## HUBUNGAN ASUPAN ZAT BESI HEME, ZAT BESI NON-HEME DAN FASE MENSTRUASI DENGAN SERUM FERITIN REMAJA PUTRI
Lia Andriani Titik Arima, Etisa Adi Murbawani * , Hartanti Sandi Wijayanti
Departemen Ilmu Gizi, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro Jln. Prof. H. Soedarto, SH., Semarang, Telp (024) 76402881, Email : dept-gizi@fk.undip.ac.id

## ABSTRACT
Background : Adolescent girls in Indonesia have low iron intake where iron source is dominated by non-heme intake. Biovailability of non-heme iron is influenced by substances that inhibit absorption this increase risk of iron deficiency. This study aimed to analyze the association of heme iron intake, non heme iron intake and menstrual phase with serum ferritin in adolescent girls.
Method : This study used a cross-sectional design study consisted of 50 adolescent girls aged 12-16 years selected by random sampling method.  The data taken  were heme and non heme iron intake, menstrual phase, and serum  ferritin. Heme and non heme iron intake data  were obtained by using Semi Quantitative Food Frequency Questionnaire (SQ- FFQ).  Menstrual  phase  data  was  average    menstrual  phase  for  three  months.  Serum  ferritin  and  C-Reactive  Protein (CRP) measured by Immunosorbent Enzyme-Linked method. Spearman rank test were used to analyzed the data. Result : Prevalence of iron deficiency was 28%. Average total iron intake was 16,43±5,63 mg. Average heme and non- heme iron intake was 5,16±2,23 mg and 11,27±4,1 mg. There was a significant relationship between heme iron intake (p<0.001), non-heme iron intake (p<0.001), total iron intake (p<0.001), menstrual phase (p=0.012) and serum ferritin in adolescent girls.
Conclussion : There was a significant relationship between heme iron intake, non-heme iron intake and menstrual phase and serum ferritin in adolescent girls.
Keyword : iron intake, menstrual phase, ferritin serum, adolescent girl

## ABSTRAK
Latar  Belakang  : Remaja  putri  di  Indonesia  memiliki  asupan  zat  besi  tergolong  kurang  dimana  sumber  zat  besi didominasi asupan non heme. Biovailabilitas besi non heme dipengaruhi oleh zat yang menghambat penyerapan sehingga berisiko mengalami defisiensi besi. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis hubungan asupan zat besi heme, zat besi non-heme dan fase menstruasi dengan serum feritin remaja putri.
Metode : Penelitian ini menggunakan desain cross-sectional dengan 50 remaja putri berusia 12-16 tahun yang dipilih dengan metode random sampling. Data yang diambil yaitu asupan zat besi heme dan non heme, fase menstruasi dan serum  feritin.  Data  asupan  zat  besi  diperoleh  dari  kuesioner  Semi  Quantitative  Food  Frequency  Questionnaire  (SQ- FFQ). Data fase menstruasi adalah rata-rata fase menstruasi selama tiga bulan. Serum feritin dan Kadar C-Reactive Protein (CRP) diukur menggunakan metode Immunosorbent Enzyme-Linked). Analisis data menggunakan  uji korelasi rank spearman.
Hasil  : Prevalensi  defisiensi  besi  ditemukan  sebanyak  28%.  Rata-rata  asupan  besi  total  16,43  ±  5,63  mg.  Rata-rata asupan zat besi heme dan non heme sebesar 5,16  ± 2,23 mg dan 11,27 ± 4,1 mg. Terdapat hubungan yang signifikan antara  asupan  zat  besi  heme  (p<0,001),  zat  besi  non  heme  (p<0,001),  zat  besi  total  (p<0,001)  dan  fase  menstruasi (p=0,012) dengan serum feritin remaja putri.
Simpulan : Terdapat hubungan signifikan antara asupan zat besi heme, zat besi non heme dan fase menstruasi dengan serum feritin remaja putri.
Kata Kunci : asupan zat besi, fase mentruasi, serum feritin, remaja putri

## PENDAHULUAN
Masa  remaja  merupakan  masa  terjadinya perubahan  yang  berlangsung  cepat  dalam  hal pertumbuhan  fisik,  kognitif  dan  psikososial.  Masa remaja  ini  juga  disebut  sebagai  masa  peralihan  dari anak-anak  menuju  remaja  yang  ditandai  dengan banyak  perubahan,  diantaranya  perubahan  jaringan lemak  tubuh  dan  perubahan  hormon.  Remaja  awal khususnya remaja putri terjadi peningkatan kebutuhan  asupan  zat  gizi  dikarenakan  adanya pertumbuhan  badan  yang  pesat  ( growth  spurt )  dan
adanya proses reproduksi. 1 Percepatan pertumbuhan yang  dialami  remaja  putri  jika  tidak  diimbangi dengan  asupan  gizi  yang  optimal,  akan  berdampak pada  masalah  gizi  salah  satunya  adalah  anemia defisiensi besi.
Prevalensi  anemia  defisiensi  besi    pada remaja  putri  di  wilayah  Semarang  masih  tergolong tinggi.  Berdasarkan  hasil  penelitian  tahun  2013 menyebutkan    remaja  putri  mengalami  anemia sebanyak  71,4%. 2 Penelitian  lain  yang  dilakukan tahun  2017  pada  remaja  putri  di  sekolah  menengah
Volume 8, Nomor 2, Tahun 2019, Halaman 87-94 Online di : http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jnc/
pertama  di  Semarang  Barat  menunjukan  58%  siswi mengalami anemia. 3 Risiko terjadinya defisiensi besi lebih banyak terjadi meskipun belum terkena anemia. Berdasarkan penelitian yang dilakukan tahun 2016 di Spanyol menyebutkan defisiensi besi meningkat pada usia  remaja  sebanyak  50.2%  dan  anemia  defisiensi besi  sebanyak  7.9%. 4 Hasil  penelitian  lain  yang dilakukan  tahun  2016  di  Semarang  menyebutkan 43,59% remaja putri mempunyai kadar serum feritin rendah  yang  berarti  berisiko  mengalami  defisiensi besi. 5
Defisiensi besi didefinisikan sebagai kondisi di  mana  tidak  ada  besi  yang  dapat  dimobilisasikan, sehingga  hasilnya  terjadi  ketidakseimbangan  besi dalam  jangka  panjang  dan  akhirnya  mengarah  pada terganggunya  besi  ke jaringan  tubuh. 6 Terdapat tiga tahap  anemia  defisiensi  besi  yaitu  tahap  pertama deplesi  besi,  tahap  kedua  disebut  defisiensi  besi eritropoesis  dan  tahap  ketiga  disebut  anemia defisiensi  besi.  Defisiensi  besi  sendiri  terjadi  pada tahap  awal  yaitu  deplesi  besi  yang  ditandai  dengan penurunan serum feritin. 7 8
Pemeriksaan secara biokimia perlu dilakukan untuk mengetahui adanya defisiensi besi secara dini sebelum terjadi anemia defisiensi besi. Serum feritin merupakan  biomarker  klinis  yang  dapat  digunakan untuk  mendeteksi  adanya  defisiensi  besi.  Kategori normal  serum  feritin  berada  dalam  kisaran  15-300 ng/mL. Kriteria World Health Organization (WHO) yang  digunakan  untuk  mendefinisikan  adanya penyimpanan  besi  habis  atau  defisiensi  besi  adalah kurang dari 15 μg / L untuk perempuan yang berusia lebih dari 5 tahun. 7 8
Defisiensi  besi  yang  dialami  remaja  putri dapat  disebabkan  oleh  rendahnya  asupan  zat  besi terkait  dengan  nilai  bioavailabilitas  zat  besi  pada konsumsi  pangan. 9 Asupan  zat  gizi  yang  kurang sehingga  menyebabkan  cadangan  besi  dalam  tubuh tidak  seimbang. 10 Makanan  dari  sumber  hewani memiliki tingkat bioavailabilitas zat besi yang tinggi. Sebaliknya,  makanan  dari  sumber  nabati  memiliki tingkat bioavailabilitas zat besi yang rendah. 9 Berdasarkan pola konsumsi pangan masyarakat,  asupan  zat  besi  yang  berasal  dari konsumsi  pangan  sehari-hari  sulit  untuk  memenuhi kebutuhan zat besi yang tinggi pada remaja putri. 9 Hal ini  dikarenakan  rata-rata  ketersediaan  pangan didominasi  dari  sumber  non  heme  sehingga, konsumsi  makanannya  lebih  banyak  mengandung tinggi  zat  penghambat  seperti  kalsium,  phosvitin dalam kuning telur serta asam fitat, polifenol, tanin, oksalat yang terdapat dalam produk sayuran, kacang- kacangan, teh, kopi, coklat dan lainnya. 11
Fase  menstruasi  yang  tidak  teratur  pada remaja  putri  dapat  mempengaruhi  simpanan  besi didalam tubuh. Semakin lama mengalami menstruasi
maka semakin banyak darah yang keluar dari dalam dan  simpanan  zat  besi  akan  berkurang.  Ketika simpanan  besi  habis,  kejenuhan  trasferrin  akan berkurang,  jumlah  protorpirin  yang  diubah  menjadi heme  berkurang  dan  diikuti  dengan  menurunnya kadar serum feritin. 12
Defisiensi  besi  pada  remaja  putri  akan berdampak  buruk  bagi  perkembangan  saraf  dan perilaku  meliputi  penurunan  aktivitas  motorik, penurunan  interaksi  sosial  dan  gangguan  fungsi kognitif. 13 Selain  itu,  defisiensi  besi  juga  dapat menyebabkan  penurunan  tingkat  kebugaran,  daya ingat,  daya  imun  dan  daya  konsentrasi  sehingga berdampak  pada  kemampuan  belajar  rendah  dan berpengaruh pada prestasi belajar. 14
Penelitian  sebelumya  mengenai  hubungan status antropometri dan asupan zat gizi dengan serum feritin pada remaja putri serta perbedaan kadar serum feritin pada remaja putri dengan status gizi lebih dan status gizi normal telah dilakukan. Namun, penelitian mengenai  asupan  zat  besi  heme,  zat  besi  non  heme dan  fase  menstruasi  dengan  serum  feritin  belum pernah  dilakukan.  Oleh  karena  itu,  penulis  tertarik untuk  meneliti  hubungan  asupan  zat  besi  heme,  zat besi  non  heme  dan  fase  menstruasi  dengan  serum feritin remaja putri.

## METODE
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan pendekatan cross sectional . Penelitian  dilaksanakan  pada  bulan  Oktober  2018 hingga Februari 2019 berlokasi di Sekolah Menengah Pertama  Negeri  31  Semarang.  Pemilihan  sampel dikakukan  secara  random  sampling.  Jumlah  sampel asli  dalam  penelitian  ini  sebanyak  47  remaja  putri yang didapatkan dari rumus perhitungan besar sampel berdasarkan koefisien korelasi penelitian sebelumnya.  Namun,  jumlah  subjek  yang  terlibat dalam penelitian ini sebanyak 50 remaja putri.
Kriteria inklusi dalam penelitian ini diantaranya  remaja  putri  usia  12-16  tahun  yang terdaftar  di  Sekolah  Menengah  Pertama  Negeri  31 Semarang, tidak sedang mengalami menstruasi ketika dilakukan pengambilan darah, tidak sedang mengalami sakit atau dalam perawatan dokter, tidak mengkonsumsi obat atau suplemen penambah darah dan  tidak  memiliki  riwayat  penyakit  kronis  seperti tumor,  kanker,  asam  urat,  penyakit  ginjal  kronis, penyakit  jantung  kronis, Human  Immunodeficiency Virus (HIV)  dan  lain-lain.  Selain  itu,  dikarenakan siklus menstruasi yang tidak teratur setiap bulannya ataupun  pendek  bagi  remaja  putri  pada  masa  awal maupun  remaja  akhir  merupakan  hal  yang  normal. Kriteria  inklusi  dalam  penelitian  ini  juga  dipilih dengan subjek sudah mengalami menstruasi minimal 1 tahun. 15
Penelitian  ini  diawali  dengan  melakukan penelitan  pendahuluan  pada  bulan  Oktober  2018 yaitu  dengan  menyebarkan  kalender  menstruasi  dan memberikan  kuesioner  identitas  subjek  penelitian. Penyebaran  kalender  menstruasi  dilakukan  untuk mencatat data fase menstruasi. Fase menstruasi atau lama  menstruasi dihitung dari awal keluarnya darah saat  menstruasi  hingga  pengeluaran  darah  tepat berhenti keluar. Data fase menstruasi diambil apabila sudah berjalan tiga kali fase menstruasi atau selama tiga  bulan  yang  kemudian  akan  dirata-rata.  Hal tersebut  dilakukan  untuk  melihat  keteraturan  fase menstruasi. 16 Kuesioner  identitas  subjek  dalam penelitian ini berisi nama, usia, tanggal lahir, alamat, riwayat  penyakit,  konsumsi  suplemen  atau  obat- obatan tertentu, usia menarche dan lain lain.
Setelah  memenuhi  kriteria  inklusi,  subjek kemudian diberikan informed consent sebagai bentuk persetujuan  mengikuti  penelitian.  Subjek  terpilih dikumpulkan untuk melakukan pengukuran antropometri  berupa  pengukuran  tinggi  badan menggunakan  microtoise  dan  penimbangan  berat badan  menggunakan  timbangan  digital  dengan ketelitian 0,1 kg. Data antropometri kemudian diolah untuk mendapatkan data status gizi subjek. Variabel status  gizi  ditentukan  dengan  indeks  IMT/U menggunakan  nilai  z-score.  Subjek  dikategorikan sangat  kurus  apabila  nilai  z-score  <-3  SD,  kurus  -3 SD  sampai  <-2  SD,  normal  -2  SD  sampai  1  SD, gemuk >1 SD sampai 2 SD, dan obesitas >2 SD. 17
Subjek kemudian diwawancara untuk memperoleh data asupan zat besi subjek. Data asupan zat  besi  diperoleh  dari  1  kali  wawancara  kepada subjek menggunakan Semi Quantitative-Food Frequency  Questionnaire (SQFFQ)  untuk  asupan  1 bulan  terakhir.  Data  yang  diperoleh  dalam  ukuran rumah  tangga  kemudian  dikonversikan  kedalam satuan gram selanjutnya dianalisis dengan menggunakan software nutrisurvey 2007.
Data asupan zat besi dibagi menjadi asupan besi heme, asupan zat besi non-heme dan asupan zat besi total. Asupan zat besi heme yang diperoleh dari sumber  makanan  hewani  dan  asupan  zat  besi  non- heme  diperoleh  dari  sumber  makanan  nabati.  Data asupan masing-masing zat besi heme dan non heme kemudian  dibandingkan  dengan  Angka  Kecukupan Gizi (AKG) tahun 2013 sebesar 26 mg. Hasilnya akan diperoleh  presentase  (%)  kecukupan  besi  heme  dan non heme. Data asupan besi total merupakan jumlah antara  asupan  besi  heme  dan  besi  non  heme.  Data asupan zat besi total tersebut kemudian dibandingkan dengan  Angka  Kecukupan  Gizi  (AKG)  tahun  2013 sebesar  26  mg.  Hasilnya  diperoleh  presentase  (%) kecukupan  asupan  besi  total.  Asupan  zat  besi dikatakan  kurang  apabila  hanya  memenuhi  <80%,
cukup apabila memenuhi 80-110%, dan lebih apabila memenuhi >110% dari total kebutuhan harian. 18
Pengambilan  darah  berupa  kadar  serum feritin dan C-Reactive Protein diambil sebanyak 3 cc oleh  petugas  laboratorium.  Metode  yang  digunakan adalah immunosorbent  enzyme-linked oleh  petugas laboratorium.  Kadar  CRP  merupakan  salah  satu parameter uji umum  yang  digunakan untuk menilai, mendiagnosis, dan memperkirakan adanya peradangan  atau  infeksi. 19 Kadar  CRP  yang  diukur dalam  penelitian  ini  bernilai  negatif,  hal  tersebut berarti  rendahnya  serum  feritin  pada  subjek menandakan adanya defisiensi besi.
Analisis  statistik  menggunakan  software statistik. Analisis univariat dilakukan untuk mendeskripsikan  karakteristik  subjek,  kadar  serum feritin, asupan besi heme, asupan besi non heme, total asupan  besi,  fase  menstruasi  dan  status  gizi.  Data tersebut  diuji  kenormalannya  menggunakan  uji Kolmogorov-smirnov . Analisis bivariat menggunakan uji Rank Spearman untuk mengetahui hubungan masing-masing variabel asupan besi heme, asupan  besi  non  heme,  total  asupan  besi,  fase menstruasi  dan  status  gizi  terhadap  serum  feritin remaja putri.

## HASIL Karakteristik Subjek
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian Variabel n % Umur - 13 tahun 8 16 - 14 tahun 31 62 - 15 tahun 11 22 Menarche - 10 tahun 5 10 - 11 tahun 22 44 - 12 tahun 18 36 - 13 tahun 5 10 IMT/U - Kurang 1 2 - Normal 34 68 - Gemuk 12 24 - Obesitas 3 6 Asupan Zat Besi - Kurang  (<80%) 29 58 - Cukup   (80-110%) 21 42 Fase Menstruasi - Normal  (3-8 hari) 36 72 - Panjang  (>9 hari) 14 28 Serum Feritin - Normal   (10-200 ng/ml) 36 72 - Kurang   (<10 ng/ml) 14 28
Data  Karakteristik  subjek  penelitian  terdiri dari usia, menarche, status gizi, asupan zat besi, fase menstruasi dan serum feritin ditampilkan pada tabel 1, diketahui subjek rata-rata berusia 14 tahun (62%). Adapun  subjek  mengalami menarche rata-rata berusia  11  tahun  dan  12  tahun  yaitu  sebanyak  44% dan  36%.  Mayoritas  subjek  memiliki  status  gizi normal  yaitu  sebanyak  34  subjek  (68%).  Namun, masih  ditemukan  subjek  dengan  status  gizi  kurang sebanyak  2%,  gemuk  sebanyak  24%  dan  obesitas sebanyak 6%. Sebagian besar subjek memiliki asupan zat  besi  termasuk  kurang  yaitu  sebanyak  29  subjek (58%).  Selain  itu,  rata-rata  subjek  memiliki  fase menstruasi normal sebanyak 36 subjek (72%). Kadar serum  feritin  subjek  penelitian  termasuk  dalam kategori kurang yaitu sebanyak 14 subjek (28%).
Data  nilai  rerata,  standar  deviasi,  median, nilai  minimal  dan  maksimal  asupan  zat  besi,  fase menstruasi  dan  status  gizi  dijelaskan  pada  tabel  2, nilai  median  asupan  besi  sebesar  15,75  mg  dimana masih kurang dari AKG zat besi yaitu 26 mg. Nilai median  asupan  besi  non-heme  lebih  tinggi dibandingkan dengan asupan besi heme yaitu sebesar 10,95 mg, sedangkan asupan heme sebesar 4,45 mg. Nilai  median  pada  presentase  asupan  besi  total sebesar  61%  dimana  masih  tergolong  kurang  dari kategori  yang  ditetapkan  yaitu  80-110%.  Pada presentase  asupan  besi  non-heme  mempunyai  nilai median yang lebih tinggi sebesar 42% dibandingkan dengan presentase asupan besi heme sebesar 17,5%.
Tabel 2. Asupan Zat Besi, Fase Menstruasi, IMT/U Dan Serum Feritin
Nilai  rerata  fase  menstruasi  sebesar  7  hari termasuk  normal.  Namun  terdapat  nilai  maksimal sebesar  10  hari  yang  termasuk  dalam  kategori panjang. Selain itu, nilai rerata serum feritin sebesar 24,67 ng/ml termasuk normal.

## Tabel 3. Hubungan Asupan Zat Besi, Fase Menstruasi dan Status Gizi dengan Serum Feritin
Variabel r p Asupan Besi Heme (mg) 0,639 < 0,001 a Asupan Besi Non Heme (mg) 0,608 < 0,001 a Asupan Besi Total (mg) 0,648 < 0,001 a Fase Menstruasi (hari) IMT/U (SD) -0,354 0,085 0,012 a 0,558 a

## a.Uji Rank Spearman
Hubungan Asupan Zat Besi, Fase menstruasi dan Status Gizi dengan Serum Feritin
Data hubungan asupan besi, fase menstruasi dan status gizi dengan serum feritin ditampilkan pada tabel 3.
Berdasarkan tabel 3, asupan besi heme, asupan besi non-heme, asupan besi total memiliki koefisien korelasi yang kuat dan bernilai positif (+) yang berarti semakin  tinggi  asupan  besi  maka  semakin  tinggi
serum feritin. Pada fase menstruasi koefisien korelasi cukup  dan  bernilai  negatif  (-)  yang  berarti  semakin tinggi  fase  menstruasi  semakin  maka  akan  semakin rendah  serum  feritin.  Sedangkan,  pada  IMT/U koefisien  korelasi  sangat  lemah  dan  bernilai  positif (+) yang berarti semakin tinggi IMT/U maka semakin tinggi serum feritin.
Terdapat  hubungan  signifikan  antara  asupan besi  heme  ( p <  0,001),  Asupan  besi  non-heme  ( p < 0,01), asupan besi total ( p < 0,01) dan fase menstruasi ( p= 0,012)  dengan  kadar  serum  feritin  remaja  putri. Tidak  terdapat  hubungan  status  gizi  berdasarkan IMT/U  dengan  kadar  serum  feritin  remaja  putri  ( p >0,05).
Hasil  penelitian  dijelaskan  pada  tabel  4, terdapat  29  subjek  dengan  asupan  besi  kurang diantaranya sebanyak 13 subjek (44,8%) mempunyai kadar  serum  feritin  kurang  dan  16  subjek  (55,2%) mempunyai kadar serum feritin normal. Sebanyak 14 subjek memiliki fase menstruasi panjang diantaranya 7 subjek (50%) mempunyai kadar serum feritin yang kurang.  Pada  IMT/U  sebanyak  14  subjek  memiliki kadar  serum  feritin  yang  kurang  dengan  rata-rata sebanyak  8  subjek  (23.5%)  memiliki  status  gizi normal.
Variabel Minimal Maksimal Mean±SD Median Asupan Besi Total (mg) 6,5 26,3 16,43±5,63 15,75 Asupan Besi Heme (mg) 1,7 10,7 5,16±2,23 4,45 Asupan Besi Non Heme (mg) 3,7 22,1 11,27±4,1 10,95 Presentase Kecukupan Asupan Besi Total (%) 25 101 63,28±21,69 61 Presentase  Kecukupan Asupan Besi Heme (%) 7 41 19,84±8,51 17,5 Presentase  Kecukupan Asupan Besi Non Heme (%) 14 85 43,38±15,82 42 Fase Menstruasi (Hari) IMT/U (SD) Serum Feritin (ng/ml) 3 -2,12 3,49 10 2,15 104,72 7±1,89 0,44±1,08 24,67±20,09 7 0,64 16,9
Tabel 4. Karakteristik Subjek dengan Serum Feritin
Variabel Serum Ferritin Kurang (n (%)) Normal (n (%)) Asupan Besi - Kurang 13 (44,8%) 16 ( 55,2 %) - Cukup 1 (4,8%) 20 (95,2%) Fase Menstruasi - Panjang 7 (50%) 7 (50%) - Normal 36 (100%) IMT/U - Kurang - Normal 1 (100%) 8 (23,5%) 26 (76,5%) - Gemuk 4 (33,3%) 8 (66,7%) - Obesitas 1 (33,3%) 2 (66,7%)

## PEMBAHASAN
Prevalensi  defisiensi  besi  pada  remaja  putri sebesar 28%. Prevalensi ini lebih kecil dibandingkan penelitian yang dilakukan tahun 2011 kepada remaja putri  pondok  pesantren  di  Semarang  yaitu  sebesar 32.4%. 20 Selain  itu,  prevalensi  penelitian  ini  juga lebih  kecil  dibandingkan  dengan  penelitian  yang dilakukan  tahun  2016  pada  remaja  putri  di  Kota Semarang yaitu sebesar 43.59%. 5 Faktor yang menyebabkan adanya perbedaan hasil  penelitian  ini  dapat  dipengaruhi  oleh  tingkat pengetahuan  subjek.  Hal  ini  terkait  dengan  lokasi penelitian  subjek  sering  jadikan  sebagai  tempat penelitian  maupun  edukasi  kesehatan  terutama  di bidang  gizi  yang  dilakukan  dari  pihak  puskesmas setempat  ataupun  pihak  peneliti  lain.  Edukasi  yang sering  diberikan  kepada  subjek  penelitian  yakni edukasi  mengenai  masalah  gizi  seperti  anemia. Pemberian edukasi menyebabkan tingkat pengetahuan  subjek  menjadi  meningkat.  Selain  itu, pemberian  edukasi  juga  mempunyai  pengaruh terhadap  peningkatan  motivasi  dan  perubahan perilaku  subjek  untuk  memperbaiki  masalah kesehatannya. 21 22 Salah satunya dengan peningkatan pengetahuan akan pentingnya mengkonsumsi asupan zat  besi  sehingga  sebagian  besar  kebutuhan  asupan zat  besi  subjek  menjadi  terpenuhi  dan  risiko terjadinya defisiensi besi menjadi berkurang. 21
Asupan  zat  besi  subjek  sebagian  besar tergolong  kurang  yaitu  sebanyak  29  subjek  (58%). Asupan  zat  besi  yang  kurang  pada  sebagian  besar subjek  disebabkan  oleh  frekuensi,  jumlah  dan  jenis makanan  yang  dikonsumsi  subjek  kurang  beragam. Rata-rata  subjek  diketahui  mempunyai  frekuensi makan  dua  kali  sehari  dengan  jumlah  asupan makanan yang sedikit. Selain itu, tingkat asupan zat besi  kurang  pada  subjek  penelitian  berasal  dari asupan besi non-heme.
Terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara asupan  besi  non-heme  dengan  serum  feritin  remaja putri  (p<0,001).  Rata-rata  asupan  besi  non-heme subjek  sebesar  11,27  mg  dimana  hanya  memenuhi
43%  kebutuhan.  Asupan  besi  non-heme  merupakan sumber bahan makanan nabati. Rata-rata subjek lebih sering  mengkonsumsi  sumber  bahan  makanan  yang berasal  dari  produk  nabati  dibandingkan  hewani seperti  sayuran  dan  kacang-kacangan.  Asupan  besi non-heme  sendiri  memiliki  tingkat absorbsi dan bioavailabilitas rendah. 23 Bioavailabilitas besi  non- heme dipengaruhi oleh berbagai komponen diet yang dapat  menghambat  atau  meningkatkan  penyerapan. Penyerapan  zat  besi  non-heme  dapat  dihambat  oleh bahan  makanan  yang  mengandung  asam  fitat  yang biasanya  ditemukan  dalam  sayuran  dan  kacang- kacangan. 24 25
Di samping itu, terdapat juga bahan makanan yang  dapat  meningkatkan  penyerapan  zat  besi  non- heme. Kelompok bahan makanan peningkat penyerapan  zat  besi  adalah  bahan  makanan  yang mempunyai fungsi sebagai bahan makanan yang akan memperbesar  penyerapan  zat  besi  dari  dalam makanan  yang  dikonsumsi  sehari-hari. 1 24 Bahan makanan  yang  dapat  meningkatkan  penyerapan  zat besi  diantaranya  bahan  makanan  yang  mengandung Asam organik (asam sitrat, malat dan laktat), vitamin A,  -karoten dan vitamin C. 24
Salah  satu  kandungan  dalam  vitamin  yang sangat  membantu penyerapan besi non-heme adalah vitamin C. Kandungan vitamin C ini dapat mereduksi besi ferri menjadi ferro dalam  usus  halus  sehingga mudah diabsorpsi dengan menghambat pembentukan hemosiderin yang sukar dimobilisasi untuk membebaskan  besi  bila  diperlukan.  Absorpsi  besi dalam  bentuk  non-heme  meningkat  empat  kali  lipat bila  ada  vitamin  C.  Akibatnya,  risiko  terjadinya defisiensi zat besi dapat dihindari. 20
Hasil  analisis  dalam  penelitian  ini  juga menunjukan  terdapat  hubungan  yang  signifikan antara asupan besi heme dengan serum feritin remaja putri (p< 0,001). Rata-rata asupan besi heme remaja putri sebesar 5,16 mg dimana hanya memenuhi 20% kebutuhan.  Asupan  besi  heme  sendiri  memiliki tingkat absorbsi dan bioavailabilitas tinggi.  Hal  ini dikarenakan zat besi heme tersedia dalam bentuk besi
Fe 2+ (ferro) yang langsung dapat di absorbsi dan tidak dipengaruhi zat yang dapat menghambat penyerapan. 26 Asupan  zat  besi  heme  pada  subjek diketahui  lebih  sedikit  dibandingkan  dengan  asupan zat  besi  non-heme.  Hal  ini  dikarenakan  subjek mengonsumsi sumber bahan makanan hewani seperti telur  ayam,  daging  ayam  dan  ikan  hanya  beberapa kali  dalam  seminggu  atau  dengan  jenis,  jumlah  dan frekuensi yang sedikit.
Hasil analisis menunjukkan terdapat hubungan  signifikan  asupan  zat  besi  dengan  serum ferritin  remaja  putri  (p<  0,001).  Penelitian  ini diketahui terdapat 29 subjek mempunyai asupan besi yang kurang diantaranya 13 subjek (44,8%) memiliki kadar serum feritin yang rendah. Keterkaitan asupan zat besi dengan serum feritin dapat dijelaskan bahwa di dalam tubuh besi disimpan dalam hepatosit dalam bentuk feritin dan hemosiderin. Feritin adalah protein lain  yang  penting  dalam  metabolisme  besi.  Pada kondisi  normal,  feritin  meyimpan  besi  yang  dapat diambil kembali untuk digunakan sesuai kebutuhan. Jika  terdapat  jumlah  asupan  zat  besi  dari  makanan kurang, maka akan terjadi ketidakseimbangan zat besi di  dalam  tubuh.  Jumlah  cadangan  zat  besi  dalam tubuh berkurang dan diikuti terjadinya defisiensi besi yang ditandai dengan penurunan serum feritin. 27
Sisanya  sebanyak  16  subjek  (55,2%) mempunyai asupan besi kurang dengan serum ferritin yang  normal.  Adanya  serum  feritin  normal  pada subjek dengan asupan besi heme dan non heme yang kurang dapat terjadi. Hal ini dapat dikarenakan rata- rata  subjek  mengonsumsi  bahan  makan  yang  dapat meningkatkan  penyerapan  zat  besi  seperti  yang terdapat dalam buah-buahan. Selain itu, subjek juga mengonsumsi  sumber  makanan  hewani  seperti daging,  ikan,  dan  unggas.  Namun,  frekuensi konsumsi  makanan  tersebut  hanya  beberapa  kali dalam  seminggu.  Makanan  dari  sumber  hewani tergolong dalam zat besi heme yang bertindak sebagai Meat fish poultry factor (MFP factor ) yang berperan dalam meningkatkan penyerapan zat besi non heme. 28
Selain  itu,  zat  besi  heme  memiliki  tingkat  absorbsi dan  bioavailabilitasnya  tinggi. 29 24 Penelitian  ini, meskipun  kadar  serum  feritin  normal,  namun beresiko  mengalami  defisiensi  besi  dikarenakan angka kadar serum feritin terebut mendekati ambang batas yang normal.
Terdapat 1 subjek (4,8%) mempunyai asupan besi  yang  cukup  dengan  serum  feritin  yang  rendah. Meskipun  demikian,  asupan  besi  yang  cukup  dalam penelitian ini menyebabkan rendahnya serum feritin. Hal  ini  dikarenakan  sebagian  besar  asupan  besi subjek  berasal  dari  asupan  besi  non-heme  dimana tingkat  absorpsi  dan  bioavailabilitasnya  rendah. 23 Absorpsi  besi  dari  sumber  non-heme  memerlukan proses  metabolisme  tersendiri  karena  sumber  besi
non-heme  kebanyakan  tersedia  dalam  bentuk teroksidasi  Fe 3+ (ferri)  sehingga  harus  di  reduksi terlebih  dahulu  menjadi  Fe 2+ (ferro)  oleh  HCl  di dalam  lambung. 5  30 Selain  itu,  bioavailabilitas  besi non-heme dipengaruhi oleh berbagai komponen diet yang dapat menghambat penyerapan zat besi didalam tubuh. 24
Hasil analisis menunjukkan terdapat hubungan  yang  signifikan  antara  fase  menstruasi dengan  serum  feritin  remaja  putri  ( p <0,012). Terdapat  14  subjek  mempunyai  fase  menstruasi panjang yaitu sebanyak 7 subjek (50%) dengan serum feritin  yang  rendah.  Hal  ini  dapat  terjadi  karena pengeluaran  darah  selama  menstruasi  menunjukan kehilangan  simpanan  zat  besi  secara  cepat  sesuai dengan  lama  menstruasi  (fase  menstruasi)  dan banyaknya darah yang keluar. Fase menstruasi yang panjang  menyebabkan  semakin  banyak  darah  yang keluar  dan  simpanan  zat  besi  akan  berkurang. 12 Ketika simpanan besi habis, kejenuhan trasferrin akan berkurang,  jumlah  protorpirin  yang  diubah  menjadi heme  berkurang  dan  diikuti  dengan  menurunnya kadar  serum  feritin.  Ketika  remaja  mengalami defisiensi  besi,  cadangan  besi  dalam  tubuh  akan semakin menipis sehingga dapat berlanjut ke anemia defisiensi besi. 31 32
Sisanya  sebanyak  7  subjek  (50%)  memiliki fase  menstruasi  panjang  dengan  serum  feritin  yang normal.  Rata-rata  subjek  dalam  penelitian  ini  juga mempunyai  asupan  besi  heme  dan  non-heme  yang kurang.  Hal  ini  bertentangan  dengan  teori  dimana seharusnya subjek memiliki serum feritin yang juga rendah.  Meskipun  demikian,  angka  kadar  serum feritin  pada  penelitian  ini  juga  mendekati  batas normal  yang  ditetapkan  dimana  mempunyai  risiko tinggi mengalami defisiensi besi. Kadar serum feritin yang  normal  meskipun  asupan  besi  heme  dan  non- heme  kurang  diduga  karena  subjek  mengonsumsi kelompok  asupan  bahan  makanan  yang  dapat membantu meningkatkan penyerapan zat besi seperti yang  terdapat  dalam  buah-buahan,  ikan,  telur  dan daging ayam. 19
Defisiensi  besi  pada  remaja  putri  salah satunya  dapat  disebabkan  oleh  adanya  menstruasi setiap bulan. Remaja putri memerlukan lebih banyak zat  besi  dari  pada  pria,  dikarenakan  harus menggantikan  jumlah  zat  besi  yang  hilang  selama periode  menstruasi.  Selama  menstruasi  remaja  putri kehilangan  sekitar  1  mg  zat  besi  setiap  harinya. Ketika dalam keadaan menstruasi remaja putri perlu mengonsumsi  asupan  zat  gizi  yang  cukup  untuk menghindari  risiko  terjadinya  defisiensi  besi. 33 Jika konsumsi asupan makanan yang mengandung zat besi tidak  tercukupi  akan  sangat  rentan  mengalami defisiensi besi sehingga, diperlukan suplemen tablet
besi  (Fe)  sebagai  tindakan  pencegahan  sebelum terjadi anemia. 34
Variabel perancu dalam penelitian ini adalah status  gizi.  Analisis  statistik  menunjukan  status  gizi memiliki  hubungan  yang  tidak  signifikan  dengan serum feritin remaja putri. Hal ini dikarenakan status gizi kurang maupun gemuk dan obesitas sama-sama memiliki risiko terkena defisiensi besi.
Hasil analisis menunjukkan terdapat 1 subjek (100%) mempunyai status gizi kurang dengan serum feritin  yang  rendah.  Status  gizi  kurang  pada  remaja putri  merupakan  faktor  risiko  terjadinya  penipisan besi  ( iron  depletion ). 35 Underweight  mengakibatkan peningkatan  aktivitas  enzim  glikolitik  seperti hexokinase,  kinase  piruvat  dan  glukosa  6-fosfat dehidrogenase  (G 6 PD)  mengubah  permeabilitas membran,  sehingga  menyebabkan  pemecahan  sel darah  merah.  Hal  ini  ditandai  dengan  kadar  serum feritin yang cenderung rendah. 35 36
Hasil analisis menunjukkan terdapat sebanyak 4 subjek (33,3%) dengan status gizi gemuk dan  1  subjek  (33,3%)  dengan  status  gizi  obesitas mempunyai serum feritin yang rendah. Penelitian ini menemukan  status  gizi  gemuk  dan  obesitas  masih tergolong tingkat rendah sehingga, berisiko mengalami  defisiensi  besi.  Hal  ini  dikarenakan jaringan  adiposit  di  dalam  tubuh  belum  mengalami inflamasi  kronik  derajat  rendah.  Adanya  inflamasi kronik  derajat  rendah  ini  juga  belum  menyebabkan sekresi  hepsidin  meningkat. 37 Namun,  status  gizi lebih atau obesitas tingkat tinggi akan menyebabkan produksi  hepsidin  meningkat  dan  akan  masuk  ke dalam sirkulasi untuk mengatur penyediaan zat besi. 38
Mekanisme  ini  akan  menghambat  penyerapan  zat besi  pada  saluran  cerna  dan  menghambat  pelepasan zat  besi  dari  makrofag  ke  dalam  plasma. 39 Hal  ini ditandai dengan kadar serum feritin cenderung akan meningkat. 40 38

## SIMPULAN
Terdapat  hubungan  yang  signifikan  antara asupan zat besi heme, zat besi non-heme, zat besi total dan  fase  menstruasi  dengan  serum  feritin  remaja putri.

## SARAN
Kecukupan  asupan  zat  besi  non  heme  lebih tinggi  dibandingkan  dengan  asupan  zat  besi  heme. Subjek  hendaknya  meningkatkan  frekuensi  makan dan konsumsi makanan dengan jenis yang bervariasi. Subjek  juga  hendaknya  mengonsumsi  makanan  yag dapat  meningkatkan  penyerapan  zat  besi  seperti makanan tinggi protein hewani  seperti daging, ikan, dan unggas. Selain itu, subjek sebaiknya membatasi makanan  atau  minuman  yang  dapat  menghambat penyerapan  zat  besi  seperti  asam  fitat,  tanin,
polifenol,  oksalat  yang  terdapat  pada  sayuran, kacangan-kacangan, teh, kopi, coklat dan lain-lain.
Kehilangan  darah  saat  menstruasi  dapat menyebabkan  remaja  putri  rentan  mengalami defisiensi  besi.  Subjek  sebaiknya  mengonsumsi asupan  zat  besi  yang  cukup  pada  saat  terjadi menstruasi. Selain itu, jika konsumsi asupan zat besi tidak  cukup  maka  diperlukan  konsumsi  suplemen besi  (Fe)  untuk  mengimbangi  kehilangan  besi  saat terjadi menstruasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Andriani  M,  Wirjatmadi  B.,  2012.  Peranan  Gizi dam  Siklus  Kehidupan.  Di  dalam:  Hardinsyah, Supariasa  IDN.  Ilmu  Gizi :  Teori  dan  Aplikasi. Jakarta:  Penerbit  Buku  Kedokteran  EGC;  2016. 160-161 p.
2.   Mariana  W,  Khafidhoh  N. Hubungan Status  Gizi dengan  Kejadian  Anemia  Pada  Remaja  Putri  di SMK  Swadaya  Wilayah  Kerja  Semarang  Tahun 2013. J Kebidanan. 2013;2(4):35–42.
3.   Aulia  GY,  Udiyono  A,  Saraswati  LD,  Adi  MS. Gambaran  Status  Anemia  Pada  Remaja  Putri  Di Wilayah Pegunungan Dan Pesisir Pantai. J Kesehat Masy. 2017;5:193–200.
4.   Urrechaga  E,  Urrechaga  E.  Prevalence  of  Iron Deficiency  in  Healthy  Adolescents.  J  Ann  Nutr Disord Ther Open. 2017;3(2):1–6.
5.   Putri NMG, Probosary E. Perbedaan Kadar Serum Ferritin  Remaja  Putri  Status  Gizi  Normal  dan Status Gizi Lebih. J Nutr Coll. 2016;6:393–401.
6.   Charles  C  V.  Iron  Deficiency  Anemia:  A  Public Health  Problem  of  Global  Proportions.  J  Public Health. 2012;109–30.
7.   World  Health  Organization.  Serum  Ferritin Concentrations  for  the  Assessment  of  Iron  Status and  Iron  Deficiency  In  Populations.  Vitamin  and Mineral  Nutrition  Information  System.  WHO. 2011;1–5.
8.   World  Health  Organization.  Assessing  the  Iron Status  of  Populations  Second  Edition :  Including Literature Reviews. Geneva; 2007. 80-87 p.
9.   Briawan  D,  Adrianto  Y,  Ernawati  D,  Syamsir  E, Aries  M.  Konsumsi  Pangan,  Bioavailabilitas  Zat Besi  dan  Status  Anemia  Siswi  Di  Kabupaten Bogor. IPB. 2012;12(1):61–9. 10.   World Health Organization. Haemoglobin Concentration  for  the  Diagnosis  of  Anemia  and Assesment of Severity. Geneva; 2011. 13-21 p.
11.   Young  I,  Parker  HM,  Rangan  A,  Prvan  T,  Cook RL, Donges CE, et al. Association Between Haem and Non-Haem Iron Intake and  Serum  Ferritin in Healthy Young Women. Nutrients. 2018;10(1):1– 13.
12.   Gibney,  Michael,  Margetts  B,  Kearney  J,  Lenore A.  Gizi  Kesehatan  Masyarakat.  Jakarta:  Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009. 102-105 p.
13.   Irsa L. Gangguan Kognitif pada Anemia Defisiensi
Besi. Sari Pediatr. 2017;4(3):114–8.
14.   Herlina.  Mengatasi  Masalah  Anak  dan  Remaja Melalui Buku. Bandung: Pustaka Cendikia Utama; 2013. 21-22 p.
15.   Kusmiran  E.  Kesehatan  Reproduksi  Remaja  dan Wanita. Jakarta Selatan: Salemba Media; 2012. 56- 57 p.
16.   Nizomy  R.  Mekanisme  Fisiologis  Pendarahan Haid. J Berk Kedokt. 2002;2(1):7–9.
17.   Kemenkes RI. Standar Penilaian Status Gizi Anak. Jakarta:  Direktoral  Jendral  Bina  Gizi  dan Kesehatan Ibu dan Anak; 2011. 4 p.
18.   Hardinsyah, Riyadi  H,  Napitupulu  V.  Kecukupan Energi, Protein, Lemak, Karbohidrat, Vitamin dan Mineral. J Gizi FK UI. 2013;1–26.
19.   Chandrashekara  S.  C  -  Reactive  Protein:  An Inflammatory  Marker  with  Specific  Role  in Physiology, Pathology, and Diagnosis. J Rheumatol Clin Immunol. 2014;2(S1).
20.   Adhist Anindya Putri. Hubungan Status
Antropometri dan Asupan Gizi dengan Kadar HB dan  Ferritin  Remaja  Putri  [Tesis].  Semarang: Universitas Diponegoro; 2011.
21.   Marfuah D, Kusudaryati DPD. Efektifitas Edukasi Gizi  Terhadap  Perbaikan  Asupan  Zat  Besi  Pada Remaja Putri. J Profesi. 2016;14(1):5–9.
22.   Sefaya  KT,  Nugraheni  SA,  Rahayuning  D. Pengaruh Pendidikan Gizi Terhadap Pengetahuan Gizi  dan  Tingkat  Kecukupan  Gizi  Terkait Pencegahan  Anemia  Remaja  (Studi  Pada  Siswa Kelas XI SMA Teuku Umar Semarang). J Kesehat Masy. 2017;5(1):272–82.
23.   Gropper SS, Smith JL GJ. Advanced nutrition and human mebolism. Adams P, Lustig A, Feldman E, Downs  E,  editors.  Amerika  Serikat:  Wadsworth, Cengage Learning; 2009. 470-472 p.
24.   Posen  J.  Iron  and  Vegetarian  Diets.  Med  J  Aust. 2013;199(4):S11–6.
25.   Nurhidayah  Husnah,  Rahayu  Indriasari  NJ. Hubungan Makanan Sumber Heme dan Non Heme Terhadap  Kadar  HB  Remaja  Putri  SMA  10
Makassar Tahun 2014 [Tesis]. Sumatra:
Universitas Hasanuddin. 2014.
26.   Jamshidi  L,  Karimi  L,  Seif  A,  Vazini  H.  The Relationship between Anthropometric Factors and Iron  Deficiency  Anemia  Factors.  Nov  Biomed [Internet].  2017;5(2):59–64.  Available  from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=tru e&db=a9h&AN=122750100&site=ehost-live
27.   Hendra  A,  Rahmad  A.  Pengaruh  Asupan  Protein dan  Zat  Besi  (  Fe  )  terhadap  Kadar  Hemoglobin pada Wanita Bekerja. J Kesehat. 2017;viii(3):321–
5.
28.   Husnah  N,  Indriasari  R,  Jafar  N.  Hubungan Makanan Sumber Heme dan Non Heme Terhadap Kadar Hb Remaja Putri SMA 10 Makassar Tahun 2014  [Tesis].  Sumatra:  Universitas  Hasanuddin; 2014.
29.   Diana FM. Fungsi dan Metabolisme Protein dalam Tubuh  Manusia.  J  Kesehat  Masy.  2010;4(1):47– 52.
30.   Burke  RM,  Leon  JS,  Suchdev  PS.  Identification, prevention and treatment of iron deficiency during the first 1000 days. J Nutrients. 2014;6(10):4093– 114.
31.   Arisman.  Gizi  dalam  Daur  Kehidupan.  Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2002. 145-147 p.
32.   Wahyuni  AS.  Anemia  Defisien  Besi  Pada  Balita [Tesis]. Sumatra: Universitas Sumatra Utara; 2004.
33.   Sinaga  E,  Saribanon  N,  Suprihatin,  Saadah  N, Salamah  U,  Murti  YA,  et  al.  Manajemen Kesehatan Menstruasi. Jakarta: Global One; 2017. 77-80 p.
34.   Permatasari  T.  Pengaruh  Program  Pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) Terhadap Perbaikan Status  Besi  Pada  Remaja  Putri  Di  Kota  Bogor [Tesis]. Bogor: Institut Pertanian Bogor; 2017.
35.   Sumarmi  S,  Puspitasari  N,  Handajani  R, Wirjatmadi B. Underweight as a risk factor for Iron depletion and Iron- Deficient erythropoiesis among young  women  in  Rural  Areas  of  East  Java, Indonesia. Malays J Nutr. 2016;22(2):219–32.
36.   Macdougall, Moodley, Eyberg, Quirk. Mechanism of  Anemia  in  Protein-Energy  Malnutrition  in Johannesburg. Am J Clin Nutr. 1982;32:35.
37.   Hendarto A, Febriyanto R, Kaban RK. Defisiensi Besi  dan  Anemia  Defisiensi  Besi  pada  Anak Remaja Obesitas. J Sari Pediatr. 2018;20(1):1.
38.   Silverberg, Chernin, Schwart. Should a Search for Iron Deficiency be Part Of the Regular Screening in  All  Patient,  whether  Anemia  or  not ?.  J Hemotology Tromboembolic Dis. 2014;2(5).
39.   Ridha  NR,  Daud  D.  Hubungan  Kadar  Hepcidin dengan  Status  Besi  pada  Inflamasi  Akibat Obesitas. J Sari Pediatr. 2014;16(3):161–6.
40.   Gartner A, Berger J, Bour A, Ati J El, Traissac P, Landais E, et al. Assessment of iron deficiency in the context of the obesity epidemic: Importance of correcting  serum  ferritin  concentrations  for inflammation. Am J Clin Nutr. 2013;98(3):821–6.