DOI: 10.30644/rik.v8i2.464
Faktor obesitas dan faktor keturunan dengan kejadian kasus Diabetes Mellitus
Akhmad Fanani 1 *, Lalu Sulaiman 1
1 Universitas Qamarul Huda Badaruddin, Lombok Tengah, NTB *Email korespondensi: akhmadfanani25@gmail.com
Accepted: 31 December 2020; revision: 3 June 2021; published: 30 June 2021

## Abstrak
Latar Belakang : Diabetes Melitus adalah salah satu penyakit yang tidak menular.  DM merupakan penyakit yang erat kaitannya dengan persentase glukosa di dalam darah, dikarenakan tubuh tidak dapat melepaskan insulin secara adekuat. NTB merupakan salah satu Provinsi yang memiliki angka DM cukup tinggi yakni 53.139 penderita DM pada tahun 2018. Beberapa faktor yang mempengaruhi peningkatan kasus DM adalah faktor usia, genetik, obesitas, dan faktor usia lebih banyak berperan pada  kasus  DM,  serta  90%  orang  dewasa  memiliki  potensi  terpapar  DM.  Kurangnya  informasi terkait  dengan  faktor  lain  penyebab  peningkatan  kasus  DM,  maka  penelitian  terkait  dengan mengkombinasikan pengaruh dari obesitas dan keturunan terhadap peningkatan kasus DM sangat diperlukan.
Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi beberapa faktor penyebab DM yang dalam hal ini menitik beratkan pada obesitas dan genetik atau keturunan terhadap peningkatan kasus DM di Puskesmas Banyumulek Kabupten Lombok Barat, NTB.
Metode: Rancangan  penelitian  ini  adalah  “ cross-sectional ”.  Sampel  sebanyak  52  orang,  diambil dengan  metode accidental  sampling dari  populasi  108  orang.  Variabel  terikat  adalah  kejadian diabetes mellitus sedangkan faktor risiko usia, keturunan, obesitas dan kebiasaan merokok sebagai variabel  bebas.  Data  dikumpulkan  dengan  metode  wawancara  dengan  alat  bantu  kuesioner. Analisis data dilakukan dengan alat uji Cochran’s the Mantel-Haenszel Statistic . Hasil: Penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  faktor  obesitas  lebih  dominan  sebagai  penyebab peningkatan  kasus  DM  dibandingkan  dengan  fakto  r  genetik  atau  keturunan.  Faktor  obesitas memiliki odd ratio (OR) sebesar 92.5, yang berarti obesitas memiliki tingkat resiko 92 kali lebih besar daripada yang tidak menderita obesitas.
Kesimpulan: Perlu  adanya  peningkatan  kewaspadan  dini  terhadap  kelompok  risiko  tinggi  (umur ≥40  tahun,  memiliki  riwayat  keturunan  diabetes  mellitus  dalam  keluarga,  obesitas  dan  kebiasan merokok) untuk melakukan check-up laboratorium di sarana pelayanan kesehatan terdekat minimal tiga bulan sekali.
Kata kunci: Diabetes Melitus, kadar glukosa, keturunan, obesitas

## Abstract
Background: Non-Communicable Diseases (PTM) is  a substantial  problem, considering that the incidence  pattern  dramatically  determines  the  health  status  and  the  success  of  improving  health status in a country. Diabetes Mellitus is a disease that is not contagious. DM is a disease closely related to glucose levels in the  blood because the  body cannot release insulin adequately. WHO predicts, Indonesia will experience an increase in DM cases of 8.4 million in 2000 to 21.3 million in 2030. NTB is one of the provinces with a high DM rate, namely 112,277 DM cases in 2013. Some of the factors that influence the increase in DM cases are age. genetics, obesity, and smoking habits. Several  studies  say  that  the  age  factor  plays  a  more  significant  role  in  DM  cases.  90%  of  adults have the potential to be exposed to DM.
Objective: This  study  aims  to  evaluate  several  factors  that  cause  diabetes,  which  focuses  on obesity and genetics or heredity on the increase in DM cases in public health center Banyumulek, West Lombok Regency, NTB.
Methods: A croos sectional design was adopted in the study, using accidental sampling with a total of 108 population. The dependent variable is diabetes mellitus and risk factor (age, heredity, obesity, smoking habit) as independent variables. Data were collected through interviews with questionnaire tool. Data analysis was performed with the tes equipment Cochran’s The Mantel-Haenszel Statistic. Results: The results of this study indicate a need to increase early awareness of the high -isk groups (age ≥40 years, had a history of diabetes mellitus in the family heredity, obesity and smoking habits)
to do check-up at the laboratorium nearest health care facility at least three months.
Conclusion: this study indicate a need to  increase early awareness of the high risk groups (age ≥40 years, had a history of diabetes mellitus in the family heredity, obesity and smoking habits) to do check-up at the laboratorium nearest health care facility at least three months.
Keywords: Diabetes Mellitus, glucose level, genetic, obesity

## PENDAHULUAN
Diabetes Mellitus (DM) adalah kondisi penyakit  kronis  yang  diindikasikan  dengan peningkatan  kadar  glukosa  dalam  darah, yang diakibatkan oleh interaksi genetik dan faktor gaya  hidup  yang  mengakibatkan kelebihan  berat  badan,  ketidakaktifan  fisik yang mengarah terhadap penurunan produksi  insulin  dari  waktu  ke  waktu  (1).
Tidak terkontrol Diabetes Mellitus merupakan penyebab utama kronis morbiditas  termasuk  stroke  (2,3),  gagal ginjal  (4,5),  gangguan  penglihatan  (6)  dan neuropati  (7),  serta  berdampak  signifikan terhadap  kualitas  hidup  dan  kemakmuran individu, rumah tangga dan komunitas (8,9). Kasus Diabetes Mellitus di Indonesia akan terus  meningkat.  Menurut  Susetyowati  J. prevalensi Diabetes  Mellitus di  Indonesia mencapai 1.5 – 2.3% pada penduduk usia di  atas  15  tahun.  Tahun  2020,  178  juta penduduk Indonesia yang berusia di atas 20 tahun  dengan  prevalensi  diabetes  mellitus 4.6%  akan  di  dapatkan  8.2  juta  akan mengidap Diabetes Mellitus (10).
WHO  memperkirakan  tahun  2018, lebih  dari  346  juta  jiwa  di  seluruh  dunia hidup dengan Diabetes Mellitus. Jumlah ini akan  terus  bertambah pada akhir  tahun 2030  jika  tidak  ada  intevensi  untuk penanganannya. DM sangat erat kaitannya dengan  obesitas,  ketidaktepatan  kinerja fisik, peningkatan tekanan darah, kadar lipid dan peningkatan kadar trombosit (11). Akan tetapi  prevalensi  DM  dan  kompleksitas pengelolaanya berkembang secara menyeluruh, dan memberikan beban tinggi bagi  tenaga  kesehatan  di  seluruh  dunia (12).  Komplikasi  ini  berdampak  buruk tentang  kualitas  hidup  (Quality  of  Life) (13,14),  dan  pengelolaannya  merupakan sumber  utama  pengeluaran  orang  dengan T2DM  (15).  Kontrol  glikemik  yang  ketat diperlukan untuk mencegah atau menunda komplikasi  ini,  sehingga  meningkatkan kesehatan jangka panjang dan mengurangi biaya  pengobatan  (12,16).  Di  era  gaya hidup santai, kurang bergerak, dan penurunan  aktivitas  fisik,  tubuh  manusia rentan  terhadap  sejumlah  elemen  risiko termasuk  obesitas,  peningkatan  tekanan darah dan komplikasi lainnya. Orang gemuk lebih rentan terhadap penyakit dan sindrom
terkait lainnya. Dalam keadaan kegemukan atau  obesitas,  hiperglikemia  yaitu  gula darah  tinggi  dan  hiperlipidemia  itu  adalah kandungan lipid tinggi umumnya ada, lebih memilih IR dan metabolic komplikasi seperti diabetes (17,18). Faktor lain yang berpengaruh  terhadap  peningkatan  kasus DM  adalah  genetik  atau  keturunan. Afshardoost et al. , (2019) dalam penelitiannya mengungkapkan bahwa varian  dari  genetik  mempengaruhi  T2DM. Menurut Saxena et al. , (2020), menyimpulkan  genetik dapat menunjukkan interaksi  gen  untuk  kerentanan  penyakit dan  dapat  digunakan  sebagai  penanda prognostik dan mengubah strategi pengobatan  untuk  T2DM.  Dari  uraian  di atas,  berdasarkan  pengetahuan  penulis, belum ada penelitian yang mengkombinasikan pengaruh dari obesitas dan keturunan terhadap peningkatan kasus DM.  Oleh  karena  itu  peneliti  menganggap penting  melakukan  penelitian  tersebut dengan tujuan untuk mempelajari seberapa efektif pengaruh kelebihan berat badan dan genetik  dalam  hal  ini  keturunan  terhadap peningkatan  kasus  DM  di  Nusa  Tenggara Barat, khusunya di Puskesmas
Banyumulek, Lombok Barat dengan melakukan uji CMH.

## METODE
Disain yang digunakan dalam penelitian  ini  adalah cross-sectional .  Data dikumpulkan selama 10 hari di Puskesmas Dasan  Tapen  Kabupaten  Lombok  Barat. Populasi  penelitian  adalah  semua  pasien yang  menderita  penyakit Diabetes  Mellitus yang berkunjung ke poli umum Puskesmas Dasan  Tapen  Kabupaten  Lombok  Barat berjumlah  108  orang.  Sampel  penelitian berjumlah 52 orang diambil secara accidental  sampling (Notoatmodjo,  2005) dengan  kriteria  sampel  laki-laki  dan dinyatakan  menderita Diabetes  Mellitus oleh  dokter/tenaga  medis  di  Puskesmas Dasan Tapen.
Variabel yang diukur adalah kejadian diabetes mellitus sebagai variabel terikat,  faktor  risiko  (umur,  keturunan, obesitas,  kebiasaan  merokok)  sebagai variabel bebas. Pengumpulan data dilakukan dengan wawancara
menggunakan kuesioner.
Analisis  dilakukan  untuk  melihat distribusi frequensi karakteristik responden dan  masing-masing  variabel  dilanjutkan dengan  analisis  menggunakan  alat  uji Cochran’s  the  Mantel-Haenszel  Statistic untuk  melihat  hubungan  antara  masing- masing  variabel  bebas  dengan  variabel terikat. Semua analisis data mempergunakan alat bantu komputer.

## HASIL
Karakteristik  dari  responden  pada penelitian  ini  adalah  pasien  DM  di Puskesmas  Banyumulek,  Lombok  Barat, NTB, disajikan pada Tabel 1.
Tabel 1 . Distribusi frekuensi responden
penelitian. Karakteristik Responden Frek. (F) Persentase (%) Keturunan Ada riwayat DM 29 55,8 Tidak ada riwat DM 23 44,2 Obesitas Obesitas 38 73,1 Tidak obesitas 14 26,9 Kejadian DM DM tipe II 41 78,8 DM tidak tipe II 11 21,3
Tabel  1  merefresentasikan  distribusi responden  berdasarkan  faktor  keturunan (genetik) dan obesitas. Terlihat bahwa 79% T2DM terindikasi memiliki potensi terdampak  yang  dominan.  Obesitas  (73%) merupakan  faktor  utama  penyebab  DM. Kumar et  al. ,  (2020)  dalam  penelitiannya yang  menerapkan  diet  sebagai  upaya pencegahan obesitas dan DM
menyimpulkan  bahwa  obesitas  adalah pemicu  berbagai  penyakit  seperti  DM,  dan diet  adalah  cara  terbaik  untuk  mengelola risiko  kesehatan  terkait.  Gambar  1. menunjukkan  obesitas  dalam  kaitannya dengan DM (diadopsi dari (22)). Gambar  1.  menunjukkan  obesitas  dalam kaitannya  dengan  DM.  Tidak  hanya kelebihan berat badan akan memiliki risiko tinggi DM, akan tetapi karakteristik dari sel β  yang  dalam  hal  ini  merupakan  unsur genetik dalam sel tubuh manusia (23). 70% obesitas menunjukkan kerentanan terpapar DM (Gambar 2(a)). Hal ini dikarenakan para penderita  obesitas  memiliki  aktifitas  fisik yang  kurang  yang  berakibat  penurunan daya  tahan  tubuh,  peningkatan  tekanan darah yang memiliki kandungan lipid tinggi. Pendakatan uji CMH ( Cochran’s the Mantel-
Haenszel ) statistik pada distribusi responden dapat di tunjukkan pada gambar 2 (a) dan (b).
Gambar 1. Obesitas dalam kaiatannya
Gambar 2 (a) Distribusi responden terhadap persentase DM ditinjau dari aspek obesitas
Gambar 2 (b) Distribusi responden terhadap persentase DM ditinjau dari aspek keturunan Gambar  2(b)  menunjukkan  bahwa
pengaruh  genetik  atau  keturunan  akan memberikan dampak yang cukup signifikan terhadap  peningkatan  kasus  DM.  Hasil  ini memiliki relevansi dengan penelitian terdahulu  oleh  Saxena et  al. ,  (2020),  yang menyimpulkan bahwa ada tujuh gen penting yang terlibat dalam manifestasi T2DM, dan dapat digunakan sebagi penanda
prognostic dan mengubah strategi pengobatan  T2DM.    Odd  ratio  pada penelitian  ini  ditentukan  guna  untuk memperediksi ukuran faktor resiko dengan kejadian penyakit yang dapat dikalkulasikan dari  nilai  kejadian  suatu  penyakit  pada kelompok  yang  beresiko  untuk  terpapar dibandingkan dengan nilai kejadian penyakit  pada  kelompok  yang  tidak berisiko. Perhitungan IMT adalah membagi berat badan dalam kg dengan kuadrat tinggi badan  dalam  m.  (Depkes,  RI,  1992). Ringkasan distribusi responden
berdasarkan anlisis tabulasi silang (crosstabs) antara variasi obesitas, genetik dengan  kejadian  DM  di  Puskesmas Banyumulek, Lombok Barat NTB di sajikan pada tabal 2.

## PEMBAHASAN
Distribusi  responden  berdasarkan faktor  keturunan  (genetik)  dan obesitas ditunjukkan  pada  Tabel  1.  79%  T2DM terindikasi memiliki potensi terdampak yang dominan.  Hasil  ini  sependapat  dengan penelitian  yang  di  lakukan  oleh  Chandra (2007)  menunjukkan  keturunan  (genetika) merupakan  faktor  risiko  diabetes  mellitus dengan  nilai  OR  =  3,75.  Obesitas  juga ditemukan sebagai faktor dominan penyebab  dengan  persentase  sebesar 73%),  dan  sesuai  dengan  hasil  ini  yang diungkap oleh penelitian sebelumnya Mehta et  al. ,  (2020)  yang  menyatakan  bahwa kelebihan  berat  badan  faktor  utama  yang berkontribusi pada T2DM.
Berdasarkan  hasil Uji  Cochran's  the Mantel-Haenszel statistic (Gbr.2(a) dan (b)) menunjukkan bahwa faktor risiko keturunan (genetik) mempunyai hubungan yang bermakna dengan kejadian diabetes mellitus. Hasil ini memiliki relevansi dengan penelitian  terdahulu  oleh  Saxena et  al. , (2020),  yang  menyimpulkan  bahwa  ada tujuh  gen  penting  yang  terlibat  dalam manifestasi  T2DM,  dan  dapat  digunakan sebagi  penanda  prognostic dan  mengubah strategi pengobatan T2DM.
Tabel  2 .  Distribusi  responden  berdasarkan anlisis  tabulasi  silang  (crosstabs) antara  variasi  obesitas,  genetik dengan  kejadian  DM  di  Puskesmas Banyumulek, Lombok Barat NTB
KEJADIAN DM T2DM non Total T2DM GEN Riwayat Count 28 1 20 % Tot 53.8 1.9 55.8 T.Riwayat Count 13 10 23 % Tot 25.0 19.2 44.2 Total Count 41 11 52 % Tot 78.8 21.2 100.0 T2DM non- T2DM OBES Ya Count 37 1 38 % Tot 71.2 1.9 73.1 Tidak Count 4 10 14 % Tot 7.7 19.2 26.9 Total Count 41 11 52 % Tot 78.8 21.2 100.0
Odd  ratio  pada  penelitian  ini  memilki peran  penting  guna  untuk  memprediksi ukuran  faktor  resiko  dengan  kejadian penyakit yang dapat dikalkulasikan  dari nilai kejadian  suatu  penyakit  pada  kelompok yang beresiko untuk terpapar dibandingkan dengan  nilai  kejadian  penyakit  pada kelompok  yang  tidak  berisiko.  Obesitas memiliki  OR  lebih  tinggi  dari  pada  faktor keturunan yakni 92,5 dan 21,5 yang berarti obesitas memiliki peran yang sangat besar dalam  peningkatan  kasus  DM.  Penderita obesitas  memilik  risiko  92  kali  lebih  besar terpapar  DM  dibandingkan  dengan  faktor keturunan yang hanya memiliki risiko 21 kali lebih  besar  akan  terpapar  DM.  Keadaan berlebihnya  berat  badan  serta  kelebihan lemak  yang  tumbuh  secara  signifikan umumnya mengakibatkan peningkatan berat badan, yang disebabkan oleh makan berlebihan dengan tinggi  karbohidrat, kurang  olah  raga  dan  penurunan  fungsi tubuh pada usia lanjut. Para ahli kesehatan menyebutkan  bahwa  diabetes  mellitus merupakan penyakit yang terpaut kromosom  sex  atau  kelamin.  Biasanya kaum lelaki menjadi penderita sesungguhnya  tetapi  factor  keturunan  saja tidak cukup untuk menyebabkan seseorang
menderita diabetes, karena risikonya hanya sebesar 5 % (Mirza Maulana, 2008).

## KESIMPULAN
Dari  hasil  penelitian  ini  di  dapatkan bahwa  faktor  resiko  seperti  obesitas  dan genetik  atau  keturunan  memiliki  hubungan yang  signifikan  dengan  kejadian  DM  di
Puskesmas Banyumulek Kabupaten Lombok Barat NTB. Terlihat bahwa obesitas erat  kaitannya  dengan  peningkatan  resiko DM.
Penderita obesitas memiliki kemampuan  fisik  yang  rendah,  rentan dengan  tekanan  darah  yang  tinggi  serta memiliki  efek  terbesar  pada  hubungan antara  diabetes  dan  depresi.  Intervensi seperti menurunkan berat badan, mencapai aktivitas  sedang  sangat  lah  penting  untuk diterapkan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Fottrell E, Ahmed N, Shaha SK, Jennings H, Kuddus A, Morrison J, et al. Diabetes knowledge  and  care  practices  among adults  in  rural  Bangladesh :  a  cross- sectional survey. 2018;
2.  Fuentes B, Amaro S, Alonso de Leciñana M, Arenillas JF, Ayo-Martín O, Castellanos M, et al. Stroke prevention in patients  with type  2  diabetes mellitus  or prediabetes:  recommendations  of  the Spanish  Society  of  Neurology’s  Stroke Study  Group.  Neurol  (English  Ed. 2021;36(4):305–23.
3.  Umbas  DG,  Sulistyawati  A,  Bahar  A, Akbar  M,  Bintang  AK.  Sleep  quality  in post stroke patient with and without type 2 diabetes mellitus: A comparative study.
Med Clínica Práctica [Internet]. 2021;4:100202.
4.  Chin  MP,  Wrolstad  D,  Bakris  GL, Chertow GM, De Zeeuw D, Goldsberry A, et  al.  Risk  factors  for  heart  failure  in patients with type 2 diabetes mellitus and stage  4  chronic  kidney  disease  treated with  bardoxolone  methyl.  J  Card  Fail [Internet]. 2014;20(12):953–8.
5.  Lawson  CA,  Seidu  S,  Zaccardi  F, McCann G, Kadam UT, Davies MJ, et al. Outcome  trends  in  people  with  heart failure,  type  2  diabetes  mellitus  and chronic  kidney  disease  in  the  UK  over twenty years: Clinical Practice Research Datalink cohort study. EClinicalMedicine [Internet]. 2021;32:100739.
6.  Padilla Medina JA, Herrera Ramírez CA, Cardona  Torres  LM,  Galicia  Reséndiz DA,  Prado  Olivares  J,  Pérez  Pinal  F. Measurement  of  the  visual  system response  and  its  correlation  with  the central  nervous  system  in  patients diagnosed  with  type  2  diabetes  mellitus (T2DM). Biocybern Biomed Eng. 2020;40(4):1499–511.
7.  DiLiberto FE, Nawoczenski DA, Tome J, McKeon PO. Use of time-to-boundary to assess  postural  instability  and  predict functional  mobility  in  people  with diabetes mellitus and peripheral neuropathy.  Gait  Posture  [Internet]. 2021;83(January 2020):141–6.
8.  Barua  L,  Faruque  M,  Chowdhury  HA, Banik PC, Ali L. Health-related quality of life  and  its  predictors  among  the  type 2 diabetes  population  of  Bangladesh:  A nation-wide  cross-sectional  study.  J Diabetes Investig. 2020;(June).
9.  Shariful Islam SM, Lechner A, Ferrari U, Froeschl G, Niessen LW, Seissler J, et al. Social and economic impact of diabetics in  Bangladesh:  Protocol  for  a  case- control  study.  BMC  Public  Health. 2013;13(1).
10.Susetyowati  JAHA.  Hubungan  Pola Makan  dengan  Pengendalian  Kadar Glukosa  Darah  Pengidap  DM  Tipe  2 Rawat  Jalan  di  RSU  Gunung  Jati Cirebon. Vol. 2. 2015.
11.Martyn A. Type 2 diabetes in adults. Nurs Stand. 2006;20(30):67.
12.Liebl A, Khunti K, Orozco-Beltran D, Yale JF. Health economic evaluation of type 2 diabetes  mellitus:  A  clinical  practice focused  review.  Clin  Med  Insights Endocrinol Diabetes. 2015;8:13–9.
13. Shaw K, Thomas AS, Rosario V, Kwon W, Schrope BA, Sugahara K, et al. Long term quality of life amongst pancreatectomy  patients  with  diabetes mellitus. Pancreatology [Internet].
2021;21(3):501–8.
14.de la Cruz JPS, Morales DLG, González- Castro  TB,  Tovilla-Zárate  CA,  Juárez- Rojop IE, López-Narváez L, et al. Quality of  life  of  Latin-American  individuals  with type  2  diabetes  mellitus:  A  systematic review.  Prim  Care  Diabetes  [Internet]. 2020;14(4):317–34.
15. Nyenwe EA, Jerkins TW, Umpierrez GE, Kitabchi  AE.  Management  of  type  2 diabetes:  Evolving  strategies  for  the
treatment  of  patients  with  type  2 diabetes. Metabolism. 2011;60(1):1–23.
16  Astuti  A,  Merdekawati  D,  Aminah  S. Faktor resiko kaki diabetik pada diabetes mellitus  tipe  2.  Ris  Inf  Kesehat.
2020;9(1):72.
17. Longo M, Zatterale F, Naderi J, Parrillo L, Formisano P, Raciti GA, et al. Adipose tissue  dysfunction  as  determinant  of obesity-associated
metabolic
complications. Int J Mol Sci. 2019;20(9). 18.  Mahlangu  T,  Dludla  P  V.,  Nyambuya
TM,  Mxinwa  V,  Mazibuko-Mbeje  SE, Cirilli I, et al. A systematic review on the functional  role  of  Th1/Th2  cytokines  in type  2  diabetes  and  related  metabolic complications. Cytokine [Internet].
2020;126(May 2019):154892.
19.  Afshardoost  S,  Sarhangi  N,  Afshari  M, Aghaei  Meybodi  HR,  Hasanzad  M.  The influence  of  a  genetic  variant  in  the KCNQ1 gene on type 2 diabetes mellitus development.  Gene  Reports  [Internet].
2019;17(August):100529.
10. Saxena M, Ali D, Raj Modi D, Al Ali H, Hussain  SA,  Manohrdas  S.  Eleven genetic  variants  of  seven  important candidate genes involved in manifestation of type 2 diabetes mellitus. J  King  Saud  Univ  -  Sci  [Internet]. 2020;32(5):2569–75.
21.  Mehta  N,  Stenholm  S,  Männistö  S, Jousilahti  P,  Elo  I.  Excess  body  weight, cigarette  smoking,  and  type  II  diabetes incidence  in  the  national  FINRISK studies. Ann Epidemiol. 2020;42:12–8.
22. Kumar S, Behl T, Sachdeva M, Sehgal A, Kumari S, Kumar A, et al. Implicating the  effect  of  ketogenic  diet  as  a preventive  measure  to  obesity  and diabetes  mellitus.  Life  Sci  [Internet].
2020;(October):118661.
23.Abdul-Ghani MA, Defronzo RA. Pathogenesis  of  insulin  resistance  in skeletal  muscle.  J  Biomed  Biotechnol. 2010;2010. 24.Maulana, Mirza. 2008. Mengenal Diabetes Mellitus . Kata Hati. Jogyakarta.