## JURNAL ILMIAH PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN IMELDA
Vol. 8 No. 1, Februari 2023, pp. 112-123 ISSN: 2597-7156 (Online), 2502-7786 (Print) http://jurnal.uimedan.ac.id/index.php/JIPIKI

## Analisis Kualitatif Pengisian Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Aceh Tamiang Tahun
2022
Zulham Andi Ritonga 1 , Ali Sabela Hasibuan 2 , Tasya Adinda Putri 3
1,2,3 Program Studi D3 Perekam dan Informasi Kesehatan, Universitas Imelda Medan
Article Info ABSTRACT Article history: Received Jan 25, 2023 Revised Feb 16, 2023 Accepted Feb 28, 2023 Completeness of filling out medical records in hospitals is a must for health  workers  and  can  be  done  using  qualitative  analysis.  The purpose of  this  study  was  to  determine  the  qualitative  analysis  of filling  in  inpatient  medical  records  at  the  Aceh  Tamiang  District General  Hospital.  This  research  is  a  descriptive  research  with  a quantitative  approach.  The  research  was  conducted  at  the  Aceh Tamiang  District  Hospital.  The  population  in  this  study  was  1,840 and  the  sample  obtained  was  95  inpatient  medical  records.  The results  showed  that  the  review  of  the  completeness  and  consistency of  the  diagnosis  was  90  (95%)  accurate  and  5  (5%)  inaccurate, namely  in  the  inpatient  doctor's  notes.  In  the  notes  and  nursing  care and  nursing  diagnoses  there  were  87  (92%)  complete  and  8  (8%) incomplete.  Review  of  the  consistency  of  recording  the  diagnosis, there  were  85  (89%)  complete  and  10  (11%)  incomplete.  There are 83  medical  records  (87%)  accurate  and  12  (13%)  inaccurate. Incomplete  and  inaccurate  filling  of  inpatient  medical  records  is found  in  the  consistency  of  development  records  and  nursing  care. There  were 82 (86%) complete and 13 (14%) incomplete records of things  that  were  carried  out  during  treatment  and  treatment,  namely on  evidence  of  implementation  of  treatment  plans,  instructions  and drug  changes,  and  actions  taken  which  were  filled  out  by  nurses. Review of informed consent from 16 inpatient medical records, there were  14  (87%)  complete  and  2  (13%)  incomplete,  namely  the completeness  of  the  contents  of  the  informed  consent  filled  out  by nurses.  Review of  medical  methods or practices, there are  84 (88%) complete and 11 (12%) incomplete, namely on the date and time, the signature / initials is easy to read filled in by the doctor.
Keywords:
Qualitative Analysis Inpatient Medical Record
This is an open access article under the CC BY-SA license.

## Corresponding Author:
Zulham Andi Ritonga, Program Studi D3 Perekam dan Informasi Kesehatan, Universitas Imelda Medan,
Jl. Bilal No. 52 Kelurahan Pulo Brayan Darat I Kecamatan Medan Timur, Medan - Sumatera Utara. Email: zulhamandi63@yahoo.com
113

## 1. PENDAHULUAN
Rumah  Sakit  adalah  institusi  pelayanan  kesehatan  yang  menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat  jalan,  dan  gawat  darurat.  Penyelenggaraan  Rumah  Sakit  bertujuan  meningkatkan mutu  dan  mempertahankan  standar  pelayanan  rumah  sakit  dan  setiap  rumah  sakit mempunyai  kewajiban  menyelenggarakan  rekam  medis [1]. Rumah  sakit  adalah  institusi pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit terdapat  penyelengaraan rekam medis dimana salah satu indikator mutu rekam medis sesuai pendapat [2] yaitu keakuratan dalam pengisian  rekam  medis. Menurut [3] menyebutkan  bahwa  rekam  medis  adalah  dokumen yang  berisikan  data  identitas  pasien,  pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan,  dan  pelayanan lain  yang telah diberikan kepada pasien.  Bagian  dari penyelenggaraan  rekam medis  yaitu melakukan analisis rekam medis.
Penyelenggaraan  rekam  medis  merupakan  proses  kegiatan  yang  dimulai  pada  saat diterimanya pasien dirumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien  itu  mendapatkan  pelayanan  medis  dirumah  sakit,  dan  dilanjutkan  dengan penanganan  berkas  rekam  medis  yang  meliputi  penyelenggaraan  penyimpanan  untuk keperluan  lainnya. Menurut [2] rekam  medis  harus  dibuat  untuk  setiap  orang  yang menerima  pelayanan  di  rumah  sakit. Tujuan  rekam  medis  adalah  untuk  menunjang tercapainya  tertib  administrasi  dalam  rangka  upaya  peningkatan  pelayanan  kesehatan  di rumah sakit. Jika tidak ada dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,  maka  tertib  administrasi  rumah  sakit  tidak  akan  berhasil  sebagaimana  yang diharapka.
Kegunaan utama rekam medis adalah sebagai bukti perjalanan penyakit pasien dan pengobatan  yang  telah  diberikan,  alat  komunikasi  diantara  para  tenaga  kesehatan  yang memberikan perawatan kepada pasien, sumber informasi untuk riset dan pendidikan, serta dalam  pengumpulan  data  statistik  kesehatan  kelengkapan  dan  keakuratan  rekam  medis harus selalu diperhatikan, oleh karena itu dilalukan audit pendokumentasian rekam medis secara rutin terhadap dokumen rekam medis agar kelengkapan dan keakuratannya terjaga.
Audit  pendokumentasian  rekam  medis  sangat  diperlukan  guna  mengetahui kelengkapan  pengisian  rekam  medis,  mengingat  pentingnya  rekam  medis  untuk menghasilkan  informasi  yang  berkesinambungan.  Ketidaklengkapan  rekam  medis  dapat menyebabkan kerugian finansial dan turunnya mutu pelayanan rumah sakit [4].
Rekam  medis  dikatakan  bermutu  jika  memenuhi  kriteria:  kelengkapan  isi, keakuratan, ketepatan waktu dan pemenuhan aspek hukum [5]. Analisis mutu rekam medis dilakukan  dengan  dua  cara  yaitu:  analisis  kuantitatif (jumlah  atau  kelengkapannya)  dan analisis  kualitatif  (mutu).  Analisis  kualitatif  yang  bertujuan  tercapainya  isi  rekam  medis yang  terhindar  dari  masukan  yang  tidak  jelas  atau  taat  asas  (konsisten)  maupun pelanggaran  terhadap  rekaman  yang  berdampak  pada  hasil  yang  tidak  akurat  dan  tidak lengkap. Analisis kualitatif terdiri dari analisis kualitatif administratif dan analisis kualitatif medis [5].
Analisa  kualitatif  adalah  suatu  review  pengisian  rekam  medis  yang  berkaitan tentang ke konsistenan dan isinya merupakan bukti bahwa rekam medis tersebut akurat dan lengkap.  Untuk  review  kualitatif  terdiri  6  komponen  yaitu  review  kelengkapan  dan kekonsistenan  diagnosa,  review  kekonsistenan  pencatatan  diagnosa,  review  pencatatan yang  dilakukan  saat  perawatan  dan  pengobatan,  review  adanya  informed  consent,  review cara  atau  praktek  pencatatan  dan  review  hal-hal  yang  berpotensi  menyebabkan  tuntutan ganti rugi [5].
Beberapa  penelitian  yang  berkaitan  dengan  analisis  kualitatif  rekam  medis diantaranya  oleh penelitian [6] dari  hasil  analisis  41  dokumen  rekam  medis,  diketahui
114
presentase rata-rata rekam medis terisi lengkap sebanyak 33 (80,48 %) dan tidak lengkap sebanyak 8 (19,52 %).
Selanjutnya  penelitian [7] dari  82  dokumen  rekam  medis  yaitu  terdapat  masih banyak ketidaksesuaian dan ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis diare akut balita terutama dari segi kualitatif medis baik anamnesa, pemeriksaan fisik, tindakan atau terapi, dan status pulang.
Menurut penelitian [8] dari sampel 95 dokumen rekam medis menunjukkan bahwa 99%  identifikasi  sudah  terisi  lengkap,  laporan  penting  81%  lengkap,  autentifikasi  54% lengkap  dan  pendokumentasian  39%  lengkap.  Kesimpulan  pada  penelitian  ini  adalah ketidak lengkapan terbanyak pada review pendokumentasian yaitu 61% [8].
Penelitian [9] menunjukkan  bahwa  implementasi  kelengkapan  pengisian  dan ketepatan  waktu  pengembalian  berkas  rekam  medis  masih  tergolong  rendah.  Pada komponen  input,  kemampuan  dan  keterampilan  petugas  rendah,  beban  kerja  yang  tinggi, tidak  ada  reward  dari  pihak  rumah  sakit,  SOP  yang  telah  tersedia  namun  berjalan  belum maksimal, dan kebijakan pelaksanaan rekam medis telah disosialisasikan. Pada komponen proses, masih ditemukan kekosongan pada pengisian item rekam medis serta pengembalian rekam  medis  yang  tidak  tepat  waktu.  Pada  komponen  output,  ketidaklengkapan  yang paling banyak tidak diisi adalah resume medis 44,8% rekam medis dan tanda tangan DPJP 39,1% medis.
Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian [10] dari  data  angka  ketidaklengkapan  pengisian catatan medis (KLPCM), ditemukan bahwa dari seluruh berkas rekam medis pasien pulang dari rumah sakit pada tahun 2018, dari 13279 berkas terdapat ketidaklengkapan pengisian sebanyak 7,66% (1017), dimana salah satu diantaranya adalah ketidaklengkapan pengisian resume  medis.medis,  terdapat  ketidaklengkapan  pengisian  identitas  pasien  sebanyak  5 formulir  (16,6%),  anamnese  4  (13,3%),  pemeriksaan  fisik  2  (6,6%),  diagnosa  1  (6,6%), pemeriksaan penunjang 4 (13,3%) dan tindakan medis sebanyak 2 formulir (6,6%).
Berdasarkan  penelitian  oleh [11] dari  65  rekam  medis  pasien  rawa  inap menunjukan  persentase  kelengkapan  rata-rata  83,0%,  untuk  persentase  kelengkapan terbesar  ditemukan  pada  komponen catatan  yang  penting sebesar  93,8%,  sedangkan persentase  kelengkapan  terkecil  ditemukan  pada  komponen  Autentikasi  Penulis  sebesar 69,2%.
Berdasarkan  survey  awal  di  RSUD  Kabupaten  Aceh  Tamiang  didapati  dari  30 rekam  medis  rawat  inap  yang dianalisis  terdapat  85%  rekam  medis  yang  lengkap,  akurat dan  konsisten.  Sesuai  observasi,  rumah  sakit  tersebut  menggunakan  sistem  penyimpanan sentralisasi dimana berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap digabung menjadi satu file.  Kemungkinan  penyebabnya  karena  tenaga  kesehatan  yang  terlibat  dalam  pengisisan rekam medis kurang mempunyai pengetahuan akan rekam medis.
Berdasarkan uraian dari permasalahan di atas tentang pengisian rekam medis rawat inap maka peneliti  tertarik  untuk  melakukan  penelitian mengenai “ Analisis  Kualitatif Pengisian  Rekam Medis  Rawat  Inap  Di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Kabupaten Aceh T amiang.” Adapun  tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk  menganalisis kelengkapan  dan kekonsistenan  dalam pengisian  rekam  medis  rawat  inap  di Rumah  Sakit  Umum  Daerah Kabupaten  Aceh  Tamiang yaitu kelengkapan  dan  kekonsistenan  diagnosa, kekonsistenan pencatatan diagnosa,  pencatatan  yang  dilakukan  saat  perawatan  dan  pengobatan,  adanya informed consent, serta bagaimana praktek pencatatan yang dilakukan.

## 2. METODE PENELITIAN
Penelitian  Jenis  penelitian  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah  metode deskriptif  dengan  pendekatan  kuantitatif.  Metode  ini  bertujuan  untuk  mengetahui kelengkapan  rekam  medis  pasien  rawat  inap  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Kabupaten
115 Aceh  Tamiang  secara  kualitatif.  Dimana,penelitian  ini  dilakukan  pada  bulan  Mei  sampai dengan Agustus 2022.
Penelitian ini dilakukan di unit rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten  Aceh  Tamiang,  rumah  sakit  kelas  B  dengan  tingkat  akreditasi  paripurna. Adapun alasan pemilihan tempat penelitian karena ditemukan masalah terkait kelengkapan pengisian rekam medis dan tidak pernah dilakukan penelitian ini.
Populasi  adalah  keseluruhan  objek  penelitian  atau  sumber  data  yang  diperlukan dalam  suatu  penelitian [12]. Dalam  penelitian  ini  yang  menjadi  populasi  yaitu  berkas rekam medis rawat inap pada bulan Januari sampai dengan Agustus tahun 2022 di RSUD Kabupaten Aceh Tamiang sebanyak 1.840 rekam medis rawat inap [13].
Menurut [13] sampel adalah sebagian dari populasi yang mewakili suatu populasi. Teknik  pengambilan  sampel  dalam  penelitian  ini  adalah  dengan  cara  memilih  sampel diantara populasi sesuai dengan masalah dalam penelitian sehingga sampel tersebut dapat mewakili karakteristik populasi yang telah dikenal sebelumnya [14]. Dalam penelitian ini menggunakan rumus perhitungan dari  Slovin : Keterangan : n = ukuran sampel N = ukuran populasi
e=  persen  kelonggaran  ketidaktelitian  karena  kesalahan  pengambilan  sampel  yang  masih dapat ditolerir atau diinginkan (0,1).
n = N / (1 + (N x d²)) n = 1.840 / (1 + (1.840 x 0,1²)) n = 1.840 / 19,4 n = 95
Teknik  pengambilan  sampling  yang  digunakan  pada  penelitian  ini  adalah  teknik probability  sampling jenis  pengambilan  sampel  acak  sederhana  (Simple  Random Sampling). Variabel  adalah  sesuatu  yang  digunakan  sebagai  ciri,  sifat,  atau  ukuran  yang dimiliki  atau  didapatkan  oleh  suatu  penelitian  tentang  sesuatu  konsep  pengertian  tertentu [12]. Variabel pada penelitian ini adalah kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap di RSUD  Kabupaten Aceh Tamiang.
Defenisi  operasional  adalah  membatasi  ruang  lingkup  atau  pengertian  variabel- variabel  yang  diteliti  atau  diamati,  perlu  sekali  variabel-variabel  tersebut  diberi  batasan atau definisi oprasional [15].
Instrumen  Penelitian  adalah  alat ukur  atau  fasilitas  yang  digunakan  oleh  peneliti dalam mengumpulkan data agar pekerjaanya lebih mudah dan hasilnya lebih baik (cermat, lengkap dan sistematis) sehingga lebih mudah diolah [15]. Instrumen yang digunakan pada penelitian ini adalah lembar checklist atau tabel yang terdapat komponen analisis kualitatif. 1. Data primer
Data  primer  adalah  data  yang  diperoleh  langsung  dari  subjek  penelitian  dengan menggunakan alat pengukuran atau alat pengambilan data langsung pada objek sebagai sumber informasi yang dicari [15]. Pengumpulan data diperoleh melalui wawancara dan observasi langsung terkait pengisian rekam medis.
2. Data sekunder
Data sekunder adalah data yang diperoleh dari pihak lain, tidak langsung diperoleh oleh peneliti dari subjek penelitian. Data sekunder biasanya berwujud data dokumentasi atau data  laporan  yang  sudah  tersedia [15].  Data  sekunder  diperoleh  dari  analisis  kualitaif dalam pengisian rekam medis rawat inap.
116
Menurut [16] Setelah sdata terkumpul maka dilakukan pengolahan data, data diolah secara:
1. Pengeditan Data (Editing)
Editing dilakukan dengan cara memeriksa lembar ceklist yang telah diisi.
2. Pengkodean (coding)
Coding (pengkodean) data dilakukan dengan cara pemberian kode angka/skor. angka 0 (nol) dan angka 1 (satu). angka nol berarti bahwa data tersebut kosong / tidak terisi / tidak lengkap, dan angka satu berarti data tersebut ada / terisi / lengkap.
3. Tranformasi Data
Pemindahan data dilakukan dengan aplikasi Microsoft Word.
4. Tabulasi Data Proses tabulasi dilakukan dengan menggunakan tabel distribusi frekuens
Analisa  data  pada  penelitian  ini  menggunakan  analisis  univariat.  Hasil  analisis disajikan  dalam  bentuk  angka-angka  yang  kemudian  dijelaskan  dan diintrespretasikan dalam suatu uraian. Analisa univariat yaitu suatu metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan  utama  untuk  membuat  gambaran  atau  deskripsi  tentang  suatu  keadaan  secara objektif  serta  membandingkan  hasil  penelitian  dengan  teori  yang  ada untuk  diambil kesimpulan tanpa melakukan uji statistik [16].

## 3. HASIL DAN PEMBAHASAN

## 3.1 HASIL
Setelah  penelitian  tentang  Analisis  Kualitatif  Pengisian  Rekam  Medis  Rawat  Inap Di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Kabupaten  Aceh  Tamiang Tahun  2022  telah  dilakukan, diperoleh hasil dana nalisis data sebagai berikut.

## Karakteristik Responden
Tabel 1. Rekapitulasi Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa
No Komponen Analisis Lengkap Tidak Lengkap Akurat Tidak Akurat Konsisten Tidak Konsisten F % F %
F % F % F % F %
I. Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa
Dokter 1 Ada diagnosa awal di  UGD/Klinik 95 100 0 0 95 100 0 0 95 100 0 0 2 Anamnesa dan diagnose masuk 95 100 0 0 95 100 0 0 95 100 0 0 3 Work  diagnosis  / catatan  dokter  rawat inap 95 100 0 0 90 95 5 5 95 100 0 0 4 Diagnosa keluar pada ringkasan penyakit 95 100 0 0 95 100 0 0 95 100 0 0

## Perawat
5 Catatan  dan  asuhan keperawatan serta diagnosa keperawatan 87 92 8 8 95 100 0 0
95 100 0 0
Berdasarkan Tabel 1  di atas,  menunjukkan  bahwa  hasil  review  kelengkapan  dan kekonsistenan  diagnosa  dari  95  rekam  medis  rawat  inap,  terdapat  90  (95%)  akurat  dan  5 (5%) tidak akurat yaitu pada item catatan dokter rawat inap. Pada item catatan dan asuhan keperawatan  dan diagnosa  keperawatan  terdapat  87  (92%)  lengkap  dan  8  (8%)  tidak lengkap.

## Tabel 2. Rekapitulasi Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa
No Komponen Analisis Lengkap Tidak Lengkap Akurat Tidak Akurat Konsisten Tidak Konsisten F % F %
F % F % F % F %
II. Pencatatan yang Konsisten
Dokter 1 Kesinambungan catatan UGD / klinik dan  catatan  dokter hingga ringkasan penyakit 95 100 0 0 95 100 0 0 95 100 0 0
Penunjang Diagnosa
2 Adanya hasil laboratorium, radiologi dan lainnya 95 100 0 0 95 100 0 0 95 100 0 0

## Perawat
3 Konsistensi  catatan perkembangan  dan asuhan keperawatan 85 89 10 11 83 87 12 13 95 100 0 0
Berdasarkan  Tabel 2  di atas,  menunjukkan  bahwa  hasil  review  kekonsistenan pencatatan  diagnosa  dari  95  rekam  medis  rawat  inap,  terdapat  85  (89%)  lengkap  dan  10 (11%)  tidak  lengkap.  Terdapat  83  rekam  medis  (87%)  akurat  dan  12  (13%)  tidak  akurat. Ketidaklengkapan dan ketidak akurat pengisian rekam medis rawat inap terdapat pada item konsistensi catatan perkembangan dan asuhan keperawatan.

## Tabel 3. Rekapitulasi Review Pencatatan Hal-hal yang Dilakukan saat Perawatan
dan Pengobatan No Komponen Analisis Persentase Item Review Pencatatan Hal-hal yang Dilakukan saat Perawatan dan Pengobatan Lengkap Tidak Lengkap Akurat Tidak Akurat Konsisten Tidak Konsisten F % F %
F % F % F %
F %
III. Catatan Terkait Pengobatan
Dokter 1 Bukti pelaksanaan dari rencana pengobatan, instruksi dan perubahan obat, serta tindakan yang dilakukan 95 100 0 0 95 100 0 0 95 100 0 0
Perawat
2 Bukti  pelaksanaan dari  rencana pengobatan, instruksi dan perubahan   obat, serta   tindakan yang dilakukan 82 86 13 14 95 100 0 0 95 100 0 0
Berdasarkan  Tabel 3  di atas,  menunjukkan  bahwa  hasil  review  pencatatan  hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan dari 95 rekam medis rawat inap terdapat 82 (86%) lengkap dan 13 (14%) tidak lengkap yaitu pada item bukti pelaksanaan dari  rencana pengobatan,  instruksi  dan  perubahan obat,  serta tindakan  yang  dilakukan  yang  diisi  oleh perawat.
118

## Tabel 4. Review Adanya Informed Consent
No Komponen Analisis Lengkap Tidak Lengkap Akurat Tidak Akurat Konsisten Tidak Konsisten F % F %
F %
F % F % F % IV. Surat Pemberian Informasi Dokter 1 Informasi sesuai dengan operasi/ tindakan yang dilakukan 16 100 0 0 16 100 0 0 16 100 0 0 Perawat 2 Kelengkapan isi informasi 16 100 0 0 16 100 0 0 16 100 0 0 IV. Surat Persetujuan Tindakan Kedokteran Lengkap Dokter 1 Informed Consent sesuai dengan operasi/ tindakan yang dilakukan 16 100 0 0 16 100 0 0 16 100 0 0

## Perawat
2 Kelengkapan isi informed consent 14 87 2 13 16 100 0 0 16 100 0 0
Berdasarkan  Tabel 4  di atas,  menunjukkan  bahwa  hasil  review  adanya  informed consent  dari  16  rekam  medis  rawat  inap,  terdapat  14  (87%)  lengkap  dan  2  (13%)  tidak lengkap yaitu pada item kelengkapan isi informed consent yang diisi oleh perawat.
Tabel 5. Rekapitulasi Review Cara/ Praktek Kedokteran
No Komponen Analisis Lengkap Tidak Lengkap Akurat Tidak Akurat Konsisten Tidak Konsisten F % F %
F % F % F % F %
V. Praktik Pendokumentasian
Dokter 1 Tanggal  dan  waktu, tanda tangan / paraf mudah dibaca 84 88 11 12 95 100 0 0 95 100 0 0 Perawat 2 Tanggal  dan  waktu, tanda tangan / paraf mudah dibaca 95 100 0 0 95 100 0 0 95 100 0 0
Berdasarkan  Tabel 5  diatas,  menunjukkan  bahwa  hasil  review  cara  atau  praktek kedokteran  dari  95  rekam  medis  rawat  inap,    terdapat  84  (88%)  lengkap  dan  11  (12%) tidak lengkap yaitu  pada item tanggal dan waktu, tanda tangan / paraf mudah dibaca diisi oleh dokter.

## 3.2 Pembahasan

## Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa
Berdasarkan  hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  hasil  review  kelengkapan  dan kekonsistenan  diagnosa  dari  95  rekam  medis  rawat  inap  terdapat  90  (95%)  akurat  dan  5 (5%) tidak akurat yaitu pada item catatan dokter rawat inap. Pada item catatan dan asuhan keperawatan  serta  diagnosa  keperawatan  terdapat  87  (92%)  lengkap  dan  8  (8%)  tidak lengkap.
Penelitian [12] di Rumah Sakit Permata Medika Semarang ditemukan bahwa hasil untuk kelengkapan dan  kekonsistensian diagnosa menunjukkan 45 (55%) lengkap dan 19
119 (30%) tidak lengkap. Penelitian [13], menunjukkan bahwa dari 77 dokumen rekam medis kasus  persalinan  Caesarean  Section  di  RSUD  Ratu  Zalecha  Martapura  terdapat  pada kelengkapan  diagnosa  62  (80,5%)  dokumen  lengkap  dan  15  (19,5%)  tidak  lengkap, kemudian pada kekonsistenan diagnosa 73 (94,8%) dokumen konsisten dan 4 (5,2%) tidak konsisten,  kemudian  pada  kelengkapan  informed  consent  35  (45,5%)  dokumen  lengkap dan 42 (54,5%) tidak lengkap, kemudian dalam keterbacaan diagnosa 48 (62,3%) terbaca dan 29 (37,7%) tidak terbaca.
Sesuai  analisis  data  yang  dilakukan  pada  rekam  medis  rawat  inap  di  RSUD Kabupaten Aceh Tamiang, terdapat ketidakakuratan dalam pengisian catatan dokter rawat inap  dikarenakan  dokter  tersebut  sibuk  untuk  memberikan  pelayanan  kepada  pasien  yang lainnya  sehingga  tidak  dapat  mengisi  berkas  rekam  medis.  Terdapat  ketidaklengkapan dalam pengisian  catatan dan asuhan keperawatan serta diagnosa keperawatan dikarenakan kurangnya pengetahuan perawat dalam pengisian catatan keperawatan.

## Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa
Berdasarkan  hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  hasil  review  kekonsistenan pencatatan  diagnosa  dari  95  rekam  medis  rawat  inap,  terdapat  85  (89%)  lengkap  dan  10 (11%)  tidak  lengkap.  Terdapat  83  rekam  medis  (87%)  akurat  dan  12  (13%)  tidak  akurat. Ketidaklengkapan dan ketidak akurat pengisian rekam medis rawat inap terdapat pada item konsistensi catatan perkembangan dan asuhan keperawatan.
Penelitian [14],  analisa  kualitatif  dari  79  rekam  medis  rawat  inap  pasien  diabetes melitus review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa terdapat 73 yang lengkap ( 92%) dan 6 yang tidak lengkap (8%). Review kelengkapan pencatatan diagnosa terdapat 75 yang lengkap (95%) dan 4 yang tidak lengkap (5%).
Penelitian [15] di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta ditemukan bahwa dari 88  dokumen  rekam  medis  rawat  inap  kasus  Covid-19 yaitu  review  kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa  100%  konsisten.  Review kekonsistensian pencatatan  diagnosa 60%  konsisten  dan  40%  tidak  konsisten.  Review  hal-hal yang  dilakukan  saat  perawatan dan pengobatan 98% konsisten dan 2% tidak konsisten. Review terhadap informed consent tidak ada dikarenakan tidak adanya tindakan yang memerlukan formulir informed consent. Review cara praktik atau pencatatan 72% konsisten dan 28% tidakkonsisten. Review hal- hal yang menyebabkan tuntutan ganti rugi 100% konsisten.
Sesuai  analisis  data  yang  dilakukan  pada  rekam  medis  rawat  inap  di  RSUD Kabupaten  Aceh  Tamiang,  terdapat  ketidaklengkapan  dan  ketidakakuratan  pengisian rekam medis rawat inap terdapat pada item konsistensi catatan perkembangan dan asuhan keperawatan. Pada  salah  satu  berkas  pasien  di  formulir  catatan  perkembangan  pasien terintegrasi tidak  dituliskan  poli  serta  jam  pada  kunjungan  yang  terbaru.  Hal  ini dikarenakan  perawat  atau  dokter  kurang  teliti  dalam  pengisian  rekam  medis  dan juga disebabkan banyaknya jumlah formulir rawat yang terdapat pada rekam medis rawat inap pasien.

## Review Pencatatan Hal-hal yang Dilakukan saat Perawatan dan Pengobatan
Berdasarkan hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  hasil  review  pencatatan  hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan   dari 95 rekam medis rawat inap terdapat 82  (86%)  lengkap  dan  13  (14%)  tidak  lengkap  yaitu  pada  item  bukti  pelaksanaan dari rencana  pengobatan,  instruksi  dan  perubahan  obat,  serta tindakan  yang  dilakukan  yang diisi oleh perawat.
Penelitian [16],  dari  sampel  sebanyak  82  DRM  terdapat  masih  banyak ketidaksesuaian dan ketidaklengkapan pengisian DRM diare akut balita di RSI Masyithoh Bangil terutama dari segi kualitatif medis baik anamnesa, pemeriksaan isik, tindakan atau terapi, dan status pulang.
120
Penelitian [17],  di  instalasi  rekam  medis  RSU  Mitra  Medika  dari  data angka ketidaklengkapan  pengisian  catatan  medis  (KLPCM),  ditemukan  bahwa  dari  seluruh berkas rekam medis pasien pulang dari rumah sakit pada tahun 2018, yaitu terdapat 13.279 berkas terdapat ketidaklengkapan pengisian sebanyak 7,66% (1.017) berkas, dimana salah satu diantaranya adalah ketidaklengkapan pengisian resume medis, terdapat ketidaklengkapan  pengisian  identitas  pasien  sebanyak  5  formulir  (16,6%),  anamnese  4 (13,3%), pemeriksaan fisik 2 (6,6%), diagnosa 1 (6,6%), pemeriksaan penunjang 4 (13,3%) dan tindakan medis sebanyak 2 formulir (6,6%).
Sesuai  analisis  data  yang  dilakukan  pada  rekam  medis  rawat  inap  di  RSUD Kabupaten  Aceh  Tamiang,  terdapat  ketidaklengkapan  pengisian  rekam  medis  rawat inap pada item bukti pelaksanaan dari rencana pengobatan, instruksi dan perubahan obat, serta tindakan  yang  dilakukan  yang  diisi  oleh  perawat.  Hal  ini  dikarenakan  perawat  kurang komunikasi  dengan  tenaga  kesehatan  lainnya  dalam  perawatan  pada  pasien.  Hal  ini  lain juga  disebabkan  karena  bukti  tindakan  yang  dilakukan  pada  pasien  tersebut  masih  belum dicetak,  sibuknya  perawat  dalam  melayani  pasien  sehingga  formulir  bukti  tindakan tersebut tidak dilampirkan atau di gabungkan ke berkas rekam medis yang seharusnya.

## Review Adanya Informend Consent
Berdasarkan hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  hasil  review  adanya  informed consent  dari  16  rekam  medis  rawat  inap,  terdapat  14  (87%)  lengkap  dan  2  (13%)  tidak lengkap yaitu pada item kelengkapan isi informed consent yang diisi oleh perawat.
Penelitian [18] masih  terdapat dokumen  rekam  medis  tuberkulosis  paru  di  RSUD Tongas Probolinggo masih belum lengkap dan akurat. Salah satunya terdapat pada analisis kualitatif  administratif  yaitu  terdapat penulisan  alamat  pasien  yang  tidak  lengkap  100%, dikarenakan  perawat  kurang  memperhatikan  dan  mengingatkan  pasien/wali  dalam pengisian  lembar  informed  consent.  Selain  itu  tenaga  medis  tidak  menerapkan  100% penulisan  singkatan  baku  tuberkulosis  yang  terdapat  pada  SOP  singkatan  baku  RSUD Tongas, dikarenakan masih kurangnya sosialisasi dari unit RM kepada tenaga medis terkait penggunaan singkatan baku tuberkulosis. Pada analisis kualitatif medis, tidak terdapat hasil pemeriksaan  rontgen  terhadap  pasien  yang  dilakukan  pemeriksaan  rontgen  sebanyak  19 dokumen,  dikarenakan  di  RSUD  Tongas  tidak  memiliki  lembar  hasil  pemeriksaan, sehingga  hasil  pemeriksaan  tidak  dituliskan  dalam  DRM.  Maka  kualitas  DRM  pasien tuberkulosis  paru  baik  secara  administratif  maupun  medis  masih  dikatakan  belum  baik. Sebaiknya diperlukan ketelitian dan kedisiplinan petugas medis dalam pengisian DRM.
Menurut [19] bahwa  kelengkapan  pengisian  berkas  rekam  medis  harus  mencapai angka  100%  selama  1x24  jam  setelah  pasien  keluar  rumah  sakit  rekam  medis  sebagai catatan perjalanan penyakit pasien merupakan berkas yang pengisiannya harus terisi secara lengkap.  Ketidaklengkapan  pengisian  berkas  rekam  medis  akan  mengakibatkan  catatan yang  termuat  menjadi  tidak  sinkron  serta informasi  kesehatan  pasien  terdahulu  sulit  di identifikasi.  Data  laporan  yang  penting  dalam  berkas  rekam  medis  antara  lain  diagnosis utama,  keadaan  keluar,  tanggal  masuk  Rumah  Sakit,  jenis  operasi,  laporan  operasi,  dan informed consent.
Berdasarkan [20] dinyatakan  bahwa  Surat  pernyataan  dari  pasien  untuk  suatu pengobatan  harus  digambarkan  secara  hati-hati.  Dokter  juga  teliti  dalam  mencatat keterangan  yang  diberikan  kepada  pasien,  yang  memungkinkan  pasien  menulis  surat pernyataan  untuk  persetujuan  atau  tidak  terhadap  tindakan  kedokteran  yang  akan dilakukan.  Setiap  fasilitas  pelayanan  harus  mempunyai  peraturan  yang  konsisten  tentang Surat persetujuan tindakan kedokteran ini untuk kepentingan hukum.
Salah  satu  fungsi  rekam  medis  yaitu  legalitas  dimana  suatu  berkas  rekam  medis mempunyai  nilai  hukum,  karena  isinya  menyangkut  masalah  adanya  jaminan  kepastian
121 hukum  atas  keadilan,  dalam  rangka  usaha  menegakkan  hukum  serta  penyediaan  bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan [21].
Sesuai  analisis  data  yang  dilakukan  pada  rekam  medis  rawat inap  di  RSUD Kabupaten  Aceh  Tamiang,  terdapat  ketidaklengkapan  pengisian  rekam  medis  rawat  inap pada item kelengkapan isi informed consent yang diisi oleh perawat. Hal ini dikarenakan lembaran  informasi  pada  status  pasien  tidak  terlampir  lembaran informed consent. Mungkin  ketidakterlampirnya informed  consent ini  karena  kelalaian  dari  perawat  yang belum menuliskan informed consent.

## Review Cara/Praktek Kedokteran
Berdasarkan hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  hasil  review  cara  atau  praktek kedokteran dari 95 rekam medis rawat inap, terdapat 84 (88%) lengkap dan 11 (12%) tidak lengkap yaitu  pada item tanggal dan waktu, tanda tangan / paraf mudah dibaca diisi oleh dokter.
Penelitian yang  dilakukan [22] di  RSUD.  Dr.  Pringadi  terdapat  40  berkas  rekam medis  telah  dianalisa  dengan  dokumen  yang  konsisten,  akurat  dan  lengkap  sebanyak  22 dokumen (55 %) dan yang tidak terisi dengan lengkap sebanyak 18 dokumen (45 %).
Menurut pendapat [23] bahwa kelengkapan  dalam  pengisian  berkas rekam  medis oleh  dokter  akan  dapat  memudahkan  tenaga  kesehatan  lain dalam  memberikan  tindakan atau  pengobatan  pada  pasien,  dan  dapat  dijadikan sebagai sumber  data    pada    bagian rekam  medis  dalam pengelolaan data dan laporan  yang  akan dijadikan informasi yang berguna  bagi  pihak manajemen  rumah  sakit  dalam  menentukan  evaluasi  dan pengembangan pelayanan Kesehatan.
Dokter  yang merawat wajib mengisi resume medis mengenai informasi perawatan pasien  karena  memiliki  berbagai  kegunaan. Menurut [23] bahwa  salah  satu  kegunaannya yaitu  untuk  menjaga  kelangsungan  perawatan  dikemudian  hari. Disarankan perlu dilakukannya  analisa  kualitas  pencatatan  yang  dilakukan  oleh  dokter.  Kegiatan  tersebut dilakukan guna mengevaluasi mutu pelayanan medik yang diberikan dokter yang merawat.
Sesuai  analisis  data  pada  rekam  medis  rawat  inap  di  RSUD  Kabupaten Aceh Tamiang, terdapat ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat inap pada item tanggal dan waktu, tanda tangan/paraf mudah dibaca diisi oleh dokter. Hal ini dapat terjadi karena kesibukan  dokter  dalam  melayani  pasien  sehingga  rekam  medis  tidak  terisi dengan  benar juga  dikarenakan  formulir  yang  akan  diisi  sangat  banyak  sehingga  pengisian  formulir tersebut tidak konsisten.

## Review Hal-hal yang Berpotensi Menyebabkan Tuntutan Ganti Rugi
Berdasarkan hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  hasil  review  hal  hal  yang berpotensi  menyebabkan  tuntutan  ganti  rugi  dari  95  rekam  medis  rawat  inap  yang dianalisis,  tidak  ditemukan  item  prosedur  batal  yang  dilakukan,  reaksi  alergi  pada obat/transfusi,  masuk  kamar  operasi  2x,  masuk  ICU  2x,  masuk  ICU  tanpa  rencana  dan pasien yang pulang dipaksa dari rumah sakit.
Berdasarkan hasil penelitian [24] analisis kuantitatif untuk membantu dokter dalam pencatatan  dan  pengisian  rekam  medis  yang  lengkap  dan  akurat.  Tujuan  penelitian  ini adalah  untuk  mengetahui  analisis  kuantitatif  kelengkapan  dokumen  rekam  medis  rawat inap dengan diagnosis fraktur femur di RSUD DR. RM Djoelham Binjai. Jenis penelitian ini  adalah  deskriptif  kualitatif.  Sampel  yang  digunakan  adalah  seluruh  populasi  sebanyak 36  dokumen  rekam  medis  pasien  rawat  inap  dengan  diagnosis  fraktur  tahun  2018. Pengumpulan  data  dilakukan  dengan  menggunakan  tabel  check  list.  Kelengkapan  hasil identifikasi  pasien  tertinggi  adalah  nama  pasien,  nomor  rekam  medis,  dan  tanggal  lahir sebanyak  20  dokumen  (56%),  persentase  terendah  adalah  jenis  kelamin  sebanyak  10 dokumen  rekam  medis  (28%).  Kelengkapan  pelaporan  yang  penting  adalah  persetujuan
122
umum  sebanyak  25  dokumen  rekam  medis  (69%),  persentase  terendah  adalah  informed consent  sebanyak  13  dokumen  rekam  medis  (36%).  Kelengkapan  autentikasi  tertinggi adalah tanda tangan dokter, nama perawat dan tanda tangan perawat sebanyak 15 dokumen rekam medis (42%), persentase terendah adalah nama dokter dan jabatan profesi sebanyak 11  dokumen  rekam  medis  (31%).  Kelengkapan  pendokumentasian  yang  benar  adalah penggunaan  singkatan  sebanyak  26  dokumen  rekam  medis  (72%),  persentase  terendah adalah  koreksi  kesalahan  sebanyak  16  dokumen  rekam  medis  (44%).  Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis belum 100% lengkap.

## 4. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa hasil review  kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa dari 95 rekam medis rawat inap terdapat 90 (95%) akurat dan 5  (5%)  tidak  akurat  yaitu  pada  item  catatan  dokter  rawat  inap.  Pada  item  catatan  dan asuhan  keperawatan  serta  diagnosa  keperawatan  terdapat  87  (92%)  lengkap  dan  8  (8%) tidak lengkap. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa terdapat 85 (89%) lengkap dan 10 (11%) tidak lengkap. Terdapat 83 rekam medis (87%) akurat dan 12 (13%) tidak akurat yaitu pada  item  konsistensi  catatan  perkembangan  dan  asuhan  keperawatan. Review pencatatan  hal-hal  yang  dilakukan  saat  perawatan  dan  pengobatan terdapat  82  (86%) lengkap  dan  13  (14%)  tidak lengkap  yaitu  pada  item  bukti  pelaksanaan dari  rencana pengobatan,  instruksi dan  perubahan  obat,  serta tindakan  yang  dilakukan  yang  diisi  oleh perawat. Review  adanya  informed  consent  terdapat  14  (87%)  lengkap  dan  2  (13%)  tidak lengkap yaitu pada item kelengkapan isi informed consent yang diisi oleh perawat. Review cara atau praktek kedokteran terdapat 84 (88%) lengkap dan 11 (12%) tidak lengkap yaitu pada item tanggal dan waktu, tanda tangan / paraf mudah dibaca diisi oleh dokter.

## REFERENCES
[1] U.-U. RI, Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2009.
[2] K.Huffman, Health Information Management. 1994.
[3] Kemenkes, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Tentang Rekam Medis. 2022.
[4] Akasah, Peningkatan  Kualitas  Rekam  Medis  Melalui  Analisis  Kelengkapan RekamMedis. 2009.
[5] G.  R.  Hatta, Pedoman  Manajemen  Informasi  Kesehatan  di  Sarana  Pelayanan Kesehatan. Jakarta, 2008.
[6] M. & Sari, “Analisis Deskriptif Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Di Poli Rawat Jalan Kia RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo,” 2022.
[7] D. Hikmah, Analisis Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Diare Akut Balita di Rumah Sakit Islam Masyithoh Bangil Kabupaten Pasuruan. Jember, 2018.
[8] D.  Nisa,  “Analisis  Kuantitatif  Dokumen  Rekam  Medis  Pasien  Rawat  Jalan  di Puskesmas Gondanglegi,” 2021.
[9] Fajariani,  “Analisis  Kelengkapan  Pengisian  Dan  Ketepatn  Waktu Pengembalian Berkas Rekam Medois Pasien Rawat Inap di RSUD Kota Makassar,” 2020.
[10] Kartini, “Tinjauan Ketidaklengkapan Penulisan Resume Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Mitra Medika,” 2019.
[11] E.  &  Widjaja,  “Tinjauan  Kelengkapan  Rekam  Meids  Secara Kuantitatif  di  Unit Rawat  Inap  Rumah  Sakit  Muhammadiyah  Taman  Puring.  Program  Studi  D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Esa Unggul,” 2021.
[12] E.  Rani,  “Analisa  Kuantitatif  Dan  Kualitatif  Dokumen  Rekam  Medis  Rawat  Inap Pada  Pasien  Dengue  Haemorrhagic  Fever  Di  Rumah  Sakit  Permata  Medika Semarang Periode Triwulan I Tahun 2015,” 2015.
[13] Asywaq,  “Analisis  Kualitatif  Dokumen  Rekam  Medis  Kasus  Persalinan  Caesarean Section  Dalam  Mendukung  Keakuratan  Kode  Berdasarkan  Icd-10  Di  Rsud  Ratu Zalec ha Martapura Tahun 2020,” 2020.
[14] Anindyta,  “Analisa  Kuantitatif  Dan  Kualitatif  Ketidaklengkapan  Dokumen  Rekam
123
Medis  Pada  Pasien  Diabetes  Melitus  Terhadap  Akurasi  Koding  Di  Rsud  Kota Semarang Periode Triwulan I Tahun 2014,” 2014.
[15] D.  Nugraheni,  “Ana lisis  Kualitatif  Dokumen  Rekam  Medis  Rawat  Inap  Penyakit Covid- 19 Di Rumah Sakit Pku Muhammadiyah Surakarta,” 2021.
[16] D.  Hikmah,  “Analisis  Kualitatif  Dokumen  Rekam  Medis  Rawat  Inap  Diare  Akut Balita  Di  Rumah  Sakit  Islam  Masyithoh  Bangil  Kabupaten  Pasuru an  Tahun  2016,” 2016.
[17] L.  Kartini,  “Tinjauan  Ketidaklengkapan  Penulisan  Resume  Medis  Rawat  Inap  Di Rumah Sakit Umum Mitra Medika tahun 2019,” 2019.
[18] D.  Nuraini,  “Analisis  Kualitatif  Dokumen  Rekam  Medis  Rawat  Inap  Pada  Pasien Tuberkulosis Paru,” 201 7.
[19] Kemenkes, Peraturan  Menteri  Kesehatan  RI  No  269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis. 2008.
[20] Depkes, Pedoman  Penyelengaraan  dan  Prosedur  Rekam  Medis  Rumah  Sakit  di Indonesia. 2008.
[21] G. JR, Medical Records. Principle Of Hospital Administration. New York, 1991.
[22] Nasution,  “Analisis  Kelengkapan  Pengisian  Rekam  Medis  Rawat  Inap  Di  Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi.,” 2019.
[23] Hatta, Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan. 2014.
[24] R.  Giyatno,  “Analisis Kuantitatif  Kelengkapan  Dokumen  Rekam  Medis  Pasien Rawat Inap Dengan Diagnosa Fracture Femur Di RSUD Dr. R.M. Djoelham Binjai,” 2018.

## BIOGRAPHIES OF AUTHORS
Zulham  Andi  Ritonga,  SKM.,  MKM berprofesi  sebagai  dosen  pada  Prodi  D-III  Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, Universitas Imelda Medan. Gelar D3 diperoleh dari AKPER Imelda  Medan  tamat  tahun  2003.  Gelar  S1  diperoleh  dari  Fakultas  Kesehatan Masyarakat Universitas  Sumatera  Utara  minat  studi  Administrasi  Kebijakan  Kesehatan tamat pada tahun 2011. Gelar S2 diperoleh dari Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara minat studi Administrasi Rumah Sakit tamat tahun 2019.
Ali Sabela Hasibuan, Gelar D3 diperoleh dari AKPER Imelda Medan tamat tahun 2008, dan melanjutkan pendidikan jenjang Sarjana (S1) Keperawatan Tahun 2008, melanjutkan program pendidikan  profesi  Ners  di  STIKes  Mutiara  Indonesia  pada  Tahun  2011.  Pada  Tahun  2015, melanjutkan pendidikan pada jenjang magister di Universitas Sumatera Utara.
Tasya Adinda, putri  lahir  di  Suka  Mulia,  7  November  2001  dan  beragama  Islam.  Penulis Lahir dari pasangan suami istri Badruddin S.pd dan Nila wati. Penulis mengenyam pendidikan di  SDN  Suka  Mulia  tahun  2007-2013.  Setelah  itu,  penulis  melanjutkan  pendidikan  di  MTSs Raudhatun  Najah pada  tahun  2013-2016.  Kemudian,  penulis  melanjutkan  pendidikam  ke SMAN  2  Patra  Nusa  Manyak  Payed  pada  tahun  2016-2019.  Terakhir,  penulis  melanjutkan pendidikan tinggi D-III Perekam dan Informasi Kesehatan di Universitas Imelda Medan pada tahun 2019-2022.