Alamat Korespondensi email:

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION

## Sklerosis Multipel: Diagnosis dan Tatalaksana

## Jimmy Christianto Suryo
RSU Permata Husada, Kabupaten Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Sklerosis multipel adalah lesi multipel sistem saraf pusat akibat rusaknya selubung mielin yang membungkus akson. Penyakit ini termasuk penyakit neurodegeneratif bersifat progresif dan relaps, sering mengenai wanita dewasa muda, memerlukan penanganan komprehensif dan sistematis. Penyebab penyakit belum diketahui pasti, diduga berkaitan dengan faktor infeksi virus atau proses autoimun atau genetik. Manifestasi klinisnya bervariasi. Kriteria diagnosis terbaru didasarkan pada Kriteria McDonald tahun 2017. Tatalaksana mencegah relaps dan progresivitas menggunakan corticosteroid , imunosupresan, imunomodulator, plasmapheresis (pertukaran plasma), atau DMAMS ( Disease-Modifying Agent for Multiple Sclerosis ), atau stem cell therapy. Prognosis tergantung komplikasi, progresivitas penyakit, dan pilihan terapi.
Kata kunci: Neurodegeneratif, sklerosis multipel, tatalaksana

## ABSTRACT
Multiple sclerosis is multiple lesions of the central nervous system due to damage to the axons’ myelin sheaths. This neurodegenerative disease is progressive and relapsing, often affecting young adult women, requiring comprehensive and systematic management. It is thought to be related to viral infection factors or autoimmune or genetic processes. The clinical manifestations are not typical depending on the brain lesion and disease progression. The latest diagnosis criteria are based on the 2017 McDonald Criteria. Management are to prevent relapse and progression using corticosteroids, immunosuppressants, immunomodulators, plasmapharesis (plasma exchange), or DMAMS (Disease- Modifying Agent For Multiple Sclerosis), or stem cell therapy. Prognosis depends on the complications, disease progression, and appropriate treatment options. Jimmy Christianto Suryo. Multiple Sclerosis: Diagnosis and Management
Keywords: Management, multiple sclerosis, neurodegenerative

## PENDAHULUAN
Sklerosis multipel ( multiple sclerosis /MS) adalah penyakit autoimun neurodegeneratif yang mengenai sistem saraf pusat. Kelainan pada MS ditandai dengan inflamasi kronis, demielinisasi, gliosis, dan kematian neuron. Perjalanan penyakit dapat bersifat relapsing- remitting atau progresif. MS umumnya mengenai pasien usia produktif (30-40 tahun) dengan prevalensi 30 kasus per 100.000 populasi. Penyebab pasti MS belum diketahui. Faktor yang berhubungan dengan penyakit ini adalah faktor genetik (HLA DRB1) dan faktor lingkungan, seperti infeksi virus Epstein-Barr, defisiensi vitamin D, dan kebiasaan merokok. 2,4

## DEFINISI
Sklerosis multipel ( multiple sclerosis /MS)
adalah penyakit neurodegeneratif susunan saraf pusat yang ditandai dengan inflamasi kronik yang menyebabkan lesi demielinisasi multipel. 2,5 Proses penyakit ini bersifat autoimun dan mengenai substansia alba susunan saraf pusat, bersifat relaps dan progresif. Secara histologis terdapat infiltrasi perivaskuler monosit dan limfosit di sekeliling lesi dan menimbulkan area indurasi multipel pada otak, sehingga dinamai sklerosis multipel. 6

## EPIDEMIOLOGI
Sklerosis multipel umumnya mengenai dewasa muda (18-50 tahun), wanita lebih sering (perbandingan wanita : pria adalah 1,6-2:1). Di seluruh dunia, diperkirakan lebih dari 1 juta orang menderita penyakit ini
dan sebagian besar didominasi oleh kulit putih (Caucasian) atau keturunan Eropa. 1,5,12 Negara dengan tingkat penghasilan tinggi memiliki prevalensi MS lebih tinggi dibanding negara berkembang atau negara dengan sosioekonomi menengah ke bawah. 5
Onset penyakit bervariasi antara usia 15 dan 45 tahun dengan median 29 tahun; 5-10 % memiliki onset sebelum usia 15 tahun dan dua pertiga kasus terjadi pada wanita. MS menurunkan harapan hidup setelah onset sekitar 10-15%; setengah penderitanya bertahan 30 tahun atau lebih sejak onset . 4
MS pernah ditemukan pada usia di bawah 18 tahun, sekitar 2-5% rata-rata usia saat onset adalah 14 tahun. Insidens tahunan penyakit
Jimmychristianto05@gmail.com

## Akreditasi PB IDI–2 SKP

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
ini pada anak bervariasi antara 0,07 hingga 2,9 setiap 100.000 anak. Rasio jenis kelamin perempuan berbanding laki-laki pada anak sekitar usia pubertas adalah 4-5:1, rasio ini mendekati 1:1 pada populasi anak yang berusia lebih muda. 11

## ETIOLOGI
Etiologi pasti MS belum diketahui. Hipotesis yang paling banyak dikemukakan adalah etiologi autoimun yang hanya menyerang sistem saraf pusat dan tidak mengenai sistem saraf perifer. 4,7 Beberapa faktor risiko yang disebutkan berperan seperti genetik, defisiensi vitamin D, tempat tinggal jauh dari zona khatulistiwa (paparan sinar matahari), riwayat obesitas, infeksi virus Epstein-Barr, dan merokok. 4,12,15 Beberapa pencetus antara lain kehamilan, infeksi disertai demam persisten, stres emosional, dan cedera atau trauma. 6,11 Faktor genetik yang berkontribusi adalah perubahan antigen leukosit manusia ( human leukocyte antigen / HLA) DRB1. 4,12

## PATOFISIOLOGI
Patofisiologi MS didahului dengan pembentukan lesi awal berupa infiltrat mononuklear dengan cuffing di sekitar pembuluh darah vena dan infiltrasi di sekitar substansi alba. Proses peradangan tersebut menyebabkan disfungsi sawar darah otak. 4
Tanda patologis khas MS adalah demielinisasi saraf. Demielinisasi saraf terjadi melalui mekanisme aktivasi sel T reaktif mielin dari sirkulasi perifer yang dapat masuk ke otak karena disfungsi sawar darah otak. 4,12 Peradangan jaringan substansia alba dan grisea di SSP karena infiltrasi sel imun fokal dan sitokinnya adalah penyebab kerusakan pada MS. 4
Proses infiltrasi sel imun dan sitokin pada sklerosis multipel dapat dijelaskan sebagai berikut: Aktivasi sel T dan respons imun adaptif terjadi setelah ada antigen yang dikenali oleh antigen-presenting cells (APC) atau sel B. Pathogen-associated molecules berikatan dengan reseptor pada APC dan memproduksi sitokin seperti interleukin (IL)- 4, IL-12, IL-23 yang menginduksi diferensiasi sel T (CD4+) menjadi T helper (Th)-1, Th-2 dan Th-17. Th-1 dan Th-17 berperan penting dalam proses inflamasi sklerosis multipel. Sel Th-1 dapat mensekresi sitokin interferon gamma dan tumor necrosis factor alpha
Gambar 1. Perbedaan antara saraf normal dan saraf pada penderita sklerosis multipel (Sumber: https://health.howstuffworks.com/diseases-conditions/musculoskeletal/multiple-sclerosis1.htm
Gambar 2. Jenis-jenis sklerosis multipel
(Sumber: http://msinvincibles.org/types-of-multiple-sclerosis.html)

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
yang merupakan sitokin proinflamasi yang dapat menekan diferensiasi Th-2. Th-17 juga memproduksi sitokin proinflamasi, yakni IL-17, IL-21, IL-22, IL-26. Inflamasi yang terjadi menyebabkan penyebaran epitope antigen dan mengumpulnya sel-sel inflamasi, seperti limfosit, makrofag, dan astrosit. Sel- sel inflamasi inilah yang ditemukan pada lesi sklerosis multipel. Lesi paling sering ditemukan di periventrikular substansia alba, nervus optikus, dan medulla spinalis. 4,7,9
Mikroglia pada lesi yang teraktivasi akhirnya melepaskan radikal bebas, nitrit oksida (hasil konversi nitrogliserin), dan protease, menyebabkan kerusakan jaringan (termasuk mielin) yang kemudian menyisakan jaringan parut yang terdiri dari astrosit, sel inflamasi, akson yang mengalami demielinisasi membentuk plak sklerosis multipel. 4,9
Selain sel T CD4+, pada lesi juga dapat ditemukan sel T CD8+ yang dapat menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular, kerusakan sel glia dan kematian oligodendrosit. Berkurangnya oligodendrosit mengganggu proses perbaikan selubung mielin yang rusak. Gangguan sintesis sel mielin dan pembentukan selubung mielin juga terganggu akibat adanya Fas Ligand (FasL) yang diproduksi oleh limfosit. 4,7,9
Respons imun humoral yang terjadi ditandai dengan dominasi sel B di lesi aktif. Pada lesi sklerosis multipel juga dapat ditemukan sel prekursor oligodendrosit yang lebih banyak dibandingkan di jaringan normal, namun sel tersebut gagal berdiferensiasi menjadi oligodendrosit matur. Pada beberapa lesi dapat terjadi remyelinasi parsial membentuk shadow plaques . Evolusi lesi dan kerusakan jaringan sistem saraf pusat diikuti dengan proliferasi astrosit yang menyebabkan gliosis. 4,7,9
Kerusakan mielin mengganggu kecepatan konduksi saraf menimbulkan gejala klinis. Di awal fase penyakit, inflamasi dan demielinisasi mendominasi. Area saraf yang tidak terlindungi lambat laun akan mengalami kerusakan yang tidak dapat diperbaiki, sehingga di fase akhir penyakit dapat diamati kerusakan akson dan berkurangnya neuron. 4,9

## KLINIS
Menurut perjalanan klinisnya, MS dibagi
menjadi 5 jenis: 1. RRMS  ( Relapsing Remitting Multiple Sclerosis )
Pada jenis ini, terdapat fase relaps dan remisi, dapat berkembang menjadi SPMS. Kira-kira 65-80% penderita MS bermula dari jenis ini sebagai tipe umum. Penderita RRMS mengalami rentetan serangan atau gejala diikuti hilangnya gejala (remisi) secara penuh atau sebagian, bisa berlangsung berminggu-minggu sampai bertahun-tahun sebelum terjadi serangan berikutnya (kambuh). 6,7,11-13
2. PPMS  ( Primary Progressive Multiple Sclerosis )
Pada jenis ini, perjalanan penyakit bersifat progresif tanpa diselingi fase remisi sama sekali. Kemunduran berangsur-angsur terjadi terus menerus. Kira-kira 10-20% penderita mengalaami jenis ini. 6,7,11-13
Sering terjadi keadaan paraparesis spastik yang progresif lambat, diikuti sindrom hemiplegi atau serebelar. 13
3. RPMS  ( Relapsing Progressive Multiple Sclerosis )
Jenis ini mirip RRMS, tetapi pada fase eksaserbasi akut atau di antara kedua fase terjadi perburukan neurologis. Kondisi ini jarang. Terjadi kemunduran terus- menerus dengan serangan-serangan sporadis. 6,7,11-13
4. SPMS  ( Secondary Progressive Multiple Sclerosis )
Pada jenis ini, hampir 70% penderita MS mengalami kekambuhan dan perbaikan yang hilang timbul dan diikuti dengan bentuk perkembangan gejala yang mengarah pada perburukan neurologis progresif disertai kekambuhan terus- menerus. 7,12,14 Sekitar 50% penderita RRMS mengalami jenis ini dalam 10 tahun. 6,7,11-13
5. CIS ( Clinically Isolated Syndrome )
Sindrom terisolasi klinis (CIS) menggambarkan onset klinis pertama sklerosis multipel potensial. Istilah CIS biasanya diterapkan pada orang dewasa muda dengan episode onset akut atau subakut, yang mencapai puncaknya cukup cepat dalam 2-3 minggu. 4,6 Pada 85% orang dewasa muda dengan MS, onset terjadi dengan CIS akut pada saraf optik, batang otak, atau sumsum
tulang belakang. 4 Karena CIS biasanya merupakan ekspresi klinis MS paling awal, penelitian pada pasien CIS dapat memberikan wawasan baru tentang perubahan patologis awal dan mekanisme patogenetik yang mungkin memengaruhi perjalanan penyakit.. 4,12,14

## DIAGNOSIS
Kriteria diagnostik McDonald 16 menggabungkan bukti penyebaran MRI dalam waktu dan ruang untuk diagnosis MS. Diagnosis MS ditetapkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. 1,5,6 Gejala klinis MS bervariasi tergantung lesi otak, dan tergantung relaps dan remisi atau progresivitas penyakit. Gejala klinisnya meliputi: 6,7,8,10,12,14
1. Gangguan penglihatan , meliputi penurunan tajam penglihatan pada 1 mata disetai nyeri pada pergerakan mata, penglihatan ganda (diplopia), neuritis optik, gerak mata tidak terkontrol, dan kebutaan (jarang terjadi).
2. Gangguan keseimbangan dan koordinasi , meliputi hilangnya keseimbangan tubuh, tremor, ketidakstabilan berjalan (ataxia), vertigo, kekakuan anggota gerak, gangguan koordinasi, kelemahan anggota gerak (paraparesis, tetraparesis).
3. Gangguan tonus otot , meliputi kekakuan otot sehingga mengganggu proses berjalan.
4. Gangguan  sensoris , meliputi perasaan baal, seperti ditusuk-tusuk jarum, kebas (paresthesia), perasaan seperti terbakar, nyeri di wajah (neuralgia trigeminal)
5. Gangguan kemampuan berbicara , meliputi gangguan berbicara seperti menggumam, perubahan ritme bicara, sulit menelan (disfagia).
6. Keletihan berlebihan
7. Gangguan  berkemih  dan  defekasi , seperti sering buang air kecil atau tidak bisa sama sekali, konstipasi, dan kadang- kadang diare.
8. Gangguan  seksual , meliputi impotensi, kehilangan gairah seksual.
9. Gangguan  sensitivitas  terhadap  panas atau dingin .
10. Gangguan  kognitif  dan  emosi , meliputi kehilangan memori jangka pendek, kehilangan kemampuan berkonsentrasi, penilaian, dan penalaran.

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Pada pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan tajam penglihatan, nyeri pada pergerakan mata, dan penurunan visus; pada pemeriksaan sensoris dan motoris didapatkan gangguan sensoris dan motoris, gangguan keseimbangan, dan Lhermitte sign . 5,10,113 ( Gambar 3, 4, dan 5 ).

## Kriteria Diagnosis
Beberapa kriteria diagnosis telah dikembangkan sejak tahun 1950 untuk meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas diagnosis. Kriteria McDonald pertama kali dikembangkan tahun 2001 dan terakhir direvisi pada tahun 2017. 10,14,15 Kriteria McDonald digunakan untuk membantu diagnosis berdasarkan gejala klinis dan juga hasil pemeriksaan penunjang laboratorium serta pencitraan.
Pada revisi 2017, dilakukan pembagian untuk mempercepat diagnosis tanpa risiko spesifisitas. Penderita CIS dapat didiagnosis sebagai MS jika MRI menunjukkan diseminasi dalam ruang (DIS). DIT dapat diganti dengan pemeriksaan uji laboratorium dengan pita oligoklonal; adanya lesi simtomatik dan asimtomatik dapat dipertimbangkan untuk menunjukkan DIS dan DIT; lesi kortikal juga dapat digunakan untuk menunjukkan DIS; juga untuk lesi kortikal dan asimptomatik PPMS dapat digunakan dalam diagnosis. 7,8,10,14,15
Pemeriksaan MRI lebih bisa menunjukkan lesi homogen dan plak atau kelainan yang lebih jelas karena CT scan kadang menunjukkan variasi normal. Pada pemeriksaan MRI didapatkan: 11  DIS (Disseminated lesion in Space) tampak pada potongan T2 setidaknya 2 dari 4 area khas MS(periventrikuler, jukstakortikal, infratentorial, dan medulla spinalis)
 Tidak perlu kontras pada CT-scan jika terdapat gejala batang otak atau medulla spinalis.
 DIT (Disseminated in Time) dapat ditegakkan apabila: (1). Terdapat lesi baru pada potongan T2 atau lesi baru yang menyangat pasca-pemberian kontras gadolinium pada MRI saat pemantauan, dibandingkan MRI sebelumnya, tanpa memperhitungkan saat pelaksanaan MRI awal; (2). Terdapat lesi baru asimtomatik, baik menyangat maupun tidak, pasca- pemberian kontras gadolinium kapan saja. Gambaran MRI penderita MS secara khas
ditemukan di: (1). Substansia albaperiventrikuler menjulur menuju corpus callosum , disebut Dawson fingers ; (2). Substansia alba jukstakortikal ; (3). Corpus callosum ; (4). Nervus optikus (dengan gadolinium enhancement pada neuritis optik); (5). Struktur infratentorial (pons, pedunculus cerebellar , dan cerebellum ); (6). Medulla spinalis. 12
Gambaran MRI pada penderita MS dapat ditunjukkan dalam Gambar  6 . Gambar ini menjelaskan penderita MS relaps yang kambuh menunjukkan beberapa lesi periventrikuler: (A). Gambar T2, (B). Kepadatan
proton (PD/ Proton Density ), (C). Pemulihan inversi cairan yang dilemahkan (FLAIR/ Fluid Attenuated Inversion Recovery ), (D). Gambar T1 setelah pemberian gadolinium (Gd) yang menunjukkan peningkatan lesi. 6,7,13 Pencitraan T2 dan Proton Density (PD) (Gambar  6  A dan  B) bisa mengidentifikasi lesi MS sebagai fokus sinyal tinggi terhadap latar belakang sinyal rendah subtansia alba. Namun, lesi periventrikuler sering tidak dapat dibedakan dari cairan CSF ( Cerebrospinal Fluid ) yang berdekatan. Kontras bisa ditingkatkan dengan PD karena sinyal CSF lebih rendah. 6,7,13 FLAIR (Gambar  6  C) unggul untuk deteksi lesi
Gambar 3. Manifestasi sklerosis multipel (manifestasi visual) (Sumber: https://neupsykey.com/multiple-sclerosis-3/)
Gambar 4. Manifestasi sklerosis multipel (manifestasi motorik dan keseimbangan) (Sumber: https://neupsykey.com/multiple-sclerosis-3/)

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
kortikal atau jukstakortikal. Oleh karena itu, FLAIR umum digunakan untuk skrining MS. Kelemahannya adalah deteksi lesi di fossa posterior dan sumsum tulang belakang memiliki kualitas rendah, sedangkan PD dan T2 lebih akurat. 6,7,13 Gadolinium intravena bisa mendeteksi kerusakaan sawar darah otak sehubungan dengan peradangan aktif. Lesi baru ditunjukkan dengan peningkatan kontras pada lesi ( Gambar 6 D ) dan biasanya bertahan selama rata-rata sebulan, dan menjadi petanda progresivitas penyakit. 6,7,13
Pemeriksaan penunjang lain :
 Analisis cairan serebrospinal (LCS/ Liquor Cerebrospinalis ): digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding infeksi intrakranial.
 Anti-HIV, ANA, ds DNA, profil ANA, anti- SSA, anti-SSB, antibodi antiaquaporin 4 (untuk menyingkirkan kemungkinan NMO.
 Radiografi toraks
 Sputum BTA
 VEP ( Visual Evoked Potentials ): pada MS dapat ditemukan pemanjangan latensi VEP yang disebabkan demielinisasi nervus optikus.
Diagnosis Banding 5,6,7,11,13
1.  Gangguan Vaskular: Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL), vaskulitis, infark lakunar, stroke ringan (terutama pada penderita diabetes melitus, atau hipertensi yang peka terhadap MS), AVM ( Arteriovenous Malformation )
2.  Infeksi: Tuberkulosis, sisteserkosis, sifilis, penyakit Lyme, AIDS, meningitis kronik, neurosarkoidosis, arteritis
3.  Trauma: Cedera tulang belakang atau medulla spinalis, ruptur diskus spinalis karena trauma kompresi.
4.  Autoimun: NMO ( Neuromyelitis Optica ), ADEM ( Acute Disseminated Encephalomyelitis ), SLE ( Systemic Lupus Erythematosus ), Sjogren Syndrome (SS), Sarkoidosis, ALS ( Amyotrophic Lateral
Sclerosis ), Wegener’s Granulomatosis,
leukodystrophy
5.  Metabolik toksik: Defisiensi vitamin B12,
Central Pontine Myelinolysis (CPM).
6.  Idiopatik/ genetik: Degenerasi spinoserebelar, Ataxia Friedreich , Arnold- Chiary Malformation (ACM)
7.  Neoplasma: CNS lymphoma , glioma, paraneoplastic encephalomyelitis, metastatic cord compression, syringomielia
8.  Psikiatri: reaksi konversi, depresi, anxietas, atau gangguan somatisasi.

## KOMPLIKASI
Komplikasi yang sering terjadi pada MS meliputi kekakuan otot sampai atrofi otot, kelumpuhan ireversibel, neuritis optik, depresi, syok neurogenik, gangguan berkemih sampai gagal ginjal akut, kelainan fungsi seksual, dan sindrom parkinsonisme. 6,11-13

## TATALAKSANA
Tatalaksana MS meliputi pengobatan simptomatik, latihan fisik, dan edukasi. Medikasi yang sering dipakai untuk MS antara lain corticosteroid , imunomodulator, dan imunosupresan. 7,8,9,15 Terapi medikamentosa ditujukan untuk memodifikasi penyakit dan mengurangi gejala.

## Disease Modifying Therapy
Medikamentosa terutama untuk memodifikasi penyakit ( disease modifying therapy atau DMT). DMT menggunakan obat golongan imunomodulator atau imunosupresan. DMT yang tersedia sekarang efektif mengurangi eksaserbasi atau relaps untuk tipe relapsing-
Gambar 5. Manifestasi sklerosis multipel (kelumpuhan dan Lhermitte’s sign ) (Sumber: https://neupsykey.com/multiple-sclerosis-3/)
Tabel 1 . Kriteria diagnosis McDonald 2017 16 Gejala Klinis Hasil Pemeriksaan Penunjang ≥2 serangan dengan gejala klinis sklerosis multipel (+), ≥2  bukti objektif lesi pada sistem saraf pusat (SSP) yang berkaitan dengan serangan
Hasil MRI (+) sesuai sklerosis multiple
≥2 serangan, 1 lesi SSP
Gambaran dissemination in space pada MRI (riwayat lesi sebelumnya di lokasi yang berbeda) atau follow-up serangan berikutnya untuk melihat adanya lesi baru pada MRI 1 serangan ( clinically isolated syndrome / CIS), ≥2 lesi SSP Dissemination in time pada MRI atau ditemukan cincin oligoklonal spesifik pada cairan serebrospinal
1 serangan (CIS), 1 lesi SSP
Dissemination in space pada MRI dan menunggu serangan kedua + munculnya lesi di tempat yang baru atau dissemination in time pada MRI dan serangan kedua
Gejala neurologis yang progresif
Progresivitas penyakit selama 1 tahun dan dissemination in space
≥1 lesi pada T2 MRI pada area khas sklerosis multipel, ≥2 lesi fokal di medula spinalis, cairan serebrospinal yang positif
Keterangan :
Dissemination in space adalah pada T2- weighted MRI tampak ≥1 lesi simtomatik atau asimtomatik pada ≥2 area khas MS, yakni korteks atau jukstakorteks, periventrikular, infratentorial, atau spinal Dissemination in time adalah lesi baru pada T2- weighted MRI pada follow - up atau ditemukannya lesi yang mengalami penyangatan ataupun tidak, saat diberi kontras gadolinium kapan saja

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
remitting , namun kurang efektif untuk mencegah perubahan tipe menjadi progresif dan untuk tipe lain. 4,15
DMT lini pertama dapat digunakan untuk pasien yang mengalami eksaserbasi atau relaps dan paling tidak pernah mengalami 1 kali serangan dalam 2 tahun terakhir. DMT lini pertama pilihan adalah interferon 1 alfa beta dan glatiramer asetat dosis tinggi. Pasien yang mengalami ≥2 serangan dalam 1 tahun terakhir dengan lesi aktif pada MRI diterapi menggunakan DMT lini kedua seperti fingolimod atau natalizumab atau alemtuzumab untuk serangan dengan gejala berat. 5,10,15
Obat-obat berpotensi lain yang masih dalam proses penelitian klinis, misalnya laquinimod, teriflunomide, daclizumab, dimethyl fumarate , dan rituximab . 14

## Simtomatik
Medikamentosa simtomatik dapat diberikan untuk mengurangi gejala klinis seperti rasa lelah berlebihan, spastisitas, gangguan pencernaan dan berkemih, gangguan kognitif, dan nyeri. Golongan obat yang dapat diberikan antara lain: 14  Corticosteroid seperti methylprednisolone , dexametasone , dan prednisone untuk mengurangi inflamasi dan mempercepat penyembuhan pada eksaserbasi akut
 Muscle relaxant seperti baclofen untuk meredakan spastisitas
 Penghambat neuromuskular seperti toksin botulinum untuk spastisitas ekstremitas atas dan inkontinensia urin
 Benzodiazepine seperti diazepam untuk spastisitas dan spasme otot
 Obat antiinflamasi non-steroid seperti ibuprofen untuk mengurangi nyeri
 Antikonvulsan seperti carbamazepine untuk spastisitas, nyeri neuropatik, dan tremor
Corticosteroid merupakan salah satu obat yang sering dipakai dan relatif murah. Steroid umumnya dipakai pada fase relaps; beberapa penelitian menyebutkan bahwa steroid dapat dipakai pada fase kronik SPMS. 6,9,16 Untuk eksaserbasi akut dapat diberikan methylprednisolone intravena sebagai drug of choice dengan dosis 160 mg intravena sekali sehari selama 1 minggu, kemudian tapering off (diturunkan) menjadi 64 mg intravena setiap hari selama 1 bulan. 5,7-9 Terapi imunosupresan
Gambar 6. Gambaran MRI penderita sklerosis multipel relaps
Tabel 2 . Daftar disease modifying therapy sklerosis multipel 5,10,14,15
Nama Obat Dosis dan Rute Pemberian Indikasi Interferon beta 1b 250 mcg subkutan per 2 hari selang seling Terapi lini pertama jenis relapsing- remitting , progresif sekunder, clinically isolated syndrome (CIS) Interferon beta 1a 30 mcg intramuskular, 1 kali per minggu ATAU 44 mcg subkutan, 3 kali per minggu Terapi lini pertama jenis relapsing- remitting , CIS Glatiramer acetate 20 mg subkutan per hari Terapi lini pertama jenis relapsing remiting , CIS Teriflunomide 14 mg oral per hari Terapi lini pertama jenis relapsing- remitting Dimethyl fumarate 240 mg oral, 2 kali per hari Terapi lini pertama jenis relapsing- remitting Fingolimod 0,5 mg oral per hari Terapi lini pertama atau kedua jenis relapsing-remitting Mitoxantrone 5-12 mg/m 2 infus intravena per 3 bulan Terapi lini pertama jenis progressive- relapsing , terapi lini kedua jenis relapsing- remitting dan progresif sekunder
Natalizumab 300 mg intravena per 4 minggu Terapi lini kedua jenis relapsing-remitting Alemtuzumbab 12 mg intravena per hari selama 5 hari, diikuti dengan 12 mg intravena selama 3 hari selang 1 tahun dari pemberian pertama Terapi lini kedua atau ketiga jenis relapsing-remitting

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
yang umum adalah cyclophosphamide 600 mg/m 2 intravena selama 5 hari, selain itu bisa digunakan mitoxantrone, methotrexate, atau azatriopin .
Terapi simtomatik bisa untuk mengatasi kelelahan, spastisitas ( baclofen atau diazepam ), spasme otot, dan depresi ( fluoxetine, sertraline, atau amitriptilin ). Kelelahan bisa diatasi dengan mengurangi aktivitas yang berlebihan dan bila mengganggu bisa diberi amantadine atau diazepam . 5,9,12,13
Untuk mengatasi relaps akut, direkomendasikan corticosteroid, yaitu methylprednisolone 0,5 gram oral setiap hari selama 5 hari. Dapat dipertimbangkan dosis 1 gram/hari untuk 3-5 hari sebagai alternatif. 4,9
Untuk keadaan relaps bisa digunakan obat- obatan seperti; (1). Plasmapheresis (pertukaran plasma), ini pengobatan jangka pendek pada serangan berat yang tidak dapat menggunakan steroid atau bila steroid tidak bisa diberikan karena kontraindikasi; (2).
Dexamethasone, sering digunakan sebagai alternatif untuk mengatasi mielitis transversa akut atau ensefalitis diseminata akut; (3). DMT ( Disease-Modifying Therapy ) ( Tabel  2 ), obat- obatan ini telah direkomendasikan untuk MS relaps, dipercaya mampu menurunkan progresivitas dan relaps. 4,9,13
Terapi jangka panjang tergantung fase dan jenis MS, antara lain: (1) CIS: IFN- β ; (2). RRMS: IFN- β 1a dan 1b, Glatiramer asetat merupakan campuran asam amino sintetik menyerupai komponen protein dari mielin, bekerja menghalangi reaksi imun terhadap mielin,
Fingolimod ; (3). SPMS: IFN- β 1a, mitoxantron (digunakan untuk mengobati defisit neurologis dan atau frekuensi kekambuhan); (4). PPMS: Hingga saat ini belum ada obat yang direkomendasikan. 6,8,9,10-13
Terapi Stem Cell Terapi stem cell atau sel punca memiliki potensi untuk MS tipe progresif. 3,11 Beberapa penelitian menunjukkan keamanan terapi ini, perbaikan pada hasil pemeriksaan tajam
penglihatan dan visual evoked potential , serta terjadinya remielinisasi pada sampel hewan percobaan. 3,11,14

## Rehabilitasi
Fisioterapi bisa digunakan sebagai alternatif untuk melemaskan otot, menguatkan otot, dan melatih pasien untuk menggunakan alat bantu secara tepat untuk mempermudah aktivitas sehari-hari seperti berjalan, jika ada kelemahan kaki ataupun gangguan koordinasi atau keseimbangan. Bisa diberikan obat pelemas otot seperti baklofen, tizanidin, atau eperison HCl untuk mengatasi nyeri dan ketegangan atau kekakuan otot. 4.5.9
Rehabilitasi multidisiplin dapat membantu mengurangi disabilitas dan memperbaiki kualitas hidup pasien. Fisioterapi selama 8 minggu dapat bermanfaat untuk gangguan keseimbangan dan gait . 5,7,8,9 Fisioterapi masa perawatan 3 minggu dilanjutkan dengan latihan di rumah minimal 15 minggu dilaporkan efektif mengurangi disabilitas pasien. 5,7-9 Latihan motorik,
Tabel 3 . Medikamentosa simtomatik untuk sklerosis multipel 4,6,15 Golongan Nama Obat Dosis dan Rute Pemberian Indikasi Corticosteroid Methylprednisolone 160 mg intravena per hari selama 1 minggu, dilanjutkan 64 mg intravena per 2 hari selang seling selama 1 bulan Untuk mengurangi inflamasi dan mempercepat penyembuhan pada eksaserbasi akut Dexamethasone 30 mg oral per hari selama 1 minggu, dilanjutkan 4-12 mg per hari selama 1 bulan Prednisone 1 mg/kg per hari Muscle relaxant Baclofen 5 mg oral, 3 kali per hari. Setelah 3 hari dapat ditambahkan 5 mg tiap dosis,dinaikkan bertahap hingga maksimal 20 mg, 3 kali per hari Mengatasi spastisitas Penghambat neuromuskular Toksin Botulinum Spastisitas: 75-400 unit intramuskular per 3 bulan Inkontinensia urin: 100 unit injeksi menggunakan sistoskopi Spastisitas ekstremitas atas, inkontinensia urin Agonis alfa-2 adrenergik Tizanadine 2-36 mg oral per hari Spastisitas Benzodiazepine Clonazepam 0,5-1 mg oral per hari, dapat ditingkatkan hingga 4-8 mg per hari Spastisitas, nyeri neuropatik, tremor Diazepam 5-60 mg oral dibagi dalam 3-4 dosis per hari Spastisitas, spasme otot Obat anti-inflamasi non-steroid Ibuprofen 200-400 mg oral, tiap 4-6 jam Nyeri sekunder Naproxen 500 mg oral dilanjutkan 250 mg tiap 6-8 jam atau 500 mg tiap 12 jam Diklofenac 50 mg oral per 8 jam Antikonvulsan Gabapentin Nyeri neuropatik: 30 mg oral, 1-3 kali per hari Tremor: 1200-1800 mg oral per hari Spastisitas, nyeri neuropatik, tremor Carbamazepine 200-400 mg oral per 12 jam Pregabalin 75-150 mg oral per 12 jam Selective serotonin/nonepinephrine reuptake inhibitor Duloxetine 60 mg oral per hari Nyeri neuropatik, depresi Antispasmodik Tolerodine 2 mg oral per 12 jam Disfungsi berkemih Oxybutinin 5 mg per oral, 2-3 kali per hari Laksatif Docusate sodium, Psyllium, Methycellulose - Konstipasi Penghambat kanal kalium Dalfampridine 10 mg oral, 2 kali per hari Memperbaiki kemampuan berjalan Stimulan Modafinil 200 mg oral, 1 kali di pagi hari Fatigue, narkolepsi Methylphenidate 20-30 mg/hari oral, dosis terbagi setiap 8-12 jam Dextroamphetamine 10 mg/hari oral, maksimal 60 mg/hari

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
sensorik, dan keseimbangan selama 3 minggu juga dilaporkan dapat memperbaiki keseimbangan dan gait pasien. 5,7-9 Latihan untuk otot pernapasan (khususnya untuk inspirasi) selama minimal 10 minggu dapat memperbaiki tekanan inspirasi maksimal. 3,13
Edukasi yang diberikan di antaranya; penjelasan sebelum penderita masuk ke rumah sakit (rencana rawat, biaya, pengobatan, prosedur, masa dan tindakan pemulihan dan latihan, manajemen nyeri, risiko dan komplikasi.); penjelasan mengenai penyakit MS, risiko dan komplikasi selama perawatan; penjelasan mengenai faktor risiko dan pencegahan rekurensi; penjelasan program pemulangan pasien; dan penjelasan mengenai gejala MS dan apa yang harus dilakukan sebelum ke rumah sakit. 4,6-8

## PROGNOSIS
Prognosis sangat bervariasi, pada dasarnya bukan merupakan penyakit fatal, namun komplikasi sekunder memiliki potensi fatal, seperti pneumonia aspirasi. 6,12 Faktor yang berhubungan dengan prognosis lebih buruk adalah jenis kelamin laki-laki, resolusi inkomplit setelah periode relaps, kelainan sistem saraf eferen yang jelas, dan >9 lesi otak pada pemeriksaan MRI. 13
Tingkat relaps 30% dalam 1 tahun, 20% dalam 2 tahun, 20% dalam 5-9 tahun, dan 10% dalam 10-30 tahun, 10% kasus perjalanannya selalu progresif. Faktor prediksi prognosis baik antara lain; awitan awal (gejala muncul sebelum usia 40 tahun), awitan gejala sensorik, perjalanan klinis relapsing-remitting , dan jenis kelamin wanita. 4,5,6,12
Prognosis penyakit MS dapat dikatakan sebagai berikut: ad vitam - dubia ad bonam , ad sanationam - dubia ad malam , ad functionam - dubia ad bonam . 4

## SIMPULAN
MS merupakan penyakit demielinisasi inflamatif yang menyerang susunan saraf pusat, jenisnya sangat bervariasi tergantung jumlah lesi saraf dan progresivitas penyakit. Diagnosis MS relatif sulit; ditegakkan dengan kriteria McDonald revisi 2017 dan lesi khas pada pemeriksaan MRI. Pengobatan dini dan edukasi pada penderita bisa mempercepat proses remisi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Dobson. R, Giovannoni. G. Multiple sclerosis-a review. Eur J Neurol. 2019;26:27-38.
2.  Filippi M, Preziosa P, Banwell BL, Barkhof F, Ciccarelli O, de Stefano N, et al. Assessment of lesions on magnetic resonance imaging in multiple sclerosis:practical guidelines. Brain 2019;142:1858-75.
3.  Geeta Shroff. A review on stem cell therapy for multiple sclerosis: special focus on human embryonic stem cells. US National Library of Medicine National Institutes of Health [Internet]. 2018;11:1-11. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5813951/
4.  Gossman W, Ehsan M, Xixis KL. Multiple sclerosis. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019.
5.  Haiga Y, Hamama DA, Frida M. Laporan kasus: Dua kasus multipel sklerosis dengan tipe yang berbeda di RSUP M.Djamil, Padang. Neurona. 2016;33(3):194-200.
6.  Jafar Y. Tatalaksana multiple sclerosis. CDK 2017;44(3):180-3.
7.  Kurniawan M, SuharjantiI, PinzonRT. et al. Multipel sklerosis. Buku acuan panduan praktik klinis neurologi. Jakarta: Perdossi; 2016 .p. 206-10.
8.  Lindsay KW, Bone I, Fuller G, Callander R. Multiple sclerosis. Neurology and neurosurgery illustrated. 5 th ed. London: Churchill Livingstone; 2010 .p. 520-8.
9.  Mattle H, Mumethaler M. Multiple sclerosis. Fundamentals of neurology, an illustrated guide. New York: Thieme; 2017 .p. 237-45.
10.  Montalban X, Gold R, Thompson AJ, Otero-Romero S, Amato MP, Chandraratna D, et al. Clinical guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. MS Journal. 2018;24(2):96-120.
11.  Omerhoca S, Akkas SY, Icen NK. Multiple sclerosis: Diagnosis and differential diagnosis. Noro Psikiyatr Ars. 2018;55(Suppl 1):1-9.
12.  Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Clinical guideline of multiple sclerosis in adults: Management. NICE Guidelines [Internet]. 2014. Available from: www.nice. org.uk/guidance/cg186.
13.  Rizminardo F, Syaarief I, Lestari R, Handayani T. Multiple sklerosis pada anak. Jurnal kesehatan Andalas. 2018;7(4):76-82. 14.  Simon RP, Aminoff MJ, Greenberg DA. Multiple sclerosis. A lange medical book of clinical neurology. 10 th ed. USA: McGraw-Hill Education; 2015 .p. 235-9.
15.  Thaera G, Wingerchuk DM. Therapies for multiple sclerosis in evidence-based neurology, management of neurological disorders. 2 nd ed. Wiley Online Library; 2015 .p. 389-404.
16.  Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018;17(2):162-73. doi:10.1016/s1474-4422(17)30470-2
17.  Tsang BK, Mcdonell R. Focus neurology: Multiple sclerosis-Diagnosis, management and prognosis. Austral Fam Physician. 2011;40(12):948-54.