## TERAPI PEMBEDAHAN PADA ENDOKARDITIS KATUP AORTA
Dimas Arrohmansyah, 1 M Marliando Satria Pangestu Catur, 2
1 Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Bandarlampung, Indonesia
2 Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung, Bandarlampung, Indonesia

## ABSTRAK
Katup jantung yang paling umum dipengaruhi oleh endokarditis infektif adalah katup aorta. Untungnya, kemajuan yang signifikan telah dibuat dalam pemahaman kita dan manajemen endokarditis  katup  aorta.  Manifestasi  klinis  termasuk  demam,  gumam  jantung, splenomegali,  kejadian  emboli,  dan  bakteremia  atau  fungemia.  Menentukan  diagnosis menggunakan  kriteria  Duke  dan  diagnosis  dini  sangat  penting  karena  perkembangan selalu  mengarah  pada  komplikasi  yang  menghancurkan,  termasuk  gagal  jantung  akut, emboli  serebral,  dan  kematian,  jika  infeksi  tidak  diobati  dengan  antibiotik,  pembedahan, atau  keduanya.  Strategi  dan  keagresifan  algoritma  medis  dan  bedah  untuk  mengelola pasien ini berkembang dan memiliki efek yang signifikan pada morbiditas dan mortalitas. Dengan  perkembangan  jaman,  endokarditis  telah  menjadi  "penyakit  bedah,"  terutama untuk endokarditis katup aorta, dan selama satu dekade terakhir, lebih dari setengah dari semua pasien telah dioperasi selama fase aktif dari penyakit ini. Prosedur operatif sering secara teknis sulit dan terkait dengan risiko tinggi, paling tidak karena pasien sangat sakit dengan penyakit multisistem. Namun demikian, indikasi untuk operasi jelas pada banyak pasien,  dan  pedoman  internasional  memberikan  rekomendasi  kuat.  Pedoman  ini  tidak didukung  oleh  bukti  klinis  yang  kuat.  Namunpengambilan  keputusan  klinis  sering terhambat oleh pertimbangan yang beragam, termasuk usia lanjut dari keseluruhan kohort pasien, adanya komplikasi extracardiac atau komorbiditas  yang sudah ada sebelumnya, terapi  antibiotik  sebelumnya  dengan  berbagai  durasi,  dan  ketersediaan  keahlian  bedah yang  tepat.  Ulasan  ini  membahas  pemahaman  saat  ini  tentang  proses  komplikasi  yang paling umum dan paling mengancam terjadi, dan strategi manajemen saat ini. Ahli jantung dan ahli bedah jantung harus sadar ketika merawat pasien yang sakit berat seperti ini.
Kata Kunci: Endokarditis infektif, katup aorta, pembedahan, terapi

## ABSTRACT
The  most  common  heart  valve  affected  by  infective  endokarditis  is  the  aortic  valve. Fortunately, significant progress has been made in our understanding and management of aortic  valve  endokarditis.  Clinical  manifestations  include  fever,  heart  murmur, splenomegaly,  the  incidence  of  embolism,  and  bacteremia  or  fungemia.  Determining  a diagnosis using Duke criteria and early diagnosis is very important because development always leads to devastating complications, including acute heart failure, cerebral embolism, and death, if the infection is not treated with antibiotics, surgery, or both. The strategy and aggressiveness of medical and surgical algorithms to manage these patients develop and have  a  significant  effect  on  morbidity  and  mortality.  With  the  development  of  the  era, endokarditis has become a "surgical disease," especially for aortic valve endokarditis, and over the past 1 decade, more than half of all patients have been operated on during the

## TINJAUAN PUSTAKA
active phase of this disease. Operative procedures are often technically difficult  and are associated with high risk, at least because patients are very sick with multisystem disease. However,  indications  for surgery are clear in many patients, and international  guidelines provide  strong  recommendations.  This  guideline  is  not  supported  by  strong  clinical evidence,  however,  and  clinical  decision  making  is  often  hampered  by  diverse considerations,  including  advanced  age  of  the  entire  cohort  of  patients,  presence  of extracardiac  complications  or  pre-existing  comorbidities,  prior  antibiotic  therapy  with various  durations,  and  availability  proper  surgical  expertise.  This  review  discusses  the current  understanding  of  the  process  in  which  the  most  common  and  most  threatening complications occur, and the current management strategy that cardiologists and cardiac surgeons must be aware of when treating these seriously ill patients.
Keywords: Aortic valve, infective endokarditis, surgery, therapy

## 1.  PENDAHULUAN
Endokarditis infektif adalah penyakit  langka,  tetapi  dampaknya signifikan. [1] Insiden yang dilaporkan 3-10 kasus per 100.000 per tahun di populasi pada  umumnya,  dan  studi  epidemiologi menunjukkan bahwa kejadian meningkat. [2,3] Di Amerika Serikat, terdapat  40.000  hingga  50.000  kasus baru  setiap  tahun,  dengan  biaya  rumah sakit  rata-rata  lebih  dari  $120.000  per pasien. [4] Meskipun terdapat kecenderungan  terhadap  diagnosis  dini dan  intervensi  bedah,  angka  kematian satu tahun penderita endokarditis belum membaik  dalam  lebih  dari  duadekade terakhir. [5]
Endokarditis infektif adalah kondisi yang kompleks, ditandai dengan heterogenitas  baik  dalam  penyajian maupun perjalanannya. [6] Dalam beberapa tahun terakhir, mikroorganisme  baru  telah  muncul dengan  dampak  meningkatnya  insiden, terutama  yang  mempengaruhi  organ intracardiac . [6] Istilah  lama  "endokarditis bakteri" sebagian besar telah digantikan oleh  istilah  yang  lebih  akurat  "infektif" atau "infeksi" endokarditis, karena infeksi yang  disebabkan  oleh  mikroorganisme selain bakteri mungkin dan tidak jarang. [7] Etiologi  endokarditis  dengan infeksi  yang  muncul  dari  Staphylococci, bakteri dari kelompok HACEK dan jamur telah menghasilkan
peningkatan frekuensi  endokarditis  kultur  negatif.
Dalam banyak kasus, endokarditis disebabkan  oleh Streptococci  atau Staphylococci. Dua organisme ini terutama  ditemukan  pada  endokarditis katup  asli  dan  endokarditis  katup prostetik akhir; sementara
Staphylococcus  aureus lebih  sering
ditemukan  pada  penyalahgunaan  obat intravena  dan  pada  awal  endokarditis katup  prostetik. [8] Kadang-kadang,  hasil kultur  negatif,  meskipun  terlihat  gejala dan tanda-tanda klinis endokarditis. [9] Pengenalan teknik metode  molekuler  telah  meningkatkan kemampuan untuk mengidentifikasi agen penyebab  endokarditis,  terutama  dalam kasus endokarditis negatif kultur. Ekokardiografi, terutama dari pendekatan transesophageal (TEE), telah  secara  signifikan  meningkatkan evaluasi IE ( Infective Endocarditis ) yang memungkinkan untuk mendeteksi tanda- tanda  spesifik  dari  penyakit  sebagai vegetasi,  abses,  insufisiensi  katup, dehiscence  katup  prostetik  serta  fistula jantung. [10]
Komplikasi endokarditis dapat melibatkan struktur jantung ketika infeksi menyebar  di  dalam  jantung,  atau  luar jantung  ketika  penyebabnya  biasanya berasal  dari  embolik;  kondisi  ini  juga mungkin  karena  perawatan  medis  atau kondisi  septik  itu  sendiri. [11] Berbagai komplikasi  dapat  terjadi  pada  sebagian besar pasien. Literatur melaporkan 57% populasi  mengalami  satu  komplikasi, 26%  mengalami  dua  dan  14%  tiga  atau lebih  komplikasi  dari  pasien  yang diperiksa.  Frekuensi  komplikasi  spesifik tergantung pada variabel sebagai patogen yang menginfeksi, durasi penyakit  sebelum  terapi  dan  jenis pengobatan.  Namun  seringkali  sulit untuk  menilai  kejadian  komplikasi  yang sebenarnya karena ulasan yang dipublikasikan  dalam  literatur  sering didasarkan pada tinjauan grafik retrospektif  dan  kriteria  diagnostik  yang berbeda  digunakan. [12] Gagal  jantung kongestif adalah komplikasi paling
penting  dari  endokarditis,  yang  memiliki dampak  terbesar  pada  prognosis. [13] Abses  periannular  adalah  komplikasi yang  relatif  umum  dari  endokarditis, terkait dengan morbiditas dan mortalitas yang  lebih  tinggi. [14] Embolisasi  sistemik terjadi  pada  22%  hingga  50%  kasus; emboli mungkin melibatkan arteri utama, sebagian  besar  mempengaruhi  sistem saraf pusat, tetapi juga organ-organ lain. Abses  limpa  adalah  komplikasi  langka dari endokarditis, karena terkena langsung  limpa  oleh  embolus  atau pembenihan bakteri. Komplikasi neurologis berkembang pada 20% hingga 40% pasien dengan endokarditis dan  merupakan  subset  berbahaya  dari komplikasi. [15] Aneurisma  mikotik  jarang terjadi, yang dihasilkan dari difusi infeksi ke dinding pembuluh darah. Sebenarnya profil klinis, pengobatan terbaik
(pendekatan  medis  atau  bedah)  dan hasil  dari  endokarditis  yang  rumit  tidak didefinisikan  dengan  baik.  Sepsis  atau demam persisten meskipun terapi antimikroba yang sesuai, emboli rekuren, gagal  jantung  atau  murmur  patologis baru menunjukkan gangguan hemodinamik  dan  /  atau  infeksi  yang meluas melebihi katup katup atau anulus katup prostetik. [16]
Perjalanan penyakit akan semakin memburuk dengan meningkatnya kebutuhan operasi. Pasien yang mengalami  abses  lebih  mungkin  untuk menjalani  operasi  daripada  yang  tidak (84-91%  vs  36%),  dan  juga  tingkat mortalitas  di  rumah  sakit  mereka  lebih tinggi (19% vs 11%). Deteksi yang cepat dari komplikasi seringkali memungkinkan perawatan  bedah  lebih  awal  yang mewakili cara terbaik untuk meningkatkan  hasil.  Jika  ditinjau  dari bagian  bedah,  lebih  sulit  secara  teknis untuk  memperbaiki  endokarditis  disertai abses daripada penggantian atau perbaikan katup standar. Keputusan atas indikasi atau waktu operasi harus bersifat individual dan didasarkan pada pendekatan multidisiplin yang melibatkan setidaknya  ahli  jantung  dan  ahli  bedah
jantung. [17]

## 2.  PEMBAHASAN
Lebih  sulit  untuk  menentukan kejadian  dan  prevalensi  endokarditis katup aorta murni pada populasi karena penyakit  ini  terus  berubah. [18] Kejadian tahunanpasien  dengan  katup  aorta prostetik  dilaporkan memiliki  insiden  0,2 hingga  1,4  kasus  per  100  pasien- tahun. [[19,20] Sekitar  1,4%  pasien  yang menjalani  penggantian  katup  aorta menjadi  katup  aorta  prostetik  akan terjadinya  endokarditis  selama  tahun pertama pasca operasi. [21]
Kunci untuk memahami terjadinya endokarditis adalah melihat perkembangan patologinya. [22,23] Mikroorganisme yang terdapat  pada  sirkulasi  melekat  dan menempel  pada  area  yang  mengalami cedera endokardial (katup). Daerah yang rusak  seperti  itu  sering  mengalami pengendapan  trombosit,  fibrin,  atau pembekuan,  memfasilitasi  perlekatan dan pertumbuhan mikroorganisme. Pada tahun 1928, Grant dkk dalam Petterson [21] menjelaskan bahwa trombus platelet-fibrin pada katup jantung  berfungsi  sebagai  nidus  bagi bakteri  untuk  melekat,  dan  pada  tahun 1963, Angrist dan Okadalam Petterson [21] juga memperkenalkan istilah
endokarditis trombotik nonbakterial untuk menggambarkan  vegetasi  steril  seperti itu,  memberikan  bukti  eksperimental yang  mendukung  dalam  patogenesis endokarditis. [24] Ketika organisme berkembang  biak,  akan  menghasilkan bahan  matriksbersama  dengan  leukosit dan  bahan  trombotik,  kemudian  akan terakumulasi  di  daerah  katup  dan membentuk vegetasi verukosa. Pembentukan vegetasi berarti pembentukan biofilm, yang memungkinkan  menjadi  perlindungan mikroorganisme dari antibiotik. [25,26]
Gambar 1 . Endokarditis katup asli dan prostetik. (A) Endokarditis katup aorta aktif: Katup katup aorta yang menunjukkan gambaran vegetasi dan disintegrasi, yang menghalangi perbaikan katup. (B) Vegetasi besar yang melekat pada bioprostesis katup aorta yang dipotong pada pasien dengan stroke embolik pra operasi. [22]
Mikroorganisme yang menginfeksi menghasilkan  dan  melepaskan  faktor virulensi  dan  enzim  yang  mendorong reproduksi  dan  kelangsungan  hidup mikroorganisme  serta  membunuh  dan menghancurkan jaringan inang, terutama daun katup. Mikroorganisme itu menghasilkan enzim yang spesifik berkaitan dengan spesifisitas dan efisiensi jaringan mereka. Ketika disintegrasi  jaringan  melibatkan  anulus katup, infeksi menyerang area ekstravaskular  (invasif). [27,28] Penyakit invasif  berkembang  secara  bertahap, yaitu selulitis, abses, abses cavitas, dan akhirnya pembentukan pseudoaneurisma.  Penyakit  invasif  di sekitar akar aorta umumnya lebih dalam dan lebih luas daripada katup lain karena berada  dalam  tekanan  tinggi  dalam jangka panjang. Terjadinya fistula internal,  perforasi,  dan  blok  jantung merupakan  komplikasi  spesifik  dari invasi  ini. [29] Endokarditis  katup  aorta tidak  hanya  menyebabkan  kerusakan
daun  katup  aorta,  abses  paravalvular, dan  fistula  jantung,  tetapi  juga  dapat menjadi sumber embolisasi sistemik dari bahan  vegetasi  tersebut. [12] Stroke  dan infark  serebral  yang  disebabkan  oleh emboli  dari  materi  vegetasi  juga  umum ditemukan. Infark iskemik dapat berubah menjadi infark hemoragik. Namun, ketika terjadi  infark  disertai  perdarahan,  ada kemungkinan disebabkan karena aneurisma mikotik. [15,30] Pecahnya aneurisma  mikotik  dapat  menyebabkan perdarahan otak yang merusak.
Aneurisma  mikotik,  infark,  dan  abses  di organ lain, seperti limpa, hati, ginjal, dan ekstremitas, juga sering
ditemukan. [31] Endokarditis  katup  aorta dengan  vegetasi  besar  yang  prolaps  ke ventrikel  kiri  dan  bersentuhan  dengan katup  mitral  anterior  menyebabkan kelainan  sekunder  katup  ini  ( kissing lession ). [29,32] Kissing  lesion ini  sering seperti terlihat sebagai pseudoaneurisma  katup  anterior  atau perforasi ( windsock lession ). [21]
A
B
Gambar 2 . Endokarditis Allograft dengan blok jantung. (A) Endokarditis dengan sepsis dan blok jantung pada pasien dengan riwayat penggantian akar aorta alogenik. Allograft daun katup tidak terpengaruh, tetapi ada vegetasi pada garis sutura aorta proksimal (panah). (B) Pasien yang sama: vegetasi Cauliflower (tanda panah) di sebelah nodus atrioventrikular yang menandai penetrasi ke atrium kanan. (C) Vegetasi kembang kol yang sama (panah) di sebelah simpul atrioventrikular setelah membuka dinding aorta dan atrium kanan (RA) ke vegetasi. (D) Pengangkatan lengkap allograft dan debridemen menggambarkan luasnya infeksi peri-allograft, yang membentang dari arteri koroner kanan (RCA) berlawanan dengan jarum jam ke septum membranosa dan nodus atrioventrikular (panah). Akar aorta siap untuk direkonstruksi. CS, sinus koroner; LCA, arteri koroner kiri; LVOT, saluran keluar ventrikel kiri; TV, katup trikuspid. [21]
Infeksi  katup  bioprostetik, porcine atau  perikardial,  dapat  menyebabkan katup  rusak,  terbentuk  cincin  jahit,  atau keduanya  (Gambar  1).  Infeksi allografts katup aorta dan
autografts katup pulmonal  yangmenyerupai  dari  katup aorta asli. Ini mungkin dimulai dari katup aorta  menyebabkan  regurgitasi  aorta, dan  meluas  ke  struktur  sekitarnya (Gambar  2).  Infeksi  katup  jantung mekanis  biasanya  terletak  di  sepanjang
jahitan cincin katup (Gambar 3). Endokarditis setelah penggantian dengan  prostesis  sering  menyebabkan dehiscence prostesis dari annulus, dengan  akibat  prosedur  pemisahan ventrikel-aorta.Blok jantung dengan endokarditis katup aorta disebabkan oleh penghancuran nodus atrioventrikular dan bundle  His .  Ini  terjadi  ketika  infeksi menyerang  atrium  kanan  dan  trigonum Koch (Gambar 2).
A B C D
Gambar 3 . Endokarditis prostesis mekanik. (A) Infeksi katup aorta mekanik yang terinfeksi menunjukkan keterlibatan melingkar cincin jahit, dengan beberapa vegetasi melekat pada kedua sisi prosthesis. (B) Setelah pengangkatan prosthesis, vegetasi hadir baik di atas dan di bawah prostesis, dan invasi keliling jelas. (C) Meskipun anulus aorta terdisintegrasi dengan diskontinuitas atrioventrikular, saluran keluar ventrikel kiri (LVOT) tampak terawat baik setelah debridemen. LCA, arteri koroner kiri; RCA, arteri koroner
kanan. [22] Mikroorganisme penyebab endokarditis katup aorta tergantung pada apakah katup itu asli atau prostetik, dan apakah  infeksi  berasal  dari  rumah  sakit (infeksi nosokomial) atau dari lingkungan. [33] Staphylococcus aureus dan Streptococcus  viridans adalah
organisme  yang  paling  umum  yang menjadi  penyebab  endokarditis  katup
aorta  asli. [33,34] S.viridans dan  berbagai streptococci  lainnya  memiliki  virulensi lebih  rendah  dibandingkan S.aureus menyebabkan infeksi yang sering.
Stafilokokus  dengan  koagulase  negatif juga kurang virulen, tetapi juga merupakan penyebab endokarditis katup asli di lapangan yang paling umum. [35,36]
Gambar 4. Endokarditis jamur. (A) Endokarditis jamur dengan vegetasi besar pada katup aorta. (B) Setelah debridemen lengkap, tidak ada kerusakan atau invasi yang diamati. [5,21]
Bakteri gram negatif jarang menyebabkan  endocarditis  tetapi  sering menyebabkan resisten terhadap banyak antibiotik  dan  lebih  sulit  diobati  dan karena  itu  lebih  mungkin  menyebabkan komplikasi. [37,38] Haemophilus ,
Actinobacillus , Cardiobacterium , Eikenella , dan Kingella (kelompok HACEK)  adalah  bakteri  basil  gram- negatif  yang  dikelompokkan  bersama- sama  karena  sifatnya  yang  khas  yaitu membutuhkan  periode  inkubasi  yang berkepanjangan  sebelum  pertumbuhan,
meskipun metode diagnostik bakteriologis telah meningkat. [39] Endokarditis
jamur dikaitkan dengan vegetasi yang kadang- kadang  besar  (Gambar  4).Endokarditis karena  jamur  jarang  tetapi  memiliki dampak  yang  lebih  buruk,  yaitu  sulit untuk dibasmi dan disembuhkan. Candida albicans dan Aspergillus fumigatus adalah penyebab yang sering. [40]
Mikrobiologi  endokarditis  katup aorta  prostetik  agak  berbeda  dari  katup
A B C
A B
asli. Endokarditis katup prostetik diklasifikasikan  biasanya  terjadi  dalam tahun  pertama  setelah  operasi  dan terlambat  ketika  terjadi  setelah  satu tahun. [21] Katup prostetik awal kemungkinan disebabkan oleh kontaminasi  katup  oleh  bakteremia perioperatif atau kontaminasi dari bidang operasi pada saat  implantasi. Ini mungkin  terutama  terjadi  ketika  infeksi disebabkan oleh staphylococci koagulase-negative dan kelompok bakteri HACEK. [41] Staphylococcus epidermidis , S.aureus , dan Enterococcus faecalis adalah  mikroorganisme  yang paling umum menjadi penyabab endokarditis  katup  prostetik  awal  (1 tahun pertama). [42] Sumber dari endokarditiskatup prostetik akhir (setelah satutahun pertama implantasi) lebih sulit untuk ditentukan. Meskipun streptokokus dan  staphylococci  umumnya  ditemukan pada pasien ini, segudang mikroorganisme  dapat  menyebabkan endokarditiskatup prostetik akhir. Infeksi nosokomial  sering  disebabkan  oleh S.aureus atau staphylococcilainnya. [43]
Pada populasi kecil kasus
endokarditiskatup aorta, tidak ada mikroorganisme  yang  dapat  dibiakkan baik  dari  darah  atau  sampel  spesimen bedah. [42] Ini  disebut  "kultur  negatif
endokarditis"  tetapi  dalam  kasus  ini penting untuk
menyingkirkan
mikroorganisme  lain,  dan  setiap  upaya harus  dilakukan  untuk  mengidentifikasi mereka.  Pemeriksaan  langsung  katup (bakteri  umum,  mycobacterial,  atau fungal polymerase chain reaction [PCR]) berhasil mengidentifikasi organisme penyebab dalam banyak kasus. [44] Sangat penting untuk mengklasifikasikan  endokarditis  sebagai infeksi akut dan subakut, karena terdapat perbedaan  besar  antara  dua  presentasi klinis ini. [5] Sebelum ditemukan antibiotik, konsep  endokarditisakut,  subakut,  dan kronis  juga  menggambarkan  berapa lama  waktu  yang  dibutuhkan  pasien hingga  mati.  Endokarditis  subakut  dan kronis  disebabkan  oleh  mikroorganisme yang  kurang  virulen,  seperti S.viridans , dan  perjalanan  klinisnya  berlarut-larut. Antibiotik sendiri
menyembuhkan sebagian  besar  kasus  jika  pengobatan dimulai sebelum terjadinya rusaknya dari katup  atau  invasi  telah  terjadi. [34] Di  sisi lain, endokarditis akut sering disebabkan oleh  organisme  yang  ganas  dan  agresif seperti S.aureus . Pada kasus akut yang mengalami kerusakan dan invasi secara cepat, penggunaan antibiotic saja sering gagal menyembuhkan infeksi.
Tabel 1 . Kriteria Duke yang Dimodifikasi untuk Diagnosis Endokarditis Infeksi [23]

## Kriteria mayor
1. Kultur darah positif untuk endokarditis infektif
Mikroorganisme  yang  khas  konsisten  dengan  endokarditis  infektif  dari  dua  kultur darah  yang terpisah: Streptococcus viridans , S.bovis , kelompok HACEK, S.aureus , atau  enterococci  yang  didapat  di  lingkungan,  tanpa  adanya  fokus  utama,  atau Mikroorganisme yang konsisten dengan endokarditis infektif dari kultur darah positif, didefinisikan sebagai berikut:
1. Setidaknya dua kultur positif pada darah terpisah lebih dari 12 jam, atau
2. Semua ketiganya atau mayoritas > empat kultur darah terpisah (dengan sampel pertama dan terakhir yang diambil setidaknya 1 jam)
3. Kultur darah positif tunggal untuk Coxiella burnetiiatau fase I IgG titer antibodi ke C.burnetii lebih dari1:800
4. Bukti keterlibatan endokardial:
1. Ekokardigrafi  positif  untuk  endokarditis  infektif:  TEE  direkomendasikan  pada pasien  dengan  katup  prostetik,  dinilai  setidaknya  sebagai  "kemungkinan endokarditis"  oleh  kriteria  klinis,  atau  endokarditis  yang  rumit,  seperti
endokarditis dengan abses paravalvular; TTE sebagai tes pertama pada pasien lain sebagai berikut:
1. Massa intrakardiak berosilasi pada katup atau struktur pendukung, di jalur regurgitasi,  atau  pada  bahan  yang  ditanamkan  tanpa  adanya  penjelasan anatomi alternatif.

## 2. Abses
3. Dehiscence parsial baru dari katup prostetik
4. Regurgitasi  katup  baru  (perburukan  atau  perubahan  murmur  yang  sudah  ada sebelumnya tidak cukup)

## Kriteria minor
1. Predisposisi, predisposisi kondisi jantung, atau penggunaan narkoba suntikan

## 2. Demam
3. Fenomena vaskular: emboli arteri besar, infark paru, aneurisme mikotik, perdarahan intrakranial, perdarahan konjungtiva, dan Janeway lession .
4. Fenomena  imunologi:  glomerulonefritis,  nodus  Osler, Roth  spots ,  dan  faktor reumatoid
5. Bukti mikrobiologis: kultur darah positif tetapi tidak memenuhi kriteria utama seperti disebutkan di atas, atau bukti serologis infeksi aktif dengan organisme yang konsisten dengan endokarditis infektif.

## 6. Kriteria minor echocardiographic dihilangkan
Endokarditis definitif = dua kriteria utama, atau satu mayor + tiga kriteria minor, atau lima kriteria minor Kemungkinan endokarditis = satu mayor + satu minor, atau tiga kriteria minor Kelompok  HACEK  = Haemophilus , Actinobacillus , Cardiobacterium , Eikenella ,  dan Kingella ; TEE = echocardiography transesofageal ; TTE = echocardiography transthoracic
Onset endokarditissubakut biasanya lambat, dengan demam ringan dan  malaise.  Pasien  mungkin  akan berpikir  mereka  mengalami  "flu,"  sering diobati dengan antibiotik oral, dan gejala membaik. Namun, dalam banyak kasus, gejala  kambuh  beberapa  hari  setelah penggunaan  antibiotik  dihentikan.  Pada sebagian  besar  kasus,  tidak  ditemukan sumber bakteremia ekstrakardiak. [21] Murmur katup aorta sering dijumpai di semua pasien karena mereka memiliki penyakit katup aorta yang sudah ada  sebelumnya.  Splenomegali  sering terjadi.  C lubbingfinger pada  jari  tangan dan  jari  kaki  dapat  terjadi  pada  kasus yang  lama. Petechiae muncul  di  bagian tubuh  mana  pun.  Perdarahan  pada
daerah  yang  kecil  seperti  mata  dapat terlihat  pada  fundus  okular.  Perdarahan di dasar kuku biasanya memiliki distribusi linear  di  ujung  distal  kuku,  sehingga disebut sebagai splinter hemorrhages . [34] Nodus  Osler  adalah  lesi  nodular  akut, lembut, hampir tidak teraba di  pulpa jari tangan  dan  kaki,  dan  bakteri  dapat dikultur  dari  lesi  ini. [45,46] Embolisasi fragmen  oleh  vegetasi  besar  dapat menyebabkan kejadian klinis yang cukup berat seperti stroke, infark miokard akut, atau infark limpa atau hati. Setiap organ lain  juga  dapat  menjadi  target  untuk kejadian
embolik. [47] Rusak dan
hancurnya
daun katup aorta
menyebabkan  regurgitasi  aorta  dan gagal  jantung.  Gambaran  hematologi
tidak  khas  pada  endokarditis  subakut sepertijumlah leukosit
meningkat sedang.  Anemia  tanpa  retikulositosis dijumpai setelah beberapa minggu pada pasien  yang  tidak  diobati.  Kultur  darah sering  mengidentifikasi  mikroorganisme yang menginfeksi. [21] Endokarditis  akut  didefinisikan oleh  klinis  yang  fulminan.  Sumber bakteremia  nonkardiak  sering  dapat diidentifikasi.  Bentuk  endokarditis  ini dapat  terjadi  dengan  semua  gejala  dan tanda yang dijelaskan di seperti endokarditissubakut, tetapi pada subakut dapat  lebih  parah  dan  berkembang cepat, dan pasien sering lebih sakit dan menunjukkan tanda-tanda sepsis. Infeksi metastasis dini sering terjadi. Dua tanda fisik hanya terlihat pada
endokarditisakut: Janeway  lesions (lesi hemoragik  merah  biru  tanpa  nyeri berdiameter  beberapa  milimeter  yang ditemukan di telapak tangan dan telapak kaki)  dan Roth  spot (daerah  berwarna pucat bentuk oval mengelilingi perdarahan  didekat  diskus  optikus). [46] Pada pasien  tanpa penyakit katup aorta yang  sudah  ada  sebelumnya.  Infeksi ekstra  aorta  dini  dan  dekompensasi jantung yang disebabkan oleh regurgitasi aorta berat sering terjadi. Invasi dengan abses  paravalvular  juga  umum  terjadi, dan  dengan  invasi  di  belakang central fibrous body , menuju dasar atrium kanan dan  trigonum  Koch  (Gambar  2) [48] , elektrokardiogram mungkin menunjukkan interval PR yang
memanjang  dalam  beberapa  jam  atau hari disebabkan terdapat blok jantung. [48] Gambaran  darah  merupakan  gambaran sepsis akut. Kultur darah sering menjadi pemeriksaan anjuran untuk menunjukkan mikroorganisme yang menginfeksi.
Endokarditis katup prostetik dapat muncul  sebagai  endokarditis  akut  atau subakut.  Ekokardiografi  Doppler  sangat penting  dalam  diagnosis,  manajemen, dan tindak lanjut pasien dengan endokarditis. Transesophageal echocardiography (TEE)  lebih  sensitif
untuk mendiagnosis endocarditis daripada transthoracic echocardiography (TTE).Ekokardiografi  dapat  mendeteksi vegetasi sekecil 1 atau 2 mm, tetapi lebih akurat  pada  endokarditis  katup  asli daripada katup prostetik. [49,50] Sensitivitas TTE  berkisar  antara  40-63%  dan  TEE dari  90-100%. [51] Pemeriksaan  ini  lebih bermanfaat  untuk  jaringan  daripada untuk  katup  mekanis  karena  bayangan akustik katup jantung mekanis. Ekokardiografi juga sangat sensitif untuk mendeteksi  abses  paravalvular  dan fistula  jantung,  tetapi  mungkin  masih sering  diabaikan. [5,21] Kriteria  Duke  telah divalidasi,  dan  keterbatasan  mereka dibahas oleh peneliti lain. Versi modifikasi  dari  kriteria  Duke  telah diusulkan,dan ditunjukkan pada Tabel 1.
Penggunaan  antibiotik  yang  tepat merupakan  aspek  yang  paling  penting dari  manajemen  endokarditis.  Setelah terjadinya  invasif, penggunaan antibiotic saja kurang bermanfaat. [52] Terapi antibiotik  harus  dimulai  segera  setelah mendapatkan  setidaknya  dua  kultur darah  dalam  interval  3-6  jam  yang diambil dari situs periferal yang berbeda (kriteria Duke yang dimodifikasi memiliki kriteria  utama  “Setidaknya  dua  kultur darah  positif  dari  sampel  darah  yang diambil> 12 jam terpisah, atau ketiganya atau  sebagian  besar  ≥4  kultur  yang terpisah  dari  darah  [dengan  sampel pertama  dan  terakhir  yang  ditarik setidaknya  1  jam]]. [21,53] Pilihan  awal antibiotik didasarkan pada keadaan klinis dan  sumber  infeksi  yang  dicurigai. Pasien yang memiliki masalah pada gigi ini  harus  mendapat  antibiotik  untuk melawan  bakteri  dari  rongga  mulut biasanya yang bersifat antibiotic membunuh bakteri gram
negatif.Penggunaan  obat  intra  vena biasanya jika terinfeksi dengan S.aureus atau  staphylococci  koagulase-negatif. Setelah  mikroorganisme  diidentifikasi oleh  kultur  darah  dan  kepekaan  dan resisten  terhadap  antibiotik  tertentu diketahui, terapi antibiotik disesuaikan. [54]
Gambar 5 . Endokarditis katup prostetik dengan sepsis dan blok jantung. (A) prostesis mekanik yang terinfeksi dengan vegetasi pada cincin jahit (panah). (B) Pasien yang sama dengan perforasi yang terlihat pada atrium kanan (RA; panah). (C) Setelah debridemen, kerusakan di lokasi simpul atrioventrikular terlihat. Infeksi ini telah bekerja di sekitar aorta berlawanan arah jarum jam selama jangka panjang, menunjukkan pseudoaneurisme anterior dan tahap selulitis aktif di posterior dan ke atrium kanan. Saluran keluar ventrikel kiri (LVOT) utuh dan siap untuk rekonstruksi. (D) Setelah debridemen lengkap dari semua jaringan yang terinfeksi, RA direkonstruksi dengan autologous pericardium (panah). (E) Allograft aorta dijahit ke LVOT dengan jahitan monofilamen berjalan. (F)
Allograft terikat dan tefiksasi dengan baik, memungkinkan area terinfeksi yang terinfeksi untuk menjalar dan mengalir ke perikardium. CFB, central fibrous body ; CS, sinus koroner; LCA, arteri koroner kiri; RCA, arteri koroner kanan; TV, katup trikuspid.
Diperlukan kombilasi 2/3 antibiotik atau  dosis  yang  lebih  tinggi  dalam pengobatan endokarditis. Sulit mengobati infeksi akibat mikroorganisme dengan  virulensi  lebih  tinggi  hanya dengan  penggunaan  antibiotic  karena organisme ini memiliki beberapa mekanisme  yang  dengannya  mereka menghindari sistem pertahanan kekebalan  tubuh  pasien  dan  melawan antibiotik,  dengan  kemampuan  untuk membentuk biofilm mungkin yang paling penting.
Kerusakan  daun  katup  aorta terjadi  dengan  cepat  dan  menyebabkan regurgitasi  aorta  dan  gagal  jantung kongestif. Infeksi ini biasanya disebabkan oleh S.aureus , Pseudomonas aeruginosa , Serratia marcescens , atau jamur. [55] Pengulangan kultur darah
dilakukan 48 jam setelah  mulai evaluasi efek  terapi  antibiotik.  Pasien  harus diawasi dengan ketat untuk tanda-tanda gagal  jantung  kongestif,  embolisasi koroner  dan  sistemik,  serta  infeksi  yang tidak responsif. Elektrokardiogram dapat dilakukan setiap
hari
dan
echokardiogram dilakukan secara
berkala  yaitu  selama  2  minggu  pertama pengobatan. Dengan terdapatnya regurgitasi  aorta,  pembesaran  vegetasi, emboli  berulang,  abses  paravalvular, blok  jantung,  atau  respons  gejala  klinis yang buruk terhadap antibiotik, pembedahan harus segera dipertimbangkan. Lebih baik untuk dilakukan  operasi  pada  pasien  sebelum terjadinya  komplikasi,  seperti  gagal jantung  yang  berat,  syok  kardiogenik atau  septik,  blok  jantung,  abses  akar aorta yang luas, atau stroke. [21]
Pasien  dengan  vegetasi  yang berkembang lebih besar dari 10 mm atau lebih  memiliki  komplikasi  serius  yang lebih besar untuk mengalami komplikasi serius, seperti stroke, sehingga pembedahan dini dapat dibenarkan. [5,56] Antikoagulasi
tidak diindikasikan  atau    tidak  efektif  dalam mencegah  embolisasi  vegetasi  pada katup  asli,  melainkan  dikaitkan  dengan peningkatan
risiko komplikasi
neurologis. [21] Tindakan bedah harus dipertimbangkan  pada  pasien  dengan kondisi  tertentu  antara  lain  tanda-tanda
A B C D E F
gagal  jantung  kongestif,  disfungsi  katup akut,  invasi  dengan  abses  paravalvular atau  fistula  jantung,  embolisasi  sistemik berulang, dan sepsis persisten meskipun terapi  antibiotik  yang  adekuat  selama lebih  dari  4  hingga  5  hari.  Sekitar setengah dari pasien dengan endokarditis mengalami komplikasi berat yang cepat atau lambat akan memerlukan operasi. Secara umum, jika terdapat  indikasi  bedah  harus  dilakukan operasi.Mengetahui
sensitivitas organisme penyebab pra operasi adalah penting  untuk  memastikan  cakupan antibiotik  yang  tepat  pada  saat  operasi.
Setelah  pasien  ditatalaksana  dengan antibiotik yang sensitif dengan mikroorganisme, tindakan operasi selama fase infeksi aktif diminimalkan. [57]
Sebelum operasi, angiografi koroner  direkomendasikan  pada  pasien usia  40  tahun  atau  lebih,  terutama mereka  yang  memiliki  setidaknya  satu faktor  risiko  kardiovaskular  atau  riwayat penyakit arteri koroner atau revaskularisasi sebelumnya. Pengecualian  apabila  terdapat  vegetasi aorta besar yang dapat lepas pada saat kateterisasi, atau ketika pasien diindikasian  dilakukan  operasi  darurat maka  angiografi  tidak  diperlukan.Untuk pasien dengan disfungsi ginjal, penilaian klinis harus dilakukan. Pencitraan resolusi  tinggi computed  tomography (CT) untuk mendiagnosis penyakit arteri koroner  mungkin  berguna  pada  pasien yang lebih muda, tetapi toksisitas kontras pada ginjal masih menjadi masalah. [21]
Semua  pasien  yang  dijadwalkan untuk
menjalani operasi untuk endokarditis  harus  memiliki  evaluasi neurologis dan CT scan atau pencitraan resonansi magnetik (MRI) otak,
dilakukan  satu  hari  sebelum  operasi untuk  memvisualisasikan  stroke  dan menentukan apakah terdapatinfark iskemik atau hemoragik. [15] Stroke iskemik  jauh  lebih  sering  daripada hemoragik, tetapi keduanya berhubungan dengan peningkatan mortalitas dan morbiditas. Lesi hemoragik berhubungan dengan kemungkinan  aneurisma  mikotik  yang lebih  tinggi,  yang  sering  membutuhkan perawatan sebelum operasi katup. Angiografi
diperlukan untuk
menyingkirkan  aneurisma  mikotik  dan harus dilakukan jika ada perdarahan dan
kecurigaan  yang  tinggi.  Penundaan operasi  jantung  biasanya  disarankan pada pasien dengan komplikasi neurologis  yang  lebih  serius;  operasi tidak  dilakukan  pada  pasien  tidak  sadar atau yang tidak dapat mengikuti perintah sederhana sampai mereka menunjukkan perbaikan  neurologis.  Pasien  dengan stroke  iskemik  idealnya  harus  menunda operasi  1-2  minggu  dan  jika  dengan stroke  hemoragik  3-4  minggu.Risiko menunda operasi harus selalu mempertimbangkan kondisi hemodinamik pasien. [12,23] Secara rutin operasi untuk endokarditis katup aorta melalui sternotomi  median;  TEE  intraoperatif adalah wajib. Pasien yang membutuhkan operasi  darurat  sering  menunjukkan klinis sangat berat dan mungkin mengalami  gagal  jantung  kongestif. Untuk  alasan  ini,  dan  karena  sering memerlukan prosedur bedah  yang rumit dan  panjang,  perlindungan  miokard sangat  penting.  Prosedur  ini  dengan menggunakan  induksi  awal  dengan antegrade dan retrograde blood cardioplegia , dan mengulangi kardioplegia retrograde setiap 15 hingga
20  menit.  Atrium  kanan  secara  rutin dibuka untuk mengkanulasi sinus koroner  secara  langsung  melalui  jahitan di sekitar lubangnya. [58]
Aspek  lain  yang  penting  dari operasi endokarditisadalah meminimalkan  kontaminasi  residu  dari bidang  bedah,  instrumen,  doek,  dan sarung  tangan  dengan  vegetasi  dan nanah. Instrumen yang digunakan untuk sterilisasi area
jantung
yang terkontaminasi dibuang sebelum
rekonstruksi  dimulai.  Selain  itu,  doek kecil, suction , dan sarung tangan bedah harus diganti. Tujuannya adalah meninggalkan  sesedikit  organisme  di bidang operatif. [21]
Katup  aorta  dieksplorasi  melalui aortotomi  transversal  1  cm  atau  lebih  di atas  arteri  koroner  kanan.  Ketika  infeksi terbatas pada daun katup aorta asli atau katup  prostetik,  pengangkatan  lengkap katup  dan  implantasi  prostesis  katup biologis atau mekanis biasanya menyelesaikan masalah. Tidak ada bukti bahwa  bioprostesis  lebih  baik  daripada katup  mekanis  pada  pasien  dengan endokarditis.Pemilihan  prostesis  aktif tergantung pada usia pasien,
komorbiditas, harapan hidup, dan kepatuhan  menggunakan  antikoagulan.
Untuk  infeksi  katup  asli  dengan  infeksi lokal  terbatas,  upaya  dapat  dilakukan untuk  memperbaiki  dan  memelihara katup menggunakan autologous pericardium .  Riwayat  stroke  hemoragik adalah alasan untuk menghindari penggunaan  katup  mekanis  terkait kebutuhan menggunakan antikoagulasi. [59]
Jika  infeksi  invasif  terjadi  di  luar katup  atau  daun  katup,  reseksi  radikal dari  semua  jaringan  yang  terinfeksi  dan benda  asing  (prosthesis,  plediva,  dan jahitan)  diperlukan,  kemudian  diikuti dengan rekonstruksi (Gambar 5). [22,60] Patologi dan anatomi left ventricular  outflow  tract (LVOT)  harus dipahami dengan baik untuk debridemen dan  rekonstruksi  bedah,  terutama  pada pasien  dengan  katup  prostetik  dan invasif akar aorta lanjut. Untuk merekonstruksi akar aorta, allograft aorta biasanya  menjadi  pilihan.  Penggunaan allograft tidak menggantikan pengangkatan  jaringan  terinfeksi  secara radikal,  karena  bahkan allografts tidak kebal  terhadap  infeksi  ulang. [61] Setelah debridemen  ekstensif,  LVOT  hampir selalu disiapkan untuk dilakukan anastomosis  langsung  ke  allograft. Jaringan fibrosa intervalvular yang sesuai dengan pangkal daun katup mitral anterior  dan  dua  trigon  di  kedua  sisi merupakan patokan utama untuk menunjukkan  tingkatan  garis  jahitan proksimal. LVOT berukuran sama dengan  dilator  Hegar,  dan  allograft dengan  diameter  internal  2-3  mm  dan kurang dari diameter anulus yang dipilih. Bagian  mati  rasa  digunakan  untuk mendukung garis jahitan. Ketika patching diperlukan, perikardium autologous adalah preferensi kami, tetapi kebutuhan untuk menambal seharusnya tidak biasa dilakukan. [62,63] Kerusakan  akar  aorta yang meluas ke fibrosa intervalvular atau katup  mitral  prostetik  adalah  masalah yang  sulit  dan  tidak  jarang.  Teknik alternatif
beberapa lebih sering digunakan  ketika  anulus  aorta  cacat setelah  reseksi  daerah  nekrotik  atau meradang,  sebelum  katup  prostetik ditanamkan.  Penggunaan  perikardium autologus  segar  untuk  menambal  defek kecil  (lebar  1  atau  2  cm)  dan glutaraldehyde-fixed  bovine  pericardium
untuk  defek  yang  lebih  besar  telah disarankan. [64] Beberapa  ahli  bedah  juga menggunakan kain poliester untuk merekonstruksi akar aorta, dan autograft pulmonal  digunakan  sebagai  alternatif untuk allograft pada pasien muda.Spesimen  diambil  dan  dikirim untuk  pemeriksaan  mikrobiologis  dan patologis  dan  juga  dipertimbangkan untuk PCR ( Polymerase Chain Reaction ). [54] Komplikasi pasca operasi umumnya dijumpai. Pasien septik mungkin hipotensi dan mungkin
mengalami koagulopati berat dan berdarah  berlebihan  setelah bypass kardiopulmonal yang berkepanjangan. [10] Ketika debridemen ekstensif dan rekonstruksi akar allograft telah dilakukan, perdarahan aktif yang penting dikontrol sebelum pemberian protamine . [65] Setelah pemberian protamine,  lapang  operasi  ditutup  dan alat suction dihindari, memungkinkan waktu  yang  cukup  (biasanya  20-30 menit)  untuk  pembekuan  darah  terjadi sebelum  hemostasis  bedah  tambahan dicoba. [66] Agen antifibrinolitik seperti asam aminokaproatdapat digunakan pada  operasi  ulang  sebagai  pengganti trombosit,  kriopresipitat,  dan  plasma segar beku pada pasien dengan koagulopati.  Debridemen  radikal  dari penyakit invasif dengan selulitis periaortik,  jaringan  nekrotik  dan  abses mungkin dengan sendirinya
menyebabkan blok jantung, di mana alat pacu jantung permanen akan dibutuhkan pasca operasi. Penempatan timah epikardial  dan  implantasi  alat  pacu jantung selama operasi
dapat dipertimbangkan. Kegagalan organ multisistem  dapat  berkembang  pasca operasi.  Namun,  pemulihan  disfungsi ginjal
yang disebabkan oleh glomerulonefritis  kompleks  imun  telah diamati.  Kerusakan  neurologis  dapat terjadi  pada  pasien  dengan  emboli serebral  yang  sudah  ada.  Abses  paru, limpa,  hati,  dan  metastatik  lainnya jarang, tetapi kadang-kadang, memerlukan  perawatan  bedah.  Abses metastasis besar mungkin harus dilakukan drainage ,  dan  dalam  kasus abses limpa, splenektomi harus dilakukan untuk menghindari rupture. [64]

## 3.  SIMPULAN
Penegakkan diagnosis secara dini sangat  baik  dilakukan  pada  pasien dengan endokarditis katup aorta, dan jika terdapat  indikasi  dilakukan  tindakan bedah,  prosedur  pembedahan  harus dilakukan  untuk  mencegah  komplikasi lebih lanjut.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Cahill  T,  Prendergast  B. Infective endocarditis . Lancet. 2016;387:882 –93. 2. Pant S, Patel NJ, Deshmukh A, Golwala H, Patel N, Badheka A, et al. Trends in infective endocarditis incidence, microbiology,  and  valve  replacement  in the United States from 2000 to 2011 . J Am Coll Cardiol. 2015;65:2070 –6.
3. Dayer  MJ,  Jones  S,  Prendergast  B, Baddour LM, Lockhart PB, Thornhill MH. Incidence  of  infective  endocarditis  in England,  2000-13:  A  secular  trend, interrupted time-series analysis . Lancet. 2015;385:1219 –28.
4. Bor  DH,  Woolhandler  S,  Nardin  R, Brusch  J,  Himmelstein  DU. Infective Endocarditis  in  the  U.S.,  1998-2009:  A
Nationwide Study . PLoS One.
2013;8:e60033.
5. Cahill  TJ,  Baddour  LM,  Habib  G,  Hoen B,  Salaun  E,  Pettersson  GB,  et  al. Challenges  in  Infective  Endocarditis .  J Am Coll Cardiol. 2017;69(3):325 –44.
6. Fernandes  A,  Cassandra  M,  Trigo  J, Nascimento  J,  Carmo,  Cachulo  M Providência  R,  Costa  M,  et  al. Cardiac device  infection:  Review  based  in  the experience of a single center. Rev Port Cardiol. 2016;35(6):351 –8.
7. Holland T, Baddour L, Bayer A, Hoen B, Miro  J. Infective  endocarditis .  Nat  Rev Dis Prim. 2016;1(2):16059.
8. García-Arribas  D,  Olmos  C,  Vivas  D, Vilacosta  I. Endocarditis  infecciosa . Med. 2017;12(40):2380 –95.
9. Menu  E,  Gouriet  F,  Casalta JP,  Tissot- Dupont  H,  Vecten  M,  Saby  L,  et  al. Evaluation  of  empirical  treatment  for blood  culture-negative  endocarditis .  J Antimicrob Chemother. 2017;72:290 –8. 10.   Galeas  JN,  Perez  IE,  Villablanca  PA, Chahal  H,  Jackson  R,  Taub  CC. Aortocavitary fistula as a complication of infective  endocarditis  and  subsequent complete  heart  block  in  a  patient  with severe  anemia. J  community  Hosp Intern Med Perspect. 2015;5(6):29446. 11.   Kelchtermans J, Grossar L, Eyskens B, Cools  B,  Roggen  M,  Boshoff  D,  et  al. Clinical  Characteristics  of  Infective Endocarditis  in  Children. Pediatr  Infect Dis J. 2018;19(10):143 –8.
12.   Baddour  LM,  Wilson  WR,  Bayer  AS, Fowler VG, Tleyjeh IM, Rybak MJ, et al. Infective endocarditis in adults:
Diagnosis,  antimicrobial  therapy,  and management of complications: A
scientific  statement for  healthcare professionals  from  the  American  Heart Association . Vol. 132, Circulation. 2015.
1435 –1486 p.
13.   Nkoke  C,  Teuwafeu  D,  Nkouonlack  C, Abanda  M,  Kouam W,  Mapina  A,  et  al. Challenges  in  the  management  of cardiovascular  emergencies  in  Sub- Saharan  Africa:  a  case  report  of  acute heart  failure  complicating  infective endocarditis  in  a  semi-urban  setting  in
Cameroon . BMC Res Notes. 2018;11(1):259.
14.   Sabzi F, Heidari A, Faraji R. A rare case of  aortic  sinuses  of  valsalva  fistula  to multiple cardiac chambers secondary to periannular  aortic  abscess  formation from  underlying  Brucella  endocarditis. GMS Hyg Infect Control. 2015;10:Doc14. 15.   Cantier M, Mazighi M, Klein I, Desilles J,
Wolff  M. Neurologic  Complications  of Infective Endocarditis: Recent Findings . Curr Infect Dis Rep. 2017;19(11):41.
16.   Hirai N, Kasahara K, Uno K, Ogawa  Y, Ogawa  T,  Yonekawa  S,  et  al. Infective endocarditis complicated by intraventricular  abscesses,  pericarditis, and  mycotic  aneurysm  due  to  an emerging strain of serotype VI
Streptococcus  agalactiae .  Jpn  J  Infect Dis. 2017;70(6):685 –6.
17.   Gomes B, Geis N, Leuschner F, Meder B,  Konstandin  M,  Katus  H,  et  al. Periprocedural  antibiotic  treatment  in transvascular  aortic  valve  replacement. J Interv Cardiol. 2018;5(1):123 –8.
18.   Tong  SYC,  Davis  JS,  Eichenberger  E, Holland TL, Fowler VG. Staphylococcus aureus
infections:
Epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations, and  management .  Clin  Microbiol  Rev. 2015;28(3):603 –61.
19.   Roth  GA,  Dwyer-lindgren  L,  Bertozzi- villa A, Stubbs RW, Morozoff C, Naghavi M, et al. Mortality Among US Counties , 1980 – 2014 . JAMA. 2017;317(19):1976 –92.
20.   Straily  A,  Dahlgren  F,  Peterson  A, Paddock  C. Surveillance  for  Q  Fever
Endocarditis in the United States, 1999- 2015. Clin Infect Dis. 2017;65(11):1872 –7.
21.   Pettersson  GB,  Hussain  ST. Surgical Treatment of Aortic Valve Endocarditis . In: Cardiac Surgery in the Adult. 5th ed. USA:  McGraw-Hill  Education;  2018.  p.
731 –41.
22.   Pettersson  GB,  Hussain  ST,  Shrestha
NK,  Gordon  S, Fraser  TG,  Ibrahim  KS, et  al. Infective endocarditis:  An  atlas of disease  progression  for  describing, staging,  coding,  and  understanding  the pathology .  J  Thorac  Cardiovasc  Surg. 2014;147(4):1142 –9. 23.   Habib  G,  Lancellotti  P,  Antunes  MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F, et al. 2015  ESC  Guidelines  for  the management  of  infective  endocarditis . Eur Heart J. 2015;36:3075 –123. 24.   Liu  J,  Frishman  WH. Nonbacterial Thrombotic Endocarditis: Pathogenesis, Diagnosis,  and  Management .  Cardiol Rev. 2016;24(5):244 –7. 25.   Guembe  M,  Alonso  B,  Lucio  J,  Pérez- Granda  M,  Cruces  R,  Sánchez-Carrillo C,  et  al. Biofilm  production  is  not associated with poor clinical outcome in 485 patients with Staphylococcus aureus  bacteraemia .  Clin  Microbiol Infect. 2018;24(6):659. 26.   Ike  Y. Pathogenicity  of  Enterococci . Nippon Saikingaku Zasshi. 2017;72(2):189 –211. 27.   Ferro J, Fonseca A. Infective endocarditis. Handb Clin Neurol. 2014;119:75 –91.
28.   Yang E, Frazee B. Infective Endocarditis. Emerg Med Clin North Am. 2018;36(4):645 –63. 29.   Acikel  S,  Kilic  H,  Dogan  M,  Yeter  E. Abscess, aneurysm, fistula, and
complete AV block in infective endocarditis of the aortic valve: the four horsemen  of  the  apocalypse. Herz. 2014;39(6):776 –9.
30.   Williams  LS,  Brosch  JR. Neurologic Manifestations of Infective Endocarditis . In:  Aminoff’s  Neurology  and  General Medicine: Fifth Edition. 2014.
31.   Finn T, Schattner A, Dubin I, Cohen R. Streptococcus  anginosus  endocarditis and  multiple  liver  abscesses  in  a splenectomised patient. BMJ Case Rep. 2018;1(1):201.
32.   Watson  A,  Sookram  V,  Driscoll  M, Morris  M,  Suepaul  R,  López-Alvarez  J, et  al. Mitral  Kissing  Vegetation  and
Acquired Aortic Valve Stenosis Secondary  to  Infectious  Endocarditis in a Goat with Suppurative Mastitis . Vet Sci [Internet].  2018;5(3):64.  Available  from:
http://www.mdpi.com/2306-7381/5/3/64
33.   Dehghani A. Evaluation of epidemiological, clinical, and microbiological  features  of  definite infective  endocarditis .  GMS  Hyg  Infect Control. 2017;12:1 –7.
34.   Hitzeroth  J,  Beckett  N,  Ntuli  P. An approach  to  a  patient  with  infective endocarditis .  South  African  Med  J. 2016;106(2):145 –50. 35.   Zhu  W,  Zhang  Q,  Zhang  J. The
changing  epidemiology  and  clinical features  of  infective  endocarditis:  A retrospective study of 196 episodes in a teaching  hospital  in  China .  BMC Cardiovasc Disord. 2017;17(1):1 –5.
36.   Becker  K,  Heilmann  C,  Peters  G. Coagulase-negative  staphylococci .  Clin Microbiol Rev. 2014;27(4):870 –926.
37.   San-Juan R, Fernández-Ruiz M, Gasch O,  Camoez  M,  López-Medrano  F, Domínguez MÁ, et al. High vancomycin MICs  predict  the  development  of infective  endocarditis  in  patients  with catheter-related  bacteraemia  due  to methicillin-resistant Staphylococcus aureus . J Antimicrob Chemother. 2017;72(7):2102 –9.
38.   Nigo  M,  Diaz  L,  Carvajal  LP,  Tran  TT, Rios  R,  Panesso  D,  et  al. Ceftaroline- resistant, daptomycin-tolerant, and heterogeneous vancomycin- intermediate methicillin-resistant Staphylococcus aureus causing infective endocarditis . Antimicrob
Agents Chemother. 2017;61(3):1 –7.
39.   Falcone  M,  Tiseo  G,  Durante-Mangoni E, Ravasio V, Barbaro F, Ursi MP, et al.
Risk factors and outcomes of endocarditis  due  to  non-HACEK  gram- negative bacilli: Data from the prospective multicenter Italian endocarditis  study  cohort .  Antimicrob
Agents Chemother. 2018;62(4):1 –11.
40.   Tattevin P, Revest M, Lefort A, Michelet C,  Lortholary  O. Fungal  endocarditis: Current  challenges .  Int  J  Antimicrob Agents. 2014;44(4):290 –4.
41.   Ambrosioni J, Martinez-Garcia C, Llopis J,  Garcia-de-la-Maria  C,  Hernández- Meneses M, Tellez A. HACEK infective endocarditis: Epidemiology, clinical features,  and  outcome:  A  case-control study. Int J Infect Dis. 2018;76:120 –5.
42.   Perrotta  S,  Jeppsson  A,  Fröjd  V, Svensson  G. Surgical  Treatment  for Infective  Endocarditis:  A  Single-Centre Experience. Thorac  Cardiovasc  Surg. 2017;65(3):166 –73.
43.   Hwang JW, Park SW, Cho EJ, Lee GY, Kim EK, Chang SA, et al. Risk factors for poor  prognosis  in  nosocomial  infective endocarditis .  Korean  J  Intern  Med. 2018;33(1):102 –12.
44.   Hirano  K,  Tokui  T,  Inagaki  M,  Fujii  T, Maze Y, Toyoshima H. Aggregatibacter aphrophilus infective endocarditis confirmed by broad-range PCR diagnosis:  A  case  report .  Int  J  Surg Case Rep. 2017;31:150 –3.
45.   Ruiz-García  J,  Canal-Fontcuberta  I. Diagnosis of Active Infective
Endocarditis  from  Examination  of  the Toes  and  Soles. Am  J  Cardiol. 2016;118(7):1094.
46.   Chong  Y,  Han  SJ,  Rhee  YJ,  Kang  SK, Yu JH, Na MH. Classic peripheral signs of  subacute  bacterial  endocarditis . Korean  J  Thorac  Cardiovasc  Surg. 2016;49(5):408 –12.
47.   Longobardo  L,  Zito  C,  Carerj  S,
Caracciolo G, Umland M, Khandheria B.
Role of
Echocardiography in Assessment of Cardioembolic Sources: a  Strong  Diagnostic  Resource  in Patients  with  Ischemic  Stroke. Curr Cardiol Rep. 2018;20(12):136.
48.   Ren C, Jiang S, Li B, Zhang L, Cheng N, Gong  Z,  et  al. Surgical  treatment  of aortic paravalvular abscess by infective endocarditis . Chinese J Surg. 2014;52(4):263 –6.
49.   Bonzi M, Cernuschi G, Solbiati M, Giusti G,  Montano  N,  Ceriani  E. Diagnostic accuracy of transthoracic echocardiography  to  identify  native valve infective endocarditis: a systematic  review  and  meta-analysis. Intern Emerg Med. 2018;13(6):937 –46. 50.   Sogomonian  R,  Alkhawam  H,  Vyas  N, Jolly J, Nguyen J, Haftevani EAM, et al.
Avoiding transthoracic echocardiography and transesophageal echocardiography  for  patients  with variable body mass indexes in infective endocarditis .  J  Community  Hosp  Intern Med Perspect. 2016;6(30860):1 –4. 51.   Leitman  M,  Peleg  E,  Shmueli R,  Vered Z. Role  of  negative  trans-thoracic echocardiography  in  the  diagnosis  of infective endocarditis . Isr Med Assoc J. 2016;18(7):407 –10. 52.   Soman  R,  Gupta  N,  Chaudhari  P, Sunavala  A,  Shetty  A,  Rodrigues  C.
Implications for Diagnosis and Treatment  of  Infective  Endocarditis:
Eight  year  Experience  of  an  Infectious Disease Team in a Private Tertiary Care Centre. J  Assoc  Physicians  India. 2018;66(4):22 –5. 53.   Fortún  J,  Centella  T,  Martín-Dávila  P, Lamas MJ, Pérez-Caballero C, Fernández-Pineda  L,  et  al. Infective endocarditis in congenital heart disease:
A frequent community-acquired complication . Infection. 2013;41(1):167 – 74.
54.   Shrestha  NK,  Ledtke  CS,  Wang  H, Fraser TG, Rehm SJ, Hussain ST, et al. Heart  valve  culture  and  sequencing  to identify the infective endocarditis pathogen  in  surgically  treated  patients . Ann Thorac Surg. 2015;99:33 –7. 55.   Moreira I, Cruz C, Branco M, Galrinho A, Miranda  C,  Fragata  J,  et  al. Infective endocarditis: Surgical management and prognostic predictors. Rev Port Cardiol. 2018;37(5):387 –94. 56.   Misfeld M, Girrbach F, Etz CD, Binner C,
Aspern K V., Dohmen PM, et al. Surgery for infective endocarditis complicated by cerebral embolism: A consecutive series of  375  patients .  J  Thorac  Cardiovasc Surg. 2014;147:1837 –46.
57.   Boodhwani M, El Khoury G. Aortic valve repair:  Indications  and  outcomes .  Curr Cardiol Rep. 2014;16(6):490.
58.   Ardehali  A,  Chen  JM. Cardiac  Surgery Safeguards  and  Pitfalls  in  Operative Technique .  5th  ed.  California:  Wolters Kluwer Health; 2016. 20 –300 p. 59.   Yuh DD, Vricella LA, Yang SC, Doty JR. Johns Hopkins Textbook of Cardiothoracic  Surgery .  2nd  ed.  New
York: McGraw-Hill Co, Inc; 2014. 1150 – 9 p.
60.   Tao E, Wan L, Wang W, Luo Y, Zeng J, Wu  X. The  prognosis  of  infective endocarditis  treated  with  biological valves  versus  mechanical  valves:  A meta-analysis . PLoS One. 2017;12(4):1 –14.
61.   Gomes  A,  Jainandunsing  JS,  Assen  S Van, Geel PP Van, Sinha B, Gelsomino S,  et  al. A  standardized  approach  to treat complex aortic valve endocarditis : a  case  series .  J  Cardiothorac  Surg. 2018;13(32):1 –10.
62.   Ozaki  S,  Kawase  I,  Yamashita  H, Uchida S, Nozawa Y, Takatoh M, et al. A  total  of  404  cases  of  aortic  valve reconstruction with glutaraldehyde-
treated autologous pericardium . J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147(1):301 –6.
63.   Mitropoulos  F,  Kanakis  M,  Contrafouris C, Laskari C, Rammos S, Apostolidis C, et  al. Ross  procedure  in  a  child  with Aspergillus  endocarditis  and  bicuspid aortic valve . Cardiovasc J Afr. 2014;25(4):e1-3.
64.   Bedeir  K,  Reardon  M,  Ramlawi  B. Infective  endocarditis:  Perioperative management  and  surgical  principles .  J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147:1133 –41.
65.   Guan Z, Shen X, Zhang Y, Li X, Gao Y, Tan J, et al. Use of epoprostenol to treat severe pulmonary vasoconstriction induced by protamine in cardiac surgery . Medicine  (Baltimore).  2018;97(28):8 – 11.
66.   Radulovic  V,  Laffin  A,  Hansson  KM, Backlund  E,  Baghaei  F,  Jeppsson  A. Heparin and protamine titration does not improve  haemostasis  after  cardiac surgery:  A  prospective  randomized study . PLoS One. 2015;10(7):1 –13.