Jurnal Ilmiah Keperawatan Imelda                                                         Vol. 5, No. 2, September 2019 http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JURNALKEPERAWATAN

## PENGARUH PENENTUAN QUICK OF BLOOD (QB) TERHADAP
KEBERHASILAN UREUM REDUCTION RATIO (URR) DENGAN LAMANYA HEMODIALISIS DI MURNI TEGUH MEMORIAL HOSPITAL
1 Harsudianto Silaen, 2 Yusrial Tarihoran Dosen Prodi S1 Keperawatan, STIKes Murni Teguh, Jalan Jawa No 2 Gang Buntu Medan E-mail: 1 antosilaen4@gmail.com, 2 yusrialtarihoran@gmail.com

## ABSTRAK
Proses  perpindahan  cairan  darah  pasien  menuju  dialiser  ditentukan  oleh  kecepatan  aliran  darah. Kecepatan  aliran  darah  (Quick  of  Blood/Qb)  adalah  jumlah  darah  yang  dapat  dialirkan  dalam  satuan waktu menit (mL/menit). Semakin banyak darah yang dapat dialirkan menuju dialiser dalam permenitnya maka semakin banyak zat-zat toksik dan cairan yang berlebih dapat dikeluarkan dari tubuh.Pengaturan Qb  yang  tepat  dan  sesuai  dengan  kondisi  pasien  sangat  penting  diperhatikan  agar  tercapai  efisiensi proses  hemodialisis. Berdasarkan  studi  pendahuluan,  banyak  ditemukan  pasien  hemodialisis  yang menjalani  hemodialisis  lebih  dari  4-5  jam  akibat  kelebihan  cairan  dan  urea  ratio  reduction  (URR) berlebih  di  dalam  darah.Tujuan  penelitian  ini,  ingin  menganalisis  pengaruh  penentuan Quick  of  Blood (Qb)  terhadap  keberhasilan  Ureum  Reduction  Ratio  (URR)  dengan  Lamanya  Hemodialisis  di  Murni Teguh  Memorial  Hospital.  Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian  kuantitatif  dengan  metode  Quasi- Experimental Study dengan desain penelitian pre test-post test. Tehnik pengambilan sampel adalah total sampling  sebanyak  160  pasien  hemodialisa.  Sebelum  (pre-test)  dan  sebuah  (post-test),  pemberian intervensi,  sebelum  melakukan  uji  statistik,  peneliti  melakukan  uji  normalitas  dengan  metode  analisis secara komputerisasi menggunakan kolmorogov-smirnovtest dengan nilai kemaknaan (p>0,05) sehingga peneliti  menggunakan  uji  statistik  adalah  one  sample  t-test.  Hasil  penelitian  ini  akan  menjadi  standar rumah  sakit  dalam  penentuan  quick  of  blood  (Qb)  sehingga  lamanya  hemodialisis  tidak  melebihi  dari waktu yang ditentukan dan biaya operasional selama hemodialisis lebih efektif.
Kata Kunci: Quick of Blood (Qb), Keberhasilan Ureum Reduction Ratio (URR), Lamanya Hemodialisis.

## PENDAHULUAN
Terapi  alternatif  lain  pengganti  ginjal yang  lain  seperti  peritoneal  dialisis  dan transplantasi  ginjal  tetapi  penderita  gagal ginjal lebih banyak yang memilih hemodialysis.  Proses  perpindahan  cairan darah pasien menuju dialiser ditentukan oleh kecepatan  aliran  darah.  Kecepatan  aliran darah  ( Quick  of  Blood /Qb)  adalah  jumlah darah  yang  dapat  dialirkan  dalam  satuan waktu  menit  (mL/menit).Semakin  banyak darah  yang  dapat  dialirkan  menuju  dialiser dalam  permenitnya  maka  semakin  banyak zat-zat toksik dan cairan yang berlebih dapat dikeluarkan  dari  tubuh  pasien.Pengontrolan pada pasien hemodialisis yang sesuai dengan kebutuhan pasien dapat dinilai dari adekuasi hemodialisis yang dicapai pasien hemodialysis(Kallenbach, et al, 2005). Adekuasi hemodialisis secara kuantitatif dapat diukur dengan pemeriksaan Urea Reduction Ratio (URR) yang mengukur  persentase  jumlah  ureum  yang
dibersihkan dalam sekali tindakan hemodialisis.  Penghitungan  nilai  URR adalah  cara  yang  paling  sederhana  dan mudah  untuk  mengukur  adekuasi  tindakan hemodialisis.  Nilai  dari  URR  sangat tergantung  pada  aliran  cairan  dialysate, quick  of  blood (Qb),  jenis  dan  bahan dializer,  pemakaian  ulang  dializer  dan  luas permukaan  dialyzer.Nilai  URR  dalam  satu kali tindakan hemodialisis yang direkomendasikan  adalah  minimal  65%
(Kallenbach et al, 2005). Hemodialisis merupakan terapi pengganti  ginjal  yang  dilakukan  2-3  kali seminggu dengan lama waktu 4-5 jam, yang bertujuan  untuk  mengeluarkan  sisa-sisa metabolisme protein dan mengoreksi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.  Proses  terapi  hemodialisis  yang membutuhkan waktu selama 5 jam, umumnya  akan  menimbulkan  stres  fisik pada  pasien  setelah  hemodialisis.  Pasien akan  merasakan  kelelahan,  sakit  kepala  dan keluar  keringat  dingin  akibat  tekanan  darah
yang  menurun,  sehubungan  dengan  efek hemodialisis. Ketergantungan pasien terhadap  mesin  hemodialisis  seumur  hidup, perubahan  peran,  kehilangan  pekerjaan  dan pendapatan  merupakan  stressor  yang  dapat menimbulkan depresi pada pasien hemodialisis  dengan  prevalensi  15%-69%
(Septiwi, 2013). Penelitian  terdahulu  yang  dilakukan oleh Tarihoran (2019) juga telah memberikan  gambaran  mengenai Shaker
Exercise yang  dilakukan  secara  rutin  akan menguatkan otot dan mempercepat penyembuhan  sehingga  dapat  mengurangi stressor dan depresi.
Perawat  memiliki  keahlian  dalam  hal teori,  ilmiah  dan  keterampilan  klinis  yang dapat  mempengaruhi  dan  memfasilitasi kesehatan  masyarakat  melalui  pendidikan pada  pasien  untuk  merubah  perilaku (Carison,  2010).  Perawat  memiliki  andil yang  cukup  besar  dalam  hal  merubah perilaku  kesehatan  pada  pasien,  misalnya kegemukan,  pemakaian  alkohol,  program diet  dan  pembatasan  cairan.  Pada  pasien dengan gagal ginjal kronis perlu pengaturan diet  yang  seksama  guna  mencegah  berbagai komplikasi  untuk  meningkatkan  kualitas hidup  pasien  gagal  ginjal  kronis  yang menjalani hemodialisa.
Hasil penelitian Silaen (2018),
pengaruh  pemberian  konseling  dengan tingkat  kecemasan  pada  pasien  yang menjalani hemodialisis di Rumah Sakit Kota Medan, dimana penelitian didapatkan pengaruh  pemberian  konseling  pada  pasien hemodialisis  dengan  tingkat  kecemasan, diperoleh  bahwa  nilai p  value 0.00. Diharapkan kepada perawat untuk
memberikan  edukasi  dan  konseling  kepada pasien  hemodialisis  yang  sedang  menjalani hemodialisis agar pasien merasa nyaman dan tidak  cemas  dan  dapat  menjaga  berat  badan pasien.
Pasien  gagal  ginjal  kronik  harus menjalani  terapi  hemodialisis  sepanjang hidupnya. Proses hemodialisis dapat dilakukan  dua  hingga  tiga  kali  dalam seminggu dalam tiga hingga lima jam setiap kali
hemodialisis untuk dapat mempertahankan kadar urea, kreatinin, asam urat  dan  fosfat  dalam  dalam  kadar normalwalaupun  masih  terlihat  kelainan klinis  berupa  gangguan  metabolisme  akibat toksik uremi (Yuwono, 2014).
Rekomendasi  yang  dapat  diberikan adalah  pengaturan  QB  harus  disesuaikan dengan  berat  badan  predialisis.  Perawat dialisis  mengatur  QB  sesuai  dengan  berat badan dan harus mempertimbangkan kecepatan  aliran  darah  pada  akses  vaskuler (Thomas, 2002).
Perawat  memiliki  peran  yang  penting dalam  proses  pelaksanaan  hemodialisis mulai dari pre, intra maupun post hemodialisis.  Peran  perawat  hemodialisis adalah  sebagai care  provider dan educator (Kallenbach et al , 2005). Perawat hemodialisis  dituntut  memiliki  kemampuan dalam melakukan pemeriksaan fisik, mempersiapkan  pasiendan  mesin  menjelang pelaksanaan hemodialisis. Perawat diharapkan  mampumenangani  komplikasi intra  hemodialisis  baik  secara  mandiri maupunkolaborasi  dengan  tim  kesehatan lain.
Selama  proses  intra  HD,  perawat melakukan  pemantauan  dan  pengaturanQb dengan  tujuan  untuk  mencapai  efisiensi selama  proses  HD  berlangsung.Perawat berkolaborasi dengan tim dokter dan laboran untuk  mengetahuipencapaian  adekuasi  HD sebagai bentuk evaluasi terhadap tercapainya  dosis  HD  yang  telah  diberikan. Kolaborasi  dengan  tim  dokter  terkait denganpencapaian adekuasi HD dan penentuan dosis pasien untuk HD berikutnyasedangkan kolaborasi dengan laboran  terkait  dengan  pemeriksaan  lab untukureum pre dan post HD (Kallenbach et al , 2005).
Pengaturan
Qb pada tindakan hemodialisis  di Murni  Teguh  Memorial Hospital sangat  baiktermasuk  mengatasi kondisi  pasien  dan  aliran  darah  pada  akses vaskuler pasien. Pengetahuan perawat tentang  QB  dan  URRsudah  baik  sehingga sering  pada  proses  tindakan  hemodialisis tercapainya  adekuasi  hemodialisis.  Kondisi pasien yang sangat bervariasi mengakibatkan  pengaturan  QB  tiap  pasien berbeda.Sesuai dengan standar Murni Teguh Memorial Hospital pencapaian URR minimal  70%  dan  Qb  200-300  mL/menit dengan lama hemodialisa 4-5 jam. Berdasarkan fenomena tersebut diatas peneliti  tertarik  untuk  melakukan  penelitian tantang  perbedaan  presentase  URR  diatas 70% dan ketepatan waktu lamanya hemodialisadi  Unit  Hemodialisa Murni
Teguh Memorial Hospital .

## METODE
Tujuan penelitian ini, ingin menganalisis  pengaruh  penentuan Quick  of Blood (Qb)  terhadap  keberhasilan  Ureum Reduction  Ratio  (URR)  dengan  Lamanya Hemodialisis  di  Murni  Teguh  Memorial Hospital. Jenis penelitian ini adalah penelitian  kuantitatif dengan metode Quasi- Experimental Study dengan desain penelitian pretest-posttest. Tehnik pengambilan sampel adalah  total  sampling  sebanyak  160  pasien hemodialisa.  Sebelum  ( pre-test )  dan  sebuah ( post-test ),  pemberian  intervensi,  sebelum melakukan  uji  statistik,  peneliti  melakukan uji normalitas dengan metode analisis secara komputerisasi  menggunakan kolmorogov- smirnovtest dengan nilai kemaknaan (p>0,05) dengan hasil data tidak berdistribusi  normal  yaitu  nilai p  value = 0,00  sehingga  peneliti  menggunakan  uji statistik adalah one sample t-test .
Terdapat  3  tahapan  dalam  proses pelaksanaan,  yaitu  1)  Tahap  pertama  : peneliti  terlebih  dahulu  memberikan  format data  demografi  untuk  dapat  diisi  oleh responden,  2)  Tahap  kedua  :  peneliti, anggota peneliti, administrasi 1 dan 2 adalah perawat Murni  Teguh  Memorial  Hospital melakukan  pengukuran  berat  badan  dengan menggunakan  alat  timbangan  yang  baru sehingga tidak perlu dilakukan kalibrasi, alat tekanan  darah  yang  baru  sehingga  tidak perlu  dilakukan  kalibrasi,  penentuan Quick of  Blood serta  menghitung  URR  setelah hemodialisa. Setelah
dilakukan perbandingan  data  sebelum  dan  sesudah maka  dapat  menganalisis  data  univariat  dan bivariat  dengan  menghubungkan  antara variabel independent dan variabel dependent dengan  memakai  distribusi  frekuensi  pada sistem komputerisasi.

## HASIL
Analisa Univariat Karakteristik Responden (N=160)
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang diperoleh,  umur  pasien  hemodialisa  yang baru,  35-45  tahun  yaitu  sebanyak  30orang (18,8%),  umur  46-55  tahun  yaitu  sebanyak 120orang  (75%)  dan  umur  >55  tahun  yaitu sebanyak  10orang  (6,2%).  Pekerjaan  pasien hemodialisa yang baru, PNS yaitu sebanyak 13orang  (8,1%),  pekerjaan  wirausaha  yaitu
sebanyak  123  orang  (76,9%)  dan  pekerjaan IRT  yaitu  sebanyak  16  orang  (10%)  dan pekerjaan  lain-lainnya  sebanyak  8  orang (5%).  Pendidikan  pasien  hemodialisa  yang baru,  SD  yaitu  sebanyak  tidak  ada, pendidikan  SMP  yaitu  sebanyak  12  orang (7,5%)  danpendidikan  SMA  yaitu  sebanyak 138 orang (86,3%) dan pendidikan Perguruan Tinggi sebanyak 10 orang (6,2%).
Tabel  1. Gambaran  umum  Nilai  URR sebelum  dan  sesudah  hemodialisisdi  Murni Teguh Memorial Hospital (n=160) Variabel Rata-rata ± SD Mean URR Sebelum 204,41 URR Sesudah 44,51
Berdasarkan  tabel  diatas,  bahwa  hasil penelitian  ini  menujukkan  bahwa  rata-rata nilai  URR  sebelum  hemodialisa  sebesar 204,41  dan  setelah  hemodialisa  sebesar 44,51  menujukkan  adanya  perbedaan  yang sangat signifikan.
Ureum merupakan sampah organik dari sisa  metabolisme  tubuh  yang  tidak  dapat dibersihkan  oleh  ginjal  karena  ginjal mengalami gangguan yang bias muncul saat fungsi  ginjal  dibawah  50%.  Salah  satu tujuan proses hemodialisis adalah membuang nitrogen sebagai sisa dari proses metabolisme  dalam  tubuh  Kadar  ureum dalam  darah  dipengaruhi  oleh  asupan protein, katabolisme dan kemampuan reasorbsi  tubular  ginjal.  Kadar  ureum  tidak bisa  dijadikan  ukuran  tentang  fungsi  filtrasi ginjal.  Hasil  ureum  setelah  hemodialisis yang  masih  tinggi  akan  mengakibatkan beberapa  masalah  seperti  malnutrisi  yang akan  berdampak  pada  penurunan  kadar  Hb, mudah terinfeksi dan sistem kekebalan yang menurun (Daugirdas, Blake & Ing , 2007).
Hasil  penelitian  Silaen  &  Ramadhani (2019),  bahwa  pasien  hemodialisa  yang mengalami hipertensi perlu dilakukan pendampingan konseling agar dapat meminimalisir kekambuhan penyakit hipertensi  dalam  pengaturan  diet  sehingga kadar ureum didalam darah selama hemodialisa tidak terlalu banyak.
Tabel 2. Gambaran umum lamanya hemodialisis  dan Quick  of  Blood (Qb)  di
Murni Teguh Memorial Hospital (n=160) Variabel Rata-rata ± SD Mean Lama hemodialisis 4,391 Quick of Blood 254,63
Berdasarkan  tabel  diatas,  bahwa  hasil penelitian  ini  menujukkan  rata-rata  lamanya hemodialisa  dengan  ketepatan  waktu  4,391 jam dengan kecepatan Qb 254,63 mL/menit. Penurunan kadar ureum saat proses hemodialisis dipengaruhi oleh jenis dan luas membran dialyzer, lama waktu hemodialisis, QB, quick  of  dialysate, makan  saat  proses hemodialisis  dan  bekuan  darah  di dialyzer atau blood  line. Hasil  penelitian  ini menunjukan bahwa pengaturan QB berperan penting dalam lamanya hemodialisis (Chowdhury dkk., 2011).
Hasil  penelitian  Silaen  (2018),  bahwa lamanya hemodialisa dengan tingkat kecemasan  pada  pasien  yang  menjalani hemodialisis  akan  sangat  rentan  mengalami kecemasan  karena  kurangnya  edukasi  serta konseling yang diberikan kepada pasien. Analisa Bivariat Pengaruh Penentuan Quick of Blood (Qb) terhadap Keberhasilan Urea Tabel  3. Reduction  Ratio  (URR)  dengan Lamanya  Hemodialisis  di  Murni  Teguh Memorial Hospital Medan (N=160)
Pengaruh  Penentuan  Quick  of Blood  (Qb)  terhadap  Keberhasilan
Urea Reduction Ratio (URR) dengan LamanyaHemodialisis p value Setelah  dilakukan  penentuan  Quick of Blood (Qb) selama hemodialisis 0,000
Berdasarkan  tabel  diatas  diperoleh bahwa  nilai p  value 0,000.  Nilai  α  <  0,05 maka  dapat  disimpulkan  bahwa  terdapat pengaruh  yang  signifikan  antara  penentuan Quick  of  Blood (Qb)  terhadap  keberhasilan Urea  Reduction  Ratio (URR)  dengan Lamanya  Hemodialisis  di  Murni  Teguh Memorial Hospital.

## PEMBAHASAN
Dari  hasil  penelitian  yang  dilakukan peneliti dinyatakan bahwa didapatkan pengaruh  yang  signifikan  antara  penentuan Quick  of  Blood (Qb)  terhadap  keberhasilan Urea  Reduction  Ratio (URR)  dengan Lamanya  Hemodialisis  di  Murni  Teguh Memorial Hospital.
Nilai  dari  URR  sangat  tergantung  pada aliran cairan dialysate, quick of blood (QB), jenis  dan  bahan dialyzer ,  pemakaian  ulang dialyzer dan  luas  permukaan dialyzer .Zyga dan Sarafis (2009) juga menyebutkan bahwa nilai  bersihan  urea  atau  nilai  RRU dipengaruhi  oleh  kecepatan  aliran  darah,
kecepatan  aliran dialysate, permabilitas membran dialyzer dan resirkulasi.
Tindakan  hemodialisis  bisa  mencapai hasil  yang  maksimal  apabila  parameter adekuasi hemodialisa bisa tercapai semua.Salah satu parameter adekuasi tindakan  hemodialisis  adalah  rasio  reduksi ureum (RRU). RRU yang direkomendasikan oleh  ( National  Kidney  Foundation  Disease Outcomes  Quality  Initiative /  NKF  DOQI, 2006)  dan  Persatuan  Nefrologi  Indonesia  / PERNEFRI (2003) adalah minimal 65%.
Sesuai  dengan  standar Murni  Teguh Memorial Hospital pencapaian URR minimal  70%  dan  Qb  200-300  mL/menit dengan lama hemodialisa 4-5 jam. Berdasarkan fenomena tersebut diatas peneliti  tertarik  untuk  melakukan  penelitian tantang  perbedaan  presentase  URR  diatas 70% dan ketepatan waktu lamanya hemodialisadi  Unit  Hemodialisa Murni Teguh Memorial Hospital . Berdasarkan hasil penelitian ini menujukkan  bahwa  rata-rata  nilai  URR sebelum  hemodialisa  sebesar  204,41  dan setelah  hemodialisa  sebesar  44,51  dengan persentase  78,01%  menujukkan  adanya perbedaan yang sangat signifikan.
Berdasarkan hasil penelitian ini menujukkan rata-rata lamanya hemodialisa dengan ketepatan waktu 4,391 jam dengan kecepatan Qb 254,63 mL/menit.
Kecukupan  dosis  hemodialisis  diukur dengan istilah adekuasi hemodialisis. Adekuasi  hemodialisis  secara  kuantitatif dapat  diukur  dengan  pemeriksaan Urea Reduction  Ratio (URR)  yang  mengukur persentase  jumlah  ureum  yang  dibersihkan dalam  sekali  tindakan  hemodialisis  (NKF- K/DOQI, 2006).
Nilai  URR  yang  sangat  tinggi  pada penelitian  ini  dapat  disebabkan  oleh  kadar ureum  yang  menurun  drastis.  Penurunan kadar ureum tersebut dapat diakibatkan oleh faktor  gangguan  lain  pada  tubuh  pasien, misalnya  pada  keadaan  gagal  hati,  hidrasi berlebih,  keseimbangan  nitrogen  negatif pada  malnutrisi  dan  malabsorpsi (KD  et  all, 2002).
Hasil  penelitian  Armezya et  al (2016), tentang  pengaruh  hemodialisis  terhadap Urea  Reduction  Ratio pada  pasien  penyakit Ginjal  Kronik  Stadium  V  di  RSUP  Dr.  M. Djamil Padang bahwa diperoleh kesimpulan rerata  perbedaan  ureum  sebelum  dan sesudah hemodialisis sebesar 71,54 + 21,76.
Hasil analisis uji-t berpasangan didapatkan p =  0,0001  maka  dapat  disimpulkan  ada perbedaan yang signifikan pada kadar ureum sebelum  dan  sesudah  hemodialisis.  Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang telah dilaksanakan.
Proses  konseling  dapat  memberikan manfaat  bagi  pasien  antara  lain  membantu pasien untuk mengenali permasalahan
kesehatan  yang  dihadapi  dan  membantu mengatasi  masalah  kesehatan  pasien  serta mendorong  pasien  untuk  mencari  dan memilih cara pemecahan
masalah peningkatan berat badan sehingga penentuan Qb  dapat  dilakukan  secara  konstanta  dan URR  dapat  di  minimalisir  (Cornelia, et  al ., 2013).
Hasil  penelitian  Rahayuwati,  et  al.,
(2017), tentang pemilihan metode menjalani hemodialisa  sangat  penting  dan  dibutuhkan konseling oleh ahli termasuk tenaga kesehatan  seperti  perawat  dan  dokter  dapat memberikan  informasi  tentang  diet  yang dapat  meningkat  kadar  ureum  didalam darahselamamenjalani hemodialisa.

## KESIMPULAN
Kesimpulan hasil penelitian ini adalah a. Mayoritasumur 46-55 tahun yaitu sebanyak  120  orang  (75)%),  pekerjaan wirausaha  yaitu  sebanyak  123  orang (76,9%)  dan  pendidikan  SMA  yaitu sebanyak 138 orang (86,3%)
b. Terdapat  Pengaruh  Penentuan  Quick  of Blood  (Qb)  terhadap  Keberhasilan  Urea Reduction Ratio (URR) dengan LamanyaHemodialisis. SARAN a. Rumah Sakit
Tetap menjaga kualitas pelayanan hemodialisis dengan ketentuan URR 70% serta lama hemodialisis 4-5 jam.
b. Bagi Pendidikan keperawatan Hasil  penelitian  ini  diharapkan  dapat menjadi informasi tambahan dan masukan dalam pengembangan pendidikan keperawatan terhadap mengatasi  peningkatan  URR  selama hemodialisis dengan intervensi keperawatan. c. Bagi Peneliti Selanjutnya Diharapkan  bagi  peneliti  selanjutnya untuk  menambah  variabel  lain  untuk
melihat  faktor  yang  terkait  terhadap meningkatnya URR yang signifikan.

## DAFTAR PUSTAKA
Carison,  E.  (2010).  Impacting  Health Through  on  the  Joba  Counseling:  Role for  Profesional  Nurses. MEDSURG Nursing .
Cornelia., Sumedi, E., Anwar, I., Ramayulis, R., Iwaningsih, S., Kresnawan, T, et al. (2013). Konseling gizi . Jakarta: Penebar.
Chowdhury, N,S., Islam,F,M,M., Zafreen F., Begum  B,A.,  Sultana  N.,  Perveen  ,S.,
Mahal,  M.  (2011).  Effect  of  Surface Area  of  Dialyzer  membrane  on  the Adequacy Haemodialysis. JAFMC Bangladesh, 2 (suppl, 7 ), 9-11.
Daugirdas,  J.T.,  Blake,  P.G.,  &  Ing,  T.S.
(2007). Handbook  of  dialysis. (4th Edition). Philadelphia: Lippincott.
Kallenbach,  J.Z,  Gutch,  C.F.,  Stoner,  M.H., & Corca, A.L. (2005). Hemodialysis for nursesand dialysis personal (7th Edition).  St  Louis  Missouri:  Elsavier Mosby. National Kidney Foundation Disease Outcomes  Quality  Initiative / NKF
DOQI. (2006). Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis
Adequacy  and  Vascular.  Access. Am  J Kidney Dis 48 (suppl 1). S1-S322.
Rahayuwati, et al. (2017). Pilihan Pengobatan  Pasien  Kanker  Payudara Masa Hemodialisa: Studi Kasus. Jurnal
Keperawatan  Indonesia, Volume  20 No.2,  Juli  2017,  hal  118-127  pISSN 1410-4490,  eISSN  2354-9203  DOI:
10.7454/jki.v20i2.478.
Persatuan  Nefrologi  Indonesia  /  PERNEFRI (2003).
Septiwi,  C.  (2013).  Pengaruh  Breathing Exercise terhadap Level Fatique Pasien Hemodialisis  di  RSPAD  Gatot  Subroto Jakarta. Jurnal  Keperawatan (The Soedirman Journal of Nursing). Volume 8, No. 1.
Silaen, Harsudianto.  (2018). Pengaruh Pemberian  Konseling  dengan  Tingkat Kecemasan pada Pasien yang Menjalani Hemodialisis  di  Rumah  Sakit  Kota Medan .  Jurnal  Keperawatan  Ilmiah
Imelda .  Vol.  4,  No.  1,  Februari  2018, ISSN 2597-7172. Silaen,  Harsudianto.  (2018).  Hubungan Lamanya  Hemodialisis  dengan  Tingkat Kecemasan pada Pasien yang Menjalani Hemodialisis  di  Rumah  Sakit  Kota Medan. Indonesian Trust Health Journal . Vol 1, No 1, November 2018.
Silaen, Harsudianto dan Ramadhani. (2019).
Pengaruh  Pemberian  Konseling  Pada Pasien  Hemodialisa  Dengan  Tingkat Kekambuhan  Penyakit  Hipertensi  Di Rumah  Sakit  Kota  Medan. Jurnal Keperawatan  Priority ,  Vol  2,  No.  2, Juli 2019 ISSN 2614-4719.
Thomas,  N.  (2002). Renal  nursing. (2nd Edition).  London  United  Kingdom: Elsevier Science.
Yuwono,  Imam  Hadi.  (2014).  Pengaturan Kecepatan  Aliran  Darah  ( Quick  Of Blood ) Terhadap Rasio Reduksi Ureum Pada  Pasien  Penyakit  Ginjal  Kronik Yang  Menjalani  Hemodialisis  Di  Unit Hemodialisis  RSUD  Kota  Semarang. Jurnal  Keperawatan. Vol.  7  No.  2 Oktober 2014 : 130 – 141. Zyga. S. & Sarafis, P. (2009). Haemodialysis Adequacy. Health
Science  Journal. 3  (suppl  4)  209-213.