## NurseLine Journal

## Vol. 4 No. 1 Mei 2019 p-ISSN 2540-7937 e-ISSN 2541-464X
Keywords: exercise hemodialysis
intradialytic
Kata kunci: hemodialisis intradialisis latihan

## INTRADIALYSIS EXERCISE IN HEMODIALYSIS PATIENTS: A SYSTEMATIC REVIEW
Siti Yartin 1* , Syahrul Syahrul 2
1 Program studi Magister Ilmu Keperawatan, Fakultas Keperawatan, Universitas Hasanuddin, Makassar - RSUD Undata Palu Sulawesi Tengah
2 Bagian Keperawatan Komunitas dan Keluarga, Fakultas Keperawatan, Universitas Hasanuddin, Makassar Jl. Perintis Kemerdekaan Km 10 Tamalanrea Indah, Kota Makassar *e-mail: yartinrisal@gmail.com

## ABSTRACT
Patients  with  end-stage  kidney  disease  (ESRD)  undergoing  hemodialysis  (HD)  tend to  have multiple  comorbidities, especially  cardiovascular disease,  mineral and  bone disorders which are  important factors and contribute to the  morbidity and mortality of  HD  patients.  So  it  is  important  to  know  the  types  of  intra-dialysis  physical  exer- cises  that  are  safe  and  effective  for  HD  patients.  The  type  of  research  analyzed  in this  journal  writing  is  a  randomized  controlled  trial  (RCT)  that  focuses  on  inter- dialysis  physical  exercise  interventions  both  at  home  and  HD  center.  With  a  litera- ture  search  using  PubMed,  ScienceDirect,  Willey,  Proquest  and  Google  Scholar databases. And those who meet  the relevant  requirements and reviews are: 8. Based on  several  reviews  of  intradialytic  exercise  studies  in  HD  patients,  intra-dialysis low  intensity  strength  training  is  found  safe  and  effective  in  adults  and  older.  Re- search  shows  that  doing  30  minutes  of  intradialytic  exercise  per  session  3  times  a week for at least >= 8 weeks is beneficial for HD patients. Regular exercise should be considered as an important therapeutic modality in the care of patients undergo- ing  HD.  Strength  training  improves  physical  performance,  nutritional  status  and physical  activity.  But  this  study  needs  further  research,  so  that  it  can  contribute  to the  provision  of  evidence-based  information  in  applying  safe  intradialytic  exer- cises  and  become  part  of  routine  dialysis  treatment  units.

## ABSTRAK
Pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) yang menjalani hemodialisis (HD) cenderung memiliki beberapa komorbiditas terutama penyakit kardiovaskular, gangguan mineral dan tulang yang merupakan faktor penting dan berkontibusi terhadap morbiditas dan mortalitas pasien HD. Sehingga penting untuk diketahui jenis latihan fisik intra dialisis yang aman dan efektif bagi pasien HD. Jenis studi yang dianalisis pada penulisan jurnal ini  adalah  adalah randomized  controlled  trial (RCT)  yang  berfokus  pada  intervensi latihan fisik intra dialisis baik yang dilakukan dirumah maupun di pusat-pusat HD. Dengan pencarian literatur menggunakan data base PubMed, ScienceDirect, Willey, Proquest dan Google Scholar . Dan yang memenuhi syarat dan ulasan yang relevan yaitu 8. Dari beberapa ulasan studi latihan intradialytic pada pasien HD, latihan kekuatan intensitas rendah intra-dialisis aman dan efektif pada orang dewasa dan yang lebih tua. Penelitian menunjukkan bahwa melakukan latihan intradialytic selama 30 menit per  sesi 3 kali seminggu selama setidaknya >= 8 minggu bermanfaat bagi pasien HD. Olahraga teratur harus dianggap sebagai modalitas terapi penting dalam perawatan pasien yang menjalani
HD. Latihan kekuatan meningkatkan kinerja fisik, status gizi dan aktivitas fisik. Namun studi ini perlu penelitian lebih lanjut, sehingga dapat berkontribusi dalam pemberian informasi berbasis bukti dalam menerapkan latihan intradialytic yang aman dan menjadi bagian dari perawatan rutin diunit dialisis.

## PENDAHULUAN
End-stage  renal  disease (ESRD)  adalah penyakit kronis umum yang telah meningkat dalam insiden dan prevalensi di seluruh dunia, termasuk di Taiwan.  Pasien  dengan  ESRD  umumnya  diobati dengan hemodialisis (HD) (Parker & Hill, 2017; Wu et al., 2014). Perawatan ini menghilangkan metabolit, termasuk  racun  uremik,  dan  air  melalui  difusi, konvensi, dan ultrafiltrasi (Marinho, Carraro, & Mafra, 2017). Pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) yang menjalani hemodialisis (HD) cenderung memiliki beberapa komorbiditas terutama penyakit kardiovaskular, gangguan mineral dan tulang yang merupakan faktor penting dan berkontribusi terhadap morbiditas  dan  mortalitas  pasien  HD  (Liao  et  al., 2016). Selain itu, hemodialisis menyebabkan imobilisasi lebih  dari  12-18  jam  seminggu,  sehingga  secara langsung berpengaruh terhadap aktifitas fisik yang dapat semakin memperburuk kondisi medis pasien HD (Magnard et al., 2013).
Pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) memiliki peningkatan kejadian kardiovaskular dan  mortalitas  secara  substansial  (Dungey  et  al., 2015). Hal ini dikarenakan  peningkatan cardiac out- put oleh beberapa mekanisme seperti penurunan vol- ume over-load cairan  ekstraselular,  penurunan resistensi  vaskuler  perifer,  dan  pengeluaran  toksin uremik yang menjadi  faktor cardiopressor (Kamasita et al., 2018). Dalam teori, olahraga mencegah efek samping  ketidakaktifan  dan  kematian  akibat kardiovaskular, kelangsungan HD, fungsi fisik, dan kualitas hidup yang baik yang berhubungan dengan kesehatan pada pasien yang menjalani HD (Liao et al.,  2016).  Koh  et  al  (2010)  dalam  penelitiannya menunjukkan bahwa latihan intradialytic memiliki efek positif  bagi  pasien  HD,  seperti  meningkatkan kebugaran kardiorespirasi, fungsi fisik dan kesehatan. Sebuah  Tinjauan Cochrane menegaskan  bahwa berolahraga  setidaknya  tiga  kali  seminggu  selama lebih dari 30 menit per sesi untuk orang-orang dengan penyakit  ginjal  tahap  akhir  adalah  efektif  untuk meningkatkan  kebugaran  fisik,  kapasitas  berjalan, tekanan darah dan kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan  (Bennett et  al., 2013).  Olahraga dapat  meningkatkan  pertumbuhan  tulang  dan menekan keropos tulang melalui beberapa mekanisme (Liao et al., 2016).
Dan dari beberapa studi yang telah dilakukan memberikan bukti bahwa latihan intradialisis baik yang dilakukan  dirumah  maupun  di  pusat-pusat  dialisis memberikan  manfaat  bagi  pasien  yang  menjalani hemodialisis (Koh et al., 2009). Sehingga perawat memiliki peran khusus dalam mempromosikan kualitas hidup pasien, dan membutuhkan metode latihan yang aman,  ekonomis,  dapat  diakses,  dan  layak  untuk kelompok pasien ini (Chang et al., 2010).
Namun  dari  beberapa  efek  positif  yang didapatkan dari latihan fisik intradialisis diatas, belum ada yang menjelaskan jenis latihan intradialisis yang aman dan efektif bagi pasien HD yang dilakukan baik dirumah maupun di pusat-pusat HD, jika dikaitkan dengan  komorbid  pasien  HD  (Maheshwari  et  al., 2012).  Pernyataan  ini  didukung  oleh Afshar  et  al. (2011)  yang  menjelaskan  bahwa  latihan  aerobic intensitas  sedang  dapat  memprediksi  morbiditas, mortalitas  dan  kualitas  hidup,  namun  diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengkonfirmasinya. Oleh karena itu tujuan dilakukannya systematic review ini untuk mengetahui jenis latihan fisik intra dialisis yang aman dan efektif bagi pasien HD.

## METODE
Jenis studi yang dianalisis yaitu r andomized controlled trial (RCT) dan berfokus pada intervensi latihan fisik intra dialisis baik yang dilakukan dirumah maupun  di  pusat-pusat  HD  pada  pasien  yang menjalani hemodialisis >3 bulan, usia >18 tahun dan <85 tahun. Proses pencarian literature dilakukan pada penelitian 10 tahun terakhir, yang ditemukan dalam artikel  terindeks PubMed,  Science  Direct,  Willey, Proquest,  Google  Scholar dan  didasarkan  pada pedoman  PRISMA  dalam  pemilihan  artikel  yang berbasis bukti. PRISMA merupakan pedoman untuk meningkatkan  transparansi, akurasi, kelengkapan dan frekuensi untuk tinjauan sistematis dan meta analisis (Shamseer  et  al.,  2015).  PRISMA  berisi  26  item pelaporan terpilih untuk tinjauan sistematis dan meta analisis (Moher, 2009).
Selanjutnya melakukan penyaringan dengan mempertimbangkan kriteria kelayakan dari sebuah artikel (Shafipour et al., 2017). Dengan kata kunci yang  digunakan  pada  penelitian  ini  yaitu PubMed “Hemodialysis” [ Title/Abstract ] OR  “Dialysis” [ Title/Abstract ] AND  “Intradialytic” [ Title/Ab-
stract ] AND “ Exercise ”  [ Title/Abstract ] AND “Quality of Life” [ Title/ Abstract ], 34 kutipan. Sci- ence  Direct  “Intradialytic” [ Title/Abstract ] AND “Exercise” [ Title/Abstract ],  135  kutipan. Willey “Intradilytic” AND “Exercise” AND “Hemodialy- sis” .
Pengkajian  kualitas  pada  penelitian  ini dilakukan  dengan  menggunakan  pedoman  untuk menganalisis kualitas pelaporan di antara studi yang dipilih yaitu critical appraisal skills programe tools (CASP). Instrument CASP meliputi randomised con- trolled  trial  checklist sebanyak  11  pertanyaan meliputi  Pertanyaan 1-6 berhubungan dengan inter- nal validitas studi, 7-8 berhubungan dengan validitas hasil  dan  pertanyaan  9-11  berhubungan  dengan relevansi  dengan  praktek  atau  validitas  eksternal (CASP, 2017). Dan tujuan dari penilaian ini adalah untuk menilai kualitas metodologis suatu penelitian dan untuk menentukan sejauh mana suatu penelitian telah membahas kemungkinan bias dalam desain, perilaku dan analisanya.
Hasil dari penilaian tersebut kemudian dapat digunakan  untuk  menginformasikan  sintesis  dan interpretasi hasil penelitian (Chandler et al., 2017). Penelitian tersebut memasukkan uji coba terkontrol secara  acak  (RCT)  pada  pasien  yang  menjalani hemodialisa dan mendapatkan semua jenis intervensi latihan fisik yang dilakukan selama delapan minggu atau lebih.
Untuk  meminimalisir  resiko  bias  pada penelitian  ini  pemilihan  data  dilakukan  secara independen  oleh  2  orang  penulis  yang  meliputi kesamaan desain, metode, intervensi serta outcome yang akan dinilai. Untuk penelitian ini, alat ekstraksi data dirancang untuk memandu informasi dari catatan sesuai dengan tujuan penelitian. Data yang diekstraksi pada setiap studi yang inklusi meliputi: penulis, tahun, negara,  populasi  dan setting ,  desain  studi,  tujuan penelitian,  metode  dan  intervensi,  instrumen  yang digunakan dan waktu follow up serta outcome yang dihasilkan dari tiap studi tersebut.
Sintesis data dilakukan oleh penulis dan satu orang  pendamping  dan  saling  berdiskusi  untuk menganalisa  artikel  yang  akan  dipilih.  Sehingga berdasarkan diagram alur pencarian sistematis, dari 171  judul  artikel  yang  diidentifikasi,  30  artikel dikeluarkan karena ditemukan merupakan artikel yang duplikat  dilebih  dari  satu data  base .  Kemudian dilakukan scrining judul dan abstrak  yang relevan dengan tujuan penulisan, hasilnya ditemukan 48 artikel dengan teks penuh selanjutnya dinilai kualitas artikel dan  akhirnya  8  artikel  yang  dilakukan  ulasan sistematik.

## HASIL
Dalam  ulasan  sistematik  ini  semua  studi dikelompokkan  ke  dalam  2  kategori  berdasarkan intervensi yang diberikan. Dengan kategori intervensi bersepeda intradialytic selama 30 menit dalam 2 jam pertama  HD,  3  kali  seminggu  selama  8  minggu (Kirsten et al., 2009; Reza et al., 2011; Min-Tser Liao et al, 2016; Graham-Broun et al., 2016; Justine et al., 2013; Yuanmay et al., 2010) dan latihan ketahanan (Bannett et al., 2013). Setiap sesi latihan berlangsung selama 10-30 menit.

## PEMBAHASAN
Latihan  Bersepeda Intradialitic
Pada  intervensi  dengan  mengayuh  sepeda sesi intradialytic ,  merupakan  intervensi  pertama yang menyelidiki dampak latihan intradialytic yang dikombinasikan dengan dukungan nutrisi individual pada  pemborosan  energi  protein.  Latihan  fisik  ini memberikan hasil yang menunjukan pada kelompok yang diberikan latihan, mengalami kondisi yang tidak lagi kekurangan energi protein dibandingkan dengan kelompok  kontrol.  Ini  juga  merupakan  percobaan pertama  untuk  menyelidiki  pengaruh  latihan  pada keseimbangan postural, yang merupakan tujuan dasar dan klinis (yaitu masalah penting dari kondisi fisik pada pasien  dialisis).  Keseimbangan  postural  yang membaik menandakan penurunan insiden jatuh dan patah tulang pada populasi berisiko tinggi (Magnard et al., 2013).
Dalam studi Graham-Brown et al (2016) pro- gram  latihan intradialytic bersepeda  dengan  hasil utama adalah perubahan dalam massa ventrikel kiri pada 6 bulan, yang dinilai dengan MRI. Ukuran hasil sekunder termasuk kelainan ritme jantung, volume ventrikel kiri dan fraksi ejeksi, pengukuran fungsi fisik, pengukuran antropometri, kualitas hidup dan penanda peradangan,  dengan  penilaian  sementara  untuk beberapa pengukuran pada 3 bulan (Kouidi, Grekas, & Deligiannis, 2009).
Namun dalam hasil studi penelitian Afshar et  al  (2011)  mengatakan  di  perlukan  penelitian tambahan  pada  pasien  denag  kelompok  itervensi bersepeda stasioner selama 10 sampai 30 menit setiap sesi dialisis.

## Latihan  Menggunakan  Karet  Gelang
Intervensi  ini  terdiri  dari  program  yang dikoordinasi oleh ahli fisiologi olahraga terakreditasi dengan menggunakan karet gelang merupakan pro- gram khas yang terdiri dari enam latihan ketahanan
tubuh yang lebih rendah menggunakan band elastis dan tubing .  Program  latihan  dilakukan  pada  jam pertama  perawatan  hemodialisis.  Ketika  peserta dapat melakukan dua set 15-20 menit pengulangan untuk setiap  latihan, latihan  resistensi akan  dibuat semakin sulit dengan menggunakan pita elastis dan tubing bergradasi warna yang berbeda. Peserta juga didorong  untuk  melakukan  setiap  latihan  (fase pengangkatan  -  kontraksi  konsentris)  secepat mungkin untuk mengoptimalkan kecepatan gerakan dan  kekuatan  otot.  Latihan  resistensi  dapat dimasukkan ke dalam program meliputi: abduksi kaki, fleksi plantar, fleksi dorsi, mengangkat lurus-kaki atau melipat-lutut, ekstensi lutut dan fleksi lutut. Semua latihan resistensi akan dilakukan dalam posisi duduk sehingga pasien dapat mempertahankan posisi yang nyaman saat masih menerima perawatan hemodialisis (Bennett  et  al.,  2013).  Namun  hambatan  pada intervensi  ini  utilitas  biaya  ahli  fisiologi  olagraga terakreditasi.

## Latihan  Peregangan
Sesi latihan berlangsung 2 kali seminggu pada jam ke 2 hemodialisis dengan total 48 sesi latihan selama 6 bulan. Latihan di awali dengan pemanasan selama  5  menit  dan  di  akhiri  dengan  pendinginan selama  5  menit.  Peserta  atau  responden  pada kelompok latihan atau intervensi diberikan latihan kekuatan  dengan  menggunakan  bobot  pada pergelangan  kaki  secara  progresif  dalam  kenaikan setengah pon 0,5 hingga 20 lbs sehingga hasil utama yang akan dilihat yaitu kinerja fisik yang dinilai oleh Short Physical Performance Battery Score (SPPB) (Chen et al., 2010).
Chen  et  al  (2010)  dalam  studinya menunjukkan  bahwa  latihan  kekuatan  progresif intensitas rendah intra-dialisis aman dan bermanfaat di  antara  pasien  hemodialisis,  latihan  kekuatan menghasilkan  peningkatan  yang  signifikan  dalam kinerja fisik (skor SPPB dan kekuatan otot), disertai dengan peningkatan yang signifikan dalam status gizi
Gambar 1. Diagram Alur Studi
Artikel yang diidentifikasi melalui pencarian data base (n = 171) Scr ee ni ng In clud ed El ig ibil it y Id en tifi catio n Identifikasi melalui sumber lain (n = 0) Artikel yang dikeluarkan karena duplikasi
(n = 30) Artikel yang diskrining (n = 141) Artikel yang dieksklusi (n = 93) Artikel full teks yang layak (n = 48) Artikel full teks yang dieksklusi (n = 36)
Masuk dalam sintesis (n =  8 )

## Tabel 1. Arikel Yang Digunakan Sebagai Sampel
Penulis Negara Design Metode Intervensi Outcome Kirsten P Koh et al (2009) Australi a Randomised Pilot Study 70 pasien hemodialisis diacak dengan menggunakan computer dan dibagi dalam kelompok intervensi dan kelompok kontrol Kriteria inklusi adalah; usia >18 dan <85 tahun dan di Kelompok intervensi dengan latihan  intradialisis dilatih  3  kali  per minggu  selama  6 bulan dengan Rating of Perceived Exertion (RPE)  12- 13  pada  skala  Borg 6-20. Peserta dilatih tentang siklus ergometers (Rehab Trainer 881E, Monark, Swedia). Fungsi fisik  akan  dinilai dengan tes 6- Minute Walk Distance (6 MWD) Tidak ada perbedaan antara  pasien  yang mendapatkan pelatihan latihan intradialytic  dengan pasien yang melakukan latihan dirumah dan perawatan biasa baik untuk  fungsi  fisik atau parameter vaskular. Keterbatasan: Kurangnya data obat membatasi  analisis parameter  vaskular dalam penelitian ini Reza Afshar et al (2011) Iran Randomised Controlled Trial (RCT 28  pasien  pasien dalam rentang usia 28-74  tahun  yang di bagi dalam kelompok  kontol n=14 dan intervensi n=14 Pasien dalam kelompok intervensi melakukan bersepeda  stasioner 10 hingga 30 menit, 3  kali  seminggu, selama 2 jam pertama setiap sesi dialisis, selama 8 minggu Latihan aerobik den gan intensitas sedang  selama  dua jam pertama sesi dialisis dapat  meningkatkan kualitas  tidur  dan status inflamasi pasien he modialisis, yang memprediksi morbiditas, mortalitas, dan kualitas hidup. Namun, penelitian  tambahan diperlukan untuk mengkonfirmasi efek ini Min- Tser Liao  et al. (2016) Randomised Controlled Trial (RCT Populasi penelitian terdiri dari 40 pasien ESRD yang direkrut secara prospektif. Usia antara  21  hingga 65 tahun yang diacak dalam kelompok intervensi (Klp E Program  latihan  30 menit  yang  terdiri dari  pemanasan  5 menit,  20  menit bersepeda  dengan beban  kerja  yang diinginkan  dengan frekuensi latihan adalah 3 kali seminggu, selama 1. Latihan bersepeda aerobik intradialitik dengan intensitas sedang adalah pendekatan yang aman, murah, dan
Penulis Negara Design Metode Intervensi Outcome 20 pasien) dan kelompok  control (Klp R 20 pasien). 30  menit  dalam  2 jam pertama HD. Latihan ini dilakukan di bawah pengawasan  dokter dan  perawat  yang mengkhususkan diri. efisien untuk meningkatkan status gizi, daya tahan kardiovaskular, dan kapasitas fungsional pasien  HD  dan dapat mengurangi risiko kardiovaskular. 1. Diperlukan uji coba  terkontrol secara acak skala besar untuk mengoptimalkan program  latihan intradialytic untuk pasien HD. Graham -Broun MP et al (2016) Inggris Randomised Control Trial 130  pasien  HD, dengan studi prospektif, acak, open-label, blinded endpoint (PROBE),  dengan desain cluster. Kelompok intervensi n=65 Kelompok  control n=65 Kelompok intervensi akan melakukan program  bersepeda intradialitik  3  kali seminggu selama 30  menit bersepeda terus  menerus  pada Rating of Perceived Exertion (RPE) dari 12 –14 Hasil  utama  adalah perubahan dalam massa ventrikel kiri pada 6 bulan, dinilai dengan MRI jantung (CMR) Hasil  utama  adalah perubahan dalam massa  ventrikel  kiri pada 6 bulan, dinilai dengan MRI jantung (CMR) Bannett PN  et  al (2013) Australi a A Stepped Wedge Randomised Control Study 150  peserta  akan direkrut secara acak dari 15 klinik hemodialisis  yang ada  di  Melbourne, Australia. Setiap klinik akan mewakili unit klaster. Setiap 1. Intervensi terdiri dari program  yang dikoordinasi oleh ahli fisiologi olahraga terakreditasi yang terdiri Hasil  utama  untuk penelitian ini adalah untuk  menguji  efek dari intervensi latihan resistensi AEP  terkoordinasi pada  fungsi  fisik pasien hemodialisis. Hasil
Penulis Negara Design Metode Intervensi Outcome cluster (masing- masing klinik dialisis)  akan  akan mendapatkan nomer yang diacak dengan  5  angka terendah akan ditetapkan ke dalam Kelompok 1 (menerima 36 minggu intervensi),  angka 6-10  Kelompok  2 (menerima 24 minggu intervensi) dan 5 klinik terakhir akan dialokasikan  untuk Kelompok 3 (menerima 12 minggu intervensi) dari enam latihan ketahanan tubuh yang lebih rendah menggunakan karet gelang dan tubing resistansi. Lati han  resistensi meliputi: abduksi  kaki, fleksi  plantar, fleksi dorsi, mengangkat lurus-kaki / membungkuk- lutut,  ekstensi lutut dan fleksi lutut. Semua latihan resistensi  akan dilakukan dalam posisi duduk sehingga pasien dapat mempertahank an  posisi  yang nyaman saat masih menerima perawatan hemodialysis. 1. Ukuran hasil utama  dalam penelitian  ini akan diukur dengan menggunakan tes  30  detik duduk untuk tes berdiri. sekunder adalah utilitas  biaya  terkait ahli fisiologi olahraga bersama dengan  keterlibatan aktivitas masyarakat, kecukupan latihan dialisis, kepercayaan diri jatuh dan jatuh,
penggunaan obat, tindakan biokimia dan morbiditas. Justine Magnar d,  et  al (2013) Prancis   ACTINUT study protocol  for a randomised 50  pasien  dengan uji  coba  terkontrol secara acak multisenter,  open- label yang Program rehabilitasi yang disesuaikan  selama 6 bulan akan dilakukan dengan Hasil  utama  dari penelitian ini adalah jumlah  pasien  yang tidak lagi dalam keadaan membuang
Penulis Negara Design Metode Intervensi Outcome controlled trial. dihasilkan dari program  computer dan dilakukan oleh seorang  ahli  bio statistik yang tidak terlibat dalam perekrutan dan penilaian akan melakukan pengacakan. latihan  bersepeda individual submaksimal progresif, yang terdiri dari tiga sesi per minggu. Latihan ini akan diresepkan selama  dua  jam pertama sesi dialisis menggunakan ergometer siklus yang disesuaikan (Reck moto-med letto) yang memungkinkan bersepeda dalam posisi terlentang pada tingkat resistensi yang berbeda. Siklus ergometer menampilkan jumlah  putaran  per menit, dengan kekuatan yang dikembangkan, dan jarak yang ditempuh secara virtual. energi protein setelah 6 bulan latihan olahraga dibandingkan dengan kelompok control dengan tingkat  signifikansi 0,05  dan  kekuatan 80%. Sehingga mendefinisikan koreksi PEW sebagai  normalisasi albumin dan prealbumine, dan indeks jaringan ramping, mempertimbangkan item  ini  menjadi yang  paling  relevan secara  klinis  untuk kriteria diagnostik PEW. Yuanma y  Chang et al (2010) Taiwan Randomised Control Trial 71  pasien  yang berusia  >18  thn direkrut  dan  yang dibagi  secara  acak kedalam kelompok intervensi n=36 dan kelompok kontrol  n=35  yang menyelesaikan studi. Intervensi dilakukan dengan latihan bersepeda dengan program latihan  30  menit yang  terdiri  dari pemanasan 5 menit, 20  menit  bersepeda dengan  beban  kerja yang diinginkan dengan frekuensi latihan  adalah  3 kali seminggu, selama  30  menit dalam 1 jam pertama HD. Subyek diminta Latihan bersepada itradialytic adalah latihan  yang  aman yang  efektif  untuk mengurangi kelelahan dan meningkatkan kebugaran fisik pada pasien hemodialis  dan  juga mengurangi kelelahan  menetap pada pasien. Intervensi untuk memotivasi  pasien untuk  tetap  aktif memerlukan
(peningkatan massa tubuh dan kaki tanpa lemak dan penurunan  massa  lemak)  dan  kualitas  hidup  yang dilaporkan sendiri.

## Hasil  Dari  Intervensi  Lain
Dari  beberapa  studi  hasil  penelitian  yang mengulas  tentang  latihan  fisik intradialitic di antaranya  juga  latihan  aerobik intradialytic meningkatkan kapasitas dan memperbaiki beberapa indikator  risiko  kematian  jantung  mendadak  pada pasien HD (Kouidi, Grekas, & Deligiannis, 2009). Menunjukkan peningkatan fungsi sistolik jantung dan diastolik pada pasien yang melakukan latihan fisik selama  sesi  dialisis.  Namun  latihan intradialysis aerobic  reguler tidak  disarankan  untuk  pasien hemodialisis  dengan  penyakit  jantung  (Momeni,
Nematolahi, & Nasr, 2014). Sehingga intervensi ini memerlukan penelitian lebih lanjut.
Berdasarkan  ulasan intervensi, penelitian ini menunjukkan latihan intradialytic dapat diterapkan pada pasien yang menjalani HD tiga kali per minggu selama 30 menit untuk setiap sesi selama 6 sampai 8 minggu karena dapat meningkatkan fungsi fisik pasien, mengurangi resiko kardiovaskular, dan kualitas hidup, juga dapat meningkatkan status gizi pasien, serta daya tahan kardiovaskuler (Graham-Brown et al., 2016). Sehingga  latihan  intra-dialisis  dengan  peregangan kekuatan progresif intensitas rendah dinilai aman dan efektif  pada  orang  dewasa  yang  lebih  tua  dengan gagal  ginjal  dengan  latihan  kekuatan  yang  dapat meningkatkan kinerja fisik, status gizi dan aktivitas fisik.  Dengan  demikian  latihan intradialitic
Penulis Negara Design Metode Intervensi Outcome untuk  latihan  pada RPE  12-13  (yaitu kurang  dari  sedikit lelah)  pada  skala Borg 6-20. penelitian lebih lanjut. Joline LT Chen  et al (2010) USA Randomised Pilot Trial Lima puluh peserta dengan usia  ≥  30  thn, diacak untuk latihan kekuatan intensitas rendah intra-dialitik  atau latihan  peregangan (kontrol  perhatian) dua  kali  seminggu untuk  total  48  sesi latihan Sesi latihan berlangsung  2  kali seminggu  pada  jam kedua  hemodialisis dengan total 48 sesi latihan. Setiap  sesi diawasi yang dimulai dengan pemanasan  5  menit dan diakhiri dengan pendinginan 5 menit. Peserta dalam kelompok latihan menggunakan bobot pada pergelangan kaki secara progresif dengan kenaikan setengah  pon  dari 0,5  hingga  20  lbs (TKO, Houston, TX). SPPB meningkat pada kelompok latihan kekuatan dibandingkan dengan kelompok kontrol perhatian [21,1%  (43,1%)  vs 0,2% (38,4%), masing-masing, P =
0,03].  Hasil  studi utama adalah kinerja  fisik  yang dinilai  oleh  Short Physical Performance Battery score (SPPB) Latihan intra-dialisis  dengan kekuatan  progresif intensitas rendah aman  dan  efektif  di antara pasien perawatan dialisis. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menetapkan generalisasi program latihan kekuatan  ini  pada pasien dialisis.
menunjukkan bahwa modalitas latihan dapat dijadikan sebagai  tambahan  untuk  perawatan  rutin  pasien dengan gagal ginjal yang menjalani hemodialisis (Chen et al., 2010).

## SIMPULAN
Temuan dalam studi ini menunjukkan bahwa olah  raga intradialytic intensitas  rendah  dengan latihan peregangan progresif meningkatkan keamanan tertentu,  peningkatan  status  gizi,  daya  tahan kardiovaskular, kemampuan berjalan, kekuatan otot, mengurangi resiko kardiovaskular dan komponen fisik dan  kualitas  hidup.  Studi  ini  menunjukkan  bahwa melakukan latihan intradialytic selama 30 menit per sesi 2 kali seminggu selama 48 sesi latihan  sehingga bermanfaat bagi pasien HD. Olah raga teratur harus dianggap  sebagai  modalitas  terapi  penting  dalam perawatan pasien yang menjalani HD.
Studi ini perlu penelitian lebih lanjut, sehingga dapat  berkontribusi  dalam  pemberian  informasi berbasis bukti dalam menerapkan latihan intradialytic yang aman dan menjadi bagian dari perawatan rutin di unit dialisis.

## KEPUSTAKAAN
Afshar, R., Emany, A., Saremi, A., Shavandi, N., & Sanavi, S. 2011. Effects of intradialytic aero- bic training on sleep quality in hemodialysis patients. Iranian Journal of Kidney Diseases, 5(2), 119-123. https://doi.org/360/272 [pii]. Diakses 15 Mei 2018.
Bennett, P. N., Daly, R. M., Fraser, S. F., Haines, T., Barnard, R., Ockerby, C., & Kent, B. 2013. The impact of an exercise physiologist coor- dinated resistance exercise program on the physical function of people receiving hemo- dialysis: A stepped wedge randomised con- trol study. BMC Nephrology, 14(1), 1. https:/ /doi.org/10.1186/1471-2369-14-204. Diakses 12 Mei 2018
CASP.  2017.  Critical Appraisal  Skills  Programme (Randomised Controlled Trial). Critical Ap- praisal Skills  Programme, 317(2017),  1-5. Diakses 26 September 2018
Chandler, J., Higgins, J. P., Deeks, J. J., Davenport,
C., & Clarke, M. J. 2017. Handbook for Sys- tematic Reviews of Interventions. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Inter- ventions Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.2.0, 1-11. Diakses 26 September 2018
Chang, Y., Cheng, S. Y., Lin, M., Gau, F. Y., & Chao, Y.  F.  C.  2010.  The  effectiveness  of intradialytic leg ergometry exercise for im- proving  sedentary  life  style  and  fatigue among patients with chronic kidney disease: A randomized clinical trial. International Jour- nal of Nursing Studies, 47(11), 1383-1388. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2010.05.002. Diakses 15 Mei 2018
Chen, J. L. T., Godfrey, S., Ng, T. T., Moorthi, R., Liangos,  O.,  Ruthazer,  R.,  …  Castaneda- Sceppa, C. 2010. Effect of intra-dialytic, low- intensity strength training on functional ca- pacity in adult haemodialysis patients: A ran- domized  pilot  trial.  Nephrology  Dialysis Transplantation, 25(6), 1936-1943. https:// doi.org/10.1093/ndt/gfp739. Diakses 12 Mei 2018 Dungey, M., Bishop, N. C., Young, H. M. L., Burton, J. O., & Smith, A. C. 2015. The Impact of Exercising during Haemodialysis on Blood Pressure, Markers of Cardiac Injury and Sys- temic Inflammation - Preliminary Results of a  Pilot  Study.  Kidney  and  Blood  Pressure Research,  40(6),  593-604.  https://doi.org/ 10.1159/000368535. Diakses 12 Mei 2018 Graham-Brown, M. P. M., March, D. S., Churchward,
D. R., Young, H. M. L., Dungey, M., Lloyd, S., … Burton, J. O. 2016. Design and meth- ods of CYCLE-HD: improving cardiovascu- lar health in patients with end stage renal dis- ease using a structured programme of exer- cise: a randomised control trial. BMC Neph- rology,  17(1),  69.  https://doi.org/10.1186/ s12882-016-0294-7. Diakses 12 Mei 2018 Kamasita, S. E., Suryono, Nurdian, Y., Hermansyah, Y.,  Junaidi,  E.,  &  Mohamat,  F.  2018. Pengaruh  Hemodialisis  Terhadap  Kinetik Segmen Ventrikel Kiri Padapasien Penyakit Ginjal  Kronik  Stadium V,  3(1).  Diakses  2 November 2018 Koh, K. P., Fassett, R. G., Sharman, J. E., Coombes, J. S., & Williams, A. D. 2009. Intradialytic versus home based exercise training in he- modialysis patients: A randomised controlled trial. BMC Nephrology, 10(1), 1-6. https:// doi.org/10.1186/1471-2369-10-2. Diakses 12 Mei 2018
Koh, K. P., Fassett, R. G., Sharman, J. E., Coombes, J.  S.,  &  Williams, A.  D.  2010.  Effect  of Intradialytic  Versus  Home-Based Aerobic Exercise Training on Physical Function and Vascular  Parameters  in  Hemodialysis  Pa-
tients: A Randomized Pilot Study. American Journal of  Kidney Diseases,  55(1), 88-99. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2009.09.025. Diakses 15 Mei 2018 Kouidi, E. J.,  Grekas, D. M., &  Deligiannis, A. P. 2009.  Effects  of  Exercise  Training  on Noninvasive Cardiac Measures in Patients Undergoing Long-term Hemodialysis: A Ran- domized Controlled Trial. American Journal of Kidney Diseases, 54(3), 511-521. https:// doi.org/10.1053/j.ajkd.2009.03.009. Diakses 15 Mei 2018
Liao,  M. T.,  Liu,  W.  C.,  Lin,  F.  H.,  Huang,  C.  F., Chen, S. Y., Liu, C. C., … Wu, C. C. 2016. Intradialytic aerobic cycling exercise allevi- ates inflammation and improves endothelial progenitor cell count and bone density in he- modialysis  patients.  Medicine  (United States),  95(27).  https://doi.org/10.1097/ MD.0000000000004134.  Diakses  12  Mei 2018 Magnard, J., Deschamps, T., Cornu, C., Paris, A., & Hristea,  D.  2013.  Effects  of  a  six-month intradialytic physical ACTIvity program and adequate  NUTritional  support  on  protein- energy  wasting,  physical  functioning  and quality of life in chronic hemodialysis patients: ACTINUT study protocol for a randomised controlled  trial.  BMC  Nephrology,  14(1). https://doi.org/10.1186/1471-2369-14-259. Diakses 12 Mei 2018 Maheshwari, V., Samavedham, L., Rangaiah, G. P., Loy, Y., Ling, L. H., Sethi, S., & Leong, T. L. W. 2012. Comparison of toxin removal outcomes in online hemodiafiltration and in- tra-dialytic exercise in high-flux hemodialy- sis: a prospective randomized open-label clini- cal study protocol. BMC Nephrology, 13(1), 1. https://doi.org/10.1186/1471-2369-13-156. Diakses 12 Mei 2018 Marinho, S. M., Carraro Eduardo, J. C., & Mafra, D.  2017.  Effet d'un  programme  d'exercice de résistance sur les marqueurs osseux chez des  patients  en  hémodialyse.  Science  and Sports, 32(2), 99-105. https://doi.org/10.1016/ j.scispo.2017.01.003. Diakses 15 Mei 2018 Moher, D. 2009. PRISMA 2009 Checklist PRISMA 2009  Checklist.  PLoS  Medicine.  https:// doi.org/10.1371/journal.pmed1000097. Diakses 26 September 2018 Parker, J. M., & Hill, M. N. 2017. A review of ad- vanced practice nursing in the United States, Canada, Australia and Hong Kong Special
Administrative Region (SAR), China. Inter- national Journal of Nursing Sciences, 4(2), 196-204. https://doi.org/10.1016/ j.ijnss.2017.01.002. Diakses 22 Agustus 2018 Shafipour, V., Hatef, M., Behboodi, M., Esmaeili, R., Moosazadeh, M., Nursing, N., … Science, H. 2017. Effect of home-based exercise on functional ability of hemodialysis patients: a systematic review and meta-analysis Vida, 5(2), 42-53. Diakses 15 Mei 2018 Shamseer,  L.,  Moher,  D.,  Clarke,  M.,  Ghersi,  D., Liberati, A., Petticrew, M., … Whitlock, E. 2015. Preferred reporting items for system- atic  review  and  meta-analysis  protocols (prisma-p) 2015: Elaboration and explanation. BMJ (Online), 349(January), 1-25. https:// doi.org/10.1136/bmj.g7647. Diakses 26 Sep- tember 2018
Wu, C. Y., Han, H. M., Huang, M. C., Chen, Y. M.,
Yu, W.  P.,  & Weng,  L.  C.  2014.  Effect  of qigong training on fatigue in haemodialysis patients: A non-randomized controlled trial. Complementary Therapies in Medicine, 22(2), 244-250. https://doi.org/10.1016/ j.ctim.2014.01.004. Diakses 15 Mei 2018.