## Current Updates on Moderate to Severe Atopic Dermatitis Management: From Pathogenesis to Breakthrough Treatment
Muhammad Alifian Remifta Putra, Vincent Kharisma Wangsaputra, Raya Makarim Penantian Faculty of Medicine, University of Indonesia/Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia

## ABSTRACT
Atopic dermatitis (AD), characterized by recurrent eczematous lesions and pruritus, is a major contributor to the total global burden of disability. The common management practice includes patient education and topical emollients and is heavily reliant on the use of anti-inflammatory agents with systemic corticosteroids. Monoclonal antibodies provide a novel, targeted approach towards specific cytokines. This study aims to highlight the novel systemic therapeutic drug aimed at specific targets. A comprehensive literature review utilizes databases including EMBASE, EBSCOhost, PubMed, Scopus, and Wiley Online Library, using keywords: “monoclonal antibody” AND “therapy” AND “atopic dermatitis”. Relevant papers containing different updates in atopic dermatitis management and the utilization of monoclonal antibodies are included in this review. The current regimen of monoclonal antibodies offers better management of moderate-to-severe AD. Monoclonal antibodies have become a promising therapy as they demonstrate better therapeutic effects in terms of skin barrier protection and anti-inflammatory and pruritus- reducing effects. However, its application still faces various challenges such as side effects and infections. The heterogeneity and relapsing nature also add to the complexity and risk profile of AD management.
Keywords: Atopic dermatitis, monoclonal antibody, therapy.

## ABSTRAK
Dermatitis atopik (DA), kondisi yang ditandai dengan lesi eksim berulang dan pruritus, merupakan kontributor utama beban kecacatan global. Praktik penatalaksanaan yang umum mencakup edukasi pasien dan emolien topikal serta agen antiinflamasi corticosteroid sistemik. Antibodi monoklonal merupakan suatu pendekatan tata laksana baru dan mampu menarget sitokin spesifik. Penelitian ini bertujuan menyoroti obat sistemik baru untuk target spesifik seperti antibodi monoklonal. Tinjauan literatur komprehensif menggunakan database EMBASE, EBSCOhost, PubMed, Scopus, dan Wiley Online Library, dengan kata kunci: “antibodi monoklonal” DAN “terapi” DAN “dermatitis atopik”. Penelitian relevan berisi pembaruan pengelolaan DA dan penggunaan antibodi monoklonal disertakan dalam tinjauan ini. Antibodi monoklonal yang telah dikembangkan hingga saat ini menawarkan penatalaksanaan DA sedang hingga berat yang lebih baik. Namun, penerapannya masih menghadapi berbagai tantangan seperti efek samping dan risiko infeksi. Heterogenitas dan sifat kekambuhan juga menambah kompleksitas dan profil risiko pengelolaan DA. Muhammad Alifian Remifta Putra, Vincent Kharisma Wangsaputra, Raya Makarim Penantian. Tata Laksana Terkini Dermatitis Atopik Sedang dan Berat: Dari Patogenesis hingga Terobosan Tata Laksana.
Keywords: Dermatitis atopik, antibodi monoklonal, terapi.

## INTRODUCTION
Atopic dermatitis (AD) is defined as a chronic inflammatory skin disease characterized by recurrent eczema followed by intense itch resulting in decreased quality of life. Global Disease Burden project ranks AD as the skin disease with the highest rating of the total global disability burden. 1 Studies show a total female to male ratio of 1:3. 2 Adolescents and adults have a lower prevalence than children. 3 The level of AD severity and morbidity may
vary based on age, gender, socioeconomic status, geographical region, and ethnicity. The prevalence of AD in urban areas and high-income countries is significantly higher compared to rural areas and low-income countries. 4
A comprehensive understanding of its pathogenesis is essential as the nature of this disease is multifactorial and complex. Pathogenesis of AD consists of varying genetic
components that affect skin conditions and could be exacerbated by defects in the epidermal barrier due to environment and lifestyle. Further, the alteration of immune response and the microbial balance of the skin occurred and produced moderate to severe AD disease. These different changes on the genetic level, including the alteration of the immune system become the foundation of the approach to treat AD according to its different phenotypes and endotypes. 5,6 alifianrp@yahoo.com / malifianrp@gmail.com

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6
Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4
Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah  Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan
DPI dan pMDI  Tidak efisien  Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar  Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering

## ANALISIS
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
Current research is concentrated on targeting different cytokines involved in major immune axis in AD’s clinical manifestation, through monoclonal antibody as a novel systemic therapeutic drug. Monoclonal antibody could directly bind toward specific interleukin or modulate the cell response which further changes the immune response dynamic. 7 This study aims to summarize the recent update on the pathogenesis of AD and management of moderate-to-severe AD; and focus on the development of monoclonal antibodies as a novel systemic therapeutic drug.

## METHOD
In this article, we conducted a systematic search of several database to identify relevant studies published from 2013 to 2023. Several of these database includes EMBASE, EBSCOhost, PubMed, Scopus, and Wiley Online Library. Further, 1196 studies were included in our analysis, and quality
was assessed using the Newcastle-Ottawa Scale. A total of 38 studies were included in our systematic review. Keywords used include “monoclonal antibody” AND “therapy” AND “atopic dermatitis”. Manuscripts are classified as relevant if discuss various updates in aspects of AD management and the use of monoclonal antibodies. The review procedure is summarized in Figure 1.

## RESULTS AND DISCUSSION

## Pathogenesis of Atopic Dermatitis
Many research studies have attempted to explain the pathogenesis of this disease. There is a relationship between deficiency of skin protection (barrier), changes in the immune system, and pruritus, each of which contributes to the development, progression, and chronicity of this disease (Figure 2). 5,6
The attachment of various molecules to the process of disrupting skin protection, such
as innate lymphoid cells 2 (ILC2), basophils, eosinophils, and also mast cells explains the pathogenesis of atopic dermatitis related to the immunological aspect. 7 Disruption of skin protection and entry of allergens cause the production and release of cytokines originating from the epithelium, including thymic stromal lymphopoietin (TSLP), interleukin-25 (IL- 25), and interleukin-33 (IL-33). After ligation of the above molecules with receptors on ILC2, namely the TSLP receptor (TSLPR), IL-25 receptor (IL-25r also known as IL7RB), and IL-33 receptor (IL-33R or ST2), ILC2 will be activated to release T-Helper 2 (Th2) cytokines such as IL-5 and IL-13. 8 In addition, IL-4 released by basophils, which is found adjacent to ILC2 at the site of atopic dermatitis lesions, is able to activate ILC2 directly. PGD2, hypothesized to originate from mast cell degranulation, also contributes to the recruitment of ILC2 to the skin as well as the induction of ILC2 cells to produce Th2 cytokines through attachment to the CRTH2 receptor. 9 In contrast, cell adhesion molecules namely E-cadherin, in keratinocytes have an inhibitory effect on ILC2. Even so, the loss of the E-cadherin molecule is found in individuals with filaggrin deficiency (FLG) so skin inflammation continuously increases due to an imbalance of excessive increases in excitatory stimulus and reduced inhibitory stimulus. 10
Any abnormalities related with filaggrin structure can further increase inflammation in the skin through various mechanisms as summarized in Figure 2 On the other hand, changes in Th2 phenotype expression are caused by disruption of the skin barrier and keratinocyte lesions that trigger TSLP, Th2, a chemical signal recruiting eosinophils together with IL-33 and IL-25, to be released from keratinocytes. Furthermore, the loss of the acid mantle on the epidermis also triggers TSLP secretion through activation of protease- activated receptor type 2 (PAR-2) through increased serine protease. Increased allergen penetration and microbial colonization activate various inflammatory molecules and Th17 pathways, which culminate in complicating the pathogenesis of AD in advanced stages. In addition, abnormalities in the molecular constituents of the stratum corneum, as well as abnormalities in the structure of the zonula occludens, can precipitate and/or promote inflammation on the skin. As elaborated in Figure 2, the Figure 1. PRISMA flow diagram.

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising
Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
inflammation causes continued damage to the skin barrier dysfunction through regulation that reduces the release of essential molecules in maintaining this barrier. Pruritus in AD can also be caused by hyperinnervation of the epidermis, increased pruritogen, and central sensitization which can cause damage to skin integrity and promote inflammation. However, until now there is still no medication or management that completely cures AD.
Many clinical trials of biological agents have been carried out and are expected to be a therapeutic option of AD in the future. 10

## Current Approach and Issues in the Management of Patients with Atopic Dermatitis
The management of atopic dermatitis begins with non-pharmacological treatments to moisturize the skin and to improve the structure and function of the skin as a barrier. In conjunction, behaviour modification and patient education are equally important to achieve optimal results. Figure 3 illustrates the AD management algorithm. For AD cases with mild severity, topical corticosteroids are the gold standard in terms of their efficacy and safety profile. Topical therapy remains the first choice for treating AD. 11 The most common agents are topical corticosteroids which suppress proinflammatory cytokines by acting on immune cells such as dendritic cells, monocytes, and macrophages. A variety of different corticosteroids that can be used, each with its own potency, efficacy, and
safety profile. 12 The choice depends on several factors such as anatomic area, therapeutic response, and potential side effects. Topical steroids should be combined with emollient applications. However, topical steroids are not suitable for long-term use because of various side effects such as atrophy, striae, corticosteroid-induced glaucoma, and perioral dermatitis. 13
Another topical therapy is a topical calcineurin inhibitor (TCI) which also acts as an anti- inflammatory by inhibiting calcineurin- dependent activation of T lymphocytes. Two often used TCIs are tacrolimus ointment and pimecrolimus cream. 14 TCI can be used to treat acute and chronic atopic dermatitis of varying severity; can be used as a stand-alone agent or in conjunction with topical corticosteroids. However, the safety of prolonged use of TCI has not been established. 15 In addition, AD patients are more susceptible to skin infections, especially Staphylococcus aureus , which may necessitate topical antibiotics. However, topical antibiotics use is still controversial with contradictory conclusions. 16
Relatively new topical agents are PDE4 inhibitors which act by suppressing cytokines and reactive oxygen species (ROS) production. However, PDE4 inhibitors are only approved for mild to moderate cases. 17 In addition to topical treatments, oral therapy is also available. Higher severity cases with large surface area involvement or resistance to
conventional treatment were subjected to a systemic approach. The first is oral antibiotics after the diagnosis of infection has been evaluated and established. Histamine secreted by mast cells results in vasodilation and pruritus. This itching causes scratching which further exacerbates the pruritus due to the ‘itch-scratch cycle’. Antihistamines may be administered to provide sedation, however, there is no evidence of the antihistamines’ effect on the underlying pathogenesis. 18
Most AD patients respond well to general treatment regimens that include environmental modifications, non-pharmacological approaches, and conventional topical therapies; a maintenance therapy can be given as a follow-up if a relapse occurs. 19 Some patients, especially those with frequent relapses, require a different approach such as systemic immunomodulators, such as cyclosporine A (CSA). CSA is effective as a short-acting agent with a rapid onset of action but is not recommended as maintenance therapy due to its side effects. The major drawback of these systemic drugs is their broad immunosuppressive activity and thus, their increased risk profile. 20 With advances in understanding the complex processes of immune signalling in atopic dermatitis, many potential targets are now being identified (Figure 4). Three main immune pathways, Th2, Th22, and Th17/IL-23, are the potential target for atopic dermatitis drug development (Table). 16

## Drug Development Targeting the Th2 Immune Pathway.
First, in the Th2 immune pathway, the main targets are IL-4 and IL-13, IL-31, TSLP, OX40, and IL-33. Starting with IL-4, dupilumab is a capable IL-4 receptor antagonist that inhibits IL-4 and IL- 13 cytokine signaling and has been approved in European and American countries for adults with moderate to severe cases of AD. 21 Currently, phase III clinical trials are conducted in pediatric patients (NCT02612454) from 6 months to 18 years of age. 22 Another promising clinical trial developed around IL-4 was study of AK120 (IL-4R α ) with completed phase 1 and already started phase 2 with the name of manfidokimab in 2021. 23
Another drug, tralokinumab, also inhibit IL-13 but through IL-13 receptor (IL-13R) blockade, with its efficacy and safety confirmed in
Figure 2. Pathogenesis of atopic dermatitis. 5-10

## ANALISIS
CDK-313/ vol. 50 no. 2 th. 2023
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya
PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN. 4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
adults and currently proven had similar effects through phase 3 in adolescent . 24 In 2022, five clinical trials utilizing tralokinumab for AD show that the drug was well tolerated for
moderate-to-severe AD and consistently safe during treatment. 25 Meanwhile, the specific IL- 13-R α 1 blocker known as eblasakimab passed phase 1a with promising result and initiate
phase 2B (NCT05158023) in 2022. 26
The IL-31 receptor monoclonal antibody, nemolizumab, showed promising potential

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM
PERAWATAN KEDARURATAN. 4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4
Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising
Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
General Management:
in clinical trials by a significant reduction in pruritus scores based on phase II clinical trials (NCT03100344). 27 In 2020 a phase III trial with subcutaneous nemolizumab combined with topical agents shown to have a higher reduction in pruritus compared to placebo. 28 Another compound named BMS-981164 effects found to be depend on the DPP-4 level in the blood. 29 Patients with high levels of DPP- 4 experienced a significant increase in clinical scores while the increase was not significant in sub-populations with low DPP-4 blood levels. 30 In addition to dupilumab and tralokinumab, an IL-13 inhibitor with the name lebrikizumab, managed to achieve a promising clinical response based on the phase II clinical trial (NCT03443024). 31 Meta-analysis of the efficacy and safety of lebrikizumab as monotherapy in 2023, showed that it improved EASI scores significantly and did not contribute to any incidence of AEs or mortality. 32
Another target is known as thymic stromal lymphoprotein (TSLP), but only two drugs currently are under development, tezepelumab and MK-8226 (targeting the TSLP receptor). In phase II clinical trials, tezepelumab failed to reach the primary clinical trial endpoint and was shown not to significantly increase the EASI (Eczema Area and Severity Index) score (NCT02525094). 33
Meanwhile, the full potential of MK-8226 has not been discovered because the phase I was stopped due to company financial reasons (NCT0173251). 34
OX40, which belongs to the TNF receptor family, is a cell surface glycoprotein expressed by CD4 T cells and subsequently generates costimulatory signals for T cell activation. Two drugs under development are GBR 830 and KHK4083. 35 GBR 830 is known to have beneficial long-term effects for the treatment of severe AD (NCT02683928). 36 Another drug in this class, KHK4083, already completed the phase I clinical trial stage (NCT03096223) and recently released its result of phase 2b study (NCT03703102) under the name of rocatinlimab which shows improvement of AD condition even after treatment discontinuation and was well tolerated. 37 Another developing drug was amlitelimab (KY1005, SAR445229) which belongs to nondepleting anti-OX40Ligand (OX40L), shown to reduce IL-13 serum levels during phase 2a clinical trial (NCT03754309) in 2020 and planned to start phase 2b. 38 The final target on the Th2 pathway is IL-33, where ANB020 showed significant clinical efficacy based on phase II clinical trials. 39

## Drug Development targeting the Th22 Immune Pathway
In the Th22 pathway, the only drug developed is fezakinumab, an IL-22 monoclonal antibody that has been proven effective for severe AD based on phase 2 clinical trials (NCT01941537) and well tolerated. 40

## Drug Development targeting the Th17/IL-23 Immune Pathway.
The trial on Th17/IL-23 pathway consists of three drugs each with a different target. The first is ustekinumab which targets IL-12/23p40, secukinumab which targets IL-17A and MOR1106 which targets IL17C. 41 Ustekinumab showed no significant improvement, while MOR1106 offered a more promising response rate and secukinumab is still undergoing phase II clinical trials (NCT02594098). 42

## Alternative Strategies
Other types of drugs known as agents with broader inhibitory properties have come into the spotlight due to the understanding that AD is characterized by the activation of several different immune pathways. 43 Janus Kinase (JAK) Inhibitors was also used, oral baricitinib, upadacitinib, and abrocitinib have shown to have similar safety and efficacy with monoclonal antibody in improving moderate-to-severe AD condition. 44 The
Figure 4. Various target cells and pathways available for individualized therapeutics in AD. 16,21-48
ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6
Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah  Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien  Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar  Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif
panas Mesh nebulizer
 Portable  Mudah digunakan  Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal  Sulit dibersihkan  Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
Table. Study characteristic and outcomes.
NO. AXIS MAIN TARGETS MONOCLONAL ANTIBODY AUTHOR, YEAR STUDY TYPES POPULATION CLINICAL TRIAL NUMBER RESULT 1 Th2 IL-4R Dupilumab Cork MJ, et al . 2020. Randomized clinical trial (RCT) 880 adolescents NCT02612454 Phase III open-label extension in adolesecents confirmed that Dupilumab has similar efficacy and safety profile as in adults 2 Th2 IL-4Rα Manfidokimab (AK120) Wang G, et al . 2021. Randomized clinical trial (RCT) 180 adults NCT06092762 Ongoing phase 2 clinical trial 3 Th2 IL-13R Tralokinumab  Paller AS, et al . 2023. Randomized clinical trial (RCT) 289 adolescents NCT03526861 Phase III trials confirmed clinical benefit and safety of Tralokinumab to be similar as in adults. 4 Th2 IL-13R Lebrikizumab  Guttman- Yassky E, et al . 2020. Randomized clinical trial (RCT) 280 adults NCT03443024 Phase 2b trials shows rapid, dose- dependent efficacy and demonstrated a favorable safety profile. 5 Th2 IL-13-Rα1 Eblasakimab Cevikbas F, et al . 2023. Randomized clinical trial (RCT) 302 adults NCT05158023 Phase 1a clinical trial shows promising efficacy to block IL-13-Rα1 with no significant adverse effects 6 Th2 IL-31 Nemolizumab  Silverberg JI, et al. 2020. Randomized clinical trial (RCT) 226 adults NCT03100344 Phase 2 clinical trial shows rapid and sustained improvements within patients with acceptable safety profile. 7 Th2 DPP4 BMS-981164 Patel, et al . 2021. Randomized clinical trial (RCT) 93 adults NCT01614756 No conclusive results from phase 1 trial 8 Th2 TSLP Tezepelumab (AMG 157/ MEDI9929) Simpson, et al . 2019. Randomized clinical trial (RCT) 113 adults NCT02525094 Phase 2 failed to show promising result 9 Th2 TSLP MK-8226 Renert- Yuval, et al . 2019. Randomized clinical trial (RCT) 65 adults NCT0173251 Phase 1 stopped due to company financial issues 10 Th2 OX40 GBR 830 Guttman- Yassky et al , 2019 Randomized clinical trial (RCT) 64 adults NCT02683928 Two doses of GBR 830 administered 4 weeks apart were well tolerated and induced significant progressive tissue and clinical changes until day 71 11 Th2 OX40 Rocatinlimab (KHK4083) Guttman- Yassky, et al. 2023. Randomized clinical trial (RCT) 274 adults NCT03703102 Phase 2b shows improvement of AD condition even after treatment discontinuation and was well tolerated 12 Th2 OX40 Amlitelimab (KY1005, SAR445229) Weidinger, et al . 2023. Randomized clinical trial (RCT) 89 adults NCT03754309 Amlitelimab was well tolerated and resulted in clinically meaningful improvements in AD , ongoing phase 2b clinical tria 13 Th2 IL-33 ANB020 Londei, et al . 2017. Randomized clinical trial (RCT) 96 adults NCT02920021 Significant clinical efficacy based on phase I clinical trials and enrolling on phase 2a 14 Th22 IL-22 Fezakinumab Guttman- Yassky E, et al. 2018. Randomized clinical trial (RCT) 22 adults NCT01941537 Effective for severe AD based on phase 2 clinical trials and well tolerated 15 Th17/ IL-23 IL- 12/23p40 Ustekinumab Saeki H, et al . 2020. Randomized clinical trial (RCT) 79 adults NCT01945086 Phase II clinical trial shows nonsignificant improvement change from baseline EASI score.

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN.
4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan
kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif. Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising
Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas
Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
newer topical JAK inhibitor such as ruxolitinib (JAK1/2) and delgocitinib (pan-JAK) are currently being approved in several countries for AD management. 45 However, the long- term durability and safety are still become topic of debate with additional challenges for implementation as its need molecular phenotyping to determine the most suitable subgroups. 46
Another class of drugs in atopic dermatitis cases that are currently being developed are Histamine 4 Receptor Antihistamines; antagonists at histamine receptor subtype
4 (H4R), known to play a role in pruritus and inflammation caused by Th2 and Th17. The only compound under investigation in this class of drugs is an oral H4R antihistamine, ZPL-3893787 which showed promising clinical efficacy in phase II clinical trials while clinical trials for safety and efficacy alone (NCT03948334) are still in progress. 47 Exciting development arise by the possibility of combined therapy shown by the randomized phase 3 clinical trial; combination of lebrikizumab and topical corticosteroids proved to be safe and significantly improved outcomes compared with topical
corticosteroids alone. 48 A schematic diagram depicting the AD patient subgroups together with the main pathogenic factors and individual therapy is shown in Figure 5. 49

## Conclusion
The current landscape of AD is changing tremendously as the pathogenesis of AD is continuously uncovered. The renascence of atopic dermatitis therapeutics with one of the most promising was the utilization of monoclonal antibodies specifically antagonistic to certain cytokines.

## REFERENCES:
1.  Hadi HA, Tarmizi AI, Khalid KA, Gajdacs M, Aslam A, Jamshed S. The epidemiology and global burden of atopic dermatitis: A narrative review. Life (Basel) 2021;11(9):936.
2.  Kaufman BP, Guttman-Yassky E, Alexis AF. Atopic dermatitis in diverse racial and ethnic groups-variations in epidemiology, genetics, clinical presentation, and treatment. Exp Dermatol. 2018;27:340–57.
3.  Bylund S, Kobyletzki L, Svalstedt M, Svensson A. Prevalence and incidence of atopic dermatitis: A systematic review. Acta Dermato Venereologica 2020;100(12):320-9.
4.  Lopez Carrera YI, Al Hammadi A, Huang YH, Llamado LJ, Mahgoub E, Tallman AM. Epidemiology, diagnosis, and treatment of atopic dermatitis in the developing countries of Asia, Africa, Latin America, and the Middle East: A review. Dermatol Ther (Heidelb). 2019; 9(4):685–705.
5.  Rerknimitr P, Otsuka A, Nakashima C, Kabashima K. The etiopathogenesis of atopic dermatitis: Barrier disruption, immunological derangement, and pruritus. Inflamm Regenerat. 2017;37(1):1-15.
6.  Oninla OA, Akinkugbe AO, Otike-Odibi BI, Oripelaye MM, Olanrewaju FO.. Atopic dermatitis in adults: Epidemiology, risk factors, pathogenesis, clinical features, and management [Internet]. 2021. Available from: https://www.intechopen.com/chapters/76331.
7.  Alexander H, Patton T, Jabbar-Lopez Z, Manca A, Flohr C. Novel systemic therapies in atopic dermatitis: What do we need to fulfil the promise of a treatment revolution? F1000Res. 2019;8:132.
8.  Weidinger S, Beck LA, Bieber T, Kabashima K, Irvine AD.. Atopic dermatitis. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:1.
9.  He R, Oyoshi MK, Wang JYT, Hodge MR, Jin H, Geha RS.. The prostaglandin D₂ receptor CRTH2 is important for allergic skin inflammation after epicutaneous antigen challenge. J Allerg Clin Immunol. 2010;126(4):784-90.
Figure 5. Schematic diagram of a potential subgroup of patients with AD.
7,8,43,49
ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya
PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN. 4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar  Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable
 Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal  Sulit dibersihkan  Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
10. Moosbrugger-Martinz V, Leprince C, Méchin MC, Simon M, Blunder S, Gruber R, et al. Revisiting the roles of filaggrin in atopic dermatitis. Int J Mol Sci. 2022;23(10):5318.
11. Patel N, Feldman SR. Management of atopic dermatitis. Springer: Advances in Experimental Medicine and Biology; 2017. p. 105–37.
12. Souto EB, Dias-Ferreira J, Oliveira J, Sanchez-Lopez E, Lopez-Machado A, Espina M, et al. Trends in atopic dermatitis-from standard pharmacotherapy to novel drug delivery systems. Int J Mol Sci. 2019;20(22):5659.
13. Kowalska-Olędzka E, Czarnecka M, Baran A. Comparison of treatment standards in atopic dermatitis management across selected geographies prior to emerging targeted therapies onset. J Drug Assess. 2019;8(1):122–5.
14. Carr WW. Topical calcineurin inhibitors for atopic dermatitis: Review and treatment recommendations. Pediatr Drugs 2013;15(4):303–10.
15. Crissinger A, Nguyen NV. The use of topical calcineurin inhibitors in atopic dermatitis. Open Dermatol J. 2014;8:12-7.
16. Johnson BB, Franco AI, Beck LA, Prezzano JC.. Treatment-resistant atopic dermatitis: Challenges and solutions. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2019;12:181–92J.
17. Li H, Zuo J, Tang W. Phosphodiesterase-4 inhibitors for the treatment of inflammatory diseases. Front Pharmacol. 2018;9:1048.
18. He A, Feldman SR, Fleischer AB Jr. An assessment of the use of antihistamines in the management of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2018;79(1):92-6.
19. Drucker AM, Ellis AG, Bohdanowicz M, Mashayekhi S, Yiu ZZN, Rochwerg B, et al. Systemic immunomodulatory treatments for patients with atopic dermatitis: A systematic review and network meta-analysis. JAMA Dermatol. 2020;156(6):659-67.
20. Drucker AM, Morra DE, Prieto-Merino D, Ellis AG, Yiu ZZN, Rochwerg B, et al. Systemic immunomodulatory treatments for atopic dermatitis: Update of a living systematic review and network meta-analysis. JAMA Dermatol. 2022;158(5):523-32.
21. Ariëns LFM, Bakker DS, van der Schaft J, Garritsen FM, Thijs JL, de Bruin-Weller MS, et al. Dupilumab in atopic dermatitis: Rationale, latest evidence, and place in therapy. Ther Adv Chronic Dis. 2018;9(9):159–70.
22. Cork MJ, Thaçi D, Eichenfield LF, Arkwright PD, Hultsch T, Davis JD, et al. Dupilumab in adolescents with uncontrolled moderate-to-severe atopic dermatitis: Results from a phase IIa open-label trial and subsequent phase III open-label extension. Br J Dermatol. 2020;82:85–96.
23. A phase II study to evaluate the safety and efficacy of AK120 in subjects with moderate to severe atopic dermatitis [Internet]. [cited 2023 Jul 22]. Available from: https://clinicaltrials.gov/study/NCT06092762?cond=NCT06092762&rank=1.
24. Paller AS, Flohr C, Cork M, Bewley A, Blauvelt A, Hong HC, et al. Efficacy and safety of tralokinumab in adolescents with moderate to severe atopic dermatitis: The phase 3 ECZTRA 6 randomized clinical trial. JAMA Dermatol. 2023;159(6):596–605.
25. Simpson EL, Merola JF, Silverberg JI, Reich K, Warren RB, Staumont-Sallé D, et al. Safety of tralokinumab in adult patients with moderate-to-severe atopic dermatitis: Pooled analysis of five randomized, double-blind, placebo-controlled phase II and phase III trials. Br J Dermatol. 2022;187:888-99.
26. Cevikbas F, Ward A, Firth C, Veverka K. Eblasakimab, a novel IL-13 receptor alpha 1 monoclonal antibody, blocks STAT6 phosphorylation with low dose in human volunteers. Clin Immunol. 2023;253:109677.
27. Silverberg JI, Pinter A, Pulka G, Poulin Y, Bouaziz JD, Wollenberg A, et al. Phase 2B randomized study of nemolizumab in adults with moderate-to- severe atopic dermatitis and severe pruritus. J Allerg Clin Immunol. 2020;145(1):173-82.
28. Kabashima K, Matsumura T, Komazaki H, Kawashima M; Nemolizumab-JP01 Study Group. Trial of nemolizumab and topical agents for atopic dermatitis with pruritus. N Engl J Med. 2020;383(2):141–50.
29. Renert-Yuval Y, Guttman-Yassky E. Monoclonal antibodies for the treatment of atopic dermatitis. Curr Opin Allerg Clin Immunol. 2018;18(4):356-64.
30. Patel PM, Jones VA, Kridin K, Amber KT. The role of dipeptidyl peptidase-4 in cutaneous disease. Exp Dermatol. 2021;30:304–18
31. Guttman-Yassky E, Blauvelt A, Eichenfield LF, Paller AS, Armstrong AW, Drew J, et al. Efficacy and safety of lebrikizumab, a high-affinity interleukin 13 inhibitor, in adults with moderate to severe atopic dermatitis: A phase 2b randomized clinical trial. JAMA Dermatol. 2020;156(4):411-20.
32. Bashrahil B, Alzahrani Z, Samarkandy S, Aman A, Jfri A. The efficacy and safety of lebrikizumab monotherapy for the management of moderate-to- severe atopic dermatitis: A systematic review and meta-analysis. Front Med. 2023;9:1091271.
33. Simpson EL, Parnes JR, She D, Crouch S, Rees W, Mo M, et al. Tezepelumab, an anti-thymic stromal lymphopoietin monoclonal antibody, in the treatment of moderate to severe atopic dermatitis: A randomized phase 2a clinical trial. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):1013-21.
34. Renert-Yuval Y, Guttman-Yassky E. New treatments for atopic dermatitis targeting beyond IL-4/IL-13 cytokines. Ann Allerg Asthma Immunol. 2019;124(1):28-35.
35. Furue M, Furue M. OX40L-OX40 signaling in atopic dermatitis. J Clin Med. 2021;10(12):2578.
36. Guttman-Yassky E, Pavel AB, Zhou L, Estrada YD, Zhang N, Xu H, et al. GBR 830, an anti-OX40, improves skin gene signatures and clinical scores in patients with atopic dermatitis. J Allerg Clin Immunol. 2019;144(2):482-93.
37. Guttman-Yassky E, Simpson EL, Reich K, Kabashima K, Igawa K, Suzuki T, et al. An anti-OX40 antibody to treat moderate-to-severe atopic dermatitis:
A multicentre, double-blind, placebo-controlled phase 2b study. Br J Dermatol. 2023;401(10372): 204-14

## ANALISIS

## ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya

## PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM
PERAWATAN KEDARURATAN. 4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4
Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah
 Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising
Ultrasonic nebulizer  Mudah digunakan  Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar
 Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif panas Mesh nebulizer  Portable  Mudah digunakan
 Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal
 Sulit dibersihkan
 Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer
 Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering
38. Weidinger S, Bieber T, Cork MJ, Reich A, Wilson R, Quaratino S, et al. Safety and efficacy of amlitelimab, a fully human, non-depleting, non-cytotoxic anti-OX40Ligand monoclonal antibody, in atopic dermatitis: results of a phase IIa randomised placebo-controlled trial. Br J Dermatol. 2023 Oct 25;189(5):531-9.
39. Londei M, Kenney B, Los G, Marino MH. A phase 1 study of ANB020, an anti-IL-33 monoclonal antibody, in healthy volunteers. J Am Acad Dermatol. 2017;76(6):20.
40. Guttman-Yassky E, Brunner PM, Neumann AU, Khattri S, Pavel AB, Malik K, et al. Efficacy and safety of fezakinumab (an IL-22 monoclonal antibody) in adults with moderate-to-severe atopic dermatitis inadequately controlled by conventional treatments: A randomized, double-blind, phase 2a trial. J Am Acad Dermatol. 2018;78(5):872-881.e6.
41. Saeki H, Kabashima K, Tokura Y, Murata Y, Shiraishi A, Tamamura R,  et al. Efficacy and safety of ustekinumab in Japanese patients with severe atopic dermatitis: A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase II study. British Journal of Dermatology 2017 Aug;177(2):419-27.
42. Sugaya M. The role of Th17-related cytokines in atopic dermatitis. Internat J Mole Sci. 2020;21(4):1314.
43. Bieber T. Atopic dermatitis: An expanding therapeutic pipeline for a complex disease. Nat Rev Drug Discov. 2022;21:21–40.
44. Damsky W, King BA. JAK inhibitors in dermatology: The promise of a new drug class. J Am Acad Dermatol. 2017;76(4):736-44.
45. Shawky AM, Almalki FA, Abdalla AN, Abdelazeem AH, Gouda AM. A comprehensive overview of globally approved JAK Inhibitors. Pharmaceutics 2022 May 6;14(5):1001.
46. Chovatiya R, Paller AS. JAK inhibitors in the treatment of atopic dermatitis. J Allerg Clin Immunol. 2021;148(4):927–40.
47. Schaper-Gerhardt K, Rossbach K, Nikolouli E, Werfel T, Gutzmer R, Mommert S. The role of the histamine H4 receptor in atopic dermatitis and psoriasis. Br J Pharmacol. 2020;177(3):490-502.
48. Simpson EL, Gooderham M, Wollenberg A, Weidinger S, Armstrong A, Soung J, et al. Efficacy and safety of lebrikizumab in combination with topical corticosteroids in adolescents and adults with moderate-to-severe atopic dermatitis: A randomized clinical trial (Adhere). JAMA Dermatol. 2023;159(2):182–91.
49. Katoh N, Ohya Y, Ikeda M, Ebihara T, Katayama I, Saeki H, et al. Clinical practice guidelines for the management of atopic dermatitis 2018. J Dermatol. 2019;46:1053-101.
ANALISIS
Dapat digunakan untuk memberikan kombinasi obat dengan dosis besar
Fleksibel dan nyaman untuk perawatan darurat sebelum ke rumah sakit dan setelah dari rumah sakit
Cocok untuk semua usia, termasuk anak- anak, lanjut usia, pasien dengan ventilasi mekanik, dengan gangguan kognitif, atau tidak dapat menggunakan perangkat inhalasi lainnya
PRINSIP DASAR TERAPI NEBULISASI DALAM PERAWATAN KEDARURATAN. 4 Meskipun efektif, terapi nebulisasi hanya dapat diberikan jika keselamatan pasien sudah dipastikan terlebih dahulu. Jika pasien dalam keadaan atau menunjukkan tanda tidak sadar atau koma, atau stupor dengan pernapasan dangkal, tidak ada denyut aorta, henti napas, atau pernapasannya abnormal, sianosis, refleks sensasi nyeri buruk atau kurang, refleks muntah atau refleks batuk kurang, tanda-tanda vitalnya harus distabilkan terlebih dahulu dengan tindakan life support seperti resusitasi kardiopulmoner, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis. Terapi nebulisasi dapat dipertimbangkan setelah tanda-tanda vital distabilkan; namun, jika dianggap perlu, dapat diberikan bersamaan dengan stabilisasi tanda- tanda vital. Efikasi dan efek samping harus dievaluasi dan diobati segera selama dan setelah terapi nebulisasi, dan protokol terapi juga harus disesuaikan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi efisiensi nebulisasi: 4 Partikel Nebulisasi yang Efektif Partikel nebulisasi yang efektif mengacu pada partikel nebulisasi dengan nilai terapeutik, yaitu yang dapat dideposit di saluran pernapasan dan paru; biasanya partikel dengan diameter 3,0-5,0  m. Partikel dengan diameter 5-10  m terutama dideposit di saluran pernapasan besar dan orofaring. Partikel dengan diameter 1-5 m terutama dideposit di saluran pernapasan kecil. Sekitar 40%-48% partikel dengan diameter kurang dari 3  m dideposit di alveoli, dan partikel dengan diameter kurang dari 0,5  m diekskresikan bersama dengan embusan napas.
Volume Keluaran per Satuan Waktu dari

## Nebulizer
Keluaran volume yang lebih tinggi dikorelasikan dengan inhalasi dan dosis yang lebih tinggi serta efikasi terapi yang lebih kuat. Namun, dosis yang lebih tinggi dalam waktu singkat juga meningkatkan risiko efek samping, sehingga
diperlukan penilaian yang komprehensif.
Ukuran dan Bentuk Partikel Obat Ukuran dan bentuk partikel obat juga dapat memengaruhi bentuk aerosol obat yang dihasilkan. Sebagai contoh, suspensi budesonide memiliki partikel berbentuk bulat kecil dengan diameter 2,0-3,0  m, sedangkan suspensi
beclomethasone propionate memiliki partikel mirip jarum dengan panjang sekitar 10,0  m. Studi in vitro menggunakan berbagai merek nebulizer menunjukkan bahwa keluaran aerosol efektif budesonide lebih tinggi dibandingkan beclomethasone .
Tabel 1. Perbedaan nebulizer dengan inhaler . 5,6 Karakteristik Nebulizer Inhaler (DPI dan MDI) Ketersediaan Obat dan alat dijual terpisah Obat dan alat dijual dalam satu kemasan Keakuratan penghantaran obat untuk penggunaan optimal Sedang Baik Lamanya inhalasi Lama (beberapa menit) Singkat (beberapa detik) Kebutuhan pemeliharaan alat secara khusus Setiap setelah digunakan Tidak perlu Berat alat Bervariasi, lebih berat dibanding inhaler Ringan (beberapa gram) Dimensi alat Bervariasi, lebih besar dibanding inhaler Kecil ( pocket size ) Kooperasi pemakai untuk penggunaan yang optimal Tidak perlu Perlu Metode pengoperasian Memerlukan sumber energi eksternal
Tidak tergantung sumber energi eksternal
Gambar 2. Perangkat inhalasi. (Sumber: www.freepik.com)
Tabel 2. Jenis-jenis nebulizer dan perbandingannya. 4 Nebulizer Kelebihan Kekurangan Jet nebulizer with corrugated tubing  Murah  Mudah digunakan
 Efektif untuk menghantarkan obat yang tidak bisa dihantarkan dengan DPI dan pMDI
 Tidak efisien  Sulit dibersihkan
 Memerlukan gas terkompresi dan pipa tambahan
 Bising Ultrasonic nebulizer
 Mudah digunakan
 Lebih efisien dibanding jet nebulizer
 Tidak bising
 Volume residu besar  Tidak mampu mengubah larutan kental menjadi aerosol
 Mendegradasi bahan yang sensitif
panas Mesh nebulizer
 Portable  Mudah digunakan  Tidak bising
 Memiliki sumber daya sendiri
 Mengoptimalkan ukuran partikel untuk obat spesifik
 Lebih efisien dibanding nebulizer lain
 Lebih mahal  Sulit dibersihkan  Memerlukan penyesuaian dosis obat jika beralih dari jet nebulizer  Tidak kompatibel untuk larutan kental atau yang mengkristal saat kering