Alamat Korespondensi email:  fanny.faranita@gmail.com, Decky.andrea@gmail.com

## Replantasi Jari
Precisza Fanny Faranita, 1 Decky Andrea 2
1 Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. R Soetrasno, Kabupaten Rembang, Rembang, Jawa Tengah,
2 Puskesmas Kecamatan Empanang, Kabupaten Kapuas Hulu, Kalimantan Barat, Indonesia

## ABSTRAK
Amputasi merupakan terpisahnya sebagian tubuh karena proses trauma atau tindakan operasi. Amputasi jari dan anggota gerak lain sering diikuti dengan konsekuensi fungsional dan estetika. Proses penyatuan kembali atau replantation membutuhkan teknik operasi mikrovaskuler tingkat lanjut. Tindakan ini memiliki angka keberhasilan cukup tinggi tetapi bergantung pada banyak faktor.
Kata kunci: Amputasi jari, kasus gawat darurat, kasus trauma, replantasi jari

## ABSTRACT
Amputation is defined as separation of body parts due to trauma or surgery. Digital or extremity amputations may have important functional and aesthetic aspects. Replantation is an emergency treatment for traumatic amputation case; it needs advanced microvacular surgery procedures. Rate of success depends on many factors. Precisza Fanny Faranita, Decky Andrea. Digital Replantation
Keywords: Digital amputation, digital replantation, emergency case, traumatic case

## LATAR BELAKANG
Amputasi  merupakan  terpisahnya  sebagian tubuh  karena  trauma  atau  tindakan operasi.  Amputasi  jari  sering  diikuti  dengan konsekuensi  penting  perubahan  psikologis, cacat fungsi permanen, dan ketidakmampuan bekerja  seperti  sedia  kala;  bahkan  dapat menyebabkan  masalah  keuangan  secara langsung  ataupun  tidak  langsung. 1 Menurut data  NTDB  ( National Trauma Databank ) tahun  2000-2004  ditemukan  8.910  pasien  di Amerika Serikat harus mengalami amputasi, di antaranya  amputasi  jari  6.855  pasien  (76,9%) dan 2055 pasien (23,1%) mengalami amputasi anggota  gerak. 2 Menurut  Riskesdas  2013, di  Indonesia  jumlah  kejadian  cedera  yang menyebabkan luka robek adalah 23,2%, patah tulang 5,8%, dan amputasi 0,3% dengan lokasi terbanyak  adalah  di  jalan  raya  dan  rumah, yaitu sebesar 42,8% dan 36,5%.
Kejadian  cedera  dengan  risiko  amputasi banyak  terjadi  pada  usia  produktif,  yaitu  25- 54  tahun. 3 Amputasi  dapat  dibagi  menjadi komplet  dan  inkomplet.  Pada  amputasi komplet, bagian yang mengalami luka benar- benar  terpisah  dari  bagian  proksimalnya. Sedangkan  pada  amputasi  inkomplet,  masih ada bagian yang tersambung dengan bagian
proksimalnya,  walaupun  demikian  mungkin dibutuhkan  anastomosis,  minimal  satu arteri  untuk  menjaga  agar  jaringan  tersebut dapat hidup dan berfungsi seperti sedia kala. Proses  penyatuan  kembali  atau replantation merupakan  tatalaksana  darurat  pada  kasus trauma  amputasi  dan  membutuhkan  teknik operasi mikro tingkat lanjut. 1

## REPLANTASI VS REVASKULERISASI
Replantasi
adalah mengembalikan bagian  tubuh  yang  terpisah  sementara, sedangkan  revaskulerisasi  diartikan  sebagai mengembalikan  sirkulasi  darah  pada  bagian tubuh  yang  mengalami  kerusakan  tanpa memandang  apakah  bagian  tubuh/jaringan terpisah atau tidak. 4

## ANATOMI UJUNG JARI
Pengertian  mendalam  anatomi  ujung jari  diperlukan  untuk  evaluasi  awal  dan tatalaksana  kasus  amputasi  ujung  jari.  Makin ke  distal  ujung  jari,  diameter  dan  ketebalan dinding  pembuluh  darah  makin  berkurang. Dalam  kasus  replantasi,  ketebalan  dinding pembuluh  darah  lebih  penting  daripada ukuran pembuluh darah. 5

## Arteri
Kedua  arteri  digitalis  palmaris  membentuk kolateral  di  bagian  tengah  pada  tingkat lunula. 5,6 Pembuluh  kolateral  ini  memberikan beberapa  cabang  yang  berjalan  paralel dengan  aksis  falang. 6 Percabangan  ini (dengan diameter bervariasi dari 0,3-0,7 mm) terletak  di  bagian  dalam  dekat  periosteum dan  beranastomosis  dengan  bagian  dorsal jari.  Selama  proses  replantasi,  manipulasi berlebihan  pada  pembuluh  darah  sebaiknya dikurangi untuk mencegah spasme arteri. 5,6
Gambar 1. Arteri pada ujung jari 5

## Vena
Pada  ujung  jari,  vena  dapat  ditemukan pada  bagian  volar  dan  dorsal. 5 Vena  dorsalis supefisialis  merupakan  vena  utama  untuk

## TINJAUAN PUSTAKA
drainase  dari  ujung  jari. 6 Di  bagian  volar, vena  terletak  pada  jaringan  subkutan  di bawah  lapisan  dermis  tempat  vena  berjalan menembus jaringan fibrosa. Di bagian dorsal, vena  bersatu  pada  distal  paronikium  dan menempel  erat  pada  dermis.  Vena-vena  ini bergabung  setinggi  sendi  interfalang  distal dan  menjadi  vena  dorsal  yang  lebih  besar. Diameter vena dorsalis 0,4-0,7 mm. 5,6 Vena di bagian  lateral  dari  ujung  distal  jari  memiliki diameter  0,2  mm,  sehingga  tidak  dapat digunakan untuk anastomosis. 5

## KAPAN PERLU DILAKUKAN?
Replantasi  pertama  pada  tangan  manusia dilakukan  pada  tahun  1962  oleh  Malt  dan McKhann.  Malt  dan  McKhann  melakukan reimplantasi  lengan  pada  anak  usia  12 tahun. 1,7 Pada  tahun  1968,  Tamai  dan Komatsu  melakukan  replantasi  pada  jari pertama  dengan  operasi  mikro. 8 Sejak  saat itu,  beberapa  pusat  kesehatan  di  dunia mempelajari teknik ini secara mendalam agar dapat memberikan tatalaksana yang layak dan adekuat  pada  pasien-pasien  dengan  bagian tubuh  teramputasi  dengan  keberhasilan mencapai 93%. 1,10-13
Namun  tidak  semua  jari  yang  teramputasi dapat direplantasi. Indikasi tindakan replantasi ditentukan  oleh  banyak  faktor  seperti permintaan pasien, tipe jari, tingkat amputasi, kondisi  luka,  waktu  terapi,  dan  prognosis fungsi.  Indikasi  tidak  mutlak  dan  bervariasi tergantung  kemampuan  dokter  bedah  dan fasilitas rumah sakit. 11

## Faktor Lokasi Trauma
Lokasi  jari  yang  teramputasi  mempengaruhi keputusan  tindakan  replantasi.  Ibu  jari  dinilai berperan  penting  untuk  fungsi  tangan  dan harus direplantasi jika mungkin. 10,11 Sedangkan replantasi  jari  telunjuk  dan  jari  kelingking dianggap tidak terlalu banyak mempengaruhi fungsi tangan. 10
Pada anak, replantasi diindikasikan pada semua jari karena anak mempunyai kemampuan unik untuk regenerasi, fungsi jari yang direplantasi dapat  kembali  dengan  baik,  dan  jari  dapat kembali  tumbuh  serta  secara  estetik  cukup penting untuk anak.
Jika ada banyak jari teramputasi termasuk ibu jari,  ibu  jari  akan  direplantasi  terlebih  dahulu diikuti jari telunjuk sehingga fungsi mencubit
dan  menggenggam  dapat  dikembalikan. Replantasi  satu  jari  juga  merupakan  indikasi apabila pasien mempunyai pekerjaan dengan tangan  dilihat  oleh  banyak  orang  atau  jika pasien adalah wanita muda. 11
Jumlah Jari Jumlah jari yang teramputasi akan mempengaruhi keputusan replantasi. Hilangnya  satu  jari  sering  bukan  kandidat tindakan  replantasi  (kecuali  ibu  jari), sedangkan  hilangnya  3  jari  sekaligus  atau lebih  merupakan  indikasi  utama  tindakan
replantasi karena akan mempengaruhi fungsi kerja tangan. 10,11

## Tingkat Luka
Menentukan  tingkat  luka  juga  penting. Terdapat  beberapa  klasifikasi  yaitu  klasifikasi Tamai, Hirase Ishikawa, dan Allen.
Klasifikasi  Tamai  yang  paling  sering  dipakai; membagi  area  jari  menjadi  2  zona,  yaitu zona I: distal sampai lunula, dan zona II: distal interphalangeal (DIP) joint sampai lunula. 5
Gambar 2. Anatomi dan pola vena dorsalis pada ujung jari 5 FDS insertion (Flexor Digitorum Superficialis) Zone DP I Zone DP IIA Zone DP IIB Zone DP III Distal division of digital A. Central palmar A. Distal digital arch FDP insertion Sub-zone I Zone I Zone II Midway between tip & nail base Midway between nail base & DIPJ Sub-zone II Sub-zone III Sub-zone IV Base of nail DIPJ ALLEN Type I Type II Type III Type IV Distal to nail bed Distal to distal phalanx Distal to lunula Distal to DIPJ HIRASE ISHIKAWA TAMAI
Gambar 3. Klasifikasi berdasarkan tingkat luka 4
Gambar 4. Red-Line Sign dan Ribbon sign 10
Berdasarkan  klasifikasi  Tamai,  anastomosis vena  pada  zona  I  lebih  sulit  karena  vena  di area tersebut sangat tipis dan sulit ditemukan. Pada  amputasi  di  Zona  I,  kerusakan  saraf sangat  distal  dan  pemulihan  saraf  sangat memuaskan  walaupun  saraf  tidak  dapat diperbaiki,  kemampuan  menggenggam  dan mencubit  dapat  kembali  adekuat.  Angka keberhasilan  tindakan  replantasi  pada  zona  I adalah sebesar 86% dibandingkan zona II yaitu 88%. 5
Amputasi  pada  bagian  yang  lebih  proksimal pada  area  metakarpal  atau  pergelangan tangan  akan  sangat  mempengaruhi  fungsi tangan  dan  replantasi  sering  menghasilkan hasil yang sangat baik. 6,11

## Jenis Luka
Jenis  luka  mempengaruhi  keberhasilan tindakan replantasi. 5,6,11 Yamano telah membagi amputasi jari berdasarkan mekanismenya,  yaitu guillotine (luka  tajam, contoh  pisau), crush (luka  hancur  derajat sedang,  contoh  karena  gergaji),  dan crush avulsion (luka hancur derajat berat dan/ atau avulsi  seperti  karena  mesin). 5 Luka  tajam merupakan kandidat ideal tindakan replantasi, sedangkan  luka crush dan  avulsi  dengan berbagai  macam  kerusakan  jaringan  akan membahayakan  kemampuan  hidup  jaringan yang direplantasi dan fungsinya. 6,10,11
Avulsi dengan kerusakan arteri akan ditandai dengan red line sign dan ribbon sign. Red line sign adalah garis  merah  di  sepanjang  batas lateral  jari  akibat  perdarahan  dari  robeknya cabang  arteri  digitalis  setelah  luka  tarikan. Sedangkan ribbon sign adalah  putaran arteri  karena  terganggunya  lapisan  dinding pembuluh darah akibat traksi dan daya recoil . Agar replantasi berhasil dalam kasus ini, zona yang mengalami luka harus diperbaiki dengan graft vena. 10

## Durasi Iskemi Jaringan
Jaringan  otot  mulai  mengalami  degenerasi kira-kira 5 jam ketika suplai darah terhenti, dan jika  dilakukan  replantasi  pada  saat  tesebut, maka akan terjadi toksemia replantasi. Namun, degenerasi  akibat  tidak  adanya  suplai  darah terjadi  lebih  lambat  pada  jari,  sehingga memungkinkan  jari  untuk  bertahan  lebih lama daripada jaringan otot. Oleh karena itu, replantasi  tetap  dilakukan  bahkan  setelah  24 jam setelah amputasi jika jari yang teramputasi didinginkan menggunakan es. 11
Lamanya  iskemi  sebaiknya  tidak  melebihi 12  jam  untuk  jari  dan  6  jam  untuk  bagian teramputasi  dengan  massa  otot  lebih banyak  (proksimal  pergelangan  tangan). Mendinginkan  sampai  suhu  4°C-10°C  akan memperpanjang  waktu  iskemi  sampai  24 jam atau lebih untuk jari dan 10-12 jam untuk anggota  gerak  yang  lebih  besar  agar  dapat dilakukan tindakan replantasi. 10,11

## Kontaminasi
Luka  dengan  banyak  kontaminasi  akan menyebabkan  infeksi  serius  dan  kegagalan replantasi. 10

## Usia Pasien
Keberhasilan  jaringan  untuk  bertahan  hidup setelah  replantasi  cenderung  lebih  rendah pada pasien dengan usia terlalu muda seperti anak-anak karena kesulitan teknik anastomosis akibat  pembuluh  darah  yang  lebih  rumit dan  kecil  serta  kecenderungan  anak-anak untuk  panik  dan  tidak  bisa  menahan  nyeri, sehingga  pembuluh  darah  akan  mengalami vasospasme yang  mempersulit  tindakan replantasi. 6,11 Namun, anak-anak memiliki daya regenerasi yang baik sehingga hasil replantasi cenderung baik. 10

## Luka Lain
Adanya  luka  serius  dan  mengancam  nyawa
dapat  menghalangi  hasil  keseluruhan  meski tindakan  replantasi  berhasil.  Pada  pasien trauma,  prioritas  haruslah  pada  luka  yang mengancam  nyawa.  Replantasi  hanya  dapat dilakukan  pada  pasien  dengan  kondisi  klinis stabil. 10,14

## Riwayat Penyakit
Adanya riwayat penyakit akan mempengaruhi keberhasilan  replantasi  seperti  penyakit jantung,  diabetes  tidak  terkontrol,  penyakit sistemik  lainnya,  penyakit  vaskuler  perifer, hiperkoagulopati, penyakit psikiatri, atau risiko tinggi untuk anestesi. 10

## Faktor Sosial
Pekerjaan,  motivasi,  kepatuhan,  keinginan pasien,  dan  kebiasaan  merokok  ataupun konsumsi  alkohol  dan  obat-obatan  akan mempengaruhi hasil akhir tindakan replantasi. Kepercayaan etnis tertentu tentang hilangnya salah satu anggota tubuh akan menyebabkan stigma berat di lingkungan sekitarnya. 10

## INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI
Tidak  semua  pasien  merupakan  kandidat replantasi.  Keputusan  replantasi  adalah multifaktorial yang melibatkan faktor ekonomi, sosial,  dan  psikologis,  kondisi  kesehatan pasien secara umum dan jaringan yang akan disambungkan;  replantasi  hanya  dilakukan pada  pasien  dengan  kondisi  stabil. 10,11,14 Keputusan akhir biasanya diambil saat melihat bagian  proksimal  dan  bagian  teramputasi dengan  mikroskop  di  ruang  operasi.  Segala upaya  harus  dilakukan  untuk  meminimalisasi selang  waktu  antara  kejadian  amputasi  dan proses  replantasi;  penyimpanan  jaringan dengan  metode  hipotermi  harus  dilakukan untuk mencegah kerusakan jaringan ireversibel. 14
Kontraindikasi  tindakan  replantasi  jari  antara lain: severe crushing injury , beberapa kerusakan pada  satu  jari  yang  sama,  waktu  iskemia hangat  yang  terlalu  lama,  kontaminasi  berat, bagian  amputasi  membeku  atau  disimpan dalam  cairan  non-fisiologis,  pembuluh  darah arterioskleretik  berat,  dan severe comminuted intra-articular fractures karena  hasil  akhir yang  cenderung  buruk.  Masih  menjadi perdebatan  apakah complete ring avulsion injuries merupakan  kontraindikasi  replantasi atau tidak. 10,14-16
Tabel. Indikasi dan kontraindikasi replantasi 16 Indications Contra indications Thumb amputation Singel  digits  proximal  to  the  insertion  of  the  digitorum superficicialis  (Zone  II)  –  particulary  in  the  index  or  small fingers Multiple digits Severely crushed, avulsed or mangled parts Hand amputation through palm Multilevel amputations Hand amputaton (distal wrist) Prolonged warm ischemia time Any part in a child Severely arteriosclerotic vessels Finger  distal  to  the  insertion  of  the  flexor digitorumsuperficialis tendon (ZoneI) Multiple trauma to other regions *
Severe comorbidities *
* Relative contra-indications

## TINJAUAN PUSTAKA

## MANAJEMEN PRE-OPERATIF
Penyimpanan bagian teramputasi merupakan kunci utama
keberhasilan tindakan replantasi. 11,14 Pada  suhu  20-25°C  kerusakan otot  permanen  akan  terjadi  dalam  6  jam. 17 Untuk  tindakan  replantasi  jari,  konsensus menyarankan  lama  waktu  iskemiknya  adalah 12 jam pada iskemik hangat dan 24 jam pada iskemik  dingin.  Sedangkan  untuk  replantasi anggota  gerak  bagian  atas  lainnya  adalah  6 jam pada iskemik hangat dan 12 jam iskemik dingin. 14
Bagian yang teramputasi harus dicuci dengan cairan  salin  atau  dibungkus  dengan  kasa salin  lembap  secepatnya,  lalu  dimasukkan dalam kantong plastik bersih yang kemudian dimasukkan  lagi  dalam  kantong  plastik lebih  besar  berisi  es  dari  cairan  salin  (±4°C). Mendinginkan  dan  merendam  langsung bagian  yang  teramputasi  dalam  air,  kontak langsung  dengan  es  atau  pemakaian dry ice harus  dihindari  karena  akan  menyebabkan kerusakan permanen dan kematian jaringan. 10,11,14,16
Saat  pasien  tiba  di  pusat  kesehatan,  penting dilakukan  pemeriksaan  menyeluruh  pada bagian teramputasi dan bagian proksimal yang tertinggal. Diberikan profilaksis antibiotik dan anti-tetanus serta perlu diperhatikan keadaan hemostasis  pada  bagian  proksimal  yang tertinggal,  yaitu  dengan  kompresi  eksternal. Hindari  pengikatan  pembuluh  darah  karena akan menambah kerusakan pembuluh darah yang  sudah  ada.  Bagian  yang  teramputasi segera dibawa ke ruang operasi dan diperiksa di  bawah  mikroskop  di  mana  bagian-bagian yang penting dapat dipersiapkan. Bagian yang teramputasi  harus  disimpan  pada  suhu  4°C di  ruang  operasi  sampai  saat  revaskulerisasi/ anastomosis dimulai. Pada kasus amputasi jari dengan jumlah jari terkena lebih dari satu, jari yang  dinilai  tidak  dapat  direplantasi  jangan langsung  dibuang  karena  dapat  digunakan sebagai  sumber graft saraf,  kulit,  arteri  atau tulang. 14,16

## Replantasi Jari
Pada  replantasi  jari  yang  pertama  dilakukan adalah fiksasi tulang, diikuti dengan perbaikan tendon ekstensor dan fleksor, lalu arteri, saraf, dan terakhir vena. 17
Banyak  teknik  replantasi  jari,  seperti  insisi Bruner  dan  insisi  lateral.  Langkah  awal
adalah  debridemen  dalam  kondisi  turniket terpasang dilanjutkan dengan identifikasi dan penandaan saraf dan pembuluh darah.
Pemendekan  tulang  (0,5  -  1  cm) memungkinkan  perbaikan  jaringan  lunak dan anastomosis neuro-vaskuler agar dapat  teraproksimasi  dengan  baik.  Ada beberapa  metode  fiksasi  tulang  ( Kirschner wires, intraosseous wires, intramedullary wires, tetrahedral wires, pins, plates, and screws) dan beberapa kombinasinya. Jika amputasi sampai sendi, arthrodesis harus dilakukan. Periosteum dan  jaringan  lunak  harus  diperbaiki  dengan hati-hati  untuk  mencegah  perlengketan tendon. 14
Dari  pendekatan  dorsal,  tendon  ekstensor dapat  diperbaiki  terlebih  dahulu,  berikutnya vena diperbaiki, kecuali jika iskemi berlangsung lama atau sulit mengidentifikasi pembuluh  vena.  Setidaknya  dua  vena  harus diperbaiki  dan jarang  dibutuhkan graft vena.
Ada  yang  menganjurkan  perbaikan  dini pembuluh  arteri  agar  perfusi  jaringan  lebih baik,  menghilangkan  produk  sisa  metabolit dari  jaringan  iskemik  dan  memudahkan identifikasi vena. 14
Dari  pendekatan  palmar,  tendon  fleksor harus  diperbaiki  sebelum  anastomosis neurovaskuler.  Dengan  adanya  pemendekan tulang,  perbaikan  tendon  harus  dilakukan agar  terhindar  dari  penggunaan graft . Perbaikan  tendon  dalam  dan  superfisial menyebabkan  gerakan  jari  pasca-operasi lebih  baik  jika  dibandingkan  dengan perbaikan tendon tunggal. Setelah perbaikan tendon,  anastomosis  arteri  harus  dilakukan tanpa  tegangan,  jika  perlu  menggunakan graft vena. Graft vena  umumnya  digunakan dalam replantasi ibu jari dan avulsi jari manis; dapat  diambil  dari  pergelangan  tangan atau  lengan  bawah.  Anastomosis  dilakukan dengan  rasio  2  vena  dan  1  arteri  dengan tujuan  untuk  memperbaiki  aliran  darah  dan
Wash amputated part with water to remove gross contaminants Wrap amputated part in moist guaze Place wrapped amputated part in dry plastic bag Place bag with amputated part in another plastic bag with ice 4. 1. 2. 3.
Gambar 5. Penanganan dan penyimpanan bagian teramputasi selama transpor ke Rumah Sakit
meningkatkan  kemungkinan  jaringan  yang direplantasi.  Makin  banyak  pembuluh  darah yang diperbaiki, makin baik hasilnya. 14
Rekonstruksi  saraf  jari  juga  harus  dilakukan terutama dengan jahitan epineural mengingat  regenerasi  saraf  sensorik  akan menentukan hasil akhir jari yang direplantasi. 17 Graft saraf  kadang  diperlukan,  diambil  dari lengan bawah atau dari jari yang tidak sesuai untuk  replantasi.  Kulit  harus  ditutup  dengan baik  tanpa  tegangan  dan  kadang  dibiarkan terbuka  sebagian  tanpa  paparan  pembuluh darah.  Dapat  dipertimbangkan  penggunaan graft kulit atau flap jika dibutuhkan. 14

## MANAJEMEN PASCA-OPERASI
Pasca-operasi  replantasi,  perlu  diperhatikan keadaan sirkulasi area replantasi karena arteri dan vena jari-jari mudah mengalami trombus dan  spasme  mengingat  ukuran  vaskulernya
yang  kecil. 6,14,17 Vasospasme  perifer  harus dicegah sehingga komplikasi dapat diketahui  dan  ditangani  lebih  awal.  Kondisi ruangan  dan  kondisi  pasien  diperhatikan dengan  cara  ruangan  harus  tetap  hangat dan  pasien  terhidrasi  dengan  baik.  Perlu juga  dilakukan  pengendalian  rasa  nyeri dan  rasa  cemas  terutama  pada  anak-anak untuk  meminimalkan  respons  adrenergik dan  vasokonstriksi. 14,17 Pasien  dilarang merokok  karena  rokok  dapat  menyebabkan hipoksia, pengurangan aliran darah tepi, dan pembentukan trombus. Dressing diaplikasikan secara  longgar,  tanpa  ketegangan  untuk mencegah  risiko  konstriksi.  Warna  kulit,  suhu taktil,  turgor  jaringan,  dan  isi  ulang  kapiler harus  dipantau  ketat  dan  berkala  untuk prediksi kelangsungan hidup jaringan. 14,17
Pemberian  antikoagulan  perioperatif  dengan dekstran,  heparin,  dan  aspirin  bervariasi
sesuai  ahli  bedah  dan  institusi.  Umumnya, antikoagulan  pasca-operasi  tidak  diperlukan pada  replantasi  jaringan  mayor  tanpa komplikasi. 14,17 Antibiotik  harus  dilanjutkan selama kurang lebih 1 minggu. 14
Kelainan  vaskuler  pasca-operasi  penting dikenali  sejak  dini; 6,14 dapat  berupa  oklusi vena  dan  arteri  yang  akan  menyebabkan kegagalan jika tidak ditangani dengan cepat. Sebagai  langkah  awal,  kompresi  eksternal harus  diperhatikan  dengan  melepas dressing dan jahitan. 14 Pada obstruksi arteri, jari tampak pucat atau terjadi penurunan saturasi oksigen dan  suhu  pada  jari  tersebut. 14,17 Turgor ujung  jari  menurun  dan  jika  ditusuk,  tidak mengalir  darah.  Usaha  awal  adalah  dengan mengoptimalkan tekanan darah, jika metode ini  tidak  cepat  mengembalikan  perfusi, harus  segera  dilakukan  eksplorasi  ulang,  re- anastomosis, atau graft vena. 14 Pada obstruksi vena, jari menjadi biru keunguan dan bengkak, pilihan  terapi  untuk  memperbaiki  aliran pembuluh darah dalam kasus tersebut adalah antikoagulan, nail bed resection, fingertip incision, dan leech therapy . 14,17 Obstruksi  vena lebih merugikan kelangsungan hidup jaringan yang  direplantasi  dibandingkan  obstruksi arteri, karena akumulasi toksin dan pemecahan sisa metabolit dari jaringan iskemik. 14 Kongestif vena  sering  terjadi  beberapa  hari  setelah operasi replantasi dan harus segera ditangani, karena vena yang kolaps dan pembengkakan yang berlanjut akan menyebabkan kerusakan permanen jaringan replantasi. 6

## HASIL OPERASI
Tujuan  akhir  tindakan  replantasi  adalah status  fungsional  jaringan  yang  menjalani replantasi; tidak hanya berhubungan dengan keberhasilan anastomosis mikrovaskuler tetapi kecukupan  perbaikan  tulang,  tendon,  dan saraf. Ada banyak kriteria untuk menilai yang dapat dipakai untuk menilai status fungsional setelah replantasi. Kleinert, et al , menyarankan status  fungsional  harus  mencakup  tingkat sensibilitas,  kekuatan  genggaman,  ruang lingkup  gerak,  tidak  ada  keluhan  apabila kontak  dengan  dingin,  dan  dapat  kembali bekerja seperti sediakala. 6,11,12
Pada umumnya, tingkat keberhasilan replantasi tergantung usia pasien; hasil kurang optimal pada usia belasan dan lima puluhan, sedangkan  hasil  terbaik  pada  usia  dua puluhan. Luka akibat benda tajam mempunyai
Gambar 7. Amputasi pada zona I ibu jari (atas) dan hasil replantasi (bawah) 5

## TINJAUAN PUSTAKA
tingkat  keberhasilan  lebih  baik  daripada kerusakan tumpul. Secara keseluruhan, angka keberhasilan  tindakan  replantasi  sebesar 87%; 86% pada zona I dan 88% pada zona II. Sedangkan survival rate nya  adalah  88%  pada luka guillotine (tajam) dan  86%  pada  luka crush . 4,5,18 Rata-rata  pasien  replantasi  jari  bisa kembali bekerja setelah 1,9 sampai 3,7 bulan untuk kerusakan di distal dan proksimal flexor digitorum superficialis (FDS). Untuk anak-anak, perlu  diperhatikan  tingkat  pertumbuhan  jari yang  menjalani  replantasi,  rata-rata  pasien tidak  mengalami  gangguan  pertumbuhan bila  pusat  pertumbuhan  tidak  mengalami kerusakan. 6,15

## KOMPLIKASI
Risiko  tindakan  replantasi  termasuk  risiko standar  tindakan  pembedahan  umumnya seperti  risiko  anestesi,  perdarahan,  sindrom kompartemen,  gangguan  metabolik,  dan infeksi.  Anestesi  umumnya  regional  agar terjadi  vasodilatasi  dan  mengurangi  efek simpatis.  Anestesi  umum  dapat  digunakan terutama apabila tindakan memerlukan waktu lama.  Perdarahan  terjadi  mulai dari  amputasi dan  berlanjut  selama  proses  revaskulerisasi. Perdarahan  sering  diperparah  dengan penggunaan  antikoagulan  intra-operatif
seperti heparin atau cairan yang memiliki efek antitrombosis seperti dextran. 6,11
Sindrom  kompartemen  sering  terjadi  pada replantasi  yang  melibatkan  banyak  otot  dan waktu warm-ischemia melebihi 6 jam. Sindrom kompartemen  dapat  mengancam  viabilitas jaringan  yang  direplantasi  dan  pasien. Gangguan  metabolik  sering  ditemukan pada  amputasi  ekstremitas  yang  melibatkan otot,  karena  adanya  akumulasi  produk metabolisme yang masuk ke dalam peredaran darah  setelah  anastomosis  pembuluh  darah. Hal ini mengakibatkan asidosis, hiperkalemia, dan  mioglobinuria.  Infeksi  dapat  terjadi pada  luka  terbuka  terutama  pada  luka terkontaminasi.  Selain  itu,  infeksi  juga  dapat akibat  debridemen  jaringan  nektorik  yang tidak adekuat, terutama jaringan otot. 6,11
Pada follow up minimal  6  bulan,  ditemukan deformitas kuku sebesar 23% dan atrofi pulpa jari  sebesar  14%.  Regenerasi  kuku  pada  jari yang  direplantasi  tergantung  pada  tipe  luka dan kondisi sirkulasi setelah operasi. 4

## SIMPULAN
Replantasi  anggota  gerak  atas  dan  jari penting.  Kemungkinan  hidup  jaringan
yang  direplantasi  tergantung  keberhasilan anastomosis  pembuluh  darah.  Sedangkan kualitas  perbaikan  tulang,  tendon,  saraf, dan  kulit  akan  menentukan  keberhasilan fungsionalnya. 10,11
Angka keberhasilan juga tergantung kemampuan  dan  pengalaman  dokter bedah yang menangani, level luka ( metacarpophalangeal [MCP]  dan distal interphalangeal [DIP] joints vs. proximal interphalangeal [PIP] joint ),  mekanisme  luka, amputasi  total  atau  subtotal,  usia,  jenis kelamin  (wanita  lebih  baik  daripada  laki- laki  karena  derajat  lukanya  lebih  ringan), kesehatan secara umum, merokok atau tidak, waktu  iskemi,  pilihan  pasien  dan  lainnya. Secara  keseluruhan,  angka  keberhasilan tindakan replantasi sebesar 87%. 4,5,18
Komplikasi  paling  awal  setelah  tindakan replantasi dan revaskulerisasi adalah trombosis vena  atau  arteri,  biasanya  dalam  dua  hari pertama.  Merokok  merupakan  faktor  risiko utama  terjadinya  trombosis.  Kemungkinan komplikasi lain dengan onset terlambat antara lain perlengketan tendon, malunion , neuroma, dan intoleransi dingin. 15,16

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Lima Neto JQ, De Carli A, Nakamoto HA, Bersani G, Crepaldi BE, Rezende MR. Prognostic factors on survival rate of fingers replantation. Acta Ortop Bras. 2015;23(1):16- 8
2.  Barmparas G, Inaba K, Teixeira PG, Dubose JJ, Criscuoli M, Talving P, et al. Epidemiology of post traumatic limb amputation: A National Trauma Databank Analysis. Am Surg. 2010;76(11):1214-22
3.  Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Laporan hasil riset Kesehatan Dasar Indonesia (Riskesdas) [Internet]. 2013;104-8. Available from: http://www.depkes. go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%202013.pdf
4.  Sebastin SJ, Chung KC. A systematic review of the outcomes of replantation of distal digital amputation. Plast Reconstr Surg. 2011;128(3):723-37
5.  Venkatramani H, Sabapathy SR. Fingertip replantation: Technical considerations and outcome analysis of 24 consecutive fingertip replantations. Indian J Plast Surg. 2011;44:237-45
6.  Kim SJ, Yang JW, Lee DC, Ki SH, Roh SY. Challenges in fingertip replantation. Semin Plast Surg. 2013;27:165–73
7.  Malt RA, McKhann CF. Replantation of severed arms. JAMA 1964;189:716-22.
8.  Komatsu S, Tamai S. Successful replantation of a completely cut-off thumb: Case report. Plast Reconstr Surg. 1968;42:374-7.
9.  Hamid ARRH, Triwono G. Finger replantation in Sanglah General Hospital: Report of five cases and literature review. Bali Med J. 2016;5(3):522-7
10.  Boulas HJ. Amputations of the fingers and hand: Indications for replantation. J Am Acad Orthop Surg. 1998;6:100-5
11.  Yoshimura M. Indications and limits of digital replantation. JMAJ. 2003: 46;10: 460–7
12.  Mulders MAM, Neuhaus V, Becker SJE, Lee SG, Ring DC. Replantation and revascularization vs amputation in injured digits. Hand (N Y). 2013;8(3): 267–73
13.  Mattiassich G, Rittenschober F, Dorninger L, Rois J, Mittermayr R, Ortmaier R, et al. Long-term outcome following upper extremity replantation after major traumatic amputation. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18:77
14.  Maricevich M, Carlsen B, Mardini S, Moran S. Upper extremity and digital replantation. Hand (N Y). 2011;6(4):356–63 15.  Chung KC, Alderman AK. Replantation of the upper extremity: Indications and outcomes. J Am Soc Surg Hand. 2002;2(2):78-94
16.  Casal D, Gomez MM, Antunes P, Candeias H, Almeida MA. Defying standard criteria for digital replantation: A case series. Int J Surg Case Rep. 2013;4(7):597–602. 17.  Win TS, Henderson J. Management of traumatic amputations of the upper limb. BMJ  2014;348:g255.
18.  Sabapathy SR, Satbhai NG. Microsurgery in the urgent and emergent management of the hand. Curr Rev Musculoskelet Med. 2014;7(1):40–6.