## HUBUNGAN TEKANAN DARAH SISTOLIK DENGAN OUTCOME STROKE PADA PASIEN DENGAN DAN TANPA INTRACRANIAL LARGE ARTERY STENOSIS
Submitted : 12 Desember 2019
Edited : 15 Juni 2020 Accepted : 25 Juni 2020
Dedi Sutia 1 , Syarif Indra 1 , Hendra Permana 1 , Andi Fadilah Yusran Putri 2 , Firstisa Nuzulia K 2
1 Bagian Neurologi FK UNAND/RSUP dr. M.Djamil
2 Pendidikan Dokter Spesialis Neurologi FK UNAND/RSUP dr. M.Djamil Email : dr.dedisutia@gmail.com

## ABSTRACT
Blood  pressure  in  acute  onset  of  ischemic  stroke  usually  increase  in  patients  with intracranial artery stenosis. The aim of increasing blood pressure in this situation is to maintain cerebral autoregulation, meanwhile increased blood pressure in acute onset of ischemic stroke is associated with poor clinical outcomes. This study aims to determine the association between systolic  blood  pressure  and  stroke  outcomes  in  patients  with  and  without  intracranial  large artery stenosis which will help the clinician to determine the prognosis in acute ischemic stroke patients.  This  study  used  a  cross-sectional  design.  The  population  of  this  study  was  ischemic stroke patients with or without intracranial arterial stenosis based on the results of transcranial doppler  ultrasonography  in  the  neurology  department  of  RSUP  Dr.  M.  Djamil  Padang  from January 2018 - July 2018. P-value <0.05 was considered statistically significant. In 25 subjects, there  were  9  males  (36%)  and  16  females  (64%)  based  on  the  gender  category.There  was  a significant  difference  in  systolic  blood  pressure  in  both  groups  (p=0.035).  There  was  no significant  difference  in  MRS  values  in  both  groups  (p=0.480).  There  was  no  significant difference  between  systolic  blood pressure  and MRS  values  in  patients  with  intracranial  large artery  stenosis  (p=0.579)  and  patients  without  intracranial  large  artery  stenosis  (p=0.481). There  was no association between systolic blood pressure and stroke outcome in patients with and without intracranial large artery stenosis.
Keywords : Blood pressure, Modified Ranking Scale, Intracranial Large Artery Stenosis

## PENDAHULUAN
Stroke  merupakan  penyebab  utama dari morbiditas, mortalitas maupun disabilitas    di  seluruh  dunia.  Insidensi kejadian  stroke  diketahui  meningkat  seiring dengan bertambahnya waktu, dimana dilaporkan  adanya  700.000  kasus  baru  yang terjadi  di  Amerika  Serikat  tiap  tahunnya. Stroke  dapat  disebabkan  oleh  faktor  resiko yang  dapat  dimodifikasi  maupun  yang  tidak dapat dimodifikasi.
Stenosis arteri intrakranial  merupakan  faktor  resiko  yang signifikan dalam kejadian gangguan
vaskular,  dan  umum  terjadi  pada  seluruh populasi dunia, terutama pada populasi Asia. Stenosis  arteri  intrakranial  diperkirakan terjadi  pada  33%-50%  penderita  stroke  dan 50%  pada  penderita  serangan transient ischemic attack pada masyarakat China (1,2,3) . Stenosis  arteri  intrakranial  dapat dideteksi melalui beberapa modalitas pemeriksaan,  salah  satunya  pemeriksaan sonografi transcranial doppler .
Transcranial  doppler (TCD)  memiliki sensitivitas 79% dan spesifisitas 94% dalam mendeteksi stenosis arteri intrakranial (4,5,6) .
Stroke iskemik pasien dengan stenosis arteri  intrakranial  pada  umumnya  memiliki prevalensi  yang  tinggi  akan  kejadian hipertensi,    akan  tetapi  masih  terdapat beberapa  pendapat  akan  penurunan  tekanan darah pada kondisi tersebut. Klinisi beranggapan  bahwa  penurunan  tekanan darah  dapat  menyebabkan  penurunan  dari perfusi  serebral.  Tekanan  darah  tinggi dipertahankan  pada  pasien  dengan  stenosis arteri intrakranial terkait dengan
kekhawatiran  akan  resiko  hipoperfusi  yang dapat  memperparah  kondisi  infrak.  Akan tetapi,  berdasarkan  data  epidemiologi  yang ada tingginya tekanan darah akan menyebabkan  tingginya  tekanan  perfusi serebral  yang  akhirnya  dapat  memperburuk edama  serebri  dan  bahkan  menyebabkan transformasi hemoragik (7,8,9,10) .
Analisis post hoc pada studi Warfarin-Aspirin  Symptomatic  Intracranial Disease  (WASID) merupakan  studi  yang menyediakan  informasi  terkini  mengenai hubungan  antara nilai tekanan darah dengan resiko  stroke.  Penelitian  ini  menyatakan bahwa tingginya tekanan darah berhubungan dengan  peningkatan  resiko  terjadinya  stroke iskemik  dan  stroke  pada  daerah  pembuluh darah stenosis (2,7) .
Studi the  Scandinavian  Candesartan
Acute Stroke Trial
terbaru, yang mengevaluasi  apakah  penurunan  tekanan darah  akan  bermanfaat  pada  pasien  stroke iskemik  akut.  Studi  ini  memperlihatkan bahwa  pemberian  terapi  candesartan  tidak memberikan
efek klinis yang bermanfaat (10,11,12) . Data definitif dari percobaan-
percobaan  klinis  terkait  dengan  manajemen tekanan  darah  pada  kondisi  stroke  iskemik akut  yang  disertai  dengan  stenosis  arteri intrakranial  masih  belum  tersedia,  sehingga tatalaksana  klinis  terbaik  dalam  manajemen tekanan darah tersebut masih belum sepenuhnya  pasti.  Penelitian  ini  bertujuan untuk  melihat  karakteristik  tekanan  darah dan  menilai  hubungan  antara  tekanan  darah saat  masuk  dengan outcome /luaran  klinis pada  pasien  dengan  maupun  tanpa  stenosis arteri intrakranial.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian observasional dengan desain cross sectional , yang  dilakukan  pada  25  orang  penderita stroke  yang  terdiri  dari  13  orang  dengan stenosis  arteri  intrakranial  dan  12  orang tanpa  stenosis  arteri  intrakranial.  Penelitian ini  dilakukan  pada  pasien-pasien  yang datang  berobat  ke  bagian  saraf  RSUP  DR. M. Djamil Padang pada periode Januari-Juli 2018.  Kriteria  Inklusi  adalah  pasien  stroke iskemik  yang  telah  menjalani  pemeriksaan ultrasonografi Transcranial  Doppler ,  yang kemudian  dapat  dihubungi  dalam  rangka follow  up  luaran  klinis  setelah  pasien pulang.  Penilaian outcome/ luaran  klinis pasien  dilakukan  dengan  menggunakan instrumen Modified  Ranking  Scale yang dilakukan setelah 3 bulan pasca stroke.
Data dianalisis menggunakan
perangkat  lunak  SPSS  15.0.  Perbedaan antara tekanan darah sistolik dengan stenosis arteri intrakranial diuji dengan uji T-test dan perbedaan  antara Modified  Rankin  Scale antara  kedua  kelompok  diuji  dengan  uji Mann-Whitney .  Korelasi  antara  tekanan darah sistolik dengan Modified Rankin Scale pada kedua kelompok dianalisa menggunakan uji korelasi Spearman .

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik Sampel Penelitian Tabel 1 . Karakteristik dasar kedua kelompok subjek penelitian Variab el Stroke Iskemik p Dengan Stenosis Tanpa Stenosis Tekana n Darah Sistolik 171,0769± 35,82472 144,000±2 2,26698 0,03 5 a Nilai MRS 13,81±179 ,50 12,13±145,50 0,480 b
a chi-square
b independent t-test
Dari  data  diatas,  diketahui  bahwa karakteristik dasar kedua kelompok (kelompok dengan stenosis
arteri
intrakranial  dan  kelompok  tanpa  stenosis arteri intrakranial) setara secara statistik (p > 0.05).
Perbedaan  Tekanan  Darah  dan Modified Rankin Scale (MRS) pada Kedua kelompok Perbedaan tekanan darah dan
Modified  Rankin  Scale (MRS)  pada  kedua kelompok dapat dilihat pada tabel 2.
Tabel 2. Perbedaan tekanan  darah  dan Modified  Rankin  Scale (MRS) pada kedua kelompok Variabel Stroke Iskemik P Stenosis arteri intrakra nial (n=13) Tanpa stenosis arteri intrakra nial (n=12) Jenis Kelamin (n%) 0,49 4 a
0,07 0 b
- Laki- Laki - Perempu an 6(66,6%) 7(43,7%) 3(33,3%) 9(56,2%) Umur (mean,S D) 63,15±8,6 1 54,33±14, 12
a independent t test b mann-whitney test
Berdasarkan  tabel  diatas,  terdapat perbedaan nilai tekanan darah yang bermakna  antara  kelompok  dengan  stenosis arteri  intrakranial  dan  tanpa  stenosis  arteri intrakranial dengan nilai p<0.050 (p=0.035). Nilai  MRS  sementara  itu  ditemukan  tidak memiliki  perbedaan  yang  bermakna  antara
kedua  kelompok  dengan  nilai  p>0.05 (p=0.480).
Hubungan  antara  tekanan  darah  sistolik dan Modified  Rankin  Scale  (MRS) pada
kedua kelompok Korelasi  antara  tekanan  darah  dan Modified Rankin Scale pada kedua kelompok terlihat pada tabel 3.
Tabel 3. Korelasi  Antara  Tekanan  Darah dengan Modified  Rankin  Scale pada Kedua Kelompok Vari abel Stroke Iskemik Dengan Stenosis Tanpa Stenosis P Teka nan Dara h Sistol ik 171,0769 ± 35,82472 144,000±22, 26698 0,57 9 a Nilai MRS 13,81±17 9,50 12,13±145,5 0 0,48 1 a a korelasi Spearman
Dari  tabel  diatas,  terlihat  bahwa  tidak terdapat  hubungan  yang  bermakna  antara tekanan  darah  sistolik  dan Modified  Rankin Scale pada  kelompok  dengan  stenosis  arteri intrakranial  maupun  pada  kelompok  tanpa stenosis  arteri  intrakranial  dengan  nilai  p masing-masingnya< 0.05.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penurunan  tekanan  darah  pada  fase akut  stroke  iskemik  telah  lama  menjadi sebuah  kontroversi.  Berdasarkan guideline penurunan tekanan darah pada fase akut ini, penurunan tekanan darah hati-hati dilakukan hanya  pada  pasien  dengan  tekanan  darah yang sangat tinggi ataupun pada pasien yang akan diterapi trombolitik (10,13,14) .
Stenosis  arteri  intrakranial  umum terjadi  pada  penduduk  Asia.  Rekomendasi
terapi  spesifik  penurunan  tekanan  darah pada pasien dengan stenosis arteri intrakranial  masih  belum  ada,  akan  tetapi terdapat pandangan bahwa penurunan tekanan  darah  yang  intensif  pada  kelompok pasien  ini  seharusnya  tidak  diberikan  pada kondisi  akut (5) .  Penyebab  kenaikan  tekanan darah  tidak  diketahui.  Sedangkan  pada hipertensi sekunder memiliki penyebab yang jelas    seperti  dislipidemia.  Namun  dari kedua jenis hipertensi, hipertensi primer atau hipertensi  esensial  memiliki  angka  kejadian yang lebih besar yaitu 90% dari keseluruhan hipertensi.  Oleh  karena  itu,  bisa  didapatkan hasil  kolesterol  total  yang  berbeda  dari beberapa penelitian (15,16,17) .
Pada penelitian ini, ditemukan hubungan  yang  tidak  signifikan  antara tekanan  darah  sistolik  saat  admisi  dengan outcome stroke  pada  pasien  dengan  stenosis arteri  intrakranial  maupun  tanpa  stenosis arteri  intrakranial.  Hal  ini  berbeda  dengan pendapat  serta  patofisiologi  yang  diyakini selama  ini,  bahwa  pada  pasien  dengan stenosis  arteri  intrakranial,  autoregulasi serebri  biasanya  dalam  keadaan  disfungsi berat,  sehingga  aliran  darah  serebral bergantung  sepenuhnya  terhadap  tekanan darah.  Hal  ini  menyebabkan  penurunan sedikit dari tekanan darah dapat mengganggu  aliran  darah  lebih  lanjut, meningkatkan  resiko  terjadinya  iskemia serebri dan peningkatkan ukuran infark yang ada.  Akan  tetapi,  tekanan  darah  yang dipertahankan  tinggi  akan  meningkatkan resiko  kematian  dan  kecacatan.  Studi  yang dilakukan  oleh  Hao  dkk  menyatakan  bahwa pasien  stenosis  arteri  intrakranial  dengan nilai  tekanan  darah  sistolik  lebih  dari  160 mmHg ataupun kurang dari 120 mmHg akan memiliki  resiko  kematian  dan  kecacatan yang lebih tinggi, dibandingkan pada pasien dengan  nilai  tekanan  darah  sistolik  antara 120-159  mmHg  yang  memiliki  resiko outcome klinis buruk yang lebih rendah (18,19,20) .
Terdapat  beberapa  kelemahan  dalam penelitian  ini.  Pertama,  penelitian  ini merupakan  sebuah  penelitian single-center , dimana  dengan  jumlah  kasus  yang  sedikit serta berbagai macam faktor resiko vaskular lainnya  dapat  menyebabkan  tidak  adanya hubungan  yang  signifikan  antara  kedua variabel  terkait  dengan  rendahnya  kekuatan statistik yang ada.
Kesimpulannya,  tidak  terdapat  bukti yang  jelas  bahwa  adanya  korelasi  tekanan darah masuk  dengan outcome stroke terkait dengan  ada  ataupun  tidaknya  kondisi stenosis  arteri  intrakranial.  Dibutuhkan penelitian  lebih  lanjut  dalam  menilai hubungan  tekanan  darah  masuk  dengan outcome stroke  melalui  nilai  MRS  oleh karena masih sedikitnya studi yang
membahas masalah ini serta untuk mengklarifikasi apakah terdapatnya
hubungan antara kedua variabel ini.

## SIMPULAN
Terdapat  hubungan  yang  signifikan antara  tekanan  darah  dengan  stenosis  arteri intrakranial,  akan  tetapi  tidak  adanya hubungan  yang  signifikan  antara  nilai  MRS dengan  stenosis  arteri  intrakranial.  Tidak ditemukannya  korelasi  antara  tekanan  darah sistolik  saat  admisi  dengan outcome stroke pada  pasien  dengan  ataupun  tanpa  srenosis arteri.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Pinzon  R,  Asanti  L,  Sugianto,  and
Widyo  K.  Risk  Factors  of  Intracranial Stenosis  among  Older  Adults  with Acute Ischemic Stroke. Universa Medicina. Vol.28(1)
2. Hao Z, Liu M, Wang D, Wu B, Tao W, and  Chang  X.  High  Blood  Pressure  on Admission in Relation to Poor Outcome in Acute Ischemic Stroke with Intracranial  Atherosclerotic  Stenosis  or Occlussion.  Journal  of  Stroke  and Cerebrovascular Diseases, 2013. pp 1-6
3. Ntaios G, Bath P, and Michel P.  Blood pressure  treatment  in  acute  ischemic stroke:  a  review  of  studies  and recommendations.  Curr  Opin  Neurol,
2010. 23(1):46-52. 4. Bathala  L,  Mehndiratta  MM,  and Sharma V. Transcranial Doppler:
Technique and Common Findings (Part
1).  Annals  of  Indian  Academy  of
Neurology, 2012. 5. Dania  M,  Krishna  D,Stewart  WH,  and Keith  M.  Sensitivity  Of  Transcranial Doppler And Transoesophageal Echocardiography  For  The  Detection Of Patent Foramen Ovale In Cryptogenic  Stroke.  BMJ  Journal, 2013. 6. Sandip  KJ, Yan  F, Lihua  G, Renardo L, Fu  C, and Angela  P.  Accuracy  of Transcranial Doppler Ultrasound Compared  with  Magnetic  Resonance Angiography  in  the  Diagnosis  of Intracranial  Artery Stenosis.  J Neurosci
Rural Pract, 2019.
7. Rothwell  PM,  Howard  SC,  and  Spence JD. Relationship between Blood Pressure  and  Stroke  Risk  in  Patients with  Symptomatic  Carotid  Occlusive Disease.  American  heart  associations
Journals, 2003.
8. Hörnsten,  et  al. High blood  pressure as a risk factor for incident stroke among very  old people. Journal of Hypertension, 2016; 34(10).
9. Michael  M, and David  SL.  Blood Pressure  in  Acute  Ischemic  Stroke.  J Clin Neurol, 2016;12(2): 137–146.
10. Jusufovic  M,  Sandset  EC,  Bath  PMW,
Karlson  BW,  and  Berge  E.  Effects  of Blood  Pressure  Lowering  in  Patients with Acute Ischemic Stroke and Carotid Artery Stenosis. World Stroke Organization,  2015.  Vol.10,  pp  354- 359.A  Research  Study, Health  Science
Journal , Volume 8, Issue 4
11. Jauch  EC,  Saver  JL,  Adams  HP,  Jr, Bruno  A,  Connors  JJ,  Demaerschalk BM,  et  al.  Guidelines  for  the  early management  of  patients  with  acute ischemic  stroke:  a  guideline  for healthcare professionals from the American Heart Association / American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870–947. 12. Ishitsuka  K,  Kamouchi  M,  Hata  J, Fukuda  K,  Matsuo  R,  Kuroda  J,  et  al.
High  blood  pressure  after  acute ischemic  stroke  is  associated  with  poor clinical outcomes: FukuokaStroke Registry. Hypertension. 2014,63:54–60. 13. Hiroshi Y, Tatsuya H,Shinya K,Yoshihiko K, and Masaaki T.Impaired  Perfusion  Modifies  The Relationship  Between  Blood  Pressure And  Stroke  Risk  In  Major  Cerebral
Artery  Disease.  Journal  of  Neurology,
Neurosurgery  and  Psychiatry.  2014; 84(11). 14. King A, Shipley M, and Markus H. The  effect  of  medical treatments on stroke risk in asymptomatic  carotid  stenosis.  Stroke. 2013;44:542-6.
15. Park  JH,  Ovbiagele  B,  Hong  KS,  and Kwon  SU.  Association  of  Systolic Blood  Pressure  with  Progression  of Symptomatic Intracranial Atherosclerotic  Stenosis.  Journal  of Sroke, 2017;19(3):304-311. 16. Chimowitz M,  Lynn M,  Derdeyn C, et al. Stenting  versus  aggressive  medical therapy for intracranial arterial
stenosis . N  Engl  J  Med 2011;365:993– 1003.
17. Hao  Z, Liu  M, Wang  D, Wu  B, Tao W, and  Chang  X.High  Blood  Pressure
On  Admission  In  Relation  To  Poor Outcome  In  Acute  Ischemic  Stroke With Intracranial Atherosclerotic Stenosis Or Occlusion.J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23(6):1403-8.
18. Chao-Ting Chen, Yan Li, Jin Zhang, et al.  Association  Between  Ambulatory
Systolic Blood Pressure During the Day and  Asymptomatic  Intracranial  Arterial Stenosis. Hypertension. 2014;63:61–67.
19. Cai  B,  and  Peng  B.  Intracranial  Artery Stenosis:  Current  Status  of  Evaluation and  Treatment  in  China.  Chronic Disease and Translational Medicine,2017.pp 197-206. 20. Wang H, Tang Y, Rong X, et al. Effects of  early  blood  pressure  lowering  on early  and  long ‐ term  outcomes  after acute  stroke:  An  updated    meta analysis. Plose One. 2014.