Jurnal Keperawatan Silampari Volume 5, Nomor 2, Juni 2022 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v5i2.3562

## FATIGUE PADA ANAK DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE 1
Putri Melisa Duha 1 , Nur Agustini 2
Universitas Indonesia 1,2 putriduha@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi  fatigue  yang  terjadi  pada  kelompok  usia anak  dengan  Diabetes  Mellitus  (DM)  tipe  1  secara  sistematis.  Metode  yang  digunakan adalah  systematic  review  dengan  pencarian  literatur  database  elektronik  melalui EBSCOhost,  Sage  Publication,  Science  Direct,  dan  Google  Scholar,  dengan  menelaah hasil-hasil  penelitian  dari  artikel  yang  telah  terpublikasi  sebelumnya.  Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  dua  dari  artikel  yang  ada  melihat  gangguan  tidur  merupakan  faktor penyebab  fatigue,  dua  artikel  menyatakan  gejala  hipoglikemia  berkaitan  dengan  kejadian fatigue,  dua  artikel  menyelidiki  lifestyle  dari  anak  dengan  DM  tipe  1  sebagai  faktor penyebab fatigue, dan satu artikel yang melihat kecemasan sebagai faktor penyebab fatigue. Simpulan,  fatigue  yang  terjadi  pada  anak  dengan  DM  tipe  1  dapat  berhubungan  dengan berbagai faktor seperti gangguan tidur, gejala hipoglikemia, lifestyle, dan kecemasan.
Kata Kunci: Anak, Diabetes Mellitus Tipe 1, Fatigue, Kelelahan

## ABSTRACT
This study aims to identify fatigue that occurs in the age group of  children with Diabetes Mellitus (DM) type 1 systematically. The method used is a systematic review by searching electronic database literature through EBSCOhost, Sage Publication, Science Direct, and Google Scholar by examining research results from published articles. The results showed that  two  of  the  existing  pieces  looked  at  sleep  disturbances  as  a  contributing  factor  to fatigue,  and  two  reports  stated  that  hypoglycemia  symptoms  were  associated  with  the incidence of fatigue. Two articles investigated the lifestyle of children with type 1 DM as a factor  causing fatigue,  and one looked at anxiety as a factor. Factors  causing fatigue. In conclusion, fatigue in children with type 1 diabetes can be related to various factors such as sleep disturbances, symptoms of hypoglycemia, lifestyle, and anxiety.
Keywords: Children, Type 1 Diabetes Mellitus, Fatigue, Fatigue

## PENDAHULUAN
Diabetes  adalah  penyakit  metabolik  yang  ditandai  dengan  peningkatan  kadar  gula darah. Diabetes yang sering ditemui pada masa kanak-kanak adalah Diabetes Mellitus (DM) tipe  1.  DM  tipe  1  merupakan  penyakit  yang  belum  dapat  disembuhkan  serta  memerluka perawatan  seumur  hidup  sehingga  menjadi  perhatian  yang  serius  terutama  di  dalam pelayanan  kesehatan  Indonesia.  Hampir  80%  kematian  diabetes  terjadi  di  Negara berpenghasilan  rendah  dan  menengah.  Menurut  laporan  WHO,  India  saat  ini  mempunyai jumlah terbesar didunia dengan lebih dari 32 juta klien dengan diabetes mellitus dan jumlah ini diprediksikan meningkat menjasi 79,4 juta pada tahun 2030 (Harsismanto et al., 2021;
Tiong  et  al.,  2019).  Diabetes  mellitus  kini  tumbuh  menjadi  masalah  kesehatan  dunia, Internasional Diabetes Federation (IDF) menunjukkan prevalensi DM di dunia dari 371 juta kasus pada 2012 meningkat 55% menjadi 592 juta pada 2035 (Setyawati; 2020; Ramadhani & Mahmudiono, 2018).
Berdasarkan  data  yang  dimiliki  oleh  Kementrian  Kesehatan  diabetes  merupakan penyebab kematian terbesar nomor tiga di Indonesia dengan presentase sebesar 6,7%. Pada peringkat  dunia,  Indonesia  menduduki  peringkat  ke-6  dengan  jumlah  kasus  diabetes sebanyak 10,3 juta jiwa dan dapat melonjak drastis hingga 21,3 juta jiwa pada tahun 2030 apabila tidak ditangani dengan tatalaksana yang tepat. (Kemenkes RI, 2018).
Ikatan  Dokter  Anak  Indonesia  mencatat  bahwa  kejadian  DM  tipe  1  pada  anak mencapai  1220  kasus  pada  tahun  2018  dan  terus  meningkat  setiap  tahunnya  (Pulungan, 2019). Diabetes mellitus tipe-1 terjadi dampak vandalisme sel beta pankreas dampak proses autoimun,  walaupun  dalam  sebagian  mini  pasien  nir  dihasilkan  bukti  autoimunitas  atau idiopatik. Umumnya, tanda-tanda klinis ada saat kerusakan sel-sel pankreas mencapai ≥90% (Mayer-Davis et al., 2018).
Anak  dengan  DM  tipe  1  memiliki  resiko  untuk  mengalami  peningkatan  kebutuhan metabolisme sehingga dapat menyebabkan gejala fatigue. Fatigue merupakan istilah yang digunakan  untuk menilai  seberapa  cepat  seseorang  mengalami kelelahan.  Kelelahan tidak hanya  dapat  merusak  fisik  dan  mental  tetapi  juga  dapat  mengurangi  kualitas  kehidupan (Kalra  &  Sahay,  2018).  Hillson  (2020)  memaparkan  bahwa fatigue atau  kelelahan didefinisikan  sebagai  rasa  lelah  yang  melemahkan  dan  berkelanjutan  yang  dapat menurunkan  kemampuan  seseorang  untuk  melakukan  aktifitas  sehari-hari  termasuk kemampuan bekerja dan berfungsi dalam peran sosial secara efektif.
Fatigue yang terjadi pada anak dengan DM tipe 1 menyebabkan anak-anak menjadi tidak  aktif  padahal  aktifitas  fisik  penting  tidak  hanya  untuk  meningkatkan  sensitifitas insulin dan menurunkan kebutuhan insulin tetapi juga dapat meningkatkan kepercayaan diri anak,  mempertahankan  berat  badan  ideal,  meningkatkan  kapasitas  kerja  jantung, meminimalisasi  komplikasi  jangka  panjang,  dan  meningkatkan  metabolisme  tubuh (Pulungan, 2019).
Penulis  mengidentifikasi  bahwa  perlunya  penelitian  yang  lebih  lanjut  untuk menyelidiki  faktor-faktor  yang  mungkin  berkontribusi  terhadap  gejala fatigue pada  anak dengan DM tipe 1. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk meninjau literatur tentang fatigue pada anak dengan DM tipe 1.

## METODE PENELITIAN
Metode  penelitian  yang  digunakan  pada  studi  ini  merupakan  tinjauan  literatur yang  dikembangkan  dari  tahapan  sebagai  berikut;  mengidentifikasi  tema,  memilih pertanyaan  penelitian,  menetapkan  kriteria  inklusi  dan  eksklusi,  mengidentifikasi  dan memilih  studi,  menafsirkan  hasil  dan  menyajikan  tinjauan.  Teknik  pencarian  yang digunakan  pada  penelurusan  literatur  ini  menggunakan database EBSCOhost,  Sage Publication,  Science  Direct, dan Google  Scholar .    Adapun  kriteria  inklusi  dalam penelitian ini terdiri dari;  (a)  artikel  dipublikasikan  pada tahun  2015-2021;  (b)  artikel menggunakan  bahasa  Indonesia  dan  bahasa  Inggris;  (c)  artikel  yang  membahas mengenai fatigue pada anak dengan DM tipe 1; (d) artikel full text .
Keywords dimasukkan ke masing-masing database ( Sleep AND diabetes mellitus AND type 1 AND child ); ( Blood glucose AND fatigue AND type 1 diabetes AND child ); ( Physical  activity  OR  exercise  AND  fatigue  OR  low  energy  OR  tired  AND  type  1 diabetes AND child ). Proses pencarian literatur disesuaikan dengan kriteria inklusi dan
eksklusi kemudian melewati tahap akhir penyeleksian dengan membaca keseluruhan isi artikel.  Artikel  yang  sesuai  akan  dimasukkan  kedalam  tabel  matriks  kumpulan  hasil penelusuran literatur.

## Gambar 1 Alur Strategi Pencarian Literatur

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1

## Literature Review
Nama Penulis, Judul Artikel, Jenis Literatur Tahun Tujuan Hasil Temuan Tumakaka et al., The Effect of Sleep Hygiene Education on Sleep
Quality in Children with Type 1 Diabetes Mellitus: A Preliminary Study, Quasi Experimental. 2019 Untuk mengidentifikasi pengaruh pendidikan higiene tidur terhadap kualitas tidur pada anak dengan Diabetes Mellitus Tipe 1 (DMT1) Anak dengan DM tipe 1 dapat mengalami masalah tidur yang dapat menyebabkan fatigue sehingga intervensi s leep hygiene education video disarankan sebagai intervensi yang dapat mengurangi sleep problem. Sien et al., Causative Factors of Eating Problems among Adolescent with
Type 1 Diabetes Mellitus, Q ualitative Study 2020 Untuk mengetahui faktor-faktor masalah makan pada populasi ini di University Malaya Medical Centre Kepatuhan rendah terhadap asupan insulin merupakan salah satu faktor eating problems pada anak dengan DM tipe 1. Hal ini berdampak pada fluktuasi kadar gula Records identify through EBSCO (n= 7453) Records identify through Sage Publication (n= 106) Records identify through Wiley Online (n= 906) Records identify through Science Direct (n= 364) Records identify through Google Scholar (n= 28) Records after include criteria (2015-2021), articles research, academic journal, English languange through title and abstract (n= 49) Records Exclude (n= 8808) Full-text articles assessed for eligibility (n= 9) Records Exclude (n= 40) Critical appraisal eligibility (JBI) (n= 8) Records Exclude (n= 1) Ide nti fic ati on S cre ening Eligi bil it y Inc luded
darah dan menyebabkan anak dengan DM tipe 1 memiliki BMI yang tinggi. BMI tinggi yang ditemukan pada remaja dapat menyebabkan fatigue level tinggi.
Amin et al.,
Prospective Assessment of Hypoglycemia Symptoms in Children and Adults with Type 1 Diabetes, Cross-Sectional 2015 Untuk membandingkan karakteristik gejala hipoglikemia pada anak-anak dan orang dewasa dengan diabetes tipe 1. Gejala lelah dan mengantuk ditemukan lebih signifikan pada anak dengan diabetes tipe . Rechenberg et al., Anxiety and Type 1 Diabetes are like cousins: The Experience of Anxiety
Symptoms in Youth with Type 1 Diabetes, Qualitative Study 2018 Untuk menggambarkan pengalaman gejala kecemasan pada remaja dengan T1D, terutama karena gejala tersebut berhubungan dengan tugas manajemen diri diabetes Kecemasan remaja dengan tipe 1 terhadap hasil tes dan hipoglikemia menyebabkan tidur yang terganggu, sehingga pada siang hari mereka mereka mengalami kelelahan yang terjadi secara reguler. Neuman et al.,
Low Carbohydrate Diet among Children with Type 1 Diabetes: A Multi center study, Cross-Sectional Study 2021 Untuk memetakan frekuensi LCD di antara anak-anak dengan T1D dan untuk menggambarkan data klinis dan laboratorium mereka Diet rendah karbohidrat merupakan salah managemen yang digunakan oleh anak dengan diabetes tipe 1 untuk mengendalikan penyakit, tetapi resiko hipoglikemia dan fatigue menjadi faktor yang dipertimbangkan dalam menjalankan LCD Alkhatatbeh et al., Impaired Awareness of
Hypoglycemia in Children and
Adolescent with Type 1 Diabetes Mellitus in North of Jordan, Cross-Sectional Study 2019 Untuk menilai IAH, frekuensi hipoglikemia, hipoglikemia berat dan intensitas gejala hipoglikemik pada anak dan remaja dengan DM Tipe 1 di North of Jordan Hipoglikemia menyebabkan berbagai gejala mulai dari yang intens dirasakan seperti lapar dan kelelahan serta gejala lain seperti pusing, mengantuk, tidak mampu berkonsentrasi, gemetar, bingung, hingga cemas, penglihatan kabur, kesulitan berbicara, sakit kepala, mual, berdebar- debar, berkeringat dan kesemutan. Sinisterra et al., Young Children with
Type 1 Diabetes: Sleep health-related quality of life, and continuous glucose monitor use,
Cross-Sectional Study
2020 Untuk melihat Tidur, Kualitas Hidup Terkait Kesehatan, dan Penggunaan Monitor Glukosa Berkelanjutan Anak dengan  HRQOL yang rendah memiliki kemungkinan untuk mengalami kelelahan
sepanjang hari
Bock et al., Endocrine and Metabolic
Consequences due to Restrictive Carbohydrate Diets in
Children with Type 1 Diabetes, Cross-Sectional Study & Case-Control Study 2017 Untuk mengetahui Endokrin dan konsekuensi metabolik karena diet karbohidrat restriktif pada anak-anak dengan diabetes tipe 1: Seri kasus ilustratif Low carbohydrate diet merupakan hal yang umum pada anak dengan diabetes tipe 1 karena berhubungan dengan pengendalian penyakit yang lebih baik, akan tetapi kemungkinan hipoglikemia dan fatigue menjadi salah satu faktor yang ditemukan dan harus menjadi perhatian karena konsumsi rendah karbohidrat menyebabkan defisit pertumbuhan, fatigue, dan lipid risk profile .
Berdasarkan  hasil  pencarian  literatur  yang  dilakukan  pada database terdapat  8857 artikel  yang  belum  disesuaikan  dengan  kriteria  inklusi  dan  ekslusi.  Hasil  pencarian selanjutnya  diperoleh  sebanyak  49  artikel  dengan  penyaringan  berupa  filter  yaitu pembatasan  tahun  2015-2021,  artikel  menggunakan  bahasa  Inggris, articles  research , academic journal, dan kesesuaian judul dan abstrak. Proses penyaringan selanjutnya adalah berdasarkan  artikel  yang  relevan  dan  hasil  akhir  didapatkan  sebanyak  8  artikel  yang kemudian dianalisis dalam bentuk tabel matriks.
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  hipoglikemia  menyebabkan  berbagai  gejala mulai dari yang intens dirasakan seperti lapar dan kelelahan serta gejala lain seperti pusing, mengantuk,  tidak  mampu  berkonsentrasi,  gemetar,  bingung,  hingga  cemas,  penglihatan kabur, kesulitan berbicara, sakit kepala, mual, berdebar-debar, berkeringat dan kesemutan. Anak dengan DM tipe 1 dapat mengalami masalah tidur yang dapat menyebabkan fatigue sehingga intervensi s leep hygiene education video disarankan sebagai intervensi yang dapat mengurangi sleep problem.

## PEMBAHASAN
Gangguan  tidur  merupakan  salah  satu  faktor  fisiologi  penyebab fatigue pada  anak dengan DM tipe 1 (Tumakaka et al., 2019). Gangguan tidur yang dialami oleh anak dengan DM  tipe  1  apabila  diberikan  intervensi  menggunakan sleep  hygiene  education mampu meningkatkan kualitas tidur sehingga mampu mengatasi masalah tidur, kantuk pada siang hari,  meningkatkan  durasi  tidur  serta  mengurangi fatigue .  Anak  dengan  DM  tipe  1  yang memiliki  pola  tidur  terganggu  dengan  durasi  6,51  jam  juga  merasakan  stres  sehingga mengarahkan  pada fatigue .  Sinisterra  et  al.,  (2020)  juga  mengukur  kelelahan  pada  anak dengan  DM  tipe  1  namun  sebagai  bagian  dari  subdimensi  kuesioner  HRQoL.  Hasil  nya menunjukkan  bahwa  anak  yang  memiliki  gangguan  tidur  lebih  besar  memiliki  hubungan dengan HRQoL yang rendah serta anak dengan HRQoL yang rendah memiliki resiko untuk mengalami kelelahan sepanjang hari.
Aktivitas fisik krusial buat menaikkan sensitivitas insulin & menurunkan kebutuhan insulin. Selain itu,  kegiatan  fisik  bisa menaikkan  agama  diri  anak, mempertahankan berat badan ideal, menaikkan kapasitas kerja jantung, meminimalisasi komplikasi jangka panjang, &  menaikkan  metabolisme  tubuh  (UKK  Endokrinologi  Ikatan  Dokter  Anak  Indonesia, 2017).  Rekomendasi  kegiatan  fisik  dalam  anak  menggunakan  DM  tipe-1  sama menggunakan  populasi  umum,  yaitu  kegiatan  ≥60  mnt  setiap  hari  yg  meliputi  kegiatan
aerobik,  menguatkan  otot,  &  menguatkan  tulang.  Aktivitas  aerobik  usahakan  tersering dilakukan, ada interim aktivitas buat menguatkan otot & tulang dilakukan paling tidak tiga kali per minggu.
Beberapa  syarat  yang  wajib  diperhatikan  sebelum  kegiatan  fisik  merupakan  (1) peningkatan keton, kadar keton darah ≥1,lima mmol/L atau urin 2+  adalah kontraindikasi kegiatan  fisik,  (2)  riwayat  hipoglikemia,  (3)  pemantauan  gula  darah,  anak  usahakan mengukur gula darah sebelum, ketika, & sehabis kegiatan fisik, (4) ketersediaan karbohidrat bila  terjadi  hipoglikemia,  &  (5)  keamanan  &  komunikasi,  menjadi  model  anak  usahakan memakai bukti diri diabetes (Adolfsson et al., 2018). Asupan cairan jua perlu ditingkatkan sebelum, sehabis, & ketika olahraga (Smart et al., 2017; UKK Endokrinologi Ikatan Dokter Anak  Indonesia,  2017).  Memastikan  kecukupan  kegiatan  fisik  krusial  lantaran  anak  DM tipe-1 kurang aktif dibandingkan sahabat sebaya tanpa DM. Hasil penelitian Mozzilo et al., (2017) menemukan bahwa remaja menggunakan DM tipe-1 yang memenuhi rekomendasi kegiatan  fisik  (60  mnt/hari  minimal  lima  hari/minggu)  mempunyai  kualitas  hayati  yang lebih baik dibandingkan mereka yang tidak.
Pada  sisi  lain  Carroll  &  Vittrup  (2020)  menyatakan  bahwa  hiperglikemia  dapat mengarahkan pada fatigue, mengantuk, lekas marah, penglihatan kabur, kebingungan, haus, serta  gangguan  konsentrasi.  Sedangkan  Rechenberg  et  al.,  (2018)  menemukan  bahwa kecemasan  merupakan  faktor  psikologi  penyebab fatigue. Kecemasan  pada  artikel  ini dikaitkan dengan hipoglikemia. Kecemasan pada anak dengan DM tipe 1 terhadap hasil tes dan  hipoglikemia  menyebabkan  tidur  yang  terganggu,  sehingga  pada  siang  hari  mereka mereka mengalami kelelahan yang terjadi secara reguler. Alkhatatbeh et al., (2019) dalam penelitiannya  melihat  adanya impaired  awareness  of  hypoglicemia (IAH)  menyebabkan anak  dengan  DM  tipe  1  mengalami  hipoglikemia  berat  dengan  gejala  dimulai  dari mengantuk,  tidak  mampu  berkonsentrasi,  gemetar,  bingung,  hingga  cemas,  penglihatan kabur, kesulitan berbicara, sakit  kepala,  mual,  berdebar-debar,  berkeringat dan  kesemutan hingga gejala hipoglikemia yang paling intens yaitu lapar dan lelah.
Sien et  al.,  (2020)  menemukan  bahwa fatigue berhubungan dengan masalah makan yang  dialami  oleh anak dengan  DM tipe 1. Masalah makan  yang  terjadi disebabkan  oleh adanya tekanan tekanan, faktor fisiologis, faktor psikologis rendah dan kepatuhan terhadap asupan  insulin  dan  kontol  makanan  yang  kemudian  menimbulkan  rasa  takut.  Faktor fisiologis  yang  ditemukan  pada  penelitian  ini  adalah  merasa  tidak  lapar,  mengantuk,  dan kelelahan  yang  disebabkan  oleh  perubahan  kadar  glukosa  dalam  darah.  Neuman  et  al., (2021)  juga  membahas  penyebab fatigue berdasarkan  faktor lifestyle yaitu  berhubungan dengan diit pada anak dengan DM tipe 1. Hasilnya menunjukkan bahwa low carbohydrate diet merupakan  hal  yang  umum  pada  anak  dengan  diabetes  tipe  1  karena  berhubungan dengan pengendalian penyakit yang lebih baik. Akan tetapi kemungkinan hipoglikemia dan fatigue menjadi  salah  satu  faktor  yang  ditemukan  dan  harus  menjadi  perhatian  dalam menjalankan program low carbohydrate diet .
Nutrisi  yg  baik diperlukan supaya  tumbuh  kembang anak menggunakan DM tipe-1 optimal,  dan  mencegah  komplikasi  akut  &  kronik.  Prinsip  berdasarkan  terapi  nutrisi merupakan  makan  sehat.  Pasien  disarankan  buat  mengonsumsi  buah,  sayur,  produk  susu, terigu utuh, & daging rendah lemak menggunakan jumlah sinkron usia & kebutuhan energi. Kebutuhan  kalori  per  hari  bisa  dihitung  dari  berat  badan  ideal  &  &  kecukupan  kalori  yg dianjurkan  (UKK  Endokrinologi  Ikatan  Dokter  Anak  Indonesia,  2017).  Sebagai  panduan, distribusi makronutrien merupakan karbohidrat 45-50% energi, lemak.

## SIMPULAN
Anak  dengan  DM  tipe  1  yang  mengalami  masalah  tidur  dan  menyebabkan  kondisi fatigue membutuhkan  intervensi  s leep  hygiene  education. Selain  itu  gangguan  tidur  juga dihubungkan  dengan  kejadian  dan  tingkat  HRQoL  yang  rendah  sehingga  menyebabkan anak  dengan  DM  tipe  1  mengalami  kelelahan.  Kejadian  hipoglikemia  juga  berhubungan dengan impaired awareness of hypoglicemia dan eating disorder yang juga dapat mengarah pada  kejadian fatigue. Untuk  faktor  psikologi  yang  ditemukan  sebagai  penyebab fatigue adalah kecemasan sedangkan faktor lifestyle penyebab fatigue adalah berhubungan dengan low carbohydrate diet.

## SARAN
Adapun penelitian yang membahas tentang fatigue pada DM tipe 1 khususnya pada usia  anak  sangatlah  terbatas.  Kebutuhan  yang  belum  terpenuhi  secara  lengkap  untuk memahami  faktor-faktor  yang  berkontribusi  terhadap  kejadian fatigue pada  anak  dengan DM tipe 1 menjadi kebutuhan untuk penelitian dimasa yang mendatang. Faktor-faktor lain yang  belum  ditemukan  namun  berkontribusi  terhadap  kejadian fatigue pada  anak  dengan DM tipe 1 seperti faktor sosio-demografi dapat dipertimbangkan.

## DAFTAR PUSTAKA
Adolfsson,  P.,  Riddel,  M.  C.,  Taplin,  C.  E.,  Davis,  E.  A.,  Fournier,  P.  A.,  &  Annan,  F. (2018).  ISPAD  Clinical  Practice  Consensus  Guidelines  2018:  Exercise  in  Children and Adolescents with Diabetes. Pediatric Diabetes,
19, 205-26. https://doi.org/10.1111/pedi.12755
Alkhatatbeh, M. J., Abdalqader, N. A., & Alqudah, M. A. Y. (2019). Impaired Awareness of  Hypoglycemia  in  Children  and  Adolescents  with  Type  1  Diabetes  Mellitus  in North of Jordan. BMC Endocr Disorder, 19 (1), 107. https://doi.org/10.1186/s12902- 019-0441-9
Amin,  A.,  Lau,  L.,  Crawford,  S.,  Edwards,  A.,  Frcpc,  M.  B.,  &  Pacaud,  D.  (2015). Prospective  Assessment  of  Hypoglycemia  Symptoms  in  Children  and  Adults  with Type 1 Diabetes. Canadian Journal of Diabetes , 39 , 26–31. https://doi.org/10.1016/j.jcjd.2015.09.086
Bock, M. D., Lobley, K., Anderson, D., Davis, E., Donaghue, K., Pappas, M., Siafarikas, A.,
Cho, Y. H., Jones, T., & Smart, C. (2017).  Endocrine and Metabolic Consequences Due  to  Restrictive  Carbohydrate  Diets  in  Children  with  Type  1  Diabetes :  An Illustrative Case Series. Pediatrics Diabetes , 19 (1), 129-137. https://doi.org/10.1111/pedi.12527
Carroll, N. C., & Vittrup, B.. (2020). Type 1 Diabetes in Adolescence : Considerations for Mental Health Professionals. Journal of Child and Adolescent Counseling , 6 (2), 1–12. https://doi.org/10.1080/23727810.2020.1729010
Harsismanto,  J.,  Padila,  P.,  Andri,  J.,  Sartika,  A.,  &  Andrianto,  M.  B.  (2021).  Kualitas Hidup  Pasien  Diabetes  Mellitus  Tipe  2. Jurnal  Kesmas  Asclepius , 3 (2),  80-87. https://doi.org/https://doi.org/10.31539/jka.v3i2.3149
Hillson,  R.  (2020).  Fatigue  and  Tiredness  in  Diabetes. Pracical  Diabetes,  37 (2),  45–46. https://doi.org/10.1002/pdi.2261
Kalra, S., & Sahay, R. (2018). Diabetes Fatigue Syndrome. Diabetes Therapy , 9 (4), 1421– 1429. https://doi.org/10.1007/s13300-018-0453-x Kemenkes RI. (2018). Lindungi Keluarga dari Diabetes .
http://p2ptm.kemkes.go.id/post/lindungi-keluarga-dari-diabetes
Mayer-Davis,  E.  J.,  Kahkoska,  A.  R.,  Jefferies,  C.,  Dabelea,  D.,  Balde,  N.,  Gong,  C.  X. (2018).  ISPAD  Clinical  Practice  Consensus  Guidelines  2018:  Definition, Epidemiology, and Classification of Diabetes in Children and Adolescents. Pediatric Diabetes, 19, 7-19. https://doi.org/10.1111/pedi.12773
Mozzillo,  E.,  Zito,  E.,  Maffeis,  C.,  Nitto,  E.  D.,  Maltoni,  G.,  &  Marigliano,  M.  (2017).
Unhealthy  Lifestyle Habits and  Diabetes-Specific  Health-Related  Quality  of  Life in
Youths with Tye 1 Diabetes. Acta Diabetol,
54 (10), 73-80. https://doi.org/10.1007/s00592-017-1051-5
Neuman, V., Plachy, L., Pruhova, S., Kolouskova, S., Petruzelkova, L., Obermannova, B., Vyzralkova, J., Konecna, P., Vosahlo, J., Romanova, M., Pavlikova, M., & Sumnik, Z. (2021). Low-Carbohydrate Diet among Children with Type 1 Diabetes : A Multi- Center Study. Nutrients, 13(11), 3903. https://doi.org/10.3390%2Fnu13113903 Pulungan,  A.  B.,  Annisa,  D.,  &  Imada,  S.  (2019).  Diabetes  Mellitus  Tipe-1  pada  Anak: Situasi  di  Indonesia  dan  Tata  Laksana  (Type  1  Diabetes  Mellitus  in  Children: Situation  and  Management  in  Indonesia). Sari  Pediatri , 20 (6),  392. https://saripediatri.org/index.php/sari-pediatri/article/view/1502
Ramadhani,  P.,  &  Mahmudiono,  T.  (2018).  Hubungan  Konsumsi  Sugar-Sweetened Beverages  dengan  Kejadian  Diabetes  Mellitus  pada  Lansia.  Media  Gizi  Indonesia, 13(1), 49-56. DOI: 10.20473/mgi.v13i1.49-56
Rechenberg,  K.,  Grey,  M.,  &  Sadler,  L.  (2018). Anxiety  and  Type  1  Diabetes  are  Like Cousins : The Experience of Anxiety Symptoms in Youth with Type 1 Diabetes. Res Nurse Health, 41(6), 544-554. https://doi.org/10.1002/nur.21913
Setyawati, A.  D., Ngo, T. H.  L., Padila, P.,  &  Andri, J. (2020).  Obesity  and Heredity  for Diabetes Mellitus among Elderly. JOSING: Journal of Nursing and Health, 1(1), 26– 31. https://doi.org/https://doi.org/10.31539/josing.v1i1.1149
Sien, P. L. M., Jamaludin, N. I. A., Samrin, S. N. A., Shanita, N. S., Ismail, R., Zain, A. A.,
Sameeha,  M.  J.  (2020).  Causative  Factors  of  Eating  Problems  among  Adolescents with  Type  1  Diabetes  Mellitus:  A  Qualitative  Study. Journal  Health  Psychology, 25 (9), 1310-1318. https://doi.org/10.1177/1359105319890397
Sinisterra, M., Hamburger, S., Tully, C., Hamburger, E., Jaser, S., & Streisand, R. (2020). Young  Children  with  Type  1  Diabetes:  Sleep,  Health-Related  Quality  of  Life,  and Continuous  Glucose  Monitor  Use. Diabetes  Technology  Therapy,  22 (8),  639-642. https://doi.org/10.1089/dia.2019.0437
Smart, C. E., Annan, F., Higgins, L. A., Jelleryd, E., Lopez, M., & Acerini, C. L. (2018). ISPAD  Clinical  Practice  Concensus  Guidelines  2018:  Nutritional  Management  in Children  and  Adolescents  with  Diabetes. Pediatric  Diabetes ,  19,  136-54. https://doi.org/10.1111/pedi.12738
Tiong,  Y.  L.,  Ng,  K.  Y.,  Koh,  R.  Y.,  Ponnudurai,  G.,  &  Chye,  S.  M.  (2019).  Melatonin Prevents Oxidative Stress-Induced Mitochondrial Dysfunction and Apoptosis in High Glucose-Treated  Schwann  Cells  Via  Upregulation  of  Bcl2,  NF-Κb,  Mtor,  Wnt Signalling Pathways. Antioxidants, 8(7), 198. DOI: 10.3390/antiox8070198
Tumakaka, G. Y. S., Agustini, N., Nurhaeni, N., & Rustina, Y. (2019). The Effect of Sleep Hygiene  Education on  Sleep Quality in Children  with  Type  1 Diabetes  Mellitus:  A Preliminary Study. Comprehensive Child and Adolescent Nursing , 42 (sup1), 189–196. https://doi.org/10.1080/24694193.2019.1578440
UKK Endokrinologi  Ikatan  Dokter  Anak  Indonesia.  (2017). Diagnosis dan  Tata Laksana Diabetes  Mellitus  Tipe-1  pada  Anak  dan  Remaja. Jakarta:  Ikatan  Dokter  Anak Indonesia