Vol. 4 No. 1 (2024) https://doi.org/10.35877/454RI.daengku2224

## Risk Factor Analysis of Drug-Resistant Tuberculosis in Tuberculosis Patients at Level II Health Facilities in Depok City, West Java
Period March 2022-May 2023
Anisa Rachmita Arianti*, Syamsudin, Ros Sumarny, & Lusi Nursilawati Syamsi
Program Magister Farmasi Universitas Pancasila, Jakarta, Indonesia

## Abstract
Based on Global Tuberculosis Report In 2022, Indonesia will be among the 10 countries contributing to the highest incidence of drug-resistant tuberculosis each year. There are 12,794 cases of drug-resistant tuberculosis in Indonesia with 7,884 cases starting treatment.  The  number  of  drug-resistant  tuberculosis  cases  involves  a  variety  of  risk  factors.  This  study  aims  to  analyze  the  risk factors  associated  with  drug-resistant  tuberculosis.  The  research  method  is  observational  analytic  design  case  control  study.  The research samples were patients with drug-resistant tuberculosis and drug-sensitive tuberculosis in Depok City Health Facilities for the  period  March  2022–May  2023.  Data  were  collected  using  questionnaires  and  SITB  (Tuberculosis  Information  System). Bivariate analysis using Chi Square, while multiple logistic regression multivariate analysis. The results of the study of 73 cases and 73 controls showed that the majority were aged 18 - 65 years, 89% of cases and 62% of controls, male gender was the most dominant, 64.4% of cases and 52% of controls, most of the respondents did not work 68.5 % of cases and 53.4% of controls, most of  them  had  low  income,  82.8%  of  cases  and  62%  of  controls.  Most  of  the  case  group  had  a  high  level  of  education,  namely 58.5%.  Meanwhile,  most  of  the  control  group  had  low  education,  50.7%.  Bivariately,  risk  factors  associated  with  drug-resistant tuberculosis  are  HIV,  history  of  previous  treatment,  adherence  to  taking  medication  and  the  role  of  drug  swallowing  supervisor (PMO).  Based  on  multivariate  analysis,  the  dominant  variable  associated  with  the  incidence  of  drug-resistant  tuberculosis  is history of previous treatment (OR6.021 with CI 2.055-18.721) meaning that patients with a history of previous treatment have a 6 times risk of developing drug-resistant tuberculosis compared to patients without a history of previous treatment.
Keywords: Drug-resistant tuberculosis, Risk factors, Previous treatment history.

## 1. Pendahuluan *
Penyakit  tuberkulosis  telah  ada  selama  puluhan  tahun  dan  hingga  saat  ini  masih  menjadi  masalah  kesehatan  dunia yang belum terselesaikan. Menurut WHO, tuberkulosis merupakan salah satu dari sepuluh penyakit menular terbesar di dunia yang menyebabkan kematian lebih banyak dibandingkan penyakit lain seperti HIV/AIDS. Tuberkulosis paru adalah  penyakit  menular  yang  disebabkan  oleh mycobacterium  tuberculosis .  Dimana,  bakteri mycobacterium tuberculosis 80%  menyerang  paru-paru  (TB  paru)  dan  sebagian  kecil  menyerang  organ  lainnya  (TB  ekstraparu). Meskipun  tuberkulosis  adalah  penyakit  yang  dapat  disembuhkan  dengan  diobati,  namun  penyakit  ini  dapat  menular dengan cepat salah satunya melalui batuk dari orang yang terinfeksi ke orang lain. Selain itu, penderita tuberkulosis yang tidak mendapatkan pengobatan dengan tepat dapat menyebabkan kematian (Kemenkes, 2016).
Berdasarkan  dari  laporan  WHO  dalam Global  Tuberculosis  Report (2022),  diperkirakan  pada  tahun  2021  terdapat 10.6 juta kasus baru tuberkulosis diseluruh dunia atau naik sekitar 600.000 kasus dari tahun 2020 yang diperkirakan 10.1  juta  kasus.  Dari  10.6  juta  kasus  tersebut  diperkirakan  terdapat  6.4  juta  (60.3  %)  orang  telah  dilaporkan  dan menjalani pengobatan sedangkan 4.2 juta (39.7%) orang lainnya belum didiagnosis dan dilaporkan. Diperkirakan 1,6 juta kematian akibat tuberkulosis, angka tersebut naik dari tahun 2020 yakni sekitar 1.3 juta orang. Pada tahun 2020 terdapat  393.323  dan  tahun  2021  terdapat  443.235  kasus  tuberkulosis  yang  ditemukan  dan  diobati.  Sedangkan  di tahun 2023 jumlahnya meningkat menjadi 694.808 kasus. Sehingga, saat ini Indonesia menjadi peringkat ke 2 dengan kasus tuberkulosis terbanyak tingkat global (WHO, 2021)(WHO, 2022).
* Corresponding author.
E-mail address : anisarachmita.19@gmail.com
Upaya  penanggulangan  tuberkulosis  menimbulkan  tantangan  ketika  ditemukan  strain  mycobacterium  tuberculosis yang resistan terhadap obat antituberkulosis (OAT). Tuberkulosis resistan obat (TB RO) adalah penyakit tuberkulosis yang  disebabkan mycobacterium  tuberculosis yang  sudah  mengalami  resistan  atau  kebal  terhadap  obat antituberkulosis  lini  pertama.  Saat  ini  tuberkulosis  resistan  obat  (TB  RO)  merupakan  masalah  terbesar  dalam pencengahan  dan  penangulangan  TB  di  tingkat  global  dan  di  Indonesia  pada  khususnya.  Hingga  saat  ini,  sebagian besar kasus terjadi di Asia dan berakibat kematian (Andri et al., 2020).
Menurut  WHO  tahun  2022,  Indonesia  berada  dalam  10  besar  negara  yang  menyumbang  70%  kejadian  tuberkulosis resistan obat dengan estimasi tuberkulosis resistan obat adalah 2,4% dari seluruh pasien TB baru dan 13% dari pasien TB yang pernah diobati dengan total perkiraan insiden kasus TB RO sebesar 24.000 atau 8,8/100.000 penduduk. Pada tahun  2019,  sekitar  11.500  pasien  TB  resistan  rifampisin  ditemukan  dan  dilaporkan,  dan  sekitar  48%  pasien  yang memulai pengobatan TB lini kedua, dengan angka keberhasilan pengobatan 45% (WHO, 2022)(https://tbindonesia.or.id/2022).
Kota Depok merupakan salah satu kota di provinsi Jawa Barat dengan kasus tuberkulosis cukup tinggi. Berdasarkan Data Dinas Kesehatan kota Depok, kasus tuberkulosis 2022 mencapai 6.499 kasus, dengan kasus tuberkulosis resistan obat  (2022)  yang  terkonfirmasi  mencapai  89  kasus  dan  yang  memulai  pengobatan  hanya  69  kasus.  Sedangkan, periode  Januari-Mei  2023  kasus  tuberkulosis  yang  terkonfirmasi  sudah  mencapai  44  kasus.  Menurut  data  dari Kementerian  Kesehatan  menunjukkan,  bahwa  kota  Depok  masuk  dalam  10  besar  kota  di  Jawa  Barat  dengan prevalensi angka tuberkulosis resistan obat tertinggi (Rosyanti & Kusumaningtiar, 2020)(Lestari et al., 2023).
Peningkatan  prevalensi  kasus  tuberkulosis  resistan  obat  tiap  tahun  melibatkan  berbagai  fakto  risiko.  Menurut  Evi (2021) faktor seperti kepatuhan minum obat, merokok, efek samping obat dan pendapatan yang rendah berkontribusi terhadap  kejadian  tuberkulosis  resistan  obat.  Sedangkan  menurut  Okta  Mara,  riwayat  pengobatan  sebelumnya terutama kasus gagal pengobatan dan putus obat, komorbid HIV berhubungan dengan kejadian resistansi tuberkulosis. Selain itu, menurut Nurdin (2018) faktor yang menyebabkan kejadian tuberkulosis resistan obat meliputi pendidikan rendah,  riwayat  penyakit  TB,  hasil  pengobatan  TB  yang  gagal,  riwayat  putus  pengobatan,  penderita  TB  dengan diabetes melitus, dan penderita TB yang sulit mengakses fasilitas kesehatan(Sriwahyuni, 2021)(Nurdin, 2020).
Berdasarkan  uraian  diatas,  analisis  faktor  risiko  sangat  bermanfaat  sebagai  acuan  untuk  pengembangan  program strategi  pencengahan,  sarana  skrining  dan  pengendalian  penyakit.  Penelitian  tentang  faktor  risiko  untuk pengembangan  infeksi  tuberkulosis  resistan  obat  sangat  bervariasi  tergantung  pada  populasi  dan  lokasi  yang  diteliti maupun metode yang digunakan. Oleh karena itu penulis merasa penting untuk meneliti tentang analisis faktor risiko yang berpengaruh dengan kejadian tuberkulosis resistan obat (TB RO) di kota Depok.

## 2. Metode Penelitian
Penelitian ini menggunakan metode observasional analitik dengan desain studi case control . Pengambilan data primer dilakukan dengan wawancara responden menggunakan instrumen kuesioner. Sedangkan data sekunder dengan sistem informasi  tuberkulosis  (SITB)  yang  dilakukan  dari  bulan  Januari-Mei  2023.    Penelitian  ini  dilakukan  di  fasilitas kesehatan  tingkat  II  wilayah  kerja  kota  Depok  yaitu  Rumah  Sakit  Universitas  Indonesia  dan  Rumah  Sakit  Sentra Medika Cisalak. Pengambilan data kelompok kasus di Rumah Sakit Universitas Indonesia dan kelompok kontrol di Rumah Sakit Sentra Medika Cisalak. Teknik penggambilan sampel adalah total sampling.
Populasi  pada  penelitian  adalah  seluruh  pasien  rawat  jalan  tuberkulosis  resistan  obat  (TB  RO)  dan  tuberkulosis sensitif obat  (TB SO) di fasilitas kesehatan tingkat  II wilayah kerja Dinas Kesehatan  Kota Depok Jawa Barat  yaitu Rumah  Sakit  Universitas  Indonesia  dan  Rumah  Sakit  Sentra  Medika  Cisalak.    Sementara,  kelompok  kasus  adalah pasien  yang  terdiagnosis  tuberkulosis  resistan  obat  berdasarkan  hasil  pemeriksaan  tes  cepat  molekuler  (TCM)  dan kelompok kontrol adalah pasien yang terdiagnosis tuberkulosis sensitif obat berdasarkan hasil pemeriksaan tes cepat molekuler (TCM). Kriteria inklusi kelompok kasus dan kontrol adalah pasien usia ≥ 18 tahun dan bersedia menjadi responden.
Analisis  statistik  dan  pengolahan  data  penelitian  ini  dengan  menggunakan  program  SPSS  versi  26.0.  Data  yang diperoleh dilakukan analisis univariat, bivariat dan multivariat.  Analisis univariat untuk memberikan gambaran data secara  deskriptif  disajikan  dalam  bentuk  tabel  distribusi  frekuensi.  Analisis  bivariat  menggunakan  chi-square  untuk mengetahui  hubungan  variabel  independen  dan  dependen  dengan  taraf  kepercayaan  0,05.  Sedangkan,  analisis multivariat menggunakan regresi logistik berganda untuk mengetahui pengaruh beberapa variabel independen dengan variabel  dependen.  Penelitian  ini  sudah  mendapatkan  Kelayakan  Etik  dengan  nomor  Komite  Etik  RS  Universitas Indonesia No: S-004/ KETLIT/RSUI/I/2023 dari Komite Etik Penelitian Rumah Sakit Universitas Indonesia.

## 3. Hasil dan Pembahasan

## 3.1. Karakteristik Pasien
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Karakteristik Responden Karakteristik Responden Kejadian Tuberkulosis Resistan Obat Total Kasus Kontrol n=73 % n=73 % N=146 % Usia 18 – 65 65 89 62 84,9 127 87 >65 8 11 11 15,1 19 13 Jenis Kelamin Perempuan 26 35,6 21 28,8 47 32,2 Laki – laki 47 64,4 52 71,2 99 67,8 Pendidikan Tinggi 43 58,5 36 49,3 79 54,1 Rendah 30 41,1 37 50,7 67 45,9 Pekerjaan Bekerja 23 31,5 34 46,6 57 39 Tidak Bekerja 50 68,5 39 53,4 89 61 Pendapatan Tinggi 13 17,8 11 15,1 24 16,4 Rendah 60 82,8 62 84,9 122 83,6
Hasil  penelitian  dengan  total  responden  berjumlah  146  pasien,  didapatkan  sebanyak  73  pasien  (50  %)  kelompok kasus tuberkulosis resistan obat dan 73 pasien (50%) kelompok kontrol tuberkulosis sensitif obat. Dari tabel I dapat dilihat sebagian besar kelompok kasus dan kelompok kontrol adalah usia 18-65 tahun dengan jumlah masing-masing sebanyak  65  pasien  (89%)  kelompok  kasus  dan  62  pasien  (84,9%)  kelompok  kontrol.  Hasil  ini  menujukkan  pasien kelompok kasus dan kontrol termasuk usia produktif yakni berada pada rentang usia 18-65 tahun. Pada usia produktif seseorang memiliki aktivitas di luar rumah yang lebih tinggi dibandingkan usia non produktif sehingga meningkatkan risiko terinfeksi tuberkulosis resistan obat.
Sebagian  besar  pasien  di  kedua  kelompok  adalah  laki-laki,  47  (64,4%)  dikelompok  kasus  dan  52  (71,2%)  di kelompok  kontrol.  Hal  ini  berkaitan  dengan  mobilitas  laki-laki  di  luar  rumah  yang  lebih  tinggi  dibandingkan perempuan  dengan  aktivitas  pekerjaan  yang  cukup  berat  sehingga  lebih  berisiko  terinfeksi  mycobacterium tuberculosis. Berdasarkan karakteristik tingkat pendidikan di kedua kelompok menujukkan sebagian besar kelompok kasus dengan pendidikan tinggi (Tamat SMA/Diploma/Strata) sebanyak 43 (58,5%) pasein. Berbeda pada kelompok kontrol antara pendidikan tinggi dan pendidikan rendah hampir sebanding proporsinya. Pendidikan berkaitan dengan pola berpikir dan kemampuan akses informasi yang berpengaruh terhadap kesehatan.Namun, pendidikan yang tinggi pada penelitian ini tidak menyebabkan pasien lebih peduli untuk lebih memperhatikan Kesehatan (Rifat et al., 2014).
Karakteristik pekerjaan dikedua kelompok sebagian besar tidak bekerja yaitu 50 (68,5%) pasien kelompok kasus dan 39  (53,4%)  pasien  kelompok  kontrol.  Kondisi  ini  terjadi  disebabkan  karena  terinfeksi  tuberkulosis  resistan  maupun sensitif  obat  pada  akhirnya  diberhentikan  oleh  tempat  bekerja  dengan  alasan  kondisi  fisik  yang  tidak  mendukung. Dilihat  dari  pendapatan  di  kedua  kelompok  sebagian  besar ≤ Rp  4.694.493  yaitu  60  (82,8%)  pasien  di  kelompok kasus dan 62 (84,9%) di kelompok kontrol.  Pendapatan yang rendah mempengaruhi pola hidup dan pemenuhan gizi pasien yang berakibat daya tahan tubuh rendah dan mudah terinfeksi penyakit tuberkulosis resistan obat (Pamungkas et al., 2018).
3.2. Analisis Bivariat
Tabel 2. Hasil Analisis Bivariat
Variabel Pasien p-value OR (95 % CI) Kasus n :73 (%) Kontrol n :73 (%) Status Gizi IMT<18,5 ( underweight) 52 (71,2) 41 (56,2) 0.058 1,933(0,973 -3,838) IMT≥18,5 21 (28,8) 32 (43,8) Diabetes Melitus (DM) Tidak DM 38 (52,1) 49 (67,1) 0,064 1,180 (0,962–3,676) DM 35 (47,9) 24 (32,9) HIV Tidak HIV 71 (97,3) 62 (84,9) 0,009* 0,159 (0,034-0,744) HIV 2 (2,7) 11 (15,1) Riwayat Pengobatan Sebelumya Baru 8 (11) 37 (50,7) 0,000* 8,351 (3,513-19,581) Pernah Diobati 65 (89) 36 (49,3) Riwayat Kontak Tidak 28 (38,4) 39 (53,4) 0,068 1,834 (0,954 -3,563) Ya 45 (61,6) 34 (46,6) Riwayat Alkohol Tidak 65 (89) 65 (65) 1,000 1,000 (0,354-2,825) Ya 8 (11) 8 (11 ) Riwayat Merokok Tidak Merokok 35 (47,9) 31 (42,5) 0,516 0,801 (0,417 –1,539) Merokok 38 (52,1) 42 (57,5) Kepatuhan Minum Obat Patuh 64 (87,7) 27 (37) 0,000* 0,083 (0,035 –0,192) Tidak patuh 9 (12,3) 46 (63) Peran Pengawas Minum Obat Berperan Baik 68 (93,2) 31 (42,5) 0.000* 0,054 (0,020 -0,150) Tidak berperan baik 5 (6,8) 42 (57,5)
Pada  penelitian  ini,  analisis  bivariat  untuk  mencari  hubungan  variabel  independen  status  gizi,  komorbid  (diabetes melitus  dan  HIV),  riwayat  pengobatan  sebelumnya,  kepatuhan  minum  obat,  perilaku  kesehatan  (riwayat  kontak, riwayat kebiasaan alkohol, riwayat merokok), dan peran pengawas menelan obat dengan variabel dependen kejadian tuberkulosis resistan obat dapat dilihat di tabel II.
Hasil  penelitian  menunjukkan,  antara  status  gizi  dengan  kejadian  tuberkulosis  resistan  obat  diperoleh  hasil  p-value sebesar 0.058 > 0.05 artinya tidak terdapat hubungan signifikan antara status gizi dengan tuberkulosis resistan obat. Nilai  OR  sebesar  1,933  resistan  obat  menunjukkan  pasien  dengan  IMT  <  18,5  (underweight)  meningkatkan  risiko terjadinya  TB  resistan  obat  1,933  kali  jika  dibandingkan  dengan  pasien  dengan  IMT  ≥  18,5.  Berbeda  dengan penelitian yang dilakukan Aristiana (2018) yang menyatakan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara  pasien TB  underweight  dengan  kejadian  TB  resistan  obat.  Pada  dasarnya  status  gizi  merupakan  salah  satu  faktor  diantara banyak  faktor  utama  dalam  menjaga  imunitas  tubuh  terhadap  penularan  kuman  yang  berkaitan  dengan  daya  tahan tubuh (Aristiana & Wartono, 2018).
Hubungan diabetes melitus dengan kejadian tuberkulosis resistan obat pada beberapa studi dinyatakan sebagai faktor risiko tuberkulosis resistan obat seperti penelitian Nurdin (2019) nilai OR 2,848 artinya penderita tuberkulosis dengan diabetes melitus memiliki risiko hampir 3x lebih besar dibandingkan pasien tuberkulosis resistan obat tanpa diabetes melitus. Hal ini berbeda dengan hasil penelitian ini, bahwa diabetes melitus tidak terdapat hubungan yang signifikan dengan  tuberkulosis  resistan  obat  dengan  nilai  p  value  0,064  >  0,05  dan  OR  1,180  yang  artinya  risiko  seseorang terinfeksi TB resistan obat pada pasien dengan komorbid diabetes melitus 1,180 kali lebih besar dibandingkan pasien tanpa komorbid diabetes melitus. Pada penelitian ini tidak terdapat hubungan antara diabetes melitus dengan kejadian tuberkulosis  resistan  obat  karena  sebagian  besar  pasien  TB  dengan  diabetes  di  kelompok  kasus  maupun  kontrol menggunakan  insulin  sebagai  terapi  diabetes.  Sehingga  kadar  gula  darah  pasien  terkontrol.  Oleh  karena  itu,  pasien
tuberkulosis dengan diabetes melitus diberikan edukasi tentang pentingnya minum OAT secara teratur dan melakukan pemeriksaan  gula  darah  agar  tetap  terkontrol,  karena  jika  kontrol  gula  darah  buruk  dapat  menyebabkan  gangguan fungsi  fagositosis,  kemotaksis, reactive  oxygen  species (ROS)  dan  fungsi  sel  T-helper  yang  dapat  menurunkan imunitas pasien TB dan meningkatkan kasus TB resistan obat (Nurdin, 2020) .
Berdasarkan analisis chi-square diperoleh nilai p value 0,009 artinya terdapat hubungan signifikan antara HIV dengan kejadian  tuberkulosis  resistan  obat  dengan  nilai  OR  0,159  yang  menunjukkan  HIV  belum  tentu  menjadi  faktor protektif  yang  dapat  menggurangi  terjadinya  tuberkulosis  resistan  obat.  Penelitian  sejalan  dengan  yang  dilakukan Dwiki (2020) dimana,terdapat hubungan antara HIV dengan tuberkulosis resistan obat.  Terdapat peningkatan risiko infeksi TB resistan obat  pada pasien-pasien penderita HIV diakibatkan salah satunya oleh malabsorbsi OAT seperti rifampisin  dan  etambutol.  Pada  penelitian  ini,  jumlah  pasien  TB  RO  di  kelompok  kasus  sedikit  karena  lokasi penggambilan kelompok kasus merupakan fasyankes TB RO yang baru 1,5 tahun beroperasi sehingga jumlah pasien tuberkulosis resistan obat dengan HIV masih sedikit (Rahman & Apriliana, 2020).
Riwayat pengobatan sebelumnya dengan tuberkulosis resistan obat diperoleh nilai p-value sebesar 0,000 yang artinya riwayat  pengobatan  sebelumnya  memiliki  hubungan  yang  signifikan  dengan  tuberkulosis  resistan  obat.  Nilai  OR 8,351  menunjukkan  risiko  seseorang  terinfeksi  TB  resistan  obat  pada  pasien  riwayat  pengobatan  sebelumnya  8,351 kali  lebih  besar  dibandingkan  pasien  tanpa  riwayat  pengobatan  sebelumnya.  Penelitian  ini  sejalan  dengan  yang dilakukan Miftakhul (2019), diperoleh p value 0,021 yang artinya terdapat hubungan riwayat pengobatan sebelumnya dengan  kejadian  tuberkulosis  resistan  obat.  Serta  nilai  OR  4,2  yang  artinya  risiko  seseorang  terkena  TB  RO  pada pasien  TB  yang  mempunyai  riwayat  pengobatan  TB  sebelumnya  4,2  kali  dibandingkan  pada  pasien  yang  tidak mempunyai riwayat pengobatan sebelumnya. Pada penelitian ini,sebagian besar pasien memiliki riwayat pengobatan sebelumnya,  dimana  pada    pasien  yang  pernah  diobati  (kasus  kambuh,  gagal  dan  putus  berobat),  memiliki  risiko untuk mengembangkan resistansi obat yang berkaitan dengan regimen pengobatan yang tidak tepat, pengobatan yang tidak teratur dan lemahnya pengawasan pengobatan (Salsabilla Permata, 2021).
Hubungan riwayat kontak dengan tuberkulosis resistan obat diperoleh nilai p-value 0,068 > 0.05 dan nilai OR 1,834 artinya  tidak  terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara  riwayat  kontak  dengan  kejadian  tuberkulosis  resistan  obat. Pasien dengan riwayat kontak dapat meningkatkan risiko kejadian tuberkulosis resistan obat 1,834 kali dibandingkan pasien tanpa memiliki riwayat kontak. Berbeda dengan penelitian  yang dilakukan oleh Desisse (2018) terhadap 219 responden diperoleh hubungan  yang signifikan dengan nilai  OR 2,1  yang artinya  responden dengan riwayat  kontak dengan  pasien  TB  lebih  berisiko  menjadi  tuberkulosis  resistan  obat  2,1  kali  lebih  tinggi  dibandingkan  pasien  tanpa riwayat  kontak(14).  Riwayat  kontak  pasien  tuberkulosis  dipengaruhi  tingkat  pajanan  dan  durasi  terpajan  yang menentukan  risiko  penularan  kuman  TB.  WHO  menyatakan,  bahwa  ARTI  ( Annual  Risk  Tuberculosis  Infection ) berkisar  antara 1-3%.  Dengan kata lain, 1% ARTI berarti 10 (sepuluh) orang dari 1000 orang terinfeksi tiap tahun. Riwayat  kontak  pada  penelitian  ini  tidak  berhubungan  dengan  TB  resistan  obat  mungkin  karena  sebagian  besar responden pada kelompok TB resistan obat adalah pasien yang memiliki riwayat pengobatan sebelumnya. Sehingga kemungkinan kejadian TB resistan obat karena pelaksanaan pengobatan TB sebelumnya (Kemenkes, 2016).
Sebagian besar pasien kelompok kasus  dan kelompok kontrol mengaku tidak memiliki riwayat  kebiasaan konsumsi alkohol dengan proporsi jumlah yang sama yaitu 8 pasien (11 %) menghasilkan p value 1,000 artinya tidak terdapat hubungan  signifikan  antara  riwayat  alkohol  dengan  kejadian  TB  resistan  obat.  Nilai  odds  ratio  1,000  menunjukkan faktor riwayat alkohol bukan merupakan faktor risiko kejadian TB resistan obat. Berbeda dengan penelitian Aristiana (2018)  kebiasaan alkohol berhubungan signifikan dengan kejadian tuberkulosis resistan obat diperolah nilai p value sebesar 0,000 dan odds ratio 9,05 yang artinya pasien dengan riwayat alkohol memiliki peluang 9,05 kali lebih besar untuk  terinfeksi  tuberkulosis  resistan  obat  dibanding  tanpa  riwayat  alkohol.  Alkohol  bukan  faktor  risiko  pada penellitian  ini,  karena  sebagian  besar  responden  berpendapat  bahwa  minum  alkohol  merupakan  kebiasaan  yang melanggar norma dimasyarakat (Aristiana & Wartono, 2018).
Berdasarkan hasil penelitian, prosentase pasien yang tidak  memiliki riwayat merokok lebih besar di kedua kelompok. Dimana,  hasil  analisis  diperoleh  p  value  0,506  dengan  OR  0,801  yang  menunjukkan  tidak  terdapat  hubungan  yang signifikan  antara  kebiasan  merokok  dengan  tuberkulosis  resistan  obat.    Hasil  penelitian  berbeda  dengan  Aristiana (2018)  yang  diperoleh  OR  7,63  artinya  pasien  dengan    riwayat  kebiasaan  merokok  memiliki  risiko  7,63  kali  lebih besar  menjadi  tb  resistan  obat  dibanding  tidak  memiliki  kebiasaan  merokok.  Pada  penelitian  ini,  merokok  bukan faktor  risiko  yang  mempengaruhi  kejadian  tuberkulosis  resistan  obat  karena  kemungkinan  sebagian  besar  pasien memiliki  riwayat  pengobatan  sebelumnya.  Sehingga  dimungkinkan  kerusakkan  paru  karena  riwayat  pengobatan sebelumnya akibat tata laksana terapi yang tidak sesuai dengan regimen (Aristiana & Wartono, 2018).
Kepatuhan minum obat merupakan hal penting untuk menghindari kegagalan pengobatan dan terjadinya TB resistan obat selama menjalani pengobatan tuberkulosis. Pada penelitian ini, pasien patuh sebesar 87,7% di kelompok kasus sedangkan  pada  kelompok  kontrol  yang  patuh  hanya  42,5  %.  Dimana,  hasil  analisis  diperoleh  p  value  0,000 menunjukkan terdapat hubungan yang signifikan antara kepatuhan dan kejadian tuberkulosis resistan obat. Nilai odds ratio 0,083 (95 % CI 0,035-0,192) artinya kepatuhan minum obat merupakan faktor protektif yang dapat menggurangi terjadinya tuberkulosis resistan obat. Pada penelitian ini, sebagian besar pasien pada kelompok TB resistan obat patuh dalam  menjalani  pengobatan.  Hal  ini  disebabkan  karena  mereka  memiliki  dorongan  untuk  sembuh  serta  kesadaran yang  tinggi  untuk  sembuh  mengingat  banyak  dampak  negatif  yang  dirasakan  pasien  mulai  dari  keterbatasan  fisik, kehilangan pekerjaan dan ketidaknyamanan dalam konsumsi obat selama terinfeksi tuberkulosis resistan obat. Selain itu, terdapat peran PMO yang selalu mengingatkan pasien, mendorong pasien dan memberikan semangat untuk patuh minum obat agar dinyatakan bebas TB. Sedangkan pada kelompok kontrol sebagian besar pasien tidak patuh karena kesadaran mereka untuk sembuh masih kurang sehingga tidak peduli dalam pengobatan (Aristiana & Wartono, 2018).
Salah  satu  komponen  dan  strategi  Program  Penanggulangan  Tuberkulosis  yaitu  PMO  (Pengawas  Menelan  Obat). Dimana,  pasien  yang  terdiagnosa  tuberkulosis  resistan  maupun  sensitif  obat  harus  di  dampingi  oleh  PMO  yang berperan  memantau,  mengawasi  dan  memastikan  pengobatan  TB  sesuai  dengan  regimen  dokter.  Oleh  karena  itu, peran PMO menjadi salah satu fakor yang berpengaruh terhadap kejadian tuberkulosis resistan obat. Hasil penelitian ini  menunjukkan  peran  PMO  diperoleh  nilai  p-value  sebesar  0,000  ≤    0.05  artinya  peran  PMO  memiliki  hubungan signifikan dengan kejadian tuberkulosis resistan obat. Nilai odds ratio 0,054, peran PMO merupakan faktor protektif yang dapat  menggurangi terjadinya kejadian tuberkulosis resistan obat.  Pada penelitian ini, hampir semua pasien di kelompok kasus di dampingi PMO dari kader maupun patient support dari organisasi PPTI yang selalu berperan aktif mendampingi pasien selama pengobatan. Berbeda dengan kelompok kontrol, PMO yang mendampingi pasien berasal dari  keluarga  terdekat  yang  memang  kesadaran  akan  bahaya  dari  pengobatan  tuberkulosis  masih  kurang.  Sehingga kurang  aktif  dalam  menjalankan  peran  menjadi  PMO  dan  mendorong  untuk  kesembuhan  pasien.  Hal  ini  yang mempengaruhi hasil akhir pengobatan dan meningkatkan prevalensi tuberkulosis resistan obat (Andri et al., 2020).

## 3.3. Hasil Analisis Multivariat

## 3.3.1. Seleksi Kandidat
Pada analisis  multivariat regresi logistik berganda dilakukan seleksi kandidat untuk  mengetahui variabel  yang layak masuk  dalam  analisis  multivariat  menggunakan  nilai  p-value  dari  analisis  bivariat.  Dimana,  hasil  uji  bivariat  yang memiliki nilai p value < 0,25 maka variabel tersebut masuk dalam analisis multivariat. Sedangkan, jika p value > 0,25 maka  tidak  masuk  dalam  analisis  multivariat.  Pada  penelitian  terdapat  9  variabel  indepeden,  namun  pada  variabel merokok dan alkohol tidak masuk model multivariat karena p value > 0,25.
Tabel 3. Hasil seleksi kandidat variabel independen yang masuk dalam model uji regresi logistik berganda
Variabel p Value Nilai Ketetapan Keterangan Status gizi 0,058 p value < 0,25 Masuk Model Diabetes Melitus 0,064 p value < 0,25 Masuk Model HIV 0,009 p value < 0,25 Masuk Model Riw.Pengobatan Sebelumnya 0.000 p value < 0,25 Masuk Model Kepatuhan Minum Obat 0.000 p value < 0,25 Masuk Model Riwayat Kontak 0.068 p value < 0,25 Masuk Model Alkohol 1.000 p value > 0,25 Tidak Masuk Model Merokok 0.516 p value > 0,25 Tidak Masuk Model PMO 0,000 p value < 0,25 Masuk Model

## 3.3.2. Model Multivariat
Dalam model multivariat, jika terdapat variabel yang mempunyai nilai p value > 0,05 maka di keluarkan dari model satu persatu kemudian di hitung perubahan Nilai OR. Jika perubahan nilai OR <10% maka variabel tersebut terus di keluarkan  dari  model,  namun  jika  hasil  perhitungan  perubahan  nilai  OR  ternyata ≥ 10%  maka  variabel  tersebut  di masukan kembali ke model. Untuk lebih jelas pemodelan multivariat ditampilkan pada tabel 4.
Tabel 4. Model Multivariat
Variabel B Sig Exp(B) HIV -2,987 0,001 0.050 (95% CI 0,009 – 0,293) Riwayat pengobatan sebelumnya 1,795 0,001 6.021 (95% CI 2,055 – 18,172) Kepatuhan minum obat -1,866 0,000 0.155 (95% CI 0,55 – 0,434) Peran PMO -2,638 0,000 0.071 (95% CI 0,022 -0.231)
Pada penelitian ini, berdasarkan hasil uji multivariat regresi logistik berganda menunjukkan HIV, riwayat pengobatan sebelumnya, kepatuhan minum obat dan PMO saling mempengaruhi kejadian tuberkulosis resistan obat. Namun dari ke  empat  variabel  tersebut  terdapat  variabel  riwayat  pengobatan  sebelumnya  yang  paling  berpengaruh  terhadap kejadian tuberkulosis resistan obat dengan nilai p value 0,001 dan nilai OR 6,021 yang artinya pasien yang memiliki riwayat pengobatan sebelumnya mempunyai 6,021 kali lebih besar terhadap kejadian TB resistan obat dibandingkan pasien tanpa riwayat pengobatan sebelumnya.
Hasil penelitian ini serupa dengan yang dilakukan oleh Okto (2020). Riwayat pengobatan sebelumnya menjadi faktor yang  paling  mempengaruhi  kejadian  tuberkulosis  resistan  obat.  Hal  ini    disebabkan  karena  terjadi  resistansi  yang berkembang  selama  pengobatan  TB  akibat  oleh  regimen  OAT  yang  tidak  adekuat  maupun  kondisi  lain  seperti penyakit  penyerta  maupun  pengaruh    interaksi  obat  dengan  obat  lain  sehingga  mempengaruhi  efektivitas  OAT (Harahap, 2020).
Beberapa  penelitian  menjelaskan  pada  pasien  riwayat  pengobatan  sebelumnya  yakni  pasien  gagal    terjadi  kondisi dimana    pasien  tidak  mengkonsumsi  OAT  sesuai  dengan  regimen  yang  diberikan  dokter.  Hal  ini  menyebabkan mycobacterium  tuberculosis mengembangkan  resistansi.  Riwayat  pengobatan  sebelumnya  pada  kasus  putus  obat, tidak  selesainya  pengobatan  meningkatkan  kesempatan  terjadi  amplifikasi  resistansi  pada  sebagian  kelompok mycobacterium tuberculosis sehingga dapat berkembang menjadi kelompok yang dominan. Sedangkan pada riwayat pengobatan kambuh, penelitian sebelumnya menyatakan kasus kambuh disebabkan infeksi TB sebelumnya yang telah diobati, namun mengembangkan resistansi didapat selama pengobatan sebelumnya (Salsabilla Permata, 2021)(Mulisa et al., 2015).
Menurut analisis peneliti, riwayat pengobatan sebelumnya mempengaruhi kejadian tuberkulosis resistan obat karena kepatuhan  pasien  dalam  menjalani  pengobatan  masih  kurang.  Sehingga  pasien  tidak  mau  minum  obatnya  secara teratur  dengan  waktu  yang  ditentukan.  Hal  ini  diperparah  dengan  durasi  pengobatan  tuberkulosis  yang  panjang membuat  pasien  menjadi  tidak  nyaman  dan  terbebani.  Selain  itu,  tidak  semua  pasien  didampingi  oleh  PMO  dari petugas  kesehatan,  kader  TB  dan  anggota  PPTI  yang  selalu  memberikan  edukasi  tentang  pentingnya  minum  obat, bahaya  penyakit  tuberkulosis,  dan  mendorong  pasien  untuk  bebas  dari  tuberkulosis.  Pasien  hanya  didampingi  oleh keluarga  pasien  yang  kesadaran  tentang  pengobatan  dan  bahaya  tuberkulosis  masih  terbatas.  Hal  ini  semakin  sulit ketika  ada  infeksi  HIV  pada  penderita  tuberkulosis  yang  dapat  mempercepat  perkembangan  penyakit  tuberkulosis menjadi  tuberkulosis  resistan  obat.  Berdasarkan  hal  tersebut,  maka  manajemen  risiko  TB  Resistan  Obat  yang  dapat dilakukan adalah dengan mengimplemetasikan hasil  penelitian ke empat   variabel  yang mempengaruhi kejadian TB resistan  obat  (HIV,  riwayat  pengobatan  sebelumnya,  kepatuhan  minum  obat  dan  PMO)  dalam  penyelenggaraan pelayanan  pasien  tuberkulosis  sebagai  alat  skrining  dalam  menentukkan  pasien  yang  memiliki  risiko  tinggi  untuk terjadinya TB resistan obat di Fasilitas Kesehatan Kota Depok. Dimana jika terdapat pasien TB dengan HIV, memiliki riwayat  pengobatan sebelumnya, kepatuhan minum  obat  rendah dan PMO berperan tidak baik  maka pasien tersebut memiliki risiko terinfeksi TB resistan obat.

## 4. Kesimpulan
Karakteristik responden, sebagian besar usia pasien adalah   18-65 tahun dengan prosentase  kelompok kasus sebesar 89% dan 62% kelompok kontrol. Jenis kelamin laki-laki paling dominan di kedua kelompok yaitu 64,4% di kelompok kasus dan 52% kelompok kontrol. Pendidikan di kelompok kasus sebagian besar pendidikan tinggi 58,5 % sedangkan di  kelompok  kontrol  proporsi  antara  pendidikan  rendah  dan  tinggi  hampir  sama.  Pasien  tuberkulosis  di  kelompok kasus dan kelompok kontrol sebagian besar tidak bekerja 68,5 % di kelompok kasus dan 53,4 % kelompok kontrol. Tingkat  pendapatan  di  kedua  kelompok  adaalah  pendapatan  rendah  (<  Rp  4.694.493)  masing-masing  82,8% kelompok kasus dan 62 % kelompok kontrol.
Terdapat  hubungan faktor risiko  HIV, riwayat  pengobatan sebelumnya, kepatuhan minum  obat  dan peran pengawas menelan  obat  (PMO)  dengan  kejadian  tuberkulosis  resistan  obat.  Faktor  risiko  yang  dominan  berhubungan  dengan kejadian  TB  resistan  obat  adalah  riwayat  pengobatan  sebelumnya  dimana  menghasilkan  OR  6,021  artinya  pasien
dengan  riwayat  pengobatan  sebelumnya  memiliki  risiko  6x  mengalami  TB  resistan  obat  dibandingkan  pasien  tanpa riwayat pengobatan sebelumnya.

## References
Andri,  J.,  Febriawati,  H.,  Randi,  Y.,  Harsismanto,  J.,  &  Setyawati,  A.  D.  (2020).  Penatalaksanaan  Pengobatan Tuberculosis Paru. Jurnal Kesmas Asclepius , 2 (2), 73–80.
Aristiana,  C.  D.,  &  Wartono,  M.  (2018).  Faktor-faktor  yang  mempengaruhi  kejadian  multi  drug  resistance tuberkulosis (MDR-TB). Jurnal Biomedika Dan Kesehatan , 1 (1), 65–74.
Harahap,  O.  M.  F.  (2020). Faktor-Faktor  Yang  Berhubungan  dengan  Resistensi  Tb  Paru  Pada  Pasien  Dengan Riwayat Pengobatan Sebelumnya di RSUP H Adam Malik Medan . Universitas Sumatera Utara.
Kemenkes,  R.  I.  (2016).  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  nomor  67  tahun  2016  tentang penanggulangan tuberkulosis. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia .
Lestari,  A.  A.,  Makful,  M.  R.,  &  Okfriani,  C.  (2023).  ANALISIS  SPASIAL  KEPADATAN  PENDUDUK TERHADAP  KASUS  TUBERKULOSIS  DI  PROVINSI  JAWA  BARAT  2019-2021. Jurnal  Cahaya Mandalika , 3 (2), 577–584.
Mulisa,  G.,  Workneh,  T.,  Hordofa,  N.,  Suaudi,  M.,  Abebe,  G.,  &  Jarso,  G.  (2015).  Multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis and associated risk factors in Oromia Region of Ethiopia. International Journal of Infectious Diseases , 39 , 57–61.
Nurdin, N. (2020). Analisis faktor-faktor determinan Individu terhadap Tuberculosis Multidrug Resistant (TB MDR) di Provinsi Sumatera Selatan. Jurnal Kesehatan Komunitas , 6 (1), 63–67.
Pamungkas, P., Rahardjo, S. S., & Murti, B. (2018). Evaluation of multi-drug resistant tuberculosis predictor index in Surakarta, Central Java. Journal of Epidemiology and Public Health , 3 (2), 263–276.
Rahman, D. W., &  Apriliana, E. (2020). Peningkatan Risiko infeksi Multi Drugs Resitant  Tuberculosis (MDR-TB) pada Penderita Human Immunodeficiency Virus (HIV). Jurnal Majority , 9 (2).
Rifat,  M.,  Milton, A. H., Hall, J., Oldmeadow, C.,  Islam,  M. A.,  Husain,  A., Akhanda, M. W., &  Siddiquea, B. N.
(2014).  Development  of  multidrug  resistant  tuberculosis  in  Bangladesh:  a  case-control  study  on  risk  factors. PloS One , 9 (8), e105214.
Rosyanti,  I., & Kusumaningtiar, D. A. (2020). Kejadian TB Paru di Kota Depok. Health Publica Jurnal Kesehatan Masyarakat , 1 (1), 13–24.
Salsabilla  Permata,  V.  (2021). Prevalensi  Kejadian  dan  Pola  Pengobatan  pada  Pasien  TB  MDR  di  Balai  Besar Kesehatan Paru Masyarakat Bandung .
Sriwahyuni,  E.  (2021). Analisis  Faktor  Risiko  Kejadian  Tuberkulosis  Resistan  Obat  di  RSUP  Haji  Adam  Malik Medan Tahun 2018 . Universitas Sumatera Utara.
Tbindonesia.or.id. (2022). Data Kondisi TBC di Indonesia . https://tbindonesia.or.id/pustaka-tbc/dashboard/
WHO. (2021). Global Tuberculosis Report 2021 . http://www.who.int/tb/ publications/global_report/en/
WHO. (2022). Global Tuberculosis Report 2022 . http://www.who.int/tb/ publications/global_report/en/