## Fraud Investigation in The Cash Plan Hospital Health Insurance Claim
Investigasi Kecurangan dalam Klaim Program Asuransi Kesehatan Hospital Cash Plan
Mulawarman Awaloedin 1* , Hendrik Herdiana Sutendi 2 , Dedi Kusdani 3
Program Studi Aktuaria, Trisakti School of Financial Business (STMA Trisakti), Jakarta 1 , PT Commonwealth Life, Jakarta 2 , PT Asuransi Jiwa Victory, Jakarta 3 mulawarman.awaloedin@gmail.com 1 , hendrik_sutendi@yahoo.com 2 , dedikusdani@yahoo.com 3

## ABSTRACT
The purpose of this research is to investigate insurance claim deficiencies (fraud) at an insurance company. By using a kasus study approach, it is found out kasuss of unreasonable claims with improper fees. The results of the investigation are then modeled following the existing standard operating procedures. One of the results is that the company’s operating standards are not implemented consistently and optimally, making it easier for the insured to commit fraud. The fraud that is successfully investigated is falsifying documents, submitting double bills, and also providing unnecessary care and maximizing care. In order to prevent this fraudulent act and reduce it, it is recommended to synergize between departments in the company and to collaborate with document issuers outside the company such as ID card issuer (the local authority or PEMDA).
Keywords : insurance claim, Fraud .

## ABSTRAK
Penelitian ini bertujuan untuk menginvestigasi kecurangan klaim asuransi (fraud) di sebuah perusahaan asuransi. Menggunakan pendekatan studi kasus, ditemukan sejumlah kasus-kasus klaim yang tidak lazim dengan  nilai  pengajuan  yang  tidak  wajar.  Hasil  investigasi  kemudian  dimodelkan  mengikuti  prosedur standar  operasional  yang  ada.  Hasil  yang  diperoleh  adalah  standar  operasional  perusahaan  tidak dijalankan  secara  konsisten  dan  optimal,  sehingga  memudahkan  bagi  tertanggung  untuk  melakukan tindak kecurangan. Tindak kecurangan yang berhasil diinvestigasi adalah pemalsuan dokumen (Falsifying documents), submitting double bills (mengirimkan tagihan ganda), juga providing unnecessary care and maximizing  care (memberikan  perawatan  yang  tidak  perlu  dan  memaksimalkan  perawatan).  Guna mencegah  tindak  kecurangan  ini  dan  menguranginya,  disarankan  untuk  melakukan  sinergi  antar depertemen  di  perusahaan  dan  melakukan  kerjasama  dengan  pihak-pihak  penerbit  dokumen  di  luar perusahaan seperti pembuat ktp elektronik (Pemda).
Katakunci: Klaim Asuransi, Kecurangan (Fraud)

## 1. Pendahuluan
Di era modern yang semakin maju ini, masyarakat semakin sadar pentingnya menjaga dan  melindungi  kesehatan.  Biaya  untuk  proses  penyembuhan  seseorang  yang  sakit  boleh dibilang  tidak  bisa  diprediksi.  Tak  jarang  biaya  yang  mereka  keluarkan  ada  yang  sampai menguras sebagian dari kekayaan/harta yang mereka miliki. Biaya Kesehatan di Indonesia dari tahun ke tahun terus mengalami fluktuasi. Berdasarkan laporan dari Global Medical Trend Rates oleh AON Hewitt Global Benefits , menunjukkan bahwa dalam tiga tahun terakhir, terjadi sedikit penurunan biaya kesehatan di Indonesia. Namun demikian, jika dibandingkan dengan laju inflasi, masih sangat tinggi. Tabel 1 merinci informasi tersebut.
Tabel 1. Tren Biaya Kesehatan di Indonesia 2018 – 2020 No. Tahun 1 2018 2019 2020 2 Inflasi (%) Biaya Kesehatan (%) Inflasi (%) Biaya Kesehatan (%) Inflasi (%) Biaya Kesehatan (%) 3 4.5 Gross Net 3.4 Gross Net 3.6 Gross Net 4 15.0 10.5 13.0 9.6 13.00 9.4
Sumber: Global  Medical  Trend  Rates  oleh  AON  Hewitt  Global  Benefits (diakses  dari: https://healthresources.aon.com/)
Biaya yang tinggi itu, seringkali bermasalah, terutama bagi kalangan menengah-bawah, sehingga menimbulkan perilaku yang kurang baik.
Program-program  asuransi  kesehatan,  aslinya  adalah  program  asuransi  jiwa  yang dilekatkan. Namun demikian, sejak dekade tahun 1970 an, program asuransi kesehatan mulai di pasarkan secara mandiri oleh beberapa perusahaan asuransi swasta  hasil  kerjasama  dengan perusahaan asuransi kesehatan dari luar negeri, yang kemudian menjadi perusahaan asuransi patungan  atau joint  venture .  Berbagai  jenis  produk  asuransi  kesehatan  yang  dipasarkan dikelompokan ke dalam 2 jenis program yakni:
Pertama, Non  Reimbursement  System karena  pembayaran  klaim  bukanlah  sebagai penggantian dan tidak dihubungkan dengan biaya perawatan yang telah dibayar terlebih dahulu oleh pasien tersebut selama dirawat di Rumah Sakit. Pembayaran klaim dihitung berdasarkan waktu atau lamanya tertanggung dirawat dirumah sakit, karena jaminan dihitung dari jumlah hari  perawatan  sebagai  pasien  rawat  inap.  Jenis  ini  disebut  juga  sebagai Hospital  Income Insurance.
Kedua,  disebut  sebagai reimbursement  system atau  sistem  penggantian  oleh  karena perusahaan asuransi akan mengganti kembali biaya yang telah dikeluarkan oleh tertanggung selama di rawat di Rumah Sakit sebagai pasien rawat inap (Safri Ayat dan Erizal, 2013). Produk ini  secara  mendasar  dijalankan  dengan  prinsip indemnity atau  ganti  rugi  sehingga  manfaat asuransi diberikan melalui sejumlah paket atau plan , mulai dari biaya obat, dokter, hingga biaya rawat inap sesuai kelas yang dipilih sejak awal. Dengan begitu, penggantian kerugian dari produk dengan  skema hospital  benefit umumnya  dilakukan  non-tunai  sebab  tidak  melalui  proses reimbursement dan  dibayarkan  oleh  asuransi  sesuai dengan  nilai  yang  tertera  pada  kuitansi tertanggung.
Jenis  yang  pertama  merupakan  bentuk  paling  sederhana  dari  produk  asuransi kesehatan dan sering disebut dengan istilah Santunan Tunai Harian Rumah Sakit atau dengan istilah Hospital Cash Plan (HCP) atau Daily Hospitalization Benefit (DHB). Produk ini dipasarkan sebagai asuransi  perorangan dengan jalur distribusi agen (bancassurance). Perusahaan asuransi akan  membayar  biaya  perawatan  sesuai  yang  tercantum  dalam  polis  untuk  setiap  hari perawatan  di  rumah  sakit,  tanpa  memperhatikan  biaya  perawatan  aktual  yang  dibayarkan tertanggung  kepada  rumah  sakit.  Untuk  asuransi  perorangan  tertanggung  sekaligus  sebagai pemegang polis. Beberapa perusahaan asuransi membuat paket asuransi  untuk satu keluarga dimana pemegang polisnya adalah kepala keluarga. Lazimnya,  suami dan para tertanggungnya adalah dirinya sendiri ditambah istri dan anak. Jumlah harian biasanya 60 hari atau 90 hari akan tetapi juga ada perusahaan asuransi yang tidak memberikan batasan jumlah santunan harian dalam satu tahun (Kasir, 2010).
Produk HCP menjadi salah satu pilihan menarik bagi pemegang polis asuransi yang belum puas dengan limit yang diberikan perusahaan asuransi kesehatan dalam menanggung tindakan  tertentu.  Produk  ini  menawarkan  sejumlah  keunggulan  utamanya  bagi  perorangan yang ingin mendapatkan nilai tambah dari pertanggungan asuransi kesehatan yang diberikan perusahaan baik itu asuransi swasta maupun program BPJS kesehatan.
Produk  ini  tergolong  sederhana  tetapi  menguntungkan.  Pemegang  polis  dijanjikan mendapatkan sejumlah dana reimburse apabila sakit dan harus menjalani rawat inap di rumah
sakit. Besaran dana reimburse yang diterima pemegang polis  bervariasi tergantung dari tipe produk yang dipilih.
Berikut salah satu produk HCP yang menjadi primadona dipasaran yang memberikan manfaat berupa:
1. Santunan  Harian  (Daily  Cash  Benefit)  yaitu  Santunan  yang  akan  dibayarkan  oleh Penanggung untuk setiap hari perawatan Rumah Sakit yang dialami oleh Tertanggung sebagai akibat Cedera Tubuh atau Penyakit.
2. Santunan  Pembedahan  (Surgical  Benefit)  yaitu  Santunan  yang  dibayarkan  oleh Penanggung atas semua biaya yang timbul akibat semua tindakan pembedahan.
3. Santunan Unit Perawatan Intensif (ICU Benefit) yaitu Santunan yang dibayarkan oleh Penanggung apabila Tertanggung dirawat di unit perawatan intensif di Rumah Sakit.
4. Santunan Biaya Sebelum dan/atau Sesudah Rawat Inap (Pre and Post Hospital Benefit) yaitu Santunan yang dibayarkan oleh Penanggung untuk pengobatan sebelum dan/atau sesudah  rawat  inap  yang  diperlukan  atas  Cedera  Tubuh  atau  Penyakit  yang menyebabkan Tertanggung harus mendapat rawat inap tersebut.
5. Santunan  Penggantian  Biaya  Medis  (Miscelleneous  Expenses)  yaitu  Santunan  yang dibayar untuk setiap biaya-biaya atau pelayanan yang terkait dengan proses atau selama Tertanggung menjalani rawat inap di Rumah Sakit.
Produk asuransi kesehatan ini dipasarkan melalui distribusi keagenan produk individu dan bancasurance dengan 5(lima) tipe kelas yang berbeda yaitu dari manfaat paling rendah sebesar Rp 300.000 (tipe E) sampai tipe tertinggi dengan manfaat harian Rp. 1.500.000 per hari (tipe A). Adapun detail manfaat per tipe yang ditawarkan adalah sebagai berikut :
Tabel 2. Manfaat Asuransi Kesehatan HCP Benefit Tipe A Tipe B Tipe C Tipe D Tipe E Daily cash benefit 1.500.000 1.000.000 750.000 500.000 300.000 ICU benefit per day 3.000.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 600.000 Surgical benefit - minor 7.500.000 5.000.000 3.750.000 2.500.000  1.500.000 - intermediate 15.000.000  10.000.000 7.500.000 5.000.000  3.000.000 - major 27.000.000  18.000.000  13.500.000 9.000.000  5.400.000 - complex 37.500.000  25.000.000  18.750.000  12.500.000  7.500.000 Pre  post hospital benefit 750.000 500.000 375.000 250.000 150.000 Misc. Expense 1.500.000 1.000.000 750.000 500.000 300.000 Sumber: PT Asuransi CML
Asuransi kesehatan HCP ini  mempunyai beberapa keuntungan yaitu:
a. Cocok  digunakan  sebagai  pelengkap  asuransi  kesehatan  yang  memberikan  manfaat cashless , dimana dapat dijadikan tambahan untuk berjaga-jaga jika kekurangan plafon biaya kesehatan. Contoh untuk peserta dari BPJS atau mempunyai asuransi kesehatan dengan jenis  hospital  benefit,  maka  bisa  menggunakan  tambahan  dana  dari cash  plan untuk melengkapi kebutuhan biaya.
b. Asuransi  kesehatan  HCP  dapat  dijadikan  sebagai  semacam  pengganti  penghasilan  yang berkurang karena biaya perawatan di rumah sakit. Asuransi ini tentu sangat cocok  bagi yang berprofesi sebagai pedagang, wiraswasta, atau profesional.
c. Asuransi ini akan tetap diberikan walaupun sudah dibayar oleh asuransi lain, karena asuransi ini hanya memerlukan fotokopi kuitansi biaya medis saja.
d. Besarnya  uang  pertanggungan  sesuai  dengan  program  yang  dipilih  tetap  dibayarkan meskipun biaya di bawah uang pertanggungan Cara kerja produk asuransi ini relatif sederhana, karena sistem pencairannya memakai sistem reimbursement ,  yakni  mengharuskan  pemegang  polis  untuk  melakukan  pembayaran
biaya rumah sakit terlebih dahulu setelah itu baru mengajukan klaim ke pihak asuransi dengan menggunakan salinan berkas biaya perawatan yang asli ataupun fotokopi legalisir.
Walaupun  biaya  kesehatan  sudah  ditanggung  atau  dibayarkan  oleh  pihak  lain  atau perusahaan asuransi lain, jenis asuransi ini juga tetap diperbolehkan untuk klaim ke perusahaan asuransi lain atau dikombinasikan dengan asuransi kesehatan cashless .
Dengan  fitur  sederhana  tersebut  dan  juga  dapat  dikombinasikan  dengan  asuransi kesehatan  lainnya  membuat  produk  ini  merupakan  salah  satu  produk  yang  sangat  laku  di pasaran. Namun demikian skema ini juga membuka peluang bagi nasabah asuransi jiwa untuk melakukan kecurangan ( fraud/abuse ).
Dalam  suatu  riset  yang  dilakukan  oleh  beberapa  dokter  di  Jerman  mengungkapkan bahwa kecurangan dalam perawatan kesehatan merupakan sumber yang paling potensial yang dapat  merugikan  perusahaan  asuransi  khususnya  asuransi  kesehatan.  Kecurangan  dilakukan dengan kesengajaan yang bermaksud untuk mendapatkan keuntungan dari perbuatan tersebut (Sarwo, 2013). Kecurangan ini sudah berlangsung sangat lama, bahkan berkemungkinan sejak industri asuransi itu lahir (Ketut Sendra, 2017), dan kecurangan itu bisa berbentuk halus dan kasar (soft dan hard fraud),
Cara perusahaan asuransi bereaksi terhadap fraud cenderung sporadis, tidak terencana dan  tidak  terkoordinasi  dan  bahkan  dalam  banyak  kasus  ditangani  setengah  hati  dengan pertimbangan hubungan bisnis dan menjaga reputasi (Abdul A, 2012).
Selanjutnya, laporan dari Gen Re (2015) terdapat kecenderungan peningkatan loss ratio yang cukup signifikan dari tahun ke tahun terutama dari tahun 2014 – 2016. Puncaknya terjadi pada pengalaman klaim tahun 2015 dan 2016 menunjukan adanya kenaikan jumlah rasio klaim yang cukup signifikan yaitu dari 83% menjadi 95%.
Secara  keseluruhan  rasio  akibat  kerugian  klaim  ( claim  loss  ratio )  program  asuransi kesehatan  HCP  dari  tahun  2011  menunjukan  kecenderungan  adanya  peningkatan  dengan gambaran sebagai berikut.
Tabel 3. Total Klaim Rasio untuk Produk HCP Periode Premi Bersih Klaim Rasio Klaim 2011 Rp      167.298.411 Rp      33.915.000 23% 2012 Rp   2.695.472.825 Rp 2.023.117.500 75% 2013 Rp   4.480.126.697 Rp 3.341.760.000 75% Q1 2014 Rp   1.184.328.367 Rp    961.360.000 81% Sumber: PT Asuransi CML
Peningkatan klaim rasio tersebut semakin memburuk di tahun 2015 dan 2016. Pada tahun 2015 tercatat rasio klaim ( claim loss ratio) sebesar 83% terus meningkat di kuartal ke-3 tahun 2016 menjadi 95% dengan detail sebagai berikut.
Tabel 4. Total Klaim Rasio Per Produk Tipe Tahun 2015 Tahun 2016 A 149% 155% B 83% 98% C 78% 91% D 60% 77% E 43% 48% Total 83% 95%
Identifikasi lebih lanjut terhadap kenaikan klaim rasio pada tahun 2016 berdasarkan durasi kepesertaan adalah sebagai berikut.
Tabel 5. Total Rasio Klaim Rasio Berdasarkan Usia Polis Tahun 2016 Tipe Durasi Kepesertaan Total 0 1 2 3 4 A 222% 124%  161% 149%  143%  155% B 61% 94% 98% 155% 80% 98% C 45% 79% 146% 107% 85% 91% D 76% 84% 73% 73% 73% 77% E 49% 51% 62% 39% 45% 48% Grand Total 102% 89% 101% 96% 91% 95% Sumber: PT Asuransi CML
Secara  keseluruhan program asuransi HCP tipe A mengalami peningkatan rasio klaim yang cukup tinggi sebesar 155% dan terutama untuk durasi kepesertaan tahun pertama polis yaitu sebesar 222%.
Selanjutnya rasio klaim berdasarkan usia tertanggung sebagai berikut.
Tabel 6. Total Klaim Rasio Per-usia Peserta Usia Tertanggung 2015 2016 0 – 15 tahun 74% 88% 16 - 24 tahun 102% 126% 25 – 30 tahun 97% 121% 31 – 35 tahun 83% 85% 36 – 40 tahun 72% 80% 41 – 45 tahun 80% 91% 46 – 50 tahun 75% 95% 51 – 55 tahun 70% 88% 56 – 60 tahun 99% 90% 61 – 64 tahun 138% 115% Sumber: PT Asuransi CML
Pada  kelompok  usia  16  –  24  tahun  dan  kelompok  usia  25  –  30  tahun  yang  notabene merupakan usia produktif seseorang, ternyata memiliki rasio klaim yang cukup tinggi yaitu diatas 120%.
Fakta-fakta ini memperlihatkan bahwa telah terjadi serangkaian tindakan klaim yang di duga mengandung unsur abuse/fraud , khususnya untuk program asuransi tipe A. Selain itu juga ada indikasi terjadinya proses underwriting yang tidak ketat dikarenakan besaran suku premi yang kecil. Oleh krena itu, perlu dilakukan investigasi untuk mengetahui  indikator apa saja yang digunakan oleh perusahaan asuransi guna mengurangi rasio klaim dan  melakukan deteksi dini terhadap fraud .

## 2. Tinjauan Pustaka
Fraud dan Abuse
Penipuan  (Fraud)  adalah  kegiatan  yang  berlangsung  dalam  lingkungan  sosial  dan memiliki  konsekuensi  kerusakan  dan  dampak  yang  parah  bagi  ekonomi,  perusahaan,  dan individu. Ini adalah infeksi oportunistik yang muncul ketika keserakahan dan  penipuan bertemu, (Howard  Silverstone,  Michael  Sheetz,  Stephen  Pedneault,  Frank  Rudewicz,  2012), menyembunyikan    suatu  bahan  fakta  guna  mendorong  orang  lain  untuk  bertindak  atas kerugiannya. Itu bisa berupa gugatan (masalah sipil) atau bisa juga kriminal.
Penipuan menghadirkan masalah besar bagi perusahaan asuransi kesehatan dan satu- satunya  cara  untuk  memerangi  penipuan  adalah  dengan  menggunakan  sistem  manajemen penipuan khusus (Furlan, Š., & Bajec, M., 2008), atau bisa juga melalui sistem anti-penipuan
dalam penutupan asuransi kesehatan universal (covered universal health care), (Juwita R, 2018). Selain  itu,  melalui  pendekatan sosiolegal  untuk  Sistem  Anti-Fraud  Internasional juga  dapat digunakan  guna  mencegah  sistem  penipuan  dan  perlindungan  hak  asasi  manusia  (Juwita  R, 2018) serta untuk mengetahui alasan mengapa orang mencoba menipu dan menipu perusahaan asuransi (Kadiu, F., 2015).
Kecurangan  klaim  asuransi,  atau    kelebihan  pembayaran  karena  akun  klaim  palsu menempati  jumlah  persentase  yang  besar  dari  total  pembayaran  setiap  tahun  (Müller,  K., Schmeiser, H., & Wagner, J., 2012). Perilaku ini juga berdampak pada optimalisasi strategi audit (Müller, K., Schmeiser, H., & Wagner, J., 2016).
Dampak yang terjadi dan ditimbulkan dari penipuan asuransi meliputi peningkatan biaya asuransi kesehatan dan menodai citra industri asuransi (Caren B. Angima, Mbala A. Omondi, 2016),  menjadi  salah  satu  sumber  utama  risiko  operasional  dan  merupakan  bagian  yang signifikan dari kerugian perusahaan asuransi (Pešout, P., & Andrle, M., 2011), dan yang sudah direncanakan sebelumnya (Sampurna, B., 2008).
Terkait  dengan fraud ,  rumah  sakit  dapat  berperan  lebih  untuk  memutuskan  apakah layanan peserta JKN  rawat  inap berpotensi penipuan atau tidak (Santoso, B., Hendrartini, J., Rianto, B. U. D., & Trisnantoro, L., 2018).
Jika Fraud adalah  penipuan  disengaja  atau  menyampaikan  fakta  keliru  yang  dapat menghasilkan  manfaat  yang  tidak  sah  atau  pembayaran.  Sedangkan Abuse dapat  diartikan sebagai penyalahgunaan atau tindakan yang bersifat tidak baik, tidak benar, tidak seharusnya, menyalahgunakan, cenderung kriminal dan mengganggu secara legal, formal maupun etika dan dapat dipidanakan (Pamjaki, 2013). Selanjutnya, Ketut Sendra (2017) juga mengatakan bahwa f raud atau  kecurangan  dalam  klaim asuransi  dapat  dikatakan  sebagai  pelanggaran  atas  azas itikad baik atau prinsip utmost good faith / uberrimae fidei .

## Aturan Hukum Terhadap Fraud Pelayanan Kesehatan
Dalam  tatanan  hukum  Indonesia  tindak  pidana  penipuan  diatur  oleh  Kitab  Undang- Undang  Hukum  Pidana  (KUHP)  dalam  Pasal  378.  Apabila  dikaitkan  dengan  tindak  pidana asuransi,  maka  perbuatan  curang  (fraud)  terhadap  perusahaan  asuransi  diatur  oleh  Kitab Undang-Undang  Hukum  Pidana  (KUHP)  yang  disamakan  dengan  tindak  pidana  penipuan sebagaimana termaktub dalam Pasal 381 KUHP. KUHP berusaha memberikan perlindungan bagi industri asuransi dengan mengkriminalisasikan persetujuan pertanggungan yang dibuat antara perusahaan asuransi sebagai penanggung dengan konsumen sebagai tertanggung/pemegang polis. Berkenaan dengan perbuatan curang terhadap pihak asuransi, maka dapat disinggung pula mengenai keterkaitan Pasal 263 KUHP tentang Pemalsuan Surat.
Terkait dengan kejahatan asuransi, ada beberapa pasal Kitab Undang-undang Hukum Pidana (KUHP) yang biasa digunakan untuk mempidana para pelaku relevan dengan tindakan yang telah mereka lakukan, yakni pada: (1)  Pasal  378,  (2)  Pasal  381,  dan  (3)  Pasal  382.  Jika perusahaan  asuransi  yakin  tindakan fraud ini  telah  merugikan  menurut  hukum  perdata, perusahaan  asuransi  dapat  mengajukan  gugatan  perdata  terhadap  pelaku,  dan  kedua  belah pihak  bertemu  di  pengadilan  perdata.  Jika  perusahaan  asuransi  (penggugat)  menang, pengadilan  dapat  memerintahkan  pelaku  (terdakwa)  untuk  membayar  ganti  rugi  asuransi (Pamjaki, 2013)
Selain  KUHP,  Indonesia  memiliki  Undang-Undang  Nomor  40  Tahun  2014  tentang Perasuransian untuk mengatur dan memberikan batasan-batasan pada pelaku usaha asuransi. Sebelum  Undang-Undang  Nomor  40  Tahun  2014  tentang  Perasuransian  ini  lahir,  kegiatan asuransi  diatur  dalam  Undang-Undang  Nomor  2  Tahun  1992  tentang  Usaha  Perasuransian (Ridha Ari Setyono, 2017).

## Model Investigasi
Model investigasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah model prosedur standar yang ada di perusahaan asuransi tempat penelitian dilakukan.

## Sumber: PT Asuransi CML
Gambar 1. Proses Underwriting Untuk Seleksi Klien dengan Indikator Kecurangan pada

## Produk HCP

## 3. Metode Penelitian

## Jenis Penelitian
Penelitian ini adalah penelitian yang bersifat kualitatif dengan pendekatan studi kasus (case  study).  Penelitian  ini  memusatkan  diri  secara  intensif  pada  satu  obyek  tertentu  yang mempelajarinya sebagai  suatu  kasus.  Data  studi  kasus  dikumpulkan  dari  berbagai sumber di perusahaan sebagai latar kejadian.

## Sumber Data
Data dalam penelitian ini berasal dari klaim asuransi kesehatan HCP yang melibatkan sekumpulan orang / sindikat yang diduga terlibat dalam melakukan tindakan kecurangan dengan memanfaatkan  atau  mengambil  keuntungan  dari  program  asuransi  kesehatan  perusahaan asuransi yang terjadi antara periode tahun 2012 hingga tahun 2018.
Sumber data awal yang diambil sebagai objek penelitian ini adalah kasus klaim yang dicurigai fraud pada periode tahun 2014 – 2018. Secara rinci yang diteliti dari kasus klaim yang dijadikan  sebagai  objek  penelitian  adalah  investigasi  yang  dilakukan  dalam  proses  klaim tersebut. Adapun kasus klaim tersebut  adalah.
Tabel 7. Objek Penelitian No. Tahun Jumlah Kasus Jumlah Klaim 1 2014 70 3.191.650.000 2 2015 11 119. 250.000 3 2016 6 64.500.000 4. 2017 36 190.110.840 5. 2018 9 153.393.026 Selain itu, data yang digunakan antara lain: 1. Transkrip hasil wawancara.
Flow Proses Underwriting Untuk Seleksi Client dengan Indikator Kecurangan Pada Produk Hospital
Cash Plan Agent Client
Underwriting Dept
Ph as e Mulai Prospek Client Field U/W & Knowing Your Customer On Desk Investigasi Cek e-KTP, Peruji & FOKAI., Finansial U/W Data Valid Surat Penolakan Penjelasan Agent Perihal Penolakan Keputusan U/W Risk Selection Penyampaian Keputusan U/W
2. Catatan lapangan hasil pengamatan partisipan.
3. Dokumen dokumen polis dan pengajuan klaim.
Teknik wawancara dalam penelitian ini adalah wawancara terstruktur, yaitu wawancara dilakukan  dengan  mengajukan  beberapa  pertanyaan  secara  sistematis  dan  pertanyaan  yang diajukan  telah  disusun  sebelum  wawancara  dilakukan  peneliti  terhadap  pihak-pihak  yang berhubungan dalam proses penanganan investigasi klaim asuransi HCP.

## Investigasi
Kevin  Jacobson  et.al  (2015)  dan  Wickström  (2012),  menguraikan  bahwa  tujuan  dari investigasi dalam asuransi adalah untuk mengetahui apa sebenarnya yang terjadi dan latar dari kejadian.  Seluruh  kejadian  yang  dihasilkan  dari  proses  investigasi  harus  diletakan  sebagai sesuatu  yang  obyektif  bagi  pihak-pihak yang terlibat. Deteksi hanyalah awal dari pengejaran kasus fraud . Ketika indikasi kecurangan ditemukan, kasus ini dirujuk ke bagian investigasi dan investigasi dimulai.
Sebagian besar perusahaan asuransi mempunyai Special Investigation Unit (SIU), tetapi beberapa perusahaan lainnya merasa lebih efektif dengan memanfaatkan pihak ketiga dengan pelayanan eksternal investigasi
Melakukan  investigasi  berarti  mendapatkan  informasi.  Terdapat  dua  tujuan  dari penyidik fraud dalam mengumpulkan informasi yaitu:
1. Mencoba  untuk menemukan fakta-fakta  dari  kasus,  apakah  suatu  percobaan  curang benar-benar telah terjadi? Siapa yang melakukan? Bagaimana itu dilakukan?
2. Mengumpulkan bukti yang diperlukan untuk menghadapi pelaku dalam tuntutan pidana atau  gugatan  perdata  atau  beberapa  tindakan  lainnya.  Dalam  hal  ini  melakukan investigasi sering disebut sebagai persiapan kasus
Sementara dalam kasus fraud tujuan penyelidikan ada dua yaitu:
1. Untuk menentukan apakah suatu tindakan fraud telah terjadi
2. Untuk dipakai sebagai persiapan kasus artinya tujuan investigasi untuk mengumpulkan bukti yang dapat digunakan untuk mengambil tindakan terhadap pelaku seperti gugatan perdata atau tuntutan pidana
Dalam mengejar informasi penyidik fraud melakukan berbagai kegiatan :
a. Biasanya penyidik memulai dengan meninjau file kasus, file lain yang relevan dan berbagai catatan publik maupun swasta
b. Penyidik juga mewawancarai pihak yang terlibat dalam kasus ini
c. Kadang-kadang melakukan pengamatan (surveillance) terhadap tersangka dan adakalanya mungkin terlibat dalam operasi penyamaran.
Jika  penyidik  telah  menyimpulkan  hasil  penyelidikannya  dia  melengkapi  dan menyerahkan laporan investigasi kasus ini.

## Langkah-langkah Investigasi
Langkah-langkah investigasi terdiri dari:
a. Review atas dokumen klaim dan dokumen lainnya.
Langkah pertama dalam menyelidiki dugaan kasus fraud biasanya diawali dengan review atas dokumen yang berhubungan dengan pengajuan klaim diantaranya :
(1) Dokumen dari klaim yang sedang dalam penyelidikan dan klaim lain yang disampaikan oleh pihak yang sama dimana riwayat klaim seseorang dapat mengungkapkan pola fraud atau abuse yang tidak terlihat dalam klaim tunggal
(2) Dokumen dari penyelidikan sebelumnya, dimana investigasi dalam kasus sebelumnya dapat memberikan peta jalan untuk mengejar kasus-kasus berikutnya yang melibatkan orang yang sama
(3) Pengajuan penutupan asuransi
Informasi mengenai kesehatan pemohon, riwayat medis, riwayat kesehatan keluarga, informasi mengenai pertanggungan dari asuransi lain dan juga nama agen penjual.
(4) Catatan asuransi lain
Informasi tentang pertanggungan dari asuransi lain sangat jelas tertanggung berupaya untuk  mengumpulkan  manfaat  dari  beberapa  perusahaan  asuransi  dan  dapat mengungkapkan pola yang menunjukan fraud
(5) Catatan medis dari tertanggung Biasanya  penyidik  asuransi  dapat  mengakses  catatan  medis  tertanggung  dengan  ijin yang bersangkutan yang telah ditanda tangani sebelumnya.
(6) Berbagai  catatan  publik  lainnya  seperti  catatan  pengadilan,  catatan  kredit  maupun catatan publik yang tersedia internet.
b.  Wawancara dan pengamatan Dalam  beberapa  kasus  jika review dokumen  tidak  cukup  maka  dilanjutkan  dengan wawancara dan pengamatan, untuk memperoleh informasi dan bukti lebih lanjut. Hal yang harus diperhatikan adalah:
(1) Penyidik  harus  memutuskan  apakah  akan  melakukan  wawancara  secara  langsung, melalui telepon atau melalui korespondensi tertulis/elektronik
(2) Penyidik menentukan urut-urutan orang yang diwawancarai dan susunan pertanyaan yang diperlukan
(3) Penyidik merekam hasil wawancara sebagai bukti penyelidikan
(4) Penyidik meminta pernyataan tertulis dari orang yang diwawancarai
c.  Bukti dan Pelaporan Investigasi.
Bukti (evidence) merupakan dokumen dan benda fisik yang membantu fakta fakta kasus. Secara  umum,  sebuah  barang  bukti  atau  dokumen  hanya  diterima  sebagai  bukti  dalam proses hukum jika relevan dan otentik.
Agar bukti dapat dianggap relevan, harus memiliki hubungan yang signifikan terhadap kasus ini  dan  bukti  dianggap  otentik  jika  bukti  tersebut  dapat  ditunjukan  dengan  tepat  apa tujuannya.
Setiap bukti/dokumen harus diberi label dengan benar dan didokumentasikan, disimpan dengan aman dan chain of custody harus diamankan Pada akhir investigasi disusun rangkuman penyelidikan dalam bentuk laporan investigasi untuk diambil tindakan terhadap proses klaim selanjutnya.

## Teknik Analisis Data
Setelah proses pengumpulan data selesai maka data perlu dianalisis  dengan cara:
1. Mengkaji apakah bukti yang didapat dari hasil investigasi sudah cukup dan valid untuk proses klaim berikutnya;
2. Menentukan indikasi fraud dari masing-masing kasus untuk dijadikan sebagai kriteria pendeteksian awal kasus klaim berikutnya;
3. Membandingkan setiap kasus yang terjadi dan menentukan kenapa fraud masih terus berulang;
4. Mengkaji penyebab munculnya kasus fraud dari sudut peneliti menentukan teknik yang efektif untuk menanggulanginya;
5. Menyimpulkan hasil analisis data secara induktif, yakni cara analisis dari kesimpulan umum atau generalisasi yang diuraikan menjadi contoh-contoh konkrit atau fakta-fakta untuk menjelaskan kesimpulan tersebut.

## 4. Hasil dan Pembahasan Temuan Hasil Penelitan
Penelitian  ini  dilakukan  berdasarkan  pengalaman  klaim  penutupan    Asuransi  Jiwa produk HCP. Indikasi praktek kecurangan klaim terhadap produk ini dilakukan secara  masif dan
terstruktur  oleh kelompok-kelompok tertentu yang sengaja memanfaatkan produk ini untuk memperoleh keuntungan secara ilegal.
Kasus-kasus klaim yang terjadi secara masif ini menjadi material utama dalam penelitian ini  dyang  dinilai  signifikan  merugikan  perusahaan.  Adapaun  temuan  itu  antara  lain  sebagai berikut.

## 1. Temuan Kasus klaim tahun 2014
Penanggung  menerima  klaim  perawatan  dari  rumah  sakit  secara  bertubi-tubi  dari beberapa nomor polis yang berasal dari daerah Jakarta Barat. Pada awalnya Penanggung tidak merasakan kejanggalan karena dokumen klaim diajukan sebagian-sebagian atau secara terpisah. Setelah beberapa lama kasus klaim yang diajukan semakian banyak dan berulang. Setidaknya terdapat  70  kasus  pengajuan  klaim  rawat  inap  yang  berasal  dari  66  pemegang  polis  yang diajukan dalam 2 bulan. Setelah dipelajari lebih lanjut kasus-kasus klaim ini memiliki indikasi kemiripan diantaranya :
a. Usia  polis  baru  berjalan  di  bulan  ke-2 sejak diterbitkan dengan benefit yang diambil adalah HCP tipe tertinggi.
b. Perawatan berasal dari beberapa rumah sakit yang sama di daerah Jakarta Barat
c. Tertanggung dirawat dikarenakan penyakit-penyakit yang tergolong ringan seperti Diare dan Demam dengan dengan lama perawatan 7-10 hari.
d. Usia Tertanggung masih muda berkisar di usia 20 – 35 tahun. Dengan  adanya  beberapa  indikasi  kecurangan  awal diatas  Penanggung  memutuskan untuk melakukan investigasi lebih lanjut terhadap kasus-kasus ini dengan hasil sebagai berikut:
a. Verifikasi Dokumen Pengajuan Klaim dan SPAJ Polis.
- Terdapat 125 kasus pengajuan klaim rawat inap dari 7 Rumah Sakit di daerah Jakarta Barat.  Pengajuan  klain  itu  berasal  dari  70  pemegang  polis  yang  sama  dengan eksposur total klaim sebesar Rp 3.191.650.000,-
- Kuitansi  yang  diterbitkan  rumah  sakit  sebagian  besar  berupa  fotokopi  legalisir Rumah Sakit dengan penjaminan perawatan berasal dari perusahaan asuransi lain.
- Polis-polis tersebut terbit dalam kurun waktu bersamaan dalam 1 bulan yang sama dan hanya berasal dari 3 agen.
- Usia Tertanggung berkisar diantara 20 – 35 tahun dengan latar belakang pekerjaan pemilik toko di sebuah pusat perbelanjaan di Mangga Dua – Jakarta Barat.
- Dokumen  pengajuan  klaim  diterima  dalam  kurun  waktu  3  bulan  dan  dikirimkan secara  langsung  ke  kantor  pusat  oleh  seseorang  yang  mengaku  sebagai  kurir pengiriman dokumen.
- Seluruh dokumen mencantumkan alamat surat menyurat yang sama berasal dari Tanjung Duren, Sunter dan Artha Gading.
- Pembayaran premi dilakukan secara bulanan
- Agent  tercatat  baru  bergabung  dengan  Penanggung  dengan  penjualan  produk sebagian besar Asuransi HCP.
b. On desk investigation
1. Konfirmasi ke Rumah Sakit tempat Tertanggung dirawat dinyatakan bahwa semua dokumen perawatan memang benar dikeluarkan oleh pihak rumah sakit dengan indikasi perawatan yang kurang adekuat karena penyebab rawat inap digolongkan disebabkan oleh penyakit ringan yang secara medis dapat dilakukan dengan terapi rawat jalan ataupun tidak memerlukan rawat inap yang begitu lama.
2. Konfirmasi yang dilakukan ke industri perusahaan asuransi diketahui bahwa Rawat inap tertanggung di ke 7 rumah sakit dijaminkan oleh 1 perusahaan asuransi yang sama,  namun  demikian  Tertanggung  juga  terdaftar  sebagai  client  dibeberapa perusahaan asuransi lain dengan benefit reimbursement hospital cash plan.
c. Investigasi Lapangan
Mengingat  kasus ini  cukup  masif  dan  diduga  melibatkan  sindikat  kejahatan  asuransi maka  Penanggung  memutuskan  untuk  melakukan  investigasi  lapangan  dengan menggunakan  eksternal  investigator.  Adapun  hasil  investigasi  yang  diperoleh  adalah sebagai berikut :
1. Kunjungan ke bagian administrasi rawat inap rumah sakit disebutkan bahwa pasien datang ke rumah sakit selalu diantar oleh seseorang yang mengaku sebagai majikan klien.
2. Kunjungan  ke  Dokter  yang  merawat  disebutkan  bahwa  pasien  memiliki  keluhan seperti diare dan lemas ataupun pusing sehingga terlalu berisiko untuk menolakn perawatan dan melakukan observasi perawatan untuk beberapa hari.
3. Investigator tidak dapat menemui Tertanggung/Pemegang Polis karena:
a. Alamat rumah merupakan rumah kos dan tertanggung sudah pindah.
b. Alamat rumah ada, namun tertanggung tidak dikenal.
c. Alamat rumah tidak ada.
d. Alamat pekerjaan Tertanggung tidak ada (fiktif).
i. Tertanggung menggunakan alamat surat menyurat berupa kotak surat yang disewa di beberapa tempat, informasi dari petugas kotak surat dinyatakan bahwa surat-surat yang masuk sebagian besar dari perusahaan asuransi dan kartu kredit.
ii. Konfirmasi yang dilakukan ke RT, Kelurahan serta Dinas Kependudukan dan Catatan  Sipil  setempat  diperoleh  informasi  bahwa  sebagian  besar  KTP Tertanggung adalah fiktif dan tidak terdaftar.
iii. Wawancara dengan agen disebutkan bahwa ia direferensikan oleh seseorang yang  dikenal  melalui  media  sosial  bahwa  ada  beberapa  rekannya  yang merupakan  pemilik  toko  di  pusat  perbelanjaan  di  Jakarta  Barat  yang membutuhkan  asuransi  kesehatan.  Agent  selama  proses  penjualan  tidak pernah bertemu dengan calon Tertanggungnya, pengisian aplikasi diserahkan agent pada teman yang dikenalnya tersebut.
iv. Investigator  berhasil  menemui  salah  satu  client  yang  kebetulan  KTP  nya berasal dari daerah di Jawa Tengah. Ia mengaku tidak pernah membeli polis asuransi jiwa, dan tidak pernah dirawat di rumah sakit. Hanya ia sempat ingat bahwa beberapa bulan yang lalu sempet bekerja di Jakarta di sebuah tempat konveksi di daerah Mangga Dua dan menyerahkan KTP sebagai persyaratan bekerjanya.
4. Keputusan Klaim Berdasarkan hasil investigasi yang telah dilakukan diperoleh suatu bukti bahwa:
1) Kartu identitas tertanggung yang didaftarkan pada saat pengajuan SPAJ palsu.
2) Alamat rumah dan alamat pekerjaan Tertanggung fiktif
3) Tertanggung  yang  bisa  ditemui menyatakan  tidak  pernah  membeli  polis  asuransi dan tidak pernah sakit.
4) Terdapat dugaan keterlibatan agent dalam kasus ini.
Atas  temuan  tersebut  seluruh  pengajuan  klaim  ditolak  dan  polis  dibatalkan,  dan Penanggung melakukan tindakan-tindakan perbaikan yang dianggap perlu agar peristiwa masif yang sama tidak terulang.

## 2. Temuan Kasus Klaim HCP tahun 2015
Kasus kedua terjadi dipertengahan tahun 2015, melibatkan 11 Tertanggung/Pemegang Polis dari 1 agen yang sama. Pada kasus ini indikator awal adanya kecurangan klaim diketahui dari beberapa faktor yaitu:
1) Polis baru melewati masa tunggu 30 hari, Tertanggung langsung mengajukan klaim reimbursement HCP.
2) Pengajuan klaim dilakukan hampir dalam waktu yang bersamaan, dikirim oleh hanya 1(satu) kurir.
3) Tertanggung dirawat di rumah sakit yang jauh dari lokasi ia tinggal ataupun tempat ia bekerja.
4) Penyebab sakit dikarenakan penyakit ringan.
Untuk  mencegah  terjadinya  kasus  yaang  lebih  masif  lagi,  Penanggung  langsung melakukan pengecekan ke bagian keagenan dan diketahui bahwa agen merupakan agen baru pindahan  dari  perusahaan  asuransi  lain.  Setelah  dilakukan  pemanggilan  beberapa  kali,  agen tersebut tidak hadir. Pada akhirnya diputuskan untuk menutup sementara produksi polis dari agen yang terlibat dalam kasus ini. Untuk klaimnya sendiri langsung dilakukan investigasi dengan ringkasan sebagai berikut :
a. Verifikasi Dokumen Pengajuan Klaim dan SPAJ Polis.
1) Semua Polis diterbitkan dalam tanggal yang sama yaitu di bulan Juni 2015
2) Tertanggung  berdomisili  di  Jakarta  Pusat  dan  bekerja  sebagai  pemasar perusahaan properti di daerah Sunter.
3) Formulir pengajuan klaim rawat inap ditulis dalam bentuk yang seragam dan dikirimkan oleh kurir yang sama.
4) Rawat inap tersebar dibeberapa rumah sakit di Tangerang dengan penyebab sakit Diare dan Typhus dengan total klaim sebesar Rp 119. 250.000,-
5) Agen  yang  terlibat  hanya  1  orang,  status  tidak  dapat  dipanggil  karena berdomisili di luar Jakarta.
b. On Desk Investigation
6) Verifikasi  ke  rumah  sakit  melalui  surat  diperoleh  informasi  semua  data perawatan valid.
7) Verifikasi melalui surat dan telepon kepada klien tidak mendapatkan jawaban yang  cepat,  sehingga  diputuskan  langsung  untuk  melakukan  investigasi lapangan.
c. Investigasi Lapangan
1) Verifikasi KTP ke kantor kelurahan dan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil, semua terdaftar dan valid.
2) Kunjungan ke semua klien, diketahui bahwa klien tidak pernah mengisi form SPAJ  polis  dan  tidak  memegang  nomor  rekening  tabungan  yang  tercantum dipolis.
3) Semua  Tertanggung  mengaku  pernah  bekerja  di  sebuah  agen  perumahan  di daerah  Sunter  namun  hanya  beberapa  bulan  dengan  menyerahkan  fotokopi KTP.
4) Tertanggung  diinformasikan  oleh  pemilik  perusahaan  jika  sakit  cukup menghubungi  yang bersangkutan dan memang semuanya pernah sakit diare dan kemudian disuruh untuk dirawat dirumah sakit yang ditunjuk. Semuanya gratis.
5) Kunjungan  ke  tempat  kerja  Tertanggung,  nama  dan  alamat  perusahaan memang ada namun kondisi kantor terletak di lokasi perumahan yang tertutup dan oleh petugas keamanan  tidak diijinkan untuk masuk.
6) Tertanggung/Pemegang  Polis  memberikan  pernyataan  bahwa  yang bersangkutan merasa tidak mengisi SPAJ dan menutup polis asuransi jiwa serta membatalkan pengajuan klaimnya.
d. Keputusan Klaim.
Dari hasil investigasi Tertanggung/Pemegang Polis memberikan pernyataan bahwa yang bersangkutan  merasa  tidak  mengisi  SPAJ  dan  menutup  polis  asuransi  jiwa  serta membatalkan pengajuan klaimnya. Klaim diputuskan untuk ditolak.

## 3. Temuan Kasus Klaim HCP tahun 2016
Pada  kasus  ke  tiga  ini  berasal  dari  daerah  Tangerang  dan  berskala  nasional  dimana setidaknya  klien  terdaftar  sebagai  Tertanggung/Pemegang  Polis  di  19  perusahaan  asuransi dengan Plan yang sama yaitu HCP. Kasus ini tidak terdeteksi  pada awal  proses  underwriting karena  aplikasinya  diajukan  secara  bersamaan  ke  beberapa  perusahaan  asuransi  sehingga termasuk  dalam database  client yang  dicurigai.  Penanggung  baru  mendeteksi  adanya kemungkinan kecurangan setelah menerima dokumen pengajuan klaim dengan indikator:
1) Klaim terjadi diawal Pertanggungan.
2) Polis dengan HCP tipe tertinggi.
3) Penyebab perawatan karena penyakit ringan.
4) Profil Tertanggung sangat mencurigakan, baik dari usia, alamat dan pekerjaannya.
Setelah dilakukan pengecekan ke form klaim, diketahui bahwa Tertanggung terdaftar sedikitnya  di  19  perusahaan  asuransi  jiwa  dan  mengajukan  klaim reimbursement untuk perawatan yang sama dengan total klaim Rp 264.000.000,-.
Setelah dikompilasi di database Penanggung terdapat 9 Pemegang Polis yang terdaftar dan mengajukan klaim berasal dari 3 agen di Cabang area Jabodetabek. Hasil wawancara dengan agen diketahui bahwa ke-9 Pemegang Polis merupakan customer walk in dimana para calon klien datang ke tiga kantor cabang untuk membeli produk asuransi kesehatan.
Sebagai tindakan preventif, Penanggung melakukan sosialisasi kepada tenaga penjual dan bagian underwriting untuk melakukan identifikasi dan screening kepada calon pemegang polis dengan tipikal yang sama dan setidaknya ditemukan 4 calon pemegang polis yang dapat di identifikasi dan dilakukan pencegahan.
Setelah on  desk  investigation dilakukan  dan  tidak  mendapatkan  data  yang  lengkap sehingga  diputuskan  untuk  dilakukan  investigasi  lapangan  secara  bersama-sama  diantara beberapa perusahaan yang terlibat.
Hasil investigasi lapangan ditemukan dua kasus dengan temuan pemalsuan dokumen sementara  tujuh  kasus  lainnya  tidak  ditemukan  adanya  fakta  material  yang  cukup  sehingga diputuskan untuk dibayarkan.

## 4. Temuan Kasus Klaim HCP tahun 2017
Kasus  klaim  ini  berasal  dari  daerah  Medan,  adapun  kecurigaan  kecurangan  klaim berawal dari beberapa pengajuan klaim yang dilakukan selalu di lakukan di 1 rumah sakit yang sama  dengan  dokter  yang  sama  juga.  Setelah  dilakukan  pengecekan  melalui  perusahaan asuransi  laing  yang  tergabung  di  forum  klaim  diketahui  bahwa  ternyata  ini  terjadi  juga  di beberapa  perusahaan  asuransi  lain  bahkan  terdapat  kabar  bahwa  sebenarnya  rumah  sakit tersebut sudah tidak mempunyai ijin operasional (sudah ditutup).
Dari hasil verfikasi dokumen yang telah dilakukan, terdapat sebanyak 27 pemegang polis dengan rentang waktu penerbitan polis dari tahun 2016 dan 2017 yang memiliki ciri-ciri yang sama dari wilayah ini dengan beberapa kali pengajuan klaim hospital cash plan dengan total klaim sebesar Rp 495.000.000,- dan sebagian sudah dibayarkan.
Interview dengan agen dan cabang setempat sebagian besar client-client ini merupakan nasabah walk  in (calon  tertanggung  datang  ke  kantor  cabang  dan  menyatakan  minat  untuk membeli asuransi kesehatan). Selanjutnya, setelah polis terbit, pemegang polis itu  memberikan referensi beberapa klien lain.
Setelah mempertimbangkan beberapa aspek, seperti eksposur klaim yang cukup besar dan juga adanya kendala dalam on desk investigation , diputuskan untuk dilakukan investigasi lapangan. Setelah dilakukan investigasi lapangan diketahui beberapa fakta sebagai berikut :
1. Terdapat tujuh emegang polis melakukan perawatan fiktif di rumah sakit yang sudah tidak beroperasi.
2. Empat pemegang polis diantaranya menggunakan identitas palsu.
3. Sisanya  dengan  temuan  minor,  seperti  alamat  pekerjaan  yang  tidak  sesuai  dan alamat rumah yang tidak ada.
Setelah  dilakukan  analisis  klaim  diputuskan  11  (sebelas)  kasus  tidak  disetujui  sesuai dengan temuan material dan sisanya dibayarkan.

## 5. Temuan Kasus Klaim HCP tahun 2018
Pada akhir Desember 2017 dan Januari 2018, Penanggung menerima 12 kasus dokumen pengajuan klaim reimbursment produk HCP. Semua kasus dirawat di tiga rumah sakit di Jakarta dengan keluhan diare, yang terdiri dari sembilan orang Tertanggung/Pemegang Polis dengan total klaim Rp 70.000.000,-.
Ke-9 polis itu dengan manfaat Asuransi HCP Tipe B. Polis diterbitkan pada  bulan Oktober 2017 atau dapat dikatakan usia polis ketika terjadi klaim baru berjalan 2-3 bulan.
Berdasarkan  indikasi  awal  tersebut  maka  klaim  ini  oleh  Penanggung  dikategorikan sebagai klaim dengan dugaan kecurangan dan diperlukan investigasi.
a. Verifikasi Dokumen Pengajuan Klaim dan SPAJ Polis.
1) Dari 12 kasus itu, penyebab rawat inap adalah diare dan typhus dan dirawat 5 - 7 hari dengan total kuitansi sebesar Rp 153.000.000,-
2) Formulir klaim yang diisi oleh klien mempunyai kesamaan bentuk tulisan.
3) Dari kuitansi rawat inap yang dikeluarkan rumah sakit diketahui bahwa perawatan menggunakan jaminan dari perusahaan asuransi lain.
4) Latar belakang pekerjaan Tertanggung adalah wiraswasta (online shopping) dengan kisaran usia 30 – 35 tahun.
b. On desk investigation
1) Hasil pertukaran informasi dengan Asuransi Penjamin Perawatan diketahui bahwa nama  ke-9  klien memang  terdaftar  sebagai  klien  namun  foto  tertanggung  yang terdapat  dalam  KTP  tertanggung  dengan  No.  Induk  yang  sama  di  perusahaan asuransi tersebut berbeda sehingga muncul dugaan adanya pemalsuan KTP. Bahkan perusahaan asuransi penjamin sempat melakukan kunjungan ke rumah sakit pada saat pasien dirawat inap dan diketahui bahwa pasien yang dirawat berbeda dengan tertanggung. Pasien hanya membawa kartu asli penjaminan rumah sakit dan KTP atas nama tertanggung sementara pihak rumah sakit tidak melakukan pengecekan lebih lanjut.
2) Hasil  pengecekan  ke  rumah  sakit  tempat  perawatan,  dinyatakan  bahwa  kuitansi memang betul dikeluarkan oleh rumah sakit
3) Ketika klien dihubungi melalui telepon, nomornya tidak aktif.
c. Investigasi Lapangan
1) Kunjungan ke rumah sakit tempat klien dirawat diperoleh informasi bahwa orang yang dirawat berbeda dengan yang tertera di KTP.
2) Kunjungan ke rumah klien, berupa rumah kontrakan dan tertanggung sudah pindah alamat.
3) Kunjungan ke Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil diperoleh informasi bahwa KTP tersebut palsu.
d. Keputusan Klaim Atas  temuan  pemalsuan  identitas  tersebut  Penanggung  mengirimkan  surat  kepada Tertanggung  untuk  datang  ke  kantor  pusat  guna  melakukan  verifikasi  KTP,  namun
sampai  dangan  jangka  waktu  yang  ditetapkan  Tertanggung  tidak  pernah  datang. Keputusan yang diambil adalah klaim tidak dapat diproses lebih lanjut.

## Pembahasan
Definisi konseptual dari penipuan (fraud) menunjukkan bahwa penipuan (fraud) ada dalam  banyak  bentuk:  mulai  dari  penyedia  (provider)  yang  tidak  jujur,  penjahat  yang terorganisir, pasien yang berkolusi, dan pasien yang salah menafsirkan jaminan yang ditutup oleh  polis  asuransi  kesehatan.  Selain  itu,  hampir  sepertiga  dari  semua  biaya  perawatan kesehatan disebabkan oleh penipuan, pemborosan, dan penyalahgunaan.  Setidaknya, terdapat 24(dua  puluh  empat)  skema  penipuan  yang  berhasil  diidentifikasi,  dimana    18  skema diantaranya merupakan skema yang paling dominan (Thornton, D., Brinkhuis, M., Amrit, C., & Aly, R., 2015). Kejahatan dalam bentuk penipuan (fraud) ataupun penyalahgunaan wewenang (abuse) hampir semuanya dilakukan secara terstruktur, masif, dan sistematis, bahkan terkadang tidak masuk akal (Dube, J. F., 2011).
Temuan hasil dari  kasus-kasus kecurangan klaim produk asuransi jiwa HCP  seperti yang dilaporkan  dalam  bagian  4.1  tampak  dilakukan  seperti  diduga  sebelumnya,  yakni  dilakukan secara terstruktur, masif dan sistematis, terjadi setiap tahun dan berulang. Skema perilaku ini masuk ke dalam 18 bentuk skema kecurangan atau fraud .
Mengacu ke hasil wawancara dengan seorang Senior Medical Advisor  HCP bahwa fraud pada produk asuransi jiwa HCP  sudah berlangsung lama. Hal ini disebabkan karena ciri atau karakteristik  produk  ini    memang  memberi  peluang  kepada  “pemain  asuransi”  untuk memperoleh keuntungan dengan cara melakukan double claim melalui penggunaan fotokopi kuitansi yang dilegalisir. Seperti yang terjadi pada temuan klaim pada tahun 2016. Pada saat pengajuan  klaim,  tertanggung    memiliki  polis  asuransi  HCP  di  19  perusahaan  asuransi  dan mengajukan klaim untuk perawatan yang sama dengan menggunakan fotokopi kuitansi yang dilegalisir.
Selanjutnya, konfirmasi hal yang sama juga di berikan oleh seorang ahli hukum asuransi, bahwa hal ini tidak menyalahi ketentuan karena memang produk asuransi jiwa HCP di rancang untuk memberikan santunan pengganti penghasilan selama tertanggung dirawat di rumah sakit. Namun demikian, yang perlu diperhatian adalah hubungan antara penghasilan tertanggung dan manfaat  asuransi  yang  akan  diperoleh.  Dia  mengatakan  bahwa,  jangan  sampai  tertanggung mendapatkan  penggantian  asuransi  yang  lebih  besar  ketika  ia  dirawat  dirumah  sakit dibandingkan  jika  ia  harus  bekerja  karena  hal  ini  akan  membuat  tertanggung  lebih  memilih istirahat di Rumah Sakit dibandingkan ia harus bekerja. Misalkan, dari data yang ditemukan, bahwa  orang  (tertanggung)  dengan  penghasilan  Rp  5.000.000,-  per  sebulan  dan  memiliki manfaat Rp 1.000.000,- per hari andai masuk dan dirawat di rumah sakit. Jika lama di rawat selama 5 hari, maka tertanggung itu akan memperoleh santunan sebesar Rp 5.000.000,- Tentu, hal ini lebih menarik dibanding tetap beraktifitas tapi menghabiskan banyak uang. Mereka pasti lebih senang tidur di rumah sakit daripada beraktifitas.
Hal yang menarik ini, berdasarkan dari beberapa kasus klaim diatas juga dibenarkan oleh auditor  ekternal,  yang  menyebutkan  bahwa  hampir  semua  hasil  temuan  investigasi  klaim tersebut berupa pemalsuan identitas, dokumen perawatan rumah sakit dan profil pekerjaan tertanggung ataupun kombinasi dari ketiganya.
Atas keterangan tersebut, setelah menggabungkan fakta dari beberapa kejadian klaim dan penjelasan dari pihak-pihak terkait yang kompeten, dilakukan kategorisasi sebagai berikut.
Tabel 8. Kombinasi Temuan Investigasi Kategori Identitas Tertanggung/Pemegang Polis Dokumen Perawatan Rumah Sakit Pekerjaan / Penghasilan Tertanggung 1 Valid Valid Tidak Sesuai 2 Fiktif Valid Tidak Sesuai 3 Valid Fiktif Tidak Sesuai 4 Fiktif Fiktif Tidak Sesuai
Temuan-temuan itu kemudian dibuat dalam bentuk matriks kategorisasi.
Tabel 9. Kategorisasi Temuan Kategori Uraian 1 Untuk kategori pertama ini identitas Tertanggung memang valid / terdaftar di  Dinas  Kependudukan  dan  Catatan  Sipil.  Begitu  juga  dengan  Dokumen Perawatan  Rumah  Sakitnya.  Namun  demikian  penghasilan  /  pekerjaan Tertanggung  tidak  sesuai  dengan  isian  pada  SPAJ,  sehingga  manfaat  HCP yang didapat ketika sakit lebih besar dibandingkan dengan penghasilan jika tertanggung bekerja. 2 Tertanggung yang didaftarkan di kepesertaan polis HCP fiktif (tidak ada sama sekali),  dan  identitas  kependudukan  nya  di  palsukan.  Meskipun  dokumen perawatan rumah sakitnya terdaftar. 3 Tertanggung atau pemegang polis memalsukan dokumen perawatan rumah sakit seperti menambahkan lama perawatan, ataupun  membuat seolah-olah adanya perawatan di Rumah Sakit. Untuk kasus seperti ini rata-rata identitas dan pekerjaan tertanggung dapat ditelusuri. 4 Semua  dokumen  pengajuan  klaim  dipalsukan  dari  mulai  identitas tertanggung/pemegang  polis,  dokumen  perawatan  rumah  sakit  maupun pekerjaan ataupun penghasilannya.
Mengacu ke tabel di atas, temuan investigasi terhadap klaim HCP menunjukkan ciri-ciri / indikator sebagai berikut:
1. Calon  tertanggung  merupakan customer  walk  in ,  yakni  datang  langsung  ke  kantor cabang  ataupun  menghubungi  agen  dan  mengajukan  minat  untuk  membeli  produk asuransi kesehatan.
2. Profil Calon tertanggung antara lain:
a. Berusia diantara 20 – 35 tahun
b. Pekerjaan calon tertanggung berusaha sendiri / wiraswasta seperti pemilik toko
/ counter handphone ,  pemilik usaha properti, pemilik usaha online shopping .
c. Domisili  calon  tertanggung  berasal  dari  area-area  tertentu  seperti  Medan, Surabaya, Tangerang, Jakarta Barat.
d. Kartu Identitas calon tertanggung tidak asli (dipalsukan).
3. Calon Tertanggung merupakan referensi dari seseorang yang baru dikenal oleh agen / tenaga penjual.
4. Calon  Tertanggung  sangat  memahami  produk  asuransi  kesehatan  sebelum  agen menjelaskan lebih detail perihal produk tersebut.
5. Metode  pembayaran  premi  biasanya  dilakukan  secara  bulanan  melalui  kartu  kredit. Hasil dari on desk investigation , di peroleh informasi sebagai berikut.
Tabel 10. Kombinasi Temuan Investigasi No. Materi Pengecekan Keterangan Waktu Pengerjaan 1.  Pengecekan e-KTP Pengecekan melalui sistem Dinas Kependudukan H+0 2.  Pengecekan Profile Tertanggung Pengecekan melalui Peruji (Perkumpulan Underwriter Jiwa Indonesia) dan FOKAI (Forum Klaim Asuransi Indonesia) H+1 3.  Finansial Underwriting  Mengukur pendapatan dan benefit yang sesuai H+1

## 5. Penutup
Kesimpulan
Hasil penelitian ini disimpulkan:
1. Identifikasi adanya fraud tidak dilakukan sejak calon tertanggung mengajukan penutupan polis  asuransi.  Proses  underwriting  yang  tidak  hati-hati  pada  saat  proses  seleksi  risiko, menyebabkan calon tertanggung / tertanggung dengan mudah melakukan tindakan tidak terpuji, terutama dalam hal mengisi dokumen SPAJ.
2. Model yang diusung tidak mengalami perubahan. Model tetap valid.

## Saran
Guna  menurunkan fraud ,  terutama  terkait  dengan  pemalsuan  dokumen,  perlu dilakukan deteksi dini oleh tim underwriting pada saat proses seleksi risiko dilakukan, yakni:
1. Dikembangkan suatu model investigasi pada saat proses underwriting untuk mencegah agar polis-polis dengan indikator kecurangan awal tersebut dapat diseleksi lebih ketat dengan waktu yang tidak terlalu lama.
2. Disamping investigasi oleh tim Underwriting, diperlukan juga sinergi beberapa departmen agar proses diatas berjalan optimal. Berikut model sinergi antar bagian yang diusulkan.
Gambar 2. Diagram Sinergi Antar Departemen
• Departemen Keagenan
• Pengembangan Produk • Departemen Underwriting • Departemen Klaim Blacklist client & Agent, Product Input - Finansial Underwriting &Tele U/W - Profile
Checking
Intensive KYC & Field U/W, Training agent, Recruitment Review Ongoing Product Review

## Daftar Pustaka
Abdul Aziz. (2012). Kecurangan Klaim Asuransi (Fraudulent Insurance Claims). [internet] di akses dari: http://variasuransi.blogspot.com/2012/05/kecurangan-klaim-asuransi-
fraudulent.html
Dube, J. F. (2011). Fraud in health care and organized crime. Medicine and Health, Rhode Island, 94(9), 268–269. https://www.rimedicalsociety.org/
Furlan,  Š.,  &  Bajec,  M.  (2008).  Holistic  approach  to  fraud  management  in  health  insurance.
Journal of Information and Organizational Sciences , 32 (2), 99–114.
https://jios.foi.hr/index.php/jios/article/view/80
Genre. (2017). Experience Review Report 9M2016 and Review Proposal. Commonwealth Life Commedika, Jakarta.
Juwita, R. (2018). Good  Governance and Anti-Corruption: Responsibility to Protect Universal
Health Care in Indonesia. Hasanuddin Law Review , 4 (2), 162.
https://doi.org/10.20956/halrev.v4i2.1424
Kadiu, F. (2015). Insurance Fraud, Kasus of Albania. Mediterranean Journal of Social Sciences ,
6 (3), 21–26. https://doi.org/10.5901/mjss.2015.v6n3s1p21
Kasir Iskandar, Noor Fuad, Faustinus Wirasadi, dan I Ketut Sendra, (2011). Dasar-Dasar Asuransi : Jiwa, Kesehatan, dan Anuitas. AAMAI Publisher, Jakarta.
Ketut  Sendra.  (2017).  Kecurangan  dan  Perlindungan  Konsumen  Asuransi.  Jurnal  Vokasi Indonesia, Vol.5, No.1. http://www.jvi.ui.ac.id/index.php/jvi/article/view/79/pdf Kevin Jacobson et.al.(2015). Identifying Potential Fraud. Fraud & Risk Management Committee Members. Tersedia di: https://www.claim.org/members/
Modul Pembelajaran. (2013).  Fraud Pelayanan Kesehatan. PAMJAKI, Jakarta. Müller,  K.,  Schmeiser,  H.,  &  Wagner,  J.  (2012).  Feasible  fraud  and  auditing  probabilities  for insurance companies and policyholders. Zeitschrift Fur Die Gesamte Versicherungswissenschaft , 101 (5), 705–720. https://doi.org/10.1007/s12297-012-0219-x Müller, K., Schmeiser, H., & Wagner, J. (2016). The impact of auditing strategies on insurers’ profitability. Journal of Risk Finance , 17 (1), 46–79. https://doi.org/10.1108/JRF-05-2015- 0045
Pešout, P., & Andrle, M. (2011). Insurance Fraud Management as an Integrated Part of Business Intelligence Framework . 5 (11), 1387–1392. https://publications.waset.org/10950 Ridha Ari Setyono.(2017). Tinjauan Kriminologi Dan Hukum Pidana Mengenai Kejahatan Dalam Kegiatan  Asuransi.  Jurnal  Hukum  Khaira  Ummah,  Vol.  12.  No.  4,  967  –  974. http://jurnal.unissula.ac.id/index.php/jhku/article/view/2573/1929
Safri Ayat dan dan Erizal. (2013). Asuransi Aneka: General Accident Insurance. Sekolah Tinggi Asuransi Manajemen Asuransi (STMA) Trisakti, Jakarta.
Sampurna, B. (2008). Peran Ilmu Forensik dalam Kasus-kasus Asuransi. Indonesian Journal of Legal and Forensic Sciences , 1 (1), 17–20. https://ojs.unud.ac.id/index.php/ijlfs/article/view/3244/2323
Santoso, B., Hendrartini, J., Rianto, B. U. D., & Trisnantoro, L. (2018). System for Detection of
National  Healthcare  Insurance  Fraud  Based  on  Computer  Application. Public  Health  of Indonesia , 4 (2), 46–56. Retrieved from http://stikbar.org/ycabpublisher/index.php/PHI/article/view/199/pdf
Syukri Kurniawan, Hari Sutra Disemadi, Ani Purwanti. (2020).Urgensi Pencegahan Tindak Pidana Curang  (Fraud)  Dalam  Klaim  Asuransi.  Halu  Oleo  Law  Review,  Volume  4  Issue  1. http://ojs.uho.ac.id/index.php/holrev/article/view/10863/8064
Thornton, D., Brinkhuis, M., Amrit, C., & Aly, R. (2015). Categorizing and Describing the Types of Fraud in Healthcare. Procedia Computer Science, 64, 713–720.
https://doi.org/10.1016/j.procs.2015.08.594
Wickström, Johanna. (2012). Good Practice Guidelines For Insurance Investigation. Di unduh dari http://www.finanssiala.fi/en/material/Good_practice_guidelines_for_insurance_investig ation.pdf .
Yohanes  Budi  Sarwo.(2015).  Tinjauan  Yuridis  Terhadap  Kecurangan  (Frauds)  Dalam  Industri Asuransi  Kesehatan  Di  Indonesia.  KISI  HUKUM,  Vol  14,  No  1  (2015). http://journal.unika.ac.id/index.php/kh/index .