e-ISSN 2621-7457 , p-ISSN 2356-301X

## Jurnal Imejing Diagnostik
http://ejournal.poltekkes- smg.ac.id/ojs/index.php/jimed/index
Pengukuran Nilai Metabolit Pada Penggunaan Variasi Nilai Time Echo Pemeriksaan Magnetic Resonance Spectroscopy Otak
Agi Febrian Trihadijaya 1) , Bagus Abimanyu 1) , Darmini 1)
1) Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Poltekkes Kemenkes Semarang, Indonesia e-mail : agifebrian@gmail.com
Received: Mei 31 th , 2019; Revised: July 06 th , 2019; Accepted: July 09 th , 2019

## ABSTRACT
Background: Application  of  MRS  to  measure  the  N-Acetyl  Aspartate  (NAA)  content  in  the  tumor, stroke,  and  epilepsy.  Time  echo  is  an  important  parameter  which  affects  the  metabolite  spectrum. Measurement  of  metabolic  value  using  variants  of  TE  which  is  35,  144,  288  ms.  The  purpose  of  this research to know the measurable metabolic which use of variants of TE and to know which TE has shown the smallest difference with normal metabolic value.
Methods: This research is a quantitative descriptive method. subject research is Radiographer have enough experience  in  MRI.  Samples  using  10  person  which  is  probands.  The  acquisition  three  times  on  right temporal  lobe  with  TE  value  35,  144  and  288  ms.  The  measurable  metabolic  aspect  which  will  be evaluated is N-Acetyl aspartate (NAA), Choline (Cho) and Creatine (Cr). Processing data and analysis is done by calculating the spectroscopy spectrum intensity.
Results: Results  of  measurable  metabolites  is  the  longer  TE  use  so  the  metabolic  spectrum  will  be decreased  on  NAA,  Cr.  and  Cho.  Then  on  the  calculate  of  metabolic  value  difference  with  normal metabolic value, the longer TE will be increased on NAA, Cr,  and Cho.
Conclusion: Using  TE  35  ms  on  MRS  will  obtain  the  metabolic  spectrum  which  closes  to  normal metabolic value. But, short TE unable to show the Lactate spectrum in case of brain tissue abscess, so it’s required  to  scanning  using  TE  35  ms  and  144  ms  or  288  ms  as  a  comparison  to  get  more  accurate measurable metabolic value.
Keywords: MRS; Metabolic value; Time Echo value

## Pendahuluan
Pencitraan  Resonansi  Magnetik  atau  Magnetic Resonance  Imaging  (MRI)  merupakan  salah  satu pemeriksaan  diagnostik  dalam  ilmu  kedokteran khususnya Radiologi, yang menghasilkan gambaran  potongan  tubuh  manusia  dengan menggunakan medan magnet dan tanpa menggunakan sinar  X  sebagai  radiasi  pengion.  Pesawat  MRI dikategorikan berdasarkan jenis medan magnet dan kekuatan  medan  magnet  yang  dihasilkan,  yang dinyatakan  dalam  satuan  Tesla.  Generasi  yang terbaru  saat ini  adalah  MRI  dengan  pembangkitan medan  magnet  atau  super-conductor  dengan kekuatan  1,5  -  3  Tesla.  Besarnya  kuat  medan magnet  tersebut  akan  mempengaruhi  kemampuan dalam  pencitraan  seperti  hasil  resolusi  gambar, menurunkan  scan  time  dan  mampu  mencitrakan fungsional jaringan.
Salah  satu  contoh  pencitraan  fungsional  adalah Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS). Magnetic  Resonance  Spectroscopy  adalah  metode dalam MRI  yang digunakan untuk  mengukur  nilai
kimia pada jaringan (biopsy elektronik). Prinsipnya dengan cara mencatat dan mengevaluasi sinyal dari metabolit jaringan (metabolic peak) yang dihasilkan oleh frequency shift (dalam satuan parts per million, ppm). Magnetic Resonance Spectroscopy in vivo dapat dilakukan dengan cara mengeksitasi  proton  pada  atom  1H  (hidrogen), 23Na  (natrium)  dan  31P  (fosfor),  namun  hanya proton  pada  atom  hidrogen  yang  menghasilkan Signal to Noise Ratio (SNR) yang lebih baik. Saat ini  pemeriksaan  MRS  dapat  dilakukan  pada  otak, payudara  dan  prostat.  Aplikasi  MRS  ini  meliputi evaluasi  perubahan  biokimia  maupun  gangguan metabolit pada area yang diperiksa.
Salah  satu  aplikasi  MRS  sangat  sering dilakukan  sebagai  pendukung  hasil  diagnose  MRI otak. Fungsi MRS ini sendiri adalah untuk menilai perubahan  biokimia  terutama  kandungan  N-acetyl aspartate (NAA) dalam tumor, stroke dan epilepsy serta  menganalisis  adanya  infeksi  pada  jaringan otak.  Kasus  gangguan  metabolit  ditandai  dengan penurunan  spektrum  NAA  dan  sering  kali  disertai peningkatan  spektrum  laktat  yang  menandai adanya  infeksi  pada  area  otak.    N-acetyl  aspartate
(NAA)  merupakan  komponen  utama  dalam metabolisme  sistem  syaraf  yang  di-sintesis  dari aspartate dan acetyl-coenzyme-A di dalam neuron. Fungsi utama dari NAA di dalam otak sebagai cell signaling  dan  substansi  yang  penting  untuk interaksi  sel  otak  dalam  mengendalikan  sistem syaraf. Sehingga penurunan kandungan NAA dapat berpengaruh besar terhadap kinerja sistem syaraf di otak. Ochoa (2017) menambahkan bahwa pengukuran kandungan NAA dengan menggunakan  MRS  bertujuan  untuk  menganalisis fungsi  otak.  Selain  itu,  pengukuran  ini  juga bermanfaat  untuk  menentukan  pengobatan  yang sesuai  serta  sebagai  pengukuran  staging  dan follow-up  pada  kasus-kasus  keganasan  seperti tumor maupun kanker.
Pemeriksaan  MRS  menurut  Reiser  (2013) sangat  dipengaruhi  oleh  pengaturan  nilai  Time Echo  (TE).  Penggunaan  TE  pendek  35  ms  akan menghasilkan spektrum metabolit yang lebih detail dan kompleks, karena dapat menampilkan spectrum  metabolit  dengan  waktu  T2  panjang maupun  pendek  seperti  myo-inosotol  (mI), Glutamate-  Glutamine  (Glx)  dan  lipid,  yang seharusnya  sudah  menghilang  pada TE yang lebih lama.  Penggunaan  TE  medium  144  ms  atau  TE panjang  288  ms  merupakan  nilai  TE  yang  sering diaplikasikan  pada  kasus-kasus  di  otak.  Nilai  TE medium atau panjang akan menghasilkan spektrum dengan  baseline  yang  datar  terlebih  pada  TE  288 ms  dan  hanya  ada  tiga  metabolit  yang  terdeteksi pada kondisi normal yaitu Choline (Cho), Creatine (Cr)  dan  N-acetyl  aspartate  (NAA),  hal  ini disebabkan  TE  panjang  hanya  akan  mendeteksi kandungan metabolit dengan relaksasi T2 panjang. Selain  itu,  TE  144  ataupun  288  mampu menampakkan  spectrum  laktat  jika  terdapat patologi  berupa  abses  pada  area  yang  dilakukan scanning  karena  nilai  TE  144  atau  288  ms merupakan nilai TE yang dapat menginversi sinyal laktat tersebut. Namun Hashemi (2010) menambahkan  bahwa  semakin  panjang  nilai  TE, maka akan menurunkan puncak spectrum dari hasil MR  Spectroscopy.  Sehingga  metabolit  dengan waktu  T2  yang  pendek  akan hilang  dan  metabolit dengan  waktu  T2  yang  panjang  akan  menurun puncak spektrumnya seiring dengan bertambahnya nilai TE.
Rumah Sakit Pusat Pertamina (RSPP) memiliki fasilitas  MRI  dengan  medan  magnet  yang dibangkitkan  atau  super-  conductor  berkekuatan  3 Tesla. Medan magnet dengan kekuatan 3 Tesla ini sudah  mampu  melakukan  pemeriksaan  MRS. Aplikasi  MRS  di  RSPP  dilakukan  pada  otak dengan  berbagai  kasus  seperti  tumor,  kanker,
epilepsy,  alzheimer,  dementia,  dan  kasus-kasus gangguan  metabolit  lainnya  yang  memungkinkan untuk  dilakukan  analisis  dengan  menggunakan MRS. Parameter nilai TE yang digunakan di RSPP ialah  TE  pendek  35  ms  pada  semua  kasus. Penggunaan  nilai  TE  ini  berbeda  dengan penggunaan  nilai  TE  yang  sering  digunakan  pada aplikasi MRS dengan kasus-kasus di otak, yaitu TE medium  144  ms  atau  TE  panjang  288  ms.  Alasan penggunaan  TE  35  ms  di  RSPP  ini  karena  peaks dari  semua  spektrum  yang  dihasilkan  akan  turun, seiring  dengan  bertambahnya  nilai  TE  yang digunakan  dan  noise  level  akan  meningkat. Sehingga  penggunaan  TE  pendek  dinilai  lebih sensitif  untuk  menilai  rasio  metabolit  NAA/Cho dan NAA/Cr meskipun pada TE pendek dihasilkan pula  spektrum  metabolit  lainnya.  Selanjutnya  di rumah  sakit  lainnya  yang  juga  menerapkan  MRS pada kasus- kasus di otak yaitu Rumah Sakit Santo Borromeus  (RSSB).  Aplikasi  MRS  pada  otak  di RSSB  menggunakan  TE  medium  144  ms.  Tidak ada  alasan  khusus  mengenai  penggunaan  TE medium  144  ms  di  RSSB  ini,  hanya  saja  TE  144 ms akan menghasilkan peaks metabolit NAA, Cho dan  Cr  yang  mana  ketiga  peaks  ini  adalah metabolit  yang  akan  dievaluasi.  Sehingga  berapa nilai  metabolit  terukur  dari  penggunaan  variasi nilai  TE  serta  nilai  TE  manakah  yang  mampu memperlihatkan  selisih  terkecil  terhadap  nilai metabolit  normal  pada  pemeriksaan  Magnetic Resonance Spectrsocopy otak.
Sebagai calon tenaga medis yang akan menjadi partner  kerja  Dokter  Radiologi,  kita  harus  mampu menyajikan informasi selengkap-lengkapnya dengan  hasil  maksimal  guna  mendapatkan  hasil diagnosa  yang  tepat  dan  rinci  bagi  pasien.  Hasil diagnosa  yang  demikian,  diharapkan  dapat membantu  dokter  penanggung  jawab  pasien (DPJP) dalam menentukan perawatan dan pengobatan  pasien.  Oleh  sebab  itu,  berdasarkan latar  belakang  di  atas,  penulis  tertarik  untuk membahas  topik  ini  dan  bermaksud  mengangkat topik  ini  dalam  bentuk  skripsi  yang  berjudul “Pengukuran  Nilai  Metabolit  pada  Penggunaan Variasi  Nilai  Time  Echo  Pemeriksaan  Magnetic Resonance Spectroscopy Otak”.

## Metode
Penelitian  ini  adalah  penelitian  deskriptif kuantitatif untuk menjelaskan berapa nilai metabolit  terukur  dari  penggunaan  variasi  nilai time  echo  serta  menggambarkan  nilai  time  echo manakah  yang  mampu  memperlihatkan  selisih terkecil  terhadap  nilai  metabolit  normal  pada
pemeriksaan  Magnetic  Resonance  Spectrsocopy otak sehat pada 10 sampel penelitian.
Sampel  penelitian  selanjutnya  dilakukan  3  kali scan dengan menggunakan 3 Time Echo (TE) yang berbeda pada pemeriksaan MRS. Nilai TE tersebut terdiri dari TE pendek 35 ms, TE medium 144 ms dan  TE  Panjang  288  ms  dengan  nilai  TR  yang sama  pada  semua  scan,  yaitu  2.000  ms.  Voxel MRS  diletakkan  pada  regio  hippocampus  kanan dengan  menggunakan  akuisisi  Single  Voxel Spectroscopy  (SVS)  dan  uuran  voxel  yang digunakan  yaitu  2.0  x  1.2  xx  1.2  cm.  Hasil  dari scan  akan  didapatkan  spektrum  metabolit  serta nilai  metabolit  terukur.  Nilai  metabolit  yang dilakukan  evaluasi  pengukuran  dan  perhitungan nilai  selisih  ialah  metablit  N-  Acetyl  Aspartate (NAA), Choline (Cho) dan Creatine (Cr).
Gambar 1. Letak Voxel pada daerah hippocampus kanan, potongan coronal untuk mengatur posisi voxel anteroposterior dan potongan axial untuk mengatur posisi voxel lateromedial.
Data yang telah diperoleh selanjutnya dilakukan perhitungan  intensitas  spektrum  metabolit  untuk mendapatkan  nilai  metabolit  terukur.  Untuk mendapatkan intensitas spektrum, dapat menggunakan  rumus  Peak  Integration  (Stagg, 2014),  dengan  menjumlahkan  lebar  spektrum (width)  dan  tinggi  spektrum  (height)  kemudian dikalikan  dengan  volume  (spectral  resolution). Kemudian nilai metabolit terukur tersebut dimasukkan  kedalam  tabel  nilai  metabolit terukur. Selanjutnya  dilakukan  perbandingan  antara  nilai metabolit  terukur  dengan  nilai  normal  metabolit. Tujuan  dari  perbandingan  ini  untuk  mendapatkan selisih nilai metabolit terukur terhadap nilai normal metabolit.  Selain  itu,  data  hasil  pengukuran disajikan  pula  dalam  bentuk  grafik  untuk memudahkan dalam analisis data.
Data  yang  telah  diolah  kemudian  akan dilakukan analisis data dengan teknik non-statistik jenis  analisis  univariate  atau  analisis  deskriptif, yang bertujuan untuk menjelaskan dan mendeskripsikan  karakteristik  setiap  variable penelitian.  Setelah  dilakukan  analisis  data,  maka
hasil analisis tersebut akan ditarik kesimpulan dan diperkuat  dengan  asumsi-asumsi  yang  peneliti peroleh dalam proses penelitian ini.

## Hasil dan Pembahasan
Penelitian  ini  telah  dilaksanakan  di  Instalasi Radiologi  Rumah  Sakit  Pusat  Pertamina  Jakarta pada bulan Maret 2018, diperoleh hasil pengukuran  metabolit  otak  pada  area  salah  satu hippocampus.  Pengukuran  dilakukan  dengan menggunakan  Magnetic  Resonance  Spectroscopy atau MRS degan menggunakan 3 variasi nilai Time Echo (TE) yaitu 35 ms, 144 ms dan 288 ms pada. Data hasil penelitian diperoleh dari 10 sukarelawan sebagai sampel penelitian, sehingga didapatkan 30 data  hasil  pengukuran.  Pengukuran  nilai  metabolit dengan  menggunakan  MRS  akan  menghasilkan grafik  metabolit,  waktu  scan  dan  nilai  metabolit terukur.

## Grafik Metabolit
Grafik metabolit akan menunjukkan kandungan metabolit pada otak secara visual. Grafik metabolit dari  jaringan  yang  diperiksa,  dalam  penelitian  ini menggunakan  jaringan  otak  pada  area  salah  satu hippocampus. Ketinggian puncak grafik pada  hasil pengukuran dipengaruhi oleh panjang atau pendek nya  nilai  Time  Echo,  sehingga  dari  penelitian  ini yang menggunakan 3 variasi nilai TE panjang 288 ms,  medium  144  ms  dan  35  ms,  diharapkan  dapat menampilkan  ketinggian  grafik  yang  berbeda- beda. Berikut ini merupakan grafik metabolit yang dihasilkan dari 3 variasi TE.
Berdasarkan gambar 2 dapat dilihat bahwa nilai metabolit yang muncul dari hasil pengukuran ialah metabolit Glutamine dan Glutamate (Glx), Choline (Cho),  Creatine  (Cr)  dan  N-  Acetyl  Aspartate (NAA).  Sedangkan  pada  gambar  3  dan  4  hanya menampilkan  grafik  metabolit  Cho,  Cr  dan  NAA. Selanjutnya  dapat  dilihat  pada  sumbu  “y” menunjukkan ketinggian dari masing-masing grafik yang  diukur  dalam satuan  Hertz  (Hz).  Ketinggian ketiga  grafik  metabolit  tersebut  menunjukkan adanya perbedaan angka, mespikun secara visualgrafik  yang  dihasilkan  memiliki  ketinggian yang  sama.  Grafik  metabolit  NAA  merupakan metabolit yang memiliki puncak yang sangat tinggi dibanding  metabolit  lainnya,  dengan  nilai  puncak pada  TE  35  ms  sebesar  0.28  Hz,  TE  144  ms sebesar 0.19 Hz dan TE 288 ms sebesar 0.105 Hz Jika dilihat dari sumbu “x”, maka akan didapatkan lokasi  signal  dari  masing-masing  metabolit  yang diukur dalam satuan Parts per Million (ppm).
Gambar 2. Grafik metabolit hasil scan MRS pada TE 35 ms.
Gambar 3. Grafik metabolit hasil scan MRS pada TE 144 ms.
Gambar 4. Grafik metabolit hasil scan MRS pada TE 288 ms.
Lokasi  signal  dari  masing-masing  metabolit mengindikasikan  bahwa  hasil  MRS  tersebut dinyatakan sesuai apabila masing-masing metabolit muncul tepat pada lokasi yang semestinya. Sebagai contoh,  metabolit  NAA  tepat  berada  di  posisi  2.0 ppm,  baik  pada  TE  35  ms,  144  ms  dan  288  ms. Kemudian  dapat  dilihat  juga  pada  sumbu  “x” bahwa  variasi  nilai  TE  menghasilkan  baseline grafik  yang  berbeda-beda.  Nilai  TE  35  ms menghasilkan  baseline  grafik  yang  bergelombang dan  semakin  panjang  nilai  TE  menghasilkan baseline grafik yang datar.

## Waktu Scan
Penggunaan  TE  yang  berbeda  pastinya  akan mempengaruhi  waktu  scanning  dari  pemeriksaan MRS. Sebelum dilakukan pemeriksaan MRS, perlu
dilakukan scan Brain dengan potongan coronal dan axial  pembobotan  T2  yang  nantinya  digunakan untuk menempatkan localizer atau voxel spectroscopy.  Adapun  waktu scan  yang dihasilkan dari masing- masing TE dapat dilihat pada table 1.
Tabel 1. Waktu scan MRS dengan menggunakan variasi TE. SV PRESS Waktu Scan 35 ms 02:44 144 ms 04:52 288 ms 07:00 Total 14:36
Berdasarkan tabel 1, dapat dilihat bahwa TE 35 ms menghasilkan waktu scan 2 menit 44 detik, TE 144 ms menghasilkan waktu scan 4 menit 52 detik dan TE 288 ms menghasilkan waktu scan 7 menit. Dari  hasil  tersebut,  dapat  dilihat  pula  bahwa semakin  panjang  nilai  TE  yang  digunakan,  maka akan  menghasilkan  waktu  scan  yang  semakin lama. Waktu scan tercepat pada nilai TE 35 ms dan waktu scan terlama pada nilai TE 288 ms.

## Hasil Metabolit Terukur
Amplitude sinyal pada hasil MRS menunjukkan spektrum  metabolit  pada  jaringan  otak.  Masing- masing  spektrum  memiliki  ketinggian  spektrum dan  lebar  spektrum.  Untuk  mendapatkan  nilai metabolit  terukur  dari  jaringan  yang  diperiksa, perlu  dilakukan  perhitungan  intensitas  spektrum dengan  menggunakan  rumus  peak  integration  dari penjumlahan  ketinggian  spektrum  dan  lebar spektrum  kemudian  dikali  dengan  voxel  jaringan yang diakuisisi.
Perhitungan  intensitas  spektrum  menghasilkan nilai  yang  merupakan  nilai  metabolit  terukur  pada hasil pengukuran nilai metabolit yang menggunakan 3 variasi nilai TE 35 ms, 144 ms dan 288  ms.  Selanjutnya  hasil  pengukuran  diharapkan dapat  menampilkan  perbedaan  nilai  metabolit terukur  dari  masing-  masing  TE.  Berikut  ini merupakan  hasil  rata-rata  nilai  metabolit  terukur dari  penggunaan  variasi  nilai  TE  yang  didapatkan dari 10 sampel penelitian.
Tabel 2. Nilai rata-rata metabolit terukur dari penggunaan variasi nilai time echo pada pemeriksaan MRS otak. Metabolit Time Echo (ms) 35 144 288 NAA 8.2 7.3 5.4 Cr 6.8 5.8 3.8 Cho 6.9 6.0 4.4
Berdasarkan  tabel  2,  dapat  dilihat  bahwa
semakin panjang nilai TE maka akan menghasilkan nilai terukur yang semakin menurun,  baik  pada  metabolit  N-Acetyl  Aspartate (NAA),  Creatine  (Cr)  dan  Choline  (Cho).  Untuk memudahkan dalam memahami tingkat penurunan dari masing-masing  metabolit dari TE 35 ms, 144 ms  dan  288  ms,  maka  data  tabel  2  peneliti  ubah kedalam  bentuk  grafik,  yang  disajikan  pada gambar 4.
Gambar 4. Nilai rata-rata metabolit NAA, Cr dan Cho terukur dari penggunaan variasi nilai time echo pada pemeriksaan MRS otak.
Berdasarkan  gambar  4,  dapat  dilihat  bahwa semakin  panjang  nilai  TE  maka  nilai  metabolit terukur  akan  semakin  menurun,  hal  ini  telah dibuktikan  dari  tabel  2.  dan  divisualisasikan  dari gambar 4. baik pada metabolit N-Acetyl Aspartate (NAA), Creatine (Cr) dan Choline (Cho).

## Perhitungan Selisih Nilai Metabolit Terukur
Data  hasil  metabolit  terukur  yang  telah didapatkan  pada  tabel  2  selanjutnya  dilakukan perhitungan  selisih  nilai  metabolit  terhadap  nilai metabolit  normal.  Adapun  nilai  normal  metabolit NAA:  10-15  mM,  Cr:  8  mM  dan  Cho:  7  mM. Setelah  dilakukan  perhitungan,  maka  didapatkan selisih  nilai  metabolit  terukur  dari  penggunaan variasi  nilai  TE  35  ms,  144  ms  dan  288  ms terhadap nilai normal, yang dirangkum dalam table 3.
Tabel 3. Rata-rata perhitungan selisih nilai metabolit terhadapp nilai metabolit normal. Metabolit Time Echo (ms) Nilai Normal 8 35 144 28 NAA 1.8 2.7 4.6 10-15 Cr 1.2 2.2 4.2 8 Cho 0.1 1.0 2.6 7
Berdasarkan  tabel  3,  dapat  dilihat  bahwa semakin panjang nilai TE maka akan menghasilkan selisih nilai terukur yang semakin meningkat, baik pada  metabolit  N-Acetyl  Aspartate  (NAA), Creatine  (Cr)  dan  Choline  (Cho).  Pada  metabolit NAA  yang  memiliki  nilai  normal  10-15  mM, peneliti menggunakan nilai normal 10 mM sebagai nilai  perhitungan  selisih.  Penggunaan  nilai  normal 10  mM  pada  metabolit  NAA  bertujuan  untuk mendapatkan  nilai  selisih metabolit terkecil antara metabolit  NAA  terukur  dengan  nilai  normal metabolit  NAA.  Untuk  memudahkan  dalam memahami  peningkatan  yang  dimaksud  dari masing-masing  selisih  nilai  metabolit  dari  TE  35 ms,  144  ms  dan  288  ms  terhadap  nilai  normal metabolit,  maka  data  tabel  3  disajikan  pula  dalam bentuk gambar 5.

## Gambar 5.Selisih nilai metabolit NAA, Cr dan Cho terukur terhadap nilai normal dari penggunaan variasi nilai time echo pada pemeriksaan MRS otak.
Berdasarkan  gambar  5,  dapat  dilihat  bahwa semakin  panjang  nilai  TE  maka  selisih  nilai metabolit terukur akan semakin meningkat, hal ini telah  dibuktikan  dari  tabel  3  dan  divisualisasikan dari  gambar  5  baik  pada  metabolit  N-Acetyl Aspartate (NAA), Creatine (Cr) dan Choline (Cho) mengalami peningkatan selisih.

## Nilai Metabolit Terukur
Magnetic resonance spectroscopy (MRS) adalah  teknik  non-  invasif  yang  memberikan informasi  metabolit  pada  jaringan  yang  dievaluasi dan  melengkapi  informasi anatomi  dari  pencitraan MRI.  Pemeriksaan  MRS  memiliki  peran  penting dalam  diagnosis  dan  tindak  lanjut  dari  patologi intrakranial.  Nilai  tambah  ini  sangat  jelas  untuk karakterisasi  patologi  pada  otak,  terutama  tumor, kanker dan gangguan metabolit pada otak.
Pada alat MRI, MRS merupakan sebuah sekuen khusus  yang  terdiri  dari  multiparameter  dan modifikasi  dari  masing-masing  parameter  akan menghasilkan  perubahan  spektrum  metabolit.
Secara  khusus,  mengubah  Time  Echo  (TE)  akan menghasilkan  metabolit  yang  berbeda,  tetapi  ada beberapa  metabolit  yang  akan  selalu  muncul  pada tiap  perubahan  nilai  TE.  Penggunaan  TE  pendek pada  35  ms  akan  menghasilkan  metabolit Glutamate  dan  Glutamine  (Glx),  myo-Inositol (ml),  Choline  (Cho),  Creatine  (Cr)  dan  N-Acetyl Aspartate  (NAA),  yang  mana  penggunaan  TE pendek akan menampilkan metabolit dengan waktu T2  relaksasi  yang  pendek  maupun  panjang. Sedangkan  penggunaan  TE  medium  pada  144  ms dan  TE  panjang  pada  288ms  akan  menghasilkan tiga  metabolit  dengan  waktu  T2  relaksasi  panjang yang  juga  muncul  pada  penggunaan  TE  pendek, yaitu Cho, Cr dan NAA.
Menurut  Reiser  (2013),  penggunaan  TE  yang semakin  panjang  akan  menghasilkan  baseline grafik  yang  datar  dan  menurut  Hashemi  (2010), semakin  panjang  nilai  TE  yang  digunakan  maka akan  menurunkan  puncak  spectrum  dari  metabolit yang  terukur.  Penggunaan  TE  yang  semakin panjang  akan  menghilakan  grafik  metabolit  Glx dan  ml.  selain  itu  penurunan  puncak  spektrum terutama terlihat pada metabolit yang muncul pada penggunaan  TE  pendek  maupun  panjang,  yaitu Choline, Creatine dan NAA.
Berdasarkan gambar 4.1, 4.2 dan 4.3 yang telah ditampilkan  pada  hasil  penelirian,  membuktikan bahwa  metabolit  dengan  waktu  T2  relaksasi  yang pendek  seperti  Glx  dan  ml  akan  hilang  pada penggunaan TE 144 ms dan 288 ms. Secara visual, grafik  metabolit  yang  dihasilkan  dari  penggunaan variasi  TE  ini  menampakkan  ketinggian  puncak yang  sama,  namun  jika  dilihat  pada  ketinggian puncak  secara  numerik  pada  sumbu  ”y”  grafik, nilai  yang  dihasilkan  akan  semakin  kecil. Selanjutnya  dari  penggunaan  variasi  TE,  dapat dilihat  pula  baseline  grafik  metabolit  yang  lebih datar  pada  TE  144  ms  dan  terlebih  pada  TE  288 ms.
Kemudian  berdasarkan  hasil  pengujian  variasi nilai  TE  yang  telah  dirangkum  pada  tabel  4.2, didapatkan bahwa semakin panjang nilai TE maka spektrum  metabolit  yang  dihasilkan  akan  semakin menurun.  Hal  ini  juga  dibuktikan  pada  grafik  4.1 yang merupakan nilai metabolit terukur pada tabel 4.2. Penurunan nilai metabolit ini disebabkan oleh
waktu  T2  relaksasi  dari  metabolit  jaringan,  yang mana penambahan nilai TE akan akan menurunkan puncak spectrum. Oleh sebab itu metabolit dengan waktu T2 yang pendek akan hilang seiring dengan bertambahnya  nilai  TE  sedangkan  metabolit dengan  waktu  T2  relaksasi  yang  panjang  akan menurun puncak spektrumnya.
Rumah  Sakit  Pusat  Pertamina  (RSPP)  yang menjadi  tempat  pengambilan  data  ini  juga menerapkan  MRS  pada  pemeriksaan  MRI  Brain apabila  terlihat  adanya  patologi  tumor,  abses  dan patologi yang kasat mata lainnya serta pada pasien dengan klinis gangguan metabolit seperti temporal lobe epilepsi, dementia dan Alzheimer. Penggunaan nilai TE di RSPP ialah TE pendek 35 ms  pada  semua  kasus,  yang  akan  menampilkan metabolit  dengan  T2  relaksasi  pendek  maupun panjang.
Penggunaan nilai TE 35 ms mampu menampilkan  metabolit  yang  memiliki  waktu  T2 relaksasi  pendek  seperti  Glutamate  dan  Glutamine (Glx)  dan  myo-Inositol  (ml).  Namun  menurut Barrker (2010), TE pendek tidak dapat menampilkan  spektrum  Lactate  (Lac)  apabila terdapat  abses  pada  jaringan  otak.  Spektrum Lactate  pada  1.3  ppm  hanya  dapat  tervisualisasi dengan menggunakan TE medium atau TE panjang (pada  penelitian  ini  menggunakan  TE  pendek  35 ms, TE medium 144 ms dan TE panjang 288 ms). Hal  ini  disebabkan  karena  metabolit  Lactate memiliki  spektrum  yang  puncaknya  berada dibawah  sumbu  ”y”  grafik  metabolit.  Untuk menampilkan  spektrum  Lactate,  maka  digunakan TE  144  ms  atau  288  ms  yang  akan  meng-inverts spektrum  Lactate  menjadi  berada  di  atas  sumbu “y”  grafik  metabolit.  Penggunaakn  TE  yang semakin  panjang  akan  semakin  meningkatkan grafik metabolit Lactate.
Penggunaan  nilai  TE  yang  tidak  tepat  dapat menyebabkan kesalahan diagnostik, sehingga perlu dilakukan  pengukuran  nilai  metabolit  dengan menggunakan  lebih  dari  satu  TE  sebagai pembanding.  Namun  dilihat  dari  segi  waktu  scan yang  dihasilkan  pada  TE  35  ms  2  menit  44  detik, TE  144  ms  4  menit  52  detik  dan  TE  288  ms  7 menit, yang menunjukkan peningkatan waktu pada penggunaan nilai TE yang semakin panjang, maka
perlu  dipertimbangkan  pula  kenyamanan  pasien. Oleh  sebab  itu,  peneliti  memberikan  saran  untuk menggunakan  TE  35  ms  yang  berguna  untuk menampilkan spektrum metabolit secara keseluruhan  dan  TE  144  ms  yang  berguna  untuk menampilkan  spektrum  Lactate,  dengan  total waktu scan 7 menit 36 detik.

## Selisih Nilai Metabolit Terukur
Informasi metabolit otak normal yang umumnya dilakukan pada diagostik neuroradiologi ialah N-Acetyl Aspartate, Choline, Creatine, myo- Inositol,  Glutamate  dan  Glutamine,  yang  masing- masing  memiliki  fungsi  berbeda-  beda.  Sebagai contoh  metabolit  yang  diamati  pada  penelitian  ini yaitu  NAA  sebagai  penanda  kesehatan  neuronal, Choline  yang  mengindikasikan  adanya  kerusakan sel  apabila  mengalami  peningkatan  dan  Creatine yang  menghasilkan  energi  ATP.  Ketiga  metabolit tersebut  pastinya  memiliki  nilai  normal,  yang apabila  hasil  pengukuran  metabolit  berada  kurang dari  atau  lebih  dari  nilai  normal  mengindikasikan adanya gangguan metabolit pada otak.
Menurut  Barrker  (2010),  nilai  normal  untuk metabolit NAA adalah 10-15 mM, Creatine pada 8 mM  dan  Choline  pada  7  mM.  Pengukuran  nilai metabolit pada penggunaan variasi TE menghasilkan nilai metabolit terukur yang berbeda-beda,  yang  mana  semakin  panjang  TE menghasilkan  nilai  metabolit  yang  semakin menurun.  Peningkatan  ataupun  penurunan  nilai metabolit  dari  penggunaan  variasi  nilai  TE  dapat menyebabkan kesalahan diagnose apabila pemeriksaan  MRS  yang  dilakukan  pada  satu  TE saja.  Oleh  sebab  itu,  perlu  dilakukan  perhitungan selisih  nilai  metabolit  terukur  dengan  nilai  normal metabolit.
Berdasarkan  hasil  perhitungan  selisih  nilai metabolit terukur dari variasi nilai time echo (TE) terhadap nilai metabolit normal, didapatkan bahwa semakin  panjang  nilai  TE  akan  menghasilkan selisih  yang  semakin  besar  pula,  yang  dibuktikan pada  tabel  3  dan  gambar  5.  Peningkatan  selisih nilai  metabolit  ini  disebabkan  oleh  semakin menurunnya  nilai  metabolit  terukur  pada TE  yang semakin  panjang.  Selisih  terkecil  pada  TE  35  ms menunjukkan  bahwa  TE  tersebut  mendekati  nilai
normal metabolit jaringan otak, dengan nilai selisih NAA 1.8, Cr 1.2 dan Cho 0.1.
Nilai  TE  35  ms  yang  menghasilkan  selisih terkecil  terhadap  nilai  normal  metabolit  bukan berarti nilai ini merupakan nilai terbaik. Berdasarkan  teori  yang  telah  dipaparkan  oleh Barrker  (2010),  bahwa  nilai  TE  35  ms  tidak mampu  menampakkan  grafik  Lactate.  Sehingga diperlukan  TE  pembanding  untuk  mendapatkan spektrum  Lactate.  Adapun  TE  yang  dapat digunakan  untuk  menampilkan  spektrum  Lactate yaitu TE medium 35 ms atau TE panjang 288 ms.
Berdasarkan pembahasan diatas, dapat diasumsikan  bahwa  nilai  TE  35  ms  merupakan nilai  yang  cukup  optimal  dalam  pengukuran metabolit  otak.  Hal  ini  dikarenakan  nilai  TE tersebut memiliki selisih yang cukup kecil terhadap nilai  metabolit  normal  dibandingkan  dengan  nilai TE  lainnya.  Namun,  TE  35  ms  tidak  mampu menampilkan  spektrum  Lactate  apabila  terdapat abses  pada  otak,  sehingga  perlu  dilakukan  scan MRS  minimal  dengan  menggunakan  dua TE  yang berbeda  (35  ms  dan  144  ms  atau  288  ms)  guna memberikan informasi diagnostic terbaik.

## Simpulan
Nilai  metabolit  terukur  dari  penggunaan  time echo  yang  semakin  panjang  pada  pemeriksaan MRS  akan  menurunkan  puncak  spektrum  dan menghasilkan  baseline  spektrum  yang  datar. Time echo  35  ms  tidak  dapat  menampilkan  spektrum Lactate  apabila  terdapat  abses  pada  jaringan  otak dan  hanya  akan  terlihat  pada  penggunaan  TE  144 ms  atau  288  ms,  sehingga  perlu  dilakukan  scan MRS  lebih  dari  satu  TE.  Dilihat  dari  segi  waktu scan  yang  menunjukkan  peningkatan  waktu  pada penggunaan nilai TE yang semakin panjang, maka perlu  dipertimbangkan  pula  kenyamanan  pasien. Sehingga penggunaan TE 35 ms dan 144 ms yang memiliki  total  waktu  scan  7  menit  36  detik merupakan  waktu  TE  yang  lebih  efektif  guna mendapatkan hasil pengukuran yang lebih akurat.
Selisih  nilai  metabolit  terukur  terhadap  nilai metabolit  normal  menunjukkan  bahwa  semakin panjang  time  echo  yang  digunakan  maka  nilai selisih  akan  semakin  meningkat.  Sehingga  dapat diasumsikan  bahwa  nilai  TE  35  ms  merupakan nilai  yang  cukup  optimal  dalam  pengukuran
metabolit  otak.  Hal  ini  dikarenakan  nilai  TE tersebut memiliki selisih yang cukup kecil terhadap nilai  metabolit  normal  dibandingkan  dengan  nilai TE  lainnya.  Namun  dikarenakan  TE  35  ms  yang tidak  mampu  menampilkan  spektrum  Lactate, sehingga  perlu  dilakukan  scan  MRS  minimal dengan menggunakan dua TE yang berbeda (35 ms dan  144  ms/288  ms)  guna  memberikan  informasi diagnostik  terbaik.  Sehingga  untuk  Rumah  Sakit yang menerapkan aplikasi MRS pada pemeriksaan otak,  agar  dapat  menggunakan  nilai  TE  lebih  dari satu.  Karena  alasan  waktu  scan,  maka  dapat menggunakan  minimal  TE  35  ms  dan  144 ms  pada  setiap  pemeriksaan  MRI  Brain yang membutuhkan MRS.

## Daftar Pustaka
Aun,  Abdel  Aziz  Kamal.  Role  of  Magnetic  Resonance Spectroscopy  (MRS)  in  Nonlesional  Temporal Lobe Epilepsy. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 47, 217-231. 2016.
Barrker, Peter B, Alberto Bizzi, Nicola De Stefano, Rao Gullapalli  dan  Doris  D.  M.  Lin.  Clinical  MR Spectroscopy: Technique and Applications.
Cambrige: Cambrige University Press. 2010. Dale,  Brian  M,  Mark  A.  Brown  dan  Richard  C.
Semelka.  MRI  Basic  Principles  and  Application Fifth  Edition.  West  Sussex:  Wiley  Blackwell.
2015.
Hulmansyah,  Danil.  Prosedur  Pemeriksaan  Magnetic Resonance  Spectroscopy  (MRS)  Kepala  pada Kasus  Tumor  Otak  di  Instalasi  Radiologi  RSUD Dr.  Soetomo  Surabaya.  Semarang:  Repository
Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang. 2017.
Hutabarat,  Leni  Maria  Br.    Prosedur  Pemeriksaan Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS) Kepala pada  Kasus  Alzheimer  di  Instalasi  Radiologi Rumah Sakit Santo Borromeus Bandung. Semarang:  Repository  Politeknik  Kesehatan
Kemenkes Semarang. 2017.
Mayani,  Anita  Nur.  Analisa  Pemilihan  Region  of Interest (ROI) pada Magnetic Resonance Spectroscopy  (MRS).  Semarang:  Repository
Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang. 2016.
Netter,  Frank  H.  Atlas  of  Human  Anatomy  Fifth
Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2011.
Ochoa,  Juan  G.  Antiepileptic  Drugs:  Overview,
Mechanism of Action, Sodium Channel Blockers.
Medscape. 2017.
Paulsen, Friedrich dan Jens  Waschke. Sobotta Atlas of
Human Anatomy: Head, Neck and Neuroanatomy. Munich: Elsevier. 2011.
Reiser,  Maximilliam  F,  Hedvig  Hricak  dan  Michael Knauth. MRI in Epilepsy. Berlin: Springer. 2013
Sherwood,  Lauralee.  Fisiologi  Manusia  dari  Sel  ke Sistem.  Edisi:  6.  Terjemahan:  dr.  Brahm  U.
Pendit.  Editor:  dr.  Nella  Yesdelita.  Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2011. Sugiyono. Penelitian Pendidikan Pendekatan Kuantitatif,  Kualitatif  dan  R&D.  Bandung: Alfabeta. 2010.
Stagg,  Charlotte  dan  Doughlas  Rothman.  Magnetic Resonance  Spectroscopy:  Tools  for  Neuroscience Research  and  Emerging  Clinical  Applications. London: Elsevier. 2014.
Tchofo, Patrice Jissendi. Brain 1H-MR Spectroscopy in Clinical Neuroimaging at 3T.  Journal of Neuroradiology  36,  24-40.  France:  Elsevier Masson. 2009.