©2019, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.

## Artikel Penelitian
Penerapan Lean Management Untuk Menurunkan Waktu Tunggu
Proses Pemulangan Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Panti Waluyo Surakarta
RETNO ESTI RESPATI WIRANDARI, 1 ADI UTARINI 2
1 Rumah Sakit Panti Waluyo
2 Departemen Kebijakan dan Manajemen Kesehatan, Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan, Universitas Gadjah Mada

## Email korespondensi: retno.esti@gmail.com
Dikirimkan 22 April 2019, Diterima 30 Juli 2019

## Abstrak
Latar  Belakang : Pada  era  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN),  RS  dituntut  juga untuk  dapat  mengendalikan  mutu  dan  biaya. Waktu  tunggu  proses  pemulangan  pasien  rawat  inap  di  rumah  sakit  merupakan  masalah  yang  penting  diatasi  oleh  karena  masih melebihi standar waktu yang ditetapkan (yaitu 2 jam). Untuk memecahkan masalah tersebut, diterapkan Lean management.
Tujuan: Menerapkan Lean management dengan mengekplorasi peran tim Kaizen dan menggunakan Value Stream Mapping untuk menurunkan waktu tunggu proses pemulangan pasien rawat inap di RS Panti Waluyo Surakarta.
Metode: Penelitian  ini  menggunakan  desain Action  Research .  Pengumpulan  data dilakukan  dengan  cara  observasi  pemulangan pasien  rawat  inap  dan  wawancara  mendalam.  Selanjutnya  dilakukan  penerapan tools Kaizen dan Value  Stream  Mapping dalam Lean dengan intervensi berupa perubahan alur proses pemulangan pasien rawat inap di RS Panti Waluyo Surakarta.
Hasil: Rerata lama waktu tunggu proses pemulangan pasien rawat inap di RS Panti Waluyo menurun secara bermakna dari 3 jam 10 menit menjadi 2 jam 14 menit penerapan Lean management (p<0,01).
Kesimpulan: Lama  waktu  tunggu  proses  pemulangan  pasien  rawat  inap  di  RS Panti  Waluyo  Surakarta  dapat  diturunkan  dengan penerapan Lean, meskipun belum mencapai standard pelayanan minimal yang ditetapkan Pemerintah. Perlu dilakukan tindak lanjut perbaikan untuk mencapai standar yang ditetapkan.
Kata kunci: waktu tunggu pemulangan rawat inap, lean management, kaizen, value stream mapping, action research

## Latar Belakang
Waktu  tunggu  pemulangan  pasien  rawat  inap  adalah tenggang waktu sejak pasien diperbolehkan pulang oleh dokter sampai dengan pasien meninggalkan ruang perawatan. Waktu tunggu  ini  menjadi  masalah  pemborosan  yang  penting  dalam konteks  meningkatnya  jumlah  pasien  sejak  implementasi Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN).  Di  RS  Panti  Waluyo (RSPW)  Surakarta,  waktu  pemulangan pasien  masih  melebihi standar waktu 2 jam yang ditetapkan dalam standar pelayanan minimal  di  Permenkes  RI  no  129  tahun  2008  (Depkes  RI, 2008).
Penyebab  lamanya  proses  pemulangan  pasien  rawat  inap bersumber dari faktor internal rumah sakit dan faktor pasien. Faktor-faktor  tersebut  meliputi  tujuan  kepulangan  pasien (kembali  ke  rumah  atau  rujukan  ke  fasilitas  kesehatan  lain), fasilitas  rumah  sakit  untuk  pelayanan  lanjutan  (membuat perjanjian kontrol rawat jalan, rujukan), dan pemanfaatan case manager . Demikian pula jumlah obat yang dibawa pasien saat pulang,  waktu  kepulangan  pasien  (hari  kerja,  hari  libur  serta saat  pagi,  sore,  atau  malam),  status  pembiayaan  pasien (umum,  asuransi)  serta  kondisi  pasien  saat  pulang  pun  turut berpengaruh  (Rahayuningsih,  2014;  Lantorno  &  Fliedston, 2013; Shaikh, 2018)
Waktu  tunggu  pemulangan  yang  lama  dapat  berdampak pada biaya yang harus ditanggung oleh rumah sakit (Panchon, 2014).  Selain  itu,  juga  dapat  menjadi  masalah  bagi  pasien karena menimbulkan keluhan terhadap mutu pelayanan RSPW yang berdampak ke loyalitas pasien terhadap rumah sakit dan nama baik rumah sakit (Costa, 2012).
Pada  era  Jaminan  Kesehatan  Nasional  (JKN)  terjadi peningkatan  jumlah  pasien  rawat  jalan  dan  rawat  inap.  Oleh karenanya, dibutuhkan pelayanan yang cepat, efektif, dan tepat waktu  sehingga  rumah  sakit  dapat  melayani  lebih  banyak pasien  dengan  tetap  melakukan  kendali  mutu  dan  kendali biaya  (WHO,  2006).  Waktu  pemulangan  pasien  rawat  inap menjadi  penting  di  rumah  sakit  milik  Yayasan  Kristen  untuk Kesehatan  Umum  (YAKKUM)  ini  yang  telah  bekerja  sama dengan BPJS sejak tahun 2014. Dengan memperhatikan aliran pasien  rawat  inap,  maka  RSPW  akan  mampu  melayani  lebih banyak pasien dengan biaya yang efisien.
Beberapa  studi  menunjukkan  bahwa  penggunaan Lean management dapat  memperbaiki  kinerja  sistem  rumah  sakit, menciptakan peningkatan  mutu  serta  efisiensi  (Mc  Dermott, 2014;  Powell,  2010).  Dalam  menerapkan Lean ,  rumah  sakit memfokuskan  pada  mengurangi  pemborosan  ( waste) . Terdapat delapan jenis pemborosan, yaitu Defect, Overproduction,  Waste  of  Waiting,  Non-Utilized  Person, Transportation,  Inventory,  Motion,  dan  Extraprocessing (Graban, 2016).
Tujuan  penelitian  ini  adalah  menerapkan Lean Management untuk  menurunkan  waktu  tunggu  proses pemulangan  pasien  rawat  inap  di  rumah  sakit  Panti  Waluyo Surakarta.

## Metode
Penelitian  ini  menggunakan  desain Action  Research yang terdiri dari tahap diagnosis tindakan ( diagnosing action ) dan perencanaan  tindakan  ( planning  action ),  tahap  pelaksanaan tindakan (taking  action ),  dan  tahap  evaluasi  ( evaluating action ).  Penelitian  dilakukan  di  lima  ruang  perawatan  rawat inap  RSPW,  yaitu  di  bangsal  Anggrek  Aster,  Bakung, Bougenville, Cempaka dan Dahlia.
Tahap  diagnosis  tindakan  mencakup  penyusunan current state map menggunakan alur proses pemulangan pasien rawat inap  di  RS  Panti  Waluyo  Surakarta  (Gambar  1),  mengukur lama  waktu  dalam  proses  pemulangan  pasien,  melakukan identifikasi  pemborosan  pemulangan  pasien  menggunakan matrik downtime dan menyusun Current State Map .
Tahap planning  action diawali  dengan  menyampaikan hasil  diagnosis  serta  usulan Future  State  Map kepada  tim Kaizen.  Tim  Kaizen  terdiri  dari  Wakil  Direktur  Pelayanan Medis,  Wakil  Direktur  Penunjang  Medis,  Wakil  Direktur Umum  dan  Keuangan,  Kepala  Bidang  Keperawatan,  Lima
Kepala  Ruang  Rawat  Inap,  Kepala  Instalasi  Farmasi,  Kepala Bagian  Farmasi,  Kepala  Bagian  Keuangan,  Kepala  Bagian Kasir,  Koordinator  Pekarya,  dan  Kepala  Instalasi  Teknologi Informasi. Kemudian tim Kaizen menyepakati intervensi yang dilakukan menggunakan PICK chart (data tidak ditampilkan), yaitu perubahan alur proses pemulangan pasien rawat inap.
Pada  tahap taking  action, diterapkan  alur  proses pemulangan  pasien  rawat  inap  yang  telah  disepakati  dengan melibatkan  dokter,  perawat  rawat  inap,  pekarya,  petugas farmasi, dan kasir rawat.
Tahap
evaluating action dilakukan dengan membandingkan  hasil  pengukuran  dua  minggu  sebelum  dan sesudah  intervensi  perubahan  alur  (masing-masing  dengan  n 97 pasien pulang). Selain itu dilakukan wawancara mendalam kepada  enam  pelaksana  dari  rawat  inap,  farmasi,  teknologi informasi,  pekarya,  dan  kasir.  Analisis  data  dilakukan  secara deskriptif  dan  hasil  evaluasi  disajikan  dalam  bentuk  tabulasi dan Future State Map .
Penelitian  ini  telah  memperoleh  kelaikan  penelitian ( ethical clearance) dari Komisi Etik Penelitian Kedokteran dan Kesehatan,  Fakultas  Kedokteran,  Kesehatan  Masyarakat  dan Keperawatan  UGM  nomor:  KE/FK/0912/EC/2018 dan surat ijin dari Direksi RS Panti Waluyo Surakarta.

## Hasil
Untuk  mencapai  perbaikan  waktu  tunggu  proses pemulangan  pasien  rawat  inap  dilakukan  identifikasi pemborosan  dan usulan perbaikannya  pada tahap diagnosing action (Tabel  1).  Hasil  pengukuran  sebelum  intervensi menunjukkan sebagian besar pasien pulang adalah perempuan (60%), dirawat di ruang Bakung (26,8%) dan ditanggung JKN (80%).  Hari  kepulangan  terbanyak  pada  hari  Jumat  (22,7%), didominasi  oleh  pasien  non  bedah  (75,3%)  dan  telah  dirawat selama 3-5 hari (70,1%) (Tabel 2). Berdasarkan hasil observasi tersebut,  dihasilkan Current  State Map proses  pemulangan pasien rawat inap (Gambar 2).
Tim Kaisen kemudian menyepakati perubahan yang mudah dilakukan, menghasilkan dampak yang besar, intervensi dapat dilakukan  dalam  jangka  pendek  dan  tidak  memerlukan  dana besar. Intervensi yang diterapkan berupa perbaikan alur proses pemulangan  pasien  rawat  inap,  yaitu:  1)  Ruang  Rawat  Inap menyediakan  1  set  blangko  pemulangan  pasien  rawat  inap dalam wadah khusus yang ditempatkan di tempat yang mudah dijangkau;  2)  Pekarya  diwajibkan  membawa  telepon  seluler saat  bekerja,  dan  menerima  panggilan  dari  ruangan;  3) Perawat  Ruangan  menelepon  telepon  seluler  pekarya  jika  ada pasien  yang  hendak  pulang;  Petugas  Administrasi  Keuangan Pasien  (AKP)  mencetak  tagihan  obat  atas  konfirmasi  dari Farmasi Rawat Inap via telepon di Kasir; 4) Pasien diantar oleh perawat  ruangan  ke  ruang  tunggu  Farmasi  di  depan  Farmasi Rawat  Inap  (dan  dekat  Lobi  Rawat  Inap),  kemudian  pasien
Pekarya
Pekarya
atau keluarga pasien menerima obat dari Farmasi Rawat Inap sambil  menunggu  penjemputan.  Dengan  perubahan  tersebut, kemudian  dihasilkan Future  State  Map proses  pemulangan pasien Rawat Inap (Gambar 3).
Observasi  pasca  intervensi  dilakukan  selama  dua  minggu. Pasien  pulang didominasi oleh perempuan (56,7%), dirawat di ruang Bakung (24,7%), dan ditanggung oleh pembiayaan JKN (83,5%).  Hari  kepulangan  terbanyak  di  hari  Jumat  (17,5%), pasien  telah  dirawat  selama  3-5  hari  (69,1%)  dan  merupakan pasien non bedah (64,9%).
Apabila  dibandingkan  sebelum  dan  setelah  intervensi perubahan  alur,  maka  terdapat  perbaikan  dalam  peningkatan proporsi pasien yang pulang dengan waktu tunggu lebih cepat. Sebelum  intervensi,  tidak  ada  pasien  dapat  dipulangkan dengan waktu tunggu kurang dari 2 jam.
Sebanyak  45,5%  pasien  membutuhkan  lama  waktu  tunggu pemulangan  pasien  rawat  inap  selama  2-3  jam,  dan  sisanya (54,6% pasien) membutuhkan waktu tunggu pemulangan lebih dari  3  jam  (Tabel  2).  Setelah  intervensi,  21,6%  pasien membutuhkan waktu tunggu proses pemulangan kurang dari 2 jam,  77,3%  menunggu  2-3  jam  dan  hanya  1,03%  yang membutuhkan  waktu  tunggu  pemulangan  lebih  dari  3  jam. Rerata  lama  waktu  tunggu  proses  pemulangan  pasien  Rawat Inap di RS Panti Waluyo menurun dari 3 jam 10 menit menjadi 2 jam 14 menit setelah perubahan alur.
Untuk  mencapai  hasil  tersebut,  hasil  wawancara menyatakan  bahwa  perubahan  proses  memerlukan  dukungan manajemen,  proses  standarisasi,  upaya respect  to  people dan perbaikan berkelanjutan.
Gambar 1. Alur Proses Pemulangan Pasien Rawat Inap di RS Panti Waluyo Surakarta
RUANG RAWAT INAP FARMASI RAWAT INAP
KASIR Pasien Boleh Pulang Oleh Dokter Pasien Keluar dari Kamar Diantar Perawat Keluar Dokter Menulis Resume Medis Pasien dan Resep Perawat Mengumpulkan Obat Sisa Perawat Menginput Adm Pasien di SIM Perawat Memberikan Discharge Planning dan Obat Pulang Kepada Pasien Petugas Farmasi Mengambilkan Obat Pulang Petugas Farmasi Meretur Obat Sisa di SIM Pasien Petugas Farmasi Menginput Biaya Obat di SIM Perawat Memberikan Obat Pulang ke Rawat Inap Kasir Menghitung Tagihan Rawat Inap Keluarga Pasien Melakukan Pembayaran di Kasir Pekarya
Tabel 1. Pemborosan dan Usulan Perbaikan dalam Proses Pemulangan Pasien Rawat Inap Sebelum Intervensi
di RS Panti Waluyo Surakarta No     Pemborosan Permasalahan Usulan Perbaikan 1 Defect Masih ada obat sisa yang tertinggal di rawat inap sehungga harus memperbaharui tagihan obat Kesalahan input adm perawat rawat inap, sehingga
AKP mengulang penghitungan
Kartu  obat  hilang/tertinggal  di  ruang  perawatan lain
Obat  yang  diresepkan  dokter  tidak  tersedia  di Farmasi
Obat pasien ditempatkan di kotak obat pasien yang ditandai   dengan   identitas   pasien termasuk botol infuse
Membuat satu paket berisi berkas pasien boleh pulang setiap pergantian shift
Map  tertutup  untuk  transport  kartu  obat supaya tidak tercecer 2 Overproduction Sudah memasukkan adm via komputer tetapi masih harus melengkapi kertas administrasi pasien Menulis di buku ekspedisi kartu obat yang dibawa dan yang diambil Menghilangkan  kertas  adm  pasien,  hanya menggunakan komputer Menggunakan scan barcode sebagai pengganti buku ekspedisi 3 Waiting Memanggil pekarya apabila pasien pulang sudah banyak Kesulitan mencari lokasi pekarya Pekarya sulit dihubungi Penghitungan tagihan RS menunggu tagihan obat datang AKP  mendahulukan  pasien  rawat  jalan,  karena AKP bergabung dengan AKP rawat jalan
Edukasi  perawat  ke  pasien  menunggu  proses  di AKP selesai
Terjadi penumpukan  obat  pulang  di  farmasi kemudian baru menelepon perawat ruangan Pasien meninggalkan  kamar  setelah  jemputan datang Membuat lift transport
Tagihan obat dapat langsung dicetak di AKP Ada  petugas  AKP  Rawat  Inap  tersendiri  di samping Farmasi Rawat Inap
Jika obat pulang sudah siap, farmasi langsung menghubungi pekarya
Penambahan  tenaga  pekarya  untuk  setiap lantai Pekarya membawa handphone selama bekerja sehingga mudah dihubungi
Pekarya mendapatkan tempat khusus dengan fasilitas telepon
Ada  tenaga  pekarya  khusus  untuk  Farmasi Rawat Inap Perubahan alur pasien pulang 4 Non Utilized Talent
Perawat  mengedukasi  pemakaian  obat,  karena belum semua farmasi klinis stand by di ruangan
AKP menjelaskan prosedur tentang JKN, asuransi, dan lain-lain sementara mengerjakan tagihan rawat inap Edukasi  pemberian  obat  pulang  di  Farmasi Rawat Inap oleh apoteker Penambahan 1 petugas AKP 5 Transportation Jarak ruang perawatan dengan farmasi rawat inap jauh Jarak farmasi rawat inap ke AKP rawat inap jauh (beda gedung) Penggunaan aerocom Perubahan alur pasien 6 Inventory Perawat masih mencari form RM yang harus diisi oleh dokter Disediakan   satu   map   berisi   kelengkapan berkas untuk pasien pulang 7 Motion Stok obat farmasi rawat inap habis, sehingga harus mengambil di farmasi rawat jalan Perbaikan sistem inventori di Farmasi Rawat Inap 8 Extraprocessing Jika  obat  selesai,  farmasi  menelepon  perawat ruangan, kemudian  perawat  ruangan  menelepon Pekarya
Tagihan obat dicetak, kemudian dicek ulang oleh petugas farmasi
Setiap hari  sudah  ada  petugas  verifikator  adm pasien di SIM billing , namun perawat masih harus menulis di kertas adm pasien
Farmasi menelepon langsung ke pekarya
Tagihan obat dapat dicetak di AKP
Tidak  lagi  menulis  di  kertas  Administrasi pasien
Tabel 2. Data Lama Proses Pemulangan Pasien Rawat Inap Sebelum dan Setelah Intervensi
di RS Panti Waluyo Surakarta Berdasarkan Kelompok Waktu Kriteria Sebelum Intervensi Setelah Intervensi N <2 jam (%) 2 - 3 jam (%) > 3 jam (%) N < 2 jam (%) 2 - 3 jam (%) > 3 jam (%) Jenis Kelamin Laki-laki 38 0 36,8 63,2 42 19 78,6 2,4 Perempuan 59 0 50,8 49,2 55 23,6 76,4 0 Ruang Perawatan Anggrek Aster 10 0 30 70 13 0 100 0 Bakung 26 0 76,9 23,1 24 16,7 83,3 0 Bougenville 22 0 22,7 77,3 23 8,7 87 4,3 Cempaka 18 0 27,8 72,2 14 57,1 42,9 0 Dahlia 21 0 52,4 47,6 23 30,4 69,6 0 Jenis Pembiayaan JKN 80 0 46,3 53,7 81 25,9 74,1 0 Umum 17 0 41,2 58,8 16 0 93,7 6,3 Hari Pulang Senin 10 0 70 30 13 30,8 69,2 0 Selasa 12 0 83,3 16,7 15 20 73,3 6,7 Rabu 12 0 58,3 41,7 16 12,5 87,5 0 Kamis 10 0 40 60 16 37,5 62,5 0 Jumat 22 0 45,5 54,5 17 23,5 76,5 0 Sabtu 18 0 27,8 72,2 14 7,1 92,9 0 Minggu 13 0 7,7 92,3 6 16,7 83,3 0 LOS < 3 hari 11 0 63,6 36,4 16 31,3 68,7 0 3-5 hari 68 0 45,6 54,4 67 19,4 80,6 0 > 5 hari 18 0 33,3 66,7 14 35,7 64,3 0 Spesialis Bedah 24 0 45,8 54,2 34 29,4 67,7 2,9 Non Bedah 73 0 45,2 54,8 63 17,5 82,5 0
Gambar 2. Current State Map Proses Pemulangan Pasien Rawat Inap
Gambar 3. Future State Map Proses Pemulangan Pasien Rawat Inap

## Pembahasan
Terdapat  penurunan  lama  waktu  tunggu  proses pemulangan pasien rawat inap dari 3 jam 10 menit menjadi 2 jam  14  menit  dan  penurunan  rerata delayed  time dari  79 menit  menjadi  47  menit.  Hasil  penelitian  ini  serupa  dengan penelitian  Beck et  al .  (2016)  dengan  penurunan  lama  waktu pemulangan pasien selama  49  menit (p<0,0001) dari IGD ke rawat inap.
Meskipun penerapan Lean management dengan perubahan alur pemulangan pasien dapat menurunkan waktu tunggu  pemulangan  pasien  rawat  inap  secara  signifikan, namun  hasilnya  belum  mampu  mencapai  standar  yang ditetapkan,  yaitu  2  jam.  Salah  satu  faktornya  adalah ditemukan semua jenis pemborosan pada proses pemulangan pasien. Mayoritas pemborosan yang ditemukan berupa waste of  waiting, yaitu  saat  menunggu  dari  satu  subproses  ke subproses  berikutnya  yang  menimbulkan  terjadinya delayed time (Beck, 2011).
Pada  penelitian  ini  masih  terjadi  proses  menunggu  yang cukup lama pada subproses transport kartu obat dan formulir. Oleh  karenanya,  tim  Kaizen  perlu  mendiskusikan  usulan perbaikan  yang  dapat  mengurangi  pemborosan  pada  proses tersebut.  Pengurangan  pemborosan  yang  berkelanjutan  dan adanya tim Kaizen yang dibentuk untuk melakukan perubahan berkelanjutan  ini  seusai  dengan  prinsip Lean (Womack  & Jones, 2003; Jackson, 2013; Graban, 2016).
Dari  hasil  wawancara  mendalam,  dukungan  pimpinan sangat  penting  dalam  perbaikan  proses  pemulangan  pasien rawat  inap  dengan  pendekatan lean .  Bercaw  (2013) menekankan bahwa kepemimpinan yang kuat dan kompetensi manajer  yang  handal  berperan  penting  ketika  organisasi, termasuk  RS,  melakukan  perbaikan  terus-menerus  terutama dalam penerapan Lean management .
Penerapan Lean  Management dalam  penelitian  ini  juga harus  mempertimbangkan  dampak  perubahan  tersebut terhadap kinerja pegawai. Terdapat petugas yang pekerjaannya  menjadi  lebih  ringan,  namun  petugas  yang lain dapat  merasa  pekerjaannya  bertambah  banyak.  Namun demikian dalam proses perubahan ini tidak ada pegawai yang diberhentikan  ataupun  pegawai  yang  baru  dipekerjakan. Dalam  penerapan Lean management, prinsip Respect  to People tetap harus dipertimbangkan  dalam  melakukan  setiap perbaikan (Graban, 2011).
Upaya  perbaikan  waktu  tunggu  pemulangan  pasien  rawat inap  yang  telah  dicapai  dalam  penelitian  ini  perlu ditindaklanjuti  dengan  usulan  perubahan  dan  monitoring berkelanjutan  untuk  meminimalkan  waktu  tunggu  pada subproses yang lain.

## Kesimpulan
Penelitian  ini  menyimpulkan  bahwa  penerapan Lean Management dengan  perubahan  alur  pada  proses  transport obat  pulang  dan  tagihan  obat  dalam  proses  pemulangan pasien  rawat  inap  di  RS  Panti  Waluyo  Surakarta  dapat menurunkan  lama  waktu  tunggu  proses  pemulangan  pasien rawat  inap.  Hasil  penelitian  ini  memberikan  pembelajaran rumah  sakit  dalam  menunjukkan  potensi  implementasi Lean management untuk perbaikan proses. Diperlukan tindaklanjut perbaikan  dan  monitoring  berkelanjutan  agar  waktu  tunggu pemulangan pasien dapat mencapai standar yang ditetapkan.

## Referensi
Beck,  M.  J.,  Okerblom  D.,  Kumar  A.,  Bandayopadhyay  S.,  Scalzi LV.  (2016).  Lean  Intervention  Improves  Patient  Discharge  Times, Improves  Emergency  Department  Throughput  and  Reduces Congestion . Hospital Practice . doi: 10.1080/21548331.2016.1254559. Bercaw, R.G. (2013). Lean Leadership for Healthcare: Approaches to Lean Transformation. New York: CRC Press.
Costa.  AP.,  Poss.  JW.,  Pierce.  T.,  Hirdes.  JP.  (2012).  Acute  Care Inpatient  with  Long-Term-Delayed-Discharge:  Evidence  from  A Canadian Health Region. BMC Health Service , Vol 12:172.
Departemen  Kesehatan  RI.  (2008).  Standar  Pelayanan  Minimal Rumah Sakit. Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik.
Graban,  M.  (2016).  Lean  Hospitals  Improving  Quality,  Patient Safety, and Employee Engagement , 3 rd Edition . New York: CRC Press.
Jackson. TL. (2013). Kaizen Workshop for Lean Healthcare: Lean Tools for Healthcare Series. New York: CRC Press.
Lantorno    S.,    Fliedston    E.  (2013).    Hospital    Are    Not    Hotels: High-Quality  Discharges  Occur  Around  the  Clock. JAMA  Pediatrics , Vol 167(7): 596-597.
McDermott  CM.,  Venditti  FJ.  (2014).  Implementing  Lean  in Knowledge  Work:  Implications  from  A  Study  of  The  Hospital Discharge Planning Process. Operations Management Resourches, Vol 8: 118-130.
Rahayuningsih.  (2014).  Faktor-Faktor  yang  Mempengaruhi Keterlambatan  Pemulangan  Pasien  di  Ruang  Rawat  Bedah  dan Penyakit  Dalam  Rawat  Inap  Terpadu  Gedung  A  Rumah  Sakit  Umum Pusat  Nasional  Dr.  Cipto  Mangunkusumo  Jakarta.  Tesis,  Fakultas Ilmu Kesehatan Masyarakat, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.
Panchon  FE.,  Pérez  JM.,  Fernández  MT.,  Murillo  LJ.,    Gázquez JMCB.,  Espinosa  FBQ.  (2014).  Improvement  in  Hospital  Emergency Department  Processes  with  Application  of  Lean  Methods. Emergencias; 26;84-93.
Powell  ES., Khare. RK., Venkatesh. AK., Van Roo. BD., Adam. JG., Reinhardt.  G.  (2010).  The  Relationship  Between  Inpatient  Discharge Timing  and  Emergency  Department  Boarding. Journal  Emergency Medicine , Vol 42(2):186-196.
Shaikh  SA.,  Robinson,  RD.,  Cheeti,  R.,  Rath,  S.,  Cowden,  CD., Rosinia,  F.,  Zenarosa,  NR.,  Wang,  H.(2018).  Risks  Predicting Prolonged  Hospital  Discharge  Boarding  in  A  Regional  Acute  Care Hospital. BMC  Health  Service  Research ,  30;18(1):59.  doi: 10.1186/s12913-018-2879-2.
WHO.  (2006).  Quality  of  Care:  A  Process  for  Making  Strategic Choices in Health Systems France: WHO.
Womack  and  Jones.  (2003).  Lean  Thinking:  Banish  Waste  and Create Wealth in Your Corporation. New York: Simon & Schuster.