Jurnal Keperawatan Silampari Volume 2, Nomor 2, Juni 2019 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v2i2.517

## ANALISIS AKTIVITAS KONTRAKSI UTERUS DAN PERINATAL OUTCOME PADA IBU BERSALIN DENGAN INDUKSI
Shinta Wurdiana Rhomadona 1 , Melyana Nurul Widyawati 2
Program Kebidanan Sains Terapan Pascasarjana, Poltekkes Kemenkes Semarang 1,2
Shintawurdiana24@gmail.com 1

## ABSTRAK
Tujuan penelitian ini menganalisis aktivitas kontraksi uterus dan perinatal outcome pada ibu  yang  melahirkan  dengan  induksi.  Metode  penelitian  ini  dengan  desain  deskriptif observasional prospektif pada 20 ibu bersalin dengan induksi dimonitoring kontraksinya tiap  15  menit  selama  10  menit  secara  palpasi  dan  di  catat  hasil  perinatal  outcomenya. Hasil  penelitian  ini  menunjukan  tren  frekuensi  dan  durasi  pada  persalinan  dengan induksi  yang  berhasil  mempunyai  ritme  cenderung  meningkat  sedangkan  yang  gagal cenderung konstan. Berturut-turut rerata frekuensi dan durasi induksi yang berhasil  4,2 kali/10  menit dan 45,09  detik.  Sedangkan pada  induksi  yang gagal  adalah 1,92  kali/10 menit  dan  25,54  detik.  Simpulan,  sebagian  besar  bbl  antara  2500-4000  gram.  Jenis kelamin  mayoritas  perempuan.  Kondisi  apgar  score  antara  7-10.  1  bayi  serotinus  dan tidak ada bayi yang ikterus patologis.
Kata Kunci: Aktivitas Kontraksi Uterus, Induksi Persalinan, Perinatal Outcome

## ABSTRACT
The purpose of this study is to analyze the activity of uterine contractions and perinatal outcomes  in  mothers  who  give  birth  by  induction.  The  method  of  this  study  was  a prospective  observational  descriptive  design  of  20  women  with  induction  whose contractions  were  monitored  every  15  minutes  for  10  minutes  by  palpation  and recorded  perinatal  outcomes.  The  results  of  this  study  show  that  the  frequency  and duration trends in  successful  induction  deliveries tend to  increase  while those that fail tend to be constant. Successive average frequency and duration of successful induction 4.2 times / 10 minutes and 45.09 seconds. Whereas the failed induction was 1.92 times / 10 minutes and 25.54 seconds. In conclusion, most  BLB is between 2500-4000 grams. The majority sex is female. Apgar score condition between 7-10. 1 baby serotinus and no baby with pathological jaundice.
Keywords: Activity of Uterine Contraction, Labor Induction, Perinatal Outcome

## PENDAHULUAN
Induksi  persalinan  adalah  inisiasi  persalinan  buatan  yang  betujuan  untuk mengeluarkan  onset  persalinan  (Leduc et  al ,  2013).  Frekuensi  kejadian  persalinan dengan  induksi  bervariasi  tiap  negara,  selama  beberapa  dekade  terakhir  ini  semakin banyak  ibu  hamil  di  seluruh  dunia  yang  dilakukan  induksi  persalinan  (WHO,  2011). Dari  30-40%  wanita  yang  melahirkan  akan  dilakukan  induksi  (Bomba-Opoń  et  al., 2017). Jika dilakukan sesuai dengan indikasi dan metode yang tepat, induksi persalinan memiliki manfaat yang  besar untuk ibu bersalin dan janinya karena tujuan dari induksi persalinan itu sendiri adalah  mencapai persalinan pervaginam sealami mungkin (Leduc et  al.,  2013).  Induksi  persalinan  biasanya  dilakukan  jika  risiko  menunggu  persalinan spontan  dinilai  lebih  besar  daripada  risiko  memperpendek  durasi  kehamilan  (WHO, 2011),  karena  jika  tetap  dipertahankan  dapat  meningkatkan  kematian  dan  angka kesakitan  pada  bayi  dan  ibunya  seperti  pada  kehamilan post-term ,  oligohidramnion, KPD  (Ketuban  Pecah  Dini),  IUFD  ( Intra  Uterine  Fetal  Death) ,  IUGR  ( Intra  Uterine Growth  Restriction) ,  penyakit  jantung,  preeklampsia  dan  lainya  (Mozurkewich  E, 2009).
Induksi  persalinan tidak  selamanya  berhasil  mengeluarkan  onset  persalinan secara  pervaginam  (Gommers et  al ,  2017). Kadang  kala dapat  pula  berakhir  dengan kegagalan sehingga  resiko  terjadi  persalinan  operatif  meningkat  secara  positif dibandingkan dengan persalinan spontan  (Ryan, Mc    Carthy;  2016, Mc Dermott et al , 2005).  Resiko  lainya  dapat  terjadi  kelelahan  otot  miometrium  (atonia  uteri), hiperstimulasi uterus, infeksi, ruptur uteri, solusio plasenta, prolaps tali pusat, kelelahan ibu,  solusio  plasenta,  hiponatremia, hemoragik  post  partum dan  cenderung  emosional (Grobman et al , 2018; Prawirohardjo, Saifuddin, 2014; Cunningham et al , 2001; WHO, 2011).  Sedangkan  resiko  untuk  bayinya  adalah  terjadinya  gawat  janin  dan meningkatnya bayi masuk NICU ( Neonatus Intensif Care Unit) (Gommers et al , 2017). Kesuksesan  induksi  persalinan  dapat  dipengaruhi  beberapa  hal  yaitu  tingkat kematangan serviks, paritas, BMI,  usia  ibu,  perkiraan  berat janin, dan diabetes  (WHO, 2014).  Skor  bishop  dikembangkan  pada  tahun  1964  sebagai  prediktor  untuk keberhasilan  induksi.  Sistem  penilaian  awal  kematangan  serviks  menggunakan  5 determinan  (dilatasi,  penipisan,  penurunan,  posisi,  dan  konsistensi)  yang  mengaitkan nilai  masing-masing  determinan  0  hingga  2  atau  3  point  (skor  maksimal  13)  (WHO, 2011).  Bila  terdapat  seviks  yang  tidak  matang,  maka  persalinan  pervaginam  memiliki kemungkinan yang kecil untuk berhasil (Lasmini et al , 2017).
Selama  proses  induksi,  monitoring  detak  jantung  janin  dan  aktivitas  kontraksi uterus  harus  dipantau  secara  ketat  agar  terdeteksi  apakah  ada fetal  distress ,  sindrom hiperkolesterolemia,  hiperstimulasi  uterus  dan  hiperparatiroid  (Prawirohardjo  and Saifuddin,  2014,  WHO,  2011).  Jika  pada  persalinan  normal  pengukuran  aktivitas kontraksi  uterus  dilakukan  dalam  10  menit  tiap  30  menit  sekali  (APN,  2011)  namun untuk pengukuran kontraksi pada pasien induksi dilakukan tiap 15 menit sekali (Varney et  al ,  2007;  Leduc et  al ,  2013).  Hal  ini  dilakukan  salah  satunya  untuk  menghindari terjadinya  hiperstimulasi  uterus  sehingga  harus  dilakukan  observasi  lebih  intensif. Monitoring  pengukuran  kontraksi  dilakukan  untuk  mengetahui  berapakah  frekuensi kontraksi  uterus  dalam  10  menit  serta  durasi  lamanya  kontraksi  uterus  dalam  satuan detik (APN, 2011; Santy et al , 2017). Yang dapat di interprestasikan dengan 3 tingkatan yaitu lemah, sedang dan kuat (APN, 2011).
Dalam  rekomendasi  WHO  ( World  Health  Organization )  tentang  induksi persalinan  mengatakan  bahwa  wanita  yang  menerima  oksitosin,  misoprostol  atau
prostaglandin  perlu  pengawasan  yang  ketat  dan  tidak  diperbolehkan  meninggalkan pasien  tanpa  pengawasan  (WHO,  2011).  Ibu  bersalin  dengan  pemberian  induksi memiliki kebutuhan lebih besar dalam monitoring untuk kontraksi daripada ibu bersalin normal  (Bakker et  al ,  2008; Simpson,  James,  2008). Sehingga  dibutuhkan  monitoring kontraksi  uterus  lebih  intensif.  Selama  proses  persalinan  aktivitas  otot  miometrium terjadi  perubahan  serta  peningkatan  pola  kontraktilitas  dari  kontraktur  (bertahan  lama dan  aktivitas  rendah)  ke  kontraksi  (intensitas  dan  aktivitas  tinggi)  sehingga mengakibatkan  dilatasi  serviks  uterus  serta  penurunan  kepala  janin  (Bainuan et  al , 2018). Kontraksi uterus sejak awal kala 1 atau fase laten hingga akhir kala 2 atau akhir kala  1  memiliki  intensitas  yang  cenderung  meningkat  (APN,  2011).  Pada  kala  1  akhir frekuensi  kontraksi  uterus  meningkat  dari  2  hingga  lebih  dari  4  kali  setiap  10  menit. Durasi  kontraksi  meningkat  dari  hanya  20  detik  pada  awal  kala  1  sampai  60-90  detik pada  kala  1  akhir  atau  pada  awal  kala  II.  Peningkatan  regularitas  aktivitas  kontraksi uterus  merupakan  prediksi  keberhasilan  augmentasi  oksitosin  atau  misoprostol  dan persalinan pervaginam (Dewi, Salmiyati, 2016).
Monitoring aktivitas kontraksi uterus selama persalinan dengan induksi  bertujuan untuk mendeteksi dini apakah terdapat kontraksi yang terlalu lama atau sangat kuat dan frekuensinya  sering  karena  hal  ini  dapat  menimbulkan  masalah  seperti  hipoksia  janin (Grobman et al., 2018). Harapanya dengan pemberian induksi dengan oksitosin ataupun misoprostol  pada  proses  persalinan  dapat  membuat  frekuensi  dan  durasi  kontraksi uterus  dapat  meningkat,  tetapi  adakalanya  tubuh  tidak  merespon  terapi  induksi  yang diberikan  sehingga  menyebabkan  induksi  gagal.  Berdasarkan  survei  awal,  RSUD KRMT  Wongsonegoro  ini  merupakan  RS  rujukan  dari  berbagai  tempat  pelayanan kesehatan di wilayah Semarang. Tercatat  pada tahun 2017 di Instalansi Gawat Darurat (IGD)  menerima  kasus  kunjungan  maternal  neonatal  rujukan  sebesar  28%  atau  sekitar 1361  kasus  dan  kasus  kunjungan  maternal  neonatal  bukan  rujukan  sebesar  72%  atau 3516  kasus.  Jenis  persalinan  paling  banyak  di  RS  tersebut  yaitu  secara  pervaginam sebesar 1740 dan secara SC sebesar 1729.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian klinis dengan  menggunakan desain deskriptif observasional  prospektif.  Populasi  penelitian  ini  adalah  seluruh  ibu  bersalin  dengan induksi  dengan  sampel  berjumlah  20  responden.  Penelitian  ini  dilakukan  di  RSUD K.R.M.T  Wongsonegoro  selama  2  bulan  yaitu  periode  Mei  hingga  Juli  2018.  Kriteria inklusi penelitian ini adalah ibu mendapatkan terapi induksi persalinan baik secara oral, infus atau pervaginam sesuai indikasi medis; ibu bersalin baik primipara atau multipara; kehamilan  tunggal;  kondisi  ketuban  utuh  ataupun  sudah  pecah;  kondisi  jasmani  dan rohani  ibu  sehat;  serta  bersedia  untuk  menjadi  responden.  Kriteria  eksklusi  adalah  ibu yang  tidak  bersedia  dilakukan  penelitian.  Instrumen  yang  digunakan  adalah  kuesioner, lembar observasi, dan stopwatch . Keseluruhan hasil data diatas dianalisa dan disajikan melalui rata–rata frekuensi dan durasi setiap responden kemudian dilakukan normalisasi data  sehingga  dapat  disajikan  melalui  grafik  dan  dibuat  kesimpulan.  Sedangkan  untuk perinatal outcome di sajikan melalui tabel dan narasi.

## HASIL PENELITIAN Karakteristik Responden
Tabel. 1 Karakteristik Responden Karakteristik Min  Max Mean±SD N(%) Usia Ibu (tahun) 22 41 30±5,02 Paritas 1 4 2,9±0,71 Usia Kehamilan (minggu) 37,2  42 40,11±1,59 TFU (cm) 29 36 33,5±3,12 Lama pemberian  induksi (jam) 2 24 18,09±4, 41 Indikasi Induksi Persalinan PEB 3 (15) Oligohidramnion 7 (35) Postdate+Oligohidramnion 5 (25) KPD 5 (25) Kondisi Awal Ketuban Utuh 13 (65) Pecah 7 (35) Jenis induksi Oksitosin Drip (OD) 14 (70) Misoprostol 0 (-) OD+Misoprostol 6 (30) Jenis persalinan, Spontan 14 (70) SC 6 (30) Keberhasilan induksi Berhasil 14 (70) Gagal 6 (30)
Berdasarkan  tabel  1  dapat  dilihat  bahwa  dari  20  ibu  bersalin  dengan  induksi didapatkan rerata usianya  adalah  30±5,02 tahun dengan rentan usia responden termuda adalah  22  tahun  dan  usia  tertua  adalah  41  tahun.  Paritas  rerata  responden  adalah 2,9±0,71 kali dengan rentan jumlah kehamilan paling rendah 1 kali dan paling tinggi 4 kali.  Rerata  usia  kehamilan  adalah  40,11±1,59  minggu  dengan  rentan  usia  kehamilan termuda  37  minggu  2  hari  dan  usia  kehamilan  tertua  adalah  42  minggu.  Rerata  TFU responden  adalah  33,5±3,12  cm  dengan  rentan  TFU  terendah  29  cm  dan  tertinggi  36 cm.  Rerata  lama  pemberian  induksi  adalah  18,09±4,41  jam  dengan  rentan  lama pemberian tercepat 2 jam dan terlama 24 jam. Indikasi induksi persalian pada penelitian ini  paling  banyak  adalah  oligohidramnion  yaitu  sebesar  35%.  Kondisi  ketuban  saat responden  datang  mayoritas  masih  utuh  yaitu  sebesar  65%.  Jenis  induksi  pada penelitian ini mayoritas menggunakan oksitosin drip yaitu sebesar 70%. Jenis persalinan pada penelitian ini mayoritas secara spontan yaitu sebesar 70%. Dari 10 responden yang dinyatakan induksi berhasil sebesar 70% dan sisanya dinyatakan gagal induksi.

## Hasil Analisis Aktivitas Kontraksi Uterus pada Ibu Bersalin dengan Induksi
Tabel. 2
Distribusi Data Rerata Aktivitas Kontraksi Uterus pada Ibu Bersalin dengan Induksi
Keberhasilan Induksi Variabel Min Max Mean±SD Berhasil N=14 Frekuensi (x/10 menit) 1 7 4,2±1,44 Durasi (detik) 20 60 45,09±8,04 Gagal N=6 Frekuensi (x/10 menit) 1 3 1,92±0,89 Durasi (detik) 15 35 25,54±1,89
Menurut tabel 2 diatas dapat diketahui bahwa dari 14 ibu bersalin dengan induksi yang dinyatakan berhasil  memiliki rerata frekuensi kontraksi uterus   4,2 kali/10  menit. Rerata durasi  kontraksi uterus pada persalinan kala 1 dengan induksi persalinan adalah 45,09  detik.  Sedangkan  dari  6  ibu  bersalin  dengan  induksi  yang  gagal  memiliki  rerata frekuensi  kontraksi  uterus  1,92  kali/10  menit.  Rerata  durasi  kontraksi  uterus  pada persalinan kala 1 dengan induksi persalinan adalah 25,54 detik.
Untuk  mendapatkan  tren  data  kontraksi  uterus  pada  ibu  bersalin  dengan  induksi didapatkan dari rerata data aktivitas kontraksi uterus yang telah diukur selama 10 menit setiap  15  menit,  kemudian  data  tersebut  dilakukan  normalisasi  data  dengan  membagi data  menjadi  10  bagian.  Dari  setiap  bagian  diambil  secara  acak  namun  berurutan  dari awal  hingga  akhir  pengambilan  data  agar  terlihat  perubahan  data  rerata  aktivitas kontraksi  uterus  mulai  awal  hingga  akhir  kala  1  atau  hingga  induksi  persalinan dinyatakan gagal atau berhasil.

## Hasil Tren Data Frekuensi Kontraksi Uterus pada Ibu Bersalin dengan Induksi
Frekuensi dalam penelitian adalah jumlah  kontraksi pada uterus yang diobservasi selama 10 menit. Tren data frekuensi kontraksi uterus pada  ibu bersalin dengan induksi dari  awal  kala  1  hingga  akhir  kala  1  atau  hingga  induksi  persalinan  dinyatakan  gagal atau berhasil dapat dilihat pada gambar 1.
Gambar. 1

## Tren data Frekuensi Kontraksi Uterus pada Ibu Bersalin dengan Induksi
Berdasarkan  gambar  1  dapat  diketahui  bahwa  frekuensi  kontraksi  uterus  pada persalinan  kala  1  dengan  induksi  persalinan  yang  berhasil  memiliki  kecenderungan meningkat  sedangkan  induksi  persalinan  yang  gagal  cenderung  konstan  dan  memiliki nilai  yang  hampir  sama.  Frekuensi  rerata  maksimal  pada  induksi  persalinan  yang berhasil adalah 5,52 kali/10 menit dan frekuensi rerata minimalnya  adalah 1,82 kali/10 menit.  Sedangkan  pada  responden  yang  mengalami  kegagalan  induksi  frekuensi  rerata maksimal  adalah  1,88  kali/10  menit  dan  frekuensi  rerata  minimal  adalah  1,08  kali/10 menit.
1.82 2.45 3.77 3.97 4.02 4.76 4.88 5.34 5.55 5.02 1.08 1.24 1.28 1.88 1.75 1.69 1.33 1.23 1.19 1.12 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pembagian Data Berhasil Gagal F re kue ns i K o nt ra ks i (ka li /10 m e n it )

## Hasil Tren Data Durasi Kontraksi Uterus pada Ibu Bersalin dengan Induksi
Durasi dalam peneliian ini adalah lama waktu kontrasi uterus yang terjadi  selama 10 menit. Tren data durasi kontraksi uterus pada  ibu bersalin dengan induksi dari awal kala 1 hingga akhir kala 1 atau hingga induksi persalinan dinyatakan gagal atau berhasil dapat dilihat pada gambar 2.

## Gambar. 2 Tren data Durasi Kontraksi Uterus pada Ibu Bersalin dengan Induksi
Berdasarkan  gambar  2  dapat  diketahui  bahwa  durasi  kontraksi  uterus  pada persalinan  kala  1  dengan  induksi  persalinan  yang  berhasil  memiliki  kecenderungan meningkat. Sedangkan pada  induksi  yang dinyatakan gagal  cenderung konstan. Durasi rerata  maksimal  pada  induksi  persalinan  yang  berhasil  adalah  78,31  detik  dan  durasi rerata  minimanya  adalah  35,56  detik.  Sedangkan  pada  responden  yang  mengalami kegagalan induksi durasi rerata maksimal adalah  35,22 detik dan durasi rerata minimal adalah 23,35 detik.
Hasil Analisis Data Perinatal Outcome pada Ibu Bersalin dengan Induksi
Tabel. 3
Distribusi Data Perinatal Outcome pada Ibu Bersalin dengan Induksi
Perinatal Outcome N (%) Berat badan Lahir ˂ 2500 gram 0 (0) 2500-4000 gram 19 (95) ˃ 4000 gram 1 (5) Jenis Kelamin Laki-laki 9 (45) Perempuan 11 (55) Apgar Score 0-3 1 (5) 4-6 3 (15) 7-10 16 (80) Serotinus Ya 1 (5) Tidak 19 (95) Ikterus Patologis Ya 0 (0) Tidak 20 (100)
35.56 49.45 54.23 56.38 62.46 65.12 71.34 72.77 75.45 78.31 23.35 30.21 32.35 31.78 31.89 35.22 34.45 30.25 27.67 26.67 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Berhasil Gagal Pembagian Data D ura si K ont ra ks i
(de ti k )
Berdasarkan  tabel  3  dapat  dilihat  bahwa  dari  20  ibu  bersalin  dengan  induksi didapatkan  sebagian  besar berat badan  lahir  bayi  antara 2500-4000 gram  yaitu  sebesar 19 bayi. Jenis kelamin mayoritas perempuan yaitu sebesar 11 bayi.  Kondisi apgar score saat lahir paling banyak antara 7-10 yaitu sebesar 16 bayi. Kondisi bayi saat lahir hanya 1 yang serotinus dan tidak ada bayi yang terlahir dengan ikterus patologis.

## PEMBAHASAN

## Analisis Frekuensi Kontraksi Uterus pada Ibu Bersalin dengan Induksi
Berdasarkan  gambar  1  diketahui  bahwa  tren  frekuensi  kontraksi  uterus  pada  14 responden  yang  dinyatakan  induksinya  berhasil  membentuk  ritme  dimana  makin mendekati  persalinan  maka  frekuensinya  makin  meningkat.  Sejak  pengukuran  ke-1 hingga  ke-9  ritme  rerata  frekuensi  kontraksi  mengalami  peningkatan,  namun  saat pengukuran  ke-10  rerata  frekuensi  mengalami  penurunan.  Hal  ini  dapat  dijelaskan bahwa  induksi  persalinan  dilakukan  dengan  tujuan  menstimulasi  kontraksi  uterus sebelum  ada  tanda-tanda  persalinan  dengan  menggunakan  oksitosin  atau  misoprostol salah  satunya.(Saifuddin,  2010;  WHO,  2014)  Pemberian  oksitosin  drip  ataupun misoprostol dapat meningkatkan tonus intrauterine agar timbul kontraksi uterus.
Pada  saat  kala  1,  oksitosin  akan  bekerja  pada  ibu  dengan  cara  meningkatkan konsentrasi  kalsium  pada  sel  otot  yang  mengontrol  kontraksi  di  uterus.  Meningkatnya kadar  kalsium  pada  sel  otot  berakibat  pada  peningkatan  kontraksi  uterus.  (Harjanto, Muhartono,  2015)  Oksitosin  bekerja  selektif  pada  otot  polos  uterus  dan  menyebabkan kontraksi ritmis pada uterus, meningkatkan frekuensi kontraksi dan meningkatkan tonus otot-otot  uterus. Dengan  penggunaan  yang    berulang  dan  teratur  maka  efek  kontraksi regulernya  baru akan  muncul.  Konsentrasi plasma dari oksitosin  ini  sangat dibutuhkan untuk mendapatkan kontraksi yang reguler, dimana kontraksi regular sangat diperlukan serviks  untuk  berdilatasi  sehingga  dapat  menunjang  keberhasilan  induksi  (Hadar et  al , 2013).
Terjadinya  penurunan  frekuensi  kontraksi  uterus saat  pengukuran  ke-9  ke-10  hal ini  terjadi  karena  kontraksi  uterus  dapat  menurun  menjelang  persalinan  dimana  sesuai dengan  teori  bahwa  saat  pembukaan  hampir  lengkap  (pembukaan  10  em)  frekuensi kontraksi  berlangsung  lambat  dan  pendek  atau  disebut  dalam  fase  deselarasi. (Prawirohardjo,  Saifuddin,  2014)  Hal  ini  dapat  terjadi  dalam  waktu  2  jam  dari pembukaan  9  cm  menuju  kepembukaan  10  cm.  Sedangkan  pada  6  responden  yang dinyatakan  gagal  induksi  memiliki  ritme  frekuensi  kontraksi  cenderung  konstan  dan datar.  Hal  ini  dapat  dikatakan  bahwa  tubuh  ibu  tidak  memberikan  respon  terhadap oksitosin ataupun  misoprostol  yang diberikan, sehingga tidak dapat  menstimulasi otot- otot  polos  miometrium  dengan  adekuat.  Kesuksesan  induksi  persalinan  juga berhubungan  dengan  status  dari  serviks  uteri.  Bila  terdapat  seviks  yang  tidak  matang persalinan  pervaginam  memiliki  kemungkinan  yang  kecil  untuk  berhasi.  Panjang, ketebalan  dan  konsistensi  serviks  juga  menjadi  parameter  yang  penting.  Untuk mengukur  tingkat  kematangan  serviks  dapat  menggunakan bishop  skor ,  jika  serviks skor  rendah,  angka  kegagalan  induksi  persalinan  maka  akan  meningkat.  Bilai  nilai bishop lebih  besar atau sama dengan 9, tidak didapatkan kegagalan  induksi persalinan, sebaliknya  pada  nilai bishop antara  5-8  didapatkan  kegagalan  4,8%  dan  pada  nilai bishop 0-4  kegagalan  sebesar  19,5%.  Beberapa  penelitian  didapatkan  bahwa pematangan  serviks  menjelang  induksi  persalinan  secara  bermakna  menurunkan  angka kejadian  seksio  sesarea  dari  21%–30%  menjadi  3%–16%. (Lasmini et  al ,  2017).  Oleh karena  itu  diperlukan  agen  pematangan  serviks  untuk  melunakan  serviks  seperti
prostaglandin  atau  misoprostol  (Lasmini et  al ,  2017;  Tenore,  2006;  Ryan,  McCarthy, 2016).
Hal  ini  terjadi  karena  sebagai  agen  farmakologi  pematangan  serviks  yang  sering digunakan  seperti  oksitosin  atau  prostaglandin,  memiliki  angka  kegagalan  induksi persalinan  tinggi  pada  serviks  yang  tidak  matang  dan  pemberian  prostaglandin memberikan  keuntungan  untuk  mematangkan  serviks  sekaligus  sebagai  inisiator kontraksi  uterus  sehingga  angka  keberhasilannya  tinggi.  Preparat  prostaglandin  yang sering  digunakan  adalah  misoprostol  karena  memiliki  kelebihan  yaitu  murah,  stabil pada  suhu  kamar  dan  persiapannya  mudah.  Selain  itu  prostaglandin  memiliki  sifat uterotonin  dan  uterotropin.  Sebagai  uterotonin  prosataglandin  menyebabkan  kontraksi uterus pada semua kehamilan. Sebagai  uterotropin pada fase persalinan,  prostaglandin menyebabkan pematangan serviks dan perkembangan gap junction (Jordan, 2011). Pada penelitian  ini  yang  mengalami  kegagalan  induksi  semuanya  hanya  menggunkan oksitosin  drip  yang  bersifat  uterotonin  saja  sehingga  membutuhkan  waktu  lebih  lama untuk tercapainya dilatasi serviks sehingga pada akhinya mengalami kegagalan induksi.

## Analisis Durasi Kontraksi Uterus pada Ibu Bersalin dengan Induksi
Berdasarkan  hasil  penelitian  pada  gambar  2  menunjukan  bahwa  pada  14 responden  yang  induksinya  berhasil  mempunyai  tren  durasi  yang  cenderung  semakin meningkat  dengan  durasi  rerata  maksimal  adalah  78,31  detik  dan  durasi  rerata minimanya adalah 35,56 detik. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa saat fase  laten  kontraksi  rahim  berlangsung  sekitar  30  hingga  45  detik  dan  belum  teratur. Sedangkan  fase  aktif,  kualitas  kontraksi  semakin  adekut,  durasinya  lebih  lama  yaitu antara 30-90 detik, frekuensinya lebih sering yaitu 2-5 menit dan intenitas kontraksinya lebih kuat daripada  fase  laten (Saifuddin, 2010; Fraser, Cooper, 2009). Frekuensi  serta durasi  yang  lebih  lama  ini  mengakibatkan  proses  dilatasi  dan  penurunan  kepala  lebih cepat.
Pada  induksi  persalinan,  oksitosin  meningkatkan  kerja  sel  otot  polos  dan memperlambat  konduksi  aktivitas  listrik  sehingga  mendorong  serat-serat  otot berkontraksi  lebih  sering  dan  lebih  kuat.  Dorongan  tersebut  ditransmisikan  ke  serviks sehingga terjadilah peregangan  bentuk serviks  (Grobman et  al , 2018;  Garfield,  Maner, 2007;  Dania et  al , 2014).s  Apalagi dengan diberikanya  misoprostol secara pervaginam dapat  semakin  membantu  dalam  proses  pematangan  serviks  secara  lokal  pada  leher rahim  (Lasmini et  al ,  2017).  Pada  persalinan  dengan  induksi  diharapkan  adanya peningkatan  durasi  kontraksi  uterus  agar  terjadi  kemajuan  persalinan.  Uterus  manusia relatif tidak sensitif terhadap oksitosin dan prostaglandin pada awal kehamilan dan akan cenderung  responsif  dengan  oksitosin  ketika  usia  kehamilan  32  minggu  hingga  36 minggu  (Lasmini et  al ,  2017).  Namun  adakalanya  beberapa  uterus  di  usia  kehamilan tersebut  secara  fisiologis  kurang  responsif  oleh  karena  itu  adakalanya  diberikan oksitosin  atau  prostaglandin  untuk  meningkatkan  sensitifitas  otot  miometrium  dalam memicu  persalinan.  Pemberian  oksitosin  atau  prostaglandin  (contohnya  misoprostol) dapat  memberikan  efek  dalam  memperpanjang  durasi  kontraksi  uterus  sehingga mekanisme proses persalinan dalam membuka serviks dapat dengan adekuat. Oksitosin telah  terbukti  merangsang  pelepasan  prostaglandin  in  vitro  dan  in  vivo  (Lasmini et  al , 2017).  Sehingga  kontraksi  dapat  terjadi.  Namun  perlu  diwaspadai  juga  karena  hal  ini dapat  menyebabkan  kelelahan  otot-otot  miometrium  selama  proses  persalinan  kala  I bahkan II sehingga berakibat pada banyaknya perdarahan yang dikeluarkan pada kala II persalinan (Garfield, Maner, 2007; Dania et al , 2014).
Pada  6  responden  yang  gagal  induksinya  memiliki  tren  durasi  kontraksi  yang cenderung konstan dan menurun dengan durasi rerata maksimal adalah 35,22 detik dan durasi  rerata  minimal  adalah  23,35  detik.  Selain  tingkat  pematangan  serviks  sebagai penentu  keberhasilan  induksi,  jumlah  paritas  juga  merupakan  faktor  yang  berpengaruh pada  keberhasilan  pematangan  serviks.  Pada  wanita  yang  sudah  pernah  melahirkan memiliki  kandungan nitrik  oxida (NO)  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  wanita  yang belum  pernah  melahirkan  (nullipara).  NO  dapat  mengaktivasi  MMPs  ( Matriks Metallprotease )  yang  berpengaruh  pada  proses  pematangan  serviks (Lasmini et  al , 2017;  Dewi,  Salmiyati,  2016). NO  mempengaruhi  pematangan  serviks  dan  berperan sebagai  mediator  dari  inflamasi,  meregulasi  aktivasi  MMP  yang  bertanggung  jawab terhadap degrasi kolagen dan  menginduksi produksi prostaglandin dengan  mestimulasi aktivasi cyclooxygenas i (Arias, 2000).
Oksitosin  dan  misoprostol  mempunyai  efek  pada  aktivitas  uterus  responden. Oksitosin  bekerja  selektif  pada  otot  polos  uterus  dan  menyebabkan  kontraksi  ritmis pada uterus, meningkatkan frekuensi kontraksi yang telah ada, dan meningkatkan tonus otot-otot uterus sehingga mampu menghasilkan kontraksi yang adekuat untuk membuka serviks  dan  mendorong  janin  turun (descent) (Prawirohardjo,  Saifuddin,  2014). Sedangkan misoprostol, selain memiliki efek uterotonika juga memiliki efek melunakan serviks yang berguna pada serviks dengan skor bishop kurang dari 5.
Namun  ketika  oksitosin  atau  misoprostol  tersebut  digunakan  secara  tidak  tepat, maka  dapat  menghasilkan  efek  yang  merugikan  ibu  dan  janin.  Efek  samping  yang paling  ditakuti  adalah  disfungsui  uterus,  tetania  uterus,  ruptur  uterus  dan  intoksifikasi air ketuban sehingga perlu pengawasan ketat (Lasmini et al , 2017; Bujold et al , 2004). Hal-  hal  yang  perlu  diperhatikan  adalah  p emberian  oksitosin  yang  tepat,  memastikan tidak  ada  kelebihan  dosis  dan  mulai  dengan  dosis  rendah  adanya  pengawasan  yang memadai,  pemantauan  tekanan  uterus,  dan  meningkatkan  dosis  pada  interval  yang cukup  (Lasmini et  al ,  2017;  Tang et  al ,  2007)  Hal  tersebutlah  yang  dapat  menjaga induksi persalinan berjalan dengan aman dan bermanfaat untuk pasien.
Sedangkan  sisanya  pada  6  responden  yang  mengalami  kegagalan  induksi  atau persalinanya  dilakukan  dengan  SC  memiliki  ritme  frekuensi  kontraksi  dan  durasi kontraksi,  yang  cenderung  konstan  dan  tidak  meningkat. Dalam  proses  persalinan induksi,  keadaan  serviks  yang  belum  matang  dan  kurang  mendukung,  dapat  menjadi penyebab  kegagalan  induksi  itu  sendiri.  Sehingga  pematangan  serviks  sangat  perlu dipertimbangkan sebelum melakukan induksi. Induksi persalinan dinyatakan gagal atau dihentikan  bila  jumlah  kontraksi  tetap  >5x  dalam  periode  10  menit  atau  >15x  dalam periode  15  menit  atau  didapat persisten  nonreassuring  fetal  heart  rate  pattern .  Jika dalam proses persalinan juga tidak adanya respon kontraksi yang adekuat dan kemajuan persalinan setelah diberikan terapi induksi beberapa kali, maka induksi persalinan dapat dinyatakan gagal atau induksi tidak respon (Dewi, Salmiyati, 2016).
Jika  dilihat  dari  farmakokinetiknya  dapat  dijelaskan  bahwa  waktu  kerja  obat misoprostol  yang  diberikan  secara  oral  cepat  dan  hampir  sepenuhnya  diserap saluran  pencernaan.  Pada  dosis  tunggal  400  μg  misoprostol  oral,  tingkat  misoprostol plasma  meningkat  dengan  cepat  dan  mencapai  puncak  setelah  30  menit  dan  menurun dengan cepat setelah  120 menit dan tetap rendah setelahnya  Sedangkan  jika diberikan secara  vaginal  lebih  efektif  daripada  pemberian  oral.  Konsentrasi  plasma  meningkat secara  bertahap  setelah  pemberian  pervaginam,  mencapai  level  maksimumnya  setelah 70-80  menit  sebelumnya  perlahan  menurun  dengan  tingkat  obat  yang  masih  dapat terdeteksi setelah 6 jam. Jika pemberian misoprostol dilakukan secara sub lingual akan
sangat larut dan dapat larut dalam 20 menit ketika itu diletakkan di bawah lidah. Sebuah studi  farmakokinetik  membandingkan  kinetika  absorpsi  rute  oral,  vaginal  dan sublingual  pemberian  misoprostol.  Ditemukan  bahwa  misoprostol  sublingualwaktu terpendek  ke  konsentrasi  puncak.  Konsentrasi  puncak  dicapai  sekitar  30  menit  setelah pemberian  sublingual  dan  oral,  sedangkan  berikut  administrasi  vagina,  dibutuhkan  75 menit. Karena  itu, rute  sublingual dan oral  memiliki waktu tercepat onset aksi. Hal Ini karena saat dilakukan secara sub lingual menghindari  metabolisme pertama  lewat hati. Aliran darah yang melimpah di bawah lidah dan pH yang relatif netral di rongga mulut dapat menjadi faktor pendukung (Tang et al , 2007; Akare, Patel, 2017).

## Analisis Perinatal Outcome pada Ibu Bersalin dengan Induksi
Persalinan  dengan  induksi  memiliki  resiko  untuk  terjadinya  gawat  janin  dan meningkatnya bayi masuk NICU ( Neonatus Intensif Care Unit) (Gommers et al., 2017). Hasil  penelitian  menunjukan  bahwa  perinatal  outcome  pada  20  ibu  bersalin  dengan induksi  didapatkan  sebagian  besar  berat badan  lahir bayi  antara 2500-4000 gram  yaitu sebesar  19  bayi  itu  berarti  hanya  ada  1  bayi  yang  terlahir  dengan  berat  >  dari  4000 gram.  Salah  satu  indikasi  dilakuan  induksi  persalinan  adalah  kehamilan  lewat  bulan dimana  pada  kehamilan  lewat  bulan  memiliki  kemungkinan  bayi  yang  dilahirkan memiliki  berat  lebih  dari  4000  gram  atau  termasuk  bayi  makrosomia  (Leduc et  al , 2013).  Ibu  bersalin  dengan  lewat  bulan  memiliki  resiko  lebih  tinggi  melahirkan  bayi besar  yaitu  2,5-10%.  Komplikasi  dari  bayi  makrosomia  persalinan  lama,  disproporsi sefalopelvik  dan  distosia  bahu  dengan  resiko  yang  dihasilkan  adalah  cedera  ortopedi dan atau neurologis (Putri et al , 2017).
Perinatal outcome lainya  pada  ibu  bersalin  dengan  induksi  pada  penelitian  ini yaitu jenis kelamin bayi mayoritas perempuan yaitu sebesar 11 bayi. Sedangkan kondisi apgar  score  saat  lahir  paling  banyak  antara  7-10 yaitu  sebesar  16  bayi  dan  ada  2  bayi yang mempunyai apgar score 4-6 (asfiksia sedang) dan 1 bayi memiliki apgar score 0-3 (asfiksia  berat).  Salah  satu  masalah  kesehatan  yang  terjadi  pada  persalinan  dengan induksi  adalah  asfiksia.  Asfiksia  neonatorum  merupakan  kondisi  bayi  lahir  yang  gagal bernafas  spontan  dan  secara  teratur  segera  bayi  lahir.  Kehamilan  lewat  bulan  serta persalinan  dengan  induksi  juga  merupakan  faktor  resiko  terjadinya  asfiksia  pada  bayi baru  lahir.  Induksi  persalinan  adalah  tindakan  terhadap  ibu  hamil  untuk  merangsang timbulnya  kontraksi.  Salah  satu  faktor  penyebab  asfiksia  dari  ibu  yaitu  adanya gangguan  his.  Beberapa  keadaan  pada  ibu  dapat  menyebabkan  aliran  darah  melalui plasenta  berkurang,  sehingga  aliran  oksigen  ke  janin  berkurang,  hal  ini  dapat menyebabkan asfiksia (Meliyana, 2018).
Keterbatasan  penelitian  ini  adalah  jumlah  sampel  yang  tidak  banyak  karena keterbatasan waktu penelitian sehingga hasil tidak dapat digeneralisasikan ke kelompok lain.  Jumlah  enumerator  yang  terbatas  juga  sehingga  menjadi  kendala  karena  tidak memungkinkan  mengambil  data  secara  bersamaan  karena  di  lahan  penelitian  pernah ditemui 2-3 pasien sekaligus yang dapat di pakai sebagai responden.

## SIMPULAN
Tren  frekuensi  kontraksi  uterus  pada  ibu  bersalin  dengan  induksi  yang  berhasil memiliki kecenderungan meningkat sedangkan induksi persalinan yang gagal cenderung datar dan memiliki nilai yang sama. Frekuensi rerata maksimal pada induksi persalinan yang berhasil adalah adalah 5,52 kali/10menit dan frekuensi rerata minimalnya  adalah 1,82  kali/10  menit.  Sedangkan  pada  responden  yang  mengalami  kegagalan  induksi
frekuensi rerata maksimal adalah 1,88 kali/10 menit dan frekuensi rerata minimal adalah 1,08 kali/10 menit.
Tren  durasi  kontraksi  uterus  pada  ibu  bersalin  dengan  induksi  yang  berhasil memiliki  kecenderungan  meningkat.  Sedangkan  pada  induksi  yang  dinyatakan  gagal cenderung konstan dan menurun. Durasi rerata maksimal pada induksi persalinan yang berhasil adalah  78,31 detik dan durasi rerata minimanya adalah 35,56 detik. Sedangkan pada responden yang mengalami kegagalan induksi durasi rerata maksimal adalah 35,22 detik dan durasi rerata minimal adalah 23,35 detik.
Dari  20  ibu  bersalin  dengan  induksi  didapatkan  sebagian  besar  berat  badan  lahir bayi  antara 2500-4000 gram. Jenis kelamin  mayoritas perempuan.  Kondisi apgar score saat lahir paling banyak antara 7-10. Kondisi bayi saat lahir hanya 1 yang serotinus dan tidak ada bayi yang terlahir dengan ikterus patologis.

## SARAN

## 1. Saran Untuk Ibu Bersalin
Hendaknya  ibu  bersalin  kooperatif  dalam  mengikuti  setiap  anjuran/arahan  saat dilakukan  monitoring  aktivitas  kontraksi  uterus,  sehingga  data  yang  diambil  akan lebih  akurat  dan  hasilnya  dapat  memberikan  manfaat  pada  ibu  dalam  mengurangi efek  samping  dari  induksi  persalinan  sehingga  pelaksanaan  induksi  persalinan berjalan dengan aman dan efektif.
2. Saran Untuk Tenaga Kesehatan Diharapkan dapat digunakan sebagai acuan pada persalinan dengan induksi sehingga dapat dijadikan sebagai tanda deteksi dini jika terjadi hiperstimulasi otot pada uterus dan kegagalan induksi sehingga memudahkan penanganan selanjutnya.
3. Saran Untuk Penelitian Selanjutnya Penelitian  ini  merupakan  penelitian  untuk  mencari  data  dasar  tentang  aktivitas kontraksi  uterus  pada  ibu  bersalin  dengan  induksi  menggunakan  observasi  secara manual  yaitu dengan teknik perabaan (palpasi)  yang  memiliki  bersifat    subjektifitas sehingga  diharapkan  penelitian  selanjutnya  dapat  meneliti  tentang  monitoring aktivitas  kontraksi  uterus  pada  ibu  bersalin  dengan  induksi  menggunakan  alat monitoring yang memiliki hasil lebih bersifat objektif sehingga hasilnya lebih akurat dan cepat.

## DAFTAR PUSTAKA
Akare,  M.  D.  &  Patel,  P.  K.  (2017).  A  Comparison  of  Sublingual  with  Vaginal Administration  of  Misoprostol  for  Induction  of  Labor  at  Term. International Journal  of  Reproduction,  Contraception,  Obstetrics  and  Gynecology,  6 , 1398- 1403
Apn. (2011). Asuhan Persalinan Normal dan Inisiasi Menyusui Dini . Jakarta. JNPK-kr Arias, f. (2000). Pharmacology of Oxytocin and Prostaglandins. Clinical Obstetrics and gynecology, 43, 455-468
Bainuan,  L.  D.,  Husin,  F.,  Anwar,  A.  D.,  Arifin,  A.  &  Wirakusumah,  F.  F.  (2018). Sensitivitas,  Spesifisitas  dan  Akurasi  Pengukuran  Kontraksi  Uterus  Kala  I  Fase Aktif  Ibu  Bersalin  menggunakan  Tokodinamometer. Majalah  Kedokteran Bandung, 50, 29-35
Bakker, P. C., Van Rijswijk, S. & Van Geijn, H. P. (2008). Uterine Activity Monitoring during Labor. Journal of Perinatal Medicine, 36 , 184-184
Bomba-opoń,  D.,  Drews,  K.,  Huras,  H.,  Laudański,  P.,  Paszkowski,  T.  P.  &  Wielgoś,
M. (2017). P olish Gynecological Society Recommendations  for Labor Induction. Ginekologia Polska, 88 , 224-234
Bujold,  E.,  Blackwell,  S.  C.,  Hendler,  I.,  Berman,  S.,  Sorokin,  Y.  &  Gauthier,  R.  J. (2004).  Modified  Bishop's  Score  and  Induction  of  Labor  in  Patients  with  a Previous  Cesarean  Delivery. American  Journal  of  Obstetrics  and  Gynecology, 191, 1644-1648
Cunningham,  G.,  Leveno,  G.,  Hauth  &  Wenstrom.  (2001). Obstetri  Williams,vol  2. Jakarta: EGC
Dania, H., Wahyono, D., & Retnowati, S. (2014). Perbandingan Efektivitas Misoprostol Dosis 50 µG dan 100 µG terhadap  Keberhasilan  Kelahiran Induksi di  RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Pharmaciana, 4
Dewi,  I. P. & Salmiyati,  Z.  (2016). Evaluasi  Penggunaan Misoprostol  pada  Kehamilan Postterm  di  Bangsal  Kebidanan  RSUP  dr.  M.  Djamil  Padang. Jurnal  Ipteks Terapan, 10 , 170-175 Fraser, D. M. & Cooper, M. A. (2009). Buku Ajar Bidan Myles, Edisi 14. Jakarta: EGC Garfield,  R.  E.  &  Maner,  W.  L.  (2007).  Physiology  and  Electrical  Activity  of  Uterine Contractions. Seminars in Cell & Developmental Biology. Elsevier , 289-295 Gommers, J. S., Diederen, M., Wilkinson, C., Turnbull, D. & Mol, B. W. (2017). Risk of  Maternal,  Fetal  and  Neonatal  Complications  Associated  with  the  Use  of  the Transcervical  Balloon  Catheter  in  Induction  of  Labour:  A  Systematic  review . European  Journal  of  Obstetrics and  Gynecology and Reproductive Biology, 218 , 73-84
Grobman, W. A., Bailit, J., Lai, Y., Reddy, U. M., Wapner, R. J., Varner, M. W., Thorp, J. M., Leveno, K. J., Caritis, S. N., Prasad, M., Tita, A. T. N., Saade, G., Sorokin, Y.,  Rouse,  D.  J.,  Blackwell,  S.  C.  &  Tolosa,  J.  E.  (2018).  Defining  Failed Induction of Labor. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 218 , 122.e1- 122.e8
Hadar,  E.,  Melamed,  N.,  Aviram,  A.,  Raban,  O.,  Saltzer,  L.,  hiersch,  L.  &  Yogev,  Y. (2013).  Effect  of  an  Oxytocin  Receptor  Antagonist  (Atosiban)  on  Uterine Electrical  Activity. American  Journal  of  Obstetrics  and  Gynecology,  209 ,  384. E1-384. E7
Harjanto,  A.  R.  &  Muhartono,  M.  (2015).  Korelasi  antara  Pemakaian  Oksitosin  Drip pada  Ibu  dengan  Angka  Kejadian  Hiperbilirubinemia  Neonatal. Jurnal Agromedicine, 2 , 278-283 Jordan, S. (2011). Farmakologi Kebidanan . Jakarta: EGC
Lasmini,  P.  S.,  Yunitra,  I.,  &  Bachtiar,  H.  (2017).  Perbedaan  Efek  Misoprostol  dan Oksitosin  sebagai  Pematangan  Serviks. Andalas  Obstetric  and  Gynecology Journal, 2
Leduc, D., Biringer, A., Lee, L., Dy, J., Corbett, T., Duperron, L., Lange, I., Muise, S., Parish, B.,  & Regush,  L. (2013). Induction of  Labour. Journal  of  Obstetrics  and Gynaecology Canada, 35 , 840-857
Mcdermott, I., Saade, G., Garfield, R., & Thornton, S. (2005). Uterine EMG Activity in Women  Who  do and do not  Progress  in Labour. American Journal  of  Obstetrics and Gynecology, 193, s47
Meliyana,  E.  (2018).  Hubungan  Induksi  Persalinan  dengan  Resiko  Kejadian  Asfiksia Neonatorum  di  RSUD  Kabupaten  Bekasi  Periode  September-November  Tahun 2011. Jurnal Ayurveda, 1
Mozurkewich  e,  C.  J.,  Koepke,  E,  Keeton,  K,  King,  V.  J.  (2009).  Indications  for Induction of Labour: a Best-Evidence Review . Pubmed , 626-36 Prawirohardjo,  S.  &  Saifuddin,  A.  B.  (2014). Ilmu  Kebidanan. Jakarta:  Yayasan  Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Putri,  M.  S.,  Titisari,  I.,  &  Setyarini,  A.  I.  (2017).  Hubungan  Usia  Kehamilan  dengan Komplikasi  pada  Bayi  Baru  Lahir  di  RS  Aura  Syifa  Kabupaten  Kediri  Tahun 2017. Jurnal Ilmu Kesehatan, 6 , 101-108
Ryan,  R  &  Mccarthy,  F.  (2016).  Induction  of  Labour. Obstetrics,  Gynaecology  & Reproductive Medicine, 26 , 304-310 Saifuddin,  A.  B.  (2010). Buku  Acuan  Nasional  Pelayanan  Kesehatan  Maternal  dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Santy, T. A., Suryono & Nurul, M. (2017). Aktivitas Kelistrikan Uterus pada Kontraksi Persalinan Kala 1. Master. Semarang Health Polytechnic Simpson,  K.  R.  &  James,  D.  C.  (2008).  Effects  of  Oxytocin-Induced  Uterine Hyperstimulation  during  Labor  on  Fetal  Oxygen  Status  and  Fetal  Heart  Rate Patterns. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 199, 34. E1-34. E5 Tang,  O.,  Gemzell ‐ Danielsson,  K.  &  Ho,  P.  (2007).  Misoprostol:  Pharmacokinetic Profiles,  Effects  on  the  Uterus  and  Side ‐ Effects. International  Journal  of Gynecology & Obstetrics, 99
Tenore, J. L. (2006). Methods for Cervical Ripening and Induction of Labor. American Family Physician, 67 , 2123-2128 Varney,  H.,  Kriebs,  J.  M.  &  L,  C.  (2007). Buku  Ajar  Asuhan  Kebidanan,Edisi  4. Jakarta: EGC
Who.  (2011). Who  Recommendations  for  Induction  of  Labour ,  Geneva:  World  Health Organization
Who.  (2014). Who  Recommendations  for  Augmentation  of  Labour ,  World  Health organization
William  A. Grobman,  J. B.,  Yinglei  Lai,  UMA  M. Reddy,  Ronald  J. Wapner,  michael W.  Varner,  John  M.  Thorp,  Kenneth  J.  Leveno,  Steve  N.  Caritis,  Mona  Prasad, Alan  T.N.  Tita,  George  Saade,  Yoram  Sorokin,  Dwight  J.  Rouse,  Sean  C. Blackwell,  Jorge  E.  Tolosa.  (2017).  Defining  Failed  Induction  of  Labor, in American Journal of Obstetrics and Gynecology. American Journal of Obstetrics and Gynecology