## RONGGA MULUT SEBAGAI RESERVOIR POTENSIAL UNTUK INFEKSI Pseudomonas aeruginosa
Puspita Hajardhini*, Heni Susilowati**, Heribertus Dedy Kusuma Yulianto***

## ABSTRACT
Introduction : Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) is Gram-negative bacteria which is normally inhabiting in environment, however it tends to be an  opportunistic  pathogen  within  oral  cavity.  It  utilizes  the  oral  cavity  as potential reservoir to  infect either  lungs or oral cavity  itself.  Both planktonic and  biofilm  forms  can  mediate  its  infection  in  oral  cavity  so  that  making  its difficulties to eradicate since its broad resistance to antibiotics.
Method  : We  review  the  pathogenesis  of  oral  infection  and  host  defense mechanism to P. aeruginosa as well.
Discussion: Several prevention strategies, both chemical and nonchemical, are elaborated to avoid oral bacterial contamination.
Conclusion : Prevention strategies in dental aspect to P. aeruginosa is highly needed as its occurrence are susceptible to cross-infection.

## PENDAHULUAN
Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) merupakan  bakteri  Gram-negatif  yang  mudah ditemukan  di  lingkungan  namun  bersifat patogen  oportunistik  yang  secara  umum menginfeksi  pasien  imunokompromis  atau pasien  rawat  inap  rumah  sakit.  Target  koloni bakteri P.  aeruginosa menyerang  saluran pernapasan atas, terutama paru-paru sehingga menyebabkan  pneumonia  yang  berpotensi mengakibatkan kematian. 1 Bakteri harus melewati  berbagai  daerah  anatomis  rongga mulut  untuk  dapat  berkoloni  di  paru-paru. 2,3
Koloni  bakteri  pada  rongga  mulut  dipermudah dengan  buruknya  kondisi  kebersihan  rongga mulut  yang  memicu  terbentuknya  biofilm  atau melalui  infeksi  periodontal. 4 Bakteri  ini  sering ditemukan  pada  biofilm  rongga  mulut  yang terbentuk  di  permukaan  gigi  supragingival, subgingival, mukosa oral, dan dorsum lidah. 2,3,5
Infeksi P.  aeruginosa di  rongga  mulut jarang  ditemukan,  namun  pada  beberapa kasus  dilaporkan  terkait  dengan  kontaminasi bakteri  ini  melalui  biofilm  yang  terbentuk  di dental  unit  waterlines (DUWLs)  dan  prosedur dental. 6 –8 Rongga  mulut  memberikan  proteksi melalui komposisi mikroorganisme yang seimbang,  oleh  karena  itu  adanya  kondisi imunokompromis  pada  hospes  yang  dipicu oleh  berbagai faktor sangat berpotensi mempermudah  kolonisasi  dan  menimbulkan infeksi  terhadap  kesehatan  rongga  mulut  dan sistemik. 6,9 Keterlibatan P.aeruginosa dalam infeksi  menunjukkan  pergeseran  komposisi bakteri  lainnya  pada  rongga  mulut. 9 Terlebih lagi bakteri ini memiliki tingkat resistensi tinggi terhadap berbagai antibiotik sehingga menyulitkan  eradikasi. 10 Ditemukannya  koloni bakteri ini di rongga mulut dengan target infeksi di  paru-paru  memunculkan  kemungkinan
*Prodi Magister Ilmu Kedokteran Gigi- Biologi Oral, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Gadjah Mada **Departemen Biologi Oral, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Gadjah Mada ***Departemen Biomedika, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Gadjah Mada
Correspondence : Puspita  Hajardhini, Prodi  Magister  Ilmu  Kedokteran  Gigi-  Biologi  Oral,  Fakultas  Kedokteran  Gigi, Universitas Gadjah Mada Email : fitridiahoktadewi@gmail.com
Email : fitridiahoktadewi@gmail.com Keywords:
biofilm, Pseudomonas aeruginosa, reservoir

## 126 RONGGA MULUT SEBAGAI RESERVOIR POTENSIAL UNTUK INFEKSI Pseudomonas aeruginosa
peranan  rongga  mulut  sebagai  reservoir  yang potensial untuk infeksi P. aeruginosa. 3
Review
ini membahas berbagai kemungkinan mekanisme masuknya P. aeruginosa melalui  rongga  mulut  sebagai reservoir,  potensi  untuk  menimbulkan  infeksi baik di rongga mulut dan relevansinya dengan gangguan  terhadap  kesehatan  sistemik,  serta mekanisme perlawanan respon imun terhadap bakteri ini. Pemahaman terkait infeksi bakteri ini sangat  penting  dan  diperlukan  dalam  bidang kedokteran  gigi  untuk  mendorong  tindakan pencegahan  penyakit  baik  lokal  maupun sistemik dan potensi timbulnya infeksi silang.

## TINJAUAN PUSTAKA
Rongga  Mulut  sebagai  Reservoir  Koloni P. aeruginosa
Berbagai  permukaan  anatomis  di  rongga mulut,  diantaranya  gigi,  mukosa  oral,  dan dorsum  lidah  merupakan  lingkungan  inisial bakteri P.  aeruginosa untuk  berkoloni  dalam plak sebelum akhirnya dapat menginfeksi paru- paru secara kronis. 3 Pseudomonas aeruginosa telah  lama  diketahui  sebagai  bakteri  yang berkoloni  secara  persisten  dengan  prevalensi tertinggi  pada  rongga  mulut  pasien intensive care  unit (ICU)  yang  menggunakan  ventilator.
Kondisi  ini  meningkatkan  risiko  infeksi  akut pada pasien imunokompromis dengan kelainan struktur  paru-paru  diantaranya  fibrosis  kistik, gangguan  paru  obstruktif kronis,  bronkiektasis atau pneumonia melalui gangguan pertahanan epitelium dibandingkan pada pasien sehat. 11 –13
Transmisi P.  aeruginosa melalui  aspirasi dari  saliva  yang  mengandung  bakteri  atau terfasilitasi oleh protesa gigi, DUWLs, dan alat- alat medis seperti bronkoskopi, pipa endotrakeal,  dan  ventilator  mekanis. 3,8,14,15
Bakteri P.  aeruginosa dapat  berkoloni  pada plak  protesa  gigi  pasien  lanjut  usia  walaupun
dengan  kebersihan  rongga  mulut  yang  baik. Hal  ini  menunjukkan  kemungkinan  sifat resistensi bakteri terhadap pembersihan mekanis dan atau kimiawi protesa. 14
Pseudomonas aeruginosa mempunyai kemampuan  untuk  berkoloni  dan  membentuk biofilm  pada  permukaan  dalam  DUWLs. 8 Selama  menjalani  perawatan  dental,  pasien mempunyai  resiko  terpapar  bakteri  yang terbawa  melalui  air  yang  melewati  DUWLs. Melalui  jalur  ini  maka  potensi  kontaminasi dapat  terjadi  melalui  skaler  ultrasonik, high speed  turbine  dental  handpiece maupun  dari sumber pasokan air yang telah terkontaminasi bakteri  ini.  Fenomena  hidrodinamik  air  yang melewati  DUWLs  pada  saat penggunaan  aktif dental unit mencapai kecepatan 60- 100ml/menit secara intermiten sepanjang hari, namun  apabila  dental  unit  tidak  digunakan maka  air  akan  mengalami  stagnasi  ( water stagnation ).  Stagnasi  air  yang  terkontaminasi bakteri  memudahkan  terbentuknya  biofilm. 8,16
American National Standard Institute / American Dental Association telah mengeluarkan rekomendasi yang digunakan sebagai standar pencegahan  retraksi  cairan  rongga  mulut kedalam  dental  unit,  dan  saat  ini  telah berkembang  alat  anti-retraksi  yang  telah terpasang di dental unit. Namun, efektivitasnya masih  menjadi  pertanyaan  seiring  masih banyak  ditemukan  kontaminasi  bakteri P. aeruginosa dalam  DUWLs  yang  berpotensi tinggi  terhadap  infeksi  silang. 17 Disinfeksi menggunakan  hidrogen  peroksida/ion  silver 0,02%  dengan  kombinasi reverse  osmosis pada  air  ter-deionisasi  secara  kontinu  saat dental  unit  digunakan,  dapat  menghilangkan koloni P.aeruginosa secara  total.  Metode  ini lebih efektif dibandingkan dengan penggunaan hidrogen  peroksida/asam  perasetik  0,26% pada  air  ter-deionisasi  10  menit  yang  diikuti
final  flushing air  5  menit  sebelum  dental  unit digunakan. 18
Pseudomonas
aeruginosa
dan
Acinetobacter  spp. ditemukan  lebih  banyak berkoloni  pada  biofilm  subgingiva  dan  saliva pasien  periodontitis  kronis  dan/atau  agresif dibandingkan  pasien  tanpa  periodontitis. 4,9
Bakteri ini diketahui dapat berinteraksi dengan bakteri  periodontopatik red  complex dan memiliki  aktivitas  sinergis  dengan  bakteri Aggregatibacter actinomycetemcomitans , sehingga  dapat  meningkatkan  risiko  individu menderita penyakit periodontal. 4
Peningkatan  bakteri P.  aeruginosa dalam biofilm  poket  periodontal  seringkali  dikaitkan dengan kondisi dysbiosis (ketidakseimbangan) mikrobiota  subgingival. 9 Kondisi  homeostasis rongga  mulut  memberikan  proteksi  terhadap resiko  berkembangnya  bakteri P.aeruginosa . Proteksi tersebut diperankan oleh mikroorganisme normal ( indigenous flora ) yang memproteksi  lingkungannya  agar  bakteri P. aeruginosa tidak  berkoloni  membentuk  biofilm dan  tetap  dalam  kondisi  planktonik  di  dalam saliva.  Di  satu  sisi  kondisi  pH  rendah  pada kandungan sukrosa yang tinggi menguntungkan  bagi  mikroorganisme  normal Streptococcus  spp. dan Lactobacillus  spp. untuk mensekresi asam laktat sebagai produk akhir hasil fermentasi karbohidrat, namun di sisi lain dapat bersifat antibakteri untuk mereduksi jumlah  bakteri P.aeruginosa . 19 Apabila  terjadi perubahan  kondisi  homeostasis,  misalnya pada  penggunaan  antibotik  berspektrum  luas dalam  jangka  panjang,  akan  memengaruhi jumlah streptokokus oral sehingga menyebabkan dysbiosis . Perubahan komposisi bakteri  pada  kondisi  periodontitis  yang  diikuti dengan gangguan imunologis akan mengakibatkan  proporsi  jumlah  bakteri P.
aeruginosa lebih  tinggi  dibandingkan  pada kondisi  jaringan  periodontal  sehat  dan/atau imunokompeten. 9
Infeksi P. aeruginosa di Rongga Mulut Infeksi P. aeruginosa di rongga mulut pada pasien yang mendapatkan prosedur dental dan disertai  dengan  status  kebersihan  oral  yang buruk dilaporkan dapat menimbulkan aneurisma  mikotik  arteri  karotis. 20,21 Hasil penelusuran  terhadap  beberapa  kemungkinan penyebab  infeksi,  mengindikasikan  bahwa infeksi  berasal  dari  air  yang  terkontaminasi bakteri P. aeruginosa dan dari reservoir bakteri biofilm  pada  DUWLs  yang  digunakan  dalam prosedur  dental  untuk  melakukan  irigasi, mengurangi  panas  akibat  instrumentasi,  dan berkumur. 22 Adanya  akses  melalui  rongga mulut  menyebabkan  kemungkinan  bakteri dapat  tertelan,  terinhalasi  atau  terinokulasi pada  daerah  perlukaan  oral  saat  perawatan dental  diantaranya  tindakan  ekstraksi  gigi, perawatan endodontik, bedah periodontal, dan root  planning. Perawatan  dental  tersebut sangat berpotensi bagi bakteri untuk berkoloni di  rongga  mulut  dan  menginfeksi  organ  dan sistem  organ  lainnya  secara  kronis  melalui sistem  pembuluh  darah  dan  limfatik. 6,7,23
Prosedur ekstraksi gigi yang dilakukan di dental unit  dengan  suplai  air  yang  terkontaminasi P. aeruginosa dilaporkan menyebabkan aneurisma  mikotik  arteri  karotis. 20 Selain  itu, anatomi sinus paranasal pada regio oromaksilofasial  memberikan  akses  terhadap penyebaran  infeksi,  seperti  yang  terjadi  pada kasus abses otak yang juga secara bersamaan ditemukan  infeksi  gigi  molar  atas  kanan. 21 Walaupun bakteri ini diketahui sangat patogen pada  pasien  imunokompromis  namun  infeksi sekunder  pada  pasien  imunokompeten  juga

## Faktor Eksternal
Sumber infeksi Pa :
1. DUWLs
2. Protesa gigi
3. Makanan, minuman
4. Alat medis, pipa endotrakeal
5. Kontak langsung

## Faktor Internal
Kemungkinan kolonisasi : 1.Terfasilitasi struktur anatomi rongga mulut 2.Prosedur dental; ekstraksi gigi, perawatan endodontik, bedah periodontal, root planning
3.Dipermudah kondisi dysbiosis ; Teraspirasi, terinhalasi, terinokulasi Koloni di periapikal gigi, poket periodontal orofaring, bronkus
Infeksi Pseudomonas aeruginosa
dapat  terjadi  seperti  yang  dilaporkan  oleh D’Ovidio  dkk 22 ,  yang  melaporkan  kasus sinusitis  maksilaris  purulent  akut  setelah pemasangan implan dental dengan augmentasi sinus maksilaris akibat kontaminasi P. aeruginosa pada DUWLs pada saat  melakukan  prosedur  kerja.  Kemampuan
resistensi P.  aeruginosa terhadap  antibiotik terlihat  pada  koloni  yang  masih  ditemukan  di periapikal  sebanyak  6,8%  pada  gigi  pasca perawatan  endodontik  kasus  periodontitis apikalis. 24 Secara ringkas kemungkinan patogenesis  infeksi P.  aeruginosa di  rongga mulut disajikan pada Gambar 1.
Gambar 1. Mekanisme Infeksi P. aeruginosa di Rongga Mulut ( proposed mechanism ) . Pa,
Pseudomonas aeruginosa. 2,5-8,10-16,20,22 –25
Respon  Imun  Hospes  pada  Infeksi P. aeruginosa di Rongga Mulut
Pseudomonas aeruginosa merupakan salah  satu  bakteri  aerob  basil  Gram-negatif yang  bersifat  motil,  laktosa  negatif,  berflagel polar  tunggal  dan  memiliki  pili  tipe  IV  yang berturut-turut berfungsi untuk motilitas swimming,  swarming dan twitching dalam melakukan  perlekatan  pada  sel  epitel. 26 –28
Bakteri  ini  sangat  sensitif  pada  daerah  yang kering  dan  dapat  hidup  hanya  selama  pada kondisi  lembap  dan  berair. 26 Pseudomonas aeruginosa menggunakan  berbagai  faktor virulensinya untuk memfasilitasi adhesi, invasi, dan  penyebaran  pada  sel  epitel. 29 Bakteri    ini memiliki lipopolisakarida (LPS); sistem sekresi tipe  III  (T3SS)  dengan  empat  protein  efektor, ExoS,  ExoT,  ExoU,  dan  ExoY;  sistem  sekresi
tipe II (T2SS) diantaranya eksotoksin A, lipase, fosfolipase,  alkaline  phosphatase;  protease; alginate; dan kemampuan membentuk biofilm. 27,29 Isolat P.aeruginosa dari lingkungan alamiah mengekspresikan gen yang mengkode exoS,  sedangkan  strain  dengan  gen  yang mengkode exoU lebih banyak ditemukan pada lingkungan  buatan. 30 Bakteri  ini  dalam  biofilm mampu meningkatkan produksi TNF- α dan IL-
6  dibandingkan  dengan  bentuk  planktoniknya pada sel monosit human . 31 Pigmen pyocyanin
P.aeruginosa juga mampu menginduksi apoptosis  pada  sel  limfosit  B  melalui  aktivasi caspase-3 yang ditunjukkan adanya fragmentasi nuklear. 32
Respon  imun  hospes  sebagai  pertahanan pertama  kali  terhadap  biofilm P.  aeruginosa dihasilkan  melalui  sistem  imun  non  spesifik.
Planktonik/biofilm
Pasien imunokompromis

## Masuk ke rongga mulut
Respon  imun  ini  meliputi oxidative  burst , akumulasi, penetrasi, fagositosis dan eliminasi bakteri  biofilm.  Agregasi P.  aeruginosa dalam biofilm  dengan  kepadatan  tertentu  akan dikelilingi  oleh  neutrofil  yang  telah  teraktivasi. Aktivasi neutrofil dapat melalui kontak langsung bakteri  via  kompleks  imun-LPS  dan  alginate, serta  tersensitisasi  oleh  endotoksin  dan komponen  terlarut  respon  imun  diantaranya TNF- α, platelet-activating  factor, leukotriene B4,  dan  interleukin-8  (IL-8).  Neutrofil  yang terakumulasi  pada  biofilm  akan membutuhkan oksigen  untuk  proses  fagositosis  sehingga mengakibatkan  penurunan  oksigen  secara cepat dan  oksigen tereduksi secara molekuler menjadi superoksida ( oxidative burst ). 33
Sel  akan  mengenali  bentuk  molekul  dan sinyal  bakteri  ( pathogen-associated  molecular patterns ) diantaranya komponen matriks biofilm, produk bakteri, dan bentuk planktoniknya  melalui pattern  recognition receptors (PRRs). Toll  like  receptors (TLRs) dan Nod-like  receptors (NLRs)  sebagai  PRR permukaan dan endosomal sel, dapat ditemukan  pada  neutrofil  dan  sel  epitel. 33,34
TLR4 dan TLR5 berturut-turut dapat mengenali LPS  dan  flagellin  yang  selanjutnya  akan menginduksi molekul transduksi sinyal intraseluler baik melalui jalur sinyal NF- κB, Sp-
1,  p38  dan  JNK  yang  akan  mendorong transkripsi  gen  untuk  memproduksi  sitokin inflamatori  IL-1,  IL-6,  IL-8,  TNF- α,dan  faktor hospes  lainnya. 13,35 –37 Produksi  IL-6  tersebut dibutuhkan  untuk  mengoptimalkan  infiltrasi neutrofil  menuju  ke  area  inflamasi  melalui upregulation ICAM-1, priming, dan  regulasi neutrofil. 38 Setelah  neutrofil  memfagositosis bakteri  planktonik  akan  mengalami  apoptosis
yang  selanjutnya  akan  difagositosis  oleh makrofag.  Biofilm P.  aeruginosa dalam  dapat meningkatkan  akumulasi  molekul  LPS  dan DNA-nya pada matriks eksopolisakarida sehingga akan meningkatkan produksi  TNF- α,
IL-6,  IL12p40,  PGE 2 ,  dan  NO  oleh  makrofag dan  neutrofil  yang  menyebabkan  peningkatan infiltrasi  sel-sel  fagosit.  Timbulnya  reaksi hiperinflamatori  ini  mengakibatkan  kerusakan jaringan lebih parah dan menyulitkan eradikasi bakteri. 39

## DISKUSI
Infeksi  rongga  mulut  yang  disebabkan P. aeruginosa adalah  infeksi  yang  sangat  jarang ditemukan.  Bakteri  ini  pun  bersifat  patogen oportunistik  yang  baru  dapat  menimbulkan infeksi pada individu imunokompromis. 6
Walaupun  demikian  kejadian  pneumonia  dan infeksi  nosokomial  yang  disebabkan P. aeruginosa sangat tinggi dan dapat mengakibatkan kematian. 1,40 Prevalensi
pneumonia  sebesar  46,9%  dilaporkan  pada studi European  Prevalence  of  Infection  in Intensive Care (EPIC), sedangkan P. aeruginosa ditemukan  28,7%  pada  pasien  di ICU. 40 Penelitian terkait data infeksi nosokomial di Indonesia telah dilakukan namun belum ada identifikasi  kultur  mikroba,  walaupun P. aeruginosa telah terdeteksi sebagai salah satu bakteri yang ditemukan pada usap lantai rumah sakit  dalam  hasil  kajian  faktor  risiko  infeksi nosokomial  di  Indonesia. 41 Berbagai  jalur masuk  bakteri  ke  rongga  mulut  baik  melalui faktor  eksternal  maupun  internal  mendorong perlunya  suatu  pendekatan  pencegahan  dan perawatan  rongga  mulut  sebagai  tata  laksana dalam infeksi bakteri ini.

## 130 RONGGA MULUT SEBAGAI RESERVOIR POTENSIAL UNTUK INFEKSI Pseudomonas aeruginosa
Pembersihan secara mekanis dan kimiawi diperlukan  untuk  mencegah  kolonisasi P. aeruginosa di  rongga  mulut . 42 Perawatan kebersihan  rongga  mulut  paripurna  sangat diperlukan  pada  pasien  yang  berisiko  tinggi seperti  pasca  perawatan  kanker  oral,  dalam perawatan ICU dengan ventilator mekanis/pipa endotrakeal di rumah sakit, pasien edentulous terutama  pengguna  protesa  gigi,  dan  pasien imunokompromis  lainnya. 14,42,43 Penggunaan sikat gigi manual atau elektrik dan foam swabs pada  pasien  dengan  penggunaan  ventilator mekanis dapat menurunkan indeks plak dental dan  inflamasi  gingiva. 42 Plak  gigi  sebagai reservoir  yang  potensial  mampu  memfasilitasi P.  aeruginosa untuk  berkoloni,  berproliferasi dan  semakin  resisten  untuk  dieradikasi terutama  pada  kebersihan  rongga  mulut  yang buruk dan adanya infeksi periodontal. 4 Namun demikian,  tindakan  menyikat  gigi  pada  pasien ini  juga  menimbulkan  komplikasi  berupa terinokulasinya bakteri P. aeruginosa di rongga mulut,  yang  terdeteksi  pada  17%  subjek penelitian. 44 Klorheksidin  glukonat  (CHX) sebagai  agen  antiseptik  merupakan  standar perawatan  rongga  mulut  dalam  pencegahan pneumonia bagi pasien rawat inap rumah sakit, walaupun  demikian  untuk  mendapatkan  efek yang  optimal  diperlukan  ketepatan dalam aplikasinya. 45 Aplikasi  CHX  0,12%  secara topikal pada pasien trauma dengan perawatan intensif  hanya  menurunkan S.aureus saja namun  tidak  menurunkan  jumlah  bakteri P.
aeruginosa. 46 Di  satu  sisi  efek  substantivitas (keberlanjutan  efektivitas  antibakteri)  CHX dilaporkan mampu menurunkan jumlah bakteri dalam  plak  dibandingkan  saliva  karena  agen kimiawi ini mampu berpenetrasi melalui struktur void dan channel dalam biofilm. 47 Oleh karena
itu  aplikasi  CHX  dengan  konsentrasi  yang dianjurkan  (CHX  0,2%)  sebaiknya  dilakukan setelah penyikatan gigi agar dapat mengganggu  kestabilan plak pada  gigi dan/atau  mukosa  oral  sehingga  CHX  mampu beradhesi  lebih  lama  pada  struktur  rongga mulut sebagai pencegahan terhadap pneumonia pasca ekstubasi ventilator dan alat medis lainnya. 42,45,47
Untuk
mencegah kontaminasi P.
aeruginosa dari  DUWLs  diperlukan  protokol disinfeksi  baik  terhadap  mikroorganisme  yang masuk,  di  dalam,  dan  keluar  DUWLs  tanpa menyebabkan  kerusakan  alat-alat  dental. 7
Pencegahan  dapat  menggunakan  bahan kimiawi,  non-kimiawi,  modifikasi  alat,  dan sistem  DUWLS. 17,18,48 Namun,  prinsip  kehati- hatian  pada  prosedur  dental  merupakan  hal utama  dalam  melaksanakan  tindakan  asepsis agar  tercapai  keberhasilan  perawatan  dental. Tindakan sederhana berupa flushing handpiece  selama  5  menit  sebelum  memulai perawatan  pasien  dan  20-30  menit  diantara tindakan  pasien  akan  menurunkan  jumlah bakteri  dalam  DUWLs.  Penggunaan  masker, sarung  tangan,  pelindung  mata,  dan  rubber dam  pada  prosedur  dental  oleh  dokter  gigi dapat mencegah masuk dan keluarnya bakteri dari  dental  unit  sehingga  dapat  mencegah infeksi silang. 7
Melalui  review  ini  diharapkan  tenaga kesehatan  dapat  mengetahui  bahaya  infeksi yang disebabkan oleh P. aeruginosa di rongga mulut sehingga dapat meningkatkan kewaspadaan  dalam  melakukan  prosedur dental,  memberikan  edukasi  perawatan  gigi dan  mulut  bagi  pengasuh  untuk  pasien imunokompromis,  serta  melakukan  monitoring berkala  terhadap  kontaminasi  bakteri  pada
sistem  air  dental  unit  beserta  alat  yang digunakan.

## KESIMPULAN
Infeksi P.  aeruginosa di  rongga  mulut bukan  merupakan  kasus  yang  umum  terjadi, namun kejadian-kejadian terkait cukup banyak dilaporkan.  Rongga  mulut  berperan  sebagai reservoir  kolonisasi P.  aeruginosa dapat menimbulkan  infeksi  baik  di  rongga  mulut maupun  sistem  organ  sistemik,  terutama disertai  dengan  kondisi  imunokompromis. Tindakan  pencegahan  secara  komprehensif perlu  dilakukan,  mengingat  sifat  bakteri  yang sangat  resisten  terhadap  berbagai  antibiotik sehingga menyulitkan eradikasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1. El-Solh  AA,  Pietrantoni  C,  Bhat  A,  Okada M, Zambon J, Aquilina A, et al. Colonization of  Dental  Plaques :  A  Reservoir  of Respiratory Pathogens for Hospital- Acquired  Pneumonia  in  Institutionalized Elders. Chest . 2004;126(5):1575 –82.
2.   Heo  S,  Haase  EM,  Lesse  AJ,  Gill  SR, Scannapieco  FA. Genetic  Relationships between  Respiratory  Pathogens  Isolated from  Dental  Plaque  and  Bronchoalveolar Lavage Fluid from Patients in the Intensive
Care Unit Undergoing Mechanical Ventilation. Clin Infect Dis .
2008;47(12):1562 –70.
3.   Caldas  RR,  Le  Gall  F,  Revert  K,  Rault  G, Virmaux M, Gouriou S, et al. Pseudomonas aeruginosa  and  periodontal  pathogens  in the  oral  cavity  and  lungs  of  cystic  fibrosis patients:  A  case-control  study .  J  Clin Microbiol. 2015;53(6):1898 –907.
4.   Souto  R,  Silva-Boghossian  CM,  Colombo APV. Prevalence of Pseudomonas aeruginosa  and  Acinetobacter  spp.  in subgingival  biofilm  and  saliva  of  subjects with chronic periodontal infection . Brazilian J Microbiol. 2014;45(2):495 –501.
5.   Yip  KH-K,  Smales  RJ. Implications  of oral biofilms  in  medically  at  risk  persons ☆ .  J
Biomed Res. 2012;26(1):1 –7.
6.   Gendron  R,  Grenier  D,  Maheu-Robert  LF. The  oral  cavity  as  a  reservoir  of  bacterial pathogens  for  focal  infections.  Microbes Infect. 2000;2(8):897 –906.
7.   Barbot V, Robert  A, Rodier MH, Imbert C. Update on  infectious risks associated with dental unit waterlines. FEMS Immunol Med Microbiol . 2012;65(2):196 –204.
8.   Abdouchakour  F,  Dupont  C,  Grau  D, Aujoulat F, Mournetas P, Marchandin H, et al. Pseudomonas aeruginosa and Achromobacter sp. Clonal Selection Leads to  Successive  Waves  of  Contamination  of Water in Dental Care .  Appl Env  Microbiol. 2015;81(21):7509 –24.
9.   Colombo APV, Magalhaes CB, Hartenbach FARR, Souto RM do, Silva-Boghossian CM da. Periodontal-disease-associated biofilm :  A  reservoir  for  pathogens  of medical importance. Microb Pathog. 2016;94:27 –34.
10.  Gaetti-jardim  EC,  Marqueti  AC,  Faverani LP,  Júnior  EG. Antimicrobial  resistance  of aerobes and facultative anaerobes isolated from  the  oral  cavity .  J  Appl  Oral  Sci. 2010;18(6):551 –9.
11.  Scannapieco FA, Stewart EM, Mylotte JM. Colonization of dental plaque by respiratory pathogens  in  medical  intensive  care patients . Crit Care Med. 1992;20(6):740 –5. 12.  Tada A, Hanada N. Opportunistic respiratory  pathogens  in  the  oral  cavity  of the elderly. FEMS Immunol Med Microbiol . 2010;60:1 –17.
13. Lin  CK,  Kazmierczak  BI.  Inflammation : a double-edged  sword  in  the  response  to Pseudomonas  aeruginosa  infection .  J Innate Immun. 2017;9(3):250 –61.
14.  Donnell LEO, Smith K, Williams C, Nile CJ, Lappin DF, Bradshaw D, et al. Dentures are a  Reservoir  for  Respiratory  Pathogens.  J Prosthodont . 2016;25:99 –104.
15.  Marino  PJ,  Wise  MP,  Smith  A,  Marchesi JR,  Riggio  MP,  Lewis  MAO,  et  al. Community  analysis  of  dental  plaque  and endotracheal  tube  bio  fi  lms  from mechanically  ventilated  patients.  J  Crit Care . 2017;39:149 –55.
16.  Porteous N. Dental unit waterline contamination--a  review .  Tex  Dent  J. 2010;127(7):677 –85.
17.  Berlutti F, Testarelli L, Vaia F, De Luca M, Dolci  G. Efficacy  of anti-retraction  devices in  preventing  bacterial  contamination  of dental unit water lines. J Dent. 2003;31(2):105 –10.

## 132 RONGGA MULUT SEBAGAI RESERVOIR POTENSIAL UNTUK INFEKSI Pseudomonas aeruginosa
18.  Dallolio  L,  Scuderi  A,  Rini  MS,  Valente  S, Farruggia P, Sabattini MAB, et al. Effect of
Different Disinfection Protocols on Microbial  and  Biofilm  Contamination  of
Dental  Unit  Waterlines  in  Community Dental  Practices. Int J  Environ Res Public Health . 2014;11:2064 –76.
19.  He  X,  Hu W,  He  J,  Guo  L,  Lux  R,  Shi  W.
Community-based  interference  against integration  of  Pseudomonas  aeruginosa into  human  salivary  microbial  biofilm.  Mol Oral Microbiol . 2012;26(6):337 –52.
20.  Knouse  MC,  Madeira  RG,  Celani  VJ. Pseudomonas  aeruginosa  causing  a  right carotid  artery  mycotic  aneurysm  after  a dental  extraction  procedure .  Mayo  Clin Proc. 2002;77(10):1125 –30.
21.  Pereira  RS,  Bonardi  JP,  Ferreira  ACD, Latini  GL. An  unusual  case  of  dental infection  by  Pseudomonas  aeruginosa causing a brain abscess: case report . Aust Dent J. 2017;62(4):523 –7.
22. D’Ovidio  C,  Carnevale  A,  Pantaleone  G, Piattelli A, Di Bonaventura G. First report of an acute purulent maxillary sinusitis caused by Pseudomonas aeruginosa secondary to dental implant placement in an immunocompetent  patient. Br  Dent  J. 2011;211(5):205 –7.
23.  Vesna A. Focal Infections in Oral Cavity. J Dent Oral Heal . 2018;4(2):1 –2.
24.  Fujii R, Saito Y, Tokura Y, K-i N, Okuda K, Characterization  IK.  Characterization  of bacterial flora in persistent apical periodontitis lesions. Oral Microbiol
Immunol. 2009;24:502 –5.
25.  Mena KD, Gerba CP. Risk Assessment of Pseudomonas  aeruginosa  in  Water.  Vol. 201, Reviews of Environmental
Contamination and Toxicology . 2009. 1-38 hal.
26.  Dahlen  G. Bacterial  infections  of  the  oral mucosa. Periodontol 2000. 2009;49(1):13 – 38.
27.  Alhazmi  A. Pseudomonas  aeruginosa – Pathogenesis and Pathogenic Mechanisms. Int J Biol. 2015;7(2):44 –67. 28.  Ruffin  M,  Brochiero  E. Repair  Process Impairment  by  Pseudomonas  aeruginosa in  Epithelial  Tissues :  Major  Features  and Potential  Therapeutic  Avenues.  Front  Cell
Infect Microbiol . 2019;9(May):1 –18. 29.  Gellatly SL, Hancock REW. Pseudomonas aeruginosa : new insights
into pathogenesis  and  host  defenses .  Pathog Dis. 2013;67:159 –73.
30.  Rutherford  V,  Yom  K,  Ozer  EA,  Pura  O, Hughes A, Murphy R, et al. Environmental
Reservoirs for exoS+ and exoU+ strains of Pseudomonas  aeruginosa. Env  Microbiol Rep. 2019;10(4):485 –92.
31.  Ciornei CD, Novikov A, Beloin C, Fitting C, Caroff M, Ghigo J. Biofilm-forming Pseudomonas aeruginosa bacteria undergo lipopolysacharide structural modifications and induce enhanced inflammatory  cytokine  response  in  human monocytes. Innate Immun. 2010;1 –15.
32.  Susilowati H, Hutomo S, Siagian JW, Siwi DP. Caspase-3-dependent Cell Death in B lymphocyte  Caused  by  Pseudomonas aeruginosa  Pyocyanin.  J  Dent  Indonesia. 2015;22(2):51 –5.
33.  Jensen  PO,  Givskov  M,  Bjarnsholt  T, Moser  C. The  immune  system  vs Pseudomonas  aeruginosa  biofilms.  FEMS Immunol Med Microbiol. 2010;59:292 –305. 34.  Lavoie E, Wangdi T, Kazmierczak B. Innate immune response to Pseudomonas aeruginosa  infection.  Microbes  Infect . 2011;13(14 –15):1133–45.
35.  Zhang  J,  Wu  X-Y,  Yu  F-SX. Inflammatory responses  of  corneal  epithelial  cells  to Pseudomonas  aeruginosa  infection. Curr Eye Res. 2005;30(7):527 –34.
36.  Borgatti M, Bezzerri V, Mancini I, Nicolis E, Cristina  M,  Lampronti  I,  et  al. Induction  of IL-6  gene  expression  in  a  CF  bronchial epithelial  cell  line  by  Pseudomonas aeruginosa  is  dependent  on  transcription factors belonging to the Sp1 superfamily .Biochem Biophys Res Commun.2007;357:977 –83.
37.  Pier GB. Pseudomonas aeruginosa lipopolysaccharide :  A  major  virulence factor  ,  initiator  of inflammation  and  target for  effective  immunity. J  Med  Microbiol. 2007;297:277 –95.
38.  Cole  N,  Bao  S,  Willcox  M,  Husband  AJ. Expression of interleukin-6 in the cornea in response  to  infection  with  different  strains of Pseudomonas aeruginosa. Infect Immun. 1999;67(5):2497 –502.
39.  Ciszek-Lenda M, Strus M, Walczewska G, Majka A, Machul- Żwirbla A, Mikolajczyk D, et al . Pseudomonas aeruginosa biofilm is a potent
inducer of phagocyte hyperinflammation. Inflamm Res.
2019;68(5):397 –413.
40.  Vincent  JL,  Bihari  DJ,  Suter  PM,  Bruining HA,  White  J,  Nicolas  Chanoin  MH,  et  al. The Prevalence of Nosocomial Infection in Intensive Care Units in Europe: Results of the  European  Prevalence  of  Infection  in Intensive  Care  (EPIC)  Study. JAMA  J  Am Med Assoc. 1995;274(8):639 –44.
41.  Balai Besar Teknik Kesehatan Lingkungan dan  Pengendalian  Penyakit  Yogyakarta.
Rencana Aksi
Kegiatan
BBTKLP Yogyakarta  tahun  2015-2019 [Internet]. Yogyakarta;  2018.  5  hal.  Tersedia  pada: https://www.btkljogja.or.id/uploads/2018- 09/rak-bbtklpp-yk-2015-2019.pdf 42.  Marino PJ, Hannigan A, Haywood S, Cole JM,  Palmer  N,  Emanuel  C,  et  al. Comparison of foam swabs and toothbrushes as oral hygiene interventions in  mechanically  ventilated  patients :  a randomised  split  mouth  study. BMJ  Open Respir Res. 2016;3:1 –10. 43.  Pan  J,  Zhao  J,  Jiang  N. Oral  cavity infection:  An  adverse  effect  after  the treatment of oral cancer in aged individuals.
J Appl Oral Sci. 2014;22(4):261 –7.
44.  Jones  DJ,  Munro  CL,  Grap  MJ,  Kitten  T, Edmond M. Oral care and bacterimia risk in mechanically ventilated adults. Hear Lung. 2011;39(6):1 –15.
45.  Klompas M, Speck K, Howell MD, Greene LR, Berenholtz SM. Reappraisal of routine oral  care  with  chlorhexidine  gluconate  for patients  receiving  mechanical  ventilation:
Systematic  review  and  meta-analysis.
JAMA Intern Med. 2014;174(5):751 –61.
46.  Scannapieco  FA,  Yu  J,  Raghavendran  K, Vacanti  A,  Owens  SI,  Wood  K,  et  al. A randomized trial of chlorhexidine gluconate on oral bacterial pathogens in mechanically ventilated patients. Crit
Care . 2009;13(4):1 –12.
47.  García-Caballero  L,  Quintas  V,  Prada- López  I,  Seoane  J,  Donos  N,  Tomás I. Chlorhexidine substantivity on salivary flora and  plaque-like  biofilm:  An  In  situ  model . PLoS One. 2013;8(12):1 –10.
48.  Lizzadro  J,  Mazzotta  M,  Girolamini  L, Dormi A, Pellati T, Cristino S. Comparison
between  Two  Types  of  Dental  Unit Waterlines : How Evaluation of Microbiological Contamination Can Support  Risk  Containment.  Int  J  Environ
Res Public Health. 2019;16(328):1 –14.