## Pendahuluan
Rumah  sakit  adalah  suatu  institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar  dan  padat  modal.  Kompleksitas  ini muncul  karena  pelayanan  rumah  sakit menyangkut  berbagai  fungsi  pelayanan, pendidikan,  dan  penelitian,  serta  mencakup berbagai  tingkatan  maupun  jenis  disiplin, agar  rumah  sakit  mampu  melaksanakan fungsi yang professional baik dibidang teknis medis  maupun  administrasi  kesehatan. Dalam  menjaga  dan  meningkatkan  mutu rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang  menjamin  peningkatan  mutu  disemua tingkatan (1).
Fungsi  rumah  sakit  sebagai  tempat menyelenggarakan  pelayanan  kesehatan, maka sesuai Permenkes
RI
No.159b/MenKes/SK/PER/11/1988 menyebutkan  kegiatan  pelayanan  rumah sakit  berupa  pelayanan  rawat  jalan,  rawat inap  dan  pelayanan  gawat  darurat  yang
mencakup  pelayanan  medik  dan  penunjang medik  (2).  Kegiatan  di  rumah  sakit  terdiri dari  pelaksanaan  pelayanan  kesehatan  dan pelaksanaan administrasi, pemeliharaan gedung, peralatan dan perlengkapan.
Pada pelayanan administrasi di rumah sakit,  khususnya  di  bagian  rekam  medis, Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.269/MENKES/PER/III/2008  rekam medis adalah  berkas  yang  berisikan  catatan  dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan  dan pelayanan  lain  yang  telah  diberikan  kepada pasien  (3).  Rekam  medis  juga  bertujuan agar terciptanya keseragaman dalam persepsi  dan  pelaksanaan  rekam  medis  di setiap  institusi  pelayanan  kesehatan,  dalam hal  tata  cara  penyelenggaraan,  pemilikan, pemanfaatan  isi,  pengorganisasian  dan sanksi  jika  terjadi  pelanggaran  dalam pelaksanaan.

## Tinjauan Kelengkapan dan Keakuratan Pengisian Resume Medis Pasien Rawat Inap pada Ruangan Paru di BLUD RSU Ratu Zalecha Martapura Tahun 2012
Review The Completeness And Accuracy Of Resume Charging Medical Inpatients At Lungs Room In Public Service Agency Region General Hospital Ratu Zalecha Martapura 2012
Irmawan 1 , Apit Widiarta 1 , Rian Hidayatullah 1
1 STIKES Husada Borneo, Jl. A. Yani Km 30,5 No.4 Banjarbaru, Kalimantan Selatan

## Abstract
Completeness and accuracy of resume filing medical inpatients in the lung’s room in BLUD RSU  Ratu  Zalecha  Martapura  there  is  still  a  form  of  medical  resume  incomplete  and inaccurate  contents  so  greatly  influence  the  information  needs  of  patients  and  in  a  report prepared  by  the  hospital.  The  purpose  of  this  study  was  to  determine  the  completeness  of medical  resume  charging  patients  hospitalized  on  the  pulmonary  room,  knowing  the accuracy of resume charging medical inpatients at room Knowing factor ng and factors that affect the completeness and accuracy of resume charging medical inpatients at room lungs. This type of survey research is descriptive method with quantitative approach, data collection and  conduct  interviews  conducted  by  review  of  inpatient  medical  records  room  filled  lung. The samples were 123 medical inpatients resume on lung room. The results indicate medical resume  charging  the  completeness  of  data  on  the  identification  of  80,21%,  13,23%  critical reports, authentication and recording 66,66% are either 100% do not use coretandan type-x. The accuracy of medical resume charging the identification data of 77,50%, 11,85% critical report, authenticated 65,05%, and a good record 100% accurate. Human resources (HR) at Hospital BLUD RSU Ratu Zalecha Martapura mainly assembling already plays an important part of the completeness of medical records but the constraints of the charging current is D3 because they are not medical records so it is difficult to understand how the actual provisions of  the  comprehensiveness  and  accuracy  of  medical  resume.  Doctors  have  a  special  room facilities  are  available,  after  providing  direct  care  to  patients  physicians  complete  medical records  of  patients  in  the  room.  Assembling  parts  already  using  Standard  Operating Procedure (SOP) in 2010 but has not been going well.
Keywords : Completeness and accuracy of Resume, Medical Record
Rekam  medis  yang  lengkap,  dapat diperoleh  informasi  -informasi  yang  dapat digunakan untuk berbagai keperluan. Keperluan  tersebut  diantaranya  adalah sebagai  bahan  pembuktian  dalam  perkara hukum,  bahan  penelitian  dan  pendidikan, serta  dapat  digunakan  sebagai  alat  untuk analisis dan evaluasi terhadap mutu pelayanan  yang  diberikan  oleh  rumah  sakit (4).
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan,  serta  mengingat  pentingnya rekam  medis  untuk  rumah  sakit,  maka diperlukan  adanya  pengendalian  terhadap pengisian  rekam  medis.  Pada  dasarnya rekam  medis  merupakan  salah  satu  bagian penting  dalam  pelayanan  kesehatan  di rumah sakit. Kualitas rekam medis di rumah sakit  ikut  menentukan  mutu  pelayanannya. Hal  ini  mengingat  rekam  medis  merupakan salah satu standar yang harus dipenuhi oleh instansi atau rumah sakit untuk mendapatkan  predikat  akreditasi.  Sesuai Permenkes  No.269/MENKES/PER/III/2008 dalam  pasal  2  yang  berbunyi  bahwa  rekam medis  harus  dibuat  secara  tertulis,  lengkap dan  jelas  atau  secara  elektronik,  serta penyelenggaraan  rekam  medis  dengan menggunakan tekhnologi informasi elektronik  diatur  dengan  peraturan  sendiri (5).
Dokumen  rekam  medis  rawat  inap yang digunakan untuk mencatat data pasien terdiri dari berbagai formulir yang terdiri dari formulir  RM1  (formulir  keluar  masuk),  RM2 (formulir resume), pemeriksaan fisik, laboratorium,  keperawatan  dan  lain-lain tergantung  kepentingan  rumah  sakit.  RM2 atau  formulir  resume  adalah  formulir  pada akhir  catatan  perkembangan  atau  dengan lembaran  tersendiri  yang  singkat  dan menjelaskan  informasi  penting  tentang penyakit,  pemeriksaan  yang  dilakukan  dan pengobatannya  serta  harus  ditulis  segera setelah pasien keluar. Formulir ini digunakan untuk  kepentingan  rujukan  dari  satu  rumah sakit ke rumah sakit lain, untuk kepentingan asuransi  dan  merupakan  dokumen  yang abadi  yang  tidak  boleh  dimusnahkan. Kelengkapan data pada lembar resume juga bermanfaat  bagi  dokter  yang  bersangkutan karena  sebagai  bukti  otentik  pelayanan dokter  terhadap  pasien,  sehingga  bila  ada tuntutan  ,data  pada  lembar  resume  dapat diperlihatkan (4).
Dalam UU No.269/MENKES/PER/III/2008 pasal 4 yang berbunyi  bahwa  ringkasan  pulang  harus dibuat  oleh  dokter  atau  dokter  gigi  yang melakukan  perawatan  pasien.  Isi  ringkasan pulang  sebagaimana  dimaksud  pada  ayat (1)  sekurang-kurangnya  memuat  :  identitas pasien,  diagnosisis  masuk  dan  indikasi pasien  rawat,  ringkasan  hasil  pemeriksaan fisik  dan  penunjang,  diagnosis  akhir, pengobatan  dan  tindak  lanjut,  nama  dan tanda  tangan  dokter  atau  dokter  gigi memberikan pelayanan kesehatan (5).
Setelah  pasien  pulang  seorang  dokter yang merawat pasien tersebut akan melengkapi  data  medis  dilembar  resume baik  secara  komputerisasi  atau  secara manual  dalam  waktu  2X24  jam,  khususnya di  BLUD  Rumah  Sakit  Umum  Ratu  Zalecha Martapura  lembar  resume  diisi  oleh  dokter secara  manual.  Agar  rekam  medis  terisi dengan tepat dan sesuai dengan kewenangan  dan  keakuratan  data,  perlu adanya  kebijakan  dari  instansi  atau  pihak rumah  sakit  yang  bersangkutan  tentang kewenangan  pengisian  rekam  medis,  yang berisi tentang riwayat penyakit, pemeriksaan fisik,  perjalanan  penyakit,  tanda  tangan dokter  yang  menerima  dan  atau  merawat pasien.
Survei  awal  yang  dilakukan  peneliti  di BLUD  RSU  Ratu  Zalecha  Martapura  pada tanggal  13-25  Februari  2012,  peneliti mengambil  sampel  rekam  medis  pasien paru  sebanyak  15  rekam  medis,  terutama pada  lembar  resume,  peneliti  menemukan ketidaklengkapan  pengisian  sebesar  100%, karena  hanya  menuliskan  identitas  seperti, umur,  nomor  pasien,  tanggal  masuk  dan namanyapun  sebagian  sangat  tidak  akurat karena  hanya  menuliskan  nama  depannya saja,  bahkan  diagnosa  akhir,  riwayat penyakit, pemeriksaan penunjang, kebanyakan tidak terisi (kosong) serta tanda tangan  dokter  dan  nama  hanya  sebagian yang terisi.
Dengan dilatarbelakangi masalah diatas  maka  peneliti  mengangkat  judul “Tinjauan  Kelengkapan  dan  Keakuratan Pengisian  Resume  Medis  Pasien  Rawat Inap  pada  Ruangan  Paru  di  BLUD  RSU Ratu Zalecha Martapura”.

## Metode Penelitian
Jenis  penelitian  ini  adalah  penelitian survey  deskriptif  dengan  rancangan case study.
Populasi  pada  penelitian  ini  adalah seluruh resume medis ruangan rawat inap di BLUD RSU Ratu zalecha Martapura. Teknik pengambilan sampel pada penelitian menggunakan  sampel  jenuh,  yaitu  resume medis  pasien  paru  sebanyak  125  resume medis bulan januari-maret tahun 2012.
Variabel penelitian ini adalah meninjau kelengkapan  dan  keakuratan  pengisian resume  medis.  Adapun  sub  variabel  dari penelitian ini yaitu: Kelengkapan, keakuratan, kebijakan, sumber daya manusia  (SDM),  dan  rekam  medis  rawat inap (resume).
Teknik  pengumpulan  data  dalam penelitian ini adalah menggunakan check list dan  wawancara.  Teknik  analisis  data menggunakan analisis univariat.

## Hasil Penelitian
A. Kelengkapan  Pengisian  Resume  Medis Pasien Rawat Inap Pada Ruangan Paru Berdasarkan hasil penelitian didapatkan  jumlah  resume  medis  sebanyak 123  dari  125  resume  medis  karena  tidak ditemukan  dalam  ruangan  filing  rekam medis, adapun hasilnya sebagai berikut : Tabel 1.  Kelengkapan  Pengisian  Resume Medis  Untuk  Data  Identifikasi Pasien
Berdasarkan  tabel  1  kelengkapan pengisian formulir resume medis untuk data identifikasi  di  dapatkan  hasil  kelengkapan pengisian  pada  bulan  Januari-Maret  tahun 2012  dari  data  yang  diambil  sebanyak  123 resume  medis  pasien  ruangan  paru,  hasil tertingginya  didapatkan  pada  pengisian nama  dan  tanggal  masuk  sebanyak    123 resume (100%) lengkap, sedangkan kelengkapan  terendahnya  didapatkan  pada pengisian  suku/bangsa  yaitu  sebanyak  3
resume  (2,43%),  kelengkapan  pengisian jenis  kelamin  sebanyak  118  resume  (96%), umur  sebanyak  119  resume  (96,74%),  dan tanggal  keluar  sebanyak  106  resume (86,17%).
B. Kelengkapan  Pengisian  Resume  Medis untuk pencatatan penting Tabel 2. Kelengkapan  Pengisian  Resume
Medis  Untuk  pencatatan  penting Pasien
Pencatatan Penting Lengkap Tidak Lengkap n % n % Diagnosa Akhir 114  92,68  9 7,31 Riwayat Penyakit - - 123  100 Pemeriksaan Fisik - - 123  100 Pemeriksaan Penunjang (LAB) - - 123  100 Perkembangan Selama Perawatan - - 123  100 Obat  yang diberikan/ Pengobatan Lanjut - - 123  100 Average 19 15,45  104  84,55
Berdasarkan  tabel  2  kelengkapan pengisian formulir resume medis untuk data Laporan penting di dapatkan hasil kelengkapan  pengisian  pada  bulan  Januari- Maret  tahun  2012  dari  data  yang  diambil sebanyak  123  resume,  hasil  tertingginya didapatkan  pada  pengisian  Diagnosa  akhir yaitu  sebanyak  114  resume  (92,68%,) sedangkan  riwayat  penyakit,  pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (LAB), perkembangan selama perawatan, dan obat yang diberikan/pengobatan lanjut, semuanya  tidak  lengkap  sebanyak  123 resume  (100%),  dengan  kata  lain  semua data dalam resume tidak terisi (kosong).
C. Kelengkapan  Pengisian  Resume  Medis untuk Data Autentifikasi
Tabel 3. Kelengkapan  Pengisian  Resume

## Medis Untuk Data Autentifikasi
Autentifikasi Lengkap Tidak Lengkap n % n % Tanggal 14 11,38  109 88,61 TTD Dokter 117  95,12  6 4,87 Nama Dokter  115  93,49  8 6,50 Average 82 66.66  41 33,33
Berdasarkan tabel 3 kelengkpan pengisian formulir resume medis untuk data Autentifikasi  di  dapatkan  hasil  kelengkapan pengisian  pada  bulan  Januari-Maret  tahun
Identifikasi Pasien Lengkap Tidak lengkap n % n % Nama 123 100 - - Jenis Kelamin  118 96 5 4 Suku/Bangsa 3 2,43 120 97,56 Umur 119 96,74  4 3,25 Tanggal masuk  123 100 - - Tanggal keluar  106 86,17  17 13,82 Average 98,66  80,21  24,33 19,78
2012  dari  data  yang  diambil  sebanyak  123 resume,  kelengkapan  pengisian  tertinggi berada  pada  tanda  tangan  dokter  jumlah dan  persentsenya  sebanyak  117  resume (95,12%) sedangkan kelengkapan terendahnya berada pada pengisian tanggal sebanyak 14 resume (11,38%) dan kelengkapan pengisian nama dokter sebanyak 115 resume (93,49%).
D. Kelengkapan  Pengisian  Resume  Medis Berdasarkan Pencatatan Yang Baik Tabel 4. Kelengkapan  Pengisian  Resume Medis Untuk Data Pencatatan Yang
Baik Pencatatan Yang Baik Tidak ada  Ada n % n % Coretan 123  100  0 0 Tipe-X 123  100  0 0 Average 123  100  0 0
Berdasarkan  tabel  4  kelengkapan pencatatan  yang  baik  pada  formulir  resume medis  di  dapatkan  hasil  kelengkapan pencatatan  yang  baik  pada  bulan  Januari- Maret  tahun  2012  semuanya  tidak  ada coretan  dan  penggunaan  tipe-x  dari  123 resume hasilnya 100% baik.
E. Rekapitulasi rata-rata kelengkapan pengisian resume medis Tabel 5. Rekapitulasi Rata-Rata Kelengkapan  Pengisian  Resume Medis Pasien Rawat Inap Ruangan Paru Dari 123 Resume Medis Rekapitulasi Lengkap Tidak Lengkap n % n % Identifikasi Pasien 98 79,7 25 21,3 Pencatatan Penting 19 15,45  104 84,55 Autentifikasi 82 66,66  41 33,33 Pencatatan Yang Baik 123 100 0 0 Jumlah Item yang  Kosong yang terisi 952 51,60  893 48,40
Berdasarkan  tabel  5  hasil  rekapitulasi rata-rata kelengkapan dan ketidaklengkapan pengisian  resume  medis  pasien  rawat  inap ruangan  paru  pada  bulan  Januari-Maret tahun  2012,  didapatkan  rata-rata  pengisian pada  identifikasi  pasien  sebagian  besar lengkap  yaitu  sebanyak  98  resume  (79,7). Rata-rata  kelengkapan  pencatatan  penting
sebagian besar tidak lengkap yaitu sebanyak  104  resume  (84,55%).  Rata-rata kelengkapan  autentifikasi  sebagian  besar lenkap  yaitu  sebanyak  82  resume  (66,66). Rata-rata  kelengkapan  pencatatan  yang baik,  seluruh  resume  dikatakan  lengkap yaitu  sebanyak  123  resume  (100%).  Serta dalam  123  resume  masih  terdapat  item kosong yaitu sebanyak 893 resume (48,4%)
F.  Keakuratan  Pengisian  Resume  Medis
Pasien Rawat Inap Pada Ruangan Paru Berdasarkan
hasil penelitian didapatkan hasil sebagai berikut : 1.  Keakuratan  Pengisian  Resume  Medis untuk Data Identifikasi Tabel 6. Tingkat Keakuratan Pengisian Resume Medis Untuk Data Identifikasi Pasien Berdasarkan
tabel 6 tingkat keakuratan pengisian formulir resume medis untuk  data  identifikasi  pasien,  didapatkan hasil  keakuratan  pengisian  pada  bulan Januari-Maret  2012  dari  data  yang  diambil sebanyak 123 resume, didapatkan sebagian besar  data  yang  paling  akurat  yaitu  data tanggal  masuk  yaitu  sebanyak  123  resume (100%).  Sedangkan  tingkat  keakuratan terendahnya terdapat pada pengisian suku/bangsa  yaitu  sebanyak  2  resume (1,62%).  Selain  itu  data  lain  yang  memiliki tingkat  keakuratan  pengisian  resume  dalam kategori  akurat  diantaranya  pengisian  nama pasien  sebanyak  111  resume  (90,25%), jenis  kelamin  sebagian  sebanyak  115 resume  (93,50%),  umur  sebanyak  115 resume  (93,50%)  serta  tanggal  keluar sebanyak106 resume (86,17%).
Identifikasi Pasien Akurat Tidak Akurat n % n % Nama 111 90,25 12 9,75 Jenis Kelamin 115 93,50 8 6,50 Suku/ bangsa 2 1,62 121 98,38 Umur 115 93,50 8 6,50 Tanggal Masuk  123 100 - - Tanggal Keluar  106 86,17 17 13,82 Average 95,33  77,50 27,67  22,50
2.  Keakuratan  Pengisian  Resume  Medis untuk Data Laporan Penting
Tabel 7. Tingkat Keakuratan Pengisian Resume Medis Untuk Data Laporan Penting Pasien Berdasarkan tabel 7 keakuratan pengisian formulir resume medis untuk data laporan penting, didapatkan hasil keakuratan  pengisian  pada  bulan  Januari- Maret 2012 dari data yang diambil sebanyak 123 resume, didapatkan item diagnosa akhir sebagian  besar  dalam  kategori  akurat  yaitu sebanyak 102 resume (82,92%). sedangkan item  riwayat  penyakit,  pemeriksaan  fisik, pemeriksaan penunjang (LAB), perkembangan  selama  perawatan  dan  item obat yang diberikan/pengobatan lanjut seluruhnya  masuk  dalam  kategori  tidak akurat yaitu sebanyak 123 resume (100%).
3.  Keakuratan  Pengisian  Resume  Medis Untuk Data Laporan Penting Tabel 8. Tingkat
keakuratan
Pengisian Resume Medis untuk Data Autentifikasi Autentifikasi Akurat Tidak Akurat n % n % Tanggal 14 11,38 109 88,61 TTD Dokter 117 95,12 6 4,87 Nama Dokter 109 88,61 14 11,38 Average 80 65,05 43 34,95
Beradasarkan tabel 8 tingkat keakuratan pengisian formulir resume medis untuk  data  autentifikasi,  didapatkan  hasil keakuratan  pengisian  pada  bulan  Januari- Maret 2012 dari data yang diambil sebanyak 123  resume,  hasil  keakuratan  tertinggi didapatkan  pada  pengisian  tanda  tangan dokter yaitu sebanyak 117 resume (95,12%),  sedangkan  tingkat  keakuratan terendahnya terdapat pada pengisian
tanggal yaitu sebanyak 14 resume (11,38%). Serta  tingkat  keakuratan  pengisian  nama dokter sebanyak 109 resume (88,61%).
4.  Keakuratan  Pengisian  Resume  Medis untuk Data Pencatatan Yang Baik
Tabel 9. Tingkat Keakuratan Pengisian Resume  Medis  Untuk  Pencatatan Yang Baik Pencatatan Yang Baik Akurat Tidak Akurat n % n % Coretan 100 100 - - Tipe-x 100 100 - - Average 100 100 Berdasarkan tabel 9 keakuratan pencatatan  yang  baik  pada  formulir  resume medis di dapatkan hasil keakuratan pencatatan  yang  baik  pada  bulan  Januari- Maret  tahun  2012  dari  data  yang  diambil sebanyak  123  resume,  100%  akurat  tidak ada coretan dan penggunaan tipe-x.
Tabel 10. Rekapitulasi Rata-Rata Keakuratan  Pengisian  Resume Medis Pasien Rawat Inap Ruangan  Paru  dari  123  Resume Medis Rekapitulasi Akurat Tidak Akurat n % n % Identifikasi 95 77,24  28 22,76 Pencatatan Penting 17 13,83  106 86,17 Autentifikasi 80 65,05  43 34,95 Pencatatan Yang Baik 123 100 0 0
Berdasarkan tabel 10 hasil rekapitulasi rata-rata  keakuratan  dan  ketidakakuratan pengisian  resume  medis  pasien  rawat  inap ruangan  paru  pada  bulan  januari-maret tahun 2012, didapatkan rata-rata keakuratan pada  identifikasi  pasien  sebanyak  95 resume  (77,24%),  keakuratan  pencatatan penting  sebanyak  17  resume  (13,83%) ketidakakuratannya  sebanyak  106  resume (86,17%), keakuratan autentifikasi sebanyak 80 resume (65,05%), ketidakakuratannya 43 (34,95%)  dan  keakuratan  pencatatan  yang baik  jumlah  dan  persentasenya  123  (100%) akurat tidak menggunakan coretan dan tipe- x.
Pencatatan Penting Akurat Tidak Akurat n % n % Diagnosa Akhir 102  82,92  21 17,07 Riwayat Penyakit - - 123  100 Pemeriksaan Fisik - - 123  100 Pemeriksaan Penunjang (LAB) - - 123  100 Perkembangan selama perawatan - - 123  100 Obat  yang  diberikan/ pengobatan lanjut - - 123  100 Average 17  13,83  106  86,17
5.  Faktor-  Faktor  Yang  Mempengaruhi Kelengkapan  Dan  Keakuratan  Pengisian Resume  Medis  Pasien  Rawat  Inap  pada Ruangan Paru Berdasarkan hasil penelitian didapatkan beberapa faktor
yang mendukung  kelengkapan  dan  keakuratan pengisian rekam medis (resume) yaitu : a)  Sumber Daya Manusia (SDM) Di BLUD RSU Ratu Zalecha
Martapura  petugas  yang  berhak  mengisi rekam  medis  (resume)  adalah  dokter  dan perawat, Namun kendala yang terjadi rekam medis  tidak  lengkap  dikarena  kesibukan dokter  dalam  menangani  pasien  sehingga waktu  untuk  melengkapinya  tidak  ada,  dan pasien  pulang  pada  hari  libur  sehingga dokter  tidak  mengetahui  kelanjutannya. Sedangkan  petugas  rekam  medis  juga berperan  terutama  di  bagian  assembling. Dari semua petugas saling berberan penting dalam  kelengkapan  rekam  medis  (resume), hal  tersebut  sesuai  dengan  wawancara sebagai berikut :
“Biasanya  kalau  ada  rekam  medis yang  tidak  lengkap  petugas  rekam  medis ada  mengembalikan  rekam  medis  pasien keruangan untuk meminta melengkapinya.”
Petugas rekam medis langsung mengembalikan  rekam  medis  pasien  jika ada  yang  tidak  terisi  lengkap  keruangan dimana pasien tersebut pernah mendapatkan  perawatan,  atau  biasanya admin ruang perawatan langsung mengambil keruangan rekam medis, karena kekurangan  tenaga  rekam  medis  untuk mengembalikan  dan  memiliki  pekerjaan ganda,  hal  tersebut  sesuai  dengan  hasil wawancara :
“Rekam  medis  yang  tidak  lengkap kami  langsung  mengembalikan  keruangan atau kami hubungi langsung admin ruangan perawatan untuk mengambil, kami kekurangan tenaga Rekam medis“.
b)  Fasilitas Ruangan Khusus
Di BLUD RSU Ratu Zalecha Martapura  fasilitas  ruangan  khusus  untuk dokter  sudah  ada  dan  lengkap,  setelah memberikan  pengobatan  kepada  pasien, biasanya  dokter  melengkapinya  di  ruangan khusus  tempatnya,  sesuai  dengan  hasil wawancara sebagai berikut:
“Ruangan  khusus  dokter  sudah  ada, dan  fasilitasnya  sudah  lengkap,  biasanya
dokter  setelah  memberikan  pengobatan kepada  pasien  langsung  melengkapi  rekam medisnya  di  ruangan  sesuai  dengan  hasil pemeriksaan”

## c)  Kebijakan (SOP)
Di BLUD RSU Ratu Zalecha
Martapura petugas assembling sudah mengetahui  apa  itu  SOP,  sesuai  dengan hasil wawancara sebagai berikut :
“Iya  saya  tau  apa  itu  SOP,  standar operasional prosedurkan”.
Pada  pengisian  kelengkapan  dan keakuratan rekam medis sudah ada Standar Operasional Prosedur (SOP), tetapi Standar Operasional  Prosedur  (SOP)  tersebut  di buat pada tahun 2010.
“Iya, disini ada SOP mengenai kelengkapan  rekam medis  rawat  inap  tahun 2010”.
Dibawah ini adapun Standar
Operasional  Prosedur  (SOP)  mengenai analisis  kelengkapan  rekam  medis  di  BLUD RSU Ratu Zalecha Martapura :
Pihak  medis  yang  melaksanakan rekaman  medis  harus  mengisi  lembaran- lembaran  rekam  medis  dengan  benar  dan lengkap,  para  perawat  yang  menyatukan lembaran-lembaran  formulir  dan  kronologis, jangan sampai ada lembaran yang berceceran.
Petugas instalasi rekam medik berkewajiban  menemukan  hal-hal  yang kurang  dalam  perekaman  yang  dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Setelah  dilakukan  assembling,  baru dapat  diketahui  jika  ada  lembaran-lembaran yang  kurang  (analisis  kuantitatif).  Petugas rekam  medik  menganalisis  satu  persatu lembaran  catatan  medik,  dari  segi  tulisan yang  tidak  jelas/tidak  lengkap,  catatan diagnosa yang kurang, resume medis, tanda tangan dokter, dan lain-lain sesuai ketentuan  pengisian  catatan  medik  (analisis kualitatif).
Jika  status  lengkap  dilakukan  koding, indexing  dan  filling.  Jika  status  tidak lengkap, dicatat dibuku pengecekan ketidaklengkapan  pengisian  catatan  medik (KLPCM)  dikembalikan ke  poliklinik/ruangan rawat  inap  untuk  dilengkapi  dengan  disertai slip ketidaklengkapan catatan medik.
Di BLUD RSU Ratu Zalecha Martapura  Standar  Operasional  Prosedur khusus untuk kelengkapan pengisian
resume medis belum ada, masih menggunakan standar operasional Prosedur untuk seluruh rekam medis rawat inap.

## Pembahasan
A. Kelengkapan  Pengisian  Resume  Medis Pasien Rawat Inap Pada Ruangan Paru Resume adalah lembaran pada bagian akhir  catatan  perkembangan  atau  dengan lembaran  tersendiri  yang  singkat  dan menjelaskan  informasi  penting  tentang penyakit,  pemeriksaan  yang  dilakukan,  dan pengobatannya  serta  harus  ditulis  segera setelah pasien keluar (4).
Tujuan dan kegunaan dibuatnya resume medis yaitu :
1)  Untuk menjaga kelangsungan mutu pelayanan  medis,  dikarenakan  data  medis ini  sangat  berharga  bagi  dokter  terutama untuk  kasus-kasus  pasien  yang  dirawat kembali.
2)  Untuk  memberi  bahan  pembicaraan  bagi komite  rekam  medis  bila  terdapat  kasus- kasus sulit.
3)  Untuk  memberikan  jawaban  bagi  kantor asuransi  pasien,  dokter  pengirim,  konsulen tentang perjalanan penyakit pasien, pengobatan dan perawatannya.
4)  Agar dokter/ asisten ahli dapat mengumpulkan  dan  menyimpan  kasus- kasus  yang  menarik  atau  kasus  bedah dimana yang bersangkutan ikut membentuknya.
Resume medis berisi keterangan yang penting tentang penyakit pasien dan pengobatannya. Kelengkapan resume medis menjadi  tanggung  jawab  semua  pihak  yang terlibat  dalam  pengisian  resume  medis tersebut.  Resume  medis  yang  lengkap adalah  cermin  mutu  rekam  medis  serta layanan yang diberikan oleh rumah sakit (6).
Persentase kelengkapan formulir resume  medis  berdasarkan  hasil  observasi pada  123  resume  medis  Ruangan  Paru  di BLUD  RSU  Ratu  Zalecha  Martapura  bulan januari  sampai  maret  tahun  2012  memiliki kelengkapan sebesar 51,60% dan ketidaklengkapan  sebesar  48,40%.  pada pengkategorian resume medis, kelengkapan data identifikasi berdasarkan tabel 1 memiliki nilai rata-rata kelengkapan sebesar 80,21%,  ketidaklengkapan  sebesar  19,78%. Resume medis pada identifikasi pasien yaitu untuk memudahkan mengenali rekam medis pasien  jika  terjadi  pemisahan  berkas  dan
folder. Pada hasil penelitian data identifikasi didapatkan  pengisian  yang  banyak  tidak terisi  pada  suku/bangsa  hanya  2,43%, menurut  Sugianto  (4)  data  identifikasi  yang kekurangan-kekurangan  pencatatan  harus dilengkapi  oleh  pemberi  pelayanan  dengan segera,  bila  ada  lembaran  tanpa  identitas maka  harus  di  review  untuk  menentukan milik siapa lembaran tersebut. Pada identifikasi penulisan nama dari 123 resume medis masih belum semuanya menggunakan  huruf  cetak  atau  kapital, Menurut Budi (6) penulisan nama sebaiknya menggunakan  huruf  cetak  atau  kapital,  hal ini digunakan untuk menghindari salah baca dan untuk kejelasan penulisan nama pasien. Pada  penulisan  jenis  kelamin  seharusnya tidak  boleh  menggunakan  singkatan  yang dapat  mengakibatkan  terjadinya  kesalahan seharusnya  ditulis  dengan  jelas,  penulisan suku  atau  bangsa  harus  ditulis  dengan lengkap  sesuai  suku  dan  bangsa  pasien, pengisian  umur  seharusnya  diisi  sesuai isian/  kolom  yang  disediakan,  misalnya  jika umur  masih  dalam  hari  maka  penulisan diletakan  dalam  kolom  hari,  jika  umurnya bulan  maka  penulisan  dalam  kolom  bulan dst.  Pada  penulisan  tanggal  masuk  dan keluar  harus  ditulis  dengan  lengkap  serta akurat  pada  saat  pasien  masuk  dan  keluar rumah sakit.
Pengkategorian resume medis kelengkapan  laporan  penting  berdasarkan tabel  2  memiliki  rata-rata  kelengkapan sebesar  15,45%  ketidaklengkapan  sebesar 84,55%.  Resume  medis  pada  kelengkapan laporan penting yaitu pencatatan harus jelas terbaca untuk mengetahui perjalanan penyakit  selama  perawatan  dan  sebagai data  obyektif  untuk  analisis  penyakit  pasien (4). Untuk laporan penting seperti pengisian riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, perkembangan selama  perawatan  dan  obat  yang  diberikan atau  pengobatan  lanjut  semuanya  sudah terisi  didalam  formulir  masing-  masing, namun  tidak  dituliskan  kedalam  lembar resume, sehingga terdapat ketidaklengkapan,
sehingga sangat berpengaruh  terhadap  mutu  rekam  medis. Rekam medis (resume)
mendokumentasikan pelayanan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis  dan  tenaga  lain  yang  bekerja  dalam fasilitas pelayanan kesehatan, dengan
demikian rekaman itu membantu pengambilan  keputusan  tentang  terapi, tindakan,  dan  penentuan  diagnosis  pasien. Rekaman yang rinci bermanfaat menjadi alat penting  dalam  menilai  dan  megelola  resiko manajemen.  Selain  itu  juga  berfungsi sebagai  tanda  bukti  sah  yang  dapat dipertanggung  jawabkan,  oleh  karena  itu rekam  medis  (resume)  yang  lengkap  harus setiap  saat  tersedia  dan  berisi  data  atau informasi  tentang  pemberian  pelayanan kesehatan secara jelas. (8)
Pengkategorian  resume  medis  pada autentifikasi  penulisan  berdasarkan  tabel  3 memiliki  kelengkapan  rata-rata  sebesar 66,66%  ketidaklengkapan  sebesar  33,33%. Resume  medis  pada  autentifikasi  penulis yaitu  untuk  mengetahui  nama  dokter,  tanda tangan dokter dan tanggal, yang memberikan  pelayanan  kepada  pasien selama pasien dirawat. Pada data autentifikasi  pengisian  tanggal  persentase kelengkapannya hanya 11,38%.
Kelengkapan  pengisian  autentifikasi  harus diisi  dengan  lengkap  untuk  mengetahui kapan  pasien  mendapatkan  perawatan sebelum  pasien  meninggalkan  rumah  sakit. Manfaat  autentifikasi  yang  lengkap  yaitu memudahkan  mengetahui  identitas  dokter yang  memberikan  pengobatan  kepada pasien, apabila terjadi perkara hukum dokter yang bersangkutan terhadap pelayanan dan pengobatan  yang  diberikan  kepada  pasien mudah  untuk  mengetahui  inisial  dokter tersebut  (4).  Setiap  pencatatan  kedalam rekam  medis  harus  dibubuhi  nama,  waktu dan  tanda  tangan  dokter,  dokter  gigi  atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung (5).
Pengkategorian  resume  medis  pada pencatatan  yang  baik  berdasarkan  tabel  4 kelengkapan  dengan  persentase  100% tanpa  ada  coretan  dan  tipe-x.  Resume medis pada pencatatan yang baik yaitu cara penulisannya  terbaca  atau  tidak,  cara pembetulan kesalahan menggunakan simbol dan istilah yang sah, pencatatan harus jelas terbaca untuk mengetahui perjalanan penyakit  selama  masa  perawatan,  yang dapat  mempermudah  dalam  pengolahan informasi yang dihasilkan dari sistem rekam medis  itu  sendiri.  (4).  Dalam  hal  terjadi kesalahan  dalam  melakukan  pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan,  sebagaimana  dimaksud  pada
ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan  tanpa  menghilangkan  catatan yang  dibetulkan  dan  dibubuhi  paraf  dokter, dokter  gigi  atau  tenaga  kesehatan  tertentu yang bersangkutan. (5).
Pada  tabel  5  didapatkan  rata-rata kelengkapan  pengisian  item  resume  medis, jumlah  dan  persentasenya  952  (51,60%) ketidaklengkapan, jumlah dan persentasenya 893 (48,40%) dari 1845 item resume  medis  yang  didapatkan  pada  123 resume  medis.  Item  yang  paling  banyak tidak  terisi  yaitu  pada  pencatatan  penting terdiri  dari  :  riwayat  penyakit,  pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (LAB), perkembangan selama perawatan, dan obat yang  diberikan  atau  pengobatan  lanjut,  dari 123  resume  medis  semuanya  tidak  terisi (kosong)
Dari hasil penelitian dilakukan di BLUD RSU  Ratu  Zalecha  Martapura  menunjukkan bahwa angka kelengkapan pengisian resume  medis  sebagian  besar  belum  terisi dengan  lengkap  pada  resume  medis, terutama  pada  laporan  pentingnya  masih sangat  tidak  lengkap  terisi.  Dalam  UU No.269/MENKES/PER/III/2008 pasal 4 yang berbunyi  bahwa  ringkasan  pulang  harus dibuat  oleh  dokter  atau  dokter  gigi  yang melakukan  perawatan  pasien.  Isi  ringkasan pulang  sebagaimana  dimaksud  pada  ayat (1) sekurang - kurangnya memuat :
1)  Identitas Pasien
2)  Diagnosis  masuk  dan  indikasi  pasien dirawat
3)  Ringkasan  hasil  pemeriksaan  fisik  dan penunjang,  diagnosa  akhir  pengobatan  dan tindak lanjut
4)  Nama  dan  tanda  tangan  dokter  atau dokter  gigi  yang  memberikan  pelayanan kesehatan
B. Keakuratan  Pengisian  Resume  Medis Pasien Rawat Inap Pada Ruangan Paru Keakuratan  resume  adalah  tepat, cermat, seksama, derajat kebebasan informasi  dari  kesalahan.  Bebas  dari kesalahan dan tidak bias atau menyesatkan dalam  informasi.  Dalam  informasi  harus jelas  mencerminkan  maksudnya.  Informasi harus  akurat  karena  dari  sumber  informasi sampai  penerima  informasi  kemungkinan banyak terjadi gangguan ( noise ) yang dapat merubah atau merusak data tersebut.
Tujuan  yang  ingin  dicapai  dalam menggerakkan  fungsi  rekam  medis  yaitu terekamnya  informasi  yang  cukup  dan akurat tentang data sosial pasien, pemeriksaan  penunjang,  pengobatan  dan lain-lain  untuk  mencapai  kesembuhan  atau kesehatan pasien sehingga informasi rekam medis  tersebut  dipakai  sewaktu-waktu  jika pasien membutuhkan kembali.
Persentase keakuratan formulir resume  medis  berdasarkan  hasil  observasi pada  123  resume  medis  Ruangan  Paru  di BLUD  RSU  Ratu  Zalecha  Martapura  bulan januari  sampai  maret  tahun  2012  memiliki keakuratan sebesar 49,55% dan ketidakakuratan sebesar 50,45%.
Pada  pengkategorian  resume  medis ruangan  paru,  didapatkan  keakuratan  data identifikasi  berdasarkan  tabel 6 memiliki rata-rata  keakuratan  sebesar  77,50%  dan ketidakakuratannya  22,50%.  Pada  data identifikasi, persentase keakuratan terendahnya  yaitu  terdapat  pada  pengisian suku atau bangsa hanya 1,62% saja, karena tidak  diisi  pada  resume  medis  hal  tersebut sangat  mempengaruhi  keakuratan  resume medis.
Pengkategorian resume medis keakuratan  laporan  penting  berdasarkan tabel 7 memiliki keakuratan sebesar 13,83% ketidakakuratan sebesar 86,17%, Penyebab terjadinya  ketidakakuratan  pada  pencatatan laporan penting  karena tidak sesuai dengan penulisan  di  formulir  rekam  medis  lainnya dan  terdapat  kekosongan  penulisan  pada resume medis.
Pengkategorian resume medis keakuratan autentifikasi berdasarkan tabel 8 memiliki keakuratan sebesar 65,05%
ketidakakuratan sebesar 34,95%, Pengkategorian  resume  medis  keakuratan penulisan pencatatan yang
baik berdasarkan  tabel 9, memiliki  keakuratan sebesar  100%  baik,  tidak  ada  coretan  dan penggunaan  tipe-x.  Sedangkan  ketidak akuratan khusus item yang kosong penulisannya  pada  resume  medis  jumlah dan persentasenya sebesar 885 (59%).
Dari  hasil  penelitian  yang  dilakukan  di BLUD RSU Ratu Zalecha Martapura menunjukkan  bahwa  angka  keakuratan pengisian  resume  medis  sebagian  besar belum akurat terutama pada laporan penting masih  sangat  tidak  akurat.  Persentase Kelengkapan  dan  keakuratan  pengisian
resume  medis  di  BLUD  RSU  Ratu  zalecha Martapura  dikarena  petugas  atau  dokter yang  mengisi  resume  medis  tersebut mengalami  kesibukan  sehingga  lupa  untuk melengkapi data pasien dan juga dikarenakan  pasien  pulang  pada  saat  hari libur  sehingga  dokter  kesulitan  mengetahui perkembangannya  untuk  melengkapi  rekam medis pasien terutama pada lembar resume.
Pembuatan  rekam  medis  di  rumah Sakit  bertujuan  untuk  mendapatkan  catatan atau dokumen yang akurat dan adekuat dari pasien,  mengenai  kehidupan  dan  riwayat kesehatan,  riwayat  penyakit  masa  lalu  dan sekarang,  juga  pengobatan  yang  telah diberikan  sebagai  upaya  meningkatkan pelayanan  kesehatan.  rekam  medis  dibuat untuk tertib administrasi di rumah sakit yang merupakan salah satu faktor penentu dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan Dalam  UU  republik  indonesia  nomor 29  tahun  2004  tentang  praktek  kedokteran pada  pasal  46  menyatakan  bahwa  :  Setiap dokter  atau  dokter  gigi  dalam  menjalankan praktek  kedokteran  wajib  membuat  rekam medis.
Rekam  medis  sebagaimana  dimaksud pada  ayat  (1)  harus  segera  dilengkapi setelah  pasien  selesai  menerima  pelayanan kesehatan.
Setiap  catatan  rekam  medis  harus dibubuhi  nama,  waktu  dan  tanda  tangan petugas  yang  memberikan  pelayanan  atau tindakan.
Pada  pasal  79  menyatakan  apabila terjadi  pelanggaran  yang  berkaitan  dengan rekam medis dapat diketahui bahwa kelalaian  dokter  dan  dokter  gigi  yang sengaja  tidak  membuat rekam medis  dalam pelayanan  kesehatan  akan  ancaman  baik pidana maupun denda atau perdata sebagai berikut :
Setiap  dokter  atau  dokter  gigi  yang sengaja  tidak  membuat  rekam  medis  dapat dipidana  dengan  pidana  kurungan  paling lama  1  (satu)  tahun  atau  denda  paling banyak  Rp  50.000.000,-  (lima  puluh  juta rupiah).
Dokter  dan  dokter  gigi  yang  tidak membuat  rekam  medis  juga  dikenakan sanksi  perdata.  Sanksi  disiplin  dan  etik diberikan  berdasarkan  baik  dari  undang- undang  maupun  kodek  etik  profesi:UU Praktik  Kedokteran,  Peraturan  KKI,  Kode Etik  Kedokteran  Indonesia  (KODEKI)  dan
Kode  Etik  Kedokteran  Gigi  Indonesia (KODEKGI).
C. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi
Kelengkapan  Dan  Keakuratan  Pengisian Resume  Medis  Pasien  Rawat  Inap  Pada Ruangan Paru 1.  Sumber daya manusia (SDM) Menurut  Pratiwi  (6)  sumber  daya manusia  adalah  suatu  prosedur  yang berkelanjutan yang bertujuan untuk memasok suatu organisasi atau perusahaan dengan  orang-orang  yang  tepat  untuk ditempatkan  pada  posisi  dan  jabatan  yang tepat pada saat organisasi memerlukannya.
Untuk  meningkatkan  kualitas  Sumber Daya  Manusia  (SDM)  yang  berkualitas  ada dua  yaitu,  keterampilan  dan  integritas. Keterampilan meliputi pengetahuan, wawasan,  pengalaman,  dan  kemampuan melaksanakan  tugas.  Integritas  mencakup motivasi,  moral,  disiplin  dan  tanggung jawab. Sumber daya manusia di BLUD RSU Ratu  Zalecha  Martapura  yang  berperan mengisi kelengkapan pengisian rekam medis  yaitu  dokter  dan  perawat  sedangkan petugas  assembling  berperan  juga  untuk mengetahui  kelengkapan  pengisiannya  dan jika terjadi ketidak lengkapan maka dikembalikan  keruangan,  namun  petugas assembling  bukan  merupakan  lulusan  D3 Rekam  Medik  sehingga  pasti  akan  sulit memahaminya  bagaimana  ketentuan  yang sebenarnya mengenai kelengkapan pengisian resume medis. Faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan dan keakuratan resume  medis  di  BLUD  RSU  Ratu  Zalecha Martapura  yaitu  kekurangan  tenaga  rekam medik yang khusus menangani kelengkapan rekam  medis  sehingga  apabila  ada  resume medis tidak lengkap, tidak ada petugas yang menangani  langsung  ke  ruangan  yang bersangkutan.  Resume  medis  atau  disebut dengan ringkasan pulang, merupakan kesimpulan atau ringkasan
yang
menjelaskan  tentang  penyakit  yang  diderita pasien,  pemeriksaan,  pengobatan,  dan tindakan yang diterima dari dokter.
Pengisian  resume  medis  dilakukan oleh  dokter  dan  perawat  yang  merawat pasien,  setelah  pengisian  rekam  medis selesai  dari  ruang  perawatan  maka  akan diantarkan  ke  ruang  unit  rekam  medik dimaksudkan  untuk  menilai  kelengkapan
dan  keakuratan  data  rekam  medis  tersebut. (6)
2.  Fasilitas Ruangan Khusus
Fasilitas  adalah  segala  sesuatu  yang dapat  memudahkan  dan  memperlancar pelaksanaan segala sesuatu usaha. Fasilitas  ruangan  khusus  untuk  dokter  di BLUD  RSU  Ratu  Zalecha  Martapura  sudah ada,  biasanya  digunakan  untuk  melengkapi kembali  rekam  medis  pasien  setelah memberikan perawatan, namun yang menjadi kendala dalam mengisi kelengkapan rekam medis pasien dikarenakan kesibukan dokter, pasien pulang  pada  saat  hari  libur  dokter  sehingga tidak  ada  waktu  untuk  melengkapi  rekam medis serta tidak dapat mengetahui perkembangan selanjutnya.
Pengaturan  ruangan  yang  baik  akan mengakibatkan pelaksanaan pekerjaan kantor dapat diatur secara tertib dan lancar. Dengan demikian komunikasi kerja pegawai akan  semakin  lancar,  sehingga  koordinasi dan  pengawasan  semakin  mudah  serta akhirnya dapat mencapai efisiensi kerja.
Apabila dirinci, maka tujuan tata ruang kantor antara lain adalah :
a)  Mencegah  penghamburan  tenaga  dan waktu  para  pegawai  karena  prosedur  kerja dapat dipersingkat.
b)  Menjamin  kelancaran  proses  pekerjaan yang bersangkutan
c)  Memungkinkan  pemakaian  ruang  kerja secara efesien.
d)  Mencegah  para  pegawai  di  bagian  lain terganggu  oleh  publik  yang  akan  menemui suatu bagian tertentu, atau oleh suara bising lainnya.
e)  Menciptakan  kenyamanan  bekerja  bagi para pegawai.
f)  Memberikan  kesan  yang  baik  terhadap para pengunjung
g)  Keuntungan  tata  ruang  kantor  berkamar adalah:
h)  Konsentrasi kerja lebih terjamin.
i)  Pekerjaan  yang  bersifat  rahasia,  dapat lebih terjamin atau terlindungi.
j)  Untuk  menambah  kewibawaan,  status pejabat  sehingga  selalu  terpelihara  adanya kewibawaan pejabat/pimpinan.
k)  Untuk  menjamin  keberhasilan  kerja  dan merasa  ikut  bertanggung  jawab  atas ruangan dan merasa ikut memiliki.
3.  Kebijakan (SOP)
Standar  Operasional  Prosedur  (SOP) adalah  serangkaian  instruksi  tertulis  yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan  administrasi  pemerintah, bagaimana  dan  kapan  harus  dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan. Berdasarkan  hasil  penelitian  di  instalasi rekam  medis  BLUD  RSU  Ratu  Zalecha Martapura sudah menggunakan SOP tentang  analisis  rekam  medis  secara kualitatif  dan  kuantitatif,  namun  belum berjalan  dengan  baik  sampai  sekarang karena kurangnya tenaga rekam medik yang menagani langsung jika terdapat ketidaklengkapan  dan  keakuratan  resume medis  dari  ruangan  paru,  sehingga  banyak rekam medis yang sudah di filing pengisiannya kurang lengkap. Untuk standar operasional  prosedur  (SOP)  Khusus  untuk kelengkapan pengisian resume medis pasien rawat inap belum ada.
Adapun  manfaat  dibuatnya  Standar operasional prosedur (SOP) yaitu :
a)  Sebagai standarisasi cara yang dilakukan pegawai  dalam  menyelesaikan  pekerjaan yang menjadi tugasnya b)  Mengurangi tingkat kesalahan dan kelalaian  yang  mungkin  dilakukan  oleh seseorang  pegawai  dalam  melaksanakan tugas.
c)  Meningkatkan  efesiensi  dan  efektifivas pelaksanaan  tugas  dan  tanggung  jawab individual  pegawai  dan  organisasi  secara keseluruhan
d)  Membantu pegawai menjadi lebih mandiri dan  tidak  tergantung  pada  intervensi manajemen,  sehingga  akan  mengurangi keterlibatan  pimpinan  dalam  pelaksanaan proses sehari-hari
e)  Meningkatkan  akuntabilitas  pelaksanaan tugas
f)  Menciptakan ukuran standar kinerja yang akan  memberikan  pegawai  cara  konkrit untuk  memperbaiki  kinerja  serta  membantu mengevaluasi usaha yang telah dilakukan g)  Memastikan pelaksanaan tugas penyelenggaraan pemerintah dapat berlangsung dalam berbagai situasi h)  Memberikan
informasi mengenai kualifikasi  kompetensi  yang  harus  dikuasai oleh pegawai dalam melaksanakan tugasnya
i)  Memberikan informasi bagi upaya peningkatan kompetensi pegawai
j)  Memberikan  informasi  mengenai  beban tugas yang dipikul

## Kesimpulan
Dari  hasil  penelitian  di  BLUD  RSU Ratu Zalecha Martapura maka dapat diambil kesimpulan hasil mengidentifikasi dan menganalisis  kelengkapan  dan  keakuratan serta  faktor  faktor  yang  mempengaruhi pengisian  resume  medis  pasien  rawat  inap pada ruangan paru. Persentase kelengkapan formulir resume medis berdasarkan  hasil  observasi  pada  123 resume medis Ruangan Paru di BLUD RSU Ratu  Zalecha  Martapura  bulan  januari sampai maret tahun 2012 memiliki persentase  rata-rata  kelengkapan  sebesar 51,60%  dan  ketidaklengkapan  sebesar 48,40%.  Pada  pengkategorian  resume medis didapatkan hasil sebagai berikut :
Dari hasil penelitian didapatkan kelengkapan  rata-rata  pengisian  resume medis  untuk  data  identifikasi  pasien  yaitu sebesar 80,21%, pencatatan penting persentase kelengkapannya sebesar 15,45%, autentifikasi persentase kelengkapannya sebesar 66,66%,
pencatatan yang baik persentasenya sebesar  100%  tidak  ada  coretan  dan penggunaan  tipe-x.  Sedangkan  item  yang kosong memiliki rata-rata sebesar 59%.
Keakuratan rata-rata pengisian resume  medis  untuk  data  Identifikasi  yaitu sebesar  77,50%,  data  pencatan  penting keakuratannya sebesar 13,83%,
autentifikasi persentase keakuratannya sebesar  65,05%,  dan  pencatatan  yang  baik keakuratannya  sebesar  100%  akurat  tanpa ada coretan dan penggunaan tipe-x. Sedangkan  item  yang  kosong  memiliki  rata sebesar 59%.
Di BLUD RSU Ratu Zalecha Martapura  petugas  rekam  medik  sudah melakukan  pengembalian  rekam  medis keruangan paru apabila belum terisi dengan lengkap, namun belum sepenuhnya berjalan dengan  baik,  dikarenakan  petugas  rekam medik mengalami pekerjaan ganda sehingga  waktu  untuk  menangani  secara berkelanjutan tidak mencukupi.
Fasilitas  ruangan  dokter  sudah  ada dan  lengkap  peralatannya,  namun  kendala yang  terjadi  rekam  medis  (resume)  tidak lengkap pengisiannya. Dikarenakan
kesibukan dokter menangani pasien
sehingga  waktu  untuk  melengkapinya  tidak ada,  dan  pasien  pulang  pada  hari  libur dokter.
Kebijakan
Standar Operasional Prosedur  (SOP)  Analisis  rekam  medis secara  kuantitatif  dan  kualitatif  sudah  ada namun  belum  berjalan  dengan  baik  karena kurangnya  tenaga  rekam  medik  dan  meiliki pekerjaan ganda.

## Daftar Pustaka
1.  Rustiyanto,  Ery.  2009.  Etika  Profesi. Graha Ilmu, Yogyakarta.
2.  Departemen Kesehatan RI. 1988. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik
Indonesia Nomor:159b/Menkes/Per/11/1988.
Tentang Rumah Sakit.
3.  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia. 2008. Peraturan Nomor : 269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam  Medis.  Departemen  Kesehatan RI, Jakarta. 4.  Sugianto, Zaenal. 2005. Analisis Perilaku Dokter Dalam Mengisi Kelengkapan Data Rekam Medis Lembar Resume Rawat Inap Di Rumah sakit  Ungaran  Tahun  2005.  Universitas Diponegoro, Semarang. 5.  Departemen Kesehatan RI. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008. Jakarta.
6.  Pratiwi,  Dirgantari  Yulia.  2009.  Analisis Kelengkapan  Pengisian  Resume  Medis
Pasien Rawat Inap RSIA Budi Kemuliaan. Universitas Indonesia,
Jakarta.
7.  Budi,  Savitri  Citra.  2011.  Manajemen Unit  Kerja  Rekam  Medis.  Quantum Sinergis Media, Yogyakarta.
8.  Hatta.  Gemala  R.  2009.  Pedoman Manajemen  Informasi  Kesehatan  di Sarana
Pelayanan Kesehatan.
Universitas Indonesia, Jakarta.