## Plasmaferesis pada Pasien Gagal Napas karena Klerosis Multipel
Carla Oktaviani Pandrya 1 , Nurita Dian KSS 2
1 Rumah Sakit Siloam Karawaci, Tangerang
2 Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung

## Abstrak
Multiple sclerosis (MS) atau sklerosis multipel adalah sebuah penyakit autoimun yang bersifat kronik, dimana terjadi kerusakan susunan saraf pusat (SSP). Faktor genetik dan lingkungan mempunyai peranan dalam patogenesis MS. Penyakit ini dipercaya sebagai kelainan autoimun yang melibatkan komponen selular dan humoral. Pasien ini mengalami MS berat dan gangguan respirasi hingga terjadi gagal napas dan memerlukan bantuan ventilator. Pasien sudah mengalami relaps MS beberapa episode dan terapi awal kortikosteroid kurang memberikan respons maka kami memilih plasmaferesis sebagai terapi pilihan.
Kata kunci: Koritkosteroid , multiple Sclerosis , plasmaferesis , therapeutic plasma exchange .

## Plasmapheresis in Multiple Sclerosis Patient With Respiratory Failure

## Abstract
Multiple sclerosis is a chronic autoimmune disease, where the myelin of the central nervous system is damaged. Genetic and environmental factors are involved in the pathogenesis. The cellular and humoral component of the immune system is involved in this disease. This patient had severe MS complicating the respiratory function and needed mechanical ventilation. This patient had several relapse episodes of MS which did not show improvement with corticosteroid therapy, so we started plasmapheresis.
Key words: corticosteroids, Multiple Sclerosis, plasmapheresis, therapeutic plasma exchange.

## LAPORAN KASUS
Korespondensi:Carla Oktaviani Pandrya,dr.,SpAn , Rumah Sakit Siloam Karawaci. Cluster Garnet Jl. Garnet Timur 3 No 26 Pondok Hijau Golf Gading Serpong Tangerang Email carla_pandrya@yahoo.com

## Pendahuluan
Multipel  Sclerosis adalah  sebuah  penyakit autoimun  yang  bersifat  kronik,  di  mana  terjadi inflamasi dari susunan saraf pusat (SSP). Penyakit ini  memiliki  ciri  khas  yaitu  terjadi  kerusakan pada  selubung  myelin  akson  pada  SSP.    Pasien ini  mengalami  gangguan  respirasi  hingga  terjadi gagal  napas  dan  memerlukan  bantuan  ventilator. Salah satu teori terkemuka mengenai patogenesis dari MS adalah teori imunopatologi. Berdasarkan teori  ini,  ditemukan  bahwa  sel-sel  sistem  imun memiliki keterlibatan terhadap patogenesis MS.
Faktor  genetik  dan  lingkungan  mempunyai peranan dalam patogensis MS. Multipel Sclerosis dipercaya  sebagai  kelainan  autoimun,  yang melibatkan  komponen  selular  dan  humoral dalam  sistem  imun.  Terapi relapsing-remitting MS termasuk azathioprine, intravenous gamma-globulin ,  interferon  B-1a,  natazilumab, siklofosfamid  tergantung  beratnya  penyakit. Pada  serangan  MS  akut  dan  berat  yang  gagal dengan terapi kortikosteroid dosis tinggi, plasma exchange dapat  bermanfaat. 1 Pasien  ini  sudah mengalami relaps MS beberapa episode dan pada terapi  awal  kortikosteroid  kurang  memberikan respon  sehingga  kami  memilih plasma  exchange untuk terapi selanjutnya.

## Laporan Kasus
Seorang  wanita  usia  42  tahun  dibawa  ke  IGD RSHS  dengan  keluhan  lemas  ke-empat  anggota gerak  disertai  sesak.  Pasien  juga  mengeluhkan baal pada keempat anggota gerak, sulit buang air besar  (BAB),  sulit  buang  air  kecil  (BAK)  serta juga  mengeluhkan  sulit  menelan  makanan  dan minuman.  Pada  tahun  2016,  pasien  mengalami riwayat  myelitis  torakal  7  dan  pada  tahun  yang sama  didiagnosis  sebagai  MS  tetapi  terjadi perbaikan  tanpa  gejala  sisa.  Kondisi  saat  tiba di  IGD  RSHS,  dengan  kesadaran  kompos mentis, TD:  110/70  mmHg,  HR  101x/menit,  RR 26x/menit,  SpO2  98  dengan  oksigen  melalui simple  mask 6l  pm.  Hasil  pemeriksaan  sensoris menunjukkan hipestesi setinggi C4 ke bawah dan motorik superior 2/2, inferior 0/0. Pasien dirawat 4 hari di Neuro Intermediate Care (NIC) kemudian dikonsulkan untuk dirawat di Intensive Care Unit
(ICU) karena sesak napas bertambah. Pasien  diterima  di  ICU  pada  pukul  00.30 WIB  dengan  kondisi  sudah  terintubasi    dan dalam  pengaruh  sedasi.  Pemeriksaan  fisik  paru menunjukkan  gerakan  dinding  dada  simetris, didapatkan  ronki  pada  kedua  lapangan  paru. Tekanan darah 100/55 mmHg dengan laju nadi 105 kali per menit dengan irama EKG sinus takikardi, saturasi  93%,  suhu  tubuh  37 o C.  Mode  ventilator yang digunakan adalah PSIMV 12, RR 12 PS 10, PEEP  10,  FiO 2 80%  dengan  hasil  evaluasi AGD pH  7,44/  pCO 2 30,5/  PO 2 96,7/HCO 3 21,2/  BE -1,5/ SO 2 97,4% P/F 120,8. Hasil  laboratorium  lainnya  adalah  Hb  9,5; Ht  28,4;  leukosit  15.340;  trombosit  174.000; ureum  23;  serum  kreatinin  0,47;  SGOT  35; SGPT  39;  GDS  198;  natrium  140;  kalium  2,9; klorida  103;  magnesium  1,3;    Ca  4,33,  GDS  88. Didapatkan  sputum  kental  dari  ETT,  gambaran bronkopneumonia  bilateral  dan  CPIS  lebih  dari 6; sehingga didiagnosis respiratory failure due to suspect Multiple Sclerosis dan Hospital Acquired Pneumonia (HAP).
Terapi  pada  hari  pertama  difokuskan  pada support respirasi dan antibiotika untuk HAP.
Pasien mendapatkan injeksi Amikasin 1 x 1,5 gram , Meropenem intravena (IV) 3x1 gram (pemberian hari  ke-3  lanjutan  dari  NIC),  Omeprazol  2  x 40  mg  IV,  Nebulizer  Combivent  +  NaCl  0,9%, N-acetylcystein 3x200mg per oral, MgSO4 2gram IV,  Midazolam  4mg/jam,  dan  methilprednisolon 2x125mg IV.
Hari  kedua  perawatan,  kesadaran  pasien E4M6Vt    dangan  menggunakan  mode  ventilator PSIMV PS 8, PEEP 8, RR 12 FiO2 50% dengan keluaran  RR  32  kali  per  menit, plateu  pressure (Pplat) 24, volum tidal (TV) 325–328 mL, saturasi 95%–97%.  Masih  didapatkan  ronki  pada  kedua lapangan  paru.  Hasil  evaluasi  AGD:  pH  7,502, PCO2 34, PO2 57, SpO2 91,3, HCO3 26,9, BE 3,5. Kemudian  dilakukan  perubahan  mode  ventilator menjadi PSIMV PS 12 RR 12 PEEP 8  FiO2 70% dengan keluaran RR 22 kali per menit, Pplat 20 – 22, TV 328 – 423 mL, saturasi 95% – 98%.
Hari ketiga kesadaran pasien E4M6Vt, dengan mode  ventilator  PSIMV  PS  12  RR  8  PEEP  10 FiO2  50%  dengan  keluaran  RR  26-30  kali  per menit,  Pplat  22–24,  TV  460−550mL,  saturasi 96%–98%,  masih  didapatkan  ronki  berkurang
Plasmaferesis pada Pasien Gagal Napas karena Klerosis Multipel
pada kedua lapangan paru, hemodinamik tekanan darah  100−135/68−78  mmHg  dengan  laju  nadi 80–88 kali per menit dengan irama ECG monitor sinus  ritme,  suhu  37 o −38 o C,  nilai  CVP  15−15,5 cmH2O.  Hasil  AGD  FiO2  0,5  pH  7,552,  pCO2 35,4, pO2 104, SpO2 98,1, HCO3 31,4, BE 8,8. P/F  =  208.  Pada  hari  ketiga  ini  didapatkan  hasil kultur  sputum  (ETT)  yang  menunjukan  adanya
26 September 2018 1 Oktober 2018
Gambar 1  Suspek bronkopneumoniae bilateral, tidak tampak kardiomegali, tidak tampak tanda-tanda pneumotoraks. Sumber: Dokumentasi pribadi
Gambar 2 S tidak tampak TB paru aktif kardiomegali tanpa bendungan paru, elevasi diafragma kanan
Sumber: Dokumentasi pribadi
5 Oktober 2018
Gambar3 Terpasang CDL dengan ujung setinggi paravertebra torakal 4 kiri. Tidak tampak pneumonia/ bronkopneumonia Tidak terdapat tanda-tanda  pneumotoraks. Kardiomegali tanpa  bendungan paru, Elevasi diafragma kanan.
Sumber: Dokumentasi pribadi
bakteri  klebsiella  pneumonia  dan    achantanis xylasoxidans.  Berdasarkan  hasil  kultur  sputum antibiotik diganti menjadi Ampicillin Sulbactam 4x1,5gram IV) dan Ciprofloxacin 2x400mg IV.
Hari  keempat,kesadaran  pasien  E4M6Vt, dengan  mode  ventilator  PSIMV  PS  12  RR  6 PEEP  8  FiO2  60%  dengan  keluaran  RR  26- 30  kali  per  menit  PP  22  –  24,  TV  460−550 mL,  saturasi  96%–98%.  Masih  didapatkan ronki  berkurang  pada  kedua  lapangan  paru, hemodinamik  tekanan  darah  100−125/68−78 mmHg  dengan  laju  nadi  80−88  kali  per  menit dengan  irama  ECG  monitor  sinus  ritme,  suhu 38 o −38,5 o C, nilai CVP 15,5−16,5 cmH2O. Hasil AGD  FiO2  0,6  pH  7,519,  pCO2  29,7,  pO2 160,0,  SpO2  99,1,  HCO3  24,4,  BE  2,5.  P/F  = 266,6. Pemeriksaan darah: menunjukkan Hb 8,3, Hct  26,3,  leukosit  ,7750  trombosit  139000,  Na 140, K 3,4, Cl 108, Ca 4,39, Mg 1,3, Albumin 3,3  ureum 46,  kreatinin 0,17.  Diagnosis  pasien adalah Respiratory  failure  due  to  suspect Multiple  Sclerosis ,  HAP,  elektrolit  imbalans. Terapi yang diberikan masih sama.
Pada  hari  keenam,  kesadaran  pasien E4M6Vt,  dengan  mode  ventilator  diubah menjadi PSIMV PS 10 RR8 PEEP 8 FiO2 60% dengan  keluaran  RR  26−30  kali  per  menit,  PP 22–24,  TV  460−550mL,  saturasi  96%–98%. Masih  didapatkan  ronki  berkurang  pada  kedua lapangan  paru.  Hemodinamik  tekanan  darah 100−125/68−78 mmHg dengan laju nadi 80-88
Carla Oktaviani Pandrya 1 , Nurita Dian KSS 2
kali  per  menit  dengan  irama  ECG  monitor  sinus ritme,  suhu  37 o −37,5 o C,  nilai  CVP  15,5–16,5 cmH 2 O,  hasil  AGD  pH  7,459  pCO2  36,8  pO2 150  SpO2  95,5  HCO2  26,5  BE  3,1.  Rongent toraks  menunjukkan  tidak  tampak  TB  paru  aktif ,  kardiomegali  tanpa  bendungan  paru,  elevasi diafragma kanan. Belum ada perubahan terapi.
Pada  hari  kesepuluh,  kesadaran  pasien E4M6Vt,  dengan  mode  ventilator  PS  10    PEEP 8 FiO2 60% dengan keluaran RR 26–28 kali per menit PP 22 – 24, TV 460−550 mL, saturasi 97%– 98%.  Tekanan  darah  100−125/68−78  mmHg dengan laju nadi 80−98 kali per menit, suhu 38 o C −38,5 o C,  nilai  CVP  14,5−16,5  cmH2O.  Soutum masih didaptkan cukup banyak tetapi sudah encer dan putih. Hasil AGD pH 7,515, pCO2 35,4,  pO2 122,7, spO2 98,5, PCO2 28,6 BE 6,5. Dilakukan pemasangan  CDL  untuk  plasmaferesis  dan echocardiografi menunjukkanEF>50%, normal all chamber,  normal  all  valves.  Hasil  kultur  sputum menunjukkan  adanya  pseudomonas  aeruginosa, sementara  kultur  darah  bersih.  Dilakukan deeskalasi  terapi  antibiotik  berdasarkan  hasil kultur;  Ampicillin  Sulbactam  4x1,5  gram  dan Ciprofloxacin 2x400 mg IV di hentikan dan diganti menjadi Ceftazidime 3x2 gram IV.
Pada hari ke 12 sampai hari ke 18, dilakukan plasmaferesis  ke-3  sampai  ke-6  dengan  jarak selang  1  hari.  Mode  ventilator  dapat  diturunkan dari  PS  12  PEEP  10  FiO2  60%  menjadi  PS  11 PEEP  8  FiO2  50%  dengan  keluaran  RR  21−29 kali per menit PP 18–22, TV 400−475 mL, saturasi 97%–  98%  dengan  AGD  pH  7,404,  pCO2  33,5 pO2 119,8 SpO2 98,5% PCO2 23,8 BE 0,9.
Pada  hari  ke  18,  mode  ventilator  menjadi  PS 2−3  PEEP  5  FiO2  40%    dengan  keluaran  RR 22−29 kali per menit PP 18–22, TV 380−455 mL, saturasi 96%– 98% dengan hasil AGD pH 7,464, pCO2  46,1,  pO2  86,6,  SpO2  96%,  PCO2  33,4, BE  9,8.  Telah  dilakukan Percutaneus  Dilatation Tracheostomy (PDT) pada hari ke 12.
Pada  hari  ke-20,  kesadaran  pasien  E4M6Vt, dengan  mode  ventilator  CPAP  PEEP  5  FiO2 35%−30%    dengan  keluaran  RR  22−29  kali  per menit  PP  15–20,  TV  380−425  mL,  saturasi  96– 98%,  tekanan  darah  100−115/80  mmHg  dengan laju nadi 80−108 kali per menit suhu 37 o C, nilai CVP 10−13 cmH2O. Hasil AGD pH 7,579, pCO2 37,1 pO2 143,9 SpO2 97,8%, PCO2 34,9, BE 2,4.
Pemeriksaan  darah:  Na  131  K  3,3  Cl99  Ca  4,45 Mg 1,6. Pasien mendapat terapi  Ceftazidime 3x2 gram IV (XI), inj Omeprazol 2 x 40 mg, Nebulizer Combivent+NaCl 0,9%,
N-acetylcystein 3x200mg per oral, methylprednisolone 2x250 mg IV, Sucralfat 3x10 mL per oral.  Pasien pindah ke HCU keesokan harinya.

## Pembahasan
Penyebab  secara  pasti  dari  penyakit  Multipel Sclerosis  (MS)  masih  belum  dapat  diketahui, namun  diperkirakan  merupakan  akibat  dari kecenderungan  genetik  dan  pemicu  non-genetik seperti  infeksi  virus,  metabolik,  ataupun  faktor lingkungan  yang  memicu  terjadinya  respon autoimun dan mengakibatkan terjadinya kerusakan sel-sel  akson  pada  susunan  saraf  pusat  oleh  sel imun. 2 Salah  satu  teori  terkemuka  mengenai patogenesis  dari  MS  adalah  teori  imunopatologi. Berdasarkan  prinsip  ini,  ditemukan  bahwa  sel- sel  sistem  imun  memiliki  keterlibatan  terhadap patogenesis MS yang mencakup:
Inflamasi  yang  disertai  dengan  kerusakan pada sawar darah otak yang dapat dilihat melalui pemeriksaan magnetic  resonance  imaging (MRI) dengan  pemberian  zat  gadolinium  yang  dapat dilihat  pada  fase-fase  awal  pasien  dengan  MS relapsing-remitting . Keterlibatan sel-sel B dan T, serta sel makrofag dapat terlihat pada pemeriksaan histopatologis  dari  lesi  MS  baik  biopsi  maupun autopsi.  Ditemukan Immunoglobulin  M dan G (IgM dan IgG) pada cairan serebrospinal, namun bukan di serum pada pasien MS. Sel T yang reaktif terhadap  myelin  ditemukan  pada  lesi  MS  dan  di cairan serebrospinal serta di sirkulasi perifer. 3 Terdapat empat klasifikasi atau kategori besar MS  berdasarkan  perjalanan  penyakitnya  yaitu MS relapsing-remitting (RRMS), MS secondary progressive (SPMS),  MS primary  progressive (PPMS),  MS progressive  relapsing (PRMS). RRMS  merupakan  jenis  yang  paling  umum (terdapat  pada  85%  pasien)  dan  memiliki  ciri khas  yaitu  adanya flare-up atau  serangan  akut berupa gejala-gejala neurologis yang diikuti oleh periode  remisi  di  mana  gejala  membaik  atau bahkan  menghilang.  SPMS  dapat  berkembang pada pasien dengan RRMS, dan progresi penyakit ini  adalah  perburukan  dari  gejala  tanpa  adanya
Plasmaferesis pada Pasien Gagal Napas karena Klerosis Multipel
periode remisi. PPMS mempengaruhi sekitar 10% pasien dengan MS, dan gejala yang muncul akan berkembang  semakin  parah  sejak  awal  mulanya penyakit. Tidak ada periode relaps ataupun remisi, namun terkadang terdapat periode stabil ( plateu ). PRMS  mencakup  5%  pasien  dan  merupakan bentuk penyakit yang langka. Penyakit ini sudah memiliki  sifat  progresif  sejak  awal  muncul  yang disertai  dengan  serangan  akut  serta  perburukan dari gejala seiring berjalannya waktu tanpa disertai dengan periode remisi. 4 MS  adalah  penyakit  autoimun  dengan patogenesis  yang  belum  jelas. Therapeutic Plasma  Exchange (TPE)  dapat  bermanfaat dengan  mengeluarkan  antibodi,  seperti  anti- mielin antibodi atau modulating immune response . Terdapat 4 pola imunopatologi demielinisasi dari lesi  MS  pada  tahap  awal.  Tipe  1  berhubungan dengan  T-sel/makrograf,  tipe  2  berhubungan dengan  antibodi  /  komplemen,  tipe  3  adalah oligodendrogliopati  distal  dan  tipe  4  degenerasi oligodendrosit. Pada MS akut yang tidak respons terhadap terapi steroid, 5−7 sesi TPE mempunyai tingkat  keberhasilan  50%.  Teknik  yang  dipakai: volume  11,5  total  plasma  volume, replacement fluid albumin, frekuensi terapi akut 5-7 kali dalam 14  hari,  sedangkan  untuk  kronis  progresif  tiap minggu. 5
Therapeutic plasma exchange (TPE) digunakan sebagai tatalaksana dari kondisi yang disebabkan oleh  zat  berbahaya  yang  terdapat  di  plasma darah. Therapeutic plasma exchange (TPE) dapat digunakan  ebagai  terapi  primer  untuk immune thrombotic thrombocytopenic purpura (ITTP) atau sebagai  terapi  pengganti  contohnya  pada  kasus anti-glomerular  basement  membrane  disease . Therapeutic  plasma  exchange (TPE) juga  dapat digunakan  untuk  penyakit  yang  disebabkan  oleh adanya  patogen  plasma  darah  seperti  antibodi. Efisien  dan  pemulihan  dari  penyakit  tersebut bergantung  pada  jumlah  volume  plasma  yang diangkat dari tubuh. Therapeutic plasma exchange (TPE) lebih berguna dalam mengeluarkan protein intravaskular  yang  bergerak  cepat  melalui  ruang intravaskular dan ekstravaskular. 6 Therapeutic  apheresis merupakan  modalitas bagi  pasien  dengan  berbagai  macam  penyakit. Menurut guideline yang ditulis oleh The American Society for Apheresis (ASFA), indikasi dari aferesis
dapat dibagi menjadi empat. Menurut rekomendasi, kategori indikasi dar ASFA, pada pasien dengan MS dapat dilakukan TPE. MS akut yang tidak respon terhadap  steroid  termasuk  kategori  II  (terapi  lini kedua baik sebagai terapi tunggal atau dikombinasi dengan terapi lainnya) dengan rekomendasi Grade 1B  ( strong  recommendation,  moderate  quality evidence ),  sedangkan  untuk  MS  kronik  progresif termasuk  katergori  3  (peran  optimal  dari  terapi afersis  belum  ada,  keputusan  dibuat  berdasarkan kasus  per  individual)  dengan  rekomendasi  IIb ( weak  recommendation,  moderate  quality  of evidence ).  Pada  pasien  ini  terjadi  serangan  akut yang  tidak  respon  terhadap  terapi  kostikosteroid dosis  tinggi,  sesuai  dengan  rekomendasi  ASFA maka kami gunakan TPE dikombinasikan dengan kortikosteroid. 6,7,8,9

## Simpulan
Sesuai
imunopatofisiologi MS, terapi kortikosteoid  adalah  terapi  utama.  Tetapi pemakaian  kortikosteroid  jangka  panjang  akan menurunkan  respons  perbaikan  MS  terhadap terapi  kortikosteoid.  Bila  hal  ini  terjadi,  TPE dapat menjadi pilihan sebagai terapi tunggal atau dikombinasi dengan terapi lainnya untuk MS yang tidak responsif terhadap skortikosteroid.

## Daftar Pustaka
1.  Luzzio C. Multiple sclerosis. Medscape. 2018
[cited 30 August 2018] . Available from: https:// emedicine.medscape.com/article/1146199- overview.
2.  Bauth K, Owens GP, Bennett JL. The ins and outs of B cells in multiple sclerosis. Frontiers in Immunology, 2015.
3.  Dendrou  CA,  Fugger  L,  Friese  MA. Immunopathology of multiple sclerosis; 2015; Nature Reviews: Immunology, 15:545-558.
4.  Grigoriadis  N,  Pesch  VV,  A  basic  overview of  multiple  sclerosis  immunopathology. European Journal of Neurology. 2015.
5.  Oksenberg  JR,  Panzara  MA,  Begovich AB,  Mitchell  D,  Erlich  HA,  Murray  RS, Shimonkevitz  R,  Sherritt  M,  et  al.Selection for T-cell receptor V beta-D beta-J beta gene rearrangements  with  specificity  for  a  myelin
Carla Oktaviani Pandrya 1 , Nurita Dian KSS 2
Plasmaferesis pada Pasien Gagal Napas karena Klerosis Multipel
basic  protein  peptide  in  brain  lesions  of multiple  sclerosis.. Nature 1993;  362(6415):
68-70. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
(accessed 18 October 2018).
6.  Fridey JL, Kaplan AA, Therapeutic apheresis (plasma exchange or cytapheresis): indications and  technology,  UptoDate,  2018  [cited October 2018]. Available from: …
7.  Schwartz J, Padmanabhnan A, Aqui N, Baiogun RA,  Connelly-Smith  L,  Delany  M,  et  al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice_ evidence _based approach from  the  writing  committee  of  the American
Society  for  Apheresis:  the  seventh  special issue; Journal of ClinicalApheresis,2016; 31: 149-339.
8.  Pavenski K, Therapeutic apheresis: professional education.  2018  [cited  15  November  2018]. Available from: https// professional education. blood.ca/en/transfusion/clinical-guide/ therapeutic-apheresis.
9.  Cortese  E,  Chaudry  V,  So  YT,  Cantor  F, Cornblath  DR,  Rae-Grant.  Evidence-based guideline update: plasmapheresis in neurologic disorders; American Academy  of  Neurology, 2011.