## ANALISIS BIAYA PERAWATAN FRAKTUR TULANG DALAM PENETAPAN PEMBIAYAAN KESEHATAN BERDASAR INA-CBGS

## COST ANALYSIS OF BONE FRACTURE TREATMENT IN DETERMINING HEALTH FINANCING BASED ON INA-CBGS
Farida Munawaroh 1) , Tri Murti Andayani 2) , dan Satibi 2) 1) Instalasi Farmasi RSUD Panembahan Senopati Bantul, Yogyakarta
2) Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta

## ABSTRAK
Pemberlakuan INA-CBGs untuk kasus fraktur tulang membutuhkan perencanaan pengobatan dan analisis biaya. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh faktor pasien dan faktor operasi terhadap lama waktu perawatan pasien fraktur tulang, memperoleh  gambaran mengenai besarnya biaya total  perawatan,  dan  kesesuaian  besarnya  biaya total  perawatan sesuai dengan  tarif  INA-CBGs.  Penelitian  ini  merupakan  penelitian  observasional  dengan  rancangan  penelitian cross  sectional menurut perspektif  rumah  sakit.  Metode  pengambilan  data  secara  retrospektif.  Subjek  yang  digunakan  adalah  seluruh  pasien  di  RSUD Panembahan Senopati Bantul dari bulan Januari-Desember 2011 yakni pasien dengan satu lokasi fraktur, dirawat di kelas III dengan Jamkesmas, menjalani pembedahan ORIF ( Open Reduction with Internal Fixation ), dan mempunyai data lengkap. Variabel penelitian adalah  faktor  pasien,  faktor  pembedahan,  biaya  dan  outcome  terapi  (lama  perawatan).  Analisis  data  menggunakan Chi-Square , korelasi Spearman, dan Mann Whitney .Hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak ada hubungan antara faktor pasien yakni umur dan jenis kelamin dengan lama perawatan (LOS). Sedangkan faktor pembedahan yaitu lokasi pembedahan, lama operasi, dan lama penundaan  operasi  memiliki  hubungan  signifikan  dengan  lama  perawatan  pada  pasien  fraktur  tulang.  Rata-rata  biaya  total perawatan adalah Rp 4.567.422,2 ± Rp 1.426.742,5 untuk prosedur anggota tubuh bagian atas ringan (M-1-80-I), Rp 5.956.427,5 ± Rp  2.337.127,2  untuk  prosedur  lutut  dan  tungkai  bawah  selain  kaki  ringan  (M-1-70-I),  dan  Rp  8.181.788,4  ±  1.271.180,5  untuk prosedur  paha  dan  sendi  panggul  selain  sendi  mayor  ringan  (M-1-20-I).  Rata-rata  biaya  total  tersebut  lebih  tinggi  dan  berbeda signifikan dibandingkan dengan tarif INA-CBGs.
Kata kunci : fraktur tulang, analisis biaya, INA-CBGs, LOS

## ABSTRACT
The implementation of INA-CBGs for bone fracture requires medication planning and cost analysis. The purposes of this research were to know the influence of patient and surgery factors on length of stay, to analyse the total cost, and its fitness to INA- CBGs rate.This research was cross sectional observational research based on hospital perspective. Data were taken retrospectively. The  subjects  werepatients  in  RSUD  Panembahan  Senopati  Bantul  from  January  to  December  2011  with  one  fracture  location, treated  in  third class  through  Jamkesmas  funding, treated  with ORIF  (Open  Reduction  with Internal  Fixation)  surgery,  and  have complete data. The variables were patient factor, surgery factor, cost and therapeutic outcome which was measured by length of stay (LOS). Data were analyzed using Chi-Square, Spearman correlation, and Mann Whitney.Hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak  ada  hubungan  antara  faktor  pasien  yakni  umur  dan  jenis  kelamin  dengan  lama  perawatan.  Sedangkan  faktor  pembedahan yaitu lokasi pembedahan, lama operasi, dan lama penundaan operasi memiliki hubungan signifikan dengan lama perawatan pada pasien fraktur tulang.The result showed that patient factors, age and sex, had no significant correlation on LOS. However, surgery factor, surgery location, length of surgery, and surgery delay, had significant impact on LOS. The average cost of treatment is Rp 4.567.422.2 ± Rp 1.426.742,5 for mild upper limb procedures (M-1-80-I), Rp 5.956.427,4 ± Rp 2.337.127,2 for knee and lower leg except  for  mild  foot  procedures  (M-1-70-I),  and  Rp  8.181.788,4  ±  1.271.180,5  for  thigh  and  hip  joint  except  mild  mayor  joint procedures (M-1-20- I). The average total cost is significantly higher than the INA-CBGs rate.
Keywords : bone fracture, cost analysis, INA-CBGs, LOS

## PENDAHULUAN
Saat ini, penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyakdijumpai di pusat pelayanan  kesehatan  di  seluruh  dunia  dan menjadi  penyebab  tingginya  angka  morbiditas dan  mortalitas  baik  di  negara  maju  maupun negara  berkembang  (Roshan  dan  Ram,  2008). Salah  satu  penyakit  muskuloskeletal  adalah fraktur  atau  patah  tulang.  Fraktur  adalah terputusnya  kontinuitas  tulang  dan  ditentukan sesuai  jenis  dan  luasnya  (Smeltzer  dan
Bare,2001). Secara medis, fraktur dapat ditangani  dengan  cara  non  bedah  atau  bedah orthopedi.
Pada tahun 2014, pemerintah memberlakukan  sistem  asuransi  kesehatan universal untuk seluruh warga negara Indonesia.  Perusahaan  penyelenggara  layanan ini  adalah  BPJS  (Badan  Penyelenggara  Jaminan Kesehatan),  yang  merupakan  transformasi  dari PT  Askes  (Persero),  PT  Jamsostek  (Persero),  PT
Taspen  (Persero),  dan  PT  ASABRI  (Persero) sesuai  Undang-  Undang  nomor  24  tahun  2011. Transformasi  tersebut  diikuti  dengan  adanya pengalihan  peserta,  program,  asset,  dan liabilitas,  pegawai,  serta  hak  dan  kewajiban, sedangkan  sistem  pelayanan  kesehatan  dan pembiayaan tetap berdasarkan INA-CBGs sama seperti tahun sebelumnya (Nazar, 2013).
Dengan  adanya  tarif  paket  INA-CBGs, diharapkan  akan  mampu  menekan  tingginya biaya  kesehatan  termasuk  biaya  tindakan operasi/bedah. Namun, menurut Septianis et al . (2010), pelayanan tindakan medis operatif pada pasien  Jamkesmas  ada  kecenderungan  merugi bagi  rumah  sakit  karena  besar  biaya  tindakan tidak  sesuai  dengan  tarif  INA-CBGs.  Tarif pelayanan  kesehatan  tahun  2014  juga  berbeda dengan  tahun  sebelumnya,  termasuk  pada pasien  bedah  orthopedi.  Hal  ini  disebabkan pada  INA-CBGs  tahun  2014  tidak  ada  alat medis  habis  pakai  (AMHP)  termasuk implant spine dan non spine yang dapat diklaim terpisah (Departemen  Kesehatan,  2011;  Departemen Kesehatan, 2013).

## METODE Jenis dan Rancangan Penelitian
Jenis  penelitian  adalah  observasional dengan rancangan cross sectional menurut perspektif rumah sakit. Penelitian menggunakan  pendekatan  deskriptif  kualitatif secara  retrospektif.  Sampel  penelitian  diambil dari  data  rekam  medik,  verifikasi  Jamkesmas, dan bagian keuangan.

## Bahan dan Materi Penelitian
Rekam  medik  pasien  fraktur  yang masuk dalam kriteria inklusi dan telahdikelompokkan  berdasarkan  diagnosis pasien,  serta  data  biaya  dan  obat  selama menjalani  perawatan  pada  masing-masing pasien.

## Subjek Penelitian
Subyek  penelitian  adalah  seluruh populasi  pasien  rawat  inappeserta  Jamkesmas di  RSUD  Panembahan  Senopati  Bantul  yang mengalami  fraktur  dari  bulan  Januari  2011  – Desember  2011  yang  memenuhi  kriteria inklusiyakni  pasien  fraktur  di  satu  lokasi
terjadinya  fraktur,  dirawat  di  kelas  III  dengan Jamkesmas,  menjalani  pembedahan  ORIF,  dan mempunyai data lengkap yang telah dikelompokkan berdasarkan INA-CBGs. Berdasarkan  data  bedah  orthopedi  di  RSUD Panembahan Senopati Bantul tahun 2011, lokasi pembedahan  orthopedi  terbanyak  meliputi radius,  klavikula,  ulna,  femur,  humeri,  dan tibia.

## Variabel Penelitian
Variabel  bebas  adalah  faktor  pasien mencakup  usia  dan  jenis  kelamin,  intervensi yang  diberikan  meliputi  tindakan  pembedahan dan  terapi  obat,  dan  faktor  pembedahan termasuk  tempat/lokasi  pembedahan,  jenis fraktur, lama operasi, urgensi operasi, dan lama penundaan operasi, sedangkan variabel tergantung  meliputi  biaya  yang  dibutuhkan ( direct cost ) dan outcome hasil terapi yang diukur dari  lama  perawatan  pasien  di  rumah  sakit (LOS).

## Analisis data
Analisis Chi-Square dilakukan  terhadap variabel
dikotomus. Analisis tersebut digunakan  untuk  menguji  hubungan  antara lama  waktu  perawatan  (LOS)  dengan  faktor pasien dan faktor pembedahan, analisis korelasi Spearman digunakan untuk menguji hubungan antara  lama  waktu  perawatan  (LOS)  dengan biaya riil perawatan fraktur, dan analisis Mann- Whitney digunakan  untuk  menguji  hubungan biaya perawatan fraktur dengan besarnya biaya yang ditetapkan berdasarkan INA-CBGs.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Hubungan Faktor Pasien dengan LOS
Hubungan faktor pasien dan LOS dapat dilihat  pada  tabel  I.Dari  tabel  I,  terlihat  bahwa antara  jenis  kelamin  dan  usia  tidak  terdapat perbedaan  bermakna dengan LOS ( p >0,05). Hal ini  berlaku  untuk  semua  kondisi  fraktur  yang diteliti  meliputi  anggota  tubuh  atas  ringan (fraktur  radius,  ulna,  klavikula,  humeri),  lutut dan  tungkai  bawah  selain  kaki  ringan  (tibia) dan paha dan sendi panggul selain sendi mayor ringan (femur).
Menurut Lefaivre et al . (2009) dan Khan et  al .  (2013)  lama  perawatan  di  rumah  sakit
dipengaruhi  oleh  usia  dan  jenis  kelamin  pada pasien  dengan  fraktur  pinggul.  Hal  ini berkaitan  dengan  kondisi  massa  tulang  yang mengalami  penurunan  akibat  adanya  proses osteoporosis pada kondisi usia tua. Pada usia di atas  40  tahun  terjadi  peningkatan  penyerapan tulang yang memicu timbulnya osteoporosis. Gangguan  penyerapan  tulang  akan sangat  tinggi  pada  perempuan  yang  mengalami menopause,  sedangkan  pada  laki-laki  pada  usia 60  tahun  (Manolagas,  2002).  Hal  yang  sama juga  diungkapkan  oleh  Delubis et  al (2013), yakni  ada  hubungan  antara  usia,  jenis  fraktur dan  lokasi fraktur  dengan  lama  perawatan  pada pasien  bedah  tulang  di  ruang  rawat  inap  RSUP Dr.  Wahidin  Sudirohusodo  Makasar.  Namun, pada penelitian ini faktor jenis kelamin dan usia pasien tidak mempengaruhi LOS.

## Hubungan Faktor Operasi dengan LOS
Faktor  operasi  yang  diteliti  meliputi lokasi  pembedahan,  jenis  fraktur,  urgensi operasi,  lama  waktu  operasi,  dan  lama penundaan operasi.
Dari  tabel  II,  terlihat  bahwa  lokasi fraktur mempengaruhi LOS di RSUD Panembahan  Senopati  Bantul.  LOS  pada anggota tubuh atas lebih rendah daripada lutut dan  tungkai  bawah  ringan,  sedangkan  LOS tertinggi  pada  paha  dan  sendi  panggul  ringan. Hubungan  lokasi  fraktur  dan  lama  perawatan pada anggota tubuh atas tidak memilikiperbedaan  bermakna  ( p >0,05).  Pada fraktur  radius,  klavikula,  ulna,  humeri  dan tibia,  lama  perawatan  pasien  sebagian  besar sesuai dengan kriteria lama perawatan menurut INA-CBGs, namun tidak pada fraktur femur.

## Tabel I. Hubungan Faktor Pasien dengan LOS Pasien Fraktur Tulang di RSUD Panembahan Senopati
Bantul tahun 2011 Karakteristik Anggota tubuh atas ringan (M- 1-80-I) Lutut dan tungkai bawah ringan (M-1-70-I) Paha dan sendi panggul ringan (M-1-20-I) Lama perawatan Lama perawatan Lama perawatan ≤6,41 hari >6,41 hari n ≤7,38 hari >7,38 hari n ≤9,17 hari >9,17 hari n (n=65) (n=15) (n=6) (n=1) (n=4) (n=9) Jenis Kelamin Laki-laki 34 5 0,156 2 1 0,212 4 5 0,10 9 Perempuan 31 10 4 0 0 4 Usia (<40 tahun) 32 8 0,775 2 1 0,212 3 3 0,16 4 (>40 tahun) 33 7 4 0 1 6
Tabel II. Hubungan lokasi pembedahan dengan lama perawatan fraktur di RSUD Panembahan Senopati
Bantul tahun 2011 Lokasi pembedahan Anggota tubuh atas ringan (M- 1-80-I) Lutut dan tungkai bawah ringan (M-1-70-I) Paha dan sendi panggul ringan (M-1-20-I) Lama perawatan Lama perawatan Lama perawatan ≤6,41 hari >6,41 hari p ≤7,38 hari >7,38 hari p ≤9,17 hari >9,17 hari p (n=65) (n=15) (n=6) (n=1) (n=4) (n=9) Radius 29 2 0,049 0 0 0 0 Klavikula 15 7 0 0 0 0 Ulna 11 5 0 0 0 0 Humeri 10 1 0 0 0 0 Tibia 0 0 6 1 0 0 Femur 0 0 0 0 4 9
Total 65 15 6 1 4 9
Menurut Delubis et al (2013), yakni ada hubungan  antara  usia,  jenis  fraktur  dan  lokasi fraktur  dengan  lama  perawatan  pada  pasien bedah  tulang  di  ruang  rawat  inap  RSUP  Dr. Wahidin Sudirohusodo Makasar. Lokasi fraktur dapat mempengaruhi lama perawatan disebabkan karena lokasi fraktur mempengaruhi  ruang  gerak  pasien  dalam  hal tercapainya  immobilisasi  yang  adekuat  dalam perawatan fraktur. Pada fraktur  anggota tubuh atas  ringan,  tidak  cukup  membebani  pasien ketika  bergerak  berpindah  tempat,  sedangkan pada faktur lutut dan tungkai bawah juga paha dan  pinggul  atas  akan  sangat  mengurangi ruang  gerak  pasien  untuk  berpindah  tempat, sehingga  dibutuhkan bed  rest yang  cukup  lama untuk  menjaga  immobilisasi  tulang  agar reposisi  dan  perbaikan  fraktur  dapat  tercapai. Selain  itu,  kesembuhan  fraktur  tergantung suplai  aliran  darah  pada  lokasi  fraktur.  Luka pada  tubuh  bagian  atas  akan  lebih  cepat sembuh dibanding tungkai dan kaki (Harmono, 2002).
Pada  penelitian  ini  fraktur  dibedakan menjadi  dua  macam  yakni  fraktur  terbuka  dan fraktur tertutup. Fraktur terbuka terjadi apabila terdapat  bagian  tulang  yang  terlihat  dari  luar, sedangkan  fraktur  tetutup  terjadi  apabila  tidak ada bagian tulang yang terlihat dari luar tubuh.
Berdasarkan  tabel  III,  fraktur  terbuka
paling  banyak  terjadi  pada  fraktur  ulna, sedangkan semua pasien pada fraktur klavikula merupakan  fraktur  tertutup,  sedangkan  jenis fraktur  tidak  mempengaruhi  lama  perawatan pasien  fraktur  ( p >0,05).  Hal  ini  disebabkan karena  data  pasien  yang  mengalami  fraktur tertutup  jauh  lebih  banyak  daripada  fraktur terbuka.
Jenis fraktur dapat mempengaruhi lama waktu perawatan di rumah sakit (Delubis, et al , 2013).  Hal  yang  sama  juga  diungkapkan Lefaivre et  al .,  (2009)  yang  menyatakan  bahwa jenis  fraktur  mempengaruhi  lama  waktu perawatan  di  rumah  sakit  pada  pasien  dengan fraktur pinggul. Jenis fraktur dapat mempengaruhi  lama  perawatan  karena  baik jenis fraktur terbuka atau tertutup berhubungan dengan  timbulnya  infeksi  akibat  fraktur  bukan karena  tindakan  pembedahan.  Umumnya pembedahan  pada  fraktur  termasuk  ke  dalam bedah  bersih.  Namun,  pada  fraktur  terbuka jenis  pembedahan  tergantung  dari  tingkat kerusakan  jaringan  dan  infeksi  yang  terjadi (Reksoprawiro, 2008).
Urgensi  operasi  dibedakan  menjadi kondisi  urgen  /  cito  (penting)  atau  tidak. Kondisi  urgen  artinya  pasien  membutuhkan tindakan  operasi  segera  (di  luar  rencana  / jadwal operasi).
Tabel III. Hubungan jenis fraktur dengan lama perawatan di RSUD PanembahanSenopati Bantul tahun 2011
Jenis Fraktur Anggota tubuh atas ringan (M-1-80-I) Lutut dan tungkai bawah ringan (M-1-70-I) Paha dan sendi panggul ringan (M-1-20-I) Lama perawatan Lama perawatan Lama perawatan ≤6,41 hari >6,41 hari n ≤7,38 hari >7,38 hari n ≤9,17 hari >9,17 hari n (n=65) (n=15) (n=6) (n=1) (n=4) (n=9) Terbuka 60 15 0,267 5 1 0,659 4 8 0,488 Tertutup 5 0 1 0 0 1
Tabel IV. Hubungan antara urgensi operasi dengan lama perawatan di RSUD Panembahan Senopati Bantul
tahun 2011 Urgensi Operasi Anggota tubuh atas ringan (M-1-80-I) Lutut dan tungkai bawah ringan (M-1-70-I) Paha dan sendi panggul ringan (M-1-20-I) Lama perawatan Lama perawatan Lama perawatan ≤6,41 hari >6,41 hari n ≤7,38 hari >7,38 hari n ≤9,17 hari >9,17 hari n (n=65) (n=15) (n=6) (n=1) (n=4) (n=9) Elektif 56 15 0,126 5 1 0,659 3 8 0,584
Urgen/cito 9 0 1 0 1 1
Berdasarkan  tabel  IV,  terlihat  bahwa tidak  ada  hubungan  signifikan  (p>0,05)  antara urgensi operasi dengan lama perawatan. Hal ini kemungkinan  disebabkan  karena  sedikitnya jumlah  pasien  yang  menjalani  operasi  cito. Selain  itu,  jumlah  pasien  yang  mengalami fraktur  terbuka  jauh  lebih  sedikit  daripada fraktur  tertutup.  Hal  inilah  yang  menyebabkan banyak  pasien  fraktur  di  RSUD  Panembahan Senopati  Bantul  menjalani  operasi  elektif  (telah terjadwal sebelumnya).
Berdasarkan  penelitian  Pendleton et  al . (2007),  faktor  di  rumah  sakit  yang  dapat mengontrol  penurunan  lama  rawat  inap  pada pasien  dengan  fraktur  femur  adalah  waktu dilakukannya  operasi,  waktu  untuk  evaluasi terapi  fisik,  dan  keterlambatan  pemeriksaan radiologi.  Semua  operasi  yang  dilakukan kurang  dari  3  jam.  Lama  operasi  dibedakan menjadi ≤ 30  menit,  30  sampai ≤ 45  menit,  45 sampai ≤ 60 menit, dan lebih dari 60 menit.
Berdasarkan  tabel  V  terlihat  bahwa pada  anggota  tubuh  atas,  paha  dan  sendi
panggul  ringan  lama  operasi  mempengaruhi lama waktu perawatan (p<0,05). Pada lutut dan tungkai  bawah  ringan,  data  tidak  dapat dianalisis  karena  semua  pasien  menjalani operasi  selama  45-≤60  menit.Waktu  tunggu operasi dibedakan menjadi 1 hari, 2 hari, 3 hari, dan ≥ 4 hari.
Berdasarkan  tabel  VI  diketahui  bahwa lama  waktu  penundaan  operasi  berhubungan signifikan dengan lama  waktu perawatan pada anggota  tubuh  atas  ringan,  lutut  dan  tungkai bawah  ringan,  paha  dan  sendi  panggul  ringan ( p <0,05).
Menurut  Shabat et  al .  (2003),  waktu tunggu operasi dapat mempengaruhi LOS,semakin  lama  waktu  tunggu  maka  LOS akan semakin besar. Waktu tunggu operasi akan semakin panjang jika pasien masuk rumah sakit menjelang  hari  Jumat,  Sabtu  dan  Minggu.  Hal ini disebabkan karena kesibukan menjelang hari libur  dimana  pemeriksaan  oleh  dokter  dan pemeriksaan  penunjang  diundur  sampai  hari kerja.

## Tabel V. Hubungan antara lama operasi dengan lama perawatan di RSUD Panembahan SenopatiBantul tahun
2011 Lama Operasi Anggota tubuh atas ringan (M- 1-80-I) Lutut dan tungkai bawah ringan (M-1-70-I) Paha dan sendi panggul ringan (M-1-20-I) Lama perawatan Lama perawatan Lama perawatan ≤6,41 hari >6,41 hari n ≤7,38 hari >7,38 hari n ≤9,17 hari >9,17 hari n (n=65) (n=15) (n=6) (n=1) (n=4) (n=9) <30 menit 26 0 0,000 0 0 - 0 0 0,009 30-<45 menit 18 0 0 0 0 0 45-<60 menit 21 15 6 1 4 2 >60 menit 0 0 0 0 0 7
Tabel VI. Hubungan antara lama penundaan operasi dengan lama perawatan diRSUD Panembahan Senopati
Bantul tahun 2011 Lama Penundaan Operasi Anggota tubuh atas ringan (M- 1-80-I) Lutut dan tungkai bawah ringan (M-1-70-I) Paha dan sendi panggul ringan (M-1-20-I) Lama perawatan Lama perawatan Lama perawatan ≤6,41 hari >6,41 hari n ≤7,38 hari >7,38 hari n ≤9,17 hari >9,17 hari n (n=65) (n=15) (n=6) (n=1) (n=4) (n=9) 1 hari 22 0 0,000 1 0 0,030 1 0 0,024 2 hari 32 0 5 0 1 1 3 hari 10 3 0 1 2 2
>4 hari 1 12 0 0 0 6
Tabel VII. Data lama perawatan dan biaya total perawatan pasien fraktur di RSUD PanembahanSenopati
Bantul tahun 2011 Biaya Total Anggota tubuh atas ringan (M-1-80-I) Lutut dan tungkai bawah ringan (M-1-70-I) Paha dan sendi panggul ringan (M-1-20-I) Lama perawatan Lama perawatan Lama perawatan ≤6,41 hari >6,41 hari ≤7,38 hari >7,38 hari n ≤9,17 hari >9,17 hari n (n=65) (n=15) (n=6) (n=1) (n=4) (n=9) Mean (Rp) 4.301.289,3 5.719.998 6.018.115 5.586.301 7.842.364 8.332.644 SD (Rp) 1.358.259,5 1.141.207,6 1.185.847 - 1.277.791 1.314.672 p 0,000 0,661 0,001
Perpanjangan  LOS  juga  terjadi  apabila pasien masuk di luar jam kerja rumah sakit atau saat  terjadi  pergantian  jaga.  Perpanjangan  LOS terjadi  karena  adanya  perpanjangan  dari  lama hari  rawat  pra  bedah,  yang  akan  berdampak pada  perpanjangan  keseluruhan  LOS  (Barbara et  al .,  2006).  Hal  yang  sama  juga  diungkapkan Wartawan  (2012),  yakni  permasalahan  yang sering terjadi pada pasien yang dirawat di kelas III  oleh  dokter  residen  adalah  gagalnya penjadwalan  operasi  karena  hari  operasi  telah digunakan  oleh  pasien  kelas  atau  pasien  VIP yang langsung dirawat oleh dokter senior.

## Biaya Perawatan Fraktur dengan ORIF
Biaya  perawatan  fraktur  dibedakan berdasarkan  biaya  obat,  biaya  alat  kesehatan, biaya penunjang dan biaya rawat inap.
Berdasarkan  analisis  Spearman  untuk anggota  tubuh  bagian  atas  ringan  (M.1-80-I) didapatkan  ( p 0,000  <  0,05),  sedangkan  lutut dan tungkai bawah ringan (M-1-70-I) didapatkan ( p 0,661 > 0,05), dan paha dan sendi panggul ringan (M-1-20-I) didapatkan ( p 0,001 < 0,05). Pada anggota tubuh bagian atas juga paha dan  sendi  panggul  ringan  terlihat  terdapat hubungan  antara  biaya  total  dengan  lama perawatan  dan  memiliki  korelasi  positif, sedangkan pada lutut dan tungkai bawah tidak
terdapat  hubungan  antara  lama  perawatan dengan  biaya  perawatan  pasien  fraktur  dan berkorelasi  negatif.  Hal  ini  kemungkinan disebabkan  karena  data  pasien  pada  lutut  dan tungkai  bawah  cukup  sedikit  (hanya  1  pasien pada lama perawatan >7,38 hari) sehingga sulit untuk  menilai  hubungan  antara  biaya  riil perawatan dengan lama perawatan.
Lama  perawatan  di  rumah  sakit  akan mempengaruhi  biaya  yang  dibutuhkan  oleh pasien, hal tersebut disebabkan karena peningkatan lama perawatan akan meningkatan  variabel  biaya  medik  pasien seperti  biaya  obat,  biaya  alat  kesehatan,  biaya tindakan,  biaya  penunjang,  dan  biaya  rawat inap (tabel VII).Maka dari itu, upaya menurunan lama rawat inap dapat menurunkan  biaya  perawatan  di  rumah  sakit (Pendleton et al ., 2007).
Obat-obatan  yang  digunakan  pada kasus  fraktur  meliputi  antibiotik,  analgesik, antisekretori  lambung,  dan  cairan  elektrolit (infus).  Beberapa  pasien  mendapat  tambahan obat  antikoagulasi  yakni  asam  traneksamat. Antibiotik  yang  dipergunakan  oleh  semua pasien  adalah  cephalosporin  generasi  III  yakni cefotaksim  atau  ceftriakson.  Analgesik  yang dipergunakan  pada  semua  pasien  yakni ketorolak,  sedangkan  antisekretori  lambung
yaitu  ranitidin.  Cairan  elektrolit  yaitu  ringer
laktat dan natrium klorida.
Tabel VIII. Variabel biaya medik perawatan fraktur di RSUD PanembahanSenopati Bantul tahun 2011 Variabel Langsung Anggota tubuh atas Lutut dan tungkai Paha dan sendi Lama perawatan Lama perawatan Lama perawatan ≤6,41 hari >6,41hari ≤7,38 hari >7,38 hari ≤9,17 hari >9,17 hari (n=65) (n=15) (n=6) (n=1) (n=4) (n=9) Biaya Obat 467.940,6 685.468,7 802.385,7 653.913,0 678.453,0 1.165.155,0 SD 137.768,0 165.75,3 554.927,0 - 142.705,0 943.460 Persentase (%) 10,88 11,98 13,33 11,71 8,65 13,98 Biaya Alat Kesehatan 1.553.881,0 2.239.861 2.581.480, 0 2.270.588,0 4.350.386,0 3.805.742,0 SD 1.036.200,2 784.536,1 973.661,6 - 1.456.482,5 1.057.646,0 Persentase (%) 36,12 39,16 42,89 40,64 55,47 45,67 Biaya Tindakan 1.752.860,0 2.220.067,0 2.072.250, 0 2.037.800,0 2.163.525,0 2.454.211,0 SD 321.301,6 461.867,8 109.770,7 - 80.579,8 195.751,8 Persentase (%) 38,45 36,27 32,29 33,69 25,71 26,71 Biaya Penunjang 456.153,8 467.401,0 473.666,7 515.500,0 534.750,0 728.758,3 SD 106.876,3 131.161,0 36.964,4 69.245,3 244.317,0 Persentase (%) 10,60 8,17 7,87 9,23 6,82 8,74 Biaya Rawat Inap 70.607,7 107.200,0 88.333,3 108.500,0 115.250,0 178.777,8 SD 11.535,4 14.577,1 9.368,4 - 12.841,9 51.412,0 Persentase (%) 3,94 4,42 3,61 4,73 3,34 4,89
Tabel IX. Hubungan biaya total perawatan fraktur di RSUD Panembahan SenopatiBantul tahun 2011 dengan
tarif INA-CBGs Perhitungan biaya Anggota tubuh atas ringan (M-1-80-I) Lutut dan tungkai bawah ringan (M-1-70-I) Paha dan sendi panggul ringan (M-1-20-I) Lama perawatan Lama perawatan Lama perawatan Mean SD p Mean SD p Mean SD p Biaya total 4.567.422,2 1.426.742,5 0,000
5.956.427,4  2.337.127,2 0,018 8.181.788,4 1.271.180,5 0,001 Tarif INA CBGs + implan 3.331.697 927.708,1 4.770.971 1.099.627 6.073.449 1.267.209 Biaya alat kesehatan meliputi
penggunaan disposable  syringe , iv  catether,  infuse set,  urine  bag,  folley  catheter , handscoen , softban, poliband, policrepe, pin, plate, implant dan benang
operasi.  Biaya  alat  terbesar  terletak  pada penggunaan pin, plate, ataupun implan. Hal ini disebabkan  karena  bahan  pembuatanpin,  plate, maupun  implan  dari  platina  yang  dari  segi
biaya termasuk tidak murah.
Berdasarkan  tabel  VIII,  penggunaan alat kesehatan paling besar terletak pada fraktur femur.  Hal  ini  cukup  relevan  karena  lama perawatan  pada  fraktur  femur  lebih  lama sehingga  dibutuhkan  alat-alat  yang  lebih banyak.  Selain  itu,femur  merupakan  tulang panjang,  sehingga  pin,  plate  atau  implan  yang digunakan berbeda dengan yang dipergunakanpada konsisi fraktur yang lain.Komponen  biaya  terbesar  adalah  biaya tindakan yang meliputi biaya untuk pemeriksaan dokter, tindakan operasi, tindakan keperawatan,  asuhan  keperawatan,  tindakan medis  di  IGD  (Instalasi  Gawat  Darurat)  atau poliklinik  dokter  ketika  pasien  pertama  kali masuk ke rumah sakit, biaya kunjungan dokter ( visite )  dan  biaya  konsultasi  ketika  menjalani rawat  inap.  Biaya  tindakan  paling  besar  yakni tindakan  operasi.  Di  RSUD  Panembahan Senopati  Bantul,  tindakan  operasi  dibedakan menjadi  tindakan  operasi  kecil,  sedang,  besar, khusus,  dan  canggih.  Biaya  tindakan  operasi dengan  ORIF  termasuk  ke  dalam  operasi  besar dan  khusus  (pada  fraktur  intraartikuler  dan periartikuler  seperti  fraktur  tibia,  femur, humeri). Besarnya biaya operasi besar yaitu Rp 1.225.000  sedangkan  operasi  khusus  yaitu  Rp 1.585.000.  Penentu  jenis  tindakan  adalah petugas  administrasi  di  instalasi  bedah  sentral. Kesalahan  dalam  menentukan  jenis  tindakan operasi dapat menyebabkan terjadinya perbedaan biaya riil perawatan fraktur.
Biaya  penunjang  meliputi  biaya  untuk mendapatkan  hasil  laboratorium,  radiologi, EKG  (elektrokardiografi)  dan  penggunaan oksigen.  Setiap  pasien  fraktur  yang  akan menjalani rawat inap akan dilakukan pemeriksaan  darah  rutin  dan  pemeriksaan radiologi  untuk  mengetahui  kondisi  dan  lokasi fraktur.  Setelah  operasi  dilakukan,  maka  akan dilakukan  pemeriksaan  hemoglobin  secara rutin  sesuai  dengan  kondisi  pasien  yang bersangkutan, sedangkan pemeriksaan radiologi  tidak  dilakukan  lagi.  Pemeriksaan EKG  hanya  dilakukan  kepada  pasien  dengan riwayat  penyakit  jantung  atau  pasien  dengan usia tua.
Biaya  rawat  inap  meliputi  akomodasi rawat  inap  dan  akomodasi  gizi.  Akomodasi
rawat  inap  di  RSUD  Panembahan  Senopati Bantul  untuk  kelas  III  sebesar  Rp  7000  /  hari, sedangkan akomodasi gizi sebesar Rp 7.500/hari.  Berdasarkan  tabel  VIII,  variabel biaya  langsung  paling  rendah  adalah  biaya rawat  inap.  Hal  ini  disebabkan  karena komponen  biaya  rawat  inap  merupakan komponen yang paling rendah jika dibandingkan  dengan  biaya  tindakan,  biaya penunjang,  maupun  biaya  obat  dan  alat kesehatan.

## Analisis Biaya Berdasarkan INA-CBGs
Besarnya  tarif  INA-CBGs  ditentukan oleh kode diagnosa dan proseduryang dilakukan  kepada  pasien.  Kode  diagnose  dan prosedur  ditentukan  oleh  petugas  koding (verifikator  jamkesmas)  di  rumah  sakit, sedangkan  kode  INA-  CBGs  ditentukan  oleh software INA-CBGs yang dimiliki oleh pengelola Jamkesmas pusat. Berdasarkan panduan Jamkesmas tahun 2011 (Departemen Kesehatan, 2011) disebutkan  bahwa alat medis habis pakai (AMHP)  pada  bedah  orthopedi  termasuk  pin, plate,  dan  implan  dapat  diklaimkan  secara terpisah. Jadi klaim yang dibayarkan pemerintah  kepada  rumah  sakit  sebesar  nilai tarif  INA-  CBGs  sesuai  diagnosis  pasien ditambah  nilai  pin,  plate  atau  implan  yang digunakan oleh masing-masing pasien.
Berdasarkan  tabel  IX  diketahui  bahwa  semua perhitungan  biaya  pada  pasien  fraktur  yakni pada  anggota  tubuh  atas,  lutut  dan  tungkai bawah  ringan,  paha  dan  sendi  panggul  ringan terlihat  memiliki  perbedaan  signifikan  antara biaya  total  dengan  tarif  paket  INA-CBGs ditambah  biaya  implan  ( p <0,05).  Berdasarkan analisis  tersebut  dapat  disimpulkan  bahwa rumah  sakit  kurang  berhasil  dalam  melakukan manajemen  tarif  yang  ditetapkan  oleh  INA- CBGs sehingga kerugian yang harus ditanggung rumah sakit cukup besar.

## KESIMPULAN
Lama  waktu  perawatan  pasien  fraktur  dengan pembedahan  ORIF  di  RSUD  Panembahan Senopati  Bantul  tidak  dipengaruhi  oleh  faktor pasien  yaitu  jenis  kelamin  dan  usia  pasien, namun  dipengaruhi  oleh  faktor  pembedahan
yaitu  lokasi  fraktur,  lama  operasi,  dan  lama penundaan  operasi.  Rata-rata  besarnya  biaya perawatan  fraktur  dengan  pembedahan  ORIF di  RSUD  Panembahan  Senopati  Bantul  tahun 2011  adalah  Rp  4.567.422,2  ±  Rp  1.426.742,5 untuk  prosedur  anggota  tubuh  bagian  atas ringan  (M-1-80-  I),  Rp  5.956.427,4  ±  Rp 2.337.127,2  untuk  prosedur  lutut  dan  tungkai
bawah  selain  kaki  ringan  (M-1-70-I),  dan  Rp 8.181.788,4  ±  1.271.180,5  untuk  prosedur  paha dan  sendi  panggul  selain  sendi  mayor  ringan (M-1-20-I).  Besarnya  biaya  perawatan  fraktur dengan pembedahan ORIF di RSUD Panembahan  Senopati  Bantul  lebih  tinggi  dan berbeda  bermakna  dibandingkan  dengan  tarif berdasarkan INA-CBGs.

## DAFTAR PUSTAKA
Barbara, J., Billie, F., Brahm, P., 2006, Buku Ajar Perawatan Perioperatif ,Volume 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta.
Delubis,  A.,  Hanis,  M.,  Sukriyadi,  2013,
Hubungan antara  Usia,  Jenis  Kelamin, dan  Lokasi  Fraktur  dengan  Lama Perawatan  pada  Pasien  Bedah  Tulang di  Ruang  Rawat  Inap  RSUP  Dr. Wahidin  Sudirohusodo  Makasar, e- library STIKES Nani Hasanuddin.
Departemen Kesehatan, 2011, Peraturan Menteri Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor 903/Menkes/ PER /V/2011 tentang Pedoman Pelaksanaan  Program  Jaminan  Kesehatan Masyarakat ,  Departemen  Kesehatan  RI, Jakarta.
Departemen Kesehatan, 2013, Peraturan Menteri
Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  69 Tahun  2013  tentang  Standar  Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan  Tingkat  Pertama  dan  Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan ,  Departemen  Kesehatan  RI,
Jakarta.
Harmono,  S.,  2002,  Faktor  Resiko  Infeksi  Luka Operasi  pada  Pasien  Bedah  Dewasa  di Unit  Bedah RSUP Dr.  Sardjito  nfeksi Luka  Operasi  pada  Pasien  Bedah Dewasa  di  Unit  Bedah  RSUP  Dr. Sardjito  Yogyakarta, Tesis ,  Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta.
Khan,  S.K.,  Rushton,  S.P.,  Dosani,  A.,  Gray,
A.C., deehan, D.J., 2013, Factor
Influencing Length of Stay and Mortality  after  first  and  Second  Hip Fractures: An Event Modeling Analysis, J Orthip Trauma , 27 (2): 82-6.
Levaivre, K.A., Macadam, S.A., Davindson, D.J.,
Gandhi,  R.,  Chan,  H.,  Broekhuyse, H.M.,  2009,  Length  of  Stay,  Mortality, Morbidity  and  Delay  to  Surgery  in  hip fractures, j  Bone  Joint  Surg  Br .,  91  (7):
922-7.
Manolagas,  S.C.,  Kousteni,  S.,  Jilka  R.L.,  2002,
Sex  Steroids  and  Bone ,  TheEndocrine Society, kota??.
Nazar,  H.N.,  2013,  BPJS-Ina  CBG’s:  Yang
Seyogyanya Harus Kita Ketahui, Buletin
IKABI. Pendleton,  A.M.,  Cannada,  L.K.,  Guerrero- Bejarano, M., 2007, Factors AffectingLength  of  Stay  After Isolated
Femoral  Shaft  Fractures, J  Trauma ,  62
(3):697-700.
Reksoprawiro,  S.,  2008, Penggunaan  Antibiotik Profilakis pada Pembedahan , Departemen/ SMF  Ilmu  Bedah.  Fakultas  Kedokteran
Universitas
Airlangga , RSU Dr. Soetomo.
Roshan  A.  and  Ram  S.,  2008,  The  Neglected
Femoral Neck Fracture
inYoung Adults:Review of a Challenging Problem (Review), Clinical  Medicine  &  Research , Volume 6, Number 1:33-39.
Septianis,  Misnaniarti,  D.,  Masnir,  A.,  2010,
Perbandingan Biaya Pelayanan Tindakan Medik Operatif terhadap Tarif INA-DRG  pada  Program  Jamkesmas, Jurnal  Manajemen  Pelayanan  Kesehatan (JMPK), 13 (03), pp.133-139, ISSN 1310- 6515.
Shabbat,  S.,  Heller,  E.,  Mann,  G.,  Gepstein,  R.,
Fredman, B., Nyska, M., 2003,
Economic  Consequences  of  Operative Delay for Hip Fractures in a Non- Profit Institution, Orthopedics , 26: 1197-9. Smeltzer,  S.C.  and  Bare,  B.G.  2001. Buku  Ajar Keperawatan Medikal Bedah .Edisi  8
Vol.2. EGC, Jakarta. Wartawan,  I.A.,  2012,  Analisis  Lama  Hari
Rawat Pasien
yang
Menjalani Pembedahan  di  Ruang  Rawat  Inap Bedah Kelas III RSUP Sanglah Denpasar  Tahun  2011, Tesis ,  Fakultas Kesehatan  Masyarakat  Program  Studi Kajian  Administrasi  Rumah  Sakit Universitas Indonesia Depok.