ISSN-p : 1410-590x ISSN-e : 2614-0063

## Kepatuhan  Penggunaan  Obat  pada  Komunitas  Pasien Lanjut Usia dengan Penyakit Kronis di Kecamatan Muntilan Jawa Tengah
Medication  Adherence  in  Elderly  Patients  with  Chronic  Disease  Based  on Community in Muntilan District Central Java
Emerentiana Wikan 1 , Fita Rahmawati 2* , Izyan Abdul Wahab 1
1 Magister Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi Universitas Gadjah Mada
2 Fakultas Farmasi Universitas Cyberjaya, Malaysia Corresponding author: Fita Rahmawati: Email: rahmawati_f@ugm.ac.id Submitted: 28-08-2019 Revised: 03-09-2019 Accepted: 03-09-2019
ABSTRAK Pasien lanjut usia dengan penyakit kronis yang mendapatkan terapi jangka panjang, memiliki risiko lebih tinggi untuk tidak patuh. Kepatuhan mempunyai arti penting untuk memastikan manfaat terapeutik diterima oleh pasien. Namun, kepatuhan terhadap obat selalu menjadi masalah, terutama di  kalangan  orang  tua.  Pasien  lanjut  usia  dengan  komorbiditas  multipel,  memiliki  risiko ketidakpatuhan yang lebih tinggi karena mereka menerima lebih dari satu macam obat. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi tingkat kepatuhan pengobatan pada pasien lanjut usia dengan penyakit  kronis.  Penelitian  ini  menggunakan  desain cross-sectional  observasional yang  dilakukan selama  bulan  April  -  Juni  2019.  Pengumpulan  data  dilakukan  secara purposive  sampling yang melibatkan 182 pasien lanjut usia suku Jawa di Kecamatan Muntilan, Jawa Tengah. Metode pill count digunakan untuk mengukur kepatuhan pasien. Pasien dengan tingkat kepatuhan rata-rata < 80 % dikategorikan  sebagai  tidak  patuh.  Hubungan  antara  faktor  pasien  lanjut  usia  dengan  tingkat kepatuhan minum obat dianalisis menggunakan regresi sederhana. Dari hasil penelitian diperoleh tingkat  kepatuhan  pasien  lanjut  usia  terhadap  terapi  penyakit  kronis  dikategorikan  tidak  patuh dengan  rata-rata  65,53  %  ±  26,86%,  sementara  faktor  demografis  dan  faktor  klinik  lainnya  dari pasien lanjut usia tidak terkait. Kesimpulan dari penelitian ini adalah kepatuhan minum obat pada pasien usia lanjut suku Jawa dikategorikan tidak patuh.
Kata kunci: kepatuhan; medication adherence ; pill count ; Jawa; lanjut usia

## ABSTRACT
Elderly patients with chronic diseases who get long-term therapy, have a higher risk for non adherence.  Adherence  has an important meaning to ensure therapeutic  benefits  was  received by patients. However, adherence to medication is always be a problem, especially among the elderly. Elderly patients with multiple comorbidities have a higher risk of non-adherent because they receive more than one drug. The study aims to identify the level of adherence in elderly patients with chronic disease. Design of this study was an observational cross-sectional study conducted during April - June 2019. The data collection by purposive sampling enrolled 182 elderly Javanese patients in Muntilan District, Central Java. The pill count method was used to measure patient adherence. Patients with an  average  adherence  level  <80%  are  categorized  as  non  adherence.  The  relationship  between factors of elderly patients with the level of adherence was analyzed using simple regression. From the  results  of  the  study  obtained  the  level  of  adherence  of  elderly  patients  to  chronic  diseases treatment was categorized as non-adherent with an average of 65.53% ± 26,86%, while demographic factors and other clinical factors of elderly patients are not related. The conclusion of this study is medication adherence in elderly patients in Javanese community was categorized as not adherent. Keywords : medication adherence; pill count; Javanese; elderly
PENDAHULUAN Populasi lanjut usia (lansia) di dunia saat ini  mengalami  peningkatan  populasi.  Di Indonesia, populasi ini mencapai lebih dari 7%
pada tahun 2008, 2009 dan 2012. Di beberapa daerah, populasi ini di atas 10% dan tertinggi di Daerah  Istimewa  Yogyakarta  (13,04%),  Jawa Timur  (10,40%)  dan  Jawa  Tengah  (10,34%)
(Primadi  dkk.,  2013).  Banyak  dijumpai  pasien lanjut  usia  dengan  berbagai  penyakit  kronis membutuhkan perawatan jangka panjang yang kompleks.  Selain  itu,  lansia  adalah  konsumen terbesar  obat  dengan  resep.  Di  negara  maju, pasien  di  atas  usia  60  tahun  mengonsumsi sekitar  50%  dari  semua  obat  yang  diresepkan (Sabaté dan WHO, 2003).
Kepatuhan  minum  obat  merupakan  hal yang  penting  untuk  memastikan  manfaat terapeutik  diterima  oleh  pasien.  Namun, kepatuhan  terhadap  obat  selalu  menjadi masalah, terutama di kalangan orang tua. Pasien usia  lanjut  dengan  komorbiditas  multipel, memiliki  risiko  ketidakpatuhan  yang  lebih tinggi karena mereka menerima lebih dari satu obat (Yap et al ., 2016). Prevalensi kognitif dan gangguan  fungsional  pada  pasien  lanjut  usia meningkatkan  risiko  ketidakpatuhan  yang buruk. Adanya komorbiditas dan rejimen medis yang kompleks semakin meningkatkan ketidakpatuhan. Perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik  akibat  bertambahnya  usia menyebabkan  populasi  ini  semakin  rentan terhadap masalah medis karena ketidakpatuhan pada pengobatan (Sabaté dan WHO, 2003). Penting untuk memahami alasan ketidakpatuhan  pada  pengobatan  untuk  dapat tercapainya perubahan perilaku.
Data melaporkan bahwa obat yang diresepkan pada penyakit  kronis  yang  tidak  dikonsumsi  sekitar 50%,  dengan  20%  hingga  30%  dari  resep bahkan  tidak  pernah  dipenuhi.  Sistematik review  menyebutkan  ketidakpatuhan  pada pasien  lanjut  usia  antara  40%  -  75%.  Pusat Pengendalian  dan  Pencegahan  Penyakit ( Centers  for  Disease  Control  and  Prevention ) melaporkan  kegagalan  perawatan  akibat ketidakpatuhan  pada  pengobatan  antara  30% dan  50%  dan  menjadi  penyebab  125.000 kematian  setiap  tahun  (Haugh,  2014).  Data kunjungan ruang gawat darurat akibat masalah ketidakpatuhan  penggunaan  obat  sebesar 70,4% (Orwig, 2006).
Sebuah tinjauan literatur secara sistematis membandingkan
berbagai
pendekatan yang mengukur kepatuhan penggunaan obat pada penyakit kronis dengan polifarmasi pada pemberian oral dan subkutan. Data  yang  bersumber  dari  pencatatan  di  unit farmasi  dan  catatan  rekam  medis  biasanya memberikan  data  yang  akurat,  mudah,  Untuk monitoring  kepatuhan  penggunaan  obat  di rumah  dapat  digunakan  metode  penghitungan
pil  ( pill  count ),  sistem  pemantauan  elektronik ( Medication Event Monitoring Systems /MEMS), kuesioner  pelaporan  diri  dan  laporan pengamatan  (Forbes et  al .,  2018).  Metode pill count dan  sistem  pemantauan  elektronik (MEMS)  merupakan  metode  yang  secara objektif digunakan untuk mengevaluasi kepatuhan pengobatan (Haugh, 2014).

## METODE

## Rancangan Penelitian
Penelitian  ini  bersifat  observasional dengan  rancangan cross  sectional yang dilakukan  terhadap  komunitas  pasien  lanjut usia di Kecamatan Muntilan Jawa Tengah pada bulan April – Juni 2019.

## Subyek Penelitian
Subyek  penelitian  merupakan  pasien lanjut  usia  yang  mendapatkan  terapi  penyakit kronis. Kriteria inklusi pasien yaitu pasien lanjut usia ≥ 60  tahun,  menerima  terapi  obat  untuk penyakit kronis, suku Jawa. Sedangkan kriteria ekslusinya  adalah  pasien  yang  menolak diikutsertakan  dalam  penelitian  ini.  Penelitian ini  sudah  mendapatkan ethical  approval dari Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
Pengumpulan data Pengambilan  sampel  dilakukan  dengan teknik purposive sampling . Metode perhitungan jumlah  obat  menggunakan  metode pill  count. Wawancara  dan  perhitungan  jumlah  obat membutuhkan waktu 15-30 menit per pasien .

## Pengukuran
Metode pill  count digunakan  untuk mengukur  kepatuhan  penggunaan  obat  pada pasien  lanjut  usia  dengan  melakukan penghitungan sisa obat yang digunakan pasien pada terapi penyakit kronis untuk mendapatkan persen kepatuhan dengan menggunakan rumus Grymonpre (Grymonpre, 1998). Pasien disebut patuh jika diperoleh persen kepatuhan ≥ 80 %

## Analisis statistik
Uji  statistik  penelitian  ini  menggunakan Statistical Package for the Social Science (SPSS) 23.0.  Data  sosiodemografi digambarkan secara deskriptif.  Data  karakteristik  dibagi  menjadi beberapa  kategori.  Tes  Mann-Whitney  dan Kruskal-Wallis digunakan untuk mengeksplorasi  perbedaan  antara  kepatuhan pasien lanjut usia dalam karakteristik pasien. Uji
regresi sederhana digunakan untuk mengetahui pengaruh  faktor  pasien  lansia  dengan  tingkat kepatuhan penggunaan obat.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Karakteristik Sosiodemografi Pasien Lanjut Usia
Dari  penelitian  diperoleh  data  sebanyak 182  pasien  lanjut  usia  suku  Jawa  yang  sedang menjalani  terapi  pada  penyakit  kronis. Berdasarkan karakteristik sosiodemografi pasien lanjut usia pada Tabel I, sebagian besar pasien  berusia  60  -  69  tahun  (65,4%)  dengan usia rata-rata 68,92 ± 6,71 dengan rentang usia berkisar  antara  60  -  92  tahun.  Sebagian  besar pasien adalah perempuan (56%), telah menikah (95,6%)  dan  tidak  bekerja  (86,8%).  Tidak  ada perbedaan  yang  signifikan  secara  statistik antara  karakteristik  sosiodemografi  pasien lanjut  usia  dalam  hal  kepatuhan  pengobatan pada penyakit kronis.
Mayoritas  pasien  wanita  merupakan subyek dalam penelitian ini. Sesuai dengan data demografis oleh BPS, proporsi wanita lanjut usia di Indonesia lebih tinggi daripada proporsi pria lansia,  harapan  hidup  wanita  lebih  tinggi daripada  pria.  Maka  jumlah  populasi  wanita lanjut usia akan lebih besar daripada pria lansia (BPS, 2014). Mayoritas pasien lansia berusia 60- 69 tahun (65,4%). Hasil Sensus Penduduk 2010 mencatat harapan hidup perempuan mencapai 71,74  tahun,  lebih  tinggi  dari  laki-laki  yang sebesar  67,51  tahun.  Menurut  WHO  (2003) kepatuhan dipengaruhi oleh usia yang berkaitan
dengan kemampuan kognitif, namun dari hasil penelitian  ini  pengaruh  tingkat  usia  terhadap kepatuhan penggunaan obat pasien lansia tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan. Sebagian  besar  pasien  tidak  bekerja (86,8%) saat dalam perawatan penyakit kronis dan secara statistik, tidak ada perbedaan yang signifikan
antara pekerjaan sebagai karakteristik  demografi  pasien  lanjut  usia dengan tingkat kepatuhan minum obat. Kondisi ini  berbeda  dengan  penelitian  yang  dilakukan Akrom dkk menyebutkan terdapat faktor yang mempengaruhi  kepatuhan  pasien  yaitu  pasien yang tidak bekerja memiliki kepatuhan 2,72 kali lebih  tinggi  daripada  pasien  yang  bekerja karena  terdapat  waktu  luang  sehingga  dapat mengingat  jadwal  minum  obat  dengan  baik dibanding  yang  pasien  yang  bekerja  (Akrom dkk, 2019).
Dari  penelitian  ini  diperoleh  data sebagian  besar  pasien  berstatus  menikah (95,6%).  Status  penikahan  ternyata  tidak mempunyai perbedaan yang signifikan dengan kepatuhan  minum  obat  meskipun  studi  lain menyatakan  bahwa  penyakit  dan  pengobatan dapat  menyebabkan  perubahan  dalam  peran pasangan,  yang  dapat  membebani  dinamika hubungan  perkawinan  (Wolff  dan  Kasper, 2006).
Terdapat beberapa faktor
ketidakpatuhan terhadap pengobatan termasuk faktor  motivasi,  tingkat  pengetahuan  terhadap penyakit  dan  tujuan  terapi  itu  sendiri  (Sabaté and WHO, 2003).
Tabel I. Karakteristik Pasien Lanjut Usia Karakteristik Subyek (n=182) Persentase Mean ± SD p value Jenis kelamin Wanita 102 56 % 65.46 ± 27.54 0.907 b Pria 80 44 % 65.63 ± 26.13 Usia (tahun) 60 – 69 119 65.4 % 69.02 ± 25.61 0.296 a 70 – 79 ≥ 80 45 18 24.7 % 9.9 % 63.53 ±28.50 56.16 ± 29.82 Status Pernikahan Menikah 174 95.6 % 65.64 ± 27.11 0.628 b Tidak menikah 8 4.4 % 63.25 ± 21.76 Pekerjaan Tidak bekerja 158 86.8 % 65.65 ± 27.65 0.574 b Bekerja 24 13.2 % 64.79 ± 21.36
*statistik significant (p < 0,05), one tailed; a. Kruskal Wallis test; b. Mann-Whitney test

## Karakteristik Klinik Pasien Lanjut Usia
Karakteristik  klinik  pasien  lanjut  usia pada  penelitian  ini  meliputi  jumlah  obat  dan jenis penyakit dapat dilihat pada Tabel II. Pasien lanjut  usia  paling  banyak  mengonsumsi  lebih dari  2  pil  per  hari  (62,1%).  Jumlah  pil  yang diminum  tidak  menunjukkan  perbedaan  yang signifikan  secara  statistik  terhadap  kepatuhan pengobatan (p-value 0,032). Jenis penyakit yang diderita  pasien  lanjut  usia  tidak  menunjukkan perbedaan  yang  signifikan  secara  statistik terhadap  kepatuhan  pengobatan  (p-value 0,380),  meskipun  menurut  WHO  (2003) kepatuhan  pengobatan  dipengaruhi  oleh  jenis penyakit.

## Tingkat Kepatuhan Minum Obat
Pengobatan  kronis  pada  pasien  lanjut usia dalam penelitian ini mirip dengan laporan WHO  (2003)  dengan  rata-rata  terjadi ketidakpatuhan  obat  di  negara  berkembang sebesar 50%. Persentase kepatuhan pengobatan  menurut  penyakit  pada  penelitian ini  (tabel  II)  adalah  hipertensi  dan  penyakit kardiovaskular  65,44%,  diabetes  mellitus 62,73%,  TBC dan asma 67%,  kanker payudara 8%,  hipertiroid  87,5%,  prostat  85,33%,  stroke 82%, demensia 76,50%, depresi 60,33%.
Hasil pengukuran kepatuhan penggunaan obat dengan metode pill count pada pasien lanjut usia suku Jawa dalam penelitian ini
diperoleh persentase kepatuhan sebesar 40,7% dan  ketidakpatuhan  59,3%.  Pasien  disebut patuh jika diperoleh persen kepatuhan ≥ 80 % (Grymonpre,  1998).  Rata-rata  ketidakpatuhan pada  pasien  lanjut  usia  pada  penelitian  ini sebesar  65,53%  ±  26,86%  yang  berarti  masuk dalam  kategori  tidak  patuh.  Hasil  penelitian tentang
tingkat kepatuhan terhadap pengobatan  penyakit  kronis  pasien  usia  lanjut suku Jawa dapat dilihat pada tabel III. Beberapa  faktor  yang  terkait  dengan ketidakpatuhan  penggunaan  obat  adalah  lupa, stres
psikososial, kecemasan
tentang kemungkinan  efek  samping,  motivasi  rendah, pengetahuan  dan  keterampilan  yang  tidak memadai  dalam  mengelola  gejala  dan pengobatan penyakit, keyakinan negatif tentang kemanjuran  pengobatan,  kesalahpahaman  dan tidak  menerima  kondisi  penyakitnya,  tidak percaya  pada  diagnosis  dan  kesalahpahaman tentang instruksi perawatan (Sabaté dan WHO, 2003). Beberapa alasan terungkap berdasarkan wawancara saat melakukan identifikasi kepatuhan pengobatan. Alasan tersebut antara lain  pasien  lupa,  obat  yang  diminum  terlalu banyak,  fakor  biaya,  pasien  merasa  bosan, pasien merasa lebih  baik ketika menghentikan terapi,  merasa  tidak  ada  peningkatan  dari penyakit dan beberapa dari mereka menghentikan  terapi  dan  berganti  ke  obat- obatan herbal.
Tabel II. Karakteristik Klinik Pasien Lanjut Usia Karakteristik klinik Subyek (n=182) Persentase Mean SD p value Jumlah pil per hari 1 – 2 69 37.9 % 68.26 ±23.56 0.032 b 3 – 4.5 58 31.9 % 67.68 ± 26.67 5 – 6 50 27.5 % 56.82 ± 30.15 7 – 8 5 2.7 % 90.20 ± 4.08 Jenis penyakit Hipertensi dan penyakit kasdiovaskular 119 65.4 % 65.66 ± 26.54 0.380 b Diabetes mellitus 42 23.1 % 62.73 ± 28.57 TBC and asma 3 1.6 % 67.00 ± 19.67 Kanker 1 0.5 % 8.00 Hiperthyroid 2 1.1 % 87.50 ± 17.67 Prostat 3 1.6 % 85.33 ± 14.04 Stroke 5 2.7 % 82.00 ± 21.08 Osteoporosis 2 1.1 % 47.50 ± 26.16 Demensia 2 1.1 % 76.50 ± 9.19 Depresi 3 1.6 % 60.33 ± 30.17
*statistik significant (p < 0,05), one tailed; a. Kruskal Wallis test; b. Mann-Whitney test
Penggunaan  herbal  adalah  hal  yang umum dijumpai pada masyarakat Jawa sebagai warisan  sejak  zaman  kuno  hingga  generasi berikutnya.  Tenaga  kesehatan  perlu  bertanya dan menggali lebih dalam tentang penggunaan obat  komplementer  pada  pasien  penyakit kronis, pasien yang kambuh atau pasien dengan kepatuhan  rendah  terhadap  terapi  yang ditentukan.  Pasien  yang  menggunakan  obat komplementer
dimungkinkan untuk menghentikan  atau  bahkan  menolak  obat konvensional (Akrom dkk., 2019). Sebuah studi tinjauan sistematis memberikan hasil prevalensi penggunaan obat komplementer/alternatif  berkisar  antara  9% hingga 65% (Ernst, 2000). Ketidakpahaman pasien akibat kurangnya  pengetahuan  akan  meningkatkan ketidakpatuhan  pasien  dalam  minum  obat. Faktor-faktor  ini  berasal  dari  kurangnya informasi  dan  komunikasi  antara  petugas kesehatan  dengan  pasien.  Akibat  kurangnya informasi
terkait proses
pengobatan menyebabkan  pasien  mengatur  sendiri  terapi obat  yang  diterima  (Ramadona,  2011). Penelitian  yang  dilakukan  Dhewi  dkk  di Kabupaten Pati Jawa Tengah, menunjukkan ada hubungan  yang  signifikan  antara  pengetahuan dan  kepatuhan  untuk  minum  obat  TB  paru dengan  nilai  p  0,000  (Dhewi  dkk.,  2012). Penelitian  lebih  lanjut  diperlukan  untuk mengungkap  fenomena  ini  terkait  faktor pengaruh ketidakpatuhan pasien lanjut.
Intervensi untuk meningkatkan
kepatuhan pengobatan  pada pasien lanjut usia sangat kompleks dan disesuaikan dengan faktor penyebab  ketidakpatuhan.  Strategi  untuk meningkatkan  kepatuhan  pengobatan  pada pasien  lanjut  usia  termasuk  pendekatan edukatif  dan  perilaku.  Intervensi  yang  tepat dapat  mempengaruhi  kepatuhan  pengobatan pada  orang  tua,  bekerjasama  dengan  generasi saat  ini  untuk  mengembangkan  rencana  yang memenuhi kebutuhan mereka dan menggunakan  intervensi  yang  dapat  diterima
sesuai  dengan  kondisi  dan  usia  pasien  lanjut usia (Oliviera, et al ., 2017).

## KESIMPULAN
Pada  penelitian  ini  tidak  terdapat hubungan  signifikan  secara  statistik  antara ketidakpatuhan penggunaan obat dengan faktor sosiodemografi  dan  karakteristik  klinik  pasien lanjut usia. Tingkat kepatuhan pasien lanjut usia yang  menjalani  pengobatan  penyakit  kronis sebesar 65,53% ± 26,86% dan termasuk dalam kategori tidak patuh.

## DAFTAR PUSTAKA
Akrom.,  Sari,  O.M.,  Urbayatun,  S.,  Saputri,  Z., 2019. Analisis Determinan Faktor-Faktor yang  Berhubungan  dengan  Kepatuhan Minum  Obat  Pasien  Diabetes  Tipe  2  Di Pelayanan Kesehatan Primer. Jurnal Sains Farmasi & KlinisVol. 6 No. 1 (April 2019) | pp. 54 – 62 Dhewi  I.G.,  Armiyatie.  Y.,  Supriyono.  M.,  2012. Hubungan  Antara  Pengetahuan,  Sikap Pasien  dan  Dukungan  Keluarga  dengan Kepatuhan  Minum  Obat  Pada  Pasien  TB Paru di BPKM Pati. http://ejournal.stikestelogorejo.ac.id/in dex.php/ilmukeperawatan/article/
view/89 akses in 3 June 2018 11:21 AM Ernst,  E.,  2000.  Prevalence  of  use  of complementary/alternative  medicine:  A systematic  review.  Bull.  World  Health Organ. 78, 258 – 266.
Forbes,  C.A.,  F.,  Deshpande.  S.,  Sorio-Vilela,  F.,
Kutikova,  L.,  Duffy,  S.,  Gouni-Berthold, J.,Hagström,  E.,  2018.  A  systematic literature review comparing methods for the  measurement  of  patient  persistence and adherence, Current Medical Research and Opinion.
Grymonpre, R.E., Didur, C.D., Montgomery, P.R., Sitar,  D.S.,  1998.  Pill  Count,  Self-Report, and  Pharmacy  Claims  Data  to  Measure Medication  Adherence  in  the  Elderly. Ann. Pharmacother. 32, 749 – 754.
Tabel III. Tingkat Kepatuhan Penggunaan Obat pada Pasien Lanjut Usia
Pengukuran Jumlah Persentase (%) Mean ± SD Compliance (≥80%) 74 (40.7) Incompliance (<80%) 108 (59.3) Total 182 (100) Mean 65.53 ± 26.86
Haugh,  K.H.,  2014.  Medication  Adherence  in Older  Adults.  Nurs.  Clin.  North  Am.  49, 183 – 199. Jennifer  L.  Wolff,  Judith  D .  Kasper.,  2006.
Caregivers  of  Frail  Elders:  Updating  a National Profile, The Gerontologist ,
Volume  46,  Issue  3,  June  2006,  Pages 344 – 356.
Jorge  de  Sousa  Oliveira,  C.,  José,  H.,  Castro Caldas,  A.,  2017.  Interventions  to Improve  Medication  Adherence  in  Aged People with Chronic Disease - Systematic Review. Univers. J. Public Health 5, 25 – 31. Orwig,  D.,  2006  Medication  Management Assessment for Older. The Gerontologist
Vol. 46, No. 5, p. 661 – 668.
Primadi O., 2013, Data dan Informasi Kesehatan
Semester 1 2013, Buletin Jendela Lansia.
Kemenkes RI, Jakarta. Ramadona,  A.,  2011.  Pengaruh  Konseling  Obat Terhadap  Kepatuhan  Pasien  Diabetes
Mellitus  Tipe  2  Di  Poliklinik  Khusus Rumah  Sakit  Umum  Pusat  dr.  M.  Djamil Padang.  Tesis.  Padang:  Universitas Andalas.
Sabaté,  E.,  World  Health  Organization  (Eds.).,
2003. Adherence to long-term therapies: evidence  for  action.  World  Health Organization, Geneva.
Yap,  A.F.,  Thirumoorthy,  T.,  and  Kwan,  Y.H., 2016.  Medication  adherence  in  the elderly. J. Clin. Gerontol. Geriatr. 7, 64 – 67.