunculkan  respon relaksasi sehingga dapat mencapai keadaan tenang. Penurunan pada jaras kortikal dan hipotalamus dapat menyebabkan sensasi rileks dan tenang secara psikologis emosional (Conrad & Roth, 2007). Mekanisme  kerja progresive  muscle  relaxation dalam  mempengaruhi  kebutuhan  tidur  yaitu  karena terdapat  gerakan  kontraksi  dan  relaksasi  otot  yang  dapat  menstimulasi  respon  relaksasi  baik  fisik maupun  psikologis.  Ketika  melakukan  gerakan  relaksasi  otot,  sebuah  sel  syaraf  juga  mengeluarkan opiate peptides dan dialirkan keseluruh tubuh sehingga yang dirasakan adalah rasa nikmat dan rileks. Adanya  respon  relaksasi trophotropic akan  menstimulasi  sistem  saraf.  Dimana  fungsi  sistem  saraf berlawanan  dengan  sistem  saraf  simpatis  sehingga  tercapai  keadaan  rileks  dan  tenang.  Perasaan rileks ini akan diteruskan ke hipotalamus sehingga hipotalamus menghasilkan Corticotropin Releasing Factor (CRF).  CRF  akan  menstimulasi  kelenjar  pituitary  sehingga  produksi  beberapa  hormone  akan meningkat,  seperti β-endorphin , enkefalin dan serotonin .  Secara  fisiologis,  kebutuhan  tidur  akan terpenuhi  karena  akibat  dari  penurunan  aktivitas Reticular  Activating  System (RAS)  dan noreepineprine sebagai akibat penurunan aktivitas sistem batang otak. Respon relaksasi akan terjadi karena  adanya  aktifitas  sistem  saraf  otonom  parasimpatis nuclei  rafe .  Hal  ini  akan  menyebabkan perubahan  yang  dapat  mengontrol  aktivitas  sistem  saraf  otonom  berupa  pengurangan  fungsi oksigen, frekuensi nafas, denyut nadi, ketegangan otot, tekanan darah, serta gelombang alfa dalam otak sehingga mudah untuk tertidur (Brunelli et al., 2015).
Progressive  muscle  relaxation dapat  mempengaruhi  tidur  karena  saat  melakukan  PMR  akan memunculkan  respon  relaksasi (Trophotropic) yang  menstimulasi  semua  fungsi  dimana  kerjanya berlawanan  dengan  system  saraf  simpatis  sehingga  tercapai  keadaan  rileks  dan  tenang.  Perasaan
rileks  akan  menghasilkan Corticotropin  Releasing  Factor  (CRF) sehingga  meningkatkan  produksi beberapa hormone, seperti β-Endorphin , Enkefalin dan Serotonin (Ramdhani, 2008). Secara Fisiologis, terpenuhinya  kebutuhan  tidur  terjadi  karena  penurunan  aktifitas Reticular  Activating  System  (RAS) dan noreepineprine sebagai  akibat  penurunan  aktivitas  sistem  batang  otak,  sebagai  akibat  dari penurunan  aktivitas Reticullar  Activating  System  (RAS) dan  peningkatan  aktivitas  batang  otak  akan menimbulkan  sensasi  nyaman  sehingga  merangsang  timbulnya  kantuk.  (Feldman,  Greeson,  & Senville, 2010).
Hasil  penelitian  menunjukan  terdapat  pengaruh  pemberian progressive  muscle  relaxation dengan kualitas tidur penderita hipertensi di Cilacap Selatan, sehingga penderita hipertensi dapat melakukan PMR untuk meningkatkan kualitas tidur yang terganggu akibat dari hipertensi yang diderita.

## SIMPULAN DAN SARAN

## Simpulan
Terdapat perbedaan  kualitas  tidur  antara  sebelum  dan  setelah  pemberian  intervensi progressive muscle relaxation pada penderita hipertensi di wilayah kerja Puskesmas Cilacap Selatan 2.

## Saran
Perlu  intervensi  untuk  meningkatkan  kualitas  tidur  dengan  intervensi  mandiri  seperti  penggunaan PMR pada penderita hipertensi di Cilacap Selatan.

## KEPUSTAKAAN
Backhaus, J., Junghanns, K., Broocks, A., Riemann, D., & Hohagen, F. (2002). Test  – retest reliability and validity of the Pittsburgh Sleep Quality Index in primary insomnia. Journal of Psychosomatic Research , 53 , 737–740.
Brunelli, S., Morone, G., Iosa, M., Ciotti, C., Giorgi, R. De, Foti, C., & Traballesi, M. (2015). Efficacy of Progressive Muscle Relaxation , Mental Imagery , and Phantom Exercise Training on Phantom Limb :  A  Randomized  Controlled  Trial. Archives  of Physical  Medicine  and  Rehabilitation ,  8–12. http://doi.org/10.1016/j.apmr.2014.09.035
Cohen, J. D. (2009). Hypertension Epidemiology and Economic Burden : Refining Risk Assessment To Lower Costs. Managed Care , (October), 51–58.
Conrad, A., & Roth, W. T. (2007). Muscle relaxation therapy for anxiety disorders: It works but how? Journal of Anxiety Disorders , 21 (3), 243–264. http://doi.org/10.1016/j.janxdis.2006.08.001
de Niet, G., Tiemens, B., Lendemeijer, B., & Hutschemaekers, G. (2009). Music-assisted relaxation to
improve  sleep  quality:  meta-analysis. Journal  of  Advanced  Nursing , 65 (7),  1356–1364. http://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2009.04982.x
Dinas Kesehatan Kabupaten. (2017). Laporan Tahunan Penyakit Tidak Menular (PTM) . Cilacap.
Feldman, G., Greeson, J., & Senville, J. (2010). Behaviour Research and Therapy Differential effects of mindful  breathing  ,  progressive  muscle  relaxation  ,  and  loving-kindness  meditation  on decentering  and  negative  reactions  to  repetitive  thoughts. Behaviour  Research  and  Therapy , 48 (10), 1002–1011. http://doi.org/10.1016/j.brat.2010.06.006
Gezer, O., Batmaz, I., Sariyildiz, M. A., Sula, B., Gezer, O., Ucmak, D., … Nas, K. (2014). Sleep quality in patients with psoriatic arthritis. International Journal of Rheumatic Disessases , 1–7.
Guissard, N., Duchateau, J., & Hainaut, K. (2001). Mechanisms of decreased motoneurone excitation during  passive  muscle  stretching. Experimental  Brain  Research , 137 (2),  163–169. http://doi.org/10.1007/s002210000648
Javaheri,  S.,  Storfer-isser,  A.,  Rosen,  C.  L.,  &  Redline,  S.  (2008).  Sleep  Quality  and  Elevated  Blood
Pressure in Adolescents. Circulation , 118 , 1034–1040.
http://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.766410
Mancia, G., Fagard, R., Narkiewicz, K., Redon, J., Zancetti, A., Bohm, M., & Christien, T. (2013). 2013
ESH  /  ESC  Guidelines  for  the  management  of  arterial  hypertension  The  Task  Force  for  the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension ( ESH ) and of the  European  Society  of  Cardiology  (  ESC  ). Blood  Pressure ,  (early  online),  1–86. http://doi.org/10.3109/08037051.2013.812549
Nadruz, W. (2015). Myocardial remodeling in hypertension. Journal of Human Hypertension , 29 (1), 1– 6. http://doi.org/10.1038/jhh.2014.36
Nagai, M., & Kario, K. (2012). [Sleep disorder and hypertension]. Nihon Rinsho. Japanese Journal of Clinical Medicine , 70 (7), 1188—1194.
Niet, G. J. De, Tiemens, B. G., Kloos, M. W., & Hutschemaekers, G. J. M. (2009). Review of systematic reviews  about  the  efficacy  of  non-pharmacological  interventions  to  improve  sleep  quality. International  Journal  Evidence  Based  Healthcare , 7 ,  233–242.  http://doi.org/10.1111/j.1744- 1609.2009.00142.x
Persson, K., Clow,  A., Edwards, S., Hucklebridge,  F.,  &  Rylander, R. (2003). Effects of nighttime  low frequency  noise  on  the  cortisol  response  to  awakening  and  subjective  sleep  quality. Life Science , 72 , 863–875.
Richardson,  S.  (2003).  Effects  of  Relaxation  and  Imagery  on  the  Sleep  of  Critically  Ill  Adults. Dimensions of Critical Care Nursing , 22 (4), 182–190.
Saeedi,  M.,  Ashktorab,  T.,  Saatchi,  K.,  Zayeri,  F.,  Amir,  S.,  &  Akbari,  A.  (2012).  The  Effect  of Progressive  Muscle  Relaxation  on  Sleep  Quality  of  Patients  Undergoing  Hemodialysis. Iranian Journal of Critical Care Nursing , 5 (1), 23–28.
Sheu, S., Irvin, B. L., Lin, H.-S., & Mar, C.-L. (2003). Effects of Progressive Muscle Relaxation on Blood Pressure  and  Psychosocial  Status  for  Clients  with  Essential  Hypertension  in  Taiwan. Holistic Nursing Practice , 17 (1).
Singh, V. P., Rao, V., V, P., R  C, S., &  K,  K. P. (2009). Comparison of the effectiveness of music and progressive muscle relaxation for anxiety in COPD--A randomized controlled pilot study. Chronic Respiratory Disease , 6 (4), 209–216. http://doi.org/10.1177/1479972309346754
Weber, M. A., Schiffrin, E. L., White, W. B., Mann, S., Lindholm, L. H., Kenerson, J. G., … Ram, C. V. S. (2014). Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community A Statement  by  the  American  Society  of  Hypertension  and  the  International  Society  of
Hypertension. The Journal of Clinical Hypertension , 16 (1), 14–26.
http://doi.org/10.1111/jch.12237