PENDAHULUAN

## Aspek radiografis dan biologis tulang dalam penilaian kualitas tulang pada osteoporosis

## ABSTRACT

## STUDI PUSTAKA
http://jurnal.pdgi.or.id/index.php/jrdi/index
Objectives: This scientific paper discusses aspects of biological  bone  and  radiograph  examination  in helping diagnose systemic diseases with a decrease in bone quality more accurately.
Literature  Review: Osteoporosis  often  occurs  in postmenopausal  women  because  of  reduced estrogen.  Sign  analysis  is  related  to  four  important factors to assess bone quality, namely bone density, bone  turnover,  bone  size  and  bone  architecture. Mineral  Bone  Examination  Density  is  a  gold standard  examination  by  the  World  Health
Organization  for  the  diagnosis  of  osteoporosis  and bone  biomarkers  can  provide  an  overview  of  the renovation process being carried out.
Conclusion: Panoramic radiographs are expected to be  a  potential  checkpoint  for  early  detection  of systemic diseases that manifest in the maxillofacial region  with  bone  conversations  characterized  by bone  enlargement,  changes  in  bone  microstructure and  trabeculae  that  indicate  changes  in  bone quality.
Jurnal Radiologi Dentomaksilofasial Indonesia Agustus 2019, Volume 3, Nomor 2: 47-9 P-ISSN. 2685-0249 | E-ISSN. 2686-1321
Yurika Ambar Lita 1* , Azhari 1 , Ria Noerianingsih Firman 1 , Lusi Epsilawati 1 , Farina Pramanik 1
Keywords: Osteoporosis, bone quality, panoramic, radiograph Cite  this article: Lita YA, Azhari A, Firman RN, Epsilawati L, Pramanik F. Aspek radiografis dan biologis tu- lang  dalam  penilaian  kualitas  tulang  pada  osteoporosis. Jurnal  RadioIogi  Dentomaksilofasial  Indonesia 2019;3(2):47 - 9. https://doi.org/10.32793/jrdi.v3i2.490
Tulang  adalah  organ  tubuh  yang  selalu mengalami  proses  pergantian,  tulang  lama  diganti dengan tulang baru yaitu terjadi proses resorpsi dan proses pembentukan. Jika terjadi ketidakseimbangan  antara  proses  resorpsi  tulang oleh  osteoklas  dan  proses  pembentukkan  oleh osteoblas  maka  akan  terjadi  osteopenia  atau osteoporosis.  Hasil  penelitian white  paper yang dilaksanakan  bersama  perhimpunan  osteoporosis Indonesia  di  tahun  2007,  melaporkan  bahwa proporsi  penduduk  yang  berusia  50  tahun  32,3  % pada  wanita  dan  28,8%  pada  pria,  mengalami osteoporosis,  sedangkan  data  sistem  informasi rumah sakit 2010 menunjukkan angka insiden patah tulang paha atas akibat osteoporosis adalah sekitar 200  dari  100.000  kasus  pada  usia  40  tahun. Prevalensi osteoporosis meningkat seiring bertambahnya  usia,  hal  ini  disebabkan  karena menopause  dimana  kadar  estrogen  yang  turun. Menopause  dan  usia  merupakan  faktor  risiko osteoporosis yang tidak dapat dihindari. 1
Osteoporosis  adalah  penyakit  metabolisme  tulang dengan  karakteristik  penurunan  kekuatan  tulang yang meningkatkan risiko fraktur. 2 Suatu  kewajiban  sebagai  praktisi  kesehatan seorang  dokter  gigi  melakukan  interpretasi radiografi  panoramik  gigi  dan  jaringan  pendukung dan tulang rahang secara komprehensif, mengenali gambaran  dalam  panoramik  yang  menunjukkan pula  kondisi  kesehatan  sistemik.  Karya  ilmiah  ini
bertujuan  mencari  membahas  materi  biologis tulang  dan  metode  pemeriksaan  radiograf  dalam membantu  diagnosis  penyakit  sistemik  dengan penurunan kualitas tulang secara lebih akurat.

## STUDI PUSTAKA
Mikrostruktur tulang terus mengalami perubahan  konstan  dalam  menanggapi  rangsangan mekanis dan hormonal. Remodeling tulang merupakan proses yang membantu
mempertahankan  struktur  tulang  yang  optimal melalui  pembaharuan  struktur  lama. 3,4,5 Jaringan tulang  adalah  struktur  kompleks  yang  terdiri  dari tulang  kortikal  (kompak)  dan  tulang  cancellous (trabekular). 5 Lapisan  luar  tulang  kortikal  disebut periosteum  dan  bagian  dalam  disebut  endosteum. Tulang trabekular ditandai dengan aktivitas metabolisme tinggi dan remodeling. Dengan demikian,  dapat  merespon  lebih  cepat  terhadap perubahan  mekanis  daripada  tulang  kortikal. 3 Hal ini  dijelaskan  oleh  luas  permukaan  tulang  yang tinggi (80%), yang berasal dari tulang trabekula. 5,6 Massa  tulang  jauh  lebih  tinggi  pada tulang  kortikal  daripada  tulang  trabekula  dan porositas tulang kortikal sekitar 3 - 5% pada individu muda. 7
Dalam mineralisasi tulang, kalsium fosfat padat terbentuk  dari  kalsium  dan  fosfat  dalam  matriks
* Correspondence to: Yurika Ambar Lita ✉ yurika.lita@fkg.unpad.ac.id
Received on: June 2019 Revised on: July 2019 Accepted on: August 2019
1 Departemen  Radiologi  Kedokteran Gigi,  Fakultas  Kedokteran  Gigi,  Univer- sitas  Padjadjaran,  Bandung,  Indonesia, 40132
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0
organik. 3,5 Transformasi  ini  merupakan  rangkaian kejadian  sekuensial  yang  terjadi  dalam  dua fase. Endapan  mineral  selama  siklus  remodeling disebut mineralisasi primer, sedangkan mineralisasi sekunder terjadi setelah selesainya siklus remodeling. 5,8
Diawali  dengan,  kristal  apatit,  pembentukan awal  kalsium  fosfat  yang  diproduksi  di  dalam jaringan kolagen. Kedua, jumlah mineral meningkat di zona lubang diikuti oleh peningkatan ukurannya. Oleh  karena  itu,  mineral  tersebut meluas untuk mengisi celah di antara lubang. 5,9,10 Mineralisasi  meningkat  dan  kristal matang  seiring  berjalannya  waktu,  sehingga meningkatkan  kekakuan  tulang. Tenunan  tulang diganti  dengan  tulang  lamellar. 5,11 Bone  turn  over memengaruhi  tingkat  mineralisasi  sekunder.Jika mineralisasi  gagal,  seperti  pada  osteomalacia  dan rakhitis,  tingginya  jumlah  tulang  yang  tidak terremineralisasi  menyebabkan  kerapuhan  yang meningkat. 5,12 Beberapa  faktor  sistemik  dan  lokal, termasuk  faktor  genetik,  hormon  sistemik, olahraga, obesitas, dan faktor lokal, misalnya sitokin dan  prostaglandin,  berkontribusi  pada  regulasi  sel tulang dan interaksi antar sel. 4,5,13
Sifat  tulang  sangat  saling  bergantung. Jadi, ketidakseimbangan  dalam  satu  fungsi  biasanya menyebabkan  kelainan  lain. Kualitas  tulang  dapat diukur  dengan  menggunakan  berbagai  pendekatan tergantung pada pertanyaan penelitian yang sedang diteliti  Radiografi  digunakan  sebagai  alat  bantu penunjang  diagnosis  berbagai  kelainan  gigi  dan rahang  dalam  praktek  dokter  gigi. 14,15 Salah  satu jenis  radiografi  yang  banyak  digunakan  adalah radiografi panoramik. Gambaran radiografi panoramik  telah  menjadi  sebuah  teknik  radiografi yang  populer  dalam  kedokteran  gigi  karena memiliki kelebihan mampu menampilkan gambaran menyeluruh  dari  struktur  maksilofasial.  Walaupun dokter  gigi  hanya  berkonsentrasi  pada  gigi  dan jaringan  pendukungnya  saat  memeriksa  radiografi panoramik,  namun  merupakan  suatu  kewajiban sebagai  praktisi  kesehatan  untuk  mengenali gambaran  dalam  panoramik  yang  menunjukkan pula kondisi kesehatan sistemik. 16

## DISKUSI
Tulang  merupakan  jaringan  yangmengalami remodeling  berkelanjutan  melalui  dua  proses pembentukan  tulang  dan  resoprsi  tulang,  dalam keadaan  normal  pembentukan  tulang  dan  resorpsi tulang  dalam  keadaan  seimbang.  Pada  keadaan osteoporosis  tulang  mengalami  kelainan  secara sistemik  dengan  karakteristik  penurunan  massa tulang  dan  yang  bersifat  kronik  progresif  akibat berkurangnya  massa  tulang  sehingga  terjadi penurunan kekuatan tulang yang menjadi predisposisi meningkatnya risiko fraktur. 17 Kuantitas dan kualitas tulang rahang memberikan  pengaruh  terhadap  keberhasilan perawatan  gigi  yang  dilakukan  oleh  dokter  gigi. Penilaian  radiografik  terhadap  kuantitas  dan kualitas  tulang  rahang  memiliki  aplikasi  dalam
implantologi dan dalam penilaian hubungan antara kehilangan  tulang  dalam  rongga  mulut  dengan osteoporosis. 18 Interpretasi  radiografi  untuk  nilai densitas  tulang  sangat  penting  diketahui  untuk memperkirakan  kuantitas  dan  kualitas  tulang  yang ditampilkan. Kuantitas  tulang  mencakup  dua kategori,  yaitu densitometri  dan  geometri.
Informasi densitometri khususnya mengenai massa jaringan  dan  densitas  seperti  yang  terlihat  dalam radiograf. Sedangkan informasi geometri mencakup parameter  panjang,  sudut,  luas,  dan  volume anatomi  normal  dan  abnormal. 19 Kapasitas  tulang untuk  menahan  beban  mekanik  dan  patah  tidak hanya  pada  kuantitas  jaringan  tulang  tetapi  juga kualitas tulang Kualitas tulang terdiri dari struktural, material, dan keseimbangan remodelling . 20,21
Osteoporosis  merupakan  salah  satu    penyakit sistemik  yang  memiliki  gambaran  khas  pada panoramik.  Gambaran  khas  osteoporosis  pada radiografi panoramik berupa penipisan kortikal dan daerah trabekula yang lebih radiolusen. Teknik yang baik  untuk  menilai  densitas  tulang  adalah  dengan metode pemeriksaan
Dual - energy x - ray absorptiometry dan  Quantitative Computerized Tomography (CT). Kedua metode tersebut memiliki tingkat  kesalahan  hanya  0,5 - 2  persen  dan dianjurkan  untuk  dipakai  sebagai  alat  diagnosis. Saat ini dikenal pemeriksaan pertanda tulang (bone marker) Berbeda dengan pemeriksaan BMD, tujuan analisis  pertanda  tulang  adalah  untuk  memantau dan  menilai  respons  pengobatan,  diagnosis penderita  dengan  risiko  osteoporosis,  mencari penyebab  berkurangnya  tulang  secara  cepat, memilih pengobatan yang sesuai, memantau pasien dengan pengobatan kortikosteroid dan mempelajari patogenesis  osteoporosis.  Pemeriksaan  pertanda tulang dapat dilakukan terhadap bahan serum atau urin.
Gold  standard bagi  diagnosis  osteoporosis adalah  pemeriksaan  nilai  BMD  ( Bone  Mineral Density ) menggunakan Dual Energy X - ray Absorptiometry .  Penggunaan  dual  energi  ini  dapat memisahkan  antara  jaringan  lunak  yang  meliputi jaringan  tulang,  sehingga  densitas  dapat  diukur masing - masing  secara  akurat.  Namun  pemeriksaan ini masih terganjal pada masalah biaya pemeriksaan yang  tinggi  sehingga  fungsinya  sebagai  deteksi  dini terhadap  resiko  fraktur  pada  wanita  menopause jarang  dimanfaatkan.  Untuk  itu  telah  dilakukan beberapa  penelitian  dan  didapatkan  bahwa penilaian  terhadap  radiografi  panoramik  dapat menjadi  alat  identifikasi  yang  berguna  bagi  wanita dengan  nilai  BMD  yang  rendah. 14 Penilaian terhadap  radiografi  panoramik  tersebut  dapat berupa  pengukuran  kuantitas  maupun  kualitas tulang.  Beberapa  indeks  kualitatif  dan  kuantitatif yang  banyak  digunakan  untuk  menilai    kualitas tulang  dan  menemukan  tanda - tanda  resorpsi  dan osteoporosis antara lain adalah Mandibular Cortical Index (MCI), Mental  Index (MI), Panoramic Mandibular  Index (PMI), Gonion  Index (GI),  dan Antegonion  Index (AI). 22,23 Milliuniene, et  al .  pada tahun  2008,  telah  melakukan  penelitian  untuk mencari hubungan antara ketebalan tulang kortikal mandibula  dengan  BMD  ( Bone  Mineral  Density )
tulang  belakang  mendapatkan  hubungan  yang signifikan  antara  keduanya. 24 Evaluasi  dari trabekular  tulang  alveolar  mandibula  dengan metode  intesitas pixel telah  digunakan  untuk memprediksikan  rendahnya  nilai  densitas  tulang. 16 Hal  ini  menunjukkan  terdapat  hubungan  yang positif antara densitas pada tulang belakang dengan densitas tulang mandibula.

## SIMPULAN
Radiografi panoramik diharapkan sebagai suatu pemeriksaan  potensial  untuk  deteksi  dini  penyakit sistemik yang bermanifestasi pada daerah
maksilofasial dengan gangguan metabolisme tulang yang ditandai dengan penurunan kepadatan tulang, perubahan mikrostruktur tulang dan trabekula yang menandakan penurunan kualitas tulang.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Kemenkes  RI.  Data  dan  kondisi  penyakit  osteoporosis  di
Indonesia. Infodatin. 2015
2. Martin  RG  and  Correa  PHS.  Bone  quality  and  osteoporosis therapy. Arq Bras Endocrinol Metab. 2010.54(2):186 - 199 3. Buckwalter, J.A. et al. Bone biology. I: Structure, blood supply,
cells, matrix, and  mineralization. Instr Course Lect,  1996a.45, 371 - 386.
4. Hadjidakis, D.J. & Androulakis, I.I. Bone  remodeling. Ann  N  Y
Acad Sci, 2006.1092, 385 - 396. 5. Tamminen  I.  Assesment  Bone  Quality  in  Pediatric  and  Adult Patients  with  osteoporosis.  Dissertations  in  Healh  Sciences. Publications  of  the  University  of  Eastern  Finland  No.  173. 2013. 6. Adler,  C.P.  Bone  and  bone  tissue;  normal  anatomy  and histology.  In  Bone  diseases,Springer - Verlag,  New  York, 2000.pp. 1 - 30.
7. Burr,  D.B.  Cortical  bone:  a  target  for  fracture  prevention? Lancet, 375, 1672 - 1673 (2010)
8. Meunier, P.J. & Boivin, G. Bone mineral density reflects bone mass  but  also  the  degree  of  mineralization  of  bone: therapeutic implications. Bone, .1997.21, 373 - 377. 9. Glimcher, M.J. The nature of the mineral component of bone and the mechanisms of calcification. In Disorders of bone and mineral  metabolism,  (Eds,  Coe,  F.L.  &  Favus,  M.J.)  Raven
Press, New York, 1992.pp. 265 - 286. 10. Roberts,  J.E.  et  al.  Characterization  of  very  young  mineral phases of bone by solid state phosphorus magic angle sample spinning  nuclear  magnetic  resonance  and  X - ray  diffraction. Calcif Tissue Int, 1992.50, 42 - 48. 11. Torzilli,  P.S.  et  al. “ The  mechanical  and  structural  properties of  maturing  bone ”. In  Mechanical  properties  of  bone,  (Ed, Cowen,  S.C.)  American  Society  of  Mechanical  Engineers, NewYork, 1981. pp. 145 - 161. 12. Demiaux,  B.  et  al.  Serum  osteocalcin  is  increased  in  patients with  osteomalacia:  correlations  with  biochemical  and histomorphometric  findings.  J  Clin  Endocrinol  Metab, 1992.74, 11461151 13. Buckwalter,  J.A.  et  al.  Bone  biology.  II:  Formation,  form, modeling, remodeling, and regulation of cell function. 1996b. Instr Course Lect, 45, 387 - 399 14. Taguchi,  et.al.  Validation  of  Dental  Panoramic  Radiography Measures for Identifying Postmenopausal Women with Spinal Osteoporosis . 2004. AJR:183, 1755 - 176. 15. Gungor.  K..  A  Radiographic  Study  of  Location  of  Mental Foramen  in  a  Selected  Turkish  Population  On  Panoramic Radiograph. 2006.Coll. Antropol. 30(4): 801 – 805 16. Watanabe  et.al.  Morphodigital  Study  of  the  Mandibular Trabecular  Bone  in  Panoramic  Radiographs.  2007.  Int.  J. Morphol, 25(4):875 - 880. 17. White,  S.C.  Oral  radiographic  predictors  of  osteoporosis. Dentomaxillofac Radiol ; 2002. (31): 84 - 92. 18. Hildebol CF. Osteoporosis and oral bone loss. Dentomaxillofacial  Radiology  26  (1):  1997.  3 - 15.  http://
dx.doi.org/10.1038/sj.dmfr.4600226 19. Analoui  M  and    Stookey  G  K.  Direct  digital  radiography  for caries  detection  and  analysis.  2000.  Monographs  in  oral science 17: 10 - 11. 20. Michelotti J and Clark J. “ Femoral neck length and hip fracture risk ”. Journal  of  bone  and  mineral  research.  2000.  Blackwell Science, inc. 14(10): 1714 - 1720.
21. Oleksik  A,  et.al.  Health - Related  Quality  Of  Life  In Postmenopausal  Women  With  Low  Bmd  With  Or  Without Prevalent  Vertebral  Fractures.  2000.  Journal  Of  Bone  And Mineral Research 15 (7): 1384 - 1392
22. Ledgerton  D,  Horner  K,  Devlin  H,  Worthington  H.
Radiomorphometric  indices  of  the  mandible  in  a  British female population. 1999. Dentomaxillofac Rad; 28: 173 - 181.
23. Gulshahi.A.  Bone  Quality  Assessment  for  Dental  Implants. Implant  Dentistry  – The  Most  Promising  Discipline  of Dentistry .2011. 437 - 452 24. Miliuniene. E, et.al. Relationship between mandibular cortical bone height and bone mineral density of lumbar spine, Baltic Dental and Maxillofacial Journal, 2008.10: 72 - 75.

## STUDI PUSTAKA