## PENGARUH  DIAPHRAGM  BREATHING  EXERCISE  TERHADAP  SESAK NAPAS PADA KLIEN PPOK

## (THE  EFFECT  OF  DIAFRAGMA  BREATHING  EXERCISE  ON  LESS  BREAK-IN COPD CLIENTS)
Shelfi Dwi Putri Retnani S 1 , Pudji Lestari 2 , Ilya Krisnana 2
1 STIKes Bahrul Ulum Jombang, Jawa Timur
2 Airlangga University Surabaya, Jawa Timur Email : shelfi.dr.putri@gmail.com

## ABSTRAK
Sesak  napas  bagi  klien  PPOK  menjadi  masalah  utama  yang  membutuhkan pertolongan  utama.  Selain  mengganggu  kenyamanan,  sesak  napas  dapat  menghambat aktivitas dari klien tersebut. Penting bagi perawat untuk membuat inovasi intervensi dalam mengurangi  sesak  napas  pada  klien  PPOK.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui pengaruh diaphragm breathing exercise sebagai salah satu intervensi untuk mengurangi sesak  napas.  Penelitian  ini  menggunakan  desain  quasi  experiment  dengan  pre-test  and post-test with control group, 46 responden dipilih secara consecutive sampling, terdiri dari 23  responden  kelompok  perlakuan  dan  23  responden  kelompok  kontrol.  Variabel independent  dalam  penelitian  ini  adalah  diaphragm  breathing  exercise.  Variabel dependent adalah sesak napas. Pengumpulan data variable  sesak napas  menggunakan skala  CAT.  Uji  statistic  yang  digunakan  adalah  Mann  Whitney  dan  Wilcoxon  Sign  Rank Test  dengan    signifikan  α=0.05.  Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  intervensi diaphragm breathing exercise dapat menurunkan sesak napas pada klien PPOK dengan ρ=0.000. Intervensi diaphragm breathing exercise dapat menurunkan sesak napas pada klien  PPOK  dengan  meningkatkan  kekuatan  otot  perut  yang  merupakan  otot  utama pernapasan.  Penelitian  lanjutan  diperlukan  pemeriksaan  faal  paru  (spirometry  test) sebagai salah satu variabel penelitian.
Kata Kunci : Diaphragm breathing exercise, sesak napas dan PPOK

## ABSTRACT
Dyspnea  for  COPD  clients  is  a  major  problem  requiring  major  help.  Apart  from disturbing  the  comfort,  dyspnea  can  inhibit  the  activity  of  the  client.  It  is  important  for nurses to innovate interventions in reducing dyspnea in COPD clients. This study aimed to determine  the  effect  of  diaphragmatic  breathing  exercises  as  one  of  the  interventions  to reduce dyspnea. This study used a quasi-experimental design with pre-test and post-test with a control group, 46 respondents were selected by consecutive sampling, consisting of 23  respondents  in  the  treatment  group  and  23  respondents  in  the  control  group.  The independent  variable  in  this  study  was  a  diaphragmatic  breathing  exercise.  The dependent variable is dyspnea. Data collection for variable dyspnea using the CAT scale. The statistical test used was Mann Whitney and Wilcoxon Sign Rank Test with significant α  =  0.05.  The  results  of  this  study  indicate  that  intervention  diaphragmatic  breathing exercises  can  reduce  dyspnea  in  COPD  clients  with  ρ  =  0,000.  Intervention  of diaphragmatic breathing exercises can reduce dyspnea in COPD clients by increasing the strength  of  the  diaphragm  muscles  which  are  the  main  muscles  of  breathing.  Further research  requires  pulmonary  physiological  examination  (spirometry  test)  as  one  of  the research variables.
Keywords: Diaphragm breathing exercise,  dyspnea, and COPD

## PENDAHULUAN
Sesak  napas  merupakan  masalah utama pada PPOK (Yatun et al. 2016). Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK) merupakan gangguan pernapasan yang  ditandai  dengan  keterbatasan aliran  udara  secara  progresif  akibat penyumbatan  saluran  udara,  karena sumbatan  tersebut  pada  perifer,  maka volume  udara  dapat  terjebak  di  dalam paru  yang  dinamakan  hiperinflasi (Borge et al. 2014). Global Initiative for Chronic  Obstructive  Lung  Disease (GOLD)  tahun  2017  memaparkan PPOK menjadi penyebab kematian ke- 3  pada  tahun  2020,  sekitar  3  juta kematian disebabkan oleh PPOK pada tahun  2012.  PPOK  sebagai  penyebab kematian  urutan  ke-5  di  Indonesia, diperkirakan  4,8  juta  klien  terkena PPOK. Hasil wawancara yang dilakukan  oleh  peneliti  kepada  8  klien PPOK  pada  tanggal  30  Oktober  2017 di Poli Paru RSUD Jombang, didapatkan  hasil  semua  klien  tersebut mengungkapkan keluhan sesak napas.
PPOK  yang  tidak  segera  ditangani akan mengalami kegagalan pernapasan  dan  lebih  lanjut  terjadi kematian.  Hal  ini  disebabkan  adanya penurunan  kekuatan  otot  pernapasan sehingga  recoil  dan  compliance  paru menurun.    Penurunan  ini  dapat menyebabkan  gangguan  aliran  udara secara progresif, sehingga akan mengalami  gangguan  perfusi  yang dapat
berkembang menjadi hipoksemia  arteri.  Sesak  napas  yang rendah  merupakan  manifestasi  klinis pada  PPOK  (Yatun  et  al.  2016). Apabila  timbul  infeksi,  sesak  napas akan bertambah, kadang-kadang disertai  tanda-tanda  gagal  jantung
kanan,  lama-kelamaan  timbul  kor pulmonal  yang  menetap.  Klien  PPOK akan  mengalami  penurunan  kapasitas fungsional  paru,  masalah  utama  yang dikeluhkan  adalah  sesak  napas  saat melakukan aktivitas.
Diaphragm  breathing  exercise ini salah  satu  teknik  bernapas,  yang bertujuan  untuk  mengurangi  sesak napas  dengan  meningkatkan  ekskursi diafragma  dan  dapat  meningkatkan kekuatan otot diafragma yang merupakan  otot  utama  pernapasan (Cahalin  et  al  2002  dalam  Morrow  et al., 2012). dengan dilakukan intervensi tersebut  secara  tepat  diharapkan dapat  menurunkan  sesak  napas  pada klien PPOK.
Berdasarkan evidence based practice penelitian yang dilakukan oleh Yamaguti  et  al.,  (2012) diaphragm breathing
exercise dapat meningkatkan  pergerakan  abdomen saat  pernapasan  alami,  sehingga dapat
meningkatkan kapasitas fungsional. diaphragm breathing exercise dapat meningkatkan kekuatan otot  diafragma  yang  merupakan  otot utama pernapasan dan  berperan sebagai  tepi  bawah  thorak.  Kontraksi diafragma  menarik  otot  kebawah, meningkatkan ruang toraks dan secara aktif  mengembangkan  paru  (Black  & Hawks  2014).  Namun  belum  cukup menyimpulkan bahwa pengaruh diaphragm  breathing  exercise dapat menurunkan  persepsi  sesak  napas pada klien PPOK.
Tujuan  dilakukan  penelitian  ini adalah  untuk  membuktikan  pengaruh diaphragm breathing exercise terhadap  sesak  napas  pada  klien PPOK.

## METODE
Penelitian  ini  menggunakan  desain quasi-experimental dengan pre-test and post-test control group .
Populasi  klien  PPOK  di  Poli  Paru
RSUD
Jombang sebanyak 46
responden  dipilih  secara consecutive sampling ,  terdiri  dari  23  responden kelompok perlakuan dan 23 responden kelompok kontrol.
Consecutive sampling
yaitu pemilihan sampel dengan menetapkan subjek yang memenuhi kriteria penelitian
dimasukkan dalam penelitian sampai kurun waktu tertentu,  sehingga  jumlah  klien  yang diperlukan terpenuhi (Nursalam, 2016).
Sampel  dipilih  melalui  kriteria inklusi  dan  eksklusi,  untuk  kriteria inklusi  yaitu:  (1)  Berusia  40-75  tahun, (2)  Klien  PPOK  yang  di  diagnosa Dokter  Spesialis  Paru,  (3)  Klien dengan  PPOK  kriteria  GOLD  II  (nilai 50% ≤ FEV 1 < 80%) dan GOLD III (nilai 30% ≤ FEV 1 < 50%), (4) Klien memiliki kemampuan  baca  tulis,  (5)  Klien memiliki  pendengaran  yang  baik,  (6) Klien  memahami  perintah.  Dan  untuk kriteria  eksklusi,  yaitu:  (1)  Klien  yang tidak  koperatif,  (2)  Klien  PPOK  yang tidak  stabil  dan  sedang  mengalami eksaserbasi, (3) Klien yang mengalami penyakit lain, seperti gangguan kardiopulmonal,  muskoloskeletal  dan gangguan  mental.  Kemudian  kriteria drop  out  pada  penelitian  ini,  yaitu:  (1) Responden  mengalami  eksaserbasi akut dengan mengalami batuk produktif  atau  batuk  purulen  sehingga memperparah sesak napas, (2)
Responden  menolak  untuk  kunjungan berikutnya,  (3)  Responden  meninggal dunia sebelum dilakukan post test.
Penelitian  ini  telah  lolos  uji  etik, yang  diujikan  di  Universitas  Airlangga Surabaya Indonesia.
Pelaksanaan penelitian dimulai dengan menentukan populasi terjangkau  sesuai  dengan  kriteria inklusi kemudian dihitung menggunakan  rumus  besar  sampel data  kontinyu  hingga  diperoleh  besar sampel yang sesuai kebutuhan peneliti. Responden diberikan penjelasan  terlebih  dahulu  mengenai tujuan dari penelitian dan menandatangani Informed consent sebagai
kesediaan menjadi responden.  Membagi  responden  ke dalam  kelompok  perlakuan/  intervensi dan  kelompok  kontrol  dengan  cara undian.  Responden  pada  kelompok intervensi dan kelompok kontrol dilakukan  pengukuran  sesak  napas terlebih dahulu. Pada kelompok kontrol diperlakukan  sesuai  dengan  terapi atau  perawatan  di  poli  paru  RSUD Jombang. Kelompok intervensi dilakukan  pertemuan  di  rumah  klien dengan  diajarkan  secara  langsung oleh peneliti tentang  terapi diaphragm breathing exercise selama 3 kali dalam seminggu:  latihan  pernafasan dengan meminta  responden  untuk  mengambil posisi  setengah  duduk  dan  posisi tangan  kiri  di  atas  otot  rectus abdominalis  (tulang  kosta  anterior), kemudian  menghirup  udara  melalui hidung  dengan  posisi  bahu  tetap terjaga/  tidak  terangkat  ke  atas  dan mengeluarkan  udara  melalui  mulut dengan  cara  dengan  waktu  ekhalasi yang lebih dipanjangkan yang dilakukan  dengan  durasi  waktu  25 menit 3 kali dalam seminggu (dilakukan sekali dalam 2 hari) selama
4  minggu.  Pada  minggu  keempat peneliti  melakukan  post-test  berupa pengukuran  sesak  napas.  Data  yang diperoleh, dianalisis menggunakan statistic.
Kuesioner COPD Assesment Test (CAT)  digunakan  untuk  menilai  sesak napas.  Data  karakteristik  responden dan  data  umum  diperoleh  melalui wawancara dan kuesioner.
Analisis  deskriptif  dilakukan  untuk mendapatkan  deskripsi  karakteristik responden. Hasil analisis berupa distribusi  frekuensi,  presentase  di masing-masing variable.
Analisis inferensial yang digunakan dalam  penelitian  ini  yaitu  data  ordinal menggunakan Wilcoxon Signed Ranks test dan Mann-Whitney U Test.

## HASIL
Tabel 1 Distribusi Karakteristik Responden Kelompok Perlakuan Dan Kelompok Kontrol (N=46) Karakteristik Perlakuan Kontrol TOTAL
n % n %
n %
Jenis kelamin Laki- laki 18 78,3 18 78,3 36 78,3 Peremp uan 5 21,7 5 21,7 10 21,7 Total 23 100 23 100 46 100
Usia 40-60 thn 12 52,2 8 34,8 20 43,5 >60 thn 11 47,8 15 65,2 26 56,5 Total 23 100 23 100 46 100 Pendidik an Dasar 21 91,3 22 95,7 43 93,5 Menen gah 0 0 0 0 0 0 Tinggi 2 8,7 1 4,3 3 6,5 Total 23 23 100 46 100
Pekerjaa n PNS 2 8,7 2 8.7 4 8,7 Buruh pabrik 2 8,7 3 13 5 10,9
Petani 15 65,2 14 60,9 29 63 Pedaga ng 2 8,7 3 13 5 10,9
Tidak bekerja 2 8,7 1 4,3 3 6,5 Total 23 100 23 100 46 100
Riwayat Tidak 5 21,7 5 21,7 10 21,7
Karakteristik Perlakuan Kontrol TOTAL n % n % n
%
merokok ada riwayat Ada riwayat 18 78,3 18 78,3 36 78,3 Total 23 100 23 100 46 100 Lama Sakit 1-3 thn 11 47,8 14 60,9 25 54,3 4-6 thn 9 39,1 8 34,8 17 37 7-9 thn 3 13 1 4,3 4 8,7 Total 23 100 23 100 46 100 Index Masa Tubuh Kurus 9 39,1 7 30,4 16 34,8 Normal 14 60,9 16 69,6 30 65,2 Gemuk 0 0 0 0 0 0 Obesita s 0 0 0 0 0 0 Total 23 100 23 100 46 100
Sumber: Data Primer (2018)
Tabel 1 menunjukkan bahwa sebagian  besar  responden  kelompok perlakuan dan kelompok kontrol berjenis kelamin laki-laki yaitu sebanyak  18  orang  (78,3%).  Pada kelompok perlakuan setengah responden  berusia  40-60  tahun,  yaitu sebanyak 12 orang (52,2%),
sedangkan  kelompok kontrol  sebagian besar  responden  berusia  lebih  dari  60 sebanyak 15 orang (65,2%).
Tingkat  pendidikan  sebagian  besar responden kelompok perlakuan sebanyak  21  orang  (91,3%)  dan kelompok  kontrol  sebanyak  22  orang (95,7%) berpendidikan Sekolah Dasar. Pada pekerjaan sebagian besar responden kelompok perlakuan sebanyak  15  orang  (65,2%)  dan kelompok  kontrol  sebanyak  14  orang (60,9%) memiliki pekerjaan petani.
Pada  riwayat  merokok  sebagian besar  responden  baik  pada  kelompok perlakuan  dan  kelompok  kontrol  ada riwayat  merokok,  yaitu  sebanyak  18 orang  (78,3%).  Pada  lama  sakit sebagian  besar  responden  kelompok perlakuan  sebanyak  11  orang  (47,8%) dan  kelompok  kontrol  sebanyak  14 orang  (60,9%)  menderita  sakit  PPOK
selama  1-3  tahun.  Data  index  massa tubuh (IMT) sebagian besar responden kelompok  perlakuan  sebanyak  14 orang  (60,9%)  dan  kelompok  kontrol sebanyak  16  orang  (69,6%)  memiliki index massa tubuh normal.
Tabel 2 Distribusi Data Variabel Sesak
napas  Kelompok  Kontrol  dan Kelompok  Perlakuan  Sebelum Intervensi Variabel Kontrol (n=23) Perlakuan (n=23) Sesak napas 23 (20-28) Med (min-max) 23 (20-27) Med (min-max) Sumber: Data Primer (2018)
Tabel  2  menunjukkan  kelompok kontrol  sebelum  dilakukan  intervensi memiliki  nilai  median  persepsi  sesak napas 23 dengan minimal dan maksimal 20-28.
Kelompok perlakuan sebelum dilakukan  intervensi  memiliki  nilai median  persepsi  sesak  napas  23 dengan minimal dan maksimal 20-28.
Kesimpulannya
tidak ada perbedaan nilai persepsi sesak napas,
sebelum dilakukan intervensi diaphragm  breathing  exercise antara kelompok  kontrol  maupun  kelompok perlakuan.
Tabel 3 Distribusi Data Variabel Sesak napas Setelah Intervensi Variabel Kontrol (n=23) Perlakuan (n=23) Sesak napas 21 (19-27) Med (min-max) 15 (13-18) Med (min-max) Sumber: Data Primer (2018)
Tabel  3  menunjukkan  kelompok kontrol  setelah  dilakukan  intervensi memiliki  nilai  median  persepsi  sesak napas 21 dengan minimal dan maksimal 19-27.
Kelompok perlakuan sebelum dilakukan  intervensi  memiliki  nilai
median  persepsi  sesak  napas  15 dengan minimal dan maksimal 13-18.
Kesimpulannya terdapat perbedaan nilai  sesak  napas  setelah  dilakukan intervensi
Diaphragm breathing exercise antara  kelompok  kontrol  dan kelompok perlakuan.

## Analisis  Nilai  Sesak  napas  Klien PPOK
Variabel  Kelompok Pre Post Wilcoxon Signed Ranks Test Media n Min - Max Median Min- Max Sesak napas Perlakuan (n=23) 23 20- 27 15 13-18 p= 0,000 Kontrol (n=23) 23 20- 28 21 19-27 p= 0,000 Mann- Whitney U Test p= 0,751 p= 0,000
Tabel 4 Hasil Uji Mann-Whitney U Test dan Wilcoxon Signed Ranks Test Nilai Sesak napas pada Kelompok Perlakuan Dan Kelompok Kontrol Berdasarkan  tabel  4  diketahui bahwa  hasil  uji  statistik  mann-whitney u  test  untuk  p  value  post-test menunjukkan  nilai  p=  0,000  artinya ada  perbedaan  sesak  napas  antara kelompok  perlakuan  dan  kelompok kontrol setelah dilakukan intervensi.
Hasil  uji  statistik  wilcoxon  signed ranks  test  pada  kelompok  kontrol  dan perlakuan  nilai  p=  0,000  yang  artinya terdapat perbedaan signifikan terhadap  sesak  napas  sebelum  dan sesudah intervensi.
Diaphragm breathing exercise terhadap Sesak napas Skor persepsi dyspnea menggunakan skala CAT
menunjukkan adanya peningkatan persepsi  dyspnea  sebelum  dilakukan intervensi  baik  kelompok  perlakuan maupun  kelompok  kontrol.  Fakta  ini
menunjukkan bahwa klien PPOK yang digunakan sebagai responden penelitian mengalami keluhan dyspnea. Fakta tersebut sesuai penelitian  yang  dilakukan  oleh  Yatun et al. (2016) masalah utama pada klien PPOK  adalah  sesak  napas.  Sesak napas terjadi karena perubahan struktural  pada  saluran  napas  kecil yaitu  inflamasi,  fibrosis,  metaplasi  sel goblet  dan  hipertropi otot  polos  yang menyebabkan  obstruksi  jalan  napas (PDPI 2011).
Sebagian besar responden merasa sesak  dan  mengeluh  cepat  merasa lelah  saat    beraktivitas    seperti berjalan    sejauh    10    meter    atau menaiki    tangga.    Hal  tersebut berdampak  timbulnya  rasa  khawatir pada saat keluar rumah untuk melakukan    aktivitasnya.    Sejalan dengan    pernyataan    Anzueto    & Miravitlles  (2017)  bahwa  sesak  napas dapat  memiliki  dampak  negatif  yang signifikan pada fisik maupun psikologis klien  dengan  PPOK.  Sesak  napas mengakibatkan pembatasan aliran ekspirasi  dan  hiperinflasi  dinamis dalam  penurunan  kapasitas  inspirasi pada  klien  dengan  PPOK  selama latihan.  Selain  itu,  resistensi  inspirasi dapat    dikaitkan    dengan    sensasi yang    lebih    besar    dari    sesak    dari resistensi  ekspirasi.  Kerja  inspirasi dapat  bertindak  untuk  menghasilkan sensasi sesak terlepas dari perubahan aliran ekspirasi pasang surut pembatasan  dan  hiperinflasi  (Anzueto
& Miravitlles 2017).
Pendekatan  nonfarmakologi  pada klien  PPOK  juga  dapat  digunakan untuk terapi tambahan, hal ini dikarenakan  pendekatan  farmakologis
saja  mungkin  tidak  cukup    untuk meredakan    dyspnea    pada  beberapa klien.    Salah    satu    pendekatan nonfarmakologis  dengan  membentuk suatu    proses    yang    adaptif    pada klien  tersebut.  Sesuai  kerangka  pikir yang digunakan adalah model adaptasi Roy. Roy menjelaskan bahwa suatu proses adaptasi meliputi masukan  (berupa  stimulus),  proses, efektor,  dan  luaran  (Alligood,  2014). Peneliti mengusulkan diaphragm breathing  exercise  yang    dijadikan sebagai    masukan    (stimulus)    dalam proses    adaptasi    untuk  membentuk perilaku    adaptif    pada    klien    PPOK dalam  menurunkan  sesak napas.
Intervensi  tersebut  sejalan  dengan penelitian Yamaguti et al., (2012) yang menggunakan latihan diaphragm breathing terhadap klien PPOK, dengan  hasil  penelitiannya    yaitu latihan DB dapat meningkatkan pergerakan abdomen saat pernapasan alami,  sehingga  dapat  meningkatkan kapasitas fungsional. Penelitian tersebut  dapat  digunakan  sebagai landasan teori peneliti dalam melakukan  intervensi  dalam  penelitian ini. Berdasarkan   penelitian   tersebut juga,      peneliti      berpendapat      latihan napas diaphragm  breathing  exercise dapat meningkatkan kapasitas fungsional  paru  sehingga    dapat membantu    meningkatkan    kekuatan otot-otot    yang  digunakan  dalam pernapasan sehingga mengurangi sesak pada klien PPOK.
Setelah  dilakukan  penelitian  lebih lanjut  didapatkan  hasil  perbedaan signifikan  persepsi  dyspnea  sebelum dan sesudah intervensi. Terjadi penurunan  pada  skor  CAT  baik
kelompok
perlakuan maupun kelompok  kontrol.  Pada  kelompok kontrol tetap diberikan tindakan sesuai standar
Rumah
Sakit tempat penelitian.  Namun  nilai  selisih  rerata pre test dan post test diketahui bahwa nilai tertinggi terdapat pada kelompok    perlakuan    dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Berdasarkan fakta  tersebut  penurunan persepsi  dyspnea  ditandai  dengan penurunan  rerata  skor  CAT  antara sebelum dan sesudah intervensi menunjukkan diaphragm breathing exercise    yang  dilakukan  sebanyak  3 kali  seminggu  dalam  waktu  4  minggu dengan  durasi  waktu  selama  25 menit setiap latihan dapat memberikan dampak yang positif dan dapat dijadikan
sebagai terapi nonfarmakologis  dalam  mengurangi dyspnea atau sesak pada klien PPOK.
Intervensi  ini  menunjukkan  hasil yang  signifikan  karena  latihan  napas untuk  mengelola  dyspnea,  seperti pernapasan  diafragma,  yang  dapat membantu meningkatkan tingkat pemulihan dyspnea, meningkatkan kapasitas  vital  dengan  membantu meningkatkan kekuatan otot-otot
pernapasan  dan  mengurangi  sensasi sesak  pada  klien  dengan  PPOK (Anzueto  &  Miravitlles  2017).  Peneliti berpendapat intervensi ini, dapat menurunkan  sesak,  karena  adanya pengaruh  secara  fisik,  seperti  support pada kekuatan otot pernapasan dalam menurunkan rasa sesak napas.

## SIMPULAN
Intervensi Diaphragm breathing exercise berpengaruh terhadap
penurunan  sesak  napas  responden
dengan  PPOK  di  Poli  Paru  RSUD
Jombang. Penelitian lanjutan diperlukan penelitian tentang Diaphragm breathing exercise
terhadap klien PPOK dengan menggunakan  pemeriksaan  faal  paru ( spirometry  test )  sebagai  salah  satu variabel penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
Agustin  H  &  Yunus  F.  (2008). Proses Metabolisme  pada  Penyakit  Paru
Obstruktrif Kronik (PPOK) . Jakarta: Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran  Respirasi  FKUI –
SMF – Paru, RS Persahabatan
Alaparthi,  G.  K.,  Augustine,  A.  J., Anand,  R.,  &  Mahale,  A.  (2016). Comparison  of  Diaphragmatic Breathing  Exercise,  Volume  and Flow  Incentive  Spirometry,  on Diaphragm
Excursion and Pulmonary  Function  in  Patients Undergoing Laparoscopic Surgery : A Randomized Controlled Trial. Minimally Invasive Surgery (Hindawi Publishing  Corporation) , 2016 . Retrieved from http://dx.doi.org/10.1155/2016/19 67532
Alligood,  M.  R.  (2014). Nursing theorists  and  their  work .  (M.  R. Alligod,  Ed.)  (8th  ed.).  United States  of  America:  Elsevier  Inc./ Mosby.
Anand, A., Narwal, R., & Sindhwani, G.
(2016). Accessory Inspiratory
Muscles Energy Technique effect on  Pulmonary  Function  in  COPD Subjects. Indian Journal of Physiotherapy  &  Occupational Therapy , 7 (3), 192 –198.
https://doi.org/10.5958/j.0973-
5674.7.3.091
Anzueto,  A.,  &  Miravitlles,  M.  (2017).
Pathophysiology  of  sesak  napas in COPD. Postgraduate Medicine , 0 (0).
https://doi.org/10.1080/00325481. 2017.1301190 Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan. (2013). “Riset Kesehatan  Dasar  (RISKESDAS) 2013.” Laporan  Nasional  2013 :
1 –384.
Black,  J.M.  &  Hawks,  J.H.  (2014).
Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen  Klinis  untuk  Hasil yang Diharapkan 8th ed., Elsevier Singapuore.
Booth,  S.,  Galbraith,  S.,  Ryan,  R., Parker,  R.  A.,  &  Johnson,  M. (2016).  The  importance  of  the feasibility  study :  Lessons  from  a study  of  the  hand-held  fan  used to  relieve  sesak  napas  in  people who  are  breathless  at  rest.
Palliative  Medicine , 30 (5,  504 –
509.
https://doi.org/10.1177/02692163 15607180
Borge, C. R., Hagen, K. B., Mengshoel,  A.  M.,  Omenaas,  E., Moum,  T.,  &  Wahl,  A.  K.  (2014).
Effects  of  controlled  breathing exercises  and  respiratory  muscle training  in  people  with  chronic obstructive  pulmonary  disease: results from evaluating the quality of evidence in systematic reviews. BMC Pulmonary Medicine .
https://doi.org/10.1186/1471- 2466-14-184
Brunner,  &  Suddarth’s.  (2013). Text book of Medical Surgical Nursing .
England: Williams & Wilkins
Decramer,  M.,  Janssens,  W.,  & Miravitlles,  M.  (2012).  Chronic Obstructive  Pulmonary  Disease.
The  Lancet , 379 (9823),  1341 – 1351. https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(11)60968-9
Fishwick,  D.,  Sen,  D.,  Barber,  C., Bradshaw,  L.,  Robinson,  E., Sumner,  J.  (2015).  Occupational Chronic  Obstructive  Pulmonary Disease:  a  standard  of  care, Occupational Medicine: 270 –282
GOLD.  (2017). Global  Initiative  for Chronic  Obstructive  Lung  A Guide for Health Care
Professionals .  (R.  Hadfield,  Ed.) (2017th ed.).
Jones,  P.  W.,  Vogelmeier,  C.,  Vestbo, J.,  Hurd,  S.  S.,  Agu stı,  A.  G., Anzueto,  A.,  …  Martinez,  F.  J. (2013).  Pulmonary  Perspective Global Strategy for the Diagnosis, Management,  and  Prevention  of Chronic  Obstructive  Pulmonary
Disease GOLD Executive Summary. American  Journal  Of Respiratory  And  Critical  Care Medicine , 187 (4), 347 –365.
https://doi.org/10.1164/rccm.2012 04-0596PP
Kescia,  D.,  Peixoto,  A.,  Marizeiro,  D. F.,  Carolina,  A.,  Florêncio,  L., Teles,  M.  D.,  …  Campos,  N.  G. (2016). Manual therapy in diaphragm  muscle :  effect  on respiratory  muscle  strength  and chest  mobility. Manual  Therapy, Posturology & Rehabilitation
Journal , (November), 1 –6.
Kim,  E., & Lee,  H. (2013). The Effects of Deep Abdominal Muscle
Strengthening Exercises on
Respiratory Function and Lumbar Stability. J.  Phys.  Ther.  Sci. , 25 , 663 –665.
Lee,  H.-Y.,  Cheon,  S.-H.,  &  Yong,  M.- S.  (2017).  Effect  of  diaphragm
breathing exercise applied on the basis  of  overload  principle. The Journal  of  Physical  Therapy Science , 29 , 1054 –1056.
Morrow,  B.,  Brink,  J.,  Grace,  S., Pritchard,  L.,  &  Smith,  A.  L. (2012).  The  effect  of  positioning and diaphragmatic breathing exercises  on  respiratory  muscle activity  in  people  with  chronic obstructive  pulmonary  disease. South African Journal of Physiotherapy ,  1 –6.  Retrieved from http://www.sajp.co.za Nursalam. (2016). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan:
Pendekatan Praktis . (P. P.
Lestari,  Ed.)  (4th  ed.).  Jakarta:
Salemba Medika.
Oemiati, R. (2013). Kajian Epidemiologis Penyakit Paru Obstruktif  Kronik  (PPOK).  [serial online].
http://download.portalgaruda.org/ article.php?article=87006&val=48 83. (18 April 2018)
Pangestuti,  S.D.,  Murtaqib  & Widayati,
N. (2015). The Effect of Diaphragmatic Breathing Exercise  on  Respiration  Function (RR and PEFR) in Elderly at UPT PSLU  Jember  Regency.  e-Jurnal
Pustaka  Kesehatan,  3(1),  pp.74 – 81.
PDPI. (2011). Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia .
Peterson,  S.  J.,  &  Bredow,  T.  S. (2013). Middle  Range  Theories : Application  to  Nursing  Research . (J.  Clay,  Ed.)  (3rd  Editio).  China: Stegman, Julie K.
Potter,  P.,  Perry,  A.,  Stockert,  P.,  & Hall,  A.  (2016). Fundamentals  of Nursing (9th  ed.).  St.  Louis: Elsevier/Mosby.
Rattes,  C.,  &  Ribeiro,  L.  (2015).  The Manual Diaphragm Release Technique improves diaphragmatic mobility ,
inspiratory  capacity  and  exercise capacity  in  people  with  chronic obstructive pulmonary disease : a randomised trial. Journal of Physiotherapy , 61 , 182 –189. https://doi.org/10.1016/j.jphys.20
15.08.009 Ritianingsih,  N.  (2008). Pengaruh Posisi  Duduk  High  Fowler  Dan Orthopneic Terhadap Fungsi
Ventilasi  Paru  Pada  Asuhan Keperawatan  Pasien  PPOK  Di RS  Paru  DR.  M.  Goenawan Partowidigdo  Bogor . Universitas Indonesia, Jakarta .
Rocha,  F.  R.,  Karla,  A.,  Brüggemann, V., Francisco, D. D. S., Medeiros, C.  S.  De,  Rosal,  D.,  &  Paulin,  E. (2017).  Diaphragmatic  mobility: relationship  with  lung  function, respiratory muscle strength, sesak napas, and physical activity in daily life in patients with COPD. JBP , 43 (1), 32 –37. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.
1590/S1806- 37562016000000097
Seo, K., Park, S. H., & Park, K. (2015). Effects  of  diaphragm  respiration exercise on pulmonary function of male  smokers  in  their  twenties. Journal Physical Therapy Science , 27 (No. 7), 2313 –2315.
Shimray, A., Singh, W., & Ningshen, K. (2014).  Association  Body  Mass Index  and  Spirometric  Lung Function  in  Chronic  Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Patients Attending RIMS
Hospital,  Manipur. Journal  of Medical  Society ,  28(3),  p.157.
Available
at:
http://www.jmedsoc.org/text.asp?
2014/28/3/157/148498.
Sugiyono.  (2015). Metode  Penelitian
Kuantitatif Kualitatif . Aflabeta, Bandung.
Valenza,  M.  C.,  Jose,  F.,  Cabrera- martos,  I.,  Torres-sa,  I.,  &
Valenza-demet,
G. (2015). Effects  of a diaphragm stretching technique  on  pulmonary  function in healthy participants : A randomized-controlled trial. International Journal of Osteopathic Medicine , 5 –12.
https://doi.org/10.1016/j.ijosm.20
14.08.001
Victor,  K  &  Gerard,  J.  (2012).  Chronic
Bronchitis and Chronic Obstructive  Pulmonary  Disease. [Serial Online]. http://www.atsjournals.org/doi/pdf
/10.1164/rccm.201210-1843CI.
(18 April 2018)
Xu, J., He, S., Han, Y., Pan, J., & Cao, L.  (2017).  Effects  of  modified pulmonary
rehabilitation on patients  with  moderate  to  severe chronic  obstructive  pulmonary disease : A randomized controlled trail. International  Journal  of Nursing Sciences , 4 (3), 219 –224.
https://doi.org/10.1016/j.ijnss.201
7.06.011
Yamaguti,  W.  P.,  Claudino,  R.  C., Neto,  A.  P.,  Chammas,  M.  C.,
Gomes,  A.  C.,  Salge,  J.  M.,  …  Ap, N.  (2012).  Diaphragmatic  Breathing Training Program Improves Abdominal  Motion  During  Natural Breathing  in  Patients  With  Chronic Obstructive  Pulmonary  Disease :  A Randomized Controlled Trial.
Archives  of  Physical  Medicine  and
Rehabilitation , 93 (4), 571 –577.
https://doi.org/10.1016/j.apmr.2011. 11.026