## Analisis Faktor Risiko Varises Tungkai Bawah pada Buruh Perempuan Pemetik Tembakau Kecamatan Ajung Kabupaten Jember
Analysis of Varicose Vein in Lower Extremities Risk Factors on Woman Laborers of Tobacco Picker at Ajung District Jember Regency
Muhammad Faizal Akbar 1 , Ida Srisurani Wiji Astuti 2 , Desie Dwi Wisudanti 3 1 Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Jember
2 Laboratorium Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran Universitas Jember
3 Laboratorium Farmakologi, Fakultas Kedokteran Universitas Jember Jalan Kalimantan No.37, Jember, Indonesia, 68121 e-mail korespondensi faizalakbar_ok@yahoo.com

## Abstrak
Varises tungkai bawah (VTB) merupakan penyakit yang sering dijumpai di klinik tetapi masih sedikit perhatian dari para klinisi karena dianggap ringan dan mortalitasnya yang rendah. Komplikasi VTB bisa berupa ulkus hingga yang paling parah yaitu Congestive Heart Failure (CHF). Beberapa faktor risiko yang dapat memengaruhi timbulnya VTB yaitu perempuan, usia, berdiri lama, overweight , multiparitas kehamilan, dan kontrasepsi hormonal. Tujuan umum penelitian  ini  yaitu  mengetahui  hubungan  faktor  risiko  yang  disebut  di  atas  dengan  terjadinya  VTB  pada  buruh perempuan pemetik tembakau Kecamatan Ajung Kabupaten Jember. Penelitian ini menggunakan metode analitik observasional dengan desain cross sectional study kepada 72 orang yang memenuhi kriteria inklusi sampel dengan metode purposive sampling . Instrumen penelitian yang digunakan dalam penelitian  ini adalah daftar pertanyaan (kuesioner), informed consent , timbangan berat badan, dan microtoise staturemeter . Diagnosis VTB didapatkan dari foto yang dikonsultasikan  dengan  dokter spesialis bedah toraks kardiovaskuler RS dr. Soebandi Jember. Hasil uji korelasi koefisien kontingensi C antara variabel-variabel di atas dengan kejadian VTB menyatakan hanya usia yang memiliki hubungan bermakna (p= 0,044; r= 0,231; OR= 3,053), sedangkan yang lain tidak bermakna (p > 0,05 dan r <  0,2).  Kesimpulan  penelitian  ini  yaitu  hanya  faktor  usia  yang  memiliki  hubungan  bermakna  secara  statistik  dan hubungan  positif  dengan  kekuatan  korelasi  lemah  terhadap  kejadian  VTB  buruh  perempuan  pemetik  tembakau Kecamatan Ajung Kabupaten Jember.
Kata kunci : Varises, Tungkai Bawah

## Abstract
Varicose vein (VV) in lower extremities are common diseases in the clinic but there is little concern from clinicians as they are considered mild and low mortality. The complications of VV can be ulcers or worst like Congestive Heart Failure (CHF). Several risk factors that can affect the occurrence of VV are women, age, long standing, overweight, pregnancy multiparity, and hormonal contraception. The general purpose of this research is knowing the relationship between risk factors mentioned above and the prevalence of VV on female laborers of tobacco picker at Ajung District Jember District. This research use observational analytic method with cross sectional study design to 72 people who meet the inclusion criteria by purposive sampling method. The sample were given questionnaire, informed consent, then measured by weight scales and microtoise staturemeter. The diagnosis of VV was obtained from the photos that been consulted to cardiothoracic surgeon at dr. Soebandi Hospital Jember. The result of contingency coefficient C correlation test said that only age has significant relation to VV occurrence states (p = 0,044; r = 0,231; OR = 3,053), while others are not significant (p> 0,05 and r < 0.2). The conclusion of this study is that only the age factor has a statistically significant relationship and the positive correlation with the weak correlation to the occurrence of lower extremities VV on woman laborers of the tobacco picker of Ajung District, Jember Regency.
Keywords: Varicose Vein, Lower Extremities

## Pendahuluan
Menurut Society  for  Vascular  Surgery (SVS)  dan American Venous Forum (AVF) (2011), varises tungkai bawah  (VTB)  adalah  dilatasi  vena  subkutan  tungkai bawah berdiameter ≥ 3 mm yang diukur dalam posisi tegak.  Penyebab  pelebaran  vena  yaitu  inkompetensi katup  vena  profundus,  superfisialis  dan  /  atau perforantes. Inkompetensi katup vena menyebabkan refluksnya  aliran  darah  vena  dan  meningkatkan tekanan  vena  (NICE,  2013;  Joseph et al., 2016; Sabiston et al., 2012). Pada umumnya diagnosis  bisa ditegakkan  dengan  anamnesis  dan  pemeriksaan  fisik saja  (Bagian  Ilmu  Bedah  FKUI/RSCM,  2010).  Keluhan tersering  pasien  VTB  yaitu  nyeri  di  tungkai  bawah, terutama timbul bila berdiri lama dan berkurang bila berbaring dengan tungkai ditinggikan (Jusi, 2010).
Varises  tungkai  bawah  merupakan  penyakit  yang sering dijumpai di klinik tetapi masih sedikit perhatian dari  para  klinisi,  karena  kelainan  ini  dianggap  ringan dan  mortalitasnya  yang  rendah  (Adriana,  2012). Menurut  Joseph et  al. (2016),  di  dua  rumah  sakit utama  di  Mangalore  India  terdapat  170  kasus  VTB. Rumah  sakit  Universitas  Masaryk  Brno  Rep.  Ceko mencatat  319  pasiennya  menderita  VTB  dan  293 (91,8%) diantaranya adalah perempuan (Svestkova et al., 2008).  Angka  kejadian  VTB  di  Indonesia  saat  ini belum  pasti.  Menurut  data  Dinas  Kesehatan  Jember (2016),  di  Jember  terdapat  lima  kasus  VTB  yang tercatat di empat puskesmas yang berbeda.
Menurut penelitian cohort Tabatabaeifar et al. (2014) kepada penduduk di Denmark dari tahun 1980-2011, perempuan yang berdiri  dan/ atau berjalan memiliki risiko tinggi menderita VTB. Menurut Das et al. (2014) bahwa dari 40 kasus VTB di Rumah Sakit Universitas Liaquat  Hyderabad  India,  pekerjaan  petani  (22.5%) merupakan  persentase  terbanyak  yang  menderita VTB.  Peneliti  telah  melakukan  observasi  di  empat gudang  milik  pabrik  tembakau  di  Jember,  dengan jumlah total buruhnya sebanyak 120 perempuan dan 87  diantaranya  bekerja  sebagai  pemetik  tembakau. Rata-rata  mereka  membutuhkan  waktu  5-8  jam  per hari  untuk  memetik  daun  tembakau  dengan  posisi tubuh berdiri dan berjalan.
Menurut  Kartika  (2015),  2,5  juta  orang  menderita Chronic  Venous  Insufficiency (CVI)  dan  20%-nya berkembang  menjadi  ulkus  vena  di  Amerika  Serikat. Menurut  Makivaara  (2009),  penduduk  dengan  VTB memiliki risiko lebih tinggi menderita congestive heart failure (CHF).
Tujuan  umum  penelitian  ini  yaitu  mengetahui hubungan  faktor  usia,  berdiri  lama,  multiparitas, overweight ,  dan  kontrasepsi  hormonal  dengan terjadinya  VTB  pada  buruh  perempuan  pemetik tembakau Kecamatan Ajung Kabupaten Jember

## Metode Penelitian
Jenis penelitian ini yaitu analitik observasional dengan metode cross  sectional .  Penelitian  dilaksanakan  di empat gudang tembakau Kecamatan Ajung Kabupaten  Jember  pada  November-Desember  2017. Penelitian  ini  telah  mendapatkan  perizinan ethical clearance dari  komisi  etik  Fakultas  Kedokteran Universitas Jember.
Sampel  penelitian  ini  yaitu  72  buruh  perempuan pemetik  tembakau  dengan  kriteria  inklusi:  bersedia diikutsertakan  dalam  penelitian,  belum  pernah mengalami pengobatan VTB, dan usia > 30 tahun; dan kriteria  eksklusi  sampel  menggunakan  stoking kompresi saat bekerja dan pernah mengalami trauma di tungkai bawah.
Peneliti mendapatkan data sekunder (nama dan usia) dari database buruh tani tembakau di empat gudang Kecamatan  Ajung  Kabupaten  Jember.  Peneliti mendapatkan  data  primer  dari  pengukuran  berat badan  dengan  timbangan  berat  badan,  pengukuran tinggi  badan  dengan microtoise staturemeter, foto tungkai  bawah  yang dikonsultasikan  dengan  dokter spesialis  bedah  toraks  kardiovaskuler,  dan  kuesioner faktor risiko VTB dari penelitian Adriana (2012).
Analisis  data  untuk  mengetahui  korelasi  antara beberapa faktor risiko VTB dengan VTB menggunakan uji koefisien kontingensi C. Software yang digunakan yaitu program komputer pengolah statistik Statistical Package for Social Science (SPSS) 16.0.

## Hasil Penelitian
Sampel  penelitian  ini  yaitu  72  buruh  perempuan pemetik tembakau sesuai kriteria inklusi dan eksklusi. Karakteristik umum sampel dapat dilihat pada Tabel 1. Sedangkan  Analisis  univariat  variabel  usia,  lama berdiri,  kejadian  VTB, overweight, multiparitas,  dan penggunaan kontrasepsi hormonal dapat dilihat pada Gambar 1.

## Tabel 1. Karakteristik umum sampel
Karakteristik Mean ± SD Min Max Usia (tahun) 45,71 ± 7,37 32 71 Berat badan (kg)  53,90 ± 9,45 37 77 Tinggi badan (cm) 148,79 ± 5,27 135 160 BMI 24,27 ± 3,66 16,78 32,89
Gambar 1 Grafik analisis univariat
Hasil uji korelasi koefisien kontingensi C antara faktor- faktor  risiko  tersebut  dengan  kejadian  VTB  dapat dilihat pada Tabel 2.

## Tabel 2. Hasil analisis bivariat menggunakan uji Korelasi Koefisien Kontingensi C
VTB Koefisien Korelasi (r) Signifi- kansi (p) Odd Ratio (OR) Ya Tidak Usia > 40 31 22 0,231 0,044 3,053 ≤ 40 6 13 Lama berdiri > 8 jam  30 30 0,062 0,598 0,714 ≤ 8 jam 7 5 Over- weight Ya 22 22 0,035 0,768 0,867 Tidak 15 13 Multi- paritas Ya 27 28 0,082 0,483 0,675 Tidak 10 7 Kontra- sepsi hormo- nal Ya 26 28 0,112 0,341 0,591 Tidak 11
7

## Pembahasan
Penelitian ini mengategorikan usia menjadi dua yaitu buruh  perempuan  pemetik  tembakau  berusia  >  40 tahun dan ≤ 40 tahun, dengan faktor inklusi usia ≥ 30 tahun.  Berdasarkan  penelitian  Joseph et  al. (2016) dengan  170  sampel  pasien  VTB  di  dua  rumah  sakit utama di Mangalore India, pasien rentang umur 41-50 tahun  (31,2%)  paling  banyak  menderita  VTB. Sedangkan menurut penelitian Chen et al. (2014), dari 171  perempuan  penata  rambut  di  Taiwan,  usia  ≥  45 tahun paling sering menderita VTB (p=0,032). Hal ini selaras dengan hasil penelitian ini, buruh perempuan pemetik  tembakau  dengan  usia  >  40  tahun  memiliki risiko  menderita  VTB  sebanyak  3  kali  lipat  (p=0,044; OR=3,053).  Dinding  vena  menjadi  lemah  karena lamina  elastis  menjadi  tipis  dan  atrofik  bersama dengan adanya degenerasi otot polos. Selain itu akan terdapat atrofi otot betis seiring bertambahnya usia, sehingga  tonus  otot  menurun  (Junior et  al. ,  2010; Weiss, 2017).
Peneliti  menggolongkan  faktor  berdiri  lama  menjadi dua kategori yaitu berdiri dan/ atau berjalan > 8 jam dan ≤ 8 jam. Menurut penelitian cohort Tabatabaeifar et  al. (2014)  kepada  493.028 penduduk  di  Denmark dari tahun 1980-2011,  perempuan yang  berdiri dan/ atau  berjalan  memiliki  risiko  tinggi  menderita  VTB. Chen et  al. (2014)  menyatakan  bahwa  perempuan p enata  rambut  berusia  ≥  45  tahun  di  Taiwan  yang memiliki  faktor  risiko  VTB  tinggi  yaitu  yang  berdiri rata-rata  10,25  jam/  hari  saat  bekerja.  Namun  hal tersebut bertolak belakang dengan hasil penelitian ini. Menurut  analisis  bivariat,  faktor  berdiri  lama  tidak berhubungan dengan kejadian VTB (p > 0,05) dengan risiko 0,714 kali menderita VTB. Hal ini bisa saja terjadi karena  masing-masing  buruh  perempuan  yang memiliki  masa  kerjanya  berbeda-beda  dan  ada  yang merangkap  menjadi  buruh  tani  di  tempat  lain.  Hasil penelitian  ini hampir sama dengan penelitian cohort Huang et  al. (2017)  kepada  28.844  dokter,  26.099 tenaga medis non-dokter dan 26.099 populasi umum di Taiwan dari tahun 2007-2011. Menurut penelitian ini  rata-rata  dokter  umum  bekerja  dengan  berdiri 262,4  jam/  bulan  atau  8,7  jam/hari,  bahkan  untuk dokter spesialis bekerja dengan berdiri rata-rata 315,6 jam/  bulan  atau  10,52  jam/hari  sehingga  berisiko tinggi  menderita  VTB.  Namun  hasilnya  menyatakan bahwa  insiden  VTB  pada  dokter,  tenaga  medis  non- dokter  dan  populasi  umum  berturut-turut  0,12%, 0,13%,  dan  0,13%.  Penelitian  tersebut  menjelaskan bahwa  kemungkinan  tenaga  medis  sudah  teredukasi
mengenai  pencegahan  VTB  dan  mampu  beradaptasi dengan  melakukan  tindakan  pencegahan.  Jika dihubungkan dengan penelitian di gudang tembakau ini, kemungkinan beberapa buruh yang sudah bekerja bertahun-tahun  di  gudang  tembakau  mampu mengompensasi  VTB,  bisa  dengan  adaptasi  atau tindakan pencegahan VTB seperti elevasi tungkai, olah raga teratur, dan diet kaya serat.
Kelebihan  berat  badan  atau overweight merupakan faktor  risiko  VTB  yang  juga  dibahas  di  penelitian  ini, dengan dua kategori yaitu tidak overweight (BMI ≤ 25) dan overweight (BMI > 25). Penelitian Svestkova et al. (2008)  mendukung  pernyataan  tersebut.  BMI  rata- rata 319 sampel pasien VTB di Rumah Sakit Universitas Masaryk Rep. Ceko yaitu 25,3. Terdapat hipotesis yang menyatakan  hal  ini  dihubungkan  dengan  tekanan hidrostatik  yang  meningkat  akibat  peningkatan volume darah serta kecenderungan jeleknya struktur penyangga vena (Svestkova et al. , 2008).  Namun hal ini bertolak belakang dengan penelitian Tabatabaeifar et al. (2014) yang menyatakan bahwa kasus VTB pada perempuan di Denmark terbanyak pada BMI rata-rata <  25  (62,11%).  Hasil  penelitian  di  empat  gudang tembakau ini menyatakan bahwa tidak ada hubungan antara overweight dengan  kejadian  VTB  (p  >  0,05) dengan  risiko  menderita  VTB  sebanyak  0,864  kali. Hampir  sama  dengan  penelitian  Chen et  al. (2014) yang  menyatakan  bahwa  tidak  ada  hubungan bermakna  antara body mass  index (BMI)  dengan kejadian  VTB  (p  >  0,05). Kemungkinan overweight tidak  berpengaruh  secara  langsung  dengan  kejadian VTB  karena  ada  faktor  lain  dari  perempuan  yang mampu  mendorong  terjadinya  VTB.  Faktor  ini  yaitu sirkulasi  estrogen  yang  mampu  memengaruhi persebaran lemak dalam tubuh.
Peneliti  membagi  paritas  kehamilan  menjadi  dua kategori  yaitu  multipara  (melahirkan  ≥  2)  dan  tidak multipara  (melahirkan  <  2).  Menurut  Junior et al. (2010), sebanyak 72,7% dari 352 perempuan hamil di Sao Paulo  Brazil menderita VTB. Sesuai dengan teori yang  menyatakan  bahwa  saat  hamil  hormon progesteron  meningkat,  sehingga  terjadi  hipotonia otot  polos,  berkurangnya  eksitasi,  berkurangnya aktifitas listrik dan meningkatkan distensi vena hingga 150%. Ketika terjadi peningkatan estrogen, peningkatan  aliran  arteri  di  rahim  dan  panggul  akan menyebabkan aliran balik vena hipogastrik menghambat  kerja  fungsional  vena  iliaka  eksternal. Sehingga  aliran  darah  mengalir  ke  badan  bagian bawah dan terjadilah hipertensi vena tungkai bawah. Pada  perempuan  hamil  juga  terjadi  peningkatan volume  darah  lebih  30%  dan  peningkatan  sirkulasi
darah  di  daerah  pelvis.  Namun  hasil  penelitian  ini bertolak  belakang  dengan  penelitian  Junior et  al. (2010) dan teori di atas. Hasil analisis data penelitian di  empat  gudang  tembakau  ini  menyatakan  bahwa tidak  ada  hubungan  bermakna  antara  paritas kehamilan  dengan  kejadian  VTB  (p  >  0,05),  dengan risiko menderita VTB sebanyak 0,675 kali. Hal ini juga terjadi pada penelitian Kapisiz et al. (2014) dengan 49 pasien VTB di rumah sakit pendidikan dan penelitian Ankara  Turki,  tidak  terdapat  hubungan  yang bermakna antara paritas kehamilan dengan kejadian VTB  (p  >  0,05).  Kapisiz et  al. (2014)  beranggapan bahwa  hal  ini  terjadi  karena  terbatasnya  jumlah sampel dan faktor eksogen lain.
Penggunaan kontrasepsi hormonal merupakan faktor risiko  terakhir  yang  dibahas  di  penelitian  ini.  Sesuai dengan  teori  hormonal  yang  dijelaskan  di  paragraf atas, alat kontrasepsi hormonal mampu meningkatkan  risiko  VTB.  Namun  hal  ini  bertolak belakang dengan hasil penelitian ini yang menyatakan bahwa  tidak  ada  hubungan  yang  bermakna  antara penggunaan kontrasepsi hormonal terhadap kejadian VTB (p > 0,05), dengan risiko menderita VTB sebanyak 0,591  kali.  Hasil  ini  hampir  sama  dengan  penelitian Bihari et  al. (2011)  kepada  350  wanita  di  Budapest Hongaria  yang  menyatakan  bahwa  faktor  hormonal seperti kontrasepsi oral, hormon postmenopause , dan hormone replacement therapy (HRT) tidak berhubungan  dengan  kejadian  VTB.  Kemungkinan penyebabnya  yaitu  perbedaan  masa  mengonsumsi kontrasepsi hormonal. Hal yang sama pada penelitian Bihari et al. (2011) juga bisa terjadi pada para buruh perempuan pemetik tembakau, sehingga hasil analisis data  menyatakan  hubungan  kontrasepsi  hormonal dengan  VTB  tidak  signifikan.  Rata-rata  buruh perempuan  di empat  gudang  ini  berusia  ≥  40  tahun atau istilanya adalah masa klimakterium. Klimakterium  adalah  masa  yang  menunjukkan seorang  perempuan  lewat  dari  masa  reproduksi  ke transisi menopause hingga tahun-tahun pascamenopause yang terjadi rata-rata pada umur 45- 65  tahun . Pada  masa pramenopause ,  anovulasi menjadi  menonjol,  panjang  siklus  haid  meningkat. Perubahan siklus haid ditunjukkan dengan peningkatan Folicle  Stimulating  Hormone (FSH), Luteinizing  Hormone (LH),  dan  estradiol  (E2)  sedikit meninggi hingga sekitar 1 tahun sebelum pertumbuhan  dan  perkembangan  folikel  berhenti. Pada saat menopause , ovarium tidak lagi menghasilkan  estradiol  (E2)  atau  inhibin  dan progesteron  dalam  jumlah  yang  bermakna,  dan estrogen  hanya  dibentuk  dalam  jumlah  kecil
(Prawirohardjo et  al. ,  2011).  Sehingga  ada kemungkinan  penurunan  estrogen  dan  progesteron saat menopause menurunkan  risiko  VTB.  Perbedaan kadar  estrogen  dan  progesteron  pada  masa klimakterium  buruh  perempuan  pemetik  tembakau yang  juga  berbeda-beda  juga  memungkinkan memengaruhi risiko VTB.

## Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  penelitian,  bisa  ditarik  beberapa kesimpulan.  Tidak  ada  hubungan  yang  bermakna antara  faktor overweight ,  paritas  kehamilan  dan penggunaan  kontrasepsi  hormonal  dengan  kejadian VTB.  Namun  hanya  usia  yang  bermakna    terhadap kejadian    VTB    pada    buruh  perempuan  pemetik tembakau  Kecamatan  Ajung  Kabupaten  Jember, dengan  risiko  3  kali  lipat  pada  usia    >    40    tahun. Prevalensi    VTB    pada    buruh  perempuan  pemetik tembakau  Kecamatan  Ajung  Kabupaten  Jember kurang  lebih  setengah  populasi  buruh  perempuan pemetik tembakau di empat gudang tembakau.

## Ucapan Terima Kasih
Pada  kesempatan  ini  peneiliti  mengucapkan  terima kasih kepada dr. Ida Srisurani Wiji Astuti, M. Kes. dan dr. Desie Dwi Wisudanti, M. Biomed. Atas bimbingan yang diberikan hingga tersusunnya artikel  penelitian ini. Tak lupa terima kasih saya ucapkan juga kepada dr. Setiadi  Drajad  Kurniawan,  Sp.  BTKV  yang  telah meluangkan  waktu,  pikiran,  dan  ilmu  untuk membantu skripsi ini.

## Daftar Pustaka
Adriana  C.  2012. Faktor-faktor  yang  Berhubungan dengan Terjadinya Varises Tungkai Bawah pada Perempuan  Usia  Produktif .  [Skripsi].  Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang.
Bagian  Ilmu  Bedah  FKUI/RSCM.  2010. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah . Jakarta: Binarupa Aksara.
Bihari I, L Tornoci, dan P Bihari. 2011. Epidemiological study on varicose veins in Budapest . Phlebology . 27: 77-81.
Chen C dan H Guo. 2014. Varicose veins in hairdressers and  associated  risk  factors:  a  cross-sectional study. BioMed Central Public Health . 14: 885.
Das K, et al . 2014. Varicose veins; outcome of surgical management  and  recurrences.  The  Professional Medical Journal . 21 (3): 509-513 Dinas Kesehatan Kabupaten  Jember.  2016. Laporan Kejadian Varises    di    Kabupaten    Jember . Jember:  Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
Huang HK, et al . 2017. Standing posture at work does not  increase  the  risk  of  varicose  veins  among health care providers in Taiwan.
Jusi  HD.  2010. Dasar-dasar  Ilmu  Bedah  Vaskuler .
Jakarta: Gaya Baru
Joseph  N, et  al .  2016. A  multicenter  review  of epidemiology and management of varicose veins for  national  guidance . Annals  of  Medicine  and Surgery . 8: 21-27.
Junior  ND, et  al .  2010. Pregnancy  and  lower  limb varicose vein: prevalence and risk factors . Jornal Vascular Brasileiro . 9 (2): 29-35.
Kapisiz  NS, et  al .  2014. Potential  risk  factors  dfor varicose  veins  with  superficial  venous  reflux. International Journal of Vascular Medicine .
Kartika    RW.    2015. Gangguan    Vena    Menahun . (Online).
http://www.cdkjournal.com/index.php/CDK/sea rch/index [diakses 12 Juni 2017].
Makivaara LA, et al . 2009. The risk of congestive heart failure is increased in persons with varicose veins. Vasa . 28 (6): 452-45.
National Institue for Health and Care Excellece (NICE).
2013. Varicose Veins in The Legs: The Diagnosis and Mangement of Varicose Veins. Manchester: National Clinical Guidelines Centre. Prawirohardjo S, H Wiknjosastro dan NP Noerpramana.  2011. Ilmu  Kandungan  Edisi Ketiga .  Jakarta:  PT.  Bina  Pustaka  Sarwono Prawirohardjo.
Sabiston  DC,  JA  Freishlag,  dan  JA  Heller.  2012.
Textbook  of  Surgery:  The  Biological  Basis  of Modern Surgical Practice . Canada: Elsevier
Society  for  Vascular  Surgery  (SVS)  dan  American Venous Forum (AVF). 2011. The care of patiens with  varicose  veins  and  associated  chronic venous  disease:  clinical  practice  guidelines  of Society for Vascular Surgery (SVS) dan American Venous Forum (AVF). Journal of Vascular Surgery . 53 (16): 1-48
Svestkova  S  dan  A  Pospisilosa.  2008. Risk  factors  of chronic venous disease inception . Scripta Medica (BRNO) . 81 (2): 117-128
Tabatabaeifar S, et al . 2015. Varicose veins in the lower extremities in relationto occupational
mechanical  exposures:  a  longitudinal  study.
Journal  of  Occupational  and  Environmental Medicine . 0: 1-8.
Weiss  R.  2017. Varicose  veins  and  spider  veins. (Online). http://emedicine.medscape.com/article/10855 30-overview#showall  [diakses  pada  15  Juni 2017].