Vol. 1 No. 1 (Agustus, 2017)

## FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN ULKUS KAKI DIABETIK DI POLIKLINIK KAKI DIABETIK

## (factors related to diabetic Ulcers legs In policlinic of diabetic leg)
(Submited : 27 Juli 2017, Accepted : 31 Juli 2017)
Dewi Nurhanifah
Program Studi S.1 Keperawatan, Fakultas Keperawatan dan Ilmu Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Banjarmasin Email :dewinurhanifah@gmail.com

## ABSTRAK
Diabetes  yang  tidak  terkontrol  dengan  baik  dapat  menimbulkan  berbagai  komplikasi,  salah  satunya  yaitu ulkus kaki diabetik. Ulkus kaki diabetik adalah kerusakan sebagian atau keseluruhan pada kulit yang dapat meluas  ke  jaringan  bawah  kulit,  tendon,  otot,  tulang  atau  persendian  yang  terjadi  pada  seseorang  yang menderita  penyakit  diabetes  mellitus.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  faktor-faktor  yang berhubungan  dengan  ulkus  kaki  diabetik  Poliklinik  Kaki  Diabetik  di  BLUD  Rumah  Sakit  Ulin  Banjarmasin. Penelitian ini menggunakan desain cross sectional. Pengambilan sampel menggunakan metode purposive samplingdengan  sampel  sebanyak  50  orang  di  Poliklinik  Kaki  Diabetik  di  BLUD  Rumah  Sakit  Ulin Banjarmasin.Instrumen yang digunakan pada penelitian ini adalah kuesioner dan observasi.Data dianalisis secara univariat dan bivariat. Hasil penelitian menunjukkan faktor durasi diabetes (p=0,001), usia (p=0,042), dan  sensasi (p=0,016)  merupakan faktor  yang berhubungan  dengan  ulkus  kaki  diabetik  sedangkan faktor denyut  nadi  perifer  (p=0,186)  dan  deformitas  anatomi  (p=0,147)  tidak  berhubungan  dengan  ulkus  kaki diabetik.

## Kata kunci : ulkus kaki diabetik, faktor yang berhubungan dengan diabetes, diabetes mellitus

## ABSTRACT
Uncontrolled  diabetes  can  cause  various complications,  one  of which  is diabetic  foot  ulcers.  Diabetic  foot ulcers are partial or total damage to the skin that may extend into the underlying tissues of the skin, tendons, muscles, bones or joints that occur in a person suffering from diabetes mellitus. The purpose of this study was  to  determine  the  factors  associated  with  diabetic  foot  ulcers  Diabetic  Foot  Polyclinic  in  Ulin  General Banjarmasin  Hospital  (BLUD).This  research  use  cross  sectional  design.  Purposive  sampling  method  was used, 50 people in Diabetic Foot Polyclinic at Ulin General Hospital Banjarmasin (BLUD). Used instruments in this research were questionnaire and observation. Data analyzed by univariate and bivariate. The results showed that the duration of diabetes (p = 0.001), age (p = 0.042), and sensation (p = 0.016) were factors associated with diabetic foot ulcers while the peripheral pulse factor (p = 0.186) and anatomical deformity (p = 0.147) were not associated with diabetic foot ulcers.
Keywords: diabetic foot ulcers, related factors to diabetic, diabetes mellitus
PENDAHULUAN
Diabetes mellitus dibandingkan dengan penderita  non  diabetes  mellitus  mempunyai kecenderungan  2  kali  lebih  mudah  mengalami thrombosis  serebral,  25  kali  terjadi  buta,  2  kali terjadi  penyakit  jantung  koroner,  17  kali  terjadi gagal  ginjal  kronik,  dan  50  kali  menderita  ulkus kaki  diabetik  (Waspadji,  2006  dalam  Hastuti, 2008).
Menurut Brunner dan Suddarth’s (2008), risiko infeksi pada kaki pasien diabetes mellitus meliputi : durasi diabetes lebih dari 10 tahun, usia lebih dari 40 tahun, riwayat merokok, penurunan denyut nadi perifer,  penurunan  sensasi,  deformitas  anatomi atau area tekan (misalnya bunion, callus, hammer toes ) (Kuswandi, 2011).
Prevalensi  penderita  diabetes  mellitus  dengan ulkus kaki diabetik di Indonesia sekitar 15%. Angka
amputasi penderita ulkus kaki diabetik 30%, angka mortalitas  penderita  ulkus  kaki  diabetik  32%  dan ulkus  kaki  diabetik  merupakan  sebab  perawatan rumah  sakit  yang  terbanyak  sebesar  80%  untuk diabetes  melitus.  Penderita  ulkus  kaki  diabetik  di Indonesia memerlukan  biaya  yang tinggi  sebesar Rp.  1,3 juta  - Rp. 1,6 juta perbulan dan Rp.  43,5 juta  pertahun  untuk  seorang  penderita  (Riyanto, 2007, dalam Hastuti, 2008).
Data  rekam  medis  di  BLUD  Rumah  Sakit  Ulin Banjarmasin untuk jumlah pasien diabetes mellitus di  rawat  jalan  dan  rawat  inap  menunjukkan  pada tahun  2013  menempati  10  besar  penyakit  untuk jumlah kunjungan. Data jumlah kunjungan pasien diabetes mellitus dengan ulkus kaki diabetik pada tahun  2012  terdapat  2194  kunjungan  dari  1622 penderita,  dan  pada  tahun  2013  meningkat menjadi 2893 kunjungan dari 2374 penderita.
Peneliti  melakukan  studi  pendahuluan  dengan wawancara  dan  observasi  kepada  penderita diabetes mellitus dengan ulkus kaki diabetik pada tanggal  8  Mei  -  14  Mei  2014  di  Polklinik  Kaki Diabetik  BLUD  Rumah  Sakit  Ulin  Banjarmasin. Berdasarkan  hasil  wawancara  terhadap  10 penderita  diabetes  mellitus  dengan  ulkus  kaki diabetik di Poliklinik Kaki Diabetik, 6 orang (60%) menyatakan menderita penyakit diabetes mellitus lebih  dari  10  tahun  dan  pasien  menyatakan perasaan  kebal  pada  kaki,  7  orang  (70%)  usia penderita  lebih  dari  40  tahun.  Berdasarkan  hasil observasi  didapatkan  6  orang  (60%)  ulkus  kaki diabetik grade 3.
Gangguan  kaki  pada  penderita  diabetes mellitus  akibat  adanya  ulkus,  gangren,  infeksi bahkanamputasi.Gangguan  kaki  ini  dapat  terjadi perubahan aktivitas,menyebabkan kesakitan,mempengaruhi lamanya seseorang melakukan  perawatan  luka,  dan  biaya  yang dikeluarkan  lebih  besar  pada  penderita  diabetes mellitus dengan ulkus kaki diabetik. Untuk itu, perlu mengetahui  faktor  yang  berhubungan  dengan ulkus  kaki  diabetik  agar  dapat  waspada  dan mencegah  terjadi  ulkus  kaki  diabetik  pada penderita diabetes mellitus.
Berdasarkan  paparan  di  atas  peneliti  tertarik melakukan  penelitian  mengenai  “Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Ulkus Kaki Diabetik di Poliklinik  Kaki  Diabetik  BLUD  Rumah  Sakit  Ulin Banjarmasin”.
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan ulkus kaki diabetik  Poliklinik  Kaki  Diabetik  di  BLUD  Rumah Sakit Ulin Banjarmasin.

## METODE PENELITIAN
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian cross sectional .  Populasi  dalam  penelitian  ini  yaitu pasien  diabetes  mellitus  dengan  ulkus  kaki diabetik  di  BLUD  Rumah  Sakit  Ulin  Banjarmasin pada  tanggal  22  Desember  2014  -  2  Januari 2015.Sampel  pada  penelitian  ini  adalah  pasien diabetes  mellitus  dengan  ulkus  kaki  diabetik  di Poliklinik  Kaki  Diabetik  BLUD  Rumah  Sakit  Ulin Banjarmasin  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan eksklusi.Jumlah sampel 50 orang.Teknik pengambilan  sampel  yang  digunakan  peneliti adalah non probability sampling . Cara pengambilan  sampel  yang  digunakan  adalah purposive sampling , Teknik pengambilan sampeldengan  2  kriteria,  yaitu  kriteria  inklusi (pasien  diabetes  mellitus  tipe  2  dan  bersedia menjadi responden), kriteria eksklusi (pasien yang mengalami  penurunan  kesadaran,  pasien  yang mempunyai  riwayat  merokok,  dan  pasien  tidak bersedia menjadi responden).
Instrumen penelitian terdiri dari lembar pengkajian karakteristik responden dan kuesioner dan lembar observasi denyut nadi perifer, sensasi, deformitas  anatomi,  dan  grade  ulkus.Analisadata dianalisis  univariat  dan  bivariat.  Analisa  data bivariat  dengan  menggunakan  uji  statistik chi square pada  probabilitas  p  =  0,05  pada  rentang kepercayaan (CI) 95 %.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Analisis Univariat

## Durasi diabetes
Tabel 1.  Distribusi  Responden Berdasarkan Durasi Diabetes  di  Poliklinik  Kaki  Diabetik  BLUD Rumah Sakit Ulin Banjarmasin
Durasi diabetes Jumlah Responden Frekuensi Persentase Tidak Berisiko 23 46 Berisiko 27 54 Jumlah 50 100
Berdasarkan  Tabel  1  di  atas  dapat  diketahui bahwa  sebagian  besar  responden  yang  memiliki durasi  diabetes  berisiko  (>  10  tahun)  yaitu sebanyak 27 responden (54%).Hal ini menunjukkan pasien yang berkunjung di Poliklinik Kaki Diabetik BLUD Rumah Sakit Ulin Banjarmasin  lebih  banyak    memiliki  durasi diabetes  berisiko  (>  10 tahun)  daripada memiliki durasi diabetes tidak berisiko ( ≤ 10 tahun).
Vol. 1 No. 1 (Agustus, 2017)
Tabel 2.   Distribusi Responden Berdasarkan Usiadi  Poliklinik  Kaki  Diabetik  BLUD Rumah Sakit Ulin Banjarmasin Umur Jumlah Responden Frekuensi Persentase Tidak berisiko 3 6 Berisiko 47 94 Jumlah 50 100
Berdasarkan  Tabel  2  di  atas  dapat  diketahui bahwa  sebagian  besar  responden  yang  berusia berisiko (> 40 tahun) yaitu sebanyak 47 responden (94%).Hal ini menunjukkan pasien yang berkunjung  di  Poliklinik  Kaki  Diabetik  BLUD Rumah  Sakit  Ulin  Banjarmasin  lebih  banyak berusia  berisiko  (>  40  tahun)  dari  pada  berusia tidak berisiko  ( ≤ 40 tahun).

## Denyut Nadi Perifer
Tabel 3.  Distribusi Responden Berdasarkan Denyut  Nadi  Perifer  di  Poliklinik  Kaki Diabetik BLUD Rumah Sakit Ulin Banjarmasin Denyut nadi perifer Jumlah Responden Frekuensi Persentase Ada 30 60 Tidak Ada 20 40 Jumlah 50 100
Berdasarkan  Tabel  3  di  atas  dapat  diketahui bahwa  sebagian  besar  denyut  nadi  perifer  yang dikategorikan  ada  yaitu  sebanyak  30  responden (60%).  Hal  ini  menunjukkan  pasien  yang berkunjung  di  Poliklinik  Kaki  Diabetik  BLUD Rumah  Sakit  Ulin  Banjarmasin  lebih  banyak  ada teraba  denyut  nadi  perifer  dari  pada  tidak  ada teraba denyut nadi perifer.

## Sensasi
Tabel 4.  Distribusi Responden Berdasarkan Sensasi  di  Poliklinik  Kaki  Diabetik  BLUD Rumah Sakit Ulin Banjarmasin Sensasi Jumlah Responden Frekuensi Persentase Normal 17 34 Turun 33 66 Jumlah 50 100
Berdasarkan  Tabel  4  di  atas  dapat  diketahui bahwa sebagian besar sensasi dikategorikan turun yaitu  sebanyak  33  responden  (66%).Hal  ini menunjukkan pasien yang berkunjung di Poliklinik
Kaki Diabetik BLUD Rumah Sakit Ulin Banjarmasin  lebih  banyak  mengalami  penurunan sensasi dari pada sensasi normal.

## Deformitas Anatomi
Tabel 5.  Distribusi Responden Berdasarkan Deformitas  Anatomi  di  Poliklinik  Kaki Diabetik BLUD Rumah Sakit Ulin Banjarmasin Deformitas Anatomi Jumlah Responden Frekuensi Persentase Tidak ada 39 78 Ada 11 22 Jumlah 50 100
Berdasarkan  Tabel  5  di  atas  dapat  diketahui bahwa  sebagian  besar    deformitas  anatomi dikategorikan  tidak  ada  yaitu  sebanyak  39 responden  (78%).  Hal  ini  menunjukkan  pasien yang berkunjung di Poliklinik  Kaki Diabetik BLUD Rumah Sakit Ulin Banjarmasin lebih banyak tidak ada deformitas anatomi dari pada ada deformitas anatomi.

## Ulkus Kaki Diabetik
Tabel 6.  DistribusiResponden  Berdasarkan  Ulkus Yang Terinfeksi di Poliklinik Kaki Diabetik BLUD Rumah Sakit Ulin Banjarmasin
Ulkus Kaki Diabetik Jumlah Responden Frekuensi Persentase Non Limb Threatening / tidak mengancam ekstremitas 18 36 Limb Threatening /mengancam ekstremitas 32 64 Jumlah 50 100
Berdasarkan  Tabel  6  di  atas  dapat  diketahui bahwa sebagian besar grade ulkus  dikategorikan Limb  Threatening /mengancam  ekstremitas  yaitu sebanyak 32 responden (64%).Hal ini menunjukkan pasien yang berkunjung di Poliklinik Kaki Diabetik BLUD Rumah Sakit Ulin Banjarmasin  lebih  banyak  grade  ulkus  yang mengancam  ekstremitas  dari  pada  ulkus  yang tidak mengancam ekstremitas.
Tabel 7.  Distribusi  Responden  Berdasarkan  Ulkus Wagner  di  Poliklinik  Kaki  Diabetik  BLUD Rumah Sakit Ulin Banjarmasin
Vol. 1 No. 1 (Agustus, 2017)
Ulkus Kaki Diabetik Jumlah Responden Frekuensi Persentase Grade 0 0 0 Grade 1 18 36 Grade 2 14 28 Grade 3 8 16 Grade 4 9 18 Grade 5 1
2
Jumlah 50 100
Berdasarkan  Tabel  7  di  atas  dapat  diketahui bahwa  sebagian  besar  grade  Ulkus  Wagner dikategorikan  grade  1  yaitu  sebanyak  18 responden  (36%).  Hal  ini  menunjukkan  pasien yang berkunjung di Poliklinik  Kaki Diabetik BLUD Rumah  Sakit  Ulin  Banjarmasin  lebih  banyak mengalami grade Ulkus Wagner grade 1 dari pada ulkus  grade  0,  grade  2,  grade  3,  grade  4,  dan grade 5.

## Analisis Bivariat

## Hubungan durasi diabetes dengan ulkus kaki diabetik
Tabel 8.  Hubungan  Durasi  Diabetes  Dengan  Ulkus Kaki  Diabetik  di  Poliklinik  Kaki  Diabetik BLUD Rumah Sakit Ulin Banjarmasin
Durasi Diabete s Ulkus Kaki Diabetik Total Non Limb Threatening
/ tidak mengancam ekstremitas
Limb Threatening /menganca m ekstremitas f %
f % f % Tidak Berisiko 14 60,9 9 39,1 2 3 100, 0 Berisiko 4 14,8 23 85,2 2
7 100, 0 Total 18 32 5 0
Dari  tabel  8  di  atas  dapat  diketahui  bahwa responden  memiliki durasi diabetes tidak berisiko ( ≤  10  tahun)  yang  mengalami  grade  ulkus  tidak mengancam  ekstremitas  yaitu  sebanyak  14 responden (60,9%). Sedangkan responden memiliki durasi diabetes berisiko (> 10 tahun) yang mengalami  grade  ulkus  mengancam  ekstremitas yaitu  sebanyak  23  responden  (85,2%).Hasil  uji Chi-Square dengan  tingkat  kepercayaan  95% menunjukkan  ada  hubungan  durasi  diabetes dengan  ulkus  kaki  diabetik  di  Poliklinik  Kaki Diabetik  BLUD  Rumah  Sakit  Ulin  Banjarmasin dengan nilai p = 0,001 (p < 0,05).

## Hubungan usia dengan ulkus kaki diabetik
Tabel 9.  Hubungan  Usia  Dengan  Ulkus  Kaki Diabetik  di  Poliklinik  Kaki  Diabetik  BLUD Rumah Sakit Ulin Banjarmasin
Usia Ulkus Kaki Diabetik
Total Non Limb Threatening / tidak mengancam ekstremitas Limb Threatening /menganca
m ekstremitas
f % f % f % Tidak Berisik o 3 100, 0 0 0,0 3 100, 0 Berisik o 15 31,9 32 68,1 4 7 100, 0 Total 18 32 5 0
Dari  tabel  10  di  atas  dapat  diketahui  bahwa responden    berusia  tidak  berisiko  ( ≤  40  tahun) yang  mengalami  grade  ulkus  tidak  mengancam ekstremitas yaitu sebanyak 3 responden (100,0%). Sedangkan  responden  berusia  berisiko  (>  40 tahun)  yang  mengalami  grade  ulkus  mengancam ekstremitas yaitu sebanyak 32 responden (68,1%).Hasil uji Fisher’s dengan tingkat kepercayaan  95%  menunjukkan  ada  hubungan umur dengan ulkus kaki diabetik di Poliklinik Kaki Diabetik  BLUD  Rumah  Sakit  Ulin  Banjarmasin dengan nilai p = 0,042 (p < 0,05).

## Hubungan  denyut  nadi  perifer  dengan  ulkus kaki diabetik
Tabel 11.  Hubungan  Denyut  Nadi  Perifer  Dengan Ulkus  Kaki  Diabetik  di  Poliklinik  Kaki Diabetik BLUD Rumah Sakit Ulin Banjarmasin Denyut nadi perifer Ulkus Kaki Diabetik Total Non Limb Threatening / tidak mengancam ekstremitas Limb Threatening /mengancam ekstremitas
f % f % f % Ada 13 43,3 17 56,7 30 100,0 Tidak ada 5 25,0 15 75,0 20 100,0 Total 18 32 50
Dari  tabel  11  di  atas  dapat  diketahui  bahwa responden  ada  teraba  denyut  nadi  perifer  yang mengalami grade ulkus  mengancam ekstremitas yaitu sebanyak 17 responden (56,7%). Sedangkan responden  tidak  ada  teraba  denyut  nadi  perifer yang    mengalami  grade  ulkus  mengancam
ekstremitas yaitu sebanyak 15 responden (75,0%). Responden yang ada dan tidak ada teraba denyut nadi sama-sama mengalami grade ulkus mengancam  ekstremitas.Hasil  uji Chi-Square dengan  tingkat  kepercayaan  95%  menunjukkan tidak  ada  hubungan  denyut  nadi  perifer  dengan ulkus kaki diabetik di Poliklinik Kaki Diabetik BLUD Rumah  Sakit  Ulin  Banjarmasin  dengan  nilai  p  = 0,186 (p < 0,05).

## Hubungan sensasi dengan ulkus kaki diabetik
Tabel 12.  Hubungan  Sensasi  Dengan  Ulkus  Kaki Diabetik di Poliklinik Kaki Diabetik BLUD
Rumah Sakit Ulin Banjarmasin
Sensas i
Ulkus kaki diabetik Total Non Limb
Threatening / tidak mengancam ekstremitas
Limb Threatening /menganca m ekstremitas f % f
% f % Normal 10 58,8 7 41,2 1
7 100, 0 Turun 8 24,2 25 75,8 3
3 100, 0 Total 18 32 5 0
Dari  tabel  12  di  atas  dapat  diketahui  bahwa responden  normal  (tidak  terjadi  penurunan sensasi)  yang  mengalami  grade  ulkus  tidak mengancam  ekstremitas  yaitu  sebanyak  10 responden (58,8%). Sedangkan responden mengalami  penurunan  sensasi  yang  mengalami grade  ulkus  mengancam  ekstremitas  yaitu sebanyak 25 responden (75,8%).
Hasil uji Chi-Square dengan tingkat kepercayaan  95%  menunjukkan  ada  hubungan sensasi  dengan  ulkus  kaki  diabetik  di  Poliklinik Kaki Diabetik BLUD Rumah Sakit Ulin
Banjarmasin dengan nilai p = 0,016 (p < 0,05).

## Hubungan  deformitas  anatomi  dengan  ulkus kaki diabetik
Tabel 13.  Hubungan  Deformitas  Anatomi  Dengan Ulkus  Kaki  Diabetik  di  Poliklinik  Kaki Diabetik BLUD Rumah Sakit Ulin Banjarmasin
Deformita s anatomi Ulkus kaki diabetik Total Non Limb Threatening / tidak menganca m ekstremitas
Limb Threatening /menganca m ekstremitas f %
f % f %
Tidak ada 12 30, 8 27 69,2 3 9 100, 0 Ada 6 54, 5 5 45,5 1 1 100, 0 Total 18 32 5 0
Dari  tabel  13  di  atas  dapat  diketahui  bahwa responden  tidak  ada  deformitas  anatomi  yang mengalami  grade  ulkus  mengancam  ekstremitas yaitu sebanyak 27 responden (69,2%). Sedangkan responden ada deformitas anatomi yang mengalami  grade ulkus  tidak  mengancam ekstremitas yaitu sebanyak 6 responden (54,5%).
Hasil uji Chi-Square dengan tingkat kepercayaan  95%  menunjukkan  tidak  ada hubungan  deformitas  anatomi  dengan  ulkus  kaki diabetik  di  Poliklinik  Kaki  Diabetik  BLUD  Rumah Sakit Ulin Banjarmasin dengan nilai p = 0,147 (p < 0,05).

## Analisis Univariat

## Durasi diabetes
Sebagian  besar  responden  mengalami  durasi diabetes berisiko (>10 tahun) yaitu antara 11 tahun -  33  tahun  dan  hal  ini  berkaitan  dengan  semakin berisikonya  terhadap  komplikasi  dari  ulkus  kaki diabetik yaitu mengenai komplikasi makroangiopati dan mikroangiopati.
Sebagian  besar  responden  yang  memiliki durasi  diabetes  berisiko  (>  10  tahun)  yaitu sebanyak 27 responden (54%), tetapi didapatkan juga  responden  yang  memiliki  durasi  diabetes tidak  berisiko  ( ≤  10  tahun)  yaitu  sebanyak  23 responden  (46%).  Responden  yang  memiliki durasi  diabetes  tidak  berisiko  ( ≤  10  tahun) diharapkan  mengontrol  kadar  gula  darah  dalam rentang  normal  melalui  gaya  hidup  sehat  seperti tidak  merokok,  olahraga,  manajemen  diet,  dan istirahat  yang  cukup  agar  tidak  mengalami komplikasi  dari  ulkus  kaki  diabetik  yang  parah karena kadar gula darah yang tinggi.
Menurut Tarwoto (2011)
prinsip penatalaksanaan  pasien  DM  adalah  mengontrol gula  darah  dalam  rentang  normal.  Untuk mengontrol gula darah, ada 5 faktor penting yang harus  diperhatikan,  yaitu  asupan  makanan  atau manajemen diet, latihan fisik atau exercise , obat- obatan penurun gula darah, pendidikan kesehatan dan monitoring .

## Usia
Menurut  hasil  penelitian  lebih  dari  90% responden  berusia  tua  (>  40  tahun),  usia
responden dalam penelitian ini antara38 - 76 tahun dengan rata-rata usia responden adalah 55 tahun. Hal  ini  menunjukkan  faktor  penuaan  seseorang cenderung terkena  ulkus kaki diabetik.
Sebagian  besar  responden  yang  berusia berisiko (> 40 tahun) yaitu sebanyak 47 responden (94%),  tetapi  didapatkan  juga  responden  yang berusia tidak berisiko ( ≤ 40 tahun) yaitu sebanyak 3 responden (6%). Responden yang berusia tidak berisiko  ( ≤  40  tahun)  diharapkan  mewaspadai serta  memahami  faktor  risiko  diabetes  mellitus agar  komplikasi  tidak  terjadi  seperti  ulkus  kaki diabetik khususnya faktor usia, semakin bertambah  usia  kemungkinan  terkena  diabetes menjadi  semakin  besar.  Faktor  risiko  yang  dapat diubah seperti obesitas/kegemukan dan hipertensi juga  perlu  diwaspadai  sebagai  faktor  risiko diabetes  mellitus  yang  akan  berdampak  pada komplikasi ulkus kaki diabetik.
Menurut  Tandra  (2014)  semakin  bertambah umur,  kemungkinan  anda  kena  diabetes  menjadi semakin besar.Ketika masih berumur di bawah 30 tahun,  kemungkinan  diabetes  hanya  ditemukan kurang  1%.Artinya  dari  100  penduduk  yang berumur di bawah 30 tahun kemungkinan 1 orang harus  berobat  ke  dokter  karena  gula  darahnya tinggi.Bila  di  atas  umur  40  tahun,  kemungkinan terkena  diabetes  menjadi  8  persen.  Di  atas  50 tahun,  kemungkinan  mengidap  diabetes  naik sampai 20%, kemungkinan penduduk di atas umur 60 tahun menjadi diabetes menjadi 25%.

## Denyut nadi perifer
Denyut  nadi  perifer  responden  dikategorikan ada,  berarti  masih  banyak  yang  diklasifikasikan normal.Tetapi  adanya  denyut  nadi  perifer  tidak mempengaruhi  masih  banyaknya  responden terjadinya ulkus kaki diabetik.
Pada  orang  yang  tidak  menderita  diabetes mellitus  biasanya  pemeriksaan  denyut  nadi dilakukan  palpasi  di  daerah  tangan,  tetapi  pada penderita  diabetes  mellitus    selain  di  tangan pemeriksaan denyut nadi perifer juga dilakukan di daerah  kaki  yang  mana  daerah  tersebut  terjauh dari  pada  jantung.  Denyut  nadi  perifer  di  daerah kaki  (arteri  dorsalis  pedis  dan  tibialis  posterior) untuk  mengetahui  sejauh  mana  pembuluh  darah besar  arteri  yang  memperdarahi  bagian  bawah yaitu  kaki  berfungsi.Pada  penderita  diabetes mellitus,  daerah  kaki  merupakan  hal  yang tersering  terjadi  luka  dan  selanjutnya  menjadi ulkus kaki diabetik, karena pembuluh darah besar arteri  bagian  kaki  berfungsi  untuk  membawa oksigen dan nutrisi bagi jaringan daerah kaki dan
hal ini berkaitan dengan penyembuhan luka ulkus kaki diabetik.
Menurut Maryunani (2013) manifestasi angiopati  pada  pembuluh  darah  penderita  DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh  darah  perifer.  Sering  terjadi  pada tungkai  bawah  (terutama  kaki).Akibatnya,  perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik  dan  timbul  ulkus  yang  kemudian  dapat berkembang  menjadi  nekrosis/gangren  yang sangat  sulit  diatasi  dan  tidak  jarang  memerlukan tindakan amputasi.

## Sensasi
Berdasarkan hasil penelitian dengan menggunakan Semme-Weistein  Monofilament 5.07.10  Gr ,  responden  dominan  mengalami penurunan  sensasi  ditandai  dengan  dari  10  area pemeriksaan  di  kaki,  responden  tidak  dapat menunujukkan 3 area kaki.
Sebagian besar sensasi responden dikategorikan turun yaitu sebanyak 33 responden (66%),  tetapi  didapatkan  juga  masih  ada  sensasi responden  dikategorikan  normal  yaitu  sebanyak 17 responden (34%). Responden yang dikategorikan sensasinya normal juga mengalami ulkus  kaki  diabetik  dikarenakan  faktor  trauma seperti terluka, teriris, terpotong, kena api. Faktor lain seperti alas kaki tidak tepat (kekecilan).
Menurut  Tjahjadi  (2002)  banyak  faktor  yang bisa  mendorong  seseorang  mengalami  kelainan pada  kaki  penderita  diabetes.Contoh  faktor  yang mendorong  masalah  kaki  adalah  alas  kaki  tidak tepat  misalnya  kekecilan, callus yang  tidak disembuhkan,  luka  pada  kaki,  kulit  terbakar, infeksi,  merokok,  riwayat  stroke  dan  penyakit jantung, hipertensi, dan kegemukan.

## Deformitas Anatomi
Sebagian besar responden dikategorikan tidak ada  deformitas  anatomi,  hanya  11  responden (22%) yang didapatkan deformitas anatomi seperti adanya  ibu  jari  yang  berbentuk  seperti  palu ( hammertoe ) sebanyak 1 responden, ibu jari kaki seperti  cakar  ( claw  toe )  sebanyak  1  responden, pembengkakan sendi pangkal ibu jari kaki ( bunion ) sebanyak 3 responden, kalus ( callus ) atau kapalan sebanyak 6 responden.
Beberapa  kelainan  bentuk  kaki  mudah  terjadi pada  diabetes  yang  berlangsung  lama.Misalnya ibu jari yang berbentuk seperti palu ( hammertoe ), ibu  jari  kaki  seperti  cakar  ( claw  toe ),  atau pembengkakan  sendi  pangkal  ibu  jari  kaki ( bunion ).  Keadaan-keadaan  ini  dinamakan  kalus
( callus ) atau awam mengenalnya sebagai kapalan. Mungkin pula terjadi lecet, luka, sampai borok.Jika ditelapak kaki ada kalus, anda 11 kali lebih mudah mengalami borok dan amputasi (Tandra, 2014).

## Ulkus kaki diabetik
Sebagian besar grade ulkus dikategorikan Limb Threatening /mengancam ekstremitas yaitu sebanyak 32 responden (64%), tetapi didapatkan juga  grade  ulkus  dikategorikan Non  Limb Threatening /tidak  mengancam  ekstremitas  yaitu sebanyak 18 responden (36%). Grade ulkus yang tidak  mengancam  ekstremitas  terjadi  karena penderita  ulkus  kaki  diabetik  rutin  melakukan perawatan  kaki  ke  rumah  sakit  atau  pelayanan kesehatan.
Menurut Maryunani (20130 berdasarkan Consensus  development  conference  on  diabetic foot  wound  care (1999)  tujuan  perawatan  luka diabetes  adalah  untuk  meningkatkan  fungsi  dan kualitas hidup, mengontrol infeksi, mempertahankan  status  kesehatan,  mencegah amputasi dan untuk mengurangi biaya.
Sebagian besar grade Ulkus Wagner dikategorikan  grade  1  yaitu  sebanyak  18 responden (36%), ulkus grade 1 dengan luka yang kedalamannya  dibawah  kulit  tidak  sampai  ke bagian  tendon  atau  tulang,  hal  ini  dikarenakan pasien  sering  melakukan  perawatan  luka  ulkus kaki  diabetik  ke  pelayanan  kesehatan  khususnya rumah  sakit.  Ulkus  Grade  2  sebanyak  14 responden  (28%),  ulkus  grade  2  dengan  luka dalam  meliputi  persendian,  tendon  dan  tulang yang  akan  mengancam  ekstremitas,  hal  ini dikarenakan pasien baru yang baru datang untuk dirawat  lukanya  atau  pasien  yang  tidak  rutin melakukan  perawatan  luka  ulkus  kaki  diabetik. Ulkus Grade 3 sebanyak 8 responden (16%), ulkus grade 3 dengan luka dalam dengan pembentukan abses, osteomyelitis, infeksi pada persendian, hal ini juga merupakan tanda bahaya untuk mengancam  ekstremitas  karena  luka  yang  luas dan dalam. Ulkus grade 4 sebanyak 9 responden (18%), ulkus grade 4 dengan luka nekrotik terbatas pada  kaki  depan  atau  tumit,  hal  ini  merupakan grade ulkus yang sebagian besar akan mengarah mengancam  ekstremitas  yaitu  amputasi  pada sebagian  jari.  Ulkus  grade  5  yaitu  sebanyak  1 responden  (2%),  responden  yang  mengalami grade  5  merupakan  pasien  baru  datang  berobat untuk  memeriksakan  ulkus  kaki  diabetiknya, pasien sudah lama menderita ulkus kaki diabetik di rumah  serta  didukung  kurangnnya  pengontrolan gula darah. Pada ulkus grade 5 ini akan dilakukan
amputasi  pada  seluruh/sebagian  kaki  yang berkonsultasi  dengan  bagian  orthopaedi  dalam tindakan amputasi.

## Analisis Bivariat
Hubungan  durasi  diabetes  dengan  ulkus  kaki diabetik
Analisis  didapatkan  hasil  p  =  0,001  (p  < 0,05)yang  berarti  ada  hubungan  durasi  diabetes dengan ulkus kaki diabetik.
Faktor  resiko  tinggi  mengalami  ulkus  kaki diabetik  adalah  lamanya  penyakit  diabetes  ≥  10 tahun  (Smeltzer  &  Barre,  2001).  Penderita  Ulkus diabetika terutama terjadi pada penderita diabetes mellitus yang telah menderita 10 tahun atau lebih apabila  kadar  glukosa  darah  tidak  terkendali, karena  akan  munculkomplikasi  berhubungan dengan vaskuler sehingga mengalami makroangiopati  mikroangiopati  yang  akan  terjadi vaskulopati  danneuropati  yang  mengakibatkan menurunnya sirkulasi darah danadanya robekan/luka  pada  kaki  penderita  diabetik  yang sering tidakdirasakan (Riyanto, 2007).
Gangguan pembuluh darah pada kaki diabetes, keadaan  hiperglikemia  yang  terus-menerus  akan mempunyai dampak pada kemampuan pembuluh darah tidak berkontraksi dan relaksasi berkurang, hal  ini  mengakibatkan  sirkulasi  darah  tubuh menurun (Maryunani, 2013).
Hasil  analisis  multivariat  menunjukkan  bahwa lama  DM  ≥  10  tahunmerupakan  faktor  risiko terjadinya  ulkus  diabetika  (Hastuti,  2008).  Hasil penelitian di USA oleh Boyko pada 749 penderita diabetes  mellitus  dengan  hasil  bahwa  lama menderita  DM  ≥  10  merupakanfaktor  risiko terjadinya ulkus kaki diabetik.
Menurut Purwanti (2013) bahwa semakin lama seseorang  mengalami  diabetes  melitus  maka semakin  berisiko  mengalami  komplikasi,  salah satunya  yaitu  neuropati  sensorik  dan  beresiko 6,525 kali terjadi ulkus dibandingkan 65 responden yang tidak mengalami neuropati sensorik terhadap terjadinya ulkus kaki diabetik.

## Hubungan usia dengan ulkus kaki diabetik
Analisis  didapatkan  hasil  p  =  0,042  (p  < 0,05)yang berarti ada hubungan usia dengan ulkus kaki diabetik.
Pada usia tua tubuh secara fisiologis menurun karena  proses aging terjadi  penurunan  sekresi atau  resistensi  insulin  sehingga  kemampuan fungsi tubuh terhadap pengendalian glukosa darah yang  tinggi  kurang  optimal.  Proses aging
Vol. 1 No. 1 (Agustus, 2017)
menyebabkan  penurunan  sekresi  atau  resistensi insulin sehingga terjadi makroangiopati, yang akan mempengaruhi  penurunan  sirkulasi  darah  salah satunya  pembuluh  darah  besar  atau  sedang  di tungkai  yang  lebih  mudah  terjadi  ulkus  kaki diabetik (Waspadji, 2006 dalam Hidayah, 2012).
Hasil  penelitian  ini  senada  dengan  penelitian Zahtamal  (2007)  pada  79  responden  terdapat  70 responden  (88,61%)  yang  berusia  >45  tahun menderita  diabetes  melitus  tipe  2  dan  akan meningkat kasusnya sejalan dengan pertambahan usia  karena  adanya  penurunan  fungsi  organ tubuh, terutama gangguan organ pankreas dalam menghasilkan  hormon  insulin.  Namun  faktor  usia bukanlah faktor utama terjadinya ulkus diabetikum karena  apabila  responden  dapat  melakukan penatalaksanaan  diabetes  melitus  dengan  baik, maka risiko terjadinya komplikasi dapat terminimalisir.

## Hubungan  denyut  nadi  perifer  dengan  ulkus  kaki diabetik
Analisis  didapatkan  hasil  p  =  0,186  (p  < 0,05)yang berarti tidak ada hubungan denyut nadi perifer  dengan  ulkus  kaki  diabetik.  Pada pemeriksaan  denyut  nadi  perifer  didapatkan responden  yang  sama  banyak  antara  ada  dan tidak  ada  teraba  denyut  nadi  perifer  yang mengalami grade  ulkus mengancam  ekstremitas. Pengkajian penyakit arteri perifer dalam menentukan  status  resiko  kaki  diabetes  dapat dilakukan  dengan  pemeriksaan  sederhana  yaitu dengan  palpasi  denyut  nadi  perifer  yaitu  dorsalis pedis atau jika lukanya luas ke seluruh bagian kaki dapat  dipalpasi  denyut  nadi  tibialis  posterior sebagai alternatif.Tetapi ada alternatif pemeriksaan yang lebih spesifik untuk mendeteksi penurunan  denyut  nadi  perifer  yaitu  dengan pemeriksaan Anklebrachial  Index  ( ABI),  yaitu merupakan  pemeriksaan  noninvasif  yangdengan mudah  dilakukan  dengan  menggunakan  alat Doppler.
Ada  denyut  nadi  perifer  yaitu  pada  arteri dorsalis pedis yaitu  akan mengalami grade ulkus mengancam  ekstremitas,  hal  ini  berbeda  dengan teori  yang  menyatakan  tidak  ada  denyut  nadi perifer akan mengalami grade ulkus mengancam. Ada  faktor  lain  yang  berkontribusi  selain  faktor denyut  nadi  perifer  yang  berhubungan  dengan ulkus kaki diabetik seperti faktor umur.
Perubahan  aterosklerotik  dalam  pembuluh darah  besar  pada  ekstremitas  bawah  merupakan penyebab meningkatnya insiden (dua atau tiga kali lebih  tinggi  dibandingkan  pada  pasien-pasien
nondiabetes).Tanda-tanda  dan  gejala  penyakit vaskuler  perifer  dapat  mencakup  berkurangnya denyut  nadi  perifer  dan  klaudikasio  intermiten (nyeri  pada  pantat  atau  betis  ketika  berjalan). Bentuk  penyakit  oklusif  arteri  yang  parah  pada ekstremitas  bawah  ini  merupakan  penyebab utama  meningkatnya  insiden  gangren  dan amputasi  pada  pasien-pasien  diabetes  (Smeltzer dan Bare, 2001)

## Hubungan sensasi dengan ulkus kaki diabetik
Analisis  didapatkan  hasil  p  =  0,016  (p  < 0,05)yang berarti ada penurunan sensasi dengan ulkus kaki diabetik.
Faktor  neuropati  merupakan  salah  satu  faktor kejadian ulkus.Sekitar 45 - 60% semua penderita ulkus  kaki  diabetik  murni  karena  neuropati, sedangkan  45%  akibat  neuropati  dan  iskemia (Frykberk,  et  al,  2006).Neuropati  dapat  terjadi akibat glukosa di reduksi menjadi sorbitol di dalam sel mengandung enzim aldoreduktase . Penumpukan sorbitol di sel swam dan neuron akan mengurangi konduksi saraf, sehingga dapat terjadi polineuropati terutama saraf sensorik (Silbernagl & Lang, 2007 dalam Purwanti 2013).
Kehilangan  sensasi  pada  bagian  perifer memperberat perkembangan ulkus.Defisiensi sensori  meliputi  kehilangan  persepsi  nyeri, temperatur, sentuhan
ringan
dan tekanan.Walaupun  beberapa  pasien  memiliki gejala parestesia proteksinya (Scahaper, Prompers dan Huijberts, 2007).Saat trauma terjadi pada  daerah  yang  terpengaruh  tersebut,  pasien sering  tidak  dapat  mendeteksi  kerusakan  yang terjadi  pada  ekstremitas  bawahnya.  Akibatnya banyak luka yang tidak diketahui dan berkembang menjadi lebih parah karena mengalami penekanan dan  pergesekan  berulang-ulang  dari  proses ambulasi dan pembebanan tubuh.
Deteksi awal neuropati sensorik dapat menurunkan insiden ulkus kaki diabetik.Neuropati atau  kehilangan  sensasi  protektif  lebih  banyak muncul  menjadi  faktor  predisposisi  terjadi  ulkus kaki  diabetik.Deteksi  dengan Semme-Weistein Monofilament  5.07.10  Gr dengan  posisi  supine pada  10  titik  lokasi.  Tes  monofilamen  ini  dapat mudah digunakan untuk mengidentifikasi neuropati  sensorik  (Ayello,  Sibbad,  Ostrow  and Smart, 2012 dalam Purwanti, 2013).
Hasil  penelitian  ini  senada  dengan  hasil penelitian  Purwanti  (2013)  terdapat  hubungan antara neuropati sensorik dengan kejadian ulkus.
Vol. 1 No. 1 (Agustus, 2017)

## Hubungan  deformitas  anatomi  dengan  ulkus kaki diabetik
Analisis  didapatkan  hasil  p  =  0,147(p  < 0,05)yang  berarti  tidak  ada  hubungan  deformitas anatomi  dengan  ulkus  kaki  diabetik.  Sebagian besar  responden  yang  tidak  ada  deformitas anatomi  seperti  tidak  didapatkan  adanya  seperti ibu jari yang berbentuk seperti palu ( hammertoe ), ibu  jari  kaki  seperti  cakar  ( claw  toe ),  atau pembengkakan  sendi  pangkal  ibu  jari  kaki ( bunion ),  kalus  ( callus )  atau  kapalan  mengalami grade  ulkus  mengancam  ektremitas.  Hal  ini berbeda dengan teori yaitu apabila ada deformitas anatomi  maka  akan  mengalami  grade  ulkus mengancam  ekstremitas.  Deformitas  anatomi bukan faktor yang berhubungan dengan ulkus kaki diabetik,  namun  tedapat  faktor  lain  yang berhubungan  dengan  ulkus  kaki  diabetik  seperti faktor umur dan penurunan sensasi/neuropati.
Hasil penelitian ini berbeda dengan teori Tandra (2014)  beberapa  kelainan  bentuk  kaki  mudah terjadi pada diabetes yang berlangsung lama.Misalnya ibu jari yang berbentuk seperti palu ( hammertoe ), ibu jari kaki seperti cakar ( claw toe ), atau  pembengkakan  sendi  pangkal  ibu  jari  kaki ( bunion ).  Keadaan-keadaan  ini  dinamakan  kalus ( callus ) atau awam mengenalnya sebagai kapalan. Mungkin pula terjadi lecet, luka, sampai borok. Jika ditelapak kaki ada kalus, anda 11 kali lebih mudah mengalami borok dan amputasi

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  yang  dilakukan, maka  dapat  disimpulkan  bahwa  ada  hubungan durasi  diabetes,  ada  hubungan  usia,  tidak  ada hubungan  denyut  nadi  perifer,  ada  hubungan sensasi,  dan  tidak  ada  hubungan  deformitas anatomi  dengan  ulkus  kaki  diabetik  di  Poliklinik Kaki Diabetik BLUD Rumah Sakit Ulin Banjarmasin.
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  faktor durasi diabetes > 10 tahun, umur > 40 tahun, dan penurunan  sensasi  berhubungan  dengan  ulkus kaki  diabetik  sehingga  hasil  penelitian  ini  dapat dijadikan  sumber  informasi  yang  berguna  untuk mencegah  terjadinya  ulkus  kaki  diabetik  bagi pasien  diabetes  mellitus  tanpa  ulkus,  dan mencegah komplikasi dari ulkus kaki diabetik bagi pasien  diabetes  mellitus  dengan  ulkus  kaki diabetik.
Perlu  adanya  penelitian  tentang  faktor  yang paling dominan antara faktor durasi diabetes, umur atau  sensasi.  Juga  perlu  adanya  penelitian
lanjutan  tentang  faktor  lain  yang  berhubungan dengan ulkus kaki diabetik.
Hasil  penelitian  ini  dapat  digunakan  oleh pelayanan  kesehatan  sebagai  acuan  untuk memberikan  pendidikan  kesehatan  khususnya faktor-faktor yang berhubungan dengan ulkus kaki diabetik  seperti  durasi  diabetes,  umur  atau penurunan  sensasi,  serta  penelitian  ini  dapat meningkatkan perawatan ulkus kaki diabetik.
Penelitian  ini  dapat  dijadikan  tambahan dalam pengembangan ilmu kesehatan khususnya mengenai faktor-faktor yang berhubungan dengan ulkus kaki diabetik, yaitu faktor durasi diabetes > 10 tahun, umur > 40 tahun, dan penurunan sensasi.

## DAFTAR PUSTAKA
Ariyanti (2012). Hubungan Perawatan Kaki Dengan Risiko  Ulkus  Kaki  Diabetes  Di  RS  PKU
Muhammadiyah Yogyakarta .Tesis. Univesitas Indonesia Dharma, K (2013). Metodelogi
Penelitian Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media Diani,  N.  (2013). Pengetahuan  dan  Praktik Perawatan Kaki Pada Klien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kalimantan Selatan .Penelitian.Jakarta : Universitas
Indonesia. Doupis J, Veves A. Classification, Diagnosis, and Treatment of Diabetic Foot Ulcers. Wound .May 2008; 20:117-126 Ferawati, I (2014). Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya Ulkus Diabetikum Pada  Pasien  Diabetes  Mellitus  Tipe  2  Di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto .Penelitian.  Universitas  Jenderal Sudirman Purwokerto Hariani,  L  (2013), Perawatan  Kaki  Diabetes .
Spesialis  Bedah  Plastik  (Konsultan),  Staf SMF Bedah Plastik Fakultas KedokteranUniversitas Airlangga / RSUD Dr.
Soetomo Surabaya Hastuti,  R  (2008). Faktor-Faktor  Risiko  Ulkus Diabetika  Pada  Penderita  Diabetes  Mellitus (Studi  Kasus  di  RSUD  Dr.  Moewardi Surakarta) .  Tesis.  Universitas  Diponegoro Semarang
Hidayah,  A  (2012). Tingkat  Pengetahuan  Pasien Diabetes Mellitus Tentang Risiko Terjadinya Ulkus  Kaki  Diabetes  Di  Poliklinik  Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan .Penelitian. Universitas Sumatera Utara
Kuswandi,  A  (2011). Penatalaksanaa  Kaki Diabetes. Bandung: Balatin Pratama Maryunani,  A  (2013). Perawatan  Luka  Modern Praktis Pada Wanita Dengan Luka Diabetes . Jakarta: Trans Info Media Maryunani,  A  (2013). Step  By  Step  Perawatan Luka  Diabetes  Dengan  Metode  Perawatan Luka Modern . Bogor: In Media Prastica,  V.A  (2013). Perbedaan  Angka  Kejadian Ulkus  Diabetikum  Pada  Pasien  Diabetes Melitus  Dengan  Dan  Tanpa  Hipertensi  di RDUD  dr.  Saifudin  Anwar  Malang .  Tugas akhir. Malang: Universitas Brawijaya. Purwanti,  O  (2013). Analisis  Faktor-Faktor  Risiko Terjadi  Ulkus  Kaki  Pada  Pasien  Diabetes Mellitus  Di  RSUD  DR.  Moewardi .  Depok: Universitas Indonesia Saraswati,  S.  (2009). Diet  Sehat  Untuk  Penyakit Asam Urat, Diabetes, Hipertensi, dan Stroke . Jogjakarta: Aplus Books Smeltzer,  S  (2001). Buku  Ajar  Keperawatan Medical Bedah Brunner & Suddarth . Jakarta: Buku Kedokteran EGC Sugiarto, I. (2013). Faktor Risiko Yang Berhubungan  Dengan  Terjadinya  Ulkus Diabetik Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 di RSUD dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Penelitian. Purwokerto: Univeritas Jenderal Soedirman. Tandra, H. (2014). Strategi Mengalahkan
Komplikasi  Diabetes .  Jakarta:  Gramedia
Pustaka Utama
Tarwoto  (2011). Keperawatan  Medical  Bedah Gangguan  Sistem  Endokrin .  Jakarta:  Trans Info Media Tjahjadi, V (2002). Mengenal, Mencegah,
Mengatasi Silent Killer Diabetes . Semarang: Pustaka Widyamara