SUPLEMEN Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp

## HIJP : HEALTH INFORMATION JURNAL PENELITIAN
Laporan Kasus Serial : Penderita Appendisitis Pada Anak Dengan Gejala Menyerupai Gastroenteritis Akut Di RS Swasta Tipe C, Kota Tangerang 2018-2020

## Fahad Hasan
Fakultas Kedokteran Uhamka, Tangerang, Indonesia fahad_hasan@uhamka.ac.id

## ABSTRAK
Apendisitis merupakan salah satu kasus emergensi akut abdomen pada anak yang memerlukan pembedahan. Kelompok usia paling sering ditemukan pada usia pra sekolah  atau  di  atasnya.  Pada  umumnya  apendisitis  tidak  berhubungan  dengan gastroenteritis, tetapi kami menemukan beberapa kasus apendisitis atipikal dengan gejala  diare,  mual  dan  muntah  yang  dominan.  Berbeda  dengan  dewasa, patogenesis apendisitis pada anak-anak diketahui berhubungan dengan hiperplasia limfoid  ileum  terminal  sehingga  secara  teori  memungkinkan  apendisitis  dapat terjadi  sebagai  sekuel  setelah  gastroenteritis.  Semakin  muda  usia  anak  maka semakin  sulit  dalam  melakukan  anamnesis  dan  mengevaluasi  hasil  pemeriksaan fisik. Pada beberapa kasus, gejala dominan mungkin saja berupa diare, mual dan muntah  yang  hebat  sehingga  pasien  tersebut  terlambat  mendapatkan  penanganan yang  tepat  karena  dianggap  sebagai  gastroenteritis.  Keterlambatan  dalam mendiagnosis  apendisitis  tersebut  akan  menyebabkan  komplikasi  menjadi  abses peri-apendikularis, peritonitis dan sepsis. Misdiagnosis rate pada usia 2-12 tahun sekitar 28-57% dan hampir mendekati 100% pada anak-anak dengan usia kurang dari 2 tahun. Tujuan penelitian ini adalah memperoleh data karakteristik penderita apendisitis yang disertai gejala gastroenteritis seperti mual, muntah dan diare pada anak-anak usia 0-14 tahun. Penelitian ini merupakan tinjauan laporan serial kasus menggunakan  data  rekam  medis  pasien  di  salah  satu  RS  swasta  tipe  C  di  Kota Tangerang pada periode 2018-2020. Ditemukan 4 kasus apendisitis dengan gejala atipikal  yang  menyerupai  gastroenteritis  berupa  muntah  dan  diare  >  10  kali  per hari.  Keempat  pasien  datang  ke  IGD  dengan  dua  di  antaranya  terlebih  dahulu  di rawat  oleh  dokter  spesialis  anak.  Dua  pasien  tersebut  mendapat  intervensi pembedahan  >  24  jam  setelah  di  rawat  dengan  temuan  operasi  apendisitis perforasi disertai kontaminasi pus intraabdomen. Lama rawat keempat pasien > 3 hari.  Gejala  atipikal  apendisitis  yang  menyerupai  gastroenteritis  pada  anak-anak dapat  menyebabkan  keterlambatan  penegakkan  diagnosis  sehingga  berisiko menyebabkan  komplikasi  apendisitis.  Setiap  klinisi  harus  mencurigai kemungkinan  apendisiitis  ketika  menjumpai  pasien  anak-anak  dengan  gejala gastroenteritis  disertai  temuan  penyerta  di  antaranya  nyeri  perut  yang  semakin jelas  atau  bertambah  hebat  setelah  24  jam  meskipun  telah  di  berikan  terapi medikamentosa.
Kata kunci: appendisitis, diare, gastroenteritis, akut abdomen
SUPLEMEN Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp

## Abstract
Appendicitis is one of the acute abdominal emergency cases in children requiring surgery.  The  age  group  is  most  often  found  in  pre-school  age  or  above.  In general,  appendicitis  is  not  associated  with  gastroenteritis,  but  we  found  some cases  of  atypical  appendicitis  with  predominant  symptoms  of  diarrhea,  nausea and vomiting. In contrast to adults, the pathogenesis of appendicitis in children is known  to  be  associated  with  terminal  ileal  lymphoid  hyperplasia,  so  it  is theoretically  possible  that  appendicitis  can  occur  as  a  sequela  after gastroenteritis. The younger the child, the more difficult it is to take a history and evaluate  the  results  of  a  physical  examination.  In  some  cases,  the  dominant symptom  may  be  diarrhea,  severe  nausea  and  vomiting  so  that  the  patient  is delayed  in  getting  proper  treatment  because  it  is  considered  as  gastroenteritis. Delay  in  diagnosing  appendicitis  will  cause  complications  such  as  peri- appendicular  abscess,  peritonitis  and  sepsis.  The  misdiagnosis  rate  in  children aged 2-12 years is about 28-57% and is almost 100% in children younger than 2 years.  The  purpose  of  this  study  was  to  obtain  data  on  the  characteristics  of patients  with  appendicitis  accompanied  by  symptoms  of  gastroenteritis  such  as nausea, vomiting and diarrhea in children aged 0-14 years. This study is a review of  case  series  reports  using  patient  medical  record  data  at  a  type  C  private hospital  in  Tangerang  City  in  the  2018-2020  period.  Found  4  cases  of appendicitis  with  atypical  symptoms  resembling  gastroenteritis  in  the  form  of vomiting and diarrhea > 10 times per day. The four patients came to the ER with two  of  them  being  treated  by  pediatricians  first.  These  two  patients  received surgical  intervention  >  24  hours  after  being  admitted  with  surgical  findings  of perforated appendicitis accompanied by intra-abdominal pus contamination. The length of stay of the four patients > 3 days. Atypical symptoms of appendicitis that resemble  gastroenteritis  in  children  can  cause  delays  in  making  a  diagnosis  so that there is a risk of complications of appendicitis. Every clinician should suspect the possibility of appendicitis when he sees a pediatric patient with symptoms of gastroenteritis accompanied by accompanying findings including abdominal pain that gets worse or worsens after 24 hours despite medical therapy.

## Keywords: appendicitis, diarrhea, gastroenteritis, acute abdomen

## PENDAHULUAN
Penderita  dengan  nyeri  abdomen  akut  yang  datang  meminta  pertolongan ke  IGD  Rumah  Sakit  terhitung  sekitar  7-10  %  dari  semua  kasus  emergensi. Apendisitis  akut  merupakan salah satu  penyebab paling sering pada pasien nyeri abdomen  bawah  yang  datang  ke  IGD,  dan  merupakan  diagnosis  yang  paling sering  dibuat  pada  pasien  usia  muda  dengan  nyeri  abdomen  akut  (Adyasa Manggala  Putra  et  al.,  2021);(Benary  et  al.,  2020). Insidensi  apendisitis  pada anak-anak antara usia 0-4 tahun sekitar 1-2 kasus per 10,000 anak per tahun dan meningkat sampai 25 kasus per 10,000 anak per tahun pada kelompok usia 10-17 tahun  (Cameron  et  al.,  2018).  Apendisitis  lebih  sering  lagi  ditemukan  di  negara berkembang.  Hal  ini  diduga  berhubungan  dengan  faktor  risiko  seperti  kebiasaan
diet  rendah  serat  dan  tinggi  gula,  riwayat  keluarga  dan  infeksi  gastrointestinal (Dahal, 2019).
Penegakan diagnosis  apendisitis pada anak-anak  bisa menjadi  sulit dibandingkan dengan  dewasa.  Semakin  muda  usia  anak  maka  semakin  sulit  dalam  melakukan anamnesis  dan  mengevaluasi  hasil  pemeriksaan  fisik  (Diana  et  al.,  2022). Manifestasi  klinis  yang  paling  sering  ditemukan  di  antaranya  mual  dan  muntah, diare dan nyeri perut (Koehler et al., 2020). Pada beberapa kasus, gejala dominan mungkin saja berupa diare, mual dan muntah yang hebat sehingga pasien tersebut terlambat  mendapatkan  penanganan  yang  tepat  karena  dianggap  sebagai gastroenteritis  (Maloney  et  al.,  2019).  Keterlambatan  dalam  mendiagnosis apendisitis  tersebut  akan  menyebabkan  komplikasi  menjadi  abses  peri- apendikularis,  peritonitis  dan  sepsis. Misdiagnosis  rate pada  usia  2-12  tahun sekitar 28-57% dan hampir mendekati 100% pada anak-anak dengan usia kurang dari 2 tahun (Rahmawati et al., 2019);(Rushing et al., 2019).
Tujuan  penelitian  ini  adalah  memperoleh  data  karakteristik  penderita  apendisitis yang disertai gejala gastroenteritis seperti mual, muntah dan diare pada anak-anak usia 0-14 tahun. Data gambaran klinis seperti gejala awal, keluhan utama, gejala penyerta, nilai laboratorium dan temuan radiologi diharapkan dapat menjadi acuan petunjuk  untuk  menegakkan  diagnosis  apendisitis  secara  dini,  khususnya  pada kasus dengan gejala dominan menyerupai gastroenteritis (Snapiri et al., 2020).

## Tinjauan Pustaka
1. Etiologi dan Patogenesis
Patogenesis  dari  apendisitis  disebabkan  oleh  obstruksi  lumen apendiks dan berhubungan dengan adanya infeksi dalam saluran intestinal. Penyebab obstruksi lumen tersebut paling sering oleh fecalith, hiperplasia kelenjar  limfoid,  atau  inflamasi  kelenjar  limfe  akibat  respon  terhadap infeksi  patogen  dalam  saluran  intestinal.  Tumor  carcinoid  apendiks  juga ditemukan  menjadi  salah  satu  penyebab  apendisitis  yang  sangat  jarang. Obstruksi  lumen  appendiks  dapat  menyebabkan  peningkatan  tekanan  di dalam  lumen.  Apendiks  terus  mensekresi  cairan  mukosa  menyebabkan lumen  apendiks  semakin  distensi.  Distensi  lumen  tersebut  akan  diikuti iskemia,  pertumbuhan  bakteri,  dan  pada  akhirnya  perforasi  apendiks  jika tidak mendapatkan penanganan yang tepat (Staab et al., 2022).
Obstruksi  lumen  apendiks  dipercaya  bukan  merupakan  faktor utama  dalam  terjadinya  apendisitis  tetapi  adanya  faktor  infeksi  bakteri dipercaya  juga  memegang  peranan  penting.  Bakteri  seperti Shigella, Salmonella,  Fusobacterium dan Yersinia, juga  infeksi  virus  seperti Adenovirus dan Coxsackie B dilaporkan ikut terlibat dalam apendisitis.(Susanto, 2021);(Wang et al., 2019)
2. Gejala Klinis
Gejala  klasik  apendisitis  dimulai  dengan  anoreksia  dan  nyeri  di regio  periumbilikal.  Nyeri  kemudian  berpindah  ke  bagian  kuadran  kanan bawah  sesuai  dengan  lokasi  anatomi  apendiks.  Lokalisasi  nyeri  di  kanan bawah  terjadi  ketika  inflamasi  apendiks  mengalami  progresi  mengiritasi peritoneum. Nyeri ini disebut juga nyeri somatik(Yuandi et al., 2021).

## SUPLEMEN
Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp
Kesulitan dalam mengenali gejala klinis apendisitis pada usia anak- anak  adalah  dalam  hal  komunikasi,  anak  yang  cenderung  sulit  kooperatif dan  interpretasi  hasil  pemeriksaan  fisik,  selain  itu  pada  anak-anak  juga lebih  sering  ditemukan  gejala  atipikal  atau  tidak  khas  yang  mirip  dengan penyakit  lain  yang  umumnya  dijumpai  pada  anak-anak.  Gejala  seperti diare,  mual  dan  muntah  hebat  merupakan  gejala  yang  atipikal  pada apendisitis.  Diare  mungkin  lebih  sering  ditemukan  pada  apendisitis perforasi  dan  lebih  sering  ditemukan  pada  usia infant (2  bulan  –  1tahun) dan toddler (1-3  tahun),  di  mana  sangat  mungkin  terjadi  misdiagnosis dengan  diagnosis  awal  sebagai  gastroenteritis.  Misdiagnosis  apendisitis pada anak-anak dilaporkan 7.5-37%. Gejala dominan apendisitis pada usia infant dan toddler tersebut diantaranya muntah (85-90%), nyeri (35-81%), demam (40-60%), batuk-pilek (40%), dan diare (18-46%). Hal ini berbeda dengan  gejala  klinis  pada  penderita  usia  dewasa  di  mana  gejala  klasik apendisitis  lebih  sering  ditemukan  (Faraji‐Goodarzi,  2019). Pemeriksaan laboratorium  baik  pada  apendisitis  dan  gastrorenteritis  bakterial menunjukkan  leukositosis  dan  peningkatan  serum C-reactive  protein (CRP).  Pada  gastroenteritis  viral  mungkin  juga  ditemukan  leukositosis ringan  dan  sangat  jarang  ditemukan  peningkatan  CRP  (Benary  et  al., 2020).
3. Imaging
Pemeriksaan imaging radiologi bukan merupakan keharusan dalam menegakkan  diagnosis  apendisitis,  tetapi  bisa  sangat  membantu  jika terdapat  keraguan  dalam  penegakkan  diagnosis  khususnya  pada  kasus dengan gejala atipikal. Foto polos abdomen kebanyakan kurang membantu dalam  diagnosis  apendisitis  akut  karena  hanya  28-33%  pasien  dengan apendisitis  dapat  ditemukan  fecalith,  sedangkan  mayoritas  kasus menunjukkan  gambaran  foto  yang  normal.  Pada  apendisitis  perforasi sekitar  45-100%  kasus  menunjukkan  gambaran calcified  appendicolith. USG  abdomen  merupakan  pemeriksaan  imaging  yang  sangat  bermanfaat dalam penilaian apendisitis dengan sensitivitas 84% dan spesifisitas 95%. Saat  ini  USG  juga  mudah  ditemukan  di  banyak  rumah  sakit.  Meskipun demikian,  USG  bersifat  “ operator-dependent” di  mana  hasil  interpretasi tergantung  dari  teknik  dan  kecakapan  operator.  CT  scan  merupakan imaging gold standard untuk mengevaluasi apendisitis dengan sensitivitas 96%  dan  spesifisitas  100%,  tetapi  CT  scan  mempunyai  kekurangan  yaitu paparan radiasi, harga yang mahal dan tidak selalu tersedia di setiap rumah sakit (Di Saverio et al., 2020);(Pogorelić et al., 2021).
4. Sistem Skoring
Skor  Alvarado  telah  digunakan  secara  luas  untuk  membantu menegakkan  diagnosis  dan  menghindari  apendektomi  negatif  yang  tidak perlu.  Skor  tersebut  telah  beberapa  kali  dimodifikasi.  Untuk  anak-anak dikenal  dengan  Pediatric  Appendicitis  Score  (PAS).  Sistem  skoring  ini mempunyai nilai total 10, dengan nilai cut off 7 mengindikasikan perlunya intervensi  operatif  tanpa  imaging  dan  nilai  <  4  dapat  mengeksklusi kemungkinan apendisitis.(Lu et al., 2020)
5. Tatalaksana

## SUPLEMEN
Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp
Secara  umum  tatalaksana  awal  pasien  dengan  kecurigaan apendisitis  adalah  suportif  yaitu  seperti  pemberian  antibiotika,  analgetika dan  antipiretika  jika  demam.  Pemberian  cairan  penting  untuk  rehidrasi. Ketika  diagnosis  apendisitis  dibuat  maka  tatalaksana  kuratifnya  adalah operatif.  Tindakan  operatif  apendisitis  akut  adalah  dengan  laparoskopik atau  apendektomi  terbuka  sederhana.  Apendisitis  perforasi  umumnya dengan  laparotomi.  Laparoskopik  memungkinkan  pada  kasus  apendisitis perforasi  dengan  ahli  bedah  yang  berpengalaman.  Sementara  pada  kasus abses  periapendikularis  tindakan  pembedahan  dilakukan  setidaknya setelah  6  minggu,  dikenal  dengan  interval  apendektomi  (Collard  et  al., 2020).

## METODE
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif laporan kasus serial. Subjek penelitian diambil dari data rekam medis penderita apendisitis usia 0-14 tahun di RSU  Dinda  Tangerang  tahun  2018-2020.  Kriteria  inklusi  adalah  penderita apendisitis dengan gejala dominan atipikal mirip gastroenteritis yaitu diare, mual dan  muntah  hebat.  Kasus  penderita  apendisitis  dengan  gejala  menyerupai gastroenteritis dilaporkan selengkap mungkin dan akan dibahas secara mendalam sehingga peneliti dapat melaporkan kasus serial secara komprehensif.
1. Diagram Alur Penelitian Secara garis besarnya diagram alur pada penelitian ini adalah:

## HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Kasus 1
Seorang  anak  perempuan  13  tahun,  datang  ke  Instalasi  Gawat Darurat  (IGD)  dengan  keluhan  utama  demam  hilang  timbul  sejak  1 minggu  disertai  nyeri  perut,  mual  dan  muntah.  Muntah  dilaporkan  lebih dari  10  kali  berisi  sisa  makanan  campur  air,  tidak  ada  riwayat  muntah bilious maupun muntah bercampur darah. Keluhan diawali dengan demam
Pengumpulan data rekam medis Inklusi dan eksklusi Pelaporan kasus Diskusi

## SUPLEMEN
Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp
kemudian diikuti nyeri perut dan mual muntah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien juga mengeluhkan diare dengan frekuensi 1-2 kali per hari.
Dari  pemeriksaan  fisik  awal  ditemukan  nyeri  pada  penekanan  di  sekitar periumbilikal dan abdomen kuadran kanan bawah. Pemeriksaan tanda vital menunjukkan :  nadi  :  98 x /  menit,  laju respirasi :  20 x /  menit  dan suhu tubuh  37.7 0 C. Pasien tampak dehidrasi,  ditemukan kelopak mata tampak cekung,  membran  mukosa  bibir  kering  dan  lidah  kotor  di  bagian  tengah. Ekstremitas perifer teraba hangat. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan nilai  darah  rutin  dalam  batas  normal,  yaitu  Hb  12  g/dL,  Hematokrit  (Ht) 36%,  leukosit  9.600/  L  dan  trombosit  349.000/  L.  Skor  Pediatric Appendicitis  (PAS)  :  4  (anoreksia  :  1,  nausea-vomitting  :  1,  nyeri penekanan  RLQ  abdomen  :  2).  Dilakukan  pemeriksaan  imunoserologi widal  menununjukkan  nilai  1/320  untuk  salmonella  thyphi  O  dan salmonella  paratyphi  BO.  Berdasarkan  hasil  pemeriksaan  tersebut  pasien di rawat oleh Departemen Ilmu Kesehatan Anak dengan diagnosis suspek demam  typhoid,  diberikan  antibiotika,  cairan  intravena  dan  obat-obatan suportif lainnya.
Setelah  18  jam  sejak  tatalaksana  awal,  nyeri  abdomen  persisten  dan cenderung  meningkat.  Pasien  kemudian  dikonsulkan  ke  Departemen Bedah.  Pemeriksaan  fisik  ulang  setelah  18  jam  di  rawat  oleh  ahli  bedah ditemukan  nyeri  tekan  Mcburney  dan  tanda  psoas  positif..  Pasien dilakukan  pemeriksaan  appendicogram.  Hasil  appendicogram  ditemukan non-filling  appendix  dan  ileus  lokalis  di  kuadran  kanan  bawah. Berdasakan hasil tersebut dilakukan operasi appendektomi pada hari ke-2 perawatan.  Pada  intraoperasi  ditemukan  perforasi  appendisitis  dengan koleksi  pus  30  cc  terlokalisir  di  kuadran  kanan  bawah  abdomen.  Masa rawat pasien di rumah sakit 4 hari. Data klinis dapat dilihat pada tablel 1.
2. Kasus 2
Kasus  ke-2 seorang anak perempuan usia 9 tahun dengan keluhan diare lebih dari 10 kali disertai demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Mual dan nyeri perut juga dirasakan di sekitar umbilicus sejak 1 hari yang lalu. Pasien merasa lemas dan tidak mau makan karena mual. Tidak ada muntah dan riwayat bepergian  disangkal.
Pemeriksaan  fisik  awal  ditemukan  nyeri  pada  abdomen  regio umbilikal.  Tidak  ditemukan  nyeri  lepas,  defans  muscular  maupun.  tanda psoas  dan  obturator.  Tanda  vital  nadi  :  92  x/menit,  laju  respirasi  32 x/menit, suhu : 37.8 0 C. Tanda-tanda dehidrasi ditemukan berupa kelopak mata  tampak  cekung,  mukosa  bibir  kering  dan  tekanan  turgor  kulit menurun.  Pemeriksaan  laboratorium  ditemukan  leukosit  20.700/  L,  Hb 13.3 g/dL, Hematokrit 39%, trombosit 372.000 10 3 /  L. Differential count ditemukan peningkatan neutrofil segmen 87%. Skor PAS : 6 (anoreksia :1, nausea-vomitting  :1,  nyeri  penekanan  RLQ  abdomen  :  2,  leukositosis:2). Elektrolit  darah  hiponatremia  :  129  mEq/L.  Foto  polos  abdomen  tidak ditemukan kelainan.
Pasien  pertama  kali  datang  di  rawat  oleh  Departemen  Ilmu Kesehatan  Anak  dengan  diagnosis  gastroenteritis  akut.  Tatalaksana  awal berupa pemberian cairan intravena, antibiotika, analgetika dan antiemetic.

## SUPLEMEN
Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp
Setelah  24  jam  perawatan  pasien  dikonsulkan  ke  Departemen  Bedah karena  nyeri  semakin  jelas  dengan  penekanan  pada  abdomen  kanan bawah.  Pasien  dilakukan  pemeriksaan  USG  abdomen  dengan  hasilnya ditemukan  gambaran  tubuler  buntu  non-compressibel  disertai  penebalan, multiple  lesi  an-echoik  compressible  berbatas  tegas  dan  tampak  fat stranding prominen disekitarnya.
Pada hari ke-2 perawatan dilakukan operasi laparotomi eksplorasi. Temuan  operasi  ditemukan  pus  terlokalisir  di  abdomen  kanan  bawah sebanyak  kurang  lebih  50  cc,  fecalith,  appendiks  mengalami  penebalan dan inflamasi serta perforasi pada 1/3 medial appendiks. Pemulihan pasca operasi  cukup  baik  dan  pasien  dipulangkan  pada  hari  ke-3  pasca  operasi. Total lama perawatan di rumah sakit 6 hari. Data klinis dapat dilihat pada tabel 1.
3. Kasus 3
Pasien  ke-3  adalah  anak  laki-laki  usia  8  tahun,  dirujuk  ke  IGD rumah sakit kami karena muntah-muntah lebih dari 10 x dan nyeri di perut kanan bawah sejak 1 hari yang lalu. Muntah non-billious dan tidak disertai darah.  Tidak  ada  demam  dan  batuk  pilek.  Tidak  ada  riwayat  diare  atau tanda-tanda keracunan makanan. Nafsu makan menurun. Pasien diberikan cairan  infus  intravena,  analgetika  dan  antiemetik.  Pada  pemeriksaan  fisik ditemukan  nyeri  tekan  di  regio  McBurney  dan  nyeri  lepas,    serta  tidak jelas defans muscular. Tanda psoas dan obturator negatif. Tanda vital saat datang adalah : nadi : 110 x/menit, laju respirasi : 28 x/menit, suhu : 37 0 C. Ekstremitas perifer teraba hangat.
Pemeriksaan laboratorium  ditemukan Leukosit  20.900/  L, dengan differential  count  neutrofil  segmen  87%,  neutrophil  batang  hanya  2%. Skor  PAS  :  7  (anoreksia  :1,  nausea-vomitting  :1,  nyeri  penekanan  RLQ abdomen  :2,  nyeri  lepas  :1,  leukositosis:2).      Berdasarkan  hasil pemeriksaan  fisik  dan  laboratorium  tersebut,  pasien  diputuskan  untuk dilakukan  laparotomi  eksplorasi  emergensi  karena  ditemukan  tanda peritonitis dan sepsis. Diagnosis awal dicurigai appendisitis perforasi dengan divertikulitis  sebagai  diagnosis  banding.  Intraoperasi  ditemukan  apendiks membesar  dengan  diameter  2,5  cm,  mengalami  inflamasi  dan  perforasi. Koleksi pus sekitar 150 cc di kuadran kanan bawah dan pelvis. Dilakukan appendektomi  dan  drainage  abdomen.  Pemulihan  pasca  operasi  baik  dan dipulangkan pada hari ke-4 setelah di rawat. Data klinis dapat dilihat pada tabel 1
4. Kasus 4
Kasus  ke-4  adalah  seorang  anak  laki-laki  usia  7  tahun,  datang  ke IGD dengan keluhan utama muntah-muntah sejak 1 hari yang lalu dengan frekuensi lebih dari 10 x. Muntah tidak bercampur darah dan non-billious. Buang  air  besar  cair  dengan  frekuensi  2x  diakui  pasien.  Terdapat penurunan  nafsu  makan  karena  mual  dan  muntah  setiap  kali  makan maupun minum. Keluhan juga disertai nyeri perut di bagian kanan dan kiri bawah. Tidak ada demam ataupun riwayat batuk pilek sebelumnya.
Pemeriksaan  fisik  awal  ditemukan  nyeri  pada  penekanan  di  regio McBurney dan abdomen kiri bawah. Tanda psoas dan obturator tidak jelas.

## SUPLEMEN
Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp
Tidak  ditemukan  nyeri  lepas  maupun  defans  muscular.  Tanda  vital  saat masuk adalah nadi : 140x/menit, laju respirasi : 20 x/menit, suhu : 36.5 0 C. Temuan  laboratorium  leukosit  20.300/  L,  differential  count  dalam  batas normal  dengan  neutrophil  segmen  57%  dan  batang  2%.  Skor  PAS  :  6 (anoreksia  :1,  nausea-vomitting  :1,  nyeri  penekanan  RLQ  abdomen  :2, leukositosis:2).  Dilakukan  pemeriksaan  radiologi  foto  polos  abdomen dengan temuan dalam batas normal.
Diagnosis  awal  pasien  ini  adalah  suspek  appendicitis  dengan diagnosis  banding  gastroenteritis  akut.  Tatalaksana  awal  pasien  ini diberikan  cairan  intravena,  antibiotika,  antiemetika,  serta  dilakukan pemeriksaan radiologi appendicogram. Hasil appendicogrammenunjukkan gambaran  non-filling  appendix.  Pasien  diputuskan  dilakukan  operasi apendektomi  di  hari  ke-2  perawatan  (<  24  jam).  Intraoperatif  ditemukan inflamasi apendiks dengan diameter 1,5 cm, tidak ditemukan perforasi dan koleksi  pus.  Pemulihan berjalan dengan baik  dan pasien dipulangkan dua hari setalah operasi. Data klinis dapat dilihat pada tabel 1.
5. Diskusi
Apendisitis  akut  merupakan  kelainan  abdomen  akut  yang membutuhkan pembedahan emergensi yang paling sering ditemui. Akurasi diagnostik  pada  pemeriksaan  awal  adalah  hal  yang  sangat  penting  untuk mencegah  komplikasi  seperti  perforasi,  formasi  abses  periapendikularis, sepsis  dan  kompilkasi  pasca  operasi.  Akan  tetapi,  penegakkan  diagnosis appendisitis  akut  pada  anak  sering  kali  membingungkan.  Hal  ini dikarenakan  pada  anak-anak  lebih  sering  ditemui  gejala  yang  tidak  khas (atipikal).  Gejala  atipikal  yang  peling  sering  ditemui  adalah  gejala predominan menyerupai gastroenteritis akut yaitu mual, muntah dan diare. Gejala  atipikal  lain  adalah  gejala  predominan  demam  yang  mendahului nyeri  (Drapkin  et  al.,  2018).  Kesulitan  lain  dalam  menegakkan  diagnosis pada  anak-anak  adalah  kurangnya  kooperatif  anak  saat  dilakukan pemeriksaan  fisik  dan  ketidakmampuan  anak  dalam  menginterpretasikan keluhannya saat  dilakuan anamnesis (Nurhayatmi  et  al.,  2019);(Marzuillo et al., 2022).
Berdasarkan  data  rekam  medis  di  RSU  Dinda,  yaitu  salah  satu rumah sakit swasta tipe  C di  Kota Tangerang selama periode 2018-2020, ditemukan 24 penderita apendisitis pada kelompok usia 0-14 tahun. Empat kasus di antaranya merupakan penderita apendisitis dengan gejala atipikal menyerupai  gastroenteritis.  Pada  keempat  kasus  ini  gejala  awal  yang dikeluhkan  pasien  atau  disampaikan  orang  tuanya  saat  datang  ke  rumah sakit adalah gejala menyerupai gastroenteritis yaitu muntah dan dare hebat dengan  frekuensi  >  10  kali.  Satu  pasien  di  antaranya  juga  disertai  gejala dominan  demam.  Ke-empat  pasien  tersebut  masuk  melalui  IGD,  dua  di antaranya  dirawat  oleh  Departemen  Ilmu  Kesehatan  Anak.  Kedua  pasien tersebut  baru  mendapatkan  evaluasi  klinis  oleh  ahli  bedah  di  hari  ke-2 perawatan  di  mana  pada  intraoperatif  ditemukan  komplikasi  perforasi apendisitis. Dua pasien lainnya langsung dirawat oleh Departemen Bedah dan  segera  dilakukan  tindakan  operasi  kurang  dari  24  jam  dengan  hasil temuan intraoperatif 1 pasien mengalami apendisitis perforasi dan 1 pasien lainnya  apendisitis  akut.  Ini  menunjukkan  bahwa  keterlambatan  dalam

## SUPLEMEN
Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp
mengenali tanda-tanda apendisitis pada gejala atipikal dapat menyebabkan komplikasi  perforasi  apendisitis.  Oleh  karena  itu,  sangat  penting  bagi dokter  yang  bertugas  di  IGD  ataupun  bangsal  perawatan  untuk  dapat mengenali perubahan gejala dan tanda apendisitis pada anak-anak selama perjalanan penyakitnya berlangsung.
Nyeri  tekan  di  abdomen  kuadran  kanan  bawah  pada  titik McBurney  merupakan  temuan  klinis  yang  paling  penting.  Tanda  lainnya seperti  Psoas  sign,  Rovsing’s  sign  dan  Obturator  sign  juga  merupakan petunjuk  penting  untuk  dicurigai  adanya  apendisitis.  Meskipun  demikian kesemua  tanda  tersebut  mungkin  saja  tidak  ditemukan  pada  awal  gejala apendisitis  terutama  kasus  yang  atipikal.  Akan  tetapi  pada  kecurigaan apendisitis  tanda-tanda  ini  sebaiknya  terus  dievaluasi  dari  hari  ke  hari karena seperti pada beberapa kasus di atas di mana tanda khas muncul di hari ke-2 perawatan. Hal ini menunjukkan ditemukan atau tidaknya tanda khas  apendisitis  pada  awal  pemeriksaan  masih  belum  cukup menyingkirkan  atau  mengkonfirmasi  kemungkinan  diagnosis  apendisitis. Apabila ditemukan defans muscular pada pasien yang dicurigai apendisitis maka  menunjukkan  kemungkinan  komplikasi  perforasi  apendisitis  atau penyakit  lain  yang  memerlukan  pembedahan  segera.  Sayangnya interpretasi  defans  muscular  cukup  sulit  untuk  ditemukan  pada  pasien anak-anak. 13
Tabel 1. Karakteristik klinis apendisitis tipikal dengan gejala menyerupai gastroenteritis pada kelompok usia 0-14 tahun di RS Dinda Tangerang periode
2018-2020. Kasus Usia (tahun) Keluhan Onset awal gejala Lokasi nyeri perut Leukosit Temuan Radiologi Lama rawat 1 13 Demam, muntah > 10x, diare 7 hari Periumbilikal, kuadran kanan bawah 9.600 Appendikogram : non-filling appendix, Ileus lokal abdomen kanan bawah 4 hari 2 9 Diare > 10 x, demam 4 hari Periumbilikal 20.700 USG : appendiks menebal, non- compressible, nyeri tekan (+), disertai multipel lesi anekoik compressible berbatas tegas Tampak pula fat stranding prominent disekitarnya 6 hari
SUPLEMEN Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp
3 8 Muntah > 10x, nyeri perut kanan bawah 2 hari Kuadran kanan bawah 20.900 Tidak dilakukan radiologi penunjang 4 hari 4 7 Muntah > 10x, diare 2 x, nyeri perut 2 hari Kuadran kanan dan kiri bawah 20.300 Appendikogram : non-filling appendix 4 hari Peningkatan  leukosit  darah  dengan  pergesaran  ke  kiri  ( shift  to  the left )  mungkin  merupakan  tanda  awal  terjadinya  inflamasi  tetapi  tidak spesifik. Kondisi lain seperti gastroenteritis, mesenteric adenitis, thyphoid abdominalis,  dan  infeksi  bakterialis  non  spesifik  lainnya  juga  mengalami leukositosis.  Begitu  juga  pada  kasus  apendisitis  akut  di  mana  leukosit mungkin  saja  ditemukan  dalam  batas  normal.  Meskipun  demikian, leukositosis  >  15.000/  L  pada  kasus  akut  abdomen  dengan  tersangka apendisitis  patut  dicurigai  sebagai  suatu  apendisitis  komplikata (apendisitis  perforasi  dan  abses  periapendikularis).  Leukositosis bersamaan  dengan  peningkatan  C-reactive  protein  (CRP)  mempunyai sensitivitas  hingga  98%  untuk  menegakkan  apendisitis.  Penelitian  oleh Keren  dan  Allan  tahun  2010  menunjukkan  peningkatan  leukosit  > 12.000/  L  disertai  peningkatan  CRP  >  3  mg/dL  meningkatkan kemungkinan  diagnosis  apendisitis  secara  signifikan.  Sayangnya pemeriksaan  CRP  saat  ini  tidak  dapat  dilakukan  di  semua  rumah  sakit karena masalah pembiayaan (Rushing et al., 2019).
CT-scan  saat  ini  dianggap  sebagai  pemeriksaan  gold  standard (sensitivitas  99%  dan  spesifisitas  84%)  dalam  penegakkan  diagnosis apendisitis  akut.  Pemeriksaan  ini  sangat  bermanfaat  untuk  mengambil keputusan  operasi  pada  kasus  yang  meragukan  dan  menghindari apendektomi  negatif.  Tetapi  karena  tidak  bernilai  cost-effective  dan mempunyai  risiko  radiasi,  pemeriksaan  ini  tidak  rutin  dilakukan  dalam kebanyakan  kasus.  Umumnya  ahli  bedah  masih  mempercayai  anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik dibantu dengan pemeriksaan labortaorium dan  radiologi  sederhana  cukup  untuk  menegakkan  diagnosis  apendisitis. USG  mempunyai  keunggulan  mudah  dilakukan,  non-invasive  dan  relatif murah.  USG  mempunyai  sensitivitas  76%  dan  spesifisitas  95%,  tetapi  ia sangat  bersifat  “operator  dependent”.  Foto  polos  abdomen  tidak  dapat digunakan  untuk  menegakkan  diagnosis  apendisitis,  tetapi  penggunaan kontras  barium  enema,  yaitu  apendikogram  mempunyai  nilai  diagnostik yang  cukup  baik.  Akurasi  diagnostik  apendikogram  dengan  kontras barium enema dilaporkan 80-100%, meskipun teknik ini juga mempunyai beberapa  kekurangan,  di  antaranya  15-20%  temuan  non-filling  appendix ditemukan pada pasien tanpa apendisitis (Snapiri et al., 2020).

## SUPLEMEN
Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp
Penulis menemukan pada ke-4 kasus apendisitis atipikal ini datang dengan  keluhan  utama  menyerupai  gastroenteritis,  yaitu  diare  serta  mual dan  muntah.  Dari  ke-4  pasien  tersebut  hanya  1  pasien  yang  dilakukan tindakan operasi segera karena ditemukan tanda peritonitis yang jelas. Dua pasien tidak dikonsulkan langsung ke Departemen Bedah karena penilaian awal  dicurigai  sebagai  kasus  non-bedah  oleh  dokter  jaga  IGD.  Pada  ke-3 pasien  dengan  gejala  yang  meragukan  tersebut  semuanya  dilakukan pemeriksaan radiologi, yaitu 2 dilakukan apendikogram dan 1 USG. Tidak dilakukan  CT-scan  karena  pertimbangan  biaya  dan  tidak  tersedianya fasilitas  CT-scan  di  RS  tersebut.  Temuan  apendikogram  dan  USG  pada pasien  ini  kesemuanya  mendukung  suatu  apendisitis.  Meskipun  saat  ini apendikogram  sudah  ditinggalkan  di  beberapa  negara  maju  karena superioritas  USG  dan  CT-scan,  tetapi  menurut  penulis  pada  kondisi tertentu  masih  layak  digunakan  untuk  memperkuat  temuan  klinis  yang lain.  Apendikogram  relatif  mudah  dilakukan  oleh  radiografer  tanpa  perlu persiapan kolon.
Nyeri  tekan  pada  titik  McBurney  yang  khas  pada  2  pasien  baru ditemukan dengan jelas di hari ke-2, maka evaluasi pemeriksaan abdomen harus  dilakukan  dengan  cermat  dan  berulang  dari  hari  ke  hari.  Skor  PAS yang merupakan modifikasi dari skor Alvarado dengan nilai skor 5-7 patut menjadi bahan pertimbangan, dan mempunyai nilai cut off > 7. Pada kasus ini,  2  pasien  memiliki  skor  6,  1  pasien  :  skor  7  dan  1  pasien  skor  :  4.
Meskipun  demikian,  beberapa  penelitian  telah  mengatakan  bahwa  sistem skoring ini tidak dapat digunakan sendirian untuk menegakkan diagnosis.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan  penulis,  gejala  atipikal  apendisitis  yang  menyerupai gastroenteritis  pada  anak-anak  dapat  menyebabkan  keterlambatan  penegakkan diagnosis  sehingga  berisiko  menyebabkan  komplikasi  apendisitis.  Pada  awal pemeriksaan mungkin saja tidak ditemui nyeri perut yang khas untuk apendisitis. Tetapi,  setiap  klinisi  harus  mencurigai  kemungkinan  apendisiitis  ketika menjumpai  pasien  anak-anak  dengan  gejala  gastroenteritis  disertai  temuan penyerta di antaranya nyeri perut yang semakin jelas atau bertambah hebat setelah 24  jam  meskipun  telah  di  berikan  analgetika,  ditemui  tanda  prediktor  inflamasi (leukositosis, shif  to  the  left dan  atau  peningkatan  CRP),  dan  skor  PAS  >  4.
Pemeriksaan  radiologi  harus  dilakukan  untuk  membantu  penilaian  klinis  dengan USG sebagai  pilihan pertama. CT-scan sebagai  pemeriksaan gold  standard harus dipertimbangkan  pada  kasus  yang  meragukan  di  mana  terjadi  leukositosis  dan peningkatan CRP tetapi pada USG tidak dapat ditemukan apendiks atau kelainan lainnya.  Penulis  tidak  menganjurkan  appendicogram  sebagai  pilihan  pertama karena kekurangan dan  kerugiannya, tetapi  dapat  dipertimbangkan pada  kasus  di mana tidak ada ahli radiologi di tempat dan CT-scan tidak dapat dilakukan.

## DAFTAR PUSTAKA
Adyasa Manggala Putra, I., Syahputra, D. A., Yusuf, M., Isa, M. M., Rahman, S.,
SUPLEMEN Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp
& Ismy, J. (2021). Uji Diagnostik Rasio Neutrofil-Limfosit Pada Apendisitis Akut  Di  Rumah  Sakit  Umum  Zainoel  Abidin  Banda  Aceh. Journal  Of  The Indonesian Medical Association , 71 (4), 170–176.
https://doi.org/10.47830/jinma-vol.71.4-2021-426
Benary,  D.,  Lozano,  J.  M.,  Higley,  R.,  &  Lowe,  D.  (2020).  Ondansetron
Prescription  Is  Associated  With  Reduced  Return  Visits  to  the  Pediatric Emergency  Department  for  Children  With  Gastroenteritis. Annals  of Emergency Medicine , 76 (5), 625–634. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2020.04.012 Cameron, D. B., Williams, R., Geng, Y., Gosain, A., Arnold, M. A., Guner, Y. S., Blakely,  M.  L.,  Downard,  C.  D.,  Goldin,  A.  B.,  Grabowski,  J.,  Lal,  D.  R.,
Dasgupta, R., Baird, R., Gates, R. L., Shelton, J., Jancelewicz, T., Rangel, S. J., & Austin, M. T. (2018). Time to appendectomy for acute appendicitis: A systematic  review. Journal  of  Pediatric  Surgery , 53 (3),  396–405. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2017.11.042
Collard,  M.,  Lakkis,  Z.,  Loriau,  J.,  Mege,  D.,  Sabbagh,  C.,  Lefevre,  J.  H.,  & Maggiori, L. (2020). Antibiotics alone as an alternative to appendectomy for uncomplicated acute appendicitis in adults: Changes in treatment modalities related  to  the  COVID-19  health  crisis. Journal  of  Visceral  Surgery , 157 (3),
S33–S42. https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2020.04.014 Dahal,  G.  R.  (2019).  Acute  appendicitis  in  children:  How  is  it  different  than  in adults? Grande Medical Journal , 1 (1), 35–40. https://doi.org/10.3126/gmj.v1i1.22404 Di  Saverio,  S.,  Podda, M.,  De  Simone,  B.,  Ceresoli,  M.,  Augustin,  G., Gori,  A., Boermeester, M., Sartelli, M., Coccolini, F., Tarasconi, A., de’ Angelis, N., Weber, D. G., Tolonen, M., Birindelli, A., Biffl, W., Moore, E. E., Kelly, M.,
Soreide,  K.,  Kashuk,  J.,  …  Catena,  F.  (2020).  Diagnosis  and  treatment  of acute  appendicitis:  2020  update  of  the  WSES  Jerusalem  guidelines. World
Journal  of  Emergency  Surgery , 15 (1),  27.  https://doi.org/10.1186/s13017- 020-00306-3
Diana,  K.,  Muzna,  M.,  Tandah,  M.  R.,  &  Adisaputra,  A.  D.  (2022).  Cost Effectiveness  Analysis  Antibiotik  Profilaksis  pada  Pasien  Apendisitis  di RSUD  Anutapura  Palu  Tahun  2018. Jurnal  Pharmascience , 9 (1),  77. https://doi.org/10.20527/jps.v9i1.11005
Drapkin,  Z.,  Dunnick,  J.,  Madsen,  T.  E.,  Bryce,  M.,  &  Schunk,  J.  E.  (2018). Pediatric  Appendicitis. Pediatric  Emergency  Care , Publish  Ah (4),  e204– e207. https://doi.org/10.1097/PEC.0000000000001390
Faraji‐Goodarzi,  M.  (2019).  Sepsis  after  non‐perforated  acute  appendicitis. Clinical Case Reports , 7 (3), 520–523. https://doi.org/10.1002/ccr3.2030 Koehler,  R.  L.,  Phillips,  R.,  &  Diaz-Miron,  J.  (2020).  Acute  appendicitis  and rotavirus  infection  in  an  infant. Journal  of  Pediatric  Surgery  Case  Reports , 57 , 101453. https://doi.org/10.1016/j.epsc.2020.101453
Lu, Y.-T., Chen, P.-C., Huang, Y.-H., & Huang, F.-C. (2020). Making a Decision between Acute Appendicitis and Acute Gastroenteritis. Children , 7 (10), 176. https://doi.org/10.3390/children7100176
Maloney,  C.,  Edelman,  M.  C.,  Bolognese,  A.  C.,  Lipskar,  A.  M.,  &  Rich,  B.  S. (2019).  The  Impact  of  Pathological  Criteria  on  Pediatric  Negative Appendectomy  Rate. Journal  of  Pediatric  Surgery , 54 (9),  1794–1799.
https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2018.10.106 Marzuillo, P., Coppola, C., Caiazzo, R., Macchini, G., Di Sessa, A., Guarino, S.,
Esposito,  F.,  Miraglia  del  Giudice,  E.,  &  Tipo,  V.  (2022).  Acute  Kidney Injury  in  Children  with  Acute  Appendicitis. Children , 9 (5),  620. https://doi.org/10.3390/children9050620
Nurhayatmi,  E.,  Muttaqin,  Z.,  Sugiyarta,  A.,  &  Hay’s,  R.  N.  (2019).  Expert System for Diagnosing Types of Diseases in Human Intestine Organs Using the  Certainty  Factor  Method. Journal  of  Machine  Learning  and  Soft Computing , 1 (2), 21. https://doi.org/10.30656/jlmsc.v1i2.1676
Pogorelić,  Z.,  Mihanović,  J.,  Ninčević,  S.,  Lukšić,  B.,  Elezović  Baloević,  S.,  & Polašek,  O.  (2021).  Validity  of  Appendicitis  Inflammatory  Response  Score in  Distinguishing  Perforated  from  Non-Perforated  Appendicitis  in  Children. Children , 8 (4), 309. https://doi.org/10.3390/children8040309
Rahmawati,  A.,  Yulinda,  E.,  &  Nasif,  H.  (2019).  Switch  Therapy  Antibiotik Pasien  Apendisitis  RSUD  Arifin  Achmad  Provinsi  Riau. JOPS  (Journal  Of
Pharmacy and Science) , 2 (2), 7–12. https://doi.org/10.36341/jops.v2i2.843
Rushing, A., Bugaev, N., Jones, C., Como,  J. J.,  Fox,  N., Cripps, M., Robinson, B., Velopulos, C., Haut, E. R., & Narayan, M. (2019). Management of acute appendicitis  in  adults:  A  practice  management  guideline  from  the  Eastern Association  for the Surgery of Trauma. Journal  of  Trauma and Acute Care Surgery , 87 (1), 214–224. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002270
Snapiri,  O.,  Rosenberg  Danziger,  C.,  Krause,  I.,  Kravarusic,  D.,  Yulevich,  A., Balla,  U.,  &  Bilavsky,  E.  (2020).  Delayed  diagnosis  of  paediatric appendicitis  during  the  COVID‐19  pandemic. Acta  Paediatrica , 109 (8), 1672–1676. https://doi.org/10.1111/apa.15376
Staab, S., Black, T., Leonard, J., Bruny, J., Bajaj, L., & Grubenhoff, J. A. (2022). Diagnostic Accuracy of Suspected Appendicitis. Pediatric Emergency Care , 38 (2), e690–e696. https://doi.org/10.1097/PEC.0000000000002323 Susanto,  S.  (2021).  Pemeriksaan  Ultrasonografi  dan  CT-Scan  untuk  Diagnosis Apendisitis  Akut  pada  Anak. Jurnal  Kedokteran  Meditek , 27 (1),  39–43. https://doi.org/10.36452/jkdoktmeditek.v27i1.1956
Wang,  Z.,  Ye,  J.,  Wang,  Y.,  &  Liu,  Y.  (2019).  Diagnostic  accuracy  of  pediatric atypical appendicitis. Medicine , 98 (13), e15006. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000015006 Yuandi,  N.,  Nuchalida,  M.,  Ujianto,  A.,  Safila,  M.,  &  Riayani,  S.  (2021). Manifestasi  Klinis  Apendisitis  Akut  pada  Anak  di  Rumah  Sakit  Islam Banjarnegara. Jurnal Health Sains , 2 (5), 642–645. https://doi.org/10.46799/jhs.v2i5.163