Jurnal Keperawatan Silampari Volume 5, Nomor 2, Juni 2022 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v5i2.3011

## ANALISIS HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DENGAN KEJADIAN ACUTE MOUNTAIN SICKNESS (AMS)

## PADA MAHASISWA PECINTA ALAM
Sri Wahyuni 1 , Siti Rahmani 2
Universitas Megarezky 1,2 pati120592@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pemahaman pendaki tentang AMS dan kejadian AMS  yang  pernah  dialami  saat  melakukan  pendakian.  Metode  penelitian  ini  merupakan penelitian  kuantitatif  dengan  pendekatan  cross  sectional  study.  Hasil  penelitian  ini menunjukkan  tingkat  pengetahuan  128  responden  (85.3%)  dalam  kategori  baik.  Angka kejadian  AMS  pada  pendaki  mayoritas  mengalami  AMS  ringan  sebanyak  86  responden (57.30%). Simpulan, tidak ada hubungan antaran pengetahuan dengan kejadian AMS pada mahasiswa pendaki gunung di Kota Makassar.
Kata Kunci: Acute Mountain Sickness (AMS), Pendaki, Pengetahuan

## ABSTRACT
This study aims to determine the climbers' understanding of AMS and the incidence of AMS that  has  been  experienced  while  climbing.  This  research  method  is  quantitative  research with  a  cross-sectional  study  approach.  The  results  of  this  study  indicate  the  level  of knowledge of 128 respondents (85.3%) in the excellent category. The incidence of AMS in most  climbers  experienced  mild  AMS  among  as  many  as  86  respondents  (57.30%).  In conclusion,  there  is  no  relationship  between  knowledge  and  AMS  incidence  in mountaineering students in Makassar City.
Keywords: Acute Mountain Sickness (AMS), Climber, Knowledge

## PENDAHULUAN
Peningkatan  jumlah  pendaki  terjadi  di  Jawa  Timur  yaitu  Gunung  Semeru  dengan ketinggian  3.676  mdpl  dengan  jumlah  pengunjung  853.016  orang,  dan  dari  mancanegara lebih  dari  20.000  pengunjung  pada  tahun  2018,  dan  untuk  wilayah  Nusa  Tenggara  Barat yaitu  Gunung  Rinjani  dengan  ketinggian  3.726  mdpl  dengan  jumlah  pengunjung  91.412 orang dan 30% diantaranya berasal dari mancanegara pada tahun 2016 (Outdoorgear, 2019; Wicaksono, 2019). Antusiasme tidak hanya terjadi pada pendaki remaja, melainkan diusia dewasa  awal  juga  banyak  yang  melakukan  pendakian  dan  jumlah  pendakian  semakin meningkat  terlebih  pada  waktu  perayaan  Hari  kemerdekaan  Republik  Indonesia,  Hari Sumpah  Pemuda,  atau  hanya  sekedar  mengisi  akhir  pekan  saja.  Kasus  AMS  tidak dipengaruhi  oleh  usia  yang  semakin  tua,  namun  dapat  diperparah  karena  adanya  riwayat penyakit diketinggian sebelumnya (Small et al., 2021).
Menurut  Kapolsek  Tinggimoncong  Kab.  Gowa  bahwa  terjadi  loncakan  jumlah pendaki  sebanyak  15.528  pada  tanggal  17  Agustus  2020,  akan  tetapi  ada  1  orang  yang menjadi korban dalam pendakian ini diakibatkan karena mengalami hipotermi di pos 9, 1 pos sebelum mencapai pos terakhir dan bisa mencapai puncak Gunung Bawakaraeng yang memiliki  ketinggian  2845  mdpl  (Haq,  2020).  Semakin  tinggi  gunung  yang  didaki,  maka semakin besar kesempatan yang bisa diperoleh untuk lebih tinggi dari awan, hingga hal ini menjadi  penyemangat  dalam  melakukan  pendakian,  baik  utnuk  melatih  kebugaran  tubuh, menguji kekuatan fisik, atau bahkan untuk mencari tempat untuk mengambil gambar dan mempublikasikannya  ke  sosial  media.  Banyaknya  hal  yang  menjadi  alasan  melakukan pendakian, harusnya diimbangi dengan kesiapan fisik, mental, ilmu tentang AMS, alat dan tindakan  P3K  yang  maksimal,  karena  saat  melakukan  kegiatan  di  alam  terbuka,  tak  ada yang  mengetahui  bagaimana  alam  akan  memperlakukanmu,  penting  untuk  selalu melakukan  aklimatisasi  yang  sempurna  disetiap  ketinggian  agar  tidak  ada  gejala  AMS, ataupun  AMS  ringan  tidak  menuju  ke  AMS  berat  karena  semakin  tinggi  gunung  maka suhunya akan semakin dingin (Moyen et al., 2020).
Data dari BASARNAS pada tahun 2015 terjadi kecelakaan di gunung sebanyak 12 kasus, tahun 2016 dan 2017 terjadi 17 kasus, dan pada tahun 2018 terjadi 23 kasus dan 6 diantaranya  meninggal  dunia  (Outdoorgear,  2019).  Pada  tahun  2018  terjadi  gempa  di Lombok, dan BASARNAS harus mengevakuasi 548 pendaki, dan 2 diantaranya meninggal dunia,  sementara  tahun  2019  terdapat  3  pendaki  yang  meninggal  saat  dalam  perjalanan menuju  puncak  Gunung  Tampomas  di  Jawa  Barat,  korban  tersebut  berusia  dibawah  17 tahun (Puspita, 2019). Terjadinya trouble saat pendakian biasanya karena mengalami AMS , terlalu  cepat  ingin  mencapai  puncak  membuat  para  pendaki  lupa  melakukan  proses aklimatisasi, kadar oksigen yang menurun menyebabkan hipoksia, udara yang lebih dingin dan  berakhir  hipotermi,  serta  banyaknya  pengeluaran  keringat  hingga  menyebabkan dehidrasi,  bahkan  terjadi  peningkatan  kematian  pada  pendaki  yang  melakukan  pendakian dimusim panas (Gatterer et al., 2019).
Meskipun antusiasme para pendaki tinggi, namun ternyata terjadi penurunan jumlah pendakian selama terjadinya penyebaran COVID-19 di Indonesia sebesar 44%, mulai dari pendaki  lokal  hingga  mancanegara  (Prasetya,  2020).  Penelitian  ini  bertujuan  untuk menganalisis  pengetahuan  mahasiswa  dihubungkan  dengan  kasus  kejadian  AMS  selama pendakian,  hal  ini  dapat  digunakan  sebagai  data  awal  untuk  melakukan  kegiatan  lanjutan yang  dilakukan  Tim  SAR  atau  BASARNAS  tentang  AMS  demi  menurunkan  jumlah korban saat pendakian. Penelitian ini melibatkan perwakilan dari semua mahasiswa pecinta alam yang ada di Kota Makassar.

## METODE PENELITIAN
Metode  penelitiannya  adalah  jenis  kuantitatif  dengan  pendekatan  deskriptif cross sectional  study .  Penelitian  deskriptif cross  sectional  study digunakan  untuk  menjelaskan hubungan  antara  pengetahuan  dengan  angka  kejadian  kasus Acute  Mountain  Sickness (AMS)  pada  mahasiswa  pecinta  alam  di  Kota  Makassar.  Penentuan  besar  sampel  dalam penelitian ini menggunakan probability sampling , dengan multistages sampling technique. Mahasiswa  di  Kota  Makassar  yang  terlalu  banyak  dan  dikhawatirkan  akan  menimbulkan data  yang  heterogen  maka  populasi  terjangkau  ditentukan  dengan  menggunakan  sistem stratified  random  sampling dengan  total  sampel  sebanyak  150  mahasiswa  yang  pernah melakukan  pendakian. Stratified  random  sampling digunakan  ketika  peneliti  mengetahui bahwa  dalam  kelompok  tertentu  (seperti  kelompok  usia)  memiliki  kemungkinan  yang tinggi untuk mewakili populasi .

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1 Karakteristik Responden Kategori n % Usia 19-23 24-26 111 39 74.0 26.0 Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan 114 36 76.0 24.0 Pendakian Terakhir sekitar 1 - 3 bulan yang lalu sekitar 4-6 bulan yang lalu sekitar 1 tahun yang lalu sekitar 2 tahun yang lalu 67 23 27 33 44.7 15.3 18 22 Ketinggian Gunung 2000-2500 mdpl 2500-3500 mdpl 3500-4500 mdpl >4500 mdpl 34 81 33 2 22.7 54.0 22.0 1.3
Berdasarkan  tabel  1  dapat  dilihat  bahwa  responden  mayoritas  berusia  19-23  tahun (74.0%),  responden  berjenis  kelamin  laki-laki  (76%),  responden  melakukan  pendakian sekitar  1-3  bulan  yang  lalu  sebanyak  67  orang  (44.7%),  dan  ketinggian  gunung  yang biasanya didaki pada ketinggian 2500-3500 mdpl (54.0%).
Tabel. 2 Tingkat Pengetahuan Responden Tingkat Pengetahuan n % Baik 128 85.3 Cukup 22 14.7
Berdasarkan  tabel  2  dapat  dilihat  tingkat  pengetahuan  responden  terkait  AMS  dan pendakian dalam kategori baik sebanyak 128 responden (85.3%) dan 22 responden (14.7%) berpengetahuan cukup.
Tabel. 3

## Angka Kejadian AMS
Kejadian AMS n % Tidak Mengalami AMS 39 26 Mengalami AMS 111 74
Berdasarkan tabel 3 menunjukkan bahwa 111 responden atau 74% mengalami AMS saat melakukan pendakian dan 39 responden atau 26% tidak mengalami AMS.
Tabel. 4
Hubungan antara Tingkat Pengetahuan dan Kejadian AMS
Tingkat Pengetahuan Kejadian AMS Tidak Mengalami AMS Mengalami AMS P value Baik 34 (26.6%) 94 (73.4%) .517 Cukup 5 (22.7%) 17 (77.3%) Total 39 111
Berdasarkan  tabel  4  menunjukkan  bahwa  terdapat  94  responden  (73.4%)  yang memiliki  tingkat  pengetahuan  yang  baik  pernah  mengalami  AMS  dan  34  responden (26.6%) tidak mengalami AMS.  Sementara responden dengan tingkat pengetahuan cukup ada  17  (77.3%)  yang  mengalami  AMS  dan  5  responden  (22.7%)  tidak  mengalami AMS. Berdasarkan  nilai pearson  chi-square yang  menunjukkan  nila  0.514 lebih  besar  dari nilai 0.05  yang  berarti  tidak  ada  hubungan  antara  tingkat  pengetahuan  dengan  kejadian  AMS pada pendaki di Kota Makassar.

## PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini  36  responden  (24.0%)  berjenis  kelamin  perempuan  dan  114 responden  (76%)  berjenis  kelamin  laki-laki.  Gunung  yang  paling  banyak  didaki  yakni Gunung  Latimojong  yang  terletak  di  Kabupaten  Enrekang  Sulawesi  Selatan  dengan ketinggian  3.478  mdpl  dan  gunung  tertinggi  yang  pernah  didaki  adalah  Gunung  Kerinci dengan ketinggian 3805 mdpl. Tingginya antusias mahasiswa dalam melakukan pendakian karena dipengaruhi oleh beberapa faktor, salah satunya seperti mencari suasana tenang dari hiruk pikuk kota, menenangkan diri dari tugas kuliah, tempat untuk pendiksaran, dan yang paling sering menjadi alasan mendaki adalah mencari bahan untuk dipublikasikan di sosial media karena panorama alam saat berada di puncak saat indah dan instagramable .
Namun  tingginya  antusias  dalam  melakukan  pendakian  tidak  sejalan  dengan pengetahuan tentang pendakian, terutama penanganan saat mengalami cedera, medan yang akan  ditempuh  saat  mendaki,  atau  kemungkinan  cuaca  buruk  yang  akan  terjadi  sewaktu- waktu saat mendaki, karena musim yang tidak menentu dan biasanya musim hujan antara bulan  Januari  sampai  April  bersamaan  dengan  jadwal  libur  semester  mahasiswa  akan semakin  berpeluang  untuk  para  pendaki  mendapat  kesulitan,  seperti  beban  akan  semakin berat  jika  hujan,  jalur  pendakian  akan  semakin  sulit  karena  licin,  risiko  jatuh  tinggi,  dan kemungkinan terjadinya longsor juga tidak dapat diprediksi (Enrico, 2022; Prasetya, 2019). Menurut Tomas, jika AMS dapat diketahui sesegera mungkin dan dilakukan, hal ini dapat mencegah kejadian High Altitude Pulmonary Edema (HAPE) dan High Altitude Cerebral Edema (HACE) (Gudbjartsson et al., 2019). Meskipun AMS jarang terjadi pada ketinggian <2000  meter  di  atas  permukaan  laut,  akan  tetapi  pendaki  akan  mudah  kehilangan  energi ketika tidak mengatur ritme berjalan dan mengatur napas.
Kejadian  AMS  dipengaruhi  dengan  ketinggian  gunung  yang  didaki,  kecepatan berjalan,  lamanya  tinggal  atau  istirahat  pada  ketinggian  tersebut,  serta  derajat  aklmatisasi (Yang et al., 2020). Salah satu risiko high-altitute illness yang berat menunjukkan Hypoxic Ventilator  Response (HVR)  yang  berakibat  terjadinya  takipnea  karena  penurunan  kadar oksigen secara tiba-tiba dan psikologis pada kondisi hipoksia dipengaruhi oleh karakteristik penderita  AMS.  Hal-hal  tersebut  yaitu  jenis  kelamin,  bentuk  dan  tingkat  aktivitas, kecepatan  pendakian  dan  mengalami high-altitude  sickness serta  migren  (Gudbjartsson  et al., 2019).
Pendaki  laki-laki  yang  melakukan  pendakian  bersama  perempuan  pastinya  mau terlihat  kuat,  dan  tidak  mudah  lelah,  sehingga  laki-laki  akan  besar  risikonya  mengalami AMS, seperti pada penelitian ini terdapat 84 responden (73.6%) yang mengalami AMS dan mayoritas  yang  mengalami  adalah  laki-laki.  Ritme  mendaki  harus  bisa  menyesuaikan dengan  ketinggian  gunung,  semakin  keatas  maka  seorang  pendaki  harusnya  memiliki kemampuan untuk beradaptasi lebih baik karena beban langkah semakin berat dan tekanan oksigen  semakin  rendah,  hal  ini  akan  memicu  terjadinya  kelelahan  yang  lebih  cepat, penggunaan  energi  yang  lebih  banyak,  bahkan  bisa  terjadi  penggunaan  energi  anaerob
karena  hipoksia,  dan  metabolisme  ini  jika  terus  berlanjut  akan  menghasilkan  rasa  nyeri karena terjadinya penumpukan asam laktat (Lu et al., 2018).
Dari hasil penelitian ditemukan tidak ada hubungan antara tingkat pengetahuan yang baik dengan kejadian AMS, karena responden tetap mengalami AMS meskipun mengetahui apa  penyebab  AMS,  penatalaksanaan  korban  AMS,  sehingga  responden  yang  memiliki kebiasaan  mendaki  tidak  hanya  membekali  diri  dengan  pengetahuan  tentang  pendakian, tetapi  harus  memiliki  fisik  yang  kuat,  bugar  dan  sudah terbiasa  dengan  latihan  fisik yang melatih kerja sistem kardiovaskular dan respirasi, karena peningkatan antusias masyarakat untuk  melakukan  pendakian  tidak  sejalan  dengan  pemahaman  tentang  apa  itu  AMS (Baskoro,  2021).  Sebanyak  111  responden  mengalami  AMS,  dengan  berbagai  keluhan, dimulai  dari  masalah  tidur,  kurang  nyaman  di  perut  seperti  mual  dan  muntah,  perasaan seperti akan terjatuh, dan kesulitan bernapas, hal ini diperiksa dengan menggunakan Lake Louis Sympton Score (LLSA) (Roach et al., 2018).
Selain  itu  penting  untuk  membiasakan  tubuh  melakukan  aklimatisasi  sebelum melakukan pendakian ke daerah yang lebih tinggi, proses ini bertujuan untuk adaptasi tubuh dengan  lingkungan  pegunungan  yang  memiliki  suhu  yang  rendah,  kadar  oksigen  yang rendah  dan  risiko  dehidrasi  karena  banyaknya  cairan  IWL  yang  keluar  saat  proses pendakian,  serta  banyak  glukosa  yang  ikut  termetabolisme  yang  akan  berisiko  terjadinya hipoglikemia  yang  akan  memperburuk  kondisi  pendaki  (Jiwintarum et al.,  2019),  sebagai persiapan  untuk  para  pendaki  sebelum  melakukan  pendakian  adalah  dengan  membawa obat-obatan  yang  dapat  mencegah  terjadinya  AMS  saat  mendaki,  seperti  obat acetazolamide, dan terpenting ketika terjadi gejala AMS maka segera turun dari ketinggian saat itu sejauh 100-200 meter ke bawah (Lipman et al., 2019).
Penilaian  tentang  AMS  dilakukan  dengan  menggunakan  kuesioner Acute  Mountain Sickness-Lake Louis Scoring (AMS-LLS), yang menilai tentang keluhan self-diagnosis dan tanpa  pertanyaan clinical  assessment yang  membutuhkan  pemeriksaan  dari  tenaga kesehatan, sehingga  yang dibutuhkan adalah jawaban sesuai dengan yang pernah dialami. AMS dapat terjadi karena terjadinya penurunan tekanan oksigen yang tersedia saat berada diketinggian,  hal  ini  akan  berakibat  pada  kegagalan  autoregulasi  aliran  darah  otak  yang akan  berimbas  pada  terjadinya  peningkatan  tekanan  intrakranial  dan  akan  menimbulkan banyak  keluhan  yang  berasal  dari  kepala,  seperti  sakit  kepala,  mual,  perasaan  oleng  atau akan terjatuh, dan susah untuk tidur (Baskoro, 2021).

## SIMPULAN
Tidak adanya hubungan antaran pengetahuan dengan kejadian AMS pada mahasiswa pendaki  gunung  di  Kota  Makassar.  Pengetahuan  saja  tidak  cukup  untuk  mencegah terjadinya AMS, tetapi harus mempersiapkan fisik yang sehat, bugar, kuat, dan membekali dengan Latihan fisik yang rutin sebelum melakukan pendakian, agar sistem kardiovaskular dan sistem respirasi sudah terlatih. Selain fisik juga mental yang kuat harus dipersiapkan, karena tidak ada yang bisa memprediksi apa yang akan terjadi di alam.

## SARAN
Saran  sebagai  peneliti  adalah  harusnya  dilakukan  pemeriksaan  fisik  dasar  sebelum pendakian  untuk  mencegah  terjadinya  keluhan  saat  mendaki,  yang  akan  mengganggu jalannya  proses  pendakian.  Meskipun  pendaki  tersebut  menguasai  segala  hal  tentang pendakian,  namun  fisik  yang  sehat  juga  berperan  penting  dalam  suksesnya  mendaki  dan menikmati alam dari ketinggian, nikmati alam tanpa berjalan terburu-buru dapat terhindar dari AMS, jaga alam dan alam akan menjagamu.

## DAFTAR PUSTAKA
Baskoro,  M.  O.  (2021).  Patofisiologi  Acute  Mountain  Sickness. JIMKI:  Jurnal  Ilmiah Mahasiswa Kedokteran Indonesia , 8 (3), 84–89. https://doi.org/10.53366/jimki.v8i3.271 Enrico,  J.  (2022). Rock  n’  Rain_  Climbing  After  a  Wet  Weather  Event  _  Mountain Hardwear _ Mountain Hardwear . Mountain Hard Wear. https://www.mountainhardwear.com/learn/know-how/rock-climbing/rock-n-rain.html
Gatterer,  H.,  Niedermeier,  M.,  Pocecco,  E.,  Frühauf,  A.,  Faulhaber,  M.,  Menz,  V., Burtscher,  J.,  Posch,  M.,  Ruedl,  G.,  &  Burtscher,  M.  (2019).  Mortality  in  Different Mountain  Sports  Activities  Primarily  Practiced  in  the  Summer  Season-A  Narrative Review. International Journal of Environmental Research and Public Health , 16 (20), 3920. https://doi.org/https://doi.org/10.3390/ijerph16203920
Gudbjartsson, T., Sigurdsson, E., Gottfredsson, M., Bjornsson, O. M., & Gudmundsson, G. (2019).  High  Altitude  Illness  and  Related  Diseases  -  A  Review. Laeknabladid , 105 (11), 499–507. https://doi.org/DOI: 10.17992/lbl.2019.11.257 Haq, A. (2020). Sebanyak 15.000 Pendaki Padati Gunung Bawakaraeng Sulsel, 1 Tewas. https://regional.kompas.com/read/2020/08/17/15110021
Jiwintarum,  Y.,  Fauzi,  I.,  Diarti,  M.  W.,  &  Santika,  I.  N.  (2019).  Penurunan  Kadar  Gula Darah  Antara  yang  Melakukan  Senam  Jantung  Sehat  dan  Jalan  Kaki. Jurnal Kesehatan Prima , 13 (1), 1. https://doi.org/10.32807/jkp.v13i1.192
Lipman,  G.  S.,  Jurkiewicz,  C.,  Winstead-Derlega,  C.,  Navlyt,  A.,  Burns,  P.,  Walker,  A., Phillips,  C.,  Reilly,  A.,  Burnier,  A.,  Romero,  J.,  Warner,  K.,  &  Hackett,  P.  (2019).
Day of Ascent Dosing of Acetazolamide for Prevention of Acute Mountain Sickness. High Altitude Medicine & Biology , 20 (3), 271–278.
https://doi.org/https://doi.org/10.1089/ham.2019.0007
Lu,  H., Wang, R.,  Li, W., Xie, H.,  Wang,  C., Hao, Y., Sun, Y., & Jia, Z. (2018). Plasma Proteomic Study of Acute Mountain Sickness Susceptible and Resistant Individuals. Scientific Reports , 8 (1), 1–9. https://doi.org/10.1038/s41598-018-19818-9
Moyen, N. E., Somero, G. N., & Denny,  M. W. (2020). Mussel  Acclimatization to High,
Variable  Temperatures  is  Lost  Slowly  Upon  Transfer  to  Benign  Conditions. The Journal of Experimental Biology, 223 (Pt 13), jeb222893. https://doi.org/10.1242/jeb.222893 Outdoorgear, A. (2019). Antusiasme Pendakian Gunung Indonesia .
https://areioutdoorgear.co.id/
Prasetya, A. W. (2019). 6-Alasan-Tidak-Mendaki-Gunung-Ketika-Musim-Hujan . Kompas.Com. https://travel.kompas.com/
Prasetya,  A.  W.  (2020). Akibat  Corona,  Jumlah  Pendaki  Kini  Turun  Hingga  44  Persen . TribunSoloTravel.Com. https://tribunsolotravel.tribunnews.com/
Puspita,  S.  (2019). Kecelakaan  Pendakian  Gunung  di  Indonesia  Meningkat  4  Tahun Terakhir . https://www.kompas.com/
Roach, R. C., Hackett, P. H., Oelz, O., Bärtsch, P., Luks, A. M., MacInnis, M. J., Baillie, J. K., Achatz, E., Albert, E., Zafren, K., Yaron, M., Willmann, G., Wilkes, M., West, J. B., Wang, S. H., Wagner, D. R., Voituron, N., Ulrich, S., Twomey, R., & Andrews, J. S.  (2018).  The  2018  Lake  Louise  Acute  Mountain  Sickness  Score. High  Altitude Medicine and Biology , 19 (1), 4–6. https://doi.org/10.1089/ham.2017.0164
Small,  E.,  Phillips,  C.,  Marvel,  J.,  &  Lipman,  G.  (2021).  Older  Age  as  a  Predictive  Risk Factor  for  Acute  Mountain  Sickness. The  American  Journal  of  Medicine , 135 (3), 386-392. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2021.10.003
Wicaksono,  N.  H.  (2019). Sepanjang  Tahun  2018,  Gunung  Semeru  Didaki  853  Ribu Orang. https://travel.detik.com/travel-news/d-4368444/
Yang, S. L., Ibrahim, N. A., Jenarun, G., & Liew, H. B. (2020). Incidence and Determinants of Acute Mountain Sickness in Mount Kinabalu, Malaysia. High Altitude Medicine &
Biology , 21 (3), 265–272. https://doi.org/https://doi.org/10.1089/ham.2020.0026