## GINGIVEKTOMI PEMBESARAN GINGIVA PASIEN ORTODONTIK
(Laporan Kasus)

## GINGIVECTOMY OF GINGIVAL ENLARGEMENT IN ORTHODONTIC PATIENT
(Case Report)
Siti Sopiatin, Ira Komara, Ina Hendiani, Indra Mustika Setia Pribadi
Departemen Periodonsia, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia Corresponding Email: siti.sopiatin@unpad.ac.id

## Abstrak
Pembesaran  gingiva  merupakan  keadaan  yang  sering  dijumpai  pada  pasien  yang  sedang  menggunakan piranti ortodonti cekat. Pada pasien tertentu, penggunaan piranti ortodonti cekat dapat memicu terjadinya pembesaran  gingiva  yang  dapat  menyulitkan  pemeliharaan  kebersihan  mulut  sehingga  menimbulkan terjadinya  inflamasi  gingiva  serta  mengganggu  fungsi  estetik.    Pasien  wanita  usia  18  tahun  datang  ke Klinik Periodonsia Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Padjadjaran dengan keluhan utama gingiva membesar pada seluruh regio rahang bawah sejak ± 1 tahun yang lalu, tidak ada riwayat mengecil,  dan tidak  terasa  sakit.  Pada  saat  pemeriksaan  intra  oral,  gusi  rahang  atas  juga  terlihat  menutupi  sebagian permukaan  gigi  meskipun  tidak  tampak  membengkak,  tetapi  menyebabkan  gigi  terlihat  lebih  pendek. Pasien  menggunakan  piranti  ortodonti  cekat  sejak  ±  3  tahun  yang  lalu.  Gingivektomi  efektif  dalam mengatasi  pembesaran  gingiva  pada  pasien  yang  sedang  menggunakan  piranti  ortodonti  cekat.  Terapi tersebut  bertujuan  untuk  menghilangkan  poket  gingiva,  mencegah  inflamasi  dan  penyakit  periodontal tahap lanjut, serta mengembalikan fungsi estetik.
Kata Kunci: Gingivektomi, Pembesaran gingiva, Piranti ortodonti cekat.

## Abstract
Gingival enlargement is a common condition in patients who are using fixed orthodontic appliances. In certain patients, the use of fixed orthodontic appliances can lead to enlargement of the gingiva which can make  it  difficult to  maintain  oral  hygiene, causing  inflammation  of the  gingiva  and  disrupting  aesthetic function.  A  female  patient aged  18  years  came  to  the  Periodontics  Clinic  of the  Padjadjaran  University Dental Hospital with the main complaint of enlarged gingiva in all regions of the mandible since ± 1 year ago, no history of shrinkage, and no pain. At the time of the intra oral examination, the maxillary gingiva also appeared to cover part of the tooth surface although it did not appear to be swollen, but it caused the teeth to appear shorter. Patient is using fixed orthodontic appliance since ± 3 years ago. Gingivectomy is effective  in  treating  gingival  enlargement  in  patients  who  are  using  fixed  orthodontic  appliances.  The therapy  aims  to  remove  gingival  pockets,  prevent  inflammation  and  advanced  periodontal  disease,  and restore aesthetic function.
Keywords: Gingivectomy, Gingival enlargement, Fixed orthodontic appliance.

## PENDAHULUAN
Perawatan  Ortodontik  bertujuan  untuk memperbaiki  estetik  gigi  dengan  mengoreksi posisi  rahang  dan  deformitas  susunan  gigi dengan  tetap  memperhatikan  kesehatan  gingiva. Selama perawatan, dapat terjadi perubahan pada jaringan lunak dan jaringan keras. Namun, pada saat  gigi  digerakkan  dapat  menyebabkan perubahan pada jaringan yang kurang diharapkan.  Perubahan  yang  paling  banyak ditemukan  adalah  pembesaran  gingiva  yang menghasilkan  poket  gingiva  dengan  atau  tanpa kehilangan perlekatan. 1
Pembesaran  gingiva  merupakan  gejala umum  dari  penyakit  pada  gingiva.  Pembesaran gingiva  dapat  diklasifikasikan  berdasarkan faktor  etiologis  dan  perubahan  patologis,  serta dapat  diklasifikaskan  berdasarkan  lokasi  dan distribusi.  Derajat  pembesaran  gingiva  dibagi menjadi Grade 0  (tidak  ada  tanda  pembesaran gingiva), Grade I  (pembesaran  terbatas  pada papila  interdental), Grade II  (pembesaran melibatkan  papilla  dan  margin  gingiva),  dan Grade III (pembesaran menutupi tiga per empat mahkota atau lebih). 2
Pembesaran gingiva pada pasien ortodonti  cekat  dapat  disebabkan  oleh  adanya inflamasi.  Inflamasi  yang  terjadi  disebabkan oleh akumulasi  bakteri  plak  akibat  pembersihan permukaan gigi yang terhalang oleh faktor lokal berupa piranti ortodonti cekat. 3 Gambaran klinis pembesaran  gingiva  yang  bersifat  inflamatif yaitu  edema,  eritema,  kecenderungan  adanya perdarahan  saat  probing,  perkembangannya lambat,  dan  tidak  menimbulkan  rasa  sakit. Pembesaran  inflamasi  yang  sudah  berlangsung lama  berwarna  merah  muda,  bersifat  fibrotik serta  konsistensinya  kenyal. 2 Adanya  piranti ortodonti cekat dapat menyulitkan pemeliharaan kebersihan mulut sehingga menimbulkan pembesaran  gingiva  atau  memperparahnya. Apabila  pembesaran  gingiva  mengenai  gigi anterior  maka  dapat  berdampak  terhadap kesehatan  mulut  yang  terkait  dengan  kualitas hidup. 4
Gingivektomi adalah eksisi atau pengambilan jaringan gingiva.
Indikasi gingivektomi  yaitu  untuk  eliminasi  poket supraboni,  eliminasi  pembesaran  gingiva,  dan eliminasi abses periodontal supraboni.
Kontraindikasi  gingivektomi  didasarkan  pada kondisi  lokal  yang  ada  dan  kesehatan  fisik pasien. 5 Kontraindikasi gingivektomi yaitu pada kondisi  yang  membutuhkan  bedah  tulang  atau pemeriksaan  morfologi  tulang,  situasi  dimana dasar  poket  lebih  ke  apikal  dari  lipatan mukogongiva, dan pertimbangan estetik. Gingivektomi  dikaitkan  dengan  resiko  dan komplikasi  berupa  pendarahan,  rasa  nyeri, pembengkakan,  dan  infeksi  gingiva,  serta  gigi sensitif. 6 Tindakan gingivektomi dapat dilakukan  dengan  menggunakan  pisau  bedah, electrosurgery , laser, atau bahan kimia. 2
Penggunaan electrosurgery menghasilkan  kontur  gingiva  yang  lebih  baik dan dapat mengurangi pendarahan. Untuk teknik ini  dapat  menghilangkan  pembesaran  gingiva, tekniknya  menggunakan  tip  elektroda  yang bentuknya  bermacam-macam,  mulai  dari  yang berbentuk  jarum, loop ovoid  dan diamond . Kekurangan dari electrosurgery yaitu menimbulkan  bau  yang  tidak  enak,  serta  tidak dapat digunakan pada pasien yang memiliki alat pacu  jantung. Saat  tip  elektroda  menyentuh permukaan  akar  maka  harus  hati-hati  supaya tidak  menimbulkan  panas  yang  nantinya  dapat merusak  jaringan  dan  hilangnya  jaringan periodontal. Apabila tip electrosurgery menyentuh tulang,  maka  kerusakan yang terjadi bersifat  permanen.  Penggunaan electrosurgery hanya terbatas pada prosedur eliminasi pembesaran  gingiva,  gingivoplasti,  relokasi frenum  dan  perlekatan  otot,  insisi  abses periodontal serta flap perikoronal. Electrosurgery tidak disarankan untuk digunakan  pada  prosedur  yang  dekat  dengan tulang  misalnya  bedah  flap  atau  bedah mukogingival. 6,7
Tujuan  penulisan  ini  adalah  untuk memaparkan kasus mengenai pembesaran gingiva  pada  pasien  yang  sedang  dalam perawatan  ortodontik  dan  tindakan  perawatan pembesaran gingiva tersebut.

## LAPORAN KASUS
Seorang  wanita  usia  18  tahun,  pasien Rumah  Sakit  Gigi  dan  Mulut  Universitas Padjadjaran,  dirujuk  dari  Klinik  Ortodonsia  ke Klinik  Periodonsia  dengan  keluhan  utama
gingiva  membesar  pada  seluruh  regio  rahang bawah  sejak  ±  1  tahun  yang  lalu,  tidak  ada riwayat  mengecil,  dan  tidak  terasa  sakit.  Pada pemeriksaan  intra  oral  ditemukan  gingiva rahang  atas  juga  terlihat  menutupi  sebagian permukaan gigi meskipun tidak tampak membengkak,  tetapi  menyebabkan  gigi  terlihat lebih  pendek.  Nilai  kebersihan  mulut  dihitung menggunakan  indeks  plak  O’Learry  sebesar 52,22%.  Pasien  menggunakan  piranti  ortodonti cekat sejak ± 3 tahun yang lalu (Gambar 1).
Gambar 1. Gambaran klinis saat kunjungan pertama.
Pada hasil pemeriksaan kedalaman poket ditemukan  poket  gingiva  pada  hampir  seluruh regio  rahang  atas  dan  rahang  bawah  (Tabel  1 dan Tabel 2).
Pasien menyetujui kasusnya untuk dipublikasikan. Pada kunjungan pertama, dilakukan  terapi  fase  I  /  terapi  inisial  termasuk skeling  RA  dan  RB  serta  instruksi  kebersihan mulut.  Pada  kunjungan  1  minggu  dan  1  bulan hasilnya  dievaluasi.  Kebersihan  mulut  menjadi baik  dengan  nilai  sebesar  9,2%.  Pembesaran gingiva  menjadi  fibrotik,  namun  berkurang dibandingkan  dengan  sebelumnya,  baik  pada regio  rahang  atas  maupun  rahang  bawah (Gambar 2).
Gambar 2. Gambaran  klinis  setelah  dilakukan terapi inisial.
Berikutnya pasien diminta untuk melakukan  pemeriksaan  darah.  Pada  hasil pemeriksaan  darah,  semua  dalam  batas  normal (Tabel 3).
Tabel 1. Kedalaman poket rahang atas. Gigi 18 17 16 15  14  13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Fasial 554  444  445  523  -  523  324  444  444  444  445 - 444  444 444 - Palatal 333  535  535  333  -  333  333  333  333  333  444 - 333  543 444 - Mobility - - - - - - - - - - - - - - - - BOP - - - - - + - - +
+ - - - + - -
Tabel 2. Kedalaman poket rahang bawah. Gigi 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Fasial - 333  333  334  434  435  535  535  535  535  535  535  535  555  333 - Lingual - 333  444  333  333  323  323  323  323  323  323  323  323  534  333 - Mobility - - - - - - - - - - - - - - - - BOP - - - - -
+ + + + + + - + + - -
Tabel 3. Hasil pemeriksaan darah
Nama Tes Hasil Nilai rujukan Unit Kesimpulan Hb 12 P:12-16 g/dL Normal Leukosit 5.1 4,4-11,3 Ribu/µL Normal Eritrosit 4 P:3.6-5.8 Juta/mm³ Normal LED 17 0-20 mm/jam Normal Trombosit 310 142-424 Ribu/ mm³ Normal Masa Pendarahan/BT 2.5 1-3 Menit Normal Masa Pembekuan/CT 3.5 3-5 Menit Normal Glukosa Sewaktu 84 <160 mg/dL Normal Gol. Darah O Berdasarkan hasil
anamnesis, pemeriksaan  klinis  dan  pemeriksaan  penunjang, pasien  didiagnosis gingivitis  akibat  dental  plak dengan  faktor  kontribusi  lokal  berupa  piranti ortodontik. Pasien tidak memiliki kontra indikasi untuk  dilakukan  bedah  periodontal.  Tindakan bedah  gingivektomi  direncanakan  pada  rahang atas  (RA)  dan  rahang  bawah  (RB).  Sebelum tindakan
pembedahan, dilakukan penandatanganan informed  consent, persiapan alat,  bahan,  operator  dan  asisten  operator, kemudian  persiapan  dan  profilaksis  pasien. Pembedahan  dimulai  dengan  tindakan  aseptik, diikuti  dengan  anestesi.  Setelah  semua  bagian yang  akan  dibedah  teranestesi  dengan  baik, poket gingiva pada setiap permukaan dieksplorasi  menggunakan pocket  marker untuk membuat  titik  perdarahan  ( bleeding  point )  di sepanjang mesial, titik tengah dan distal gingiva yang  akan  dieksisi.  Titik-titik  pendarahan  akan membentuk outline yang  menjadi  penuntun untuk melakukan eksisi. Gingivektomi dilakukan  pada  satu  rahang  dilakukan  dalam  1 kunjungan,  dilakukan  pada  gingiva  paling posterior area kanan hingga gigi paling posterior area kiri, baik pada rahang bawah maupun pada gingiva rahang atas.
Eksisi  dilakukan  secara  kontinyu  1  mm apikal  dari  titik  perdarahan  dan  45 0 bevel terhadap  bidang  horisontal  permukaan  gigi menggunakan  pisau  Kirkland  dimulai  dari gingiva  sekstan  5,  kemudian  sekstan  4 dilanjutkan pada sekstan 6. Pada area interdental digunakan  pisau  Orban  dikombinasikan  dengan pisau  bedah  no.  15C.  Jaringan  gingiva  yang telah dieksisi dibuang.
Selanjutnya, dilakukan pembuangan deposit  pada  permukaan  gigi.  Eksisi  gingiva
meningkatkan lapang pandang operator sehingga debridemen  lebih  mudah  dilakukan.  Untuk mendapatkan  kontur  gingiva  yang  diinginkan dapat  disempurnakan  dengan  diamond  bur  atau gunting jaringan.
Gambar 3. Prosedur  gingivektomi  RB:  Anestesi gingiva  (a),  Eksplorasi  gingiva  dan  pembuatan bleeding  point dengan  menggunakan pocket  marker (b),  Eksisi  gingiva  menggunakan  pisau  Kirkland  (c), Eksisi gingiva menggunakan pisau Orban (d).
Gambar 4. Gambaran  klinis  gingiva  RB  setelah dieksisi
Daerah  operasi  kemudian  dibersihkan dengan  larutan  0.9%  NaCl  serta  ditutup  dengan pek  periodontal  (Gambar  5).  Pasien  diberi instruksi  paska  operasi  dan  diberi  resep antibiotik,  analgetik  dan  obat  kumur.  Pasien
(a) (b) (c) (d)
diminta  untuk  kontrol  setelah  1  minggu  dan  1 bulan.
Gambar 5. Aplikasi  pek  periodontal  pada  rahang bawah.
Gingivektomi  rahang  atas  dilakukan dengan  prosedur  yang  sama,  tetapi  pisau  bedah dikombinasikan dengan electrosurgery (Gambar 6). Prosedur pembedahan pada rahang atas dapat dilihat pada gambar 7.
Gambar 6. Electrosurgery unit.
Gambar 7. Prosedur  gingivektomi  RA:  Anestesi gingiva  (a),  Eksplorasi  gingiva  dan  pembuatan bleeding  point  dengan  menggunakan  pocket  marker (b),  Eksisi  gingiva  dengan  menggunakan  tip electrosurgery  bentuk  jarum  (c),  Eksisi  gingiva dengan  menggunakan  tip  electrosurgery  bentuk  loop (d),  Eksisi  gingiva  dengan  pisau  bedah  no.  15A  (e), Gambaran klinis eksisi pada sisi kanan dibandingkan dengan sisi kiri sebelum dieksisi (f), Gambaran klinis hasil  eksisi  pada  bagian  bukal  kanan  (g),  fasial  (h) dan bukal kiri (i), Aplikasi pek periodontal (i).

## PEMBAHASAN
Pada  evaluasi  1  minggu  paska  operasi, gingiva  area  pembedahan  pada  rahang  bawah maupun  rahang  atas  terlihat  sudah  tidak mengalami  pembesaran,  warna  merah  terang karena  masih  mengalami  proses  penyembuhan. Tidak  terdapat  rasa  sakit,  baik  pada  rahang bawah maupun pada rahang atas.
Pada  evaluasi  1  bulan  paska  operasi, gingiva  terlihat  normal,  warna coral  pink dan tidak  terlihat  adanya  pembesaran  gingiva  dan tanda-tanda  inflamasi.  Pasien  merasa  nyaman, baik  secara  fungsi  mastikasi  maupun  fungsi estetik.
Gambar 8. Evaluasi pada rahang bawah  1  minggu pasca bedah (a,b,c), dan 1 bulan paska bedah (d,e,f).
(c) (f) (a) (b) (d) (e) (f) (f)
(g)
(h) (i) (a) (j)
(c) (h) (c) (d) (e) (i) (b) (d)
Gambar 9. Evaluasi  pada  rahang  atas  1  minggu paska bedah (a,b,c), dan 1 bulan pasca bedah (d,e,f).
Hilangnya tanda klinis inflamasi disertai adanya  pengurangan  pembesaran  gingiva  pada saat  kontrol  paska  terapi  periodontal  fase  1 menunjukkan  bahwa  pembesaran  gingiva  pada pasien ini disebabkan oleh inflamasi. Inflamasinya  dipengaruhi  oleh  nilai  OH  dan adanya  piranti  ortodonti  cekat.  Kemampuan pasien  untuk  memelihara  kebersihan  mulutnya cukup  baik,  ditunjukkan  dengan  OH  pasien  ini yang membaik dari nilai indeks plak yang tinggi menjadi  sangat  rendah.  Hal  ini  sejalan  dengan yang disampaikan oleh Hossam Eid, dkk (2014) bahwa  pembesaran  gingiva  dipengaruhi  oleh OH. 3 Menurut  Renkema  AA,  dkk  (2010) menyatakan bahwa pembesaran gingiva umumnya  terjadi  pada  pemakaian  piranti ortodonti cekat. 8
Tetapi, meskipun faktor etiologi inflamasi telah dihilangkan, pembesaran gingiva masih  ada  pada  saat  evaluasi  1  bulan.  Hal  ini disebabkan  oleh  perbaikan  jaringan  gingiva tidak  kembali  seperti  semula  atau  diduga disebabkan  oleh  adanya  faktor  lain  selain inflamasi.  Pembesaran  gingiva  dapat  ditemukan meskipun pada pasien yang menjaga kebersihan mulut  dengan  sangat  baik. Pada  tahun  2012, Şurlin,  dkk mengevaluasi  pasien  ortodontik dengan kebersihan  mulut yang baik,  mengalami pembesaran  gingiva  tanpa  tanda-tanda  klinis peradangan  gingiva. 9 Selain itu  juga,  Durasi perawatan  ortodontik  signifikan  mempengaruhi terjadinya pembesaran gingiva. 4 Menurut Garcia,  dkk.,  beberapa  penelitian  melaporkan
bahwa  elemen  paduan  logam  seperti  nikel komponen  piranti  ortodontik  dibuat  dapat menjadi  faktor  etiologi  manifestasi  di  dalam rongga  mulut  berupa  pembesaran  gingiva dengan  karakteristik  proliferasi  fibroblastik. 10 Hal  ini  didukung  oleh  Marques  (2017)  yang menyatakan  bahwa  nikel  dapat  meningkatkan perubahan  jaringan  periodontal  pada  pasien yang  alergi  dan  nikel  berperan  sebagai aggravating factor . 11 Perawatan pembesaran gingiva
didasarkan  pada  penyebab  dan  perubahan patologis . Etiologi  pembesaran  gingiva  berbeda sehingga  perawatan  yang  terbaik  didasarkan pada pertimbangan kasus yang bersifat individual. 2
Pembesaran  gingiva  pada  pasien  ini ditangani  dengan  tindakan  terapi  periodontal fase  1,  dilanjutkan  dengan  gingivektomi. Menurut  Peres,  dkk.  (2019),  gingivektomi meningkatkan  visibilitas  dan  aksesibilitas  untuk menghilangkan endapan superfisial dan menghaluskan akar secara menyeluruh, menciptakan lingkungan yang mendukung untuk penyembuhan  dan  pemulihan  kontur  fisiologis gingiva.  Salah  satu  keuntungan  besar  tindakan gingivektomi  adalah  transformasi  poket  gingiva yang  sulit  dibersihkan  menjadi  sulkus  gingiva yang  mudah  untuk  dilakukan  pembersihan. 5 Tingkat  keberhasilan  bedahnya  tinggi  karena tidak melibatkan pembedahan jaringan keras/tulang, kebersihan mulut pasien terkontrol dengan  terjadinya  perbaikan  kondisi  kebersihan mulut,  tidak  ada  penyakit  sistemik  dan  pasien kooperatif.
Gingivektomi pada rahang bawah pasien ini  dilakukan  secara  konvensional,  sedangkan pada rahang atas dikombinasi dengan menggunakan electrosurgery . Gingivektomi pada pasien ini dapat menghilangkan pembesaran  gingiva,  hasil  yang  sama  diperoleh pasien  ortodontik  dengan  bedah  yang  dilakukan oleh  Jadhav  (2013)  dan  Garcia  (2019). 10,12 Penyembuhan  pada  rahang  atas  dan  rahang bawah  tidak  menunjukkan  adanya  perbedaan meskipun tidak menggunakan teknik yang sama. Hal  ini  berbeda  dengan  pernyataan  yang disampaikan  oleh  Sanz  (2013)  menyebutkan bahwa  proses  penyembuhan  gingiva  yang menggunakan  elektrosurgery  lebih  lambat  dan
(b) (b) (a) (c) (c) (d)
(f) (e) (f)
reduksi  tinggi  gingiva  yang  lebih  besar dibandingkan metode konvensional. 7
Selain  tindakan  eliminasi  gingiva  yang mengalami  pembesaran,  yang  terpenting  juga adalah  upaya  pencegahannya.  Pembesaran gingiva  pada  pasien  yang  menggunakan  piranti ortodontik  cekat  dapat  ditangani  dengan perawatan kolaboratif antara bidang Periodonsia melalui  tindakan  gingivektomi  dan  bidang Ortodonsia  melalui  tindakan  pemilihan  bahan piranti ortodontik yang sesuai. Untuk pencegahannya  dilakukan  melalui  pengarahan dan evaluasi kebersihan mulut dari kedua bidang terkait  serta  yang  penting  juga  adalah  motivasi dan pemeliharaan pasien untuk selalu memelihara kebersihan mulutnya dengan baik.

## KESIMPULAN
Perawatan  gingivektomi  pada  kasus pembesaran gingiva pada pasien yang menggunakan piranti ortodontik efektif mengembalikan  anatomi  fisiologis  gingiva sehingga  dapat  memperbaiki  fungsi  mastikasi dan estetik pasien.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Gorbunkova  A,  Pagni  G,  Brizhak  A,
Farronato  G,  Rasperini  G.  Impact  of orthodontic  treatment  on  periodontal tissues: A narrative review of multidisciplinary  literature.  International Journal of Dentistry 2016; 2016:4723589. Available from: https://doi.org/10.1155/2016/4723589 2. Newman  MG,  Tahei  H,  Klokkevold  PR, Carranza  FA.  Newman  and  Carranza’s clinical periodontology. 13 th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019. 918 p.
3. Eid  HA,  Assiri  HAM,  Kandyala  R, Togoo  RA,  Turakhia  VS.  Gingival enlargement  in  different  age  groups
during fixed Orthodontic treatment. J Int Oral Heal. 2014 Feb;6(1):1-4. 4. Pinto  AS,  Alves  LS,  Zenkner  JEDA,
Zanatta FB, Maltz M. Gingival enlargement  in  orthodontic  patients:
Effect  of  treatment  duration.  Am  J Orthod  Dentofac  Orthop.  2017  Oct;
152(4):477-482. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2016.10.0 42 5. Peres MM, Lima TDS, Filho IJZ, Beneti IM, Gomes MAR, Fernande PG . Gingivectomy approaches: A Review. Int
J  Oral  Dent  Heal. 2019;5:099.  Available from: https://doi.org/10.23937/2469-
5734/1510099 6. Malakar  M,  Das  S.  Gingivectomy:  A review  article.  Int  J  Sci  Res. 2018 May; 7 (5):15-16.
7. Harpenau  L,  Kao  RT,  Lundergan  WP, Sanz  M.  Hall’s  citical  decisions  in periodontology  and  dental  implantology. 5 th ed.  Connecticut:  PMPH  USa  Ltd,;
2013.  360 p.
8. Renkema AA, Dusseldorp JK, Middel B, Ren  Y.  Enlargement  of  the  gingiva during  treatment  with  fixed  orthodontic appliances.  Ned  Tijdschr  Tandheelkd. 2010;117(10):507-512. 9. Şurlin P, Rauten AM, Pirici D, Oprea B,
Mogoantă L, Camen A . Collagen IV and MMP-9  expression  in  hypertrophic gingiva  during  orthodontic  treatment. Rom J Morphol Embryol. 2012;53(1):161–65.
10. Huerta  AG,  Maesse  JLE,  Huerta  PG. Gingivectomy as a treatment for gingival hyperplasia  induced  by  orthodontics:
Case  report.  Rev  Mex  Periodontol.
2019;10(1-2):21–23.
11. Marques LS, Pazzini CA, Pantuzo MCG.
Nickel: Humoral and periodontal changes  in  orthodontic  patients.  Dental Press J Orthod. 2012;17(2):15-17. Available from: https://doi.org/10.1590/S2176- 94512012000200002 12. Jadhav  T,  Bhat  KM,  Bhat  GS,  Varghese JM.  Chronic  inflammatory  gingival enlargement  associated  with  orthodontic therapy--a case report. J. Dent Hyg. 2013 Feb;87(1):19-23.