## Pendekatan Diagnosis dan Tatalaksana Abses Hepar Piogenik pada Rumah Sakit Perifer: Sebuah Laporan Kasus

## Maria Demetria Bria
RSUD Kabupaten Rote Ndao, Nusa Tenggara Timur, Indonesia
Email: demetria.bria@gmail.com

## ABSTRAK
Kata Kunci: Abses hepar; Drainase Abses; Seftriakson; Metronidazole Abses Hepar merupakan jenis abses visceral yang paling umum terjadi.  Insiden  tahunan  abses  hepar  dilaporkan  sejumlah  2,3 kasus  per  100.000  penduduk  dan  lebih  tinggi  pada  pria dibandingkan  wanita.  Telah  dilaporkan  sebuah  kasus  abses hepar  pada  seorang  laki-laki  usia  75  tahun  yang  datang  ke RSUD Kabupaten Rote Ndao dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas disertai demam naik turun, mual dan muntah. Pasien ditatalaksana dengan kombinasi antibiotik spektrum luas yaitu seftriakson 2 gram intravena tiap 24 jam dan metronidazole 500 mg intravena tiap 8 jam selama 14 hari. Evaluasi laboratorium menunjukkan  penurunan  WBC  menjadi  8400/  L,  SGOT menjadi  31  IU/L  dan  SGPT  menjadi  12  IU/L.  Namun  secara klinis  pasien  masih  mengalami  demam,  sehingga  pada  hari rawat ke 16 dilakukan drainase abses dan didapatkan pus 300cc.
Post  drainase  abses,  pasien  kemudian  dipulangkan  dengan kondisi klinis membaik dan konfirmasi laboratorium didapatkan penurunan  WBC,  SGOT  dan  SGPT  menjadi  nilai  normal. Laporan  kasus  ini  bertujuan  untuk  memberikan  gambaran pendekatan diagnosis dan tatalaksana abses hepar piogenik pada rumah sakit perifer. Keywords: Hepatic Abscess; Abscess Drainage; Seftriaxone, Metronidazole

## ABSTRACT
Hepatic  abscess  is  the  most  common  type  of  visceral abscess. The annual incidence of liver abscess is reported at 2.3 cases per 100,000 population and is higher in men than women. A case of liver abscess has been reported in a  75-year-old  man  who  came  to  Rote  Ndao  District Hospital with the main complaint of upper right abdominal pain  accompanied  by  fever  up  and  down,  nausea,  and vomiting.  Patients  were  treated  with  a  combination  of broad-spectrum  antibiotics,  namely  ceftriaxone  2  grams intravenously  every  24  hours  and  metronidazole  500  mg intravenously  every  8  hours  for  14  days.  Laboratory evaluation showed a decrease in WBC to 8400 / (L, SGOT to  31  IU  /  L,  and  SGPT  to  12  IU  /  L. But  clinically,  the patient still had a fever, so on the 16th day of treatment, abscess  drainage  was  carried  out,  and  a  300cc  pus  was obtained.  Post  abscess  drainage,  the  patient  was  then discharged  with  improved  clinical  condition,  and laboratory confirmation found a decrease in WBC, SGOT, and  SGPT  to  normal  values.  This  case  report  aims  to provide an overview of the approach to the diagnosis and
management  of  pyogenic  liver  abscesses  in  peripheral hospitals.
Correspondent Author: Maria Demetria Bria Email: demetria.bria@gmail.com Artikel dengan akses terbuka di bawah lisensi

## Pendahuluan
Abses  Hepar merupakan  proses  supuratif  jaringan  hepar  akibat  infeksi  melalui  aliran darah,  sistem  bilier,  atau  penetrasi  langsung  (Felistiani,  2017;  Mischnik  et  al.,  2017).  Abses Hepar merupakan jenis abses visceral yang paling umum terjadi. Insiden tahunan abses hepar dilaporkan sejumlah 2,3 kasus per 100.000 penduduk dan lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita (Davis & McDonald, 2022; Kaplan et al., 2004). Berdasarkan penyebabnya, abses hepar diklasifikasikan menjadi abses hepar piogenik dan abses hepar amuba. Manifestasi klinis dapat berupa demam dan nyeri perut kanan atas disertai muntah, anorexia, penurunan berat badan, serta lemas badan (Davis & McDonald, 2022; Yusuf, 2020).
Pendekatan  diagnosis  dan  pengelolaan  abses  hepar  merupakan  aspek  penting  dalam praktek  klinis  karena  kondisi  ini  merupakan  proses  supuratif  jaringan  hepar  yang  seringkali memerlukan  intervensi  segera  (Melinda  &  Faried,  2019).  Abses  hepar  dapat  terjadi  sebagai akibat infeksi melalui aliran darah, sistem bilier, atau penetrasi langsung. Sebagai jenis abses visceral  yang  paling  umum,  keberadaannya  menjadi  fokus  perhatian  medis.  Laporan epidemiologi menunjukkan bahwa abses hepar memiliki insiden tahunan sekitar 2,3 kasus per 100.000 penduduk, dengan angka kejadian yang lebih tinggi pada populasi pria dibandingkan wanita.  Dalam  konteks  klasifikasi,  abses  hepar  dapat  dibagi  menjadi  dua  jenis  utama,  yaitu abses  hepar  piogenik  dan  abses  hepar  amuba.  Manifestasi  klinis  dari  abses  hepar  meliputi demam,  nyeri  perut  kanan  atas  yang  dapat  dirasakan,  muntah,  anoreksia,  penurunan  berat badan, dan kelemahan tubuh secara umum. Terlepas dari variasi manifestasi ini, diagnosis yang tepat dan tindakan pengelolaan yang cepat diperlukan untuk meminimalkan risiko komplikasi dan  meningkatkan  prognosis  pasien.  Oleh  karena  itu,  dalam  konteks  penyelidikan  ini,  kami akan mengeksplorasi pendekatan diagnosis dan tatalaksana abses hepar di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Rote Ndao serta membandingkannya dengan praktik di rumah sakit perifer lain yang memiliki keterbatasan sumber daya dan fasilitas diagnostik. Dengan demikian, penelitian  ini  diharapkan  dapat  memberikan  pemahaman  yang  lebih  mendalam  tentang efektivitas  strategi  penanganan  yang  tersedia  dan  memberikan  wawasan  yang  berharga  bagi praktisi klinis dalam memperbaiki perawatan pasien dengan abses hepar.
Pendekatan  diagnosis  dan  penatalaksanaan  abses  hepar  mendesak  karena  kondisi  ini merupakan  ancaman  serius  bagi  kesehatan  yang  memerlukan  respons  cepat.  Keterlambatan dalam  diagnosis  atau  pengobatan  yang  tidak  tepat  dapat  berujung  pada  komplikasi  serius, seperti  sepsis  atau  perdarahan,  yang  berpotensi  fatal.  Tingginya  angka  insiden  abses  hepar menekankan  perlunya  pemahaman  yang  lebih  baik  tentang  strategi  pengelolaan  yang  efektif untuk  mengurangi  dampaknya  pada  populasi  yang  terkena.  Perubahan  pola  infeksi  dan resistensi antibiotik  juga menambah urgensi  untuk terus memperbarui pendekatan terapeutik dalam penanganan abses hepar. Evaluasi praktik klinis yang berbeda di berbagai setting rumah sakit,  termasuk  rumah  sakit  perifer  dengan  keterbatasan  sumber  daya,  penting  untuk meningkatkan kualitas perawatan pasien secara keseluruhan.
Mengingat  masih  tingginya  angka  mortalitas,  diperlukan  tatalaksana  yang  cepat  dan tepat dalam menangani abses hepar piogenik. Laporan kasus ini bertujuan untuk memberikan gambaran pendekatan diagnosis dan tatalaksana abses hepar piogenik pada rumah sakit perifer.

## Metode Penelitian
Studi  ini  akan  mengadopsi  pendekatan  studi  kasus  retrospektif  untuk  mengevaluasi pendekatan diagnosis dan tatalaksana abses hepar di RSUD Kabupaten Rote Ndao dan rumah sakit perifer lainnya. Populasi studi akan terdiri dari pasien dewasa yang didiagnosis dengan abses hepar dalam rentang waktu tertentu. Data akan dikumpulkan dari rekam medis pasien, dengan fokus pada anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang, jenis antibiotik yang  diberikan,  durasi  pengobatan,  dan  tatalaksana  drainase  abses.  Analisis  data  akan mencakup  deskripsi  karakteristik  pasien  serta  perbandingan  antara  pendekatan  dan  hasil pengobatan  di  kedua  rumah  sakit.  Tahapan  penelitian  meliputi  identifikasi  pasien, pengumpulan data, analisis, perbandingan hasil, dan interpretasi temuan untuk implikasi klinis lebih lanjut.

## Hasil dan Pembahasan Ilustrasi Kasus
Telah dilaporkan sebuah kasus abses hepar piogenik pada seorang laki-laki usia 75 tahun yang  datang  ke  RSUD  Kabupaten  Rote  Ndao  dengan  keluhan  utama  nyeri  perut  kanan  atas disertai  demam  naik  turun,  mual  dan  muntah.  Keluhan  sudah  dirasakan  sekitar  1  minggu sebelum  masuk  RS.  Pemeriksaan  fisik  didapatkan  suhu  axilla  38.5 0 C,  ascites  (gambar  1), hepatomegali dan nyeri tekan abdomen regio kanan atas. Pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC 39.500, HGB 10.7 g/dL, PLT 115.000 /uL, SGOT 197 IU/L, SGPT 92 IU/L, bilirubin direk  0.7  mg/dL,  bilirubin  indirek  0.6  mg/dL,  bilirubin  total  1.3  mg/dL.  USG  Abdomen menunjukkan hepar ukuran membesar, echostructure normal, permukaan licin, sistema bilier dan  vascular  intrahepatal  tak  prominen,  tampak  multiple  lesi  inhomogen  ( hypo-isoechoic ) membulat berbatas tegas, ireguler di lobus kanan hepar, ukuran lk 7.9 x 8.0 x 5.3 cm dan 8.8 x 6.7  x  4.0  cm,  pada  CFM  tak  tampak  vaskularisasi  intralesi,  sehingga  didapatkan    kesan hepatomegali dengan multiple abscess lobus kanan hepar ukuran lk 7.9 x 8.0x 5.3 cm dan 8.8 x6.7x4.0 cm (gambar 2).
Gambar 1  Ascites pada pemeriksaan fisik abdomen

## Gambar 2 USG Upper – Lower Abdomen
Pasien ditatalaksana dengan kombinasi antibiotik spektrum luas yaitu ceftriaxone 2 gram intravena tiap 24 jam dan metronidazole 500 mg intravena tiap 8 jam selama 14 hari. Evaluasi laboratorium menunjukkan penurunan WBC, SGOT dan SGPT menjadi nilai normal. Namun secara  klinis  pasien  masih  mengalami  demam,  sehingga  pada  hari  rawat  ke  16  dilakukan drainase abses dan didapatkan pus 300cc berwarna purulent dengan bau busuk.
Pasien  kemudian  dipulangkan  dengan  kondisi  klinis  membaik  dan  konfirmasi laboratorium didapatkan penurunan WBC, SGOT dan SGPT menjadi nilai normal.
Abses  Hepar merupakan  proses  supuratif  jaringan  hepar  akibat  invasi  bakteri  melalui aliran darah, sistem bilier, atau penetrasi langsung (Bartimeus, 2021; Davis & McDonald, 2022; Sari  &  Hidayat,  2015;  Tjiptaningrum  &  Kurniati,  2019).  Pendekatan  diagnosis  dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Manifestasi klinis dapat berupa demam, khususnya disertai satu atau lebih gejala berikut; nyeri perut kuadran kanan atas, peningkatan enzim hati, atau hiperbilirubinemia. Temuan satu atau lebih space-occupying liver lesion yang teridentifikasi melalui pencitraan abdomen dapat meningkatkan kecurigaan abses hepar. Pencitraan abdomen merupakan pendekatan yang tepat untuk mengevaluasi adanya abses hepar. Ultrasound dan Computed Tomography (CT) merupakan pilihan  modalitas pencitraan pertama untuk mengidentifikasi abses hepar. Pada USG, abses hepar piogenik menunjukkan lesi hypoechoic hingga hyperechoic .  USG  juga  dapat  menunjukkan internal  echoes yang menunjukkan  debris.  Pada  pemeriksaan  laboratorium,  kultur  darah  merupakan  pemeriksaan penting dimana secara ideal dilakukan sebelum pemberian antiobiotik empiris. Namun apabila tidak  dapat  dilakukan  kultur  darah  maka  dapat  dilakukan  pemeriksaan  laboratorium  lainnya seperti  pemeriksaan  hematologi  lengkap, elektrolit ,  enzim  hepar,  dan bilirubin (Davis  & McDonald, 2022).
Prinsip  tatalaksana  abses  hepar  adalah  pemberian  antibiotik  dan  drainase  abses. Pemberian antibiotic empiris sangat penting saat organisme penyebab tidak diketahui (Akhondi &  Sabih,  2022).  Antibiotik  empirik  yang  disarankan  berupa  sefalosporin  generasi  ketiga (seftriakson 2 gr intravena tiap 24 jam) dan metronidazole 500 mg intravena tiap 8 jam selama 14 hari. Regimen antibiotik empiris harus mencakup bakteri streptococci , enteric gram negative bacilli , dan anaerobes , dan juga E. histolytica karena tidak dapat dilakukan pemeriksaan kultur darah  dan  abses  amuba  belum  dapat  dieksklusi.  Antibiotik  harus  segera  diberikan,  sebelum dilakukan  tindakan  drainase  abses,  untuk  mencegah  pasien  jatuh  dalam  kondisi  sepsis (Solomkin et al., 2010). Sebuah studi tahun 2008 oleh Hope et al melaporkan 100% success rate
dengan pemberian antibiotic therapy saja pada abses hepar unilocular dengan diameter < 3 cm (Hope et al., 2008).
Drainase  abses  merupakan  pilihan  tatalaksana  yang  optimal  untuk Pyogenic  Liver Abscess .  Drainase  abses  dapat  dilakukan  secara  perkutaneous  maupun  secara  pembedahan (Mahendra  &  Prasetyo,  2021;  Reyna-Sepúlveda  et  al.,  2017;  Smith  &  Carpenter,  2022). Drainase  abses  secara  pembedahan  dapat  dipertimbangkan  sebagai  tatalaksana  primer  pada beberapa kondisi seperti: (Smith & Carpenter, 2022)
• Complex atau ruptured abscess
• Multiple abscesses
• Percutaneously unreachable abscess
• Abses dengan ukuran besar (> 5 cm)
• Bila terdapat komplikasi pembedahan, misalnya peritonitis.
• Drainase dapat dilakukan secara laparoskopi
Tabel 1 Rekomendasi Antibiotik Empiris Regrimen Dose (adult) * Preferred Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor: Piperacilcilli-tazobactam 3.375 or 4.5 g IV every six hours Ticarcillin-clavulanate 3.1 g IV every four hours Third-generation cephalosporin PLUS metronidazole: Ceftriaxone plus 2 g IV once daily Metronidazole 500 mg IV or orally every eight hours Ampicillin PLUS gentamicin PLUS metronidazole: Ampicillin plus 2 g IV every four to six hours Gentamicin plus 5 to 7 mg per kg IV daily Metronidazole 500 mg IV or orally every eight hours Alternative regimens Fluoroquinolone PLUS metronidazole: Ciprofloxacin or 400  mg  IV  every  12  hours  or  750  mg  orally  twice daily Levofloxacin plus 500 or 750 mg IV or orally once daily Metronidazole 500 mg IV or orally every eight hours Carbapenem: Imipenem-cilastatin 500 mg IV every six hours Meropenem 1 g IV every eight hours Ertapenem 1 g IV once daily
An empiric antibiotic regimen for pyogenic liver abscess should cover streptococci, enteric gram-negative bacilli, and anaerobes.

## Kesimpulan
Pendekatan  diagnosis  abses  hepar  dilakukan  berdasarkan  anamnesis,  pemeriksaan  fisik dan pemeriksaan penunjang. Prinsip tatalaksana abses hepar adalah pemberian antibiotik dan drainase  abses.  Pada  RSUD  Kabupaten Rote  Ndao ,  penggunaan  antibiotik  empiris  spektrum luas seperti sefalosporin generasi ketiga ( seftriakson ) dan metronidazole terbukti efektif karena secara  klinis  memberikan  outcome  yang  baik.  Pada  Rumah  sakit  perifer  lain  dengan keterbatasan  pemeriksaan  kultur,  penggunaan  antibiotik  empiris  spektrum  luas  seperti sefalosporin generasi ketiga ( seftriakson ) dan metronidazole dapat dipertimbangkan. Drainase abses dapat dipertimbangkan untuk outcome klinis yang lebih optimal.

## Bibliografi
Akhondi,
H., & Sabih, D. E. (2022). Liver Abscess . StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538230/
Bartimeus, H. (2021). Hubungan Hiperbilirubinemia Dengan Derajat Keparahan Appendicitis Akut [Thesis
thesis,
Universitas Hasanuddin].
http://repository.unhas.ac.id:443/id/eprint/12543
Davis, J., & McDonald, M. (2022). Pyogenic liver abscess. In: Calderwood, Stephen B., (ed.) UpToDate. Wolters Kluwer Health , 1–22. https://www.uptodate.com/contents/pyogenic- liver-abscess
Felistiani,  V.  (2017). Uji  aktivitas  ekstrak  etanol  biji  Alpukat  (Persea  americana  Mill.) terhadap  gambaran  histopatologi  hepar  dan  limpa  pada  Mencit  (Mus  musculus)  yang diinfeksi  Staphylococcus  aureus. [Undergraduate  thesis,  Universitas  Islam  Negeri Maulana Malik Ibrahim]. http://etheses.uin-malang.ac.id/id/eprint/10712
Hope, W. W., Vrochides, D. V, Newcomb, W. L., Mayo-Smith, W. W., & Iannitti, D. A. (2008). Optimal treatment of hepatic abscess. The American Surgeon , 74 (2), 178–182.
Kaplan,  G.  G.,  Gregson,  D.  B.,  &  Laupland,  K.  B.  (2004).  Population-based  study  of  the epidemiology of and the risk factors for pyogenic liver abscess. Clinical Gastroenterology and Hepatology , 2 (11), 1032–1038. https://doi.org/10.1016/S1542-3565(04)00459-8 Mahendra, M., & Prasetyo, A. D. (2021). Abses Hepar: Sebuah Laporan Kasus. Collaborative Medical Journal (CMJ) , 4 (1), 1–7. https://doi.org/10.36341/cmj.v4i1.2138 Melinda,  L.,  &  Faried,  R.  (2019). Analisis  Praktik  Klinik  Keperawatan  pada  Pasien Pnemothorax  Terpasang  Ventilator  dengan  Intervensi  Inovasi  Terapi  Kombinasi  Foot Massage  dan  Lateral  Position  Terhadap  Status Hemodinamik  di  Ruang  Intensive  Care Unit (ICU) RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019 [Karya Ilmiah Akhir,
Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur].
https://dspace.umkt.ac.id//handle/463.2017/892
Mischnik,  A.,  Kern,  W.,  &  Thimme,  R.  (2017).  Pyogener  Leberabszess:  Erregerprofil  und Konsequenzen  für  Diagnostik  und  Therapie. DMW  -  Deutsche  Medizinische Wochenschrift , 142 (14), 1067–1074. https://doi.org/10.1055/s-0043-100540
Reyna-Sepúlveda,  F.,  Hernández-Gued,  M.,  García-Hernández,  S.,  Sinsel-Ayala,  J.,  Muñoz- Espinoza,  L.,  Pérez-Rodríg,  E.,  &  Muñoz-Maldonado,  G.  (2017).  Epidemiology  and prognostic  factors  of  liver  abscess  complications  in  northeastern  Mexico. Medicina Universitaria , 19 (77), 178–183. Sari, N. K., & Hidayat, F. R. (2015). Analisis Praktik Klinik Keperawatan pada Pasien Post Laparatomy Explorasi Drainase Appendiktomy E.C Peritonitis Dd Appendiks Perforasi dan Pankreasitis Akut Terhadap Pemberian Aroma Terapi Lavender di Ruang High Care Unit RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2015 [Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur]. https://dspace.umkt.ac.id//handle/463.2017/1021
Smith, S. M., & Carpenter, C. F. (2022). “Hepatic Abscess.” Johns Hopkins ABX Guide, The Johns
Hopkins University . Johns Hopkins Guides.
www.hopkinsguides.com/hopkins/view/Johns_Hopkins_ABX_Guide/540259/all/Hepatic _Abscess
Solomkin, J. S., Mazuski, J. E., Bradley, J. S., Rodvold, K. A., Goldstein, E. J. C., Baron, E. J., O’Neill, P. J., Chow, A. W., Dellinger, E. P., Eachempati, S. R., Gorbach, S., Hilfiker, M., May,  A.  K.,  Nathens,  A.  B.,  Sawyer,  R.  G.,  &  Bartlett,  J.  G.  (2010).  Diagnosis  and Management  of  Complicated  Intra-Abdominal  Infection  in  Adults  and  Children: Guidelines  by  the  Surgical  Infection  Society  and  the  Infectious  Diseases  Society  of America. Surgical Infections , 11 (1), 79–109. https://doi.org/10.1089/sur.2009.9930
Tjiptaningrum,  A.,  &  Kurniati,  I.  (2019). Aspek  Klinis  and  Laboratorium  pada  Gangguan Gastrointestinal  dan  Hepatobilier  Blok  Gastrointestinal .  Aura :  CV.  Anugrah  Utama Raharja.
Yusuf, F. (2020). Penyakit Sistem Hepatobilier . Syiah Kuala University Press.