Pengaruh Pemberian Difenhidramin Pada Pencegahan Agitasi Pasca Anestesi Pasien Pediatrik dengan Sevofluran
1 2 2
Ika Cahyo Purnomo , Johan Arifin , Witjaksono
Latar  belakang  : Sevofluran  adalah  salah  satu  agen  anestesi inhalasi  yang  banyak  digunakan  pada  pediatri.  Meski  demikian kejadian  agitasi  lebih  besar  pada  pediatri  yang diberi anestesi dengan  sevofluran  dibandingkan  dengan  yang  diberi  anestesi inhalasi  lainnya.  Delirium  atau  agitasi  saat  pulih  sadar  adalah masalah yang serius karena dapat menimbulkan bahaya saat pulih sadar baik pada diri mereka sendiri dan lingkungannya, termasuk tenaga kesehatan. Difenhidramin merupakan salah satu alternatif obat  untuk  penatalaksanaan  farmakologis  delirium  dan  agitasi akut  pada  pediatri  di  ruang  rawat  intensif.  Namun  demikian, belum  terdapat  penelitian  tentang  penggunaan  obat  ini  untuk pencegahan delirium dan agitasi saat pulih sadar pasca anestesi. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  pengaruh difenhidramin terhadap pencegahan agitasi/ emergence delirium pada  saat  pulih  sadar  pada  pediatrik  yang  menjalani  anestesi umum dengan sevofluran.
Metode  : Penelitian  dengan  desain double  blinded  randomized controlled trial pada 50 anak berusia 10–21 bulan yang menjalani anestesi umum dengan sevofluran untuk pembedahan labioplasti. Subjek  secara  acak  diberikan  plasebo  atau  difenhidramin  dosis tunggal  0,5  mg/kg  intravena  15  menit  sebelum  obat  anestesi inhalasi dihentika. Subjek dilakukan ekstubasi dan diobservasi di ruang pulih sadar untuk adanya agitasi atau emergence delirium dan  kelayakan  untuk  kembali  ke  ruang  perawatan.  Agitasi  atau emergence  delirium dinilai  dengan Pediatric  Agitation  and Emergence  Delirium  Score (PAEDS)  sedangkan  kelayakan  untuk kembali  ke  ruang  perawatan  dinilai  dengan  skor Steward .  Bila PAEDS  >  10  pasien  dinilai  mengalami  agitasi  atau emergence delirium dan  diberikan rescue  tranquilizer ketamin  0,1  mg/  kg. Jumlah rescue  tranquilizer dan  efek  samping  obat-obatan  yang bermakna secara klinis juga dicatat.
Hasil  : Terdapat  perbedan  bermakna  kejadian  agitasi  atau emergence delirium kedua  kelompok  yaitu  40%  pada  kelompok kontrol  dan  4%  pada  kelompok  difenhidramin  ( p =0,005).  Skor PAEDS  satu  menit  pasca  ekstubasi  antar  kelompok  tidak
1 PPDS1 Bagian Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Semarang
2 Staf Pengajar Bagian Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background : Sevoflurane is an inhalation anesthetic agent widely used in pediatrics. However greater incidence agitation occured with  sevoflurane  in  pediatric  anesthesia  compared  with  other inhalation  agents.  Delirium  or  agitation  on  emergence  is  a significant problem as it can pose children a danger to themselves and  their  environment,  including  health  professionals. Diphenhydramine  is  an  alternative  agent  for  pharmacologic management of delirium and acute agitation in pediatric intensive care unit. However, investigation on the use of diphenhidramine for  the  prevention  of  emergence  delirium  or  agitation  after anesthesia  does  not  exist.  The  objectives  of    this  study  was  to examine  the  effect  of  diphenhydramine  on  the  prevention  of sevoflurane induced emergence delirium/ agitation in pediatrics. Methods  : A  double  blinded  randomized  control  trial  on  50 children aged 10–21 months who underwent general anesthesia with sevoflurane for labioplasty surgery. Fifteen minutes before inhalation  anesthetics  were  discontinued,  the  subjects  were randomly  given  a  placebo  or  a  single  intravenous  dose  of diphenhydramine  0.5  mg/kg.  Subjects  were  extubated  and observed in the recovered room for agitation/emergence delirium and  feasability  for  transfer  to  the  ward.  Agitation/emergence delirium  and  feasability  for  transfer  to  the  ward  were  assessed with  the  Pediatric  Emergence  Agitation  and  Delirium  Score (PAEDS) and the Steward score respectively. A rescue tranquilizer of ketamine 0.1 mg/kg was given as subjects were found agitated or having PAEDS score >10. Total rescue tranquilizers and clinically significant adverse effects of drugs also recorded.
Results : The incidence of agitation/emergene delirium between two  groups  were  different  significantly  with  40%  in  the  control group  and  4%  in  the  diphenhydramine  group  ( p =0.005).  No

## Abstract
The effect of dyphenhidramine on prevention of sevoflurane induced agitation in pediatric

## Original Article
Med Hosp 2017; vol 4 (3) : 155–160

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Penatalaksanaan  pediatri  dalam  periode  perianestesi berbeda  daripenatalaksanaan  anestesi  pasien  dewasa. Masa pediatri dikaitkan dengan sejumlah kondis medis yangberlanjut  sampai  dewasa  yang  mana  disebabkan oleh  adanya  perbedaan  mendasar  meliputi  perbedaan anatomi,  fisiologi  dan  respon  farmakologi.  Namun demikian, prinsip utama anestesi pada pediatri maupun
1 dewasa adalah sama.  Anestesi inhalasi dianggap sebagai metode yang ideal untuk pediatri dan merupakan tulang punggung anestesi umum untuk pediatri sejak pertama kali diberikan pada pertengahan abad ke–19. Bayi yang baru  lahir  dan  balita  menyerap  anestesi  inhalasi  lebih cepat  daripada  orang  dewasa  karena  tingkat  ventilasi alveolar  tinggi  dan  koefisien  distribusi  darah-gas  yang lebih kecil untuk agen anestesi. Perbedaan permeabilitas membran sawar darah otak pada pediatri menyebabkan agen anestesi lebih mudah menembus sawar daninduksi 2 dengan  agen  inhalasi  lebih  nyaman  dan  cepat. Sevofluran adalah salah satu agen anestesi inhalasi yang banyak  digunakan  pada  pediatri  karena  baunya menyenangkan,  iritabilitas  respiratorik  minimal  dan induksi  serta  pemulihan  yang  cepat  namun menimbulkan kejadian agitasi yang besardibandingkan 3 dengan agen anestesilain seperti halotan. Delirium atau agitasi  saat  pulih  sadar  merupakan  suatu  keadaan disosiasi  kesadaran  ditandai  dengan  keaadaan  tidak 4–6 kooperatif, meronta-ronta, dan inkoherensi.  Kejadian agitasi  dapat  menimbulkan  bahaya  apabila  tidak
7 ditangani dengan baik.  Difenhidramin merupakan salah satu alternatif obat untuk penatalaksanaan delirium atau 8 agitasi  akut  pada  pediatri  di  ruang  rawat intensive . Namun  demikian,  belum  ada literature yang menunjukkan manfaat penggunaan agen farmakologi ini pada  pasien  pediatri  untuk  pencegahan  delirium  atau agitasi  saat  pulih  sadar  pasca  anestesiumum  dengan sevoflurane.
Penelitian  ini  dilakukan  untuk  mengetahui pengaruh  pemberian  difenhidramin  intravena  dosis
tunggal sebelum ekstubasi terhadap kejadian agitasi saat pulih  sadar  pada  pasien  pediatrik  yang  menjalani prosedur  pembedahan  dengan  anestesi  umum mengunakan sevofluran.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  rancangan randomized controlled  trial dengan double-blinded bertempat  di Instalasi Bedah Sentral RS Khusus Bedah Plastik Permata Sari  Semarang  pada  bulan  April–Juni  2014.  Kriteria inklusi  meliputi  pasien  pediatri  yang  menjalani labioplasti elektif dengan status fisik ASA I–II, tidak ada kelainan  kongenital  kardiovaskuler  yang  diderita,  usia 9–21  bulan,  tidak  ada  kontraindikasi  terhadap penggunaan sevofluran, difenhidramin, bupivacain, dan ketamin. Subjek dieksklusikan apabila terdapat kelainan kongenital  lain  yang  baru  diketahui durante dan  pasca operasi, mengalami perdarahan >15% EBV, mengalami syok atau komplikasi mayor anestesi atau bedah lainnya durante operasi (hipoksia, atelektasis, ETT atau jalur infus tercabut, dsb). Subjek diambil dari semua pasien pediatri menjalani labioplasti yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi  sejak  tanggal  dimulainya  penelitian  hingga masa dua bulan pasca dimulai penelitian.
Pasien yang telah memenuhi syarat telah diminta persetujuannya  secara  tertulis  kepada  keluarga  pasien dengan  menandatangani informed  consent .  Keluarga pasien  berhak  menolak  dengan  alasan  apapun  serta mengundurkan  diri  dari  penelitian  kapan  saja  tanpa adanya kosekuensi buruk kepada mereka. Data identitas pasien  dirahasiakan,  dan  seluruh  biaya  yang berhubungan  dengan  penelitian  menjadi  tanggung jawab peneliti. Penelitian ini telah mendapatkan ethical clearance dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dan RSUP Dr. Kariadi Semarang.
P a s i e n   y a n g   t e r d a f t a r   u n t u k   p r o g r a m labioplastielektif  di  Instalasi  Bedah  Sentral  RS  Permata Sari  dilakukan  pencatatan  identitas  meliputi  nama, nomor  rekam  medik,  umur,  berat  badan  (BB),  dan
significantly  different  PAEDS  score  1  minute  after  extubation between groups was found, yet the mean PAEDS score in control group  was  10.1  ±  1.96  and  intervention  group  was  8.8  ±  0.82 ( p =0.00). There was no significant difference in term of length of stay in the recovery room and no significant adverse effects were found.
Conclusion : Single dose of diphenhydramine before extubation significantly  reduces  incidence  of  agitation/emergence  delirium and  PAEDS  score  in  pediatric  patients  undergoing  general anesthesia with sevoflurane for labioplastiy without extending the length of stay in recovery room.
Keywords  : Diphenhydramine,  agitation,  emergence  delirium, sevoflurane, PAEDS
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 3, November 2017
menunjukkan  perbedaan  bermakna,  namun  pada  saat  subjek mulai pulih sadar rerata PAEDS kelompok kontrol 10,1 ± 1,96, dan kelompok  intervensi  adalah  8,8  ±  0,82  ( p =0,00).  Tidak  terdapat perbedaan bermakna pada lama rawat di ruang pulih sadar dan tidak terdapat efek samping yang bermakna secara klinis.
Simpulan  : Pemberian  difenhidramin  intravena  dosis  tunggal sebelum  ekstubasi  dapat  menurunkan  angka  kejadian agitasi/ emergence delirium saat pulih sadar dan menurunkan skor Pediatric Agitation and Emergency Delirium Score (PAEDS) pada pasien pediatrik yang menjalani labioplasti dengan anestesi umum dengan sevofluran, tanpa memperpanjang waktu rawat di ruang pulih sadar.
Kata  kunci  : Difenhidramin,  agitasi,  e mergence  delirium , sevofluran, PAEDS
pemeriksaan  fisik  dan  penunjang  sesuai  SOP  untuk mengetahui  status  fisik  dan  kelainan  bawaan  lainnya. Sampel  dikelompokkan  menjadi  dua  kelompok perlakuan menggunakan simple random sampling dengan bantuan  laman online www.random.org.  Subjek  dibagi menjadi  kelompok  kontrol  dimana  mendapatkan plasebo 15 menit sebelum agen inhalasi dimatikan, dan kelompok intervensi yang mendapatkan difenhidramin 0,5 mg/kg 15 menit sebelum agen inhalasi dimatikan.
Induksi  anestesi  dilakukan  dengan  inhalasi sevofluran,  dengan  teknik one  breath .  Setelah  pasien relaks,  dilakukan  intubasi  ETT  sesuai  ukuran  tanpa pelumpuh  otot.  Pemeliharaan  anestesi  dengan  inhalasi sevofluran  2%  dan  oksigen.  Saturasi  oksigen dipertahankan  antara  95–100%.  Dilakukan  blok infraorbita  dengan  bupivacain  0,125%  segera  setelah intubasi.  Menjelang  operasi  selesai,  dilakukan  injeksi difenhidramin atau plasebo tergantung pada kelompok subjek.  Sevofluran  dimatikan  15  menit  kemudian,  dan dilakukan  persiapan  ekstubasi.  Ekstubasi  dilakukan setelah  refleks  protektif  respirasi  adekuat,  membuka mata dengan rangsang taktil dan  nafas spontan adekuat. Segera setelah ekstubasi, pasien diposisikan dalam posisi miring mantap dan diberikan oksigen masker 6–8 l/m. Satu  menit  setelah  ekstubasi,  pasien  dinilai  PAEDS skornya. Apabila skor PAEDS ≤10, pasien dipindahkan ke  ruang  pemulihan  (RR),  namun  bila  lebih  diberikan rescue  tranqulizer .  Di  ruang  pemulihan  pasien mendapatkan oksigen masker 6 l/m atau kanula nasal 3 l/m.  Skor  Steward  diukur  pada  saat  masuk  ruang pemulihan  dan  diulang  tiap  5  menit,  sedangkan  skor PAEDS  kembali  diperiksa  pada  saat  pasien  mulai membuka  mata  spontan,  15  menit  pasca  ekstubasi  dan saat pasien mencapai skor steward ≥5 tanpa nilai 0. Bila skor PAEDS ≥10, pasien mendapatkan rescue tranquilizer sesuai  protokol.  Subjek  dikembalikan  ke  bangsal perawatan  setelah  15  menit  pasca  ekstubasi  dan memenuhi skor steward ≥5 tanpa nilai 0 dan PAEDS < 10. Monitoring  selama  operasi  menggunakan  pulse oksimetri. Pencegahan hipotermi dengan suhu ruangan > 25°C atau bila tidak memungkinkan dengan penghangat elektrik dan selimut tebal.
Data  yang  dicatat  untuk  perhitungan  statistik berupa data demografis pasien, Skor PAEDS pre anestesi, Skor  PAEDS  1  menit  pasca  ekstubasi,  skor  PAEDS  15 menit pasca ekstubasi, skor PAEDS setelah Steward skor >5 tanpa nilai 0, lama tercapainya Steward skor >8 tanpa nilai 0, dan jumlah rescue tranquilizer yang dibutuhkan. Selain  itu,  dicatat  pula  durasi  anestesi.  Data  yang diperoleh dicatat dalam lembar penelitian khusus untuk masing-masing penderita.
Pengolahan  data  dilakukan  secara  bertahap, meliputi: editing, coding, tabulating dan entry . Data diolah dengan  komputer  menggunakan  program SPSS  for Windows . Variabel dikotom dinyatakan dalam frekuensi dan prosentase sedangkan variabel numerik dinyatakan
dalam nilai rerata ± simpang baku ( mean ± SD). Variabel dikotom diuji dengan uji Chi–Square atau Fischer , sedang beda  antar  kelompok  diuji  dengan  uji  statistik T–independen , atau Mann–Whitney dengan p <0,05.

## HASIL
Sebanyak 50 subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan menyetujui informed  consent direkrut  dalam  penelitian. Subjek  dialokasian  dalam  kelompok  kontrol  dan interevensi  masing-masing  sebanyak  25  pasien.  Tidak terdapat perbedaan bermakna untuk usia, jenis kelamin, berat badan skor PAEDS pre operasi dan durasi operasi antara  kelompok  intervensi  dan  kontrol  (tabel  1). Kelompok kontrol terdiri dari 13 orang laki-laki dan 12 orang  perempuan  sedangkan  kelompok  intervensi terdiri  dari  11  orang  lakilaki  dan  14  orang  perempuan ( p =0,571).  Usia  subjek  berkisar  antara  10–21  bulan, dengan  rerata  usia  kelompok  kontrol  13,3  ±  2,95  bulan sedangkan  rerata  usia  kelompok  intervensi  13,2  ±  3,19 bulan  ( p =0,891).  Rerata  berat  badan  subjek  pada kelompok kontrol 8808,0 ± 856,79 gram dan rerata berat badan  kelompok  intervensi  8764,0  ±  868,37  gram ( p =0,858).  Rerata  skor  PAEDS  pre  anestesi  kelompok kontrol  9,0  ±  0,84  tahun  dan  rerata  skor  PAEDS  pre anesesi kelompok intervensi 8,9 ± 0,81 ( p =0,607). Rerata durasi operasi subjek kelompok kontrol 19,9 ± 2,99 menit dan rerata operasi kelompok intervensi 19,6 ± 2,59 menit ( p =0,891).
Data  jenis  kelamin  dan  kejadian  agitasi, merupakan  data  dikotom  sehingga  dilakukan  uji Chi–Square atau Fischer .  Data  usia  dan  berat  badan berdistribusi normal, maka dilakukan uji t independen. Skor PAEDS pada pre anestesi, 1 menit post ekstubasi, saat  mulai  pulih  sadar  dan  15  menit  post  ekstubasi memiliki sebaran yang tidak normal, maka dilakukan uji Mann–Whitney ,  demikian  juga  dengan  variabel  skor Steward awal  dan  akhir,  jumlah rescue  tranquilizer dan waktu pulih sadar.
Grafik  rerata  skor  PAEDS  kedua  kelompok ditampilkan dalam grafik 1. Pola pulih sadar subjek yang mengalami agitasi menunjukkan gambaran yang serupa yaitu subjek tenang pada 1 menit pasca ekstubasi, namun mengalami  agitasi/ emergence  delirium pada  saat  mulai pulih sadar, dan tenang kembali setelah diberikan rescue tranquilizer hingga sadar penuh. Rerata PAEDS 1 menit pasca  ekstubasi  pada  kelompok  kontrol  8,08  ±  1187, sedangkan rerata skor PAEDS pada kelompok intervensi 8,00 ± 0,816 ( p =0,259). Tidak ada subjek yang mengalami agitasi  hingga  1  menit  pasca  ekstubasi.  Semua  subjek kembali  diawasi  hingga  15  menit  pasca  ekstubasi  dan dinilai waktu mulai pulih sadar, skor Steward setiap 5 menit dan PAEDS saat mulai pulih sadar dan 15 menit pasca ekstubasi.  Rerata  PAEDS pada  saat  pasien  mulai pulih  sadar  pada  kelompok  kontrol  10,1  ±  1,96  dan kelompok  intervensi  8,8  ±  0,82  ( p =0,00).  Terdapat
Pengaruh Pemberian Difenhidramin Pada Pencegahan Agitasi Pasca Anestesi Pasien Pediatrik dengan Sevofluran
perbedaan  yang  tidak  bermakna  secara  statistikuntuk skor  PAEDS  1  menit  pasca  ekstubasi  antar  kedua kelompok, namun skor PAEDS kedua kelompok berbeda bermakna  saat  subjek  mulai  pulih  sadar.  Waktu  mulai pulih sadar pasca ekstubasi pada kelompok kontrol yaitu 7,8  ±  3,52  menit,  sedangkan  pada  kelompok  intervensi yaitu 11,5 ± 1,89 menit.
Terdapat  11  subjek  yang  mengalami  agitasi  dan membutuhkan rescue  tranquilizer ,  yaitu  10  orang  dari kelompok kontrol dan 1 orang pada kelompok intervensi ( p =0,005). Rerata jumlah rescue tranquilizer (tabel 2) yang dibutuhkan  kelompok  kontrol  46  ±  61,1  mcg/kg, sedangkan  pada  kelompok  intervensi  sebesar  4  ±  20 mcg/kg  ( p =0,259).  Subjek  pada  kelompok  kontrol mencapai skor Steward ≥5 tanpa nilai 0 pada 11,4 ± 3,06 menit  pasca  ekstubasi,  sedangkan  pada  kelompok intervensi 12,8 ± 2,53 menit pasca ekstubasi. Tidak ada subjek yang belum mencapai skor Steward ≥5 tanpa nilai 0 pada 15 menit pasca ekstubasi, demikian pula tidak ada
subjek  yang  mengalami  episode  agitasi  ulang  pasca pemberian r escue tranquilizer yang efektif setelah 15 menit pasca  ekstubasi.  Skor  PAEDS  15  menit  pasca  ekstubasi (tabel 2) pada kelompok kontrol sebesar 9,0 ± 0,76 dan kelompok  intervensi  sebesar  8,56  ±  0,58  ( p =0,034), sedangkan skor Steward kelompok kontrol 5,6 ± 0,51 dan skor Steward kelompok  intervensi  sebesar  5,2  ±  0,37 ( p =0,004).  Tidak  didapatkan  efek  samping  obat-obatan yang digunakan pada penelitian ini yang teramati secara klinis  selama  penelitian  dan  tidak  ada  subjek dieksklusikan dalam penelitian ini.

## PEMBAHASAN
Tidak  terdapat  perbedaan  bermakna  secara  statistik dalam  parameter  jenis  kelamin,  umur,  berat  badan, PAEDS  pre  anestesi  dan  durasi  operasi  antara  kedua kelompok  subjek,  sehingga  kedua  kelompok  dapat dibandingkan.  Sevofluran  sering  menyebabkan  agitasi
Medica Hospitalia | Vol. 4, No. 3, November 2017
Jenis kelamin (L:P)
TABEL 1
Karakteristik subyek penelitian
Kelompok
Usia (bln)
BB (g)
Parameter Kontrol Intervensi 13,3 ± 2,95
8808,0 ± 856,79 13:12
13,2 ± 3,19
8764,0 ± 868,37 11:14 p PAEDS pre Anestesi Durasi Operasi (menit) 9,0 ± 0,84 19,9 ± 2,99 8,9 ± 0,81 19,6 ± 2,59 0,891** 0,858** 0,571* 0,607*** 0,677*** Bermakna bila p < 0.05, * uji x2, ** uji T-independen,  *** uji Mann–Whitney
10,5
Pre op 1 menit pasca ekstubasi 10 9,5 9 7 Saat mulai
pulih sadar
15 menit pasca ekstubasi 8,5 8 7,5 9,04 8,92 8,08 8 8,8 10,12 9 8,56 Kel. I (Kontrol) Kel. II (Difenhidramin)
Grafik 1. PAEDS antar kedua kelompok
8–11 pasca  anestesi  pada  pediatric. Hasil  penelitian  ini menunjukkan angka kejadian agitasi/ emergence delirium pasca  anestesi  umum  sevofluran  mencapai  40%  pada kelompok  kontrol.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh Cavero  menunjukkan  angka  kejadian  agitasi  pasca anestesi  dengan  sevofluran  tanpa  nyeri  mencapai  56%
8 pada  anak  usia  18  bulan  –  10  tahun.   Meski  kejadian agitasi  dalam  peneitian  ini  lebih  rendah  namun  masih cukup  tinggi  bila  dikelompokkan  berdasarkan  umur subjek.  Agitasi  pasca  anestesi  sering  terjadi  pada  anak usia pra sekolah, terutama usia 2–5 tahun dimana diduga pediatri  dengan  umur  yang  lebih  muda  lebih  mudah mengalami  agitasi/ emergence  delirium karena  belum s e m p u r n a n y a   p e m b e n t u k a n n e u r o t r a n s m i t t e r norepinephrine,  acetylcholine,  dopamine ,  dan  GABA  di 12 hippocampus .
Angka kejadian agitasi pada pasien pediatri pasca pembiusan  dengan  sevofluran  menurun  dari  40% menjadi  hanya  4%  pada  subjek  yang  mendapat Diphenhydramine  sebelum  agen  anestesi  inhalasi dihentikan. Rerata skor PAEDS dan penggunaan rescue tranquilizer pada subjek di kelompok difenhidramin jauh lebih  rendah  daripada  subjek  di  kelompok  kontrol. Penelitian ini menunjukkan bahwa difenhidramin efektif pula  dalam  menurunkan  angka  kejadian  agitasi  dan emergence  delirium  pasca  anestesi  umum  pada  pasien pediatrik.
Meski afinitas terbesar difenhidramin adalah pada reseptor histaminergik, agen farmakologi ini tidak hanya memiliki afinitas pada reseptor histamin saja tetapi juga pada  beberapa  reseptor  lain  di  sistem  syaraf  pusat dengan  afinitas  yang  lebih  rendah  seperti  reseptor cholinergik.  Difenhidramin  juga  menghambat reuptake dari neurotransmitter serotonin yang secara klinis dapat 1 3 , 1 4 dipergunakan  sebagai  ansiolitik. Terdapat kemungkinan bahwa kemampuan difenhidramin dalam mencegah agitasi pasca anestesi bukan semata-mata dari interaksinya  dengan  reseptor histaminergic dan  efek sedatif  difenhidramin  mungkin  bukanlah  mekanisme
utama  dalam  pencegahan  agitasi  pasca  anestesi meskipun  sebagian  besar  obat  yang  dapat  mencegah agitasi pasca anestesi memiliki efek sedatif.
Penelitian  sebelumnya  menunjukkan  tidak terdapat hubungan antara cepatnya anak terjaga dengan
15 kejadian agitasi/delirium pasca anestesi,  namun subjek dalam kelompok kontrol pada penelitian ini yang lebih cepat  membuka  mata  spontan  cenderung  mengalami agitasi. Pada penelitian ini, apabila dalam proses pulih sadar  subjek  mengalami  agitasi/ emergence  delirium , maka  diberikan rescue  tranquilizer dengan  ketamin 0,1 mg/kg. Terjadi penurunan skor Steward pada subjek yang  diberikan rescue  tranquilizer ,  sehingga  tidak  layak untuk  ditransfer  kembali  ke  ruangan.  Para  subjek tersebut  harus  kembali  diawasi  di  ruang  pulih  sadar hingga skor Steward ≥5 tanpa nilai 0 dan skor PAEDS ≤10. Hal ini sedikit menambah rerata waktu tinggal di ruang pulih  sadar  pada  kelompok  kontrol.  Pemberian difenhidramin  tidak  menyebabkan  perbedaan  lama tinggal  di  ruang  pulih  sadar  yang  bermakna  bila dibandingkan dengan keseluruhan kelompok kontrol.

## SIMPULAN
Pemberian  difenhidramin  intravena  dosis  tunggal sebelum  ekstubasi  dapat  menurunkan  angka  kejadian agitasi/ emergence  delirium saat  pulih  sadar  dan menurunkan  skor  P ediatric  Agitation  and  Emergency Delirium  Score (PAEDS)  pada  pasien  pediatrik  yang menjalani  labioplasti  dengan  anestesi  umum  dengan sevofluran tanpa memperpanjang waktu rawat di ruang pulih sadar. Pemberian rescue tranquilizer pada kelompok kontrol membuat subjek yang mengalami agitasi tenang kembali,  namun  memberikan  efek  sedasi  ringan sehingga  tidak  memenuhi  kriteria  untuk  pindah  ke bangsal  dan  memerlukan  pengawasan  lebih  lanjut  di ruang  pulih  sadar.  Selama  observasi  dilakukan,  tidak ditemukan  kejadian  muntah  pada  subjek  dari  kedua kelompok  di  ruang  pulih  sadar.  Meskipun  tidak
Pengaruh Pemberian Difenhidramin Pada Pencegahan Agitasi Pasca Anestesi Pasien Pediatrik dengan Sevofluran
Skor Steward Awal

## TABEL 2
Pulih sadar pasien dan kejadian agitasi
Kelompok
Waktu mulai pulih sadar
Kejadian Agitasi saat pulih sadar
Parameter
Kontrol Intervensi
7,8 ± 3,52 10 3,6 ± 0,87 11,5 ± 1,89 1 3,5 ± 0,51 p
Jumlah Rescue tranquilizer diberikan Waktu tercapainya SS ≥ 5 tanpa 0 dan PAEDS ≤ 10 46 ± 61,1 11,4 ± 3,06 4 ± 20 12,8 ± 2,53 Bermakna bila p < 0,05, * uji Mann-Whitney u, ** uji Fischer Skor Steward saat kembali ruangan 5,6 ± 0,51 5,2 ± 0,37 0,000* 0,005** 0,427* 0,002* 0,106* 0,004*
ditemukan  efek  samping  difenhidramin  selama penelitian  inidan  profil  keamanan  difenhidramin  telah diakui  secara  luas,  secara  teoritis  efek  samping  seperti alergi  masih  mungkin  terjadi.  Oleh  karena  itu,  untuk meningkatkan patient safety , penelitian selanjutnya dapat meneliti  kemungkinan  efek  samping  yang  muncul sebagai  akibat  dari  pemberian  Diphenhidramin  selama anestesi umum pada pediatrik.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Varughese AM, Rampersad SE, Whitney GM, Flick RP, Anton B,  Heitmiller  ES.  Quality  and  Safety  in  Pediatric  Anesthesia: Anesth Analg. 2013 Dec;117(6):1408–18.
2. Lerman  J.  Inhalational  anesthetics.  Paediatr  Anaesth. 2004;14(5):380–3.
3. Lerman  J.  Inhalation  agents  in  pediatric  anaesthesia  -  an update. Curr Opin Anaesthesiol. 2007 Jun;20(3):221–6.
4. Voepel-Lewis  T,  Malviya  S,  Tait  AR.  A  prospective  cohort study  of  emergence  agitation  in  the  pediatric  postanesthesia care unit: Anesth Analg. 2003 Jun;1625–30.
5. Kararmaz  A,  Kaya  S,  Turhanoglu  S,  Ozyilmaz  MA.  Oral ketamine  premedication  can  prevent  emergence  agitation  in children after desflurane anaesthesia. Paediatr Anaesth. 2004 Jun;14(6):477–82.
6. Hapfelmeier G, Schneck H, Kochs E. Sevoflurane potentiates and  blocks  GABA-induced  currents  through  recombinant alpha1  beta2  gamma2  GABA  receptors:  implications  for  an enhanced  GABAergic  transmission.  Eur  J  Anaesthesiol.  2001 Jun;18(6):377–83.
7. Wells LT, Rasch DK. Emergence “delirium” after sevoflurane anesthesia:  A  paranoid  Delusion?  Paediatr  Anaesth. 1999;88:1308–10.
8. Nasr  VG,  Hannallah  RS.  Emergence  agitation  in  children--a view. Middle East J Anaesthesiol. 2011 Jun;21(2):175–82.
9. Bock  M,  Kunz  P,  Schreckenberger  R,  Graf  BM,  Martin  E, Motsch J. Comparison of caudal and intravenous clonidine in the prevention of agitation after sevoflurane in children. Br J Anaesth. 2002 Jun;88(6):790–6.
10.  Samarkandi  A,  Naguib  M,  Riad  W,  Thalaj  A,  Alotibi  W, Aldammas F, et al . Melatonin vs. midazolam premedication in children:  a  double-blind,  placebo-controlled  study.  Eur  J Anaesthesiol. 2005 Mar;22(3):189–96.
11.  Inomata S, Maeda T, Shimizu T, Satsumae T, Tanaka M. Effects of  fentanyl  infusion  on  tracheal  intubation  and  emergence agitation in preschool children anaesthetized with sevoflurane. Br J Anaesth. 2010 Sep;105(3):361–7.
12.  Isik  B,  Arslan  M,  Tunga  AD,  Kurtipek  O.  Dexmedetomidine decreases  emergence  agitation  in  pediatric  patients  after sevoflurane  anesthesia  without  surgery.  Paediatr  Anaesth. 2006 Jul;16(7):748–53.
13.  Freye  E,  Brückner  J,  Latasch  L.  No  difference  in electroencephalographic  power  spectra  or  sensory-evoked potentials  in  patients  anaesthetized  with  desflurane  or sevoflurane. Eur J Anaesthesiol. 2004 May;21(5):373–8.
14.  Doyle WL, Perrin L. Emergence delirium in a child given oral midazolam  for  conscious  sedation.  Ann  Emerg  Med.  1994 Dec;24(6):1173–5.