## PENGGUNAAN 2%

## CHLORHEXIDINE GLUCONATE
(CHG) SEBAGAI PERAWATAN

## SIBIN HARIAN UNTUK
MENGURANGI BAKTEREMIA PADA

## ANAK DENGAN SAKIT KRITIS DI PICU/NICU

## Jurnal Keperawatan dan Pemikiran Ilmiah
Khasanah, N (2016). Penggunaan 2%
Chlorhexidine Gluconate (CHG) sebagai Perawatan Sibin Harian untuk Mengurangi Bakteremia pada Anak dengan Sakit Kritis di PICU/NICU. Nurscope. Jurnal Keperawatan dan
Pemikiran Ilmiah. 2 (1). 1-7

## Nopi Nur Khasanah 1

## Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Islam Sultan Agung Semarang

## ABSTRAK
Latar  belakang :  Bakteremia  seringkali  terjadi  karena  infeksi  nosokomial  yang  sebenarnya  dapat  dicegah.  Pada  anak –anak yang dirawat  di  rumah  sakit  biasanya  memiliki  resiko  lebih  tinggi  untuk  mengalaminya.  Terutama  pada  anak  dengan  sakit  kritis  yang berada  di Pediatric  Intensive  Care  Unit (PICU)  dimana  pada  keadaan  tersebut  anak  mendapatkan  indikasi  pemasangan  kateter vena  sentral. Tujuan: Menganalisis  penggunaan  2%  Chlorhexidine  Gluconate  (CHG)  sebagai  perawatan  sibin  harian  untuk mengurangi  bakteremia  pada  anak  dengan  sakit  kritis  di  PICU/NICU. Pembahasan :  Studi  tentang  penggunaan  2%  CHG  untuk perawatan  sibin  pasien  sakit  kritis  yang  dirawat  di  ruang  perawatan  intensif  telah  dilakukan  pada  pasien  dewasa.  Berkembang penelitian  yang  dilakukan  pada  anak,  dari  penelitian  ini  merekomendasikan  pemanfaatan  2%  CHG  untuk  sibin  harian  dapat digunakan  pada  pasien  tertentu  di  NICU  ketika  sudah  ada  upaya  dengan  tindakan  lain  namun  masih  gagal  untuk  mengurangi kejadian CLABSI. Kesimpulan : Penerapan rekomendasi akan melibatkan persetujuan melalui struktur organisasi yang tepat yang berwenang  dalam  mengawasi  perubahan  praktek.  Untuk  mengembangkan  prosedur  sibin  harian  dengan  2%  CHG  di  ruang perawatan  intensif  agar  menurunkan  kejadian  bakteremia,  diperlukan  staff  yang  dapat  memahami  petunjuk  tentang  penggunaan CHG.
Kata Kunci : Chlorhexidine Gluconate, Sibin harian, Bakteremia pada anak, PICU/NICU.

## THE  USE  OF  2%  CHLORHEXIDINE  GLUCONATE  (CHG)  AS  A  DAILY  BATHING  TO REDUCE BACTEREMIA IN CHILDREN WITH CRITICAL ILLNESS AT PICU/NICU

## ABSTRACT
Background: Bacteremia frequently occurs because of nosocomial infection that actually could be preventable. In children who are hospitalized  ussually  have  a  higher  risk  to  experience  it. Especially  in children  with critical  illness  at  Pediatric  Intensive  Care  Unit (PICU) at which the state of children to get an indication of central venous catheters (CVC). Objective: To analyze the use of 2% Chlorhexidine  Gluconate  (CHG)  as  a  daily  bathing  treatment  to  reduce  bacteremia  in  critically  ill  children  in  the  PICU/NICU. Discussion: The study of the use 2% CHG as a daily bathing treatment for critically ill patients admitted to the intensive care unit has been carried out. However, only performed in adult patients. Developing research conducted in children, this study recommends the  use  of  2%  CHG  as  a  daily  bathing  treatment  can  be  used  in  selected  patients  in  the  NICU  when  there  is  an  effort  by  other measures,  but  still  failed  to  reduce  the  incidence  of  CLABSI. Conclusions: Implementation  of  recommendations  will  involve approval by the appropriate organizational structure in charge of monitoring the evolution of the practice. Need staff whom known the instructions on the use of CHG to develop procedures daily bathing with 2% CHG in intensive care and decrease the incidence of bacteremia,.
Keywords: Chlorhexidine Gluconate, Daily Bathing, Bacteremia in children, PICU/NICU.

## Corresponding Author :
Nopi  Nur  Khasanah 1 ,  Fakultas  Ilmu  Keperawatan  Universitas  Islam  Sultan  Agung,  Jalan  Raya  Kaligawe  Km  4, Semarang, Jawa Tengah, Indonesia, Kode pos 50112 ; e-mail : ners.nopi@gmail.com
PENDAHULUAN
Bakteremia atau Bloodstream Infections (BSIs) dapat didefinisikan sebagai keadaan terdapatnya bakteri di  dalam  darah.  Seringkali  terjadi  karena  infeksi  nosokomial  yang  sebenarnya  dapat  dicegah.  BSIs memiliki efek mendalam pada morbiditas pasien, mortalitas, lama tinggal, dan biaya rumah sakit. Pada anak  –  anak  yang  dirawat  di  rumah  sakit  biasanya  memiliki  resiko  lebih  tinggi  untuk  mengalami  BSIs.
Terutama pada anak dengan sakit kritis yang berada di Pediatric Intensive Care Unit (PICU) dimana pada keadaan  tersebut  anak  mendapatkan  indikasi  pemasangan  kateter  vena  sentral  (CVC/ Cateter  Vena Central ) yang digunakan untuk menginfus dalam jangka panjang berupa cairan (total nutrisi parenteral) maupun obat –  obatan yang mungkin mengiritasi vena perifer serta pengukuran tekanan vena sentral maupun untuk prosedur khusus, misalnya pemacu jantung, hemofiltrasi atau dialisis. Hal tersebut dapat menyebabkan  terjadinya  infeksi  aliran  darah  yang  dihubungkan  dengan  kateter  vena  sentral (CLABSI/ Central Line Associated Bloodstream Infection ).
Upaya  untuk  menurunkan  kejadian  CLABSI  telah  dilakukan  dengan  melakukan  disinfeksi  saat pemasangan CVC. Baik  dengan povidon iodin (betadin) atau 2% chlorhexidine gluconate (CHG) dengan terlebih  dulu  mengompres  larutan  tersebut  pada  area  penusukan.  Penelitian  oleh  Onder  et  al.  (2009) menyebutkan  bahwa  penggunaan  CHG  lebih  efektif  untuk  mencegah  terjadinya  CLABSI  atau  CRB ( Cateter  Related  Bacteraemia )  daripada povidon  iodin .  Intervensi  tersebut  telah  mengakibatkan penurunan BSIs. Untuk melanjutkan penurunan tersebut, muncul pertanyaan mengenai efektivitas sibin setiap  hari  dengan  CHG  pada  pasien  anak  dengan  sakit  kritis  yang  dirawat  di  PICU.  Mengingat  telah banyak  penelitian  terkait  efektivitas  sibin  setiap  hari  dengan  menggunakan chlorhexidine  gluconate dalam pencegahan CLABSI pada orang dewasa di ruang ICU. (Quach et al., 2014b) menyebutkan bahwa kejadian CLABSI tetap tinggi di NICU RS Anak Montreal, Kanada meskipun telah menggunakan CHG saat prosedur  pemasangan  maupun  dalam  pemeliharaan  CVC.  Oleh  karenanya,  pada  penelitiannya  Quach dkk mencoba mengaplikasikan sibin harian menggunakan CHG di NICU.

## METODE
Melakukan  analisis  jurnal  terkait  penggunaan  2% Chlorhexidine  Gluconate ,  dengan  menjawab pertanyaan – pertanyaan evidence based berikut : 1). P (Populasi/Problem) adalah Anak – anak; 2).
I (Intervensi)  dengan  melakukan  sibin  setiap  hari  dengan chlorhexidine gluconate (CHG);  3). C (Comparison/Perbandingan) yang dilakukan adalah dengan  melakukan sibin setiap hari dengan air dan sabun; 3). O (Outcome/Evaluasi) yang ingin dicapai adalah penurunan tingkat infeksi aliran darah (BSI); 4). T (Time/waktu) dilakukan selama rawat inap.
Populasi targetnya adalah semua pasien yang menerima perawatan di area perawatan kritis rawat inap rumah  sakit.  Kriteria  inklusi  adalah  pasien  anak  dengan  usia  2  bulan  lebih,  menjalani  perawatan  lebih dari  2  hari.  Sedangkan  kriteria  eksklusi  adalah  anak  dengan  alergi  terhadap chlorhexidine  gluconate , terpasang drain epidural maupun lumbar, memiliki penyakit kulit yang parah atau luka bakar.

## HASIL
Intervensi  ini  sangat  direkomendasikan  pada  pasien  yang  menerima  perawatan  kritis  di  rumah  sakit. Yaitu  dengan  sibin  harian  menggunakan  2% chlorhexidine  gluconate (CHG)  untuk  mengurangi  resiko infeksi  aliran  darah  (BSIs)  (Bleasdale  et  al.,  2007;  Climo  et  al.,  2013;  Derde,  Dautzenberg,  &  Bonten, 2012; Karki & Cheng, 2012; Me, Rj, Lyden, Control, & Epidemiology, 2012; Milstone et al., 2013; Munoz- Price  et  al.,  2012;  O’Horo,  Silva,  Munoz-Price,  &  Safdar,  2012;  Popovich,  Hota,  Hayes,  Weinstein,  & Hayden, 2009; Quach et al., 2014b; Sievert, Armola, & Halm, 2011).

## PEMBAHASAN
Studi  tentang  penggunaan  2%  CHG  untuk  perawatan  sibin  pasien  sakit  kritis  yang  dirawat  di  ruang perawatan  intensif  telah  dilakukan.  Namun,  pada  mulanya  hanya  dilakukan  pada  pasien  dewasa.
Ditemukan  4  studi  meta  analisis,  satu  RCT,  satu  kohort  prospektif,  dan  3  studi  deskriptif  yang mendukung intervensi sibin harian menggunakan CHG untuk mengurangi kejadian BSIs (Bleasdale et al., 2007; Climo et al., 2013; Derde et al., 2012; Karki & Cheng, 2012; Me et al., 2012; O’Horo et al., 2012; Popovich et al., 2009; Sievert et al., 2011).
Dalam perkembangannya CHG juga digunakan di ruang perawatan intensif anak dengan sakit kritis. Studi tentang penggunaan CHG sebagai sibin harian pada anak di ruang perawatan intensif untuk menurunkan kejadian  BSIs  didukung  dengan  penelitian  RCT  dan  prospektif  kohort  (Me  et  al.,  2012; Milstone  et  al., 2013).  Rupp  dan  tim  tidak  hanya  meneliti  orang  dewasa,  namun  anak  juga  masuk  dalam  studi  kuasi eksperimennya.  Hasil  yang  ditemukan  adalah  adanya  penurunan  yang  signifikan  dalam Clostridium Difficile Infection (CDI) pada pasien yang mendapatkan sibin harian dengan CHG dibandingkan dengan pasien  yang  tidak  menerima  intervensi tersebut.  Rupp  dan  tim  memiliki  perbedaan  dengan  penelitian sejenis  yang  lain,  dimana  dalam  penelitiannya  menggunakan  4%  CHG  yang  dilarutkan  dalam  satu baskom air untuk sibin harian pasien(Me et al., 2012). Hasil dari penelitian tersebut menyatakan bahwa penambahan konsentrasi CHG menjadi 4% tidak ada perbedaan yang signifikan terkait penurunan BSIs. Meskipun  hanya  dari  satu  studi  tersebut,  temuan  tersebut  dapat  digeneralisasikan  karena  tidak  ada bukti  signifikan  yang  mendukung  penggunaan  CHG  dengan  konsentrasi  lebih  tinggi  dalam  perawatan sibin pasien.
Milstone  dan  tim  juga  mendukung  penggunaan  CHG  untuk  sibin  harian  pada  pasien  pediatri  yang dirawat  di  ruang  perawatan  intensif.  Penelitian  dilakukan  dengan  cluster  –  random,  percobaan  cross- over, multicenter  di  10  unit  PICU  pada  lima  rumah  sakit.  Secara  statistik  dan  klinis  ditemukan  adanya penurunan yang signifikan (36%) dalam kejadian bakteremia antara pasien yang menerima CHG sebagai sibin harian dibandingkan dengan pasien yang menerima sabun dan air untuk sibin setiap hari. Namun, belum  ada  data  yang  tersedia  untuk  menilai  keamanan  dan  kemanjurannya  pada  anak  karena  pada penelitian  –  penelitian  sebelumnya  lebih  banyak  digunakan  pada  pasien  dewasa.  Oleh  karenanya, Milstone dan tim merujuk pada United States Food and Drug Administration (2012)  yang menyatakan bahwa 2% CHG harus digunakan secara hati – hati pada anak usia ≤ 2 bulan karena dapat menyebabkan iritasi maupun luka  bakar. Sehingga, populasi dalam penelitian ini adalah anak usia lebih dari 2 bulan.
Selain  itu,  Milstone  dan  tim  menetukan  kriteria  eksklusi  yaitu  pasien  dengan  alergi  CHG,  pasien  yang terpasang drain epidural dan lumbar, serta pasien dengan penyakit  kulit  berat atau luka bakar. Dalam studi  meta  analisisnya,  Karki  &  Cheng  (2012)  menyebutkan  tidak  ada  efek  samping  serius  yang dilaporkan dalam salah satu studinya. Namun dalam penelitian Milstone dan tim, 1% dari anak  – anak dalam  studi  multicenter  yang  dilakukannya  mengalami  erosi  karena  iritasi  kulit.  Karki  &  Cheng  (2012) juga melaporkan CHG konsentrasi rendah ditemukan dalam darah anak yang sibin harian menggunakan CHG, namun tidak ada kecenderungan kumulatif dengan paparan berulang.
Sebuah  survei  nasional  terkait  penggunaan  CHG  di  NICU  dilakukan  oleh  (Tamma,  Aucott,  &  Milstone (2010).  Survei  didistribusikan  melalui  email  ke  semua  direktur  neonatologi  di  AS,  peserta  penelitian mengisi survei online mengenai pengalaman peserta dengan CHG termasuk kejadian buruk yang terkait dan  kekhawatiran  peserta  dengan  penggunaannya  pada  neonatus.  Secara  keseluruhan,  data  survei tersebut  menunjukkan  bahwa  penggunaan  CHG  di  NICU  AS  sangat  heterogen.  Untuk  itu  dibutuhkan studi  prospektif  untuk  menentukan  sub-populasi  di  NICU  yang  aman  dan  efektif.  Berdasarkan  data survey  tersebut,  Quach  et  al.  (2014)  melakukan  intervensi  yang  sama  dengan  penelitian  sebelumnya yaitu sibin menggunakan CHG untuk mengurangi bakteremia, namun dilakukan pada ruang perawatan intensif  neonatus  (NICU)  level  III.  Dengan  menggunakan  rancangan  retrospektif  kohort,  awalnya  CHG hanya digunaan untuk perawatan CVC. Kemudian selama paruh kedua dari masa studi, bayi dengan CVC disibin dengan waslap yang diresapi 2% CHG setiap hari, atau dua kali seminggu tergantung pada Berat Bayi Lahir (BBL), usia kehamilan (GA/ Gestasional Age ), dan usia kronologis (Tabel 1).
Tabel 1. Intervensi Sibin dengan CHG 2% pada Infant yang Terpasang CVC
Infant terpasang CVC Jadwal sibin dengan CHG 2%
BBL ≤ 1000 gr dan/atau GA ≤ 28 minggu DAN usia kronologis ≥ 28 hari Dua kali seminggu BBL > 1000 gr dan/atau GA ≥ 29 minggu Dua hari sekali GA ≥ 36 minggu Setiap hari Sumber: (Quach et al., 2014b)
Hasil  dari  penelitiannya,  terjadi  penurunan  kejadian  CLABSI.  DUR  ( Device  Utilization  Ratio )  juga menurun, namun tidak jelas apakah karena sibin dengan CHG atau konsekuensi dari penurunan kejadian CLABSI.  Tidak  ada  efek  samping  yang  dilaporkan  dalam  penelitian  ini,  namun  hasil  tidak  dapat digeneralisasikan untuk semua NICU karena sampel yang digunakan kebanyakan adalah pasien dengan alasan bedah, lahir lebih dari 35 minggu, atau bayi prematur namun ketika ditransfer ke ruangan sudah matur. Oleh karenanya, dari penelitian ini merekomendasikan pemanfaatan 2% CHG untuk sibin harian dapat  digunakan  pada  pasien  tertentu  di  NICU  ketika  sudah  ada  upaya  dengan  tindakan  lain  namun masih gagal untuk mengurangi kejadian CLABSI.
Literatur Desain penelitian   Sampel Intervensi Hasil (Bleasdale et al., 2007) Cross-over (concurrent control group) Pasien di MICU Sibin harian menggunakan CHG setelah 5 hari dibandingkan dengan Sibin menggunakan air dan sabun Kelompok intervensi CHG secara signifikan lebih kecil kemungkinannya untuk memperoleh BSI primer (Popovich et al., 2009) Quasi eksperimen Pasien yang rawat inap di MICU Sibin menggunakan sabun dan air dibandingkan dengan Sibin menggunakan waslap yang diresapi 2%CHG tanpa dibilas  Penurunan kejadian CLABSI dan penurunan kontaminasi kultur darah  Kejadian BSI sekunder, CDI, VAP, dan ISK tidak berubah secara signifikan (Sievert et al., 2011) Meta analisis Studi dengan jenis meta-analisis, RCT, atau studi eksperimental dari 10 tahun Sibin menggunakan CHG Penurunan kejadian CLABSI terutama di MICUs (Derde et al., 2012) Meta analisis Studi pada perawatan intensif dewasa Efektivitas CHG untuk Sibin Penurunan jumlah MRSA dan VRE, dapat menurunkan kejadian BSI dengan MRSA dan VRE (Karki & Cheng, 2012) Meta analisis Studi dengan jenis RCT, cross over trials, studi kohort, dan studi pre-post Membandingkan penggunaan CHG pada waslap dengan intervensi lainnya, misal sibin dengan air dan sabun, perawatan rutin, maupun dibandingkan dengan kelompok tanpa intervensi  Penurunan kejadian CLABSI, kolonisasi VRE dan kolonisasi MRSA
 Tidak ada perubahan yang signifikan pada tingkat infeksi MRSA, VRE, dan acinetobactor
 Tidak ada efek samping yang serius
 Tidak ada perbedaan dalam kerentanan isolat
 CHG konsentrasi rendah ditemukan dalam darah anak yang Sibin harian menggunakan CHG, namun tidak ada kecenderungan kumulatif dengan paparan berulang (O’Horo et al., 2012) Meta analisis Studi dengan jenis RCT dan quasi eksperimen Sibin harian menggunakan CHG dibandingkan dengan perawatan standar atau sibin menggunakan air dan sabun Terjadi penurunan angka pada kejadian BSI dan CLABSIs (Me et al., 2012) Prospective cohort Semua pasien rawat inap kecuali neonatus Awalnya sibin dilakukan pada 3kali/minggu. Setelah 6 bulan, sibin dengan 1 baskom air yang ditambahkan 4% CHG dilakukan Infeksi karena C.Difficile menurun secara bermakna pada semua pasien selama periode intervensi, dan secara signifikan meningkat selama periode penghentian intervensi
setiap hari selama 13 bulan. Setelah masa intervensi selama
19 bulan, intervensi dihentikan selama 4 bulan.
(Munoz-Price et al., 2012) Quasi eksperimen   Pasien yang menjalani rawat inap di SICU Melakukan 3 intervensi untuk pemeliharaan kateter yang dilakukan pada waktu yang berbeda dalam unit: penggunaan CHG “scrub the hub”, Sibin harian dengan 2% CHG; dan ronde keperawatan setiap hari untuk memastikan kepatuhan setiap unit perawatan intensif. Penurunan kejadian CLABSI (Milstone et al., 2013) Randomized Control Trial (RCT) Pasien PICU Sibin setiap hari dengan waslap yang diresapi 2%CHG dibandingkan sibin setiap hari dengan sabun dan air  Pada populasi ITT, tidak terjadi penurunan yang signifikan pada kejadian bakteremia dengan Sibin CHG
 Pada populasi PP, kejadian bakteremia lebih rendah pada pasien yang Sibin CHG
 Tidak ada efek samping yang serius maupun kejadian reaksi kulit akibat CHG pada studi ini (Climo et al., 2013) Randomized Control Trial (RCT) Pasien di ICU dan BMT Sibin setiap hari dengan waslap yang diresapi 2% CHG dibandingkan Sibin setiap hari dengan waslap non-antimikroba  Penurunan kejadian MRDO dan HA-BSI
 Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam reaksi kulit
 Tidak ada deteksi MRSA atau VRE yang terisolali dengan resistensi tingkat tinggi pada CHG (Quach et al., 2014a) Retrospective cohort Pasien di NICU Awalnya CHG hanya digunaan untuk perawatan CVC. Kemudian selama paruh kedua dari masa studi, bayi dengan CVC diSibinkan dengan waslap yang diresapi 2%CHG setiap hari, atau dua kali seminggu tergantung pada berat lahir bayi, usia kehamilan, dan usia kronologis  Penurunan kejadian CLABSI  DUR ( Device Utilization Ratio ) juga menurun, namun tidak jelas apakah karena Sibin dengan CHG atau konsekuensi dari penurunan kejadian CLABSI
 Tidak ada efek samping yang dilaporkan
 Hasil tidak dapat digeneralisasikan untuk semua NICU karena sampel yang digunakan adalah pasien dengan alasan bedah, lahir lebih dari 35 minggu, atau bayi prematur namun ketika ditransfer ke ruangan sudah dalam keadaan matur  Sibin menggunakan 2%CHG dapat digunakan pada
pasien tertentu di NICU ketika tindakan lain gagal untuk mengurangi kejadian CLABSI

## SIMPULAN DAN IMPLIKASI PENELITIAN
Penerapan  rekomendasi  akan  melibatkan  persetujuan  melalui  struktur  organisasi  yang  tepat  yang berwenang  dalam  mengawasi  perubahan  praktek.  Untuk  mengembangkan  prosedur  sibin  harian dengan 2% CHG di ruang perawatan intensif agar menurunkan kejadian bakteremia, diperlukan staff yang  dapat  memahami  petunjuk  tentang  penggunaan  CHG.  Oleh  karenanya,  selain  menyediakan waslap dan 2% CHG di setiap ruang perawatan intensif, perlu juga memberikan pendidikan untuk staf perawat yang menyediakan perawatan di unit perawatan kritis. Pendidikan unuk pasien dan keluarga juga  harus  diberikan  untuk  mendukung  terwujudnya  konsep family  centered  care .  Sediaan  waslap dilihat berdasarkan berat badan (Bagan 1).
Bagan 1. Jumlah Waslap yang Diresapi 2% CHG berdasarkan Berat Badan Jumlah Waslap berdasar BB < 9 Kg: Gunakan 2 waslap (1 paket) (9– 29,5) Kg: Gunakan 4 waslap (2 paket) > 29,5 Kg: Gunakan 6 waslap (3 paket) Waslap 1 Dada, kedua lengan, punggung, leher Dada, kedua lengan, leher Dada, kedua lengan, leher Waslap 2 Kedua kaki, pantat, area lipat paha (jangan gunakan waslap pada genitalia perempuan, ujung penis maupun anus) Punggung, pantat Kaki kanan Waslap 3 - Kedua kaki Kaki kiri Waslap 4 - Area lipat paha (jangan gunakan waslap pada genitalia perempuan, ujung penis maupun anus) Punggung Waslap 5 - - Pantat Waslap 6 - - Area lipat paha (jangan gunakan waslap pada genitalia perempuan, ujung penis maupun anus)
Sumber: (Minnesota, 2014)
Hasil dan evaluasi proses dapat dilakukan dengan mengumpulkan data angka kejadian infeksi aliran darah  antara  pasien  di  ruang  perawatan  kritis.  Selain  itu,  efek  samping  sibin  harian  menggunakan CHG  harus  didokumentasikan  untuk  mengevaluasi  dampak  negatif  dari  perubahan  praktik. Dokumentasi sibin harian di dalam catatan medis juga akan memungkinkan komunikasi yang efektif antara staf keperawatan serta dapat digunakan sebagai ukuran proses.

## DAFTAR PUSTAKA
Bleasdale, S. C., Trick, W. E., Gonzalez, I. M., Lyles, R. D., Hayden, M. K., &  Weinstein, R. a. (2007). Effectiveness of chlorhexidine bathing to reduce catheter-associated bloodstream infections in medical  intensive  care  unit  patients. Archives  of  Internal  Medicine , 167 (19),  2073–2079. doi:10.1016/S0734-3299(08)79040-3
Climo, M. W., Yokoe, D. S., Warren, D. K., Perl, T. M., Bolon, M., Herwaldt, L. A., … Wong, E. S. (2013). Effect  of  Daily  Chlorhexidine  Bathing  on  Hospital-Acquired  Infection. New  England  Journal  of Medicine , 368 (6), 533–542. doi:10.1056/NEJMoa1113849
Derde,  L.  P.  G.,  Dautzenberg,  M.  J.  D.,  &  Bonten,  M.  J.  M.  (2012).  Chlorhexidine  body  washing  to control  antimicrobial-resistant  bacteria  in  intensive  care  units:  a  systematic  review. Intensive Care Medicine , 38 (6), 931–939. doi:10.1007/s00134-012-2542-z
Karki, S., & Cheng, A. C. (2012). Impact of non-rinse skin cleansing with chlorhexidine gluconate on prevention of healthcare-associated infections and colonization with multi-resistant organisms: a systematic review. Journal of Hospital Infection , 82 (2), 71–84. doi:10.1016/j.jhin.2012.07.005
Me, R., Rj, C., Lyden, E., Control, I., & Epidemiology, H. (2012). Clinical Summary Clinical Summary : Effect  of  hospital-wide  chlorhexidine  patient  bathing  on  healthcare  -  associated  infections Results.
Milstone, A. M., Elward, A., Song, X., Zerr, D. M., Orscheln, R., Speck, K., … Perl, T. M. (2013). Daily chlorhexidine  bathing  to  reduce  bacteraemia  in  critically  ill  children:  A  multicentre,  cluster- randomised,  crossover  trial. The  Lancet , 381 (9872),  1099–1106.  doi:10.1016/S0140- 6736(12)61687-0
Minnesota,  C.  H.  and  C.  of  M.  (2014).  CHG  bath, 2% chlorhexidine  gluconate  cloths. Patient  family education . Retrieved May 11, 2014, from
http://www.childrensmn.org/Manuals/PFS/Surg/206085.pdf
Munoz-Price, L. S., Dezfulian, C., Wyckoff, M., Lenchus, J. D., Rosalsky, M., Birnbach, D. J., & Arheart, K.  L.  (2012).  Effectiveness  of  stepwise  interventions  targeted  to  decrease  central  catheter- associated bloodstream infections. Critical Care Medicine , 40 (5), 1464–9. doi:10.1097/CCM.0b013e31823e9f5b
O’Horo, J. C., Silva, G. L. M., Munoz-Price, L. S., & Safdar, N. (2012). The Efficacy of Daily Bathing with Chlorhexidine  for  Reducing  Healthcare-Associated  Bloodstream  Infections:  A  Meta-analysis. Infection Control & Hospital Epidemiology , 33 (03), 257–267. doi:10.1086/664496
Onder,  A.,  Chandar,  J.,  Billings,  A.,  Diaz,  R.,  Francoeur,  D.,  Abitbol,  C.,  &  Zilleruelo,  G.  (2009).
Chlorhexidine-based  antiseptic  solutions  effectively  reduce  catheter-related  bacteremia. Pediatr Nephrol , (24), 1741–1747.
Popovich, K. J., Hota, B., Hayes, R., Weinstein, R. a, & Hayden, M. K. (2009). Effectiveness of routine patient cleansing with chlorhexidine gluconate for infection prevention in the medical intensive care  unit. Infection  Control  and  Hospital  Epidemiology :  The  Official  Journal  of  the  Society  of Hospital Epidemiologists of America , 30 (10), 959–963. doi:10.1086/605925
Quach,  C.,  Milstone,  A.  M.,  Perpete,  C.,  Bonenfant,  M.,  Moore,  D.  L.,  &  Perreault,  T.  (2014a). Chlorhexidine  bathing  in  a  tertiary  care  neonatal  intensive  care  unit:  impact  on    central  line- associated bloodstream infections. Infection Control and Hospital Epidemiology , 35 (2), 158–163. doi:10.1086/674862
Quach,  C.,  Milstone,  A.  M.,  Perpete,  C.,  Bonenfant,  M.,  Moore,  D.  L.,  &  Perreault,  T.  (2014b). Chlorhexidine Bathing in a Tertiary Care Neonatal Intensive Care Unit: Impact on Central Line- Associated Bloodstream Infections. Infect Control Hosp Epidemiol , (35), 158–163.
Sievert,  D.,  Armola,  R.,  &  Halm,  M.  a.  (2011).  Chlorhexidine  gluconate  bathing:  Does  it  decrease hospital-acquired  infections? American  Journal  of  Critical  Care , 20 (2),  166–170. doi:10.4037/ajcc2011841
Tamma, P. D., Aucott, S. W., & Milstone, A. M. (2010). Chlorhexidine  use  in the  neonatal intensive care  unit:  results  from  a  national  survey. Infection  Control  and  Hospital  Epidemiology :  The Official  Journal  of  the  Society  of  Hospital  Epidemiologists  of  America , 31 (8),  846–9. doi:10.1086/655017
United States Food and Drug Administration. (2012). 2% Chlorhexidine Gluconate (CHG) Cloth. Safety labeling changes approved by FDA Center for Drug Evaluation and Research . Retrieved May 11, 2014, from http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/Safety- RelatedDrugLabelingChanges/ucm307387.htm