Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan

## HUBUNGAN TINGKAT KOGNITIF PASIEN GERIATRI DENGAN
PEMAHAMAN TERHADAP INFORMED CONSENT (THE RELATIONSHIP BETWEEN PATIENTS COGNITIF TEST
WITH THE KNOWLEDGE OF GERIATRIC PATIENT)
Ali Taufan 1 , Rahmad Dui Wahyudi 2 , Evi Sovia 3
1 Laboratorium Forensik dan Medikolegal, Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Achmad Yani 2 Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Achmad Yani 3 Laboratorium Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Achmad Yani
Email korespondensi: alitaufan.dr.mhkes@gmail.com

## ABSTRAK
Keputusan  medik  yang  dibangun  secara  bersama  antara  dokter  dan  pasien  sangat  penting dalam proses pengobatan.  Tindakan menghargai hak individu adalah salah satu prinsip etika klinik  tidak  mudah  penerapannya  sehingga  pasien  dapat  mengambil  keputusan,  dokter mempunyai  kewajiban  untuk  mendorong  pasien  membuat  keputusan  pilihan  secara  mandiri. Fungsi kognitif berperan penting dalam mengambil keputusan berdasarkan informed consent yang  diberikan  oleh  dokter  dalam  pengobatan.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  mengetahui hubungan  tingkat  kognitif  pasien  geriatrik  dengan  pemahaman  terhadap informed  consent . Metode  penelitian  menggunakan  pendekatan cross  sectional dengan  teknik  pengambilan sampel consecutive  sampling pada  40  orang  pasien  geriatri  RS  Dustira.  Data  dianalisis menggunakan Chi-Square  Tests untuk  melihat  hubungan  dua  variabel  (p  <  0,05).    Hasil penelitian  menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan  bermakna  antara  tingkat  kognitif  dengan pemahaman pasien geriatrik terhadap informed consent (p=0,00). Sejumlah 16 pasien geriatri dengan kognitif  yang normal memiliki pemahaman yang baik. Pada pasien dengan probable gangguan kognitif didapatkan 10 pasien memiliki pemahaman yang baik, 12 pasien memiliki pemahaman sedang, dan 2 pasien memiliki pemahaman buruk. Terdapat hubungan bermakna antara  pemahaman  terhadap informed  consent berdasarkan  tingkat  kognitif  menurut Mini Mental State Examination (MMSE).
Kata kunci : geriatri, informed consent , pemeriksaan kognitif
DOI DOI

## ARTIKEL PENELITIAN

## ABSTRACT
Mutual medical decision making between physician and patient is  very important in medical treatment.  Respect  for  autonomy  is  one  of  the  principle  guidelines  of  clinical  ethics  are  not simply allowing patients to make their own decisions, physicians have an obligation to create the  conditions  necessary  for  autonomous  choice.  Respecting  for  autonomy  is  respecting  an individual’s  right  to  self  determination  as  well  as  creating  the  conditions  necessary  for autonomous choice. Function of cognitive has an important for patients in making decision on  the  informed  consent  given  by  physician  in  medical  treatment.  The  aims  of  this  study  to analysis  the  relationship  between cognitive test  with the  knowledge  of  geriatric  patient. The research  method  was  cross-sectional  survey,  non-probability  sampling  with  consecutive sampling method and the sample total were 40 patients. Data analysis using Chi-Square Tests (p  <  0.05). The  results  of  this  study  showed  that  there  was  significant  relationship  between cognitif  test  with  the  knowledge  of  geriatric  patient.  There  were  16  patients  with  normal cognitive  and  good  knowledge,  10  patient  had  probable  cognitive  impairment  and  good knowlegde,  12  patient  had  probable  cognitive  impairment  and  moderate,  2  patient  had definite cognitive impairment and poor knowledge. There is a significant relationship between understanding  of  informed consent  based  on  cognitive levels  according to  the  ( Mini  Mental State Examination) MMSE.
Key words : geriatric, informed consent, cognitif test

## PENDAHULUAN
Geriatri  adalah  usia  lanjut  yang memiliki karakterisitik khusus yang membedakannya  dari  fungsional yang merupakan  kemampuan  seseorang  untuk melakukan  aktivitas  sehari-hari  sehingga ada  ketergantungan  pada  orang  lain. 1
Perubahan kepribadian, gejala yang muncul  seperti  motivasi  dan  inisiatif  yang berkurang, apati yang meningkat, keinginan untuk menarik diri dari kehidupan  sosial,  penurunan  ketertarikan terhadap aktivitas yang digemari
sebelumnya, empati yang menghilang, dan obsesi kompulsi. Fungsi kognitif mencakup  perhatian,  bahasa  daya  ingat, pengenalan  ruang,  dan  fungsi  eksekutif adalah  kemampuan  pemecahan  masalah. 1
Perubahan  kognitif  mulai  dari  fungsi kognitif  yang  normal  hingga  dementia. Gangguan  fungsi  kognitif  melibatkan: gangguan  kemampuan  untuk  mendapatkan dan  mengingat  informasi  yang  baru, gangguan dalam memahami dan mengerjakan tugas yang komplek,
kesalahan  dalam  mengambil  keputusan, gangguan dalam kemampuan visuo-spatial, gangguan  dalam  fungsi  berbahasa,  seperti berbicara, membaca, menulis, dan perubahan kepribadian. 2
Pemahaman terhadap informed consent memerlukan  fungsi  kognitif  sehingga mampu melakukan pengambilan keputusan atas  tindakan  medis. 3,4 Hasil  penelitian sebelumnya  mengenai  pasien  usia  lanjut dan informed  consent oleh  Stanley et  al , pada  pasien  geriatri  mengalami  penurunan penerimaan terhadap informed consent . 5
Pasien geriatri memiliki kapasitas yang berubah-ubah sehingga dapat mempengaruhi  pengambilan  keputusan
pasien  setelah  diberi  penjelasan  mengenai
informed consent oleh dokter.
Permasalahan  yang  terjadi  adalah  pasien dianggap kompeten jika berumur lebih dari 18  tahun  dan  sampai  pada  usia  lanjut kompetensi  selalu  menetap. 6 Informed consent tidak hanya memberikan informasi tetapi  dokter  juga  harus  menilai  pasien yang  mengalami  penurunan  kapasitas mental  untuk  mengerti  dan  membuat keputusan.
Istilah kompeten dan inkompeten  digunakan  setiap  orang  agar mempunyai wewenang bebas dalam
membuat keputusannya sendiri. 5,6
Berdasarkan latar belakang tersebut, penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui hubungan  tingkat  kognitif  pasien  geriatrik
dengan  pemahaman  terhadap informed consent.

## BAHAN DAN METODE
Rancangan penelitian yang
digunakan  pada  penelitian  ini  adalah metode deskriptif analitik dengan menggunakan pendekatan cross sectional . 7,8 Sampel  pada  penelian  ini sebanyak  40  orang  pasien  geriatri  di Rumah  Sakit  Dustira  Cimahi  Jawa  Barat Indonesia pada tahun 2017.
Pada penelitian ini dilakukan pemeriksaan kognitif  dengan Mini Mental State Examination (MMSE) dengan interpretasi  normal bila mendapat skor  24- 30, probable bila mendapat skor 17-23 dan definite bila skor ≤16.
Penilaian pemahaman dengan menggunakan kuesioner dengan interpretasi  skor  >  75%  =  baik  (bisa menjawab  12-15  soal),  skor  40-70%  = sedang (bila menjawab 6-11 soal) dan skor < 40% = kurang ( bila menjawab ≤ 5 soal).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Usia  menurut  UU  No.  13  tahun 1998  tentang  kesejahteraan  lansia  adalah seseorang yang mencapai usia 60 tahun ke atas, sedangkan World Health Organization (WHO) tahun 1999
menggolongkan  lanjut  usia  berdasarkan usia  kronologis/biologis  menjadi  empat kelompok yaitu: usia pertengahan
( middle/young  elderly )  berusia  antara  45- 59  tahun,  lanjut  usia  ( elderly )  berusia antara  60-74  tahun,  dan  usia  tua  ( old ) berusia  antara  75-90. 2,9 Pasien  geriatri memiliki  penyakit  kronik  degeneratif. Terjadi  penurunan  status  fungsional yang merupakan  kemampuan  seseorang  untuk melakukan  aktivitas  sehari-hari  sehingga ada  ketergantungan  pada  orang  lain. 3,4
Peningkatan    jumlah  usia  lanjut  akan meningkatkan  jumlah  pasien  geriatri. Pasien geriatri adalah lanjut usia juga yang perlu  dibedakan  dengan  mereka  yang sekedar berusia lanjut namun sehat. 10
Penelitian  terhadap  pasien  geriatri sebanyak  40  orang  untuk  mengetahui
pemahaman pasien geriatri terhadap informed consent berupa hasil pemeriksaan fungsi  kognitif berdasakan  jenis  kelamin, usia,  dan  tingkat  pendidikan  didapatkan deskripsi  sebagai  berikut  seperti  terlihat pada Tabel 1.
Penelitian  terhadap  pasien  geriatri sebanyak  40  orang  untuk  mengetahui pemahaman pasien geriatri terhadap informed  consent berupa  pemahaman informed consent berdasarkan jenis kelamin,  usia,  dan  tingkat  pendidikan didapatkan deskripsi sebagai berikut seperti terlihat pada Tabel 2.
Tabel 1 Fungsi kognitif berdasarkan jenis kelamin, usia, dan tingkat pendidikan.
Karakteristik Variabel Tingkat kognitif menurut MMSE 24-30 (Normal) 17-23 ( Probable ) ≤16 ( Definite ) Jenis Kelamin Laki-laki 8 (53,3%) 6 (40%) 1 (6,7%) Perempuan 8 (32%) 16 (64%) 1 (4%) Usia 60-64 5 (41,7%) 7 (58,3%) - 65-69 5 (41,7%) 7 (58,3%) - 70-74 3 (27,3%) 6 (54,5%) 2 (18,2) 75-79 2 (50%) 2 (50%) - 80-84 1 (100%) - - Tingkat pendidikan SD 2 (10,5%) 15 (79%) 2 (10,5%) SMP 6 (46,2%) 7 (53,8%) - SMA 7 (100%) - - Perguruan Tinggi 1 (100%) - -
Tabel 2. Pemahaman terhadap informed consent berdasarkan jenis kelamin, usia, dan tingkat
pendidikan Karakteristik Variabel Pengetahuan terhadap informed consent Baik Sedang Kurang Jenis Kelamin Laki-laki 11 (73,3%) 3 (20%) 1 (6,7%) Perempuan 15 (60%) 9 (36%) 1 (4%) Usia 60-64 7 (58,3%) 5 (41,7%) - 65-69 10 (83,3%) 2 (16,7%) - 70-74 6 (54,5%) 3 (27,3%) 2 (18,2%) 75-79 2 (50%) 2 (50%) - 80-84 1 (100%) - - Tingkat pendidikan SD 6 (31,6%) 11 (57,9%) 2 (10,5%) SMP 12 (92,3%) 1 (7,7%) - SMA 7 (100%) - - Perguruan Tinggi 1 (100%) - -
Penelitian  terhadap  pasien  geriatri sebanyak  40  orang  untuk  mengetahui pemahaman pasien geriatri terhadap informed  consent berupa  pemahaman
informed  consent berdasarkan  fungsi kognitif  dengan  menggunakan  MMSE didapatkan deskripsi sebagai berikut seperti terlihat pada Tabel 3.
Tabel 3. Pemahaman terhadap pemberian informed consent berdasarkan fungsi kognitif dengan menggunakan MMSE
Pengetahuan terhadap informed consent Tingkat kognitif menurut MMSE 24-30 (Normal) 17-23 ( Probable ) ≤16 ( Definite ) Baik 16 (100%) 10 (45,5%) - Sedang - 12 (54,5%) - Kurang - - 2 (100%) Total 16 (100%) 22 (100%) (100%)
Berdasarkan Tabel 3 diatas dapat diketahui bahwa  semakin  tinggi  skor  MMSE  atau semakin  baik  tingkat  kognitif  seseorang maka  pengetahuannya  akan  semakin  baik, hal  ini  juga  bisa  dipengaruhi  oleh,  usia, tingkat  pendidikan,  dan  bahasa.  Hubungan tingkat kognitif dengan pemahaman dianalisis  dengan    menggunakan Chi-
Square  Tests untuk  melihat  hubungan  dua variable  tersebut  didapatkan  bahwa  nilai p=0,00  (p  <  0,05)  yang  berarti  terdapat hubungan bermakna antara tingkat kognitif dengan  pemahaman  terhadap informed consent pada  40  pasien  geriatri  di  Rumah Sakit  Dustira  Cimahi  seperti  terlihat  pada Tabel 4.
Tabel 4. Hubungan tingkat kognitif dengan pemahaman terhadap informed consent Pengetahuan terhadap informed consent Tingkat kognitif menurut MMSE p 24-30 (Normal) 17-23 ( Probable ) ≤16 ( Definite ) Baik 16 (100%) 10 (45,5%) - 0,000 Sedang - 12 (54,5%) - Kurang - - 2 (100%) Total 16 (100%) 22 (100%) (100%) Fungsi kognitif merupakan kemampuan  seseorang  dalam  belajar, menerima,  dan  mengelola  informasi  dari lingkungan  sekitarnya,  ketika  kemampuan tersebut  baik  tentunya  pengetahuan  yang dimiliki  akan  semakin  luas  dan  semakin baik,  tingkat  pengetahuan  yang  diukur pada  penelitian  ini  adalah  hanya  dibatasi sampai  tingkatan  mengetahui/ know .  Tahu merupakan  mengingat  suatu  materi  yang telah  dipelajari  sebelumnya,  termasuk  ke dalam  tingkatan  ini  adalah  mengingat kembali/ recall terhadap  sesuatu  yang spesifik dari seluruh bahan  yang dipelajari atau  rangsangan  yang  telah  diterima. 11,12,13
Seperti  pada  Tabel  3  dapat  dilihat  bahwa semakin  tinggi  skor  MMSE  atau  semakin baik  tingkat  kognitif  seseorang  maka pengetahuannya akan semakin baik, walaupun  hal  ini  dapat  dipengaruhi  oleh usia, tingkat pendidikan, dan bahasa. 12,14
Pemeriksaan  kognitif  dengan MMSE digunakan  secara  luas  sebagai  alat  ukur standar. Mini  Mental  State  Examination telah banyak digunakan di berbagai negara dan  telah  diterjemahkan  ke  berbagai
bahasa  termasuk  bahasa  Indonesia. Mini Mental State Examination digunakan untuk menilai fungsi kognitif pada praktek klinis ataupun  penelitian. Mini  Mental  State Examination menilai  orientasi,  perhatian dan  kalkulasi,  ingatan  jangka  pendek  dan menengah,bahasa  dan  kemampuan  untuk menyelesaikan instruksi verbal dan tertulis yang  sederhana  serta  konstruksi  visual. 15
Instrumen  ini  merupakan  yang  paling sering  digunakan  untuk  menilai  fungsi kognitif. Mini  Mental  State  Examination merupakan instrumen penapis untuk mendeteksi kemungkinan gangguan kognitif  yang  terdiri  dari  pertanyaan mengenai  orientasi  waktu  dan  tempat, pengenalan benda (registrasi), perhitungan, ingatan, bahasa (penyebutan, pengulangan, pengertian, dan menulis) dan visuo-spasial (konstruksi).  Hasil  skornya  yaitu  jika  total skor  24-30  menunjukkan  tidak  terdapat gangguan  fungsi  kognitif,  skor  17-23 menunjukkan probable gangguan  fungsi kognitif,  dan  skor  0-16  menunjukkan definite gangguan fungsi kognitif. 16,17
Informed  consent adalah  proses  yang menunjukan  komunikasi  yang  efektif  dan bertemunya  pemikiran  tentang  apa  yang akan  dan  tidak  dilakukan  terhadap  pasien. Persetujuan yang diberikan secara sukarela oleh  pasien  dengan  menandatangani  surat informed  consent  adalah  merupakan  salah satu syarat subjektif unuk terjadinya/sahnya  suatu  perjanjian  yaitu sepakat  untuk  mengikat  diri.  Perjanjian yang  dimaksud  adalah  perjanjian  untuk melakukan  tindakan  medis  antara  dokter dan pasien. 9,18
Informed consent terdiri dari tiga unsur utama  :  pemberikan  informasi,  kapasitas dan kesukarelaan . Informed consent adalah proses  yang  menunjukkan  komunikasi yang  efektif  dan  bertemunya  pemikiran tentang  apa  yang  akan  dan  tidak  akan dilakukan terhadap pasien. Informed consent sangat  penting  terutama  untuk tindakan  invasif  dan  tindakan  yang mengandung  risiko  tinggi  seperti  operasi atau pembedahan . 6,18
Kompetensi  pasien  ditentukan  oleh usia  dewasa,  tingkat  kesadaran  .  Pasien yang tidak kompeten adalah anak dibawah umur, orang yang mengalami cacat mental, beberapa  kategori  pasien  psikiatrik,  pasien dalam  keadaan  demensia,  pasien  yang tidak  sadar,  dan  pasien  dengan  tingkat pendidikan  yang  rendah  serta  memiliki gangguan komunikasi sehingga
kemampuan membuat keputusannya menjadi terganggu. 19
Mini Mental State Examination digunakan  secara  luas  sebagai  alat  ukur standar. Mini  Mental  State  Examination telah banyak digunakan di berbagai negara dan  telah  diterjemahkan  ke  berbagai bahasa termasuk Bahasa Indonesia. MMSE digunakan  untuk  menilai  fungsi  kognitif pada  praktek  klinis  ataupun  penelitian. MMSE  menilai  orientasi,  perhatian  dan kalkulasi,  ingatan  jangka  pendek  dan menengah,bahasa  dan  kemampuan  untuk menyelesaikan instruksi verbal dan tertulis yang  sederhana  serta  konstruksi  visual. 12
Instrumen  ini  merupakan  yang  paling sering  digunakan  untuk  menilai  fungsi kognitif. Mini  Mental  State  Examination merupakan instrumen penapis untuk mendeteksi kemungkinan gangguan kognitif  yang  terdiri  dari  pertanyaan mengenai  orientasi  waktu  dan  tempat, pengenalan benda (registrasi), perhitungan, ingatan, bahasa (penyebutan, pengulangan, pengertian,  dan  menulis)  dan  visuopasial (konstruksi).  Hasil  skornya  yaitu  jika  total skor  24-30  menunjukkan  tidak  terdapat gangguan  fungsi  kognitif,  skor  17-23 menunjukkan probable gangguan  fungsi kognitif,  dan  skor  0-16  menunjukkan definite gangguan  fungsi  kognitif. 30,31
Bentuk informed  consent dapat  dibagi menjadi  dua  yaitu: Expressed  consent
adalah  persetujuan  yang  dinyatakakan dalam  bentuk  lisan  atau  tulisan, implied consent adalah  persetujuan  yang  diberikan kepada  pasien  secara  tersirat  dan  biasa terjadi  dalam  praktek  sehari-hari,  tanpa pernyataan  yang  tegas. 20 Tujuan informed consent melindungi  dokter  dan  pasien terhadap  segala  tindakan  medis  yang dilakukan.  Serta  melindungi  dokter  dari resiko medik. 21,22
Permenkes  No.  290  Tahun  2008 informed  consent adalah  proses  yang menunjukan  komunikasi  yang  efektif  dan bertemunya  pemikiran  tentang  apa  yang akan  dan  tidak  akan  dilakukan  terhadap pasien. 15,23
Dalam  undang-undang  kita  adalah mengenai  kompetensi  penderita,  sedang kapasitas  penderita  belum  dibahas  lebih mendalam  semestinya  kapasitas  penderita mempunyai kekuatan hukum dan
dimasukan  dalam  salah  satu  pasal  pada undang-undang yang membahas persetujuan tindakan medis. 24,25
Pemahaman  diperoleh  seseorang  dan merupakan  kemampuan  memahami  untuk menjelaskan  secara  benar  objek  yang diketahui.  Orang  yang  telah  paham  akan objek atau materi harus mampu menjelaskan, menyebutkan contoh,
menyimpulkan,
meramalkan, dan sebagainya terhadap objek yang
dipelajari. 26,27
Dokter  tidak  dapat  lagi  mengambil keputusan  tanpa  persetujuan.  Kini  dokter dituntut  untuk  memberikan  informasi  baik diminta  maupun  tidak  kepada  pasien  atau keluarganya. Apabila  dokter  melakukan tindakan  tersebut  termasuk  dalam Assault and  Batery termasuk  tindakan  yang bersifat  kriminal  bila  dokter  melakukan tindakan terhadap pasien tanpa persetujuan. 28,29,30 Kapasitas  pengambilan keputusan  memerlukan  pemahaman  dari informasi yang relevan, kemampuan berpikir  secara  rasional  tentang  suatu keputusan,  mengerti  akan  keputusan  yang sudah  diambil  dan  konsekuensi  yang mungkin  terjadi,  dan  kemampuan  untuk mengkomunikasikan  tentang  keinginan- keinganannya ( preference ). 31,32,33
Pasien  geriatri  yang  memiliki  tingkat pengetahuan  yang  baik  terhadap informed consent tentunya kompeten untuk menerima  penjelasan  dari  dokter  dan memiliki  kemampuan  dalam  pengambilan keputusan  terhadap  tindakan  medik  yang akan dilakukan, mengingat informed consent pada  pasien  geriatri  harus  selalu dilakukan dalam setiap langkah
pemeriksaan dan tindakan. 13,34 Para etikawan  memiiki  kesepakatan  untuk memastikan  kompeten  tidaknya  seseorang pasien.  Ada  3  syarat  yang  disebut  juga dengan the  president  commision yaitu kemampuan  untuk  menilai,  kemampuan
untuk  memahami,  dan  kemampuan  untuk menalar. 35 Ketiga  syarat  tersebut  sudah dibahas  dalam  kuesioner  sehingga  dari pertanyaan dalam kuesioner dapat mengetahui  pengetahuan  pasien  terhadap informed consent sehingga dapat mengetahui  pasien  kompeten  atau  tidak dalam menerima dan membuat keputusan.

## KESIMPULAN
Berdasarkan  penelitian  yang  telah dilakukan  pada  40  responden,  terdapat hubungan yang bermakna antara pemahaman  terhadap informed  consent berdasarkan  tingkat  kognitif  menurut MMSE.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Bachr  M,  Frotscher  M.  Fungsi  Sistem
Limbik.  Dalam:  Suwono  WJ,  Nirmala WK,  Hernisa  F,  Editor.  Diagnosis Topik  Neurologi  DUUS;  Anatomi, Fisiologi,  Tanda  Gejala.  Edisi  4, Jakarta:  Penerbit  Buku  Kedokteran EGC, 2012:282
2. Hardywinto,  Setiabudi  T.  Panduan Gerontologi  Tinjauan  dari  Berbagai Aspek.  Jakarta:  Gramedia  Pustaka Utama, 1999.
3. Darmojo  R,  Martono  H.  Buku  ajar geriatri  Ilmu  Kesehatan  Usia  Lanjut,
Edisi  2.  Jakarta:  Fakultas  Kedokteran Universitas Indonesia, 2000.
4. Muzamil  MS,  Afriwardi,  Martini  RD.
Hubungan antara tingkat aktifitas fisik dengan fungsi kognitif pada usia lanjut di  kelurahan  Jati  Kecamatan  Padang Timur.  Jurnal  Kesehatan  Andalas, 2014; 3: 202-5
5. Daroff  RB,  Fenichel  GM,  Jankovic  J, Mazziotta  JC.  Neurology  in  clinical practice.  6 th Ed.  Philadelphia:  Elsevier Saunders, 2012: 570-86
6. Hanafiah MJ, Amir A. Etika kedokteran &  hukum  kesehatan,  Edisi 4. Jakarta: EGC, 2009: 47-77.
7. Notoatmodjo, S . Promosi kesehatan & ilmu  perilaku.  Jakarta  :  Rineka  cipta, 2007.
8. Notoatmodjo,  S.  Pendidikan  dan perilaku  kesehatan.  Jakarta:  Rineka cipta, 2003.
9. Hamidah. Perbedaan kognitif penderita  Diffuse  Injury  Grade  II dengan  pemberian  latihan  fisik  awal dan  latihan  fisik  standar.  Semarang: Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, 2011. 10. Darmojo RB. Demografi dan Epidemiologi  Populasi  Lanjut  Usia. Dalam:  Martono  HH,  Pranarka  K. Buku  Ajar  Boedhi-  Darmojo  Geriatri. Edisi  ke-4.  Jakarta:  Balai  Penerbit FKUI,2010:35-55.
11. Azizah  LM.  Keperawatan  lanjut  usia.
Ed  1.  Yogyakarta:  Graha  Ilmu,  2011. 1-17.
12. Anderson  KK,  Mukherjee  SD.  The need  for  additional  safeguards  in  the informed consent process in
schizophrenia research. Journal Medical Ethics 2007;33:647-50.
13. Gunawan  I,  Palupi  AR.  Taksonomi Bloom-Revisi Kognitif: Kerangka Landasan Untuk Pembelajaran, Pengajaran, Dan Penilaian. journal.ikippgrimadiun.ac.id/index.ph
p/JPE/article/viewFile/27/26. 2015.
[diunduh 20 juni 2016].
14. Setiati S. Geriatric Medicine, Sarkopenia ,  Frailty dan  Kualitas Hidup  Pasien  Usia  Lanjut:  Tantangan Masa  Depan  Pendidikan,  Penelitian dan Pelayanan Kedokteran di Indonesia. eJKI, 2013; 1: 234-42.
15. Dikot  Y.  Deteksi  gangguan  kognitif dalam  praktek  umum  dan  neurologi sehari-hari.  In:  Basuki  A,  Dian  S, Editors. Neurologi in daily practice. 1 st
Ed. Bandung: Bagian/UPF Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran/Rumah Sakit Hasan
Sadikin, 2010:171-4.
16. Abadi  K,  Wijayanti  D,  Gunawan  EA,
Rumawas  ME,  Sutrisna  B.  Hipertensi dan  risiko  mild  cognitive  impairment pada  pasien usia  lanjut.  Jurnal
Kesehatan Masyarakat Nasional,
2013; 8:120-4.
17. Muzamil  MS,  Afriwardi,  Martini  RD. Hubungan antara tingkat aktifitas fisik dengan fungsi kognitif pada usia lanjut di  kelurahan  Jati  Kecamatan  Padang Timur.  Jurnal  Kesehatan  Andalas, 2014; 3: 202-5.
18. Steanly  B.  Guido  J,  Steanly  M, Shortell  D.  The  elderly  patient  and Informed  consent .  JAMA,  1984; 252:1302-06
19. Soelistyowatie  T.  Penerapan  hukum informed  consent terhadap  pelayanan keluarga  berencana  di  Rumah  Sakit Tugurejo
Semarang. http://jmiki.aptirmik.or.id/index.php/j miki/article/download/29/15. 2011.
[diunduh 16 juni 2016].
20. Guwandi  J.  Informed  Consent  dan Informed  Refusal.  Jakarta  :  Fakultas Kedokteran  Universitas  Indonesia, 2003.
21. Albert RJ, Siegler Mark, William JW. Clinical ethics: a practical approach to ethical decisions ini clinical medicine. United States of America, 2010.
22. Undang-undang    Nomer  36  Tahun 2009 Tentang Kesehatan, 2009.
23. Peraturan  Republik  Indonesia  Nomor 32  Tahun  1996  tentang  Tenaga Kesehatan.
24. Undang-Undang  Nomor  29  Tahun 2004  tentang  Praktik  Kedokteran. Sugiarti  I.  Sejarah  hukum  doktrin informed consent . http://www.scribd.com/doc/44274973/
Sejarah-Hukum-Doktrin-Informed-
Consent.  [Online].  2010  [diunduh  16 juni 2016] 25. Permenkes RI Nomor 290/menkes/per/III/2008.  Persetujuan
tindakan kedokteran.
26. Orr  RD.  Competence,  capacity,  and surrogate decision making. The Center for Bioethics Human Dignity. www.cbhd.org
27. Basbeth  F.  Sejauh  mana  competency dan capacity diperlukan dalam pengambilan  keputusan  seseorang.
[diunduh 27 juni 2016]
28. Anderson  KK,  Mukherjee  SD.  The need  for  additional  safeguards  in  the informed consent process in
schizophrenia research. Journal Medical Ethics,2007;33:647-50.
29. Juliawati M. Pentingnya surat persetujuan  tindakan  medik  ( informed consent )  pada  praktek  dokter  gigi. Jurnal PDGI,2014; 63: 46-63.
30. Pranama BT. Tinjauan yuridis terhadap informed  consent sebagai dasar dokter dalam melakukan penanganan  medis  yang  berakibat malpraktek.
http://uii.ac.id/server/document/private /20080525120515034102851111.pdf. [online]. 2008. [diunduh 15 mei 2016]. 31. Sugiarti I. Perbandingan hukum informed consent Indonesia dan Amerika Serikat. isjd.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/12310 245268.pdf.  [Online].  2011  [diunduh
16 juni 2016]
32. Ali MM, Adam K, Hadad T, Rafly A, Purwadianto A, Rusli A, dkk.
Hubungan  Dokter  dan  Pasien.  In:  Ali MM,  Adam  K,  Hadad  T,  Rafly  A, editors. Penyelenggaraan praktik kedokteran  yang  baik  di  Indonesia. Jakarta: Lembaga Konsultan Peraturan Bisnis Indonesia, 2009:138-203.
33. Samil RS. Etika Kedokteran Indonesia.  Edisi  2.  Jakarta:  Yayasan Bina  Pustaka  Sarwono  Prawirohardjo, 2001.
34. Kochhann  R,  Otilia  M.,  Godinho  C., Camazzato  A.,  Chaves  M.  Evaluation of  Mini-Mental  State  Examination scores  according  to  different  age  and education  strata,  and  sex,  in  a  large Brazilian  helathy  sample.  Dementia and Neuropsycologia,2009;3(2):88– 93.
35. Sampurna  B,  Syamsu  Z,  Siswaja  TD. Bioetik dan hukum kedokteran. Jakarta  Selatan:  Pustaka  Dwipar, 2005:47-91.