## Diagnosis dan Tata Laksana Dissociated Vertical Deviation

## Saphira Evani, Ni Made Ayu Surasmiati, I Wayan Eka Sutyawan
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, RSUP Prof. I.G.N.G. Ngoerah, Denpasar, Bali,
Indonesia

## ABSTRAK
Dissociated vertical deviation (DVD) ditandai dengan deviasi satu mata ke atas tanpa ada gerakan pengimbang oleh mata yang lain. Kondisi ini sering menyertai kondisi lain, seperti strabismus horizontal, dan dapat menyebabkan gangguan visual, seperti penglihatan ganda dan ambliopia. Penyebab utama DVD diyakini terkait dengan kelainan jalur visual yang mengontrol gerakan mata. Pilihan tata laksana meliputi observasi, terapi konservatif, hingga intervensi bedah, tergantung derajat deviasi dan penyebab.
Kata Kunci: Dissociated vertical deviation, gangguan visual, gerakan mata .

## ABSTRACT
Dissociated vertical deviation (DVD) is characterized by an upward deviation of one eye in the absence of any compensatory movement in the other eye. This condition is often seen in strabismus and can cause visual disturbances such as double vision and amblyopia. Its underlying causes are believed to be related to abnormalities of the visual pathways to control eye movements. Treatment options include observation, conservative management, and surgical intervention, depending on the severity and underlying cause. Saphira Evani, Ni Made Ayu Surasmiati, I Wayan Eka Sutyawan. Diagnosis and Management of Dissociated Vertical Deviation.
Keywords: Dissociated vertical deviation, visual disturbance, eye movement.

## PENDAHULUAN
Definisi Dissociated vertical deviation (DVD) merupakan kelainan motorik mata yang ditandai dengan deviasi ke atas salah satu mata saat mata lainnya melakukan fiksasi pada target. Istilah DVD pertama kali dicetuskan oleh Bielschowsky pada tahun 1938. Hiperforia alternans, hiperforia ganda, hiperforia oklusi, deviasi vertikal periodik, dissociated hyperphoria , merupakan istilah-istilah lain yang biasa digunakan untuk menjelaskan kondisi DVD. Deviasi pada DVD dapat diamati spontan (manifes) atau saat cover uncover test (laten). 1 Di Amerika, sekitar 3%–5% anak mengalami strabismus, 1,9% menderita DVD. 1
Sindrom DVD lebih sering berhubungan dengan esotropia sensoris dibandingkan eksotropia. Cherfan, et al, menemukan bahwa subtipe strabismus yang paling banyak berhubungan dengan DVD adalah
esotropia kongenital (53%), esotropia dengan defisit perkembangan (25%), dan esotropia akomodasi (3,4%). 2

## Etiologi dan Faktor Risiko
Etiologi DVD masih belum diketahui pasti. Sindrom ini biasanya terjadi jika ada gangguan asupan visual binokular. Hal yang harus dipertimbangkan sebagai etiologi adalah pengaruh berlebih otot elevator (otot oblik inferior atau rektus superior) atau paresis otot depresor (oblik superior atau rektus inferior), yang akan mengubah keseimbangan inervasi organ vestibular. Dugaan penyebab lain antara lain abnormalitas jalur visual dan ketidakseimbangan stimulasi binokular. Faktor risiko DVD antara lain kondisi eksodeviasi, bayi berat badan lahir rendah, dan kelainan refraksi. 1,3-5
Dua teori utama penyebab DVD, yaitu pertama adanya gerakan vergensi vertikal pada nistagmus laten yang terutama melibatkan otot-otot oblik. Teori lain adalah akibat
defisiensi fusi yang menyebabkan timbulnya refleks cahaya dorsal primitif yang biasanya menonjol pada spesies-spesies lain. 6

## Patofisiologi
Sindrom DVD terdiri dari 3 komponen: hiperdeviasi, abduksi, dan eksiklotorsi. Salah satu teori mekanisme DVD adalah teori Bielschowsky yang mengatakan bahwa eksitasi bergantian dan intermiten dari pusat divergen vertikal menyebabkan DVD; selain itu, diduga refleks cahaya dorsal yang memodulasi tonus vestibular sentral. Hipotesis Spielmann mengusulkan ketidakseimbangan stimulasi binokular sebagai salah satu pencetus DVD. 1
Guyton mengatakan DVD muncul sebagai mekanisme penghambat nistagmus. Nistagmus laten selalu tampak saat salah satu mata ditutup dan berkurang saat terjadi DVD. Oleh karena itu, DVD dapat diduga merupakan respons didapat untuk meningkatkan penglihatan dengan cara menghambat nistagmus. 7 surasmiati@unud.ac.id
71

## TINJAUAN PUSTAKA
70

## Infeksi Dengue Sekunder: Patofisiologi, Diagnosis, dan Implikasi Klinis
Denni Marvianto, 1 Oktaviani Dewi Ratih, 2 Katarina Frenka Nadya Wijaya 1
1 Alumna Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman, Banyumas,
Jawa Tengah, Indonesia
2 Klinik Pratama Imuni, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Infeksi dengue sekunder merupakan infeksi dengue yang terjadi kali kedua. Infeksi kedua dengan serotipe berbeda dapat menyebabkan penyakit dengue yang lebih berat. Penelitian menunjukkan bahwa 98% kasus dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS) merupakan infeksi dengue sekunder. Patofisiologi yang menjadikan infeksi dengue sekunder lebih berat belum sepenuhnya dipahami, diduga berkaitan dengan mekanisme antibody dependent enhancement (ADE). Membedakan infeksi dengue primer dan sekunder penting agar dokter dan tenaga kesehatan mampu memprediksi prognosis dan keluaran klinis pasien.
Kata kunci: Dengue sekunder, DHF, diagnosis, implikasi klinis, patofisiologi

## ABSTRACT
Dengue secondary infection is the second dengue infection. A second infection with different serotype tend to be more severe. Data shown that 98% cases of dengue hemorrhagic fever/ dengue shock syndrome (DHF/DSS) are dengue secondary infection. The pathophysiology of more severe cases is not fully understood; it is suspected to be related to antibody dependent enhancement (ADE) mechanism. Differentiating primary and secondary dengue infection is important to predict patient’s prognosis and clinical outcome. Denni Marvianto, Oktaviani Dewi Ratih, Katarina Frenka Nadya Wijaya. Dengue Secondary Infection: Pathophysiology, Diagnosis, and Clinical Implication
Keywords: Secondary dengue, DHF, diagnosis, clinical implication, pathophysiology

## PENDAHULUAN
Demam dengue adalah suatu penyakit akibat infeksi virus dengue yang ditransmisikan ke manusia melalui gigitan nyamuk. Perantara utama penyebar penyakit ini adalah nyamuk Aedes aegypti dan pada tingkat yang lebih rendah adalah nyamuk Aedes albopictus. 1 Virus dengue (DENV) termasuk genus Flavivirus , famili Flaviridae , dan terdiri dari empat serotipe DENV (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4). 2 Infeksi dengue pertama kali disebut infeksi dengue primer dan infeksi dengue kedua disebut infeksi dengue sekunder. Penelitian menunjukkan bahwa risiko dengue berat lebih tinggi pada kasus infeksi dengue sekunder. 3
WHO mendaftarkan dengue sebagai ancaman potensial di antara 10 ancaman kesehatan global di tahun 2019. 4 Tingkat kematian
akibat dengue mencapai 20% pada penderita dengue berat. 4 Jumlah kasus dengue yang dilaporkan ke WHO meningkat 8 kali lipat dalam dua dekade terakhir, dari 505.430 kasus di tahun 2000, menjadi lebih dari 2,4 juta kasus di tahun 2010, dan 5,2 juta kasus di tahun 2019. Tingkat kematian yang dilaporkan antara tahun 2000 dan 2015 meningkat dari 960 jadi 4032 kasus, dan umumnya terjadi pada kelompok umur yang lebih muda. Total kasus dan jumlah kematian di tahun 2020 dan 2021 menunjukkan penurunan. Meskipun demikian, data yang terkumpul belum lengkap karena pandemi COVID-19 menghambat pelaporan kasus di beberapa negara. 1
Deteksi dini kasus dengue berat, dan adanya akses ke fasilitas kesehatan dapat menurunkan tingkat kematian kasus dengue berat sampai
di bawah 1%. 1 Infeksi dengue sekunder cenderung lebih berat dibandingkan infeksi primer, sehingga menjadi penting bagi tenaga kesehatan untuk mampu mengidentifikasi infeksi dengue sekunder guna memprediksi kemungkinan terjadi kasus dengue yang berat pada pasien.

## EPIDEMIOLOGI
Transmisi terjadi saat nyamuk Ae. aegypti betina menggigit manusia terinfeksi yang sedang dalam fase viremia, fase tersebut dimulai 2 hari sebelum muncul demam dan bertahan 4-5 hari setelah onset demam. Setelah darah yang terinfeksi berada di tubuh nyamuk, virus akan bereplikasi di dinding epitel usus tengah, kemudian berpindah ke haemocoele untuk masuk ke kelenjar ludah dan pada akhirnya masuk ke saliva nyamuk. Infeksi terjadi saat saliva mengandung virus masuk ke tubuh
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce
e.
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
Beberapa peneliti menduga adanya ketidakseimbangan antara asupan kortikal dan jalur subkortikal sebagai patologi yang mendasari (lateralisasi kortikotektal). Perkembangan binokular di korteks serebral yang tidak sempurna pada strabismus infantil menimbulkan aktivasi jalur subkortikal yang terpisah melalui kolikuli. DVD diduga berasal dari dominasi sel ganglion retina nasal, supresi kortikal, dan kurang berkembangnya sambungan saraf antara kolikuli superior. Oleh karena itu, korteks visual salah satu hemisfer lebih aktif dan aktivasi asimetris ini dikirim ke batang otak. Hubungan yang konsisten antara vergensi vertikal dan siklovergensi dalam DVD kemungkinan besar disebabkan oleh kelainan supranuklear vergensi vertikal. 8

## DIAGNOSIS

## Anamnesis
Dari anamnesis orang tua pasien, manifestasi klinis DVD umumnya muncul pada usia sekitar 2 tahun, dengan atau tanpa riwayat koreksi deviasi horizontal (paling sering esotropia infantil). Gejala yang dapat diamati adalah pergerakan lambat bola mata ke arah atas yang dapat spontan atau jika salah satu mata dioklusi. Gejala juga dapat dicetuskan saat pasien melamun atau kelelahan. 1
DVD perlu dicurigai apabila diamati deviasi vertikal bola mata tanpa diikuti gerakan refiksasi dari mata satunya, yang bertentangan dengan hukum Hering. Umumnya pasien DVD tidak mengeluh gejala penglihatan karena mata yang berdeviasi biasanya mengalami supresi. 9 DVD sering bilateral, namun asimetris. Pada kasus unilateral, mungkin berhubungan dengan ambliopia. 1

## Gambaran Klinis
Dissociated vertical deviation (DVD) dapat terbagi atas 2 tipe, yaitu komitan dan inkomitan. Pada DVD komitan, deviasi vertikal sama pada abduksi, posisi primer, dan saat adduksi. Sedangkan pada DVD inkomitan, terdapat perbedaan deviasi yang bermakna saat abduksi, posisi primer, dan adduksi. 10
Berdasarkan derajat deviasi yang diukur dengan diopter prisma (PD), DVD dapat dibagi menjadi derajat ringan (0–9 PD), sedang (10– 19 PD), dan berat (>20 PD). 11

## Pemeriksaan Fisik
Diagnosis DVD dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan fisik. Standar baku emas adalah tes cover dikombinasikan dengan prisma. 9
Dapat dijumpai tanda berikut: 1.  Deviasi Didefinisikan sebagai pergerakan menyimpang ke atas dari mata yang tidak fokus saat pasien memfiksasi target dengan mata yang lain. Deviasi vertikal ini sering berhubungan dengan ekstorsi dan sedikit abduksi mata yang berdeviasi. Tidak ada gerakan terlihat pada mata berlawanan saat mata yang tidak ditutup melakukan fiksasi. Deviasi vertikal biasanya dipengaruhi oleh masukan visual dari mata kanan atau kiri. Besar deviasi vertikal pada DVD dapat bervariasi sepanjang hari, sehingga sulit menentukan derajat yang tepat. Pasien juga sering tidak menyadari pergerakan tersebut. 1,9
2.  Postur Kepala
Postur kepala abnormal dapat berhubungan dengan DVD pada sepertiga pasien. Hal ini merupakan adaptasi motorik untuk mempertahankan penglihatan tunggal binokular. Pasien biasanya tidak mengeluh penglihatan ganda dan memiliki visus yang baik pada kedua mata. 13
3.  Adaptasi Sensoris
Penglihatan binokular normal hilang saat salah satu mata berdeviasi. Gambar yang didapat dari mata yang berdeviasi disupresi, sehingga tidak terjadi diplopia. 1
Berikut beberapa pemeriksaan untuk diagnosis DVD: 1.  Tes Cover Uncover
Tes ini menggunakan okluder translusen Spielmann. Dari pemeriksaan ini DVD dapat dibedakan menjadi 2, yaitu:
a. DVD manifes: saat mata yang berfiksasi ditutup, mata yang berdeviasi bergerak ke bawah b. terlihat saat mata
berdisosiasi. Tidak terjadi pergerakan pada mata yang tidak ditutup. Mata yang ditutup berelevasi dan bergerak ke bawah saat dibuka. 1
2.  Tes Head Tilt Deviasi pada mata meningkat saat head tilt ke sisi ipsilateral.
3.  Tes Head Tilt
Deviasi pada mata meningkat saat head tilt ke sisi ipsilateral.
Gambar 1 . DVD pada mata kanan ditandai dengan elevasi mata kanan saat mata dioklusi dan mata kiri melakukan fiksasi. 12

## TINJAUAN PUSTAKA
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023 70
manusia melalui proses penetrasi proboscis ( probing ) ketika nyamuk menggigit manusia. 5
Suatu penelitian memprediksi terjadi sekitar 390 juta kasus infeksi dengue per tahunnya, 96 juta kasus bermanifestasi dalam berbagai tingkat keparahan. Kasus dengue tanpa gejala terjadi pada mayoritas kasus infeksi dengue. Dari kasus dengue yang bergejala, hanya <5% yang bergejala berat, atau dikenal dengan demam berdarah dengue ( dengue hemorrhagic fever/ DHF) atau sindrom syok dengue ( dengue shock syndrome /DSS) 6 (Gambar 1).
Tren insiden demam berdarah dengue di Indonesia selama 50 tahun terakhir menunjukkan peningkatan yang siklik. Puncak peningkatan kasus berkisar tiap 6-8 tahun. Sebaliknya, case fatality rate telah menurun setengahnya setiap dekade sejak 1980. Pulau Jawa menyumbangkan rata-rata kasus demam berdarah dengue tertinggi setiap tahunnya. Dalam beberapa tahun terakhir, Bali dan Kalimantan memiliki tingkat insiden tertinggi sementara Pulau Papua, wilayah paling timur kepulauan Indonesia, memiliki tingkat insiden terendah. 7 Prevalensi kasus infeksi dengue primer dan sekunder berbeda- beda bergantung lokasi geografisnya. Sampai saat ini belum ada data yang menunjukkan prevalensi kasus dengue sekunder dan primer secara global.
Gambar 1. Prediksi jumlah kasus dengue per tahun di dunia. 6
Sebuah penelitian menunjukkan dari 468 kasus dengue, 71 merupakan kasus dengue primer dan 397 merupakan dengue sekunder. Kasus dengue berat lebih banyak ditemukan pada kelompok dengue sekunder. 8
Kasus dengue sekunder menyebabkan demam yang lebih tinggi, jumlah trombosit lebih rendah, dan persentase kejadian DHF atau DSS yang lebih tinggi. 9 Suatu ulasan yang dilakukan oleh Guzman, dkk. menunjukkan bahwa 98% kasus DHF/DHS merupakan infeksi dengue sekunder 10 (Tabel 1). PATOFISIOLOGI INFEKSI DENGUE SEKUNDER
Alasan terjadinya berbagai tingkat keparahan dengue masih belum diketahui, diduga berkaitan dengan mekanisme yang disebut antibody dependent enhancement (ADE). Teori ini pertama kali dikemukakan tahun 1964, ketika suatu kasus dengue berat terjadi pada infeksi dengue sekunder. 17 Setelah terjadi infeksi primer oleh suatu serotipe virus dengue, sistem imun memproduksi antibodi yang mampu mengikat dan menetralisir infeksi sekunder dengan serotipe virus yang sama (infeksi sekunder monolog). Namun, jika terjadi infeksi sekunder dengan serotipe berbeda (infeksi sekunder heterolog), penyakit akan lebih parah. Antibodi yang terbentuk ketika infeksi primer dapat mengikat virus, namun tidak mampu menetralisirnya. Antibodi reaktif
silang ini membentuk kompleks virus-antibodi yang dapat mengikat sel yang memiliki reseptor Fc γ seperti monosit, makrofag, sel dendritik, sehingga terjadi opsonisasi virus dan mengakibatkan peningkatan replikasi virus. Fenomena ini dikenal sebagai antibody dependent enhancement (ADE). 17,18
Sel imun yang terinfeksi akan menghasilkan sitokin berlebihan, sehingga dapat mengakibatkan badai sitokin. 19 Sama seperti sel imun yang terinfeksi, sel mast juga mengalami degranulasi melalui proses aktivasi yang diperantarai reseptor Fc γ pada kompleks virus-antibodi, menghasilkan sitokin dan protease. Sitokin dan protease ini juga berperan dalam peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma pada infeksi DENV. 20
Antibodi yang sudah dibentuk sebelumnya juga berperan dalam patologi infeksi virus dengue sekunder melalui mekanisme sitotoksisitas seluler yang diperantarai antibodi, di mana antibodi berikatan dengan sel terinfeksi DENV, mengakibatkan lisisnya sel terinfeksi oleh natural killer cells (sel NK). Sel
Tabel 1. Infeksi dengue sekunder pada pasien DHF/DSS di Kuba.
10 Epidemi 1981 1997 2001-2002 Anak-anak Dewasa Dewasa Kasus Fatal Dewasa Sampel 124 104 111 12 51 Infeksi dengue sekunder (%) 98 98 98 91 97 Referensi [11] [12] [13,14] [15] [16]
4.  Tes Filter Densitas Netral Bielschowsky Pada saat satu mata ditutup, mata tersebut bergerak ke atas, sedangkan mata yang lain berfiksasi. Neutral density filter bar berisi filter densitas netral dengan densitas makin meningkat ditempatkan di depan mata yang melakukan fiksasi, akan dapat diamati mata yang semula berdeviasi ke atas akan bergerak ke bawah. Jika filter dengan densitas lebih rendah ditempatkan di depan mata yang memfiksasi, mata yang ditutup akan kembali mulai bergerak ke atas. 11
5.  Tes Filter Merah Tes ini juga merupakan tes disosiasi. Senter adalah target, dan kaca merah ditempatkan di depan salah satu mata. Kaca merah akan mendisosiasi mata. Mata yang berada di belakang filter bergerak ke atas, dan pasien melokalisir gambar merah. Pada DVD, cahaya
merah selalu terlihat di bawah cahaya fiksasi terlepas dari lokasi filter. Hal ini membedakan DVD dengan deviasi siklo-vertikal lainnya, yaitu posisi cahaya merah berubah relatif terhadap cahaya fiksasi tergantung mata yang berfiksasi. 6,17

## 6.  Pengukuran DVD
Mengukur DVD secara akurat dan presisi merupakan suatu tantangan. Pengukuran DVD biasanya menggunakan prisma base down . Prisma diletakkan di depan mata yang berdeviasi, pasien kemudian diminta untuk memfiksasi target yang terletak pada jarak 6 meter. Okluder kemudian dipindahkan ke mata yang berfiksasi, sehingga mata yang berdeviasi akan mulai memfiksasi. Pemeriksaan alternate cover test diulangi menggunakan prisma yang lebih kuat hingga mata yang berdeviasi tidak bergerak ke bawah. Pada pasien DVD bilateral,
tes ini harus diulangi untuk setiap mata secara terpisah. Pemeriksaan ini rentan bias dengan adanya kondisi hipertropia, namun tetap dapat membantu menentukan rencana pembedahan. 1,18

## 7.  Derajat DVD
Berdasarkan derajat deviasinya, DVD dapat dibedakan secara semikuantitatif menjadi: a.  Deviasi 1+ = Sedikit berdeviasi b.  Deviasi 2+ = Deviasi kecil c.  Deviasi 3+ = Deviasi sedang d.  Deviasi 4+ = Deviasi besar 1

## Diagnosis Banding
Beberapa diagnosis banding DVD antara lain true hypertropia, overaksi oblik inferior (IOOA), dan deviasi skew didapat.
DVD biasanya terjadi pada kedua mata, walaupun kebanyakan bersifat asimetris. Pada DVD, mata yang berfiksasi tidak akan mengalami hipotropi saat refiksasi mata yang mengalami hipertropia. Oleh karena itu, tropia vertikal pada DVD tidak mengikuti hukum Hering; hal tersebut membedakan kelainan ini dengan true hypertropia. Pada DVD tidak ditemukan overaksi yoke muscle seperti pada pasien true hypertropia. Deviasi vertikal pada DVD tidak berasosiasi antara kedua mata. Selain itu, pergerakan ke arah atas pada pasien DVD lebih lambat (20 sampai 40 derajat per detik) dibandingkan true hypertropia (200 sampai 400 derajat per detik). 1,17
Pasien DVD laten dapat menyerupai IOOA terutama saat gerakan adduksi. Pada IOOA terjadi hiperdeviasi maksimum pada adduksi, sedangkan pada DVD derajatnya hampir sama saat posisi primer, adduksi, dan abduksi. Pada pasien IOOA dapat ditemukan pola V yang tidak ada pada DVD. Kurangnya aksi oblik superior biasanya berhubungan dengan IOOA. Ekstorsi makula biasanya tampak pada IOOA, namun tidak ada pada pasien DVD. Selain itu, fenomena Bielschowsky dapat muncul pada pasien DVD dan tidak muncul pada pasien IOOA. Gerakan refiksasi bola mata saat penutup mata dibuka adalah pergerakan ke bawah yang lambat dengan insikloduksi pada pasien DVD, sedangkan pada IOOA berupa gerakan refiksasi cepat. 6,9,20
Deviasi skew didapat bisa terjadi pada usia berapapun, sedangkan pada pasien DVD
Gambar 3 . Tes filter densitas netral dan instrumen neutral density filter bar. 15,16

## TINJAUAN PUSTAKA
70

## Infeksi Dengue Sekunder: Patofisiologi, Diagnosis, dan Implikasi Klinis
Denni Marvianto, 1 Oktaviani Dewi Ratih, 2 Katarina Frenka Nadya Wijaya 1
1 Alumna Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman, Banyumas,
Jawa Tengah, Indonesia 2 Klinik Pratama Imuni, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Infeksi dengue sekunder merupakan infeksi dengue yang terjadi kali kedua. Infeksi kedua dengan serotipe berbeda dapat menyebabkan penyakit dengue yang lebih berat. Penelitian menunjukkan bahwa 98% kasus dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS) merupakan infeksi dengue sekunder. Patofisiologi yang menjadikan infeksi dengue sekunder lebih berat belum sepenuhnya dipahami, diduga berkaitan dengan mekanisme antibody dependent enhancement (ADE). Membedakan infeksi dengue primer dan sekunder penting agar dokter dan tenaga kesehatan mampu memprediksi prognosis dan keluaran klinis pasien.
Kata kunci: Dengue sekunder, DHF, diagnosis, implikasi klinis, patofisiologi

## ABSTRACT
Dengue secondary infection is the second dengue infection. A second infection with different serotype tend to be more severe. Data shown that 98% cases of dengue hemorrhagic fever/ dengue shock syndrome (DHF/DSS) are dengue secondary infection. The pathophysiology of more severe cases is not fully understood; it is suspected to be related to antibody dependent enhancement (ADE) mechanism. Differentiating primary and secondary dengue infection is important to predict patient’s prognosis and clinical outcome. Denni Marvianto, Oktaviani Dewi Ratih, Katarina Frenka Nadya Wijaya. Dengue Secondary Infection: Pathophysiology, Diagnosis, and Clinical Implication
Keywords: Secondary dengue, DHF, diagnosis, clinical implication, pathophysiology

## PENDAHULUAN
Demam dengue adalah suatu penyakit akibat infeksi virus dengue yang ditransmisikan ke manusia melalui gigitan nyamuk. Perantara utama penyebar penyakit ini adalah nyamuk Aedes aegypti dan pada tingkat yang lebih rendah adalah nyamuk Aedes albopictus. 1 Virus dengue (DENV) termasuk genus Flavivirus , famili Flaviridae , dan terdiri dari empat serotipe DENV (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4). 2 Infeksi dengue pertama kali disebut infeksi dengue primer dan infeksi dengue kedua disebut infeksi dengue sekunder. Penelitian menunjukkan bahwa risiko dengue berat lebih tinggi pada kasus infeksi dengue sekunder. 3
WHO mendaftarkan dengue sebagai ancaman potensial di antara 10 ancaman kesehatan global di tahun 2019. 4 Tingkat kematian
akibat dengue mencapai 20% pada penderita dengue berat. 4 Jumlah kasus dengue yang dilaporkan ke WHO meningkat 8 kali lipat dalam dua dekade terakhir, dari 505.430 kasus di tahun 2000, menjadi lebih dari 2,4 juta kasus di tahun 2010, dan 5,2 juta kasus di tahun 2019. Tingkat kematian yang dilaporkan antara tahun 2000 dan 2015 meningkat dari 960 jadi 4032 kasus, dan umumnya terjadi pada kelompok umur yang lebih muda. Total kasus dan jumlah kematian di tahun 2020 dan 2021 menunjukkan penurunan. Meskipun demikian, data yang terkumpul belum lengkap karena pandemi COVID-19 menghambat pelaporan kasus di beberapa negara. 1
Deteksi dini kasus dengue berat, dan adanya akses ke fasilitas kesehatan dapat menurunkan tingkat kematian kasus dengue berat sampai
di bawah 1%. 1 Infeksi dengue sekunder cenderung lebih berat dibandingkan infeksi primer, sehingga menjadi penting bagi tenaga kesehatan untuk mampu mengidentifikasi infeksi dengue sekunder guna memprediksi kemungkinan terjadi kasus dengue yang berat pada pasien.

## EPIDEMIOLOGI
Transmisi terjadi saat nyamuk Ae. aegypti betina menggigit manusia terinfeksi yang sedang dalam fase viremia, fase tersebut dimulai 2 hari sebelum muncul demam dan bertahan 4-5 hari setelah onset demam. Setelah darah yang terinfeksi berada di tubuh nyamuk, virus akan bereplikasi di dinding epitel usus tengah, kemudian berpindah ke haemocoele untuk masuk ke kelenjar ludah dan pada akhirnya masuk ke saliva nyamuk. Infeksi terjadi saat saliva mengandung virus masuk ke tubuh
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
sering terjadi pada usia 2–4 tahun. Pada deviasi skew , terjadi intorsi mata yang lebih tinggi dan ekstorsi pada mata yang lebih rendah, berlawanan dengan DVD. Lesi daerah serebelum atau batang otak dapat berhubungan dengan timbulnya deviasi skew .
Diplopia vertikal terjadi pada deviasi skew , sedangkan pada DVD tidak. Nistagmus seesaw atau hemi-seesaw berhubungan dengan deviasi skew , sedangkan nistagmus DVD biasanya berupa nistagmus laten. 21

## TATA LAKSANA
Secara garis besar penatalaksanaan DVD dapat dibagi menjadi observasi, terapi non- bedah, dan pembedahan.

## Observasi
Observasi dapat dilakukan pada pasien DVD laten, terutama yang berusia 8 tahun atau lebih, tanpa risiko ambliopia, anomali postur kepala derajat kecil, dan tidak ada kepentingan kosmetik. 1

## Terapi Non-Bedah
Terapi non-bedah bertujuan untuk meningkatkan mekanisme fusi, menurunkan manifestasi strabismus, dan optimasi fungsi penglihatan, termasuk terapi komplikasi ambliopia. Terapi konservatif dilakukan dengan mengubah pola fiksasi atau merangsang terjadinya penggabungan visual. Terapi konservatif hanya berguna untuk deviasi kecil. Mata yang melakukan fiksasi dibuat pandangannya menjadi kabur dengan menambahkan lensa +2.00 D, sehingga akan mengubah fiksasi ke mata yang lain, dengan demikian DVD dapat dihindari. 22

## Terapi Bedah
Terapi bedah diindikasikan bila DVD lebih besar dari deviasi +2, anomali postur kepala, atau indikasi kosmetik. Tujuan terapi bedah adalah untuk mengurangi amplitudo DVD dan mengurangi hiperdeviasi yang manifes. Namun, koreksi penuh biasanya jarang tercapai. 1,9,23
Hingga saat ini masih belum ada panduan terapi bedah pada DVD. Operasi yang dilakukan lebih berdasarkan pengalaman operator. Beberapa pilihan terapi bedah untuk kasus DVD: 1.  Anteriorisasi Oblik Inferior Anteriorisasi oblik inferior merupakan salah satu teknik yang populer. Teknik ini akan
mengubah otot oblik inferior dari luar menjadi lebih ke dalam dan dari elevator menjadi depresor. Teknik ini dapat digunakan untuk menghilangkan atau mengurangi eksiklotorsi berat dan adduksi berlebih pada DVD. 24
Anteriorisasi otot oblik inferior dilakukan melalui konjungtiva dan kapsul tenon dengan insisi forniks inferior-temporal. Otot rektus lateralis dipisahkan. Kait Steven kecil ditempatkan pada batas inferior otot rektus lateralis agar dapat melihat otot oblik inferior. Kait Von Graefe besar ditempatkan di sklera untuk dimasukkan secara posterior di bawah otot oblik inferior. Pengangkatan kait Von Graefe akan memperlihatkan area di antara otot oblik inferior dan sklera. Kait Steven ditempatkan di belakang batas posterior otot oblik inferior. Oblik inferior diisolasi dari fasia di anterior dan posterior. Oblik inferior diikat dengan jahitan dengan benang vicryl kemudian dilepaskan dengan gunting Westcott tumpul. Otot kemudian ditempelkan kembali ke sklera, sehingga insersi baru ini terletak lateral terhadap insersi otot rektus inferior. 24
2.  Operasi Faden dengan Resesi Rektus
Dari hasil penelitian Kii, et al , operasi Faden dengan resesi otot rektus superior hasilnya memuaskan pada 75% pasien. Efek jangka panjang operasi ini relatif stabil. Hiperdeviasi mata yang dioperasi (pengukuran sebelum operasi) lebih besar dibandingkan pada mata yang belum dioperasi saat kunjungan terakhir. 25
Otot rektus dijahit ke sklera 14–15 mm posterior dari limbus. Dengan demikian, kontak antara otot rektus dengan bola mata akan meningkat dan insersi efektif otot berpindah ke posterior. Operasi ini memiliki efek melemahkan yang lebih sedikit saat mata berada di posisi primer, namun lebih kuat saat mata berotasi ke arah otot yang dioperasi. Oleh karena itu, kontrol dengan sudut yang bervariasi dapat dicapai lebih baik. 9
3.  Reseksi Rektus Inferior Reseksi otot rektus inferior jarang menyembuhkan DVD secara sempurna, namun dapat memberikan perbaikan kosmetik. Dahulu prosedur ini merupakan prosedur yang disarankan, namun akhir-akhir ini telah banyak ditinggalkan. 24,26

## 4.  Transposisi Anterior Oblik Inferior Bilateral
Akhir-akhir ini IOAT ditemukan merupakan terapi yang efektif, terutama pada kondisi DVD disertai IOOA. IOAT unilateral disarankan untuk pasien DVD unilateral atau asimetris yang disertai IOOA unilateral. Wu, et al , mendapatkan derajat DVD sebelum operasi 19,6±5,4 PD, turun signifikan menjadi 2,9±2,0 setelah IOAT. IOAT dianggap metode ideal untuk mengurangi kekuatan otot oblik inferior dan secara bersamaan menghambat fenomena floating dari DVD. 27
5.  Penyelipan ( tucking ) Rektus Inferior Arroyo-Yllanes, et al , menemukan bahwa penyelipan otot rektus inferior unilateral dapat mengurangi besarnya dan spontanitas DVD. 28

## 6.  Operasi 4 Otot Oblik
Dasar operasi ini adalah hipotesis hipertropia pada DVD adalah akibat siklotorsi, yang terutama akibat otot oblik. Oleh karena itu, melemahkan keempat otot ekstraokular oblik bilateral dan simetris dapat mengurangi DVD. Agashe, et al, menemukan bahwa prosedur 4 oblik efektif menurunkan DVD, 14±4,3 PD dapat diturunkan menjadi 5,3±1,2 PD dan 14,33±4,3 PD menjadi 4,1±1,1 PD. 29,30
Pada metode ini, pasien dioperasi dengan insisi forniks. Pendekatan m.oblik inferior dilakukan dengan insisi forniks 8 mm dari limbus pada kuadran inferotemporal. M. oblik inferior diikat kemudian dikait dan diikat dengan poliglaktin 6-0. M. rektus inferior dikait dan dipisahkan. Pendekatan M. oblik superior dilakukan dengan insisi forniks superotemporal. Identifikasi lokasi insersi M. oblik superior, repositor iris digunakan untuk memisahkan seluruh serat dari sklera dan kemudian dikait. Serat posterior 7/8 dipisahkan dengan memisahkan tendon secara longitudinal. Otot horizontal kemudian diresesi atau reseksi secara konvensional. 26
7.   Y-splitting Otot Rektus
Metode ini dapat memodifikasi panjang bagian pengumpil dari otot ekstraokular. Dengan metode ini didapatkan efek resesi otot dengan kontrol sudut otot pada posisi primer dan reduksi torsi pada posisi mata. Akhir-akhir ini, teknik Y-splitting telah menjadi metode alternatif terapi bedah pada DVD. 9

## TINJAUAN PUSTAKA
manusia melalui proses penetrasi proboscis
( probing ) ketika nyamuk menggigit manusia. 5
Suatu penelitian memprediksi terjadi sekitar 390 juta kasus infeksi dengue per tahunnya, 96 juta kasus bermanifestasi dalam berbagai tingkat keparahan. Kasus dengue tanpa gejala terjadi pada mayoritas kasus infeksi dengue. Dari kasus dengue yang bergejala, hanya <5% yang bergejala berat, atau dikenal dengan demam berdarah dengue ( dengue hemorrhagic fever/ DHF) atau sindrom syok dengue ( dengue shock syndrome /DSS) 6 (Gambar 1).
Tren insiden demam berdarah dengue di Indonesia selama 50 tahun terakhir menunjukkan peningkatan yang siklik. Puncak peningkatan kasus berkisar tiap 6-8 tahun. Sebaliknya, case fatality rate telah menurun setengahnya setiap dekade sejak 1980. Pulau Jawa menyumbangkan rata-rata kasus demam berdarah dengue tertinggi setiap tahunnya. Dalam beberapa tahun terakhir, Bali dan Kalimantan memiliki tingkat insiden tertinggi sementara Pulau Papua, wilayah paling timur kepulauan Indonesia, memiliki tingkat insiden terendah. 7 Prevalensi kasus infeksi dengue primer dan sekunder berbeda- beda bergantung lokasi geografisnya. Sampai saat ini belum ada data yang menunjukkan prevalensi kasus dengue sekunder dan primer secara global.
Gambar 1. Prediksi jumlah kasus dengue per tahun di dunia. 6
Sebuah penelitian menunjukkan dari 468 kasus dengue, 71 merupakan kasus dengue primer dan 397 merupakan dengue sekunder. Kasus dengue berat lebih banyak ditemukan pada kelompok dengue sekunder. 8
Kasus dengue sekunder menyebabkan demam yang lebih tinggi, jumlah trombosit lebih rendah, dan persentase kejadian DHF atau DSS yang lebih tinggi. 9 Suatu ulasan yang dilakukan oleh Guzman, dkk. menunjukkan bahwa 98% kasus DHF/DHS merupakan infeksi dengue sekunder 10 (Tabel 1).
PATOFISIOLOGI

## INFEKSI DENGUE SEKUNDER
Alasan terjadinya berbagai tingkat keparahan dengue masih belum diketahui, diduga berkaitan dengan mekanisme yang disebut antibody dependent enhancement (ADE). Teori ini pertama kali dikemukakan tahun 1964, ketika suatu kasus dengue berat terjadi pada infeksi dengue sekunder. 17 Setelah terjadi infeksi primer oleh suatu serotipe virus dengue, sistem imun memproduksi antibodi yang mampu mengikat dan menetralisir infeksi sekunder dengan serotipe virus yang sama (infeksi sekunder monolog). Namun, jika terjadi infeksi sekunder dengan serotipe berbeda (infeksi sekunder heterolog), penyakit akan lebih parah. Antibodi yang terbentuk ketika infeksi primer dapat mengikat virus, namun tidak mampu menetralisirnya. Antibodi reaktif
silang ini membentuk kompleks virus-antibodi yang dapat mengikat sel yang memiliki reseptor Fc γ seperti monosit, makrofag, sel dendritik, sehingga terjadi opsonisasi virus dan mengakibatkan peningkatan replikasi virus. Fenomena ini dikenal sebagai antibody dependent enhancement (ADE). 17,18
Sel imun yang terinfeksi akan menghasilkan sitokin berlebihan, sehingga dapat mengakibatkan badai sitokin. 19 Sama seperti sel imun yang terinfeksi, sel mast juga mengalami degranulasi melalui proses aktivasi yang diperantarai reseptor Fc γ pada kompleks virus-antibodi, menghasilkan sitokin dan protease. Sitokin dan protease ini juga berperan dalam peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma pada infeksi DENV. 20
Antibodi yang sudah dibentuk sebelumnya juga berperan dalam patologi infeksi virus dengue sekunder melalui mekanisme sitotoksisitas seluler yang diperantarai antibodi, di mana antibodi berikatan dengan sel terinfeksi DENV, mengakibatkan lisisnya sel terinfeksi oleh natural killer cells (sel NK). Sel
Tabel 1. Infeksi dengue sekunder pada pasien DHF/DSS di Kuba. 10 Epidemi 1981 1997 2001-2002 Anak-anak Dewasa Dewasa Kasus Fatal Dewasa Sampel 124 104 111 12 51 Infeksi dengue sekunder (%) 98 98 98 91 97 Referensi [11] [12] [13,14] [15] [16]
Pada metode ini, otot rektus di Y-splitt menjadi 2 bagian menggunakan kait tumpul dengan panjang 15–17 mm. Kedua bagian tersebut kemudian dilepaskan dari bola mata dan dilakukan reinsersi dengan jarak satu sama lain yang sudah dikalkulasi. 1,9
Terapi pembedahan dapat disesuaikan berdasarkan derajat DVD dan ada tidaknya aksi berlebih muskulus oblik inferior (IO). Pada kasus DVD tanpa aksi berlebih IO pembedahan yang dipilih adalah resesi rektus superior + reseksi rektus inferior. Pada DVD sedang dengan aksi IO berlebih dapat dipertimbangkan resesi dengan anteroposisi IO. Sedangkan pada kasus DVD berat dengan aksi IO berlebih dapat dilakukan resesi dengan anteroposisi IO + resesi rektus superior. 9

## KOMPLIKASI
Beberapa komplikasi DVD antara lain ambliopia, tortikolis, kontraktur otot sternokleidomastoideus.
Komplikasi karena pembedahan ada dua jenis, yaitu intraoperasi dan pasca-operasi. Komplikasi intraoperasi misalnya perdarahan, perforasi bola mata, cedera otot atau jaringan sekitar, operasi pada otot atau mata yang salah. Beberapa komplikasi terjadi karena
pemberian obat anestesi, yaitu refleks okulokardiak, hipertermi malignan, henti jantung, porfiria hepatika, atau apnea karena pemberian succinylcholine . 1,11
Komplikasi pasca-operasi dapat berupa reaksi alergi terhadap benang, granuloma konjungtiva, iskemia segmen anterior, diplopia, dan ablasio retina. Infeksi serius setelah operasi jarang terjadi. 1,31

## PROGNOSIS
Hingga saat ini masih belum ada penelitian yang membandingkan prognosis seluruh terapi DVD. Tingkat keberhasilan antar prosedur operasi bervariasi dan tidak dapat diprediksi. Operasi pada otot oblik inferior dikatakan efektif, namun dapat menimbulkan strabismus pola deviasi A dan masalah tambahan. 9,20

## Edukasi Pasien dan Keluarga
Edukasi pasien dan keluarga sangat penting, termasuk dalam pengambilan keputusan terapi. Observasi mungkin cukup bagi pasien dengan anomali postur kepala minimal atau deviasi laten. Orang tua dapat diberi penjelasan mengenai perjalanan penyakit, juga harus diberi penjelasan mengenai kemungkinan efek psikologis pada anak.
Jika ada indikasi bedah, diperlukan diskusi terperinci mengenai risiko dan manfaat tindakan. 1
Pasien dan keluarga harus memahami pentingnya follow-up rutin dan penggunaan obat. Untuk mencegah ambliopia, orangtua harus memahami pentingnya menutup mata atau terapi oklusi jika ada deviasi yang tersisa. Pasien dapat di- follow-up setiap 3 hingga 6 bulan, hingga usia risiko tinggi ambliopia terlewati, yaitu sekitar usia 8 tahun. 1

## SIMPULAN
Dissociated vertical deviation adalah kondisi yang ditandai dengan gerakan ke atas secara spontan dari satu atau kedua mata, yang sulit dikontrol dan sering menimbulkan masalah psikososial bagi pasien. Kesulitan fiksasi, ketajaman visual, anomali postur kepala, dan ketidaksesuaian deviasi adalah beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan saat merencanakan pembedahan.
Penatalaksanaan DVD adalah pembedahan. Sampai saat ini belum ada teknik pembedahan yang lebih superior dan belum ada teknik pembedahan yang dapat mengoreksi sepenuhnya deviasi pada DVD.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Kaur K, Gurnani B. Dissociated vertical deviation. Treasure Isl StatPearls Publ. 2022;2022(2022):2022.
2.  Cherfan CG, Diehl NN, Mohney BG. Prevalence of dissociated strabismus in children with ocular misalignment: A population-based study. J AAPOS. 2014;18(4):374-7. DOI:10.1016/j.jaapos.2014.04.002.
3.  Shin DH, Choi CY, Han SY. Risk factors for spontaneous consecutive exotropia in children with refractive and nonrefractive accommodative esotropia. Jpn J Ophthalmol. 2020;64(3):292-7. DOI:10.1007/s10384-020-00724-5.
4.  Petriçli İS, Kara C, Arman A. Is being small for gestational age a risk factor for strabismus and refractive errors at 3 years of age? Turk J Pediatr. 2020;62(6):1049-57. DOI:10.24953/turkjped.2020.06.017.
5.  Fieß A, Kölb-Keerl R, Schuster AK, Knuf M, Kirchhof B, Muether PS, et al. Prevalence and associated factors of strabismus in former preterm and full-term infants between 4 and 10 years of age. BMC Ophthalmol. 2017;17(1):1-9. DOI:10.1186/s12886-017-0605-1.
6.  Hered RW, Archer SM, Braverman RS, Khan AO, Lee KA, Lueder G. Pediatric ophthalmology and strabismus. American Academy of Ophthalmology; 2020.
7.  Guyton DL. Dissociated vertical deviation: An acquired nystagmus-blockage phenomenon. Am Orthopt J. 2004;54(1):77-87. DOI:10.3368/ aoj.54.1.77
8.  Ten Tusscher MPM, Van Rijn RJ. A hypothetical mechanism for DVD: Unbalanced cortical input to subcortical pathways. Strabismus 2010;18(3):98- 103. DOI:10.3109/09273972.2010.502956.
9.  Mravicic I, Gulic MP, Barisic A, Biscevic A, Pjano MA, Pidro A. Different surgical approaches for treatment of dissociated vertical deviation (DVD). Med Arch (Sarajevo, Bosnia Herzegovina) 2019;73(6):386-90. DOI:10.5455/medarh.2019.73.386-390.
10.  Khurana, A, Khurana, AK, Khurana B. Anatomy and development of eye. 7th Ed. Jaypee Brothers Medical Publisher; 2018.
11.  Velez G. Dissociated vertical deviation. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 1988;226(2):117-8. DOI:10.1007/BF02173296.
12.  Feder RS, Berdy G J, Ivorno JD, Marcovich AL, Mian SI, Reilly CD, et al. American Academy of Ophthalmology. Basic and clinical science course:
External disease and cornea. American Academy of Ophthalmology; 2022 .p. 7-8.

## TINJAUAN PUSTAKA
70

## Infeksi Dengue Sekunder: Patofisiologi, Diagnosis, dan Implikasi Klinis
Denni Marvianto, 1 Oktaviani Dewi Ratih, 2 Katarina Frenka Nadya Wijaya 1
1 Alumna Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman, Banyumas,
Jawa Tengah, Indonesia 2 Klinik Pratama Imuni, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Infeksi dengue sekunder merupakan infeksi dengue yang terjadi kali kedua. Infeksi kedua dengan serotipe berbeda dapat menyebabkan penyakit dengue yang lebih berat. Penelitian menunjukkan bahwa 98% kasus dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS) merupakan infeksi dengue sekunder. Patofisiologi yang menjadikan infeksi dengue sekunder lebih berat belum sepenuhnya dipahami, diduga berkaitan dengan mekanisme antibody dependent enhancement (ADE). Membedakan infeksi dengue primer dan sekunder penting agar dokter dan tenaga kesehatan mampu memprediksi prognosis dan keluaran klinis pasien.
Kata kunci: Dengue sekunder, DHF, diagnosis, implikasi klinis, patofisiologi

## ABSTRACT
Dengue secondary infection is the second dengue infection. A second infection with different serotype tend to be more severe. Data shown that 98% cases of dengue hemorrhagic fever/ dengue shock syndrome (DHF/DSS) are dengue secondary infection. The pathophysiology of more severe cases is not fully understood; it is suspected to be related to antibody dependent enhancement (ADE) mechanism. Differentiating primary and secondary dengue infection is important to predict patient’s prognosis and clinical outcome. Denni Marvianto, Oktaviani Dewi Ratih, Katarina Frenka Nadya Wijaya. Dengue Secondary Infection: Pathophysiology, Diagnosis, and Clinical Implication
Keywords: Secondary dengue, DHF, diagnosis, clinical implication, pathophysiology

## PENDAHULUAN
Demam dengue adalah suatu penyakit akibat infeksi virus dengue yang ditransmisikan ke manusia melalui gigitan nyamuk. Perantara utama penyebar penyakit ini adalah nyamuk Aedes aegypti dan pada tingkat yang lebih rendah adalah nyamuk Aedes albopictus. 1 Virus dengue (DENV) termasuk genus Flavivirus , famili Flaviridae , dan terdiri dari empat serotipe DENV (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4). 2 Infeksi dengue pertama kali disebut infeksi dengue primer dan infeksi dengue kedua disebut infeksi dengue sekunder. Penelitian menunjukkan bahwa risiko dengue berat lebih tinggi pada kasus infeksi dengue sekunder. 3
WHO mendaftarkan dengue sebagai ancaman potensial di antara 10 ancaman kesehatan global di tahun 2019. 4 Tingkat kematian
akibat dengue mencapai 20% pada penderita dengue berat. 4 Jumlah kasus dengue yang dilaporkan ke WHO meningkat 8 kali lipat dalam dua dekade terakhir, dari 505.430 kasus di tahun 2000, menjadi lebih dari 2,4 juta kasus di tahun 2010, dan 5,2 juta kasus di tahun 2019. Tingkat kematian yang dilaporkan antara tahun 2000 dan 2015 meningkat dari 960 jadi 4032 kasus, dan umumnya terjadi pada kelompok umur yang lebih muda. Total kasus dan jumlah kematian di tahun 2020 dan 2021 menunjukkan penurunan. Meskipun demikian, data yang terkumpul belum lengkap karena pandemi COVID-19 menghambat pelaporan kasus di beberapa negara. 1
Deteksi dini kasus dengue berat, dan adanya akses ke fasilitas kesehatan dapat menurunkan tingkat kematian kasus dengue berat sampai
di bawah 1%. 1 Infeksi dengue sekunder cenderung lebih berat dibandingkan infeksi primer, sehingga menjadi penting bagi tenaga kesehatan untuk mampu mengidentifikasi infeksi dengue sekunder guna memprediksi kemungkinan terjadi kasus dengue yang berat pada pasien.

## EPIDEMIOLOGI
Transmisi terjadi saat nyamuk Ae. aegypti betina menggigit manusia terinfeksi yang sedang dalam fase viremia, fase tersebut dimulai 2 hari sebelum muncul demam dan bertahan 4-5 hari setelah onset demam. Setelah darah yang terinfeksi berada di tubuh nyamuk, virus akan bereplikasi di dinding epitel usus tengah, kemudian berpindah ke haemocoele untuk masuk ke kelenjar ludah dan pada akhirnya masuk ke saliva nyamuk. Infeksi terjadi saat saliva mengandung virus masuk ke tubuh
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
13.  Coats DK, Olitsky SE. Strabismus surgery and its complications. Springer; 2007. DOI:10.1007/978-3-540-32704-2.
14.  Rosenbaum AL, Santiago AP. Clinical strabismus management principles and surgical technique. WB Saunders Company; 1999.
15.  Noorden GK Von. Atlas strabismus. In: Hardjowijoto HS, editor. 4th Ed. EGC Penerbit Buku Kedokteran; 1983.
16.  McCormick A, Bhola R, Brown L, Squirrel D, Giles J, Pepper I. Quantifying relative afferent pupillary defects using a Sbisa bar. Br J Ophthalmol.
2002;86(9):985-7. 17.  Ansons AM, Davis H. Diagnosis and management of ocular motility disorders. 4th Ed. Blackwell Publ Co; 2014.
18.  Traboulsi EI, Utz V. Practical management of pediatric ocular disorders and strabismus. Springer Science; 2016.
19.  Nelson, LB, Catalano R. Will’s eye strabismus atlas. Jaypee Brothers Med Publ.; 2014.
20.  Loba P, Broniarczyk-Loba A. Difficulties in diagnosis and treatment of dissociated vertical deviation (DVD). Part I. Klin Ocz. 2007;109(7-9):356-8. 21.  Brodsky MC, Donahue SP, Vaphiades M, Brandt T. Skew deviation revisited. Surv Ophthalmol. 2006;51:105-28.
22.  Yue YY, Zhao KX, Ma HZ, Hua N, Wang L. Treatment of dissociated vertical deviation by shifting fixating eye. Zhonghua Yan Ke Za Zhi 2003;39(12):724-6. 23.  Diab M. Inferior rectus tucking versus combined superior rectus recession with posterior fixation suture (faden) for the treatment of dissociated vertical deviation without inferior oblique overaction. J Egypt Ophthalmol Soc. 2013;106:239-44.
24.  Saleh M. Anteriorization of inferior oblique muscle in management of dissociated vertical deviation with or without inferior oblique muscle overaction. Delta J Ophthalmol. 2018;19(1):72. DOI:10.4103/djo.djo_60_17.
25.  Kii T, Ogasawara K, Ohba M, Hotsubo M, Sakai N, Nakagawa T. The effectiveness of the Faden operation on the superior rectus muscle combined with recession of the muscle for the treatment of dissociated vertical deviation. Nihon Ganka Gakkai Zasshi 1994;98:98-102.
26.  Noel LP, Parks M. Dissociated vertical deviation: Associated findings and results of surgical treatment. Can J Ophthalmol. 1982;17:10-2.
27.  Wu SQ, Xu QB, Sheng WY, Zhu L. Unilateral inferior oblique anterior transposition for markedly asymmetric dissociated vertical deviation with unilateral inferior oblique over-action. BMC Ophthalmol. 2019;19:196.
28.  Arroyo-Yllanes ME, Pérez-Eslava EML, Pérez-Pérez JF, Murillo-Murillo L. Modificación de la posición horizontal con el plegamiento unilateral del músculo recto inferior para el tratamiento quirúrgico de la desviación vertical disociada. Cir Cir. 2009;77(3):167-71.
29.  Balasopoulou A, Kokkinos P, Pagoulatos D, Plotas P, Makri OE., Geo r gakopoulos CD, et al. Symposium recent advances and challenges in the management of retinoblastoma globe - saving treatments. BMC Ophthalmol. 2017;17(1):1. DOI:10.4103/ijo.IJO.
30.  Gamio S. A surgical alternative for dissociated vertical deviation based on new pathologic concepts: Weakening all four oblique eye muscles.
Outcome and results in 9 cases. Binocul Vis Strabismus Q. 2002;17(1):15-24.
31.  Neely DE, Helveston EM, Thuente DD, Plager DA. Relationship of dissociated vertical deviation and the timing of initial surgery for congenital esotropia. Ophthalmology 2001;108(3):487-90. DOI:10.1016/S0161-6420(00)00566-2.

## TINJAUAN PUSTAKA
manusia melalui proses penetrasi proboscis ( probing ) ketika nyamuk menggigit manusia. 5
Suatu penelitian memprediksi terjadi sekitar 390 juta kasus infeksi dengue per tahunnya, 96 juta kasus bermanifestasi dalam berbagai tingkat keparahan. Kasus dengue tanpa gejala terjadi pada mayoritas kasus infeksi dengue. Dari kasus dengue yang bergejala, hanya <5% yang bergejala berat, atau dikenal dengan demam berdarah dengue ( dengue hemorrhagic fever/ DHF) atau sindrom syok dengue ( dengue shock syndrome /DSS) 6 (Gambar 1).
Tren insiden demam berdarah dengue di Indonesia selama 50 tahun terakhir menunjukkan peningkatan yang siklik. Puncak peningkatan kasus berkisar tiap 6-8 tahun. Sebaliknya, case fatality rate telah menurun setengahnya setiap dekade sejak 1980. Pulau Jawa menyumbangkan rata-rata kasus demam berdarah dengue tertinggi setiap tahunnya. Dalam beberapa tahun terakhir, Bali dan Kalimantan memiliki tingkat insiden tertinggi sementara Pulau Papua, wilayah paling timur kepulauan Indonesia, memiliki tingkat insiden terendah. 7 Prevalensi kasus infeksi dengue primer dan sekunder berbeda- beda bergantung lokasi geografisnya. Sampai saat ini belum ada data yang menunjukkan prevalensi kasus dengue sekunder dan primer secara global.
Gambar 1. Prediksi jumlah kasus dengue per tahun di dunia. 6
Sebuah penelitian menunjukkan dari 468 kasus dengue, 71 merupakan kasus dengue primer dan 397 merupakan dengue sekunder. Kasus dengue berat lebih banyak ditemukan pada kelompok dengue sekunder. 8
Kasus dengue sekunder menyebabkan demam yang lebih tinggi, jumlah trombosit lebih rendah, dan persentase kejadian DHF atau DSS yang lebih tinggi. 9 Suatu ulasan yang dilakukan oleh Guzman, dkk. menunjukkan bahwa 98% kasus DHF/DHS merupakan infeksi dengue sekunder 10 (Tabel 1).
PATOFISIOLOGI INFEKSI

## DENGUE SEKUNDER
Alasan terjadinya berbagai tingkat keparahan dengue masih belum diketahui, diduga berkaitan dengan mekanisme yang disebut antibody dependent enhancement (ADE). Teori ini pertama kali dikemukakan tahun 1964, ketika suatu kasus dengue berat terjadi pada infeksi dengue sekunder. 17 Setelah terjadi infeksi primer oleh suatu serotipe virus dengue, sistem imun memproduksi antibodi yang mampu mengikat dan menetralisir infeksi sekunder dengan serotipe virus yang sama (infeksi sekunder monolog). Namun, jika terjadi infeksi sekunder dengan serotipe berbeda (infeksi sekunder heterolog), penyakit akan lebih parah. Antibodi yang terbentuk ketika infeksi primer dapat mengikat virus, namun tidak mampu menetralisirnya. Antibodi reaktif
silang ini membentuk kompleks virus-antibodi yang dapat mengikat sel yang memiliki reseptor Fc γ seperti monosit, makrofag, sel dendritik, sehingga terjadi opsonisasi virus dan mengakibatkan peningkatan replikasi virus. Fenomena ini dikenal sebagai antibody dependent enhancement (ADE). 17,18
Sel imun yang terinfeksi akan menghasilkan sitokin berlebihan, sehingga dapat mengakibatkan badai sitokin. 19 Sama seperti sel imun yang terinfeksi, sel mast juga mengalami degranulasi melalui proses aktivasi yang diperantarai reseptor Fc γ pada kompleks virus-antibodi, menghasilkan sitokin dan protease. Sitokin dan protease ini juga berperan dalam peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma pada infeksi DENV. 20
Antibodi yang sudah dibentuk sebelumnya juga berperan dalam patologi infeksi virus dengue sekunder melalui mekanisme sitotoksisitas seluler yang diperantarai antibodi, di mana antibodi berikatan dengan sel terinfeksi DENV, mengakibatkan lisisnya sel terinfeksi oleh natural killer cells (sel NK). Sel
Tabel 1. Infeksi dengue sekunder pada pasien DHF/DSS di Kuba. 10 Epidemi 1981 1997 2001-2002 Anak-anak Dewasa Dewasa Kasus Fatal Dewasa Sampel 124 104 111 12 51 Infeksi dengue sekunder (%) 98 98 98 91 97 Referensi [11] [12] [13,14] [15] [16]