## ARTIKEL PENELITIAN

## ANALISIS ANTIMULLERIAN HORMON (AMH) DI DALAM SERUM PADA BERBAGAI KATEGORI INDEKS MASA TUBUH
Analysis of Serum Anti-Mullerian Hormone in Various Body Index Categories
Didik Rio Pambudi 1 1 Ashon Sa’adi 2 2 Sudjarwo 3 3*
1)  Fakultas Farmasi Universitas AIrlangga 1, Surabaya, Jawa Timur, Indonesia 2)  Fakultas Kedokteran Universitas AIrlangga 2, Surabaya, Jawa Timur, Indonesia 3) * Fakultas Farmasi Universitas AIrlangga 3, Surabaya, Jawa Timur, Indonesia
*email: sudjarwo@ff.unair.ac.id

## ABSTRAK
Obesitas/kegemukan berhubungan dengan hasil penurunan reproduksi. Wanita gemuk lebih rentan terhadap anovulasi dan perdarahan uterus abnormal,  hiperplasia/kanker endometrium, infertilitas, keguguran,  dan komplikasi kehamilan,  dibandingkan  dengan  wanita  dengan  berat  badan  normal . Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kadar hormon anti muellerian (AMH) di dalam serum pada berbagai IMT (indeks masa tubuh), juga untuk mengetahui hubungan dan korelasi antara obesitas dengan kadar AMH di dalam serum. Populasi pada penelitian adalah wanita usia 20 tahun sampai dengan  40  tahun  dengan  IMT  Kurang,  IMT  Normal  dan  IMT  Obesitas .  Subyek  penelitian  adalah wanita usia antara 20 sampai 40 tahun dengan IMT kurang antara 17- 19,9, IMT obesitas ≥ 25 dan IMT normal antara 20-25, sebagai kontrol. Dilakukan pengukuran tinggi badan, penimbangan berat badan dan penghitungan IMT sesuai standar serta atas persetujuansubyek. Pengambilan sampel darah  untuk  pemeriksaan  kadar  AMH  dilakukan  oleh  laboratorium  RSKI  (Rumah  Sakit  Khusus Infeksi) Universitas Airlangga. Hasil data diolah dengan SPSS 25 dengan uji normalitas Shapiro-wilk serta analisa statistik Mann Whitney untuk uji beda dan analisa Spearman untuk uji korelasi. Hasil penelitian  ditemukan  sampel  yang  homogen,  tidak  ada  perbedaan  bermakna  antara  kadar  AMH kelompok  kurang  dan  obesitas  dengan,  nilai  p=0,832  (p>0,05).  kadar  AMH  pada  IMT  kurang ( 0,459±0,112 ng/mL) dibandingkan IMTobesitas ( 0,432±0,058 ng/mL), sehingga disimpulkan Kadar AMH tidak berkorelasi antara IMT kurang dengan IMT obesitas, dengan nilai korelasi (r) =  -0,105 (p=0.643; p>0,05). Dari hasil penelitian ini disimpulkan indeks massa tubuh tidak berhubungan dan tidak berkorelasi dengan kadar hormon anti muellerian di dalam serum .
Kata Kunci: Anti-Mullerian Hormon Indeks Massa Tubuh Kurang Indek Massa Tubuh Obesitas
Obesity related to the result of decreased reproduction. Obese women are more prone to abnormal anovulation  and  uterine  bleeding,  endometrial  hyperplasia/cancer,  infertility,  miscarriage,  and pregnancy complications, compared to women of normal weight. This study aims to determine the levels  of  anti-Mullerian  hormone  (AMH)  in  the  serum  at  various  BMI  (body  mass  index),  also  to determine the relationship and correlation between obesity and AMH levels in serum. The population in the study were women aged 20 years to 40 years with less BMI, Normal BMI and Obesity BMI. The study subjects were women between the ages of 20 to 40 years with a BMI less than 17-19.9, obesity BMI ≥ 25 and normal BMI 20-25 as controls. Height measurement, weight weighing, and BMI calculation carried out according to the standard and subject to approval. Taking blood samples for the  examination  of  AMH  levels  carried  out  by  the  RSKI  laboratory  (Infection  Special  Hospital) Airlangga University. The results of the data processed with SPSS 25 with the Shapiro-Wilk normality test  and  Mann  Whitney  statistical  analysis  for  different  tests  and  Spearman  analysis  for  the correlation  test.  The  results  of  the  study  found  homogeneous  samples,  there  were  no  significant differences between the AMH levels of the less and obese groups with, p = 0.832 (p> 0.05). AMH levels in BMI were less (0.459 ± 0.112 ng / mL) than obesity BMI (0.432 ± 0.058 ng / mL), so it was concluded that AMH levels did not correlate with less BMI with obesity BMI, with a correlation value (r) = -0.105 (p = 0.643; p> 0.05). The results of this study concluded that body mass index not related and does not correlate with the levels of anti-Mullerian hormone in the serum.
Keywords : Levels of  Serum Anti-Mullerian Hormone Less Body Mass Index Body Index of Obesity

## PENDAHULUAN
Obesitas  didefinisikan sebagai  indeks massa tubuh  ≥25  kg/m 2 [1].  Obesitas  sentral  didefinisikan sebagai lingkar pinggang lebih dari 90 cm untuk pria dan  lebih  dari  80  cm  menurut  standar  Asia-Pasifik (2005)  untuk  obesitas  sentral.  Penelitian  yang dilakukan oleh referensi [2], prevalensi obesitas dan obesitas  sentral  pada  populasi  orang  dewasa Indonesia  adalah  masing-masing  23,1%  dan  28%. Kedua  tingkat  ini  lebih  tinggi  pada  wanita dibandingkan  pada  pria.  Obesitas  dan  obesitas sentral  berhubungan  dengan  risiko  diabetes  dan hipertensi [2]. Obesitas telah dikaitkan dengan hasil reproduksi  negatif.  Wanita  gemuk  lebih  rentan terhadap anovulasi dan perdarahan uterus abnormal, hiperplasia/kanker endometrium, infertilitas,  keguguran,  dan  komplikasi  kehamilan, dibandingkan  dengan  wanita  dengan  berat  badan normal [3].
Infertilitas  yang  terkait  dengan  obesitas berhubungan  dengan  anovulasi,  telah  ditunjukkan bahwa  waktu  untuk  kehamilan  spontan  jauh  lebih
lama pada wanita gemuk, bahkan pada mereka yang memiliki  siklus  menstruasi  reguler  [4].  Selain  itu, wanita gemuk yang menjalani hiperstimulasi ovarium terkontrol  (COH)  dengan  pengambilan  oosit  untuk fertilisasi  in  vitro  (IVF),  di  mana  ovulasi  spontan bukan merupakan faktor, selain itu hasil lebih buruk dibandingkan  wanita  dengan  berat  badan  normal. Mereka memiliki respons yang lebih buruk terhadap pengobatan reproduksi dengan peningkatan jumlah gonadotropin  yang  digunakan,  peningkatan  angka pembatalan,  penurunan  jumlah  oosit  yang  diambil, penurunan  implantasi,  kehamilan  klinis  dan  angka kelahiran hidup, dan peningkatan angka keguguran [5].  Telah  dilaporkan  bahwa  pasien  obesitas menunjukkan perubahan lingkungan folikel ovarium dalam berbagai sistem, termasuk aksi steroidogenik, metabolisme, dan peradangan, yang dapat berkontribusi pada hasil yang lebih buruk [4].
Hormon  Anti  Mullerian  (AMH),  juga  dikenal sebagai zat penghambat Mullerian (MIS), hormon ini merupakan homodimerik glikoprotein yang dihubungkan  oleh  ikatan  disulfida  dengan  berat
molekul  140kDa.  Hormon  tersebut  termasuk keluarga super Transformor- β (TGF- β) transformasi yang  mencakup  lebih  dari  35  peptida  yang  terkait secara  struktural,  termasuk  aktivin,  inhibin, bone morphogenic proteins (BMP) dan faktor diferensiasi pertumbuhan  [6]. Anti-Mullerian  Hormone (AMH) merupakan  hormon  yang  memiliki  fungsi  potensial dalam  menggambarkan  cadangan  ovarium  dan jumlah folikel yang tersisa didalam ovarium tersebut [ 2 ].  Cadangan  ovarium  yang  baik  berperan  penting dalam meningkatkan kemungkinan pasangan dalam memiliki  keturunan.  Sehingga  penelitian  ini  ingin mengetahui perbedaan kadar AMH di dalam serum pada  IMT  kurang  dan  obesitas  serta  mengetahui hubungan  antar  IMT  dengan  kadar  AMH  dalam serum wanita usia 20-40 tahun.

## METODOLOGI

## Alat dan Bahan
Alat-alat yang digunakan dalam penelitian ini yaitu  iMark™ Microplate  Absorbance  Reader Bio- RAD, Inkubator 37 o C± 0,5 o C, kertas penyerap dan pipet presisi.
Bahan-bahan yang digunakan dalam penelitian  ini  yaitu Human AMH  ( Anti  Mullerian Hormone )  ELISA  Kit  (Elabscience ® )  (E-EL-H0317), yang  terdiri  dari Micro ELISA Plate , Reference Standard , Concentrated  Biotinylated  Detection Ab, Concentrated HRP Conjugate, Reference Standard & Sample Diluen t, Biotinylated Detection Ab Diluent , HRP C onjugate Diluent, Concentrated Wash Buffer , Substrate  Reagent,Stop  Solution,  Plate Sealer dan Product Description .

## Metode Pelaksanaan

## 1.  Uji Komite Etik
Uji  komite  etik  dilakukan  di  Fakultas Kedokteran  Universitas  Airlangga  pada  tanggal  18 Februari 2019 dengan hasil kelaikan etik No.78/EC/KEPK/FKUA/2019.

## 2. Sampel Penelitian
Penelitian mulai bulan Januari 2019 – Maret 2019  dengan  kriteria  subyek  penelitian  adalah wanita/mahasiswi  Pascasarjana  Fakultas  Farmasi Universitas  Airlangga  yang  tidak  mengkonsumsi obat homonal, obat kontrasepsi, obat kardiovaskuler ataupun obat kortikosteroid, berusia 20-40 tahun dan masuk  dalam  kelompok  IMT  kurang  dan  obesitas. Teknik  pengambilan  sampel  dilakukan  dengan consecutive random sampling , dimana sampel yang diambil  mengacu  pada  pertimbangan  tujuan  dan batasan  penelitian. Sampel  diambil  serumnya setelah  menyetujui Informed  Consent .  Serum diambil pada bagian cubital vein sebanyak 4 cc untuk diperiksa kadar AMH.
3.  Prosedur Kerja
Serum  dipisahkan  dari  sel  darah  merahnya dengan  cara  didiamkan  selama  2  jam  dalam  suhu ruang  atau  semalam  pada  suhu  4 o C,  selanjutnya disentrifugasi  selama  15  menit  pada  1000rpm. Tambahkan  100  μL  sampel  ke  setiap  sumur kemudian tutup dengan sealer . Inkubasi selama 90 menit pada suhu 37° C, kemudian keluarkan cairan dari  masing-masing  sumur,  jangan  dicuci.  Segera tambahkan 100 μL larutan Biotinylated Detection Ab untuk  masing-masing  sumur.  Tutup  dengan sealer plate . Lembut campur. Inkubasi selama 1 jam pada suhu 37° C. Aspirasi atau tuang larutan dari masing- masing  sumur,  tambahkan  350  μL wash  buffer ke setiap sumur. Rendam selama 1-2 menit dan buang larutan dari masing-masing sumur dan tepuk kering di atas kertas penyerap yang bersih. Ulangi langkah cuci  ini  3  kali,  kemudian  tambahkan  100  μL  solusi kerja  HRP Conjugate ke  masing-masing  sumur. Tutup dengan sealer plate . Inkubasi selama 30 menit pada  suhu  37°  C,  lakukankan  kembali  pencucian dengan  pengulangan  5  kali,  lalu  tambahkan  90  μL substrat  reagen  ke  setiap  lubang.  Tutup  dengan sealer plate baru. Inkubasi selama sekitar 15 menit pada  suhu  37°  C.  Lindungi plate dari  cahaya.
Ta mbahkan  50  μL  dari Stop  Solution ke  masing- masing  sumur  lalu  baca  pada  panjang  gelombang 450 nm.
4.  Analisis Data
Analisis data k adar AMH di dalam serum dari kelompok  IMT  kurang  dan  IMT  obesitas  diuji perbedaanya  dengan  uji Mann  Whitney tidak berpasangan serta dillakukan uji korelasi Spearman , dengan signifikansi p<0,05dengan interval kepercayaan  95%,  menggunakan  perangkat  lunak statistik SPSS versi 25.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Telah  dilakukan  penelitian  terhadap  33 Subyek  yang  dihitung  indeks  massa  tubuhnya dimana  11  diantaranya  dengan  IMT  kurang,  11 dengan IMT gemuk dan 11 dengan IMT normal untuk diperiksa  kadar  serum  AMH.  Pengumpulan  subyek dilakukan  secara  acak  dan  yang  memenuhi  kriteria syarat inklusi diambil. Sampel diambil mulai 08 Maret 2019  sampai  dengan  22  Mei  2019  di  Laboratorium Farmasi  Klinis  Fakultas  Farmasi  Univeristas Airlangga.

## Karakteristik Subjek Penelitian
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian Variabel BB Kurang Variable Obesitas (Kontrol) IMT Normal Umur ( Min-Max ) ( Mean±SD ) (24-35) (28,55±1,13) Umur ( Min-Max ) ( Mean±SD ) (26-38) (31,18±1,23) Umur ( Min-Max ) ( Mean±SD ) (22-36) (29,00±1,61) IMT  ( Min-Max )
( Mean±SD ) (17,20-19,83) (18,60±0,23) Umur  ( Shapiro- Wilk ) p=0,260 (p>0,05) IMT ( Shapiro- Wilk ) p=0,534 (p>0,05) IMT  ( Min-Max ) ( Mean±SD ) (25,10-31,60) (26.89±0,56) Umur  ( Shapiro- Wilk ) p=0,255 (p>0,05) IMT ( Shapiro- Wilk ) p=0,095 (p>0,05) IMT  ( Min-Max ) ( Mean±SD ) (20,00-23,66) (21.50±0,42) Umur  ( Shapiro- Wilk ) p=0,112 (p>0,05) IMT ( Shapiro- Wilk ) p=0,008
(p<0,05)
Pada Tabel 1 uji Shapiro-Wilk untuk melihat distribusi  normal  pada  umur  dan  IMT.  Hasil  yang tidak terdistribusi normal hanya pada kelompok IMT normal dengan nilai p=0,008 (p<0,05). Uji selanjutnya  dengan  uji Levene’s  Test untuk mengetahui homogenitas data.
Perbedaan kadar Hormon anti Muellerian subyek IMT obesitasitas dan IMT kurang
Tabel II. Perbedaan kadar AMH pada kedua kelompok Variabel IMT Kurang IMT Obesitas AMH (ng/mL) (Min-Max) (Mean±SD) Levene’s Test Mann Whitney (0,056-1,454) (0,459±0,112) p=0,358 (p>0,05) p=0,832 (p>0,05) (0,118-0,679) (0,432±0,058) p=0,358 (p>0,05) p=0,832 (p>0,05)
Pada tabel II kadar AMH subyek IMT kurang dan  IMT  obesitas  tidak  terdapat  perbedaan bermakna p>0,05.
Korelasi Indeks massa tubuh (IMT) dengan kadar AMH
Tabel III. Korelasi antara IMT dengan kadar serum AMH Variabel Kadar AMH IMT Uji Spearman -0,105 Nilai p 0,643 (p>0,05)
Pada  Tabel  3  hasil  uji  korelasi  pearson menunjukan  tidak  adanya  korelasi  yang  signifikan antara  IMT  terhadap  kadar  AMH  di  dalam  serum dengan hubungan tidak linier (r) = -0,105 (p=0,643; p>0,05).
Pada  penelitian  ini  terdapat  33  sampel,  11 sampel  dengan  IMT  obesitasitas  dan  11  sampel dengan  IMT  normal  sebagai  kontrol.  Pada  tabel  1 tampak  karakteristik  umur  rata-rata  pada  penelitian ini distribusinya normal dan homogen, usia dibatasi antara  20  sampai  40  tahun yang  tidak  mempunyai penyakit  DM  atau  penyakit  ginekologi  dan  tidak sedang  menggunakan  kontrasepsi  atau  obat hormonal  lainnya  yang  dapat  mempengaruhi  kadar AMH dengan pertimbangan batasan ini diambil oleh
karena usia 20 tahun termasuk usia reproduksi yang dapat mudah kami beripenjelasan, sedangkan batas usia 40 tahun secara teori sudah terjadi penurunan cadangan  ovarium  ( ovarian  reserve )  [7]. IMT  dan AMH  pada  penelitian  ini  mempunyai  distribusi  data normal seperti yang terdapat pada tabel 1 dan tabel 2.
Secara umum indung telur manusia mengandung jumlah folikel yang tidak tumbuh serta ditetapkan sebelum kelahiran terus menurun seiring dengan usia wanita dan berkurang saat menopause . Wanita  pada  usia  30  tahun  hanya  12%  folikel  aktif dari populasi folikel non-pertumbuhan pra-kelahiran maksimal dan pada usia 40 tahun hanya 3% masih tersisa.  Dalam  hal  yang  dapat  dihitung,  saat  lahir sekitar 1.000.000 atau lebih folikel secara teratur ada di  ovarium,  pada  usia  30  umumnya  antara  10.000 dan 100.000 folikel, pada usia 40 antara 1.000 dan 10.000  folikel,  dan  pada  menopause  jumlah  folikel terus menurun menjadi kurang dari 1.000 folikel. Sel- sel  granulosa  yang  menghasilkan  hormon  AMH merupakan  sel  folikuler  yang  mengelilingi  oosit primer [8].
Fungsi  ovarium  akan  menurun  akibat bertambahnya  usia,  hal  ini  berpengaruh  pada penurunan  kadar  hormon  anti  mullerian  [9]. Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Refrensi  [6]  setiap peningkatan  umur  1  tahun  akan  terjadi  penurunan kadar  serum  basal  AMH  sebesar  0,44  unit  [6]  dan penurunanan  cadangan  ovarium  secara  signifikan pada  umur  40  tahun  [10].  Refrensi  [11]  pada penelitianya  tentang  kronologis  umur  dengan biologis ovarium mendapatkan hasil terjadi penurunan hormon AMH yang bermakna pada usia mulai  36  tahun,  penurunan  kadar  hormon  AMH  ini lebih  baik  dalam  menilai  cadangan  ovarium  bila dibandingkan dengan FSH, karena perubahan atau penurunan  FSH  terjadi  dengan  lambat  sedangkan AMH  dapat  mengambarkan  jumlah  cadangan ovarium [11].
Pada penelitian ini tidak ditemukan perbedaan yang signifikan antara kadar AMH serum pada IMT kurang dibandingkan dengan kadar AMH serum  pada  IMT  obesitas  seperti  yang  terdapat dalam  tabel  2  diperoleh  nilai  p=  0,832  (p>0,832). Sedangkan untuk hasil uji Spearman yang dilakukan tidak terdapat hubungan yang signifikan antara IMT dengan kadar AMH dalam serum dengan nilai (r) = - 0,105  (p=0,643;  p>0,05).  Hasil  ini  sama  dengan penelitian  yang  dilakukan  Refrensi  [3]  yang menyimpulkan  obesitas  tidak  ada  hubungan  yang signifikan  dengan  kadar  AMH  serum.  Hal  ini  juga sesuai  dengan  hasil  penelitian  Refrensi  [12]  pada populasi  wanita  dengan  usia  produktif  sampai premenopause  dengan mean umur  28,78  ±  1,30 tahun,  nilai  (r)  =  -0,023  (p=0,896;  p>0,05), menyimpulkan  obesitasitas  tidak  berhubungan dengan  kadar  AMH,  dan  AFC  serta  menyatakan bahwa obesitasitas tidak berdampak pada cadangan ovarium.  Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Refrensi [13]  juga  memperoleh  hasil  yang  sama  yaitu  tidak ada  hubungan  antara  kadar  AMH  dalam  serum terhadap  IMT  [1]  Tetapi  hasil  ini  berbeda  dengan penelitian  yang  dilakukan  oleh  Refrensi  [1] menyimpulkan dalam penelitiannya populasi obesitasitas  (dengan  cadangan  ovarium  menurun, didefinisikan  dengan  FSH  >  10  IU/L)  mempunyai kadar  serum  AMH  yang  lebih  rendah  dibandingkan dengan  kelompok  non  obesitasitas  [1].  Pada penelitian yang dilakukan oleh Refrensi [14] tentang jumlah  folikel  dan  kadar  AMH  terhadap  PCOS ditemukan korelasi positif pada uji spearman antara IMT infertil dengan PCOS dan infertil tanpa PCOS.
Peningkatan  dan  penurunan  pada  kadar AMH tidak hanya di pengaruhi oleh IMT saja, adapun faktor  lain  yang  mempengaruhi  peningkatan  AMH seperti penyakit ginekologi seperti PCOS yang dapat memicu  terjadinya  peningkatan  hormon  AMH, namun  sedikit  banyaknya  lemak  di  tubuh  memiliki pengaruh  pada  produksi  hormon  estrogen  dalam
ovarium [14] Keadaan lemak di tubuh mempengaruhi  kinerja  hipotalamus  yang  berfungsi merangsang  hipofisis  menghasilkan  hormon  FSH dan  LH.  Hormon  FSH  dan  LH  ini  mempengaruhi produksi  estrogen  di  ovarium.  Kelebihan  dan kekurangan  berat  badan  menyebabkan  kerja hipotalamus  terganggu,  sehingga  berdampak  pada proses produksi estrogen [13].
Indeks massa tubuh berlebih akan mengalami hipersekresi estrogen dan hiperskresi LH serta  pengahambatan  sekresi  FSH  menganggu proliferasi  folikel  sehingga  tidak  terbentuk  folikel matang, yang menyebabkan ovulasi tetap berlangsung tetapi terjadi imaturitas folikel.
Terhentinya ovulasi mengakibatkan infertilitas serta kegagalan  ovulasi  menyebabkan  tidak  ada  folikel dominan  yang  menghasilkan  estrogen,  namun meningkatkan  penghasilan  folikel  primordial  dan folikel  antral  kecil,  sehingga  memicu  dihasilkannya banyak  folikel  pre  ovulasi.  Pada  orang  obesitas terjadi retensi insulin sehingga dapat meningkatkan produksi  hormon  androgen.  Peningkatan  atau penurunan  pada  IMT  akan  menpengaruhi  proses folikulogenesis  yang  ditandai  dengan  perubahan siklus mentruasi [13].
Berdasarkan  hasil  penelitian,  teori  dan penelitian  terkait  maka  peneliti  berpendapat  bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara IMT dan  AMH.  Pada  penelitian  ini  rata-rata  IMT  kurang adalah 18,60±0,23 kg sedangkan IMT obesitas yaitu
26.89±0,56  kg artinya  berat  badan  responden berada dalam kategori faktor resiko/ belum obesitas.

## KESIMPULAN
Dari  hasil  penelitian  yang  dilakukan  dapat disimpulkan  bahwa  t idak  ada  perbedaan  yang signifikan  antara  kadar  AMH  di  dalam  serum  pada subyek  dengan  IMT  kurang  terhadap  IMT  obesitas
dan t idak terdapat hubungan yang signifikan antara IMT dengan kadar AMH di dalam serum .

## REFERENSI
1. Nuttall,  F.  Q.,  2015, Body  Mass  Index, Nutrition Today, 50(3), 117 – 128. doi:10.1097/nt.0000000000000092
2. Harbuwono, D. S., Pramono, L. A., Yunir, E., &  Subekti,  I.,  2018, Obesity  and  Central Obesity  in  Indonesia:  Evidence  From  A National  Health  Survey.Medical  Journal  of Indonesia , 27 (2),114-20.
https://doi.org/10.13181/mji.v27i2.1512
3. Marshall  NE.,  Spong  CY.,  2012, Obesity, Pregnancy Complications, and Birth Outcomes,Semin Reprod Med . 2012;30(6):465 –71. doi: 10.1055/s-0032-
1328874
4. Moy, V., Jindal, S., Lieman, H., & Buyuk, E., 2015, Obesity Adversely Affects Serum Anti- Müllerian  Hormone  (AMH)  Levels  in Caucasian  Women,  Journal  of  Assisted Reproduction  and  Genetics,  32(9),  1305 – 1311. doi:10.1007/s10815-015-0538-7
5. Moragianni  V.A,  Jones  S.M.,  &Ryley D.A.,2012, The  Effect  of  Body  Mass  Index on  The  Outcomes  of  First  Assisted Reproductive  Technology  Cycles,  Fertil
Steril, 2012;98(1):102 –8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.04.004
6. Yue  C-Y,  Lu  L-k-y,  Li  M,  Zhang  Q-L,& YingC-M.,  2018, Threshold  value  of  anti- Mullerian  hormone  for  the  diagnosis  of polycystic ovarysyndrome in Chinese women. PLoS ONE 13(8):e0203129.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.020312
7.  Permana  R.,  2015,  Hubungan  Kadar  Anti Mullerian Hormone (AMH) dengan Keberhasilan  Stimulasi  Ovarium pada Fertilisasi in Vitro Metode Protokol Panjang 8.  Virant-Klun, I. (2015). Postnatal oogenesis in humans: a review of recent findings. Stem Cells and Cloning: Advances and Applications, 49. doi:10.2147/sccaa.s32650
9.  Tehraninezhad, E., Mehrabi, F., Taati, R.,
Kalantar, V., Aziminekoo, E., Tarafdari, A., 2017, Analysis of ovarian reserve markers
(AMH, FSH, AFC) in different age strata in
IVF/ICSI patients, Int J Reprod Biomed
(Yazd) . 2016 Aug; 14(8): 501 –506.
10. Wallace W.H., & Kelsey T.W., 2010, Human ovarian  reserve  from  conception  to  the menopause, PLoS One , 2010;5(1):e8772
11. Wiweko,  B.,Maidarti,  M.,  Priangga,  M. D.,Shafira, N., Fernando, D., Sumapraja, K., Natadisastra,  M.,  &  Hestiantoro  A.,  (2014). Anti-mullerian hormone as a diagnostic and prognostic tool for PCOS patients. J Assist
Reprod Genet 31:1311 –1316 DOI
10.1007/s10815-014-0300-6
12. Taufik,  M.,  Abdullah,  N.,  Moeljono,  E.R.,  &
Ganda,  I.R.,  2012,  Perbandingan  Kadar
Serum  Hormon  Anti  Muellerian  Antara Indeks  Massa  Tubuh  Gemuk  Dan  Normal Pada  Wanita  Usia  20  Tahun  Sampai Dengan 35 Tahun, Universitas Hasanuddin.
13. Apriyani,  S.,  Hafy,  Z.,  &  Effendy,  Y.,  2017,
Hubungan  Kadar  Anti  Mullerian  Hormon (AMH)  Dan  Indeks  Massa  Tubuh  (IMT)
Dengan Panjang
Siklus
Menstruasi
Premenopause  Di  Bidan  Praktik  Mandiri
Ranting Seberang Ulu I, Biomedical Journal of  Indonesia:  Jurnal  Biomedik  Fakultas Kedokteran  Universitas  Sriwijaya  Vol  3, No3.
14. Erizaldi,  2011,  Hubungan  Jumlah  Folikel dengan  Kadar  Hormone  Anti  Muellerian pada  Penderita  Polikistik  Ovarium,  Tesis, Universitas Hasanuddin.