## Pemberian Antibiotika Rasional pada Infeksi Mata

## Winarto
Infeksi  mata  dapat  mengenai  bola  mata  dan  bangunan  yang melapisinya,  bangunan  adnexa,  kulit  dan  jaringan  lunak  sekitar mata. Secara klinis infeksi mata mempunyai spektrum klinik dari infeksi ringan sampai keadaan gawat darurat dan dari infeksi yang tidak  berpengaruh  kepada  tajam  penglihatan  sampai  yang menyebabkan kebutaan.
Pengobatan infeksi yang memegang peranan penting ialah pemberian antibiotika, yang mempunyai sifat bakterisidal maupun bateriostatik, dimana  obat terakhir  ini  memerlukan  sistim  imun yang  baik  untuk  membasmi  kuman  penyebab.Pemilihan  obat secara  rasional  meliputi  tepat  indikasi,  tepat  obat,  tepat  dosis, tepat lama  pemberian  dan  harganya  murah.  Salah  satu caranya ialah  dengan  mengikuti  prinsip  dasar  manajemen  infeksi  yang meliputi pemeriksaan  kuman  penyebab,  tes  kepekaan  terhadap antibiotika dan pemilihan obat yang sensitif dengan berdasarkan farmakokinetik dan farmakodinamik obat. Data kuman penyebab infeksi  dan  pola  kepekaaan  terhadap  antibiotika  harus dikomunikasikan kepada klinisi, karena digunakan sebagai dasar pengobatan  empirik  sebelum  hasil  pemeriksaan  untuk  obat definitif keluar. Pemberian secara topikal paling banyak digunakan dan dengan cara ini konsentrasi obat yang tinggi di jaringan mata dapat dicapai.
Keratitis yang dapat berlanjut menjadi ulkus kornea dan endoftalmitis  adalah  contoh  penyakit  infeksi  mata  yang  dapat menyebabkan kebutaan, dimana di kedua tempat tersebut tidak dapat dijangkau sistim imunitas dengan baik sehingga dianjurkan pemilihan obat bakterisid dari pada bakteriostatik. Sifat obat yang dapat menyebabkan perlukaan epitel kornea dan bersifat toksik terhadap  retina  juga  harus  dipertimbangkan.  Pemakaian antibiotika  secara  rasional  saja  belumlah  cukup  mengingat munculnya resistensi kuman terhadap antibiotika sehingga yang paling  baik  ialah  penggunaan  antibiotika  secara  bijak  (prudent use).
Bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran UNDIP dan Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran UNDIP/Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang
Abstrak
Review Article Med Hosp 2015; vol 3 (1) : 1–7

## Medica Hospitalia

## Medical Progress

## Rational antibiotic for eye infection
Eye  and  adnexal  infection  has  clinical range from  mild  infection without visual acuity disturbances up to severe infection in which an emergency cases could end with blindness. Antibiotics has a central  role  in  treatment  of  eye  infections,  therefore  should  be given  rationally.  Rational  of  basic  principles  of  infection management  consist  of  identification  of  causing  microbes, sensitivity  test  to  antibiotics  and  choosing  a  prompt  antibiotics based on pharmacokinetics and pharmacodynamics given to the patient  at  the  right  dose,  right  route,  appropiate  time  and affordable by the patients.
Previous data  concerning etiologic agent  and  pattern  of sensitivity  to  antibiotics  were  considered  when  give  an  empiric treatment, therefore theese data should be published to clinicians regularly.  The  part  of  the  eye  which  diffcult  to  be  reached  by immune system, it is advisable to choose a bactericidal antibiotics rather  than  bacteriostatic,  e.g.  keratitis,  corneal  ulcer  and endophthalmitis.  Toxic  effects  to  the  corneal  epithelium  and retinal cell should be bear in mind in order to treat eye infections to obtain best results.

## Abstract

## PENDAHULUAN
Pengobatan  antibiotika  rasional,  ialah  antibiotik  yang dibutuhkan  sesuai  dengan  kebutuhan  klinik,  sesuai dengan dosis yang dibutuhkan berdasar kasus masing- masing  untuk  periode  waktu  yang  cukup  dan  dengan 1 harga  yang  paling  murah.   Dengan  kata  lain  sesuai indikasi,  sesuai  dosis,  cukup  waktu  pemberian  dan termurah.  Pada  kesempatan  ini  mungkin  penulis  tidak dapat memenuhi sesuai dengan judul yang dimintakan oleh redaksi karena adanya berbagai keterbatasan. Sesuai indikasi,  seperti  diketahui  bahwa  infeksi  mata  secara klinis  mempunyai  rentang  klinis  lebar,  yang  sangat bervariasi  dari  infeksi  yang  tidak  termasuk  kegawatan sampai yang masuk kegawatan mata, dari infeksi yang mengancam  kebutaan  sampai  infeksi  yang  tidak mempengaruhi tajam penglihatan. Sesuai dosis dan lama pemberian,  pemberian  antibiotika  pada  infeksi  mata diberikan secara topikal, injeksi subkonjungtiva, injeksi intra  vitreal  dan  parenteral  yang  mempuyai  dosis  dan lama pemberian berbeda beda tergantung dari kasusnya, tetapi secara farmakokinetik diharapkan akan mencapai tempat infeksi dengan konsentrasi cukup. Termurah, ini merupakan  hal  yang  cukup  sulit  dipertimbangkan karena  tidak  hanya  menyangkut  harga  tetapi  menurut kami  harus  dipertimbangkan  juga  tentang  nilai (value) . Harga  obat  murah  yang  efektifitasnya  diragukan  akan menjadi  sangat  mahal  bila  dibandingkan  dengan  obat paten  yang  harganya  relatif  lebih  mahal  tetapi efektifitasnya  sangat  nyata.  Walaupun  demikian,  kami akan mencoba menguraikan berbagai hal yang berkaitan dengan  infeksi  mata  dan  pengobatan  antibiotika, sehingga  dapat  menggambarkan  tentang  rasionalitas penggunaan antibiotika.

## Mikrobiologi Mata dan Infeksi Mata
Permukaan kulit kelopak mata, kornea dan konjungtiva merupakan bagian terluar mata yang mempunyai flora normal,  mempunyai  risiko  terbesar  untuk  terjadinya infeksi oleh kuman patogen ataupun kuman oportunistik lewat berbagai rute. Dalam keadaan normal epithel mata sukar  ditembus  oleh  kuman.  Air  mata  yang  secara kontinyu  diproduksi  dibantu  dengan  releks  mengedip, maka  secara  mekanik  akan  membasuh  permukaan kornea dan mencegah penimbunan kuman. Permukaan bola mata dilapisi lapisan air mata yang mengandung zat antimikroba,  misalnya  lysozym  dan  beta-lysin  serta imunogloblin  sehingga  kejadian  kotaminasi  di konjungtiva fornix sangat kecil. Lysozym dapat merusak dinding  kuman  terutama  kuman  gram  (+),  kadarnya menurun seiring dengan penuaan dan sangat berkurang pada sindroma mata kering. Beta-lysin bekerja terutama pada membran sel bersama dengan lysozym, tetapi juga .2–4 berada di lapisan air mata Diantara  kuman  gram  positif, Staphylococcus
merupakan kuman tersering sebagai flora normal di kulit dan konjungtiva tetapi dapat juga menyebabkan infeksi follikel  cilia  (hordeolum),  blefaritis  akut  dan  blefaritis kronis,  infeksi  aparatus  lakrimal,  konjungtivitis  akut, keratitis  dan  setelah  terjadinya  septikemia  dapat menyebabkan endoftalmitis. Neisseria dan kuman gram negatif lainnya dapat sebagai flora normal konjungtiva atau saluran nafas atas tetapi menyebabkan ophthalmia neonatorum. Candida  albicans bisa  didapatkan  di konjungtiva,  mempunyai  potensi  menyebabkan  ulkus kornea,  konjungtivitis  dan  uveitis. Aspergilus banyak ditemukan di lingkungan/tumbuhan dan menyebabkan keratomikosis  (infeksi  kornea  oleh  jamur).  Sedangkan kelompok virus yang penting dimata ialah herpes zoster, 2,5 herpes simplex tipe 1 dan cytomegalovirus .
Infeksi  pada  mata  dapat  berupa  infeksi  dengan spektrum yang luas, mengenai jaringan mata mulai dari bagian  depan  bola  mata (anterior  segment) ,  bagian belakang bola mata (posterior segment) sampai ke adnexa dan  jaringan  sekitar.  Misalnya  blefaritis,  hordeolum externum, hordeolum internum, konjungtivitis, keratitis yang  dapat  melanjut  menjadi  ulkus  kornea,  skleritis, dakrioadenitis,  kanalikulitis,  dakriosistitis,  selulitis preseptal,  dan  selulitis  orbita.  Sedangkan  infeksi  pada segmen  belakang  bola  mata  berupa  endoftalmitis  dan panoftalmitis,  yang  tidak  hanya  meningkatkan morbiditas  penyakit  mata  tetapi  yang  lebih  parah  lagi 6 ialah menyebabkan kebutaan.
Infeksi  bagian  belakang  bola  mata  dapat  terjadi melalui salah satu cara berikut, yaitu (1) sebagai akibat operasi  intra  okuler,  (2)  setelah  trauma  penetrans  bola mata,  (3)  perluasan  lanjut (extention) dari  keratitis  atau ulkus  kornea,  serta  (4)  penyebaran  hematogen  dari infeksi  yang  berasal  dari  tempat  yang  jauh.  Keratitis bakterial merupakan salah satu infeksi yang mengancam kebutaan,  kuman Pseudomonas  aeruginosa dan Staphylococcus  aureus merupakan  kuman  yang  dapat m e r u s a k   e p i t h e l   d a n   s t r o m a   k o r n e a   s e c a r a progresifsehingga  menyebabkan  perforasi  kornea  atau 5,7 melanjut menjadi endoftalmitis.
Pengobatan  yang  berhasil  baik,  memerlukan pemberian  antibiotika  sedemikian  rupa  sehingga konsentrasi  antibiotika  yang  tinggi  dapat  dicapai  di jaringan mata yang terinfeksi dalam waktu yang cukup agar  efek  antibakterialnya  nyata  dan  efektif.  Kendala awal yang dihadapi adalah ketidak tahuan tentang jenis kuman  penyebab  infeksi,  karenanya  antibiotika  yang seharusnya  diberikan  juga  tidak  diketahui.  Kalau menunggu  hasil  pemeriksaan  kultur  kuman  dan  tes sensitifitas  terhadap  antibiotika,  yang  memerlukan waktu antara 3–5 hari;maka keadaan klinis pasien akan menjadi lebih jelek. Oleh karena itu pilihan awal adalah pemilihan  antibiotika  secara  empiris,  yaitu  pemilihan antibiotika berdasarkan gambaran pola kuman dan pola kepekaannya terhadap antibiotika yang telah dilaporkan sebelumnya.  Pemeriksaan  mikrobiologi  untuk
antibiotika tidak akan tercapai.
Berbagai  faktor  yang  mempengaruhi  penetrasi intraokuler obat ialah muatan (charge) obat, status epitel kornea, derajat peradangan, formulasi obat, konsentrasi obat dan dosis obat. Sifat kimiawi obat mempengaruhi penetrasi  obat,  dalam  arti  kemampuannya  menembus kornea. Lapisan luar epitel kornea kaya lipid sedangkan bagian dalam stroma banyak mengandung air sehingga diperlukan obat yang mempunyai sifat bifasik sehingga mampu menembus epithel dan stroma kornea. Sifat pH, sistim buffer dan  besar  molekul  sangat  mempengaruh penetrasi  obat.  Pada  umumnya  obat  antibiotik  untuk mata menggunakan obat dengan molekul kecil sehingga mudah  menembus  membran  biologi,  tetapi  basitrasin, kolistin dan polymixin adalah obat dengan molekul besar sehingga  penetrasi  ke  kornea  jelek,  karenanya  baik 8 digunakan untuk infeksi superfisial.
Beberapa  obat  dapat  menyebabkan  kerusakan kecil  pada  epitel  dan  sifat microtoxicity ini  dapat meningkatkan  penetrasi  obat.  Hal  ini  bisa  terjadi  bila menggunakan  pengawet ethylenediaminetetra-acetate (EDTA)  atau sodium  benzoate .  Peradangan  mata  juga dapat  menyebabkan  kerusakan  epitel  kornea  dan meningkatkan penetrasi obat. Turn over lapisan air mata relatif  cepat  sehingga  formula  yang  mempertahankan keberadaan obat di lapisan air mata akan meningkatkan konsentrasi obat. Hal ini dapat dicapai dengan membuat obat lebih kental (viscous) atau dalambentuk salep karena mempunyai contact  time lebih  lama.  Obat  hidrofilik mungkin  akan  mengkristal  di  dalam  salep  sehingga menghambat  pelepasan  dan  penetrasinya,  akibatnya 8 menurunkan bioavailability obat.
Peninggian  konsentrasi  antibiotika  akan meningkatkan  difusi  dan  penetrasi  kornea.  Antibiotika “fortified” memberikan  konsentrasi  yang  lebih  tinggi  di kornea  dan  humor  aquos.  Ciprofloxacin  0,3%  dan ofloxacin  0,3%  menunjukkan  konsentrasi  teurapeutik yang  cukup di kornea. Teknik pemberian dosis tertentu dapat  digunakan  untuk  meningkatkan  keunggulan pemakaian  obat  topikal  pada  infeksi  berat.  Pemberian obat 1 tetes setiap menit selama 5 menit, yang kemudian diulang setelah 1jam mampu meningkatkan konsentrasi obat  di  kornea  sampai  >100  µg/gram  jaringan  kornea. Gentamisin  sulfat  0,3%  yang  diberikan  1  tetes  setiap 30–60  menit  secara  menetap,  akan  memberikan  efek optimal.  Apabila  pemberiannya  lebih  dari  1  macam antibiotika,  maka  perlu  diberikan  waktu  jeda  antara paling  tidak  5  menit  diantara  obat  satu  dengan  obat 8,9 lainnya, untuk menghindari terjadinya “washout” .
Toksisitas obat topikal dapat disebabkan oleh obat antimikroba, bahan pengawet atau bahan pembawa obat. Antibiotika  dapat  menghambat  penyembuhan  epitel kornea  dan  lebih  nyata    pada  pemakaian  obat fortified . Oleh  karena  itu  pemakaian  obat fortified hanya digunakan pada awal saja sebagai loading dose , yang tidak lebih dari 3 hari. Bahan pengawet thimerosal dan mercuri
menentukan  kuman  penyebab  infeksi  dan  pola kepekaann terhadap antibiotika harus dilakukan karena data-data ini akan dipakai sebagai dasar pemilihan obat antibiotika  empiris.  Sampel  harus  diambil  dari  tempat infeksi dan tidak boleh terkontaminasi dengan jaringan sekitarnya, diambil sebelum diberikan antibiotika. Hasil pemeirksaan  Mikrobiologi  klinik  tidakhanya  berguna buat  pemilihan  obat  definitif  bagi  pasien  sendiri  tetapi secara  berkala  harus  dianalisa  dan  disajikan  agar klinisitahu  dandapat  menggunakan  sebagai  dasar 6 pengobatan empiris.
P e n g o b a t a n   a n t i b i o t i k a   y a n g   m e m a d a i padainfeksi mata memerlukan pengertian tentang proses penyakit,pengetahuan  farmakologi  dan  farmakokinetik obat yang digunakan. Pemakaian antibiotika yang tepat sangat  penting  untuk  mempertahankan  visus  pada infeksi  mata  yang  berat  seperti  keratitis  bakterial  dan 8 endoftalmitis.

## Prinsip Umum Pemakaian Antibiotika
Antibiotika  yang  mampu  membunuh  kuman mempunyai  sifat  bakterisidal,  sedangkan  yang m e n g h a m b a t   p e r t u m b u h a n   k u m a n   b e r s i f a t bakteriostatik.  Pemakaian  obat  bakteriostatik memerlukan  bantuan  sistim  imun  untuk  eradikasi  dan pembersihan kuman. Keratitis dan endoftalmitis adalah infeksi  di  jaringan  yang  avaskuler,  dimana  di  kedua tempat  ini  sistim  imun  tidak  cukup  kuat  untuk mengontrol infeksi kuman guna mencegah sequelle yang menyebabkan  kebutaan.  Dalam  waktu  24  jam  kuman berkembang biak dan menghasilkan toksin dan enzim- enzim  perusak  sehingga  menghancurkan  fungsi  dan jaringan mata. Dalam keadaan demikian, apalagi dalam keadan  infeksi  berat;  maka  antibiotika  yang  bersifat bakterisidal lebih disenangi. Yang termasuk antibiotika bakterisidal ialah penicilin, cefalosporin, aminoglikosida dan  fluoroquinolone,  sedangkan  yang  bersifat b a k t r i o s t a t i k   i a l a h   t e t r a s i k l i n ,   e r i t r o m i s i n , khloramfenikol dan sulfonamide yang digunakan untuk mengobati infeksi yang ringan atau memang mempunyai efek  khusus,  misalnya  tetrasiklin  untuk  rosasea  mata, sebagai  anti  kolagenase  pada  ulkus  kornea  atau  untuk 8,9 mengencerkan sekret kelenjar meibom.
Pemberian  antibiotik  secara  topikal  pada umumnya  mampu  mengantarkan  antibiotika  pada tempat  infeksi  dengan  konsentrasi  tinggi.  Antibiotika topikal  harus  dapat  menembus  epithel  kornea  yaitu suatu  membran  permeabel  selektif;  yang  dilapisi  oleh lapisan air mata (tear film) , kemudian melewati beberapa struktur segmen depan bola mata (yaitu lensa dan zonula Zinnii)  dan  uvea  anterior  sebelum  masuk  ke  dalam 10 vitreus.   Pada  konjungtivitis  dan  keratitis,  antibiotika langsung  diteteskan  pada  tempat  infeksi,  tetapi  pada endoftalmitis  antibiotika  harus  melalui  kornea  dan humor  aquos  sehingga  konsentrasi  teurapeutik
combined  fortified  antibiotics sampai  hari  ke  tiga,  yang kemudian  diteruskan  dengan  pengobatan  definitif, sesuai  hasil  kultur  dan  kepekaan  terhadap  antibiotika 9 dari laboratorium mikrobiologi klinik.
R e s i s t e n s i   k u m a n   t e r h a d a p   a n t i b i o t i k a merupakan  hal  serius  yang  perlu  mendapatkan perhatian dari para dokter, yang terjadi hampir terhadap
12 semua  jenis  antibiotika  mata.   Resistensi  terhadap antibiotika muncul apabila digunakan antibiotika dalam jangka  lama  sehingga strain kuman  yang  sensitif  mati tetapi  strain  yang  resisten  yang  semula  hanya  sedikit jumlahnya, dapat memperbanyak diri sehingga menjadi dominan. Pengobatan infeksi akut dan profilaksis yang biasanya diberikan dalam waktu pendek, mungkin kecil pengaruhnya  terhadap  terjadinya  resistensi  kuman. Informasi  tentang  pola  kuman  dan  pola  resistensi terhadap antibiotika  sangat  perlu  sebagai  dasar pengobatan empirik, khususnya pada kasus infeksi berat yang  mempunyai  potensi  menyebakan  kebutaan, misalnya keratitis bakterial atau ulkus kornea.
Mengingat spektrum penyakit infeksi mata yang luas,  rasanya  tidak  memungkinkan  dibahas  semuanya dalam  tulisan  ini.  Sebagai  contoh  untuk  pembahasan lebih lanjut pada kesempatan ini ialah keratitis bakterial dan  endoftalmitis,  penyakit  yang  mempunyai  potensi menyebabkan kebutaan.

## Keratitis Bakterial
Keratitis  bakterial  adalah  infeksi  bakteri  pada  kornea. Sistim pertahanan terhadap infeksi meliputi permukaan epitel  kornea  yang  utuh,  gerak  mengedip  dari  kelopak mata,  dan  bahan  kimiawi  yang  ada  di  dalam  lapisan airmata  yang  mempunyai  efek  antibakterial,  seperti lizozym,  beta-lysins  dan  immunoglobulin  A.  Infeksi terjadi  apabila  sistim  pertahanan  lini  pertama  tersebut mengalami  gangguan,  terjadi  defek  epitel,  kuman patogen  masuk  ke  jaringan  kornea  kemudian memperbanyak  diri  dan  terjadilah  kolopnisasi  yang melanjut menjadi keratitis. Prosesnya akan berlanjut dan terbentuk jaringan nekrotik dimana jaringan nekrotik ini lepas  kemudian terbentuk ulkuskornea, apabila sembuh terbentuk  sikatrik  kornea  yang  akan  berpengaruh 8 terhadap ketajaman penglihatan.
Pemeriksaan  sederhana  tetapi  rasional  ialah dengan  pengecatan  Gram  dari  spesimen  ulkus  kornea sehingga  dapat  diketahui  apakah  kumannya  termasuk kuman  gram  (+)  atau  kuman  gram  (-),  sehingga  obat antibiotika empirik yang diberikan disesuaikan dengan 8,10,11 hasil  pengecatan. Seringkali  karena  jenis  kuman penyebab tidak segera dapat diketahui, untuk mengatasi infeksi yang   berat tersebut dipilih pengobatan empirik menggunakan kombinasi dua antibiotika, dengan istilah “shotgun”  approach ,  yaitu  dimulai  dengan  pemberian kombinasi sefalosporin dan aminoglikosida dosis tinggi (fortified) agar  di  jaringan  kornea  didapatkan  kadar antibiotika  dengan  konsentrasi  tinggi  sebelum  efek
Medica Hospitalia | Vol. 3, No. 1, Mei 2015
dapat  menyebabkan  reaksi  hipersensitifitas, keratokonjungtivitis  dengan  permukaan  kornea  kasar, giant papillary conjungtivitis , infiltrat di stroma kornea dan band  keratopathy .  Benzalkonium  chloride  dapat menghambat  adhesi  epitel,  hilangnya  epitel  superfisial dan memperlambat penyembuhan epitel. Efek samping beserta  efek  melapisi  permukaan (surfactant) dari benzalkonium  dapat  meningkatkan  penetrasi 8,9 antibiotika.

## Cara Pemberian Antibiotika
Prognosis endoftalmitis jelek meskipun sudah diberikan antibiotika  progresif  secara  topikal,  parenteral  dan periorbital  karena  tidak  dicapai  konsentrasi  antibiotika yang  cukup.  Oleh  karena  itu  diperlukan  pemberian antibiotika  secara  intra  vitreal  untuk  mencapi  kadar antibiotika yang cukup dalam waktu relatif lama, hanya saja  sifat  toksik  ke  retina  yang  menjadi  masalah. Contohnya dosis gentamisin 100–400 pug, cefazolin atau methicillin 2 mg, amikasin 400 ug dan vancomycin 1 mg. Karena  dekatnya  rentang  dosis  toksik  dan  dosis teurapeutik  dari  aminoglikosida,  maka  obat  ini  harus diinjeksikan di bagian depan atau tengah vitreus untuk 10 mencegah dosis berlebihan di dekat retina.
Antibiotika  parenteral  diindikasikan  untuk selulitis  preseptal,  selulitis  orbita,  dacryosistitis  dan sebagai  tambahan  pada  pengobatan  endoftalmitis  atau keratitis yang meluas ke sklera, ancaman ruptur kornea atau  sudah  terjadi  ruptur  kornea.  Selain  itu, konjungtivitis  gonorrhoeae  pada  usia  berapapun, Pseudomonas, Haemophilus dan Chlamydia pada neonatus 8 seharusnya diobati dengan antibiotika parenteral.
Antibiotika  topikal  efektif  dan  aman  digunakan sebagai profilaksis edoftalmitis post operatif dan trauma penetrans.  Antibiotika  topikal  baik  diberikan  24  jam sebelum operasi intra okuler untuk menurunkan jumlah kuman  di  fornix  konjungtiva.  Injeksi  antibiotika subkonjungtiva  juga  efektif  untuk  mencegah endoftalmitis  post  operatif,  tetapi  karena  efek  samping pemakaian  aminoglikosida  yaitu  perdarahan  dan  efek toksik,  maka  cefalosporin  lebih  disenangi.  Sekarang injeksi  subkonjungtiva  post  operatif  ini  sudah ditinggalkan dan diganti dengan obat topikal golongan quinolone  yang  mempunyai  efektifitas  yang  sama  dan efek samping sangat minimal, misalnya gatifloxacin 0,3% 11 atau moxifloxacin 0,5%.
Infeksi  yang  berat  seperti  keratitis  bakterial, endoftalmitis  atau  selulitis  orbita  jelas  memerlukan pengobatan  antibiotika  yang  progressif  dengan antibiotika  spektrum  lebar.  Pada  sebagian  besar  kasus, macam kuman penyebab infeksi belum diketahui. Oleh karena  itu  spesimen  harus  diambil  sebelum  diberi antibiotika agar kuman dapat diisolasi dan pengobatan yang tepat tidak terlambat. Untuk mengatasi masalah ini, pada ulkus kornea diberikan pengobatan empiris dengan
toksik  kuman  timbul  sehingga  efek  bakterisidal  yang cepat dapat dicapai. Obat yang dipakai ialah kombinasi tobramycin  2%  dengan  cefamandole  nafate  5%  atau gentamisin 0,9 – 1,2 % dengan cefazolin 5%. Pengobatan diberikan  setiap  setengah  jam  selang-seling  sampai  24 jam, kemudian dilakukan tapering bertahap sampai hasil kultur dan tes sensitifitas keluar dan dilanjutkan dengan pengobatan  definitif  menggunakan  obat  tunggal  yang 8 sesuai.
Alternatif  kedua  adalah  menggunakan  obat tungal quinolone generasi baru, misalnya Ciprofloxacin 0,3 %, Ofloxacin 0,3 % atau Lomefloxacin 0,3 %. Cara ini sebetulnya  memudahkan  dokter  dan  pasien  untuk pemberiannya,  yang  juga  akan  meningkatkan  ketaatan berobat (compliance) . Ada kontroversi tentang pemakaian quinolone ini karena ada kuman penyebab keratitis yang tidak  sesuai  dengan coverage kerja  obat,  misalnya Streptococcus  pneumonia .  Ada  juga  laporan  yang menyatakan bahwa pada ulkus kornea yang luas diobati dengan quinoloe ternyata angka perforasinya lebih besar. Karena  itu  ada  yang  membedakan  berdasarkan  luas ulkus kornea, pada ulkus kecil (diameter <3 mm) dapat menggunakan  monoterapi,  tetapi  yang  ulkusnya  luas 9 (diameter >3 mm) menggunakan antibiotika kombinasi. Pengobatan  subkonjungtiva  atau  intravena biasanya diberikan pada kasus ancaman perforasi ulkus (impending  perforation) atau  kalau  infeksinya  meluas  ke sklera.  Injeksi  subkonjungtva  memberikan  rasa  nyeri hebat  pada  pasien  dan  menyebabkan  sikatrik konjungtiva  tetapi  konsentrasinya  lebih  tinggi
dibandingkan  pemberian  topikal  yang  frekuen 8 walaupun kadarnya tidak lebih dari 5 jam.
Pemakaian  collagen  shields  (lensa  kontak  yang dibuat dari kolagen binatang dan dicelupkan ke larutan antibiotika)  mungkin  memberikan  kadar  antibiotika yang tinggi di kornea tetapi lensa kontak akan mencegah sistim pembersihan dari gerak palpebra dan lapisan air mata  serta  menyebabkan  timbunan  toksin  dan  ensim kuman di tempat infeksi.
Sudah  barang  tentu  pengobatan  pasien  ulkus kornea tidak hanya cukup dengan pemberian antibiotika saja tetapi juga obat yang lain, misalnya siklopegi sulfas atropin, anti inflamasi non steroid, antioksidan dan anti collagenase ,  yaitu  oxytetrasiklin  salep  mata.  Pemberian steroid  masih  terjadi  kontroversi  ada  yang  tidak  setuju dan ada yang setuju, yaitu diberikan beberapa hari pada awal  saja  bersamaan  dengan  pemberian  antibiotika. Serum otolog mengandung banyak faktor pertumbuhan jaringan (growth  factors) sehingga  penambahan  serum otolog  akan  mempercepat  epitelisasi  kornea.  Faktor predisposisi lokal maupun sistemik juga harus dicari dan dikoreksi, misalnya blefaritis, disfungsi kelenjar meibom,
9 dacryocystitis, diabetes mellitus.

## Endophthalmitis
Endoftalmitis  merupakan  infeksi  yang  paling  merusak dan mengancam tajam penglihatan,   termasuk keadaan gawat darurat mata, memerlukan pengobatan antibiotika segera dan agresif. Endoftalmitis terjadi biasanya setelah
Pemberian Antibiotika Rasional pada Infeksi Mata

## TABEL 1 Daftar antibotika pada pengobatan endoftalmitis
Antibiotika awal untuk Endoftalmitis Intravitreal (dalam 0,1 ml) Infeksi Traumatik Infeksi Post operatif Endophtalmitis Vitrectomy Study Bascom Palmer Eye Institute Vancomycin HCl, 1 mg Amikasin sulfat, 0,4 mg Vancomycin HCl, 1 mg Amikasin sulfat, 0,4 mg Vancomycin HCl, 1 mg Ceftazidime, 2,25 mg Dexametason 0,4 mg
Cara pemberian
Subconjungtiva (dalam 0,5 ml) Topikal
Vancomycin HCl, 25 mg
Vancomycin HCl, 5%
Gentamisin sulfat, 20 mg
Gentamisin sulfat, 0,24%
Vancomycin HCl, 25 mg Vancomycin HCl, 5% Ceftazidime, 100 mg Amikasin sulfat Vancomycin HCl, 25 mg Vancomycin HCl, 5% Ceftazidime, 25–50 mg Ceftazidime, 5% Dexametason, 12-24 mg Corticosteroids
Parenteral
Clindamycin fosfat
Amikasin sulfat Amikasin sulfat Ceftazidime Vancomycin HCl Ceftazidime Ciprofloxacin HCl
trauma penetrans atau setelah operasi intra okuler dan lebih jarang lagi terjadi secara hematogen. Basilus lebih sering  didapatkan  pada  trauma  penetrans,  sedangkan kuman  pada  endoftalmitis  post  operatif  didapatkan kuman yang biasanya menjadi fora normal tepi kelopak mata seperti S. epidermidis, S. aureus, Streptococcus dan kuman  batang  gram  negatif.  Endoftalmitis  lambat (late onset  endophthalmitis) yang  terjadi  setelah  3  bulan, 8,10 disebabkan oleh Propionibacterium acnes .
Pengobatan  antibiotika  paling  efektif  untuk mempertahankan tajam penglihatan bila diberikan pada tahap awal, yaitu beberapa jam awal saat terdeteksinya gejala  dan  belum  terjadi  kerusakan  jaringan  yang penting.  Vitreus  yang  terinfeksi  dibersihkan  dengan vitrektomi.  Spesimen  diambil  dari  fornix  inferior, kemudian  dari  vitreus  dengan  cara  aspirasi menggunakan jarum (23-gauge needle aspirates) atau pada saat vitrektomi. Antibiotik diberikan secara intra vitreal, kemudian diberikan secara subkonjungtiva, fortified drops dan intra vena. Daftar antibiotika yang digunakan dapat dilihat  pada  tabel  1  di  atas  atau  berdasarkan  sumber 8 pustaka baru lain yang berbasis bukti (evidence based) .

## SIMPULAN
Pengelolaan  infeksi  mata  berat  yang  menyebabkan kebutaan  perlu  mendapatkan  perhatian  serius. Tersedianya  berbagai  macam  antibiotika  di  pasaran, termasuk antibiotika baru; yang dapat digunakan untuk infeksi mata merupakan hal yang menyenangkan karena tersedianya pilihan antibiotika yang beragam. Di pihak lain, dilaporkan juga tentang resistensi kuman terhadap antibiotika  maka  akan  menyulitkan  klinisi  dalam pemilihan  obat  tersebut.  Sebaiknya  kita  mengingat kembali  tentang  manajemem  penyakit  secara  rasional, salah  satunya  ialah  tahapan  diagnsosis  rasional  dari penyakit infeksi, khususnya infeksi mata yang meliputi penegakkan  diagnosis  klinik,  pengambilan  spesimen, pemeriksaan  kultur  dan  tes  kepekaan  terhadap antibiotika. Dengan cara ini diketahui kuman penyebab dan sensitifitas terhadap antibiotika, sehingga antibiotika dipilih  secara  rasional  berdasar  bakteri  penyebab. Tinggal  pilihan  cara  pemberian  yang  memungkinkan kadar antibiotika mencapai konsentrasi tinggi di jaringan infeksi. Data-data tersebut secara berkala harus disajikan ke klinisi agar dapat digunakan sebagai dasar pemilihan pengobatan empirik.
Kontroversi  muncul  kemudian  ialah  pada pengobatan  empirik  yaitu  pemakaian  terapi “shotgun” yang  menggunakan  antibiotika  spektrum  luas,  yang seharusnya  hanya  diberikan  pada  tahap  awal  sebelum kuman penyebab dapat diidentifikasi. Saat ini semakin banyak obat baru yang mempunyai kemampuan “super” dalam  membunuh  kuman,  baik  sebagai  obat  tunggal ataupun  obat  kombinasi.  Akibatnya  terlihat  adanya kecenderungan untuk melupakan tahapan rasional dari
manajemen  penyakit  infeksi  dan  menggunakan  jalan pintas memakai antibiotika “super” . Harus pula diingat bahwa resistensi kuman semakin bertambah sering dan banyak,  termasuk  terhadap  antibiotika  baru.  Apabila resistensi  terjadi  terhadap  antibiotika  andalan,  maka akan  semakin  sulit  mengobati  penyakit  infeksi. Pemakaian pengobatan infeksi mata berat menggunakan obat  empirik  tanpa  keuntungan  data  kultur  dan  tes kepekaan  antibiotika,  dapat  dikatakan  sebagai  suatu kebohongan  dengan  risiko  yang  sebetulya  tidak  perlu. Walaupun obat empirik efektif, efek samping obat bisa terjadi, yang seharusnya dapat dihindari dibandingkan kalau ada pilihan antibiotika definitif yang kurang/tidak toksik, misalnya terhadap kerusakan epitel kornea pada kasus keratitis/ulkus kornea ataupun toksisitas sel retina 15 pada kasus endoftalmitis.
Pemakaian antibiotika saat ini tidak cukup dengan pemakaian antibiotika secara rasional tetapi seharusnya dengan pemakaian antibiotika secara bijaksana (prudent antibiotics  use) ,  yaitu  suatu  kegiatan  terintegrasi  untuk memaksimalkan  efek  antibiotika  dan  meminimalkan seleksi  kuman  resisten.  Dasar  prinsip  pemakaian antibiotika  secara  bijak  terdiri  dari  (1)  pemilihan antibiotika  yang  tepat,  meliputi  diagnosis  klinik  yang tepat,  mengetahui  pola  sensitifitas,  mengetahui efektifitas berdasar hasil uji klinik, perkiraan sensitifitas terhadap kuman penyebab,   farmakokinetik obat, status immunokompeten,  spektrum  kerja  yang  cukup  (bukan broad  spectrum ),  dan  kombinasi  antibiotika  (2) penggunaan antibiotika yang benar, meliputi dosis obat, lama pengobatan, grup antibiotika, strategi pengobatan, dan  peresepan  obat  –  pemberian  obat  –  pencatatan. Sebagai  tambahan  yang  juga  harus  dikerjakan  secara bersama meliputi surveilans pola sensitifitas antibiotika, monitoring  pemakaian  antibiotika,  tindakan  alternatif d a r i   p e m b e r i a n   a n t i b i o t i k a   d a n   p r o g r a m pengendalianinfeksi  yang  terintegrasi.  Harus  selalu ditekankan  bahwa  pencegahan  lebih  baik  dari  pada 16,17 pengobatan.

## DAFTAR PUSTAKA
1. WHO. Nausheen S, Hammad R, Khan A. J Pak Med Assoc. Vol. 63, No.1, January 2013: 60–64.
2. Hopkins G and Pearson R. Drugs for the treatment of infections, in:  Ophthalmic  Drugs.  Diagnostic  and  Theurapeutic  Uses. Butterworth Heinemann Elsevier. Fifth ed.China;2007:179–201.
3. Szliter-Berger EA, Hazlett LD. Corneal Epithelium: Response to Infection. In: Dartt DA, Dana R, D'amore P, Niederkorn JY. Immunology,  Inflammation  and  Diseases  of  The  Eye.  San Diego: Elsevier. Academic Press; 2011.p.79–85 .
4. Thanathanee  O,  O'Brien  TP.  Corneal  Microbiology.  In: Copeland RA, Afshari NA. Copeland and Afshari's Principle and  Practice  of  Cornea.  New  Delhi:Jaypee  Brothers  Medical Publishers (P) Ltd;2013.p.195–213.
5. Winarto.  Keratomycosis.  Simposium  Mycosis.  Kongres  dan Temu Ilmiah Nasional III Perhimpunan Mikologi Kedokteran Indonesia (PMKI), Semarang, 2 Oktober 2004.
6. Summaiya  AM,  Neeta  DK,  Sangita  BR.  Ocular  Infections: Rational Approach to Antibiotic Therapy. National Journal Of Medical Research. Volume 2(1) Jan  March 2012; 22–24.
7. Winarto.Gambaran klinik dan mikrobiologik ulkus kornea di RSDK  Semarang  tahun  1988.  Majalah  Kedokteran Diponegoro.1990;4:247–53.
8. Snyder RW, Glasser DB: Antibiotic therapy for ocular infection. West J Med 1994; 161:579–584
9. Winarto.  Managemen  Ulkus  Kornea  Bakterial.  Temu  Ilmiah Penanganan  Ulkus  Kornea  Secara  Optimal.  Kerjasama PERDAMI Jawa Tengah – Bag Mata FK UNDIP, Semarang, 15 September 2001.
10. Hopkins G and Pearson R. Indication and contraindications for ophthalmic  drugs,  in:  Ophthalmic  Drugs.  Diagnostic  and Theurapeutic  Uses.  Butterworth  Heinemann  Elsevier.  Fifth ed.China;2007:257–277.
11. McCulley et al . Fourth-generation fluoroquinolone penetration into  the  aqueous  humor  in  humans.Ophthalmology.  2006;
113(6):955–9
12. Winarto.  Pola  kepekaan  kuman  penyebab  ulkus  kornea terhadap 12 macam  antibiotika. Ophthalmologica Indonesiana 1997;17(1) : 5–8.
13. Winarto,  Purnomo  Hadi.  Perbaikan  kultur  menggunakan media penyubur pada ulkus kornea, MKD vo l31 no. 1&2, 1996 : 45–50.
14.  Winarto.  Managemen  Ulkus  Kornea  Bakterial.  Temu  Ilmiah Penanganan  Ulkus  Kornea  Secara  Optimal.  Kerjasama PERDAMI Jawa Tengah – Bag Mata FK UNDIP, Semarang, 15 September 2001.
15. John  P.  Whitcher,  Ocular  Infections-A  Rational  Approach  to Antibiotic  Therapy.  WJM,  December  1994–Vol  161,  No. 6:615–617.
16. Federation of Veterinarians of Europe. Antibiotics Resistance & Prudent use of Antibiotics in Veterinary Medicine.
17. Ungemach FR, Muller–Bahrdt D, Abraham G. Guidelines for prudent  use  of  antimicrobials  and  their  implications  on antibiotic usage in veterinary medicine. International Journal of Medical  MicrobiologyVolume  296,  Supplement  2,  23  June 2006:33–38