## Dampak Akreditasi Rumah Sakit:
Studi Kualitatif Terhadap Perawat Di RSUD KRT Setjonegoro
Wonosobo

## NURSCOPE
Jurnal Keperawatan dan Pemikiran Ilmiah Mandawati,M (2018). Dampak Akreditasi Rumah Sakit: Studi Kualitatif Terhadap Perawat Di RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo. Nurscope.Jurnal KeperawatanPemikiranIlmiah. 4 (4). 23-29
Murti Mandawati 1 , Muhammad Jauhar Fu’adi 2 , Jaelan 3
1 Balai Pelatihan Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
2 Balai Kesehatan Masyarakat Wilayah Pati 3 Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo
Abstrak Pendahuluan: Kementerian kesehatan  menyatakan akreditasi adalah langkah untuk menjamin rumah sakit agar mengutamakan pelayanan, keselamatan dan perlindungan masyarakat, sehingga akreditasi wajib bagi pelayanan  kesehatan.  Asuhan  keperawatan  merupakan salah  satu  pelayanan  yang  paling  banyak  dinilai dalam  akreditasi.  Bagaimana  persepsi  perawat  mengenai  akreditasi  menjadi  pertanyaan  penelitian  ini. Metodologi: Penelitian  kualitatif  ini  melibatkan  21  perawat  rumah  sakit.  Pedoman  wawancara diginakanuntuk  mengumpulkan  data.  Selanjutnya  data  dianalisis  dengan  analisis  isi  sehingga  ditemukan tema.  Hasil:    Responden  meyatakan  akreditasi  penting  dilaksanakan.  Dampak  positif  akreditasi  adalah peningkatan kepedulian perawat pada indikator keselamatan pasien, yaitu pebaikan pada alur pelaporan masalah,  kepatuhan  terhadap  standar  operasional  prosedur,  komunikasi  antar  pertugas  kesehatan, pendokumentasian,  fasilitas  pelayanan, pendidikan  kesehatan,  lingkungan  kerja  dan  adanya  pendidikan berkelanjutan. Diskusi: pandangan positif terhadap kegiatan akreditas menjadi awal yang baik bagi rumah sakit untuk melanjutkan langkah perbaikan kualitas pelayanan. Karena hal utama dalam pelayanan adalah kualitas pelayanan yang dinilai dari indikator klinis pelayanan, bukan kelengkapan dokumentasi.

## Keywords: akreditasi, perawat, persepsi, rumah sakit
Impact Of Hospital Acreditation: Qualitative Study To Nurses In RSUD KRT Setjonegoro Of Wonosobo

## Abstract
Introduction: As stated by the Ministry of Health, hospital accreditation is mandatory done through a series of assessments and improvements as a step to ensure the hospital in prioritizing public services, safety and protection.  Nursing  care  as  one  of  the  main  services  in  hospitals  is  the  most  widely  rated  service  in accreditation.  Therefore,  this  study  was  done  to  determine  the  nurse's  perception  of  the  impact  of accreditation  on  nursing. Methodology:  This  qualitative  study  examined  21  hospital  nurses  as  its respondents.  The  data  were  collected  by  in-depth  interviews  using  interview  guides.  The  data  were  then analyzed and categorized to determine the theme. Results: According to the nurses, hospital accreditation was  important  to  implement.  The  positive  impacts  of  accreditation  were  the  increased  care  of  nurses  on patient  safety  indicators,  among  others,  improvements  in  the  problem  reporting  flow,  compliance  with standard  operating  procedures,  communication  among  health  workers,  documentation,  service facilities,continuing  nurses  education,  health  education,  and  working  enviroument. Discussion:  a  positive outlook  on  accreditation  activities  is  a  good  start  for  hospitals  to  continue  to  improve  service  quality. Because the main thing in service is the quality of service assessed from the clinical indicators of the service, not the completeness of the documentation.
Keywords: accreditation, hospital, nurse, perception Corresponding Author: Penulis 1 ,  Bapelkes Prov Jateng, Jln. Wilis No 1, Wero, Gombong, Kebumen Kotak Pos 111, Kode Pos 54416. e-mail: murti_mandawati@yahoo.com

## PENDAHULUAN
Salah  satu  upaya  pemerintah untuk  mendorong  agar  rumah  sakit  mengutamakan  pelayanan, keselamatan dan perlindungan kepada masyarakat adalah dengan mewajibkan rumah sakit untuk melakukan akreditasi (Permenkes 012 th 2012). Menurut Permenkes 012 tahun 2012, akreditasi adalah pengakuan yang diberikan kepada rumah sakit karena telah berupaya meningkatkan mutu pelayanan  secara  berkesinambungan.  Pengakuan  ini  diberikan  oleh  lembaga  independen  yang bertugas  melakukan  akreditasi  dan  sudah  memperoleh  pengakuan  dari  Menteri  Kesehatan. Lembaga  independen  yang  bertugas  melakukan  akreditasi  terhadap  rumah  sakit  di  Indonesia adalah Komisi Akreditasi Rumah sakit (KARS).
Menurut Lumenta (2003) akreditasi sangat berkaitan erat dengan mutu pelayanan yang diberikan rumah sakit. Artinya jika akreditasi dilakukan dengan baik, maka akan terjadi peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Namun menurut Pangestuti, Kuntjoro dan Utarini (2002) hasil akreditasi tidak  otomatis  meningkatkan  kualitas  pelayanan  rumah  sakit. Hal  tersebut  karena  akreditasi pelayanan kesehatan di Indonesia belum menilai indikator klinis pelayanan kesehatan (Soepojo, Kuntjoro,  dan  Utarini,  2002). Pertanyaan  mengenai  efikasi  akreditasi  terhadap  mutu  layanan pasien dan tingkat kesembuhan pasien juga dilontarkan beberapa ahli di luar negeri (  Hinchcliff, Greenfield, dan Moldovan, 2012).
Meskipun  demikian,  adanya  kewajiban  untuk  melakukan  akreditasi  terhadap  pelayanan  yang diberikan mendorong hampir semua rumah sakit untuk melaksanakan program tersebut, apalagi pemerintah juga memberikan kewajiban kepada pemerintah pusat dan daerah untuk mendukung rumah  sakit  yang  ada  di  daerahnya  ketika  melakukan  akreditasi.  Kementerian  kesehatan menargetkan  pada  tahun  2014  seluruh  rumah  sakit  di  Indonesia  sudah  terakreditasi,  minimal terakreditasi nasional, tetapi hingga tahun 2016 baru 284 (11,3%) rumah sakit yang terakreditasi di Indonesia. ( Yankes, 2016).
Bagaimana pendapat  perawat  mengenai  dampak akreditasi  terhadap  pelayanan  keperawatan belum  banyak  diketahui. Oleh  karena  itu,  penelitian  ini  akan  mengungkap  pendapat  dan  sudut pandang  perawat  mengenai  dampak  akreditasi  terhadap  pelayanan perawat yang  diberikan kepada pasien.

## METODE
Penelitian ini adalah penelitian kualitatif, dilaksanakan pada Juni sampai dengan Agustus 2016 di RSUD  Setjonegoro  Wonosobo.  Data  dikumpulkan  dengan  wawancara  mendalam  terhadap  21 orang perawat yang mewakili semua unit pelayanan di RSUD Setjonegoro. Wawancara mendalam dilakukan  dengan  mengunakan  pedoman  wawancara  yang  disusun  berdasar  studi  literatur. Selanjutnya  analisis  data  dilakukan  dengan menggunakan  analisis  isi.  Hasil  wawancara  dibuat kategorisasi selanjutnya dibuat tema.

## HASIL
Jumlah responden adalah 21 perawat dengan tingkat pendidikan D3 sampai dengan S1 Profesi. Berdasar jenis kelamin ada 8 orang laki-laki dan 13 orang perempuan. Lebih jelasnya pada Tabel 1.
Tabel 1. Responden berdasar tingkat pendidikan
Jenis kelamin Tingkat Pendidikan D3 Kept D3 Kept gigi S1 Kept Ns Laki-laki 4 orang 1orang 3 orang Perempuan 5 orang - 8 orang
Total 9 orang 1 orang 11 orang
Responden  berasal  dari manajer  keperawatan  sebanyak 3 orang,  dan  19 orang  adalah  perawat pelaksana. Perawa  yang  bertugas  di  rawat  inap 3  orang,  Ruang  Hemodialisis    3  orang,  UGD  2 orang dan sisanya  11 orang adalah perawat rawat jalan . Rerata usia responden adalah 32 tahun dan  rerata  lama  bekerja  adalah  6  tahun.  Semua  responden  pernah  bekerja  sebagai  perawat pelaksana.
Analisis data menunjukkan bahwa secara umum semua responden menyatakan bahwa akreditasi memiliki  manfaat  dan  setuju  sampai  sangat  setuju  dengan  pelaksanaan  akreditasi.  Hal  ini tercermin dari salah satu pendapat responden berikut ini:
“Excited dengan akreditasi rumah sakit karena orang biasanya kerja standar, jadi ketika ngomong mutu, maka mutu harus pakai standar. Karena akreditasi instrumen- insrumennya mengukur mutu.” (R1)
Responden menyatakan  bahwa  alasan  menyetujui  adanya  kareditasi  adalah adanya  banyak dampak  positif  dalam  akreditasi antara  lain: lebih  tertatanya  pengelolaan  rumah  sakit.  Dan perubahan cara pengambilan keputusan oleh pimpinan. Semua pegawai menjadi tahu indikator apa yang harus diperhatikan dalam pelayanan, cara pelaporan masalah, dan keputusan berdasar aspirasi dari bawahan.
Dampak akreditasi menurut responden adalah:
a. Manajemen membaik
Adanya dokumentasi, maka alur komunikasi dan alur pelaporan menjadi lebih baik. Sehingga jika ada masalah perawat menajdi tahu kemana harus menyelesaikan masalah tersebut. Hal ini daat diketahui dari pendapat salah sat responden berikut ini:
“Pendokumentasian ada alur yang lebih tertata lagi, misalnya kalau mau rawat inap alurnya lebih jelas. Ada SOP nya kalau mau rawat inap harus ada ini - ini … ada panduannya .” (R17)
“kita tau lewat pintu mana kita harus bicara. Jadi jalur komunikasi nya jelas” (R3)
Akreditasi di Indonesia identik dengan pendokumentasian dan kelengkapan administrasi dari kegiatan  tersebut  perawat-perawat  menjadi  belajar  semua  proses  kegiatan  pelayanan keperawatan.
b. Bekerja sesuai standar Dengan  akreditasi  perawat  bekerja  sesuai  dengan  standar  operasional  Sehingga  perawat merasa aman selama bekerja. Hal ini sesuai dengan pendapat responden berikut ini: “Perawat menjadi lebih tenang karena sudah bekerja sesuai dengan standar dan tata kerja yang jelas . Tinggal taat tidak dengan SPO. Sekarang perawat akan merujuk ke SPO kalau bekerja. Bahkan mereka memberi masukan terhadap SPO yang ada” (R21)
“Kalau melakukan apapun jadi jelas karena melakukan sesuai standar. “ (R3)
Akreditasi  mendorong  perawat  untuk  membuka  kembali  standar  operasional prosedur yang selama  inihanya  sebagai  dokumentasi.  Semua  kegiatan  keperawatan  ada  SOP  yang  harus ditaati. Hal ini sesuai dengan prinsip keselamatan pasien, bahwa semua pasien harus diayani sesuai SOP.
c. Pencegahan infeksi dan keselamatan pasien menjadi prioritas
Akreditasi menjadikan cuci tangan menjadi bagian dari pencegahan infeksi yang sangat ditekankan, selain itu keselamatan pasien juga menjadi prioritas. Pencegahan infeksi dan menjaga keselaman pasien ini antara lain adalah dengan cuci tangan, pemasangan identitas pasien, pencegahan jatuh. Hal ini dapat diketahui dari pendapat responden berikut ini:
“ada  panduannya  .  Pencegahan  infeksi  sekarang  ada  handscrub,  dulu  cuci tangan.”(R17)
“Penanganan pencegahan risiko jatuh mulai dari identifikasi sampai penanganannya ada  semua.  Kita  jadi  tahu.  Karena  ada  pelatihannya.  Penatalaksanaan  obat  terkait alergi,  peneahan  Infeksi  dan  hygiene.  Lebih  ditekankan.  Dan  keamanan  dan keselamatan pasien. penatalaksanaan pasien sama, tapi ada perubahan sedkit, misal cuci tangan, penanganan sampah digolong-golongkan ada ampul, jarum.”(R13)
d. Meningkatkan Komunikasi dan dokumentasi lebih lengkap
Salah  satu  format  dokumentasi  pelayanan  pasien  yang  baru bagi  perawat  RSUD  KRT Setjonegoro  adalah  adanya  dokumentasi  terintegrasi  semua  tenaga  medis  yag  merawat pasien.  Format  ini  menjadikan  perawat,  dokter,  nutrisionist,  fisioterapist,  dll  menuliskan analisis  dan  intervensinya  dalam  satu  format  dan  mendorong  atara  petugaskesehatan membaca apa yang terjadi pada pasie dan penatalaksanaan apa yang sudah diberikan.
“Sekarang  masalah  dokumentasi  jadi  satu  lembar,  jadi  kita  bisa  membaca  tulisan semua  profesi.  Adanya  form  CPPT  ini  jelas kita  bisa membaca  tulisan-tulisan orang lain”.(R3)
“Dmpak positif jadi tahu ini yang sesuai standar, ini yang tidak sesuai dengan standar. Discharge palnning, pendkes, pasien safety semua ada pendokumentasiannya. Transfer pasien kita ada pendokumentasian, dulu tidak ada.” (R11) e. Fasilitas meningkat
Akreditasi mendorong rumah sakit untuk memperbaii dan melengkapi faslitas pelayanan kesehatan sesuai denga standar yang diberikan oleh borang akreditasi. Seperti pendapat responden berikut ini.
” semakin membenahi, meningkatkan mutu, proses sterilnya lebih ketat lagi. Dan itu masih kontinyu samai sekarang karena ada PPI. Peningkatan sarana dan prasarana. Sekaang ada sistem yang baru. Alat dari laborat langsung bisa kirim hasil ke ruangan.” (R15)
f. Pendidikan kesehatan kepada pasien lebih baik
Pasien  menjadi  prioritas  utama,  pasien  mendapat  informasi  dari  mulai  pintu  pendaftaran sampai saat dirawat. Mulai dari atata cara mendaftar sampai dengan cara memberikan asuhan kepada  keluarga.  Kadang  pendidikan  apsien  ini  menjadi  sangatmenyita  waktu  bagi  perawat karena  tingkat  pendidikan  dan  pengetahun  pasien  yang  bermacam-macam. Hal  tersebut seperti terungkap dalam wawancara berikut ini:
“Perawat akan memberikan edukasi misalnya tentang cuci tangan ke keluarga dan pasien” (R15)
“Perawat menjadi labih care. karena pasien masuk kita kaji, salah satu anggota keluarga juga  kita  wawancarai  di  depan.  sampai  punya  anak  berapa  kerja  dimana  kita  tahu.... sampai kita serasa menjadidekat dengan pasien” (R6)
Dampak lainnya adalah meningkatkan kebersamaan dan udara RS menajdi lebih segar. Hal ini dapat terlihat dalam pernyataan responden berikut ini.
“Lebih seger, karena sekarang merokok di Rs tidak boleh dan ada tim anti rokok. Jadi udara RS jadi lebih seger.... Gathering seluruh civitas hospitalia.” (R16)
Perawat  menjadi  tahu  banyak  karena  ada  inhouse  training  sehingga  mendapat  banyak pengetahuan. Seperti cntoh pernyataan berikut ini.
“Penanganan pencegahan risiko jatuh mulai dari identifikasi sampai penanganannya ada semua.  Kita  jadi  tahu.  Karena  ada pelatihannya.  Penatalaksanaan  obat  terkait  alergi, peneahan Infeksi dan hygiene. Lebih ditekankan.” (R13)
Selain dampak positif akreditasi ada juga dampak negatifnya, yaitu
a. Menyita waktu dan tenaga
Akreditasi menyebabkan penggunaan waktu lebih banyak untuk urusan admnistrasi. Seperti contoh pendapat perawat berikut ini.
“Banyak  sekali  yang  ahrus  dilengkapi.  Sehingga  waktunya  tersita  untuk  melengkapi dokmen  itu.  Untuk  mengisi  juga  butuh  waktu.  Tapi  semua  itu  tujuannya  untuk memenuhi standar.” (R20)
Selain itu  dengan  akreditasi  menyebabkan  perawat  harus  memberikan  pendidikan  dan informasi kepada pasien dan keluarga lebih lama. Sebagaimana pendapat responden berikut ini. :”Menerima pasien sekrang harus 2 perawat, satu ngajari pasien,pelayanan  misalnya penangaan nyeri, penggunaan siderail, satunya ngajari keluarga cuci tangan dengan paai air dan handscrub. Itu kan menghabiskan waktu. KAlau keluarganya paham cepet, kalau SDMnya kurang ya hehehehe....kalau masih muda dan pendidikannnya cukup enak, sampai jam kunjung harus kita ulangi juga kan dari pendaftaran. Tapi kalau keluarga sudah sepuh wahuh hehehe” (R18)
b. Dokumentasi menjadi lebih banyak
Akreditasi  menyebabkan perawat  harus  melakukan  dokumentasi  yang  lebih  banyak. Sebagaimana termakstub dalam salah satu pendapat responden berikut ini: “kita menjadi banyak tulis menulis. Dokuementasi nya jadi banyak.tangannya capek”.(R6)
Akreditasi menyebabkan peningkatan biaya yang harus dikeluarkan rumah sakit. Hal ini dapat terlihat dari responden berikut ini.
“Lelah, kedua butuh waktu lebih lama karena harus sesuai prosedur. Dari awal pasien datang kita harus memberikan pelayanan sesuai prosedur. Pembiayaan lebih banyak, cntohnya assessment, kertas-kertas yang dipersiapkan lebih banyak.” (R14)

## PEMBAHASAN
Temuan dalam  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa perawat  memiliki  persepsi  positif  terhadap pelaksanaan akreditasi rumah sakit. Perawat berpendapat bahwa akreditasi mendorong perawat untuk  lebih  memperhatikan  upaya  keselamatan  pasien  di  rumah  sakit,  diantaranya    penerapan standar opeasional prosedur yang lebih baik dalam upaya  pencegahan infeksi, mobilisasi pasien, dan  asuhan  keperawatan.  Selain  itu  akreditasi  juga  mendorong  perawat  melakukan pendokumentasian secara lengkap, mendorong perawat melakukan pendidikan kesehatan kepada
pasien  dan  keluarga secara intensif serta  mendorong dokumentasi  yang terintegrasi  sehingga menimbulkan komunikasi  antar  tim  kesehatan  yang  merawat  pasien. Adanya  komunikasi  yang baik antar petugas medis ini sangat bermanfaat dalam pelayanan keperawatan, karena beberapa penelitian menunjukkan bahwa komunikasi perawat dengan dokter beum cukup baik dan akibat dari hal ini adalah pelayanan kepasien menjadi tidak optimal.
Akibat persepsi bahwa akreditasi rumah sakit di Indonesia sangat bersih adalah adanya perbaikan fasilitas  dan  lingkungan  rumah  sakit.  Hal  ini  tercermin  dalam  hasl  wawancara  perawat  yang menyatakan bahwa dengan akreditasi fasilitas menjadi lebih lengkap dan aturan kawasan bebas merokok di rumah sakit benar-benar diterapkan.
Selain persepsi potif terhadap akreditasi, perawat di RSUD Setjonegoro dalam penelitian ini juga menganggap  akreditai  sebagai  ujian  yang  harus  dihadapi  untuk  mendapatkan  sertifikat pengakuan.  Pesepsi  akreditasi  sebagai  ujian  karena  akreditasi  rumah  sakit  di Indonesia  masih bersifat  menilai  belum  membina.  Tim  asesor  akreditasi  akan  datang  3  hari  untuk  menilai dokumen, kemudian mendatangi petugas kesehatan yang sedang bertugas. Adapun pembinaan terhadap rumah sakit diserahkan kepada Dinas Kesehatan Provinsi dalam hal ini Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. Hal ini sangat berbeda dengan akreditasi yang dilakukan di Australia yang menggunakan akreditasi sebagai sarana pembinaan rumah sakit (Soepojo, Kuntjoro dan Utarini, 2002).
Perawat memiliki persepsi positif terhadap akreditasi, disamping itu perawat juga berharap agar semangat  akreditasi  ini  tidak  hanya  selesai  dengan  selesainya  penilaian.  Persepsi  positif  ini sebaiknya dimanfaatkan sebaik-baiknya oleh pimpinan rumah sakit untuk memperbaiki pelayanan secara berkelanjutan. Semngat ini dapat dijadikan modal untuk meningkatkan pelayanan dengan penilian  kualitas  indikator  klinis  pelayanan  sehingga  pasien  akan  benar-benar  merasakan perbedaan pelayanan yang diberikan rumah sakit.

## SIMPULAN DAN SARAN
Simpulan penelitian ini menunjukkan bahwa perawat memiliki persepsi posiif terhadap pelaksanaan akreditasi di RSUD Setjonegoro Wonosobo. Dampak positif dari pelaksanaan akreditasi bagi pelayanan keperawatan adalah meningkatnya usaha keselamatan pasien yag dilakukan oleh perawat. Selain itu akreditasi juga memberikan dampak pada perbaikan fasilitas dan lingkungan kerja.

## Saran
Saran untuk penelitian selanjutnya adalah menilai dampak akreditasi terhadap mutu pelayanan klinis perawat.

## KEPUSTAKAAN
Akhenizan A, Shaw C, The Attitude of health care professionals toward accreditation: A systematic review of literature. J Family Community Med. 2012; 19:74-80
Bagian Humas Sekretariat Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Jumlah surveyor akreditasi rumah sakit terus ditambah. 19 Februari 2016. Diakses tanggal 29  Juni  2016  di  http://print.kompas.com/baca/2015/05/12/Jumlah-Surveyor-untuk- Akreditasi-Rumah-Sakit-Terus
El-Jardali  F,  Jamal  D,  Dimassi  H,  Ammar  W,  dan  Tchaghchaghian.  The  impact  of  hospital accreditation  on  quality  of  care:  perception  of  Lebanese  nurse.  2008.  International Journal of quality of in health care. 20(5);363-371
Ho M, Chang H, Chiu Y, dan Norris J.L. Effects of hospital accreditation on Medical students: A national qualitative study in Taiwan. 2014. Academic Medicine. Vol 89; 11
Kementerian  Kesehatan.  Permenkes  No  012  tahun  2012  tentang  Akreditasi  rumah  sakit.  2012. Warta perundang-undangan
Komisi Akreditasi Rumah sakit (KARS). Instrumen Akreditasi rumah sakit standar akreditasi versi 2012  edisi  1.  2012.  Komisi  Akreditasi  RUmah  Sakit.  Di  akses  tanggal  29  Juni  2016.  Di Instrumen_akreditasi_rs_final_Des_2012pdf
Lumenta N. Akreditasi rumah sakit di luar negeri. Makalah dalam pelatihan akreditasi RS di Dinkes Provinsi DKI Jakarta: 30-31 Oktober 2003
Manzo,  B.F.  Nursing  in  hospital  accreditation  process:  practice  and  implication  in  the  work quotidian, Rev. Latino-Am.emfermagem. 2012. Jan-Feb; 20(1)151:8
Poerwani S.K., dan Sopacua E. Akreditasi sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. 2006. Buletin Penelitian Sistem Kesehatan. 9(3); 125-133
Pomey  M.P,  Contrandiopolous  A.P.,  Francois  P,  dan  Bertrand  D.  Accreditation  A  tool  for organizational change in hospital. International Journal Health care qual Assur Inc Leadrsh Health serv. 2004; 17:113-124
Soepojo P, Koentjoro T, dan Utarini A. Bechmarking system akreditasi rumah sakit di Indonesia dan Australia. 2002. Jurnal Manajemen pelayanan Kesehatan, 2.
Stolewinder  J.  A  study  of  doctors’  view  on  how  hospital  accreditation  can assist  them  provide quality  and  safe  care  to  consumers.  Melbourne,  Australia:  Monash  University, departemen of epidemiology and Preventive Medicine, 2004
Wocher  J.C.  Effects  of  international  accreditation  on  patient  care  in  Japanese  hospital:  nurses’
perspective. 2012. Diakses tanggal 12 Juli 2016 di www.jointcommissioninternational.org/assets/3/7/JCI-News-Kameda-Report.pdf