## Jurnal  Manajemen dan Pelayanan Farmasi (JMPF) Journal of Management and Pharmacy Practice

## DAFTAR ISI
Formulir Untuk Berlangganan Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi iii Analisis Biaya Terapi pada Pasien Kanker Payudara dengan Terapi Hormon 1-7 Vina Purnamasari, Tri Murti Andayani, Achmad Fudholi Pengaruh Kepribadian Merek dan Kepercayaan Merek Terhadap Loyalitas 8-13 Merek Kiranti Yessi Lusiana Dewi, Samsubar Saleh, Sampurno Pencegahan Sekunder untuk Menurunkan Kejadian Stroke Berulang pada 14-21 Stroke Iskemik Hidayah Karuniawati, Zullies Ikawati, Abdul Gofir Faktor Yang Mempengaruhi Loyalitas Merek Promag dan Mylanta pada 22-26 Pelanggan Apotek Feni Febrianti Wibowo, Samsubar Saleh, Sampurno Evaluasi Pendosisan Gentamisin pada Pasien Anak Pneumonia Berat 27-32 Nialiana Endah Endriastuti, Djoko Wahyono, Ristantio Sukarno Analisis Kepuasan Pasien Rawat Jalan PNS pada Masa Pelaksanaan ASKES 33-39 dan JKN Komang Trisnawati, Sumarni, Achmad Fudholi Faktor yang Mempengaruhi Loyalitas Apotek Terhadap Pedagang Besar 40-47 Farmasi Dianita Rifqia Putri, Suci Paramitasari Syahlani, Djoko Wahyono Pengaruh Konseling Apoteker Komunitas Terhadap Pasien Hipertensi 48-55 Muvita Rina Wati, Mustofa, Ika Puspitasari Analisis Distribusi Apotek dengan Sistem Informasi Geografis 56-60 Dyani Primasari Sukamdi, Lutfan Lazuardi, Sumarni Analisis Biaya Penyakit Diabetes Mellitus 61-66 Elny Fitri, Tri Murti Andayani, Endang Suparniati
Korespondensi :

## Nialiana Endah Endriastuti
Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada Jl. Sekip Utara Yogyakarta, 55281

## EVALUASI PENDOSISAN GENTAMISIN PADA PASIEN ANAK PNEUMONIA BERAT

## EVALUATION OF GENTAMICIN DOSES FOR TREATING CHILDREN WITH SEVERE PNEUMONIA
Nialiana Endah Endriastuti1), Djoko Wahyono1), Ristantio Sukarno2) 1) Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada 2) RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

## ABSTRAK
Pemakaian gentamisin pada kasus pneumonia berat pasien anak menjadi pilihan  terapi  antibiotik  yang  rasional.  Pemakaian gentamisin  dengan   kisaran terapi  sempit  perlu  diikuti  dengan monitoring agar  diketahui  kadar  obat dalam  tubuh pasien untuk mencegah  toksisitas atau  efek  obat  yang terlalu  kecil melalui Therapeutic Drug Monitoring (TDM). Penelitian  ini  bertujuan untuk melihat  estimasi  kadar  gentamisin  dalam  darah  setelah  pendosisan  pasien  pneumonia  anak  di  RSUP  Dr.  Sardjito  Yogyakarta  dan mengetahui hasil terapinya dilihat dari perbaikan respon klinis pasien. Penelitian ini dilakukan secara retrospektif melalui penelusuran data rekam medis pasien-pasien pneumonia anak  berusia 1 bulan-16 tahun  yang mendapatkan terapi gentamisin yang menjalani rawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode Januari 2009-April 2014. Clinical outcome yang diamati adalah suhu tubuh,  laju pernafasan  (RR),  retraksi  dada,  dan    angka    leukosit.  Analisis  data  dilakukan    secara    deskriptif    meliputi    data    karakteristik pasien,  perhitungan estimasi kadar gentamisin dalam darah, dan perhitungan estimasi penyesuaian dosis  gentamisin  menggunakan parameter  farmakokinetika  pustaka.  Analisis secara statistik menggunakan uji Chi-square dengan SPSS juga dilakukan pada clinical outcome berupa suhu tubuh, RR, retraksi dada, dan angka leukosit untuk mengetahui hubungan paramater clinical outcome tersebut terhadap kesembuhan. Hasil penelitian ini diperoleh kadar estimasi gentamisin dalam darah rata- rata untuk 31 pasien yang diperoleh seluruhnya sesuai dengan kisaran terapetik (0,5-10  mg/L).  Sebanyak  20  pasien  anak  (64,52%)  mempunyai kadar gentamisin > 10 mg/L dan 10 pasien anak (32,26%) memiliki kadar < 0,5 mg/L. Hasil terapi menunjukkan bahwa clinical outcome sembuh pada 8 pasien dan 23 pasien tidak sembuh/belum mengalami perbaikan parameter clinical outcome . Kata kunci: pneumonia, anak, gentamisin, estimasi kadar, clinical outcome

## ABSTRACT
Administration of gentamicin in pediatric with severe pneumonia cases is a rational use  of  antibiotic.  Gentamicin  as a narrow therapeutic range agent (0.5 to 10 mg/L)  should be followed by monitoring using TDM in order to know the levels of drug in the patient’s body so it does not cause toxicity or effects of drugs that are too small. This study aimed to estimate levels of gentamicin in serum after administration pediatric with pneumonia at Dr. Sardjito Hospital and assesed the improvement of clinical outcomes. The  study  was  conducted  retrospectively  and  data  were  obtained  from  medical  record  of  pediatric  inpatient,  1  month-16  years, whose recieved gentamicin in Dr. Sardjito Hospital in period between January 2009-April 2014. Clinical outcomes were namely body temperature, respiratory rate, chest retraction, and leucocyte number. The data were analyzed descriptively including the patient characteristics, estimated blood levels of gentamicin, estimated gentamicin for adjusment dose. In order to determine the effect of clinical outcome parameter on the success of therapy. Data were analyzed statistically using chi square on SPSS program. The results showed that the average of blood levels of gentamicin in all  31  patients were in therapeutic range (0.5 to 10 mg/L). However there were 20 patients (64,52%) had the level of gentamicin at > 10 mg/L and 10 patient (32,26%) had < 0,5 mg/L. The research also showed that 8 patient had improvement in the clinical outcome although 23 patient not yet had improvement in these parameters.
Keywords: severe  pneumonia,  gentamicin,  dose  evaluation,  estimate  levels, clinical outcome

## PENDAHULUAN
Pneumonia  merupakan  salah  satu infeksi  berat  penyebab  2  juta  kematian  anak usia  di  bawah  5  tahun  di  negara  berkembang pada  tahun  2011  (Izadnegahdar  dkk.,  2013). Tingkat  keparahan  penyakit  menjadi  salah
satu  pertimbangan  dalam  pemilihan  terapi antibiotik  pneumonia  pada  anak  selain  bakteri penyebabnya  (Lee  dkk.,  2007).  Penggunaan antibiotik  gentamisin  intravena  kombinasi betalaktam seperti  ampisilin  menjadi  pilihan terapi  rasional  yang  direkomendasikan  WHO untuk pneumonia berat pada anak (Bansal dkk., 2006).  Dibandingkan  golongan  aminoglikosida lainnya  seperti  kanamisin,  amikasin,  maupun netilmisin,  antibiotik  gentamisin  lebih  mudah diperoleh  serta  harganya  lebih  terjangkau

## Volume 5 Nomor 1 - Maret 2015
(Soegijanto,  2010).      Gentamisin      merupakan antibiotik      golongan      aminoglikosida      yang digunakan  pada  infeksi  berat  yang  disebabkan oleh  bakteri  negatif  aerob  terutama    aktivitas bakterisidal    terhadap Pseudomonas  aeroginosa dan    spesies Enterobacter. Gentamisin  memiliki kisaran terapi sempit dengan rentang konsentrasi puncak  8-10  mg/L  dan  konsentrasi  lembah  0,5- 2  mg/L  dimana  perubahan  sejumlah  kecil  dosis obat  dapat  menyebabkan  efek  samping  yang tidak  diinginkan  atau  bahkan  menimbulkan efek  toksik  sehingga  penggunaan  gentamisin memerlukan  pengawasan  level  obat  dalam plasma  dan  penyesuaian dosis untuk mencegah timbulnya efek toksik (Kang dan Lee, 2009).

## METODE
Penelitian  ini  termasuk  jenis  penelitian observasional untuk mengevaluasi estimasi  dosis gentamisin  pada  anak  yang  mendapat  terapi pneumonia  berat.  Pengambilan  data  dilakukan secara  retrospektif  dengan  data  rekam  medis pada pasien anak rawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta periode Januari 2009-April  2014  yang mendapat  terapi  gentamisin.  Pengolahan  data dilakukan secara deskriptif analitik.
Pengolahan  dan  analisis  data  dilakukan dengan  tahapan  pemeriksaan  kebenaran    dan kelengkapan  data,   pemberian  kode,  tabulasi, dan    perhitungan.  Hasil    perhitungan  dan data   yang  diperoleh  disajikan  dalam   bentuk tabel  dan diagram.  Perhitungan  estimasi  kadar gentamisin  dalam  darah  pada  keadaan  tunak dan  penyesuaian  dosis  menggunakan  rumus (Winter, 1994).
C ave ss C max ss C min ss
Div Vd.k.τ = = = Div Vd 1 1-e ( ) -k.τ Div Vd 1 1-e ( ) -k.τ e -k.τ
Keterangan:
C ave ss = kadar rata rata obat dalam darah.
C max ss = kadar maksimal obat dalam darah.
C min ss = kadar minimal obat dalam darah.
Div = dosisi intravena Vd = Volume distribusi τ = prekuensi pemberian obat

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelusuran  data  rekam  medis  yang dilakukan  5  tahun  terakhir  (Januari 2009-April 2014)  diperoleh  1071  pasien  menderita pneumonia  berat  di  bangsal  rawat  inap  anak RSUP  Dr.  Sardjito Yogyakarta. Dari  1071 pasien anak yang menderita pneumonia berat, terdapat 31 pasien yang memenuhi kriteria inklusi berupa pasien anak usia 1 bulan hingga 16 tahun dengan diagnosis  utama  pneumonia  berat    dan  data rekam  medis  lengkap.  Berdasarkan  kelompok usia  jumlah  pasien  anak  berumur  2-12  bulan menunjukkan  persentase  terbesar  yaitu  77%  (24 pasien  anak).  Proporsi  antara  subyek  penelitian laki-laki  dan  perempuan  adalah  sebesar  20 pasien  anak  (65%)  dan  11  pasien  anak  (35%). Data  epidemiologi  dari British  Thoracic  Society menyebutkan insiden pneumonia anak pada usia di bawah 5 tahun lebih besar daripada usia 5-16 tahun  dan  sebagian besar berjenis kelamin laki- laki (Harris dkk., 2011).
Antibiotik    yang    digunakan    untuk terapi    pneumonia    berat    pada    anak  berbeda menurut kelompok usia karena bakteri penyebab pneumonia berbeda tiap kelompok usia anak (Lee dkk., 2007). Antibiotik kombinasi paling banyak diberikan  kepada  pasien  anak  kelompok  usia 2-12  bulan  yaitu  kombinasi  gentamisin  dengan ampisilin  sebanyak  19  pasien  anak,  kemudian kombinasi  gentamisin  dengan  cefotaksim sebanyak  2  pasien  anak,  dan  1  pasien  anak mendapat  terapi  kombinasi  gentamisin  dengan imipenem.  Pemberian  antibiotik  kombinasi diindikasikan  untuk  pengobatan  awal  pada infeksi berat yang belum diketahui  penyebabnya dengan jelas, infeksi yang disebabkan oleh lebih dari satu macam jenis bakteri, mendapatkan efek sinergis, dan memperlambat timbulnya resistensi (Tamma, dkk., 2012).
Estimasi  kadar  gentamisin  pada  keadaan tunak  dihitung  berdasarkan  dosis  terapi  yang diberikan oleh klinisi pada masing-masing pasien yang  menggunakan parameter    farmakokinetik dari      pustaka      berupa      estimasi      klirens kreatinin. Perhitungan estimasi kadar gentamisin dalam  darah  pada  keadaan  tunak  (C ss )  dibagi menjadi 3 yaitu C ave ss , C max ss , dan C min ss . Parameter  Vd  dan  Cl  digunakan  untuk mendapatkan nilai estimasi C ss . Pasien anak usia kurang  dari  5  tahun  dapat  menggunakan  nilai
Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi
Vd 0,3-0,4 L/kgBB dan estimasi klirens kreatinin (Cl cr ) yang dihitung berdasarkan rumus Schwartz sedangkan  pada  anak  usia    lebih  dari  5  tahun dapat  digunakan  nilai  Vd  0,25  L/kgBB  seperti orang dewasa (Bauer, 2008).
Dari  31  pasien  anak  yang  menderita pneumonia  berat,  sebanyak  10  pasien  anak (32,25%)  memiliki  nilai  estimasi C min ss hasil perhitungan  <  0,5  mg/L  dan  20  pasien  anak (64,52%)  memiliki  nilai  estimasi C max ss hasil perhitungan  >  10  mg/L  seperti    yang  terdapat pada  tabel  I.  Berdasarkan  hasil  perhitungan estimasi  kadar  gentamisin  dalam  darah,  tidak ada  pasien  anak  yang  memiliki  nilai  estimasi C ave ss kadar  gentamisin  dalam  darah  yang  tidak sesuai  dengan  kisaran  terapetik  (0,5-10  mg/L). Apabila estimasi nilai C min ss gentamisin di bawah nilai MEC maka gentamisin tidak menimbulkan efek terapi, sedangkan apabila estimasi nilai C max ss gentamisin  di  atas  nilai  MTC  maka  gentamisin dapat  menimbulkan  bahaya  toksisitas  (Hakim, 2012).
Berdasarkan  hasil  penelitian  terdapat pasien  dengan  status  gizi  buruk  yang  memiliki serum  kreatinin  rendah  yaitu  <  0,6  mg/dL.  Hal tersebut  terjadi karena pada  anak  dengan  status gizi  kurang  maupun  buruk,  terjadi penurunan massa  otot  sehingga  serum  kreatinin  akan  lebih rendah dibandingkan anak  dengan  status  gizi baik.  Serum  kreatinin  dipengaruhi  oleh  massa otot  sehingga  menimbulkan  variabilitas  kadar serum kreatinin anak. Kadar serum kreatinin yang rendah tidak dianggap fungsi ginjal abnormal dan dalam perhitungan  estimasi  kadar  gentamisin menggunakan    angka    serum    kreatinin  normal (Kartawinata,  dkk.,  2012).    Selain      itu      juga terdapat      pasien      yang  menunjukkan  serum kreatinin  tinggi  >  1,3  mg/dL  pada  1  pasien  gizi buruk, 1 pasien gizi kurang, dan 1 pasien gizi baik. Kekurangan  gizi  pada  anak  dapat  mengalami gangguan  fungsi  ginjal  yang  ditandai  dengan penurunan laju filtrasi glomerulus   melalui   serum kreatinin   yang   meningkat.   Jika   kemampuan penyaringan   ginjal   melalui   filtrasi   glomerulus berkurang,   maka   terjadi peningkatan   kadar serum      kreatinin      yang      mencerminkan gangguan   ginjal,  sehingga pada pasien dengan gangguan  fungsi  ginjal  yang  ditandai  dengan peningkatan  serum  kreatinin  lebih  dari  normal perlu  dilakukan  penyesuaian  dosis  gentamisin.
Berdasarkan  hasil  estimasi  perhitungan  kadar gentamisin, masih terdapat pasien memiliki nilai estimasi C min ss hasil  perhitungan  <  0,5  mg/L  dan juga pasien yang memiliki nilai estimasi C max ss hasil perhitungan >10 mg/L sehingga perlu dilakukan penyesuaian dosis regimen gentamisin agar kadar gentamisin dalam darah sesuai kisaran terapetik. Untuk  melakukan  penyesuaian  dosis  regimen gentamisin  maka  dosis  gentamisin  diturunkan sehingga  diharapkan  dapat  menurunkan  nilai C max ss yaitu <10 mg/L dan dapat menaikkan nilai C min ss yaitu  >0,5  mg/L.  Perhitungan  penyesuaian dosis  regimen  gentamisin  diharapkan  dapat mempertahankan kadar gentamisin selalu sesuai dengan kisaran terapetik.
Clinical  outcome dikatakan  baik  apabila dalam hasil terapi menunjukkan : perbaikan RR, penurunan  demam,  perbaikan  angka  leukosit, dan tidak adanya retraksi  dada.  Penelitian  ini menggunakan  empat  parameter clinical  outcome untuk  menilai outcome terapi  dari  penggunaan antibiotik  gentamisin  yang  dikombinasikan dengan  antibiotik  lain  baik  yang  masuk  dalam rentang  kisaran  indeks  terapi  maupun  yang  di luar  rentang  kisaran  terapi.  Parameter  obyektif yang dinilai yaitu suhu, RR, dan angka leukosit, sedangkan  parameter  subyektif  yang  dinilai yaitu  ada  atau  tidaknya  retraksi  dada  (tarikan dinding dada ke dalam). Penilaian outcome terapi dilakukan setelah 72 jam (tiga hari) penggunaan antibiotik yang pertama diberikan kepada pasien anak  infeksi  pneumonia  berat  di  bangsal  rawat inap anak RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
Berdasarkan  hasil  analisis clinical  outcome dilihat dari RR seperti yang terdapat pada tabel II, terdapat 22 pasien anak (71%) yang mengalami perbaikan  RR  setelah  3  hari  pemberian  terapi gentamisin  dan  9  pasien  anak  (29%)  belum mengalami  perbaikan  RR.  Berdasarkan  hasil analisis clinical  outcome dilihat  dari  suhu tubuh,  terdapat  15  pasien  anak  (48,39%)  yang mengalami  perbaikan  suhu  tubuh  setelah  3 hari pemberian terapi  gentamisin dan 16 pasien anak (51,61%) belum mengalami perbaikan suhu tubuh. Berdasarkan hasil analisis clinical outcome dilihat  dari  retraksi  dada,  terdapat  16  pasien anak  (51,61%)  yang  tidak  mengalami  retraksi dada setelah 3 hari pemberian terapi gentamisin dan 15 pasien anak (48,39%) mengalami retraksi dada.  Berdasarkan  hasil  analisis clinical  outcome

## Volume 5 Nomor 1 - Maret 2015
Tabel I. Estimasi Kadar Gentamisin dalam Darah
No Scr Nilai Estimasi (mg/L) C ave ss C max ss C min ss 1** 2** 3** 4 5** 6** 7** 8 9** 10** 11** 12** 13** 14** 15 16** 17 18** 19** 20 21** 22 23** 24** 25 26** 27 28** 29 30 31** 0,15* 0,45* 0,18* 0,09* 0,23* 0,41* 1,59 0,68 0,28* 0,26* 0,66 0,48* 0,60 0,37* 0,32* 0,24* 0,11* 0,49* 0,45* 0,31* 0,19* 0,50* 1,57 0,60 0,14* 0,23* 0,15* 0,80 0,73 1,38 0,42* 4,51 3,19 2,61 4,76 8,14 3,64 6,78 3,06 9,14 3,68 2,31 5,00 2,52 3,54 4,02 3,72 4,76 7,87 7,22 3,56 2,77 2,82 5,95 2,22 3,54 3,56 4,17 1,80 3,06 5,26 6,20 11,00 11,10 17,57 8,98 26,57 12,69 15,26 8,40 17,24 15,26 10,64 10,11 14,00 15,51 8,67 12,95 9,19 14,17 15,00 7,69 14,03 5,30 15,71 12,86 7,97 10,11 8,04 3,56 8,00 9,47 12,80 1,27 0,39 0,02 2,13 1,17 0,44 2,24 0,68 4,08 0,26 0,11 2,00 0,06 0,20 1,43 0,45 2,05 3,83 2,79 1,27 0,09 1,26 1,43 0,04 1,17 0,72 1,79 0,75 0,72 2,56 2,38
Keterangan :
*         : nilai serum kreatinin pasien kurang dari normal (normal :0,6-1,3 mg/dL) **       : nilai estimasi kadar dan yang diluar kisaran terapetik (0,5-10 mg/L)
Tabel II. C linical Outcome pada Pasien Anak yang Mendapat Terapi Gentamisin
Parameter
Clinical Outcome
Clinical Outcome (n = 31) Normal Tidak Normal Pasien % Pasien % Suhu tubuh RR Retraksi dada Angka leukosit 15 22 16 14 48,39 71,00 51,61 45,16 16 9 15 17 51,61 29,00 48,39 54,84
Tabel III. Hasil Analisis Chi-Square Parameter Klinis terhadap Clinical Outcome pada Pasien Anak yang Mendapat Terapi Gentamisin
Clinical Outcome Kesembuhan Total Sembuh n = 8 Tidak sembuh n = 23 Normal 8 0 8 Tidak normal 0 23 23
Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi
dilihat   dari   angka leukosit, terdapat  14  pasien anak  (45,16%)  yang  mengalami  perbaikan angka  leukosit  setelah  3  hari  pemberian  terapi gentamisin  dan  17  pasien  anak  (54,84%)  belum mengalami perbaikan angka leukosit.
Estimasi  kadar  gentamisin  dalam  darah  pada 19  pasien  mengalami  peningkatan  volume distribusi gentamisin sebesar 14% dan kadar C ave ss gentamisin  dalam  darah  mengalami  penurunan yang  dapat  menurunkan  efek  terapi.  Dengan demikian,  penyesuaian  dosis  gentamisin  pada 19  pasien  tersebut  dilakukan  peningkatan  dosis karena  volume  distribusi  gentamisin  yang meningkat  untuk  mencapai  efek  terapi  yang diharapkan.
Terdapat  4  pasien  (13%)  yang  telah mengalami efek samping pemakaian gentamisin berupa  nefrotoksisitas  yang  ditandai  dengan peningkatan serum kreatinin setelah lebih dari 3 hari pemberian gentamisin dan pasien mengalami acute  kidney  injury .  Perhitungan  estimasi  kadar gentamisin  dalam  darah  pada  pasien  tersebut memiliki estimasi C min ss gentamisin > 2 mg/L yang berefek pada kisaran terapetik obat melebihi nilai ambang efek atau C max ss >10 mg/L yang berefek pada kisaran terapetik obat melebihi nilai ambang toksik minimal.
Terdapat  4  pasien  dari  31  pasien  yang memiliki  nilai  estimasi C min ss tidak  kurang  dari 0,5 mg/L dan C max ss tidak lebih dari 10 mg/L, akan tetapi  hanya  1  pasien  yang  sembuh.  Kegagalan terapi pada 3 pasien lain perlu diselidiki dengan dilakukan uji sensitivitas bakteri.
Kurang berhasilnya terapi pneumonia berat pada  anak  dengan  menggunakan  gentamisin pada  penelitian  ini  dapat  disebabkan  oleh beberapa  faktor.  Faktor-faktor  tersebut  meliputi malnutrisi, terjadinya komplikasi atau diagnosis lain  yang  memperburuk  kondisi  pasien  (sepeti sepsis), pemberian dosisi gentamisin yang tidak efektif  karena  nilai C min ss kurang  dari  0,5  mg/L, dan  pemberian  dosis+gentamisin  dengan  nilai C min ss lebih  dari  2  mg/L  atau C max ss lebih  dari  10 mg/L beresiko toksik sehingga menimbulkan efek samping  obat  berupa  nefrotoksisitas  (Bradley, 2011).
Secara  keseluruhan  tidak  terdapat hubungan  antara  estimasi  kadar  gentamisin
dengan clinical  outcome yang  dilihat  dari perbaikan  parameter clinical  outcome karena semua pendosisan yang diberikan berada dalam kisaran terapetik yaitu 0,5-10 mg/L. Hasil analisis clinical  outcome terhadap  kesembuhan  pasien menunjukkan  proporsi  pasien  sembuh  dengan parameter clinical  outcome normal  lebih  sedikit daripada pasien tidak sembuh dengan parameter clinical outcome tidak normal (8 vs 23) seperti yang terdapat  pada  tabel  III.  Perbedaan  ini  terlihat signifikan secara statistik (p < 0,05).

## KESIMPULAN
Estimasi  kadar  gentamisin  dalam  darah untuk  31  pasien  pneumonia  berat  pada  anak yang menjalani rawat  inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta menunjukkan sebanyak 20 pasien anak (64,52%)  memiliki  nilai C max ss lebih  dari  10  mg/L dan 10 pasien anak (32,26%) memiliki nilai C min ss kurang dari 0,5 mg/L. Estimasi kadar gentamisin dalam darah yang sesuai dengan kisaran terapetik setelah  pemberian  3  hari  kepada  pasien  anak penderita  pneumonia  berat  memperlihatkan clinical  outcome sembuh  pada  8  pasien  dan  23 pasien tidak sembuh belum mengalami perbaikan parameter clinical outcome .

## DAFTAR PUSTAKA
Bansal,  A.,  Singhi,  S.C.,  dan  Jayashree,  M., 2006,  Penicillin  and  Gentamicin  Therapy vs  Amoxicillin/clavulanate  in  Severe Hypoxemic  Pneumonia, Indian  Journal  of Pediatrics , 73 : 305-309.
Bauer, L.A., 2008, Applied Clinical Pharmacokinetics ,
2 nd Ed., The McGraw-Hill Medical.
Bradley, J.S., Byington, C.L., Shah, S.S., Alverson B.,  Carter,  E.R.,  Harrison  C.,  dkk.,  2011, The Management of Community-Acquired Pneumonia  in  Infants  and  Children Older  Than  3  Months  of  Age:  Clinical Practice  Guidelines    by    The      Pediatric Infectious   Diseases   Society   and    The Infectious  Diseases  Society  of  America, IDSA  Guidelines  Clinical  Infectious  Diseases Advances Access : 1-43.
Hakim,  L.  2012, Farmakokinetika  klinik ,  Seri Farmasi Klinik, Bursa Ilmu, Yogyakarta.

## Volume 5 Nomor 1 - Maret 2015
Harris,  M.,  Clark,  J.,  Nicky  Coote,  Fletcher,  P., Harnden  A.,  McKean,  M.,  Thomson,  A., 2011,  British  Thoracic  Society  Guidelines for  The  Management  of  Community Aqcuired  Pneumonia  in  Children  : Update 2011, Thorax 66 Suppl 2: 1-23.
Izadnegahdar,  R.,  Cohen,  A.L.,  Klugman, K.P.,  dan  Qazi,  S.A.,  2013,  Childhood Pneumonia  in  Developing  Countries, The Lancet Respir Med , 1: 574-584.
Kang,  J.S.,  dan  Lee,  M.H.,  2009,  Overview  of Therapeutic  Drug  Monitoring, The  Korean Journal of Internal Medicine , 24 (1): 1-10. Kartawinata,  Y.,  Hilmanto,  dan  D.,  Nataprawira, H.M.,  2012,  Kadar   Serum Kreatinin dan Cystatin-C  pada  Kelompok  Anak  Status Gizi Kurang serta
Lee, P.I., Chiu, C.H., Chen, C.Y., Lee, C.Y., dan Lin, T.Y., 2007, Guidelines for the Management of  Community-  Acquired  Pneumonia  in Children. Acta Paediatr Tw , 48 : 4. Soegijanto,  S.,  2010, Kumpulan  Makalah  Penyakit Tropis    Dan    Infeksi    Di  Indonesia , 8 th Ed,
Airlangga University Press, Surabaya.
Tamma, P.D., Cosgrove, S.E., dan Maragakis, L.L., 2012, Combination Therapy for Treatment of Infections with Gram-Negative Bacteria,
Clinical Microbiology Reviews , 25 : 450-470. Winter,      M.E.      1994, Basic      Clinical Pharmacokinetics, 3 rd ed.,      Applied Therapeutics, Inc., Vancouver.