## Perbandingan Ekokardiografi Transtorakal  dan
Ultrasonic Cardiac Output Monitor dalam Menilai Respon Terapi Cairan pada Pasien Sepsis
Andrio Farel Edward Gultom 1 , Bastian Lubis 1 , Dadik Wahyu Wijaya 1
1.  Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara - RSUP H. Adam Malik, Medan, Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang : Pada sepsis terjadi deplesi volume intravaskular, sehingga dibutuhkan pemeriksaan yang  akurat  dan  non-invasif  untuk  pemantauan  hemodinamik.  Ekokardiografi  transtorakal  (ETT) telah menjadi standar baku. Ultrasonic cardiac output monitor (USCOM) adalah alat pemantauan hemodinamik  non-invasif,  yang  menggunakan  gelombang  ultrasonik  Doppler.  USCOM  dapat mengukur cardiac output (CO), stroke volume (SV), stroke volume respiratory variation (SVV), dan beberapa parameter hemodinamik lainnya. Metode: Penelitian ini merupakan pre-posttest study dengan total sampel sejumlah 40 pasien. Pada sampel dilakukan pemeriksaan dengan ETT dan USCOM untuk menilai respon terapi cairan pada pasien sepsis.
Hasil: SVV dengan menggunakan TTE sebelum terapi cairan (T0) dengan rerata sebesar 9,45 ± 2,51, dimana pasien yang respon terhadap cairan sebesar 27 pasien  (67,5%). SVV dengan menggunakan USCOM sebelum terapi cairan (T0) dengan  rerata sebesar 9,14 ± 2,9, dimana pasien yang respon terhadap cairan sebesar 24  pasien (60%).
Simpulan : Penelitian ini menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara ETT dengan USCOM untuk menilai respon terapi cairan pasien sepsis yang dirawat di ICU Rumah Sakit H. Adam Malik Medan.
Kata  Kunci :  Ekokardiografi  transtorakal;  sepsis;  s troke  volume  respiratory  variation ; ultrasonic cardiac output monitor
154

## ARTIKEL PENELITIAN
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i2.328 *

## ABSTRACT
Background: In  sepsis,  intravascular  volume  depletion  occurs,  so  an  accurate  and  non-invasive examination  is  needed  for  hemodynamic  monitoring.  Transthoracic  echocardiography  (TTE)  has become the gold standard. Ultrasonic cardiac output monitor (USCOM) is a non-invasive hemodynamic monitoring device, that use Doppler ultrasound waves. USCOM can measure cardiac output (CO), SV, SVV and several other hemodynamic parameters. Methods: This  research  is  a  pretest-posttest  study  with  a  total  sample  of  40  patients  who  were examined by Transthoracic Echocardiography and USCOM in assessing response to fluid therapy in septic patients.
Results: SVV using TTE before fluid therapy (T0) with an average of 9.45 ± 2.51, where patients who responded to fluids were 27 patients (67.5%). SVV using USCOM before fluid therapy (T0) with an average of 9.14 ± 2.9, where patients who responded to fluids were 24 patients (60%). Conclusion: This study showed that there was no significant difference between TTE and USCOM to assess the response to fluid therapy in septic patients treated in the ICU of Haji Adam Malik Hospital Medan.
Keywords: Sepsis; stroke volume respiratory variation; transthoracic echocardiography; ultrasonic cardiac output monitor

## ORIGINAL ARTICLE
*corresponding author

## Comparison of Transthoracic Echocardigraphy and Ultrasonic Cardiac Output Monitor in Assessing the Response

## to Fluid Treatment in Sepsis
Andrio Farel Edward Gultom 1 , Bastian Lubis 1 , Dadik Wahyu Wijaya 1
1.  Departement  of  Anesthesiology  and  Intensive  Care,  Faculty  of  Medicine,    Universitas Sumatera Utara - H. Adam Malik General Hospital, Medan, Indonesia
DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i2.328
*
Syok pada dasarnya adalah keadaan malperfusi dan  didefinisikan  sebagai  bentuk  umum  dari kegagalan  sirkulasi  akut  yang  mengancam  jiwa yaitu pemanfaatan oksigen yang tidak memadai oleh  sel.  Walaupun  cairan  sudah  digunakan sehari-hari di ruang perawatan intensif, sedikitnya hanya  40%  pasien  sakit  kritis  yang  responsif terhadap  cairan.  Dalam  hal  ini,  beberapa  ahli merekomendasikan  untuk  menginfus  kristaloid dengan  volume  tetap  (30  mL/kg  dalam  3  jam pertama)  segera  setelah  diagnosis  syok  septik dibuat,  meskipun  beberapa  menyarankan strategi manajemen cairan yang lebih individual. Kelebihan  cairan  telah  terbukti  menjadi prediktor independen kematian pada sakit kritis, seperti pada pasien dengan syok septik, sindrom gangguan  pernapasan  akut,  dan  pasien  yang menjalani  operasi  besar.  Jika  terdapat  indikasi untuk  pemberian  cairan,  memisahkan  pasien yang respons (peningkatan stroke volume) dari pasien  yang  tidak  responsif  terhadap  cairan kemudian  dapat  mengidentifikasi  pasien  yang dapat  memperoleh  manfaat  dari  terapi  cairan sambil menghindari cairan yang tidak perlu dan efek sampingnya pada penyakit kritis. 1-3
Ekokardiografi transtorakal (ETT) telah menjadi alat baku dan alat nonivasif yang kuat yang rutin dilakukan  pada  pasien  kritis.  Meningkatnya penggunaan ETT untuk penilaian hemodinamik nonivasif telah terjadi akibat pencitraan kualitas tinggi dan sinyal Doppler yang didapat dari alat ETT. ETT dapat memberi klinisi informasi penting termasuk  stroke  volume,  preload  ventrikel  kiri dan  pengisiannya.  Stroke  volume  (SV)  dapat dengan  mudah  didapat  dengan  menilai left ventricular outflow track (LVOT) dengan metode Doppler.  Pemeriksaan  ETT  dalam  menilai respon  terapi  cairan  memiliki  sensitifitas  77% dan spesifisitas 100%. 4 Stroke volume variation (SVV)  dapat  ditentukan  dengan  pemantauan invasif  maupun  non  invasif. Ultrasonic cardiac  output  monito r  (USCOM)  adalah  alat pemantauan  hemodinamik  non-invasif,  yang menggunakan  gelombang  ultrasonik  Doppler. USCOM  dapat  mengukur cardiac  output (CO), SVV  dan  beberapa  parameter  hemodinamik lainnya.  USCOM  mudah  dioperasikan  dengan meletakkan  probe  di  daerah  suprasternal

## PENDAHULUAN

## METODE PENELITIAN
notch  atau  di  daerah  pulmonal,  maka  alat  ini secara  otomatis merekam berbagai parameter hemodinamik. 5 Sensitivitas dan spesifisitas SVV dengan  teknik  invasif  ( flow  tract /Vigileo  dan PiCCO plus  system ),  pada  pasien  bedah  toraks dewasa dengan VM adalah 91% dan 83% (flow tract),  serta  87%  dan  76%  dengan  PiCCO  plus system. Sedangkan berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Hartawan et al., pemeriksaan SVV dengan USCOM pada pasien pediatrik memiliki sensitivitas  72,7%  dan  spesifisitas  70%.  Nilai SVV yang menandakan  pasien masih responsif terhadap pemberian cairan adalah > 10%.6 Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan oleh  Angappan  et  al.  yang  membandingkan SVV  dengan  CVP  dalam  memprediksi  fluid responsiveness  pada  pasien  sepsis  dengan kegagalan  sirkulasi  akut,  mengatakan  bahwa SVV  lebih  efektif  dibandingkan  CVP.7,8  Oleh karena  itu,  peneliti  tertarik  untuk  mengangkat topik  tentang  “Perbandingan  ETT  dan  USCOM dalam menilai respon terapi cairan pada pasien sepsis yang dirawat di ICU RSUP H. Adam Malik Medan”.
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  analitik eksperimental  dengan  desain  penelitian pre -posttest untuk  mengetahui  perbandingan  ETT dan USCOM dalam menilai respon terapi cairan pada pasien sepsis yang dirawat di ICU RSUP H. Adam  Malik  Medan.  Populasi  pada  penelitian ini  adalah  seluruh  pasien  terdiagnosa  sepsis dengan ventilator yang dirawat di ICU RSUP H. Adam  Malik  Medan.  Sampel  penelitian  adalah data  primer  yang  diperoleh  dari  penilaian  dan pemeriksaan  langsung  pasien  yang  memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Penelitian ini sudah mendapatkan  persetujuan  dari  Komite  Etik Penelitian  Kesehatan  Universitas  Sumatera Utara dengan No. 300/KEPK/USU/2023. Sampel  penelitian  dihitung  menurut  rumus analitik  komparatif  numerik  (2  rerata)  tidak berpasangan dua kelompok pada variabel kadar SVV.  Berdasarkan  rumus  tersebut  didapatkan bahwa jumlah sampel pada penelitian ini sebesar 37  pasien,  kemudian  dilakukan  penambahan sampel  sebesar  10%,  diperoleh  besar  sampel menjadi  40  sampel.  Teknik sampling yang

## Tabel 1. Nilai SVV dengan menggunakan ETT dan respon terapi cairan pada sampel
Karakteristik T0 T1 Nilai P SVV  (Mean ± SD) 9,14  ± 2,96 10,69  ± 3,36 0,001* Respon; n(%) Respon 27 (67,5 %) 27 (67,5 %) 1,00 Tidak Respon 13  ( 32,5 %) 13  ( 32,5 %) *Uji Wilcoxon; signifkan
digunakan  adalah non  probability  sampling , yaitu consecutive  sampling ,  merupakan  teknik pemilihan  sampel  dengan  cara  semua  subyek yang  datang  dan  memenuhi  kriteria  inklusi dimasukkan  dalam  penelitian  sampai  jumlah subyek yang diperlukan dipenuhi. Kriteria  inklusi  pada  penelitian  ini  yaitu:  (1) pasien yang terdiagnosa sepsis usia 18-65 tahun; (2)  pasien  yang  sedang  mendapat  tindakan intubasi dan bantuan ventilasi mekanik dengan mode volume control dan volume tidal 6-8 cc/ KgBB; (3) penggunaan obat sedasi dan analgesik diseragamkan demi menghindari hasil yang bias. Kriteria  eksklusi  yang  dipakai  dalam  penelitian ini berupa: (1) pasien menolak dalam penelitian; (2)  pasien  dengan  gangguan  irama  dan  fungsi jantung;  serta  (3)  riwayat  penggunaan  obat- obatan  yang  mengganggu  hemodinamik, contohnya diuretik.

## HASIL PENELITIAN
Penelitian  ini  diikuti  oleh  sampel  sebanyak  40 pasien,  dengan  proporsi  jenis  kelamin  laki-laki didapatkan  sebesar  20  pasien  (50%).  Sama dengan  proporsi  jenis  kelamin  perempuan sebesar 20 pasien (50%). Didapatkan rerata usia sampel sebesar 54,15 ± 18,91. Pada penelitian ini rerata tekanan darah sistolik T0 sebesar 121,83 ± 28,665, dan T1 sebesar 120,85 ± 26,937. Pada
penelitian ini rerata tekanan darah diastolik T0 sebesar 73,33 ± 18,946, dan T1 sebesar 71,65 ± 19,983. Pada penelitian ini rerata tekanan darah arteri rata-rata T0 sebesar 89,5 ± 21,277, dan T1 sebesar 88,0 ± 18,607.
Pada  penelitian  ini  rerata  laju  nadi  T0  sebesar 106,00  ±  22,707,  dan  T1  sebesar  103,63  ± 20,379.  Pada  penelitian  ini  rerata  SVV  dengan menggunakan  alat  TTE  T0  sebesar  9,1475  ± 2,961, dan T1 sebesar 10,6975 ± 3,3678. Pada penelitian ini rerata SVV dengan menggunakan alat USCOM T0 sebesar 9,4525 ± 2,5171, dan T1 sebesar 11,09 ± 3,1523. Berdasarkan uji statistik data jenis kelamin, usia, PBW dan hemodinamik (SBP,  DBP,  MAP,  laju  nadi)  masing-masing memiliki nilai p > 0,05 yang artinya terdistribusi normal.  Sementara  berdasarkan  uji  statistik data  SVV  dengan  menggunakan  alat  ETT  dan USCOM memiliki nilai p < 0,05 yang artinya tidak terdistribusi normal.
Pada penelitian ini dijumpai rerata SVV dengan menggunakan  ETT  T0  sebesar  9,14  ±  2,96, dan  T1  sebesar  10,69  ±  3,36  dimana  pasien yang respon saat T0 dan T1 sebesar 27 pasien (67,5%)  sedangkan  yang  tidak  respon  saat  T0 dan T1 sebesar 13 pasien (32,5%).Berdasarkan uji  statisik,  didapatkan  perbedaan  SVV  yang bermakna  antara  sebelum  dan  sesudah pemberian cairan dengan nilai p = 0,001.
Tabel 2. Karakteristik SVV dengan menggunakan USCOM dan respon terapi cairan pada sampel
Karakteristik T0 T1 Nilai P SVV (Mean ± SD) 9,45  ± 2,51 11,09  ± 3,15 0,002* Respon; n(%) Respon 24 (60,5 %) 24 (60,5 %) 1,00** Tidak Respon 16 ( 40 %) 16 ( 40 %) *Uji Wilcoxon; signifikan
Berdasarkan  Tabel  2  dapat  dilihat  rerata karakterisitk SVV dengan menggunakan USCOM T0 sebesar 9,45 ± 2,51 dan TI sebesar 11,09 ± 3,15,  dimana  pasien  yang  respon  terhadap cairan sebesar 24 pasien (60%) sedangkan yang
Pada  Tabel  3  dapat  dilihat  kelompok  variabel yang respon dengan menggunakan ETT memiliki rerata  tekanan  darah  sistolik  T0  sebesar  139,2 ±    21,984 dan  pada  T1  sebesar  136,96 ±  20,2, dengan  P  value  sebesar  0,061.  Rerata  tekanan darah  diastolik  T0  sebesar  83,42  ±  14,17  dan pada  T1  sebesar  76,42  ±  15,42  dengan  nilai  p sebesar  0,083.  Rerata  tekanan  darah  arterial rata-rata  T0  sebesar  102,00  ±  15,40  dan  pada T1 sebesar 96,58 ± 13,00 dengan nilai p sebesar 0,055.  Rerata  laju  nadi  T0  sebesar  101,75  ± 22,121  dan  pada  T1  sebesar  96,29  ±  15,38 dengan  nilai  p  =    0,061.  Pada  uji  statistik  ini tidak  didapatkan  perbedaan  bermakna  antara sebelum  dan  sesudah  pemberian  terapi  cairan (p > 0,05).
Pada  kelompok  variabel  yang  tidak  respon dengan  menggunakan  ETT  dijumpai  tekanan darah sistolik T0 memiliki rerata sebesar 95,75 ±  13,66  dan  pada  T1  sebesar  96,69  ±  14,786 dengan nilai p sebesar 0,28. Dijumpai Tekanan darah diastolik T0 memiliki rerata sebesar 58,19 ± 14,76 dan pada T1 sebesar 64,5 ± 24,13 dengan nilai p =  0,23. Tekanan darah arterial rata-rata memiliki nilai rerata  T0 sebesar 70,75 ± 13,72 dan pada T1 sebesar 75,13 ± 18,6 dengan nilai p = 0,20. Dijumpai laju nadi T0 memiliki rerata
Tabel 3. Perbandingan hemodinamik (SBP,DBP, MAP, laju nadi) terhadap respon terapi cairan dengan ETT Variabel T0 T1 Nilai P Respon (n=24) SBP 139,2 ± 21,984 136,96 ± 20,2 0,061 DBP 83,42 ± 14,17 76,42 ± 15,42 0,083 MAP 102,00 ± 15,40 96,58 ± 13,00 0,055 Laju Nadi 101,75 ± 22,121 96,29 ± 15,38 0,061 Tidak Respon (n=16) SBP 95,75 ± 13,66 96,69 ± 14,786 0,287 DBP 58,19 ± 14,76 64,5 ± 24,13 0,230 MAP 70,75 ± 13,72 75,13 ± 18,6 0,206 Laju Nadi 112,38 ± 22,75 114,63 ± 22,40 0,034
sebesar  112,38  ±  22,75  dan  pada  T1  sebesar 96,69  ±  14,786  dengan  nilai  p  sebesar  0,28 dijumpai  tekanan  darah  diastolik  T0  memiliki rerata  sebesar  95,75  ±  13,66  dan  pada  T1 sebesar 114,63 ± 22,40 dengan nilai p sebesar 0,034. Pada uji statistik ini hanya laju nadi yang didapatkan  memiliki  perbedaan  bermakna secara  statistik  antara  sebelum  dan  sesudah pemberian cairan (p < 0,05).
Berdasarkan  Tabel  4,  pada  kelompok  variabel yang  respon  dengan  menggunakan  USCOM dijumpai rerata tekanan darah sistolik T0 sebesar 134,33  ±  25,038  dan  pada  T1  sebesar  132,48 ±  23,07  dengan  nilai  p  sebesar  0,088.  Rerata tekanan darah diastolik T0 sebesar 80,22 ± 16,69 dan pada T1 sebesar 73,93 ± 20,15 dengan nilai p sebesar 0,126. Rerata tekanan darah arterial rata-rata T0 sebesar 98,26 ± 18,31 dan pada T1 sebesar  98,26  ±  17,01  dengan  nilai  p  sebesar 0,090.  Rerata  laju  nadi  T0  sebesar  101,96  ± 21,481  dan  pada  T1  sebesar  97,26  ±  15,61 dengan nilai p = 0,030. Pada uji statistik ini hanya laju  nadi  yang  memiliki  perbedaan  bermakna secara  statistik  antara  sebelum  dan  sesudah pemberian terapi cairan ( p < 0,05).
Pada  kelompok  variabel  yang  tidak  respon dengan  menggunakan  USCOM    dijumpai
tidak  respon  terapi  cairan  sebsesar  16  pasien (40%).  Berdasarkan  uji  statisik,  didapatkan perbedaan SVV yang bermakna antara sebelum dan  sesudah  pemberian  cairan  dengan  nilai  p sebesar 0,002.

## PEMBAHASAN
Berdasarkan  Tabel  5,  jumlah  pasien  yang respon  terhadap  cairan  yang  diperiksa  dengan ETT  menunjukkan  jumlah  yang  sama  dengan alat  USCOM  yaitu  sebanyak  24  pasien.  Tidak ada  pasien  yang  respon  terapi  cairan  dengan menggunakan alat ETT yang menunjukkan hasil tidak respon terapi cairan dengan menggunakan alat  USCOM.  Sebanyak  3  pasien  yang  tidak respon  dengan  mengunakan  alat  ETT,  juga menunjukkan  hasil  tidak  respon  terapi  cairan dengan  menggunakan  alat  USCOM.  Sebanyak 13  pasien  yang  tidak  respon  dengan  alat ETT,  juga  menunjukkan  tidak  respon  dengan menggunakan  alat  USCOM.  Berdasarkan  hasil statistik menunjukkan tidak ada perbedaan yang
Variabel T0 T1 Nilai P Respon (n=27) SBP 134,33 ± 25,038 132,48 ± 23,07 0,088 DBP 80,22 ± 16,69 73,93 ± 20,15 0,126 MAP 98,26 ± 18,31 98,26 ± 17,01 0,090 Laju Nadi 101,96 ± 21,481 97,26 ± 15,61 0,030 Tidak Respon (n=13) SBP 95,85 ± 15,13 96,69 ± 16,36 0,422 DBP 59,00 ± 15,27 66,92 ± 19,54 0,102 MAP 71,31 ± 14,60 76,69 ± 17,11 0,093 Laju Nadi 114,38 ± 23,73 116,85 ± 23,25 0,055 Tabel 4. Perbandingan hemodinamik (SBP, DBP, MAP, laju nadi) terhadap respon terapi cairan dengan USCOM
Tekanan darah sistolik T0 memiliki rerata sebesar 95,85 ± 15,13 dan pada T1 sebesar 96,69 ± 16,36 dengan nilai p sebesar 0,422. Dijumpai tekanan darah diastolik T0 memiliki rerata sebesar 59,00 ±  15,27  dan  pada  T1  sebesar  66,92  ±  19,54 dengan  nilai  p  sebesar  0,102.  Tekanan  darah arterial rata-rata memiliki nilai rerata T0 sebesar
71,31 ± 14,60 dan pada T1 sebesar 76,69 ± 17,11 dengan nilai p sebesar 0,093. Dijumpai laju nadi T0 memiliki rerata sebesar 114,38 ± 23,73 dan pada T1 sebesar 116,85 ± 23,25 dengan nilai p =  0,055. Pada uji statistik ini tidak didapatkan perbedaan  bermakna  antara  sebelum  dan sesudah pemberian cairan (p > 0,05).

## Tabel 5. Perbandingan SVV menggunakan ETT dan USCOM
Ekokardiografi Transtorakal Nilai P Respon (SVV > 10%) Tidak Respon (SVV <10%) USCOM Respon  (SVV >10%) 24 3 0,25* Tidak respon  (SVV <10%) 0 13 *Uji McNemar
bermakna antara pemeriksaan USCOM dan ETT dengan nilai p= 0,250 (p > 0,05)
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini  dijumpai  SVV dengan menggunakan ETT sebelum terapi cairan (T0) dengan rerata sebesar 9,45 ± 2,51, dimana pasien yang respon terhadap cairan sebesar 27 pasien  (67,5%)  sedangkan  yang  tidak  respon terapi  cairan  sebesar  13  pasien  (32,5%).  SVV setelah  diberikan  terapi  cairan  (T1)  dijumpai reata  sebesar  11,09  ±  3,15,  dimana  pasien yang respon terhadap cairan sebesar 27 pasien (67,5%)  sedangkan  yang  tidak  respon  terapi cairan sebsesar 13 pasien (32,5%), dengan nilai p
= 0,06. Kemampuan SVV sebagai prediktor dalam menilai  seberapa  baik  pasien  dalam  merespon pemberian cairan tampak pada beberapa studi. Penelitian yang dilakukan oleh Lee et al . mengenai penggunaan ekokardiografi dalam menentukan respon terapi cairan pada pasien dengan ventilasi mekanik melaporkan bahwa ETT dapat dengan baik  menentukan  respon  terapi  cairan  selama ventilasi  mekanik  dengan  mengambil  tolak ukur 10% sebagai respon terapi cairan, dengan kurva ROC 0,888; 95% CI 0,764-1,00, dan hal ini dapat  memberikan  spesifisitas  dan  sensitivitas yang  cukup  baik.  Dalam  studi  yang  dilakukan oleh  Zhang et  al .  memperlihatkan  bahwa  SVV dapat  memprediksi  respon  pasien  terhadap cairan.  SVV  memiliki  korelasi  kuat  dengan respon  terapi  cairan,  dimana  koefisien  korelasi sebesar 0,718, odd ratio untuk diagnostik 18,4 dan  nilai  sensitivitas  dan  spesifisitas  berturut- turut adalah 0,81 dan 0,80. Studi yang dilakukan oleh  Cheng et  al .  menunjukkan  akurasi  tinggi SVV dalam menentukan respon pasien terhadap cairan dibandingkan parameter lainnya misalnya central  venous  pressure (CVP)  dan pulmonary arterial  wedge  pressure (PAWP).  Cheng et  al. menemukan  kejadian  edema  paru  menurun drastis  bila  terapi  cairan  dihentikan  saat  angka SVV <10%. 9-11 SVV  dapat  digunakan  sebagai  pemeriksaan hemodinamik untuk menjadi  anduan pemberian cairan pada pasien yang mendapatkan ventilasi mekanik  yang    dipengaruhi  oleh  interaksi jantung-paru  selama  ventilasi  mekanik.  Nilai normal SVV adalah >10%. Pada penelitian yang dilakukan  oleh  Li et  al. juga  menyimpulkan bahwa  SVV  yang  diperiksa  dengan  ETT  dapat memberikan  hasil  yang  dapat  diandalkan dalam menentukan respon terapi cairan pasien dengan ventilasi mekanik. Beberapa keuntungan menggunakan ekokardiografi dalam memantau hemodinamik  pasien  adalah:  (1)  menilai hemodinamik  pasien  non-invasif  lanjutan  yang dilakukan secara bedside; (2) penilaian langsung dilakukan  operator  terutama  pada  cardiac output, stroke volume; ataupun  stroke volume variation; (3) penilaian jantung secara struktural dan  fungsional  yang  menjadi  parameter  untuk menilai  status  hemodinamik  pasien;  dan  (4) penilaian fungsi diastolik dan left ventricular end- diastolic pressure (LVEDP), dan SVV yang dapat
menghindarkan  pasien  terhadap  bahayanya pemberian cairan yang berlebihan. 12,13
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini  dijumpai  SVV dengan  menggunakan  USCOM  sebelum  terapi cairan  (T0)  dengan  rerata  sebesar  9,14  ±  2,9, dimana  pasien  yang  respon  terhadap  cairan sebesar 24 pasien (60%) sedangkan yang tidak respon  terapi  cairan  sebesar  16  pasien  (40%). SVV setelah diberikan terapi cairan (T1) dijumpai reata sebesar 10,69 ± 3,36, dimana pasien yang respon terhadap cairan sebesar 24 pasien (60%) sedangkan yang tidak respon terapi cairan sebesar 16  pasien  (40%).  Penelitian  yang  dilakukan oleh Hartawan et al . tentang pemeriksaan SVV menggunakan USCOM, melaporkan bahwa jika pasien menunjukkan tidak respon terapi cairan (SVV<10%) maka tidak akan terjadi peningkatan preload yang bermakna, dan pada akhirnya tidak menunjukkan  perubahan  SVV  yang  bermakna setelah diberikan terapi cairan. 6
SVV  dapat  ditentukan  dengan  pemantauan invasif maupun non-invasif. USCOM adalah alat pemantauan  hemodinamik  non-invasif  yang menggunakan  gelombang  ultrasonik  Doppler. Pada  penelitian  meta-analisis  yang  dilakukan oleh Yi et al ., dari 279 pemberian cairan dari 224 pasien yang diikutsertakan, pemeriksaan USCOM dapat menentukan prognosa respon terapi cairan pada  pasien  kritis  dengan  ventilasi  mekanik dengan diagnosa sepsis, dengan sensitivitas 68% dan  spesifisitas  65%.  Penggunaan  SVV  untuk menilai respon terapi cairan terbatas pada pasien dengan ventilasi mekanik dengan mode kontrol (dengan  sedasi).  Volume  tidal  (VT)  rendah pada  pernafasan  spontan  maupun  pengaturan voume  tidal  rendah  tidak  dapat  memicu  SVV. Hal yang serupa juga dikatakan oleh penelitian Li et  a l.  yang  dilakukan  pada  pasien  paska bedah  gastrointestial  dengan  ventilasi  mekanik membuktikan  bahwa  pengukuran  SVV  akan memberikan hasil akurat dengan VT rendah (VT 6mL/kgBB). 6,14,15 Cheng et al . dalam studinya menemukan bahwa vasodilator meningkatkan SVV, sementara agen kardiotonik dan vasokonstriktor tidak mengubah nilai SVV. Oleh karena itu, obat inotropik dapat mempengaruhi  diagnostik  ambang  dari  SVV. Dalam  penelitian  ini,  penggunaan  USCOM secara  non-invasif  membantu  menghindari komplikasi, seperti infeksi, vaskulitis, trombosis,
hematoma, dan perdarahan, yang berhubungan dengan  prosedur  monitoring  invasif.  Studi sebelumnya menunjukkan bahwa curah jantung dipantau  dengan  USCOM  berkorelasi  dengan curah jantung dipantau dengan metode invasif. USCOM  dapat  dengan  mudah  digunakan  oleh para tenaga medis. Oleh karena itu, sangat cocok digunakan dalam untuk aplikasi klinis. 9
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini  dijumpai  SVV dengan  menggunakan  USCOM  sebelum  terapi cairan (T0) dengan rerata sebesar 9,14 ± 2,9 dan setelah  cairan  (T1)  sebesar  10,69  ±  3,36.  Pada penelitian yang dilakukan oleh Berkenstadt et al. melaporkan bahwa nilai SVV ≥ 9,5% sebagai nilai responsif  terhadap  challenge  cairan.  Penelitian ini  dilaksanakan  pada  pasien  dewasa  yang terdiagnosa  sepsis  dengan  ventilasi  mekanik dan  menggunakan  USCOM  untuk  memantau hemodinamik. Referensi yang digunakan adalah peningkatan SVV > 10% setelah challenge cairan selama 15 menit. 16 Berdasarkan hubungan parameter hemodinamik (TDS,  TDD,  MAP,  laju  nadi)  dan  respon  terapi cairan  pasien,  baik  dengan  menggunakan  ETT maupun USCOM menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna dengan p > 0,05, kecuali pada variabel  laju  nadi  baik  dengan  ETT  (p  =  0,045) dan  USCOM (p  = 0,047). Hal  ini  juga didukung oleh  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Cheng et al .  mengenai  hubungan  SVV  dan  perubahan hemodinamik (SVV, HR, MAP, dan SVR) sebelum dan  sesudah  pemberian  cairan,  melaporkan bahwa  SVV  hanya  berkorelasi  kuat  dengan perubahan  SV  dan  tidak  berhubungan  secara signifikan  dengan  perubahan  parameter  laju nadi, tekanan darah, MAP, dan SVR. Cheng et al. juga melaporkan bahwa dari analisa kurva ROC menunjukkan  bahwa  SVV  merupakan  variabel yang lebih baik dalam evaluasi keadaan volume cairan  dibandingkan  laju  nadi,  MAP,  CVP,  dan SVR. 17 Sistem  saraf  otonom  (SSO)  merupakan  bagian dari  sistem  saraf  pusat,  dimana  SSO  mengatur dan mengendalikan fungsi fisiologis organ diluar kesadaran  untuk  menjaga  homeostasis  tubuh. SSO  diregulasi  oleh  hipotalamus.  Pada  syok septik,  mekanisme  pengaturan  kardiovaskular yang  bertanggung  jawab  untuk  menjaga hemodinamik dari stres hipotensi yang diinduksi oleh respon imun septik terganggu. Pada keadaan
sepsis,  terjadi  disfungsi  pada  cabang  sistem saraf  simpatis.  Respon  kompensasi  terhadap stres  hipotensif  yaitu  aktivasi  dari  sistem  saraf simpatis  pada  jantung  dan  pembuluh  darah perifer.  Akibatnya,  terjadi  takikardi  sampai takiaritmia. 11 Pasien dikatakan berespon terhadap pemberian cairan bila terjadi kenaikan MAP > 10% setelah 5 menit pemberian cairan. Studi yang dilakukan oleh Fischer menunjukkan SVV yang meningkat dan diikuti juga dengan peningkatan MAP. Tanda pasien  berespon  baik  pada  cairan  berikutnya adalah  penurunan  pada  laju  nadi  atau heart rate .  Pada  studi  ini,  tampak  adanya  respon dalam  pemberian  cairan  berupa  turunnya nadi subjek penelitian, tetapi tidak diikuti oleh naiknya tekanan darah sistolik maupun diastolik. Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Monnet et  al .,  yang  meneliti  tentang  respon terapi  cairan,  menyimpulkan  bahwa  jumlah cairan sebanyak 4cc/PBW adalah volume cairan paling  kecil  yang  dapat  meningkatkan mean circulatory  filling  pressure . 9 Hal  ini  mungkin disebabkan  oleh  pemberian  cairan  yang  hanya 10ml/kgBB dalam 15 menit. Oleh Surviving Sepsis Campaign  Guideline tahun  2021  menuliskan pemberian cairan pada kondisi hipoperfusi atau syok sepsis paling sedikit 30ml/kgBB. 1 Berdasarkan  penelitian  ini  ditemukan  bahwa nilai rerata SVV sebelum pemberian cairan (T0) adalah 9,45 ± 2,51 menggunakan ETT, dan 9,14 ±  2,9  menggunakan  USCOM.  Sedangkan  nilai rerata SVV setelah pemberian cairan (T1) adalah 11,09  ±  3,15  menggunakan  ETT,  dan  10,69  ± 3,36  menggunakan  USCOM.  Tidak  ditemukan perbedaan  yang  bermakna  antara  kedua  alat pemeriksaan  (p  >  0,05).  Didapatkan  koefisien korelasi  pada  SVV  terhadap  ETT  dengan  nilai r  >  0,780  dan  nilai  p  =  0,02,  dimana  memiliki kekuatan  korelasi  kuat.  Hal  ini  sama  dengan penggunaan  koefisien  antara  SVV  dengan USCOM didapatkan r > 0,738 dan nilai p = 0,02 yang  artinya  memiliki  korelasi  yang  kuat.  Hasil ini juga didukung dengan penelitian oleh Lamia et  al .  yang  mengatakan  bahwa  pemeriksaan SVV  dengan  TTE  merupakan  prediktor  yang baik dalam menilai respon terapi cairan pasien terintubasi. 5 Pada  penelitian  yang  dilakukan oleh  Elgendy et  al. yang  membandingkan  TTE dan  USCOM  pada  pasien  perawatan  intensif,

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini.
1. Evans  L,  Rhodes  A,  Alhazzani  W,  Antonelli M,  Coopersmith  CM,  French  C,  et  al. Executive  Summary:  Surviving  Sepsis Campaign:  International  Guidelines  for  the Management  of  Sepsis  and  Septic  Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49:1974–82. doi: 10.1097/CCM.0000000000005357.
2.  Latham  HE,  Bengtson  CD,  Satterwhite  L, Stites  M,  Subramaniam  DP,  Chen  GJ,  et  al.
melaporkan bahwa terdapat korelasi yang kuat dari  pemeriksaan  SVV  menggunakan  antara USCOM  dan  TTE  dengan  nilai  r 2 =  0,956,  dan dengan sensitifitas dan spesifisitas 95%. 18 Meskipun  SVV  baik  dalam  menujukkan  daya respon pasien terhadap pemberian cairan, SVV masih  terbatas  dalam  keadaan  tertentu.  Hasil SVV  akan  berubah  bila  pasien  mendapat  agen dengan  inotropik  positif.  SVV  juga  terbatas dalam penggunaan, dimana hasil SVV akan lebih baik bila pasien dalam ventilasi mekanik dengan setting kontrol. Hal ini menjadi kelemahan dalam penelitian  tesis  ini  yaitu  sampel  menggunakan vasopresor,  norepinefrin,  dan  sedasi,  sehingga dapat mempengaruhi nilai SVV. Subjek penelitian juga  hanya  terbatas  pada  pasien  dengan ventilator  mode  control  dan  belum  dilakukan pada pasien dengan pernapasan spontan. Dalam studi oleh Desai dan Garry menujukkan bahwa SVV  dapat  digunakan  pada  pasien  dengan pernapasan  spontan,  sehingga  dapat  dijadikan bahan untuk penelitian selanjutnya. 13

## SIMPULAN
Parameter  hemodinamik  (TDS,  TDD,  MAP,  laju nadi)  dan  respon  terapi  cairan  pasien,  baik dengan  menggunakan  TTE  maupun  USCOM menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna. SVV  sebagai  parameter  respon  terapi  cairan pasien  sepsis  dapat  dinilai  menggunakan  TTE maupun  USCOM,  karena  tidak  ada  perbedaan yang  signifikan.  hasil  antaara  kedua  parameter tersebut
DAFTAR PUSTAKA
Stroke volume guided resuscitation in severe sepsis and septic shock improves outcomes. J  Crit  Care.  2017;42:42–6.  doi:  10.1016/j. jcrc.2017.06.028.
3.  Gyawali  B,  Ramakrishna  K,  Dhamoon AS.  Sepsis:  The  evolution  in  definition, pathophysiology,  and  management.  SAGE Open  Med.  2019;7:205031211983504.  doi: 10.1177/2050312119835043.
4. Miller  A,  Mandeville  J.  Predicting  and measuring  fluid  responsiveness  with echocardiography.  Echo  Res  Pract.  2016 Jun;3(2):G1-G12. doi: 10.1530/ERP-16-0008. 5. Lamia  B,  Ochagavia  A,  Monnet  X,  Chemla D,  Richard  C,  Teboul  JL.  Echocardiographic prediction  of  volume  responsiveness  in critically  ill  patients  with  spontaneously breathing activity. Intensive Care Med. 2007 Jul;33(7):1125-1132.  doi:  10.1007/s00134- 007-0646-7.
6.  Hartawan INB, Pudjiadi AH, Latief A, Dewi R, Yuniar  I.  Validitas  Stroke  Volume  Variation dengan  Ultrasonic  Cardiac  Output  Monitor (USCOM) untuk Menilai Fluid Responsiveness Validity  of  Stroke  Volume  Variation  with Utrasonic Cardiac Output Monitor (USCOM) to Assess Fluid Responsiveness. Sar Pediatr. 2016;17(5).  Doi: 10.14238/sp17.5.2016.367- 372.
7.  Angappan S, Parida S, Vasudevan A, Badhe A. The comparison of stroke volume variation with  central  venous  pressure  in  predicting fluid  responsiveness  in  septic  patients with  acute  circulatory  failure.  Indian  J  Crit Care  Med.  2015  Jul;19(7):394-400.  doi: 10.4103/0972-5229.160278.
8.  Jalil  BA,  Cavallazzi  R.  Predicting  fluid responsiveness:  A  review  of  literature  and a guide for the clinician. Am J Emerg Med. 2018 Nov;36(11):2093-2102. doi: 10.1016/j. ajem.2018.08.037.
9.  Monnet  X,  Marik  PE,  Teboul  JL.  Prediction of  fluid  responsiveness:  an  update  Ann Intensive  Care.  2016  Dec;6(1):111.  doi: 10.1186/s13613-016-0216-7.
10. Myatra  SN,  Prabu  NR,  Divatia  JV,  Monnet X,  Kulkarni  AP,  Teboul  JL.  The  Changes  in Pulse  Pressure  Variation  or  Stroke  Volume Variation  After  a  “Tidal  Volume  Challenge”

## Reliably Predict Fluid Responsiveness During
Low  Tidal  Volume  Ventilation*.  Crit  Care Med. 2017 Mar;45(3):415-421. doi: 10.1097/ CCM.0000000000002183.
11. Cheng  Y,  Xu  F,  Li  J.  Identification  of volume  parameters  monitored  with  a noninvasive  ultrasonic  cardiac  output monitor  for  predicting  fluid  responsiveness in  children  after  congenital  heart disease  surgery.  Medicine  (Baltimore). 2018  Sep;97(39):e12289.  doi:  10.1097/ MD.0000000000012289. 12. Li  C,  Lin  FQ,  Fu  SK,  Chen  GQ,  Yang  XH, Zhu  CY,  et  al.  Stroke  volume  variation  for prediction of fluid responsiveness in patients undergoing  gastrointestinal  surgery.  Int  J Med  Sci.  2013;10(2):148-55.  doi:  10.7150/ ijms.5293.
13. Desai  N,  Garry  D.  Assessing  dynamic fluid-responsiveness  using  transthoracic echocardiography  in  intensive  care.  BJA Educ. 2018 Jul;18(7):218-226. doi: 10.1016/j. bjae.2018.03.005.
14. Yi  L,  Liu  Z,  Qiao  L,  Wan  C,  Mu  D.  Does stroke  volume  variation  predict  fluid responsiveness  in  children:  A  systematic
review  and  meta-analysis.  PLoS  One.  2017 May  12;12(5):e0177590.  doi:  10.1371/ journal.pone.0177590.
15. László  I,  Trásy  D,  Molnár  Z,  Fazakas J. Sepsis: From Pathophysiology to  Individualized  Patient  Care.  J
Immunol  Res.  2015;2015:510436.  doi: 10.1155/2015/510436.
16. Berkenstadt  H,  Margalit  N,  Hadani  M, Friedman  Z,  Segal  E,  Villa  Y,  et  al.  Stroke volume  variation  as  a  predictor  of  fluid responsiveness in patients undergoing brain surgery. Anesth Analg. 2001 Apr;92(4):984-9. doi: 10.1097/00000539-200104000-00034. 17. Desai  D,  Bumiya  P,  Upadhyay  MR,
Vashishtha  A.  Spinal  anesthesia  with  low dose  bupivacaine  and  fentanyl  for  femur surgeries  in  elderly  patients.  J  of  Anes  & Crit  Care.  2019;11:60–4.  doi:  10.15406/ jaccoa.2019.11.00412.
18. Elgendy A, Seppelt IM, Lane AS. Comparison of  continous-wave  Doppler  ultrasound monitor  and  echocardiography  to  assess cardiac  output  in  intensive  care  patients. Crit Care Resusc. 2017 Sep;19(3):222-9. doi: 10.1016/S1441-2772(23)00920-1.