Mandala of Health : A Scientific Journal Vol.13, No.1, Maret 2020, Hal. 1-12 ISSN    : 0216-3098 E-ISSN : 2615-6954 DOI: 10.20884/1.mandala. 2020.13.1. 2289

## KARAKTERISTIK INPUT DAN LUARAN NEONATUS DENGAN TERAPI SURFAKTAN METODE INTUBATION-SURFACTANT-EXTUBATION (INSURE)

## INPUT AND OUTPUT CHARACTERISTICS OF NEONATES WITH SURFACTANT THERAPY USING INTUBATION-SURFACTANT- EXTUBATION (INSURE) METHOD
Nenden Nursyamsi Agustina 1 , Agus Fitrianto 2
1 Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman Jalan Dr. Gumbreg No. 1, Mersi Purwokerto, Jawa Tengah, Indonesia
2 Departemen Ilmu Kesehatan Anak, RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Jalan Dr. Gumbreg No. 1, Berkoh Purwokerto, Jawa Tengah, Indonesia

## ABSTRAK
Terapi surfaktan diberikan pada bayi prematur dengan Hyaline Membrane Disease (HMD) yang  mengalami Respiratory  Distress  Syndrome ( RDS ).  Pemberian  terapi  surfaktan  dengan metode Intubation – Surfactant – Extubation ( INSURE ) merupakan salah satu metode yang lebih minimal  invasif  dibandingkan  ventilasi  mekanik  konvensional.  Penelitian  ini  bertujuan mengetahui  karakteristik  input  dan  luaran  neonatus  yang  mendapat  terapi  surfaktan  metode INSURE di  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo.  Desain  penelitian  yang  digunakan  adalah deskriptif  dari  data  sekunder  berupa  rekam  medis  dan  laporan  pasien Neonatal  Intensive  Care Unit ( NICU )  periode  Juli  2017-Juli  2019.  Sampel  penelitian  sebanyak  11  neonatus  yang mendapat  terapi  surfaktan  metode INSURE di  RSUD  Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo.  Teknik pengambilan sampel menggunakan total sampling. Karakteristik input terdiri atas jenis kelamin, berat badan lahir (BBL), status asfiksia, kehamilan dengan risiko penyulit, dan waktu pemberian surfaktan. Karakteristik luaran terdiri atas klinis selama perawatan, length of survival , dan status pulang. Asfiksia sedang terjadi pada 90,9% pasien. Sebanyak 36,4% pasien dengan berat badan lahir  sangat  rendah  (BBLSR)  dan  berat  badan  lahir  amat  sangat  rendah  (BBLASR)  dan  27,3% pasien  berat  badan  lahir  rendah  (BBLR).  Karakteristik  input  dari  faktor  ibu  didominasi kehamilan  dengan  risiko  penyulit.  Neonatus  yang  mendapatkan  surfaktan  >  6  jam  pertama setelah lahir sebesar 72,7%. Karakteristik luaran klinis neonatus selama perawatan adalah 54,5% mengalami respiratory  distress dan  45,4% HMD grade III,  54,6%  hanya  mampu  bertahan  ≤7 hari,  dan  45,4%  bayi  berhasil  bertahan  sampai  tidak  memerlukan Continuous  Positive  Airway Pressure ( CPAP )  lagi.  Tiga  bayi  hidup  sampai  pulang  dan  2  meninggal  karena  sepsis. Karakteristik  input  terbanyak  pasien  adalah  laki-laki,  asfiksia  sedang,  BBLSR  atau  BBLASR, dan  lahir  dari  ibu  dengan  risiko  penyulit.  Karakteristik  luaran  terbanyak  pasien  adalah respiratory distress , HMD grade III, dan hanya mampu bertahan ≤7 hari.
Kata kunci : HMD , INSURE , RDS, terapi surfaktan

## ABSTRACT
The surfactant replacement therapy was effective for neonates suffering from Respiratory Distress  Syndrome  (RDS)  with Hyaline  Membrane  Disease  (HMD).  Surfactant  therapy  using Intubation  –  Surfactant  –  Extubation  (INSURE)  method  is  less  invasive  than  conventional mechanical ventilation. This study was conducted to find out the input and output characteristics of neonates who got surfactant therapy with the INSURE method at Margono Soekarjo General State Hospital. It was a descriptive study by utilizing secondary data from the medical record and NICU  patient  reports  for  the  period  July  2017-July  2019.  Total  sampling  technique  was  were used  in  this  study.  Input  characteristics  consisted  of  sexes,  birth  weight,  asphyxia  status, pregnancy  with  complicating  risk,  and  time  of  surfactant  administration.  Output  characteristics consisted  of  a  clinical  duration  of  treatment,  length  of  survival,  and  discharge  status.  Eleven neonates  got  surfactant  therapy  using  INSURE  method  in  Margono  Soekarjo  General  State Hospital for the period July 2017-July 2019. Moderate asphyxia occurred at 90.9%. There were 36.4%  of  patients  with  Very-Low-Birth-Weight  and  Extremely-Low-Birth-Weight  and  27.3% patients  with  Low-Birth-Weight.  Input  characteristics  of  maternal  factors  were  dominated  by pregnancy  with  complicating  risks.  Neonates  receiving  surfactants  >  6  hours  first  of  life  were 72.7%.  Characteristics  of  neonatal  clinical  outcomes  during  treatment  were  54.5%  respiratory distress and 45.4% HMD grade III. There were 54,6% of patients died before 7 days of life and 45,4%  of  patients  survived  until  Continuous Positive  Airway  Pressure  (CPAP)  weaning.  There were three patients discharged from hospital and two patients died because of sepsis. The input characteristics of most patients were male, moderate asphyxia, BBLSR or BBLASR, and born to mothers  with  a  risk  of  complications.  The  outcome  characteristics  of  most  patients  are respiratory distress, HMD grade III, and length of survival ≤7 days.
Keywords: HMD, INSURE, RDS, surfactant therapy
Penulis korespondesi:
Nenden Nursyamsi Agustina Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman Jalan Dr. Gumbreg No. 1, Mersi Purwokerto, Jawa Tengah, Indonesia Email: dr.nursyamsi@gmail.com

## PENDAHULUAN
Angka Kematian Bayi (AKB) di Indonesia masih belum mencapai Target Pembangunan Berkelanjutan  (TPB/SDGs)  2030.  Hasil  Survey  dan  Demografi  Kesehatan  Indonesia  (SDKI) menunjukkan  terdapat  15  kematian  neonatus  per  1000  kelahiran  hidup  pada  tahun  2017 (Kemenkes  RI,  2019).    Prematuritas  merupakan  salah  satu  penyebab  terbanyak  kematian neonatal. Berdasarkan WHO (2017), proporsi angka kematian neonatal akibat prematuritas yaitu 14%  pada  tahun  2000,  15%  pada  tahun  2001-2005,  16%  pada  tahun  2006-2008,  dan  terus meningkat  menjadi  17%  pada  tahun  2009-2011.  Bayi  kurang  bulan  (prematur)  sering mendapatkan penyulit yang berhubungan dengan imaturitas organ, seperti HMD atau RDS (Juvé- Udina et al. , 2015). HMD disebabkan karena defisiensi kualitas dan kuantitas surfaktan paru. Hal
ini menyebabkan buruknya komplians paru dan terjadi insufisiensi pertukaran gas, serta berefek pada kebutuhan tekanan ventilator yang tinggi (Ho, Subramaniam and Davis, 2015; L. Wang et al. , 2015).
Terapi surfaktan mengurangi angka kematian neonatus dan kebocoran udara paru sekitar 50%. Pengobatan profilaksis atau sangat  dini dengan surfaktan alami  memberikan hasil terbaik untuk  bayi  prematur  yang  berisiko  mengalami RDS (Rahmadani et  al. ,  2015). Penggunaan ventilasi tambahan juga menjadi salah satu faktor yang mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pada  neonatus  dengan RDS .  Hal  ini  karena  pemberian  terapi  penggantian  surfaktan  dengan intubasi  dan  ventilasi  mekanik  merupakan  tindakan  invasif  (Ethawi et  al. ,  2016;  Barkhuff  and Soll, 2019).
Pemberian  terapi  penggantian  surfaktan  dengan  berbagai  metode  yang  lebih  minimal invasif telah diteliti. Pemberian terapi penggantian surfaktan dengan metode INSURE merupakan salah  satu  metode  yang  lebih  minimal  invasif  dibandingkan  dengan  ventilasi  mekanik konvensional  yang  diberikan  setelah  pemberian  surfaktan  (Barkhuff  and  Soll,  2019).  Dalam metode  ini,  intubasi  dilakukan  bersamaan  dengan  pemberian  surfaktan.  Pada  neonatus  yang dapat  bernafas  spontan,  ventilasi  dihentikan  bertahap  dalam  satu  jam.  Setelah  dilakukan ekstubasi, Nasal  Continuous  Positive  Airway  Pressure ( NCPAP )  digunakan  karena  dapat menurunkan insidensi displasia bronkopulmonar (Garib, Salama and Deraz, 2015). Apabila tidak ada  perbaikan  klinis  atau  praklinis  yang  tercapai  setelah  peggunaan NCPAP dan  ventilasi mekanik  konvensional  digunakan  kembali  dalam  24  jam  setelah  terapi,  maka  hal  ini  dikenal dengan INSURE  failure (Danaei et  al. ,  2017;  Shim,  2017).  Meskipun  lebih  minimal  invasif, metode INSURE mungkin  tidak  dapat  diaplikasikan  pada  seluruh  neonatus,  karena  angka INSURE failure yang berkisar 9-40% (Koh, Kim and Chang, 2018; Miyahara, Sugiura and Ohki, 2019)
Penelitian terkait terapi surfaktan metode INSURE dan faktor risiko yang mempengaruhi keberhasilannya  masih  terbatas  di  Indonesia.  Berdasarkan  data  rekam  medik  RSUD  Prof  Dr. Margono  Soekarjo  mulai  dari  tahun  2017  sampai  2018  terjadi  penurunan  angka  kejadian RDS yaitu sebanyak 1199 menjadi 1166 dan terdapat  sebanyak 676 hingga pertengahan tahun 2019. Namun,  saat  ini  belum  ada  data  mengenai  profil  neonatus  dengan  terapi  surfaktan  metode INSURE yang dirawat  inap di Neonatal Intensive Care Unit ( NICU ) RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik input dan luaran neonatus yang mendapatkan  terapi  surfaktan  menggunakan  metode INSURE di  RSUD  Prof.  Dr.  Margono Soekarjo sehingga dapat membantu dalam pencegahan, pemberian terapi, dan pencegahan sekuel RDS .

## METODE PENELITIAN
Metode  yang  digunakan  pada  penelitian  ini  adalah  deskriptif  observasional.  Penelitian dilakukan di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo selama Periode Juli 2017-Juli 2019. Jenis data yang digunakan berupa data sekunder yang diperoleh dari data rekam medik dan laporan pasien NICU Prof.  Dr.  Margono  Soekarjo.  Teknik  pengambilan  sampel  menggunakan  total  sampling sehingga  semua  sampel  diteliti  serta  dimasukkan  dalam  kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Kriteria inklusi  meliputi  usia gestasi  kurang dari 34 minggu, bayi  dengan berat  badan lahir rendah, dan bayi dengan HMD. Kriteria eksklusi adalah pasien dengan catatan medik tidak lengkap.

## Jalannya Penelitian

## 1. Pengumpulan Data
Pasien neonatus yang dirawat di NICU RSUD Margono Soekardjo pada bulan Juli 2017 – Juli  2019  dan  diberikan  terapi  surfaktan  menggunakan  metode INSURE dijadikan  sampel penelitian.  Data  yang  diambil  merupakan  data  sekunder  yang  didapatkan  dari  catatan  medik pasien.  Pasien  yang  tidak  memiliki  data  lengkap  akan  dieksklusi  dari  sampel  penelitian.  Total sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yaitu 11 sampel.
Karakteristik  luaran  berdasarkan  kondisi  klinis  saat  perawatan, length  of  survival ,  dan status pulang. Kondisi klinis saat perawatan dilihat dari adanya respiratory distress yang diukur dengan skor Downe dan derajat keparahan HMD berdasarkan grading gambaran foto babygram . Length of survival dibagi menjadi ≤ 7 hari dan > 7 hari. Keadaan pulang pasien dikelompokkan menjadi dua kategori yaitu hidup dan meninggal.

## 2. Analisis Data
Data  dikategorikan  sesuai  dengan  karakteristik  masing-masing.  Karakteristik  input berdasarkan  jenis  kelamin,  status  asfiksia,  Berat  Badan  Lahir  (BBL), kehamilan  dengan  risiko penyulit, dan waktu pemberian surfaktan. Status asfiksia diukur dengan skor Appearance, Pulse, Grimace,  Activity,  Respiration ( APGAR )  dan  dikelompokkan  menjadi  asfiksia  ringan  (7-10), asfiksia  sedang  (4-6),  dan  asfiksia  berat  (0-3).  Berat  badan  lahir  dikelompokkan  menjadi  Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) (1500-2500), Berat Badan Lahir Sangat Rendah (BBLSR) (1000- 1499),  Berat  Badan  Lahir  Amat  Sangat  Rendah  (BBLASR)  (<1000).  Kehamilan  dengan  risiko penyulit  terdiri  atas  usia kehamilan ibu, riwayat  jumlah partus ibu,  riwayat  jumlah abortus ibu, usia  ibu  saat  hamil,  riwayat  penyulit  ibu,  dan  cara  persalinan.  Waktu  pemberian  surfaktan dikelompokkan menjadi early (≤ 6 jam pertama setelah lahir) dan late (> 6 jam). Data dianalisis menggunakan program SPSS versi 15.0. Kategori analisis data menggunakan analisis deskriptif dan  data  dibuat  dalam  skala  kategori,  ditampilkan  dalam  bentuk  distribusi  frekuensi  dan persentase. Penelitian ini telah mendapatkan persetujuan dari Komite Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) Fakultas Kedokteran Unsoed dengan nomer 003/KEPK/I/2020.

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Hasil
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan sebanyak 11 neonatus  yang mendapatkan terapi surfaktan di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Periode Juli 2017-Juli 2019. Karakteristik input neonatus dapat dilihat pada Tabel I.
Tabel I. Karakteristik input neonatus dengan terapi surfaktan metode INSURE Indikator Jumlah (n) Persentase (%) Jenis Kelamin: Laki-Laki 6 54,5 Perempuan 5 45,5 Status Asfiksia: Asfiksia Ringan 1 9,1 Asfiksia Sedang 10 90,9 Asfiksia Berat 0 0 Berat Badan Lahir: BBLR 3 27,3
BBLSR 4 36,4 BBLASR 4 36,4 Usia Kehamilan Ibu: < 28 minggu 7 63,6 28-32 minggu 4 36,4 >32 minggu 0 0 Riwayat Paritas Ibu: Primipara 3 27,3 Multipara 8 72,7 Riwayat Abortus Ibu: Ada 7 63,6 Tidak Ada 4 36,4 Usia Ibu saat hamil: <20 tahun atau >35 tahun 3 27,3 20-35 tahun 8 72,7 Metode Persalinan: Pervaginam 5 45,5 Sectio caesarean 6 54,5 Riwayat Penyulit Ibu: Tidak Ada 1 9,1 Ada 10 90,9 Waktu pemberian surfaktan: ≤ 6 jam 3 27,3 >6 jam 8 72,7
Tabel  I  menunjukkan  bahwa  mayoritas  neonatus  dengan  terapi INSURE dengan  jenis kelamin  laki-laki  sebanyak  6  sampel  (54,5  %).  Berdasarkan  skor APGAR ,  neonatus  yang mengalami  asfiksia  sedang  (90,9%)  paling  banyak  terjadi  dibandingkan  asfiksia  ringan  (9,1%) dan  asfiksia  berat  (0%).  Berat  badan  lahir  neonatus  terdistribusi  merata  pada  BBLSR  dan BBLASR  dengan  masing-masing  berjumlah  4  (36,4%).  Sedangkan  neonatus  dengan  BBLR sebanyak 3 (27,3%).
Mayoritas  neonatus  dengan  terapi INSURE dilahirkan  dari  ibu  yang  memiliki  risiko penyulit pada kehamilan sebanyak 90,9%. Usia kehamilan ibu <28 minggu merupakan kategori dengan persentase paling tinggi  yaitu sebanyak  7 orang (63,6%) dibandingkan dengan kategori lainnya. Riwayat paritas ibu dengan multipara menunjukkan persentase yang lebih banyak yaitu 8  orang  (72,7%).  Ibu  dengan  riwayat  abortus  lebih  banyak,  yaitu  sebesar  63,6%.  Berdasarkan usia  ibu  saat  hamil,  ibu  dengan  rentang  usia  20-35  tahun  lebih  banyak,  yaitu  8  orang  (72,7%). Terdapat  6  orang  ibu  (54,5%)  yang  melakukan  persalinan  dengan sectio  caesarean .  Jumlah neonatus  dengan  waktu  pemberian  surfaktan  >  6  jam  pertama  setelah  lahir  mendominasi dibandingkan yang kurang dari 6 jam yaitu sebanyak 8 orang (72,2%).
Karakteristik luaran neonatus meliputi skor Downe , derajat HMD , length of survival , dan status pulang dapat dilihat pada Tabel II.
Tabel II. Karakteristik luaran neonatus dengan terapi surfaktan metode INSURE Kategori Jumlah (n) Persentase (%) Skor Downe : No Respiratory Distress 4 36,4 Respiratory Distress 6 54,5 Impending Respiratory Failure 1 9,1 Derajat HMD : HMD Grade I 2 18,2 HMD Grade II 1 9,1 HMD Grade III 5 45,4 HMD Grade IV 0 0 Lainnya 3 27,3 Length of Survival ≤ 7 hari 6 54,6 >7 hari 5 45,4 Status Pulang: Hidup 3 27,3 Meninggal 8 72,7
Tabel  II  menunjukkan  karakteristik  luaran  neonatus  selama  perawatan.  Luaran  klinis neonatus  selama  perawatan  yaitu  54,5%  mengalami respiratory  distress, 9,1%  mengalami Impending Failure Respiratory, dan 45,4% mengalami HMD grade III. Pasien dengan length of survival ≤  7  hari  lebih  banyak  yaitu  7  orang  (63,6%).  Pasien  dengan  status  pulang  meninggal memiliki persentase terbanyak yaitu 72,7%, sedangkan status pulang pasien hidup hanya 27,3%.

## Pembahasan
Berdasarkan hasil penelitian, karakteristik input terbanyak adalah jenis kelamin laki-laki, BBLSR  dan  BBLASR,  status  asfiksia  sedang,  usia  kehamilan  ibu  <  28  minggu,  lahir  dari  ibu usia  20-35  tahun,  ibu  multipara,  ibu  memiliki  riwayat  abortus  dan  penyulit,  dilahirkan  secara sectio caesarean , dan mendapatkan terapi surfaktan > 6 jam pertama setelah lahir. Karakteristik luaran  terbanyak  adalah  klinis respiratory  distress , HMD grade III,  hanya  mampu  bertahan  ≤7 hari,  dan  status  pulang  meninggal.  Hasil  studi  yang  dilakukan  Ognean et  al. ,  (2016)  dan  De Bisschop,  Derriks and Cools  (2019)  menunjukkan  bahwa  BBLSR-BBLASR,  status  asfiksia sedang-berat,  usia  kehamilan  yang  rendah,  komplikasi  dalam  kehamilan  ibu,  dan  persalinan secara sectio  caesarean meningkatkan  risiko  terjadinya INSURE failure sehingga  dapat meningkatkan  morbiditas  dan  mortalitas  neonatus  dengan RDS .  Penelitian  yang  dilakukan Azzabi et al. , (2016) juga menunjukkan hasil yang sejalan. BBLSR, status asfiksia sedang-berat, dan derajat HMD secara signifikan meningkatkan risiko INSURE failure dengan OR 10.38. Berdasarkan  jenis  kelamin,  sampel  terbanyak  pada  penelitian  ini  adalah  laki-laki  yaitu sebesar  54,5%.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  Chen et  al. ,  (2018)  yang  menunjukkan  bahwa neonatus  berjenis  kelamin  laki-laki  lebih  berpotensi  mengalami RDS daripada  jenis  kelamin perempuan.  Jenis  kelamin  laki-laki  merupakan  salah  satu  faktor  risiko  terjadinya RDS karena beberapa  faktor  (Townsel et  al. ,  2017).  Pertama,  androgen  (hormon  seks  laki-laki)  mengatur sinyal  transduksi  faktor  pertumbuhan  epidermal  dan  mengubah  faktor  pertumbuhan-beta,
menunda  pematangan  paru  janin.  Keterlambatan  sekresi  fibroblast,  sebagai  faktor  pneumosit, juga  akan  menunda  perkembangan  sel  alveolar  tipe  2,  sehingga  sekresi  surfaktan  paru  akan berkurang (Seaborn et al. , 2010).
Berdasarkan  skor APGAR ,  pasien  dengan  asfiksia  sedang  mendominasi  sampel penelitian,  yaitu  sejumlah  10  sampel  (90,9%).  Kelompok  asfiksia  ringan  menempati  urutan kedua yaitu sebanyak 1 sampel (9,1%) dan tidak ada sampel penelitian dengan asfiksia berat. Hal tersebut  sesuai  dengan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Fallahi et  al. ,  (2016),  yang menyatakan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara status asfiksia dan mortalitas pada neonatus  dengan RDS yang  diberikan  terapi  surfaktan.  Meskipun  skor APGAR dinilai  kurang akurat dalam menilai sekuel outcome RDS , skor APGAR masih digunakan karena sederhana dan valid untuk menilai adaptasi kardiorespirasi neonatus (Tochie et al. , 2016). Skor APGAR <7 juga dinilai  merupakan  salah  satu  faktor  risiko  terjadinya INSURE  failure ,  sehingga  meningkatkan kebutuhan ventilator mekanik (Ognean et al. , 2016).
Berdasarkan berat badan saat lahir, BBLSR dan BBLASR merupakan kelompok dengan persentase  terbanyak  yang  masing-masing  berjumlah  36,4%.  Hal  ini  sesuai  dengan  studi  yang dilakukan  Roberts et  al. ,  (2017)  bahwa  sekitar  42%  neonatus  dengan  BBLASR  memiliki RDS . Ognean et  al. ,  (2016)  menyatakan  bahwa  terapi  surfaktan  adalah  cara  paling  efektif  untuk mengurangi  mortalitas  pada  bayi  dengan  berat  badan  lahir  kurang  dari  1500  gram.  Hal  ini menunjukkan bahwa pemberian terapi surfaktan sudah tepat sasaran jika ditinjau dari berat badan lahir pasien.
Menurut  usia  kehamilan  ibu,  jumlah  usia  kehamilan  <28  minggu  lebih  banyak  yaitu sebanyak  7  orang  (63,6%)  daripada  kelompok  lainnya.  Kelahiran  prematur  terjadi  bersamaan dengan  perkembangan  paru  pada  stadium  canalicular  dan  saccular  sehingga  menyebabkan terjadinya RDS karena  masih  belum  berkembangnya  sistem  pernapasan  perifer  dan  maturitas paru seperti sel pneumosit tipe 2 dan inadekuatnya respon antioksidan saat adanya peningkatan oksigen  yang  mendadak  (Roberts et  al. ,  2017).  Penelitian  lain  yang  sejalan  dilakukan  oleh Rahmadani et  al. ,  (2015),  menyatakan  bahwa  rasio  Lesitin/Spingomyelin  menjadi  parameter terbaik untuk maturitas paru pada usia kehamilan antara 28-34 minggu dikaitkan dengan tingkat Prostaglandin.  Peningkatan  konsentrasi  lesitin  sejalan  dengan  semakin  tuanya  usia  kehamilan, sehingga usia  gestasi  yang lebih muda juga dikaitkan dengan risiko RDS yang lebih tinggi  dan INSURE failure .
Berdasarkan  riwayat  paritas,  ibu  multipara  memiliki  persentase  lebih  besar  yaitu  72,7% dibandingkan  dengan  ibu  primipara.  Penelitian  Melamed et  al. ,  (2009)  menyatakan  bayi  yang lahir  dari  ibu  multipara  memiliki  kecenderungan  lebih  untuk  mengalami RDS .  Hasil  ini  juga sejalan  dengan  studi  yang  dilakukan  oleh  Altman et  al. ,  (2013),  yang  menyatakan  bahwa multiparitas  merupakan  salah  satu  faktor  risiko  terjadinya RDS .  Namun  penjelasan  terkait mekanisme hal tersebut masih belum diketahui pasti dan membutuhkan penelitian lebih lanjut.
Berdasarkan  metode  persalinan,  s ectio  caesarean diketahui  menjadi  salah  satu  faktor penting  yang  mempengaruhi  kesulitan  bernapas  pada  bayi  baru  lahir.  Hasil  dari  penelitian  ini menunjukkan  bahwa  54,5%  sampel  dilahirkan  secara sectio  caesarean .  Hal  ini  sejalan  dengan studi yang dilakukan Hansen et al. , (2008),  yang menyatakan bahwa 72,5% dari pasien dengan RDS dilahirkan  secara sectio  caesarean .  Sotiriadis et  al. ,  (2018)  juga  menyatakan  hal  yang sejalan,  bahwa sectio  caesarean merupakan  salah  satu  faktor  risiko  gangguan  pernapasan  pada neonatus,  terutama RDS dan Transient  Tachypnoea  of  Newborn ( TTN ). Sectio  caesarean merupakan  faktor  risiko  terjadinya RDS karena  janin  mengabsorbsi  1-3  dari  cairan  paru  janin
selama  persalinan  pervaginam,  sedangkan  absorbsi  cairan  paru  janin  tidak  didapatkan  pada persalinan  dengan  metode sectio  caesarean .  Selain  itu,  proses  persalinan  itu  sendiri mematangkan  sistem  pembuatan  surfaktan,  yang  mana  hal  tersebut  tidak  bisa  didapatkan  pada proses persalinan dengan metode sectio caesarean sehingga kejadian RDS akan meningkat pada janin yang dilahirkan melalui sectio caesarean (Hansen et al. , 2008) .
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  ibu  dengan  adanya  riwayat  penyulit  merupakan kelompok  yang  mendominasi,  yaitu  dengan  persentase  (90,9  %).  Riwayat  penyulit  ibu diantaranya  Partus  Prematurus  Iminens  (PPI),  Ketuban  Pecah  Dini  (KPD),  Preeklampsia  (PE), Gemelli, dan Oligohidramnion. Penelitian yang dilakukan oleh Bunt et al. , (2000) menunjukkan faktor  risiko  terbesar  terjadinya  kelahiran  prematur  adalah  adanya  KPD,  dengan  persentase sebesar 47%. Studi yang dilakukan J. Wang et al. , (2015) juga memiliki hasil yang serupa, KPD dan hipertensi dalam kehamilan merupakan faktor risiko terbanyak dari kelahiran prematur. KPD dapat  menyebabkan kelahiran prematur karena  adanya  distress intrauterine , kontaminasi cairan amnion, dan abnormalitas plasenta. Selain itu, faktor risiko lain yang memungkinkan terjadinya kelahiran prematur adalah PPI sebesar 23,5% dan PE berat sebesar 17,5% (Bunt et al. , 2000). Hasil penelitian ini didapatkan ibu dengan rentang usia 20-35 tahun saat hamil memiliki persentase  lebih  banyak,  yaitu  72,7%.  Hal  tersebut  menunjukkan  bahwa  usia  ibu  yang  tidak berisiko  tinggi  saat  hamil  justru  lebih  dominan.  Akan  tetapi,  Bunt et  al. ,  (2000)  menyatakan dalam studinya bahwa usia saat hamil tidak memiliki hubungan langsung dengan RDS . Skor Downe adalah salah satu metode untuk melakukan penilaian tingkat keparahan pada gangguan  pernapasan  yang  lebih  komprehensif  dan  dapat  diterapkan  pada  segala  usia  dan kondisi  kehamilan.  Berdasarkan  skor Downe ,  sampel  yang  memiliki Respiratory  Distress memiliki  persentase  terbanyak,  yaitu  54,5%.  Hal  ini  sejalan  dengan  studi  yang  dilakukan  oleh Mathai,  Raju  and  Kanitkar  (2007),  yang  menyatakan  bahwa RDS atau HMD merupakan  salah satu penyebab terbanyak distress respirasi pada neonatus prematur.
Berdasarkan  derajatnya, HMD grade III  menempat  urutan  terbanyak  yang  dialami  oleh pasien  yaitu  sebanyak  5  orang  (45,4%).  Stadium  keparahan  dari RDS ini  diduga  berkaitan dengan  tingginya  mortalitas  pada  sampel  penelitian  ini,  sehingga  status  pulang  pasien  dalam keadaan meninggal lebih banyak sebesar 72,7%. Hal ini sejalan dengan studi yang dilaksanakan oleh  Azzabi et  al. ,  (2016)  yang  menyatakan  bahwa  stadium  keparahan  dari RDS pada  foto babygram berbanding  lurus  dengan  risiko INSURE failure dan  mortalitas  akibat  penyakit tersebut. Peningkatan keparahan RDS merupakan faktor risiko INSURE failure akibat rasio  a/A rendah, pCO2 tinggi, dan pO2/FiO2 rendah (De Bisschop, Derriks and Cools, 2019).
Berdasarkan  waktu  pemberian  surfaktan,  jumlah  pasien  yang  mendapatkan  terapi surfaktan  >  6  jam  setelah  lahir  lebih  mendominasi.  Studi  yang  dilakukan  Kalkan et  al. ,  (2007) menunjukkan  bahwa  34  dari  43  pasien  yang  mendapatkan  terapi  surfaktan  dalam  waktu  6  jam pertama  dapat  bertahan,  sedangkan  hanya  7  dari  35  pasien  yang  dapat  bertahan  jika  terapi surfaktan  diberikan  setelah  6  jam.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Fallahi et  al. ,  (2016)  juga menyatakan  hal  yang  sejalan.  Pemberian  terapi  surfaktan  sedini  mungkin  (2  jam  pertama kelahiran)  dapat  memperbaiki  prognosis  neonatus  dengan RDS terkait  dengan  mortalitas  dan komplikasinya.  Selain itu, terapi dengan rescue surfactant dini terbukti menurunkan kebutuhan ventilasi  mekanis,  insidensi  pneumotoraks,  emfisema  paru,  dan  displasia  bronkopulmonar UNICEF et al. , (2018). Merujuk dari hal tersebut, pemberian surfaktan >6 jam setelah lahir yang mendominasi  pada  sampel  penelitian  ini  diduga  berkaitan  dengan  banyaknya  sampel  dengan status pulang meninggal.
Lama  rawat  neonatus  yang  mendapatkan  terapi  surfaktan  di NICU RSUD  Prof.  Dr. Margono Soekarjo didapatkan lama  survival ≤ 7 hari sebanyak 54,6% dan terdapat 45.4% bayi bisa bertahan hidup > 7 hari tanpa bantuan. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilaksanakan oleh  Sekar et  al. ,  (2019)  bahwa  rerata  lama  perawatan  neonatus  yang  mendapatkan  terapi surfaktan  yaitu  3  hingga  7  hari.  Meskipun  dalam  penelitian  tersebut  mortalitas  neonatus  yang mendapatkan terapi surfaktan juga menurun seiring dengan menurunnya lama waktu perawatan. Hal  tersebut  kurang  sesuai  dengan  penelitian  ini,  karena  status  pasien  yang  pulang  meninggal lebih banyak (72,7%) daripada status pasien yang pulang hidup.

## KESIMPULAN
Karakteristik  input  terbanyak  adalah  jenis  kelamin  laki-laki,  BBLSR  dan  BBLASR, status  asfiksia  sedang,  usia  kehamilan  ibu  <  28  minggu,  lahir  dari  ibu  usia  20-35  tahun,  ibu multipara,  ibu  memiliki  riwayat  abortus  dan  penyulit,  dilahirkan  secara sectio  caesarean ,  dan mendapatkan  terapi  surfaktan  >  6  jam  pertama  setelah  lahir.  Karakteristik  luaran  terbanyak adalah  klinis respiratory  distress , HMD grade III,  hanya  mampu  bertahan  ≤7  hari,  dan  status pulang meninggal.

## UCAPAN TERIMAKASIH
Ucapan  terimakasih  kami  haturkan  kepada  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Jenderal Soedirman dan RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto  yang telah memfasilitasi dalam penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Altman,  M.,  Vanpée,  M.,  Cnattingius,  S.,  Norman,  M . 2013.  Risk  factors  for  acute  respiratory morbidity  in  moderately  preterm  infants. Paediatric  and  Perinatal  Epidemiology 27(2): 172–181. doi: 10.1111/ppe.12035.
Azzabi,  O.,  Selmi,  I.,  Maherzi,  A . 2016.  Intubation-surfactant-extubation  strategy  in  a  medical resource-limited  department:  a  prospective  study. Journal  of  Tropical  Pediatrics 62(2): 169–170. doi: 10.1093/tropej/fmv074.
Barkhuff,  W.  D.  and  Soll,  R.  F.  2019.  Novel  surfactant  administration  techniques:  will  they change outcome? Neonatology 115(4): 411–422. doi: 10.1159/000497328.
De  Bisschop,  B.,  Derriks,  F.,  Cools,  F.  2020.  Early  predictors  for  intubation-surfactant- extubation  failure  in  preterm  infants  with  neonatal  respiratory  distress  syndrome:  a systematic review. Neonatology 117(1): 33-45.  doi: 10.1159/000501654.
Bunt, J. E. H., Carnielli, V. P., Darcos Wattimena, J. L., Hop, W. C., Sauer, P. J., Zimmermann, L.J . 2000.  The  effect  in  premature  infants  of  prenatal  corticosteroids  on  endogenous surfactant  synthesis  as  measured  with  stable  isotopes. American  Journal  of  Respiratory and Critical Care Medicine 162(3): 844–849. doi: 10.1164/ajrccm.162.3.9906139.
Chen,  C.,  Tian,  T.,  Liu,  L.,  Zhang,  J.,  Fu,  H . 2018.  Gender-related  efficacy  of  pulmonary
surfactant  in  infants  with  respiratory  distress  syndrome. Medicine 97(17):  e0425.  doi: 10.1097/MD.0000000000010425.
Danaei, N., Seddigh, M., Ghorbani, R., Nooripour, S . 2017. Effective factors of INSURE method failure  in  treatment  of  respiratory  distress  syndrome  in  preterm  infants. International Journal of Pediatrics 5(11): 6069–6076. doi: 10.22038/ijp.2017.26022.2221.
Ethawi, Y.H., Abou Mehrem, A., Minski, J., Ruth, C, A., Davis, P. G . 2016. High frequency jet ventilation  versus  high  frequency  oscillatory  ventilation  for  pulmonary  dysfunction  in preterm  infants.  Cochrane  database  Syst  Rev  2016  May  6(5):  CD010548.  doi: 10.1002/14651858.CD010548.
Fallahi,  M.,  Borhani,  S.,  Radfar,  M.,  Abbasi,  F.  2016.  Determining  the  effect  of  surfactant instillation time in the prognosis of RDS. IOSR Journal Of Pharmacy 6(11): 19–23.
Garib, M., Salama, N., Deraz, S. 2015. Early versus late extubation after surfactant replacement therapy for respiratory distress syndrome. Egyptian Pediatric Association Gazette 63(1): 1–5. doi: 10.1016/j.epag.2015.02.003.
Hansen, A. K., Wisborg, K., Uldbjerg, N., Henriksen, T. B . 2008. Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section: cohort study. BMJ 336(7635): 85– 87. doi: 10.1136/bmj.39405.539282.BE.
Ho,  J.  J.,  Subramaniam,  P.,  Davis,  P.  G.  2015.  Continuous  distending  pressure  for  respiratory distress  in  preterm  infants. Cochrane  Database  of  Systematic  Reviews Jul  4(7): CD002271. doi: 10.1002/14651858.CD002271.
Juvé-Udina,  M.  E.,  Fabrellas-Padrés,  N.,  Delgado-Hito,  P.,  Hurtado-Pardos,  B.,  Marti-Cavallé, M.,  Gironés-Nogué,  M.,  et  al . 2015.  Newborn  physiological  immaturity:  a  concept analysis. Adv Neonatal Care 15(2): 86–93. doi: 10.1097/ANC.0000000000000162.
Kalkan,  I., Heljić,  S ., Čengić,  A.,  Mišanović,  V.,  Anić,  D.,  Jonuzi,  F.,  et  al. 2007.  Surfactant administration  in  premature  infants  with  RDS. Signa  Vitae 2(1):  21-24  P.  Available  at: https://hrcak.srce.hr/11966 (Accessed: 8 March 2020).
Kemenkes  RI.  2019. Profil  Kesehatan  Indonesia  2018  [Indonesia  Health  Profile  2018] . Available  at:  http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/profil-kesehatan- indonesia/Data-dan-Informasi_Profil-Kesehatan-Indonesia-2018.pdf.
Koh, J. W., Kim, J. W., Chang, Y. P. 2018. Transient intubation for surfactant administration in the  treatment  of  respiratory  distress  syndrome  in  extremely  premature  infants. Korean Journal of Pediatrics 61(10): 315–321. doi: 10.3345/kjp.2018.06296.
Mathai, S. S., Raju, U., Kanitkar, M. 2007. Management of respiratory distress in the newborn. Medical  journal,  Armed  Forces  India 63(3):  269–72.  doi:  10.1016/S0377- 1237(07)80152-3.
Melamed,  N.,  Klinger,  G.,  Tenenbaum-Gavish,  K.,  Herscovici,  T.,  Linder,  N.,  Hod,  M.,  et  al. 2009.  Short-term  neonatal  outcome  in  low-risk,  spontaneous,  singleton,  late  preterm
deliveries. Obstet Gynecol 114(2,Part1): 253–260. doi:
10.1097/AOG.0b013e3181af6931.`
Miyahara,  J.,  Sugiura,  H.,  Ohki,  S.  2019.  The  evaluation  of  the  efficacy  and  safety  of  non- invasive neurally adjusted ventilatory assist in combination with INtubation-SURfactant- Extubation technique for infants at 28 to 33 weeks of gestation with  respiratory distress syndrome.
SAGE Open Medicine 7: 205031211983841. doi:
10.1177/2050312119838417.
Ognean,  M.  L.,  Stoicescu,  S.  M.,  Boantă,  O.,  Năstase,  L.,  Gliga,  C.,  Cucerea,  M.  2016. Intubation-surfactant: extubation on continuous positive pressure ventilation. who are the best candidates? The Journal of Critical Care Medicine 2(2): 73–79. doi: 10.1515/jccm- 2016-0010.
Rahmadani,  R.  U.  Sulistyono,  A.,  Yulistiani,  Yahya,  M . 2015.  Phosphatidylglycerol  study  as fetal lung maturation parameter after. Folia Medica Indonesiana 52(4): 264–269.
Roberts, D. Medley, N., Dalziel, S. R. 2017. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews Mar 21(3): CD004454. doi: 10.1002/14651858.CD004454.
Seaborn,  T.,  Simard,  M.,  Provost,  P.  R.,  Piedboeuf,  B.,  Tremblay,  Y . 2010.  Sex  hormone metabolism in lung development and maturation. Trends in Endocrinology & Metabolism 21(12): 729–738. doi: 10.1016/j.tem.2010.09.001.
Sekar,  K.,  Fuentes,  D.,  Krukas-hempel,  M.  R.,  Ernst,  F.  R . 2019.  Health  economics  and outcomes  of  surfactant  treatments  for  respiratory  distress  syndrome  among  preterm infants  in  us  level  iii/iv  neonatal  intensive  care  units. The  Journal  of  Pediatric Pharmacology and Therapeutics 24(2): 117–127. doi: 10.5863/1551-6776-24.2.117.
Shim,  G.-H.  2017.  Update  of  minimally  invasive  surfactant  therapy. Korean  Journal  of Pediatrics 60(9): 273. doi: 10.3345/kjp.2017.60.9.273.
Sotiriadis,  A.,  Makrydimas,  G.,  Papatheodorou,  S.,  Ioannidis,  J.  P.  A.,  McGoldrick,  E.  2018. Corticisteroids  for  preventing  neonatal  respiratory  morbidity  after  Elective  caesarean section  at  term  (Review).  Cochrane  Database  Syst  Rev  2018(8):  CD006614.  doi: 10.1002/14651858.CD006614.pub3.www.cochranelibrary.com.
Tochie,  J.  N.,  Choukem,  S.  P.,  Langmis,  R.  N.,  Barla,  E.,  Koki-Ndombo,  P . 2016.  Neonatal respiratory distress  in  a reference neonatal unit in Cameroon:  an analysis of prevalence, predictors,  etiologies  and  outcomes. Pan  African  Medical  Journal 24:  1–10.  doi: 10.11604/pamj.2016.24.152.7066.
Townsel,  C.  D.,  Emmer,  S.  F.,  Campbell,  W.  A.,  Hussain,  N.  2017.  Gender  differences  in respiratory morbidity and mortality of preterm neonates. Front Pediatr Jan 30(5): 6. doi: 10.3389/fped.2017.00006.
UNICEF,  WHO,  World  Bank  Group,  United  Nations.  2018. Levels  and  Trends  in  Child Mortality Report 2018 . Available at:
https://www.un.org/en/development/desa/population/publications/mortality/child- mortality-report-2018.asp (Accessed: March 9 2019).
Wang,  J.,  Liu,  X.,  Zhu,  T.,  Yan,  C . 2015.  Analysis  of  neonatal  respiratory  distress  syndrome among  different  gestational  segments. International  Journal  of  Clinical  and Experimental Medicine 8(9): 16273–16279.
Wang, L., Chen, L., Li, R., Zao, J., Wu, X., Li, X., et al . 2015. Efficacy of surfactant at different gestational  ages  for  infants  with  respiratory  distress  syndrome. International  Journal  of Clinical and Experimental Medicine 8(8): 13783–13789.
WHO. 2017. Causes of child mortality , World Health Organization . World Health Organization. Available  at:  https://www.who.int/gho/child_health/mortality/causes/en/  (Accessed: December 31 2019).