## Faktor Karakteristik Klinis Host dan Sosiodemografik yang Berpengaruh Terhadap Kejadian Dengue Shock Syndrome
Dias Irawan Prasetya * , Suharyo Hadisaputro ** , Muchlis Achsan Udji Sofro *** , Djoko Trihadi Lukmono **** , Martini *****
* Dinas Kesehatan Kota Semarang, ** Politeknik Kesehatan Semarang, *** Fakultas Kedokteran Undip,
**** RSI Sultan Agung Semarang, ***** Fakultas Kesehatan Masyarakat Semarang

## ABSTRACT
Background : Dengue Shock Syndrome (DSS) is DHF grades III and IV, which can result in  disease  severity  and  lead  to  the  death.  In  2016,  the  number  of  DHF/DSS  cases  in Semarang City was 2.200 cases (IR=124,50) with 293 cases DSS or 15,4% from DHF, and CFR DSS cases is 9,21%.
Methods : An observational analytic was conducted with case-control study design. Study populations  were  patients  with  diagnosis  of  DSS  or  diagnosis  of  DHF  that  admitted  in K.R.M.T  Wongsonegoro  Hospital  Semarang  City.  The  samples  were  70  cases  and  70 controls by consecutive sampling. Data were analyzed by logistic regression.
Results : Patients DHF with age ≤ 15 years OR=4,277 (95% CI=1,325-13,598), secondary infection  OR=2,807  (95%  CI=1,116-7,055),  hepatomegaly  OR=3,206  (95%  CI=1,055- 9,745)  and  thrombocytopenia  (<50.000/µL)  OR=11,301  (95%  CI=  4,674-27,325)  is  a factors  that  influenced  for  incidence  of  dengue  shock  syndrome.  Sex,  nausea/vomiting, hemoconcentration,  BMI,  blood  type,  prolonged  acces  to  health  services,  signs  of spontaneous  bleeding,  abdominal  pain,  hypotension,  acces  to  health  services,  knowledge and awareness of parents / suffers were not associated with DSS.
Conclusion : Host clinical characteristic variables were evident influenced to DSS is age ≤ 15 years, secondary infection, hepatomegaly, and thrombocytopenia (<50.000/µL).
Keywords: Dengue shock syndrome; dengue haemorrhagic; host clinical characteristic
Penulis korespondensi : dirasetyairawan@gmail.com
JEKK Jurnal Epidemiologi Kesehatan Komunitas 2 (2),
2017, 9 9- 10 8
Prasetya., et al.,  JEKK. 2 (2) 2017

## Pendahuluan
Dengue  Shock  Syndrome (DSS) merupakan  fase ketiga  dan  keempat  dari perkembangan  penyakit  Demam  Berdarah Dengue ,  dimana  sudah  terjadi  syok  pada penderita demam berdarah. 1 Demam Berdarah Dengue adalah salah satu penyakit yang disebabkan oleh infeksi salah satu atau beberapa serotipe dari 4 jenis virus dengue , yaitu:  Den-1,  Den-2,  Den-3,  dan  Den-4 yang  ditularkan  melalui  gigitan  nyamuk Aedes  sp .  yaitu Aedes  aegypti atau Aedes albopictus yang  sudah  terdapat  virus  di dalam tubuhnya. 1, 2
Demam  berdarah  merupakan  suatu penyakit tular nyamuk terbesar kasusnya di dunia.  Dalam  50  tahun  terakhir,  angka kejadian  selalu  mengalami  peningkatan, diperkirakan  terdapat  50  juta  kasus  demam berdarah  terjadi  di  dunia  setiap  tahunnya dan  kira-kira  terdapat  2,5  milyar  penduduk yang  tinggal  pada  negara  endemis  demam berdarah. 3 Berdasarkan  hasil  penelitian melaporkan bahwa 70% dari infeksi DENV terjadi di Asia. 4
Angka  kejadian  kasus  DBD  di Indonesia pada tahun 2015 sebesar 129.650 kasus  (IR=50,75),  dengan  jumlah  kasus meninggal  sebanyak  1.071  kasus  (CFR= 0,83%)  dan  di  Provinsi  Jawa  Tengah  pada tahun  2015,  angka  kesakitan/ Incidence Rate (IR)  DBD  sebesar  47,9  per 100.000 penduduk. 5 Di  Kota  Semarang,  sejak  tahun 2008-2014  menempati  peringkat  pertama (tahun  2013  menempati  peringkat  kedua) berdasarkan  angka  kejadian  DBD  di Provinsi  Jawa  Tengah,  dimana  >80% kelurahan merupakan endemis DBD. 6
Pada  tahun  2015  jumlah  kejadian DBD  di  Kota  Semarang  sebanyak  1.737 kasus  (IR=98,61)  dengan  angka  kematian sebanyak  21  kasus  (CFR=1,2%),  dan  pada tahun 2016, jumlah  kasus DBD dan DSS di Kota  Semarang  sebanyak  2.200  kasus (IR=124,50).  Jumlah kasus DBD sebanyak
1.907  kasus  dan  jumlah  kasus  DSS sebanyak  293  kasus  atau  15,4%  dari  kasus DBD. Berdasarkan jumlah kasus DSS tahun 2016 tersebut, angka kematian DSS di Kota Semarang  yang  dilaporkan  mencapai  27 kasus  (CFR  DSS=9,21%)  dan  jumlah kematian  DSS  yang  terbanyak  dilaporkan adalah  sebanyak  7  kasus  kematian  dari  85 kasus  DSS  yang  dirawat  di  RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang. 7 Faktor risiko DSS yaitu umur, jenis kelamin,  status  gizi,  lama  mendapatkan layanan  kesehatan,  infeksi dengue ulangan, dan  jenis  serotipe  virus. 8-11 Penelitian Rahayu  dan  Kalayanaroj, et  al ,  juga menyebutkan  bahwa  golongan  darah  AB merupakan  faktor  risiko  dari  kejadian DSS. 12,13 Secara klinis, faktor yang berhubungan  dengan  DSS  yaitu  mual, muntah,  hipotensi,  nyeri  abdominal,  per- darahan pada sistem gastrointestinal, hemo- konsentrasi,  efusi  pleura,  hipoalbumi- nemia,  hipoproteinemia,  hepato-megali, tromposito-penia, tingkat fibrinogen, protrombin  dan  tromboplastin  time,  serta tingkat alanine transaminase. 8,10,14-18 Namun dalam  faktor-faktor  yang  berhubungan masih  terdapat  hasil  yang  saling  bertolak belakang  antara  beberapa  hasil  penelitian, misalnya  variabel  umur,  jenis  kelamin perempuan, dan golongan darah.
Selain  faktor  klinis  yang  terbukti sebagai  faktor  risiko  DSS,  juga  terdapat faktor  lingkungan  dan  sosio  demografik yang  besar  kemungkinan  juga  menjadi faktor  risiko  DSS  yaitu  akses  terhadap pelayanan  kesehatan,  pengetahuan  dan kesadaran  orangtua  penderita  mengenai DBD. 19-22 Persepsi  individu  yang  kurang baik dalam memahami penyakit DBD  yang dianggap  seperti  demam  pada  umumnya, sehingga akhirnya ada keterlambatan dibawa ke fasilitas kesehatan dan dirujuk ke rumah  sakit,  dan  menyebabkan  tingkat keparahan  penyakit  DBD  meningkat  dan terjadi syok. 23
Prasetya., et al.,  JEKK. 2 (2) 2017
Berdasarkan  penjelasan  dan  uraian tersebut,  peneliti  tertarik  untuk  meneliti lebih  lanjut  mengenai  faktor  karakteristik klinis  host  dan  sosio  demografik  yang berpengaruh  dengan  kejadian  DSS di  Kota Semarang  dengan  melakukan  studi  di RSUD K.R.M.T  Wongsonegoro Kota Semarang,  karena  selama  ini  belum  pernah dilakukan penelitian.

## Metode
Penelitian ini  dilaksanakan  dengan melakukan  pencatatan  data  rekam  medis pasien  DSS  dan  pasien  DBD  di  RSUD K.R.M.T  Wongsonegoro  Kota  Semarang dan  kunjungan  rumah  untuk  mengetahui pengetahuan  dan  kesadaran orangtua/ penderita  serta  pengukuran  jarak  rumah terhadap fasilitas pelayanan kesehatan.
Penelitian ini menggunakan desain studi case control. Populasi  studi  kasus adalah  penderita DBD  yang  berkembang menjadi  DSS  dan  dirawat  di  RSUD K.R.M.T  Wongsonegoro  Kota  Semarang. Populasi  studi  kontrol  adalah  penderita DBD  yang tidak berkembang menjadi DSS dan di rawat di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro  Kota  Semarang.  Penentuan kriteria  DBD  dan  DSS  menggunakan kriteria WHO tahun 1997.
Teknik pengambilan sampel menggunakan teknik pemilihan tidak berdasarkan peluang ( non-probability sampling ).  Teknik  pengambilan  sampel kasus  dan  kontrol  dilakukan  dengan consecutive  sampling yaitu  berdasarkan urutan  data  sekunder  dari  register  kasus DBD/ DSS di RSUD K.R.M.T.
Wongsonegoro Kota Semarang yang memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi. Jumlah  responden  dalam  penelitian  ini didapatkan berdasarkan perhitungan dengan rumus Lameshow , dimana proporsi pengaruh  terhadap  kelompok  kontrol  (P2) adalah  0,68  dan  terhadap  kelompok  kasus (P1) adalah 0,88, dengan α adalah 0,05 (Zα
=1,96)  dan  β  adalah  0,2  (Zβ=  0,842) sehingga  didapatkan  jumlah  responden dalam setiap kelompok 66 orang, dan dalam penelitian  ini  dibulatkan  70  orang,  dengan perbandingan  kelompok  kasus  dan  kontrol 1:1,  sehingga  jumlah  total  responden  ada 140 responden (70 kasus dan 70 kontrol).
Data didapatkan dari catatan rekam medis,KDRS, dan kuesioner. Tidak terdapat variabel confounding dalam  penelitian  ini. Variabel  yang diteliti  adalah  umur  (≤15 tahun), jenis kelamin, IMT, golongan darah (AB  dan  non  AB),  lama  mendapatkan pelayanan  kesehatan  (>4  hari),  infeksi ulangan  (IgG  positif),  tanda  perdarahan spontan,  mual/muntah,  nyeri  abdominal, hipotensi (sistolik≤80 m mHg), hemo- konsentrasi  (≥22%),  hepatomegali,  trombo- sitopenia  (<50.000/L),  akses  menuju  fasi- litas  kesehatan  (>5km),  serta  pengetahuan dan  kesadaran  orangtua/penderita  terhadap penyakit  demam  berdarah dengue .  Data dianalisis secara bivariat dengan uji statistik chi square dan  analisis  multivariat  dengan uji regresi logistik. Hasil odds ratio dengan tingkat  kepercayaan  95%  digunakan  untuk mengetahui  faktor  yang  berpengaruh  ter- hadap kejadian DSS.

## Hasil
Berdasarkan  karakteristik  respon- den,  sebagian  besar  penderita  DBD  dan DSS  memiliki  umur  ≤  15  tahun  (79,3%), jenis  kelamin  yang  hampir  setara;  laki-laki (47,1%)  dan  perempuan  (52,9%),  memiliki IMT  yang  normal  (63,6%),  golongan  darah non  AB  (80,0%),  lama  mendapatkan pelayanan  kesehatan  >4  hari  (59,3%),  ter- dapat  infeksi  ulangan  (65,7%),  tidak terdapat tanda perdarahan spontan (63,6%), mengalami  mual/muntah  (73,6%),  meng- alami  nyeri  abdominal  (65,0%),  tidak terjadi  hipotensi  (85,0%),  tidak  terjadi hemokonsentrasi  ≥  22%  (70,0%),  tidak terjadi  hepatomegali  (75,7%),  tidak  terjadi trombositopenia  (52,9%).Berdasarkan  sosio
Prasetya., et al.,  JEKK. 2 (2) 2017
demografik,  semua  penderita  DBD  dan penderita  DSS  memiliki  kemudahan  akses terhadap  fasilitas  pelayanan  kesehatan (100,0%),  dan  memiliki  tingkat  penge- tahuan  dan  kesadaran  terhadap  demam berdarah dengue rendah (59,3%).
Hasil  analisis  bivariat  dengan menggunakan  uji chi  square diketahui  fak- tor  yang  berpengaruh  terhadap  kejadian DSS adalah umur ≤15 tahun (p=0,002; OR= 4,125; 95% CI=1,628-10,452, jenis kelamin
perempuan  (p=0,007;  OR=  2,545;  95%  CI =1,287-5,033),  infeksi  ulangan  (p=0,013; OR=2,478;95%C=I1,204-5,100), mual/ muntah(p=0,013;OR=2,685;95%CI=  1,218- 5,291), hemokonsentrasi (≥ 22%) (p=0,001; OR=3,625;95%CI=1,660-7,918), hepato- megali(p=<0,001;OR=5,651;95%CI=  2,258
-14,142) dan trombositopenia (<50.000/µL) (p=<0,001;  OR=  13,670;  95%  CI  6,061- 30,828) (Tabel 1).
Tabel 1. Analisis bivariat terhadap kejadian DSS
No Variabel Nilai p OR 95 % CI Bawah Atas 1. Umur 0,002 4,125 1,628 10,452 2. Jenis Kelamin 0,007 2,545 1,287 5,033 3. Indeks Masa Tubuh (IMT) 0,598 1,203 0,604 2,398 4. Golongan Darah 0,205 1,720 0,740 4,002 5. Lama Mendapatkan Pelayanan Kesehatan 0,606 0,837 0,426 1,644 6. Infeksi Ulangan 0,013 2,478 1,204 5,100 7. Tanda Perdarahan Spontan 0,598 1,203 0,604 2,398 8. Mual/muntah 0,013 2,685 1,218 5,921 9. Nyeri Abdominal 0,111 1,768 0,875 3,574 10. Hipotensi (<80 mmHg) 0,478 0,713 0,280 1,818 11. Hemokonsentrasi (>22%) 0,001 3,625 1,660 7,918 12. Hepatomegali <0,001 5,651 2,258 14,142 13. Trombositopenia (<50.000/µL) <0,001  13,670 6,061 30,828 14. Akses Menuju Fasilitas Kesehatan - 1,000 - - 15. Pengetahuan dan Kesadaran Orangtua/Penderita 0,390 1,345 0,684 2,646
Tabel 2. Hasil uji multiple logistic regression faktor karakteristik host dan sosio demografik yang berpengaruh terhadap kejadian DSS No Variabel B Nilai p Exp (B) / OR 95 % CI 1. Infeksi ulangan 1,032 0,028 2,807 1,116-7,055 2. Hepatomegali 1,165 0,040 3,206 1,055-9,745 3. Umur 1,453 0,014 4,277 1,345-13,598 4. Trombositopenia 2,425 <0,001 11,301 4,674-27,325 Constant -3,221 0,000 0,040 Pembahasan Analisis  multivariat  menunjukkan hasil bahwa penderita DBD yang mempunyai rentang umur ≤15 tahun mem- punyai risiko 4,277 kali lebih besar meng- alami  kejadian dengue  shock  syndrome
dibandingkan  penderita  yang mempunyai rentang umur di atas itu. (p=0,014; 95%CI =  1,345-13,598).  Umur  anak-anak  rentan terhadap penyakit karena daya tahan tubuh yang  belum  stabil. 24 Umur  merupakan variabel  yang  penting  dari  seseorang karena  angka  kesakitan  dan  kematian
Prasetya., et al.,  JEKK. 2 (2) 2017
hampir  semua  keadaannya  menunjukkan hubungan dengan usia. 25
Apabila menyangkut  dengan  keparahan  penyakit dengue ,  salah  satu  faktor  risiko  secara epidemiologi  adalah  umur  ketika  terkena infeksi,  ini  bisa  terjadi  karena  terdapat perbedaan  tingkat  demam  berdarah  secara klinis  berdasarkan  umur  penderita. 26 Pada usia  bayi  dan  anak-anak  pra-sekolah  lebih sering  didapatkan  kasus  demam,  diban- dingkan dengan anak pada usia pra-remaja, dan  pada  anak-anak  yang  lebih  muda, banyak menderita demam berdarah dengue yang  berkembang  menjadi  lebih  parah. Hasil  klinis  (misalnya  rasio  kematian) lebih  tinggi  dibandingkan  dengan  kasus orang dewasa. 26, 27
Demam  berdarah dengue adalah penyakit menular yang terutama menyerang anak-anak,  beberapa  laporan  dari  pene- litian  menunjukkan  bahwa,  anak  dengan usia 5-9 tahun (OR=1,67,95%CI= 1,08;2,58) lebih berisiko terhadap kejadian DSS  dibandingkan  kelompok  umur  yang lainnya.  Hal  ini  dikarenakan  kemungkinan terdapat  tingkat  mikrovaskuler  dan  per- meabilitas yang tinggi pada umur dibawah 5  tahun  dan  diatas  9  tahun,  dengan meningkatnya permeabilitas vaskuler dapat mengurangi  risiko  adanya  kebocoran plasma. 11 Pada  penelitian  Anders, et  al 11 menggambarkan  bahwa  anak  yang  berusia 6-10 tahun berisiko lebih tinggi mengalami DSS walaupun angka kematian lebih tinggi terjadi pada anak yang lebih muda usianya dan  terjadi  penurunan  angka  kematian seiring  bertambahnya  usia. 11 Penelitian yang dilakukan Guzman et al 26 didapatkan bahwa  penduduk  dengan  umur  sekitar  15 tahun,  berisiko  lebih  tinggi  terhadap kematian  akibat  demam dengue daripada penduduk  dengan  umur  lebih  tua. 26
Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Fulara 28 di India,  juga  menyatakan  bahwa  bayi  dan anak-anak  dengan  infeksi dengue sangat rawan untuk berkembang menjadi syok. 28
Penderita  DBD  yang  mempunyai riwayat infeksi virus dengue sebelumnya di dalam  tubuhnya  mempunyai  risiko  2,807 kali  lebih  besar  mengalami  kejadian dengue  shock syndrome dibandingkan penderita  yang  tidak mempunyai  infeksi virus dengue sebelumnya.  (p=0,028;  95% CI  1,116-7,055).  Selain  faktor  usia,  faktor paritas  infeksi  juga  merupakan  salah  satu faktor penting dalam hubungannya dengan keparahan  penyakit dengue . 27 Seseorang yang  terkena  infeksi  virus dengue yang pertama  akan  menderita  demam dengue dan  individu  tersebut  akan  memiliki kekebalan  seumur  hidup  terhadap  serotipe virus  yang  sudah  pernah  menyerangnya, namun terhadap serotipe virus dengue yang lain masih belum memiliki kekebalan. 3, 29
Adanya reaktif silang yang terjadi akibat  infeksi dengue sebelumnya,  dapat meningkatkan  infektifitas  virus dengue yang  dapat  menyebabkan  persebaran penyakit  yang  lebih  berat  dan  parah. Berbagai macam infeksi ulangan berkaitan dengan terjadinya wabah DBD/DSS dimana  kasusnya  berat  dan  terjadi  pada anak-anak. 27
Penderita  infeksi dengue yang disebabkan  oleh  infeksi  ulangan  mem- punyai  kadar  trombosit  yang  lebih  rendah serta  nilai ALT  yang  lebih  tinggi  sehingga berdampak  dengan  keparahan  penyakit. 30
Penelitian  oleh  Khurram et  al 30 ,  meng- ungkapkan  bahwa  sebanyak  18,8%  pasien demam dengue dengan  infeksi  primer dapat  berkembang  ke  tahap dengue parah (DSS),  sedangkan  pada  pasien dengue dengan  infeksi  ulangan,  angkanya  bisa mencapai  42%  dari  total  pasien. 30 Dalam penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  infeksi ulangan  berisiko  hampir  3  kali  lipat  untuk pasien  DBD  bisa  berkembang  menjadi dengue  shock  syndrome ,  senada  dengan penelitian  dari  Tantracheewathorn 8 yang menunjukkan bahwa infeksi ulangan dapat menjadi  faktor  risiko  terjadinya  DSS sebesar  21,8  kali  dibandingkan  dengan
infeksi  primer  atau  infeksi  yang  pertama (OR=21,8  95%CI;5,3-90,8). 8 Hal  ini  juga didukung  dengan  hasil  penelitian  Tee, et al 17 yang  membuktikan  bahwa  infeksi ulangan  berisiko  2,27  kali  berkembang menjadi  DSS  dibandingkan  infeksi  primer (OR=2,27 95%CI; 1,08-4,78). 17
Penderita  DBD  yang  mempunyai gejala  hepatomegali  mempunyai  risiko 3,206  kali lebih  besar  mengalami  kejadian dengue  shock  syndrome dibandingkan penderita  yang  tidak mempunyai  gejala hepatomegali. (p=0,040;95%CI=1,055- 9,745).  Infeksi dengue ,  dimana  terjadi kondisi  viremia  yang  tinggi  berdampak terhadap berbagai organ, misalnya hati dan otak,  yang  dapat  berkembang  ke  dalam kondisi  yang  lebih  parah.  Hati  merupakan organ  yang  paling  umum  terdampak  pada infeksi dengue . Manifestasi hepatik merupakan  hasil  langsung  dari  adanya toksisitas  virus  dan  respon  imun  tubuh terhadap  virus. 31 Pembesaran  hati  pada umumnya  dapat  ditemukan  pada  per- mulaan  penyakit  DBD,  bervariasi  dari hanya  sekedar  dapat  diraba  ( just palpable ) sampai  2-4  cm  di  bawah  lengkungan iga kanan  dan  dibawah Procesus  xifoideus. Namun  derajat  besarnya  pembesaran  hati tidak selamanya tegak lurus dengan tingkat keparahan  penyakit. 19 Meskipun  gejala pembesaran  hati  lebih  sering  ditemukan pada  penderita  DBD  dibandingkan  pen- derita  DD.  Pada  penelitian  Ahmed 32 yang dilakukan  pada  pasien  DBD,  pembesaran hati  atau  hepatomegali  ditemukan  pada 90%  penderita  anak-anak,  dan  60%  pen- derita dewasa. 32
Infeksi virus dengue merupakan salah satu penyakit  menular  yang  banyak  menyerang anak-anak  dan  sangat  ber-dampak  pada gangguan  hati  terutama  di  negara-negara tropis. 33 Penelitian Jagadish-kumar 34 ) menyatakan keadaan hepato-megali merupakan  tanda  yang  paling  banyak ditemukan  pada  penderita  infeksi dengue . Sebanyak  110  kasus  infeksi dengue di
dalam penelitian, didapatkan angka hepatomegali 79% dengan proporsi kejadian,  88,5%  pada  penderita  DBD  dan 96%  pada  penderita  DSS.  Hubungan  yang serupa  antara  hepatomegali  dengan  infeksi dengue juga  banyak  dilaporkan  berkisar antara 43%-100% kasus pada anak-anak. 34
Berdasarkan  sebuah  studi  meta analisis  terhadap  gejala  dan  tanda  DSS, didapatkan  bahwa  pasien  dengan  hepato- megali  setelah  terkena  infeksi  DBD  diper- kirakan  memiliki  a  5-fold  yang  mampu meningkatkan  risiko  keparahan  penyakit menuju  DSS, 35 disfungsi  hati  pada  infeksi dengue diakibatkan  oleh  adanya  infeksi virus dengue pada  sel  hepatosit  dan  sel Kupffer  yang  merupakan  target  utama dalam proses infeksi. 31
Bukti  secara  klinis,  keadaan hepatomegali  dan  adanya  peningkatan serum  enzim  dalam  hati,  menyebabkan infeksi  virus  dapat  berkembang  menjadi lebih  parah. 36 Dalam  penelitian  ini didapatkan  bahwa  keadaan  hepatomegali berisiko berkembang menjadi DSS sebesar 3,2  kali,  dan  hal  ini  sesuai  dengan penelitian  Pongpan, et  al 37 yang  menyata- kan  adanya  tanda  pembesaran  hati  atau hepatomegali,  merupakan faktor risiko ter- hadap kejadian DSS dengan besar risiko 43 kali  dibandingkan  yang  tidak  mengalami hepatomegali  (OR=43,44),  27  kali  pada penelitian  di  RS  Hasan  Sadikin  Bandung (OR=27,72) dan 6,6 kali pada penelitian di RS Sanglah Denpasar Bali. 37-39
Penderita  DBD  yang  mempunyai keada-an  trombositopenia  (<50.000/µL) mem-punyai  risiko  11,301  kali  lebih  besar mengalami  kejadian  DSS dibandingkan penderita  yang  mempunyai  keadaan  trom- bositopenia di atas itu. (p=<0,001; 95% CI 4,674-27,325).  Keadaan  trombositopenia, merupakan  keadaan  yang  paling  sering ditemukan  pada  penderita  infeksi  virus dengue , 40 dan  menjadi  salah  satu  kriteria dalam  penegakkan  diagnosa  demam de- ngue, bersama  dengan  kadar  peningkatan
Prasetya., et al.,  JEKK. 2 (2) 2017
hematokrit,  dan  tanda  kebocoran  plasma lainnya. 3,  19 Keadaan trombositopenia yang rendah  mungkin  berhubungan  dengan  per- ubahan  pada megakaryocytopoieses oleh infeksi pada sel haematopoietic di manusia dan lemahnya regenerasi sel pertumbuhan, mengakibatkan  disfungsi  atau  gangguan pada  platelet  (aktivasi  dan  penyatuan platelet),  meningkatkan  proses  peng- hancuran  atau  konsumsi  (penyerapan  dan konsumsi  perifer). 40 Perdarahan  mungkin terjadi  akibat  trombositopenia  dan  ber- hubungan  dengan  gangguan  platelet  atau penyebarluasan koagulasi intravascular. 3
Terdapat  hubungan  antara  keada- an  trombositopenia  dengan  tingkat  kepa- rahan  penyakit  demam  berdarah.  Kadar trombosit  <50.000/  µL  berhubungan  de- ngan  kejadian  perdarahan  yang  hebat. Perdarahan  mungkin  berhubungan  dengan gangguan  platelet,  vaskulopati,  dan  atau koaguloapati  yang  berhubungan  dengan perdarahan  hebat  yang  berakibat  pada kematian. 37 Kombinasi  dari  kadar  hemo- konsentrasi  yang  tinggi,  keadaan  trom- bositopenia,  dan  tingkat  AST  yang  tinggi merupakan  faktor  risiko  terjadinya  kepa- rahan infeksi dengue pada orang dewasa. 41
Pada penelitian meta analisis dise- butkan  bahwa  terdapat  hubungan  dan merupakan  faktor  risiko  antara  kondisi trombositopenia  dengan  keparahan  penya- kit demam berdarah dengue (DBD) dan ke- adaan trombositopenia merupakan penanda keparahan  penyakit dengue . 10 Dalam penelitian  ini  didapatkan  bahwa  keadaan trombositopenia  (<50.000/µL)  berisiko 11,3  kali  lipat  untuk  berkembang  menjadi DSS.  Hal  ini  sesuai  dengan  pernyataan penelitian  oleh  Mayetti 42 juga  menyatakan bahwa  kadar  trombosit  <50.000/µL  me- rupakan  faktor  risiko  terhadap  kejadian DSS  dimana  pasien  dengan  kadar  trom- bosit  <50.000/µL,  70%  berkembang  men- jadi  DSS  dibandingkan  dengan  pasien  de- ngan  kadar  trombosit  diatas  itu, 42 dan penelitian  oleh  Pongpan et  al 43 yang  juga
menyatakan keadaan trombositopenia (<50.000/µL)  berisiko  hampir  4  kali  lipat untuk  berkembang  menjadi dengue  shock syndrome . 43 Hasil  penelitian  ini,  didapat- kan  rata-rata  nilai  trombosit  pada  ke- lompok  kasus  (DSS)  adalah  38.500/µL, sedangkan  pada  kelompok  kontrol  (DBD) adalah 77.000/ µL.

## Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian maka dapat  disimpulkan  bahwa  terdapat  4  vari- abel  yang  terbukti  berpengaruh  ter-hadap kejadian  DSS,  yaitu  umur  ≤15  tahun, infeksi  ulangan,  hepatomegali  dan  trom- bositopenia <50.000/µL. Perhitungan menunjukkan  bahwa  4  variabel  yang  ber- pengaruh  dapat  menyebabkan  kejadian DSS pada pasien DBD dengan tingkat pro- babilitas atau risiko sebesar 94,51%.

## Ucapan Terimakasih
Terima  kasih  kepada  staf  RSUD K.R.M.T.  Wongsonegoro  Kota  Semarang dan  seluruh  pihak  yang  telah  mambantu peroses penelitian.

## Daftar Pustaka
1. WHO.  1997.  Dengue  Haemorrhagic Fever: Diagnosis, Treatment,
Prevention, and Control Geneva Switzerlands : WHO.
2. WHO.  2012.  Handbook  for  Clinical Management  of  Dengue.  Geneva, Switzerland: WHO Press.
3. WHO. 2009. Dengue  :  Guidelines  For Diagnosis,Treatment,  Prevention  And Control.  France  :  World  Health Organization.
4. Bhatt  S,  Gething  PW,  Brady  OJ, Messina JP, Farlow AW, Moyes CL, et al.  2013.  The  Global  Distribution  and Burden  od  Dengue.  Nature.pp.504- 507.
Prasetya., et al.,  JEKK. 2 (2) 2017
5. Sutardjo  US,  Primadi  O,  Sitohang  V, Budijanto D, Hardhana B, Soenardi T, et al. 2016. Profil Kesehatan Indonesia Tahun  2015.  Jakarta:  Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
6. Endang,  Pandu  H,  Prayitno  G.  2015. Profil Kesehatan Kota Semarang 2014. Semarang:  Dinas  Kesehatan  Kota Semarang.
7. Dinas  Kesehatan  Kota  Semarang. 2016.  Laporan  Data  Kasus  DBD Tahun  2016.  Semarang:  Bidang  P2P, Seksi P2B2.
8. Tantracheewathorn  S.  2007.  Risk Factors of Dengue Shock Syndrome in Children. J Med Assoc Thai.pp.90.
9. Widiyati  MMT,  Laksanawati  IS, Prawirohartono  EP.    2013.  Obesity  as a  risk  factors  for  Dengue  Shock Syndrome  in  Children.  Paediatrica Indonesiana.pp.53.
11. Anders  KL,  Nguyet  NM,  Chau  NVV, Hung  NT,  Thuy  TT,  Lien  LB,  et  al. 2011. Epidemiological
Factors Associated with Dengue Shock Syndrome and Mortality in
Hospitalized  Dengue  Patients  in  Ho Chi  Minh  City,  Vietnam.  AmJ  Trop Med Hyg.pp.127-134.
12. Rahayu,  Hilmanto  D,  Setyabudi  D. 2008.  Golongan  Darah  AB  sebagai Faktor Risiko Syndrom Shock Dengue pada  Anak.  Majalah  Kedokteran Indonesia.pp.58.
15. Piyakulmala  T.  2008.  Risk  Factors  of Dengue  Shock  Syndrome  in  Kalasin Hospital.  Journal  of  Health  Science. pp.17.
16. Junia  J,  Garna  H,  Setiabudi  D.  2007. Clinical  Risk  Factors  for  Dengue Shock Syndrome in Children.
Paediatrica Indonesiana.pp.47.
17. Tee  HP,  How  SH,  Jamalludin  AR, Safhan  MNF,  Sapian  MM,  Kuan  YC, et  al.  2009.  Risk  Factors  Associated with Development of Dengue Haemorrhagic Fever or Dengue Shock Syndrome  in  Adults  in  Hospital Tengku Ampuan Afzan  Kuantan.  Med J Malaysia.pp.64.
19. Miko  T,  Kusminarti  S,  Karyanti  MR, Sugiharti  S,  Sihombing  B,  Riyanti  F, et  al.  2011.  Modul  Pengendalian Demam  Berdarah  Dengue.  Jakarta:
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian
Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.
21. Pradipta  Y.2016.Determinan  Sosial Kejadian  Dengue  Shock  Syndrome (DSS)  di  Kota  Semarang  Provinsi
10. Huy  NT,  Van  Giang  T,  Thuy  DH, Kikuchi  M,  Hien  TT,  Zamora  J,  et  al. 2013.  Factors  associated  with  dengue shock  syndrome:  a  systematic  review and  meta-analysis.  PLoS  neglected tropical diseases.p p .7
13. Kalayanarooj  S,  Gibbons  RV,  Vaughn D,  Green S, Nisalak A, Jarman RG, et al.  2007.  Blood  group  AB  is Associated  with  Increased  Risk  for Severe  Dengue  Disease  in  Secondary Infections.  The  Journal  Of  Infectious Diseases.195 .pp. 1014- 101 7.
20. Hakim  L,  Ruliansyah  A.  2015.
Hubungan  Keberadaan  Larva  Aedes spp  dengan  kasus  Demam  Berdarah Dengue di Kota Bandung.
ASPIRATOR.;7 .pp. 74-82.
18. Moraes  GH,  Duarte  EdF,  Duarte EC.2013.Determinants  of  Mortality from  Severe  Dengue  in  Brazil:  A Population-Based  Case-Control  Study. AmJ Trop Med Hyg.88 .pp. 670- 67 6.
14. Lam  PK,  Tam  DT,  Diet  TV,  Tam  CT, Tien NT, Kieu NT, et al. 2013. Clinical characteristics of Dengue shock syndrome  in  Vietnamese  children:  a 10-year  prospective  study  in  a  single hospital.  Clinical  infectious  diseases  : an official publication of the Infectious Diseases   Society   of  America.57 .pp.
1577- 15 86.
Prasetya., et al.,  JEKK. 2 (2) 2017
Jawa  Tengah.  Jogjakarta:  Universitas Gajah Mada.
22. Arauz  MJ,  Ridde  V,  Hernandez  LM, Charris  Y,  Carabali  M,  Villar  LA. 2014.Developing  A  Social  Autopsy Tool  for  Dengue  Mortality:  A  Pilot Study. PloS one.pp.10.
23. Harisnal.  2012.  Faktor-faktor  Risiko Kejadian  Dengue  Shock  Syndrome pada Pasien Demam Berdarah Dengue di  RSUD  Ulin  dan  RSUD  Ansari Saleh  Kota  Banjarmasin  Tahun  2010-
2012. Depok: Universitas Indonesia.
24. Potter PA, Perry AG. 2005. Fundamentals  of  Nursing  (6th  ed).  St Louis: Mosby Elsevier.
25. Maryani      L,      Muliani      R.      2010. Epidemiologi  Kesehatan  Pendekatan Penelitian. Jogjakarta: Graha Ilmu.
26. Guzman MG, Kouri G, Bravo J, Valdes L,  Vasquez  S,  Halstead  SB.  2002. Effect  of  Age  on  Outcome  Of Secondary Dengue 2 Infections. International Journal Infectious
Dissease;6:118-24.
27. Thai KT, Nishiura H,  Hoang  PL, Tran NT, Phan GT, Le HQ, et al. 2011. Age- specificity  of  Clinical  Dengue  During Primary  and  Secondary  Infections. Plos  Neglected  Tropical  Diseases;  5: 1180.
28. Fulara  SN,  Fulara  NY.  2017.  Dengue Shock Syndrome: An Experience from a  Tertiary  Level  Hospital  in  Mumbai. International Journal of Contemporary Medical Research;4:173-5.
29. WHO. 2005. Dengue, Dengue Haemorrhagic  Fever  and  Dengue
Shock Syndrome in the Context of the Integrated  Management  of  Childhood
Illness:  WHO  Departement  of  Child and Adolescent Health
and Development.
38. Ledika  MA,  Setiabudi  D,  Dhamayanti M. 2015 Association between Clinical Profiles  and  Severe  Dengue  Infection in  Children  in  Developing  Country. AMerican  Journal  of  Epidemiology and Infectious Disease; 3 .pp. 45- 4 9.
37. Pongpan  S,  Wisitwong  A,  Tawichasri C,  Patumanond  J.  2013.  Prognostic Indicators for Dengue Infection Severity.  International  Journal  Clinic and Pediatric; 2 .pp. 12- 1 8.
36. Seneviratne  SL,  Malavige  GN,  de Silva  HJ.  2006.  Pathogenesis  of  liver involvement  during  dengue  viral infections.  Transactions  of  the  Royal Society  of  Tropical  Medicine  and Hygiene; 100 .pp. 608- 6 14.
35. Zhang   H,  Zhou YP,  Peng HJ, Zhang XH,  Zhou FY, Liu   ZH,  et al. 2014. Predictive Symptoms and Signs of Severe Dengue Disease for Patients with Dengue Fever:A Meta-Analysis. BiomedResearch  International .  pp. 1- 10.
34. Jagadishkumar  K,  Jain  P,  Manjunath VG.  2012.  Hepatic  Involvement  in Dengue Fever   in   Children.  Iran Journal Pediatric;22 .pp. 231- 23 6.
33. Deepak A, Patel ND.2006. Differentia Diagnosis   of  Acute Liver Failure in India. Annals  of Hepatology;5 .pp. 150 15 6.
32. Ahmed F. Dengue and The Liver.2017. SM  Journal  of  Hepatitis  Research  and Treatment; 1 .pp. 1002.
31. Samanta  J,  Sharma  V.  2015.  Dengue and Its Effects on Liver. World Journal of Clinical Cases.;3 .pp. 125- 1 31. Infection and Public Health;7 .pp. 489-
4 95.
and  Secondary  Infections.  Journal  of
39. Putra  Y,  Arhana  BNP,  Safitri  I, Widiana R. 2014. Serum Transaminase Levels  and  Dengue  Shock  Syndrome in  Children.  Paediatrica  Indonesiana;
54 .pp. 181- 18 5.
30.
Khurram  M,  Qayyum  W,  Hassan  SJ, Mumtaz S, Bushra HT, Umar M. 2014.
Dengue Hemorrhagic Fever: Comparison  of  Patients  with  Primary 40. Souza  LJ,  Pessanha  LB,  Mansur  LC,
Prasetya., et al.,  JEKK. 2 (2) 2017
41. Laboratory  Characteristics  Between Children  And  Adults  with  Dengue. The  Brazilian  Journal  of  Infectious
43. Mayetti.  2011.  Hubungan  Gambaran Klinis  dan  Laboratorium  sebagai
44. Pongpan  S, Wisitwong  A,  Tawichasri C,  Patumanond  J,  Namwongprom  S.
2013. Development of Dengue Infection Severity Score. ISRN Pediatrics .pp. 1-6.
Faktor  Risiko  Syok  pada  Demam Berdarah Dengue. Sari Pediatri;
11 .pp. 367- 3 73.
42. Suwarto S, Ulhaq S, Widjaja B.2017.Combination Of Three Laboratory  Data  As  Predictor  of
Severe  Dengue  In  Adults  :  A
Retrospective  Cohort  Study.  Universa
Medicina; 36 .pp. 19.
Diseases  :  An  Official  Publication  of The  Brazilian  Society  of  Infectious
Diseases. 2013; 17 .pp. 27-31.